Лучевая диагностика и лучевая терапия



А.В.Важенин, М.И.Воронин,
Н.В.Ваганов, М.В.Васильченко,
Л.Э.Брежнева, Ю.В.Гуменецкая





ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
И
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ



УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
ВЫСШИХ МЕДИЦИНСКИХ УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЙ,
ВРАЧЕЙ-ИНТЕРНОВ И КЛИНИЧЕСКИХ
ОРДИНАТОРОВ









« И Е Р О Г Л И Ф »


УДК 616.36-073




Важенин А.В., Воронин М.И., Ваганов Н.В., Васильченко М.В., Брежнева Л.Э., Гуменецкая Ю.В. Лучевая диагностика и лучевая терапия. - Челябинск, 2000. - 323 С., 7 табл., 144 илл.



Настоящее пособие предназначено для студентов и врачей, ос- ваивающих современные методы диагностики и лечения, свя- занные с применением различных типов ионизирующих и не- ионизирующих излучений. К ним относятся: рентгенологичес-
кое (в том числе компьютерная томография), ультразвуковое и радионуклидное исследования, термография, ядерная магнит-
но-резонансная томография, лучевая терапия. Пособие широко иллюстрировано оригинальными медицинскими изображени-
ями, схемами, описаниями методических особенностей, физио-
логической и морфологической нормы и патологии. В заклю-
чительной части приведен список литературы, рекомендуемой для дополнительного изучения.






·
·
·А.В.Важенин, М.И.Воронин,
Н.В.Ваганов, М.В.Васильченко,
Л.Э.Брежнева, Ю.В.Гуменецкая,
2000

·
·
·«Иероглиф», 2000
СОДЕРЖАНИЕ:

Глава 1. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
Рентгенодиагностика
Устройство рентгеновской трубки
и аппарата
Характеристики рентгеновского
изображения
Меры защиты от ионизирующего
излучения
Методы рентгенологического
исследования
Основные методы
Дополнительные
рентгенологические методы
Специальные
методы рентгенодиагностики
Рентгеноконтрастные средства
Требования, предъявляемые к РКС
Классификация
Пути введения и органотропность
Дозировка
Побочное действие
Рентгенодиагностика висцеральной
патологии
Костно-суставной аппарат
Органы дыхания и средостения
Сердце и крупные сосуды
Желудочно-кишечный тракт
Мочевыделительная система
Ультразвуковое исследование
История изучения ультразвука
Принципы получения УЗ-изображения
Физические свойства ультразвука
Получение и приём ультразвука
Ослабление и отражение
Методы получения ультразвукового
изображения
Ультразвуковая диагностическая
аппаратура
Устройство и принципы работы
ультразвукового аппарата
Типы и виды датчиков
Ультразвуковое изображение
Основные характеристики
Подготовка больных и методика
осмотра
Контрастные средства
для ультразвука
Клиническое применение ультразвука
Место ультрасонографии в
диагностическом процессе
Биологическое действие и
безопасность ультразвуковых
исследований
Инфракрасная лучевая диагностика
Радионуклидная диагностика
Радиоактивные нуклиды и РФП
Критерии выбора радионуклида
Характеристики основных РФП
Единицы измерения активности
радиоактивного вещества
Методы радионуклидной диагностики
Ядерно-медицинские аппараты
Радионуклидные методы оценки
функционального состояния органа
Радионуклидная визуализация
Радиоиммунологический анализ
Радионуклидное исследование
внутренних органов
Щитовидная железа
Печень
Легкие
Почки и мочевыводящие пути
Радионуклидная диагностика
в кардиологии
Радионуклидная диагностика
в онкологии
Магнитно-резонансная томография
Принцип и характеристика метода
Магнитно-резонансные контрастные
средства

Глава 2. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
Основы клинической дозиметрии
Основные радиационноые величины
и единицы
Методы дозиметрии ионизирующих
излучений
Клиническая топометрическая
подготовка к лучевому лечению
Радиобиологические основы лучевой
терапии
Радиобиологические подходы к
повышению эффективности
лучевой терапии
Защита нормальных тканей,
ослабление лучевого поражения
Усиление лучевого поражения,
радиосенсибилизация
Лучевая терапия как компонент
комбинированного и комплексного
лечения злокачественных опухолей
Лучевая терапия злокачественных
опухолей и неопухолевых заболеваний
Лучевая терапия рака
оро-фарингеальной зоны и губы
Лучевая терапия рака гортани
Лучевая терапия рака легкого
Лечевая терапия рака пищевода
Лучевая терапия рака
молочной железы
Лучевая терапия рака желудка
Лучевая терапия злокачественных
опухолей почек
Лучевая терапия рака прямой кишки
Лучевая терапия рака
мочевого пузыря
Лучевая терапия рака
предстательной железы
Лучевая терапия
лимфогранулематоза
Лучевая терапия рака шейки матки
Лучевая терапия рака эндометрия
Лучевая терапия злокачественных
опухолей яичников
Лучевая терапия неопухолевых
заболеваний
Лучевые реакции и лучевые
повреждения

Дополнительная литература
ГЛАВА 1.
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА

Устройство рентгеновской трубки и аппарата

Рентгеновские лучи представляют собой фотоны или электромагнитные волны длиной от 0,008 до 0,0001 нм (в медицине используют волны длиной 0,01-0,005 нм). Они не имеют заряда, а в пространстве распространяются со скоростью света. Рентгеновское излучение подразделяется на жесткое (с длиной волны менее 0,01 нм) и мягкое (с длиной волны более 0,01 нм).
Электромагнитные колебания, в зависимости от длины волны, имеют различные специфические свойства. В всязи с этим выделяют: радиоволны (самые длинные), инфракрасное излучение, видимый свет, рентгеновское, гамма-излучение (самые короткие волны). Чем меньше длина волны, тем выше проникающая способность через вещество. Таким образом, излучениями с высокой степе-нью проникновения и возможностью ионизации сред являются только рентгеновские и гамма-лучи. Они могут быть получены различными способами:

· вследствие перехода электронов внутри атомов с высоких энергетических уровней на более низкие и выделения энергии. Так как структура уровней у каждого атома своя, то длина волны отлична для каждого химичес-
кого элемента. Такое излучение называют характеристи-ческим, оно имеет прерывистый (дискретный) спектр;

· путём разгона электронов в электрическом поле, которые при взаимодействии с веществом проникают вглубь его, взаимодействуя с атомами и излучая электро-магнитные волны рентгеновского диапазона. Их спектр непрерывен. Это излучение называют тормозным и зависит оно от напряженности электрического поля.
Рентгеновские лучи получают с помощью рентгенов-
ской трубки (рис. 1). Она состоит из вакуумной стеклянной
колбы, в которой находятся два электрода - катод и анод. При сообщении им разности потенциалов на катоде эмити-
руются электроны, которые разгоняются электрическим полем. При взаимодействии с веществом анода генериру-ется излучение. Последний изготовлен из меди, на которой крепится вольфрамовая пластинка - "зеркало" анода. В центре ее есть участок, на который попадают электроны - фокусное пятно анода. В современных трубках их два -




















Рис. 1. Рентгеновская трубка
большое и малое. Величина оптического фокуса очень важна, так как от нее зависит геометрическая резкость рентгеновского изображения: чем меньше фокусное пятно, тем лучше визуальная характеристика. Катод помещается в металлический цилиндр, направляющий электроны толь-ко к фокусу анода.
Поскольку большая часть энергии ускоренных электронов затрачивается на тепловое излучение, коэффи-
циент полезного действия рентгеновской трубки невелик и составляет всего 1-2%. Для исключения перегревания анод делают вращающимся, его медную часть - массивной, а на саму трубку надевают защитный свинцовый кожух, заполненный маслом. Его роль заключается также в фоку-
сировании излучения за счет "окна" на одной из стенок кожуха, совпадающего по расположению с потоком лучей от анода.
Каждый рентгеновский аппарат питается от отдель-ной линии переменного электрического тока. С пульта управления напряжение подается на главный повыщаю-щий трансформатор (до 400 кВ), а с него по высоковольт-
ному кабелю - на рентгеновскую трубку. Цепь управления трубкой имеет два независимых друг от друга звена: регу-
ляторы напряжения электрического тока (то есть длины волны и проникающей способности) и силы тока (иначе - накала катода и степени эмиссии электронов, а значит, интенсивности излучения).
Так как аппарат работает от переменного тока, то излучение будет пульсирующим. С целью достижения непрерывной генерации рентгеновских лучей в состав аппарата включены 4-12 кенотронов (выпрямителей), обеспечивающих постоянное, с необходимой частотой, появление электромагнитных волн.
Для проведения диагностических исследований рентгеновский аппарат имеет два основных штатива, один из которых снабжен экрано-снимочным устройством и предназначен как для просвечивания (рентгеноскопии), а другой - только для рентгенографии (рис. 2 ). Для отсечения мягкого излучения, которое может поглощаться поверхнос-
тью тела пациента и снижать резкость изображения, в ко-
жухе трубки помещают фильтр в виде алюминиевой плас-
тины определенной толщины (чаще 1-1,5 мм Al). Вследст-
вие того, что рентгеновские лучи обладают рассеивающим эффектом, тоже ухудшающим визуализацию, с целью обес-
печения направления так называемого "центрального луча" имеется отсеивающая решетка, которая состоит из множес-
тва параллельных друг другу пластин, поставленных на ребро. Решетка пропускает только те лучи, которые совпа-
дают с ходом каждого из них, и поглощает или уменьшает рассеянное излучение.

















Рис. 2. Рентгеновский аппарат
Механическая часть аппарата содержит ряд вспомо-
гательных приспособлений, таких как подъемники стола или больного, двигатели экрано-снимочного устройства, рентгеновской трубки, кассетодержатель.

Характеристики рентгеновского изображения

Специфические свойства рентгеновских лучей быва-
ют полезными для получения изображений (проникающая способность, фотохимический эффект, свечение флюорес-цирующих материалов), и неблагоприятными - способно-
сть вызывать ионизацию сред тканей, в том числе в живом организме. Последние не нужны в диагностическом про-цессе и требуют определенных ограничений в использова-
нии ионизирующих излучений.
Рентгенологическая картина практически никогда не соответствует анатомической из-за особенностей ее фор-мирования. Рентгеновское изображение имеет следующие, присущие ему, свойства (рис. 3):

· тенеобразование, означающее, что отображение получает тень объекта, через который проникли лучи, а не он сам;

· изображение является плоскостным: в одной плос-
кости видны все детали объемного объекта, тени которых могут наслаиваться друг на друга;

· регистрация степени поглощения излучения при прохождении через ту или иную среду. Поскольку ткани имеют различный удельный вес и толщину, они обладают разной проникающей способностью: чем выше удельный вес и толщина, тем больше задерживается лучей и сильнее интенсивность тени; резкость и контрастность тени зависят от поглощения излучения по краям объекта и пропорцио-
нальны тем же критериям. Нерезкость бывает геометричес-
















Рис. 3. Свойства рентгеновского изображения

кая (зависит от фокусного пятна анода), фотографическая и динамическая (двигательная);

· равные по плотности детали объекта различимы только при тангенциальном (касательном, краеобразую-щем) направлении рентгеновских лучей;

· неоднородность объекта, состоящего из многих деталей, может быть обусловлена наслоением (суперпози-
цией) теней;

· если две таким образом совпадающих детали имеют высокую плотность, то интенсивность тени в зоне наслоения увеличивается (сочетание), а если плотность противоположная - уменьшается (вычитание теней);

· изображение всегда увеличено; поэтому, чтобы его размеры были почти реальными, нужно максимально уда-
лить объект исследования от рентгеновской трубки, то есть увеличить фокусное расстояние;

· форма и размеры деталей могут быть искажены: проекционное укорочение или деформация связаны с положением детали в объекте;

· деталь, расположенная спереди от серединной ли-нии объекта, при его повороте смещается в ту же, а находя-
щаяся сзади - в противоположную сторону (явление проек-
ционного параллакса). Этот прием используется для топо-
графической локализации детали в объекте. Различают три плоскости: продольные - сагиттальную и фронтальную, поперечную - тангенциальную.
Указанные тенеобразующие феномены называют скиалогическими признаками рентгеновского изображе-ния. При этом рентгенограмма или флюорограмма, в отли-
чие от рентгеноскопии, имеют еще одну важную особен-ность. Поскольку эти изображения являются негативными, то участок, наиболее задерживающий излучение (светлый на снимке), считают затемнением, а темный - просветле-нием.
Анализ рентгеновского изображения включает в себя ряд последующих этапов:

· определяется метод, объект и проекция исследова-
ния;

· устанавливается основной симптом патологии и дается его характеристика по следующим признакам: по-
ложение, количество, форма, размеры, интенсивность, структура, состояние контуров, смещаемость. Положение указывают соответственно конкретного анатомического отдела внутреннего органа. Количество может быть оди-ночным и множественным. Форму характеризуют, ориен-тируясь на известные геометрические фигуры: треуголь-ная, трапециевидная, прямоугольная, округлая, овальная, неправильная. Размеры определяют в единицах длины. Сравнение с величинами широко распространенных пред-
метов: горошина, просяное зерно, термины "размером с кулак", "голову ребенка" неправильны, так как эти пара-метры варьируют. Интенсивность бывает высокой, сред-ней, слабой. Структура может быть однородной (гомоген-ной) или неоднородной (негомогенной). Контуры описыва-
ют как четкие или нечеткие, ровные или неровные;

· выявляются дополнительные симптомы;

· отражается и объясняется патоморфологический субстрат заболевания;

· дается заключение.

Меры защиты от ионизирующего излучения

Любое ионизирующее излучение обладает выражен-
ным биологическим действием ( канцерогенным, терато-генным, иммунодепрессивным ), и рентгенологическое обследование должно проводится по строго обоснован-ным показаниям. Клиническое направление на такую про-
цедуру в обязательном порядке должно содержать четко обоснованную цель, конкретный объект, дату и вид послед-
него лучевого исследования во избежание его дублирова-
ния.
Всех обследуемых пациентов делят на три категории:

· к категории АД относят пациентов, которым обсле-
дование назначено по жизненным показаниям (непосред-
ственная угроза жизни, для выяснения локализации и ха-рактера опухоли, в том числе у детей);

· категория БД включает неонкологических боль-ных, которым необходимо установить диагноз заболевания или выбрать оптимальный способ лечения;

· ВД - это лица, которым процедура назначается в виде проверочного (профилактического) обследования.
Рентгенологические исследования не производятся женщинам категорий БД и ВД в период установленной или возможной беременности, а также детям до 14 лет катего-
рии ВД. Женщин рекомендуется обследовать в первые две недели менструального цикла.
Способами защиты от ионизирующего излучения являются:

· защита временем: чем меньше экспозиция, тем сла-
бее действие;

· защита расстоянием: степень облучения убывает по мере увеличения расстояния (пропорционально квад-рату) от излучателя;

· применение специальных фармакологических за-щитных средств (радиопротекторов);

· использование инженерных средств: экранирова-ние, включающее в себя стационарные, передвижные и индивидуальные защитные средства, дозиметры , системы блокировки и сигнализации и т.д.

· организационные методы: инструктаж, обучение, медицинские осмотры и медицинские комиссии.
Стационарные устройства - это неподвижные соору-
жения: утолщенные стены, экранированные свинцом две-
ри, окошечки из содержащего свинец стекла, которые обес-
печивают защиту от излучения всех лиц, находящихся в данном и смежном помещениях.
Передвижными защитными средствами являются диафрагма аппарата, ограничивающая пучок излучения, экраны, контейнеры из свинца, фартуки, перчатки из про-
свинцованной резины. Обязателен такой принцип: части тела пациента, не подлежащие исследованию или лечению, должны быть максимально экранированы.
Индивидуальными средствами защиты служат респи-
раторы, манипуляторы, защитные костюмы, резиновые перчатки, фартуки, очки. Их используют при работе с ра-диоактивными изотопами.
Предельно допустимая величина облучения персона-
ла рентгеновского, радионуклидного, радиологического отделений измеряется эквивалентной дозой и составляет в среднем 20 миллизивертов в год, но не более 50 мЗв/год.

Методы рентгенологического исследования

Следует различать три группы методов:

· основные: один из них применяется каждому боль-
ному, нуждающемуся в рентгенологическом обследовании;

· дополнительные: используются после основных и позволяют получить новую диагностическую информацию с помощью дополнительных устройств, приборов, приспо-
соблений;

· специальные: предназначены для изучения конкре-
тного органа и нередко сопровождаются инвазивным вме-
шательством на больном, связанным с введением контрас-
тного вещества, зонда, катетера.

Основные методы

Рентгенография (рис. 4) основана на свойстве рентгеновского излучения разлагать галоидное серебро на составные части - свободное серебро и галоген. Поток из-
лучения, пройдя через больного, попадает на рентгеновс-кую пленку, в эмульсионный слой которой входит галоид-
ное серебро. Под воздействием излучения оно разлагается прямо пропорционально проникающей способности отдельных органов и тканей. Следующим после съемки этапом является получение изображения на пленке путем ее фотохимической обработки (проявление, фиксирование,
















Рис. 4. Рентгенография

промывка, сушка). Вследствие разной проникающей спо-
собности тканей и, соответственно, разного количества се-
ребра, на пленке получается теневое рентгеновское изоб-ражение снятого объекта. Так как это изображение являет-
ся плоскостным, то для правильной оценки объекта иссле-
дования рентгенографию всегда выполняют в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Поскольку эмульсия рент-геновской пленки чувствительна также к видимому свету, ее помещают в светонепроницаемую кассету и все манипу-
ляции (кроме непосредственно съемки) производят в темноте. Различают обзорные и прицельные рентгенограм-
мы: на обзорной получают изображение всего органа, на прицельной - части его.
Флюорография (рис. 5) - это фотографирование рент-геновского изображения со светящегося экрана (см. Рент-

















Рис. 5. Флюорография

геноскопия), помещенного в специальную светонепрони-
цаемую систему, что позволяет выполнить съемку в свет-лом помещении. Флюорографическая пленка отличается особой чувствительностью, рулонной компоновкой и форматом кадров (70х70 или 100х100 мм). Преимущест-вами метода являются экономия серебра, затрат времени за счет одномоментного проявления всего рулона пленки, что позволяет применять флюорографию для массовых обследований больших групп населения.
Электрорентгенография (ксерорентгенография) - производство рентгеновского снимка на селеновую плас-
тину, которую перед съемкой заряжают статическим элек-тричеством. Под влиянием излучения меняется заряд пластины соответственно интенсивности попадания на нее

















Рис. 6. Рентгеноскопия

потока квантов, далее она опыляется частицами графито-
вого порошка, которые притягиваются к пластине пропор-
ционально ее заряду и образуют рентгеновское изображе-
ние. Это изображение переносится с пластины на бумагу методом контрастного отпечатка и фиксируется на нее парами ацетона или толуола. Таким образом можно полу-чить последовательно более 1000 снимков на одной селе-
новой пластине.

Дополнительные рентгенологические методы

Рентгеноскопия (рис. 6) - когда изображение объекта
исследования получается на экране, который покрыт специальным флюоресцирующим составом и за счет этого светится под влиянием излучения. Метод позволяет поли-
позиционно изучить не только морфологию, но и двигате-
льную функцию органа. Недостатками являются: отсутст-
вие фиксированного изображения (поэтому рентгеноско-пию, как правило, сочетают с одновременной рентгеногра-
фией); из-за слабой флюоресценции экрана плохо разли-чимы мелкие детали изображения, что требует проведения такого обследования в темноте; значительная лучевая на-грузка на больного и врача вследствие большой экспозиции (времени) излучения. Для преодоления указанных недос-
татков применяется электронно-оптический преобразова-
тель (ЭОП), он же усилитель рентгеновского изображения (УРИ), в котором осуществляется преобразование светово-
го потока от рентгеновского экрана в пучок электронов; последний фокусируется и разгоняется, а затем, усилен-ный, вновь преобразуется в световое изображение и пода-
ется на экран телевизора. Использование ЭОП (УРИ) поз-воляет увеличить яркость свечения рентгеновского изоб-ражения в несколько тысяч раз.
Рентгенография с прямым увеличением изображе-ния (рис. 7). При обычной рентгенографии стремятся мак-
симально приблизить исследуемый объект к кассете с пленкой для получения более резкого и близкого по разме-
рам изображения. Для более полной оценки его деталей иногда прибегают к методике увеличения путем помеще-ния снимаемого объекта на некотором расстоянии от пленки.
Линейная томография (послойное исследование) (рис. 8). При рентгенографии на плоскости пленки получа-
ется суммационное изображение всех деталей объемного объекта съемки, что затрудняет анализ рентгенологичес-кой картины исследуемого органа, поскольку на нее насла-
иваются тени соседних органов и тканей. При томографи-















Рис. 7. Рентгенография с прямым увеличением изображения
















Рис. 8. Линейная томография

ческом исследовании в процессе съемки рентгеновская трубка и кассета с пленкой, соединенные рычагом, син-
хронно перемещаются относительно неподвижного боль-
ного в противоположные стороны. В результате движения томографической системы на пленке получается резкое изображение только тех деталей, которые залегают в объек-
те соответственно центру движения системы, в то время как изображение деталей, расположенных выше или ниже центральной плоскости, получается нечетким вследствие размазывания. Изменяя положение центра (оси) движения томографа, получают отчетливое изображение любого слоя исследуемого объекта.
Симультанная томография. Необходимость получе-
ния изображений разных слоев ("срезов") объекта требует выполнения нескольких томограмм. В этих случаях для сокращения времени исследования и лучевой нагрузки на больного используют специальные кассеты, в которые помещают на определенном расстоянии одна над другой несколько пленок. При этом посредством одной экспози-ции излучения получают сразу серию томограмм, на кото-
рых одновременно отображаются различные слои объекта исследования.
Наклонная томография - разновидность симультан-
ной. Кассету с пленкой располагают под необходимым уг-
лом, соответствующим наклонному ходу деталей объекта, и выделяют слой, на котором они лучше различаются.
Компьютерная томография (рис. 9). Метод заклю-чается в получении послойного рентгеновского изображе-
ния с помощью узкого пучка излучения, который движется вокруг снимаемого объекта исследования; при этом инфор-
мация с каждой точки поперечного "среза" объекта записы-
вается в память компьютера и в последующем реконструи-















Рис. 9. Компьютерная томография
















Рис. 10. Цифровая рентгенография
руируется в поперечной, прямой или боковой проекциях. Благодаря компьютерной обработке такая томография дает большие возможности не только качественного (визуаль-
ного), но и количественного анализа томограмм: измерение плотности тканей, цифровая, графическая оценка изобра-
жения, его увеличение, выбор "зон интереса" и др.
Цифровая (дигитальная) рентгенография. Цифровая рентгенографическая установка (рис. 10) отличается от обычных рентгенаппаратов тем, что для регистрации рент-
геновского излучения вместо рентгеновской пленки испо-
льзуется многопроволочная пропорциональная рентгенов-
ская камера как более чувствительный приемник излуче-ния. Для получения цифровой рентгенограммы рентгенов-
ская трубка через щелевой коллиматор (1 мм) формирует тонкий веерообразный пучок излучения и одновременно перемещается вдоль приемной камеры, на которой разме-
щена электроника регистрации. Управление установкой осуществляют компьютером, программное обеспечение которого позволяет врачу провести снимки нескольких кадров, просмотреть их на мониторе, записать на диск или обработать полученное изображение. Цифровая методика рентгенографии снижает дозу облучения пациентов в 30-100 раз, позволяет получать количественную информацию, создает легкодоступные архивы снимков на таких носи-телях как гибкие, жесткие и оптические диски.
Рентгенокимография - метод получения рентгено-грамм сокращающегося органа, когда мишень снимается через перемещаемый щелевой растр (свинцовую пластину с прорезями), вследствие чего контур органа на снимке получается зубчатым, а каждый зубец отражает движение данного участка органа.
Полиграфия - разновидность рентгенографии, когда на одну пленку делается несколько (2 или 3) снимков в одинаковом положении больного. При этом контур сокра-
щающегося объекта на дипло- или триплограмме будет двойным или тройным, и достаточно легко обнаружить не-
подвижный участок органа.
Рентгенокинематография - запись изображения, получаемого при рентгеноскопии, на кино- или видеоплен-
ку.

Специальные методы рентгенодиагностики

Эти методы связаны с искусственным контрастиро-ванием органов с помощью специальных, предназначен-ных только для этой цели, фармакологических препаратов - РКС (см.следующий раздел), а также газов. Контрастиро-
вание вызвано необходимостью повысить или понизить проникающую способность органа по сравнению с окру-жающими тканями для их лучшей визуализации. Наиболее распространены следующие методы.
Фистулография - введение РКС в свищ с последую-щей рентгенографией для оценки характера его распреде-
ления, протяженности, связи с внутренними органами.
Холецистография, холецистохолангиография, холангиография - контрастирование соответственно желчного пузыря, желчного пузыря с желчевыводящими путями, только желчевыводящих путей посредством перорального, внутривенного, пункционного введения РКС или при эндоскопии через тонкий катетер.
Урография - контрастирование паренхимы и полос-тей почек, мочеточников, мочевого пузыря.
Ретроградная (восходящая) пиелография - когда в асептических условиях производят цистоскопию (инстру-
ментальный осмотр мочевого пузыря) и через рентгено-контрастный катетер ретроградно вводят РКС в мочеточ-ник и чашечно-лоханочную систему почки.
Прямая лимфография - введение РКС через мелкий периферический лимфатический сосуд, обнаженный хи-рургическим путем; непрямая лимфография - введение РКС непосредственно в паренхиматозные органы с после-
дующим распространением его по лимфатическим путям.
Пневмоперитонеум - введение газа в брюшную полость посредством пункции передней брюшной стенки для исследования органов желудочно-кишечного тракта, ретикулоэндотелиальной системы, малого таза.
Пневмография - контрастирование газом полого органа.
Париетография - сочетание пневмографии и пнев-моперитонеума.
Ретропневмоперитонеум - контрастирование газооб-
разным РКС забрюшинного пространства.
Пневмомедиастинография - введения газа в клетчат-
ку средостения путем пункции через грудину или непря-мым способом - через щель Ларрея в диафрагме.
Пневмоэнцефалография - введение рентгенонегатив-
ного РКС в ликворные пространства головного мозга посредством люмбальной пункции.
Ирригоскопия - контрастирование толстой кишки с помощью контрастной клизмы.
Артрография - контрастирование полости сустава газообразным или водорастворимым РКС.
Бронхография - метод искусственного контрастиро-
вания трахеобронхиального дерева. После местной инга-
ляционной анестезии верхних дыхательных путей под контролем экрана в исследуемый бронх селективно (изби-
рательно) вводят катетер и через него - РКС, а затем делают рентгеновские снимки.
Зондирование и контрастирование сердца - по методу Сельдингера через магистральные сосуды в полос-
ти сердца вводится катетер и, после измерения в них дав-
ления, контрастное вещество. Требует использования осо-
бой рентгеновской техники, обеспечивающей производс-тво целой серии снимков за кратчайшее время - рентгено-
сериографа.
Ангиография - контрастирование периферических или висцеральных сосудов, в том числе артериография, аортография, флебо- или венография, коронарография, нефроангиография, ангиопульмонография, ангиоэнцефа-лография и т.д.

Рентгеноконтрастные средства

Требования, предъявляемые к Р К С


· Высокая контрастность. Чем она выше, тем боль-шая эффективность РКС;

· высокая водорастворимость. РКС должно быть лег-
ко растворимо в воде и смешиваться с жидкостями орга-низма;

· низкая общая и местная токсичность. Является чре-
звычайно важным критерием, так как вводится массивная доза РКС, а заболевания, при которых они применяются, отличаются тяжестью;

· фармакологическая инертность. РКС не должны утяжелять состояния больных. Как правило, от медикамен-
тов требуется высокая фармакологическая активность, в данном же случае к РКС предъявляется противоположное требование;

· быстрое и полное выведение из организма. Сразу же после проведения рентгенологического исследования РКС должно выделиться из организма без какого-либо дискомфорта для больного.
































Рис. 11. Классификация РКС
Пути введения и органотропность

Для проведения различных специальных контраст-ных рентгенологических исследований используются разные РКС и способы их введения в организм. Выбор отдельного РКС для диагностики в значительной степени определяется его органотропностью.
Путями введения могут быть: внутривенный, внутри-
артериальный, внутриаортальный, ингаляционный, пер-оральный, непосредственно в полость органа или через свищевое отверстие.
Для пероральной холецистографии используют препараты (билимин, телепак, йопагност, холевид, холе-брин), способные всасываться в желудочно-кишечном тракте и избирательно выделяться печенью вместе с жел-
чью. Контрастирование желчного пузыря во многом зависит от всасывательной функции кишечника, поглоти-тельной и выделительной способности печени.
При выполнении внутривенной холецистографии используются вещества, которые вступают в соединение с белками сыворотки крови и, благодаря этому, поступают в печень и выводятся из нее. К таким препаратам относятся билигност, билиграфин, холеграфин, адипиодон, кавибрен, эндографин, эндобил, билископин. Плохие результаты хо-
леграфии наблюдаются при повышенном уровне билиру-бина крови (гепатит, механическая желтуха), так как пос-ледний конкурирует с РКС за возможность связывания с сывороточными белками. Улучшение и ускорение контрас-
тирования желчевыделительной системы возможно путем предварительного применения фенобарбитала или пролон-
гированного (инфузионного) введения РКС.
Особенностью ангио- и урографических средств является высокая скорость их экскреции почками. Это в первую очередь объясняется низким связыванием этих веществ с транспортными белками крови. К ним относят триомбраст, урографин, верографин, гексабрикс, гипак, ренографин, йодамид, конрой, изопак, уровизон. Одним из путей улучшения контрастирования органов мочевыде-
лительной системы служит оптимизация времени выпол-нения урограмм после введения РКС в результате опреде-
ления функции почек с помощью радионуклидного иссле-
дования.
Для прямой или непрямой лимфографии используют йодолипол, торотраст, йодипин, жидкий и сверхжидкий липиодол, хромолимфотраст и др. Представляют собой йодомасляные эмульсии, поэтому при случайном попада-нии в кровь оказывают серьезное побочное действие (эм-
болия).
С целью контрастирования субарахноидального пространства спинного (миелография) и желудочков голов-
ного мозга (вентрикулография) применяют миодил, этио-
траст, конрой и другие препараты.
При выполнении бронхографии используют йодоли-
пол, пропилйодон, умбрадил, йодурон, металлический по-
рошкообразный тантал.
Для рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта наиболее часто используется водная взвесь сульфата бария с различными стабилизирующими добавками (карбоксиметилцеллюлоза и др.), а также водо-
растворимые препараты гастрографин, перитраст. Послед-
ние нашли широкое применение в детской практике.
Для контрастирования органов ретикулоэндотелиа-льной системы (печень, селезенка) созданы РКС, включен-
ные в липосомы (в стадии клинических испытаний).
При компьютерной томографии довольно часто (до 70% случаев) используется так называемое контрастное усиление - контрастирование органов водорастворимыми РКС с целью повышения диагностических возможностей метода.

Дозировка

В зависимости от применяемого РКС для каждого пациента производится индивидуальный расчет дозы.
Водорастворимые трийодированные РКС вводятся в организм из расчета 0,7-0,8 мл/кг массы тела (но не более 1мл/кг за один раз). Количество вводимой бариевой взвеси при исследовании органов пищеварительного тракта зави-
сит от объема исследуемого органа и составляет для же-лудка от 50 мл у ребенка до 300 мл (чаще 200 мл) у взрос-
лого, при исследовании толстой кишки соответственно от 300 мл до 1200 мл.
Доза РКС при бронхографии должна быть 0,7 мл на год жизни ребенка, а для взрослого составляет 7-10 мл на одно бронхиальное дерево для обеспечения контурного контрастирования бронхов.
Объем вводимого газа в различные пространства и полости организма также индивидуален для каждого боль-
ного и составляет от 200 мл до 1200 мл.

Побочное действие

Реакции организма на введение РКС наблюдаются примерно в 25% случаев. По характеру и степени тяжести они делятся на три группы:
1. Осложнения, связанные с проявлением токсичес-кого действия на различные органы с функциональными и морфологическими поражениями их.
2. Нервно-сосудистая реакция сопровождается су-бъективными ощущениями (тошнота, чувство жара, общая слабость). Объективные симптомы при этом - рвота, понижение артериального давления.
3. Индивидуальная непереносимость РКС с харак-терными симптомами:

· со стороны центральной нервной системы - голов-ная боль, головокружение, возбуждение, беспокойство, чувство страха, возникновение судорожных припадков, отек головного мозга;

· кожные реакции - крапивница, экзема, зуд и др.;

· симптомы, связанные с нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы - бледность кожных покро-вов, неприятные ощущения в области сердца, падение артериального давления, пароксизмальная тахи- или бра-дикардия, коллапс;

· симптомы, связанные с нарушением дыхания - тахипноэ, диспноэ, приступ бронхиальной астмы, отек гортани, отек легких.
Реакции непереносимости РКС иногда бывают необратимыми и приводят к летальному исходу. Побочное действие неионных РКС наблюдается примерно на 40% реже, чем ионных.
Механизмы развития системных реакций во всех случаях имеют сходный характер и обусловлены активаци-
ей системы комплемента под воздействием РКС, их влия-
нием на свертывающую систему крови, высвобождением гистамина и других биологически активных веществ, ис-тинной иммунной реакцией или сочетанием этих процес-
сов.
В легких случаях побочных реакций достаточно прекратить инъекцию РКС, и все явления, как правило, проходят без терапии.
При тяжелых осложнениях необходимо немедленно вызвать реанимационную бригаду, а до ее прибытия ввести 0,5 мл адреналина, внутривенно - 30-60 мг преднизолона или гидрокортизона, 1-2 мл антигистаминного препарата (димедрол, супрастин, пипольфен, кларитин, гисманал), внутривенно - 10% хлористый кальций. При отеке гортани - сделать интубацию трахеи, а при невозможности ее про-
ведения - трахеостомию. В случае остановки сердца или дыхания - незамедлительно приступить к искусственному дыханию или непрямому массажу сердца, не дожидаясь прибытия реанимационной бригады.
Для профилактики побочного действия РКС накану-
не выполнения рентгеноконтрастного исследования при-меняют премедикацию антигистаминным и глюкокорти-коидным препаратами, а также проводят один из тестов для прогнозирования повышенной чувствительности больного к РКС. Наиболее оптимальными тестами явля-ются: определение степени высвобождения гистамина из базофилов периферической крови при смешивании ее с РКС; содержание общего комплемента в сыворотке крови пациента, назначенного на рентгеноконтрастное обследо-
вание; отбор больных для премедикации путем определе-
ния уровней сывороточных иммуноглобулинов.
Среди более редких осложнений могут иметь место "водное" отравление при ирригоскопии у детей с мегаколон и газовая (жировая) эмболия сосудов.
Признаками "водного" отравления, когда быстро всасывается через кишечную стенку в кровеносное русло большое количество воды и наступает дисбаланс электро-
литов и белков плазмы, могут быть тахикардия, цианоз, рвота, нарушение дыхания с остановкой сердца; может наступить смерть. Первая помощь при этом - внутривенное введение цельной крови или плазмы. Профилактикой осложнения служит проведение ирригоскопии у таких детей взвесью сульфата бария в изотоническом растворе соли.
Симптомами эмболии сосудов являются: появление ощущения стеснения в груди, одышка, цианоз, урежение пульса и падение артериального давления, судороги, пре-кращение дыхания. В этом случае следует немедленно прекратить введение РКС, уложить больного в положение Тренделенбурга, приступить к непрямому массажу сердца и искусственному дыханию, ввести внутривенно 0,5 мл 0,1% раствора адреналина и вызвать реанимационную бригаду для возможной интубации трахеи, осуществление аппаратного искусственного дыхания и проведение дальнейших лечебных мероприятий.

Рентгенодиагностика висцеральной патологии

Костно-суставной аппарат

Для рентгенологического исследования используют-
ся рентгенография, томография, фистулография, артрогра-
фия. Особенностью выполнения рентгенограмм здесь мо-
жет быть обстоятельство, когда невозможно обеспечить плотное прилежание снимаемого объекта к кассете с плен-
кой, например, при вынужденном положении конечности. В этом случае увеличивают фокусное расстояние от излу-
чателя до объекта (телерентгенография).
На рентгенограмме в прямой проекции обозначение стороны тела пациентов (правая - буква П, левая - Л) ставят в верхне-наружном углу, на боковой - в нижнем углу спере-
ди.
Нормальная рентгенанатомия. Основу кости состав-
ляет первичная единица (остеон), в состав которой входят костные пластинки, расположенные в разных плоскостях и определяемые на рентгенограмме. Различают длинные (бедренная, плечевая, больше- и малоберцовая, локтевая, лучевая), короткие (позвонки, кости запястья, пястья, предплюсны, плюсны), плоские (лопатка, кости черепа, таза), смешанные (крестец), воздухоносные (верхняя челюсть, лобная) кости. Каждая длинная трубчатая кость имеет один диафиз (средний отдел), два эпифиза (сустав-
ные концы), два метафиза (переходные отделы между ними); последние бывают проксимальными и дистальны-
ми. Для удобства изучения и точной локализации измене-
ний диафиз условно делят на трети - верхнюю, среднюю, нижнюю (рис. 12).
Кости содержат структуры двух типов: плотный поверхностный слой (кортикальный, или компактный) и губчатый внутренний (спонгиозный). Толщина первого постепенно истончается по направлению к метафизам, а
















Рис. 12. Рентгенанатомия кости
другого - увеличивается. Костномозговой канал (централь-
ная часть кости) также расширяется у суставных концов. В плоских и коротких костях компактный слой толще, чем в длинных.
Контуры поверхностей костей, границ компактного и спонгиозного слоев, костномозгового канала на рентге-нограмме четкие и ровные. Исключение составляют естес-
твенные бугристости (апофизы) костей, представляющие собой места прикрепления сухожилий и связок, контур ко-
торых неровен.
Кость покрыта соединительнотканной оболочкой снаружи диафиза (надкостница, или периост) и со стороны костномозгового канала (эндост). В нормальных условиях на рентгеновском снимке эти оболочки не видны.
Суставная поверхность плотная и конгруэнтна тако-
вой смежной кости. Две сочленяющиеся кости образуют
















Рис. 13. Рентгенанатомия кости ребенка
так называемую рентгеновскую суставную щель (коленный сустав формируют три кости - бедренная, большеберцовая и надколенник). Высота щели равномерная во всех отделах, а замыкательные контуры - четкие и ровные. В голеностоп-
ном суставе ширина межберцового синдесмоза в прямой проекции не превышает 0,5 см, а в косой (под углом 45°) - 0,7 см.
Особенностями детских костей являются (рис. 13):

· наличие точек (ядер) окостенения в эпифизах;

· зоны роста (предварительного обызвествления) в метафизах;

· низкая минеральная архитектоника костной ткани, поэтому у детей они слабо интенсивны, но вовсе не хруп-
кие, а наоборот, прочные и эластичные.
Ядра окостенения появляются, а зоны роста сино-стозируются в определенный возрастной период. Их оценка используется для установления соответствия раз-вития костной системы возрасту ребенка, которое может отклоняться при эндокринных или витаминных (рахит) расстройствах. Нормальные сроки появления некоторых ядер окостенения и физиологические сроки синостозиро-
вания костей скелета (костный календарь) представлены в табл. 1,2.
Симптомы патологии. Рентгенологическими приз-наками патологических изменений костно-суставного ап-
парата могут быть различные нарушения размеров и фор-
мы кости, ее контуров, структуры, а также состояния над-
костницы, суставной щели, окружающих мягких тканей.
Изменение размеров кости представляет собой:

· удлинение вследствие замедленного синостозиро-вания ростковых зон у детей;

· укорочение при преждевременном синостозирова-нии, переломе с захождением или вклинением отломков,
Табл. 1. Нормальные сроки появления ядер окостенения




16-18 мес. 12-14 мес.


8 лет 7 лет


10 лет 9 лет


3,5 мес. 3,2 мес.

15 лет 14 лет

5 мес. 5 мес.

3 года 2 года


10-14 лет 8-9 лет

внутриутробно внутриутробно


4-5 лет 3-4 года

4-5 лет 3-4 года

9 лет 8 лет


1,5-2 года 1-1,5 года


8-10 лет 6-7 лет

Табл. 2. Физиологические сроки синостозирования костей


































хирургической резекции;

· гиперостоз - утолщение за счет добавочных костных напластований на всем протяжении кортикального слоя (патологический) или в апофизах (функциональный, свя-занный с повышенной рабочей нагрузкой на кость);

· гипертрофию, которая отличается от гиперостоза равномерным утолщением компактного и губчатого слоев кости, например, компенсаторный;

· концентрическую костную гипертрофию, характе-ризующуюся истончением кортикального слоя и сужением костномозгового канала, или эксцентрическую, когда пер-
вый из них истончен, а другой - расширен. Различают так-
же локальную атрофию (одна кость) и распространенную (весь скелет);

· гипоплазию - врожденное недоразвитие.
Деформация имеет место при искривлении оси кос-
ти. Это происходит, главным образом, из-за продолжаю-щейся нагрузки на кость, несмотря на снижение ее меха-нической прочности при некоторых врожденных или приобретенных заболеваниях.
Структурные нарушения проявляются следующими симптомами:

· остеопороз - уменьшение количества костных балок в единице объема кости, то есть разрежение костной ткани. Он бывает очаговым (неравномерным) - до 1,5 см в I фазе или диффузным (равномерным) - во II фазе. Кроме того, выделяют остеопороз местный - возле очага основно-
го поражения, региональный - в сочленяющихся костях, распространенный - захватывает кости одного сегмента, системный - во всем скелете;

· остеосклероз - увеличение численности костных балок в единице объема кости и их утолщение (очаговый или диффузный);

· эбурнеация кости - это высокая степень диффузного остеосклероза, при которой на рентгенограмме не просле-
живается просвет костномозгового канала, хотя на самом деле он может быть сохранен;

· деструкция - разрушение костных балок с заменой их на патологическую ткань. Ее не следует путать с так называемыми лоозеровскими зонами, где вследствие значительной функциональной нагрузки в костях (чаще нижних конечностей, особенно у детей) образуются мел-кие участки из хрящевой и остеоидной ткани, неспособных к обызвествлению и окостенению;

· остеонекроз - разрушение органической части ка-кого-либо участка кости при сохранении минерального состав. Проявляется очаговым уплотнением костной стру-
ктуры, вокруг которого она разрежена. Контуры такого участка всегда нечеткие;

· секвестр, который является следствием дальнейше-
го развития остеонекроза и представляет собой участок костной ткани, находящийся в полости деструкции, сфор-
мировавшийся на месте остеонекроза. Секвестры имеют различный вид и локализацию (рис. 14).
Периостальные изменения разных типов (рис. 15) отображаются на рентгенограмме из-за отслоения надкост-
ницы, вызванного воспалительным экссудатом (периостит) или опухолевой тканью (периостоз). И тот и другой выгля-
дят как дополнительное тенеобразование на фоне мягких тканей рядом с кортикальным слоем кости. Периостит мо-
жет бесследно исчезнуть в результате лечения, либо по-степенно замещаться остеоидной тканью, которая, око-стеневая, дает ассимилированные периостальные наслое-
ния.
Сужение или расширение суставной щели устанавли-
вается при сравнении высоты щелей в симметричных сус-















Рис. 14. Типы секвестров
















Рис. 15. Виды периостита
тавах, а ее деформация - при определении неравномерной высоты. Переход костных балок из одной кости в другую как результат перенесенного воспалительного заболевания называется анкилозом. Отсутствие суставной щели вслед-
ствие конкресценции (врожденного сращения) костей бы-
вает в мелких суставах кистей, стоп, в предплечье, в поз-
воночнике. Посттравматическое расширение межберцово-
го синдесмоза в голеностопном суставе свидетельствует о его разрыве.
Со стороны мягких тканей рентгенологическими признаками патологии могут быть кальцификация (обыз-вествление), повышение или снижение интенсивности или объема, бесструктурность.
При компьютерной томографии участок деструкции проявляется гипо- (рис. 16), а очаг остеосклероза - гипер-денсивной зоной (рис. 17) с соответственно сниженной или повышенной интенсивностью по сравнению со здоровой костной структурой.
Травматические повреждения. Основными призна-ками перелома являются линия просветления за счет пе-рерыва костной структуры или линия уплотнения при вколоченном переломе, а также ступенеобразная деформа-
ция кости вследствие смещения отломков (рис. 18). В губ-
чатых костях линия перелома плохо видна из-за ее зигза-гообразности, для ее выявление рекомендуется использо-
вать рентгенографию с прямым увеличением изображения. Этот симптом может быть симулирован тангенциальным эффектом (линией перекреста двух костей), складкой мяг-
ких тканей или одежды (их тень выходит за пределы кон-
туров кости), питающим отверстием foramen nutricium.
Различают поперечный, продольный, косой, винто-образный, Т-образный, У- образный, V- образный перело-
мы. Он бывает вне- или внутрисуставным, при наличии















Рис. 16. Гиподенсивная зона на компьютерной томограмме
















Рис. 17. Гиперденсивная зона на компьютерной томограмме















Рис. 18. Травматический перелом кости

более двух отломков - мелко- или крупнооскольчатый. Травматический перелом проходит через здоровую кост-ную ткань, патологический наблюдается при опухолевом, воспалительном, эндокринном заболевании. Можно выде-
лить также свежий (до 3-4 суток), несвежий (3-4 недели), старый, или застарелый (больше месяца) переломы.
Смещение отломков может быть боковое (кпереди и кзади, кнутри или кнаружи), продольное (с расхождением
- диастазом, или захождением - вклинением) и угловое. Не исключается их сочетание. Следует иметь в виду, что при переломе или вывихе принято описывать смещение дистального отломка или всей кости по отношению к проксимальным отделам (кроме повреждений позвоночни-
ка, где оценивается вышележащий позвонок).
Вывих - это нарушение нормального соотношения (конгруэнтности) костей в суставе: полный: когда сустав-ные поверхности вовсе не соприкасаются, или неполный (подвывих) - при частичном соприкосновении. Последний характеризуется клиновидной деформацией рентгеновской суставной щели с направлением клина в сторону подвы-виха (рис. 19).
Некоторыми видами характерных повреждений кос-
тей и суставов являются перелом лучевой кости в типичном месте (дистальном метафизе); перелом диафиза локтевой с вывихом головки лучевой костей (люксационный пере-ломо-вывих Мантеджиа); перелом диафиза лучевой с вы-вихом головки локтевой костей (переломо-вывих Галиаци); перелом ладьевидной и и вывих полулунной костей запя-
стья (люксационный переломо-вывих Де Кервена); внут-рисуставной перелом I пястной кости (Беннета); отрыв ногтевой бугристости фаланги пальца (Бушара); попереч-

















Рис. 19. Травматический подвывих
ный перелом крыла подвздошной кости (Дювернея); вер-тикальный перелом половины таза (Мальгеня); двухлоды-
жечный перелом заднего края большеберцовой кости (По-
та); то же, но переднего края (Лаун-Штейна); переломо-вывих атланта (Джефферсона).
Перелом у детей, как правило, поднадкостничный (по типу "зеленой ветки"), когда ломается кость, а разрыва надкостницы не происходит вследствие ее высокой проч-
ности. В этом случае линия перелома часто не видна, и диагноз устанавливается на основании ступенеобразной деформации контура или искривления кости. Травматичес-
кий эпифизеолиз - отрыв и смещение эпифиза по линии росткового хряща - проявляется нарушением расположе-ния ядра окостенения; при его отсутствии рентгенологи-чески не определяется.
Повреждения позвонков характеризуются как перелом тела, дужки или межсуставного отростка. Наибо-
лее часто встречается компрессионный травматический перелом тела позвонка, проявляющийся его клиновидной деформацией с уплотнением костной структуры (в отличие от деструктивного процесса, когда уплотнения не бывает). Редко наблюдается отрывной, оскольчатый (горизонталь-ный или вертикальный), раздробленный (более двух отлом-
ков) переломы тела. Очень опасным считают так называ-емый клин Урбана - компрессионный перелом с отрывом заднего угла позвонка. Травматическое смещение тела позвонка по отношению к позвоночной оси определяют как спондилолистез (передний или задний), а в случае врожденного незаращения дужки - спондилолиз. При бо-лезни Гризеля у детей увеличенные заглоточные лимфати-
ческие узлы могут вызвать смещение атланта, что также требует дифференциации с травмой.
В костях свода черепа может быть линейный или вдавленный перелом. Линия перелома отличается от ес-тественных структур черепа (артерии и вены) следующими критериями: более высокая прозрачность и узкий просвет, прямолинейный ход без ответвлений, зигзагообразность в виде молнии, синдром раздвоения из-за раздельного изо-
бражения поврежденных наружной и внутренней костных пластинок. Линейный перелом может переходить со свода на основание черепа: из чешуи лобной кости - в переднюю, височной - в среднюю, затылочной - в заднюю черепную ямку. Перелом основания считается открытым. Вдавлен-ный перелом (рис. 20) бывает импрессионным с интра-краниальным внедрением отломков в виде воронки при травме острым предметом или депрессионным, когда отломки расположены параллельно поверхности черепа и смещены тупым травмирующим агентом.
Заживление перелома происходит посредством образования вначале соединительнотканной пери- и энд-остальной, а затем костной мозоли, которая видна на рент-
генограмме в виде участка остеосклероза в зоне повреж-дения. При благоприятном течении этого процесса сраста-
ние отломков происходит через 3-4 недели после травмы. Осложнения характеризуются как избыточная костная мо-
золь, синостозирование смежных костей (голени, пред-плечья, кисти, стопы), образование ложного сустава (псев-
доартроза). Рентгенологическими признаками последнего являются отчетливая визуализация линии перелома по истечении срока заживления, а также формирование за-мыкательных пластинок с уплотнением структуры и зара-
щением костномозгового канала на концах отломков (рис. 21).
Воспалительные заболевания. Острый гематогенный остеомиелит - это гнойное воспаление всех элементов кости и мягких тканей, начинающееся с костного мозга.















Рис. 20. Вдавленный перелом свода черепа
















Рис. 21. Ложный сустав
Изменения обычно локализуются в метафизе или диафизе, для детей раннего возраста более типичен эпифизарный остеомиелит. Наиболее часто поражаются дистальный отдел бедренной кости или проксимальный - большебер-цовой, плечевой, лучевой. Рентгенологические признаки заболевания появляются только через 12-14 дней после его начала (рис. 22), у детей - на 3-5 дней раньше. Вследствие того, что костные пластинки частично разрушаются, фор-
мируется краевая или центральная полость деструкции продолговато-овальной формы с нечеткими, неровными контурами. Деструктивные очаги могут быть множествен-
ными, сливающимися между собой, а их структура - неод-
нородной за счет наличия одного или нескольких секвест-
ров. В дальнейшем накапливающийся гнойный экссудат отслаивает надкостницу и наблюдается периостит линей-
ного (как правило) или бахромчатого типа. Мягкие ткани
















Рис. 22. Острый гематогенный остеомиелит
увеличены в размерах, бесструктурны из-за воспалитель-ного отека. При метаэпифизарной локализации может ос-
ложняться гнойным артритом, который определяется на основании расширения суставной щели. Остеомиелит к концу 4-й недели характеризуется как подострый. В этой фазе вокруг участка деструкции появляются остеосклеро-
тические изменения.
Лечение острого остеомиелита чаще всего не закан-чивается выздоровлением, и развивается хроническая стадия болезни. В этом случае нарастает процесс костеоб-
разования, остеосклероз становится выраженным, а кон-туры деструкции - более четкими и ровными. Периосталь-
ные наслоения ассимилируются и образуется гиперостоз с бугристыми контурами. Нередко возникает свищевой ход, через который гной выделяется наружу (оценивается по фистулограмме). Сочетание всех этих признаков характер-
















Рис. 23. Хронический остеомиелит
но для хронического остеомиелита (рис. 23). Симптомом обострения процесса служит появление периостита рядом с гиперостозом. При частых обострениях возможно фор-мирование эбурнеации кости.
Первично-хронический остеомиелит является ати-пичной формой заболевания и может протекать в двух формах - склерозирующей (Гарре) или альбуминозной (Броди). Для остеомиелита Гарре характерны: преимущес-
твенное поражение метафиза одной из костей, образующих коленный или локтевой суставы, утолщение или уплотне-ние кости полу- или веретенообразной формы за счет гиперостоза и остеосклероза; сужение костномозгового канала; неровные, но четкие контуры; отсутствие деструк-
ции и свища; увеличение объема и интенсивности мягких тканей с сохранением их структурности. Альбуминозный абсцесс Броди отличается локализацией только в метафизе (чаще большеберцовой кости), наличием небольшого, гомогенного, овального, краевого или центрального очага деструкции с очень четкими контурами, ограниченного тонким склеротическим ободком.
Костно-суставной туберкулез протекает в виде специфического остита, артрита или спондилита. Наибо-лее часто встречается у детей до 10 лет. Отличается дли-тельным течением.
Туберкулезный остит может наблюдаться в эпифизе или гораздо реже в метафизе костей, образующих колен-ный или тазобедренный суставы, а также в фалангах паль-
цев, пястных, плюсневых костях. В этих случаях он назы-
вается spina ventosa tuberculosa. На рентгенограмме (рис. 24) обнаруживается выраженный местный, затем диффуз-
ный, региональный, при прогрессировании процесса - распространенный остеопороз. Также определяется не-большой слабоинтенсивный очаг деструкции, представля-

















Рис. 24. Туберкулезный остит

ющий собой туберкулезную каверну, округлой, овальной, клиновидной или многоугольной формы, расположенный чаще центрально, ил краевой. Контуры очага нечеткие при казеозном процессе, при гранулематозном - четкие с тон-ким склеротическим ободком. Возможны очаги отсева. Отслоение надкостницы не характерно, так как поражают-
ся места ее отсутствия; при поднадкостничном метафи-зарном расположении каверны возможен слабый линейный периостит. Секвестр всегда губчатый, нежный, напоминает кусочек "тающего сахара". Диафизарная локализация (spi-
na ventosa tuberculosa diafisaria) встречается реже и, в от-личие от предыдущей, характеризуется заметным линей-ным или слоистым периоститом, который придает кости веретенообразную форму.
Туберкулезный артрит является следующей стадией эпифизарного остита, когда процесс переходит на сустав. Преартритическая фаза заболевания проявляется сужени-
ем суставной щели вследствие развития дегенеративных изменений, а после прорыва в сустав казеозных масс - ее расширением. В артритической фазе на рентгеновском снимке наблюдаются множественные узуры (выемки) на субхондральной пластинке кости, а сужение щели стано-вится большим за счет организации воспаления. В пост-артритической фазе происходит восстановление костной структуры и контуров суставных поверхностей, разрушен-
ных деструкцией с формированием артроза (см. дистро-фические заболевания) или анкилоза.
При туберкулезном поражении позвоночника (специ-
фический спондилит), как и при суставной форме заболе-
вания, также выявляется закономерная смена фаз. В пре- спондилитической фазе в позвонке рентгенологи чески определяется слабоинтенсивный участок деструкции с губчатым секвестром, подобные таковым при туберкулез-
ном остите. Нередко их можно выявить только на томо-граммах. У детей деструкция располагается в центре тела позвонка, у взрослых, как правило, субхондрально. Отме-
чается остеопороз позвоночника. Очаг деструкции может постепенно отграничиваться склеротической полоской, и при благоприятном течении процесса происходит репара-
ция. Но чаще участки деструкции становятся множествен-
ными и специфическое воспаление распространяется на смежные позвонки, в них появляются такие же очаги (спон-
дилитическая фаза). Для взрослых характерен переход че-
рез межпозвонковый диск, и обычно вовлечены два поз-вонка; в детском возрасте распространение происходит вдоль передней позвоночной связки, поэтому бывает поражен передний отдел трех или более позвонков (рис.
















Рис. 25. Туберкулезный спондилит

25). Вследствие разрушения тел позвонков возникает ком-
прессионный перелом с характерной клиновидной дефор-
мацией. Наличие казеоза в подсвязочном пространстве приводит к выявлению на рентгеновском снимке натечного абсцесса, который визуализируется в виде умеренно ин-тенсивной паравертебральной веретенообразной тени, локализация которой обычно соответствует уровню пора-
жения. В более редких случаях происходит пассивное про-
движение натечника по позвоночнику вследствие тяжести и давления; такой абсцесс называют рекуррентным. Вы-сота межпозвонковой щели определяется суженной, суб-
хондральные пластинки позвонков - нечеткими. Пост-спондилитическая фаза характеризуется последователь-ным ограничением очагов воспаления с формирование грубобалочной костной структуры. В натечнике происхо-дит рубцовое перерождение стенок и отложение извести. Межпозвонковые щели резко сужены. Иногда тела позвон-
ков сливаются в единый конгломерат, что обуславливает резкую деформацию позвоночника в виде сколиоза (боко-
вого искривления) или гиперкифоза; встречается также образование горба (гибуса). Следует отличать от синдрома Клиппель-Файля - множественного врожденного синосто-
за шейных позвонков, болезни Шниренга - множественных клиновидных и бабочковидных позвонков.
Гуммозный костный сифилис обычно бывает врож-деннымм и характеризуется значительным утолщением и склерозированием кости на значительном протяжении, она удлинена или укорочена, а также искривлена (рис. 26). Отмечается множественное поражение, чаще всего - боль-
шеберцовых, лобной, локтевых, бедренных костей, клю-

















Рис. 26. Гуммозный костный сифилис
чиц. Основным компонентом воспаления являются сифи-
литические гуммы, которые рентгенологически выглядят как множественные очаги деструкции овальной, продолго-
вато-овальной или округлой формы, с очень четкими кон-
турами. Деструктивные полости локализуются в любом участке кости: субхондрально, субпериостально, в корко-вом или губчатом слоях. Характерна реакция надкостницы - сифилитический периостит: локальный линейный при краевой деструкции, а если гумм много - кружевной или гребневидный (последние встречаются только при сифи-лисе). При сифилитическом остеохондрите процесс рас-пространяется как на костную, так и на хрящевую ткани. В этом случае последовательно наблюдаются: 1 - расши-рение и склерозирование зоны предварительного обыз-вествления, полоса остеосклероза имеет зазубренный кон-
тур; 2 - в метафизе появляется широкая полоса просветле-
ния за счет разрастания грануляционной ткани (то же встречается при остром лейкозе, который отличают клини-
чески); 3- полное разрушение ростковой зоны с ее патоло-
гическим переломом (псевдопаралич Парро).
Асептический остеонекроз (остеохондропатия) рентгенологически проявляется чередованием нескольких стадий развития патологического процесса. В I стадии определяются мелкие очаговые разрежения и уплотнения костной ткани, уменьшение кости в размерах (или только эпифизов и апофизов); во II - расширение суставной щели, неровность и нечеткость замыкательных суставных плас-
тинок; в III - некротизированные участки исчезают и восстанавливается сначала грубобалочная, а затем норма-
льная костная структура. На рентгенограмме обычно вида сложная картина, связанная с сочетанием перечисленных симптомов (рис. 27). В IV определяется полноценная кость за исключением ее деформации и расширения суставной

















Рис. 27. Асептический остеонекроз

щели, которые сохраняются до конца жизни. Этиология заболевания неизвестна, патогенез основан на трофичес-ких нарушениях. В зависимости от локализации различают следующие остеохондропатии: головки бедренной кости (болезнь Легга-Кальве-Пертеса), ладьевидной в стопе или полулунной в кисти (Альбана-Келлера I); головки плюсне-
вой кости (Альбана-Келлера II); бугристости большебер-цовой кости (Осгут-Шлаттера); тела позвонка (Кальве); апофизов позвонков (Шоэрмана-Мау); эпифизов фаланг пальцев (Рейнберга); частичный остеонекроз суставной поверхностей (Кёнига); посттравматический остеонекроз тела позвонка (Кюммеля).
Врожденная дисплазия тазобедренного сустава сопровождается вывихом бедренной кости. В его диагнос-

















Рис. 28. Схема Хилькенрайнера

тике решающее значение имеет рентгенологический ме-тод, который основан на определении соотношения костей в суставе по схеме Хилькенрайнера (рис. 28). В нормаль-ных условиях линия Шентона сплошная, дуга Кальве плав-
ная, высота h = 1 см, расстояние d = 1,5 см, ацетабулярный индекс (АИ) между I и II до 20°, коэффициент покрытия (КП) бедренной кости вертлужной впадиной таза состав-ляет от 2/3 до 1. В случае врожденного вывиха линия Шен-
тона прервана, дуга нарушена, уменьшено значение h и увеличено d, АИ повышен, а КП снижен. Степени устой-чивости сустава и центрации бедра оценивают по другой схеме (рис.): при вывихе или подвывихе увеличивается угол вертикального наклона (угол Шарпа, I, в норме 40-25°), а угол вертикального соответствия (III) уменьшается (в норме до 90°). Шеечно-диафизарный угол (II , в норме 140°) может не отражать истинной степени, так как бедро обычно ротировано кнаружи.
Дистрофические заболевания. Межпозвонковый остеохондроз (рис. 29) наступает вследствие утраты жела-
тинозного ядра и разрыва фиброзного кольца диска, из-за чего ядро выступает за пределы позвоночного столба или внедряется в тело позвонка. Вначале появляется патологи-
ческая подвижность диска (определяется только на функ-
циональных снимках в положении сгибания и разгибания по смещению задней позвонковой линии), а затем - сниже-
ние высоты межпозвонковой щели, склерозирование суб-
хондральных пластинок, краевые остеофитные разраста-ния тел позвонков, возникшие для увеличения площади их соприкосновения. Разновидностью остеохондроза яв-
ляется грыжа Шморля, представляющая собой атрофию от давления измененного пульпозного ядра на верхней или















Рис. 29. Межпозвонковый остеохондроз
нижней поверхности тела позвонка, ограниченной зоной роста остеосклероза.
Унковертебральный остеоартроз - это вторичное изменение, которое возникает вследствие соприкосновения суставных отростков позвонков при значительном сужении межпозвонковой щели. Он характеризуется сближением отростков и увеличением из размеров за счет остеофитов. Эти симптомы лучше видны на рентгенограмме в косой проекции (снимок в 3/4).
Для деформирующего спондилеза (рис. 30) типичен разрыв межпозвонковой связки. Рентгенологически выяв-
ляется склерозирование субхондральных платинок тел позвонков (I), краевые остеофитные разрастания, выходя-
щие за пределы позвоночного столба (II), соприкосновение остеофитов двух смежных позвонков с образованием нео-артроза (патологического сустава) или полным срастанием в виде скобки (III степень). Поскольку желатинозный диск















Рис. 30. Деформирующий спондилез
в данном случае не нарушен, то сужения межпозвонковой
щели не бывает, что служит отличием от остеохондроза. Множественный спондилез III степени у пожилых людей называют болезнью Форестье; при ней позвоночник напо-
минает неоднородную "бамбуковую палку". Равномерный выраженный спондилез в молодом возрасте наблюдается
при болезни Бехтерева; в этом случае он сочетается с уплотнением связок позвоночника и анкилозом крестцово-подвздошных сочленений.
При деформирующем артрозе (рис. 31) в I стадии рентгеновская суставная щель сужена, замыкательные контуры костей, образующих сустав, склерозированы, в них имеется незначительно выраженные краевые остео-фитные разрастания. Во II стадии изменяется форма сус-тавных поверхностей, а в замыкательных пластинках по-являются мелкие кистовидные четко ограниченные про-светления. Для III стадии характерны мощные остеофиты















Рис. 31. Деформирующий артроз
и значительная деформация сустава.
Доброкачественные и злокачественные опухоли. Рентгенологическими признаками доброкачественности любых типов опухолей костей являются: экспансивность (ограниченный рост); однородная структура (кроме остео-
хондромы); четкие контуры; отсутствие периостальной реакции и мягкотканного компонента, хотя опухоль может пальпироваться через мягкие ткани. Первичные злокачест-
венные опухоли или озлокачествление доброкачественных отличаются: нечеткими контурами; разрывом кортикаль-ного слоя; дополнительные включения, если они есть, расположены беспорядочно; имеется периостоз и мягко-тканный компонент опухоли.
К доброкачественным опухолям относятся: остеома, хондрома, хондробластома, остеохондрома, остеобласто-кластома, остеоид-остеома, гемангиома, фиброма, костная киста.
Остеома (рис. 32) может быть только одиночной. Она встречается наиболее часто в длинных трубчатых костях, в черепе, кисти или стопе. Губчатая остеома определяется в виде дополнительного костного выроста на широком основании, связанного с костной структурой, с четкими, неровными контурами. Локализуется, как правило, в метафизе. Кортикальный слой кости плавно переходит на опухоль, истончается над ней, но не прерывается. Компакт-
ная остеома имеет вид локального постепенного утолще-ния кортикального слоя кости с четкими и ровными кон-турами. Озлокачествления не бывает.
Хондрома (рис. 33) проявляется как овальный или округлый очаг деструкции в центре метаэпифиза кости с четкими контурами и отчетливо выраженным ободком. Границы опухоли могут быть ровными или волнистыми. Структура очага негомогенна за счет мелких концентри-















Рис. 32. Остеома
















Рис. 33. Хондрома
чески расположенных включений солей кальция. Отмеча-
ется утолщение (вздутие) кости на уровне деструкции. При озлокачествлении (хондросаркома) теряет четкие контуры, прерывается кортикальный слой, отложения кальция становятся беспорядочными.
Остеохондрома напоминает губчатую остеому, но структура ее неоднородна за счет наличия хрящевой и костной ткани и имеет вид цветной капусты. Следует диф-
ференцировать с врожденным костно-хрящевым экзосто-зом, который всегда множественный, двусторонний, сим-
метричный.
Хондробластома (опухоль Кодмена) рентгенологи-чески определяется как хондрома, но располагается в кости эксцентрично и может сопровождаться слабым линейным периостозом. Хондрому напоминает и фиброма; последняя находится в диафизе и поражает компактный слой кости, всегда озлокачествляется (фибросаркома).
При гигантоклеточной опухоли (остеобластокласто-
ме) (рис. 34) происходит разрушение костной ткани с по-следующим избыточным образованием новой, но непол-ноценной. Сопровождается сильным болевым синдромом. Опухоль одиночна, крайне редко бывает двустороннее симметричное поражение. Локализуется в метаэпифизе. Рентгенологически определяется два вида - ячеистый и литический. Ячеистый тип проявляется очагом деструкции неправильной формы со значительным асимметричным утолщением (вздутием) кости и резким истончением кор-тикального слоя. Очаг имеет четкие контуры, а внутри него находятся костные перегородки правильной формы. Ха-рактерно, что на границе с нормальной тканью костномоз-
говой канал закрыт костной пластинкой. В эпифизе дест-рукция доходит до субхондральной зоны, но не прерывает ее. В дальнейшем происходит разрушение (остеолизис)

















Рис. 34. Остеобластокластома

костных перемычек и наступает литическая фаза. Лечится лучевым методом: результат считают положительным, ког-
да литический тип переходит в ячеистый. При озлокачест-
влении усиливается боль, увеличивается отек, на рентге-нограмме появляется разрыв кортикального слоя, периос-
тоз, мягкотканная дополнительная тень опухоли.
Изолированная костная киста (болезнь Микулича) отличается от остеобластокластомы метадиафизарной ло-
кализацией, типичной грушевидной формой деструкции с заострением в сторону диафиза, малым количеством костных перемычек, безболевым течением. Фиброзная дисплазия (предсаркома) выглядит сходным образом, но характеризуется слабой интенсивностью очага (матовая деструкция), незначительно вздувает кость, сопровожда-

















Рис. 35. Остеоид-остеома

ется внутренним гиперостозом и при любой локализации - большими изменениями черепа ("голова льва").
Остеоид-остеома в случае, когда она располагается в компактном слое длинной трубчатой кости, выявляется в виде небольшого очага деструкции округлой или оваль-
ной формы с четкими контурами. Кортикальный слой при этом разволокнен, а кость односторонне веретенообразно деформирована за счет реакции надкостницы. В губчатом веществе (чаще в пяточной, метафизе трубчатой кости) полость деструкции окружена склеротическим валом, в ее центре имеется плотный участок костной ткани, что при-дает ей характерный вид, отличный от других заболеваний (рис. 35).
Гемангиома проявляется участком деструкции с

















Рис. 36. Гемангиома

наличием в нем крупных костных перемычек, сопровож-дающийся вздутием кости (рис. 36). Перемычки череду-ются с расширенными костными сосудами, поэтому пора-
женный участок имеет вакуолеобразный, столбчатый или сетчатый вид. Чаще всего наблюдается в позвонках, в этом случае опухоль множественная и располагается, как пра-вило, не в каждом из них, а через один-два здоровых.
Первично злокачественными опухолями считают остеогенную саркому, опухоль Юинга, ретикулосаркому, миелому и миеломную болезнь, параоссальную фибросар-
кому.
Остеогенная саркома чаще встречается в бедренной, большеберцовой или плечевой костях, начинается обычно в метафизе, а затем быстро распространяется по диафизу.

















Рис. 37. Остеогенная саркома

В зависимости от преобладания клеточного состава может проявляться в остеолитическом (остеокластическом) или остеосклеротическом (остеобластическом) вариантах, которые отличаются разными структурными нарушениями на рентгенограмме, а склеротический тип к тому же имеет более благоприятное течение. При остеолитическом вари-
анте (рис. 37) наблюдается мелкоочаговая деструкция сливного характера с неровными, изъеденными краями, значительно истончающая кортикальный слой кости вплоть до его полного отсутствия. Злокачественная ткань отодвигает и разрушает надкостницу и приводит к образо-
ванию периостоза в виде козырька и появлению дополни-
тельной тени опухоли на фоне окружающих мягких тканей. иногда в мягкотканном компоненте наблюдаются располо-
















Рис. 38. Саркома Юинга

женные перпендикулярно кости включения извести; в этом случае выявляется лучистый (он же игольчатый, спикуло-
видный) периостоз. Данная опухоль может захватывать и эпифиз кости, однако никогда не прорастает в сустав (отличительный признак от ретикулосаркомы). Остеоскле-
ротический тип характеризуется неоднородным уплотне-нием структуры участка кости в виде бесформенных обыз-
вествлений, этот отдел кости веретенообразно утолщен, с бугристыми контурами. Как и при первом варианте, определяется периостоз в форме козырька или спикул. Оба вида саркомы сопровождаются резко выраженным остео-порозом.
Основной контингент людей, поражаемых саркомой Юинга (рис. 38), составляют дети. Она локализуется пре-
имущественно в тех же костях, что и остеогенная саркома, но отличается диафизарным расположением и большой протяженностью. Рентгенологически проявляется симпто-
мами множественно-очаговой деструкции с нечеткими контурами, сочетающейся с участками остеосклероза, ли-
нейным или слоистым периостозом и постоянным призна-
ком утолщения диафиза кости. Такая пестрая картина напоминает таковую при обострении хронического остео-
миелита, однако в опухоли отсутствуют секвестры (для дифференциации обязательна линейная или компьютерная томография). Может разрушать кортикальный слой и со-провождаться мягкотканным компонентом, расположен-ным вне кости. Утолщение компактного вещества бывает внутренним, при этом сужен костномозговой канал. Иногда встречается пластинчатая деструкция в кортикальном слое, в этом случае он выглядит разволокненным (типично исключительно для данного заболевания). Характерно метастазирование в другие кости скелета.
Ретикулосаркома (рис. 39) также может встречаться одновременно в нескольких костях и проявляется одиноч-
ным или множественными очагами деструкции с нечетки-
ми контурами, обычно овальной формы, вытянутой по длиннику кости. Как и остеогенная саркома, не прорастает суставной хрящ, однако в суставе может быть реактивный выпот (артрит), выявляемый на основании расширения суставной щели. Последний наблюдается только при двух опухолях - ретикулосаркоме и хондробластоме.
Параоссальная фибросаркома - редкое заболевание, поражающее, главным образом, метафиз плечевой, бед-ренной, большеберцовой костей. Растет из надкостницы и определяется как дополнительное, неравномерно обыз-вествленное тенеобразование, расположенное рядом с костью, с четкими, но неровными, бугристыми контурами. Имеет относительно благоприятное течение.
















Рис. 39. Ретикулосаркома

Миелома (плазмоцитома) редко бывает одиночной (солитарной), чаще встречается множественная форма (миеломная болезнь, болезнь Рустицкого-Келлера) (рис. 40). Обычно локализуется в плоских костях черепа, таза, ребрах, позвонках, и представляет собой один или мно-жество очагов деструкции округлой формы, ограниченных склеротическим ободком, не сливающихся между собой и имеющих очень четкие контуры (очаги как бы "пробиты пробойником"). Два последних признака отличают ее от метастазов.
Вторичные костные опухоли (метастазы) бывают в остеолитическом (деструкция) или остеобластическом (склероз) вариантах. Обычно множественны. Для них ти-
пичны нечеткие контуры и сливной характер очагов. Кортикальный слой кости может быть частично разрушен,
















Рис. 40. Злокачественная миелома

но не бывает периостозов и мягкотканного компонента опухоли; не наблюдается также ее прорастания через сус-
тавную поверхность в смежную кость. Остеолитические метастазы чаще возникают из опухоли молочной железы, легкого, желудочно-кишечного тракта, а остеосклероти-ческие - из почки или предстательной железы.

Органы дыхания и средостения

Для исследования трахеи, бронхов, легких и плевры используют рентгенографию, рентгеноскопию, томогра-фию линейную и компьютерную, бронхографию, фистуло-
графию, ангиопульмонографию, так называемую супер-экспонированную рентгенографию (сверхжесткими луча-
ми с напряжением на трубке более 100 кВ), латерографию (в положении пациента на боку). Разновидностями рент-геноскопии (графии) также служат орто- (в вертикальном) или трохоскопия (в горизонтальном положении больного). При оценке состояния средостения дополнительно приме-
няется пневмомедиастинография. Функциональные пробы легких: диплография на вдохе и выдохе (Соколова), через "шахматный" свинцовый растр (Амосова), через сектори-
альный растр (Ананьева).
Критерии качества рентгенограммы в прямой проек-
ции:

· охватывает всю грудную клетку;

· контрастность: оттенки изображения в спектре от черного до белого;

· физико-технические условия съемки подобраны таким образом, что видны тела 3-4 верхнегрудных позвон-
ков, а остальные закрыты тенью средостения (кроме детей до 3 лет, когда они "просвечивают " на всем протяжении);

· изображения грудинно-ключичных сочленений располагаются на равном расстоянии от срединной тени;

· лопатки выведены за пределы легочных полей путем положения обеих кистей на поясе пациента и приведения локтей кпереди;

· четкие контуры ребер и сердца, что достигается задержкой дыхания и малой экспозицией излучения. Снимок выполняют на высоте вдоха.
На боковой рентгенограмме обязательно должны визуализироваться головка плечевой кости, все грудные позвонки и кровеносные сосуды легких на фоне тени сердца.
Нормальная рентгенанатомия. В прямой проекции грудная клетка (рис. 41) симметрична, имеет умеренно коническую форму у нормостеников, коническую - у гиперстеников, вытянутую коническую - у астеников.
















Рис. 41. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции

Легочные поля (верхнее, среднее, нижнее) прозрачны. На передней грудной рентгенограмме более отчетливо видны передние части ребер (широкие, направлены сверху-вниз-внутрь), а на задней - задние (узкие, расположены сверху-вниз-кнаружи и выше соответствующих передних). Для передних отделов ребер характерно обызвествление хря-
щей. Межреберные промежутки равномерной ширины. Относительное расположение различных деталей изобра-
жения определяют по передним отделам ребер. Варианта-
ми нормы могут быть аномальные добавочные шейные ребра, реберные синостозы, вилкообразное ребро (Люш-ка), наслаивающиеся на изображение легочных полей. Ключица находится на уровне переднего отдела I и заднего - IV ребра. Надключичная зона соответствует верхушке легкого. В верхушке могут отображаться мягкотканные тени грудиноключичнососцевидной и лестничной мышцы, которые следует отличать от патологического затемнения. Бывает заметна также апикальная (верхушечная) жировая клетчатка в виде нежной тени. Параллельно ключице видна тень кожной складки, выходящая за пределы грудной кле-
тки. Молочные железы, большие и малые грудные мышцы вызывают снижение прозрачности легочных полей и тоже просматриваются за их границами, в отличие от затемне-ний, находящихся непосредственно в легких. Соски молочных желез при касательном (тангенциальном) на-правлении лучей могут отчетливо визуализироваться на снимке. Прекция долей легких на прямой рентгенограмме определяется по рис 42.
На фоне полей легких в виде ветвящихся извитых среднеинтенсивных полос затемнения, а при совпадении с тангенциальным излучение - в виде овалов и кругов ди-аметром до 0,5 см определяется легочный рисунок, являю-















Рис. 42. Проекция долей легких
щийся отображением кровеносных сосудов. Артерии име-
ют более вертикальное расположение, а вены - горизон-тальное. Тангенциальные просветы бронхов выглядят как округлые, четко ограниченные просветления. Сосудистый рисунок наиболее выражен в прикорневых отделах легких, а по направлению к периферии делится на более мелкие ветви и суживается. На расстоянии 1,5-2 см от наружной грудной стенки (плащевая зона легкого) нормальный ри-сунок не просматривается.
Корни легких представляют собой изображение магистральных сосудов, а также главных бронхов. В корне различают головку, тело и хвост. Часть тела и хвост левого корня проекционно закрыты тенью сердца; головки рас-положены справа на уровне III, а слева - II ребра. В норме корни структурны, то есть четко дифференцируются на сосудистую (затемнение) и бронхиальную (просветление) части; ширина первого компонента не должна превышать на уровне тела 1,5 см.
Куполы диафрагмы четкие и ровные, при рентгено-скопии - подвижны. Правый расположен на уровне V-VI ребра, левый - на один межреберный промежуток ниже; под ними находятся соответственно высокоинтенсивная тень печени и газовый пузырь желудка. Иногда при глубо-
ком вдохе контур диафрагмы может быть зазубренным из-за сильного сокращения ее зубчатых мышц. Пересечения изображений диафрагмы с наружной грудной стенкой и тенью сердца с обеих сторон образуют углубления - ребер-
но-диафрагмальные (наружные) и кардиодиафрагмальные (внутренние) синусы, анатомически представляющие собой полости между париетальной и висцеральной плев-
рой. Подобные углубления в боковой проекции называют передним и задним синусами. В норме они свободны. Внутренний синус слева иногда бывает тупым (жировой треугольник Шварца), затемнение правого кардио-диафрагмального синуса может быть обусловлено норма-
льным вариантом положения нижней полой вены.
Изображение срединной тени интенсивное, гомоген-
ное, с характерной конфигурацией. Оно складывается из теней грудины, грудного отдела позвоночника и органов средостения. Переднее средостение образуют вилочковая железа, сердце, восходящая аорта и ее дуга, легочные вены и артерии, верхняя полая и конечный отдел нижней полой вены, трахея и главные бронхи; в заднем находится пище-
вод, нисходящая аорта, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены; а нервные стволы и лим-фатические узлы располагаются в обоих отделах. Границей между ними является задняя стенка трахеи.
Снимок грудной клетки у детей до 2-3 лет имеет характерные особенности: более горизонтальное направ-ление ребер, расположение ключиц выше верхушек легких, скудный легочный рисунок, оба купола диафрагмы при-подняты и находятся на одном уровне, тупая форма перед-
него синуса, расширена тень верхнего средостения за счет большой вилочковой железы, тень сердца также увеличена, шаровидная.
На боковой рентгенограмме (рис. 43) в верхнем от-деле дифференцируются кости и мягкие ткани верхнего плечевого пояса, которые закрывают часть легкого. Груд-ной отдел позвоночника визуализируется на всем протя-жении. Видна трахея в виде полосы просветления и ее бифуркация (раздвоение). Правый корень легкого распо-ложен спереди трахеи, левый - позади. Сердечная тень делит легочное поле на переднее (ретростернальное) и заднее (ретрокардиальное) пространства, на фоне которых визуализируются элементы сосудистого рисунка. Купол диафрагмы прилежащей стороны расположен выше про-
















Рис. 43. Рентгенограмма грудной клетки в боковой проекции

тивоположного, передний скат ее короче заднего. Изобра-
жение прилежащих ребер наиболее четкое и интенсивное.
Правое легкое состоит из трех долей (верхняя, сред
няя и нижняя), левое - из двух (верхняя и нижняя). Опре-деление границ долей на боковой рентгенограмме произ-
водят на основании проекции междолевых щелей (главной и добавочной), соответствующих внутрилегочным плевра-
льным листкам (рис. 42). При нормальном состоянии плев-
ры они не визуализируются на снимке.
Сегментарное строение легких (рис. 44) определяет-
ся в соответствии с Международной классификацией (1949). Левое легкое содержит 9 сегментов:

· верхняя доля: 1-2 - верхушечно-задний, 3 - перед-
ний, 4 - верхнеязычковый, 5 - нижнеязычковый;

· нижняя доля: 6 - верхушечный, 8 - передне-базаль-
















Рис. 44. Проекции сегментов легких на рентгенограмме

ный, 9 - наружно-базальный, 10 - задне-базальный.
В правом легком имеется 10 сегментов:

· верхняя доля: 1 - верхушечный, 2 - задний, 3 - передний;

· средняя доля: 4 - наружный, 5 - внутренний;

· нижняя доля: как слева, дополнительно 7 - карди-альный (внутренне-базальный).
4-й и 5-й сегменты левого легкого при редкой врож-
денной аномалии междолевой плевры могут образовывать добавочную язычковую долю, отграниченную соответст-вующей щелью. В правом легком могут иметь место доба-
вочные доли: верхняя (доля непарной вены) или нижняя (паракардиальная); обе они прилежат к срединной тени.
Главные, долевые и сегментарные бронхи выявля-ются посредством бронхографии, разновидностями кото-
















Рис. 45. Бронхограмма

рой являются: селективная (части бронхов путем направ-ленного введения катетера и РКС), позиционная (измене-
нием положения пациента), всего бронхиального дерева легких, одномоментная двустороняя контурная бронхо-графия (рис. 45). Бифуркация трахеи располагается на уровне IV грудного позвонка и имеет киль (carina), обес-печивающий аэродинамический эффект. Правый главный бронх разделяется на верхнедолевой и промежуточный (протяжением на более 1 см), последний, в свою очередь, делится на средне- и нижнедолевой; а левый - срезу на верхне- и нижнедолевой. Левый главный бронх более длинный и узкий, чем правый. Названия более мелких сегментарных бронхов соответствуют таковым сегментов легких. Контуры бронхов четкие и ровные, а просвет сужается по мере деления.
Трахея и главные бронхи отчетливо определяются без специального контрастирования на томограмме сре-динной тени в прямой проекции (она же - воздушная бронхограмма), так как в естественных условиях содержат атмосферные газы; уровнем среза для нее является поло-вина толщины грудной клетки на уровне II ребра (на 3 см ниже пальпируемой вырезки рукоятки грудины) во время вдоха. На ней же можно выявить увеличенные внутригруд-
ные лимфатические узлы паратрахеальной, трахеобронхи-
альной, бифуркационной или бронхопульмональной групп (по Сукенникову), которые в норме не видны даже на то-мограмме (рис. 46). "Срезы" для других послойных иссле-
дований легких в прямой проекции вычисляют по боковой рентгенограмме, а для боковых рентгенограмм - по пря-мому снимку.
Симптомы патологии. Анализ рентгенограммы ор-
















Рис. 46. Внутригрудные лимфатические узлы
ганов грудной полости заключается в последовательной оценке костного каркаса, легочных полей, корней, сосу-дистого рисунка, куполов диафрагмы и синусов, срединной тени.
Основными симптомами патологии являются затем-
нение или просветление. Первое проявляется всеми из-вестными признаками (см. характеристики рентгеновского изображения); его интенсивность указывается как высокая, если соответствует таковой тени сердца, средняя - изобра-
жению ребра, или может быть слабой. Просветление опре-
деляют по тем же критериям, но интенсивность и структура не обсуждаются.
К нарушениям легочного рисунка относят:

· усиление - это увеличение числа деталей на едини-
цу площади снимка или его появление в плащевой зоне легкого. Обусловлено расширением сосудов, лимфатичес-
ких путей, раскрытием резервных капилляров, уплотнени-ем стенок бронхиол и междольковых перегородок;

· ослабление в результате повышения воздушности альвеол, сужения или закупорки сосудов;

· деформация - это утрата радиальной направленнос-
ти элементов рисунка вследствие склеротических или фиб-
розных изменений и приобретение ячеистой (сетчатой) или петлистой (тяжистой) структуры.
Каждый из этих симптомов может быть диффузным (распространяется на все легочные поля) или регионарным (ограниченным определенной зоной).
Патологически измененный плевральный синус за-темнен.
Корень легкого может быть расширен, бесструктурен, деформирован или смещен. Множественное увеличение лимфатических узлов делает его полициклическим и на-поминает гроздь винограда.
При объемном увеличении доли или всего органа (эмфизема) прозрачность легочного поля повышена, ле-гочный рисунок разрежен, межреберные промежутки регистрируются расширенными, а купол диафрагмы рас-положен низко с соответствующей стороны; корень легкого и срединная тень смещены в здоровую сторону. Снижен-ный объем характеризуется противоположными явления-ми. В обоих случаях форма грудной клетки становится асимметричной, а при двустороннем увеличении объема - бочкообразной или цилиндрической.
Функциональные симптомы нарушения бронхиаль-ной проходимости определяют по Джексону (рис. 47). Различают три последовательные степени нарушений:

· гиповентиляция (I) сопровождается частичной за-купоркой бронха и характеризуется слабоинтенсивным затемнением с четкими контурами и признаками уменьше-
ния объема соответствующего отдела легкого. Особеннос-
тью служит то, что при рентгеноскопии срединная тень смещается в сторону поражения только на вдохе (симптом













Рис. 47. Нарушения бронхиальной проходимости
Гольцкнехта-Якобсона);

· клапанная (вентильная, обтурационная) эмфизема (II) возникает, когда воздух входит в бронх во время актив-
ного вдоха, но не выходит при пассивном выдохе. Объем этой части легкого увеличен;

· ателектаз (III) - это полная непроходимость бронха, безвоздушность и спадение легочных альвеол. Проявляет-
ся значительным уменьшением объема пораженного участ-
ка, однородным и интенсивным затемнением его с нали-чием четких и вогнутых контуров, как правило, треуголь-
ной формы с вершиной, обращенной к корню легкого.
При бронхографии могут быть установлены призна-
ки ампутации, деформации, расширения, сужения, нерав-
номерного контрастирования бронхов.
Острые воспалительные заболевания легких и плев-
ры. Острую пневмонию разделяют на паренхиматозную и интерстициальную (стромальную).
Появление рентгенологических симптомов паренхи-
матозной пневмонии бактериального генеза отстает от клинических на 2-3 дня, а начинается обычно изменениями легочного рисунка и корней с последующим присоедине-нием фокусов затемнения. Ее развитие (рис. 48) характери-
зуется инфильтрацией бронхиол и долек легкого и возник-
новением поэтому дополнительных очагов затемнения с неровными и очень нечеткими контурами, сливающихся между собой (очаговая или бронхопневмония). В зависи-мости от величины легочных инфильтратов они подразде-
ляются на мелко-, средне- и крупноочаговые фокусы. Вследствие повышенного кровенаполнения сосудистый рисунок в области поражения усилен или обогащен, а соответствующий корень легкого расширен, а также бесструктурен за счет наличия слизи и мокроты в бронхах. Отличием крупозного воспаления (плевропневмония)

















Рис. 48. Острая паренхиматозная пневмония

является массивное затемнение, занимающее несколько сегментов или долю, а также полное отсутствие структуры корня. Эозинофильные инфильтраты сопровождаются повышением содержания данного типа клеток в общем анализе крови и переменой расположения (летучестью) очагов в легочных полях в течение 1-2 дней. При гипоста-
тической (застойной) пневмонии вследствие порока сердца или длительного вынужденного горизонтального положе-
ния пациента наблюдается диффузное усиление рисунка, изменения корней с обеих сторон и преимущественное расположение очагов в нижних или прикорневых отделах легких; часто видны линии Керли (см.заболевания сердца). Инфарктная пневмония связана с тромбоэмболией ствола или ветвей легочной артерии и выявляется по затемнению треугольной формы, соответствующему сегменту, доле или легкому; в последнем случае тень определяют как тоталь-
ную. При аспирационной пневмонии в обоих легких воз-никают множественные ателектазы с последующим раз-витием в них очагов воспалительной инфильтрации. Токсическая пневмония чаще всего бывает двусторонней и диффузной, быстро развивается. Септический воспали-
тельный процесс в легких обычно множественно-очаго-вый, распространенный, отличается тяжелым течением и склонностью к нагноению (абсцедированию). В случае посттравматического воспаления часто обнаруживаются мелкие дисковидные ателектазы за счет спадения долек легкого; нередко бывают на стороне, противоположной травме.
Возникновение интерстициальной пневмонии в большинстве случаев связано с вирусной инфекцией; отличается затяжным течением и частым переходом в хро-
ническую форму. Для нее типичны резкое диффузное уси-
ление легочного рисунка за счет инфильтрации стромы и его деформация по ячеистому (чаще) или по петлистому типу. Почти всегда наблюдается реакция плевры, которая утолщается, но экссудата не содержит (сухой плеврит). Увеличение корней и фокусы затемнения в легком не ха-рактерны, за исключением случаев присоединения бакте-
риальной бронхопневмонии.
Особые черты носит стафилококковая пневмония у детей, для которой специфично стремительное развитие, разрушение (деструкция) легочной ткани с образованием абсцесса и последующим прорывом его в один из бронхов или в плевральную полость. На рентгенограмме (рис. 49) определяется значительный пневмонический участок за-темнения с реактивным плевритом. Наиболее характерной чертой этого воспаления являются обычно множественные
















Рис. 49. Стафилококковая пневмония

стафилококковые полости (буллы), представляющие собой кольцевидные просветления с плотной стенкой (пиогенной оболочкой), расположенные на фоне инфильтрата. Струк-
тура буллы бывает неоднородной, так как она может со-держать краевой или центральный секвестр, состоящий из некротизированной паренхимы легкого. При нагноении в нижней части буллы появляется интенсивная тень в виде горизонтального уровня жидкости. Прорыв легочной по-лости в плевральную сопровождается образованием пио- и пневмоторакса. Первый выглядит на снимке как плеврит, а последний проявляется спадением легкого, полосой просветления вдоль грудной стенки и смещением средин-
ной тени в здоровую сторону. Подобный абсцесс у взрос-
лого человека вначале определяется как округлая, гомо-генная и более интенсивная тень на фоне пневмонических
















Рис. 50. Экссудативный плеврит

очагов, обычно прорывается в бронх, приобретая горизон-
тальный уровень и утолщенную пиогенную оболочку.
Плеврит бывает фибринозным (сухим), экссудатив-ным (выпотным) или осумкованным. Сухая форма воспа-
ления обычно не выявляется при рентгенологическом ис-
следовании, лишь иногда визуализируется утолщенная пристеночная или междолевая плевра в виде линейной тени. При образовании жидкости в свободной плевральной полости (экссудативный плеврит) (рис. 50) отмечается однородное и высокоинтенсивное затемнение нижнего одела легочного поля, сливающееся с изображением купо-
ла диафрагмы; верхняя граница расположена косо и соот-
ветствует линии Эллиса-Дамуазо. В случае небольшого скопления затемнены только синусы, верхний край затемнения на уровне высшей точки диафрагмы свидетель-
ствует о наличии 1 л жидкости, подъем ее на каждый меж-
реберный промежуток указывает на дополнительные 0,5 л; максимальная емкость половины грудной полости - 3-4 л. Срединная тень смещена в здоровую сторону. При рент-
геноскопии во время дыхательных движений жидкость смещается, а при трохоскопии - растекается (феномен Ленка) и образует субтотальное затемнение с просветле-нием в его медиальном отделе (окно Прозорова). Латеро-графия доказывает наличие свободной жидкости по крае-
вому расположению тени с горизонтальным уровнем. В случае развития плевральных сращений (спаек) экссудат может оказаться осумкованным. Такой тип плеврита четко локализован (паракостальный, диафрагмальный, медиа-стинальный, междолевой) и не изменяет своего положения и конфигурации, как предыдущий. Отличием междолевого осумкования служит линзовидная двояковыпуклая форма тени.
Туберкулез легких может быть первичным, с обязате-
льным поражением внутригрудных лимфатических узлов, или вторичным.
Первичный туберкулезный комплекс чаще наблюда-
ется у детей и рентгенологически проявляется слабоин-тенсивным очагом затемнения, расположенным в верхушке легкого субплеврально, имеющим неправильно-округлую форму и диаметр до 1 см, нечеткие и неровные контуры (рис. 51). Легочный рисунок локально усилен и образует "дорожку" к корню. Характерно увеличение лимфоузлов средостения, как правило, одной группы (бронхаденит). Демаркация (ограничение) процесса обусловливает посте-
пенное (в течение 2-3 лет) появление очерченных границ очага и интенсивных уплотнений в нем вследствие отло-жения солей, напоминающих тутовую ягоду (очаг Гона). Такая же кальцификация наблюдается и в лимфатических















Рис. 51. Первичный туберкулезный комплекс
















Рис. 52. Вторичный туберкулез легких
узлах.
Для различных форм вторичного туберкулеза (рис. 52) типично выявление на снимке полиморфных очаговых или инфильтративных облаковидных затемнений с нечет-
кими контурами, локализованных преимущественно в верхнем легочном поле на фоне усиленного и деформиро-
ванного сосудистого рисунка, а также отсутствие реакции корня. Очаги бывают одиночными (до трех), единичными (до шести), немногочисленными (до десяти), множествен-
ными (более десяти) или многочисленными (не поддаю-щимися исчислению) Диссеминированный туберкулез отличается тотальным или субтотальным распространени-
ем, мелкими размерами очагов (2-3 мм). Туберкулома имеет правильную округлую или овальную форму, четкие контуры и неоднородную структуру за счет просветления в центре. Дальнейшее развитие вторичного процесса, также как и первичного, сопровождается возникновением кальцинатов.
Хронические неспецифические заболевания легких. Включают в себя, главным образом, различные стадии хронической пневмонии (диффузной или ограниченной). Ее рентгенологические критерии складываются из следу-
ющих признаков: снижение прозрачности легочного поля, выявляемое функциональными пробами, и пневмоничес-кая инфильтрация при обострении процесса (I); симптомы прогрессирующего склерозирующего бронхита и бронхо-
эктазов (II); фиброзные изменения в виде уплотнения, де-
формации и смещения легочного корня и рисунка, умень-
шение объема пораженного легкого за счет нарушения бронхиальной проходимости и компенсаторная эмфизема другого (III стадия). При этом деформирующий бронхит и бронхоэктатическая болезнь проявляются на обычной рентгенограмме структурными изменениями рисунка пре-
имущественно по петлистому типу, а на бронхограмме имеют специфические черты (рис. 53): зазубренность на нижней стенке главных, долевых, иногда сегментарных бронхов вследствие контрастирования расширенных выводных протоков бронхиальных желез (аденоэктазия); веерообразное сближение, деформация, поперечная исчер-
ченность, сужение или перерыв просвета бронха; наличие множественных цилиндрических, мешотчатых или сме-шанных расширений стенок (бронхоэктазов). Цирроз доли или легкого сопровождается возникновением ателектаза.
Частота ограниченного процесса в средней доле и трудности дифференциальной диагностики патологичес-ких изменений, имеющих сходную рентгенологическую картину, обусловили необходимость выделения такой нозологической единицы как среднедолевой синдром. Он проявляется в виде треугольной тени, занимающей долю,
















Рис. 53. Хроническое воспаление бронхов
и может быть следствием острой пневмонии, цирроза, центрального рака, осумкованного плеврита. Пневмония и плеврит отличаются признаками острого воспалительно-
го процесса, а цирроз и опухоль при томографии или брон-
хографии имеют соответственно деформацию и ампута-цию бронха.
Разновидностью хронического заболевания является профессиональный пылевой пневмокониоз (рис. 54). Его рентгенологическая симптоматика зависит от преоблада-ния формы болезни (интерстициальной или грануляцион-
но-узелковой) и характеризуется многолетним развитием. Первая форма проявляется мелкосетчатой деформацией легочного рисунка в средних и нижних отделах органа; корни деформированы, резко уплотнены (как бы обрубле-
ны). Узелки проявляются в виде множественных мелко-очаговых интенсивных теней во всех легочных полях, с течением времени сливающихся в конгломераты. Харак-















Рис. 54. Пневмокониоз
терно увеличение лимфатических узлов. Дифференциаль-ный диагноз с туберкулезом затруднителен, нередко осно-
ван на превентивном лечении.
Опухоли легких. К доброкачественным опухолям па-
ренхимы легких относят гамартохондрому, гемангиому, артериовенозную аневризму (мальформацию), липому, фиброму, миому. Большинство из них рентгенологически не отличаются друг от друга и представляют собой одно-родную, интенсивную, шаровидную тень с четкими кон-турами (рис. 55). Гамартома может содержать плотные из-
вестковые включения и поэтому иметь вид "жареной ку-курузы»; гемангиома и артериовенозная аневризма имеют связь с корнем легкого в виде питающей сосудистой ножки, а также самостоятельную пульсацию при рентгеноскопии (наиболее убедительны данные ангиопульмонографии - сосудистая сеть или эктазия, приводящая и отводящая ветви). Опухоль бронха (аденома) вызывает симптомы на-















Рис. 55. Доброкачественная опухоль легкого
















Рис. 56. Аденома бронха

рушения бронхиальной проходимости, а при томографии и бронхографии отличается от рака (рис. 56).
Центральный рак легкого (рис. 57) возникает в глав-
ном, долевом или сегментарном бронхе и также выявляется на основании его частичной или полной непроходимости. При инфильтрирующем росте опухоли возможно увеличе-
ние части или всего легочного корня. Прорастание рака в плевру ведет к присоединению экссудативного плеврита. Частая вторичная хроническая пневмония маскирует картину рака легкого и усложняет его диагностику. Однако томограмма срединной тени или бронхограмма определя-
ют ампутацию пораженного бронха. Нередко метастазиро-
вание в лимфатические узлы соответствующей или проти-
воположной стороны, а также в отдаленные органы.
Периферический рак довольно длительно вырастает
















Рис. 57. Центральный рак легкого















Рис. 58. Периферический рак легкого
из субсегментарного или более мелкого бронха (рис. 58). Характеризуется интенсивной округлой тенью с четкими, но неровными, бугристыми контурами. На суперэкспони-рованной рентгенограмме структура затемнения неодно-родна за счет многоузловатости опухоли. Бывает распад раковых клеток с образованием просветления в центре. Иногда видна "дорожка", связывающая опухоль с корнем легкого; в месте вхождения питающего сосуда изредка наблюдается углубление на контуре патологической тени, напоминающее яблочную ножку (вырезка Риглера).
Компьютерная томография (рис. 59) помогает уста-новить распространенность злокачественного процесса: прорастание плевры - на основании гиперденсивной (плотной) зоны опухоли со сглаженными углами и ее широкого контактирования с утолщенной плевральной поверхностью; инвазию в грудную стенку - вследствие инфильтрации висцерального и париетального листков плевры и отсутствия экстраплевральной жировой прослой-














Рис. 59. Компьютерная томограмма при раке легкого
ки на уровне пристеночного опухолевого узла; метастази-
рование в лимфатические узлы средостения - по накопле-
нию РКС при его внутривенном болюсном (быстром) вве-
дении в корне легкого, а также денситометрической оценке плотности узлов, равной таковой в опухоли.
Почечная или костная опухоли наиболее часто мета-
стазируют в легкие. Метастазы выглядят на снимке как округлые, четко очерченные тени с неровными контурами; обычно множественны.
Опухоли и кисты средостения имеют общие рентге-
нологические симптомы: как правило, это округлые, оди-ночные и интенсивные тенеобразования, доброкачествен-
ные - с четкими и ровными, а злокачественные - с нечет-кими и неровными границами. Причастность образования к средостению устанавливается при условии, что его центр и наибольшая часть диаметра локализуются в срединной тени (правило Ленка); между ним и медиастинальной плеврой - тупой угол (рис. 60) в отличие от околоплевраль-
ной опухоли, когда он острый.
Заболевания отличаются между собой на основании наиболее типичной локализации в том или ином отделе средостения (рис. 61). Кроме того, тератодермоидное об-разование, загрудинный зоб, капсула эхинококка зачастую обызвествляются и поэтому могут иметь неоднородную структуру. Лимфогранулематоз - системное заболевание и проявляется увеличением лимфоузлов также и в других областях тела. При рентгеноскопии тени сосудистой анев-
ризмы или праволежащей аорты самостоятельно сокраща-
ются навстречу друг другу, тогда как передаточная пуль-сация на опухоль смещает ее вслед за пульсирующим сосудом. Для исключения происхождения опухоли из пищевода производят контрастную эзофагоскопию (см. исследование пищевода). С целью уточнения расположе-















Рис. 60. Правило Ленка
















Рис. 61. Типичная локализация опухолей средостения
ния патологической тени, отличия доброкачественного и злокачественного роста выполняют линейную или компью-
терную томографию или пневмомедиастинографию.

Сердце и крупные сосуды

Основным методом исследования является рентгено-
графия с экспозицией не более 0,1 секунды в трех (иногда в четырех) стандартных проекциях: прямой, косых - под углом 45° (I - правой и II - левой стороной к пленке), левой боковой, которые выполняют методом телерентгенографии с фокусным расстоянием 2 м. Для косых и бокового сним-
ков обязательно контрастирование пищевода. Правильная установка больного в косых положениях проверяется по соотношению изображений ключиц (1:1). При необходи-мости применяют рентгеноскопию, рентгенокимографию, томографию, рентгенокинематографию, зондирование и ангиокардиографию.
Нормальная рентгенанатомия. Расположение и гра-
ницы краеобразующих отделов сердца, которые называют-
ся дугами, в различных проекциях представлены на рис. 62.
В прямой проекции по левому контуру 2-я и 3-я дуги - это талия сердца. Наибольшее отклонение правого кон-тура сердца от срединной оси тела не превышает 4 см, протяженность обеих дуг равна, а граница между ними определяется как атрио-вазальный угол, который распола-
гается на уровне IV ребра. Верхняя граница сосудистого пучка находится на 1,5-2 см ниже изображения грудино-ключичных сочленений.
В I и II косых положениях определяются свободные ретростернальное и ретрокардиальное пространства лег-ких, контрастированный пищевод не смещен сердцем. Во
































Рис. 62. Расположение отделов сердца на рентгенограммах















Рис. 63. Размеры сердца

II косой проекции дуга левого желудочка может наслаи-ваться на тень позвоночника не более, чем на 0,5-1 см, а между восходящим, нисходящим отделами аорты и левым предсердием имеется свободное "аортальное окно".
Размеры сердца определяют по рис. 63. Расстояние Д характеризует продольный (длинник), П1+П2 - попереч-
ный (поперечник), Т - переднезадний размеры; величину С называют поперечником сосудистого пучка, а Г - грудной клетки. В норме П1 относится к П2 как 1/3 к 2/3, сердечно-легочный индекс (П : Г) составляет 48-52%, индекс Мура (С : 1/2 Г) - 18% у мужчин и 22% у женщин. Если угол наклона между Д и П равен 45°, то сердце считают косо-расположенным; превышение или уменьшение этого раз-
мера указывают соответственно на вертикальное или гори-
зонтальное положение; каждое из них является нормаль-ным вариантом, зависящим от конституции и возраста человека.
Сердце у детей до 5-6 лет отличается относительно большей величиной, его поперечник превышает длинник, положение горизонтальное, ширина предсердий и желу-дочков почти одинакова, верхушка левого желудочка за-круглена. Расширение верхнего отдела срединной тени у ребенка до 1 года вызвано крупной вилочковой железой.
Симптомы патологии. Анализ рентгенограмм начи-
нают с изучения формы, объема и костного каркаса грудной клетки, легочных рисунка и корней. При этом можно об-наружить признаки венозного застоя или артериальной гипертензии в легких вследствие нарушения сердечной гемодинамики (диффузное усиление рисунка, снижение прозрачности легочных полей, линии Керли Б - паралле-льные полоски в базальных отделах, расширение и нечет-
кость корней, явления эмфиземы, гидроторакса, сопутст-вующие врожденные аномалии, углубления (узуры) на нижних краях ребер из-за гипертензии межреберных ар-терий).
К рентгеноморфологическим симптомам нарушений сердца относят изменения формы, положения, величины органа и его отделов - гемодинамических путей притока и оттока крови, Путь притока в соответствии с внутрисер-дечной гемодинамикой расположен вдоль задней стенки желудочка от атриовентрикулярного клапана к верхушке, а путь оттока - вдоль передней стенки от верхушки к отво-
дящим крупным сосудам: аорте и легочной артерии. Изо-лированное увеличение пути оттока приводит к гипертро-
фии, тогда как вовлечение обоих путей выражается дила-
тацией полости. Увеличение отдельных полостей сопро-вождается отклонением соответствующих дуг сердца, а также его абсолютных и относительных размеров, выяв-ляемых рентгенологически.
Кроме того, в прямой проекции в случае увеличения дуги левого предсердия она отчетливо видна на контуре, талия сердца выбухает и создает митральную конфигура-
цию сердца; увеличенные аорта и левый желудочек обус-ловливают углубление талии, а сердце приобретает аорта-
льную конфигурацию. Контрастированный пищевод в первой косой проекции бывает смещен кзади увеличенным левым предсердием по дуге большого (более 6-7 см) или малого радиуса (рис. 64). Во втором косом положении уве-
личенная аорта или левое предсердие приводит к отсутст-
вию "аортального окна".
Функциональными симптомами являются наруше-ния частоты, амплитуды и ритма сердечных сокращений, которые определяются при рентгеноскопии или рентгено-
кимографии. На кимограмме зубцы предсердий отличают-
ся от желудочковых по форме (рис. 65).
Приобретенные пороки устанавливаются и диффе-















Рис. 64. Отклонение контрастированного пищевода
















Рис. 65. Рентгенокимограмма сердца

ренциируются на основании следующих рентгенологичес-
ких критериев:

· митральный стеноз: артериальная гипертензия (ча-
ще) или венозный застой в легких, в поздних стадиях - с наличием множественных очаговых теней вследствие гемосидероза; увеличение левого предсердия, легочной артерии, правого желудочка и уменьшение аорты; неболь-
шое выбухание талии и митральная конфигурация сердца; уплотнение левого предсердия и его визуализация на фоне сердечной тени (супертень); сужение ретрокардиального пространства; отклонение контрастированного пищевода по дуге малого радиуса; снижение амплитуды сокращения левых предсердия ("тихое предсердие"), желудочка, аорты и увеличение пульсации правого желудочка и легочной артерии; иногда - обызвествление клапана; увеличение индекса Мура;

· митральная недостаточность: нарушение легочной гемодинамики только в поздней стадии; корень правого легкого смещен кнаружи и определяется его передаточная пульсация (симптом Реслера); увеличение левых предсер-
дия и желудочка; выраженное заполнение талии и митра-
льная форма сердца; смещение пищевода по дуге большого радиуса; в прямой проекции на правый контур сердца выходит дуга увеличенного левого предсердия, образуя перекрест с правым предсердием (симптом кулис); увели-
чен поперечник сердца вправо; противоположные направ-
ления сокращений левых предсердия и желудочка (симп-
том коромысла) при рентгеноскопии; на кимограмме зубцы левого предсердия вклиниваются в желудочковые (симп-том смещения времени), видна вентрикуляризация пред-сердных зубцов с изменением их формы на желудочковые; часто обызвествление клапана; увеличение сердечно-легочного индекса;

· стеноз устья аорты: отсутствие изменений в легких; умеренное увеличение левого желудочка и расширение восходящего отдела аорты; углубление талии и аортальная конфигурация сердца; увеличение поперечника влево; повышенная амплитуда пульсации восходящей аорты, а сокращения левого желудочка - напряженные (большая глубина при замедленной частоте); частое обызвествление клапанов аорты;

· недостаточность клапанов аорты: отсутствие нару-
шений легочной гемодинамики; значительное увеличение левого желудочка и всех отделов аорты; резкая талия и аортальная форма тени сердца; расширение поперечника влево; увеличение сердечно-легочного индекса; глубокие и частые сокращения левого желудочка и аорты на всем протяжении; бывает обызвествление клапанов;

· трикуспидальный порок: сочетание с митральным или митрально-аортальным; увеличение правого предсер-
дия и поперечника сердца вправо; расширение полых и непарной вены; уменьшение и высокое положение атрио-
вазального угла; сужение ретрокардиального пространства в I и ретростернального - во II косом положениях.
Врожденные пороки разделяются на аномалии с неизмененным (коарктация, стеноз устья аорты), умень-шенным (тетрада и триада Фалло, изолированный стеноз легочной артерии) или увеличенным (дефекты межпред-сердной и межжелудочковой перегородок, аномальный дренаж легочных вен, открытый артериальный проток) легочным кровотоком. При снижении кровотока наблюда-
ется уменьшение размеров корней, обеднение рисунка и повышение прозрачности полей легких. Повышенный кровоток сопровождается увеличением пульсации и кали-
бра ветвей легочной артерии на уровне корней и в прикор-
невых зонах, в которых могут прослеживаться круглые те-
ни расширенных сосудов в тангенциальной проекции (симптом вишен); нередко выявляется глубокая пульсация ("танец корней легких"). В случае коарктации аорты отме-
чается узурация ребер. Кроме того, определяются следую-
щие изменения сердечно-сосудистой тени:

· коарктация аорты: увеличение левого желудочка и восходящей аорты; расширение поперечника сердца влево; повышение сердечно-легочного индекса и поперечника сосудистого пучка; низкое положение атриовазального угла и высокое - сосудистого пучка; резкое увеличение пульса-
ции восходящего отдела аорты и снижение вплоть до пол-
ного отсутствия - нисходящего; уменьшение "аортального окна"; уменьшение или отсутствие дуги нисходящей аорты;

· изолированный стеноз легочной артерии: увеличе-
ние ствола легочной артерии с расширением ее левой ветви (корня); повышение амплитуды их пульсации:

· триада Фалло (стеноз легочной артерии, дефект межпредсердной перегородки, вторичная гипертрофия правого желудочка): те же, что при предыдущем, дополни-
тельно выявляются увеличение левого предсердия и пра-
вого желудочка;

· тетрада Фалло (триада в сочетании с "верхом сидя-
щей" аортой): увеличение восходящей аорты и правого желудочка, который выходит на левый контур сердца; рез-
кая выраженность талии и сердце в форме башмака; глу-бокие сокращения правого желудочка, аорты и сниженные - легочной артерии; нередко наблюдается праволежащая аорта;

· открытый артериальный (боталов) проток: увели-чение легочной артерии, восходящей аорты, левых пред-сердия и желудочка, вторично - правого желудочка; сердце расширено в поперечнике влево; повышены сердечно-легочный и индекс Мура; высокая амплитуда пульсации левого желудочка и восходящего отдела аорты; на кимо-грамме - поперечная исчерченность аорты вследствие ее быстрого опорожнения от крови;

· дефект межпредсердной перегородки: увеличение легочной артерии, правых предсердия и желудочка; суже-
ние аорты; правый атриовазальный угол смещен вверх; поперечник сердца расширен вправо; повышены индексы Мура и сердечно-легочный; глубокие сокращения правого желудочка, легочной артерии и сниженная амплитуда на аорте;

· дефект межжелудочковой перегородки: увеличение ствола легочной артерии, левого предсердия, обоих желу-
дочков (чаще только правого) ; сердце расширено в попе-
речнике вправо или в обе стороны; атриовазальный угол справа расположен высоко; величины индекса Мура и сердечно-легочного коэффициента повышены; увеличена пульсация легочной артерии и правого желудочка, снижена - аорты; при ангиокардиографии - повторное заполнение правого желудочка контрастированной кровью из левого желудочка;

· аномальный дренаж легочных вен: при впадении их в правое предсердие - симптомы как при дефекте меж-предсердной перегородки; в полую вену - сопровождается ее увеличением, сердце приобретает форму цифры 8 ("снеговика").
Врожденные пороки нередко бывают комбинирован-
ными.
Воспалительные заболевания сердца (миокардит, экссудативный перикардит) приводят к увеличению попе-
речного размера сердца, он становится больше длинника. Увеличивается сердечно-легочный индекс, укорачиваются тени сосудистого пучка, высота зубцов на кимограмме вплоть до появления немых зон, их высота на контуре аорты сохранена. Пролиферативный (сдавливающий) пе-рикардит дополнительно проявляется обызвествлением сердечной оболочки, которое обнаруживается на рентгено-
грамме или томограмме. Значительное обызвествление называют панцирным сердцем.

Желудочно-кишечный тракт

Основной метод исследования - сочетание поли- позиционной рентгеноскопии с рентгенографией в усло-виях искусственного контрастирования органов путем перорального приема водной взвеси сернокислого бария (у грудных детей - йодолипола или гастрографина). При ирригоскопии взвесь вводят ретроградно или с помощью клизмы. Контрастное вещество готовят ex tempore из расчета 800г сухого сернокислого бария на 1л воды (для бариевой клизмы - 400г/л) с последующим сбиванием в миксере или ультразвуком. Подготовка пациента заключа-
ется в очищении желудочно-кишечного тракта: водные клизмы вечером и утром, исключение пищи, воды, меди-каментов, курения, чистки зубов за 10-12 часов до исследо-
вания (для рентгеноскопии пищевода и желудка очистите-
льные клизмы не обязательны). Изучение состояния органа пищеварения начинается с обзорной рентгеноскопии и продолжается контрастной.
Эзофагоскопия заключается в последовательном выполнении двух фаз - тугого наполнения бариевой взве-сью и изучения рельефа слизистой оболочки после ее про-
хождения и обмазывания стенки пищевода. Для того, что-
бы задержать быструю эвакуацию взвеси, ее делают более густой или применяют трохоскопию. Обязательным явля-
ется осмотр в I и II косых проекциях, так как при этом орган отчетливо визуализируется на фоне ретрокардиаль-
ного пространства.
При исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки последовательность фаз изменена: вначале оцени-вают слизистую (1-2 глотка взвеси), а затем производят тугое заполнение органов. Иногда используется дополни-
тельное введение газа через зонд: двойное контрастирова-
ние. Для задержки продвижения бариевой взвеси по чрез-
вычайно подвижной двенадцатиперстной кишке можно применять ее искусственную гипотонию с помощью гиос-
циамида, который употребляют под язык за 20-30 минут до исследования (беззондовая дуоденография в отличие от зондовой, когда контрастное вещество вводят через катетер) .
Методика первичного двойного контрастирования желудка состоит в изначальном и одномоментном приеме 1-2 глотков мелкодисперсной и высоко контрастной бари-
евой взвеси, газообразующих средств (лимонная кислота и сода), адгезирующего поверхностно-активного вещества (карбоксиметилцеллюлоза или сорбит) и пеногасителя (антифомсилан); позволяет выявить микрорельеф слизис-
той оболочки.
Толстую кишку исследуют методом контрастного завтрака (пероральный прием бариевой взвеси и осмотр через 24 часа) или пневмоколоноскопии (обычно при ин-вагинации кишечника у детей), а чаще - бариевой взвесью в положении трохоскопии. Последняя складывается из тугого наполнения и последующей оценки складок после опорожнения кишки; дополнительно можно ввести воздух (двойное контрастирование). Для улучшения прилипания сульфата бария к кишечной стенке во взвесь добавляют танин. Это вещество очень токсично, поэтому его предель-
ная доза не должна превышать 1г; не используется у детей. Первичное двойное контрастирование толстой кишки заключается в чередующемся порционном введении бариевой взвеси и воздуха.
Исследование тонкого кишечника выполняют по-средством контрастного завтрака и периодическим осмот-
ром через каждые 15-30 минут в течение 2-4 часов (пассаж контрастной взвеси по кишке). Для диагностики заболе-ваний органов пищеварения применяются также пневмо-перитонеум, париетография, рентгенокимография, томо-графия, холецистохолангиография, ретроградная холецис-
тохолангиопанкреатография с помощью эндоскопа, спле-
нопортография (контрастирование сосудов печени и селе-
зенки водорастворимым РКС).
Нормальная рентгенанатомия. На уровне I-VI шейных позвонков расположена глотка; тугого заполнения ее не получается. Пищевод (рис. 66) начинается на уровне















Рис. 66. Рентгенанатомия пищевода

VI позвонка и расположен в заднем средостении, очень подвижен. Ширина его не превышает 2 см. Контуры четкие и ровные на всем протяжении, кроме трех физиологичес-
ких сужений, расположенных у перехода глотки в пище-вод, на уровне дуги аорты, при прохождении через диаф-рагму. Они отличаются от патологических тем, что имеют четкий контур и не затрудняют прохождение контрастной взвеси. В косых положениях орган может быть отклонен кзади, но не за счет собственной патологии, а вследствие увеличения сердца. Слизистая оболочка пищевода имеет 2-3 продольные складки, которые в дальнейшем переходят на малую кривизну желудка. Различают три отдела пище-
вода: шейный (от VI шейного позвонка до верхней апер-туры грудной клетки - уровень II грудного позвонка), грудной (до купола диафрагмы - уровень X-XI грудного позвонка) и брюшной (до свода желудка); грудной отдел делят на верхнюю, среднюю, нижнюю трети. Для более точной топической диагностики принято сегментарное (9) деление пищевода на трахеальный, аортальный, аорто-бронхиальный, бронхиальный (на уровне левого главного бронха), подбронхиальный, ретрокардиальный, наддиаф-
рагмальный, диафрагмальный, поддиафрагмальный сег-менты.
Рентгеновское изображение отделов желудка пред-ставлено на рис. 67. Он расположен на уровне II-V пояс-ничных позвонков и имеет два функциональных сфинктера - кардиальный (у места вхождения пищевода) и пилори-ческий (он же привратник, при переходе в двенадцати-перстную кишку). Переход вертикального отдела в гори-зонтальный по малой кривизне называют углом, а наиболее провисающую часть по большой - синусом желудка; впа-дение пищевода в желудок образует угол Гисса. У гипер-
















Рис. 67. Рентгенанатомия желудка
стеников отмечается более высокое и горизонтальное положение желудка, у астеников - низкое и вертикальное. Верхняя часть органа отклонена кзади, а нижняя - кпереди. Направление складок слизистой оболочки в теле желудка преимущественно продольное, в антральном отделе - поперечно-извитое. Натощак желудок пуст. Газовый пу-зырь округлой формы. При тугом наполнении контур малой кривизны всегда четкий и ровный; большая кривизна от-личается волнистым краем из-за параллельно косого рас-
положения складок в этой области. Перистальтические волны распространяются по обеим контурам желудка. Полная самопроизвольная эвакуация контрастной извести достигается не позднее 3 часов с момента ее приема.
Двенадцатиперстная кишка состоит из луковицы и петли (рис. 68) Луковица имеет треугольную форму, очень подвижна и без искусственной гипотонии быстро опорож-
















Рис. 68. Рентгенанатомия двенадцатиперстной кишки
няется от бариевой взвеси. Ее ось расположена спереди-назад-вверх-вправо, поэтому в косых проекциях она визу-
ализируется лучше. Иногда в норме может наблюдаться заброс небольшой части контрастной массы в желудок (регургитация). Петля двенадцатиперстной кишки распо-лоложена забрюшинно, неподвижна и образует характер-
ный для тонкого кишечника перистый рельеф контрасти-
рованной слизистой оболочки. Ее ветви образуют «дуо-денальное окно». В нисходящую ветвь петли открывается сфинктер Одди в виде пятна (депо бариевой взвеси) на фоне рельефа. Тонкая кишка начинается у трейтцевой связки и делится на проксимальную часть, расположенную преимущественно в верхне-левом отделе брюшной полос-
ти (тощая), и дистальную - в нижне-правой области (подвз-
дошная кишка); последняя заполняется более туго, имеет круговые складки (Керкринга). В толстой кишке также различают ряд отделов (рис. 69). Селезеночный угол распо-















Рис. 69. Толстая кишка в фазе тугого наполнения
ложен выше (уровень IX ребра), чем печеночный. На всем протяжении ее контуры четкие и ровные, гаустральные перетяжки наиболее выражены в проксимальной области, калибр уменьшается в дистальном направлении, ампула прямой кишки широкая. Перистальтические и маятнико-образные сокращения слабые (рентгенологически не оцениваются). Рельеф слизистой после полного опорожне-
ния кишки кружевной, равномерный во всех отделах (рис. 70).
Желчевыделительная система представляет собой желчный пузырь и желчевыводящие протоки (рис. 71). Контуры их четкие и ровные, структура однородная, про-
ходимость для РКС свободная. Через 45 минут после при-
ема желчегонного завтрака (два сырых яичных желтка) желчный пузырь сокращается вдвое.
Симптомы патологии. Основными признаками за-болевания органов пищеварения являются ниша и дефект















Рис. 70. Рельеф слизистой оболочки толстой кишки

















Рис. 71. Рентгенанатомия желчевыделительной системы

наполнения, которые оценивают традиционными критери-
ями (см. характеристики рентгеновского изображения). Дефект наполнения проявляется вдавлением внутрь кон-
тура и сужением тени органа (рис. 72), в то время как ниша возникает за счет истончения стенки при образовании язвы и характеризуется выступом контура извне (рис. 73). Если язва выявляется в фазе исследования рельефа слизистой, то она имеет вид скопления (депо) контрастного вещества на фоне складок (рельеф-ниша) (рис. 74). Глубина ниши устанавливается по контуру, а ширина - на рельефе. Оба признака наиболее отчетливо определяются при компрес-
сии передней брюшной стенки.
Другими морфологическими симптомами патологии могут быть нарушения:















Рис. 72. Симптом дефект наполнения
















Рис. 73. Симптом ниши на контуре















Рис. 74. Симптом ниши на рельефе


· расположения органа вследствие врожденной ано-малии или рубцовых (спаечных) изменений соседних тканей. "Дуоденальное окно" может быть расширено при опухоли панкреатодуоденальной зоны;

· объема органа или его части: сужение из-за дефекта наполнения, давления извне, спастического сокращения или расширение при наличии препятствия для продвиже-ния пищи (супрастенотическое), нарушении иннервации;

· деформация вследствие развития рубцов. Наиболее типичны улиткообразная деформация, в форме песочных часов, "каскадный" желудок;

· рельефа слизистой оболочки: утолщение, истонче-
ние, отсутствие, обрыв, деформация, схождение (конвер-генция), расхождение (дивергенция) складок.
К функциональным изменениям относят усиление или ослабление сократительной способности (перисталь-
тики), эвакуации контрастной массы, тонуса, деятельности сфинктеров, смещаемости, секреции. Тонус желудка оце-нивают по форме его газового пузыря (вертикальный эл-липс при повышенном и горизонтальный - при сниженном тонусе), гиперсекрецию выявляют в связи с наличием жид-
кости натощак в виде дополнительной тени между ним и контрастной массой (интермедиарный слой), остальные симптомы - в процессе рентгеноскопии.
Заболевания пищевода. Встречаются различные ва-рианты врожденного заращения просвета пищевода (атре-
зии) (рис. 75), выявляемые только рентгенологически. В случае сочетания атрезии с эзофаготрахеальным свищем после исследования следует отсосать контрастное вещест-
во во избежание аспирационной пневмонии.
Дивертикул - это мешковидное выпячивание стенки пищевода на ограниченном участке, сообщающееся с его просветом (рис. 76). Рентгенологически различают дивер-
тикул вследствие врожденной слабости мышечной стенки, имеющий ровные контуры и округлую форму с устьем, шейкой и дном (пульсионный); в результате рубцового процесса в соседних тканях с неровными контурами и раз-
личной формы (тракционный); округлый, возникающий и исчезающий при перистальтическом сокращении пищево-
да (функциональный). Чаще всего встречается на задней стенке глоточно-пищеводного перехода пульсионного ха-рактера (фарингоэзофагиальный или ценкеровский), в аортально-бронхиальном сегменте - обычно тракционного типа (бифуркационный), или на передне-правой стенке в наддиафрагмальном сегменте (эпифренальный). Ослож-нениями могут быть дивертикулит или эзофагит; первый характеризуется задержкой бариевой взвеси в дивертикуле свыше 2 минут и уровнем жидкости над ней, другой - утолщением пищеводных складок и "крапчатостью" за счет
















Рис. 75. Виды атрезий пищевода















Рис. 76. Дивертикул пищевода
















Рис. 77. Ахалазия пищевода

наличия слизи.
Ахалазия пищевода (кардиоспазм, кардиосклероз, мегаэзофагус, атония) вызывает нарушение прохождения пищи из-за отсутствия рефлекса раскрытия кардиального сфинктера, поэтому он функционирует только при значи-тельном повышении внутрипищеводного давления, разви-
вается склероз пищеводного отверстия диафрагмы (рис. 77). Отмечается коническое сужение дистального отдела пищевода с четкими, ровными контурами и выраженное супрастенотическое расширение (симптом морковки, или мышиного хвоста). Тонус резко снижен, перистальтичес-кие сокращения отсутствуют, могут наблюдаться отдель-ные маятникообразные движения стенки. В отдельные периоды сфинктер раскрывается и содержимое провали-вается в желудок. Сопровождается явлениями эзофагита. Лечебные манипуляции при ахалазии (кардиодилатация) осуществляются под контролем рентгеноскопии.
При функциональном нарушении (дискинезии), в отличие от ахалазии, пищевод сегментирован, контуры его имеют четкообразный характер, не бывает нарушения про-
хождения контрастной массы, тонуса, рельефа слизистой, расширения просвета.
Раковая опухоль чаще встречается в грудном отделе пищевода и характеризуется симптомом дефекта наполне-
ния с неровными, бугристыми контурами и отсутствием перистальтики в этой области (рис. 78). Возможно невы-раженное супрастенотическое расширение. В косых поло-
жениях на фоне ретрокардиального пространства легких видна веретенообразная мягкотканная тень опухоли, рас-положенная циркулярно вокруг пораженного сегмента пи-
щевода. При ранней форме рака наблюдаются обрыв или отсутствие пищеводных складок, изменение их направле-















Рис. 78. Рак пищевода
ния. Блюдцеобразный рак сопровождается изъязвлением, поэтому дополнительно имеет нишу, которая локализуется непосредственно в дефекте наполнения. Инфильтрирую-щий рост опухоли распознается наиболее трудно из-за от-
сутствия заметного эффекта и проявляется лишь незначи-
тельным, однако стойким сужением, симулирующим пе-ристальтическую волну.
При химическом ожоге пищевода рентгенологичес-кий осмотр осуществляется не ранее чем через 6-8 дней после травмы, а контрастирование пищевода выполняют только жидкой бариевой взвесью или йодолиполом, при подозрении на наличие свища - водорастворимым РКС. Изображение ожоговых рубцов (рис. 79) напоминает тако-
вое при раке; отличиями являются преимущественная ло-
кализация над физиологическими сужениями, множест-венность поражения, анамнез болезни.
Варикозное расширение вен пищевода (рис. 80) воз-















Рис. 79. Рубцовое сужение пищевода
















Рис. 80. Варикозное расширение вен пищевода

никает в результате нарушений кровообращения в системе воротной вены и проявляется множественными дефектами наполнения округлой или овальной формы с четкими кон-
турами, соответствующими местам выбухания расширен-
ных варикозных узлов; наиболее заметными в положении трохоскопии. Наружные контуры пищевода полицикличес-
кие или мелкофестончатые, он расширен, а тонус, как пра-
вило, снижен. Складки слизистой оболочки расширены, извиты, однако нарушения рельефа нестабильны и изме-няются в разных позициях пациента, что отличает варикоз от рака. Чаще расширены сосуды дистального отдела пи-
щевода и всегда сочетаются с аналогичной патологией в малой кривизне желудка вследствие особенностей веноз-
ного кровообращения; таким образом, возможно устано-вить стадию портальной недостаточности по протяжен-ности изменений.
Рентгенопозитивное инородное тело пищевода за-стревает, как правило, в области одного из физиологичес-
ких сужений и отчетливо выявляется на обзорной эзофаго-
грамме. Если оно мелкое (например, рыбья кость) или рентгенонегативное, то пациенту дают проглотить масля-
ное или водорастворимое РКС, которое, задерживаясь над инородным телом, обволакивает его и визуализируется на снимке в виде штриха или пятна. При перфорации пище-вода возможно развитие медиастинита, которое определя-
ется полоской воздухосодержащего просветления на фоне тени средостения.
Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки. Рентгеновское исследование при остром гастрите не про-
водится. Хронический гастрит проявляется различными формами, общие признаки которых состоят в морфологи-
ческих изменениях рельефа слизистой оболочки и функ-циональных нарушениях (наличие слизи и жидкости на-тощак, дистония). Наиболее часто встречается антральный гастрит (гастродуоденит) (рис. 81), при котором устанав-ливают повышение тонуса и перистальтики в выходном отделе желудка при сохранении в других; сглаженность, подвижность, избыточную извитость или поперечное рас-
положение складок; иногда внедрение (пролабирование) их в луковицу двенадцатиперстной кишки; вдавления контура в основание луковицы из-за гипертрофии привра-
тника (симптом Кирклина). Ригидный антрум-гастрит характеризуется укорочением антрального отдела и ослаб-
лением перистальтики его стенки, а также истончением, уменьшением количества и беспорядочным расположени-
ем складок. Избыточно развитой слизистой оболочкой является болезнь Менетрие, когда рельеф представлен всего несколькими резко утолщенными складками, а со-
















Рис. 81. Хронический антральный гастрит

кращения полностью отсутствуют (после инъекции нарко-
тического вещества появляется перистальтика - морфинная проба, применяется для дифференциальной диагностики с раком). Для распространенного (универсального) воспа-
ления более типичны широкий интермедиарный слой жид-
кости, "крапчатость" на ее фоне и медленное оседание ба-
риевой взвеси, утолщение рельефа слизистой всего органа. При эрозивном гастрите в утолщенных складках появля-ются округлые депо контрастной массы, исчезающие при прохождении перистальтической волны; особенно отчет-ливо видны при первичном двойном контрастировании желудка. Полипозный воспалительный процесс вызывает зернистость рельефа и визуализацию на его фоне множест-
венных мелких, округлых дефектов наполнения с нечетки-
ми контурами, перекрещивающихся друг с другом (синд-
ром "обруча"); терапия в течение недели амидопирино-адреналиновой смесью приводит к уменьшению отека и исчезновению полиповидных изменений.
Рентгенологическая картина язвы (рис. 73, 74) складывается из прямых и косвенных признаков. Прямыми считают симптом "ниши", инфильтративный вал вследст-
вие подслизистого отека вокруг язвы и конвергенцию складок к "нише" за счет ее постепенного рубцевания. В краеобразующем положении "ниша" отделена от стенки желудка поперечной полоской просветления (симптом Хэмптона). К косвенным проявлениям относят функцио-нальные нарушения, обусловленные гастритом или гастро-
дуоденитом, которые сопутствуют язвенной болезни во всех случаях. Перистальтика обычно повышена и ускорена эвакуация из желудка (кроме случая локализации в пило-
рической зоне, где она замедлена). Могут наблюдаться ло-
кальное спастическое сокращение противоположной стен-
ки органа (симптом указательного пальца), зияние при-вратника при расположении язвы в луковице двенадцати-
перстной кишки. При язвенной болезни ниша всегда ост-
роконечная, с узким входом и широким основанием, лока-
лизуется чаще в луковице, особенно на ее задней стенке, язва петли кишки крайне редка; в желудке наиболее часто поражается малая кривизна. Для язвы луковицы двенад-цатиперстной кишки характерен ряд закономерностей (Фанарджяна):

· при спастическом втяжении латерального контура «ниша» во II косом положении выявляется на передней стенке;

· если спазм на медиальном контуре, то на задней;

· если в I косой проекции спазм на медиальном и латеральном контурах, то имеются две ниши на передней и задней стенках ("целующиеся" язвы);

· при уплощении (ретракции) медиального контура и дивертикулообразном выпячивании латерального карма-
на язва определяется на задней стенке;

· при выпячивании медиального кармана и ретрак-ции латерального контура - на передней;

· сочетание двух последних особенностей указывает на двойные ("целующиеся") язвы.
Язва может многократно появляться и исчезать с формированием фиброза. Для обнаружения "ниши" на фо-
не рубцовой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки является обязательным применение искусственной гипотонии.
Рентгенологически можно выявить также возможные осложнения язвы: перфорацию - по наличию серповидного воздухсодержащего просветления под куполами диафраг-
мы на обзорной рентгенограмме в вертикальном положе-
нии пациента (характерно для прободения любого полого органа брюшной полости) (рис. 82); пенетрацию - на осно-














Рис. 82. Перфорация полого органа
вании трехслойности ниши (уровни воздуха, жидкости, бариевой взвести) и ограничению смещаемости органа; стенозирование - при определении деформации органа или нарушении проходимости контрастной массы различной степени. Симптомами озлокачествления язвы служат по-явление асимметричности воспалительного вала и локаль-
ное отсутствие сокращений (ригидность) стенки желудка.
Стеноз привратника вследствие рубцевания язвы имеет следующие проявления: снижение тонуса желудка, из-за чего провисает синус и увеличивается объем; боль-шое количество жидкости натощак; вначале усиление, а затем ослабление или полное отсутствие перистальтики; задержка эвакуации бариевой взвести. В зависимости от снижения эвакуаторной способности желудка стеноз может быть компенсированным (полная эвакуация от 3 до 6 ча-сов), субкомпенсированным (6-24 часов) или декомпенси-
рованным (свыше 24 часов). Аналогичные изменения вы-
зывает врожденный пилоростеноз у детей.
Из доброкачественных опухолей в желудке встреча-
ются полип (наиболее часто), папиллома, аденома, лейо-миома, невринома, фиброма, липома, ангиома; множест-венные поражения называют соответственно полипоз, па-
пиломатоз и т.д. Каждая опухоль имеет сходные рентгено-
логические критерии (рис. 83): дефект наполнения округ-
лой или овальной формы с четкими и ровными контурами, дивергенция складок опухолью. Наиболее четко выявля-ется при компрессии. При пальпации дефект может незна-
чительно смещаться, если опухоль имеет ножку (как на-пример полип) или за счет подвижности слизистой обо-лочки (в отличие от безоара, который перемещается по всему органу). Признаком малигнизации является ригид-ность стенки желудка в области опухоли.
Злокачественная опухоль желудка (обычно рак, ис-















Рис. 83. Полип желудка
















Рис. 84. Рак желудка
ключительно редко - саркома) сопровождается теми же рентгенологическими симптомами, что и рак пищевода, но мягкотканный компонент опухоли на фоне брюшной полости на наблюдается (рис. 84). Чаще встречается в ант-
ральном отделе по малой кривизне. Опухоль свода желудка проявляется дефектом наполнения на фоне газового пузы-
ря; при рентгеноскопии в этом случае иногда можно за-метить разбрызгивание струи бариевой взвеси из-за ее ударения в стенку опухоли (симптом шприца). Раковая язва, в отличие от воспалительной, плоская, имеет широкий вход и узкое основание. Начальный (малый) рак может прояв-ляться в одной из двух форм:

· эрозивной - в виде небольшого, слабоинтенсивного "штриха" или "рельеф-ниши" вдоль малой кривизны, во-круг него есть ореол, напоминающий дефект наполнения с нечеткими, расплывчатыми контурами. Иногда заметны конвергенция складок к опухоли, аперистальтическая зона;

· пролиферативно-гиперпластической - в виде локального утолщения складки, в центре которого в части случаев бывает изъязвление.
Важным является симптом повторяемости: наруше-
ния рельефа не изменяются на серии прицельных рентге-
нограмм. Ранний рак наиболее успешно выявляется при применении методики первичного двойного контрастиро-
вания.
Мегадуоденум - это врожденная дилатация двенад-цатиперстной кишки, при которой рентгенологически определяется увеличение ее диаметра и длительная за-держка контрастной взвеси; полную непроходимость называют синдромом Ледда.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы развива-ется вследствие нарушения ее тонуса или врожденно короткого пищевода и характеризуется пролабированием
















Рис. 85. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

свода желудка в заднее средостение. Бывает фиксирован-ной (стабильной) или скользящей, когда выявляется при трохоскопии, а в вертикальном положении исчезает (рис. 85).
Заболевания тонкого и толстого кишечника. Врож-
денное выпячивание стенки подвздошной кишки в 30-60 см до баугиниевой заслонки (дивертикул Меккеля) опре-деляется только в том случае, когда имеется его сообщение с кишечным просветом и заполнение бариевой массой, ко-
торая может задержаться в дивертикуле и после опорож-нения просвета; возможна перфорация. При незавершен-ном повороте кишечника формируется общая брыжейка и вся тонкая кишка определяется справ, а толстая - в левой половине брюшной полости; иногда встречается сдавление какого-либо отдела кишки с выявлением нарушения ее про-
















Рис. 86. Кишечная непроходимость

ходимости.
Механическая кишечная непроходимость может иметь не только врожденную, но и приобретенную причину (обтурирующая опухоль, инородное тело, странгуляция и др.). В любом случае она устанавливается на обзорной рентгенограмме (рис. 86) по наличию в кишечных петлях выше препятствия горизонтальных уровней жидкости с газом над ними (чаши Клойбера) при вертикальной пози-
ции пациента (если его общее состояние не позволяет, то выполняют латерограмму). В случае значительного расши-
рения стенки кишки на фоне газа становятся заметны по-
перечные керклинговы складки (симптом растянутой пру-
жины). При изменении позиции тела жидкость перелива-
ется из одних петель кишки в другие и чаши перемещаются в брюшной полости. По форме и положению чаш Клойбера можно приблизительно определить уровень непроходи-мости: толстокишечные имеют больший вертикальный размер и периферическую локализацию, а тонкокишечные расположены в центре горизонтально, соответственно то-
щему или подвздошному отделам. Функциональная (пара-
литическая ) непроходимость сопровождается множеством уровней обоих типов. Точная топическая диагностика мо-
жет быть только при контрастном исследовании, однако пероральный прием РКС при точно установленном диаг-нозе непроходимости противопоказан.
При ирригоскопии особое значение имеет определе-
ние степени и направления заворота кишки (симптомы Петрова), так как это дает возможность расправить его пу-
тем соответствующей позиции тела пациента. При заворо-
те до 360° столб контрастной массы в кишке имеет вид "клюва птицы", в 360° - пингвина, свыше 360° - закруглен-
ную форму; если "клюв" направлен влево, то заворот по часовой стрелке, а вправо - против нее.
У детей грудного возраста наиболее частым видом непроходимости является тонко-тонкокишечная, толсто-толстокишечная или тонко-толстокищшечная инвагинация (внедрение). Чаще встречается тонко-толстокишечное вне-
дрение в илеоцекальной области. Инвагинат определяется при ирригоскопии воздухом (рис. 87) как дефект наполне-
ния полулунной формы (симптом вилки, или двузубца), он подвижен и нередко расправляется во время рентгеноло-гического исследования.
Терминальный илеит (болезнь Крона) обусловлен хроническим воспалительным процессом, который пора-жает конечную часть подвздошной кишки и приводит к ее рубцовому сужению с неровными зубчатыми контурами; выше может определяться незначительное супрастеноти-ческое расширение (рис. 88). Туберкулез кишечника отли-















Рис. 87. Инвагинация кишечника
















Рис. 88. Болезнь Крона
чается большей протяженностью воспаления и сопутству-
ющими изменениями других органов.
Хронический колит характеризуется усилением или ослаблением гаустрации и сглаженностью, размытостью рельефа слизистой оболочки толстой кишки; спастическая форма проявляется расширением просвета и наличием поперечных перетяжек после опорожнения кишечника (симптом сарделек) (рис. 89). Недостаточность баугиние-вой заслонки устанавливается при ирригоскопии в том случае, когда во время тугого заполнения часть бариевой взвеси проникает в подвздошную кишку; заброс ее в ре-зультате натуживания при опорожнении является норма-льным вариантом. Дивертикулез (множественные дивер-тикулы) определяется по типичным округлым мешковид-ным выпячиваниям стенки кишки с четкими и ровными контурами, хорошо заметным и после опорожнения.
















Рис. 89. Спастический колит
Рак толстой кишки определяется как краевой, цент-ральный или циркулярный дефект наполнения с неровны-
ми, бугристыми контурами, суживающий ее просвет и сопровождающийся задержкой продвижения контрастной массы при ирригоскопии (рис. 90). Наблюдается обрывис-
тый переход пораженного участка в здоровый и нависание кишечной стенки над дефектом (симптом воротничковой инвагинации). Характерно отсутствие или деформация складок слизистой в зоне опухоли. При значительном сте-
нозировании встречается укорочение кишки и супрастено-
тическое расширение, а прорастание рака в смежные ткани ограничивает ее смещаемость. Локализация дефекта на-полнения в слепой кишке приводит к ее ампутации; не-редко опухоль образует центральный или асимметричный выступ, заметный на фоне бариевой взвеси (симптом пла-
мени свечи). Рак прямой кишки, помимо дефекта наполне-
















Рис. 90. Рак толстой кишки
ния, может вызвать ее деформацию в форме "песочных часов" или сопровождается симптомом относительного расширения просвета, когда пораженный участок не суживается после опорожнения.
Доброкачественные опухоли толстой кишки, как правило, множественные (обычно встречается полипоз), мелкие, и поэтому выявляются в фазе исследования рель-
ефа слизистой оболочки. Во всех случаях они имеют вид округлых или овальных дефектов наполнения с четкими ровными контурами на фоне деформированных складок в виде двух концентрических контрастных полос (симптом мишени или бычьего глаза).
Врожденное расширение толстой кишки называется мегаколон, удлинение - долихоколон, возможно их сочета-
ние - мегадолихоколон. Эта патология наиболее часто встречается в сигмовидном отделе (мега- и долихосигма). Диагностика неврологического мегаколона (болезни Гир-
шпрунга) сопровождается выявлением аганглионарных зон - суженных участков кишки, которые обычно наблюда-
ются в ректосигмоидном отделе или в ампуле прямой киш-
ки.
Киста брыжейки при рентгенологическом исследо-вании определяется как ограниченное и подвижное про-светление, которое огибают кишечные петли.
Болезни печени и желчевыводящих путей. На обзор-
ной рентгенограмме подпеченочного пространства опре-деляются только рентгенопозитивные желчные камни в виде дополнительной тени (рис. 91). Иногда можно обна-
ружить просветление (пневматоз) или обызвествление стенки желчного пузыря, которые сопровождают холецис-
тит.
При пероральной холецистографии (снимок через 14-16 часов после приема РКС) позволяет визуализировать















Рис. 91. Рентгенопозитивный камень желчного пузыря

камень (в том числе рентгенонегативный) как дефект на-полнения различной формы с четкими, неровными конту-
рами на фоне контрастированного желчного пузыря (рис. 92). Для конкремента, в отличие от опухоли, характерен симптом смещаемости - изменение положения в зависи-мости от позиции пациента; камни могут быть множест-венными. Хронический холецистит вызывает деформацию и ограничение подвижности пузыря в подпеченочном пространстве. При сокращении органа после желчегонного завтрака более чем на 2/3, говорят о гиперкинетической, а менее 1/3 - о гипокинетической дискинезии.
В случае внутривенной холецистохолангиографии (серия снимков через 15 мин - 2 часа после инъекции РКС) видны желчный пузырь, а также внутри- или только вне-печеночные протоки (рис. 93). При ней, помимо указанных симптомов, оцениваются нарушения концентрационной















Рис. 92. Камень желчного пузыря на холецистограмме
















Рис. 93. Внутривенная холецистохолангиограмма















Рис. 94. Ретроградная холецистохолангиопанкреатограмма

функции пузыря на основании временного сдвига от нормальных величин разных фаз его заполнения в верти-кальном положении: верхние отделы шейки пузыря (симптом колпачка) - 15-20 мин, краевые полоски РКС по стенкам (двуслойность) - 30-40 мин, максимальная одно-родность - 1,5-2 часа. Обтурирующий дефект наполнения в одном из желчных протоков вызывает супрастенотичес-
кое расширение вышележащих протоков.
Ретроградная холецистохолангиопанкреатография (РХПГ) дополняется изображением протоков поджелудоч-
ной железы (рис. 94); противопоказана при остром панк-реатите. Хроническое воспаление проявляется деформа-цией и неравномерным сужением панкреатических путей (возможно обострение процесса после введения РКС); опухоль - обрывом протока.
Опухоль печени на рентгенограмме не видна, а на
















Рис. 95. Спленопортограмма















Рис. 96. Компьютерная томограмма при портальном циррозе
ангиограмме выглядит как избыточная сосудистая сеть в ней, киста выявляется по дивергенции ею нормальных сосудов. Спленопортография (рис. 95) устанавливает на-рушение кровообращения в системе воротной вены. Наи-
большую информацию здесь дает компьютерная томогра-
фия брюшной полости и забрюшинного пространства (рис. 96), которая позволяет не только определить его наличие, но и визуализировать причину: опухоль, кисту, цирроз, тромбоз.

Мочевыделительная система

Для рентгенологического исследования мочевыдели-
тельной системы используют обзорную рентгенографию, экскреторную (выделительную) урографию, ретроградную пиелографию, цистографию (контрастирование мочевого пузыря), ретропневмоперитонеум, нефроангиографию, томографию (в том числе компьютерную).
Нормальная рентгенанатомия. Рентгеновское изоб-
ражение мочевыделительной системы при экскреторной урографии формируется из различных анатомических деталей ее органов (рис. 97) на 7-й, 15-й (горизонтально) и 20-й (вертикально) минутах после инъекции РКС.
Правая почка расположена между XI грудным и IV поясничным позвонками, левая - на 1/2 -1 позвонок ниже. Верхний полюс обеих почек имеет более заднее и медиаль-
ное положение, чем нижний; ворота и полости почек на-правлены вперед, а паренхима - кзади. Нормальные почки подвижны не более, чем на высоту тела позвонка, контуры их четкие, ровные, чашечно-лоханочная система однород-
ной структуры, резко отграничена от паренхимы. Различа-
ют три чашечных группы - верхнюю, среднюю, нижнюю, каждую из которых образуют 3-4 чашечки. Последние
















Рис. 97. Рентгенанатомия почки

имеют устье, шейку и свод (форникс) с вогнутым контуром. Выделительная функция почек характеризуется появлени-
ем РКС в мочеточниках и мочевом пузыре не позднее 7-й минуты. В случае ее нарушения целесообразно делать снимки в сроки, предварительно установленные по рено-грамме (см. радионуклидное исследование почек). Моче-точники и мочевой пузырь имеют четкие и ровные конту-
ры, просвет их равномерный во всех отделах, структура однородна. Для топической диагностики заболеваний изо-
бражение мочеточников делят на верхнюю, среднюю и нижнюю трети, а мочевого пузыря - на шейку и дно. Устья мочеточников на фоне тени пузыря не определяются.
У ребенка почки относительно большего объема, чем у взрослого, имеют почти округлую форму и расположены строго во фронтальной плоскости. Мочеточники удлинены, часто изгибаются, в верхних и нижних сегментах их про-свет, как правило, сужен. Мочеточниковые устья опреде-ляются на урограммах выше горизонтальной линии, про-веденной вдоль верхнего края лонного сочленения. Окончательное формирование мочевыделительной систе-
мы достигается примерно к 14-летнему возрасту.
Симптомы патологии. На урограммах выявляются нарушения формы, положения, подвижности органов; ко-
личества, размеров, контуров, структуры чашечек и лоха-
нок; расположения и просвета мочеточников; дефект на-полнения в почке или мочевом пузыре; тени мочевых камней и очаги обызвествлений; функциональной способ-
ности почек. Обязательной является оценка костей таза и позвоночника для выявления возможных метастазов опу-
холи, а также наружного контура пояснично-подвздошной мышцы, который может быть смещен и приобрести нечет-
кость вследствие воспалительного процесса в забрюшин-
ном пространстве.
Врожденные аномалии. Отсутствие одной из почек с ее сосудистой системой называют агенезией (аплазией). Другая почка компенсаторно увеличена. Нефункциониру-
ющий орган вследствие приобретенной хронической по-чечной недостаточности (сморщенная почка) отличается от аплазии длительным почечным анамнезом, присутстви-
ем магистрального сосудистого пучка, но обрывом пери-ферических артерий на ангиограмме (симптом обгорелого дерева). Гипоплазия (карликовая почка) характеризуется уменьшенными размерами почки, чашечек и лоханки, причем форма последних сохранена. Если рисунок чашеч-
но-лоханочной системы деформирован, то это - сморщен-ная почка.
Бывает полное или неполное удвоение чашечно-лоханочной системы. В первом случае имеются и два мочеточника, которые впадают в мочевой пузырь самостоятельными устьями. При неполном удвоении существует один расщепленный мочеточник с общим устьем (рис. 98). Для полного удвоения почки характерно наличие дополнительной почечной артерии. Добавочная почка встречается редко и имеет, кроме того, собственную паренхиму и капсулу.
Неправильное расположение (дистопия) почки про-является в разных вариантах: гомолатеральная дистопия может быть поясничной (верхний полюс почки на уровне II-III поясничного позвонка), подвздошной (на уровне крыла подвздошной кости) или тазовой (на уровне таза); при гетеролатеральной аномалии низко расположенная почка перемещена в сторону нормально локализованной. Все виды гомолатеральной дистопии характеризуются не только низким расположением органа, но и поворотом (ро-
















Рис. 98. Неполное удвоение почки
тацией) его вокруг продольной оси, вследствие чего лоханка оказывается латерально, а чашечки - медиально, а также коротким мочеточником.
Встречаются также различные типы сращений почек одноименными (подковообразная, галетообразная) или разноименными полюсами (S-, L-образная почка). К нарушениям взаимоотношения относят и нефроптоз - увеличение подвижности почки, определяемое на верти-кальном снимке в сравнении с горизонтальным. Сопровож-
дается ротацией органа.
Мегауретер выявляется по расширению (дилатации) мочеточника на всем протяжении и снижению выделите-льной функции соответствующей почки. Уретероцеле - это кистовидное расширение интрамурального (внутрипузыр-
ного) отдела мочеточника, при котором развивается суже-
ние его устья, а вышерасположенный сегмент дилатиру-ется и выступает в просвет мочевого пузыря в виде напря-
женной кисты. На цистограмме обнаруживается округлый, с четкими и ровными контурами дефект наполнения, со-ответствующий кисте.
Приобретенные заболевания. Мочекаменная болезнь может проявляться рентгенопозитивным или рентгеноне-
гативным конкрементом. Первый обнаруживается даже на обзорной рентгенограмме в виде обызвествления, локали-
зующегося в проекции мочевых путей (для топографичес-
кой диагностики используется проекционный параллакс). На экскреторных урограммах камень определяется как дефект наполнения с четкими, неровными контурами. Обтурирующий камень мочеточника сопровождается нарушением проходимости и супрастенотическим расши-
рением, в том числе полостей почки (пиелоэктазия). При ретроградной пиелографии, когда мочеточник контрасти-
руется с помощью введенного в него катетера, делают попытку извлечения или низведения конкремента с по-мощью специальной петли Дормиа. Большой камень в почке, повторяющий форму лоханки и чашечек, называют коралловидным (рис. 99).
Острый пиелонефрит рентгенологически не прояв-ляется. Хроническая форма воспаления в латентной фазе выявляется по уменьшению размеров почки, сближению и деформации чашечек, сглаживанию их форниксов; про-
цесс обычно бывает двусторонним. На цистограмме иногда наблюдается заброс РКС в мочеточник - пузырно-уретра-
льный рефлюкс. В случае обострения тень почки увеличи-
вается, при переходе воспаления на околопочечную жиро-
вую клетчатку (паранефрит) становится нечетким наруж-ный контур большой поясничной мышцы. Помимо этого, отмечается отсутствие подвижности пораженной почки на диплограмме, сделанной в моменты вдоха и выдоха.
















Рис. 99. Коралловидный камень на обзорной рентгенограмме















Рис. 100. Поликистоз почки
















Рис. 101. Гидронефроз
Киста почки может быть одиночной (солитарной), но, как правило, наблюдается поликистоз (рис. 100). Проявляется одним или несколькими дефектами наполне-
ния в чашечно-лоханочной системе. Чаще всего встреча-ется паренхиматозное расположение кист; в этом случае они рентгенологически не определяются. Окололоханоч-ная локализация вызывает появление дефекта наполнения, а также раздвигание чашечек и удлинение их шеек.
При гидронефрозе (рис. 101) происходит нарушение оттока мочи из лоханки, вследствие чего чашечки и лоханка на урограмме выглядят расширенными, выделительная функция снижена. Изолированное расширение чашечек одной или нескольких групп по той же причине называется гидрокаликозом.
Опухоль (в том числе опухоль Вильмса у детей) ха-рактеризуется гомогенным затемнением в проекции поч-
ки на обзорной рентгенограмме. Экскреторная урография















Рис. 102. Опухоль почки на экскреторной урограмме















Рис. 103. Опухоль почки на ангиограмме

устанавливает деформацию, раздвигание, обрыв чашечек, дефект наполнения в них (рис. 102). Большое значение в диагностике имеет почечная ангиография (рис. 103), при которой визуализируется избыточная сосудистая сеть опу-
холи, а также компьютерная томография, уточняющая рас-
пространение опухоли на смежные ткани, лимфатические узлы и отдаленные органы.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

История изучения ультразвука

Ультразвуковая диагностика занимает важное место во многих областях клинической медицины и является од-ним из наиболее распространенных методов исследова-ния. Пожалуй, никакой другой метод лучевой диагностики не имеет столько достоинств: высокая информативность, безвредность и безопасность диагностической процедуры для врача и пациента, доступное по стоимости оборудова-ние, небольшие затраты времени на проведение исследо-вания, неинвазивность, простота методик и хорошая вос-производимость результатов диагностики.
История изучения ультразвука начинается с 1880 г., когда братья Пьер и Жак Кюри открыли явление пьезо-электрического эффекта, суть которого заключается в том, что при сжатии кварцевой пластинки на ее гранях появля-ются электрические заряды. Через год это явление было теоретически обосновано другим французским ученым Г.Липманом и названо прямым пьезоэффектом. Им же был описан и принцип обратного пьезоэффекта, который сос-тоял в деформации пластинки под действием разницы электрических потенциалов. Но далее, в течение многих десятилетий, эти открытия не получили должного призна-ния и применения. Лишь в 1916 г. на английских и фран-цузских подводных лодках стали устанавливать ультра-звуковые эхолокаторы для обнаружения кораблей против-ника.
В 1929 г. российским исследователем С.Я.Соколо-вым были разработаны основы ультразвуковой дефекто-скопии, т. е. обнаружение скрытых дефектов в металличе-ских изделиях, бетонных блоках и т. д. Вскоре появились первые простые медицинские аппараты, работающие в од-номерном режиме. Но уже они дали возможность полу-чать изображение камней в желчном пузыре, регистриро-вать смещение срединных структур головного мозга при наличии в полости черепа объемного образования.
В 50-х годах XX века появляются аппараты, дающие двухмерное изображение внутренних органов. Теоретиче-ски обоснованы и экспериментально исследованы приме-нение допплеровских систем в диагностике. В течение по-следующих лет происходит значительное усовершенство-вание аппаратуры, создаются устройства «серой шкалы», разрабатываются модели аппаратов, работающих в реаль-ном масштабе времени. Постепенно появляются аппараты, имеющие не только блоки измерений и расчетов различных биологических параметров, но и систему цифровой ком-пьютерной обработки изображения.
В настоящее время производятся ультразвуковые ди-агностические устройства различной степени сложности - от портативных и переносных аппаратов до крупногаба-ритных стационарных и специализированных диагности-ческих систем.

Принципы получения УЗ-изображения

Физические свойства ультразвука

Основой метода ультразвуковой диагностики явля-ется взаимодействие ультразвука с тканями тела человека. Знание физических свойств ультразвука, основ его взаимо-действия с тканями, а также принципов работы ультразву-ковой диагностической установки, позволяют избежать не-оправданного использования прибора и дают возможность более грамотно подходить к процессу диагностики.
Звук - это механическая продольная волна, в которой колебания частиц происходят в той же плоскости, что и направление распространения энергии. Волна переносит не материю, а энергию. В отличие от электромагнитных волн, звук не может распространяться в вакууме, для его распространения нужна среда. Как и все волны, ультразвук можно охарактеризовать рядом параметров: частотой, дли-ной волны, скоростью распространения в среде, периодом колебаний, амплитудой, интенсивностью. Частота, период, амплитуда и интенсивность определяются источником звука, скорость распространения - средой, а длина волны - и средой, и источником звука.
Частота - число полных колебаний в единицу вре-мени. Величиной измерения являются герц (Гц) или мега-герц (МГц). 1 Гц - это одно колебание в секунду. 1 МГц= 1000000 Гц. К ультразвуку относятся колебания с частотой более 20000 Гц. В современных диагностических ультра-звуковых приборах для получения изображения использу-ется ультразвук с частотой более 2 МГц.
Период - это время, за которое происходит один пол-ный цикл колебаний. Измеряется в секундах (с). Период - это величина, обратная частоте:
1
Т = ,
f
где Т - период колебаний (с),
f - частота (Гц)
Длина волны - это длина, которую занимает в прост-ранстве одно колебание. Единица измерения - метр (м).
с
L = = cT,
f
где с - скорость распространения ультразвука (м/с),
L - длина волны (м),
f - частота (Гц),
Т - период (с)
Скорость распространения ультразвука - это скоро-сть, с которой длина волны распространяется в среде. Еди-ницей измерения является метр в секунду (м/с). Этот па-раметр зависит прежде всего от свойств среды - упругос-ти и плотности. Скорость распространения ультразвука
возрастает с увеличением упругости и уменьшением плот-ности среды. Средняя скорость распространения ультра-звука в тканях человека составляет 1540 м/с; на эту скоро-сть запрограммировано большинство ультразвуковых ди-агностических приборов.
Амплитуда колебаний - расстояние, на которое ко-леблющиеся частицы среды отклоняются от положения покоя. Величина амплитуды зависит от упругих свойств среды и от мощности ультразвуковой волны.
Мощность ультразвуковой волны - это энергия, кото-рая передается окружающей среде от излучателя в едини-цу времени. Единица измерения - ватт (Вт).
Интенсивность ультразвукового излучения - это наи-более важная характеристика для живых тканей; опреде-ляется как мощность, приходящаяся на единицу площади (Вт/м2, Вт/см2).

Получение и прием ультразвука

Для получения ультразвука используют специальные преобразователи, которые превращают электрическую энергию в энергию ультразвука. Их называют датчиками, или трансдьюсерами. Наиболее важная часть датчика - пьезоэлектрический кристалл, который обладает способ-ностью деформироваться под воздействием разности по-тенциалов, и наоборот, механическая деформация пьезо-электрика вызывает появление на его гранях переменного электрического тока.
Получение ультразвука основано на обратном пьезо-электрическом эффекте, который заключается в следую-щем. Если к граням пьезоэлектрика приложить электричес-кое напряжение, то произойдет механическая деформация кристалла. При отсутствии электрического тока кристалл вновь возвращается в первоначальное состояние. А при смене полярности тока снова возникает деформация, но уже в другом направлении. Следовательно, под действием переменного электрического тока кристалл начинает сжи-маться и расширяться, т. е. совершать колебательные дви-жения, что в свою очередь вызывает генерирование уль-тразвуковых волн. Частота возникающего ультразвука за-висит от толщины кристалла - чем тоньше кристалл, тем выше частота.
Прием отраженных сигналов основан на прямом пьезоэлектрическом эффекте. Отраженные ультрахвуко-вые сигналы вызывают деформацию пьезокристалла и воз-никновение на его гранях переменного электрического тока.
Испускаемый датчиком ультразвук пульсирует. Уль-тразвуковой импульс продолжительностью 1 мкс переда-ется 1000 раз в секунду. Оставшееся большее время дат-чик работает как воспринимающая антенна.

Ослабление и отражение

При прохождении ультразвуковой волны через ткани тела интенсивность ультразвука постепенно уменьшается. Это явление называется ослаблением. Причиной его явля-ется поглощение ультразвука тканями в виде тепла.
Не поглощенная часть ультразвука может рассеива-ться или отражаться тканями и вновь возвращаться к дат-чику. Прохождение ультразвука через ткань определяется ее плотностью и эластичностью. Последние определяют так называемое акустическое сопротивление ткани или импеданс.
Z = pc,
где Z - акустическое сопротивление (импеданс),
р - плотность,
с - скорость распространения ультразвука в ткани.
Чем больше изменение акустического сопротивле-ния, тем больше отражение ультразвуковой волны. Наи-большее различие в акустическом сопротивлении сущест-вует на границе воздух - мягкие ткани. От нее происходит почти полное отражение ультразвука. Именно этим объяс-няется использование в качестве прослойки между кожей пациента и датчиком специального ультразвукового геля для устранения воздуха, который может задержать ультра-звуковой луч. Поэтому ультрасонография не может отобра-жать области брюшной полости, скрытые газом кишечни-ка, или легочную ткань, заполненную воздухом. Кроме то-го, значительная разность в акустическом сопротивлении существует на границе кости - мягкие ткани, и большин-ство костных структур мешает проведению ультрасоно-графии.

Методы получения ультразвукового
изображения

В основе получения ультразвукового изображения ведущим является принцип эхолокации, который заключа-ется в приеме отраженных сигналов по мере прохождения луча через ткани, их обработке и выводе информации на экран.
Принцип эхолокации реализуется на практике неско-лькими методами.
А-метод (от англ. amplitude - амплитуда) относится к одномерной эхографии. Отраженные сигналы отобража-ются в виде пиков на горизонтальной оси экрана, на кото-рой откладывается расстояние от датчика. По другой оси откладывается интенсивность отраженных сигналов. Ам-плитуда отраженного сигнала дает возможность в опреде-ленной мере судить о характере препятствия на пути уль-
тразвукового луча (рис. 104).
М-метод (от англ. motion - движение) - временная развертка одномерного изображения. Амплитуда отражен-ного сигнала при этом отображается не пиком, а яркостью свечения точки в месте отражения. По вертикали регист-рируются перемещения отражающих структур в виде точек различной яркости, а по горизонтали - смещение положе-ния этих точек во времени (рис. 105).
В-метод (от англ. brigthness - яркость) - двухмерное ультразвуковое сканирование, эхотомография, двухмерная эхография, ультрасонография. В настоящее время абсолют-ное большинство ультразвуковых исследований произво-дится именно в этом режиме. Этот тип развертки позволя-ет получить информацию об отраженных сигналах по ярко-сти отдельных точек в плоскости сканирования.
Двухмерное изображение может быть получено дву-мя способами. Электронное сканирование - это способ по-лучения изображения путем поочередного включения пьезоэлектрического датчика. При механическом сканиро-вании датчик имеет один пьезоэлемент, который приво-дится в движение микромотором (рис. 106).
D-метод или ультразвуковая допплерография. Ме-тод основан на эффекте, открытом австрийским физиком К.Допплером в 1842 г. Суть этого эффекта состоит в изме-нении длины волны при ее отражении от движущегося объекта. Приближение объекта к источнику сигнала вы-зывает увеличение частоты колебаний, а удаление ведет к ее уменьшению. При сопоставлении исходной частоты ультразвука с измененной можно определить так называе-мый допплеровский сдвиг и рассчитать скорость движе-ния объекта. Таким образом, метод ультразвуковой доппле-















Рис. 104. Одномерная эхограмма
















Рис. 105. Временная развертка одномерного изображения















Рис. 106. Двухмерная эхограмма
















Рис. 107. Ультразвуковая допплерограмма















Рис. 108. Цветное допплеровское картирование изображения
















Рис. 109. Энергетическая допплерограмма
рографии позволяет не только получить информацию о структуре органа, но и охарактеризовать потоки крови в сосудах (рис. 107).
Существуют два способа получения допплеровской информации: непрерывный и импульсный. При непрерыв-ной допплерографии датчик прибора содержит два вида пьезоэлементов, один из которых постоянно излучает уль-тразвук, а другой постоянно принимает отраженные сиг-налы. При импульсной допплерографии излучение и прием отраженных сигналов происходит поочередно.
В результате дальнейшего усовершенствования доп-плерографии появился новый метод - цветного доппле-ровского картирования (ЦДК или CD-метод). Суть его со-стоит в следующем. На обычном двухмерном изображе-нии выбирается и отмечается интересующий участок. На этом участке цветом указывается направление движения структур (кровотока) в зависимости от значения доппле-ровского сдвига. Отраженные сигналы при этом проходят цифровую обработку. Обычно движение кровотока по на-правлению к датчику кодируется красным цветом, в про-тивоположную сторону - синим. Области турбулентных по-токов кодируются желтым или зеленым цветом. При от-сутствии движения крови визуализируются участки черно-го цвета (рис. 108). Метод цветного допплеровского карти-рования позволяет визуализировать и оценивать кровооб-ращение на уровне мелких артериальных и венозных со-судов, выявлять их сужение, атеросклеротические бляш-ки.
В последние годы появился новый вариант цветного допплеровского картирования - энергетический допплер (Power Doppler). При использовании этого метода опреде-ляется не допплеровский сдвиг в отраженном сигнале, а энергия этого сигнала, т. е. энергия кровотока. Этот метод более чувствителен к низким скоростям, позволяет визуа-лизировать кровоток на уровне мелких сосудов, однако определить направление кровотока и абсолютное значе-ние его скорости энергетический допплер не позволяет (рис. 109).

Ультразвуковая диагностическая аппаратура

Устройство и принципы работы
ультразвуковых аппаратов

В настоящее время широко применяются различные виды и типы ультразвуковых диагностических приборов. Приборы медленного (ручного) сканирования в современ-ной практике уже не используются, они уступили место аппаратам быстрого сканирования (т. е. работающим в ре-жиме реального времени), которые дают возможность на-блюдать движение органов и структур в момент обследо-вания. Несмотря на некоторые особенности аппаратов, обусловленные областью их применения, принципиальная схема их построения однотипна (рис. 110, 111).
Ультразвуковой датчик всегда соединен с генерато-ром электрических сигналов. получаемый при этом пере-менный электрический ток вызывает колебание одного или нескольких пьезоэлементов. Принятые датчиком отражен-ные сигналы поступают в приемно-усилительное устрой-ство, имеющее систему ВАРУ (временная автоматическая регулировка усиления). По мере прохождения сигнала через ткани происходит его ослабление в результате отра-
жения, рассеивания и поглощения. Чем позже отраженный сигнал достигнет датчика, тем больше он должен быть усилен, чтобы изображение на экране было равномерным по яркости. Это и обусловливает необходимость ВАРУ.
















Рис. 110. Ультразвуковой диагностический аппарат















Рис. 111. Схема устройства ультразвукового аппарата
















Рис. 112. Дополнительное оснащение аппарата

Через приемно-усилительное устройство сигналы по-ступают в блок обработки и формирования изображения. В современных диагностических аппаратах здесь проис-ходит цифровая компьютерная обработка сигналов, что су-щественно повышает качество изображения. После обра-ботки информация выводится на экран, представляющий собой электронно-лучевую трубку. Корректировка пара-метров и режимов работы производится обычно с передней панели управления аппаратом (клавиатура).
Помимо основных блоков, аппарат может иметь до-полнительное регистрирующее устройство (принтер, ви-деокамера, видеомагнитофон), а также компьютерную при-ставку (рис. 112).
Современный рынок диагностической аппаратуры представлен большим количеством ультразвуковых прибо-ров. В зависимости от технических характеристик и функ-циональных возможностей их можно разделить на аппа-раты:

· общего назначения, предназначенные для осмотра органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, а также молочых и щитовидной желез при наличии дополнительных датчиков;

· специального назначения - эхокардиограф, эхомам-москоп, эхоофтальмоскоп и др.;

· универсальные, которые, помимо возможностей об-щего назначения, имеют ряд дополнительных: осмотр внутриполостными датчиками, исследования в операцион-ной ране, программы для прицельной биопсии.
Отличаются ультразвуковые аппараты и по своим размерам.
Портативные приборы отличаются небольшими раз-мерами и весом. Их можно использовать в ситуациях ока-зания скорой и неотложной помощи, в палатах интенсив-ной терапии, в предродовых палатах для оценки акушерс-кой ситуации и т. д.
Переносные диагностические аппараты имеют не-сколько большие размеры и массу. Их легко переносить к месту обследования больного. В отличие от портативных, они имеют широкий набор датчиков, в том числе внутри-полостные, интраоперационнные, биопсийные.
Полустационарные аппараты - это более сложные приборы. Они имеют большой экран, несколько сменных рабочих датчиков. Аппарат установлен на подставке с ко-лесами, что дает возможность при необходимости перево-зить его в другие помещения (операционная, реанимаци-онная палата). Но чаще эти аппараты устанавливаются в кабинетах для постоянного использования.
Стационарные ультразвуковые приборы представля-ют собой большие, технически сложные, дорогостоящие системы, оснащенные устройствами для компьютерной обработки изображения. Они требуют больших помеще-ний, специального монтажа и сборки перед использова-нием. К этому классу относится, например, ультразвуко-вой иммерсионный маммограф.

Типы и виды датчиков

Датчик ультразвукового аппарата представляет собой устройство, преобразующее электрическую энергию в энергию ультразвукового луча. Это важнейшая часть диа-гностического прибора, поскольку он одновременно пере-дает и принимает ультразвуковые сигналы.
С учетом различных параметров датчики могут быть разделены следующим образом (рис. 113):

· в зависимости от применяемого метода исследова-ния и способа получения изображения - одномерные и двумерные;

· по количеству пьезоэлементов - одноэлементные и многоэлементные;

· в зависимости от типов сканирования - механичес-кие и электронные;

· по форме рабочей поверхности - линейные, конвек-сные и секторные;

· по количеству рабочих поверхностей - одноплано-вые и многоплановые.
В зависимости от расположения исследуемого объек-та используют датчики различных частот (2-15 МГц). По-верхностно расположенные участки исследуются высоко-частотными датчиками (7,5 МГц и более). Для осмотра более глубоких зон (органов брюшной полости, забрю-шинного пространства и малого таза) применяют датчики
































Рис. 113. Ультразвуковые датчики
более низких частот (3,5-5,0 МГц). Существуют также дат-чики специального типа, которые применяются для полу-чения объемных изображений.
Наиболее часто в клинической практике используют датчики общего назначения: абдоминальные, педиатричес-кие, акушерские, для исследования поверхностно распо-ложенных органов и тканей. К датчикам специального на-значения относятся: пункционные, кардиологические, ин-траоперационные, внутриполостные (вагинальные, ректа-льные, пищеводные, гастроскопические, колоноскопичес-кие, интраваскулярные) и ряд других.

Ультразвуковое изображение

Основные характеристики

Основными характеристиками ультразвукового изоб-ражения являются эхогенность и звукопроводимость. На оценке этих характеристик строится анализ объекта, его описание и заключение.
Эхогенность - это способность тканей отражать уль-тразвуковые волны. С понятием эхогенности тесно связана внутренняя эхоструктура ткани.
Если внутри какой-либо структуры отсутствует отра-жение ультразвука, ее называют эхонегативной или анэхо-генной зоной. В организме человека анэхогенными явля-ются жидкости (кровь, содержимое мочевого и желчного пузырей, кисты и т. д.). Изображение жидкостных струк-тур на экране монитора ультразвукового аппарата пред-ставляется участком черного цвета.
Паренхиматозные органы, мягкие ткани и другие об-разования на экране изображены участками различных от-тенков серого цвета (при работе аппарата в В-режиме), так как имеют сложное строение и в их состав входят элемен-ты, по-разному отражающие ультразвук (соединительная, паренхиматозная ткани, строма органа и т. д.).
Изменение эхогенности проявляется ее снижением или повышением. Для обозначения этих изменений испо-льзуют термины гипоэхогенность и гиперэхогенность. Из-менение эхогенности, т. е. изменение способности отра-жать ультразвук, может указывать в определенной степени на наличие патологического процесса и характер заболе-вания. Гипоэхогенный участок имеет более темный, по сра-внению с обычным для данного органа или ткани, цвет. Гиперэхогенный участок выглядит более светлой зоной по сравнению с окружающей нормальной тканью (рис. 114).
Метод эхолокации не позволяет количественно оце-нить истинную акустическую плотность тканей. Характе-ристика изображения на экране в значительной степени зависит от установки режимов работы аппарата, субъекти-















Рис. 114. Нарушение эхогенности
вно выбранных специалистом (яркость, контрастность, уровень серого цвета и др.). Поэтому сравнивать эхоген-ность и внутреннюю структуру тканей у разных пациен-тов или у одного и того же человека по фото- или термо-изображениям не рекомендуется. Всегда следует учиты-вать субъективность восприятия и широкий диапазон ва-риантов нормы.
Изображение внутренней структуры различных ор-ганов и тканей (кроме жидкостей) на ультразвуковом срезе выглядит неоднородно. При отсутствии патологических изменений на разных эхотомографических срезах органа эта неоднородность выглядит одинаково, поэтому она обо-значается как равномерная эхоструктура. Это один из важ-ных признаков нормы для большинства тканей. При этом нормальная эхоструктура и ультразвуковая архитектоника разных тканей будет неодинакова. Равномерная эхострук-тура паренхимы печени всегда отличается от равномерной эхоструктуры щитовидной, предстательной желез, парен-химы почки и т. д., а также от равномерной эхоструктуры каких-либо доброкачественных образований.
Неравномерная эхоструктура тканей возникает вслед-ствие диффузных или очаговых патологических процессов. Диффузная неравномерность - это изменение эхоструктуры без четких контуров и границ (при гепатите, хроническом панкреатите, аутоиммунном тиреоидите и др.). Очаговая неравномерность проявляется наличием участков с более или менее четкими контурами и иной эхогенностью. Внут-реннее строение таких очагов может быть различным и описывается такими же терминами. Очаговая неравномер-ность эхоструктуры наблюдается при циррозе печени, до-брокачественном или злокачественном объемном образо-вании печени, поджелудочной железы, узловой фиброми-оме тела матки, узловом зобе и др. (рис. 115).
















Рис. 115. Неравномерная эхогенность

Звукопроводимость - это способность тканей про-пускать через себя ультразвуковые колебания.
Высокой звукопроводимостью обладают жидкостные среды. Они проводят ультразвуковые волны практически без ослабления звука. Это обстоятельство используется для создания естественного акустического окна при осмотре органов малого таза, желудка (заполненный мочевой пу-зырь, желудок с введенной в него жидкостью). Высокой звукопроводимостью обладают кистозные образования. Кисты визуализируются как анэхогенные округлые образо-вания с ровными контурами, позади которых отмечается эффект дорзального усиления звука в виде подчеркнутого заднего контура при небольших размерах кисты, либо в виде «белой дорожки» позади большой кисты; при этом может наблюдаться боковая тень (рис. 116).
















Рис. 116. Киста почки

Снижение звукопроводимости обусловлено отраже-нием ультразвуковых волн, их рассеиванием и поглощени-ем. Низкая звукопроводимость характерна для костной ткани и полостей, содержащих воздух (газ). Признаками снижения звукопроводимости за счет отражения является визуализация гиперэхогенного переднего контура иссле-дуемого объекта и наличие гипоэхогенной тени позади этого контура.
Камни в желчном пузыре или в чашечно-лоханочных структурах почки визуализируются как гиперэхогенные об-разования, позади которых отмечается эффект дистального ослабления звука или так называемая эхотень (рис. 117).
Визуализация легких и органов средостения затруд-нена из-за наличия воздуха в легочной ткани. Патологи-ческий очаг в легких становится доступным для осмотра
















Рис. 117. Ультразвуковые признаки конкремента

лишь в том случае, если он расположен субплеврально или на фоне ателектаза, т. е. если на пути ультразвукового луча нет воздушной прослойки.
Снижение звукопроводимости вследствие рассеива-ния и поглощения характерно для некоторых опухолей. При этом опухоль визуализируется как гипоэхогенный очаг, позади которого не отмечается эффекта дорзального уси-ления звука, а порой наблюдается дорзальное ослабление эхосигнала.
Поглощение ультразвука жировой тканью выше по сравнению с паренхиматозными органами или мягкими тканями. Поэтому изображение паренхимы печени при жировой дистрофии характеризуется снижением звукопро-водимости. Этим же объясняются трудности обследования пациентов с ожирением.
Подготовка больных и методика осмотра

Для проведения ультрасонографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства требуется опреде-ленная подготовка пациентов, которая включает в себя прием адсорбентов, а также препаратов, улучшающих ра-боту желудочно-кишечного тракта, в том числе фермента-тивных средств. За 2 суток до исследования рекомендуют-ся очистительные клизмы с последующим применением дегазирующих средств и ферментов. Не следует делать очистительные клизмы в день осмотра перед проведением обследования. Осмотр делается натощак.
После рентгенологических исследований с приме-нением контрастных средств ультрасонография делается после их полного выведения из организма.
Трансабдоминальное исследование органов малого таза проводится при полном мочевом пузыре больного, в то время как для внутриполостного (трансвагинального или трансректального) обследования наполнения мочево-го пузыря не требуется.
Осмотр органов брюшной полости и забрюшинного пространства проводится в положении больного лежа. Для лучшего доступа к органам и участкам тела его последо-вательно поворачивают на бок, на живот, на спину с тем, чтобы избежать препяствий на пути ультразвукового луча. Для более полного представления о положении и разме-рах органов осмотр производят в фазах глубокого вдоха, выдоха, а также при обычном дыхании.
Совокупность перечисленных приемов определяет принцип полипозиционности, на котором основывается ультрасонографическое исследование.
Еще один принцип, лежащий в основе ультразвуко-вой диагностики, состоит в полипроекционности осмотра. Любой орган или область тела исследуются в нескольких плоскостях путем получения множества томографических срезов. Таким образом, только соблюдение принципов по-липозиционности и полипроекционности позволяет полу-чить наиболее полную информацию об исследуемом объекте.
Полученные при ультрасонографии данные оформ-ляются в виде заключения. Протокол ультразвукового ис-следования должен включать в себя сведения о пациенте (Ф.И.О., возраст, место жительства, предварительный ди-агноз, кем направлен пациент), а также описание осмот-ренных органов. При описании органа оценивается его положение, размеры, форма, контуры, эхогенность, звуко-проводимость ткани, эхоструктура, основные сосуды, при допплеровских исследованиях - характеристика кровото-ка. При наличии очаговых изменений они описываются по той же схеме. В конце протокола делается заключение, в котором либо устанавливается окончательный диагноз, либо (чаще) указывается на ультразвуковые признаки того или иного процесса, а также возможны рекомендации по дальнейшей тактике диагностического обследования.

Контрастные средства для ультразвука

Ультразвуковое изображение создается в результате отражения ультразвуковой волны от границы тканей с раз-личным акустическим сопротивлением. Чем больше раз-ница в акустическом сопротивлении, тем более мелкие структуры визуализируются на экране.
Однако естественные различия между акустическим сопротивлением тканей организма малы, за исключением воздуха, костей и жировой ткани. Отражающая способно-сть тканей и органов зависит от количества в них коллаге-на, жировой и фиброэластической тканей. В настоящее время созданы контрастные средства, которые повышают отражающую способность различных структур.
Контрастные ультразвуковые средства - это эхоген-ные вещества, которые вводятся в организм для того, что-бы повысить его эхогенность, т. е. способность отражать ультразвуковую энергию. Вводятся эти препараты внутри-венно. Подобно другим контрастным препаратам, они дол-жны обладать низкой токсичностью и быстро выводиться из организма.
Среди ультразвуковых контрастных средств можно назвать ряд препаратов, находящихся на разных стадиях разработки и клинического применения:

· взвеси в воде твердых частиц; например, этиловый эфир йодипамида применяется для исследования желчных путей, вводится в кровь, повышая ее эхогенность, а после фагоцитоза в печени повышает эхогенность ее паренхи-мы;

· капельки соединений перфторуглерода; маслянис-тый жидкий препарат, который также повышает эхоген-ность крови, а затем печени;

· микропузырьки газа, внедренные в галактозу (эхо-вист) или заключенные в галактозу и жировые кислоты (левовист);

· жидкость, вводимая в кровь и выделяющая в ней микропузырьки газа (эхоген).
Если эховист используется только для исследования сердца и крупных сосудов, так как быстро захватывается легкими, то другие препараты имеют более широкий спектр применения. Контрастные средства помогают иден-тифицировать глубоко расположенные сосуды, опухоли, улучшают визуализацию стенозов, зон инфарктов и ише-мий (рис. 118).















Рис. 118. Контрастная ультрасонограмма

Клиническое применение ультразвука

Место ультрасонографии
в диагностическом процессе

Метод ультразвуковой диагностики относится к ин-струментальным исследованиям и основывается на зри-тельном анализе получе
·нного изображения. Поэтому ему неотъемлемо сопутствует определенная доля субъективи-зма (так же, как и рентгенологическим, эндоскопическим методам). Однако достоверность полученных данных за-висит не только от квалификации специалиста, но и от возможностей используемой аппаратуры. Кроме того, эф-фективность метода повышается при сопоставлении по-лученной информации с данными клинического осмотра, анамнеза, а также других методов исследования.
В результате ультразвукового исследования должна быть получена наиболее полная информация об исследуе-мом объекте, которая позволяет либо поставить диагноз, либо по-возможности подробно описать патологический процесс с тем, чтобы выбрать дальнейшую тактику обсле-дования. Недостаточное представление практических вра-чей о возможностях метода ульразвуковой диагностики не-редко приводит к тому, что исследование назначается в ситуациях, когда применение его неинформативно, что мо-жет привести к диагностическим ошибкам, и наоборот, оно не назначается при наличии показаний.
Несмотря на ряд преимуществ ультрасонографии, это обследование не может назначаться бессистемно, а лишь по определенным показаниям, и они должны основывать-ся на представлениях о возможностях метода в различных клинических ситуациях. Метод достаточно информативен, но имеет некоторые пределы возможностей. Например, визуализация органов, содержащих газ или воздух (кишеч-ник, легкие), невозможна или малоинформативна; иссле-дование костей и расположенных за ними структур также имеет ограниченные возможности. В ряде случаев резуль-таты ультразвукового исследования имеют варианты трак-товки. Поэтому ультрасонография должна применяться в качестве дополнительного, уточняющего метода обследо-вания больного.
Назначение ультразвукового исследования на нача-льном этапе диагностики рекомендуется при ургентных состояниях: закрытая травма грудной клетки, брюшной полости, подозрение на внутреннее кровотечение или на-личие жидкости в плевральной или брюшной полостях. В таких ситуациях ультрасонография призвана решить конк-ретные узкие задачи: определить наличие жидкости в по-лости или перистальтики в кишечнике, что позволяет опре-делить дальнейшую тактику ведения больного.
В остальных случаях ультразвуковое исследование применяется как часть комплексного обследования. Оче-редность его назначения может меняться, но всегда оно проводится после осмотра врачом-клиницистом, при нали-чии предварительного диагноза с указанием цели данного исследования.

Биологическое действие и безопасность
ультразвуковых исследований

Проблема безвредности диагностического ультра-звука является актуальной и остро волнует врачей, иссле-дователей и пациентов. О влиянии ультразвука на больно-го и врача, проводящего осмотр, продолжаются дискуссии в литературе.
Известно, что при диагностическом исследовании ультразвуковые волны переносят энергию (в виде импуль-сов давления), и ее большая поглощается тканями, вызывая тем самым их нагревание. Поэтому на врача, работающе-го на ультразвуковом аппарате, возможно действие его по-вреждающих факторов. Прежде всего к ним можно отнес-ти локальное повышение температуры тканей и кавита-цию. Кавитация - это процесс формирования газовых пу-зырьков в среде, содержащей жидкость. Этот процесс ос-нован на переходе вещества из жидкого состояния в газо-образное. Изменение состояния возникает при изменении его температуры или при снижении окружающего давле-ния (с сохранением постоянной температуры). При про-хождении ультразвуковой волны определенной пороговой интенсивности через ткани происходит существенное раз-ряжение (отрицательное давление), что может оказаться достаточным для того, чтобы спровоцировать переход ве-щества из жидкого состояния в газообразное. Следует иметь в виду, что вышесказанное о кавитации относится к очень мощным ультразвуковым волнам, которые исполь-зуются в технике, а не в медицине. Однако об этом опас-ном явлении следует помнить, так как мощность исполь-зуемой в ультразвуковой диагностике аппаратуры посто-янно возрастает.
До настоящего времени не было каких-либо сообще-ний о появлении у пациентов или операторов изменений, вызванных ультразвуком с интенсивностью, используемой в диагностических аппаратах. Хотя существует возмож-ность того, что в будушем могут быть определены какие-либо биологические эффекты, современные данные указы-вают на то, что преимущества диагностического использо-вания ультразвука перевешивают возможный риск.
Биологическая безопасность диагностического уль-тразвука не доказана. По этой причине в повседневной практике следует использовать самую низкую интенсив-ность ультразвука, которая является достаточной для уста-новления диагноза, и сделать исследование настолько крат-ким, насколько это возможно. Как и при использовании любого другого диагностического метода, важно опреде-лить показания для выполнения ультразвукового исследо-вания, прежде всего к допплерографии.

ИНФРАКРАСНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

Тепловидение (термография) - это метод бесконтакт-
ного определения температуры теплового потока от по-верхности тела с помощью тепловизора (термографа).
Полностью безопасна, не имеет противопоказаний и является методом отбора (скрининга) больных, предва-
рительным этапом более точных приемов лучевой диагно-
стики. В то же время это объективный метод диагностики важнейших функций человеческого организма - теплопро-
дукции и теплорегуляции.
Для проведения исследования необходим совершен-
ный тепловизионный прибор (рис. 119), содержащий систему прозрачных для инфракрасных лучей оптических линз, которые предназначены для направления тепловых квантов на детектор (индий, меркурий, кадмий, теллур), вмонтированный в алмазное основание. В результате вза-
имодействия охлаждаемого (t = -70-141°С) приемника ИК-излучения возникает электрический ток, который преоб-разуется в специальной камере в электронный видеосиг-нал. Сигнал передается на микропроцессор и после допол-
нительного усиления полученное изображение по кабелю поступает на монитор компьютера. Компьютерная обра-ботка включает построение изотерм, с точностью до 0,1°С, фиксацию температурных значений, определение площади зон разогрева тканей, разности температур (Dt), распечатку















Рис. 119. Термографический аппарат
в условных цветах (красное - нагретое, а синее или зеленое - холодное) или черно-белом изображении полученных результатов и выдачу протокола диагностического заклю-
чения.
Инфракрасные лучи (носитель информации) - это невидимые глазом электромагнитные волны, находящиеся в спектре между радиоволнами и видимым светом. Тепло-
вое излучение определяется разогревом поверхности тка-
ней, при изменении которых происходит уменьшение или увеличение яркости свечения изображения. Тепловизион-
ная картина зависит от ряда факторов внешней среды, та-
ких как температура и влажность воздуха, состояние кро-
вотока и микроциркуляции, интенсивность метаболизма (биологических окислительно-восстановительных реак-ций с выделением тепла), степень теплопроводимости кожи и подкожно-жировой клетчатки. Поскольку нормаль-
ная температура кожи (31-34°С) меняется при заболевани-
ях внутренних органов, тепловидение применяют для выявления микроциркуляции и метаболизма, характеризу-
ющих развитие патологического процесса. Заболевания диагностируют по локальному снижению или повышению температуры кожи и слизистых оболочек. С возникновени-
ем значительной асимметрии (в норме колебания состав-
ляют 0,3-0,8°С) основным симптомом патологии является местное повышение температуры более одного градуса по шкале Цельсия на протяжении не менее 1 см по сравнению с симметричным участком тела. Более нагретые участки изображения - светлые, холодные - темные (рис. 120). Особенностью теплового изображения детей является рез-
кий перепад температур от разогретых головы и туловища к относительно холодным конечностям. Этот фон благо-приятен для выявления признаков воспалительных изме-
нений и симптомов вегето-сосудистой дистонии. Перед
















Рис. 120. Термограмма

термографией пациент адаптируется к микроклимату ка-бинета, при этом обнажается исследуемая часть тела на15-20 минут. Больным запрещается курение, применение косметики, различных мазей, массажа и любых физиопро-
цедур. Как и при других методах лучевой диагностики, при термографии нередко прибегают к контрастированию - так называемой "активной" термографии.
Контрастными веществами чаще являются теплые или холодные материалы: вода, воздух. Кроме того, для локального разогрева можно применить теплоизоляцию исследуемого участка тела, а для охлаждения - быстро ис-паряющиеся в воздухе составы, например эфирно-спирто-вые. Эффективным методом термоконтрастирования яв-ляется воздействие на метаболизм органов и тканей. Например, при дифференциальной диагностике злокачес-
твенных опухолей внутривенно вводят 20-40 мл 40% рас-твора глюкозы и через 30 минут в случае наличия опухоли температура в зоне поражения дополнительно возрастает на 1,5-3,5°С. Глюкоза, содержащая в своей молекуле до-статочное количество атомов водорода, является одновре-менно магнитно-резонансным контрастным веществом, хотя и более слабым, чем соли гадолиния, но несравненно более доступным.
Термограммы в норме и для каждой области тела имеют характерный вид, являются тепловой фотографией человека, по которой его легко идентифицировать. Инфра-
красная картина различных органов также строго индиви-
дуальна. Для острого воспалительного процесса характер-
но повышение температуры на 0,5-1° по сравнению с нор-
мой, при хроническом - до 1,5°С и более 2°С - при дест-руктивных процессах. Лучше всего видны воспалительные изменения в придаточных пазухах носа, мягких тканях любой части тела, крупных и мелких суставах, поверхност-но лежащих костей, позвоночника, кистей стоп. Более глу-
боко расположенные органы: почки, легкие, пищевод, же-
лудочно-кишечный тракт виды слабее в инфракрасных лучах. Не визуализируются и ткани, расположенные под волосяным покровом (волосы поглощают из воздуха во-дяные пары, которые не пропускают ИК-излучение). Зло-
качественные опухоли дают значительный разогрев тканей до 2,5-4,5°С по сравнению с симметричным участком тела. Первичные и вторичные злокачественные опухоли имеют одинаковую термосемиотику.
Термография - один из точных методов определения проходимости сосудов, интенсивности кровотока в венах, артериях. При синдроме Рейно (силеродермия) часто видна термоампутация (отсутствие изображения) дистальных отделов фаланг пальцев, где резко снижено кровообраще-ние. Варикозное расширение вен, атеросклеротические изменения артерий, нарушение кровотока при вибрацион-ной болезни имеют четкие термографические симптомы увеличения или снижения светимости. Термография вхо-дит в диагностический комплекс определения смерти мозга (при сохранении остальных жизненных функций), симптомом при этом является значительное снижение температуры (на 2-3°С) внутренних поверхностей орбит.
Тепловидение - один из объективных приемов регис-
трации биологически активных точек (БАТ), их обнаруже-
ния и оценки.
В свою очередь, определение состояния БАТ может помочь в диагностике ишемической болезни сердца, ги-пертонии, Т-клеточного иммунодефицита, аллергии и других заболеваний внутренних органов, прямое темпера-
турное сканирование которых затруднено. В настоящее время совершенно ясно, что термография не имеет само-
довлеющего значения, но значительно расширяет и допол-
няет диагностические возможности лучевой диагностики.

РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА

Принцип радионуклидных методов обследования больных основан на регистрации и измерении излучения радиофармпрепаратов (РФП), введенных в организм паци-
ента, и анализа характера или динамики их распределения.

Радиоактивные нуклиды и РФП

Критерии выбора радионуклида


· Оптимальным нуклидом для РФП является тот, который позволяет получить максимум диагностической информации при минимальной лучевой нагрузке на пациента. Желательно выбирать такой РФП, который быс-тро поступает в исследуемый орган и быстро выводится из организма, тем самым снижая лучевое воздействие.

· По физическим характеристикам он должен обла-дать коротким периодом полураспада. Быстрый распад нуклида также обеспечивает относительную безопасность исследования.

· К числу основных требований следует отнести наличие у нуклида гамма-излучения, удобного для наруж-ной регистрации.

· Радионуклид или меченный им РФП должен обладать тропностью к определенному органу, для изуче-
ния которого он предназначен.

· РФП, вводимые внутрь организма, не должны содержать токсических примесей или радиоактивных веществ, которые в процессе распада образуют долгоживу-
щие дочерние нуклиды.

Характеристика основных РФП

Большинство РФП, используемых в медицине, явля-
ются источниками гамма-излучения.
Йод ( I) - период полураспада составляет 8,1 дня. Участвует в обменных процессах в щитовидной железе. Показан для определения функционального состояния и морфологии щитовидной железы.
Йод ( I) имеет период полураспада 60 дней. Из-за его относительно большой величины применяется, в основном, для метки гормонов, определяемых в сыворотке крови больного in vitro.
Йод ( I) - период полураспада 2,3 часа. Короткий период уменьшает лучевую нагрузку на щитовидную же-лезу почти в 200 раз по сравнению с I, что позволяет применять его у детей.
Бенгальская роза - I. После внутривенного введе-ния препарат поглощается из крови полигональными кле-тками печени и вместе с желчью выводится в кишечнике, что позволяет применять его для изучения функциональ-ного состояния печени.
Гиппуран - I. После внутривенного введения быс-тро и избирательно выводится почками. Показан для оценки секреторно-выделительной функции почек, прохо-
димости мочевыводящих путей.
Воздушно - ксеноновая смесь. Период полураспада
Хе составляет 5,3 дня. Применяется для определения проходимости ликворного пространства спинного мозга интралюмбально, для исследования вентиляционной способности легких - ингаляционно.
Фосфор ( Р). Период полураспада 14,2 дня; явля-ется, в отличие от других представленных здесь радионук-
лидов, источником бета-частиц с наибольшей длиной про-
бега в тканях до 8 мм. Используется для диагностики зло-
качественных новообразований глаза, кожи, слизистых оболочек, молочной железы, головного мозга (во время операции).
Технеций ( Тс) - пертехнетат - дочерний нуклид молибдена ( Мо), который получается при распаде по-следнего в специальном генераторе. Период полураспада
Тс - 6 часов. Генератор представляет собой колонку, заполненную сорбентом с прочно фиксированным на нем материнским нуклидом Мо. Вымывание Тс в раствор (элюат) составляет не менее 80%. Срок эксплуатации генератора - до 14 дней. Тс-пертехнат проявляет себя в организме подобно йоду. Отличие заключается в том, что технеций не включается в синтез тиреоидных гормонов, поэтому его можно использовать для определения функции щитовидной железы на фоне применения с лечебной целью антитиреоидных препаратов, блокирующих ее деятельность.
В радионуклидной диагностике широко применяют-ся стандартные наборы реагентов (ТСК), связывающиеся с Тс и поставляющие его после внутривенного введе-ния в определенный орган. Наиболее часто используются:

· Тс-ХИДА (ТСК-15) - отличается быстрым пас-
сажем по гепатобилиарной системе, что обусловливает ее хорошую визуализацию при минимальной лучевой нагру-
зке. Применяется для динамической гепатобилисцинти-графии.

· Тс-фитон избирательно накапливается в рети-кулоэндотелиальных клетках печени и селезенки. Приме-
няется в диагностике их морфологических нарушений.

· Тс-ДТПА - нефротропный препарат, максима-льно быстро фильтрующийся клубочковой системой почек; применяется для динамической нефросцинтиграфии.

· Тс-цитон - также нефротропен, в течение 3 ча-сов фиксируется в канальцах почек, используется для статического исследования органа.

·  Тс-пирофосфат (ТСК-8) накапливается в кос-тях, поэтому применяется в диагностике костных метаста-
зов, инфаркта миокарда.

· Тс-МАА (макроагрегаты альбумина сыворотки
чело веческой крови) задерживаются в капиллярах легких, вызывая их временную эмболизацию. Используется для выявления нарушений микроциркуляции в системе легоч-
ной артерии.
Индий ( In) - дочерний нуклид олова ( Sn), имеющего период полураспада 118 дней. Поставляется в виде генератора, содержащего источник In с перио-дом полураспада 100 минут. Генератор индия может быть использован в течение 6 месяцев.

Единицы измерения активности
радиоактивного вещества

Активность - это число спонтанных ядерных пре-вращений в источнике излучения за определенный интер-вал времени (за секунду). Стандартной единицей измере-ния активности в системе СИ является беккерель. 1 Бк равен одному распаду в секунду. Производные Бк: кило-беккерель - кБк, мегабеккерель - МБк, гигабеккерель - ГБк, терабеккерель - ТБк.
Удельная активность - количество активности радионуклида в единице объема или массы радиоактивно-
го источника. Измеряется в беккерелях на миллилитр или на грамм (Бк/мл, Бк/г) и их производных.

Методы радионуклидной диагностики

В I группу входят исследования, проводимые in vivo: РФП вводят внутривенно, per os, внутримышечно или ингаляционно.
Во II группу входят методы, проводимые in vitro, без введения больному радиоактивного вещества (радиоим-мунологический анализ - РИА). Их особенностью является возможность определения различных веществ в пробирке с помощью диагностических тест-наборов, содержащих радиоактивную метку. Для анализа достаточно 1-5 мл крови или другой биологической среды. Лучевая нагрузка на пациента при этом отсутствует.
Радионуклидные методы I группы можно разделить на три вида:

· методы оценки функционального состояния без получения изображения изучаемого органа (радиометрия, радиография);

· морфологические методы изучения структурно-топографических особенностей органов и систем с после-довательным получением изображения объекта и каждой его точки на бумаге (сканограмма) или одновременным изображением всех точек на дисплее ЭВМ (статическая сцинтиграфия);

· морфофункциональные методы, обеспечивающие одновременно визуализацию внутреннего органа и регист-рацию его функциональной деятельности (динамическая сцинтиграфия, эмиссионная томография).

Ядерно-медицинские аппараты

Принципиальная схема устройства всех типов ядер-
но-медицинских приборов (радиометр, радиограф, сканер, сцинтилляционная гамма-камера, эмиссионный томограф) ( рис. 121) одинакова и содержит три части:

· детектор - воспринимающая часть прибора, обра-щенная непосредственно к источнику излучения - паци-енту, которому введен РФП. Сцинтилляционный детектор в качестве основных элементов имеет коллиматор, крис-талл йодида натрия (сцинтиллятор), фотоэлектронный ум-
ножитель (ФЭУ). Гамма-кванты РФП, попадая на детектор, вызывают в кристалле образование световых вспышек (сцинтилляций) низкой интенсивности. Преобразование слабого светового сигнала в электрический осуществля-ется ФЭУ;

· электронная схема усиления сигналов от детектора;

· регистрирующее устройство позволяет получить информацию на фотобумаге, цифровую или графическую
запись на обычной бумаге или дисплее ЭВМ.

Радионуклидные методы оценки
функционального состояния органа

Радиометрия - измерение уровня накопления РФП в исследуемом органе или биологических пробах в разные временные интервалы (например, по показателям погло-щения I щитовидной железой оценивается ее функцио-нальное состояние). Результаты измерений выражаются в процентах или условных единицах (импульсах в минуту).
Радиография - непрерывная регистрация прохожде-ния введенной активности, выраженная в скорости счета импульсов на движущейся бумажной ленте самопишущего прибора. Результаты выражаются в виде кривых "актив-ность-время" - радиограмм, которые подвергаются анализу
и сравниваются с нормой.
Методики радиографии в зависимости от цели иссле-
дования имеют соответствующие названия: радиокардио-













Рис. 121. Сцинтилляционная гамма-камера
графия, радиогепатография, радиоренография, радиоце-ребрография, радиопульмонография.

Радионуклидная визуализация

Методы изучения характера распределения в органах и тканях введенного РФП с получением их изображения на бумаге, фотопленке или экране дисплея называются сканированием и сцинтиграфией. При этом получают объективные данные о величине, форме, топографии органа и наличии в нем диффузных или очаговых патоло-
гических изменений. Статическое сканирование (выпол-няется на сканере), статическая сцинтиграфия (выполня-ется на гамма-камере) и эмиссионная томография прово-дятся с РФП, которое после введения в организм стабильно фиксируется в определенном органе или ткани. Последние два метода имеют преимущество в быстроте выполнения исследования (затрачивается не более 30-40 минут), а также в возможности компьютерной обработки изображе-
ния (сглаживание, цифровая и цветовая обработка и др.)
Динамическая сцинтиграфия производится на гамма-камере, оснащенной ЭВМ, и позволяет одновременно получить информацию об анатомо-топографическом, мор-
фологическом, функциональном состоянии органа. Инфор-
мация воспроизводится на экране дисплея ЭВМ в виде серии кадров (гамма-топограмм), отражающих динамику прохождения РПФ через исследуемый орган. На суммар-ном изображении выбирают зону интереса - определенную область органа (желчный пузырь, проток, лоханку, моче-точник), с которых ЭВМ строит кривые (гистограммы), отражающие ее функцию в виде временных показателей. Кроме того, проводят визуальный анализ гамма-топо-грамм, при котором оценивают положение органа, его форму, размеры, контуры, равномерность распределения РФП. К данному типу исследований относят серийную гепатобилисцинтиграфию, радионуклидную ангиографию, динамическую сцинтиграфию почек, легких.

Радиоиммунологический анализ

Принципиальной основой различных методик РИА является конкурентное связывание исследуемых и иден-тичных, искусственно меченых изотопом веществ или соединений, со специфическими связывающими система-ми (антитела, транспортные белки плазмы или рецептор-ные белки).
Преимуществами РИА являются: большая чувстви-тельность, позволяющая определить даже малое количес-
тво вещества, высокая специфичность, точность и воспро-
изводимость метода, простота выполнения анализа и значительная пропускная способность , отсутствие луче-вой нагрузки на пациента.
Наиболее часто радиотестирование in vitro исполь-зуется для определения концентрации следующих биоло-гических веществ: гормонов, опухолевых антигенов (на-пример, раковоэмбрионального антигена для ранней диа-гностики злокачественных опухолей и контроля за эффек-тивностью их лечения), иммуноглобулинов и специфичес-
ких аллергических реагинов.

Радионуклидное исследование внутренних органов

Щитовидная железа

Радионуклидная диагностика основана на физиоло-
гических предпосылках избирательного поглощения изо-
топов I , I, Tc щитовидной железой. Оценка интратиреоидного (1) этапа йодного обмена осуществля-ется путем тиреорадиометрии. Измеренные через опреде-
определенные промежутки времени значения накопления изотопа сравнивают с величиной введенной активности посредством определения стандартного времени регист-рации 10000 импульсов от индикаторной дозы РФП (обычно 20-50 сек) и рассчитывают количество поглощен-ного препарата тиреоидной тканью в % (табл. 3). Подго-товка к исследованию заключается в длительной (1-2 месяца) отмене медикаментов, содержащих йод или бром (антитиреоидные, гормональные препараты, салицилаты, транквилизаторы) для предотвращения блокады щитовид-ной железы. Пациент натощак принимает перорально 0,074МБк натрия йодида или Tc, разведенные в 30-50 мл воды. Измерения выполняют на одноканальной сцинтилляционной установке с фокусного расстояния 15 см от детектора.

Табл. 3. Показатели поглощения изотопа щитовидной железой
в Уральском регионе в норме (%)












Оценка транспортно-органического (2) этапа йодного обмена состоит в РИА уровней гормонов щитовидной же-лезы и тиреоидного гормона гипофиза в периферической крови пациента. Нормальное содержание гормонов:

· тироксин общий (Т4) у взрослого человека на уровне 100 нмоль/л, возрастает при гипертиреозе, в острой фазе гепатита, тиреоидите; понижается при гипотиреозе, нефротическом синдроме, циррозе печени, акромегалии, под влиянием анаболических стероидов, салицилатов, наркотиков, тестостерона;

· тироксин свободный (СТ4): 10-30 нмоль/л. При гипо- или гипертиреозе его содержание соответствует уровню общего тироксина;

· трийодтиронин (Т3): значение зависит от возраста, в норме от 1,76 до 1,84 нмоль/л. У 5-10% больных тиреотоксикозом уровень Т3 повышен, а при гипотиреозе диагностическая ценность невелика, так как около 20% таких пациентов имеют нормальный уровень. Снижение наблюдается при функциональной недостаточности пече-ни или почек, злокачественной опухоли, ожоговой болезни, после хирургической операции;

· тиреотропин (ТТГ) - в норме 2,94-3,0 мкЕ/мл. Определение его уровня имеет наиболее важное значение в оценке функционального состояния системы гипотала-мус-гипофиз-щитовидная железа при болезни Иценко-Кушинга, акромегалии, беременности, хроническом забо-левании печени, нефротическом синдроме, где имеют мес-
то клинические симптомы гипо- или гиперфункции щито-
видной железой. При тиреотоксикозе уровень ТТГ повы-шен, при первичной недостаточности гипофиза или гипо-таламуса - понижен.

· тиреотоксинсвязывающий глобулин (ТСГ) - в норме 20,5±4,8 мл/л. Обычно необходимость измерения связана с определением соотношения Т4/ТСГ, с помощью которого осуществляют дифференциальную диагностику тиреоид-ных состояний. При гипотиреозе этот коэффициент умень-
шается почти в 3 раза, при гипертиреозе он возрастает бо-
лее чем в 2,5 раза.
Оценка периферического (3) этапа йодного обмена осуществляется путем радиометрии всего тела. Пациент принимает 1-2 МБк йодида натрия (131I) и через 2 часа, 3 и 8 дней с помощью многодетекторной установки проводят тиреорадиометрию без экранирования щитовидной желе-
зы и с помещением над ней свинцового экрана толщиной 5 см.
Морфологические методы предназначены для выяв-ления и уточнения характера поражения, обнаружения атипично расположенной и аберрантной тиреоидной тка-ни, выбора объема оперативного вмешательства. Заклю-чаются в выполнении сканирования или сцинтиграфии.
Изображение нормальной щитовидной железы (рис. 122) включает две доли с перешейком, расположенных по средней линии шеи на 1-2 см выше яремной вырезки ру-коятки грудины. При локализации ниже грудино-ключич-ного сочленения или выше перстневидного хряща гортани устанавливают соответственно загрудинный или лингваль-
ный зоб. По форме железа наиболее часто напоминает ба-бочку, реже - подкову; изображение ее деформируется после операции или при узловых образованиях. У взрос-лых людей размеры правой доли 5-6 на 2-2,5 см, величина перешейка составляет 1/3 длины правой доли. Размеры, накопление РФП и интенсивность изображения левой доли меньше, чем правая. При диффузной форме зоба, тиреои-дите представляются равномерно увеличенные доли и перешеек. Контуры органа в норме четкие, ровные. Конт-растность железы определяется накоплением активности
















Рис. 122. Статическая сцинтиграмма щитовидной железы

в ней: центральная часть, каждые доли более интенсивны, чем периферическая.
При узловом поражении устанавливается точная ло-кализация узла. Если интенсивность изображения узла больше таковой в здоровой паренхиме, то очаг определя-ется как "горячий", а если меньше, то как "холодный" узел. В случае декомпенсированной токсической аденомы ви-зуализируется только "горячий" гиперфункционирующий узел. Боковая или срединная киста шеи представлена "холодным" узлом, расположенным вне ткани щитовидной железы.
После оперативного вмешательства по поводу зло-качественной опухоли появление участков, фиксирующих
I или Tc, указывает на рецидив заболевания. Таким же образом можно обнаружить метастазы высокодиффе-ренциированного рака щитовидной железы в легкие, кос-
ти, мозг и другие органы.

Печень

Изотопная гепатография с I-бенгалроз в течение 1-1,5 часов позволяет выявить минимальные отклонения поглотительно-выделительной функции гепатоцитов, про-
ходимости желчных путей и по своей чувствительности превосходит почти все биохимические тесты. Не является специфичным методом для какого-либо заболевания, ее показатели свидетельствуют о различной степени наруше-
ния печеночных функций.
Для проведения гепатографии может быть использо-ван любой многоканальный радиограф. Датчик, предназ-наченный для регистрации радиоактивности в печени, устанавливается над правой реберной дугой, второй детектор - над областью сердца, для определения клиренса очищения крови, третий - над кишечником для фиксации поступления в него изотопа. После установки сцинтилля-
ционных датчиков пациенту внутривенно вводят 0,4-0,8 МБк РФП. Полученные данные представляются в виде трех кривых (рис. 123), отображающих динамику его со-держания в печени (гепатограмма), крови (клиренс крови),
тонком кишечнике (еюнограмма).
Гепатограмма содержит 4 сегмента: 1 - начальный подъем кривой отражает сосудистую емкость печени; 2 - более длительный и пологий подъем кривой, характери-зующий накопление РФП гепатоцитами; 3 - когда наступает равновесие поглощения и выделения нуклида, кривая вы-
равнивается и идет в виде плато; 4 - кривая постепенно снижается, преобладает выведение РФП. По гепатограмме оценивают следующие показатели:
















Рис. 123. Изотопная гепатограмма


· Tmax - время наступления максимальной активно-сти в печени (норма 25-30 минут);

· Tн - время наступления плато (19-20 минут);

· Тк - время окончания плато (40-45 минут);

· Тпр - период продолжительности плато (20-25 минут).
Кривая клиренса крови отражает скорость ее очище-ния от введенного РФП (истинная поглотительная функция гепатоцитов) и определяется по периоду полуочищения крови в минутах или в процентах. В норме С кр составляет 10,5 минут или 48-53%.
По еюнограмме определяется время начала подъема кривой выше фонового уровня, свидетельствующего о проходимости желчных путей (в норме 30-35 минут). Прием желчегонного завтрака на 20-й минуте позволяет дифференцировать спазм сфинктера Одди от механичес-кого препятствия: при обтурации желчевыводящих прото-ков РФП не поступает в кишечник даже после приема завтрака.
Сканирование или статическая сцинтиграфия испо-льзуются с целью определения топографо-анатомических особенностей диффузных или очаговых поражений пече-ни, селезенки и выявления наличия портальной гипертен-
зии. Коллоидные препараты Au, Tc-фитон или
In-каиноль не участвуют в процессах обмена веществ и не выводятся из организма, оставаясь в клетках РЭС до полного распада, поэтому здесь особенно важен выбор оптимального РФП. Исследование проводится в трех проекциях: передней прямой, правой боковой, задней прямой.
Изображение печени (рис. 124) в норме имеет тре-угольную форму в передней и задней проекциях, в боковой















Рис. 124. Статическая сцинтиграмма печени и селезенки
- округлую. Верхняя граница выпуклая, расположена на уровне V ребра, нижняя - покраю реберной дуги. Размеры
печени на сканограмме точно соответствуют таковым по Курлову, масштаб изменения на сцинтиграмме 1:2 или 1:5. латеральный край гладкий, нижний контур может быть ровным или иметь вырезку на границе правой и левой до-
лей (ложе желчного пузыря). Интенсивность изображения печени характерна: максимальная приходится на центр правой доли с постепенным ее снижением к периферии; в
левой доле она на 30% меньше, чем в правой. Характер распределения РФП в печени диффузно-равномерный во всех отделах. В селезенке включения препарата в передней проекции обычно не отмечается (кроме случаев сплено-мегалии) и лишь в задней проекции может проявляться ее изображение.
При объемном процессе в печени (опухоль, метаста-
















Рис. 125. Очаговое поражение печени
зы, абсцесс, киста) типичными признаками являются (рис. 125): деформация органа, иногда - увеличенные размеры и нечеткий контур, очагово-неравномерный характер рас-пределения нуклида с наличием "холодной" зоны, симптом сдвига нормально функционирующей ткани вниз, вверх, в стороны. В массивной правой доле можно определить очаг деструкции печеночной паренхимы размером не менее 3 см, а в левой - свыше 2см.
У больных хроническим гепатитом, жировой дист-рофией печени определяется увеличение органа и сниже-ние контрастности, а также нечеткость границ, иногда - умеренное повышение включения РФП в селезенке. При циррозе, протекающем с синдромом портальной гипертен-
зии и увеличением селезенки, наблюдается уменьшение размеров и деформация контуров печени с пониженной контрастностью и значительным накоплением нуклида в селезенке, красном костном мозге (позвоночник, кости таза). В случае тяжелого нарушения кровообращения с выраженными застойными изменениями в печени значи-тельно увеличено изображение всего органа с явным диф-фузно-неравномерным распределением препарата.
Функционально-морфологическое исследование представляет собой динамическую гепатобилисцинтигра-
фию с использованием Тс-ХИДА активностью 60-80 МБк. Особенностью препарата является низкая лучевая нагрузка на пациента (до 0,2 мЗв), не лимитирующая его применение в детской практике. В записанной в память компьютера информации выбирают 4 зоны интереса: желч-
ный пузырь, печень, сердце, кишечник. Количественный и качественный компьютерный анализ кривых "активно -сть-время", полученных с зон интереса, позволяет комп-лексно оценить поглотительно-выделительную функцию печени, концентрационную и сократительную способность желчного пузыря, охарактеризовать морфологическое состояние печени, внутри- и внепеченочных желчевыводя-
щих путей.

Легкие

Перфузионная сцинтиграфия легких (пульмоно-сцинтиграфия) проводится с целью исследования капил-лярного кровообращения путем внутривенного болюсного введения макро- и микроагрегатов альбумина человеческой сыворотки с величиной частиц более 10 mA, меченных
I, In или Tc с активностью 7,4-9,2 МБк и по-следующей регистрацией изображения легких с помощью сцинтиляционной гамма-камеры или сканера. Исследова-
ние проводят полипозиционно - в передне-задней или задне-передней проекции. В качестве зон интереса при обработке информации выбирают верхний, средний и ниж-















Рис. 126. Перфузионная сцинтиграмма легких
ний отделы каждого легкого. В норме интенсивность вклю-
чений РФП равномерно увеличивается в направлении от верхушек легких к их основаниям, а разница в накоплении радионуклида между отделами легких не превышает 5-7% (рис. 126).
Аэрозольная сцинтиграфия (бронхосцинтиграфия) предназначена для определения локализации, характера и протяженности вентиляционных нарушений легких, бронхиальной обструкции. Используются те же РФП, но с ингаляционным введением в виде аэрозоля. В норме наблюдается равномерное распределение препарата по легочным полям, интенсивность фиксации аэрозоля мак-симальна в центральных и нижних отделах обоих легких. При патологии бронхолегочной системы обнаруживаются участки различной степени гипер- или гипофиксации РФП локального или диффузного характера, неоднородность изображения легочного рисунка вплоть до полного отсут-ствия накопления препарата в области патологического процесса.
При радиопульмонографии параметры базируются на определении количества Хе, поступающего в легкие из спирографа (исследование региональной вентиляции легких), и путем расчета уровня радиоактивности над ними при его внутривенном введении активностью 111-148 МБк (исследование капиллярного кровотока в легких). При ка-
чественной оценке обращают внимание на равномерность распределения активности в легких, локализацию и раз-меры "холодных" зон накопления Хе. Количественная оценка включает определение следующих показателей функции внешнего дыхания и перфузионной способности для отдельного легкого и каждой его зоны:

· время смешивания альвеолярного воздуха (норма - до 3 минут);

· период полувыведения 133Хе (до 35 секунд);

· жизненная емкость легких (правое легкое 53,9±2,6 %, левое - 46,1±2,8%);

· объем вентилируемого пространства (правое легкое 51,8±0,8%, левое - 48,2±0,7%);

· относительный остаточный объем легких (правое легкое 35,6±1,3%, левое - 37,7±1,6%);

· вентиляционно-перфузионное отношение (от 0,8-1,0).
Нормальная величина последнего показателя свиде-тельствует об отсутствии легочной недостаточности. Если вентиляция сохранена, а кровоток изменен, то этот пара-метр будет превышать 1,0; наоборот, при сохранении кро-вотока, но снижении вентиляции будет меньше 0,8, а при отсутствии вентиляции - равен 0. При центральном раке легкого, сопровождающемся нарушением проходимости бронха, сосудов и развитием ателектаза, показатели радио-
пульмонограмм характеризуются полным отсутствием вентиляции и регионарного кровотока в зоне поражения - кривые уплощены, деформированы и не поднимаются вы-
ше изолинии.

Почки и мочевыводящие пути

Изотопная ренография основана на регистрации гамма-излучения над областью почек от введенного вну-тривенно I-гиппурана (0,3-0,4 МБк), который избира-тельно захватывается и выводится почками. Применяется при наличии мочевого синдрома и позволяет дать раздель-ную оценку для каждой почки скорости и интенсивности секреторной и экскреторной функции, определить прохо-
димость мочевыводящих путей. Ренограмма здорового человека имеет характерный вид (рис. 127) и состоит из трех сегментов:

· 1 (сосудистый) - начальный крутой подъем кривой в течении 40-50 сек, который расценивается как следствие поступления РФП в сосудистую систему почки;

· 2 (секреторный - последующий более пологий подъем, отражающий прохождение препарата через кана-
льцы в полости почки. Заканчивается точкой наивысшего подъема, по которой определяется период максимального накопления препарата - Тмах (в норме 3-5 минут);

· 3 (экскреторный) - крутой спад кривой, связанный с выделением РФП из почки. По продолжительности экскреторного сегмента оценивается период полувыведе-
ния препарата - Т1/2 (до 15 минут).
Типы нарушений формы ренограммы при различных заболеваниях почек (рис. 128):

· обструктивный (нарушен в основном отток мочи из почки) при мочекаменной болезни, стриктуре мочеточ-ника, опухоли малого таза, туберкулезе мочеполовой сис-темы и др., когда имеется непроходимость мочевыводящих путей;

· паренхиматозный (замедлена секреторная и выде-лительная функция почки) при хронической пиелонефрите, туберкулезе почек, гидронефрозе и др.;

· изостенурический (резкое нарушение секреторной и выделительной функции) при нефрите, гипертонической болезни 3 ст. (первично сморщенная почка);

· афункциональный при отсутствии секреторно-экскреторной функции.
Динамическая реносцинтиграфия выполняется на гамма-камере с внутривенным болюсным введение 50-75 МБк Tc-ДТПА и непрерывной записью кадров изобра-жения в течение 20 минут. Интерпретацию результатов производят по тем же параметрам и принципам, что и при















Рис. 127. Изотопная ренограмма
















Рис. 128. Патологические формы ренограмм
ренографии. Дополнительно определяют суммарную функ-
цию почки по процентному значению клиренса крови от введенного РФП. В норме С кр составляет 40-59%, при скрытой почечной недостаточности - 60-72%, при явной - выше 73%.
Для выявления патологии сосудов применяется ангионефросцинтиграфия (перфузионная сцинтиграфия почек), которая позволяет не только визуализировать сосу-
дистую ножку почки, но и получить временные линейные параметры прохождения РФП через сосуды. Анализ изоб-ражения проводится по двум критериям - времени почеч-ного кровотока (в норме 10-12 сек) и относительного ин-декса перфузии (1,0).
Методом исследования морфологической структуры почек служит статическая нефросцинтиграфия (сканиро-вание), который основан на накоплении Tc-цитона (200 МБк) паренхимой почек. Нормальные почки (рис. 129) имеют диффузно - равномерный характер распределения














Рис. 129. Статическая сцинтиграмма почек
нуклида. Максимальная контрастность изображения при-ходится на правую почку, левая же всегда менее интенсивна ввиду большей отдаленности от детектора. При объемном процессе в паренхиме определяется "холодный" очаг. От-личить доброкачественную опухоль от злокачественной не всегда возможно, однако неровные контуры очага и его неправильная форма более типичны для злокачественной опухоли. Хронический пиелонефрит проявляется диффуз-но-неравномерным распределением РФП в тканях пора-женной почки. В случае сморщивания почки изображение ее отсутствует или имеются лишь отдельные включения препарата. Легко обнаруживаются врожденные аномалии - подковообразная, удвоенная, дистопированная почка, гипоплазия и другие.

Радионуклидная диагностика в кардиологии

Радиокардиография (рис. 130) заключается в записи в виде кривых, последующем измерении и математическом расчете с помощью ЭВМ показателей циркуляции радио-индикатора по кровеносной системе. В качестве индикато-рара используют МАА, меченый Tc или I. Опре-деляются следующие гемодинамические показатели:

· объем циркулирующей крови (ОЦК) - в норме 4-6 литров;

· минутный объем сердца (МОС) - 6-8 л/мин;

· ударный объем сердца (УО) - 70-160 мл/удар;

· сердечный индекс (СИ) - 3,5-5,0 л/мин/м2;

· ударный индекс (УИ) - 40-60 мл/удар/м2;

· время циркуляции крови в легких (Тл) - 4-7 сек;

· объем циркулирующей крови в легких (ОЦКЛ) - 400-700 мл;

· общее периферическое сопротивление сосудов
















Рис. 130. Изотопная радиокардиограмма

(ОПС) - 1130-1300 дин.
Изменение значений в ту или иную сторону нужно рассматривать только в комплексе всех клинических дан-ных. Например, снижение МОС может быть следствием состояний, сопровождающихся снижением ОЦК (острая или хроническая кровопотеря, митральный стеноз и т.д.). снижение УО наблюдается при тахикардии и понижении МОС. ОПС повышается при артериальной гипертензии и снижении МОС. Применение метода радиокардиографии у больных с врожденными пороками сердца невозможно, так как наличие внутрисердечных шунтов приводит к размыву РФП в полостях сердца, что не позволяет записать кривую и точно расчитать количественные критерии гемо-
динамики. В этом случае можно использовать метод радио-
нуклидной вентрикулографии с использованием гамма-камеры.
Радионуклидная сцинтиграфия или эмиссонная то-мография позволяют быстро, точно и своевременно установить наличие острого некроза миокарда при инфарк-
те или травматическом повреждении мышцы сердца в сро-ки от 24 часов до 7 суток, а также его локализацию и раз-меры. Принцип этого исследования состоит в избиратель-
ном накоплении комплекса Tc-пирофосфата (370-550 МБк) в волокнах необратимо поврежденного миокарда. Интенсивность включения препарата оценивается по со-поставлению радиометрических данных в зонах интереса, взятых над сердцем с обеих сторон от грудины. Данные считаются положительными, если уровень активности в зоне превышает таковой с противоположной стороны бо-лее чем на 15-20%. Способность РФП избирательно накап-
ливаться в очаге острого инфаркта миокарда дает возмож-
ность констатировать его даже тогда, когда другие методы диагностики малоинформативны. При наличии обширного поражения (по данным ЭКГ, исследованию ферментов и другим) отсутствие включения РФП в миокард является прогностически неблагоприятным признаком.

Радионуклидная диагностика в онкологии

Статическая сцинтиграфия или сканирование с ту-моротропным РФП основаны на том, что препарат накап-ливается в клетках опухоли в большем количестве, чем в окружающих здоровых тканях. Известен целый ряд так называемых туморотропных радионуклидов, способных накапливаться в опухоли. К ним относятся Ga-цитрат,
Zn-блеомицин, Zn-цитрин, Se-метионин, Tc-пирофосфат, вводимые внутривенно активностью до 110 МБк. Исследование выполняют через 48-72 часа после инъекции препарата. В большинстве случаев накопление РФП в опухолевых клетках не является специфичным для их разных типов. Метод выявления новообразований в этом случае носит название позитивной сцинтиграфии (сканирования). При этом опухоль представляется в виде "горячего" очага - зоны высокой радиоактивности. Коли-чественная обработка результатов может осуществляться на ЭВМ; положительным результатом считается содержа-ние нуклида более 125-130% по сравнению с симметрич-ной здоровой областью (рис. 131).
Метод радионуклидной диагностики меланомы кожи состоит в том, что существует особенность фосфорного обмена пролиферирующей ткани, выражающаяся в повы-шенном включении в нее Р. Исследование проводится через 48, 50, 52, 54 и 56 часов. Двухчасовой интервал вы-бран с учетом ритмов внутриклеточных процессов после
















Рис. 131. Статическая сцинтиграмма с туморотропным РФП
перорального приема радиоактивного двухзамещенного фосфата натрия активностью 3,7-10,4 МБк. Регистрация излучения препарата производится на специальном бета-радиометре. Исследование начинается с определения ин-тенсивности включения РФП в симметричном здоровом участке кожи (контрольная зона), а затем в патологическом образовании. Конечный результат выражается в процентах процентах по отношению к количеству импульсов в минуту над контрольной зоной. "Критерием злокачественности" для меланомы является величина относительного накоп-ления Р в очаге, равная 300±10%.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ
ТОМОГРАФИЯ

Принцип и характеристика метода

МРТ основана на получении магнитно-резонансного сигнала в виде электрического тока в специальной прием-но-передающей катушке при помощи радиоволн. При по-мещении пациента внутрь отверстия электромагнита (рис. 132) ядра водорода исследуемых тканей ориентируются относительно северного и южного полюсов магнита, так как протоны обладают спином (очень небольшим магнит-ным моментом). Количество атомов водорода или плот-ность протонов зависят от содержания воды (в 1 мл содер-жится 10 протонов) в тканях. Кроме определенной по-лярной ориентации, каждый протон вращается с опреде-ленной частотой вокруг выбранного направления. Эта час-тота связана с силой магнита и для ядер водорода лежит в диапазоне радиочастот (при 1,0 тесла магнитной напря-женности частота вращения - прецессии - протона равна 42,58 МГц). Если получить радиоволны с такой же часто-
















Рис. 132. Магнитно-резонансный томограф

той, то возникает резонанс (синхронные колебания) маг-нитного поля протона и этих радиоволн. В момент резони-рования протоны меняют свою полярную ориентацию и индуцируют ток в специальной электрической катушке. Таким образом, ткани с сильными магнитными свойства-ми, с большой протонной плотностью дают больший сиг-нал и выглядят на изображении яркими, светлыми, и на-оборот, небольшая магнитная сила тканей дает слабый сигнал, и изображение будет темным.
Но не только содержание протонов влияет на более светлую или более темную тональность изображения. Важ-ная роль в этом принадлежит постепенному исчезновению намагниченности - релаксации, из-за чего магнитно-резо-нансный сигнал исчезает. Быстрое исчезновение сигнала получило название Т2-релаксации. Обычно значение Т2 для паренхиматозных тканей составляет около 50 милли-секунд. Величина Т2 прежде всего зависит от физико-хи-мических свойств тканей, например, кровь и другие жид-кости имеют более длительное Т2, а кости и другие плот-ные ткани - короткое время Т2. Т1-релаксация - более мед-ленный процесс и для паренхиматозных тканей примерно в 10 раз больше (500 мсек). Т1 различных тканей сильно отличаются друг от друга: для жировой ткани оно мини-мально, а для других - более длительное.
Врач может менять время между передаваемыми ра-диочастотными сигналами и таким образом определять ха-рактер изображения факторами Т1, Т2 или протонной плотностью. Если время между сигналами (ТР) мало, то сила магнитного резонанса тканей зависит только от раз-личия в Т1, и такое изображение называют Т1-взвешен-ным. При увеличении промежутка времени более, чем в 5 раз, регистрируют вначале взвешенность по протонной плотности, а при еще более поздней регистрации - по Т2.
Контрастность тканей, взвешенная по Т2, создается введе-нием интервала времени эхо (ТЕ).
Изображения МРТ, взвешенные по Т1 и Т2, различа-ют не только по длительности МР-сигнала, но и по внеш-нему виду:

· Т1-взвешенность похожа на обычный негативный рентгеновский снимок,

· Т2 - на позитивный (рис. 133).
Выбор уровня среза реализуют при помощи специ-альных градиентных катушек, создающих небольшие магнитные поля. Компьютер томографа различает сигналы от разных частей тела, а яркость изображение определя-ется амплитудой сигнала, возбужденного магнетизмом со-ответствующих тканей. Многочисленные повторяющиеся сигналы от одного и того же слоя исследуемых тканей рез-















Рис. 133. Магнитно-резонансные томограммы

ко увеличивают поток информации, поэтому МРТ требует относительно больших затрат времени, связанных с ком-пьютерной обработкой.
Важным преимуществом МРТ является возможность получения тонких слоев внутренних органов в любой плос-кости - фронтальной, сагиттальной, аксиальной, наклон-ной. Компьютер, обработав информацию с этих плоскос-тей, представляет объемное изображение органов, помо-гает сохранить данные о пациенте, записывая файлы на магнитный носитель.
В отличие от других методов лучевой диагностики, МРТ позволяет получить изображение сосудов напрямую, так как кровь является естественным магнитно-резонанс-ным контрастным веществом. Кости не мешают получе-нию изображения из-за того, что магнитные поля и радио-волны легко через них проникают.
В то же время относительно безвредные сильные по-ля могут сыграть роковую роль, если у больного после операции в теле окажутся металлические шов, клипса, стент для расширения сосуда или водитель сердечного рит-ма. Притягиваясь магнитом МР-установки, данные метал-лические предметы могут при своем движении вызвать серьезные повреждения органов. Поэтому пациентов не-обходимо тщательно досматривать перед исследованием, нередко с применением электромагнитных металлоиска-телей.

Магнитно-резонансные контрастные средства

При МРТ нередко применяют специальные контраст-ные вещества, которые изменяют магнитную силу тканей. В зависимости от магнитных свойств они подразделяются на парамагнитные и суперпарамагнитные.
Парамагнитными свойствами обладают атомы с одним или несколькими неспаренными электронами: ионы гадолиния, хрома, никеля, железа, марганца. Наиболее широкое клиническое применение получили соединения гадолиния, например, Gd-ДТПА. Их контрастирующий эффект обусловлен укорочением времени релаксации Т1 и Т2. В низких дозах преобладает воздействие на Т1, увеличивающее интенсивность сигнала, в высоких - на Т2 со снижением интенсивности.
Новыми суперпарамагнитными, содержащими Gd, контрастными средствами служат: омнискан (Gd-ДТПА-ВМА), prohance (Gd-НР-ДОЗА), макромолекулярные Gd-хелаты. Доминирующим воздействием суперпарамагнит-ного оксида железа является укорочение времени релакса-ции Т2. С увеличением дозы происходит снижение интен-сивности сигнала.
К водорастворимым экстрацеллюлярным контраст-ным средствам относят магневист (хелат гадолиния). Со-держащийся в нем Gd-ДТПА имеет в 10 раз меньшую токсичность, чем ион Gd. Свойства сходны с йодсодержа-щими контрастными средствами для рентгенодиагностики. Выделяется почками.
Пероральные контрастные средства используются при МРТ органов брюшной полости. Магнетит (Fe3O4) - суперпарамагнитное вещество с преимущественным вли-янием на Т2-релаксацию. Действует как негативное конт-растное средство, то есть снижает интенсивность МР-сиг-
нала.





















ГЛАВА 2.
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Основы клинической дозиметрии

Все живое на планете Земля существует и развива-ется в постоянном взаимодействии с излучениями и упру-гими колебаниями. Излучения и жизнь неразрывны. Радиа-ционный фон, воздействуя на структуры ДНК и РНК клеток, генерирует их мутации, которые являются исход-ным материалом для эволюции.
Медицинская радиология - область медицины, разра-батывающая теорию и практику применения излучений в медицинских целях. Она включает в себя две основные научные дисциплины - диагностическую радиологию (лучевую диагностику) и терапевтическую радиологию (лучевую терапию).
Лучевая терапия - наука о применении источников ионизирующего излучения для лечения болезней, главным образом, злокачественных опухолей. Лучевая терапия рас-
полагает в настоящее время большим набором источников квантовых и корпускулярных излучений, обеспечивающих облучение нужного объема тканей в необходимой дозе.
Виды излучений. В современной лучевой терапии применяются различные виды излучений, различающихся по проникающей способности, распределению энергии в пучке излучения, биологическому действию.
Ионизирующее излучение - это излучение, которое при взаимодействии с веществом приводит к появлению зарядов разных знаков. Ионизирующее излучение делится в свою очередь на фотонное и корпускулярное.
Фотонное излучение представляет собой электро-магнитные колебания с определенной энергией излучения, которая и определяет его основные свойства.
Корпускулярное излучение представляет собой поток ядерных частиц, как заряженных (электроны, протоны, тяжелые ионы), так и незаряженных (нейтроны).
Для облучения злокачественных опухолей использу-
ют гамма-излучение естественных или искусственно по-лучаемых радионуклидов, а также фотонное излучение, которое называют рентгеновским (полученное на рентге-новских аппаратах с энергией 100-250 кэВ), или тормозным (полученное с помощью ускорителей электронов при энер-
гии от единиц до нескольких десятков МэВ).
Наиболее распространенным в настоящее время ис-
точником для лучевой терапии является радиоактивный изотоп кобальта-60 (табл. 4).

Табл. 4. Основные характеристики радионуклидов,
применяемых в лучевой терапии
















Клиническая дозиметрия - раздел медицинской фи-зики, занимающийся вопросами обеспечения лучевой те-рапии. Основными направлениями клинической дозимет-
рии являются:

· техническое обеспечение правильной работы тера-певтических аппаратов;

· формирование адекватных дозных распределений при различных методиках облучения;

· дозиметрическое планирование облучения (време-
ни процедуры, распределения дозы в пространстве и т.д.);

· дозиметрический контроль за проведением облуче-ния.

Основные радиационные величины и единицы

Поглощенная доза (ПД) ионизирующего излучения служит для оценки энергии, переданной единице массы облучаемого объекта. Единицей поглощенной дозы в сис-
теме СИ является грей (Гр). При облучении дозой 1 Гр облучаемому веществу массой 1 кг передается энергия ве-
личиной 1 Дж, то есть 1 Гр = 1Дж/кг.
Очаговая доза - ПД в облучаемой мишени.
Поверхностная доза - ПД на поверхности облучае-мого объекта.
Процентная глубинная доза - ПД на заданной глуби-
не по отношению к поверхностной дозе.
Опухолецидная доза - минимальная ПД, оказываю-щая разрушающее действие на опухоль.
Мощность поглощенной дозы (Д) - ПД в единицу времени (Гр/с).
Экспозиционная доза (Х) - характеризует энергию фотонного излучения с энергией до 3 МэВ, затраченную на ионизацию сухого воздуха . Единицей экспозиционной
Табл. 5. Основные радиационные величины и единицы их
измерения



























дозы в системе СИ является 1 Кл/кг. Облучение такой экс-
позиционной дозой образует в 1 кг воздуха статическое электричество зарядом в 1 Кл. Внесистемной единицей экспозиционной дозы является рентген (Р). 1 Р = 2,58 х
10 Кл/кг.
Мощность экспозиционной дозы (Х1) - это экспози-ционная доза, соотнесенная с единицей времени (Кл / с х кг или А / кг).
Интегральная доза - ПД в определенной массе ве-щества (Гр/кг).
Эквивалентная доза - произведение ПД на средний коэффициент качества Q в данной точке. Единица измере-ния - зиверт (Зв). Относится к величинам, которые учиты-вают биологические характеристики человека.
Активность радиоактивного вещества, характери-
зующая его количество, измеряется в беккерелях (Бк). 1 Бк - это активность источника, в котором за 1 секунду происходит 1 акт распада.
Толерантной дозой или толерантным (переносимым) уровнем дозы обычно называют дозу, при которой частота поздних осложнений не превышает 5%. Толерантная доза зависит от режима облучения и площади (объема) облуча-емой ткани (табл. 6).

Методы дозиметрии ионизирующих излучений

Ионизационный метод основан на регистрации электрических зарядов, возникающих в облучаемой среде. Долгое время этот метод был основным в лучевой терапии.
Полупроводниковый метод предназначен для регист-рации изменений проводимости полупроводника под воздействием облучения. С этой целью применяются по-лупроводники кремния, германия, кристаллы сульфида кадмия, либо алмазные детекторы.
Термолюминесцентный метод основан на измерении световой энергии, выделяющейся при нагревании облучен-
ных детекторов до определенной температуры. Детекторы изготовляются из составов на основе фтористого лития,

Табл. 6. Толерантные дозы гамма-излучения
для различных органов и тканей при мелком
фракционировании (по 2 Гр 5 раз в неделю)
(по А.С.Павлову и др., 1980)

























соединений кальция, алюмофосфатных стекол. Преиму-ществами метода являются небольшой размер дозиметра и широкий диапазон измеряемых доз.
Фотографический метод основан на определении оптической плотности облученной рентгеновской пленки, изменяющейся под воздействием излучения. Этот метод чаще всего применяют для качественных исследований при проверке соответствия светового и радиационного полей в дистанционной лучевой терапии, для контроля наличия излучения и т.д.
Дозиметрическое планирование облучения больного заключается в выборе дозного поля, то есть источника из-лучения, метода и конкретных условий (параметров) облучения.
Основными параметрами, определяющими условия облучения, является число полей облучения (n), их направ-
ления, энергия излучения, размер поля облучения (S), рас-стояние источник-поверхность (РИП) или расстояние ис-точник-опухоль (РИО), время облучения с каждого поля (tn), методика облучения (статическая, ротационная в под-
вижном режиме и т.д.).
Условия облучения выбирают, исходя из величины необходимой поглощенной дозы в опухоли и зонах регио-нарного метастазирования, уровня толерантных (критичес-
ких) доз в окружающих органах и тканях. При выборе ус-ловий расчитывают дозное поле на эскизе поперечного среза тела больного, полученные значения доз сравнивают с желаемыми значениями в них. В случае неудовлетвори-тельного дозного распределения условия облучения изме-няются, процесс повторяется.
Оптимальными условиями облучения считаются та-кие, которые реализуют заданные дозы в очаге и в зонах регионарного метастазирования, а в зоне критических (жизненно важных) органов создают наименьшее значение доз.
Основные закономерности изменения дозного поля при различных параметрах программы облучения отраже-ны в "Атласах дозных распределений", в которых собраны карты изодоз.
В последние годы для оптимизации распределения дозы в теле больного все шире применяются математичес-
кие методы. Расчет программ оптимизации производят на компьютерах. Некоторые программы (например, "Аспект-2") выдают данные, которые вводятся в систему управле-ния гамма-терапевтическим аппаратом "Рокус-АМ".
Новое поколение гамма-аппаратов расчитано на ав-томатическое исполнение оптимизированных планов облучения.
Этап реализации и контроля выбранного плана облу-
чения является одним из важнейших и во многом опреде-
ляет эффективность лучевой терапии. Реализация плана лечения начинается с укладки больного, при которой опре-
деляющим фактором является обеспечение удобства поло-
жения больного и его неподвижности в процессе сеанса облучения.
Прямым методом контроля является измерение по-глощенной дозы в очаге поражения, которое можно испо-
льзовать только при внутриполостном расположении. Для того, чтобы обеспечить наиболее высокую вероятность из-
лечения без серьезных осложнений, облучение необходимо выполнять точно по плану. Общепринято, что клиническая дозиметрия должна обеспечивать подведение поглощен-ной дозы к очагу в пределах ошибки ± 5 %. Погрешности, вызванные случайными или систематическими ошибками, допущенными на разных этапах проведения облучения, необходимо избегать или свести к минимуму.

Клиническая топометрическая подготовка
к лучевому лечению

Клиническая топометрия - определение линейных размеров, площади, объема патологических образований, органов, анатомических структур и описание их взаимного расположения у конкретного больного.
Основная задача клинической топометрии заключа-ется в том, чтобы представить радиологу топографоанато-
мическую информацию о подлежащей облучению области в масштабе 1:1, объединив данные, полученные в процессе диагностики заболевания. После установления формы и размеров очага-мишени, его ориентации в теле больного, синтопии окружающих органов и тканей происходит выбор вариантов и параметров программы облучения. К применя-емым средствам диагностики в клинической топометрии следует отнести рентгенологические исследования, уль-тразвуковые методы, компьютерную томографию, магнит-но-резонансную томографию и другие.
В настоящее время планирование облучения на ос-нове применения различных методик обзорного рентгено-
логического исследования с использованием топометри-ческих карт сечения тела больного уступает место плани-рованию с использованием излучения высоких и сверхвы-
соких энергий на основе результатов обзорного и послой-ного исследования (в том числе рентгеновской компьютер-ной, магнитно-резонансной и ультразвуковой томографии).
Основным документом при планировании лучевой терапии является индивидуальная топометрическая карта, сделанная в плоскости патологического очага в масштабе 1:1. Топометрическая карта является графическим изобра-жением тела больного и содержит контуры сечения тела, патологического очага и окружающих его органов и ана-томических структур.
Метод получения изображения контура с помощью гибкой свинцовой ленты позволяет быстро и легко опреде-
лить контур, но приводит к значительной ошибке (10-20%) при установлении очаговой дозы. Различные устройства для копирования контуров линии тела (контурографы) ши-рокого применения не получили.
Применяются рентгеновские аппараты, имитирую-ие терапевтический пучок излучения - симуляторы. Симу-лятор - это рентгенодиагностический аппарат с трубкой на штативе, который по геометрическим возможностям повторяет ротационные аппараты для дистанционного облучения. Перед рентгеновской трубкой симулятора ими-татор границ поля облучения, с помощью которого можно выбрать оптимальный вариант облучения. В настоящее время симуляторы производятся в комплекте с ускорите-лями электронов.
Рентгеновская компьютерная томография является самым современным и точным, но дорогостоящим мето-дом диагностики. Необходимый объем топометрической информации может быть получен при послойном исследо-вании в серии поперечных плоскостей. Это особенно ценно при опухолях брюшной области, малого таза, черепа. При выполнении РКТ может быть получена информация о рас-пределении в плоскости чисел Хаунсфилда, соответствую-щих коэффициенту ослабления рентгеновского излучения, которые появляются на экране дисплея в виде цветных или черно-белых изображений, записываются на магнитный носитель или фотографируются на пленку. С целью изго-товления топометрической карты изображение на пленке доводят до натуральной величины с помощью фотоувели-чителя и переводят его на бумагу.
Современные усовершенствованные системы дози-метрического планирования воспринимают топометричес-кую информацию с магнитного носителя и печатают топо-метрическую карту с выбранным распределением доз (рис. 134).





















Рис. 134. Распределение дозы, полученное при гамма-
облучении предстательной железы (а) и пищевода (б)
(по Е.С.Киселевой и др., 1996)

Основными этапами предлучевой подготовки, таким образом, являются:

· 1. Определение границ облучаемого объема и его центра, отметка на теле больного границ поля облучения, а также уровня центральной плоскости.

· 2. Выбор программы облучения по топометричес-кой карте в центральной плоскости.

· 3. Проверка правильности выбора направлений пучка излучения, контроль выбранных размеров полей.
Радиобиологические основы лучевой терапии

Все виды излучений, как корпускулярные, так и кван-
товые, прямо или опосредованно вызывают ионизацию и возбуждение молекул. Процесс ионизации молекул и лежит в основе физического взаимодействия излучения с облуча-емым объектом. Поэтому качественные проявления биоло-гического действия всех видов ионизирующих излучений однозначны, тогда как количественные применения радио-биологических эффектов для различных видов излучения при равных дозах неодинаковы. В основном это связано с таким показателем, как линейная потеря энергии (ЛПЭ), определяющим пространственное распределение энергии излучения в облучаемом объеме. Для сравнения биологи-ческой эффективности различных видов излучения с раз-ными показателями ЛПЭ используется критерий относи-тельной биологической эффективности (ОБЭ). За станда-ртное излучение в радиобиологии принято рентгеновское излучение с энергией 180-250 кэВ. Величина ОБЭ для одного и того же вида излучения не постоянна и зависит от многих факторов - величины и мощности дозы, режима фракционирования и других условий. Вследствие этого различные виды излучений в одинаковых дозах могут вы-зывать неодинаковые количественные изменения, то есть обладать различной биологической эффективностью.
При взаимодействии энергии излучения с органичес-кими веществами происходят радиационно-химические изменения, обусловленные прямым и косвенным действи-ем излучения. Под прямым действием понимают вариант непосредственного изменения молекулы вещества при прохождении через нее кванта излучения. При непрямом (косвенном) действии молекула облучаемого вещества изменяется не за счет поглощенной ею энергии, а за счет энергии, получаемой от другой молекулы.
В общем виде механизм действия ионизирующего излучения связан с возникновением свободных радикалов из образовавшихся пар ионов, имеющих очень короткую продолжительность жизни (10 с). Образовавшиеся сво-бодные радикалы являются чрезвычайно реакционноспо-
собными. Реагируя между собой, а также с растворенными субстратами, они обусловливают первичные химические изменения. Упрощенная схема первичных физико-хими-ческих процессов, приводящих к биологическому эффекту:
излучение
· ионные пары
· свободные радикалы
·
химические изменения
· биологический эффект
Процесс образования свободных радикалов связан с ионизацией молекул воды, составляющих большую часть
биологических объектов. В присутствии кислорода обра-зуются продукты радиолиза, обладающие окислительными свойствами. Благодаря этому биологический эффект облу-чения усиливается за счет кислородного эффекта.
Кислородный эффект - феномен зависимости радио-чувствительности от концентрации кислорода; известен в радиобиологии как универсальное фундаментальное явле-ние. Любые биологические объекты в среде, не содержа-щей кислород, имеют минимальную радиочувствитель-ность. С увеличением давления кислорода от 0 до 30 мм рт. ст. чувствительность вначале резко, а затем более плав-но увеличивается, почти не изменяясь вплоть до 160 мм рт. ст. (напряжение кислорода в воздухе) (рис. 135). Равно-
эффективные дозы при облучении в бескислородных усло-виях в 3 раза выше, чем в воздушной среде.
Радиочувствительность организма определяется двумя главными факторами: радиочувствительностью тка-ней, органов и систем, подвергающихся облучению, и поглощенной дозой излучения во времени. Большое значе-











Рис. 135. Зависимость радиочувствительности клеток
от напряжения кислорода (по Е.С.Киселевой и др., 1996)
1 - напряжение 3 мм рт. ст.; 2 - 155 мм рт. ст. (воздух);
3 - 760 мм рт. ст. (100% кислорода)

ние при этом имеет понятие о критических органах - жиз-ненно важных органах и системах, поражение которых при определенных дозах излучения в установленные сроки после облучения приводит организм к гибели.
В среднем радиочувствительность опухолевых кле-ток не является специфической, то есть существенно не отличается от нормальных, а индивидуальные колебания составляют не более 20-25%. Опухоль оценивают как ра-диочувствительную в тех случаях, когда для достижения регрессии достаточно сравнительно невысоких доз облу-чения, и как резистентную, когда отмечается незначитель-ная регрессия при подведении высоких очаговых доз.
Радиочувствительность клеток прямо пропорциона-льна их пролиферативной активности и обратно пропор-циональна степени дифференцировки. Наиболее радио-чувствительны клетки опухолей лимфоидного происхож-дения и нейробластомы, менее - медуллобластомы и мел-коклеточного рака легкого, незначительно - опухолей мо-лочной железы, рака матки, мочевого пузыря, опухолей толстой и прямой кишки, а наиболее резистентны клетки таких новообразований, как остеосаркома, меланома и опухоли почки.
Наибольшая чувствительность клеток определяется во время митоза, в дальнейшем она по-разному изменяется при переходе от одной фазы к другой.
Важное значение в определении радиочувствитель-ности клеток имеют условия облучения, метаболическая активность клетки, состояние систем репарации, факторы, предшествующие и следующие за облучением. Говоря о репарации лучевого поражения и репопуляции, нельзя не отметить, что часть радиационных повреждений молекулы ДНК не является летальным. Судьба клетки зависит от то-го, что будет происходить дальше - репарация поврежден-ной молекулы за счет элиминации ферментных систем или превращение сублетального поражения в летальное при новых актах ионизации вблизи от места повреждения. Практически это выражается в уменьшении эффекта облу-чения на единицу поглощенной дозы при снижении ее мощности или разделении суммарной дозы на фракции. Таким образом, с радиобиологических позиций при уме-ньшении мощности дозы целесообразно увеличивать сум-марную очаговую дозу, а фракционирование дозы направ-лено на использование небольших различий между опухо-левыми и нормальными клетками в кинетике репопуляции. Скорость репарации клеток измерена in vitro и многих тка-ней - in vivo путем сравнения эффективности облучения с разными интервалами между фракциями. Считают, что пе-рерыва продолжительностью 6 ч достаточно для полной репарации клеток нормальных тканей и восстановления радиочувствительности выживших клеток до исходного состояния.
Радиобиологические подходы
к повышению эффективности
лучевой терапии

Главной задачей клинической радиобиологии явля-ется изыскание способов расширения терапевтического интервала за счет усиления действия облучения на опухоль при максимально возможном снижении этого действия на
окружающие нормальные ткани. Так как эффективность лечения связана с поглощенной дозой радиации, то наи-лучший результат может быть достигнут в условиях мак-симально кратковременного (например, однократного) об-
лучения в большой дозе, способного уничтожить опухоль, по аналогии с радикальным оперативным вмешательством. Этому, тем не менее, препятствует неизбежное радиаци-онное поражение нормальных тканей, окружающих опу-холь.
Вследствие этого в настоящее время разрабатывают-ся пути улучшения результатов лучевой терапии, направ-ленные на решение задач - расширение терапевтического интервала радиочувствительности опухоли и нормальных тканей. Сюда относятся использование различий их цито-кинетических параметров, а также широко применяемая в клинике разработка новых режимов фракционирования и использования средств, изменяющих лучевые реакции опухолей и нормальных тканей - радиомодифицирующих агентов.
Радиомодификация - управление лучевыми реакци-ямиями опухолей и нормальных тканей с помощью радио-модифицирующих агентов. Под радиомодифицирующими агентами понимают физические и химические факторы, способные изменить радиочувствительность клеток и тка-ней организма в целом.
Защита нормальных тканей,
ослабление лучевого поражения

Процесс ослабления лучевого поражения называют химической, или фармакохимической противолучевой за-щитой. Химические соединения, обладающие способно-стью ослаблять летальное действие ионизирующих излу-чений на биологический объект путем предварительного их введения в организм, называют протекторами (protector - защитник, покровитель).
В связи с тем, что радиорезистентность многих форм рака не позволяет произвести облучение необходимой ин-тенсивности из-за опасности необратимого повреждения окружающих тканей, клиническая практика радиационной онкологии прежде всего была заинтересована в снижении радиорезистентности. Средства, вызывающие снижение радиорезистентности и усиление лучевого поражения, получили название радиосенсибилизаторов.
Для количественной оценки действия того или иного радиологического фактора наиболее часто используют фактор изменения дозы (ФИД), представляющий собой отношение доз ионизирующего излучения, вызывающих равные эффекты в очаге (с использованием радиомодифи-цирующего агента) и в контроле (без него).
Кислород является универсальным радиомодифици-рующим агентом; дозы, необходимые для одинакового снижения выживаемости клеток при их облучении в среде без кислорода в три раза выше, чем при хорошей оксиге-нации. Иными словами, ФИД, который в данном случае называют коэффициентом кислородного усиления (ККУ) равен трем.
Наиболее эффективный метод гипоксирадиотерапии заключается в том, что на время проведения сеанса лучевой терапии больного переводят на дыхание газовыми смеся-ми, в которых содержание кислорода ниже, чем в воздухе. Развивающаяся при этом общая гипоксия в организме позволяет осуществить лечение при любых формах и лока-лизациях опухолей, радиорезистентность которых обуслов-лена наличием в них гипоксических клеток. Хорошо окси-генированные нормальные ткани под влиянием общей гипоксии защищаются значительно лучше, чем клетки опу-холей, которые постоянно испытывают недостаток кисло-рода (вследствие несовешенства опухолевого кровоснаб-жения) и слабо реагируют на дополнительную гипоксию. Механизм такой адаптации объясняют авторегуляцией парциального давления кислорода путем изменения интен-сивности тканевого дыхания и проницаемости клеточных мембран.
Противопоказаниями к применению гипоксирадио- терапии являются заболевания сердечно-сосудистой сис-темы в стадии декомпенсации, последствия травмы голов-ного мозга, а также индивидуальная непереносимость экзогенной гипоксии, выявляемая при предварительной оценке переносимости той или иной смеси.
Химические протекторы пока не нашли широкого применения в клинической практике из-за небольшой ши-роты их терапевтического действия. Для получения замет-ного радиозащитного действия эти препараты должны использоваться в токсических дозах. ФИД отдельных про-текторов находятся в диапазоне 1,5-2,0. Они относятся к двум классам соединений: индолилалкиламинам и меркап-тоалкиламинам. Механизм радиозащитного действия индолилалкиламинов связан с кислородным эффектом, а именно с созданием тканевой гипоксии, возникающей из-за вызываемого этими соединениями преходящего спазма периферических сосудов, питающих такие органы, как ко-жа, костный мозг, кишечник. Все индолилалкиламины можно рассматривать как производные триптамина. Более эффективны 5-окситриптамин (серотонин) и 5-метокси-триптамин (мексамин - фармакопейный препарат).
Меркаптоалкиламины можно условно рассматривать как производные цистеина. К ним относятся цистеамин, меркаптоалкиламин, аминоэтилизотиурамий, их дисуль-фиды и аминоалкилмиофосфаты. Фармакопейным препа-ратом из них является дисульфид цистеамина - цистанин. Для реализации радиозащитного эффекта к моменту облу-чения требуется накопление того или иного препарата в достаточном количестве непосредственно в клетках облу-чаемых органов и тканей - клеточно-концентрационный механизм действия.

Усиление лучевого поражения опухолей,
радиосенсибилизация

Для повышения радиочувствительности гипоксичес-ких клеток опухолей разрабатываются методы использо-вания химических сенсибилизаторов. С этой целью испо-льзуют соединения с электронакцепторными свойствами, представляющие большой практический интерес. Они из-бирательно сенсибилизируют клетки в условиях гипоксии, имитируя действие кислорода, его сродство к электрону, но, в отличие от кислорода, они медленно метаболизируют и проникают в более отдаленные аноксические зоны опу-холи. К этим препаратам относят производные нитроими-дазола (метронидазол, мизонидазол и другие), широко используемые в клинике. Ограничение их практического применения связано со снижением эффективности при фракционировании облучения и побочным действием - нейротоксичностью.
Существуют и другие возможности сенсибилизации опухолевых клеток с помощью радиомодифицирующих агентов, механизм действия которых непосредственно не связан с кислородным эффектом. К ним относятся анти-метаболиты предшественников синтеза ДНК - 5-фторура-цил и галоидированные аналоги пуриновых и пиримиди-новых оснований (йоддезоксиуридин), ингибиторы синте-за ДНК (оксимочевина), специфические ингибиторы син-теза белка (актиномицин Д), задерживающие пострадиа-ционное восстановление.
Основным недостатком этих препаратов является отсутствие или очень слабая избирательность их воздей-ствия в отношении опухолевых клеток, в связи с чем одно-временно сенсибилизируются и клетки нормальных тка-ней.
Наиболее часто в клинической радиологии применя-ется метод гипертермии опухолей, состоящий в нагревании их с целью усиления радиационного поражения. Роль ги-пертермии как надежного способа повышения эффектив-ности радиационных методов лечения рака не вызывает сомнения. К настоящему времени гипертермическим воз-действиям во всем мире подверглись более 20 000 больных.
Использование гипертермии основано на большей термоповреждаемости опухолей по сравнению с окружа-ющими тканями. Это объясняется несовершенством кро-вотока опухолевой ткани, который при нагревании резко ухудшается, в связи с чем замедляется и даже временно прекращается отведение тепла от опухоли. Сосуды в нор-мальных тканях при нагревании, наоборот, расширяются, кровоток усиливается, следовательно, усиливается и отве-дение тепла от них. В результате этого температура нор-мальных тканей остается 40-42° (на уровне их толерант-ности), а опухоли нагреваются до 43-46° и выше, что приводит к гибели злокачественных клеток. В качестве самостоятельного метода лечения гипертермию применять не следует из-за невысокого противоопухолевого эффекта перегревания. Однако она несомненно способствует улуч-шению результатов лекарственной и особенно лучевой те-рапии. Комбинированное применение гипертермии и об-лучения получило название терморадиотерапии (ТРТ). В современной клинической практике перспективы повышения эффективности лучевой терапии видятся в разработке оптимальных режимов комбинированного при-менения радиомодифицирующих агентов. Под радиомо-дификацией понимают одновременное или последователь-ное применение одно- или разнонаправленных радиомо-дифицирующих агентов, с учетом морфофункциональных особенностей опухолей (несостоятельность кровоснабже-ния, неполноценность оксигенации, повышенная способ-ность опухолевых клеток к гликолизу и снижению рН).
Применение способов избирательного повышения термочувствительности опухолевых клеток путем сниже-ния внутриклеточного рН достигается, в частности, созда-нием искусственной гипергликемии. Большинству опухо-лей свойственна высокая потенциальная гликолитическая способность; при введении же в организм большого коли-чества глюкозы опухоль интенсивно всасывает ее, рас-щепляет до молочной кислоты, таким образом подкисляя среду. В условиях гипергликемии происходит и временное нарушение микроциркуляции опухоли, молочная кислота удерживается в опухолевых тканях, избирательно снижая рН, при незначительном уменьшении этого показателя в нормальных тканях.
В последнее время методы полирадиомодификации получают все более широкое распространение в клиничес-кой радиологии.
Лучевая терапия как компонент комбинированного
и комплексного лечения злокачественных опухолей

В настоящее время лучевую терапию используют как самостоятельный метод, так и как компонент комбиниро-ванного и комплексного лечения, наряду с хирургическим и лекарственным. По мнению ряда ведущих специалистов и клиник мира, комбинированное лечение является при-оритетным методом по отношению ко всем видам моно-терапии рака и на 10-15% улучшает как непосредственные, так и отделенные результаты. Принципиальным вопросом комбинированного лечения является организационный. Комбинированным может называться лишь такое лечение, при котором строго соблюдаются временные интервалы между компонентами лечения.
В комбинации с хирургическим методом применяет-ся дистанционное или различные виды контактного облу-чения (рис. 136).
Дистанционное облучение - это такой вид облучения, при котором источники излучения находятся на определен-ном расстоянии от тела больного. Для его проведения при-меняют квантовое, электронное, протонное, нейтронное излучения. К достоинствам дистанционного облучения следует отнести его универсальность (то есть возможность облучить практически любую мишень в теле человека), атравматичность, возможность подводить дозу фракцион-но без ограничения числа фракций. Существенным недос-татком метода является неизбежность облучения здоровых тканей.
Основной характеристикой пучка излучения при дистанционном облучении является распределение дозы вдоль оси пучка или в плоскости, проходящей через эту ось. Максимальная доза при рентгеновском излучении



























Рис. 136. Методы лучевой терапии и источники излучения

низких энергий (до 100 кэВ) находится вблизи поверхности тела, из чего следует, что это излучение может применяться лишь для лечения заболеваний кожи. Гамма - излучение
Со и тормозное излучение ускорителя электронов целесообразно использовать для воздействия на глубоко залегающие опухоли, а электроны, протоны, тяжелые частицы - для облучения опухолей, располагающихся в области максимальной дозы с одного направления.
Распределение дозы вдоль пучка квантового излуче-ния зависит от его энергии. При увеличении максимальной энергии от 4 до 40 МэВ максимум ионизации смещается на глубину 1-6 см, а размер зоны 90% изодозы увеличива-ется с 32 до 70 мм.
Распределение дозы вдоль оси пучка электронов так-же зависит от энергии излучения и характеризуется нали-чием плато высокой дозы и затем ее быстрым спадом. Ши-рина плато для электронов увеличивается пропорциональ-но росту энергии (3, 10 и 20 МэВ - соответственно 1см, 3,3 и 7,2 см). Глубина расположения 80% изодозы для этих энергий соответственно равна 1,1 см, 3,6 и 8 см.
Для дистанционного облучения применяются рентге-новские аппараты с энергией 60-100 кэВ, гамма-аппараты с источниками Со для статического и подвижного облу-чения типа "Агат" и "Рокус", а также их усовершенствован-ные модели, ускорители электронов с энергией 15-25 МэВ.
Аппараты для дистанционного облучения имеют ра-диационную головку с коллиматором, регулирующим размер поля облучения, и световой центратор. В современ-ных аппаратах радиационная головка может вращаться вокруг больного, в автоматизированных аппаратах "Рокус-АМ", "Агат-Р2" автоматическое и полуавтоматическое облучение осуществляется с помощью компьютера. Аппараты имеют разнообразную комплектацию съемных частей, фильтров, диафрагм, дополнительных коллимато-ров, а также различные приспособления для иммобилиза-ции пациента: ремни, подголовники, специальные устрой-ства для центрации.
Линейные ускорители электронов и циклические ускорители (бетатроны и микротроны) с выводом пучков тормозного и электронного излучения имеют ряд преиму-ществ перед гамма-аппаратами: возможность выбора вида лучевого воздействия (квантовое или электронное), регу-лирование энергии излучения, небольшие размеры сечения пучка электронов на мишени (0,5-3 мм) с узкой зоной полутени, небольшой вклад рассеянного излучения, высо-кая мощность дозы в рабочем пучке.
Электронное излучение имеет преимущества при ле-чении поверхностно и неглубоко залегающих очагов из-за более равномерного распределения дозы у поверхности и более быстрого уменьшения дозы за областью плато. Наиболее рациональным с дозиметрической и технико-экономической точки зрения является применение уско-рителей с энергией излучения 20-25 МэВ.
Контактное облучение включает в себя внутрипо-лостное и внутритканевое облучение. К достоинствам контактной лучевой терапии следует отнести возможность создания локального поля облучения с высоким градиен-том падения дозы на границе поля. Недостатками метода являются его инвазивность, травматичность и неунивер-сальность (то есть привязанность к определенным анато-мическим структурам).
Внутриполостное облучение - это вид контактного облучения, при котором источники излучения помещаются в какую-либо полость, находящуюся внутри тела больного (пищевод, мочевой пузырь, матка, прямая кишка). Для проведения внутриполостного облучения применяются различные аппараты, как отечественные (типа "Агат В", "Агат ВУ"), так и зарубежных фирм ("Brachytron", «Cathe-
tron", "Henschke", "Ralston", "Curietron", "Cervitron", "Selec- tron" и другие). Программное управление позволяет дис-танционно по шлангам перемещать источники излучения в эндостаты, заранее помещенные в полость. Такой способ облучения называют методом автоматизированного после-
довательного введения эндостатов и источников - remote afterloading. Этот метод практически вытеснил ручное вве-дение источников, тем самым значительно снизив лучевую нагрузку на медицинский персонал.
Внутритканевое (интерстициальное) облучение - это такой способ облучения, при котором радиоактивные источники вводятся в ткани, содержащие опухолевый очаг. Закрытые источники в виде проволоки, игл или "сборок" из шариков вводятся либо самостоятельно, либо в заранее введенные трубочки-проводники (эндостаты). Чаще всего в практической деятельности для лечения злокачественных опухолей приходится прибегать к сочетанию методов дис-танционного и контактного воздействия. В таком случае облучение называется сочетанной лучевой терапией и проводится при лечении большинства опухолей различной локализации (см.следующий раздел).
Выбор вида источника облучения, аппарата, а также способа облучения зависит от локализации опухоли, тех-нической оснащенности данной клиники.
На современном этапе накоплен значительный кли-нический опыт применения комбинации лучевого и хирур-гического методов при лечении больных с некоторыми формами злокачественных опухолей (рак молочной желе-зы, прямой кишки, пищевода, гениталий и т.д.).
Лучевая терапия является локальнорегионарным методом лечения злокачественных опухолей, может преж-де всего способствовать улучшению результатов локаль-ного излечения новообразований, в чем и состоит, собст-венно, основное преимущество метода перед хирургичес-ким.
Лучевая терапия может быть осуществлена по трем основным программам. Радикальная программа предус-матривает подведение терапевтических доз к полному объему облучения, который включает в себя первичный опухолевый очаг, зоны субклинического распространения опухоли в прилежащих нормальных тканях, а также зоны регионарного метастазирования. При несоблюдении ка-ких-либо из этих условий лучевая терапия будет носить паллиативный характер, основной целью которой является улучшение качества жизни больного.
Симптоматическая лучевая терапия направлена на лечение отдельных симптомов, чаще всего угрожающих жизни пациента (например, сдавление верхней полой вены, кровотечение и т.д.).
Как компонент комбинированного метода лучевая терапия позволяет расширить показания к радикальному
лечению местно-распространенных опухолей, повысить резектабельность и онкологическую радикальность при выполнении операций, снизить частоту развития рециди-вов, на ранних стадиях заболевания способствует улучше-нию результатов органосохраняющих оперативных вме-шательств. В зависимости от последовательности опера-тивного вмешательства и облучения различают пред-, после- и интраоперационную лучевую терапию.
Предоперационная лучевая терапия проводится для облучения операбельных форм злокачественных новооб-разований, неоперабельных или сомнительно операбель-ных опухолей, для облучения с отсроченным селективным оперативным вмешательством.
При проведении предоперационного облучения до-биваются летального повреждения наиболее высокозлока-чественных пролиферирующих клеток, большая часть которых расположена в хорошо оксигенированных пери-ферических участках опухоли, в зонах ее роста как в первичном очаге, так и в метастазах. Гибель опухолевых клеток в результате лучевого воздействия приводит к уменьшению размеров опухоли, отграничению ее от окру-жающих нормальных тканей за счет разрастания соедини-тельнотканных элементов. При лучевом воздействии на опухоль усиливаются дистрофические и некробиотические процессы, что способствует повышению резектабельности опухоли, возможности абластичного выполнения опера-тивных вмешательств, уменьшению способности развития рецидивов и метастазов.
Понятно, что эффективность предоперационной лу-чевой терапии возможна лишь при подведении оптималь-
ных доз. В настоящее время наиболее часто используют две методики предоперационного облучения:

· ежедневное облучение первичной опухоли и зон регионарного метастазирования в дозе 2 Гр до суммарной очаговой дозы (СОД) 40-45 Гр за 4-4,5 недели лечения;

· облучение этих объемов в дозе 4-5 Гр в течение 4-5 дней до СОД 20-25 Гр.
Соответственно, сроки выполнения оперативного вмешательства составляют 2-3 недели при использовании первой методики, и 1-3 дня - второй. Однако следует учи-тывать, что превышение дозы 40-45 Гр, хотя и усиливает повреждающее воздействие на опухолевые ткани, но и способствует повышению частоты послеоперационных осложнений. Повышение же эффекта от ионизирующих излучений без увеличения дозы можно добиться при при-мененении радиосенсибилизаторов (ГБО, электрон-акцеп-торные соединения, локальная СВЧ-гипертермия).
Послеоперационную лучевую терапию применяют для достижения "стерилизации" операционного поля от рассеянных в процессе оперативного вмешательства зло-качественных клеток и их комплексов или для эррадика-ции оставшихся опухолевых элементов после неполного удаления опухоли и метастазов.
Для достижения лечебного эффекта при осуществле-нии послеоперационной лучевой терапии необходимо подведение высоких канцероцидных доз - не менее 40-50 Гр, а очаговую дозу на зону неудаленной опухоли или метастазов целесообразно увеличивать до 65-70 Гр непо-средственно на оставшийся объем новообразования. Об-лучение субклинических очагов распространения опухоли или регионарного метастазирования проводится в дозе 40-50 Гр. Для сохранения нормальных тканей послеопераци-онное облучение проводится с использованием метода классического фракционирования дозы - 1,8-2 Гр в день 5 раз в неделю или среднего фракционирования - 3-3,5 Гр с дроблением дневной дозы и интервалами между фракци-ями 4-5 ч.
Послеоперационную лучевую терапию целесообраз-нее всего начинать не ранее чем через 2-3 недели после оперативного вмешательства, после заживления раны и стихания воспалительных процессов нормальных тканей.
Интраоперационная лучевая терапия - перспектив-ное направление в комбинированном лечении злокачест-венных новообразований. Широкому внедрению этого ме-тода препятствует удаленность операционных от каньонов ускорителей и связанные с этим трудности по транспор-тировке больного, поддержанию наркоза и т. д.; указанные трудности могут быть преодолены путем установки в опе-рационной специальных генераторов быстрых электронов. Несомненные преимущества этого метода состоят в ре-альной возможности максимального облучения опухоли и зон регионарного метастазирования, следовательно, и в обеспечении снижения частоты местных рецидивов и ме-тастазов, а также в возможности добиться минимального облучения нормальных тканей, то есть в реальном расши-рении радиотерапевтического интервала.
По мнению многих авторов, однократная доза излу-чения на область ложа опухоли или операционной раны должна находиться в пределах 15-20 Гр. При этом одно-кратная доза 13±1 Гр эквивалентна дозе 40 Гр, подведенной в классическом режиме по 2 Гр 5 раз в неделю. Лучевое воздействие в такой дозе практически не влияет на течение послеоперационного периода и вызывает гибель большин-ства клинических метастазов и радиочувствительных клеток опухоли, которые могут диссеминировать во время операции.
Положительно оцениваются результаты комбиниро-ванного лечения с применением интраоперационного об-лучения больных раком панкреатодуоденальной зоны, ге-ниталий, мочевого пузыря и других органов.
При планировании комбинированного лечения, когда лучевое воздействие является основным методом, необхо-димо подведение к первичному очагу опухоли и зонам регионарного метастазирования канцероцидных доз, кото-рые для большинства новообразований находятся на уро-вне 60 Гр, а при некоторых локализациях достигают 80-90 Гр. В этих случаях гормоно- или химиотерапия являются методами лишь дополнительного воздействия на излече-ние отдаленных метастазов.
В случаях, когда лекарственное противоопухолевое лечение является основным методом, например, при зло-качественных солидных опухолях, гемобластозах, дозы лучевого воздействия могут быть уменьшены на 1/3 от канцерицидной и составлять 30-45 Гр.
Последовательность применения лучевого, хирурги-ческого, лекарственного воздействия в каждом конкретном случае устанавливается индивидуально, в зависимости от распространенности и дифференцировки опухоли, ее чув-ствительности к отдельным методам лечения, состояния пациента и сопутствующих заболеваний, ограничивающих возможности того или иного метода, наконец, от задач планируемой терапии.

Лучевая терапия злокачественных опухолей
и неопухолевых заболеваний

Лучевая терапия рака оро-фарингеальной зоны и губы

Сложность лечения, тяжесть терапии, проблематич-ность прогноза и высокие затраты, необходимые для реализации программ лечения подчёркивают актуальность разработки новых методов лечения рака оро-фарингеаль-ной зоны.
Удельный вес этой группы заболевания в структуре онкологической патологии весьма велик. Опухоли оро-фарингеальной зоны и губы по частоте возникновения уступают лишь раку желудка, лёгкого, кожи и женской половой сферы, занимая 3-11 места в структуре онкозабо-леваемости. При склонности к росту заболеваемости раком оро-фарингеальной зоны и неоднозначных в различных регионах страны тенденциях в отношении рака губы, эти заболевания по среднегодовому приросту стоят на 2-м месте среди других новообразований. Высокий уровень запущенности и смертности от новообразований оро-фарингеальной зоны свидетельствует о наличии серьёзных проблем в выявлении и лечении этой группы заболеваний.
Несмотря на исторический приоритет хирургических и комбинированных методов лечения рака оро-фаринге-альной зоны и губы, на современном этапе всё чаще пред-почтение отдают лучевым методам воздействия. Хирурги-ческое и комбинированное лечение, особенно при местно-распространённых формах заболевания, встречающихся у более чем 70% пациентов, сопряжены с обширными ка-лечащими вмешательствами, ведущими к возникновению дефектов, часто неприемлемых как с функциональных, так и с косметических позиций. В то же время доказано, что расширение объёма вмешательства не приводит к сущест-венному улучшению результатов лечения.
Широкое внедрение в практику мегавольтных источ-ников излучения и развитие методов внутритканевой гам-ма-терапии определили возрастающую роль лучевых ме-тодов и повышение их эффективности в лечении рака оро-фарингеальной зоны и губы. В области совершенствования методик дистанционной лучевой терапии ведётся актив-ный поиск рациональных радиобиологически обоснован-ных схем фракционирования и использования радиосен-сибилизаторов.
Немало нерешённых проблем связано с вопросами сочетано-лучевого лечения опухолей оро-фарингеальной зоны и губы: идёт поиск рациональных схем компоновки сочетано-лучевого воздействия и путей совершенствова-ния внутритканевой лучевой терапии.
Вопросы выбора метода лучевой терапии и тактики лечения рака оро-фарингеальной зоны и губы чаще решают исходя из традиций, степени оснащённости и квалифика-ции кадров конкретного лечебного учреждения. Объясня-ется такое положение дел, с одной стороны, слабой раз-работкой этих вопросов, а с другой - недостаточной сте-пенью внедрения в клиническую практику лечебных уч-реждений страны методов сочетано-лучевой терапии. Сла-бо исследованы и социально-экономические, деонтологи-ческие и организационные аспекты лучевого лечения рака оро-фарингеальной зоны у нас в стране.
Уровень онкологической заболеваемости в Челябин-ской области в 1964 году был равен 144,7 на 100.000 населения, а в 1992 году - 308,3 на 100.000, составив к 1999 году - 354,6 на 100.000 жителей. Темп ежегодного прироста составляет 3%, что в 6 раз превышает темп прироста населения. Доля рака оро-фарингеальной зоны составляет 1,1-1,4% (10 место) в структуре онкозаболева-емости области, рака губы - 2,6-3,5% ( 7 место). Заболева-емость опухолями оро-фарингеальной зоны составляет в 1996 году 9,8 на 100.000 населения при тенденции к неук-лонному росту в течение последних почти 30 лет с 1,3 на 100.000 в 1970. Заболеваемость раком губы имеет более статичный характер, составляя в 1970 году -7,0 на 100.000 и в 1996 году 9,0 на 100.000.
Основная масса пациентов (49,7%) являются жите-лями крупных городов, доля сельского населения колеб-лется от 27,7% при раке губы до 15,1% при раке слизистой дна ротовой полости. В спектре морфологической струк-туры опухолей преобладают варианты плоскоклеточного рака ( 85-95% ).
Методики дистанционного лучевого лечения рака оро-фарингеальной зоны и губы, используемые, как в са-мостоятельном варианте, так и как этап сочетанно-лучево-го лечения построены на основе хорошо зарекомендовав-шей себя на практике "3-этажной методики" предложенной О.А.Замятиным (1989) и представляли из себя универса-льные модули этапов лечения в динамическом, среднем фракционировании, режиме мультифракционирования и радиомодмфикации метронидазолом (внутриопохолевой). Применение этих методик обеспечивает индивидуа-лизированный подход к лечению опухолей.
В нашей клинике разработаны индивидуализиро-ванные схемы лучевого лечения опухолей оро-фарингеа-льной зоны и губы. Методики лечения адаптированы к применению в онкологических учреждениях России и СНГ различного уровня. Схемы лечения компонуются из блоков дистанционной лучевой терапии в различных режимах фракционирования, внутритканевого облучения и меро-приятий, направленных на снижение выраженности ра-диоэпителиита, радиомодификации и т.д. Гибкость и инди-видуализация тактики лечения достигается за счет возмо-жности перехода от одного блока терапии к другому в зави-симости от объема и характера поражения, динамики ре-зорбции опухоли, степени поражения регионарного лим-фоколлектора, состояния новообразования и других фак-торов. Предлагаемые схемы лечения основаны на исполь-зовании стандартного оборудования, либо имеющегося в онкологических диспансерах, либо серийно выпускаемого и доступного широкому кругу клиник и выглядят следую-щим образом.
I. Режимы фракционирования:

· а). режим среднего фракционирования - 5 фракций по 4 Грея со стандартных боковых фигурных полей на фоне внутриопухолевой радиодификации метронидазолом в течении 5 дней ( ВДФ=48ед.). Внутритканевой этап лечения проводится через 1-4 суток после окончания дис-танционного.

· 6). режим динамического фракционирования - со стандартных боковых фигурных полей подводится 3 фрак-ции по 4 Грея. Затем облучение проводится 1 раз в день по 2 Грея до ОД=З6-38 Грей. Внутриопухолевая радиосенси-билизация метронидазолом проводится в течение 3 дней перед подведением доз в 4 Грея ( ВДФ=70-75 ед). Внутри-тканевой этап лечения проводится черед 1-7 суток после окончания дистанционного. При дистанционной гамма- терапии и сплит-курсу, 2 этап лечения проводится через 10-14 суток после первого по аналогичной схеме до дости-жения суммарной дозы 65 изоГрей ( ВДФ=110 115 ед.)

· в). режим мультифракционировання - со стандарт-ных боковых фигурных полей 2 раза в день подводятся дозы по 1,2 Грея через 4-6 часов. Лечение проводится до суммарной дозы в 45 изоГрея (ВДФ=70-75 ед.), после чего через 3-7 суток выполняются внутритканевой этап лечения, либо через 10 14 суток 2 этап сплит-курса дистанционной гамма-терапии до суммарной дозы 65 изоГрей. 2 этап лечения при хорошей динамике может выполняться в режиме динамического фракционирования.
II. Радиосенсибилизация метронидазолом
Радиосенсибилизация проводится препаратами метронидазол (Польша) или метраджил (Индия) за 5-15 минут до облучения путем внутриопухо-левого введении препарата через 1-4 вкола из расчета 2 мг препарата на 1 куб.см. объема опухоли.
III. Лечение первичного очага
а). Рак слизистой дна ротовой полости
Сочетанно-лучевое лечение проводится при располо-жении опухоли в передних и боковых отделах ротовой по-лости. При локальном распространении процесса на аль-веолярные части челюстей, ротоглотку и язык, вопрос о внутритканевом компоненте сочетанно-лучевого лечения решается после окончания дистанционного этапа. При массивном распространении опухоли на альвеолярные части челюстей, ротоглотку и язык (дальше средней линии) проводится курс дистанционной гамма терапии.
Сочетано-лучевое лечение:

· при опухолях Т1-Т2 без признаков воспаления, некроза и некробиоза, без распространения опухоли на соседние структуры дистанционный этап проводится в режиме среднего фракционирования на фоне внутриопу-холевой радиосенсибилизации метронидазолом. Внутри-тканевой компонент проводится через 1-4 суток после окончания дистанционного, до СОД=65 70 изоГрей;

· при опухолях Т2-ТЗ дистанционный этап лечения проводится в режиме динамического фракционирования на фоне внутриопухолевой радиосенсибилизации метро-нидазолом. Внугритканевой компонент выполняется через 3-7 суток после окончания дистанционного, до СОД=65-70 изоГрей;

· при опухолях ТЗ-Т4 с выраженным явлениями воспаления и некробиоза дистанционный этап лечения проводится в режиме мультифракционирования, внутри-тканевой - через 3-10 дней, до СОД=65-70 изоГрей.
Дистанционная лучевая терапия:
Проводится у всех категорий больных по сплит-курсу с перерывом 10-14 суток. На первом этапе подводится доза в 45 изоГрей.

· при опухолях Т1-Т2-ТЗ лечение проводится в ре-жиме динамического фракционирования на фоне внутри-опухолевой радиосенсибилизации метронидазолом;

· у больных с опухолями ТЗ-Т4 на фоне выраженных воспалительных и некробиотических явлений первый этап сплит-курс проводится в режиме мультифракционирова-ния. Второй этап при стихании указанным негативных яв-лений может быть проведен в режиме динамического фракционирования на фоне радиосенсибилизации. При плохой переносимости лечения или прогрессировании некротических явлений, курс может быть многократно (до 3-4 этапов) расщепленным.
6). Рак языка
Сочетанно-лучевое лечение проводится при распо-ложении опухоли в передних и боковых отделах языка в пределах передней и средней трети, без перехода за сред-нюю линию органа. При расположении опухоли на границе средней и задней третей, локальном переходе на соседние структуры, ограниченном распространении за среднюю линию вопрос о внутритканевом компоненте решается после окончания дистанционного. Опухоли, расположен-ные в задней трети языка, существенно распространяющи-еся на соседние структуры, за среднюю линию органа, подвергаются дистанционной гамма-терапии по сплит-курсу.
Сочетанно-лучевое лечение:

· при опухолях Т1-Т2 без признаков воспаления и некробиоза дистанционный этап лечения проводится в режиме среднего фракционирования на фоне внутриопу-холевой сесибилизации метронидазолом. Внутритканевой компонент - через 1-4 суток после окончания дистанцион-ного до СОД=64-7 изоГрей;

· при опухолях Т2-Т3 дистанционный компонент лечения проводится в режиме динамического фракциони-рования на фоне внутриопухолевой сенсибилизации мет-ронидазолом. Внутритканевой компонент выполняется через 3-7 суток, до СОД=65-70 изоГрей;

· при опухолях Т3-Т4 с выраженными явлениями воспаления, некробиоза дистанционный этап проводится в режиме мультифракционирования, внутритканевый - через 3-10 суток, до СОД=65-70 изоГрей.
Дистанционная лучевая терапия:
Проводится у всех пациентов по сплит-курсу с пере-рывом 10-14 суток. На первом этапе подводится доза в 45 изоГрей.

· при опухолях Т1-Т2-Т3 лечение проводится в ре-жиме динамического фракционирования на фоне внутри-опухолевой радиосенсибилизации метронидазолом, до СОД=65 изоГрей;

· у больных с опухолями Т3-Т4 на фоне выраженных некробиологических и воспалительных явлений I этап сплит-курса может быть проведен в режиме динамического фракционировния на фоне радиосенсибилизации (СОД=65 изоГрей). Курс гамма-терапии может быть многократно (до 3-4 этапов) расщепленным при плохой переносимости ле-чения, тяжелом состоянии пациента и т. д.
в). Рак ротоглотки
Лечение проводится только в виде сплит-курса дис-танционной гамма-терапии до СОД=65 изоГрей, с переры-вом между этапами в 10-14 дней.

· при отсутствии выраженных воспалительных и некробиотических изменений (опухоли Т1-Т2-Т3) сплит-курс проводится в режиме динамического фракциониро-вания (оба этапа), на фоне внутриопухолевой радиосенси-билизации метронидазолом;

· при опухолях Т3-Т4 и выраженных некробиоти-ческих и воспалительных изменениях, лечение начинается в режиме мультифракционирования, с последующим, по мере достижения клинического эффекта, переходом на динамическое фракционирование.
г). Рак губы
Лечение проводится в различных вариантах соче-танно-лучевого лечения:

· при опухолях Т1-Т2 дистанционный этап прово-дится в режиме среднего фракционирования, с последую-щим, через 1-3 суток, внутритканевым компонентом, до СОД=65 изоГрей;

· дистанционный этап при опухолях Т3 проводится в режиме динамического фракционировнаия на фоне вну-триопухолевой радиосенсибилизации метронидазолом. Внутритканевый компонент проводится через 3-7 суток до СОД=70 изоГрей;

· при распросстранении процесса на альвеолярную часть нижней челюсти решается вопрос о возможности комбинированного или сочетано-лучевого лечения после окончания дистанционного этапа.
д). Рецидивные образования
Выбор методики лечения рецидивных опухолей ис-ходит из анализа лечения первичной опухоли и приоритета контактных методов терапии.
IV. Лечение регионарных метастазов
Пути регионарного лимфооттока облучаются у всех категорий пациентов с переднего прямого поля стандарт-ных размеров в режиме динамического фракционирования при N0 до ОД=40 изоГрей, при Nx-N1-N2-N3 до ОД=45 изоГрей, при невозможности оперативного вмешательства (N2-N3) локально доза доводится до ОД=60 изоГрей. При клинически выявляемом поражении путей регионарного лимфоттока и излеченности первичного очага всем паци-ентам проводится хирургический этап лечения (фасциаль-но-футлярная лимфаденэктомия, операция Ванака, опера-ция Крайля).
При N0 и излеченности первичного очага:

· всем пациентам, страдающим раком слизистой дна ротовой полости, проводится оперативное вмешательство на путях лимфооттока;

· у больных раком языка при Т1 ограничиваются динамическим наблюдением. При Т2-Т3 тактика анало-гична тактике при раке слизистой дна ротовой полости;

· у пациентов, страдающих раком ротоглотки, так-тика в отношении путей лимфооттока идентична тактике при раке языка;

· у всех больных раком губы ограничиваются дина-мическим наблюдением.
V. Лечение и профилактика радиоэпителиита
При достижении дозы в 20-25 изоГрей начинаются мероприятия по профилактике и лечению радиоэпители-ита, заключающиеся в следующем:

· курс лазеротерапии - 5 сеансов по 15 минут облу-чения ротовой полости, губы или ротоглотки красным рас-фокусированным лазерным лучом (длина волны - 0,63 мкм, мощность излучения - 20 МВт);

· ежедневно в течение 5 дней по 5,0 актовегина внутримышечно;

· полоскание ротовой полости 0,25% раствором но-вокаина , фурациллина, отваром шалфея или ромашки (по желанию пациента).
При выраженных явлениях радиоэпителиита число сеансов лазеротерапии увеличивается до 10, доза актове-гина возрастает до 10,0, а число иньекций - до 7-10. В тя-желых случаях лечение дополняется антибиотикотерапи-ей, при которой используются препараты широкого спектра действия (ампициллин, оксациллин и т.д.) в дозах по 0,5-1,0 млн. ЕД 4 раза в день, внутримышечно.
Таким образом, дистанционная и сочетанно-лучевая терапия рака оро-фарингеальной зоны и губы на основе индивидуализированных схем лечения является эффектив-ным методом лечения этой патологии. Методика внутри-тканевой гамма-терапии обеспечивает лучшие, по сравне-нию с существующими аналогами клинические результа-ты. Методики дистанционного облучения в режимах сред-него, динамического и мультифракционирования обеспе-чивают индивидуализацию режима лечения в различных клинических ситуациях. Разработанные схемы дистанци-онного облучения являются универсальными модулями, которые могут использоваться как в курсах дистанцион-ного лучевого лечения, так и как элемент сочетанно-луче-вого лечения. Радиосенсибилизация метронидазолом при облучении в режимах динамического и среднего фракцио-нирования обеспечивает повышение эффективности лече-ния на 10-15% и не дает каких-либо негативных реакций. Методики дистанционного и сочетанно-лучевого лечения рака оро-фарингеальной зоны имеют радикальный харак-тер и обладают высокой терапевтической эффективностью. 3-летняя выживаемость после дистанционной лучевой те-рапии рака языка составляет 31,6±2,7%, слизистой дна ротовой полости - 34,1±2,1%, ротоглотки - 38,2± 2,7%. 3-летняя выживаемость после сочетанно-лучевого лечения рака языка составляет 59,7±1,9%, слизистой дна ротовой полости - 70,5±1,8%, губы - 87,5±1,9%. Схема лазеро-ле-карственной терапии радиоэпителиита обеспечивает эф-фективное купирование этой реакции и реализацию про-граммы лучевого или сочетанно-лучевого лечения в опти-мальные сроки. Сочетанно-лучевое и дистанционное лу-чевое лечения рака оро-фарингеалъной зоны и губы при-водит к развитию лучевых осложнений у 3,8±0,2% - 9,6±1,3% больных, которые могут купироваться либо кон-сервативным, либо оперативным лечением.

Лучевая терапия рака гортани

Частота рака гортани составляет 1-5% от всех злока-чественых опухолей. По отношению к раку ЛОР-органов других локализаций он составляет 40-60%. Мужчины за-болевают в несколько раз чаще женщин, в основном в возрасте после 40 лет. Гистологически рак гортани в по-давляющем большинстве случаев представлен различны-мими вариантами плоскоклеточного рака. Гематогенное метастазирование рака гортани крайне редко (не более 3-8%), чаще всего при этом поражаются лёгкие. Регионарные лимфогенные метастазы чаще развиваются при раке над-складочного отдела (36-62%), который является наиболее радиочуствительным. При раке подскладочного отдела регионарные метастазы развиваются у 15-45% больны. Поражение путей лимфоотока при раке голосовых складок достаточно редко - в 0,5-5% случаев.
Лечение рака гортани осушествляется оперативным, лучевым и комбинированным методами. Комбинированное лечение является приоритетным методом, которому нужно отдавать предпочтение при всех прочих условиях.
При I-II стадиях радикальным лечением, дающим одинаковые результаты, являются лучевое и хирургичес-кое, но если последнее сопряжено с травматической и тех-нически сложной операцией, то первое является органо-сохранным и не приводит к инвалидизации пациента. При III стадии заболевания, а также при II стадии с расположе-нием опухоли в подсвязочном отделе наиболее эффектив-ным является комбинированное лечение, включающее в себя предоперационный курс дистанционной лучевой те-рапии в режиме традиционного, либо динамического фракционирования и исполняемую через строго опреде-ленный промежуток времени ларингэктомию (при III стадии) или половинную или горизонтальную резекцию гортани (при I-II стадиях процесса). При процессах III стадии приоритетным является комбинированное лечение.
Облучение проводится на гамма-аппарате либо на линейном ускорителе тормозным излучением энергии 6-8 МэВ с двух противолежащих боковых полей размерами 6 х 8 на 10 х 12 см при проведении как предоперационной терапии, так и I этапа полного курса лучевого лечения (рис. 137). Режим фракционирования либо традиционный (2 Гр пять раз в неделю) до СОД 45 Гр, либо динамический - 4 Гр 3 фракции, затем по 2 Гр в день до СОД 36-38 Гр.

















Рис. 137. Поля облучения при дистанционной
гамма-терапии рака гортани

Традиционный режим более щадящий, динамический же обладает более выраженным воздействием на опухоль.
Операция выполняется через 10-20 дней после окон-чания курса лучевого лечения. В случае проведения само-стоятельной лучевой терапии курс называется расщеплен-ным, поскольку между I и II этапами необходим перерыв в 10-14 дней. Цель его - восстановление кровоснабжения опухоли и повышение за счет этого ее радиочевствитель-ности. На II этапе размер поля уменьшается до 4-6 х 6-8 см, суммарная доза доводится до 70 Гр при облучении в традиционном режиме фракционирования и до 65 Гр - при динамическом.
При наличии метастатического поражения регио-нарных лимфатических узлов проводят комбинированную лучевую терапию с операцией типа Крайля или Ванаха.
В процессе лучевого лечения у большинства больных закономерно развивается лучевая реакция - ларингит, ко-торый после завершения облучения проходит самостоя-тельно. В целях создания пациенту более комфортных условий целесообразно рекомендовать десенсибилизиру-ющую терапию, антибиотики широкого спектра действия, масляные ингаляции. При возникновении перихондрита необходимо прервать облучение и провести интенсивную антибиотикотерапию; возможно применение кортикосте-роидов.
У пациентов с IV стадией процесса лечение носит паллиативный характер. У значительной части больных с III- IV стадиями лечение начинается с наложения трахео-стомы из-за выраженного стеноза.
При радикальной терапии рака гортани I стадии пя-тилетнее излечение наблюдается у 80-85%, II - у 55-70%, III - лишь у 30% пациентов.

Лучевая терапия рака легкого

Рак лёгкого является одной из самых распространен-
ных опухолей человека. Во многих странах он вышел на первое место в структуре онкологической заболеваемости. Рак лёгкого относится к трудно диагностируемым и быстро развивающимся опухолям. Относительно рано при раке лёгкого развивается гематогенное и лимфогенное мета-стазирование. Большая часть опухолей представлена ва-риантами плоскоклеточного рака, несколько реже встре-чаются аденокарциномы. Ряд авторов анапластические формы рака лёгкого (овсяноклеточный, мелкоклеточный) выделяют в особую нозологическую единицу, развиваю-щуюся по своим законам и требующую особой тактики лечения, а именно - химиолучевого.
Лечение дифференцированного рака легкого осу-ществляется хирургическим, лучевым, лекарственным, комбинированным или комплексным методами. Приоритет при этом отдаётся комбинированному и комплексному ле-чению.
Большая часть больных с раком легкого подверга-ются лучевой терапии в комбинации с хирургическим ле-чением. Основной вид используемого излучения - гамма-излучение радиоактивного Со. Более выгодным является применение высокоэнергетического тормозного излучения от 15 до 20 МэВ, полученного на линейном ускорителе. Противопоказаниями к лучевому воздействию считаются тяжелое общее состояние больного с явлениями интокси-кации, распад опухоли с обильным кровохарканьем или кровотечением, диссеминация опухоли по плевре, мно-жественные метастазы в отдаленные органы, активный туберкулез легких. В последние годы относительно распа-дающегося рака лёгкого позиции пересматриваются, и лучевое лечение здесь занимает всё более заметное место.
Лучевая терапия осуществляется больным I-III ста-диями заболевания (центральной или периферической формы) по радикальному плану с подведением к очагу дозы излучения в пределах 60-70 Гр и расщеплением курса в зависимости от гистологической структуры опухоли. При прорастании ею грудной стенки, крупных сосудов средо-стения, перикарда, диафрагмы лучевое лечение проводится паллиативно в дозе 30-50 Гр в режимах традиционного или динамического фракционирования. Мелкоклеточный рак легкого облучают в режиме мультифракционирования (1,2 Гр три раза в сутки до СОД = 46 Гр).
Радикальное лечение больных предусматривает об-лучение первичного очага с обязательным включением регионарных лимфатических узлов. Применяются различ-ные варианты воздействия, на 2 этапе лучевого лечения поля облучения уменьшают и используют другой вариант (рис. 138 а, б).
Лучевое воздействие при комбинированном лечении может применяться как до операции, так и после нее. Предоперационное облучение ликвидирует параканкроз-ную пневмонию, снижает биологическую активность опу-холи, разрушает наиболее чувствительные раковые клетки, в ряде случаев позволяет проводить операцию в более выгодных условиях. Его выполняют средними фракциями по 4-6 Гр два-три раза в неделю до СОД = 25-30 Гр, а операцию делают через 4-7 дней. Послеоперационная терапия проводится для разрушения остатков опухоли, а также метастазов, оказавшихся недоступными или неза-меченными во время операции.
Местные лучевые реакции возникают в легочной ткани, слизистой оболочке пищевода и трахеи, появляются в связи с низкой толерантностью этих тканей к облучению,
находящейся в пределах 30-40 Гр.
Наилучшие результаты дает комбинированный метод лечения. При использовании в предоперационный период тормозного излучения энергией 20 МэВ более одного года живут 87,5%, двух - 77,2%, трех - 70,1% и более пяти лет - 58,3% больных.

Лучевая терапия рака пищевода

Рак пищевода относится к распространённым опу-холям в популяции. Отличительной чертой его является высокая первичная запущенность и тяжёлое течение. Осо-бенности топографо-анатомического расположения органа






















Рис. 138 (а, б). Поля облучения при лучевой терапии
рака легкого

делают хирургические операции достаточно трудными в техническом плане. Резектабильность не превышает 5-15% при раке пищевода в силу указанных причин.
Лучевой метод применяется для лечения большин-ства больных раком пищевода и осуществляется на гамма-аппарате, а также на ускорителе электронов (линейном или циклическом). Облучение чаще всего проводят в режиме секторного качания излучателя с углом 240° (рис. 139 а).






















Рис. 139 (а, б). Поля облучения при лучевой терапии
рака пищевода

В случае отсутствия ротационного аппарата воздействуют на опухоль с противолежащих полей (рис. 139 б). При ло-кализации рака в шейном отделе пищевода наиболее оправдано применение двух переднебоковых шейных по-лей, расположенных под углом 45°. Для снижения дозы на спинной мозг используют свинцовые клиновидные фильтры.
Применяется также сочетанный метод лучевой те-рапии, который заключается в дополнении дистанционного облучения внутриполостным. Радиоактивный источник
Cs подводят непосредственно к опухоли с помощью пищеводного зонда. Для этих целей используют, например, шланговый аппарат "Селектрон-ЛДР" с дистанционным управлением. Характерной особенностью внутриполост-ного контактного облучения является высокий градиент дозы на границе "опухоль-здоровая ткань", что позволяет в значительной степени щадить последнюю. Сочетанно-лучевое лечение рака пищевода начинают с дистанцион-ного облучения в режиме динамического фракционирова-ния (4 Гр х 3 фракции ± 2 Гр х 12-13 фракций) до СОД= 36-38 Гр (ВДФ=70 ед.), после перерыва в 10-12 дней оце-
нивают состояние пациентов и степень резорбции опухоли. После подведения еще 6-7 фракций по 2 Гр (до СОД=50 Гр) приступают к внутриполостному облучению в виде 3 фракций с РОД=7 Гр (СОД=21 Гр). Суммарная доза составляет 71 Гр при ВДФ=110-120.
При радикальной лучевой терапии СОД=60-70 Гр, ежедневная доза 2-2,5 Гр. Курс занимает 7 недель. Исполь-зуют облучение по расщепленному курсу (СПЛИТ), при котором после первых трех недель при СОД = 38-45 Гр делают перерыв 1,5-2 недели, а затем подводят еще 25-30 Гр до СОД=60-70 Гр.
Паллиативное лучевое лечение показано больным с распространенным опухолевым процессом. Цель его сос-тоит в снятии симптомов дисфагии, болей, в замедлении прогрессирования рака. Облучение выполняют с двух противолежащих полей (парастернального и параверте-брального). При наличии распада в опухоли используют щадящее воздействие с РОД=1,6-1,8 Гр, до СОД=40-50 Гр. Если риск распада и кровотечения отсутствует, терапию начинают с подведения двух крупных фракций по 8 Гр, либо облучают в динамическом режиме фракционирова-ния.
При комбинированном лечении рака пищевода, ко-торое является приоритетным методом, хирургическому вмешательству предшествует лучевая терапия. Предопе-рационное воздействие проводят с средним фракциони-рованием и РОД=5 Гр, до СОД=25 Гр, после чего опери-руют через 1-3 суток. Такое лечение дает возможность повысить продолжительность жизни больных по сравне-нию с чисто хирургическим и лучевым методами, снизив при этом частоту рецидивов и метастазов.
Местная лучевая реакция проявляется эзофагитом различной степени. Его проявления (дисфагия) развива-ются после дозы 30-45 Гр и постепенно усиливаются к кон-цу лечения. Реакции наблюдаются также со стороны сли-зистой оболочки трахеи и бронхов, легочной ткани.
Результаты лучевой терапии рака пищевода оценива-
ют по непосредственному эффекту и продолжительности жизни больных. После лечения опухоль исчезает в 15-43%,
значительно уменьшается в 29,6-56,3% случаев. Вследст-вие мегавольтной терапии более года живут 30-53%, двух - 15,5-31%, трех - 8,2-17,3%, пяти лет - 1-7% больных. Средняя продолжительность жизни нелеченных больных составляет 3-6 месяцев.

Лучевая терапия рака молочной железы

В настоящее время рак молочной железы (РМЖ) за-нимает первое место в структуре женской онкологической патологии, и частота его продолжает расти. К 1994 году стандартизованный мировой показатель заболеваемости РМЖ составил 32,5 на 100 тысяч женского населения. По данным В.В. Двойрина (1994), В.И. Чиссова с соавт. (1995) в среднем по России за последнее десятилетие этот пока-затель вырос на 27,5% и достиг 45,8, а на территории Челябинской области - 48,1. Среди заболевших зарегист-рировано 6 тысяч женщин в возрасте 20-40 лет (19,2%), у которых РМЖ является одной из основных причин инва-лидизации и смерти, что еще раз подчеркивает социальную значимость этой проблемы.
За последние 15 лет применение массового скринин-га, включающего диспансеризацию женщин старше 40 лет, использование в диагностических целях маммографии, ультрасонографии, а также обучение населения методам самообследования, повысило индекс выявляемости опу-холей молочной железы на 13-35% и снизило смертность на 20-40%.
Исторически сложилось так, что хирургический метод в лечении РМЖ был первым и на протяжении сто-летий основным. Лучевой компонент, появившийся в конце ХIХ века и призванный улучшить результаты операций, постепенно становился все более значимой и неотъемле-мой частью комплексных программ.
Открытие В.К.Рентгеном (1895) Х-лучей, А.Беккере-лем (1896), М.Кюри и Ж.Кюри (1891) естественной радио-активности, а затем обнаружение их биологического дей-ствия, легли в основу нового метода лечения рака - лучевой терапии. Как сообщал G.Keynes (1937), в 1913 году Kronig применил рентгенотерапию при РМЖ у женщины, отка-завшейся от хирургического вмешательства. С 1924 года Wintz начал облучать в этих ситуациях не только молочную железу, но и зоны регионарного лимфатического оттока, что позволило получить ремиссию у 94% пациенток с I стадией и у 68% - со II. В 1924 году G.Keynes попытался лечить опухоли молочной железы только внутритканевым способом и получил ремиссию в течение 3-х лет при I стадии заболевания у 74,1% женщин, при II- у 29,9%. J.Hirch (1927) после иссечения первичной опухоли и под-мышечных лимфатических узлов размещал в послеопера-ционном ложе 8-12 резиновых трубочек с радием, подводя дозу 50 Гр. Восемнадцать из 22 пациенток прожили без рецидива от 5 до 13 лет. Позже А.В.Кантин (1952, 1959) приводил следующие данные: S.Mustakallio (1954) наблю-дал ремиссию у 107 из 154 пациенток, подвергшихся пос-леоперационной рентгенотерапии; F.Baslesse (1959) сооб-щал, что при вышеуказанном способе из 100 женщин с I и IIа стадией рака 5-летний рубеж пережили 64 человека. Несмотря на более надежные результаты комбинирован-ного органосохранного лечения по сравнению с самосто-ятельными резекциями, оно не нашло широкого примене-ния и выполнялось в редких случаях, когда женщины от-казывались от мастэктомии или имелись противопоказа-ния к ней. Как уже говорилось выше, предпочитаемыми методами лечения РМЖ оставались так называемые ради-кальные и сверхрадикальные мастэктомии. В.В.Вишняко-ва (1990), Н.Н. Трапезников (1989) приводили данные рандомизированных исследований, показывающие, что при РМЖ I и IIа стадий дополнение мастэктомии химио-лучевым компонентом не улучшает 5-летних результатов, составляющих 80-97%, но утяжеляет и удлиняет лечение. По отношению к местнораспространенным формам рака (Т1-2 N2, Т3-4 N1-2, Т1-2 N3), результаты хирургического лечения оставались малоутешительными. По данным А.Т. Адамяна с соавт. (1989), А.В.Живецкого с соавт. (1975), В.П.Демидова (1993), А.У.Нурова с соавт. (1992), Н.А.Ог-нерубова с соавт. (1995) 5-летний рубеж не переживала ни одна больная, и в течение первого года часто возникали местные рецидивы. Стремление повысить эффективность лечения подтверждало необходимость дополнительных методов воздействия на опухоль. Теоретическим обосно-ванием внедрения комплексного подхода в лечение РМЖ послужили результаты исследований в области радиобио-логии, иммунологии, биохимии, фармакологии, активно развивающихся в 1950-80 годы. С.П.Ярмоненко с соавт. (1976) говорил о работах Н.Suit. (1970), который экспери-ментально показал, что вероятность метастазирования при неизлеченности первичного очага составляет 80% по срав-нению с 31% в случаях резорбции опухоли. Этот автор придерживался крайне оптимистической позиции, имея в виду возможность полной излеченности опухоли за счет прогресса только лучевой терапии. В полном соответствии с этим взглядом С.П.Ярмоненко (1976) подчеркивал необ-ходимость разработки универсальных подходов в лучевом лечении РМЖ, которые будут основаны на физиологичес-ких и метаболических особенностях злокачественнного роста. Н.Н.Трапезников (1989), С.Л.Дарьялова с соавт. (1990) ссылались на исследования в основном зарубежных авторов (Broch W.,1987; Carmichael J.,1987; Deacon J.,1984; Hliniak А.,1983; Masuda К.,1983; Revesz L., Siracka Е.,1984), в которых раскрыты механизмы взаимодействия ионизи-рующего излучения и клетки, послужившие основой для разработки новых схем и режимов лучевой терапии. По-явление дистанционных гамматерапевтических установок, а в конце 70-х годов - линейных ускорителей позволило воздействовать на глубоко расположенные опухоли с мень-
шим, чем при рентгеновском облучении, повреждением кожи и окружающих опухоль нормальных тканей и, тем самым, повысить эффективность лучевого лечения. Комп-лексные методы лечения РМЖ, включающие хирургичес-кий, лучевой и лекарственный компоненты, обеспечивают 85-95% больным с I и IIа стадиями продолжительность жизни более 5 лет, поэтому особенно у молодых пациенток возрастают требования к качеству жизни: физической, социальной и психической адаптации. Секторальные ре-зекции по поводу РМЖ проводились наряду с мастэкто-миями при наличии противопоказаний к последним или в случаях отказа женщин от калечащих операций. Когда исследование закономерностей опухолевого роста пока-зало, что отдаленные метастазы являются основной при-чиной смерти женщин, излеченных от рака, в зарубежных клиниках начали изучать эффективность органосохранного лечения сначала при узловых формах опухоли, размером до 4 см, локализованных в верхнем наружном квадранте, а затем и при других стадиях заболевания. Полученные результаты 5-летней выживаемости были сопоставимы с результатами применения мастэктомий, что обусловило рекомендацию органосохранного лечения в качестве аль-тернативы этим операциям. Накопленный в дальнейшем опыт подтвердил, что органосохранное лечение обеспечи-вает излеченным женщинам хороший косметический и функциональный результаты, повышая уровень жизнен-ного комфорта. К способам лечения рака молочной железы относятся различные комбинации оперативных, лучевых, гормональных и химиотерапевтических воздействий в общей схеме (всего описано более 60000 вариантов лече-ния).
Лучевая терапия маммарного рака применяется как в пред-, так и в послеоперационном периодах. Молочную железу облучают с 2-х тангенциальных полей. Их границы: внутренняя - на 5 см кнаружи от средней линии тела; на-ружная - средняя подмышечная линия; верхняя - верхний край II ребра; нижняя - на 1-2 см ниже маммарной складки. Внутреннее и наружное поля разделялются срединно-клю-чичной линией. Расчет очаговой дозы проводится на се-редину органа. Размеры полей чаще бывают 6 см х 16 см - 9 см х 17 см, углы облучения составляют: 45,0-50,0 и 130,0-135,0. Для облучения надключичных, подключичных (под-
мышечных) лимфатических узлов используются прямые фигурные поля, границами которых являются: изнутри-линия на 1 см снаружи от средней линии выше тиреокри-ковидного хряща; снаружи-верхняя часть плеча при отве-денной руке; сверху - кривизна плеча и вся надключичная область до середины шеи. Размеры полей облучения: 10-20 см х 12 см. Расчет очаговой дозы проводится на глубины 3-4-5 см. Парастернальную зону облучают с прямого поля 4 см х 13-15 см с расчетом очаговой дозы на глубину 4 см. Его границы: сверху - нижний край надключично-подклю-чичного поля; изнутри - средняя линия грудины; снаружи-линия, проходящая на 4-5 см кнаружи от средней линии.
Для дистанционного облучения могут избираться различ-ные режимы фракционирования: среднего (5 фракций по 5 Грей), крупного (1 фракция 13 Грей) при опухолях I-IIa стадий, традиционного (22-23 фракции по 2 Грея до СОД=45 Грей) или динамического (СОД=36-38 Грей).
Методику внутритканевого этапа при органосохран-ном лечении осуществляют на аппарате "Microselectron-LDR" (источник излучения Cs активностью 3,3 мКи), работающим четырнадцатью каналами.
В ложе удаленной опухоли (или в тканях послеопе-рационного рубца) размещают систему, состоящую из 2 стандартных пластмассовых пластин с отверстиями, рас-положенными на расстояниях 10 или 16 мм в 2-3 ряда. Пластины укрепляются на металлическом станке с пере-движным устройством, позволяющим изменять расстояние между ними. Фиксацию системы на органе осуществляют за счет внедренных в ткани металлических интростатов многоразового использования. Выбор пластин, количество и схема расположения интростатов зависят от локализации опухоли, ее размеров и глубины залегания. На кожу в мес-тах выхода интростатов накладывают полуспиртовую прокладку. Систему закрывали асептической повязкой.
Для дозиметрического планирования измеряют тол-щину тканей между пластинами относительно каждого интростата и учитывают геометрическую схему их распо-
ложения внутри пластины. Планирование проводится с использованием библиотеки стандартных программ облу-чения, индивидуализированных в соответствии с длиной интростата в тканях, определенной в результате реконст-рукции. Оценка дозного поля и выбор референсной мощ-ности проводится по Парижской системе. Суммарная оча-говая доза, подводимая данным методом, обычно состав-
ляет 20-35 Гр в среднем за 19,7+9,2 часов при средней референсной мощности 106,7+1,5 сГр/ч.
При проведении курса радиационной терапии в неоперабельных случаях воздействие осуществляют так же, как и в предоперационном периоде, но общая доза значительно повышается. На первичный очаг подводится СОД=60-65 Гр. При наличии метастазов в парастернальной области лимфатические узлы с обеих сторон облучают до-зой 45 Гр. В случае метастатического поражения в над-ключичной области на нее и соответствующую половину шеи воздействуют той же дозой. Выявленный метастаз получает дозу до 60 Гр. На результаты терапии наибольшее влияние оказывает наличие метастазов в лимфатических узлах: у таких пациентов процент стойких излечений сни-жается почти наполовину. Большое значение имеет степень дифференцированности клеточных элементов. Даже при I клинической стадии заболевания в случаях низкодиффе-ренциированной опухоли количество излечений уменьша-ется с 85-97% до 42-64%. При узловой форме рака прогноз значительно лучше, чем при инфильтрирующем росте. Худший прогноз имеет медиальная локализация опухоле-вого процесса, нежели наружная. Комбинированный метод терапии рака молочной железы приводит к пятилетнему излечению при I стадии болезни в 80-97%, II - 70-78%, III - в 40-45% случаев.

Лучевая терапия рака желудка

Проблема лечения рака желудка, несмотря на мно-гочисленные усилия, далека от своего разрешения. Уровень заболеваемости вызывает обоснованную тревогу как у спе-циалистов, так и у общественности. Общеизвестен факт, что наиболее высок уровень заболеваемости раком желудка у жителей Японии, причём проживающих именно на тер-ритории Японии и придерживающихся традиционной ди-еты. Эта величина составляет 49,0 на 100.000 населения у мужчин и 26,4 - у женщин. В среднем по России этот по-казатель в 1994 году составлял 40,3 у мужского населения и 16,9 - у женского. В Челябинской области заболеваемость среди мужчин составляет 44,3 на 100.000 населения, что несколько выше общероссийских показателей. Высокая смертность также стимулирует интерес к проблеме рака желудка: так, в России в течение первого года с момента выявления заболевания погибает 61,5% пациентов.
Хирургическое лечение рака желудка является клас-сическим методом и имеет многолетнюю историю, многие годы находясь на вершине онкологической хирургии. Вме-сте с тем, совершенствование хирургической техники, по всей вероятности, к 60-80-м годам достигло своего биоло-
гического потолка и пятилетние результаты лечения оста-новились на уровне 15-37%. Поиски путей повышения эффективности лечения в области операций, связанных с вмешательствами на путях лимфооттока, также не привели к успеху (ЛурьеА.С.,1971, Сигал М.З.,1987), при этом час-тота локальных рецидивов не снизилась ниже 20-50%.
Эти факты стимулировали поиск новых методов воз-действия на опухоли желудка, одним из которых является лучевая терапия. Однако длительное время рак желудка был "табу" для радиологов. Причин этому несколько: во-первых, укоренившееся мнение о радиорезистентности аденогенного рака желудка, во-вторых, топографо-анато-мические особенности органа и проблемы, возникающие с его разметкой. В известной степени идея комбинирован-ного лечения с предоперационным облучением была скомпрометирована применением традиционного режима облучения, когда с одной стороны не достигались ни ци-тотоксический, ни цитолитический эффекты, и в то же время создавались условия для развития выраженных местных лучевых реакций, а значит и роста частоты после-операционных осложнений. Прогресс в области клини-ческой радиологии, дозиметрии, появление мегавольтных источников излучения позволили разработать методики топометрической подготовки пациентов и способы фрак-ционирования дозы, преодолевающие резистентность аденогенного рака. Это позволило поднять трёхлетнюю выживаемость с 33,8% до 47,6%-81,3%, а пятилетнюю - с 21-37% до 47,6%-50,8%.
Принципиальным мы считаем положение о приори-тете комбинированного лечения рака желудка перед чисто хирургическим. Лечению подвергаются пациенты в воз-расте до 70 лет при отсутствии признаков генерализации опухолевого процесса во время предоперационного обсле-дования и имеющие морфологическое подтверждение диагноза.
Предоперационное облучение не предпринимается при:

· декомпенсированной сопутствующей патологии (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, заболевание сердечно-сосудистой системы, дыхательной, печёночной и мочевыделительной систем);

· первично-множественных синхронных и метахрон-
ных раках;

· при осложнённом течении опухолевого процесса (декомпенсированный стеноз пилороантрального отдела желудка, микрогастрия с явлениями кахексии, кровотече-ние из опухоли, распад опухоли с угрозой перфорации).
Принципиально мы занимаем следующую позицию: наличие рака желудка является само по себе показанием для комбинированного лечения, отказ от которого надо аргументировать соответствующими противопоказаниями.
Радикальное лечение проводится следующим образом: предоперационное облучение в режиме интенсивного кон-центрического курса (ИКК - 5 фракций по 5 Грей) , в ре-жиме среднего фракционирования с дневным дроблением дозы (СФДДД - по 2.5 Грея через 2-4 часа в течение 5 дней).
Предоперационное облучение проводится с двух прямых противолежащих полей размерами 12-16 х 10-14 см с границами - сверху по паракардиальной области, снизу - на уровне поджелудочной железы, справа - в области ворот печени, слева - в области ворот селезёнки.
Вопрос топометрии и повторяемости укладок реша-
ется следующим образом: при разметке пациент натощак выпивает стакан (200,0 мл) бариевой взвеси, после чего выполняются разметочные снимки. В процессе лечения пациент приходт на облучение также натощак, а роль ба-риевой взвеси для идентичного заполнения органа выпол-няет стакан молока.
ИКК (СОД=4 Грея по 5 фракций=20 Грей), зареко-мендовавший себя как надёжный, легко тиражируемый режим ( С.Л.Дарьялова, 1988, В.С.Зуй, 1995), позволяющий увеличить трёхлетнюю выживаемость больных и сокра-тить предоперационный интервал до 48 часов, применялся нами, однако лишь на первом этапе, поскольку у значите-льной части пациентов возникали лучевые реакции в виде тошноты и рвоты. Исходя из радиобиологических законо-мерностей мы считаем целесообразным разделить суточ-ную дозу на две фракции с интервалом в 4 часа. Это поз-воляет поднять дневную дозу до 5 Грей, а суммарную - до 25 Грей, что эквивалентно 42 изоГрей (при облучении в традиционном режиме), снизив при этом нагрузку на здо-ровые ткани и уменьшив частоту и интенсивность лучевых реакций. Предоперационный интервал составляет 48-72 часа. Практически это выглядит следующим образом: в течение первой недели лечения проводится облучение с понедельника по пятницу включительно, либо со вторника по субботу, а оперативное вмешательство проводится в понедельник или вторник.
Таким образом, под определением "режим среднего фракционирования с дневным дроблением дозы" мы подразумеваем двукратное в течение дня с интервалом 4 часа облучение по 2-5 Грей в течение 5 дней до СОД=25 Грей и предоперационным интервалом в 48-72 часа.
В качестве хирургического компонента применяется три вида вмешательств :

· дистальная субтотальная резекция желудка (СРЖ);

· проксимальная субтотальная резекция;

· гастрэктомия (ГЭ).
Дистальная СРЖ выполняется при экзофитных опу-холях нижней трети желудка. При инфильтративном раке СРЖ применяют в тех случаях, когда имеется возможность отступить от видимого края опухоли 8 см. Проксимальная СРЖ выполняется при локализации опухоли в верхней трети желудка, а если первичный очаг располагался в теле желудка, выполняется ГЭ. При поражении опухолью ниж-
ней трети желудка ГЭ применяется при наличии метаста-зов в кардиальные, желудочно-сальниковые, селезёночные, поджелудочные лимфатические узлы. При опухолях верх-
ней трети желудка ГЭ выполняется в случаях метастази-рования в правые желудочные, желудочно-сальниковые, привратниковые, поджелудочные и верхние панкреатико-дуоденальные лимфатические узлы. При мультицентри-ческом типе роста опухоли, независимо от её локализации, и если опухоль занимает больше одного анатомического отдела, также выполняется ГЭ. Лимфадендиссекция соответствует R-1 резекции у основной массы больных.
Основными показателями, характеризующими эф-фективность лечения онкологических больных, являются непосредственные и отдалённые результаты.
Следует отметить, что среди представленной здесь группы пациентов, все получили предоперационный курс облучения в полном объёме. Лучевых реакций со стороны кожи, как и ожидалось, не наблюдалось. Тошнота и рвота при ИКК встречалась у 66,7% больных, при СФДДД интенсивность указанных реакций была менее выражена и наблюдалась у 22,4% больных. Снижение уровня лейко-цитов в периферической крови отмечено у 4% пациентов после ИКК и у 7% пациентов после СФДДД, но ни у одного из них количество лейкоцитов не падало ниже 3,0 х 10 и не служило причиной прекращения программы облучения.
При соблюдении адекватного предоперационного постлу-чевого интервала (48-72 часа) не наблюдалось техничес-ких сложностей при оперативном вмешательстве, крово-точивость тканей была обычной, спаечный процесс не отмечался. Увеличение предоперационного интервала свыше 5 дней резко увеличивало кровопотерю во время вмешательства и технические сложности за счёт развива-ющегося спаечного процесса.
Структура послеоперационных осложнений и их уровень были практически идентичными при чисто хирур-гическом лечении (13,2%), после ИКК (10,7%) и СФДДД (11,2%); во всех группах традиционно превалировали осложнения гнойно-воспалительного характера. Леталь-ность среди пациентов, подвергшихся чисто хирургичес-кому лечению (2,5%) практически не отличалась от таковой при комбинированном (2,0 %).
Трехлетняя выживаемость больных после хирурги-ческого лечения составила 56,9%, при ИКК - 70,0%, при лечении по схеме СФДДД - 72,3% (Р<0,02). Превышение эффективности комбинированных методов лечения перед чисто хирургическим просматривалось при всех стадиях заболевания, но было особенно выраженным при III стадии - 55.3% против 34.6%. Одним из важнейших прогности-ческих факторов при раке желудка является глубина про-растания опухолью стенки органа. Так, среди пациентов, у которых имелось прорастание опухоли за пределы сероз-ной оболочки, после хирургического лечения три года про-жило 36,4% , при применении ИКК - 50,0%, после СФДДД - 42,9%.
При анализе зависимости трёхлетних результатов от наличия метастазов в регионарные лимфатические узлы выявлено, что облучение по схеме СФДДД улучшает ре-зультаты лечения при наличии метастазов N-1 (Р<0,05), в то время как применение ИКК достоверной разницы не даёт.
При инфильтративной форме рака желудка три года прожило 44,2% больных после хирургического лечения. При использовании ИКК эта величина составила 59,3%, но эти отличия статистически не достоверны, а вот при использовании режима предоперационного облучения СФДДД удалось получить статистически достоверное уве-личение количества пациентов, переживших трёхлетний рубеж - 67,7% (Р<0,001).
Анализируя зависимость трёхлетней выживаемости больных раком желудка от морфологической структуры об-разования, обнаруживается выраженное влияние облуче-ния на малодифференцированные и недифференцииро-ванные формы опухолей. После хирургического лечения трёхлетняя выживаемость составила 55,8% при малодиф-ференциированной аденокарциноме, и всего 33,3% при недифференцированном раке. Использование предопера-ционного облучения почти в два раза улучшило резуль-таты. При малодифференцированной аденокарциноме трёхлетняя выживаемость больных составила 80% (Р<0,05), при недифференцированном раке - 62,5% (Р<0,02).
Не удалось добиться улучшения результатов лечения при тотальном и субтотальном поражении желудка. Веро-ятно, при таком объёме поражения целесообразно исполь-зовать другие режимы фракционирования. При вовлечении в процесс средней и нижней трети желудка применение предоперационного облучения в варианте СФДДД явно оправдывает себя. При поражении нижней трети после хи-рургического лечения 3 года прожили 61,4% больных, при СФДДД - 82,9% пациентов (Р<0,005). При поражении средней трети органа эти результаты соответствовали 58,5 % и 80,8% (Р<0,02). Увеличение продолжительности жизни после ИКК по данному признаку не достоверно.
Особый практический интерес представляет вопрос об эффективности воздействия облучения в том или ином режиме на опухоли, которые оказались нерезектабельны-ми. Из-за распространённости процесса радикальная опе-рация не всегда выполняется пациентам после предопе-рационного облучения по схеме СФДДД и после облучения в варианте ИКК.
Средняя продолжительность жизни пациентов после пробных и паллиативных хирургических вмешательств без облучения составляет 5 месяцев, при использовании схемы ИКК - 12 месяцев (Р<0,001), при СФДДД - 8 месяцев (Р<0,001). Таким образом, мы видим явное преимущество пациентов, получивших предоперационное облучение, которое оказалось паллиативным воздействием, продлив-шим длительность жизни пациентов.
Подводя итог, необходимо отметить, что предопера-ционное облучение, проведенное в адекватных режимах и с соблюдением предоперационных интервалов не меняет ни структуры, ни частоты послеоперационных осложнений и летальности.
Комбинированное облучение достоверно улучшает трёхлетние результаты лечения по сравнению с чисто хи-рургическим.
Режим среднего фракционирования с дневным дроб-лением дозы лучше переносится пациентами и даёт мень-шее число лучевых реакций при идентичных отдалённых результатах.
У пациентов с нерезектабельными опухолями желуд-ка предоперационное облучение оказывает выраженный паллиативный эффект, и, вероятно, режим СФДДД может быть рекомендован в качестве паллиативного воздействия пациентам после пробных лапаротомий.
Предложенные методики предоперационного облу-чения просты в воспроизведении, не требуют сложного радиологического оборудования и могут быть тиражиро-ваны во многих онкорадиологических лечебных учрежде-ниях нашей страны.
Лучевая терапия злокачественных опухолей почек

Опухоли почек относятся к трудно диагностируемым новообразованиями. Здесь известный афоризм "рак не име-ет своей клиники, есть клиника его осложнений" проявля-ется особенно чётко. До тех пор, пока опухоль почки не поражает лоханочную систему или не выходит за пределы органа, она выявляется чаще всего как случайная находка. Лечение чаще начинается с оперативного вмешательства, которое частично является и диагностической манипуля-цией (морфологическая верификация опухоли). В силу этого предоперационная лучевая терапия при раке почки практически не нашла применения.
Основным способом лечения больных с опухолью почки является хирургический - нефрэктомия. Другие ме-тоды - лучевая и лекарственная терапия - дополняют ее и применяются, когда не представляется возможным удалить лимфатические узлы. Это позволяет улучшить прогноз: после операции в течение пяти лет живут 30%, десяти - 17% больных, тогда как при комбинированном лечении показатели составляют соответственно 49% и 27%.
Показаниями для применения лучевой терапии у па-циентов с раком почки являются: нерадикально выполнен-ная операция, нерезектабельность опухоли, наличие отда-ленных метастазов. Облучение проводят непрерывным или расщепленным курсом. Лучевое лечение начинают через 3-4 недели после операции и выполняют в режимах дина-мического или традиционного фракционирования до СОД =38-45 Гр. При расщепленном курсе подводят СОД=30-35 Гр, затем делают перерыв на 1,5-2 недели, после чего про-должают облучение до СОД = 60-65 Гр.
В неоперабельных случаях показано комплексное лечение - радиационная терапия с гормонотерапией (окси-прогестерон), хотя рак почки и его метастазы малочувст-вительны к химиопрепаратам. Лучевое воздействие при этом осуществляют статическим или подвижным методом. СОД составляет 60-65 Гр. Облучению подлежат также одиночные метастазы, не удаленные хирургически.
Подавляющее большинство новообразований почек, выявленных в детском возрасте, - это дизонтогенетическая саркома (опухоль Вильмса). Способом ее лечения является комплексная терапия, показанная при I-III стадии заболе-вания, и включающая операцию, лучевое воздействие, химиотерапию.
Лучевое лечение проводится до и после операции. Предоперационное облучение выполняют с двух полей - переднего и заднего (рис. 140). Их размеры зависят от ве-личины опухоли. Дозу подводят традиционными фракци-ями до СОД = 20 Гр независимо от возраста ребенка.
Послеоперационную терапию применяют шире, чем















Рис. 140. Поля облучения почки
предоперационную. Облучение начинают в послеопера-ционные дни. В его зону включают ложе опухоли, пара-аортальные лимфатические узлы и нижнюю полую вену. Границы полей по вертикали располагаются от уровня Х грудного позвонка до гребня подвздошной кости, а по го-ризонтали - от боковой поверхности тела до линии, отсту-пающей от середины тела на 2 см в здоровую сторону. Воздействуют мелкими фракциями до СОД=20 Гр у детей до 1,5 лет и до СОД=30 Гр - у более старших. При большой опухоли, переходящей за срединную линию тела, всю брюшную полость и забрюшинное пространство облучают мелкими фракциями до СОД=12 Гр. При этом следует за-щищать вторую почку с помощью свинцовых блоков.
При I стадии процесса выздоровление наступает в 90%, II - в 80%, III - не более чем в 40%, IV - в 5-10% случаев. Срок в два года после начала лечения опухоли Вильмса, прошедший без рецидивов и метастазов, доста-точен, чтобы считать ребенка здоровым.
Чаще всего опухоль Вильмса метастазирует в легкие и регионарные лимфатические узлы (85%), печень (10%), кости (2%). Легочные метастазы лечат комплексным мето-дом - применяют химиотерапию совместно с лучевым воздействием. Облучение обоих легких проводят до СОД =15-20 Гр за две недели, а поддерживающее лекарственное лечение продолжается в течение 1,5 лет после исчезнове-ния метастазов.

Лучевая терапия рака прямой кишки

Рак прямой кишки является одной из наиболее рас-пространённых опухолей человека, и желудочно-кишечно-го тракта, в частности.
При раке прямой кишки применяют хирургический, лучевой, комбинированный и комплексный методы лече-ния. Комбинированное лечение является приоритетным методом. В плане хирургического этапа лечения в послед-ние годы всё большее внимание уделяется сфинктеросох-раняющим вмешательствам. Лучевую терапию проводят на гамма-установке или ускорителе электронов, используя дистанционное и сочетанное облучение. Внутриполостную гамма-терапию, как элемент радикального или паллиатив-ного сочетанно-лучевого лечения, осуществляют на шлан-говых аппаратах "АГАТ-ВУ", "Селектрон-ЛДР", "Гаммамед -12и", сочетанное воздействие проводится в неоперабель-ных случаях в случае отказа пациента от оперативного компонента лечения или при его невыполнимости по сопутствующей патологии.
СОД на область прямой кишки и зоны регионарного лимфооттока определяется стадией процесса и гистологи-ческой структурой опухолевых клеток, а также состоянием окружающих опухоль здоровых тканей. Облучение прово-дят методом задней ротации с углом качания 240-270°. Внутриполостное лучевое воздействие, чередующееся с дистанционным, заключается в введении в полость прямой кишки линейных или объемных радиоактивных источни-ков. СОД при внутриполостной гамма-терапии составляет 50 Гр. РОД=4-6 Гр. При анальном раке используют элект-ронную терапию с энергией от 4 до 20 МэВ, а также вну-тритканевой метод, позволяющий проводить облучение без наложения колостомы.
Комбинированное лечение проводят при I-III стадиях заболевания. Лучевое воздействие осуществляют ежеднев-ными фракциями по 5 Гр до СОД = 25 гр; операцию делают через 1-3 суток после его окончания. Послеоперационное облучение выполняют после радикально сделанного хи-рургического вмешательства с наложением цекостомы, а также после нерадикальных операций.
В поздних стадиях заболевания применяют комп-лексный метод - дистанционную гамма-терапию дополня-ют введением противоопухолевых препаратов.
Пятилетняя продолжительность жизни больных пос-ле комбинированного лечения составляет 80,1%.

Лучевая терапия рака мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря составляет около 3% в струк-туре онкологической заболеваемости около 70% всех опу-холей органов мочевого тракта. В России на долю рака мочевого пузыря приходится 2,4%, мужчины болеют чаще женщин в 7,6 раза.
Чрезвычайно пессимистично, что лишь 1,3% заболе-ваний выявляется в доклинической фазе, в то время как пациенты с III-IV стадиями процесса составляют более 50%. Это обусловливает и высокую смертность больных в течение первого года, 1/3 пациентов погибает в течение этого периода .
Доля пациентов, получающих лучевое и комбиниро-ванное лечение по поводу рака мочевого пузыря у нас в стране до сих пор невелика. Объясняется это, по всей ви-димости, существующей организационной разобщеннос-тью онко-радиологических и урологических клиник, по-скольку последние крайне редко входят в структуру онко-логических диспансеров. Необходимость же применения лучевых методов в лечении рака мочевого пузыря дикту-ется следующими проблемами :

· рак мочевого пузыря является тотальным заболе-ванием всей слизистой оболочки органа;

· у большей части больных к моменту выявления опухоли уже имеются микрометастазы в паравезикальной клетчатке.
Предпосылки для успешного применения лучевого компонента создаются внедрением органосохранных ме-тодов лечения, в частности, трансуретральной резекции. Однако однозначных показаний и противопоказаний для применения ТУР-резекций в комбинации с лучевой тера-пией не было выработано.
С 1991 по настоящее время нашей клиникой совмест-но с урологической клиникой Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования про-
водятся работы в данном направлении. В схему лечения включается ТУР-резекция опухоли мочевого пузыря с по-следующей лучевой терапией. Осложнений со смертель-ным исходом после ТУР-резекций мы не наблюдали. Луче-вое лечение проводится в сроки до 1 месяца после ТУР- резекции.
Облучение выполняется в режиме секторного кача-ния (240 ) на аппаратах РОКУС-М, АГАТ-Р, в режиме ди-намического фракционирования до СОД=45 изоГрей при опухолях Т1-Т2 и СОД= 65-70 изоГрей (по сплит-курсу) при опухолях Т3.
Размер поля составляет 8 х 10-12 см, т. е. в объём облучения включаются пути лимфатического оттока в паравезикальной клетчатке и вся слизистая оболочка органа.
В предлучевой подготовке практически всегда для определения глубины залегания органа (передней и задней стенок) и его размеров используется ультрасонография. При этом достигается более высокая точность, чем при традиционной рентгенотопометрической разметке, резуль-
тат получается тотчас, не требуется расхода рентгеновской плёнки.
В процессе лучевого лечения практически у всех пациентов наблюдались явления лучевого цистита, с кото-
рым боролись традиционными средствами. Отмечено, что подведение СОД свыше 65 Грей приводило к тяжёлым циститам вплоть до геморрагических, не снижая при этом частоты рецидивирования.
Локальные рецидивы возникают после ТУР-резек-ции у 12-34% пациентов (при Т1-Т3 соответственно). Включение в схему лечения лучевого компонента снижает эту величину до 4-22%.
К противопоказаниям к комбинированному органо-сохранному лечению рака мочевого пузыря следует отно-сить микроцистис (объём пузыря меньше 200,0 мл), нали-чие цистита, не купирующегося традиционными методами до начала лучевого лечения, и пиелонефрит в активной фазе.
При лечении рака мочевого пузыря мы также, как и при лечении опухолей большинства других локализаций, придерживаемся приоритета комбинированного лечения перед монолечением (хирургическим либо лучевым).

Лучевая терапия рака предстательной железы

Рак предстательной железы составляет около 99% всех злокачественных опухолей этого органа, наиболее часто встречается у мужчин среднего и пожилого возраста. По гистологическому строению опухоли предстательной железы являются аденокарциномами, от степени злокачес-твенности которых зависит частота метастазирования и ис-ход заболевания.
Рак предстательной железы в течение длительного времени не имеет симптомов, чаще проявляется при по-явлении признаков обструкции в шеечно-уретральном сег-менте и нарушением мочеиспускания.
При более распространенном процессе больных бес-покоят выраженные боли в области таза, полная задержка мочи, появляются симптомы гидронефроза, почечной не-достаточности.
Для аденокарциномы предстательной железы харак-терна лимфогенная и гематогенная диссеминация. Частота метастазирования непосредственно зависит от степени распространенности опухолевого процесса и дифференци-ации опухоли. Уже при первичном обращении до 65% бо-льных имеют метастатические поражения костей, чаще поясничного отдела позвоночника, таза, ребер.
Для выбора оптимальной лечебной тактики необхо-димо четкое определение степени злокачественного про-цесса, т. е. стадии рака предстательной железы.
Радикальная хирургическая операция без предшест-
вующей гормональной или лучевой терапии выполнима только при начальных фазах рака простаты (Т1-2 М0) при общем удовлетворительном состоянии и без сопутствую-щих заболеваний. В остальных случаях их применение считается обязательным.
Лучевое лечение осуществляют дистанционным ме-
тодом, используя гамма-излучение Со, тормозное излу-чение ускорителей с энергией 3-20 МэВ, а также протон-ное, нейтронное и электронное излучения. Контактное из-лучение применяется редко.
При опухолях, ограниченных предстательной желе-зой, без признаков поражения лимфатических узлов, высо-кой степени дифференцировки аденокарциномы в зону обзлучения включают предстательную железу с капсулой, парапростатической клетчаткой, семенные пузырьки, ам-пулы семявыносящих протоков, шейку мочевого пузыря. При более распространенном опухолевом процессе в зону облучения включают регионарные тазовые лимфатичес-кие узлы.
При дистанционном лечении применяют подвижное облучение, выполняемое в виде ротации (360 ) или бисекторного качания (рис. 141). При ротации изодозные кривые имеют круговое расположение, а при другом вари-анте - форму эллипса, поперечное направление которого снижает дозу на заднюю стенку таза.
Для достижения радикального эффекта СОД доводят при традиционном или динамическом фракционировании до 65-80 Гр, а на тазовые лимфатические узлы - до 50 Гр. Обычной является доза 10 Гр в неделю при 5 сеансах об-лучения. При крупном фракционировании (около 5 Гр за сеанс) СОД существенно уменьшают. Непосредственные результаты лучевого лечения, проведенного по радикаль-ному плану, у большинства больных благоприятны.
Сложное топографическое расположение предстате-льной железы создаёт большие проблемы при разметке и














Рис. 141. Поля облучения при лучевой терапии
рака предстательной железы
планировании лечения Дистанционная терапия приводит к тому, что в зону облучения с высокими изодозами порядка 80-100%, помимо предстательной железы, всегда попадает часть мочевого пузыря и прямой кишки, а при воздействии большими полями - также петли толстого и тонкого кишеч-ника. Поэтому лучевые ректит и цистит являются посто-янными реакциями на лечение, связанными со значитель-ной СОД и особенностями методики.
Контактная лучевая терапия позволяет создавать бо-лее благоприятные дозиметрические условия для облуче-ния очага поражения, но сопряжена с использованием до-рогостоящей техники и с рядом технических сложностей.
Пятилетняя продолжительность жизни достигается у 70% пациентов при стадии Т1, а при Т2 и Т3 - у 57-58% больных.

Лучевая терапия лимфогранулематоза

Злокачественные новообразования лимфатической и кроветворной ткани (гемобластозы) занимают пятое место в структуре онкологической патологии. Лимфогранулема-тоз (ЛГМ) среди гемобластозов занимает второе место и составляет около 30% от всех опухолей системы крови. У мужчин заболевание выявляют приблизительно в 1,5 раза чаще, чем у женщин. Кривая заболеваемости ЛГМ бимо-дальная: первый пик отмечается в возрасте 15-34 лет, второй - 50 лет и старше.
В соответствии с Международной гистологической классификацией опухолей различают 4 гистологических варианта ЛГМ: с преобладанием лимфоцитов (2-10%); нодулярный склероз (40-80%); смешанно-клеточный (20-40%); с истощением лимфоидной ткани (2-15%).
Диагноз ЛГМ устанавливают только на основании результатов гистологического исследования биопсийного материала при обнаружении в препаратах клеток Березов-ского - Штернберга.
В Международной классификации злокачественных опухолей по системе TNM выделено 4 стадии ЛГМ, а в каждой стадии - 2 подгруппы (А и Б): А - так называемых общих симптомов (признаки интоксикации) нет; Б - такие симптомы имеются. К общим симптомам относят необъяс-нимое уменьшение массы тела более чем на 10% за по-следние 6 месяцев до обращения к врачу и повышение температуры тела выше 38 С, обильное потоотделение в ночное время.
Использование современных методов лучевой тера-пии открыло новую эру в лечении ЛГМ, установление ди-агноза которого еще не так давно считали фатальным. Лу-чевая терапия - один из основных методов лечения локали-зованных стадий (I-II) ЛГМ.
Применяют дистанционную гамма-терапию, а также лечение тормозным излучением высокой энергии. Лучевая терапия при ЛГМ носит системный характер. Облучение проводится по этажам лимфатической системы (верхний - от подбородочных лимфатических узлов до диафрагмы, средний - до уровня бифуркации аорты, нижний - до уровня верхней трети бедра), начиная с пораженного. Суммарная очаговая доза (СОД) на пораженные лимфатические кол-лекторы составляет 45 Гр (РОД = 2Гр), локально - до 55 Гр, на интактные лимфатические коллекторы подводят СОД = 35 - 40 Гр; во всех клинических ситуациях облучают не менее двух этажей лимфатической системы.
Лучевую терапию проводят с противолежащих фи-гурных полей (рис. 142). При облучении верхнего этажа лимфатической системы облучаются шейно - подключич-ные лимфатические узлы, подключичные, подмышечные
















Рис. 142. Фигурные поля облучения при ЛГМ

и медиастенальные лимфатические коллекторы. В среднем этаже облучаются селезенка и парааортальные лимфати-ческие узлы, в нижнем - пахово-подвздошные. Вариантом выбора является мантиевидное облучение, которое прово-дят с 2-х противолежащих фигурных полей - переднего и заднего - размерами 40 х 40 см с экранированием легких, костей, гортани, спинного мозга.
До настоящего времени сложной задачей остается терапия распространенных форм ЛГМ. Повышенный интерес к этой проблеме обусловлен отсутствием тенден-ции к снижению заболеваемости, ростом смертности в основном среди пациентов с III-IV стадиями заболевания, несвоевременной и несовершенной диагностикой.
При генерализованном ЛГМ лучевая терапия может быть использована в качестве важного адьювантного компонента, интегрирована в программе полихимиотера-пии (ПХТ), кроме того, как терапия "спасения" или в плане высокодозной терапии с трансплантацией костного мозга. В последние годы появились исследования по системной лучевой терапии, которая характеризуется большими объе-мами облучения при относительно низких разовых и сум-марных дозах излучения. Такой вид лучевого лечения проводится на гамма - терапевтической установке "Рокус - М" и ЛУЭ. Расстояние источник - поверхность составляет 160 -165 см, что позволяет формировать поля облучения размерами 40 х 40 см на гамма - аппарате и 50 х 60 см на электрофизических установках. За один сеанс проводят облучение с 2 передних и 2 задних полей. В результате лучевому воздействию в целом подвергаются тело боль-ного от нижнего края нижней челюсти до границы верхней и средней трети бедра, РОД=1-1,5 Гр, СОД=4,5-6 Гр (субтотальное облучение тела).
Как правило, этот метод лучевой терапии использу-ется в программе комбинированного лечения больных ЛГМ III-IV стадий вместо 1-2 циклов ПХТ, или как "тера- пию спасения" при неэффективности предыдущего лече-ния, или при резистентности опухолевого процесса к ПХТ.
Таким образом, лучевая терапия - важный незамени-мый компонент комбинированного лечения не только ранних, но и распространенных стадий ЛГМ, и позволяет добиться высоких показателей выживаемости больных.

Лучевая терапия рака шейки матки

Несмотря на то, что рак шейки матки имеет четкую тенденцию к снижению заболеваемости (16,3 на 100.000 женского населения Челябинской области в 1998 г.), он занимает 4 место среди всех злокачественных опухолей, встречающихся у человека. Нельзя не отметить рост за по-следние годы числа запущенных форм (до 53%), высокие показатели смертности, значительное увеличение частоты выявления опухоли у женщин молодого возраста в 2,5-4 раза.
Основной гистологической формой злокачественной опухоли шейки матки является плоскоклеточный рак, наи-более часто - плоскоклеточный неороговевающий (60-65 %). Из других форм различают плоскоклеточный орогове-вающий (25%), низкодифференциированный (10-15%), аденокарциному (4-6%).
При раке шейки матки преобладает лимфогенный путь метастазирования, частота которого зависит от сте-пени распространенности опухолевого процесса (от 2,5 до 50%) и связанной с ней глубины инвазии опухоли.
Клиническая картина рака шейки матки в ранних ста-диях характеризуется бессимптомным течением, и лишь при распространенной опухоли появляются кровянистые выдеоения, бели. При вовлечении в патологический про-цесс параметриев, клетчатки малого таза, мочевого пузы-ря, прямой кишки появляются выраженные боли в области малого таза, пояснице, нарушения функции тазовых орга-нов.
Основными методами лечения рака шейки матки являются лучевой, хирургический и комбинированный. Выбор метода зависит в первую очередь от стадии заболе-вания, морфологической структуры опухоли, возраста и общего состояния пациентки. В основе метода лучевой терапии лежит концепция анатомической зоны, согласно которой опухоль должна подвергаться воздействию в еди-ном блоке с регионарными лимфатическими узлами и путями лимфооттока.
Непосредственное подведение терапевтической дозы излучения к первичной опухоли достигается внутрипо-лостной гамма-терапией, которая осуществляется по прин-ципу автоматизированного введения источников излу-чения высокой активности (remout afterloading). Принцип последовательного введения эндостатов и источников из-лучения позволил решить проблему защиты медицинско-го персонала от ионизирующего излучения, добиться оп-тимального дозного распределения в первичном очаге за счет жесткой фиксации источников, возможности точного дозиметрического контроля.
Для проведения внутриполостного облучения при-меняются аппараты отечественного производства «АГАТ В-2», «АГАТ-ВУ», зарубежный - «Selectron-LDR», позволя-ющие применять различные схемы фракционирования, в зависимости от клинической ситуации варьировать мощ-ность дозы, повысить качество и эффективность проводи-мого лечения за счет компьютеризированных, индивиду-ально подобранных для каждой пациентки программ. Цель дистанционной гамма-терапии (рис. 143) заключается в равномерном лучевом воздействии на зоны регионарного метастазирования опухоли (точка В) с одновременным ис-ключением из зоны облучения первичной опухоли (точка А).
Дистанционная лучевая терапия начинается с равно-мерного облучения таза в режиме двухосевой ротации на аппарате "Рокус М" до дозы в точке В 14-20 Гр в зависи-мости от стадии, либо с двух противолежащих полей в режиме статики на аппарате "Луч". После достижения указанной дозы подключают внутриполостной компонент лучевого лечения, а дистанционную гамма-терапию про-водят с четырех разведенных полей направленно на зоны параметрального и лимфогенного распространения опу-холи с разовой дозой в точке В 2 Гр, суммарной 40-46 Гр в зависимости от стадии. СОД за курс сочетанного лучевого лечения составляет 65-90 Гр в точке А и 55-70 Гр в точке В. Расщепление дозы излучения во времени повышает эффективность лечения у пациенток с местнораспростра-ненным раком шейки матки, общую переносимость всего курса сочетанной терапии без увеличения частоты и тя-жести лучевых реакций и осложнений.
В рамках комбинированного лечения облучение применяют в виде пред- и послеоперационной гамма-те-рапии. В зависимости от характеристики опухолевого про-цесса она может быть или только дистанционной (до 40 Гр в точке В) или сочетанной, то есть включать в себя и внутриполостной компонент.
Сочетанная лучевая терапия позволяет повысить пя-тилетнюю выживаемость больных до 83-91% при I стадии, 74-88% - при II и до 44-71% при III стадии злокачествен-ного процесса.

Лучевая терапия рака эндометрия

В последние годы наблюдается неуклонный рост за-болеваемости раком эндометрия, который выходит на первое место среди злокачественных опухолей гениталий. В Челябинской области заболеваемость раком эндометрия выросла с 14,1 (1985 г.) до 23,1 (1998 г.) на 100.000 женс-кого населения и в ближайшие годы, очевидно, не будет иметь тенденции к снижению. Нарастание частоты рака эндометрия непосредственно связано с прогрессирующим ростом болезней цивилизации (сахарный диабет, гипер-эстрогения, гиперхолестеринемия). Среди больных высок процент не рожавших, не беременевших, не живших по-ловой жизнью женщин, а также имеющих фибромиому, феминизирующую опухоль яичника, длительный репро-дуктивный период за счет раннего менархе и поздней менопаузы.
Клиническая картина при раке эндометрия во многом обусловлена наличием эндокринно-обменных нарушений (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь). Основным симптомом заболевания являются кровянистые выделения из влагалища.
По гистологической структуре преобладает адено-карцинома эндометрия. В ранних стадиях наиболее часто наблюдаются высокодифференциированные формы, которые обладают более низкой потенцией к инвазии и лимфогенному метастазированию. При низкодифферен-циированной аденокарциноме частота регионарных мета-стазов возрастает до 35-40%.
Одним из основных и перспективных методов лече-ния больных раком эндометрия I-II стадии в современной онкологии считают комбинированный, включающий в себя оперативное вмешательство в сочетании с лучевым воз-действием в пред- или послеоперационном периоде. В объем облучения включают область малого таза, влагалищ-ную трубку, зоны регионарного лимфооттока.
При статической гамма-терапии используют четыре противолежащих фигурных поля 6 х 17 - 6 х 18 см, расположенных параллельно, с расстоянием между меди-
альными границами 2 см.
Подвижный режим предусматривает двухосевую ротацию с углом качания 180° и расстоянием между осями качания 6 см. Разовая очаговая доза 2 Гр, суммарная доза доводится до 40-46 Гр.
У пациенток с повышенным риском метастазирова-ния рака эндометрия во влагалище проводится внутрипо-лостное облучение слизистой оболочки влагалища разовой дозой 5 Гр за фракцию до суммарной дозы 30 Гр.
При невозможности оперативного вмешательства из-за тяжелой экстрагенитальной патологии, а также в связи со значительным местным распространением опухолевого процесса, методом выбора является сочетанная лучевая терапия.
Дистанционное облучение выполняется аналогично таковому при раке шейки матки. Основная доза под-водится к опухолевому очагу за счет внутриполостной гамма-терапии; одним из способов является автоматизи-рованное последовательное введение эндостатов и источ-ников высокой активности с применением гамма-терапев-тических аппаратов типа "АГАТ-ВУ", "АГАТ-В2", «Selectron-LDR». При облучении чаще используют разо-вую дозу в точке А 10 Гр, один раз в неделю, 6 фракций.
В программу комплексного лечения в большинстве случаев также включают гормонотерапию с целью пато-генетического воздействия на опухоль.
Прогноз заболевания и результаты его лечения опре-деляют многие факторы, такие как степень дифференци-ровки опухоли, глубина ее инвазии, распространение на шейку матки, наличие метастазов.
Наиболее важным прогностическим критерием является наличие I или II патогенетического варианта рака эндометрия. При I (гормонозависимом), который наблю-дается у 60-70% больных и сопровождается выраженными гормональными и обменными нарушениями (хроническая гиперэстрогенемия, гиперпластические процессы в эндо-метрии и тека-ткани яичников, ожирение, сахарный диабет и другие), пятилетнее излечение составляет 85,6%. При II варианте (автономном, инволютивном, иммунодефицит-номном), когда указанные эндокринно-обменные измене-ния нечетко выражены или отсутствуют, пятилетняя вы-живаемость снижается до 58,8%.
Лучевая терапия злокачественных опухолей яичников

Рак яичников занимает 3 место среди других опухо-лей женской половой сферы. В Челябинской области по-казатель заболеваемости составляет 16,7 на 100.000 жен-ского населения (1998 г.). При раке яичников наиболее высокий процент запущенных форм, который составляет 72,8%.
Для злокачественных опухолей яичников характерны быстрый рост с диссеминацией по органам малого таза, брюшной полости, обширное лимфогенное и гематогенное метастазирование по висцеральной, париетальной брю-шине, в большой сальник, лимфатические узлы, чаще па-рааортальные.
Среди опухолей яичников чаще встречаются эпите-лиальные (75-80%), опухоли стромы полового тяжа (чаще гранулезостромально-клеточные); герминогенные опухо-ли составляют около 10%, среди которых около 60% при-ходится на дисгерминому.
Клиническая картина рака яичников длительное время носит неопределенный, расплывчатый характер: не-ясные боли в животе, в поясничной области, общая сла-бость, утомляемость, тошнота, вздутие живота. При про-грессировании опухолевого процесса появляется похуда-ние, увеличение живота, нарушение функций кишечника, мочеиспускания; при нарушении капсулы опухоли или пе-рекруте ножки часто возникают симптомы острого живо-та. Наиболее ценными диагностическими приемами при опухолях яичников являются ультразвуковая эхография, пункция заднего свода влагалища, лапароскопия.
Лечение у подавляющего большинства больных опу-
холями яичников является комбинированным или комп-лексным. Ведущим является хирургический метод, цель которого - максимально возможное удаление опухоли. Оправданы операции любого объема для уменьшения опу-холевой массы и более успешного дальнейшего лечения. Оперативное вмешательство расценивают как оптималь-ное, если размеры остаточной опухоли не превышают 2 см.
Несмотря на относительную радиорезистентность большинства опухолей яичников, лучевая терапия позво-ляет у 70-80% больных добиться ремиссии. В плане ком-бинированного или комплексного лечения вопрос об объе-ме облучения решается в зависимости от распространен-ности опухолевого процесса.
При опухолях, ограниченных малым тазом, в после-операционном периоде проводят дистанционную гамма-терапию на область малого таза с двух противолежащих полей размерами 16 х 18 - 16 х 20 см в статическом или подвижном режиме методом двухосевой ротации. РОД при обычном фракционировании=2 Гр, СОД=40-46 Гр.
Диссеминация процесса по брюшине, поражение бо-льшого сальника требуют воздействия на всю брюшную полость по методике смещающихся полос, либо субтота-льного облучения с РОД=1,8 Гр, СОД - до 18 Гр. Облуче-ние проводится с двух противолежащих полей, верхней границей которых является мечевидный отросток грудины, а нижней - граница верхней и средней трети бедра. Наи-более радиочувствительными являются дисгерминомы яичников, для облучения которых достаточно подведение дозы 25-30 Гр; радиочувствительны и гранулезоклеточные опухоли. Наиболее радиорезистенты муцинозные опухоли яичников.
Даже при применении комплексных методов лече-ния, продолжительность жизни больных остается на низ-ком уровне. Пятилетняя выживаемость при всех стадиях колеблется от 13 до 47%.

Лучевая терапия неопухолевых заболеваний

Лучевое лечение эффективно при локальных воспа-
лительных, дегенеративно-дистрофических процессах, заболеваниях кожи и нервной системы, которые причиня-
ют больным значительные страдания, ведут к длительной потере трудоспособности.
Из воспалительных процессов можно облучать кар-бункулы, фурункулы, абсцессы, панариции, бурситы, гидр-адениты, паротиты, послеродовые маститы, инфицирован-ные раны, послеоперационные инфильтраты, перифери-ческие невриты, невралгии, радикулиты. Хороший резуль-тат удается получить при лучевой терапии костно-сустав-ных поражений дистрофической природы, например, де-формирующих артрозов и остеохондрозов, периартику-лярных обызвествлений. Лучевое лечение кожных заболе-ваний осуществляется, в основном, при ограниченных экземах и нейродермитах. Лучевой воздействие применя-
ется при сирингомиелии и является единственным мето-дом терапии, способным замедлить или прекратить про-лиферацию глиозной ткани, лежащую в основе этого патологического процесса. Облучению подвергаются то-лько патологически измененные сегменты спинного мозга.
Основными клиническими показателями для направ-
ления больных на лучевую терапию являются бесперспек-тивность или малая эффективность других способов ле-чения, таких как хирургический, лекарственный или физиотерапевтический. Однако она запрещена детям и беременным женщинам. Ограничено ее применение в детородном возрасте, особенно когда в зону облучения попадают органы внутренней секреции. Радиационное лечение противопоказано также при тяжелом общем состоянии пациента, вызванном сопутствующими заболе-ваниями сердечно-сосудистой или дыхательной системы, печени, почек.
Выбор физико-технических параметров зависит от локализации патологического очага, плотности тканей, расположенных вокруг него и по ходу рабочего пучка излучения. Размеры полей соответствуют или несколько превышают величину патологического очага. Источник излучения, разовые и суммарные дозы выбирают с учетом топографо-анатомических соотношений здоровых органов и патологического очага, его природы и стадии развития (рис. 144).
Для лечения неопухолевых заболеваний можно ис-пользовать любой современный источник излучения - от мягкого рентгеновского до мегавольтного. Однако отсутст-
















Рис. 144. Лучевая терапия межпозвонкового остеохондроза
вие необходимости создания высокой очаговой дозы и от-носительно неглубокая локализация процесса делают основным методом классическую рентгенотерапию (150-200 кэВ) либо длинноволновое облучение (10-20 кэВ). Возможно применение дистанционной гамма-терапии, бетатрона или линейного ускорителя.
Использование лучистой энергии для лечения неон-кологических заболеваний определило наиболее эффек-тивные величины разовых и суммарных поглощенных доз, дающих наибольший терапевтический эффект. Считается установленным, что при острых воспалительных процес-сах РОД не должна превышать 0,15-0,25 Гр, при хрони-ческих - 0,3-0,6 Гр, а при гиперпластических - 1 Гр. СОД составляет соответственно 0,5-1 Гр, 2,5-3 Гр и 9-10 Гр, а при дистрофических заболеваниях - 3-4 Гр.
При острых воспалительных процессах, если не воз-никло ухудшения после первого сеанса облучения, следу-ющий может проводиться через 1-2 дня. Нагноительные процессы требуют увеличения интервала между фракци-ями до 2-4 дней. Через 48 часов облучают хронические воспалительные очаги и дистрофические нарушения. В случае обострения процесса временной промежуток между сеансами лучевой терапии следует увеличить до стихания болевого синдрома, а затем продолжить лечение, не меняя величину РОД.
Повторные курсы лучевой терапии могут проводить-ся не более 2-3 раз в случае частичной эффективности первоначального лечения, но не ранее, чем через 6 месяцев после его окончания. К повторным облучениям в основном прибегают при хронических воспалительных процессах или дистрофических заболеваниях костно-суставного аппарата.
Лучевую терапию неопухолевых заболеваний орга-на зрения проводят при воспалительных заболеваниях (склерит, кератит, иридоциклит, увеит) с СОД=0,6-2 Гр. Облучение применяют также для снятия болевого синд-рома при глаукоме или псевдоопухолях орбиты, вызванных неспецифическим хроническим воспалением. СОД в этих случаях увеличивают до 3-4 Гр.

Лучевые реакции и лучевые повреждения

Основным свойством ионизирующего излучения является его повреждающее действие не только на опухо-левые, но и на здоровые клетки и ткани. Характер и особенности клинического проявления лучевых повреж-дений определяются индивидуальной радиочувствитель-ностью, возрастом и состоянием больного, энергией используемого излучения и его распределением в облуча-емом объеме тканей, а также разовой и суммарной дозой и другими факторами.
Лучевыми реакциями называют такие изменения в тканях, которые в последующие 2-3 недели после облуче-ния проходят без специального лечения.
Лучевые повреждения - такие органические и функциональные изменения органов и тканей, которые не проходят самостоятельно и требуют специального лечения.
В настоящее время по мере внедрения в клиничес-кую практику мегавольтного излучения частота местных
лучевых повреждений значительно снизилась.
В зависимости от проявления лучевые реакции де-лятся на местные и общие.
Общая лучевая реакция - это реакция всего органи- зма на воздействие ионизирующего излучения, проявля-ется повышенной температурой, нарушением функции
желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой дея-тельности, изменениями других систем.
Местная лучевая реакция или повреждение характеризуется развитием изменений непосредственно в зоне облучения.
Одной из особенностей биологического действия ионизирующего излучения является наличие скрытого пе-риода, промежутка времени между моментом облучения и развитием клинических проявлений. Продолжительность латентного периода прямо пропорциональна уровню дозы и ее мощности: чем больше доза, тем короче период.
К местным лучевым реакциям относят эритему, сухой и влажный эпидермит, радиоэпителиит, лучевые изменения органов и тканей (легочной ткани, циститы, ректиты и т.д.).
Эритема - местная лучевая реакция кожи, проявля-ющаяся гиперемией в зоне облучения, отечностью, неред-ко зудом. В основе ее развития лежит расширение капил-ляров кожи.
Сухой эпидермит проявляется мелким шелушением эпидермиса на фоне гиперемии с умеренным отеком кожи, обычно развивается после дозы облучения 40-50 Гр.
Влажный эпидермит - местная лучевая реакция ко-жи, проявляющаяся образованием мелких пузырьков с серозным или серозно-гнойным содержимым на фоне ги-перемии и отечности тканей. В основе патоморфологичес-ких изменений лучевых реакций кожи и слизистых оболо-чек лежит картина острого расстройства микроциркуляции (стаз, спазм мелких кровеносных сосудов) и наличие отека облученных тканей.
Лучевые реакции кожи сопровождаются выпадением волос в зоне облучения, в зависимости от тяжести реакции эпиляция носит постоянный или временный характер.
Лучевые реакции слизистых оболочек (мукозиты, радиоэпителииты) развиваются при облучении полых органов, таких как гортань, полость рта, пищевод, кишечник, мочевой пузырь и т. д.
Радиоэпителиит как прогрессирующий дистрофи-ческий процесс проходит в своем развитии различные стадии. Первая стадия проявляется легкой гиперемией и отеком слизистой, во второй стадии появляется десквама-ция эпителия, при которой происходит отторжение орговевшего эпителия с образованием одиночных эрозий с некротическим налетом (стадия очагового пленчатого радиоэпителиита). В стадии сливного пленчатого радио-эпителиита происходит обширное отторжение ороговев-шего эпителия и слияние одиночных эрозий. Лучевая реакция заканчивается эпителизацией эрозий с остаточ-ными проявлениями (отек, гиперемия).
Лучевой эзофагит в зависимости от поглощенной дозы проявляется мукозитами различной степени, болями при прохождении пищи, слюны, чувством жжения в пи-щеводе.
В основе лучевых изменений легочной ткани лежит нарушение проницаемости сосудов с последующим оте-ком, кровоизлияниями, стазом, которые проявляются раз-личной степени функциональными нарушениями (застой-ные явления в малом круге кровообращения, ателектазы, лучевая пневмония).
Лучевой ректит может возникать при облучении прямой кишки в дозе 40-60 Гр и проявляется тенезмами, болями при дефекации, частыми позывами на стул. Во многом степень проявления ректита зависит от общих клинических симптомов до лечения.
Лучевой цистит проявляется частыми позывами на мочеиспускание, резью по ходу уретры, болями в области мочевого пузыря, обычно после дозы 30-40 Гр.
В зависимости от продолжительности времени
Табл. 7. Классификация лучевых повреждений
(по М.С.Бардычеву)

Ранние лучевые повреждения













































































































Поздние лучевые повреждения











































































































































после облучения местные лучевые реакции делятся на ранние и поздние. Ранние местные лучевые повреждения развиваются в процессе лучевой терапии или в ближайшие 3 месяца после нее (крайний срок восстановления сублета-льного повреждения клеток). Поздними считают местные лучевые повреждения, развившиеся после указанного срока, часто через несколько лет.
В основе поздних лучевых повреждений лежат нарушения более радиорезистентных структур, являющи-еся следствием постепенного накапливания изменений в мелких кровеносных и лимфатических сосудах, обуслов-ливающих нарушение микроциркуляции и развитие гипоксии облученных тканей, следствием чего является их фиброз и склероз.
Основной причиной развития местных лучевых повреждений кожи являются погрешности в планировании и проведении лучевой терапии, когда применяются неоп-равданно высокие разовые и суммарные поглощенные дозы, превышающие толерантность здоровых тканей.
Общим для ранних и поздних местных лучевых повреждений является выделение 4 степеней их выражен-ности. Предложенная классификация М.С.Бардычева (табл. 7) отражает многообразие проявлений лучевых повреждений по тканям и органам.




















Дополнительная литература


· Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний органов пищеварения. - М., 1981.

· Богер М.М., Мордвов С.А. Ультразвуковая диагнос-тика в гастроэнтерологии. - Новосибирск, 1988.

· Важенин А.В. Очерки радиационной онкологии. - Челябинск, 1998.

· Вопросы онкологии. - 1995. - № 2. - С.100-101.

· Дарьялова С.Л., Чиссов В.И. Диагностика и лече-ние злокачественных опухолей. - М., 1993.

· Дмоховский В.М. Основы рентгенотехники. - М., 1962.

· Зубовский Г.А. Лучевая и ультразвуковая диагнос-тика заболеваний печени и желчных путей. - М., 1988.

· Кишковский А.Н., Дударев А.Л. Лучевая терапия неопухолевых заболеваний. - М., 1977.

· Клиническая рентгенорадиология./ Под ред. акад. Г.А.Зедгенидзе. - М., 1986. - Т. 1-5.

· Клиническое руководство по ультразвуковой диаг-ностике./ Под ред.В.В.Митькова, М.В.Медведева. - М., 1996. - Т. 1-2.

· Ковач Л., Жебек В. Рентгенанатомические основы исследования легких. - Будапешт, 1958.

· Косинская Н.С. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника. - М., 1962.

· Лагунова И.Г. Рентгенанатомия скелета. - М., 1982.

· Линденбратен Л.Д. Методики изучения рентге-новских снимков. - М., 1971.

· Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология и рентгенология. - М., 1993.

· Линденбратен Л.Д., Лясс Ф.М. Медицинская радиология. - М., 1986.

· Линденбратен Л.Д., Наумов Л.Б. Методы рентге-нологического исследования органов и систем. - М., 1976.

· Лучевая терапия злокачественных опухолей./ Под ред. Е.С.Киселевой. - М., 1966.

· Майкова-Строганова В.С., Рохлин Д.Г. Кости и суставы в рентгеновском изображении. - М., 1957. - Т.1-3.

· Нормы радиационной безопасности (НРБ) и Ос-новные санитарные правила (ОСП) работы с источниками ионизирующих излучений Госсанэпиднадзора России.

· Общее руководство по радиологии. / Под ред. Х.Петтерсона. - Институт Niger, Швеция, 1995. - Т. 1-2.

· Переслегин Н.А., Саркисян Ю.Х. Клиническая радиология. - М., 1973.

· Петерсон Б.В. Онкология. - М., 1980.

· Привес М.Г. Анатомия человека. - М., 1974.

· Пытель А.Я., Пытель Ю.А. Рентгенодиагностика урологических заболеваний. - М., 1966.

· Пытель Ю.А. и др. Ультразвуковая диагностика заболеваний почек. - М., 1987.

· Радиация в медицине. - М., 1988

· Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. - М., 1964. - Т. 1-2.

· Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосу-дов./ Под ред. М.А.Иваницкой. - М., 1970.

· Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.Н., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. - М., 1986.

· Сергеев П.В., Свиридов Н.К., Шимановский Н.Л. Контрастные средства. - М., 1993.

· Соколов Ю.Н., Власов П.В. Рельеф слизистой желудка в норме и патологии. - М., 1968.

· Струков А.Н., Серов В.В. Патологическая анатомия. - М., 1979.

· Стандартизованные методики радиоизотопной диагностики. - Обнинск, 1987.

· Шабанов Ф.В. Туберкулез. - М., 1976.

· Шаров Б.К. Рентгенодиагностика рака легкого. - М., 1970.

· Шипуло М.Г. Практическое руководство по уль-тразвуковой диагностике. - М., 1995. - Т. 1-2.


























































Библиотека «Иероглифа»
№ Е-2589 от 5.05.98 г.
Заказ № 44. Объем 18 усл. печ. л.
Тираж 500 экз.



Приложенные файлы

  • doc 8954768
    Размер файла: 874 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий