Сборник ситуационных задач по оперативной хирур..

Министерство Здравоохранения Республики Беларусь
Государственное высшее медицинское учреждение
Гродненский медицинский университет














СБОРНИК
ситуационных задач
по оперативной хирургии и топографической анатомии
для студентов лечебного и педиатрического факультетов





















Гродно, 2002



Авторы-составители: зав. кафедрой профессор И.Г. Жук, профессор В.П. Юрченко, ассистент А.Б. Гаврилик

В сборнике ситуационных задач по оперативной хирургии и топографической анатомии представлены все разделы дисциплины. Сборник предназначен для контролируемой самостоятельной работы студентов. Знание ответов к ситуационным задачам является составной частью экзамена по дисциплине.

Рецензенты: доцент кафедры общей хирургии Полынский А.А., зав. кафедрой анатомии человека доцент Е.С. Околокулак

Утверждено и рекомендовано к печати Центральным научно-методическим Советом университета (протокол № от 2002 года)




























Введение.

Ситуационные задачи позволят углубить клиническую направленность изучения предмета топографической анатомии и оперативной хирургии, развить у студентов представление об топографо-анатомическом обосновании различных патологических симптомов и состояний, дать анализ ошибок при проведении оперативных вмешательств.

Ситуационные задачи по оперативной хирургии и топографической анатомии предназначены для контролируемой самостоятельной работы студентов лечебного и педиатрического факультетов. Самостоятельный разбор и обсуждение задач будет способствовать развитию клинического мышления у студентов, способности к принятию самостоятельных решений в зависимости от диагностической или оперативной ситуации.

Подготовка студентов к ответам на ситуационные задачи будет контролироваться на практических занятиях, при сдаче экзамена.


























Задачи к практическому занятию №1.
Тема: ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И
ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ.

Задача № 1. Для удаления инородного тела из икроножной мышцы операционная сестра разложила на столике режущие, вспомогательные, а также инструменты для соединения мягких тканей. Можно ли вам (хирургу) приступить к операции разъединения мягких тканей для удаления инородного тела?
Задача № 2. Во время операции для рассечения кожи хирург использовал остроконечные ножницы. В чем ошибка хирурга?
Задача № 3. При разрезе кожи, подкожной клетчатки получились неровные, зазубренные края раны. Какое правило не соблюдал хирург при рассечении кожи?
Задача № 4. Во время удаления инородного тела хирург обработал операционное поле однократно 96° спиртом и обложил стерильными салфетками. Правильно ли хирург произвел обработку операционного поля?
Задача № 5. Для окончательной остановки кровотечения в ране ассистент на кровоточащий сосуд наложил зажим Кохера. Затем хирург под зажимом подвел шелковую лигатуру и перевязал сосуд двумя узлами, не снимая зажима. Когда ассистент после перевязки снял зажим, кровотечение из сосуда возобновилось. В чем были допущены ошибки? Как можно скорректировать их?
Задача № 6. Через три часа после ушивания раны появилось обильное кровотечение. Что могло к этому привести?
Задача № 7. При зашивании раны хирург на мышцы наложил шелковый шов и сильно затянул узел. Правильно ли хирург соединил края разъединенной мышцы?
Задача № 8. При соединении краев раны хирург оставил полость в подкожной жировой клетчатке. Кожа ушита узловыми швами. Правильно ли произвел соединение тканей хирург?
Задача № 9. При наложении узловых швов на кожную рану длиной 12 см в углу раны образовался участок с плохо адаптированными краями из-за избытка кожи Какую ошибку допустил хирург?
Задача № 10. На третьи сутки после наложения кожных швов на операционную рану обнаружен краевой некроз. Что привело к такому осложнению?

Задачи к практическому занятию № 2-3.
Тема: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ.

Задача № 1. Больному провели заднюю артротомию плечевого сустава. Нарушена функция отведения конечности. Какая допущена ошибка при производстве операции?
Задача № 2. В больницу поступил больной с вывихом головки плечевой кости. Дежурный врач хирурга не вызвал. Провел обезболивание. На следующий день хирург вправил вывих, но однако функция конечности осталась нарушенной. Какие анатомические образования могут быть повреждены при вывихах в плечевом суставе? В чем ошибка врача?
Задача № 3. Доставлен больной 'с ножевым ранением верхней трети правого плеча по медиальному краю. Правая кисть имеет когтеобразный вид. Какой поврежден нерв? Тактика хирурга.
Задача № 4. Доставлен больной с повреждением латеральной поверхности левого плеча в нижней трети с кровотечением из раны. Левая кисть свисает. Какие нервно-сосудистые образования повреждены? Тактика хирурга.
Задача № 5. Обратился больной по поводу срастающегося перелома плеча верхней трети с жалобами на затруднение разгибания пальцев и кисти. Какие причины симптоматики, если в течение 1,5 месяца после наложения гипсовой повязки таких жалоб не было?
Задача № 6. У больного с гнойным воспалением I пальца появилась припухлость и отек нижней трети предплечья. Где найти гной? Ваша тактика лечения.
Задача № 7. На ладони, ближе к лучезапястному суставу глубокая рана. Кровотечение остановить не удалось. Повреждение какого сосуда вы подозреваете? Какой сосуд необходимо перевязать в нижней трети предплечья?
Задача № 8. На ладони ближе к пальцам имеется рана, в которой остановить кровотечение не удалось. Какой сосуд нужно перевязать в нижней трети предплечья?
Задача № 9. У больного перелом лучевой и локтевой костей. Какой нерв может быть поврежден при переломе или вовлечен в костную мозоль при сращении отломков?
Задача № 10. Больной имел глубокую рану на ладони. Кровотечения обильного не было. На протяжении 1 3 суток у больного были сильные боли в ладони, отдающие в предплечье и плечо. При этом воспаление кожи и подкожной клетчатки заметно только вокруг раны. Чем объяснить сильные боли? В каком слое инфильтрат? Можно ли ожидать появление отека тыльной стороны ладони?
Задача № 11. У больного диагностирован сухожильный панариций I пальца. Через несколько дней процесс распространился на возвышение большого пальца и на предплечье, затем на V палец. Как называется этот симптом и как это объясняется?
Задача № 12. При обследовании больного с гнойным панарицием V пальца врач обнаружил резкий отек тканей пальца, повышение температуры, увеличение регионарных лимфатических узлов и их болезненность. При пассивном разгибании пальца больной отмечает резкое усиление боли. Какая форма панариция у больного? Его осложнения?
Задача № 13. В хирургический кабинет поликлиники обратился больной с колотой инфицированной раной в области средней трети возвышения мышц большого пальца правой кисти. У больного повышена температура до 38,5°, гиперемия и резкий отек кисти, из раны выделяется небольшое количество густого гноя. Диагноз? Какое показано лечение?
Задача № 14. К хирургу поликлиники обратился больной, которому накануне врачом-интерном была произведена операция по поводу кожного панариция ногтевой фаланги указательного пальца правой руки, с жалобами на распирающую боль, пульсирующую боль в пальце, повышение температуры. Больной ночь не спал. Диагноз? Лечение?
Задача № 15. У больного М. 45 лет в результате нагноившейся мозоли возникли резкая припухлость с распространением отека на тыл кисти, повышение температуры до 40°, усиление боли. Диагноз? Лечение?

Задачи к практическому занятию № 4-5.
Тема: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ.

Задача № 1. При препарировании приводящего канала студентом был пересечен нервный стволик, лежащий на бедренных сосудах. Какой нерв был пересечен?
Задача № 2. В хирургическое отделение доставлен больной с ножевым ранением передней поверхности бедра в верхней трети, кровотечение, гематома. Диагноз? Тактика хирурга?
Задача № 3. При осмотре коленного сустава после ушиба отмечена припухлость (ямки по сторонам от надколенника сглажены). Диагноз? Тактика хирурга?
Задача № 4. Ранение голени на уровне нижней трети, в пределах передне-латеральной поверхности ее. Отсутствие кожной чувствительности на тыле стопы. О повреждении каких нервов это свидетельствует?
Задача № 5. В нижней трети передней области голени имеется размозженная кровоточащая рана. Какой сосуд и на каком уровне целесообразно перевязать в этом случае?
Задача № 6. На тыле стопы в дистальном ее отделе имеется рваная кровоточащая рана, располагающаяся поперечно. Какой сосуд и на каком уровне целесообразно перевязать в этом случае?
Задача № 7. После ранения передней области голени в средней трети ее образовалась отвисшая стопа. Какой нерв поврежден?
Задача № 8. У больного определяется болезненность, покраснение кожи, флюктуация в верхнелатеральном квадранте ягодичной области. Поставить диагноз и определить тактику хирурга.
Задача № 9. Больному с переломом бедра наложено скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. При проведении спицы (хирург ввел ее с внутренней стороны) появились боли по наружной поверхности голени, парэстезии, стопа повисла, нарушено подошвенное сгибание. Какую ошибку допустил врач, какое осложнение это повлекло?
Задача № 10. У больного после травмы коленного сустава появилась подвижность голени вперед-назад относительно мыщелков бедра. О нарушении целостности каких анатомических образований это может свидетельствовать?
Задача № 11. Больная 35 лет гиперстенического телосложения поступила в отделение с открытым переломом средней трети левой бедренной кости. Врачами принято решение осуществить компрессионно-дистракционный остеосинтез. Во время операции оперирующий хирург, учитывая выраженность подкожно-жировой клетчатки, не смог определить пульсацию бедренной артерии.
На основании каких дополнительных ориентиров возможно выполнить операцию?
Задача № 12. При проведении одной из спиц на уровне средней трети бедренной кости, во время операции у больного возникла мышечная реакция голени и стопы. Спица проводилась в передне-заднем направлении.
С каким осложнением встретился хирург и какова тактика?
Задача № 13. В хирургическое отделение доставлен пострадавший, у которого имеется колото-резаная рана в подколенной ямке. При ревизии раны обнаружено, что имеется повреждение подколенной артерии.
Выберите оптимальную тактику лечения больного. Дайте топографо-анатомическое обоснование.

Задачи к практическому занятию № 6.
Тема: ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ И НЕРВАХ.

Задача № 1. В хирургическое отделение поступил больной, у которого имеется резаная рана предплечья с изолированным повреждением локтевой артерии. Во время выполнения ПХО и мобилизации культи артерии обнаружено, что дистальная ее культя пульсирует. Дежурный врач не владеет техникой наложения сосудистого шва.
Выберите оптимальную тактику лечения.
Дайте анатомическое обоснование.
Задача № 2. Вы врач скорой помощи и Вас вызвали на место происшествия, где у пострадавшего имеются множественные раны области предплечья и кисти. Укажите место, в котором будет наиболее оптимальным наложение жгута, и дайте топографо-анатомическое обоснование.
Задача № 3. В хирургическое отделение доставлен пострадавший, у которого имеется резаная рана в подмышечной области с повреждением подмышечной артерии. Дежурный хирург не владеет техникой наложения сосудистого шва.
Выберите оптимальную тактику лечения.
Дайте топографо-анатомическое обоснование.
Задача № 4. Учащийся СГГГТУ во время работы на станке получил резаную рану металлической стружкой на уровне границы средней и нижней трети ладонной поверхности предплечья. Медицинская помощь заключалась в туалете раны, ушивании мышечно-сухожильных частей поверхностных слоев предплечья, сшивании сухожилия поверхностного сгибателя пальцев. При осмотре кисти через 1 месяц после операции определяется гипотрофия мышц возвышения большого пальца, нарушение чувствительности I, II и лучевой стороны III пальцев. При попытке сгибания пальцев ощущается жгучая боль. В зоне проекции послеоперационного рубца пальпируется опухолевидное болезненное образование 1 х 1,5 см.
В чем была допущена ошибка хирургом во время операции? Дать анатомическое обоснование имеющихся симптомов.
Задача № 5. Домохозяйка, открывая консервную банку, получила колотую рану на уровне поперечной складки запястья. При осмотре - движения кисти в полном объеме, отсутствует тактильная и болевая чувствительность I, II и 1/2 III пальцев.
Дать анатомическое обоснование имеющегося симптома.
Задача № 6. Больной 30 лет при работе со стеклом получил резаную рану области тенара. Первичная хирургическая обработка раны произведена в травмпункте. При повторном осмотре рубец расположен на расстоянии 2,5 см от проекции пястно-фалангового сустава по продолжению оси лучевой кости, длиной около3 см. Первый палец в выпрямленном положении. Функция сгибания I пальца отсутствует. Точечный, цилиндрический и шаровой захват кисти отсутствует. Дать анатомическое обоснование имеющихся симптомов.
Задача № 7. Больная 62 лет жалуется на боли во внутренней поверхности левого бедра. При осмотре на внутренней поверхности бедра красная полоса, здесь же под кожей пальпируется болезненный жгут, бедро умеренно отечно, усилен венозный рисунок. Какое заболевание можно подозревать? Какой вид оперативного вмешательства можно применить для профилактики возможных осложнений?
Задача № 8. Вы врач ЦРБ, и к Вам доставлен пострадавший, у которого имеется резаная рана голени с изолированным повреждением задней большеберцовой артерии. При ревизии установлено, что дистальная культя артерии пульсирует. Вы не владеете техникой шва или пластики артерий такого диаметра. Ваша врачебная тактика? Дайте анатомическое обоснование.
Задача № 9. У пострадавшего имеется резаная рана голени с изолированным повреждением передней большеберцовой артерии. При выполнении ПХО обнаружено, что культи артерий пульсируют.
Укажите необходимый объем операции и дайте топографо-анатомическое обоснование.
Задача № 10. У пациента после повреждения лучевого нерва на уровне средней трети предплечья выполнен шов нерва. Укажите интервал времени, по истечении которого следует ожидать восстановления чувствительности пальцев кисти.
Задача № 11. При огнестрельном повреждении бедренной артерии последняя была перевязана выше отхождения глубокой артерии бедра. После перевязки конечность бледная, холодная на ощупь, пульс на подколенной артерии и тыльной артерии стопы не определяется. Какова должна быть тактика хирурга в данном случае? Какой вид протезирования наиболее целесообразно использовать и какое правило следует соблюдать при протезировании?


Задачи к практическим занятиям № 7.
Тема: ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ, МЫШЦАХ, СУХОЖИЛИЯХ И КОСТЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Задача № 1. Больной 28 лет, получил во время работы резаную рану по тыльной поверхности V пальца правой кисти на уровне проксимального межфалангового сустава. Кожная рана обработана и ушита в травмпункте. Осмотрен через месяц: палец не функционирует, средняя фаланга фиксирована в положении сгибания, дистальная в положении разгибания. Активные движения невозможны, пассивные несколько ограничены.
Ваш диагноз и его топографо-анатомическое обоснование?
Задача № 2. Доставлен больной со свежей травмой коленного сустава, сустав увеличен в объеме, резко болезнен при движениях и пальпации, положительный симптом баллотирования надколенника. Какую манипуляцию необходимо предпринять для облегчения состояния больного?
Задача № 3. У больного 18 лет с ложным суставом левой большеберцовой кости через неделю после операции остеосинтеза по Илизарову появилась высокая температура, воспалительный инфильтрат в области спиц центральных колец, а через 2 дня гнойное отделяемое. Были удалены 2 спицы, осуществлен дренаж. В течение еще недели рана не закрывалась, температура несколько снизилась, но была высокой. Продолжали беспокоить боли и гнойное отделяемое из раны. На выполненных рентгенограммах четко виден кольцевидный секвестр.
Опишите возможности причины развившегося осложнения. Какова Ваша тактика?
Задача № 4. Оперирующий хирург принял решение наложить аппарат Илизарова на голень больному по поводу закрытого перелома левой большеберцовой кости у 30-летнего пациента, располагаясь с медиальной стороны голени.
На Ваш взгляд, является ли обоснованной позиция врача?
Задача № 5. У больного после травмы латеральной поверхности голени на уровне головки малоберцовой кости развился синдром «конской стопы». Какой нерв был поврежден? Какие операции применяют с целью коррекции данного состояния?
Задача № 6. Больная 68 лет длительное время страдает деформирующим артрозом правого тазобедренного сустава. Движения в суставе резко ограничены, болезненны. Какая операция является операцией выбора в данном случае?
Задача № 7. Больной 71 год в результате авто аварии получил медиальный перелом шейки бедра. В ЦРБ после репозиции пациенту наложена гипсовая повязка. Дайте прогноз исхода заболевания у данного пациента? Правильна ли тактика была выбрана хирургом?
Задача № 8. Больному туберкулезом левого коленного сустава решено произвести операцию резекции сустава. Какой вид резекции следует выбрать в данном случае?
Задача № 9. Рабочий при работе на деревообратывающем станке в результате несоблюдения правил тех. безопасности получил травму сухожилий проксимальной фаланги ладонной поверхности II пальца левой кисти. Укажите сколько сухожилий необходимо сшить? Стоит ли ушивать синовиальные влагалища?
Задача № 10. У больного после травму развился остеомиелит VII ребра слева. Какой вид резекции ребра следует выполнить этому пациенту?

Задачи к практическому занятию № 8.
Тема: ОПЕРАЦИИ АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Задача № 1. После ампутации левой нижней конечности на уровне верхней трети голени через 6 месяцев после операции больного стали беспокоить интенсивные боли в I пальце удаленной конечности. Какую ошибку допустил хирург во время операции? Дайте патоморфологическое обоснование описанного состояния.
Задача № 2. Больному произведена ампутация нижней конечности на уровне верхней трети бедра. Течение послеоперационного периода осложнилось кровотечением из культи, хотя хирург утверждает, что все артерии при ампутации были тщательно лигированы. Какая артерия могла послужить источником кровотечения?
Задача № 3. При выполнении ампутации верхней трети бедра надкостница отделена от бедренной кости на протяжении 6 см. В послеоперационном периоде культя нагноилась, на рентгеновском снимке виден кольцевидный секвестр. Какую ошибку допустил хирург во время операции?
Задача № 4. Пациенту с отрывным переломом левой нижней конечности не удалось произвести операцию реплантации отделенной части конечности. Операция была завершена обработкой и формированием культи: перевязаны кровоточащие сосуды, обработан нерв, отломок кости перепилен на одном уровне с надкостницей. Через 6 месяцев после операции пользование протезом затруднено вследствие болезненности в культе при опоре на неё. Укажите причину формирования порочной культи.
Задача № 5. Гангрена стопы как следствие облитерирующего заболевания сосудов нижних конечностей. На каком уровне следует произвести ампутацию? Какие инструментальные исследования необходимо сделать для определения уровня ампутации?
Задача № 6. Острый тромбоз магистральной артерии конечности. Какое оперативное вмешательство показано в данном случае?
Задача № 7. При ампутации после пересечения бедренной артерии возникло сильное кровотечение, артерия сократилась. После перевязки артерии установлено, что больной потерял около 400 мл крови. Какой этап ампутации не был выполнен для предотвращения описанных осложнений?
Задача № 8. Во время Великой отечественной войны 1941 – 1945 года процент летальности после ампутаций был ниже, чем в настоящее время. Чем можно объяснить данную особенность?
Задача № 9. Больному 12 лет была выполнена ампутация левого плеча по поводу остеогенной саркомы плечевой кости. Какой метод обработки отпила кости показан в данном случае?
Задача № 10. Рабочий на стройке в результате технической неисправности дисковой пилы получил травму левого предплечья. При осмотре: обильное артериальное кровотечение, дистальный отдел конечности висит на лоскуте кожи. Оказана первая медицинская помощь, наложен жгут, вызвана бригада первой медицинской помощи. Вы случайно оказались на месте происшествия, коллеги пациента узнали, что вы студент-медик и спрашивают вас, что сделать, чтобы сохранить конечность. Ваши действия?

Задачи к практическим занятиям № 10 –11.
Тема: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВЫ И ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ.

Задача № 1. Больной доставлен машиной скорой помощи с жалобами на головную боль, припухлость в области свода черепа. Больной (два часа тому), поскользнувшись, упал. При осмотре наличие флюктуирующей припухлости, ограниченной спереди краем глазницы, сзади верхней выйной линией, с боков верхней височной линией. Диагноз гематома свода черепа. В каком слое клетчатки находится кровоизлияние?
Задача № 2. У больного из рубленой раны теменной области отмечено обильное артериальное кровотечение. Несмотря на обработку раны перекисью водорода и наложения давящей повязки, кровотечение не остановилось. Какова причина обильного кровотечения и как его остановить?
Задача № 3. При первичной хирургической обработке непроникающего ранения лобной области хирург решил иссечь мягкие ткани на 1 см от краев раны в пределах здоровой ткани. Правильно ли это?
Задача № 4. При выполнении антротомии хирург вышел за пределы задней границы треугольника Шипо. Возникло сильное кровотечение. Каков источник кровотечения?
Задача № 5. При выполнении антротомии у больного возник паралич лицевых, мышц на стороне вмешательства. Какова причина указанного осложнения?
Задача № 6. При костно-пластической трепанации черепа хирург соединил проволочной пилой все трепанационные отверстия кости вместе с надкостницей. В чем ошибка хирурга?
Задача № 7. При костно-пластической трепанации черепа хирург соединил проволочной пилой трепанационные отверстия. При закрытии дефекта костно-надкостничный лоскут проваливается и свободно лежит на твердой мозговой оболочке. В чем ошибка хирурга?
Задача № 8. После рассечения твердой мозговой оболочки при производстве декомпрессионной трепанации по Кушингу произошло резкое пролабирование мозга. Что не сделано хирургом для предупреждения этого осложнения?
Задача № 9. Во время трепанации черепа хирург обнаружил поврежденную среднюю менингеальную артерию. Для остановки кровотечения он прошил центральный конец артерии. Рану намерен зашить наглухо. В чем ошибка хирурга?
Задача № 10. Для удаления гноя из жирового тела щеки хирург сделал разрез по переднему краю жевательной мышцы. Правильно ли выполнен разрез и с какими образованиями встретится хирург?
Задача № 11. Может ли флегмона из околоушной железы распространиться в окологлоточное клетчаточное пространство? Если да, то каким путем?
Задача № 12. У больного с фурункулом верхней губы поставлен диагноз тромбоза пещеристого венозного синуса. Укажите путь распространения инфекции в пещеристый синус и какие анатомические факторы способствуют распространению инфекции?
Задача № 13. Для дренирования нагноительного процесса околоушной слюнной железы хирург провел 5 разрезов, идущих от мочки уха раздельно по направлению к височной области, к скуловой кости, к крылу носа, к углу рта, к углу нижней челюсти и по краю ее. Правильно ли выполнил разрезы хирург?
Задача № 14. У больного с гнойным паротитом появились симптомы опускания угла рта, сглаживания носогубной и носощёчной складок. Какая причина их появления?

Задачи к практическим занятиям № 12 –13.
Тема: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ШЕИ.

Задача № 1. Во время препаровки в поднижнечелюстном треугольнике студент, выделив треугольник Н. И. Пирогова, в котором четко видна язычная вена, не смог отыскать язычную артерию. Как найти артерию?
Задача № 2. Во время резекции нижней челюсти хирург первым этапом обнажил бифуркацию общей сонной артерии в сонном треугольнике. Как убедиться, что выбранная для временной перевязки ветвь является наружной сонной артерией?
Задача № 3. Во время занятия студент утверждал, что в сонном треугольнике шеи есть пять фасций. Правильно ли ответил студент?
Задача № 4. Во время операции хирург пересек наружную яремную вену. Пытаясь остановить кровотечение, он захватил зажимом периферический конец вены. Правильно ли выполнена остановка кровотечения? Ваша тактика.
Задача № 5. Для перевязки наружной сонной артерии хирург обнажил ее участок от бифуркации общей сонной артерии до места отхождения верхней щитовидной артерии и произвел перевязку. Правильно ли хирург выбрал место перевязки?
Задача № 6. Во время выполнения вагосимпатической блокады у больного появилась гиперемия лица. Достаточно ли этого симптома для оценки правильности проведенной блокады?
Задача № 7. К хирургу обратился больной с жалобами на пульсирующую припухлость е области шеи, ухудшение зрения. У переднего края грудино-ключично-сосцевидной области, несколько выше ключицы, пальпируется пульсирующая опухоль. Над опухолью выслушивается систолический шум. Лицо на стороне опухоли гиперемировано, отмечено сужение зрачка, глазной щели и западение глазного яблока. Хирург поставил диагноз аневризма общей сонной артерии. Какая связь между аневризмой артерии и симптомокомплексом К. Бернара-Горнера?
Задача .№ 8. В хирургическое отделение областной больницы доставлен больной с травматическим разрывом гортани. В порядке неотложной помощи в ЦРБ была выполнена трахеостомня. При осмотре обнаружены признаки нарастающего удушья, мягкие ткани шеи отечны, при пальпации определяется крепитация. Какая ошибка была допущена при трахеостомии. Как ее можно исправить?
Задача № 9 После рассечения колец трахеи и введения канюли у больного не прошли признаки удушья. В чем заключается ошибка хирурга? Как ее избежать?
Задача № 10. Во время трахеостомии при послойном: рассечении мягких тканей строго по срединной линии шеи хирург повредил сосуд непосредственно на трахее. Обильное артериальное кровотечение затрудняет выполнение последующих этапов операции. Какой сосуд мог повредить хирург и как ему следует поступить пренебрегая кровотечением вскрыть трахеи или остановить кровотечение, а затем произвести рассечение трахеи?
Задача № 11. Для обнажения пищевода студент решил выполнить доступ по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа. Правильна ли тактика хирурга?
Задача № 12. Во время трахеостомии хирург проник в просвет трахеи на всю глубину лезвия скальпеля. После рассечения колец трахеи видна зияющая рана на задней стенке трахеи. Какая ошибка допущена хирургом и как ее избежать?
Задача .№ 13. При выполнении струмэктомии хирург отделил долю железы от трахеи на всем протяжении. У больной появилась осиплость голоса. Какая причина осиплости, в чем ошибка хирурга?

Задачи к практическим занятиям 14-15.
Тема: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ОРГАНАХ СРЕДОСТЕНИЯ, ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.

Задача № 1. У больной с ретромаммарным абсцессом хирург на молочной железе сделал два глубоких радиальных разреза, дренировал рану. В чем ошибка хирурга?
Задача № 2. При пункции левой подключичной вены в шприце при обратном движении поршня получена прозрачная опалесцирующая жидкость. Какая ошибка была допущена при этой манипуляции?
Задача № 3. Производя пункцию плевральной полости в седьмом межреберье по передней подмышечной линии по нижнему краю ребра у больного с подозрением на эмпиему плевры хирург получил в шприце кровь и поставил диагноз: гемоторакс. Правильно ли поставлен диагноз? В чем ошибка хирурга?
Задача № 4. Во время пункции плевральной полости толстой иглой с широким просветом без шприца у больного с эмпиемой плевры участилось дыхание и возник обморок. Чем можно объяснить это осложнение?
Задача № 5. При резекции ребра для целей пластики у больного возник пневмоторакс. Какую ошибку допустил хирург?
Задача № 6. У больного, поступившего в хирургическое отделение больницы, диагностирован передний гнойный медиастинит. Какие осложнения возможны при этом заболевании?
Задача № 7. В торакальном отделении больницы произведена операция по поводу опухоли вилочковой железы. На 15-й день после операции возникла одутловатость лица и шеи, затрудненное дыхание, тупая боль за грудиной и болезненность при пальпации над вырезкой грудины. Какое осложнение возникло у больного в послеоперационном периоде?
Задача № 8. При туберкулезе верхушечного сегмента верхней доли правого легкого хирург произвел правостороннюю пульмоэктомию. Оправдан ли радикализм операции?
Задача № 9. В торакальное отделение поступил больной с подозрением на наличие крови в полости перикарда. Что должен предпринять хирург для диагностики этого патологического состояния?
Задача № 10. В хирургическое отделение поступил больной с проникающим ранением грудной клетки. При объективном исследовании выявлено ножевое ранение размером 2,5 х 1 см в 4-ом межреберье слева по парастерналъной линии. Больной жалуется па сжимающие боли за грудиной, несколько заторможен, бледный, пульс 115 в минуту, артериальное давление 85/60 мм рт. ст., дыхание 42 в минуту. Аускультативно справа везикулярное дыхание, слева дыхание не прослушивается, тоны сердца приглушены, ритмичны. Установите предварительный диагноз. Какие слои прошел ранящий предмет при повреждении грудной клетки?
Задача № 11. В торакальное отделение больницы поступил больной с огнестрельным ранением грудной клетки с жалобами на тупые, сжинающие боли за грудиной. Объективно: больной бледный, в пятом межреберье по левой парастернальмой линии имеется входное отверстие размерами 1,3 х 1,3 см, пульс 117 ударов в минуту, артериальное давление 85/40 мм. рт. ст., дыхание 20 в минуту, аускультативно справа и слева везикулярное дыхание, тоны сердца глухие, ритмичные, слева в IV VI межреберье от парастернальной до медиоклавикулярной линии притупление перкуторного звука. Установите диагноз.


Задачи к практическим занятиям № 16-17.
Тема: ТОПОГРАФИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ И ЕЕ СЛАБЫХ МЕСТ. ХИРУРГИЯ ГРЫЖ.

Задача № 1. В хирургическое отделение поступил больной с закрытой травмой живота. Была произведена срединная лапаротомия для ревизии органов брюшной полости. Укажите ориентиры для производства срединной лапаротомии. Перечислите ткани, послойно рассекаемые хирургом. С какой стороны чаще обходят пупок и почему?
Задача № 2. Оперируя семилетнего ребенка по поводу ущемленной пупочной грыжи, хирург произвел вертикальный доступ к грыжевому мешку, расширив грыжевые ворота. При этом грыжевой мешок самопроизвольно вправился в брюшную полость. Хирург произвел пластину грыжевых ворот по Сапежко и послойно закрыл операционную рану. В чем ошибка хирурга?
Задача .№ 3. В хирургическую клинику поступил больной с проникающим ножевым ранением брюшной полости в области пупка. Перечислите поврежденные при этом слои брюшной стенки.
Задача № 4. В хирургическую клинику поступил больной с проникающим ранением брюшной полости в левой паховой области. Перечислите поврежденные слои брюшной стенки.
Задача № 5. Производя оперативное вмешательство по поводу косой паховой грыжи, хирург рассек кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Какие слои брюшной стенки необходимо еще рассечь хирургу, чтобы обнажить грыжевой мешок?
Задача № 6. У больного на второй день после операции по поводу левосторонней паховой грыжи появились боли по ходу левого семенного канатика. Левая половина мошонки увеличена в размерах, синюшна. Укажите причину данного осложнения. Ваши рекомендации.
Задача № 7. Проводя оперативное вмешательство по поводу ущемленной паховой грыжи, хирург и анестезиолог провели премедикацию и ввели больного в наркоз. Хирург послойным рассечением тканей обнажил грыжевой мешок, вскрыл его, но содержимого грыжевого мешка не нашел. Какая грубая ошибка допущена хирургом?
Задача .№ 8. Во время операции грыжесечения у больного 12 лет обнаружили, что яичко прилежит к дну грыжевого мешка. Укажите, какая грыжа у больного. Объясните механизм ее возникновения. В чем заключаются особенности оперативного приема?
Задача .№ 9. Во время операции по поводу ущемленной грыжи в грыжевом мешке были обнаружены две петли тонкой кишки. После рассечения ущемляющего кольца они признаны жизнеспособными (розового цвета, перистальтируют, сосуды брыжейки пульсируют) и вправлены в брюшную полость. Была произведена обработка грыжевого мешка и пластика грыжевых ворот. На следующий день у больного появились признаки перитонита. Какая ошибка допущена хирургом? Какие существуют виды ущемлений?
Задача № 10. Оперируя больного с ущемленной бедренной грыжей хирург рассек внутреннее кольцо бедренного канала вверх. Правильно ли поступил хирург?
Задача № 11. Оперируя больного с ущемленной бедренной грыжей, хирург рассек внутреннее кольцо бедренного канала медиально. Возникло сильное кровотечение. Какую ошибку допустил хирург?
Задача № 12 В операционной больному произведена операция грыжесечения по поводу косой паховой грыжи. После рассечения кожи с подкожно-жировой клетчаткой, апоневроза наружной косой мышцы живота хирург приступил к выделению грыжевого мешка. При этом была случайно повреждена задняя стенка пахового канала кнутри от шейки мешка. Возникло обильное кровотечение. Укажите его источник, какая артерия была повреждена.

Задачи к практическим занятиям 18- 19.
Тема: ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ ВЕРХНЕГО И НИЖНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ, ОПЕРАЦИИ НА ТОНКОЙ И ТОЛСТОЙ КИШКЕ.

Задача № 1. У больной 48 лет во время операции по поводу внутрибрюшного кровотечения обнаружена кровоточащая рана на диафрагмальной поверхности правой доли печени. Каков прием должен использовать хирург для временной остановки кровотечения? Какие особенности топографии структур печеночно-двенадцатиперстной связки лежат в основе этого приема?
Задача № 2. Больного 53 лет оперируют по поводу перфоративной язвы желудка. Во время ревизии брюшной полости перфоративное отверстие на передней стенке не обнаружено. В правом боковом канале содержимое желудка. Каковы должны быть дальнейшие действия хирурга?
Задача № 3. Больному 28 лет была выполнена спленэктомия. В послеоперационном периоде на 5-е сутки возникли симптомы острого панкреатита. Какие особенности топографии селезенки могли послужить основой ошибки хирурга к данному осложнению?
Задача № 4. У больного 65 лет возникла кровавая рвота. В анамнезе алкогольный цирроз печени. Больному поставлен диагноз «Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода». Какие топографо-анатомические особенности венозной системы органов верхнего этажа брюшной полости лежат в основе возникновения данного осложнения?
Задача № 5. Больному 48 лет выполняют резекцию 2/3 желудка по поводу истинной язвы желудка. Какие приемы может использовать хирург для перевязки основного ствола левой желудочной артерии?
Задача .№ 6. Больная 49 лет, поступила в клинику по поводу острого панкреатита. Комплекс консервативных мероприятий не дал эффекта. Состояние ухудшилось. Решено больную оперировать. При ревизии установлен отек поджелудочной железы. Общий желчный проток резко расширен, желчный пузырь напряжен, не опорожняется. Чем обусловлено такое осложнение? Тактика хирурга.
Задача № 7. У больного с типичной клиникой острого аппендицита по ходу операции найти червеобразный отросток не представилось возможным. Что следует предпринять хирургу в данной ситуации?
Задача № 8. У больного в конце операции, проводимой по поводу острого аппендицита, с брыжейки отростка соскользнула лигатура. Повторно наложить зажим на отросток брыжейки не удалось. Что следует предпринять хирургу для остановки кровотечения?
Задача № 9. У больного, оперированного 5 дней назад по поводу деструктивного аппендицита, появились боли в правом подреберье, усиливающиеся на вдохе. Печень выходит на 6 см из-под реберной дуги. О каком осложнении можно думать? Тактика хирурга.
Задача № 10. На вторые сутки после операции аппендэктомии по поводу острого флегмонозного аппендицита у больного 61 года резко ухудшилось общее состояние. Возник озноб, температура поднялась до 39,6°С, появились боли в правом подреберье. При пальпации стала определяться увеличенная и болезненная печень. В последующие 2 дня озноб продолжался, появилась желтушность склер. Рентгенологических изменений в грудной и брюшной полости не обнаружено. Какое осложнение возникло у больного? Чем оно обусловлено?
Задача № 11. Ушивая продольную резаную рану тонкой кишки, хирург наложил продольно один ряд серо-серозных швов и, осушив брюшную полость, послойно закрыл рану брюшной стенки. Есть ли погрешности в действиях хирурга?
Задача № 12. Во время операции по поводу ущемленной косой паховой грыжи в грыжевом мешке обнаружена петля тонкой кишки с признаками некроза. После резекции омертвевшего участка кишки, ввиду несоответствия диаметра просвета проводящей и отводящей петли, хирург наложил межкишечный анастомоз по типу «бок в бок», размер соустья в 2 раза превышал ширину отводящей петли. В послеоперационном периоде возникла кишечная непроходимость в области соустья. Какие вероятные причины этого осложнения, как их можно предупредить?
Задача № 13. При резекции тонкой кишки и последующего наложения межкишечного соустья по типу «конец в конец» хирург поперечно пересек петлю кишки. В чем ошибка хирурга, какие осложнения можно ожидать после наложения анастомоза?

Задачи к практическому занятию № 20.
Тема: ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ И ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ.

Задача № 1. Больному 65 лет поставлен диагноз рака нижней трети пищевода IV стадии, ввиду наличия метастатического узла на шее слева. Больной истощен и обезвожен. По пищеводу проходит только вода. Какая операция показана больному?
Задача № 2. На четвертые сутки после наложения гастростомы по Витцелю больной случайно выдернул резиновую трубку, которая находилась в просвете желудка. Какая была допущена ошибка хирургом при наложении гастростомы и какая тактика лечения должна быть предпринята?
Задача № 3. Больной 60 лет оперирован по поводу рака антрального отдела желудка с явлениями резкого сужения вы хода из него. При ревизии обнаружено, что опухоль прорастает в головку поджелудочной, железы, имеется большое количество метастатических лимфатических узлов по ходу брюшной аорты, в малом и большом сальнике. Желудок растянут, малоподвижен. Как вы закончите операцию?
Задача № 4. Месяц назад, больному 47 лет выполнена позадиободочная задняя гастроэнтеростомия по поводу неоперабельной опухоли антрального отдела желудка. Однако уже на 5 6 сутки после операции после каждого приема пищи возникает жидкий стул. В кале определяются кусочки непереваренной пищи. При копрологическом исследовании отмечено значительное количество слизи и непереваренной пищи. Какая допущена ошибка хирургом во время операции? Что следует предпринять?
Задача № 5. Больному 45 лет в плановом порядке по поводу язвы желудка была сделана резекция желудка по Бильрот I. На третий день состояние резко ухудшилось. Появились острые боли в эпигастральной области, которые постепенно распространялись по всему животу. Язык сухой, живот вздут, болезнен в эпигастральной области, напряжен. Положителен симптом Щеткина-Блюмберга. В отлогих местах брюшной полости притупление перкуторного звука. О каких осложнениях следует думать? Какова ваша тактика в лечении больного?
Задача № 6. Во время операции у больного раком желудка обнаружена опухоль антрального отдела желудка, имеющая инфильтративный рост. Видимых метастазов не обнаружено. Какая операция должна быть выполнена?
Задача № 7. У больного с «повышенным риском» оперативного вмешательства по ходу операции по поводу язвы двенадцатиперстной кишки выяснилось, что язва располагается низко, резко выражены явления перидуоденита, печеночно-двенадцатиперстная связка замурована. Ваш опыт в желудочной хирургии сравнительно небольшой. Как вы поступите?
Задача № 8. При ревизии органов брюшной полости хирург обнаружил, что источником внутреннего кровотечения является травматический разрыв правой доли печени. Каковы дальнейшие тактические действия в данной ситуации?
Задача № 9. При ревизии брюшной полости у больного после тупой травмы живота хирург обнаружил обильное кровотечение из печени. Как произвести временную остановку кровотечения в данном случае?
Задача № 10. У больного 60 лет, страдающего приступами желчно-каменной болезни, очередной приступ не купировался окончательно. В течение двух месяцев больной продолжал отмечать тупы ноющие боли в правом подреберье, которые беспокоили его постоянно. При пальпации там же отмечается значительных размеров плотноэластическое малоболезненное образование с гладкой поверхностью. Симптомов раздражения брюшины нет. Температура нормальная, незначительный лейкоцитоз. Ваш диагноз, а также тактика лечения.
Задача № 11. Больная тучная женщина 78 лет, поступила на третий день от начала приступа острого холецистита. Калькулезным холециститом страдает более 30 лет. Приступы часты и протекают тяжело. Однако, учитывая возраст больной, а главное наличие таких противопоказаний, как тяжелая легочная недостаточность, недостаточность кровообращения и ожирение, операцию раньше больной не предлагали. Несмотря на энергичное консервативное лечение, воспалительный процесс явно прогрессировал, и возникла угроза перфорации желчного пузыря. Какова должна быть тактика хирурга?
Задача № 12. Больная 50 лет оперирована по поводу острого холецистита. Операция прошла гладко. Пузырь удален субсерозно от шейки. Хорошо перевязаны пузырная артерия и проток. Культя пузыря и ложе надежно перитонизированы. Общий желчный проток проходим. Как вы зашьете брюшную полость?
Задача № 13. Больной 64 лет с механической желтухой оперирован с подозрением на камень общего желчного протока. Во время операции выяснилось, что у больного рак фатерова сосочка с переходом на стенку общего желчного протока. Пузырный проток проходим, желчный пузырь резко растянут и напряжен. Какую операцию можно выполнить в данном случае?

Задачи к практическому занятию № 21.
Тема: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА. ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ И МОЧЕТОЧНИКАХ.


Задача № 1. В хирургическое отделение поступила больная с припухлостью в поясничной области ниже XII ребра. Можно ли предположить наличие у нее грыжи? Если да, то через какое слабое место может пройти грыжа?
Задача № 2. В урологическое отделение доставлен больной с острой почечной коликой. Больной жалуется на боль в поясничной области, иррадиирующую в нижний отдел живота, паховую область, половые органы, медиальную поверхность бедра. Какими топографо-анатомическими взаимоотношениями можно объяснить данную иррадиацию болей?
Задача № 3. В хирургическое отделение доставлен больной с закрытой травмой живота (автодорожная травма). Произведена лапаротомия, однако повреждения органов брюшной полости не обнаружено. При ревизии правого бокового канала и правой брыжеечной пазухи обнаружена обширная забрюшинная гематома. Укажите, о повреждении каких анатомических образований можно думать? В каких анатомических слоях скопилась кровь, которая просвечивается через париетальную брюшину?
Задача № 4. Во время паранефральной блокады больной почувствовал распирающую боль в поясничной области, новокаин идет в ткань с трудом. При обратном движении поршня в шприце кровь. В чем ошибка хирурга?
Задача № 5. Больному производят удаление почки. После перевязки сосудов в области ворот почки, на этапе выделения почки из околопочечной клетчатки, возникло сильное артериальное кровотечение. Укажите на возможные источники кровотечения.
Задача № 6. Доставлен больной 20 лет с колото-резаной раной в поясничной области справа, рана расположена под XII ребром у наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник. Какие органы могут быть повреждены? Какие слои пройдет хирург при первичной хирургической обработке раны?
Задача № 7. У больного с хроническим туберкулезным спондилитом появилась припухлость над крылом подвздошной кости у наружного края широчайшей мышцы спины, при пункции получен казеозный гной. Какое осложнение можно предполагать, почему оно образовалось именно в этом месте?
Задача № 8. У больной 47 лет поставлен диагноз нефрогенная гипертония, причиной которой служит атеросклеротическое сужение почечной артерии. Планируется ли пластическая операция на почечной артерии? Какой оперативный доступ лучше избрать? Какие варианты в кровеносной системе почек может встретить хирург?
Задача № 9. В поликлинику на прием к хирургу обратилась женщина 40 лет с жалобами на ноющие боли и наличие опухолевидного образования в левой поясничной области. Заболела несколько месяцев назад. При осмотре в левой поясничной области в промежутке между XII ребром и мышцей, выпрямляющей спину, определяется опухолевидное образование 1,5 х 1 см, плотной консистенции, болезненное. Какое осложнение можно предполагать? Почему оно образовалось именно в этом месте?
Задача № 10. Больной оперирован по поводу острого гангренозного перфоративного аппендицита. При ревизии брюшной полости отросток занимал забрюшинное положение. Произведена аппен-эктомия и дренирование брюшной полости. Через 7 дней после относительно благополучного послеоперационного периода появились боли в правой поясничной области, высокая температура. Какое осложнение можно предполагать? Где оно локализуется?
Задача № 11. У больного во время операции вскрыта флегмона клетчатки у нижнего полюса правой почки. В каком отделе забрюшинного пространства локализуется флегмона? Чем этот отдел ограничен?

Задачи к практическому занятию № 22.
Тема: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТАЗА, ПРОМЕЖНОСТИ. ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ТАЗА.

Задача № 1. У пациента после ранения мочевого пузыря возникли флегмоны передней медиальной и задней поверхности бедра. Объясните пути мочевых затеков.
Задача № 2. У больной предполагается разрыв маточной трубы при внематочной беременности. Что нужно сделать для уточнения диагноза?
Задача № 3. У больного предполагается наличие инфильтрата в пузырно-прямокишечном углублении. Каким образом можно проверить это предположение и дренировать гнойник?
Задача № 4. Больной был сбит автомашиной. Кожные покровы бледные и холодные. Артериальное давление 70/50 мм. рт. ст. Над лобком и в паховой области значительная припухлость тканей. Отсутствует произвольное мочеиспускание. При катетеризации моча окрашена кровью. Каков предварительный диагноз? Как его уточнить?
Задача № 5. После внебрюшинного разрыва мочевого пузыря у больного возник двусторонний мочевой затек околопузырной клетчатки, переходящий на промежность. Какой хирургический доступ: вы выберете для лечения?
Задача № 6. Чтобы не повредить наружный сфинктер прямой кишки при вскрытии глубокого парапроктита, хирург сделал полулунный разрез кожи, подкожной и седалищно-кишечной клетчатки у седалищного бугра. Правильно ли поступил хирург?
Задача № 7. Во время дренирования седалищно-прямокишечной ямки появилось сильное кровотечение. Назовите возможные источники кровотечения.
Задача № 8. Во время выполнения расширенной экстирпации матки с придатками по поводу рака шейки матки, хирург-гинеколог при перевязке маточной артерии перевязал и мочеточник. Укажите, какие взаимоотношения между маточной артерией и мочеточником в параметральной клетчатки привели к ошибке хирурга.
Задача № 9. Идет операция по поводу гнойного парапроктита, сделан разрез кожи, при ревизии гнойной полости обнаружено, что дном ей служит мышца, поднимающая задний проход. В каком клетчаточном пространстве локализуется гнойный процесс?
Задача № 10. Больной оперирован по поводу острого гангренозного, перфоративного аппендицита, произведена аппендэктомия, дренирование брюшной полости. Через 7 дней после относительно благополучного послеоперационного периода появились боли над лоном, иррадиирующие в задний проход, высокая температура. При пальцевом обследовании прямой кишки определяется нависание передней стенки прямой кишки, ее болезненность, при пункции получен гной. Какое осложнение можно предполагать, где оно локализуется?
Задача № 11. Доставлен больной после автодорожной аварии. На рентгенограммах таза имеется перелом лонных костей, клинически определяется разрыв передней стенки мочевого пузыря. Куда будут распространяться мочевые затеки и гематома?
Задача № 12. Больной после тупой травмы живота почувствовал боли над лоном, тенезмы. При введении контрастного вещества в полость мочевого пузыря обнаружен затек в брюшную полость. Какова тактика ведения данного пациента?
Задача № 13. Какая связка матки может быть повреждена при операции паховой грыжи?
























ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ

№ темы
№ задачи
Эталон ответа






1.

При выполнении разъединения мягких тканей необходимы четыре группы инструментария: разъединяющий (скальпель, ножницы), вспомогательный (пинцеты, крючки), для выполнения гемостаза (зажимы) и для соединения тканей (иглодержатели, иглы). Однако на инструментальном столике отсутствуют инструменты для выполнения гемостаза в ране. Поэтому выполнить операцию без кровоостанавливающих зажимов хирург не может.



Для рассечения кожи используются скальпели: брюшистый, остроконечный. При разрезе кожи ножницами происходит раздавливание ее. Это приводит к некрозу поврежденного участка кожи и формированию грубого рубца в процессе заживления раны.



Хирург не фиксировал кожу в области, где был произведен разрез. Разрез -необходимо вести на себя.



Неправильно, 96° спирт резко дубит кожу и сворачивает белки. Кожу надо обработав спиртовым раствором йода или производными йодоформа, лучше двукратно



Для окончательной остановки кровотечения производят перевязку сосуда в ране. Однако хирургом при лигировании сосуда допущена ошибка: после завязывания первого узла необходимо снять зажим и дотянуть узел, так как зажим раздавливает ткани и (пока он не снят) пережать полностью просвет сосуда невозможно. Затем, удерживая нити в натянутом состоянии, необходимо завязать второй виток узла.



По всей вероятности соскочила лигатура с плохо перевязанного сосуда. Необходимо расшить рану и остановить кровотечение.



При соединении мышц необходимо пользоваться кетгутом, так как он рассасывается в послеоперационном периоде (9 24 дня). Шелковая лигатура является инородным телом. В послеоперационном периоде она инкапсулируется. Кроме того, необходимо только свести края мышц. Сильное затягивание узла приводит к атрофии мышцы не только в месте шва, но и значительно дальше места его наложения.



Полость в ране является местом скопления геморрагического выпота, что в свою очередь является хорошей средой для развития микрофлоры. Это приведет к нагноению с последующим образованием грубого рубца. Поэтому при зашивании раны свободных полостей оставлять нельзя.



Ушивание длинных линейных ран необходимо начинать с ее середины, а далее последовательно накладывать узловые швы. Поскольку хирург начал ушивание с угла раны, в противоположном конце ее образовался избыток кожи с плохо адаптированными краями



Лигатуры простых узловых швов были затянуты слишком сильно. При наложении кожных швов необходимо только свести края раны.



2-3


При рассечении дельтовидной мышцы ранен подмышечный нерв. Артротомию необходимо проводить спереди от клювовидного отростка книзу.



Вывих в плечевом суставе относится к ургентной хирургии. Промедление с вправлением может привести к ущемлению подмышечного нерва, который огибает шейку плеча, а также других сосудисто-нервных образований подмышечной области.



Поврежден срединный нерв. Нужно наложить эпиневральный шов нерва или направить больного в центр микрохирургии для наложения микрошвов на нервные пучки, что улучшает сроки регенерации.



Поврежден лучевой нерв и глубокая артерия плеча, которые проходят вместе в спиралевидном канале. Тактика хирурга заключается в остановке кровотечения и наложении швов на нерв.



Разрастание костной мозоли, по-видимому, сдавливает лучевой нерв или нерв окутан костной мозолью, что послужило причиной такой симптоматики. При отсутствии эффекта при консервативном лечении больному показано оперативное лечение.


6.
При гнойном воспалении 1 пальца кисти возможно распространение гнойного экссудата в глубокое клетчаточное пространство предплечья (Пирогова-Пароны). Необходимо сделать разрез длиной 810 см на ладонной поверхности предплечья, на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. С локтевой стороны создают контрапертуру.


7
Ранена глубокая ладонная дуга, образованная, в основном, локтевой артерией, но ограничиться перевязкой только этой артерии недостаточно. Кровотечение может возобновиться из глубокой ветви лучевой артерии. Следует перевязать и ее.


8.
Ранена поверхностная ладонная дуга, образованная, в основном, лучевой артерией, которую следует перевязать. Возможно возникнет необходимость в перевязке и поверхностной ветви локтевой артерии.


9
При переломе двух костей предплечья возможны повреждения локтевого, лучевого и срединного нервов.


10.
Инфильтрат располагается под ладонным апоневрозом. В случае дальнейшего развития процесса возможен отек тыла кисти. Процесс находится в замкнутом пространстве. Инфильтрат сдавливает нервные окончания.


11.
У больного развилась V-образная флегмона, так как синовиальные влагалища I и V пальцев располагаются на предплечье, тесно соприкасаясь друг с другом.


12.
У больного имеется тендовагинит V пальца кисти. Он может осложниться тендо-бурситом ладони с последующим распространением экссудата на предплечье в пространство Пирогова-Пароны в виду того, что синовиальное влагалище сухожилия сгибателя V пальца сообщается с локтевым синовиальным мешком.


13.
Больному показана срочная радикальная операция.
У больного флегмона клетчаточного пространства тенара. Необходимо провести дренирование очага воспаления широким разрезом по наружному краю возвышения мышц большого пальца. Разрез по кожной складке к основанию тенара нельзя провести достаточно широким ввиду опасности повреждения мышечных ветвей срединного нерва в области запретной зоны.


14.
У больного, по-видимому, был кожно-подкожный панариций (панариций в форме «запонки»), который не был диагностирован молодым хирургом. Необходимо повторное оперативное вмешательство для дренирования подкожной жировой клетчатки фаланги двумя линейными разрезами на боковых поверхностях фаланги.


15.
При нагноении мозоли в силу особенностей строения подкожной клетчатки экссудат может через комиссуральные отверстия проникнуть в срединное подапоневротическое пространство с развитием флегмоны кисти, что имеет место в данном конкретном случае. Необходимо провести 2 разреза на ладони по кожным складкам на границе возвышений мышц большого пальца и мизинца с учетом «запретной зоны», соединив их тупо под апоневрозом, а затем дренировать пространство Пирогова-Пароны, если имеется припухлость и болезненность в дистальной трети предплечья.



4-5


Был пересечен подкожный нерв ноги.



По всей вероятности, ранена бедренная артерия. Необходимо прогрессивно расширить рану, наложить пристеночный шов.



У больного возник травматический гонит. Необходимо произвести пункцию коленного сустава.


4.
Ранен латеральный икроножный кожный нерв и икроножный нерв.


5.
Необходимо перевязать переднюю большеберцовую артерию в средней ее трети.


6
Целесообразно перевязать тыльную артерию стопы.


7.
Поврежден поверхностный малоберцовый нерв.


8.
У больного абсцесс, по всей вероятности, постиньекционный, необходимо вскрытие гнойного очага.


9.
По медиальной поверхности головки малоберцовой кости проходит поверхностный малоберцовый нерв, который легко повреждается даже при незначительных манипуляциях.


10.
Крестообразных связок коленного сустава.


11.
Следует использовать проекцию бедренной артерии. В средней трети бедра артерия лежит в борозде, образованной m. vastus medialis и m. adductor longus, которые можно пальпировать мануально.


12.
Поврежден седалищный нерв. Следует немедленно удалить спицу и проверить степень повреждения на основании определения двигательной и чувствительной иннервации конечности.


13.
Оптимальной тактикой лечения больного является наложение сосудистого шва на подколенную артерию. Если хирург не владеет техникой операции либо по каким-то другим причинам наложение сосудистого шва невозможно, допускается перевязка подколенной артерии, так как коллатеральное кровообращение будет осуществляться через систему артериальных анастомозов в области колена (aa. genu superiores, media, inferiores).



6
1.
Перевязка артерии в ране. Коллатеральное кровообращение будет осуществляться по сети анастомозов через межкостные артерии, лучевую артерию.


2.
Жгут следует накладывать в верхней трети плеча. На уровне предплечья наложение жгута не целесообразно, так как межкостные артерии не будут пережиматься (артерии находящиеся между локтевой и лучевой костью недоступны для пережатия жгутом) и кровотечение не остановится.


3.
В данном случае показана операция наложения сосудистого шва. Если сосудистый шов выполнить невозможно, артерию можно перевязать выше отхождения подлопаточной артерии, так как в этом случае сохраняется возможность коллатерального кровообращения через лопаточный артериальный круг.


4.
Не был выполнен шов срединного нерва (об этом свидетельствует потеря кожной чувствительности ладонной поверхности пальцев, двигательной иннервации мышц тенара). На центральном конце нерва образовалась концевая неврома.


5.
Был поврежден локтевой нерв.


6.
При травме тенара были повреждены сухожилия сгибателей I пальца, двигательные ветви срединного нерва к мышцам тенара и большого пальца, что и обусловило характерную клинику.


7.
Острый тромбофлебит поверхностных вен бедра. Следует произвести операцию Троянова-Тренделенбурга (перевязка большой подкожной вены у места впадения в бедренную для профилактики отрыва тромба и эмболии ветвей легочной артерии)


8.
Следует перевязать обе культи артерии. Кровоснабжение стопы будет осуществляться через систему анастомозов между передней, задней и малоберцовой артериями.


9.
Необходимо перевязать артерию ниже отхождения малоберцовой артерии. Кровоснабжение стопы будет осуществляться по малоберцовой артерии которая в области голеностопного сустава анастомозирует с задней большеберцовой артерией.


10.
Около 10 месяцев (скорость роста нерва около 1 мм в сутки)


11.
Следует выполнить экстренное протезирование бедренной артерии. В качестве протеза используется участок большой подкожной вены. При протезировании следует соблюдать следующее правило: учитывая наличие в большой подкожной вене клапана, следует перевернуть участок вены перед наложением сосудистого шва.



7
1.
У больного развилась контрактура пальца. При первичной хирургической обработке раны не было ушито поврежденное синовиальное влагалище, что привело при заживлении раны к вовлечению сухожилия в рубцовый процесс.


2.
Пункцию сустава с целью эвакуации выпота.


3.
Вследствие неправильного ухода за спицами и несоблюдения правил асептики у пациента развился остеомиелит в зоне остеосинтеза.


4.
Да, действия врача обоснованы. При выполнении операции с латеральной стороны существует опасность повреждения поверхностного малоберцового нерва.


5.
Был поврежден поверхностный малоберцовый нерв. Возможно применение следующих оперативных вмешательств: артрориз, артродез, тенодез, репозиция сухожилия из группы не парализованных мышц.


6.
Пластика правого тазобедренного сустава.


7.
При медиальных переломах шейки бедра зачастую происходит нарушение питания головки бедренной кости, поэтому восстановления целостности кости не произойдет. После снятия гипсовой лонгеты пациент не сможет пользоваться конечностью (длительная иммобилизация приведет к анкилозу сустава и некрозу головки бедренной кости). В данном случае показано оперативное лечение одним из видов металлоостеосинтеза с ранней активизацией движений в тазобедренном суставе. Противопоказанием к операции, однако, может служить старческий возраст пациента.


8.
Внесуставная резекция левого коленного сустава, пластика сустава.


9.
2 сухожилия: поверхностного и глубокого сгибателя пальцев. Синовиальные влагалища ушиваются обязательно.


10.
Чрезнадкостничную резекцию ребра.



8
1.
Неправильно усечен нерв при ампутации, что привело к врастанию нерва в рубец и формированию концевой невромы, которая является источником фантомных болей.


2.
Источником кровотечения послужила a. commitens n. ishiadici.


3.
Произведено чрезмерное высокое отделение надкостницы, что привело к нарушению кровоснабжения кости и некрозу ее участка не покрытого надкостницей.


4.
При обработке отпила кости надкостница была обработана на одном уровне с отпилом кости (транспериостально). Это привело к формированию остеофитов награнице кости и надкостницы, что делает пользование протезом болезненным.


5.
Уровень ампутации определяется исходя из уровня окклюзии сосудов конечности, установленном после выполнения артериограммы.


6.
Тромбэктомия, протезирование либо шунтирование тромбированной артерии.


7.
Не был наложен жгут проксимальнее уровня ампутации.


8.
Это объясняется молодым возрастом и удовлетворительным здоровьем солдат, которым производилась ампутация по поводу различных травм. В настоящее время большинство пациентов, которые подвергаются ампутации страдают тяжелой сопутствующей патологией, находятся в пожилом и старческом возрасте.


9.
Субпериостальный метод, чтобы обеспечить рост культи в длину.


10
Отсеченную конечность следует поместить в холод (пакет наполненный льдом), конечность иммобилизировать, пациента срочно доставить в ближайшее микрохирургическое отделение.



10-11

Кровоизлияние находится в клетчатке между мышечно-апоневротическим шлемом и надкостницей. Вследствие рыхлого строения клетчатки этого слоя кровь свободно распространяется и достигает границ области, т. е. тех пределов, где мягкие ткани области плотно срастаются с костными выступами.



На своде черепа стенки кровеносных сосудов прочно связаны с фиброзными перемычками, соединяющими кожу с апоневротическим шлемом и вследствие этого зияют при разрезе. Кровотечение останавливают наложением кровеостанавливающих зажимов или скобок Мишеля.




При первичной хирургической обработке следует удалять только нежизнеспособные участки мягких тканей. Иссечение более 0,5 см мягких тканей от краев раны нецелесообразно, так как мягкие ткани свода черепа обильно кровоснабжаются и раны хорошо заживают.




При выхождении за пределы задней границы треугольника Шипо имеется опасность повреждения сигмовидного венозного синуса, из которого и возникло кровотечение в ходе операции.



Во время операции хирург вышел за пределы передней границы треугольника Шипо и повредил лицевой нерв в костном канале.


6.
В настоящее время при костно-пластической трепанации освобождают кость от надкостницы, выпиливают костный трансплантат и на время операции кладут ее в физиологический раствор. Лучше сохранить надкостничный лоскут, не соединяя двух нижних отверстий.


7
После оперативного вмешательства костный лоскут укладывают в трепанационное отверстие и тщательно укрывают надкостницей. При соединении трепанационных отверстий пилой Оливе кроны следует делать в косом направлении кнаружи, что предупредит проваливание трансплантата. Для его фиксации необходимы дополнительные швы.


8.
Хирургом не проведена спинномозговая пункция для снижения внутричерепного давления, а также дегидратации мозга. Последняя достигается введением маннитола или гипертонического раствора мочевины.


9.
При повреждении артерии обязательно лигируют как периферический, так и центральный концы сосуда. Следовательно, хирургу необходимо дополнительно прошить и периферический конец поврежденной средней менингеальной артерии. Только после этого можно закрыть рану.


10.
При выполнении разрезов в области лица, во-первых, учитывается косметический эффект. Во-вторых, при проведении разреза по переднему краю жевательной мышцы имеется опасность повредить ветви лицевого нерва, что приведет к параличу мимической мускулатуры, или выходной проток околоушной слюнной железы. Поэтому наиболее целесообразно вскрывать на-гноительные процессы комка Биша из преддверия полости рта.


11.
Пространство околоушной железы не замкнуто с медиальной стороны, где глоточный отросток железы выполняет промежуток между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей, будучи лишен фасциального покрова.
Здесь отросток непосредственно примыкает к заднему отделу окологлоточного пространства, что обусловливает возможность перехода гнойного процесса с одного пространства на другое.



12.
Распространение инфекции при карбункуле верхней губы в пещеристую пазуху происходит по лицевой вене, которая в области угла глаза анастомозирует с верхней глазной. В нормальных условиях отток венозной крови от лица происходит книзу, по направлению к внутренней яремной вене. В патологических условиях, когда лицевая вена или ее проток тромбируются, ток крови может иметь другое направление (ретроградное). Распространению инфекции способствует тонкостенность вен и отсутствие клапанов.



13.
Неправильно. При проведении разрезов на лице необходимо учитывать косметический эффект. Для дренирования гнойных паротитов наиболее часто применяют позадичелюстной разрез.


14.
Через толщу околоушной железы проходит лицевой нерв, в результате воспалительного процесса он может сдавливаться, что приводит к парезу мимической мускулатуры.





12-13

Дном треугольника Пирогова является подъязычно-язычная мышца. Для обнажения язычной артерии волокна этой мышцы следует разъединить, так как язычная артерия проходит над подъязычно-язычной мышцей, а вена под этой мышцей.



Для того, чтобы убедиться в правильности перевязки наружной сонной артерии, необходимо обратить внимание на отличительные признаки наружной и внутренней артерий, а они следующие:
1. От наружной санной артерии отходят ветви к органам и другим участкам шеи и лица;
2. Если подвести шелковую лигатуру под сосуд и подтянуть до пережатия так, чтобы отсутствовал кровоток в периферической его части, то при наложении лигатуры на наружную сонную артерию исчезает пульсация ее ветвей в височной области, что можно ощутить пальпаторно;
3. Внутренняя сонная артерия в шейном отделе не отдает ветвей.







В сонном треугольнике имеются четыре фасции: 1, 2, 4, 5. Необходимо помнить, что наружными границами третьей фасции являются лопаточно-подъязычная мышца, верхний край которой является границей сонного треугольника. Следовательно, в сонном треугольнике третья фасция отсутствует.



При повреждении вен шеи первым, этапом необходимо захватить в зажим центральный конец вены. Вены шеи своей адвентицией тесно связаны с фасциями и при повреждении не спадаются, они не имеют клапанов. В силу присваивающего действия грудной полости в венах создается отрицательное давление, что способствует воздушной эмболии. Следовательно, хирургу надлежит захватить первоначально центральный конец вены, а затем периферический



Место перевязки неудачно: после перевязки артерии в данном месте имеется угроза образования в ее культе тромба, который может закупорить внутреннюю сонную артерию («тромб-наездник»). Оптимальным местом перевязки является участок наружной сонной артерии выше отхождения верхней щитовидной артерии, т. е. между верхней щитовидной и язычной артериями.



При проведении вагосимпатической блокады гиперемия лица может быть результатом психологической реакции. О правильности проведенной блокады судят по симптому Горнера (птоз, миоз, энофтальм), а также по наличию брадикардии.



При наличии аневризмы общей сонной артерии происходит сдавление шейного симпатического ганглия, ветви которого принимают участие в иннервации гладкой мускулатуры глазного яблока. В наличии указанного симптомокомплекса немаловажную роль играют импульсы, идущие по нервам, относящимся к парасимпатической нервной системе


8.
Наличие подкожной эмфиземы свидетельствует о том, что во время выполнения трахеостомии хирургом сделан слишком большой разрез трахеи, который не соответствует диаметру канюли. Для предупреждения подкожной эмфиземы после введения канюли следует просвет трахеи герметизировать узловыми швами, наложенными на трахею.


9.
Отсутствие желаемого эффекта после трахеостомии может быть связано с двумя факторами: во-первых перед введением канюли следует убедиться в том, что слизистая оболочка трахеи рассечена и просвет ее вскрыт, иначе можно ввести канюлю в подслизистый слой. Во-вторых не исключено, что закрыт просвет канюли слизью или сгустком крови. Поэтому надо извлечь и очистить просвет внутренней трубки.


10.
При выполнении доступа к трахее хирург повредил a. thyroidea ima (наиболее нижнюю). Перед вскрытием трахеи необходимо остановить кровотечение и удалить кровяные сгустки, так как попадание в просвет бронхов даже небольшого количества крови может осложниться аспирационной пневмонией в раннем послеоперационном периоде.


11.
Доступ для обнажения пищевода выбран неправильно. Во-первых, пищевод на шее следует обнажать слева, так как он образует изгиб влево от позвоночника, что облегчает его выведение в рану. Во-вторых, доступ к пищеводу по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы таит опасность повреждения общей сонной артерии.


12.
Во время выполнения трахеостомии не следует глубоко проникать в полость трахеи. Для ограничения глубины вкола скальпеля хирург укладывает указательный палец сбоку лезвия, на расстоянии 1 см от кончика острия и рассекает хрящи трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани. Несоблюдение этого правила привело к повреждению задней стенки трахеи, что является грубой ошибкой.


13.
Осиплость голоса связана с повреждением нижнего гортанного (возвратного) нерва, что могло произойти при отделении железы от трахеи. Надо помнить, что задняя часть железы всегда должна оставаться в соединении с боковой частью трахеи. Это обеспечит целостность гортанных нервов.



14-15

Для радикального дренирования ретромаммарного абсцесса необходимо сделать дугообразный разрез, проведенный по ходу кожной складки под молочной железой.



При выполнении пункции подключичной вены поврежден грудной лимфатический проток.



По всей видимости указанный диагноз не точный, ибо хирург допустил ошибку в выборе места вкола иглы для пункции плевральной полости; при этом он мог повредить межреберные сосуды. Прокол необходимо производить кзади от средней подмышечной линии, по верхнему краю ребра.



По-видимому через просвет пункционной иглы в плевральную полость попал воздух и возник острый пневмоторакс.



При отделении надкостницы на внутренней поверхости ребра была повреждена внутригрудная фасция и париетальная плевра.


6.
При переднем медиастините гной может проложить путь наружу путем расплавления тканей межреберных промежутков, а также разрушить плевру или перикард, вызывая эмпиему плевры или гнойный перикардит.


7.
Послеоперационный период у больного осложнился передним острым медиастинитом. Следует указать, что на долю острых послеоперационных медиастинитов приходится 92% всех случаев этой патологии.


8.
При оперативном лечении туберкуломы необходимо производить сегментэктомию или в крайнем случае лобэктомию. Пульмонэктомия ведет к гипертензии малого круга кровообращения и развитию хронического легочного сердца в послеоперационном периоде.


9.
При подозрении на гемоперикард больному необходимо произвести пункцию полости перикарда по способу Марфана.


10.
У больного имеется проникающее ножевое ранение грудной клетки, пневмоторакс, повреждение легких и сердца, внутреннее кровотечение. Ранящий предмет прошел следующие слои: подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию, мышечные слои, внутригрудную фасцию, предплевральную клетчатку, париетальную плевру, висцеральную плевру, легкие, перикард, сердце.


11.
У больного имеется проникающее ранение грудной клетки с повреждением перикарда и сердца, внутреннее кровотечение в полости перикарда.



16-17
1.
Ориентирами являются: мечевидный отросток, пупок и лобковый симфиз. Хирург рассекает кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию (в нижних отделах и второй глубокий листок поверхностной фасции), белую линию живота, внутрибрюшинную фасцию, предбрюшинную клетчатку, париетальную брюшину. Во избежание ранения круглой связки печени пупок обходят слева.


2
Хирург должен был вскрыть грыжевой мешок, тщательно осмотреть содержимое и вправить его в брюшную полость, прошить грыжевой мешок в области шейки, отсечь избыток брюшины и после этого производить пластику грыжевых ворот и послойно зашить операционную рану.


3.
Повреждены следующие слои брюшной стенки: кожа, пупочное кольцо, пупочная фасция, париетальная брюшина.


4.
Повреждены следующие слои брюшной стенки: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, Томпсоновая пластинка, наружная и внутренняя косые мышцы живота, поперечная мышца, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и париетальная брюшина.


5.
Грыжевой мешок при косой паховой грыже покрыт кожей, подкожной клетчаткой, поверхностной фасцией, Томпсоновой фасцией, апоневрозом косой наружной мышцы живота и оболочками семенного канатика. Чтобы обнажить грыжевой мешок, хирургу необходимо рассечь вышеперечисленные слои, кроме кожи и подкожной клетчатки, которые были рассечены.


6.
Накладывать последний шов на апоневроз при пластике пахового канала у внутреннего угла раны необходимо таким образом, чтобы вновь образованное отверстие пахового канала пропустило кончик мизинца. По всей видимости в описанном случае этого правила не придерживались, и был сдавлен семенной канатик, вследствие чего осложнился послеоперационный период.


7.
Операции по поводу ущемленных паховых грыж проводятся только под местным обезболиванием. При общем наркозе и даже при премедикации мышцы брюшной стенки расслабляются и произосходит самовправление грыжи с последующим развитием перитонита.


8.
У больного врожденная паховая грыжа, в связи с не заращением влагалищного отростка брюшины. При операции необходимо изолировать ушитый паховый канал от полости мошонки, ушив влагалищный отросток брюшины.


9
Хирург столкнулся с ретроградным ущемлением, при котором ущемлена петля тонкой кишки, находящаяся не в грыжевом мешке, а в брюшной полости. Необходимо рассечь ущемляющее кольцо и осмотреть петлю кишки по обе стороны его. Таким образом, ущемление может быть прямым и ретроградным.


10
При операциях по поводу ущемленных бедренных грыж, когда необходимо расширить внутреннее отверстие бедренного канала, следует помнить, что снаружи оно ограничено бедренной веной, сверху паховой связкой и нижней надчревной артерией, медиально - лакунарной связкой, которую и рассекают.


11.
Иногда запирательная артерия отходит не от внутренней подвздошной артерии, а от нижней надчревной, располагаясь медиально у внутреннего отверстия бедренного канала. Этот вариант назван «венцом смерти», так как ранение давало опасное для жизни кровотечение. В этом случае хирург должен проверить, нет ли пульсации артерии у медиального края внутреннего отверстия бедренного канала. При ее наличии необходимо пережать сосуд между зажимами, перевязать его и пересечь.


12.
Повреждена нижняя надчревная артерия, которая проходит в латеральной паховой складке в предбрюшинной клетчатке.



18-19

Для временной остановки кровотечения при разрыве печени необходимо пережать печеночно-двенадцатиперстную связку, но не более чем на 10 -12 минут.



Произошла перфорация задней стенки желудка в сальниковую сумку. Через сальниковое отверстие содержимое желудка попало в правый латеральный канал.



Хирургу необходимо войти в сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку, ушить язву желудка, провести дренирование брюшной полости.




В определенном проценте случаев хвост поджелудочной железы подходит вплотную к воротам селезенки. При накладывании зажимов на селезеночные сосуды для последующего их лигирования был раздавлен хвост поджелудочной железы. Это привело к истечению панкреатического сока, образованию стеатонекрозов и панкреатиту.



На границе пищевода и желудка располагаются хорошо выраженные порто-кавальные анастомозы, так как венозная кровь от пищевода оттекает в систему верхней полой вены, из желудка в систему воротной вены. При циррозах печени и других видах портального блока резко увеличиваются портокавальные анастомозы, что приводит к тяжелым кровотечениям.



Хирургу необходимо произвести мобилизацию желудка, войти в сальниковую сумку через сальниковое отверстие, указательным пальцем прощупать левую желудочную артерию и перевязать ее на малой кривизне желудка.


7.
По всей вероятности, у больной вколоченный камень в устье общего желчного протока, который сливается с выводным протоном поджелудочной железы (Фатеров сосочек). Необходимо произвести холецистэктомию, трансдуоденальную папиллосфинктеротомию, возможно, с рассечением капсулы железы.


8.
Затруднения в обнаружении червеобразного отростка возникают, когда слепая кишка фиксирована к задней стенке живота и ее невозможно извлечь из брюшной полости. Наиболее точным ориентиром для нахождения отростка служит место слияния 3-х мышечных лент слепой кишки. Поиску отростка помогает мобилизация слепой кишки путем рассечения париетальной брюшины вдоль ее наружного (латерального) края сверху вниз с последующим тупым препарированием от задней стенки. Хирург должен поставить в известность больного о том, что он во время операции не нашел отросток и оставил в брюшной полости. Наличие рубца в правой подвздошной области в дальнейшем поведет к диагностической ошибке.


9.
Необходимо перевязать аппендикулярную артерию у самого основания отростка, далее наложить зажим на червеобразный отросток и перевязать его.
Вследствие деструктивного аппендицита у больного развился поддиафрагмальный абсцесс, так как гной по правому латеральному каналу распространился в печеночную сумку. Необходимо дренировать правый фланг живота, произвести лаваж брюшной полости и в случае необходимости произвести вскрытие поддиафрагмального абсцесса.


10.
У больного развился перитонит и воспаление клетчатки правого латерального канала, возник гепатит и воспаление внепеченочных желчных путей. Необходимо дренирование брюшной полости и, в случае необходимости, внепеченочных желчных путей.


11.
Да. На рану тонкой кишки необходимо положить двурядный шов в поперечном направлении к ее продольной оси.


12.
Размер соустья должен быть на 1 см больше, чем диаметр анастомозированных петель. В результате пересечения циркулярного мышечного слоя на большом протяжении возникает парез кишки в области соустья с развитием динамической кишечной непроходимости.


13.
Для наложения анастомоза «конец в конец» кишку при резекции необходимо пересекать косо, более иссекая противобрыжеечный ее край. При поперечном рассечении кишки и наложении анастомоза, особенно при плохом сопоставлении слоев стенки кишки, может возникнуть рубцовый стеноз и кишечная непроходимость



20.

Больному необходимо наложить гастростому по принципу губовидного свища.



Хирург не произвел фиксацию желудка к париетальной брюшине и задней стенке влагалища прямой мышцы живота гастропексию. Необходимо произвести релапаротомию и вновь вшить трубку.



В связи с иноперабельной формой рака желудка (метастазы в печень, брыжейку, лимфоузлы) необходимо произвести паллиативную операцию наложение переднего или заднего гастроэнтероанастомоза для облегчения состояния больного и обеспечения пассажа пищи.



Хирургом допущена ошибка наложен анастомоз между желудком и толстой кишкой. Необходима релапаротомия и наложение соустья между желудком и тощей кишкой.



При наложении анастомоза при Бильрот I двенадцатиперстная кишка была приведена к желудку со значительным натяжением, вследствие чего возникла несостоятельность анастомоза и перитонит. Необходимо дренирование брюшной полости и наложение гастроэнтероанастомоза по Гофмейстеру-Финстереру.



Необходима резекция не менее 2/3 желудка, для чего удобнее всего произвести резекцию по способу Гофмейстера-Финстерера. Если возможно произвести мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру-Мойнигену, произвести резекцию по Бильрот I, но без натяжения анастомоза



Рекомендуется провести проксимальную селективную ваготомию (ПСВ) с последующей дренирующей операцией по Гейнеке-Микуличу или Финнею.


8.
При кровотечении из травматического разрыва доли печени необходимо применить один из способов остановки кровотечения из паренхиматозных органов или наложить шов Кузнецова-Пенского.


9.
Для временной остановки кровотечения необходимо пережать печеночно-двенадцатиперстную связку, но не более, чем на 10- 12 мин.


10.
У больного желчнокаменная болезнь, необходимо провести холецистэктомию и ревизию внепеченочных желчных путей.


11.
Больной необходимо произвести холецистостомию, так как ее общее состояние является противопоказанием для удаления желчного пузыря.


12.
Брюшная полость зашивается наглухо.


13.
Больному необходимо наложить холецистоеюноанастомоз или холецистодуоденоанастомоз для отведения желчи.



21

У пожилых много рожавших женщин возможна грыжа поясничной области, выходящая через треугольник Пти. Патология очень редка.



Мочеточник перекрещивает спереди бедренно-половой нерв. Давление на последний камнем, проходящим через мочеточник, вызывает его раздражение и появление болей. Иррадиация болей в паховую область, мошонку или большие половые губы объясняется делением бедренно - полового нерва на половую и бедренную ветви, иннервирующие кожу соответствующих областей.



Гематома могла образоваться в результате повреждения почечных, поясничных или семенных сосудов и располагаться в первом, во втором или третьем слое забрющинной клетчатки


4.
Во время блокады хирург проник иглой через фиброзную капсулу в паренхиму почки. Необходима, извлечь иглу.


5.
Кровотечение из околопочечной клетчатки может возникнуть из добавочных артерий, почечных вен, нижней полой вены (при удалении правой почки).


6.
Почка, надпочечник, двенадцатиперстная кишка, близлежащие сосуды. При первичной хирургической обработке будут рассечены следующие слои: кожа, поверхностная фасция, широчайшая, наружная косая, внутренняя косая, поперечная мышцы, эндоабдоминальная фасция, забрюшинная клетчатка, позадипочечная фасция.


7.
Туберкулезный натечник распространялся по m. iliopsoas, которая проходя в мышечной лакуне послужила проводником натечника на бедро.


8.
Планируется операция пластики либо шунтирования почечной артерии. В случае, если склеротические изменения в почке выражены и она не функционирует производят нефрэктомию. Доступ по Федорову. В ряде случаев встречается добавочная артерии к нижнему полюсу почки.


9.
В этом месте расположено слабое место поясничной области (треугольник Лесгафта-Грюнфельда), где в редких случаях могут выходить поясничные грыжи.


10.
Флегмона забрюшинного пространства.


11.
Флегмона паранефральной клетчатки ограничена впереди- и позадипочечными листками забрюшинной фасции.



22.

Мочевые затеки распространились по пристеночной клетчатке и проникли через запирательное отверстие на переднемедиальную поверхность бедра, а через подгрушевидное отверстие по ходу клетчатки сосудисто-нервного пучка и седалищного нерва на заднюю поверхность.


2.
Необходима диагностическая пункция пузырно-прямокишечного углубления через задний свод влагалища.


3.
Необходима пункция через прямую кишку. Дренирование параректальной клетчатки через промежность.


4.
У больного имеется шок, перелом костей таза, разрыв мочевого пузыря, мочевые затеки. Для уточнения диагноза необходимо сделать цистографию.


5.
Если затек двусторонний и сочетается с затеком на промежность, необходимо сделать разрезы по Старкову - Пирогову (над паховой связкой) с дополнительным дренированием через разрез на промежности по Куприянову.


6.
По Мак-Уортеру-Буяльскому через запирательный канал.


7.
Нет. Есть возможность повреждения полового сосудисто-нервного пучка. Необходимо делать разрез на середине расстояния между анальным отверстием и седалищным бугром.


8.
Маточная артерия и мочеточник образуют два перекреста в толще широкой связки матки.


9.
Седалищно-прямокишечная ямка.


10.
Тазовый абсцесс, который локализуется в пузырно-прямокишечном углублении.


11.
В предпузырную и предбрюшинную клетчатку.


12.
Лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости. Ушивание раны мочевого пузыря. Цистостомия с целью эвакуации мочи без повышения давления в мочевом пузыре.


13.
Круглая связка матки, так как она проходит в паховом канале.

ЛИТЕРАТУРА

Гудимов Б.С. Практикум по топографической анатомии. Минск. 1984.
Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. М. 1967.
Кованов В.В./ред./Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М., 1985.
Оперативная хирургия / Под общей ред. И. Литтмана. 3-е стереотип. изд. – Будапешт: изд-во АН Венгрии, 1985 – 1175 с.
Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Курск, изд. IV доп., 1995.
Рылюк А.Ф. Топографическая анатомия и хирургия органов брюшной полости. Мн. 1995.- 319 с.
Шалимов А.А., Полупан В.Н., Радзиховский А.П. Атлас операций на печени, желчных путях, поджелудочной железе и кишечнике. М.: Медицина, 1979.- 367 с.


13PAGE 14115


13PAGE 14315




@ Заголовок 1L Заголовок 2 Заголовок 7 Заголовок 8Ў: 156 Основной текстОсновной текст 2Верхний колонтитулНомер страницыОсновной текст с отступом 2C:\My Documents\Сашкина\Ситуационные задачечки.docUser,C:\temp\Автокопия Ситуационные задачечки.asdUser3C:\Мои документы\ЖУК И.Г\Ситуационные задачечки.docUser3C:\Мои документы\ЖУК И.Г\Ситуационные задачечки.docUser3C:\Мои документы\ЖУК И.Г\Ситуационные задачечки.docUser3C:\Мои документы\ЖУК И.Г\Ситуационные задачечки.docUser3C:\Мои документы\ЖУК И.Г\Ситуационные задачечки.docUser3C:\Мои документы\ЖУК И.Г\Ситуационные задачечки.docUser3C:\Мои документы\ЖУК И.Г\Ситуационные задачечки.docUser3C:\Мои документы\ЖУК И.Г\Ситуационные задачечки.doc&
·
·
·
·
·

Приложенные файлы

  • doc 9010027
    Размер файла: 272 kB Загрузок: 1

Добавить комментарий