Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. 1979 г., 608 с


В. В. КОВАЛЕВ
ПСИХИАТРИЯ
ДЕТСКОГО
ВОЗРАСТА
(Руководство для врачей)МОСКВА. МЕДИЦИНА. 1979
Психиатрия детского возраста (руководство для врачей). В. В. КОВАЛЕВ. — М.: Медицина, 1979, 608 с.
Ковалев В. В. — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской психиатрии ЦОЛИУВ, автор многочисленных публикаций по проблемам детской психиатрии.
Руководство, составленное с учетом действующих программ последипломной подготовки и усовершенствования врачей—детских психиатров, содержит все основные разделы клинической психиатрии детского и подросткового возраста. В нем с современных позиций освещены возрастные особенности этиологии, патогенеза и клиники психических заболеваний детского возраста, описаны психопатологические синдромы, встречающиеся преимущественно у детей и подростков, в эволюционном плане изложены клиника, диагностика, лечение и профилактика отдельных форм психических болезней, наблюдающихся в детском и подростковом возрасте. Особое внимание обращено на наиболее частые в практике детского психиатра клинические формы: неврозы, расстройства формирования личности, олигофрению, пограничные формы интеллектуальной недостаточности. Впервые описаны психогенные патохарактерологические реакции и формирования личности, пограничные формы резидуальноорганических психических расстройств, пограничные состояния интеллектуальной недостаточности. Представлены общие вопросы применения психотропных средств, психотерапии и лечебной педагогики при психических заболеваниях у детей и подростков.
Руководство предназначено для детских психиатров и невропатологов, а также педиатров.
В книге 12 рис., библиография содержит 119 названий.
KOVALEV V. V. Psychiatry of Childhood (A Handbook for Physicians),
Moscow, «Medicina», 1979.
The handbook which is composed in accordance with up-to-date programmes for postgraduate training and advanced education of child psychiatrists maintains all principal components of clinical psychiatry of children and adolescents. From modern positions it deals with age peculari- ties of etiology, pathogenesis and clinical aspects of mental disorders in children and adolescents, describes psychopathological syndromes that are predominantly observed in childhood and adolescence, gives in evolutional plan the clinical picture, diagnosis, treatment and prophylaxis of the main forms of mental diseases in childhood. Particular attention is paid to the clinical forms most frequent in the practice of child psychiatrist, such as neuroses, disturbances of personality formation, mental retardation (oligophrenia), borderline mental deficiency. The book for the first time contains description of psychogenic pathocharacterological reactions and pathological formations of personality, borderline forms of residual—organic mental disorders, borderline states of mental deficiency. The monograph also presents the methods of use of psychothropic drugs, psychotherapy and curative pedagogics in mentally ill children and adolescents. The handbook is intended for psychiatrists and neurologists, as well as for pediatricians.
51700—277
105—79. 4124030600©Издательство«Медицина».Москва.1979
039(01)—79
Оглавление
TOC \o "1-5" \h \z Предисловие .*'
Глава I. Некоторые общие возрастные закономерности психических заболеваний у детей и подростков.В. В. Ковалев .10Глава II. Синдромы психических заболеваний, наблюдающиеся преимущественно в детском возрасте.В.В.Ковалев....28Синдром невропатии29Синдромы раннего детского аутизма33
Типердинамический синдром .41Синдром уходов и бродяжничества43
Синдромы страхов 49Синдромы патологического фантазирования61
Глава III. Синдромы психических заболеваний, наблюдающиеся преимущественно в пубертатном возрасте.В. В. Ковалев ,72Гебоидный синдром 77Синдром дисморфофобииу83
Синдромы односторонних сверхценныхинтересов^иувлечений .90
Глава IV. Психогенные заболевания (реактивные психозы и «общие» неврозы. В. В. Ковалеё97Реактивные психотические состояния111
Неврозы и невротические формы реактивныхсостояний...116Неврозы страха 117
Истерический невроз121
Невроз навязчивых состояний127
Депрессивный невроз133
Астенический невроз (неврастения)136
Ипохондрический невроз141
Нервная (психическая) анорексия145
Глава * V. Психогенные заболевания (системные неврозы).
В. В. Ковалев156
Невротическое заикание159Невротические тики '166Невротические расстройства сна 169Невротические расстройства аппетита (анорексия) 171
Невротический энурез 173Невротический энкопрез 183Патологические привычные действия185
Глава VI. Психогенные характерологические и патохарактерологические реакции. В. В. Ковалев .189Реакции протеста (оппозиции)192
Реакции отказа 199Реакции имитации 200Реакции компенсации и гиперкомпенсации201
Характерологические и патохарактерологические реакции, наблюдающиеся преимущественно в пубертатном возрасте ....202
Глава VII. Психогенные патологические формирования личности.
TOC \o "1-5" \h \z В. В. Ковалев206
Патохарактерологическое формирование личности212
Постреактивное патологическое формирование личности . ,..219Невротическое формирование (развитие) личности220Патологическое формирование личности дефицитарного типа ..222
Глава VIII. Психопатии (конституциональные и органические).
В. В. Ковалев230
Возбудимый (эксплозивный) тип .■•....*«■237
Эпилептоидный тип239Неустойчивый тип 243Истерический тил245Астенический тип247
Психастенический (тревожно-мнительный) тип249
Шизоидный (аутистический)тип250
Гипертимный тип*255
Глава IX. Экзогенные (симптоматические и экзогенно-органические) психозы и сопутствующие непсихотические расстройства.
В. В. Ковалев261
Симптоматические психозы265Экзогенно-органические психозы,271Психозы при менингитах иэнцефалитах271
Психические расстройствапри нейроревматизме....276
Психические нарушения всвязи с черепно-мозговойтравмой280
Глава X. Резидуально-органические пограничные нервно-психические расстройства. В. В. Ковалев287Церебр астенические синдромы301
Неврозоподобные синдромы304
Психопатоподобные синдромы .311Глава XI. Шизофрения. В. Н. Мамцева330
Непрерывнотекущая шизофрения 335Вяло протекающая (малопрогредиентная)шизофрения.*336
Непрерывно-прогредиентная (параноидная)шизофрения.,345
Злокачественно текущая шизофрения .......349
Периодическая (рекуррентная) шизофрения353
Шизофрения с приступообразно-ирогредиентным (шубообразным, смешанным) течением 359
Глава XII. Эпилепсия. В. В. Ковалев377
Генерализованные (центрэнцефалические) пароксизмы .«*388
Очаговые (фокальные) пароксизмы 394Джексоновские и адверсивиые припадки .......394
Психомоторные пароксизмы395
Вегетативно-висцеральные пароксизмы399
Изменения психики при эпилепсии400
Динамика 404
Диагностика. Лечение. Профилактика406
Глава XIII. Олигофрении (общие вопросы). Е. Я. Кириченко,
Б. А. Леденев .424
Глава XIV. Олигофрении (дифференцированные формы)'
Б. А. Леденев 468
Олигофрении при хромосомных болезнях•«.,,9,46 8
Олигофрении, обусловленные аномалиямиаутосом.,..469
Синдром Дауна (болезнь Дауна) ,,,.#,*,46 9
Синдром «кошачьего крика» ........
Олигофрении при анрмалиях половых хромосом .••.
Синдром Шерешевского — Тернера
Синдром трипло-Х ,
Синдром Клайнфелтера
Синдром XYY
Наследственные формы олигофрений
Метаболические олигофрении
Фенилкетонурия
Г аргоилизм ,
Синдром Марфана
Синдром Лоуренса — Муна — Барде — Бидля ....
Прогерия
Дизостозические формы олигофрении
Синдром Крузона
Синдром Апера .
Смешанные по этиологии (эндогенно-экзогенные) формы олиго
френии...
Краниостеноз
Микроцефалия
Гипотиреоидные формы олигофрении (кретинизм)
Экзогенно обусловленные формы олигофрении
Формы олигофрении, связанные с внутриутробными пораже
ниями
Рубеолярная олигофрения,
Олигофрения, связанная с листериозом .
Олигофрения при врожденном сифилисе ....
Олигофрения, обусловленная токсоплазмозом
Формы олигофрении, связанные с перинатальной патологией Олигофрения, обусловленная гемолитической болезнью но ворожденных
Олигофрения, обусловленная асфиксией при рождении и ме
ханической родовой травмой
Олигофрения, обусловленная ранними постнатальными экзоген но-органическими (инфекционными, инфекционно-аллергическими и травматическими) поражениями головного мозга Олигофрения в связи с гидроцефалией ......
Глава XV. Пограничные формы интеллектуальной недостаточно сти, в том числе задержки темпа психического развития. В. В. Ко
ъалев, Е. Я. Кириченко
Дизонтогенетические формы пограничной интеллектуальной недо
статочности
Интеллектуальная недостаточность при состояниях психического
инфантилизма
Интеллектуальная недостаточность при отставании в развитии отдельных компонентов психической деятельности Искаженное психическое развитие с интеллектуальной недоста точностью (вариант синдрома раннего детского аутизма) Энцефалопатические формы пограничных состояний интеллектуаль ной недостаточности ............
Интеллектуальная недостаточность при церебрастенических
психоорганических синдромах ,
Пограничная интеллектуальная недостаточность при детских
церебральных параличах ...
Интеллектуальная недостаточность при общих недоразвитиях
речи (синдромы алалии)
Интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами анали заторов и органов чувств
Интеллектуальная недостаточность при врожденной или рано
TOC \o "1-5" \h \z приобретенной глухоте и тугоухости53$
Интеллектуальная недостаточность при слепоте и слабовидении,
возникших в раннем детстве541
Интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами воспитания и дефицитом информации с раннего детства ....543Основные принципы социальной адаптации и реабилитации детей с пограничными формами интеллектуальнойнедостаточности ..544
Глава XVI. Применение психотропных средств при лечении психических расстройств у детей и подростков. В. Н. Мамцева ..547
Нейролептические препараты 549*Алифатические производныефенотиазина549-
Пиперазиновые производныефенотиазина551
Пиперидиновые производныефенотиазина554-
Производные бутирофенона555*
Тиоксантены 556
Тимолептики (антидепрессанты)556Транквилизаторы558Побочные явления и осложнения при лечении психотропными средствами 559
Глава XVII. Основы психотерапии детей и подростков.
В. В. Ковалев, М. И. Буянов562
Общие принципы562,Суггестивная психотерапия566Тренировочная психотерапия571Рациональная психотерапия573,Коллективная психотерапия ....577Игровая психотерапия 581Наркопсихотерапия 584Глава XVIII. Лечебная педагогика при некоторых психических заболеваниях у детей и подростков. Б. 3. Драпкин, О. А. Трифонов585
Общая лечебная педагогика j58SЧастная лечебная педагогика ,58&Список литературы60^
ПРЕДИСЛОВИЕ
Психиатрия детского и подросткового возраста — сравнительно молодая область медицины. Профилактическая направленность советского здравоохранения явилась одним из важнейших принципов в деле организации психиатрической ломощи детям и подросткам и сыграла важную роль в процессе формирования этой относительно самостоятельной клинической дисциплины. Выражением особого внимания советского государства к охране психического здоровья подрастающего поколения явилось создание в 1918 г. Отдела детской психопатологии при Наркомздраве. За годы Советской власти в нашей стране организована развитая система психиатрической помощи детям и подросткам, включающая сеть дифференцированных учреждений — больниц и отделений, санаториев, диспансеров и поликлинических кабинетов, а также специализированных домов ребенка, яслей, детских садов, школ, интернатов для лечения и реабилитации детей и подростков с разными формами психических расстройств. В тесном контакте с педиатрической службой осуществляется психогигиеническая и психопрофилактическая работа среди детей.
Выдающимися советскими психиатрами — В. А. Гиляровским, Г. Е. Сухаревой, Т. П. Симеон, Н. И. Озерецким, М. О. Гуревичем, С. С. Мнухиным, Г. Б. Абрамовичем, Е. А. Осиповой и их учениками создана отечественная научная психиатрия детского и подросткового возраста, занимающая передовые позиции в международной детской психиатрии. Интенсивное развитие научных исследований в этой области психиатрии как в нашей стране, так и за рубежом, накопление опыта по вопросам диагностики, профилактики и лечения психических заболеваний детей и подростков, а также реабилитации психически больных и умственно отсталых детей и подростков требуют обобщения полученных в последние годы научных и практических данных, обусловливая необходимость создания руководства по клинической психиатрии детского и подросткового возраста. Эта задача становится особенно актуальной в связи с растущими потребностями в подготовке и усовершенствовании детских психиатров, процессом расширения и дифференциации сети учреждений по леч,ению и реабилитации детей и подростков с психическими нарушениями.
«Клинические лекции по психиатрии детского возраста» Г. Е. Сухаревой, бывшие в течение многих лет основным
руководством для врачей, стали библиографической редкостью. Кроме того, за время, прошедшее после их издания, накоплено много новых клинических фактов, значительно изменилось понимание важнейших форм психической патологии, особенно таких, как пограничные состояния и умственная отсталость, которым принадлежит основное место в психической заболеваемости детей и подростков, значительно расширились возможности диагностики и лечения ряда психических заболеваний. В связи с этим нами по предложению президиума правления Всесоюзного научно-медицинского общества невропатологов и психиатров (1972) было составлено настоящее руководство для врачей, в основу которога положены клинический Опыт и данные научных исследовании коллектива сотрудников кафедры детской психиатрии Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей. Руководство написано с учетом задач и программ последипломной подготовки и усовершенствования врачей в области детской психиатрии и включает практически все разделы клинической психиатрии детского и подросткового возраста. Основное внимание в нем обращено на наиболее частые клинические формы — пограничные состояния, олигофрению и так называемые задержки психического развития. Несколько более кратко изложена клиника симптоматических психозов, шизофрении, эпилепсии и формирующихся психопатий у детей и подростков, которым в последние годы был посвящен ряд монографий (Г. Е. Сухарева, 1974; М. Ш. Вроно, 1971, 1972; А. Е. Личко, 1977).
Принимая во внимание дефицит соответствующих публикаций, значительное место в руководстве занимает описание преобладающих у детей и подростков синдромов психических заболеваний с освещением их особенностей при разных нозологических формах, что важно для дифференциальной диагностики.
В руководство впервые включены главы, освещающие такие новые разделы пограничной психиатрии детского возраста, как психогенные патохарактерологические реакции* психогенные патологические формирования (развития) личности, пограничные резидуально-органические расстройства и пограничные формы интеллектуальной недостаточности. В связи с тем что руководство в первую очередь предназначено для практических врачей — детских психиатров, особое внимание во всех главах, посвященных частным нозологическим формам, уделяется вопросам диагностики, лечения и профилактики. В специальных главах приводятся данные по применению психотропных средств, психотерапии и лечебной педагогике; впервые дается подробное описалмс соирсмсппых принципов и методов психотерапии в детском и подростковом возрасте.
В первой главе рассмотрены некоторые вопросы теории детской психиатрии с позиций диалектико-материалистических принципов историзма и единства биологического и социального в человеке. Ряд теоретических положений, выдвигаемых в руководстве на основании клинического опыта и научных исследований коллектива кафедры детской психиатрии Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей (ЦОЛИУВ), имеет дискуссионный характер.
В составлении руководства принимали участие сотрудники кафедры детской психиатрии ЦОЛИУВ М. И. Буянов, Е. И. Кириченко, Б. А. Леденев, В. Н. Мамцева, а также Б. 3. Драпкин, О. А. Трифонов.
Гл а в a I
НЕКОТОРЫЕ ОБЩИЕ ВОЗРАСТНЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВВажнейшая особенность детского и подросткового возраста— непрерывный, но неравномерный процесс развития и созревания структур и функций всего организма, в том числе и центральной нервной системы. Эта особенность, таким образом, характерна и для психического развития, которое происходит в результате контактов ребенка и подростка с окружающей средой. Отсюда понятно, что нарушения нервно- психической сферы, возникающие у них при психических заболеваниях, представляют интегративное выражение расстройств биологического и психического созревания. В связи с этим методологическую основу изучения возрастных особенностей психических заболеваний у детей и подростков- составляют, во-первых, эволюционно-динамическпй, т. е. онтогенетический, подход, разработанный впервые современником Ч. Дарвина, выдающимся английским психиатром Г. Модели, а позднее английским неврологом Джексоном (по В. М. Морозову, 1961) и получивший физиологическое обоснование в трудах великого русского физиолога И. М. Сеченова (1947), во-вторых, принцип единства биологического и социального (при ведущей рол» последнего) в человеке в процессе формирования его личности (И. И. Новинский, 1959; В. Н. Мясшцев, 1975; Е. В. Шорохова, 1975; В. В. Ковалев, 1973, 1975, и др.).
Философским, диалектико-материалистическим основанием эволюционно-динамического подхода к изучению человека в условиях нормы и патологии является сформулированный. В. И. Лениным принцип историзма, согласно которому подлинно научный подход требует «смотреть на каждый вопрос с точки зрения того, как известное явление в истории» возникло, какие главные этапы в своем развитии это явление проходило, и с точки зрения этого его развития смотреть,, чем данная вещь стала теперь».
Единство биологического и социального в процессе формирования человека как социального существа осуществляется, с нашей точки зрения (В. В. Ковалев, 1973, 1975), за счет непрерывного взаимодействия преимущественно соци- а л ь н о-п сихических явлений (содержательная сторона сознания, высшие свойства личности, характер, некоторые бессознательные явления) с природно-психическими {темперамент, инстинкты, элементарные влечения, потребности и чувства, задатки, уровень психической активности и др.).
Природно-психическое в человеке интимно связано с нейрофизиологическими (т. е. биологическими) механизмами. Однако в процессе эволюции человека и его исторического общественного развития ведущее значение приобрели соци- ально-психические явления, что способствовало выделению человека из животного мира. По словам Б. М. Кедрова: «В антропогенезе вначале имеется доминирование естественного при малой роли социального. В конце этого процесса мы имеем доминирование социального и подчинение биологического». Отсюда следует, что природно-психическое как переходное образование между собственно биологическим (организм с его структурами и функциями, включая специфическую для человека высшую нервную деятельность) и социально-психическим сохраняется в единой психике человека, но проявляется в «снятом виде».
Указанная общая закономерность замещения и поглощения биологического, а следовательно, и тесно связанного с ним природно-психического качественно более высоким социально-психическим отчетливо проявляется в онтогенезе человека: преобладающие в психике ребенка раннего возраста такие природно-психические явления, как элементарные потребности в еде, сне, непосредственно связанные с инстинктами, примитивные эмоции удовольствия и неудовольствия, малодифференцированные проявления темперамента, с возрастом постепенно оттесняются и поглощаются социаль- но-психическими. Этот переход от низшего к высшему представляет основное направление в развитии психики человека.
Ведущая движущая и организующая роль в осуществлении этого направления в развитии психики ребенка принадлежит воспитанию в широком смысле слова, а также фактору «социального наследования» (в понимании Н. П. Дубинина, 1972). По мнению этого автора, только воспитание человека, развитие у него способности к творческому восприятию всех достижений материальной и духовной культуры, сцементированных в социальной программе, создают личность человека. Французский психолог А. Валлон (1967) дак- же считает основной движущей силой перехода ребенка на *более высокие ступени психического развития его контакт с непрерывно усложняющимися условиями социального окружения. Сказанное подтверждает известное положение
К. Маркса о том, что «...сущность человека не есть абстракт, присущий отдельному индивиду. В своей действительности она есть совокупность всех общественных отношений».
Исторический подход к становлению человека в антропогенезе и онтогенезе особенно наглядно иллюстрирует диалектическое единство и взаимопроникновение в человеке биологического и социального при определяющей роли последнего. Принимая во внимание общий характер закономерности взаимоотношения биологического и социального в человеке как биосоциальном существа, следует иметь в виду, что эта закономерность сохраняет свою силу как в условиях здоровья, так и в условиях болезни, в особенности психической, которая, однако, будучи качественно отличающимся от здоровья состоянием, вносит существенные изменения во взаимоотношение биологического и социального в человеке. Одним из общих направлений такого изменения под влиянием психического заболевания является^ временный или более стойкий сдвиг субординационных отношений между природ- но-психическим и социально-психическим с «обнажением» и относительным усилением природно-психических явлений. Такой сдвиг значительно легче и быстрее происходит в более раннем возрасте, что связано с меньшей зрелостью и относительно меньшей устойчивостью социально-психических образований. Конкретным выражением подобного сдвига субординационных отношений в психике могут быть расторможение и патологическое усиление влечений, инстинктивных потребностей, низших эмоций при некоторых типах формирующихся психопатий и особенно при психопатоподобных состояниях разного генеза; явления регресса психики с возникновением различных феноменов и форм поведения, свойственных значительно более ранним этапам онтогенеза, — двигательные стереотипии, эхопраксии, эхолалии, моторные автоматизмы, мутизм, общее двигательное застывание, временная или стойкая утрата двигательных навыков и навыков опрятности, возобновление «лепетной» речи, появление повышенной боязливости и готовности к страхам и т. п., которые наблюдаются при шизофрении, реактивных состояниях, органических заболеваниях головного мозга, а также многие другие симптомы.
Другой вид изменения соотношения между социальным и биологическим имеет место при различных типах общего и психического дизонтогенеза. Последний мы рассматриваем (В. В. Ковалев, 1976) как важную составную часть постнатального дизонтогенеза (А. Н. Северцов, 1912; Г. А. Шмидт, 1972, и др.)- Дизонтогенез психики выражается в различных нарушениях темпа, сроков развития психики в целом и ее отдельных составных частей, а также в нарушении соотношения компонентов развивающейся психики ребенка и подростка. Основными клиническими типами дизонтогенеза психики считаются ретардация (Г. К. Ушаков, 1973; Н. Stutte, 1960), т. е. запаздывание или приостановка развития всех сторон или преимущественно отдельных компонентов психики, и асинхрония развития (Г. К. Ушаков, 1973; Е. Kretschmer, 1954), т. е. неравномерное, диспропорциональное (Г. Е. Сухарева, 1959) психическое развитие, при котором одни компоненты психики развиваются со значительным опережением, а другие запаздывают или происходит усиленное развитие отдельных свойств формирующейся личности, характера, которое ведет к дисгармонии.
При первом типе, характерном для олигофрении и так называемых задержек психического развития, включая состояния общего и парциального психического инфантилизма, запаздывает переход от более простых, преимущественно природно-психических свойств к более сложным — социаль- но-психическим. В связи с этим возникает недостаточность социально-психических функций, прежде всего познавательных. Однако сохраняется общая закономерность единства биологического и социального при ведущей роли последнего. Единство проявляется в тесной взаимозависимости биологического и социального при всех вариантах ретардации, включая олигофрению. Так, степень развития социально-психиче- ских функций и свойств при олигофрении находится в прямой зависимости от степени недоразвития нейрофизиологических мозговых механизмов (т. е. биологического), в то же время степень «социализации» умственно отсталого ребенка оказывает значительное влияние в направлении выявления и использования потенциальных возможностей мозга олигофрена и в направлении развития компенсаторных механизмов. Это влияние социализации можно считать одной из основных причин значительного уменьшения с возрастом количества зарегистрированных больных олигофренией в "населении вследствие их не только социальной адаптации, но, возможно, и частичной биологической (нейродинамической) реституции. Ведущая роль социального сохраняется при любых вариантах ретардации, исключая глубокую имбециль- ность и идиотию, при которых социально-психическое почти не развивается, и социально-психическое при всей его недостаточности остается определяющим в поведении ребенка- олигофрена или ребенка с задержкой психического развития. Именно социально-психическое играет решающую роль в приспособлении такого ребенка, хотя и на более низком уровне, к жизни в обществе. В связи с этим социально-психическое при олигофрении не должно рассматриваться как нечто только недостаточное, ущербное» Оно способно играть активную роль в выработке компенсаторных, приспособительных форм поведения олигофрена (С. Я. Рубинштейн, 1970). На это обстоятельство обращали уже внимание Э. Сеген (1905), Л. С. Выготский (1936) и др. Диалектико-материалистический подход к взаимоотношению социального и биологического при умственной отсталости и других «ретардациях» позволяет понять недостаточную научную обоснованность бихевиористской практики «операционального обусловливания» («operant conditioning») в лечебной педагогике умственно отсталых за рубежом. Вместо привлечения и активации деятельности социально-психических компонентов психики с целью воспитания и обучения детей-олигофренов и коррекции у них нарушений поведения указанный метод построен на основе условнорефлекторного закрепления тех или иных форм поведения, т. е. исходит из полного игнорирования личности больного, представляя по существу разновидность дрессуры.
При втором типе дизонтогенеза психики (асинхронии развития), свойственном психопатиям в периоде их становления и отчасти шизофрении детского возраста, происходит неравномерное развитие компонентов и свойств психики ребенка, нередко с преобладанием недостаточности или болезненного обнажения и усиления природно-психических компонентов и явлений, например темперамента, влечений и потребностей, опирающихся на инстинктивные механизмы. В то же время социально-психические компоненты психики (запас знаний, отвлеченное мышление, направленность личности, высшие интересы, нравственные установки) могут развиваться с той или иной степенью опережения (акселерации). Общими закономерностями взаимоотношения социального и биологического в группе «диспропорционального» развития можно считать: а) большую зависимость направления изменений со- циально-психических компонентов от нарушенных природнопсихических проявлений (а через них — от патологических, т. е. биологических механизмов данного вида нарушения); б) выраженную реакцию личности на нарушения природнопсихических свойств, возникающую в процессе отношений такой аномальной личности с социальным окружением.
Так, например, формирование эпилептоидных черт характера, эгоцентрической установки, определенных конкретно- житейских интересов при становлении эпилептоидиой психопатии в значительной мере определяется такими особенностями природно-психических образований,, как обнажение и усиление влечений, нарушение низшей аффективпости со склонностью к аффективной возбудимости, мало подвижный темперамент. В то же время личность ребенка и подростка с формирующейся эпилептоидиой психопатией реагирует на аномальные природно-психические свойства, нарушающие ее социальную адаптацию, разнообразными компенсаторными и псевдокомпенсаторными (или гиперкомпенсаторными) образованиями. С известной долей условности можно отнести аккуратность, педантизм, скупость, гиперсоциальность у таких детей к компенсаторным образованиям, а недоверчивость, склонность к наговорам, завистливость, готовность к ипохондрической фиксации — к псевдокомпенсаторным.
Структура формирующейся конституциональной (ядер- ной) психопатии, таким образом, складывается из сложно переплетающихся нарушений первичных природно-психиче- ских компонентов, частичных изменений субординационных отношений между ними и социально-психическими свойствами, сдвигов в социально-психических явлениях, обусловленных влияниями природно-психических нарушений, и, наконец, разнообразных вторичных социально-психических образований, связанных с реакцией личности на ее аномальные свойства и на затруднения в социальной адаптации (во взаимоотношениях с окружающими, в приспособлении к требованиям общества, приобретении определенной социальной роли). Еще более сложное переплетение и взаимовлияние социального и биологического наблюдается при психическом дизонтогенезе, связанном с процессуальными заболеваниями (шизофренией, эпилепсией), начавшимися в детском возрасте. Например, при вялотекущем шизофреническом процессе нередко еще в доманифестном периоде имеет место сочетание явлений парциальной психической акселерации преимущественно социально-психических компонентов (ускоренное речевое и интеллектуальное развитие, преждевременное пробуждение интеллектуальных интересов, свойственных в норме более старшему возрасту) с признаками частичной ретардации (отставание в развитии моторики и психомоторики, эмоциональная незрелость, задержка развития волевых качеств, практическая неприспособленность и т. п.), обусловленными прежде всего недостаточностью биологических, инстинктивных механизмов (Г. Е. Сухарева, 1955; М. Ш. Вроно, 1972). Вместе с тем развивающаяся личность ребенка реагирует на дефектность природно-психических свойств и связанные с нею нарушения социальной адаптации выработкой комплекса компенсаторных и псевдокомпенсаторных образований защитно-приспособительного характера, таких, как чрезмерная привязанность к матери, боязнь нового, приверженность к устойчивому режиму и ритму жизни, своеобразные привычки, напоминающие навязчивые ритуалы, крайняя избирательность контактов, односторонние интересы и т. п. (В. В. Ковалев, 1975).
Перечисленные вторичные образования не являются процессуальными в собственном смысле слова, хотя при текущем шизофреническом процессе тесно связаны с продуктивной и негативной симптоматикой, свойственной последнему. На значительную роль подобных компенсаторных образований в клинике шизофрении указывали Е. Bleuler (1911), Е.К.Крас- нушкин (I960) и др. Рассмотрение этих образований в ди- намически-эволютивном плане закономерно приводит к представлениям о возможности вычленения явлений психогенного патологического развития личности в рамках шизофрении (преимущественно вялотекущей), что явилось источником не вполне удачного термина «шизофрения развития» (Н. П. Бру- ханский, 1934). К тому же ряду клинических форм можно отнести выделенные А. В. Снежневским (1972) «постпроцессуально обусловленные развития личности» у больных шизофренией. Близкие по направленности взаимоотношения возникают также при эпилепсии, начавшейся в детском возрасте. В этом случае многие изменения психики (педантизм, аккуратность и т. п.), так же как и при эпилептоидиой психопатии, относятся к кругу вторичных, приспособительных образований и явлений своеобразного развития личности (Е. К. Краснушкин, 1960).
Эволюционно-динамический подход позволяет лучше понять возрастные особенности выделяемых со времени исследований Джексона негативных и позитивных психопатологи- ских симптомов (цит. по В. М. Морозову, 1961). Как известно, негативными симптомами называют симптомы стойкого или временного выпадения психических функций, тогда как позитивные (или продуктивные) психопатологические симптомы представляют собой качественно новые, болезненные психические образования, связанные с возбуждением сохранных механизмов мозга. К негативным симптомам относятся нарушение осмысления, снижение памяти, психической активности, эмоциональное оскудение и т. п. Продуктивными симптомами являются бредовые идеи, галлюцинации, иллюзии, аффективные расстройства типа маниакальных и депрессивных состояний и др. Детскому возрасту свойственно продолжающееся развитие и созревание физиологических систем и морфологических структур мозга. Поэтому наряду с негативными и продуктивными симптомами, обусловленными механизмами выпадения или возбуждения относительно зрелых, завершенных в своем формировании систем, большое место в клинической картине психических заболеваний принадлежит негативным и продуктивным дизонтогене- тическим симптомам.Ч
В основе негативных дизонтогенетических симптомов лежат задержка или искажение развития нервно-психических функций. К их проявлениям относятся симптомы приостановки и задержки темпа развития познавательных функций, в том числе мышления, являющиеся главным выражением синдромов умственной отсталости и пограничных состояний
интеллектуальной недостаточности; симптомы недоразвития и задержки развития речи; явления задержки развития психомоторики, включая так называемую «моторную дебиль- ность» (Дюпре), «моторный инфантилизм» (Гомбургер), це- ребеллярно-двигательную, экстрапирамидную, фронтальную моторную (М. О. Гуревич) недостаточность, а также формы парциальной моторной недостаточности, например, недостаточность тонкой ручной моторики (М. О. Гуревич, 1932). Негативные дизонтогенетические симптомы, связанные с механизмом искажения развития психики, включают главным образом различные проявления диспропорционального (Г. Е. Сухарева, 1959) развития темперамента, влечений, инстинктивных потребностей и эмоционально-волевых свойств формирующейся личности ребенка и подростка. К ним относятся симптомы, входящие в структуру невропатических состояний, синдромов раннего детского аутизма, проявлений дизонтогенеза психики, предшествующего части случаев шизофрении детского возраста (О. П. Юрьева, 1971), а также нарушения темперамента, влечений и характера при психопатиях.
Продуктивные дизонтогенетические симптомы имеют в своей основе явление «дисфункции созревания» или «относительной возрастной незрелости» физиологической системы (С. Я. Долецкий, 1968, 1976). Подобная дисфункция созревания, сопровождающаяся более или менее длительной фиксацией и автоматизацией преходящих способов нервно-психи- ческого реагирования, свойственных незрелым мозговым механизмам того или иного периода постнатального онтогенеза, может быть источником ряда дизонтогенетических продуктивных симптомов психических заболеваний в детском возрасте (В. В. Ковалев, 1976), например, эхолалии и эхопраксии, стереотипий, некоторых видов страхов (так называемые бессодержательные и со сверхценным содержанием), патологического фантазирования (особенно образного), ипохондрических и дисморфофобических переживаний, а также сверхцен- ных увлечений и интересов (включая явления метафизической интоксикации) у подростков.
В отличие от обычных негативных психопатологических симптомов, которые, начиная с Е. Kraepelin (1913), считаются нозологически относительно специфичными, негативные дизонтогенетические симптомы у детей и подростков мало специфичны в этом отношении и больше характеризуют период онтогенеза (преимущественно радний), в котором возникло повреждение структуры или тяжелое нарушение функции развивающегося мозга. Как и обычные негативные симптомы, негативные дизонтогенетические проявления могут быть стойкими и временными, преходящими. Возможность обратимости ряда негативных симптомов психических заболеваний в детском возрасте подчеркивается Г. Е. Сухаревой
(1974).
Продуктивные дизонтогенетические симптомы, подобно обычным продуктивным психопатологическим симптомам, отличаются малой нозологической специфичностью и, напротив, способствуют явлению возрастного изоморфоза. Возрастной изоморфоз, т. е. преобладание психопатологического сходства, связанного с возрастом, над психопатологическими различиями, обусловленными спецификой этиологии и патогенеза заболевания, особенно ярко выражен в раннем детском и пубертатном возрасте. У детей младшего возраста продуктивные дизонтогенетические симптомы занимают большее место в клинической картине психических заболеваний по сравнению с продуктивными симптомами обычного типа, которые, как правило, имеют рудиментарный, стертый и эпизодический характер.
Как известно, в психопатологических синдромах отражаются патогенетические механизмы заболевания, глубина или уровень поражения. Согласно А. В. Снежнев- скому (1969), синдром — «биологическая функциональная структура, т. е. система отношений в строении целого, система, состоящая из частей (симптомов), определенным образом взаимосвязанных между собой». Критериями выделения психопатологического синдрома, по К. Jaspers (1963), являются наличие ярко выраженнных объективных и субъективных феноменов, повторяемость их одновременного возникновения, сцепленность между собой, объединение первичных и вторичных (связанных с личностной переработкой первичных симптомов, обусловленных взаимодействием со средой и т. п.) симптомов. Применительно к детскому возрасту перечисленные критерии имеют весьма относительное значение и могут быть использованы лишь частично. Это связано прежде всего с тем, что возрастная незрелость психики ребенка определяет рудиментарность, недифференцированность, фрагментарность многих психопатологических симптомов. Ряд важнейших симптомов психических заболеваний, такие, как бредовые и навязчивые идеи, очерченные явления психического автоматизма, типичный маниакальный и депрессивный аффект и др., вообще не возникают вплоть до препубертат- ного возраста. Поэтому понятие психопатологического синдрома в детском возрасте является более или менее условным.
Ввиду незавершенности, рудиментарности в детском возрасте психопатологических синдромов, свойственных психическим заболеваниям взрослых, термин «синдром» в детской психиатрии часто используется для условного обозначения
«более или менее определенных сочетаний психических нарушений, характерных преимущественно для детского и подросткового возраста (преимущественные психопатологические синдромы детского и пубертатного возраста, по Г. Е. Сухаревой, 1955). Их основу составляют негативные и продуктивные дизонтогенетические симптомы и их комбинации. К числу таких преимущественных синдромов относятся синдромы умственной отсталости, психического инфантилизма, некоторые психопатические синдромы, невропатические состояния, синдромы страхов, патологического фантазирования, дисмор- фофобии и др. Психопатология характерных для детского и подросткового возраста синдромов освещается в специальных главах руководства.
Использование эволюционно-динамического подхода и принципа диалектического единства биологического и социального в процессе формирования человека позволяет уста- • новить ряд возрастных закономерностей не только клиники, но и этиологии психических заболеваний у детей и подростков. Как известно, в общей патологии этиологией... называют учение о причинах и условиях возникновения болезней (И. Р. Петров, 1957). Под причиной понимают воздействие на организм внешнего или внутреннего вредоносного фактора, который определяет специфику болезни и без которого болезнь не может возникнуть. Под условия- м и понимают внешние и внутренние факторы, которые способствуют (патогенные условия) или препятствуют возникновению болезни, хотя сами по себе вызвать ее не могут. Известно, что в разных случаях один и тот же фактор может играть роль то причины, то условия заболевания.
Причины и условия психических болезней могут быть условно разделены на две группы: биологические и социальнопсихологические факторы. Чем меньше ребенок, тем большую роль в качестве причин психических заболеваний играют факторы биологические (генетические,, инфекционные, иммунологические, токсические, метаболические и др.), которые вызывают сравнительно узкий диапазон форм психической патологии (олигофрении, задержки психического развития, резидуально-органические психические расстройства, эпилепсия, редко — шизофрения). С возрастом в связи с созреванием и усложнением социально-психических образований постепенно увеличивается причинная роль социально-психоло- гических факторов, что ведет к росту заболеваемости реактивными состояниями, неврозами, психогенными патологическими формированиями личности, а также так называемыми психосоматическими заболеваниями. Вместе с тем биологические факторы из категории причинных частично переходят в категорию факторов внутренних условий. Это в значительной степени относится к экзогенно-органическим факторам (ин-
19
2*фекции, травмы, интоксикации), которые в части случаев обусловливают резидуально-органическую патологию или даже резидуально-органическую церебральную недостаточность (т. е. в нашем понимании — органически измененную реактивность мозга), приобретая значение факторов внутренних условий.
С возрастом меняется этиологическая роль многих генетических факторов. Если в раннем детстве они нередко являются непосредственной причиной возникновения ряда заболеваний (например, метаболических олигофрений, а возможно* и шизофрении раннего возраста), то у детей более старшего возраста и подростков наследственный фактор в основном становится фактором предрасположения (В. П. Эфроимсон, JI. Г. Калмыкова, 1970), как это, например, имеет место при шизофрении, эпилепсии и других «болезнях предрасположения», т. е. проявляется преимущественно как одно из внутренних условий болезни. Неблагоприятным социально-психологическим факторам (неправильное воспитание, психотравмирующая ситуация, острые и подострые психические травмы, эмоциональная депривация) в этиологии многих психических заболеваний детского возраста (шизофрении, эпилепсии и др.) принадлежит роль внешних условий, либо способствующих манифестации заболевания, либо влияющих на содержание и характер тех или иных болезненных проявлений (патопластическое влияние), либо, наконец, вызывающих обострение симптоматики.
Принято считать, что неблагоприятные социально-психологические факторы могут иметь значение причинных факторов только в случаях реактивных состояний, неврозов, патологических развитий личности и так называемых психосоматических заболеваний. Между тем появляются все новые фактические данные, свидетельствующие о возможности причинной роли психогенных факторов при тяжелых и длительных реактивных психозах у взрослых, нередко с неблагоприятным исходом в своеобразный дефект личности, близкий к органическому дефекту (Н. И. Фелинская, 1968), а также при особых хронически текущих шизофреноподобных психозах, связанных с конфликтной ситуацией, которые А. Д. Зу- рабашвили (1976) называет парашизофренией. С другой стороны, наблюдениями ряда авторов (A. Gesell, 1941; J. Langmeier, Z. Matey сек, 1963, и др.) убедительно показана причинная роль социально-культуральной депривации в происхождении не только легких, обратимых форм задержки психического развития, но и тяжелых, необратимых состояний недоразвития психики и личности у детей. Можно думать, что дизонтогенетический эффект неблагоприятных социально- средовых влияний значительно уменьшается с возрастом, что отражает общую закономерность онтогенеза. Для понимания
сущности дизонтогенетического влияния микросоциально-сре- довых факторов важное значение имеет идея преемственности социального и биологического в человеке. В самом общем виде она была высказана К. Марксом следующим образом: «Сама история является действительной частью истории при-» роды, становления природы человеком. Впоследствии естествознание включит в себя науку о человеке в такой же мере, в какой наука о человеке включит в себя естествознание: это будет одна наука». Касаясь общей закономерности этиологического воздействия социальных факторов, И. В. Давыдовский и А. В. Снежневский отмечают, что «...социальные факторы... не действуют на человека непосредственно, а всегда так или иначе преломляясь в природных факторах, в биологической основе человека».
Исходя из этих теоретических положений и изложенного выше понимания соотношения социального и биологического в человеке, можно предполагать, что неблагоприятные мик- росоциальные средовые влияния, действующие на ребенка в периоды наиболее интенсивного психического развития, могут через посредство природных компонентов психики оказывать патогенное воздействие на функционирование нейрофизиологических систем, а возможно, и на их структурную основу, тормозя в большей или меньшей степени их развитие, т. е. приводя к нарушению постнатального онтогенеза высшей нервной деятельности и к психическому дизонтогене- зу. Это предположение соответствует данным современной нейроморфологии (Г. Д. Смирнов, 1972), согласно которым развитие ряда характерных для человека структур мозга в значительной мере происходит в постнатальном периоде, т. е. в условиях взаимодействия организма с окружающей средой и в условиях обучения. По мнению Г. Д. Смирнова, «...специфические структурно-функциональные черты мозга человека создаются в непосредственной зависимости от процессов взаимодействия со средой, т. е. обучения, и обладают высокой способностью к изменению в условиях соответствующей тренировки». Этиологическая роль неблагоприятных микро- социально-психологических факторов более очевидна в происхождении реактивных состояний, неврозов, приобретенных патологических черт характера (психогенных патологических формирований личности), психосоматических заболеваний.
Возникновение перечисленных форм патологии {т. е. в конечном счете — патобиологических изменений в организме) можно объяснить механизмом перехода социально-психологического внешнего начала (психотравмирующая ситуация и др.) через посредство индивидуально-психического (вначале социально-психического, а затем природно-психического, в нашем понимании) в индивидуально биологическое, т. е. в нарушения процессов высшей нервной деятельности, а в некоторых случаях (так называемых социокультуральных форм интеллектуальной недостаточности), возможно, и в нарушения формирования тонких морфологических структур мозга. Из сказанного относительно этиологической роли неблагоприятных микросоциально-психологических факторов в происхождении приобретенных форм патологии личности, некоторых задержек интеллектуального развития и других патологических состояний, связанных с нарушением психического развития, вытекает вывод о том, что дизонтогенез психики может быть вызван не только экзогенными биологическими факторами, но и факторами социально-психологиче- скими. Вместе с тем обусловленные последними психические дизонтогении отличаются от дизонтогений, вызванных биологическими факторами, меньшей тяжестью и глубиной дисгармонии личности в связи с отсутствием при них аномалии инстинктов, влечений, элементарной эффективности, темперамента, т. е. природно-психических образований, в нашем понимании, а также меньшей стойкостью нарушений личности. Эти отличия объясняются прежде всего отсутствием в генезе «психогенных дизонтогений» структурно-органического компонента, а главное — возникновением их на относительно позднем этапе онтогенеза.
Одним из важнейших факторов внутренних условий, специфичным для психических заболеваний у детей и подростков, является возрастной фактор. Этот фактор в виде изменений общей и нервной реактивности в определенные «критические периоды» онтогенетического развития может иметь-определенное этиологическое значение как способствующий возникновению тех или иных психических заболеваний. Такие периоды называют «периодами повышенной восприимчивости к различным вредностям» (Г. Е. Сухарева, 1955), «критическими периодами возрастной ранимости» (F. von Stockert, 1966). К ним относят прежде всего периоды «возрастных кризов» (от 2 до 4 лет, от 7 до 8 лет и от 12 до 15 лет, по Г. Е. Сухаревой, 1955). По мнению F. von Stockert (1966), помимо названных периодов «возрастных кризов», значительное повышение «ранимости мозга» имеет место в первые недели внутриутробной жизни («первый критический период»), а также в первые 6 мес после рождения («второй критический период»).
В «критические периоды» не только имеются условия, облегчающие возникновение психических заболеваний (в связи с резкой перестройкой реактивности, нарушением физиологического равновесия в организме), но и наблюдается их более тяжелое, нередко злокачественное течение. Так, токсикозы и другие вредности, действующие на организм в первом критическом периоде, часто являются причиной тяжелых врожденных аномалий развития, включая грубые дисплазии мозга. Во втором критическом периоде происходит манифестация ряда наследственных болезней обмена (фенилкетонурия и др.), сопровождающихся глубокой умственной отсталостью. Психические заболевания, возникающие в период первого возрастного криза (2—4 года), например, шизофрения, эпилепсия, нередко отличаются злокачественным течением с быстрым распадом психики. В период второго возрастного криза (7—8 лет) часто происходит декомпенсация резидуаль- но-органической нервно-психической патологии, в том числе последствий ранних органических поражений головного моз- га, появляется повышенная склонность к разнообразным психогенным реакциям. Наконец, период пубертатного криза, особенно при дисгармонии полового и общего физическою созревания (Г. Е. Сухарева, 1974), значительно повышает риск манифестации эндогенных заболеваний, сопровождается заострением патологических черт характера, декомпенсацией резидуально-органической церебральной патологии, а также характеризуется значительным учащением невротических и патохарактерологических реакций.
В то же время психические заболевания, возникающие в интервалах между периодами «возрастных кризов», при наличии повышенной резистентности мозга, отличаются более благоприятным течением и менее тяжелыми проявлениями. Так, например, эпилепсия, манифестирующая в интервале между первым и вторым возрастными кризами, нередко проявляется в форме пикнолептических припадков и имеет более благоприятный прогноз. Шизофрения, возникающая в том же возрасте, чаще имеет либо вялое течение, либо проявляется в форме рудиментарных приступов со стертой аффективной и неврозоподобной симптоматикой. Опосредованная роль возрастного фактора в этиологии психических заболеваний, прежде всего так называемых психогенных, выражается также в том, что в зависимости от степени зрелости самосознания и изменения с возрастом социального положения ребенка, подростка и юноши сильно меняется патогенная значимость различных психотравмирующих ситуаций, что, в частности, связано с изменением характера «личностных ценностей».
Возрастному фактору принадлежит важная, а при многих формах заболеваний, как, например, пограничных состояниях, ведущая патогенетическая роль в возникновении тех или иных психических расстройств у детей и подростков. Для понимания роли возрастного фактора в патогенезе психических заболеваний детского и подросткового возраста ведущее значение имеют данные эволюционной биологии, сравнительно-возрастной физиологии и психологии. С позиций эволюционно-динамического подхода к возрастным закономерностям патогенеза психических заболеваний у детей и подростков большие возможности несет использование теории периодизации или этапности индивидуального развития, выдвинутой отечественным эмбриологом Карлом Бэром в 1828 г. (цит. по Г. А. Образцовой, 1967) и разработанной советскими морфологами и физиологами (А. Н. Северцов, 1939;
А.А. Волохов, 1951; И. А. Аршавский, 1955; Л. А. Орбели, 1964; Г. А. Образцова, 1967, и др.).
Теория периодизации ин д ивидуального развития рассматривает последнее как поэтапный переход от одного качественного состояния к другому, качественно более высокому (Г. А. Образцова, 1967). Исследования в области возрастной физиологии показывают, что в онтогенезе имеет место сменность качественно различных этапов (или уровней) функционирования и реагирования головного мозга, причем новые формы реагирования не вытесняют старые, а преобразуют и подчиняют их (И. А. Аршавский, 1961). Идея этапности индивидуального развития используется также в сравнительно-возрастной психологии. Рядом психологов (К. Biihler, 1921; A. Gesell, 1940; А. Валлон, 1967; Ж. Пиаже, 1967) предложены схемы периодизации этапов развития психики ребенка. Часть из этих схем (К. Biihler, A. Gesell) построена на психоаналитической или социально-психологической основе. В схеме Ж. Пиаже (1967) выделены основные этапы развития мышления ребенка: 1) сенсомоторный период (от 0 до 15 мес); 2) период недеятельного интеллекта (2—8 лет); 3) период конкретного интеллекта (9—12 лет);
период логических операций (начиная с 13 лет).
Более интегральный характер имеет систематика периодов развития детской психики, разработанная французским психологом А. Валлоном (1967), который выделяет стадию моторной импульсивности (1-й год жизни), эмоциональную стадию (1-я половина 2-го года жизни), сенсомоторную стадию (2-я половина 2-го года), стадию подражания и противопоставления (3 и 4-й годы), начальный школьный период (5— 6 лет), период замены синкретизма мышления объективностью (7—14 лет). Периодизация этапов психического развития ребенка предложена также Г. К. Ушаковым (1973), которым выделены моторный (1-й год жизни), сенсомоторный (до 3 лет), аффективный (3—12 лет) и идеаторный (12—•
лет) этапы формирования психики.
Исходя из биогенетической теории этапности индивидуального развития, мы высказали предположение о том, что патогенетическую основу преимущественных для разных возрастных периодов детского и подросткового возраста проявлений психических расстройств составляет механизм сменности качественно различных уровней патологического нерв- но-психического реагирования на те или иные вредности (В. В. Ковалев, 1969, 1973). Схематически выделены четыре осн@вных возрастных уровня нервно-психического реагирования у детей и подростков: 1) соматовегетативный (0—3 года); 2) психомоторный (4—10 лет); 3) аффективный (7— 12 лет); 4) эмоционально-идеаторный (12—16 лет).
Онтогенетически наиболее ранним и наименее дифференцированным по характеру расстройств является соматовегетативный уровень, характерными для которого являются различные варианты невропатического синдрома (повышенная общая и вегетативная возбудимость, склонность к расстройствам пищеварения, питания, сна, навыков опрятности и т. п.). Проявления этого уровня могут наблюдаться у детей раннего и преддошкольного возраста в клинике невротических реакций и других пограничных состояний, резидуально-органических нервно-психических расстройств, шизофрении и других заболеваний. Преимущественно соматовегетативный уровень реагирования у детей раннего возраста находит свое объяснение в установленном физиологами факте наиболее раннего завершения формирования регуляции вегетативных функций в онтогенезе, которая значительно опережает формирование регуляции моторных функций (М. Р. Могендович, 1960).
К психомоторному уровню реагирования относятся проявления гипердинамического синдрома, системные невротические и неврозоподобные двигательные расстройства — тики, заикание, мутизм и др. Выделение данного уровня, характерного для детей дошкольного и младшего школьного возрастов, соответствует данным возрастной физиологии и морфологии, которые свидетельствуют о том, что примерно в возрасте от 6 до 12 лет происходит наиболее интенсивная дифференциация функций двигательного анализатора (А. А. Волохов, 1965), и к 7 годам ядро корковой части двигательного анализатора приобретает цитоархитектоническую структуру, сходную со структурой этой зоны коры у взрослого. Таким образом, по-видимому, в этом возрастном периоде устанавливаются более зрелые субординационные отношения между корковыми и подкорковыми структурами двигательного анализатора. Можно думать, что нарушение этих, пока еще неустойчивых субординационных отношений, является важным механизмом возникновения расстройств психомоторного уровня реагирования.
Хронологически близким к предыдущему, наслаивающимся на него, но все же несколько сдвинутым к более старшему возрасту является аффективный уровень. Для него характерны синдромы и симптомы страхов, синдромы повышенной аффективной возбудимости, уходов и бродяжничества, которые чаще встречаются в младшем школьном и препубертатном возрастах. Несомненно, аффективные нарушения, прежде всего страхи, наблюдаются при различных психических заболеваниях и в более раннем возрасте, однако психопатологическую очерченность они, как правило, приобретают начиная с 6—7 лет, что, вероятно, связано с началом формирования самосознания к концу дошкольного периода с появлением у ребенка элементарной способности к самооценке субъективных переживаний (Д. Б. Эльконин, 1960).
Наиболее поздно (в препубертатном и главным образом в пубертатном возрасте) проявляется преимущественно э м о- ционально-идеаторный уровень реагирования. Основная черта, свойственная психическим расстройствам данного уровня — возникновение их на основе сверхценных образований, склонность к которым («моноидеистическая тенденция») в подростковом и юношеском возрастах отмечали еще старые авторы (Th. Ziehen, 1924). К психопатологическим проявлениям этого уровня относится большая часть состояний из группы «патологических реакций пубертатного возраста» (Г. Е. Сухарева, 1959), включая психогенные патохарактерологические реакции (протеста, эмансипации и др.), сверхценный ипохондрический синдром, синдромы дисморфо- фобии, нервной или психической анорексии, сверхценных увлечений и интересов, в том числе синдром «философической интоксикации» и др. Относительная частота эпизодических, преходящих дисморфофобических переживаний отмечена и у здоровых подростков и юношей (К. А. Новлянская, 1958). Физиологические и патофизиологические механизмы склонности к сверхценным образованиям у подростков не изучены. Можно лишь предполагать, что в основе ее лежит значительное повышение эффективности и влечений вследствие активизации деятельности гипоталамуса в пубертатном возрасте (М. С. Толгская, 1953, цит. по К. С. Лебединской, 1969) при недостаточной зрелости мышления в связи с незавершенностью формирования второй сигнальной системы.
Симптоматика, свойственная каждому последующему уровню реагирования, не исключает проявлений предшествующих уровней, однако отодвигает их на второй план, делает их менее заметными и так или иначе видоизменяет. Преобладание же психических расстройств, свойственных онтогенетически более ранним уровням у детей и подростков более старшего возраста, чаще всего свидетельствует об общей или ■парциальной задержке психического развития. Например, до
минирование таких расстройств, как рвота, нарушения аппетита, энурез, тики, двигательная расторможенность, в клинической картине психических заболеваний в возрасте старше 8—10 лет, как правило, наблюдается у детей с чертами психофизического инфантилизма или с проявлениями невропатии, имеющимися с раннего детства.
Возрастной фактор как фактор патогенеза (возрастная реактивность) в значительной мере определяет не только характер преимущественных продуктивных и негативных симптомов, но и клиническую форму многих психических заболеваний. Так, у детей раннего и дошкольного возрастов в связи с незрелостью личности и самосознания не наблюдается выраженных форм неврозов, вместо которых отмечаются значительно более простые по структуре и имеющие характер «прямого ответа» невротические реакции (В. В. Ковалев, 1973, 1976; D. A. van Krevelen, 1968). Только в детском возрасте наблюдаются формы эпилепсии с преобладанием акинетических (импульсивных), пикнолептических, мио- клонических припадков (А. И. Барыкина, С. С. Мнухин, 1960; Г. Б. Абрамович, 1965; И. С. Тец, 1967, и др.). Лишь в раннем и дошкольном возрастах некоторые психические заболевания (шизофрения, резидуально-органические поражения мозга и др.) могут принимать форму состояний или синдромов детского аутизма (С. С. Мнухин и др., 1967; В. М. Ба- шина, 1974; М. Ш. Вроно, 1976, и др.).
Как видно из изложенного, изучение психических заболеваний с позиций эволюционно-динамического, сравнительновозрастного подхода не только необходимо для установления многих закономерностей клиники, этиологии и патогенеза этих заболеваний у детей и подростков, по также имеет важное теоретическое значение для общей психиатрии.
Глава II
СИНДРОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, НАБЛЮДАЮЩИЕСЯ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕПреимущественными для детей и подростков синдромами психических заболеваний, согласно Г. Е. Сухаревой (1955), являются те, которые отражают не столько нозологическую природу заболеваний, сколько тип нервно-психического реагирования, характерный для данного возрастного периода. В связи с этим такие синдромы свойственны определенным возрастным этапам и не встречаются либо возникают лишь как исключение, и притом в значительно измененной форме, в другие возрастные периоды. Можно говорить об определенной возрастной последовательности возникновения таких синдромов при психических заболеваниях у детей и подростков. Эта последовательность является клиническим выражением этапности психического развития ребенка и в известной степени соответствует предложенной нами (В. В. Ковалев, 1969) периодизации уровней нервно-психического реагирования, которая освещена в главе 1.
Хронологически наиболее рано возникающим преимущественным синдромом психической патологии детского возраста является синдром невропатии или так называемой врожденной нервности, который соответствует «сомато-вегетатив- ному» уровню нервно-психического реагирования (в нашем понимании). Наиболее близок к нему по времени обнаружения (2—3-й год жизни) синдром раннего детского аутизма {синдром Каннерл), проявления которого более полиморфны и могут условно рассматриваться как выражение в основном сомато-вегетативного и психомоторного уровней реагирования. Еще позднее (начиная с 4 лет жизни) выявляется синдром общей двигательной расторможенности (гипердинамиче- ский, гиперкинетический), соответствующий психомоторному уровню реагирования. Начиная с конца дошкольного и в начале школьного возраста в структуре психических заболеваний появляются синдром уходов и бродяжничества и синдром страхов, которые являются выражением аффективного уровня реагирования. Наконец, для пубертатного возраста характерны такие синдромы, как дисморфофобия, нервная или психическая анорексия и метафизическая (философическая) интоксикация, в психопатологии которых ведущую роль играют сверхценные образования. Эти синдромы соответствуют эмо- ционально-идеаторному уровню реагирования.
Среди характерных для детей и подростков синдромов психических заболеваний особое положение занимают синдромы патологического фантазирования, которые встречаются в разные периоды детского возраста. Однако в зависимости от возраста они отличаются существенными особенностями. Особое место среди преимущественных для пубертатного возраста синдромов занимает гебоидный синдром. Перечисленными формами не исчерпываются все синдромы психических заболеваний, наблюдающиеся преимущественно в детском и подростковом возрасте, тем не менее они являются основными и наиболее распространенными.
Синдромы данной группы отличаются малой нозологической специфичностью, обусловливая возрастной изоморфоз, т. е. выраженное сходство проявлений разных заболеваний в определенные периоды детского и подросткового возраста.
СИНДРОМ НЕВРОПАТИИСиндром невропатии, или «врожденной детской нервности», является наиболее распространенным синдромом психических заболеваний в раннем возрасте (от 0 до 3 лет). Он складывается из разнообразных симптомов нервно-психических нарушений, свойственных своеобразной форме аномальной нервно-психической конституции, которую Е. Kraepelin (1927) обозначил как «конституциональная нервность», или невропатия.
Центральное место в структуре синдрома занимают резко повышенная возбудимость и выраженная неустойчивость вегетативных функций, которые сочетаются с общей гиперестезией, повышенной психомоторной и аффективной возбудимостью и быстрой истощаемостью, а также с более или менее выраженными чертами тормозимости в поведении (в виде боязливости, пугливости, страха перед всем новым). Проявления невропатии наиболее типичны в первые 2 года жизни, однако, претерпевая возрастную эволюцию, они в той или иной степени могут наблюдаться в дошкольном и младшем школьном возрасте, а у некоторых детей вплоть до пубертатного возраста (Т. П. Симеон, 1961; О. Ф. Ижболдина, 1940).
В грудном и раннем детском возрасте в симптоматике невропатии на первый план выступают разнообразные со- матовегетативные расстройства и нарушения сна. Среди со- матовегетативных расстройств преобладают нарушения функции органов пищеварения: частые срыгивания, рвота, запоры, нередко сменяющиеся поносами. Кроме того, характерны нарушения аппетита в виде его снижения и особой избирательности, расстройства питания. Отмечаются и другие вегета
тивные нарушения, как, например, субфебрилитет, не связанный с соматическими заболеваниями, вазомоторные расстройства (бледность и мраморность кожи, цианоз носогубного треугольника, неустойчивость пульса, дыхательная аритмия, так называемое беспокойство зрачков и др.).
Нарушения сна проявляются чаще всего в виде недостаточной его глубины и в извращении формулы (сонливость днем и частые пробуждения и беспокойство в ночное время). Постоянно встречаются повышенная чувствительность к различным экстеро-, проприо- и интероцептивным раздражителям в виде появления или усиления двигательного беспокойства, аффективного возбуждения, плаксивости под влиянием обычных тактильных, слуховых и зрительных раздражителей, изменений положения тела, небольшого изменения состава получаемой пищи и т. д. Сюда же относится резкая реакция на «чувство дискомфорта», связанного с голодом, жаждой, мокрыми пеленками, изменением температуры и влажности воздуха в помещении и т. п.
Наряду с нарушенной вегетативной регуляцией и общей гиперестезией имеет место патология некоторых инстинктивных проявлений, прежде всего болезненно повышенный инстинкт самосохранения. Выражением этого можно считать боязнь и плохую переносимость всего нового. Последняя проявляется в усилении сомато-вегетативных расстройств, отказах от еды, падении веса, усилении капризности и плаксивости при любой перемене обстановки, изменении режима, условий ухода, помещении в детское учреждение. Болезненно повышенный инстинкт самосохранения ведет у детей к боязни незнакомых людей, новых игрушек. Часто встречаются повышенная склонность к аллергическим реакциям, инфекционным и простудным заболеваниям.
У детей дошкольного возраста интенсивность соматовеге- тативных расстройств постепенно ослабевает, однако длительно сохраняются пониженный аппетит вплоть до анорексии, избирательность в еде, замедленное пережевывание пищи («жевательная лень»). Часто отмечаются запоры, нередко затрудненное засыпание, поверхностный сон с устрашающими сновидениями. Вместе с тем более заметными становятся психические нарушения:повышенная аффективная
возбудимость в сочетании с истощаемостью, большая впечатлительность, склонность к страхам, боязнь нового. В зависимости от преобладания черт тормозимости или аффективной возбудимости в поведении в этом возрасте могут быть выделены два клинических варианта (Г. Е. Сухарева, 1955): при одном (астеническом) дети робки, застенчивы, тормозимы, повышенно впечатлительны, легко истощаются; при другом (возбудимом) аффективно возбудимы, раздражительны, двигательно расторможены.
На фоне невропатических особенностей вегетативной реактивности, характера и поведения в дошкольном и отчасти младшем школьном возрасте под влиянием различных неблагоприятных ситуационных воздействий, инфекций, травм и т. п. легко возникают различные моносимптомные невротические и неврозоподобные расстройства (ночной энурез, тики, заикание, ночные страхи, аффект-респираторные припадки и т. п.), а также так называемые патологические привычки (сосание пальцев, мастурбация, выдергивание волос и др.). К школьному возрасту проявления синдрома невропатии в большинстве случаев постепенно сглаживаются, а затем либо исчезают, либо замещаются, с одной стороны, невротическими и неврозоподобными нарушениями, а с другой — патологическими или акцентированными чертами характера, преимущественно тормозимого (чаще астенического) типа.
По мнению многих исследователей (Wiedemann, цит. по Г. Е. Сухаревой, 1955; Т. П. Симеон, 1961, и др.), патогенетическую основу невропатических состояний представляет дисфункция высших центров вегетативной регуляции, связанная, с их функциональной незрелостью и пониженным порогом возбудимости. Эти представления согласуются с результатами изучения клинической динамики невропатических состояний (О. Ф. Ижболдина, 1940), которые свидетельствуют о тенденции проявлений невропатии к сглаживанию или к замещению симптомами иного рода, по мере того как ребенок становится старше и механизмы его нервно-психического реагирования приобретают более зрелый характер.
Синдром невропатии относится к числу наименее специфичных в нозологическом отношении. Он может иметь самостоятельное значение, выступая в виде «конституциональной детской нервности», т. е. истинной невропатии как аномалии нервно-психического развития, этиологически связанной либо с генетическим фактором, либо с экзогенными вредными воздействиями во внутриутробном периоде. По данным Е. И; Кириченко и Л. Т. Журбы (1976), начальные проявления «истинной невропатии» обнаруживаются чаще не сразу после рождения, а на 3—4-м месяце жизни, когда ребенок начинает более активно контактировать с социальной средой. Возрастная динамика отличается тенденцией к относительно быстрому усилению психических, в особенности личностных, компонентов невропатии, таких, как робость, пугливость, повышенная впечатлительность. При этом дети обнаруживают нормальное и даже несколько ускоренное интеллектуальное и речевое развитие. Начиная с 2—3 лет наблюдается повышенная готовность к возникновению реакций пассивного протеста (элективный мутизм, отказ от еды, дневной энурез и др.), а также разнообразных моносимптомных невротических реакций. В тех случаях, когда такая истинная невропа-
тия сохраняется более длительно, не ограничиваясь ранним детским возрастом, она может становиться начальным проявлением формирующихся психопатий тормозимого типа, в частности астенической психопатии. Некоторые психиатры, в частности, П. Б. Ганнушкин (1964), склонны рассматривать невропатию в рамках психопатий астенического типа.
Исследования детских психиатров свидетельствуют о том, что синдром невропатии относительно часто входит в структуру резидуально-органических нервно-психических расстройств, возникающих в результате внутриутробных и перинатальных органических поражений головного мозга («органическая», или «резидуальная», невропатия, по С. С. Мнухи- ну, 1968). В этих случаях, как показывает исследование Е. Й. Кириченко и П. Т. Журбы (1976), проявления невропатии обнаруживаются у ребенка уже в родильном доме, носят более грубый и монотонный характер, сочетаются с разнообразной резидуальной неврологической симптоматикой (косоглазие, нистагм, симптом Грефе, тремор подбородка и рук, повышение сухожильных рефлексов, клонус стоп, судороги, угнетение безусловных рефлексов и т. д.), повышением внутричерепного давления, задержкой развития психомоторики и речи. Значительно слабее, чем при «истинной невропатии», выражены личностные компоненты, черты тормозимо- сти в поведении. В то же время наблюдаются отчетливые церебрастенические симптомы, двигательная расторможен- ность. Дети склонны не столько к реакциям протеста и невротическим реакциям в ответ на различные ситуационные воздействия, сколько к неврозоподобным расстройствам, возникающим в связи с соматическим неблагополучием, инфекциями, интоксикациями. Нередко наблюдается задержка темпа развития эмоционально-волевых и интеллектуальных функций.
Синдром невропатии или отдельные его компоненты, прежде всего симптомы повышенной вегетативной возбудимости и неустойчивости вегетативной регуляции, а также проявления болезненно повышенного инстинкта самосохранения, описываются у детей раннего возраста, у которых впоследствии диагностируется шизофрения, чаще непрерывная вялотекущая (О. Ф. Ижболдина, 1940; Н. Е. Буторина, 1976). В этом случае синдром невропатии часто сочетается с проявлениями 1 психического дизонтогенеза по типу «искаженного развития»
(О. П. Юрьева, 1970) в виде диссоциации опережающего развития интеллектуальных функций и выраженной недостаточности психомоторики. Кроме того, отмечаются недостаточная живость и яркость эмоций, пониженная потребность в контакте с окружающими. Вопрос о взаимосвязи данного синдрома с шизофреническим процессом остается неясным. Имеются указания на возможность выявления синдрома не-
вропатии в начальной стадии текущих органических заболеваний головного мозга при возникновении их в младенческом возрасте (О. Ф. Ижболдина, 1940). Наконец, по мнению О. Ф. Ижболдиной, симптомы невропатии у детей первых 2 лет жизни могут быть проявлением возрастной «фазы развития», т. е., согласно современным представлениям, выражением преходящей возрастной «дисфункции созревания» (С. Я. Долецкий, 1976).
СИНДРОМЫ РАННЕГО ДЕТСКОГО АУТИЗМА
Синдром раннего детского аутизма был описан американским детским психиатром L. Каппег в 1943 г. Независимо от него близкий вариант синдрома описан в 1944 г. австрийским исследователем Н. Asperger под названием «аутистическая психопатия».
Ранний детский аутизм — сравнительно редкая форма патологии. По данным L. Wing (1975), распространенность его составляет 2 на 10000 детей школьного возраста. Основными проявлениями синдрома, которые наблюдаются при всех его разновидностях, являются выраженная недостаточность или полное отсутствие потребности в контакте с окружающими, эмоциональная холодность или безразличие к близким («аффективная блокада», по L. Каппег, 1943), страх новизны, любой перемены в окружающей обстановке, болезненная приверженность к рутинному порядку, однообразное поведение со склонностью к стереотипным движениям, а также расстройства речи, характер которых существенно отличается при разных вариантах синдрома.
Наиболее отчетливо синдром раннего детского аутизма проявляется от 2 до 5 лет, хотя отдельные признаки его отмечаются и в более раннем возрасте. Так, уже у грудных детей наблюдается отсутствие свойственного здоровым детям «комплекса оживления» при контакте с матерью или воспитательницей, у них не появляется улыбка при виде родителей, иногда отмечается отсутствие ориентировочной реакции на внешние раздражители, что может приниматься за дефект органов чувств. У детей первых 3 лет жизни неспецифическими проявлениями синдрома, связанными с соматовегетатив- ной и инстинктивной недостаточностью, являются, по данным
В.М. Башиной (1974), нарушения сна в виде сокращенной продолжительности и уменьшенной глубины его, прерывистости, затрудненного засыпания, стойкие расстройства аппетита с его снижением и особой избирательностью, отсутствие чувства голода, общее беспокойство и беспричинный плач.
В раннем возрасте дети часто бывают равнодушными к близким, не дают адекватной эмоциональной реакции на их появление и уход, нередко как бы не замечают их присутствия. Иногда у детей как бы отсутствует способность дифференцировать людей и неодушевленные предметы (так называемый протодиакризис). В то же время любое изменение привычной обстановки, например в связи с перестановкой мебели, появлением новой вещи, новой игрушки, часто вызывает недовольство или даже бурный протест с плачем и пронзительным криком. Сходная реакция возникает при изменении порядка или времени кормления, прогулок, умывания и других моментов повседневного режима. Иногда недовольство или плач не прекращаются-до тех пор, пока не будет восстановлен прежний порядок или не будет убрана незнакомая ребенку вещь. Страх новизны, достигающий у таких детей значительной интенсивности, можно считать, как и в случаях невропатии, проявлением болезненно обостренного инстинкта самосохранения. Однако степень выраженности этой патоло-1 гии инстинктивной жизни при раннем детском аутизме намного выше.
Поведение детей с данным синдромом однообразно. Они могут часами совершать одни и те же действия, отдаленно напоминающие игру: наливать в посуду и выливать из нее воду, пересыпать что-либо, перебирать бумажки, спичечные коробки, банки, веревочки, перекладывать их с места на место, расставлять их в определенном порядке, не разрешая никому убирать или отодвигать их. Эти манипуляции, как и повышенный интерес к тем или иным предметам (веревки, провода, катушки, банки, косточки от фруктов, бумажки и т. п.), не имеющим обычно игрового назначения, являются выражением особой одержимости, в происхождении которой очевидна роль патологии влечений, близкой к нарушениям инстинктов, которые свойственны этим детям. Подобные игры и стремление к тем или иным предметам, безразличным для здоровых детей, можно рассматривать как эволютивный рудимент сверхценных образований. Дети с синдромом аутизма активно стремятся к одиночеству, чувствуя себя лучше, когда их оставляют одних. Вместе с тем, характер контакта с матерью может быть различным: наряду с индифферентным отношением, при котором дети не реагируют на присутствие или отсутствие матери, наблюдается негативистиче- ская форма, когда ребенок относится к матери недоброжелательно й активно гонит ее от себя. Существует также симбиотическая форма контакта, при которой ребенок отказывается оставаться без матери, выражает тревогу в ее отсутствие, хотя никогда не проявляет к ней ласки (В. М. Ба- шина, 1974; М. Mahler, 1952).
Весьма типичны нарушения психомоторики, проявляющиеся, с одной стороны, в общей моторной недостаточности, угловатости и несоразмерности произвольных движений, неуклюжей походке, отсутствии содружественных движений, с другой — в возникновении на 2-м году жизни своеобразных стереотипных движений атетоидоподобного характера (сгибание и разгибание пальцев рук, перебирание ими), потряхивания, взмахивания и вращения кистями рук, подпрыгиваний, вращения вокруг своей оси, ходьбы и бега на цыпочках. Как правило, имеет место значительная задержка формирования элементарных навыков самообслуживания (самостоятельная еда, умывание, одевание и раздевание и т. д.). Мимика ребенка бедная, маловыразительная, характерен «пустой, ничего не выражающий взгляд», а также взгляд как бы мимо или «сквозь» собеседника. Развитие речи в одних случаях происходит в обычные или даже более ранние сроки, в других оно более или менее задержано. Однако независимо от сроков появления речи отмечаются нарушение формирования экспрессивной речи и главным образом недостаточность коммуникативной функции речи. Вплоть до 5—6 лет дети редко активно обращаются с вопросами, часто не отвечают на обращенные к ним вопросы или дают односложные ответы. В то же время может иметь место достаточно развитая «автономная речь», разговор с самим собой. Нередко встречается отставленное дословное воспроизведение ранее услышанного, так называемый фонографизм (М. Tramer, цит. по G. Nissen, 1974). Характерны патологические формы речи: непосредственные и отставленные во времени эхолалии, неологизмы, вычурное, например скандированное, произношение, необычная протяжная интонация, рифмование, применение в отношении самих себя местоимений и глаголов во 2-м и 3-м лице. Содержание речи отличается сочетанием примитивных форм (лепет, эхолалии) со сложными выражениями и оборотами, которые свойственны детям более старшего возраста и взрослым. У части детей наблюдается полный му- тизм.
Аффективные проявления у детей раннего и преддошколь- ного возраста бедны, однообразны и не выступают во взаимоотношениях с окружающими. Чаще всего они выражаются в виде примитивных аффектов удовольствия, сопровождающегося иногда улыбкой, или недовольства и раздражения с монотонным плачем и нерезко выраженным общим беспокойством. Аффект удовольствия чаще всего возникает, когда ребенок остается в одиночестве и занях описанными выше стереотипными «играми». Наиболее отчетливый аффект недовольства появляется при попытках окружающих проникнуть в их переживания или при изменении сложившегося стереотипа их жизни. По мнению В. М. Башиной (1974), своеоб- разйым эквивалентом положительных аффективных переживаний могут быть стереотипные движения (подпрыгивания, потряхивания кистями рук и др.), которые являются средст-
вом выражения аффекта у здоровых детей в младенческом возрасте.
Вопрос об интеллектуальном развитии детей с синдромом раннего аутизма является нерешенным. Катамнестическое изучение группы детей с одной из клинических форм данного' синдрома (так называемого синдрома Каннера), проведенное L. Eisenberg и L. Каппег (1956), показало, что в 2/з наблюдений имелось выраженное отставание в умственном развитии, тогда как у 7з пациентов интеллект был в пределах нормы и эти дети со временем достаточно адаптировались в социальном отношении. Указанные авторы считают, что нарушение познавательной деятельности у этих детей является вторичным результатом аутистического поведения, которое препятствует формированию и созреванию интеллектуальных функций. Психометрическое исследование детей с синдромом раннего аутизма, проведенное L. Wing (1975), показало, что у 55—60% из ни£ обнаруживается глубокая умственная отсталость, у 15—20%—легкая интеллектуальная недостаточность, а 15—20% имеют нормальный интеллект. По данным ряда авторов, дети, относимые к варианту раннего аутизма, выделенному Н. Asperger, отличаются либо нормальным интеллектуальным уровнем, либо интеллектом, превышающим среднюю возрастную норму (G. Nissen, 1974). По-видимому, возможности интеллектуального развития детей с синдромом аутизма (или группой синдромов) зависят от его нозологической принадлежности, а также от клинических особенностей основного заболевания.•
Динамика синдрома раннего детского аутизма зависит от возраста. К концу дошкольного возраста нарушения инстинктов и проявления сомато-вегетативной недостаточности сглаживаются, постепенно исчезают стереотипные движения, эхолалии. У части детей улучшается коммуникативная функция речи вначале в форме ответов на вопросы, а затем и в виде спонтанной речи, хотя еще длительно сохраняются частичная «автономность» речи, вычурность, употребление недетских оборотов, штампов, заимствованных из высказываний взрослых. У некоторых детей появляется стремление задавать необычные, отвлеченные, «заумные» вопросы, нередко имеющие сверхценный характер («Что такое жизнь?», «Где конец всего?» и т. п.). Видоизменяется игровая деятельность, которая приобретает форму односторонних сверхценных интересов, чаще отвлеченного характера. Дети увлечены составлением маршрутов транспорта, перечня улиц и переулков, коллекционированием и составлением каталога географических карт, выписыванием газетных заголовков и т. п. Подобная деятельность отличается особым стремлением к схематизму, формальному регистрированию объектов, явлений, стереотипному перечислению цифр, наименований.
В младшем школьном возрасте происходит дальнейшая редукция проявлений раннего детского 'аутизма и частичная их трансформация в симптомы, входящие в структуру иных психопатологических состояний, таких, как психопатические и психопатоподобные состояния, пограничные состояния интеллектуальной недостаточности, атипичные формы умственной отсталости. Наиболее стойко сохраняются кардинальные проявления синдрома — аутизм, приверженность к рутинному образу жизни, эмоциональная индифферентность.
По поводу механизмов раннего детского аутизма высказываются разные точки зрения. L. Каппег (1966) основу его видит во врожденной недостаточности биологических механизмов эффективности, которая является причиной «аффективной блокады», препятствующей установлению контактов с окружающими. По мнению Н. Asperger (1965), основная причина психических нарушений и расстройств поведения при раннем детском аутизме — первичная слабость инстинктов. Существует точка зрения о важной роли расстройств восприятия, которые ведут к «информационной блокаде» и вторичным нарушениям развития речи, интеллектуальных и эмоциональных функций (J. К. Wing, 1968; D. Weber, 1970, и др.). Высказывается предположение о первичной роли недоразвития внутренней речи в происхождении остальных нарушений при синдроме раннего детского аутизма (L. Wing, 1975). R. Lempp (1973) придает ведущее значение «центральному нарушению переработки слуховых впечатлений», что приводит к блокаде потребности в контактах. Предпринимаются попытки объяснить церебральные механизмы патогенеза раннего детского аутизма. Так, В. Rimland (1964) и
С.С. Мнухин (1968) указывают на возможную роль нарушения активирующих влияний со стороны образований ствола мозга. Д. Н. Исаев и В. Е. Каган (1973) высказывают предположение о значении нарушения лобно-лимбических функциональных связей в возникновении расстройства системы организации и планирования поведения.
По мнению большинства современных авторов, ранний детский аутизм представляет синдром или группу сходных синдромов разного происхождения. Более четко очерченными являются те варианты синдрома, которые получили наименование синдромов Каннера и Аспергёра. Несмотря на наличие определенных различий, разграничение их весьма условно.
Основные проявления раннего детского аутизма, описанные выше, имеют место при обоих вариантах. Наиболее существенными различиями, согласно G. Nissen (1974), можно считать, во-первых, нормальный или выше среднего уровень интеллекта при синдроме Аспергера и невысокий интеллектуальный уровень или интеллектуальную недостаточность при синдроме Каннера и, во-вторых, опережающее развитие речи (ребенок начинает говорить до появления самостоятельной ходьбы) при синдроме Аспергера и часто отставание в развитии речи в случае синдрома Каннера. Кроме того, синдром Аспергера встречается почти исключительна только ау мальчиков, тогда как синдром Каннера может наблюдаться (хотя и реже) и у девочек. Меньшее дифференциально-диагностическое значение имеет характер отношения к близким (ребенок с синдромом Аспергера нередко относится к ним как к помехе, а ребенок с синдромом Каннера может их вообще не замечать). В типичных случаях указанных синдромов прогноз может быть различным. Он более благо- приятен при синдроме Аспергера, который рассматривается как особый вариант начального этапа формирования аутистической (шизоидной) психопатии. В случае синдрома Каннера чаще наблюдается переход в пограничную интеллектуальную недостаточность или атипичную форму умственной отсталости.
Менее изученными вариантами синдрома раннего детского аутизма являются выделяемые в зарубежной литературе «психогенный аутизм» (G. Nissen, 1974) и «органический аутизм» (С. С. Мнухин, 1967, 1968; Д. Н. Исаев, В. Е. Каган,
,или «соматогенный аутизм» (G. Nissen, 1974). Психогенный аутизм, по данным западных психиатров, возникает преимущественно у детей раннего возраста (до 3—4 лет) в связи с воспитанием в условиях эмоциональной депривации (длительное отсутствие материнской ласки, неправильно организованное воспитание в интернатах). Он характеризуется нарушением контакта с окружающими, эмоциональной индифферентностью, пассивностью, безучастностью, задержкой развития речи и психомоторики. В отличие от других вариантов психогенный аутизм носит более преходящий характер, подвергаясь быстрому обратному развитию при нормализации условий воспитания. Однако в случае пребывания ребенка раннего возраста в неблагоприятных условиях воспитания более 3 лет аутистическое поведение и нарушения становятся стойкими и трудно отличимыми от проявлений других вариантов аутизма (A. Diihrssen, цит. по G. Nissen,
.
Симптоматика органического, или соматогенного, аутизма малоспецифична. Его связывают обычно с последствиями раннего органического поражения головного мозга. Он сочетается с теми или иными проявлениями психоорганического синдрома: психической инертностью, невысоким уровнем памяти, моторной недостаточностью. Кроме того, отмечаются рассеянная неврологическая симптоматика, признаки гидроцефалии, изменения по органическому типу на ЭЭГ, эпизодические эпилептиформные судорожные припадки. Как правило, обнаруживается более или менее выраженное отставание в интеллектуальном и речевом развитии.
Синдромы раннего детского аутизма имеют разную нозологическую принадлежность и различную этиологию. Наиболее спорным является вопрос об этиологии и нозологической принадлежности синдрома Каннера. Сам L. Каппег относит его к кругу «шизофренических расстройств», однако указывает на его относительную стабильность в отличие от шизофрении как процесса. Близкую точку зрения высказывают В. М. Башина (1974) и М. 1П. Вроно (1976), по мнению которых, синдром Каннера можно рассматривать как своеобразную аномалию развития, выражение дизонтогенеза, связанного с шизофренией и проявляющегося либо в домани- фестном или инициальном периоде болезни, либо (реже) после невыявленного приступа шизофрении, перенесенного в возрасте моложе 3 лет. В пользу этой точки зрения приводятся данные катамнестического изучения 32 детей с синдромом Каннера, которые показали, что в 23 наблюдениях в период первого возрастного криза (2—4 года) у детей возникли продуктивные психопатологические расстройства (неврозоподобные, аффективные и кататонические), а также явления регресса речи и поведения, что, как полагают авторы, свидетельствует о манифестации шизофренического процесса. Только в 9 наблюдениях, в которых состояние оставалось стабильным, авторы считают возможным говорить об «истинном» синдроме Каннера как о непроцессуальном дизонтоге- незе. Вопрос об этиологии подобных случаев «истинного» синдрома -Каннера они оставляют открытым.
Точка зрения, согласно которой синдром Каннера относится к умственной отсталости, распространена в западных странах.
^ Так, G. Bosch (1962) считает, что при этом синдроме имеет место «врожденное или рано приобретенное состояние эстетически-физиогномической и практической слабости, аналогичное слабоумию». D. А^ van Krevelen (1960) рассматривает этот синдром как разновидность олигофрении с аффективным дефектом. Среди советских авторов сходных взглядов придерживается С. С. Мнухин (1968), который относит синдром Каннера к разновидности выделенной им атонической формы психического недоразвития (олигофрении). L. Wing
наблюдала синдром Каннера у детей с болезнью Дауна и фенилкетонурией. Имеются также данные о возможности становления на основе синдрома Каннера аутистической (шизоидной) психопатии (В. М. Башина, 1977).
В этиологии синдрома Каннера придается роль наслед- ственно-конституциональному и резидуально-органическому факторам, а также неправильному воспитанию (эмоциональная депривация). Значение наследственно-коиституциональ- ного фактора, по мнению ряда авторов (М. Ш. Вроно, 1976; L. Каппег, 1966; G. Nissen, 1974), является ведущим. Так, по данным L. Каппег (1966), у 85% родителей изученных им детей с ранним аутизмом отмечались аутистически-шизоид- ные черты личности. М. Ш. Вроно (1976) указывает, что при генеалогическом исследовании семей 28 детей с синдромом Каннера обнаружена значительная семейная отягощенность (шизофрения, шизоидные личности). Многие исследователи (G. Bosch, 1962; D. A. van Krevelen, 1963; L. Wing, 1975, и др.) придают важную роль в происхождении синдрома Каннера резидуально-органическому фактору, на роль которого косвенно указывает относительная частота у таких больных эпилептиформных судорожных припадков, встречающихся, по данным L. Wing (1975), в !/з наблюдений. Указывается на возможную этиологическую роль перенесенных энцефалитов (G. Bosch, 1962).
По мнению D. A. vain Krevelen (1960), синдром Каннера возникает при сочетании наследственного фактора с ранним органическим поражением головного мозга, тогда как изолированный наследственный фактор играет основную роль в происхождении синдрома Аспергера. В генезе синдрома Каннера определенное значение придается также микросо- циально-средовому фактору, связанному с неправильным воспитанием детей родителями, которые часто отличаются аутистическими чертами личности и эмоциональной холодностью (G.jNissen, 1974). Нозологическая принадлежность синдрома Аспергера считается более определенной. Большинство исследователей, начиная с Н. Asperger (1944), относит его к ранним проявлениям аутистической (шизоидной) психопатии. В этиологии основная роль отводится наследственноконституциональному фактору.
Клинико-нозологическое положение психогенного варианта раннего детского аутизма не вполне ясно, несмотря на определенный характер причинного фактора. Остается неясной роль наследственности. Не решен вопрос о том, к каким клиническим формам (реакциям, психогенным развитиям) психогенных расстройств может быть отнесен данный вариант. Положение еще более осложняется возможностью возникновения у больных с этим вариантом более стойкой задержки психического и речевого развития. Органический (С. С. Мнухин, 1968), или соматогенный (G. Nissen, 1974), вариант раннего детского аутизма относится к широкому кругу резидуально-органических психических расстройств, связанных с остаточными явлениями ранних, прежде всего внутриутробных и перинатальных органических поражений головного мозга различной этиологии (инфекциоиной, травматической, токсической, смешанной). Вместе с тем нельзя исключить роли наследственного фактора.
На основании изложенного может быть сделан вывод о том, что ранний детский аутизм представляет сборную группу синдромов разного происхождения, наблюдаемых у детей раннего и дошкольного возраста в рамках разных нозологических форм. Общим для этих синдромов является то, что в их основе лежит своеобразный психический дизонтогенез типа «искаженного развития» (Г. Е. Сухарева, 1959; О. П. Юрьева, 1970) с преобладанием недоразвития более древних психических сфер, в особенности сферы инстинктов и эффективности. Поэтому следует согласиться с мнением G. Nissen (1974) о неправомерности использования термина «ранний детский аутизм» только для обозначения синдромов Каннера и Аспергера.
ГИПЕРДИНАМИЧЕСКИЙ СИНДРОМГипердинамический синдром, который обозначается также как гипермоторный, гиперкинетический, синдром гиперкине- тического поведения, гиперактивности, а в советской литера- туре — как синдром двигательной расторможенности, стал предметом систематического изучения лишь в конце 50-х годов XX века. Одно из первых описаний синдрома принадлежит американским психиатрам М. Laufer и Е. Denhoff (1957). Этот синдром относится к числу распространенных форм психических расстройств в детском возрасте. По данным R. Denson, J. Nanson, М. McWatters (1975), он встречается у 5—10% школьников начальных классов, причем у мальчиков вдвое чаще, чем у девочек.
Основными проявлениями синдрома считаются общее двигательное беспокойство, неусидчивость, обилие лишних движений, недостаточная целенаправленность и часто импульсивность поступков, нарушение концентрации активного внимания (R. Lepoutre, 1975; М. Schachter, 1975). Наряду с этим у многих детей наблюдаются агрессивность, негативизм, раздражительность*. врывчатость, склонность к колебаниям настроения (Н. Stutte, 1960; Н. R. Huessy a. A. L. Wright, 1970). Пострянно отмечаются нарушения школьной адаптации. Часто встречаются трудности усвоения навыка письма и нарушения пространственного синтеза. Нередки расстройства засыпания.
Синдром встречается в возрастном диапазоне от IV2 ДО
лет, однако наиболее интенсивно проявляется в конце дошкольного и начале школьного возраста. Поведение детей при этом характеризуется стремлением к постоянным движениям, крайней неусидчивостью. Дети беспрерывно* бегают, прыгают, то ненадолго садятся, то вскакивают, трогают и хватают предметы, попадающие в поле зрения, задают много вопросов, часто не слушая ответов на них. Их внимание мо-
жет быть привлечено лишь на короткое время, что крайне затрудняет проведение воспитательной работы с ними в дошкольных учреждениях, а также их школьное обучение.
В связи с повышенной двигательной активностью и общей > возбудимостью дети легко вступают в конфликты со сверстниками и часто нарушают режим детских учреждений. Первые проявления гипердинамического синдрома в виде общего моторного беспокойства встречаются в раннем и преддо- школьном возрасте, однако полной выраженности симптоматика достигает к концу дошкольного возраста (6—7 лет).
В возрасте старше 9—10 лет проявления синдрома, в первую очередь двигательная расторможенность, постепенно сглаживаются, полностью исчезая в возрасте старше 14—15 лет.
Гипердинамический синдром мало специфичен в нозологическом отношении. Наиболее часто он встречается при отдаленных последствиях ранних органических поражений головного мозга, в связи с чем в зарубежной, особенно англо- американской, литературе он часто отождествляется с так называемым синдромом «минимальной мозговой дисфункции» (Н. R. Huessy a. A. L. Wright, 1970; М. Schachter, 1975). Об этом свидетельствует относительная частота в анамнезе больных указаний на патологию внутриутробного развития, родовую травму и асфиксию при рождении, недоношенность, менингоэнцефалиты в первые годы жизни; нередкое (от 27г до 90%) наличие патологических изменений на ЭЭГ, частое отставание в интеллектуальном развитии (М. Schachter,
. Как правило, в этих случаях синдром входит в структуру более сложного психоорганического синдрома, сочетаясь с нарушениями интеллектуальных функций; церебрастёниче- скимн, психопатоподобными нарушениями, расстройствами речи и высших корковых функций (гнозиса, праксиса, пространственной ориентировки), а также с рассеянной неврологической микросимптоматикой.>
Гипердинамический синдром нередко наблюдается при эпилепсии у детей дошкольного и младшего школьного возраста, сочетаясь с отдельными специфическими патологическими чертами личности (аффективной вязкостью, жадностью, склонностью к агрессии и жестокости), дисфорически- ми изменениями, настроения, а также с. теми или иными пароксизмальными расстройствами. В комплексе с непроизвольными гиперкинезами (хореиформными, атстоидными и др.) и отчетливыми очаговыми неврологическими расстройствами гипердинамический синдром встречается при текущих органических заболеваниях грловного мозга, таких, как ревматическая хорея, хронический эпидемический энцефалит, болезнь (синдром) Крамера—Польнова. В последнем случае он ^выступает в сочетании с прогрессирующей деменцией и насильственными движениями.
Синдром может наблюдаться при шизофрении у детей младшего возраста, преимущественно в случаях ее развития на основе резидуально-органической церебральной недостаточности. При этом двигательная расторможенность, импульсивность и другие проявления синдрома комбинируются с аутистическим поведением, стереотипиями, эхолалией, вычурными позами, мутизмом, страхами и другими продуктивными психопатологическими расстройствами.
Гипердинамический синдром — частый компонент психопатологической картины при различных формах олигофрении й пограничных состояний интеллектуальной недостаточности, где он сочетается с умственной отсталостью или с более легкой и преходящей интеллектуальной недостаточностью. Наконец, нерезко выраженная общая двигательная расторможенность и недостаточность концентрации активного внимания могут входить в структуру невротических расстройств у детей, дошкольного 'и младшего школьного возраста. Однако в этих случаях они обычно не выступают на передний план.
СИНДРОМ УХОДОВ И БРОДЯЖНИЧЕСТВА
Данный синдром, весьма разнородный по генезу, но довольно однообразный по внешним проявлениям, выражается в повторяющихся уходах из дома либо из школы, интерната или другого детского учреждения и сопровождается бродяжничеством, нередко многодневным. Синдром встречается в возрасте от 7 до 17 лет, но наиболее часто в препубертатном возрасте (Н. Stutte, 1960), преимущественно у мальчиков. По данным van Harnack (цит. по Н. Stutte, 1960), среди школьников 10—11 лет он отмечен в 0,5%.
Как показывают исследования ряда авторов (М. Й. Ла- пидес, 1964; Н. Stutte, 1960; Е. А. Коссова, 1971; Ф. И. Иванова, 1972; С. А. Каспарова, 1974), проявления этапа формирования данного синдрома психопатологически различны и обнаруживают отчетливую зависимость от индивидуальных особенностей личности, факторов микросоциальной среды и нозологической принадлежности синдрома. По наблюдениям Ф. И. Ивановой (1972), проведенным в нашей клинике, у детей и подростков с чертами повышенной тормозимости в характере, обидчивых, сенситивных первые уходы в большинстве случаев либо связаны со сверхценными переживаниями обиды, ущемленного самолюбия (например, после физического наказания) и являются формой проявления реакции протеста, либо вызваны страхом наказания, тревогой по поводу предстоящей ответственности за тот или иной поступок, получением неудовлетворительной оценки в шроле и т. п. Начальные уходы у детей и подростков с преобладанием черт эмоционально-волевой неустойчивости, проявлениями психического инфантилизма часто обусловлены боязнью трудностей, связанных с учебой. Поэтому в этих случаях чаше встречаются уходы из школы, повторяющиеся прогулы, особенно в дни более трудных занятий, а также уходы, связанны^ с переменой школы, появлением нового, более требовательного педагога и т. п.
У подростков, особенно с преобладанием неустойчивых и гипертимных черт характера, первые уходы могут быть выражением свойственных данному возрасту личностных реакций эмансипации (А. Е. Личко, 1977), в основе которых лежит стремление освободиться от излишней опеки родителей и воспитателей, выйти из-под их контроля. Иногда первые уходы и побеги у подростков с истероидными чертами личности носят характер демонстративного поведения, связанного со стремлением привлечь к себе внимание, вызвать жалость ш сочувствие, добиться удовлетворения каких-либо желаний (А. Е. Личко, 1977). Все перечисленные варианты уходов или побегов можно назвать реактивными.
Другой тип первых уходов, который чаще наблюдается у детей и подростков с выраженной эмоционально-волевой неустойчивостью и с повышением влечений, тесно связан с «сенсорной жаждой», т. е. особой потребностью в новых, постоянно меняющихся впечатлениях, а также с усиленным стремлением к удовольствиям и развлечениям (Г. Е. Сухарева* 1959; Ф. И. Иванова, 1972). Непосредственными ситуационными факторами, приводящими к появлению уходов, в этом случае могут быть случайно услышанное сообщение о каком- либо происшествии, которое случилось неподалеку (пожар, драка и т. д.), телевизионная передача или кинофильм определенного содержания, предложение товарища пойти в кина и т. п. К этому типу уходов близко примыкают уходы, связанные с жаждой приключений, свойственные детям препу- бертатного возраста и подросткам, особенно с неустойчивыми чертами характера. В этом случае дети и подростки нередка убегают из дома вдвоем или даже небольшой группой, могут уезжать на ,далекое расстояние с целью побывать в далеком городе, попасть в какую-нибудь экзотическую страну, отыскать спрятанный клад и т. д. Таким побегам обычно предшествует специальная подготовка — приобретение необходимого снаряжения, заготовка продуктов.
Значительно реж^ первые уходы возникают без определенных психологически понятных мотивов. В этих случаях также возможны разные варианты. Более частым из таких «безмотивных» уходов является вариант, обусловленный возникающим время от времени изменением настроения дисфо- рического характера и появлением острого стремления к освобождению от стесняющего режима, к перемене обстановки. Возникновение уходов и бродяжничества в подобных случаях некоторые авторы (М. И. Лапидес, 1964) связывают с усилением и расторможением влечений при резидиуально- органических психопатоподобных состояниях и формирующихся психопатиях. Уходы данного типа могут наблюдаться уже в возрасте 7—8 лет. Другой вариант «безмотивных» уходов характеризуется импульсивностью. В отличие от предыдущего варианта стремление к уходу в этом случае непреодолимо и реализуется вне зависимости от ситуации, причем^ ребенок всегда уходит один. В основе ухода лежит импульсивное, или «неодолимое», влечение. Иногда такие уходы возникают в дошкольном возрасте. По наблюдениям М. И. Ла- пидеса (1964), уходы и бродяжничество данного типа редко сочетаются с другими нарушениями влечений и имеют монолитный характер.
Дети более старшего возраста нередко осознают немоти- вированность, болезненный характер стремления к уходам, говорят, что на них внезапно «находит» желание куда-то уйти, стесняются этого. Именно в таких случаях говорят об истинной дромомании или пориомании. По наблюдениям М. И. Лапидеса (1964), импульсивное влечение к уходам и бродяжничеству чаще наблюдается у детей с патологически измененными темпераментом и элементарной эффективностью: хмурых, недовольных, нередко злобных, склонных к напряженному аффекту и дисфориям.
Особое место среди «безмотивных» уходов занимают случаи, когда уходы возникают без всякого внешнего повода и в то же время без выраженного изменения аффективного состояния и без отчетливого участия неодолимого влечения, на «эмоционально холодном фоне». При этом дети уходят всегда в одиночку, неожиданно для близких, бесцельно блуждают, не проявляя отчетливого интереса к ярким зрелищам, не стремясь к новым впечатлениям. Часто они часами катаются в метро, электричках, блуждают по лесу, неохотно вступают в контакт, если к ним обращаются прохожие, не обращают внимания на свой внешний вид, не объясняют мотивов своих уходов. Спустя некоторое время они возвращаются самостоятельно или их приводят взрослые. При этом дети ведут себя так, как будто они никуда не уходили. Хотя психопатология уходов данного типа почти не изучена, наш клинический опыт позволяет высказать предположение о том, что,основу их составляет своеобразный сложный двигательный стереотип, близкий, с одной стороны, к двигательным стереотипиям, а с другой, — к моторным автоматизмам. Возможно, та или иная роль в их происхождении принадлежит также патологии влечений. Подобный вариант уходов наиболее часто встречается при шизофрении.
Независимо от характера начальных уходов, за исключением последнего варианта «безмотивных», развитый синдром уходов и бродяжничества выражается в более или ^енее стойком стремлении к бродяжничеству. В большинстве случаев дети уходят, и бродяжничают одни, лишь на короткое время вступая в случайные, нередко вынужденные контакты. Во время своих блужданий, нередко многодневных, они бесцельно ездят на транспорте, заходят в магазины и другие общественные места, подолгу не испытывая усталости, голода, жажды, ночуют в случайных местах — на чердаках, в подва- лах,_ подъездах. Иногда они возвращаются домой самостоятельно, но чаще приводятся милицией, посторонними лицами или родственниками. Слабая выраженность чувства голода, холода, усталости указывает на то, что развитый синдром уходов и бродяжничества тесно связан с патологией влечений.
По мере повторения уходов появляются те или иные формы асоциального поведения, связаннее чаще с необходимостью приобретения продуктов питания, — мелкое воровство, попрошайничество. Со временем присоединяются правонарушения, обусловленные влиянием подростков и взрослых с асоциальным поведением (хулиганские поступки, сексуальные действия, употребление алкогольных напитков и т. п.). Более или менее длительное существование уходов постепенно ведет к закреплению таких черт, как неискренность, лживость, стремление к примитивным удовольствиям, отрицательное отношение к систематическому труду, оппозиция веялкой регламентации. Вместе с тем в ряде случаев формируются или заостряются патологические черты характера: эмоционально-волевая неустойчивость, аффективная возбудимость, иногда — замкнутость и отгороженность от окружающих.
Начиная с 14—15 лет проявления синдрома уходов и бродяжничества постепенно сглаживаются. В одних случаях личность подростка не меняется, а в других обнаруживается либо патологическая деформация ее в рамках психогенного патологического формирования личности или формирующейся психопатии, либо микросоциально-педагогическая запущенность с делинквентным поведением. Нередко встречается сочетание изменений личности обоего типа. В более редких случаях, когда синдром уходов и бродяжничества возникает в рамках шизофренического процесса, с возрастом он замещается другими психопатоподобными проявлениями, к которым присоединяются продуктивные и негативные психопатологические симптомы, характерные для данного заболевания.
Как следует из изложенного, синдром уходов и бродяжничества может возникать при различных нозологических формах, но;в основном встречается при пограничных состояниях. В этих случаях первые уходы чаще мотивированы, однако
со временем, как правило, приобретают характер привычных действий, возникающих без психологически понятных мотивов. Проведенные в нашей клинике наблюдения Ф. И. Ивановой (1972) показывают, что в динамике синдрома при пограничных состояниях существует определенная этапность. Первый, реактивный, этап, часто кратковременный, выражается в психологически понятных ситуационно обусловленных уходах. Ребенок или подросток уходит из дома во время ссоры родителей или после физического наказания, не идет на занятия в школу, а слоняется по улицам в тот день, когда предстоит урок учителя, с которым установились конфликтные отношения, уходит из школы, куда он недавно перешел и где у него не установились товарищеские отношения.
Второй этап характеризуется привычными, фиксированными уходами, мотивы \которых не сразу понятны и психологически не всегда объяснимы. На этом этапе уходы учащаются и возникают по незначительному поводу (небольшое замечание, нетвердо подготовленное домашнее задание, ожидание неприятной встречи, представление о возможности посетить интересное место и т. п.). Появляется Своеобразный патологический стереотип поведения в виде уходов. Дети нередко уходят в одни и те же часы, идут по привычному маршруту, отдыхают и ночуют в одних и тех же местах. Часто уходы совершаются бездумно, без какого-либо осознанного плана. В происхождении уходов на этом этапе несомненна роль патологически повышенных влечений. Вместе с тем. непреодолимого влечения к уходам на этом этапе нет. Многие случайные обстоятельства (приезд «родственников, передача нового кинофильма по телевидению, какое-либо школьное событие) может быть препятствием к уходу. Возможны более или менее длительные периоды отсутствия уходов.
Во многих случаях вслед за описанным этапом наступает период обратного развития синдрома уходов, во время кото-, рого уходы становятся все более редкими, менее продолжительными, замещаются кратковременными обоснованными отлучками (встречи с товарищами, групповые походы в кинотеатры, турпоходы и т. п.). Значительно реже наступает третий этап, когда уходы и бродяжничество становятся непреодолимыми, импульсивными, которым ребенок или подросток не может противостоять, т. е. этап истинной дромо- мании. Этот этап наблюдается, как правило, при наличии «измененной почвы» в виде резидуально-органической церебральной недостаточности или акцентуированных й психопатических черт характера, чаще эпилептоидного, аффективновозбудимого или неустойчивого типа. При возникновении третьего этапа прогноз становится менее благоприятным: непреодолимое'стремление к бродяжничеству часто сохраняет-
ся и в зрелом возрасте. Неблагоприятный прогноз обычно имеет место также в случаях, когда первые уходы носят безмотивный характер, будучи связаны с изменением настроения или неодолимым влечением.
Ъ клинико-нозологическом отношении синдром уходов и бродяжничества встречается наиболее часто при психогенных патрхарактерологических формированиях личности, реже при психопатиях в стадии становления и при психопатоподобных состояниях резидуально-органического происхождения. У детей и подростков с патохарактерологическими формирова- ния_ми личности синдром уходов и бродяжничества возникает реактивно, особенно4 часто по механизму реакции пассивного протеста. Этап неодолимого влечения к уходам, как правило, не развивается. Динамика синдрома чаще благоприятная в клиническом' отношении, хотя * нередко присоединяется микро- социально-педагогическая запущенность.
В случае формирующейся ядерной или органической психопатии неустойчивого типа уходы и бродяжничество возникают в связи с повышенной «сенсорной жаждой» и стремлением к приключениям, быстрее, чем в предыдущей группе, приобретают привычный, фиксированный характер и обычно сочетаются с другими нарушениями влечений (повышенные аппетит, жажда, сексуальность). При психопатоподобных состояниях резидуально-органического генеза уходы чаще возникают также в связи с повышенной «сенсорной жаждой», нередко сравнительно быстро приобретают характер неодолимого влечения, проявляются на фоне дефекта личности с недостаточной критикой к состоянию, расторможением примитивных влечений и сопровождаются другими проявлениями психоорганического синдрома.
Синдром уходов и бродяжничества нередко возникает у детей и подростков — олигофренов с неглубокой степенью умственной отсталости (дебильностью). В этом случае первые уходы обычно либо связаны с боязнью нового, страхом пе]эед трудностями, либо обусловлены имитацией поведения интеллектуально полноценных детей и подростков в связи с повышенной внушаемостью и подчиняемостью. Поэтому умственно отсталые дети вначале совершают уходы чаще не в одиночку, а вместе с другими детьми. Однако со временем уходы и бродяжничество также приобретают привычный характер, а в дальнейшем могут становиться неодолимыми, импульсивными. Недостаточная критика и повышенная подчи- няемость умственно отсталых подростков способствуют более быстрому возникновению у них во время бродяжничества асоциального поведения в виде воровства- и сексуальной распущенности.
Синдром уходов и бродяжничества при шизофрении, помимо возникновения на фоне эмоциональной холодности и
стереотипности поведения, характеризуется наличием аутизма, отгороженности, «разлаженного», а иногда и нелепого поведения во время уходов, нередко рудиментарными продуктивными расстройствами (страхи, настороженность и подозрительность, отрывочные обманы восприятия, немотивированные колебания настроения).
Синдром уходов и бродяжничества следует отграничивать от внезапных побегов и блужданий как проявлений психомоторных эпилептических или эпилептиформных пароксизмов (амбулаторные автоматизмы, фуги, трансы). В этих случаях дети и подростки уходят совершенно внезапно, проявляют признаки помраченного сознания (не отвечают на вопросы, производят автоматизированные однообразные действия — перебирают пальцами одежду, надейают и снимают ее ит. п., полностью амнезируют свои действия), обнаруживают другие пароксизмальные проявления, в частности судорожные и малые припадки.
В связи с ведущей ролью изменений элементарной эффективности, тесно связанной с влечениями, в происхождении синдрома уходов и бродяжничества, мы рассматриваем его как выражение преимущественно аффективного уровня нерв- но-психического реагирования, относительно близкого, однако, к психомоторному уровню.
СИНДРОМЫ СТРАХОВОтносительная легкость появления аффекта страха — характерная особенность детского возраста. Страхи под влиянием различных внешних, ситуационных воздействий возникают тем_ легче, чем меньше возраст ребенка. У детей раннего возраста страх может быть вызван любым новым, внезапно появившимся объектом. Как. известно, физиологическую основу аффекта страха, согласно И. П. Павлову, составляет пассивно-оборонительный рефлекс. В детском возрасте последний недостаточно заторможен ввиду малого жизненного опыта, в связи с чем сравнительно легко проявляется. Повышенная физиологическая и психологическая готовность детей к возникновению страхов обнаруживается в еще большей степени в условиях патологии, следствием чего является значительная частота страхов в психопатологической структуре различных психических заболеваний. В связи с этим важную, хотя не всегда легкую задачу представляет отграничение «нормальных», психологических страхов от страхов, имеющих патологический характер.
Признаками патологических страхов считаются их беспричинность или явное несоответствие выраженности страхов интенсивности вызвавшего их воздействия, длительность существования, склонность к генерализации, нарушение общего состояния (сна,, аппетита, физического самочувствия) и поведения ребенка под влиянием страхов (Г. Е. Сухарева,. 1959; G. Nissen, 1974). Патологические страхи могут возникать в структуре различных синдромов, но нередко выступают как более или менее самостоятельные психопатологические образования, которые с известным основанием можно рассматривать как синдромы страхов (Г. Е. Сухарева, 1955) и относить к проявлениям преимущественно аффективного* уровня нервно-психического реагирования.
Психопатология состояний страха почти не разработана не только в детском возрасте, но и у взрослых. Между тем состояния страхов психопатологически неоднородны и их дифференциация представляет не только теоретический интерес, но и имеет практическое значение в дифференциальной диагностике. Среди разнообразных страхов при психических заболеваниях выделяется только одна психопатологически очерченная группа — навязчивые страхи (фобии). Прочие страхи обычно не дифференцируются, а собирательно обозначаются словом «страхи». Нередко ненавязчивые страхи при пограничных состояниях (прежде всего неврозах) обозначают термином «невротические страхи», который, однако, не раскрывает их психопатологических особенностей. Невротические страхи, лишенные фабулы, не связанные психологически с какой-либо конкретной психотравмирующей ситуацией, А.. М. Свядощ (1971) называет «некондициональными», считая их характерными для невроза страха.
"Возрастная незрелость детской психики еще более затрудняет психопатологическую дифференциацию различных страхов. Исходя из нашего опыта и данных литературы, можно выделить пять основных групп синдромов страха в детском и подростковом возрасте: 1) навязчивые страхи; 2) страхи со сверхценным содержанием; 3) недифференцированные бессодержательные страхи; 4) страхи бредового характера;
ночные страхи.
Страхи со сверхценным содержанием, страхи бредового характера и ночные страхи типичны для детей и подростков, остальные группы синдромов встречаются у больных разного возраста.
Навязчивые страхи (фобии) у детей и подростков стали предметом изучения с начала XX века (P. Janet, 1909; S. \Freud, 1926). По наблюдениям Т. П. Симеон (1958), уже у детей раннего возраста, только начинающих ходить, после испуга, связанного с падением и ушибом, может возникать навязчивый страх ходьбы, который тормозит дальнейшее закрепление этого навыка. Ею же описаны случаи навязчивых страхов более отвлеченного характера, например, страха заражения у детей 21/2—4 лет. Francottes (цит. по Т. П. Сим- сон, 195&) описан ребенок 6 лет, у которого отмечался выраженный страх переходить мосты. Мы наблюдали девочку 6 лет, у которой в связи с рассказом матери о микробах и мерах по предупреждению заражения ими появился навязчивый страх заражения, сопровождавшийся постоянным мытьем рук, а также стремлением мыть любые пищевые продукты, включая хлеб, конфеты и т. п. Девочка понимала^необоснованность своих опасений и действий, но никак не могла избавиться от них, называя их «привычкой».
Подобные страхи и опасения у детей младшего возраста еще не обладают всеми признаками навязчивостей, в частности, _они в большинстве случаев не сопровождаются осознанным переживанием чуждости, чувством внутренней несвободы и активным стремлением к преодолению страхов. Тем не менее их неотступность, возникновение вопреки желанию ребенка, о чем он нередко сообщает в своих жалобах, позволяют считать такие страхи незавершенными фобиями. Завершенные навязчивые страхи наблюдаются у детей преимущественно с возраста 10—12 лет.
По данным ряда авторов (Т. П. Симеон, 1958; Е. Е. Ска- нави, 1962; Н. Stutte, 1960, и др.) и по нашим наблюдениям, навязчивые страхи у детей отличаются конкретностью содержания, относительной простотой, более или менее отчетливой связью с содержанием психотравмирующей ситуации. Чаще всего это страхи заражения, загрязнения, острых предметов (особенно иголок), закрытых помещений, транспорта, страх смерти от удушья во сне, от остановки сердца. У подростков могут встречаться навязчивые страхи покраснения, а также того, что окружающие могут заметить тот или иной физический недостаток (прыщи на лице, недостаточно прямые ноги, узкие плечи и т. п.).
Особую труппу навязчивых страхов составляют страхи оказаться несостоятельными во время той или иной деятельности, например, страх устных ответов в школе, страх речи у заикающихся (логофобия). К этой группе навязчивых страхов близко примыкает страх подавиться твердой пищей или костью, который возникает после испуга, связанного с тем, 4то ребенок во время еды действительно подавился.
Навязчивые страхи наиболее часто встречаются при неврозе навязчивых состояний и вялотекущей шизофрении, при которой они иногда с самого начала недостаточно четко связаны с конкретной психотравмирующей ситуацией/ бывают необычны, вычурны и даже нелепы. Так, один из наблюдавшихся больных испытывал навязчивый страх, что «мать во время еды может сесть ему на голову, что его голова может отвалиться и упасть в мусоропровод». Та или иная степень критического отношения к подобным страхам первое время сохраняется. По мере течения шизофренического процесса навязчивые страхи становятся в^е более оторванными от реальности, вычурными, бледнеет их аффективный компонент*, а со временем они могут трансформироваться в бредовые идеи, чаще в ипохондрические и воздействия.
Наиболее распространенную группу страхов у детей ш подростков составляют страхи сверхценного содержания. Их выделение связано с психопатологической дифференциацией, с одной стороны, навязчивых, а с другой — так называемых невротических страхов. Мысль о необходимости сужения рамок навязчивых переживаний, включая навязчивые страхи, с выделением из их круга иных психопатологических феноменов, впервые была высказана П. Б. Ганнушкиным в статье ^Психастенический характер» в 1907 г. П. Б. Ганнушкин указывал, что при ряде проявлений, относимых обычно к числу навязчивостей, как, например, ирт ипохондрических мыслях, некоторых страхах и сомнениях, больные не относятся к ним, как к болезненным, чуждым образованиям, не борются с ними. Первое упоминание о возможности возникновения у детей страхов со сверхценным содержанием принадлежит Th. Ziehen (1926), который относил: к ним страхи грозы, темноты, одиночества, привидений. На возможность появления у детей и подростков синдрома страха с характером сверхценного переживания указывала также К._А. Новлянская (1964).
Проведенный в нашей клинике психопатологический анализ невротических страхов у детей и подростков (Н. С. Жуковская, 1972; В. В. Ковалев, 1974) показал, что в большинстве таких случаев имеет место компонент сверхценности. Среди этих страхов у детей дошкольного и младшего школьного возраста преобладают страхи темноты, одиночества и- страхи, связанные с живыми объектами, вызвавшими испуг ребенка (различные животные, «черный дядька» и т. п.). Ребенок убежден в обоснованности этих страхов и не пытается их преодолеть в отличие от навязчивых страхов. При этом страх неразрывно связан с образным представлением темноты (в виде различных устрашающих объектов, которые могут в ней скрываться), одиночества (т. е. мнимых опасностей, которые поДстерегают в отсутствие родителей), представлениями о тех или иных напугавших ребенка животных или людях. Такие представления доминируют в сознании, сопровождаются тревогой, сводят к минимуму действие успокаивающих разубеждений окружающих, т. е. приобретают сверхценный характер. Критерии психологической мотивированности таких страхов, их реактивного происхождения, которые, по мнению J. Lange (1924) и В. М. Морозова (1934), свойственны сверхценным переживаниям, обычно имеются,, поскольку в индивидуальном жизненном опыте ребенка темнота, одиночество, внезапная встреча с животными часто сочетаются с аффектом испуга.
Спаянность страхов сверхценного содержания с личностью, что также считают характерным для сверхценных образований (В. М. Морозов, 1934; К. Wernicke, 1892; О. Витке, 1928), проявляется в том, что они возникают обычно у детей с тревожно-мнительными чертами характера, психическим инфантилизмом, невропатией, которым свойственны повышенная боязливость и тревожность. Компонент сверхценности в данной группе страхов часто проявляется в виде стойко измененного отношения (особая боязливость, возникновение тревожного опасения, чувства отвращения и т. п.) к определенным объектам или явлениям, которые первоначально вызвали испуг ребенка. Подобное болезненно измененное отношение при повторном столкновении с объектом или явлением, вызвавшим испуг, обнаруживается не только на высоте страхов вскоре после пережитого испуга, но и в спокойном эмоциональном состоянии спустя долгое время (иногда годы) после испуга. Примером страхов сверхценного содержания в младшем детском возрасте может быть следующее наблюдение Н. С. Жуковской.
Девочка 2 лет во время тихого часа в яслях была напугана воспитательницей, которая неожиданно показала ей игрушечного цыпленка. После этого девочка долго плакала. Дома была беспокойной, долго не засыпала, кричала: «Цыпочки! Цыпочки кусают меня!» С этого времени стала плаксивой, грустной, часто со страхом просыпалась по ночам, говоря, что боится «цыпочек, курочек». После амбулаторного лечения страхи постепенно прошли, но спустя 2 мес, когда увидела в яслях живую курицу, страхи возобновились с прежней силой, возникали в виде приступов. Вместе с тем девочка стала бояться любых птиц. Катамнез (спустя 4 года): девочка посещает детский сад, послушная, ласковая, привязана к матери, любознательная, учится игре на аккордеоне и фигурному катанию, впечатлительная. Выраженных страхов нет, однако по- прежнему боитоя всех птиц.
Как видно из наблюдения, хтрахи сверхценного содержания^ возникают в форме аффективных приступов, а в дальнейшем имеют тенденцию к переходу в стойкие сверхценные опасения и боязливость без появления состояний с острым аффектом страха.
Своеобразную разновидность сверхценных страхов у детей младшего возраста (7—9 лет) представляет так называемый страх школы («Schulangst», по G. Nissen, 1974), связанный со школьнбй ситуацией; страх неуспеваемости, наказания за нарушение дисциплины, страх перед строгим учителем и т. п. Страх школы может быть источником упорных отказов от ее посещения и явлений школьной дезадаптации.
Начиная с препубертатного возраста (10—11 лет) в тематике сверхценных страхов на первый план выступают страхи за жизнь и здоровье. Дети боятся, что на них нападут бандиты, особенно когда они остаются одни, испытывают страх смерти от удушья, от остановки сердца и т. п. Подоб-
аше страхи всегда связаны с той или иной конкретной пси- хотлавмирующей ситуацией: устрашающими* рассказами товарищей или родственников, испугом при встрече с пьяным, бЪлезнью или смертью близкого или знакомого человека.
Так, в одном из наших наблюдений девочка 10 лет, тревожная по характеру, опасавшаяся за жизнь матери, которая страдает заболеванием сердца, однажды была очень напугана сердечным приступом у матери, который, сопровождался потерей сознания. В страхе звала на помощь, громко плакала. Спустя неделю, когда мать сказала девочке, что может умереть во время приступа, у девочки возник сильный страх смерти, она плакала, испытывала боли в сердце, возникли озноб, крапивница, повышение температуры. С этого времени стала бояться внезапно умереть. Периодически возникали приступы выраженного страха смерти, ^сопровождавшиеся болезненными ощущениями в сердце й другими вегетативными расстройствами. Боится оставаться дома одна, опасаясь, что в случае возникновения приступа ей никто не поможет.
Как и в предыдущем наблюдении, страхи сверхценного содержания в данном случае возникают в виде приступов, не переживаются как чуждые, болезненные; отсутствует стремление к их преодолению, что отличает их от навязчивых страхов. Кроме того, данное наблюдение иллюстрирует такую особенность страхов сверхценного содержания, как сочетание их с соматовегетативными расстройствами, выраженность которых зависит от интенсивности страха.
В пубертатном возрасте страхи сверхценного содержания чаще выступают в форме ипохондрических опасений, которые сопровождаются не только выраженными вегетативными нарушениями, но и сенестопатиями {ощущениями давления, распирания, жжения, покалывания в разных частях тела). При этом нередко речь идет о превращении синдрома страхов сверхценного содержания в ипохондрически-сенестопатиче- ский синдром.
Синдром страхов сверхценного содержания обычно встречается при психогенных заболеваниях, главным образом при неврозе страха. Вместе с тем он может наблюдаться также при психогенно провоцированном приступе шизофрении. В последнем , случае начальные состояния страхов трудно' отличимы от проявлений психогенного заболевания. Проведению дифференциальной диагностики помогает наблюдение за больными в периоды между приступами страхов, а также динамика психического состояния. Проведенные в нашей клинике исследования Н. С. Жуковской (1972) показывают, что при шизофрении страхи сверхценного содержания сравнительно быстро перестают отражать содержание психотравми- руюь^ей ситуации, генерализуются, выходя за рамки первоначальной тематики, иногда становятся вычурными. В периодах между приступами страхов обнаруживаются нё типичные для неврозов напряженность, настороженность, подозрительность к окружающим, включая близких. Обращают на себя
внимание диссоциация между угрожающей тематикой страхов и слабой аффективной реакцией, тенденция к вербализации страхов, амбивалентное отношение к ним, оттенок удовольствия при обсуждении содержания страхов. Нередко в интервалах между приступами страхов у больных шизофренией с психогенно вызванными страхами можно обнаружить начальные проявления процессуальных изменений личности в виде отгороженности, недостаточной эмоциальной живости, немотивированности отдельных поступков, изменений мышления (элементы резонерства, причудливости, разноплановость). Усложнение психопатологической картины, появление продуктивных расстройств: элементов бреда, психических автоматизмов, псевдогаллюцинаций, также говорит в пользу эндогенного заболевания. Сами страхи сверхценного содержания в случаях шизофрении обнаруживают тенденцию к переходу в страхи бредового характера, а позднее — в неразвернутые, отрывочные, нередко нестойкие ипохондрические бредовые идеи с сенестопатическим компонентом, а также идеи отравления, преследования, воздействия. Кроме того,, страхи часто сопровождаются обманами восприятия.
Психопатологически недифференцированные, бессодержательные страхи проявляются в форме приступов витального, протопатического (по М. И.Аст- вацатуров, 1936) страха, т. е. страха с переживанием неопределенной угрозы жизни в сочетании с общим двигательном' беснокойством и разнообразными вегетативными нарушениями {тахикардия, покраснение лица, потливость и т)п.) и неприятными соматическими ощущениями (сдавление и замирание в области сердца, приливы крови к лицу, похолодание в животе, стеснение в груди и др.). Осознание причин страха, > конкретное содержание его, психологически понятная связь с психотравмирующей ситуацией, как Правило, отсутствуют. Больной не может рассказать о своих переживаниях, ограничиваясь лаконичными высказываниями типа «Страшно!», «Боюсь!» и т. п. В случаях длительного существования таких страхов они могут приобретать .(у детей школьного возраста и подростков) неразвернутое, обычно сверхценное содержание. Чаще это страх смерти вообще или от какой-то конкретной причины: «Задохнуться боюсь», «Сердце вот-вот остановится» и т. д.
Интенсивность страхов, сопутствующего двигательного беспокойства и соматавегетативных нарушений варьируют от нерезко выраженной тревоги с чувством напряжения и легким моторным беспокойством до переживания ужаса с резким психомоторным возбуждением, криками, плачем и бурными вегетативными проявлениями. Продолжительность при-, ступов — от нескольких минут до 1—2 ч. Страхи описанного^ типа могут возникать у детей любого возраста; по нашим
наблюдениям, относительно чаще они наблюдаются в младшем детском возрасте.
Недифференцированные страхи нозологически наименее специфичны, возникая как при неврозах, различных непроцессуальных (соматогенных, резидуально-органических) неврозоподобных состояниях, так и при шизофрении. При психогенных (невротических) страхах .отмечаются меньшая выраженность соматовегетативного компонента и более отчетливая склонность к трансформации в страхи со сверхценным содержанием, связанные с той или иной психотравмирующей ситуацией. Бессодержательные страхи могут встречаться на начальном этапе (этапе острой или подострой невротической реакции) невроза страха, а также при недифференцированных по форме неврозах, включая невротические реакции у детей раннего и дошкольного возраста. В случаях непроцессуальных, особенно резидуально-органических неврозоподобных состояний, такие страхи отличаются более выраженной витальностью, инстинктивностью, выраженными соматовегетативны- ми расстройствами, которые нередко протекают по типу ди- энцефальных кризов (К. А. Новлянская, 1961).
При шизофрении недифференцированные страхи нередко сопровождаются переживанием угрозы со стороны окружающих, боязливостью, настороженностью и подозрительностью. Отчетливо выражен сенестопатический компонент (ощущения жжения, давления, переливания, зуда в разных частях тела). Страхи быстро вербализуются, могут приобретать символизированный характер, в высказываниях о них иногда звучит рудиментарно-бредовая интерпретация («смерть ходит по пятам», «смерть преследует», «помогите, что-то со мной странное делается»).
Страхи бредового характера (бредовые страхи) отличаются переживанием скрытой угрозы как со стороны людей и животных, так и со стороны неодушевленных объектов и явлений; имеют диффузный характер, сопровождаются постоянной тревогой, настороженностью, боязливостью, подозрительностью к окружающим, стремлением усматривать какую-то опасность в их действиях. Этим страхам свойственно определенное постоянство, однако временами они могут значительно усиливаться, сопровождаясь беспокойством и сомато-вегетативными проявлениями (сердцебиение, побледнение или покраснение кожных покровов, неприятные ощущения в эпигастральной области, отсутствие аппетита, общее недомогание, бессонница и т. д.).
Тематика бредовых страхов имеет определенные возрастные различия. Дети младшего возраста боятся одиночества, теней, ветра, шума воды, разнообразных обыденных предметов (водоцроводных кранов, электрических ламп), любых работающих йашин и механизмов, незнакомых людей, пер-
сонажей из детских книг, сказок, телевизионных передач. Ко всем этим объектам и явлениям ребенок относится как к враждебным, угрожающим его благополучию, таящим в себе какую-то опасность. Он старается избегать контакта с ними, требует от окружающих не упоминать о них в разговоре, загораживает лицо или прячется от реальных или воображаемых объектов.
У детей школьного возраста бредовые страхи приобретают более дифференцированный и в то же время более отвлеченный характер, который свидетельствует о созревающем самосознании и расширении социального опыта. Нередко бредовые страхи сопровождаются эпизодическими обманами восприятия, преимущественно аффективными иллюзиями. Так, наблюдавшийся нами мальчик 10 лет испытывал страхи по вечерам, боясь, что в квартиру проникнут бандиты, подстерегал их, стоя с палкой у входной двери. Однажды ночью «увидел» в окне силуэт человека и решил, что «видел фашиста». В то же время стал постоянно осматривать и обнюхивать предлагаемую ему еду, опасаясь, что его могут отравить. В этом случае страхи приобрели характер рудиментов чувственного бреда преследования и отравления. Возрастной особенностью бредовых страхов, препубертатного и пубертатного возраста является появление более или менее выраженного ипохондрического компонента, а также враждебно-бредового отношения к родителям.
Девочка 11 лет после случайного отравления лимонной кислотой стала испытывать приступы страха смерти, жаловалась ра то, что «сердце выскакивает». Спустя 2 года появился страх отравления, осматривала пищу. Перестала есть масло « другие жиры. Отдельно заваривала себе чай. Заявляла, что «мать плохо относится к ней, умышленно отравила ее лимонной кислотой». В возрасте 14 лет была фиксирована на состоянии здоровья, щупала себе пульс, временами жаловалась на неприятные ощущения в животе, голове. Иногда становилась особенно тревожной, беспокойной,, высказывала предположение, что у нее «рак в мозгах», «вены лопаются», возникал сильный страх смерти*
В данном наблюдении имеет место переход страхов бредового характера в довольно отчетливые, хотя и неразвернутые и нестойкие, бредовые идеи отравления и отрывочные ипохондрические бредовые идеи. Бредовые страхи возникают вне психотравмирующей ситуации, спонтанно, обнаруживая тенденцию к бредовой интерпретации и постепенному переходу в чувственный бред. Хотя страхи описываемой группы v не тождественны бредовым идеям и вначале часто, особенно при возникновении их в связи с психотравмирующей ситуацией, обнаруживают скорее сверхценный характер, тем не менее они имеют непосредственное отношение к истокам бре- дообразования, являясь предшественниками или рудиментами бреда. Такие страхи можно с достаточным основанием
выделить в самостоятельную группу — синдромы страхов бредового характера (бредовые страхи).
Бредовые страхи наиболее часты в инициальной стадии приступообразно-прогредиентной шизофрении, а также при непрерывной вялотекущей шизофрении. В последнем случае они менее интенсивды и нечетко отграничены во времени. Значительно реже, в виде кратковременных эпизодов, бредовые страхи могут встречаться в начальной стадии экзогенноорганических психозов и при некоторых реактивных психозах (в основном при реактивном параноиде). В случаях экзогенно-органических (главным образом инфекционных) психозов бредовые страхи имеют преимущественно ипохондрическое содержание и сочетаются с массивным сенестопа- тическим компонентом,. Как правило, отсутствует бредовая настроенность к окружающим. При реактивных психозах бредовйе страхи тесно связаны с психотравмирующей ситуацией, психологически понятны, не склонны к генерализации.
Ноч ные страхи («pavor nocturnus») — сборная групца состояний страха, общими признаками , которых являются возникновение во время ночного сна и наличие той или иной степени измененнрго сознания (чаще типа рудиментарного сумеречного помрачения). Ночные страхи, по данным некоторых авторов (G. Gollnitz, 1970), встречаются у 2—3% детей школьного возраста, причем у мальчиков вдвое чаще, чем у девочек. Наблюдаются они преимущественно в дошкольном и младшем школьном возрасте (G. Nissen, 1974).
Ночные страхи выражаются в том, что ребенок во время сна становится двигательно беспокойным, испытывает сильный страх, кричит, плачет, произносит отдельные слова: «Боюсь, прогони его, он хватает меня» и т. п., которые указывают на наличие устрашающих переживаний типа сновидений или галлюцинаций. Часто при этом ребенок зовет мать, хотя, как правило, не узнает ее и не отвечает на ее расспро- .сы. Спустя несколько минут он успокаивается, а утром при пробуждении обычно ничего не помнит о случившемся или же дает отрывочные сведения 6 страшном сне, который ему снился. Ночные страхи могут возникать почти каждую ночь или с большими интервалами. В некоторых случаях им свойственна определенная периодичность.
По мнению многих авторов (L. Каппег, 1966; G. Gollnitz, 1970; G. Nissen, 1974), ночные страхи относятся в основном к невротическим, в том числе истерическим страхам. В ряде случаев они имеют эпилептический генез. Наш опыт позволяет говорить о четырех вариантах ночных страхов: сверхценного содержания, бредового характера, недифференцированных (бессодержательных) и пароксизмальных.
Ночные страхи сверхценного содержания связаны с психотравмирующими ситуациями, пережитыми ребенкЬм в дневное время (ссоры, конфликты между родителями, физическое наказание, получение плохой оценки в школе, просмотр страшного фильма и т. п.). Страхи при этом являются непосредственным продолжением сновидений, отражающих эти ситуации, и психологически понятны. Как правило, они сопровождаются высказываниями, отражающими психотравмирующую ситуацию («Не бей меня!», «Не трогай маму!», «Я выучу урок!», «Спасайся!»), а иногда и определенными действиями и т. п. Страхи такого типа возникают в тесной связи с переживаниями дня, учащаются при утяжелении психотравмирующей ситуации и постепенно исчезают при ее устранении. Во время страхов нередко удается установить частичный контакт с ребенком, добиться от него лаконичного ответа. При пробуждении утром он, хотя и не помнит о ночных страхах, нередко может рассказать содержание связанного с ними сновидения. Ночные страхи со сверхценным содержанием свойственны детям с невротическими реакциями и затяжными невротическими состояниями, а также повышенно впечатлительным и тормозимым, имеющим проявлений невропатии.
Ночные страхи бредового характера встречаются значительно реже. По содержанию они часто аналогичны дневным страхам, но обычно не связаны с конкретной психотравмирующей ситуацией. Чаще всего при этом дети боятся персонажей сказок — фантастических чудовищ, диких зверей, страшных люд^й. Как правило, они сопровождаются зрительными гипнагогическими или истинными галлюцинациями устрашающего характера («видятся горящие глаза», «черная рука», «что-то страшное в белом» и т. п.). Иногда отмечается недоверчивое, враждебное и даже бредовое отношение к близким— ребенок отталкивает мать, говорит ей: «Уйди, колдунья!». Воспоминания о страхах неполные, как воспоминания о сновидении. Наблюдаются они в основном в начальной стадии шизофрении.
. Недифференцированные (бессодержательные) ночные страхи — эпизодически возникающие интенсивные страхи с плачем, криками, возбуждением, вегетативными 1 расстройствами, но без какого-либо содержания, без обманов восприятия и без связи со сновидениями. Сознание при них довольно глубоко помрачено^ в связи с чем даже частичный контакт с ребенком невозможен. Страхи этого типа кратковременны. По пробуждении отмечается их полная амнезия. Встречаются они в основном при соматических заболеваниях (особенно с токсикозом и гипертермией), а также в подостром и отдаленном периодах мозговых инфекций и травм, в связи с чем относятся к неврозоподобным непроцессуальным расстройствам. В тех случаях, когда они повторяются под действием различных факторов, например, повышения температуры, и о£обен- но спонтанно, необходимо дифференцировать их с пароксизмальными страхами эпилептического генеза.
Особое положение среди ночных страхов занимают пароксизмальные ночные страхи. Их главные признаки — внезапность возникновения и прекращения, приуроченность к определенному времени ночного сна, склонность к повторению через одни и те же промежутки времени, стереотипность проявлений, сочетание с однообразными автоматизированными движениями, действиями и отрывочными, обычно бессвязными высказываниями. Сознание при этом относительно глубоко помрачено по типу сумеречного. Эти страхи могут сопровождаться устрашающими зрительными галлюцинациями («мохнатое чудовище», «человек в черном», «пламя» и т. п.). Часто наблюдаются застывшее выражение лица, фиксированный в одном направлении взгляд, однообразные движения рук (поглаживание, перебирание постельного белья, стряхивание), туловища (раскачивание), автоматизированная ходьба, выкрики или бормотание отдельных слов или их обрыв- кой. В отдельных случаях отмечается непроизвольное упуска- ние мочи, а иногда — дефекация. Контакт с детьми невозможен. Состояние полностью амнезируется.
Пароксизмальные ночные страхи считаются одним из проявлений так называемой психомоторной (или височной) эпилепсии, обычно они сочетаются с такими пароксизмальными автоматизмами, как снохождение и сноговорение. При прогрессирующем течении заболевания к ним со временем присоединяются судорожные припадки, а сами пароксизмальные ночные страхи редуцируются и исчезают к пубертатному возрасту. Примером пароксизмальных эпилептических ночных страхов может быть следующее наблюдение.
Девочка 10 лет. Беременность этим ребенком у матери протекала патологически. С 5 лет девочка страдает периодически возникающими в одно и то же время (примерно спустя час после засыпания) приступами ночных страхов, которые учащаются при повышении температуры. Во время приступа внезапно как бы просыпается, вся дрожит, на лице возникает гримаса страха, что-то бормочет, иногда вскрикивает: «Ой, боюсь!», не узнает мать, не отвечает ей. Часто при этом встает с постели, как будто идет в туалет, нередко при этом бывает упускание мочи и дефекация. Приступ длится 2—5 мин, заканчивается внезапно — ребенок ложится (часто не в постель) и засыпает. Утром о приступе воспоминаний не остается. Девочка постепенно меняется по характеру — становится упрямой, неуступчивой, часто без шричины сердится, ссорится с младшей сестрой. На ЭЭГ выявлены признаки эпилептической активности. Противоэпилептическое лечение привело к исчезновению приступов ночных страхов, но при нерегулярном приеме препаратов они возобновляются. Мать страдает приступами головных болей типа мигрени. У тетки по линии матери в детстве отмечались частые ночные страхи.
Приведенное наблюдение иллюстрирует ряд особенностей, характерных для пароксизмальных ночных страхов, в част-
пости,4 их периодичность, склонность возникать в одно и то же время, стереотипность проявлений.
Ночные страхи любого типа могут сочетаться со снохож- дением (сомнамбулизмом) и сноговорением, характер которых отличается в зависимости от типа страхов. Так при невротических страхах сверхценного содержания и бредоных страхах снохождение и сноговорение в той или иной степени отражают содержание самих страхов и сновидений, тогда как при недифференцированных и пароксизмальных страхах они психологически непонятны и однообразны.
СИНДРОМЫ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАНТАЗИРОВАНИЯ
Это разнородная в психопатологическом отношении и отличающаяся разнообразием форм группа состояний, общим для которых является их тесная связь с болезненно измененным воображением (фантазированием) ребенка или подростка. Эта группа синдромов выделена и описана советскими детскими психиатрами и психологами (Т. П. Симеон, 1935, 1948; К. А. Новлянская, 1935; М. П. Кононова, 1935; Г. Е. Сухарева, 1955; В. Н. Мамцева, 1958, 1964, и др.).
Патологическое фантазирование встречается как у детей разного возраста, так и у подростков, в связи с чем не может быть отнесено к проявлению какого-либо одного уровня4, нервно-психического реагирования. Склонность к фантазированию, как одно из проявлений воображения, свойственна здоровым детям. Особенно ярко она выступает в играх и мечтах ребенка. Живость воображения и связанная с ним склонность к фантазии в детском возрасте отчасти связана с не- установившимися субординационными отношениями в психике ребенка, с относительной слабостью его абстрактного мышления, деятельность которого с возрастом подчиняет себе воображение. В связи с незрелостью психики ребенка грань между образами фантазии и реальностью у него не столь четкая, как у взрослого (Г. Е. Сухарева, 1955). Эти особенности детской психики обусловливают относительную легкость возникновения не только обычных, не болезненных, но и патологических фантазий в случае расстройства психической деятельности.
В отличие от подвижных, быстро меняющихся, тесно связанных с реальностью фантазий здорового ребенка, патоло: гические фантазии характеризуются необычной стойкостью, косностью, нередко оторваны от реальности, причудливы по ^ содержанию, часто сопровождаются нарушениями поведения и явлениями дезадаптации. Данные ряда советских детских психиатров, упоминавшихся выше, и наш собственный клинический опыт свидетельствуют о том, что разным периодам
детского и подросткового возраста свойственны различные (как по внешним проявлениям, так и психопатологически) синдромы патологического фантазирования. Это находится в определенной связи с возрастной эволюцией воображении от его ранних форм, проявляющихся в игровой деятельности, Через преимущественно образное воображение к отвлеченным, словесно-логическим формам воображения (А. А. Люблинская, 1971).
Впервые о возникновении патологического фантазирования можно говорить у детей преддошкольного возраста (3—
лет), когда оно выражается в виде своеобразной, необычной для здоровых детей игровой деятельности, которая в зависимости от характера заболевания, особенностей личности ребенка и среды, в которой он растет, может проявляться в разных формах. Одной из них, представляющей рудиментарное проявление деперсонализации, является описанное впервые Т. П. Симеон (1935) игровое перевоплощение. При этом ребенок -на какое-то время, иногда довольно длительное (от нескольких дней до нескольких недель), как бы перевоплощается в тот или иной образ, например, животного (волк, заяц, лошадь', собака), какого-либо персонажа из сказки или услышанной книги, иногда в образ выдуманного фантастического существа или неодушевленный объект. Поведение ребенка изменяется в соответствии с его представлениями об облике и образе жизни данного существа или животного. Так,, наблюдавшийся, нами мальчик 5 лет, перевоплощаясь в «паровоз», мог часами изображать езду по рельсам, крутил руками как колесами, двигался по одной линии, наклонив голову и корпус вперед, издавал гудки, делал остановки для того, чтобы «загрузиться углем и водой». Отвлечь его от этой игры, переключить на другие занятия было трудно. Прием пищи, необходимые режимные моменты он выполнял поспешно и механически, тут же возвращаясь к игре в паровоз. Отмечалась особая охваченность процессом игры, свидетельствующая о лежащих в ее основе механизмах сверхценности.
Г. Е. Сухарева (1955) описывает мальчика 4 лет, который, перевоплотившись в собаку, залезал под стол, лаял на детей, кусал их. Патологические фантазии данного типа встречаются при вялотекущей шизофрении, а также как проявление психогенных реакций. Указывается также на возможность игрового перевоплощения при хронически текущих энцефалитах (Г. Е. Сухарева, 1955). В случае шизофрении перевоплощение имеет особенно полный характер: ребенок в течение некоторого времени совершенно не может быть возвращен к реальности, он целиком захвачен патологической игровой деятельностью, попытки отвлечь от нее вызывают у ребенка бурный протест с криками, негативизмом, иногда даже агрессией. Типичен также аутистический характер поведения,
проявляющийся в том, что при этом, ребенок не замечает окружающих, не стремится привлечь к игре других детей, часто не вступает в речевой контакт. Исследования нашей клиники (В. Н. Мамцева, 1958, 1964) свидетельствуют о том, что синдром игрового перевоплощения характеризуется значительной ^стойкостью. Со временем на смену ему приходят явления более выраженной деперсонализации с раздвоением личности и симптомами психического автоматизма (больная и девочка, и заяц, который ее «заставляет прыгать»).
При психогенных расстройствах игровое перевоплощение чаще всего имеет характер реакций гиперкомпенсации. Реже оно может быть выражением истероидных реакций. В первом случае ребенок в игровом образе олицетворяет нереализованные желания и стремления, подавляет чувство неполноценности,' неудовлетворенность своим положением. Так, слабый ребенок, которого постоянно обижают другие дети и который не может постоять за себя, перевоплощаясь в волка, на время становится сильным й злым существом, которого все должны бояться. Примером примитивных истероидных реакций в форме игрового перевоплощения может быть поведение наблюдавшейся, нами девочки 6 лет, постоянно стремившейся быть в центре внимания, которая перевоплощалась то в собачку, то в котенка, то в принцессу, обращая этим на себя повышенное внимание взрослых. Психогенное игровое перевоплощение всегда имеет содержание, связанное с определенной ситуацией и психологически понятное, оно отличается меньшей глубиной «ухода в изображаемый образ», меньшей степенью «охваченности» ребенка, сохранением у него контактов с реальной ситуацией.
Другую форму патологической игровой деятельности представляют детально описанные В. Н. Мамцевой (1958) однообразные, стереотипные игры, имеющие сверхценный характер. , Эта форма наблюдается начиная с возраста 2—3 лет, но может встречаться и у дошкольников. При ней дети часами с большим, упорством производят однообразные действия с различными предметами, нередко не имеющими игрового назначения: открывают и закрывают водопроводные краны, рвут бумагу и складывают обрывки ее в кучки определенного размера, расставляют в определенном порядке бутылки, кастрюли, раскладывают по полу веревочки, провода и т. п.
В дошкольном возрасте предметами стереотипной игровой , деятельности могут быть отдельные детали машин и приборов (гайки, болты, колесики от часовых механизмов), а также некоторые игрушки, особенно солдатики, легковые машины и др. Дети настолько «уходят» в игру, что не обращают внимания на происходящее вокруг, не отвечают на вопросы, говорят сами с собой, раздражаются и сердятся, если их пытаются отвлечь от этого занятия.
Стереотипные игры описанного типа чаще встречаются либо при вялотекущей шизофрении, либо при синдромах раннего детского аутизма. Реже однообразные игры с некоторыми объектами могут быть выражением своеобразных реакций компенсации и гиперкомпенсации. В случае вялотекущей шизофрении, по наблюдениям В. Н. Мамцевой (1958), описанная патологическая игровая деятельность имеет ярко выраженный аутистический характер,, ребенок во время нее совершенно утрачивает контакт с окружающими, даже если частичные контакты вне игры сохранены. Кроме того, отмечается тенденция к схематической систематизации предметов (составление из них групп в соответствии с размерами, формой, цветом и т. п.). Весьма сходный характер стереотипные игры имеют и при непроцессуальных синдромах раннего детского аутизма (G. Nissen, 1974).
При психогенных расстройствах стереотипные игры обычно являются своеобразным болезненным средством преодоления и «изживания» эмоционального напряжения, недовольства, связанных с длительной психотравмирующей ситуацией. Так, ребенок, подвергаемый частым физическим наказаниям, часами может играть в солдатики, производя над ними различные экзекуции и испытывая при этом определенное облегчение. Однако в подобных случаях отсутствует подлинно аутистическое поведение, ребенок во время игры не утрачивает полностью контакта с окружением, содержание игры в той или иной степени психологически понятно. Следует отметить, что описанные однообразные игры гиперком- пенсаторного характера обычно наблюдаются у детей интра- вертированных и имеющих аутистические черты характера.
У детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста патологическое фантазирование чаще выступает в форме синдрома образного патологического фантазирования (В. Н. Мамцева, 1958). В основе его лежат яркие образы воображения, мечты, приобретающие характер чувственно ярких представлений. Образные фантазии активно вызываются самим ребёнком, который испытывает определенную потребность в них, а в процессе фантазирования нередко переживает чувство удовольствия.-Содержание образных фантазий весьма разнообразно и в значительной степени зависит от характера заболевания, при котором они возникают. Дети ярко представляют различных животных, маленьких человечков, детей, мысленно играют с ними, наделяют их теми или иными именами или прозвищами, вместе с ними путешествуют, попадают в незнакомые страны, красивые города, а иногда и на другие. планеты. У мальчиков образные фантазии часто связаны с военной тематикой, они представляют себе сцены сражений, в которых нередко участвуют воины, одетые в одежды древних римлян или в доспехи средневековых ры
царей. Детям видятся убитые, раненые, разные виды оружия и т. п. Реже представляются неодушевленные предметы, преимущественно игрушки (медведи, собачки, куклы), с которыми дети мысленно играют. Сюжет фантазий мойсет быть взят из повседневной жизни, придуман ребенком или же заимствован из услышанной или прочитанной сказки, книги, кинофильма и т. п. Наблюдавшаяся нами девочка 6 лет, слышавшая рассказы взрослых о романе Дюма «Королева Марго», в течение длительного времени фантазировала на эту тему. Она ярко, в красках представляла дворец, в котором жила королева Марго, «видела» ее в окружении придворных на балу и т. п. В образе королевы она представляла самое себя, при этом старалась уединиться, подолгу сидела молча с застывшим взглядом где-нибудь в углу, иногда что- то шептала, временами по ее лицу пробегала легкая улыбка, не обращаладвнимания на происходящее вокруг,
У некоторых детей образы фантазии имеют неприятный или даже устрашающий характер. Так, наблюдавшийся нами мальчик 11 лет в течение около 2 лет часто фантазировал на темы различных стихийных бедствий и катастроф. Он ярко представлял сцены наводнений, пожаров, мысленно «видел» тонущих или горящих людей. Кроме того, представлял грозы, бури, ураганы, сцены взрывов и разрушений во время войны. Все эти фантазии вначале вызывал сам, хотя и было «немнрго страшно». Со временем некоторые образы описанного характера стали появляться сами собой, независимо от желания мальчика. Обычно, это бывало перед сном. Это наблюдение свидетельствует о возможности участия извращенных, садистических влечений в происхождении некоторых образных фантазий^ Кроме того, оно иллюстрирует патологическую динамику фантазий с переходом их в сновидные псевдогаллюцинации.
В некоторых случаях образное фантазирование садистического характера наблюдается не только в детском, но и в пубертатном возрасте. При этом образные представления дополняются фантазиями более отвлеченного характера, приобретают ту или иную фабулу. Так, у наблюдавшегося нами подростка 16 лет с шизоидной акцентуацией характера около 3 лет наблюдались, изолированные образные садистические фантазии, в которых он ярко представлял сцены пыток, насилий, казней, убийств^ мысленно видел сражающихся воинов, которые убивали друг друга. Обладая графическими способностями, зарисовывал образы фантазий, составив большую коллекцию таких рисунков. В процессе фантазирования он обдумывал различные новые способы казней, пыток, считая возможным их применение для преступников. Вр время фантазий иногда появлялось сексуальное возбуждение, онанировал.
В состоянии образного фантазирования одни дети могут стремиться к одиночеству, подолгу пребывать в задумчивости, не производя никаких действий или иногда шепча что- то, другие сопровождают фантазирование выразительными жестами, восклицаниями, разговором с воображаемыми персонажами.
Образное патологическое фантазирование встречается в основном при шизофрении (особенно вялотекущей), формирующейся шизоидной психопатии или шизоидной | акцентуации характера, а также при психогенных реакциях, преимущественно реакциях гиперкомпенсации (чаще также у детей и подростков с аутистическими или псевдоаутистическими чертами характера). В случаях вялотекущей шизофрении, как показывают исследования ряда авторов (М, П. Кононова, 1935; В. Н. Мамцева, 1958 и др.), образные патологические фантазии с самого начала далеки от реальности, нередко вычурны, имеют ярко выраженный аутистический характер, в связи с чем близкие и родители часто впервые ^узнают о наличии особых фантазий у ребенка только во время консультации детского психиатра. В их происхождении значительную роль играет извращенное сексуальное влечение, в связи с чем фантазии нередко имеют агрессивно-садистическое Содержание. По данным В. Н. Мамцевой (1958), патологические фантазии данного тйпа обладают тенденцией сравнительно быстро трансформироваться вначале в сновидные псевдогаллюцинации, а затем в элементарные зрительные псевдогаллюцинации и другие психические автоматизмы. В связи с этим В. Н. Мамцева называет данный вариант патологическим фантазированием с рудиментарными псевдогаллюцинациями. Иллюстрацией образного патологического фантазирования при вялотекущей шизофрении может быть следующее наше наблюдение.
Мальчик 7 лет с раннего детства необщительный, странный, опережал сверстников в умственном развитии. С 5 лет стал фантазировать на тему об особой стране, населенной необычными существами. Одни из нйх злые гиганты, которых он называл «геробами» и «сыробами», а другие — добрые, маленькие, полулюди, полузверюшки — «милинята» или «милиненки». Представлял, как эти существа сражаются между собой, «геробы подчиняют себе милиненков». В этой же стране живут фантастические мохнатые звери, похожие на свиней—'«хряны». Часами был погружен в свои фантазии, не реагируя на происходящее вокруг. В возрасте 6 лет фантастические существа стали появляться в голове сами по себе, «лезли в голову». К 7 годам стал иногда чувствовать, как «милинята» разговаривают его языком. Постепенно становился псе более безразличным к близким, бездеятельным, не проявлял интереса к окружающему.
В данном наблюдении отчетливо выступают аутистический характер патологических фантазий, их вычурность, отсутствие связи с какой-либо реальной ситуацией, быстрая транс-
формация в зрительные псевдогаллюцинации с присоединением речедвигательных автоматизмов.
При формирующейся психопатии шизоидного круга образные патологические фантазии более изменчивы по содержанию в зависимости от меняющейся ситуации, часто являются патологическим выражением различных психотравмирующих переживаний, связанных с неумением ребенка установить контакт со сверстниками, с переживанием моторной недостаточности, с болезненными реакциями на отрыв от матери и от семьи, на изменение привычной обстановки при помещении в детское учреждение и т. п. В своих фантазиях такие дети играют с другими детьми, которые выполняют их требования и желания, представляют себя выступающими в цирке в качестве акробатов, «видят» себя в глухом лесу, окруженными дружелюбными к ним зверями и т. п.
При психогенных расстройствах (реактивных состояниях, патохарактерологических реакциях, неврозах) 'патологические образные фантазии играют обычно роль компенсаторных и гиперкомпенсаторных образований при чувстве неполноценности, сверхценных страхах, переживаниях, связанных с эмоциональной депривацией. Так, сверхценные невротические страхи могут сопровождаться яркими образными пред-’ ставлениями тех или иных ’добрых существ (людей, животных, гномов), которые играют с ребенком, защищают его, помогая преодолевать страх. В случае эмоциональной депривации, связанной с недостаточным вниманием и заботой родителей, ребенок Может создавать в фантазиях образы людей и других существ, которые играют с ним, ходят с ним на экскурсии, заботятся о нем и т. п. Нередко образные патологические фантазии при пограничных состояниях выступают в виде отрицательных и устрашающих персонажей (странные люди в масках, чудовища), которые, однако, по ходу фантазирования оказываются побежденными, уничтоженными.
Некоторые зарубежные авторы (P. Strunk, 1974) описывают при психогенных расстройствах стойкие патологические образные фантазии, которые могут принимать вид «изолированных псевдогаллюцинаций», т. е. становиться непроизвольными. Наряду с их изолированным характером, не влияющим на остальное содержание психики и йоведение ребенка, они отличаются определенной зависимостью от психотравмирукн щей ситуации. В происхождении таких фантазий важная роль отводится психической переработке страхов. Указывается, на способствующую роль особенностей личности и резидуальной церебрально-органической недостаточности в возникновении подобных патологических фантазий. Указанные фантазии с псевдогаллюцинаторным компонентом могут возникать у детей до препубертатного возраста и иногда отли-
чаются большой стойкостью, сохраняясь неделями или даже в течение нескольких лет.
Особую форму патологического фантазирования представляет фантазирование познавательного характера, основанное на сверхценном увлечении какой-либо областью знания или отдельным более или менее отвлеченным вопросом. Наиболее ранним проявлением патологических фантазий данного типа являются так называемые пытливые вопросы абстрактного содержания («Зачем живут люди?», «Откуда берется ветер?» и т. п.), которые тесно связаны с образными представлениями, т. е. близки к образным патологическим фантазиям. «Пытливые» вопросы возможны уже в возрасте 3—4 лет.
В более старшем, дошкольном и младшем’школьном возрасте фантазирование данного типа проявляется в сверхценном увлечении составлением различных схем, маршрутов, географических карт. Нередко при этом сохраняется компонент образного фантазирования.
Наблюдавшийся нами в возрасте 8 лет мальчик, который отличался ускоренным интеллектуальным развитием, умел читать и писать печатными буквами к 5 годам. Вместе с тем был несколько холодным, рассудительным, не дружил с детьми. Начиная с 6 лет стал фантазировать о «стране кошек». Писал рассказы о жизни в этой стране, рисовал ее карту, планы ее городов, вычерчивал схемы линий метро в,столице этой страны — «Кошкограде». Говорил, что в этом метро — две линии: «Кошачья» и «Котеночья». На «Кошачьей» линии обозначил две станции — «Ангорград» и «Кошкоград». Составил кроссворд на тему о кошках, в котором по горизонтали значились следующие слова:1) родитель,
2) город в пушке, 3)' кошачий отросток (сзади), а по вертикали: 1) вид котенка, 2) кошачьи ноги, 3) кошачьи слова, 4) кошачья улица. Сам кроссворд представлял схематическое изображение кошки. Наряду с этим мальчик много времени уделял составлению схем маршрутов и остановок всех автобусов, линии которых проходили в районе, где он жил.
Один из наших больных составлял перечень названий вывесок, для чего часами ходил по улицам Москвы, записывал в специальный журнал названия вывесок, а потом переписывал их на картонки по определенной системе. Начиная с препубертатного возраста патологические фантазии позна- * вательного характера становятся сюжетно более, сложными.
Так, мальчик 13 лет занят конструированием ракет, чертит их схемы, записывает химические формулы топлива для ракет, предполагает . изобрести ракетный двигатель, работающий на воде без дыма. Перед сном вызывает яркое представление: видит самого себя летящим в космосе в ракете собственной конструкции.
Другой наблюдавшийся нами больной с 9-летнего возраста фантазировал о полете на Луну, отмечалось «запойное течение». В возрасте 14—15 лет в своих фантазиях представлял себя владыкой необитаемого острова, который защищен от врагов лазерными установками, а в подземной части острова работают роботы.
Фантазии подобного типа могут приобретать садистический оттенок. Так, больной шизофренией подросток 15 лет
мечтал создать «рабовладельческую республику на какой- нибудь отдаленной планете». Себя представлял одним из вождей этой республики. Его самого и его избранных друзей обслуживают рабы. На планете есть особая тюрьма, где подвергают разным жестоким пыткам рабов, которые отказываются повиноваться. Несмотря на то что фантазии описанного типа по своему содержанию могут напоминать бредовые идеи, они не являются бредовыми феноменами, поскольку при них отсутствует убежденность ребенка или подростка в реальности таких мыслей, а сами они осознаются как «мечты» или фантазии. Познавательные фантазии отвлеченного характера встречаются преимущественно при шизофрении либо при наличии формирующейся шизоидной психопатии. В первом случае они имеют выраженный аутистический характер, нередко нелепы, обнаруживают тенденцию к переходу в параноидные и парафренные бредовые идеи. Во втором случае они психологически более или менее понятны и носят гип£р- компенсаторный характер, возникая под влиянием различных неблагоприятных ситуаций, связанных с трудностями адаптации в коллективе.
В пубертатном возрасте наряду с познавательными фантазиями наблюдается характерный для этого возраста синдром самооговоров (В. Н. Мамцева, 1964) и оговоров, связанный с повышенными и извращенными влечениями. Чаще это — самооговоры мальчиков-подростков, которые рассказывают о мнимом участии в ограблениях, воровстве, вооруженных нападениях, угонах автомашин, о принадлежности к различным бандам, шпионским организациям. Фантазии имеют детективно-приключенческий характер, изобилуют вымышленными деталями, названиями явок, кличками членов шайки, жаргонными выражениями. С целью доказательства «истинности» всех этих историй подростки сами пишут измененным почерком и подкидывают знакомым и близким записки, якобы полученные ими от главарей и членов шайки, в которых содержатся всевозможные требования, угрозы, нецензурные выражения. Самооговоры нередко сочетаются с оговорами других лиц. У девочек-подростков оговоры нередко носят характер ложных обвинений в изнасиловании.
Как при самооговорах, так и при оговорах подростки временами почти начинают верить в реальность своих фантазий. Этот момент, а также красочность и эмоциональная за- ряженность сообщений о вымышленных событиях часто ведут к тому, что окружающие считают их правдивыми, в связи с чем возникают попытки расследования с привлечением милиции и т. п.
Так, в одном из наблюдений К. С. Лебединской, девочка-подросток с ускоренным половым созреванием обратилась в милицию, сообщив о шайке воров, в которой она прежде якобы выполняла роль связной.
Заявила, что вступила в эту шайку для того, чтобы «вернуть оттуда на правильный путь» некоего юношу. В то же время, когда замечали противоречия в ее высказываниях, иногда признавалась, ч'то многое выдумала. Однажды' по ее просьбе была оставлена на «очное дежурство в отделении милиции, а утром заявила начальнику отделения о том, что ночью- якобы была изнасилована дежурным милиционером. Неоднократно просила милиционеров проводить ее вечером домой, обвиняя их постом в изнасиловании.
Наблюдавшаяся нами девочка 14 лет, также с ускоренным половым созреванием, сообщила подругам, а позднее и матери о том, что «была якобы втянута в банду, занимавшуюся грабежами», а потом, поссорившись с главарем, ушла из нее, за что участники банды теперь ее преследуют, хотят ей отомстить. Писала сама себе анонимные письма циничного содержания с угрозами убийства, показывая их матери и подругам. Однажды, вернувшись из школы с перевязанной рукой, заявила, что' «один мальчик, связанный с бандой, нанес ей ножеруЮ рану», хотя на самом деле порезала себе руку сама. Родители девочки обратились в милицию, была произведена графологическая экспертиза анонимных ‘записок, которая показала, что девочка писала их сама.
Патологические фантазии типа самооговоров и оговоров, несмотря на их близость к бредовым идеям, не могут быть отнесены к ним ввиду отсутствия полной убежденности подростков в реальности их высказываний. Факторами, способствующими возникновению патологических фантазий данного типа, являются дисгармонически протекающий пубертатный период, особенно при наличии ускоренного полового созревания со свойственным ему значительным усилением полового влечения, а также истероидные черты личности со склонностью к различным вымыслам.
Патологические фантазии типа оговоров ц самооговоров встречаются, с одной стороны, при шизофрении (В. Н. Мамцева, 1964), а с другой, — при некоторых пограничных психических расстройствах, в особенности у подростков с ускоренным половым созреванием (К. С. Лебединская, 1969). При шизофрении, как показывает исследование В. Н. Мамцевой (1964), синдром самооговоров и оговоров склонен приобретать парафренную структуру с карикатурно гиперболизированными, нередко нелепыми фантазиями, грубой переоценкой личных качеств. Характерна яркая садистическая окраска фантазий. В этом случае фантазии в динамике постепенно трансформируются в идеи преследования и конфабуляторно- парафренные построения (типа бреда воображения), нередко с включением рудиментарных явлений психического автомат тизма.
При пограничных состояниях самооговоры и оговоры представляют собой либо проявление^ реакций гииеркомпен- садии у подростков с ускоренным половым созреванием, либо выражение утрированных демонстративных реакций па фоне истероидных черт характера. В этих случаях фантазии более просты, лишены вычурности, в них отсутствует стремление к гиперболизации поступков, к символике, не отмечается
трансформации в бредовые феномены, менее выражен садистический компонент.
Особое патологическое фантазирование с идеями переоценки собственной личности и даже бредоподобными идеями величия в сочетании с конфабуляторными компонентами описывается при маниакальных состояниях в пубертатном возрасте — так называемой mania fantastica infantilis (D. A. van Krevelen, 1962; J. de Ajuriaguerra, 1970, и др.). К этой группе фантазий могут быть отнесены высказывания следующего типа: «Я запросто поднимаю штангу в 150 кг, меня даже приглашали на международные соревнования по штанге», «Со мной дрались 'десять взрослых, я их всех разбросал, как щенков», «Я задавал вопросы академикам, они не смогли ответить». Содержание таких фантазий обычно нестойкое, подростки легко отказываются от них. Подобные фантазии, согласно приведенным выше авторам, встречаются при маниакальных состояниях разной нозологической принадлежности (шизофрения, циклотимия, экзогенно-органиче- ские психические расстройства и др.). К этой же группе, по- видимому, можно отнести бредоподобные фантазии высокого происхождения.
Некоторые из описанных форм патологических фантазий, в частности, гиперкомпенсаторные образные, отвлеченные, садистические фантазии у детей и подростков с патологией формирования личности и акцентуацией характера, вероятно, генетически близки, хотя не идентичны психогенным бредоподобным фантазиям взрослых, которые выделил К. Birnba- um (1908). Однако вопрос о связи патологического фантазирования в детском возрасте с патологическими фантазиями взрослых специально не разработан.
Глава IIIСИНДРОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, НАБЛЮДАЮЩИЕСЯ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО В ПУБЕРТАТНОМ ВОЗРАСТЕПубертатному возрасту принадлежит особое место в физическом и психическом созревании индивида. Для психиатра особенно важен факт завершения формирования основных свойств личности. По выражению психолога В.' Е. Смирнова (1929), в этот период «человек рождается второй раз, и не просто жить, но жить лично и социально». Исходя из понимания возрастных кризов как реакции организма на перестройку физиологических процессов в переходные возрастные периоды (П. М. Зиновьев, 1958), пубертатный период относят к кризовым, или кризисным, периодам.
Границы пубертатного периода определяются не однозначно. Они находятся в определенной зависимости от расовых и этнических факторов, а также от акселерации, т. е. ускоренного физического и отчасти психического развития детей и подростков, наблюдаемого в последние десятилетия. В среднем пубертатный период, по данным многих авторов, обобщенным М. Я. Цуцульковской (1968), Г. К. Ушаковым (1974) и Л. Б. Дубницким (1977), ограничивается возрастными рамками от 11—12 до 18—20 лет. Большинство исследователей подразделяет пубертатный период на две фазы. В физиологическом плане первую фазу (от 11—12 до 14— 15 лет) обозначают как препубертатную, а вторую (от 14— 15 до 18—20 лет) — как собственно пубертатную (G. Nissen, 1974). Границей между ними считается время первых менструаций у девочек и первых поллюций у мальчиков. Подразделению на препубертатный и собственно пубертатный возраст частично соответствует используемое преимущественно в отечественной литературе деление на подростковый и юношеский возраст (М. Я. Цуцульковская, 1968).
По мнению ряда авторов (Г. К. Ушаков, 1974; Н. D. R5s- ler et al., 1974, и др.), в пубертатном периоде значительно усиливается асинхрония созревания отдельных систем и функций, свойственная нормальному развитию вообще. Этот момент объясняет отмечаемое многими авторами (Е. Сухарева, 1974; iG. Hall, 1920, и др.) возникновение той или иной степени дисгармонии и неустойчивости как в физиологических, так и в психических проявлениях здоровых подростков. Подобная дисгармония в психической сфере еще более выражена при брлее ранних сроках и ускоренном темпе общего физического и полового созревания у подростков с резидуальной церебрально-органической недостаточностью, а также при акцентуациях характера и в случаях неблагоприятных микросоциальных условий.
Определенная физиологическая и психическая дисгармония пубертатного периода, в отличие от относительного равновесия, существующего в детском возрасте, проявляется в специфических для подросткового и юношеского возраста личностных особенностях, которые в более или менее утрированном виде обнаруживаются при различных формах психической патологии подростков. Поэтому знание особенностей психики подростков и юношей чрезвычайно важно как для понимания специфики психопатологии пубертатного периода, так и для решения нередко очень сложных вопросов отграничения психологических возрастных сдвигов у подростка от психической патологии.
В соответствии с подразделением пубертатного возраста на две фазы описывают также две последовательно сменяющихся фазы психических, прежде всего личностных изменений:«первую»и «вторую» пубертатную (Zeller, цит. по
Nissen, 1974) или негативную и позитивную (В. И. Аккерман, М. Я. Брайнина, Н. Keiserlingk, цит. по В. А. Гурьевой, 1971). Первая, негативная фаза, совпадающая с пре- пубертатным и началом собственно пубертатного возраста (подростковый возраст), которая в зарубежной литературе обозначается также как «фаза негативизма», «отрицания», «упрямства» (цит. по Л. Б. Дубницкому, 1977), характеризуется преобладанием изменений в эмоционально-волевой сфере. Отмечаются эмоциональная неустойчивость, повышенная аффективная возбудимость и несдержанность, колебания настроения по незначительному поводу, импульсивность, черты демонстративности и рисовки в поведении. Очень характерны контрастные, противоречивые личностные проявления: сочетание повышенной чувствительности и ранимости по отношению к себе с холодностью, отсутствием сочувствия и сострадания к другим, прежде всего близким; сочетание упрямства, особенно «духа противоречия», негативизма с повышенной внушаемостью, слепым подражанием формам поведения, манерам и высказываниям случайных «авторитетов» и «предметов обожания» (киноартистов, чемпионов в тех или иных видах спорта, эстрадных певцов и т. п.); сочетание застенчивости и робости в незнакомом обществе с показной развязностью и грубостью. Подобная противоречивость личностных проявлений и поведения подростка свидетельствует об отсутствии стабильности личности, о несформированности взаимоотношений ее отдельных компонентов. Подросткам в этой фазе свойственны такие ха-
рактерологические реакции, как реакции активного и пассивного протеста (вспышки грубости, непослушание, уходы из дома и т. п.). Вариантом реакций протеста против роди-, тельской опеки может считаться оппозиционное, иногда ,и недоброжелательное отношение к родителям.
Для подростков характерен также повышенный интерес к своему физическому «Я», особенно к внешним формам и пропорциям своего тела, и в меньшей степени — к физическому самочувствию, различным соматическим ощущениям и физиологическим отправлениям. В основе этого лежит, с одной стороны, связанное с появившимся половым влечением желание нравиться, а с другой — мощный поток телесных ощущений в связи с бурным ростом и появлением вторичных половых признаков. Повышенное внимание к физическому «Я» может становиться источником рудиментарных, эпизоди-, ческих дисморфофобических и ипохондрических переживаний (К. А. Новлянская, 1960; Г. Е. Сухарева, 1974). Значительно меньше в первой фазе выражены изменения интеллектуальных свойств личности. Они могут выражаться в чертах «аффективной логики», склонности к поверхностному рас- суждательству и необоснованному критицизму, усилении интеллектуальных интересов в виде элементов «запойного чтения», появления нестойких увлечений разными формами познавательной деятельности, например, занятий в кружках, некоторых видов коллекционирования и т. п.
Как видно из сказанного, уже в первой фазе пубертатного периода появляется повышенная готовность к возникновению разнообразных рудиментов сверхценных образований, близких к идеаторным сверхценным переживаниям. Эта склонность еще более усиливается во второй фазе. Личностные сдвиги, наблюдаемые в «негативной» фазе, имеют определенныеполовые различия. Так, повышенная аффективная
возбудимость, несдержанность, склонность к реакциям активного протеста, описанные выше изменения интеллектуальных свойств личности, более отчетливо выражены у подростков- мальчиков, тогда как эмоциональная неустойчивость, склонность к колебаниям настроения, повышенное внимание к своему физическому «Я» преобладают у подростков-девочек.
Вторая — «позитивная» фаза пубертатного периода, которая начинается примерно с 15—16 лет, отличается постепенной гармонизацией личности пбдростка, установлением относительного равновесия во взаимодействии различных компонентов и свойств личности. Этот процесс у разных подростков протекает по-разному и часто обнаруживает большую неравномерность с временными усилениями личностной дисгармонии. Гармонизация личности в первую очередь проявляется в постепенном уравновешивании эмоционально-во- левой сферы, сглаживании эмоциональной неустойчивости, возбудимости, импульсивности, уменьшении контрастности и противоречивости эмоционально-волевых реакций. Наряду с этим появляются отчетливые изменения личности и поведения, связанные с завершением формирования высших форм понятийного мышления, созреванием самосознания, «ростом общественного сознания» (Г. Е. Сухарева, 1937), осознанием своего места в обществе, появлением определенных целей в жизни, завершением созревания высших эмоций, в том числе интеллектуальных, и этических (Г. К. Ушаков, 1974).
Определенная степень зрелости самосознания является источником склонности к рефлексии, самоанализу, размышлениям, появления у части подростков, особенно мужского пола, повышенного интереса к отвлеченным проблемам (философским, социальным, этическим и т. п.) без достаточной подготовки к их пониманию. В связи с преобладанием в «позитивной» фаае изменений интеллектуальных свойств личности
В.Е. Смирнов (1929) назвал ее «фазой ведущего интеллектуального возбуждения», а М. Tramer (1964)—«философской фазой». Осознание впервые подростком себя как личности, нахождение своего «Я» (М. Tramer, Д964) часто ведет к утрированному стремлению к самостоятельности, к определенной переоценке своих возможностей, стремлению к решению «мировых проблем», максимализму в суждениях и оценках. Вместе с тем возникает стремление к нравственному,; интеллектуальному и физическому совершенствованию, к до-/ стижению высокого идеала. При этом, однако, нравственные оценки часто бывают альтернативны, односторонни, бескомпромиссны, что нередко ведет к конфликтам с окружающими. У многих подростков обостряется чувство долга, ответственности, которое однако также отличается определенной ригидностью.
Несмотря на постепенную гармонизацию эмоционально-* > волевой сферы, интеллектуальные свойства личности подростка во второй фазе длительно остаются дисгармоничными, что обусловлено контрастом между стремлением к отвлеченным проблемам и решению грандиозных задач, к нравственному и интеллектуальному совершенствованию, с одной стороны, и полудетской наивностью, ограниченностью формальных знаний, отсутствием жизненного опыта — с другой. Во второй фазе резко возрастает готовность к возникновению различных сверхценных образований, принимающих формы сверхценных идей, увлечений, занятий, дисморфофобических и ипохондрических опасений. Именно в связи с этим Th. Ziehen (1924) выдвинул положение о «моноидеистических тенденциях юношества».
Описанные личностные сдвиги в пубертатном возрасте могут вести и у здоровых подростков к эпизодическим, преходящим нарушениям социальной адаптации, особенно в свя« зи с реакциями протеста, оппозиционным отношением к родителям, импульсивностью, склонностью к чрезмерному и необоснованному критицизму. Чаще такие нарушения социальной адаптации возникают в первой фазе пубертатного периода. Однако эпизодические нарушения социальной адаптации, обусловленные "переоценкой своих возможностей, повышенным самомнением, ригидным пониманием норм морали, обостренным стремлением к самостоятельности возможны и во второй фазе. В связи с повышенной склонностью к сверхценным образованиям в этой фазе нередко возникают эпизоды дисморфофобических расстройств (К. А. Новлянская, 1960) в виде сверхценного недовольства своим внешним видом, излишней полнотой и т. п., преходящие чрезмерные односторонние увлечения (например, джазовой музыкой, культуризмом, гимнастикой йогов, отвлеченными проблемами — историей религий, древними языками, каким-либо направлением философии и т. п.) — так называемые реакции увлечения (А. Е. Личко, 1977), которые также могут на какое-то время нарушать социальную адаптацию подростков, в частности, отрицательно сказываясь на их учебе и взаимоотношениях с окружающими, особенно близкими.
Описанные личностные сдвиги и другие психологические особенности пубертатного возраста являются важнейшей предпосылкой и основным источником формирования ряда «преимущественных» психопатологических синдромов у подростков в случаях возникновения той или иной психической патологии. При пограничных состояниях такие синдромы нередко являются прямым результатом заострения возрастных личностных сдвигов и болезненного усиления связанных с ними личностных реакций.
Общая психопатология пубертатного возраста пока разработана недостаточно, психопатологические особенности синдромов и симптомов в рамках разных нозологических форм требуют специального углубленного изучения. В данной главе описываются психопатологические особенности лишь некоторых, наиболее известных синдромов пубертатного возра9та/ К их числу могут быть отнесены гебоидный синдром, синдром дисморфофобии, синдром нервной (психиче- •ской) анорексии и синдромы односторонних сверхценных интересов и увлечений (включая синдром «метафизической или философической интоксикации»). К синдромам, которые наблюдаются преимущественно в пубертатном возрасте, относится также гебефренный синдром, однако в связи с его клинической и патогенетической близостью к кататоническим расстройствам, мы сочли более целесообразным описать его в главе, посвященной клинике шизофрении. Отнесение гебо*, идного синдрома к тому или иному уровню преимущественного нервно-психического реагирования в нашем понимании
затруднительно, так как гебоидные проявления возможны в разные возрастные периоды. Другие из названных синдромов пубертатного возраста, исходную психопатологическую основу которых составляют сверхценные образования, мы относим к проявлениям эмоционально-идеаторного уровня нервно-психического реагирования.
ГЕБОИДНЫЙ СИНДРОМГебоидный синдром относится к группе психопатических и психопатоподобных синдромов и характеризуется болезненным заострением и искажением эмоционально-волевых особенностей личности, свойственных пубертатному возрасту (преимущественно в его первой фазе). Синдром впервые описал в 1890 г. К^ Kahlbaum, который обозначил его термином «гебоидофрения» в связи с наличием при нем ряда признаков, сходных с проявлениями гебефрении.
Основными психопатологическими компонентами гебоид- ного синдрома являются выраженное расторможение и часто также извращение примитивных влечений, особенно сексуального, утрата или ослабление высших нравственных установок (понятий добра и зла, дозволенного и недозволенного и т. п.) со склонностью в связи с этим к асоциальным и антисоциальным поступкам; своеобразное эмоциональное притупление с отсутствием или снижением уровня таких высших эмоций, как чувство жалости, сочувствие, сострадание; повышенная аффективная возбудимость со склонностью к агрессии; выраженный эгоцентризм со стремлением к удовлетворению низших потребностей; недоброжелательное и даже враждебное отношение к близким со стремлением делать им назло, изводить; нелепый критицизм с особой опозиционно- стью по отношению к общепринятым взглядам и нормам поведения; утрата интереса к любой продуктивной деятельности, прежде всего к учебе.
Расстройства личности со своеобразным нравственным дефектом при наличии сохранного интеллекта были известны психиатрам задолго до выделения К. Kahlbaum гебоидо- френии. Так, еще в 1835 г. J. С. Prichard (цит. по О. В. Кер- бикову, 1970) описал в качестве самостоятельного заболевания «моральное помешательство» (moral insanity), которое можно считать «предшественником» гебоидного синдрома. Психопатология гебоидного синдрома и его особенности при разных заболеваниях изучались многими исследователями (П. Б. Ганнушкин, 1933; Г. Е. Сухарева, 1937, 1974; К. С. Витебская, 1958; А. В. Гросман, 1965; G. iRinderknecht, 1920; Y. Carraz, 1969; Г. П. Пантелеева, 1971, и др.). Значительно меньше описана динамика гебоидного синдрома, которая изучалась преимущественно при шизофрении у подростков и
молодых людей (К. С. Витебская, 1958; А. В. Гросман, 1965; Г. П. Пантелеева, 1971).
Как показывают исследования К. С. Витебской (1958),
И. Кириченко (1973), а также наши собственные сравни- тельно-возрастные наблюдения, предвестниками синдрома, возникающими нередко еще в детском возрасте, являются расстройства влечений, особенно садистическое извращение сексуального влечения в виде желания делать назло близким, причинять боль окружающим, в том числе и детям, мучить животных, испытывая при этом удовольствие, стремления ко всему, что вызывает брезгливое отношение или отвращение у большинства людей (дети охотно берут в руки и играют с червями,'гусеницами, пауками, часами роются в мусоре и отбросах на помойках), особого тяготения к различным событиям и происшествиям отрицательного характера (дорожные катастрофы, ссоры, драки, убийства, пожары), о которых дети любят вспоминать и многократно рассказывать. Патология влечений может выражаться также в склонности к воровству, уходам, агрессивным поступкам с жесто-. костью, прожорливости. К расстройствам влечений у детей нередко присоединяются и другие компоненты гебоидного синдрома: нелепое упрямство, склонность во всем противоречить взрослым, отсутствие жалости к окружающим. Гебо- идные расстройства у детей иллюстрируют следующие наблюдения.
Мальчик С. в возрасте 6 лет любил играть с пауками, мохнатыми гусеницами, жуками, лягушками, не боялся их. Порезавшись, не разрешал завязывать себе руку, заявляя, что «(будет закаляться». В младшем школьном возрасте ловил и вешал кошек и голубей, испытывая при этом особое удовольствие. Однажды поджег бороду своему деду, когда тот спал. В другой раз без всякого повода вылил на него тарелку с горячим супом. Изводил соседку-старушку, подбрасывая ей под дверь горящие бумажки. В возрасте 10—11 лет отличался повышенной аффективной -возбудимостью, в аффекте был агрессивен и жесток. В ответ на замечания отца воткнул ему вилку в ягодицу. При раздражении неоднократно бросался на мать с ножом. В школе втыкал иголку в стул учительницы, которую невзлюбил за строгое отношение. В драках с ребятами стремился бить ногами лежавших, не обращая внимания на их крики и плач, при этом нередко смеялся. Любил по ночам разжигать ' костры. Ходил в церковь, чтобы смотреть на горящие свечи.
В другом наблюдении мальчик В. жестоко избивал детей в детском саду, с 7 лет бил мать и бабушку, мучил собаку. В 13—14 лет при наличии ускоренного полового созревания стал сексуальным, открыто онанировал, изводил родителей тем, что обнажался и мочился у них на глазах. Любил доставать живых рыбок из аквариума п разрывать их на части. Назло родителям забивал форточки в квартпрг, опрокидывал ведра с мусором.
Еще в одном наблюдении мальчик С. в детском саду испытывал удовольствие, когда бил и щипал детей, смеялся, если они плакали. В школе старался исподтишка .навредить детям; они считали его «вредным». В возрасте 13 лет при ускоренном половом созревании стал крайне жестоким по отношению к бабушке, которая воспитывала его в отсутствие родителей, находившихся в длительной командировке. Постоянно делал ей назло, угрожал убийством. На дверях ее комнаты написал: «Гадюка, Смерть кровопийцам!» Угрожал ей ножом, бил головой о стену. Однажды пытался отравить ее газом. Не скрывал, что ему нравится злить бабушку.
Приведенные наблюдения показывают, что рудиментарные формы гебоидного синдрома, отличающиеся определенной возрастной незавершенностью и неполным набором гебоидной симптокатики, могут возникать задолго до пубертатного периода, иногда еще в конце дошкольного и в младшем школьном возрасте: Однако значительно чаще гебоидный синдром впервые обнаруживается в пубертатном возрасте. По данным К- С. Витебской (1958), он возникает, как правило, при наличии дисгармонически протекающего пубертатного периода, особенно в случаях ускоренного полового созревания. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что в случаях возникновения гебоидных расстройств в детском возрасте они значительно заостряются и оформляются в гебоидный синдром под влиянием ускоренного полового созревания.
При' возникновении гебоидного синдрома в пубертатном возрасте, как и в случаях его более раннего появления, на первый план выступает патология влечений в виде их усиления и извращения. Подростки становятся повышенно сексуальными, мастурбируют, нередко не пытаясь скрывать это, охотно говорят на сексуальные темы, становятся циничными, часто употребляют нецензурные выражения, пытаются вступать в половые связи, иногда прибегают к различным половым извращениям. Вместе с тем обнаруживаются признаки извращения сексуального влечения, чаще садистического характера, которые вначале направлены главным образом против близких, особенно против матери. Подростки постоянно стремятся делать им назло, изводят их, избивают и всячески терроризируют членов семьи. К извращению влечений и инстинктов следует отнести также такие проявления, как повышенная агрессивность, отсутствие брезгливости, отказ от мытья, неопрятность, наблюдаемые у некоторых больных.
Постепенно к расстройствам элементарных влечений и инстинктов присоединяются более сложные, «социализированные» формы нарушений влечений в виде бродяжничества, стремления к контактам с асоциальными лицами, воровства, склонности к употреблению алкоголя и наркотиков. Возникновению асоциального поведения наряду с патологией влечений способствуют также снижение нравственных установок, эмоциональное притупление, а также утрата интереса к познавательной, продуктивной деятельности, отказ от учебы и работы. Подростки становятся грубыми, конфликтными, тянутся ко всему отрицательному, склонны к имитации отрицательного характера, всем своим поведением как бы бросают вызов обществу и принятым в нем нормам взаимоотношений. Нередко им свойственны подчеркнутая эксцентричность и вычурность в поведении и одежде, стремление подражать «хиппи», «битникам». Часто такие подростки бросают школу или техникум, бродяжничают, без какой-либо определенной цели уезжают в другие города, примыкают к группам асоциальных подростков и взрослых, становятся на путь правонарушений. В первой фазе пубертатного возраста (у младших подростков) гебоидный синдром может сочетаться с патологическим фантазированием, как правило, садистического содержания (К. С. Витебская, 1958; Г. П. Пантелеева, 1971). У старших подростков к гебоидным расстройствам поведения могут присоединяться сверхценные односторонние увлечения, элементы метафизической интоксикации (Г. П. Пантелеева, 1971) в виде непродуктивных занятий отвлеченными проблемами (реформы общественного устройства, образования, военной службы, усовершенствования в системе карательных мер и т. п.), в которых нередко также звучит садистическая направленность интересов. Приводим наблюдение гебоидного синдрома, возникшего в пубертатном возрасте.
У девочки 14 лет* пубертатный метаморфоз протекал стремительно, менструации установились в 12 лет. С началом полового метаморфоза изменилось поведение: она стала грубой, раздражительной, нетерпимой к замечаниям, перестала проявлять внимание и заботу к матери даже во время ее болезни. Испытывала удовольствие; когда выводила кого- либо из себя. Подсыпала соль в пищу родителям, выключала свет в туалете, когда там кто-пибудь находился. В пионерском лагере старалась незаметно повалить палатки. «Коллекционирует» наказания, вырезая из школьного дневника замечания учителей или записывая разные случаи наказаний других детей. Просит сверстников и взрослых «поделиться опытом, как быстрее всего вывести из себя кого-либо». Находясь в санатории, вымазала одной девочке лицо зубной пастой. В отделении психиатрической больницы очень довольна, когда ей удается довести кого-нибудь до слез. Порвала струны гитары у одного из подростков, сломала магнитофон другого мальчика, разрезала бритвой кожаную куртку у девочки. Проявляет жестокость к подросткам-мальчикам, которое ей нравятся. Одного из них до кровоподтеков избила пряжкой ремня по лицу.
Сравнительно-возрастной анализ гебоидных расстройств в детском возрасте и в разные фазы пубертатного периода свидетельствует о том, что стержневым психопатологическим компонентом , гебоидного синдрома являются расстройства влечений в виде их болезненного усиления и особенно извращения. Динамика гебоидного синдрома различна в зависимости от того, в рамках какой нозологической формы он возникает. При пограничных состояниях, в частности психопатиях и резидуально-органических психопатоподобиых состояниях, гебоидные проявления в большинстве случаев сглаживаются к концу пубертатного периода или в ближайшем постпубертатном периоде (примерно к 20—25 годам). При
шизофрении гебоидная симптоматика может сохраняться более длительно, на протяжении 15—20 лет, не ограничиваясь рамками пубертатного возраста (А. В. Гросман, 1965).
Гебоидный синдром в его наиболее типичном виде наблюдается при шизофрении с непрерывно-вялым течением и в инциальном периоде других форм течения при манифестации их в пубертатном возрасте (Г. П. Пантелеева, 1971). Высказывается также мнение о том, что некоторые затяжные гебоидные состояния представляют атипичный протрагиро- ванный приступ (шуб) шизофрении с приступообразно-про- гредиентным течением (А. В. Гросман, 1965; Р. А. Наджаров, 1974). Наряду с этим гебоидный синдром описывается при психопатиях (Т. И. Юдин, 1926; В. О. Аккерман, 1933; Н. Stutte, 1960, и др.) и психопатоподобных состояниях в результате мозговых инфекций и травм (Г. Е. Сухарева, 1974). Некоторые зарубежные авторы выделяют «гебоидную психопатию» (Н. Stutte, 1960). Однакй чаще психопатические личности с гебоидными проявлениями относят к группе так называемых антисоциальных, или «эмоционально тупых» психопатических личностей (П. Б. Ганнушкин, 1933; Международная классификация болезней 8-го пересмотра ВОЗ).
В связи с явлением возрастного «изоморфоза» дифференциация гебоидных состояний при разных нозологических формах весьма трудна. При проведении дифференциальной диагностики в большинстве случаев приходится опираться не столько на нозологические различия синдрома, сколько на сопутствующие симптомы и клиническую картину заболевания в целом, включая особенности динамики.
При шизофрении гебоидньщ синдром характеризуется особенно резко выраженным извращением сексуального влечения с жестокими и вычурными садистическими действиями на эмоционально холодном фоне. Кроме того, отмечаются аутистическое поведение, разнообразные расстройства мышления (резонерство, наплывы и остановки мыслей, соскальзывания, паралогизмы), немотивированные колебания настроения с приступами страха и трев.оги, чередования злобности и раздражительности с нелепыми шутками, манерностью, гримасничанием (напоминающими гебефренные проявления), элементы патологического фантазирования аутистического характера, рудиментарные продуктивные симптомы (оклики, эпизодические идеи отношения). Дополнительное значение имеет склонность к затяжному течению с постепенным формированием дефекта астеноапатического типа без интеллектуальной недостаточности (А. В. Гросман, 1965).
Особенности гебоидного синдрома при психопатиях изучены мало. Обоснованность выделения самостоятельной ге- боидной психопатии вызывает сомнения в виду того, что типичные гебоидные проявления имеют определенную возрастную «приуроченность». Вместе с тем наш опыт и данные литературы говорят о возможности возникновения более или менее очерченных гебоидных состояний как выражения пу« бертатной декомпенсации при некоторых формирующихся психопатиях (преимущественно, группы возбудимых и гипер- ти'мных). В этих случаях речь идет по существу о патологическом заострении и нерезком искажении пубертатных; личностных сдвигов, главным образом эмоционально-волевых, которые были описаны выше. В структуре гебоидных расстройств при этом преобладают не столько садистически извращенные, сколько повышенные влечения. Грубость, резкость, аффективные вспышки, агрессия возникают, как правило, под влиянием различных ситуационных воздействий, как проявления патологических реакций протеста, а не беспричинно или по незначительному поводу и не на эмоционально холодном фоне. Оппозиционное отношение к родителям связано с «реакциями эмансипации» (А. Е. Личко, 1977), с болезненно усиленным стремлением к независимости и не носит характера постоянных изощренных издевательств, физических и нравственных истязаний, которые свойственны больным шизофренией с гебоидным синдромом. Проявления асоциального поведения (бродяжничество, сексуальная распущенность,, злоупотребление алкоголем, воровство) в связи с повышенными влечениями и особой склонностью к реакциям имитации обнаруживаются в основном в группе асоциальных подростков, в известной мере под влиянием отрицательной микросреды, они лишены непонятности и нелепости, наблюдаемой при асоциальных поступках подростков, больных шизофренией.
Помимо сказанного, при гебоидных состояниях у подростков с формирующейся психопатией не отмечаются аутистические тенденции, расстройства мышления, вычурное патологическое фантазирование, рудиментарные расстройства восприятия и бредовые идеи, эпизоды тревоги и страха, свойственные больным шизофренией с гебоидным синдромом. Кроме того, гебоидное состояние при психопатии обычно не выходит за рамки юношеского возраста. Если не возникает устойчивого асоциального и делинквентного поведения, то исход таких гебоидных состояний, как правило, благоприятный, без явлений дефекта в эмоционально-волевой сфере.
Гебоидный синдром в случаях резидуально-органических психопатоподобных состояний с самого начала отличается наличием отчетливого дефекта высших свойств личности: недостаточностью критики, отсутствием чувства дистанции, грубым дефектом высших эмоций, в том числе нравственных и интеллектуальных; резким расторможением низших влечений в виде открытого онанизма, большой прожорливости. Асоциальные поступки у таких больных, как правило, импульсивны
или совершаются под чьим-либо влиянием. Кроме того, характерно присутствие других признаков психоорганического синдрома: выраженной эксплозивности, колебаний, настроения от эйфорического до злобно-раздражительного, назойливости, истощаемости, психической инертности. Часто встречаются диэнцефально-вегетативные расстройства, цереброэндо- кринная патология (ожиренце, гипертрихоз и др.)> признаки гидроцефалии с гипертензионными явлениями. В отличие от гебоидного синдрома при шизофрении, в этих случаях отсутствуют аутистическое поведение, специфические расстройства мышления, не наблюдается патологическое фантазирование и другие продуктивные симптомы.
Отдельные гебоидные проявления, связанные с расторможением влечений и заострением некоторых черт пубертатной психики, возможны у подростков с ускоренным темпом полового созревания, в основном резидуального церебрально-органического происхождения (К. С. Лебединская, 1969). В их число входят эксплозивность, повышенная агрессивность, склонность к бродяжничеству и некоторым другим асоциальным действиям (мелкое ворЪвство, употребление алкоголя) у мальчиков и аффективная возбудимость в сочетании с, резко повышенным сексуальным влечением, сопровождающимся сексуальной распущенностью, у девочек. Однако указанные проявления составляют лишь отдельные компоненты гебоидного синдрома при отсутствии целостной психопатологической картины, свойственной последнему.
СИНДРОМ ДИСМОРФОФОБИИ
*
Под дйсморфофобией понимают болезненную идею мнимого или необоснованно преувеличенного физического недостать ка. Первое описание дисморфофобии как «страха телесной деформации» преимущественно у лиц молодого возраста, а также сам этот термин принадлежат итальянскому психиатру Е. Morselli (цит. по П. В. Морозову, 1977). Синдром дисморфофобии наряду с болезненной идеей физического недостатка включает более или менее выраженные идеи отношения, а также пониженный или депрессивный , фон настроения (М. В. Коркина, 1959, 1965).
Центральное проявление синдрома — идея физического недостатка психопатологически не однозначно. Чаще она имеет характер сверхценной или бредовой идеи . (типа так называемого сверхценного паранойяльного бреда), значительно реже она является навязчивой. В связи с этим следует считать обоснованным мнение М. В. Коркиной (1965) о том, что более правомерно в данном случае употреблять термин «дисморфомания», а не дисморфофобия. Возможны переходы сверхценной дисморфофобической идей в бредовую, навязчивой дисморфофобической идеи в сверхденную и обратно, а также существование дисморфофобических переживаний в форме, промежуточной между фобией и сверхценным образованием (М. В. Коркина, 1959; П. В. Морозов, 1977).
Синдром дисморфофобии, как и отдельные дисморфофо- бические проявления, наиболее характерен для пубертатного возраста, но может встречаться и в постпубертатном периоде (в 'виде эпизодических дисморфофобических высказываний), а в ряде случаев — вплоть до зрелого возраста (П. В. Морозов, 1977). Как указывалось выше, эпизодические, преходящие дисморфофобические переживания, связанные со сверхценным отношением к реальным незначительным физическим недостаткам (невысокому росту, узким плечам, полным бедрам, прыщам на лице и т. п. у подростков-мальчи- ков, некрасивой форме ног, излишней волосатости, полноте — у подростков-девочек) встречаются в пубертатном возрасте и в норме, что отмечалось К. А. Новлянской (1958). В случаях патологически протекающего пубертатного криза у подростков с ускоренным или, реже, замедленным темпом полового созревания, при акцентуациях характера сверхценные и реже навязчивые дисморфофобические переживания приобретают более выраженный и более затяжной характер. Однако эти переживания даже в случаях их сверхценного характера доступны коррекции, мало отражаются на поведении и социальной адаптации подростков, как правило, не сопровождаются отчетливыми идеями ‘отношения и депрессивным настроением, т. е. не могут рассматриваться как завершенный синдром дисморфофобии.
Выраженный синдром характеризуется постоянством, неотступностью мыслей и представлений о мнимом уродстве или гиперболизированном физическом недостатке («уродливый нос или лоб», «ужасное родимое пятно на лице», «выпадение и поредение волос», «отсутствие талии», «кривые ноги», «маленький половой член», «тонкие руки», «женская фигура» и т. п.). У подростков с более ранним и ускоренным половым созреванием содержанием дисморфофобических проявлений становятся переживания, связанные со слишком ранним и интенсивным развитием вторичных половых признаков. Такие подростки стыдятся увеличения грудных желез, широких бедер, оволосения на лобке и в подмышечных впадинах и т, п»
Подросткам начинает казаться, что окружающие замечают их недостаток, смеются над ними. Появляются более или менее выраженные идеи отношения, которые могут сопровождаться вербальными иллюзиями (в голосах прохожих на улице, в разговоре сверстников, во время школьной перемены подростки временами «слышат» насмешливые реплики и обидные замечания в свой адрес). Часто' возникает стремление постоянно рассматривать себя в зеркале, чтобы лишний разубедиться в наличии «недостатка» — «симптом зеркала», описанный Е. Morselli и P. Abely (цит. по М.^В. Коркиной, 1965, и П. В. Морозову, 1977). Дисморфофобичёские идеи могут проявляться в виде мыслей и представлений как о дефекте тела, так и мыслей о недостатках отдельных функций (П. В. Морозов, 1977), например, «недержании кишечных газов», «урчании в животе», «большой потливости», мнимом заикании.
Возникновение стойких идей физического недостатка, как правило, сопровождается аффективными нарушениями в виде пониженного или даже тоскливого настроения, иногда с суицидальными мыслями; тревожного беспокойства, раздражительности. Стойкие дисморфофобические переживания влияют на поведение подростков, которые начинают избегать людных мест, встреч с друзьями и знакомыми, стараются выходить на прогулку только после наступления темноты, меняют одежду и прическу, туго бинтуют грудь, чтобы скрыть или замаскировать «дефект». Более стеничные подростки пытаются разрабатывать и длительно использовать различные приемы самолечения, специальные физические упражнения, упорно обращаются к врачам-косметологам, хирургам и другим специалистам с требованием произвести ту или иную косметическую операцию, назначить особый курс лечения, например гормонами роста, препаратами, снижающими аппетит, и т. п.
У старших подростков дисморфофобические переживания могут включать более или менее развернутую интерпретацию характера мнимого дефекта, его происхождения, влияния на организм и его функции, которые приближаются к паранойяльному бреду. Дисморфофобические расстройства могут также сочетаться с другими болезненно усиленными проявлениями пубертатной психики: элементами метафизической интоксикации, гебоидиыми симптомами, эмоциональной неустойчивостью, раздражительностью, взрывчатостью.
Дисморфофобические переживания в пубертатном возрасте встречаются как в виде самостоятельного синдрома, так и в структуре других синдромов: депрессивного, ипохондрического, параноидного. Клинико-психопатологическая типология дисморфофобических состояний стала разрабатываться лишь в последние годы (С. В. Немировская, 1977; П. В. Морозов, 1977). Исследованиями С. В. Немировской (1977) показано существование четырех основных психопатологических вариантов дисморфофобических расстройств при шизофрении в подростковом и юношеском возрасте: паранойяльного, аффективного, сенестопатически-ипохондрического и параноидного. При первом варианте дисморфофобические расстройства выступают как относительно самостоятельные, в виде очерченного синдрома дисморфофобии, причем вначале они носят
сверхценный, а затем бредовой характер (типа сверхценного паранойяльного бреда). В рамках этого варианта выделяются два типа дисморфофобических состояний — экспансивный и сенситивный. При втором варианте дисморфофобические нарушения тесно спаяны с аффективными расстройствами депрессивного и тревожно-депрессивного характера в рамках депрессивных или депрессивно-бредовых приступов шизофрении и отличаются наибольшей обратимостью и нестойкостью. Третий вариант характеризуется тесной связью дисморфофо- бических переживаний с ипохондрическими сверхЦенными, а чаще — бредовыми идеями и сенестопатиями. Существование этого варианта, а также определенная близость идей физического недостатка к ипохондрическим идеям являются источником мнения о том, что дисморфофобия — лишь частный вариант расстройств ипохондрического круга (JI. JI. Рохлин, А. К. Ануфриев, В. Г. Ротштейн; В. Logre, цит. по С. В. Немировской, 1977). Однако несомненная возрастная приуроченность дисморфофобических переживаний, их преимущественная моцотематичность, относительная редкость цри них чувственного сенестопатического компонента, а также определенное своеобразие тематики, связанной с идентификацией физического «Я», позволяют считать указанную точку зрения недостаточно обоснованной. Наконец, последний вариант характеризуется включением дисморфофобических идей в структуру параноидного синдрома, переплетением их с бредовыми идеями воздействия, ипохондрическими бредовыми идеями, сенестопатиями, отрывочными галлюцинациями и псевдогаллюцинациями. Приводим наблюдение С. В. Немировской, которое иллюстрирует паранойяльный вариант дисморфофобического состояния.
Наташа, начиная с возраста 12 лет, очень быстро (в течение 2 лет) выросла и оформилась, обогнав всех одноклассников, у «ее появились менструации. С того же времени изменилось поведение: пререкалась с учителями в школе, заявляла, что ей «нравится их изводить», грубила матери. Постепенно снижалась успеваемость. Познакомившись с мифами .Древней Греции/ много думала о красоте древних греков, о «греческом профиле с прямой линией носа». Рассматривая себя в зеркало, впервые заметила у себя не совсем правильный, «утиный» нос, «совсем не похожий на античные носы». Была огорчена этим. С этого момента часто вспоминала о форме своего носа, представляла, как бы она выглядела •с более прямым носом. В возрасте 15 лет стала более замкнутой, малоразговорчивой, избегала быть на людях, перестала встречаться с подругами, ' легко раздражалась, враждебно относилась к матери. Размышляла об искусстве, читала специальную литературу по истории театра, ^высказывала свою «концепцию» развития искусства. Покупала пластинки с записями классических опер. Хотела стать актрисой, исполнять h драматические роли Медеи,. Кармен. Переодевалась и представляла себя в этих ролях перед зеркалом. Все более беспокоили мысли о «неправильной форме носа», который может помешать ей. стать актрисой. Часто возникало грустное настроение. Однообразно рисовала головы с античными носами. Стала прибегать к разным приемам, чтобы «недостаток» был менее заметен: закрывала нос рукой или газетой, садилась боком
к собеседнику, принимала необычные позы. В возрасте 16—17 лет мысль об «уродливом» носе (на самом деле форма носа никакие изъянов не имела) стала особенно тягостной. Продолжала много читать об искусстве, сопоставляла свое лицо с классическими портретами, «научилась разбираться в гармонии черт и линий», «разрабатывала типы соответствия формы носа и пропорций лица». Поняла, что «нос мешает ей буквально во всех областях жизни». Резко снизилась успеваемость. Приходя из школы, старалась не выходить на улицу, часто была подавлена, подолгу плакала. Нередко зажимала себе нос шпилькой для волос- Однажды оказала матери о том, что постоянно думает о овоем «ужасном» носе, требовала немедленной косметической операции. Разубеждениям не поддавалась. Обвиняла мать в бездушии, кричала на нее: Стали возникать периоды приподнятого настроения, , сменявшиеся подавленностью. Во время приподнятого настроения была оживленной, заводила знакомства с мужчинами. Считая, что те замечают ее «недостаток», старалась всяческ|г его скрыть, постоянно носила одну и ту же прическу, которая «скрадывала дефект». В период пониженного настроения становилась крайне раздражительной, настойчиво требовала косметической' операции носа, угрожая в противном случае покончить с собой. В возрасте 17 лет была помещена в психиатрический стационар, где. вначале держалась напряженно, неестественно, принимала особые позы, чтобы* скрыть «недостаток». Во время беседы с врачом поднимала голову, демонстрируя «как некрасив ее нос». Показывала врачу сделанные ею рисунки ее «уродливого» носа, головы Медеи с античной формой носа и той формы носа, которую она желает иметь в результате косметической операции. Считала, что тоскливость и раздражительность по утрам связаны с тем, что «после сна ее нос распухает и становится еще более некрасивым». После лечения нейролептиками стала несколько более общительной, терпимой с матерью, исчезла напряженность. Мысли об «уродливом» носе сохранялись еще 2 года, иногда говорила о косметической операции, но значительно менее категорично. Лечилась амбулаторно. Психическое состояние стабилизировалось. Окончила техникум, работает по специальности. Вышла замуж. Однако после болезни, ПО' словам матери, изменилась — стала сухой, формальной, необщительной, склонной к конфликтам. Неохотно говорит о прежних переживаниях, достаточной критики к ним нет.
В данном наблюдении речь идет об экспансивном типе- паранойяльного варианта дисморфофобического состояния в рамках так называемого протрагиробанного атипичного пубертатного приступа шизофрении. Динамика дисморфофобических расстройств характеризуется переходом сверхценных идей физического недостатка в бредовые идеи (типа сверхценного паранойяльного бреда). Для экспансивного типа, по мнению С. В. Немировской (1977), характерна выраженная паранойяльная экспансия в поведении: активное стремление к устранению мнимого недостатка, настойчивые требования косметических операций, использование угроз, конфликтность, аффективная напряженность. Диагноз шизофрении подтверждается, во-первых, переходом сверхценной дисмор- фофобической идеи в бредовую с неадекватными и временами даже нелепыми доказательствами, которые приобретают характер отвлеченных теоретических построений, сходных с неразвернутыми явлениями метафизической интоксикации. Имеется и другая рудиментарная продуктивная симптоматика: аутистическое фантазирование, связанное с образами ис-
кусства, биполярные аутохтонно возникающие аффективные фазы. Типичны аутистический характер поведения, снижение продуктивности. Наконец, особое значение в обосновании диагноза шизофрении принадлежит стойким изменениям эмоционально-волевой сферы посйе перенесенного приступа.
Возникновение дисморфофобических переживаний, по данным М. В. Коркиной (1959), может быть как медленным, постепенным, так и внезапным, по типу «озарения». Сложившийся, очерченный синдром дисморфофобии в большинстве случаев отличается относительной стойкостью проявлений и продолжительностью существования, которая, как указывалось, может выходить за пределы пубертатнбго возраста. Определенная роль в динамике синдрома принадлежит его типологическим особенностям, которые, однако, пока исследованы лишь у больных шизофренией (П. В. Морозов, 1977;
С.В. Немировская, 1977). Более кратковременное и обратимое течение, ограничивающееся рамками пубертатного возраста, отмечено при аффективном варианте дисморфофобических расстройств (С. В. Немировская, 1977), а также в случаях, где дисморфофобические состояния сходны с утрированными проявлениями пубертатных изменений психики (П. В. Морозов, 1977).
Возникновение дисморфофобических расстройств советские психиатры связывают с дисгармонически протекающим пубертатным периодом, в частности с ускоренным половым созреванием (Г. Е. Сухарева, 1974), что подтверждается и нашими наблюдениями. Однако интимные механизмы его ге- неза неясны. В зарубежной, в частности французской, литературе происхождение дисморфофобических нарушений нередко объясняется расстройством формирования схемы тела в детском возрасте (С. Tomkiewicz et I. Finder, 1967). Однако, по мнению М. В. Коркиной (1959), сходство дисморфофо- бических расстройств и нарушений схемы тела имеет чисто внешний характер.
В психоаналитической литературе дисморфофобические нарушения рассматривают как символы более глубоких, скрытых переживаний, связанных с так называемыми сексуальными конфликтами детского возраста, или как результат переноса внутренней тревоги на какой-либо незначительный дефект внешности, а также как своеобразную защиту против психоза. Сторонники экзистенциального направления в психиатрии видят в дисморфофобии способ защиты «Я» от угрозы со стороны общества.
Выраженный и стойкий синдром дисморфофобии чаще наблюдается у больных шизофренией (при вялотекущих формах, а также в инициальной или продромальной стадии юношеской приступообразной и параноидной шизофрении). Кроме того, он описывается при пограничных состояниях: неврозах (неврозе навязчивости, истерическом, ипохондрическом неврозе у подростков), патологических развитиях личности,, формирующихся психопатиях, а также при циклотимии (Б. Досужков, 1962; К. А. Новлянская, 1964; М. В. Коркина, 1965 и др.). Преходящие и более стойкие дисморфофобические расстройства (в редких случаях — особые паранойяльные развития личности с синдромом дисморфофобии) возможны у подростков с различными физическими дефектами — кифосколиозом, заячьей губой и волчьей пастью, карликовым ростом и др. Ther'sites-Komplex, по Н. Stutte, 1962—1963), а также при хронически текущих инвалидизирующих заболеваниях. Изредка дисморфофобические нарушения встречаются у больных эпилепсией (Г. Е. Сухарева, 1974).
В плане дифференциально-диагностического значения дисморфофобических расстройств весьма обоснованным является указание К. А. Новлянской (1960) о том, что дисморфофо- бию нельзя считать обязательным ранним процессуальным симптомом, а также ее мнение о том, что возникновение и обратное развитие дисморфофобических расстройств при шизофрении скорее обусловлено возрастной фазой, чем закономерностями болезненного процесса. Практически наличие синдрома дисморфофобии в большинстве случаев требует дифференциальной диагностики между пограничными состояниями и шизофренией. В пользу пограничной патологии свидетельствуют монолитность и чаще монотем этичность, сверх- ценный или навязчивый характер дисморфофобических расстройств без тенденции их к переходу в бредовые идеи, относительная психологическая понятность переживаний без их вычурности, а тем более нелепости, отсутствие продуктивной и негативной сопутствующей симптоматики.
О принадлежности синдрома к шизофрении говорят преимущественно бредовой 'характер дисморфофобических переживаний (бред физического недостатка, неприятного для окружающих, по Ю. С. Николаеву, 1945), утрата ими монолитности и распад структуры, тенденция к генерализации («уродливы не только нос, но и губы, и мозг не такой, и весь он не такой, как все»), появление признаков психического автоматизма («изменения» формы или функции тела и его частей осознаются как зависящие от постороннего влияния, ча[ще всего от влияния матери), бредовая настроенность, подозрительность, враждебность к окружающим, в частности к близким, уход в себя, недоступность, аутистическое поведение, специфические расстройства мышления, эмоциональное притупление (К. А. Новлянская, 1964).
Особым вариантом синдрома дисморфофобии (дисморфо- мании) является выделенный в 1873 г. независимо друг от друга W. Gull и Ch. Lasegue «синдром нервной или психической анорексии», психопатологическую основу которого со- •ставляет сверхценное убеждение в собственной чрезмерной полноте и связанное с ним выраженное ограничение в приеме пищи вплоть до полного отказа от нее. Характеристика данного синдрома приведена в IV главе.
СИНДРОМЫ ОДНОСТОРОННИХ СВЕРХЦЕННЫХ ИНТЕРЕСОВ И УВЛЕЧЕНИЙ
С^бщим для этих синдромов, которые встречаются преимущественно в подростковом и юношеском возрасте, является наличие связанных с болезненно усиленными влечениями аффективно заряженных сверхценных интересов и увлечений, которые имеют односторонний, нередко абстрактный характер. В зависимости от характера преобладающей сверхценной деятельности могут быть выделены две основные группы таких синдромов.
В первой группе преобладает сверхценная идеаторная, интеллектуальная деятельность познавательного характера: подростки усиленно размышляютуо «смысле жизни и предназначении человека», о «сознательных существах и внеземных цивилизациях во Вселенной», о «мировом сознании», пишут трактаты о «вневременной морали», занимаются «разработкой дополнений к теории относительности Эйнштейна», созданием «общей концепции воспитания» или «конструкции вечного двигателя» и т. п. Подобным сверхценным интересам и увлечениям уделяется большая часть времени, часто в ущерб учебе и досугу. Подростки забывают о еде, нередко мало спят, часами роясь в различных энциклопедиях, справочниках, специальной или научно-популярной литературе, исписывая толстые тетради многочисленными цитатами. При этом в большинстве случаев они не ощущают утомления, напротив, испытывают большое внутреннее удовлетворение. Все это говорит о важной роли болезненно повышенных влечений в происхождёнии описываемых сверхценных интересов и увлечений.
Интеллектуальная деятельность в одних случаях имеет характер непродуктивного «вращения в замкнутом круге одних и тех же идей», бесплодного «болезненного мудрствования» (по Г. Е. Сухаревой, 1959), тогда как в других случаях она может быть достаточно продуктивной, в известной мере способствуя обогащению интеллектуальный сторон личности (JI. Б. Дубницкий, 1977).
Среди подростков со сверхценными интересами и увлечениями, относимыми к первой группе, одна часть отличается тем, что сверхценная деятельность у них в основном не выходит за пределы интеллектуальной сферы. Им свойствен уход в мир внутренних переживаний, они могут часами в одиночестве, предаваться раздумьям и размышлениям по занимающим их проблемам, однако не проявляют стремления к реализации своих мыслей и «проектов», скупо делятся с окружающими своими идеями, не пытаются их активно отстаивать. В отличие от таких подростков, которые условно могут быть названы «пассивными», в другой, «активной», подгруппе сверхценные интеллектуальные интересы и увлечения сопровождаются более или менее выраженным стремлением сообщить окружающим свои идеи, убедить их в правильности своих мыслещ доказать свою правоту, осуществить теми или иными способами свои убеждения, нередко — направить в соответствующие инстанции, например, научно-ис- следовательские институты, министерства и ведомства, различные «йроекты» и «планы реформ».
При обоих вариантах сверхценных интеллектуальных интересов и увлечений: пассивном и активном, в высказываниях и письменном твдрчестве подростков отдельные положения, почерпнутые из учебников, научной и научно-популярной литературы, переплетаются с собственными наивными выводами. Характерен контраст между сложностью увлекающих подростка проблем, с одной стороны, и детской ограниченностью запаса сведений, наивной упрощенностью подходов к их решению и практических «рекомендаций» — с другой. Описанные сверхценные интеллектуальные интересы и увлечения у подростков и в юношеском возрасте традиционно обозначаются в психиатрической литературе не совсем удачным термином «метафизическая (и*ли философическая) интоксикация», который был предложен в 1924 г. немецким психиатром Th. Ziehen.‘Неудачность этого термина, на которую указывает ряд авторов (Р. А. Наджаров, 1964; JL Б. Дубницкий,
, заключается прежде всего в том, что он не отражает психопатологической сущности обозначаемых им расстройств, кроме того, он не полностью отвечает содержанию этих расстройств, которые далеко не исчерпываются вопросами философского характера. Более удачным, хотя также неполным, является предлагаемый Р. А. Наджаровым (1964) термин «странные увлечения». Приводим наблюдение, которое иллюстрирует проявление «активного» варианта односторонних сверхценных интеллектуальных интересов и увлечений.
A., 13V2 лет, с детства отличавшийся замкнутостью, склонностью к играм 4в одиночестве, не имевший друзей, в возрасте 11 лет обнаружил повышенный интерес к зоологии, целыми днями читал книги о жизни зверей, птиц, насекомых, учебники зоологии, проводил специальные наблюдения за поведением собаки и кошки, которые жили в их доме, записывал результаты этих наблюдений. В возрасте 12 лет, услышав передачу об охране животных, начал размышлять над этой проблемой. Прищел к выводу, что «охрана животных — дело всех людей на Земле»; «если постоянно не заниматься охраной животных, может погибнуть все живое на Земле, в том числе и человечество». Активно высказывался дома и в школе о необходимости запрета всякой охоты и рыбной ловли. Спустя полгода стал отказываться от мясной и рыбной пищи, категорически заявив, что «не будет содействовать уничтожению животных». Требовал от родителей, чтобы они не упоминали о мясе и рыбе в его присутствии, тщательно закрывал дверь в свою комнату, когда на кухне готовили что-либо мясное, чтобы не проникал запах мяса. В школе отказывался смотреть на коллекции насекомых, говоря, что вид мертвых насекомых причиняет ему боль. Следил за тем, чтобы родители случайно не раздавили каких-нибудь насекомых при ходьбе, требовал, чтобы они осторожно ходили, смотрели под ноги. Не разрешал матери выгонять мух из комнаты, спасал насекомых, упавших в бочку с водой, накрывал полиэтиленовой пленкой ванну, чтобы не утонуло какое-нибудь насекомое, ic этой же целью накрывал бумагой стаканы с молоком. Раздражался и начинал говорить грубости, если родители отказывались выполнять его требования. Питался в основном кашами, картофелем. В связи с избирательностью в еде значительно похудел, тем не менее наотрез отказывался есть мясные и рыбные блюда. В школе поведение оставалось правильным, был активным членом биологического кружка, успевал по всем предметам на 4 и 5. Кроме учебников, читал только книги по биологии и о жизни животных. Обдумывал, каким образом можно будет со временем заменить мясную и рыбную пищу растительной пищей, приготовленной из водорослей.
В данном наблюдении сверхценные интересы и увлечения интеллектуального, познавательного плана стали исходным моментом для формирования особой «теоретической концепции» или даже своеобразного «мировоззрения» на основании общеизвестного положения. С другой стороны, обращает на себя внимание активная деятельность по реализации сверхценных идей. Особая охваченность этими идеями, выраженное болезненное изменение поведения в семье, приобретающего временами нелепый характер, позволяет говорить о том, что сверхценные *идеи обнаруживают в данном случае тенденцию к переходу в «сверхценный бред», а состояние в целом приближается к паранойяльному. Участие выраженного аффективного компонента, охваченность сверхценной деятельностью, почти целиком занимающей подростка, свидетельствует о важной роли болезненно усиленных влечений в происхождении сверхценных интересов и увлечений. Приэеденное наблюдение наглядно показывает неадекватность термина «метафизическая (философическая) интоксикация» содержанию интересов у данного подростка.
Вторую группу синдромов сверхценных интересов и увлечений составляют те формы, при которых ведущее положение в структуре синдрома принадлежит аффективно заряженному стремлению к той или иной конкретной деятельности, опирающемуся на болезненно усиленное влечение. Интеллектуальный, идеаторный компонент при этом представлен слабо, недостаточно разработан. Сверхценные интересы и увлечения такого типа изучены мало и описываются в единичных работах (Р. А. Наджаров, 1964; JI. Б. Дубницкий, 1977). Последний из упомянутых авторов обозначает этот тип сверхценных интересов и увлечений как «вариант метафизической интоксикации с преобладанием компонента влечений». Ввиду
того что отчетливый компонент влечений имеется при всех вариантах расстройств, относимых к данной группе, более обоснованно обозначать данную группу синдромов- как «синдромы односторонних сверхценных интересов и увлечений в форме конкретной деятельности».
К этой группе можно отнести усиленные занятия мало распространенным и практически не используемым в повседневной жизни иностранным языком, чрезмерное увлечение каким-либо видом физических упражнений с целью достижения определенного физического совершенства (например, один из наблюдавшихся нами подростков ежедневно подолгу держал гирю в 2 кг поочередно в каждой руке для «укрепления связочного аппарата рук»). Сюда же относятся так называемое «запойное чтение» (М. Ш. Вроно, 1971), упорный отказ от мясной пищи в связи с тем, что «только вегетарианская диета дает ясность ума и физическую выносливость», некоторые необычные виДы коллекционирования (например, коллекционирование косточек от различных плодов, испраж- * нений разных животных, гвоздей разной формы1 и размеров и т. п.), составление каталогов (названий улиц, маршрутов разных видов транспорта, терминов из определенных областей знания или искусства) и многие другие увлечения. К данной группе расстройств более подходит обозначение односторонние, сверхценные увлечения, чем сверхценные интересы. В этих случаях вполне приложим также термин Р. А. Наджарова (1964) «странные увлечения». Приведенные примеры сверхценных интересов и увлечений, особенно более конкретных как по содержанию, так и по отношению к ним подростков, весьма близки к сверхценному патологическому фантазированию и некоторым видам сверхценной игровой деятельности в детском возрасте.
Односторонние сверхценные интересы и увлечения, в особенности те, которые обозначаются термином «метафизическая (или философическая) интоксикация», известны сравнительно давно. Первое описание их принадлежит русскому психиатру П. А. Бутковскому, который в своем руководстве по душевным болезням, изданном в 1834 г., выделил две формы этих расстройств: «сумасбродство», для которого характерна склонность больных к пассивным размышлениям над различными трудно разрешимыми проблемами, и «суемудрие», которое проявляется в виде особой охваченности предметом размышлений и активного стремления «раскрыть тайны природы», «познать сверхъестественные явления».
Эконце XIX и начале XX века были расширены представления о психопатологии этих явлений и, что весьма важно, показана их связь с болезненно заостренными чертами пубертатной психики (Н. Schiile, 1880; В. Morel, 1880; V. Magnan, 1897; К. Birnbaum, 1906; W. Strohmayer, 1913,
и др., цит. по JT. Б. Дубницкому, 1977). Особенно важным этапом в изучении психопатологии описываемых нарушений явилось исследование Th. Ziehen (1924), который объединил до того разрозненные расстройства, проявлявшиеся односторонними абстрактными увлечениями, под общим названием «метафизическая (или философическая) интоксикация», обосновал значение механизма сверхценности как психопатологической основы этой группы расстройств и еще раз показал роль болезненно заостренных черт пубертатной психики в их происхождении. Вместе с тем в литературе имеется точка зрения, согласно которой явления «метафизической интоксикации» связаны не столько с патогенетическим влиянием пубертатных сдвигов, сколько со*5 спецификой шизофренического процесса, который в начальной стадии заболевания ведет к болезненно искаженному познанию действительности в форме пустого, непродуктивного мудрствования (Н. Gruh- 1е, 1929; К. Jaspers, 1946; W. Mayer-Gross, 1960; A. Scarinci, 1962J;
Против этого, однако, свидетельствуют, с одной стороны, преимущественное возникновение явлений «метафизической интоксикации» и других сверхценных интересов и увлечений в пубертатном возрасте (обычно в интервале от 11 до 17 лет, по данным Л. Б. Дубницкого, 1977), а с другой — возможность появления расстройств, относящихся к «метафизической интоксикации» не только при шизофрении, но и в рамках некоторых других нозологических форм, прежде всего при психопатиях шизоидного круга (Е. Kretschmer, 1953; Г. Е. Сухарева, 1959).
В советской психиатрии первое углубленное исследование психопатологии синдрома «метафизической интоксикации» проведено Р. А. Наджаровым (1964). На основании изучения синдрома как ведущего при одном из вариантов юношеской «ядерной» шизофрении он показал, что основными компонентами психопатологической, структуры синдрома «метафизической интоксикации» являются резонерство, сверхценность -и патология влечений, в зависимости, от того или иного соотношения которых могут' быть выделены отдельные варианты синдрома. Последние определенным образом коррелируют с темпом течения заболевания: так при менее прогредиентном процессе преобладает компонент сверхценности, а при более злокачественном—компонент влечения. Эти выводы были подтверждены в дальнейшем в работе Л. Б. Дубницкого (1977).
Несмотря на сравнительно долгую историю изучения описываемых расстройств, их психопатология и типология разработаны сравнительно мало и преимущественно только в рамках шизофрений пубертатного возраста (Р. А. Наджаров, 1964; М. Г. Местиашвили, 1968; М. Я. Цуцульковская, 1968; Г, М. Пантелеева, 1973; Л. Б. Дубницкий, 1977). В работе
Л. Б. Дубницкого (1977) описываются классический вариант метафизической интоксикации, наиболее близкий к проявлениям заостренной пубертатной психики, аффективный вариант, характеризующийся выраженной аффективной заря- женностью переживаний и большей активностью больных в реализации сверхценных интересов, аутистический вариант и, наконец, упомянутый выше вариант с преобладанием компонента влечений. Первый вариант рассматривается кай.проявление пубертатной декомпенсации при шизЬидной психопатии, а три других названных варианта — в рамках шизо-* френии.
Динамика синдромов может быть различной: в одних случаях он может носить относительно стойкий'характер с мало меняющейся тематикой, в других — проявляется в рамках эпизодических состояний с изменчивым содержанием (М. Г. Местиашвили, 1968). Однако, как правило, длительность существования даже более стабильных состояний со сверхценными интересами и увлечениями не выходит за ,пределы юношеского возраста. Верхняя возрастная граница состояний «метафизической интоксикации», по данным JI. Б. Дубницкого, составляет 25 лет.
Синдромы односторонних сверхценных интересов и увлечений (включая и синдром «метафизической интоксикации») описываются в основном при шизофрении’пубертатного возраста, в частности, при относительно благоприятных вариантах «ядерной» шизофрении (Р. А. Наджаров, 1964), вялотекущей и юношеской шубообразной (Л. Б. Дубницкий, 1977), а также в инициальном периоде параноидной формы течения (В. М. Морозов, 1964). Значительно реже они упоминаются в литературе как проявление декомпенсации психопатических личностей шизоидного круга (Е. Kretschmer, 1953; Г. Е. Сухарева, 1959; Л. Б. Дубницкий, 1977). В случаях шизофрении сверхценные интересы и увлечения отличаются более выраженным аутистическим характером, вычурностью, «заумностью», схематизмом, сочетаются с резонерством, неологизмами. Например, больной Д., 16 лет, занимался разработкой нового раздела науки — «секториальной логики и антилогики», больной А. (Л. Б. Дубницкий, 1977) разрабатывал философскую систему «элементы человеческой реальности», в которой один из элементов назван термином «квазиконтраанти- контранеэротика». Кроме того, основному синдрому нередко сопутствуют рудиментарные продуктивные симптомы (фазные аффективные расстройства, гипнагогические галлюцинации, навязчивости, страхи, явления деперсонализации), а также негативные проявления в виде эмоционального притупления, грубости и жестокости по отношению к родителям, отдельных расстройств мышления, снижения продуктивное^ в учебе и т. д.
При возникновении описываемых расстройств в рамках пограничных состояний, в частности, при формирующихся психопатиях, сверхценные интересы и увлечения психологически более понятны в плане особенностей личности, часто имеют характер гиперкомпенсаторных образований (в нашем понимании) (В. В. Ковалев, 1973), способствующих преодолению психотравмирующего переживания, чувства неполноценности, имеющегося у многих подростков с шизоидной психопатией, содержат определенные элементы творчества, могут иметь некоторые продуктивные результаты и в большинстве случаев не сопровождаются выраженной социальной дезадаптацией.
Слава IV
ПСИХОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (РЕАКТИВНЫЕ ПСИХОЗЫ И «ОБЩИЕ» НЕВРОЗЫ)К психогенным заболеваниям (психогениям) в современной психиатрии относят группу болезненных состояний, причинно связанных с действием психотравмирующих факторов, т. е. таких, при которых психическая травма определяет не только возникновение, но также симптоматику и течение заболевания (Г. Е. Сухарева, 1959).
В западных странах особое влияние на разработку проблемы психогенных заболеваний, главным образом неврозов, в том числе и в детском возрасте оказал психоанализ 3. Фрейда (S. Freud, 1953). Одной из причин этого явилась популярность сформулированной 3. Фрейдом теории развития детской сексуальности. Согласно ей, неудовлетворенная или подавленная вследствие социальных (например, воспитательных) влияний на разных стадиях развития («оральной», «анальной», «генитальной») сексуальность ребенка вместе со свойственным ей зарядом «психической энергии» либо «сублимируется», т. е. проявляется в более высоких формах социально приемлемой деятельности (включая научное творчество, искусство, общественную деятельность и т. д.), либо рано или поздно становится источником тех или иных невротических расстройств. Последние при этом представляют как бы символические проявления неотреагированной психической энергии «вытесненных» сексуальных влечений.
Очевидная умозрительность концепции Фрейда, ее пансексуализм, игнорирование роли социальных факторов и индивидуального сознания явились причиной ее пересмотра и появления различных модификаций, объединяемых термином неофрейдизм. В отличие от Фрейда, представители неофрейдизма (К. Homey, Е. Fromm, Н. Sullivan и др., цит. по , В. М. Морозову, 1961) объясняют возникновение невротических расстройств не патогенным влиянием вытесненного сексуального влечения, а конфликтом между культурой общества, «нравственным самосознанием» и имманентными внутренними психическими силами, именуемыми «реальным внутренним Я» (К. Ногпеу), «компульсивным динамизмом» (Н. Sullivan) и т. д., в основе которых лежат также инстинкты. При этом особая психотравмирующая роль в происхождении неврозов у детей (а впоследствии и у взрослых) придается нарушениям взаимоотношения матери и ребенка в первые месяцы и годы жизни, а также неправильным способам привития ребенку навыков опрятности, в чем явно звучит влияние теории Фрейда о развитии детской сексуальности.
Следует, однако, указать, что несмотря на умозрительность и отсутствие научного обоснования концепции Фрейда о происхождении неврозов, отдельные положения психоанализа, например, гипотеза о роли неосознаваемых переживаний в происхождении и проявлениях невротических расстройств, а также разработанные некоторыми представителями психоаналитического направления (A. Freud, цит. по И. Е. Вольперту, 1972) положения о роли механизмов «психологической защиты», т. е. психологических компенсаторных механизмов в психогенезе неврозов и в психотерапии их, оказались продуктивными и используются при изучении проблемы неврозов и разработке вопросов психотерапии как в современной зарубежной, так и советской психиатрию (Н. В. Иванов, 1974; Ф. В. Бассин, В. Е. Рожнов, М. А. Рож- нова, 1974; Б. Д. Карвасарский, 1975).
Другим выражением односторонности в подходе к человеческой личности в норме и патологии, в частности в трактовке психогенных заболеваний, является так называемое феноменологическое направление. Согласно взглядам представителей данного направления, прежде всего немецкого* психопатолога и философа К. Ясперса (К. Jaspers, 1960), психическое не сводимо к физиологическому и может быть понято только «само из себя». Отсюда делается вывод о том, что установление сущности психогенных заболеваний (а также сущности психопатологических феноменов при других психических заболеваниях) может быть достигнуто только с помощью выяснения «понятных психологических связей» путем «вчувствования в переживания больного» (В. М. Морозов, 1961). Совершенно очевидно, что предложенный К. Jaspers (1960) критерий «психологической понятности», практически весьма важный для диагностики психогенных расстройств, не может объяснить сущности психогенных заболеваний, выяснение которой требует естественно-научного, физиологического или психофизиологического подхода.
Реакцией на односторонний психологизм и игнорирование естественно-научного, прежде всего физиологического, подхода в изучении поведения человека в норме и патологии явилось возникновение в 30-е годы XX века в США так называемой «науки о поведении» («behaviour science»), или бихевиоризма (J. Watson, Е. Thorndike и др., цит. по А. В. Петровскому, 1970). В основе идей бихевиоризма лежит механистическое использование условно-рефлекторной теории- И. П. Павлова для объяснения происхождения сложных поведенческих актов. Отдельные поступки и действия человека
<35ихевиористами рассматриваются как прямой условно-рефлекторный ответ центральной нервной системы на внешнее воздействие по принципу «стимул—реакция». При этом игнорируется роль личности с ее социальным опытом. Следовательно, несмотря на внешнюю физиологичность и кажущуюся естественно-научную обоснованность, бихевиоризм также •стоит на позиции противопоставления физиологического психическому и, подобно психоаналитическому направлению, недооценивает роль социального начала в человеке. В связи <с этим попытки объяснения психологического конфликта при неврозах с позиций бихевиоризма (N. Miller, J. Brown), так же как и психоаналитическое толкование его, заводят в ту- лик умозрительных и теоретически беспомощных построений. Вместе с тем предложенные представителями бихевиористского направлёния в психиатрии отдельные конкретные приемы .лечения некоторых невротических расстройств, построенные .на основе условно-рефлекторной «теории обучения», заслуживают внимания и изучения (Р. А. Зачепицкий, 1975).
В советской психиатрии теоретической основой изучения психогенных заболеваний, и прежде всего неврозов, являются учение И. П. Павлова о физиологии и патологии высшей нервной деятельности человека и материалистическая концепция личности, понимаемой с позиций психологии отношений (В. Н. Мясищев, I960). Синтезу физиологического и психологического подходов в изучении сущности психогенных заболеваний должны способствовать развиваемые в последние «годы психофизиологические исследования неврозов (Б. Д. Кар- васарский, 1974 и др.). Методологические позиции советской психиатрии в подходе к проблеме психогенных заболеваний яашли отчетливое отражение и в понимании этих заболеваний в детском возрасте. Здесь также характерно использование данных изучения физиологии и патологии высшей нервной деятельности ребенка (А. Г. Иванов-Смоленский, 1949; Н. И. Красногорский, 1958; Н. И. Касаткин, 1951), с одной «стороны, и результатов исследования психологии конфликтных переживаний у детей с невротическими расстройствами (В. Н. Мясищев, 1960), с другой.
Эпидемиология. Хотя точных данных о распространенности психогенных заболеваний среди детей и подростков нет, отдельные статистические данные и результаты выборочных эпидемиологических исследований косвенно указывают на то, что они относятся к числу наиболее распространенных форм психической патологии в детском возрасте. Проведенная в Москве в 1931 г. Е. А. Осиповой и С. Я. Рабинович перепись детей и подростков в возрасте моложе 18 лет, страдавших нервно-психическими нарушениями, показала, что частота заболевания неврозами, реактивными -состояниями, а также случаев патологии характера (частично также психогенно обусловленной) составляла 22 на 1000 детей и подростков этого возраста (В. А. Колегова,
. По данным В. А. Колеговой (1973), больные неврозами и реактивными состояниями составляли 23,3% к общему числу детей и подростков (до 17 лет включительно), наблюдавшихся в психоневрологических диспансерах Москвы в период с 1957 по 1969 it.
В некоторых современных зарубежных сообщениях приводятся значительно .более высокие показатели распространенности психогенных заболеваний в детском возрасте. Так, выборочные исследования болгарских психиатров (А. Божа» нова, В. Иончева и К. Константинова (доклад на III симпозиуме детских психиатров' социалистических стран, октябрь 1973 г.) выявили от 14,8 до 22% детей с невротическими расстройствами (включая и нестойкие невротические реакции) среди обследованных школьников. Те же авторы приводят данные других зарубежных исследователей, которые близки к приведенным показателям распространенности невротических расстройств у детей школьного возраста (Weber—20%; Foxey—17,1%). По данным В. Ф. Десятникова- (1974), .распространенность неврозов в детском возрасте наиболее высока у мальчиков школьного возраста (7—
лет).
Этиология. Хотя общим причинным фактором психогенных заболеваний является то или иное психотравмирующее воздействие, характер последнего может быть очень различным. По нашему мнению, классификация психотравми- рующйх воздействий должна б уть построена с учетом как количественных критериев (сила воздействия, его длительность и т.д.), так и содержания психической травмы. Исходя из этого, мы выделяем следующие типы психотравмирующих факторов: 1) шоковые психические травмы; 2) шсихо- травмирующие ситуации относительно кратковременного действия; 3) хронически действующие психотравмирующие ситуации; 4) факторы эмоциональной депривации.
Шоковые психические травмы отличаются большой силой и внезапностью действия. Как правило, они связаны с угрозой жизни или благополучию человека. Сюда относятся обстановка стихийных, бедствий, внезапное нападение на ре* бенка людей или животных и др. У детей младшего возраста, которце отличаются повышенным уровнем «пассивнооборонительного рефлекса», значение шоковой травмы могут приобретать любые внезапные изменения внешней обстановки (неожиданно наступившая темнота в. помещении, резкий звук, например, сигнал тепловоза или автомашины, внезапное появление незнакомого человека или крупного животного и т.п.). Ввиду непосредственного воздействия на инстинктивную и низшую аффективную сферы шоковые факторы не осознаются в полной мере и в силу 'быстроты действия не. вызывают сознательной интрапсихической переработки их содержания и значения.
В отличие от шоковых факторов, псйхотравмирующие ситуации действуют на более высокие, сознательные уровни личности (Е. Braun, 1928; Е. К. Краснушкин, 1948). Они могут быть относительно кратковременными, хотя в. то же’ время субъективно сильными и значимыми: тяжелая болезнь- и смерть одного из родителей, уход из семьи одного из них, школьный конфликт с учителем, ссора с товарищами и т. п. Ситуационные факторы имеют большее значение для детей школьного возраста и подростков.
К хронически действующим психотравмирующим ситуациям относятся: длительные ссоры родителей, в том числе связанные с пьянством одного или обоих родителей; неправильное воспитание в виде противоречивого воспитательного подхода, родительского деспотизма, систематического применения физических наказаний ребенка; постоянная школьная неуспеваемость, связанная с низким уровнем способностей ребенка и др.
Особую группу психотравмирующих факторов составляют факторы эмоциональной депривации, т. е. различные неблагоприятные условия, в которых ребенок полностью или частично лишен необходимых ему эмоциональных воздействий (ласки, родительского тепла, внимания, заботы). Эмоциональная депривация обычно возникает в результате разлуки ребенка с матерью, в случаяЕХ, где мать вследствие психической болезни, тяжелого соматического заболевания или в силу эмоциональной холодности не проявляет в отношении ребенка достаточного тепла и ласки; при воспитании ребенка в доме ребенка, яслях недельного пребывания или интернате, нередко — в случаях длительного лечения в стационарах и санаториях, при условии недостаточно организован- 'ной воспитательной работы в этих учреждениях. Эмоциональная депривация особенно патогенна для детей раннего и преддошкольного возраста.
Патогенность того или иного психотравмирующего воздействия (исключая шоковые факторы) зависит не только и не столько от его силы и длительности, сколько от субъективной значимости его содержания для ребенка. Значимость воздействия определяется ценностным характером психотравмирующих переживаний для личности ребенка, а также связью психотравмирующей ситуации с аналогичными переживаниями из прошлого жизненного опыта. Как известно, в этиологии заболеваний причинные факторы всегда в той или иной степени взаимодействуют с факторами внешних и внутренних условий. В этиологии психогенных заболеваний особенно велика роль внутренних условий, главным Образом индивидуальных особенностей личности (Г. Е. Сухарева, 1959). При этом следует иметь в виду не только конституциональные свойства темперамента и характера, но также, как указывает В. Н. Мясищев (1960), индивидуальную историю развития личности ребенка, историю его сознательных отношений с окружающими, поскольку под влиянием неблагоприятно складывающихся отношений с окружающими и неправильного воспитания формируются черты так называемого невротического характера: индивидуализм, повышенный уровень притязаний, склонность к преимущественно аффективному способу переработки психотравмирующих переживаний, черты инфантилизма в эмоционально-волевой сфере, склонность к застреванию на конфликтных переживаниях.
Именно поэтому советские психиатры вслед за В. Н. Мя- сищевым (1960) понимают психогенное заболевание, прежде всего невроз, как «в первую очередь болезнь развития личности» («невроз развития», по В. Н. Мясищеву). Следует подчеркнуть, что, в отличие от Фрейда и представителей неофрейдизма, советскими учеными основное значение в развитии личности придается накоплению и переработке опыта сознательных отношений ребенка с окружающими, а не саморазвитию мнимых стадий «детской сексуальности» или кумуляции ранних детских конфликтов, возникших за счет предполагаемых противоречий между внутренними (в основном — инстинктивными) потребностями ребенка и требованиями воспитания. Таким образом,-важным внутренним условием возникновения наиболее распространенных психогенных заболеваний — неврозов, а возможно и ряда реактивных состояний, является наличие особых черт личности, обозначаемых в зарубежной литературе как «невротический характер» (Н. Binder, 1960) или «невротическая структура личности» (G. Nissen, 1974) и являющихся результатом предшествующего нарушенного процесса ее формирования.
Среди личностных особенностей, способствующих возникновению невротического способа реагирования у детей и подростков, следует назвать также ряд акцентуаций и патологических черт характера (тревожно-мнительные черты, повышенная тормозимость и склонность к страхам, демонстративно-истероидные черты, проявления психического инфантилизма). Названные особенности личности не только способствуют невротическому способу реагирования вообще, но отчасти обусловливают «выбор» невротической симптоматики. Так, например, у детей и подростков с тревожно-мнительными и другими тормозимыми чертами характера, со склонностью к страхам невротические расстройства чаще проявляются в форме фобий или страхов со сверхценным содержанием, а дети и подростки с демонстративно-истероидными
радикалами более склонны к возникновению истерических реакций.
Важным фактором, способствующим возникновений) Невротических расстройств у детей, является резидуальная церебрально-органическая недостаточность. Так, Н. Stutte (1960) сообщает, что по данным многих авторов от 76 до 93% детей с пограничными расстройствами имеют признаки энцефалопатии. R. Lempp (1964) считает, что эти проявления имеются примерно у 2/з детей с невротическими нарушениями и расстройствами поведения. Связанные с подобной органической недостаточностью изменения психики (инертность, склонность к «застреванию» на отрицательных аффективных переживаниях и к реакциям короткого замыкания, аффективные возбудимость и лабильность) могут облегчить появление болезненных реакций на психотравмирующие воздействия и способствовать их фиксации. Кроме того, локальная органическая недостаточность может стать источником приобретенной слабости отдельных функциональных систем мозга (например, речедвигательной, системы общей моторики, системы регуляции мочеиспускания и т. д.), что может обусловить «выбор» того или иного избирательного способа реагирования при психогенном заболевании в виде так называемых системных невротических расстройств (В. Н. Мясищев, 1966).
Важным внутренним условием в этиологии неврозов у детей младшего возраста является невропатическое состояние (врожденное или приобретенное). Общеизвестно значение соматической ослабленности у детей (часто болеющих, перенесших «цепочку» инфекций), способствующей возникновению реактивных состояний и невротических реакций, преимущественно с астеническим компонентом.
Возрастной фактор в этиологии психогенных заболеваний действует в двух направлениях: во-первых, в плане общего неспецифического «повышения ранимости» нервно-психической сферы в переходные возрастные периоды (F. von Stockert, 1966), во-вторых, как более специфический этиологический фактор возникновения некоторых реактивных состояний пубертатного возраста (таких, как нервная анорексия, реактивная дисморфофобия и др.) при дисгармоническом его течении (Г. Е. Сухарева, 1974).
Определенная роль в этиологии психогенных заболеваний у детей и подростков принадлежит также внешним факторам, таким, как неблагоприятные микросоциальные 'и бытовые условия, несложившиеся отношения в коллективе сверстников (положение ребенка в роли одиночки), несоответствие профиля школы (например, с преподаванием на иностранном языке) склонностям и способностям ребенка и т.п. Подобные факторы, будучи источником постоянного эмоционального напряжения, облегчают возникновение психогенного заболевания )ПОд влиянием различных более очерченных психических травм.
Таким образом, этиология психогенных заболеваний имеет сложный, многомерный характер. Несмотря на важное значение в ней названных^ факторов, ведущая роль все же отводится основному причинному фактору («ведущая причина», по О. В. Кербикову, 1972) —исихотравмирующему воздействию.
Патогенез. Собственно патогенезу большей части психбгенных заболеваний, за исключением аффективно-шоковых реакций и реактивных состояний, возникающих по механизму «короткого замыкания», предшествует этап психогенеза, во время которого происходит переработка личностью психотравмирующих переживаний. Эта\п психогенеза начинается с момента возникновения комплекса психотравмирующих переживаний, заряженных более или менее интенсивным отрицательным аффектом (страх, тревога, неопределенное беспокойство, недовольство, обида, чувство неуверенности, аффективное напряжение). Личность отвечает на это образованием психологических компенсаторных механизмов («механизмов психологической защцты», по терминологии западных психотерапевтов), таких, как «уход» от психотравмирующих переживаний, подавление их различными видами деятельности, переключение, прямое сопротивление психотравмирующей ситуации (Н. В. Иванов, 1974). Способность личности формировать психологические защитные механизмы и их эффективность зависят от индивидуальных особенностей личности, степени ее зрелости. При достаточной эффективности этих механизмов личность преодолевает аффективное напряжение, связанное с психотравмирующими переживаниями, и психогенные расстройства не возникают. В то же время в случае наличия описанных выше неблагоприятных свойств личности (Н. В. Мясищев, 1960) или так называемого невротического характера (Н. Binder, 1960) способность личности к компенсации и преодолению психотравмирующих переживаний недостаточна.
При значительной силе и стойкости отрицательного аффекта, сопутствующего психотравмирующим переживаниям, и в то же время слабости механизмов психологической защиты происходит психологический «срыв» с возникновением- болезненных психогенных проявлений. Интимная психологическая сущность такого «срыва» пока не раскрыта. Физиологическим коррелятом его, по-видимому, можно считать установленные И. П. Павловым и его сотрудниками при экспериментальных неврозах варианты «срыва» высшей нервной деятельности в результате «шеренащряжения нервных процессов» или их «сшибки». Момент «срыва» становится, таким
образом, «переходом от психогенеза к собственно патогенезу неврозов и реактивных состояний. В детском возрасте ввиду незрелости личности и недостаточности механизмов психологической защиты этап психогенеза бывает редуцирован. Поэтому у детей младшего возраста психогенные расстройства возникают по типу непосредственной реакции на псй- хотравмирующее воздействие. Лишь после 8—10-летнего возраста, по мере созревания личности и развития способности к формированию механизмов психологической защиты, этап психогенеза постепенно становится все более очерченным.
С началом этапа патогенеза наряду с упомянутыми выше психологическими механизмами вступают в силу патобиологические (патофизиологические) механизмы. Начальная динамика психогенных заболеваний, прежде всего неврозов, таким образом, является примером закономерности перехода социального через этап индивидуально-психического (сначала социально-психического, а затем — природно-психическо- го) в иатобиологическое (В. В. Ковалев, 1973, 1975).
Исследованиями экспериментальных неврозов, начатыми И. П. Павловым и продолженными его учениками (М. К. Петрова, 1941; Б. Н. Бирман, 1939; П. К. Анохин, 1956, и др.), а также исследованиями советских ученых в области патофизиологии высшей нервной деятельности при неврозах и других психогенных заболеваниях (А. Г. Иванов- Смоленский, 1952; ,В. К. Фаддеева, 1948; М. И. Середина, 1947; Е. К- Яковлева, 1969, и др.) установлены основные типы и формы нарушений высшей нервной деятельности при психогенных, заболеваниях. К ним относятся ослабление силы основных нервных процессов, нарушение их подвижности (в виде патологической инертности и лабильностй), возникновение очагов застойного возбуждения («больных пунктов» по И. П. Павлову), явления отрицательной и положительной индукции, фазовые состояния корковой деятельности (явления уравнительной, парадоксальной и ультрапарадок- сальной фаз), нарушения индукционных отношений коры и- подкорковых образований, патологические изменения уравновешенности первой и второй сигнальных систем и др.
Особое место в исследовании патогенеза неврозов и других пограничных состояний принадлежит, учению И. П. Павлова об общих типах высшей нервной деятельности (уравновешенном, сильном и слабом) и о «человеческих типах»,, основанных на представлениях о соотношении сигнальных систем («мыслительный», «художественный» и «средний» типы). Разработка И. П. Павловым и его'школой патофизиологии неврозов имеет важное методологическое значение для создания материалистической концепции психогенных заболеваний в противовес психоаналитическому и некоторым другим идеалистическим направлениям, пытавшимся рассматривать неврозы и реактивные состояния односторонне, в свете только психологических понятий и в отрыве , от биологического субстрата.
Психогенные заболевания, прежде всего неврозы, сопровождаются изменениями не только мозговой деятельности, но и функциональными сдвигами в других системах организма. Установлены определенные изменения ряда биохимических показателей: повышение содержания в крови пирови- ноградной кислоты, АТФ и кальция с одновременным снижением в ней количества молочной кислоты, пониженное выведение фосфатов с мочой, колебания уровня сахара в крови (А. Крейндлер, 1963; А. А. Миттелыптедт и др., 1958;
Н.А. Биркенгов и др., 1954, и др.). В последние 10—15 лет новые данные по проблеме патогенеза неврозов и реактивных состояний получены при физиологических и 'биохимических исследованиях состояний эмоционального стресса в экспери- мейте на животных и в клинической практике. Установлены определенные зависимости между характером эмоционального стресса (острого и хронического) и функциональной активностью системы гипоталамус — гипофиз — надпочечники, а также активностью щитовидной железы (В. Т. Ба- хур, 1974; Б. Д. Карвасарский, 1974, 1976).
Обнаружены некоторые различия электрических потенциалов коры больших полушарий и передних отделов ствола мозга при разных неврозах (В. В. Бобкова, 1974). Установлена важная роль в патогенезе неврозов изменения функционального состояния неспецифических систем головного мозга, прежде всего лимбико-ретикулярного комплекса (А. М. Вейн, И. В. Родштат, 1974; Б. М. Гехт и др., 1974, и др.).
Однако сведения о патогенезе психогенных заболеваний по-прежнему носят довольно разрозненный характер; остаются невыясненными механизмы патогенного влияния психотравмирующих переживаний на функциональное состояние мозговых систем. Это, очевидно, связано с огромной сложностью изучения сущности явлений, находящихся на стыке социального и биологического. Почти совершенно не изучены особенности патогенеза психогенных заболеваний у детей и подростков.
Систематика. Создание систематики психогенных заболеваний в детском возрасте сопряжено с особыми трудностями в виду рудиментарности и большой изменчивости их проявлений у детей. При построении классификаций психогенных заболеваний использовались этиологический критерий (на основании содержания психической травмы — Е. Kraepelin, 1913; исходя из ведущей роли внешней ситуации или конституции — П. Б. Ганнушкин, 1933; преимущест- ренного уровня личностного реагирования — Е. К. Краснуш- кин, 1948; А. Д. Зурабашвили, 1970), патогенетический критерий темпа развития и длительности заболевания (Г. Е. Сухарева, 1959) и некоторые другие. Однако, несмотря на определенную продуктивность и теоретическую обоснованность этиопатогенетической систематики, наиболее устойчиво в клинической психиатрии сохраняются клиникоописательные классификации психогений, использующие синдро- мальный принцип. Вероятно, это связано с тем, что при современном состоянии знаний об этиологии и патогенезе психогенных заболеваний клинико-описательный принцип больше отвечает потребностям клинической практики.
Обычно у взрослых 'психогенные заболевания традиционно подразделяются на две основные группы: реактивные состояния и неврозы. Термином «реактивные состояния» в основном обозначают реактивные психозы: аффективно-шоковые, истерические, реактивный параноид и реактивную депрессию (хотя последняя нередко встречается и в непсихотической форме). Основными критериями реактивных состояний считаются3 признака,выделенныхК.Jaspers
(1960): 1) определяющая роль психотравмирующего фактора в возникновении,клиническихособенностяхитечении
заболевания; 2) психологическипонятная связьмежду
психотравмирующей ситуацией и содержанием реакции; 3) принципиальнаяобратимостьзаболевания. Термином
«неврозы» принято Называть непсихотические формы психо- ений. Как правильно указывает Г. Е. Сухарева (1959), подразделение на психотические и непсихотические формы психогений весьма условно, особенно в детском возрасте, поскольку, с одной стороны, в разные моменты одна и та же психогенная реакция у одного больного может выступать то в психотической, то в невротической форме, а с другой стороны, реактивные состояния, например, депрессия и да^е аффективно-шоковые реакции у детей, часто проявляются в виде непсихотических расстройств.
До настоящего времени отсутствует общепринятое определение невроза. Наиболее полным из предлагавшихся советскими психиатрами (Е. К. Краснушкин, 1934; В. А. Гиляровский, 1942; М. О. Гуревич, 1949; О. В. Кербиков, 1961 и др.) можно считать определение В. А. Гиляровского (1942): «невроз — болезненно переживаемый и проявляющийся преимущественно эмоциональными и соматовегетативными расстройствами срыв личности в ее отношениях с окружающими, характеризующийся активным стремлением ее к преодолению и компенсации этих расстройств». О. В. Кербико- вьгм (1961) было подчеркнуто такое важное, особенно для отграничения от психопатий, качество неврозов, как их парциальность по отношению к личности. В детской психиатрии деление на реактивные состояния й неврозы еще более» условно. По нашему мнению, реактивное состояние отлича-/ ется от невроза более острым возникновением, более отчетливой связью болезненных переживаний с психотравмирующей ситуацией, а также нередким отсутствием переживания расстройств как чуждых, болезненных. Безусловным (но не обязательным в детском возрасте) признаком реактивного состояния является наличие психотических нарушений (помраченного или аффективно суженного сознания, отчетливых и стойких расстройств восприятия, бредовых идей, выраженных аффективных расстройств, в частности, депрессии с суицидальными намерениями). Однако указанные отличительные признаки имеют значение лишь в статическом плане, поскольку в динамике психогенных заболеваний возможна смена психотических состояний невротическими и наоборот.
Из сказанного вытекает, что в детском возрасте реактивное состояние может проявляться как психотическими, так и невротическими расстройствами. Безусловно, граница между неврозами в собственном смысле слова и невротическими формами реактивных состояний еще более условна.
Вопросы группировки неврозов также относятся к числу нерешенных. Наиболее часто используется клинико-описа- тельный прцнцип (В. А. Гиляровский, 1938; М. О. Гуревич, 1949; С. Н. Давиденков, 1963; А. М. Свядощ, 1971; К. Jaspers, 1960, и др.). Основными формами неврозов, которые входят в большинство классификаций, являются неврастения, истерический невроз и невроз навязчивостей. В ряде . классификаций к числу ' самостоятельных форм неврозов отнесены также психастения (К. Jaspers, 1960; С. Н. Давиденков, 1963) и невроз страха (В. А. Гиляровский, 1942; А1 М. Свядощ, 1971). В настоящее время психастения боль- щин'ством психиатров рассматривается как вариант психопатии. В 50—160-е годы XX века к числу самостоятельных форм неврозов стали относить невротическую депрессию или депрессивный невроз \Н. Д. Лакосина, 1965; Н. Voelkel, 1959 и др.), который в настоящее время выделяют и среди неврозов детского возраста (G. Nissen, 1974).
Особую группу неврозов в ряде классификаций составляют т.. н. неврозы органов («невроз сердца»,' «невроз желудка» и др.) и двигательные неврозы. В. Н. Мясищев (1966) указал на принципиальную ошибочнсть данного обозначения, предложив термин «системные неврозы». В классификации Г. Е. Сухаревой (1959) неврозы у детей и подростков (неврастения, истерический невроз, невроз страха и невроз навязчивостей) рассматриваются как разновидности подострых и затяжных психогенных реакций. В ряде классификаций выделяются невротические реакции детского возраста: тики, энурез, заикание, расстройства аппетита и др.
(fe. А. Гиляровский, 1938; С. H. Давиденков, 1963). В классификации Г. Е. Сухаревой они называны моносимптоматиче- сними неврозами и включены в группу психогенных реакций, наблюдающихся преимущественно в детском возрасте. G.', Nissen и P. Strunk (1974) подразделяют неврозы в дет- скОм возрасте на две группы: «психогенные нарушения с «преимущественно психической симптоматикой» и «психогенные нарушения с преимущественно соматической симптоматикой». Во! французской литературе группировка неврозов у детей традиционно имеет чйсто симптоматологический характер (J. de Ajuriaguerra, 1970). Существующая в настоящее время Международная классификация болезней (МКБ) ВОЗ (8-й пересмотр) ■ включает все названные основные формы неврозов, однако по существу не отражает возрастные формы невротических реакций детского возраста или относит их к аморф* ной группе специфических неклассифицируемых симптомов.
Учитывая потребности повседневной практики детской психиатрии, мы в 1974 г. предложили рабочую классификацию психогенных заболеваний у детей и подростков, построенную на основе клинико-психопатологического принципа с учетом дополненной и адаптированной применительно к детскому возрасту номенклатуры МКБ ВОЗ 8-го пересмотра. Психогенные заболевания у детей и подростков разделены на три основные группы: 1) реактивные психотические состояния; 2) неврозы и невротические формы реактивных состояний; 3) личностные (характерологические и патохарактерологические) реакции.
Каждая из названных групп объединяет соответствующие психогенные заболевания, выделенные в основном по синд- ромальному признаку. Помимо этого, группа неврозов подразделена на две подгруппы: так называемые общие неврозы , («психоневрозы») и системные неврозы (в понимании В. Н. Мясищева, 1966). К «общим» неврозам of несены психогенные заболевания невротического типа, в клинической картине которых преобладают психические расстройства (преимущественно эмоциональные — страх, тревога, раздражительность, эмоциональная лабильность и др.). В группу реактивных психотических состояний входят: аффективношоковые реакции (гиперкинетический — 298,1.1) и ступороз- ный варианты (298,94), истерические психозы (298,1.2), психотический вариант реактивной депрессии (’298.0), реактивный параноид (298.3). В группе неврозов и невротических форм реактивных состояний подгруппа «общих» неврозов включает: невроз страха (шифр МКБ 8—300.0); истерический невроз (300.1), два варианта невроза навязчивостей — обсессивный невроз (300.2) и невроз навязчивых страхов, или фобический (300.3); депрессивный невроз (300.4); неврастению или астенический невроз (300.5); ипохондрический невроз (300.7); нервную (психическую) анорексию пубертатного возраста (306.52), а также недифференцированные- по психопатологическому синдрому неврозы (300.9). Под- труппа системных неврозов объединяет следующие формы: невротическое заикание (306.01); невротические тики (306.2);, невротические расстройства сна (306.4), невротическое отсутствие аппетита (306.51); невротический энурез (ЗОб.р); невротический энкоирез (306.7) и патологические привычки детского возраста (сосание пальцев, кусание ногтей, якуа- ция, мастурбация, трихотилломания) (306.9). В третью» группу включены разнообразные личностные реакции (характерологические и патохарактерологические реакции, по» нашей терминологии, 1969, 1973), общим клиническим признаком которых являются разнообразные нарушения поведения, связанные с преходящими изменениями эмоциональноволевого состояния ребенка или подростка (реакции протеста, отказа, имитации и проч.). В целях статистического учета этих реакций предложено использовать шифры МКБ 8 — 308.1 («Нарушения поведения в детстве» — для детей до 14 лет включительно) и 307.1 («Преходящие ситуационные расстройства»— для подростков 15—17 лет).
Известно, что для обозначения психогенных заболеваний, характеризующихся невротическими расстройствами, наряду с термином «невроз» пользуются термином «невротическая реакция». Нередко эти термины употребляют как синонимы,, что нельзя считать правильным. По нашему мнению, термин «невротическая реакция» следует применя!ъ лишь для обозначения невротических форм реактивных состояний. Термином «невротические реакции» (а не «невроз») следует также' обозначать невротические расстройства у детей младшего возраста (примерно до 6—7 лет), поскольку они больше отвечают изложенным выше критериям невротических реактивных состояний, возникая обычно как непосредственная1 или коротко отставленная реакция на обстоятельства, вызывающие отрицательный аффект у ребенка.
На существенные отличия невротических нарушений у детей младшего возраста от проявлений очерченных неврозов указывает ряд авторов (В. А. Гиляровский, 1938;. Т. П. Симеон, 1958; В. Н. Мясищев, 1960; D. A. van Krevelen, 1968). Главными отличительными особенностями невротических расстройств в младшем детском возрасте являются- отсутствие или недостаточная выраженность сознания и переживания ребенком этих расстройств (D. A. van Krevelen,, 1968), их малая психопатологическая дифференцированность, выраженная изменчивость, преобладание сомато-вегетатив- ных и двигательных нарушений. Именно поэтому D. A. van Krevelen (1968) различает «детские неврозы» в возрасте до»
лет и «истинные неврозы у детей».
РЕАКТИВНЫЕ ПСИХОТИЧЕСКИЕ
состоянияВыраженные реактивные психозы в детском возрасте встречаются редко. В то же время у детей могут наблюдаться кратковременные психогенные реакции, включающие неразвернутую психотическую симптоматику. Чаще других встречаются аффективно-шоковые реакции, симптоматика острого периода которых включает прежде всего такие облигатные компоненты, как сильный, панический страх, связанный с переживанием угрозы жизни и благополучию, ту или иную степень помрачения сознания (типа сумеречного или аффективно суженного), психомоторные расстройства и разнообразные соматовегетативные нарушения.
Исходя из особенностей преобладающих психомоторных расстройств, выделяют гиперкинетический и ступорозный варианты аффективно-шоковых реакций. Гиперкинетический вариант 'проявляется хаотическим психомоторным возбуждением типа «двигательной бури» (Е. Kretschmer, цит. по Т. П. Симеон, 1958), при котором ребенок мечется, куда-то бежит, выкрикивает что-то бессвязное, совершает много лишних движений. Ступорозный вариант характеризуется .двигательной заторможенностью, доходящей иногда до полного оцепенения, мутизма. Ребенок в этом случае как бы застывает, становится «окаменевшим», с выражением ужаса на лице. Более затяжной реактивный ступор требует отграничения от кататонического ступора при шизофрении (Г. Е. Сухарева, 1955; Г. В. Морозов, 1968). При обоих вариантах могут возникать преходящие локальные гиперки- незы (тремор, тикаподобные и хореиформные движения), чаще у детей с резидуальной церебрально-органической недостаточностью.
Сомато-вегетативные нарушения особенно резко выражены у детей младшего возраста (Т. П. Симеон, 1958). Они проявляются бледностью кожных покровов, гипергидрозом, ашдриазом, замедлением пульса, акроцианозом, ознобом, гипертермией, недержанием мочи и кала. Вегетативный компонент, преимущественно в форме вазо-вегетативных нарушений (головные боли, обморочные состояния, головокружения, бледность кожных покровов), вновь усиливается в препубертатном и пубертатном возрасте (Т. П. Симеон,
. Вместе с тем в этом возрастном периоде учащаются гиперкинезы. Дополнительными психопатологическими проявлениями острого шериода могут быть эпизодические обманы восприятия в форме иллюзий и галлюцинаций, а у старших детей — отрывочные бредовые высказывания. Острый «период аффективно-шоковой реакции обычно длится от не-
скольких часов до нескольких дней. Переживания, относящиеся к этому периоду, как правило, амнезируются.
Следующий, подострый период характеризуется непсихо- тической симптоматикой. Сознание ребенка становится ясным, исчезают выраженные психомоторные и соматовеге- тативные расстройства, на первый план выступают невротические нарушения и расстройства поведения.
Так, э одном из наших наблюдений аффективио-шоковая реакция* возникшая у мальчика 9 лет после того, как он во время * игры нечаянно смертельно ранил из заряженного пистолета старшего брата, вначале характеризовалась тем, что мальчик на короткое время оцепенел с выражением ужаса на лице, однообразно похлопывая себя руками, затем в течение 2—3 мин метался по квартиру, как бы ища выхода, бегал по лестнице, нажимал кнопки лифта, наконец, выбежал из дома и бросился куда:то бежать. Когда его остановили соседи, он был бледен, дрожал, на вопросы не отвечал. После этого в течение нескольких часов сидел а широко открытыми глазами и застывшим выражением лица, с трудом понимал обращенные к нему вопросы, отказывался от еды. Ночью у нега повысилась температура, спал крайне тревожно, вскакивал, тихо повторял? несколько раз: «Кровь идет... даровь идет...» В дальнейшем на протяжении 2 нед был вялым, плаксивым, истощаемым, смутно помнил о слу- чившемся*. Боялся оставаться дома один. Жаловался на головную боль. Наблюдалось сноговорение. При катамнестическом обследовании спустят 2 года 'были отмечены изменения характера: стал более замкнутым, молчаливым, преобладал пониженный фон настроения. На занятиях в школе быстро уставал, часто жаловался на головную боль.
У детей преддошкольного и дошкольного возраста в под- остром периоде преобладают страхи и так называемые моносимлтомные (или системные)' невротические нарушения, возникающие на астеническом фоне. Наиболее частыми среди них (по данным Т. П. Симеоне, 1958) являются речевые расстройства в виде невротического мутизма (чаще тотального) и заикания, ночной энурез и расстройства сна (затрудненное засыпание, тревожный сон, ночные страхи* сноговорение и снохождение). Иногда наблюдаются нарушения поведения в виде негативизма, чрезмерного упрямства,, регрессивного поведения, свойственного детям более младшего возраста (ребенок как бы утрачивает навыки ходьбы,, опрятности, самообслуживания, начинает сосать палец, ритмически раскачиваться, пользуется лепетной речью и т.(П.).
У детей школьного возраста и подростков в подостром периоде преобладают либо астенические расстройства (повышенная утомляемость, раздражительность, эмоциональная лабильность, склонность к пониженному настроению, головные боли, бессонница), либо нарушения поведения в виде повышенной аффективной возбудимости, озлобленности* агрессивности, склонности к реакциям протеста, расторможения примитивных влечений (повышение сексуального влечения, бродяжничество, воровство и т,ш.).
Исход аффективно-шоковых реакций в большинстве случаев благоприятный. Вместе с тем, как показывает приведенное наблюдение, возможно затяжное течение с возникновением различных более стойких форм пограничных состояний. В этих случаях у детей дошкольного и младшего- школьного возраста чаще развиваются относительно стойкие невротические состояния с системными расстройствами: заиканием,' мутизмом, энурезом или невротическими страхами. У детей школьного возраста чаще наблюдаются невротические состояния астенического, истерического типа. В то же время у детей более старшего возраста и подростков иногда происходит переход затяжного невротического состояния, возникшего на основе аффективно-шоковой реакции, в постреактивное патологическое формирование личности с преобладанием астенических, псевдоаутистических (псевдошизоидных), истерических или аффективно-возбудимых черт характера (М. В. Соловьева, 1935; И. Д. Косая, 1956; Г. Е. Сухарева, 1959; Е. Е. Сканави, 1962, и др.). Затяжному течению аффективно-шоковых реакций способствуют резидуалыщ-органическая церебральная недостаточность после перенесенных мозговых инфекций и травм, психический инфантилизм, тревожно-мнительные черты характера в преморбиде.
Клиника аффективно-шоковых реакций у детей и подростков наглядно демонстрирует условность разграничения психотических и непсихотических форм психогенных расстройств, с одной стороны, и относительность различий между реактивными состояниями и неврозами — с другой.
Сравнительно редкую группу реактивных психотических состояний у детей и подростков составляют абортивные истерические психозы. Чаще они встречаются у подростков (Г. Е. Сухарева, 1959; G. Nissen, 1974), проявляясь в форме кратковременных эпизодов сумеречного помрачения сознания или состояний аффективно-суженного сознания со своеобразными грезаподобными переживаниями, близкими к онейроидным (Е. Е. Сканави, 1962). Переживания периода измененного сознания обычно либо связаны с психотравмирующей ситуацией, в том числе не только актуальной, относящейся к данному отрезку времени, но и перенесенной в прошлом, либо отражают гиперкомпенсатор- ные фантазии, связанные с ‘сильным желанием уйти от травмирующей ситуации, перенестись в мир грез.
Рудиментарные истерические психозы могут выступать также в форме кратковременных состояний пуэрилизма и псевдодеменции. При пуэрилизме дети или подростки ведут себя как младенцы: картавят, переходят на лепетную речь, просят, чтобы их кормили с ложечки, «взяли на ручки», приласкали и т. п, Состояния псевдодеменции характеризуются
тем, что ребенок или подросток как бы «глупеет», «не шн нимает» самых простых вопросов, «не знает», где у него рас/ положены те или иные части тела, -например, не может покaj- зать рот, нос, глаза, «не помнит», сколько у него пальцев, вместо речи пользуется жестами и т. п. Возникновение подобных состояний обычно бывает связано с неосознанным ил!и лишь частично осознанным стремлением уйти от ответственности из страха наказания за серьезный проступок или же с реакцией гиперкомпенсации при недостатке ласки и внимания к ребенку. В происхождении абортивных истерических психозов у детей и подростков важная роль принадлежит наличию истероидных черт личности.
Также сравнительно редкой формой реактивных психотических состояний, наблюдаемой почти исключительно у старших подростков (т. е. после 14—15 лет), является п сихотический вариант реактивной депрессии. Возникновение реактивной депрессии связано с действием кратковременных сильных психотравмирующих факторов. Наиболее типичны ситуации смерти или тяжелой болезни близких. Болезненное состояние развивается не сразу, психотравмирующая ситуация полностью осознается и перерабатывается личностью. Основными психопатологическими компонентами являются аффект тоски, чаще глубокой, переживание неразрешимости сложившейся ситуации, потери перспективы, отчаяние, суицидальные мысли и попытки. Свойственные взрослым при психотической реактивной депрессии идеи самообвинения и самоуничижения встречаются редко. Характерны замкнутость, двигательная заторможенность, малоподвижное лицо с выражением застывшей грусти, тихая, недостаточно модулированная речь, снижение интеллектуальной работоспособности. В начальном периоде психотического варианта реактивной депрессии у подростков (чаще девочек) возможно возникновение психогенных обманов восприятйя в виде иллюзий и галлюцинаций, связанных с психотравмирующей ситуацией.
■ В связи с выраженностью депрессивного аффекта и возможностью суицидальных попыток подростки с психотическими вариантами реактивной депрессии нуждаются в экстренном помещении в психиатрический стационар. Исход реактивной депрессии у подростков в большинстве случаев благоприятный, она редко приобретает затяжное течение. Тем не менее в отдельных случаях, особенно при продолжающейся психотравмирующей ситуации, наслоении новых психических травм, а также у подростков с акцентуацией характера возможно затяжное течение реактивной депрессии с переходом в постреактивное патологическое формирование (развитие) личности. При психотическом варианте реактивной депрессии подобный неблагоприятный исход
встречается чаще, чем при непсихотическом (невротическом)' варианте.
Самой редкой формой психогенных психотических состоя* ний у детей и подростков является реактивный параной д. По данным Е. Е. Сканави (1962), реактивный пара- ноид в детском возрасте возникает в основном лишь в чрезвычайных психотравмирующих условиях, создающих состояние постоянного и длительного эмоционального напряжения, страха или тревоги. Такие условия характерны для военного времени. Поэтому именно в годы Великой Отечественной войны преимущественно встречались подобные случаи. Содержание реактивных параноидов сводится к отрывочным бредовым идея!м преследования, отношения, отравления, бредовой настроенности и бредовому толкованию действий окружающих, эпизодическим зрительным и вербальным иллюзиям, а иногда к одиночным галлюцинациям и т.п. Все эти нарушения наблюдаются на фоне общего возбуждения с выраженными аффектами страха и тревоги. На высоте острого состояния нередко отмечается неясное сознание с последующим неполным воспоминанием о 'происходивших событиях.
Е. Е. Сканави (1962) выделяет два варианта реактивных параноидов у детей и подростков. Первый вариант отличается внезапностью возникновения бредовых идей (по типу «озарения») под влиянием незначительных внешних обстоятельств, большей остротой проявлений, наличием измененного сознания, растерянности, кратковременным (несколько дней) течением. При втором варианте параноид развивается на фоне более или менее длительного предшествующего, эмоционального напряжения и тревоги, которые связаны с личностными переживаниями, (например, конфликт между личными и общественными интересами). Психопатологическая картина отличается меньшей остротой проявлений ц наличием выраженного депрессивного компонента. Последнее дает основание говорить о депрессивно-параноидном синдроме (Е. Е. Сканави, 1962). Течение реактивного психоза при втором варианте более затяжное (2—4 нед).
Более очерченные состояния психогенного параноида наблюдаются в 'пубертатном и препубертатном возрасте. Рудиментарные параноидные состояния с преобладанием страхов сверхценного содержания над собственно бредовыми идеями возможны изредка у детей младшего школьного возраста. Как и у взрослых, острые психогенные параноиды у детей и 'подростков, как правило, возникают по типу «реакций измененной почвы» (в понимании Г. С. Жислина,
. К числу факторов «измененной почвы», способствующих возникновению параноидных реакций, относятся остаточные явления раннего органического поражения головного
мозга, соматическая ослабленность, длительное переутомлен ние и недосыпание, отставание в интеллектуальном раз* витии.
Особое место среди реактивных психотических состояний у детей и подростков занимают изредка встречающиеся случаи индуцированного психоза, или т.н. индуцированного помешательства, французских авторов (Ch. Lasegue, J. Falret, 1873; G. Lehmann, 1883; В.* И. Яковенко, 1887, цит. по М. В. Коркиной и Н. Г. Шумскому,
, т. е. психогенных психотических состояний, возникших у, до того .психически здоровых лиц под влиянием душевно больных, которые находятся с ними в тесном общении. У детей и шодростков источником индуцированных психических расстройств обычно являются душевнобольные родители^ В центре болезненных .переживаний в этом случае находятся бредовые идеи «преследования, отравления, воздействия, фабула которых -повторяет содержание бредовых идей родителей, но отличается отсутствием систематизации и меньшей разработанностью. Наряду с этим отмечаются страх, пониженное настроение, эпизодические иллюзии и галлюцинации. Изоляция детей чили подростков от психически больных родителей быстро ведет к исчезновению психических расстройств.
Под нашим наблюдением находилась девочка И лет, ученица Б-го класса маосовой школы, впечатлительная, внушаемая, у которой вскоре после возникновения бредового приступа шизофрении у матери возникло параноидное состояние. Девочка, как и мать стала считать, что за ними «следит шайка бандитов с целью проиграть их в карты». Среди прохожих на улице замечала людей, «принадлежавших к этой шайке». Ездили вместе с матерью по городу «для проверки того, кто и каким образом следит. за ними». Заявляла, что «шайка имеет две машины — черные „Волги”», называла номера этих машин. Утверждала, что «по вечерам- и йочью гмашины стоят поблизости от их дома, чтобы они не могли никуда убежать», что «свет фар этих машин время от времени светит в окна их квартиры». Вместе с матерью девочка писала письма в милицию, с жалобами на «преследователей». После стациониро- вания матери бредовые высказывания у девочки быстро исчезли, однако критика к болезненным переживаниям появилась лишь спустя несколько недель под влиянием разубеждений и была неполной.
НЕВРОЗЫ И НЕВРОТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ РЕАКТИВНЫХ состоянииНеврозы и невротические формы реактивных состояний — наиболее распространенная группа психогенных заболеваний. Проявления их у детей отличаются большим своеобразием. «Незавершенность, рудиментарность симптоматики, преобладание сомато-вегетативных и двигательных расстройств, отсутствие личностного переживания, связанного с их наличием, возникновение их в виде непосредственной
реакции без глубокой внутренней перерабо.тки — все эти особенности объясняют преобладание невротических реакций «моносимптомного» характера и относительную редкость очерченных, форм общих неврозов («психоневрозов») в детском возрасте. Последние практически встречаются лишь начиная с 10—12-летнего возраста. В то же время в пубертатном возрасте общие неврозы становятся преобладающими •формами психогенных заболеваний, нередко приобретают тенденцию к затяжному течению и к переходу в невротическое формирование (развитие) личности.
«ЕВРОЗЫ СТРАХА
Склонность к возникновению страхов — типичная особенность не только психогенных заболеваний, но и других форм патологии в дбтском возрасте. Однако только в группе психогенных заболеваний можно выделить самостоятельные (клинические формы, яри которых страхи являются основными проявлениями на всем протяжении заболевания и их наличие определяет все поведение ребенка или подростка. Эти формы получили условное название невроза страха (S. Freud, 1895). Хотя первые описания реактивных состояний с преобладанием страхов относятся к концу XIX века ;(L6wenfeld, Hecker,' Prence, Freud, цит. по Н. С. Жуковской, 1972), клинико-нозологическое положение их до настоящего времени остается спорным. Большинство психиатров (В. А. Гиляровский, 1942; Г. Е. Сухарева, 1959; А. М. Свядощ, 1971; К. Jaspers, 1946; W. Mayer-Gross, Е. Slater, М. Roth, 1960; L. Каппег, 1966) выделяют невроз страха как ■самостоятельную форму психогенного заболевания. Вместе с тем отдельные авторы (С. Н. Доценко, 1953; Б. С. Бамдас, 1961; Г. К. Ушаков, 1973) отрицают самостоятельность, невроза страха, относя реактивные страхи к проявлениям невроза навязчивости, неврастении и других психогений.
Причинными факторами возникновения неврозов страха могут быть как шоковые и субшоковые психические травмы, вызывающие острый испуг, так и затяжные .психотравмирую- щие ситуации (длительная разлука с близкими, тяжелая болезнь родителей). В этиологии невроза страха немалая роль принадлежит также некоторым внутренним факторам (тревожно-мнительные черты характера и проявления психического инфантилизма в виде повышенной впечатлительности и внушаемости) и внешним фактором (неправильное воспитание типа гиперпротекции с тревожными опасениями родителей по поводу здоровья ребенка) (Г. Е. Сухарева, 1959; Е. Е. Сканави, 1962). Патогенетические механизмы невроза страха связывают с возникновением функциональных патологических очагов инертного возбуждения («больных пунктов», по И. П. Павлову) и индукционным расторг маживанием следовой пассивно-оборонительной реакции npi® наличии тормозного состояния коры (А. Г. Иванов-Смоленский, 1952). Психопатологическую основу невроза страха составляет синдром сверхценных страхов, включающий предметные страхи, содержание которых связано с птихотравми- рующей ситуацией, тревогу и различные сенсопатические симптомы (сенестопатии, иллюзии, иногда — галлюцинации).
Содержание сверхценных страхов зависит не только от характера психотравмирующей ситуации, но и от возраста. У детей преддошкольного и дошкольного возраста преобладают страхи животных, персонажей из сказок, кинофильмов или придуманных родителями с целью устрашения детей («черный дядька», «старик», «милиционер», драк, скандалов: В дошкольном и отчасти младшем школьном возрасте нередко наблюдаются страхи темноты, одиночества, разлуки с родителями. В препубертатном и пубертатном возрасте тематика страхов в основном связана с мыслями и представлениями о болезни и смерти, сами страхи часто приобретают характер ипохондрических сверхценных опасений.
У детей преддошкольного и дошкольного возраста реактивные страхи чаще возникают во втором периоде аффективно-шоковой реакции, связанной с сильным испугом. Г. Е. Сухарева (1959) выделяет неврозы страха, развившиеся на основе аффективно-шоковой реакции в особый вариант, обозначаемый как «невроз испуга». У детей школьного возраста и подростков невроз страха значительно чаще развивается под влиянием затяжных психотравмирующих ситуаций (болезни близких, долгая разлука с родителями и др.).
Для„ клиники заболевания характерна пристуяообраз- ность страхов. Приступ страхов, продолжающийся от 10—
мин. до нескольких часов, наряду со сверхценными страхами, тревогой и сенсопатиями, включает более или менее выраженное двигательное беспокойство и различные сомато- вегетативные расстройства: сердцебиение, потливость, затрудненное дыхание, неприятные ощущения в области сердца, дрожь. Старшие дети и подростки во время приступа крайне ипохондричны, «прислушиваются» к телесным ощущениям, часто жалуются на остановку сердца, ощущение недостатка воздуха, затрудненное глотание, высказывают опасения или уверенность в наличии тяжелого заболевания, неминуемой смерти, мечутся, требуют немеделенно вызвать врача. На высоте приступа они с трудом поддаются разубеждению, не верят в возможность выздоровления, тем не менее стремясь быть ближе к медицинскому персоналу, в присутствии которого чувствуют себя спокойнее. Нередко тревожные опасения распространяются и на близких — дети говорят о возможной болезни и смерти родителей. Больные отличаются повышенной внушаемостью в отношении всего, что касается их здоровья. После окончания приступа страхов появляется частичное критическое отношение к недавним мыслям и опасениям. Однако, в отличие от больных с навязчивыми ипохондрическими страхами, у детей и подростков с неврозом страха не только в период приступа,' но и вне его отсутствуют сознание чуждости, болезненности страхов и активное стремление к их преодолению.
Исследования Н. С. Жуковской (1972), проведенные в нашей клинике, свидетельствуют о двух типах динамики невроза страха: кратковременном и затяжном. Первый тип динамики, который чаще встречается у детей младшего возраста, а также при отсутствии «измененной почвы», отличается относительной кратковременностью течения (до 3—
нед), простотой или даже моносимитомностью клинических проявлений, которые в основном исчерпываются приступами страхов. Вне приступов психическое состояние детей меняется мало, они стремятся к обществу сверстников и близких, в присутствии которых чувствуют себя более уверенными. При данном типе динамики страхи исчезают относительно быстро, но у некоторых детей на протяжении периода от 11/2 до 3 мес. после ликвидации страхов чотмечаются нерезко выраженные нарушения поведения в виде двигательной расторможенности, суетливости,' раздражительности. Однако и в этих случаях наступает полное выздоровление.
Затяжной тип динамики, который наблюдается преимущественно у детей школьного возраста и подростков, характеризуется значительно более длительным течением (от нескольких месяцев до 2—3 лет), более сложной клинической картиной и чаще — определенной этапностью. У большинства больных с данным типом динамики заболевание начинается остро и подостро (в том числе после аффективно-шоковой реакции). На первом этапе (острой или подострой анксиозной реакции) клинические проявления, как и у больных с кратковременным типом течения, в оснбвном ограничиваются приступами страхов, тревоги, сопровождающихся описанными выше сенсопатиями и соматовегетативными расстройствами. Продолжительность первого этапа составляет 3—4 нед. Однако в этом случае обратного развития страхов не происходит, тематика их постепенно расширяется за счет присоединения страхов, не связанных непосредствен-, но с психотравмирующ'ей ситуацией (страхи темноты, одиночества и др.). Наряду с этим начинают все больше «звучать» болезненно заостренные особенности преморбидной личности—повышенная мнительность, тревожность, ипо- хондричности, астенические компоненты. Изменяется картина межприступных состояний, в которых появляются отсутствовавшие прежде невротические симптомы: эмоциональная
неустойчивость, повышенная утомляемость, ипохондрические опасения, расстройства сна и аппетита. Второй этап мыт, называем этапом затяжного невротического состояния. Его продолжительность колеблется в пределах от нескольких месяцев до 2—3 лет.
Значительно реже при втором типе динамики начало заболевания происходит более медленно, без этапа острой или. подострой анксиозной реакции. В этом случае с самого- начала возникает невротическое состояние с описанной выШе структурой, которому предшествуют эпизодические «прене- вротические» расстройства (в понимании W. Makedonskiy
— кратковременные состояния тревоги, колебания настроения, раздражительность.,
В рамках затяжного типа течения невроза страха существуют два варйанта — волнообразно-рецидивирующий, протекающий в виде ряда рецидивов страхов и более свойственный детям младшего школьного и дошкольного возраста, и непрерывный, 'более характерный для подростков. Рецидивы, . невроза страха возникают под влиянием не только психогенных, но и соматогенных факторов. В последнем случае в. клинической картине обнаруживают не столько страхи,, связанные с актуальной психотравмирующей ситуацией* сколько «оживление» прежних страхов и других невротических расстройств. По мере рецидивов все более отчетливыми, становятся резидуальные невротические расстройства (К. Ernst, 1959), которые проявляются отчетливым заострением преморбидных черт личности (тревожности, мнительности, тормозимости и др.), а также повышением эмоциональной ранимости и чувствительности к последующим, даже незначительным, психотравмирующим воздействиям. Резидуальные невротические расстройства в случаях затяжного' течения невроза страха отличаются значительной стойкостью, сохраняясь до 3 лет и более после исчезновения невроза.
Как указывалось выше, резидуальные невротические расстройства в виде двигательной расторможенности и раздражительности могут возникать и после невроза страха с кратковременным типом течения, однако в этом случае они. сохраняются не более 3 мес. В случае затяжного течения невроза страха, чаще при непрерывном варианте динамики, возможен постепенный переход невроза в невротическое формирование (развитие) личности. Н. С. Жуковской (1972) описаны несколько вариантов последнего в зависимости от преобладающих патологических черт Характера. Основными являются ипохондрический, обсессивно-фобический, астенический, и истерический варианты.
Анализ роли факторов среды и «почвы» в клинике неврозов страха у детей и подростков показал, что с неблагоприятным, затяжным течением заболевания и возможностью его -перехода в невротическое формирование личности коррелируют прежде всего такие факторы, как акцентированные черты характера (особенно тревожно-мнительные) в пре- морбиде, соматическая ослабленность, невропатия, резидуально-органическая церебральная недостаточность, а также несвоевременное и недостаточное лечение (Н. С. Жуковская, 1972, 1973).
Особую форму невроза страха 'Представляет подробно описанный в западной литературе «школьный невроз» (Lau- пау, 1957; Т. Miller, 1961; D. Weber, 1967). Данный вариант, который встречается преимущественно у учащихся начальных классов, особенно первоклассников, проявляется стойким страхом посещения школы, который сопровождается разнообразными реакциями пассивного протеста (отказ идти в школу, уходы из школы и дома, дневной энурез и энко- през), истерическими реакциями (например, истерическими рвотами) и другими психогенными расстройствами. Сверх- ценный страх школы объясняют либо страхом разлуки с матерью [подобные .случаи G. Nissen (1974) называет «фобией школы»], либо боязнью трудностей, связанных с учебой, страхом перед строгим учителем («школьный страх» по G. Nissen, 1974). Сопоставление зарубежных и отечественных публикаций по поводу «школьного невроза», а также собственный клинический опыт свидетельствуют об относительной редкости страхов школы у детей в нашей стране, что, очевидно, связано, во-первых, с иными, более благоприятными социальными условиями, а во-вторых, с широким, распространением в нашей стране общественного дошкольного воспитания детей, которое способствует Преодолению эгоистических установок и боязни разлуки с родителями. Как показывают данные ряда упоминавшихся авторов, а также исследования, проведенные в нашей клинике (Н. С. Жуковская, 1971, 1972), своеобразие психопатологии и динамики неврозов страха, которые не могут быть сведены к проявлениям других известных общих неврозов, делает вполне обоснованным их выделение* в самостоятельную клиническую форму психогенных заболеваний.
ИСТЕРИЧЕСКИИ НЕВРОЗ
Термином «истерический невроз» в современной психиатрии обозначают психогенное заболевание, характеризующееся разнообразными (соматовегетативными, моторными, сенсорными, аффективными) расстройствами невротического уровня, в возникновении и клинических проявлениях которых ведущая роль принадлежит психогенетическому механизму •«условной приятности или желательности» (А. М. Свядощ, 1971) для больного данных расстройств:
Истерические невротические расстросйтва у детей и под* ростков чаще вызываются подостро действующей или хронической психотравмирующей ситуацией (Г. Е. Сухарева,
, особенно связанной с противоречием между желаемым и реально достижимым (низкая успеваемость, невнима- ’ние со стороны сверстников при наличии повышенных притязаний), ущемленным самолюбием, недовольством своим положением в коллективе и ролью в семье. Вместе с тем у детей дошкольного и младшего школьного возраста истерические расстройства могут возникать непосредственно в ответ на то или иное псих'отравмирующее воздействие: наказание,, замечание, высказанное в резком тоне, категорический отказ- выполнить какую-либо просьбу, разлуку с матерью и т. п. В этих случаях внутриличностная переработка психотравмирующей ситуации минимальна, а расстройства представляют- проявление непосредственной истерической реакции. Истерические расстройства у детей младшего возраста могут возникать также в результате патологической фиксации отдельных проявлений аффективно-шоковой реакции, связанной с острым испугом.
В этиологии истерического невроза (в меньшей степени — в этиологии элементарных истерических реакций)' важная- роль принадлежит наличию истероидных черт личности и психического инфантилизма, как факторов внутренних условий, а также семейному воспитанию по типу «кумир семьи» (О. В. Кербиков, В. Я. Гиндикин, 1960), как фактору внешних условий.
В психогенезе истерических расстройств большое значение имеет механизм «условной желательности» болезненного симптома (А. М. Свядощ, 1971) или «воли к болезни», «бегства в болезнь» (S. Freud, 1953). Данный механизм играет роль своеобразной патологической защиты личности (Н. В. Иванов, 1974) от «трудных» для нее ситуаций. Так; фиксированные по механизму «условной желательности» головные боли, приступы удушья, напоминающие астматические, и другие соматовегетативные нарушения могут служить «защитой» от тягостных переживаний, связанных со школьной неуспеваемостью, поскольку, делая ребенка или подростка больным, они оправдывают его отставание в учебе, а нередко и избавляют от необходимости ходить в школу.
Патогенез истерических расстройств сложен' и раскрыт далеко не полностью. Согласно И. П. Павлову (1951), главная роль в патогенезе истерического невроза принадлежит, с одной стороны, преобладанию подкорковой деятельности, над корковой в связи с относительной слабостью последней* - а с другой стороны — относительному преобладанию деятельности первой сигнальной системы над второй. На этом: фоне действуют механизмы иррадиации возбуждения, отри-
дательной индукции и патологической фиксации условных ^связей, которые лежат в основе возникновения отдельных истерических симптомов (выпадение или возбуждение тех или иных функций). Эти представления были дополнены исследованиями Н. И. Красногорского (1951), который установил при истерических реакциях у детей наличие выраженной истощаемости корковых клеток и склонности к быстрому развитию в них охранительного торможения. По мнению Е. Kretschmer (1923), истерические симптомы связаны отчасти с выявлением древних, примитивных защитных реакций нервной системы (реакций «мнимой смерти», «двигательной бури» и др.), а с другой стороны, обусловлены механизмами безусловнорефлекторного «привыкания» и «произвольного усиления рефлекса», действующими при маличии более низкого (гипобулического или «гипноическо- го») уровня сознания.'♦
Среди истерических расстройств в детском возрасте преобладают моторные и саматовегетативные нарушения. Частым двигательным расстройством, по мнению Г. Е. Сухаревой (1959), является астазия-абазия, т. е. неспособность стоять и ходить при сохранении пассивных и активных движений в лежачем положении. По нашим наблюдениям, астазия-абазия встречается в основном у девочек-подрост- ков и отличается относительной длительностью (в одном из наблюдавшихся нами случаев она сохранялась около полу- года). В генезе подобных случаев, по-видимому, играет роль .механизм патологической фиксации субъективного ощущения слабости в конечностях, возникающего нередко в момент сильного страха.
Значительно реже у детей встречаются истерические парезы и параличи конечностей (преимущественно нижний парапарез), охватывающие либо всю конечность, либо часть ее, строго -ограниченную суставной линией (нога до колена, стопа и т.п.); еще более редки парезы глазодвигательных мышц, сопровождающиеся преходящим косоглазием (Т. П. Симеон, 1958), истерическая афония, связанная с временным парезом или параличном мышц голосовых связок. ‘Редкой формой двигательных истерических расстройств в детском возрасте являются истерические гиперкинезы (хо- реиформные движения, тремор).
У детей почти не встречаются развернутые истерические психомоторные припадки классического типа, описанные в конце XIX века J. Charcot (цит. по А. М. Свядощу, 1971). Изредка они могут возникать у подростков-девочек. Однако рудиментарные формы истерических психомоторных припадков отмечаются нередко, преимущественно в раннем и дошкольном возрасте (Т. П. Симеон, 1958). Возникают они при недовольстве ребенка чем-либо, отказе выполнить его требо-
вание, связаны со стремлением добиться желаемого, обратить на себя внимание. Внешне такие рудиментарные припадки выражаются в том, что ребенок с громким криком и плачем падает на пол, беспорядочно бьется руками, ногами и головой об пол, выгибает шину дугой. У некоторых детей -подобные припадки возникают до 15—20 раз в день. По наблюдениям Т. П. Симеон (1958), своеобразные истерические припадки встречаются даже у детей годовалого возраста — при недовольстве они падают навзничь, Изгибаются дугой и совершают как бы плавательные движения. Если желание ребенка выполняется, припадок сразу проходит.
Нередко примитивные истерические припадки у детей выражаются в форме фиксированных двигательных расстройств, свойственных имевшим место ранее болезненным состояниям. Так, в одном из наблюдений Т. П. Симеон (1958) у мальчика, страдавшего в первые месяцы жизни спазмофилией с припадками, но потом выздоровевшего, вновь возникли припадки, напоминающие спазмофилические (синел, «закатывался», появлялись судороги в руках и ногах, изгибался дугой), после того, как приемная мать однажды не взяла его на руки, когда он к ней потянулся. Особую, форму примитивных истерических припадков у детей раннего возраста (примерно от 6 мёс до 3 лет) представляют так называемые аффект-респираторные приступы. Они1 возникают в связи с какой-либо ситуацией, вызывающей у ребенка сильное недовольство, обиду. Приступ начинается по- типу описанных выше примитивных истерических припадков,, однако вслед за этим наступают прерывистые глубокие вздохи, которые завершаются полной остановкой дыхания в экспираторной фазе (в связи с судорожным сокращением мышц гортани), с быстрым развитием цианоза (P. Strunk,
. Сознание полностью не выключается. Приступ заканчивается спустя 15 с глубоким вдохрм. Восле этого нередко возобновляется плач или ребенок становится вялым'. Более длительное прекращение дыхания может сопровождаться полным выключением сознания и развитием развернутого судорожного припадка. Аффект-респираторные приступы, как правило, наблюдаются у детей с невропатическими состояниями, а также при неправильном воспитании по типу «■кумир семьи», чаще у мальчиков. Описанные приступы необходимо отграничивать от эпилептических припадков. Для последних не характерно возникновение в четкой связи с аффектом, а также свойственная аффект-респираторным приступам последовательность развития. Кроме того, следует дифференцировать аффект-респираторные приступы с припадками спазмофилии. Основным критерием является наличие при спазмофилии повышенной нервно-мышечной
возбудимости (симптом Хвостека и др.) и пониженного уровня кальция в крови.
Соматовегетативные истерические расстройства встречаются у детей значительно чаще двигательных нарушений (В. П. Белов, 1974). Проявления их весьма разнообразны: боли в животе, особенно в эпигастральной области, в области сердца, головные боли, рвоты, нарушения глотания, запоры, задержка мочеиспускания и т. п. (G. Nissen, 1974). Ввиду повышенной внушаемости и самовнушаемости детей и подростков с истерическим неврозом характер соматовеге- тативных расстройств у них часто определяется особенно- стями тех или иных проявлений соматических заболеваний у окружающих. Так, у мальчика 14 лет, который был свидетелем задержки мочеиспускания у жившего вместе с ним деда, страдавшего гипертрофией предстательной железы, ведущим проявлением истерического невроза было длительное отсутствие самостоятельного мочеиспускания. Стойкость этого расстройства привела к ошибочному предположению о наличии органического заболевания спинного мозга, длительному обследованию в стационаре и применению систематической катетеризации мочевого пузыря, которая способствовала еще большей фиксации 'данного расстройства. В связи с такой повышенной внушаемостью детей и подростков с истерическими расстройствами длительное пребывание их в соматическом или неврологическом стационаре совместно с тяжелыми больными может стать источником возникновения дополнительных соматовегетативных и двигательных истерических нарушений.
Особую, встречающуюся преимущественно у детей младшего школьного и отчасти дошкольного возраста, форму истерических расстройств представляет истерический вариант психогенного мутизма, который чаще проявляется в виде элективного (избирательного) мутизма (по М. Tramer, 1934). Как показывают исслед&вания Е. И. Кириченко и Л. А. Каганской (1974), а также М. И. Буянова (1974), данная форма психогенного мутизма развивается у детей с речевой и интеллектуальной недостаточностью и чертами5 повышенной тормозимости в характере в условиях повышенных требований к речевой и интеллектуальной деятельности,, например, при начале школьного обучения или, реже, при помещении ребенка в детский сад. Вместе с тем речевое общение в привычной обстановке, прежде всего в семье, а также часто письменная форма общения у школьников сохраняются. Аналогичное речевое поведение наблюдается, у детей в начале их пребывания в психиатрическом стационаре, .где они иногда довольно долгое время молчат на занятиях, общаясь в то же время с другими детьми. В психогенезе истерического элективного мутизма ведущая роль.
принадлежит механизму «условной желательности» молчания, который как бы защищает личность ребенка от специфической психотравмирующей ситуации, связанной с речевым общением. Истерический элективный мутизм следует отграничивать от элективного мутизма как формы реакции пассивного протеста, в основе которого лежат аффективно заряженные сверхценные переживания, связанные с эмоциональной депривацией, недовольством, изменением отношения со стороны окружающих, чувством ревности (например, к младшему ребенку) й т. п.
Наиболее редкую группу истерических, расстройств в детском возрасте представляют сенсорные нарушения (Г. Е. Сухарева, 1959) в виде гипер- и гипестезии, снижения чувствительности слизистых оболочек. У подростков изредка может наблюдаться истерическая слепота (амавроз). Истерические расстройства невротического уровня могут у детей старшего возраста и 'подростков временами перемежаться абортивными психотическими эпизодами (в форме состояний сумеречного помрачения сознания, псевдодеменции, пуэри- лизма). Истерические расстройства у детей раннего, дошкольного и младшего школьного возраста выступают в форме относительно кратковременных и преимущественно моносимптомных невротических реакций (В. А. Муратов, 1898; Т. П. Симеон, 1958; Г. Е. Сухарева, 1959; G. Nissen, 1974).
Более оформленные истерические неврозы, как правило, наблюдаются лишь у 'подростков. В этом возрасте они часто склонны к затяжному течению, а нередко к переходу в истерический вариант невротического развития личности (Е. Е. Сканави, 1962). Динамика истерического невроза у подростков обычно состоит из двух этапов; под остр о или остро (после аффективно-шоковой реакции) возникающей истеро-невротической реакции, отличающейся клинической простотой и выражающейся одним, реже двумя истерическими симптомами, и этапа затяжного истеро-невротического состояния (истерического невроза в собственном смысле) с полиморфной симптоматикой, включающей не только истерические расстройства, но и другие невротические нарушения (астенические, ипохондрические « др.), которые обусловлены заострением под влиянием психогенного заболевания преморбидных особенностей «почвы».
Дифференциальная диагностика истерического невроза и истерических невротических реакций нередко сложна ввиду многообразия истерических расстройств. В основном отграничения от проявлений истерического невроза требуют истероформные состояния .при шизофрении (вяло протекающей или в начальной стадии других форм течения), истероформные расстройства органического происхождения и не-
которые проявления эпилепсии, прежде всего эпилептические судорожные припадки. Во всех этих случаях истероформные проявления психологически мало 'понятны и не связаны с механизмом «условной желательности». При шизофрении, кроме того, они нередко отличаются особой вычурностью, возникают ца относительно холодном эмоциональном фоне, сочетаются со специфическими для этого заболевания изменениями личности. При текущих и резидуальных органических заболеваниях головного мозга истероформные расстройства относительно просты, монотонны, сочетаются с .проявлениями психоорганического синдрома и различными неврологическими нарушениями. Истерический 'психомоторный припадок отличается от эпилептического судорожного припадка наличием аффективно-суженного, а не полностью выключенного сознания, частичным сохранением возможности воспринимать происходящее вокруг и реагировать на него, большей сложностью, массивностью, выразительностью движений с отсутствием смены фаз тонических и клонических судорог, возникновением в ’связи с отрицательными эмоциональными переживаниями, значительно большей продолжительностью (до нескольких часов) припадка. При истерическом припадке всегда сохраняется реакция Зрачков на свет, отсутствующая на высоте эпилептического припадка.
W)
НЕВРОЗ навязчивых состоянии
Хотя навязчивые состояния описывались еще в XVII веке, систематическое изучение их в детском возрасте начато в текущем столетии (P. Janet, S. Freud, цит. по Д. С. Озерец- ковскому, 1950).••В возникновении неврозов навязчивостей у детей школьного возраста и подростков основная роль принадлежит длительно действующим, нередко хроническим, психотравмирующим ситуациям, связанным с конфликтом между желанием и чувством долга, эмоциональным напряжением, обусловленным сознанием ответственности, повышенными требованиями к ребенку со стороны родителей и т.п.
У детей дошкольного и отчасти младшего школьного возраста, а также при наличии психического инфантилизма, интеллектуальной недостаточности невротические навязчивости могут возникать под влияием острых психических травм, сопровождающихся испугом. В этом случае первым этапом заболевания является невротическая реакция в форме так называемого «невроза иапуга» (Г. Е. Сухарева, 1959) со страхами сверхценного содержания, которые в дальнейшем приобретают характер навязчивых страхов (Е. Е. Сканави, 1962). Наличие такого варианта динамики невроза является, по нашему мнению, одной из причин сближения
■или объединения некоторыми авторами (Е. Е. Сканави, 1962;
Г. К. Ушаков, 1973) невроза навязчивостей и невроза страха.
Наряду с психотравмирующими факторами в этиологии невроза навязчивостей#5олыпое значение имеют специфические тревожно-мнительные черты характера ребенка. По мнению ряда авторов (Д. С. Озерецковский, 1950; Г. Е. Сухарева, 1959), невроз навязчивостей более тесно связан с особенностями личности, чем другие неврозы. Дети, у которых развивается невроз навязчивостей, в большинстве случаев уже в раннем детстве отличаются повышенной боязливостью перед всем новым, незнакомым. В дошкольном возрасте у них появляются тревожность, мнительность, боязнь заразиться, склонность создавать себе различные запреты, вера в приметы, игры, правила которых сходны с навязчивыми действиями (например, игра в счет проезжающих автомобилей), соблюдение строгой последовательности действий при одевании, утреннем туалете и т.п. (Г. Е. Сухарева, 1959; L. Каппег, 1966). В этиологии невроза навязчивостей определенное значение имеет также неправильное воспитание (гипер/протекция с тревожным отношением родителей к здоровью ребенка, а также чрезмерная требовательность). Имеются указания на семейные случая невроза навязчивостей (С. Н. Давиденков, 1963).
Патофизиологические механизмы навязчивых состояний, согласно данным И. П. Павлова (1951) и его сотрудников, связаны с образованием изолированных очагов инертного возбуждения при навязчивых идеях, представлениях и действиях и с возникновением патологической лабильности тормозного процесса в случае навязчивых страхов. По мнению Е. А. Попова (1958), патологичеркую основу контрастных навязчивостей (хульных мыслей) составляет ультрапа- радоксальная фаза, а в основе навязчивых сомнений лежит < «конкуренция» очагов возбуждения с участием механизма их отрицательной взаимоиндукции.
В литературе существует мнение (G. Nissen, 1974), что очерченный невроз навязчивых состояний не может возникнуть ранее 10-летнего возраста, что, очевидно, связано с необходимостью наличия определенной степени зрелости самосознания‘для появления того особого отношения личности к навязчивым’ явлениям, которое характерно для данного невроза. Вместе с тем навязчивые явления психогенного , происхождения могут наблюдаться уже в раннем детском возрасте. В случае возникновения более или менее устойчивых психогенных навязчивостей разного характера у детей раннего, дошкольного и младшего школьного возраста, по нашему мнению, целесообразно говорить не о неврозе навязчивостей, а о невротических реакциях в форме навязчивых состояний.
Основными видами навязчивостей у детей и подростков являются навязчивые страхи (фобии) и навязчивые движения и действия (обсессии). В зависимости от преобладания: тех или других условно могут быть выделены две разновидности невроза — невроз навязчивых страхов (фобический невроз) и невроз навязчивых действий (обсеосивный невроз). Однако часто встречаются навязчивые состояния смешанного характера.
При неврозе навязчивых страхов содержание фобий зависит от возраста ребенка. У детей более младшего* возраста преобладают навязчивые страхи заражения и загрязнения, острых предметов (особенно иголок), закрытых помещений. У детей старшего возраста и подростков доминируют страхи, связанные с сознанием своего физического «Я», например, навязчивые страхи болезни и смерти (от удушья, от остановки сердца и т.н.), страх подавиться при еде, страх покраснеть (эрейтофобия), навязчивый страх речи у заикающихся (логофобия). Страх за свое здоровье нередко переносится на близких и выступает в форме страха за здоровье родителей.
Особую разновидность фобического невроза у подростков, представляет выделенный Е. Kraepelin (1915) невроз ожидания, который характеризуется тревожным ожиданием и страхом неудачи при выполнении какого-либо привычного действия, а также нарушением этого действия при попытке его выполнить (А. М. Свядощ, 1971). К проявлениям невроза ожидания у детей старшего возраста и подростков относится так называемый страх устных ответов в классе,, который сопровождается невозможностью связно изложить материал при вызове к доске, несмотря на то, что они хорошо подготовились. Явления невроза ожидания, по нашим ■Наблюдениям, нередко присоединяются в качестве вторичных расстройств к другим невротическим нарушениям, нагаример,. к невротическому заиканию и энурезу, невротической бессоннице, что усугубляет первичные невротические расстройства.
Симптоматика другой основной формы невроза навязчивости— невроза навязчивых действий, у детей ш подростков выражается преимущественно в ваде разнообразных навязчивых движений и действий. В дошкольном и младшем школьном , возрасте преобладают элементарные навязчивые движения — навязчивые тики, а также относительно простые навязчивые действия.
Характер навязчивых тиков весьма разнообразен, чаще всего это мигания, наморщивание лба или носа, подергивания плечами, респираторные тики («шмыгание» носом, «хмыкание», покашливание и т. п.). Внешне сходные непроизвольные движения (так называемые неврозоошдобные тики) часто наблюдаются у детей младшего возраста гсри невро-
заподобных состояниях соматического, резидуально-органического и нередко процессуального происхождения.
При отграничении этих весьма сходных проявлений необходимо иметь в виду следующие признаки, свойственные невротическим (навязчивым) тикам.
Навязчивые тики возникают на основе различных целесообразных защитных движений, чаще рефлекторных (мигательный рефлекс при попадании в глаз инородного тела или при конъюнктивите; наморщивание лба при низко спускающихся волосах, облизывание губ при их сухости, вздергивание плечами и откидывание головы при появлении пугающего объекта перед лицом и т. п.), хотя в дальнейшем они утрачивают первоначальный защитный характер.
У больного с навязчивыми тиками имеется потребность в повторении навязчивого движения, связанная с эмоциональным напряжением, которое усиливается при задержке этого движения.
Навязчивые движения осознаются больными (исключая детей раннего и преддошкольного возраста) как чуждые,
’ болезненные, как «дурная привычка».
Дети школьного возраста часто стесняются своих навязчивых тиков, стараются скрыть или замаскировать их.
Навязчивые тики не имеют признаков неврологической локальности (например, в виде четкого преобладания с одной стороны), которые нередко наблюдаются при неврозоподобных тиках резидуально-органического происхождения.
Навязчивые тики значительно усиливаются при волнении и в психотравмирующих ситуациях, в то время как в случае соматического заболевания они либо не_ меняются, либо даже ослабевают.
Тики навязчивого характера, как правило, сочетаются с различными невротическими расстройствами, включая навязчивые страхи, опасения и др.
Применение психотерапевтических мероприятий при навязчивых тиках часто дает эффект, тогда как при неврозоподобных тиках любого происхождения большинство видов психотерапии (исключая аутогенную тренировку) малоэффективно.
К навязчивым тикам близко примыкают некоторые виды патологических привычных действий, например, сосание пальцев, кусание ногтей, выдергивание и выщипывание волос (трихотилломания). Однако указанные патологические привычные действия далеко не всегда носят навязчивый характер. К числу навязчивых действий (или, возможно, также навязчивых влечений), как справедливо указывает Г. Е. Сухарева (1959), их можно относить только в тех более редких случаях, когда они сопровождаются субъективно тягостным чувством неотвязности, переживаются ребенком как чуждые, болезненные, вредные, мешают его повседневной деятельности. Патологические привычные действия, не обладающие этими свойствами, мы рассматриваем как самостоятельную группу расстройств в рамках «моносимптомных неврозов».
Характерной чертой более дифференцированных форм невроза навязчивых действий является неразрывная связь навязчивых действий с отрицательными аффективными переживаниями, в особенности с навязчивыми страхами (фобиями), что делает весьма условным разделение невроза страхов и невроза навязчивых действий. В последнем случае навязчивые действия гари своем возникновении всегда играют роль болезненных защитных явлений и до известной степени могут быть психологически понятными. Так, ребенок с навязчивым страхом заражения часто моет руки или потряхивает ими, школьник с навязчивым страхом получить плохую1 оценку за письменную работу навязчиво подчеркивает или обводит буквы, ребенок или подросток, иапытывающий страх за собственное здоровье, здоровье родителей или чувство неопределенной тревоги («как бы чего не случилось»), выполняет те или иные защитные действия более условного,, ритуального характера (прикасается определенное, чаще «магическое» число раз к тем или иным предметам, перешагивает через трещины в полу или на тротуаре, бросает взгляд в определенном направлении и т.п.). Защитные навязчивые действия элементарного характера болеё свойственны младшим детям. У старших детей и подростков чаще встречаются «символические защитные действия», включая различные сложные ритуалы.
Идеаторные навязчивости, особенно так называемые отвлеченные (по А. В. Снежневскому, 1968), при неврозе навязчивых состояний у детей и подростков встречаются редко и носят эпизодический характер. Наличие более выраженных и стойких идеаторных навязчивостей, особенно безразличных по содержанию, более свойственно больным с вялотекущей шизофренией. Сравнительно редким вариантом невроза навязчивостей у детей являются случаи заболевания с выраженными контрастными переживаниями и так называемыми хульными мыслями, т. е. навязчивыми мыслями, которые противоречат нравственным установкам и желаниям (например, навязчивая мысль: «Пусть мама умрет» или мысли бранного содержания: «Мама — дура, балда»). Столь же редко и лишь в виде коротких эпизодов у детей и подростков встречаются навязчивые влечения, например, навязчивое стремление произносить ругательства или неприличные слова, навязчивое желание прыгнуть с балкона* ударить острым предметом кого-либо из близких и т. п. Эти переживания не реализуются и сопровождаются страхом. Они также относятся к контрастным навязчивостям. Вовмож-
но, навязчивые влечения участвуют в возникновении некоторых патологических привычных действий, в частности сосания пальцев, кусания ногтей, выдергивания волос. Однако это предположение пока недостаточно обосновано.
Невроз навязчивых состояний относится к числу затяжных и склонных к рецидивирующему течению форм неврозов как у детей, так и у взрослых (Г. Е. Сухарева, 1959; Е. Е. Сканави, 1962; Н. М. Асатиани, 1966). По мнению Г. Е. Сухаревой (1959), течение невроза навязчивых страхов в детском возрасте более благоприятно и более кратковременно по сравнению с течением невроза навязчивых действий. Особенно затяжное течение последний приобретает у детей и подростков с, тревожно-мнительными чертами характера (Е. Е. Сканави, 1962). По данным Н. М. Асатиани (1976), затяжное и даже хроническое многолетнее течение могут приобретать и многие случаи фобического невроза, начинающегося в детском возрасте. При этом динамика заболевания характеризуется усложнением синдрома с присоединением , контрастных навязчивостей и навязчивых сомнений, а также выраженными нарушениями социальной адаптации больных. Во всех случаях затяжного течения невроза навязчивостей у детей и подростков происходит постепенное нарастание определенных патологических черт характера— тревожности, мнительности, склонности к навязчивым сомнениям, опасениям и страхам, т. е. имеет место невротическое формирование (развитие) личности обсессив- но-фобического типа. В связи с этим грань между неврозом навязчивостей" в узком смысле слова и обсессивно-фобиче- ским развитием весьма условна (Г. Е. Сухарева, 1959).
Затяжные случаи невроза навязчивостей всегда требуют' дифференциальной диагностики с неврозаподобными вариантами вяло протекающей шизофрении. При отграничении должны приниматься во внимание изложенные в разделе о синдромах страхов психопатологические различия навязчивых страхов психогенного и шизофренического происхождения. Наряду с этим важное значение имеет иной характер изменений личности при неврозе навязчивостей с отсутствием специфических для шизофрении негативных проявлений {аутизма, эмоционального снижения, падения активности и продуктивности, изменений мышления). Следует учитывать также особенности динамики навязчивостей, для которой яри неврозе навязчивостей не характерен выход симптоматики за рамки невротических синдромов (Н. М. Асатиани, 1966), в то время как при шизофрении отмечается тенденция к трансформации навязчивостей в психические автоматизмы, бредовые идеи и моторные стереотипии, лишенные аффективного радикала (Д. С. Озерецковский, 1950; Е. Е. Сканави, 1962; Л. И. Головань, 1965).
Термин «депрессивный невроз» стал использоваться в психиатрической литературе и практике (в основном за рубежом) лишь начиная с 60-х годов XX столетия. Этим термином мы, в соответствии с международной классификацией болезней 8-го пересмотра (1969) и данными зарубежных психиатров (R. Kuhn, 1963; -A. Diihrssen, 1967; G. Nissen, 1974), обозначаем группу психогенных невротических заболеваний, в клинической картине которых ведущая роль принадлежит депрессивному сдвигу настроения. По существу, депрессивный невроз тождествен невротическому варианту реактивной депрессии.
Выраженная атипия депрессивных состояний в детском возрасте затрудняет их диагностику, особенно в младшем возрасте. С другой стороны, в зарубежной детской психиатрии имеется тенденция к расширению границ депрессий детского возраста за счет разнообразных расстройств поведения и т. н. психосоматических эквивалентов депрессии (|R. Kuhn, 1963; G. Nissen, 1974). В связи с этим данные о распространенности депрессивного невроза, и психогенных депрессивных расстройств вообще у детей и подростков колеблются в широких пределах (от 13% в общей популяции детей, по данным R. Kuhn, до 0,27% к числу всех госпитализированных детей с психическими заболеваниями, по данным G. Destunis, цит. по G. Nissen, 1974).
В этиологии невроза основная роль принадлежит психотравмирующим ситуациям, связанным о болезнью, смертью, разводом родителей, длительной разлукой с ними. В зарубежной литературе важная роль отводится также ситуации сиротства. По данным F. Brown (1961), полное или частичное сиротство обнаружено у 41% детей и подростков с депрессивным неврозом (тогда как в общей популяции сиротство встречается, по данным этого автора, в 16%).
Психоаналитически ориентированные зарубежные психиатры особое значение в происхождении депрессивного невроза придают нарушениям взаимоотношений матери и ребенка в первые два года его жизни (A. Diihrssen, 1960). Этот фактор считается основной причиной так называемой анаклитической депрессии у детей раннего возраста (R. Spitz, цит. по G. Nissen, 1974). По мнению A. Freud (цит. по G. Nissen, 1974), повышенную готовность к возникновению психогенной депрессии в разные периоды детского возраста создает депрессивное состояние матери в первые 2 года жизни ребенка.
Возникновение депрессивного невроза может быть также связано со школьной неуспеваемостью ребенка, обладающего невысокими интеллектуальными способностями, при
t
предъявлении к нему родителями повышенных требований’ (G. Nissen, 1974). Наконец, причиной возникновения депрессивного невроза может явиться переживание собственной неполноценности при наличии у ребенка или подростка того* или иного, особенно бросающегося в глаза Ькружающих. физического дефекта (так называемый комплекс Терсита, по. Н. Stutte, 1962, 1963, цит. по G. Nissen, 1974), например' врожденного уродства, укорочения ноги вследствие полиомиелита, последствий детского церебрального паралича,, резко диопластичного строения лица, инвалидизирующегО' заболевания (тяжелый порок сердца, костный туберкулез и др.), парциального психического дефекта (расстройства речи, дизлексия и др.).
f Ведущим патофизиологическим механизмом психогенной депрессии считается наличие в коре головного мозга патодинамической структуры, характеризующейся застойным инертным возбуждением, которое иррадиирует на подкорковые- образования, в частности, регулирующие аффективные проявления и вегетативные реакции (А. Г. Иванов-Смоленский,, 1952).
Клиника депрессивного невроза имеет значительные отличия в разные периоды детского возраста. Более типичные проявления, близкие к симштоматике непсихотической; реактивной депрессии у взрослых, наблюдаются в пубертатном и отчасти препубертатном возрасте. На первый план выступает подавленное настроение, которое, однако, не достигает степени выраженной тоски. Депрессивный или суб- депрессивный аффект неразрывно связан со сверхценными' переживаниями, отражающими психотравмирующую ситуацию (мысли и представления, связанные со смертью близкого человека, с разводом родителей, наличием того или иного дефекта и т.п.). Часто наблюдаются грустное выражение лица, тихая речь, замедленные движения, плаксивость, общее снижение активности, стремление к одиночеству. В высказываниях наряду с психотравмирующими переживаниями звучат мысли о собственной малоценности, низких способностях, дети считают себя хуже других (Г. Е. Сухарева, 1959; G. Nissen, 1974). Во многих случаях снижается школьная успеваемость. Почти всегда отмечаются различные сома- товегетативные расстройства: снижение аппетита, падение веса, запоры, бессонница.
У детей более младшего возраста клиническая картина депрессивного невроза атипична, так как депрессивный аффект ввиду незрелости психики носит мало дифференцированный характер, а доминируют страхи, тревога, нарушения поведения,, разнообразные.соматовегетативные расстройства, нарушения навыков и т.п*В. младшем, а нередко и среднем школьном возрасте у одних детей (чаще при наличии тормозимых черт- характера, а также у девочек) при депрессивном неврозе преобладают вялость, пассивность, заторможенность, задумчивость, склонность к колебаниям настроения, тогда как у других, преморбидно более стеничных, наблюдаются раздражительность, озлобленность, а иногда агрессивность, грубость, непослушание, упрямство, повышенная готовность к реакциям протеста (М. И. Лапидес, цит. по Г. Е. Сухаревой, 1959; G. Nissen, 1974). По мнению Н. Stutte (1960), депрессия у детей до пубертатного возраста чаще проявляется в дисфорической форме.
'-У детей дошкольного, а иногда и младшего школьного возраста аффективные нарушения при депрессивном неврозе выражаются не столько в субдспрессивном или депрессивном настроении, сколько в тревожности, боязливости, ипо- хондричности, плаксивости, склонности к страхам, к капризам. Наряду с этим на первый план часто выступают нарушения навыков, особенно энурез и энкопрез. Все это делает проявления депрессивного невроза крайне полиморфными и часто ведет к диагностическим ошибкам, например, к диагностике так называемых моносимптомных невротических расстройств, патологических привычных действий. Несмотря на полиморфизм и относительную неспецифичность симптоматики, решающим критерием диагностики депрессивного невроза и в этом возрастном периоде остается наличие депрессивного или субдепрессивного аффекта, тесно спаянного с определенными психотравмирующими переживаниями.
Наиболее сложным и спорным является вопрос о диагностике депрессивного невроза в раннем детском возрасте. По мнению зарубежных исследователей (A. Diihrssen, 1960; R. Kuhn, 1963; G. Nissen, 1974 и др.), проявления психогенной депрессии у детей раннего возраста выражаются 'преимущественно в расстройствах психомоторики (заторможенность, двигательное беспокойство, стереотипные движения, в •частности, яктация, крики) и в соматовегетативных нарушениях (нарушения аппетита, уменьшение массы тела, расстройства ритма сна и бодрствования, плаксивость). Собственно аффективные нарушения в этом возрасте крайне рудиментарны — беспокойство, плач. В связи с Зтим вопрос о том, можно ли считать описанные симптомы проявлением психогенной депрессии остается не вполне доказанным, й), Течение депрессивного невроза у детей и подростков относительно более кратковременно и благоприятно по сравнению с таковым у взрослых (Г. Е. Сухарева, 1959). Нередко перемена обстановки, устранение психотравмирующей ситуации достаточны для сглаживания и исчезновения болезненных проявлений. Вместе с тем в Пубертатном возрасте, особенно при наличии акцентированных черт характера (тревожно-мнительных, тормозимых) и соматической ослаблен-
ности депрессивный невроз иногда принимает затяжное течение с возможностью его перехода в невротическое формирование личности (чаще астенЬ-депрессивного типа).
По мнению зарубежных психиатров (R. Spitz, J. Bowlby* цит. по G. Nissen, 1974), психогенная депрессия у детей первых 2 лет жизни, возникающая под влиянием разлуки с матерью илй лицом, заменяющим ее, может приобретать затяжное, неблагоприятное течение. Этот вариант депрессивного невроза, обозначаемый термином «анаклитическа® Депрессия» (по R. Spitz, 1946), вначале характеризуется ажитацией со слезами, криками, плачем, расстройствами сна, отказами от еды, похуданием. В дальнейшем дети становятся вялыми, пассивными, крайне восприимчивыми к различным инфекциям. При сохранении эмоциональной депривации на протяжении 2—3 лет возможно более или менее выраженное отставание детей в физическом и психическом развитии. В отдельных случаях возможен летальный исход в результате истощения и интеркуррентных заболеваний (A. Diihrssen, 1960; G. Nissen, 1974).
Диагностика невроза сложна и часто требует тщательного Изучения особенностей. возникновения и динамики заболевания (G. Nissen, 1974). Депрессивный невроз необходимо» дифференцировать с депрессивными состояниями в начальной стадии шизофрении, при текущих органических и резидуально-органических заболеваниях головного мозга, с затяжными депреосивно-дисфорическими состояниями при) эпилепсии, а также с циклотимической депрессией (у подростков).
АСТЕНИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ (НЕВРАСТЕНИЯ)’
Термином «астенический невроз» (неврастения) в советской психиатрической литературе принято обозначать психогенное невротическое заболевание, в клинической картине которого ведущее место занимает астенический синдром. Хотя со времени выхода в свет монографии G. Beard, посвященной неврастении (1880), прошло уже почти 100 лет ее клиника в детском возрасте изучена недостаточно, а самостоятельное существование этого невроза у детей признается не всеми, свидетельством чего является отсутствие описания . неврастении в ряде современных зарубежных руководств по детской психиатрии (L. Каппег, 1966; J. de Ajuriaguerra* 1970; Н. Harbauer, R. Lempp, G. Nissen, P. Strunk, 1974).
В этиологии невроза у детей и подростков, как показывают исследования, проведенные в нашей клинике Н. А. Ло- биковой (1972, 1973), основная роль принадлежит длительным или даже хроническим психотравмирующим ситуациям,, чаще всего связанным с конфликтами в семье (ссоры м,ежду родителями, алкоголизм родителей, их развод). По данным некоторых исследователей (А. И. Захаров, 1976), важную роль в происхождении неврастении у детей играют также некоторые формы неправильного подхода родителей к воспитанию, э особенности чрезмерные требования илзлишние ог- . раничения, превышающие возможности ребенка. Наряду с этими факторами большое 'значение имеет соматическая ослабленность ребенка вследствие частых заболеваний (А. Крейндлер, 1963). По мнению Г. Е. Сухаревой (1959), при отсутствии соматической ослабленности неврастения в .детском возрасте возникает очень редко. Существенную роль «грает также наличие невропатических состояний в анамнезе ребенка и резидуальной церебрально-органической недостаточности (Н. А. Лобикона, 1973).
Развитию астенического невроза способствует перегрузка ребенка различными занятиями, в первую очередь интеллектуальными (повышенная учебная нагрузка в специализированных школах языкового, 'физико-математического и другого профиля, дополнительные занятия в различных кружках и секциях, в музыкальной школе и т.п.). Наш опыт говорит о том, что сам по себе фактор интёллектуальной (а также я физической) перегрузки в детском и подростковом возрасте, хотя и может вызвать более или менее выраженную психическую астенизацию, однако при отсутствии психотравмирующей ситуации не ведет к развитию астенического невроза. Это и понятно, поскольку для возникновения невроза ® собственном смысле слова необходимо наличие конфликтных переживаний, связанных со срывом в системе отношений личности. Поэтому мы считаем принципиально ошибочным и отражающим расширительный подход к трактовке неврозов включение астенических состояний, связанных с длительным переутомлением (так называемый «невроз истощения») в рамки неврастении (В. К. Хорощко, 1943; Е. А. Попов, 1958;,
В.В. Королев, 1967, и др.). Г. Е. Сухарева (1959) также полагает, что школьные перегрузки могут вызвать лишь отдельные элементы неврастенического состояния, но не самую неврастению. Астенические состояния, вызванные интеллектуальной или физической перегрузкой у детей и подлетков, •мы относим к числу неврозоподобных расстройств, патогенетически и психопатологически близких к соматогенным астеническим состояниям.
Патофизиологические механизмы неврастении были изучены И. П. Павловым и его учениками, по данным которых в основе неврастенических расстройств лежат явления слабости одного из основных нервных процессов, возникающие преимущественно у лиц слабого или возбудимого общег^ типа и среднего человеческого типа высшей нервной деятель- иости. При этом, по мнению А. Г. Иванова-Смоленского
(1952), в начальной стадии неврастении преобладает слабость внутреннего торможения, во второй' стадии к слабости: внутреннего торможения 'присоединяется ослабление процесса возбуждения и, наконец, в третьей стадии имеет место- слабость обоих нервных процессов с выраженным доминированием явлений запредельного торможения.
Астенический невроз в развернутой форме встречается; только у детей школьного возраста и подростков. У детей, раннего, дошкольного и младшего школьного возраста наблюдаются более или менее рудиментарные и атипичные психогенные астенические реакции. Основное проявление- неврастении у детей школьного возраста и подростков — состояние раздражительной слабости, характеризующееся, с одной стороны, повышенной раздражительностью, несдержанностью, склонностью к аффективным разрядам недовольства, раздражения и даже гнева, а с другой — 'повышенной истощаемостью аффекта с переходом к плачу, психической утомляемостью, непереносимостью любого психического напряжения, быстрым истощением активного внимания.. Наряду с этим в структуру астенического синдрома при неврастении всегда входят более или менее выраженные проявления вегетодистонии — лабильность вазомоторных, реакций, склонность к ^сосудистым обморокам, в частности* ортостатическим, головные боли при утомлении, гипергидроз,, повышенный рвотный рефлекс, сниженный аппетит, поверхностный сон.
Важно отметить, что все описанные нарушения наблюдаются на фоне гипотимического или дистимического настроения, т. е. слегка пониженного настроения с оттенком недовольства, раздражения, с повышенной готовностью к слезам. Характерна интимная связь гипотимического настроения с комплексом тех или иных отрицательных переживаний, которые отражают содержание психотравмирующей ситуации! (конфликтные отношения в семье, чрезмерно высокие требования родителей к школьной успеваемости, затяжной школьный конфликт и т.п.). Психотравмирующие переживания часто можно выявить у ребенка или подростка во время- обычной беседы, конечно, при установлении с ним достаточного контакта. Однако в ряде случаев для выявления психотравмирующих переживаний и уточнения их содержания; необходимо использование специальных (так называемых ■проективных) психологических методик [например, методики- тематического апперцептивного теста (ТАТ) в той или иной его модификации, методики незаконченных предложений* методики трех желаний, или игровой методики (так называемый «сценотест» для детей младшего возраста) и др.].
В зависимости от относительного преобладания того или другого основного компонента раздражительной слабости
•о
•некоторые авторы выделяют два клинических варианта астенического невроза у детей: астено-адинамический, или собственно астенический, и астено-гипер динамический, или эксплозивный (Е. А. Осипова, 1934; Г. Е. Сухарева, 1959). При первом варианте на передний план выступает вялость, повышенная истощаемость, эмоциональная лабильность, плаксивость, соматовегетативные нарушения. При втором варианте, который чаще наблюдается у детей более младшего возраста, преобладают двигательное беспокойство, ;расторможенность, повышенная возбудимость, раздражительность, расстройства сна. По данным Г. Е. Сухаревой (1959), у некоторых детей при этом варианте отмечается ■склонность к бурным аффективным взрывам, нередко с •агрессией и психомоторным возбуждением, что создает сходство с психопатическими состояниями.
Изучение динамики неврастении в детском возрасте (Н. А. Лобикова, 1972, 1973) показывает, что этот невроз имеет выраженную тенденцию к затяжному течению. При этом можно выделить два типа динамики, наиболее частый из которых характеризуется медленным началом (до нескольких месяцев и даже лет), с формированием относительно стойкого невротического состояния, в котором преобладает астенический синдром (чаще типа раздражительной слабости). Этап, предшествующий невротическому состоянию, характеризуется кратковременными полиморфными невротическими нарушениями (расстройства сна, аппетита, колебания настроения, нерезко выраженные страхи), а также заострением отдельных черт характера ребенка (тревожность, тормозимость, возбудимость и т. п.). Указанные отклонения не выступают как отчетливые реакции на то или иное ’психотравмирующее обстоятельство и не складываются в •какой-либо очерченный невротический синдром. Этот этап мы обозначаем термином «преневротическое состояние», используемым в зарубежной литературе (М. Tramer, 1942; "W. Makedonski, 1957; G. Destunis, 1955 и др.). На этапе невротического состояния ведущим является тот или иной вариант астенического синдрома (чаще в виде раздражительной слабости), который сочетается с другими невротическими расстройствами: страхами, ипохондрическими опасениями, тревогой, повышенной аффектйвной возбудимостью, депрессивными или субдбпреесивными эпизодами и т. д. Подобное усложнение астенического состояния обусловлено заострением щреморбидных компонентов личности и других особенностей «почвы» (соматической ослабленности, резидуальной церебрально-органической недостаточности, невропатических проявлений). Описанный тип динамики затяжного астенического невроза часто завершается переходом заболевания в невротическое формирование личности.
Второй тип динамики отличается подострым началом в форме так называемых моносимптомных невротических реакций (невротические страхи, мутизм, расстройства сна,, тики, энурез, энкопрез), которые возникают еще в дошкольном возрасте. Спустя 1—3 года клиническая картина ■ невроза меняется, на первый план в ней выступают астенические расстройства. С этого момента начинается этап затяжного1 невротического состояния (собственно неврастения), который, как и при первом типе динамики, длится от 3 до 5 лет. Однако, в отличие от первого типа динамики, в этом случае чаще встречается благоприятный исход заболевания с постепенным сглаживанием астено-невротических расстройств.
Несмотря на возможность практического выздоровлений при обоих типах динамики, особенно при втором, после ликвидации невроза нередко длительно (на протяжении 5— 7 лет) сохраняются так называемые резидуальные невротические состояния (по К. Ernst, Н. Kind, М. Rotach- Fuchs, 1968) в виде склонности к колебаниям настроения » повышенной утомляемости, вегетативной неустойчивости, повышенной чувствительности к различным неблагоприятным ситуационным воздействиям.
Неврастению следует дифференцировать с депрессивным- неврозом, поскольку в обоих случаях имеет место пониженный фон настроения. При астеническом неврозе, однако, ведущим проявлением является та или иная разновидность астенического синдрома с признаками раздражительной слабости, более выражено снижение работоспособности, школь» ной успеваемости, пониженное настроение носит характер» гипотимии, не достигая степени депрессивного или субдепрес- сивного состояния.
Случаи затяжного невроза требуют отграничения от вяло- протекающей шизофрении с неврозоподобными проявлениями. Против шизофрении свидетельствуют явная зависимость- возникновения расстройств от психотравмирующей ситуации, отражение ее в переживаниях больного на всем протяжении' невроза, отсутствие аутистических черт в поведении, достаточная эмоциональная живость, неравномерность показате* лей деятельности в разное время, з!ависящая от периодически наступающего утомления и,’ наконец, отсутствие склонности к возникновению рудиментарных бредовых феноменов; (например, бредовой настроенности, подозрительости, бредовых страхов).
Часто астенический невроз смешивают с соматогенными и резидуально-органическими . астеническими состояниями. Для дифференциации их следует учитывать признаки, свойственные астеническому неврозу и не характерные для этих; состояний: 1) отчетливая связь расстройств с той или иной психотравмирующей ситуацией, которая «звучит» в переживания& больного на всем протяжении заболевания; 2) выраженная зависимость интенсивности астенических и сопутствующих им невротических расстройств от изменений ситуации; Щ наличие описанной этапности в динамике невротических! нарушений; 4) отчетливая реакция личности на имеющиеся «расстройства и вызванное ими снижение работоспособности, прежде всего школьной успеваемости. Дополнительным, хотя и не обязательным, признаком можно считать отсутствие черт так называемой органической психики (инертность, затрудненная псреключаемость, назойливость, недостаточно развитые интеллектуальные интересы, низкий уровень памяти и т.'п.).
ИПОХОНДРИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ
Термином «ипохондрический невроз» мы обозначаем группу психогенно обусловленных невротических заболеваний, ведущим проявлением которых является ипохондрический синдром — состояние, характеризующееся чрезмерной, утрированной озабоченностью своим здоровьем, а также склонностью к необоснованным страхам и опасениям Шо поводу возможности возникновения тех или иных расстройств и заболеваний. Данная форма невроза, несмотря на включение ее в Международную классификацию болезней, является весьма опорной. Самостоятельность ее существования часто вызывает сомнение. Многие психиатры относят ипохондрические расстройства невротического характера к проявлениям других неврозов. Так, С. С. Корсаков (1913) и
А.Крейндлер (1963) рассматривают невротическую ипохондрию в рамках неврастении, М. О. Гуревич (1949) считает ее вариантом невроза страха, Л. Л. Рохлин (1956) относит ее к проявлениям невроза навязчивостей.
В детской психиатрии невротические ипохондрические состояния описывают при неврозах страха (Г. Е. Сухарева, 1959; Е. Е. Сканави, 1962) и депрессивном неврозе (G. Nis- sen, 1974). Вместе с тем Е. Е. Сканави (1962) выделяет ипохондрические реакции и развития в особую группу реактивных состояний у детей и подростков. В качестве самостоятельных клинических форм психо'гений описывают ипохондрические реакции Е. К. Краснушкин (1947) и С. 3. Пащенков (1958).
Хотя вопрос о клиническом положении ипохондрического' невроза у детей и подростков пока неясен и требует дальнейших исследований, наш клинический опыт свидетельствует о возможности развития в пубертатном возрасте’затяжных невротических состояний с преимущественно ипохондрической симпоматикой, которые отличаются как от неврозов страха, так и от фобического невроза с ипохондрическими страхами и к которым условно может быть применен термин «ипохондрические неврозы». Причинами возникновения подобных состояний являются в одних случаях длительные психотравмирующие ситуации, связанные с тяжелыми? заболеваниями близких или физическим недомоганием самого подростка, требующим повторных медицинских исследований# У других больных причиной ипохондрического невроза является иопуг, обусловленный внезапным изменением самочувствия или каким-либо психотравмирующим обстоятельством (чья-то внезапная смерть или тяжелая травма, возникшая на глазах у подростка), которое вызывает опасёния по ■поводу собственного здоровья. Нередко этой более острой психической травме предшествует ситуация, фиксирующая внимание подростка на его здоровье (различные медицинские обследования, разговоры взрослых о болезнях, чтение популярной медицинской литературы и т. п.).
В этиологии ипохондрического невроза важная роль принадлежит также другим факторам, среди которых особое значение имеет соматическая ослабленность, связанная с повторными общими, особенно инфекционными, заболеваниями. Можно думать, что этот фактор создает измененную ин- теро- и праприорецепцию, которая, как полагают, является одним из звеньев в патогенезе ипохондрических расстройств (А. Т. Пшоник, 1952; А. С. Чистович, 1954). К внутренним факторам, способствующим возникновению ипохондрического невроза, следует отнести также тревожно-мнительные и эпилептоидные черты характера. Специфическим внутренним условием является пубертатный возраст с присущим ему комплексом новых соматических ощущений, усиленным физическим ростом, половым созреванием, временными нарушениями существовавшего до того физиологического баланса в организме, а также с усилением значения физического «Я» в самосознании.
Из внешних факторов определенное значение имеет неправильное воспитание в семье по типу гиперпротекции с чрезмерно тревожным отношением родителей к здоровью ребенка, ятрогенное влияние врачей, персонала и самой обстановки медицинских учреждений, особенно в случаях излишне частого обращения родителей подростка за медицинскими консультациями, и отчасти — воздействие средств массовой медицинской информации населения.
Патогенез ипохондрических состояний при неврозах изучен недостаточно. Определенная роль в этом отводится нарушениям кортико-висцеральных отношений с понижением порога восприятия интероцептивных ощущений (А. Т. Пшоник, 1952), патологическим изменениям интерорецепции при возникновении очага инертного возбуждения и явлений уль- трапарадоксальной фазы в коре головного мозга (А. С. Чи- стови4, 1954), возникновению очагов застойного возбужде- ния в корковых отделах висцерального анализатора (А. Крейндлер, 1963).
Исходя из особенностей возникновения и клиники начального этапа ипохондрического невроза, можно выделить два его варианта. При первом из них, развивающемся в связи с длител&ной психотравмирующей ситуацией, появлению очерченного ипохондрического или ипохондрически-сенестопати- ческого' синдрома предшествует преневротический период, во время которого у подростка заостряются черты тревожности и мнительности, временами возникают преходящие опасения по поводу состояния здоровья; кратковременные вегетативные расстройства (полуобморочные состояния, сердцебиения, ощущения жара в лице, недостатка воздуха и тип.). Ипохондрический невроз в этом.случае с самого начала выступает в форме невротического состояния, характеризующегося затяжным течением и сочетанием ведущего ипохондрического синдрома с различными факультативными невротическими расстройствами (астенические проявления, истерические симптомы, соматовегетативные нарушения и др.).
При втором варианте развитию невроза предшествует этап подострой психогенной тревожно-ипохондрической реакции (с тревогой и сверхценными страхами ипохондрического содержания). На этапе невротического состояния постепенно сглаживается и исчезает свойственная неврозу страха приступообразность страхов, тревожные ипохондрические опасения и страхи принимают более постоянный, хотя и не столь острый характер. Более постоянными становятся и се- •нестопатии. Таким образом, в этом случае невроз страха с тревожно-ипохондрическими приступами сменяется ипохондрическим неврозом. Ядром этого состояния как при первом, так и при втором варианте невроза является ипохондрический или, точнее, ипохондрически-сенестопатический синдром с разнообразными сверхценными страхами болезни и смерти (Е. Е. Сканави, 1962; наши исследования), сенестопатиями и вегетативными расстройствами. В содержании ипохондрических переживаний преобладают страхи остановки сердца, смерти от удушья, заболевания раком, язвой желудка и т.п.
Хотя интенсивность ипохондрических страхов колеблется, однако они редко приобретают характер острых приступов, свойственных неврозу страха. Больные обычно относятся к своим страхам и опасениям как к реальной опасности, не пытаются их преодолеть, в отличие от больных с неврозом навязчивых страхов. Сопутствующие страхам сенестопатии весьма разнообразны по проявлениям и по локализации. Часто встречаются болезненные ощущения жжения, распи- рания, сдавления, переливания жидкости, разрыва сосудов;
или внутренних органов и т. п. Как правило, возникновение сверхценных страхов опережает появление сенестапатий. Почти всегда имеются более или менее выраженные диэнце- фально-вегетативные расстройства: колебания артериального давления со сменой транзиторной гипертензии и гипотонии, тахикардия, вазомоторная лабильность, извращение сердечных рефлексов (Ашнера, ортоклиностатическо^о), изменения капилляров при капилляроскопии, гипергидроз, анорексия, тошнота, нарушения стула, беспричинной субфебрилитет и т. д.
Ипохондрический невроз у подростков, особенно йри первом (затяжном) типе начальной динамики, склонец к длительному, многолетнему течению. В связи с этим, а; главное в связи с происходящей в процессе его динамики патологической перестройкой личности с нарастанием и закреплением ипохондричности, мнительности, гипотимического мироощущения, частым присоединением установки на уход в болезнь, появлением иждивенческих тенденций при ипохондрическом неврозе еще труднее, чем при неврозе навязчивостей, -провести границу между собственно неврозом и возникающим на его основе патологическим (невротическим) формированием личности. Клиническая динамика ипохондрического невроза, возникшего в пубертатном возрасте, почти не изучена.
Как вытекает из клинико-психопатологических особенностей ипохондрического невроза, дифференциальная диагностика при нем должна проводиться с другими неврозами, главным образом с неврозами страха и фобическим неврозом, а также с неврозоподобными сенестопатически-ипохонд- рическими состояниями резидуально-органического и шизофренического происхождения. Основные признаки, имеющие значение для отграничения ипохондрического невроза от неврозов страха и невроза навязчивых страхов, уже упоминались. При отграничении от резидуально-органических ■сенестопатически-ипохондрических состояний следует опираться на тесную связь ипохондрических опасений и страха с определенной психотравмирующей ситуацией, спаянность их с особенностями личности, первичность сверхценных ипохондрических опасений по отношению к сенестопатиям при ипохондрическом неврозе, а также на наличие 'при сходном состоянии резидуально-органического генеза различных других психопатологических и неврологических проявлений резидуальной органической патологии.'
Сенестопатически-ипохондрические состояния при шизофрении отличаются от проявлений ипохондрического невроза тенденцией к трансформации сверхценных ипохондрических, страхов в бредовые, вычурным и нелепым характером страхов и опасений, большей выраженностью и чувственной
яркостью сенестопатий, иногда приближающихся к сенсорным автоматизмам. Кроме того, имеет значение наличие свойственных шизофрении своеобразных изменений личности, предшествующих возникновению ипохондрического состояния.
НЕРВНАЯ (ПСИХИЧЕСКАЯ) АНОРЕКСИЯ (ANOREXIA NERVOSA)
Наряду с синдромам нервной анорексии, который встречается при различных психических заболеваниях, многими пси« хиатрамр (К. А. Новлянская, 1958; Г. Е. Сухарева, 1959; М. В. Кбркина, 1967, 1974; Н. Bruch, 1965; К. Tolstrup, 1965; P. Dally*; 1969, и др.) нервная (психическая) анорексия выделяется! как особая форма психогенного заболевания — ре- активногр состояния или невроза. Вопрос о клинико-нозологическом. положении этой формы пограничной патологии и
оее принадлежности к психогенным заболеваниям до сих пор остается дискуссионным (М. В. Коркина и В. В. Мари- лов, 1974;). Поэтому рассмотрение нами нервной анорексии в группе1'«общих» неврозов является условным.
1 :20 (пс Э т и с возникно бежные цит. по I цитание,
Эпидемиология. Нервная анорексия является относительно редкой формой психической патологии. По данным
Innes и G. A. Sharp (1962), на северо-востоке Шотландии распространенность нервной анорексии составляет 0,61 на 100 000 населения. Согласно М. Pelantz <1965), в Швейцарии и Дании I ежегодно наблюдается до 5 случаев нервной анорексии нк 1 млн. жителей, что в пересчете на девушек и женщин р возрасте от 15 до 20 лет составляет около 16 на 100 000 населения в год. Тем не менее после второй мировой войны отмечается определенное увеличение числа случаев этого заболевания (Н. Bruch, 1965), которое возникает пре- имущестиенио в возрасте от 15 до 23 лет (P. Dally, 1969), хотя имеются сведения и о начале его в более младшем Заболевают 'преимущественнб лица женского пола; соотношение больных мужского и женского иола, согласно данным ряда зарубежных авторов, колеблется от 1 :9 до М. В. Коркиной и В. В. Марилову, 1974). л о г и я заболевания неясна. Основной . причиной зения нервной анорексии многие современные зару- 1сихиатры (>Н. Bruch, P. Selvini, F. Specht и др.,
С.Лебединской, 1967) считают неправильное вос- связанное с доминирующим положением в семье деспотичной матери при подчиненном положении отца и малом участии его в воспитании ребенка, а также эмоциональную/ депривацию, обусловленную недостаточным вниманием родителей к потребностям и чувствам ребенка. Сознательный'; отказ подростка от еды в связи с этим рассматри-
вается как своеобразная форма реакции протеста /против деспотизма матери и недостатка внимания и тепла ccj стороны родителей. Наряду с этим возникновение нервной анорексии связывается со страхом перед физическим созреванием, «отверганием женской половой роли», которые могут возникать у некоторых девушек в пубертатном возрасте (Н. Muller, 1965; P. Selvini, 1965; W. von Bayer, 1965, и др.)* Именно в связи с этим психологическим механизмом P.f Selvim (1965) называет нервную анорексию «внутриличностной паранойей».;*
Вместе с тем, как справедливо замечает К. С. Лебединская (1967), не вполне понятно, почему протест п^здростка принимает форму ограничения в приеме пищи. Ря^ авторов (F. Specht, Н. Muller, цит. по К. С. Лебединской, 19р7), придают значение в происхождении нервной анорексий отрицательному отношению к еде, возникшему в связи с излишним вниманием к еде в семье, а также в связи с чрезмерным закармливанием ребенка с раннего возраста. Непосредственным ситуационным фактором (обидные (прозвища £ связи с полнотой, замечания окружающих, разговоры в| семье о мерах по сохранению стройной фигуры и т. п.) в происхождении нервной анорексии, по-видимаму, принадлежит лишь провоцирующая роль. Часто их вообще не удается выявить.
Все исследователи проблемы нервной анорекси^ отводят определенную роль в ее происхождении лреморбидным осо- ' бенностям личности подростков. Указывается на преобладание у них таких черт, как замкнутость, повышенная требовательность к себе и окружающим, бескомпромиссность, отсутствие гибкости в отношениях с окружающими, чрезмерное чувство долга, повышенная добросовестность, заостренное самолюбие, стремление к высоким показателям в учебе» аскетическое отношение к-вопросам, связанным с полом, отсутствие желания нравиться подросткам противоположного пола, пренебрежение девушек нарядами и украшениями. Ряд авторов (J. Sours, S. Branton, J. Meyer, L. Michaux, цит. no М. В. Коркиной и В. В. Марилову, 1974) обращают внимание на наличие у многих больных нервной анорексией] нарушений аппетита и «проблемы с питанием» с раннего детства, что расценивается как «аноректическая предрасположенность».
По данным М. В. Коркиной с соавт. (1974), у всех изученных больных нервной анорексией как пограничным состоянием в раннем детстве отмечены те или иные Заболевания органов пищеварения, с чем авторы склонны увязывать частое наличие у больных слабости пищеварения, нарушений аппетита и диспепсических расстройств. Напротив, !в препу- бертатном возрасте у будущих больных нервней анорексией нередко имеет место значительное усиление аппетита. Важ-
иым условием возникновения нервной анорексии считают нарушение темпа полового созревания в виде либо ускоренного полового метаморфоза (Н. С. Ротинян, 1971; Г. Е. Сухарева, 1974), либо, наоборот, замедленного темпа полового •созревания (М. В. Коркина с соавт., 1974).
Патогенез нервной анорексии также изучен недостаточно. Эндокринные сдвиги, в частности дисфункция надпочечников, нарушения взаимодействия гипофиза, надпочечников и яичников и т. д., в настоящее время большинством исследователей рассматриваются как вторичные, связанные, с одной стороны, с психосоматическими влияниями, а с другой —■ с последствиями голодания. Обнаружение случаев нервной анорексии при опухолях височных долей и других органических поражениях головного мозга явилось основанием для гипотезы органического генеза заболевания (D. King, 1963). Предполагается роль поражения преопти- ческого ядра гипоталамуса и височной миндалины в патогенезе нервной анорексии (A. Wakeling, G. Russell, 1970;
Russell, 1972). Некоторые соматические проявления нервной анорексии (похудание, аменорея и др.) удалось получить в эксперименте на животных при повреждении указанных образований. Однако результаты этих исследований носят предварительный характер.
Клиническая картина нервной анорексии весьма однотипна и складывается из сознательного ограничения приема пищи в связи со сверхценным убеждением в чрезмерной полноте и необходимости похудеть, повышенной двигательной активности, более или менее быстрого похудания и ряда других вторичных соматических изменений (аменорея, желудочно-кишечные расстройства, трофические нарушения, анемия и т.д.). Согласно исследованию М. В. Коркиной с соавт. (1974), в клинической динамике нервной анорексии при пограничных психических заболеваниях могут >быть выделены четыре последовательных этапа. Первый («инициальный», или «дисморфофобический») этап характеризуется появлением сверхценных дисморфофобических переживаний «излишней полноты», неглубоким снйжением настроения, эпизодическими рудиментарными идеяйи отношения. Возникают мысли о необходимости направления «недостатка», которые ведут к периодически возникающему ограничению приема пищи. Продолжительность данного этапа составляет 2—3 года.
•Второй («дисморфоманический») этап отличается наличием активного и‘ упорного ограничения в еде, доходящего временами почти до полного отказа от еды с целью похудания. Внешним толчком к появлению активных мер по коррекции «излишней полноты» могут быть насмешки или неосторожные замечания окружающих, касающиеся фигуры подростка, советы Похудеть и т. п. На этом этапе подростки ири-г бегают к усиленным физическим упражнениям, проявляют чрезмерную двигательную активность, стараются ^больше времени проводить на ногах, а иногда вызывают ! у, себя рвоту или принимают слабительные. Стремление пЬдавить постоянное чувство голода, как правило, имеющегося “у подростков на этом этапе, ведет к возникновению различных гиперкомпенсаторных форм поведения: закармливаний) младших братьев и сестер, повышенному интересу к приготовлению разных, кушаний и т. п; Пониженное настроение и идеи отношения на этом этапе исчезают, а заметное исхудание, «стройность» фигуры нередко являются источником несколько приподнятого настроения. Как отмечают М. В. Коркина с соавт. (1974), у многих больных на этом э4апе возникают повышенная раздражительность и даже эхЬплозив- ность, а также склонность к истерическим реакциям. Прогрессирующее снижение веса сопровождается появлением и нарастанием соматоэндокринных расстройств (аменорея, трофические нарушения, интенсивный рост пушковых |волос по всему телу — «феномен лануго»,. желудочно-кишечные расстройства и т.д.).
Третий («кахектический») этап наступает спустя IV2—
года после начала активного ограничения приема пищи. Больные выглядят резко истощенными, с осунувшимся землистым лицом, полностью исчезнувшим подкожным жировым слоем, сухой, шелушащейся кожей. Меняется осанка — больные «сидят крючком». Появляются трофические язвы, пролежни, «заеды» в углах рта. Со стороны внутренних органов находят брадикардию, артериальную гцпотонию, разнообразные желудочно-кишечные расстройства (гастро-г' птоз, запоры, анацидный гастрит, энтероколиты),. ^снижение уровня сахара в крови, белок в моче, анемию. В j психическом статусе преобладают астено-адинамические нарушения. Отказ от еды или резкое ограничение в приеме пиЩи сохраняется, поддерживаясь не только сверхценным стремлением к похуданию, но и неприятными ощущениями (чувство тяжести в подложечной области, изжога, отрыжка), которые на этом этапе. возникают у больных после приема пищи. Попытки накормить больного, как правило, встречают бурную реакцию протеста с истерическими проявлениями. Обычно таких больных стационируют .по витальным показаниям. Возможен летальный исход заболевания, обусловленный ин- теркурентньгми инфекциями, пневмонией, обострением' туберкулеза, отеком легких и т.п. Данные о частоте летального исхода, по сведениям зарубежных авторов, колеблются в пределах— от 2 до 40% (М. В. Коркина и В. В. Марилов, 1974). Опыт нашей клиники свидетельствует о большой редкости летального исхода при нервной анорексии.
Четвертый этап, наступающий в результате лечения, М. В. Коркина с соавт. (1974) называют «этапом редукции нервной анорексии». Его продолжительность составляет в среднем 1—2 года. Нарастание массы тела и нормализация соматического состояния на этом этапе сопровождаются возобновлением дисморфофобических переживаний и попытками вновь ограничивать прием пищи, однако полного отказа от еды обычно не бывает. В дальнейшем на протяжении многих лет у больных сохраняется сверхценное отношение к пище, стремление строго придерживаться определенного пищевого режима, который нередко не нарушается даже во время беременности. У части больных отмечаются ипохондрические жалобы в отношении желудочно-кишечного тракта. Вместе с тем иногда в основе таких жалоб лежат развившиеся во время заболевания вторичные отклонения в деятельности органов пищеварения.
После перенесенного заболевания длительное время наблюдаются колебания настроения, раздражительность, проявляющаяся в домашней обстановке. У многих больных заостряются преморбидные акцентированные черты характера (чаще истероидные и возбудимые). Таким образом, даже в случае клинического выздоровления у больных в большинстве случаев отмечаются более или менее выраженные, длительно сохраняющиеся остаточные расстройства пограничного характера. Вместе с тем, по данным М. В. Коркиной с соавт. (1974), отдаленный катамнез свидетельствует о хорошей социальной адаптации больных, полном сохранении у них активности и работоспособности, возможности продолжать учебу, повышать профессиональный уровень.
Средняя продолжительность заболевания, по мнению L. Loeb (1964), составляет не менее 5 лет. Примерно у '/з больных в первые 2—3 года после лечения наступает рецидив заболевания, требующий повторной госпитализации (P. Dally, 1969). Восстановление нормальной массы тела при успешном лечении происходит в среднем в сроки от 2 до
лет (P. Dally, 1969). Практическое выздоровление, по данным ряда авторов (W. Warren, 1969; J. Payne, 1969, и др.), наблюдается у 2/з больных, тогда как в 7з случаев заболевание принимает многолетнее рецидивирующее течение. Плохим прогностическим признаком является безуспешность лечения на протяжении 5 лет. При затяжном течении у больных наблюдается стойко пониженный фон настроения,, ‘который в одних случаях сочетается с тревожностью ц склонностью к ипохондрическим жалобам, в других — с фиксированными навязчивыми страхами и опасениями, в третьих — с повышенной аффективной возбудимостью и склонностью к истерическим реакциям (М. В. Коркина и др., 1974; L. Fleck е. а., 1965; P. Dally, 1969). Следовательно, в этих случаях можно говорить о возникновении на основе нервной анорексии невротического формирования (развития) личности. *
Дифференциальный диагноз при нервной анорексии следует проводить с первичной анорексией в рамках пограничных состояний —_ затяжных неврозов, патологичен ских развитий личности, психопатий (М. В. Коркина, 1967), при цереброэндокринной и первичноэндокринной патологии (например, при болезни Симмондса) и наиболее часто с синдромом нервной анорексии при шизофрении в пубертатном возрасте. Основным критерием отграничения от первичной анорексии является отсутствие при нервной анорексии истинного нарушения аппетита (по крайней мере на первом и втором этапах заболевания).
Наиболее сложна дифференциация с синдромом нервной анорекции при шизофрении. Для нервной 'анорексии характерны: 1) монолитность синдрома с отсутствием сенестопа- тий, элементов деперсонализации, бредового толкования; 2) отношение к стремлению похудеть как к сугубо личному, как к наиболее интимной части своего «Я», что обусловливает трудности контакта с больным, когда речь идет о еде (Н. Н. Азеркович, 1963); 3) определенная гиперактивность больных; 4) полная доступность их во всем, что не каса* ется сверхцен ной идеи «чрезмерной полноты» и «необходимости похудания». Имеет значение также затяжной характер синдрома, сохраняющегося нередко на протяжении многих лет после пубертатного периода.
При нервной анорексии в рамках шизофрении (малопро- гредиентной вялотекущей или на начальных стадиях других форм) аноректические идеи и представления, по выражению Н. Н. Азеркович (1963), «лежат на поверхности личности» т. е. не являются для больного чем-то сокровенным и относительно доступны. Больные сами сообщают, что мало едят потому, что не хотят «'быть толстыми». В условиях психиатрического стационара они довольно быстро начинают есть без принуждения. Часто отмечаются" более или менее отчетливые дисморфофобические компоненты («живот и бедра безобразные, раздуты, как у лягушки», «живот как подушка» и т.п.), сенестопатии и явления соматопсихической деперсонализации («руки налиты жиром», «пища все тело заполнила, подступает к горлу»). Нередко наблюдаются вычурность и нелепость поведения, связанного с едой (Н. С. Ротинян, 1971): больные составляют сложные схемы калорийности и усвояемости съедаемой пищи, взвешивают рвотные массы. Кроме того, дифференциальное значение имеют аутистическое поведение в ситуациях, не связанных с приемом пищи, недоброжелательное, настороженное отношение к сверстникам и учителям, отрывочные идеи отношения, снижение уровня активности и продуктивности в учебе- В пользу шизофрении свидетельствуют также тенденция к трансформации синдрома с появлением психопатоподобного- поведения, особенно с гебоидными компонентами, склонность к усилению бредовой настроенности, подозрительности,, идей отношения, а также появление специфических расстройств мышления в виде наплывов, перерывов мыслей,, паралогизмов.
Лечение нервной анорексии, по мнению большинства авторов, может 'быть достаточно эффективным только в условиях психиатрического стационара и изоляции больного на некоторое время от родственников. Лечение обычно проводится поэтапно. На первом этане («неспецифическом»), который длится 3—4 нед, больным назначается строгий постельный режим, при отказе от еды проводится принудительное кормление с рук или через зонд, применяются малые- дозы инсулина после предварительного определения содержания сахара в крови и сахарной кривой, различные общеукрепляющие средства, витаминные препараты, кровезаменители. Больные должны получать высококалорийное питание, которое дается небольшими порциями через каждые-
3 ч в дневное время. Лечение осуществляется в тесном контакте с педиатром или терапевтом.
На втором 'этапе («лечебном», или «специфическом»),, который продолжается 7—9 нед, больные постепенно переводятся с постельного на полупостельный, а затем общий режим и начинают получать специфическое комплексное лечение: гипогликемические дозы инсулина (с последующим обильным кормлением), транквилизаторы (типа элениума,, седуксена, которые, помимо транквилизирующего эффекта, повышают аппетит) в средних и высоких дозах и психотерапию (преимущественно рациональную, реже — гипносугге- стивную с внушением уверенности в своих силах, возможностях, осуществимости желаний и надежд). В случаях более затяжного или рецидивирующего течения заболевания с упорным отказом от еды иногда эффективны курсовое лечение нейролептиками, в частности галоперидолом, а также «шоковая» инсулинотерапия. После выписки целесообразно' проведение поддерживающей психотерапии в амбулаторных условиях (от 6 мес до года).
Динамика психогенных заболеваний у детей и подростков, как видно из клинической характеристики их отдельных форм, имеет ряд общих закономерностей Для всех психогенных заболеваний, прежде всего неврозов, характерны два типа течения: кратковременный — в форме психогенной невротической реакции, которая непосредственно следует за действием психической травмы и отличается относительной феноменологической простотой (чаще как моносимптом
или моносиндром), и затяжной, которому свойственна определенная этапность динамики, а также тенденция к усложнению клинической картины.
Общей закономерностью следует считать также склонность психогенных заболеваний, особенно неврозов, при наличии «измененной почвы» (невропатические состояния, резидуальная церебрально-органическая недостаточность, акцентированные или психопатические черты характера и т.д.) к затяжному течению с последовательной сменой ряда этапов и возможностью перехода в иные формы пограничной патологии — невротические и патохарактерологические формирования личности. Возможность затяжного течения реактивных состояний и неврозов у детей и подростков со значительным усложнением их клинической картины и появлением патологических изменений характера, выражающихся в нарушении поведения, показана исследованиями ряда советских детских психиатров (М. В. Соловьева, 1935; А. И. Пло- тичер с соавт., 1935; Е. А. О'сипова, 1940; Е. А. Блей, 1941; Т. Е. Сухарева, 1959; Е. Е. Сканави, 1962; Г. Н. Пивоваро- ва, 1962; О. А. Трифонов, 1967, и др.).
Изучение динамики затяжных неврозов в детском возрасте, проведенное в нашей клинике (О. А. Трифонов, 1967;
Н.С. Жуковская, 1972, 1973; Н. А. Лобикова, 1973), позволяет говорить преимущественно о двух ее типах. При одном типе течения возникнрвению очерченного невротического состояния предшествует субклинический этап преневротических изменений, которые выражаются в заострении преморбидных черт характера и появлении, эпизодических полиморфных невротических расстройств (аффективных, соматовегетатив- ных, двигательных). При другом, более часто встречающемся типе течения заболевание начинается с острой или подострой психогенной (невротической или психотической) реакции, которая позднее сменяется затяжным и сложным по психопатологической структуре невротическим состоянием.
Психогенная реакция возникает непосредственно в связи с психотравмирующим воздействием, кратковременна (от нескольких дней до 3—4 нед), относительно проста по структуре, обычно исчерпываясь одним синдромом или симптомом, например анисиозным синдромом, депрессивным синдромом, нарушением той или иной соматовегетативной функции -(энурез и т.п.). Невротическое состояние отличается значительной длительностью (от нескольких месяцев до 2—
лет), сложностью структуры, в которой первоначально возникший синдром или симптом психогенных расстройств сочетается с разнообразными проявлениями заостренных ■черт характера и «измененной почвы». Выздоровление на этапе психогенной реакции не сопровождается какими-либо остаточными явлениями. В то же время выздоровление на этапе невротического состояния, как правило, сопровождается теми или иными «резидуальными невротическими состояниями» (К. Ernst et'al., 1968) в виде заостренных черт характера, повышенной чувствительности к действию психотравмирующих факторов, длительно сохраняющейся аффективной и вегетативной неустойчивости.
При обоих типах течения затяжных неврозов в случае наличия более глубоко «измененной почвы», а также при сохранении психотравмирующей ситуации наблюдается тенденция к переходу невротического состояния в один из вариантов невротического формирования (развития) личности.
Основным принципом лечения «общих неврозов» у детей и подростков является его комплексный характер с доминирующим значением психотерапии. Выбор метода и формы проведения психотерапии определяется особенностями психогенеза невроза, характером и содержанием психотравмирующей ситуации, а также преобладающим психопатологическим синдромом. При неврозах страха, депрессивном, ипохондрическом, астеническом неврозах показаны об- щепсихотерапевтические мероприятия («психотерапевтическая атмосфера», «психотерапевтический режим» и т.п.), рациональная психотерапия, а также психотерапия «переключения и отвлечения». В случях невроза навязчивых состояний и истерического невроза эффективны различные способы суггестивной психотерапии, особенно гипносуггестии. У детей младшего возраста (раннего и дошкольного) основным методом психотерапии невротических реакций следует считать так называемую игровую психотерапию. Более подробные сведения об особенностях психотерапии отдельных форм невротических расстройств приведены в специальной главе.
В комплексном лечении неврозов важная роль принадлежит также медикаментозной терапии. Для смягчения или устранения страхйв, тревоги, аффективного напряжения, которые свойственны многим неврозам, применяют транквилизаторы; при депрессивном неврозе назначают курсовое лечение; антидепрессантами (амитриптилин, триитизол), при астеническом неврозе и других неврозах с наличием астено- апатического и астеноадинамического компонента — психотропные препараты стимулирующего действия (сиднокарб, центедрин, нуредал).
Наряду с этик используют разнообразные общеукрепляющие средства (витаминные препараты, глюконат кальция,, препараты железа, фитин и др.), физиотерапевтические процедуры (дарсонвализация, электрофорез с ионами кальция и брома, электросон). В связи с большим значением личностных особенностей («невротический характер») в генезе неврозов немалая роль в комплексе лечебных •' мероприятий принадлежит лечебно-педагогическим мероприятиям, натравленным на укрепление веры пациентов в свои силы и возможности, на преодоление часто имеющегося чувства неполноценности, на привитие и укрепление новых, творческих интересов и, наконец, на устранение пробелов в усвоении школьной программы, которые существенно препятствуют школьной адаптации детей и подростков с невротическими расстройствами и усиливают свойственное им переживание л еп ол ноценн ости.
Большая часть детей и подростков с неврозами должна получать лечение амбулаторно или в условиях дневных стационаров, что способствует весьма важному для многих таких детей сохранению контакта с родителями. В более стойких и затяжных случаях неврозов лечение, а также адаптацию (прежде всего школьную) целесообразно проводить в специализированных санаториях для детей с неврозами и другими пограничными состояниями. Наконец, диагностически неясные больные, а также дети и подростки с тяжелыми неврозами (например, неврозом навязчивостей, ипохондрическим, депрессивным неврозами), резистентными к лечению в амбулаторных условиях, должны лечиться в психиатрическом стационаре. При наличии выраженного отставания в учебе, а также при особо неблагоприятной домашней обстановке целесообразно помещение детей с невротическими расстройствами в специализированные санатории и санаторнолесные школы для больных с пограничными нервно-психическими заболеваниями.
Профилактика неврозов у детей и подростков должна прежде всего включать психогигиенические меры, направленные на нормализацию внутрисемейных отношений, поскольку их нарушения, по данным разных авторов, занимают ведущее место в этиологии неврозов детского возраста, составляя от 74 до 90% среди других психотравмирующих факторов (Г. Н. Пивоварова, 1962; О. А. Трифонов, 1967;
А.И. Захаров, 1976). Большое значение имеет борьба с алкоголизмом родителей, который, по данным Г. Н. -Пивоваро- вой (1962), встречается в 28% семей, где воспитываются дети с неврозами.
Важную роль играет .также коррекция неправильного воспитания детей в семье, особенно таких видов его, как гиперпротекция, родительский деспотизм, систематическое применение физических наказаний, завышенные требования к ребенку, противоречивый воспитательный подход, равнодушное отношение к ребенку, являющееся источником эмоциональной депривации. Определенное значение в профилактике невротических реакций у детей младшего возраста имеет недопущение таких воспитательных ошибок, как запугивание ребенка с целью добиться выполнения им каких-либо требований родителей, сообщение ему об устрашающих проис
шествиях, искусственная изоляция ребенка от сверстников, игнорирование необходимости психологической подготовки к поступлению его в ясли, детский сад, школу.
Учитывая важную роль в этиологии неврозов внутренних факторов, прежде всего особенностей характера ребенка, целесообразно проводить мероприятия по психическому закаливанию детей с тормозимыми тревожно-мнительными чертами характера, а также с невропатическими состоянйями. К таким войгатательным мероприятиям относятся формирование активности, инициативы, обучение самостоятельному преодолению трудностей, дезактуализация пугающих моментов (темнота, временная разлука с родителями, контакт с незнакомыми людьми, встреча с животными и т.п.). Весьма важная роль в этом отношении принадлежит воспитанию в коллектива с определенной индивидуализацией подхода, умелым подбором товарищей.
В предупреждении неврозов у подростков имеет значение учет родителями и воспитателями их психологических особенностей, преодоление тенденции родителей к чрезмерной опеке, предоставление подросткам самостоятельности в разумных пределах, недопущение осуждения или авторитарного воздействия при проявлениях взаимной симпатии подростков противоположного пола. В связи с тем что в генезе неврозов играет роль общая и нервно-психическая реактивность, определенное профилактическое значение могут иметь меры по укреплению физического здоровья, а также по сглаживанию проявлений резидуальной церебрально-органической недостаточности (дегидратация, применение рассасывающих, вегетотропных препаратов и др.). Немалая роль в предупреждении некоторых неврозов, особенно неврастении, принадлежит психогигиене умственного труда школьников и борьбе с интеллектуальными перегрузками (неправильный режим дня, нерационально составленное школьное расписание, разнообразные дополнительные занятия).
Глава V
ПСИХОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (СИСТЕМНЫЕ НЕВРОЗЫ)Среди различных проявлений неврозов и невротических форм реактивных состояний в детском возрасте, особенно у младших детей, элементарные соматовегетативные и двигательные расстройства встречаются значительно чаще, чем собственно психические, прежде всего эмоциональные нарушения. И хотя эмоциональные расстройства в том или ином виде всегда входят в структуру невротических реакций и состояний, что обусловлено эмоциональным генезом неврозов, однако в силу их малой дифференцированное™ и рудимен- тарности они часто находятся на втором плане и не определяют клинической картины психогенного заболевания. Преобладание соматовегетативных и двигательных (в том числе речедвигательных) нарушений при неврозах у детей (Г. Е. Сухарева, 1959) вполне объяснимо с позиций теоретических представлений о возрастной этажности преимущественного нервно-психического реагирования (В. В. Ковалев, 1969; Г. К. Ушаков, 1966, 1973). Оно, в частности, связано с преобладающей ролью в младшем детском возрасте сомато- вегетативного и 'психомоторного уровней реагирования (в нашем понимании. — В. В. Ковалев, 1969).
Соматовегетативные и двигательные невротические расстройства у детей обычно выступают как относительно изолированные или доминирующие моносимптомы (Т. П. Сим- сон, 1958; Г. Е. Сухарева, 1959), в связи с чем их условно называют моносимптомными неврозами. Они соответствуют так называемым неврозам органов, или «системным неврозам» (В. Н. Мясищев, 1966; И. А. Аптер, 1964), т. е. тем формам неврозов, при которых ведущая роль в патогенезе и клинической картине принадлежит нарушению деятельности одной из соматических (в широком смысле) функциональных систем, обеспечивающих осуществление сердечно-сосудистой, пищеварительной, двигательной и других сложных форм соматической деятельности. При этом система понимается (В. Н. Мясищев, 1966) не в локальном плане, как отдельный орган, а как многоуровневое сложное рефлекторное образование. Такая трактовка весьма близка к понятию функциональной системы, сформулированному П. К. Анохиным (1971).
Понятие «системного невроза» некоторые авторы (А. М. Свядощ, 1966, 1971) подвергают критике, усматривая
в нем противопоставление «общим» неврозам, которое противоречит представлениям о единой патогенетической основе неврозов. В связи с этим предлагается относить неврозы с преобладанием соматовегетативных и двигательных нарушений к вариантам общих-неврозов — неврастении, истерического невроза, невроза навязчивостей. Однако, несмотря на возможность возникновения отдельных системных расстройств при астеническом и истерическом неврозах, такое однозначное теоретическое решение проблемы представляется упрощенным и, главное, пс отвечающим клинической реальности, а также потребностям практики лечения и реабилитации больных системными неврозами (например, невротическим заиканием, энурезом, тиками и др.)* Мы считаем, что положёние о возможности преимущественного нарушения в пределах той или иной соматической системы <при неврозах вовсе не противоречит учению о патофизиологических механизмах неврозов, разработанному И. П. Павловым и его школой, а сами системные функциональные расстройства, вероятно, можно рассматривать как одно из звеньев патогенеза данной группы неврозов, которому обязательно должны предшествовать и сопутствовать нарушения высшей нервной деятельности, свойственные неврозам вообще. Поэтому наличие системного патофизиологического нарушения лишь определяет патогенетические и клинические особенности системных неврозов, так же как известные изложенные в предыдущей главе особенности патофизиологических механизмов три астеническом, истерическом неврозах или неврозе навязчивостей лежат в основе специфики их клинических проявлений.
Системные неврозы, конечно, не могут пониматься как самостоятельная нозологическая форма, это лишь более или менее самостоятельная клиническая группа в рамках того сложного нозологического ком/плекса, который называется психогенными заболеваниями. Выделение и углубленное изучение системных неврозов у детей и подростков имеет важное практическое значение не только ввиду их относительной частоты, но также и в связи с тем, что преобладающие при каждом из них определенные системные нарушения требуют лечебных и реабилитационных мероприятий, которые существенно отличаются от методов и форм лечения и реабилитации больных «общими» неврозами.
В этиологии системных неврозов у детей и (подрост- ' ков, причинными факторами чаще бывают психические травмы шокового и субшокового характера, сопровождающиеся иапугам (Г. Е. Сухарева, 1959). Реже системные неврозы возникают под влиянием длительной психотравмирующей ситуации. Среди факторов «почвы» особое значение имеют невропатические состояния и резидуальная
церебрально-органическая недостаточность, связанная с последствиями ранних (внутриутробных, перинатальных и ранних постнатальных) органических поражений мозга.
Патогенез системных неврозов изучен недостаточно. Общие патофизиологические механизмы возникновения и? развития неврозов имеют значение и при системных неврозах. Именно в связи с этим системное нарушение (так называемый моносимптом) всегда сочетается с нерезко выраженными и находящимися на втором плане общеневротическими расстройствами (тревогой, страхами, эмоциональным напряжением, аффективной лабильностью, астеническими компонентами и т.п.). Ведущей проблемой 'патогенеза системных неврозов является проблема «выбора органа», т. е. патогенетические механизмы, определяющие возникновение расстройств преимущественно в той или иной функциональной; системе. По мнению В. Н. чМясищева (1966), одним из механизмов, обусловливающих такую избирательность расстройств, является приобретенная или врожденная (в том числе генетически обусловленная) «слабость» той или иной, функциональной системы (например, системы речедвигательных механизмов, системы регуляции мочеиспускания и т.д.). Другой механизм состоит в возникновении патологической условнорефлекторной связи между состоянием аффекта и тем или иным видом деятельности, которая отличается более выраженной интенсивностью в момент аффективного напряжения. Это может быть речевая или вообще- голосовая деятельность, рефлекторное защитное движение, усиленное сердцебиение и т.д.
Как показывают исследования Н. И. Красногорского
, в детском возрасте условнорефлекторные связи (в том числе и патологические) замыкаются очень быстро, тогда как угашение их замедлено. Поэтому возникшая в момент аффекта (страх, испуг и т.п.) условнорефлекторная связь может легко приобретать фиксированный, косный характер. Еще один патогенетический механизм системных неврозов связан с эмоциональным напряжением, которое обусловлено тревожным ожиданием неудачи выполнения какого- либо действия. Аффективное напряжение, сочетающееся с чрезмерным вниманием к определенной деятельности, может вести к дезавтоматизации действий и нарушению деятельности в целом. Такой,механизм, который имеет место также- при неврозе ожидания, может лежать в основе некоторых двигательных неврозов у детей (заикание, писчий опазм). Функциональные нарушения в соматических системах могут- возникать на любом уровне, что увеличивает возможность* возникновения системных неврозов при разных констелляциях внешних психотравмирующих факторов с теми или иными состояниями организма.
'В клинике системных неврозов у детей чаще встречаются невротические реакции, что отчасти связано с (Преобладанием в этой группе больных детей более младшего возраста. Вместе с тем системные неврозы (например, невротическое заикание, энурез и др.) у детей школьного возраста и подростков могут выступать и в форме невротического состояния (в нашем понимании. — В. В. Ковалев, 1969, 1972) с более сложной структурой и длительным течением.
НЕВРОТИЧЕСКОЕ ЗАИКАНИЕЗаиканием называют нарушение ритма, темпа и плавности речи, связанное с судорогами мышц, участвующих в речевом акте. Заикание относится к числу распространенных в детском возрасте нарушений. P. Strunk (1974) отмечает, что преходящее, кратковременное заикание наблюдается у 4% детей, а относительно стойкое — у 1% всех детей. У мальчиков оно возникает чаще, чем у девочек. По данным разных авторов, это соотношение колеблется от 2: 1 до 10:1 (P. Strunk, 1974). Расстройство чаще всего развивается в возрасте 4—5 лет, когда шроисходит значительное усложнение фразовой речи, связанное с интенсивным формированием мышления, и ребенок начинает задавать особенно много вопросов познавательного характера, (Н. П. Тяшугин, 1966). Однако возникновение заикания возможно и в более раннем возрасте, в частности в период становления речи, т. е. на 2— 3-м году жизни.
Причинами возникновения невротическогЬ заикания могут быть как острые (шоковые и субшоковые) или подострые психические травмы — испуг, внезапно возникшее волнение, разлука с родителями, изменение привычного жизненного стереотипа, например помещение в дошкольное детское учреждение, так и длительные психотравмирующие ситуации (конфликтные отношения в семье, неправильное воспитание, особенно гипершротекция). Способствующими внутренними факторами являются невропатические состояния и семейная отягощенность «патологией речи, прежде всего заиканием. По данным С. А. Гриднева (1976), невропатические состояния встречаются примерно в 20%, а идентичная наследственная отягощенность в 17,5% случаев невротического заикания. Важное значение в происхождении заикания принадлежит также ряду внешних факторов, особенно неблагополучному «речевому климату» в виде перегрузки информацией, попыток форсировать темп речевого развития ребенка, резкой смены требований к его речевой деятельности, двуязычия в семье, чрезмерной требовательности родителей к речи ребенка и т. п. Эти факторы, по данным С. А. Гриднева (1976), встречаются в 60,8% случаев невротического заикания. Особое место среди факторов внешних условий заикания принадлежит наличию заикающихся в близком окружении ребенка, что может стать источником подражания их речи, закрепляющегося в дальнейшем по механизмам невротической фиксации.
Патогенез невротического заикания, как и заикания вообще, мало изучен. Высказывается предположение о роли описанного И. П. Павловым механизма «изолированного больного пункта» в коре головного мозга, ведущего к расстройству деятельности речедвигательной системы (Н. П. Тя- пугин, 1966). Однако данный механизм не объясняет происхождения судорожного компонента заикания. Определенная роль в патогенезе некоторых ранних случаев заикания принадлежит механизму патологической фиксации физиологических задержек и запинок речи, свойственных детям в период становления и развития речи, т. е. в возрасте 2—
лет. Существование этого механизма нашло отражение в специальном термине «заикание развития» (R. Luchsinger, 1963).'.
В генезе невротического заикания в результате острых шоковых и субшоковых психических травм, сопровождающихся аффектом испуга, вероятно, играет роль механизм патологически устойчивой условнорефлекторной связи (В. С. Кочергина, 1962). Относительная частота у заикающихся сопутствующих расстройств общей и речевой моторики, которые усиливаются в состоянии аффекта и проявляются в нарушениях координации тонких движений, явилась источником предположения о роли в патогенезе заикания вообще «фацио-букко-лингвальной диспраксии» (цит. по P. Strunk, 1974). Закреплению речевой судороги при невротическом заикании способствует механизм развития моторного автоматизма (С. А. Гриднев, 1976).
Избирательность нарушения речедвигательной функции при невротическом заикании, по-видимому, объясняется наличием врожденной или приобретенной функциональной (а возможно, и структурной) недостаточности систем, обеспечивающих моторные компоненты экспрессивной речи. В пользу этого говорит относительная частота нарушений общей и речевой моторики у ближайших родственников детей, страдающих заиканием (С. А. Гриднев, 1976).
Клиника невротического заикания характеризуется ведущим синдромом заикания с преобладанием в начальном периоде заболевания тонической судороги в дыхательно-вокальной мускулатуре с постепенным' присоединением тонико- клонических судорог в артикуляционной мускулатуре. Часто отмечаются скрытое повышение тонуса вокальных мышц, выраженное нарушение речевого дыхания, различные сопут
ствующие. речи, дополнительные движения в мышцах лица/ шеи и конечностей (М. И. Буянов, Б. 3. Драшшн, 1973). Сравнительно быстро, спустя несколько месяцев или 1— 2 года после возникновения заикания, появляется более или мёнее выраженная реакция ребенка на дефект речш (С. А. Гриднев, 1976); дети начинают замечать его, стесняются говорить в присутствии посторонних, отказываются'. 1эт устных выступлений на утренниках. Позднее, в школьном, возрасте, а особенно часто у подростков возникает страх речи—логофобия, который значительно усиливает заикание при волнении и психическом напряжении, в частности при вы- зовекдоске в школе. Выраженная логофобия, наблюдаемая в основном в пубертатном во.'фасте, может вести к полному отказу подростка от устных ответов в школе, что являете я источником школьной дезадаптации, снижает уровень усвоения школьной «программы и становится дополнительным источником переживании неполноценное™ у подростка.
Для невротического заикания характерно выраженное непостоянство его интенсивности — от резко выраженного заикания, делающего практически невозможным речевой, контакт, до почти совершенно плавной и незатрудненной речи.. Как правило, усиление заикания происходит в условиях эмоционального напряжения, волнения, усиления ответственности, а также при необходимости вступать в контакт с незнакомыми лицами. В то же время в привычной домашней обстановке, при разговоре с друзьями заикание может становиться почти незаметным. Невротическое заикание почти всегда сочетается с другими невротическими расстройствами: страхами, 'колебаниями настроения, расстройствами сна, тиками, энурезом и т.д., которые нередко предшестЁуют возникновению заикания.
Динамика заикания может быть различной. Начальный эта«п< может протекать в форме острой невротической реакции, которая возникает по выходе из аффективно-шоковой реакции, связанней с сильным испугом, особенно в случае развития реактивного мутизма. При длительных психотравмирующих ситуациях, а также в условиях неблагоприятного «речевого климат!а» (С. А. Гриднев, 1976) начальный этап проявляется преневротическим .состоянием с эпизодически возникающими запинкдми в речи. Чаще заикание возникает у детей с нормальным или ускоренным развитием речи. В дальнейшем происходит либо обратное развитие заикания, либо его фиксация на основе закрепления моторного речевого автоматизма. Во втором случае развивается невротическое состояние с синдромом заикания. В структуру невротического состояния (логоневроза), помимо заикания, входят астенические, фобические, субдепрессивные, сомато- вегетативные компоненты. Течение имеет волнообразный характер с периодическим усилением заикания и сопутствующих ему невротических расстройств под влиянием различных психотравмирующих воздействий и эмоционального напряжения, например в начале школьного обучения, в период экзаменов.
Усиление заикания и усложнение невротического состояния, как правило, наблюдаются в пубертатном возрасте, особенно в период с 15 до 17 лет (Н. П. Тяпугин, 1966), что связано с пубертатными сдвигами в организме, а главное — с обострением реакции личности на дефект речи. В этом возрасте резко усиливается логофобия, появляется более или менее стойкий субдепрессивный сдвиг настроения, возникают разнообразные астенические и соматовегетативные нарушения. На этой основе у подростков с акцентуацией характера тормозимого типа, а также соматически ослабленных может возникать невротическое формирование (развитие) личности, в структуру которого наряду с заиканием входят пониженный фон настроения и патологические изменения характера с (преобладанием астенических или псевдошизоидных черт. Таким образом, невротическое заикание во многих случаях ашеет затяжное, рецидивирующее течение.
Однако, несмотря на возможность неблагоприятной динамики с переходом в невротическое формирование личности ^в пубертатном возрасте, сам синдром заикания обнаруживает четкую тенденцию к сглаживанию и даже исчезновению в постпубертатном периоде. По данным Ю. А. Флоренской (цит. по Н. П. Тяпугину, 1966), число случаев «резидуального заикания» у лиц в возрасте 25 лет составляет 7ю от числа заикающихся в подростковом и юношеском возрасте. По-видимому, это связано с несколькими моментами: возрастным созреванием системы речедвигательных механизмов головного мозга, компенсаторными явлениями, включая использование больными различных приемов, маскирующих заикание, а также с обратным развитием *резидуально-орга- нической церебральной патологии, лежащей в основе неврозоподобного заикания (в нашем понимании. — В. В. Ковалев, 1971).
Невротическое заикание необходимо в первую очередь дифференцировать с неврозоподобным заиканием, шозникающим в связи с резидуально-органическими и соматогенными нарушениями деятельности головного мозга. Неврозоподобное заикание развивается чаще постепенно, ис- шодволь, начинаясь с так называемых запинок на фоне «более или менее выраженных проявлений задержки речевого развития (замедленный темп, косноязычие и т.д.). При нем часто отсутствуют указания на испуг или другие психотравмирующие переживания, предшествовавшие возникновению заикания. Само неврозоподобное заикание характери-
зуется' с самого начала преобладанием клоно-тонического судорожного компонента в артикуляционных мышцах, частым наличием сопутствующих тикообразных гиперкинезов. Реакция личности на дефект речи часто вплоть до пубертатного'возраста отсутствует — больные не стараются скрыть его, мало пользуются специальными логопедическими приемами, маскирующими дефект речи.
Неврозолодобное заикание обычно проявляется на фоне органических черт психики ‘ (инертность, затрудненная пере- ключаемость, импульсивность, преобладание эйфорического фона настроения) и сочетается с другими неврозоподобными расстройствами (тиками, энурезом), церебрастеническими симптомами и рассеянной неврологической симптоматикой. ЛаборатЪрные исследовании часто выявляют изменения ш> органическому типу паирн.ишки компенсированной*
гидроцефалии на рентгенограмме черепа. Динамика неврозоподобного заикания отличается относительной монотонностью, отсутствием резких колебаний в интенсивности заи~ кания, свойственных невротическому заиканию, ухудшением состояния речи под влиянием инфекций, травм и других соматических заболеваний. ^✓
В пубертатном возрасте в связи с относительной редукцией резидуально-органических церебральных нарушений к появлением реакции личности подростка на дефект речи и связанные с. ним затруднения социальной адаптации отграничение неврозоподобного заикания от невротического становится более трудным. Дифференциации помогает тщательное изучение данных анамнеза, особенностей течения заикания и динамики нервно-психического состояния в целом. Следует учитывать, что невротическое формирование (развитие) личности нехарактерно для больных неврозоподобным заи- , канием.
Значительно меньшее внешнее сходство с невротическим заиканием имеет органическое заикание, обусловленное органическим поражением головного мозга и представляющее собой гиперкинез с насильственными сокращениями артикул ляционных мышц, который сочетается с гиперкинезами мыпщ шеи и конечностей, грубыми нарушениями дыхания и фонации, дизартрией. Эта форма заикания отличается особой1 стойкостью, резистентностью к терапии. У больных с органическим заиканием, как правило, имеет место психоорганический синдром, нередко с интеллектуальной недостаточностью. Реакция личности на дефект речи обычно отсутствует.
Невротическое заикание дифференцируют также с так называемым спотыканием (poltern зарубежных авторов). В последнем случае имеет место не расстройство речи судорожного характера, а разнообразные нарушения темпа и
ритма речи (ускоренная, захлебывающаяся, неравномерная по ритму), сочетающиеся с нарушениями артикуляции (сма- занность речи), голоса (неожиданные колебания громкости, монотонность), а также с затрудненным нахождением слов, нечеткой формулировкой фраз, беспорядочной перестановкой смысловых ударений (R. Luchsinger, 1963). В генезе спотыкания основная роль отводится остаточным явлениям раннего органического поражения головного мозга (Н. Harbau- чег, 1974). Заикание как сопутствующее невротическое или неврозоподобное расстройство может встречаться также у больных различными психическими заболеваниями: шизофренией, эпилепсией, олигофренией.
Лечение невротического заикания должно быть как -можно более ранним и комплексным. Основные патогенетическим методом лечения невротического заикания является психотерапия. Выбор адекватных психотерапевтических мероприятий требует детального выяснения особенностей психотравмирующих факторов, вызвавших -возникновение заикания. В случае возникновения заикания в связи с шоковыми и субшоковыми психическими травмами, лечение следует начинать с «режима молчания» (Ю. А. Флоренская; 1949), применяемого в течение 7—10 дней, с последующим постеленным включением речевой деятельности ребенка. При возникновении заикания под влиянием хронической психотравмирующей ситуации необходимо проведение «семейной психотерапии», т. е. психотерапевтической и коррекционно- педагогической (психагогической) работы с родителями и другими членами семьи (А. И. Захаров, 1976) с целью устранения или сглаживания внутрисемейных конфликтных отношений и коррекции неправильного воспитательного подхода к ребенку.
Наряду с этим важное значение имеет установление специального «речевого режима» в семье заикающегося ребенка (Е. Ф. Рау, 1959), включающего’ограничение речевой нагрузки, пользование членами семьи медленной, спокойной разговорной речью в присутствии ребенка, категорическое исключение любых замечаний и высказываний, привлекающих внимание ребенка к недостатку речи или вызывающих «его озабоченность по этому поводу. В более затяжных случаях невротического заикания у детей школьного возраста и подростков применяются специальные формы психотерапии, •в частности индивидуальная и групповая гипносуггестивная •терапия, аутогенная тренировка и другие методики тренировочной психотерапии, направленные главным образом на преодоление страха речи, эмоционального напряжения в про- щессе речи, достижение свободной и плавной речи, устранение чувства неполноценности, связанного с реакцией личности на дефект речи. Психотерапевтические мероприятия,
включая семейную и индивидуальную психотерапию (рациональную, а также игровую у детей дошкольного возраста), играют немалую роль в преодолении различных общих невротических расстройств (снижение настроения, аффективная неустойчивость, страхи и др.)'> предшествующих и сопутствующих невротическому заиканию.
Важным средством устранения или смягчения, аффективных невротических расстройств, которым принадлежит ведущая роль как в возникновении, так и © поддержании судорожной речи при невротическом заикании, является использование различных транквилизаторов (седуксен, элениум и др.) и других седативных средств. Только после ослабления или устранения общеновротпчееких расстройств и относительного выравнивания аффективного состояния ребенка следует постепенно подключать специальные логопедические занятия, включая так начинаемую логопедическую ритмику (В. А. Грипер, цит. но Г. Е. Сухаревой, 1959). При этом следует учитывать, что при проведении логопедических занятий с ребенком, страдающим невротической формой заикания, логопед должен, особенно на первых этапах лечения, по возможности избегать «прямого привлечения внимания ребенка к его речевому дефекту, так как это может вести к эмоциональному напряжению во времй речевой деятельности и появлению дезавтоматизации речи, что еще больше усиливает речевое расстройство.
Как показывает опыт ряда специалистов (Н. А. Власова, 1959; Н. П. Тяпугин, 1966, и др.), невротическое заикание легче преодолевается с помощью групповых занятий (в специализированных детских садах и дневных стационарах), поскольку в груше детей с однотипными расстройствами ребенок меньше тяготится своим дефектом и смелее пользуется речью. В связи с возможностью психотравмирующего воздействия на ребенка младшего возраста с невротическим заиканием длительного отрыва от родителей Н. А. Власова
считает более обоснованным лечение таких детей в условиях дневного логопедического полустационара. Первое лечебное учреждение такого типа, организованное в Мбскве по инициативе В. А. Гиляровскогр в 1930 г., показало высокую эффективность группового комплексного лечения детей дошкольного возраста с заиканием. В комплексном лечений невротического заикания у детей и подростков вспомогатель- , ную роль играют также методы физиотерапии и лечебной физкультуры.'
В лечении неврозоподобного заикания в отличие от невротического ведущая роль принадлежит сочетанию логопедических мероприятий с медикаментозной терапией, в частности применением средств, снижающих мышечный тонус, (мидокалм), дегидратирующих, рассасывающих средств, а
также с методами физиотерапии. Немалое значение имеют специальная музыкальная ритмика, лечебная физкультура. В то же время психотерапия имеет вспомогательное значение и в основном направлена на лечение вторичных невротических реакций, возникающих в пубертатном возрасте. Из специальных видов психотерапии показана аутогенная тренировка. Лечение более легких случаев невротического заикания осуществляется у детей дошкольного возраста амбулаторно, а также в упомянутых выше дневных полустацио- нарах и логопедических детских садах, а у детей школьного возраста и подростков — в амбулаторных условиях логопедами детских поликлиник и психоневрологических диспансеров и школьными логопедами. В случаях более выраженного и резистентного к амбулаторной терапии, а также часто рецидивирующего заикания показано стационарное лечение в условиях логопедических отделений психиатрических и,общих детских больниц, а также санаториев для детей с пограничной нервно-психической патологией.
НЕВРОТИЧЕСКИЕ ТИКИНевротическими тиками называют разнообразные автоматизированные привычные элементарные движения (мигание, наморщивание лба, крыльев носа, облизывание губ, подергивания головой, плечами, различные движения конечностями, туловищем), а также покашливания, «хмыкание», «хрюкающие» звуки (так называемые респираторные тики), которые возникают в результате фиксации того или иного защитного действия, первоначально имевшего целесообразный характер. В части случаев, тики могут приобретать навязчивый характер, тогда они относятся к проявлениям невроза навязчивых состояний. Вместе с тем нередко, особенно у детей младшего возраста, невротические тики не сопровождаются чувством внутренней несвободы, напряжения и навязчивым стремлением к повторению того или иного фиксированного движения. Такие фиксированные автоматизированные привычные движения мы называем психопатологически недифференцированными невротическими тиками.
Невротические тики весьма распространены в детском возрасте. По данным Boncour (цит. по L. Каппег, 1966), основанным на результатах обследования 1759 детей в возрасте от 2 до 13 лет, наличие тиков выявлено у 23% обследованных. Von Harnack (цит. по P. Strunk, 1974) обнаружил тики у 4,5% обследованных им мальчиков и у 2,6% обследованных девочек. Чаще всего тики встречаются у детей в возрасте от 7 до 12 лет {P. Strunk, 1974). По мнению Г. Е. Сухаревой (1959), тики учащаются в периоды второго и пубертатного кризов.
В этиологии невротических тиков роль причинных факторов играют длительные психотравмирующие ситуации, острые психические травмы, сопровождающиеся испугом, местное раздражение (конъюнктивы, дыхательных путей, кожи и т.д.), вызывающее защитную рефлекторную двигательную реакцию, а также подражание тикам у кого-либо из окружающих (А. М. Фурманов, цит. по Г. Е. Сухаревой, 1959; P. Strunk, 1974). По данным А. М. Фурманова, самыми частыми причинными факторами тика являются местное раздражение, вызывающее рефлекторное защитное движение (37,6% случаев), и длительная психотравмирующая ситуация, сопровождающаяся конфликтными переживаниями ребенка (29,8%). Наряду с чтим нажная роль в этиологии тиков отводится системной слабости стриопаллидарных функциональных механизмом, которая может иметь как приобретенный характер и связи с остаточными явлениями раннего органического поражения (Г. Г. Шанько, 1976), так и врожденный, в том числе семейно-наследственный. Способствует возникновению тиков также наличие невропатического состояния. Патогенез невротических тиков изучен мало. Предполагается роль патологической условной связи с участием двигательных систем, которая отличается особой стойкостью в связи с инертностью процесса возбуждения (Е. А. Попов, 1945; А. Г. Иванов-Смоленский, 1952).
Клиника невротических тиков, несмотря на разнообразие их форм, в целом довольно однотипна. Преобладают движения в мышцах лица, шеи, плечевого пояса, а также респираторные тики. Локализация тиков в ходе заболевания может многократно изменяться. Со временем, особенно у детей школьного возраста, тики из психопатологически недифференцированных могут превращаться в навязчивые. Субъективно дети оценивают тики как своеобразную «привычку», нередко считают ее 'болезненной, хотя в отличие от больных с навязчивыми движениями (в том числе и навязчивыми тиками) обычно не пытаются активно преодолеть эту «привычку». Довольно часто невротические тики сочетаются с невротическим заиканием и энурезом.
Тики обычно возникают по типу непосредственной или несколько отставленной во времени от действия гасихотрав- мирующего фактора невротической реакции. В части случаев заболевание ограничивается относительно непродолжительной (до 3—4 нед) невротической реакцией в форме того или иного локализованного тика. Однако чаще такая реакция фиксируется, появляется тенденция к возникновению тиков иной локализации, присоединяются другие невротические проявления: неустойчивость настроения, плаксивость, раздражительность, эпизодйческие страхи, нарушения сна, астенические симптомы. Иными словами, этап невротической реакции сменяется этапом затяжного невротического состояния с ведущим симптомом тиков. Дальнейшее течение заболевания часто имеет рецидивирующий характер. Согласно ка- тамнестическим данным А. М. Фурманова (цит. по Г. Е. Сухаревой, 1959), выздоровление у больных с тиками имеет место в 30%, улучшение — в 36%, а в 34% случаев состояние не меняется или даже ухудшается. Однако показатели исхода тиков могут быть иными при учете современной клинической дифференциации этих расстройств.
Невротические тики следует дифференцировать с невро- зоподобными тиками резидуально-органического происхождения, а также с различными органическими насильственными гиперкинезами. В связи с отсутствием при недифференцированных невротических тиках чувства внутренней несвободы и других переживаний, свойственных навязчивости, а также в связи с определенным значением резидуальноорганической «слабости» стриарной системы в их происхождении отграничение этих тиков от резидуально-органических неврозоцодобных тиков является трудным. В качестве дополнительных критериев следует иопользовать свойственные неврозоподобным тикам, но не характерные для невротических тиков стереотипность, монотонность, а также наличие у больных с неврозаподобными тиками проявлений психо'т органического синдрома и очаговой неврологической симптоматики.
Различные органические гиперкинезы (хореические, хо- реиформнке и др.) отличаются от невротических тиков своей насильственностью, невозможностью подавить их усилием воли, большим размахом движений, которые захватывают целые группы мышц и не являются столь локализованными, а также лишены компонента целесообразности, защитного Характера. Иногда за невротические тики принимают элементарные мышечные подергивания (вздрагивания) при миоклонических пароксизмах у больных эпилепсией. При их отграничении следует иметь в виду, что миоклонические пароксизмы, как правило, наблюдаются не постоянно, движения при них не носят защитного характера, не могут быть подавлены, нередко сопровождаются той или иной степенью изменения сознания.
JI е,ч е н и е невротических тиков часто представляет трудную задачу. На этапе невротической реакции лечение более эффективно. Нередко тики ликвидируются при изъятии ребенка из психотравмирующей обстановки, например при помещении его в санаторий или направлении в пионерский лагерь. Психотерапевтические мероприятия должны прежде всего включать «семейную психотерапию», направленную на устранение или сглаживание тех или иных психотравмирующих моментов и нормализацию воспитательного подхода к ребенку в семье. Психотерапевтическое значение может,, иметь создание у ребенка эмоционально заряженных новых интересов и увлечений (трудовые процессы, работа в кружках, самодеятельность и т.п.). По нашим наблюдениям, особенно эффективны занятия спортом.
На этапе невротического состояния, при наличии фиксированных и распространенных тиков у детей школьного возраста могут применяться также гипносуггестия, аутогенная тренировка. Вместе с тем на этом этапе важное- значение дриобретает медикаментозная тераиия с применением мел- лерила, этаперазина, а в более резистентных случаях — га- лоперидола. Для купирования сопутствующих общеневротических расстройств, в частности аффективных нарушений, устранения эмоционального напряжения назначают транквилизаторы (элениум, седуксен) и другие седативные препараты. Полезно также применение лечебной физкультуры и ритмики. В зарубежной практике при лечении невротических тпког» используют условнорефлекторные методики («тренировочная терапия») в виде применения постепенно удлиняющихся сознательных задержек тиков с поощрением успешного выполнения задачи (Р. Strunk, 1974).
В профилактике невротических тиков ведущее значение имеет, нормализация внутрисемейных отношений, коррекция неправильных методов воспитания, устранение чрезмерно строгих требований к ребенку.
НЕВРОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА СНАПсихогенные расстройства сна у детей и подростков, несмотря на их относительно большую распространенность, мало изучены. Отчасти это связано, с трудностями объективизации нарушений сна и большими возрастными и индивидуальными различиями продолжительности и глубины сна. Физиологически необходимая продолжительность сна значительно меняется с возрастом от 16—18 ч в сутки у ребенка 1-го года жизни до 1072—11 ч в возрасте 7—10 лет й 87г—9 ч у подростков 14—16 лет (P. Strunk, 1974). Кроме того, с возрастом происходит сдвиг сна в сторону преимущественно ночного времени, в связи с чем большая часть детей старше
лет не испытывает желания спать в дневные часы. Для установления наличия расстройства сна имеет зна(чение не столько его продолжительность, сколько глубина, определяемая по быстроте пробуждения под влиянием внешних раздражителей, а также длительность периода засыпания.
В этиологии невротических расстройств сна причинную роль играют общие для всех психогенных заболеваний психотравмирующие моменты. У детей младшего возраста непосредственным поводом к возникновению расстройств сна часто бывают различные психотравмирующие факторы, действующие на ребенка в вечерние часы, незадолго до сна: ссоры родителей в это время, различные пугающие ребенка сообщения взрослых о каких-либо происшествиях и несчастных случаях, просмотры кинофильмов по телевидению и т.п. Способствуют развитию невротических расстройств сна также невропатические состояния и церебральная резидуальноорганическая недостаточность. Последняя, как полагают, обусловливает нарушения ритма смены сна и бодрствования.
Патогенетические механизмы невротических »расстройств сна у детей не изучены. В основе нарушений глубины сна, по-видимому, лежит уменьшение продолжительности периодов или циклов так называемого парадоксального сна (отличающегося показателями ЭЭГ, близкими к состоянию бодрствования, и сопровождающегося быстрыми движениями глазных яблок). Во время периодов парадоксального сна, как известно, имеет место наименьшая степень прабуждае- масти (П. Милнер, 1973). Распространенность невротических расстройств сна у детей не изучалась.
Клиника невротических расстройств сна характеризуется нарушением засыпания, расстройством глубины сна с ночными пробуждениями, ночными страхами, а также сно- хождением и сноговорением. Нарушение засыпания — частое проявление при различных невротических реакциях и состояниях у детей. Как изолированное расстройство оно почти не встречается. Выражается оно в замедленном переходе от бодрствования ко сну, засыпание может длиться до 1—2 ч. Нередко замедленное засыпание сочетается с различными страхами и опасениями (боязнь темноты, страх задохнуться во сне и т.п.), патологическими привычными действиями (сосание пальца, накручивание волос, мастурбация, яктация у детей раннего возраста), навязчивыми действиями типа элементарных ритуалов (многократное пожелание спокойной ночи, повторные вопросы к родителям со стереотипным содержанием, укладывание в постель определенных игрушек и те или иные действия с ними и т. п.). Реже встречаются длительные ночные пробуждения, свойственные преимущественно детям младшего возраста.1 В этом случае ребенок 'после пробуждения остается спокойным, может подолгу играть своими пальцами, одеялом, тихо напевать. Такие со- стояния иногда продолжаются до 1—2 ч (P. Strunk, 1974).
Более изучены невротические ночные страхи, которые встречаются в основном у детей дошкольного и отчасти младшего школьного возраста. В психопатологическом плане они представляют собой рудиментарные сверхценные переживания с аффектом страха, содержание которых так или иначе связано с психотравмирующими обстоятельствами. Более подробная их характеристика приведена в главе II.
Нередкими проявлениями невротических расстройств сна являются снохождение (сомнамбулизм) и сноговорение. Как правило, в этом случае они связаны с содержанием сновидений, нередко отражают отдельные психотравмирующие переживания. При йих часто возможен контакт с ребенком, что не свойственно, например, снохождению и сноговорению эпилептического генеза.
Дифференциальный диагноз у детей с невротическими расстройствами сна в основном должен проводиться с пароксизмальными нарушениями сна при эпилепсии (особенно так называемой височном) и эпилептиформных состояниях. Отличия невротических ночных страхов, сомнамбулизма и сноговореиия от сходных мшлептических нарушений были окислим пынк\ Почммо пробуждения невротического происхождения, п отлично от лшлиптмческих, лишены внезапности ноиникмоиомни и прекращения, значительно более длительны, по сопровождаются отчетливым изменением сознания.
При лечении невротических расстройств сна наиболее эффективны психотерапевтические мероприятия: семейная психотерапия, психогигиеническая коррекция режима ребенка в вечерние часы. У детей школьного 'возраста можно применять гипнотическое внушение, направленное на устранение страхов и тревожных опасений, препятствующих быстрому засыпанию, а также использовать аутогенную тренировку. Дополнительную роль играет медикаментозное лечение: седативные средства (например, отвар корня валерианы, транквилизаторы — седуксен, элениум) перед сном. В случае более выраженных и упорных расстройств сна показан прием транквилизаторов со снотворным действием (эунок- тин, ноксирон, радедорм) или малых доз тизерцина с учетом возраста ребенка (Vs—/2 таблетки, содержащей 25 мг препарата) на ночь.
НЕВРОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА АППЕТИТА(АНОРЕКСИЯ)
Эта группа системных невротических расстройств широко распространена и включает различные нарушения «пищевого поведения» у детей, связанные с первичным снижением, аппетита. По данным G. von Harnack (1958), они встречаются у 20% учащихся 1-х классов и у 14% детей 10-летнего возраста. Невротическая анорексия чаще всего .наблюдается у детей раннего и дошкольного возраста (Т. П. Симеон, 1958; Г. Е. Сухарева, 1959).
В этиологии анорексии играют роль разнообразные пси-, хотравмирующие моменты: разлука с матерью, помещение в детское учреждение, неровный воспитательных подход к ре-
бенку, физические наказания, недостаточное внимание к ребенку, реже — шоковые и субшоковые психические травмы. Непосредственным поводом к возникновению первичной невротической анорексии часто является попытка матери насильно накормить ребенка при отказе его от еды, перекармливание, случайное совпадение кормления, с каким-либо неприятным впечатлением (резкий окрик, испуг, связанный с тем, что ребенок случайно, подавился, ссора взрослых и и т. п.).
Наиболее важным способствующим внутренним фактором является невропатическое состояние (врожденное или приобретенное), которому свойственна резко повышенная ве-> гетативная возбудимость и неустойчивость вегетативной регуляции. Помимо этого, определенная роль принадлежит соматической ослабленности. Из внешних факторов имеют значение чрезмерная тревожность родителей в отношений состояния питания ребенка и процесса его кормления, применение уговоров, рассказов и других отвлекающих от еды моментов, а также неправильное 'воспитание с удовлетворением всех прихотей и капризов ребенка, ведущее к его чрезмерной избалованности.
Патогенез невротической анорексии связывают со снижением возбудимости пищевого центра под влиянием отрицательной индукции со стороны очагов застойного возбуждения в других образованиях головного мозга (Н. И. Красногорский, 1951). Важная роль в возникновении и закреплении невротической анорексии принадлежит механизму патологической условнорефлекторной связи, образующейся во время приема пищи и обусловливающей стойкое отрицательное отношение к ней.
Клинические проявления анорексии довольно однотипны. У ребенка отсутствует желание есть любую .пищу или он проявляет большую избирательность в еде, отказываясь от многих обычных продуктов. Как правило, он неохотно садится за стол, очень медленно ест, подолгу «перекатывает» пищу во рту. В связи с повышенным рвотным рефлексом часто во время еды возникает рвота. Приём пищи вызывает у ребенка пониженное настроение, капризность, плаксивость. Течение невротической анорексии может' быть непродолжительным, не превышая 2—3 нед, что чаще наблюдается после острых или подострых психических травм, сопровождающихся испугом. Вместе с тем у детей с невропатическими состояниями, а также избалованных в условиях неправильного воспитания невротическая анорексия может приобретать затяжное течение с длительным упорным отказом от еды. В этих случаях эозможно снижение массы ребенка.
Дифференциальный диагноз следует проводить со снижением аппетита при соматогенных астенических состояниях у детей, часто болеющих, перенесших те или иные инфекционные заболевания.
Лечение невротической анорексии прежде всего должно1 быть основано на устранении возможных психотравмирующих факторов и коррекции неправильного (подхода родителей к кормлению ребенка (исключение насильственного кормления, перекармливания, различных отвлекающих моментов во время еды). У детей раннего возраста можно рекомендовать ограничение общей калорийиости пищи на 15—25% для усиления безусловного пищевого рефлекса. Эффективным средством является еда ребенка вместе с другими детьми.. С цслыо купирования повышенной общей нервно-психи«е~ ской и вегетативной возбудимости рекомендуется назначение седативных препаратов, транквилизаторов. При упорной; рвоте показан прием тшера.шна.
В профилактике аиорексни основное значение принадлежит прапнлытму пищевому режиму, созданию у ребенка положительного эмоционального отношения к приему пищв путем обеспечения достаточного ее разнообразия, привлекательного вида, совместной еды с ребенком окружающих взрослых и особенно детей. В случае отказов ребенка от еды целесообразно без уговоров и раздражения пропустить кормление.
НЕВРОТИЧЕСКИЙ ЭНУРЕЗТермином «энурез» обозначают состояние неосознанного упу- скания мочи, преимущественно во время ночного сна. К невротическому энурезу относятся те случаи, в возникновении которых причинная роль принадлежит психогенным факторам. Об энурезе как патологическом состоянии говорят при недержании мочи у детей начиная с возраста 4 лет, так как в более раннем возрасте оно может быть физиологическим, будучи связано с возрастной незрелостью механизмов регуляции мочеиспускания и отсутствием упроченного навыка удерживать мочу.
Распространенность энуреза в детском возрасте составляет.10%, в том числе среди мальчиков—' 12%, среди девочек— 7% (P. Strunk, 1974). К началу школьного возраста,, по данным того же автора, энурез встречается у 4,5% детей, а к концу пубертатного периода это расстройство наблюдается редко. По мнению ряда авторов (В. А. Смирнов, 1957; Г. Е. Сухарева, 1959; В. В. Ковалев, 1971; P. Strunk, 1974),. энурез представляет неоднородное в этиологическом, патогенетическом и клиническом отношении расстройство. Исследования, проведенные в нашей клинике (Б. Л. Шпрехёр„ 1974, 1975), подтверждают это мнение. Наш опыт свидетельствует о целесообразности выделения двух основных этиологических и клинических форм энуреза: невротической, возникновение которой связано с действием острых или затяжных психотравмирующих факторов, и неврозоподобной, в происхождении которой ведущая роль принадлежит остаточным явлениям внутриутробных или ранних постнаталь- ных органических поражений головного мозга (особенно диэнцефальных структур) инфекционной, травматической и интоксикационной этиологии.
В этиологии невротического энуреза, помимо психотравмирующих воздействий, имеет значение ряд внутренних и внешних факторов. В числе первых основная роль принадлежит. невропатическим состояниям, а также чертам тормози- гмости и тревожности в характере ребенка. Наряду с этим ■в происхождении энуреза, в том числе и невротического, придается роль наследственному фактору. По данным, приводимым P. Strunk (1974), идентичная семейная отягощен- ность по восходящей линии у детей с энурезом ‘составляет 20%- В то же время исследования Б. Л. Шпрехера (1975). свидетельствуют о значительно меньшей роли наследственного фактора в происхождении невротического энуреза по сравнению с неврозоподобным первичным энурезом. Высказывается также предположение о генетической связи некоторых случаев энуреза (в основном семейных неврозоподобных) с эпилепсией (Б. Л. Шпрехер, 1975).
В зависимости от времени возникновения энуреза его подразделяют на «первичный» и «вторичный» (Б. И. Ласков, 1966; P. Strunk, 1974, и Др.). При первичном энурезе недержание мочи отмечается с раннего детства без промежуточного периода сформированного навыка опрятности, характеризующегося способностью удерживать мочу не только во время бодрствования, но и во время сна. Вторичный энурез возникает после более или менее длительного — не менее
года (P. Strunk, 1974) периода наличия навыка опрятности. Невротический энурез всегда является вторичным. Первичный энурез, в генезе которого играет роль задержка созревания систем регуляции мочеиспускания, мы называем дизонтогенетическим. Он часто имеет семейно-наследствен- иый характер (Б. Л. Шпрехер, 1975).
В патогенезе неврозоподобного энуреза основная роль ■принадлежит повреждению сформированного, но еще недостаточно зрелого и упроченного механизма регуляции мочеиспускания. Наиболее общим звеном в -патофизиологии энуреза советские авторы (С. Д. Артамонов, 1931; И. П. Шевцов, 1957; А. Я. Духанов, 1961; Б. И. Ласков, 1966) считают ■обусловленную патологическим изменением функционального состояния коры больших полушарий слабость условнорефлекторных связей, обеспечивающих контроль за состоянием мочевого пузыря во время сна. Среди патофизиологических
ш
механизмов называют также торможение «сторожевого пункта» *в коре при значительной глубине сна (С. Д. Артамонов, 1931; А. Я. Духанов, 1961), состояния уравнительной’ и парадоксальной фаз в корковых элементах, регулирующих, мочеиспускание (Б. И. Ласков, 1966), патологическое состояние висцерального анализатора вследствие нарушения взаимодействия первой и второй сигнальных систем коры в период созревания механизмов высшей нервной деятельности (Э. III: Айрапетьянц, 1952), возникновение очага застойного возбуждения в структурах коры, ответственных за регуляцию мочеиспускания (Г. С. Зедгонидзе, цит. по Б. И. Ласкову, 1966).
В последнее десятилетие it сшпи с обнаружением факта* возникновения непрои.'шолыюго мочеиспускания преимущественно п конце периода так называемого медленного сна' (Н. Gasluut, R. Braughlon, 1964) был получен ряд данных электрофизиологичсских исследований, свидетельствующих, о роли нарушений механизмов сна в патогенезе энуреза (А. Ц. Гольбин, 1974; Н. Gastaut et al., 1964; Е. Bental„ 1965). Наши клинические наблюдения позволяют высказать предположение о том, что роль последнего механизма неодинакова при разных клинико-этиологических формах энуреза
и,по-видимому, более значима при неврозоподобном энурезе, связанном с церебральной резидуально-органической недостаточностью.
Клиника невротического энуреза отличается выраженной зависимостью от ситуации и обстановки, в которых находится ребенок, о.т различных воздействий на его эмоциональную сферу. Недержание мочи, как правило, резко учащается при обострении психотравмирующей ситуации, например в случае разрыва родителей, после очередного скандала, учиненного пьяным отцом, в связи с физическим наказанием и т.н. С другой сторонЪ!, временное изъятие ребенка из психотравмирующей ситуации часто сопровождается заметным урежением или прекращением энуреза.. В связи с тем что возникновению невротического энурез® способствуют такие черты характера, как тормозимоеть, робость, тревожность, боязливость, впечатлительность, неуверенность в себе, пониженная самооценка, дети с невротическим энурезом сравнительно рано, уже в конце дошкольного' и в младшем школьном возрасте, начинают болезненно переживать свой недостаток, стесняются его, у них появляется чувство неполноценности, а также тревожное ожидание нового упускания мочи. Последнее нередко ведет к нарушениям засыпания и тревожному ночному сну, который, однако,, не обеспечивает своевременного пробуждения ребенка при возникновении позыва к мочеиспусканию во время сна. Тревожное ожидание может достигать выраженности невроза.
Невротический энурез никогда не является единственным невротическим расстройством, всегда сочетаясь с другими невротическими проявлениями, такими, как эмоциональная .лабильность, раздражительность, капризность, плаксивость, нарушения сна, тики, страхи и др., которые часто предшествуют возникновению недержания доочи. Наблюдения Б. Л. Шпрехера (1974, 1975) в нашей клинике позволяют выделить два клинических варианта невротического энуреза.
При первом варианте недержание мочи возникает остро, непосредственно или вскоре после испуга, нередко по выходе из аффективно-шоковой реакции. Вначале заболевание выражается в форме невротической моносимлтомной реакции «о сравнительно редким (1 раз в 1—2 нед) ночным недержанием мочи. Во многих случаях спустя 1—3 мес заболевание заканчивается выздоровлением. Однако у части детей, особенно при наличии «измененной почвы» (невропатия, черты тормозимости в характере, резидуально-органическая церебральная недостаточность), к ночному недержанию мочи присоединяются расстройства сна, пониженное настроение, плаксивость, снижение аппетита. Постепенно происходит переход от невротической реакции к более сложному по кли- никочпсихопатологической структуре и более затяжному невротическому состоянию. На этом этапе динамики заболевания наряду с ночным недержанием мочи, которое становится более частым (до 2—3 раз в неделю), наблюдаются астенические симптомы, дистимическое настроение, ипохондрические жалобы и опасения, повышенная раздражительность, несдержанность, нарушения поведения. Дальнейшее течение заболевания носит волнообразно-рецидивирующий характер. Во время обострений недержание мочи может становиться еженощным. .
При втором варианте заболевание развивается 'постепенно в дошкольном и младшем школьном возрасте под влиянием хронической психотравмирующей ситуации. Различные полиморфные ,невротические расстройства (страхи, нарушения сна, расстройства аппетита, тики) отмечаются за несколько месяцев до появления недержания мочи. Последнее возникает под влиянием какого-либо дополнительного, нередко незначительного психотравмирующего воздействия. Вначале оно наблюдается редко — 1—2 раза в месяц, однако ■спустя 4—8 мес постепенно учащается, доходя до 4—6 раз в неделю. Вместе с тем возможны светлые интербалы разной продолжительности, связанные с временным улучшением ситуации или Изъятием ребенка из психотравмирующей обстановки. Уже с момента возникновения энуреза при данном варианте отмечаются различные сопутствующие болезненные проявления, не наблюдавшиеся рацее: ипохондричность, выраженные астенические проявления, нарушения поведения, напоминающие психопатоподобное состояние. В тех случаях, когда заболевание не заканчивается выздоровлением, у детей среднего школьного возраста и подростков .происходит относительно стойкий субдепрессивнЫй сдвиг настроения с появлением в одних случаях недовольства сабой, замкнутости, отгороженности, неуверенности в себе, сенситивности, ранимости, а в других — повышенной аффективной возбудимости, несдержанности, озлобленности, склонности к реакциям активного протеста с агрессивными проявлениями. Подобные патологические изменения в характере, сочетающиеся с фиксированной невротической симптоматикой, в частности с сохраняющимся ночным недержанием мочи, позволяют говорить о позинкпонеини невротического формирования (развития) личности (астенического или аффективно-возбудимого типа). При втором клиническом варианте прогноз заболевании хуже, чаще наблюдается переход в невротическое формирование личности, несмотря на тенденцию к постепенному урежению и исчезновению недержания мочи в пубертатном и постпубертатном возрасте. Основным источником невротического формирования (развития) личности является реакция личности на недержание мочи с возникновением стойкого чувства неполноценности.
Диагностика невротического энуреза опирается на тесную связь возникновения и течения недержания мочи с психотравдоирующими факторами, наличие более или менее выраженной реакции личности на расстройство, а также сочетание энуреза с различной невротической симптоматикой. Дифференциальный диагноз невротического энуреза следует прежде всего проводить с неврозоподобным энурезом резидуально-органического и соматического происхождения (в результате остаточных явлений мозговых инфекций, травм, интоксикаций и тяжело протекавших соматических заболеваний).
Отграничение от первичного (дизонтогенетического) энуреза является более легким, так как невротический энурез всегда возникает после периода сформированного навыка опрятности той или иной продолжительности. Кроме того, при дизонтогенетической форме энуреза значительно чаще встречаются различные дисплазии развития^ (spina bifida, ирогнатия, эпикантус и др.), а также проявления парциального психофизического инфантилизма (Б. JI. Шпрехер, 1975).
Неврозоподобный энурез в отличие от невротического возникает в связи с перенесенными церебрально-органическими или общесоматическими заболеваниями, характеризуется большей монотонностью течения, отсутствием четкой зависимости от изменений ситуации при выраженной зависимости от соматических заболеваний, частым сочетанием,с церебрастеническими, психоорганическими проявлениями, очаговыми неврологическими и диэнцефально-вегетативными расстройствами, наличием органических изменений ЭЭГ и признаков гидроцефалии на рентгенограмме черепа (М. И. Буянов, Б. 3. Драпкин, 1973). При. неврозоподобном энурезе реакция личности на недержание мочи чаето отсутствует вплоть до пубертатного возраста. Дети долго не обращают внимания на свой дефект, не стыдятся его, несмотря на естественное неудобство, а нередко наказания со стороны родителей и насмешки сверстников. Однако у части подростков к 13—15 годам возникает реакция на заболевание в виде переживания неполноценности, пониженного настроения, раздражительности, неуверенности в себе, нарушений засыпания. Эти вторичные невротические расстройства создают определенные трудности при дифференциации невротического и неврозоподобного энуреза. Однако в последнем случае сопутствующие невротические расстройства преходящи, как правило, не сопровождаются выраженными и стойкими изменениями настроения и нарушениями харак'- тера и не обнаруживают тенденции к переходу в невротическое формирование личности.
Невротический энурез следует также отграничивать от недержания мочи как одной из форм реакций пассивного протеста у детей дошкольного возраста. В последнем случае недержание мочи отмечается только в дневные часы и возникает преимущественно в психотравмирующей ситуации, например в яслях или детском саду в случае нежелания их посещать, в присутствии нежелаемого лица и т.п. Кроме того, наблюдаются проявления протестующего поведения, недовольства обстановкой, реакции негативизма. Вместе с тем дневное недержание мочи как проявление реакции пассивного протеста может фиксироваться, утрачивать четкую связь с определенной психотравмирующей ситуацией ц постепенно трансформироваться в преимущественно ночное невротическое недержание мочи. Такая динамика возможна при длительном сохранении психотравмирующей ситуации, а также при наличии у ребенка перечисленных выше предрасполагающих особенностей «почвы».
Значительно реже возникает необходимость дифференцировать невротический энурез с непроизвольным мочеиспусканием при ночных приступах эпилепсии. В последнем случае недержание мочи возникает вне связи с ситуационными факторами, нередко отличается правильной периодичностью, а самое главное, входит в структуру того или иного эпилептического пароксизма, чаще суАорожного развернутого припадка, реже психомоторного или вегетативно-висцерального приступа. Дополнительное дифференциально-диагностическое значение в этом случае могут иметь выявление других
пароксизмальных расстройств, установление особенностей личности и ЭЭГ обследование.
Невротический и неврозоподобный энурез необходимо отграничивать от недержания мочи при урологических и эндокринных заболеваниях (сахарный и несахарный диабет). В этих случаях, как правило, имеет место не только ночное, но и дневное недержание мочи. Кроме того, выявляются соответствующие изменения общего состояния и данных исследования мочи. Недержание мочи при неврологических заболеваниях спинного мюзга 'возникает как ночью, так и в дневное время и сопровождается нарушениями двигательных функций и чувствительности нижних конечностей, трофическими расстройствами, недержанием кала.
Лечение энуреза должно быть комплексным, включающим различные сочетания психотерапии, медикаментозного лечения, физиотерапии, лечебной физкультуры, диетотерапии и специальных режимных мероприятий. Условно можно выделить общие методы лечения, которые используются независимо от формы энуреза, и дифференцированные терапевтические воздействия, рекомендуемые преимущественно при той или другой клинической форме энуреза.
К общим терапевтическим мероприятиям относятся '«прежде всего различные режимные моменты, включая определенный пищевой и питьевой режим. Одним из важнейших режимных моментов >при ночном энурезе следует считать строгую организацию режима сна ребенка. Имеется в виду обеспечение определенной продолжительности сна, рекомендованной гигиенистами для данного возраста, создание условий для отхода ко сну и утреннего пробуждения ребенка в одни и те же часы, исключение различных эмоционально возбуждающих воздействий (просмотр телепередач, чтение или рассказывание сказок, подвижные игры и т. п.) не менее чем за 2 ч перед отходом ко сну, укладывание в полужесткую постель со слегка приподнятым ножным концом кровати, сон в теплой комнате. Научно необоснованным 'И вредным нужно считать принудительное пробуждение ребенка во время сна, которое прежде рекомендовалось как один из приемов лечения энуреза. Этот прием вызывает нарушение сна, препятствует выработке и закреплению активного пробуждения *в ответ на позыв к мочеиспусканию, способствует возникновению явлений тревожного ожидания, нарушающих засыпание у детей, склонных к невротическим расстройствам.
Важным мероприятием является определенный «пищевой и питьевой режим. Пищевой режим при энурезе заключается в резком ограничении или полном исключении во второй половине дня (после 15—17 ч) пищи, содержащей большое количество жидкости (супы, каши, овощные и фруктовые блюдз, сырые овощи и фрукты, кефир, простокваша и т. п.). Питьевой режим состоит в ограничении любого питья позже 14 ч с полным исключением питья за 4—5 ч до ночного сна. Применяется также специальная диетотерапия. Наиболее распространена диета Н. И. Красногорского, при которой ребенку разрешают есть любые блюда и пить без ограничений только до 15 ч, после чего жидкая пища и питье исключаются; в 18 ч дается ужин, состоящий из продуктов с малым содержанием жидкости, а за час до сна — бутерброд с соленой рыбой, икрой или просто кусочек хлеба с солью, который запивается половиной стакана или одним стаканом (для детей старшего возраста) сладкой воды (6—8 кусков сахара ца стакан). Поступление в организм дополнительного количества поваренной соли и сахара повышает осмотическое давление крови и способствует задержке воды в тканях, что уменьшает мочеотделение. Лечение диетой Н. И. Красногорского проводится 2—3 мес с постепенным переводом на обычную диету. В течение, часа до сна ребенок должен мочиться не менее 2 раз, причем последний раз — непосредственно перед отходом ко сну. Следует иметь в виду, что некоторые дети, особенно дошкольного возраста, с трудом переносят лечение диетой Н. И. Красногорского, в связи с чем у них удается достичь лишь частичного ограничения приема жидкости во второй половине дня.
Среди общетерапевтических мероприятий важная роль принадлежит ежедневному внушению перед сном того, что ребенок обязательно проснется ночью в определенное время, почувствовав позыв к мочеиспусканию. В отношении детей школьного возраста с той же целью может быть использовано самовнушение с помощью повторения самим ребенком перед сном словесной формулы указанного содержания. К общетерапевтическим мероприятиям относятся также закаливание, обтирания водой комнатной температуры по утрам, физическая зарядка, ежедневня ходьба и бег, прием витаминов и медикаментов общеукрепляющего действия, особенно таких, как препараты кальция, фитин, пивные дрожжи и др.
В,комплексном лечении невротического энуреза ведущая роль отводится психотерапии и медикаментозному лечению, направленному на смягчение и устранение эмоциональных невротических расстройств. Психотерапия складывается из двух этапов. На первом этапе проводится психотерапия общеневротических расстройств, таких, как депрессивный сдвиг настроения, плаксивость, раздражительность, тревожность, страхи, недовольство собой или окружающими, которые тесно связаны с комплексом психотравмирующих переживаний. Задачи психотерапии на этом этапе сост'оят в выявлении психотравмирующих переживаний, установлении их характера, наличия психологически понятных- связей с определенной ситуацией и, наконец, подавлении или дезактуализации психотравмирующих переживаний с помощью различных методов психотерапии. Для решения последней, собственно психотерапевтической, задачи в дошкольном и младшем школьном возрасте используют игровую психотерапию и различные виды психотерапии отвлечения и переключения.
Определенное психотерапевтическое значение для таких детей имеет изъятие из психотравмирующей обстановки и помещение их в психоневрологический стационар, санаторий, санаторную школу. В сродном и старшем школьном возрасте для преодоления общопеиротических расстройств применяют различные ннды суггестннной психотерапии (лечебного нпушопин), преимущественно и бодрствующем состоянии, психотерапии» объяснения и убеждения (рациональная психотерапия, патогенетическая психотерапия по
В.II. Мясшцсну), а также психотерапию отвлечения и переключения. Важным компонентом лечения является психоор- топедин или «психагогика», т. е. Ьистема мероприятий, направленных на смягчение и .преодоление таких черт личности, способствующих возникновению невротических способов реагирования, как сенситивность, ранимость, обидчивость, тревожность, неуверенность в себе, чувство неполноценности, склонность к застреванию на психотравмирующих переживаниях. Психоортопедические мероприятия тесно переплетаются с лечебной-педагогикой, т. е. воспитательными воздействиями, направленными на коррекцию негативных, в том числе патологических, черт личности и на стимуляцию положительных сторон личности.
На втором этапе главной задачей психотерапии является устранение или смягчение ведущего расстройства — энуреза. С этой целью у детей дошкольного возраста в основном применяется опосредованное внушение перед засыпанием, проводимое родителями или воспитателями, содержание которого упоминалось выше. У детей школьного возраста и подростков более эффективна гипнотерапия, ' проводимая индивидуально или в однородной группе детей- (от 3 до
пациентов) с невротическим энурезом. При более упорном энурезе можно подкреплять гипнотерапию самовнушением в виде повторения (не менее 7 раз) ребенком перед засыпанием формулы: «Как только я почувствую, что хочу мочиться, обязательно проснусь».
Медикаментозное лечение имеет целью прежде всего снятие или сглаживание эмоциональной заряженности психотравмирующих переживаний, устранение тревоги, гипотимического фона настроения, склонности к страхам и опасениям. Наиболее эффективно в этом плане применение транквилизаторов (элениум, седуксен, тазепам в дозах от 5 до 20 мг в сутки в зависимости от возраста и выраженности эмоциональных расстройств). При более выраженных страхах и тревоге рекомендуется прием тералена (до 10—15 мг в сутки). В связи с частыми нарушениями засыпания и склонностью к колебаниям глубины сна нередко целесообразен прием транквилизаторов со снотворным эффектом (эуноктин, радедорм в дозах 2,5—5 мг за 30—45 мин до сна). Используются также микстуры седативного действия (с валерианой, пустырником, бромом и др.).
Из физиотерапевтических методов можно рекомендовать электросон, который способствует нормализации сна и уменьшению интенсивности аффективных расстройств. Местные физиотерапевтические процедуры (дарсонвализация, кварц на надлобковую область) в случаях невротического энуреза менее эффективны, чем при неврозоподобном энурезе.
В случаях невротического энуреза, резистентного к перечисленным видам лечения, а также при большой глубине сна рекомендуется прием перед сном стимуляторов (сидно- карб по 5—15 мг на прием) или препаратов тимолептическо- го действия (амитриптилин, триптизол, мелипрамин по 12— 25 мг на прием), которые, как полагают, нормализуют глубину ночного сна и повышают рефлекторную возбудимость головного мозга в период сна. Применение указанных медикаментов также является в настоящее время наиболее эффективным способом лечения неврозоподобного энуреза.
Некоторые авторы (Б. И. Ласков, 1966; Н. Stegat, 1973) рекомендуют применять в резистентных случаях энуреза условнорефлекторную терапию с помощью специального аппарата, вызывающего раздражение кожи больного электрическом током, либо замыкающего цепь звукового сигнала при попадании мочи на электроды во время непроизвольного мочеиспускания во сне. Однако данный метод не вполне физиологичен, а при невротическом энурезе может вызвать усиление тревожного ожидания и расстройств сна.
Большая часть детей и подростков, страдающих энурезом, должна лечиться в амбулаторных условиях. Невротический энурез легче поддается амбулаторному лечению, чем неврозоподобный. В случаях более упорного невротического энуреза показано.лечение в условиях специализированного санатория или стационара. Учитывая особенности генеза невротического энуреза и важность применения при нем психотерапии, лечение детей с невротическим энурезом должен проводить врач, имеющий подготовку в области психотерапии. При энурезе средней тяжести (недержание мочи
4 раза в месяц) и более редком недержании мочи положительный результат может дать лечение в специальном летнем оздоровительном лагере.
В профилактике невротического энуреза основное значение имеет нормализация психологической атмосферы в семье, исключение запугиваний и физических наказаний ребенка. Недопустимы насмешки и применение наказаний в связи с ночным недержанием мочи. Они способствуют появлению тревожного ожидания повторного упускания мочи, а кроме того, усиливают переживания неполноценности у ребенка.
НЕВРОТИЧЕСКИЙ ЭНКОПРЕЗЭнкопрезом называют нснроизпольное выделение испражнений, возникающее при отсутствии гшомалий и заболеваний нижшто отдела кишечника пли сфинктера анального отверстии. ^лГшлсваиис встречается примерно в 10 раз реже энуреза (P. Slmnk, Н)74). I 1аиболыпсс число случаев приходится па возраст от 7 до {) лет. После 10 лет невротический •жконрез не истрочлстся. У мальчиков он возникает чаще, чем у девочек, в отношении 3: 1 или даже 10: 1 (P. Slmnk, 1974).
Причиной возникновения энкопреза являются в большинстве случаев хронические психотравмирующие ситуации в семье, длительная эмоциональная депривация, а также чрезмерно строгие требования родителей к ребенку (в отношении его опрятности, внешнего вида и т.п.). В зарубежной литературе основное значение в происхождении энкопреза придается роли нарушенных взаимоотношений между матерью и ребенком, а также наличию длительного внутрисемейного конфликта, «внешним выражением которого становится ребенок» (P. Strunk, 1974). Способствующими факторами «почвы» могут быть невропатические состояния и резидуально-органическая церебральная недостаточность. Патогенез энкопреза не изучен.
Клиника невротического энкопреза характеризуется тем, что у ребенка, имевшего до того навыки опрятности, периодически в дневное время отмечается небольшое количество испражнений на белье; чаще родители жалуются, что ребенок только «слегка пачкает штаны», в редких случаях обнаруживаются более обильные испражнения. Как правило, ребенок не испытывает позыва к дефекации, вначале не замечает наличия испражнений и лишь спустя некоторое время ощущает неприятный запах. В большинстве случаев дети болезненно переживают свой недостаток, стыдятся его, стараются спрятать от родителей испачканное белье. Своеобразной реакцией личности на энкопрез может быть чрезмерное стремление ребенка к чистоплотности и аккуратности. Частота недержания кала может быть индивидуально различной. Расстройство нередко отличается упорным характером. В большинстве случаев энкопрез сочетается с пониженным фоном настроения, раздражительностью, плаксивостью. Частым сопутствующим симптомом является невротический энурез (Т. Arajarvi, М. Huttunen, 1971; М. Bellman, 1971).
Диагностика расстройства строится на основе сочетания непроизвольного недержания кала с различными невротическими нарушениями при наличии той или иной ситуации, травмирующей ребенка. Дифференциальный диагноз следует проводить с сймятомом энкопреза при олигофрении, шизофрении, органических заболеваниях головного мозга, а также с недержанием кала при аномалиях строения нижнего отдела кишечника (мегаколон) и заболеваниях спинного мозга.
В случаях шизофрении и резидуально-органических психических расстройств, в том числе сопровождающихся умственной отсталостью, недержание кала часто связано с патологией влечений (ребенок испытывает удовольствие, ощущая испражнения, может играть с ними), отсутствует чувство стыда, стремление скрыть недостаток. Мегаколон с раннего детства проявляется склонностью к упорным запора^, которые сопровождаются постоянным непроизвольным выделением небольших количеств испражнений. Недержание кала ,при заболеваниях спинного мозга сочетается с грубыми неврологическими расстройствами со стороны нижних конечностей и отличается обильными непроизвольно отходящими испражнениями. Невротический энкопрез следует отличать от дневного энкопреза, являющегося выражением па- тбхарактерологической реакции пассивного 'протеста. В этом случае недержание кала имеет частично осознанный характер и возникает только в определенной ситуации, травмирующей ребенка (чаще всего при 'помещении ребенка в дошкольное детское учреждение, куда он не хочет ходить в связи с явлениями частичной эмоциональной депривации, а также из-за боязни разлуки с матерью или страха перед строгой воспитательницей). Энкопрез как проявление реакции протеста чаще бывает кратковременным и обычно сочетается с нарушениями поведения шротестного характера.
Лечение невротического энкопреза, более эффективно в условиях стационара или специализированного санатория, в условиях изоляции от пси^отравмирующей ситуации. Основным методом лечения является психотерапия (индивидуальная игровая, суггестивная, а также семейная). Кроме того, применяется тренировка функции контроля за стулом — ребенка несколько раз через определенные интервалы времени посылают на 5 мин в туалет, причем успешное опорожнение кишечника поощряется теми или иными средствами. Для купирования сопутствующих эмоциональных расстройств назначают прием транквилизаторов.
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИВЫЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ
К патологическим привычным действиям относят группу специфических для детей и подростков нарушений поведения, в основе которых лежит болезненная фиксация тех или иных произвольных действий, свойственных!* в той или иной степени детям раннего возраста. Наиболее распространенными патологическими привычными действиями являются сосание пальца, кусание ногтей (онихофагия), онанизм (мастурбация). Реже встречаются болезненное стремление выдергивать или выщипывать волосы (трихотилломания) и ритмическое раскачивание головой и туловищем (яктация).
Клниико-нозологичсскос положение и психопатология данной группы расстройств далеко не ясны. Ряд детских психиатрии условно рассматривают их в рамках невротических иарушонии (Т. II. Симеон, 1958; Г. Е. Сухарева, 1959;
Н.SliiUe, 19(iO). Некоторые патологические привычные действии, например трихотилломанию, нередко относят к проявлениям невррза навязчивых действий (В. И. Гарбузов, 1971; В. М. Быков, 1976), хотя, как указывалось выше, при этой форме часто на первый план выступает патологическое влечение мазохистического характера. В то же время у некоторых детей и подростков с трихотилломанией могут возникать переживания, свойственные больным с навязчиво-, стями. То же относится и к детям с онихофагией.
В зарубежной литературе патологические привычные действия иногда включают в клинически недифференцированную группу «расстройств Поведения» (G. Nissen, 1974). Все сказанное позволяет прийти к предположению о клинической и психопатологической неоднородности данной группы расстройств, которая лишь условно может рассматриваться в рамках так называемых моносимптомных неврозов.
В этиологии патологических привычных действий основное значение придается хроническим психотравмирующим переживаниям, эмоциональной депривации, неправильному, чрезмерно строгому воспитанию с применением физических наказаний, которые создают у ребенка состояние эмоционального напряжения, постоянной неудовлетворенности, вызывают у него противоречивые чувства к близким. Предполагается, что привычные действия как бы уменьшают, на время подавляют отрицательные эмоциональные переживания, что наряду с сопровождающим некоторые из таких действий чувством удовольствия способствует их фиксации.
В клинической картине общими чертами патологических привычных действий являются произвольный сознательный характер, возможность прекратить их на время усилием воли, усиление чувства внутреннего напряжения при их
подавлении, понимание их ребенком (начиная с конца дошкольного возраста) как отрицательных и даже вредных привычек при отсутствии в большинстве случаев стремления к их преодолению и даже активном сопротивлении попыткам взрослых устранить привычные действия. Наряду с общими чертами патологические привычные действия имеют присущие каждому из них особенности.
Сосание пальца или языка как патологическая . привычка встречается в основном у детей раннего и дошкольного возраста, однако иногда наблюдается и в младшем школьном возрасте. Наиболее часто наблюдается сосание большого пальца руки. Длительное наличие этой патологической привычки может вести к деформации прикуса.
Кусание ногтей (онихофагия) наиболее часто встречается в препубертатном возрасте. Нередко при этом обкусываются не только выступающие части ногтей, но частично и прилегающие участки кожи, что ведет к местным воспалительным явлениям. Иногда обкусывание ногтей сопровождается их проглатыванием. В большинстве случаев сочетается с другими невротическими расстройствами.
Термином онанизм (мастурбация) объединяется группа патологических привычек, имеющих разные механизмы. Привычное действие, составляющее основу онанизма, заключается в раздражении половых органов руками, раздражении сжатием ног, трения о различные предметы и т. п. У детей раннего возраста эта привычка является результатом фиксации игрового манипулирования частями тела и в большинстве случаев не сопровождается сексуальным возбуждением. При невропатии мастурбация возникает в связи с повышенной общей возбудимостью (Д. Н. Исаев, 1977). Начиная с возраста 8—9 лет раздражение половых органов может сопровождаться половым возбуждением с выраженной вегетативной реакцией в виде гиперемии лица, повышенного потоотделения, тахикардии. Наконец, в пубертатном возрасте мастурбация начинает сопровождаться представлениями эротического характера. Сексуальное возбуждение и оргазм, сопровождающие механическое раздражение половых органов, способствуют закреплению патологической привычки. Мастурбация у детей школьного' возраста и подростков нередко сопровождается чувством вины, страхом разоблачения и тревогой за предполагаемые тяжелые последствия. Возникновению этих переживаний способствуют запугивания детей родителями, а также наказания в связи с замеченным онанизмом. Конфликтные переживания, сопровождающие м-астурбацию, относительно часто становятся источником вторичгных невротических расстройств, а иногда способствуют невротическому формированию личности.
Яктация — произвольное ритмическое стереотипное раскачивание туловищем или головой, наблюдаемое преимущественно перед засыпанием или после пробуждения у детей раннего возраста. Как правило, раскачивание сопровождается чувством удовольствия, а попытки окружающих помешать ему вызывают недовольство и плач.
Трихотилломания — стремление выдергивать волосы на волосистой части головы и бровях, нередко сопровождаемое чувством удовольствия. Иногда сочетается с проглатыванием вырванных волос. Наблюдается в основном у девочек школьного возраста. Выдергивание волос иногда приводит к местному облысению. У некоторых детей отмечается снижение болевой чунепштольности к данному действию. Рудиментарные формы трпхотнлломании в виде особого интереса к полоелм, игры с полосами, накручивания их могут наблюдаться п раннем детском возрасте (В. М. Быков, 1970). Трпхотшиюмлппи может быть проявлением условно- рефлекторного литомлтизированного действия, иметь защитный характер при наличии навязчивых опасений, а также может быть связана с патологическим извращением (мазо- хнетичсским) влечений. Как правило, у больных трихотилло- манией отмечается сниженный фон настроения, тревожность.
Некоторые патологические привычные действия, в частности трихотилломания и онихофагия, отличаются большим упорством и склонностью к рецидивам. Однако в течение пубертатного возраста они в большинстве случаев постепенно исчезают, даже при отсутствии лечения. Из всех описанных привычных действий только онихофагия может в некоторых случаях сохраняться после пубертатного возраста. Некоторые формы патологических привычных действий, например трихотилломанию и мастурбацию психогенного происхождения, следует дифференцировать с внешне сходными действиями у больных шизофренией и органическими заболеваниями головного мозга. В этих случаях в основе привычных действий лежит патология влечений. Яктацию необходимо отграничивать от пропульсивных пароксизмов при эпилепсии в раннем детском возрасте. В отличие от них при яктации движения совершаются во все стороны и наблюдаются преимущественно перед сном.
Основным методом лечения патологических привычных Действий является психотерапия в различных вариантах. Особенно эффективны семейная психотерапия, мероприятия по коррекции воспитательного подхода к ребенку, а также другие меры, направленные' на нормализацию «семейной атмосферы». Наряду с этим показано использование игровой психотерапии у детей дошкольного возраста, индивидуальной гипносуггестивной и рациональной психотерапии у детей школьного возраста и подростков. Немалая роль принадлежит лечебно-педагогическим мероприятиям. В резистентных к психотерапии случая^- трихотилломании проводят курсовое лечение этаперазином или, галоперидолом в средних дозах. При упорной мастурбации назначают меллерил, аминазин, неулептил.
В профилактике патологических привычных действий имеют значение нормализация внутрисемейных взаимоотношений, 'более мягкое и ровное отношение к ребенку, удовлетворение его потребности в эмоциональной теплоте, ласке, разумное использование поощрений, систематические занятия физкультурой, привитие трудовых и творческих интересов.
ПСИХОГЕННЫЕ ХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ И ПАТОХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИСреди большого разнообразия форм пограничных состояний самое краевое, пограничное' положение по отношению к пси; хологической «норме» занимает группа своеобразных патологических личностных реакции, которые наименее четко очерченi.i и клиническом плане и uo-разному обозначаются. Они Польше известны педагогам, чем клиницистам. |'К ним относятся такие личностные реакции, как реакции протеста, или оппозиции, отказа, гипсркомпсисацин и некоторые другие.1 Значение личностных реакций в клинике пограничных состояний у детей и подростков впервые показали G. Heuyer и J. Dublineau (1934). .Клиническое и психологическое изучение этих форм в дальнейшем осуществлялось преимущественно французскими детскими психиатрами L. Michaux (1950)'и его сотрудниками, которые предложили их классификацию. Принципиальным недостатком разработки данной проблемы в зарубежной литературе является неклинический подход, ведущий к смешению психологических и патологических форм реагирования, на что, в частности, указывает Г. Е. Сухарева (1959).
В советской психиатрической литературе реакции этого типа у детей впервые описаны Т. П. Симеон (1935), которая обозначила их термином «характерологические реакции» и вслед за П. Б. Ганнушкиным (1933) выделила два их варианта. Наиболее четкое клиническое описание одного из вариантов реакций данной группы — реакций протеста дает. Г. Е. Сухарева (1959), которая подчеркивает, что они могут' стать исходным моментом для формирования патологического характера. На роль реакций протеста и имитации в про-, исх'ождении приобретенной патологии личности указывал также О. В. Кербиков (1961). Реакции этого типа у детей и подростков с акцентированными и патологическими чертами характера близки к так называемым психопатическим реакциям, например эпилептоидным реакциям взрослых (Я. П. Фрумкин, 1928; П. Б. Ганнушкин, 1933), но не тождественны им. В англо-американской и 'немецкой психиатрической литературе подобные личностные реакции у детей и подростков не выделяются, а описываются в рамках аморфных и слабо очерченных клинических групп, таких, как невроз характера (J. Alby, 1958), эмоциональные расстройства
детского возраста (F.'Alexander, 1952), психоневротические реакции у детей (W. Mayer-Gross, Е. Slater, 1М. Roth, 1963) r психоневротические расстройства поведения (Н. Stutte, 1960), преходящие ситуационные личностные нарушения (G. Gregory, 1959).
В отличие от детских психиатров западных стран мы считаем принципиально необходимым и * практически важным разграничение психологических и патологических личностных реакций. Для обозначения психологических личностных реакций представляется целесообразным использование термина «характерологические реакции», предложенного Т. П. Сим- сон (1935). Патологические формы личностных реакций мы предлагаем называть патохарактерологическими реакциями.
П"1од характерологической реакцией мы ino- / нимаем преходящее ситуационно обусловленное изменение поведения ребенка или подростка, которое проявляется преимущественно в определенной микросреде, имеет четкую психологическую направленность, не ведет, к нарушениям социальной адаптации в целом и не сопровождается расстройствами соматических функций. Патохарактерологическими реакциями мы называем психогенные личностные рёакции, которые проявляются преимущественно в разнообразных отклонениях поведения ребенка или подростка, ведут к нарушениям социально-психологической адаптации и, как правило, сопровождаются невротическими (в частности, соматовегетативньгми) расстройствами. Патохарактерологическая реакция чаще развивается из характерологической. Реже реакция с самого начала является патологической (патохарактерологической), что может иметь место у детей и подростков с психопатическими чертами характера или церебральной резидуально-органической недостаточностью, а также при дисгармонически протекающем переходном возрастном 'периоде (возрастной кризХ^
Признаками перехода характерологической реакции в патохарактерологическую являются выход измененного поведения ребенка или подростка за пределы той микросоциаль- ной среды и той ситуации, в которых эта реакция первоначально возникла, утрата частью проявлений психологически понятного, непосредственно реактивного .характера, а также постепенное присоединение невротических компонентов: колебаний настроения, раздражительности, аффективной возбудимости, истощаемости, соматовегетативных расстройств; По мнению А. Е. Личко (1977), признаками описываемых патологических реакций у подростков наряду с описанными являются также склонность их приобретать характер патологического стереотипа с повторением по разным поводам одного и того же поступка (по типу клише) и склонность превышать определенный «потолок» нарушений пове-
дения, чего никогда не бывает в норме. В выраженной форме патохарактерологические реакции ведут к генерализованным нарушениям социально-психологической адаптации в семье, школе и другой микросредё. Как и другие формы психогенных реакций, патохарактерологические реакции принципиально обратимы, хотя ц могут при неблагоприятйых условиях переходить в более стойкие формй расстройств личности.:
Данные о распространенности характерологических и патохарактерологических реакций пока отсутствуют, однако повседневная практика работы детских психиатров, особенно во виебольиичных условиях (амбулаторный прием, профилактические обследования детей и массовых детских учреждениях и г. д.) убедительно свидетельствует об их значительной частоте во всех возрастных группах детей и подростков и прежде всего в пуПертатпом возрасте. Наш клинический опыт говорит о том, что имеются определенные половые раз- * личин встречаемости разных форм описываемой группы реакции: реакции активного протеста, уходы как форма реакции пассивного протеста, реакции эмансипации в подростковом возрасте заметно чаще встречаются у мальчиков, тогда как реакции отказа, элективный мутизм как форма реакции пассивного протеста преобладают у девочек.
’;В этиологии патохарактерологическйх реакций важная роль принадлежит разнообразным отрицательным ситуационным факторам, преимущественно длительно действую-* у щим — конфликтным внутрисемейным отношениям, неправильному воспитательному подходу, эмоциональной депривации, непедагогичным действиям воспитателей и учцтелей в детских учреждениях и т. п. Способствующими факторами являются ацентуированные и патологические (психопатические) черты характера ребенка или подростка (В. В. Ковалев, 1973; А. Е. Личко, 1977), резидуальная церебрально- органическая недостаточность, в особенности сопровождающаяся ускоренным или замедленным темцом полового .созревания (К. С. Лебединская, 1969). Из внешних факторов имеют значение неблагоприятный микросоциально-психологический климат, а также так называемая микросоциально- педагогическая запущенность (или «педагогическая запущенность^! по О. В. Кербикову, 1968). Патогенетические механизмы патохарактерологических реакций не изучены.
Систематика. Общепринятой классификации описываемых психогенных реакций у детей и подростков пока не существует. Более полной, хотя и не исчерпывающей всех форм, является классификация, предлагаемая французскими психиатрами (L. Michaux, 1950; L. Michaux, D. Duche, 1957). Для обозначения всей данной группы реакций они предлагают термин «общие аффективные реакции», который,
по нашему мнению, недостаточно характеризует существо объединяемых им реакций. «Общие аффективные реакции» подразделяются на следующие формы: а) реакции отказа; б) реакции оппозиции; в) реакции имитации; г) реакции компенсации; д) реакции гиперкомпенсации. В подростковом возрасте в дополнение к этим формам выделяются (А. Е., Личко, 1977): а) реакции эмансипации; б) реакции группирования со сверстниками; в) реакции увлечения; г) реакции, обусловленные формирующимся сексуальным влечением.
Клинические особенности патохарактерологических реакций излагаются ниже в соответствии с приведенными классификациями. При этом описание каждой формы' включает как характерологические, так и тесно связанные с ними патохарактерологические проявления изменений поведения данного типа.
РЕАКЦИЯ ПРОТЕСТА (ОППОЗИЦИИ)
Реакции протеста (оппозиции) встречаются наиболее часто и включают большую группу разнообразных форм преходящих расстройств поведения, в основе которых лежит комплекс аффективно заряженных переживаний, имеющих особое субъективное (типа сверхценного) значение для личности: переживания обиды, ущемленного самолюбия, недовольства отношением близких и т. п. Реакции протеста всегда имеют определенную избирательность и направленность. Они появляются первоначально в той микросреде, где возникли конфликтные переживания, и направлены против тех лиц, которые, по мнению ребенка, повинны в их возникновении. Причины возникновения реакций протеста разнообразны: конфликты между родителями, равнодушное отношение их к ребенку, появление второго ребенка в семье, несправедливые или оскорбляющие .самолюбие ребенка наказания, школьная неуспеваемость и т.п. В зависимости от характера нарушений поведения различают реакции активного и пассивного протеста](G. Heuyer, J. Dublineau, 1934).
'jХарактерологические реакции активного протеста проявляются в форме непослушания, грубости, вызывающего, а иногда агрессивного поведения в ответ на различные психологические трудности (неправильные методы воспитания, устрашение, ущемление самолюбия, эмоциональная депривация, конфликтная ситуация в детском коллективе и др.). Такие формы реакций наблюдаются только в психотравмирующей ситуации, имеют четкую направленность против определенных лиц, явившихся источником отрицательно окрашенных переживаний, относительно кратковременны и
не склонны к фиксации. Чаще наблюдаются у детей с чертами эмоциональной возбудимости.
Патологические (патохарактерологические) реакции активного протеста отличаются значительно большей интенсивностью -проявлений, обязательным наличием агрессивного поведения, нередко с оттенком жестокости, выраженным вегетативным компонентом (покраснение лица, потливость, тахикардия), большей длительностью периода измененного аффективного состояния ребенка, склонностью к повторению и фиксации нарушенного поведения, которое приобретает привычный характер. Они могут наблюдаться не только в отношении лиц, которые перпопачально вызвали обиду или нсдопольство ребенка, но и протип взрослых вообще, обна- ружипаюгея п разной обета попке. .V некоторых детей при большой сило лффсктнппого рааряда патологические реакции актиппого протеста могут сонронождаться Общим двигательным побуждением («двигательная буря») и аффек- тиипым сужением ешпапия., Подобные брутальные реакции снонетпеипы ц основном детям и подросткам с остаточными иилешшми органического поражения головного мозга или с формирующейся психопатией.
В связи с тем что активные реакции протеста могут выражаться в жестоких поступках, в стремлении делать назло, ^причинять определенным лицам вред не только прямым, но и косвенным путем, т. е. посредством краж, лжи, наговоров, мучительства животных, принадлежащих этим лицам^ французские авторы (L. Michaux, D. Duche et al., 1958)\_говорят
о«псевдоперверсивном поведении»,, напоминающем "поведение детей с нарушением влечений. В отличие от проявлений истинной патологии влечений в этих случаях неправильное поведение всегда имеет определенную направленность и осознанную установку, этим поведением ре(бенок или подросток как бы мстит обидчику. Оно легко подвергается обратному развитию при благоприятном для ребенка изменении ситуации. Однако ввиду относительной легкости фиксации различных форм реагирования в детском возрасте «псевдопервер- сивные формы поведения» при их многократном повторении могут закрепляться и постепенно приобретать характер истинных расстройств влечений^ Развитию истинной патологии влечений на основе реакций протеста способствует наличие резидуальной церебрально-органической недостаточности и дисгармонически протекающий пубертатный период при ускоренном половом созревании.
Приводим пример патохарактерологических реакций активного протеста с псевдоперверсивными формами поведения.
Таня М., 13 лет. С раннего детства самолюбивая, обидчивая. Росла без отца, переживала это. Была рада приходу в семью отчима, называла его первое время папой. Однако отчим был резок с девочкой, оказывая явное предпочтение родному сыну. Девочка замкнулась, стала раздражительной, не подчинялась отчиму, с вызовом заявила: «Вы мне никто!». Постоянно подчеркивала, что она не его дочь, перестала разговаривать с ним, старалась навредить ему, например пачкала ванну, когда тот собирался мыться, постоянно старалась вывести из себя сына отчима. Враждебно встретила рождение младшей сестры, никогда не подходила и не играла с ней. Со временем стала резкой с матерью, бабушкой и теткой, часто рротиворечила им, несколько раз побила 5-летнего двоюродного брата. Ухудшилось поведение в школе, могла резко ответить учителю, при замечаниях педагогов уходила из класса. Снизилась успеваемость. Иногда после ссоры подолгу не возвращалась домой. Ухудшился сон, вскрикивала, разговаривала во сне. Часто плакала.
К реакциям пассивного протеста обычно относят отказ от еды, уходы из дома, мутизм, суицидальные попытки, а также ряд нарушений еоматовегетативных функций, особенно рвоты, энурез и энкопрезД Наши, наблюдения свидетельствуют о том, что^эта группа реакций неоднородна по механизмам возникновения и клиническому положению. Прежде всего представляется более правильным относить соматовегетативные нарушения и элективный мутизм к патологическим (патохарактерологическим), а не к психологическим (характерологическим) реакциям, так как вряд ли можно считать непатологическим более или менее длительное нарушение функций той или иной системы организма. Таким образом, в качестве психологических реакций могут, вероятно, выступать только такие реакции пассивного протеста, как эпизодические уходы, отказы от еды (без первичного изменения аппетита) и некоторые суицидальные попытки у детей и подростков.
Изучение реакций пассивного протеста с несомненностью свидетельствует о том, что значительная часть их должна быть расценена не как истинные реакции протеста, основанные на сверхценных переживаниях (обида, ущемленное самолюбие, страх, желание отомстить), а как примитивные истерические реакции, закрепившиеся в связи с их «условной желательностью» как средство освобождения от трудной для ребенка ситуации. Такой механизм, по-видимому, лежит в основе «реакций протеста», протекающих в виде повторных рвот, энуреза, аффект-респираторных приступов, некоторых вариантов элективного мутизма в младшем детском возрасте, а также в части случаев суицидальных попыток (особенно с элементом демонстративности). В группу реакций пассивного протеста нередко также неправильно включаются психологические реакции негативизма у детей в период первого возрастного криза. Помимо этого, за реакции протеста могут быть ошибочно приняты некоторые соматовегетативные нарушения (например, анорексия с отказом от еды) при депрессивных состояниях разного1 генеза, на что указывает Г. Е. Сухарева (1959) Л
В тех случаях, когда речь идет об истинной реакции массивного протеста, проявления ее никогда не ограничиваются перечисленными выше нарушениями, а всегда включают и изменения поведения, а главное — характера отношения ребенка или подростка к окружающим. Сюда относятся проявления недовольства, обиды, замаскированной враждебности по отношению к тому или иному из близких, утрата с ним прежнего эмоционального контакта, нередко появление необщительности, капризности. Эти изменения поведения, если они шлражены нерезко, могут легко остаться незамеченными, тогда как связанные- с ними более выраженные сома- тоштетатнниые нарушения, уходы и т.п. расцениваются как единстиениое проявление' реакции протеста. -
.Среди реакции иаееипного протеста наиболее важное практическое значение имеют мутилм, уходы и суицидальное' нппедеине. Мутилм чаще проявляется и форме элек- тишнии (п.кшрптелытго) мутизма, значительно реже встре- чанпся случаи тотального мутизма> (М. Тгагпег, 1934). Этот инд реакции пассивного протеста" встречается преимущественно у детой дошкольного и младшего школьного возраста (примерно моложе 9 лет). У девочек он наблюдается вдвое, чаще, чем у мальчиков. Факторами, способствующими возникновению мутизма, является наличие недостаточности речевой функции, резидуальной церебрально-органичёской недостаточности (Е. И. Кириченко, Л. А. Каганская, 1974), а также черт тормозимости в характере (М. И. Буянов, 1974X7* ^Элективный мутизм проявляется в том, что ребенок не пользуется речью и даже, активно отказывается от речевого общения с лицами, вызвавшими психотравмирующие переживания (например, с кем-либо из родителей, с воспитательницей в детском саду, с учителем в школе и т.д.), а также нередко со всеми окружающими, прежде всего взрослыми, в определенной ситуации (в' детском саду, школе). В то же время с другими лицами, особенно со сверстниками, а также в обстановке, которая не травмирует ребенка, у него сохраняется речевое общение. При более редком тотальном му- тизме ребенок вообще не пользуется речью, хотя все формы неречевого общения у него сохраняются,: (в отличие от мутизма 'при шизофрении). Как полагают некоторые авторы (A. Weber, 1958), в основе психогенного мутизма у детей лежит механизм регрессии на более ранний онтогенетический уровень развития речи.
.„Мутизм может быть относительно кратковременным и затяжным (сохраняющими до 2—3 лет и более) (L. Сегпу, J. Mecir, 1959). В последнем случае, как показывают исследования Е. И. Кириченко и Л. А. Каганской, а также М. И. Буянова, проведенные в нашей клинике, происходит патологическое формирование личности с развитием и уси-
лением черт тормозимости, истероидности и псевдошизоид- ных изменений личности.
\ Относительно распространенной формой реакций пассивного протеста являются уходы, которые встречаются^ преимущественно у мальчиков школьного (особенно препубер- татного) возраста. Реакция протеста в этом случае возникает в ответ на ссору родителей, физическое наказание, резкое замечание педагога и т.п. Чаще отмечаются уходы из дома, реже — из школы, интерната^ Кад показывают исследования Ф. И. Ивановой (1972), "уходы в этом случае имеют реактивно-сверхценный характер.]В основе их лежат сверхценные переживания обиды, ущемлённого самолюбия, желание отомстить, наказать обидчиков. Сохранение психотравмирующей ситуации, неправильный подход родителей с применением наказаний за уходы сравнительно часто ведут к повторным уходам. Со временем происходит своеобразная «фиксация стереотипа поведения», связанного, с уходом, в результате чего уходы становятся привычными и возникают нередко по незначительному поводу. Такой неблагоприятной динамике способствует наличие акцентуированных черт характера, резидуальной церебрально-органической недостаточности, дисгармонично протекающего пубертатного пе- риодаЛ
Наконец, в более редких случаях к привычным уходам присоединяется компонент влечения, в связи с чем уходы могут приобретать неодолимый характер. Как правило, такой исход наблюдается у детей и подростков с более выраженными резидуально-органическими психическими нарушениями или наличием психопатических черт характера. Как указывалось в главе II, фиксированные привычные уходы нередко становятся источником, с одной стороны, патохарактерологического формирования личности, а с другой — микросоциально-педагогической запущенности с асоциальным поведением. Приводим пример уходов как выражения реакции протеста.
Женя В. В' раннем детстве перенес тяжелую пневмонию. По характеру живой, общительный, но обидчивый, легко ранимый, с инфантильными чертами психики. В возрасте 6 лет после рождения брата в течение некоторого времени отказывался от еды, иногда не хотел раздеваться, стал плаксивым. Мать часто наказывала его физически. Мальчик очень тяжело реагировал на это, забивался в угол, кричал. Однажды после очередного наказания ушел из дома. После этого время от времени уходы повторялись. Уходил из школы после получения плохой оценки или замечания учителя. В семье длительное время были конфликтные отношения между родителями, которые уделяли детям мало внимания. Когда мальчику было 10 лет, родители разошлись. Мальчик был отдан в школу-интернат, откуда уходил, ночевал в шалаше. Перестал готовить уроки, отказывался от ответов в кл'ассе. Быстро уставал на уроках, жаловался на головные боли. Дома был резок с матерыо, пепослушен, брал без разрешения деньги. После лечения в стационаре в возрасте 14 лет
состояние его улучшилось, уходы прекратились, однако в связи 'с трудной ситуацией в семье (мать вышла замуж вторично, отчим плохо относился к мальчику) вновь возникли трудности поведения.
„Реже в качестве реакции пассивного протеста возникает суицидальное поведении e.j По данным литературы (Н. Stutte, 1960; G. Nissen, 1974), оно встречается в основном в препубертатном и пубертатном возрасте. В основе суицидального поведения лежит комплекс заряженных сильным аффектом (фактичс'ски сверхценных) переживаний обиды, острого недовольств) окружающими и самим сабой, •стремление отомстить, u;ik;i,;;iть лиц, повинных в этих пере- жиилппмх. Нередко пп пгргжпниппя сопровождаются яркими оорл:;лми флнт.тиш, и которых дети представляют себя умершими, «шгдит j);и-к;111н.I иmi n \с*Vi родителей, педагогов л I ,/1,. Чшмг itct'io гутш/^гпыик’ попеделле бывает вызвано уyi\iMiпi.iм ii.ik.iу лл;ш гельлым замечанием,
uIинЛ.1 п<»./|учгмнем 11л(>ч()11 on,(miкн. Таким образом, имеет мгпо миног iircooTHi'rcTiiiie между внешним поводом и пове- дгши'м реощ кл или подростка (Н. Stutte, 1960). Неадекватное п, суицидального поведения вызвавшему его обстоятель- t'ruy отчасти связана с отсутствием у ребенка представления i; том, что такое cMepTb^(F6rster, цит. по Н. Stutte, 1960). —
Реакция проявляется либо только в мыслях и представлениях, либо также в совершении суицидальной попытки. В последнем случае у девочек преобладают попытки отравления с помощью различных медикаментов, растворителей, средств для борьбы с насекомыми и, т. п. У мальчиков встречаются также попытки к самоповешению. Решение покончить с собой заранее не обдумывается, возникая в большинстве случаев по механизму «короткого замыкания». Выбор средств для реализации суицидальной попытки часто имеет случайный характер и во многом зависит от обстановки. В большинстве случаев суицидальные попытки не завершаются летальным исходом; в случаях отравления иногда в течение нескольких дней отмечаются явления интоксикации.
В отличие от истерических реакций с демонстративным суицидальным поведением при суицидальных попытках как выражении реакции протеста отсутствует компонент демонстративности, дети и подростки совершают попытку в одиночестве. При истерических демонстративных суицидальных попытках, кроме того, нередко имеют место определенные излюбленные способы «самоубийства» — нанесение себе порезов в области запястья, на коже груди. После суицидальной попытки при реакции протеста дети и подростки стыдятся своего поведения, стараются скрыть поступок, тогда как при истерической реакции они, напротив, нередко афишируют его, стремясь привлечь к себе этим внимание и сочувствие окружающих.
\
Проблема суицидального поведения у детей и подростков, по справедливому мнению <Н. Stutte (1960), изучена недостаточно. Причины, мотивация суицидальных попыток, их катамнез исследованы мало. Однако, по мнению ряда психиатров, изучавших данный вопрос, суицидальное поведение в детском возрасте (примерно до 15 лет) очень, редко бывает связано с серьезными психическими заболеваниями и реактивной депрессией (L. Каппег, 1966). В подавляющем большинстве случаев речь идет о ситуационных реакциях, включая в первую очередь реакции протеста (Н. Stutte, 1960; G. Nissen, 1974). Особенно частым источником последних в случаях суицидального поведения (до 80% случаев, по данным Baader, цит. по G. Nissen, 1974) являются нарушенные внутрисемейные взаимоотношения. У старших подростков (начиная с 15 лет) роль более выраженных психических расстройств, прежде всего депрессивных состояний; в происхождении' суицидального поведения несколько возрастает (G. Nissen, 1974).
По данным L. Каппег (1966), суициды наблюдаются у детей в основном в возрасте старше 10 лет;1 на более младший возраст приходится лишь 2,5% от общего числа суицидов у детей. В детском возрасте суицидальное поведение чаще встречается у мальчиков (L. Каппег, 1966), в подростковом— у девочек (G. Nissen, 1974). Большинство зарубежных психиатров подчеркивают важность дальнейшей разработки данной проблемы не только в связи с возможностью летального исхода в результате суицидальной попытки, но также и учитывая отмеченную в зарубежной литературе тенденцию к росту числа суицидальных попыток среди детей и подростков в капиталистических странах (L. Каппег, -1966; G, Nissen, 1974). В частности, по данным G. Nissen (1974), в ФРГ с 1950 по 1970 г. число зарегистрированных,суицидов и суицидальных попыток среди детей и подростков возросло вдвое. В последние годы в ФРГ суициды, стоят на втором месте среди причин смерти подростков и молодых людей в возрасте от 15 до 25 лет и на десятом месте среди причин детской смертности (G. Nissen, 1974).
Проявлением пассивного протеста может быть, отказ от выполнения тех или иных требований, предъявляемых' к ребенку. Так, при затруднениях в учебе ребенок может отказываться от посещений школы, от ответов в классе, от приготовления заданий («назло» родителям или учителям). Иногда в подобных случаях возникают ошибочные предположения о наличии умственной отсталости (L. Michaux,
Duche et al., 1958). При ошибках воспитания наблюдается отказ от выполнения .требований родителей. У детей раннего и дошкольного возраста это может проявляться в форме отказа от еды (например, в связи с незнакомой или
малоприятной пищей, началом прикорма, перекармливанием ребенка и т.п.). В этом случае в отличие от невротической анорексии нет снижения дли отсутствия аппетита, т. е. речь идет о своеобразном «аноректическом поведении», а не об истинной анорексий. У детей раннего и преДдошкольного возраста нередко встречается отказ от посещения детского сада. Это обычно наблюдается при избалованности ребенка, неправильном воспитании его но типу «кумира семьи». Вначале, в период адаптации к детскому учреждению, подобные отказы эпизодичны, психологически понятны. Однако у некоторых детей они фиксируются, соиропождаются выраженными нарушениями поисдеппя (клирм лтсть, негативизм) и со- матовегетативньтмп p;iccrp<шетплми (риотм, нарушения сна и т.п.), т. е. ириоГ>ретл ют сиоистил плгохлрлктсрологических реакций.
Ведущими проявлениями нлеенштт протеста у детей до- шко,/1мю1‘о имчрлстл могут быть также нарушения навыков опрятности *>11урс%*i л энкопрез («биоаффективпые реак- II,пи *, по I,. Michaux, 1950), при которых в отличие от сход- пи ,ч пелротических расстройств обязательно присутствуют оГмцпе нарушения поведения в виде негативизма, отказа от ньшолнения требований, недовольства.
Характер реакций протеста определяется личностными особенностями ребенка и подростка и возрастным периодом.
У детей стеничных, упрямых, аффективно возбудимых, как правило, возникают реакции активного протеста, тогда как у детей робких, неуверенных в сёбе, инфантильных, а также соматически ослабленных преобладают реакции пассивного протеста. Особенно велика склонность к реакциям протеста в пубертатном периоде, что, вероятно, связано не только с нарушением личностного равновесия, но и с присущей подросткам тенденцией к возникновению сверхценных переживаний (Т. Ziehen, 1924).
РЕАКЦИИ ОТКАЗАРеакции отказа (reaction de demission французских авторов) относятся к патохарактерологическим реакциям. При этом ребенок переживает «потерю перспективы», испытывает чувство отчаяния, в поведении его отмечаются отсутствие стремления к контактам с окружающими, страх всего нового, пассивность, отказ от обычных желаний и стремлений («отказ от притязаний»), аспонтанность, нередко бездумный харак- '
тер ответов. Такое состояние может напрминать атипичную [ реактивную депрессию или поведение ребенка, больного ши- ! зофренией. В некоторых случаях аспонтанность ребенка, снижение интереса к окружающему, бездумные ответы могут создавать впечатление умственной отсталости. Подобные
реакции описаны у детей, лишившихся родителей и попавших в условия неправильного воспитания в закрытых детских учреждениях (Т. С. Симеон, 1935; Н. Hoff, 1956). В зарубежной литературе они частично включаются в сборную группу состояний, называемых госпитализмом (Н. Hoff, 1956). Приводим выдержку из истории болезни, которая иллюстрирует реакцию отказа.
Надя К., И лет. С возраста 1 года воспитывалась в доме ребенка» а затем в детских домах. Сведений о родителях нет. Часто болела детскими инфекциями и простудными заболеваниями. Всегда была робкой, малозаметной. С начала учебы в школе выявились трудности в обучении.' Медленно усваивала материал, легко уставала. На протяжении 3 лет до обращения к психиатру несколько раз переводилась из одного детского дома в другой. Не успевала привыкнуть к детям и воспитателям. Стала замкнутой, грустной, снизилась успеваемость, дважды оставалась на второй год. Была направлена на обследование в психиатрический стационар. Около 2 нед после поступления почти не отвечала на вопросы, держалась в стороне от детей, не участвовала в их играх, ходила с опущенной головоц, настороженно и со страхом относилась к врачам, педагогам и персоналу, смотрела исподлобья, пассивно выполняла требования, ни о чем не спрашивала. Постепенно стала более доступной, откликалась на ласковое обращение, начала проявлять интерес к занятиям и играм детей. В классе первое время ничем не занималась, при вопросах могла дать нелепый ответ. В дальнейшем выясни- лость, что девочка понимает объяснения педагога, может решать арифметические задачи за 2-й класс, однако обнаруживает значительную педагогическую запущенность. Болезненно воспринимает свое отставание в учебе, просит давать ей больше заданий. Крайне обидчива, замыкается и тормозится при неудачах и замечаниях педагога и девочек. Неуверена в себе, своих возможностях. Старательна. Усвоение нового замедленно. Истощаема.
В данном ^наблюдении возникла выраженная реакция отказа в связи с психотравмирующей ситуацией, создающей «потерю перспективы» («ситуция фрустации»). Факторами, способствовавшими возникновению реакции такого типа, явились черты тормозимости личности (которые можно рассматривать в рамках патохарактерологического развития) и соматогенное астеническое состояние.
РЕАКЦИИ ИМИТАЦИИРеакциями имитации называют изменения поведения, связанные с подражанием поведению окружающих, которые обладают авторитетом в глазах ребенка или подростка. В дет- , ском возрасте чаще имитируются формы поведения родите- ч лей и воспитателей, в подростковом — формы поведения более старших подростков, особенно обладающих т;п< называемыми лидерскими качествами, а также взрослых, имеющих какие-либо качества идеала, созданного воображением подростка. Реакциям имитации принадлежит важная роль в формировании характера и личности в целом. Вместе с тем они могут становиться источником возникновения асоциаль-
ного поведения (сквернословие, бродяжничество, хулиганские поступки, мелкое воровство), а также многих вредных привычек, таких, как курение, употребление алкоголя, наркотиков и т. п.
В большинстве случаев реакции имитации (в том числе и социально отрицательные) не имеют патологического характера. Однако при них возможен переход в те или иные невротические расстройства. Этому особенно способствует присоединение компонента шшышенного влечения. Такая динамика возможна при реакциях имитации, связанных с сексуальными действиями окружающих (например, возникновение мастурбации у ребенка, бывшего свидетелем половой связи взрослых ил!дражаинцего онанизму сверстни-
ников), а также и меко-трыч случаях невротического заикания, iioaiiiiKHieiо m i подражания речи аапкающихся близких (II. II. Тяпупш, I*>('•<.). (!|{.)|ониогп. к ноаппкновсиию социально пгр11п.11е.н1.111.1 х ре.1 кii.ilн имитации особенно велика у детей н нпирос I hint г чертами шоционалыю-волевой неустойчивости п Iеооидпымп компонентами личности.
1*1 АКЦИИ КОМПЕНСАЦИИ И ГИПЕРКОМПЕНСАЦИИ
Под реакциями компенсации и гиперкомпенсации со времени работ A. Adler (1912) понимают усиление тех личностных проявлений и возникновение таких форм поведения, которые маскируют ту или иную слабую сторону личности или являются средством «психологической защиты» личности от переживаний собственной неполноценности, связанных с сознанием какого-либо физического или психического недостатка. При реакциях гиперкомпенсации защитные формы поведения приобретают гипертрофированный, а нередко карикатурный характер, в связи с чем могут стать источником трудностей поведении и социальной дезадаптации. Нередко они сопровождаются соматовегетативными ' нарушениями, поэтому в ряде случаев их можно относить к патохарактерологическим реакциям.
Проявления реакций компенсации и гиперкомпенсации крайне разнообразны, но мало изучены. Сюда могут относиться компенсаторные фантазии замещающего характера (например, физически слабый и робкий ребенок в мечтах представляет себя отважным воином, космонавтом и т.п.), компенсаторные игры (ребенок, воспитываемый деспотичными родителями, которые подавляют его активность, играет с малышами,, беспрекословно выполняющими его распоряжения, командует ими, наказывает их), внешняя показная бравада, нарушения школьной дисциплины, самооговоры (мальчик сообщает, что он якобы «связан с шайкой бандитов» и т. п.) из стремления завоевать недостающий авторитет и т.п. Реакции данной группы наиболее часто возникают при ситуации эмодиональной депривации (у детей-сирот, при неполных семьях, при малом внимании 'близких к ребенку) и в случае наличия «чувства неполноценности» (дети с физическими дефектами, с хроническими инвалидизирующими заболеваниями, затяжными неврозами, особенно системными, например энурезом, заиканием).
ХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ И ПАТОХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ, НАБЛЮДАЮЩИЕСЯ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО В ПУБЕРТАТНОМ ВОЗРАСТЕ
Относящиеся сюда реакции стали изучаться психиатрами лишь в последние годы (А. Е. Личко, 1977), в связи с чем их описания в литературе в основном носят не столько клинический, сколько психологический и социально-психологический характер. Дальнейшее изучение позволит установить их клинические особенности и уточнить критерии отграничения психологических реакций данной группы от патологических.
Реакции эмансипации характеризуются повышенным стремлением подростков к самостоятельности, независимости от родителей и покровительства взрослых вообще (Н. Я. Иванов, 1973). В основе их лежит свойственное подростковому возрасту стремление к самоутверждению, которое в ряде случаев может становиться сверхценным. Реакции эмансипации проявляются в стремлении «делать все по-своему», часто вопреки советам взрослых, в активном несогласии с правилами поведения, которых придерживается старшее поколение, в критике по отношению к старшим. В крайних случаях подростки уходят из дома, самостоятельно устраиваются на работу в другом городе, а иногда начинают бродяжничать.
Типичной для подростков, особенно мужского пола, является реакция группирования со сверстниками. Этот вид реакции проявляется в стремлении подростков образовывать более или менее стойки^ спонтанные группы, в которых устанавливаются определенные неформальные отношения, имеются свои лидеры и исполнители, происходит более или менее естественное распределение «ролей», в основе которого чаще лежат индивидуальные особенности личности подростков (А. Е. Архангельский, 1971). Склонностью подростков к группированию объясняют факт преобладания групповых правонарушений, совершаемых подростками (Г. М. Миньковский, 1969). Повышенная склонность к объединению в группы с подростками, отличающимися асоциальным поведением, считается характерной чертой подростков с так называемой педагогической запущенностью (О. В. Кербиков, 1968). Роль реакций группирования в клинике пограничных состояний исследована мало.
Своеобразную полиморфную группу составляют «реакции увлечейия», или «хобби-реакции» (А. Е. Личко, 1973,1977; Ю. А. Скроцкий, 1973,1974). По мнению
А." Е. Личко (1977), наличие тех или иных увлечений —одна из важнейших черт психологии подростка. Увлечениями он называет структурные компоненты личности, которые тесно связаны, с одной стороны, с влечениями, а с другой — с наклонностями и интересами. Дитор различает информативнокоммуникативные увлечения (жажда получения новых сведений, потребность в контактах, являющихся источником этих сведений); увлечения, осшшаипыс па чувстве азарта (связанные с различными играми); лоцеитрические увлечения, связанные со стремлением быть в центре внимания (участие в художественной самодеятельности, спортивных выступлениях, увлечение иностранными языками, литературой, историей и т.п. в целях демонстрации своей «необычности»); увлечения, обусловленные страстью к накопительству (разные виды коллекционирования); увлечения, основанные на стремлении к лидерству и, наконец, интеллектуально-эстетические увлечения (углубленные занятия каким-либо одним видом деятельности познавательного или эстетического характера).
Чрезмерно выраженные увлечения могут вести к нарушениям поведения и явлениям социальной дезадаптации — подростки забрасывают учебу, сходятся с асоциальными лицами, начинают заниматься мелким воровством, спекуляцией в целях удовлетворения своего увлечения. Выраженная охваченность «увлечением», аффективная заряженность поведения, обусловленного им, позволяют связывать реакции увлечения со сверхценными образованиями.
Важную, по почти совершенно не изученную группу характерологических и патохарактерологических реакций подростков составляют реакции, обусловленные формирующимся сексуальным влечением, к которым
А.Е. Личко (1977) относит различные виды мастурбации у подростков, раннее вступление в половую жизнь, беспорядочные половые связи, преходящие гомосексуальные действия и др. В их возникновении ведущая роль принадлежит повышенному, но в то же время недостаточно дифференцированному половому влечению.
Патохарактерологические реакции — обратимая форма пограничных состояний. Однако при их повторении обнаруживается тенденция к постепенной фиксации свойственных им форм поведения, которые исподволь все более превращаются в стойкий модус личностного реагирования, т. е. могут стать исходным моментом патологического формирования личности. Патохарактерологические реакции могут наблюдаться на всем протяжении динамики патохарактерологического формирования личности, однако наиболее характерны для его начальной стадии.
Патохарактерологические реакции в клинико-нозологическом отношении должны рассматриваться в рамках большой группы психогенных заболеваний или реактивных состояний. Они занимают промежуточное положение между невротическим^ и другими психогенными реакциями, с одной стороны^ и патологическими формированиями (развитиями) личности — с другой. Реакции данного типа могут возникать как при отсутствии проявлений патологии формирования личности, так и у детей и подростков с формирующейся «ядерной» (конституциональной), а также органической психопатией. В последнем случае психогенные реакции, как правило, с самого начала имеют патологический характер, включают выраженный аффективный и соматовегетативный компоненты. При этом они наряду с другими психогенными реакциями принимают участие в становлении психопатии (А. С. Емельянов, 1976).
По мнению А. Е. Личко (1977), к возникновению личностных реакций более склонны подростки с акцентуацией характера. Так, реакции эмансипации особенно легко возникают в условиях гиперопеки у подростков с гипертимными чертами характера; реакция группирования особенно выражена у гипертимных, неустойчивых и так называемых конформных подростков; к реакциям увлечения склонны подростки с различной акцентуацией, однако характер увлечения при них различен (например, коллекционирование как стойкое увлечение особенно выражено у подростков с эпилеп- тоидной акцентуацией, а интеллектуально-эстетические увлечения преобладают при шизоидной акцентуации).
Прогноз патохарактерологических реакций в случае нормализации микросреды и сглаживания с возрастом психической дисгармонии, свойственной подростку, может быть вполне благоприятным. Диагностика патохарактерологических реакций опирается на установление психологически понятной связи нарушений поведения с психотравмирующей ситуацией. Дифференциальную диагностику следует проводить с внешне сходными проявлениями психопатических реакций у детей и подростков с формирующейся психопатией, с нарушениями поведения при резидуально-органических психопатоподобных состояниях, с расстройствами поведения при психопатоподобных состояниях у больных шизофренией, а некоторые формы (нарушения навыков опрятности, отказ от еды) — с системными невротическими расстройствами.
Для профилактики и терапии патохарактерологических реакций прежде всего необходимо выяснение условий воспи
тания ребенка и психологической атмосферы в семье или другой микросреде, в которой он растет. Это позволяет осуществлять «терапию среды», которая должна быть отправным моментом преодоления описанных реакций личности. Вторым компонентом терапии, имеющим также'психопрофи- лактическое значение, являетсц психотерапевтическое воздействие на семью (семейная психотерапия), которое осуществляется путем специальных повторных бесед со всеми членами семьи, направленных на нормализацию внутрисемейных взаимоотношений и устраните ошибок воспитания. Третий компонент — рациональная психотерапия ребенка и подростка, тесно смыкающаяся с. лечебно-педагогической коррекцией. Рациональная психотерапия, которая помогает ребенку или подростку .uc() ui.iti. шмпЬочпость понимания им ситуации и способов ир<-одоления конфликтных переживаний, особенно важна при реакциях активного и пассивного протеста, огкааа, а также* реакциях гинеркомпснсации и при описанных тате реакциях- ПОДРОСТКОВ.
Наличие в структуре патохарактерологических реакций >мопповальных и соматовегетативных невротических нарушении требует включения в терапевтический комплекс медикаментозного лечения (транквилизаторы, препараты брома, валерианы, средства, применяемые при лечении невротических системных расстройств, и др.). Присоединение к реакции компонента повышенного влечения делает целесообразным назначение нейролептиков фенотиазинового ряда (аминазин, пропазин, меллерил, неулептил). Терапия и профилактика патохарактерологических реакций должны строиться также с учетом особенностей «почвы», о которых было сказано выше.х
ПСИХОГЕННЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМИРОВАНИЯ ЛИЧНОСТИДетский и юношеский возраст является исключительно важным периодом жизни человека не только потому, что в течение этого периода происходят наиболее интенсивные процессы созревания морфологических структур и физиологических функций организма, но также в связи с тем, что на протяжении этого сравнительно короткого отрезка жизни формируется его личность, т. е., по определению В. Н. Мясищева (1966), «чедовек в целом как сознательный общественный индивид». По мнению советских психологов (А. Н. Леонтьев; 1959; JI. И. Божович, 1968; А. В. Петровский, 1970), процесс .формирования личности начинается с момента рождения ребенка, причем ведущая роль в нем принадлежит воспитанию. Начальным» преимущественно биологически (генетически) обусловленным структурным компонентом личности ребенка является темперамент, т. е. темп протекания и подвижность психических процессов. Физиологическая основа темперамента— тип высшей нервной деятельности. На базе тех или иных особенностей темперамента под влиянием воспитания в широком смысле слава, т. е. разнообразных целенаправленных и нецеленаправленных воздействий на ребенка социальной среды, Постепенно, на протяжении детского и юношеского возраста, происходит формирование наиболее существенных в социальном отношении свойств личности, прежде всего характера и направленности.
Возрастная незрелость личности, неустойчивость ее структуры у ребенка и подростка определяют относительную легкость возникновения различных преходящих или более стойких отклонений и нарушений процесса формирования личности под действием разнообразных неблагоприятных файто* ров, как микросоциально-психологических, так и биологических. Изучение патологии формирования характера в детском и юношеском возрасте исторически связано с учением о психогенных патологических развитиях личности. Термин «развитие личности», а в дальнейшем — «патологическое развитие личности» был предложен в 1910 г. немецким психиатром К. Jaspers для обозначения изменений зрелой личности в направлении заострения отдельных ее свойств и приобрете-. ния тех или иных новых, в том числе патологических, особенностей под влиянием неблагоприятных воздействий сре-
ды. Термин «патологическое развитие личности» быстро во- шел в практику и теорию психиатрии и широко применяется до настоящего времени, т. е. более 50 лет, что свидетельствует о его оправданности и практической значимости. Однако недостаточная конкретизация его содержания и клинического значения способствовала тому, что психиатры разных направлений и школ вкладывали в него далеко не одинаковый смысл. Так, представители психоаналитического и особенно психодинамического направления используют понятие патологического развития для объяснения механизма многих и даже большинства психических заболеваний, в том числе и эндогенных, рассматривая их как следствие постепенных или более быстро возникающих изменений личности в результате суммирования ес реакций на те или иные психотравмирующие или другие субъективно значимые обстоятельства жизнц. Такой подход к трактовке сущности широкого круга психических заболеваний, противоречащий данным, естественнонаучного изучения этиологии многих из них, лишает термин «патологическое развитие личности» конкретного клинического смысла.
В советской психиатрии термин стал применяться с 30-х годов в основном благодаря трудам П. Б. Ганнушкина (1933) г а также его сотрудников и учеников. При этом он использовался с самого начала дли обозначения конкретных: клинических явлений, преимущественно в области пограничной" психиатрии. П. Б. Ганнушкин в своем классическом труде «Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика», опубликованном в 1933 г., определяет патологическое развитие как стойкое изменение личности, возникающее вследствие фиксации проявлений серии психогенных патологических реакций и относит его к формам динамики психопатий. Вместе с тем, выделяя наряду с более частыми, по его мнению, конституциональными типами развития также ситуационные типы развития, т. е. патологические развития личности, в ге- незе которых ведущая роль принадлежит не особенностям конституции личности, а характеру психотравмирующей ситуации, П. Б. Ганнушкин положил начало принципиально новому подходу в понимании происхождения патологических развитий личности. Этот подход, который позволил обосновать возможность возникновения патологического развития личности при отсутствии исходной психопатической основы, последовательно применен в изучении пограничных состояний Е. К. Краснушкиным (1940) и О. В. Кербиковым (1960, 1961, 1965). Первый из них высказал положение о том, что «силой внешних воздействий на личность может быть порождена и самая психопатия и тип ее», а также предложил термин «ре-' активная психопатия» для обозначения нажитых, ситуационно обусловленных стойких патологических изменений личности.
Разработка учения о приобретенной стойкой патологии личности, или «краевой психопатии», принадлежит О. В. Кер- бикову, его ученикам и последователям (В. Я. Гиндикин,
В.А. Гурьева, В. В. Ковалев, М. В. Коркина, Н. Д. Лакоси- на, Н, И. Фелинская и др.). Развивая впервые сформулированный П. Б. Ганнушкиным динамический принцип изучения психопатий и других пограничных состояний, О. В. Кербиков конкретизировал и. творчески разработал идею П. Б. Ганнуш: кина (1933) о том, что «статика психопатий есть результат предшествующей динамики и исходный пункт динамики последующей». Особенно важно положение О. В. Кербикова (1960, 1965) о том, что становление «приобретенной психопатии» представляет длительный постепенный процесс формирования в детском и юношеском возрасте патологических черт характера и личности в целом под влиянием неблагоприятных ситуационных воздействий и неправильного воспитания. Этот этап формирования личности в патологическом' направлении, предшествующий появлению стойкой нажитой патологии личности или приобретенной психопатии, он назвал патохарактерологическим развитием. Им были описаны основные психогенные механизмы возникновения патологических черт характера при патохарактерологических развитиях.
Таким образом, О. В. Кербиков внес в учение о патологических развитиях личности ряд принципиально новых положений. Одним из наиболее важных среди них является положение о том, что патологическое развитие не только может быть проявлением динамики сформированной психопатии, но также может являться формой становления психопатической личности. Иными словами, в группе «краевой психопатии», по О. В. Кербикову, патологическое (патохарактерологическое) развитие является первичным по отношению к психопатии, которая формируется этим развитием. Второе принципиальное положение заключается в том, что патологическое развитие (прежде всего патохарактерологическое, развитие - как один из его видов) необязательно возникает на основе психопатических свойств личности.
Как видно из изложенного, клинико-нозологическое положение патологических развитий личности трактуется по-разному. Одни авторы (Е. Kraepelin, 1913; Е. Kahn, 1927; П. Б. Ганнушкин, 1933, и др.) рассматривали их только в рамках динамики психопатий, другие (В. А. Гиляровский, 1938; Н. Binder, 1960; О. В. Кербиков, Н. И, Фелинская, 1965) считают, что патологические развития могут возникать как на психопатической основе, так и при отсутствии ее. Ряд авторов (Г. Е. Сухарева, 1959; Т. П. Симеон, 1958; Н. Binder, 1960) относя? патологические развития к группе психогений, сближая или объединяя их с реактивными состояниями. Наконец, в психоаналитически и психодинамически ориентированной психиатрии термин «патологическое развитие личности» отчасти замещен термином «невроз характера» (F. Alexander, 1928; J. Albi, 1958) либо психогенное развитие личности рассматривается как механизм реагирования, а не как ' определенная клиническая форма.
В детской психиатрии понятие патологического развития личности стало применяться с начала 30-х годов XX столетия (Т. П. Симеон, 1935; Г. Е. Сухарева, 1935; Е. А. Блей, 1941; Е. Е. Сканави, 1962, и др.)* По мнению Г. Е. Сухаревой (1935), патологические развития у детей весьма распространены и встречаются чаще, чем неврозы. Это вполне понятно, учитывая незрелость личности ребенка и относительную легкость изменения направлении ее формирования. В связи с тем что при патологических разнитинх у детей кмеет место нарушение процессов станоилеипя личности, а не качественное изменение свойств уже сложившейся личности, детские психиатры всегда сознавали неполную адекватность термина «патологическое развитие» применительно к ситуационно обусловленным нарушениям формирования характера у детей. Поэтому для обозначения последних предлагались разные термины и определения: «препсихопатические состояния» {М. Trainer, 1949), «психоневротические расстройства поведения» (Н. Stutte, 1960), «расстройства поведения» (G. Nissen, 1974), «изменения характера под влиянием неблагоприятных условий воспитания» (Г. Е. Сухарева, 1959)* Общими недостатками всех этих обозначений являют.ся их клинически и нозологически неопределенный характер, а также статичность.
С учетом сказанного нами для обозначения ситуационных патологических развитий у детей и подростков был предложен термин «психогенные патологические формирования личности» (В. В. Ковалев, 1968, 1969), для статистической шифровки которых рекомендованы шифры 308 (для детей до 14 лет включительно) и 307 (для подростков) Международной классификации болезней 8-го пересмотра. Предложенный нами термин, во-первых, подчеркивает возрастные особенности данной группы пограничных состояний и исключает возможность их отождествления с патологическими развитиями зрелой личности, во-вторых, указывает на их эволюционно-дина- мический характер, тесно связанный с возрастным развитием и созреванием психики ребенка и подростка. Вместе с тем данное обозначение сохраняет основные признаки, свидетельствующие о его принадлежности к широкой группе психогенных патологических развитий личности. Следует отметить, что термины «психогенное развитие», «патологическое развитие личности», «невротическое развитие» применительно к детям и подросткам используются главным образом в советской детской .психиатрии, что связано с клинико-дина- мическим подходом в изучении пограничных состояний, свой-
ственным советской психиатрии, тогда как за рубежом психогенные патологические развития у детей и подростков, как правило, включаются в клинически недифференцированную группу «расстройств поведения в детском возрасте», что, с нашей точки зрения, является пережитком описательного периода в развитии детской психиатрии и не может считаться оправданным ни в практическом, ни тем более в теоретическом бтношении.
Эпидемиология психогенных патологических формирований личности у детей и подростков только начинает изучаться. Предварительные данные, полученные сотрудниками кафедры детской психиатрии Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей, свидетельствуют о томг что эта группа пограничных состояний в детском возрасте значительно более распространена по сравнению с формирующимися конституциональными и так называемыми органическими психопатиями.
Этиология психогенных патологических формирований личности весьма разнообразна, поскольку при их разных типах ведущая роль в происхождении принадлежит различным психотравмирующим факторам. Так, основная роль в этиологии патохарактерологических формирований личности принадлежит хроническим психотравмирующим ситуациям (в основном семейным) и неправильному воспитанию ребенка. В этиологии невротических формирований личности основное значение имеет затяжное невротическое состояние, вызванное различными психотравмирующими факторами; пост- реактивные патологические формирования личности связаны с тяжелым и затяжным реактивным состоянием; наконец, в происхождении выделяемых нами (1976) дефицитарных патологических формирований личности важную роль играет реакция личности ребенка на . наличие тяжелого физического дефекта и хронического инвалидизирующего заболевания.
Наряду с перечисленными причинными факторами определенное значение имеет ряд способствующих внутренних и внешних условий. Среди первых следует назвать акцентуированные черты характера, резидуальную церебрально-оргаии- ческую недостаточность, дисгармонически протекающий пубертатный период, особенно при наличии ускоренного или замедленного темпа полового созревания. Из внешних факторов особенно важны неблагоприятный «общий психологический климат» в семье и трудности школьной адаптации. Вместе с тем последние могут быть следствием приобретенной патологии характера.
Патогенез психогенных патологических формирований личиости специально не изучался. По мнению О. В. Кербико-' ва и В. Я. Гиндикина (1960), в основе патохарактерологического развития лежит приобретенный «функциональный де
фект высшей нервной деятельности» в виде слабости внутреннего торможения, лабильностй или инертности динамических стереотипов, возникший в связи с тем, что «среда не предъявляла к высшей нервной деятельности данного лица требований тренировки соответствующих систем или процессов».
Систематика патологических развитий у детей и подростков фактически разрабатывалась только советскими детскими психиатрами. Так, Т. П. Опмсон в 30-е годы, исходя из взглядов П. Б. Ганнушкина, ньтделяла четыре типа патологических развитий и детском поарасте: истерическое, астеническое, шизоидное п ■жп./ичггопдпое развитие, отграничивая их от неврозов, с одном стороны, и психопатий — с другой. Г. Е. Сухарева (М)Г>!)) шлделяет дие основные группы патологических развитии у детей: одну па них, характеризующуюся преобладанием нарушении попедеипя, она называет «изменениями характера под влиянием неблагоприятных уело-, вий воспитания:), а другую — невротическими развитиями, которые1 отнесены ею к зат(яжпым формам реактивных состоянии. Первая группа делится на «агрессивно-защитный», «пассивно-защитный» и «инфантилизированный» типы поведения. Группа невротических развитий включает истерическое, астеническое, ипохондрическое и обсессивное развития в зависимости от преобладания тех цли иных патологических черт характера.
В.основу предложенной нами классификации психогенных патологических формирований личности положены два критерия: особенности психогенеза нарушений формирующегося характера и клинические особенности ведущего «синдрома» патрлогических изменений характера (В. В. Ковалев, 1969). Исходя из указанных критериев, выделяют четыре основные группы (типа): 1) иатохарактерологическое формирование личности; 2) иостреактивное патологическое формирование личности; 3) невротическое формирование (развитие) личности; 4) дефицитарный тип патологического формирования личности. Каждый из названных типов подразделяется на ряд клинических вариантов в зависимости от преобладания тех или иных характерологических нарушений. Клиника. Общими чертами клинической картины разных типов и вариантов психогенных патологических формирований личности являются доминирующее положение патологических изменений характера, которые складываются в те или иные патохарактерологические синдромы, выраженная зависимость возникновения и дальнейшей динамики патологических свойств характера от внешней ситуации, определенная последовательность этапов динамики.
ПАТОХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКОЕ ФОРМИРОВАНИЕ ЛИЧНОСТИ
Наиболее важной в практическом отношении является группа патохарактерологических формирований (развитий) личности ввиду их относительной частоты и социального значения. Патохарактерологическим формированием личности у детей и подростков, исходя из взглядов О. В. Кербикова (1960^ 1965), мы называем психогенное патологическое формирование личности, связанное с хронической психотравмирующей ситуацией в микросреде и неправильным воспитанием. Согласно данным О. В. Кербикова и В. Я. Гиндикина (I960), имеются два основных психогенных механизма патохарактерологического развития:закреплениеличностных реакций
(протеста, отказа, гиперкомпенсации, имитации и других характерологических и патохарактерологических реакций, по нашей терминологии), возникших в ответ на психотравмирующие воздействия, и прямое стимулирование неправильным воспитанием тех или иных нежелательных черт характера (например, возбудимости, слабости выдержки, робости и т. п.). В зависимости от особенностей названных психогея* ных факторов, а также индивидуальных психических свойств (темперамента, психомоторики, элементов формирующегося характера и т. д.) происходит закрепление отклонений характера, постепенно складывающихся в определенное сочетание, которое условно может быть названо «патохарактерологическим синдромом». Особенности последнего определяют вариант патохарактерологического формирования личности. Основными вариантами его являются аффективно-возбудимый* тормозимый, истероидный и неустойчивый. Кроме того, нередко наблюдаются различные сочетания патологических черт, относящихся к разным патохарактерологическим синдромам, что создает более' сложный комплекс патохарактерологических особенностей, обозначаемый как смешанный вариант.
Наиболее часто встречается аффективно-возбудимый вариант патохарактерологического формирования личности. Детям и подросткам, относящимся к этому варианту, свойственны склонность к аффективным разрядам, (раздражения, гнева и т. п.), не адекватным по силе вызвавшему их внешнему воздействию и нередко сопровождающимся агрессивными действиями, неумение сдерживать себя, гневливость, оппозиционное отношение к взрослым, а также повышенная готовность к конфликтам с окружающими. Данные О. В. Кербикова и В. Я. Гиндикина (1960), ц также исследований, проводимых в нашей клинике, показывают, что формирование и закрепление этих черт характера происходит особенно часто в условиях недостатка целенаправленного воспитания (гипоопека) или безнадзорности вследствие неполной семьи, алкоголизма родителей и других форм социального неблагополучия в семье, а также в условиях длительной конфликтной ситуации в микросреде (семье, школьном коллективе детей и т. д.).
Важная роль в возникновении патологических черт характера при данном варианте принадлежит реакциям активного протеста и имитации. Психологами установлено, что повторяющиеся психические состояния и формы реагирования могут закрепляться, постепенно становясь устойчивыми свойствами личности (Н. Д. Левитов, 1955). В детском возрасте этот процесс происходит быстрее и легче, чем у взрослых. Поэтому понятно, что фиксация способов реагирования, свойственных повторным реакциям протеста и имитации, играет важную роль в происхождеиии патологических изменений характера аффективно-возбудимого типа. Воспитание по типу гипоопеки, безнадзорности препятствует подавлению аффективной возбудимости, свойственной детям младшего возраста, а также выработке волевых качеств. Частая корреляция аф-' фективно-возбудимого варианта со стеническими чертами темперамента свидетельствует об известной роли в его гене- зе (в качестве внутреннего условия) индивидуальных особенностей психического склада. Приводим пример аффективновозбудимого варианта патохарактерологического формирования личности.
Сергей Е. воспитывался в неблагополучной семейной обстановке: отец yfoep, когда ребенок был в дошкольном возрасте, мать раздражительная, несдержанная, физически наказывала мальчика. Воспитывался в яслях, детском саду. По характеру был общительным, ласковым, но временами упрямым. С 7 лет в школе, проявлял интерес к учебе, в начальных классах жалоб на поведение не было. Когда мальчику было 10 лет, в семью пришел отчим, который злоупотреблял алкоголем, недоброжелательно относился к мальчику, бил его и жену в состоянии опьянения. Мальчик замкнулся, уходил из дома, когда возвращался пьяный отчим, не выполнял его требований, нередко резко отвечал ему: С матерью оставался ласковым, (но иногда упрекал ее за то, что она «привела отчима». Постепенно нарастало озлобление в отношении отчима, несколько раз заявлял, что «зарежет его, когда тот будет спать». Становился раздражительным, в школе несколько раз дрался с ребятами. Из-за трудностей взаимоотношений в семье был помещен в школу-интернат. Там с трудом сходился с ребятами, не мог привыкнуть к новому режиму, все раздражало, был обижен на мать за помещение в интернат, стал говорить ей дерзости, вступал в драки с ребятами по незначительному поводу. Вскоре стал уходить из интерната, ночевал в подъездах, так как боялся возвращаться домой. В возрасте И лет был впервые помещен в психиатрический стационар, где отмечалось пониженное настроение, склонность к аффективным реакциям со злобой. В результате лечения стал менее возбудим, улучшилось настроение. Однако поведение вскоре вновь ухудшилось после того, как был избит отчимом. Стал говорить ему дерзости. Не выполнял никаких поручений. Уходил из дома к бабушке или бродил по городу. Отказывался идти в интернат. Вновь был стацио- нирован в возрасте 13 лет. Оставался аффективно-возбудимым, «всегда был готов к бою», резко отвечал персоналу. При замечаниях иногда
громко рыдал. Требовал выписки. Лечение снова дало положительный эффект. Однако по возвращении в прежнюю обстановку трудности поведения возобновились. При обследовании в возрасте 16 лет остается аффективно-возбудимым, груб <со всеми взрослыми, держится с ними вызывающе, требует, чтобы мать «©ыгнала* отчима», в школе почти не занимается, часто уходит из дома, сошелся с асоциальными подростками, участвовал в кражах, имеет приводы в милицию. Часто возникает пониженное настроение с оттенком недовольства и раздражения.
Приведенное наблюдение наглядно показывает динамику становления патологических аффективно-возбудимых черт характера под влиянием психотравмирующей ситуации у мальчика, который до 10 лет не обнаруживал нарушений в характере и поведении. Отчетливо видна роль реакций активного и пассивного протеста в возникновении патологии характера. Одним из признаков патологического реагирования является стойкий сдвиг настроения в сторону гипотимии или субдепрессии. Данный пример наглядно демонстрирует также наслоение на формирующиеся патологические черты характера явлений микросоциально-педагогической запущенности, связанной с уходами и другими проявлениями социальной дезадаптации.
Тормозимый вариант патохарактерологического формирования личности попадает в поле зрения психиатра намного, реже в связи с менее выраженной при нем тенденции к социальной (в первую очередь школьной) дезадаптации. Его основные проявления: тормозимость, неуверенность в себе, робость, обидчивость, склонность к психогенным астеническим реакциям. Возможны также отклонения характера — неоткровенность, лживость, мечтательность. В происхождении данного варианта главная роль принадлежит неправильному воспитанию типа «гиперопеки», т. е. чрезмерному, но Одностороннему воспитательному воздействйю с применением постоянных запретов и ограничений и нередко с выраженным деспотизмом родителей, унижением ребенка и физическими наказаниями. Возникновению сдвигов характера в сторону преобладания черт тормозимости предшествует период реакций пассивного протеста и отказа (уходы из дома;, отказ от речевого общения с определенными лицами, отгороженность и т. п.), а также компенсаторные и гиперком- пенсаторные реакции. Воспитание по типу гиперопеки подавляет естественную активность ребенка, его стремление к самостоятельной деятельности, к открытому проявлению чувств и желаний, следствием чего является постепенное закрепление зависимости от взрослых, пассивности, неуверенности в своих силах и возможностях, боязливости, связанной со страхом наказания. Приводим пример начального этапа тормозимого варианта патохарактерологического формирования личности.
Андрей С. до 4 лет воспитывался бабушкой, был спокойным, общительным, ласковым. С 4 лет растет в семье родителей. Отец мальчика деспотичный, требует от жены и ребенка беспрекословного подчинения, применяет к мальчику «свою систему воспитания», крайне строг с ним, запрещает матери ласкать мальчика, за малейшие проступки физически наказывает его. Мальчик очень боится отца. Со 2-го класса школы, получив плохую оценку, стал иногда уходить из дома, боясь наказания. Появилась раздражительность, плаксивость, стал невнимателен на уро- *ках. Постепенно становился менее общительным, начал сторониться ребят, опасаясь, что те могут побить его. Появилась повышенная обидчивость, но обиду переживал <в себе. Терялся при вызовах в классе. Возникла склонность к мечтательности. Представлял себя в мечтах генералом или м'аршалом, отдавал приказы, командовал. При обследовании в стационаре (в возрасте 11 лет) мальчик легко теряется в новой обстановке, не может постоять за себн? обидчив, со слезами говорит об отце.
В данном наблюдении наряду с формированием черт тор- мозимости возникает мечтательность с фантазиями компенсаторного характера. Отчетливо выступает связь патохарактерологических изменений с реактивными переживаниями.
Истероидный и неустойчивый варианты встречаются реже. Первый из них проявляется демонстративностью, стремлением привлекать к себе внимание, эгоистической установкой. В препубертатном и пубертатном возрасте появляется склонность к истерическим реакциям в ответ на различные психотравмирующие ситуации, неудачи. Истероид- йые черты чаще формируются в тех случаях, когда единственный ребенрк воспитывается как «кумир семьи», т. е. в обстановке общего обожания, избалованности, удовлетворения любых требований и прихотей, что часто сочетается со стремлением родителей демонстрировать реальные и мнимые достоинства их ребенка. Подобные условия воспитания способствуют закреплению у ребенка эгоистической установки, неумения и нежелания считаться с интересами и нуждами окружающих, культивируют «жажду признания» и демонстративность поведения. Дополнительную роль в формировании истероидных черт поведения может играть также имитация таких форм поведения родителей, как стремление к показному, демонстративность, театральность. К формированию истероидных черт характера в условиях описанного воспитания более предрасположены дети, обнаруживающие признаки психической незрелости, черты психофизического инфантилизма.
При патохарактерологическом формировании личности с преобладанием неустойчивости на передний план с возрастом все бол*ее выступают такие черты, как отсутствие волевых задержек, зависимость поведения от минутных желаний и влечений, повышенная подчиняемость постороннему влиянию, неумейие и нежелание преодолевать малейшие трудности, отсутствие навыка и интереса к труду. Эти черты и особенности поведения, свойственные в норме детям младшего
возраста, в случае выраженности их у детей среднего школьного возраста и подростков свидетельствуют о задержке созревания личности, о личностной незрелости. Сохранение черт эмоционально-волевой неустойчивости у детей более старшего возраста и подростков связано в этих случаях с неправильным воспитанием по типу «оранжерейного воспитания» (Г. Е. Сухарева, 1959). Ребенка с раннего детства ограждают от самостоятельного преодоления трудностей, не привива- ' ют ему таких: волевых качеств, как усидчивость, настойчивость в достижении цели, умение подавлять минутные желания, выполняют за ребенка все его обязанности (например, уборку постели, уход за личными вещами, приготовление уроков), не привлекают его к участию в домашних работах и других видах трудовой деятельности, а в некоторых случаях кормят и одевают вплоть до 10—12-летнего возраста. Незрелость эмоционально-волевых свойств личности подростков с неустойчивым вариантом патохарактерологического формирования личности обусловливает их повышенную склонность к имитации форм поведения окружающих, в том числе и различных отрицательных примеров (уходы из школы, сквернословие, мелкое воровство, употребление спиртных напитков и т. д.), что может вести к наслоению на патохарактерологическое развитие явлений микросоциально-педагоги- ческой запущенности и становиться одним из источников правонарушений.1
Как и в предыдущем варианте, закреплению черт неустойчивости в формирующейся личности способствует наличие психофизического инфантилизма.
Для динамики патохарактерологических формирований личности характерна определенная этапность, закономерности которой стали изучаться лишь в последние годы (В. В. Ковалев, 1971, 1972; В. А. Гурьева, 1971; О. А. Трифонов, 1973; М. И. Буянов, 1974). Начальный этап, который обычно совпадает с младшим школьным возрастом, в'основном выражается в повторных, часто полиморфных характерологических и патохарактерологических реакциях активного и пассивного протеста, отказа, имитации, эмансипации и т. д., которые возникают в тесной зависимости от психотравмирующей ситуации, условий неправильного воспитания, микросреды и всегда психологически понятны. При разных вариантах патохарактерологического формирования личности начальный этап характеризуется преобладанием определенных характерологических и патохарактерологических реакций. Так, при аффективно-возбудимом варианте ведущее место принадлежит реакциям активного протеста и отчасти имитации аффективных разрядов и агрессивного поведения старших. Для начального этапа тормозимого варианта типичны реакции пассивного протеста (уходы, иногда суицидальные
попытки), отказа, а также реакции компенсации и гиперкомпенсации, в частности компенсаторное фантазирование. На начальном этапе истероидного варианта преобладают примитивные реакции активного протеста с оттенком демонстративности и реакции имитации демонстративных форм поведения родителей. Начальный этап неустойчивого варианта характеризуется полиморфными реакциями активного и пассивного протеста, отказа и имитации. Продолжительность начального этапа индивидуально различна, составляя в среднем от 2 до 4 лет.
Следующим этапом динамики является этап формирования ведущего патохарактерологичоского синдрома, который чаще совпадает с препубертатпмм возрастом (10—12 лет), но может начинаться и в болсо младшем возрасте. На этом этапе все более отчетливыми становятся определенный модус личностного реагирования и преимущественные патологические черты характера: аффективная возбудимость, тормози- мость, истероидность, неустойчивость. Патологические свойства характера начинают проявляться не только во время ситуационных реакций, но и вне их. Далее следует этап пубертатного полиморфизма свойств личности, когда к ведущему патохарактерологическому синдрому присоединяются различные факультативные характерологические проявления и формы реакций, такие, как истероидные черты характера, ипохонд- ричность, оппозиционная установка в отношении взрослых, «реакции эмансипации» в виде утрированных проявлений независимости и самостоятельности, «реакции группирования» (по А. Е. Личко, 1977), колебания настроения и т. д. Нередко факультативные проявления до известной степени маскируют ведущий патохарактерологический синдром и затрудняют социальную адаптацию подростков. По окончании пубертатного периода наступает этап постпубертатной динамики, который длится до завершения формирования личности (условно до 19—20 лет). На этом этапе приобретенные патологические свойства личности окончательно закрепляются и создают психопатическую структуру личности, отвечающую трем известным критериям П. Б. Ганнушкина (1933): тотальность психопатических особенностей личности, их выраженность до степени нарушения социальной адаптации и относительная стабильность.
Патологическое состояние личности, возникшее на основе патохарактерологического развития, О. В. Кербиков (1962) назвал «приобретенной» или «краевой» психопатией. При другом типе , постпубертатной динамики патологические черты характера обнаруживают тенденцию к постепенному сглаживанию, склонность к патохарактерологическим реакциям уменьшается, и со временем происходит более или менее полная гармонизация личности.
Этот процесс О. В. Кербиков (1965) называет* «ранней депсихопатизацией». Такой тип динамики, по нашим данным, встречается чаще.
Благоприятной динамике патохарактерологического формирования личности способствуют разрешение психотравмирующей ситуации, появление новых интересов (учебных, профессиональных, сексуальных и др.)» связанных с приближением физической, психической и социальной зрелости, выход из-под отрицательного воспитательного влияния семьи, корригирующее влияние на поведение более зрелого самосознания и способности к критической оценке своих действий, а также направленные систематические коррекционно-педагогические воздействия (индивидуальные и через посредство коллектива, как это, например, описано А. С. Макаренко в «Педагогической поэме»). Неблагоприятная динамика патохарактерологического развития с переходом его в «краевую» психопатию происходит, как правило, при сохранении психотравмирующей ситуации, неблагоприятной микросреде,(асоциальное окружение, неполная семья, алкоголизм родителей и т. п.), выраженной педагогической запущенности, неправильном выборе профессий. Этому способствуют такие особенности «почвы», как резидуальная церебрально-органическая недостаточность, нарушения темпа полового созревания, психофизический инфантилизм, повторные соматические заболевания, а возможно, также наследственная отягощсииость психической патологией.
Хотя патохарактерологические формирования личности могут при неблагоприятной динамике завершаться появлением психопатического склада личности, они не должны отождествляться с формирующимися конституциональными и органическими психопатиями, На что указывал О. В. Кербиков (1965). Помимо более выраженной зависимости от ситуации и условий воспитания, патохарактерологические формирования отличаются от конституциональных и органических психопатий динамизмом, проявляющимся, в частности, в описанной выше смене этапов, выраженной возможностью сглаживания патологических черт характера, наличием периода с отсутствием нарушений поведения и заметных отклонений характера (обычно до школьного возраста), отсутствием на первых этапах динамики нарушений темперамента, расстройств инстинктов и влечений, соматовегетативных проявлений, которые при конституциональных и органических психопатиях выявляются в младшем детском возрасте. Дифференциация патохарактерологических развитий и формирующихся конституциональных и органических психопатий важна прежде всего в связ;и с различиями их, прогноза, а также учитывая неодинаковый характер при них ряда медико-педагогических и лечебных мероприятий.
ПОСТРЕАКТИВНОЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ФОРМИРОВАНИЕ ЛИЧНОСТИ
Изучение постреактивных патологических развитий личности начато сравнительно недавно. Эта группа пограничных со-
стояний выделена ~ советскими судебными психиатрами (Н. И. Фелинская, К. Л, Иммерман, 1961),. Постреактивным развитием у взрослых называют реактивно обусловленные патологические изменения характера, которые возникают вследствие перенесенного реактивного состояния (О. В. Кер- биков, Н. И. Фелинская, 1965). Проведенное в последние годы детальное изучение динамики ностреактивных развитий (Ю. Л. Метелица, 1976) показывает, что нередко они связаны с более или менее тяжелыми реактивными состояниями, перенесенными в детском или, чаще, подростковом возрасте.
Наши наблюдения свидетельствуют о том, что у детей и подростков под влиянием тяжелых и затяжных реактивных состояний также может возникать патологическое формирование личности. Такие случаи, однако, встречаются сравнительно редко, их симптоматика и динамика почти не изучены. Наш опыт показывает, что постреактивные формирования личности чаще возникают после аффективно-шоковой реак- ( ции или реактивной депрессии. В первом случае подострый период имеет затяжное течение, часто с преобладанием асте- но-депрессивной симптоматики. Реактивная депрессия, предшествующая постреактивному развитию, также имеет затяжной характер (до 1 года и более), в ходе ее возникают сверх- ценные переживания виновности, ревности, неуверенности в своих возможностях, которые становятся ядром формирования патологических .черт характеру. Среди последних преобладают паранойяльные, астенические и аффективно-возбудимые черты. Возникновение реактивного состояния, ведущего к постреактивному формированию личности, как правило, связано с объективно и субъективно тяжелыми и трудно изживаемыми психическими травмами острого или подострого характера (смерть или трагическая гибель близких, особенно родителей, неумышленное убийство, случайно совершенное подростком, и т. п.). Иллюстрацией начального этапа пост- реактивного патологического формирования личности является следующее наблюдение.
Виталий К., HV2 лет, по характеру до 9 лет общительный, живой, обидчивый, старательный. Был очень привязан к отцу, старался во всем подражать ему. Когда отец заболел злокачественной опухолью, мальчик, зная об этом, тяжело переживал его болезнь, старался помогать ему во всем, часами сидел у его постели. Стал раздражительным, часто плакал, снизилась школьная успеваемость. После смерти отца у мальчика возникло выраженное депрессивное состояние: целыми днями плакал, временами я£но представлял отца, часто ходил на кладбище, где подолгу просиживал у его могилы. Спустя лолгода подавленное настроение постепенно прошло. В то же время появилась особая ревность к матери. Старался не отпускать ее надолго от себя. Запрещал ей встречаться и даже разговаривать со знакомыми мужчинами, следил за ней. Увидев однажды, как она некоторое время шла вместе с сослуживцем, пригрозил «убить ее и уйти к отцу». Стал грубым с матерью, иногда делал назло ей. Одновременно появились конфликты с ребятами и учителями в школе, возбудимость, драчливость. Был помещен в психоневрологический санаторий, где с недоверием относился к врачам и педагогам, был хмурым, недовольным, упрекал мать на свиданиях в недостаточном внимании к нему. При наблюдении в течение года после выписки оставался хмурым, недоверчивым, продолжал проявлять ревность к матери.
НЕВРОТИЧЕСКОЕ ФОРМИРОВАНИЕ (РАЗВИТИЕ) ЛИЧНОСТИПонятие невротического развития, широко используемое в психиатрии, трактуется неоднозначно. П. Б. Ганнушкин (1933) рассматривал его в основном как одну из форм динамики психопатий. Н. Binder (1960) отождествляет понятие невротического развития с понятием невроза. О. В. Кербиков (1963) относит невротическое развитие к формам пограничной патологии, промежуточным между неврозами и патоха- рактерологическйми развитиями. От последних оно отличается наличием стойкой невротической симптоматики, которая ‘осознается больными как чуждая, болезненная, т. е. так же, как и при неврозах. По мнению В. А. Гиляровского (1942), невротическое развитие возникает на основе невроза и проявляется сочетанием стойких изменений личности, напоминающих психопатические, с соматическим компонентом, свойственным неврозу. В. А. Гиляровский подчеркивает отличия невротического развития как от невроза, так и от психопатии. Наряду с этим существует точка зрения о нередком возникновении невротического развития, минуя этап невроза (Н. Д. Лакосина, 1968). На возможность возникновения невротического развития на основе невроза в детском возрасте -впервые указал В. А. Гиляровский (1942).
Применительно к детям и подросткам мы считаем более адекватным употребление термина «невротическое формирование личности». Этим термином мы обозначаем патологи-, ческое формирование личности, которое возникает на основе затяжного невроза и отличается сочетанием динамических патологических изменений характера и фиксированных невротических расстройств. Как показывает клинический опыт, в детском возрасте возникновение невротического формирования личности без предшествующего невроза не наблюдается. Патогенетическую основу его, по-видимому, составляют патологические изменения нервной реактивности, отчасти, вероятно, типа высшей нервной деятельности в ходе затяжного невроза, Невротическое формирование личности возникает при затяжном течении любого невроза, однако особенно склонны
к нему больные астеническим неврозом, неврозом страха, неврозом навязчивости, ипохондрическим неврозом, невротическим заиканием и нервной (психической) анорексией.
В психогенезе невротического формирования личности важная роль принадлежит реакции личности на сознание неполноценности, связанное с наличием стойких и нарушающих социальную адаптацию невротических расстройств. Этот механизм имеет особое значение при системных неврозах, в частности при невротическом заикании и энурезе. Поскольку выраженная реакция личности на тот или иной дефект возможна лишь при определенной степени зрелости самосознания, данный механизм психогенеза вступает в действие в основном в препубертатном и пубертатирм возрасте. Это обстоятельство, а также необходимость относительно длительного (не менее 2—3 лет) наличия иевротического состояния для патологической перестройки формирующейся личности объясняют тот факт, что невротическое формирование личности, как правило, выявляется не ранее препубертатного возраста, а чаще в пубертатном.
Как показывают исследования, проведенные в нашей клинике (Н. С. Жуковская, 1972; Н. А. Лобикова, 1973), начальный этап динамики невротического формирования личности характеризуется фиксацией невротических расстройств, отчетливым сдвигом настроения в сторону преобладания гипо- тимии или субдепрессии, повышенной готовностью к повторным невротическим реакциям, утратой связи невротических переживаний с психотравмирующей ситуацией, вызвавшей невроз. На втором этапе наблюдается усложнение структуры болезненного состояния вне прямой зависимости от неблагоприятных воздействий среды с присоединением нарушений характера в виде астенических, истерических обсессивно-фо- бических, ипохондрических, псевдоаутистических, аффективно-возбудимых черт. Происходит как бы самодвижение характерологических нарушений, фиксация которых постепенно ведет к формированию патологических свойств личности. Преобладание тех или иных нарушений характера определяется преморбидными особенностями темперамента и характера ребенка и типом невроза. Так, затяжной астенический невроз (неврастения) чаще ведет к появлению и закреплению астенических черт характера, невроза страха — обсес- сивно-фобических и ипохондрических черт, затяжное невротическое заикание — астенических и псевдоаустических черт характера.
Несмотря на существенные отличия от невроза, выражающиеся прежде всего в наличии усложняющихся динамических нарушений формирования характера, невротическое формирование личности имеет ряд общих с неврозом свойств:' парциальность расстройств по отношению к личности, созна-
ние их болезненнЬго характера, большой удельный вес сома- товегетативных нарушений* В зависимости от преобладания тех или иных патологических черт характера выделяются различные варианты невротического формирования личности. Основными из них являются астенический, истерический, обсессивно-фобический, ипохондрический, аффективно-возбудимый. Последний обладает определенным сходством с аф- фективно-возбудимым1 вариантом патохарактерологического формирования личности, отличаясь от последнего отсутствием агрессивности, выраженной конфликтности, а также наличием стойкой невротической симптоматики. Приводим пример астенического варианта невротического формирования личности.
Борис Д., 14 лет, ученик 7 клаоса. Речь развивалась с небольшой задержкой. Рос в неспокойной семейной обстановке. До школы был послушным, спокойным избирательно общительным. В возрасте 3 лет после испуга появилось заикание, которое усилилось с началом учебы в школе. Начиная с 8 лет стал меньше говорить, опасаясь обнаружить дефект речи, боялся вызовов в кЛаосе. При в,олнении заикание резко усиливалось. В то же время дома, в привычной обстановке, временами почти не заикался. В 10 лет появились раздражительность, обидчивость, часто был скучным, .начал избегать общества сверстников. В 13 лет заикание усилилось, речь сопровождалась гиперкинез а ми в мышцах лица, шеи, плеч, общим двигательным беспокойством., Не мог отвечать по устном предметам в классе. Избегал ходить в общественные места в связи со страхом речи. Стал более раздражительным, повышенно утомляемым, преобладало пониженное настроение, часто плакал. При обследовании в возрасте 14 лет крайне обидчив, раним, любое замечание вызывает слезы. Не верит в возможность выздоровления.
В данном наблюдении невротическое формирование личности астенического типа возникло у подростка с невротическим заиканием. В происхождении невротического формирования личности ведущая роль принадлежит реакции личности на дефект речи.
ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ФОРМИРОВАНИЕ ЛИЧНОСТИ ДЕФИЦИТАРНОГО ТИПА
Особую группу составляют патологические формирования дефицитарцого типа, т. е. нарушения формирования личности у детей с различными физическими дефектами: органов чувств (слепые, слабовидящие, глухие, тугоухие), опорнодвигательного аппарата (в связи с детским церебральным параличом, последствиями полиомиелита, костно-суставиым туберкулезом, врожденными аномалиями конечностей), а также с хроническими инвалидизирующими заболеваниями (пороки сердца, хронические пневмонии, тяжелые формы бронхиальной астмы и др.), существующими с раннего датского возраста. Различные отклонения в формировании характера и личности п целом у детей с физическими дефектами и возникшими в раннем возрасте хроническими соматическими
заболеваниями отмечаются многими авторами. Чаще описываются астенические, аутистические черты личности, эгоцентризм, ипохондричность,. склонность- к гиперкомпенсаторному фантазированию. Такие изменения личности наблюдаются у детей, больных костным туберкулезом (М. О. Гуревич, 1932), спастическими церебральными параличами (Е. И. Кириченко, О. А. Трифонов, 1969), с выраженными дефектами зрения и слуха (Л. С. Выготский, 1924; П. Виллей, 1931; Т. П. Симеон, 1935; Г. В. Козловская, 1971; В. Ф. Матвеев, Л. М. Барден- штейн, 1976; Н, Stutte, 1960; W. Mayer-Gross et al., 1960, и ДР-)>
Среди механизмов психогенеза патологического формирования личности дефицитарного типа ведущая роль принадлежит реакции личности на осознание дефекта, физической не- , полноценности, более или менее выраженной социальной депривации, т. ei изоляции от общества сверстников в связи с физическим дефектом или тяжелым соматическим заболеванием, а также неправильному воспитанию и своеобразному отношению окружающих к неполноценному ребенку. Кроме того, в патогенезе определенную роль может играть патологически измененная «почва» в виде резидуальной церебраль- но-органической недостаточности (при детских церебральных параличах, врожденной слепоте, глухоте и др.), нарушений физического и полового-созревания, сенсорных дефектов. Наконец, важное значение, особенно при дефектах анализаторов (зрительного, слухового, кинестетического), имеет частичная или полная сенсорная депривация. Таким образом, патология формирующейся личности в данной группе является результатом интеграции влияния многих факторов не только психологических и социально-психологических, но и биологических.
Своеобразие патогенеза и клиники данной группы патологических формирований личности, в значительной степени связанное с наличием факторов дефицита социальных воздействий и сенсорных стимулов, явилось основанием для использования при ее обозначении термина «дефицйтарный тип патологического формирования личности» (В. В. Ковалев, 1976). В числе общих клинико-психопатологических особенностей детей с дефицитарным типом, патологического формирования личности следует назвать ту или иную степень (в зависимости от возраста и психической сохранности) сознания своей неполноценности, которое становится более отчетливым с 10—
лет, преобладание гипотимического фона настроения, тенденцию к самоограничению социальных контактов с уходом в мир внутренних переживаний («псевдоаутизация личности»).
Своеобразная психологическая атмосфера вокруг больного или физически неполноценного ребенка с особым щадящим отношением к нему, «оранжерейным» ‘и «инфантилизирую-
\
щим» (по Г. Е. Сухаревой, 1959) воспитанием способствует закреплению тормозимых, а иногда' истероидных компонентов характера, формируют иждивенческую установку. Нарушение темпа физического развития в сочетании с инфантилизирую- щим влиянием неправильного воспитания часто создает у таких детей и подростков психофизический инфантилизм с незрелостью личностных установок, наивностью суждений, слабой ориентированностью в бытовых и практических вопросах жизни.
Наиболее частым в данной группе патологического формирование личности является тормозимый вариант с преобладанием астенических и псевдоаутистических черт характера (В. В. Ковалев, 1976; М. И. Буянов, Г. В. Козловская, 1977). В случае особой выраженности последних можно говорить о псевдоаутистическом или псевдошизоидном варианте. Для него характерны отгороженность от сверстников, выраженное стремление к ограничению контактов с ними в связи с боязнью привлечения внимания к физическому недостатку, повышенная сенситивность, обидчивость, ранимость, склонность к компенсаторному и гиперкомпенсаторному фантазированию. В фантазиях д^ти представляют себя сильными, мужественными, красивыми, наделенными героическими качествами, видят себя в роли воинов, космонавтов, путешественников и т. п. Гиперкомпенсаторные фантазии у слепых и слабовидя* щих детей могут сопровождаться яркими образными представлениями, приобретающими характер галлюцинаций во* ображения и псевдогаллюцинаций (Г. В. Козловская, 1971; Б. Е. Микиртумов, 1971). Реже встречаются истероидный и ипохондрический варианты дефицитарного патологического формирования личности.
При некоторых инвалидизирующих соматических заболеваниях, например врожденных пороках сердца, встречается диспропорциональный вариант, который отличается своебраз* ным сочетанием опережающего интеллектуального развития, выраженных интеллектуальных интересов с парциальным психическим инфантилизмом и личностной незрелостью (В. В. Ковалев, 1974). Важная роль в происхождении диспропорционального варианта принадлежит неправильному воспитанию больного ребенка с преждевременным поощрением интеллектуальных интересов и занятий (чтение, конструирование, игра в шахматы и т. п.), с ограничением двигательной активности, изоляцией от сверстников. Следует отметить, что в настоящее время сведения о клинике и патогенезе дефицитарного типа патологических формировании личности носят разрозненный характер и в большинство случаев не подкреплены специальными клинико-психопатологическими, катамнестическими и .патофизиологическим^ исследованиями. Почти не изучена возрастная и клиническая динамика.
Дифференциальная диагностика при разных типах патологических формирований личности существенно отличается. Наибольшие дифференциально-диагностические трудности могут возникать при патохарактерологических и постреактивных формированиях личности. Патохарактерологические формирования необходимо отграничивать, с одной стороны, от формирующихся ядерных и органических психопатий, с другой — от непатологических форм нарушений поведения, объединяемых условным термином микросоциально- педагогическая ('В. В. Ковалев, 1976) или просто педагогическая запущенность (О. В. Кербиков, 1968). Критерии дифференциации в первом случае были приведены выше.
Наиболее сложным, в силу общих виешних условий возникновения, является отграничение иатохарактерологического формирования личности аффективно-возбудимого и неустойчивого типов от микросоциально-педагогической запущенности. Трудности усугубляются в случае сочетания патохарактерологического формирования личности с микросоциально- педагогической запущенностью. В связи с этим необходимо кратко остановиться на общей характеристике микросо- циальн о-п едагогической запущенности в детском и подростковом возрасте.
В основе этой социально-психологической девиации личности дежит незрелость, недостаточность таких высших структурных компонентов личности, как направленность (т. е. система потребностей, интересов и идеалов) и моральные качества, которые, по мнению психологов (А. Г. Ковалев, 1965; К. К. Платонов, 1969), представляют исключительно социально обусловленные образования. Иными словами, девиантное, нередко асоциальное поведение подростка с микро- социально-педагогической запущенностью прежде всего обусловлено отсутствием или недостаточной сформированностью интеллектуальных интересов, потребности в труде и интереса к нему, недоста