Сб. сит. зад. по НБ 2011

Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области
Новокузнецкий филиал
государственного образовательного учреждения
среднего профессионального образования «КОМК»











Сборник ситуационных задач
по дисциплинам
«Нервные болезни» и «Психические болезни с курсом наркологии»

для специальностей 060101 Лечебное дело (повышенный уровень)
060102 Акушерское дело (базовый уровень)
















Новокузнецк
2011
Печатается по решению методического совета






Евдокимова М.В.

Сборник ситуационных задач по дисциплинам «Нервные болезни» и «Психические болезни с курсом наркологии» для студентов специальностей 060101 52 Лечебное дело, 060102 51 Акушерское дело. – Новокузнецк: НФ ГОУ СПО «КОМК», 2011. – 84 с.


Сборник ситуационных задач предназначен студентам специальностей 060101 52 Лечебное дело и 060102 51 Акушерское дело.
Сборник будет полезен студентам при изучении дисциплин «Нервные болезни» и «Психические болезни с курсом наркологии», при подготовке к экзамену или дифференцированному зачёту, а также преподавателям данных дисциплин для анализа степени усвоения студентами знаний.




Рецензенты: Загидуллина В.Р., врач высшей категории, неврологи, зав. неврологическим отделением МЛПУ ГКБ № 22
Колсанова Т.М., преподаватель высшей квалификационной категории, председатель ЦМК специальных дисциплин СОДЕРЖАНИЕ



Стр.



Введение

4

1.
Раздел «Симптоматика заболеваний нервной системы»

5

2.
Раздел «Заболевания периферической нервной системы»

7

3.
Раздел «Инфекционные заболевания нервной системы»

16

4.
Раздел «Сосудистые заболевания головного мозга»

24

5.
Раздел «Объёмные процессы головного мозга»

32

6.
Раздел «Травмы головного и спинного мозга»

39

7.
Раздел «Наследственные заболевания нервной системы»

48

8.
Раздел «Врождённые заболевания нервной системы у детей»
50

9.
Раздел «Эпилепсия»

52

10.
Раздел «Функциональные болезни нервной системы»

53

11.
Заболевания ВНС

59

12.
Раздел «Поражения нервной системы и психической сферы при соматических заболеваниях»

65

13.
Раздел «Поражения нервной системы и психической сферы при инфекционных заболеваниях»

71

14.
Раздел «Неврологические и психические расстройства при острых и хронических отравлениях»

78



ВВЕДЕНИЕ


«Сборник ситуационных задач» по дисциплинам «Нервные болезни» и «Психические болезни с курсом наркологии» предназначен для студентов специальностей 060101 Лечебное дело, 060102 Акушерское дело, а также для преподавателей данных дисциплин.
В сборник включены задачи разной степени сложности. Например, в главе, посвящённой изучению неврологических симптомов и синдромов, предлагается поставить топический диагноз (указать место расположения патологического очага).
При решении задач в других главах следует помнить о том, что в обязанности фельдшеров и акушерок не входит лечение пациентов неврологического профиля. Специалисты среднего звена должны выявить у пациентов неврологическую патологию, сформулировать предположительный диагноз и направить пациентов к специалистам, дифференцированно осуществляющим лечение подобных пациентов – к невропатологам, травматологам, нейрохирургам, инфекционистам и т.д.
Эталоны ответов предлагаются, прежде всего, студентам для использования при самостоятельной подготовке к занятиям и экзаменам как опорные точки в их вариантах решений.
Сборник может быть использован преподавателями в ходе теоретических и практических занятий в качестве исходного материала для моделирования различных ситуаций и вырабатывания вариантов тактики в реальной профессиональной деятельности. Поскольку исходные условия в задачах нетрудно изменить при необходимости рассмотрения различных вариантов решений, удобно использовать одну задачу и предлагать студентам разные варианты заданий к ней, которые уместны в контексте данной темы.
Удобны задачи для тренировки оформления медицинской документации (амбулаторные карты, клинические истории болезни и т.д.), где предусмотрены разные объёмы вводимой информации.
Задачи могут быть использованы для моделирования способов общения с пациентами с составлением текстов бесед, для продумывания грамотных ответов на возможные в данных ситуациях вопросы пациентов и их родственников с соблюдением требований этики и деонтологии.


Раздел 1 «Симптоматика заболеваний нервной системы»

Задача 1
Пациент жалуется на головокружение, шаткость походки, изменение почерка, дрожание конечностей при движениях. При взгляде в сторону заметны подёргивания глазных яблок.
Выполните задания:
Назовите локализацию очага поражения.
Перечислите пробы, проведение которых необходимо для уточнения локализации очага.

Эталон ответа
Очаг поражения локализуется в мозжечке.
Пробы:
а) поза Ромберга;
б) пальценосовая проба;
в) коленно-пяточная проба.

Задача 2
У пациентки выражена слабость в правой руке, рука похудела.
Объективно: правая рука тоньше левой, тонус мышц в ней снижен. Сила в мышцах правой руки 3-4 балла. Сухожильные рефлексы вялые. Чувствительность сохранена.
Выполните задания:
1. Назовите тип пареза в правой конечности.
2. Назовите локализацию очага поражения.

Эталон ответа
Периферический парез правой руки.
Очаг может локализоваться справа в передних рогах спинного мозга на шейном уровне, в двигательных корешках, сплетениях либо периферических нервах.

Задача 3
У пациента в неврологическом статусе: угол рта слева опущен, рот при оскаливании перетягивается вправо. Язык отклоняется влево от средней линии. Отсутствуют движения в левых конечностях, тонус мышц в них повышен, сухожильные рефлексы высокие. Симптом Бабинского положителен слева. Чувствительность сохранена.
Выполните задания:
1. Назовите вид паралича.
2. Уточните расположение очага поражения.
3. Назовите варианты причин развития заболевания.

Эталон ответа
Центральный паралич по гемитипу (или: спастический гемипарез слева).
Очаг поражения расположен в правой гемисфере головного мозга. Поражена или область передней центральной извилины, или проводящие пути от двигательного участка коры до продолговатого мозга.
Такой паралич возможен при различных процессах: при травмах головного мозга, при опухолях, при инсультах, при инфекционных заболеваниях нервной системы.

Задача 4
Пациент К. 30 лет жалуется на резкие приступообразные боли в левой половине лица, особенно в челюсти. Боли усиливаются при умывании, жевании пищи.
В течение последних 2-х недель болел зуб, за медицинской помощью не обращался.
Выполните задания:
Назовите черепно-мозговой нерв, функция которого нарушена.
Назовите признаки, получаемые при объективном обследовании, полезные для диагностики данного состояния.

Эталон ответа
Можно думать о патологии тройничного нерва (II и III ветвей).
Проверка функций:
а) болезненность при пальпации в точке выхода тройничного нерва и по ходу его ветвей;
в) проверка функции жевательной мускулатуры.

Задача 5
Больной 40 лет жалуется на неловкость при приеме пищи (вываливается изо рта), слезотечение из правого глаза, не может закрыть глаз. Неделю назад беспокоили стреляющие боли в правом ухе, лечение не проводилось.
Выполните задания:
Назовите черепно-мозговой нерв, функция которого нарушена.
Перечислите пробы, которые можно произвести для уточнения функции этого нерва.

Эталон ответа
Можно думать о поражении лицевого нерва (YII пара).
Проверка функции: попросить пациента нахмурить брови, зажмурить глаза, надуть щеки, оскалить зубы, дунуть, свиснуть.

Раздел 2 «Заболевания ПНС»

Задача 6
Дима С. 6 лет заболел остро с повышения температуры до 37,80, недомогания. Мальчик жаловался на зуд в подлопаточной области слева.
Из анамнеза: рос и развивался соответственно возрасту, 2-3 раза в год болел острыми респираторными инфекциями. Из детских инфекций перенес краснуху и эпидемический паротит. В течение последнего месяца в детском саду имели место случаи ветряной оспы.
Объективно: в левой подлопаточной области видны красные отечные пятна, на которых через несколько часов появились группы пузырьков с прозрачным содержимым.
Через 4 дня состояние ребенка улучшилось, температура нормализовалась. Пузырьки стали подсыхать. Новых высыпаний не было.
Выполните задания:
1. Поставьте диагноз.
2. Опишите тактику фельдшера, необходимые меры безопасности.

Эталон ответа
Опоясывающий лишай.
Заболевание не заразно. Необходимо выдать маме больничный лист по уходу за ребенком.
Обеспечить постельный режим. Кожу в левой лопаточной области смазать раствором бриллиантовой зелени или метиленовым синим, фуксином. Назначить кварц на поврежденную область. При болях – прием анальгетиков; антигистаминных средств (димедрол, супрастин, тавегил); противовирусные средства.

Задача 7
Пациент Сергеев И.Р., 38 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на слабость и отсутствие движений в левой руке, наступившие после рыбалки (долго спал на левом боку).
При осмотре: отмечается ограничение движений в левой руке, не может поднять кисть, снижена чувствительность в области 1-го и 2-го пальцев.
Выполните задания:
Предположите диагноз.
Опишите тактику фельдшера заводского здравпункта и фельдшера сельского ФП.

Эталон ответа
Неврит левого лучевого нерва.
Освободить от работы. Направить пациента к невропатологу в поликлинику.

Задача 8
Пациент Н. 30 лет. После перенесенной инфекции (при этом не лежал, не лечился, работал), почувствовал, что не может согнуть, свести и развести пальцы правой кисти.
При обследовании выявлено ограничение движений (сгибание, сведение и разведение пальцев в пястно-фаланговых суставах), слабость в 4-5 пальцах кисти, кисть имеет когтеобразную форму, нет болевой чувствительности в области 4 и 5 пальцев.
Выполните задания:
1. Предположите диагноз.
2. Опишите тактику фельдшера.

Эталон ответа
Неврит правого локтевого нерва.
Освободить от работы. Направить пациента к невропатологу в поликлинику, в дальнейшем проводить лечение по рекомендациям специалиста.

Задача 9
Пациент М.,24 года. После купания в холодной воде отметил боли в правой ноге. Боль была острой, при движениях усиливалась. В динамике боль нарастала, пациент был лишен покоя и сна. Через неделю он был доставлен в неврологическое отделение по экстренным показаниям.
При осмотре: выраженная гипотония мышц правой ноги, снижены коленный и ахиллов рефлексы справа. Симптом Ласега положителен справа (300). Снижена болевая чувствительность по наружной поверхности правой голени.
Выполните задания:
1. Поставьте предварительный диагноз и дайте обоснование.
2. Назовите основные направления неотложной помощи.

Эталон ответа
Неврит правого седалищного нерва.
Диагноз поставлен на основании данных неврологического осмотра (снижение мышечного тонуса, рефлексов и чувствительности в зоне иннервации данного нерва).
Методы оказания неотложной помощи:
а) создать покой для больной конечности, применить умеренное сухое тепло;
б) инъекция анальгина или анальгетики внутрь;
в) новокаиновая блокада по ходу нерва.

Задача 10
Пациент П., 46 лет, жалуется на боль в шейном отделе позвоночника, онемение в руках, чаще ночью.
В течение нескольких лет периодически возникают боли в затылке, головокружение. За медицинской помощью не обращался.
Объективно: ограничены движения в шейном отделе, боль появляется при поворотах туловища. Болезненность при пальпации паравертебральных точек в области шеи.
На рентгенограмме шейного отдела позвоночника имеются дистрофические изменения.
Выполните задания:
Поставьте предварительный диагноз и дайте обоснование.
Опишите тактику фельдшера и назовите основные направления доврачебной помощи.

Эталон ответа
Остеохондроз шейного отдела позвоночника, рецидивирующее течение, ст. обострения. Синдромы цервикалгии, вертебробазилярной недостаточности, ночных парестезий верхних конечностей.
Диагноз поставлен на основании клинической картины заболевания (характерные боли в шее, онемение рук, головокружение, ограничение движений в шейном отделе позвоночника, болезненность при пальпации мышц и т.д.).
Тактика фельдшера: освободить от работы и направить на консультацию к невропатологу.
Направления доврачебной помощи: дать анальгетики внутрь или в инъекции; по показаниям можно сделать внутрикожную новокаиновую блокаду; применить спиртовое или мазевое втирание.

Задача 11
Пациент С.,26 лет. После приема внутрь «политуры» с целью алкоголизации развилась слабость в кистях рук и стопах. В неврологическое отделение доставлен на носилках.
При осмотре: отсутствуют движения в пальцах рук и ног, лучезапястных и голеностопных суставах. Кисти и стопы свисают, межкостная атрофия. Болезненна пальпация по ходупериферических нервов. Снижены лучезапястные и ахилловы рефлексы. Гипостезия по типу «перчаток» и «носков».
Выполните задания:
1. Поставьте предварительный диагноз и дайте обоснование.
2. Назовите основные направления лечения и ухода.

Эталон ответа
Токсический (алкогольный) полиневрит.
Диагноз поставлен на основании данных анамнеза (употребление некачественного алкогольного продукта), объективного обследования (периферический, преимущественно дистальный, тетрапарез; нарушение чувствительности по полиневритическому типу).
Основные направления лечения:
дезинтокационная терапия (гемодез, полиглюкин и другие);
гормоны (преднизолон);
десенсибилизирующие средства (димедрол, супрастин, тавегил);
препараты, улучшающие проведение импульсов по нервным стволам (витамины группы В, прозерин), ЛФК, массаж, методы рефлексотерапии.
Направления ухода за парализованными конечностями: содержание их в тепле, чистоте, придание конечностям функционально выгодного положения (лечение положением).

Задача 12
К фельдшеру на заводском здравпункте обратилась пациентка К., 30 лет, с жалобами на перекос лица и боль в области левого уха.
Фельдшер выяснил, что за неделю до данного заболевания женщина перенесла грипп с высокой температурой. Вчера вечером беспокоила сильная головная боль. Сегодня утром отметила перекос лица, не закрывался глаз.
При осмотре: лицо асимметрично, слева не поднимается бровь, не формируются складки при наморщивании лба. Опущен угол рта слева, при оскаливании зубов рот перетягивается вправо. «Заячий» глаз слева. Слезотечение из левого глаза.
Выполните задания:
Поставьте предварительный диагноз и дайте обоснование.
Сформулируйте ответ на вопросы «Что со мной?», «Скоро ли я поправлюсь?».
Опишите тактику фельдшера здравпункта.

Эталон ответа
Неврит лицевого нерва.
Диагноз поставлен на основании данных анамнеза (связь с перенесённым инфекционным
заболеванием), объективного обследования (асимметрия лица, сглаженность складок лица, «заячий» глаз слева, слезотечение из левого глаза, опущение левого угла рта, асимметрия оскала).
Лучше ответить: «У вас осложнение после гриппа», слово «паралич» лучше не употреблять, пациентов оно пугает. Можно заменить его диагнозом «Неврит лицевого нерва». На второй вопрос лучше ответить уклончиво: «Все зависит от многих факторов: от защитных сил организма, от индивидуальной реакции на лекарства и т.д.».
Направить пациента к невропатологу.

Задача 13
Пациент Михайлов В.Н., 40 лет, обратился на ФП. Жалуется на острые приступообразные боли в области лица справа, плохой сон, слезотечение.
Из анамнеза заболевания известно, что подобные боли беспокоят в течение нескольких лет. Обострения длятся по три-четыре месяца. В данном случае обострение связывает с заболеванием зуба.
Объективно: пальпация болезненна в точках выхода в 1-2 ветвей тройничного нерва справа. Снижена чувствительность в области лба и щеки справа.
Выполните задания:
1. Поставьте предварительный диагноз и дайте обоснование.
2. Укажите тактику фельдшера.


Эталон ответа
Симптоматическая невралгия 1-2 ветвей тройничного нерва.
Диагноз ставится на основании данных анамнеза (связь болевого синдрома со стоматологической патологией), анализа клинической картины (характер болевого синдрома).
Тактика фельдшера: направить пациента на консультации к стоматологу и невропатологу. Лечение проводить в соответствии с консультациями специалистов.
Оказание неотложной помощи: дать анальгетики внутрь или сделать в инъекции. При оказании неотложной помощи предварительно выясните, что пациенту обычно помогает от боли.

Задача 14
Пациент М., 45 лет, слесарь. Предъявляет жалобы на резкую боль в пояснице, по задней поверхности правой ноги, онемение в пальцах правой стопы.
Из анамнеза заболевания: болен 8 лет. Впервые боль возникла после травмы, полученной во время гимнастики – резко разогнулся. Боль была резкая, подобная «прострелу». В течение полутора месяцев не работал. После этого часто при неловких движениях или напряжении появлялись кратковременные боли. Получал курсы физиотерапии, после чего становился трудоспособным.
При осмотре: стоит с трудом, правая нога согнута в колене. Сглажен поясничный лордоз, левосторонний сколиоз, вынужденный наклон вправо. Напряжены длинные мышцы спины. Резко ограничены и болезненны движения в поясничном отделе позвоночника. Гипотония и атрофия мышц правой ноги. Болезненность при давлении на остистые отростки 5-го поясничного и 2-го крестцового позвонков и по ходу седалищного нерва справа. Симптом Ласега справа 450. Правый ахиллов рефлекс отсутствует. Понижена болевая чувствительность по наружному краю правой голени и стопы.
На рентгенограмме – заострение краев тел позвонков L3 – L5, снижена высота диска L5 – S1.
В течение 1,5 месяцев больной находился в неврологическом отделении. Консервативная терапия эффекта не дала.
Выполните задания:
Поставьте предварительный диагноз и дайте обоснование.
Выделите особенности ухода.
Решите вопрос о возможности направления пациента в данный момент на грязевый или бальнеологический курорт.
Эталон ответа
Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, грыжа диска L5 – S1 с признаками компрессии корешка S1 справа, выраженный болевой синдром.
Особенности ухода: режим полупостельный, иммобилизация, постель жесткая (на щите), лечение положением.
В данный момент нельзя направить на курорт, так как будет решаться вопрос о нейрохирургическом вмешательстве.

Задача 15
Пациент Р., 50 лет. В течение 2-х лет периодически беспокоят боли в пояснице. Боли усиливаются после подъема тяжестей, иррадиируют по задней поверхности правой ноги. Пациент связывает развитие заболевания с выполнением тяжелой работы на холоде.
Объективно: ходьба затруднена, сгибание корпуса ограничено. Сколиоз выпуклостью влево, мышцы спины напряжены больше справа. Правая ягодичная мышца и мышцы правой ноги дряблые, чувствительность по задней поверхности ноги снижена.
На рентгенограмме: выраженные явления остеохондроза.
Выполните задания:
1. Поставьте предварительный диагноз и дайте обоснование.
2. Укажите тактику фельдшера.
3. Назовите основные направления лечения.

Эталон ответа
Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, рецидивирующее течение, ст. умеренного обострения. Синдром люмбоишалгии справа, исключить грыжу диска L3-4 справа.
Рентгенологическое обследование. Консультация невропатолога и нейрохирурга; лечение в соответствие с рекомендациями данных специалистов.
Лечение: покой; иммобилизация; анальгетики; противовоспалительные препараты; физиолечение (ДДТ, электрофорез с новокаином и т.д.);
позднее – вытяжение; ЛФК, массаж, МТ, витамины группы В; биостимуляторы, препараты для улучшения периферического кровообращения и проводимости импульсов по нервным стволам и т.д.

Задача 16
После переохлаждения у пациента П. появилась жгучая боль по задне-наружной поверхности левой ноги. При обследовании: поза вынужденная (анталгическая) – корпус наклонен влево, ходьба затруднена, мышцы левой ноги дряблые, чувствительность по задней поверхности ноги снижена, ахиллов рефлекс не вызывается. Пациент не может встать на пятку, нога свисает.
Выполните задания:
1. Поставьте предварительный диагноз и дайте обоснование.
2. Назовите основные направления доврачебной помощи.

Эталон ответа
Неврит седалищного нерва слева с парезом малоберцового нерва.
Лечение: покой; иммобилизация; анальгетики; противовоспалительные препараты; физиолечение (ДДТ, электрофорез с новокаином и т.д.);
позднее препараты для улучшения периферического кровообращения и проводимости импульсов по нервным стволам, витамины группы В; биостимуляторы, ЛФК, массаж, и т.д.

Задача 17
Пациентка Володина, 24 года. Через несколько дней после введения лекарственного вещества в область ягодицы для стимуляции родов поступила в больницу. Жалуется на резкую боль в ноге, в месте введения, боль отдает по всей ноге. В области ягодицы – уплотнение, локальная болезненность при пальпации.
Несмотря на проведенное оперативное вмешательство (вскрыт инфильтрат), боль в ноге продолжалась. Началось похудание конечности, выражена слабость в правой стопе, затруднено передвижение.
При осмотре: послеоперационный рубец в области ягодицы. Диффузная атрофия мышц ноги, понижение мышечного тонуса, отсутствие тыльного сгибания стопы и движения пальцев, гипостезия по наружной поверхности правой голени и стопы, степпажная походка.
Выполните задания:
1. Поставьте предварительный диагноз и дайте обоснование.
2. Назовите основные направления доврачебной помощи.

Эталон ответа
Диагноз: Неврит правого седалищного нерва с парезом малоберцового нерва. Рубцовые изменения участка седалищного нерва (последствия травматизации при инъекции).
Диагноз «Неврит седалищного нерва» поставлен на основании сочетания в клинике атрофии и гипотонии мышц конечности, гипестезии по наружной поверхности голени. О парезе малоберцового нерва свидетельствует отсутствие тыльного сгибания стопы и движения пальцев, гипостезия по наружной поверхности правой голени и стопы, степпажная походка.
Лечение: анальгетики; противовоспалительные препараты; рассасывающая терапия (алоэ, стекловидное тело, лидаза); физиолечение (например, амплипульс, электрофорез с анальгином) и др.

Задача 18
Пациент Петров, 58 лет. Жалуется на недомогание, слабость, боли в руках и ногах.
Анамнез заболевания: в течение недели постоянно беспокоят боли в руках и ногах. До возникновения болей были признаки респираторного заболевания. Причиной заболевания считает резкое переохлаждение.
Анамнез жизни: родился в деревне. Работает грузчиком, ранее - разнорабочим. Курит, иногда употребляет алкоголь, аллергии нет. Болезнью Боткина, венерическими заболеваниями не болел.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Температура 37,70. Сознание ясное. Малоподвижен. Понижен мышечный тонус в руках и ногах, гипотрофия голеней и предплечий. Сила 3 балла в стопах и кистях. Рефлексы в конечностях снижены. Снижена чувствительность в дистальных отделах конечностей.
Выполните задания:
1. Поставьте предварительный диагноз, дайте его обоснование.
2. Назовите основные направления доврачебной помощи и ухода.

Эталон ответа
Диагноз: Постинфекционный полиневрит.
Заболевание развилось в результате поражения токсинами возбудителя инфекции периферических нервов конечностей.
Лечение: анальгетики; противовоспалительные препараты; антихолинэстеразные препараты (прозерин, галантамин); витамины, массаж, ЛФК и т.д.
Уход – создание покоя, уход за кожей конечностей, придание им функционально-выгодного положения (лечение положением), обучение приёмам самомассажа.


Задача 19
У 33-летнего рабочего во время подъема тяжелой стальной балки возникла острая стреляющая боль в пояснице с иррадиацией по задней поверхности левого бедра.
Объективно: правосторонний сколиоз в поясничном отделе, слабость при разгибании пальцев левой стопы, снижение ахиллова рефлекса слева, гипестезия по наружной поверхности левой ноги и стопы, включая тыльную поверхность большого пальца. Боль усиливалась при повороте туловища вправо и наклоне вперед, при поднятии выпрямленной ноги до 600 (симптом Ласега), при перкуссии 5-го поясничного позвонка.
Выполните задания:
1. Поставьте предварительный диагноз, дайте его обоснование.
2. Назовите методы дополнительного обследования.
3. Назовите основные направления доврачебной помощи и ухода.

Эталон ответа
Поясничный остеохондроз, рецидивирующее течение, ст. обострения. Грыжа диска L5 – S1 с компрессией корешков L5 – S1.
Необходимо сделать рентгенографию пояснично-крестцового отдела позвоночника (в том числе функциональные снимки), при возможности направить на МРТ.
Направить на консультацию к нейрохирургу с целью решения вопроса об оперативном лечении.
Лечение и уход: покой, положение на щите; обезболивание (анальгетики, внутрикожные новокаиновые блокады, реопирин); витамины, препараты никотиновой кислоты и т.д.; вытяжение позвоночника.

Раздел 3 «Инфекционные заболевания нервной системы»

Задача 20
Пациентка 22 лет жалуется на сильную головную боль, неоднократную рвоту. Больна 2-й день. Заболевание началось с озноба, интенсивной головной боли.
При осмотре: стонет, лежит на спине с согнутыми в коленях и тазобедренных суставах ногами. Болезненно реагирует на свет, шум, прикосновение к телу. На верхней губе герпетические высыпания. PS – 60 уд/мин. АД – 140/90мм рт ст. Температура 38,90. Черепно-мозговые нервы без патологии.
Выполните задания:
Предположите диагноз, перечислите пробы и исследования, которые надо провести для уточнения диагноза.
Ваша тактика.

Эталон ответа
Можно предположить менингит или менингеальные проявления при других инфекционных заболеваниях.
Для уточнения диагноза надо проверить менингеальные симптомы:
а) симптом Кернинга;
б) симптом Брузинского – верхний, средний и нижний;
в) у детей: симптом подвешивания и симптом выпячивания большого родничка.
Тактика: вызвать скорую помощь и на носилках госпитализировать в инфекционную больницу или в неврологическое отделение.

Задача 21
Пациенту 24 года. В течение 2-х дней отмечал недомогание с повышением температуры до 380, с ознобом. Затем появилась опоясывающая боль ниже сосков, слабость в ногах и отсутствие в них движений. Одновременно возникла задержка мочеиспускания.
При осмотре выявлено, что активных движений в ногах нет, тонус в ногах высокий. Отсутствие всех видов чувствительности с Д-6 сегмента. Коленные и ахилловы рефлексы высокие, положителен симптом Бабинского. Задержка мочеиспускания. Пролежень в области крестца.
Выполните задания:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Предположите изменения ликвора при данном заболевании.
3. Расскажите о тактике фельдшера.
4. Перечислите основные направления ухода при данном заболевании.

Эталон ответа
Миелит с локализацией процесса в грудном отделе позвоночника на уровне D-6 сегмента.
В ликворе можно ожидать повышение количества лейкоцитов, повышение давление ликвора.
Госпитализация в неврологическое отделение на носилках.
Особенности ухода: необходимо осуществлять уход за кожей, тщательно расправлять постельное белье, выводить мочу катетером, подавать судно, периодически поворачивать больного, придавать конечностям функционально-выгодное положение.

Задача 22
Ребенок в возрасте одного года заболел внезапно. Повысилась температура до 390, вокруг губ появилась герпетическая сыпь. Ребенок стал очень беспокойным, отказывался от еды и питья. В течение дня несколько раз была рвота. После приема аспирина темпе
ратура не снижалась. К вечеру при температуре 400 появились судороги, на животе и бедрах – сыпь звездчатой формы.
Когда к ребенку пришла медицинская сестра, ребенок лежал неподвижно на боку, прижав к животу колени, головка была запрокинута назад, глаза полуоткрыты. Дыхание было частым, шумным, пульс нитевидным.
Выполните задания:
Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
Расскажите о необходимой догоспитальной помощи в данной ситуации.

Эталон ответа
Менингококцемия.
Диагноз поставлен на основании высокой температуры, герпеса на губах, звездчатой сыпи на теле, наличия рвоты, судорог, вынужденного положения ребенка, общего тяжелого состояния.
До транспортировки в любое отделение ввести большие дозы антибиотиков – внутривенно пенициллин 200-500 ЕД на кг веса или левомицетин 25 тысяч ЕД на кг веса.

Задача 23
Фельдшер скорой помощи приехал на вызов к пациенту 32 лет, который жалуется на слабость в руках и ногах, ограничение движений в конечностях, задержку мочеиспускания.
Из анамнеза заболевания: неделю назад переболел гриппом, была высокая температура, вялость, плохой аппетит, ломота в суставах. Находился в отпуске, к врачу не обращался.
Объективно: общее состояние тяжелое, сознание сохранено, положение вынужденное. Кожные покровы бледные. Дыхание учащено. Активные движения в конечностях резко ограничены, тонус в руках и ногах снижен, снижена болевая чувствительность с уровня шеи.
Выполните задания:
1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Укажите локализацию процесса.
3. Расскажите о тактике фельдшера.
4. Перечислите основные направления ухода при данном заболевании.

Эталон ответа
Миелит.
Диагноз поставлен на основании анамнеза (перенёс грипп), характерных клинических симптомов (тетрапарез спастического характера, снижение чувствительности с уровня шеи, тяжесть общего состояния).
Процесс локализован на уровне шейных сегментов.
Госпитализация на носилках в неврологическое отделение.
Особенности ухода: необходимо осуществлять уход за кожей, тщательно расправлять постельное белье, переворачивать пациента, выводить мочу катетером, подавать судно, при необходимости делать очистительную клизму, придать конечностям функционально-выгодное положение.

Задача 24
Восьмилетний мальчик внезапно почувствовал резкую боль в голове, озноб, температура поднялась до 390. Появилась многократная рвота. Шум и свет вызывают резкое усиление головной боли, судороги.
При осмотре: ребенок лежит с запрокинутой назад головой. При попытке изменить положение головы приподнимает ноги, стонет. Сознание спутано. Резко выражена ригидность мышц затылка, симптом Кернига.
Выполните задания:
Предположите диагноз.
Перечислите пробы и исследования, которые надо провести для уточнения диагноза.
Расскажите о необходимой догоспитальной помощи в данной ситуации.
Перечислите основные направления ухода при данном заболевании.

Эталон ответа
Менингит.
Для уточнения диагноза необходима спинномозговая пункция для исследования состава ликвора.
Неотложная помощь: назначить антибиотики и анальгетики.
Особенности ухода: изолировать в боксе, устранить внешние раздражители (яркий свет, шум), осуществлять уход за всеми органами и системами.

Задача 25
Пациентка К. 44 года, в прошлом артистка балета. Больна 9 лет. Первоначально появились боли и дрожание в правой руке, позднее отметила скованность, замедление движений, изменилась походка.
При осмотре: гипокинезия, амимия, редкое мигание глаз. Ходит мелкими шажками. Ригидность мышц, дрожание в руках, больше в правой, типа «скатывания пилюль». Гиперсаливация, сальность кожных покровов.
Выполните задания:
1. Предположите диагноз.
2. Сделайте прогноз для жизни и профессиональной трудоспособности.
3. Перечислите основные направления ухода при данном заболевании.

Эталон ответа
Паркинсонизм.
Прогноз для жизни благоприятный. Трудоспособность утрачена. Устанавливается группа инвалидности комиссией МСЭК (врачебно-трудовой экспертной комиссией).
Особенности ухода: из-за общей скованности и постоянного дрожания рук необходимо оказывать пациентке помощь при вставании с постели, одевании, ходьбе, еде, мытье в ванне и т.п., то есть больная нуждается в постоянном постороннем уходе.

Задача 26
Пациентке 48 лет. 2 года назад в течение нескольких дней было лихорадочное состояние, которое сопровождалось сонливостью, двоением в глазах. Спустя 5 месяцев после начала заболевания стала медленно ходить, движения рук и ног стали замедленными, скованными. В последние месяцы присоединились повышенная потливость, слюнотечение, дрожание кистей рук и нижней челюсти.
При осмотре: лицо маскообразное, взгляд устремлен в одну точку, речь замедленная, глухая. Ходит мелкими шагами, при ходьбе туловище наклонено вперед, руки согнуты в локтевых суставах, приведены к туловищу. Почерк мелкий, сухожильные рефлексы угнетены. Гиперсаливация.
Выполните задания:
1. Предположите диагноз.
2. Сделайте прогноз для жизни и профессиональной трудоспособности.
3. Перечислите основные направления ухода при данном заболевании.

Эталон ответа
Эпидемический энцефалит, хроническая стадия (паркинсонизм).
Прогноз для жизни благоприятный, трудоспособность утрачена, больная направляется на МСЭК для определения группы инвалидности. Вероятно, будет определена II группа инвалидности.
Необходим постоянный уход: помощь при одевании, раздевании, поднимании с постели, ходьбе, еде, мытье в ванне (из-за ригидности мышц и общей скованности).

Задача 27
Пациентка М. 35 лет считает себя больной с конца мая настоящего года. Заболевание началось с повышения температуры до 38,60, беспокоили озноб, головная боль, боли в шее, руках, ногах, пояснице, тошнота, рвота, светобоязнь.
При обследовании в первые два дня заболевания были отмечены ригидность мышц затылка, симптом Кернига. В крови отмечался лейкоцитоз, повышение СОЭ (35). К десятому дню болезни температура нормализовалась, уменьшились менингеальные проявления, но появилась слабость в левой руке, подергивания мышц плеча (миоклонии). В динамике нарастала слабость в мышцах шеи и левой руки.
При осмотре: голова свисает, с трудом откидывает голову назад, левое плечо опущено, движения в левой руке ограничены, тонус в ней снижен, атрофия мышц плеча, предплечья, кисли слева.
Выполните задания:
1. Назовите вид паралича в левой руке, обоснуйте.
2. Предположите диагноз.
3. Расскажите об этиологии и эпидемиологии данного заболевания.
4. Назовите меры профилактики заболевания.

Эталон ответа
В левой руке развился периферический (вялый) паралич. Его признаки: тонус мышц снижен, атрофия мышц плеча, предплечья, кисти.
Клещевой весенне-летний энцефалит.
Вирус передается при укусе клещом в весенне-летнее время. В природе резервуаром вируса являются преимущественно грызуны (мыши, белки, бурундуки, зайцы и др.), а также козы. Это заболевание с природной очаговостью. Основные эпидемические очаги находятся на Урале, в Сибири, на Дальнем Востоке, в европейской части страны, в Белоруссии. После болезни вырабатывается стойкий иммунитет.
Профилактика: ограничить походы в лесопарковую зону в весенний период; знать места, которые выбирает клещ в лесу для обитания (захламленные места, около лесных тропинок); иметь соответствующую одежду (по мужскому типу); применять отпугивающие средства; проводить специфическую профилактику-вакцинацию.

Задача 28
Пациентка 38 лет, колхозница. Поступила в больницу с жалобами на судорожные подергивания мышц рук, периодически усиливающиеся, иногда переходящие в генерализованный (общий) судорожный припадок.
В детстве несколько раз, находясь в лесу, подвергалась укусам клещей. В 28-летнем возрасте появились незначительные подергивания мышц рук, которые постепенно усилились. Впервые общий судорожный припадок развился через год во время сна (со слов родственников). Частота припадков 1-2 раза в месяц. В дальнейшем судорожные подергивания мышц рук стали постоянными.
При осмотре: зрачки сужены, легкая асимметрия носогубных складок, нистагм при взгляде в стороны. Постоянные гиперкинетические движения в руках, тонус мышц верхних конечностей снижен, атрофия плечевого пояса.
Выполните задания:
1. Предположите диагноз.
2. Расскажите об оказании помощи во время судорожного припадка.

Эталон ответа
Клещевой энцефалит с клиническими проявлениями в форме кожевниковской эпилепсии и гиперкинезов рук.
Помощь во время судорожного припадка:
а) убрать травмирующие предметы;
б) расстегнуть ворот, пояс, удалить зубные протезы;
в) вставить ложку между зубных рядов, обернутую полотенцем (роторасширитель, языкодержатель в условиях больницы, скорой помощи);
г) слегка сдерживать судороги (чтобы не упал с кровати);
д) не давать пить и никаких средств внутрь, т.к. пациентка не глотает;
е) ввести седуксен (реланиум) внутривенно на физиологическом растворе струйно или внутримышечно.

Задача 29
Пациентка 35 лет обратилась с жалобами на слабость в ногах, пошатывание при ходьбе, преходящее двоение в глазах.
Анамнез болезни: заболела 5 лет назад, когда впервые появилось двоение в глазах и длилось 2 недели. 2 года назад почувствовала головокружение и пошатывание при ходьбе. В последующие годы чередовались периоды обострения и «светлые» промежутки, когда ничего не беспокоило. В течение последнего года постоянно чувствует слабость в ногах, резко затруднена ходьба.
Объективно: скандированная речь, горизонтальный нистагм. Нижний спастический парапарез. Брюшные рефлексы не вызываются. Интенция и мимопромахивание при пальце-носовой и коленно-пяточной пробе.
Выполните задания:
Предположите диагноз.
Укажите локализацию процесса.
Назовите признаки нижнего спастического парапареза.
Сделайте прогноз для жизни и профессиональной трудоспособности.
Перечислите основные направления ухода при данном заболевании.
Сформулируйте ответ на вопрос пациентки: «Скажите, когда меня вылечат? Это опасное заболевание или нет? Буду ли я ходить?»

Эталон ответа
Рассеянный склероз. Заболевание вирусно-аллергической этиологии. В белых проводящих путях возникают очаги воспаления, которые затем склерозируются. Клиника заболевания зависит от локализации высыпаний.
Средний мозг (поражение глазодвигательных нервов), грудные сегменты (нижний спастический парапарез), мозжечок (горизонтальный нистагм, скандированная речь, пошатывание при ходьбе, не выполняет координационные пробы).
Признаки нижнего спастического парапареза: повышенный тонус в ногах, повышение сухожильных рефлексов, патологические пирамидные знаки.
Уход: помощь при передвижении, контроль мочеиспускания – выведение мочи катетером при задержке.
Прогноз неблагоприятный, заболевание, как правило, прогрессирует. Иногда процесс стабилизируется.
Больному нужно сказать, что необходимо длительное лечение. Об опасности заболевания лучше умолчать. О возможности ходьбы надо сказать, что результат лечения зависит от эффективности действия лекарств и особенностей организма.

Задача 30
За 3 дня до госпитализации у 5-летнего мальчика появились лихорадочное состояние, недомогание, головная боль и тошнота. В день поступления вновь отмечалось повышение температуры, появилась боль в шее и в нижних конечностях, он был чрезвычайно возбужден.
Обследование выявило ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, отсутствие глубоких сухожильных рефлексов на ногах. В течение последующих дней у мальчика развился глубокий вялый паралич левой ноги, легкий парез правой ноги, задержка мочеиспускания. Расстройств чувствительности нет.
Выполните задания:
Предположите диагноз.
Укажите локализацию процесса.
Назовите признаки периферического паралича.
Сформулируйте вопрос, который Вы зададите матери ребенка по поводу профилактики этого заболевания.

Эталон ответа
Полиомиелит.
Локализация – передние рога поясничных сегментов.
Признаки вялого паралича: отсутствие глубоких сухожильных рефлексов, гипотония и гипотрофия (атрофия) мышц.
Вопрос матери ребенка: «Была ли сделана ребенку прививка против полиомиелита или отсрочена, и по каким показаниям?»

Раздел 4. Сосудистые заболевания головного мозга

Задача 31
Пациентке 40 лет. Страдает гипертонической болезнью в течение нескольких лет. Внезапно, во время стирки белья, потеряла сознание и упала. Врач «скорой помощи» выявил объективно: лицо гиперемировано, дыхание учащенное, шумное. Рвота, температура 380, пульс 106 уд в мин, напряжённый. АД 230/120мм рт ст.
Зрачки расширены, реакция зрачков на свет отсутствует. Медленные маятникообразные движения глаз в горизонтальном направлении (симптом «плавающих глаз»), синдром «паруса» левой щеки. Поднятые левые конечности падают как плети. Слева рефлексы выше, чем справа. Симптом Бабинского с 2-х сторон. Симптом Кернига положителен с обеих сторон. На уколы не реагирует.
Больная госпитализирована в нервное отделение, где ей произведена люмбальная пункция. В жидкости большое количество эритроцитов.
Несмотря на проводимое в стационаре лечение, через несколько часов пульс стал 120 уд в мин, слабого наполнения, АД 180/105 мм рт ст, дыхание шумное Чейн-Стокса. Обильный пот, конечности холодные, цианотичные. Температура 400. Рефлексы исчезли. Наступила смерть.
Выполните задания:
1. Предположите диагноз.
2. Укажите локализацию процесса.
3. Расскажите о тактике обращения с трупом.

Эталон ответа
ЦВБ. Геморрагический инсульт в системе внутренней сонной артерии справа, синдром гемиплегии слева. Гипертоническая болезнь II – III стадии.
Обоснование: диагноз поставлен на основании высокого АД в течение нескольких лет, внезапного начала данного состояния при физической нагрузке, тяжелого общего состояния, гемиплегии левых конечностей, наличия крови в ликворе.
Локализация процесса: правое полушарие головного мозга, система внутренней сонной артерии.
Тактика обращения с трупом: раздеть, закрыть глаза, фиксировать нижнюю челюсть, связать руки и ноги. Написать на бедре фамилию и инициалы, время смерти. На 2 часа оставить в палате, предварительно закрыв простынею.

Задача 32
Пациенту 68 лет. В последние 2 года стал раздражителен, быстро уставал, отмечал шум в голове, в ушах, изредка болела голова. Проснувшись сегодня утром, почувствовал слабость и онемение в правых конечностях. Затем движение в этих конечностях прекратилось полностью.
При осмотре: АД 105/60мм рт ст, пульс 78 в минуту. Сознание спутанное. Речь отсутствует. Опущен правый угол рта, отклонение языка вправо. Отсутствуют движения в правых конечностях, симптом Бабинского справа.
Анализ крови без патологии. ПТИ – 116.
Выполните задания:
Предположите диагноз, обоснуйте.
Укажите локализацию процесса.
Перечислите основные направления ухода при данном заболевании.
Сформулируйте ответ на вопрос жены больного: «Когда муж поправится? Когда вернется речь? Будет ли муж ходить?»

Эталон ответа
ЦВБ. Ишемический инсульт в системе внутренней сонной артерии слева. Правосторонняя гемиплегия. Афазия. Церебральный атеросклероз.
Процесс локализуется в левом полушарии головного мозга, в системе внутренней сонной артерии.
Уход надо осуществлять за всеми органами и системам. Особенности ухода – придать парализованным конечностям функционально-выгодное положение с помощью лангет или специальных приспособлений.
В очень корректной форме объяснить жене больного, что пока об этом судить сложно. Больной тяжелый, нуждается в стационарном лечении, прогноз зависит не только от эффективности подобранного лечения, но и от защитных сил организма, от возможности развития осложнений. Не нужно давать ни положительных, ни пугающих прогнозов.

Задача 33
Женщине 34 года, страдает сложным митральным пороком с преобладанием стеноза, ревмокардитом. Внезапно кратковременно потеряла сознание.
Объективно: АД 120/70мм рт ст. Лицо бледное, покрыто холодным потом, губы цианотичны, аритмия. На верхушке сердца – систолический шум. Печень выступает из подреберья на 3 см. Отеки на ногах.
Обращенную речь не понимает. Речь бессвязная. Просьбы не выполняет.
Выполните задания:
Предположите диагноз.
Назовите термин, обозначающий нарушение речи у пациентки.
Назовите внешние признаки и необходимые исследования для выявления паралича в конечностях.
Перечислите основные направления ухода при данном заболевании.
Сделайте прогноз для жизни и профессиональной трудоспособности.

Эталон ответа
Ревматизм. Ревмокардит, сложный митральный порок сердца с преобладанием стеноза. Эмболия с синдромом сенсорной афазии.
Данное нарушение речи носит название сенсорная афазия – «словесная окрошка».
Чтобы выявить наличие параличей, необходимо обратить внимание на положение конечностей: лежит без движения, стопа откинута (ротирована) в сторону. При поднимании парализованные конечности падают как «плети».
Уход как за тяжелым больным, за всеми органами и системами. Особенность ухода: больной не понимает обращенную к нему речь, поэтому нужно терпеливо догадываться, что он хочет или просит. Если есть параличи, то придать парализованным конечностям функционально-выгодное положение.
Прогноз сомнителен – для жизни чаще благоприятен, трудоспособность резко снижена, чаще инвалидность (( и даже ( группы.

Задача 34
В 22 часа фельдшер прибыл на дом к больному 67 лет, пенсионеру, внезапно потерявшему сознание. Жена больного сообщила, что с утра он жаловался на тяжесть в голове, ночью плохо спал, метался. Около 19 часов речь стала сбивчивой, временами был беспокоен. Полчаса назад упал со стула на пол, была рвота, самопроизвольное мочеиспускание.
Анамнез заболевания: 10 лет страдает гипертонической болезнью, АД часто повышалось до 200\140мм рт ст, лекарства принимал нерегулярно. 5 лет назад перенес инфаркт миокарда, часто возникают загрудинные боли. Вчера и сегодня много физически работал, вчера выпил 3 бутылки пива.
Объективно: состояние крайне тяжелое. Сознание отсутствует. Цианоз кожи лица, шеи, груди. Склеры инъецированы. Язык влажный. Температура тела 37,2 0. АД 220/130. Тоны сердца приглушены. ЧСС 58 уд.в мин. Печень на 2 см ниже реберного края, плотная. В легких влажные хрипы. Дыхание хрипящее, с раздуванием правой щеки.
Значки узкие, анизокория, «плавающие» движения глазных яблок. Повышен тонус мышц левых конечностей, атония справа. Ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига.
Фельдшер предположил гипертонический криз, ввел внутривенно 4 мл 1% раствора дибазола, 4 мл 2% раствора папаверина и 10 мл 25% раствора сульфата магния внутримышечно.
Выполните задания:
Оцените правильность поставленного диагноза и действий фельдшера.
Назовите дальнейшие действия.

Эталон ответа
Поставленный фельдшером диагноз неверен.
Правильный диагноз: ЦВБ. Геморрагический субарахноидально-паренхиматозный инсульт с менингеальным синдромом, синдромом правостороннего гемипареза.
ИБС. ПИКС. Гипертоническая болезнь (( – ((( ст.
Действия фельдшера правильны. Можно ввести еще эуфиллин 2,4% – 10,0 внутривенно в физиологическом растворе.
Обязательна экстренная госпитализация в неврологическое отделение.

Задача 35
Женщина 25 лет, находится в родильном доме. Родила доношенного ребенка весом 3500г.
Из анамнеза известно, что пациентка страдает ревматизмом, последнее обострение было 1 год назад. Полгода назад получила противорецидивное лечение бициллином. Кроме данного заболевания, в анамнезе черепно-мозговая травма 2 года назад (удар по голове тупым предметом, потеря сознание на 30 минут, лечилась в травматологическом отделении 3 недели.). Через 4 дня после родов внезапно потеряла сознание.
Объективно: лицо бледное, холодный пот, губы цианотичны. Обращенную речь не понимает. Правые конечности падают как плети. АД 120/70мм рт ст. Пульс 66 в минуту, аритмичен. Систолический шум на верхушке.
Выполните задания:
Охарактеризуйте патологический процесс, развившийся у женщины в роддоме, назовите причину.
Назовите вид травмы, полученной 2 года назад.
Расскажите о характере неотложной помощи и особенностях ухода за данной пациенткой.

Эталон ответа
У женщины в роддоме на фоне ревматизма с ревматическим пороком сердца развился ишемический эмболический инсульт в системе внутренней сонной артерии.
В родах на фоне повышенной физической активности произошел отрыв ревматических наложений от эндокарда клапанов.
Два года назад женщина перенесла сотрясение головного мозга (потеря сознания до 30 минут, лежала в травматологии 3 недели).
Неотложная помощь:
а) ввести эуфиллин 2,4%-10,0 в/в в физиологическом растворе;
б) ввести корглюкон или строфантин;
в) ввести лазикс;
г) дезинтоксикационное лечение;
д) вызвать на консультацию невропатолога, ревматолога.
Уход осуществлять, как за тяжелым больным, за всеми органами и системами. Особенность ухода: придать парализованным конечностям функционально-выгодное положение, проводить профилактику развития пролежней и т.д.

Задача 36
Пациенту 41 год. Поступил в неврологическое отделение с отсутствием речи, отсутствием движений в правых конечностях. Со слов родственников заболел 3 недели назад, лечился амбулаторно по поводу гипертонической болезни. Ухудшение наступило 2 дня назад – «отнялись» речь, утратились движения в правых конечностях. Год назад было подобное состояние с нарушением движения, которое наступило внезапно и прошло через 2 дня, за медицинской помощью не обращался.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести, сознание сохранено, но не говорит, обращенную речь не понимает. АД 180/100мм рт ст. ЧСС 68уд.в мин. Правые конечности падают как плети, права стопа ротирована кнаружи.
Выполните задания:
Предположите диагноз.
Объясните, как можно трактовать состояние, наблюдавшееся год назад, назовите диагноз.
Перечислите основные направления ухода при данном заболевании.
Эталон ответа
ЦВБ. Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне СМА слева. Правосторонняя гемиплегия. Моторная и сенсорная афазия. Гипертоническая болезнь (( – ((( стадии.
Год назад у пациента на фоне гипертонической болезни было преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК). Диагноз: ЦВБ. ПНМК в бассейне СМА слева по типу гипертонического криза с правосторонним гемипарезом.
Уход осуществлять как за тяжелым больным, за всеми органами и системами. Особенность ухода: придать парализованным конечностям функционально-выгодное положение.

Задача 37
Пациенту 38 лет, грузчик. Во время работы с тяжелым грузом внезапно почувствовал режущую боль в голове, шум в ушах, рвоту, потерял сознание, был общий судорожный припадок с прикусом языка и непроизвольным мочеиспусканием. Через час помещен в больницу. Возбужден, пытается встать с постели. Дезориентирован. Жалуется на боль в затылке, спине.
Объективно: АД 180/110мм рт ст, пульс 52уд. В мин, температура 380. Общее состояние тяжелое, возбужден. Выражена ригидность мышц затылка, симптом Кернига и Брудзинского положительны. В спинномозговой жидкости – кровь.
Выполните задания:
1. Предположите диагноз, обоснуйте.
2. Расскажите о неотложной помощи пациенту.
3. Перечислите основные направления ухода при данном заболевании.
4. Сделайте прогноз для жизни и профессиональной трудоспособности.

Эталон ответа
ЦВБ. Субарахноидальное кровоизлияние. Гипертоническая болезнь (( – ((( степени.
Диагноз поставлен на основании данных анамнеза (острое начало заболевания, характерные жалобы), объективных данных (менингеальный синдром, гипертермия, гипертония, кровь в спинномозговой жидкости).
Лечение:
а) болеутоляющие или наркотики;
б) пузырь со льдом на голову;
в) снотворное;
г) гипотензивные;
д) средства дегидратации (лазикс);
е) коагулянты (например 5% раствор аминокапроновой кислоты по 100 мл в/в капельно 4-6 раз в сутки).
Особенности ухода:
а) немедленно уложить пациента, организовать индивидуальный пост (так как больной возбужден, пытается встать с постели), соблюдать строгий постельный режим;
б) устранить внешние раздражители (яркий свет, шум), т.к. у больного есть склонность к общим судорожным припадкам. При этих внешних раздражениях судорожный припадок может повториться;
в) уход осуществлять за всеми органами и системами, как при тяжелом состоянии больного.
Для жизни, как правило, прогноз благоприятный, трудоспособность восстанавливается через 1,5-2 месяца. Но иногда при наличии аневризме инсульт может повториться. Иногда субарахноидальное кровоизлияние осложняется паренхиматозным, тогда прогноз хуже.

Задача 38
На дом по вызову выехала «скорая помощь». Пациент Л. 44 лет жалуется на тошноту, рвоту, сильную головную боль в затылке. Из анамнеза болезни известно, что вечером внезапно почувствовал резкую боль в голове, в затылке, после чего началась тошнота, рвота. Принимал анальгин, улучшения не было. Из анамнеза жизни обращает внимание то, что больной Л. болен гипертонической болезнью в течение 5 лет, были частые кризы. Фельдшер произвел осмотр больного.
Результаты обследования: общее состояние больного тяжелое. АД 190/100мм рт ст,. ЧСС 52 уд. в минуту. Температура 38,70. Пациент возбужден, пытается встать, куда-то идти, дезориентирован в окружающем. Резко выраженная ригидность мышц затылка. Положителен симптом Кернига.
Выполните задания:
1. Назовите состояния, которые необходимо дифференцировать.
2. Назовите исследования, необходимые для уточнения диагноза.
3. Тактика фельдшера «скорой помощи».

Эталон ответа
Фельдшер подумал о гипертонической болезни, которая осложнилась субарахноидальным кровоизлиянием. Необходимо дифференцировать это заболевание с менингитом, т.к. повышена температура, имеются менигиальные симптомы, тяжелое общее состояние, резкие головные боли.
Для уточнения диагноза необходимо сделать люмбальную пункцию: если в ликворе – кровь – субарахноидальное кровоизлияние, а если повышенное количество лейкоцитов – менингит или явление менингизма при инфекционных заболеваниях нервной системы.
Необходимо направить больного лежа, на носилках, в сопровождении медработника в неврологическое отделение.

Раздел 5. Опухоли, абсцессы мозга

Задача 39
Юноше 15 лет, поступил в больницу с жалобами на головную боль в области лба справа. В последнее время отмечалось странное поведение больного – дурашливость, неопрятность, снижение памяти, смазанность речи.
При осмотре: больной оглушен, вял. Отсутствует обоняние справа. Резко снижено зрение. Опущен левый угол рта. Сухожильные рефлексы выше слева.
В спинномозговой жидкости повышено давление, большое количество белка. На краниограмме – усиление пальцевых вдавлений, остеопороз спинки турецкого седла. На глазном дне – застойные явления.
Выполните задания:
Проведите дифференциальную диагностику возможных состояний.
Расскажите о тактике фельдшера, к которому пациент обратился на ФП или заводской здравпункт.
Сделайте прогноз для жизни и здоровья.

Эталон ответа
У юноши можно предположить опухоль лобной доли или абсцесс мозга в этой области. За наличие опухоли говорят общемозговые симптомы (головная боль, оглушение, вялость), их динамика, характерные изменения ликвора и краниограммы, застойные явления на глазном дне, а так же очаговые симптомы (боль в области лба справа, странное дурашливое поведение, смазанность речи, отсутствие обоняния справа, опущение угла рта слева). Менее вероятно предположение, что это абсцесс лобной доли, так как нет общеинфекционной симптоматики, нет характерных изменений ликвора.
Больного необходимо направить к врачу-невропатологу.
После оперативного лечения в нейрохирургическом отделении больной может поправиться, если опухоль доброкачественная; если опухоль злокачественная, то прогноз зависит от того, дала ли эта опухоль метастазы, сколько и в какие органы.

Звдача 40
Пациент 34 лет обратился на ФП. Жалуется на частые головные боли, больше в затылочной области, иногда тошноту, рвоту, частые головокружения, потерю равновесия, изменилась речь. Болеет в течение 4-х месяцев.
Объективно: Речь скандированная, почерк неровный. Нистагм при взгляде в обе стороны. Неустойчив в позе Ромберга. Атаксия при выполнении коленно-пяточной и пальце-носовой проб.
Выполните задания:
Проведите дифференциальную диагностику возможных состояний.
Расскажите о тактике фельдшера, к которому обратился пациент.
Назовите исследования, необходимые для уточнения диагноза.
Сформулируйте ответ на вопрос пациента: «Скажите, а мне не надо будет делать операцию?»

Эталон ответа
Необходимо проводить дифференциальную диагностику между опухолью мозжечка, абсцессом мозжечка и шейным остеохондрозом с вертебробазилярной недостаточностью. За опухоль в данном случае говорит наличие общемозговых симптомов (головные боли, тошнота, рвота), а так же локальные симптомы (боль в области затылка, частые головокружения, потеря равновесия, нистагм, атаксия при выполнении специальных проб, скандированная речь, измененный почерк). Такие же симптомы могут быть при абсцессе мозжечка, но нет указаний на наличие общеинфекционных симптомов. Если думать о шейном остеохондрозе с вертебробазилярной недостаточностью, то нет указаний на боли по задней поверхности шеи, сравнительно молодой возраст, отсутствие в анамнезе данных о преходящих расстройствах мозгового кровообращения.
Пациента с такой симптоматикой надо направить к врачу-невропатологу.
Необходимо провести следующие исследования: рентгенографию черепа, исследование глазного дна, исследование ликвора, компьютерную томографию головного мозга.
Пациенту можно ответить: «На этот вопрос Вам ответит врач-специалист (невропатолог) после того, как будет проведено нужное обследование. Но будем надеяться, что все обойдется без операции».

Задача 41
Пациенту 38 лет. На протяжении нескольких лет страдал левосторонним хроническим гнойным воспалением среднего уха. Доставлен в ЛОР-отделение больницы в связи с обострением процесса. Жалуется на боль в левом ухе, снижение слуха, сильную головную боль в левой лобно-височной области, рвоту, двоение в глазах, слабость в правых конечностях.
Объективно: температура 37,80, ЧСС 52уд. в мин. Общее состояние средней степени тяжести. Загружен. Обращенную к нему речь понимает. Предметы не может назвать, но знает для чего они, как ими пользоваться. Шире левый зрачок. Сглажена правая носогубная складка. В правых конечностях снижена мышечная сила, повышен тонус, повышены рефлексы, справа положителен симптом Бабинского.
Дополнительные обследования: кровь – лейкоцитов 15000, повышено давление ликвора, много лейкоцитов в СМЖ. Глазное дно – начальные проявления отека дисков зрительных нервов.
Выполните задания:
1. Назовите и обоснуйте поставленный диагноз.
2. Объясните причину развития заболевания.
3. Назовите методы лечения, которые показаны в данной ситуации.

Эталон ответа
Абсцесс височной доли головного мозга.
Обоснование: диагноз построен на основании данных анамнеза (хронический гнойный воспалительный процесс), общемозгового синдрома (головная боль, рвота), изменений на глазном дне, повышения ликворного давления, наличия очаговых симптомов (слабость в правых конечностях, повышение тонуса, рефлексов, наличие рефлекса Бабинского, афазия, расширение левого зрачка, сглаженность правой носогубной складки), инфекционных симптомов (температура, лейкоцитоз в крови).
Причина заболевания – обострение хронического гнойного воспаления среднего уха.
Оперативное вмешательство – наложение трепанационного отверстия, пункция абсцесса, выведение содержимого абсцесса, введение антибиотиков в освободившуюся полость. Затем вводить антибиотики внутривенно или внутримышечно.

Задача 42
У 12-летней девочки за неделю до госпитализации появилась температура 39,50, острая боль в правом ухе и желтоватые выделения из правого слухового прохода. Был диагностирован средний отит. За день до госпитализации температура поднялась вновь и сопровождалась сильной головной болью в затылочной области. Мать заметила, что девочку пошатывает при ходьбе. Неврологическое обследование выявило горизонтальный нистагм при взгляде вправо, наклон головы вправо, атактическую походку с широко расставленными ногами, падение вправо.
Выполните задания:
1. Предположите диагноз.
2. Назовите методы лечения, которые показаны в данной ситуации.
3. Назовите причину данного заболевания.

Эталон ответа
Абсцесс мозжечка.
Обоснование: характерный анамнез (наличие острого гнойного процесса в ухе); общемозговой симптом (головная боль); локальные симптомы (шаткая походка, нистагм, наклон головы вправо); общеинфекционный синдром (высокая температура).
Лечение только оперативное: наложить трепанационное отверстие, откачать содержимое абсцесса шприцем, ввести в полость антибиотики. Затем вводить антибиотики внутримышечно или внутривенно.
Появление заболевания можно связать с развитием у девочки острого среднего отита.

Задача 43
18-летний юноша обратился с жалобами на нарастающую диплопию в течение последнего месяца. Неделю назад у него опустился правый угол рта, появилось слюнотечение.
Обследование выявило ограничение движений правого глазного яблока кнаружи, недостаточное смыкание век при зажмуривании, сглаженность правой носогубной складки и отставание правого угла рта при улыбке. Имеется повышение рефлексов в левых конечностях, повышение в них тонуса, симптом Бабинского слева.
Выполните задания:
1. Предположите диагноз.
2. Укажите локализацию процесса.
3. Расскажите о тактике фельдшера при подобном заболевании.

Эталон ответа
Опухоль Варолиева моста.
За данную локализацию процесса говорит наличие патологии со стороны (( пары черепно-мозговых нервов (диплопия, ограничение движений правого глазного яблока кнаружи и недостаточное смыкание век при зажмуривании), ((( пары (сглаженность правой носогубной складки, отставание правого угла при улыбке, слюнотечение), а также признаки пирамидной недостаточности (повышение тонуса, рефлексов, положителен симптом Бабинского слева).
Тактика фельдшера: направить пациента к невропатологу на прием в поликлинику или в стационар для обследования.

Задача 44
58-летняя женщина жаловалась на звон в левом ухе в течение 5 лет, на пошатывание при ходьбе в течение последних 6 месяцев. Заболевание связывает с переутомлением.
Неврологическое обследование выявило значительное снижение слуха на левое ухо, нистагм при взгляде влево, атактическую походку с широко расставленными ногами.
На рентгенограмме черепа была обнаружена эрозия границы левого слухового отверстия.
Выполните задания:
Предположите и обоснуйте диагноз.
Укажите локализацию процесса.
Объясните, можно ли связать подобную симптоматику с переутомлением.

Эталон ответа
Опухоль мосто-мозжечкового угла.
О локализации процесса говорит сочетание признаков: звон в ухе и снижение слуха на левое ухо говорят о патологии (((( пары; нистагм, атактическая походка – о заинтересованности мозжечка. Данные рентгенографии черепа подтверждают наличие плюс-процесса в этой области.
Этиология опухолей точно не известна. Переутомление вызвать подобную органическую симптоматику не может.
Задача 45
У 39-летней женщины 3 года назад появились судороги в левой ноге, которые затем переходили в общий припадок. За год до госпитализации возникла слабость в левой ноге. Часто беспокоила головная боль в лобной области справа. Симптомы имели прогрессирующий характер.
Обследование выявило выраженную слабость при сгибании и разгибании левой ноги и пальцев стопы, повышение рефлексов с левой стороны и симптом Бабинского слева.
Выполните задания:
1. Предположите и обоснуйте диагноз.
2. Укажите локализацию процесса.
3. Назовите исследования, необходимые для уточнения диагноза.

Эталон ответа
Опухоль головного мозга в области передней центральной извилины справа.
Кроме того, такую симптоматику могут вызвать и другие процессы в данной области: абсцесс, травма мозга или ее последствия и др.
Очаг поражения локализуется в передней центральной извилине справа в самом верхнем отделе (т.к. судороги начинались с левой стопы и сопровождались рефлекторным гемипарезом слева).
Обследование: произвести электроэнцефалографию, компьютерную томографию.

Задача 46
45-летняя женщина жаловалась на снижение зрения на оба глаза в последние 2 года, не улучшавшееся при подборе различных очков. В последнее время чувствовала, что ничего не видит справа и слева, только впереди себя.
Обследование выявило битемпоральную гемианопсию (нет зрения с обеих височных половин), бледность височных половин дисков зрительных нервов, выпадение волос в подмышечных областях и на лобке. На рентгенограмме обнаружено расширение области турецкого седла.
Выполните задания:
1. Предположите и обоснуйте диагноз.
2. Укажите локализацию процесса.
3. Назовите исследования, необходимые для уточнения диагноза.

Эталон ответа
Аденома гипофиза.
Процесс локализуется в области перекрёста зрительных нервов, в области турецкого седла.
Для уточнения диагноза надо произвести компьютерную томографию.

Задача 47
44-летняя женщина предъявляет жалобы на нарастающую слабость в нижних конечностях и затруднение при ходьбе, указанные симптомы беспокоят в течение 8 месяцев. В последние 3 месяца у нее затруднено мочеиспускание (по типу задержки).
Объективно: умеренное снижение силы, спастичность, повышение глубоких сухожильных рефлексов и симптом Бабинского на обеих ногах. Нарушение чувствительности ниже уровня Д-5 с обеих сторон. Содержание белка в спинномозговой жидкости выше нормы.
Выполните задания:
Проведите дифференциальную диагностику возможных состояний.
Укажите локализацию процесса.
Назовите учреждения, где обследуют и лечат подобного рода больных.

Эталон ответа
Опухоль спинного мозга на уровне D-5 сегмента.
Обоснование: постепенное начало в течение 8 месяцев, проявленный уровень поражения (чувствительные, двигательные и тазовые расстройства), в ликворе резко повышен белок.
Для миелита характерно более острое начало и быстрое развитие симптомов, плеоцитоз в ликворе и положительные воспалительные реакции.
Локализация процесса – D-4 сегмент.
Для обследования больного кладут в неврологическое отделение, а для оперативного лечения – в нейрохирургическое.

Задача 48
У 32-летней женщины появились боли в груди, по поводу чего она 2 раза была у мануального терапевта. Лечилась по поводу остеохондроза. Дополнительное обследование (в том числе рентгенологическое) не назначалось. После 2-го сеанса боли прекратились, но полностью отказали ноги.
Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание сохранено. Кожа покрыта множественными родимыми пятнами. В области поясницы имеется родимое пятно громадных размеров (по типу трусов), темного цвета, состоит из множества папиллом. Активные движения в ногах отсутствуют, снижена чувствительность ниже уровня D-3. Задержка мочеиспускания. На рентгенограмме позвонки D3-5 изменены. В анализе крови СОЭ-75 мм. Заключение рентгенолога: патологический травматический перелом.
Выполните задания:
1. Предположите диагноз, назовите причину заболевания.
2. Предположите прогноз заболевания.
3. Назовите показанные в подобных ситуациях методы лечения.
4. Назовите особенности ухода за пациенткой.

Эталон ответа
Метастатический рак позвоночника и спинного мозга.
Причиной является меланома поясничной области, которая дала метастаз в позвоночник. Но действия мануального терапевта привели к патологическому перелому в этой области со сдавлением спинного мозга.
Прогноз неблагоприятный.
Больной можно провести рентгенотерапию и химиотерапию опухолевого процесса.
Уход нужно проводить за тазовыми органами, за парализованными конечностями.

Раздел 6. Травмы головного и спинного мозга

Задача 49
Пациент 32-х лет получил слепое огнестрельное ранение лба справа. Терял сознание на несколько часов. Был доставлен в больницу, где произведена трепанация, удалены осколки из мозгового вещества правой лобной доли. Через год после ранения появились припадки, которые всегда начинались с тонической судороги левого угла рта, затем в левой половине лица, переходили на левые конечности, за тоническими судорогами развивались клонические; продолжительность припадков 2-3 минуты. Иногда судороги переходят на правую половину лица и правые конечности. Пациент теряет сознание. Припадки бывают 1-2 раза в месяц. На рентгенограмме дефект правой лобной кости.
Выполните задания:
1. Предположите и обоснуйте диагноз.
2. Укажите локализацию процесса.
3. Расскажите об оказании неотложной помощи во время припадка.

Эталон ответа
Отдалённые последствия травмы черепа и головного мозга. Эписиндром.
Процесс локализуется в передней центральной извилине справа.
Неотложная помощь по время припадка: расстегнуть ворот, пояс. Слегка удерживать пациента, чтобы он не получил травму (но не наваливаться всем своим телом). Между зубами вставить ложку, обмотанную полотенцем (в больничных условиях роторасширитель и языкодержатель). Не давать ни пить, ни лекарства, т.к. больной не глотает. Ввести седуксен 0,5% – 2 мл внутримышечно (или реланиум, или аминазин). После припадка, если больной заснул, не будить его.

Задача 50
Пациент К. 23 лет на работе упал с машины, ушиб левый висок, но сознание не терял, продолжал работать. Через 2 часа после травмы появилась головная боль, в начале в области травмы, а затем во всей голове, появились тошнота и рвота. Затем больной начал зевать, жаловаться на то, что хочет спать. К фельдшеру заводского здравпункта больного доставили через 6 часов после травмы, рабочие нашли К. спящим около своего рабочего места.
Осмотр фельдшера: сознание отсутствует, в контакт не вступает. Зрачки D> S. Отсутствие активных движений и реакций на уколы в правых конечностях. При пальпации черепа в области теменно-височной области припухлость.
Выполните задания:
Предположите и обоснуйте диагноз.
Назовите учреждение, в которое нужно транспортировать пациента для проведения лечения.
Расскажите о характере необходимого лечения.

Эталон ответа
Можно подумать о сдавлении мозга гематомой.
Транспортировать больного нужно в нейрохирургическое или травматологическое отделение (но не в травмпункт).
Оперативное отсасывание гематомы через трепанационное отверстие.

Задача 51
Пациент С. 7 лет поступил в неврологическое отделение 2 декабря с жалобами на головную боль, тошноту, рвоту, повышение температуры до 390 по вечерам.
Анамнез заболевания: 1 сентября получил травму – открытый перелом правой лобной кости с раздроблением верхней стенки орбиты у внутреннего края глаза (налетел на гнилые доски). Сразу же ослеп на правый глаз. Был прооперирован в глазном отделении. После этого развился гнойный менингит, лечился по этому поводу еще 5 недель в неврологическом отделении. Был выписан в удовлетворительном состоянии. В настоящее время продолжают беспокоить периодические головные боли, отсутствие зрения на правый глаз.
Объективно: Состояние средней степени тяжести. При осмотре стонет от головной боли, повторная рвота. Температура 37,60. Пульс 110 уд. в мин. Очаговых симптомов со стороны нервной системы не выявлено. Ригидность мышц затылка выражена, положителен симптом Кернига.
В 8 часов вечера потерял сознание, появились судороги в конечностях. Температура 390. Ликвор – давление 250 мм вод ст, лейкоцитов 1800, по составу нейтрофилы – 90%.
Выполните задания:
1. Предположите и обоснуйте диагноз.
2. Назовите особенности ухода за пациентом.

Эталон ответа
Можно предположить, что у больного посттравматический вторичный гнойный менингит или абсцесс мозга (лобной доли) с прорывом полости абсцесса в ликворные пути, что дает картину гнойного менингита. Очаговых симптомов абсцесс здесь не дал, т.к. процесс в лобной доле, но общемозговые, инфекционные и менингеальные выражены.
Уход как за тяжелым больным, за всеми органами и системами. Необходимо изолировать больного, устранить внешние раздражители (яркий свет, шум), т.к. есть наклонность к судорогам.

Задача 52
К пациенту Г. была вызвана «скорая помощь» в 24 часа. Жена провела фельдшера к больному, у которого только что закончился припадок. Жена описывает припадок так: голова больного и глаза повернулись влево, а затем появились судороги в левой руке и ноге. Продолжительность припадка приблизительно 3 минуты. Из анамнеза известно, что больной 3 месяца назад ударился головой о борт грузовика. Долго лежал в больнице. Жена показала справку из стационара.
Диагноз: многооскольчатый перелом чешуи лобной кости слева, сдавление мозга. Произведена трепанация черепа, удаление костных отломков, гематомы. Менингоэнцефалит в послеоперационном периоде с моторной афазией и правосторонним гемипарезом. В данное время еще на больничном листе у невропатолога.
Объективно: пациент вял, безучастен, производит обирающие движения руками. Через 15 минут стал отвечать на вопросы, речь несколько затруднена. Негрубый правосторонний гемипарез.
Выполните задания:
Назовите ранние и поздние осложнения после травмы.
Опишите помощь при данном виде припадка.
Определите тактику фельдшера при впервые развившемся припадке.
Сформулируйте ответ на вопрос жены: «У мужа будут повторяться такие припадки? Это связано с травмой или, может быть, с выпивкой (он вчера выпил 200 грамм водки на дне рождения)?»

Эталон ответа
Осложнения в ранний период травмы: сдавление мозга гематомой, менингоэнцефалит с моторной афазией и правосторонним гемипарезом. Позднее осложнение травмы – эпилептический припадок.
Неотложная помощь во время припадка: расстегнуть ворот, пояс, слегка удерживать, чтобы больной не упал, не получил травму (но не наваливаться всем своим телом). Между зубами вставить ложку, обмотанную полотенцем (в больничных условиях роторасширитель и языкодержатель), не давать ни пить, ни лекарства, т.к. больной не глотает, ввести седуксен 0,5% – 2 мл внутримышечно (или реланиум, или аминазин). После припадка, если больной заснул, не будить его.
Срочно направить к невропатологу, сделать ЭЭГ (электроэнцефалографию), компьютерную томографию для уточнения диагноза.
Сначала ответить на второй вопрос жены: «Возможно, что припадок связан с травмой, но алкоголь усиливает судорожную готовность, он способствовал развитию припадка. Вашему мужу нельзя будет употреблять алкоголь». И на 1-й вопрос можно ответить так: «Вы сейчас лечитесь у невропатолога. В данное время очень многое имеется противосудорожных препаратов, которые снимают припадки. Будем надеяться, что они вашему мужу помогут».

Задача 53
Тучная женщина поскользнулась и упала на ягодицы. В момент удара возникли резчайшие боли в пояснице, из-за которых невозможны малейшие движения. Вскоре женщина почувствовала онемение нижних конечностей. Малейшая попытка изменить положение вызывала сильнейшие боли. Резкая боль возникает при ощупывании поясницы.
Выполните задания:
Предположите и обоснуйте диагноз.
Опишите возможные последствия травмы.
Расскажите о правилах транспортировки при данной патологии. Можно ли доставить пациентку до больницы на «Жигулях», которые стоят рядом? Нужна ли транспортная иммобилизация?

Эталон ответа
Компрессионный перелом позвоночника.
Возможные последствия: сдавление спинного мозга с параличом нижних конечностей, нарушениями чувствительности и функции тазовых органов.
Транспортировать пострадавшую в машине с сидячим местом нельзя. Надо только лежа.
Нужна транспортная иммобилизация – на твердых носилках на спине или на животе. Фиксировать к носилкам в 2-х местах. Подушка или приподнятое положение головы не нужны.

Задача 54
28-летнеий мужчина после автомобильной катастрофы был доставлен в отделение неотложной помощи в состоянии полной неподвижности.
При неврологическом обследовании выявлен периферический паралич рук и ног с отсутствием сухожильных рефлексов, чувствительности с уровня шеи. Граница мочевого пузыря при перкуссии определяется выше пупка.
На рентгенограмме шейного отдела позвоночника выявлен перелом С-6-7.
При люмбальной пункции обнаружен полный блок.
Была произведена оперативная декомпрессия. Через 3 недели повторное обследование выявило диффузную атрофию верхних конечностей и выраженную спастичность в нижних конечностях, гипостезию ниже шейного отдела позвоночника.
Выполните задания:
Назовите вариант повреждения спинного мозга при переломе позвоночника: сотрясение, ушиб, сдавление или размозжение.
Назовите виды параличей, сформировавшихся у пациента через 3 недели после травмы, перечислите их признаки.
Расскажите о правилах транспортировки в остром периоде и оказании неотложной помощи.
Назовите особенности ухода за больным в остром периоде травмы.

Эталон ответа
Перелому позвоночника сопутствует сдавление спинного мозга в шейном отделе.
Через 3 недели у пациента в верхних конечностях сформировался периферический паралич (диффузная атрофия мышц, тонус и рефлексы снижены), в нижних конечностях - центральный паралич (спастический тонус, рефлексы повышены, имеются патологические рефлексы, атрофии мышц нет).
Больного необходимо очень осторожно транспортировать на твердых носилках в горизонтальном положении без подушки, чтобы не вызвать смещения позвонков. Фиксировать шею больного с помощью 2-х шин Крамера, специально смоделированных и фиксированных с помощью бинтов. При наличии резких болей ввести анальгетики (наркотики нежелательно из-за высокого поражения, может быть нарушение дыхания). Таким образом, в оказание неотложной помощи входит правильная транспортировка и обезболивание.
Уход как за тяжелым больным, за всеми органами и системами. Особо обратить внимание на уход за органами дыхания (поворачивать больного, проводить дыхательную гимнастику, делать отвлекающие процедуры – банки, баночный массаж); за органами малого таза (выводить мочу 2 раза в день, тщательно стерилизовать катетер, промывать мочевой пузырь дезинфицирующими растворами); следить за функцией кишечника (ставить очистительные клизмы, в случае отсутствия эффекта от клизмы – механическое удаление каловых масс); за парализованными конечностями (придать им функционально-выгодное положение). В связи с отсутствием чувствительности осторожно применять грелки или физиолечение. Пациент может не почувствовать ожога.

Задача 55
Мужчина был сбит машиной, от удара упал и ударился головой о мостовую. Сознание не терял. О случившемся не помнит, жалуется на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту.
Осмотр: в затылочной области имеется ушибленная рана. Явных признаков повреждения костей нет.
Выполните задания:
Расскажите о правилах транспортировки в остром периоде и оказании неотложной помощи.
Обоснуйте необходимость госпитализации для больного, который настаивает на уходе домой.
Назовите возможные осложнения.

Эталон ответа
Фельдшер «скорой помощи» должен внимательно, осторожно пропальпировать пораженную область, при отсутствии явных признаков повреждения нужно:
а) приложить холод на голову, обеспечить транспортную иммобилизацию головы;
б) транспортировать пациента лежа в травматологическое отделение.
Домой пациента везти нельзя, даже если он на этом настаивает. В условиях стационара (а не травмпункта) необходимо сделать рентгенографию черепа. Пациенту нужно находиться под наблюдением медработников, следует опасаться развития гематомы (кровь может скапливаться из поврежденного сосуда медленно – в течение нескольких часов и более). При потере сознания, урежении пульса необходимо провести обследование и, возможно, срочное оперативное вмешательство.

Задача 56
Пациент М. 26 лет упал с высоты 2 метра, потерял сознание на несколько минут. Был госпитализирован в травматологическое отделение. Жаловался на головную боль, тошноту, рвоту.
При осмотре: сознание у больного ясное, контактен. Состояние удовлетворительное, пульс 72 уд.в минуту,
АД-110/70мм рт ст. Очаговых симптомов со стороны нервной системы нет. На волосистой части головы ссадины. Через 2 дня в 23.30 дежурную медицинскую сестру пригласили соседи по палате больного М.. Он вторую половину дня спал, и соседи не могли его разбудить.
Осмотр медсестры: пациент на вопросы и уколы иглой не реагирует. Пульс 50 уд.в минуту, АД 120/70 мм рт ст.. Мидриаз слева (расширен левый зрачок).Правая стопа ротирована (повернута) кнаружи, правые конечности падают «как плети».
Выполните задания:
Предположите и обоснуйте диагноз. Опишите возможные последствия травмы.
Назовите задачи медицинской сестры.
Перечислите необходимые методы обследования и лечения.

Эталон ответа
Можно подумать о сдавлении мозга гематомой в левом полушарии (слева мидриаз, правые конечности парализованы). Редкий пульс так же характерен для сдавления мозга. В задаче нет сведений о том, сделана ли больному рентгенограмма черепа. Если еще не сделана, то необходимо сделать для исключения компрессионного (вдавленного) перелома костей черепа.
Задача медицинской сестры: немедленно послать кого-нибудь за врачом, самой оставаться около пациента.
Методы обследования и лечения:
а) рентгенография черепа или компьютерная томография;
б) эхоэнцефалография;
в) исследование глазного дна.
Лечение оперативное: удаление гематомы или костных отломков при компрессионном переломе.

Задача 57
Пациент 25 лет попал в автомобильную катастрофу. Через 30 минут прибыла «скорая помощь», больной находился в машине за рулем.
При осмотре: пациент в коматозном состоянии, на уколы не реагирует, дыхание шумное, частое, прерывистое. Кровотечение из носа и ушей, кровоизлияние в орбитальную клетчатку («симптом очков»), гематома в левой теменной области. «Плывущий» взор, анизокория с расширением левого зрачка. Непостоянные тонические судороги в конечностях.
Выполните задания:
1. Вы – фельдшер «скорой помощи». Вы прибыли на место происшествия. Предположите и обоснуйте диагноз.
2. Опишите Ваши дальнейшие действия.

Эталон ответа
У пациента тяжелая черепно-мозговая травма с симптомами сдавления головного мозга и перелома основания черепа.
При оказании неотложной помощи необходимо:
осторожно извлечь пациента из машины;
уложить пациента на носилки, под голову поместить валик в виде круга, голову повернуть набок, язык взять на языкодержатель;
приложить к голове пузырь со льдом;
ввести аналептики, дать кислород;
транспортировать осторожно, при подъеме и спуске голова должна быть чуть выше ног;
если дыхание остановилось, подключить аппаратное дыхание;
отвезти пациента в травматологическое (или хирургическое) отделение или в реанимационное.

Задача 58
28-летний мужчина жалуется на постоянную головную боль в области лба и снижение зрения в течение 3 недель. Около 10 месяцев назад он попал под колеса автомашины, получил рану волосистой части головы. В последние 8 месяцев часто беспокоили головные боли в области лба. Пациент стал раздражительным, трудным в повседневном общении. В последний месяц появилась чрезмерная сонливость, пациент мог спать по 30 часов.
Неврологическое обследование выявило начальные проявления отека дисков зрительных нервов, расширение левого зрачка и правосторонний гемипарез.
Ответьте на вопросы:
Предположите и обоснуйте диагноз. Установите, если это возможно, связь заболевания с фактом травмы.
Назовите состояния, с которыми будет проводиться дифференциальная диагностика и исследования, необходимые для уточнения диагноза.

Эталон ответа
Это заболевание можно связать с травмой, травма черепа могла осложниться развитием хронической гематомы. Это позднее осложнение травмы. Гематома, видимо, локализована в лобной доле слева, т.к. имеется расширение левого зрачка, правосторонний гемипарез, изменение поведения пациента.
Можно думать об опухоли левой лобной доли, подобная симптоматика характерна для опухоли мозга, так как имеется начальное проявление отека дисков зрительных нервов.
Для уточнения диагноза необходимо провести компьютерную томографию, ангиографию. Направить срочно в нейрохирургическое отделение.

Задача 59
33-летний мужчина получил тяжелый удар по голове в автомобильной катастрофе и был доставлен в травматологический пункт в полубессознательном состоянии. Здесь его удалось привести в сознание. Сразу после госпитализации больной вновь потерял сознание.
При неврологическом обследовании АД 170/60мм рт ст, пульс 52 уд.в минуту, правый зрачок расширен, рефлексы на левых конечностях снижены.
Выполните задания:
Предположите и обоснуйте диагноз.
Перечислите функции медицинской сестры и её роль в своевременном лечении данного заболевания.

Эталон ответа
Ушиб головного мозга, осложнённый развитием гематомы в правой гемисфере.
Диагноз поставлен на основании наличия «светлого промежутка» между 1-й и 2-й потерей сознания, объективных данных: брадикардия – ЧСС 52 уд. в минуту, расширение правого зрачка, снижение рефлексов на левых конечностях.
Роль медицинской сестры: внимательно следить за больными в остром периоде травмы, измерять АД, считать пульс, следить за внешним видом, состоянием дыхания, глотания, состоянием сознания. При появлении диагностически важных симптомов медсестра должна срочно пригласить врача (сама при этом не должна отходить от больного). При подтверждении диагноза будет решаться вопрос об оперативном лечении, промедление недопустимо.

Раздел 7. Наследственные заболевания НС

Задача 60
26-летняя женщина жаловалась на двоение в глазах, которое чаще возникало к концу дня. Попытки носить очки не привели к улучшению. За неделю до госпитализации больная перенесла острое респираторное заболевание, на фоне которого (через 2 дня от начала) у нее опустилось левое веко.
Неврологическое обследование выявило левосторонний птоз, ограничение движения левого глазного яблока, а правого глазного яблока – в сторону. После внутривенного введения 0,5 мл прозерина наблюдалось полное исчезновение симптомов.
Выполните задания:
Предположите и обоснуйте диагноз.
Назовите ситуации, в которых это заболевание опасно для жизни.
Расскажите о пробах, которые проводятся для уточнения диагноза.
Назовите методы лечения, которые применяются при данном заболевании.

Эталон ответа
Миастения.
Это заболевание может быть опасным для жизни в случае развития миастенического криза (это быстрое ухудшение общего состояния, сопровождающееся расстройством дыхания и сердечной деятельности, генерализованной слабостью мышц, изменением сознания вплоть до его утраты).
Нагрузочные пробы, прозериновая проба.
АХЭП: чаще прозерин 6-8час (применяют в таблетках 0,015, в инъекциях – 0,05% – 1 мл), оксазин 6-8 час, колимин 6-8 час, галантамин 12-24час. Удаление тимуса и рентгеновское облучение. Глюкокортикоиды.

Задача 61
14-летний мальчик сам обратился к врачам из-за того, что сверстники дразнили его по поводу установки плеч: «выпятились назад». При расспросе оказалось, что в последний год у него отмечалась слабость в руках и ногах, настолько выраженная, что он был вынужден уйти из команды по плаванию. Его дядя умер в молодом возрасте от мышечного заболевания.
Неврологическое обследование выявило «губы тапира», мачтообразную шею, симметричную слабость и атрофию мышц плечевого пояса, бедер, таза. У него наблюдалась переваливающаяся («утиная») походка.
Выполните задания:
Предположите диагноз.
Расскажите о характере течения, прогнозе заболевания, применяемых методах лечения.

Эталон ответа
Миопатия или прогрессирующая мышечная дистрофия.
Заболевание считают наследственным, течение заболевание медленное, трудно поддается лечению. Прогноз чаще неблагоприятный. Лечение: АТФ, прозерин, анаболические гормоны, физиолечение.

Задача 62
46-летний мужчина обратил внимание на то, что ему трудно держать карандаш при письме, что его правая рука стала быстро уставать. Болен 6 месяцев, в течение которых симптоматика нарастала.
Неврологическое обследование выявило слабость, атрофию и фасцикуляции (мелкие подергивания) гипотенара и межкостных мышц правой руки и ее когтеобразную форму. Кроме того, отмечалась атрофия дельтовидных и грудных мышц с обеих сторон. На обеих руках рефлексы снижены.
Выполните задания:
1. Предположите диагноз.
2. Уточните уровень поражения.
3. Расскажите о характере течения заболевания и прогнозе.
4. Назовите методы лечения при данном заболевании.

Эталон ответа
Прогрессивная мышечная дистрофия (миопатия).
Уровень поражения – шейный отдел спинного мозга – передние рога.
Течение длительное, прогноз неблагоприятный.
Лечение: АТФ, прозерин, анаболические гормоны, физиолечение.

Раздел 8. Врождённые заболевания НС у детей

Задача 63
На прием к фельдшеру пришла мать с ребенком 2,5 лет. Мать отмечает, что ребенок отстает от своих сверстников в развитии: плохо ходит, не играет игрушками, почти не говорит. Часты приступы недомогания с тошнотой и рвотой.
Объективно: лицо у ребенка маленькое, а череп увеличен до 80 см (при N-50). Лоб нависает над лицом, швы черепа не заросли, большой родничок 2х2 см, выбухает. На коже волосистой части головы видны расширенные вены. При перкуссии черепа звук «треснувшего горшка».
Выполните задания:
Поставьте предварительный диагноз.
Назовите необходимые действия фельдшера.
Сформулируйте вопросы матери для уточнения возможной причины заболевания.
Сформулируйте ответ на вопрос: «Излечима ли эта болезнь? Какие есть методы лечения?»

Эталон ответа
Гидроцефалия (водянка мозга).
Такого ребенка необходимо направить к детскому невропатологу.
Вопросы матери: Не было ли травмы у матери в период беременности и инфекционных, соматических болезней? Может ли быть зачатие этого ребенка в состоянии алкогольного опьянения? Не злоупотребляет ли отец или мать алкоголем? Не состоят ли мать с отцом в родственном браке? Посещали ли родители ребенка до родов генетическую консультацию? Как протекала беременность и роды? Чем болел ребенок в течение своей жизни?
На вопрос: «Излечима ли эта болезнь?» – надо ответить, что болезнь излечима, но лечиться нужно длительно. На вопрос: «Какие есть методы лечения?» – нужно ответить, что есть медикаментозные, по показаниям применяются оперативные, но для этого нужно заключение специалиста – детского невропатолога, к нему я вас и направляю.

Задача 64
У женщины 35 лет родился мальчик весом 3700г. Роды протекали длительно, тяжело.
Объективно: у мальчика в пояснично-крестцовой области имеется выпячивание размером 5х7 см багрово-синюшного цвета. Стопы обеих ног ротированы назад, движения ограничены.
Выполните задания:
Поставьте предварительный диагноз.
Назовите возможные причины заболевания.
Сформулируйте ответ на вопрос матери: «Как будут лечить ребенка?»

Эталон ответа
Спинномозговая грыжа в пояснично-крестцовой области.
Возможны причины: травмы матери и плода в период беременности, алкоголизм родителей или зачатие в состоянии алкогольного опьянения, родственные браки. Длительные роды не могут быть причиной этого заболевания.
Нужно ответить, что лечение будет проводиться в более поздний период (в 3-5 лет), возможно и оперативное лечение. Хотя другого метода лечения нет, но надо постепенно готовить мать к мысли об операции, ведь некоторые очень бояться оперативных вмешательств.

Задача 65
В родильном доме у женщины 40 лет родился первый ребенок. Беременность протекала нормально. Роды без патологии, но ребенок родился с отклонениями в физическом развитии. Из анамнеза известно, что мать с 18 лет работает в электролизном цехе, муж страдает алкоголизмом.
При осмотре: головка ребенка яйцевидной формы, лоб плоский, низкая граница оволосения, раскосые глаза, нос плоский, седловидной формы, эпикант (добавочное 3-е веко).
Выполните задания:
Поставьте предварительный диагноз.
Назовите возможные причины заболевания.
Объясните тактику по отношению к ребенку, если мать оставила его в роддоме.

Эталон ответа
Болезнь Дауна.
Вероятная причина заболевания – профессиональная вредность у матери, алкоголизм у отца, поздний возраст родителей. Наиболее частая причина – хромосомная недостаточность (21 пары), в этом можно убедиться в генетической консультации.
Ребенка с такой патологией, если мать его оставила в роддоме, определяют в дом ребенка, где его лечат и воспитывают до 3-х лет.

Раздел 9. Эпилепсия

Задача 66
Стоящий в автобусе мужчина внезапно закричал, затем упал, мышцы конечностей, шеи, лица беспорядочно сокращались. Судороги сопровождались резким поворотом головы в сторону, изо рта выделялась пенистая жидкость. Лицо стало синюшным, одутловатым, дыхание шумным, усиленным. Через 2-3 минут судороги прекратились, дыхание стало ровным, как у спящего человека.
Выполните задания:
Поставьте предварительный диагноз.
Расскажите об оказании неотложной помощи при данном состоянии и тактике фельдшера.

Эталон ответа
Мужчина страдает судорожными припадками (эпилепсия). Приступ опасен тем, что больной может удариться, получить ранение глаза или других органов, обжечься, утонуть, упасть с высоты, получить механическую травму в цехе, на улице и т.д.
Первая помощь: уложить больного, расстегнуть пояс, ворот, слегка удерживать, между зубами вставить твердый предмет (ложку или что-то подручное), обернуть полотенцем или любой тканью, не давать пить или лекарственные вещества, т.к. больной не глотает.
Транспортировать пациента лучше в больницу, где тщательно узнают анамнез больного и характер предыдущего лечения. Если же известно, что у него припадки бывают часто и проходят без осложнений, то можно транспортировать больного домой.

Раздел 10. Функциональные болезни НС

Задача 67
Пациентка Л. 28 лет, бухгалтер. Жалуется на судорожные припадки, раздражительность, плаксивость. В детстве перенесла испуг по время пожара, росла очень впечатлительной, всегда была легко внушаема, в настоящее время переживает разрыв с мужем. В клинике наблюдались судорожные припадки, развивавшиеся после замечания персонала, конфликта с больными в палате. Внезапно начинала громко плакать, размахивать руками, лицо становилось багрово-красным, дыхание шумным. Глаза крепко зажмурены, кисти сжаты в кулак, голова запрокинута назад, тело изогнуто в виде дуги. Сознание сохранено, хотя на вопросы в этом состоянии больная не отвечает, прикусов языка, непроизвольного мочеиспускания не было. После спокойной беседы врача с внушением мысли об отсутствии опасности припадок проходит. Продолжительность припадка 15-20 минут.
При объективном исследовании со стороны внутренних органов отклонений от нормы не выявлено. Пульс ритмичный 78 уд.в минуту, артериальное давление 130/70 мм рт. ст. Признаков органического поражения нервной системы не обнаружено, кроме равномерного повышения сухожильных рефлексов на руках и ногах. Кровь и моча в пределах нормы, ЭКГ без отклонений от нормы, на ЭЭГ признаков эпилептической активности не выявлено, глазное дно и рентгенограмма черепа без изменений.
Выполните задания:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Расскажите об оказании неотложной помощи
3. Выберите правильную тактику для фельдшера «скорой помощи».

Эталон ответа
Истерия с судорожными припадками.
Неотложная помощь: удалить всех людей с того места, где произошел припадок, дать больной капли валерианы или настойки пустырника, малые транквилизаторы. Если не глотает, то ввести седуксен 0,5% – 1-2 мл в/м.
Если у фельдшера нет сомнений в диагнозе, то после проведенных мероприятий больную можно оставить на дому и порекомендовать обратиться к невропатологу. Если есть сомнения, то транспортировать в неврологическое отделение.

Задача 68
Пациент И. 22-х лет, поступил с жалобой на частые головные боли после умственного напряжения и волнений, беспокойный сон с неприятного содержания сновидениями, половую слабость, ощущение своей неполноценности. Третий год служит на подводных лодках. Неоднократно участвовал в длительных походах, во время которых сильно переутомлялся, плохо спал, страдал запорами. Иногда повышалось артериальное давление до 145/90 мм рт. ст. Около семи месяцев беспокоят болезненные ощущения в эпигастральной области после приема пищи. В связи с левосторонним гайморитом три месяца назад в течение 10 дней находился на лечении в госпитале. В последние полгода стал замечать раздражительность, имели место конфликты с сослуживцами и командирами. Стал замкнутым, пассивным, начал считать себя тяжело больным, особенно в половом отношении.
При исследовании в госпитале отмечены неустойчивость настроения, снижение интереса к окружающему, ипохондрическая фиксация на своих болезненных ощущениях, неверие в возможность излечения.
Симптомов очагового заболевания нервной системы не выявлено. Сухожильные рефлексы на руках и ногах оживлены. Умеренный акроцианоз и гипергидроз.
В результате дополнительных исследований выявлены хронический субацидный гастрит и левосторонний гайморит. Больному проведено комплексное лечение: назначены диета, промывание пенициллином гайморовой пазухи, малые транквилизаторы, тонизирующие препараты, психотерапия. В результате его самочувствие заметно улучшилось, перестали беспокоить головные боли и боли в эпигастральной области, настроение повысилось, охотно общался с окружающими. Через 35 дней выписан из госпиталя в удовлетворительном состоянии.
Выполните задания:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Назовите возможные причины заболевания.

Эталон ответа
Неврастения.
Причиной заболевания явилось переутомление, плохой сон, соматические заболевания – гайморит, гастрит.

Задача 69
Пациентка 20 лет, крановщица, поступила в больницу с жалобами на головную боль, физическую слабость, раздражительность, плаксивость, приступы затрудненного дыхания, при волнении: дрожь во всем теле, усиленное сердцебиение, страх аварии на работе.
История заболевания: во время работы на кране сорвалась и тяжело ранила рабочего чугунная плита. Больной грозило уголовное дело. Больная несколько дней плакала, нарушился сон, постоянно вспоминала аварию, при этом у нее возникало сильное сердцебиение, перехватывало дыхание, к горлу подкатывал ком.
После того, как ее признали невиновной, пациентка вернулась на работу. И тут же представила, как груз падает на рабочих. Почувствовала страх. Руки, ноги онемели, больную всю трясло как в лихорадке. Такое состояние длилось несколько минут. Затем больная спустилась в медпункт, приняла несколько капель валерианы и «все прошло». Подобные состояния возникали теперь постоянно перед каждым началом работы. Во время отдыха пациентка чувствует себя лучше.
Из анамнеза жизни: с детства была общительной, имела много подруг, любила быть на виду, во время конфликтов срывалась на крик, а затем переживала за свое поведение. После школы два раза пыталась поступать в институт, но не поступила. Устроилась на завод крановщицей, училась в техникуме. Из-за учебы часто возникали конфликты с администрацией, так как приходилось менять график работы.
При обследовании: внутренние органы без патологии, АД 110/70 мм рт. ст., пульс 80 уд. в минуту, гипергидроз. Ориентировка сохранена, в беседе немногословна, не может сдержать слез, рассказывая о ситуации. Считает, что находится в безвыходном положении. При волнении испытывает чувство кома в горле, затруднение дыхания, пропадает голос, подкашиваются ноги, дрожат руки. Пациентка крайне раздражительна, плачет по пустякам, но быстро успокаивается.
Выполните задания:
Поставьте предварительный диагноз.
Назовите возможные причины заболевания.
Расскажите об оказании помощи и сформулируйте рекомендации для пациентки.

Эталон ответа
Истерия (диагноз поставлен на основании анамнеза и объективных данных).
Стрессовая ситуация.
Успокоить больную, назначить седативные средства, ванны, гальванический воротник с бромом, массаж воротниковой зоны.
Надо с больной поговорить, успокоить, посоветовать перейти на другую работу, окончить техникум, обратиться к невропатологу, психотерапевту, съездить домой к родителям.

Задача 70
На прием к врачу пришла мыть с ребенком 6 лет. Мать жалуется, что ребенок стал плаксивым без всякого повода, раздражительным. Ночной сон стал очень крепким, и ребенок стал мочиться в постель. И может даже не один раз обмочиться, после того, как мать разбудит его и сводит в туалет. Это состояние появилось после драки с ребятами, когда ребенок получил рану на голове. Было кровотечение, и он очень испугался.
Осмотр ребенка не выявил никаких патологических изменений.
Выполните задания:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Уточните Вашу тактику.
3. Дайте прогноз заболевания.
4. Сформулируйте рекомендации.

Эталон ответа
Энурез.
Энурез относится к группе функциональных заболеваний, но нужно исключить органические причины. Направить к детскому невропатологу, к урологу.
Прогноз благоприятный, заболевание чаще прекращается к 15-16 годам.
Физиолечение (Д'арсонваль, электросон), методы рефлексотерапии, психотерапия, успокаивающие средства, создать благоприятную обстановку в семье, упорядочить приём жидкости, употреблять перед сном соленые блюда и т.д.

Задача 71
Пациентка 35 лет, учитель, обратилась с жалобами на головную боль, бессонницу, сердцебиение, сама связывает эти симптомы с постоянными стрессами и конфликтными ситуациями с учениками. Иногда отмечается повышенное АД, запоры, метеоризм, плохой аппетит, потливость.
При разговоре с родственниками отмечено, что больная стала раздражительной, частые вспышки гнева, непереносимость громкого звука, яркого света, запахов.
Выполните задания:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Уточните Вашу тактику.
3. Дайте прогноз заболевания.

Эталон ответа
Неврастения, гиперстеническая форма.
Диагноз ставится на основании жалоб, данных анамнеза и клинических проявлений (постоянная головная боль, бессонница, сердцебиение, повышенное АД, запоры, метеоризм, плохой аппетит, потливость, раздражительность, вспышки гнева, непереносимость громкого звука и яркого света, запахов).
Тактика фельдшера:
а) направить к невропатологу, к психотерапевту;
б) назначить седативную терапию, общеукрепляющие средства, физиотерапевтическое лечение, посоветовать санаторно-курортное лечение во время отпуска.
Прогноз благоприятный, необходимо снятие стрессового фактора и систематическое лечение.

Задача 72
Пациентка 42 года, жалобы на головокружение, сердцебиение, слабость, которые внезапно приступообразно возникают и быстро проходят. Симптомы повторялись несколько раз в течение полугода.
Анамнез болезни: находится в страхе, что у нее больное сердце. По этому поводу обращалась к специалистам, которые патологии со стороны сердца не обнаружили. Заболела после смерти матери от инфаркта миокарда.
Анамнез жизни: всегда была мнительной. Со слов родственников, после потери матери стала замкнутой, читает много медицинской литературы о болезнях сердца. Ранее была здорова, к врачам не обращалась.
Выполните задания:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Назовите возможные причины заболевания.
3. Уточните Вашу тактику.

Эталон ответа
Невроз навязчивых состояний (кардиофобия).
Стрессовая ситуация – смерть матери. Мнительность с детства (проявления психастении).
Направить к невропатологу, к психотерапевту.

Задача 73
На прием к фельдшеру пришла мама с ребенком 10 лет.
Жалобы: мальчик стал замкнутым, плохо учится, не отвечает у доски, ни с кем не разговаривает. На вопрос фельдшера: «В чем дело?» – мальчик ответил, что он сильно заикается и стесняется этого. Он боится, что над ним будут смеяться.
Анамнез жизни: в 3 года мальчика напугал пьяный мужчина, после чего он стал заикаться. Дома неблагополучная обстановка – отец пьет. Мальчик недосыпает, сильно нервничает, в школе плохие отметки.
Объективно: бледность, гипергидроз ладоней, тахикардия, АД 110/70мм рт ст. Сильно заикается при ответах на вопросы. Повышены сухожильные рефлексы.
Выполните задания:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Назовите возможные причины заболевания.
3. Сформулируйте рекомендации. Назначьте лечение.

Эталон ответа
Заикание (логофобия, логоневроз).
Причина – стресс, неблагоприятная обстановка в семье, недосыпание.
Посоветовать обратиться к специалистам – психотерапевту, невропатологу, логопеду. Наладить обстановку в семье. С ребенком говорить медленно, чтобы он не стеснялся и не нервничал.
Лечение: седативные препараты (валериана; пустырник), физиолечение (воротник по Щербаку; электросон; д'арсонваль на голову; франклинизация).

Раздел 11. Заболевания ВНС

Задача 74
Фельдшер скорой помощи прибыл на вызов к пациенту 40 лет, который предъявляет жалобы на резкую головную боль, боль в области сердца, повышение АД, на сердцебиение, нехватку воздуха, позывы к мочеиспусканию, ощущает похолодание конечностей, страх смерти.
Из анамнеза: известно, что год назад больной перенес ботулизм. Со слов пациента, в течение последнего года подобные состояния бывают почти ежемесячно, приступы длятся около 1 часа, после приступа часто мочится.
При осмотре: кожные покровы бледные, красный разлитой дермографизм. АД 180/110мм рт. ст, пульс 96 уд.в минуту. Неврологический статус без патологии.
Выполните задания:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Назовите возможные причины заболевания.
3. Окажите помощь и сформулируйте рекомендации.

Эталон ответа
Гипоталамический синдром. Вегетативно-сосудистая форма.
Ботулизм.
Можно назначить: транквилизаторы; антигистаминные средства; важно оказать психологическую поддержку во время приступа. Рекомендовать консультации эндокринолога, невропатолога.

Задача 75
Мужчина 45 лет, работающий шахтером в течение 13 лет, обратился к участковому врачу с жалобами на головную боль, бессонницу, повышенную утомляемость, раздражительность, ломящие боли в верхних конечностях во время работы и по ночам, побледнение пальцев рук при охлаждении, чувство ползания мурашек в них, онемение.
Объективно: кожа рук сухая, бледная, отечная, синюшность и ломкость ногтей, деформация пальцев и суставов. Имеется гипестезия на дистальных отделах верхних конечностей.
Выполните задания:
Поставьте предварительный диагноз.
Назовите возможные причины заболевания.
Назовите необходимые методы обследования.
Сформулируйте рекомендации по лечению и профилактике заболевания.

Эталон ответа
Вибрационная болезнь.
Причина этого заболевания – длительное воздействие вибрации на руки и весь организм шахтера.
Реовазография выявляет спазм периферических артерий.
Рекомендации:
а) трудоустройство на работу, не связанную с вибрацией;
б) витамины; препараты никотиновой кислоты; препараты белладонны; массаж, ЛФК, ванны, грязи, санаторно-курортное лечение.
Профилактика основана на ограничении воздействия вибрации на организм работающих. К работе с вибрирующим оборудованием допускаются мужчины не моложе 21 года, не имеющие противопоказаний. Время контакта с вибрацией не должно превышать 2/3 времени рабочей смены. Температура в помещении должна быть не ниже 160С. Рабочие должны проходить периодически медосмотры, не реже 1 раза в год.
Во время рабочего дня: каждые 30 минут перерыв 10 минут; теплые ванны во время перерыва; УФО; принимать аскорбиновую кислоту в большом количестве.

Задача 76
На дом по вызову приехала «скорая помощь». Пациентка 24-х лет жалуется на сильную приступообразную боль в правой половине головы, захватывающую висок, затылок, шею, глаз. На высоте боли появилась рвота, цветные круги перед глазами. Больна в течение нескольких лет, приступы возникают перед месячными, после переутомления, волнения, психоэмоционального перенапряжения.
Выполните задания:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Окажите помощь и сформулируйте рекомендации.
3. Назначьте лечение в межприступный период.
Эталон ответа
Приступ мигрени.
Помощь при приступе: анальгетики; спазмолитики; препараты группы спорыньи; физические методы (грелка или холод к голове, тугое стягивание головы, вьетнамский бальзам, горячие ножные ванны, горчичники). Эти средства подбираются индивидуально.
Лечение в межприступный период: общеукрепляющие средства; седативные; физиолечение; соблюдение режима труда и отдыха, исключение крепких напитков (чай, кофе), курения; ограничение употребления мяса, орехов, сыра; нормализация деятельности кишечника.

Задача 77
26-летняя женщина обратилась за помощью по поводу отека в области лица, который появился после введения витамина В1. Ранее женщина имела аллергическую реакцию на витамин В1, сегодня повторно получила данную инъекцию, после чего отметила затруднение дыхания, выраженный отек лица, чувство стягивания в области лица, зуд.
Объективно: в области лица несимметричный бледный отек, безболезненный, при давлении на отечный участок ямки не остается, границы нерезкие. Шумное затрудненное дыхание по типу удушья.
Выполните задания:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Назовите возможную причину заболевания.
3. Назначьте лечение.

Эталон ответа
Отек Квинке.
Аллергическое расстройство. Причина – введение аллергена в организм повторно.
Лечение: прекратить введение витамина В1, обозначить на истории болезни «В1 – аллерген»; антигистаминные (диазолин или тавегил; хлористый кальций в/в 10% – 10 мл.), при значительном удушье – ИВЛ, трахеостомия.

Задача 78
К Вам обратилась девочка 14 лет. Жалуется на головные боли, головокружение, иногда бывает рвота. Кроме этого по утрам наблюдается температура 37,00-37,200.
Анамнез болезни: при расспросе выяснилось, что у девочки часто возникает чувство нехватки воздуха, постоянно мерзнут руки и ноги, в последнее время наблюдается неустойчивость настроения.
При осмотре: астенического телосложения, кожа бледная, сухая. АД 90/60мм рт. ст. Пульс 78 уд. в минуту. Оживлены сухожильные рефлексы. Красный разлитой дермографизм.
Выполните задания:
Поставьте предварительный диагноз.
Назовите возможные причины заболевания и факторы, способствующие его развитию.
Назначьте дополнительные исследования.
Рекомендуйте лечение.

Эталон ответа
Вегето-сосудистая дистония по гипотоническому типу.
Половое созревание, переутомление в школе, наследственная предрасположенность.
ЭКГ, систематическое измерение АД.
Для лечения использовать: препараты белладонны; седативные средства; физиолечение; витаминотерапию; санаторно-курортное лечение.

Задача 79
Пациентка 45 лет жалуется на приступы головной боли, боли в сердце, сердцебиение, удушье, сопровождаемые чувством страха смерти, частое мочеиспускание в конце приступа.
Из анамнеза: впервые подобный приступ развился 2 недели назад. Полгода назад была травма черепа, 3 недели назад ангина. Недавно перенесла стрессовую ситуацию. Вызывала «скорую помощь», приступы проходили в течение 1 часа.
Объективно: бледность кожных покровов. На лице чувство испуга, ознобоподобное дрожание. Конечности холодные на ощупь. АД 150/100мм рт ст, пульс 100 уд.в минуту.
Тонус мышц не изменен, сухожильные рефлексы слегка повышены.
Выполните задания:
Поставьте предварительный диагноз.
Назовите возможные причины заболевания и факторы, способствующие его развитию.
Назовите применяемые методы лечения и необходимые консультации.
Ответьте на вопрос пациентки: «Излечима ли эта болезнь? Можно ли получить инвалидность по этому заболеванию?»
Эталон ответа
Гипоталамический синдром.
Черепно-мозговая травма, стресс, инфекционное заболевание (ангина).
Применяют пирроксан 2% – 2 мл в/м.; седативные средства; гипотензивные средства; антигистаминные средства и др. Показаны консультации эндокринолога и невропатолога.
Болезнь поддаётся лечению. Редко больных с гипоталамическим синдромом переводят на группу инвалидности.

Задача 80
Мама 15 летней дочери обратилась к терапевту с жалобами на то, что дочь стала раздражительной, нервничает по пустякам, плохо спит. Когда приходит из школы, имеет усталый, вялый вид. Жалуется на головную боль и покалывающие боли в области сердца, плохой аппетит. Заболевание началось 1 год назад.
Из анамнеза жизни: девочка отстает в учебе, пропускает уроки физкультуры, часты приступы головной боли с рвотой.
Объективно: кожа бледная, сухая, круги под глазами. Верхушечный толчок усилен. Пульс меняется при перемене положения тела (лежа – брадикардия, стоя – тахикардия). АД 145/90мм рт. ст.
Выполните задания:
Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
Назовите возможные причины заболевания и факторы, способствующие его развитию.
Укажите важные для диагностики симптомы заболевания.
Назначьте лечение и сформулируйте рекомендации.

Эталон ответа
ВСД по гипертоническому типу.
Возможные причины: конституциональная предрасположенность, переутомление, период полового созревания, эндокринные расстройства, нервные стрессы.
Раздражительность; плохой сон; вялость; усталый вид; бледная, сухая кожа; круги под глазами. Частые приступы головной боли, сопровождающиеся рвотой; покалывающие боли в области сердца; плохой аппетит. Усилен верхушечный толчок; лабильность РS и АD.
Применяют препараты белладонны; седативные средства; гипотензивные препараты, аутотренинг. Ограничение жидкости, соли, крепкого чая и кофе. Двигательные нагрузки нужны, необходимы занятия ЛФК под руководством инструктора. От физкультуры не освобождать, а направить в специальную группу.

Задача 81
Женщина 32 лет обратилась на ФАП. Жалуется на зуд, стягивание кожи лица в месте отека. Утром пациентка ездила в сад, где её ужалила в руку оса. Через несколько минут стал появляться отек лица, а еще через некоторое время появились высыпания на коже туловища в виде красных зудящих лепешек.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожа лица отечная, бледного цвета, слегка с желтоватым оттенком. При надавливании пальцем цвет кожи не меняется, не возникают углубления. На теле красные отечные пятна.
Выполните задания:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Назовите причину заболевания.
3. Назовите мероприятия первой помощи.
4. Уточните прогноз заболевания.

Эталон ответа
Отек Квинке. Крапивница.
Укус осы.
Лечение: примочки содовые; антигистаминные средства (раствор хлорида кальция 10% внутрь по 1 столовой ложке или 10% – 10,0 в/в; димедрол, тавегил, супрастин).
Прогноз заболевания, как правило, благоприятный.

Задача 82
На ФАП обратилась женщина с жалобами на периодически возникающие (приблизительно 2 раза в месяц) головные боли чаще в правой половине головы, мелькание мушек перед глазами, головокружение, тошноту. Приступы длятся до 12 часов.
При осмотре: кожные покровы бледные, справа височная артерия напряжена, АД 130/80мм рт. ст, пульс – 78 уд. в минуту. Неврологический статус без патологии.
Выполните задания:
Поставьте предварительный диагноз.
Назовите возможные причины заболевания и провоцирующие факторы.
опишите вашу тактику.
Назначьте лечение во время приступа.

Эталон ответа
Мигрень.
Спазм сосудов головного мозга или стаз (расширение), связанный с вегетативной неустойчивостью, гормональными особенностями организма. Возможна связь с менструальным циклом.
Направить к невропатологу для обследования и назначения лечения.
Анальгетики; спазмолитики; препараты спорыньи; физические методы (грелка или холод к голове, тугое стягивание, вьетнамский бальзам, горячие ножные ванны).

Раздел 12. Поражения НС и психической сферы
при соматических заболеваниях

ЗАДАЧА 83
Пациент 42-х лет, поступил в терапевтическое отделение в состоянии спутанного сознания, на вопросы не отвечает или отвечает после длинной паузы, реагирует на болевые раздражители, заторможен, вял, потерял ориентацию во времени и пространстве.
Из анамнеза болезни (со слов жены): полгода назад обращался к терапевту по поводу болей в правом подреберье ноющего характера, потерю веса. Отмечал слабость, головную боль, усиливающиеся после приема пищи, обильного питься и резких нагрузок, быструю утомляемость. В последнее время стал нервным, раздражительным, грубым, беспокойным, иногда заторможенным.
В молодом возрасте перенес гепатит, курит, злоупотребляет алкоголем.
Объективно: на коже плеч, лица, шеи – сосудистые звездочки, печеночные ладони, увеличена печень и селезенка, желтый цвет кожи.
Выполните задания:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Выделите в объективном статусе неврологические синдромы.
3. Сделайте прогноз, назовите возможные осложнения.
4. Назовите особенности ухода за пациентом.

Эталон ответа
Цирроз печени (прекома).
Сопор. Оглушение. Соматогенный неврастеноподобный синдром (в анамнезе).
Прогноз зависит от своевременного и правильного лечения. Возможные осложнения:
а) острая печеночная недостаточность;
б) острая почечная недостаточность;
в) кровотечение из расширенных вен;
г) печеночная кома;
д) переход в злокачественное новообразование.
Тщательный уход, строгий надзор за пациентом, профилактика пролежней, умывание, кормление, уход за полостью рта, за органами дыхания, за тазовыми органами.

Задача 84
В глазном отделении 78-летнему мужчине была произведена операция – «экстракция хрусталика». На 2-й день после операции вечером больной вел себя неадекватно, прятался под одеяло, боялся бандитов с бородами. Бандиты хотели расправиться с ним за что-то прошлое. Соседи по палате разубеждали его, что никого «чужих» здесь нет. К медицинскому персоналу не обращались, больной заснул. Ночью пошел в туалет мимо сидящей на посту медсестры. Она не обратила внимания на его вид. В конце коридора было раскрытое окно (так как было лето и жарко) и больной «вышагнул» за окно. Падение со 2-го этажа обернулось тяжелейшей травмой – переломом шейки бедра правой ноги. Больного госпитализировали в травматологическое отделение.
Выполните задания:
Поставьте предварительный диагноз.
Назовите меры по предупреждению подобных случаев.
Объясните, можно ли привлечь медицинскую сестру к уголовной ответственности за данный случай.
Назовите необходимые действия медсестры в подобной ситуации.

Эталон ответа
У больного послеоперационный делирий. Суицид.
Систематическое наблюдение за послеоперационными больными, установить индивидуальный пост.
Да, можно. Сестра отвечает за жизнь больных и оказание больным своевременной неотложной помощи.
Вызвать дежурного врача, дать психотропные средства (седуксен). В случае длительного делирия – консультация психиатра.


Задача 85
Пациент 45-и лет. Предъявляет жалобы на боли в правом подреберье, потерю аппетита, вздутие живота и чередование запоров и поносов. За последние 3 года похудел на 5 кг. Отмечает общую слабость, повышенную утомляемость, сонливость днем с кошмарными сновиденьями и бессонницей ночью, раздражительность и агрессивность.
Из анамнеза: злоупотребляет алкоголем в течение 10 лет. Два раза лежал в психиатрической больнице по поводу алкогольного делирия.
Объективно: личность изменена по алкогольному типу. Нет критики к своему состоянию, больным и алкоголиком себя не считает. Кожа желтушной окраски. На коже груди, спины имеются «сосудистые звездочки», склеры иктеричны. При пальпации печень увеличена, уплотнена, бугристая. При перкуссии выявлен асцит. На коже живота имеется варикозное расширение вен.
Выполните задания:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Выделите в объективном статусе неврологические синдромы.
3. Назначьте лечение, выделите приоритетные направления.

Эталон ответа
Алкогольный цирроз печени.
Некритичность к своему состоянию. Неврастеноподобные проявления. Диссомния.
Прежде всего, надо лечить проявление цирроза печени: прекратить прием алкоголя; назначить щадящий режим; диету № 5; ограничить количество поваренной соли (так как имеются явления асцита).
Препараты, улучшающие обменные процессы: кокарбоксилаза; витамины; преднизолон 15-20 мг;
В/в: альбумин; хлорид калия. Мочегонные: лазикс; гипотиазид.

Задача 86
Обратились родственники по поводу женщины 60 лет.
Со слов родственников некоторое время назад у женщины появилась слабость, стала быстро утомляться, пропал аппетит, постоянно беспокоили жажда, сухость во рту, тяжесть в голове, тошнота. На 3-4 сутки от начала заболевания присоединились рвота, тяжесть в подложечной области, боль в животе, появилась пелена перед глазами. Больная беспокоилась от сильного кожного зуда. Родственники заметили, что больная стала вялой, заторможенной, с трудом вступает в контакт. Спит днем, в ночное же время страдает мучительной бессонницей, возбуждена. Родные также отмечали случаи, когда больная ночью начинала разговаривать с какой-то женщиной, родных не узнавала, пугалась их, от кого-то пряталась. Была вызвана «скорая помощь».
Пациентка в течение 12 лет страдает хроническим диффузным гломерулонефритом, последние 5 в поликлинику не обращалась.
При осмотре: состояние тяжелое, на вопросы отвечает медленно с задержкой, ответы по типу «да» - «нет». Выражена сонливость. Кожные покровы бледно-серого цвета, кожа сухая, видны следы расчесов. Лицо отечно, изо рта аммиачный запах. Зрачки сужены, реагируют на свет. На слабые звуки не реагирует.
Температура тела 35,00, дыхание шумное, с глубокими вдохами, слышными на расстоянии. Тоны сердца глухие, аритмичные. Пульс 50 ударов в минуту, аритмичный, слабого наполнения. АД 150/100мм рт ст.
Выполните задания:
Поставьте предварительный диагноз.
Выделите в объективном статусе неврологические синдромы.
Назовите возможные осложнения и исходы при утяжелении заболевания, сделайте прогноз для жизни и здоровья.

Эталон ответа
Диагноз: Хронический диффузный гломерулонефрит, уремия.
Состояние оглушения. Делирий.
Это состояние может перейти в сопор, кому, может привести к летальному исходу, так как уремия постоянно нарастает и прогрессирует. Прогноз – неблагоприятный.

Задача 87
Пациент 40 лет предъявляет жалобы на ухудшение зрения, двоение в глазах, нарушение памяти, изменение походки.
Анамнез болезни: в течение 5 лет страдает хроническим алкоголизмом. Попытки лечения были безрезультатными. 2 года назад был алкогольный делирий.
Объективно: диплопия, паралич взора, горизонтальный нистагм, атаксия, нарушение памяти (не может воспроизвести прочитанный текст).
На компьютерной томографии атрофия больших полушарий головного мозга и мозжечка.
Выполните задания:
Поставьте предварительный диагноз.
Выделите в объективном статусе неврологические синдромы, поясните значение неврологических терминов.
Назначьте лечение, выделите приоритетные направления.
Назовите причины, которые могут привести к появлению подобной симптоматики.

Эталон ответа
Диагноз: Хронический алкоголизм. Энцефалопатия Вернике. Заболевание связано с дефицитом витамина В1 (тиамина).
Алкогольный делирий – острый алкогольный психоз. Нистагм – горизонтальное подергивание глазных яблок, диплопия – двоение в глазах, паралич взора – невозможность движений глазных яблок. Атаксия – шаткая походка. Амнезия, гипомнезия - количественные нарушения памяти.
Тиамин – по 50 мг в/в и 50 мг в/м (ежедневно, пока не восстановится полноценное питание), лечение алкоголизма.
Длительное голодание, почечная недостаточность, онкологические заболевания, СПИД.

Задача 88
В терапевтическом отделении на 5-м этаже лежит пациентка 51-го года. В палате 2 кровати, одна стоит у окна, 2-я напротив, не занята.
Анамнез жизни: страдает ревматизмом в течение 25 лет, инвалид 2 группы (DS: Ревматизм, активная фаза. Комбинированный митрально-аортальный порок сердца. Мерцательная аритмия. Хроническая сердечная недостаточность 3А стадии).
Неоднократно лечилась в стационаре, в последние годы производились пункции по поводу асцита.
Объективно: состояние больной тяжелое. Положение вынужденное – полусидячее. Одышка в покое. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Дыхание везикулярное, в нижних отделах справа влажные хрипы, в сердце мерцательная аритмия. ЧСС 110 уд.в минуту. Живот увеличен в размере за счет асцита. Печень выступает из-под реберной дуги на 4 см. выражены отеки на конечностях, на правой голени трофическая язва.
Психическое состояние: грустная, подавленная, постоянно плачет, считает, что жить осталось несколько дней, беспокоят сильные боли в сердце, слабость, не может передвигаться. Около больной постоянно находится ее родная сестра. С ней больная не хочет разговаривать, отворачивается, сердится, раздражается из-за пустяков, говорит, что жить не имеет смысла, что хотела бы умереть.
В летнее воскресное утро сестра больной с помощью медперсонала сделала утренний туалет, придала больной удобное полусидячее положение и побежала в магазин напротив больницы купить продукты. В палате никого не было. Выйдя из магазина, сестра больной увидела толпу около больницы. Распростертое тело лежало как раз под окном 5 этажа, это была ее сестра.
Поставьте предварительный диагноз.
Выполните задания:
Поставьте предварительный диагноз. Назовите психические расстройства были у пациентки с сердечно-сосудистой недостаточностью.
Объясните, каким образом тяжелая больная, которая не могла ходить и была очень слаба, совершила самоубийство. Назовите меры по предупреждению подобных случаев.
Объясните, можно ли привлечь медицинскую сестру к уголовной и административной ответственности за данный случай.
Объясните значение термина «эвтаназия».
Объясните значение латинских терминов, употреблённых в данном тексте.

Эталон ответа
Депрессия. Суицидные мысли и действия.
Иногда в тяжелом состоянии при депрессивном расстройстве пациенты могут напрячь все свои силы (встать, открыть окно, влезть на подоконник). Предотвратить суицидные действия можно, если постоянно наблюдать за пациенткой.
Если родственники пациентки возбудят уголовное дело, то медсестру могут осудить по статье «халатное отношение к своим обязанностям».
Административная ответственность медсестры: выговор, строгий выговор, понижение в должности.
Эвтаназия – медицинское вмешательство с целью вызвать смертельный исход, которое производится по желанию пациента в связи с тяжелой безысходной болезнью. В некоторых странах существуют комиссии, которые включают самых опытных врачей – экспертов. Они выносят решение об эвтаназии.
Асцит – скопление жидкости в брюшной полости.
Акроцианоз – синюшность кончика носа, губ, цианоз ногтевого ложа, мочек ушей, периферических участков тела.
Аритмия мерцательная – расстройство ритма, при котором предсердия сокращаются не полностью, а отдельными мышечными волокнами. Импульсы к желудочкам поступают беспорядочно и сокращения возникают через неравные промежутки времени с неодинаковой силой.
Трофическая язва – изъязвление кожных покровов в связи с нарушением питания, кровообращения и иннервации.
Грустное подавленное настроение – депрессия.
Заявление пациентки, что не хочет жить, жизнь не имеет смысла, что хотела бы умереть – это суицидальные мысли.

Раздел 13. Поражения НС и психической сферы
при инфекционных заболеваниях

Задача 89
Пациент 38-и лет находится на стационарном лечении по поводу острой пневмонии, повышенная температура – 38,80-39,50 держится 10 дней. Два дня назад медицинская сестра заметила, что больной стал замкнутым, необщительным, безразличным ко всему. Вчера он не явился на укол, сказав, что забыл, а вечером у него наблюдались зрительные галлюцинации, содержание которых он ярко описывал соседям по палате.
Объективно: состояние тяжелое. Температура 38,80. Цианоз губ. Одышка. При перкуссии слева – притупление звука с V ребра, при аускультации – влажные хрипы в левой нижней доле. Больной вял, адинамичен, с трудом вступает в контакт, речь бессвязна. Рефлексы сохранены.
Выполните задания:
Поставьте предварительный диагноз.
Выделите психопатологические симптомы, назовите и поясните значение данных терминов.
Объясните, в каком стационаре необходимо лечить данного пациента.
Назовите, какое психическое расстройство может развиться после перенесенного инфекционного заболевания.

Эталон ответа
Острая пневмония.
Нарушение сознания (оглушение, делирий).
Постепенно эти явления проходят, необходима консультация психиатра, лечение нужно проводить в инфекционном стационаре или в терапевтическом отделении.
Астенический синдром.

Задача 90
Пациент К.,42 года, жалуется на головную боль, нарушение сна, повышенную утомляемость, раздражительность. Иногда испытывает боли в различных частях тела. Болен в течение нескольких месяцев.
Вчера появились жалобы на преследование его какими-то людьми: «Бандиты за мной следят и хотят убить, они постоянно мне об этом говорят».
Из анамнеза жизни известно, что пациент два года назад освободился из мест лишения свободы. 4 года назад имел случайную половую связь. Вспоминает, что женщину уволили с предприятия из-за неизвестного ему заболевания.
Осмотр невропатолога: вялая реакция зрачков на свет, зрачки неравномерные, асимметрия носогубных складок, сухожильные рефлексы на ногах снижены.
Анализы: реакция Вассермана ++++, в цереброспинальной жидкости высеяны бледные спирохеты.
Выполните задания:
Поставьте предварительный диагноз.
Выделите психопатологические симптомы, назовите и поясните значение данных терминов.
Назовите специалистов, у которых необходимо лечить и консультировать данного пациента.
Расскажите о принципах лечения заболевания.

Эталон ответа
Сифилис нервной системы.
Слуховые галлюцинации, бред преследования.
Невропатолог, дерматовенеролог, психиатр.
Лечение: антибиотики (пенициллин), новарсенол, бийохиноль.

Задача 91
Вызов фельдшера на дом к пациенту 35 лет. Жалобы на сильную головную боль, слабость, ломоту во всем теле, жажду, чувство тревоги, страха, плохой, прерывистый сон с кошмарными сновидениями, раздражительность, кроме того, на преследование больного мышами, которые прыгают и бегают по больному. Выражена светобоязнь, повышенную чувствительность. Не может помочиться.
Объективно: температура до 400. Язык сухой, обложен серо-коричневым налетом. Тахикардия, тоны сердца глухие. Печень увеличена. Двигательное беспокойство, тремор конечностей. Розеолезно-петехиальная сыпь на спине, груди, боковых поверхностях туловища, на разгибателях рук.
Не ориентируется во времени и месте. Речь трудно разобрать, по нескольку раз повторяет заданный ему вопрос, применяет бессмысленные слова. Отмечается ригидность затылочных мышц, «+» симптомы Кернига и Брудзинского.
Выполните задания:
Поставьте предварительный диагноз.
Выделите психопатологические симптомы, назовите и поясните значение данных терминов.
Определите тактику фельдшера.

Эталон ответа
Сыпной тиф, тифоидный статус.
Неврологические симптомы и психические расстройства: менингеальные симптомы; делириозное состояние; зрительные и тактильные галлюцинации; эхолалия; гиперкинезы.
Тактика фельдшера: госпитализация в бокс инфекционной больницы с зарешеченными окнами.

Задача 92
В инфекционную больницу доставлен мужчина 40 лет. Состояние тяжелое. Сознание сохранено. Положение пассивное.
Пациент жалуется на туман перед глазами, двоение в глазах, сухость во рту, ощущение «комка» в горле, головные боли, на сильную слабость, задержку стула, вздутие живота.
При осмотре пациента обращает на себя внимание опущение верхних век обоих глаз (птоз), косоглазие (страбизм), зрачки расширены (мидриаз), отмечается их вялая реакция на свет. Температура тела 370, пульс 100 ударов в минуту, малого наполнения. Речь с носовым оттенком. Одышка.
При аускультации легких: дыхание везикулярное, частое, аритмичное, поверхностное. ЧДД 50 в минуту.
Из анамнеза болезни: жена больного сказала, что 2 дня назад на юбилее муж ел бутерброды с ветчиной домашнего приготовления. Самой ей показалось, что ветчина странно пахнет, запах напоминал прогорклое масло. На предупреждение об этом муж не отреагировал, сказал, что ей показалось. На следующее утро у мужа появились рвота, понос, головокружение. Он жаловался на головную боль, нарастающую слабость, нарушение сна. Чуть позже затруднилось глотание, появилось попёрхивание при употреблении твердой пищи, жидкая выливалась через нос.
Выполните задания:
Установите предварительный диагноз данного заболевания.
Назовите возбудителя данного заболевания.
Назовите причину развития данного заболевания.
Какие органы поражаются данным токсином в первую очередь
Объясните происхождение таких признаков заболевания, как нарушение глотания, выливание жидкой пищи через нос, расстройство дыхания, диплопия.
Назовите возможные неврологические последствия данного заболевания.

Эталон ответа
Ботулизм (это пищевое отравление, возникающее в результате употребления в пищу продуктов, содержащих токсины Clostriolium Botulinum).
Возбудителем данного заболевания является Clostriolium Botulinum – подвижная палочка – анаэроб. Во внешней среде возбудитель находится в виде спор.
Причиной заболевания является употребление в пище инфицированной ветчины домашнего приготовления.
Данный токсин в первую очередь поражает нервную систему и сердце.
У мужчины нарушено глотание вследствие паралича глоточной мускулатуры, жидкая пища выливается через нос вследствие паралича мягкого неба (из-за поражения IX – X пар Ч.М.Н.). Расстройство дыхания произошло вследствие поражения продолговатого мозга.
Диплопия возникает из-за функциональной недостаточности двигательных мышц глаза, которые иннервируются III, IY и YI парами Ч.М.Н.
После перенесенного данного заболевания могут развиться невриты различных нервов.

Задача 93
Пациент 40 лет доставлен фельдшером скорой медицинской помощи в инфекционное отделение с жалобами на резкую головную боль, озноб, повышение температуры до 400, многократную рвоту.
При осмотре: сознание спутано, не ориентируется в пространстве и времени. Шум и свет вызывают резкое усиление головной боли (что проявляется изменением позы и характером движений) и судороги. Имеются зрительные галлюцинации устрашающего характера, пациент пытается спрятаться под простыни, возбуждён, суетлив. Резко выражена ригидность мышц затылка, симптом Кернига положителен.
Выполните задания:
Установите предварительный диагноз данного заболевания.
Назовите основной клинический синдром.
Определите, правильно ли поступил фельдшер, направив пациента в инфекционное отделение, а не в психиатрическую больницу.
Определите прогноз заболевания.
Назовите варианты возможных осложнений заболевания у данного пациента.

Эталон ответа
Инфекционный делирий.
Менингеальный синдром.
Правильно.
Благоприятный, как правило.
Осложнения: гипертензионный синдром (водянка мозга), арахноидит, эпилепсия, слабоумие, параличи.

Задача 94
Фельдшер «скорой помощи» приехал на вызов к пациентке 42 лет. Со слов мужа, пациентка со вчерашнего дня жаловалась на озноб, сильную головную боль в лобно-височной области, ломоту в мышцах, чувство разбитости, слабость, кашель, заложенность носа. 2 часа назад стала странно себя вести: отмахиваясь, кричит, что на нее нападают какие-то люди и угрожают ей.
Анамнез заболевания: больна 2-й день, вчера температура была 39,80, беспокоили слабость, першение в горле, заложенность носа, ломота в теле, головная боль. Не стала обращаться к врачу, решила, что отлежится дома, но сегодня утром стала хуже себя чувствовать. На работе есть случаи гриппа у сотрудников.
Объективно: Температура 400. АД 130/100.мм рт ст. Общее состояние тяжелое. Выражение страха, ужаса, при виде мужа и фельдшера пытается спрятаться. На вопросы отвечает неохотно, называет свои фамилию, имя, отчество, возраст, но не может ответить, где находится, какое время года, который час.
Лицо гиперемировано, при осмотре зева – гиперемия миндалин и дужек. Обильное потоотделение, сухой кашель.
Выполните задания:
Установите предварительный диагноз данного заболевания.
Назовите психическое расстройство.
Назовите стационар, в который надо направить пациентку.
Расскажите, как долго может наблюдаться психическое расстройство, и какие остаточные явления могут остаться после выхода из этого состояния.
Расскажите о лечении данного заболевания.

Эталон ответа
Грипп.
Делирий.
Инфекционное отделение. Боксовое отделение. Нужна консультация психиатра.
После снижения температуры обычно исчезают, через несколько дней делирий заканчивается полным выздоровлением.
После выхода из состояния делирия могут оставаться: отрывочные бредовые высказывания (резидуальный бред), общая слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, плаксивость, невозможность выполнять прежнюю физическую и умственную работу. По выходу из состояния делирия больные обычно рассказывают о пережитом, критически относятся к болезни.
Лечить надо основное заболевание – грипп. Назначают одновременно лечение гриппа и инфекционного делирия.
Общеукрепляющую, дезинтоксикационную терапию, в/в вводят 40% раствор глюкозы, аскорбиновую кислоту, никотиновую кислоту, тиамин, в/м раствор сульфата магния, в/в капельно изотонический раствор хлорида натрия.
Для курирования делириозного состояния назначают седуксен 2% – 2,0 и другие средства.

Задача 95
Пациент 40 лет поступил в инфекционное отделение 15 дней назад с жалобами на повышенную температуру, (39,50), сильную головную боль, слабость, ломоту во всем теле, жажду, плохой сон с кошмарными сновидениями.
Из анамнеза жизни: пациент без определенного места жительства, в настоящее время проживает в заброшенном доме. Нигде не работает.
Объективно: лицо, шея, грудь гиперемированы, глаза блестят, «кроличьи глаза» (расширены сосуды склер). Больного раздражает яркий свет и громкие звуки. При осмотре выявлен педикулез.
На 4 день пребывания в стационаре у пациента появилась розеолезно-петехиальная сыпь на боковых поверхностях туловища, верхней половине груди, на спине, сгибательных поверхностях рук. Свежих подсыпаний нет, температура 390. Больной жалуется на непроходящую головную боль, жар, бессонницу, отмечена повышенная чувствительность к свету. Больной беспокоен, не ориентируется во времени и пространстве, у него зрительные галлюцинации, на лице страх, больной пытается бежать к двери, спрятаться от кого-то. Речь больного невнятная, говорит, что его хотят убить, возбужден.
На 14 день температура понизилась до нормы, аппетит улучшился, но сохраняются жалобы на выраженную слабость.
Выполните задания:
Установите диагноз данного заболевания. Назовите осложнение заболевания.
Назовите причину развития осложнения со стороны психической сферы.
Расскажите, как долго может наблюдаться психическое расстройство, и какие остаточные явления могут остаться после выхода из этого состояния.
Назовите стационар, в котором надо проводить лечение пациента.

Эталон ответа
Сыпной тиф. Тифозный статус. Осложнение – инфекционный делирий.
Осложнение можно объяснить высокой температурой, интоксикацией.
Делирий обычно проходит при понижении температуры и снятии интоксикации. Остаточные явления после делирия – общая слабость, отрывочные бредовые высказывания, которые через несколько дней пройдут полностью.
Лечение проводится в инфекционном отделении, так как характер психических нарушений временный. Пациента нужно изолировать от других больных и установить индивидуальный пост.
Раздел 14. Неврологические и психические расстройства
при острых и хронических отравлениях

Задача 96
Пациентка 64 лет, истопила печь и через некоторое время отметила сильную головную боль, головокружение, стук в висках, слезотечение, тошноту. Скорую помощь вызвала соседка.
Объективно: состояние тяжелое. ЧСС 120 в минуту. АД – 180/110 мм.рт.ст. Пациентка возбуждена.
Кожа лица гиперемирована, повторная рвота.
Выполните задания:
1. Установите предварительный диагноз данного заболевания.
2. Расскажите о необходимой доврачебной помощи.

Эталон ответа
Отравление угарным газом.
Необходимо вынести больную на свежий воздух, обеспечить поступление кислорода; при нарушении дыхания ввести эуфиллин 2,4% – 10 мл в/в;
в/в ввести аскорбиновую кислоту 20-30 мл; 500 мл глюкозы 5% и 50 мл 2% новокаина;
при возбуждении или судорогах – седуксен 2,5% - 2,0 мл в/м.

Задача 97
Шофер – профессионал в течение дня чинил свою машину, готовясь к дальней поездке, совершал в гараже разлив этилированного бензина, работал с таким веществом, как тетраэтилсвинец. Через 2 дня обратился в поликлинику с жалобами на слабость, потливость, головную боль, бессонницу, боли в мышцах и суставах, ощущение постороннего предмета во рту, слюнотечение.
Объективно: низкое АД, при пальпации живота – печень увеличена, болезненна.
Выполните задания:
1. Установите предварительный диагноз данного заболевания.
2. Расскажите о прогнозе, о возможных осложнениях заболевания.
3. Перечислите мероприятия доврачебной помощи.
4. Расскажите о профилактике данного заболевания.

Эталон ответа
Отравление тетраэтилсвинцом.
В благоприятных случаях наступает выздоровление, но оно не бывает полным. Остаются психические и неврологические нарушения.
В тяжелых случаях возникают галлюцинации, бред, нарушается дыхание, понижается АД, появляются парезы, параличи, атаксия. Смерть наступает от паралича дыхательного или сердечного центров.
Лечение:
При заглатывании яда внутрь – промывание желудка через зонд с последующим введением солевого слабительного; полость рта и конъюнктиву промывают 0,25% раствором хлорамина;
в/в вводят 40-50 мл 30% раствора гипосульфита Nа; 10 мл хлорида Са;
ежедневно по 20 мл 25% раствора сульфата магния;
осуществляют переливание крови в особо тяжелых случаях по 200 мл в первые 3 дня;
внутрь по 0,2 г фенобарбитала.
Автоматизация и механизация изготовления и разлива этилированного бензина, использование во время работы средств защиты кожи и органов дыхания (респираторы, противогаз). Для обеззараживания кожи и одежды применяют 10% раствор хлорамина. Все работающие с тетраэтилсвинцом подлежат диспансерному наблюдению у психиатра, терапевта и невропатолога.

Задача 98
Пациент (со слов жены), принёс с работы бутылку с жидкостью, жене объяснил, что это спирт для промывки деталей машин. За ужином мужчина выпил спирт, и через 20 минут у него заболела голова, появились тошнота, рвота, затем он впал в бессознательное состояние.
Объективно: АД 80/40 мм. рт. ст. Сознание отсутствует, зрачки расширены, на уколы не реагирует.
Дыхание поверхностное. Цианоз.
Выполните задания:
1. Установите предварительный диагноз.
2. Назовите возможные последствия употребления данного вещества.
3. Расскажите о необходимой доврачебной помощи.

Эталон ответа
Отравление метиловым спиртом.
Слепота, летальный исход.
Помощь: вызвать бригаду скорой помощи; промыть желудок; провести дезинтоксикацию; ввести сердечные средства; по показаниям – реанимационные мероприятия; гемодиализ.

Задача 99
Мужчина 40 лет проверял в гараже газовую установку на автомобиле. Во время работы дверь автоматически захлопнулась. Мужчина не сразу заметил это и открыл дверь только через 15 минут. К этому времени он отметил появление головной боли, сонливости, тошноты, возникла рвота, почувствовал стук в висках, затем потерял сознание. «Скорую помощь» вызвали соседи по гаражу.
При осмотре: тахикардия, повышение АД, гиперемия кожи, судороги.
Выполните задания:
1. Установите предварительный диагноз.
2. Назовите возможные последствия данного состояния.
3. Расскажите о необходимой доврачебной помощи.

Эталон ответа
Острое отравление угарным газом (окисью углерода).
Возможен летальный исход.
Помощь: ингаляция кислорода; в/в – 5% аскорбиновой кислоты 20 мл; в/в 500 мл 5% глюкозы; в/в 50 мл 2% новокаина; в/в 3 мл 10% барбамила; в/м 20 мл диазепама; корглюкон или стофантин в/в.

Задача 100
Вызов бригады «скорой помощи» в вечернее время. Пациент 40 лет предъявляет жалобы на повышение температуры до 390, головную боль.
Пациент в отпуске, в течение недели работал на дачном участке в деревне, употреблял в пищу молоко, сырую колодезную воду. Мужчина вернулся домой раньше предполагаемого времени, так как почувствовал сильную головную боль, резкую слабость, отсутствие аппетита, озноб, ломоту в спине. Беспокоили сухой кашель, тошнота, была однократная рвота, вчера – носовое кровотечение (остановленное с помощью кусочка льда, помещённого на область переносицы).
При осмотре: состояние средней степени тяжести, сознание сохранено. Температура 38,80. Кожные покровы бледные, сосуды склер инъецированы, умеренная гиперемия дужек, миндалин. Небольшая ригидность мышц затылка. Фельдшер установил диагноз «Лептоспироз» и доставил пациента в инфекционную больницу.
Выполните задания:
Назовите ваш вариант диагноза.
Объясните, достаточно ли данных для установки диагноза, правильно ли осуществлён сбор анамнеза фельдшером. Проведите дифференциальную диагностику.
Расскажите о необходимой доврачебной помощи и тактике фельдшера.

Эталон ответа
Заболевание более походит на «литейную лихорадку», отравление бордосской жидкостью (препарат меди). Аналогичные проявления могут быть при гриппе.
Необходимо было уточнить, какую работу пациент выполнял на дачном участке.
Пациента необходимо госпитализировать в инфекционное, терапевтическое или токсикологическое отделение.
Проводится дезинтоксикация организма (витамин С и др.), в/в вводится эуфиллин 10 мл 2,4% с раствором 40% глюкозы; сердечные гликозиды (коргликон, строфантин), внутрь ацетилсалициловая кислота 1,0.

Задача 101
Мужчина 50 лет по ошибке выпил дома 100 мл метилового спирта. Чувства опьянения не возникло, появились тошнота и рвота. Пациент пожаловался жене на мелькание «мушек» перед глазами и неясность видения, на боли в ногах. Жена вызвала скорую медицинскую помощь.
При осмотре: состояние тяжелое, снижается температура тела, время от времени теряет сознание. Цианоз, зрачки расширены и слабо реагируют на свет.
Пациента быстро госпитализировали в стационар, где он впал в коматозное состояние. Наступила смерть от остановки дыхания.
Выполните задания:
1. Установите предварительный диагноз.
2. Расскажите о тактике обращения с трупом.

Эталон ответа
Отравление метиловым спиртом.
Больного не удалось, бы, спасти, так как 100 мл метилового спирта является смертельной дозой.
Нужно его раздеть. Положить на каталку и оставить на 2 часа (для того, чтобы появились достоверные признаки смерти). Подвязать нижнюю челюсть, связать руки за лучезапястные суставы и положить их на грудь, закрыть глаза, если они открыты. На бедре пишется ФИО, номер истории болезни, дата смерти, делается бирка на палец с теми же данными.

Задача 102
Мужчина 55 лет в алкогольном опьянении случайно выпил уксусную кислоту. Появились боль в животе, упорная рвота, понос с примесью крови. Жена вызвала скорую медицинскую помощь.
При осмотре: температура 38,50. Возбуждение. Выраженный отек слизистой зева, миндалин и задней стенки глотки. Затруднение глотания, дыхания. Позже появились судороги, бред, непроизвольное выделение мочи и кала.
Выполните задания:
1. Установите предварительный диагноз.
2. Назовите стационар, в который надо направить пациента.
3. Расскажите о лечении данного заболевания.

Эталон ответа
Отравление уксусной кислотой.
Госпитализация и токсикологическое отделение (в реанимацию или в терапию).
Лечение: промывание желудка; обезболивающие средства; стероидные гормоны; антибиотики; в/в к-о 5% раствор глюкозы; 0,25% раствор гидрокарбоната Nа; при показаниях – переливание крови; в случаях попадания кислоты на глаза их обильно промывают водой.

Задача 103
Ребенок 5 лет заболел ночью, появилась повторная рвота, резкое возбуждение, двигательное беспокойство, зрительные галлюцинации.
Осмотр: учащенный пульс, резко расширены зрачки, бледные кожные покровы, сухость во рту.
В результате опроса родителей выяснилось, что ребенок находился дома без присмотра, играл с таблетками, которые принимала мать для лечения.
Выполните задания:
Установите предварительный диагноз.
Расскажите о необходимой доврачебной помощи и тактике фельдшера.

Эталон ответа
Отравление препаратами атропина.
Госпитализировать в детское отделение для оказания экстренной помощи.
Показаны: промывание желудка; сердечные средства; дезинтоксикация.

Задача 104
В неврологическое отделение поступило в течение 2-х недель 7 человек пациентов с однотипными жалобами: слабость и онемение в ногах, чувство, затруднение при ходьбе.
Из анамнеза: выяснилось, все они злоупотребляли алкоголем. В течение 3 месяцев, приобретали в больших объёмах дешевый разливной напиток «Солнцедар». Одновременно пациенты с аналогичными жалобами были госпитализированы в медицинские учреждения Шадринска, Свердловска, Первоуральска и других городов Урала.
Объективно: походка степпажная, ноги холодные на ощупь, влажные. Низкий мышечный тонус в ногах, снижение (или отсутствие) ахилловых и подошвенных рефлексов, снижение чувствительности по типу носков. Через несколько дней у пациентов проявлялась атрофия мышц стоп и голеней.
Выполните задания:
Установите предварительный диагноз.
Назовите тип паралича, перечислите его признаки.
Назовите нерв, поражение которого проявляется развитием петушиной походки.

Эталон ответа
Токсический (алкогольный) полиневрит.
Периферический паралич. Признаки: атрофия, арефлексия, гипотония.
Малоберцовый нерв.
РS. После исследований вина «Солнцедар» в химических лабораториях в жидкости обнаружили вещества, применяемые для протравливания кожи (для сумок, ремней и т.д.). Эти токсические вещества содержали в деревянных бочках. Бочки в дальнейшем промыли и поместили вино (данные из медицинского журнала).


ЛИТЕРАТУРА


Сборник клинических задач для итоговой государственной аттестации 060101 Лечебное дело, 060102 Акушерское дело

Учебник Д.Р.Штульман, О.С.Левин «Нервные болезни», М., «Медицина», 2000,с.

Тестовые задания и ситуационные задачи к примерной программе «Нервные болезни» для специальности «Лечебное дело» повышенный уровень среднего профессионального образования. М.: 2003. – 109 с.



















































Учебное пособие
Евдокимова Марина Васильевна
Сборник ситуационных задач по дисциплинам
«Нервные болезни» и «Психические болезни с курсом наркологии»
для студентов специальностей 060101 52 Лечебное дело, 060102 51 Акушерское дело.
Новокузнецкий филиал ГОУ СПО «КОМК», ул. Кузнецова, 33








13PAGE 15
13PAGE 15






13 PAGE \* MERGEFORMAT 14115


2



Заголовок 1 Заголовок 2 Заголовок 3 Заголовок 4 Заголовок 5 Заголовок 6 Заголовок 7 Заголовок 8 Заголовок 915

Приложенные файлы

  • doc 9287966
    Размер файла: 487 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий