Тема №9 студ рос

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Учебная дисциплина
Педиатрия

Модуль
5

Содержательный модуль
№3

Тема занятия
Дифференциальная диагностика синдрома абдоминальной боли, желудочной диспепсии. Функциональные и органические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки у детей. Дифференциальная диагностика синдрома запора и диареи. Функциональные и органические заболевания кишечника у детей.

Курс
6

Факультет
Медицинский №1


























1.АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Заболевания органов пищеварения занимают значительное место в структуре детских соматических заболеваний, причем в теперешнее время во всем мире отмечают тенденцию к увеличению их частоты. Медико-социальное значение этой проблемы обусловлено значительным распространением этих заболеваний, их рецидивирующим прогредиентным течением, возможным развитием тяжелых осложнений.
В Украине частота выявления хронических заболеваний пищеварительной системы у детей превышает 100 на 1000 детского населения. Рядом с количественными изменениями, заболевания органов пищеварения имеют значительные качественные сдвиги, что в значительной степени связано с внедрением в клиническую практику новых информативных инструментальных, иммунологических, серологических, бактериологических и морфологических методов исследования, что позволило пересмотреть сущность многих патологических процессов. В последние годы уточняются и даже трансформируются не только представления об этиологии и патогенезе заболеваний пищеварительного тракта, но и принципы их лечения и профилактики; наработаны дифференцированные подходы к лечению хронических заболеваний пищеварительной системы с использованием комплекса медикаментозных и немедикаментозных средств. Поэтому, учитывая все выше изложенное, представляется необходимым детальное ознакомление с данной проблемой.

2. КОНКРЕТНЫЕ ЦЕЛИ:
Определять возможные причины развития наиболее распространенных патологических синдромов у детей с гастроинтестинальной патологией.
Определять тактику ведения больных с гастроинтестинальной патологией.
Проводить клинический осмотр больного с гастроинтестинальной патологией.
Планировать обследования больного ребенка с гастроинтестинальной патологией и интерпретировать полученные результаты.
Проводить дифференциальную диагностику гастроинтестинальной патологии у детей и ставить предварительный клинический диагноз.
Ставить диагноз и назначать лечение детям с гастроинтестинальной патологией.
Осуществлять прогнозы (для жизни, для здоровья, для работоспособности) детям с гастроинтестинальной патологией.
Неотложная помощь при осложнениях обусловленных гастроинтестинальной патологией у детей.
Демонстрировать владение морально-деонтологическими принципами медицинского работника та принципами субординации в детской гастроэнтерологии.

3.БАЗИСНЫЕ ЗНАНИЯ, УМЕНИЯ, НАВЫКИ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ (междисциплинарная интеграция):
Название предыдущих дисциплин
Полученные навыки

Анатомия, физиология
Анатомо-физиологические особенности пищеварительной системы у детей. Характеризовать нормативные показатели пищеварительной системы у детей

Патологическая анатомия и физиология
Знать особенности гормональной и неврологической регуляции желудочной секреции, процессов пищеварения, морфологические изменения со стороны слизистой оболочки пищеварительного тракта, механизм образования эрозий, механизм развития клинических признаков. Интерпретация результатов анализов.

Пропедевтика детских болезней
Знать методику исследования пищеварительной системы у детей, инструментальные методы обследования состояния ЖКТ у детей. Провести пальпацию, перкуссию, аускультацию пищеварительной системы ребенка. Дополнительные обследования, определять и интерпретировать полученные показатели – ФГДС, рН-метрия, пробы на определение Нр, УЗИ.

Микробиология
Знать методику посевов выделений и секретов и интерпретировать результаты. Методы выявления Н.pylory

Фармакология
Знать группы препаратов, которые используются для лечения заболеваний пищеварительного тракта. Назначать необходимые препараты с учетом состояния ребенка, его возраста и массы, особенностей индивидуальных реакций. Уметь выписать рецепты.

Хирургия
Знать клинико-анамнестический комплекс признаков осложнений заболеваний пищеварительной системы. Основы хирургического лечения.

Факультетская педиатрия
Клинико-анамнестический и лабораторно-инструментальный комплекс признаков заболеваний ЖКТ у детей разного возраста. Выявлять признаки органических и функциональных заболеваний пищеварительного тракта у детей разного возраста.

Внутрипредметная интеграция
Дать клиническую оценку изменениям показателей общеклинического, биохимического и иммунологического исследования сыворотки крови, интерпретировать данные инструментальных методов обследования.



4.ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ ВО ВРЕМЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ:
4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:
Термин
Определение

Боль
Сложное, резко отрицательное, эмоционально окрашенное ощущение, возникающее при действии повреждающих факторов на структуры, имеющие специальные рецепторы.

Термин «ахалазия»
дословно означает отсутствие передвижения.

Эзофагоспазм
Заболевание характеризуется интермиттирующей, однако, сильным и длительным спазмом пищевода, возникающее во время глотания.

Понятие «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» (ГЭРБ)
Включает недостаточность кардии (халазия кардии) и гастроэзофагеальный рефлюкс и эзофагит с гастроэзофагеальным рефлюксом.

Хронический эзофагит
Хроническое поражение пищевода с воспалительно-дистрофическими изменениями слизистой оболочки и окружающих тканей. Хронический эзофагит - полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежит преимущественно желудочно-пищеводный рефлюкс на фоне недостаточности кардии.

Острый эзофагит (ОЭ)
Воспалительное и дистрофическое повреждение слизистой оболочки пищевода.

Функциональные гастроинтестинальные расстройства (ФДР)
Это нарушение функции органов пищеварения, связанных с изменением их регуляции и сопровождаются разнообразной комбинацией гастроинтестинальных симптомов без структурных или биохимических нарушений.

Руминация
Это постоянная регургитация недавно сьеденной пищи, которую ребенок снова пережовывает и повторно глотает, но при этом отсутствуют признаки любого явного органического заболевания.

Аэрофагия
Чувство распирания в эпигастрии, возникающее вследствие чрезмерного заглатывания воздуха и уменьшается после отрыжки воздухом. Как известно, заглатывание воздуха является бессознательным физиологическим актом, но при аэрофагии происходит чрезмерное заглатывание воздуха, причем не обязательно связано с приемом пищи.

Синдром циклической рвоты (СЦР) –
Заболевание преимущественно детского возраста, которое проявляется стереотипными повторными эпизодами рвоты, сменяющиеся периодами полного благополучия.

Функциональная диспепсия у детей раннего возраста
Это постоянный или рецидивирующий боль или дискомфорт в верхней части живота.

Кишечные колики
Это внезапные и выраженные приступы плача и беспокойства младенцев в течение 3 и более часов в течение суток не менее 3 дней в неделю в течение хотя бы одной недели.

Функциональная диарея
Это безболезненная дефекация 3 и более раз в сутки большим количеством неоформленных испражнений, длящиеся 4 и более недель с дебютом в периоде новорожденности или в дошкольные годы. При этом отсутствует отставание роста, если рацион достаточно калорийный.

Функциональный запор (ФЗ)
Нарушение функции кишечника, которое проявляется увеличением интервалов между дефекациями (по сравнению с индивидуальной нормой) или систематическим недостаточным опорожнением кишечника.

Функциональная диспепсия (ФД)
Это симптомокомплекс, встречающийся у детей старше 1 года, характеризуется дискомфортом и/или болью в верхних отделах живота, чувством быстрого насыщения, тошнотой, рвотой, вздутием живота, если при обследовании не удается выявить любые органические заболевания.

Хронический гастродуоденит (ХГД)
Хроническое рецидивирующее заболевание воспалительного характера, сопровождающееся неспецифической структурной перестройкой слизистой оболочки и железистого аппарата желудка и 12-перстной кишки (дистрофические, воспалительные и дисрегенераторные изменения), расстройством секреторной, моторной и, нередко, инкреторной функции желудка и 12-перстной кишки. Возможно появление метаплазии (желудочной, кишечной).

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
Хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием язвенного дефекта в стенке желудка или 12-перстной кишки на фоне воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, склонное к прогрессированию, с вовлечением в патологический процесс других органов и систем, развитием осложнений, угрожающих жизни больного.

хронический запор
Это, прежде всего, стойкое или часто повторяющееся, сроком более 3 мес. нарушение функции толстой кишки с урежением частоты стула (менее 3 раз в неделю, для детей до 3 лет - менее 6 раз в неделю), вынужденным натуживанием, занимающим более 25% времени акта дефекации, ощущением "неполного опорожнения кишки".

Синдром раздраженного кишечника (СРК) (синдром раздраженной толстой кишки, дискинезия кишечника, дискинезия толстой кишки, спастический колит, спастическая толстая кишка, функциональная колопатия, слизистая колика, невроз кишки и др ..)
Функциональные гастроинтестинальные нарушения, вызванные расстройствами моторной функции кишечника, характеризующиеся абдоминальной болью и нарушением кишечных функций без специфической органической патологии.

Хронический энтерит (ХЭ)
Полиэтиологическое заболевание основу которого составляют воспалительные и дистрофические процессы в стенке тонкой кишки, которое вызывает нарушения пищеварительной, выделительной и двигательной функции органа и, как следствие, нарушение обмена веществ.

Хронический колит (ХК) (хронический неязвенный колит)
Хроническое воспалительно-дистрофическое поражение слизистой оболочки толстой кишки с преобладанием в клинической картине признаков функциональных расстройств.

Язвенный колит (ЯК)
Хроническое заболевание с прогрессирующим рецидивирующим течением, с периодами кровавой диареи, основой которого является воспалительный процесс в толстой кишке с выраженными деструктивными изменениями ее слизистой оболочки и подслизистого слоя.

Болезнь Крона (БК) (син.: терминальный, регионарный илеит, гранулематозный энтероколит)
Хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся трансмуральным гранулематозно-язвенным воспалением преимущественно терминального отдела подвздошной и слепой кишки.


4.2. Теоретические вопросы к занятию:
Современные взгляды на этиологию и патогенез органических и функциональных заболеваний пищевода, желудка и 12-перстной кишки (эзофагоспазме, функциональной диспепсии, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, гастритах, гастродуоденитах, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки), функциональных гастроинтестинальных расстройствах у детей раннего возраста (синдроме срыгивания, аэрофагии, руминации, синдроме циклической рвоты, кишечных коликах, функциональной диарее, затруднении дефекации у новорожденных, функциональном запоре), функциональных и органических заболеваниях кишечника (синдроме раздраженного кишечника, хроническим энтерите, хроническом колите, язвенном колите, болезни Крона) у детей.
Классификация (клиническая и клинико-патогенетическая) органических и функциональных заболеваний пищевода, желудка и 12-перстной кишки, функциональных гастроинтестинальных расстройствах у детей раннего возраста, функциональных и органических заболеваниях кишечника у детей.
Основные клинические синдромы органических и функциональных заболеваний пищевода, желудка и 12-перстной кишки (эзофагоспазме, функциональной диспепсии, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, гастритах, гастродуоденитах, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки), функциональных гастроинтестинальных расстройствах у детей раннего возраста (синдроме срыгивания, аэрофагии, руминации, синдроме циклической рвоты, кишечных коликах, функциональной диарее, затруднении дефекации у новорожденных, функциональном запоре), функциональных и органических заболеваниях кишечника (синдроме раздраженного кишечника, хроническим энтерите, хроническом колите, язвенном колите, болезни Крона) у детей.
Дифференциальная диагностика органических и функциональных заболеваний пищевода, желудка и 12-перстной кишки (эзофагоспазме, функциональной диспепсии, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, гастритах, гастродуоденитах, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки), функциональных гастроинтестинальных расстройствах у детей раннего возраста (синдроме срыгивания, аэрофагии, руминации, синдроме циклической рвоты, кишечных коликах, функциональной диарее, затруднении дефекации у новорожденных, функциональном запоре), функциональных и органических заболеваниях кишечника (синдроме раздраженного кишечника, хроническим энтерите, хроническом колите, язвенном колите, болезни Крона) у детей.
Лабораторно-инструментальная диагностика органических и функциональных заболеваний пищевода, желудка и 12-перстной кишки (эзофагоспазме, функциональной диспепсии, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, гастритах, гастродуоденитах, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки), функциональных гастроинтестинальных расстройствах у детей раннего возраста (синдроме срыгивания, аэрофагии, руминации, синдроме циклической рвоты, кишечных коликах, функциональной диарее, затруднении дефекации у новорожденных, функциональном запоре), функциональных и органических заболеваниях кишечника (синдроме раздраженного кишечника, хроническим энтерите, хроническом колите, язвенном колите, болезни Крона) у детей.
Современные подходы к лечению органических и функциональных заболеваний пищевода, желудка и 12-перстной кишки (эзофагоспазме, функциональной диспепсии, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, гастритах, гастродуоденитах, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки), функциональных гастроинтестинальных расстройствах у детей раннего возраста (синдроме срыгивания, аэрофагии, руминации, синдроме циклической рвоты, кишечных коликах, функциональной диарее, затруднении дефекации у новорожденных, функциональном запоре), функциональных и органических заболеваниях кишечника (синдроме раздраженного кишечника, хроническим энтерите, хроническом колите, язвенном колите, болезни Крона) у детей.
Принципы диспансерного наблюдения за детьми с органическими и функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

4.3.Практические задания, которые выполняются на занятии:
Работа с тестовыми заданиями.
Работа студентов в палатах у постели больных детей с органическими и функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
Интерпретация дополнительных методов обследования.
Клинический разбор больных с органическими и функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
Решение ситуационных задач.
Назначение лечения, каждому отдельному ребенку с органическими и функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

5. СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДІАГНОСТИКА АБДОМИНАЛЬНОЙ БОЛИ У ДЕТЕЙ
Боли в животе (БЖ) являются одной из наиболее частых жалоб, предъявляемых детьми и их родителями, и одной из ведущих причин экстренной госпитализации детей. В возрасте 7 лет БЖ отмечаются у каждого пятого ребенка, в 11 лет – у 19%, в 15 лет – у 17%. По данным I. St. James-Roberts, рецидивирующие боли в животе могут быть одной из самых вероятных причин беспокойства и плача ребенка. Примерно 23% детей к 6-недельному возрасту кричат по ночам, страдая от кишечных колик. В школьном возрасте жалобы на рецидивирующие БЖ предъявляют более половины детей. В некоторых случаях боли проходят бесследно и не требуют проведения углубленного обследования и серьезного лечения, но в 50-70% случаев они продолжают беспокоить пациента, требуя уточнения причин их стойкого рецидивирующего течения. 
Боль – сложное, резко отрицательное, эмоционально окрашенное ощущение, возникающее при действии повреждающих факторов на структуры, имеющие специальные рецепторы. Международной ассоциацией по изучению боли (IASP) дано следующее определение: боль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах данного повреждения.
Классификации абдоминальной боли
I. Классификация боли в зависимости от воздействия на окончания чувствительных нервных волокон:
Ноцицептивная: возникает при возбуждении ноцицепторов.
Нейропатическая: развивается при повреждении окончаний чувствительных нервных волокон.
II. Патогенетическая классификация:
Спастические боли (колики): вызываются спазмом гладкой мускулатуры при органической патологии (печеночная, почечная, желудочная, панкреатическая, кишечная колики и др.), при функциональных заболеваниях (синдром раздраженного кишечника), при отравлениях (свинцовая колика).
Боли от растяжения полых органов
Боли в результате нарушений местного кровообращения:
ангиоспастические;
стенотические.
Перитонеальные боли.
Отраженные боли: иррадиация боли, возникающей в пищеварительных органах, или отражение боли в живот при заболеваниях других органов и систем.
III. Классификация боли по механизму ее возникновения в брюшной полости: 
Висцеральная.
Париетальная.
Иррадиирующая
Психогенная .
Висцеральная боль исходит из органов (желудка, кишечника), чувствительная иннервация которых обеспечивается парасимпатической и симпатической нервной системой. Возникает при наличии патологических стимулов во внутренних органах. Основные причины ее появления – внезапное повышение давления в полом органе и растяжение его стенок, растяжение капсулы паренхиматозных органов, натяжение брыжейки, сосудистые нарушения. Боль при этом диффузная, тупая, нечетко локализованная, интенсивность ее изменяется и со временем ослабевает; локализуется в глубине брюшной полости. Сопровождается вегетативными сдвигами в виде бледности, профузного потоотделения, учащенного сердцебиения, общего беспокойства, а также такими диспепсическими явлениями, как рвота и тошнота. 
Характерные зоны восприятия висцеральной боли:
 эпигастральная: при заболеваниях желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, печени и желчного пузыря;
 периумбиликальная: при поражении тонкой и слепой кишок;
 гипогастральная: при поражении толстой кишки, органов малого таза.
Появление висцеральной боли часто сопряжено с рефлекторными вегетативными реакциями (не приносящей облегчения рвотой, тахикардией или брадикардией, артериальной гипотензией).
Париетальная (соматическая) боль обусловлена вовлечением в патологический процесс париетальной брюшины (при аппендиците), брюшной стенки.Такая боль более выражена и локализована в сравнении с висцеральной, сопровождается напряжением мышц брюшной стенки. Интенсивность ее возрастает при дыхательных движениях и кашле. 
Характерны следующие проекции париетальной боли:
 эпигастральная область: при пептической язве, панкреатите, холедохолитиазе;
 правый верхний квадрант: при гепатите, холецистите, панкреатите;
 левый верхний квадрант: при панкреатите, перисплените;
 правый нижний квадрант: при аппендиците, мезентериальном лимфадените, дивертикулите Меккеля;
 левый нижний квадрант: при дивертикулите сигмовидной кишки.
Иррадиирующая (отраженная) боль представляет собой проявление рефлекторного механизма проведения висцеральной боли по чувствительным цереброспинальным нервам. Так, при повышении давления в кишечнике возникает висцеральная боль, которая затем иррадиирует в спину, при билиарной колике – в спину, правую лопатку и плечо. 
Психогенная боль возникает при отсутствии висцеральной или соматической причины или же когда последние играют роль пускового либо предрасполагающего фактора. Особое место в ее возникновении принадлежит депрессии. Тесная связь депрессии с хронической абдоминальной болью объясняется общими биохимическими процессами, в первую очередь недостаточностью моноаминергических (серотонинергических) механизмов. Основные признаки данного вида боли: продолжительность, монотонность, диффузный характер и сочетание с болями другой локализации (головной болью, болью в спине или во всем теле).
IV. Классификация по локализации боли в животе:
Правый верхний и средний отделы живота: боль характерна для патологии печени, желчного пузыря и желчных путей, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, правой почки, правосторонней нижнедолевой пневмонии, аппендицита (высокое расположение червеобразного отростка). 
Левый верхний и средний отделы живота: боль характерна для левосторонней нижнедолевой пневмонии, патологии селезенки, поджелудочной железы, сердца, левой почки, желудка. 
Под мечевидным отростком: при патологии со стороны поджелудочной железы, печени, желчных путей, желудка, нижнего отдела пищевода, органов грудной полости, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, чревном плексите.
Правая подвздошная область: при аппендиците, патологии подвздошной кишки, почек, придатков матки, мочевого пузыря. 
Левая подвздошная область: при патологии толстого кишечника, почек, мочевого пузыря, придатков матки. 
Околопупочная область: при патологии со стороны тонкой и поперечной ободочной кишок, червеобразного отростка, поджелудочной железы, сосудов брюшной полости.
Паховая и лобковая области: при заболеваниях мочевого пузыря, женских половых органов, прямой кишки.
V. Этиологическая классификация абдоминальных болей:
1. Интраабдоминальные: при заболеваниях, локализующихся в пределах брюшной полости.
2. Экстраабдоминальные: при заболеваниях, локализующихся вне брюшной полости.
Клиническая картина
Перед практическим врачом, сталкивающимся с проблемой БЖ, встает целый ряд сложных вопросов. Первый и наиболее важный: не являются ли БЖ проявлением хирургической патологии, требующей безотлагательного оперативного лечения? И второй, который более уместен в случае рецидивирующего течения болей: являются ли БЖ проявлением органического заболевания (и какого) или они имеют функциональный характер?
Во время первичного обследования необходимо исключить тяжелые и жизнеугрожающие состояния. Опасные симптомы, сопровождающие абдоминальную боль, указывают на необходимость срочных диагностических мероприятий, интенсивного наблюдения и решения вопроса о неотложном хирургическом вмешательстве. 
К ним относятся:
головокружение, слабость, апатия;
артериальная гипотензия, тахикардия;
видимое кровотечение;
лихорадка;
повторная рвота;
нарастающее увеличение объема живота;
отсутствие отхождения газов, перистальтических шумов;
усиление БЖ;
напряжение мышц брюшной стенки;
положительный симптом Щеткина–Блюмберга;
вагинальные выделения;
обмороки во время акта дефекации.
Во время опрашивания больного с острой болью в животе врач должен получить ответ на такие вопросы:
1. Начало боли (постепенное, медленное, внезапное).
2. Интенсивность боли (легкая, умеренная, сильная).
3. Динамика боли (стихание, нарастание, изменение ее характера).
4. Характер боли (постоянная, приступообразная).
5. Глубина боли (поверхностная, глубокая).
6. Зависимость боли от движений, мочевыделения, дефекации.
7. Локализация боли (в конкретном месте, диффузная, вне живота).
8. Локальность боли (локальная, мигрирующая).
9. Иррадиация боли (посегментарная, отраженная в пораженные органы).
10. Влияние лекарственных средств (ЛС) (употребленные ЛС, их эффективность).
Если пациент жалуется на боль в животе, во время опроса обязательно следует выяснить:
а) как началась боль (внезапно или исподволь);
б) выраженность боли в целом и в отдельных участках;
в) куда иррадиирует боль;
г) какова продолжительность боли;
д) какие факторы усиливают или уменьшают боль;
е) какие другие проявления заболевания имеют место одновременно с болью (рвота, диарея, запор, дизурические явления);
ж) есть ли связь боли с приемом пищи или воды;
и) имеется ли зависимость БЖ от менструального цикла или его нарушений (у подростков).
Проводя осмотр, пальпацию и аускультацию живота, необходимо установить наличие:
а) ассиметрии живота;
б) непривычных выпячиваний в области передней брюшной стенки;
в) вздутия живота;
г) видимой перистальтики кишечника;
д) ригидности передней брюшной стенки;
е) болезненных и/или пульсирующих образований, которые определяются пальпаторно;
ж) симптомов раздражения брюшины;
и) кишечных шумов.
В зависимости от варианта течения БЖ различают боль:
острую; 
хроническую; 
рецидивирующую. 
Острая БЖ может быть следствием острой хирургической патологии, травмы или острого инфекционного заболевания. Существует условная граница – срок 3 мес, после которого продолжающаяся боль приобретает характер хронической. У детей на практике чаще приходится иметь дело с рецидивирующими БЖ, которыми следует называть боли, повторяющиеся на протяжении 3 мес не менее трех раз.
Диагностика
План обследования при болях в животе:
Клинический анализ крови, мочи.
Функциональные печеночные пробы. 
Определение активности амилазы в крови, моче.
Определение концентрации креатинина в крови.
Определение уровня глюкозы в крови. 
Анализ крови на наличие антител к глистным антигенам.
Определение антиглиадиновых, антиэндомизиальных и антиретикулиновых антител (исключается целиакия).
Пилокарпиновая проба (исключается муковисцидоз).
Анализ кала на дисбактериоз.
Определение содержания аминолевулиновой кислоты (повышается при копропорфирии).
Определение содержания ацетона в моче.
Дуоденальное зондирование.
Ирригография.
Эзофагогастродуоденография.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза.
Электрокардиография.
Рентгенография органов грудной полости (по показаниям).
Компьютерная томография (по показаниям).
Миелограмма (по показаниям).
Дифференциальная диагностика БЖ у детейОколо 10% пациентов, поступающих в приемное отделение с БЖ, имеют тяжелую патологию. Дифференциальная диагностика БЖ очень обширна и требует логической оценки.
Наиболее частые причины болей в животе у детей, в том числе раннего возраста: 
некоторые инфекционные болезни (дизентерия, острый гепатит, корь, коклюш); 
тяжелый запор;
кишечная форма муковисцидоза; 
инородные тела (особенно часто у маленьких детей); 
у девочек – воспаление придатков (аднексит);
сахарный диабет;
остеомиелит одной из костей таза (например, подвздошной); 
воспаление лимфатических узлов, находящихся в брюшной полости; 
эпилепсия; 
глистная инвазия;
иррадиирующая боль при заболеваниях, локализующихся вне брюшной полости;
системные заболевания  и др. 
Дифференциальная диагностика БЖ у детей в зависимости от ее локализации
Диффузная боль в животе чаще всего встречается у детей раннего возраста. 
Обычно эта боль возникает остро, коликоподобно. Ребенок вскрикивает, сучит ножками, подтягивает бедра к животу. Если подобные жалобы не сопровождаются повышением температуры, частота стула и его характер не изменяются, нет срыгиваний и рвоты, наблюдается удовлетворительная прибавка массы тела, то имеются все основания думать о так называемой трехмесячной колике, которая является частой причиной беспокойства детей первых 3 мес жизни. Генез ее неизвестен.
Схожая клиническая картина у детей в первом полугодии жизни наблюдается при дисахаридазной (чаще лактазной) недостаточности, непереносимости белков коровьего молока. 
Сочетание диффузной абдоминальной боли с повышением температуры тела, рвотой, а в последующем и с признаками дегидратации и поносом указывает на острую кишечную инфекцию (острый энтерит, острый гастроэнтерит) вирусного или бактериального генеза. 
Диффузная боль в животе может наблюдаться в результате развития лимфаденита брыжейки при мононуклеозе, аденовирусной или туберкулезной инфекции. При этом лимфаденит имеет генерализованный характер, нередко отмечается увеличение селезенки. Совокупность эпидемиологических, клинических и лабораторных данных позволяет уточнить диагноз. 
При инфекционном поражении мочевыводящих путей у детей первых лет жизни также возможно развитие диффузной абдоминальной боли. Заподозрить указанную патологию позволяют наличие общеинфекционного синдрома (лихорадки, интоксикации, гуморальной активности), изменение частоты мочеиспусканий и прозрачности мочи. Девочки болеют в 8-10 раз чаще мальчиков. Диагноз легко подтверждается обнаружением бактериурии и лейкоцитурии. Наибольшее дифференциально-диагностическое значение имеют указания в анамнезе на наблюдавшиеся в прошлом воспалительные изменения в почках и мочевыводящих путях, отсутствие мышечного напряжения, положительный симптом Пастернацкого (у старших детей), общее удовлетворительное состояние при высокой температуре тела, характерные изменения в моче.
Болезнь Гиршпрунга может сопровождаться сильной абдоминальной болью из-за рецидивирующей частичной непроходимости кишечника (копростаз), для которой характерны схваткообразные боли в животе и болезненность при пальпации. Повышается температура тела, наблюдается рвота, в анамнезе – многодневные запоры. При обследовании всегда отмечается отсутствие мышечного напряжения, БЖ разлитые, без четкой локализации, живот вздут. Очистительная клизма зачастую решает вопрос диагностики, однако в дальнейшем ребенок должен быть обследован в плановом порядке.
У детей с нервно-артритической аномалией конституции в возрасте 2-7 лет нередко возникает синдром ацетонемической рвоты: боль в животе, глубокое дыхание, запах ацетона изо рта, положительные реакции мочи на ацетон. В семейном анамнезе – патология пуринового обмена: подагра, мочекаменная болезнь, остеофиты, мигрень и др.
Сильная схваткообразная боль в животе без четкой локализации, с фебрильной температурой, артралгиями, возникающая с промежутками в несколько недель, характерна для периодической болезни. Чаще болеют лица армянской и еврейской национальностей. Этиология неизвестна, специфических диагностических приемов нет. Положительный эффект от приема колхицина может служить косвенным критерием диагноза. 
Слабая диффузная БЖ может наблюдаться при лямблиозе, в продромальный период кори, вирусного гепатита.
Боль в верхнем квадранте живота справа. В область верхнего квадранта живота справа проецируются: нижняя доля правого легкого, плевра, диафрагма, печень и желчный пузырь, двенадцатиперстная кишка, почка и верхние отделы мочевыводящих путей, головка и тело поджелудочной железы, червеобразный отросток при его высоком расположении. Таким образом, болевой синдром в описываемой зоне может встречаться при самых разнообразных заболеваниях. Высокая распространенность гастроэнтерологической, уронефрологической патологии у детей, значительная частота поражения гепатобилиарной системы приводят к тому, что наиболее часто жалобы на БЖ связаны именно с верхним правым квадрантом. 
Правосторонняя нижнедолевая пневмония сопровождается выраженной болью, усиливающейся при кашле и глубоком вдохе. Диагностика не представляет затруднений при правильной оценке респираторного синдрома, лихорадки, стетоакустических данных, рентгенологической картины.
Крупозная пневмония у детей нередко сопровождается БЖ, которые объясняются раздражением нижних межреберных нервов, иннервирующих диафрагму, брюшные мышцы, а также кожу живота, в связи с чем у таких больных можно отметить напряжение мышц брюшной стенки. Однако при пневмонии боли в животе непостоянны и не столь интенсивны, как при аппендиците, и появляются на 2-3-й день заболевания. Мышечное напряжение брюшной стенки непостоянно и носит характер активного, оно исчезает при отвлечении внимания больного. Симптомов раздражения брюшины нет. Лейкоцитоз при пневмонии чаще высокий (значительно выше, чем при аппендиците), общее тяжелое состояние возникает в первые сутки заболевания, а при воспалительных хирургических заболеваниях органов брюшной полости – на 2-4-е сутки. 
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается чаще у подростков. Язва двенадцатиперстной кишки встречается в пять раз чаще, чем язва желудка. Последняя характеризуется упорной БЖ, возникающей или усиливающейся непосредственно после приема пищи. Тошнота предшествует приступу боли; наблюдаются изжога, частая рвота, отрыжка воздухом, склонность к запорам. При язве двенадцатиперстной кишки боль умеренная, преимущественно «голодная» или ночная. После еды боль стихает. Диспепсические нарушения такие же, как и при язве желудка. Изжога объясняется частым сочетанием язвенной болезни с рефлюкс-эзофагитом. Аппетит сохранен или даже повышен (особенно ночью, симптом «старосветских помещиков»). Как и при язве желудка, симптом Менделя обычно положительный. Диагноз подтверждается результатами фиброгастродуоденоскопического исследования. 
При хронических гастритах и гастродуоденитах болевые ощущения неинтенсивные. На первый план выступают диспепсические нарушения: изжога, отрыжка, метеоризм, склонность к запорам. Язык обложен белым налетом. Аппетит чаще снижен. Диагноз уточняется при фиброгастродуоденоскопическом исследовании с биопсией на Helicobacter pylori, характер желудочной секреции при pH-метрии. Рентгенологическое исследование малоинформативно.
При холециститах, холангитах, дискинезиях желчного пузыря, развивающихся, как правило, вторично, на фоне хронического дуоденита, обменных нарушений или лямблиозной инфекции, болевой синдром по своей интенсивности может варьировать от слабо выраженной тупой боли при гипокинезии до острой схваткообразной и весьма интенсивной при гиперкинетической дискинезии. Желтуха при перечисленных заболеваниях обычно отсутствует, печень может незначительно увеличиваться. Болезненность особенно выражена в точке Кера. Симптом Ортнера положительный, иногда отмечается локальное напряжение мышц в правом подреберье. Диагноз подтверждается результатами дуоденального зондирования, биохимического анализа желчи, холецистографии, ультразвукового исследования.
Острый гепатит А в преджелтушный период сопровождается умеренной болью в правом подреберье. Тошнота, реже рвота, диарея, субфебрилитет, незначительное увеличение печени, данные эпидемиологического анамнеза позволяют заподозрить заболевание. Появление желтухи, повышение содержания в крови связанного билирубина и аминотрансфераз, иммуноферментное обследование подтверждают диагноз.
При пиелонефрите отмечаются БЖ и/или боль в пояснице со стороны пораженной почки (при одностороннем процессе) или с обеих сторон (при двустороннем). Симптомы: отсутствие аппетита, рвота, недержание мочи, поллакиурия, мутная моча. Часто сочетается с повышенным уровнем стигматизации у ребенка, вульвитами, фимозом. Диагноз основывается на результатах исследования мочи (бактериурия, лейкоцитурия, незначительная протеинурия, транзиторная эритроцитурия), урологического и сонографического обследования. В случае рецидивирования абдоминальной боли невыясненного генеза необходимо урологическое обследование даже при отсутствии патологических изменений в моче – поиск часто встречающихся аномалийразвития почек и мочевыводящих путей. 
Боль в верхнем квадранте живота слева. В область верхнего квадранта живота слева проецируются сердце, перикард, нижняя доля левого легкого и плевра, диафрагма, желудок, тело и хвост поджелудочной железы, селезенка, левая почка и верхний отдел мочевыводящих путей. 
Проекция нижних отделов сердца и перикарда в верхний левый квадрант живота обусловливает у ряда детей распространение боли из грудной клетки. Наиболее частая причина кардиальной боли – патология миокарда. Часто сочетается с артралгиями. Боль колющего характера, умеренной интенсивности. При перикардите обычно боль почти не ощущается. 
Боль стенокардитического характера, сопровождающая инфаркт миокарда, у детей встречается редко. 
Боли при вовлечении в патологический процесс селезенки – при анемиях, гемобластозах, лимфогранулематозе, тромбоцитопениях, болезнях накопления, инфекционных заболеваниях – отмечаются редко. Наиболее частой причиной боли, исходящей из селезенки, являются контрактильные боли, возникающие при физической нагрузке, особенно при беге и быстрой ходьбе, у физически неподготовленных детей. Подобное явление расценивается как физиологическое и не требует особого внимания.
Боли в нижнем квадранте живота справа. В область нижнего правого квадранта проецируются: подвздошная кишка, аппендикс, правая почка и мочеточник, придатки матки, мочевой пузырь. 
Мезентериальный лимфаденит: болевой синдром напоминает боль при аппендиците. Диагностика сложна, нередко требуются госпитализация в хирургическое отделение и дальнейшее наблюдение. Показана туберкулинодиагностика.
Аппендицит, дивертикулит, пиелонефрит, гастроэнтерит, инвагинация описаны выше. 
Аднексит: боль локализуется в глубине таза, диспепсические расстройства и мышечная ригидность не характерны. Важно бимануальное обследование. 
Овуляционная и предменструальная боль: связь с менструальным циклом. 
Боли в нижнем квадранте живота слева. В область нижнего квадранта живота слева проецируются: левая почка и мочеточник, придатки матки, толстая кишка, мочевой пузырь. 
Обстипация (тяжелый запор): боль может быть острой (в результате грубых диетических нарушений) или хронической (болезнь Гиршпрунга, муковисцидоз, запор при гипотиреозе или длительном применении спазмолитиков, функциональный мегаколон [привычный запор]). Боль умеренной интенсивности, отмечаются вздутие и увеличение живота в нижних отделах. Необходима ирригография. 
Острый колит: боль, усиливающаяся при дефекации. Стул жидкий, скудный, со слизью, иногда в кале имеются прожилки крови. 
Другие заболевания, проявляющиеся болью в указанной области, описаны выше: левосторонняя почечная колика и пиелонефрит, аднексит, левосторонний аппендицит, ущемленная паховая грыжа, предменструальные боли. 
Боли внизу живота и при мочеиспускании. Цистит или нарушение пассажа мочи (стеноз шейки мочевого пузыря, клапан уретры, камень, инородное тело). План обследования: анализ мочи, цистография, цистоскопия, сонография, урофлоуметрия.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА
В структуре заболеваний пищеварительной системы у детей патология пищевода не является ведущей, однако, эти заболевания достаточно неоднородны: вызваны преимущественно расстройствами моторики пищевода (ахалазия пищевода, эзофагоспазм); рефлюксная болезнь, включающий недостаточность кардии, гастроэзофагеальный рефлекс, хронический эзофагит; острые воспалительные и деструктивные заболевания пищевода (острый эзофагит, ожоги пищевода, синдром Маллори-Вейсса); аномалии и пороки развития пищевода (атрезия, свищи, стеноз, дивертикулы пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).
Нарушение двигательной деятельности пищевода обусловливают патологический движение пищи 2 видов:
- Задержка или замедление антеградного движения
- Появление ретроградного движения.
Эти нарушения включают расстройства перистальтики пищевода (преимущественно гипермоторной), клинически проявляющиеся эзофагоспазмом и деятельности сфинктерного аппарата: нижнего пищеводного сфинктера - недостаточность (халазия) и ахалазия кардии. На фоне недостаточности кардии закономерно возникает так называемая «рефлюксная болезнь» - гастроэзофагеальный рефлюкс и рефлюкс-эзофагит. Именно эти заболевания чаще всего обнаруживают у детей старшего возраста и взрослых, тогда как в грудном возрасте преобладают аномалии и пороки развития пищевода. Относительно нарушений верхнего пищеводного сфинктера, их чаще наблюдают невропатолог и отоларинголог.

АХАЛАЗИЯ КАРДИИ
(кардиоспазм, идиопатическое расширение пищевода)
Этиопатогенез
Термин «ахалазия» дословно означает отсутствие передвижения. В основе заболевания лежит нарушение деятельности пищеводного кардиального сфинктера, который во время глотания вовремя рефлекторно НЕ расслабляется, что препятствует переходу пищевых масс из пищевода в желудок. Это обусловлено врожденной аномалией развития нервных сплетений брюшной части пищевода, в результате чего блокируются двигательные импульсы от блуждающего нерва. В результате возникает стойкий спазм кардиального сфинктера, нарушается перистальтика пищевода, снижается тонус мышц высокорасположенного части пищевода, возникает стойкое расширение вышележащей части. Заболевание обнаруживают относительно редко, может возникать у детей грудного возраста. На примере ахалазии кардии удается проследить 3 основные синдромы, характерные для заболеваний пищевода - дисфагия, регургитация и боль за грудиной.
Клиника
Ведущим и начальным синдромом является дисфагия. В период грудного вскармливания родители отмечают, что ребенок давится во время кормления, а дети ясельного возраста замедленно едят. Более старшие дети жалуются на затруднение род глотании, которое сопровождается неприятными ощущениями, стисканнм в области кардии или мечевидного отростка грудины, особенно при прохождении твердой пищи. Сначала дисфагия непостоянна, легкие нарушения глотания сменяются длительными светлыми промежутками. Однако, дисфагия становится постоянной, усиливается при усталости, волнении, возбуждении. Ребенок начинает есть только кашеобразную или полужидкую пищу, делает маленькие глотки. Неприятные ощущения (переполнения, сжатия, тяжести за грудиной, затруднение дыхания) исчезают только после прохождения пищи через кардиальный сфинктер.
Дисфагия сопровождается регургитацией (пищеводным рвотой), что иногда может быть первым симптомом заболевания. Она возникает внезапно, без предшествующей тошноты, чаще во время или после кормления, причем рвота содержит неизмененную пищу и слизь, без признаков кислого содержимого желудка. Нередко регургитация возникает ночью, во время сна, что особенно опасно, так как может вызвать аспирацию.
Загрудинная боль возникает при переполнении пищевода, однако, может появляться и при пустого пищевода (натощак или после рвоты). Загрудинная боль иногда исчезает после нескольких глотков воды. Как правило, у пациентов обнаруживают признаки вегетативно дисфункции по ваготоническое типу - склонность к брадикардии, артериальной гипотензии, влажные конечности, спазм желудка и 12-перстной кишки.
С анатомической точки зрения выделяют 2 последовательные стадии ахалазии кардии: субкомпенсации и декомпенсации:
стадия субкомпенсации: кинетика пищевода является гипермоторной, расширение высокорасположенного части нет или оно выражено умеренно. Клинически - обнаруживают дисфагию, регургитацию и боль, однако, они непостоянны.
стадия декомпенсации: по данным рентгенологического исследования выявляют значительное расширение пищевода, гиперкинезия пищевода меняется гипокинезией.
Диагноз ахалазии кардии устанавливают на основании рентгенологического или эндоскопического исследования.
рентгенологически: оказывается расширение пищевода, в просвете остатки пищи и жидкости. Контрастное вещество задерживается над кардио в течение длительного времени; характерные рентгенологические признаки вида контура пищевода, постепенно сужается книзу - «кончик моркови», «клюв». По мере накопления контрастного вещества наблюдают многочисленные сокращения стенок пищевода, которые не в состоянии протолкнуть ее в желудок. Раскрытие кардии происходит при скоплении в пищеводе большого количества контрастного вещества (она как бы «проваливается» в желудок).
эндоскопически: расширенный пищевод, слабо перистальтуе, слизистая оболочка не изменена или с признаками воспаления. На стенках - остатки пищи. Дистальная часть пищевода значительно сужена, однако, фиброскоп довольно легко проводится в желудок.
Лечение
Диета
Пища должна быть механически, химически и термически щадящей, богатой белками и витаминами. Все продукты применяют в кашицеобразной или полужидком виде, очень важно соблюдать режим питания. Между ужином и ночным сном необходим интервал не менее 3-3,5 ч. Есть необходимо медленно, хорошо пережевывать пищу и запивать ее кипяченой водой.
Из лекарственных средств в некоторых ситуациях целесообразно назначение перед едой местно обезболивающих препаратов: 0,25-0,5% раствора новокаина, анестезина. Старшим детям рекомендуют нитроглицерин под язык (способствует открытию пищеводного сфинктера). Патогенетически обоснованное назначение Бускопаном (эффективен только в первом периоде, при наличии гиперкинезии пищевода). Прокинетики (церукал, мотилиум, цизаприд) категорически противопоказаны, поскольку они повышают тонус кардиального сфинктера.
Эффективная психотерапия (рациональная психотерапия, аутогенная тренировка, гипноз). Однако, хотя она и улучшает состояние больных, сама по себе не способна устранить ахалазию. Это касается также физиотерапии (ванны, рефлексотерапия по Щербаку) и акупунктуры.
Наиболее эффективным, хотя и симптоматическим, методом лечения ахалазии кардии является кардиодилатация: в баллон, установленный в области нижнего пищеводного сфинктера, нагнетают воздух под высоким давлением. У большинства пациентов в начальных стадиях заболевания после этой процедуры симптомы исчезают или их выраженность уменьшается. Вариантом кардиодилатации является механическое растяжение кардиального сфинктера с использованием гибких бужей, диаметр которых постепенно увеличивают, их проводят через пищевод в желудок.
Отсутствие эффекта при кардиодилатации или бужировании является основанием для проведения хирургического лечения. Выполняют операцию кардиомиотомию за Геллер, предусматривающий иссечение в продольном направлении мышц на всем протяжении суженной части пищевода без повреждения слизистой оболочки. Положительные результаты получены в 70-80% наблюдений. Однако, после операции нередко возникает гастроэзофагеальный рефлекс, кроме того смертность после оперативного вмешательства не менее 2%. Поэтому, показаниями к операции являются лишь неэффективность кардиодилатации. Удовлетворительные результаты у детей полученные при создании искусственного пищевода.

ЭЗОФАГОСПАЗМ
(идиопатический диффузний спазм пищевода, кардиоспазм)
Заболевание характеризуется интермиттирующей, однако, сильным и длительным спазмом пищевода, возникающее во время глотания. В зависимости от длины участка спазма выделяют сегментарный и диффузный эзофагоспазм. У детей чаще обнаруживают сегментарный эзофагоспазм, преимущественно дистальной части пищевода.
Этиология
В этиологии заболевания важную роль играют психические факторы, в частности, негативные эмоции. У некоторых больных спазм возникает после глотания больших кусков плотной пищи, во время поспешной еды, питье очень холодной воды, насильственном кормлении. Однако, иногда причину заболевания установить не удается, у некоторых больных эзофагоспазм возникает спонтанно.
Клиника
Основные симптомы эзофагоспазме - боль за грудиной и дисфагия.
Боль локализуется в области грудины или в подложечной области, интенсивный, иррадиирует (у старших детей) по передней поверхности грудной стенки вверх до шеи, в нижнюю челюсть, плечи. Чаще боль начинается во время еды или спонтанно, может длиться до нескольких часов или внезапно исчезать при изменении положения тела или после глотания теплой жидкости (воды, чая). Иногда спазм пищевода возникает очень часто (несколько раз во время еды), иногда - 1-3 раза в месяц. У некоторых больных боль за грудиной при эзофагоспазме очень напоминает таковой при стенокардии.
Приступ боли, как правило, сопровождается дисфагией, иногда парадоксальной - лучше проходит твердая, а не жидкая пища. В конце приступа нередко возникает срыгивание небольшого количества слизи. При отсутствии лечения эзофагоспазм, как правило, прогрессирует, приступы боли и дисфагии становятся все более частыми. Однако, общее состояние детей нарушен мало (если не считать психическую дезадаптацию), сохраняется аппетит, не уменьшается масса тела.
Диагноз
Рентгенологическое исследование - пища проходит через глотку и верхнюю часть пищевода беспрепятственно. Как правило, спазмирована только дистальная часть пищевода, контуры которой испещрены многочисленными «зарубками», которые меняют положение и предоставляют пищевод вида штопора. В отличие от ахалазии, проксимальный отдел пищевода не расширен, тонус кардиального сфинктера сохранен или даже ослаблен. Для исключения органического поражения пищевода - грыжи, дивертикулы, опухоли, которые могут вызывать эзофагоспазм, исследования следует проводить полипозиционное (стоя, лежа, по Тренделенбурга, с применением компрессии живота, глубокого дыхания).
Лечение
При организации лечения больных следует учитывать их психическую дезадаптацию. Она возникает вследствие того, что ребенок лишен возможности нормально есть, должна особенно вести себя во время еды, а иногда вообще не может есть в присутствии других людей. Прием пищи, что является достаточно интимным актом, испытывает влияние негативных стрессовых факторов. Даже здоровый человек порой испытывает «комок в горле», что мешает глотанию. Итак, при нарушении глотания создаются условия для психической дезадаптации, формированию невроза. Это обусловливает необходимость использовать в лечении больных методы психотерапии и седативные средства. Детям рекомендуют строго соблюдать режим питания. Запрещенные очень холодные блюда и напитки, газированные воды. Пищу следует тщательно пережевывать. Нельзя есть поспешно, в состоянии волнения, нервного напряжения. Таких детей нельзя кормить насильно.
Психотерапия: необходимо успокоить ребенка и родителей, убедить, что заболевание не опухолевое. Используют различные виды психотерапии (рациональная, аутогенная тренировка, внушение в состоянии бодрствования). Назначают седативные средства (настой корня валерианы, травы пустырника, бромиды, седуксен, тазепам). Показаны все виды физиотерапии, которые применяют при неврозе: теплые ванны, влияние гальванического тока на воротниковую зону по Щербаку, иглорефлексотерапия.
Медикаментозная терапия:
Спазмолитики: папаверин, но-шпа, атропин, экстракт белладонны;
Холинолитики: наиболее широко применяют Бускопана, не только при гиперкинезии пищевода, но и при гипермоторных расстройствах желчного пузыря, дискинезии кишечника, пилороспазме, гипермоторике при язвенной болезни. Благодаря содержанию брома, препарат обладает легким седативным эффектом. Он м-1 и м2-холиноблокаторы, действует как на уровне парасимпатических ганглиев, так и в стенке органа. Бускопан (гиосцин бутилбромида) выпускается в драже, растворе для инъекций и в виде ректальных свечей. Детям до 1 года назначают внутрь по 5 мг 2-3 раза / сут или ректально по 7,5 мг до 5 раз / сут; от 1 до 6 лет - по 5-10 мг или ректально 7,5 мг 3-5 раз / сут; старше 6 лет и взрослым - 10-20 мг 3-5 раз / сут;
Антагонисты ионов кальция: блокируя сокращение непосмугованих клеток, снижают тонус и амплитуду сокращений стенки пищевода, эффективны при лечении больных с гипермоторной дискинезией пищевода. Чаще применяют нифедипин, преимущественно у старших детей. Основное назначение препарата - профилактика и устранение стенокардии. Обычная доза для применения внутрь - по 10 мг 3-4 мг / сут.
Изосорбиту нитрат - моно и динитрат как прямой донор оксида азота, также снижают тонус и амплитуду сокращений пищевода, уменьшают выраженность болевого синдрома и дисфагии. Используют изосорбида моно и динитрат, которые являются периферийными вазодилататорами и антиангинальными препаратами. Для устранения приступа боли таблетку разжевать и подержать под языком; при длительном применении, как правило, назначают, начиная с 10-20 мг 2 раза / сут и подбирают дозу.
В период ремиссии эзофагоспазме возможно курортное лечение, но не на гастроэнтерологических, а на климатических курортах.

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ
Понятие «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» (ГЭРБ) - шифр К 21 - включает недостаточность кардии (халазия кардии) и гастроэзофагеальный рефлюкс и эзофагит с гастроэзофагеальным рефлюксом. В 85% пациентов течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни неосложненное; осложнения возникают лишь на фоне тяжелого эзофагита (стриктура пищевода, кровотечение, редко - перфорация стенки органа). У детей осложнения бывают редко.
Ширф К 21.0 - ГЭРБ, сопровождающейся гастроэзофагеальным рефлюксом с эзофагитом
Шифр К 21.9 - ГЭРБ, сопровождающейся гастроэзофагеальным рефлюксом без эзофагита.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое заболевание, обусловленное забросом желудочного и/или кишечного содержимого в пищевод, что приводит к развитию рефлюкс-эзофагита или протекает без него, и сопровождается развитием характерных симптомов.
Основные патологические факторы развития ГЭРБ:
Нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера.
Снижение активности и удлинение пищеводного клиренса.
Снижение резистентности слизистой оболочки к ацидопептическому поражению.
Увеличение агрессивности желудочного содержимого.
Дуоденогастральный рефлюкс.
ГЭРБ встречается у 8,7-17% детей с гастроэнтерологическими заболеваниями, поражение пищевода выявляются у 15% больных с гастритами, в 38,1% - больных с гастродуоденитами в 100% - с ЯБ 12-перстной кишки.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КАРДИИ
Выделяют первичную недостаточность желудочно-пищеводного перехода, вследствие относительной возрастной незрелости желудка и сфинктера, закономерно отмечается у детей периода новорожденности (первые 6 недель жизни) и характеризуется срыгиванием, иногда рвотой после еды и при изменении положения тела. Общее состояние ребенка при этом не нарушен, масса тела увеличивается соответственно возрасту. В такой ситуации необходимо соблюдать правила кормления, постепенно недостаточность исчезает.
Вторичная недостаточность кардии (халазия кардии) является следствием анатомических (врожденный недоразвитие нервно-мышечного аппарата желудочно-пищеводного сфинктера) или функциональных расстройств деятельности желудка и пищевода за нарушения координационной роли центральной и вегетативной нервной системы. Появлению клинических признаков способствуют хрон. заболевания органов гастродуоденальной зоны.
Вследствие нарушения полного смыкания кардии самопроизвольно содержимое желудка попадает в пищевод. При врожденном недоразвитии нервно-мышечного аппарата желудочно-пищеводного сфинктера вскоре после рождения ребенка или на 2-3 неделе жизни появляются основные симптомы халазия - регургитация (пищеводное рвота) и рвота. Они чаще выражены в положении больного лежа на спине, левом боку, во время крика, пальпации живота и уменьшается в положении стоя. Ребенок плохо набирает массу тела, возникает анемия, часто аспирационная пневмония. При тяжелых формах врожденной халазия, которые не поддаются консервативной терапии, проводят оперативное вмешательство. Недостаточность кардии, возникает на фоне нарушения регуляции пищевода и желудка, по сути аналогична желудочно-пищеводного рефлюкса - самопроизвольное, без предшествующей тошноты и рвоты затекание содержимого желудка или желудка и кишечника к пищеводу.
В основе желудочно-пищеводного рефлюкса лежит недостаточность нижнего пищеводного сфинктера вследствие нарушения механизмов его закрытия. Появлению рефлюкса способствует повышение уровня гастрина в крови, органическое поражение мышечной оболочки пищевода, нарушение моторики желудка (гипертонус, повышение внутрижелудочного давления, спазм сфинктера).
Клиническими проявлениями желудочно-пищеводного рефлюкса являются частые срыгивания, регургитация, реже - рвота (у маленьких детей – створоженным молоком). Выраженность этих симптомов уменьшается в положении ребенка стоя и увеличивается в положении лежа. Дети ясельного возраста приобретают привычки руминации (пережевывание, жвачка) масс, которые отрыгиваются. Постепенно к этим жалобам присоединяется боль за грудиной и в подложечной области, иррадиирует в левую лопатку, в область сердца, а также изжога, затруднение прохождения пищи по пищеводу, вследствие его спазма.
Эти симптомы неспецифичны, поэтому для подтверждения диагноза применяют инструментальные методы (интрапищеводную и внутрижелудочную рН-метрию, эндоскопию пищевода и желудка, рентгеноконтрастное исследование). Диагностическими признаками желудочно-пищеводного рефлюкса является снижение давления в области нижнего пищеводного сфинктера, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, заброс контрастного вещества из желудка в пищевод по данным рентгенологического исследования, зияние кардии, выявления рефлюкса по данным эндоскопии.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЭЗОФАГИТ
Хронический эзофагит - хроническое поражение пищевода с воспалительно-дистрофическими изменениями слизистой оболочки и окружающих тканей. Хронический эзофагит - полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежит преимущественно желудочно-пищеводный рефлюкс на фоне недостаточности кардии. Это так называемый «рефлюкс-эзофагит», возникающий вследствие истечения агрессивного содержимого желудка на слизистую оболочку пищевода.
Этиопатогенез
Защита слизистой оболочки пищевода осуществляется тремя различными, хотя и связанными друг с другом, механизмами:
- передепителиальним
- эпителиальным
- постепителиальним
Поскольку агрессивные факторы действуют преимущественно в просвете пищевода, основным в предотвращении поражения слизистой оболочки является механизм эпителиальной защиты. Он активируется вследствие увеличения количества и улучшения качества органических компонентов слюны (муцин, безмуциновий протеин, простагландин Е-2, эпидермальный фактор роста, который продуцируется слюнными и пищеводными железами). В ответ на механическое и химическое повреждение значительно увеличивается секреция слюны. Механизм эпителиального защиты предусматривает усиление отшелушивания эпителиальных клеток и продукцию эпидермального фактора роста; механизм постэпителиальной защиты - изменение рН межклеточной жидкости. Ведущую роль в механической очистке пищевода от содержимого желудка и 12-перстной кишки (скорость очистки определяет клиренс пищевода) играет перистальтика, которая обеспечивает немедленную эвакуацию факторов агрессии в желудок. Поэтому, при наличии патологического рефлюкса в течение длительного времени может не возникать эзофагит. Он формируется постепенно, при снижении клиренса пищевода.
Возникновению хронического эзофагита способствуют хронические заболевания желудка и 12-перстной кишки, очаги хронической инфекции (тонзиллит, аденоидит, кариес), длительное раздражение слизистой оболочки острой, горячей, плохо пережеванной пищей.
Наряду с рефлюкс-эзофагитом, у детей иногда наблюдают так называемый «вторичный» эзофагит на фоне заболеваний крови, системных заболеваний, специфических воспалительных процессов (туберкулез, кандидоз) пищевода.
Клиника
Клинические проявления ГЭРБ делятся на пищеводные и внепищеводные.
К пищеводным симптомам относят:
боль
изжога
регургитация
отрыжка
дисфагия

· Боль за грудиной или в подложечной области - ноющая, довольно постоянная или острая, приступообразная, возникающая во время еды или сразу после нее; иногда - ощущение сжатия за грудиной сразу после глотания пищи. Иногда болевые ощущения появляются спонтанно, вне приема пищи, в частности, во время быстрой ходьбы, прыжков и даже при форсированном глубоком дыхании, что связано с забросом содержимого желудка в пищевод вследствие повышения внутрибрюшного давления усиления активных сокращений мышц живота и дыхательных движений диафрагмы. Продолжительность боли, как правило, не превышает 2-3 часа.

· Изжога (ощущение жжения, возникающее вблизи мечевидного отростка и распространяется вверх) возникает вследствие раздражающего действия рефлюктата на слизистую оболочку пищевода; как правило, появляется в случае снижения рН до 4,0 и ниже, проявления которой зависят от положения тела (возникает или усиливается при наклонах или ночью в лежачем положении), приема продуктов питания, которые уменьшают тонус нижнего пищеводного сфинктера (жиры, шоколад, кофе, цитрусовые, томаты), применение лекарств (антихолинергичных препаратов, антагонистов кальция, бета-блокаторов, снотворных препаратов, нитратов, прогестерона и др.).
При наличии дуоденогастроэзофагеального рефлюкса у больных детей может возникать чувство горечи из-за заброса содержимого 12-перстной кишки, содержащей желчь.

· Регургитация (пищеводная рвота) чувствуется без предшествующей тошноты во время еды, иногда ночью, что особенно опасно вследствие возникновения микроаспирации, которая приводит к раздражению эффекторных клеток бронхов и легких.

· Отрыжка - чаще воздухом, иногда кислым или горечью. Редким, но характерным признаком ГЭРБ является отрыжка жидкостью (регургитация вследствие гиперсаливации), известная как «симптом мокрой подушки».

· Дисфагия - в случае пищеводной дисфагии при ГЭРБ следует думать о пептическом эзофагите, доброкачественных стриктурах пищевода, дискинезии пищевода, раке пищевода. Поскольку причиной дисфагии органического характера является значительное сужение пищевода (менее 13 мм); этот симптом редкий при ГЭРБ.
К внепищеводным симптомам относят:
отоларингологические
бронхолегочные
кардиальные
стоматологические
отоларингологические, связанные с непосредственным действием агрессивного рефлюксата на глотку и гортань, что приводит к возникновению ларингита, фарингита, сухости и першения в горле, охриплости, отита и других симптомов;
бронхолегочные, к которым относят: устойчивый надсадный кашель, покашливание, охриплость голоса. Возможно развитие аспирационной пневмонии и бронхиальной астмы, которые плохо поддаются традиционному лечению и, как следствие, отмечается устойчивый рецидивирующее течение. В обоих случаях наблюдается ночная аспирация с устойчивым бронхоспазмом и регургитат, глубоко проникает в трахею и бронхи.
кардиальные - боль в области сердца, аритмии, тахикардия, рефлекторное центральное апноэ и другие кардиальные симптомы по аналогии с «бронхолегочными масками», также могут появляться за счет езофагокардиального рефлекса, спровоцированного попаданием кислоты в пищевод;
стоматологические - истончение зубной эмали преимущественно внутренней поверхности, рецидивирующий кариес, в тяжелых случаях - афтозный стоматит. Истончение внутренней поверхности зубной эмали может быть единственным проявлением ГЭРБ.
Преимущественно, внепищеводные симптомы комбинируются с пищеводными. Но, бывают случаи, когда имеются лишь внепищеводные симптомы, которые могут маскировать основное течение ГЭРБ и приводить к псевдо диагностике и недостаточно эффективного лечения.
У всех детей наблюдаются астено-вегетативные нарушения (быстрая утомляемость, эмоциональная лабильность, метеочувствительность, головная боль).
Для детей раннего возраста характерны частые срыгивания, регургитация, для детей школьного возраста - боль за грудиной или в эпигастрии во время физических нагрузок. Врачи-педиатры должны помнить, что у некоторых детей отсутствуют любые клинические проявления ГЭРБ, поэтому диагноз устанавливается только на основании проведенных специальных методов исследования, проведенных по поводу другой патологии органов пищеварения (например, эндоскопия, которая проводилась для диагностики заболеваний желудка и 12-перстной кишки).
Диагностика

· «Золотым стандартом» определения патологического гастроэзофагеального рефлюкса является суточное рН-мониторирование пищевода (Уровень доказательности А), которое обеспечивает раннюю диагностику ГЭРБ, задолго до возникновения клинических проявлений эзофагита. Используя этот метод, исследование может не только зафиксировать ацидификацию пищевода, но и оценить его продолжительность. Мониторинг рН в нижней части пищевода проводится в положении сидя с наклоном туловища вперед на 45є (с целью провокации гастроэзофагеального рефлюкса) или независимо от положения тела при сохраненном суточном режиме. Рекомендуется осуществлять мониторинг не менее, чем 16 часов.
Оценивается показатель кислотной экспозиции - время контакта пищевода с кислым (рН <4) желудочным содержимым. В норме сумма значений рН пищеводного содержимого <4, полученных в течение мониторирование, составляет не более 4,2% от общего времени исследования (до 6,3% - в вертикальном положении и до 1,2% - в положении лежа). Пищеводный рефлюкс расценивается как патологический, если в положениях стоя и лежа кислотная экспозиция превышает нормативные показатели более, чем на 95%. Рефлюкс продолжительностью менее 5 минут не считается патологическим.

· Эндоскопическое исследование пищевода позволяет подтвердить наличие рефлюкс-эзофагита и оценить степень его тяжести.
Степени эзофагита в зависимости от распространенности и тяжести ( G.Tytgat в модификации В.Ф.Привороцкого)
Степени эзофагита
Характеристика слизистой оболочки

І степень
Умеренная очаговая эритема, воспалительный отек слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода. Подъем Z-линии до 1см., кратковременное спровоцировано субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1-2 см., снижение тонуса нижнего пищеводного отверстия.

ІІ степень
Так же + тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом, поверхностные дефекты слизистой оболочки, не проникая в мышечный слой, одиночные, линейной формы. Тотальное или субтотальное спровоцированное пролабирование на высоту более 3 см. с частичной фиксацией в пищеводе.

ІІІ степень
Так же + распространение воспаления на грудной отдел пищевода. Многочисленные эрозии с признаками кровотечения и без них. Моторные нарушения: так же + спонтанное или провоцируемое пролабирование вскольз ножки диафрагмы с частичной фиксацией.

ІV степень
Язва пищевода. Синдром Барретта. Стеноз пищевода.

Изменения слизистой оболочки пищевода у детей при отсутствии лечения имеют тенденцию к прогрессированию. Со временем поражаются более глубокие слои пищевода и увеличивается риск осложнений. Наиболее тяжелый из них - синдром или пищевод Барретта, который представляет собой клиническую картину тяжелого течения ГЭРБ, цилиндрическую метаплазию слизистой оболочки дистального отдела пищевода (замена многослойного плоского эпителия). Считается предраковым заболеванием пищевода.
Среди методов исследования синдрома Барретта важнее эндоскопический с прицельной биопсией.
Общепризнанными эндоскопическим маркерами пищевода Барретта является:
«Островки» инородного цилиндрического эпителия, так называемые высокие щелевые эрозии.
Разнообразные папилломы, расположенные на расстоянии более 2см. от Z-линии.
«Язычки» очага как продолжение слизистой оболочки желудка в нижнюю треть пищевода.
Циркулярная манжетка со смещением Z-линии.
Большое значение уделяется длине метаплазированного участков. Известно, что в длинных сегментах (длина более 3см) риск возникновения аденокарциномы пищевода выше более 10 раз за короткий (длина менее 3см.).

· Рентгенологическое исследование определяет анатомическое состояние пищевода и желудка, проявляет грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры пищевода. Главным критерием является ретроградное попадание выпитого бария из желудка в пищевод в горизонтальном положении. При рефлюкс-эзофагите заметны неровность контуров и рельефов слизистой оболочки, расширение просвета пищевода, ослабление перистальтики.

· Пищеводная манометрия позволяет оценить состояние нижнего пищеводного сфинктера, способность его к релаксации во время глотания, сократительную функцию пищевода. Диагностически важным является снижение давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера менее 10 мм

· Сцинтиграфия пищевода проводится с радиоактивным технецием для оценки эзофагеального клиренса (очищения). Задержка изотопа в пищеводе более чем на 10 мин, свидетельствует о замедлении эзофагеального клиренса.

· Билиметрия позволяет выявить желчные кислоты из соскобов с языка, что подтверждает патологический дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс.
Лечение
Лечение ГЭРБ должно быть комплексным и включает:
рекомендации по режиму
коррекция питания пациента
лечение прокинетиками, нормализующие моторику пищевода и желудка (уровень доказательности В)
назначение антисекреторных препаратов и антацидов (уровень доказательности В)
использование цитопротекторив для повышения защитных свойств слизистой оболочки пищевода и желудка.
Режим
Детям, страдающим ГЭРБ вводятся коррективы по образу жизни, что дает возможность предупредить обострение заболевания (уровень доказательности D)
Общие рекомендации детям по образу жизни:
избежание горизонтального положения после еды, во время сна (поднятие головного конца кровати на 15 см), физических упражнений с напряжением брюшной полости;
ограничение приема лекарств, снижающих тонус нижнего пищеводного отверстия: ингибиторы кальциевых каналов, бета-блокаторы, теофиллин, транквилизаторы и др.
снижение массы тела;
отказ от ношения корсетов, тугих поясов, увеличивающие внутрибрюшное давление;
исключение поднятия более 5 кг; ограничения работ, связанных с наклоном туловища, с перегрузкой брюшных мышц.
Диета
Детям с установленным диагнозом ГЭРБ необходимо вносить коррективы в питание. Коррекция питания дает возможность предупредить и сократить сроки лечения обострений заболевания (уровень доказательности B)
Диетические рекомендации:
рекомендуется 4-5 разовое регулярное питание небольшими порциями;
исключение переедания;
прием пищи не менее, чем за 3 часа до сна; после еды желательно не лежать не менее 1,5 часа;
отказ от «подъедание» ночью, горизонтального положения сразу после еды;
избежание поспешного приема пищи;
ограничение продуктов, снижающих тонус пищеводного сфинктера (кофе, крепкий чай, шоколад, мята, молоко, жирное мясо и рыба);
избежание продуктов, которые раздражают слизистую оболочку пищевода (цитрусовые, лук, чеснок, томаты, жареные блюда);
ограничение продуктов, повышающих внутрижелудочное давление, стимулируют кислотообразующей функцией желудка (газированные напитки, бобовые, пиво); желательно повышенное употребление белка, который, в отличие от жира, повышает тонус сфинктера.
Медикаментозная терапия
Патогенетическая медикаментозная терапия должна проводится с учетом стадии развития ГЭРБ. Опыт лечения детей в мире доказывает, что патогенетическая медикаментозная терапия способствует более быстрому устранению клинических проявлений заболевания, сокращает сроки госпитализации («Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines», 2009) (уровень доказательности B)
1. ГЭРБ без эзофагита (имеют место симптомы болезни, но нет эндоскопических изменений слизистой оболочки пищевода) и ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом I степени тяжести:
- Антациды и/или альгинаты (алюминия фосфат, соединения алюминия, магния, кальция и др., такие как маалокс, фосфалюгель, альмагель, топала, топалкан, гавискон), назначают 4-5 раз в сутки за один час после еды и перед сном в течение 2-3 недель. Предпочтение отдают алгинатам (гавискон, топанал, топалкан), которые образуют густую пену на поверхности желудка и при каждом эпизоде рефлюкса возвращаются в пищевод. Благодаря содержанию антацидов алгинаты нейтрализуют хлористоводородную кислоту, а при попадании в пищевод образуют защитную пленку, защищающую от агрессивного воздействия желудочного содержимого.
- Прокинетики (мотилиум, Перилиум, домперидон суспензия и др.) По 2,5 мг на 10 кг массы тела за 15-20 минут до еды 3 раза / сут, последний раз - на ночь, 2-3 недели). Прокинетики повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучшают пищеводный клиренс и способствуют опорожнению желудка.
Нередко целесообразно повторить этот курс лечения через 1 месяц.
2. ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом 2 степени тяжести:
- Блокаторы Н2-гистаминорецепторов (2 поколения - группа ранитидина: ранитидин, ранисан, зантак, гистак - 150-300 мг / сут, 3 поколения - группа фамотидина: фамотидин, сульфамид, квамател - 20-40 мг / сут) или ингибиторы протонной помпы (группы омепразола, пантопразола и другие аналоги), преимущественно у детей старше 12 лет и альгинаты совместно с прокинетиками на 3-4 недели. Действуя на Н2-рецепторы гистамина, содержащихся в париетальных клетках слизистой оболочки желудка, они селективно ингибируют секрецию соляной кислоты, уменьшают объем желудочного сока, что сопровождается значительным снижением уровня пепсина. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина назначают 1-2 раза / сут в течение 3-4 недель.
3. ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом 3-4 степени тяжести (на 3-4 недели назначают):
- Прокинетики
- Ингибиторы протонной помпы (группы омепразола, пантопразола и другие аналоги). Препарат принимают 1 раз / сут, средняя доза составляет 20 мг в течение 4-6 недель. Они являются препаратами выбора при тяжелом эзофагите, эффективно контролируют уровень рН нижней трети пищевода, уменьшают время контакта агрессивного желудочного содержимого со слизистой оболочкой. Так как, они имеют чрезмерный антисекреторный эффект их надо осторожно применять детям до 12 лет. В возрасте старше 12 лет препаратом выбора является париет (рабепразол), который блокирует образование соляной кислоты в париетальных клетках желудка, действие препарата наступает быстро и продолжается в течение суток.
- Альгинаты и цитопротекторы (смектит, гидрогельметилкремниевои кислоты, сукральфат) за 30 минут до еды три раза в день и на ночь.
После медикаментозной терапии целесообразно использование физиотерапевтических методов, нормализующие моторные нарушения благодаря стимуляции гладких мышц пищевода (СМТ-форез с прокинетиками) и вегетативного дисбаланса за счет улучшения церебральной и спинальной гемодинамики (ДМВ на воротниковую зону, электросон).
В случае неэффективности консервативной терапии (осложненное течение ГЭРБ (3-4 степень эзофагита), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, выраженные позастравохидни проявления), показана консультация хирурга.
Критерии качества лечения; обеспечения ремиссии болезни, предупреждение прогрессирования и развития осложнений.
Диспансерное наблюдение
Минимальный срок диспансерного наблюдения - 3 года.
Следует учитывать, что ГЭРБ редко бывает представлена в «моноварианте» и чаще встречается в сочетании с другими органическими заболеваниями гастродуоденальной зоны, поэтому частота проведения курсов противорецидивной терапии, как правило, аналогична таковой при этих заболеваниях.
Частота обследования - осмотр врачом общей практики семейной медицины или педиатром, детским гастроэнтерологом - 1 раз в год. Эзофагоскопия 1 раз в год. ФГДС - по показаниям.
Возможно назначение «терапии по требованию» в случае появления таких симптомов как изжога, отрыжка горьким или кислым, ощущение жжения за грудиной. Данная терапия предполагает использование антацидов и альгинатов, возможно, прокинетики курсом до 10-14 дней. Объем и продолжительность таких курсов должны решаться (в зависимости от лечения предыдущего обострения) индивидуально.
В стадии ремиссии используют фитотерапию.
Санаторно-курортное лечение показано в ремиссии ГЭРБ, продолжительность 24-30 дней. Направление в санаторий и обследование проводится врачом - детским гастроэнтерологом, педиатром.
Основные принципы восстановительного лечения:
Обязательные лабораторные исследования:
Общий анализ крови, общий анализ мочи.
Дополнительные лабораторные исследования:
Общий белок и белковые фракции крови, анализ кала на скрытую кровь, анализ кала на яйца глистов и простейшие, копрограмма (при необходимости).
Обязательные инструментальные исследования:
Интрагастральная рН-метрия (при необходимости), УЗИ органов брюшной полости.
Диетические столы № 1а, 1б, 1в, и 1 последовательно, пища должна быть мелкой, механически и химически щадящей по отношению к желудке и 12-перстной кишки с ограничением углеводов и увеличением белков.
Минеральные воды назначают, исходя из состояния кислотообразующей функции желудка:
При повышенной кислотности применяют средне и высокоминерализованные воды хлорин-гидрокарбонатно-натриевые, хлоридно-гидрокарбонатные, гидрокарбонатно-магниево-кальциевые, гидрокарбонатно-натриевые. Воду назначают за 1 час перед едой в теплом виде 3 раза / день.
При нормальной кислотности назначают те же воды за 30-40 мин. перед едой.
При пониженных кислотообразующей и секреторной функциях желудка показаны мало- и среднеминерализованные гидрокарбонатно-хлоридно-натриевые, хлоридно-натриевые воды. Воду назначают за 30 мин. до еды 3 раза / день. Разовая доза 5 мл / кг массы тела ребенка. Курс до 3-4 недель.
Пелоидотерапия.
Парафиноозокеритовые аппликации.
Гальваногрязелечение.
Электрофорез пелоидину или пелоидодистиляту.
Аппаратная физиотерапия:
- Синусоидальные модулированные токи (СМС);
- Электросон;
- Электрофорез.
Водолечение. Процедуры грязелечения чередуются с ваннами.
Климатотерапия включает аэротерапию, воздушные, солнечные ванны, морские купания.
Двигательный режим: утренняя гигиеническая гимнастика, групповая лечебная физкультура, дозированная ходьба.
Комплекс физиотерапевтических процедур назначают, пользуясь правилами комбинирования физиопроцедур.

ОСТРЫЙ ЭЗОФАГИТ
Острый эзофагит (ОЭ) - воспалительное и дистрофическое повреждение слизистой оболочки пищевода.
Этиологическими факторами острого эзофагита являются:
Инфекционный эзофагит
Рефлюкс-эзофагит
Эзофагит, вследствие ожога пищевода
Передозировка антибиотиков
Ингаляционный наркоз
Некоторые инфекционные заболевания - дифтерия, скарлатина, корь.
У младенцев ОЭ чаще возникает при сочетании функциональной незрелости брюшной части пищевода и инфицировании через рот во время родов или в раннем послеродовом периоде. Клинически заболевание характеризуется острым началом, срыгиванием грязно-бурых слизистых масс или пищей с примесью крови, першения. Быстро возникают и прогрессируют признаки токсикоза с эксикозом, на фоне которых возможны септический шок и сердечно-сосудистая недостаточность.
Для устранения симптомов заболевания младенцев с острым эзофагитом в течение 3-5 суток кормят парентерально или используют тонкий термопластичный зонд; обязательные парентеральное введение антибиотиков, инфузионная терапия, назначение спазмолитики или прокинетики, сердечных гликозидов под контролем ЭКГ; в дальнейшем назначают обволакивающие средства (типа альмагеля) и растительные масла (шиповника, облепихи). При своевременной адекватной терапии токсикоз и дисфагия исчезают, как правило, через 3-5 суток, признаки ОЭ - через 10-12 суток лечения, подтверждающие по данным езофагогастрофиброскопии.
У детей старшего возраста ОЭ чаще возникает под влиянием бактериальной, вирусной или грибковой инфекции (стрептококк и стафилококк простой, вирус герпеса, цитомегаловирус, Candida albicans). Клинические проявления разнообразны - от дисфагии, боли при глотании до кровянистых выделений изо рта. Нарушается общее состояние, повышается температура тела, озноб, жажда, слюнотечение. Диагноз верифицируют по данным эндоскопии, рентгенологическое исследование значительно менее информативно.
Лечение направлено на устранение токсикоза, дисфагии, воспаление. Назначают жидкую или полужидкую пищу, при тяжелом течении - парентеральное питание, инфузионную терапию. Для уменьшения дисфагии назначают жидкие антациды и блокаторы гистамина. Антибактериальная терапия показана только при наличии микробной инфекции. По грибкового поражения используют нистатин, микостин, при тяжелом течении - кетоконазол, флуконазол. При вирусной инфекции - применение антивирусных препаратов (ацикловир и др.).
ОЭ может осложниться флегмоной, абсцессом с перфорацией стенки и возникновением периэзофагита и медиастинита.

ОЖОГ ПИЩЕВОДА
Ожог пищевода возникает при случайном или умышленном проглатывании:
- Кислот (уксусной, соляной, серной, азотной)
- Щелочей (каустическая сода, едкий калий, аммиак).
Наиболее глубокие ожоги вызывают щелочи - возникает глубокое расплавление тканей; под влиянием кислот образуется поверхностный струп, препятствующий их проникновению в глубокие слои. На сегодняшний день значительная часть ожогов пищевода связана с концентрированной уксусной кислотой (не менее 70% раствора), менее концентрированный раствор тяжелого повреждения не вызывает. На втором месте по частоте технические кислоты и нашатырный спирт. Из других веществ, часто вызывают тяжелые ожоги, следует отметить кристаллы калия перманганата. Термические ожоги возникают значительно реже - если ребенок берет в рот кипяток, ожог локализуется в полости рта и поражения пищевода, как правило, не возникает.
Течение заболевания стадийное.
І стадия (острых воспалительных изменений) - повышается температура тела, ребенок беспокоен, значительное слюнотечение, боль при глотании, дисфагия. При поражении гортани - осиплость голоса и дыхательная недостаточность, связанная со стенозом гортани (стенотическое дыхания, смешанная одышка). Характерные жалобы на резкую жгучую боль во рту, глотке, пищеводе, подложечной области; нередко отмечают кашель, рвота. По тяжелой интоксикации возникают признаки сердечно-сосудистой недостаточности, угнетение сознания.
ІІ стадия (латентная) - начинается с 5-7 суток заболевания, состояние ребенка улучшается: острые проявления исчезают, снижается температура тела, исчезают слюнотечение и дисфагия, дети начинают самостоятельно есть и пить.
ІІІ стадия - начинается на 3-5 неделе заболевания. У больных с тяжелыми (III степени) или неликованимы ожогами пищевода происходит рубцевание поверхности ожога и вторичное сужение пищевода. Постепенно нарушается проходимость твердой, а затем и жидкой пищи. При прогрессировании сужения возникает полная непроходимость пищевода с дегидратацией и истощением ребенка.
Всем больным с подозрением на ожог пищевода, проводят диагностическую езофагофиброскопию, сроки ее выполнения определяются выраженностью клинических проявлений. При отсутствии или слабой выраженности симптомов фиброскопию проводят в первые сутки заболевания, при наличии клинических признаков ожога пищевода первую диагностическую эндоскопию проводят в конце 1-й недели, повторную - через 3 недели, когда при ожоге II ст. происходит эпителизация его поверхности без рубцевания, а при ожоге III ст. отмечают покрытую язвами поверхность с остатками грубого фибринозного наслоения и грануляциями, что требует проведения профилактического бужирования.
Лечение в остром периоде направлено на удаление и нейтрализацию вещества, повлекшей ожог, устранение боли, дисфагии, предупреждения рубцового сужения пищевода. В домашних условиях ребенка заставляют выпить большое количество воды или молока, вызывают рвоту. Если вещество, повлекшей ожог, известна:
- При ожоге щелочью необходимо выпить слабый раствор уксусной, лимонной или 0,1% раствор соляной кислоты;
- При ожоге кислотами - 2% раствор питьевой соды, мела, жженой магнезии.
Первая медицинская помощь предусматривает промывание желудка через зонд большим количеством воды.
При выраженных признаках с целью детоксикации назначают инфузионную терапию, анальгетики парентерально. Ротовую полость регулярно обрабатывают растворами антисептиков, для предупреждения вторичного бактериального инфицирования назначают антибиотики. При отеке гортани и связанных с этим расстройствах дыхания осуществляют блокаду нижней носовой раковины 0,25% раствором новокаина, в / в ГКС, 10% раствор СаCl2, применяют ингаляции кислорода. При прогрессировании дыхательной недостаточности показана назотрахеальная инкубация или трахеостомия. В течение первой недели ребенку назначают парентеральное питание или жидкую и полужидкую пищу. По мере уменьшения выраженности клинических проявлений постепенно назначают более плотную пищу, а с 7-8 суток - обычную по возрасту диету.
Для предупреждения рубцового сужения пищевода при ожоге II-III ст. обязательно проведение профилактического бужирование, которые начинают в конце 1-й недели после ожога. Используют пластмассовые жгуты с тупым концом, которые в горячей воде становятся мягкими и гибкими. Бужирование проводят в стационаре 3 раза/неделю не менее 3 недель с последующей эндоскопией и определением показаний к продолжению манипуляций. При правильном проведении бужирования рубцовое сужение пищевода в детском возрасте формируется редко.

СИНДРОМ МАЛЛОРИ-ВЕЙССА
Характеризуется желудочно-кишечным кровотечением с разрыва слизистой оболочки пищевода и кардиальной части желудка. Провоцтрующими факторами являются переполнения желудка, повышение внутрижелудочного и внутрибрюшного давления и связанная с кардио-эзофагеальный спазмом, частая рвота. Способствуют разрыву слизистой оболочки острый и хронический язвенный эзофагит, язва или эрозия кардиального отдела желудка, хронический антральный гастрит (особенно геморрагический и эрозивный).
Клиническими признаками синдрома являются повторная рвота, боль за грудиной. Рвотные массы с примесью алой крови со сгустками, а при разрыве слизистой оболочки кардиальной желудка - профузное кровотечение. Состояние больного определяется тяжестью кровопотери. Рвота кровью является основанием к проведению эзофагогастроскопии с целью определения источника кровотечения.
Лечение направлено на обеспечение гемостаза и восстановления объема крови. При необходимости применяют кровезаменители. С помощью фиброскопа рану тампонируют тромбином или тромбопластином. У некоторых пациентов осуществляют диатермокоагуляцию. При необходимости - оперативное лечение (гастрономия и прошивки слизистой оболочки с сосудами, кровоточащие).
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ
Заболевания органов гастродуоденальной зоны занимают особое место среди заболеваний пищеварительной системы у детей. Это обусловливает не только их частотой (60-70% в структуре хронических заболеваний пищеварительного тракта) и своеобразием клинического течения заболеваний желудка и 12-перстной кишки, но и ролью, которую имеет 12-перстная кишка в физиологии и патологии пищеварения. Как своего рода «гипофиз» пищеварительного тракта она с помощью гормонов регулирует секреторную, моторную и эвакуаторную деятельность всей пищеварительной системы.
В последние годы отмечают значительное «омоложение» заболеваний зоны, увеличение частоты выявления эрозивно-деструктивных процессов, склонность к длительному рецидивирующего течения заболевания.
Выделяют 3 основные группы хронических заболеваний органов гастродуоденальной зоны у детей:
1 Функциональные секреторно-двигательные заболевания желудка и 12-перстной кишки
2 Воспалительные и деструктивные заболевания
3 Аномалии развития, положения, инородные тела, опухоли желудка и 12-перстной кишки

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ У ДЕТЕЙ
Функциональные гастроинтестинальные расстройства (ФДР) - это нарушение функции органов пищеварения, связанных с изменением их регуляции и сопровождаются разнообразной комбинацией гастроинтестинальных симптомов без структурных или биохимических нарушений.
Классификация
На симпозиуме в рамках гастроэнтерологического недели (Dиgestиve Dиsease Week), который состоялся 23.05.2006 г.. В Лос-Анжелесе, Американской ассоциацией гастроэнтерологов (Amerиcan Gastroenterologиcal Assocиatиon), было принято усовершенствованную классификацию и новые критерии диагностики ФДР у детей (Rome ІІІ Dіagnostіc Crіterіa- римские критерии диагностики ІІІ).
Согласно принятой классификации, ФДР у детей были разделены на две группы: G и Н:
1 В группу G были включены ФДР, которые наблюдаются у новорожденных и детей раннего возраста
2 В группу Н - ФДР, которые встречаются у детей и подростков.
Классификация функциональных гастроинтестинальных расстройств у детей
G. Детские функциональные гастроинтестинальные расстройства:
Новорожденные / Дети раннего возраста
G1. Регургитация у младенцев (Іnfant Regurgіtatіon або дитяча регургітація)
G2. Синдром руминации у младенцев (Іnfant Rumіnatіon Syndrome)
G3. Синдром циклической рвоті (Cyclіc Vomіtіng Syndrome)
G4. Колики у младенцев (или младенческие колики – Іnfant Colіc)
G5. Функциональная диарея (Functіonal Dіarrhea)
G6. Дишезия у младенцев (детская дишезия – Іnfant Dyschezіa)
G7. Функциональный запор (Functіonal Constіpatіon)
H. Детские функциональные гастроинтестинальные расстройства:
Дети/Подростки
H1. Рвота и аэрофагия (Vomіtіng and Aerophagіa)
H1a. Синдром руминации у подростков (Adolescent Rumіnatіon Syndrome)
H1b. Синдром циклической рвоты (Cyclіc Vomіtіng Syndrome)
H1c. Аэрофагия (Aerophagіa)
H2. Абдоминальная боль, связанная с функциональными гастродуоденальными нарушениями (Abdomіnal Paіn-related FGіDs)
H2a. Функциональная диспепсия (Functіonal Dyspepsіa)
H2b. Синдром раздраженного кишечника (Іrrіtable Bowel Syndrome)
H2c. Абдоминальная мигрень (Abdomіnal Mіgraіne)
H2d. Детская функциональная0 абдоминальная боль (Chіldhood Functіonal Abdomіnal Paіn)
H2d1. Синдром детской функциональной абдоминальной боли (Chіldhood Functіonal Abdomіnal Paіn Syndrome)
H3. Запор и недержание кала (Constipation and Incontinence)
H3a. Функциональный запор (Functional Constipation)
H3b. Недержание кала (Non-Retentive Fecal Incontinence)


СИНДРОМ РУМИНАЦИИ
Руминация – шифр Р92.1; F98.2 – это постоянная регургитация недавно сьеденной пищи, которую ребенок снова пережовывает и повторно глотает, но при этом отсутствуют признаки любого явного органического заболевания.
Согласно классификации и критериев диагностики, которые были приняты в Лос-Анжелесе, различают синдром руминации у младенцев и подростков.
Синдром руминации у младенцев характеризуется периодическими приступами сокращений мышц брюшного пресса, диафрагмы и языка, приводящие к забросу желудочного содержимого в ротовую полость, где он снова пережевывается и проглатывается. Чаще всего заболевание начинается в возрасте 3-8 месяцев.
Критерии диагностики: синдром руминации у младенцев диагностируют при наличии повторяющихся в течение не менее 3 месяцев периодических приступов сокращений мышц брюшного пресса, диафрагмы и языка, приводящие к забросу желудочного содержимого в ротовую полость, где он снова пережевывается и проглатывается. Характерны начало в возрасте 3-8 месяцев и отсутствие эффекта от изменения характера питания, вскармливания через соску или гастростому. Признаки дискомфорта отсутствуют.
Римские критерии III диагностики синдрома руминации у младенцев
Диагноз устанавливают при наличии признаков в течение, по крайней мере, 3 месяцев:
Повторные сокращения мышц брюшного пресса, диафрагмы и языка;
Регургитация (заброс) желудочного содержимого в ротовую полость, или откашливается или пережевывается и повторно проглатывается;
Наличие трех или более признаков из перечисленных ниже:
Начало в возрасте 3-8 месяцев;
Отсутствие эффекта от мероприятий, применяемых при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или антихолинергических препаратов, изменения характера питания, кормление через соску или гастростому;
Не сопровождается тошнотой или признаками дискомфорта;
Руминация не происходит в течение сна и когда ребенок общается с окружающими.

Синдром руминации у детей и подростков встречается чаще у девушек (68%), у половины больных нуждается в госпитализации. У детей старшего возраста руминация обычно возникает через 15-20 мин после еды и длится 40-60 мин, конечно до тех пор, пока содержимое желудка не становится кислым в результате воздействия соляной кислоты.
В анамнезе у больных удается выявить стрессовые факторы, способствующие возникновению руминации, различные хирургические операции, психические расстройства, а также анорексия или булимия.
Довольно часто у детей и подростков с синдромом руминации отмечается снижение массы тела (в среднем на 7 кг), боль в животе, запоры, тошнота и диарея. При этом ночные эпизоды руминации встречаются очень редко. Нередко у детей с руминацией оказываются психические расстройства в виде депрессии, беспокойства, навязчивой поведения, которые характерны для трети больных.
Критерии диагностики: для диагностики синдрома руминации у детей и подростков предложено достаточно четкие критерии, утвержденные в контексте Римских критериев ІІІ.
Римские критерии III диагностики синдрома руминации у подростков
Диагноз устанавливают при наличии всех признаков, указанных ниже:
Повторяющаяся безболезненная регургитация пищи в ротовую полость, пережевывание или ее изгнания, которая:
начинается вскоре после приема пищи;
не происходит во время сна;
не реагирует на стандартное лечение, применяемое при гастроэзофагеальном рефлюксе.
Отсутствие позывов на рвоту.
Отсутствие доказательств воспалительного, анатомического, метаболического или неопластического процесса, который смог бы объяснить признаки заболевания.

Указанные признаки наблюдаются, по крайней мере, один раз в неделю в течение, скажем, 2 месяцев до установления диагноза.

Лечение. Цель терапии - обеспечить ребенку благоприятную окружающую среду и успокаивающий режим. Необходимо помочь матери изменить свои чувства к себе и своему ребенку. Это может быть достигнуто путем повышения ответственности за физические и эмоциональные потребности ребенка. Рекомендуется постоянное позиционное лечение: ребенка следует укладывать с приподнятым головным концом на 50° (в положении на спине или на боку) или на 30° (в положении на животе) [уровень доказательности D].
Диетотерапия. Рекомендуется изменить состав и характер питания ребенка, более медленно ее употреблять, а также ограничить употребление жидкости во время еды [уровень доказательности D].
Психотерапия. Широко используется семейная и поведенческая психотерапия для лечения руминации. Так, при отсутствии снижения массы тела у 85% больных удается достичь улучшения состояния с помощью поведенческой терапии [уровень доказательности С].
У детей старшего возраста и подростков методом выбора лечения руминации является рациональная (объясняющая) психотерапия, которая ставит своей целью перестройку отношения личности к своему расстройства и окружающей среды, что достигается приемами убеждения, перевоспитания и отвлечения. Также благоприятное действие оказывает лечение по типу обратной связи, которое направлено на снижение повышенного внутрибрюшного давления, всегда предшествует эпизодам регургитации. Необходимо подчеркнуть, что аверсивная терапия, которая стимулирует сразу за счет употребления в пищу веществ, которые при регургитации приводят к значительным неприятным ощущениям, не должна использоваться у больных с руминацией [уровень доказательности D].
Фармакотерапия. Обоснованное, доказательное и эффективное лечение с помощью лекарственных средств отсутствует. Можно использовать прокинетики [уровень доказательности D] и антисекреторные препараты (блокаторы H2 рецепторов, ингибиторы протонной помпы) [уровень доказательности D]. Трициклические антидепрессанты используют осторожно, поскольку их терапевтическая эффективность ограничена [уровень доказательности D].

АЕРОФАГИЯ
Аэрофагия - шифр R14; F45.3 - чувство распирания в эпигастрии, возникающее вследствие чрезмерного заглатывания воздуха и уменьшается после отрыжки воздухом. Как известно, заглатывание воздуха является бессознательным физиологическим актом, но при аэрофагии происходит чрезмерное заглатывание воздуха, причем не обязательно связано с приемом пищи.
Критерии диагностики: для диагностики аэрофагии рекомендуется проводить рентгенологическое исследование, при котором выявляется высокое стояние купола диафрагмы и большой газовый пузырь в желудке. Назначаются электрокардиограмма и ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Обязательно проводится ФЭГДС.
Диагноз аэрофагии основном основывается на данных анамнеза и факте объективной верификации чрезмерного заглатывания воздуха. В типичных случаях никакого обследования не требуется. Однако необходимо исключить психическое заболевание, особенно депрессивный синдром. Диагностические критерии включают 2 из нижеперечисленных признаков, которые встречаются как минимум в течение 8 недель до установления диагноза по крайней мере, один раз в неделю:
Римские критерии III диагностики аэрофагии у детей
Диагноз устанавливают при наличии, по крайней мере, 2 признаков, указанных ниже:
1 Заглатывание воздуха.
2 Вздутие живота через скопление воздуха в кишечнике.
3 Повторяющаяся отрыжка и/или повышенное выделение газов из кишечника.

Указанные признаки наблюдаются, по крайней мере, один раз в неделю в течение 2 месяцев до установления диагноза.

Лечение
Цель терапии - обеспечить ребенку благоприятную окружающую среду и охранительный режим.
Психотерапия. При аэрофагии лечебные мероприятия обычно начинают с информационного воздействия на больного: успокоительные беседы и разъяснения сути заболевания, элементы психоанализа, методики снятия напряжения и обратной связи.
Диетотерапия. Весьма полезными могут оказаться диетические рекомендации (отказ от леденцов, жевательной резинки и газированных напитков, медленный прием пищи маленькими глотками). Необходимо внести коррективы в технику кормления (помощь ребенку в правильном захватывании соска, контроль диаметра отверстия в бутылочке и др.). Важное позиционное лечение - кормление ребенка в вертикальном или полувертикальном положении, в течение 10-15 мин после кормления обеспечения отрыжки воздуха, накопившегося в желудке.
Фармакотерапия. При неэффективности психо- и диетотерапии используются:
- Анксиолитики (транквилизаторы);
- Антиеметикы с легким нейролептическим эффектом (этаперазин, тиетилперазин);
- Противосудорожные препараты, в частности, клоназепам [уровень доказательности В].

СИНДРОМ ЦИКЛИЧЕСКОЙ РВОТЫ
Синдром циклической рвоты – шифр R11 (СЦР) – заболевание преимущественно детского возраста, которое проявляется стереотипными повторными эпизодами рвоты, сменяющиеся периодами полного благополучия.
Клиника: в клинической картине синдрома циклической рвоты различают четыре периода: межприступный, продромальный, период приступа и период выздоровления.
В межприступном периоде дети чувствуют себя хорошо и часто даже не хотят говорить и даже думать о страданиях, которые они выносили, в то время как были больными.
Продромальный период - это промежуток времени, в течение которого пациент начинает чувствовать приближение эпизода циклической рвоты, но все еще может его предотвратить с помощью приема медикаментов через рот. Этот период заканчивается вместе с началом рвоты. Продромальный период может длиться от нескольких минут до нескольких часов и даже нескольких дней. Однако нередко этот период отсутствует. Так, симптомы СЦР проявляются только у 25% детей в продромальном периоде. Вместе с тем, благодаря однотипности дебюта заболевания больные обычно испытывают приступ, что приближается. Эту особенность СЦР необходимо использовать для проведения превентивных мер.
Приступный период характеризуется неукротимыми тошнотой и рвотой, наблюдаются у всех детей. Рвота может возникать до 6 раз в течение часа и может быть как с примесью желчи, так и крови. Это делает невозможным любое питье и прием пищи и медикаментов. Практически у всех больных во время приступа выявляются признаки вегетативных нарушений. Летаргия (патологическое состояние, характеризующееся ослаблением всех проявлений жизни) наблюдается в 93% детей. Дети заторможены, сонливы, по мере усиления рвоты нарастают явления дегидратации. Причем, летаргия может быть глубокой, и больные не способны передвигаться или говорить, некоторые из них могут казаться коматозными. Кроме того, выявляется бледность кожных покровов и слюнотечение. У многих больных с СЦР отмечаются неврологические нарушения, поддерживающие отношения между мигренью и СЦР. В 82% пациентов в анамнезе имеют место семейные случаи мигрени. Довольно часто во время приступа отмечается головная боль, фотофобия, фонофобия и головокружение. Очень часто приступ сопровождается гастроинтестинальными симптомами, такими, как боль в животе, рвота, анорексия, тошнота и диарея.
Конечно средняя продолжительность доступного периода составляет 24-48 ч (минимально 2 часа), но может продолжаться в течение 10 дней и более. Продолжительность приступного периода, как правило, составляет от 3 до 10 дней (в среднем 5 дней). У 50% больных приступы отмечают каждые 2-4 недели, эпизоды встречаются ночью или утром в 30-60% пациентов.
В периоде выздоровления отмечается повышение активности ребенка, восстановление аппетита, нормализация цвета кожных покровов, возвращаются положительные эмоции, постепенно восстанавливается водно-солевой баланс.
Критерии диагностики: Римские критерии ІІІ диагностики СЦР у детей следующие:
Римские критерии III диагностики синдрома циклической рвоты у детей
Диагноз устанавливают при наличии всех признаков, указанных ниже:
Два или более периодов интенсивной тошноты и устойчивой рвоты или длительной рвоты в течение нескольких часов или дней.
Возвращение к обычному состоянию здоровья в течение нескольких недель или месяцев

Если у ребенка есть все основные симптомы СЦР диагноз можно считать установленным, но, однако, даже в этом случае необходимы дополнительные параклинические исследования и тщательный дифференциальный диагноз. Диагноз СЦР может быть установлен только при условии исключения другой патологии, сопровождающейся рвотой.
Для исключения метаболических и эндокринных заболеваний, течение которых может сопровождаться рвотой, необходимо исследовать уровень электролитов, рН, глюкозы, молочной кислоты, аммиака, аминокислот, АКТГ и антидиуретического гормона, а также кетоновые тела, органические кислоты и другие. Результаты этих метаболических и эндокринных исследований должны быть получены в течение эпизода рвоты. Это может позволить выявить нарушения окисления жирных кислот или частичный дефицит орнитин-транскарбамилазы.
Лечение
Больные нуждаются в заботливом и бережном отношении, потому что они постоянно опасаются оказаться беспомощными и несчастными вследствие изнурительных приступов. Негативные эмоциональные реакции, просмотр определенных телепередач, пищевые продукты и многие другие факторы способны спровоцировать приступ.
К сожалению, недостаточное знание механизмов развития заболевания приводит к тому, что лечение СЦР является во многом эмпирическим. Однако ведение больного должно быть максимально индивидуализированным и соответствующим образом адаптированным в зависимости от особенностей течения заболевания у данного пациента.
Стратегия медикаментозного лечения основывается на том, что применяемое лечение зависит от периода заболевания. Для каждого периода есть своя цель и варианты лечения, позволяющие достичь цели лечения:
Терапевтическая тактика при синдроме циклического рвоты у детей

I период
II период
III период
IV период

Симптомы
Отсутствуют
Продрома
Приступ
Выздоровления

Цель терапии

Предотвращение приступа
Абортирование приступа
Терминация приступа и, если неудачно, седация до окончания приступа
Восстановление питания без рецидива

Терапия
Устранение триггеров. Профилактика мигрени (ципрогептадин, амитриптилин, пропранолол)
Лоразепам и/или ондансетрон (per os или сублингвально).
Сон.
Анальгезия (при абдоминальной боли).
Триптаны (при головной боли)
Внутривенное восполнение жидкости в сочетании с Н2-блокаторами.
Для терминации приступа внутривенно лоразепам или ондансетрон.
Для седации хлорпромазин (по 0,5-1,0 мг/кг) и дифенилгидрамин (по 0,5-1,0 мг/кг) вместе.
Повторять каждые 3-4 ч при тошноте в состоянии бодрствования
Расширение диеты, если она переносится


ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСПЕПСИЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Функциональная диспепсия у детей раннего возраста – шифр К 30 – это постоянная или рецидивирующая боль или дискомфорт в верхней части живота. При этом дискомфорт – это неприятные субъективные ощущения (но не боль), которые могут включать разнообразные симптомы, такие, как быстрое насыщение, чувство распирания в эпигастрии, связанное или не связанное с приемом пищи или физическими упражнениями, вздутие живота, тошнота, отрыжка, срыгивание, непереносимость жирной пищи и т.д., при которой в процессе обследования не удается выявить какое-либо органическое заболевание. Однако если преобладают (или возникают чаще, чем раз в неделю) изжога и отрыжка кислым, надо в первую очередь исключить рефлюкс-эзофагит. Важной является также отсутствие связи симптомов с дефекацией или изменением частоты и характера стула.
Критерии диагностики: В Римских критериях ІІІ эксперты исключили необходимость обязательного использования ФГДС для установления диагноза функциональной диспепсии. По мнению экспертов, у детей вероятность обнаружения изменений слизистой оболочки желудка, которые отвечают за диспепсические признаки, намного ниже, чем у взрослых. Поэтому нет необходимости всем детям с ФД проводить ФГДС.
Римские критерии III диагностики функциональной диспепсии у детей
Диагноз устанавливают при наличии всех признаков, указанных ниже:
Постоянная или рецидивирующая боль или дискомфорт в верхней части животе (выше пупка).
Не уменьшается после дефекации или связан с изменением частоты или характера стула (то есть, не синдром раздраженного кишечника).
Отсутствуют доказательства воспалительного, метаболического или неопластического процесса, а также анатомические изменения, способные объяснить обнаруженные признаки заболевания.

Указанные признаки наблюдаются, по крайней мере, один раз в неделю в течение, по крайней мере, 2 месяцев до установления диагноза.

Лечение
Цель терапии - устранение причин заболевания, организация режима, соблюдение принципов рационального питания, ликвидация стрессовых ситуаций и составления физических нагрузок.
Психотерапия. Дети с функциональной диспепсией должны получать психологическую поддержку, а поэтому терапию целесообразно начинать с психотерапевтической коррекции, а при хроническом течении необходимо привлекать специалистов - психоневролога, психотерапевта. Как показывает клинический опыт, нередко даже изменение окружающей обстановки уже влияет на течение заболевания.
Диетотерапия. Детям с функциональной диспепсией рекомендуется частое дробное питание с исключением пищевых продуктов, которые могут вызвать или усиливать признаки функциональной диспепсии. В частности, не рекомендуется употреблять кофеин, пряные и жирные пищевые продукты. Исключаются все продукты, способные вызвать боль в эпигастрии, изжогу или отрыжку (жирные блюда, копченые колбасы, крепкие мясные, рыбные и грибные бульоны, ржаной хлеб, свежая выпечка, блины, газированные напитки, кофе, редис, острые приправы и др. ) [уровень доказательности D].
Разрешается употреблять белый хлеб, сухари из белого хлеба, сухое несдобное печенье, вегетарианские супы, отварное мясо, паровые котлеты (говядина, курица, кролик, индейка), отварную рыбу, каши (манную, рисовую, гречневую, овсяную) с добавлением молока, макаронных изделий и др. Прием пищи – 4-5 раз в день.
Фармакотерапия. С учетом особенностей течения заболевания и выраженности вегетативных сдвигов рекомендуется использовать седативные средства, содержащие стандартизированные растительные экстракты валерианы, мяты перечной и мелиссы [уровень доказательности D].
При ваготонии показаны холинолитические препараты, которые имеют довольно сильный спазмолитический эффект. Однако существенным недостатком этих средств, ограничивающих их применение, достаточно выраженное негативное влияние на сердечно-сосудистую систему.
Учитывая вышесказанное рекомендуется использовать препараты мягкого спазмолитического действия [уровень доказательности D].
Детям с функциональной диспепсией при наличии болевого синдрома рекомендуется назначать антисекреторные препараты (блокаторы H2-гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин) или ингибиторы протонной помпы (омепразол и др.), Тогда как при наличии признаков дискомфорта следует назначать прокинетики (метоклопрамид, домперидон) [уровень доказательности D]. Однако, Комитет экспертов обращает внимание, что эффективность использования всех этих терапевтических методов не была подтверждена рандомизированными контролируемыми испытаниями.
При гиперсекреции и гиперхлоргидрии назначают антациды через 1-1,5 ч после еды [уровень доказательности D], а при наличии внешне секреторной недостаточности поджелудочной железы показано назначение ферментных препаратов [уровень доказательности D].

КИШЕЧНЫЕ КОЛИКИ
Кишечные колики – шифр К 59.0 – это внезапные и выраженные приступы плача и беспокойства младенцев в течение 3 и более часов в течение суток не менее 3 дней в неделю в течение хотя бы одной недели.
Критерии диагностики: клиническая картина детских колик характерна. Обычно колики впервые проявляются на 3-4-й неделе жизни ребенка. Наиболее характерное время суток для колик - вечерние часы. У детей в месячном возрасте кишечные колики повторяются 1-2 раза в неделю и длятся до 30 минут, затем увеличивается их интенсивность и продолжительность.
Нападение колик, как правило, начинается внезапно, ребенок громко и пронзительно кричит. Так называемые пароксизмы могут продолжаться долго, может отмечаться покраснение лица или бледность носогубного треугольника. Живот поддутый и напряженный, ноги подтянуты к животу и могут мгновенно выпрямляться, стопы часто холодные на ощупь, руки прижаты к туловищу. В тяжелых случаях приступ иногда заканчивается только после того, когда ребенок полностью истощена. Часто заметное облегчение наступает сразу после дефекации. Приступы возникают во время или сразу после кормления.
Несмотря на то, что приступы кишечных колик повторяются часто и является ужасающей картиной для родителей, можно считать, что реально общее состояние ребенка не нарушено и в период между приступами он спокоен, нормально прибавляет в массе тела, имеет хороший аппетит. Дети сосут активно, иногда «жадно».
В проявлении колик наблюдается закономерность, которая называется «правилом трех»: колики начинаются в первые 3 недели жизни, продолжаются около 3-х часов в день и встречаются преимущественно у детей первых 3 месяцев жизни. Диагноз кишечной колики ставят на основании критериев Римского консенсуса III:
Римськие критерии III диагностики детских колик:
Диагноз устанавливают при наличии всех перечисленных ниже признаков у ребенка до 4-мес. возраста:
Пароксизмы раздражительности, беспокойства или крика, которые начинаются и прекращаются без видимой причины;
Продолжительность эпизодов 3 или более часов в день и они появляются не менее 3 дней в неделю в течение хотя бы 1 недели;
Отсутствуют признаки прогрессирования.

Лечение
Цель терапии - ликвидировать первопричины кишечных колик у ребенка, а также корректировать моторные и функциональные нарушения.
Психотерапия. При лечении больных с кишечными коликами необходимо, прежде всего, создать спокойную обстановку в семье. Важно поддержать психоэмоциональное состояние матери, успокоить родителей, объяснив им, что кишечные колики встречаются у большинства младенцев, не представляет угрозы для жизни и в ближайшее время должны при правильном уходе и лечении [уровень доказательности D].
Диетотерапия. Матерям младенцев, находящихся на естественном вскармливании, следует нормализовать рацион их питания. В частности, необходима гипоаллергенная диета, при которой следует исключить из рациона коровье молоко [уровень доказательности B]. При искусственном вскармливании грудным рекомендуются гипоаллергенные смеси [уровень доказательности А].
Необходимо также внести коррективы в режим кормления ребенка: интервалы между кормлениями сократить, и, соответственно, уменьшить объем разового кормления (особенно при искусственном вскармливании).
Очень важным мероприятием является постуральная терапия. После кормления необходимо подержать ребенка в наклонном положении (под углом 45°, животиком вниз) в течение 10-15 минут, для отхождения воздуха, заглотить во время кормления. Между кормлениями и во время приступа колик малыша выкладывают на живот [уровень доказательности D].
Фармакотерапия. Для коррекции функционального состояния кишечника целесообразно использовать фитопрепараты с ветрогонное и мягким спазмолитическим действием [уровень доказательности C].
При развитии кишечных колик на фоне дисбиотических нарушений рекомендовано выявление причины, а в дальнейшем применение пробиотических препаратов [уровень доказательности C].
Для лечения кишечных колик у младенцев рекомендуется применить Дицикломин, который является антихолинергичним средством, блокирует преимущественно м-холинорецепторы, расположенные в гладких мышцах, экзокринных железах и некоторых образованиях ЦНС и статистически значимо снижает частоту возникновения приступов кишечных колик [уровень доказательности A]. К сожалению, при применении Дицикломина нередко наблюдаются достаточно серьезные побочные эффекты. Так, на фоне применения дицикломина могут наблюдаться дыхательные расстройства, судороги, обморочное состояние, асфиксия, мышечная гипотония и кома.
С целью лечения детских колик рекомендуют использовать симетикон, который входит в состав различных лекарственных препаратов. Препараты симетикона, которые обладают ветрогонным действием, снижают поверхностное натяжение пузырьков газа в химусе и в слизи в просвете кишечника, приводя к их разрыву или слиянию, уменьшая газообразование и метеоризм. Газы, высвобождающиеся при этом, могут поглощаться стенками кишечника или выводиться из организма благодаря перистальтике. Учитывая механизм действия, эти препараты вряд ли могут служить средством профилактики колик. Необходимо иметь в виду, что если в генезе колики ведущую роль играет метеоризм, то эффект будет существенным. Если в генезе преобладает нарушение перистальтики за счет незрелости иннервации кишечника, то эффект будет значительно меньше [C].
При отсутствии положительного эффекта при кишечных коликах назначаются прокинетики и спазмолитические препараты, а для снятия остроты боли в момент колики применяют газоотводную трубку или клизму [уровень доказательности D].

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАРЕЯ
Функциональная диарея - шифр К 59.1 - это безболезненная дефекация 3 и более раз в сутки большим количеством неоформленных испражнений, длящиеся 4 и более недель с дебютом в периоде новорожденности или в дошкольные годы. При этом отсутствует отставание роста, если рацион достаточно калорийный.
В 60-80% случаев в основе персистирующей диареи у детей лежат функциональные расстройства. Чаще функциональная диарея является клиническим вариантом синдрома раздраженного кишечника, но если другие диагностические критерии отсутствуют, то персистирующая функциональная диарея рассматривается как самостоятельное заболевание (примерно в 20% случаев).
Критерии диагностики: согласно Римских критериев ІІІ (2006), диагноз функциональной диареи устанавливают при наличии у больного в течение более 4 недель безболезненной ежедневной повторяющейся дефекации 3 и более раз в сутки неоформленными испражнениями. При этом необходимо учитывать, что симптомы появляются между 6-ым и 36-ым месяцами жизни, дефекация появляется во время бодрствования и отсутствует задержка в развитии, если энергетические потребности адекватно удовлетворяются. Симптомы спонтанно исчезают в школьные годы.
Римские критерии III диагностики функциональной диареи у детей
Диагноз устанавливают при наличии всех перечисленных ниже признаков:
Безболезненная ежедневная повторяющаяся дефекация 3 и более раз в сутки неоформленными испражнениями.
В течение более 4 недель.
Начало симптомов отмечается в возрасте между 6-ым и 36-ым месяцами жизни.
Дефекация появляется во время бодрствования.
Отсутствует задержка в развитии, если энергетические потребности адекватно удовлетворяются.

Лечение
Цель терапии – обеспечить восстановление и поддержание качества жизни ребенка, его активности, коррекцию психоневрологического и вегетативного статуса.
Основными направлениями терапии функциональных нарушений органов пищеварения является лечение причины, приведшей к развитию функциональных нарушений, ликвидация провоцирующих факторов, а также лечение сопутствующих заболеваний, увеличивают проявления функциональных нарушений. Очень важно успокоить родителей и не допускать ограничения питания, так как может возникнуть энергетическая недостаточность.
Фармакотерапия. Весьма эффективным при функциональной диарее является применение пробиотиков [уровень доказательности В]. Одним из пробиотиков, удовлетворяет большинство требований, является линекс, обладающего антагонистическими свойствами к патогенной и условно-патогенной флоры, действует на всех уровнях кишечника, обладает высокой кислотостойкость и антибактериальное резистентность.
Для лечения функциональной диареи рекомендуется также применить смекту, которая благодаря своим адсорбирующим и мукоцитопротекторним свойствам, является весьма эффективным лекарственным средством [уровень доказательности C].

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ЗАПОР
Функциональный запор (ФЗ) - шифр К 59.0 - нарушение функции кишечника, которое проявляется увеличением интервалов между дефекациями (по сравнению с индивидуальной нормой) или систематическим недостаточным опорожнением кишечника.
ФЗ является одной наиболее частых патологий ЖКТ у детей. Обращение к педиатру по поводу ФЗ составляют 3% от общего числа визитов и около 30% до детского гастроэнтеролога.
Критерии диагностики: симптомы ФЗ у детей весьма разнообразны и в значительной степени зависят от характера патологических состояний, которые стали их причиной. В одних случаях больных беспокоит только запор, в других - они предъявляют большое количество разнообразных жалоб. Частота дефекаций также может быть различной: от одного раза в 2-3 дня до одного раза в неделю и реже. У некоторых больных самостоятельные стул отсутствуют. У части детей стул ежедневные, но акт дефекации затруднен, или есть несколько дефекаций в день малыми порциями кала, без чувства удовлетворения после опорожнения кишечника. Кал при этом повышенной твердости и сухости, фрагментированный, в виде сухих темных шариков или комков, напоминает овечий; иногда он может быть бобовидным.
Длительная задержка стула при ФЗ приводит к хронической каловой интоксикации, что отрицательно влияет на гомеостаз детского организма. В формировании различных осложнений имеют значение нервно-рефлекторные взаимосвязи. Отмечаются усиление вегетативных дисфункций, развитие ипохондрических, депрессивных состояний, дисбиоз кишечника, гиповитаминоз, снижение иммунитета, аллергические и другие заболевания.
При длительной задержке стула может наблюдаться травматизация слизистой оболочки прямой кишки при дефекации (трещины анального канала), а также развитие реактивного воспаления (проктит, проктосигмоидит).
Диагноз ФЗ устанавливают на основании критериев Римского консенсуса III (2006), которые ниже представлены:
Римськие критерии III диагностики функционального запора у детей
1. Диагноз устанавливают при наличии у детей до 4-летнего возраста в течение 1 месяца не менее 2 из следующих признаков:
Два или менее опорожнения кишечника в неделю
По крайней мере 1 эпизод в неделю недержание после приобретения гигиенических навыков;
Наличие эпизодов задержки дефекации;
Наличие болезненного опорожнения кишечника или твердых испражнений;
Присутствие большого количества фекальных масс в прямой кишке;
Образование «каловых камней», которые могут затруднять дефекацию.
2. Наличие вышеперечисленных признаков сопровождается:
Раздражительностью
Снижением аппетита
Чувством раннего насыщения
3. Указанные признаки исчезают сразу после дефекации.

Лечение
Принципы лечения: лечение ФЗ зависит от причины, видов нарушения моторики толстой кишки и акта дефекации, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.
В профилактике и лечении ФЗ у детей важно соблюдать режим дня и отдыха, а также достаточной двигательной активности ребенка. Рекомендуются плавание, лыжные прогулки, езда на велосипеде. Назначаются лечебная физкультура, массаж, которые помимо общих укрепляющей и оздоравливающей действия на весь организм ребенка, способствуют улучшению кровоснабжения в органах брюшной полости и в кишечнике; стимулируют двигательную активность кишечника, укрепляют мышцы брюшной стенки, благоприятно действуют на нервно-психическую сферу.
Диетотерапия. Важное значение в лечении ФЗ предоставляется диетическим мероприятиям. Так, детям первого года жизни в рацион следует включить пищевые волокна в виде отрубей, фруктов (фруктовое пюре: яблочное, абрикосовое, персиковое, пюре из чернослива) и овощей, в состав которых входит целлюлоза.
При этом считают, что адекватная доза пищевых волокон определяется как: возраст (в годах) + 5 (в граммах).
При этом очень важно обеспечение достаточного приема жидкости. Для успешного действия пищевых волокон необходим суточный объем жидкости не менее 1,5 л, в противном случае они выполняют функцию сорбентов, т.е. поглощают жидкость из кишечника, и усиливают запор.
При запорах назначается стол №3, физиологически полноценная диета с повышенным содержанием продуктов, усиливающих моторную функцию кишечника, химически, механически и термически раздражающее пища с достаточным количеством жидкости и клетчатки. Рекомендуется дробное питание, 5-6 раз в день.
К продуктам, усиливают моторную функцию толстой кишки и способствуют ее опорожнению, относятся:
Черный хлеб, сырые овощи и фрукты, особенно бананы, дыня, морковь; овощи в кулинарной обработке (тыква, кабачки, свекла, морковь);
Сухофрукты, особенно чернослив, курага, инжир;
Овсяная крупа;
Мясо с большим количеством соединительной ткани (сухожилия, фасции),
Соленья, маринады, соки, газированные минеральные воды, квас, компоты,
Кисломолочные продукты, варенье, мед; растительные масла.
Не рекомендуется включать в диету продукты, задерживающие опорожнение кишечника: бульоны, протертые супы, каши (рисовая, манная), кисели, компоты из груш, айвы, черники, крепкий чай, кофе, вяжущие фрукты (груша, айва, гранат ).
Больным с запорами показаны минеральные воды:
при гипермоторных запорах рекомендуется прием слабо минерализованных, слабо щелочных минеральных вод в теплом виде;
при гипомоторной запорах рекомендуют сильно минерализованную воду в холодном виде.
Воду принимают из расчета 3-5 мг на кг массы тела на прием, 2-3 раза в день, за 40 минут до еды.
Психотерапия. Психотерапевтические подходы не нашли широкого применения при лечении ФЗ у детей. Так, выявлено, что поведенческая терапия не повышает эффективности слабительных средств при лечении запора у детей. При применении методики биообратной связи отмечен положительный эффект у 70% пациентов, у которых отсутствовало улучшение при назначении слабительных средств. Эффект длился до 12 месяцев, не отмечалось побочных эффектов [уровень доказательности C].
Фармакотерапия. При ФЗ используют тримебутин, который с помощью енкефалинергичних механизмов нормализует моторику ЖКТ. Препарат назначают из расчета 1 чайная ложка на 5 кг веса в 2-3 приема. Детям 3-6 лет по 1 чайной ложке 3 раза в день, детям старше 6 лет по 2 чайные ложки 3 раза в день.
Только при неэффективности указанных мероприятий в терапию ФЗ могут быть включены отдельные слабительные препараты.
Все слабительные средства можно разделить на четыре группы:
Препараты, вызывающие химическое раздражение рецепторов слизистой оболочки кишечника (группа антрахининов: регулакс, производные дифенилметана: бисакодил, гликосульфат натрия, фенолфталеин; касторовое масло);
Средства, имеют осмотические свойства натрий сульфат, магний сульфат, лактулоза;
Препараты, увеличивающие объем содержимого кишечника (агар-агар, морская капуста, целлюлоза);
Препараты, способствующие размягчению каловых масс (вазелиновое масло, и др.).
Следует отметить, что в лечение ФЗ у детей не рекомендуется длительное использование слабительных препаратов, усиливающих моторику кишки и тормозят абсорбцию воды и солей из кишечника (антрагликозиды, производные фенолфталеина, касторовое масло, солевые слабительные). Длительное применение этих препаратов приводит к развитию привыкания, необходимости постоянного повышения дозы.
Немедикаментозные средства. При лечении ФЗ у детей широко используются различные немедикаментозные методы: ЛФК, массаж, физиотерапия, рефлексотерапия, электростимуляция толстой кишки.
В комплексе лечения используют также клизмы, вид которых (очистительная, гипертоническая, сифонная), состав и длительность применения зависят от длительности задержки стула и выраженности симптомов каловой интоксикации.
Ребенок с ФЗ требует медицинского наблюдения и поддерживающей терапии в течение 6-24 месяцев. О выздоровлении свидетельствует количество дефекаций более 6 раз в неделю, иначе необходимо продолжать терапию.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСПЕПСИЯ
Функциональная диспепсия (ФД) - шифр К 30 - это симптомокомплекс, встречается у детей старше 1 года, характеризуется дискомфортом и/или болью в верхних отделах живота, чувством быстрого насыщения, тошнотой, рвотой, вздутием живота, если при обследовании не удается выявить любые органические заболевания.
В соответствии с Римским III Консенсусом, рекомендуется определения ФД: симптомы, относящиеся к гастродуоденальной области, при отсутствии любых органических, системных или метаболических заболеваний, которые могли бы объяснить эти проявления.
ФД имеет место у 10-15% детского населения старше 3-х лет.
У значительного числа детей ФД является проявлением нарушений регуляторных механизмов (вегетативных дисфункций, психоэмоциональных и стрессовых факторов) или незрелости морфологических структур в раннем возрасте. Клинические признаки связаны прежде всего с нарушениями моторики гастродуоденальной зоны и повышенной чувствительностью рецепторного аппарата желудка к растяжению. Более трети ее трансформируется в хроническую воспалительно-деструктивную патологию гастродуоденальной зоны.
Клиника
Диагностические критерии постпрандиального дистресс-синдрома (ПДС) должны включать один или оба из следующих:
чувство полноты после еды, возникающее после приема обычного объема пищи, по крайней мере, несколько раз в неделю;
быстрая насыщаемость (сытость), в связи с чем невозможно съесть обычную пищу до конца, по меньшей мере, несколько раз в неделю.
Подтверждающие критерии:
могут быть вздутие в верхней части живота или тошнота после еды или чрезмерная отрыжка;
ЭБС может сопровождать.
Диагностические критерии синдрома эпигастральной боли (ЭБС) должны включать все из следующих:
боль или изжога, локализируются в эпигастрии, как минимум умеренной интенсивности с частотой не менее одного раза в неделю;
боль периодическая;
нет генерализованной боли или, что локализируется в других отделах живота или грудной клетки;
нет улучшения после дефекации или отхождения газов;
нет соответствия критериям расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди.
Подтверждающие критерии:
боль может быть жгучей, но без ретростернального компонента;
боль обычно появляется или, наоборот, уменьшается после приема пищи, может возникать и натощак;
ПДС может сопровождать.
Объективное исследование: болезненность при пальпации верхних отделов живота без четкой локализации.
«Симптомы тревоги» (при наличии любого из симптомов, диагноз ФД становится невозможным):
- Лихорадка;
- Немотивированное похудание;
- Дисфагия;
- Рвота с кровью;
- Кровь в испражнениях;
- Анемия;
- Лейкоцитоз;
- Увеличение СОЭ.
Диагноз
При ФД характерны признаки длятся не менее 12 недель за последние 12 месяцев.
Эндоскопически: отсутствие признаков воспалительно-деструктивных изменений слизистой оболочки желудка, возможны моторные нарушения.
Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки - отсутствие признаков воспаления, атрофии, активности процесса.
При интрагастральный рН-метрии - снижение или повышение кислотообразующей функции желудка, секреции.
При рентгенологическом исследовании верхних отделов ЖКТ - моторные нарушения.
При УЗИ ОБП обнаруживают сопутствующую патологию желчевыводящих путей, поджелудочной железы, печени.
Лечение
Режим: регуляция режима труда, отдыха, питания. Психотерапия согласно рекомендациям невролога - седативные, транквилизаторы (анксиолитики), адаптогены (в зависимости от вегетативного статуса).
Диета
Исключают все продукты, вызывающие боль в эпигастрии, изжогу, отрыжку (жирные блюда; копчености; наваристые мясные, рыбные, грибные бульоны; газированные напитки; кофе, лук, чеснок, редис, острые приправы и т.п.). Разрешается употребление белого хлеба (вчерашнего), сухарей из него, сухого печенья, ненаваристые супов, пюре, отварного мяса, паровых котлет, фрикаделек (говядина, курица, кролик, индейка), отварной рыбы, каш (манная, рисовая, гречневая, овсяная) с добавлением молока, макаронных изделий, отварных яиц, паровых омлетов, молока, сыров, кефира, йогуртов, киселя, желе, компотов из сладких сортов ягод и фруктов, отварных и тушеных овощей, сладких груш, бананов, печеных яблок. Принимать пищу рекомендуется 4-5 раз в день.
Медикаментозная терапия
Независимо от кислотности и секреции - комплексные витаминно-минеральные препараты, стимуляторы метаболизма в возрастных дозах в течение 2-4 недель.
Антациды используют преимущественно на основе гидроксида, фосфата алюминия, гидроксида и оксида магния в течение 2-3 недель. Препараты дают детям по 30 мин. до или через 90 мин. после еды.
Щелочные минеральные воды (по 50-100 мл 2-3 раза в день, слегка подогретые, за 30-40 минут до еды) курсами по 2 недели 2-3 раза в год.
Репаранты (препараты из корня солодки по 0,05-0,1 г 3 раза / день до еды 2 недели;
При пониженной кислотности: абомин (ацидин-пепсин) по 0,5-1 таб 2-3 раза до или во время еды в течение 2-3 недель, плантаглюцид - по 0,5-1 чайной ложке на ј стакана воды 3 раза / день за 30 минут до еды в течение 2-3 недель.
Антисекреторные препараты: ингибиторы протонной помпы (ИПП) и блокаторы Н2 рецепторов гистамина являются препаратами резерва при лечении синдрома эпигастральной боли при ФД у детей с отягощенной наследственностью по язвенной болезни при неэффективности вышеуказанной терапии.
Омепразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол назначают в дозе 0,5-0,8 мг/кг/сут в 1-2 приема в течение 2-2,5 недель. ИПП неэффективны у детей с постпрандиальной дистресс-синдромом.
Блокатор Н2 рецепторов гистамина 2-го поколения ранитидин назначают детям по 2-8 мг/кг 2 раза в сутки, 3-го поколения фамотидина назначают в дозе 1-2 мг/кг/сут в 1-2 приема в течение 2-3 недель Для предупреждения синдрома рикошета необходимо постепенно отменять ИПП и блокаторы Н2 рецепторов гистамина.
Прокинетики являются первоочередными препаратами для лечения постпрандиального дистресс-синдрома ФД. Препарат выбора - домперидон суспензия и проч. назначают в дозе 0,25 мг/кг/сут в 3 приема, 2-3 недели.
Альгинаты при необходимости (до 2-4-х недель).
Спазмолитические препараты и регуляторы моторики (при гипермоторной дискинезии 12-перстной кишки, замедленном опорожнении желудка, пилороспазме и других проявлениях спастического боли): миотропное спазмолитики - папаверин по 0,005-0,06 г 2 раза / сут, дротаверин - по 0,005-0,02 г 1-2 раза/день или в/м по 0,5-1 мл 2 раза / день в течение 7-10 дней, пинаверия бромид по 50-100 мг 3 раза / сут детям школьного возраста.
При гипотонической дискинезии желудка и 12-перстной кишки - ЛФК, направленная на укрепление мышц брюшного пресса.
Критерии качества лечения:
отсутствие клинических проявлений болезни,
эрадикация от Н.pylory (при необходимости),
предупреждение прогрессирования и хронизации ФД.
Диспансерное наблюдение
Дети ФД должны находиться под диспансерным наблюдением в течение 3-х лет.
Осмотр врачом общей практики семейной медицины, педиатром, детским гастроэнтерологом - 1 раз в год, эндоскопическое и другие обследования по показаниям - 1 раз в год.
Если симптомы ФД значительно ухудшают качество жизни, то проводят курсы интермиттирующей терапии по 2-3 недели.
Санаторно-курортное лечение показано в фазе ремиссии ФД, продолжительностью 24-30 дней.
Основные принципы восстановительного лечения:
Обязательные лабораторные исследования:
общий анализ крови, общий анализ мочи.
Дополнительные лабораторные исследования:
анализ крови биохимический (общий белок и белковые фракции крови), копрограмма (при необходимости).
Обязательные инструментальные исследования:
интрагастральная рН-метрия (при необходимости), УЗИ органов брюшной полости.
Диетические столы: № 2, № 5.
Минеральные воды: показаны хлоридно-сульфатные, хлоридно-натриевые, гидрокарбонатно-натриевые, хлоридные магниево-калиево-натриевые, сульфатно-хлоридные минеральные воды малой и средней минерализации (методика в зависимости от секреции желудка, разовая доза 5 мл / кг). Курс лечения 3-4 недели.
При повышенной секреторной функции желудка минеральную воду назначают в теплом виде (38°С) за 1-1,5 часа перед едой 3 раза/день.
При пониженной кислотообразующей функции минеральную воду температурой 20-30°С назначают за 20-30 мин. до еды 3 раза/день.
Больным с нормальной секреторной функцией желудка минеральную воду назначают за 40 мин перед употреблением пищи температурой 30-38°С.
Аппаратная физиотерапия:
- Синусоидальные модулированные токи (СМС);
- Волны дециметрового диапазона (ДМВ);
- Электрофорез 5% бромида натрия на воротниковую зону;
- Электросонтерапия.
Пеллоидотерапия.
Парафиноозокеритовые аппликации.
Бальнеотерапия.
Климатотерапия включает аэротерапию, воздушные, солнечные ванны, морские купания.
Двигательный режим: утренняя гигиеническая гимнастика, групповая лечебная физкультура, дозировання ходьба.
ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРОДУОДЕНИТ
Хронический гастродуоденит (ХГД) - шифр К 29 - хроническое рецидивирующее заболевание воспалительного характера, сопровождающееся неспецифической структурной перестройкой слизистой оболочки и железистого аппарата желудка и 12-перстной кишки (дистрофические, воспалительные и дисрегенераторные изменения), расстройством секреторной, моторной и, нередко, инкреторной функции желудка и 12-перстной кишки. Возможно появление метаплазии (желудочной, кишечной).
В структуре болезней желудка и 12-перстной кишки ХГД составляет 58-74%. Наиболее часто у детей встречается ХГД с гиперсекрецией и гиперацидностью. Гиперацидные (нормоацидные) ХГД встречаются в 80-85%, гипоацидные - реже. Существует высокая вероятность трансформации ХГД в язве.
Классификация
По происхождению:
первичный
вторичный
Характер кислотной продукции желудка:
повышена
нормальная
снижена

Этиологические факторы:
а/ Инфекционный
Helicobacter pylori
другие бактерии, вирусы, грибы
б/ Токсический (реактивный)
экологические факторы
химический
радиационный
медикаментозный
алкогольный
никотиновый
стрессовые состояния
в/ Алиментарный
аллергия
болезнь Крона
гранулематоз
целиакия
при системных заболеваниях
саркоидоз
Формы поражения желудка и 12-перстной кишки:
а/ Эндоскопически:
1. Эритематозный/экссудативный/поверхностный
2. Нодулярный (гипертрофический)
3. С эрозиями (с плоскими или поднятыми эрозиями)
4. Геморрагический
5. С атрофией
6. Смешанный
б/ Морфологически
А. По голубине поражения (гистологически):
- поверхностный
- диффузный
Б. По характеру поражения:
1. С оценкой степени:
- воспаления
- активности
- атрофии
- кишечной метаплазии
- Helicobacter pylori
2. Без оценки степени:
- субатрофия
- специфические
- неспецифические
Степень тяжести:
- норма (0)
- слабая (1+)
- средняя (2+)
- сильная (3+)

По распространенности:
а/ гастрит:
антральный
фундальный
пангастрит
б/ дуоденит:
бульбит
постбульбарный
пандуоденит
в/ гастродуоденит
Периоды заболевания:
1. Обострения
2. Неполная клиническая ремисия
3. Полная клиническая ремисия
4. Клинико-эндоскопическая ремисия
5. Клинико-эндоскопически-морфологическая ремисия

В детском возрасте обнаруживают преимущественно так называемый «первичный» гастродуоденит, который возникает самостоятельно, при первичном поражения 12-перстной кишки и пилорической части желудка, патогенетически идентичный язвенной болезни 12-перстной кишки, что находит свое подтверждение как в клинических проявлениях заболевания, так и в номенклатуре: первичный гастродуоденит называют эквивалентом язвы или предъязвенным состоянием.
Клиника
Основные клинические синдромы ХГД зависят от фазы заболевания и секреторной функции желудка:
болевой
диспепсический
неспецифической интоксикации.
Анамнез:
начало заболевания - постепенное;
течение - волнообразное с обострениями;
связь заболевания с инфицированием Н.pylory, алиментарными нарушениями, перенесенными инфекционными заболеваниями, длительным приемом лекарственных средств, пищевой аллергией.
В 35-40% детей с ХГД определяется наследственная предрасположенность к развитию гастроэнтерологических заболеваний.
Жалобы, характерные для детей с ХГД:
При гиперацидном (нормоацидном) ХГД: боль в животе натощак или через 1-1,5 часа после еды преимущественно в эпигастральной, пилородуоденальной областях; изжога, отрыжка воздухом, кислым, тошнота, запоры. Чаще преобладает болевой синдром. Объективно: при гиперацидном (нормоацидном) ХГД характерна болезненность при пальпации в пилородуоденальной области, эпигастрии, симптом Менделя (+, ++); синдром хронической интоксикации: слабость, повышенная утомляемость, вегетативные нарушения.
При гипоацидном ХГД: ранние боли в животе сразу после еды, тяжесть в эпигастральной области, снижение аппетита, тошнота, отрыжка пищей, воздухом, склонность к поносам (неустойчивый стул), метеоризм. Значительно преобладают жалобы, связанные с диспепсией и астенией. Объективно: при гипоацидном ХГД - астеническое телосложение, пониженное питание, болезненность при пальпации в верхней и средней трети эпигастральной области, симптомы хронической интоксикации.
Клинические симптомы подобные проявлений язвенной болезни, но отсутствует четкая периодичность болевого синдрома, нечастый ночной боль. Чаще одновременно имеет место симптоматика сопутствующей патологии (гепатобилиарной системы, кишечник, поджелудочная железа). Наиболее характерно:
Боль в животе - ноющая, длительная, возникает утром натощак и через 1,5-2 часа после еды;
Часто (до 40%) имеет место острый, приступообразный, но непродолжительный характер боли, локализуется в эпигастрии (98-100%), в правом подреберье (60%), вокруг пупка (45%). Боль усиливается после еды и физической нагрузки. При эрозивном ХГД сочетаются голодные, ночные и поздние боли.
Диспепсические проявления: отрыжка, длительная тошнота, ощущение горечи во рту, метеоризм, запоры или неустойчивый стул.
Синдром неспецифической интоксикации: эмоциональная лабильность, частые головные боли, раздражительность, слабость.
Пальпаторно: разлитая болезненность в эпигастрии, пилородуоденальной зоне; при эрозиях - возможно локальное напряжение мышц.
Сезонность обострений 35-40%.
Вторичный гастродуоденит возникает на фоне других заболеваний пищеварительной системы, в соответствии с этим клинические проявления обусловлены как поражением желудка и 12-перстной кишки, так и первичным заболеванием.
Симптомы аналогичны таковым при гастрите: четкая связь болевого синдрома с острой и грубой пищей, боль в животе возникает или усиливается (как правило, после каждого ее применения), постоянная, но неинтенсивная.
Из диспепсических явлений наиболее характерные тошнота, рвота, отрыжка пищей и воздухом, кислую отрыжку, особенно, изжогу отмечают редко. Язык часто обложен белым или желтоватым налетом. При пальпации живота преобладает болезненность в подложечной или пупочной области.
Диагноз
Инструментальная диагностика:
при эндоскопическом исследовании выделяют различные варианты ГД (ЭФГДС с прицельной биопсией слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки для определения в биоптатах Н.pylory и гистологического исследования):
поверхностный (катаральный, эритематозный), смешанный, субатрофический, нодулярный (гипертрофический и гиперпластический), эрозивный, геморрагический.
Определяют распространенность, активность воспалительно-деструктивных изменений слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, моторные нарушения (дуодено-гастральный рефлюкс, дуоденостаз, недостаточность привратника и др.).
при интрагастральной рН-метрии (или фракционном желудочном зондировании) определяют секретообразование (повышенное, нормальное, пониженное) желудка; кислотообразование (гиперацидность, нормоацидность, гипоациднисть); ощелачивающую функцию (нормальная, пониженная).
Для первичного гастродуоденита характерно непрерывное кислотообразования повышенной интенсивности (рН 0,9-1,5); для вторичного - чаще средней интенсивности (рН 1,6-2,0) или даже пониженной (рН 2,1-6,0).
Гистология биоптатов слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, взятых при эндоскопическом обследовании, (верификация ХГД), определяют активность процесса, вовлеченность железистого аппарата, развитие, распространенность и возвратность атрофии, наличие метаплазии, инфицирования Н.р. и др., а также для экспресс-методов определения Н.р.
При рентгенологическом исследовании обнаруживают признаки воспаления и моторные нарушения желудка и 12-перстной кишки.
При УЗИ выявляют сопутствующую патологию желчевыводящих путей, поджелудочной железы, печени.
Общий анализ крови, мочи, анализ кала на скрытую кровь, общий белок и белковые фракции, иммунологические исследования, определение Н.pylory (преимущественно неинвазивным методом).
Дополнительные исследования и консультации специалистов проводятся в зависимости от основных проявлений болезни и предполагаемых сопутствующих заболеваний
Лечение
Госпитализация в стационар осуществляется в случае невозможности адекватной медикаментозной терапии или неблагоприятного варианта течения ХГД. Длительность стационарного лечения в среднем 15-18 дней (при эрозивном ХГД - до 21-25 дней).
Основные принципы лечения зависят от характера и формы ХГД, активности воспалительно-деструктивного процесса, фазы заболевания (уровень доказательности B).
Режим физической активности (предохраняющий или обычный), использование ЛФК.
Диета: назначение диетических столов (стол №1, №2, №5).
Индивидуальный подбор комплексного лечения (с учетом этиологии, основных патогенетических механизмов, ведущих симптомов).
При ХГД, ассоциированном с Н.pylory-инфекцией, с выраженной активностью процесса медикаментозную терапию начинают с использования эрадикационной (тройной или квадро) терапии по одной из общепринятых схем (см. Лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки).
Критерии качества лечения: Отсутствие симптоматики, эндоскопических и гистологических признаков активности воспаления и инфекционного агента (полная ремиссия). Прекращение боли и диспептических расстройств, уменьшение гистологических признаков активности процесса без эрадикации Н.р. (неполная ремиссия).
Диспансерное наблюдение. Минимальный срок диспансерного наблюдения - 3 года. Через 3 года стойкой ремиссии после стационарного обследования возможно снятие с учета.
Осмотр врача общей практики-семейной медицины, педиатра, детского гастроэнтеролога - 2 раза в год.
Эндоскопический контроль - 1 раз в год (или по мере необходимости).
При необходимости - осмотр специалистов (ЛОР, стоматолог, невролог и др.) - 1 раз в год.
В фазе ремиссии в амбулаторно-поликлинических условиях дети должны получать 2 раза в год противорецидивные курсы лечения (антисекреторные препараты, цитопротекторы, репаранты, прокинетики, спазмолитики, седативные, иммунокорректоры и адаптогены и др.). Объем и продолжительность таких курсов должны решаться индивидуально в зависимости от лечения в периоде обострения.
Санаторно-курортное лечение показано в фазе ремиссии ХГД - продолжительность 24-30 дней.
Основные принципы восстановительного лечения:
Обязательные лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи.
Дополнительные лабораторные исследования: анализ крови биохимический (общий белок и белковые фракции крови), копрограмма (при необходимости).
Обязательные инструментальные исследования: интрагастральная рН-метрия (при необходимости), УЗИ ОБП.
Диетические столы: № 2, № 5.
Минеральные воды: показаны питьевые минеральные воды хлоридно-сульфатные, хлоридно-натриевые, гидрокарбонатно-натриевые, хлоридно-магниево-калиево-натриевые, сульфатно-хлоридные минеральные воды малой и средней минерализации (методика в зависимости от секреции желудка, разовая доза 5 мл/кг). При повышенной секреторной функции желудка минеральную воду назначают в теплом виде (38°С) за 1-1,5 часа перед едой 3 раза/день. При пониженной кислотообразующей функции минеральную воду за температурой 20-30°С назначают за 20-30 мин. до еды 3 раза/день. Больным с нормальной секреторной функцией желудка минеральную в воду назначают за 40 мин. перед едой температурой 30-38°С. Курс питьевого бальнеолечения до 3 4 недель.
Аппаратная физиотерапия:
- Синусоидальные модулированные токи (СМС);
- Волны дециметрового диапазона (ДМВ);
- Электрофорез;
- Электросонтерапия.
Пелоидотерапия.
Парафиноозокеритовые аппликации на эпигастральную зону.
Бальнеотерапия.
Климатотерапия включает аэротерапию, воздушные, солнечные ванны, морские купания.
Двигательный режим: утренняя гигиеническая гимнастика, групповая лечебная физкультура, дозированная ходьба.
По вторичного ХГД используют принципы лечения учитывая характер кислотности.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием язвенного дефекта в стенке желудка или 12-перстной кишки на фоне воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, склонное к прогрессированию, с вовлечением в патологический процесс других органов и систем, развитием осложнений, угрожающих жизни больного.
Шифр:
К 25 - язва желудка (язвенная болезнь желудка), включая пептической язвой пилорического и других отделов желудка.
К 26 - язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь ДПК), включая пептической язвой всех отделов ДПК.
Распространенность язвенной болезни у детей в Украине составляет 1,5-2,8%, ее в 7 раз чаще обнаруживают у детей школьного возраста, в 2 раза чаще в городах, распространенность язвенной болезни у школьников в последние 10 лет увеличилось в три раза. Преобладает язва 12-перстной кишки - в 81-87% наблюдений, желудка в 11-13% пациентов, двойной локализации - в 4-6%. К периоду полового созревания заболевание с одинаковой частотой выявляют у девочек и мальчиков, в дальнейшем - чаще у юношей, обусловлено защитным действием женских половых гормонов.
Этиология
Заболевание полиэтиологическое, генетически детерминировано. Отягощенная наследственность отмечена у 30-70% пациентов с язвенной болезнью 12-перстной кишки, причем, характерно так называемое «мультифакторное» наследование, предусматривающее взаимодействие средовых и наследственных факторов (полигенный комплекс). В семьях больных детей происходит накопление генов и отмечается «синдром выпережения»: наследственная язвенная болезнь возникает у пациентов более молодого возраста, чем у родителей, и течение ее более тяжелое. Отягощенная наследственность является основой, на которой реализуется неблагоприятное воздействие других факторов, прежде всего, длительной персистенции H.pylory в слизистой оболочке желудка и 12-перстной кишки, что вызывает хронический активный антропилоробульбит и язвы образования.
Патогенез
В основе патогенеза язвенной болезни лежит нарушение равновесия между факторами агрессии желудочного сока и факторами защиты слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки. Однако, факторы агрессии реализуются только при нарушении репаративной регенерации эпителия слизистой оболочки вследствие расстройства нервной и гуморальной регуляции деятельности желудка и 12-перстной кишки, а также агрессии H.pylory к клеткам эпителия с формированием локальной реакции иммунного ответа и характерной воспалительной реакцией, что проявляется гиперемией, отеком и нарушением трофики пораженного участка.
Механизм язвообразования происходит в 3 основных этапа:
На первом этапе штаммы H.pylory 1-го типа (которые имеют наибольшую цитолитического активность) непосредственно повреждают эпителий слизистой оболочки путем воздействия вакуолизуючого цитотоксина. Большинство штаммов H.pylory инициируют сложный каскад реакций, которые вызывают язвообразование слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки. Вследствие контакта H.pylory с эпителиоцитами клетки начинают продуцировать цитокины, которые активируют полиморфноядерные нейтрофильные гранулоциты. Эти клетки стимулируют образование свободно-радикального кислорода, повреждает мембраны клеток и приводит обратную диффузию ионов водорода.
Второй механизм повреждения слизистой оболочки полиморфоядерных лейкоцитами, активирующий H.pylory, заключается в нарушении микрососудов эпителия и тяжелых расстройствах микроциркуляции.
Третий, самый важный, аспект взаимодействия H.pylory и язвы - это участие возбудителей в стимулировании факторов агрессии, которые обеспечивают гиперсекрецию соляной кислоты, воздействуя на механизм ее регуляции.
H.pylory продуцирует уреазу - фермент, расщепляющий мочевину до аммиака и углекислого газа и создает вокруг «облако» щелочных продуктов, которые оберегают возбудителя от воздействия кислой среды.
Местное ощелачивание среды является фактором, запускающим механизм, обуславливающий гипергастринемия. Кроме того, H.pylory способен непосредственно стимулировать G-клетки, также предопределяет гипергастринемию. Одновременно H.pylory тормозит функцию D-клеток, производящих антагонист гастрина - соматостатин, чем также стимулирует продукцию соляной кислоты.
Язвенная болезнь 12-перстной кишки является следствием двухфазного процесса:
в первой фазе H.pylory создает гипергастринемию;
во второй - гипергастринемия приводит к гиперплазии гистаминпродуцирующих клеток с последующей стойкой гиперхлоргидрией и образованием язв на участках, инфицированных H.pylory с признаками метаплазии.
Основные патогенетические механизмы язвенной болезни в детском возрасте:
резидуально-органический фон и/или психотравмирующие ситуации и/или депрессия ( повышенный тонус блуждающего нерва ( гиперсекреция желудка ( формирования язвенного дефекта в 12-перстной кишке. Длительное существование язвы ( депрессия.
врожденная гиперплазия G-клеток (генетическая предрасположенность) ( гиперсекреция желудка ( формирование язвенного дефекта 12-перстной кишки.
колонизация H.pylory привратниковой части желудка ( гиперплазия G-клеток ( гиперсекреция желудка ( желудочная метаплазия эпителия 12-перстной кишки ( колонизация H.pylory 12-перстной кишки ( формирования язвенного дефекта 12-перстной кишки.
колонизация H.pylory антрального отдела желудка ( гиперсекреция желудка ( желудочная метаплазия эпителия 12-перстной кишки ( колонизация H.pylory 12-перстной кишки ( формирования язвенного дефекта 12-перстной кишки.
механизм формирования язвы желудка и 12-перстной кишки при нормальной кислотности связан в основном с нарушением микроциркуляции в стенке этих органов у детей при наличии симпатикотонии.
Основной морфологический субстрат язвенной болезни - язвенный дефект слизистой оболочки - образуется на фоне «предъязвенного состояния» - хронического антрального гастрита, дуоденита или гастродуоденита.
При сочетании язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки существуют патогенетические различия, связанные с особенностями регулирующих механизмов:
При язве 12-перстной кишки отмечают преимущественно парасимпатикотонии, для которой характерны гиперсекреция желудка, избыточная продукция соляной кислоты и пепсина, усиленная моторика желудка со склонностью к пилороспазме, застой агрессивного содержимого желудка в 12-перстной кишке, что приводит длительную ацидификации ее среды.
При язвенной болезни желудка преобладает симпатикотония, что отражается на характере двигательных, секреторных и трофических расстройств. Важное значение имеют гипокинез и стаз пищевого химуса в антральном отделе желудка, чрезмерное высвобождение гастрина, длительная задержка агрессивной среды в желудке, наличие дуоденогастрального рефлюкса с забросом в желудок желчных кислот и лизолецитин.
Классификация
Локализация
Желудок:
медиагастральная
пилороантральная
12-перстная кишка:
луковица
внелуковичная
Двойная локализация (желудок, 12-перстная кишка)

Клиническая фаза и эндоскопическая стадия
Острая язва:
І стадия (свежая язва)
II стадия (начало эпителизации)
Начало ремиссии
III стадия (заживления язвы)
- без образования рубца;
- с формированием рубца, рубцово-язвенная деформация.
Ремиссия
ІV стадия (отсутствие признаков или стойкий рубец)

Тяжесть течения
Легкий
Средней тяжести
Тяжелый

Функциональная характеристика - кислотность желудочного сока и моторика
Повышенная
Нормальная
Сниженная

Осложнения
Кровотечение
Перфорация
Пенетрация
Стеноз
Перивисцерит

Сопутствующие заболевания
Панкреатит
Гепатит
Энтероколит (колит)
Эзофагит
Холецистохолангит

Клиника
Патогенетические различия формирования язвенной болезни 12-перстной кишки и желудка определяют своеобразие клинических проявлений заболевания в зависимости от локализации язвенного дефекта.
У детей значительно чаще обнаруживают язве 12-перстной кишки. Ведущим клиническим признаком заболевания является болевой синдром. Для пилородуоденальной язвы характерна боль натощак («голодная»), ночная, поздняя (через 1,5-2 ч после еды). Боль интенсивная, длительная. Особенностью болевого синдрома при язвенной болезни является его периодичность. Продолжительность выраженного болевого синдрома не превышает 4-6 недель, далее возникает ремиссия, причем, во время последующих обострений характер боли сохраняется. Локализуется боль при наличии пилородуоденальной язвы несколько справа от пупка (в пилородуоденальной зоне).
Причиной возникновения боли при язвенной болезни являются двигательные расстройства желудка и 12-перстной кишки. Вследствие повышения тонуса блуждающего нерва отмечаются расстройства нервной регуляции двигательной функции желудка и 12-перстной кишки, что приводит к повышению тонуса гладкомышечных волокон этих органов, спастическое сокращение привратника и ампулы, повышение внутрижелудочного давления. Играют роль также длительное воздействие на слизистую оболочку факторов агрессии, воспалительные изменения вокруг язвы. Боль при язвенной болезни, обусловленная непосредственно наличием язвенного дефекта, возникает лишь при условии проникновения его в глубокие слои стенки органа, вследствие чего начинается реакция симпатических нервных волокон.
Из диспепсических явлений наиболее характерна изжога - ощущение жжения в подложечной области и за грудиной. Иногда изжога предшествует появлению болевого синдрома, однако, чаще сопутствует голодный боль или возникает после употребления острой и грубой пищи. Механизм возникновения изжоги связан с регургитацией содержимого желудка в пищевод вследствие присоединившейся недостаточности кардии и повышения внутрижелудочного давления.
Отрыжка появляется у большинства больных после еды, иногда при физической нагрузке. Возникновение отрыжки во время еды или после нее обусловлено повышенным внутрижелудочного давления и спазмом привратника на высоте пищеварения и является защитным механизмом, так как при этом давление в желудке снижается до его уровня в пищеводе. При пилороампульной локализации язвы чаще отмечают отрыжку кислым, реже - воздухом или пищей. По выраженном дуоденогастральном рефлюксе желчи возникает отрыжка горечью.
Тошнота редко наблюдается при язвенной болезни как самостоятельный симптом, чаще она предшествует рвоте. Длительная тошнота является признаком раздражения блуждающего нерва, а также желудка вследствие задержки эвакуации его содержимого или заброса желчи из 12-перстной кишки. Рвота возникает при отсутствии осложнений язвенной болезни относительно редко, облегчает самочувствие пациента, обусловлено повышением тонуса блуждающего нерва, что вызывает выраженные расстройства секреторной и моторной функций желудка и 12-перстной кишки. У больных с пилородуоденальной язвой отмечают позднюю рвоту, возникающая через 2-2,5 ч после еды. При неосложненных формах язвенной болезни рвота содержит кислый желудочный сок с примесью только что съеденной пищи. Изменение характера рвота (пищей, съеденной накануне) является признаком стеноза привратника.
Аппетит при неосложненном течении язвенной болезни не нарушен, у некоторых больных с язвой 12-перстной кишки отмечают его повышение. У значительной части детей с язвенной болезнью наблюдают запор, что связано с дискинезией кишечника вследствие повышения тонуса блуждающего нерва, диетическим пищевым рационом, ограничением двигательной активности, слабостью мышц передней брюшной стенки или аномалиями развития кишечника. Запор больше выражен при обострении заболевания.
У больных с пилородуоденальной язвой отмечают эмоциональную неустойчивость, повышенную раздражительность, утомляемость, расстройства сна, связанные с дисфункцией центральной и вегетативной нервной системы.
При осмотре: масса тела больного, как правило, в пределах возрастной нормы и лишь при анорексии, длительной рвоте отмечают похудения ребенка. Язык у корня обложен белым или желтоватым налетом. При пальпации живота отмечают выраженную локальную болезненность в пилородуоденальной зоне и подложечной области, положительный молоточковый симптом Менделя.
Иногда в этих зонах отмечают умеренное защитное напряжение мышц брюшной стенки. Нередко обнаруживают признаки дисфункции вегетативной нервной системы: чрезмерную потливость, склонность к брадикардии и артериальной гипотензии, изменение дермографизма. Характерной особенностью течения язвенной болезни 12-перстной кишки у детей является сезонность обострения (весна, осень).
Язвенная болезнь желудка имеет целый ряд характерных признаков. Чаще наблюдается ранняя боль, возникающая или усиливающаяся вскоре после еды. Локализуется боль в преимущественно в подложечной области, несколько выше пупка по средней линии живота.
Из диспепсических явлений наиболее типичные тошнота, отрыжка воздухом, тухлым или съеденной пищей. Тошнота иногда предшествует приступу боли, нередко является длительной, регулярной, усиливается после еды, часто сопровождается рвотой (при язве кардиального и субкардиального отделов желудка - через 10-15 мин после еды). Отрыжку кислым и, особенно, изжогу наблюдают редко. Более характерно уменьшение массы тела. При пальпации живота отмечают выраженную болезненность в подложечной области, реже - в левом подреберье. Сезонность обострения выражена менее четко.
Осложнения
Желудочно-кишечное кровотечение - может появляться уже в начале заболевания и быть одной из первых его признаков. Причинами, способствующими возникновению кровотечения, является физическая и эмоциональная нагрузка, несоблюдение диеты, применение некоторых медикаментов (салицилаты, стероидные гормоны). Однако, иногда возникает без видимых причин. Кровотечению нередко предшествует усиление боли в животе. У некоторых больных наблюдают кровавую рвоту и дегтеобразный стул, чаще кровотечение развивается медленно, постепенно. Больные жалуются на головокружение, слабость, иногда кратковременное возбуждение, сменяется сонливостью, появляется и прогрессирует бледность кожи, кал приобретает темную окраску, или не меняется. В такой ситуации проявляют скрытую кровь в кале с помощью реакции Грегерсена, уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина в периферической крови.
Стеноз привратника - одно из частых осложнений язвенной болезни у детей, что в определенной степени связано с повышенными регенеративными свойствами тканей организма. В связи с задержкой пищи в желудке происходит его расширение с постепенным прогрессированием интоксикации и истощения. Клинически наиболее характерны рвота пищей, принятым накануне, усиление перистальтики желудка, особенно при пальпации, «шум плеска».
Перфорации язвы желудка или 12-перстной кишки нередко предшествует физическая нагрузка. Иногда перфорация происходит на фоне обострения заболевания, но иногда внезапно возникает резкая боль в подложечной и правой подреберной участках, сопровождается рвотой кровью и кишечным кровотечением, ослаблением пульса, часто - шоковым состоянием. При пальпации живота отмечают значительную болезненность в подложечной области и пилородуоденальной зоне, защитное напряжение мышц, исчезновение печеночной тупости вследствие попадания воздуха в свободную брюшную полость. Постепенно формируются признаки общего перитонита («доскообразный» живот, положительный симптом Щеткина-Блюмберга).
Пенетрация язвы (проникновение в соседние органы, чаще всего в поджелудочную железу) в детском возрасте отмечают редко, как правило, на фоне тяжелого рецидивирующего течения язвенной болезни. Проявляется возникновением внезапной боли в животе, иррадиирует в спину, тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения. Тяжесть состояния увеличивается при одновременном проникновения язвы в два совмещенных органы.
Диагноз
Общий анализ крови, мочи, анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена), протеинограма, определение группы крови и резус-фактора, УЗИ ОБП, иммунограмма.
Эзофагофиброгастродуоденоскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, а также (при необходимости) периульцирогенной зоны - информативные методы диагностики. Язва 12-перстной кишки чаще имеет неправильную форму - полигональную, линейную или щелевидную. Дно язвы неглубокое, покрыто желтым налетом, края отечны, образуют воспалительный вал, часто отмечают контактное кровотечение. Слизистая оболочка вокруг язвы значительно гиперемирована. Язва желудка чаще имеет овальную, округлую или эллипсообразную форму. Дно ее покрыто желтоватыми фибринозными налетами, края отечны. Слизистая оболочка вокруг язвы отечная и ярко гиперемирована. Эндоскопическое исследование, проведенное в динамике, позволяет оценить степень заживления язвенного дефекта, является одним из критериев эффективности терапии.
Прицельная биопсия слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки для определения в биоптатах Н.pylory и гистологическое исследования - методы исследования, которые не только имеют диагностическое значение, а являются критериями эффективности проводимой терапии: при отсутствии H.pylory после проведенного лечения рецидивы язвенной болезни в течение длительного времени не возникают; в то же время, если у больных под влиянием лечения достичь эрадикации не удалось, в ранние сроки возникают рецидивы заболевания.
Определение наличия инфекции Н.pylory (инвазивными и неинвазивными методами)
Рентгенологическое исследование при предположении о наличии язвенной болезни следует проводить в положениях больного стоя и лежа с применением двойного контрастирования и медикаментозной гипотонии. Прямыми признаками язвенной болезни является язвенная ниша с воспалительным валом, рубцовая деформация контуров желудка или 12-перстной кишки с радиальной конвергенцией складок слизистой оболочки в направлении ниши или язвенного рубца.
Интрагастральная рН-метрия по результатам которой при язвенной болезни 12-перстной кишки выявляют повышение кислотообразующей функции желудка, угнетение или потерю кислотонейтрализующей функции, гиперхлоргидрию. При локализации язвы в желудке показатели кислотообразующей функции у детей также повышены, хотя могут быть нормальными и даже сниженным. Нередко возникает необходимость исследования кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена, проба с бензидином).
Дифференцируют язвенную болезнь от острых язв, которые образуются вторично, чаще всего вследствие острого стресса или длительного применения некоторых лекарственных средств (глюкокортикоидов, ацетилсалициловой кислоты и других салицилатов, производных пиразолона, резерпина и др.). В механизме их формирования основную роль играют расстройства микроциркуляции и дистрофические изменения слизистой оболочки.
Локализуются острые язвы преимущественно в желудке, характеризуются умеренно выраженным болевым и диспепсическим синдромами, часто осложняются кровотечением.
По данным эндоскопического исследования острые язвы, как правило, глубокие, многочисленные. В отличие от язвенной болезни, острые язвы исчезают после устранения факторов, обусловивших их возникновения, и не рецидивируют.
Лечение
Лечение пациентов с язвенной болезнью должно быть направлено на различные звенья патогенеза заболевания, учитывая инфекционный фактор (H.pylory). Необходим дифференцированный подход, учитывая фоновые факторы и особенности течения язвенной болезни. В период обострения показано стационарное лечение больных в течение 6-8 недель.
Режим.
В первые 2 недели назначают постельный и полупостельный режим, необходимость которых обоснована малой энергетической ценностью рационов столов 1а, 1б, 1в и благоприятным влиянием такого режима на кровообращение органов брюшной полости и внутрибрюшное давление.
Диета
В острый период заболевания пациентам назначают максимально щадящую диету, со строгим ограничением механических, термических и химических раздражителей (столы 1а, 1б, 1в, каждый в течение от 2-3 до 5-7 дней) с последующим переходом на диету №1 на срок не менее 4-6 месяцев. Принятие пищи 5-6 раз/сутки, теплой, в виде пюре. Поскольку при язвенной болезни повышенные процессы катаболизма, а организм ребенка, растет, нуждается в дополнительном количестве пластического материала, оптимальное количество белка должно составлять 1,5 г/кг при язве желудка и 2 г/кг при язве 12-перстной кишки. Белок, поступающий с пищей в желудок, снижает возбудимость железистых клеток, нормализует моторику желудка и усиливает процессы регенерации слизистой оболочки. Используют преимущественно белки животного происхождения (мясо, рыбу, яйца, молоко). Достаточное содержание жира в противоязвенной диете обеспечивается назначением сливочного масла, которого можно заменить растительными маслами, которые содержат полиненасыщенные жирные кислоты, которые являются предшественниками простагландинов и участвуют в построении клеточных мембран. Количество углеводов, особенно сладостей, ограничивают. Используют фруктовые и овощные (некислые) соки - яблочный, абрикосовый, морковный - сырые овощи и фрукты по 30-50 г на порцию, которые добавляют обычно к кашам. Из овощных соков при повышенной кислотности рекомендуют картофельный.
Медикаментозная терапия
Учитывая патогенез заболевания, современная терапия язвенной болезни основывается на следующих принципах:
устранение нарушений, регулирующих функций ЦНС;
устранение нарушений нейрогуморальной регуляции пищеварения;
использование препаратов, способствующих эрадикации H.pylory
использование средств, которые имеют репаративный эффект.
Рекомендуется принцип поэтапного лечения пациентов, основные направления которого при обострении язвенной болезни предусматривают следующее (уровень доказательности А):
на первом этапе - мероприятия, направленные на максимальное снижение воздействия агрессивных факторов (эрадикация H.pylory, угнетение гиперпродукции соляной кислоты и пепсина, поэтапное регулирования моторики на фоне обязательного устранения дисфункции центральной и вегетативной нервной системы);
на втором этапе - когда удается контролировать агрессивные факторы, основное внимание уделяют активизации факторов защиты для восстановления резистентности слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки. При этом следует иметь в виду, что репаративные процессы и уменьшение выраженности воспалительных изменений слизистой оболочки - это только видимый результат успешного лечения, однако, прекращение лечебных мероприятий недопустимо.
третий этап - восстановительное лечение (преимущественно немедикаментозное), направленное на восстановление функционального состояния не только клеток слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, но и местных и общих регуляторных систем детского организма.
При Нр-ассоциированном ЯБ лечение начинают с эрадикации Н.pylory:
I) Однонедельная тройная терапия с препаратом висмута (преимущественно для детей до 12 лет):
Коллоидный субцитрат висмута + амоксициллин (или рокситромицин / кларитромицин / азитромицин) + нифурател (фуразолидон)
Коллоидный субцитрат висмута + амоксициллин (или рокситромицин / кларитромицин / азитромицин) + фамотидин (ранитидин).
ІІ) Однонедельная тройная терапия с блокаторами Н + / К + АТФазы (преимущественно детям старше 12 лет):
Омепразол (пантопразол) + амоксициллин (или рокситромицин / кларитромицин / азитромицин) + нифурател. (Фуразолидон)
Омепразол (пантопразол) + амоксициллин (или рокситромицин / кларитромицин / азитромицин) + коллоидный субцитрат висмута.
III) Однонедельная квадротерапия (терапия усиления 2-й звена, преимущественно детям старше 12 лет):
коллоидный субцитрат висмута + омепразол (пантопразол) + амоксициллин (или рокситромицин / кларитромицин / азитромицин) + нифурател (фуразолидон).
Все препараты назначаются 2 раза в день (утром и вечером) в течение 7 дней.
Азитромицин - 1 раз в день в течение трех последних дней недельного курса.
Дозы препаратов, используемых в схемах эрадикационной против НР-терапии у детей:
- коллоидный субцитрат висмута - 4-8мг / кг в сутки (максимум 480 мг в сутки);
- амоксициллин - 25 мг / кг (максимум 1 г в сутки);
- кларитромицин - 7,5 мг / кг (максимум 500 мг в сутки);
- рокситромицин (суммамед) - 10 мг / кг (максимум 1 г в сутки);
- нифурател- 15 мг / кг;
- фуразолидон - 10 мг / кг;
- омепразол - 0,5-0,8 мг / кг (максимум 40 мг в сутки);
- пантопразол - 20-40 мг в сутки;
- ранитидин - 2-8 мг / кг (максимум 300 мг в сутки)
- фамотидин - 1-2 мг / кг (максимум 40 мг в сутки).
Параллельно или сразу по окончании эрадикационной лечения назначается анти секреторная терапия:
селективные блокаторы Н2 рецепторов гистамина 2-4 поколений (группы ранитидина и аналоги - 150-300 мг/сут в 2 приема утром и вечером до еды фамотидина и аналоги - 20-40 мг/сут преимущественно однократно вечером независимо от приема пищи о 18 -20 часов;
или блокаторы Н+/К+-АТФазы (группы омепразола - 10-40 мг/сут однократно утром перед завтраком; пантопразола - 20-40 мг/сут однократно утром перед завтраком) сроком на 3-4 недели с постепенной отменой или назначением поддерживающей дозы (до 6-8 недель).
После отмены антихеликобактерной терапии и снижении дозы антисекреторных препаратов
на срок 3-4 недели назначают:
комплексные антациды (алюминия фосфат, соединения алюминия, магния, кальция и др.) По 5-15 мл (1/2-1 табл.) 2-3 раза в день через 1,5-2 часа после еды;
препараты альгиновой кислоты на 2-4 недели;
цитопротекторы (смектит, сукральфат, препараты корня солодки, лакричного корня, синтетические аналоги простагландинов, даларгина); смектит по 0,5-1 пакетике 2-3 раза / день за 30 минут до еды; сукральфат по 0,5-1 г 4 раза/день за 0,5-1 часа до еды; ликвиритон (или другие препараты из корня солодки) по 0,05-0,1 г 3 раза/день до еды; мизопростол по 0,1 г 3-4 раза/день с едой и на ночь; даларгин - в / м (или назальным электрофорезом) по 0,001 г (1 мл) 1-2 раза в день 10-14 дней;
репаранты (облипихова масло, Тыквеол, спирулина, Аекол, препараты прополиса, алоэ);
иммунокорректоры (растительного происхождения);
при нарушении моторики (рефлюксы, дуоденостаз) - прокинетики (домперидон) на 2 недели или регуляторы моторики - Тримебутин малеат от 6 мес. 5 мг/кг/сут в 2-3 приема за 30 мин. до еды 10-14 дней
Симптоматическая терапия:
седативные препараты (по назначению невролога); антистрессорных препараты (сибазон) после консультации с неврологом в возрастной дозировке на 10-14 дней;
спазмолитики (мебеверин назначают детям от 6 лет в дозе 2,5 мг/кг/сут 2 раза в день за 20 мин. До еды, папаверин по 0,005-0,06 г 2 раза/сут, дротаверин 40-200 мг/сутки в 2-5 приема; прифиния бромид 1 мг/кг/сут в течение 7-15 дней - парентерально на 5-7 дней, при необходимости продолжить per os еще на 7-10 дней;
на фоне антибактериальной терапии целесообразно назначение пробиотиков;
с целью активации репаративных процессов в слизистой оболочке используют препараты, стимулирующие репаративную регенерацию, причем, при язвенной болезни препаратом выбора является солкосерил.
В фазе угасающего обострения в комплекс терапии язвенной болезни включают физиотерапевтические процедуры (грязевые, торфяные, озокеритовые, парафиновые аппликации на надчревную область и пилородуоденальную зону) по стандартным методикам, 15-20 процедур; УВЧ в импульсном режиме, общие минеральные и газовые души или ванны, диадинамические и синусоидальные модулированные токи.
Одновременно по показаниям можно проводить сеансы гипербарической оксигенации и электросна.
В этот же период целесообразно применение слабоминерализованных минеральных вод, которые имеют щелочную реакцию. При повышенной кислотности минеральную воду назначают по 1,5 ч до еды в теплом виде (25-30°С) без газа. Пить ее нужно большими глотками 3-4 раза/день по 100-200 мл, курс лечения 3-4 недели.
Лечебная физкультура включает упражнения, направленные на участие больших групп мышц конечностей и туловища без участия мышц брюшной стенки. При полной ремиссии показаны гигиеническая утренняя гимнастика, пешеходные и велосипедные прогулки, катание на лыжах и коньках, но без значительного утомления. Следует избегать поднятия тяжестей, резких движений, вызывающих сотрясение тела.
Рекомендуется также фитотерапия.
Критерии эффективности терапии:
это клинико-эндоскопическая ремиссия при отсутствии признаков обострения, рубцевания язвы и отсутствие проявлений воспаления по данным эндоскопического исследования.
Диспансерное наблюдение
Осмотр врача общей практики-семейной медицины или педиатра, детского гастроэнтеролога - 2 раза в год.
Эндоскопический контроль - 1 раз в год (или по мере необходимости).
ФГДС контроль проводится при наличии жалоб, а также при положительных результатах кала на скрытую кровь или дыхательного теста на H.pylory. При обнаружении на ФГДС обострения язвенной болезни или активного H.pylory-ассоциированного гастродуоденита лечение начинают с первого этапа.
При необходимости, по назначению - осмотр специалистов (ЛОР, стоматолог, невролог и др) - 1 раз в год.
Противорецидивное лечение: проводится при отсутствии жалоб и негативных результатах дыхательного теста 2 раза в год (в конце зимы и осенью) и имеет профилактическую общеукрепляющую направленность. При благоприятном течении ЯБ - проведение противорецидивного лечения в условиях поликлиники (или дневного стационара). Объем и длительность противорецидивного лечения решают индивидуально. Наряду с назначением режима и диеты (стол №1 или №5) назначают комплексное медикаментозное и немедикаментозное лечение. Используют антисекреторные препараты, антациды, цитопротекторы, репаранты, седатики, иммунокорректоры, адаптогены, витамины и т.д.. Показано лечение минеральными водами.
Снимают с диспансерного учета детей при полной ремиссии в течение 5 лет.
Санаторно-курортное лечение при язвенной болезни 12-перстной кишки и желудка показано при достижении стойкой ремиссии. Продолжительность - 24-30 дней.
Основные принципы восстановительного лечения:
Обязательные лабораторные исследования:
общий анализ крови, общий анализ мочи.
Дополнительные лабораторные исследования:
общий белок и белковые фракции крови, анализ кала на скрытую кровь, анализ кала на яйца глистов, простейшие; копрограмма (при необходимости).
Обязательные инструментальные исследования:
интрагастральная рН-метрия (при необходимости), УЗИ органов брюшной полости.
Диетические столы № 1а, 1б, 1в, и 1 последовательно, пища должна быть мелкой, механически и химически щадящей по желудка и 12-перстной кишки с ограничением углеводов и относительным увеличением белков.
Питьевые минеральные воды назначают исходя из состояния кислотообразующей функции желудка. При повышенной кислотности применяют средне-и высоко минерализованные воды хлоридно-гидрокарбонатные-натриевые, хлоридные-гидрокарбонатные, гидрокарбонатные магниево-кальциевые, гидрокарбонатные натриевые. Воду назначают за 1 час перед едой в теплом виде 3 раза/день. При нормальной кислотности назначают те же воды за 30-40 мин. перед едой. При пониженных кислотообразующей и секреторной функциях желудка показаны слабо- и середноминерализованные гидрокарбонатно-хлоридные натриевые, хлоридные натриевые воды. Воду назначают за 30 мин. до еды трижды в день. Разовая доза 5 мл/кг массы тела ребенка. Курс - до 3-4 недель.
Пелоидотерапия.
Парафиноозокеритовые аппликации на эпигастральную область.
Гальваногрязелечение.
Электрофорез пелоидину или пелоидодистиляту.
Комплекс физиотерапевтических процедур назначают, пользуясь правилами комбинирования физиопроцедур.
Аппаратная физиотерапия:
- синусоидальные модулированные токи (СМС); электросон; электрофорез.
Водолечение. Процедуры грязелечения дежурят с ваннами или можно применять душ дождливый.
Климатотерапия включает аэротерапию, воздушные, солнечные ванны, морские купания.
Двигательный режим: утренняя гигиеническая гимнастика, групповая лечебная физкультура, дозированная ходьба.





















ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАПОРОВ У ДЕТЕЙ
Запоры с каломазанием или без него, наблюдаются у 3% дошкольников и у 1-2% школьников. До наступления полового созревания запоры с равной частотой поражают мальчиков и девочек. У 95% детей обратившихся по поводу запоров не выявляется органического заболевания.
Частота стула зависит от возраста. В первые недели жизни частота стула более 4 раз в сутки. Два раза в день к 4 месяцам и 1 раз в день с 4 лет. В 4 года у 96% детей частота стула колеблется от 3 раз в день до 3 раз в неделю. Таким образом, о запоре говорят в том случае, если частота дефекаций менее 3 раз в неделю. Кроме того, для диагностики запоров важна ещё и регулярность и консистенция каловых масс. О запоре говорят и в том случае, если у ребенка отмечаются болезненная дефекация плотным по консистенции калом, даже если частота дефекаций более 3 раз в неделю.
Говоря о патологических механизмах, вызывающих ХЗ, следует в первую очередь сказать, что описываемый синдром может возникнуть в результате воздействия большого количества этиологических факторов, имеющих точкой своего приложения одно общее звено в патогенезе – нарушение моторной активности толстой кишки – дискинезию. При дискинезии толстой кишки нарушается нормальное соотношение между пропульсивной и антиперистальтической моторной активностью. Антиперистальтика усиливается, а зона действия ретроградных волн заметно увеличивается по протяженности кишки, активизируются сегментирующие сокращения, возникает переуплотнение каловых масс, его фрагментация. Запоры могут развиваться как на фоне гипо– так и гипертонуса кишечной стенки. ХЗ на фоне гипертонуса кишечной стенки часто наблюдается у молодых лиц и пациентов среднего возраста при СРК с явлениями запора.
Снижение двигательной активности толстой кишки может наблюдаться: у молодых людей при беспокойном образе жизни и привычном подавлении безусловных рефлексов на опорожнение (привычный запор); во время беременности; у пожилых людей; при общей гиподинамии; гипотиреозе; гиперпаратиреозе; гиперкальциемии любого генеза; у больных сахарным диабетом; коллагенозах; при нарушении кровообращения в регионе толстой кишки (застойные явления на фоне сердечной недостаточности, портальной гипертензии). Нередко по гипотоническому типу протекают запоры: при приеме лекарственных препаратов (опиоиды, неселективные спазмолитики, антагонисты кальция, вяжущие препараты, сорбенты, антациды и др.); при отравлениях свинцом, ртутью, таллием; на фоне патологии центральной (ДЦП, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, нарушения мозгового кровообращения, болезнь Альцгеймера) и периферической нервной системы (болезнь Гиршпрунга). Данные виды дискинезии кишки при их длительном течении могут приводить к расширению толстой кишки, дилатации, копростазу, вплоть до развития синдрома «псевдообструкции» (запущенные запоры).
Большое значение в патогенезе ХЗ имеет нарушение структуры (воспалительные, склеротические, опухолевые процессы) и функции прямой кишки (координация деятельности мышц тазового дна со сфинктерным аппаратом прямой кишки). При наличии дисфункции лобково–прямокишечной мышцы и/или наружного сфинктера прямой кишки – диссинергии тазового дна (диссинергическая дефекация) – функциональный вид запора может также появиться расстройство опорожнения, выражающееся в избыточном и мучительном натуживании, чувстве неполного облегчения.
Большое значение в формировании ХЗ, связанного с функцией прямой кишки, имеют наследственно–конституциональные особенности и, в частности, синдром соединительнотканной дисплазии. При наличии последнего у больных (значительно чаще у женщин) наблюдаются такие патологические явления, как ректоцеле, частичное или полное выпадение стенки прямой кишки.
Вызывать нарушение опорожнения, так называемый «вынужденный» запор могут и патологические процессы в области прямой кишки, сопровождающиеся болевым синдромом при акте дефекации (геморрой, криптит, папиллит, трещина анального канала, язвенное поражение анального канала при болезни Крона, ректоанальной локализации сифилиса, туберкулеза, при раке прямой кишки). В этом случае больной сам подавляет позывы к опорожнению, так как каждый акт дефекации при перечисленных заболеваниях приводит к выраженному болевому синдрому.
Таким образом, все существующее многообразие форм запора может быть условно разделено на две основные формы:
запор, причиной которого является замедленное продвижение содержимого по толстой кишке – кологенный запор;
запор, связанный с нарушением функции прямой кишки и/или анального сфинктера, мышц тазового дна – ректоперинеальный запор.
Также возможна и третья, смешанная форма. В процентном отношении наиболее представительна, по данным А. Koch и соавт., вторая форма – 85% против 27% больных кологенным запором и 6% пациентов со смешанной его формой. Одновременно у 8% пациентов с явлениями запора нарушений во времени кишечного транзита или в функции прямой кишки и мышц тазового дна не отмечено.
Анализируя весь спектр возможных причин, вызывающих хронический запор их можно сгруппировать следующим образом:
Факторы риска для развития хронического запора:
дефицит в пищевом рационе пищевых волокон и жидкости;
гиподинамия (сидячий образ жизни, постельный режим или болезни, которым сопутствует инертность больного), избыточный вес;
пожилой и старческий возраст;
беспокойный образ жизни, который не создает условий для физиологических отправлений организма, подавление безусловных и утрата условных рефлексов на опорожнение;
перенесенные кишечные инфекции, антибиотикотерапия;
гипотиреоз, гиперпаратиреоз, диабет;
заболевания внутренних органов (хронические заболевания легких, недостаточность кровообращения, хронические болезни печени и ЖВП);
неврологическая патология (болезнь Паркинсона, рассеянный склероз и повреждения спинного мозга);
злоупотребление слабительными и клизмами;
прием лекарственных средств, подавляющих моторную активность мускулатуры толстой кишки;
хронические интоксикации (свинец);
женский пол.
Основные клинические проявления запоров
Частота стула 2 раза или меньше в неделю
Болезненная дефекация
Отказ от посещения туалета
Твердый кал
Каломазание
Абдоминальный дискомфорт
Итак, хронический запор - это, прежде всего, стойкое или часто повторяющееся, сроком более 3 мес. Нарушение функции толстой кишки с урежением частоты стула (менее 3 раз в неделю, для детей до 3 лет - менее 6 раз в неделю), вынужденным натуживанием, занимающим более 25% времени акта дефекации, ощущением "неполного опорожнения кишки".
Хронические запоры - не нозологическая форма и не симптом. Под этим обобщенным понятием понимается симптомокомплекс общих и экстракишечных расстройств. Предложена рабочая классификация запоров у детей.
Классификация запоров у детей
 По течению:
острые
хронические (более 3 мес.)
По механизму развития:
кологеиные (с гипермоторной или гипомоторной дискинезией)
проктогенные
По стадии течения:
компенсированный (только диетическая коррекция)
субкомпенсированный (диетическая и медикаментозная коррекции)
декомпеисированный (необходимы очистительные клизмы)
По этиологическим и патогенетическим признакам:
алимснтарный
неврогепный
дискинетический (первичная дискинезия кишки на фоне резидуалыю-органического поражения ЦНС)
привычный (вследствие подавления физиологических позывов на дефекацию, психического перенапряжения, недостатка гигиенических навыков; пролонгированный акт дефекации у невропатов и т.д.)
рефлекторный (вторичная дискинезия при различных заболеваниях, в том числе и органов пищеварения)
вследствие органических заболеваний ЦНС (невриты, миелиты, мионатии)
инфекционный (после перенесенной инфекции - болезнь Шагаса, дизентерия и др.)
воспалительный
психогенный
гииодинамический
механический (препятствия на пути продвижения каловых масс - спайки, опухоли, лимфатические узлы и др.)
вследствие аномалии развития толстой кишки (врожденный мегаколон, подвижная слепая или сигмовидная кишка, синдром Пайра, долихосигма, спланхноптоз, гипо- и аганглиоз)
токсический (отравления свинцом, ртутью, таллием, никотином, чаем, какао)
эндокринный (гиперпаратиреоидизм, гипертиреоз, аддисонова болезнь, гипофизарные расстройства, сахарный диабет, феохромопитома, гигюэстрогенемия)
медикаментозный (употребление миорелаксантов, ганглиоблокаторои, холинолитиков, опиатов, противосудорожных, антацидов, мочегонных, барбитуратов, препаратов железа и кальция, блокаторов кальциевых каналов)
вследствие нарушений водно-электролитного обмена (при потере большого количества жидкости, дефиците витаминов группы В и К, холестазе)

Для постановки предварительного диагноза достаточно данных анамнеза и физикального обследования, однако для окончательного заключения необходимо проведение тщательного лабораторно–инструментального исследования для исключения вторичной природы запора, особенно органических причин его происхождения. В целом комплекс основных и дополнительных лабораторных и инструментальных исследований при ХЗ может выглядеть следующим образом.

Обязательные лабораторные исследования:
общий анализ крови, общий анализ мочи
копрограмма с анализом кала на кишечные патогены (шигеллез, сальмонеллез, иерсиниоз и др.), яйца глистов и паразитов (троекратно)
протеинограмма, концентрация альбумина сыворотки крови, электролиты крови (калий, натрий, кальций)
иммунологическое исследование крови
уровень гормонов щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ) и глюкозы в крови
Дополнительные лабораторные исследования:
полное биохимическое исследование крови;
исследование уровня цинка в крови;
исследование уровней основных онкомаркеров.
Обязательные инструментальные исследования:
Молодым (до 45 лет) пациентам с явлениями запора при отсутствии симптомов «тревоги» до назначения инструментальных методов исследования возможно проведение пробного лечения – диета, богатая пищевыми волокнами, и слабительные средства на основе лактулозы.
При неэффективности пробной терапии проводятся:
рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ
УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС
Ирригоскопия на предмет выявления признаков дискинезии, дивертикулов и др. органической патологии толстой кишки. Ректоанальный рефлюкс при мегаколон, не связанным с болезнью Гиршпрунга, сохранен (хотя нередко, как и при долихосигме, снижен) и всегда имеется положительная реакция на очистительную клизму.
Колоноскопия с биопсией (дифференцировка функциональных нарушений от воспалительных заболеваний кишечника, опухолевой патологии, болезни Гишпрунга и др.).
Дополнительные инструментальные исследования:
Исследование времени кишечного транзита с рентгенопозитивными маркерами. Ведущим диагностическим критерием функционального запора является достоверное увеличение времени кишечного транзита, определяемого с рентгенопозитивными маркерами. При замедленном кишечном транзите распределение рентгенопозитивных маркеров по толстой кишке равномерное, в отличие от функциональной обструктивной дефекации, когда маркеры скапливаются в области прямой кишки.
Гистохимическое исследование слизистой оболочки при подозрении на болезнь Гиршпрунга в области сужения выявляет положительную реакцию на ацетилхолинэстеразу.
Проктологическое обследование больного, исследование нервно–мышечной координации акта дефекации с помощью дефекографии и анальной манометрии, дающие возможность определить функцию сфинктерного аппарата и мышц тазового дна пациента.
Выполненная программа обследования позволяет ответить на основной вопрос – вызван ли запор каким–либо заболеванием или является первичным функциональным расстройством. Диагноз форм функционального запора следует ставить только после всестороннего обследования больного и исключения всех кишечных и внекишечных причин ХЗ. Диагноз функционального запора – диагноз исключения.
Первоочередная цель диагностики хронического запора - это исключение органической патологии кишечника и других органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, для чего целесообразно использовать рентгенологические и/или эндоскопические методы исследования. Особое внимание следует обращать на так называемые симптомы «красных флагов», которые указывают на возможность органич. патологии толстой кишки:
немотивированное снижение массы тела;
повышенная температура тела;
анемия, особенно железодефицитная;
признаки воспаления в клиническом анализе крови (лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, острофазовые реакции);
появление крови и гноя в кале.
При сборе анамнеза у пациентов, страдающих хроническим запором, рекомендуется обратить внимание на следующие моменты:
характер питания (вид пищи, объем и кратность ее приема, питьевой режим);
зависимость запоров от времени года (алиментарные запоры чаще возникают или усиливаются в зимне-весенний период, во время отпуска, поездок);
наличие сопутствующих заболеваний и прием медикаментов, способных вызвать запор;
перенесенные ранее заболевания, особенно ЖКТ и ЦНС;
проведение оперативных вмешательств на органах ЖКТ, забрюшинного пространства и малого таза;
наличие школьных и семейно-бытовых конфликтов;
образ жизни и характер физических нагрузок (запоры часто развиваются вследствие гиподинамии и низкой физической активности);
интервал между дефекациями и наличие позывов к ней;
характер и консистенция каловых масс, наличие в них дополнительных примесей (слизь, гной, кровь);
наличие и характер болевых ощущений в животе;
неприятные, болезненные ощущения при дефекации;
изменение кратности дефекации в динамике заболевания;
использование слабительных средств и других вспомогательных методов очистки кишечника, наблюдавшийся при этом эффект.
ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА
Заболевания кишечника у детей чрезвычайно распространены, причем их частота увеличивается, они отличаются вариабельностью и разнообразием клинических симптомов. В структуре хронических заболеваний кишечника различают:
- Функциональные (синдром раздраженного кишечника)
- Воспалительные (хронический колит, хронический энтерит)
- Деструктивные (язвенный колит, болезнь Крона).
Кроме того, существенное место, особенно у детей раннего возраста, занимают наследственные заболевания кишечника, течение которых сопровождается синдромом мальабсорбции (целиакия, миковисцидоз, недостаточность дисахаридаз, экссудативная энтеропатия). В формировании многих заболеваний, и не только кишечника, важную роль играет дисбиоз. Несмотря на то, что при хронических заболеваниях кишечника в той или иной степени нарушается деятельность всех его отделов, целесообразно выделять заболевание преимущественно тонкого и толстого кишечника.

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА
Синдром раздраженного кишечника (СРК) (синдром раздраженной толстой кишки, дискинезия кишечника, дискинезия толстой кишки, спастический колит, спастическая толстая кишка, функциональная колопатия, слизистая колика, невроз кишки и др ..) - шифр К 58 - функциональные гастроинтестинальные нарушения, вызванные расстройствами моторной функции кишечника, характеризующиеся абдоминальной болью и нарушением кишечных функций без специфической органической патологии.
Этиопатогенез
В формировании СПК важную роль играют психоэмоциональные факторы, острые и хронические стрессовые ситуации. Вегетодистония, неврозоподобные состояния как функциональной, так и органической природы закономерно сопровождаются изменениями двигательной функции кишечника.
Семейные распри, заболевания или смерть родителей или ближайших родственников ребенка, алкоголизм и наркомания родителей, конфликтные ситуации в школе или семье нередко предшествуют появлению или прогрессированию нарушений двигательной функции кишечника и связанных с этим клинических симптомов.
В этиологии заболевания несомненная роль инфекционных факторов, нерационального питания с уменьшением количества продуктов, богатых растительную клетчатку, плохая переносимость некоторых пищевых веществ, пищевая аллергия, изменение состава и активности кишечной микрофлоры (дисбиоз). Колодискинезия часто возникает на фоне аномалий развития кишечника (мегаколон, долихосигма), при заболеваниях прямой кишки (трещины ануса, геморрой), хронических воспалительных заболеваний пищеварительной системы (холецистохолангит, гастродуоденит, панкреатит). Факторами, способствующими формированию СПК, является малоподвижный образ жизни, частое применение слабительных средств, наличие очагов хронической инфекции в организме, астеническое телосложение ребенка, нередко сочетается с висцероптоз.
Разнообразные этиологические факторы, как правило, соединены друг с другом, реализуются с участием холинергических и адренергических нервов, дисфункция которых обусловливает расстройства деятельности вегетативной нервной системы. В связи с повышенной чувствительностью рецепторов стенки толстой кишки к растяжению возникает перевозбуждение спинальных нейронов с формированием болевых ощущений. Существенную роль в генезисе СПК играют также гастроинтестинальные пептидные гормоны (гастрин и холецистокинин), которые стимулируют моторику кишечника, дисбаланс нейротрансмиттеров (ацетилхолин, адреналин, норадреналин), усиленная продукция в кишечнике простагландинов.
Классификация
Классификация СПК с учетом Римских критериев ИИИ, 2010 В соответствии с этими рекомендациями, СПК определяют как комплекс функциональных (не связанных с органическим поражением кишечника) расстройств продолжительностью свыше 3 мес, основными клиническими проявлениями которых является боль в животе (обычно исчезает после дефекации ), что сопровождается нарушением функции кишечника (запор, понос или их чередование), а также метеоризмом, «урчание» кишечника, чувством неполного его опорожнения или императивными позывами на дефекацию. При этом подчеркивают, что в большинстве наблюдений нарушается функция ли не всего кишечника, а его средних и дистальных отделов, в результате чего термин «синдром раздраженной толстой кишки» более правомерен, чем «синдром раздраженного кишечника», однако, его до сих пор используют значительно чаще. Под названием «синдром раздраженного кишечника» этот диагноз представлен в Международной классификации болезней (МКБ-10) в рубрике 58. Клиническая классификация СПК основана на ведущем клиническом синдроме и предполагает выделение следующих вариантов заболевания, учитывая преобладание основного клинического синдрома: преимущественно с поносом; преимущественно с запором, смешанный вариант диарея + запор, альтернирующий вариант - чередование запора и поноса. Как диарейный, так и колостатичний варианты могут сопровождаться болью в животе и метеоризмом.
1. СПК – С (СПК с запором, констипацией)
2. СПК – Д (СПК с диареей)
3. СПК – М (смешанный (mixt) синдром, диарея + запор)
4. СПК – А (чередующиеся запор и диарея (альтернируют)

В зависимости от характера перистальтики кишечника выделяют две основные формы дискинезии кишечника при СРК - гипомоторной и гипермоторной.
У детей чаще обнаруживают гипомоторной дискинезию кишечника, сопровождающееся преимущественно запором. Реже - дискинезию с ускоренной моторикой (гипермоторной), что проявляется преимущественно функциональным поносом, в возникновении которого особенно важна роль психоэмоциональных факторов, способствующих уменьшению всасывания воды и электролитов, увеличению секреции слизи, кишечного сока и усилению моторики кишечника.
Иногда поносом может проявляться и гипомоторная дискинезия, что обусловлено усиленной гиперсекрецией: выделение жидкого кала связано не с усилением перистальтики, а с его вторичным разрежением. В свою очередь, гипермоторная дискинезия может сопровождаться запором; это обусловлено усилением непропульсивных сегментирующих движений кишки, способствует перемешиванию содержимого кишечника, но затрудняет его продвижение.
Клиника
Ведущим клиническим симптомом СПК является нарушение стула, чаще в виде запора. Копростаз локализуется преимущественно в нисходящей и сигмовидной ободочной кишке. Запор может быть разнообразным. Иногда испражнения бывают каждый день, и дети жалуются только на затруднение дефекации и отсутствие чувства полного опорожнения кишечника. Чаще стул нерегулярные, через день или один раз в 3-4 дня, иногда только после применения клизмы или слабительных средств. Кал чаще сухой, твердый, часто по типу «овечьего», а также богоподобный или лентовидный. У некоторых больных отмечают гетерогенный кал: вслед за плотным выделяется кашицеобразный и даже жидкий («запорный понос»).
Несмотря на длительный и стойкий запор, в течение длительного времени дети могут не предъявлять жалоб, в дальнейшем присоединяется боль в животе, которая характеризуется значительным полиморфизмом: от кратковременного, значительной интенсивности к длительному ноющего, который локализуется чаще в паховой или пупочной области. Одновременно возникает ощущение тяжести, распирания, вздутие живота. При длительном течении заболевания нередко обнаруживают признаки интоксикации: вялость, повышенную утомляемость, раздражительность.
Значительно реже СПК у детей сопровождается поносом, что связано как с усилением моторной функции (настоящая диарея), так и повышением секреции кишечника (ложная диарея). В такой ситуации отмечают учащенное опорожнение кишечника с разреженным, обильным стулом. Характерно появление поноса уже в ранние утренние часы («понос-будильник»). Иногда понос непостоянен и появляется только во время волнения, возбуждения («медвежья болезнь»); иногда дети жалуются на частые позывы на дефекацию, что приводит беспокойство и может стать причиной возникновения или закрепление стрессовой ситуации и страха «осрамиться».
Кроме боли и диспепсических явлений при СПК нередко отмечают головную боль (по типу мигрени), ощущение «комка» при глотании, боль в пояснице, сонливость, дрожание, нарушение мочеиспускания. Эти симптомы часто сочетаются с признаками функциональных расстройств желудка (неорганическая диспепсия) - ощущением тяжести и переполнения в подложечной области, тошнотой, отрыжкой, что связано с общностью патогенетических механизмов этих заболеваний, суть которых заключается в нарушении моторики.
При объективном обследовании у больных с СРК болезненности при пальпации живота может и не быть, однако, чаще обнаруживают болезненность вдоль толстой кишки, максимально выраженную в проекции поперечной ободочной кишки. Иногда пальпируются спазмированные петли кишечника. При СПК, сопровождающееся поносом, при пальпации обнаруживают урчание. При этом отмечают несоответствие между количеством и разнообразием жалоб, отсутствием признаков прогрессирования заболевания и удовлетворительным, как правило, общим состоянием ребенка. Важными дифференциально диагностическими симптомами являются отсутствие температурной реакции, примесей крови в кале, сохранения массы тела ребенка, нормальные показатели периферической крови.
Диагноз
Диагноз СПК устанавливают только после исключения органической патологии. По данным ректороманоскопического и колонофиброскопичного исследования, как правило, изменения отсутствуют, лишь у некоторых наблюдают незначительное гиперемию, повышенную инъекцию сосудов слизистой оболочки, наличие слизи в просвете кишки, не является следствием воспалительного процесса, поскольку изменения при проктосигмоидиты более выражены и устойчивы.
По данным ирригографии отмечается прерывистое, неравномерное, часто мучительное заполнения толстой кишки, ее спастическое гаустрация, чередование участков кишечника с пониженным и повышенным тонусом, суженных и расширенных. Опорожнение кишки недостаточное и неравномерное при отсутствии изменений рельефа слизистой оболочки.
Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки кишки наиболее информативный метод дифференциальной диагностики СПК и колита, однако, в педиатрической практике это исследование необходимо проводить только в специализированных клиниках по строгим показаниям. СПК может сопровождаться вторичными изменениями слизистой оболочки толстой кишки, которые всегда поверхностные, обратные в периоде ремиссии и склонны к прогрессированию по мере увеличения продолжительности болезни.
Манометрия: при баллонном растяжении прямой кишки - повышенные показатели давления.
По данным копрологического исследования признаки воспаления отсутствуют. Каловые массы фрагментированы, не содержат пищевых остатков, с примесями небольшого количества слизи.
Анализ кала на дисбактериоз:
И степень (компенсированная форма): уменьшение на 1-2 порядка бифидобактерий и / или лактобактерий, эшерихий; возможно повышение количества эшерихий.
II степень (субкомпенсированная форма): повышение количества или одного представителя условно-патогенной микрофлоры до уровня 105-107 КОО / г, или ассоциации условно-патогенной микрофлоры до уровня 104-105 КОО / г
III степень (декомпенсированная форма): значительный дефицит бифидо-и лактобактерий, многочисленный увеличение ассоциаций условно-патогенной микрофлоры в количестве 106-107 КОО / г и больше.
Дифференциальная диагностика СПК и хронического колита довольно сложная. Однако, характерный приступообразная боль в животе, как правило, сопровождается запором, отсутствие нарушения общего состояния больного, выраженных изменений слизистой оболочки кишечника по данным ректороманоскопического исследования, нарушения тонуса и двигательной функции толстой кишки по данным ирригоскопии позволяют установить правильный диагноз.
Лечение
Лечение больных с СРК включает соблюдение диеты, психорефлексотерапию, физиотерапию и лечебную физкультуру, фитотерапию. Медикаментозную терапию назначают только при длительном устойчивого течения заболевания при недостаточной эффективности других методов.
Психотерапия - трудно переоценить значение доверительной беседы врача с ребенком и его родителями, цель которой в доступной форме донести возможность полного излечения при скрупулезного выполнения рекомендаций врача, внушить ребенку и родителям веру в выздоровление. При наличии психоэмоциональных изменений (чувство беспокойства, расстройств сна, повышенной раздражительности, «углубление в болезнь», навязчивых мыслей) показаны сеансы психотерапии (рациональная психотерапия, аутогенная тренировка, внушение в состоянии бодрствования, гипноз и т.д.). Эффективность психотерапевтического воздействия повышается при сочетании методов психо и рефлексотерапии, направленной как на устранение психоэмоциональных расстройств, так и нормализацию моторной функции кишечника.
Необходимым условием успешного лечения является создание адекватного гигиено-диетического режима. Детей следует защищать от психотравмирующих ситуаций, создать благоприятный микроклимат в семье и детском коллективе, обеспечить возможность регулярных прогулок, водных процедур, занятий лечебной физкультурой. Необходимо контролировать регулярность опорожнения кишечника в определенное фиксированное время («рефлекс на горшок»), чему способствует рациональная диетотерапия.
При СРК, сопровождается запором, пищевой рацион должен включать максимальное количество растительной клетчатки и продуктов, усиливающих перистальтику кишечника.
Назначается диета №3, которая включает овощи и фрукты - морковь, чернослив, квашеную капусту, абрикосы - преимущественно в сыром виде; молочнокислые продукты - однодневный кефир, простокваша, сметана, сыр, сливки; сливочное масло и растительное масло; хлеб ржаной, хрустящие хлебцы с отрубями, мясо и рыбу в любом виде, в том числе рыбные и мясные супы, преимущественно в прохладном виде; крупы - гречневую, перловую, ячневую; крутые яйца. Рекомендуют мед, компоты, варенье, разнообразные напитки в холодном виде, кроме углекислых. Исключают кисели, крепкий чай, шоколад, протертые каши, сдобу, слизистые супы.
При СПК, сопровождающихся поносом, с диеты исключают продукты, стимулирующие опорожнение кишечника: пряности, острые и соленые приправы, овощи и фрукты, молоко, черный хлеб, жирные сорта мяса и рыбы, сдобное тесто, холодные напитки. Рекомендуют чай, какао на воде, белый черствый хлеб, сухари, сухое несдобное печенье, трехдневные кефир и простоквашу, немного сливочного масла, яиц, некрепкий куриный бульон, слизистые супы на воде, рисовый, овсяный или черничный отвары. В мясные паровые блюда следует вместо хлеба добавлять рис. Позволяют куры и рыбу нежирных сортов в отварном виде, кисели, желе с небольшим количеством сахара (диета №4). Пищу дают небольшими порциями, 5-6 раз / сут. Длительность этой диеты 7-8 дней, после чего больного постепенно переводят на более широкий пищевой рацион под контролем переносимости каждого продукта.
Фитотерапию при СПК дифференцируют учитывая характер нарушений (понос, запор) и тип моторики (гипермоторная, гипомоторная). При СРК, сопровождается запором, основу лечения составляют лекарственные травы слабительного действия. К слабительным средствам относятся вещества, которые обусловливают ускоренное продвижение и разрежения содержимого кишечника, что вызывает дефекацию.
По механизму действия слабительные растительного и природного происхождения условно разделяют на 4 группы:
1 Средства, вызывающие химическое раздражение рецепторов слизистой оболочки кишечника и рефлекторно усиливают его перистальтику. К ним относятся слабительные растительного происхождения, содержащие антрагликозиды (корень ревеня, кора крушины, плоды жостера, листья кассии). Под влиянием пищеварительного сока и ферментов бактерий антрагликозиды расщепляются в кишечнике, стимулируют его перистальтику и ускоряют продвижение содержимого. Слабительный эффект наблюдают через 8-12 часов после применения препарата.
2 Средства, способствующие увеличению объема и разжижению содержимого кишечника и ограничивают всасывание в нем жидкости. К ним относятся вещества растительного происхождения, способные адсорбировать воду и набухать (семена льна, пшеничные отруби, ламинария). Вещества, которые набухают в воде, затрудняют ее всасывание и приводят к умеренному слабительного воздействия, путем рефлекторной стимуляции перистальтики кишечника увеличенной массой его содержимого.
3 К веществам, механически облегчают продвижение содержимого кишечника и способствуют его размягчению, относятся растительные масла (оливковое, кукурузное, подсолнечное, касторовое). Они имеют легкое слабительное действие, а касторовое масло в тонком кишечнике расщепляется липазой с образованием рицинолевой кислоты, которая обладает выраженным раздражающим действием на рецепторы кишечника и рефлекторно усиливает его перистальтику.
4 Средства, повышающие осмотическое давление содержимого кишечника (лактулоза, Дуфалак, нормазе, сорбитол, глицериновые свечи, голител, натрия сульфат, магния сульфат). Они не всасываются в кишечнике, связывают воду и увеличивают количество жидкости в каловых массах, что придает им мягкую кашицеобразную консистенцию.
При дискинезии кишечника по гипермоторному типа широко употребляют травы, обладающие спазмолитическим действием.
При дискинезии кишечника с гипомоторным типом используют лекарственные растения, способствующие усилению перистальтики кишечника.
При запоре рекомендують:
Сок алоэ (по 1 ч.л. 2-3 раза / сут в 20-30мин до еды в течение 15-30 суток);
Касторовое масло (по 5-15 г на прием);
Кофеол (регулакс по Ѕ -1 кубике / день),
Пурсенид (по 1-2 таб перед сном),
Сенейд (сенаде детям 1-3 года по Ѕ таб, 3-12 лет - 1 таб перед сном).
К препаратам, которые усиливают функцию кишечника, относятся также прокинетики - церукал (реглан), мотилиум, перилиум, применяемые при лечении гипокинетического запора.
При лечении гиперкинетического запора с болью в животе, обусловленного спазмом кишечника используют:
миотропное спазмолитики: препаратом выбора является мебеверин, дуспаталин, который снижает тонус гладких мышц кишечника и оказывает прямое миотропное спазмолитическое действие (от 6 лет 2,5 мг/кг 2 раза/сут за 30мин до еды в течение 7-10 дней); папаверин по 0,005-0,06 г 2 раза/сут; дротаверин, но-шпа 40-200 мг/сут в 2-5 приема; прифиния бромид, риабал 1мг/кг/сут в течение 7-15 дней - эффективный спазмолитик, действует на всех уровнях пищеварительного тракта, выпускается в растворе и таблетках;
холинолитики (бускопан), спазмолитический эффект которого на гладкие мышцы более выраженный.
При запорах психо и нейрогенного характера в сочетании с гипермоторной нарушениями толстой кишки препаратом выбора является дебридат, имеющий енкефалиноподибний эффект. Выпускается в таблетках и суспензии. Детям старшего возраста по 5 мл на каждые 5кг/сут в 2-3 приема. Представителем энкефалинов также метеоспазмин (состоит из альверину и симетикона). Выпускается в капсулах, детям старшего возраста по 1 капсуле 2-3 раза/сут при наличии гиперкинетического запора, который сочетается с метеоризмом. Курс лечения 10-14 дней.
Из многих слабительных средств при гипокинетической дискинезии предпочтение отдают тем, которые увеличивают объем содержимого кишечника (ламинарид, нормазе, дуфалак). Препарат для лечения хронического запора является форлакс - осмотическое слабительное средство, увеличивает массу химуса за счет содержания жидкости, не меняя биологические свойства химуса и предупреждая потерю с фекалиями электролитов. Назначают в течение 7-10 дней по 1 пакету 1 раз утром во время завтрака с 100-200 мл жидкости.
Показанием к проведению селективной деконтаминации является наличие признаков кишечной диспепсии, чрезмерного роста микрофлоры в тонком кишечнике, наличие воспалительного процесса в кишечнике и условно патогенной микрофлоры в посеве. Для селективной деконтаминации используют:
А/ кишечные антисептики:
нифуроксазид -до 6 мес. - 2,5 мл 2 р / сут, 6 мес.- 6 лет - 5 мл 3 р / сут, после 6 лет - 2 т 4 р / сутки;
Системные антибиотики используются для селективной деконтаминации при дисбиозах крайне редко.
Б/ противогрибковые препараты:
натамицин - 0,05-0,1г 2 раза в сутки;
флуконазол - 3 мг/кг 1 раз в сутки; и другие.
В) бактериофаги (при выделении в посеве монокультуры микроорганизма в высоких титрах):
коли-протейный фаг- по 30 мл 2-3 раза в сутки внутрь и 40-60 мл в клизме;
интеcтифаг- 5-10 мл 3 раза в сутки в течение 5-6 дней;
комбинированный бактериофаг - в дозах интестифага;
поливалентный пиобактериофаг - в дозах интестифага;
при отсутствии чувствительности стафилококковой флоры к бактериофагов - хлорфиллипт (1 капля 1% спирт. Раствора на 1 кг массы на прием 3 раза в сутки, ректально - 1 мл 1% раствора).
Восстановление нормофлоры проводят препаратами из группы пребиотиков и пробиотиков.
При развитых дисбактериозах с выраженными клинически манифестными иммунодефицитами - иммунные препараты (лизоцим, интерферон и другие), назначают одновременно с бактериофагами, пробиотиками или антибиотиками.
Ферментные препараты (креон, Пангрол, панкреатин и другие - дозы в зависимости от возраста и массы тела
При СПК, сопровождающееся поносом, широко используют вяжущие и обволикальни средства.
При вздутии живота используют антифлатуленты - препараты симетикона.
Седативное терапия - при необходимости назначают транквилизаторы, антидепрессанты или нейролептики (в зависимости от синдрома, который преобладает в клинической картине) по рекомендациям психоневролога.
Очистительные клизмы применяют только при длительной (2-3 суток) отсутствии испражнений. Используют гипертоническую (10-20 мл 10% раствора натрия хлорида), ромашковую, масляную клизмы, которые применяют поочередно. При частых позывах к дефекации рекомендуют клизмы с крахмалом.
При лечении больных с СРК существенное место занимают физические факторы. При запорах для повышения тонуса мышц кишечника рекомендуют диадинамические токи, амплипульс, гальванизацию области живота. Антиспастическое влияние оказывает электрофорез магния сульфата, папаверина гидрохлорида, платифиллина, дибазол. При поносе, сопровождающееся спастическими явлениями, назначают согревающий компресс, грелку на живот, парафиновые или озокеритовые аппликации, индуктотермию.
Минеральные воды рекомендуют применять после исчезновения острых проявлений болезни. Воды не следует сочетать с лекарственными растениями. При СРК, сопровождается запором, применяют высокоминеразованные сульфатные или хлоридные минеральные воды. При склонности к поносу рекомендуют воды с низкой минерализацией. Воду применяют за 30-40 мин до еды, при склонности к поносу - медленно, при запорах - большими глотками, в объеме до 150 мл, длительность курса 3-4 недели.
Физкультура и массаж: используют преимущественно при наличии запора. Используют упражнения, способствующие ритмическому сжатию мышц брюшной стенки (поднимание прямых ног в положении лежа на спине, наклоны туловища и др.). ЛФК не только стимулирует опорожнение кишечника, но и благоприятно влияет на общее состояние организма, его нервно-психическую сферу. Массаж живота (круговыми движениями по часовой стрелке продолжительностью 8-10 мин) особенно показан детям младшего возраста. Целесообразно, чтобы массаж предшествовал дефекации.
Длительность стационарного лечения больных с СРК: 7-10 дней, возможно лечение в условиях дневного стационара или амбулаторно.
Требование к результатам лечения: устранение болевого синдрома, нормализация перистальтики кишечника, восстановления качественного и количественного состава микрофлоры кишечника.
Диспансерное наблюдение осуществляется в течение 3 лет внеприступного периода. С диспансерного наблюдения можно снять при отсутствии патологических изменений после полного лабораторно-инструментального обследования.
Противорецидивное лечение: 2 раза в год.
осмотр детским гастроэнтерологом 2 раза в год, педиатром - 2 раза в год; хірургом – по требованию
копрограмма 2 раза/год
анализ кала на яйца гельминтов и простейшие - 2 раза в год
анализ кала на дисбактериоз - 2 раза в год (первый год наблюдения), далее по требованию
ректороманоскопия - 1 раз в год (первый год наблюдения, далее - по требованию).
Санаторно-курортное лечение больных с СРК целесообразно проводить в местном специализированном санатории водами малой и средней минерализации для питьевого лечения, кишечного промывания, микроклизмы. Бальнеологические курорты рекомендуют только при длительном устойчивого течения СПК.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРИТ
Хронический энтерит (ХЕ) - полиэтиологическое заболевание основу которого составляют воспалительные и дистрофические процессы в стенке тонкой кишки, которое вызывает нарушения пищеварительной, выделительной и двигательной функции органа и, как следствие, нарушение обмена веществ.
Этиопатогенез
Факторами риска развития ХЕ у детей являются:
повторные расстройства режима и характер питания, токсичные факторы
перенесенные инфекционные заболевания (дизентерия, сальмонеллез, брюшной тиф)
перенесенные ранее или сопутствующие хронические заболевания пищеварительной системы
аллергия, нервно-психические расстройства.
Все эти факторы обусловливают нарушения барьерной функции тонкой кишки, снижение активности клеточных ферментов мембран, нарушение пристеночного и полостного пищеварения. В просвете тонкой кишки задерживаются продукты гидролитического расщепления пищевых веществ (прежде всего, глюкоза и фруктоза), которые удерживают воду и увеличивают ее секрецию, а также является благоприятной средой для формирования дисбиоза. Стенка кишки становится проницаемой для белка, вследствие развития воспалительного процесса нарушаются трофические функции эпителия слизистой оболочки, прогрессируют дистрофические изменения, нарушаются пищеварение и моторика, возникают и прогрессируют расстройства, белкового, жирового, углеводного, минерального и витаминного обмена, выраженность которых коррелирует с тяжестью заболевания и возрастом детей.
Классификация: в педиатрической практике используют рабочую классификацию ХЭ:
І. По происхождению:
первичный
вторичный
ІV. По тяжести:
легкий
средней тяжести
тяжелый

ІІ. По этиологии:
постинфекционный
аллергический
вызванный врожденной ферментопатией
послеоперационный
смешанной этиологии
V. По течению:
монотонный
рецидивирующий
непрерывно-рецидивирующий
латентный

ІІІ. По периоду заболевания:
обострения
субремиссии
ремиссии
VI. По характеру морфологических изменений:
поверхностный
атрофический

Клиника
Клиника ХЭ зависит от тяжести заболевания. При легком течении отмечают только местные симптомы, связанные с нарушением функции кишечника. Течение средней тяжести характеризуется появлением общих симптомов, обусловленных нарушением обмена веществ и функционального состояния других органов и систем. При тяжелом течении выраженность общих симптомов преобладает над местными.
Основными клиническими проявлениями ХЭ является диарея, метеоризм, боль в животе, полифекалия. Каловые массы обильные, частота стула от 2-3 до 10-15 раз/сут. Стул чаще светло-желтой окраски, содержат большое количество слизи и кусочки непереваренной пищи. Иногда испражнения глинистой консистенции, серые, блестящие, что связано с увеличением количества жира. При преобладании в кишечнике гнилостных процессов - испражнения вонючие, щелочной консистенции; при преобладании в кишечнике бродильных процессов - испражнения пенистые, кислой реакции.
Живот у больного вздут, перистальтика усилена, отмечается чувство тяжести и распирания, которое уменьшается после отхождения газов. Эти симптомы усиливается во второй половине дня, особенно после употребления жирной пищи, сахара, фруктов, овощей. Иногда у детей аппетит снижен, вплоть до анорексии. При пальпации живота отмечают умеренно выраженную разлитую болезненность, максимально выраженную слева и выше пупка, урчание петель кишечника. Разной степени выражены хронические расстройства питания, признаки полигиповитаминоза, повышенная утомляемость, раздражительность, слабость, вялость, головная боль.
Клинические проявления заболевания зависят также от вовлечения в патологический процесс других органов пищеварения (желудка, печени, поджелудочной железы, желчного пузыря). У детей рано возникает эндогенная белковая недостаточность, проявляется дефицитом массы тела, отставанием в росте, анемией, угнетением иммунитета. Вследствие дефицита кальция возникают повышенная ломкость костей, остеопороз, судороги, вызванные гипокальциемией. Часто наблюдают симптомы пищевой или лекарственной аллергии. У большинства детей выражены признаки дисбиоза кишечника вследствие дефицита бифидофлоры и усиленного роста кишечной палочки с измененными ферментативными свойствами.
В начале заболевания преобладают симптомы, связанные с воспалительными изменениями кишечника, в дальнейшем - признаки, обусловленные нарушениями переваривания и всасывания в тонком кишечнике.
Диагноз
При установлении диагноза важное значение имеет анамнез. Необходимо обратить внимание на наличие заболеваний кишечника у родственников больного, особенности питания, переносимость некоторых пищевых продуктов (особенно молока, сахара), перенесенные острые кишечные инфекции и паразитарные заболевания.
Копроцитограмма: креаторея (большое количество мышечных волокон с сохраненной структурой), амилорея (внеклеточный крахмал), стеаторея (увеличение количества жира), которые являются следствием формирования синдрома мальабсорбции, присущего хроническом энтерита.
Бактериологический посев кала позволяет оценить состояние микрофлоры кишечника, что имеет значение при выборе адекватной терапии.
Определение активности энтерокиназы и щелочной фосфатазы в кале: в начале заболевания повышены, а по мере прогрессирования атрофических процессов в слизистой оболочке кишечника - снижаются, что характерно для длительного и тяжелого течения болезни.
Рентгенологическое исследование пищеварительного тракта: при наличии воспаления - деформация складок слизистой оболочки, которые теряют обычное поперечное направление, могут не прослеживаться или будут расположены беспорядочно, неодинаковой ширины, щербатые по краям. При прогрессировании атрофических изменений увеличивается сглаженность рельефа слизистой оболочки, межскладковые промежутки не дифференцируются, контуры выравниваются. Характерное ускорения пассажа контрастного вещества, что свидетельствует о нарушении моторики кишки.
Исследование биоптата слизистой оболочки кишечника при ХЭ в педиатрической практике применяют редко, только в специализированном заведениях, по строгим показаниям.
Лечение
Лечебные мероприятия при ХЭ включают диету, медикаментозные средства, направленные на восстановление моторной функции и трофики кишечника, пищеварительных и транспортных процессов в стенке кишки, устранения дисбиоза, расстройств обмена веществ, повышение иммунной реактивности организма.
Диета: с повышенным содержанием белка, физиологической количеством жира, ограничением углеводов. В периоде обострения с целью механического сохранения кишечника назначают голодную паузу на 8-12 часов с последующим дробным питанием 5-6 раз/сут. Из рациона исключают пищевые продукты, которые негативно влияют на состояние кишечника, в первую очередь, молоко, глютен, дисахариды, сырые овощи и фрукты, черный хлеб. Для дозированного питания детей раннего возраста используют кисломолочные продукты. Старшим детям назначают последовательно лечебные столы №4 (на 3-5 дней), №4б (на 10-12 дней) с последующим переходом на стол №4в.
Повышенного количества белка достигается путем назначения отварных мяса и рыбы, протертого сыра, белковых омлетов. После устранения острых воспалительных изменений целесообразно назначение белкового энпиты, что повышает содержание белка в пищевом рационе на 10%. Препарат применяют в виде 15% раствора (детям до 3 лет - по 100 мл; 3-7 лет - по 150 мл, старше 7 лет - по 200 мл 1 раз/день на полдник или 2-й завтрак). Начинают введение белкового энпиты с ј-Ѕ полного объема и в течение 3-4 дней дозу увеличивают до необходимой, которую используют в течение 4-6 недель.
Количество жира ограничивают только при тяжелом течении ХЭ. Полезное обогащения пищи полиненасыщенными жирными кислотами (растительные масла), которыми в хорошую переносимости можно заменить сливочного масла.
Переносимость углеводов зависит от количества клетчатки и клеточных оболочек, а также особенностей гемицеллюлозы. Рекомендуют овощи, фрукты, крупы, содержащие мало клетчатки и клеточных оболочек. Необходимо применять специальные методы кулинарной обработки (варки на воде, на пару, механическое измельчение продуктов).
Для диеты №4 рекомендуют следующие продукты и блюда: сухари из белого хлеба, протертые супы на непрочном мясном бульоне, рубленые котлеты из мяса и рыбы, рисовую или манную кашу, сваренную на воде или молоке, яйца (сначала сваренные всмятку, в дальнейшем - круто), сахар (до 40 г в день), кисели, желе из фруктов и ягод с высоким содержанием дубильных веществ, отвары из черники, шиповника, сок черной смородины, лимонный, масло сливочное (добавляют к блюду по 5 г).
Диета №4б физиологически полноценная, содержание поваренной соли 8-10г. В рацион вводят хлеб пшеничный вчерашней выпечки, сухое печенье или несдобные булочки 1-2 раза/день, супы на некрепком бульоне (мясном или рыбном) с хорошо разваренными крупами или вермишелью и мелко нарезанными овощами (картофель, кабачки, морковь, цветная капуста, тыква); нежное мясо и рыбу нежирных сортов, порубленные или куском, приготовленные на пару или отварные; блюда и гарниры из указанных овощей в вареном или протертом виде, а также в виде паровых суфле; различные каши (кроме пшенной и перловой) на воде с добавлением объема молока, паровые пудинги из яиц; кисели и протертые компоты, желе, суфле, муссы из сладких фруктов и ягод; при хорошей переносимости позволяют небольшое количество сладких ягод в сыром виде (земляника, клубника, малина), соков, разбавленных горячей водой; кисломолочные продукты с невысокой кислотностью, неострый сыр, сыр в натуральном виде, протертый, также в виде паровых или запеченных пудингов; соус молочный и фруктовый; сливочное масло добавляют в блюда дают с хлебом в небольшом количестве (5-15 г).
В стадии ремиссии пациентов переводят на стол №4в, который предназначен для обеспечения полноценного питания, сохранения состояния компенсации при заболеваниях кишечника и сопутствующих болезнях пищеварительного тракта. Позволяют блюда запеченные в духовке, пищу дают преимущественно в неизмельченном виде. При хорошей переносимости в супы или гарниров добавляют капусту белокочанную, зеленый горошек, молодую фасоль, свекла, спелые помидоры в сыром виде (до 100-200 г / день), листья салата со сметаной, каши рассыпчатые (кроме пшенной и перловой), мелко порубленные макароны, спелые мандарины и апельсины, сладкие арбузы, фруктово-ягодные соки из сладких сортов (яблочный, вишневый, клубничный), при хорошей переносимости - молоко в натуральном виде. При устойчивой компенсации процесса и отсутствия сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта назначат общий стол.
Для устранения полигиповитаминоза при ХЭ назначают витамины в дозах, значительно превышающих потребность, преимущественно парентерально. Особенно показаны витамины группы В, которые благоприятно влияют на секрецию и моторику кишечника, нормализуют его ферментную деятельность, имеют детоксикационное действие. Назначают тиамин - 10 мг, рибофлавин - 10 мг, пиридоксин - 10 мг, фолиевую кислоту - 1 мг, никотиновую кислоту - 5-10 мг, цианокобаламин - 50-200 мг, на курс лечения 15-20 инъекций. Суточная доза аскорбиновой кислоты 200-300 мг, ретинола 2 мг.
Адсорбенты, вяжущие и обволакивающие средства: вступая в реакцию с тканевым белком поверхности воспалительно-измененной слизистой оболочки они образуют нерастворимую пленку, которая покрывает тонким слоем слизистую оболочку пищеварительного тракта и защищает ее от механических, термических и химических раздражений, воздействию ферментов. Это способствует уменьшению проницаемости стенки сосудов, отека, гиперемии, стиханию выраженности воспалительного процесса. Вяжущие средства растительного происхождения имеют нерезко выраженный бактериостатический и бактерицидный эффекты. Для усиления эффективности вяжущие средства назначают за 20-30 минут до еды.
Готовые лекарственные препараты висмута, имодиум, танальбин, ромазулан, энтерол в возрастных дозах.
ромазулан обладает противовоспалительным и легким спазмолитическим действием, способствует уменьшению метеоризма. Препарат принимают внутрь по Ѕ ч.л., разведенной в стакане горячей воды. Для клизм разводят 1,5ст.л. препарата в 1 л кипяченой воды.
танальбин имеет вяжущее и противовоспалительное действие. Применяют по 0,1-0,5 г в зависимости от возраста ребенка 3-4 раза / сут.
иммодиум имеет сильную противопоносное действие, он избирательно воздействует на мышцы тонкой кишки, благодаря чему увеличивается плотность кала, уменьшается количество испражнений. Назначается по 1 капсуле, 10-20 капель или 5-10 мл сиропа 2-3 раза / сут.
энтеробене имеет аналогичное действие. Таблетки по 0,002 г, которые назначаются детям с 8 лет. В начале лечения при остром поносе и после испражнения назначают по 1 таблетке. Суточная доза 4 таблетки (8 мг). При хроническом поносе суточная доза составляет 1 таблетку. Применяют не разжевывая с небольшим количеством воды.
энтерол - противодиарейные средство биологического происхождения, имеет антагонистический влияние на патогенные и условнопатогенные микроорганизмы, вызывающие диарею. Назначают по 1-2 капсулы или пакетика в сутки.
При повышенном газообразовании и вздутии живота - антифлатуленты на основе симетикона. Доза симетикона в зависимости от возраста 15-25 капель 3-5 раз/сутки перед или во ас еды.
Ферментные препараты, содержащие панкреатические ферменты и желчные кислоты (панкреатин, панзинорм, фестал, креон), их назначают по Ѕ -1 таблетке 3 раза / сут во время еды, курс лечения 2-3 недели.
Показанием к назначению антибактериальных препаратов при ХЭ является отсутствие эффекта при применении диеты, вяжущих и ферментных препаратов. Широко используют эубиотики, которые обладают выраженным антибактериальным воздействием на условно патогенную микрофлору (энтеросептол, интестопан, мексазе, мексаформ).
При наличии в организме очагов хронической инфекции применяют нитрофурановые препараты (фурадонин, фуразолидон), препараты налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон), азосоединения салициловой кислоты с сульфапиридин (сульфасалазин, сульфапиридазин, салофальк), антибиотики (полимиксин М, ампициллин).
В периоде обострения заболевания, при выраженном поносе и наличии признаков токсикоза с эксикозом проводят инфузионную терапию.
Для устранения изжоги, зуда в области ануса, которые возникают в результате длительной диареи, назначают ректальные процедуры - микроклизмы, свечи.
Диспансерное наблюдение
После выписки из стационара в период реконвалесценции больной продолжает применять ферментные препараты, витамины, пробиотики. Осмотр врача в течение 6 мес - ежемесячно с копрограммой, далее 1 раз/квартал.
В период ремиссии (не ранее, чем через 1 год после обострения) 2 раза/год проводится противорецидивное лечение в течение 1 мес (сборы лекарственных трав, витамины - тиамин, пиридоксин внутрь или парентерально; ферменты; пробиотики; метилурацил - 10 суток). Осмотр врача и копрограмма - 2 раза/год.
В период стойкой ремиссии осмотр 1 раз/год.
Ребенка снимают с диспансерного учета не ранее, чем через 3 года после достижения стойкой ремиссии.


ХРОНИЧЕСКИЙ КОЛИТ
Хронический колит (ХК) (хронический неязвенный колит) - шифр К59.9 - хроническое воспалительно-дистрофическое поражение слизистой оболочки толстой кишки с преобладанием в клинической картине признаков функциональных расстройств.
Частота ХК у детей составляет 5-12 1000 детского населения. Проблема ХК, несмотря на многочисленные исследования, достаточно сложная. В течение длительного времени этим термином обозначали разные патологические состояния кишечника. По современным представлениям ХК - это клинико-морфологическое понятие, характеризующееся сочетанием характерных для заболевания кишечника болевого и диспепсического синдромов с гистологически подтвержденными признаками дистрофии эпителия, уменьшением глубоких крипт и лимфоплазмоцитарной инфильтрацией различной выраженности.
Этиология и патогенез
Развития ХК способствуют многочисленные факторы внешней и внутренней среды:
Психоэмоциональный стресс, который вызывает функциональные нарушения со стороны кишечника (синдром раздраженного кишечника), а впоследствии - и возникновения ХК;
Нарушение диеты;
Перенесенные инфекционные заболевания (особое значение имеет агрессивность возбудителя, позднее и неправильное лечение);
Снижение реактивности организма ребенка;
Повышенная аллергизация организма, которая может быть как причиной болезни, так и сопровождать ее в связи с недостаточностью локальных средств защиты;
Гастроэнтерологические заболевания, осуществляющие рефлекторное воздействие с очага первичного поражения на фоне нарушения нейрогуморальных регуляторных механизмов;
Врожденные болезни и аномалии развития кишечника;
Перенесенные соматические и хирургические заболевания; а также применения для их лечения антибактериальных препаратов, иногда в неоправданно высоких дозах и, как следствие, нарушение биоценоза кишечника. Вследствие изменения микрофлоры происходит интенсивное размножение условно патогенных микроорганизмов, которые активно используют питательные компоненты.
Бактериальные аминокислоты - метаболиты индол и скатол - имеют патогенетическое значение в возникновении воспалительного процесса в слизистой оболочке кишечника. Вследствие жизнедеятельности условно патогенных микроорганизмов увеличивается количество гистамина, что приводит сенсибилизации организма, угнетение клеточного и гуморального иммунитета. Способность адаптироваться в условиях окружающей среды, условно патогенные микроорганизмы создают конкуренцию привычной микрофлоре кишечника. Дефицит бифидо- флоры приводит к нарушению процессов пищеварения, всасывания, усвоения питательных веществ. Важное значение в патогенезе ХК имеют нарушения нервной регуляции кишечника. Основой этих расстройств является ослабление тормозящих влияний коры головного мозга на нижележащие отделы ЦНС на фоне значительного снижения реактивности симпатического звена вегетативной нервной системы, а также увеличение содержания в крови биологически активных веществ - серотонина и гистамина. Существенную роль играют также нарушения иммунной реактивности организма. При повышении содержания иммуноглобулинов в крови больных обнаруживают аутоантитела к ткани кишечника. Это свидетельствует о роли в патогенезе заболевания сенсибилизации к собственным тканевым антигенам.
Значительные изменения происходят в системе кровообращения:
нарушается проницаемость стенок кровеносных сосудов
возникают признаки ДВС-синдрома - активация свертывающей системы крови, образование микротромбов, что приводит к нарушению кровообращения, образование эрозий слизистой оболочки кишки.
Факторами риска трансформации синдрома раздраженного кишечника в ХК является:
длительность заболевания более 5 лет;
нарушение биоценоза толстой кишки с интенсивным размножением условно патогенных микроорганизмов;
снижение уровня IgА;
увеличение количества недифференцированных лимфоцитов;
изменения соотношения активности процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты.
Классификация
Многоплановость патогенетических механизмов заболевания приводит сложности классификации ХК и своеобразие клинических признаков заболевания.
І. Этиология:
алиментарный
инфекционный или паразитарный
при экзогенных и эндогенных интоксикациях
при эндокринных заболеваниях
при заболеваниях ЦНС
IV. Тяжесть течения:
легкая
средней тяжести
тяжелая

II. Морфология:
А/ эндоскопия:
катаральный
катарально-фоликуллярный
эрозивный
Б/ гистология:
без атрофии
с атрофией (начальный, умеренно выраженный, выраженный)
неактивный
активний (с низкою, умеренно или выраженной активностью)
V. Период заболевания:
обострения
неполная клиническая ремиссия
полная клиническая ремиссия
клинико-эндоскопическая (гистологическая) ремиссия

IIІ. Локализация процесса:
проктит
правосторонний колит
левосторонний колит
тотальный колит
трансверзит
VІ. Характер нарушений моторной функции толстой кишки:
гиперкинезия-гипертония
гиперкинезия-гипотония
гипокинезия-гипертония
гипокинезия-гипотония

Клиника
Течение ХК у детей характеризуется длительным, волнообразным, с чередованием периодов обострения и ремиссии, нечеткими клиническими симптомами, особенно на ранних этапах заболевания, склонных к рецидивированию течением, обусловливает определенные трудности своевременной диагностики.
Для обострения ХК характерные изменения самочувствия больного, появление или нарастание симптомов хронической интоксикации: астенизация, вегетативные нарушения, повышенная утомляемость, снижение аппетита, головная боль, субфебрилитет.
Объективно: полиморфный боль в животе (чаще во второй половине дня) в нижнем отделе и левой подвздошной области, метеоризм, урчание в илеоцекальной области, нарушения стула (запор, склонность к послаблению, чередование запора и поноса). При длительной задержке стула возникает боль в левой подвздошной области, связанный с переполнением толстой кишки, который исчезает после дефекации. Каловые массы, часто в виде «овечьего» кала, иногда в конце дефекации появляются примеси ярко красной крови, что вызвано наличием трещины заднего прохода.
При длительном запоре появляются тошнота, рвота, обусловленные каловой интоксикацией. ХК может сопровождаться учащением стула до 3-5 раз/сутки, изменением консистенции кала, примесями слизи, метеоризмом, болью в нижних отделах живота по ходу толстого кишечника.
Осмотр
При осмотре обнаруживают признаки умеренно выраженной хронической интоксикации, обложения языка белым налетом. Живот вздут, при пальпации болезненный в области сигмовидной и нисходящей ободочной кишки, обусловленное преимущественно левосторонней локализацией воспалительного процесса. Характерны положительные симптомы Образцова, Герца, «воздушного столба». Особенности течения ХК у детей определяются характером нарушения моторной функции толстой кишки. В зависимости от вида дискинезии стул и боль в животе имеют некоторые особенности. При сочетании колита с энтеритом стул жидкий, обильный, значительно выраженный метеоризм, часто определяют симптом Образцова, болезненность в точке Поргеса.
Диагноз
Для верификации диагноза и выбора правильной лечебной тактики необходимо прежде всего дифференцировать воспалительно-дистрофические и функциональные нарушения кишечника. Наиболее информативным методом диагностики ХК является ректороманоскопия (колоноскопия) с аспирационной биопсией и морфологическим исследованием биоптатов.
Общий анализ крови: возможны умеренные проявления анемии, эозинофилии.
Эндоскопия: слизистая оболочка кишечника набухшая, гиперемирована; сосудистый рисунок нечеткий или перестроен, что соответствует признакам катарального проктосигмоидиты. Наличие многочисленных гиперплазированной лимфоидных фолликулов свидетельствует о катарально-фолликулярный проктоигмоидит.
Морфологически отмечаются:
пролиферативные изменения - снижение высоты поверхностного и железистого эпителия, наличие плотного лимфогистиоцитарного инфильтрата с большим количеством лимфоцитов и эозинофилов;
признаки отека - изменения эпителия крипт, снижение тонуса сосудов, увеличение их кровенаполнения.
В современных условиях диагноз ХК должен основываться на данных гистологического исследования, поскольку результаты эндоскопического и рентгенологического исследования не всегда позволяют верифицировать наличие воспаления. Морфологическое исследование кишечника следует проводить по строгим показаниям в условиях специализированного отделения.
Проведение ирригографии способствует выявлению нарушений моторики и врожденных пороков и аномалий развития кишечника, на фоне которых нередко возникает ХК. К косвенным рентгенологических признаков воспаления слизистой оболочки кишечника относятся: перестройка рельефа слизистой оболочки, прерывистость складок, наличие флокуляции, которая свидетельствует об избыточном количестве слизи в просвете кишки, чередование участков спазма и гипотонии, ригидность стенок.
ХК, как правило, сопровождается нарушением биоценоза кишечника, это вызывает необходимость исследования кала для выявления дисбактериоза.
Вспомогательное значение в диагностике ХК имеет расширенное копрологическое исследование, которое позволяет оценить процессы переваривания и всасывания в кишечнике, а по данным реакции Трибуле-Вишнякова - наличие воспалительного процесса:
илеоцекальный синдром:
с преобладанием процессов брожения: пенистые каловые массы золотистого цвета, рН кислая, внутриклеточный крахмал, йодофильных флора
с преобладанием процессов гниения: коричневый цвет, гнилостный запах, рН - щелочная, отсутствие йодофильных флоры
колитический синдром: оформленные каловые массы, слизь, повышенное содержание лейкоцитов, клетки эпителия различной степени дегенерации.
ХК дифференцируют от хронического энтерита и синдрома раздраженного кишечника.
Лечение
Лечение ХК должно быть дифференцированным, комплексным и включать диетотерапию, медикаментозную терапию, местные ректальные процедуры, а также физио-бальнеолечение.
Диета.
Для уменьшения перистальтики кишечника и раздражающего воздействия пищи на его слизистую оболочку назначают дробное питание 6-8 раз/сут.
При преобладании поноса - временно исключаются или ограничиваются продукты, усиливающие кишечную секрецию и перистальтику (диета №4 и ее варианты - №4б, №4в). Для устранения метеоризма ограничивают количество углеводов, молока, молочных продуктов.
При преобладании запора - диета, обогащенная клетчаткой (свекла, морковь, тыква, чернослив, абрикосы, овощные и фруктовые соки). Эффективно назначение отрубей.
В период ремиссии назначают общий стол с исключением жирного мяса, острых и соленых блюд, экстрактивных веществ, сдобного теста.
Медикаментозная терапия
Медикаментозную терапию назначают учитывая характер воспалительных изменений, вид дисбактериоза, вариант моторно-эвакуаторной расстройств.
антибактериальные препараты: назначаются при длительной, не уменьшающейся симптоматическими средствами диареи, при обострении хронических очагов инфекции, при сочетании воспаления с выраженными явлениями кишечного дисбиоза.
препараты 5-АСК: салазопиридазин, месалазин (см.раздел язвенный колит) курсом 5-7 дней в средневозрастных дозах
нитрофурановые препараты (фуразолидон 10 мг/кг/сутки, нифуроксазид).
симптоматическая терапия - зависит от характера дискинетических расстройств кишечника и характера стула:
а/ при запорах, обусловленных гиперкинетическими нарушениями:
седативные препараты (препараты валерианы, брома и др. в возрастных дозах курсом до 1-2 месяцев)
спазмолитики (см.раздел синдром раздраженного кишечника)
б/ при запорах, обусловленных гипокинетическими нарушениями:
препараты, регулирующие моторику кишечника (см.раздел синдром раздраженного кишечника)
слабительные (предпочтение отдается препаратам с гидрофильным эффектом - лактулоза, Ламинарид см.раздел СПК)
в / при выраженном синдроме диареи:
адсорбенты, антихолинергические, ферментные препараты (см.раздел синдром раздраженного кишечника)
коррекция дисбиоза кишечника - см.раздел синдром раздраженного кишечника.
десенсибилизирующая терапия - учитывая роль аллергического фактора в патогенезе ХК
витаминотерапия: воспалительные изменения слизистой оболочки толстого кишечника, а также связанные с этим угнетение процессов переваривания и всасывания способствуют возникновению полигиповитаминоза, в связи с чем показано включение в комплекс лечебных мероприятий (витамины группы В аскорбиновая, фолиевая и никотиновая кислоты)
стимуляторы репаративной регенерации, характеризующиеся неспецифической противовоспалительным действием (напр..метилурацил) - по данным экспериментальных и клинических исследований, отмечена их высокая эффективность в комплексе лечебных мероприятий при хронических воспалительных заболеваниях кишечника. Проведение курса лечения в течение 6-8 мес способствует ликвидации или значительном уменьшении выраженности клинических признаков заболевания, остроты воспалительного процесса в слизистой оболочке кишечника, длительном (1-3 года) ремиссии. Метилурацил назначают по 0,25-0,5 г 3 раза/сут во время или после еды.
местная терапия при ХК включает применение клизм и свечей, которые имеют противовоспалительное на слизистую оболочку толстой кишки. Используют микроклизмы из ромашки, колларгола, при атрофических и субатрофические изменениях - масляные (рыбий жир, растительное масло). Применение свечей способствует уменьшению спазма кишечника, болевых ощущений в заднего, его опорожнению. Свечи вводят на ночь или утром перед опорожнением кишечника. Используют готовые препараты противогеморроидальный свечей - анузол, неоанузол, Бетиол и др ..
физиотерапевтические процедуры, которые имеют противовоспалительное действие и способствуют устранению нарушений моторики кишечника:
тепловые процедуры: аппликации на область живота парафина, озокерита (улучшают кровоснабжение кишечника, уменьшают выраженность воспаления);
диатермия (с помощью специального ректального наконечника): способствует нормализации перистальтики кишечника, устраняет болевой синдром;
в зависимости от типа нарушения моторной функции кишечника назначают электрофорез грязевого раствора, а также лекарственных средств: при склонности к запору с преобладанием спастического компонента используют холинолитики, при гипотонии кишечника - препараты кальция.
фитотерапия
бальнеотерапия при ХК очень целесообразна, широко предлагается к применению в педиатрической практике. Назначается бальнеотерапия в фазе ремиссии или не ранее чем через 2-3 мес после обострения заболевания. Употребление минеральной воды способствует нормализации моторно-эвакуаторной функции кишечника, улучшает процессы переваривания и всасывания, повышает секреторную функцию желез слизистой оболочки кишечника. Используют минеральные воды малой или средней минерализации, богатые натрия сульфат и соли магния, которые влияют на нервно-мышечный аппарат кишечника. При ХК, сопровождающееся поносом, минеральные воды назначают в меньшем количестве, 1-2 раза/сутки, обязательно в горячем виде. Употребление теплой минеральной воды показано при ХК, что сопровождается спастическими запорами. При нарушении моторной функции кишечника минеральную воду следует пить холодной, так как это способствует стимуляции перистальтики кишечника.
Кроме применения минеральных вод внутрь, при заболеваниях кишечника их широко применяют для промывания кишечника, кишечного душа. Промывание кишечника способствует удалению каловых масс, слизи, токсинов. Минеральная вода, действуя на слизистую оболочку и рецепторы дистального отдела кишечника, уменьшает выраженность воспаления, нормализует кишечную микрофлору и моторно-эвакуаторную функцию. Противопоказаниями к проведению ректальных процедур является повышенная уязвимость слизистой оболочки прямой кишки, наличие эрозий, трещин ануса.
лечебная физкультура - в периоде стихания воспалительного процесса. При ХК с запором и преобладанием спазма особое внимание уделяют выбору исходного положения (коленно-локтевое положение, лежа на спине с согнутыми в коленных суставах нижними конечностями). При снижении тонуса кишечника назначают упражнения для мышц живота в разных исходных положениях.
Продолжительность стационарного лечения - 10-12 дней.
Диспансерное наблюдение
Диспансеризация детей с ХК предусматривает систематическое активное обследование, противорецидивное лечение, создание условий, способствующих полному выздоровлению.
После выписки из стационара следует продолжить применение витаминов (группы В, аскорбиновой, фолиевой) в течение 3-4 недель.
При сочетании ХК с энтеритом назначают ферментные препараты (панкреатин, панзинорм, креон) в течение 1-2 месяцев, при устойчивом дисбиоза - пробиотики в течение 1,5-2 месяцев.
Фитотерапия по 2 недели ежемесячно в течение 6 месяцев (меняя сборы лекарственных растений).
Минеральная вода учитывая функции кишечника в течение 1 месяца.
Осмотр:
педиатр 2 раза/год, детский гастроэнтеролог (первый год надзора 2 раза / год, далее - 1 раз / год)
ЛОР, стоматолог, хирург, другие специалисты - по требованию
противорецидивное лечение 2 раза/год в условиях стационара или амбулаторно. Назначают витамины (группы В, аскорбиновую, никотиновую кислоты), эубиотики, пробиотики, фитотерапию, по окончании - минеральные воды.
общий анализ крови и мочи 2 раза/год
копроцитограма - 2 раза/год
анализ кала на яйца гельминтов и простейшие - 2 раза/год
биохимическое исследование кала (реакция Грегерсена, Трибуле) 1 раз/год
протеинограма, острофазовые показатели - 1 раз/год
анализ кала на дисбактериоз - 2 раза/год в первый год наблюдения, далее по требованию.
ректороманоскопия - 1 раз/год (по показаниям)
УЗИ ОБП - по показаниям.
Диспансерное наблюдение осуществляется в течение 3 лет внеприступного периода.
С диспансерного учета можно снять при отсутствии патологических изменений после полного лабораторно-инструментального обследования.
Санаторно-курортное лечение целесообразно проводить в местных санаториях и на бальнеологических курортах в период ремиссии при отсутствии выраженной дисфункции кишечника: воды малой и средней минерализации для питьевого лечения, кишечного промывания, микроклизмы.



ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
Язвенный колит (ЯК) - шифр К 51 - хроническое заболевание с прогрессирующим рецидивирующим течением, с периодами кровавой диареи, основой которого является воспалительный процесс в толстой кишке с выраженными деструктивными изменениями ее слизистой оболочки и подслизистого слоя.
Этиология
ЯК - полиэтиологическое заболевание. Факторами риска его возникновения являются генетические особенности организма ребенка, наследственная предрасположенность (чаще находят антигены HLA DR2, В5, а также установлены особые формы антинейтрофильных цитоплазматических антител pANCA), сенсибилизация различными антигенами, психическая травма.
Частота ВК 20 100 000 населения.
Патогенез
Наиболее важными звеньями развития ВК являются изменения кишечной микрофлоры с формированием дисбиоза, аутоиммунные процессы, реакция гиперчувствительности замедленного типа, нарушения микроциркуляции в слизистой оболочке кишечника, психоэмоциональные расстройства.
Вследствие угнетения защитной функции фагоцитарной системы в кишечнике значительно увеличивается количество патогенных и условно патогенных микроорганизмов, способствует массивному поступлению в кровь микробных метаболитов с появлением аллергических и тяжелых токсических реакций.
При контакте со специфическим антигеном (микроорганизмы, паразиты, пищевые ингредиенты, аутоантигены различных типов) имеет место образование сенсибилизированных Т-лимфоцитов, что обусловливает возникновение реакции гиперчувствительности замедленного типа. К антигенам слизистой оболочки толстого кишечника в организме образуются антитела, которые вызывают воспалительную реакцию и процессы, близкие к кризису отторжения. Отмечается увеличение концентрации IgG и снижение уровня IgA в сыворотке крови. Изменяется состояние клеточного иммунитета: уменьшается абсолютное количество лимфоцитов, нарушается их способность к бласттрансформации, уменьшается содержание Т-лимфоцитов-супрессоров, а также Т-и В-лимфоцитов в реакции розеткообразования, подавляется фагоцитарная функция нейтрофильных гранулоцитов.
Вследствие повреждения стенки толстой кишки возникает хронический воспалительный процесс с поражением слизистой оболочки, подслизистого слоя, мышечной оболочки и лимфоидной ткани, причем воспаление становится некротическим, эрозивным, часто осложняется кровотечением, а также перфорацией с последующим перитонитом. Как правило, обнаруживают поражения всей толстой кишки - от прямой кишки к илеоцикального клапана слепой кишки.
В возникновении рецидивов ЯК важную роль играют стрессовые ситуации.
Патоморфология
Патологический процесс при ЯК начинается, как правило, в прямой кишке и распространяется в проксимальном направлении. Воспаление может ограничиваться прямой кишкой (проктит), прямой и сигмовидной (проктосигмоидит), захватывать нисходящую (левосторонний колит) или всю толстую кишку (тотальный колит). Поражение носит не очаговый, а диффузный характер, оно проявляется воспалением: отек и полнокровие, утолщение и сглаженность складок. На начальных стадия явных дефектов может и не быть, но по мере прогрессирования заболевания появляются поверхностные эрозии и язвы разных размеров, неправильной формы. При длительном течении на фоне язвенных дефектов проявляют псевдополипы - участки регенераторной гиперплазии.
Макроскопически при ЯК: инфильтрация слизистой и подслизистого слоя, расширение сосудов, воспаление крипт с формированием крипт-абсцессов, участков некроза эпителия. Длительное течение ЯК сопровождается замещением нормальной слизистой оболочки рубцовой тканью, сужением и укорочением толстой кишки, потерей гаустрации, со временем толстая кишка приобретает форму шланга (симптом «резиновой» или «водопроводной трубки»).
Классификация ЯК
І. Клинические формы:
Легкая
Среднетяжелая
Тяжелая
VI. Осложнения болезни:
Местные (кишечные):
кишечное кровотечение
перфорация кишки с возникновением перитонита
токсическая дилатация кишки
стриктура толстой кишки
параректальные свищи
аноректальные осложнения (анальные трещины, слабость анального сфинктера, энкопрез, кондиломы, парапроктит)
дисбиоз кишечника
псевдополипоз
рак толстой кишки
Системные (внекишечные):
поражение печени (гепатит),
первичный склерозтрующий холангит
поражение глаз (увеит, иридоциклит и др.)
афтозный стоматит
узловатая эритема
гангренозная пиодермия
сепсис
артриты, сакроилеиты;

ІІ. Течение болезни:
Молниеносное
Острое
Хроническое:
а)рецидивирующее
б)непрерывно-рецидивирующее


ІІІ. Стадия болезни:
Активная стадия – период выраженных клинических проявлений
Период обратного развития болезни
Клиническая ремиссия
Полная клинико-лабораторная ремиссия


ІV. Уровень распространенности патологического процесса:
Дистальный колит
Сегментарный колит
Тотальный колит


V. Степень активности воспалительного процесса (определяется по данным клинических, эндоскопических и гистологических признаков):
1-ая степень
2-ая степень
3-ья степень


Клиника
ВК одинаково часто возникает в любом возрасте, мальчики болеют чаще девочек. Начало заболевания у большинства больных постепенный. Лишь в отдельных случаях отмечается острое течение, при котором клиническая картина разворачивается полностью уже через 1,5-2 недели. Как редкое исключение отмечается молниеносное течение болезни (клиническая картина разворачивается полностью через несколько дней от начала заболевания), характеризуется исключительной тяжестью, дает осложнения.
Как правило, первым симптомом является появление крови в оформленном или кашицеобразном кале. Реже сначала появляется кашицеобразный или жидкий стул без патологических примесей и только через
·1-3 месяца - примеси крови и слизи в стуле. Дизентериеподобное начало с быстрым прогрессированием интоксикации и диареи со слизисто-кровянистыми испражнениями наблюдаются редко. В любом случае, кровь и слизь в стуле - основной симптом ЯК.
Начало болезни сопровождается нормальной температурой тела (иногда - субфебрилитетом). Беспокоит слабость, снижение аппетита, потеря массы тела. Частота стула варьирует в зависимости от тяжести болезни. Беспокоят тенезмы, боль в животе, связанные с дефекацией.
Иногда в начале заболевания отмечаются артралгии, кожная сыпь по типу анулярний или узелковая эритемы.
Больные с ЯК имеют некоторые особенности психоэмоциональной сферы: упрямство, эмоциональную лабильность, замкнутость, иногда агрессивность, у части детей могут быть психопатии, истерия.
ОАК: анемия, ускоренное СОЭ.
Биохимические показатели: диспротеинемия со снижением альбуминов, дисглобулинемия с повышением
·1,
·2 и
·-глобулинов. Повышение уровней СРБ и сиаловых кислот.
Характеристика степеней тяжести ЯК в зависимости от выраженности клинических проявлений:
Колит легкой степени:
общее состояние не нарушено
нормальная температура тела
отсутствует дефицит массы тела, или умеренное похудения на фоне умеренного снижения аппетита
после еды и перед дефекацией в левой половине живота возникает приступообразная боль умеренной интенсивности, обусловленный спазмом раздраженной толстой кишки
диарея менее 4 раз / сут
наличие небольшого количества крови и слизи в кале в виде отдельных сгустков или мазков, что обусловлено повышенной кровоточивостью раздраженной слизистой оболочки толстой кишки
объективно: бледность кожи, чувствительность кишечника при пальпации, особенно сигмовидной кишки
анемия I степени, ускоренное СОЭ 15-30 мм / ч
эндоскопически - дистальный колит с небольшой степенью активности.
Колит средней степени тяжести:
общее состояние нарушен: адинамия, раздражительность, быстрая утомляемость
непостоянный субфебрилитет
снижение аппетита, тошнота, похудание (дефицит массы тела 10-15%), при длительном течении заболевания - отставание в физическом развитии
боль в животе во время или до дефекации: левая подвздошная участок, mesogastrium, hypogastrium
тенезмы, ложные позывы, метеоризм
диарея 5-6 раз / сутки с макроскопически видимой кровью и слизью
объективно: выраженная бледность кожи, снижение тургора тканей, отрезки толстой кишки при пальпации безболезненны, спастически спазмированы, уплотненные
анемия II степени (связана не только с кровопотерей, но и с аутоимуногемолизом), ускоренное СОЭ 25-50 мм / ч
эндоскопически - левостороннее колит умеренной активности.
Колит тяжелой степени:
общее состояние нарушен (тяжелый): выраженная общая слабость, недомогание, вялость
у большинства больных повышение температуры тела (может быть до 39°С)
снижение аппетита вплоть до анорексии, выраженное похудание (дефицит массы тела превышает 15%), при длительном течении заболевания - отставание в физическом развитии, замедление роста
боль интенсивная, приступообразная, по всему животу независимо от акта дефекации и принятия пищи
тенезмы, ложные позывы, метеоризм
диарея 8-10 и более раз/сут, при наличии тенезмов иногда частоту испражнений невозможно определить. Количество крови значительная, часто кал имеет вид кровянистой зловонные массы со слизью и гноем.
объективно: бледность и сухость кожи, снижение тургора тканей, лабильность пульса, тахикардия, приглушение тонов сердца, снижение АД. Пальпация живота: локальное напряжение мышц в болевой зоне (defense musculare), выраженная болезненность отрезков толстой кишки, урчание, шум «плеска».
- Анемия II-III степени, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ 50-70 мм / ч
- Гипопротеинемия, диспротеинемия.
эндоскопически - тотальный колит с максимальной степенью активности.
тяжелый колит чаще сопровождается осложнениями местного и системного характера.
Диагностика
Диагностика ЯК базируется на тщательном анализе данных анамнеза (выявление наследственной предрасположенности, непереносимости некоторых продуктов питания, аллергические реакции). Оценивая жалобы больного, особое внимание следует обратить на частоту и характер стула. Наряду с общим осмотром, пальпацией толстой кишки, необходимо осмотреть участок ануса, провести пальцевое исследование прямой кишки.
Параклинические критерии:
Обязательные лабораторные:
ОАК (анемия, ускорение СОЭ, может быть лейкоцитоз)
ЗАС (без изменений)
копроцитограма (положительная реакция на скрытую кровь - реакция Грегерсена, наличие лейкоцитов, слизи)
протеинограма (диспротеинемия с гипоальбуминемией, повышением
·1,
·2 и
·-глобулинов)
содержание Ig в сыворотке крови.
Вспомогательные лабораторные: электролиты, трансаминазы, общий билирубин и его фракции.
Обязательные инструментальные методы:
УЗИ ОБП: увеличение размеров печени, ее уплотнение.
эндоскопические: ректороманоскопия или колонофиброскопия с гистологическим исследованием биоптатов толстой кишки.
Эндоскопические критерии активности ЯК
Степень активности
Характеристика слизистой оболочки

І степень активности
(легкая)
Эритема, умеренный отек, незначительная грануляция слизистой оболочки, ослабление (потеря) сосудистого рисунка, умеренная контактная кровоточивость

ІІ степень активности
(средней тяжести)
Одиночные язвы, эрозии, псевдополипы, отек слизистой оболочки, зернистость, отсутствие сосудистого рисунка, значительная контактная кровоточивость

ІІІ степень активности
(тяжелая)
Резкий отек, отсутствие сосудистого рисунка, диффузная контактная кровоточивость, зернистость, сплошной гнойный налет, язвы, эрозии, псевдополипы, свободный гной и кровь в просвете кишки.

В периоде ремиссии: выраженность воспалительных изменений уменьшается, сохраняется зернистость и легкая уязвимость слизистой оболочки, нечеткость сосудистого рисунка, участки атрофии слизистой оболочки, возможно формирование рубчиков и псевдополипов.
Колоноскопическое исследования более информативно, поскольку позволяет осматривать все отделы толстой кишки до илеоцикального клапана.
Гистологически: дистрофические и атрофические изменения поверхностного эпителия с участками язв, эрозий и микроэрозий, изменение форм крипт, снижение митотической активности эпителиоцитов, уменьшение количества или отсутствие бокалоподибних клеток, продуцирующих слизь, нейтрофильная и эозинофильная инфильтрация, снижение количества мижепителиальних лимфоцитов (в основном Т лимфоцитов).


Тяжелая форма ВК прямой кишки Тяжелая форма ВК сигмовидной кишки Воспалительные полипы (псевдополипы)
толстой кишки, вызванные ЯК

рентгенологическое исследование позволяет не только установить наличие воспалительного процесса, но и определить его распространенность, а также характер расстройств двигательной функции кишечника (ирригография с контрастированием взвесью сульфата бария или двойным контрастированием взвесью сульфата бария и воздуха):
местная гипермотильнисть (ускоренное высвобождение пораженного участка от контрастного вещества, часто с болевыми ощущениями)
нарушение гаустрального рисунка (асимметрия, деформация до полного исчезновения), укорочение кишки и смещение природных изгибов, зазубренность контуров. При проведении двойного контрастирования обнаруживают прерывистость контуров кишки (синдром двухконтурности кишки).
изменения рельефа слизистой оболочки: наличие грубых утолщенных продольных складок («причесанный» рельеф), пятнистый («мраморный») рисунок в местах эрозий и язв - скопление бариевой взвеси.
Метод используется, в основном, в периоде ремиссии.
Консультации смежных специалистов: окулист, хирург, онколог (при длительном течении, наличии дисплазии в биоптатах слизистой оболочки толстой кишки).
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз ЯК проводят с дизентерией и другими видами бактериального колита, гранулематозным и хроническим неязвенной колитом, заболеваниями заднепроходного участка.
Острая бактериальная дизентерия и другие виды острого бактериального колита, в частности, вызванные возбудителями группы Campilobacter, характеризуются, как правило, острым началом с выраженными признаками интоксикации и гемоколитом. Подобное начало при ЯК наблюдают редко; у большинства больных начальный период ЯК характеризуется появлением примесей (кровь, слизь, гной) с оформленным кала при отсутствии признаков интоксикации. У больных с ЯК антибактериальная терапия, как правило, неэффективна; по данным ректороманоскопии, в отличие от острого колита, проявляют повышенную кровоточивость и зернистость слизистой оболочки кишечника. При повторном ректороманоскопическом исследовании через 10-14 дней при наличии ЯК не наблюдают положительной динамики, тогда как при остром колите на фоне позитивной динамики клинических симптомов отмечают уменьшение или исчезновение выраженности гиперемии и отека слизистой оболочки.
Гранулематозный колит или болезнь Крона, нередко характеризуются подобными ЯК клиническими симптомами. Оба заболевания имеют иммунопатологические генез без выяснена этиологии. В отличие от ЯК, болезнь Крона может поражать различные отделы пищеварительного тракта: чаще всего - слепую кишку и дистальные отделы подвздошной, но может быть поражение левых отделов толстой кишки, по ходу тонкой кишки и даже в пищеводе, желудке и 12-перстной кишке. Для болезни Крона характерна четкая отграниченность зоны поражения от здоровых тканей, чередование патологических и нормальных участков («прыжки кенгуру»). При болезни Крона воспаление захватывает всю толщу кишки до серозного слоя, сопровождается местным лимфостазом, окклюзией артериол. Процесс распространяется изнутри, из толщины стенки кишки, поэтому язвы при болезни Крона всегда глубокие, афтозные или щилеподибни (фиссуры), характерна отечность и утолщение стенки, исчезновения сосудистого рисунка, в результате всего этого рельеф приобретает вид «булыжной мостовой», развиваются внешние спайки и свищи.
Гистологически для болезни Крона характерно трансмуральное поражения стенки кишки и формирование неспецифических гранулем, содержащих гигантские клетки Пирогова-Лангханса.
В клинической картине болезни Крона может быть много общего с ЯК (диарея у 80%, мелена - 50%, потеря массы тела - 85%, задержка роста - 35%), но заболевание может быть еще более вялым и торпидным, длительное время кровопотеря может быть скрытой. В связи с более частой локализацией процесса в илеоцекальной области, может быть боль в правой подвздошной области, обычно воспринимаемый как аппендицит. Довольно типичное поражения анальной и перианальной участков (хронические глубокие трещины, свищи, парапроктиты). Заболевание характеризуется медленным, но непрерывным прогрессирующим течением, плохо поддается терапии.
Рентгенологически болезнь Крона характеризуется сегментарнистю поражения, сужением кишки, при ней часто формируется стеноз кишки.
Хронический неязвенный колит (проктосигмоидит) у детей иногда сопровождается гемоколитом. В отличие от ЯК, для этой формы колита не характерны выраженная интоксикация, значительно ускоренная СОЭ, частые рецидивы, а при условии адекватного лечения отмечают быстрые и положительные изменения состояния пациентов. По данным ректороманоскопии не наблюдают контактной кровотечения, более характерные субатрофические изменения слизистой оболочки; эрозии и тем более язвы образуются довольно редко.
Дифференциальная диагностика ЯК от заболеваний заднепроходного участка (полипы толстой кишки, геморрой, гемангиома прямой кишки, папиллома) не вызывает особых затруднений при квалифицированном осмотре этой зоны и проведения ректоскопии. Характерным клиническим признаком этих заболеваний является кровотечение, которое появляется внезапно, в достаточно большом количестве, ярко красного цвета. Характер стула при этом не изменяется, слизь в стуле отсутствует.
Лечение
Цель лечения: достижение ремиссии, предупреждения обострений и осложнений.
В периоде обострения назначают постельный режим, обеспечивают психический покой больного.
Лечебное питание должно обеспечить физиологические потребности в пищевых веществах, способствовать уменьшению выраженности воспалительного процесса, пищевой сенсибилизации, нормализации функционального состояния кишечника и стимуляции процессов регенерации.
Применяют последовательно диеты №4, 4б, 4в. Все блюда готовят на пару или отваривают, при нормализации стула запекают в духовке. Кратность питания 5-6 раз/сутки, еду подают в теплом виде. Ограничивают количество углеводов, поскольку усиливая процессы брожения, они вызывают метеоризм, боль в животе, учащение стула. Обязательным является введение оптимального количества белка (прежде животного - мясо, рыба), с учетом потерь белка и нарушение процессов всасывания в кишечнике. Потребность в жирах обеспечивают введением в рацион сливочного масла. При непереносимости любого продукта его исключают из рациона.
В связи с возникновением вторичных изменений психики у больных (углубление в болезнь, сужение круга интересов, эгоистичность, негативное отношение к лечению) необходимо щадящее и строго индивидуальное отношение к больным детям. Эффективная психотерапия (рациональная психотерапия, внушение в состоянии бодрствования, аутогенная тренировка) обеспечивает уверенность ребенка в выздоровлении и потенцирует эффект лекарственных средств.
Медикаментозная терапия
А. Базисная терапия:
1). Препараты 5-аминосалициловой кислоты: существуют препараты чистой 5-АСК (месалазин, салофальк, пентаса - они метаболизируются в кишечнике до N-ацетил-5-аминосалициловой кислоты и ингибируют синтез метаболитов арахидоновой кислоты, которые являются медиаторами воспаления - уровень доказательности А) и комбинированные препараты, в которые наряду с 5-АСК входит сульфапиридин (сульфосалазин, салазопиридазин, салазодиметоксин - уровень доказательности с). Большее предпочтение имеют первые, так как лечебное действие осуществляет именно 5-АСК, а побочные эффекты обусловлены, в основном, сульфапиридином.
Месалазина - 30-50 мг/кг/сут в 3 приема. Для профилактики рецидивов болезни - 15-30 мг/кг/сут в 2 приема.
Салофальк (таблетки, гранулы, суспензия ректальная, суппозитории ректальные): детям старшего возраста назначается по 1 таб 3 раза/сут после еды в течение 6-8 недель с постепенным уменьшением дозы.
Пентаса (таблетки 500 мг, гранулы, суппозитории ректальные 1000 мг): при ВК в периоде обострения детям с 2 лет назначается из расчета 20-30 мг/кг/сут в 3-4 приема; старше 12 лет по 1-2 таб 3-4 раза / сут, свечи назначают только старшим детям 1-2 раза / сут.
Сульфосалазин: суточная доза в возрасте 3-5 лет = 1,5 г, 5-7 лет = 1,5-3г, 7-15 лет = 3-6г за 3 приема.
Салазопиридазин: суточная доза в возрасте 3-5 лет = 0,5 г, 5-7 лет = 0,75-1г, 7-15 лет = 1,25-1,5г за 3 приема.
Салазодиметоксин - дозы салазопиридазина.
Максимальную дозу назначают до достижения клинического эффекта, далее снижают на от начальной течение 2-3 недель. Если в течение 2-3 недель состояние ребенка не ухудшилось, суточную дозу снова снижают на , и в качестве поддерживающей хранят до завершения курса лечения в стационаре и в дальнейшем в амбулаторных условиях (при легкой и среднетяжелой форме - не менее 2-4 месяцев, при тяжелой - не менее 6 месяцев). Если при снижении препарата наступает ухудшение, следует вернуться к предыдущей дозы.
При необходимости препараты применяют в свечах и микроклизмах в виде 5% суспензии салазопиридазину.
Эффективность данной группы препаратов повышается при одновременном назначении кишечных антисептиков - энтеросептол, интестопан, мексаформу, мексазе, применяемые курсами по 7-8 дней с интервалом 3-4 недели, в среднем 2-3 курса лечения.
Важно постоянно добавлять препараты фолиевой кислоты.
2). Глюкокортикоиды (уровень доказательности В)
системные (преднизолон, метилпреднизолон, гидрокортизон, дексаметазон, полькортолон): преднизолон максимальная суточная доза - 1-1,5 мг/кг до получения терапевтического эффекта, далее доза снижается еженедельно на 2,5 мг; поддерживающая доза - 2,5-5 мг в течение 1-4 месяцев.
топические (будесонид, беклометазона дипропионат, флутиказона дипропионат, тиксокортол): будесонид по 3 мг 3 раза/сут (уровень доказательности А)
Показания к назначению глюкокортикоидов:
острое течение ЯК
тяжелые опасные для жизни формы ЯК
отсутствие эффективности двухнедельного курса терапии препаратами 5-АСК
непереносимость препаратов 5-АСК
системные (внекишечные) проявления ЯК.
3). Урсодезоксихолевая кислота - 10 мг/кг/сут в течение 3-6 месяцев (уровень доказательности С). Форма выпуска: суспензия 1 мерная ложка = 250 мг; таблетки по 250 и 500 мг.
4). Системные иммунодепрессанты (азатиоприн, метотрексат, 6-меркаптопурин) - азатиоприн 1,5-2 мг/кг/сут в 2-4 приема. Назначаются только в специализированных стационарах при отсутствии эффективности в течение 2-недельного гормональной терапии (уровень доказательности А).
5). Гемостатическая терапия - менадион натрия бисульфат (0,008-0,015 г/сутки), 5% раствор аминокапроновой кислоты в/в капельно, 12% раствор этамзилата натрия в/в или в/м по 1-2 мл; Ѕ -1 таб 3-4 раза/день в течение 7-14 дней (уровень доказательности Д).

Б. Симптоматическая терапия (уровень доказательности Д)
антидиарейные препараты:
энтеросорбенты: смектит 1-3 пакетика 3 раза/сут и другие
лекарства подавляющие перистальтику: лоперамид 1 капс 3-5 раз/сутки
спазмолитики (подробнее в разделе «Сидром раздраженного кишечника»)
седативное терапия по необходимости
ферментные препараты, не содержащие желчных кислот - панкреатин и другие (дозировка индивидуальная)
антибактериальная терапия при присоединении вторичной инфекции или обострении очагов хронической инфекции, наличии гнойных осложнений и, особенно, антибактериальная терапия показана при подозрении на токсический мегаколон (полусинтетические пенициллины, метронидазол, амикацин, цефалоспорины в возрастных дозах в течение 5-7 дней).
при возникновении гипохромной анемии - препараты железа из расчета 1,5 мг/кг/сут, в/м.
инфузионная терапия при выраженном токсикозе с эксикозом по общепринятым правилам
для нормализации биоценоза кишечника, при стихании воспалительного процесса - биопрепараты в течение 3-6 недель.
противогрибковые препараты при избыточном росте грибов рода Candida (натамицин по 50 мг 2 раза/день 7 дней)
при возникновении гиповитаминоза назначают комплекс витаминов (аскорбиновую кислоту, тиамин, рибофлавин, пиридин, ретинол) внутрь или парентерально (при условии выраженного гиповитаминоза).
для улучшения регенераторно-репаративных процессов и микроциркуляции в стенке толстой кишки, в терапевтическое комплекса целесообразно включать адаптогены (пентоксил, метилурацил внутрь, экстракт алоэ в/м по 1 мл ежедневно в течение 3 недель), иммуномодуляторы (спленин в/м 0,5 -1 мл ежедневно 7-10 дней, при тяжелых формах ВК, резистентных к ГК - циклоспорин А) и препараты, направленные на нормализацию микроциркуляции (интенсаин Ѕ -1 таб 3 раза / сут в течение 3 недель).

В. Хирургическое лечение - тотальная колонэктомия.
Показания к хирургическому лечению:
тяжелый колит у детей 1-го года жизни
тяжелый и среднетяжелый колит при отсутствии эффекта от базисной медикаментозной терапии
осложнения ЯК
молниеносное течение ЯК.
Общая схема назначения терапии в зависимости от степени тяжести ЯК
Степень тяжести
Схема назначения препаратов

Легкая
Препараты 5-АСК (месалазин) при дистальной локализации - в свечах, микроклизмах или сочетание перорального и ректального способа введения;
или сульфасалазин перорально, энтеросорбенты, биопрепараты, поливитамины.

Средней тяж ести
Препараты 5-АСК (месалазин), при отсутствии эффекта - глюкокортикоиды (топические, при отсутствии эффекта - системные перорально), инфузионная терапия, Противоанемические, гемостатические препараты, спазмолитики, биопрепараты.

Тяжелая
Глюкокортикоиды (внутрь, при необходимости - в/в), при отсутствии эффекта - в сочетании с иммуносупрессантами; инфузионная терапия, переливание компонентов крови, энтеросорбенты, гемостатические препараты, Противоанемические препараты, биопрепараты. При отсутствии эффекта - хирургическое вмешательство (тотальная колонэктомия).

Продолжительность стационарного лечения - индивидуально до получения терапевтического эффекта.
Требования к результатам лечения - устранение гемоколита, достижения длительной клинико-лабораторной ремиссии.
Профилактика
Профилактика направлена прежде всего на предупреждение рецидивов. После выписки из стационара всем больным необходимо рекомендовать курсы поддерживающего и противорецидивного лечения, которое включает базисную медикаментозную терапию, диету и охранно-восстановительный режим. Больные с ЯК обязательно находятся под диспансерным наблюдением.
Детей освобождают от экзаменов, физических нагрузок (занятий физкультурой, трудовых лагерей и др.). Обучение желательно проводить на дому.
Профилактические прививки и санаторно-курортное лечение противопоказаны (только за эпид.показаниями ослабленными вакцинными препаратами).
Показан регулярный контроль изменений слизистой оболочки толстой кишки из-за возможности ее дисплазии.
Большинство специалистов рекомендуют использовать ацетаминофен для обезболивания, а не нестероидные противовоспалительные препараты, такие, как ибупрофен и напроксен.
Диспансерное наблюдение – осуществляется в течение жизни.
противорецидивное лечение - 2 раза/год в условиях стационара
осмотр детским гастроэнтерологом и детским хирургом - 2 раза / год
осмотр педиатром - ежемесячно (первые 3 месяца после выписки из стационара, далее каждые 3 месяца)
осмотр другими специалистами - по требованию
ОАК: 2 раза/месяц (первые 3 месяца), далее - ежемесячно (в течение года), далее - 1 раз/3 месяца
протеинограма, биохимические показатели функции печени, коагулограмма, острофазовые показатели - 1 раз/3 месяца (первые 2 года), далее 1 раз/год
ОАМ, копрограмма - 1 раз/3 месяца (первые 2 года), далее 1-2 раза/год
анализ кала на яйца глистов, простейшие - 2 раза/год
анализ кала на дисбактериоз - 2-3 раза/год
анализ кала (реакция Грегерсена, Трибуле) - 1 раз/3 месяца (первый год), далее - 1 раз/год
УЗИ ОБП - по требованию
ректороманоскопия - 1 раз/3 месяца (первый год наблюдения), далее - 2 раза/год
ирригография - 1 раз/год.
Прогноз
Прогноз для выздоровления неблагоприятный, для жизни - зависит от тяжести болезни, течения заболевания, наличия осложнений.

БОЛЕЗНЬ КРОНА
Болезнь Крона (БК) (син.: терминальный, регионарный илеит, гранулематозный энтероколит) - шифр К 50 - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся трансмуральным гранулематозно-язвенным воспалением преимущественно терминального отдела подвздошной и слепой кишки.
Этиология заболевания неизвестна. Частота болезни Крона 3,5 100 000 населения.
Патогенез
В патогенезе важную роль играют генетические факторы, прежде всего, генетически детерминированы аномалии функции нейтрофилов, которые при БК имеют более низкую, чем у здоровых, фагоцитарную активность. Установлен определенный связь заболевания с генетически обусловленными маркерами - антигенами главного комплекса гистосовместимости HLA, чаще находят антигены HLA DR1, DRw5, особые клоны В-лимфоцитов V134 и Villa. Предполагают, что при ХК возникает специфический, ассоциированный только с этим заболеванием, антиген, имеет детерминанты с нативным эпителием кишечника. Аутоиммунные процессы при ХК приобретают патологический характер и обусловливают тяжелые системные и локальные воспалительные изменения слизистой оболочки кишечника.
Характерным признаком БК является очаговое поражение с четким обособлением от непораженных участков. Гиперемированы, бугристые, умеренно кровоточащие участки чередуются с интактной слизистой оболочкой. Сначала возникает поражение подслизистого слоя, постепенно привлекаются мышечная оболочка и субсерозный слой. Отмечается утолщение и отек стенки кишечника, образование гранулем из эпителиоидных клеток, лишенных казеозной основы, поражаются лимфатические сосуды. Вследствие этого просвет кишечника сужается, образуются свищи, спайки, язвы.
Классификация БК
Форма
Локализация
Илеит, илеоколит, аноректальная, желудка, 12-перстной кишки, другие локализации


Период
Инфильтрации, трещины, рубцевания, стенозирования

Фаза
Обострение
Степень тяжести: легкая, средней степени, тяжелая


Ремисии

Течение
Острый, подострый, хронический

Внекишечные проявления: спондилоартриты, периферийные артриты, афтозный стоматит, узловая эритема, увеит, склероконьюнктивит, гепатит

Осложнения: свищи (межкишечные, промежностные и другие), перианальных поражения, стенозы кишечника, обтурационная непроходимость, перфорация кишки и перитонит, кишечное кровотечение, токсический мегаколон, амилоидоз, токсико-септические состояния, сосудистые тромбозы, тромбоэмболии

Сопутствующие заболевания

Клиника
Клинические симптомы при БК имеют много общего с признаками язвенного колита, однако, в зависимости от локализации, длины поражения, длительности болезни имеют свои особенности. Заболевание чаще возникает постепенно, однако, неуклонно прогрессирующее, характеризуется волнообразным рецидивирующим течением, сопровождается болью в животе, диареей, наличием крови, гноя или слизи в кале, лихорадкой, прогрессирующим похуданием, анемизации больного. Острые формы терминального илеита обнаруживают редко.
Для БК толстой кишки характерны выраженная диарея, которая часто предшествует гемоколита, приступообразная боль в животе во время дефекации, примеси к калу большого количества навоза и темной крови (проксимальных отделов толстой кишки). Стул вонючие, пенистые, с большим количеством жира, кал будто плавает в воде. Вследствие диареи нарушается всасывание витаминов, электролитов. У некоторых больных основными клиническими симптомами являются поражения заднепроходного участки, проявляется зудом, образованием глубоких трещин, сфинктерите, парапроктитом, свищами, абсцессом. Вследствие образования в стенке кишки глубоких щелевидных язв часто формируются кишечные свищи, прикрытая перфорация, межкишечные спайки с возникновением инфильтратов в брюшной полости.
Осмотр
При осмотре ребенка отмечается:
похудения, иногда - задержка роста и полового развития. Определяют рост и массу тела согласно перцентилей. Отклонение этих показателей ниже третьего перцентиля помогают при определении тяжести течения болезни.
осмотр ротовой полости (наличие афт, гингивита)
возможно поражение глаз (увеит, ирит, конъюнктивит)
изменения кожи и суставов (узловатая эритема, гангренозная пиодермия, артриты, спондилит, сакроилеит, признаки гиповитаминоза).
пальпация органов брюшной полости - живот мягкий, вздут, болезненный вокруг пупка и в правой паховой области. Может пальпироваться инфильтрат в правом нижнем квадранте живота; сегментарная уплотненность толстой кишки; перианальной трещины; увеличение размеров печени (при тяжелых формах болезни).
Независимо от локализации патологического процесса при БК имеют место общие нарушения: лихорадка (от субфебрилитета к гектической температуры), снижение массы тела, признаки анемии, полигиповитаминоза, электролитного недостаточности и гипопротеинемичних отеков.
Характеристика степеней тяжести БК в зависимости от локализации патологического процесса и наличием осложнений
Легкая степень заболевания:
снижение аппетита
боль в животе, изредка метеоризм,
неустойчивый стул (запоры сменяются кашицеобразными испражнениями).
Средней степени тяжести заболевания:
снижение аппетита
боль приступообразная, сильная, после еды, может быть ноющей, постоянной (локализация зависит от места наибольшего поражения)
ощущение переливания, урчания, вздутие живота
диарея (полужидкий кашицеобразный стул до 10 раз / сутки с примесью слизи, гноя, крови)
пальпаторно: урчание, боль вокруг пупка, шум «плеска», болезненный плотный отдел пораженной кишки.
Тяжелой степени заболевания:
анорексия
боль приступообразная, сильная, может быть постоянная, усиливается при ходьбе, после еды и перед актом дефекации
проявления кишечной диспепсии, нарушения стула (полужидкий кашицеобразный стул до 10-12 раз/сутки с примесью слизи, гноя, крови), тенезмы, позывы к дефекации ночью
пальпаторно: боль в месте поражения кишки, может быть опухолевидное образование (при наличии межкишечных спаек).
Педиатрический индекс активности болезни Крона (PCDAI)
Симптомы
Критерии
Баллы

Абдоминальная боль
Отсутствует
0


Незначительной интенсивности
5


Значительной интенсивности
10

Испражнения, частота, консистенция
1 раз в день, жидкий, без примесей крови
0


2-5 раз в день с небольшим количеством крови
5


Более 6 раз в день
10

Самочувствие, активность
Нет ограничения активности
0


Умеренное ограничение активности
5


Значительное ограничение активности
10

Масса тела
Нет снижения массы тела
0


Снижение массы тела на 1-9%
5


Снижение массы тела > 10%
10

Рост
Ниже 1 перцентиля
0


От 1-2 перцентилей
5


Ниже 2 перцентилей
10

Пальпаторная болезненность
Нет болезненности
0


Болезненность, уплотнение кишечника
5


Выраженная болезненность
10

Параректальные признаки
Нет
0


Фистула, абсцесс
10

Внекишечные проявления
Нет
0


Один
5


Более двух
10

Гематокрит у детей до 10 лет, %
> 33
0


28-32
2,5


< 28
5

Гематокрит (девочки) 11-18 лет, %
> 34
0


29-34
2,5


< 29
5

Гематокрит (мальчики) 11-14 лет, %
> 35
0


30-34
2,5


< 30
5

Гематокрит (мальчики) 15-18 лет, %
> 37
0


32-36
2,5


< 32
5

СОЭ мм/час
< 20
0


20-50
2,5


> 50
5

Альбумины г/дл
< 3,5
0


3,1-3,4
5


> 3,0
10

Примечания: <10 баллов - активности нет (ремиссия); 11-30 баллов - легкая или среднетяжелая степень; 30-100 баллов - тяжелая степень заболевания.
Диагноз: мировой опыт доказывает, что ранняя диагностика БК уменьшает риск развития осложнений (уровень доказательности В).
Обязательные исследования:
ОАК (анемия, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ)
ЗАС, обследование на гельминты (кал и кровь)
Биохимические показатели крови (общий белок и фракции - диспротеинемия с гипоальбуминемией, гипер-альфа2-глобулинемия, общий билирубин и фракции, электролиты - снижение К, Fe, Mg, Zn, фолиевой кислоты, трансаминазы)
Острофазовые воспалительные показатели крови (СРБ, серомукоиды, сиаловые кислоты) - в периоде обострения повышенные
Копроцитограма (стеаторея, положительная проба Трибуле с хлор и трихлоруксусной кислотами, положительная проба Грегерсена)
Анализ кала на дисбактериоз (имеются дисбиотические изменения)
! Диагноз ХК верифицируют по данным эндоскопического, рентгенологического и морфологического исследований.
R-графия ЖКТ (ирригография): показатели зависят от фазы заболевания и распределяются на нестенотические (в начале) и стенотические признаки
нестенотические признаки имеют прерывистый вид, характеризуются ригидностью пораженных участков, мозаичностью изображения за счет отека, линейных язв, свищевых ходов, проникновение контраста за пределы стенки кишки в виде кармана или бахромы
дальнейшем появляются стенотические признаки: снижается или полностью исчезает контрактильная способность кишки, замедляется эвакуация бария, имеет место неравномерное сужение просвета кишки до состояния «шнурка», одновременно вне зоны сужения наблюдается значительное ее расширение.
эндоскопическое обследование (ректороманоскопия, колоноскопия, эзофагогастродуоденоскопия), морфологическое исследование биоптатов желудка, 12-перстной кишки, кишечника.
При проведении эндоскопического исследования методом выбора является колоноскопия, которая позволяет осмотреть всю толстую кишку, при правосторонней локализации процесса ректороманоскопия может быть безрезультатной через отсутствие изменений в прямой кишке. Картина полиморфная и зависит от фазы заболевания (инфильтрация, деструктивная, рубцевания). По длине поражения процесс может быть локальным и диффузным.
Эндоскопическая характеристика болезни Крона
Фаза инфильтрации: поражение глубоких слоев стенки (сужение просвета, отек слизистой оболочки, сосудистый рисунок определяется только крупными сосудами, могут быть небольшие афтозные дефекты).
Фаза трещины (деструктивная): обширные язвенные дефекты в виде продольных трещин, которые имеют направление вдоль или поперек кишки, рельеф в виде «бумажной брусчатки».
Фаза рубцевания: рубцовые стенозы, которые обусловливают кишечную непроходимость.
Гистологическое исследование биоптата: наличие продольно расположенных язв-трещин, проникающих в мышечный и субсерозный слои, гранулем туберкулоидный и саркоидные типов с клетками Пирогова-Лангханса в подслизистом слое.

Симптом «булыжной мостовой» Линейные язвы на фоне неизмененной слизистой оболочки
Схематическая структура рентгенологической картины при болезни Крона

При дифференциальной диагностике, кроме язвенного колита, необходимо исключить, прежде всего, острый аппендицит (отсутствуют признаки патологического процесса в кишке, диарея, гемоколит) и острые инфекционные заболевания (дизентерия, сальмонеллез, шигеллез).
Дифференциальная диагностика язвенного колита и болезни Крона
Показатели
Язвенный Колит
Болезнь Крона

Острое начало
Часто
Изредка

Молниеносное течение
Встречается
Нет

Клинические признаки

Кишечные кровотечения
Постоянно
Изредка, при залучении в процесс прямой кишки

Диарея
Ночная, выраженная
4-6 раз в дневное время

Запоры
Редко, при проктите
Характерные

Боль в животе
Второстепенный симптом, связанный с дефекацией
Интенсивная

Инфильтрат
Отсутствует
Часто в проекции прямой кишки

Перфорации
На фоне токсической дилатации кишки в брюшную полость
Скрытые перфорации

Внутренние свищи
Не встречается
Частые

Поверхностные свищи
Не встречается
На коже передней брюшной стенки

Кишечная непроходимость
Не встречается
Часто, типичная для илеоколита

Клиническая ремиссия
Может быть частичной или погной
Полной ремиссии не бывает

Раковое перерождение
Частота увеличивается при тотальном поражении и длительности болезни более 10 лет
Изредка

Характер обострений
Те же признаки, что и вначале заболевания
Рецидивы частые, но и без них больные не чувствуют себе здоровыми

Поражение анальной зоны
20% экскориации кожи или отдельные анальные трещины
75% - абсцессы, трещины, язвы

Распространенность процесса
Начинается с прямой кишки
Сегментарный характер поражения, чаще – илеоцекальная область

Стриктуры
Нетипичные, подозрительные на малигнизацию
Частые. В терминальном отделе подвздошной кишки

Рецидивы после операции
Нет
В 50% случаев

Рентгенологические признаки

Поражение прямой кишки
Постоянное
В 50% случаев, часто со свищами

Сужение просвета кишки
Равномерное, без закупорки
Локальные стриктуры, тонкокишечная непроходимость

Эвакуация бария
Нормальная или ускоренная
Ослабленная

Кишечная стенка
Эластичная
Ригидная

Вид слизистой оболочки
Равномерно зернистая с псевдополипами
Имеет вид «булыжной мостовой»

Язвы
Множественные
В виде глубоких трещин

Укорочение кишки
Часто, дает начало развитию симптома «водопроводной трубы»
Сегментарное, часто со свищами

Просвет кишки
Диффузно суженный
Симптом «шнура»


Эндоскопические признаки язвенного колита и болезни Крона
Признак
Язвенный Колит
Болезнь Крона

Распространенность поражения
распространенное, непрерывное, поражена вся окружность кишки
ограничено, сегментарное, очаговое

Вовлечение дистального отдела толстой кишки
всегда
меньше 40%

поражение подвздошной кишки
изредка
50-70%

Серозная оболочка
не поражена
фиброзно утолщена

Переход процесса на брижейку
не бывает
возможный

Стриктуры кишки
не характерные
характерные

Слизистая оболочка толстой кишки
ярко диффузно гиперемирована, отечная
гиперемирова, бугристая

Язвы
ярко диффузно гиперемирована, отечная
афтозные, глубокие, продольные в сочетании с поперечными фиссур

Контактная кровоточивость
присутствует
отсутствует

Псевдополипы
типичные
не типичные

Толщина стенок
несколько утолщенные
значительно утолщены

Спонтанные свищи
не типичные
часто

Анальные фистулы и трещины
изредка
часто

Малигнизация
возможна
не характерна


Гистологические признаки язвенного колита и болезни Крона
Признак
Язвенный Колит
Болезнь Крона

Воспаление вовлекает
только слизистую оболочку
все слои

Подслизистый слой
поверхностный фиброз, васкуляризация
глубокий фиброз

Лимфоидная гиперплазия
слизистой оболочки
всех слоев, гистиоцитарная инфильтрация

Эпителиоидно-клеточные гранулемы с клетками Пирогова-Лангханса в подслизистом слое
отсутствует
есть в 75%

Фиссуры
нет
есть, трансмуральные

Криптогенные абсцессы
есть
нет

Псевдополипы
часто
изредка

Изменение сосудов
васкулит
лимфангит, лимфостаз, облитерация артериол

Реґионарные лимфоузлы
неспецифическая реактивная гиперплазия
гранулемы в 50%

Лечение. Цель - достижение ремиссии, профилактика осложнений, приведение уровня физического и психосоциального развития в соответствии с возрастом ребенка. Лечение детей с БК практически не отличается от такового при язвенном колите.
При обострении заболевания рекомендуют голодную паузу в течение 24-48 ч с одновременным парентеральным питанием и последующим постепенным переходом к диете №4.
І. Диетотерапия – подтверждается данными клинической практики [The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: special situation 2010] (уровень доказательности С)
Фульминантная форма

С синдромом мальабсорбции:
А. Полное энтеральное питание - специализированная смесь на основе гидролизата сывороточного белка (например .. Peptamen) через зонд или перорально. Расчет дозы смеси производится, исходя из суточной потребности ребенка на имеющуюся массу тела (ккал/кг/сут). В первые сутки пациент должен получить не более 50% от необходимого суточного рациона. При адекватной переносимости смеси на вторые сутки доза увеличивается до 75%, на третьи сутки составляет 100%.
Б. Зондовое энтеральное питание смесью - капельно или струйно не более 200 мл в час, или перорально - 100-200 мл в течение 30-40 минут небольшими глотками.
Без синдрома мальабсорбции.
А. Полное энтеральное питание смесью, которая содержит трансформирующий фактор роста (например .. Modulen IBD) через зонд или перорально. Расчет дозы смеси производится, исходя из суточной потребности ребенка на имеющуюся массу тела (ккал/кг/сутки). В первые сутки пациент получает не более 50% от необходимого суточного калоража. При адекватной переносимости смеси на вторые сутки доза увеличивается до 75%, на третьи сутки составляет 100%.
Б. Зондовое энтеральное питание - режим введения и дозы: капельно или струйно не более 200 мл в час. Перорально 100-200 мл смеси в течение 30-40 минут небольшими глотками.
Тяжелая форма заболевания
В случаях поражения тонкого кишечника и синдроме мальабсорбции смесью первой линии для проведения полного энтерального питания является специализированная смесь на основе гидролизата сывороточного белка с последующим переходом на смесь, содержащую трансформирующий фактор роста. Смесь на основе гидролизата сывороточного белка используется либо как единственный источник питания, при этом расчет дозы смеси производится в соответствии с массой тела (ккал/кг/сутки), или как вспомогательный источник питания в дозе 400-600 мл в сутки.
При поражении толстой кишки суточный рацион ребенка рекомендуется полностью заменить смесью, которая содержит трансформирующий фактор роста. Расчет дозы смеси проводится с учетом суточной потребности ребенка, обусловленной массой тела (ккал/кг/сут). Время между приемами смеси не должна превышать 1,5 часа. При адекватной переносимости прием смеси длится 8 недель. После чего, рацион ребенка расширяется (лечебные столы №5п, 5), но при этом сохраняется употребление смеси в дозе 400-600 мл/сут в течение 4 недель, в дальнейшем - в дозе 200-400 мл в сутки до получения стойкой клинико-морфологической ремиссии .
Среднетяжелая форма заболевания
Лечебные столы №4-5п-5. Назначение смеси, содержащей трансформирующий фактор роста, как вспомогательного питания, расчет дозы, режим приема смеси и длительность ее применения - как при тяжелой форме.
Легкая форма: энтеральное питание проводят смесью, которая содержит трансформирующий фактор роста в качестве вспомогательного источника питания в дозе 400-800 мл/сут. Расчет дозы проводится с учетом суточной потребности ребенка, обусловленной массой тела (ккал/кг/сут). Смесь следует принимать в течение 30-40 минут небольшими глотками. !Смеси на основе гидролизата сывороточного белка и, содержащие трансформирующий фактор роста используют у детей школьного возраста и подростков (уровень доказательности В).
В периоде ремиссии - лечебный стол №5 (подтверждается данными клинической практики - уровень доказательности D).

ІІ. Медикаментозная терапія: мировой опыт лечения детей доказывает, что патогенетическая медикаментозная терапия способствует быстрому устранению клинических проявлений заболевания, сокращению сроков госпитализации (уровень доказательности В)
Общие рекомендации:
5-аминосалициловая кислота (5-АСК):
месалазин 50-60 мг/кг/сут, максимальная доза за сутки 4,5 г (уровень доказательности А);
салофальк (таблетки, гранулы, суспензия ректальная, суппозитории ректальные): детям 2-12 лет в периоде обострения из расчета 30-50 мг/кг/сут, подросткам - 3,0-4,5 г/сутки; в периоде ремиссии - детям 2-12 лет 15-30 мг/кг/сут, подросткам - 1,0-1,5 г/сут (уровень доказательности А);
пентаса (таблетки, гранулы, суппозитории ректальные): детям 2-12 лет в периоде обострения 30-50 мг/кг/сут, подросткам - 1,5-4 г/сут; в периоде ремиссии - детям 2-12 лет 15-30 мг/кг/сут, подросткам - 2 г/сут;
глюкокортикоиды показаны больным, у которых нет эффекта от использования препаратов 5-АСК; пациентам с поражением желудочно-кишечного тракта (от пищевода до тощей кишки) и/или с внекишечных проявлениями (уровень доказательности В).
Топический глюкокортикоид будесонид показан больным с легкими и среднетяжелых форм заболевания в периоде обострения, а также пациентам с поражением дистальных отделов подвздошной кишки и восходящей ободочной кишки; оптимальная доза будесонида составляет 9 мг в сутки (уровень доказательности А);
цитостатики (азатиоприн или его активный метаболит 6-меркаптопурин) показаны гормонорезистентным больным или в случае необходимости снизить дозу глюкокотикоидив вследствие наличия побочных реакций (степень доказательности А). Доза азотиоприна составляет 2,5 мг/кг/сутки, 6-меркаптопурина - 1-1,5 мг/кг/сут.
Противопоказанием к назначению азатиоприна является наличие панкреатита.
антибактериальная терапия: метронидазол в дозе 20 мг/кг/сут больным с преимущественной локализацией поражения в ободочной кишке (степень доказательности А); антибиотики, фунгицидные препараты - см. «Язвенный колит»;
моноклональные антитела к фактору некроза опухолей
·: инфликсимаб рекомендуется для в/в использования у детей с 6 лет при тяжелой и среднетяжелой форме в разовой дозе 5 мг/кг. Побочные реакции - головная боль, удушье, крапивница, инфекции, в частности туберкулез.
Варианты патогенетической терапии в зависимости от степени тяжести болезни
Опыт лечения детей в мире доказывает, что патогенетическая медикаментозная терапия быстрее устраняет клинические проявления заболевания, сокращает сроки госпитализации (уровень доказательности В)
Фульминантный течение болезни (лихорадка, рвота, диарея, кишечное кровотечение, мышечная защита при пальпации живота, ускоренная СОЭ, увеличение содержания общего белка, диспротеинемия, анемия):
преднизолон или метилпреднизолон 1-1,5 мг / кг / сутки + азатиоприн 1,5-2 мг / кг / сут.
При положительном ответе - снижение дозы глюкокортикоидов (по 2,5 мг каждые 7-10 дней), азатиоприн - продолжить в той же дозе.
При достижении ремиссии - поддерживающая терапия азатиоприном 1,5-2 мг/кг/сут в течение 2 лет.
При отсутствии эффекта - инфликсимаб 5 мг/кг (в/в в течение 2 часов) по схеме 0-2-6 недели; далее - каждый 8 неделю до достижения ремиссии. При достижении ремиссии - поддерживающая терапия инфликсимабом в дозе 5 мг/кг каждые 8 недель в течение 1 года и азатиоприном в дозе 1,5-2 мг/кг не менее 2 лет. Отсутствие эффекта в дальнейшем - хирургическое лечение.
инфузионная заместительная терапия - растворы электролитов, при необходимости - переливание кровезамещающих препаратов.
Активность болезни от умеренной до высокой
преднизолон в/в в дозе 2 мг/кг/сут. При отсутствии эффекта от преднизолона в течение 7 дней назначают цитостатики - азатиоприн 1,5-2 мг/кг/сут (до 100 мг/сут), при достижении ремиссии - поддерживающая терапия азатиоприном в дозе 1,5-2 мг/кг/сутки не менее 2 лет.
Активность болезни от низкой до умеренной
при поражении дистальных отделов подвздошной кишки назначают препараты 5-АСК (месалазин в дозе 50 мг/кг/сутки, максимальная доза - 4,5 г/сут);
если поражение ограничивается илеоцекальным участком и восходящей ободочной кишкой - будесонид 9 мг/сут.
Поддерживающая терапия месалазином в дозе 15-30 мг/кг/сут не менее 1 года.
Дети с ХК требуют хирургического вмешательства в случае осложнений (уровень доказательности С)
кишечное кровотечение, кишечная обструкция с признаками непроходимости, абсцессы, фистулы, рефрактерность к медикаментозной терапии, отставание в физическом развитии ребенка.
Критерии качества лечения: Отсутствуют клинические проявления заболевания. Длительная клинико-эндоскопическая ремиссия. Отсутствие осложнений. Соответствие уровней физического и психосоциального развития возрасту ребенка.
Диспансерное наблюдение детей с ХК – на протяжении жизни. Аналогичный наблюдению при язвенном колите. Санаторно-курортное лечение при ХК - не показано.
6.МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ:

А. Тесты для самоконтроля
1
Мальчик 14 лет болеет около 2 лет. Беспокоят голодные боли в пилородуоденальной области, изжога, отрыжка кислым. На ФГС найден дефект на передней стенке 12-перстной кишки 0,5Ч0,5 см, покрытый фибрином. В крови найдено антитела к Helicobacter pylori. Препаратом выбора для эрадикации H.pilory из перечисленнях является?
A. Альмагель
B. Омепразол
C. Ранитидин
D. Гастроцепин
E. Амоксициллин
2
Ребенок 10 лет, жалуется на ухудшение аппетита, изжогу, боли в околопупочной области, которые носят тупой характер и возникают чаще через 2-3 часа после еды, утром - натощак. Боль уменьшается после еды. Болеет три года. Объективно: кожа бледная. Живот мягкий, болезненный при глубокой пальпации в эпигастральной и пилородуоденальной участках. Положительный симптом Менделя. Какой наиболее вероятный диагноз?
A. Язвенная болезнь желудка
B. Болезнь Крона
C. Хронический холецистохолангит
D. Хронический гастродуоденит
E. Мезаденит
3
Родители ребенка 2 месяцев жалуются на частое срыгивание, рвота после еды непереваренным молоком. Объективно: неспокойная. Вес тела соответствует возрасту. Тургор мягких тканей удовлетворительное. Живот умеренно вздут, мягкий. Стул 5 раз в сутки, желтый, без слизи. Копрограмма и бактериальное исследование испражнений без патологии. Какой наиболее вероятный диагноз?
A. Кишечная инфекция
B. Пилоростеноз
C. Пилороспазм
D. Порок развития кишечника
E. Дисбиоз кишечника
4
В 1-месячного мальчика с симптомами возбуждения окружность головы составляет 37см, размеры большого родничка 2 Ч 2см. Ребенок срыгивает после кормления малыми порциями молока; стул нормальные по составу и объему. Мышечный тонус в норме. Какой диагноз наиболее вероятный?
A. Пилороспазм
B. Менингит
C. Пилоростеноз
D. Микроцефалия
E. Раниостеноз
5
Девочка 7 лет жалуется на плохой аппетит, боли в верхнем отделе живота, тошноту. Боль ноющая, длительная, без четкой локализации, проходит в состоянии покоя. Не связанная с употреблением пищи, возникает чаще с утра. Попытки матери давать но-шпу не улучшали состояния ребенка. Жалобы длятся около 2-х месяцев. Какой метод исследования позволит установить наиболее вероятный диагноз?
A. Фракционное исследование желудочного сока
B. Эзофагогастродуоденоскопия
C. рН-метрия желудочного сока
D. Фракционное исследование желчи
E. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
6
Ребенок в возрасте 1,5 месяца родилась с массой 3250г, длиной 52см, психофизическое развитие соответствует возрасту. Фактическая достаточное (4350 гр.). Ребенок находится на естественном вскармливании, периодически наблюдаются срыгивания. Чем обусловлены срыгивания ребенка?
A. Острый гастроэнтерит
B. Пилоростеноз
C. Пилороспазм
D. Аэрофагия
E. Атрезия пищевода
7
Диагностическими критериями гастроэзофагеального рефлюкса являются следующие, кроме:
A Снижение давления в области нижнего пищеводного сфинктера
B Выброс контрастного вещества желудка в пищевод по данным рентгенологического исследования
C Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
D Диффузный спазм дистального отдела пищевода по данным рентгенологического и эндоскопического исследования
E Правильный ответ отсутствует
8
В стационар доставлен 12-летнего мальчика с жалобами на голодные "ночные" боли в животе, с преимущественной локализацией в эпигастральной области. Из анамнеза известно, что с 6-летнего возраста болеет хроническим гастритом с повышенной кислотообразующей функцией. Какой предварительный диагноз при поступлении?
A Гистная инвазия
B Хронический холецистит
C Дискинезия желудочно-кишечного тракта
D Хронический панкреатит
E Язвенная болезнь желудка
9
Девочка 10 лет жалуется на боль в животе, которая возникает и усиливаются после употребления грубой или острой пищи, отрыжку кислым, изжогу, частые запоры, головная боль, раздражительность. Болеет 12 месяцев. Питание нерегулярное, в сухомятку. Объективно: девочка удовлетворительного питания. Язык влажный с белым налетом у корня. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Какой из методов исследования наиболее вероятно поможет диагностировать заболевание?
A Эзофагогастродуоденофиброскопии
B Интрагастральный рН-метрия
C Фракционное исследование желудочного сока
D Контрастная рентгеноскопия
E Биохимический анализ крови
10
Какой из цитологических методов диагностики геликобактерной инфекции называют «золотым стандартом»:
A С уреазой
B Гистологический
C Бактериологический
D Бактериоскопический
E Иммуноферментный
11
Девочка 12 лет в течение двух лет наблюдается по поводу хронического гастрита. Последние 6 месяцев в ничей время появились боли в животе. Какое обследование больной необходимо провести?
A УЗИ органов брюшной полости
B Исследование кала на скрытую кровь
C рН метрия желудочного сока
D Фиброэзофагогастродуоденоскопия
E Фракционное исследование желудочного сока
12
Мальчик 10 лет жалуется на слабость, головокружение, шум в ушах. В течение последних 2-х недель возникло обострение, трижды был рвота "кофейной гущей", дьогтьоподибни испражнения кишечника. Объективно: кожа и слизистые оболочки бледные, чистые. Пульс ритмичный, 108/мин. АД - 80/50 мм.рт.ст. Живот напряжен и болезненный при пальпации в эпигастрии. В крови: эр. - 2,3Ч1012/л, Нв - 60 г/л, ЦП - 0,7, л 7Ч109/л, э 3%, п/я 4%, с/я 58%, л 27%, м 8%, СОЭ – 12 мм/ч. Свертывание крови: начало - 2мин 30сек, конец - 5мин, длительность кровотечения - 4 мин. Реакция Грегерсена резко положительная. Какой наиболее вероятный диагноз?
A Язвенная болезнь желудка, период обострения, желудочное кровотечение
B Хронический язвенный колит
C Дивертикул Меккеля, кровотечение
D Хроническая дизентерия, гемоколит
E Гемофилия, желудочно-кишечное кровотечение
13
Ребенок 6 лет в течение 1 месяца жалуется на боль в верхнем отделе живота, приступообразного характера, который возникает натощак, тошноту, ухудшение аппетита, слабость.
Объективно: кожа чистая, бледная. Язык обложен белым налетом, при пальпации живот мягкий, болезненный в пилородуоденальной зоне, положительный симптом Менделя. При лабораторно-инструментальном обследовании органической патологии не выявлено. Какое заболевание наиболее вероятно?
A. Язвенная болезнь
B. Функциональная диспепсия, язвенноподобный вариант
C. Хронический гастродуоденит
D. Дисфункция билиарного тракта
E. Хронический холецистит
14
Девочка 12 лет, проживает в неудовлетворительных социально-бытовых условиях. Жалуется на периодическую приступообразную боль в животе, запор, быструю утомляемость. Ребенок эмоционально лабильный.
При пальпации живота определяется болезненность по ходу толстой кишки, спазмирована сигмовидная кишка. При колоноскопии изменений со стороны слизистой кишки толстой кишки не выявлено. Копрологическое исследования: каловые массы фрагментированные, с примесями небольшого количества слизи, не содержат остатков пищи или продуктов воспаления. Какой наиболее вероятный диагноз?
A. Паралитическая кишечная непроходимость
B. Язвенный колит
C. Дизентерия
D. Синдром раздраженной толстой кишки
E. Болезнь Крона
15
Для гастроэзофагеального рефлюкса характерно все, кроме:
A. Запор
B. Изжоги
C. Боли за грудиной
D. Осиплость голоса утром
E. Отрыжка
16
К факторам агрессии слизистой оболочки желудка относятся все, кроме:
A. Избыток кислоты
B. Слизисто-бикарбонатный барьер желудка
C. Травмы слизистой оболочки
D. Избыток пепсина
E. Наличие дуоденогастрального рефлюкса
17
Нормацидность диагностируется, если рН в области тела желудка, при базальной секреции, находится в пределах:
A. 1,6-2,6
B. 2,5-3,0
C. 3,0-3,8
D. 2,1-4,3
E. 1,1-1,9
18
Мальчик 10 лет страдает хроническим гастритом. Какой этиологический фактор данного заболевания наиболее вероятный?
A. Helicobacter pylory
B. St. aureus
C. Candida
D. Я-гемолитический стрептококк группы А
E. Энтеровирус
19
У ребенка в возрасте 14 лет, который в течение 5 лет страдает язвенной болезнью, появились вялость, тошнота, рвота кровью, мелена, головокружение. Состояние ребенка тяжелое. Какое обследование будет наиболее важным для решения лечебной тактики?
A. Рентгенография ОБП
B. Копрограмма
C. Общий анализ крови
D. Дуоденальное зондирования
E. Фиброгастродуоденоскопия
20
В стационар поступил мальчик 12 лет с жалобами на «голодные» ночные боли в животе, наличие мойнингамовского ритма боли. В анамнезе - хронический гастрит с повышенной секреторной функцией желудка с 6-летнего возраста. Наиболее вероятным диагнозом при поступлении будет?
A. Обострение хронического гастрита
B. Хронический холецистит
C. Дискинезия желудочно-кишечного тракта
D. Язвенная болезнь
E. Хронический панкреатит


Б. Задачи для самоконтроля

ЗАДАЧА №1
Девочка 15 лет обратилась к врачу поликлиники по поводу вздутия живота в верхней области, периодически возникающей тошноты или значительной отрыжки после еды, неприятного переполнения и быстрого перенасыщения даже при приеме небольшого объема пищи.
Считает себя больной на протяжении последнего года, но последние 3 месяца эти симптомы беспокоят больную по несколько раз в неделю. По поводу выше указанных жалоб неоднократно обращалась за амбулаторной помощью и лечилась стационарно, состояние улучшалось. Известно, что девочка очень эмоционально лабильная, хорошо учится в школе, ответственная, имеет навязчивые движения (грызет ногти).
Объективно: ребенок астенического телосложения. Кожа чистая, бледная. Со стороны дыхательной системы изменений не выявлено. Пульс 94 за 1 минуту удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, одинаковый на обеих руках. АД 110/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, умеренно звучные. Живот мягкий при пальпации, доступный для глубокой пальпации, умеренно болезненный при пальпации эпигастральной области. Пальпация пилородуоденальной зоны, печени, желчного пузыря безболезненная. Физиологические отправления не нарушены.
Задания
1.Поставить диагноз.
2.Назвать клинические симптомы влияния ваготонии на ЖКТ.
3.Составить план обследования больной.
4.Назначить лечение.
5.Разработать реабилитационные мероприятия и план диспансерного наблюдения за больной.









ЗАДАЧА №2
Девочка 14 лет обратилась к врачу поликлиники по поводу нерегулярной боли или чувства жара в надчеревной области, которая имеет умеренный характер и появляется 1 раз в неделю, иногда может иметь острый характер. Боль не иррадиирует и не генерализируется. Чаще провоцируется приемом пищи, изредка появляется натощак.
Считает себя больной на протяжении последнего года, но последние 3 месяца данные симптомы беспокоят больную по несколько раз в неделю. По поводу выше указанных жалоб неоднократно обращалась за амбулаторной помощью и лечилась стационарно, состояние улучшалось. Известно, что девочка эмоционально лабильная, хорошо учится в школе, ответственная.
Объективно: ребенок астенического телосложения. Кожа чистая, бледная. Со стороны дыхательной системы изменений не выявлено. Пульс 90 за 1 минуту удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, одинаковый на обеих руках. АД 110/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, умеренно звучные. Живот мягкий, доступный для глубокой пальпации, умеренно болезненный при пальпации эпигастральной области. Физиологические отправления не нарушены.
Задание
1.Поставить диагноз.
2.Назвать клинические симптомы симпатикотонии, в том числе, на ЖКТ.
3.Составить план обследования больной.
4.Назначить лечение.
5.Разработать реабилитационные мероприятия и план диспансерного наблюдения за больной.


ЗАДАЧА №3
Мама девочки 3 месяцев жалуется на появление у ребенка приступов плача на протяжении последних трех недель до 3 и более часов в сутки, практически каждый день. Приступы плача начинаются неожиданно, чаще после кормления. После дефекации или отхождения газов состояние ребенка значительно улучшается. Мама отмечает хороший аппетит у ребенка (вскармливается грудным молоком), хорошее эмоциональное состояние вне приступов плача. У ребенка имеют место периодические срыгивания. При этом в массе набирает хорошо.
Из акушерского анамнеза известно, что ребенок от I беременности с токсикозом в первом триместре, анемией у матери во второй половине беременности. Роды в срок 39-40 недель, с двойным обвитием пуповины вокруг шеи. Оценка по шкале Апгар на 1 минуте 7 баллов. Масса тела при рождении 3500г, длина тела 52см.
Объективно: нервно-психическое развитие ребенка соответствует возрасту. Масса тела 5800г. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розовые. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, тургор тканей сохранен. Носовое дыхание свободное. Большой родничок 1,5Ч1,5см, на уровне костей черепа. Изменений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы не выявлено. Живот мягкий при пальпации, безболезненный, доступный для глубокой пальпации. Печень +0,5см выступает из-под края реберной дуги, край острый, эластичный. Стул 4 раза/сутки, испражнения кашицеобразные, желтого цвета, без непереваренных комочков. Мочеиспускание свободное, достаточное.
Задание
1.Поставить диагноз.
2.Составить план обследования ребенка.
3.Назначить немедикаментозные методы лечения.
4.Назначить медикаментозные методы лечения.
5.Определить прогноз и разработать реабилитационные мероприятия данной патологии.

ЗАДАЧА №4
Мальчик 7 лет, поступил в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на вялость, слабость, снижение аппетита, появление приступообразной боли в животе во время дефекации, учащение стула до 10 раз/сутки, при этом стул зловонный, пенистый с примесью гноя и крови. Периодически имеет место повышение температуры до 38°С. Известно, что болеет в течение последнего года. Заболевание началось с приступообразной боли в животе, снижения аппетита, изменения стула. Неоднократно обращался за медицинской помощью, лечился амбулаторно, заболевание постепенно прогрессировало, когда появились примеси крови в кале был госпитализирован в областную детскую клиническую больницу.
Объективно: астенического телосложения с истонченной подкожно-жировой основой. Кожа и слизистые оболочки бледные, сухие, хейлит. Лимфатические узлы не увеличены. Pulmo: перкуторно ясный легочный звук, аускультативно везикулярное дыхание. ЧСС 92/мин. Тоны сердца ритмичные, умеренно звучные, функциональный систолический шум на верхушке. Живот вздут, мягкий при пальпации, урчание, болезненный при пальпации правой подвздошной области и околопупочной области. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
ОАК: Нв 86 г/л, эритроциты 3,1Ч1012/л, КП 0,8, лейкоциты 11Ч109/л, п/я 2%, с/я 57%, э 2%, м 4%, л 35%. СОЭ 12 мм/час. Тромбоциты 70.
Время свертывания крови: начало 2'15 '- конец 4'30'.
ОАМ: без патологических изменений. Анализ кала на яйца гельминтов, энтеробиоз - отрицательный.
Копроцитограма: стеаторея, положительная проба Грегерсена.
Эндоскопическое исследование (колоноскопия): признаки ограниченного поражения участков толстой кишки с вовлечением в процесс слепой кишки; слизистая оболочка толстой кишки гиперемирована, бугристая, афтозные, глубокие, продольные язвы в сочетании с поперечными фиссурами, без контактной кровоточивости, значительно утолщена толщина стенок толстой кишки, с участками сужения кишки, единичные небольшие трещины ануса.
Задание:
1.Выделить ведущие синдромы
2.Провести дифференциальный диагноз
3.Поставить клинический диагноз
4.Составить план обследования
5.План лечения


ЗАДАЧА №5
Мальчик 12 лет в течение последних семи лет болеет болезнью Крона. Заболевание постепенно прогрессировало и периодически обострялось - по поводу чего больной неоднократно лечился стационарно. Последний эпизод обострения характеризуется острой болью в животе, которая нарастает в динамике; повторной рвотой; учащением стула - накануне (до 20 раз) и выделением крови с калом. Однако, в течение последних 10 часов стул отсутствует. Аппетит отсутствует.
Объективно: общее состояние ребенка тяжелое, прогрессивно ухудшается, вынужденное положение, стонет. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные, покрыты холодным потом, черты лица заострены. Подкожно-жировая основа изящная, тургор тканей и тонус мышц снижен. ЧД 25/мин. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧСС 100/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот резко вздут, болезненный при пальпации, не урчит, положительные симптомы раздражения брюшины; при аускультации - кишечные шумы отсутствуют.
ОАК: Нв 80 г/л, эритроциты 3,0Ч1012/л, КП 0,9, лейкоциты 14Ч109/л, п/я 3%, с/я 56%, э 1%, м 5%, л 36%. СОЭ 15 мм/час. Тромбоциты 71.
Время свертывания крови: начало 2'15 '- конец 4'30'.
ОАС без патологических изменений.
Обзорная рентгенография органов брюшной полости: признаки стриктуры тонкой кишки, выше стриктуры отделы кишки расширены, горизонтальные уровни жидкости («чаши Клойберга»).
Оценивая эндоскопические показатели (колоноскопия) предыдущего обострения - диагностированы язвенные дефекты в виде продольных трещин на фоне сложившихся рубцовых стенозов.
Задание:
1.Выделить ведущие синдромы
2.Провести дифференциальный диагноз
3.Поставить клинический диагноз
4.Составить план обследования
5.План лечения


ЗАДАЧА №6
Мальчик 8 недель. Вскармливание искусстенное. С 1-месячного возраста у ребенка наблюдается рвота, 1-2 раза в сутки, створоженным молоком. Объем рвотных масс больше съеденного за предыдущее кормление. За последние 2 недели рвота стала по типу «фонтана». Состояние ребенка постепенно ухудшается, начал отставать в массе тела (МТ при рождении 3500 г, за 1 месяц набрал 600 г, за 2 месяц – 150 г). Вялый.
Объективно: ребенок жадно ищет соску, плачет. Температура тела - 36,3(С. Кожа и видимые слизистые оболочки чистые, бледные, сухие. Подкожно-жировая основа истончена, тургор тканей сниженный. Большой родичок запавший. ЧСС – 150 за 1 мин, ЧД - 32 за 1 мин. Со стороны сердечно-сосудистой системи и дыхательной системы – без патологии. Живот мягкий, несколько запавший, усилены кишечные шумы, симптом “песочных часов” (рис.). Стул – тенденция к запору.
Общий анализ крови: Нb - 102 г/л, эр. - 3,3 Т/л, лейкоциты - 6,0 Г/л, нейтрофилы: палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 35%, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 53%, моноциты - 7%, СОЭ - 11 мм/час. Глюкоза крови 4,6 мМ/л. Калий крови 3,9 мМ/л, хлориды крови 96 мМ/л.
Задания:
1.Выделить ведущие синдромы.
2.Провести дифференциальную диагностику между пилороспазмом и пилоростенозом.
3.Поставить диагноз.
4.Составить план обследования.
5.Лечебная тактика.

ЗАДАЧА №7
Мальчик 10 лет жалуется на периодическую, острую, приступообразную боль в животе, которая возникает натощак, а также после приема острой пищи. Также, беспокоит тошнота, которая, как правило, предшествует рвоте; отрыжка кислым (реже - воздухом или пищей, за последнее время начал отмечать отрыжку горьким); изжога (иногда изжога предшествует появлению болевого синдрома, но, чаще сопровождает голодную боль или возникает после употребления острой и грубой пищи.). При этом, аппетит у мальчика сохранен. Отмечается эмоциональная неустойчивость, повышенная раздражительность, утомляемость, расстройства сна.
Объективно: астенического телосложения. Кожа и слизистые оболочки чистые, бледные. Изменений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы не выявлено. Язык у корня обложен белым с желтоватым оттенком налетом. При пальпации живота отмечается выраженная локальная болезненность в пилородуоденальной зоне и подложечной области и мышечное напряжение, положительный молоточковый симптом. Печень и селезенка не увеличены. Стул 1 раз/сутки, испражнения – тенденція к запору. Мочеиспускание свободное.
ОАК: эритроциты – 3,8Ч1012/л, Нb – 116 г/л, ЦП – 1,0, п/я – 1%, с/я – 68%, м – 4%, э – 3%, л – 24%, СОЭ – 13 мм/час.
Реакция Грегерсена отрицательная.
В анализах мочи патологии не выявлено.
При ФГДС: отмечается язва неправильной формы, дно язвы неглубокое, покрыто желтым налетом, края отечны. Слизистая оболочка вокруг язвы значительно гиперемирована.
Данные рН-метрии: кислотность желудка повышена. Виделен Helicobacter руlоrі.
Задания:
1. Выделить ведущие синдромы.
2. Провести дифференциальную диагностику.
3. Поставить диагноз.
4. Составить план обследования.
5. Принципы лечения.

ЗАДАЧА №8
Мальчик 9 лет. Жалобы на периодические боли в эпигастральной области, ночью от боли ребенок иногда просыпается. При этом, у мальчика наблюдается гиперсаливация, периодически – тошнота (иногда предшествует приступу боли, нередко является длительной, регулярной, усиливается после еды, часто сопровождается рвотой), отрыжка воздухом, тухлым или съеденной пищей; вздутие живота, сопровождающееся ощущением дискомфорта в эпигастральной области. Аппетит снижен. Болеет в течение 2 месяцев, заболел весной. Лечение не получал.
Объективно: температура тела 36,2°С. Астенического телосложения. Подкожно-жировая основа истонченная, распределена равномерно. Тургор тканей несколько снижен. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, бледные. ЧД 42/мин. Пульс 132/мин. АД 80/50 мм.рт.ст. Язык обложен у корня беловато-желтым налетом, сухой. Живот правильной формы, мягкий. При пальпации эпигастральной области наблюдается болевая реакция, мышечное напряжение. Печень и селезенка не увеличены. Стул 1-2 раза/сутки, стул неустойчивый.
ОАК: Hb - 90 г/л; эритроциты – 2,83 Т/л, ЦП – 0,95, ретикулоциты – 3%, лейкоформула: п/я 7%, с/я 49%; эозинофилы 3%, лимфоциты 38%, моноциты 3%; СОЭ – 12 мм/час.
ОАМ – без патологических отклонений.
ЭКГ – вариант нормы.
В копрограмме – лейкоциты 5-6 в поле зрения.
При ФГДС: по малой кривизне желудка в субкардиальном отделе определяется шиповидная ниша 0,3Ч0,2 мм с конвергенцией складок слизистой.
Задания:
1. Выделить ведущие синдромы.
2. Провести дифференциальную диагностику.
3. Поставить диагноз.
4. Составить план обследования.
5. Принципы лечения.


ЗАДАЧА №9
Мальчик 14 лет жалуется на боль в эпигастрии, которая появляется через 1,5-2 часа после еды, иногда утром натощак. Отрыжка воздухом, тошнота. Болеет в течение 7 лет. Не обследовался, не лечился. Режима приема пищи не соблюдает. Ребенок от I нормально протекающей беременности и родов, естественное вскармливание до 2 месяцев. Аллергическая реакция на цитрусовые, морковь, яйца (в виде сыпи).
Объективно: рост 137 см, вес 31 кг. Кожные покровы бледно-розовые, темные круги под глазами. Pulmo - аускультативно везикулярное дыхание. Тони соr ритмичные, умеренно звучные. Живот не вздут, мягкий при пальпации, отмечается болезненность при пальпации эпигастральной и пилородуоденальной участков. Отделы толстой кишки без особенностей. Печень не увеличена. Испражнения в виде "овечьего стула".
ОАК: Нb 128 г/л, эритроциты 4,2Ч1012/л, ЦП 0,9, лейкоциты 7,2Ч109/л, п/я 3%, с/я 51%, э 3%, м 7%, л 36%. СОЭ 6 мм/час.
ОАМ: соломенно-желтого цвета, прозрачная, слабо-кисла реакция, УВ – 1017, белок – нет, сахар – нет, эпителий – 1-2 в п/з, лейкоциты – 2-3 в п/з.
Биохимический анализ крови: общий белок 72 г/л, АлАТ – 19 Ед/л, АсАТ – 24 Ед/л, лужная фосфатаза – 138 Ед/л, амилаза – 100 Ед/л, тимоловая проба – 4 Ед, общий билирубин – 15 мкмоль/л.
ФЭГДС: слизистая пищевода розовая, кардия закрыта, слизистая антрального отдела желудка пятнисто гиперемирована, отечна, покрыта слизью. Луковица 12-перстной кишки и постбульбарных отдел гиперемированы. Взята биопсия слизистой антрального отдела желудка. Биопсийный тест на Нр – положительный.
Дыхательный уреазный тест - положительный.
УЗИ ОБП: печень не увеличена, паренхима ее гомогенная, эхогенность обычная, перипортальные тракт не уплотнены. Желчный пузырь грушевидной формы, с загибом в области шейки, содержание гетерогенный, конкрементов нет. Поджелудочная железа не увеличена, эхогенность обычная, контуры ровные.
Задания:
1. Выделить ведущие синдромы.
2. Провести дифференциальную диагностику.
3. Поставить диагноз.
4. Составить план обследования.
5. Принципы лечения.

ЗАДАЧА №10
Девочка 13 лет, жалуется на слабость, утомляемость в течение недели, в последние 2 дня отмечается сонливость, головокружение, 2 раза была потеря сознания. В течение всей недели стул жидкий и очень темный. В течение 2,5 лет периодически беспокоит боль в животе, которая локализуется в эпигастрии и появляется преимущественно натощак, купируется принятием пищи. Эпизоды болевого синдрома длятся по 2-3 недели, возникают 2-3 раза/год. Ребенок не обследовалась и не лечилась, боль проходила самостоятельно. Среди других жалоб ребенка беспокоят отрыжка и иногда изжога.
Ребенок доношенный, на естественном вскармливании до 2-х месяцев. Учится в специализированной школе 6 раз / неделю и три раза в неделю посещает хореографию. Режима дня и питания не соблюдается. Мать - 36 лет, болеет гастритом; отец - 38 лет, язвенная болезнь 12-перстной кишки; дед по линии матери имеет язвенную болезнь желудка.
Объективно: ребенок вялый, апатичный, значительная бледность кожи и слизистых оболочек. ЧСС 116/мин. АД 85/50 мм.рт.ст. Аускультативно - ослабленный І тон на верхушке и в точке Боткина. Живот не увеличен, при поверхностной пальпации мягкий, умеренно болезненный, при глубокой - отмечается болезненность в эпигастрии и в пилородуоденальной зоне. Печень не увеличена, умеренная болезненность в точках Дежардена и Мейо-Робсона.
ОАК: эритроциты 2,8Ч1012/л, Нв 72 г/л, ЦП 0,7, ретикулоциты 5, лейкоциты 8,7Ч109/л, п/я 6%, с/я 50%, э 2%, м 8%, л 24%. СОЭ 12 мм/час. Тромбоциты 390Ч109/л. Анизоцитоз, пойкилоцитоз. Гематокрит 29%.
Время кровотечения по Дюке 2 мин 30 сек. Время свертывания по Бюркеру: начало 2 мин, конец 3,5 мин.
Общий анализ мочи - в пределах нормы.
Биохимические показатели крови: общий белок 72 г/л, альбумины 55%, глобулины - альфа1-6%, альфа2-10%, Я-13%,
·-16%. АлАТ - 34 ЕД/л, АсАТ - 29 ЕД/л. Щелочная фосфатаза - 80 ЕД/л. Общий билирубин 16 мкмоль/л (прямой 3 мкмоль/л). Тимоловая проба 4 ЕД. Амилаза 68 ЕД/л. Fe - 7 мкмоль/л.
Анализ кала на скрытую кровь: реакция Грегерсена положительная (4 +).
ФЭГДС: при поступлении: слизистая оболочка пищевода розовая. Кардия смыкается. В желудке слизистая оболочка яркая с плоскими выпячиваниями в теле и антральном отделе, ограниченная гиперемия и отек в антруме. Луковица средних размеров, выраженный отек и гиперемия. На передней стенке линейный рубец 0,5 см. На задней стенке - округлая язва 1,5Ч1,7 см с глубоким дном и выраженным воспалительным валом. На дне язвы видна истекающая кровь, которая поступает в просвет кишки. Проведен местный гемостаз.
Через 2 суток: эндоскопическая картина та же, однако, признаков кровотечения из язвы нет. Взята биопсия слизистой оболочки антрального отдела. Биопсийный тест на Нр - положительный (4 +).
УЗИ ОБП: перегиб желчного пузыря. Паренхима pancreas повышенной эхогенности.
Задания:
1. Выделить ведущие синдромы.
2. Провести дифференциальную диагностику.
3. Поставить диагноз.
4. Составить план обследования.
5. Принципы лечения.
7. ЛИТЕРАТУРА
Основная литература
Майданник В.Г. Педиатрия. Учебник (2-е издание, испр. и доп.). – Харьков: Фолио, 2010. – 1125с.
Педіатрія. За ред. Тяжкої О.В. – Вінниця. – 3 вид. - „Нова Книга”, 2009. – 1136с.
Белоусов Ю.В. Гастроэнтерология детского возраста. – Х.:Консум, 2000. – 528 с.
Шабалов Н.П. Детские болезни. Учебник. - Питер-Ком, С.-Пб., 2002.-1080с.
Nelson textbook 18th Edition by Robert M. Kliegman, MD, Richard E. Behrman, MD, Hal B. Jenson, MD and Bonita F. Stanton, MD. Видавництво: SAUNDERS. 2007. – 3200 р.

Дополнительная литература
Волосовец А.П., Кривопустов С.П. Макролиды в практике современной педиатрии. Монография. – К.: «Четверта хвиля», 2009. – 192 с.
Волосовец А.П., Кривопустов С.П. Цефалоспорины в практике современной педиатрии. Монография. – Харьков: Прапор, 2007. – 184 с.
Волосовец А.П., Кривопустов С.П., Манолова Э.П., Ершова И.Б., Бойченко П.К. Лабораторные исследования в практической педиатрии - Луганск, 2003.-131с.
Волосовець О.П., Кривопустов С.П., Нагорна Н.В., співав. Завдання з біоетики та медичної деонтології для педіатрів-Донецьк: Донбас, 2004. - 84 с.
Волосовець О.П., Нагорна Н.В., Кривопустов С.П., Острополець С.С., Бордюгова О.В. Діагностика та лікування невідкладних станів у дітей. Навчальний посібник для студентів ВМНЗ IV рівня акредитації, лікарів-інтернів, лікарів-курсантів післядипломної освіти. – Донецьк: Донецький державний медичний університет ім. М.Горького., 2007. – 112 с.
Гастроентерологія дитячого віку /За загальною редакцією професора Є.В.Прохорова, професора О.П.Волосовця. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2004. – 160 с.
Майданник В.Г., Корнейчук В.В., Хайтович Н.В., Салтыкова Г.В. Заболевания гепатобилиарной системы и поджелудочной железы у детей. – Киев: ВБ «Аванпост-Прим», 2009. – 409 с.
Майданник В.Г., Корнейчук В.В., Хайтович Н.В., Салтыкова Г.В. Заболевания кишечника у детей. – Киев: ВБ «Аванпост-Прим», 2009. – 487 с.
Майданник В.Г., Корнейчук В.В., Хайтович Н.В., Салтыкова Г.В. Заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у детей. – Киев: ВБ «Аванпост-Прим», 2008. – 432 с.
Майданник В.Г., Майданник И.В. Справочник современных лекарственных средств.- М.: АСТ; Харьков: Фолио, 2005.-1024 с.
Маркевич В.Е., Майданник В.Г., Павлюк П.О. та ін. Морфофункціональні та біохімічні показники у дітей і дорослих.- Київ-Суми: МакДен, 2002.- 268 с.
Москаленко В.Ф., Волосовець О.П., Яворівський О.П., Булах І.Є., Остапик Л.І., Палієнко І.А., Мруга М.Р. (ред.) Крок 2. Загальна лікарська підготовка. Частина 2. Педіатрія, акушерство та гінекологія, гігієна. -Київ: Nova Knyha Publ.,2005.-404с.
Накази МОЗ України «Про удосконалення амбулаторно-поліклінічної допомоги дітям в Україні», «Про удосконалення організації медичної допомоги дітям підліткового віку», та по протоколах за спеціальностями «педіатрія» та ін. МОЗ України. – Київ, 2005 р. – 414 с.
Невідкладні стани в педіатрії: Навч. посіб. /За редакцією проф. О.П.Волосовця та Ю.В.Марушка - Х.: Прапор. - 2008. – 200 с.
Неотложные состояния в педиатрии. Под ред. В.М.Сидельникова. К.: Здоровье, 1994. – 601 с.
Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. Оригинальное издание: Pocket book of Hospital care for children. Geneva, WHO, 2005. – Всемирная Организация Здравоохранения, 2006, 378 с.
Педиатрия. Под ред. Дж.Грефа. М.: Практика, 1997. - 911 с.
Петрушина А.Д. и др. Неотложные состояния у детей. – М.: «Медицинская книга», 2002. – 176 с.
Пєший М.М. Невідкладна допомога в педіатричній практиці / Навчальний посібник для студентів і лікарів-інтернів вищих мед.навч.закладів ІІІ-IV рівнів акредитаціі. – Полтава, 2001. – 245 с.
Пособие ИВБДВ (Интегрированное Ведение Болезней Детского Возраста), Всемирная Организация Здравоохранения, Департамент Здоровья и Развития, Ребенка и Подростка (САН), 2000, 202 с.
Синдромная диагностика в педиатрии: справочник /Под ред. акад. РАМН А.А.Баранова – М.: Медицина, 1997. – 320 с.
Сміян І.С. Педіатрія (цикл лекцій). – Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. – 712 с.


Автор: доц.Мантак Г.И.

Стриктура

Псевдодивертикул

Истонченный язвенный сегмент подвздошной кишки

Слепая кишка



Рисунок 13Рисунок 19Рисунок 25…ђ Заголовок 1 Заголовок 215

Приложенные файлы

  • doc 7552960
    Размер файла: 1 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий