Мезотерапия и эстетическая медицина




МЕЗОТЕРАПИЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
2-е издание










Ж. Ле Коз
П. Фабри
А. Лопес-Барри
Ж.П. Мартен
Ж.П. Мультедо
Ф. Пети

Предисловие М. Пистора
СОДЕРЖАНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ
М. Пистор (основоположник мезотерапии) 3

ВВЕДЕНИЕ
Ж. Ле Коз 4

I. – АЛОПЕЦИИ
Ф. Пети 5

II. ЛИПОДИСТРОФИИ
Ж.П. Мартен, П. Фабри, Ж. Ле Коз 34

III. ТЕЛЕАНГИЭКТАЗИИ
Ж.-П. Мультедо 79

IV. РАСТЯЖКИ
Ж.-П. Мартен 89

V. МОРЩИНЫ
Ж.-П. Мультедо. 101

VI. РУБЦЫ
А. Лопес-Барри, П. Фабри 118

VII. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ СТРУКТУРЫ МЕЗОТЕРАПИИ
Ж. Ле Коз 136

АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
ПРЕДИСЛОВИЕ

С давних времен между Эстетической Медициной и Мезотерапией существует тесная связь, которая иногда омрачается более или менее громкими «скандалами», как это бывает даже в самых благополучных семьях. Нашей целью было дать беспристрастное и полное описание современного положения дел в этой области медицины. И теперь мы представляем вниманию читателей данную работу, выполненную компетентными врачами-мезотерапевтами под руководством Д-ра Ж. Ле Коза, Президента Французского Общества Мезотерапии.

Издатели осознавали тот факт, что, если роль Мезотерапии в таких областях медицины, как Ревматология и Травматология, описана достаточно подробно, то ее значение для эстетической медицины требует уточнений. Благодаря современным высоким технологиям, Мезотерапия, в 1960-е годы считавшаяся болезненной процедурой, в настоящее время является практически безболезненной. Более подробное знакомство с результатами данного метода удивляет тех медиков, которые раньше критиковали его, будучи мало с ним знакомы. Мезотерапия воздействует на организм, улучшая кровоснабжение определенных участков тела, подобно тому, как вода, при орошении песков пустыни, вызывает появление цветущих лужаек в этом мертвом неорганическом мире.
Таким образом, Мезотерапия улучшает местное тканевое кровоснабжение и может существенно улучшить состояние кожи лица благодаря определенным лекарственным составам, в которые часто входят морские соли и витамины (мезолифтинг). Будучи эффективным средством для укрепления здоровья, Мезотерапия в то же время способствует сохранению красоты, что свидетельствует о значимости ее роли в будущем.

Основная идея Мезотерапии очень проста как при использовании в лечебных, так и в эстетических целях: несколько капель нужного препарата, вводимые в нужное место, обеспечивают высокую эффективность на фоне минимального риска, хорошей переносимости и минимальных затрат.

Доктор М. Пистор
Основоположник Мезотерапии

ВВЕДЕНИЕ

При проведении стажировок все мы встречали врачей, стремящихся ознакомиться с преимуществами и возможностями применения мезотерапии в эстетических целях. Мы сочли целесообразным объединить знания нескольких коллег, прекрасно владеющих техникой мезотерапии, каждый из которых является специалистом в определенной области эстетической медицины и может поделиться своими сведениями. Мы обратились к 4 руководителям стажировки Французского Общества Мезотерапии, докторам П. Фабри, Ж.-П. Мартену, Ж.-П. Мультедо и Ф. Пети, а также к президенту Испанского Общества Мезотерапии, доктору Анне Лопес-Барри, специалисту в области дерматологии. Мы рассмотрели следующие аспекты: алопеция, гидролиподистрофия, телеангиэктазии, растяжки, морщины и рубцы.

Нам показалось, что было бы разумно и полезно для читателя привести в конце каждой главы список вопросов, которые могут возникнуть у лечащих врачей, и ответы на них специалистов. Мы также попросили автора каждой главы ответить на вопросы, которые обычно возникают у пациентов. Мы полагаем, что таким образом читатель сможет получить максимум информации о Мезотерапии, способе ее применения и результатах лечения.

Мы не устанем повторять, что любому врачу, решившему заняться Мезотерапией, для достижения наилучших результатов и во избежания негативных последствий необходимо пройти стажировку под руководством опытного мезотерапевта.

Доктор Жак Ле Коз
Президент Французского Общества Мезотерапии
I – АЛОПЕЦИИ

Ф. ПЕТИ

Среди всех приматов человек обладает наиболее длинными и сложноорганизованными волосами. Первоначально он был весь покрыт шерстью, которая на протяжение сотен тысяч лет постепенно редела на теле, а на голове оставалась без изменений. Как это ни странно, но не существует физиологических различий в строении мужских и женских волос. И все же нельзя не признать, что волосы представляют собой важный половой признак. (1)


Определение

Алопеция – это уменьшение количества волос или их полное исчезновение. Ее диагностика подчас затруднительна, особенно при слабо выраженных диффузных алопециях. Этиологическая диагностика основана на тщательном клиническом обследовании, обычно дополненном некоторыми параклиническими анализами.

Физиология

Выпадение волос происходит постоянно, но не одновременно для всей совокупности волосяных фолликулов. В норме общее количество волос составляет порядка 150 000, что соответствует 200-300 волосам на квадратный сантиметр. Ежедневно мы теряем от 50 до 100 волос. Но, при выпадении волоса отделяются лишь его тело и корень, а волосяной сосочек, лежащий в основании фолликула остается на месте. Этот волосяной сосочек будет обеспечивать рост нового волоса на месте старого. В течение примерно шести лет волосяной сосочек будет производить новые клетки. Затем, в течение 3 месяцев, волос выпадет, и весь процесс начнется сначала. Исходя из нынешней продолжительности жизни каждый волосяной сосочек осуществляет около 12 подобных операций. (1).

Клинические формы и этиология

Следует различать: Диффузные алопеции
Гнездные алопеции.

ДИФФУЗНЫЕ НЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ АЛОПЕЦИИ

Острые
Послеродовые и послеабортивные алопеции как следствие гормональной недостаточности.
Прекращение гормональной терапии высокими дозами эстрогенов.
Лихорадочное состояние и стресс: хирургическое вмешательство – анестезия – кровотечение – эмоциональный стресс. Данный вид алопеции в целом возникает через 3-6 месяцев после вызвавшего ее события.

Хронические
Врожденные
Андрогенные алопеции
Эндокринопатии: Истинная гиперандрогения
Гипотиреоз
Гипопитуитаризм
Болезнь Аддисона
Гипопаратиреоз
Алиментарные: дефицит железа
Гипопротеинемия
Дефицит цинка
Общая недостаточность питания
Ятрогенные или токсичные продукты
Хронические очаговые алопеции различной степени
выраженности
Старческая алопеция, часто себорейная
Вторичная алопеция после сифилиса, редко встречающаяся в
наши дни.

ДИФФУЗНЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ АЛОПЕЦИИ

К ним относятся умеренные формы алопеций, которые мы приводим исключительно для полноты изложения:
Себорейный дерматит
Псориаз волосистой части головы
Контактный дерматит
Ложная парша.

ГНЕЗДНЫЕ АЛОПЕЦИИ

В данном случае мы также ограничимся простым перечислением форм, т.к. они не подлежат лечению с помощью мезотерапии.

Рубцовые алопеции
Характеризуются наличием одной или нескольких зон полного отсутствия волос, с блестящей, более или менее склерозной, кожей, с полным отсутствием волосяных устьев. При такой форме заболевания нет надежды на восстановление волосяного покрова.
Простые: врожденные
Посттравматические
Инфекционные: парша – лишай
Злокачественные
Хронический эритематоз
Красный плоский лишай
Псевдочаговая алопеция
Ассоциированные:
Пустулы – корочки (инфекционного происхождения)
Пузыри
Язвы

Нерубцовые алопеции
Очаговые (пелады)
Травматические волосяной покров гладкий и нормальный
Сифилитические
Стригущий лишай: сквамозная стадия в сопровождение более или менее выраженного воспалительного процесса.

Из этого длинного перечня, который помогает нам понять причину любой формы алопеции, нас интересуют только Андрогенные алопеции (АГА) и Очаговые алопеции, которые являются важными показаниями к применению мезотерапии и которые относятся к группе диффузных невоспалительных алопеций.

АНДРОГЕННЫЕ АЛОПЕЦИИ

1-2. Определение и патофизиология
Не так просто дать определение андрогенной алопеции, т.к. ее патофизиологические механизмы изучены не полностью и клинический аспект часто сильно зависит от пола.
Нам достоверно известно, что число фолликулов не уменьшается или уменьшается незначительно, речь идет скорее об уменьшении размеров волосяных фолликулов и об ускорении жизненного цикла волоса (2): фаза анагенеза сокращается, а фаза телогенеза меняется незначительно. Таким образом, выпадение волос становится более интенсивным.
Нельзя не упомянуть о важности наследственного фактора, особенно у мужчин, а также роли высокого уровня андрогенов. В самом деле, АГА многими рассматривается как «генетический каприз», который определяет срок жизни каждого волоса. Но у мужчин и женщин данное заболевание протекает по-разному.

3 – Клиническая диагностика

У МУЖЧИН

Опрос пациента
В беседе с пациентом выясняется, встречались ли у него в семье, у родственников мужского пола случаи алопеции, и положительный ответ, особенно при рано наступающих и обширных алопециях, приводит к неутешительным прогнозам.
Необходимо также уточнить скорость возникновения себореи после мытья головы шампунем, наличие зуда и перхоти. Врач оценивает также степень беспокойства пациента и наличие дистонии.

Клинический осмотр
Он позволяет установить уровень себореи и стадию развитию АГА, которая начинается с простого выпадения волос на лбу, затем происходит сдвиг границы волосяного покрова на лбу и потеря волос на темени.

Классификация по Гамильтону-Норвуду позволяет отнести заболевание в зависимости от степени выраженности и стадии развития к одной из семи стадий, стадии со 2-й по 5-ю в свою очередь подразделяются на две подстадии (см. рис. на следующих страницах).
В конце осмотра проводят тест на натяжение, который в грубом приближении позволяет оценить степень выпадения волос.
Этот тест заключается в следующем: надо ухватить небольшой пучок волос в определенных участках волосяного покрова: на макушке, на висках и в т.н. «области короны» и потянуть. При отсутствии выпадения волос вытянется лишь несколько волосков (около 3). В этом случае речь идет о телогеновых волосах.

Динамика заболевания может быть различной, более или менее быстрой, иногда значительное облысение развивается в течение нескольких лет. Но процесс может и стабилизироваться; что представляет некоторые трудности для интерпретации результатов лечения.

Рисунок 1. Развитие заболевания по Гамильтону.

Рисунок 2. Классификация по Гамильтону.

Дополнительные анализы у мужчин
АГА у мужчин не требует никаких параклинических исследований, диагностика чисто клиническая. Иногда может потребоваться лишь трихограмма (см. далее), т.к. она имеет определенное значение для прогноза развития заболевания.

У ЖЕНЩИН

Распространение данного заболевания пока мало изучено, но в наши дни количество консультаций по поводу выпадения волос постоянно растет.

Опрос пациентки
В ходе беседы с пациенткой необходимо установить, когда появились первые признаки алопеции. Если болезнь возникла в препубертатном возрасте, то это свидетельствует о наличии серьезных гормональных нарушений.
Уточняются обстоятельства, сопутствующие началу заболевания и ход развития алопеции. При слишком быстром развитии заболевания следует выяснить этиологию гиперандрогении (возможна злокачественная природа).
Следует исключить классические причины алопеции, вызванные приемом различных препаратов с андрогенными свойствами, например, анаболиков или некоторых синтетических гестагенов, например, производных 19-нортестостерона.
В равной степени необходимо учитывать значение стресса и дистонического типа пациентки.

Клинический осмотр
В ходе клинического осмотра проверяется наличие следующих признаков, сопутствующих гиперандрогении:
Гирсутизм-вирилизм.
Повышенная себорея и акне.
Нарушение менструального цикла, особенно олигогипоменорея и аменорея.
Нарушение или отсутствие овуляций
Ожирение и гипертония.

Возможны три клинических формы:

Андрогенная алопеция по женскому типу: наиболее распространенная. Волосы редеют диффузным образом начиная с макушки. Расстояние между отдельными волосами увеличивается, обнажая кожу головы. Волосы становятся более тонкими, короткими и часто менее пигментированными.
В зависимости от степени выраженности, различают три стадии, I – II – III по Людвигу (см. рис. 3).

Рисунок 3. I, II, III

Андрогенная алопеция по мужскому типу. Встречается крайне редко.
Алопеция у женщин в период менопаузы, известная под названием IV типа «old» («сенильная») по Гамильтону, чаще возникает на темени.

В конце клинического осмотра проводят тест на натяжение волос.

Дополнительные анализы
Всегда можно провести эндокринологическое обследование, особенно в случае выраженной гиперандрогении (акне, гипертиреоз), но чаще всего оно дает нормальные результаты, так как речь идет лишь о повышении утилизации андрогенов, циркулирующих в волосяном фолликуле. Иногда отмечается повышенный уровень дигидротестостерона и 3-альфа-андростенедиолов.
Намного большее значение имеет трихограмма или волосяная формула: это анализ последствий АГА. Он позволяет установить нарушения цикла развития волос.
Волосяной покров – это постоянно обновляющаяся совокупность волос различной величины и возраста.
Цикл развития волоса состоит из трех фаз:
Анагеновая – катагеновая – телогеновая,
которые можно увидеть под микроскопом благодаря технике трихограммы (сначала с помощью специального пинцета вырываются при гемостазе 50 волос в трех различных местах головы (лобно-затылочная возвышенность – височные области), которые затем равномерно распределяются между предметным и покровным стеклами).

Рисунок 4. Трихограммы. А) Анагеновая фаза. Б) Телогеновая фаза. В) Телогеновая фаза (дистрофия анагеновой фазы). Г) Дистрофия телогеновой фазы.

В анагеновой фазе волосы имеют широкую луковицу, кератогенная зона темная, эпителиальная зона светлая.
В катагеновой фазе луковица становится более круглой, толщиной с хлопчатобумажную нить.
В телогеновой фазе луковица предстает в виде небольшой светлой массы, заключенной в эпителиальную сумку.
Фаза роста или анагеновая продолжается от 2 до 3 лет.
Фаза регресса или катагеновая продолжается 2-3 недели.
Фаза отмирания или телогеновая продолжается 2-3 месяца.
Нормальная волосяная формула – это 80% анагеновых волос и менее 20% - телогеновых.
Отношение количества анагеновых волос к телогеновым (А/Т) отражает уровень цикла развития волос. В норме уровень развития волос равен 4-5.
При АГА выполнение трихограммы преследует четыре различные цели:
Исключить ложное выпадение волос: волосяная формула нормальна и позволяет успокоить пациента.
Подтверждение клинического диагноза при нарушениях трихограммы в зонах, обычно подверженных алопеции, при этом должна обследоваться и третья зона, контрольная.
Составление прогноза, т.к. чем более изменена волосяная формула, тем раньше началась алопеция.
Отслеживание динамики алопеции, что означает возможность оценивать эффективность лечения. Но контрольная трихограмма должна каждый раз проводиться в одно и то же время года, чтобы избежать влияния сезонных факторов на цикл развития волос.
Благодаря вышеизложенным четырем аспектам трихограмма является контрольным обследованием при АГА.

Мы систематически проводим такое обследование при лечении и женщин, и мужчин.

Трактофототрихограмма (разработанная BOUHANNA) представляет собой упрощенную форму фототрихограммы, которая в силу своей сложности применяется редко. На контрольном пространстве в 0,25 см2 осуществляется легкое натяжение волос. Волосы в телогеновой фазе легко отделяются и подсчитываются, волосы в анагеновой фазе обрезаются ножницами выше фолликулов. Макрофотография данного участка позволит в дальнейшем подсчитать количество волос. Таким образом, трактофототрихограмма с первого же сеанса позволяет давать количественную оценку 3 параметров: числа телогеновых волос, легко отделяющихся при натяжении, числа анагеновых волос, оставшихся на месте, и плотность капиллярной сети на см2. Это обследование проводится главным образом для оценки результатов лечения алопеции.

Биопсия волосяного покрова на глубине от 3 до 3,5 мм. Она может потребоваться при андрогенных алопециях рубцовых участков, так как позволяет обнаружить атрофированные фолликулы, имеющие уменьшенный диаметр и высоту, или их полное исчезновение.
Таковы основные данные, получаемые в ходе опроса пациента, при клиническом осмотре и по результатам трихограммы, которые позволяют нам диагностировать АГА. Теперь мы рассмотрим различные способы лечения данного заболевания.

4 – Терапевтические методы

Следует различать местное лечение, направленное на уменьшение выпадения волос, и общее лечение.

Местное лечение
Даже при сомнениях в пользе данного лечения и трудностях при оценке его эффективности (за исключением MINOXIDIL), его все же необходимо проводить, т.к. оно имеет бесспорное психологическое значение.
Имеется в виду применение:
Трихопептидов, трихосахаров, протеогликанов (Kevis против выпадения волос, LUTSINE против выпадения волос)
Витамины, цистин, микроэлементы (CYSTI Z)
Плацентарные экстракты
Органические вытяжки и экстракты растений (энергетический лосьон CAPILLAIRE MDR (3)
MINOXIDIL: наиболее действенный препарат местного действия.
MINOXIDIL (2-4-диамино-6-пиперинопиримидин-3-оксид) является периферическим сосудорасширяющим средством, используемым в лечении тяжелых артериальных гипертоний. У 70-80% пациентов, принимавших данный препарат per os более одного года наблюдался гипертрихоз, иногда очень сильно выраженный. Эффективность данного местного лечения подтверждена исследованиями, согласно которым начиная с пятого месяца лечения появляется пушок, а с седьмого месяца – т.н. промежуточные волосы длиной 1 см и выше, но небольшой толщины.
Удовлетворительные результаты достигаются в 20% случаев при приеме дважды в день 1 мл MINOXIDIL 2% в течение 1 года. После прекращения лечения выпадение волос возобновляется через 3 месяца.

Общее лечение
Мужчины: общее лечение не приносит результатов.
Женщины: главным образом речь идет об антиандрогенных препаратах.
Ацетат ципротерона или ANDROCUR – антиандрогенный препарат, оказывающий антигонадотропное действие и блокирующий дигидротестостерон (ДГТ) на уровне клеток-мишеней. Ежедневное подкожное введение 25 мг ANDROCUR и 1,5 мг эстрадиола в течение 21 дня хорошо переносится большинством пациентов (4).
Можно также использовать смесь андрокура и эстрогена per os (обычно в виде пилюли гестаген-эстрогена), такой состав обладает выраженным контрацептивным действием.
Упомянем также и спиронолактон (ALDACTONE), который также оказывает антиандрогенное действие. Его прием давал относительно хорошие результаты, в частности, в Соединенных Штатах (5).

Виды хирургического лечения.
Способ хирургического лечения определяется степенью алопеции и желаемым результатом.
У женщин (на II и III стадиях по Людвигу), как правило, бывает достаточно произвести пересадку волос. Это амбулаторная операция, которую легко можно провести в кабинете врача. Удовлетворительные результаты достигаются в тех случаях, если затылочная часть головы, с которой производится пересадка, находится в хорошем состоянии (6), (7), (8).
У мужчин при разных типах алопеции может быть эффективной техника экспансии кожи: при затылочной алопеции в виде «тонзуры», при передней или височно-теменной алопеции, при полной алопеции или височно-затылочно-теменной алопеции.
Передняя граница роста волос может быть достигнута с помощью пересадки педикулярного лоскута.
Используются различные способы пересадки кожного лоскута (2).
Новые техники микропересадок волос появились относительно недавно. По-видимому, они дают хороший результат. Их преимущество заключается в том, что уменьшается объем пересаженной зоны – 1 мм вместо 4, и в том, что число пересаженных волос за один сеанс может достигать 1000 (вместо 400).

Лечение с помощью мезотерапии
В наши дни АГА является классическим показанием к проведению мезотерапии.
В течение нескольких лет мы пытались продемонстрировать эффективность нашей техники в лечении данного заболевания, устойчивого к большинству видов лечения. Появление MINOXIDIL не внесло серьезных изменений в картину лечения АГА (8), (9), (10), (11).
Мезотерапия является дополнительным терапевтическим средством для улучшения или стабилизации АГА. Достигнуты удовлетворительные результаты, и что самое главное – они сохраняются на длительное время.

МАТЕРИАЛЫ И ТЕХНИКА

Используемый материал хорошо знаком врачам-мезотерапевтам:
Одноразовый шприц на 5 или 10 мл.
Одноразовая игла длиной 4 мм, диаметром 0,4 мм.
Техника ручная или с использованием специального аппарата:
Ручная: система «рука-шприц-игла».
Именно так мы работаем наиболее охотно, эта техника лучше всего изучена. Проводится поверхностный наппаж, игла вводится под углом в 45’ на глубину 1-2 мм в волосистую часть головы, не доходя до поверхности черепной кости. Лечению подлежит практически вся поверхность головы, в частности, инъекции проводятся в зоны алопеции: лобные и затылочные участки у мужчин, в теменную часть у женщин.

Наравне с этим можно использовать специальный аппарат типа [DHN2-DHN3 или MATEF 1000 – MATEF 2000]. Нужно следить за поддержанием необходимого угла наклона иглы, и хорошо отрегулировать глубину инъекции, чтобы не задевать черепную кость. Инъекции выполняются по всей поверхности волосистой части головы, разумеется, в первую очередь в зонах алопеции.

ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Они довольно многочисленны, но не применяются одновременно.

Различают:
Прокаин: PROCAINE ACIDE BIOSTABILEX 2%
Вазодилятаторы:
PERIDIL-HEPARINE
FONZYLANE
Препараты, действующие на клеточном уровне: X-ADENE
Препараты, действующие на тканевом уровне: CONJONCTYL
Витамины:
BEPANTHENE
BIOTINE
Вакцины:
С.С.В.
DIVASTA

В данный перечень не вошел MINOXIDIL, который хорошо переносится и также эффективен при местном лечении; гормоны - по причине технической несовместимости (они жирорастворимы), и кортикоидные препараты, т.к. они не согласуются с нашими взглядами на мезотерапию, согласно которым их использование сопряжено со слишком большим риском, а лечебный эффект до конца не изучен.

PROCAINE BIOSTABILEX: ПРОКАИН
Раствор для инъекций 2%.
Упаковка из 6 ампул по 5 мл.
Это средство вызывает расширение кровеносных сосудов в мышцах и является местным анестетиком. Начиная с первых работ Доктора Пистора, ПРОКАИН часто использовался как растворитель для активных препаратов.

PERIDIL-HEPARINE: Никотиновая кислота – Гепарин – Прокаин
Раствор для инъекций.
Упаковка из 4 ампул по 3 мл.
Состав: Никотиновая кислота
Гепарин
Прокаин
Это местный анестетик, периферический вазодилятатор, антикоагулянт местного действия. Это самое старое сосудорасширяющее средство, применяемое в мезотерапии. Инъекции слишком больших доз препарата вызывают крайне неприятные вазомоторные реакции (приступы).

FONZYLANE: buflomedil
Раствор для инъекций
Упаковка из 10 ампул по 5 мл
Вазодилятатор.
Широко используется в мезотерапии.

X-ADENE: Д.Н.К. высокополимеризованный
Набор для инъекций: 3 ампулы + 3 флакона.
Ампулы: Прокаин
Витаминный комплекс.
Флакон: высокополимеризованный Дезоксирибонуклеат натрия.

Хлоргидрат прокаина создает т.н. «переходящую» вазодилятацию, обеспечивающую лучшее распространение препаратов. Комплекс витаминов группы В регулирует клеточный метаболизм. Полинуклеотиды с очень высоким молекулярным весом восстанавливают иммунитет.

Благодаря своим разнообразным качествам, X-ADENE все шире используется в мезотерапии, особенно в лечении АГА: он содержит витамины, воздействует на клетки и сосуды.

CONJONCTYL: Метилсиланетриол салицилат.
Раствор для инъекций.
Упаковка из 10 ампул по 10 мл.
Салицилат митилсиланетриола.
Стимулятор регенерации соединительных тканей.
Тканевой протектор, помогает противостоять разрушительному воздействию свободных радикалов.
Применяется из-за благоприятного действия на ткани и сосуды.

BEPANTHENE: Витамин В5.
Раствор для инъекций.
Упаковка из 6 ампул по 2 мл.
Состав: Декспантенол или витамин В5.
D-пантенол необходим для развития и регенерации эпителия и роста покровных тканей.
Его применение в мезотерапии вполне обосновано.

BIOTINE: Витамин Н.
Раствор для инъекций.
Упаковка из 6 ампул по 1 мл.
Состав: Биотин или Витамин Н.
Участвует в метаболизме углеводов, жиров и пуриновых оснований.

Вакцины С.С.В. и DIVASTA (требует приготовления) используются из-за их иммуностимулирующего действия, а не по их прямому назначению. Работа с этим препаратом представляет определенные трудности.

ПРОТОКОЛ И ЧАСТОТА СЕАНСОВ

Данный протокол представляет собой общую схему, которую можно адаптировать для каждого конкретного случая, примеры частных протоколов мы рассмотрим в следующей главе.

Первая консультация
Опрос пациента – осмотр – диагностика
Назначение трихограммы.

Вторая консультация: Результаты трихограммы
День 0: Подтверждение диагноза.
Рекомендации – дополнительное лечение
Первый сеанс мезотерапии
День 0: FONZYLANE 2 мл – X-ADENE флакон + растворитель
День 15: PROCAINE 2 мл – BEPANTHENE 2 мл – BIOTINE 1 мл
День 30: FONZYLANE 2 мл – X-ADENE флакон + растворитель
День 45: X-ADENE флакон + растворитель – CONJONCTYL 2 мл
День 60: FONZYLANE 2 мл – X-ADENE флакон + растворитель
День 90: Ежемесячно в течение 6 месяцев
Затем каждые 2-3 месяца
День 365: Контрольная трихограмма через год после первого сеанса.

Три примечания
В первые два месяца пациент приходит на осмотр каждые 15 дней, затем – ежемесячно в течение 6 месяцев, затем один раз в 2-4 месяца. Общая продолжительность лечения может быть различной, точных сроков установить невозможно. Лечение может длиться несколько лет.
Если мы используем X-ADENE, то не стоит добавлять PROCAINE 2% BIOSTABILEX, т.к. он уже содержится в растворителе X-ADENE.
Необходимо проделать контрольную трихограмму приблизительно через год после первого сеанса, чтобы сезонные изменения волос (весной и особенно осенью) не исказили результатов.

ЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ

В случае выраженной себореи мы добавляем еще один сеанс каждые 3 недели, вводя:
PROCAINE 2 мл – С.С.В. 1 мл
Или PROCAINE 2 мл – DIVASTA Ѕ мл (требует приготовления).
Этот состав может также часто использоваться в начале лечения один раз в месяц.

Мужчины и женщины
В большинстве случаев лечение АГА протекает по одинаковой схеме для мужчин и женщин.

Беременная женщина
Во время беременности редко встречается проблема выпадения волос, а гормональная перестройка организма после родов может способствовать развитию алопеции. В этих случаях, в частности, применяют PERIDIL-HEPARINE, X-ADENE и CONJONCTYL.

Пожилые пациенты
В последнее время все больше пожилых женщин обращаются к врачу по поводу алопеции. Главным образом речь идет об общем поредении волос. Лечение призвано в основном стимулировать оставшиеся фолликулы. Не следует применять X-ADENE в лечении пациентов, имеющих в анамнезе рак.

Сезонные изменения
Мы уже касались этого вопроса. В частности, такие изменения могут возникнуть весной и особенно осенью, но небольшое обострение заболевания в эти периоды не должно интерпретироваться как неудача лечения, при условии, что они носят временный характер (4-6 недель максимум).

Дистонические состояния
Стресс и вегетососудистая дистония часто сопровождают развитие АГА и усугубляют заболевание.
Причина или следствие? Процесс затрагивает оба пола, в большей степени – женщин, но разница незначительна.
Нам известны все способы лечения вегетососудистой дистонии с помощью мезотерапии. Следует сочетать их с лечением алопеции, придерживаясь той же частоты сеансов.

Пациенты, принимающие антикоагулянты
При проведении процедур на черепе часто случаются кровотечения, особенно при низком уровне протромбина. В конце сеанса следует тщательным образом обследовать волосистую часть головы, чтобы выявить любые кровоподтеки. Но это не является противопоказанием. В работе с такими пациентами не следует применять Перидил Гепарин, который лучше заменить Фонзиланом.

ВИЧ-положительные пациенты
Это не служит противопоказанием, но требует соблюдения предосторожностей, в частности, с пациентом следует работать в перчатках, помня о том, что при работе с кожей головы часто возникают кровотечения.

ИСПЫТАНИЯ

Насколько нам известно, фундаментальных исследований в области мезотерапии не проводилось.
Был осуществлен ряд клинических испытаний (8), (9), (10), (11), давших сходные результаты.
Ниже мы приводим краткое описание такой работы.
Данное испытание описывает результаты лечение более 150 пациентов в период между 1982 и 1992 годами. Для каждого пациента до и после лечения была сделана трихограмма.

Трихограмма всегда проводилась в тех же условиях и тем же врачом-дерматологом, который не занимался мезотерапией и встречался с пациентами лишь при проведении данного анализа.
Трихограммы всегда проводились с 12-месячным интервалом.
Ниже представлены результаты лечения 104 пациентов, 69 мужчин и 35 женщин, в возрасте от 18 до 59 лет.

Мужчины
Женщины
Всего

69
35
104

По возрасту и полу пациенты распределялись следующим образом:

Возраст
18-25
26-35
36-45
46-60
Всего

Мужчины
30
32
4
3
69

Женщины
6
17
10
2
35


Мотивы обращения к врачу во всех случаях заключались в выпадении волос, которое расценивалось как ненормальное, лишь у некоторых пациентов было АГА.
Осмотр волосистой части головы чаще всего выявлял видимые и бесспорные просветы, но в 20% случаев потеря волос была выражена не так заметно.
Среди 69 пациентов мужского пола 48 могли описать случаи алопеции в своей семье и у родственников, среди 35 женщин таких было лишь 14.

Полученные результаты учитывают разницу между двумя трихограммами волос в телогеновой фазе, взятых в трех зонах:
Фронтальная зона: Ф
Верхняя затылочная зона: З
Височная зона: В.

Прежде всего, в субъективном плане через 6 месяцев лечения более 50% пациентов оценивали результаты терапии как положительные. Это же соотношение сохранялось до конца года, и дольше, если лечение продолжалось более года. Треть пациентов считала результаты лечения нулевыми.

Личные впечатления подтверждались результатами трихограмм.
В качестве примера рассмотрим 2 трихограммы с различными результатами: 1 хороший результат и 1 плохой результат.


ХОРОШИЙ РЕЗУЛЬТАТ


2 октября 1985 г.


Лобная
%
Затылочная
%
Височная
%

Извлечено волос
51

37

40


Сломанные волосы
2

0

0


Волосы с луковицей
49

37

40


Всего анагеновых волос А
36
73
22
59
32
80

Анагеновые голые волосы
1

0

0


Анагеновые дистрофические
3

3

1


Телогеновые волосы Т
13
27
15
41
8
20

Отношение А/Т
2,8
1,5
4,0



12 сентября 1986 г.



Лобная
%
Затылочная
%
Височная
%

Извлечено волос
44

42

49


Сломанные волосы
3

1

0


Волосы с луковицей
41

41

49


Всего анагеновых волос А
34
82
32
78
41
84

Анагеновые голые
Волосы
0

0

0


Анагеновые дистрофичные
2

1

0


Телогеновые волосы Т
7
18
9
22
8
16

Отношение А/Т
4,8
3,6
5,1


Отметим, что количество телогеновых волос в двух трихограммах различно для каждой зоны, откуда брались волосы:


Лобная %
Затылочная %
Височная %

Телогеновые волосы
27
41
20

Через 1 год
18
22
16


Для статистического анализа результаты обсчитывались следующим образом:

Л: 27 – 18 = +5
З: 41 – 22 = +19
В: 20 – 16 = +4

В МЕНЕЕ БЛАГОПРИЯТНОМ СЛУЧАЕ БЫЛИ ПОЛУЧЕНЫ СЛЕДУЮЩИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

12 апреля 1984.


Лобная
%
Затылочная
%
Височная
%

Извлечено волос
35

49

41


Сломанные волосы
4

6

2


Волосы с луковицей
31

43

39


Всего анагеновых волос А
23
74
32
74
32
82

Анагеновые голые волосы
2

8

0


Анагеновые дистрофические
2

1

1


Телогеновые волосы Т
8
26
11
26
7
18

Отношение Т/А
2,8
2,9
4,6


17 мая 1985.


Лобная
%
Затылочная
%
Височная
%

Извлечено волос
51

45

58о


Сломанные волосы
5

5

8


Волосы с луковицей
46

40

50


Всего анагеновых волос А
30
65
24
60
39
78

Анагеновые голые волосы
1

1

2


Анагеновые дистрофические
1

3

1


Телогеновые волосы Т
16
35
16
40
11
22

Отношение Т/А
1,9
1,5
3,5


Как и в предыдущем случае отметим разницу в количестве телогеновых волос между 2 трихограммамми:


Лобная %
Затылочная %
Височная %

Телогеновые волосы
26
26
18

Через 1 год
35
40
22


Общий результат будет следующим:

Л: 26 – 35 = -9
З: 26 – 40 = -14
В: 18 – 22 = -4

Чтобы результаты было легче интерпретировать, мы разделили мужчин и женщин, а сами результаты разбили на 3 группы:

Первая группа: Пациенты с положительными результатами
42 мужчины и 23 женщины, всего 65

Вторая группа: Пациенты, чье состояние стабилизировалось
6 мужчин и 4 женщины, всего 10

Третья группа: Пациенты, лечение которых не принесло результатов
21 мужчины и 8 женщин, всего 29.

Ниже представлены различия между двумя трихограммами в процентах, а также их сумма:


42 М
23 Ж

Лобная
17
24

Затылочная
19
11

Височная
12
14

Первая группа


6 М
4 Ж

Лобная
3
7

Затылочная
5
4

Височная
6
7

Вторая группа


21 М
8 Ж

Лобная
-20
-27

Затылочная
-29
-17

Височная
-4
-6

Третья группа.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Первая группа
Различия между двумя трихограммами очень значительны и составляют от 11% до 24%, у пациентов мужского и женского пола результаты несколько различаются:

У мужчин лечение сказывается лучше всего на состоянии верхней затылочной зоны (т.н. «тонзуры»), состояние передней лобной зоны также заметно улучшается.
У женщин значительно улучшается состояние лобно-теменной области.

Вторая группа
В этой группе пациентов мы отметили, что соотношения всегда были положительными, от +3 до +7. Эти цифры отражают стабилизацию процесса выпадения волос, т.к. без лечения результаты второй трихограммы были бы хуже.

Третья группа
Мезотерапия не повлияла на ход развития заболевания этих пациентов. Потеря волос прогрессировала. У мужчин верхняя затылочная зона («тонзура») обнажилась сильнее, чем лобная. Потеря волос у женщин продолжалась главным образом в лобно-теменной области.

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ

Данное исследование, отражающее результаты трех других работ, выявило благотворное влияние мезотерапии, т.к. у 65 пациентов из 104 (почти две трети) после курса мезотерапии наблюдалось значительное улучшение. Гетерогенность выборки лишь в незначительной степени влияет на эти положительные результаты.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Данный раздел будет очень кратким. В самом деле, мы ни разу не столкнулись ни с побочными эффектами, ни с местной или общей непереносимостью. Неприятные ощущения связывались только с болезненными ощущениями при уколах (редко). Но это ни разу не послужило причиной отказа от дальнейшего лечения.
Следует все же отметить (см. выше), что мы сознательно отказались от использования гормональных и кортикоидных препаратов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Мезотерапия является действенной лечебной методикой, которую нужно уметь использовать в лечении данного заболевания, она более эффективна, чем все другие известные на сегодняшний день терапевтические подходы.
Чем моложе пациент, тем лучше результаты.
Но возраст не является помехой, и обращения пожилых людей становятся все более частыми.
Не следует забывать, что АГА – это относительно легкое заболевание и нужно уметь применять вспомогательные средства, например, миноксидил для мужчин и гормонотерапию для женщин.
Наконец, нужно помнить о том, как важна психологическая поддержка больного лечащим врачом.
ОЧАГОВЫЕ АЛОПЕЦИИ (ПЕЛАДЫ)

1 – Определение
Очаговое облысение – это доброкачественное заболевание, затрагивающее в основном молодых людей, детей и взрослых независимо от пола.
Очаговое облысение является разновидностью ДИФФУЗНОЙ НЕВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ АЛОПЕЦИИ или ГНЕЗДНОЙ НЕРУБЦОВОЙ АЛОПЕЦИИ.
Волосистая часть головы гладкая и нормальная.

2-3 – Патофизиология и этиология
Патофизиология остается неясной, скорее всего полифакторной. Первостепенную роль играют психологические и психосоматические факторы. В действительности, почти в половине случаев выясняется, что больной в течение предыдущих нескольких дней или недель испытал стресс от разлуки с близкими. Это могло быть вызвано такими событиями, как смерть родственника, помещение в интернат или госпитализация.
В 25% случаев пациент испытывал сильное чувство страха и в 25% случаев ничего (12).
Генетические и иммунные факторы, а, может быть, даже инфекционные, эндокринные и микроциркуляторные, также безусловно оказывают свое действие, но мы не можем этого утверждать с полной уверенностью.

4 – Клиника
Диагностика очаговой алопеции является клинической.
Заболевание характеризуется появлением округлых или овальных очагов облысения.
Поражения волос может сопровождаться и другими признаками: поражением ногтей, глаз.

Обнаженная кожа головы абсолютно здорова.
Остается несколько волос разной длины, которые легко отделяются при натяжении; это относится и к волосам на периферии очага облысения, обычно в форме вопросительного знака.
Нормальное состояние кожи на очаге алопеции (не эритематозное, не атрофическое, не склерозное) исключает вероятность псевдоочагового облысения (красную волчанку). При подозрениях на лишай делают посев на грибок (12).
При возобновлении роста волос сначала в центре зоны облысения появляется бесцветный пушок, который затем быстро сменяется настоящими волосами.

5 – Клинические формы
Заболевание может принимать различные клинические формы.
Чаще всего речь идет об одном или нескольких бессистемно расположенных безволосых очагах диаметром несколько сантиметров, асимптоматических и обнаруженных случайно. После фазы центробежного роста, пораженные участки могут стабилизироваться, а затем исчезнуть, в это время могут появиться другие подобные участки. Они могут также сойти на нет.
Слияние нескольких очагов в затылочной области приводит к образованию краевого облысения Цельса, которое с трудом поддается лечению, распространяется в форме короны и может привести к полному облысению.
Тотальное очаговое облысение затрагивает полностью волосистую часть головы.
Универсальное очаговое облысение – это тотальное очаговое облысение, сопровождающаяся также потерей волос на всем теле.
Течение заболевание предсказать очень трудно. В целом, рост волос на безволосых участках возобновляется через 6-12 месяцев. Однако, поскольку очаговая алопеция является хроническим заболеванием, возможны рецидивы, вероятность появления которых предугадать невозможно.

6 – Терапевтические методы

Поскольку заболевание иногда исчезает само по себе, лечение не всегда оправдано.
При алопециях небольших размеров достаточно местного лечения:
Криотерапия «карбоновым снегом»
Препараты, вызывающие местное раздражение кожи
Дермокортикоиды
Кортикоиды – в пораженные участки: риск развития эмболии артерии сетчатки глаза
Миноксидил?
Антралин в виде крема 0,5%

Общее лечение часто носит характер плацебо:
Цистин – цинк – биотин – бепантен – изопринозин.

Значительное очаговое облысение, рецидивирующее и имеющее большие размеры, с трудом поддается лечению. Приведем краткий перечень терапевтических подходов:
Наилучшие результаты дает пуватерапия (puvathйrapie).
Общая терапия кортикоидными препаратами: останавливает выпадение волос.
Лечение контактной аллергии.
Циклоспорин
НО ВСЕГДА необходимо учитывать психологический фактор, прежде всего потому, что именно психологические факторы играют большое значение в генезе заболевания, а также потому, что болезнь может сильно сказываться на душевном равновесии больного. Такая психологическая терапия должна быть оказана лечащим врачом (2).

7 – Лечение с помощью мезотерапии
Нельзя сказать, что мезотерапия достигла больших успехов в лечении очагового облысения. Она, конечно, способствует спонтанному исчезновению очагов облысения, но в более трудных случаях ее результаты менее очевидны.
Тем не менее, мезотерапия лишь сопровождает классическое лечение. Кроме того, необходимо систематически дополнять лечебный процесс мезотерапией вегетососудистой дистонии.

МАТЕРИАЛ И ТЕХНИКА

Используется тот же материал, что и при лечении андрогенных алопеций.
Техника либо ручная, либо с применением аппаратов, описанных в предшествующей главе.

ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Они довольно многочисленны, но не все из них можно употреблять одновременно.
Различают:
Прокаин: PROCAINE ACIDE BIOSTABILEX 2%
Вазодилятаторы:
PERIDIL-HEPARINE
FONZYLANE
Препараты, действующие на клеточном уровне: X-ADENE
Препараты, действующие на тканевом уровне: CONJONCTYL/
Вакцины:
VACCIN CCB PASTEUR: бактерии, инактивированные при высокой температуре. Упаковка из 6 ампул по 2 мл.
Состав: стрептококки
Neisseria catarrhalis и mucosa
Пневмококки.
В состав вакцины входят бактерии, инактивированные при высокой температуре, данный бактериальный состав призван стимулировать иммунную систему. Иногда он вызывает местную реакцию в виде эритемы, зуда и жара, но она быстро проходит и не причиняет большого беспокойства.
Препарат не выпускается с 1993 года, но может быть изготовлен в некоторых лабораториях.

DIVASTA PASTEUR: антистафилококковая вакцина.
В состав вакцины входят убитые при высокой температуре стафилококки и стафилококковый анатоксин.
Это мощный стимулятор иммунной системы.
Он может быть изготовлен в некоторых лабораториях.

ПРОТОКОЛ И ЧАСТОТА СЕАНСОВ

Протокол имеет двойной характер, т.к. лечение очагового облысения практически во всех случаях сопровождается лечением вегетососудистой дистонии. В течение первых 4 недель проводится один сеанс в неделю, затем, в течение 2 месяцев – раз в две недели, затем, в течение следующего триместра – ежемесячно, затем – каждые 2-3-4 месяца. Такая частота сеансов практикуется и при лечении вегетососудистой дистонии.
На уровне очагов облысения чередуют лечение кожи и стимуляцию иммунной системы.
Это можно представить в виде следующей схемы:
День 0: Первая консультация.
Опрос пациента, осмотр, диагностика.
Назначение дополнительного лечения (в случае необходимости).
Первый сеанс мезотерапии.
FONZYLANE 2 мл – X-ADENE – CONJONCTYL 1 мл
День 7: PROCAINE 2 мл – ССВ 1 мл (или DIVASTA Ѕ мл)
День 14: FONZYLANE 2 мл – X-ADENE – CONJONCTYL 1 мл
День 21: PROCAINE 2 мл – ССВ 1 мл
День 28: FONZYLANE 2 мл – X-ADENE – CONJONCTYL 1 мл
День 45: FONZYLANE 2 мл – X-ADENE – CONJONCTYL 1 мл
День 60: PROCAINE 2 мл – ССВ 1 мл
День 75: FONZYLANE 2 мл – X-ADENE – CONJONCTYL 1 мл
День 90: FONZYLANE 2 мл – X-ADENE – CONJONCTYL 1 мл
День 120: PROCAINE 2 мл – ССВ 1 мл
День 150:
День 180: затем каждые 2-3-4 месяца.

Во время каждого сеанса почти всегда проводят лечение вегетососудистой дистонии.
Что касается нас, то мы всегда предпочитаем состав Procaine-Neuriplege-Mag2, который вводим в конкретные участки: паравертебральную область, в мышцы плеч, в окологрудинное пространство, солнечное сплетение, сердечное сплетение, в среднебрюшинную область и соответствующие сплетения.
Что касается техники, то здесь мы используем наппаж и «укол за уколом» при непрерывных инъекциях в области сплетений и особо болезненные мышечные точки, указанные пациентом или выявленные во время осмотра.
Такое лечение имеет большое значение, т.к. к седативному и миорелаксирующему действию состава Procaine-Neuriplege-Mag2 добавляется психологический аспект, связанный с самим проведением мезотерапии: вербальный контакт облегчается за счет непосредственного, «ручного» контакта с пациентом.

Примечания
При данном виде показаний к безусловно полезному фармакологическому действию препарата добавляется эффект от укола. В самом деле, множественные уколы раздражающе воздействуют на волосистую часть головы и стимулируют сосудистую систему. Этот эффект сравним с эффектом специальных раздражающих лекарственных средств, вызывающих покраснение кожи. Поэтому каждый очаг облысения следует обрабатывать очень тщательно, создавая аккуратную сеть с помощью наппажа.
Мы сознательно не используем кортикоиды. Если без них нельзя обойтись, то протокол их применения хорошо известен дерматологам. Использование данных препаратов в мезотерапии представляется бесполезным и опасным.

ЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ

Частные случаи рассмотрены в главе, посвященной андрогенным алопециям.
Единственная специфическая особенность связана с возрастом пациентов. Действительно, очаговое облысение относительно часто встречается у молодых людей и подростков. Подростки плохо переносят инъекции в рамках мезотерапии, и требуется приложить немало сил на то, чтобы они поняли необходимость инъекций, а главное – согласились на продолжительный терапевтический курс. В случаях, когда очаговое облысение слабо выражено и кажется, может исчезнуть само по себе, предлагать мезотерапию бесполезно. Вполне достаточно традиционного местного лечения.

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Насколько нам известно, исследований, посвященных лечению очагового облысения, не проводилось. Были опубликованы лишь некоторые работы, в которых высказывалось предположение о возможности использования мезотерапии для лечения очаговых алопеций и приводились составы смесей.

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ

Т.к. серьезные клинические испытания не проводились, мы вынуждены обратиться к нашему личному опыту и клинической оценке, полученной от наших коллег.

Мы стремились ответить на 2 вопроса:
Эффективна ли мезотерапия?
Требуется ли систематическое применение мезотерапии?

ДА, мезотерапия эффективна, и даже более чем другие «легкие» средства. Было достоверно показано, что она сокращает периоды выпадения волос и ускоряет процесс восстановления. Но при очень больших очагах облысения, находящихся в стадии развития, так что один очаг сливается с другим, мы не возьмемся утверждать, что мезотерапия способна реально помочь. Псевдосистематическое лечение вегетососудистой дистонии является важной составной частью терапии, т.к. данное заболевание имеет психологические причины и такое лечение может быть, будет более продуктивно, чем местное.

ДА, мезотерапию нужно применять систематические в лечении очаговых алопеций. За исключением некоторых особых случаев (например, легкая форма заболевания у подростков), применение мезотерапии всегда полезно, даже если ее действие сводится к эффекту плацебо! а мы знаем, какую большую роль играет плацебо при данном заболевании

«Плацебо – это успех других». Доктор ПИСТОР.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

За все время нашей практики мы ни разу не сталкивались с какими-либо негативными проявлениями или побочными эффектами. Лишь ССВ (и чаще DIVASIA) иногда вызывали эритематозную реакцию в сопровождении зуда, продолжающуюся от 24 до 36 часов. В очень редких случаях сообщалось о фебрильных реакциях на следующий день после сеанса, но эти явления проходили сами по себе. По-видимому, эти эффекты обусловлены неправильным применением вакцин: слишком высокими дозами, слишком глубокими инъекциями, слишком высокой концентрацией.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Очаговое облысение – это относительно легкое заболевание, но зачастую оно трудно поддается лечению. Применение Мезотерапии ВО ВСЕХ СЛУЧАЯХ оправдано, независимо от легкой или тяжелой формы очагового облысения, точечного или рецидивирующего.
Нам представляется чрезвычайно важным наряду с лечением алопеции проводить лечение дистонии, т.к. именно она часто оказывается причиной облысения, но также потому, что психологический фактор имеет огромное значение.
Наконец, в ходе тщательного клинического осмотра нужно уметь определять редкие формы заболевания, связанные с дисбалансом иммунной системы, в случае необходимости назначать параклиническое обследование щитовидной железы (2).
ВОПРОСЫ, КОТОРЫЕ ОБЫЧНО ЗАДАЮТ ВРАЧИ

Доктор Ле Коз: В некоторых странах, таких как Бразилия, в которых население и врачи уделяют повышенное внимание эстетическим проблемам, в мезотерапии применяется ретиноевая кислота, или витамин А, под именем Questrop L. В последнее время наши французские коллеги использовали некоторые формы витамина А для инъекций, но речь шла о жирорастворимых препаратах, инъекции которых проводить тяжело и они довольно болезненны. Использовали ли Вы их в своей работе и какое у вас мнение об этих препаратах?

Доктор Пети: У меня нет опыта использования витамина А в мезотерапии. Тот факт, что они жирорастворимы, сам по себе является противопоказанием для мезотерапии. Я ничего не слышал о препарате Questrop из Бразилии.

Доктор Ле Коз: При лечении алопеций, аргентинские медики используют антиандрогенные препараты под названием Flutamida, при этом были получены довольно интересные результаты. Во Франции некоторые врачи используют гестагены, например, Progestosol, который является косметическим средством. Но при инъекциях эти препараты вызывают жжение. Применяли ли Вы анти-андрогены?

Доктор Пети: Так же, как и в предыдущем случае, я никогда не пользовался этим типом препаратов. Вообще нужно все время помнить о том, что мезотерапия – это инъекционная терапия, и нужно уметь использовать препараты, совместимые именно с таким способом применения. Разумеется, можно использовать и жирорастворимые препараты, которые были разработаны специально для местного применения, как Progestosol, можно использовать кортикоиды и т.д., но мне это кажется несерьезным. В мезотерапии нужно использовать препараты, совместимые с внутрикожным введением, и лично я никогда не ввожу жирорастворимых препаратов, гормонов и кортикоидов.

Доктор Ле Коз: Согласны ли Вы с теми Вашими коллегами, которые утверждают, что способность цинка ингибировать 5-альфа-редуктазу позволяет использовать его в мезотерапии при лечении алопеций?

Доктор Пети: Лично я не берусь утверждать, что цинк ингибирует 5-альфа-редуктазу. Наоборот, известно, что при общем применении (например, при лечении акне) цинк оказывает противовоспалительное действие на уровне кожи. Я использовал цинк в мезотерапии несколько лет назад и не получил заметного улучшения по сравнению с классическими протоколами. Наоборот, цинк можно использовать per os благодаря его системному действию на кожу, ногти и волосы.

Доктор Ле Коз: Некоторые авторы полагают, что в основе очагового облысения лежит иммунная недостаточность. Может ли в таких случаях помочь использование вакцин, как, например, ССВ?

Доктор Пети: Вакцины ССВ-DIVASTA часто используются в мезотерапии при подозрении на иммунодефицит (или, по меньшей мере, на иммунную недостаточность). Можно заказать изготовление Divasta в лаборатории, этот препарат очень полезен при лечении очагового облысения, как стимулятор иммунной системы.

Доктор Ле Коз: Некоторые дерматологи используют кортикоиды для местных инъекций при лечении очаговых алопеций. Как Вы к этому относитесь?

Доктор Пети: Лично я взял за правило никогда не использовать кортикоиды в мезотерапии. Разумеется, в определенных случаях их применение оправдано, но и способ введения, и техника инъекций должны быть другими. В случае необходимости можно выполнить инфильтрацию кортикоидов, но повторяю, именно в мезотерапии я никогда не применяю кортикоиды.

Доктор Ле Коз: Как Вы считаете, могут ли результаты трихограммы, сделанной в начале лечения, изменить терапевтический протокол мезотерапии, советуете ли Вы систематически проводить контрольную трихограмму через год в то же время года?

Доктор Пети: Систематическое проведение трихограммы в начале лечения и спустя год имеет целью оценить эффективность мезотерапии в течение года. Это единственный объективный способ, позволяющий судить о том, насколько реально улучшение, и не является ли оно лишь субъективным ощущением пациента. Теперь к вопросу о том, могут ли результаты трихограммы изменить терапевтический протокол? Только в том случае, если они внесут дополнения или изменения в диагноз. Очевидно, что если в результате трихограммы выявится какая-либо патология кожи волосистой части головы, потребуется ее интенсивное лечение. Если алопеция является следствием этой патологии, то лечение позволит ее устранить. Если алопеция возникла по другой причине, то после лечения кожи, она потребует отдельной терапии.

Доктор Ле Коз: Как Вы думаете, может ли «шквальная» техника, вызывающая появление многочисленных микро-ранок, помочь в лечении очагового облысения? Известно, что в Северной Африке некоторые народности именно с этими целями надрезают кожу волосистой части головы?

Доктор Пети: Сам укол уже оказывает прекрасное терапевтическое воздействие. Более того, раздражение, возбуждение кожи волосистой части головы является первым шагом в лечении очаговых алопеций.
Именно по этой причине мы применяем наппаж, эту «шквальную» технику, на глубину 1-1,5 мм.

Доктор Ле Коз: Вы систематически проводите трихограммы. Не сталкивались ли Вы при этом с проблемами технического характера, т.к. учреждения, в которых проводятся подобные анализы, встречаются все реже. Что касается меня, то я не знаю, к кому мне обращаться – к дерматологу или в лабораторию, и мне все труднее найти специалиста по выполнению трихограмм в Париже.

Доктор Пети: Уже 10 лет все мои трихограммы выполняет один и тот же врач-дерматолог. Трихограмма полезна не только в диагностических целях. Это простое обследование позволяет реально оценить улучшение при лечении алопеций. В самом деле, критерии улучшения довольно субъективны. Если у пациента была большая потеря волос в течение 10 дней перед очередным посещением врача, то оценка будет неблагоприятной. Наоборот, если выпадения волос практически нет, оценка будет оптимистической. Трихограмма позволяет внести коррективы. Но она должна проводиться в то же время года и тем же врачом. Существуют и другие, более современные способы, такие как трактофототрихограмма. Но если вам трудно найти специалиста по проведению трихограмм в Париже, то специалиста по более сложным методам будет найти еще труднее.

Доктор Ле Коз: Вы говорили о лечении миноксидилом. Как выяснилось, пациенты считают этот препарат труднопереносимым, дорогостоящим и очень неприятным. Поэтому мне кажется, что это лечение, которое когда-то принималось пациентами, в настоящее время привлекает их все меньше и меньше. Статистические данные, полученные в лабораториях, превышают те цифры, которые даете Вы. Каково в действительности число удовлетворительных результатов, составляют ли они 20% случаев, или, как указывают результаты лабораторных исследований, – 70%?

Доктор Пети: Я думаю, что в лабораториях никогда не было получено 70% положительных результатов. Они составляют около 40%. Очевидно, что интерес к MINOXIDIL это, как говорится, интерес «от противного». Тот, кто теряет волос, готов согласиться на любое лечение. Лечение с помощью MINOXIDIL в 1/3 случаев приводит к несомненному улучшению. Единственный недостаток заключается в том, что как только пациент прекращает лечение, состояние его шевелюры очень быстро возвращаются к исходной точке, т.е. в течение 3-4 месяцев состояние становится таким же как и в первый день приема MINOXIDIL. Таким образом, если пациент решается на применение MINOXIDIL, его надо предупредить, что лечение проводится утром и вечером в течение длительного времени, и, в случае его прекращения, состояние волос вернется к первоначальному. За 8 лет применения препарата, количество пациентов, принимающих его в течение длительного времени остается очень низким и не превышает 2%.

Доктор Ле Коз: Иными словами, вы не рекомендуете инъекции MINOXIDIL в рамках мезотерапии. Действительно, в этом случае речь идет о косметическом средстве, и его применение незаконно. Тем не менее, нельзя ли попробовать применить «шквальную» сухую технику, а затем на микроранки сделать аппликации MINOXIDIL в ходе каждого сеанса? Может ли это представлять интерес?

Доктор Пети: Я вовсе не считаю, что MINOXIDIL не следует использовать в рамках мезотерапии. Я просто решил, что вместо того, чтобы применять MINOXIDIL в рамках мезотерапии в течение нескольких месяцев, а затем проводить тщательное изучение его действия, будет разумней как можно лучше проводить саму мезотерапию, т.е. тщательно следовать протоколам, изложенным в этой главе и, в случае необходимости, использовать MINOXIDIL классическим способом, т.е. путем местного применения между сеансами мезотерапии. Использование MINOXIDIL в рамках мезотерапии не дает никаких преимуществ по сравнению с его традиционным применением. Это было показано в одном исследовании, не слишком значительном, но, тем не менее, вполне позволяющем сделать вывод о том, что использование препарата в мезотерапии не представляет интереса.

Доктор Ле Коз: Некоторые авторы при выполнении непрерывных инъекций используют более тонкую иглу длиной 13 мм. При использовании водорастворимых препаратов игла не засоряется. Что Вы об этом думаете?

Доктор Пети: Использование иглы длиной 13 мм на коже волосистой части головы мне представляется совершенно бесполезным, т.к. на глубине 2-3 мм находится черепная кость. Применение более тонкой иглы может представлять другую проблему. Можно использовать иглу 13 мм, вводя ее на глубину 2 мм. Именно по такому принципу работают многие аппараты, изначально оснащенные намного более тонкими иглами. Важна не длина самой иглы, а длина той ее части, которая проникает в кожу головы. Игла может быть длиной 13 мм или 4 мм, это совершенно неважно. Главное – чтобы игла была погружена в кожу головы.

Доктор Ле Коз: Использование PERIDIL HEPARINE по-видимому, способствует образованию себореи. Работаете ли Вы с данным препаратом?

Доктор Пети: Я относительно редко использую PERIDIL-HEPARINE на волосистой части головы, т.к. он способствует кровотечению. Я предпочитаю пользоваться FONZYLANE. Недавно появились публикации о том, что вазодилятаторы способствуют развитию себореи. Этого нельзя утверждать. Несколько раз я действительно отмечал усугубление себореи в ходе лечения; но затем, несмотря на продолжение лечения, себорея проходила. Лично я мало использую PERIDIL-HEPARINE из-за того, что он вызывает кровотечение, а не из-за себореи. Возможно, использование ингибиторов кальциевых каналов, откроет новые перспективы.

Доктор Ле Коз: Некоторые авторы полагают, что использование вакцин должно вызывать появление либо местной, либо общей реакции, и только в этом случае оно даст наилучшие результаты. Каково Ваше мнение по этому поводу?

Доктор Пети: Это лишь образ мыслей. Действительно часто кажется, что если местная или общая реакция значительно выражена, то это даст лучшие результаты. Но это лишь впечатление, а вы знаете, что врач всегда должен остерегаться впечатлений. Я никогда не возьмусь утверждать, что для достижения хорошего результата лечения необходима местная или общая реакция. Прекращение использования вакцин в мезотерапии делает этот вопрос мало актуальным.

Доктор Ле Коз: Вы не рекомендуете использовать X-ADENE при новообразованиях. Вы считаете его применение настолько опасным? Некоторые авторы считают, что при раке не следует использовать PLACENTAFIL или витамин В12. Я послал запрос в несколько противораковых медицинских центров и мне ответили, что нет никаких данных о том, что этот витамин способствует развитию рака. Что вы об этом думаете?

Доктор Пети: Я вообще ничего не думаю, особенно по поводу возникающих тут и там публикаций, но в случае малейших сомнений в возможности использования какого-либо препарата при новообразованиях, я стараюсь избежать его применения. Когда от лечения зависит здоровье пациента, а не просто его комфорт, то следует соблюдать максимальную осторожность. Непростительно идти на малейший риск при злокачественных новообразованиях.

Доктор Ле Коз: Если пациент не является ВИЧ-инфицированным, пользуетесь ли Вы перчатками при работе на волосистой части головы, которая легко кровоточит?

Доктор Пети: Лично я всегда работаю в перчатках при проведении сеансов мезотерапии, или, по меньшей мере, я одеваю перчатку на левую руку, в которой держу вату и которой протираю кожу. Речь идет прежде всего о соблюдении обычных гигиенических мер как со стороны врача, так и со стороны пациента, а не о мерах предосторожности при работе с ВИЧ-инфицированными.

Доктор Ле Коз: По поводу очагового облысения – приходилось ли Вам делать инъекции в другие участки облысения, например в области бровей, подмышек, лобка, и давало ли это результат?

Доктор Пети: В этих местах можно говорить о поредении волосяного покрова, а не об облысении. Я никогда не проводил инъекций в области подмышек или лобка. Наоборот, если мне кажется, что брови недостаточно густы, я обязательно сделаю уколы в эту область, не дожидаясь просьб пациентки. Я говорю о пациентках, т.к. никогда не сталкивался с подобными случаями у мужчин, даже при сильных алопециях.

Доктор Ле Коз: Лечение пациента с очень крупными очагами облысения представляет большие трудности, т.к. требуется длительный курс лечения, который при полном облысении может составить несколько лет.

Доктор Пети: Мезотерапия – это лишь одна из составляющих лечения при очаговом облысении. В некоторых случаях болезнь развивается циклическим образом – возникают 2 или 3 очага облысения и мезотерапия, местная или общая (лечение дистонии), способна принести временное облегчение. При более значительных формах заболевания потребуется и другое лечение: прием седативных, психотропных препаратов и т.д. Именно врач определяет необходимость добавления к мезотерапии других видов лечения.

Доктор Ле Коз: Вы возьметесь лечить взрослого пациента с тотальной алопецией?

Доктор Пети: Нет. Я полагаю, что тотальная очаговая алопеция встречается крайне редко. За долгие годы работы я столкнулся лишь с одним подобным случаем. Я никогда не лечил такие заболевания с помощью мезотерапии и, следовательно, не задавался подобным вопросом. Конечно, мезотерапия может применяться в качестве дополнительно лечения, но именно в сочетании с общей, т.е. психиатрической терапией.
ВОПРОСЫ, КОТОРЫЕ ОБЫЧНО ЗАДАЮТ ПАЦИЕНТЫ

Вопрос: Противопоказаны ли некоторые парикмахерские процедуры, например, распрямление курчавых волос? А что Вы скажете о химической завивке?

Доктор Пети: Распрямление курчавых волос является довольно агрессивной техникой. Если у пациента наблюдается значительная потеря волос, если его волосы в плохом состоянии, то от этой процедуры лучше отказаться. То же самое, только в меньшей степени, относится и к химической завивке. В настоящее время появились менее агрессивные методы, чем раньше, которые, при соблюдении необходимых предосторожностей, можно использовать, если выпадение волос не очень значительно.

Вопрос: Можно ли мыть волосы сразу после сеанса?

Доктор Пети: Я не рекомендую мыть волосы сразу после сеанса мезотерапии, но если это сделать утром на следующий день, то у вас не будет никаких проблем.

Вопрос: Могу ли я пойти в бассейн сразу после сеанса мезотерапии?

Доктор Пети: В принципе, почему бы и нет. Но, как и в предыдущем случае, лучше подождать до следующего дня. Вопрос решается очень просто – запланируйте сеанс мезотерапии на вечер.

Вопрос: Я каждый день занимаюсь спортом, и мне необходимо после каждой тренировки сполоснуть голову. Следует ли мне каждый раз мыть голову или же лучше мыть голову три раза в неделю, а в остальные дни просто споласкивать волосы?

Доктор Пети: Этот вопрос я слышу очень часто. В самом деле, андрогенной алопецией страдают, как правило, молодые мужчины, а они регулярно занимаются спортом. Таким пациентам необходимо сполоснуть волосы каждый раз после тренировки, но им следует пользоваться щадящим шампунем, типа CYSTELLE, при необходимости чередуя его с более специализированными шампунями, например, против себореи.

Вопрос: Какой водой лучше споласкивать волосы после шампуня – теплой или холодной?

Доктор Пети: Это личное дело каждого. Я не думаю, что теплая, или холодная вода обладают какими-то особыми качествами. Выбирайте то, что вам больше подходит.

Вопрос: Не останется ли у меня после сеанса мезотерапии каких-либо следов, которые будут сохраняться несколько дней? Например, корочек?

Доктор Пети: Если уколы делаются на обволосенных участках, то заметных следов не будет. Они могут быть видны только в месте пробора в виде полосок на лбу или на участках облысения на затылке. В целом после сеанса мезотерапии не остается никаких следов, если не считать покраснения, сохраняющегося в течении нескольких часов. Если после сеанса остаются корочки, гематомы или другие последствия, в этом вина врача, он плохо владеет техникой.

Вопрос: Может ли случиться, что после сеанса мезотерапии я буду испытывать чувство тяжести в голове?

Доктор Пети: На этот вопрос трудно ответить однозначно, нужно различать два аспекта: лекарственные средства и пациент. Некоторые лекарственные средства, как, например, вазодилятаторы могут вызывать местные неприятные явления, одни в большей степени, чем другие. Это одна из причин, по которой я чаще использую FONZYLANE, чем PERIDIL-HEPARINE, которые обладает более быстрым и резким действием, по типу вспышки. Во-вторых, существует реакция пациента на агрессивное воздействие сеанса мезотерапии. Здесь уже сложнее отличить органическую причину от психосоматической. Если пациент сообщает мне, что после предыдущего сеанса он испытывал чувство тяжести в голове, я отвечаю ему, что это вполне возможно, что это не опасно, и что я буду учитывать это в будущем при составлении смесей лекарственных препаратов для следующего сеанса.

Вопрос: Возможны ли мигрени, боли в области волосистой части головы в течение 2-3 дней после сеанса?

Доктор Пети: Ответ будет примерно таким, как в предыдущем случае. Я не вижу причин, по которым мезотерапия могла бы вызвать мигрень, если это не является реакцией на агрессивное воздействие уколов на кожу волосистой части головы. Некоторые люди с повышенной чувствительностью могут реагировать таким образом. Но, в любом случае, мигрень не может быть вызвана применяемыми лекарственными средствами.

Вопрос: Некоторые врачи-мезотерапевты, к которым я обращался до вас, давали мне бланк социального страхования, по которому я мог возместить свои расходы. Почему Вы так не поступаете?

Доктор Пети: Вопрос сложный, я постараюсь на него ответить с помощью двух примеров. – Женщина недавно родила ребенка; после родов у нее стали сильно выпадать волосы, она приходит ко мне на прием. В этом случае я ей дам бланк социального страхования, т.к. я знаю, что курс лечения будет непродолжительным и быстро принесет результаты. – Мужчина 20 лет приходит ко мне по поводу развивающейся андрогенной алопеции, достаточно сильно выраженной. Предстоит очень долгое лечение, и я объясняю ему, что речь идет не о заболевании, а об особом наследуемом типе конституции. Процесс необратим и мезотерапия может лишь замедлить его развитие. Я говорю ему, что этот случай не подпадает под действие социального страхования и ему не будут возмещены расходы.
Врач должен ориентироваться между этими полярными случаями, каждый раз решая, какой аспект преобладает в каждом конкретном случае – медицинский или эстетический.

Вопрос: Как вы думаете, может ли какая-то особая диета приостановить выпадение волос или способствовать их восстановлению? Существуют ли продукты, способствующие потере волос?

Доктор Пети: Нет. Или, во всяком случае, не будет иметь решающего значения. В наши дни большинство французов питаются достаточно сбалансированно, не испытывая какого-либо недостатка в микроэлементах или минеральных солях. В противном случае мезотерапию всегда можно дополнить приемом пищевых добавок или других питательных веществ. Но если только ими и ограничиваться, они будут абсолютно неэффективны. Что касается того, могут ли какие-то продукты питания приводить к выпадению волос, то я ничего об этом не слышал, и не встречал каких-либо упоминаний на эту тему в специализированных публикациях, посвященных проблеме выпадения волос.

Вопрос: Как часто Вы мне советуете мыть голову шампунем?

Доктор Пети: Как минимум, один раз в неделю, но, само собой, если волосы очень жирные, в случае себорейных алопеций, а андрогенная алопеция без сомнения является себорейной алопецией, частота использования шампуня должна повышаться. Идеальная частота составляет один раз в два дня, при этом нужно чередовать специальное антисеборейное средство и очень мягкий шампунь, не обладающий какими-либо особыми свойствами, просто для того, чтобы промыть волосы. Спортсменам после тренировок следует регулярно пользоваться очень мягким шампунем, таким же образом чередуя его с лечебным средством.

Вопрос: Способствует ли окрашивание волос их выпадению?

Доктор Пети: Окраска волос – это агрессивное воздействие даже с учетом того, что современные средства, используемые профессиональными парикмахерами, довольно хорошо переносятся. Но при сильном выпадении волос не рекомендуется прибегать к любому воздействию на волосы – окраске, химической завивке, распрямлению курчавых волос и др.
БИБЛИОГРАФИЯ

A. LEWKOWICZ. Медицинский ежедневник (Quotidien du medecin), № 5203, от 4 июня 1993, с. 25.
C. NOE. Досье врача-практика (Les dossiers du praticien), № 182, 05 марта 1993.
COHEN-TETESSIER-AROUETTE. Медицинская газета (Gazette medicale), Том 100, № 21, с. 31.
B. De LIGNIERES. Международный симпозиум по волосам и волосяному покрову. Тулуза, январь 1993.
C. LUDERSCHMIDT – F. BIDLINGMAIER – G. PLEWIG – J. INVEST. Derm. 78:253-5, 1982.
S. OKUDA, Jap. Dermatol. Urol. October 5-37, 46.
N. ORENTREICH, Ann. NY Acad. Sci., 83-463-1959.
Ph. PETIT – R. ROUCARD, 4-й Международный Конгресс по Мезотерапии, Париж, Октябрь 1985.
Ph. PETIT, 14-й Конгресс по Эстетической медицине и дерматологической хирургии, Париж, октябрь 1987.
Ph. PETIT, 5-й Международный Конгресс по Мезотерапии, Париж, октябрь 1988.
Ph. PETIT, 1-й Иберо-Американский Конгресс по Мезотерапии, Мадрид, апрель-май 1989.
P. MOREL. Очаговое облысение. Le Generaliste, № 1443 от 11 июня 1993, с. 21.
P. BERBIS – C. NOE – Y. PRIVAT. Очаговое облысение. Encycl. Med. Chir. 12860-A10-7, 1989-10 c.
P. BOUHANNA, Пособие по диагностике алопеций – Bull. Est. Derm. Cosm. 1986 – 14 – 19-24
I. BRISSAUD-CATONI, Терапевтическое руководство при АГА. Rйalitйs Thйrapeutiques, № 19, июнь 1992.
J.-L. CHERIF – J.-L. CHEIKH, Revue du Praticien 1993, 43-18, c. 2349
A. DUPRE – R. VIRABEN. Пушок-волосы-волосяной покров, Masson, Paris 1990
D. GODA – L. VAILLANT – J. MATEU – A. LE TOUSE – Tempo Mйdical, № 267, июнь 1987, с. 9
P.J. JACOBS – R.I. De VILLEZ. Андрогенная алопеция, Arch. Derm. 1990, 126, 1371-2
G. LAINE – J. LEPINE, La vie medical, 25-1985 октябрь/3, с. 1187.
G. LE ROUX, Impact Mйdecin Quotidien, N 478, c. 13
ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ЭСТЕТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ, Объединенное руководство Французского Общества Эстетической Медицины 1993.
S. RIOU, Impact Mйdecin Hebdo N 209, c. 39
A.-A. ROOK – Руководство по дерматологии, Oxford: Blackwell, 1979
P. VEXIAU, Андрогенные алопеции – диагностика. Bull. Esth. Derm. Cosm., 1988, 33, 16-20
II - ЛИПОДИСТРОФИИ

Ж. П. МАРТЕН, П. ФАБРИ, Ж. ЛЕ КОЗ

За прошедшие пятьдесят лет каноны женской красоты претерпели существенные изменения, и пышнотелые красавицы Рубенса уже не в моде.
В наше время целлюлит расценивается как бедствие, и сегодня женщины охотно обращаются к врачу, чтобы проконсультироваться со специалистом по поводу этого заболевания.
Термину «целлюлит» мы предпочитаем термин «липодистрофия».

1 - Определение.
В 1954 году профессор Ж.-Ф. Мерлен (38) дал следующее определение данного заболевания: «сегментарная или локализованная липодистрофия подкожной соединительной ткани в сопровождении регионального венозно-лимфатического застоя. Данный дермо-гиподермоз предшествует возникновению гистоангиопатии, при которой изменения фибробластов ведут к нарушениям капиллярно-венульного кровообращения.
Таким образом, все происходит на уровне микроциркуляции.
Прежде, чем приступить к рассмотрению этого пункта – принципиально важного для рассматриваемого заболевания и основополагающего для мезотерапии, необходимо сделать несколько замечаний.

2 - Патологическая физиология.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ГИСТОЛОГИЯ КОЖИ.

Кожа состоит из комплементарных структур (12):
эпидермиса эктодермального происхождения;
дермы и гиподермы, или подкожной клетчатки, происходящих из мезодермы.
Общая толщина кожи варьирует на разных участках тела - от 0,5 мм на веках до 5 мм на спине, где она самая толстая. На внешней поверхности бедер толщина кожи достигает 3-4 мм, в то время как на внутренней поверхности колена она составляет всего лишь 2 мм.
Эпидермис – это эпителиальная ткань, расположенная на толстом слое базальной мембраны, он включает шесть клеточных слоев, которые мы перечисляем в направлении от самого глубокого к поверхностному: ростковый или мальпигиев слой, шиповатый слой или stratum spinosum, зернистый слой или stratum granulosum, блестящий слой или stratum lucidum (который встречается только на толстой коже), роговой слой клеток и stratum disjunctum, поверхностный слой отшелушивающихся кератиноцитов.
Дерма - это соединительная ткань, которая состоит из следующих слоев (по порядку от поверхностного к глубокому):
Богатый капиллярами сосочковый слой, с повышенной плотностью клеток. В этом слое располагаются также осязательные тельца Мейснера;
Сетчатый слой, богатый эластичными и коллагеновыми волокнами, располагающимися параллельно поверхности кожи. Этот слой пронизан сетью кровеносных сосудов.
Тендиниформный слой – плотный слой соединительной ткани, богатый эластичными волокнами, но с небольшим количеством кровеносных сосудов. Это переходный слой между дермой и подкожной клетчаткой.
Подкожная клетчатка – это самый глубокий слой кожи. Он представляет собой рыхлую соединительную ткань, богатую адипоцитами. Пучки волокон соединяют глубокие слои дермы с поверхностью нижерасположенных оболочек мышц, таким образом формируя ячейки, заполненные жировой тканью. Сосудистая сеть и иннервация располагаются вдоль слоев волокон.
Именно в этом слое находятся тельца Пачини, потовые железы и основание волосяных фолликулов.
Расположенные ниже поверхностные фасции и подкожная соединительная клеточная ткань представляют собой границу между подкожной клетчаткой и мышечным апоневрозом подлежащей мышечной ткани.

МИКРОСКОПИЧЕСКАЯ ГИСТОЛОГИЯ КОЖИ

Следует обратить особое внимание на микроскопические аспекты соединительной ткани кожи, истинного «внеклеточного матрикса», необходимого для иерархической организации клеток. Как известно, она богата различными волокнами и содержит 4 вида макромолекул: коллаген, структурные гликопротеины, эластин и протеогликаны (46).
Рассмотрим вкратце различные гистологические структуры соединительной ткани.

Клетки
Фибробласты:
Это самые важные клетки соединительной ткани, они генетически запрограммированы на биосинтез 4 видов макромолекул внеклеточного матрикса.
Коллагены;
Эластин;
Протеогликаны богаты полисахаридами и гиалуроновой кислотой.
Структурные гликопротеины, объединяющие многочисленные типы белков.
Клетки ретикулогистиоцитарной системы, окружающие капилляры.
Плазмоциты и мастоциты.
Таким образом, почти все иммунокомпетентные клетки расположены в сосочковом слое дермы.
Адипоциты.
Крупные клетки с большой вакуолей, заполненной триглицеридами. В адипоцитах протекают процессы липолиза и липосинтеза, они также служат местом хранения жировых накоплений. Об этих аспектах адипоцитарного метаболизма будет упомянуто ниже.
В подкожной клетчатке адипоциты группируются в дольки, разграниченные прослойками рыхлой соединительной ткани. Каждая долька оплетается одной артерией, двумя венами и сетью лимфатических сосудов.
Именно гипертрофия адипоцитов является причиной бугристости кожи, характерной для липодистрофий; ячейки подкожной клетчатки, разделенные гипертрофированными дольками, растягивают соединительные ряды пучков волокон, соединяющих поверхностные фасции с тендиниформным слоем.

Волокна.
Коллагеновые волокна.
Это самая многочисленная группа, коллагены составляют 98% всех волокон. В настоящее время насчитывается 14 различных типов коллагена. Большая часть капиллярной стенки образована коллагеном IV типа, особая структура которого создает подобие войлока одновременно гибкого и прочного, который определяет функциональные свойства капилляров (проницаемость и тонус).
Эластичные волокна.
Они образуют сеть, состоящую из 3 элементов:
окситалановые волокна в сосочковом слое дермы, расположенные перпендикулярно базальному слою;
элонические волокна в поверхностном ретикулярном слое дермы, расположенные параллельно базальному слою;
собственно эластичные волокна, расположенные в среднем и глубоком слоях дермы.
Ретикулярные волокна.
Производные коллагенов, они образуют сетчатую арматуру в сосочковом слое дермы вместе с окситалановыми волокнами и капиллярными петлями.

Основное вещество
Основное вещество главным образом представлено:
структурными гликопротеинами;
протеогликанами;
минеральными солями, в частности – хлористым натрием;
водой, чаще всего связанной или входящей в состав макромолекул.
Основное вещество напрямую связано с капиллярами.
Эта среда находится в непрерывном движении и постоянном равновесии между фазами:
Фазой геля: она богата протеогликанами, непроницаема для крупных молекул и протеинов, контролируя таким образом распределение межклеточной жидкости и способствуя рассасыванию отеков;
Фазой золя: она образует лакуны и щели, способствуя циркуляции жидкости и белков.

Единица микроциркуляции
Единица микроциркуляции состоит из 5 элементов (21):
Перфузирующая система: артериола;
система отведения: венула;
обменная система: капилляр;
система дополнительной очистки: лимфатический сосуд
система диффузии: основное вещество.

Артериовенозный анастомоз обходит соединительный канал, который регулирует циркуляцию на местном уровне и управляется вегетативной нервной системой. Соединительный канал препятствует сосудисто-клеточному обмену, это обходной путь, пропускающий около 60% крови в венульной сети.

Рис. 5. Функциональная капиллярная единица по Chambers и Zweifach (21).

Артериола Артериовенозный анастомоз
Соединительный канал
Прекапиллярные сфинктеры Венула
Истинный капилляр

Метаболический обмен происходит на уровне петли истинного капилляра. Вход в капилляр регулируется прекапиллярными сфинктерами, находящимися под контролем орто-симпатической системы.

Рис. 6. Функциональная гистология первичного лимфатического сосуда

Тканевое давление > Лимфатическое давление

Связки натянуты
Эндотелиальная клетка
Связки расслаблены
Тканевое давление < Лимфатическое давление

Лимфатические сосуды обеспечивают дренаж межклеточного пространства, воздействуя на белки с большим молекулярным весом, на метаболиты и на ту часть межклеточной жидкости, которая не поступила в венульно-капиллярный сегмент.

ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛИПОДИСТРОФИЙ

В гистологических исследованиях A. RIBUFFO по гистохимическим аспектам (45) и M. BINAZZI по морфогистологическим аспектам липодистрофий (7) было показано, что сферические адипоциты размером около 100 микрон плотно прилегают друг к другу, и большинство из них занято единственной жировой вакуолей, ядро смещено к периферии клетки, а цитоплазма имеет вид узкого периферического кольца. Адипоциты, собранные в дольки сферической или многогранной формы, гипертрофированы, иногда частично разъединены.
В таких зонах анизопойкилоцитоза адипоцитов, соединительные перегородки между дольками содержат пучки коллагеновых волокон, расположенных дугообразно. При нагрузке, вызванной гиперплазией адипозных долек, на поверхности кожи образуются «бугорки».

Рис. 7. Расположение перегородок между дольками с пучками коллагеновых волокон, расположенных дугообразно, частично под давлением (по M. BINAZZI).

В то время как, по мнению BASSAS-GRAU (6), основное вещество соединительной ткани, представляет собой анормальную полимеризацию, A. RIBUFFO (45) не наблюдал значительного повышения уровня полисахаридов. По всей вероятности, в начальной фазе образования ЛД уровень мукополисахаридов все же повышается.
M.BINAZZI различает три фазы развития в гистологии ЛД (7).
Первая фаза характеризуется гиподермитом или панникулитом. Это состояние отличается от нормальной жировой ткани наличием деформированных адипоцитов, сопутствующих началу застоя лимфы, микрокровоизлияниям и пролиферации фибробластов.
На второй фазе фиброплазия усиливается и сопровождается регенерацией коллагена и новообразованием капилляров. Этой фазе соответствует возникновение эффекта «апельсиновой корки». Это свидетельствует о начале отечной фибросклеродермической панникулопатии.
Третья фаза характеризуется дальнейшим усугублением вышеописанных явлений, приближающих развитие отечной фибросклеротической дермопанникулопатии. Гиперплазии коллагена и склерозу в первую очередь подвержена зона подкожной клетчатки и глубокая часть дермы.

В этом случае речь идет о дермогиподермозе.

АДИПОЦИТАРНАЯ ТЕОРИЯ, ЛИПОГЕНЕЗ И ЛИПОЛИЗ

Адипоцитарная теория до сих пор не утратила своей актуальности, хотя и претерпела некоторые изменения в свете недавних публикаций (31). В частности, представление о том, что у каждого человека от рождения существует некое фиксированное количество адипоцитов, не нашло своего подтверждения. У каждого взрослого человека имеется несколько т.н. пре-адипоцитов, которые по прошествии многих лет способны порождать новые адипоциты. Тогда можно предположить, что каждый человек располагает определенным числом адипоцитов, которые развиваются до времени полового созревания. Затем число адипоцитов остается неизменным, а их объем может увеличиваться по различным причинам. Если гипертрофия адипоцитов принимает общий характер, можно говорить об ожирении. Если же, наоборот, избыточное накопление жира происходит у ограниченного количества адипоцитов, сконцентрированных в определенных зонах, речь идет о липодистрофии. В последнем случае гипертрофированные адипоциты заключены в ячейках соединительной ткани, что придает коже классический вид бугорков или эффект «апельсиновой корки».
Между этими двумя типами избыточного накопления жира есть существенная разница. У человека, страдающего ожирением, жир легко поддается воздействию низкокалорийной диеты. При липодистрофии этот процесс трудновыполним. Объяснить это явление помогло открытие адипоцитарных рецепторов (27), (30).
У человека стимуляция выработки катехоламинов способствует липолизу через активацию системы аденилатциклазы, отвечающей за превращение АТФ в циклическую 3-5-АМФ. Последняя в свою очередь активирует гормонозависимую липазу, которая осуществляет гидролиз триглицеридов до глицерина и свободных жирных кислот. Последние закрепляются на альбумине и поступают в общую циркуляцию.
Было доказано существование 2 типов рецепторов на адипоцитарной мембране:
1, 2, 3 бетаадренергические рецепторы, активирующие аденилатциклазу и оказывающие таким образом липолитическое действие.
Альфа 2 рецепторы, ингибирующие активацию аденилатциклазы, оказывая таким образом анти-липолитическое действие. Концентрация этих рецепторов очень высока в зонах липодистрофии.
Более того, превращение внутриклеточной циклической АМФ регулируется ферментом фосфодиэстеразой, которая, по принципу обратной связи, тормозит или стимулирует активацию липазы, отвечающей за гидролиз триглицеридов.
Любой препарат, способный воздействовать на типы специфических рецепторов, будет тормозить или стимулировать липолиз. Таким образом, катехоламины активируют процесс липолиза, в то время как бета-блокаторы, альфа 2-стимуляторы и инсулин его ингибируют.

Липогенез
Липогенез осуществляется 2 дополнительными путями внутри адипоцитов:
Захват поступающих с пищей жирных кислот, хиломикронов из кишечника и липопротеинов низкой плотности из печени под действием липопротеинлипазы, которая превращает их в глицерин и жирные кислоты.
Синтез триглицеридов по инсулинзависимому пути из глюкозы и аминокислот, поступивших из печени.
Регуляция липогенеза и метаболизма жировой ткани представляет собой совокупность динамических процессов, контролируемых сложными генетическими, пищевыми, гормональными и биохимическими факторами.

Патофизиологическая гипотеза
Исходя из определения, которое мы дали ранее, нам представляется логичным предложить следующую патогенетическую схему, которая, тем не менее, остается гипотетической и, следовательно, спорной.
Венозно-лимфатический застой и накопление макромолекул во внеклеточном пространстве вызывает повышение вязкости основного вещества и появление межклеточного отека. Переполненные лимфатические сосуды уже не в состоянии выполнять свою функцию по обеспечению дренажа макромолекул. Триглицериды накапливаются в адипоцитах, вызывая их гипертрофию. Закрытие прекапиллярных сфинктеров и открытие шунтов снижают уровень межклеточного обмена и увеличивают гипоксию тканей. Гипоксия нарушает динамическое управление процессом накопления жира, увеличивает расстояние между адипоцитом и капилляром, препятствуя таким образом хорошему функционированию системы обратной связи, которая в норме осуществляет гармоническое равновесие между липогенезом и липолизом.
Недавние исследования, проведенные институтом INSERM в Тулузе, показали, что существует тесная взаимосвязь между циркуляцией и метаболической активностью адипоцитов внутри жировой ткани (31).

Рис. 8.

Гиперактивность (внутрикапиллярное давление
Фибробластов (проницаемость стенок капилляров

Активация Высвобождение закрытие прекапил- накопление макромолекул:
Макрофагов токсических метаболитов лярных сфинктеров воды, провоспалительных
через стенки вен и лимфа- и открытие шунтов веществ
тических сосудов после
вазодилятации

Высвобождение Клеточная, затем тканевая гипоксия, вызывающая
Лизосомальных АНОКСИЮ
ферментов

застой
застой
застой

накопление триглицеридов в адипоцитах

Таким образом, липодистрофия представляет собой реакцию соединительной и жировой ткани на многочисленные наслаивающиеся друг на друга факторы.

3 - Этиология

Генетические, этнические и географические факторы.
Липодистрофии подвержены исключительно женщины гиноидного типа, преимущественно жители средиземноморья.

По всей видимости, азиатки не страдают данным заболеванием.

Эндокринные факторы
Как известно, гиноидный статус женщины определяется половыми гормонами.
После достижения половой зрелости количество жира у женщин в 2 раза выше, чем у мужчин (48). 54% этого жира располагается ниже горизонтали, проведенной на уровне пупка и L4-L5-позвоночных дисков.

Группой проф. VAGUE из Марселя было показано, что эстроген и прогестерон способствуют увеличению объема адипоцитов в некоторых конкретных местах, в то время как тестостерон уменьшает количество и объем адипоцитов в области вертлужной впадины.
Отложению жира у женщин в области ягодиц и бедер способствуют следующие факторы (27):
рост процессов липогенеза в тазовой области за счет повышения активности липопротеинлипазы (ЛПЛ) под действием эстрогена. Прогестерон в равной степени усиливает действие ЛПЛ. Прием высоких доз эстроген- и гестаген-содержащих препаратов также увеличивает размеры адипоцитов.
Практическое отсутствие липолиза на местном уровне, с преобладанием антилиполитического действия альфа-2-адренергического механизма.

Нейровегетативные и психологические факторы
Стресс, беспокойство и нейровегетативная дистония способствуют развитию липодистрофий посредством катехоламинов, влияющих на метаболизм липидов и, в частности, на липолиз.

Механические и сосудистые факторы
Гиперлордоз способствует развитию венозно-лимфатической недостаточности в латентной или начальной стадии.
Малоподвижный образ жизни. Известно, что физическая активность способствует липолизу, но при условии, что она носит регулярный характер (как минимум 3 раза в неделю) и продолжается длительное время (как минимум сорок минут без перерыва). Уровень физической активности можно оценить в ходе посещения врача с помощью теста Ruffier-Dickson. Если результат теста превышает 15, то это свидетельствует о малоподвижном образе жизни (9).
Венозно-лимфатическая недостаточность ведет к нарушению микроциркуляции, вначале увеличивая фильтрацию воды за счет повышения внутрикапиллярного давления, затем вызывая накопление белков с высоким молекулярным весом в межклеточном пространстве. Таким образом, нарушается сосудисто-тканевой обмен, что способствует накоплению триглицеридов в адипоците.

Образ жизни и питание
Это наиболее важные факторы. В самом деле, неправильное питание в детском возрасте повышает количество и объем адипоцитов (режим питания перенасыщен углеводами).
С другой стороны, современная жизнь с ее привычками к обогреву, в частности, к обогреву полов в доме и в машине, также ведут к увеличению венозного застоя.

4 - Клиника

Клиническая диагностика липодистрофии не представляет больших трудностей.

В ходе опроса пациента следует уточнить:
встречались ли подобные случаи в семье, у родственников;
гинекологические и акушерские аспекты: половое созревание, детородный период, в частности, набор веса в эти периоды;
образ жизни: гормональная контрацепция, заместительная эстроген-гестагеновая терапия, малоподвижный образ жизни...

Осмотр помогает установить диагноз, во время осмотра следует обратить внимание на наличие отеков в нижней части тела, на окраску кожи, которая может быть красноватой и/или иметь прожилки микро-варикозного характера, следы расширения вен и синяки произвольного происхождения. Необходимо отметить наличие специфических «бугорков» на коже. Осмотр производить в положении стоя.
На теле также могут быть рубцы, возникшие давно или недавно, широкие или узкие.

Общий клинический осмотр является традиционным. Он должен включать пальпацию щитовидной железы и взвешивание. С помощью пальпации мы оцениваем тонус кожи, ее фактуру и чувствительность.
При обследовании зон, подверженных липодистрофии, всегда отмечается их гипотермия.
Определяется наличие различных факторов, благоприятствующих развитию ЛД, в частности, гиперлордоза и венозно-лимфатической недостаточности.
Измеряют окружность талии на уровне пупка, бедер, окружность коленей, икр, лодыжек.
Положительный диагноз не вызывает проблем.
Отметим, что дифференциальную диагностику проводят с различными формами липоматоза и синдрома Barraquer-Simmons.

Представляют интерес четыре пара-клинических обследования:
Термография
Липодистрофии отображаются как гипотермические участки, таким образом, гиповаскуляризация показана в виде зон с отрицательным термическим градиентом.
Эхотомография
Это обследование позволяет с высокой точностью вычислить толщину подкожной клетчатки и таким образом определить разницу между нормальной подкожной клетчаткой, которая очень эхогенна и имеет менее 10 мм толщины, и гипоэхогенной тканью с избыточным содержанием жира, толщина которой может достигать 50 мм.
Денсинометрия тела
Метод позволяет уточнить процентное соотношение жиров, мышечной ткани и костей в организме.
Доплеровский анализ состояния вен при необходимости.
При наличии венозно-лимфатической недостаточности нижних конечностей имеет смысл проверить состояние бедренных вен.

В повседневной практике эти обследования не являются обязательными.
Достаточно их знать, но в действительности практикующий врач ограничивается обычным заключением, включающим результаты общего анализа крови, определение гликемии натощак и в 14 часов, уровня общего холестерола и ЛВП, триглицеридов, определение содержания мочевой кислоты и TSH.


5 - Клинические формы.

Все эти факторы вызывают образование двух различных типов жира, которые могут встречаться как вместе, так и по отдельности.

Генетический тип
Гиноидный жир, который в основном концентрируется в тазовой области, на внутренней поверхности бедер и колен, в нижней части живота, а также в области шеи и под глазами. Такой жир трудно поддается воздействию.

Метаболический тип
Этот тип непосредственно связан с питанием и в основном располагается на уровне брюшной полости, в области шеи, под глазами, на руках, на талии, бедрах и нижних конечностях.
Этот тип жира может сочетаться с описанным выше типом и осложнять положение.
От такого жира относительно легко избавиться путем ограничительной диеты.

Кроме того, часто встречается смешанная патология, когда ожирение сопровождается венозно-лимфатической недостаточностью. По этой причине в классификации липодистрофий нам показалось логичным учитывать индекс массы тела (ИМТ), на котором основана диагностика ожирения, и который определяется как отношение веса в килограммах к росту в метрах в квадрате.
13 EMBED Equation.3 1415

Нормальные значения ИМТ для женщин составляют от 18 до 22;
Например: при росте 1м60 вес 53 кг. ИМТ = 20,7. Рост 1м60, вес 56 кг. ИМТ = 21,8.

От 22 до 25: умеренное ожирение;
Например: при росте 1м60 вес 62 кг; ИМТ = 24,2.

От 25 до 30: значительное ожирение;
Например: при росте 1м60 вес 70 кг, ИМТ = 27,3.

Свыше 30: тяжелое ожирение.
Например: при росте 1м60 вес 80 кг; ИМТ = 31,2.

С учетом изложенных факторов (36), (37), мы разработали следующую классификацию липодистрофий

ЛД, тип 1: ИМТ между 22 и 30.
Глобальная жировая гипертрофия подкожной клетчатки по всему телу. При этом пациент страдает умеренным или значительным ожирением, равномерно распределенным без преимущественного отложения в каком-либо месте.

Рис. 8. 1. ЛД, тип 1.
2. ЛД, тип 2.
3. ЛД, тип 3.

ЛД, тип 2: ИМТ ниже или равен 22.
Гипертрофия жировой ткани в области ягодиц, на внутренней стороне бедер и колен и в нижней части живота.
В таких случаях нельзя говорить об излишнем весе, имеется в виду изменение объемов, это классический случай «галифе», который не связан физиологически с систематическим ожирением.

ЛД, тип 3: ИМТ между 18 и 25.
Гипертрофия жировой ткани в области бедер, ног и рук.
Венозно-лимфатическая недостаточность нижних конечностей, отекание ног по вечерам.
В таких случаях повышение ИМТ может объясняться незаметным излишком веса и/или отеком нижних конечностей, где скапливается значительное количество жидкости, что производит ложное впечатление увеличения веса.

6 - Виды лечения

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Липосакция или отсасывание жира

Эта хирургическая техника, разработанная Y.G. ILLOUZ (25), (26) представляет собой оригинальный метод отсасывания жиров, основанный на технике тоннелизации, щадящей сосуды и нервы, а также на способности кожи к сокращению.

Рис. 9. Тоннелизация при помощи полой тупой иглы, которая утончается по мере продвижения к поверхности и щадит нервы и сосуды.

Рис. 10. Концентрическое сокращение и рубцевание кожи в месте проведения тоннелизации вызывает трехмерное уменьшение объемов. (Воспроизведено с разрешения Ed. Churchill-Livingstone).

Процедуру проводят на глубине нескольких миллиметров, чаще всего в естественную кожную складку, после чего остается лишь незначительный рубчик.
ILLOUZ с самого начала принял гипотетическую адипоцитарную теорию BORNJTORP, который утверждал, что жировые клетки не образуются вновь.
Можно сказать, что по прошествии 15 лет эта теория частично подтвердилась. Во всяком случае, преадипоцитам требуется несколько лет, чтобы дать жизнь новым адипоцитам. Это, в частности, позволило распространить применение данного метода на лечение ожирения, липодистрофий лица и лимфатических отеков.
Таким образом, в настоящее время метод отсасывания жира представляется единственным способом радикального лечения липодистрофий.
Данный метод может быть дополнен УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ЛИПОСКУЛЬПТУРОЙ, поверхностной липосакцией с помощью энергии ультразвука, которая вызывает истинный лизис адипоцитов в течение нескольких секунд, превращая их в жировую эмульсию, удаляемую путем отсасывания или вручную.
Врач, и в частности мезотерапевт, должен, пока не поздно, уметь протянуть руку помощи хирургу.

Рис. 10. Зона, представляющая наибольший интерес для лечения путем тоннельного отсасывания жира»: позволяет охватить почти все тело (воспроизведено с разрешения Ed. Churchill-Livingstone).

В настоящее время медицинские показания учитывают не только возраст пациента. Важнейшим фактором является оценка состояния кожи (главным образом – её эластичности) и потенциальный излишек кожи, т.к. липосакция носит необратимый характер и закрепляет как хорошие, так и отрицательные результаты.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Целлюлолиполиз.
Этот метод лечения был разработан доктором J.-L. BACHELIER (3) (4).
Речь идет об электротерапии с использованием однонаправленных электрических токов слабой интенсивности, поступающих от параметрического генератора, настроенного на ток низкой частоты и имеющего 6 выходов.
Каждый полюс соединен с 2 иглами или электродами длиной от 120 до 180 мм, которые имплантируются параллельно в поверхность кожи на глубину от 2 до 3 мм на уровне перехода между эпидермисом и дермой. Эти иглы вводятся в липодистрофические участки, подлежащие лечению. Аппарат постоянно поддерживает определенную разность потенциалов между двумя электродами с заданными значениями частоты, интенсивности и продолжительности.
Тепло, выделяемое при прохождении тока (эффект Джоуля) нарушает клеточный метаболизм. Разность потенциалов вызывает деполяризацию клеточной мембраны и гиперактивность клетки, которая, стремясь вернуть поляризацию, повышает потребление энергии на клеточном уровне и, следовательно, вызывает усиление местного катаболизма.
Более того, по мнению д-ра BACHELIER, электрическая стимуляция нервных окончаний симпатической вегетативной нервной системы увеличивает уровень циклической АМФ и выделение липазы адипоцитами, способствуя, таким образом, гидролизу триглицеридов до глицерина и жирных кислот.
Поскольку ток активизирует работу мышц, то в них идет потребление жирных кислот.
Т.к. данная среда очень богата водой и ионами, прохождение тока вызывает гидролиз, что способствует деполимеризации протеогликанов, характеризующихся высоким содержанием воды.
К электрическому эффекту добавляется эффект механический, вызываемый ритмическими сокращениями подкожных соединительных тканей, что вызывает улучшение макроскопического состояния кожи.

Терапевтический курс занимает 6-8 недель, с частотой 1 сеанс в неделю, продолжительность сеанса составляет 60-90 мин. Лечебный эффект сохраняется примерно в течение 4-5 недель после завершения последнего сеанса.
В дальнейшем необходимо проводить поддерживающие курсы с более короткой программой.
В зависимости от ионограмм крови и мочи может потребоваться восстановление водно-солевого баланса.
Во время проведения лечебного курса следует уменьшить калорийность питания на 400 калорий в день, в частности снизить потребление легкоусвояемых углеводов.

Вот как выглядят результаты исследования, проведенного доктором Башелье на 1503 пациентах (3):
70% пациентов прошли 6 предусмотренных сеансов; средняя потеря веса составила 1,7 кг.
Процентное соотношение результатов:
хорошие и очень хорошие: 70,2%
средние: 21,8%
нулевые: 8%.
Эти результаты сопоставимы с результатами, полученными при мезотерапии.

Стоимость прибора – стимулятора, одноразовых иголок, аренды помещения и наблюдения пациента в течение одного часа оборачивается умопомрачительной себестоимостью лечения, как для врача, так и для больного, себестоимостью, несопоставимой с мезотерапией.
При сравнимых результатах мезотерапия обходится намного дешевле.

Акупунктура
Доктор DANG-VU NGUYEN из Центрального госпиталя Нейи (Франция) опубликовал в 1986, 1987, а позднее – в марте 1990 года результаты, полученные при лечении липодистрофий с помощью акупунктуры (16). Речь идет об общем лечении ожирения путем электростимуляции иглами с частотой 1,5 герц и интенсивностью от 2 до 43 мА в течение 1 часа. Для получения местного действия четыре пары игл вводятся в липодистрофические участки, а для общего воздействия выбираются классические точки
антистрессовое действие: МС 6 и Е6;
уменьшение аппетита: Е 36 рассеянным методом, стимуляция в течение получаса;
печеночная и почечная элиминация: F 3 и RN 3.
Средняя потеря веса при данном виде лечения составляет 4,8 кг, но в том, что касается собственно липодистрофии, то здесь данные плохо поддаются анализу.

Мезоэлектролиз.
Эта техника, использование которой начато совсем недавно, еще находится в стадии изучения в исследовательском центре в г. Рон-Альп. Она основана на методе SELTENA, переработанным DAENEN в Бельгии (15). Мы же его модифицировали, применив иглу-электрод, спаренную с цельным электродом, создав таким образом электрическое поле слабой плотности.
Затем отбирались участки для лечебного воздействия шириной от 5 до 6 см, в зонах липодистрофии.
Полые иглы размером 15 см 5/10 мм снабжены четырьмя боковыми отверстиями, расположенными в шахматном порядке, и имеют короткий скошенный конец, по нашей просьбе они были изготовлены одной французской лабораторией. Мы проводили последовательную мезоперфузию с помощью аппарата MESOTAN R.A. и иглоукалывающего устройства с системой трубок MESOTUB, имеющей 4 выхода. Генератор тока «ADIPOLYSE» вырабатывал ток слабой полярности для целюллолиполиза. Катод был подсоединен к игле, а анод – к обычному электроду. Время прохождения тока и используемые частоты пока представляют тайну.

Для мезо-электролиполиза используется четыре выхода, остальные шесть при необходимости могут использоваться для проведения обычного целлюлолиполиза во время того же сеанса.
Существует 3 варианта смеси, вводимой на катоде. Следует чередовать № 1, № 2 и № 3:
1 – THIOMUCASE 1 флакон PROCAINE 2 мл.
2 – PROCAINE 2 мл и/или TORENTAL 4 мл.
3 – FONZYLANE 8 мл CONJONCTYL 4 мл.
Результаты наших исследований будут опубликованы.

Мезотерапия.
Последний вид нехирургического лечения липодистрофий. Она может применяться отдельно или в сочетании с хирургическим лечением до или после хирургического вмешательства.

7 - Лечение методом мезотерапии

В настоящее время, по прошествии трех десятилетий, нам представляется, что мезотерапия является лучшим способом медикаментозного лечения липодистрофий.
Конечно, ее следует применять строго по показаниям, и можно сказать, что тип 1 липодистрофий – наименее подходящее показание для мезотерапии, особенно когда ИМТ превышает 25. В этих случаях сначала следует применить низкокалорийную диету, которая позволила бы пациенту перейти от типа 1 к типу 2.
Для типа 2 и 3 мезотерапия особенно показана.

МАТЕРИАЛ И ТЕХНИКА ТЕРАПИИ

Материал.
В работе используется только одноразовый материал.
Шприц объемом 10 мл, из 3 частей, полипропилен;
Троакар (игла для набора лекарственного средства) 18G х 1,5 (1,2 х 40 мм);
игла типа LEBEL 4 мм х 0,35 или 4 мм х 0,30;
одноразовые перчатки из латекса;
механический инъектор DEN HUB;
или электронный инъектор DHN 2, или PISTOR-DHN 3.
У нас нет опыта работы с MATEF 2000 или 1000.
Для DHN 2 используется одноразовый кит KJD, включающий шприц на 10 мл, клапан, иглу 4 мм х 0,4 мм и прицел.
PISTOR-DHN 3 использует те же одноразовые киты и позволяет осуществлять «шквальные» инъекции, настоящий наппаж на очень поверхностном уровне.
MATEF 2000, автономный пневматический инъектор, использует комплект из шприца 10 мм из 4 частей и «Устройство для инъекций AIGUILLE GARDE» или DIAG с автоматическим выбросом, что предохраняет пальцы от непроизвольного укола. Это устройство оснащено иглой 30 G Ѕ. Для MATEF 1000 не предусмотрен специальный кит.
Эти инъекторы полезны, но не столь уж необходимы, поскольку система «рука-шприц», при хорошей технике выполнения представляет собой превосходный инструмент!
Необходимо очень внимательно отнестись к выбору иглы, у них должен быть короткий скошенный нетравматичный срез, чтобы не оставлять следов на коже.

Не следует использовать безигольный материал для перкутанных инъекций, а также мульти-инъекторы, даже одноразовые. Такие средства агрессивны по своей сути, проведение инъекций плохо контролируется и часто вызывает достаточно серьезные местные осложнения (11) (20) (22).

Техника
Внутрикожный наппаж: «Производится 2-4 инъекции в секунду, вручную, на расстоянии 2-4 мм под постоянным визуальным контролем. Угол наклона иглы по отношению к коже составляет от 30 до 60 градусов. Глубина введения иглы 2-4 мм при постоянном плавном давлении на поршень шприца, содержащего один или несколько препаратов для инъекций» (44). Это позволяет максимально использовать остаточный эффект.

Наппаж с применением механического инъектора DEN HUB (38), а лучше – электронного инъектора DHN 2 или PISTOR-DНN 3. Этот метод представляет собой механическую или электронную разновидность вышеописанного ручного метода. Инъекции осуществляются ортогональным способом на глубину 2-4 мм, на расстоянии 5-10 мм.
Если используется DEN HUB с иглой 4 мм х 0,30 мм французского производства, то следует обязательно использовать шприцы на 10 мл со смещенным наконечником для иглы.
При ручном наппаже только 1/3 объема препарата, находящегося в шприце, реально попадает в кожу (29). При использовании технических средств практически все содержимое шприца попадает в кожу.
Поэтому пропорциональный состав смеси определяется в зависимости от применяемой техники.

Подкожные инъекции.
Некоторые терапевты выполняют подкожные инъекции на глубину от 4 до 13 мм, обрабатывая последовательно, укол за уколом, зоны липодистрофии или вручную, или с использованием пистолета для инъекций.
Инъекции проводят через каждые 7-8 см по 0,1 мл в зонах липодистрофий. Максимальный объем вводимой смеси не должен превышать 10 мл (33). Здесь также содержимое шприца впрыскивается в полном объеме.
Такая методика может применяться в сочетании с наппажем по линиям сосудов с очень хорошими результатами.

Что касается нас, то мы отказались от использования этой техники, т.к. чем глубже проводятся инъекции, тем выше риск возникновения гематом. Производя инъекции в богатые сосудами участки, мы достигаем более быстрого рассасывания лекарственных средств.
Более поверхностный наппаж, проводимый на глубину 2-4 мм не вызывает кровотечений и сокращает риск местных осложнений (гематомы, суперинфекции и т.д.). С другой стороны, выбор наппажа обусловлен понятием «мезо-поверхность», предложенным A. KAPLAN (29). Поверхность соприкосновения между введенным составом и тканью-мишенью при наппаже намного больше, чем при инъекциях «укол за уколом». Так, при введении 1 мл жидкости в 10 уколов по 0,10 мл площадь «мезо-поверхности» составит 10 см2, а при введении такого же объема при правильном выполнении наппажа в 200 уколов по 0,005 мл, площадь мезо-поверхности составит 28,5 см2.
Наконец, и, прежде всего, наппаж вызывает «непрерывную механическую стимуляцию», которая, по выражению S.B. CURRI, основывавшегося на работах RYAN и колл., «повышает тканевой клиренс микромолекул и значительно активирует возвратный лимфатический поток. Это, в свою очередь, эффективно способствует устранению локализованных отеков, скорее обусловленных анормальной проницаемостью капилляров и венул, чем патологиями лимфатических сосудов» (14). Именно такие аномалии наблюдаются при липодистрофиях, и представляется, что данная техника наилучшим образом приспособлена для стимуляции локо-региональной микроциркуляции.

ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ СРЕДСТВА

Ниже представлены лекарственные препараты, которые мы используем в повседневной практике.
Другие препараты были предложены и использовались различными авторами: Перидил-Гепарин*, DHE*, Inophylline*, Placentafil*, Co-A 1000*, Neuriplege*, Dogmatil*, Laroxyl*, Йодоглутиональ B1 2%* (13), (17), (19). Мы с этими препаратами не работали.
Все же следует отметить, что в области эстетической медицины лучше не применять Перидил-Гепарин* из-за высокого риска возникновения микрогематом в местах уколов, что отнюдь не способствует красоте

Некоторые из приведенных ниже препаратов не продаются или уже не продаются во Франции, но их можно купить у наших соседей – в Бельгии, Италии, Испании или Швейцарии, где они продаются в аптеках на законных основаниях. Таким образом, их использование во Франции ставит нас перед проблемой медико-юридической ответственности, которая касается каждого из нас.

PROCAINE-кислота 2%* (LAB. BIOSTABILEX).
Хлоргидрат прокаина 2% в ампулах по 5 мл.
Будучи водорастворимым и липофильным, этот препарат легко проникает через клеточную мембрану при использовании путем инъекций.

В мезотерапии этот препарат применяется из-за его сосудорасширяющих и эйтрофических свойств, влияния на нервные узлы и сплетения. Этот препарат часто используется в качестве основы для приготовления составов для мезотерапии.
Его рН равен 3,5.
Противопоказания к применению: аллергия к прокаину, лечение сульфамидными препаратами, эпилепсия.

ESBERIVEN* (LAB. BOOTS-DACOUR).
Раствор для инъекций в ампулах по 2 мл, содержащих по 200 мг специального экстракта Мелилот, соответствующего 1 мг производного кумарина и 50 мг водорастворимого рутина.
рН 6,4. Препарат водо- и жирорастворимый.

Этот препарат не производится во Франции с марта 1996 г., и, несмотря на все мои старания, мы так и не смогли добиться его возвращения в продажу. Срок годности еще находящихся в продаже лекарств истекает в 1999 году.
Свойства: венотоник и вазопротектор.
Лимфокинетическое действие.
Повышает способность макрофагов к протеолизу белков с высоким молекулярным весом, фактору задержки воды.

Противопоказания: аллергия на Мелилот. Иногда встречается зуд в местах уколов после 4-5 сеансов. Очевидно, здесь речь идет о феномене замедленной сенсибилизации, что предполагает прекращение применения данного препарата.

TRIAC (LAB. CARRERAS-GINJAUME, БАРСЕЛОНА)
Раствор для инъекций в ампулах по 5 мл, содержащий 3,33 мг трийодотироацетиловой кислоты (ТА3). Продается в Испании.
РН 9,6. Липофильный и водорастворимый препарат.
Период полураспада в плазме составляет 5-7 часов. При используемых в мезотерапии дозах и частоте применения, риск аккумуляции препарата в организме равен нулю.

Свойства: избирательное периферийное липолитическое действие.
Понижает уровень холестерола и бета-липопротеинов в сыворотке крови.
В исследовании, проведенном в институте CERM в Рон-Альп (36), не было обнаружено сколь либо значительных изменений сывороточных концентраций TSH US, Т3 и Т4, а также уровней гликемии, общего холестерола и триглицеридов до, во время и после лечения. Результаты этих исследований были представлены на 5 Международном Конгрессе по мезотерапии в Париже в октябре 1998 г.
Противопоказания: декомпенсационные кардиопатии, расстройства сердечного ритма, коронарная недостаточность, гипертиреоз.
Существует риск развития кратковременной фотосенсибилизации.

THIOMUCASE* (LAB. FUNK S.A. в Барселоне или LAB. EXEL PHARMA S.A. в Брюсселе)
Препарат продается в Испании, Бельгии, Швейцарии, Италии, Бразилии. Во Франции из продажи изъят...
Флакон, содержащий 100 TRU лиофилизата тестикулярных мукополисахаридаз и 2 мл хлористого натрия в качестве растворителя.
рН 3,85.

Свойства: Деполимеризация мукополисахаридов основного вещества подкожной соединительной ткани (хондроитин-серная кислота и гиалуроновая кислота). Это фактор ферментативной диффузии. Он содействует таким образом метаболическому обмену на всем пространстве подкожной соединительной ткани за счет диссоциации волокон коллагена, благодаря обратимому разложению протеогликанов.
Эти факты подтверждены многочисленными исследованиями.
Противопоказания: Аллергия (даже предполагаемая) к тиомуказе. Аллергия к производным ртути.
Несовместим с CONJONCTYL.
Денатурируется под действием алкоголя.

CONJONCTYL* или SALICYLATE de METHYLSILANETRIOL (LAB. SEDIFA).
Ампулы 10 мл с раствором для инъекций, содержащие по 0,05 г активного вещества.
рН 5,2. Очень липофильный препарат, водорастворимый.

Свойства: Активирует процесс липолиза за счет стимуляции выработку внутриклеточной циклической АМФ и, препятствуя образованию свободных кислородных радикалов, которые из-за своей токсичности способствуют разрушению молекул эластина и дезорганизации коллагена (Работы LOEPER in-vitro).
Эти свойства были продемонстрированы в экспериментальной работе, исследовавшей липолитические способности конжонктила на свежих образцах адипоцитов человека, которые поддерживались в живом состоянии на соответствующей культурной среде.
Эти работы стали темой сообщения доктора B. LEVRAT на V Международном Конгрессе по мезотерапии в Париже в 1988 году (35).
Таким образом, препарат выполняет защитную функцию в отношении целостности мукополисахаридных кислот. Его эффективность в лечении липодистрофий определяется его липолитической активностью.
Противопоказания: Аллергия к салицилатам. Несовместим с Тиомуказой, которая деполимеризует мукополисахариды.

TORENAL, 1000мг* (LAB. HOECHST)
Раствор для инъекций в ампулах по 5 мл, содержащих по 100 мг пентоксифиллина.
Жирорастворимый и водорастворимый препарат.
Свойства: Облегчает прохождение красных кровяных телец через капилляры, улучшая тем самым кровоснабжение тканей.
Повышает способность к деформации красных кровяных телец, и таким образом улучшает микроциркуляцию. Ингибирует фосфодиэстеразу и восстанавливает циклическую АМФ, за счет чего активируется липолиз.
Противопоказания: инфаркт миокарды.

CHOPHYTOL* (LAB. ROSA)
Ампулы 5 мл для инъекций, содержащие по 0,10 г очищенных экстрактов сока свежих листьев Сynarra scolymus.
рН - около 5.

Свойства: холеретические, детоксикация. Мочегонное действие.
Противопоказаний нет.

FONZYLANE* (LAB. LAFON)

Ампулы 5 мл с раствором для инъекций, содержащим 0,05 г хлоргидрата буфломедила.
Препарат водо- и жирорастворим.
рН - около 5.

Свойства – специфическое фармакологическое действие на уровне микроциркуляторной единицы Chambers и Zweifach.
Вазоактивный препарат, восстанавливающий микроциркуляцию в обход артериовенозных шунтов за счет открытия прекапиллярных сфинктеров, находящихся в состоянии спазма.
Особых противопоказаний нет, соблюдать осторожность при почечной недостаточности.

ПРОТОКОЛ И ЧАСТОТА СЕАНСОВ

Перед выполнением любой инъекции следует напомнить о необходимости продезинфицировать кожу и проинструктировать пациента о мерах безопасности, которые необходимо соблюдать до и после сеанса мезотерапии.

Локальная дезинфекция

Местная дезинфекция кожи выполняется с помощью широкого спектра неагрессивных антисептиков:
СПИРТ 70(: это наилучший местный антисептик, воздействующий за 30 секунд на 95% бактерий. Он инактивирует Тиомуказу* и поэтому не должен использоваться в тех случаях, когда данный препарат входит в состав применяемых смесей.
CETAVLON* 1% (Цетримид). Готовить перед употреблением, не хранить более 8 дней. Активен в течение 3-5 минут; легко проникает в поверхностные слои кожи.
NISASOL* (сложные эфиры парагидроксибензойной кислоты). Он обладает антисептическим, противогрибковым и, в легкой форме, анестезирующим действием. Активен в течение 1-2 минут. Смесь NISASOL – 90%-й спирт в равных долях эффективен против 4 видов микобактерий. Не поступает в общий кровоток.
Идеальным средством является BISEPTINE* (хлоргексидин и хлористый бензалконий), выпускаемые в виде флакона с пульверизатором. Препарат проявляет антисептические, противогрибковые свойства, эффективен против микобактерий. Максимальная эффективность наступает через 5 минут после применения. Новый состав препарата, выпускаемый с 1993 года, больше не инактивируется в присутствии волокон целлюлозы или хлопка.

После нанесения любых местных антисептиков следует выдержать определенный минимальный отрезок времени, который меняется в зависимости от применяемого препарата. Это позволит максимально использовать его антисептические свойства.
В общих случаях предпочтительнее использовать флаконы небольшого объема, отмечать дату начала их использования и хранить их в прохладном месте не более 30 дней (за исключением 1% Cetavion). Так, любой открытый флакон с антисептиком может быть “заселен” мультирезистентными бактериями.

МЕРЫ БЕЗОПАСНОСТИ ДО И ПОСЛЕ СЕАНСА МЕЗОТЕРАПИИ

До сеанса
Необходимо провести тщательный опрос пациента с целью выяснить вероятность развития атопической или медикаментозной аллергии. Были ли случаи контактной аллергии, например, на бижутерию, вызывавшей аллергию к хрому или никелю, которые входят в состав иглы из нержавеющей стали.
Следует выяснить, не проходит ли пациент курсов терапии для лечения острых форм других заболеваний, текущих или хронических.
Уточнить сроки менструальных циклов, т.к. в период менструации кровь может застаиваться в венах малого таза и внутренних органов, что способствует образованию гематом.
Если пациент принимает антикоагулянты, необходимо подождать, пока уровень ТР поднимется до 30%.

Гигиенические процедуры с использованием Марсельского мыла. В день сеанса не пользоваться кремом, молочком для тела, пудрой, духами.

Соприкасающаяся с кожей одежда должна быть чистой. Не одевать узких джинсов (особенно если их носили в течение нескольких дней), т.к. в грязной и пыльной одежде часто встречаются микобактерии.

За 48 часов до начала сеанса мезотерапии прекратить любое лечение на основе салицилатов, TICLOPIDINE, DIPYRIDAMOL, НПВС, т.к. они ингибируют агрегацию тромбоцитов, что может способствовать образованию гематом – а это всегда нежелательно при терапии в эстетических целях.

Если у пациента в анамнезе имеются случаи аллергии, необходимо предварительно протестировать применяемый состав, сделав с ним 1-2 папулы.

После сеанса.
Избегать попадания прямых солнечных лучей в течение 48 часов.
После сеанса не принимать ни душ и ванну.
Не пользоваться кремом или увлажняющим молочком.
Не проходить лечения ионотерапией и электротерапией раньше, чем на третий день: нанесенные иглой микроранки под действием электрического тока могут привести к некрозу.

ПРИМЕНЯЕМЫЕ СМЕСИ

Состав смесей.

При составлении смесей нужно соблюдать ряд элементарных правил:
Растворимость в воде;
изотоничность;
рН от 5 до 7;
физико-химическая, фармакологическая и терапевтическая совместимость;
хорошая переносимость, местная и общая.

Выбор смесей в зависимости от типа липодистрофии.

ЛД, тип 1

В первом шприце, липолитическая смесь:
PROCAINE 2 мл PROCAINE 2 мл
THIOMUCASE - 2 флакона или TORENTAL 2 мл
FONZYLANE - 8 мл CHOPHYTOL 6 мл
Каждый 3-й сеанс чередовать с:
PROCAINE 2 мл
CONJONCTYL 8 мл

И второй шприц, содержащий флеботонический или смешанный состав:
- FONZYLANE 5 мл или TRIAC 5 мл
- ESBERIVEN 5 мл {ESBERIVEN 6 мл

ЛД, тип 2

В первом шприце липолитическая смесь:
PROCAINE 2 мл CONJONCTYL 8 мл
THIOMUCASE - 2 флакона или PROCAINE 2 мл
CHOPHYTOL 5 мл

И 2-й шприц, содержащий флеботонический или смешанный состав:
TRIAC 5 мл FONZYLANE 5 мл
ESBERIVEN 6 мл {ESBERIVEN 6 мл
ЛД, тип3

Прежде всего, состав, влияющий на сосуды:
PROCAINE 1 мл
FONZYLANE - 5 мл
CONJONCTYL 5 мл
Чередовать с:
PROCAINE 1 мл
ESBERIVEN 4 мл
CHОPHYTOL 5 мл

Примечание: вполне возможно, что в ближайшем будущем европейскими нормами в области инъекционных медикаментов будет прекращено производства ESBERIVEN (который является экстрактом растений). В наших составах он будет заменяться препаратом D.H.E., имеющим ту же дозировку.

Все составы готовятся непосредственно перед употреблением. Для наглядности мы указали пропорции, используемые при ручной технике наппажа. При выполнении наппажа с помощью специализированных устройств или техники «укол за уколом» соответствующим образом меняется объем вводимых составов.
Всегда используется флеботонический состав, т.к. при всех типах липодистрофии всегда присутствует застой лимфы.

Зоны проведения инъекций

Зоны липодистрофии для введения липолитических составов при необходимости помечаются маркером на пациенте в положении стоя.

Рис. 12. 1. Треугольник Скарпа. 2. Линии сосудов.

Флеботонические или смешанные составы вводятся по сосудистым линиям нижних конечностей и, особенно в треугольник Скарпа, подлинный перекресток сосудов нижних конечностей.
Методом пальпации определяется бедренный сосуд, и выполняют линию инъекций вплоть до внутренней оконечности подколенной складки. Точно так же прокалывается вся внутренняя поверхность бедра вдоль прямых линий, начинающихся от бедренной дуги.

Во всю нижнюю часть туловища, со всех сторон, начиная с горизонтали, проходящей через пупок, вводится флеботонический или смешанный состав.

Частота сеансов

Для трех типов: 1- 2 - 3
5 сеансов каждые 8-10 дней,
4 сеанса каждые 15-20 дней,
затем один сеанс в месяц в течение первого года.
Здесь говорится о максимально возможной частоте. Разумеется, частота сеансов может меняться в зависимости от степени липодистрофии и от результатов, наблюдаемых в ходе лечения.

Особая частота сеансов для типа 3.
Та же частота, как описано выше, но один сеанс каждые 15 или 30 дней в период с мая по сентябрь или в периоды сильной жары.
И в этом случае частота сеансов определяется индивидуально для каждого пациента.

Дополнительное лечение

Липодистрофия - это заболевание, формирующееся под действием многих факторов, и поэтому терапевтический подход также должен быть многообразным и стремиться воздействовать на каждый из этих факторов.

Гигиенические и диетические меры.
Особые случаи при липодистрофии типа 1:
Если ИМТ превышает 25, то на этом этапе первой обязательной целью терапии будет снижение ИМТ до отметки ниже 24,9.
Т.о., пациенту назначается низкокалорийная диета, в частности, с низким содержанием углеводов и жиров с тем, чтобы максимально снизить массу жировой ткани и, наоборот, с высоким содержанием белков, чтобы защитить мышечную ткань.

Пациенты с нормальным ИМТ
Не нуждаясь в низкокалорийной диете, пациенты с нормальными значениями ИМТ должны иметь сбалансированный режим питания с низким содержанием углеводов и высоким содержанием белков и с достаточным количеством клетчатки во избежание запоров.
Потребление обычной воды должно составлять 1-1,5 л зимой и 2-4 л летом.

Меры, применяемые в отношении 3 типов липодистрофии
Для обеспечения нормального развития мышечной ткани необходима регулярная физическая нагрузка.
Рекомендуемые виды физической активности: ходьба пешком, плавание, езда на велосипеде, как на открытом воздухе, так и в закрытых помещениях. И наоборот, следует избегать таких видов спорта, как теннис, гимнастика, джоггинг, аэробика, прыжки через скакалку по причине нагрузки на липодистрофические массы, сотрясение этих масс во время вышеперечисленных упражнений может негативно повлиять на эластичность кожи, особенно если не исключается хирургическое вмешательство.
Кроме того, очень полезны занятия йогой, релаксацией и всеми видами антистрессовых упражнений.

Во всех случаях нужно стремиться избежать длительного нахождения вертикальном положении тела или компенсировать его путем ношения поддерживающих колготок типа IBICI- SEGRETA 70 DEN. Рекомендуется также приподнятое положение нижней части туловища, с этой целью можно под задние ножки кровати подложить бруски высотой 8 см.
Естественно, нужно избегать источников тепла. Рекомендуется дома носить обувь с пупырчатыми стельками (массажные) для максимальной стимуляции венозного кровообращения в стопе.

Лечение венозно-лимфатической недостаточности
Помимо вышеописанных гигиенических и диетических мер необходимо проводить лечение собственно венозно-лимфатической недостаточности.
Можно применять различные имеющиеся в нашем распоряжении терапевтические возможности, как по отдельности, так и одновременно: лимфатический дренаж, баротерапия, ионофорез, препараты местного действия и эффективные флеботоники.

Лимфатический дренаж
Лимфатический дренаж осуществляется по методу Vodder опытным врачом-кинезиотерапевтом с частотой 2 45-минутных сеанса в неделю в течение 2-3 месяцев.
Такая продолжительность совершенно необходима при ЛД типе 3. Возможна компенсация затрат по социальному страхованию на условиях предварительного соглашения.

Баротерапия
В тех случаях, когда важна венозно-лимфатическая составляющая, как при типе 3, прибегают к помощью баротерапии, используя пневматические сапоги с двойными стенками, в которые погружают ноги.
Компрессор позволяет последовательно чередовать режимы компрессии и декомпрессии (продолжительность периодов 30-60 с) в течение 30 минут, давление составляет 50-60 мм рт. ст.
Если пациент проходит лимфатический дренаж, то данная процедура необязательна.
Стоимость процедуры не возмещается социальным страхованием.

Ионофорез
Цель данного вида электротерапии состоит в том, чтобы обеспечить прохождение активных веществ через кожу при помощи гальванического тока от 4 до 8 мА в течение 30 минут. Необходимо строго выдерживать интервал в 48 часов после сеанса мезотерапии.
При проведении ионофореза используется препарат THIOMUCASЕ для инъекций, содержимое двух флаконов с сухим порошком растворяют в 20 мл дистиллированной воды. Этот состав заливается в катод, т.е. отрицательный электрод, который помещается на зону липодистрофии, напротив анода, расположенного с противоположной стороны органа, лечение которого осуществляется.
Частота сеансов составляет 3 раза в неделю, всего 20-30 сеансов.
В настоящее время этот метод несколько заброшен, поскольку он довольно дорогостоящий, а изъятие из продажи во Франции Тиомуказы для инъекций еще более подняло стоимость метода.
При данном показании расходы социальным страхованием не возмещаются.

Косметические средства и препараты местного действия
Перед применением любых средств местного действия также необходимо выдерживать 48-часовой интервал после сеанса мезотерапии.
Среди множества косметических продуктов и средств местного действия, широко рекламируемых в женских журналах, есть два препарата, эффективность которых в настоящее время доказана:
Гель кофеина. (10), (13), (26), (47)
Крем с мукополисахаридазами. (32)
Следует также упомянуть смесь кремов с мукополисахаридазами и ацетазхоламидом в равных долях, которая при местном применении, утром и вечером, также дает хорошие результаты.
Было изучено фармакологическое действие геля кофеина при его местном применении (10). В этом креме используется липолитические свойства кофеина за счет сочетания его прямого действия на ингибирование фосфодиэстеразы и его влияния на аценилатциклазу посредством катехоламинов.

Флеботоники
Терапевтическое дополнение, полезное при всех типах липодистрофии и необходимое при типах 2 и 3.
Предпочтительнее всего использовать производные кумарина или рутина в высоких дозах в ходе непродолжительных лечебных курсов зимой и продолжительных – летом, т.к. при всех типах ЛД всегда присутствует застой лимфы.

ОСОБЫЕ СЛУЧАИ

ПАЦИЕНТЫ НЕГРОИДНОЙ РАСЫ ИЛИ МЕТИСЫ

Кожа представителей негроидной расы или метисов особенно чувствительна к малейшим манипуляциям иглой (1). Любое кровотечение может привести к появлению обесцвеченного рубца, сохраняющегося несколько месяцев. Поэтому выполнение наппажа, используемого в таких случаях, должно быть как можно более поверхностным, необходимо сменить иглу один-два раза в течение сеанса, в зависимости от площади обрабатываемой поверхности, чтобы ее срез был наименее травматичным.
Степень потенциального риска определяется при тщательном осмотре кожи, участков, подверженных трению, следов прошлых травм и повреждений для обнаружения обесцвеченных участков.
Необходимо соблюдать следующие меры предосторожности:
избегать применения PERIDIL HEPARINE,
избегать применения THIOMUCASE, вызывающей обесцвечивание кожи,
использовать самые тонкие иглы - 0,4 мм х 0,3;
не проводить инъекции на глубину более 3 мм;
если ручная техника не отработана должным образом, лучше использовать электронные инъекторы,
обеспечить более долгий, чем обычно, гемостаз.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АНОМАЛИИ В РЕЗУЛЬТАТЕ ТРАВМАТИЗМА ИЛИ ВЫЗВАННЫЕ РЕВМАТИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ

Морфологические аномалии, вызванные спортивным травматизмом (растяжение связок мышц и суставов, ушибы мягких тканей в результате прямого воздействия) или связанные с заболеваниями двигательного аппарата (тендинит, дегенеративные артропатии, альгонейродистрофия) представляют собой двойной повод для медицинской консультации. И действительно, пациент желает исцеления нарушений как в функциональном, так и эстетическом плане. И все же функциональные расстройства в первую очередь побуждают их обращаться к врачу физической или спортивной медицины.
Мы считаем, что мезотерапия представляет собой медицинский метод, позволяющий улучшить оба аспекта данных заболеваний.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АНОМАЛИИ В РЕЗУЛЬТАТЕ ТРАВМАТИЗМА

Можно говорить о внутренней травме мышцы (растяжение мышцы), о растяжении связок или разрыве связок при вывихе, об обычном ушибе в результате прямого воздействия. Такие травмы оказывают влияние на кожный покров, подкожные слои, мышечную и даже костную ткань.

Растяжение мышцы
Типичное повреждение – опухшая нога после растяжения седалищно-икроножных мышц или трехглавой мышцы голени.
Необходимость в традиционном лечении зависит от местоположения и размеров гематом.
В первые дни, желательно сразу же после травмы практикуется наложение льда (несколько наложений по 10 мин.), приподнятое положение травмированных конечностей, местные компрессы.
Наша цель состоит в том, чтобы избежать отека ноги, которые представляют опасность развития флебита из-за глубокого пережатия вен, а также синдрома ложи вследствие повреждения мышцы.
Мезотерапия позволяет снять боль на уровне пораженной мышцы, что дает возможность совершать изометрические сокращения в более ранние сроки и обеспечивает возможность дренажа.
Один-два сеанса выполняются при помощи электронного пистолета с иглой 4 мм х 0,4 + шприц на 5-10 мл в зависимости от инъектора.
Естественно, используется только одноразовый материал и соблюдаются антисептические меры.
Мы выполняем 3-4 непрерывные инъекции по 0,1 мл на глубину 3-4 мм в пораженное место, вводя нестероидное противовоспалительное средство (НПВС):
PROFENID 100, разведенный в 6 мл XYLOCAINE 0,5%. 2 мл смеси вновь развести в 1 мл XYLOCAINE 0,5% или
FELDENE 1 мл + MESOCAINE 1% 2 мл
При необходимости второй сеанс проводится с интервалом в 3 дня.
Вторая цель мезотерапевтического воздействия состоит в стимуляции дренажных возможностей при значительных кровоподтеках.
Мы используем второй шприц, наполненный следующими коктейлями:
- ESBERIVEN 2 мл + PROCAINE 2% 1 мл + COLTRAMYL 1 мл
или
- ESBERIVEN 3 мл + PROCAINE 2% 1 мл
Мы выполняем инъекции вышеописанным способом, на этот раз в зависимости от степени отека мягких тканей (от 1 до 3 мл за сеанс).
Мы предлагает провести 2, и даже 3 сеанса с 8-дневным интервалом.

Вывих с посттравматическим отеком
Обычный вывих лодыжки, сопровождающийся более или менее значительным растяжением пучков наружных латеральных связок, может вызвать крупный отек, увеличивающийся вечером и сохраняющийся в течение долгого времени. Это особенно часто происходит в тех случаях, когда вовремя не была оказана надлежащая помощь, в частности:
Давящая повязка в первые часы;
Наложение льда в первые два дня;
Приподнятое положение травмированной конечности в первый день.
Здесь мезотерапия оказывает двойное действие на само поражение связок и на мягкие ткани.
Речь идет или о гематоме в результате растяжения, или о развитии локализованного лимфатического отека, возникшего на несколько дней позже гематомы.
В этом случае помимо традиционного лечения вывиха (наложение повязки с последующим восстановлением функций), мы предлагаем ношение закрепляющей повязки на лодыжке или фиксирующего короткого чулка в течение двух недель после наложения повязки, в сочетании с двумя сеансами мезотерапии с интервалом в 10 дней вышеописанным способом на отечных участках.
ESBERIVEN 3 мл + PROCAINE 2% 1 мл + DHE (дигидроэрготамин) 1 мл.
Вводить от 1 до 3 мл путем непрерывных инъекций, по 0,05-0,1 мл в каждый укол на глубину 2-3 мм.
Если после первого сеанса не наблюдается улучшений, мы добавляем к вышеописанной смеси 1 флакон сухого порошка THIOMUCASE SEC (этот препарат еще выпускается в ряде стран мира ).

Ушиб мягких тканей в результате прямого воздействия
В зависимости от силы и места воздействия наблюдаются следующие картины:

Глубокий ограниченный ушиб мышечных тканей
Наиболее распространенный случай – это падение на ягодицы, вызывающее появление объемной, четко очерченной гематомы с хорошо заметным кровоподтеком. Прогноз в эстетическом плане зависит от того, как была оказана первая помощь, которая сводится к наложению смоченных в спирте бинтов несколько раз в день в течение недели, что, по мере необходимости, может дополняться наложением гемоклара и приемом АРНИКИ в гомеопатических дозах.
Мы осматриваем пациента через неделю и делаем пункцию (используем трокар большого диаметра – 16 G х 1,5). Дело в том, что до 8-го дня гемолиз полностью не завершен, и выполнение пункции затруднительно. Идеальным, на наш взгляд, представляется проведение пункции между 8-м и 15-м днями. Полезно также, проводить пункцию в различных точках с тем, чтобы избежать формирования перегородок внутри гематомы. Более того, узкие каналы, проделанные в оболочке этой гематомы, способствуют пассивной эвакуации лизированной крови. Через неделю, на следующей консультации, т.е. по прошествии двух недель после получения травмы, мы, при необходимости, выполняем повторную пункцию и проводим сеанс мезотерапии для того, чтобы стимулировать дренаж, в случае надобности, мы повторяем сеанс еще через неделю.
PROCAINE 2% 1 мл + ESBERIVEN 2 мл, если контуры гематомы затвердели, то мы добавляем еще содержимое одного флакона THIOMUCASE SEC. Такое лечение в большинстве случаев позволяет избежать запоздалых дистрофических осложнений, лечение которых методом мезотерапии всегда возможно (см. “Липодистрофия”), но результаты не так очевидны, в частности, на периферии целлюлитной зоны, где первоначально располагаются волокнистые границы гематомы.

Мышечная грыжа
Посттравматическая мышечная грыжа лечению не подлежит. Вздутие, появляющееся в момент сокращения мышцы, свидетельствует о ее выпадении через аноневротическое отверстие. Естественно, мезотерапия здесь не поможет. Мы рекомендуем один месяц фиксации при небольших грыжах, не причиняющих больших неудобств. При крупных грыжах в эстетических целях проводится хирургическая операция, при которой существует риск неполного сшивания апоневроза, что ведет к повторному образованию грыжи через послеоперационный рубец.

Повреждения кожи и подкожных тканей в результате ушибов
Здесь, как и прежде, наша цель состоит в ограничении трофических осложнений. Результаты будут более эффективными, если мы сможем предотвратить развитие этих осложнений путем проведения неотложных местных процедур.
Если ушибленный орган подвержен липодистрофии и уже страдает от венозно-лимфатической недостаточности, то риск осложнений достаточно высок, и мезотерапия должна быть проведена незамедлительно с соблюдением следующих мер предосторожности:
избегать применения сосудорасширяющих препаратов;
избегать проведения глубоких инъекций, предпочтительно использовать наппаж,
выдерживать необходимые интервалы между сеансами, для полного рассасывания возможных кровоподтеков.
В таких случаях мы предпочитаем использовать электронные инъекторы типа DNH-2 или DNH 3 для проведения наппажа, так как ручная техника требует большого мастерства, а в данной ситуации мы имеем дело с поврежденной тканью.
Игла 4 мм х 0,35
ESBERIVEN 3 мл + PROCAINE 2% 1 мл
DHE 1 мл + CONJONCTYL 4 мл

Повреждение надкостницы в результате ушиба
Когда надкостница не предохранена толстым слоем подкожной ткани, как на передней поверхности большеберцовой кости, то часто, вследствие прямого удара или ушиба, возникают гематомы на надкостнице, выступающие над гребнем кости в виде “шишки”. Это вызывает болезненные ощущения, которые можно устранить с помощью мезотерапии.
PROCAINE 2% 1 мл, PERIDIL HEPARINE 1 мл, HYDROXO 5000 1 мл
или
PROCAINE 2% 1 мл, FONZYLANE 1 мл, MIACALCIC 80 1 ампула.
Мы проводим один сеанс в неделю (всего 3-4 раза), вводя от 0,05 до 0,1 мл за укол при непрерывных инъекциях на глубину 2 мм каждые 0,5 см, используем также наппаж.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АНОМАЛИИ, СВЯЗАННЫЕ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Мы неоднократно отмечали, что некоторые заболевания опорно-двигательного аппарата, такие как тендинит или суставной тенонит, появляются, а подчас переходят в хроническую форму в результате нарушения метаболизма липидов, избыточного веса, венозно-лимфатической недостаточности.
Поэтому нам, приступая к лечению, необходимо охватить все болезнетворные факторы. Так, мы видим, что можем повлиять на артропатии путем коррекции метаболических нарушений, излечить заболевания сухожилий, улучшив микроциркуляцию, во всех этих случаях лечение должно быть прежде всего направлено именно на первопричину заболевания. Поэтому мезотерапии отводится такая важная роль.

Тендиниты и липодистрофия
В некоторых случаях причиной тендинита является локо-региональное превышение веса типа целлюлита, например, при тендините сухожилия ягодичной мышцы, прикрепленного к большому вертелу или тендините «гусиной лапки» на поверхностно-внутренней части большеберцовой кости. Факторы, вызывающие болевые ощущения, те же самые, что и факторы, усугубляющие венозную недостаточность, что проявляется в форме нарушения равновесия.
Зачастую лечение пораженной области с помощью мезотерапии оказывается достаточным, чтобы избавиться от симптомов заболеваний сухожилий (будь это локализованная липодистрофия или общая венозно-лимфатическая недостаточность).
Если улучшение проявляется не в полной мере, мы проводим 2-3 сеанса мезотерапии с недельным интервалом, сочетая нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) с венотоником:
- VOLTARENE 1 мл + ESBERIVEN 1 мл
или
- TILCOTIL 1 флакон с сухим порошком + MESOCAINE 0,5% 2 мл + ESBERIVEN 1 мл.
Выполняем несколько инъекций по 0,1 мл в болезненную область на глубину 3-4 мм, используя иглу LEBEL 0,4 мм х 4 мм.

Периартрит в сочетании с дегенеративной артропатией
Это заболевание проявляется в набухании колен, вызванном не внутрисуставным отеком, а утолщением мягких тканей суставной оболочки (сухожилия, апоневрозы, связки, подкожная ткань). Часто, но не всегда, местные морфологические аномалии сопровождаются диффузно распределенным излишним весом.
Эти серьезные дегенеративные артропатии (вызывают необходимость протеза) очень болезненны, в формировании болевого синдрома большее значение имеет инфильтрация периартикулярных тканей, чем синовиальная реакция. При мезотерапии следует учитывать различные параметры боли, чтобы преодолеть лимфатический застой, воспаление сухожилия и реакцию надкостницы (см. протокол при тендините).
Обезболивающий эффект мезотерапии позволяет избежать применения производных кортизона – которое для многих хирургов служит противопоказанием для хирургического вмешательства – в течение периода от 6 месяцев до года до вживления протеза. Точно так же и после реконструктивной операции с применением протеза вливания кортизона противопоказаны. И здесь особую роль играет мезотерапия, ввиду ее эффективности и безвредности.

Альгонейродистрофия (АНД)
Альгонейродистрофия определяется как совокупность патологических проявлений, связанных с вазомоторными нарушениями, в сопровождении болевого синдрома и трофических расстройств. Изменение тканей, от кости и до кожи, в начальной стадии АНД вызывает локо-региональную деминерализацию, опухание мягких тканей, натяжение кожи. Здесь речь идет не о воспалении, а о вазомоторных реакциях, сопряженных с симпатической дисфункцией.
На более поздней стадии заболевания часто наблюдаются сокращения сухожилий и отвердение суставов.
И в этом случае мезотерапия позволяет излечить модифицированные ткани.
В составах для мезотерапии мы всегда используем кальцитонин, постоянно увеличивая дозировку, для того, чтобы избежать возможных побочных эффектов, обычных при традиционном применении (внутримышечном или подкожном).
Инъекции следует проводить как можно безболезненней, чтобы не усугублять местного стресса.
Частота сеансов составляет 1 раз в неделю, 3-4 раза в начальной стадии заболевания и несколько больше на более поздней стадиях, на которых проходит восстановление функций.

Острая фаза:
PROCAINE 2%, FONZYLANE 1 мл, ESBERIVEN 3 мл + 1 ампула CIBACALCINE 50 (порошок)
Поздняя стадия::
PROCAINE 2% 2 мл, PERIDIL HEPARINE 1 мл, MIACALCIC 80 одна ампула.

Целлюлалгии или дермо-нейродистрофии (ДНД)
Любое нарушение опорно-двигательного аппарата может вызвать болезненные местные или удаленные изменения в тканях, которые получили название целлюлалгии от Pr MAIGNE (2) или ДНД (Дермо-нейродистрофии) от Dr MREJEN (3).

Приведем пример острой формы радикулалгии:

Шейно-плечевая невралгия C7 D1
Сопровождается воспалительной ДНД боковой ветви нерва, отходящей к внутренней стороне руки и задней ветви, отходящей к лопатке.

Пояснично-крестцовый отдел L5 S1
в сопровождении склеро-атрофического ДНД на участке S1, задней стороне бедра и голени.

В самом деле, трофический характер этой целлюлалгии меняется вместе с основной патологией, которая может развиваться от воспалительной стадии к острой фазе, а из атрофической стадии перейти в хроническую форму. Мезотерапия позволяет учесть эти факторы:
Острая фаза: один раз в неделю:
- VOLTARENE 1 мл + ESBERIVEN 1 мл 1 раз в неделю
или
- FELDENE 1 мл + COLTRAMYL 1 мл + MESOCAINE 1% 1 мл

Хроническая форма: один раз в две недели:
- PROCAINE 2% 1 мл + PERIDIL HEPARINE 1 мл + NEURIPLEGE 1 мл.

Инъекции выполняются в область целлюлалгии при хронической форме и в области межпозвоночных болей в острой фазе.

Жировые отложения и дегенеративные артропатии
Жировые отложения в области затылка, называемые “горбом бизона”, часто сопровождаются артрозом шейных позвонков, они также могут принимать форму трилистника на коленях, отражая морфологические изменения, не влияющие на основное заболевание в отличие от вышеописанных целлюлитных периартикулярных отложениях. Поэтому в данном случае мы не рекомендуем проведение мезотерапии, более того, эта методика оказывается неэффективной в том, что касается уменьшения отложений в эстетическом плане.

Связь между ожирением и развитием артроза, по-видимому, существуем, но в большей степени она обусловлена метаболическими расстройствами, сопровождающими ожирение, чем самим излишком веса. Правда, есть некоторые исключения, как, например, при внешнем бедренно-берцовом горнартрозе при Х-образно искривленных ногах. Более того, болевой порог у тучных людей ниже, вот почему так важно сократить избыточный вес; и избавиться от связанных с ним метаболических расстройств, изменить сам образ жизни больного, страдающего ожирением.
Что касается локализованных жировых отложений, вызывающих нарушение опорно-двигательного аппарата, то нам представляется интересным оценить эффективность лечения таких отложений. Подобным образом, для улучшения первичного прогноза динамики посттравматических нарушений в первую очередь должны учитываться морфологические аномалии, вызываемые травмами.

По этой причине мезотерапия, простая в исполнении, недорогая и безопасная техника, должна занять подобающее место, т.к. она позволяет излечивать как сами поражения, так и их морфологические последствия.

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Были опубликованы результаты многих клинических испытаний, но они проводились в частной практике, при которой использование плацебо представляет собой проблему этического характера. Поэтому исследования по двойному слепому методу против плацебо не проводились (17), (18), (28), (34), (36), (38).

В 1988 году на 5-м Международном Конгрессе по мезотерапии мы представили результаты испытания нового состава (36) для лечения липодистрофии. Мы смешивали 600 мг специального экстракта донника с 3,33 мг трийодотироацетата, общий объем равнялся 11 мл. рН состава был равен 6,8. Лечение проводилось с использованием ручного наппажа; один сеанс в неделю в течение 10 недель. Биологический контроль состояния определялся путем определения содержания в крови глюкозы, общего холестерола, триглицеридов, TSН, Т3, Т4. Анализы проводились до и после лечения. В исследовании участвовали половозрелые женщины в возрасте от 15 до 50 лет, не страдающие заболеваниями щитовидной железы.
Кроме того, при проведении эксперимента соблюдались следующие условия: в ходе первого сеанса проводили фотографирование, биологические показатели, обмеры и взвешивание. Во время 5-го сеанса – обмеры и взвешивание. Во время 10-го сеанса - фотографирование, биологические показатели, обмеры и взвешивание. В исследование были включены только пациентки со стабильным весом на протяжении всего терапевтического курса (начальный вес, плюс/минус 1 кг).
После сеанса мезотерапии запрещалось принимать душ, ванну, местное применение кремов. Режим питания - нормально-калорийный. Рекомендовались физические упражнения.
Наппаж проводился по всем сторонам нижней части тела, ниже условной горизонтали, проходящей через пупок, особенно по треугольнику Скарпа и линиям сосудов.
Сеансы проводились каждую неделю в течение 10 недель.

Результаты исследования

Из 40 обследованных случаев 89% приходились на ЛД типа 2, 11% - на ЛД типа 3. Мы не включали в исследование больных с ЛД типа 3.
Средний возраст: 30 лет (от 18 до 45 лет).
Результаты обмеров для всех типов показали среднее уменьшение на 1,8 см в области пупка, на 2 см в тазовой области, на 0,61 см – в средней части бедра, на 0,97 см в колене, на 0,36 см в голени и на 0,10 см в лодыжках.
Переносимость была превосходной в 95% случаев (были отмечены три случая зуда).
Не было отмечено сильных изменений в биологических показателях.
Наилучшие результаты были получены для типа 2.
Мы пришли к заключению, что для получения наилучших результатов данный состав, обладающий липолитическими и флеботоническими свойствами, следует применять не отдельно, а чередуя его с чисто липолитическим составом, типа прокаина-тиомуказы.
Был проведен ряд фундаментальных исследований по изучению эффективности данных препаратов в мезотерапии, и, более конкретно, в лечении липодистрофии.

Приведем несколько примеров
Исследование по удалению перегородок в соединительных тканях и уменьшению содержания жидкости в адипоцитах при применении Тиомуказы, при анатомо-патологическом контроле (8).
Действие тестикулярной гиалуронидазы на макромолекулы внеклеточного пространства кожи с анализом информационных образов (23).
Изучение липолитических свойств CONJONOTYL In vitro в подкожной жировой ткани (35).

Рис. 14. До мезотерапии.
Рис. 15. После мезотерапии.
Рис. 16. До мезотерапии.
Рис. 17. После мезотерапии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты лечения оцениваются исходя из параметров обмеров и по фотографиям, сделанным до и после лечения.
Эта оценка проводилась в сантиметрах, а не в килограммах, поскольку речь не идет о лечении ожирения. К тому же, потеря в весе более 2 килограммов обязательно скажется на уменьшении объема жировой массы.
Цель мезотерапии состоит в уменьшении объемов. Нужно обязательно поставить об этом в известность пациентов перед началом всякого лечения, особенно если речь идет о типе 1. В случаях с избыточным весом само собой разумеется, что нормализация веса составляет одну из целей, которую преследует пациент. Но помимо этого мезотерапия ставить своей задачей и коррекцию фигуры.
Хорошие результаты лечения будут сохраняться дольше, если будет возможность осуществления медицинского контроля состояния пациента в гигиено-диетическом, психологическом и венозно-лимфатическом аспекте.
Хорошо проведенная мезотерапия при правильных показаниях хорошо подготовленными врачами позволяет достигнуть 90% положительных результатов, 70% из которых являются хорошими или очень хорошими, в 10% случаев результаты лечения можно оценить как неудачные. Это касается пациентов со стабильным весом, т.е. тех, вес которых за время лечения изменился не более чем на 1 кг в ту или иную сторону (28), (36), (40), (18).

ЛИПОАСПИРАЦИЯ И МЕЗОТЕРАПИЯ: 2 ВИДА ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

По мнению некоторых исследователей (2) объединение методов мезотерапии и липоаспирации может быть очень эффективным. Мезотерапия применяется в тех случаях, когда жир располагается над поверхностной оболочкой жировой ткани, а липоаспирация – при более глубоких стеатомах, т.н. резервных жировых запасах, возможно, генетического происхождения.
На наш взгляд, мезотерапия может применяться как до, так и после хирургического вмешательства.

Мезотерапия до хирургического вмешательства
Мезотерапия не влияет на результаты последующего хирургического вмешательства, поэтому не может быть причиной неудачных или недостаточно успешных результатов последнего. Что касается липодистрофии типа 3, то мы считаем, что мезотерапия готовит почву для последующей липоаспирации, стимулируя венозно-лимфатическую систему.
Если после пятого сеанса мезотерапии нет очевидных клинических улучшений, следует ориентировать пациента на необходимость хирургического вмешательства.

Мезотерапия после хирургического вмешательства
Не следует проводить мезотерапию в первые два месяца после операции. По истечении этого периода в случае необходимости можно провести несколько сеансов мезотерапии для устранения оставшихся остатков жира в форме бугров или более широких асимметричных жировых отложений, до того, как прибегать к повторному хирургическому вмешательству через шесть месяцев.

В настоящее время для хирурга больше не существует опасных или запрещенных областей (26), но в некоторых зонах, а именно:
- на задней поверхности голени;
- на задней и передней поверхности бедер
мезотерапия позволяет достичь хороших результатов в поверхностном слое кожи, таким образом, дополняя коррекцию фигуры, сделанную хирургом.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ МЕЗОТЕРАПИИ

Некоторые наши коллеги и, в частности, дерматологи, критиковали ятрогенные эффекты нашей методики. Нам хотелось бы напомнить, что мы сами, начиная с 1983 года (1), описывали те редкие побочные эффекты, с которыми сталкивались в своей работе. Мы были удивлены, что все внимание наших коллег было приковано лишь к недостаткам метода, т.к. мы могли бы помочь огромному количеству их пациентов, страдающих от опоясывающего лишая, рецидивирующего герпеса, пруриго, экземы, дисгидроза и т.д., ни разу не прибегнув к производным кортикоидов.
Почти все пагубные последствия, вызванные мезотерапией, объясняются некомпетентностью врачей, не имеющих соответствующего опыта или не прошедших специальной подготовки.
Эту главу мы в основном посвятили описанию побочных эффектов, вызванных сеансами мезотерапии, проводимыми в рамках лечения целлюлита. Большая часть этих ятрогенных эффектов вызвана плохим владением техникой мезотерапии.
Все побочные эффекты мы разделили на три части:
Во-первых, эффекты, вызванные методом повторных инъекций;
Во-вторых, эффекты, возникшие в результате приема лекарственного препарата;
В-третьих, эффекты, вызванные способом применения.

Побочные явления, вызванные методом повторных инъекций

Гематомы.
Они не всегда являются следствием плохой техники выполнения инъекций, дело в том, что некоторые участки сами по себе подвержены кровотечению. Необходим продолжительный гемостаз. Применение арники в виде мази или гомеопатических гранул после сеансов позволит уменьшить гематомы. Не рекомендуется употребление салициловой кислоты перед сеансом и спустя 48 часов после него. В отношении пациентов, применяющих антикоагулянты, мы предпринимаем двойные меры предосторожности и избегаем применения PERIDIL-HEPARINE, хотя следует заметить, что пациенты, принимающие антикоагулянты редко прибегают к услугам эстетической медицины.
Нами было подмечено повышенное образование диффузных гематом, сохраняющихся в течение нескольких месяцев, при повторных и слишком частых сеансах (3 раза в неделю) при лечении гидролиподистрофий. Венозная сеть на бедрах у некоторых пациентов находится на очень поверхностном уровне и даже очень легкая «шквальная» техника может вызвать образование гематом. В таких случаях полезно для профилактики применять арнику, и, в случае необходимости, установить интервал между сеансами в 15 дней.

“Татуировки”
Подобные нарушения не должны встречаться в будущем, т.к., мы рекомендуем использовать только одноразовые иглы. Такие осложнения возникали при повторном использовании игл, в тех случаях, когда они были плохо промыты и помещены в POUPINEL. Таким образом, при следующем сеансе вводился углерод, который оставлял на теле пациента “татуировки”. Нам приходилось встречать пациентов, которые, не будучи врачами, сами пытались справиться с проблемами целлюлита, и, вместо того, чтобы добиться улучшений в отношении гидролиподистрофии, в результате получали на коже следы “татуировок”.

Рубцы
Бесцветные или пигментированные рубцы образуются в тех случаях, когда мало опытный врач, не обладая необходимыми навыками, пытается выполнить «шквальную» технику. В результате образуются царапины, сохраняющиеся в течение нескольких недель.

Неврологические последствия
Иногда по просьбе пациентов нам приходится заниматься лечением внешних или внутренних поверхностей лодыжек. Не следует использовать «шквальную» методику на внешней поверхности лодыжки, где проходит внешний скрытый нерв, чтобы не вызвать появление невромы.

Ожоги
Мы не советуем проводить сеансы ионизации до полного заживания ранок от уколов. Иногда рекомендуется проведение таких сеансов в продолжение сеансов мезотерапии в антицеллюлитных целях, однако они могут стать причиной ожогов кожи.

Побочные эффекты, вызванные лекарственными препаратами

Аллергические проявления
Согласно классификации Гелля и Гумбса (2), мезотерапия может вызвать четыре типа аллергических реакций. Как правило, эти реакции имеют местный характер. Перед каждым сеансом мезотерапии необходимо провести опрос пациента, чтобы выявить имеющиеся в анамнезе аллергические реакции на некоторые препараты. В случае сомнений всегда есть возможность проверить внутрикожную реакцию путем введения 0,1 мл состава, который предполагается использовать, и оценить результат в течение нескольких последующих минут (ESBERIVEN, THIOMUCASE). В исключительных случаях можно провести in vitro тесты на трансформацию лимфобластов или тесты на дегрануляцию базофилов. Если один из препаратов, вызывающих легкую аллергию, все же кажется нам полезным, к нему можно добавить в тот же шприц антигистаминное средство или за несколько часов до лечения дать пациенту таблетку с препаратом того же ряда. Мы с удивлением обнаружили, что пациенты, страдающие аллергией на йод при традиционном способе применения, не имели подобных проблем при его использовании в мезотерапии. В настоящее время стало известно, что существуют не только анафилактические реакции, но и т.н. анафилактоидные. Далее мы опишем некоторые фармацевтические препараты, которые могут вызвать подобные аллергические реакции.

THIOMUCASE
Относительная частота развития местных реакций после инъекций THIOMUCASE частично объясняет исчезновение этого препарата из продажи в нашей стране. Однако он по-прежнему продается в Бельгии, Португалии, Южной Америке и других странах. Мы наблюдали эритематозные образования, которые возникали:
- через несколько минут после сеанса. Эта быстропроявляющаяся реакция носит, скорее всего, чисто фармакологический характер,
- спустя несколько часов после сеанса. Эта замедленная реакция схожа с реакцией III типа (феномен Артюса).
Эритематозные образования имеют четко очерченную форму, твердые на ощупь, красные, теплые и сопровождаются зудом. Добавление в шприц POLARAMINE, похоже, уменьшает выраженность этих побочных реакций. Мы наблюдали также образование местного отека через несколько часов и даже несколько дней после сеанса, не сопровождавшегося зудом. Лечение данных двух типов нарушений заключается в местном наложении спиртовых компрессов и, при необходимости, в пероральном приеме антигистаминных препаратов в течение двух дней. Тем не менее, на цветной коже (негры/ мулаты) подобные аллергии иногда проявляются в виде устойчивых дисхромий.

ESBERIVEN
Мы отметили два разных типа побочных реакций:
Аллергические образования в местах уколов в течение нескольких дней после сеанса. Эти образования невелики по размерам, но проходят медленнее (в течение недели), чем следы, вызванные применением THIOMUCASE. В основном, эти реакции не сопровождаются зудом, Пациент практически не испытывает зуда, аллергический процесс завершается образованием чешуек.
Небольшие бугорки, которые очень быстро образуются в каждом месте укола, сопровождающиеся зудом. Как правило, они проходят в течение нескольких часов.

PROCAINE
Это “боевой конь” ревматологов, с его помощью они пригвождали мезотерапию к позорному столбу. За всю нашу практику PROCAINE ни разу не вызвал аллергических реакций, даже замедленных.

CONJONCTYL
Были отмечены редкие случаи аллергии. Все же следует избегать применения этого препарата при аллергии на аспирин, т.к. могут существовать перекрестные аллергии.

TRIAC
Описано несколько случаев кратковременной фотосенсибилизации. Поэтому после сеанса мезотерапии с применением данного препарата необходимо избегать прямых солнечных лучей в течение 48 часов.

Мази
В нашей практике встречались случаи аллергических реакций после местного применения некоторых мазей. Не рекомендуется использовать мази до полного заживления кожных расстройств.

Другие побочные реакции

Местная гиперемия
Эта безобидная реакция может внезапно возникнуть в конце сеанса или через несколько минут после его завершения. Она может вызываться различными препаратами (PROCAINE*, PRAXILENE* и др.), но чаще всего ее причиной бывает PERIDIL-HEPARINE*.

Общая гиперемия
Она развивается в течение нескольких минут после завершения сеанса. Оно не несет в себе никакой опасности и исчезает само по себе примерно через 10 минут. Чаще всего причиной гиперемии является PERIDIL-HEPARINE*. Чтобы избежать рецидивов, нужно либо значительно уменьшить дозу при следующем сеансе, либо поменять его на FONZYLANE*.

Эпигастралгия
Может возникать у пациентов, страдающих язвой желудка либо панкреатитом. Причиной эпигастралгии чаще всего является PERIDIL-HEPARINE*.

Печеночные колики
Некоторые врачи включают CHOPHYTOL в состав коктейля, используемого для лечения целлюлита. При введении в область живота он может спровоцировать смещение камня в мочевом пузыре.

Рис. 18. Гематомы в результате слишком частых сеансов при лечении целлюлита (2 месяца после последнего сеанса).

Рис. 19. Местная реакция на Перидил-гепарин.

Рис. 20. Аллергическая реакция на Тиомуказу.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ, ВЫЗВАННЫЕ СПОСОБОМ ПРИМЕНЕНИЯ

Боль

Боль, вызванная инъекциями
При выполнении инъекций боль может ощущаться по следующим причинам:
Плохое владение техникой врачом;
Повышенная чувствительность тех участков, куда производятся инъекции (например, внутренняя сторона колена).
Пациент трусоват по своей натуре.
Использование электронной техники, конечно, повысило уровень комфорта пациента.

Боль, вызванная вводимым препаратом
Фармацевтическое средство при поверхностных инъекциях может причинить боль по следующим причинам:
Свойства препарата (кислое или основное вещество). В этом случае препарат необходимо развести или сочетать с анестетиком;
Количество препарата: при слишком высокой дозе или при выполнении слишком объемной папулы.
Кроме того, в некоторых случаях после сеанса мезотерапии, даже хорошо проведенного, в течение нескольких часов может ощущаться местное раздражение.

Инфекции

Случаи инфицирования в мезотерапии встречаются исключительно редко. Необходимо тщательно очищать кожу, чтобы полностью удалить следы мази или пудры, и выдержать требуемое время после нанесения дезинфицирующих средств. При лечении алопеции пациенту рекомендуется вымыть голову перед посещением врача.

Фолликулит
После проведения множественных уколов может возникнуть фолликулит на участках тела, подверженных трению, особенно у женщин, с
·

Приложенные файлы

  • doc 8769677
    Размер файла: 1 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий