ТЕМА 8 Иммунология опухолей иммун аспекты аутои..

ТЕМА 8. Иммунология опухолей. Иммунные аспекты аутоиммунной патологии.

Авторы: Бабаджан В.Д., Титова А.Ю.

Актуальность темы: Онкологические заболевания как причина смерти в развитых странах занимают одно из первых мест. По мере старения людей опухолевые заболевания, особенно рак, учащаются. Однако в последние десятилетия наблюдается тенденция к росту числа этих заболеваний среди лиц молодого возраста, поэтому в настоящее время проблема рака одна из наиболее актуальных и сложных в медицине. Поскольку при снижении активности иммунной системы вероятность возникновения рака возрастает во много раз, иммуноонкология становится одной из важнейших проблем клинической иммунологии.
В норме иммунный ответ развивается лишь на чужеродные или измененные собственные антигены. Некоторые патологические состояния и заболевания приводят к тому, что появляются антитела и T-лимфоциты, направленные против собственных антигенов,  развиваются аутоиммунные реакции. Широкая распространенность аутоиммунных заболеваний, разнообразие клинических проявлений, тяжесть течения и во многих случаях неблагоприятный прогноз объясняют актуальность изучения иммунологических механизмов повреждения тканей и органов, методов их ранней диагностики и лечения.
Общая цель: 1. Научиться определять онкомаркери, выяснить можлиості иммунотерапии и иммунопрофилактику опухолей. 2. Выяснить иммунологические механизмы развития системных заболеваний соединенной ткани, методы диагностики наличия и активности и и терапевтические мероприятия.

Конкретные цели:

Начальный уровень знаний– умений:


Определить антибластомные и пробластомные механизмы взаимодействия иммунной системы организм "хозяина" и "опухоли".
Установить факторы иммунологической резистентности опухоли.
Понятие о опухоль-ассоциированных антигенах.
Выяснить основные иммунные изменения у онкологических больных.
Клиническая значимость и оценка результатов исследований основной группы онкомаркеров, применяемых в клинической практике.
Знать основные методы иммунодиагностики опухолей, в т.ч. дифференциальную в соответствии с CD-фенотипу опухолевых клеток.
Владеть современными подходами к иммунотерапии больного с онкологическими заболеваниями.
Определить понятие аутоиммунних реакций, аутоиммунной болезни.
Выяснить механизмы срыва иммунологической толерантности, роль генетических факторов.
Разобрать методы иммунодиагностики, імунопатогенез заболеваний соединенной ткани.
Установить роль иммунологических методов исследования в ранней верификации диагноза аутоімунних заболеваний.
Понятие об аутоиммунном компоненте в иммунопатогенезе разных заболеваний человека.
Подходы к применению иммунотропных препаратов нового поколения в лечении больных с аутоиммунной патологией.
Понятие об антибластомных и пробластомных механизмах взаимодействия иммунной системы организм "хозяина" и "опухоли".
Знать в чем заключается иммуносупрессивное действие опухолей.
Уметь интерпретировать результаты иммунологического обследования онкологических больных.
Знать предопухолевые состояния
Знать основные онкомаркери и виды заболеваний с ними связанных.
Владеть знанием видов противоопухолевых вакцин и показаний к их применению.
Знать патогенез и клинические проявления заболеваний соединенной ткани.
Владеть методами лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний соединенной ткани.
Знать основные схемы иммуносупресорной терапии глюкокортикостероидами и цитостатиками при выявлении заболеваний соединенной ткани.


Источники учебной информации

1. Клінічна імунологія та алергологія: Підручник/ Г.М. Дранік, О.С. Прилуцький, Ю.І. Бажора та ін. ; за ред. проф. Г.М. Драніка.- К.: Здоров’я, 2006.- 888 с.
2. Казмірчук В. Є., Ковальчук Л. В. Клінічна імунологія і алергологія.- Вінниця: Нова книга, 2006, 504 с.
3. Андрєйчин М.А., Чоп’як В.В., Господарський І.Я. Клінічна імунологія та алергологія: Підручник – Тернопіль: Укрмедкнига, 2005.- 372 с.
4. Клиническая иммунология и аллергология: Учебное пособие/ Под ред. А.В. караулова.- М.: Медицинское информационное агентство, 2002.- 651 с.
5. Никулин Б.А. Оценка и коррекция иммунного статуса.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 376 с.
6. Бурместер Г.Р. Наглядная иммунология, пер с англ. – М.: БИНОМ.Лаборатория знаний, 2007.- 329 с.
10. Змушко Е. И. Клиническая иммунология: руководство для врачей. – СПб: «Питер», 2001. – 576 с.





Задания для проверки начального уровня знаний.

1. Чем обусловлена иммуногенность опухолевой клетки?
A) Изменением размера клетки.
B) Изменением формы клеток.
C) Появлением на поверхности клеток специфических антигенов.

2. Какого происхождения могут быть специфические антигены, которые находятся на поверхности опухолевой клетки?
A) Результат жизнедеятельности онкогенного вируса, который попал к здоровой клетке организма.
B) Результат экспрессии генов эмбриона под воздействием клеточного онкогена организма матери.
C) Изменения поверхности структуры клетки в результате рекомбинации генов при естественном митозе.
D) Изменения поверхности структуры клетки в результате влияния канцерогенного фактора (химического агента, волнового влияния).
E) Ни один из перечисленных вариантов.

3. Специфические антигены, которые находятся на поверхности опухолевой клетки по своим иммунным свойствам...
A) Одинаковые.
B) Разные.

4. Специфические антигены, которые находятся на поверхности опухолевой клетки, вызывают иммунные реакции...
A) Однотипные.
B) Разные.
C) Однотипные при одинаковых условиях.

5. В специфических поверхностных онкоантигенах какого происхождения выше способность к активации Т-супрессоров?
A) Химически индуктируемых антигенах.
B) Вирусиндуктированных антигенах.
C) Индуктированных ультрафиолетовым облучением.
D) Спонтанно возникших.

6. Аутоиммунные заболевания являются:
A) Только органоспецифическими.
B) Только органонеспецифическими.
C) Органоспецифическими и органонеспецифическими.

7. Укажите какие из нижеперечисленных заболеваний относятся к органоспецифическим аутоиммунным заболеваниям:
A) Тиреоидит Хасимото.
B) Болезнь Аддисона.
C) Ювенильный диабет.
D) Первичный билиарный цероз печени.
E) Склеродермия.
F) Ни одно из перечисленных.

8. Укажите, к какой группе заболеваний относится системная красная волчанка?
A) Органоспецифические.
B) Аутоиммунные

9. Какие ткани или клетки собственного организма чаще всего становятся с годами аутоантигенами?
A) Тиреоглобулин.
B) Микросомы обкладочних клеток желудка.
C) Цитоплазматические клетки надпочечника.
D) Цитоплазматические клетки островков поджелудочной железы.
E) Клетки базальной мембраны почечных клубочков.
F) Клетки крови.
G) Ни одно из перечисленного

10. Какой из перечисленных этиологических факторов является наиболее достоверным для острой ревматической лихорадки?
А. Вирусно-бактериальная ассоциация
В. Бета-гемолитический стрептококк
С. Золотистый стафилококк
D. Вирус
Э. Хламидия


ИММУНОЛОГИЯ ОПУХОЛЕЙ

Канцерогенез

Канцерогенез - процесс многофакторный и многостадийный, включающий в себя цепь генетических и эпигенетических повреждений клетки, обратимый на ранних стадиях и прогрессирующий лишь у людей, подверженных риску.
Агенты, которые способствуют злокачественной трансформации клеток, получили название канцерогенов. Сегодня принято выделять 4 группы канцерогенов:
И. Химические:
1.Канцерогенные химические вещества - соединения, которые достоверно вызывают образование опухоли или по крайней мере вызывают увеличение частоты возникновения рака.
а). Вызывают или изменения у ДНК - повреждения пуринових и піримідинових основ, разрывы полінуклеотидних цепей и образования перекрестных связей между ними - или индуктируют хромосомные аберрации (в частности, делеції хромосом).
бы). Действуют эпигенетические, вызывая изменения в белках, которые регулируют рост клетки.
в). Действуют синергично с вирусами (дерепрессия онкогена) или служат промоторами для канцерогенных веществ.
1.2. Пищевые канцерогены.
1.3. Канцерогены-гормоны: а). Естрогени. бы). Глюкокортикоиды.
II. Физические канцерогены: (разные виды излучения, которые приводят к развитию опухолей, больше всего вероятно, в результате прямого влияния на ДНК или посредничеством активации клеточного онкогена):
1.4. Ультрафиолетовое излучение.
1.5. Рентгеновское излучение.
1.6. Излучение радиоизотопов.
1.7. Радиоактивное загрязнение местности
III. Вирусные:
1.8. Онкогенные РНК-віруси: ретровирусы (онкорнавирус).
1.9. Онкогенные вирусы ДНК (вирусы папилломы, Епштейна - Барр (EBV), гепатиту В).
IV. Генетические: (по большей части генетическая склонность к развитию новообразований возникает в связи с унаследованной потерей одного или несколько генов супрессии опухоли (таблица 1).

Таблица 1. Гены супрессии пухлин1

Найменування гену
Хромосома
Захворювання

АРС (аденоматозного
поліпозу кишківника)
5q21
Сімейний поліпоз
кишківника

Rbl (ретинобластоми)
13ql4
Ретинобластома,
остеосаркома

р53
17р12-13
Пухлинний синдром
Лі-Фромени2

NF-1 (нейрофіброматозу)3
17qll
Нейрофіброматоз
(1 тип)

DCC (зазнає делеції при
раці кишківника)
18q21
Рак кишківника


Примечание: 1Гени супрессии опухолей кодируют синтез веществ, которые регулируют рост тканей. Как правило, потеря обоих алелів гена приводит к развитию опухолей, кроме р53 гена, для которого потеря даже одного алеля приведет к неоплазии. 2 При этом синдроме наблюдается высокая семейная склонность к возникновению рака молочной железы, сарком и опухолей мозга которую детей, так и у взрослых. 3 Существует также аналогичный ген (NF-2) и для II типа нейрофиброматоза, который локализуется в 22 хромосоме.

Инициация канцерогенеза происходит за счет мутаций в генах, регулирующих клеточное деление протоонкогенах и генах-супрессорах (антионкогенах). Протоонкогены выполняют функцию стимуляции клеточного деления достаточно инактивации (мутации) одного аллеля протоонкогена, чтобы он превратился в «онкоген».
Сегодня выделяют такие основные механизмы возникновения онкогена:
1. Встраивание вирусного онкогена (Хр-хромосома; онк-онкоген), например, ретровирусы содержат онкоген scr, myc, ras и erb.
2. Активация клеточного онкогена встроенным вирусом, который сам не содержит онкоген. Опухолевая трансформация связана с исключением супрессорных влияний на протоонкоген в связи с изменением пространственного размещения генов.
3. Транслокация генетического материала, который приводит к активации онкогена или образованию нового онкогена из фрагментов разных хромосом. В первом случае транслокований онкоген выходит из-под контроля супрессорного гену и подвергается влиянию постоянно работающего регуляторного гена в новом локусі. В другом случае в месте разрыва-соединения образуется новый причудливый ген, который приводит к синтезу причудливого белка (например, белок bcr-abl при хроническом миелолейкозе).
4. Амплификация - увеличение числа копий протоонкогена. При этом супрессорные гены не в состоянии контролировать все имеются копии (в частности, увеличение количества копий гена тусс при опухолях нервной системы).
5. Мутация протоонкогена, что приводит к синтезу мутантного онкобілка. Образован в результате мутации новый онкоген лишенный регулирующих влияний.
6. Инактивация гена-супрессора опухолевого роста, который обусловливает постоянную активность нормального протоонкогена.

Гены-супрессоры (антионкогены) выполняют противоположную функцию к нарушению деления и дифференцировки клетки приводит инактивация обоих аллелей гена-супрессора.
К конечному результату малигнизации клетки приводит множество дополнительных мутаций в функциональных и регуляторных генах. Типи передпухлинніх станів наведені у таблиці 2.

Таблица 2. Предопухолевые состояния и опухоли с ними связаны

Передпухлинні стани
Пухлина

Гіперплазія ендометрію
Часточкова і протокова гіперплазії
Цироз печінки
Рак ендометрію
Рак молочної залози
Гепатоцелюлярний рак

Дисплазія:1
шийки матки;
шкіри;
сечового міхура;
епітелію бронхів

Плоскоклітинний рак
Плоскоклітинний рак
Перехідноклітинний рак
Рак легень

Метаплазія:2
Залозиста метаплазія стравоходу;

Аденокарцинома

Запальні процеси:
- виразковий коліт;
- атрофічний гастрит;
- автоімунний тироїдит(Хашимото)

Рак кишечнику
Рак шлунка
Рак щитовидної залози


Примечание: 1Первинна дисплазия - дисплазия обычно предшествует малігнізаціїу всех приведенных случаях. 2Власне метаплазия не является предопухолевым состоянием, но может переходить в дисплазию, которая таким состоянием является.

Стадии канцерогенеза:
Стадия 1. Первичная мутация гена активизирует ростовые факторы, стимулирующие деление клетки, а также инактивирует функции антионкогенов и другие генетические структуры, отвечающие за контроль над клеткой со стороны других клеток.
Стадия 2. Селективный рост клона из одной клетки, получившей ростовые преимущества и подверженность последующим мутациям.
Стадия 3. Селекция клеток, получивших ростовые преимущества, способствующая переходу от доброкачественной гиперплазии тканей к автономному злокачественному росту.
Стадия 4. Появление множественных злокачественных клонов в результате дополнительных генных мутаций, обеспечивающих ещё большую автономию от контролирующего действия гормонов и ростовых факторов.
Стадия 5. Появление сверхчувствительности злокачественных клеток к дополнительным генным мутациям, которые позволяют приобретать им свойства инвазии и автономного метастазирования.
Предрасположенность к раку наследуется по аутосомно-доминантному типу. Около 10% онкологических больных наследуют и способны передать, по крайней мере, половине своих потомков мутацию гена предрасположенности к раку. Для носителей такой мутации вероятность развития рака может достигать 100%, тогда как общепопуляционный риск развития рака составляет 16%.
К признакам наследственного опухолевого фенотипа можно отнести: сравнительно молодой возраст клинической манифестации опухоли; двустороннее поражение парных органов и специфическое первичное поражение разных органов.
В поисках выхода из создавшегося положения мысль врачей все чаще обращается к иммунологии, как науке о внутренних механизмах защиты организма от всего чужеродного. Ряд биологических свойств опухолевых клеток необычная морфология, ускоренная пролиферация и дифференциация, способность превращать соседние клетки в опухолевые, метастазирование в организме отличают их от нормальных клеток. Несмотря на выраженную чужеродность, они быстро растут и приводят к летальным исходам у нелеченных больных.
Косвенными аргументами, указывающими на определённую связь противораковой защиты и иммунитета, являются:
- частое возникновение опухолей при врожденных и приобретенных иммунодефицитах;
- наличие при онкологических заболеваниях той или иной степени иммунологической недостаточности (особенно в системе клеточного иммунитета);
- повышение частоты рака в 30-50 раз при применении иммуно-супрессивной терапии;
- повышение частоты возникновения опухоли при физиологической иммунологической недостаточности в период новорождённости и старости;
- доказанные случаи медленного, иногда обратного развития злокачественных опухолей, положительное значение неспецифической стимуляции иммунной системы.
Существенный сдвиг в онкологии произошел в связи с обнаружением опухолевых антигенов, открытием Т-системы иммунитета и имммунологической толерантности. Появление в организме клетки, отличной по фенотипу от собственных клеток распознается Т-иммунной системой, и клетка эта элиминируется. Однако онкологические, мутировавшие клетки организма находят пути уклонения от иммунологического надзора. В первую очередь они теряют HLA-антигены класса I, в результате чего клетки иммунной системы не могут распознать их как «свои изменившиеся» клетки. Кроме того, опухолевые клетки защищаются, выделяя серомукоид, который покрывает их мембрану и белки HLA-системы, что не дает распознавать клетку лимфоцитам. Этот процесс обусловлен мутациями в геноме опухолевой клетки.
Генетическим маркёром опухолевых клеток являются онкогены участки ДНК, которые существуют в любой клетке организма для нормальной её дифференциации и развития. При мутации в зоне онкогена происходит нарушение экспрессии антигенов гистосовместимости на мембране клетки и безудержная их пролиферация. Стимуляторами такого патологического развития клетки служат концерогены (химические, механические, лучевые, экологические и гормональные факторы) и вирусы. Опухоль развивается в иммуноскомпроментированном организме при дефектах в иммунной системе первичных (синдром Ди-Джорджи) и приобретенных (стресс, беременность, вирусные заболевания, иммуносуп-рессивная терапия).
Опухолевые клетки обычно слабо дифференцированны («задержавшиеся эмбриональные клетки»), имеют ферментативные системы, сходные с эмбриональными (например, раково-эмбриональный антиген,
·-фетопротеин). Они содержат ряд антигенов, отличающих их от собственных клеток организма.
Опухолеассоциированные антигены (ОАА) общие для опухолевых и нормальных клеток и опухолеспецифические антигены (ОСА), присущие только злокачественным клеткам и отличающиеся от нормальных клеток по генетической детерминированности. ОАА не связаны с онкогенным фактором и мутациями в геноме клетки. Продукты этих генов есть на всех клетках, но экспрессия их незначительна. ОСА связаны с онкогенными вирусами и мутациями в области онкогенов, поэтому наряду с методами оценки клеточного и гуморального иммунитета, позволяющими выявить иммунологическую недостаточность, определения опухолеспецифических антигенов в организме больного положены в основу диагностики, скрининга и мониторинга течения и лечения опухолевых заболеваний.
Во многих случаях опухолевых заболеваний трудно определить, что первично опухоль или иммунологическая ареактивность. Факторы, обусловливающие слабость противоопухолевой защиты, можно объединить в четыре главные группы.
- Толерантность к опухолям. Естественная толерантность формируется в эмбриональном периоде при контакте с антигенами (особенно, если опухоль из эмбриональных клеток). Понятно, что наиболее выражена естественная толерантность к эмбриональным антигенам, а также к опухолям, индуцированным вертикально передающимися в поколениях вирусами. Приобретенная толерантность к другим возникшим опухолям формируется по типу низкозонной толерантности (от малых доз опухолевого иммунитета).
- Недостаточность механизмов иммунной защиты от опухолей вследствие: а) слабой выраженности опухолевых антигенов и их низкой иммуногенности; б) блокирующей роли антител, препятствующих действию Т-киллеров; в) иммунодепрессивного действия растворимых опухолевых факторов.
- Врожденная избирательная иммунологическая ареактивность, обусловленная наличием гена слабого иммунного ответа на тот или иной опухолевый антиген. Этот признак передается по наследству.
- Пресуществующее угнетение иммунной системы. Воздействие различных факторов гормоны, облучение, цитостатики, интоксикация, эндокринные заболевания.
Иммунная система определенным образом реагирует на появление опухолевой ткани. Доказательством этого являются такие факты (Казмирчук В. Есть., Ковальчук Л. В., 2006):
мононуклеарная клеточная инфильтрация опухолей;
продукция антител и появление цитотоксических Т-лімфоцитів;
позитивные кожные тесты на введение экстрактов из опухолевых клеток у онкобольных;
длительное развитие опухолей (опухоли-свидетели);
случаи спонтанной регрессии опухолей;
активация NK и макрофагов.
На фоне "позитивної'" иммунного ответа, который направлен против опухоли, на определенном этапе развития опухолевыми клетками начинают реализовываться механизмы защиты. Малигнизовани клетки выделяют вещества, которые способствуют индукции в организме "негативного" иммунного ответа, который нарушает работу иммунной системы хозяина.
Опухоль формируется и растет в условиях одновременного развертывания противоположно направленных реакций. Динамика опухолевого роста определяется равновесием между факторами иммунного присмотра и пробластомними факторами, которые способствуют росту опухоли.
Противоопухолевый иммунитет имеет ряд специфических особенностей. Ведущим защитным механизмом является Т-клеточный иммунитет, активность которого регулируется T-хелперами I типа. Антитела играют при этом второстепенную роль, нередко оказывают блокирующее действие, экранируя опухоль от поражающего действия Т-лимфоцитов.
Опухоли можно условно разделить на 3 группы (Казмирчук В. Есть., Ковальчук Л. В., 2006): 1. Високоимуночутливи опухоли (например, меланома, рак почки и мочевого пузыря). 2. Середнеимуночутливи опухоли (в частности, рак толстой кишки и лимфомы). 3. Низькоимуночутливи опухоли (например, рак молочной железы и раков легких).
Опухолевые процессы возникают как следствие снижения функции иммунологического надзора за генетическим гомеостазом. Этим, в частности, объясняется учащение рака при старении. Защитная иммунная реакция при опухолевом процессе отсутствует или затормаживается, что способствует прогрессированию заболевания.
К возможным причинам низкой иммунореактивности следует отнести феномен иммунологической толерантности к опухолевым антигенам, наличие противоиммунологической защиты самих опухолевых клеток, врожденную избирательную ареактивность по одному из генов иммунного ответа, предшествующую иммуносупрессию.

Клеточные механизмы противоопухолевой иммунной защиты

Т-лімфоцити Главным элементом активной противоопухолевой защиты являются цитотоксические Т-лімфоцити, или Т-кілери (от англ. killer - убийца). Распознавание опухоли Т-кілерами определяется наличием на опухолевых клетках специфических антигенов, за которыми они отличаются от здоровых клеток. Способность Т-кілерів реагировать на опухолевые клетки также зависит от экспрессии молекул HLA И классу. Т- киллер, связавшись своим рецептором антигенного распознавания с комплексом пептид - HLA И классу опухолевой клетки, вступает с ней в плотный контакт и осуществляет цитотоксическое действие.
Пути влияния Т-хелперів 1 типу на злокачественные клетки заключаются в синтезе TNF-альфа, которые при взаимодействии с соответствующими рецепторами опухолей (в частности, с рецептором р55) индуктируют апоптоз их клеток. В случае неэффективности этого механизма должен срабатывать альтернативный путь - выделение INF-гамма и реализация его противоопухолевой активности (стимуляция натуральных киллеров и макрофагов). Кроме того, INF-гамма способный подавлять ангиогенез новообразования и усиливать экспрессию им молекул гистосовместимости (HLA-А), в составе которых эффективно оказываются опухолевые пептиды цитотоксическими Т-лімфоцитами. Благодаря этому неоплазия потенциально может стать более доступной для иммунологического распознавания. Реален взнос ефекторних механизмов Т-хелперів 1 типу в противоопухолевую защиту незначительный, что обусловленно активацией направленных на них імуносупресорних стимулов.
Регуляторные CD4+, CD25+ и FOX Р3+-лимфоциты оказываются в условиях, усиливающих иммуносупрессию, чему способствует присутствие незрелых дендритных клеток, высокий уровень продукции цитокинов Тh2-лимфоцитами (IL-10, TGF-
·1) и органоспецифичность опухоли. Результатом данных процессов является является супрессия активности CD4+, пролиферации T-лимфоцитов, повышение активности Th17, которые признаются одной из возможных мишеней иммунотерапии.
Участие Thl7 в опухолевом процессе представляется следующим образом: 1) усиление воспаления (стимуляция продукции провоспалительных цитокинов, выделение ключевых цитокинов активности и миграции нейтрофилов - IL17A, IL17F), 2) индукция выделения хемокинов; 3) участие в неоваскуляризации; 4) повышение выделения различных проангиогенных факторов фибробластами и опухолевыми клетками; 5) способность синергично действовать с CD4+, CD25+ FOXP+, 6) способность повреждать эпителиальный барьер (метастазирование).
Натуральные киллеры (NK-клітини) осуществляют отбор "кандидатов" на уничтожение согласно экспрессии молекул HLA И классу, что присуще опухолевым клеткам. Благодаря неспецифичности распознавания ПК способные убивать неопластические клетки без предыдущей сенсибилизации к опухолевым антигенам.
Миелоидзависимые супрессорные клетки снижают активность NK о чем свидетельствуют следующие факты: существует обратная корреляция между количеством миелоидзависимых супрессорных клеток и функциями NK; удаление миелоидзависимых супрессорных клеток из среды инкубации восстанавливает активность NK; миелоидзависимые супрессорные клетки вызывает анергию NK через TGF
·1; супрессирующее влияние миелоидзависимых супрессорных клеток не зависит от присутствия CD4+, CD8+, FOXP3 +.
Лимфокин-активовани киллеры (LAK-клітини) происходят из "нульової"' популяции лимфоцитов и этим подобные натуральным киллерам. Как и NK, они уничтожают опухолевые клетки без предыдущего распознавания специфических антигенов.
Макрофаги При активации со стороны Т-лімфоцитів макрофаги превращают L- аргинин в окисел азота (NО) и с помощью этого токсичного свободнорадикального соединения убивают опухолевые клетки. При этом активированный Т-лімфоцит выделяет INF-гамма, который активирует ген NO-синтази макрофага. NО разрушает опухолевые клетки, подавляя энергообеспечение (цикл Кребса). Кроме окисла азота защитная активность макрофага обусловлена синтезом TNF-альфа, который индуктирует апоптоз скомпрометированной клетки. Опухолевые клетки синтезируют фактор, который подавляет миграцию макрофагов (МИФ, миграцию інгібуючий фактор). МИФ в опухолевом росте выполняет одновременно две функции. Под действием этого цитокіна макрофаги, которые поступили к опухоли, теряют свою подвижность, храня способность синтезировать биологически активные вещества. Следовательно, с одной стороны, МИФ лишает макрофаги возможности передать информацию об обнаруженной опухоли иммунокомпетентным клеткам (Т-хелперам), а из другого - позволяет опухоли использовать неподвижный макрофаг как фабрику из производства активатора плазминогена. Благодаря синтезированному активатору плазминогена опухолевые клетки добывают возможность проникать в кровеносное русло и поширюватисяв организме.
Особенности микроокружения в присутствии опухоли существенно влияют на дифференцировку и активность макрофагов. В результате этого происходит усиление хемотаксиса опухолевых клеток, деградации экстрацеллюлярного матрикса. Макрофаги оказывают потенцирующее влияние на ангиогенез, создают условия для формирования определенного морфологического фенотипа опухоли, способствуют образованию конъюгатов опухолевых клеток с различными клетками микроокружения. В условиях гипоксии происходит репрограммирование макрофагов, в результате перегрузки фагоцитированными апоптотическими тельцами, что снижает экспрессию аргиназы, уменьшает метаболический потенциал макрофагов и способствует опухолевому росту. Сложное микроокружение макрофагов, цитокиновая активация и гипоксия приводят к поляризации популяции макрофагов, в результате чего один их пул теряет свою активность, а второй – сохраняет метаболическую и хемотактическую активность. Сдвиг соотношения пулов в сторону первого – способствует прогрессии опухоли, в сторону второго – регрессии опухоли.
Тучные клетки также принимают участие в опухолевом процессе, которое осуществляется несколькими путями: 1) высвобождение гепарина способствует усилению пролиферации опухолевых клеток; 2) действие ММР-1, ММР-2, ММР-3, ММР-9, ММР-13 и различных протеолитических ферментов, содержащихся в тучных клетках приводит к деградации экстрацитоплазматического матрикса; 3) IL-6, IL-8, TNF
·, PDGF, гистамин, гепарин, PG, LT усиливают ангиогенез; 3) взаимодействие с другими клетками потенцирует пролиферацию эндотелиальных клеток, иммуносупрессию и предотвращает образование тромбов.
Миелоидзависимые супрессорные клетки Различные опухоли по-разному индуцируют программу дифференцировки миелоидзависимых супрессорных клеток. Основные механизмы иммуносупрессирующего действия миелоидзависимых супрессорных клеток: ингибиция специфического ответа CD4, CD8 Т-лимфоцитов; ингибиция неспецифических факторов защиты; ингибиция созревания дендритных клеток. Условия, способствующие повышению иммуносупрессии с участием миелоидзависимых супрессорных клеток: Усиление продукции IL-13, IL-17, IL-23; Увеличение выделения металлопротеиназы-9; усиление неоваскуляризации.
В заключение можно отметить, что основные пути формирования иммуносупрессии при злокачественном росте можно представить следующим образом: активация антигенов-индукторов экспансии клеток с иммуносупрессирующей активностью, антигенов-индукторов толерантности, продуктов метаболизма опухолевой клетки, провоспалительных цитокинов и ингибиция функции клеток системы иммунитета (Бережная Н.С., 2009).

Гуморальные факторы противоопухолевой иммунной защиты

Роль специфических антител При взаимодействии антигенов опухоли и В-лимфоцитов, которые содержат соответствующие к ним рецепторы, происходит отбор специфически реагирующих В-клитин. Они активируются и осуществляют процессинг захваченных опухолевых антигенов. В последующем активированные В-лимфоциты презентуют иммуногенный пептид, который является фрагментом антигену, на плазматической мембране в составе HLA II класса. Зрелый Т-хелпер, который уже прошел антиген-специфічну активацию макрофагом, связывается с активированным В-лимфоцитом. Это приводит к выделению Т-хелпером інтерлейкіну 2, под действием какого В-клитина начинает делиться и дифференцироваться, превращаясь в плазматическую клетку. Зрелый плазмоцит секретирует антигенспецифічні иммуноглобулины (антитела). Пухлиноспецифични антитела связываются с антигенами новообразования и визуализируют их для клеток прирожденной резистентности.
На поверхности опухоли формируются многочисленные иммунные комплексы, что приводит к активации комплемента за классическим путем. При этом противоопухолевый эффект осуществляется за счет образования мембранатакуючих комплексов со следующим осмотическим лизисом клетки. Однако комплемент вряд ли можно считать ключевым механизмом в борьбе с неоплазиями. Дело в том, что фоновый уровень комплемента человека недостаточен для развития антитілозалежного лизиса значительного количества клеток опухоли. Кроме того, комплекс антиген-антитело оставляет мембрану неопластической клетки раньше, чем происходит активация и полная полимеризация комплемента. Опухолевая клетка может отсоединять свои поверхностные антигены при атаке со стороны антител. Это свойство значительно уменьшает эффективность иммунных реакций. Следует учитывать также, что опухолевые клетки часто хранят экспрессию протективних мембранных молекул, что препятствуют активации каскада комплемента.Соотношение фиксированных на опухоли антител и циркулирующих иммунных комплексов, которые образуются за счет отсоединения комплексов АГ-АТ от цитолеми раковых клеток, влияет на прогноз онкогенеза.

Факторы імунорезистентності опухолевых клеток

Низкая иммуногенность антигенов опухоли. Поскольку опухолевые клетки происходят из собственных клеток макроорганизма, они хранят большинство аутоантигенов, к которым эффективно поддерживается иммунная толерантность.
Дисбаланс между скоростью пролиферации опухолевых и иммунокомпетентных клеток. Полностью реальна такая ситуация, когда интенсивность опухолевой пролиферации превысит скорость накопления противоопухолевых иммунных факторов, что непременно приведет к несостоятельности иммунного ответа.
Изменение антигенов при опухолевой прогрессии. В результате опухолевой прогрессии накапливаются генетические отличия опухолевых клеток, которые находятся в разных условиях пролиферации. Это связано с усиленным мутагенезом неоплазии и приводит к появлению новых поверхностных антигенов, которых не могут распознать имеющиеся Т-кілери. Время, которое тратится для иммунологического распознавания новых антигенов, пролиферации и дозревания антигенспецифічних цитотоксических Т-лімфоцитів, используется опухолью для активной пролиферации и экспрессии новых антигенных субстанций.
Селекция імунорезистентних клеток опухоли. Те опухолевые клетки, что наиболее чувствительные к ефекторних механизмам иммунного ответа, уничтожаются еще на ранних этапах опухолевого роста. Следовательно, с увеличением срока существования опухоли уменьшается эффективность иммунных реакций, направленных против нее, поскольку сам иммунный ответ способствует селекции імунорезистентних неопластических клеток.
Прекращение экспрессии молекул гистосовместимости И класса на поверхности клеток опухоли. Это явление самое частое является результатом селекции імунорезистентних опухолевых клеток. Клетки, что прекратили экспрессию приведенных молекул, становятся нечувствительными к цитотоксическому действию Т-кілерів, поскольку не распознаются ими.
Появление растворимых антигенов, ассоциируемых с опухолью. Некоторые молекулы опухолевых антигенов способны оставлять мембрану клетки и циркулировать в свободном состоянии. Они распознаются иммунной системой, "отвлекая" иммунный ответ от опухоли-продуцента.
Быстрый катаболизм антител на мембране клеток. Антитела, фиксированные на мембране опухолевых клеток, "визуализируют" неоплазию для факторов прирожденной резистентности (макрофагов, комплемента, естественных киллеров) .Проте благодаря продукции протеолитических ферментов опухолевые клетки отсоединяют иммунные комплексы от своей поверхности раньше, чем антитела успевают выполнить свою биологическую функцию.
Продукция опухолью супрессорных веществ. Одним из таких веществ трансформирующий фактор роста Р, который подавляет реакции клеточного иммунитета.
Появление клеточных рецепторов к разным ростовым факторам и стимулирующих рост цитокінів. Большое количество рецепторов к факторам роста (тромбоцитарного, эпидермального, фібробластичного) и к стимулирующим деление цитокінів (например, IL-1b или IL-2) позволяют опухолевой клетке поддерживать высокий темп пролиферации.
Способность индуктировать апоптоз цитотоксических Т-лімфоцитів. Известно, что активированы Т-клітини експресують на своей поверхности молекулы Fas, которые являются рецепторами апоптоза. Гибели Т-лімфоцитів не происходит, поскольку при взаимодействии с другими клетками они получают сигналы, которые временно отменяют апоптоз. Некоторые опухоли начинают экспрессию FASL, который способен индуктировать апоптоз в Fas-позитивних клетках. В таком случае пухлино специфические Т-кілери не только не повреждают злокачественные клетки, но и сами погибают при взаимодействии с ними.
Экспрессия опухолевыми клетками "рецепторов-ловушек". Такие рецепторы (например, TRAIL-3 или TRAIL-4) за структурой отвечают молекулам, которые инициирующие апоптоз в клетке. Однако их цитоплазматична участок лишен домена смерти. Более того, активация этих рецепторов сопровождается синтезом белков, которые стимулируют деление клетки. Активация "рецепторов-ловушек" осуществляется лимфоцитами с целью уничтожения опухолевых клеток путем апоптоза, однако последние не только не погибают, но и получают возможность усилить темп собственной пролиферации.

Иммунодиагностика опухолей

К маркерам злокачественного роста относятся вещества разной природы: антигены, гормоны, ферменты, гликопротеины, липиды, белки, метаболиты. Синтез маркеров обусловлен особенностями метаболизма раковой клетки. Анормальная экспрессия генома один из основных механизмов продукции маркеров опухолевыми клетками, который обусловливает синтез эмбриональных, плацентарных и эктопических ферментов, антигенов и гормонов.
Диагностическая значимость опухолевого маркера зависит от его чувствительности и специфичности. Пока не существует опухолевых маркеров, отвечающих определению «идеальных», т. е. маркеров с почти 100 % специфичностью (не обнаруживающихся при доброкачественных заболеваниях и у здоровых людей) и 100 % чувствительностью (обязательно выявляемых даже на ранних стадиях развития опухоли).
При исследовании онкомаркеров большое значение имеет такое понятие, как cutoff отсекающий уровень. Cutoff представляет собой допустимую верхнюю границу концентрации опухолевого маркера у здоровых людей и у пациентов с доброкачественными опухолями. Если ставится задача выявить как можно больше пациентов с опухолями, cutoff должен быть установлен на низком уровне для увеличения чувствительности ценой неизбежного увеличения процента ложноположительных результатов (уменьшения специфичности). Если необходимо увеличить вероятность соответствия положительного результата теста наличию опухоли, cutoff следует установить на высоком уровне для увеличения специфичности за счет увеличения процента ложноотрицательных результатов (уменьшения чувствительности).
Для большинства онкомаркеров установлены унифицированные значения cutoff, которых придерживаются наиболее авторитетные исследователи и производители соответствующих реагентов.
Альфа-фетопротеин в сыворотке крови Референтные величины сс-фетопротеина (АФП) в сыворотке крови: у взрослых до 10 МЕ/мл; у беременных с 8-й недели его содержание повышается и составляет во IIIII триместрах 28120 МЕ/мл; у новорожденных в первые сутки жизни до 100 МЕ/мл. Период полужизни 36 дней.
АФП онкомаркер, гликопротеин, вырабатываемый желточным мешком эмбриона. Повышение уровня АФП при гепатоцеллюлярном раке печени у 50 % больных выявляется на 13 мес. раньше, чем появляются клинические признаки заболевания.
Содержание АФП хорошо коррелирует с ответом на химио-терапевтическое лечение гепатомы, значительное снижение свидетельствует о терапевтической эффективности. Однако в связи с тем, что полный эффект химиотерапии, как правило, отсутствует, нормализации уровня АФП в крови больных не наблюдается. Удаление гепатомы сопровождается резким уменьшением содержания АФП в крови, персистирующее его увеличение говорит о нерадикальности хирургического лечения.
Повышенный уровень АФП определяется также у 9 % пациентов с метастатическим поражением печени при злокачественных опухолях молочной железы, бронхов и колоноректальной карциноме, при гепатитах различной этиологии (повышение при этом носит временный характер).
Определение содержания АФП в сыворотке крови применяют для: диагностики и мониторинга лечения гепатоцеллюлярного рака; диагностики герминогенных опухолей; диагностики метастазов любой опухоли в печень; скрининга в группах высокого риска (цирроз печени, гепатит, дефицит альфа-антитрипсина); для выявления тератобластомы яичка; пренатальной диагностики (пороки развития нервного канала, синдром Дауна у плода); оценки степени зрелости плода.
Раково-эмбриональный антиген в сыворотке крови Референтные величины раково-эмбрионального антигена (РЭА) в сыворотке крови 05 нг/мл, у страдающих алкоголизмом 710 нг/мл, у курящих 5,010,0 нг/мл. Период полужизни 14 дней. РЭА гликопротеин, формируемый при эмбриональном развитии в ЖКТ. На уровень РЭА влияет курение и, в меньшей степени, прием алкоголя. Небольшое повышение уровня РЭА наблюдается у 20-50 % больных с доброкачественными заболеваниями кишечника, поджелудочной железы, печени и легких. Основное применение РЭА мониторинг развития заболевания и эффективности терапии у больных с колоноректальной карциномой. Чувствительность теста составляет при: колоноректальном раке 50 % при концентрации > 7,0 нг/мл; раке печени 33 % при концентрации > 7,0 нг/мл; раке молочной железы 28 % при концентрации > 4,2 нг/мл; раке желудка 27 % при концентрации > 7,0 нг/мл; раке легких 22 % при концентрации > 7,4 нг/мл.
Уровень РЭА в сыворотке крови больных раком толстой кишки коррелирует со стадией заболевания и служит показателем эффективности оперативного вмешательства, химио- и лучевой терапии. РЭА может использоваться в качестве раннего индикатора рецидивов и метастазов. При нелеченных злокачественных опухолях уровень РЭА постоянно увеличивается, причем в начальной стадии его рост имеет выраженный характер. Повышенный уровень РЭА может сопровождать рак поджелудочной железы. Чувствительность и специфичность РЭА для диагностики рака поджелудочной железы составляют соответственно 63,3 и 81,7 %.
Определение содержания РЭА в сыворотке крови применяют для: мониторинга течения и лечения рака прямой кишки (повышение концентрации до 20 нг/мл диагностический признак злокачественных опухолей различной локализации); мониторинга опухолей ЖКТ, опухолей легких, опухолей молочной железы; ранней диагностики рецидивов и метастазов рака; мониторинга в группах риска (цирроз, гепатит, панкреатит).
Карбогидратный антиген СА 19-9 в сыворотке крови Референтные величины СА 19-9 в сыворотке крови до 37 МЕ/мл. Период полужизни 5 дней. СА 19-9 гликопротеин, обнаруживаемый в фетальном эпителии поджелудочной железы, желудка, печени, тонкой и толстой кишки, легких. У взрослых данный антиген является маркером железистого эпителия большинства внутренних органов и продуктом их секреции. Следует учитывать, что антигенная детерминанта антигена СА 19-9 и антигена группы крови Льюис (Le(a-b-) кодируется одним геном. Этот ген отсутствует у 710% людей в популяции. Соответственно, у такого количества людей генетически отсутствует возможность синтеза СА 19-9, поэтому даже при наличии злокачественной опухоли из железистого эпителия уровень маркера в сыворотке крови не определяется или его концентрация находится на очень низких цифрах. СА 19-9 выводится исключительно с желчью, поэтому даже незначительный холестаз может быть причиной значительного повышения его уровня в крови. Повышение концентрации СА 19-9 (до 100 МЕ/мл и даже до 500 МЕ/мл) может наблюдаться также при доброкачественных и воспалительных заболеваниях ЖКТ (в 50 % случаев панкреатита) и печени (гепатит, цирроз), при муковисцидозе и воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин (в 25 % случаев эндометриоза и миомы матки). У этих групп больных СА 19-9 может быть использован в качестве маркера мониторинга лечения этих заболеваний.
Как онкомаркер СА 19-9 имеет чувствительность 82 % в случае карциномы поджелудочной железы. Его уровень выше 10 000 МЕ/мл свидетельствует о наличии отдаленных метастазов. Исследование уровня СА 19-9 в динамике дает ценную информацию для оценки эффективности хирургического лечения и определения прогноза. СА 19-9 имеет чувствительность от 50 до 75 % при гепатоби-лиарной карциноме. В настоящее время СА 19-9 является вторым по значимости (после РЭА) маркером для диагностики карциномы желудка. Его повышение наблюдается у 4262 % больных раком желудка.
Чувствительность СА 19-9 составляет: у больных раком поджелудочной железы 82 % при cutoff более 80 МЕ/мл; у больных раком печени 76 % при cutoff более 80 МЕ/мл; у больных раком желудка 29 % при cutoff более 100 МЕ/мл; у больных колоноректальным раком 25 % при cutoff более 80 МЕ/мл.
У больных серозным раком яичников повышенный (в 24 раза) уровень СА 19-9 выявляют в 4045 % случаев заболевания. Определение СА 19-9 необходимо использовать в сочетании с маркером СА 72-4 у больных муцинозным раком яичников, так как более 80 % таких пациенток имеют повышенный уровень СА 19-9. Несмотря на относительную специфичность СА 19-9 для рака яичников, у 50 % больных он может применяться для оценки эффективности лечения.
Определение содержания СА 19-9 в сыворотке крови применяется для: диагностики и мониторинга лечения рака поджелудочной железы; раннего обнаружения метастазирования опухоли поджелудочной железы; мониторинга рака толстой кишки, желудка, желчного пузыря и желчных протоков; диагностики и мониторинга лечения рака яичников в сочетании с СА 125 и СА 72-4.
Муциноподобный ассоциированный антиген в сыворотке крови Референтные величины муциноподобного ассоциированного антигена (МСА) в сыворотке крови до 11 МЕ/мл. МСА опухоль-ассоциированный антиген, присутствующий в клетках молочной железы. Представляет собой сывороточный муцин-гликопротеид. Концентрация МСА в сыворотке крови увеличивается при раке молочной железы и в 20 % при доброкачественных заболеваниях молочной железы. МСА применяется для мониторинга течения карциномы молочной железы. При уровне cutoff 11 МЕ/мл МСА имеет специфичность 84 % и чувствительность до 80% в зависимости от клинической стадии опухоли. Исследование МСА важно для мониторинга эффективности оперативного, химио- и лучевого лечения рака молочной железы.
Определение содержания МСА в сыворотке крови применяется для: мониторинга больных раком молочной железы; диагностики отдаленных метастазов рака молочной железы.
Раковый антиген СА 125 в сыворотке крови Референтные величины СА 125 у женщин в сыворотке крови до 35 МЕ/мл, при беременности сроком 12 нед. до 100 МЕ/мл; у мужчин до 10 МЕ/мл. Период полужизни 4 дня. СА 125 гликопротеин, присутствующий в серозных оболочках и тканях. У женщин детородного возраста основным источником данного маркера является эндометрий, с чем связано циклическое изменение уровня СА 125 в крови в зависимости от фазы менструального цикла. В период менструации его концентрация в крови повышается. При беременности СА 125 выявляется в экстракте плаценты, в сыворотке крови беременной (I триместр), в амниотической жидкости (1620 нед.). У здоровых женщин на уровень СА 125 в крови оказывает влияние синтез этого маркера в мезотелии брюшной и плевральной полостей, перикарде, эпителии бронхов, маточных труб, яичников, а у мужчин (в дополнение к серозным полостям) в эпителии семенников.
Концентрация СА 125 в крови повышается при неопухолевых заболеваниях с вовлечением в процесс серозных оболочек перитоните, перикардите, плеврите разной этиологии. Более значительное увеличение уровня СА 125 в крови наблюдается иногда при различных доброкачественных гинекологических опухолях (кисты яичников), а также при воспалительных процессах, вовлекающих придатки, и доброкачественной гиперплазии эндометрия. Однако в большинстве таких случаев концентрация СА 125 в сыворотке крови не превышает 100 МЕ/мл. Незначительный подъем уровня этого маркера выявляется также в I триместре беременности, при различных аутоиммунных заболеваниях (коллагенозы), гепатите, хроническом панкреатите и циррозе печени. У больных с застойной сердечной недостаточностью концентрация СА 125 в крови повышается.
Исследование СА 125 в крови применяют для мониторинга серозного рака яичников и диагностики его рецидивов. При уровне cutoff 65 МЕ/мл СА 125 имеет чувствительность до 87 % в зависимости от стадии и гистологического типа опухоли. СА 125 является полезным маркером для оценки эффективности лечения и раннего обнаружения рецидивов эндометриоза. Уровень СА 125 повышается у 15-30% больных со злокачественными опухолями железистого генеза ЖКТ, поджелудочной железы, бронхов, молочной железы. Значения СА 125 в сыворотке крови у этих пациентов, превышающие 150-200 МЕ/мл, свидетельствуют о вовлечении в процесс серозных оболочек.
Определение содержания СА 125 в сыворотке крови применяют для: диагностики рецидивов рака яичника; мониторинга лечения и контроля течения рака яичников; диагностики новообразований родовых путей, брюшины, плевры; диагностики серозного выпота в полости (перитонит, плеврит); диагностики эндометриоза.
Карбогидратный антиген СА 72-4 в сыворотке крови Референтные величины СА 72-4 в сыворотке крови 0-4,6 МЕ/мл. СА 72-4 муциноподобный гликопротеин. Он экспрессируется во многих тканях плода и практически не обнаруживается в тканях взрослого человека. Однако уровень СА 72-4 повышается в сыворотке крови больных, страдающих такими злокачественными опухолями железистого генеза, как карцинома желудка, толстой кишки, яичников, легких. Особенно высокая концентрация СА 72-4 в крови определяется при карциноме желудка. При уровне cutoff 3 МЕ/мл СА 72-4 имеет специфичность 100 % и чувствительность 48 % для карциномы желудка при дифференциации ее с доброкачественными желудочно-кишечными заболеваниями. СА72-4 является полезным маркером для мониторинга течения заболевания и эффективности терапии при карциноме желудка.
Определение СА 72-4 имеет важное значение при слизеобразующей карциноме яичника. У больных серозным раком яичников повышенный уровень СА 72-4 обнаруживают в 42-54 % случаев, а при муцинозном раке яичников в 70-80 %. В связи с этим СА 72-4 необходимо использовать в качестве специфического маркера муцинозного рака яичников, а сочетанное определение СА 125 и СА 72-4 как дополнительный метод в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей яичников (повышенный уровень СА 72-4 с вероятностью более 90 % свидетельствует о злокачественном процессе).
Повышенный уровень СА 72-4 изредка обнаруживается при доброкачественных и воспалительных процессах.
Определение содержания СА 72-4 в сыворотке крови применяют для: мониторинга бронхогенного немелкоклеточного рака легкого; мониторинга лечения и контроля течения рака желудка; диагностики рецидивов рака желудка; дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей яичников; мониторинга лечения и контроля течения муцинозного рака яичников.
Раковый антиген СА 15-3 в сыворотке крови Референтные величины СА 15-3 в сыворотке крови до 27 МЕ/мл, в III триместре беременности до 40 МЕ/мл. Период полужизни 7 дней. СА 15-3 антиген мембраны клеток метастазирующей карциномы молочной железы. У здоровых лиц может определяться на эпителии секретирующих клеток и в секретах. СА 15-3 обладает достаточно высокой специфичностью по отношению к карциноме молочной железы в сравнении с доброкачественными заболеваниями ее. Лишь иногда выявляется небольшое повышение маркера (до 50 МЕ/мл) у больных циррозом печени. СА 15-3 главным образом используют для мониторинга течения заболевания и эффективности лечения рака молочной железы. При прочих опухолях (карцинома яичников, шейки матки и эндометрия) повышение уровня маркера наблюдается только на поздних стадиях развития.
Определение концентрации СА 15-3 используют для мониторинга лечения и диагностики рецидивов рака молочной железы и легких.
Бета-хорионический гонадотропин в сыворотке крови Референтные величины бета-хорионического гонадотропина (
·-ХГ) в сыворотке крови: у взрослых до 5 МЕд/мл; при беременности 7-10 дней более 15 МЕд/мл, 30 дней 100-5000 МЕд/мл, 10 нед. 50 000-140 000 МЕд/мл, 16 нед. - 10 000-50 000 МЕд/мл. Период полужизни в среднем 2,8 дня.
· -ХГ гликопротеид, выделяемый синцитиальным слоем трофобласта во время беременности. Он поддерживает активность и существование желтого тела, стимулирует развитие эмбриобласта. Выделяется с мочой. Обнаружение
· -ХГ в сыворотке крови служит методом ранней диагностики беременности и патологии ее развития. В онкологии определение
· -ХГ используется для контроля за лечением трофобластических и герминогенных опухолей. У мужчин и небеременных женщин патологическое повышение уровня
· -ХГ является признаком наличия злокачественной опухоли. Заболевания и состояния, при которых изменяется уровень
·-ХГ в крови, представлены в табл. 3.

Таблица 3. Заболевания и состояния, при которых изменяется уровень
· –ХГ в крови

Увеличение концентрации
Снижение концентрации

Беременность
Снижение концентрации относительно фазы беременности свидетельствует о наличии:
внематочной беременности
повреждения плаценты во время беременности
угрозы выкидыша

Герминогенные опухоли (хорионэпи-телиома)


Пузырный занос


Пороки развития нервного канала плода, синдром Дауна


При неполном удалении плодного яйца во время аборта


Трофобластическая опухоль


Тератома яичка


Многоплодная беременность


Менопауза


Эндокринные нарушения


Семинома


Чувствительность определения уровня р-ХГ в крови при карциноме яичника и плаценты 100 %, при хорионаденоме 91%, при несеминоматозных герминомах 4886%, при семиноме 7-14%. Повышенный уровень
·-ХГ наблюдается у 100% больных с опухолями трофобласта и у 70 % больных с несеминомными опухолями яичка, содержащими элементы синцитиотрофобласта. Стрижаков А. Н., Баев О. Р., 1995]. Снижение уровня
·-ХГ при лечении трофобластических опухолей может служить критерием эффективности терапии и благоприятного прогноза, поскольку подавляется рост наиболее агрессивных элементов опухоли.
Антиген плоскоклеточной карциномы (SCC) в сыворотке крови Референтные величины антигена плоскоклеточной карциномы (SCC) в сыворотке крови до 2 нг/мл. Период полужизни 20 мин. SCC представляет собой гликопротеид. Наиболее часто определение этого маркера применяют для мониторинга течения и эффективности терапии плоскоклеточной карциномы шейки матки (чувствительность 70-85 %), носоглотки и уха. Определение уровня SCC в крови не только позволяет обнаружить рецидив на ранней стадии, но и отражает реакцию уже обнаруженной карциномы на проводимую терапию. Повышенный уровень SCC выявляется в 17 % случаев немелкоклеточного рака и в 31 % случаев плоскоклеточной карциномы легких (специфичность 95 %). Курение не оказывает влияния на уровень SCC.
Простатический специфический антиген в сыворотке крови Референтные величины простатического специфического антигена (ПСА) в сыворотке крови: у мужчин до 40 лет до 2,5 нг/мл, после 40 лет до 4,0 нг/мл. Период полужизни 2-3 дня. ПСА гликопротеид, выделяемый клетками эпителия канальцев предстательной железы. В связи с тем что ПСА образуется в парауретральных железах, только очень малые количества его могут обнаруживаться у женщин. Значительное повышение уровня ПСА в сыворотке крови иногда обнаруживается при гипертрофии предстательной железы, а также при воспалительных ее заболеваниях. При уровне cutoff 10 нг/мл специфичность по отношению к доброкачественным заболеваниям предстательной железы составляет 90 %. Пальцевое ректальное исследование, цистоскопия, колоноскопия, трансуретральная биопсия, лазерная терапия, задержка мочи также могут вызвать более или менее выраженный и длительный подъем уровня ПСА. Влияние этих процедур на уровень ПСА максимально выражено на следующий день после их проведения, причем наиболее значительно у больных с гипертрофией простаты. Исследование ПСА в таких случаях рекомендуется проводить не ранее чем через 7 дней после перечисленных процедур.
Уровень ПСА имеет тенденцию к увеличению с возрастом, поэтому понятие допустимой верхней границы нормы для разных возрастных групп различно (табл. 4).

Таблица 4. Допустимые нормальные значения ПСА в зависимости от возраста

Показатель
Возраст, годы



40-49
50-59
60-69
70-79

ПСА, нг/мл
2,5
3,5
4,5
6,5

Исследование ПСА применяют для диагностики и мониторинга лечения рака предстательной железы, при котором его концентрация увеличивается, а также для мониторинга состояния пациентов с гипертрофией простаты в целях как можно более раннего обнаружения рака этого органа. Уровень ПСА выше 4,0 нг/мл обнаруживается примерно у 8090 % больных раком и у 20 % больных аденомой предстательной железы.
При оценке уровня ПСА в крови необходимо ориентироваться на следующие показатели: 04 нг/мл норма; 410 нг/мл подозрение на рак предстательной железы; 1020 нг/мл высокий риск рака предстательной железы; 2050 нг/мл риск диссеминированного рака предстательной железы; 50100 нг/мл высокий риск метастазов в лимфатические узлы и отдаленные органы; более 100 нг/мл всегда метастатический рак предстательной железы.
Мониторинг концентрации ПСА обеспечивает более раннее обнаружение рецидива и метастазирования, чем прочие методы. При этом изменения даже в пределах границ нормы являются информативными. После тотальной простатэктомии ПСА не должен выявляться, его обнаружение свидетельствует об остаточной опухолевой ткани, региональных или отдаленных метастазах. Следует учитывать, что уровень остаточной концентрации находится в пределах от 0,05 до 0,1 нг/мл, любое превышение этого уровня указывает на рецидив. Уровень ПСА определяют не ранее чем через 60-90 дней после операции в связи с возможными ложноположительными результатами из-за незавершенного клиренса ПСА, присутствовавшего в крови до простатэктомии. При эффективной лучевой терапии уровень ПСА должен снижаться в течение первого месяца в среднем на 50%. Его уровень снижается и при проведении эффективной гормональной терапии. Контроль за уровнем ПСА у больных с леченным раком предстательной железы следует проводить каждые 3 месяца, что позволяет своевременно выявить отсутствие эффекта от проводимой терапии.
Определение уровня ПСА в сыворотке применяют для диагностики и мониторинга лечения рака простаты, а также в качестве диспансерного теста у всех мужчин старше 50 лет.
Свободный простатический специфический антиген в сыворотке крови Содержание свободного ПСА в сыворотке крови в норме составляет более 15 % от общего ПСА. Период полужизни 7 ч. Клиническая ценность определения ПСА в крови значительно возрастает при определении различных его форм, соотношение которых соответствует виду патологического процесса, протекающего в предстательной железе. В сыворотке крови ПСА находится в двух формах: свободной и связанной с различными антипротеазами. Уровень свободного ПСА меняется в зависимости как от индивидуальных особенностей организма, так и от вида заболевания предстательной железы. При раке предстательной железы в клетках опухоли не только повышается продукция ПСА, но и значительно возрастает синтез а1-антихимотрипсина, в результате увеличивается количество связанной и снижается содержание свободной фракции ПСА при увеличении общей концентрации этого антигена. Как следствие, содержание свободной фракции ПСА в сыворотке крови при раке предстательной железы значительно ниже, чем в норме и при доброкачественном процессе. На этом основана дифференциальная диагностика рака и гиперплазии этого органа. Сущность исследования заключается в параллельном определении общего ПСА и свободной фракции ПСА и расчете процента их соотношения:
13 EMBED Equation.3 1415.
Определение свободной фракции ПСА показано при увеличении общего ПСА. При значениях этого соотношения ниже 15 % требуется проведение ультразвукового исследования и биопсии. Если этот показатель выше 15%, необходимо наблюдение и повторное обследование через 6 мес. Вероятность рака предстательной железы, основанная на значениях общего и свободного ПСА, приведена в табл. 5.

Таблица 5. Вероятность рака предстательной железы

Уровень общего ПСА, нг/мл
Вероятность рака, %
Свободный , ПСА, %
Вероятность рака,%

0-2
1
0-10
56

2-4
15
10-15
28

4-10
25
15-20
20

> 10
>50
20-25
16



>25
8


Нейронспецифическая енолаза в сыворотке крови Референтные величины нейронспецифической енолазы (НСБ) в сыворотке крови до 13,2 нг/мл. НСЕ цитоплазматический гликолитический фермент, присутствующий в клетках нейроэктодермального происхождения, нейронах головного мозга и периферической нервной ткани. Повышение содержания НСЕ в сыворотке крови имеет место при мелкоклеточном раке легкого и нейробластомах, лейкозах, после лучевой и рентгенотерапии, после рентгенологического обследования. Концентрация НСЕ до 20 нг/мл и более может встречаться при доброкачественных заболеваниях легких, поэтому для клинической диагностики злокачественных заболеваний предпочтителен выбор уровня cutoff более 25 нг/мл. Необходимо помнить, что НСЕ присутствует в эритроцитах, поэтому гемолиз завышает результаты исследования.
НСЕ-тест наиболее показан для диагностики и мониторинга эффективности терапии при мелкоклеточном раке легкого. Уровень НСЕ выше 25 нг/мл отмечается у 60 % больных, выше 70 нг/мл у 40 % больных с мелкоклеточным раком легкого. Сочетанное определение НСЕ и фрагмента цитокератина-19 (CYFRA-21-1) увеличивает чувствительность диагностики карциномы легкого до 62 %, в то время как при комбинации НСЕ и РЭА достигается чувствительность 57 %.
Уровень НСЕ является ценным показателем при нейробластоме: при значении cutoff 25 нг/мл чувствительность по отношению к данной опухоли составляет 85 %.
Определение уровня НСЕ в сыворотке крови необходимо для диагностики и мониторинга лечения мелкоклеточного рака легкого, нейробластомы.
CYFRA-21-1 в сыворотке крови Референтные величины CYFRA-21-1 в сыворотке крови до 3,3 нг/мл. Цитокератины нерастворимые каркасные белки. В отличие от цитокератинов, фрагменты цитокератина растворимы в сыворотке. Цитокератины играют важную роль в дифференциации тканей. CYFRA-21-1 обладает хорошей специфичностью по отношению к доброкачественным заболеваниям легких, уровень cutoff 3,3 нг/мл обеспечивает специфичность 95 %. Незначительный подъем уровня CYFRA-21-1 до 10 нг/мл обнаруживается при прогрессирующих доброкачественных заболеваниях печени и при почечной недостаточности.
CYFRA-21-1 является маркером выбора для немелкоклеточной карциномы легкого. При специфичности 95% CYFRA-21-1 имеет значительно более высокую чувствительность (49 %), чем РЭА (29 %). Чувствительность CYFRA-21-1 при плоскоклеточной карциноме легких заметно выше (60 %), чем чувствительность РЭА (18 %). CYFRA-21-1 и РЭА обнаруживают сходную диагностическую чувствительность (42 и 40 % соответственно) при аденокарциноме легких. Сочетание этих двух маркеров увеличивает чувствительность до 55%.
CYFRA-21-1 наиболее эффективный из всех известных маркеров для мониторинга течения мышечно-инвазивной карциномы мочевого пузыря. При специфичности 95 % CYFRA-21-1 имеет чувствительность 56 % для инвазивных опухолей всех стадий. Чувствительность CYFRA-21-1 зависит от стадии заболевания: 4 % в I стадии, более 33 % во II стадии, 36 % в III стадии и до 73 % в ГУ стадии рака мочевого пузыря.
Онкомаркер HER-2/neu в сыворотке крови Референтные величины онкомаркера HER-2/neu в сыворотке крови менее 15 нг/мл. Онкомаркер HER-2/neu рецептор человеческого эпидермального фактора роста белок, обнаруживаемый на нормальных клетках эпидермального происхождения. Он состоит из трех функциональных частей: внутренней (цитозольной), короткой трансмембранной и экстра-целлюлярной. В результате протеолитических процессов экс-трацеллюлярная часть рецептора HER-2/neu попадает в кровь, где может быть идентифицирована. До последнего времени наличие рецепторов HER-2/neu у больных раком молочной железы определяли гистохимически после пункции опухоли. Эти рецепторы обнаруживают только у 2030 % женщин с раком молочной железы. Основной целью гистохимического исследования является определение показаний для лечения герцептином (моноклональное антитело к рецепторам HER-2/neu), которое показано при обнаружении более 10 % позитивных клеток (2+ или 3+). Однако в дальнейшем оказалось, что значительная часть больных раком молочной железы положительно реагируют на лечение герцептином при отрицательном результате гистохимического исследования.
В настоящее время получены тест-системы для количественного определения уровня HER-2/neu в сыворотке крови, который хорошо коррелирует с данными гистохимического исследования. Повышение уровня HER-2/neu в сыворотке крови наблюдают у женщин с раком молочной железы, особенно при наличии метастазов. В качестве cutoff используют величину 15 нг/мл. Значения выше этого уровня свидетельствуют о HER-2/пеи-позитивном раке молочной железы. Повышенный уровень HER-2/neu тесно коррелирует с плохим прогнозом, низкой выживаемостью и агрессивным течением заболевания (такие опухоли обладают высокой пролиферативной и метастатической активностью). Эффективная специфическая (герцептин), гормональная и химиотерапия сопровождаются снижением уровня HER-2/neu в сыворотке крови. Содержание HER-2/neu и других онкомаркеров в сыворотке крови у больных с метастазами рака молочной железы приведено в табл. 6.

Таблица 6. Уровень онкомаркеров в сыворотке крови у больных с метастазами рака молочной железы [Kish L. et al., 2002]

Онкомаркер
Наличие HER-2/neu в сыворотке крови



негативные (< 15 нг/мл)
позитивные (> 15 нг/мл)

HER-2/neu, нг/мл
11,2 + 2,3
284,8 ±819,3

СА 15-3, МЕ/мл
101,2 ±16,7
163,2 ±249,8

НСЕ, нг/мл
4,5 ±8,1
61,6 + 215,4

Определение содержания HER-2/neu в сыворотке крови применяют для: мониторинга женщин с метастатическим раком молочной железы; подбора пациентов к проведению специфической терапии (герцептин); диагностики рецидивов рака молочной железы; определения прогноза и течения рака молочной железы; мониторинга специфической терапии, а также лечения гормональными и химиотерапевтическими препаратами.
Онкомаркер СА 242 в сыворотке крови Референтные величины СА 242 в сыворотке крови менее 20 МЕ/мл. СА 242 гликопротеин, который экспрессируется на том же муциновом апопротеине, что и СА 19-9. В доброкачественных опухолях экспрессия СА 242 низкая, а в случае злокачественных опухолей, напротив, его экспрессия значительно выше по сравнению с СА 19-9. В связи с этим при доброкачественных заболеваниях ЖКТ возможны только единичные случаи повышения уровня СА 242, в то время как большой процент пациентов с повышенными уровнями СА 19-9 страдает обструктивними заболеваниями желчевыводящих путей, панкреатитами и заболеваниями печени. СА 242 новый онкомаркер для диагностики и оценки эффективности лечения рака поджелудочной железы, рака толстого кишечника и прямой кишки.
Чувствительность маркера СА 242 при раке поджелудочной железы выше по сравнению с чувствительностью СА 19-9 на всех стадиях заболевания (при I стадии по Dukes 41 и 29% соответственно). При раке толстого кишечника и прямой кишки СА 242 является более чувствительным, чем другие онкомаркеры (чувствительность СА 242 40 %, специфичность 90 %; чувствительность СА 19-9 23%). Совместное использование СА242 и СА 19-9 не увеличивает диагностическую чувствительность теста. Комбинация СА 242 и РЭА повышает чувствительность теста в отношении диагностики рака толстого кишечника и прямой кишки на 2540%. Выживаемость у пациентов с раком толстого кишечника при уровне СА 242 более 20 МЕ/мл после оперативного лечения составляет менее 1,5 лет, при уровне менее 20 МЕ/мл более 5 лет.
Опухолевый антиген мочевого пузыря (ВТА) в моче ВТА в моче в норме не обнаруживается. Определение ВТА в моче является скрининговым методом для диагностики рака мочевого пузыря, а также для динамического наблюдения за пациентами после оперативного лечения. Антиген выявляется у 70-80 % больных при раке мочевого пузыря в стадии Т3 и у 58% при раке in situ. При эффективном оперативном лечении ВТА в моче исчезает, его появление свидетельствует о рецидиве заболевания. Следует иметь в виду, что исследование на выявление опухолевого антигена мочевого пузыря может быть ложноположительным при гломерулонефрите, инфекциях и травмах мочевыводящих путей вследствие попадания крови в мочу. Среди качественных тестов наибольшее распространение получили ВТА stat Test и ВТА TRAK Test. Первый из них является иммунохроматографическим методом, позволяющим производить с использованием моноклональных антител быстрый специфический анализ антигена опухоли мочевого пузыря в моче в амбулаторных условиях. Он считается положительным, если в окошечке появится розовая или красно-коричневая полоска. ВТА TRAK Test более сложен, поэтому выполняется лабораторией. По своим диагностическим возможностям он несколько точнее в определении антигена опухоли мочевого пузыря в моче и может применяться самостоятельно или для подтверждения положительного результата ВТА stat Test.
Бета-2-микроглобулин в сыворотке крови и моче Референтные величины Р2-МГ: в сыворотке крови 660-2740 нг/мл, в моче 3,8-251,8 нг/мл. Период полужизни 40 мин.
·2-МГ низкомолекулярный белок поверхностных антигенов клеточных ядер. Присутствие его в сыворотке обусловлено процессами деградации и репарации отдельных элементов клеток.
·2-МГ свободно проходит через мембрану почечных клубочков, 99,8 % его затем реабсорбируется в проксимальном отделе почечных канальцев. Уменьшение клубочковой фильтрации способствует повышению уровня
· 2-МГ в сыворотке крови, нарушение функции почечных канальцев приводит к экскреции больших количеств
·2-МГ с мочой. Верхний предел реабсорбционной способности почечных канальцев достигается при концентрации
·2-МГ в сыворотке крови 5000 нг/мл. К состояниям, при которых повышается уровень сывороточного
·2-МГ, относятся: аутоиммунные заболевания, нарушения клеточного иммунитета (например, пациенты со СПИДом), состояния после трансплантации органов. Повышение уровня
·2-МГ в спиномозговой жидкости у больных лейкемией свидетельствует о вовлечении в процесс ЦНС. Определение
·2-МГ в крови и моче проводят больным при диагностике гломерулонефрита и канальцевых нефропатий, а также для выяснения прогноза у пациентов с неходжкинскими лимфомами и, в особенности, у пациентов с множественной миеломой (больные с повышенным уровнем имеют значительно более низкую продолжительность жизни, чем больные с нормальными значениями).
Определение
·2-МГ необходимо для мониторинга лечения гемобластозов, миеломы, контроля активации лимфоцитов при трансплантации почки.
Концентрация
·2-МГ в крови повышается при почечной недостаточности, острых вирусных инфекциях, иммунодефицитах, в том числе СПИДе, аутоиммунных заболеваниях, гемобластозах (В-клеточных), миеломе, острых лейкозах и лимфомах с поражением ЦНС.
Концентрация Р2-МГ в моче повышается при диабетической нефропатии, интоксикации тяжелыми металлами (соли кадмия).
Пируваткиназа М2-типа в сыворотке крови Референтные величины пируваткиназы М2-типа в сыворотке крови менее 15,0 Ед/л (90% специфичность), пограничные значения 1520 Ед/л, патологические значения 20 Ед/л и выше. Большинство опухолей человека характеризуются избыточной продукцией изомерной формы пируваткиназы, получившей название опухолевой пируваткиназы М2-типа (ПК-М2). Этот изомер высвобождается из опухолевых клеток в кровоток, где его содержание может быть определено количественно с использованием ИФА-метода. Повышенный уровень ПК-М2 в крови указывает на наличие в организме человека клеток со специфическим опухолевым метаболизмом независимо от их происхождения и локализации и высоко коррелирует со степенью злокачественности (стадии), но не гистологическим типом опухоли.
ПК-М2 является высокоспецифическим опухолевым белком, не обладающим органоспецифичностью, поэтому может быть маркером выбора для диагностики, мониторирования течения и оценки эффективности лечения различных опухолей.
Наиболее часто в клинической практике определение ПК-М2 используют для диагностики опухолей почки, в отношении которых он обладает высокой чувствительностью и специфичностью. В комбинации с другими маркерами ПК-М2 служит для диагностики и мониторирования течения рака легкого и молочной железы, опухолей ЖКТ (пищевода, желудка, толстой и прямой кишки, поджелудочной железы).
Алгоритм исследования онкомаркеров
Специфичность опухолевых маркеров (ОМ) процент здоровых лиц и больных с доброкачественными новообразованиями, у которых тест дает отрицательный результат.
Чувствительность ОМ процент результатов, которые являются истинно положительными в присутствии данной опухоли.
Пороговая концентрация (cutoff) верхний предел концентрации ОМ у здоровых лиц и больных незлокачественными новообразованиями.
Факторы, влияющие in vitro на уровень ОМ в крови: условия хранения сыворотки (нужно хранить в холоде); время между взятием образца и центрифугированием (не более 1 ч); гемолизированная и иктеричная сыворотка (повышается уровень НСЕ); контаминация образца (повышается уровень РЭА и СА 19-9); прием лекарственных препаратов (повышают уровень ПСА: аскорбиновая кислота, эстрадиол, ионы 2- и 3-валентных металлов, аналоги гуанидина, нитраты, митамицин).
Факторы, влияющие in vivo на уровень ОМ в крови: продукция опухолью ОМ; выделение в кровь ОМ; масса опухоли; кровоснабжение опухоли; суточные вариации (взятие крови на исследование в одно и то же время); положение тела в момент взятия крови; влияние инструментальных исследований (рентгенография повышает НСЕ, колоноскопия и пальцевое исследование ПСА, биопсия АФП); катаболизм ОМ функционирование почек, печени, холестаз; алкоголизм, курение.
Определение ОМ в клинической практике: дополнительный метод диагностики онкологических заболеваний в комбинации с другими исследованиями; ведение онкологических больных мониторинг терапии и контроль течения заболевания, идентификация остатков опухоли, множественных опухолей и метастазов (концентрация ОМ может быть повышена после лечения за счет распада опухоли, поэтому исследование следует проводить спустя 14-21 день после начала лечения); раннее обнаружение опухоли и метастазов (скрининг в группах риска ПСА и АФП); прогноз течения заболевания.
Схема назначения исследований ОМ:
1) определить уровень ОМ перед лечением и в дальнейшем исследовать те онкомаркеры, которые были повышены;
2) после курса лечения (операции) исследовать через 210 дней (соответственно периоду полужизни маркера) с целью установления исходного уровня для дальнейшего мониторинга;
3) для оценки эффективности проведенного лечения (операции) провести исследование спустя 1 мес;
4) дальнейшее изучение уровня ОМ в крови проводить 1 раз в месяц в течение 1-го года после лечения, 1 раз в 2 месяца в течение 2-го года после лечения, 1 раз в 3 месяца в течение 35 лет (рекомендации ВОЗ);
5) проводить исследование ОМ перед любым изменением лечения;
6) определять уровень ОМ при подозрении на рецидив и метастазирование;
7) определять уровень ОМ через 3-4 нед. после первого выявления повышенной концентрации.
Схема рационального использования ОМ для диагностики онкологических заболеваний приведена в табл. 7.

Таблица 7. Определение опухолевых маркеров

Опухоль (локализация)
Маркер


РЭА
АФП
СА 19-9
СА 72-4
СА125
СА 15-3
НСЕ
МСА
SCC
Cyfra-21-1
р-хг
ПСА
кт
тг
СА242

Рак толстой кишки (прямой кишки)

·


·












·

Рак поджелудочной железы



·












·

Рак желудка

·



·












Рак пищевода
















Гепатокарци-нома


·














Рак билиарных протоков


·

·













Рак молочной железы

·





·


·








Рак яичников




·

·











Рак шейки матки

·








·







Мелкоклеточный рак легкого







·



·






Немелкокле-точный рак легкого

·



·


·




·






Рак предстательной железы












·




Рак мочевого пузыря
















Рак щитовидной железы













·

·


Опухоли носо-глотки









·







Герминогенные опухоли яичка и яичника


·









·





Хорионкар-цинома











·





Примечание. КТ кальцитонин;
· высокая степень значимости маркера для конкретной опухоли;
· средняя степень значимости для конкретной опухоли; дополнительный маркер для конкретной опухоли.

Иммунотерапия опухолей

В организме существует целый ряд механизмов, позволяющих противостоять появлению и развитию опухоли. Как известно, работа иммунной системы направлена в том числе и на элиминацию клеток, несущих признаки отличия от нормальных тканей человека.
Попытки стимуляции иммунной системы для лечения рака предпринимались давно и неоднократно. Однако лишь в последние годы удалось добиться определенного эффекта от применения ряда иммуномодулирующих препаратов. Прежде всего это бактерии и их компоненты (БЦЖ), некоторые синтетические препараты (левамизол), интерфероны и интерлейкины. Наиболее эффективным является их применение при раке мочевого пузыря, раке почки и меланоме. В других случаях клинический эффект неспецифической иммуностимуляции не очень убедителен.
Моноклональные антитела Допускали, что разработана технология получения імунотоксинів (ан- титіл, к которым присоединены токсичные соединения) для прямого и непрямого влияния на опухоль или для активации Т-кілерів должна обеспечить специфическую иммунотерапию опухолей. Однако есть лишь некоторые антигены клеточной поверхности, которые могли бы служить более-менее специфическими мишенями для антител. К ним относятся, например, раково-эмбрионный антиген при опухолях толстой кишки или идиотипу антигенные детерминанты иммуноглобулинов при В-клитинних лимфомах. Поэтому применение моноклональных антител и імунотоксинів в иммунотерапии рака пока еще очень ограничено. Однако моноклональным антителам принадлежит главная роль в імунофенотипуванні гемобластозів.
Т-лімфоцити, которые інфільтрують опухоль Доказанная терапевтическая эффективность использования TIL (tumor infiltraiting limphocytes) вместе с IL2 при метастатических меланомах и некоторых других опухолях. TIL является активированными цитотоксическими Т-лімфоцитами и естественными киллерами, что здатны разрушать опухоль.
Цитокинотерапия опухолей проводится с применением препаратов интерферонов (IFN), інтерлейкіну 2 и TNF-б. Препараты INF повышают цитотоксическую активность естественных киллеров. Механизм антипухлинноъ действия INF может включать активацию апоптоза. В некоторых случаях отмечается нормализация соотношения CD47CD8+ Т-клітин. Анализ результатов применения INF у онкологических больных обнаружил его эффективность при метастатическом раковые почки, меланоме, гемобластозах и других опухолях. При лечении больных с метастатическим раком почки препараты INF применяются в режиме повторных 10-дневных курсов по 3 млн МО в день в/м с интервалом между курсами в 3-4 недели.
В среднем в 10 % больных с опухолью почки и множественными метастазами в легких возможно достижение полной ремиссии. Средняя частота позитивного лечебного эффекта составляет больше 50 %. Эффект в значительной мере зависит от распространенности процесса. При мелких (менее 2 см в диаметре) легочных метастазах частота позитивного эффекта составляет свыше 50 %, а у больных с большими метастазами около 40 %.
Для лечения меланомы используются региональные перфузии или местное введение TNF-б.
Генная терапия опухолей В основе ее лежит создание так называемых противораковых вакцин. Они могут быть получены с помощью введения в геном опухолевой клетки новых генов: генов противоопухолевых цитокінів и их рецепторов, пухлиноасоційованих антигенов, суїцидних генов, инородных антигенов, вирусов.
Открытие опухолевых антигенов и разработка методов формирования специфического иммунного ответа против них лежит в основе создания противоопухолевых вакцин, с которыми связаны перспективы существенного повышения эффективности противоопухолевой иммунотерапии. Механизм действия противоопухолевых вакцин в общем сходен с таковым у вакцин, применяемых для профилактики инфекций, и в основе его лежит формирование специфического иммунного ответа на антиген. Основное отличие противоопухолевых вакцин состоит в том, что их использование для профилактики невозможно из-за многочисленности различных видов опухолей и непредсказуемости их появления. Их применение целесообразно только для максимальной индукции иммунного ответа на уже существующую опухоль.
Причины иммунологической толерантности опухолей Основной причиной низкого иммунного ответа или его отсутствия в отношении опухоли являются слабые различия между нормальной и опухолевой клеткой. Так, даже нормально функционирующая иммунная система зачастую не может распознать опухолевую клетку и как следствие уничтожить ее. С другой стороны, активный рост опухоли может приводить к селекции клона опухолевых клеток в сторону клеток, несущих меньше опухолевых антигенных детерминант или имеющих другие антигенные детерминанты за счет уничтожения только клеток с выраженным иммуногенным потенциалом. Доказаны факты потери опухолевыми клетками молекул главного комплекса гистосовместимости, которые играют важную роль в распознавании антигена и реализации Т-клеточного иммунитета. Ограниченная локализация опухолевых антигенов в месте развития опухоли и низкая их концентрация в лимфоидных органах приводит к запаздыванию иммунного ответа, и он развивается в поздних стадиях, когда начинается процесс диссеминации опухолевых клеток или их гибель и концентрация опухолевых антигенов в органах и тканях иммунной системы повышается. Можно однозначно говорить об отрицательной роли секреции опухолевыми клетками иммуносупрессивных факторов и апоптических сигналов в формировании локальной или системной иммунодепрессии. Определенной причиной иммунологической толерантности является и нарушение механизма представления опухолевого антигена эффекторным клеткам иммунной системы (в отсутствии костимулирующих факторов, продуцируемых другими клетками иммунной системы). В каждом конкретном случае, вероятно, доминирует какой-либо из этих факторов, но при разработке подходов к специфической иммунотерапии опухолей необходимо учитывать значение каждого их них.
Опухолевые антигены Белки, экспрессируемые опухолевой клеткой и являющиеся потенциальными антигенами, способными индуцировать иммунный ответ, можно разделить на несколько групп. Прежде всего это нормальные белки, кодируемые геномом клетки – опухоле-ассоциированные антигены. К ним можно отнести тканеспецифичные белки, присутствующие как на нормальных клетках, так и на опухолевых клетках, имеющих происхождение из этой ткани (дифференцировочные антигены). Примером таких антигенов являются меланомные антигены (тирозиназа, gp100, MART-1/Melan-A, TRP), которые являются белками, вовлеченными в синтез меланина. Широко распространен ряд антигенов, экспрессированых в нормальных тканях в минимальных уровнях, недостаточных для индукции иммунного ответа и гиперэкспрессированных на опухолевых клетках, что позволяет использовать их в качестве мишеней для специфической иммунотерапии рака – простатспецифические антигены (PSA/PSMA), уровень которых повышается при аденокарциноме простаты; муцин (MUC1) – повышение которого ассоциируется с раком молочной железы, толстой кишки, поджелудочной железы; HER-2/neu – обнаруживается при раке легких, яичников, молочной железы, простаты и толстой кишки.
Онкофетальные антигены, присутствующие на ранних стадиях развития эмбриона и исчезающие после, могут вновь появляться при некоторых опухолях: раковоэмбриональный антиген (CEA), обнаруживаемый в пищеварительном тракте, поджелудочной железе и печени на 2–6-й неделе гистогенеза, присутствует при раке толстой кишки, легких, молочной железы; альфа-фетопротеин (AFP), продуцируемый эмбриональными печеночными клетками и желточным мешком, присутствует в сыворотке крови взрослых в малых количествах и повышается у некоторых пациентов при раке печени. Уровень теломеразы, присутствующей в стволовых клетках и исчезающей при их дифференцировке, повышается в опухолевых клетках, и, хотя она не является сильным антигеном, при определенных условиях также возможно индуцировать против нее иммунный ответ.
Неоантигены, не экспрессирующиеся на клетках тканей, из которых образуется опухоль, экспрессируются на других нормальных тканях. Появление таких антигенов является реактивацией генов, "молчащих" в нормальных клетках при их опухолевой трансформации. Так, раково-тестикулярные антигены (MAGE, BAGE, GAGE, LAGE, SAGE, NY-ESO и т.д.) не экспрессируются на меланоцитах, но присутствуют на клетках меланомы и нормальных клетках яичек и плаценты [7]. Аналогично ганглиозидные антигены появляются на меланоцитах только после их неопластической трансформации и всегда присутствуют на клетках спинного и головного мозга. Опухолеспецифичные антигены экспрессируются только на опухолевых клетках. К ним относятся мутантные антигены, экспрессируемые клетками с повреждениями ДНК. Такие модифицированные молекулы (бета-катенин, CDK4, P53 и др.) экспрессируются далеко не во всех опухолях, так как вероятность одинаковых мутаций невысока. Fusion антигены являются продуктами генов, находящихся в обычных условиях в разных местах хромосомы, а при мутации образующих единую последовательность (bcl-abr, abr-bcl, pml-RAR и т.д.), что достаточно часто встречается при различных формах лейкозов. Отдельно следует выделить вирусные антигены – белки, экспрессируемые на поверхности инфицированных клеток и ассоциирующиеся со злокачественной трансформацией клетки вирусной этиологии. К ним прежде всего относятся белки (Е6, Е7) вируса папилломы человека, ассоциированного с раком шейки матки, вирусы Эпштейна–Барр, а также вирусы герпеса, гепатита В и т.д. [12, 13].
К настоящему времени более 100 белков являются кандидатами для создания на их основе противоопухолевых вакцин, и их количество непрерывно растет. На сегодняшний день используются разные методы идентификации опухолевых антигенов, но наиболее успешным является технология получения кДНК из опухолевых клеток, ее клонирование с последующим получением белков, кодируемых этими генами, которые затем тестируются в качестве антигена для индукции иммунного ответа на исходные опухолевые клетки.
Вакцины на основе отдельных антигенов могут включать опухолевые антигены, полученные из стандартизованных линий опухолевых клеток или с помощью рекомбинантных технологий. Исследования с очищенными ганглиозидами показали, что на них развивался достаточно выраженный иммунный ответ. Так, от 50 до 80% больных меланомой (III стадия) демонстрировали повышение титра IgM- и IgG-антител при использовании вакцины, содержащей GM2- и GD2-ганглиозиды, что можно считать прогностически положительным признаком при этом заболевании. Пептидные антигены потенциально являются более эффективным средством иммунизации по сравнению с цельными белками, поэтому они чаще включаются в состав противоопухолевых вакцин. Наиболее широко проводятся экспериментальные и клинические испытания раково-тестикулярных и меланомных синтетических пептидных антигенов, в основном при меланоме, с определенным положительным эффектом. Существенным препятствием для массового использования таких вакцин является индивидуальный для каждой опухоли набор опухолевых антигенов, что определяет необходимость в каждом случае тестировать опухоль на наличие тех или иных мишеней и определять соответствующий антиген для включения его в состав вакцины. Такое тестирование вполне доступно методами, основанными на полимеразной цепной реакции или иммунохимии, что позволяет подобрать набор антигенов для вакцинотерапии.
Идиотипические вакцины Идиотипические вакцины широко изучаются при В-клеточных лимфопролиферативных заболеваниях. В этом случае в качестве антигена могут выступать CDR (complementarity determining regions) участки вариабельного (V) района антител, продуцируемых лимфоидной клеткой (идиотипы). Каждая опухоль экспрессирует уникальный идиотип, который является высокоиммуногенным в аллогенной (чужой) системе и слабым в аутологичной (своей). Клинические испытания показали, что при введении идиотипической вакцины у большей части пациентов с В-клеточной лимфомой (до 80%) развивается иммунный ответ на используемый идиотип, что коррелирует с увеличением периода ремиссии и выживаемостью пациентов. Положительные результаты, наблюдаются при низкодифференцированных лимфомах и множественной миеломе.
Антиидиотипические вакцины В качестве индуктора специфического иммунного ответа могут выступать и антиидиотипические антитела (антитела против антител к опухолевым антигенам), которые способны имитировать опухолевые антигены. Такие вакцины, с одной стороны, формируют специфический иммунный ответ на опухолевый антиген, а с другой стороны, являясь иммунокомпетентными молекулами, могут существенно повышать уровень этого иммунного ответа. Положительным свойством таких вакцин является высокая способность преодолевать толерантность по отношению к опухолевым антигенам. В экспериментальных моделях показано, что использование антиидиотипических антител индуцирует выраженный противоопухолевый иммунный ответ к различным опухолевым антигенам. Клинические испытания вакцин на основе антиидиотипических антител, имитирующих СА125-антиген, показали, что при раке яичников развивается специфический иммунный ответ на СА125-антиген, коррелирующий со стабилизацией опухолевого процесса. Подобные результаты получены и при использовании антиидиотипических антител, имитирующих ганглиозидный антиген GD2 у пациентов с меланомой. Проводятся исследования антиидиотипических антител к опухолевым антигенам при раке молочной железы и колоректальной карциноме.
ДНК-вакцины Такие вакцины представляют собой генетическую последовательность, которая кодирует опухолевый антиген. Она встроена в систему доставки (плазмида, вирусный вектор и т.д.) и содержит промотор, обеспечивающий экспрессию экзогенного белка в эукариотических клетках. Эти конструкции, введенные в мышечную ткань или подкожно, трансфецируют клетки пациента (фибробласты или миоциты). Результатом активации введенного гена является повышение локальной концентрации необходимого антигена и как следствие развитие иммунного ответа на него. Такая генетическая конструкция может содержать несколько антигенных детерминант, что повышает вероятность их совпадения с антигенами опухоли и, соответственно, развития противоопухолевого иммунного ответа. Применение таких вакцин ограничивается опухолями с определенными антигенными детерминантами. Достаточно выраженный иммунный ответ наблюдается при использовании в ДНК-вакцинах ксеноантигенов, что позволяет рассматривать их перспективными при лечении рака вирусной этиологии, например вызываемого вирусом папилломы человека рака шейки матки.
Вакцины на основе опухолевых клеток представляют собой живые аллогенные или аутологичные опухолевые клетки, пролиферативные способности которых ограничены различными методами: облучением, митомицином либо лизированные замораживанием и размораживанием или тепловым воздействием клетки. Присутствующий в этом случае широкий спектр антигенов определяет возможность их использования при соответствующей опухоли.
К сожалению, антигенный профиль опухолевых клеток, полученных из разных мест (основная опухоль, метастазы, лимфоузлы) может существенно различаться. К тому же не всегда есть возможность получить достаточное количество опухолевого материала от больного и получение однородной стандартизованной популяции опухолевых клеток, пригодных для получения аутологической вакцины. Такие вакцины являются фактически индивидуальными. Такие вакцины проходят уже III фазу клинических испытаний, в частности при меланоме, с определенным положительным эффектом.
В случае использования аллогенных клеток вероятность совпадения антигенов вакцины и опухоли снижается, поэтому такие вакцины создаются, как правило, из клеточных линий, взятых у нескольких больных (поливалентные вакцины). Смесь клеточных линий от нескольких сходных опухолей может содержать достаточно широкий спектр опухолевых антигенов. Такой вариант вакцин позволяет существенно повысить вероятность совпадения антигенов вакцины и больного. Преимущество этих вакцин состоит в том, что они не требуют взятия опухолевых клеток у пациента и возможно получение достаточного их количества для нескольких иммунизаций. Примером такой вакцины является поливалентная меланомная клеточная вакцина (PCMV), которая состоит из трех аллогенных меланомных клеточных линий с высокой экспрессией поверхностных иммуногенных глико- и липопротеинов и ганглиозидов. Клинические испытания такой вакцины показали, что развитие иммунного ответа как клеточного, так и гуморального типа на эти антигены коррелировало с повышением выживаемости пациентов.
Бактериальные адъюванты Классическим примером бактериальных адъювантов является БЦЖ, свойство которой активировать иммунную систему делает возможным использование ее в различных формах иммунотерапии, например как стандартный препарат, используемый при лечении рака мочевого пузыря или включаемый в противоопухолевую вакцину. Достаточно много клинических испытаний противоопухолевых вакцин проводится сейчас с использованием этой бактерии. Как правило, БЦЖ используют в составе аутологичных или аллогенных клеточных вакцин. Так, при раке почки, меланоме применение вакцин, состоящих из аутологичных опухолевых клеток и БЦЖ, вызывает стабильный клинический эффект. В других же случаях, например при раке толстой кишки, применение аналогичной вакцинации клинического эффекта не имело. К сожалению, эффекты от применения БЦЖ (в том числе и побочные) не всегда предсказуемы. Поэтому основной путь развития бактериальных адъювантов состоит в том, чтобы активизировать их иммуностимулирующий потенциал и минимизировать воспалительные побочные эффекты.
HLA-молекулы Экспериментальные исследования показывают, что введение аутологичных опухолевых клеток трансфецированных аллогенными HLA-антигенами I класса приводит к развитию специфического противоопухолевого иммунного ответа. В этом случае развитие противоопухолевого иммунного ответа тесно связано с развитием иммунного ответа на используемый аллоантиген. Вероятно, это происходит через антигенпрезентирующие клетки, которые, активируясь аллогенным антигеном, захватывают вместе с ним и опухолевый антиген, также презентируя его Т-лимфоцитам (кросс-презентация). Кроме того, НLA-антигены вызывают выраженный иммунный ответ, сопровождающийся повышением локальной концентрации стимулирующих цитокинов, которые также стимулируют и опухолеспецифичные цитолитические Т-лимфоциты. При этом такие сформировавшиеся цитолитические Т-лимфоциты вполне способны уничтожать и опухолевые клетки, не несущие на себе чужеродных HLA-антигенов. Клинические испытания вакцины на основе HLA-B7/
·2-микроглобулин-трансфецированных аутологичных меланомных клеток показали ее способность вызывать частичную ремиссию или стабилизацию процесса у пациентов с множественной рецидивирующей или резистентной к стандартному лечению меланомой.
Костимулирующие молекулы Известно, что костимулируюшие молекулы В7-1 (CD80), молекулы межклеточной адгезии ICAM-1 (CD54), LFA-3 (CD58) усиливают антигенспецифическую Т-клеточную активацию. С использованием рекомбинантной технологии созданы векторы, с помощью которых генами, кодирующими указанные молекулы, можно трансфецировать опухолевые клетки, используемые затем для вакцинации. Такой подход показал эффективность при экспериментальных исследованиях при В-клеточной лимфоме.
CpG-олигонуклеотиды Бактериальная ДНК содержит неметилированные CpG-динуклеотиды, которые гораздо реже встречаются в ДНК человека. Они действуют как сигналы опасности для клеток иммунной системы и активируют врожденный и приобретенный иммунный ответ. Некоторые клетки иммунной системы имеют рецепторы (TLR9), способные связываться с CpG-последовательностями и таким образом запускать целый каскад сигналов, которые в конечном итоге приводят к активации врожденного и приобретенного иммунного ответа. Такие иммуностимулирующие свойства CpG-олигодеоксинуклеотидов определяют возможность их использования для иммунотерапии опухолей.
Белки теплового шока Белки теплового шока (HSP) – это внутриклеточные молекулы, основная функция которых – катализация укладки полипептидов и контроль структуры белка. Количество HSP увеличивается в ответ на повреждающие воздействия различных факторов. С точки зрения создания противоопухолевых вакцин, ценно свойство HSP связываться с пептидами опухолевой клетки и фактически нести антигенный репертуар той клетки, из которой они получены. На экспериментальных моделях установлено, что иммунизация белками теплового шока HSP70, HSP90 и GP96, выделенными из опухолевых клеток, вызывает образование специфических цитолитических Т-лимфоцитов. Другие белки этого семейства: Calreticulin, HSP110 и GRP170 – также могут использоваться в иммунотерапии рака. Клинические испытания показали повышение числа опухолецифических цитолитических (CD8+) Т-лимфоцитов у большинства больных меланомой, иммунизированных белком GP96, полученным из аутологичных опухолевых клеток, что коррелировало с клиническим эффектом.
Биологические модификаторы иммунного ответа Биологические модификаторы иммунного ответа (IL-2, IL-4, IL-6 IL-12, IFN, GM-CSF и т.д.) часто вовлекаются в технологию производства вакцин или являются их составными компонентами. Такие цитокины используются в составе ДНК-вакцин. В этом случае экспрессируется выбранный иммуностимулирующий белок иногда совместно с опухолевым антигеном. Так, интрагуморальное введение плазмиды, кодирующей IL-2, IL-12 или ИНФa, вызывают длительное локальное повышение концентрации этих белков в опухоли. Это приводит к стимуляции специфического противоопухолевого иммунного ответа и позволяет избежать токсичности, свойственной при системном введении таких препаратов.
Дендритные клетки Как было отмечено ранее, ключевую роль в распознавании опухолевого антигена и презентации его специфическим цитолитическим Т-лимфоцитам играют дендритные клетки. Такие клетки можно рассматривать как мощный эндогенный адъювант, который при использовании его с опухолевым антигеном вызывает индукцию специфического иммунного ответа. Стандартная процедура включает получение незрелых дендритных клеток или их предшественников от больного, инкубацию их с ростовыми факторами (GM-CSF, IL-4), факторами, индуцирующими их созревание (TNF), и опухолевыми антигенами, что в конечном итоге приводит к формированию функционально полноценных антигенпрезентирующих клеток, которые вводятся больному. Таким образом, иммунный ответ на опухолевый антиген начинается in vitro, где достаточно точно можно контролировать количество и функциональное состояние антигенпрезентирующих клеток, а заканчивается в организме образованием специфических цитолитических CD8+ Т-лимфоцитов. Применение этого подхода демонстрирует иммунологический и клинический эффект при метастатическом раке почки, меланоме и опухолях других локализаций.

Иммунопрофилактика опухолей

Общий принцип иммунопрофилактики опухолей основан на усилении иммунного присмотра. Конкретные механизмы нарушений, которые приводят к возникновению опухолей, пока еще изученные недостаточно. Однако в случае, когда развитие опухолей включает этап вирусной инфекции, проведения прицельной иммунопрофилактики полностью реально. Оно заключается в предупреждении заражения тем или другим вирусом или в лечении имеющейся вирусной инфекции.
Сегодня известно несколько типов опухолей человека, возникновение которых связано с вирусами (таблица 8). Необходимо подчеркнуть, что идет речь не о стопроцентной и однозначной зависимости "вирус - рак", а о формировании групп высокого риска за определенной формой рака среди людей, зараженных вирусом. Противовирусная вакцинация в группах риска уже дает ощутимые результаты, например, в случае вируса гепатита В и вирусу папилломы человека 16 и 18 типов.

Таблица 8. Виды опухолей, асоцийованих с вирусным инфицированием


Пухлина
Асоційований вірус

Первинний рак печінки
Вірус гепатиту В (HBV), вірус гепатиту С (HCV)

Рак шийки матки
Віруси папіломи людини 16 і 18 типів (HPV)

Лімфома Беркіта, рак носоглотки, лімфогранулематоз
Вірус Епштейна -Барр

Т-клітинна лімфома
Вірус HTLV-I

Саркома Калоші
Вірус KSHV


Хотя вакцинация против вируса Т-клітинної лимфомы человека (HTLV-I) в принципе возможна, но через ограниченное распространение опухолей, вызванных этим вирусом, она в настоящий момент не проводится.
В последнее время большое внимание приковано к вирусам группы герпеса. Хорошо изучена роль вируса Епштейна - Барра (EBV) в этиологии африканской лимфомы Беркита и карциномы носоглотки, которая распространена в Юго-восточной Азии. Этот вирус оказался связанным с лимфогранулематозом.
Недавно из группы вирусов герпеса выделен еще один представитель, ассоциируемый с так называемой саркомой Капоши (KSHV). Его специфика заключается в том, что он активируется исключительно у больных с иммунодефицитом (в частности, при спиде). Это, конечно, значительно осложняет вакцинацию против герпеса KSHV, поскольку в группе больных СПИДОМ она неэффективна.

АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Аутоиммунные заболевания  это заболевания, обусловленные действием аутоантител и цитотоксических T-лимфоцитов против собственных антигенов (тканей и органов). Аутоиммунная реакция может быть направлена против антигенов, локализованных только в одном органе (ткани) или же представленных более широко во многих органах. Поэтому по распространенности процесса заболевания делят на органоспецифические, неорганоспецифические (системные) и промежуточные.
1. Оганоспецифические аутоиммунные заболевания – болезни, при которых аутоантитела индуцируются против одного или группы компонентов (антигенов) одного органа. Чаще всего это забарьерные антигены, к которым естественная (врожденная) толерантность отсутствует. К ним относятся: тиреодит Хосимото, микседема (гипотиреоз), диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, тиреотоксикоз) пернициозная анемия, аутоиммунный атрофический гастрит, хроническая недостаточность надпочечников (болезнь Аддисона), гранулематоз Вегенера, инсулинозависимый диабет I типа, тяжелая миастения и др.
2) неорганоспецифические (системные) аутоиммунные заболевания – болезни, при которых аутоантитела реагируют с разными тканями и органами данного или даже другого организма (например, антинуклеарные антитетла при СКВ, ревматоидный фактор при РА). Аутоантигены в данном случае не изолированы (не забарьерные) от контакта с лимфоидными клетками. Аутоиммунизация развивается на фоне ранее существовавшей толерантности. К таким заболеваниям относятся: системная красная волчанка, дискоидную эритематозную волчанку, ревматоидный артрит, склеродермия дерматиомиозит и др.
3) Смешанные аутоиммунные заболевания включают оба вышеперечисленных механизма. Если роль аутоантител доказана, то они должны быть цитотоксичными против клеток поражаемых органов или действовать опосредованно через комплекс антиген антитело, которые, откладываясь в организме, обусловливая развитие патологического процесса.

Этиология и патогенез

В развитии аутоиммунных заболеваний важную роль играют наследственная предрасположенность, неблагоприятное действие факторов окружающей среды, нарушения иммунитета. Для многих аутоиммунных заболеваний выявлена связь с наследованием определенных генов HLA, генов иммуноглобулинов и антигенраспознающего рецептора T-лимфоцитов. Развитию аутоиммунных заболеваний способствуют факторы окружающей среды, например ультрафиолетовое излучение при СКВ и бактериальная инфекция при реактивных артритах. Сочетание генетической предрасположенности с неблагоприятным действием факторов внешней среды, вероятно, стимулирует выработку цитокинов T-лимфоцитами, которые, в свою очередь, стимулируют пролиферацию и дифференцировку B-лимфоцитов и продукцию аутоантител.
Заболевание является аутоиммунным, когда в основе его этиологии лежат нарушения иммунологической реактивности, проявляющиеся замедленными и немедленными реакциями, направленными против собственных антигенов. Эта иммунная реакция, как правило, является повышенной. Под аутоантигенами понимают собственные аутологические молекулы или их сложные комплексы, вызывающие в силу тех или иных причин активацию иммунной системы с образованием антител и сенсибилизированных лимфоцитов, специфически взаимодействующих с аутоантигеном и вызывающих повреждение тканей и клеток, в состав которых он входит.
При аутоиммунных заболеваниях IgE-зависимые реакции (1 тип) встречаются относительно редко, цитотоксические (2 тип) характерны для гематологических аутоиммунных заболеваний (гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитопения), иммунокомплексные (3 тип) для СКВ, РА и других системных аутоиммунных заболеваний, замедленные для гепатитов, тиреоидитов, гломерулонефрита, РА и др. Можно выделить особый тип аутоиммунных реакций антирецепторные (4 тип), когда антитела блокируют или связывают клеточные рецепторы, что вызывает усиление или подавление функции клетки тиреоидиты, сахарный диабет I типа.
При многих аутоиммунных заболеваниях отмечается повышение активности клонов T-хелперов, которые стимулируют образование аутоантител. Показано, что лимфоциты CD8 (которые в норме выступают в роли T-супрессоров и цитотоксических T-лимфоцитов) при аутоиммунных заболеваниях могут стимулировать пролиферацию B-лимфоцитов и, соответственно, синтез антител. Некоторые из этих антител связываются с растворимыми антигенами и в виде иммунных комплексов откладываются в тканях, вызывая воспаление. Другие, непосредственно связываясь с тканевыми антигенами и комплементом, приводят к повреждению тканей. В качестве аутоантигенов могут выступать любые ткани, клетки и компоненты плазмы, в том числе сами иммуноглобулины. Так, ревматоидный фактор, например,  это аутоантитела к собственным IgG.
В одних случаях патологического процесса развитие (срыв толерантности) может быть первичным и служить причиной развития заболевания, в других, особенно при длительных хронических заболеваниях (например хронический пиелонефрит, хронический простатит и др.), вторичным и являться следствием заболевания, замыкая "порочный круг" патогенеза.
Нередко у одного и того же больного развивается несколько аутоиммунных заболеваний, особенно это относится к аутоиммунным эндокринопатиям.
Аутоиммунные заболевания часто ассоциируются с лимфоидной гиперплазией, злокачественной пролиферацией лимфоидных и плазматических клеток, иммунодефицитными состояниями гипогамма-глобулинемией, селективным дефицитом недостаточностью компонентов комплемента и др. Системные аутоиммунные заболевания часто развиваются в зрелом возрасте.
Анализируя имеющиеся данные об этиопатогенезе аутоиммунных заболеваний можно, сформировать следующие их критерии:
1. Участие системы иммунитета на начальном этапе их развития:
- наличие антител в сыворотке крови и в элюатах, полученных с клеток пораженных тканей, способность этих антител в присутствии комплемента повреждать соответствующие клетки-мишени, оказывать на них митогенное и другое действие, участвовать в образовании иммунных комплексов, индуцировать антиген-зависимую цитотоксичность, связывать биологически активные вещества и ферменты, индуцировать выброс последних из лейкоцитов в присутствии антигенов соответствующей ткани;
- наличие лимфоцитов, сенсибилизированных против антигенов ткани, в которой локализован аутоиммунный процесс, выявляемая в тестах in vitro способность их выделять медиаторы, пролиферировать под влиянием соотвествующих антигенов, оказывать цитотоксическое действие на клетки-мишени;
- обнаружение в сыворотке крови и/или очаге поражения иммунных комплексов и связь их концентрации с клинической динамикой, участие в повреждении тканей;
- циркуляция в крови антигенов пораженной ткани, их наличие в составе иммунных комплексов;
- иммуноморфологические проявления реакций ГЧНТ и ГЧЗТ в пораженных тканях, связь с динамикой заболевания (мононук-леарная инфильтрация, иммунные комплексы, антитела, сенсибилизированные лимфоциты, моноциты и др.);
- стойкие изменения иммунного статуса иммунологическая реактивность, характерная для аутоиммунных процессов;
- присутствие свободных медиаторов (цитокинов) и ГЧНТ в крови и/или очагах поражения, появление их в крови при внутрикож- ном введении соответствующего антигена.
2. Положительный клинический эффект от лечения иммунотроп-ными средствами (иммуномодуляторы, иммуносугтрессоры), возможность и эффективность десенсибилизации (иммунотерапия).
Важнейшим звеном в цепи реакций иммунного ответа является процесс ауторегуляции с помошью системы идиотип-антиидиотипных взаимодействий. Идиотипическая детерминанта (идиотип) молекулы Ig тесно связана с индивидуальными особенностями структуры тканей организма, их активных центров, в связи с чем идиотипические иммуноглобулины (антител) взаимодействуют только с чужеродными структурами. В норме в крови находится небольшое количество естественных аутоантител, относящихся к классу IgM – антиидиопатических иммуноглобулинов (антител). Эти аутоантитела синтезируются CD5 В-лимфоцитами и стимулируют нормальную регенерацию тканей, например после перенесенного инфекционного заболевания.
Современные модели иммуного ответа предполагают, что иммунная система обладает саморегулировкой и может реагировать на свои собственные продукты с последующей супрессией или стимуляцией этой реакции. На основе представлений о взаимодействиях идиопатических и антиидиопатических антител была разработана модель иммунной системы, в которой контрольно-регуляторные влияния зависят от множества взаимодействующих компонентов. С этих позиций в основе патогенеза аутоиммунных заболеваний лежит активация антииммуноглобулинов, направленных против активного центра молекулы специфического антитела (антиидиотипические антитела). Для развития иммунной аутоагрессии необходимо резкое увеличение их количества в периферической крови и качественные изменения - усиление антигенной специфичности и повышение авидности.
Рассматривая особенности антителообразования с позиций идиотипических – антиидиотипических взаимодействий N. К. Erne в 1974 г. сделал предположение, что распознавание идиотипических детерминант и развитие антиидиотипического иммунного ответа представляет собой центральный механизм контроля и регуляции биосинтеза антител. Эта теория получила название сетевой теории регуляции иммунного ответа.
Идиотип-антиидиотипические взаимодействия обусловливают возможность как стимуляции, так и супрессии лимфоцитов под влиянием антиидиотипических антител. С учетом этих данных, становится ясно, что развивающийся одновременно с обычным иммунным ответом антиидиотипический ответ, стимулируя или угнетая первый в зависимости от тех или иных обстоятельств, обеспечивает его саморегуляцию по типу обратной связи.
Таким образом, при осуществлении иммунного ответа развиваются антитела, иммунные комплексы и/или клеточно-опосредованный иммунный ответ. Для того, чтобы сбалансировать эти медиаторы иммунопатологии и не дать им "работать" против собственных тканей, одновременно функционирует регуляторный механизм, представляющий собой сложную сеть Т-, В-клеток и антител, скоординированный как антиидиотипический иммуный ответ. Этот механизм обеспечивает контроль, необходимый для предотвращения повреждения органов-мишеней во время осуществления иммунного ответа. Из сказанного ясно, что нарушение идиотип-антиидиотипических взаимодействий может быть причиной срыва толерантности факторов иммунной системы к собственным тканевым структурам и, как следствие, будет способствовать развитию аутоиммунных заболеваний.
Нарушение этих взаимодействий может возникнуть при модуляции иммунореактивности вирусами и микробами и/или поликлональной активации Т- и В-лимфоцитов, которую они способны индуцировать. В процессе поликлональной активации увеличивается количество аутореактивных клеток, следовательно, накапливаются их продукты - аутоантитела. В основе избыточной продукции антител могут быть недостаточное распознавание их специфических детерминант и синтез антиидиотипов. Однако возможно и альтернативное предположение: избыток антиидиотипов полностью блокирует синтез идиопатических антител, в результате чего антиген продолжает стимулировать иммунную систему.
Под влиянием вирусов лимфоциты и макрофаги выделяют цитокины, которые вызывают атипическую экспрессию HLA-DR-антигенов на паренхиматозных и эпителиальных клетках, в норме их не имеющих. Появление этих антигенов позволяет выступать таким клеткам подобно макрофагам в роли антиген-представляющей клетки, что приводит к развитию иммунной реакции на аутоантигены.
Объяснению процессов аутоагрессии посвящена теория молекулярной мимикрии, согласно которой для рецепторных механизмов иммунной системы антигенные детерминанты некоторых микроорганизмов являются подобными, идентичными антигенным детерминантам хозяина, в связи с чем в период противоинфекционного иммунного ответа иммуноглобулины начинают связываться с некоторыми структурами собственного организма (аутоантигенами), образуя иммунные комплексы. При других аутоиммунных заболеваниях некоторые структуры собственного организма (аутоантигены) начинают распознаваться иммунной системой как чужеродные и индуцировать клеточный иммунный ответ направленный против них. Следовательно, те Т- и В-лимфоциты, которые распознают инфекционные агенты, обладающие антигеными свойствами, подобными антигенам хозяина (перекрестно реагирующие антигены), могут реагировать с собственными клетками, т. е. обладают аутореактивностью. И как следствие, развитие протективного антиинфекционного иммунного ответа при определенных условиях может приводить к развитию аутоиммунного ответа (табл. 17.).

Таблица 17. Примеры молекулярной мимикрии при аутоиммунной патологии у человека

Заболевание
Свой антиген
Чужой антиген

Рассеянный склероз
Основный белок миелина
Вирус гепатита В, полимерараза, фосфолипидный белок Saccharomyces cerevisial, белок CRMI

Инсулинзависимый сахарный диабет
Декарбоксилаза глутами-новой кислоты
Coxsackie virus, белок 32-С

Первичный биллиар-ный цирроз
Пируватдегидрогеназный комплекс (PDC-E2)

Escherichia coli, белок PDC-E2

Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца
Белки кардиального миозина

Бета-гемолитический стрептокок, М-белок


Болезнь Chagas
Тяжелые цепи кардиально-го миозина
Trypanosoma cruzi, белок В13


Однако следует учитывать, что далеко не всегда аутоиммунный ответ (особенно в виде продукции гуморальных аутоантител после инфекционных заболеваний) заканчивается развитием аутоиммунного заболевания.
Возможны и другие механизмы возникновения аутоиммунных заболеваний, в частности, нарушение продукции пептидных регуляторов аутотолерантности. Причинами указанных заболеваний могут быть нарушения в лимфоидной и в других системах (макрофагальной, гранулоцитарной, комплементной). Известно, что дефицит некоторых факторов комплемента лежит в основе синдрома СКВ.
В последние годы в развитии аутоиммунного повреждения клеток и тканей большое внимание уделяют провоспалительным цитокинам - а также включению механизмов апоптоза. Сегодня имеются доказательства того, что аутоиммунные повреждения тканей могут быть реализованы за счет механизма неспецифического связывания Fas + FasL и включения апоптоза. Обусловлено это тем, что на поверхности клеток, например, В-клеток поджелудочной железы и олигодендроцитах, под воздействием различных стимулов (прежде всего, цитокинов) появляется Fas-рецептор. Аутореактивные Т-лимфоциты, экспрессирующие FasL, могут связываться с Fas-рецептором и индуцировать апоптотичеекую смерть клеток-мишеней.
Исходя из приведенный: данных, можно дать определение понятий "аутоиммунный процесс" и "аутоиммунное заболевание".
Аутоиммунный процесс (аутоиммунитет) это форма иммунного ответа, индуцированная аутоантигенными детерминантами в условиях нормы и патологии; является одним из механизмов поддержания гомеостаза. Выраженность аутоиммунных процессов в условиях нормы незначительная.
Аутоиммунное заболевание это патологический процесс, в патогенезе которого важную роль играют аутоантитела и/или клеточный аутоиммунный ответ.
Признаки, по которым то или иное заболевание может быть отнесено к разряду аутоиммунного:
1. Наличие аутоантител или цитотоксических Т-лимфоцитов, направленных против антигена, ассоциированного с данным заболеванием.
2. Идентификация аутоантигена, против которого направлен иммунный ответ.
3. Перенос аутоиммунного процесса с помощью сыворотки, содержащей антитела или цитотоксические Т-лимфоциты.
4. Возможность создания с помощью введения аутоантигена экспериментальной модели заболевания с развитием соответствующих морфологических нарушений, характерных для заболевания.
Поэтому специальная оценка иммунного статуса имеет ведущее значение в диагностике и контроле за лечением аутоиммунного заболевания. Она основывается в первую очередь на выявлении аутоантигенспецифических факторов антител и сенсибилизированных лимфоитов.

Иммунологическая диагностика аутоиммунных заболеваний

СОЭ  это скорость образования столбика плазмы, свободного от эритроцитов, в вертикальном капилляре. При воспалении в сыворотке увеличивается содержание фибриногена (одного из белков острой фазы воспаления), что приводит к агглютинации эритроцитов и повышению СОЭ. Таким образом, повышение СОЭ свидетельствует о воспалении, но не позволяет определить его причину. При аутоиммунных заболеваниях измерение СОЭ позволяет определить стадию заболевания (обострение или ремиссия), оценить его активность и эффективность лечения. В норме СОЭ, у молодых мужчин составляет не более 15 мм/ч, у молодых женщин  не более 20 мм/ч. Диагностическое значение небольшого (до 30 мм/ч) повышения СОЭ у пожилых не установлено. У молодых повышение СОЭ до 20 мм/ч в большинстве случаев свидетельствует о воспалении.
C-реактивный белок один из белков острой фазы воспаления, содержится в сыворотке и связывает капсульный полисахарид (C-полисахарид) Streptococcus pneumoniae. В большинстве случаев, чем выше СОЭ, тем выше уровень C-реактивного белка. Исключение составляют следующие случаи: 1) уровень C-реактивного белка быстро повышается даже после небольшого асептического повреждения тканей, СОЭ при этом остается нормальной, 2) СОЭ повышается, а уровень C-реактивного белка не меняется при некоторых вирусных инфекциях, тяжелой интоксикации, некоторых формах хронического артрита.
Ревматоидный фактор это ауто-аутоантитела IgM к Fc-фрагменту IgG. В сыворотке ревматоидный фактор обычно присутствует в виде комплекса с IgG. Ревматоидный фактор определяют с помощью реакции латекс-агглютинации. При нефелометрическом определении ревматоидного фактора оценивается повышение мутности сыворотки после добавления к ней IgG. Сыворотку, предназначенную для определения ревматоидного фактора, хранят при температуре не выше –20°C.
В низком титре (до 1:80) ревматоидный фактор выявляется у 5% здоровых лиц моложе 60 лет и у 30%  старше 80 лет. Более чем у 75% больных ревматоидным артритом титр ревматоидного фактора в реакции латекс-агглютинации превышает 1:80. В высоком титре ревматоидный фактор выявляется у больных с тяжелым прогрессирующим ревматоидным артритом (РА). При этом обычно наблюдаются внесуставные проявления заболевания, например ревматоидные узелки, системный васкулит, синдром Шегрена. Ревматоидный фактор в сыворотке обычно появляется через 36 мес после начала РА. У серопозитивных больных (больные, в сыворотке которых выявляется ревматоидный фактор) во время ремиссии титр ревматоидного фактора значительно снижается, хотя обычно не нормализуется.
В некоторых случаях ревматоидный фактор определяется только в синовиальной жидкости, а в сыворотке отсутствует. Выявление ревматоидного фактора в синовиальной жидкости пораженных суставов позволяет подтвердить диагноз серонегативного ревматоидного артрита.
Присутствие иммунных комплексов, в состав которых входит ревматоидный фактор, в синовиальной жидкости пораженных суставов позволяет предположить, что ревматоидный фактор участвует в развитии воспаления при ревматоидном артрите.
Ревматоидный фактор не специфичен для ревматоидного артрита и выявляется при других аутоиммунных заболеваниях, сопровождающихся поражением суставов, инфекционном эндокардите, некоторых хронических заболеваниях печени и идиопатическом фиброзирующем альвеолите (Табл. 15).

Таблица 15. Заболевания, сопровождающиеся повышением титра ревматоидного фактора в сыворотке
Заболевания
Частота выявления ревматоидного фактора, %

Аутоиммунные болезни


Синдром Шегрена
90

Ревматоидный артрит
75

Полимиозит
50

СКВ
35

Эссенциальная смешанная криоглобулинемия
30

Ювенильный ревматоидный артрит
15

Анкилозирующий спондилит
510

Артриты при хронических воспалительных заболеваниях кишечника Псориатический артрит
510 510

Другие воспалительные заболевания


Идиопатический фиброзирующий альвеолит
60

Инфекционный эндокардит
40

Хронический активный гепатит
25

Цирроз печени
25

Лепра
25

Саркоидоз
15

Здоровые лица (титр ревматоидного фактора < 1:80


Моложе 60 лет
5

Старше 80 лет
30


Другие аутоантитела к иммуноглобулинам. С помощью реакции латекс-агглютинации и нефелометрии выявляются преимущественно ауто-IgM к IgG. У некоторых больных эти антитела представляют собой мономерную молекулу. Помимо них в сыворотке больных РА (особенно сопровождающимся системным васкулитом) могут обнаруживаться также ауто-IgG и ауто-IgA к IgG.

Антинуклеарные антитела
LE-клетки (Lupus Erythematosus cells  клетки красной волчанки) - это нейтрофилы или моноциты, содержащие крупные гомогенные базофильные включения. Эти включения представляют собой фагоцитированные ядра разрушенных клеток, покрытые антинуклеарными антителами. LE-клетки выявляются у больных СКВ в крови, плевральном, перикардиальном, перитонеальном выпоте, синовиальной и спиномозговой жидкостях. На определении LE-клеток основан первый лабораторный метод диагностики СКВ, разработанный в 1948 г.
Антинуклеарне антитела - это антитела, связывающиеся с теми или иными структурами клеточного ядра. Чаще всего для определения антинуклеарных антител используется непрямая иммунофлюоресценция или твердофазного ИФА. Использование меченых антител к разным классам иммуноглобулинов показало, что большинство антинуклеарных антител относятся к IgG.
Основная цель исследования антинуклеарных антител  исключить СКВ, поскольку при этом заболевании антинуклеарные антитела появляются в сыворотке 95% больных в течение 3 мес после начала заболевания. Антинуклеарные антитела выявляются не только при СКВ, они могут обнаруживаться у пожилых, появляются при применении некоторых лекарственных средств, а также при некоторых артритах (см. табл. 16.).

Таблица 16. Заболевания, сопровождающиеся появлением антинуклеарных антител в сывороткеа
Аутоиммунные заболевания
Красная волчанка СКВ
Дискоидная красная волчанка
Смешанное заболевание соединительной ткани
Первичный антифосфолипидный синдром
Ревматоидный артрит Ювенильный ревматоидный артрит
Системная склеродермия
Полимиозит
Синдром Шегрена
Хронический активный гепатит
Хронический лимфоцитарный тиреоидит
Гемобластозы и другие злокачественные новообразования
Заболевания легких
Идиопатический фиброзирующий альвеолит
Хронический бронхит
Туберкулез
Гистоплазмоз
Другие заболевания и состояния
Аутоиммунный гастрит
Неспецифический язвенный колит
Мембранозная нефропатия
Лепроматозная проказа
Миастения
Инфекционный мононуклеоз
Иммунная гемолитическая анемия
Применение некоторых лекарственных средств
Пожилой возраст
Аутоиммунные заболевания в семейном анамнезе

В низком титре антиядерные антитела выявляются у 10% лиц старше 50 лет и более 20% лиц старше 70 лет.
Если титр антинуклеарных антител повышен, необходимо определить, к какому антигену они направлены (табл. 17.), так как при разных аутоиммунных заболеваниях выявляются антинуклеарные антитела разной специфичности. Титр антинуклеарных антител не позволяет судить об активности заболевания и эффективности лечения.

Таблица 17. Частота выявления антинуклеарных антител при аутоиммунных заболеваниях

Вид антинуклеарных антител
СКВ
Лекарст-венный волчаноч-
ный синдром
Смешанное заболева-ние со-
Едини-тельной
ткани
Системная
склеродер-
мия
CREST-
Синд-ром
Первич-ный синдром
Шегрена
Ревма-тоидный
артрит

Антинуклеарные антитела,
выявляемые методом имму-
нофлюоресценции
95%
100%
95%
7090%
6090%
70%
4050%

Антитела к нативной ДНК
60%
-
-
-
-
-
-

Антитела к Sm-антигену
3050%
-
-
-
-
-
-

Антитела к рибонуклео-
протеиду
30%
1020%
(в низком
титре)
95% (в высоком У болынин-
титре)
ства боль-
ных (в низ-
ком титре)
-
± (в низком
титре)
+

Антицентромерные антитела
±
-
±
1015%
8090%
-
-

Антитела к антигену Ro/SS-A
40%
_
+
±
_
7080%
+

Антитела к антигену La/SS-B
15%
-
+
±
-
60%
±

Антитела к антигенам ядрышек
+
-
-
У большинства больных
-
±
+

Антитела к антигенам Pm-1 и Scl-70
__


1525%
_
-
_

Антитела к гистонам
60%
95%
-
-
-
-
20%

(-) не выявляются, (±) выявляются редко.

Антитела к нативной ДНК Антитела к нДНК можно обнаружить с помощью реакции связывания комплемента, реакции агглютинации частиц бентонита, покрытых ДНК, метода иммунодиффузии и твердофазного ИФА.
Антитела к нДНК характерны для волчаночного нефрита и других тяжелых проявлений СКВ. Определение антител к ДНК используется для оценки эффективности лечения этого заболевания. Определение антител к ДНК имеет преимущества перед определением антинуклеарных антител: 1) антитела к нДНК более специфичны для СКВ, чем остальные антинуклеарные антитела; 2) по уровню этих антител можно оценить риск и тяжесть волчаночного нефрита (с увеличением титра антител к ДНК возрастают риск и тяжесть волчаночного нефрита).
Аутоантитела к двухцепочечной ДНК (анти-ds-ДНК) – является наиболее специфичным маркером для СКВ. При эффективной  терапии титр этих антител значительной снижается. С помощью ИФА у здоровых лиц анти-ds-ДНК выявляются в 2,5% случаев, при СКВ –– в 40-70%, при лекарственной волчанке не выявляются, а при РА, ювенильном ревматоидном артрите (ЮРА), системной склеродермии (ССД), болезни Шегрена определяются в 4-17%. 
Аутоантитела к  одноцепочечной ДНК (анти-ss-ДНК) – неспецифичны по отношению к определенным заболеваниям, присутствуя в организме при СКВ, заболеваниях соединительной ткани, ревматоидном артрите, склеродермии и синдроме Шегрена, дерматомиозите, хроническом активном гепатите, лекарственном волчаночном синдроме, вызванном [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] и фенотиазинами.
Антитела к ДНК обнаруживаются в почках (в виде иммунных комплексов) и в сыворотке больных СКВ. Поскольку эти антитела связывают и активируют комплемент, они способствуют разрушению клеток и активируют нейтрофилы и макрофаги.
Антитела к экстрагируемым ядерным антигенам Некоторые ядерные антигены, в отличие от ДНК, легко экстрагируются солевыми растворами. Экстрагируемые ядерные антигены включают Sm-антиген (от Smith  фамилия больного СКВ, у которого впервые был выявлен этот антиген), рибонуклеопротеид (в отличие от Sm-антигена, он расщепляется рибонуклеазой и трипсином), антигены Ro/SS-A и La/SS-B.
Антитела к Sm-антигену высоко специфичны для СКВ, однако их уровень не отражает тяжесть заболевания. Эти антитела выявляются с помощью иммунодиффузии у 2530%, а с помощью твердофазного ИФА  у 5060% больных СКВ. Негативные результаты не исключают наличие СКВ.
Антитела к рибонуклеопротеиду. Методом двойной радиальной иммунодиффузии эти антитела выявляются у 30% больных СКВ. Обычно одновременно обнаруживаются и антитела к Sm-антигену. Значительное повышение титра антител к рибонуклеопротеиду (до 1:10000) характерно для смешанного заболевания соединительной ткани. Присутствие антител к рибонуклеопротеиду в сыворотке является диагностическим критерием смешанного заболевания соединительной ткани. При других аутоиммунных болезнях (ревматоидный артрит, синдром Шегрена, системная склеродермия, полимиозит) антитела к рибонуклеопротеиду выявляются редко.
Антитела к антигенам Ro/SS-A и La/SS-B. Раньше для определения антител к этим антигенам применялся метод двойной радиальной иммунодиффузии, сейчас  более точный твердофазный ИФА. Антитела к антигенам Ro/SS-A и La/SS-B выявляются у 70% больных синдромом Шегрена (как первичным, так и вторичным). Антитела к Ro/SS-A определяются также при СКВ (у 40% больных), в том числе при подострой кожной красной волчанке (75%), сыпи, характерной для красной волчанки, у новорожденных, матери которых больны СКВ (90%), врожденной АВ-блокаде (60%) и при других аутоиммунных заболеваниях (1020%): синдроме Фелти, системной склеродермии, полимиозите, первичном билиарном циррозе.
Антицентромерные антитела определяют методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием а культуры клеток человека HEp-2 (характерно пятнистое окрашивание). Антицентромерные антитела обычно выявляются при заболеваниях, сопровождающихся синдромом Рейно,  системной склеродермии и СКВ, изредка  при полимиозите, дерматомиозите и первичном билиарном циррозе печени. В то время как выявление антител к антигену Scl-70 при системной склеродермии служит плохим прогностическим признаком, выявление антицентромерных антител при этом заболевании свидетельствует о благоприятном прогнозе. В этом случае внутренние органы не поражаются или поражаются незначительно.
Антитела к гистонам. С помощью иммуноблоттинга и твердофазного ИФА можно определить 5 типов гистонов. Антитела к гистонам H1 и H2B выявляются у 80% больных СКВ, а также у больных первичным билиарным циррозом, РА (в 15-50%) и склеродермией. Часто определяются у пациентов с лекарственной красной волчанкой после приема таких лекарств, как гидралазин и прокаинамид. Однако у таких больных отсутствуют антитела к ds-ДНК.
Другие антинуклеарные антитела. Антитела к антигенам Pm-1 и Scl-70 (ДНК-топоизомеразе I) выявляются у 2530% больных системной склеродермией и специфичны для этого заболевания. Антитела к антигену Pm-1 обычно обнаруживаются при системной склеродермии, сопровождающейся миозитом, и при дерматомиозите, антитела к антигену Scl-70  при системной склеродермии с диффузным поражением кожи. При системной склеродермии с миозитом также выявляются антитела к антигенам Jo-1 (гистидил-тРНК-синтетазе), Ku и рибонуклеопротеиду.
Аутоантитела к АМА М2 характерны для первичного билиарного цирроза печени. Также могут быть обнаружены при других заболеваниях печени (30%) и при прогрессирующем системном склерозе (7-25%).
Аутоантитела к RNP выявляются у 100% больных со смешанным заболеванием соединительной ткани, Scharp-синдромом  и почти у половины больных СКВ. Титр антител коррелирует с клинической активностью заболевания.
Антитела к центромерам связаны с ограниченной формой прогрессирующего системного склероза (CREST – синдром: кальциноз, синдром Рейно, эзофагит, телеангиоэктазии) и обнаруживаются у 70-90% пациентов.
Аутоантитела к Jo-1 обнаруживаются у 25-35% больных дерматомиозитом. Часто связаны с интерстинальным легочным фиброзом.
Аутоантитела к нативному SS-A  наиболее часто определяются у пациентов с синдромом Шегрена (40-80% случаев), при СКВ (30-40%) и при первичном билиарном циррозе (20%). Кроме того, практически в 100% случаев красной волчанки у новорожденных. Обычно встречаются в популяции больных СКВ с выраженной симптоматикой фотосенситивных кожных проявлений.
Аутоантитела к Ro-52   выявляются при различных аутоиммунных заболеваниях, но наиболее характерны для СКВ и синдрома Шегрена.   
Аутоантитела к SS-В находят почти исключительно у женщин (29:1) при синдроме Шегрена (40-80%), но также при диссеминированной красной волчанке (10-20%). При синдроме Шегрена в основном встречается комбинация антител к SS-A и SS-B.
Аутоантитела к Scl-70 находят в 25-75% случаях у пациентов с прогрессирующим системным склерозом (склеродермия), в зависимости от степени активности. Не встречаются при ограниченной склеродермии.
Аутоантитела к Pm-Scl обнаруживают у 50-70% пациентов с комбинацией симптомов полимиозита, дерматомиозита и склеродермии. Распространенность составляет 3% при склеродермии (диффузная форма) и 8% при дерматомиозите и полимиозите.   
Антифосфолипидные антитела (антитела к кардиолипину) , выявляемые с помощью твердофазного ИФА. Антифосфолипидные антитела часто выявляются при СКВ и первичном антифосфолипидном синдроме (АФС) и свидетельствуют о высоком риске артериальных и венозных тромбозов, тромбоцитопении и привычного самопроизвольного аборта. При беременности из-за тромбоэмболических повреждений трофобласта и плаценты возможны гибель плода, выкидыш, отслойка плаценты, гипотрофия и гипоксия плода. Одним из критериев диагностики АФС является наличие у женщины в анамнезе смерти морфологически нормального плода на 10-й недели или позже нормальной беременности. Возрастание Титр IgG к кардиолипину при первичном антифосфолипидном синдроме повышает риск осложнений и свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.
АФС-скрининг. ИФА для суммарного определения антител класса IgG  к кардиолипину, фосфатидилсерину, фосфатидилинозитолу и фосфатидиловой кислоте.
АФС-профиль. ИФА для количественного определения антител класса IgG  к кардиолипину, фосфатидилсерину, фосфатидилинозитолу, фосфатидиловой кислоте и 
·-гликопротеину I, который явлется кофактором для антикардиолипиновых антител. При АФЛ-негативном варианте возможно обнаружение  антител только к
·-гликопротеину I. Женщины с высоким уровнем IgG АФЛ-антител имеют 28% вероятность спонтанных выкидышей.
Волчаночный антикоагулянт  более специфичный признак антифосфолипидного синдрома, чем присутствие IgG к кардиолипину.

Аутоантитела, выявляемые при системных васкулитах
Антитела к цитоплазме нейтрофилов (ANCA). Для определения этих антител используют метод иммунофлюоресценции с применением в качестве клеточного субстрата фиксированных этанолом нейтрофилов. Различают 2 типа антител к цитоплазме нейтрофилов: антитела к протеазе 3 и антитела к миелопероксидазе. Антитела к цитоплазме нейтрофилов чрезвычайно важны в дифференциальной диагностике васкулитов, протекающих с поражением легких и почек: антитела к протеазе 3 выявляются при гранулематозе Вегенера (у 90% больных), антитела к миелопероксидазе  при некоторых формах первичного быстропрогрессирующего гломерулонефрита и хронических воспалительных заболеваниях кишечника. Антитела к цитоплазме нейтрофилов часто обнаруживаются при узелковом периартериите с поражением мелких сосудов  форма узелкового периартериита, при которой иммунные комплексы не выявляются,  и других системных васкулитах. Диагностическая значимость различных ANCA – антител представлена в табл. 18.

Таблица 18. Диагностическая значимость различных ANCA - антител
Anti-MPO ANCA
Васкулиты, микроскопический полиангиит, синдром Черджа-Стросса, ревматоидный артрит, системная красная волчанка.

Anti - PR3 ANCA   
Грануломатоз Вегенера. 

Anti – BPI ANCA 
Хронические инфекционные болезни, болезнь Крона, язвенный колит

Anti – Elastase ANCA
Эмфизема, ревматоидный артрит, воспалительные ревматические болезни.

Anti – Catepsine G ANCA 
  воспалительные ревматические болезни, системная красная волчанка, синдром Шегрена, синдром Фелти.

Anti – Lactoferrin ANCA
Ревматоидный артрит, язвенный колит, первичный склерозирующий холангит.


Антитела к базальной мембране клубочков. Антитела к коллагену типа IV, входящему в состав базальной мембраны клубочков определяют с помощью твердофазного ИФА. Антитела к базальной мембране клубочков выявляются у 85% больных с синдромом Гудпасчера. Определение антител к базальной мембране клубочков, цитоплазме нейтрофилов, а также антинуклеарных антител и иммунных комплексов показано всем больным с первичным быстропрогрессирующим гломерулонефритом.

Исследование комплемента
Комплемент  это система термолабильных сывороточных белков, каскадную активацию которой запускают иммунные комплексы (классический путь активации) или прямое расщепление C3 (альтернативный путь активации). При активации комплемента образуются: 1) медиаторы воспаления, 2) опсонины, связывающиеся с клетками-мишенями и облегчающие их фагоцитоз, 3) мембраноатакующий комплекс, разрушающий клетки-мишени.
Гемолитическая активность комплемента  функциональный показатель, который снижается при недостатке хотя бы одного из компонентов комплемента. Определение гемолитической активности комплемента проводят следующим образом. К эритроцитам, покрытым антителами, добавляют исследуемую сыворотку (в качестве контроля используют сыворотку здоровых лиц). Если содержание комплемента в исследуемой сыворотке снижено, она вызовет менее выраженное разрушение эритроцитов, чем нормальная сыворотка. Нормальная гемолитическая активность комплемента свидетельствует о том, что в сыворотке присутствуют все компоненты классического пути его активации (C1C9) в достаточном количестве.
Скорость разрушения и синтеза компонентов комплемента достаточно высока, поэтому обычно уже через 12 сут после активации комплемента иммунными комплексами его гемолитическая активность возвращается к норме. Снижение гемолитической активности комплемента свидетельствует о следующем: 1) об активации комплемента не ранее чем за 2 сут до исследования (гемолитическая активность комплемента снижается только при его выраженной активации, вызванной появлением большого количества иммунных комплексов), 2) о том, что в момент исследования комплемент активирован, 3) о наследственной недостаточности комплемента.
Определение C3 и C4. С помощью твердофазного ИФА, нефелометрии и иммунодиффузии можно определить концентрацию C3 и C4. Измерение уровней C3 и C4 в динамике позволяет судить об эффективности лечения многих аутоиммунных заболеваний, особенно СКВ.
Определение C3 и C4 позволяет установить преобладающий путь активации комплемента. C4 расходуется только при активации по классическому пути. C3 участвует как в классическом, так и в альтернативном пути активации, однако при активации по альтернативному пути уровень C3 снижается более значительно. При СКВ с поражением почек, ЦНС и гемолитической анемией уровень C3 и C4 в сыворотке, как правило, снижен. При обострении комплемент обычно активируется по классическому пути, при хроническом течении  по альтернативному пути (хотя возможно сочетание обоих путей активации комплемента).
Появление в сыворотке продуктов расщепления компонентов комплемента (фактора Ba, C3a, C4a и других) позволяет судить о течении ревматоидного артрита, СКВ, системной склеродермии и бактериальных инфекций.
Псориатический артрит, анкилозирующий спондилит, синдром Рейтера и артриты при хронических воспалительных заболеваниях кишечника не сопровождаются снижением гемолитической активности комплемента в сыворотке.
Криоглобулины это иммуноглобулины сыворотки, которые обратимо преципитируют при температуре ниже 37°C.
Методы выявления Собирают кровь, дают ей свернуться, фибриновый сгусток осаждают центрифугированием и отбирают сыворотку. Все манипуляции проводят при комнатной температуре. Сыворотку на ночь помещают в холодильник (при 4°C), после чего центрифугируют и определяют, какую часть ее объема занимает преципитат. Более точный способ основан на спектрофотометрическом определении белка в отмытом преципитате, полученном из фиксированного объема сыворотки.
Преципитаты, содержащие как моноклональные (например, ревматоидный фактор), так и поликлональные (например, IgG) антитела, называются смешанными криоглобулинами. Смешанная криоглобулинемия обычно проявляется васкулитами кожи. При этом чаще всего поражаются участки тела, подверженные действию холода. Смешанная криоглобулинемия характерна для аутоиммунных заболеваний. Она наблюдается при СКВ, узелковом периартериите, синдроме Шегрена и болезни Кавасаки. Гепатиты A, B и C всегда сопровождаются криоглобулинемией. Криоглобулины выявляются также при гемобластозах, хронических инфекциях и саркоидозе. Если криопреципитаты содержат только моноклональные антитела, исключают миеломную болезнь и макроглобулинемию Вальденстрема.
Проба Кумбса основана на способности антител к IgG или к C3b агглютинировать эритроциты, покрытые IgG или C3b соответственно. Связывание IgG и C3b с эритроцитами наблюдается при аутоиммунной и лекарственной иммунной гемолитических анемиях.
Антигены HLA Эти антигены находятся на поверхности всех ядросодержащих клеток, иногда их называют трансплантационными, так как именно они определяют судьбу трансплантата  приживление или отторжение. Антигены HLA кодируются генами главного комплекса гистосовместимости, который находится на 6-й хромосоме. Определение некоторых антигенов HLA применяется для дифференциальной диагностики аутоиммунных заболеваний. Антигены HLA  сильные активаторы T-, B-лимфоцитов и макрофагов, участвующих в отторжении трансплантата. От набора антигенов HLA зависит предрасположенность к разным заболеваниям, в том числе  к аутоиммунным.
Связь с заболеваниями (табл. 19.).
3. Антиген HLA-B27 - играет роль в дифференциальной диагностике аутоиммунных болезней. Его выявляют у 90% белых больных анкилозирующим спондилитом и синдромом Рейтера. У здоровых представителей антиген HLA-B27 встречается всего в 8% случаев. Антиген HLA-B27 часто обнаруживают при ювенильном ревматоидном артрите, псориатическом артрите, хронических воспалительных заболеваниях кишечника, протекающих с сакроилеитом и спондилитом, увеите и реактивном артрите, вызванном Yersinia spp., Chlamydia spp., Salmonella spp., Shigella spp. Определение антигена HLA-B27 проводят в следующих случаях: 1) при необходимости исключить анкилозирующий спондилит у больного, родственники которого страдают этим заболеванием, 2) для дифференциальной диагностики неполной формы синдрома Рейтера (без уретрита или увеита) с гонококковым артритом, 3) для дифференциальной диагностики синдрома Рейтера, сопровождающегося тяжелым артритом, с ревматоидным артритом, 4) при обследовании больных ювенильным ревматоидным артритом. Если антиген HLA-B27 не обнаружен, анкилозирующий спондилит и синдром Рейтера маловероятны, хотя полностью исключить эти заболевания в таком случае нельзя.

Таблица 19. Антигены HLA и риск отдельных заболеваний

Антигены HLA и заболевания
Относительный риска

HLA-B27


Анкилозирующий спондилит
100б

Синдром Рейтера
40

Хронический передний увеит
25

Псориатический артрит с поражением позвоночника
11

Поражение позвоночника при хронических воспалительных заболеваниях кишечника
9

Ювенильный ревматоидный артрит с поражением позвоночника
5

HLA-B8


Целиакия
9

Первичная надпочечниковая недостаточность
6

Миастения
5

Герпетиформный дерматит
4

Хронический активный гепатит
4

Синдром Шегрена
3

Инсулинозависимый сахарный диабет
2

Тиреотоксикоз
2

HLA-B5


Болезнь Бехчета
6

HLA-BW38


Псориатический артрит
7

HLA-BW15


Инсулинозависимый сахарный диабет
3

HLA-DR2


Синдром Гудпасчера
16

Рассеянный склероз
4

HLA-DR3


Целиакия
21

Герпетиформный дерматит
14

Подострая кожная красная волчанка
12

Первичная надпочечниковая недостаточность
11

Первичный синдром Шегрена
10

HLA-DR4


Пузырчатка (у евреев)
32

Гигантоклеточный артериит
8

Ревматоидный артрит
6

Инсулинозависимый сахарный диабет
5

Хронический артрит при лаймской болезни
4

HLA-DR5


Ювенильный ревматоидный артрит с преимущественным поражением периферических суставов
5

Системная склеродермия
5

Хронический лимфоцитарный тиреоидит
3

а Риск заболевания в отсутствие указанного антигена HLA равен 1.
6 Относительный риск неодинаков у представителей разных этнических групп. Он колеблется от 3 у индейцев пима до 300 у японцев.

Антиген HLA-DR4. У носителей антигена HLA-DR4 ревматоидный артрит чаще сопровождается тяжелым поражением суставов и внесуставными проявлениями и имеет менее благоприятный прогноз, чем у остальных больных ревматоидным артритом. При выявлении антигена HLA-DR4 у больного ревматоидным артритом как можно раньше начинают лечение средствами, замедляющими его прогрессирование.

Исследование синовиальной жидкости проводят у всех больных с выпотом в полость сустава. При гемартрозе и инфекционном артрите эта процедура носит лечебный характер. Исследование синовиальной жидкости включает следующее (таблица 20.).
Описывают внешний вид синовиальной жидкости: цвет, мутность, вязкость, наличие крови. В норме синовиальная жидкость вязкая, прозрачная, имеет соломенно-желтый цвет. При инфекционном артрите она мутная, ее вязкость обычно снижена из-за расщепления гиалуроновой кислоты ферментами лейкоцитов.
Определяют общее и относительное число клеток крови.
Окрашивают мазок по Граму и производят посев для выявления бактерий (например, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Haemophilus spp., Neisseria spp.) и грибов, окрашивают мазок по ЦилюНильсену для выявления Mycobacterium tuberculosis.
Для исключения подагры и псевдоподагры проводят поляризационную микроскопию осадка, полученного при центрифугировании синовиальной жидкости. Используют поляризационный микроскоп с красным фильтром. Игольчатые кристаллы уратов характерны для подагры, светятся желтым светом (если их длинная ось параллельна оси компенсатора). Кристаллы пирофосфата кальция характерны для псевдоподагры, имеют ромбовидную форму и светятся голубым светом. При подагре и псевдоподагре кристаллы обнаруживаются и в нейтрофилах. Следует подчеркнуть, что гиперурикемия не является специфическим признаком подагры, а обызвествление суставов  псевдоподагры.

Таблица 20. Исследование синовиальной жидкости

Выра-жен-ность воспаления
Внеш-ний вид
Харак-тер осадка при добавле-нии уксус-ной кислоты
Число лейкоцитов, мкл-1
Содержание белка, г%
Содержание глю-козы
Наиболее вероятный диагноз

Отсутствует
Прозрачная, чуть желтоватая, вязкая
Плотный, цельный
Не более 2000 (менее 25% из них нейтро-филы)
<3
В норме
Травма, остеоартроз

Легкое
Слегка мутная
Рыхлый, распадается при встряхивании
20005000
>3
В норме
СКВ (в синовиальной жидкости иногда выявляются антинуклеарные антитела методом иммунофлюоресценции, может быть снижена гемолитическая активность комплемента)

Умеренное
Мутная
Фрагменти-рованный
5000-
50000 (более 50% из них нейтро-филы)
>3
В норме или снижено
Подагра (в синовиальной жидкости содержатся кристаллы урата натрия). Ревматоидный артрит (в синовиальной жидкости иногда выявляется ревматоидный фактор, может быть снижена гемолитическая активность комплемента). Псевдоподагра (в синовиальной жидкости присутствуют кристаллы пи-рофосфата кальция)

Тяжелое
Гнойная, вязкость низкая
Отсутствует
Более 50 000 (более 90% из них нейтро-филы)
>3
< 70%) уровня в плаз-меа
Инфекционный артрит (гемолитическая активность комплемента в норме или повышена), при окраске мазка по Граму выявляются бактерии

а Уровень глюкозы в синовиальной жидкости менее 20% от уровня в плазме патогномоничен для инфекционного артрита. При ревматоидном артрите уровень глюкозы в синовиальной жидкости иногда снижается до 2070% от уровня в плазме.

Определяют концентрацию белка в синовиальной жидкости и плазме.
Определяют концентрацию глюкозы в синовиальной жидкости и плазме.
При серонегативном ревматоидном артрите в синовиальной жидкости изредка обнаруживают ревматоидный фактор. Характеристика синовиальной жидкости при разных заболеваниях, сопровождающихся поражением суставов, приведена в табл. 20.
Артроскопия с биопсией показана при подозрении на злокачественное новообразование, туберкулез, грибковую инфекцию, а также при длительном увеличении одного сустава и неинформативности исследования синовиальной жидкости.

Классификация аутоиммунных заболеваний

По классификации Е.Л. Насонова и В.В. Суры (1988) аутоиммунные заболевания делят на 5 классов (А, В, С, Д, Е) (Табл. 21.).

Таблица 21. Классификация аутоиммунных заболеваний Е.Ж. Насонова и В.В. Суры, 1988 г.

Класс А: первичные A3 с генетической предрасположенностью и без нее
Класс В: вторичные A3
Класс С:
Класс Д: (мед-
Класс Ј:


(с генетической пред-
(генетические
ленная вирус-


Органоспе-
Промежуточные
Органонеспе-
A3 крови
расположенностью и без
дефекты ком-
ная инфек-


цифические

цифические

нее)
племента)
ция)


Тиреоидит Хаси-
Пемфигус
Системная
Аутоим-
Ревматизм
Ангионевро-
Рассеянный
Сочетания

мото
Пемфигоид
красная
мунные
Болезнь Чагаса
тический отек
склероз
болезней

Первичная миксе-
Первичный
волчанка
гемолити-
Постинфарктный и
Волчаночно
Поствакци-
классов

дема
билиарный
Ревматоидный
ческие
посткардиотоксический
подобные
нальные реак-
А-Д

Тиреотоксикоз
цирроз
артрит
анемии
синдромы
синдромы
ции


Атрофический
Хронический
Дерматом иозит
Тромбо-
Лекарственные аутоим-




гастрит
активный гепа-
Системная
цитопения
мунные реакции




Адреналит
тит
склеродермия
Нейтро-
Инсулинозависимый




Иммунное бес-
Синдром Шег-
Узелковый пе-
пения
диабет типа 1-а




плодие
рена
риартериит
Грану-
Дилатационная кардио-




Инсулинозависи-
Язвенный
Смешанные
лематоз
миопатия




мый диабет
колит
заболевания
Вегенера
Анкилозирующий




типа 1-6
Глютеновая
соединительной

спондилоартрит




Ранняя менопауза
энтеропатия
ткани

Увеит




Гиперлипопро-
Синдром
Рецидивирую-






теинемия
Гудпасчера
щий поли-






Факогенный
Бронхиальная
хондрит






увеит
астма (аутоим-
Миастения гра-






Интерстициаль-
мунная форма)
вис






ный нефрит









Некоторые клинические формы аутоиммунных заболеваний

Ревматоидный артрит (Код МКБ-10 M 06-9) хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу симметричного прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита. Риск заболевания выше у гомозиготных носителей антигена HLA-DR4 и антигенов HLA-DR.
Этиология и патогенез
При РА появляются антитела, направленные против белков теплового шока. Эти белки появляются на поверхности клеток синовиальной оболочки при бактериальных инфекциях. Возможно, антитела, направленные против бактерий, перекрестно реагируют с белками теплового шока, вызывая повреждение клеток синовиальной оболочки.
Основная патогенетическая роль принадлежит активации неизвестным антигеном Т- и В-лимфоцитов. Эти клетки путем прямых межклеточных взаимодействий и выработки цитокинов активируют макрофаги, фибробласты, которые продуцируют провоспалительные цитокины, стимулирующие рост и пролиферацию Т-лимфоцитов, синовиоцитов, хондроцитов и других клеток, выделяющих медиаторы воспаления.
Изменение структуры собственных белков приводит к появлению аутоантител (например, ревматоидного фактора), которые усугубляют поражение синовиальной оболочки. Все эти процессы приводят к избыточной пролиферации синовиоцитов, разрушению хряща и кости и деформации сустава.
Эпидемиология Ревматоидный артрит  самое распространенное аутоиммунное заболевание. Им страдают 12% взрослых независимо от расы и климатогеографических условий, 70% больных  женщины. Заболевание начинается в любом возрасте, но чаще  в 3050 лет.
Клиническая картина
РА обычно начинается постепенно. Характерно симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп. Асимметричное поражение суставов, моноартрит и поражение крупных суставов в начале заболевания наблюдаются редко. Лихорадка  непостоянный признак ревматоидного артрита. Чаще отмечаются похудание, утомляемость и утренняя скованность, которая уменьшается в течение дня.
Клинические признаки, позволяющие заподозрить ранний РА: более 3 воспаленных суставов; симметричное поражение пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов; утренняя скованность > 30 мин; положительный тест «сжатия»; повышение СОЭ > 25 мм/ч.
Поскольку ревматоидный артрит  системное заболевание, возможны внесуставные проявления: васкулит (характерны язвы на нижней части голени), плеврит, перикардит, пневмосклероз, синдром запястного канала, другие периферические нейропатии. Внесуставные проявления характерны для поздней стадии заболевания при его тяжелом течении и чаще наблюдаются у носителей антигена HLA-DR4.
Лабораторные и инструментальные исследования
Рентгенография суставов. На ранней стадии ревматоидного артрита выявляется лишь отек мягких тканей, изменения суставов обычно появляются не ранее чем через 6 мес после начала заболевания. К ранним изменениям суставов относятся околосуставной остеопороз и сужение суставных щелей вследствие разрушения хряща. Впоследствии возникают эрозии  разрушение суставных поверхностей костей. Реже появляются околосуставные кисты. Кроме того, возможен периостит, который в большинстве случаев со временем исчезает. Если периостит сохраняется длительно, исключают синдром Рейтера, псориатический артрит или вторичную инфекцию. По мере прогрессирования заболевания эрозии становятся множественными, возникают подвывихи суставов. Для поздних стадий остеоартроза характерны костные разрастания и остеофиты. В отсутствие остеоартроза они обычно отсутствуют. Обследование при подозрении на ревматоидный артрит должно включать в себя: 1) рентгенографию кистей, стоп, лучезапястных и коленных суставов в задней прямой проекции (рентгенографию коленных суставов проводят в положении стоя), 2) рентгенографию шейного отдела позвоночника, 3) рентгенографию пораженных суставов.
Серологическое исследование. Выявление ревматоидного фактора в сыворотке больных  основной лабораторный признак ревматоидного артрита.
Общий анализ крови - отмечаются умеренный лейкоцитоз и тромбоцитоз. Выявляется нормоцитарная нормохромная анемия, ускоренная СОЭ.
Диагностические критерии ревматоидного артрита:
1. Утренняя скованность в течение 1 ч.
2. Артрит 3 и более суставных зон. Отек мягких тканей и выпот, обнаруженные в трех и более суставных зонах: правые и левые, лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные, плюсне-фаланговые суставы.
3. Артрит суставов кисти. Припухлость лучезапястных, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов.
4. Симметричный артрит. Одновременное вовлечение в патологический процесс одних и тех же суставных зон с обеих сторон тела (билатеральное поражение проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или плюсне-фаланговых суставов допустимо без абсолютной симметрии.
5. Ревматоидные узелки. Подкожные узелки на выступающих участках костей, разгибательных поверхностях или около суставов, обнаруженные врачом.
6. Ревматоидный фактор в сыворотке крови. Выявление аномального количества ревматоидного фактора в сыворотке крови любым методом, при котором положительный результат в контрольной группе здоровых людей < 5 %.
7. Рентгенологические изменения. Типичные для РА изменения на рентгенограмме кисти и запястья в переднезадней проекции: эрозии, четкий остеопороз костей пораженного сустава и непосредственно прилегающих к нему костей (изменения, характерные для остеоартроза, не учитываются).
При наличии 4 или более 7 вышеперечисленных критериев можно поставить диагноз РА. Чувствительность – 91,2 %, специфичность – 89,3 %.

Классификация ревматоидного артрита
Клинико-иммунологическая характеристика
Степень активности
Морфологическая стадия

- Серопозитивный (серонегативный) ревматоидный артрит
- Полиартрит
- Ревматоидный васкулит (дигитальный артериит, хронические язвы кожи, синдром Рейно и пр.)
- Ревматоидные узлы, полинейропатия, ревматоидная болезнь легких (альвеолит, ревматоидное легкое), синдром Фелти, серозит
0 – ремиссия
1 – низкая
2 – средняя
3 – высокая
I. Синовит (острый, подострый, хронический).
II. Продуктивно-дистрофическая.
III. Деформация и анкилозы суставов.

Рентгенологическая стадия
(по Штейнброкеру)
Функциональная недостаточность

I – околосуставный остеопороз
II – остеопороз + сужение суставной щели (могут быть одиночные узуры)
III – тоже + множественные узуры
IV – то же + костные анкилозы
1. Жизненно важные манипуляции выполняются без затруднений.
2. Выполняются с затруднениями.
3. Выполняются с посторонней помощью

Серонегативный ревматоидный артрит (М 06.0)
Полиартрит (М 06.0)

Приложенные файлы

  • doc 6402616
    Размер файла: 1 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий