Часть 1 глава 14-16 ген.аспекты аном.рефракции,компьют.методы диаг. и леч.,контакт.корр.

Novel and reccurent mutations in the tyrosinase gene and the P gene in the German albino population//Hum. Genet. - 1999. - Vol. 105. - P. 200-210.
Ponnazhagan S., Ной L., Kwon B.S. Structural organization of the human tyrosinase gene and sequence anakysis
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
· al. Visual-evoked cortical potentials in disso-cated vertical deviation//Amer. J. Ophthalmol. - 1991. - Vol. 112, N 6. - P. 714 722.
Глава 14
ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АНОМАЛИИ РЕФРАКЦИИ
О.А. Пантелеева
Генетика человека, являющаяся одним из основных разделов науки о законах наследственности и изменчивости организмов, зарождалась в недрах меди-
цины из эмпирических наблюдений семейных и врожденных болезней. Уже в первой половине XIX в. появи-лись работы, указывающие на значе-
260
ние наследственности при заболевани-ях органа зрения. В большинстве работ того периода факты и ошибочные представления были перемешаны, a критериев для установления истины в то время не существовало. Лишь в конце XIX в. с открытием чешским исследователем Менделем (G.J. Mendel) основных закономерностей поведе-ния, наследственных признаков в гиб-ридном потомстве появилась возмож-ность объяснения многих элементов наследственной изменчивости у человека.
В середине XX в. получены данные о 246 патологических генах, способ-ствующих возникновению различных аномалий развития и заболеваний органа зрения. Практически нет ни одного генетически обусловлен-ного заболевания, при котором не наблюдалось бы поражения органа зрения.
Аметропии (гиперметропия, миопия, астигматизм) широко распространены среди населения во веем мире и являют-ся одной из причин нетрудоспособно-сти и рано наступающей инвалидности. Согласно трехфакторной теории Э.С. Аветисова (1995), на формирование клинической рефракции (аметропии) значительное влияние оказывают неблагоприятные факторы окружаюшей среды, условия зрительной деятельно-сти и наследственные факторы.
В истории изучения роли наследст-венности при аметропиях прослежива-ется несколько этапов. В начале XX в. появились работы, в которых полно-стью отрицалась наследственная пере-дача аномалий рефракции. Позже ряд авторов выступили в защиту наследственной обусловленности аметропии. С.В. Очаповский, Д.И. Березинская (1924, 1930) считали, что «возникновение аномалий рефракции следует рас-сматривать в процессе их онтогенетического развития, которое подчинено основным законам изменчивости и наследствен ности».
В то же время большой интерес вызвала наследствен но-биологичес-кая гипотеза происхождения миопии
A. Stigere. Исследователь пришел к выводу, что элементы, из которых скла-дывается рефракция глаза, не зависят друг от друга и сочетаются в случайных комбинациях. Каждый из этих элементов преломляющая сила роговицы, длина переднезадней оси (ПЗО) глаза передается потомкам по наслед-ству через половые клетки, а внешняя среда не может влиять на формирование рефракции. Ошибка A. Stigere co-стояла в том, что он отрицал законо-мерность в сочетании оптических элементов в процессе рефрактогенеза и придавал наследственности значение фатального признака, игнорируя влияние условий внешней среды на формирование рефракции.
Клинико-генетические исследова-ния аномалий рефракции начали про-водиться со второй половины XX в. Сначала работы имели чисто описа-тельный характер; авторы описывали семьи, в которых неоднократно повто-рялись одни и те же аномалий рефракции в нескольких поколениях у многочисленных родственников [Березинская Д.И., 1925; Авербах М.И., 1949]. Авторы этих публикаций лишь конста-тировали множественность случаев аномалий рефракции в отдельно взятой семье и предположительно теоре-тически высказывались о том или ином типе наследования патологии рефракции. После выхода в свет моно-графий R. Waandenburg (1963, 1990), A. Sorsby (1970), Э.С. Аветисова (1995) офтальмогенетические исследования аномалий рефракции получили даль-нейшее развитие. В исследовании генетики рефракции используются в основном следующие методы:
клинико-генеалогический анализ изучение клинических и патологи ческих признаков у пациентов с аметропиями;
близнецовый метод изучение раз вития аметропии (гиперметропии, миопии) в разных группах близне цов, исходя из сходства или разли- чия их генотипов и среды, в которой они росли;
261
популяционно-статистическии ме-тод исследование наследственных признаков аметропии в больших группах населения из одной или не-скольких популяций.
Клинико-генеалогический анализ по-
зволяет считать, что аметропия может наследоваться как по аутосомно-доми-нантному, так и по аутосомно-рецес-сивному типу; частота указанных типов наследования заметно варьируёт. Э.С. Аветисов и соавт. (в период с 1970 по 2000 г.) провели многочисленные исследования по генетике аметропии в разных регионах страны. Клинико-генеалогический анализ 1200 семей в 3 4 поколениях позволил установить, что аметропии могут наследоваться как по аутосомно-доминантному (44,2 %), так и по аутосомно-рецессив-ному типу (54,8 %).
При аутосомно-доминантном типе наследования аметропии возникают в возрасте 1215 лет, протекают кли-нически более благоприятно, без ос-ложнений. Для аметропии, наследуе-мых по аутосомно-рецессивному типу, характерны фенотипический полиморфизм, раннее возникновение аномалий рефракции (особенно миопии), склонность к прогрессиро-ванию и осложнениям, нередко сочетание аметропии с рядом врожденных заболеваний и симптомов (мик-рофтальм, синдромы Маршалла, Дау-на, Фавра Гольдманна, Марфана и др.) и более тяжелое клиническое течение процесса в последующих поколениях.
Внутрисемейный анализ клинических проявлений аметропии показал, что передается только вид рефракции, а не ее степень и характер клинического течения. О.А. Пантелеева (1997) провела сравнительный анализ проявлений миопии в наследствен-но отягощенных семьях и в семьях, в которых наследственной передачи миопии не было. Из всех фенотипи-ческих проявлений близорукости были выбраны 3 показателя: 1) время проявления миопии, 2) степень мио-
пии и 3) тяжесть клинического течения.
Обследовано 120 семей с наследственной и 130 семей с ненаследствен-ной миопией. Полученные результаты позволили автору сделать вывод, что в семьях с наследственной миопией этот вид рефракции проявляется раньше, клиническое течение более тяжелое, чем в семьях с ненаследственной миопией. По данным О.А. Пантелеевей (1997), факторами, влияющими на экспрессивность гена, т.е. на степень выраженности его действия, при наследственных аметропиях могут быть пол, генотип родителей и факторы ок-ружающей среды. На основании анализа каждой родословной О.А. Пантелеева (1997) определила пенетрант-ность, т.е. степень проявляемости патологического гена, при аметропиях: 19,4 %. Столь низкий процент пенет-рантности при аметропиях свидетельствуёт о том, что наследуемый по аутосомно-доминантному типу ген аметропии может реализовать свое действие только под влиянием небла-гоприятных условий внешней среды или при взаимодействи и с другими патологическими генами. В настоящее время для выяснения наследственного генеза и семейного накопления гена миопии в ряде лабораторни мира про-водится молекулярно-генетическое картирование ДНК из лимфоцитов периферической крови [Гинтер Е.К., 2003]. Накопление и систематизация данных помогут определить новые факторы, влияющие на наследственный генез аметропии.
Близнецовый метод позволяет полу-чать качественные генетические дан-ные.
Близнецовый метод особенно перспективей для изучения генетики рефракции, он позволяет с большой долей вероятности ответить на вопрос, в ка-кой мере параметры рефракции (оптическая и анатомическая) являются ге-нетически обусловленными. Э.С. Аветисов (1995) и О.А. Пантелеева (1997) обследовали 56 пар моно- и дизигот-ных близнецов; при этом оценивали
262
статическую рефракцию, длину ПЗО глаза, преломляющую силу роговицы и хрусталика. Показатель наследуемо-сти в группе моно- и дизиготных близнецов оказался наибольшим для ПЗО глаза (0,85) и преломляющей силы роговицы (0,84) и наименьшим для преломляющей силы хрусталика.
За рубежом очень серьезная работа по генетическому изучению рефрак-ции у близнецов проведена A. Sorsby (1970). Автор провел также биометрию у 78 пар монозиготных и 210 пар дизиготных близнецов и обнаружил высокие внутрипарные коэффициенты корреляции у монозиготных близнецов (0,93 для роговицы, 0,91 для ПЗО глаза), значительно более низкие (соответственно 0,51 и 0,50) у дизиготных близнецов и еще более низкие (0,07 и 0,03) у случайных пар. На ос-новании полученных результатов A. Sorsby сделал вывод, что вее компоненты рефракции обусловлены только генетическими факторами. Близнецо-вые исследования О.А. Пантелеевой (1997) показани, что при веей основа-тельности работы A. Sorsby нельзя со-гласиться с тем, что только наследственные факторы обусловливают раз-витие аметропии. Э.С. Аветисов (1995) обследовал 61 пару близнецов и пока-зал, что внутрипарные различия рефракции наименьшие при гиперметро-пии и существенно больше при мио-пии. Это, по мнению автора, свидетельствуёт о большом воздействии генетических факторов на формирова-| ний миопии, а гиперметропия и эмме-тропия, по веей вероятности, пред-| ставляют видовую рефракцию челове-I ческого глаза. Э.С. Аветисов (1995) I считал, что аметропия относится к [ группе глазных болезней с наследст-I венной предрасположенностью, когда [ наследственность выступает как патогенетический или условно-этиологи-| ческий фактор.
Популяционно-статистический ме-тод позволяет изучить роль наследственное™ и окружающей среды в фор-
мировании фенотипического полиморфизма аметропии. Генетико-эпи-демиологические исследования аметропии проведены в некоторых попу-ляциях Узбекистана, Туркмении, Таджикистана, а также в ряде популяций России [Пантелеева О.А., 1997; Гин-тер Е.К., 2003]. Показано, что частота аметропии при разных типах браков среди сибсов и детей пробандов в на-следственно отягощенных семьях дос-товерно превышает частоту аметропии в популяций приблизительно в 10 раз. Популяционно-статистические исследования обычно проводят в разных возрастных группах с использованием различных способов определения и учета рефракции, поэтому многочисленные результаты, полученные рядом авторов [Аветисов Э.С. и др., 1995; Duke-Elder, 1970; Sorsby A., 1970], под-час трудно сравнить и обобщить. Од-нако для менделирующей наследственной патологии, к которой относят-ся аметропии, популяционно-стати-стический метод позволяет определить роль генетической изменчивости в формировании как нормальных, так и патологических видов рефракции и определить частоту аметропии в разных этнических группах.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Авербах М.И. Офтальмологические очер-ки. - М.: Медгиз, 1949. - С. 220-244.
Аветисов Э.С. Близорукость М.: Медицина, 1995. - 285 с.
Бочков М.П. Генетика человека и клиническая медицина//Вестн. РАМН. 2001. - № 10. - С. 5-7.
Гинтер Е.К. Медицинская генетика. М.: Медицина, 2003. - С. 379-402.
Пантелеева О.А. Клинико-генетический анализ аномалий рефракции и связанных с ними синдромов: Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1997.
Duke-Elder A. The paactice of refraction. London, 1970. - 230 p.
Waandenburg P. Refraction//Klin. Mbl. Augenheilk. - 1990. - Bd 84. - S. 593 637.
263
Глава 15
ОСОБЕННОСТИ КОНТАКТНОИ КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
АЛ. Киваев
В связи с широкой распространенно-стью различных аномалий рефракции и дефектов оптического аппарата глаза в оптической коррекции зрения нуж-дается более % населения, поэтому оптимальная коррекция аметропии яв-ляется актуальной задачей.
Контактные линзы широко приме-няются в педиатрической офтальмоло-гии, в частности для профилактики и лечения слабовидения у детей с врожденной миопией, афакией после уда-ления врожденной катаракты, амблио-пией, аниридией, а также для коррекции анизометропии с целью восста-новления монокулярных и бинокуляр-ных зрительных функций.
Близорукость самый распространенный дефект оптической системы глаза. Частота миопии среди населения развитых стран составляет от 25 до 35 %, а в ряде стран (Япония, Китай) достигает 70 %.
Удельный вес врожденной близору-кости среди детей дошкольного возраста в России колеблется, по данным разных авторов, от 0,1 до 30 %, а среди школьников составляет в среднем 15,7%.
В школьном возрасте чаще встреча-ется миопия слабой степени (до 3,0 дптр). По мере перехода из класса в класс частота миопии возрастает и к окончанию школы миопия встречает-ся у 11,423,7 % учащихся, причем существенно увеличивается число детей с миопией средней и высокой степени.
Близорукость остается одной из со-циально значимых проблем, при водящих в 17 % случаев к первичной инва-лидности, которая в общей структуре инвалидности по зрению в России составляет от 0,5 до 0,6 на 10 000 населения.
264
Широкая распространенность бли-зорукости, занимающей лидирующее положение в структуре инвалидности по зрению, обусловливает актуаль-ность и социальную значимость ее профилактики и лечения.
Контактные линзы (КЛ) детям под-бирают в тех случаях, когда очки не обеспечивают адекватной коррекции зрения, а также когда косметические или офтальмологические эффекты не могут быть достигнуты другими способами. Таким образом, можно выделить три основные группы показаний с рефракционными, косметическими и терапевтическими целями.
Группа пациентов детского возраста, которым КЛ подбирают с рефракционными целями, пожалуй, самая многочисленная. КЛ являются наибо-лее эффективным средством оптической коррекции при близорукости. Преимущество их перед очками за-ключается в том, что КЛ непосредственно контактируют с роговицей. Показатели преломления линзы, слезы, заполняющей подлинзовое простран-ство, и роговицы приблизительно рав-ны, поэтому лучи света преломляются только на передней поверхности КЛ, представляющей собой, как правило, правильную сферическую поверх-ность, и в дальнейшем проходят через практически гомогенную среду. Таким образом, КЛ нейтрализуют вее дефор-мации роговицы, в том числе и астигматизм.
В отличие от очков КЛ мало влияют на величину ретинального изображе-ния. Если минусовые очковые линзы уменьшают изображение на сетчатке, особенно сильно (на 2025 %) при высокой миопии, то при контактной коррекции величина ретинального изо-
бражения практически не изменяется и пациенту окружающие предметы ка-жутся несколько увеличенными, что создаёт более комфортные условия для зрения. КЛ в отличие от очков хорошо компенсируют аберрации оптической системы глаза, улучшая качество рети-нального изображения.
В сочетании с косметическими пре-имуществами указанные свойства КЛ обеспечивают хорошие функциональ-ные результаты при коррекции аме-тропии, а также условия для нормального психоэмоционального и физического развития ребенка. Разработка современиых методов определения топографи и роговицы, совершенствование полимерных материалов, конст-рукций КЛ и средств ухода за ними по-зволили улучшить переносимость КЛ паииентами и свести возможиые ос-ложнения при контактной коррекции зрения к минимуму.
Несомненно, рациональная оптическая коррекция является одним из важнейших факторов, способствую-щих стабилизации рефракции при прогрессирующей близорукости. Раннее назначение КЛ для коррекции близорукости позволяет получать наи-лучшие результаты. При этом отмече-но, что жесткие газопроницаемые КЛ в большей степени способствуют ста-| билизации рефракции.
Стабилизирующие действие контактной коррекции зрения объясняет-ся в основном улучшением деятельно-сти ослабленного при прогрессирующей миопии аккомодационного аппарата глаза, проявляющимся в повышеним работоспособности цилиарной мышцы, увеличении резервов относй-I тельной аккомодации, улучшении кровообращения цилиарной мышцы, a t также увеличением ретинального изображения и компенсацией аберрации оптического аппарата глаза.
Как известно, при врожденной ка-\ таракте в большинстве случаев разви-[ вается обскурационная амблиопия, I определяющая главным образом низ-I киефункциональные результаты после | экстракци и катаракты. Причиной раз-
вития амблиопии является сенсорная депривация, т.е. нарушение поступле-ния зрительней информации в постна-тальном онтогенезе. При этом следует учесть, что развитие зрительней системы в значительной степени определяет ранний сенсорный опыт.
Установлено, что наиболее чувствительна зрительная система к деприва-ции в первые месяцы жизни, поэтому в настоящее время рекомендуются ранняя операция экстракции катаракты и раннее назначение контактных линз (на 710-й день) для коррекции афакии, что препятствует формирова-нию обскурационной амблиопии. Обязательным условием реабилитации детей после экстракции катаракты является оптическая коррекция афакии, позволяющая фокусировать изображение на сетчатке. У маленьких детей с афакией мягкие высокогидрофильные КЛ являются оптимальным видом коррекции.
С возрастом в связи с развитием анатомо-оптических элементов глаза у детей меняется рефракция, это требуёт смены оптической силы корригирую-щего средства. Поэтому другие методы коррекции или практически неприме-нимы в детском возрасте (очки), или несут в себе элементы риска (напри-мер, интраокулярные линзы ИОЛ, эпикератофакия).
Назначение корригирующих КЛ в раннем детском возрасте создаёт оптимальные условия для развития зри-тельного анализатора, оказывает поло-жительное влияние на формирование зрительных функций, способствует профилактике и уменьшению степени амблиопии.
У детей школьного возраста подбор КЛ обычно не вызывает затруднений; сложности возникают у дошкольни-ков, особенно в возрасте до 23 лет, у которых применяют специальные линзы, входящие в пробный набор. Плавные отличия глаз у детей в возрасте до 57 лет заключаются в меньшем диаметре роговицы, меньшем радиусе ее кривизны, а также в меньших величи-нах переднезаднего размера глазного
265
яблока. Подбор КЛ у детей первых лет жизни в подавляющем большинстве случаев требуёт применения специаль-ных типов индивидуально изготовлен-ных мягких контактных линз.
В условиях углубленного сна опре-деляют диаметр роговицы и базовый радиус КЛ, который выбирают в соот-ветствии со средним офтальмометрическим радиусом. Выбор оптической силы линзы осуществляют по данным исследования рефракции глаза в условиях мидриаза. При определении оптической силы линзы для коррекции афакии учитывают рефракционную поправку (у детей первего года жизни к полученной рефракции прибавляют 3,0 дптр, в возрасте от 1 года до 3 лет 2,0 дптр). Дополнительные поправки к линзам требуются для фокусировки глаза на близкое расстояние. Таким образом, сила линз, входящих в проб-ный набор для коррекции афакии у детей, варьируёт от 25 до 38 дптр, базовый радиус от 6,8 до 7,2 мм, диаметр линзы от 11,5 до 14,0 мм. С учетом особенностей режима у детей раннего возраста (чередование бодрствования и сна) целесообразно применение мягких корригирующих КЛ, предназна-ченных для пролонгированного ноше-ния, обладающих высокой кислород-ной проницаемостью.
Для коррекции зрения у детей первых лет жизни обычно применяют индивидуально изготовленные высоко-гидрофильные кислородопроницае-мые мягкие КЛ, в более старшем возрасте (57 лет) возможна коррекция стандартными типами линз. В последнее время при афакии и альбинизме широко применяют мягкие КЛ с УФ-защитой, обеспечивающие поглощение светового потока в зоне корот-коволнового излучения.
Адаптация глаза к высокогидро-фильным мягким КЛ или к линзам пролонгированного ношения прово-дится по следующей схеме. В 1-ю неделю линзы назначают в режиме дневного ношения (1-й день 4 ч, 2-й 6 ч, 3-й 12 ч, 4-й и 5-й 16 ч). При хорошей переносимости мягких линз
266
на 6-й день допускается ношение линз в течение 24 ч. В последующие дни возможно кру посуточнее ношение линз в течение 5 дней, затем делают суточный перерыв. Пролонгированное ношение специально предназначен-ных для этого мягких КЛ допускается при условии контакта родителей ребенка со специалистом, который по-стоянно информирует их о состоянии глаз ребенка. Дезинфекцию линз луч-ше осуществлять пероксидной системой 12 раза в неделю. За детьми должно осуществляться диспансерное наблюдение: вначале 12 раза в неделю, затем 1 раз в месяц, в дальнейшем 1 раз в 3 мес. Это позволяет не только тщательно корректировать геометрические параметры линзы, но и ее оптическую силу, а также с помощью био-микроскопии роговицы контролиро-вать состояние эпителия, слезной пленки, лимбальных сосудов глаза. Проведенные функциональные исследования показали зависимость остроты зрения от возраста, в котором про-изведена операция: чем раньше она была выполнена, тем выше острота зрения. Дети с сопутствующей патоло-гией должны наблюдаться у эндокри-нолога, педиатра, ревматолога, кото-рые при необходимости вносят кор-рекцию в общее лечение. При двусторонней афакии подбор мягких КЛ целесообразно проводить одновременно. В период между операциями рекомен-дуется окклюзия первоначально опе-рированного глаза. При односторонней афакии необходима окклюзия контралатерального глаза или его пе-нализация слабоположительной кон-тактной линзой.
Еще раз подчеркнем, что оптическая коррекция амблиопии наиболее эффективна при рефракционном типе, коща снижение зрительных функций объясняется наличнем аномалий рефракции. При этом виде слабовидения имеют место, как правило, функциональные нарушения, обусловленные отсутствием со дня рождения резкого изображения объектов окружающего мира на сетчатке.
Контактная коррекция в этом случае, как и в случае афакии, является обязательным компонентом в терапии рефракционной и анизометропиче-ской амблиопии.
Необходимость подбора КЛ при анизометропии в более раннем возрасте определяется тем, что миопическая анизометропия нередко сопровожда-ется амблиопией, нуждающейся в раннем плеоптическом лечении. Большое значение для прогноза успешности ле-чения амблиопии имеет исходная ре-тинальная острота зрения, которая оп-ределяет различительную способность сетчатки: чем она выше, тем лучше прогноз. При оценке рациональной тактики лечения детей с амблиопией в возрасте до 3 лет рекомендуется учи-тывать данные электрофизиологических исследований, в частности результаты исследования зрительных вы-званных потенциалов.
Следует учитывать преимущества КЛ перед очками: компенсацию абер-раций оптической системы глаза, в том числе астигматизма, увеличение ретинального изображения по сравне-нию с коррекцией минусовыми очко-выми линзами при миопии, отсутствие анизейконии и анизофории при анизометропии, косметический эффект (КЛ практически незаметны на глазах, в то время как от очков дети нередко отказываются из эстетических сообра-жений).
КЛ являются эффективным методом коррекци и при тех состояниях глаз, которые сопровождаются амблиопией и нарушениями бинокуляр-ного зрения и должны рассматривать-ся как обязательный компонент пле-оптоортоптического лечения при врожденной миопии, анизометропии, аниридии, афакии у детей.
Как известно, одним из эффектив-ных методов лечения амблиопии при анизометропии является окклюзия одного из глаз (лучшего глаза). Для этой цели обычно применяют заклейки, окклюдоры, которые малоэстетичны, неудобиы, дети часто отказываются от них. В качестве окклюдора можно
применять мягкие КЛ со светопогло-щаемым покрытием в оптической зоне или сильные плюсовые КЛ. При нару-шениях бинокулярного зрения ортоп-тическое лечение включает восстановление бифовеального слияния с помо-щью синоптофора, диплоптику, применение призм. При налични косогла-зия со значительной девиацией рекомендуется хирургическое лечение.
С косметическими целями КЛ детям назначают реже.
Основные патологические состоя-ния органа зрения, при которых ис-пользуют КЛ, следующие: аниридия, колобома радужки, альбинизм, мик-рофтальм, грубые рубцы и бельма ро-говицы, неоперабельная катаракта.
Такие врожденные изменения глаз, как колобома радужки и аниридия, приводят к затруднениям или полной невозможности диафрагмирования света путем изменения величины зрачка. Это в свою очередь вызывает повреждение световоспринимающих элементов сетчатки, что приводит к значительному снижению остроты зрения.
Применение в этих случаях так на-зываемых стеноптических очков (с диафрагмой) неэффективно, так как, во-первых, применение очков у детей раннего возраста вызывает большие затруднения, во-вторых, подобные очки вызывают резкое ограничение поля зрения и дети от них отказываются.
Наиболее эффективным средством реабилитации детей с колобомой радужной оболочки или аниридией является применение косметических КЛ с окрашен ной под цвет радужной оболочки периферией и прозрачной цен-тральной частью. Использование та-ких линз ограничивает интенсивность светового потока, позволяет снять яв-ления светобоязни, уменьшть светорассеяние на сетчатке и повысить остроту зрения. Использование косметических мягких КЛ у новорожденных позволяет сохранить высокую остроту зрения.
Косметические мягкие КЛ могут также применяться в случае микроф-
267
тальма у детей. Такой глаз имеет ги-перметропию высокой степени и требуёт коррекции до +25 дптр. Подбор линз в этих случаях мало отличается от такового при афакии.
Терапевтические КЛ у детей приме-няют редко: в случаях эпителиопатий, состояний после кератопластики.
Подбор мягких КЛ у детей проводят после обязательной предварительной психологической подготовки родите-лей.
Родители должны быть обучены ма-нипуляциям с КЛ при надевании и снятии линз, строго соблюдать реко-мендации офтальмолога по режиму
ношения линз, их очистке и дезинфек-ции.
Еще раз отметим, что при лечении новорожденных и детей раннего возраста требуются более частые осмотры, замены КЛ, подбор КЛ с высокой кислородной проницаемостью. Следует быть особенно аккуратным при ис-пользовании средств ухода за линзами.
Постоянное динамическое наблюдение за ребенком необходимо для своевременного внесения изменений в параметры применяемых КЛ по мере роста глазного яблока, а также при потере линзы или ее повреждении в процессе ношения.
Глава 16
КОМПЬЮТЕРНЫЕ МЕТОДЫ
ФУНКЦИОНАЛЬНОИ ДИАГНОСТИКИ
И ЛЕЧЕНИЯ В ДЕТСКОЙ ОФТАЛЬМОЛОГИИ
А.Е. Бел озёров
Вее годы своего существования инду-стрия персональных компьютеров стремится приблизить возможности компьютерных устройств ввода-вывода к функциональным возможностям сенсорного и моторного аппарата человека, повысить реалистичность «виртуальной реальности». В частности, постоянно улучшается согласование характеристик видеоподсистемы компьютеров с параметрами человеческого зрения. Поэтому закономерно, что параллельно с разработкой автома-тизированных систем учета в медицине стало стремительно развиваться и направление непосредственного ис-пользования компьютера в качестве орудия воздействия на зрительную систему человека. Этому направле-нию, развившемуся на стыке различ-ных наук, и посвящена настоящая глава. В ней описаны компьютерные методы функциональной диагностики и
268
лечения, когда предъявление зритель-ных стимулов производится с экрана монитора.
Методы, которые будут рассмотре-ны ниже, в особенности лечебные, в первую очередь относятся к детской офтальмологии: зрительная система ребенка в большей степени сохраняет пластичность, а компьютерные игры и упражнения вызывают у детей повышенный интерес. В то же время использование компьютеров для этих це-лей имеет как свои достоинства, так и недостатки. С одной стороны, компь-ютер может выступать как достаточно универсальный генератор разнообраз-ных зрительных стимулов и одновременно устройство, регистрирующее ответные действия наблюдателя. Обес-печивая активное сенсомоторное взаимодействие человека с виртуальными объектами, диагностическая или ле-чебная программа может анализиро-
вать его реакции, извлекать информа-цию об особенностях его зрительной системы и адаптировать к ним свойст-ва этих объектов. При соответствую-щей организации такая схема позволя-ет не только значительно повысить ин-формативность диагностики и эффек-тивность терапии, но и автоматизиро-вать эти процессы. С другой стороны, изображение на мониторе имеет специфический характер. Оно дискретно по веем параметрам: пространству, времени и яркости цветовых составляющих. Это препятствует построе-нию равномерных измерительных шкал или плавному регулированию параметров стимулов. Многие характеристики видеокарт и мониторов не-стандартизированы. Есть и принципиальные ограничения. Например, строго говоря, пока нельзя предъявить наблюдателю разные части изображения с различных расстояний: с точки зре-ния оптической дальности изображение всегда находится в плоскости экрана. Требуется большое искусство и умение разработчиков, чтобы исполь-зовать вее преимущества компьютера и минимизировать влияние ограниче-ний.
Разработки диагностических и лечебных программ для офтальмологии начались сразу после появления графических дисплеев. Визометрия, кам-пиметрия, визоконтрастометрия и сте-реовизометрия, лечение при амблио-пии и нарушениях бинокулярного зре-ния, тренировка аккомодации, вот далеко не полный перечень областей, для которых создавались и успешно применялись компьютерные методы. К настоящему времени написание программ продвинулось от простого копирования традиционных методик к выработке собственных принципов, основанных на накопленном опыте и достижениях современной науки. Длительный опыт работы в этой области коллектива ООО «Астроинформ СПЕ» (Москва) совместно с сотрудниками отдела охраны зрения детей и подростков и лабораторни клинической фи-зиологии зрения им. С.В. Кравкова
Московского НИЙ глазных болезней им. Гельмгольца, кафедры офтальмологии Российской медицинской ака-демии последипломного образования, Тушинской детской городской боль-ницы (Москва) и глазного санаторного отделення Морозовской детской городской клинической больницы (Москва) способствовал созданию ряда диагностических и лечебных программ и методик их использования. Впоследст-вии программы «Визус», «Зебра», «Стереопсис», «Крестики», «Паучок», «eYe», «Контур», «Relax!» были объ-единены в комплекс «Окулист». Анализ этих и многих других отечественных программ и программных комплексов с точки зрения использованных в них методических подходов приведен в работах А.Е. Белозерова и Ю.З. Розен-блюма (2002). Рассмотрим упомянутые компьютерные методы применительно к детской офтальмологии.
16.1. Измерение остроты зрения
Измерение остроты зрения навер-ное, самая распространенная процедура при офтальмологическом обследовани и детей. Но, несмотря на кажу-щуюся простоту, она требуёт навыка, знания детской психологии, без которых трудно, а иногда и невозможно получить точный и надежный резуль-тат. Однако недостатки традиционней методики визометрии можно устра-нить благодаря хорошо продуманной компьютерной реализации.
Во-первых, случайную последова-тельность оптотипов, предъявляемых с экрана, нельзя выучить. Это особенно актуально при частых повторных об-следованиях: в стационарах, специализированных детских образовательных учреждениях и т.д. Обычно, если ребенок запомнил и знает, что ему в дан-ный момент показывают, ему трудно удержать себя и признаться в том, что он это не видит.
Во-вторых, последовательность компьютерных оптотипов может быть сколь угодно длинной независимо от
269


для получения промежуточных значе-ний можно ограничиться линейной интерполяцией.
Примером компьютерной программы, реализующей вее изложенные выше принципы, является уже упомя-нутая программа «Визус». В ней ис-пользуются оптотипы Снеллена, кото-рые не только идеально отвечают воз-можностям компьютера, но и оказыва-ются удобными при обследовании детей раннего возраста. Как и в случае колец Ландольта, от детей требуется лишь указывать одно из четырех на-правлений. При этом яркость и кон-траст оптотипов на экране современ-ного монитора вполне достаточны для целей визометрии. Традиционная методика опроса, заложенная в алгоритм программы, обеспечивает устойчи-вость результата как к ошибкам ввода ответов обследуемого, так и к попыт-кам обследуемого завысить свои результаты.
16.2. Исследование пространственной контрастной чувствительности
Пространственная контрастная чувст-вительность (ПКЧ) характеризует спо-собность зрительной системы воспри-нимать и анализировать распределение яркостей в поле зрения. Визоконтра-стометрия, или определение пространственной частотно-контрастной чувствительности, получила применение в диагностической практике благодаря работам F.W. Campbell и J. Robson (1968), G.B. Arden и JJ. Jacobson (1978), В.В. Волкова и соавт. (1983). Стимулами в этом методе служат синусоидаль-ные решетки из чередующихся темных и светлых ахроматических (или цветных) параллельных полос. Пространственная частота решетки определяется количеством циклов, т.е. пар полос, в Г угла зрения, и выражается в цикл/град. Для каждой пространственной частоты находят минимальный контраст решетки, при котором она остается видимой. Под контрастной чувствительностью при этом понимают величину, обрат-
ную к минимальному контрасту. Таким образом, в результате измерения полу-чают кривые ПКЧ графики зависимости контрастной чувствительности от пространственной частоты.
По сравнению с визометрией визо-контрастометрия является более тонким и более информативным психофизическим методом исследования форменнего зрения. Несколько упро-щая, это можно пояснить следующим образом. При визометрии определяют, какой наименьший размер должны иметь детали высококонтрастных объектов, чтобы глаз еще был способей их различать. При визоконтрастометрии определяют отдельно для каждого размера, какой минимальный контраст должны иметь объекты из деталей это-го размера, чтобы оставаться различи-мыми. Таким образом, визометрия измеряет величину только самых мелких возбудительных и тормозных зон ре-цептивных полей нейронов, хоть в какой-то степени участвующих в зри-тельном восприятии. А визоконтрасто-метрия исследует чувствительность множества нейронных структур с раз-ными размерами возбудител ьных и тормозных зон рецептивных полей. Несомненно, остроту зрения измерить проше. Но ее снижение коррелирует со степенью поражения лишь для ограниченного числа заболеваний, так как отражает состояние только неко-торой части пространственно-частот-ных каналов в зрительной системе. Визоконтрастометрия же в ряде случа-ев позволяет обнаружить патологию там, где визометрия не находит откло-нений от нормы, например у интакт-ного глаза при амблиопии. Другой пример объективное подтверждение результатами визоконтрастометрии жалоб на «туман в глазах» после лече-ния оптического неврита, несмотря на высокую остроту зрения. Наоборот, при низкой остроте зрения исследование ПКЧ может выявить и благопри-ятные прогностические признаки, ска-жем, в первые дни и недели после черепно-мозговой травмы. И, конечно, результаты визоконтрастометрии
271
во многих случаях отражают разницу в состоянии зрительной системы при одной и той же остроте зрения.
Наиболее распространена визокон-трастометрия с ахроматическими стимулами. Трудность ее компьютерной реализации заключается в необходи-мости визуализации решеток с сину-соидальным профилем яркости при очень низких контрастах до 0,002 (0,2 %). В программах серий «Зебра» эту задачу удалось решить, причем не только для нынешнего, но и для пре-дыдущего поколення компьютерных видеокарт и мониторов. Визоконтра-стометрия с использованием цветооп-понентных решеток применяется при исследовании цветоаномалий. Создание и широкое распространение соот-ветствующих компьютерных программ сдерживается, в частности, отсутствием простого способа уравнивания по яркости разных цветов на экране компьютера. Технически более легко осу-ществима визоконтрастометрия с ре-шетками из основных цветов на черном фоне, и для ее реализации есть свои основания. Оптические среды глаза имеют хроматические аберрации и вносят рассеяние: оба этих эффекта определяются длиной волны излуче-ния. Разные типы цветовых рецепторов по-разному распределены по сет-чатке: плотность длинно- и средневолновых колбочек максимальна в центре, а коротковолновых в кольце на расстоянии 1° от центра фовеолы. При этом, как показывают колориметрические исследования [Дворянчико-ва А.П. и др., 1999], излучение красного люминофора возбуждает в основном длинноволновые колбочки, зеленого в равной степени длинноволновые и средневолновые, синего ко-ротковолновые колбочки, а белый цвет монитора вызывает одинаковое возбуждение колбочек всех трех видов. По зрительнему нерву цветовая ин-формация передается уже закодиро-ванной, но ее поток также неоднородей в поперечном направлении. В экс-трастриарных зонах зрительной коры информация о цвете снова декодиру-
272
ется. Как показали исследования с использованием программ «Зебра», про-веденные нами и нашими коллегами [Карлова И.З. и др., 1996; Шамшинова A.M. и др., 1996, 1997; Эскина Э.Н., 1996, 2001; Карлова И.З., 1997; Белозе-ров А.Е. и др., 19986; Рогатина Е.В., 1998; Сосновский С.В., 1998; Барсегян Г.Л., 1999; Борисова С.А., 1999; Романова Е.В. и др., 20016; Эскина Э.Н. и др., 2001; Эскина Э.Н., 2002; Белозе-ров А.Е., 2003; Sosnovsky S.V. et al., 1999], визоконтрастометрия, исполь-зующая основные цвета, может давать диагностическую информацию о состоянии зрительной системы от рого-вицы и сетчатки до зрительной коры.
Компьютерная программа для визо-контрастометрии предусматривает измерение с расстояния 1,82,4 м в зависимости от размеров монитора, что-бы обеспечить постоянство угловых размеров стимула. Стимулами служат ахроматические, а также красные, зе-леные и синие решетки на черном фоне с контрастом 0,0021,0 (0,2 100 %), причем на краях решеток кон-траст плавно снижается до нуля (рис. 16.2). Поле стимуляции составляет 5,6° (в последних версиях 4,5°). Измерение ПКЧ проводят в диапазоне пространственных частот 0,522 цикл/ град (0,516 цикл/град), от низких пространственных частот к высоким, с интервалом, равным 0,5 или 1,0 октаве. Полученные кривые ПКЧ сравни-вают с возрастной нормой. Границы нормы строятся программой по результатам тестирования здоровых об-следуемых. При этом никаких жестких требований к характеристикам монитора и условиям внешнего освещения не предъявляется, за исключением того, что они должны поддерживаться постоянными при всех последующих измерениях.
В программах серий «Зебра» преду-смотрены 3 различные методики опроса, позволяющие обследовать детей разного уровня развития и склонности к сотрудничеству. Взаимодействовать с компьютером во время опроса может как врач, так и сам ребенок. Для этого

Рис. 16.2. Ахроматический и цветной стимулы с высоким контрастом и раз-ными пространственными частотами, используемые при визоконтрастометрии.
мышь подключается к компьютеру через удли-нитель, а ребенок держит ее обеими руками и большими пальцами на-жимает на кнопки. Для детей, ведущих себя адекватно, подойдёт режым быстрого измерения. Измерение проходит наиболее быстро, если ребенок сам повышает или понижает контраст решетки, нажимая правую или левую кнопку мыши. Подобрав пороговый контраст, ребенок нажима-ет обе кнопки одновременно; программа фиксирует это значение и пе-реходит к следующей пространственной частоте. To же самое со слов ребенка может делать и врач, пользуясь мышью или клавиатурой. Для детей, склонных занижать или завышать свои возможности, подойдёт режым ызмере-ния вручную. В этом режиме врач сна-чала приближенно определяет около-пороговую область со слов ребенка, a затем уточняет порог, проводя тестирование при нескольких соседних зна-чениях контраста. Программа же обес-печивает случайное предъявление решетки или однородного поля и даёт врачу возможность проверить, действительно ли ребенок их различает при том или ином контрасте. Лвтоматыче-скип режым ызмереныя понравится детям, предпочитающим тестирование в форме мультимедийной компьютер-ной игры, даже если измерение из-за этого будет идти вдвое дольше. Опи-санный выше принцип проведения опроса заложен в программу, которая в данном случае полностью заменяет врача. Ребенок пытается угадать, где [ на экране появляется решетка, и на-жимает кнопки мыши, получая в ответ зрительную и звуковую реакцию программы. Программа управляет предъявлением стимулов и по статистике от-
ветов ребенка находит значение поро-гового контраста.
Единицами измерения ПКЧ в программах служат децибелы. В технике в децибелах выражают чувствитель-ность, усиление, ослабление, т.е. по-нятия, характеризующие изменение в «разах» тех параметров, физическую величину которых удобно отображать на логарифмической шкале. Децибелы на такой шкале образуют равные от-резки, при этом 10-кратному измене-нию мощности сигнала соответствует 1 Б или 10 дБ. Однако, так как мощ-ность сигнала равна квадрату его амплитуды, 10-кратное изменение амплитуды приводит уже к 100-кратному изменению мощности, и ему соответствует 20 дБ. Сравним децибелы с процентами. Уменьшение амплитуды сигнала в 10 раз, т.е. на 90 %, эквивалентно его ослаблению на 20 дБ. Чтобы восстановить прежнюю величину сигнала, необходимо вновь увеличить амплитуду в 10 раз, т.е. на 20 дБ. Но если увеличить ее на те же 90 %, она составит лишь 19 % от первоначальной. Чтобы сделать амплитуду прежней, необходимо увеличить ее уже на 900 %. Таким образом, если уменьшение и увеличение на одно и то же количество децибел эквивалентны по величине, то в процентном исчислении аналогич-ная эквивалентность не соблюдается.
Человеку изменения контраста ка-жутся одинаковыми, если они проис-ходят в одни и те же «разы», поэтому естественно выражать их в децибелах. Считать ли 10-кратное изменение контраста изменением на 10 или 20 дБ, т.е.

18 - 972
273



к чему относить контраст синусои-дальной решетки к амплитуде или к мощности, единого мнения нет, и каждое имеет свою аргументацию. Для практики же это не принципиально, просто в численном выражении результаты будут различаться в 2 раза. Важно лишь указать, по какой формуле вычислялась величина в децибелах: с коэффициентом 10 или 20 перед де-сятичным логарифмом. В первой вер-сии программы «Зебра» мы использо-вали первый коэффициент, в после-дующих версиях второй, в частности потому, что в литературных источниках этот вариант более распространен. Так как чувствительность и порого-вый контраст обратно пропорциональ-
274
ны, их изменения в децибелах будут иметь одну и ту же величину, но раз-ные знаки. В нашем случае контраст, равный 1, удобно принять за 0 дБ на шкале ПКЧ. Таким образом, чувствительность равна 0 дБ, если 100 % контраст оказывается порогом различе-ния. Каждые последующие 20 дБ на шкале ПКЧ соответствуют 10-кратно-му уменьшению величины порогового контраста. Таким образом, ПКЧ [дБ] = = 20 lg (пороговый контраст), где по-роговый контраст изменяется от 0 до 1,0. В свою очередь пороговый контраст = ю-(ПКЧ/20)
В клинической практике удобнее пользоваться не самой контрастной чувствительностью, a ee сохранно-
стью отличием от возрастной нормы. Сохранность контрастной чувст-вительности вычисляется как арифметическая разница между измеренной ПКЧ и возрастной нормой ПКЧ, вы-раженными в децибелах. Таким образом, сохранность ПКЧ, равная 20 дБ, означает 10-кратное снижение ПКЧ по сравнению с ее величиной в норме, т.е. 10-кратное возрастание порогового контраста. Сохранность 10 дБ соответствует снижен ию в 3,16 раза, -5 дБ в 1,78 раза, 3 дБ в 1,41 раза. А сохранность, равная 0 дБ, означает точное совпадение величины контрастной чувствительности с нормой.
Графики средней ПКЧ в норме для белого и грех основных цветов приве-дены на рис. 16.3 (жирные линии внут-ри закрашенных областей). Реальные кривые ПКЧ нормального зрения за-нимают некоторую область вокруг этих средних. Характерный разброс случайных величин относительно среднего значения в статистике опи-сывается стандартным отклонением. Для ПКЧ нормального зрения величина стандартного отклонения составля-ет от 3 до 8 дБ: на средних частотах разброс минимальный, на низких промежуточный, на высоких максимальный. На практике, анализируя конкретные результаты измерения со-хранности контрастной чувствительности, нужно сравнивать их с границами области разброса значений ПКЧ в i норме. Методика использования программ «Зебра» предусматривает авто-| матическое построение нормы ПКЧ и ее границ по результатам обследова-ния нескольких здоровых глаз. Грани-цы рассчитываются программой по квантилям 0,05 и 0,95, т.е. включают 9 43 10 значений для здоровых глаз. дальнейшем результаты измерения ПКЧ представляются в виде как ее аб-солютных значений, так и отклонения нормы, т.е. сохранности контраст-ш чувствительности. Результаты измерения ПКЧ в норме <е использовались нами для оцен-качества визуализации на экране ешеток с низким контрастом. Прове-
дены численное моделирование и ана-лиз работы реализованного в программе алгоритма построения решеток при низких контрастах с точки зрения зри-тельного восприятия человека. Сравнение результатов исследования контрастной чувствительности в норме с результатами моделирования подтвер-дило, что обеспечиваемый программой диапазон изменения контраста достаточей для целей визоконтрастометрии.
Проведено сопоставление ПКЧ у детей для патологических состояний, локализованных на различных уровнях зрительней системы, например в сет-чатке дисфункция палочковой и колбочковой системы, центральная дистрофия сетчатки; в зрительном нерве ретробульбарный неврит; в центральных зрительных путях рет-рохиазмальные поражения; на всех уровнях зрительного анализатора (в первую очередь корковом) амб-лиопия. Это позволило выявить сле-дующие диагностические психофизические симптомы.
При палочковой дисфункции (ста-ционарная ночная слепота) ПКЧ выше нормы на всех, особенно на высоких частотах (рис. 16.4), что может быть объяснено нарушением межрецептор-ного взаимодействия (торможения колбочковой системы палочками). У пациентов с колбочковой дисфунк-цией ПКЧ на вее цвета снижена, в большей степени на средних частотах, более выраженно на ахроматические, a также на красные и зеленые стимулы (рис. 16.5). Это обусловлено нарушением функций колбочек лишь одного или двух видов с соответствующими пигментами при локализации процесса в макулярной области сетчатки с определенной топографией распреде-ления колбочек. У больных с цен-тральной дистрофией сетчатки (болезнь Штаргардта) из-за включения в патологический процесс макулы чув-ствительность на высоких пространственных частотах полностью отсутствует (рис. 16.6).
При ретробульбарном неврите в зависимости от включения в патологи-
275






ческий процесс периферических или центральных волокон зрительного нерва наблюдаются разные формы из-менений ПКЧ. Контрастная чувстви-тельность при этом снижается ко веем цветам во веем пространственно-час-тотном диапазоне (рис. 16.7).
Для поражений зрительних путей выше хиазмы характерно неравномер-ное снижение кривых сохранности контрастной чувствительности с увеличением пространственной частоты. Отличительным признаком наруше-ний ПКЧ при этой патологии является изломанность кривых, причем частоты изломов не совпадают для разных цветов (рис. 16.8). Это согласуется с пред-ставлениями о налични в зрительной коре цветоспецифических нейронов и большого числа нейронов со сложны-ми и сверхсложными рецептивными полями, которые, возможно, неодина-ково вовлекаются в патологический процесс.
При разных формах амблиопии и на разных ее стадиях изменения ПКЧ имеют свои особенности. Для дисби-нокулярной амблиопии слабой степени характерны плавное снижение и последующий подъем кривых сохранности ПКЧ на средних-высоких часто-тах (рис. 16.9). Похожие изменения ПКЧ, хотя и мёнее выраженные, наблюдаются и у интактного глаза, что указывает на связь этого явления с развивающейся способностью зри-тельной системы устранять биноку-лярное двоение. По мере прогрессиро-
278
Рис. 16.10. Сохранность ПКЧ при рефракционней амблиопии. Обозначения те же, что и на рис. 16.4.
вания амблиопии чувст-вительность начинает те-ряться на самых высоких частотах. Этот процесс распространяется в сторону вее более низких частот, хотя на высоко-частотном краю кривых еще некоторое время ос-тается «всплеск» чувствительности.
Для рефракционной и анизометро-пической амблиопии характерно снижение контрастной чувствительности на высоких и средних-высоких пространственных частотах (рис. 16.10). Встречается и снижение на низких частотах, особенно при высокой степени амблиопии. Наблюдается тен-денция к меньшему снижению сохран-ности ПКЧ к синему по сравнению с красным при гиперметропии и к большему при высокой степени миопии. Это наталкивает на мысль о возникно-вении частичней цветовой амблиопии при данных нарушениях рефракции вследствие продольной хроматической аберрации [Эскина Э.Н. и др., 2001]: при гиперметропии легче, с точки зре-ния аккомодации, фокусируются синие лучи, а при миопии красные. Однако эта гипотеза требуёт более тщательной проверки. Разнообразие возможных изменений контрастной чувствительности учитывалось при разработке компьютерного метода тре-нировки зрительных функций при амблиопии.
16.3. Исследование пространственно-частотных компонентов стереопсиса
Стереопсис один из механизмов пространственного зрения. Он выра-жается в субъективном ощущении глубины пространства при бинокулярном зрении вследствие сетчаточной гори-
зонтальной диспаратности. В процессе эволюции зрительного анализатора стереопсис как бинокулярный меха-низм развился существенно позже, чем, например, стереокинетический механизм, использующий монокуляр-ные динамические признаки двига-тельный параллакс и изменение размеров [Рычков И.Л., 1990]. Стереопсис обеспечивает наиболее точную оценку расстояния, до 2", причем до непод-вижных объектов и с фиксированного положения наблюдения. Однако мно-гие заболевания и даже некоторые не-большие аномалии зрительной системы способны отрицательно повлиять на стереопсис [Barlow H.B. et al., 1967], так же, впрочем, как тренировки могут значительно его улучшить.
Традиционне остроту стереозрения измеряют с помощью трехпалочкового прибора ГовардаДолмана, флай-тес-та, теста Ланга, Титмус-стереотеста или таблиц Пульфриха для линзового стереоскопа. Вее эти методы в качест-ве стимулов используют некие узна-ваемые фигуры и основываются на представлении о стереопсисе как о механизме сопоставления диспаратно-стей изображений одинаковых объектов. Следствие такого упрощенного понимания отсутствие стандартных стимулов (по форме, размерам и пространственному расположению) и различие величин пороговых диспаратно-стей, измеренных с помощью этих методов.
Появление случайно-точечных сте-реограмм [Julesz В., 1960] открыло воз-можность так называемого глобального стереопсиса без наличня в изобра-жениях монокулярно узнаваемых дета-лей. В практику вошел Randot Е-сте-реотест знак Пфлюгера, «спрятан-ный» в случайно-точечной стерео-грамме. Развивая это направление, В. Julesz показал, что в случайно-то- чечных изображениях зрительный ана-[ лизатор соотносит не отдельные эле-| менты и не случайные контуры, a | пространственно-частотные составля-I ющие. В результате в исследованиях I стереопсиса начали применять, с од-
нои стороны, полосы разнои ширины или стимулы в виде разности гауссоид (DOG difference of Gaussian), c дру-гой отфильтрованные случайно-то-чечные стереограммы. Таким образом, возникла своеобразная «конверген-ция» методов: и те, и другие стимулы стали делать достаточно узкополосны-ми с точки зрения их пространствен-но-частотного спектра.
Исследования стереопсиса в области пространственных частот были на-чаты С. Schor и I. Wood (1983). Результаты многочисленных экспериментов по измерению пространственно-временных параметров стереопсиса, верхних пределов диспаратности и по ис-следованию частотной зависимости порога стереозрения от различий мо-нокулярных контрастов и пространственных частот изображений в стереопаре [Halpern D.L., Blake R.R., 1988; Legge G.E., Gu Y.C., 1989; Schor C, Heckmann T., 1989; Patterson R., 1990; Kontsevich L.L., Tyler C.W., 1994; Cormack L.K. et al., 1997] свидетельст-вовали о том, что стереоскопическое восприятие на низких и высоких пространственных частотах обеспечивают разные по природе механизмы. Порог стереоскопического зрения на низких пространственных частотах обратно пропорционалей частоте, эту законо-мерность называют «корреляция размера и диспаратности». На низких частотах при уменьшении контраста одного из изображений порог стереозрения увеличивается в большей степени, чем при одинаковом снижении контраста обоих изображений («парадокс стереоконтраста»). На высоких частотах этот эффект почти не проявляется: стереопороги определяются наимень-шим из контрастов. На низких частотах инверсия стимулов повышает чув-ствительность к диспаратности, а на высоких понижает ее. Кратковременнее предъявление стимулов в меньшей степени увеличивает стерео-порог для низких пространственных частот, чем для высоких. Морфологическое и физиологическое обоснование данное направление исследования
279


стереопсиса получило в работах G.C. DeAngelis и соавт. (1995), I. Ohzawa и соавт. (1997), где рассмат-ривались механизмы выделения ин-формации о глубине бинокулярными нейронами зрительной коры с простыми и сложными рецептивными полями. Позже было показано [Anzai A. et al., 1997, 1999], что в зрительной системе действительно наличествуют два дополняющих друг друга механизма чувствительности нейронов стриарной коры к диспаратности: по взаимному расположению рецептивных полей одинакового профиля, относящихся к правому и левому глазу, и по фазовому сдвигу между полями с одинаковым пространственным расположением. При этом позиционные сдвиги рецептивных полей не велики и соответству-ют лишь неболыиим бинокулярным диспаратностям. Они не коррелируют с ориентацией и пространственной частотой рецептивных полей. Фазовые же сдвиги имеют ориентационную анизотропию в пользу вертикальной ориентации по сравнению с горизонтальной и на низких пространственных частотах охватывают большой диапазон бинокулярных диспаратностеи. Таким образом, на низких пространственных частотах верхний пре-дел восприятия диспаратности лими-тируется фазовым механизмом, а на
280
Рис. 16.11. Оценка коли-чества нейронов, обла-дающих селективностью к бинокулярной диспаратности, в различных облас-тях зрительной коры [Len-nie P., 1998].
По оси абсцисс зрительное поле; по оси ординат нейроны, селективные к диспаратности, %.
высоких позицион-ным. Граница между низкими и высокими пространственными час-тотами в стереопсисе проходит в интервале 2 3 цикл/град. К настоящему времени нейроны, обладающие селективностью к диспа-ратности, обнаружены во многих зонах зрительной коры приматов (рис. 16.11): VI, V2, V3, МТ (middle temporal), MST (medial superior temporal) и IT (inferotemporal); при этом парвоцел-люлярная система отвечает за статический стереопсис, а магноцеллюляр-ная за динамический. Однако нейроны поля VI чувствительны лишь к абсолютной диспаратности, т.е. к относительному положению изображе-ний одного объекта на двух сетчатках [Cumming B.G., Parker A.J., 1999]. Стереоскопическое же восприятие опре-деляется главным образом относительной диспаратностью, т.е. разницей аб-солютных диспаратностей двух или не-скольких объектов. Чувствительность к относительной диспаратности появ-ляется на более высоких уровнях, на-пример у некоторых нейронов поля V2 [Thomas O.M. et al., 1999] и латераль-ной части MST [Eifuku S., Wurtz R.H., 1999].
По своей информативности исследование пространственно-частотных составляющих стереопсиса соотносит-ся с обычными методами измерения остроты стереозрения примерно так же, как визоконтрастометрия с визо-метрией. Например, нормальная величина порога стереозрения, полученная
с помощью традиционних методов, на самом деле может обеспечиваться со-хранностью чувствительности нейронов к бинокулярной диспаратности лишь в очень ограниченном диапазоне пространственных частот. Диагностическая информация может содержать-ся в расположении и ширине про-странственно-частотного диапазона стереопсиса, высоте и форме кривой зависимости порога стереозрения от пространственной частоты. Так как в зрительней системе человека, обработ-ка бинокулярной информации начи-нается только на уровне зрительной коры, наблюдаются качественные раз-личия пространственно-частотных характеристик стереопсиса при локали-зации поражений в зрительной коре по сравнению с другими отделами зри-тельного анализатора.
В конце 90-х годов нами была разра-ботана и осуществлена компьютерная реализация метода пространственно-частотной стереовизометрии на IBM-совместимом компьютере. Предложе-на оригинальная геометрия стимула, решена проблема визуализации сину-соидальных решеток с высокой точно-стью передачи фазы, многократно пре-восходящей обычный для компьютера предел в 1 пиксел. Совместно с лабораторней клинической физиологии зрения им. С.В. Кравкова Московского НИЙ глазных болезней им. Гельм-гольца, кафедрой офтальмологии Российской медицинской академии по-следипломного образования и город-ской клинической больницей № 11 Москвы были проведены исследова-ния стереопсиса в области пространственных частот у здоровых и больных людей [Белозеров А.Е., 1999, 2000; Бе-лозеров А.Е., Мосин И.М., 2000; Романова Е.В., Белозеров А.Е., 2001а; Мосин И.М., 2002; Белозеров А.Е., 2003]. На способ диагностики нарушений стереозрения был получен патент РФ [Белозеров А.Е. и др., 1999].
В программе «Стереопсис» разделение полей зрения правого и левого глаза осуществляется с помощью оч-ков с красным и зеленым фильтрами.
Стимулами служат две расположенные одна над другой вертикальные сину-соидальные решетки, кажущиеся в оч-ках отстоящими друг от друга по глубине (рис. 16.12). Измерение проводят с расстояния 1,82,4 м в зависимости от размера экрана. Оно заключается в определении минимального различи-мого расстояния между решетками для каждой пространственной частоты в диапазоне 0,3516(32) цикл/град. Разрешающая способность метода в пер-вой версии программы составляла 16", в последней порядка 1".
В норме кривая зависимости порога стереоскопического зрения от пространственной частоты имеет U, V или W-образную форму. Наименьшие значен ия стереопорогов составляли 5" и наблюдались на частотах вблизи 2 цикл/град (рис. 16.13). Границы нормы представлены на рис. 16.14 в виде заштрихованной области.
Исследования показали, что при разных заболеваниях зрительной системы (сильный мышечный дисбаланс, амблиопия, заболевания проводящих путей, поражения зрительной коры) кривые пространственно-частотных стереопорогов имеют характерные особенности. В результате перенесен-ных в подростковом возрасте неболь-ших нарушений бинокулярного зрения, например вследствие рефракци-онной амблиопии, пороги стереозрения на самых низких пространственных частотах несколько увеличивают-ся, затем проходят в области нормы, на средних частотах резко возрастают, и на более высоких частотах стереозре-ние отсутствует. Зависимость стерео-порога от пространственной частоты остается похожей на норму, но кривая как бы сжимается в сторону низких частот и немного поднимается.
При частичней атрофии зрительно-го нерва после перенесенной инфек-ции, а также при тапеторетинальной абиотрофии наблюдается лишь оста-точное стереозрение на низких и средних частотах. Кривые становятся более пологими, а пороги в 510 раз превы-шают нормальные значения.
281





меры, показанные на рис. 16.15, свиде-тельствуют о том, что нарушение взаи-модействия фазового и позиционного механизмов восприятия диспаратно-сти на средних пространственных час-тотах или ухудшение стереопсиса на высоких пространственных частотах может сопровождаться развитием ги-перчувствительности к диспаратности у нейронов, отвечающих за низкие пространственные частоты. При этом острота стереозрения в обычном пони-мании сохраняется, что объясняется наличнем в традиционных стереоскопических стимулах пространственных частот, на которых стереопороги оста-лись близкими к норме. Примерно в 2530 % случаев кривые стереопоро-гов у детей с ППГЗП напоминани та-ковые при оптическом неврите в стадии ремиссии, когда на низких частотах стереопороги в несколько раз пре-вышают норму, на средних близки к норме, а на высоких можно встретить самые разные варианты от неболь-шого превышения нормы до полного отсутствия стереозрения. Как отмечает | И.М. Мосин (2002), у 82 % детей с пре-натальными ППГЗП различной этио-| логии имеются атрофия и/или анома-лии развития зрительного нерва. По-i видимому, обусловленное ими ухуд-I шение стереопсиса оказывается преоб-[ ладающим и формируёт картину, по-I лученную нами в этих случаях при
ППГЗП. Характерно также, что при ППГЗП связь результатов пространст-венно-частотного анализа стереопсиса с данными визоконтрастометрии не обнаруживается. Например, при налични изломов на кривой сохранности ПКЧ кривая зависимости порога стереозрения от частоты может быть гладкой П-образной. И наоборот, изломы на кривой стереозрения могут соответ-ствовать гладким участкам ахроматической и хроматических кривых сохранности контрастной чувствитель-ности. Это согласуется как с данными L.M. Wilcox и R.F. Hess (1998) о слабой зависимости пространственно-частот-ных стереопорогов от контраста стимула, так и с обнаруженным I. Ohzawa и R.D. Freeman (1994) свойством би-нокулярных нейронов зрительней коры в значительной степени компенси-ровать разницу монокулярных контрастов.
16.4. Функциональное лечение амблиопии и косоглазия
Современные представления о патогенезе амблиопии. Амблиопия представляет собой оптически не корригируемое снижение остроты зрения, развиваю-щееся в результате ограничения сен-сорного опыта (депривации) в сенси-тивный период развития зрительной системы. Амблиопию можно рассмат-
283
ривать как синдром, включающий, по-мимо сниженной остроты зрения по одиночным оптотипам или решеткам, еще более сниженную остроту зрения по оптотипам в группе (crowding-эф-фект или трудности раздельного виде-ния), сниженную верньерную остроту зрения, ПКЧ и чувствительность к движению, пространственные искаже-ния и неопределенность в определе-нии положения стимула, нарушенную или неустойчивую монокулярную фиксацию, плохую способность глаза к сопровождающому слежению, нару-шения работы механизма аккомода-ции.
Амблиопия относится к наиболее распространенным патологическим состояниям органа зрения у детей: по разным оценкам, в зависимости от вы-бранного критерия, ею страдают от 2 до 5 % детей. Примерно в 50 % случаев односторонняя амблиопия ассоцииру-ется с косоглазием, немного реже с анизометропией.
Условия, приводящие к амблиопии, хорошо известны [Von Noorden G.K., Campos E.C., 2001]. Наиболее тяже-лая форма амблиопии обскурацион-ная развивается при отсутствии форменного зрения в результате врожденной или травматической катаракты, птоза, длительного одностороннего блефароспазма и т.д., а также при неконтролируемой окклюзионной те-рапии. В этих случаях зрительная система практически не получает инфор-мации от одного глаза. Поэтому страдают вее уровни зрительного анализатора, кроме, быть может, сетчатки. На-рушения возникают как в парво-, так и в магносистеме.
Следующая по тяжести форма амблиопии дисбинокулярная возни-кает из-за косоглазия. Взаимное несоответствие изображений на сетчатках двух глаз препятствует нормальному развитию бинокулярных нейронов на-чиная со стриарной коры. Соперниче-ство глаз часто приводит к подавлению входного сигнала от косящего глаза, если не принимаются специальные меры к переводу монолатерального ко-
284
соглазия в альтернирующее. Страдает в первую очередь парвоцеллюлярная система начиная с уровня зрительной коры. Однако нарушения движений глаз, восприятия движения и пространственных отношений свидетель-ствуют о патологии и магноцеллюляр-ной системы [Buckingham T. et al., 1991; Previc F.H., 1989], что объясняют тесным взаимодействием парво- и магносистем, обширными межней-ронными связями дорсального и вен-трального путей.
Амблиопия может развиться и вследствие отсутствия четкого изобра-жения на сетчатке глаза. Гиперметро-пическая (от 1,0 дптр), сильная мио-пическая (от 3,0 дптр) и астигматическая (от 1,5 дптр) анизометропия может привести к анизометропической амблиопии, более сильная гиперме-тропическая (от 5,0 дптр), миопиче-ская (от 8,0 дптр) и астигматическая (от 2,5 дптр) изоаметропия к реф-ракционной амблиопии. Для астигматизма характерна меридиональная амблиопия. Из-за расфокусировки в изображений на сетчатке пропадают мелкие детали, размываются края объектов. В основном страдает парвоцеллюлярная система, относящаяся в первую очередь к фовеолярному зрению и высоким пространственным частотам [Hess R.F., 2001].
Следует упомянуть и о так называе-мой относительной амблиопии, когда функциональная амблиопия сосуществует с врожденной или приобретенной аномалией сетчатки или зрительного нерва. Часто лечение функциональной составляющей относительной амблиопии также оказывается успешным [Kushner B.J., 1981, 1984, 1985].
Результаты нейрофизиологических исследований зрительной коры при различных формах зрительной депри-вации [Хьюбел Д., 1990; Kiorpes L. et al., 1996, 1998] свидетельствуют о серь-езных нарушениях распределения нейронов по глазодоминантности. После полной депривации подавляющее большинство клеток зрительной коры отвечает лишь на стимуляцию интакт-
ного глаза, причем возникшая анома-лия синаптических связей с наружным коленчатым телом приводит к атрофии клеток соответствующих слоев последнего. При анизометропической амб-лиопии и особенно при амблиопии, обусловленной косоглазием, доля би-нокулярных нейронов в полях VI и V2 зрительной коры снижается в несколь-ко раз по сравнению с нормой. Нару-шения баланса глазодоминантности, сдвиг ее распределения в сторону ин-тактного глаза при этом в большей степени связывают со степенью тяжести амблиопии, нежели с этиологией.
Данные последних лет [Imamura K. et al., 1997; Kiorpes L. et al., 1998; Sireteanu R. et al., 1998; Barnes G.R. et al., 2001], полученные, в частности, с помощью позитронно-эмиссионной томографии (PET positron emission tomography) и функциональной маг- нитно-резонансной томографии
(fMRI functional magnetic resonance imaging), свидетельствуют о снижен-ной функциональной активности стриарной и экстрастриарной коры при стимуляции амблиопичного глаза. Обращает на себя внимание тот факт, что степень снижения психофизических показателей (пространственное разрешение, контрастная чувствитель-ность, верньерная острота зрения) оказывается выше, чем степень нару-шения пространственных свойств нейронов первичной зрительной коры [Kiorpes L. et al., 1993, 1996, 1998]. В частности, значительное количество нейронов способно давать выражен-ный ответ на стимуляцию амблиопичного глаза решетками с пространственной частотой, превосходящей пре-дел пространственного разрешения для этого глаза. В случае дисбиноку-лярной амблиопии нарушения им-| пульсации нейронов зрительной коры при стимуляции амблиопичного глаза проявляются не в снижении силы от- клика отдельных нейронов, а в ухуд-\ шении групповой синхронности [Ro-elfsema P.R. et al., 1994; Fries P. et al., [ 1997]. Эта асинхронность далее отра-[ жается как в сигналах, нисходящих в
подкорковые отделы, так и в восходя-щих к более высоким ассоциативным уровням средневисочной и заднете-менной корковым зонам, связанным с восприятием движения и избирательным вниманием. Последним объясня-ют тот факт, почему пациенты испы-тывают затруднения, пытаясь сосредо-точиться на разглядывании чего-либо амблиопичным глазом [Asper L. et al., 2000]. Нейрофизиологические иссле-дования [Lee T.S. et al., 1997, 1998; Kapadia M.K. et al., 1999] показывают, что первичная зрительная кора не просто является модулем для выделения локальных признаков, а участвует в высокоуровневей обработке зрительной информации, помогая сочетать выделение глобальных признаков с высоким пространственным разрешением. «Пренебрежение» сигналами от амблиопичного глаза в областях V2 и V4/MT за счет нисходящих связей ска-зывается и на первичной зрительной коре, в нейронах которой на более поздних этапах отклика должна проис-ходить перестроика пространственных и ориентационных характеристик ре-цептивных полей. Нарушением соответствующих интеграционных зри-тельных процессов объясняется ухудшение стереопсиса, особенно глобального, снижение способности как к анализу деталей сложного изображе-ния (в частности, различения символов в группе), так и к зрительному синтезу объектов из элементов, ассо-циирующихся по ориентации, направ-лению движения и другим признакам. Патогенез бинокулярных нарушений. Различают 3 типа нарушений соосности глаз, влияющих на бинокулярное зрение: фиксационную диспаратность, гетерофорию (скрытое косоглазие) и гетеротропию (косоглазие). Аномальные значения первых двух из них дают дополнительную нагрузку бинокуляр-ной фузии и вызывают астенопиче-ские явления, однако могут быть скор-ригированы оптическими средствами. Косоглазие же, если оно возникает в критический период, мешаёт развитию нормального бинокулярного зрения.
285
Страдают косоглазием от 2 до 4 % детей. В большинстве случаев оно появ-ляется до 6 лет, пик приходится на 3-й год жизни. Разумеется, косоглазие мо-жет возникнуть и в зрелом возрасте, например при сахарном диабете или после травмы. Причинами косоглазия могут быть аномалии рефракции, сен-сорные и моторные нарушения, анатомические аномалии и патология ин-нервации. Рассмотрим наиболее часто встречающиеся виды косоглазия, опи-раясь, в частности, на многочисленные обзорные и аналитические публи-кации Американской оптометриче-ской ассоциации.
Врожденная экзотропия составляет половину случаев косоглазия и прояв-ляется примерно после 46 мес жизни ребенка, т.е. в возрасте, когда в норме появляется достаточная моторная и сенсорная фузия и устанавливается ортотропия. Наряду с большим углом косоглазия возникают и другие аномалии: нарушение стереопсиса, асиммет-рия прослеживающих движении глаз, аномалии восприятия движения, ла-тентный нистагм при фиксации не-подвижных объектов, привычка разво-рачивать голову, вертикальная девиа-ция. Стереопсис появляется уже в 35 мес, но при возникновении схо-дящегося косоглазия быстро утрачива-ется, так как период его развития про-должается гораздо дольше. Развитие пространственной симметрии прослеживающих движении глаз в норме так-же обязано появлению стереопсиса, и при его нарушении предпочтительными оказываются движения глаз от виска к носу, как у младенцев. Соответственно и скорость объектов, движущих-ся от виска к носу, кажется выше, чем при движении в противоположном на-правлении. Когда открыты оба глаза, нистагм отсутствует или проявляется очень незначительно, но возрастает, если прикрыть косящий глаз. Ребенок быстро адаптируется и перестает заме-чать нистагм, но начинает терять остроту зрения. Уменьшению нистагма и повышению остроты зрения способствует разворот головы в сторону фикси-
286
рующего глаза. У большинства больных детей наблюдается также диссо-циированная вертикальная девиация: и тот, и другой глаз при прикрывании поднимается, а при открывании снова опускается. У многих имеется гипер-функция одной или обеих нижних косых мышц (либо гипофункция верхних), что выражается в поднимании глаза при его приведении к носу. Как уже упоминалось выше при описании дисбинокулярной амблиопии, вслед-ствие раннего возникновения косоглазия нарушаются распределение нейронов слоя IVC стриарной коры по гла-зодоминантности, а следовательно, и передача нормального входного сигнала в нейроны следующего уровня, об-ладающие чувствительностью к диспа-ратности. Среди этих нейронов оказываются и такие, которые связаны с зоной МТ, ответственной за восприятие движения. Соответственно наряду с парвоцеллюлярной страдает и магно-целлюлярная система.
Аккомодационная эзотропия возни-кает в возрасте от 1 года до 8 лет (пик приходится на 23 года) у детей с ги-перметропией примерно *от 2 дптр и/или сильной аккомодационной кон-вергенцией (отношение АК/А). По-требность четко видеть вблизи вызы-вает аккомодацию, а чрезмерная аккомодационная конвергенция эзоде-виацию. Благодаря более позднему возникновению этой формы косоглазия ей предшествует период нормального развития бинокулярного зрения. Однако если ребенка не лечить, девиация может стать постоянной, возмож-но развитие функциональной скотомы, возникновение амблиопии.
Экзотропия чаще всего бывает не-постоянной. Она возникает примерно в 10 раз реже, чем эзотропия, обычно в возрасте от 1 года до 6 лет. До ее появ-ления успевают развиться многие важ-ные зрительные функции, в том числе бинокулярные: стереопсис, восприятие движения, сопровождающее слежение и т.д. Непостоянство угла косоглазия способствует сохранению остроты зрения и несколько сниженного
стереопсиса, который проявляется во время фузии. При этом положитель-ные резервы фузии малы или отсутст-вуют. При нарушении фузии может возникать диплопия; ее отсутствие говорит о развившемся функциональном подавлении. При экзотропии, вызван-ной недостаточной способностью к конвергенции, часто возникают нару-шения аккомодации.
Постоянная экзотропия наблюдает-ся очень редко. Экзотропия, возни-кающая в первые полгода жизни, обычно бывает обусловлена неврологическими синдромами или дефектами и отличается большой девиацией. По-сле 6-го месяца жизни экзотропия по-является, как правило, при патологии сетчатки, зрительного нерва или еще более высоких уровней зрительной системы.
Микротропией называют девиацию до 10 пр. дптр. Одной из ее причин может быть гипо- или гиперкоррекция после операции по поводу косоглазия. Небольшая девиация мало влияет на периферическую фузию, но затрудняет бифовеальную фиксацию и не позво-ляет развиться полноценному стерео-псису. Адаптация глаза может пойти по пути развития функционального подавления центрального зрения и увеличения девиации.
Критические периоды. Говоря о функциональных нарушениях, разли-чают 3 периода: период развития зри-тельных функций; период, когда де-привация может вызвать патологию [«критический» период no T. Визелу (Т. Wiesel) и Д. Хьюбелу (D. Hubel), или сенситивный период]; период, ко- гда зрение может быть восстановлено. При этом критический период начи-нается несколько позже начала развития соответствующей зрительной функций, а период возможного вос-| становления заканчивается позже критического периода. Например, высо-I кая острота зрения для одиночных I стимулов развивается в течение пер-I вых 35 лет жизни [Mayer D.L., I Dobson M.V., 1982], но амблиопия I вследствие косоглазия или анизоме-
тропии может возникнуть и в 78 лет [Von Noorden G.K., 1985; Harwerth R.S. et al., 1986], вследствие монокулярной депривации из-за травматической катаракты до 12 лет [Vaegan, Taylor D., 1980], а восстановление остроты зрения может произойти и в еще более старшем возрасте вплоть до взрослого, по крайней мере в случае анизометро-пической амблиопии [Ciuffreda K.J., 1986; Wick В. et al., 1992].
Для других зрительных функций су-ществуют другие периоды развития. Известно, например, что предпочтение наблюдения за движущимся стимулом возникает очень рано [Nelson С.А., Horowitz F.D., 1987], хорошая чувствительность к мельканию с 2 мес [Regal D., 1981], способность об-рабатывать сложную информацию о движении в 4 мес [Kellman P., Spelke E., 1983], надежное различение цветов в 23 мес [Teller D.Y., Bornstein M.H., 1986а], а острота зрения быстро растет в течение первого года жизни [Teller D.Y. et al., 1986b]. Зачатки стереопсиса появляются в период с 2 до 5 мес, когда острота стерео-зрения составляет порядка 60', и в сле-дующий месяц порог стереозрения резко снижается [Braddick O.J. et al., 1980; Held R. et al., 1980]. Между 6 мес и 3 годами происходит медленное улучшение стереопсиса [Birch E.E., Hale L.A., 1996; Ciner E.B. et al., 1996]. Взрослого состояния острота стереозрения [Jampolsky A., 1978; Ing M.R., 1983; Ciner E.B. et al., 1996] и острота зрения по решеткам достигают при-мерно в 2 года. Верньерная чувствительность продолжает развиваться после созревания остроты зрения по решеткам [Levi D.M., Carkeet A., 1993] и отличается от взрослой до 5 лет [Zan-kerJ. et al., 1992; Carkeet A. et al., 1997]. Острота зрения no линейке оптотипов также развивается дольше, чем острота зрения по решеткам и одиночным оп-тотипам [Fern K.D. et al., 1986]. Иссле-дования последних лет также указыва-ют на важность временных характеристик стимулов при определении кривых развития [Dobkins K.R. et al., 1999;
287
Ellemberg D. et al., 1999]. Зрительная сегментация и идентификация формы, основанные на контрасте текстур [Atkinson J., Braddick O., 1992; Sire-teanu R., Rieth C, 1992; Rieth C, Sire-teanu R., 1994], движения [Giaschi D., Regan D., 1997; Hollants-Gilhuijs M.A. et al., 1998b; Schrauf M. et al., 1999], цвета [Hollants-Gilhuijs M.A. et al., 1998a] и мелькания [Barnard N. et al., 1998], являются относительно медленно развивающимися функциями. Эти функции возникают довольно поздно и достигают зрелости в возрасте более 2 лет.
В разнице сроков есть свои закономерности. Рассмотрим их на примере критического периода [Daw N.W., 1998]. Для более высоких уровней зри-тельной системы критический период длится дольше, чем для более низких. Скажем, глазодоминантность нейронов II, III, V и VI слоев первичной зри-тельной коры может измениться из-за монокулярной депривации и после ее установления для нейронов IV слоя [LeVay S. et al., 1980; Daw N.W. et al., 1992], a височная кора дольше подвер-жена влиянию депривации, чем пер-вичная [Rodman H.R., 1994].
Зависимость сроков критического периода от зрительной функции выте-кает из предыдущего принципа: для функции, реализуемой на более высоких уровнях зрительной системы, критический период длится дольше, чем для функции, реализуемой на низком уровне. Например, критический период для изменений глазодоминантности заканчивается позже, чем для измене-ний дирекциональной или ориентаци-онной избирательности [Daw N.W., Wyatt H.J., 1976; Chapman В., Stryker М.Р., 1993; Kim D.S., Bonhoeffer T., 1993]. В данном случае дирекциональ-ная чувствительность реализуется во входном слое первичной зрительной коры (слое IV), а бинокулярность в большей степени развивается в выходных слоях [Shatz C.J., Stryker M.P., 1978]. Аналогично для случая полной монокулярной депривации в порядке удлинения критического периода идут
абсолютная световая чувствительность, затем чувствительность к длине волны и изменениям уровня освещен-ности, далее контрастная чувствительность на высоких частотах и затем би-нокулярная суммация [Harwerth R.S. et al., 1986].
Зависимость критического периода от степени депривации проста: сильная депривация может оказать воздействие в течение более длительного периода, чем слабая (см. приведенные выше воз-можные сроки развития амблиопии вследствие косоглазия, анизометропии и травматической катаракты).
И наконец, пример зависимости от предыдущего зрительного опыта: содержание новорожденного животного в темноте задерживает как начало, так и конец критического периода для изменений глазодоминантности [Супа-der M.S., Mitchell D.E., 1980; Mower G.D., 1991].
Таким образом, каждый из периодов (период развития, критический период и период возможного восстанов-ления) относится не просто к зрительной системе в целом, а к конкретной зрительной функции, реализующейся на конкретных анатомических уровнях зрительной системы, после определен-ной формы зрительной депривации у пациента со специфическим зритель-ным опытом.
Стратегия лечения. Вее сказанное в предыдущем разделе позволяет сделать вывод, который в том или ином виде вее чаще встречается в литературе [Daw N.W., 1998; Mitchell D.E., MacKinnon S., 2002]: реабилитационний куре должен быть направлен на восстановление всех зрительных функции, с критическим периодом которых совпало начало заболевания, и при выборе временной последовательности проведения активных восстановитель-ных курсов следует учитывать различие критических периодов для разных зрительных функции, восстанавливая их в логической последовательности. Функции с ранним критическим периодом следует восстанавливать до функции с более поздним критиче-
288
ским периодом и желательно до его окончания. Скажем, нельзя развить нормальный стереопсис, если вовремя не достичь высокой остроты зрения, не получить ортофории и не добиться бинокулярной фузии. Конечно, не вее и не всегда легко применимо в клинической практике отчасти по клиническим соображениям, отчасти из-за неполноты наших знаний. Бесспорно только, что функциональное лечение оказывается тем эффективнее, чем раньше оно начато. И, возможно, будущие научные исследования подтвер-дят необходимость раннего интенсив-ного лечения такого вида косоглазия, как эзотропия, возникшая в младенческом возрасте, так же как сейчас стала понятиой необходимость раннего лечения монолатеральной катаракты [Gregg F.M., Parks M.M., 1992; Mau-rer D., Lewis T.L., 1993].
На практике лечение в общем случае должно проходить в 4 этапа: хирургическая, оптическая и/или медика-ментозная коррекция причины зри-тельной депривации (оперативное лечение катаракты, назначение очков и т.п.); восстановление основных зри-тельных функций (фиксации, остроты зрения, аккомодации, бинокулярной фузии) с помощью окклюзии, методов плеоптики и ортоптики; по показани-ям хирургическое вмешательство в глазодвигательный аппарат; реабили-тация основных и развитие высших зрительных функций. Действительно, многие страбологи считают, что остроту зрения амблиопичного глаза следует повышать с помощью окклюзии или другими способами до выравнивания осёй глаз, иначе пациент не будет удерживать соосность глаз после их выравнивания. А такие виды дефицита, как crowding-эффект, затрудняю-щий чтение, или сниженная верньер-ная острота зрения, могут сохраняться и после восстановления остроты зрения по одиночным оптотипам и окон-чании ее критического периода. Вме-| сте с тем имеются данные о том, что верньерная чувствительность может за счет лечения быть повышена и у
взрослых с амблиопией [Levi D.M., Polat U., 1996]. Самостоятельное восстановление зрительных функций даже при условии безукоризненного проведения первого и третьего этапов лечения происходит довольно редко. Использование же на втором и четвер-том этапах методов активной зрителfa-ной стимуляции в дополнение к пас-сивным (окклюзии, пенализации, но-шению призм) повышает эффектив-ность лечения и существенно, до 2 раз, сокращает его сроки [Von Noor-den G.K. et al., 1970]. Именно на этих этапах, при восстановлении остроты зрения по одиночным оптотипам, кон-трастной чувствительности, биноку-лярного зрения, стереопсиса, верньер-ной чувствительности, остроты зрения по линейке оптотипов и т.д., и находят применение компьютерные методы лечения амблиопии и косоглазия.
Основные принципы построения ком-пьютерных стимуляторов. Чтобы вос-становить какую-либо зрительную функцию, необходимо восстановить функций определенной нейронной структуры, реализующей эту зрительную функцию. Соответственно принципиально важными в методах зри-тельной стимуляции при лечении амблиопии (а равно и косоглазия) нам ка-жутся следующие принципы [Белозе-ров А.Е., 2003]:

· Зрительная составляющая стимула должна быть специфичной, соот-ветствующей патологии той структуры в зрительной системе, функций которой предполагается восста-навливать. Адекватный стимул об-ладает большей потенциальной силой воздействия, при его выборе можно использовать знания, полу-ченные с помощью методов исследования активности отдельных об-ластей мозга, таких как картирование зрительных вызванных потенциалов или функциональная маг-нитно-резонансная томография. Приведем очевидный пример ран-жирования зрительных стимулов в порядке увеличения их специфич-

19-972
289
ности при стимуляции области фо-веальной проекции в стриарной коре: общее равномерное освещение пятно и вспышка медленно движущаяся или реверсивная ре-шетка.
Стимул должен быть актуальным для субъекта. Высокий мотивацион- ный потенциал стимула нужен для возникновения и поддержания из бирательного внимания, особенно у детей. За счет этого реализуется нисходящее воздействие от ассо- циативных областей на участки стриарной и экстрастриарной коры, являющиеся ретинотопической проекцией зоны, занимаемой сти мулом. Направление внимания на стимулы существенно, на 2550 %, повышает активность этих участков [Luck S.J. et al., 1997; Watanabe T. et al., 1998a,b; Brefczynski J.A., De- Yoe E.A., 1999; Gandhi S.P. et al., 1999; Martinez A. et al., 1999; So- mers D.C. et al., 1999; Reynolds J.H. et al., 2000]. И наоборот, активность подавляется, если стимул восприни- мается как помеха, что происходит, в частности, при бинокулярном на- блюдении в случае расфокусировки или отклонения зрительной оси од ного из глаз.
Стимул при своей узкой зрительной специфичности должен быть поли- модальным, как болыпинство окру- жающих нас объектов. Вместе поли- модальность и актуальность стимула создают условия для дополнитель ного неспецифического воздейст- вия на зрительный анализатор. Во- первых, благодаря вовлечению ас- социативных зон полимодальный стимул может усилить внимание (см. предыдущий принцип). Во- вторых, он необходим для восста- новления взаимосвязей с остальны- ми сенсорными и моторными сис- темами. Зрительная система не су ществует изолированно, и структура этих взаимосвязей развивается, от- ражая полимодальность восприятия и взаимодействия субъекта с окру- жающим миром. Благодаря сочета-
290
нию зрительной специфичности, актуальное™ и полимодальности воздействие будет идти разными путями, но всегда замыкаться на пора-женной нейронной структуре.
· Субъект должен быть включен в цепь внешней обратной связи со стимулятором, причем ключевым звеном этой обратной связи должна выступать восстанавливаемая зрительная функция, т.е. не только зрительный компонент стимула, но и обратная связь также должна быть специфической по отношению к аномально функционирующей нейронной структуре. Таким образом, во время стимуляции должна непре-рывно извлекаться информация о состоянии и степени «включения» нарушен ной зрительной функци и. Следует отметить, что этот принцип, упомянутый последним, по своей важности и практической значимо-сти [Letourneau J.E., 1976; Forrest Е.В., 1981; North R.V., Hen-son D.B., 1982] не уступает первому.
Перечисленные принципы по от-дельности или в разных сочетаниях применяются во всех методиках стимуляции при амблиопии и косоглазии, однако ни в одной из известных нам методик они не используются одновременно.
Рассмотрим теперь возможности реализации этих общих принципов в компьютерной программе-стимуляторе. Актуальность стимула достигается следующим приемом: он должен быть ключевым элементом компьютерной игры именно игры, а не пассивного наблюдения изображения на экране. Использование для этого стимулов специфического вида нелегкая творческая задача. Другой вопрос, ко-торый приходится решать: что в каждом случае считать наиболее специфическим стимулом. Представления об этом время от времени корректируют-ся. Для разных зрительных функций специфические стимулы также будут различными. Для амблиопии специ-фичность зрительных стимулов обыч-
но заключается в их пространственных свойствах, одновременном и последовательном контрасте и т.п. Специфика стимулов для лечения бинокулярных нарушен ий состоит в характере и степени диссоциации изображений, предъявляемых тому и другому глазу. И как необходимое условие такой диссоциации должно осуществляться разделение полей зрения глаз.
Обратная связь от человека к компьютеру реализуется через устройства ввода, которыми обычно являются клавиатура и мышь. При этом мышь для ребенка предпочтительнее как бо-лее простой и естественный манипуля-тор, а свободную клавиатуру врач в принципе может использовать для ма-нипуляций с параметрами стимула, не прерывая игры ребенка. Использование специфического зрительного стимула в качестве главного элемента компьютерной игры автоматически делаёт восстанавливаемую функцию ключевой в цепи обратной связи, если сенсомоторная реакция мотивированного игрока-пациента прямо связана с работой этой функции. В методически продуманной игре отклик программы на действия пациента, кроме имита-ции непосредственного физического взаимодействия с объектами на экране, может содержать еще две составляющие. Во-первых, с помощью сигналов другого вида или другой модальности программа может передавать субъекту информацию о текущем со-стоянии стимулируемой функции, чтобы он пытался как-то «воспроизве-сти» то свое состояние, когда эта функция лучше проявляется. Такого рода обратную связь можно назвать информационной. Во-вторых, программа может сама анализировать за-висимость сенсомоторной реакции пациента, отражающей состояние вос-станавливаемой функции, от стимула и использовать полученную информацию для поддержания специфичности стимула, настройки параметров стиму-ляции на характер и степень пораже-ния. Обратную связь этого вида можно назвать управляющей.
19*
Стимул приобретает новую модаль-ность, если на него можно «подейство-вать» компьютерным «продолжением» руки объектом, заменяющим курсор мыши на экране компьютера (либо стимул сам является этим объектом). Кроме того, к зрительнему стимулу можно добавить и звуковую состав-ляющую. Звук вместе с неспецифиче-скими параметрами изображения на экране может передавать субъекту информацию для самоконтроля. A no результатам заложенного в алгоритм программы анализа сенсомоторной реакции пациента на стимул может производиться соответствующая кор-ректировка параметров этого стимула.
Таким образом, замыкание цепи специфической биомеханической обратной связи между полимодальным стимулом со специфической зритель-ной составляющей и аномально функ-ционирующим отделом зрительного анализатора создаёт условия для уста-новки и структурирования межней-ронных связей как в этом отделе, так и во веем комплексе задействованных в игровом процессе сенсорных и мотор-ных систем [Белозеров А.Е., 2003].
Зрительние стимуляторы для лечения амблиопии. Для лечения амблиопии нами были разработаны 3 группы игровых компьютерных программ: моно-кулярные локальные стимуляторы, монокулярные паттерн-стимуляторы и бинокулярные стимуляторы. Развитие программ идет по пути усиления актуальное™ за счет внешней привлекательное™ игры, повышения специфичности зрительней стимуляции, расширения модальности стимулов, повышения селективности обратной связи по отношению к восстанавли-ваемой функции, повышения «интеллекта» программы в части анализа сен-сомоторного отклика игрока-пациента и использования этой информации для подстройки параметров стимуляции.
В настоящём разделе будут описаны игровые программы, которые могут быть использованы для монокулярной стимуляции при амблиопии. Конечно,
291
если амблиопия проявляется на обоих глазах в приблизительно одинаковой степени, монокулярные тренировки чередуют с бинокулярными. Для бино-кулярной стимуляции при амблиопии применяют те же программы, что и при бинокулярных нарушениях (см. следующий раздел). В них используют-ся разделение полей зрения и объекты на совмещение или слияние, так что ребенок не сможет выполнить задание, используя только один глаз. Для преимущественной стимуляции амблио-пичного глаза в условиях бинокуляр-ного наблюдения применяют те же приемы усиления стимула для амблио-пичного глаза и своеобразной «пена-лизации» лучше видящего глаза, что и при устранении скотомы: в изображе-ния объектов для одного и другого глаза вносится разница яркостей, контрастов, размеров, включаются разные виды мигания.
Характерной особенностью игровых программ-стимуляторов «Тир», «Погоня» («Льдинка») является использование в качестве стимула двух локальных объектов на черном фоне экрана. Ис-следования показывают, что необхо-димость переключения внимания с одного объекта на другой при выполне-нии зрительной задачи существенно повышает активность нейронов в со-ответствующих участках зрительной коры [Luck S.J. et al., 1997]. Объекты простые геометрические фигуры (круг, квадрат, прямоугольная рамка), яркие, цветные, неподвижные и подвижные. Стимуляцию проводят монокулярно, a при небольшой разнице в остроте зрения глаз также и бинокулярне
Во время игры в «Тир» глаз занят обнаружением одного появляющегося на черном фоне объекта и задачей на-ложения на него объекта тех же размеров, но другой формы и цвета (рис. 16.16, слева). Размеры стимулов меня-ются примерно от 5° на первом уровне до 0,4° на последнем (эти цифры соот-ветствуют 15-дюймовому монитору при расстоянии до экрана 60 см; со-гласно методике, упражнения можно выполнять с расстоянии 0,32 м).
292
Обычный зрительный стереотип та-ков. Сначала взгляд переводится на появившийся квадрат-«мишень». Слежение за передвижением «прицела» осуществляется обычно при фиксации глазом «мишени», так как подвижный объект легко воспринимается и периферическим зрением, тем более что при амблиопии оно страдает значительно меныие. Перемещение «прицела» в сторону «мишени» требуёт адек-ватной работы механизма локализации направления. Дальнейшее более точ-ное совмещение двух объектов на экране требуёт наличня центральной фиксации в тем большей степени, чем меньше размеры этих объектов. Взаимодействие сенсорной и моторной систем обеспечивается тем, что движение «прицела» на экране синхронно с движением руки с мышью. Несколько коротких красных вспышек экрана по-сле «попадания» растормаживают зри-тельную систему перед следующим игровым циклом. Во время игры пациент быстро достигает уровня, на котором его зрительные функции с трудом справляются с задачей, и до конца игры тренируёт их при этих условиях. Игра может использоваться уже в на-чальном периоде восстановления основных зрительных функций: центральной фиксации, пространственной локализации и остроты зрения.
В последней версии программы «Тир» в полной мере используются мультимедийные возможности ны-нешнего поколення персональных компьютеров, что повышает привлека-тельность игры для пациента. Растор-маживающие вспышки экрана при «попадании» стали желтыми (смесь красного и зеленого также в большей степени действует на центральное зрение) и соответственно более яркими. Игра значительно «поумнела» с точки зрения реализованной в ней методики. Даже если пациент случайно «забрал-ся» в слишком мелкие объекты или на-чал игру со слишком высокого уровня, игра быстро отыщет нужный размер стимулов и будет около него баланси-ровать. При этом размеры стимулов
меняются плавно, с появлением каж-дой новой «мишени». В зависимости от заданной продолжительности игры программа определяет скорость изме-нения размеров стимулов при появле-нии новых «мишеней». При этом счет в игре ведется так, что он зависит не от ее продолжительности, а лишь от чет-кости действий игрока, определяю-щихся главным образом состоянием его основных зрительных функций. Появилась возможность задавать скорость и сложность траектории движе-ния «мишеней». Причем с уменьшением размера стимулов скорость движе-ния тоже уменьшается по определен-ному закону, так что сложность мотор-ного компонента игры сохраняется примерно на одном уровне и сигнал обратней связи зависит главным образом от сенсорного компонента. Программа «следит» за игровым процессом, и не только сама подстраивается под игрока, но и по окончании может дать рекомендаци и усложнить или уп-ростить начальные параметры. Реко-мендации даются для того, чтобы в следующую игру меньше времени ухо-дило на ее самонастройку и моторный компонент не главенствовал над сен-сорным.
В игре «Погоня» акцент перемеща-ется на такую зрительную функцию, как сопровождающее слежение, а так-же на координацию движений глаза и руки. Здесь на экране также два объекта: ребенок должен перемещать один из них с помощью мыши, отслеживая передвижения второго объекта. Размеры стимулов и уровни игры такие же, как и в игре «Тир». Баллы зависят от размеров объектов, скорости и сложности траектории автоматически движущегося объекта, и начисляются так, чтобы счет игры зависел не от ее продолжительности, а от способностей игрока. В более позднем варианте этой игры, получившем название «Льдин-ка», цвета объектов меняются уже не дискретно, а плавно, оставаясь оппо-нентными друг другу и за 1 с делая полный цикл по границам цветового треугольника. Как и в случае «Тира»,
можно задавать продолжительность игры. Также программа не только бы-стро находит и поддерживает необхо-димый баланс параметров стимула с состоянием зрительных и сенсомотор-ных способностей пациента, но и ана-лизирует игру в целом, и при необхо-димости в конце игры даёт рекоменда-ции по усложнению или упрощению начальных параметров.
В играх «Крестики» и «Паучок» стимулом является паттерн, который за-нимает вею площадь экрана, но имеет две выделенные локальные области, связанные сюжетом игры со зритель-ной задачей. Такое построение стимула перемещает акцент на способность выделения неоднородности в регуляр-ном паттерне, напоминающем текстуру, и на развитие способности тормо-жения, подавления зрительных впе-чатлений от участков изображения, находящихся вне зоны внимания, т.е. на взаимодействие центрального зре-ния с периферическим в пользу перво-го. Исследования D.C. Somers и соавт. (1999) с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии подтверждают, что переключение внимания при наблюдении действительно не только усиливает отклик областей зрительной коры, соответствующих проекции притягивающего внимание стимула, но и подавляет отклик областей, на которые проецируется помеха.
В игре «Крестики» в качестве периферического стимула используется шахматное поле, инвертирующееся с частотой 1 Гц. Стимулами для центрального зрения служат два объекта, крест и круг, которые инвертируются синхронно с шахматным полём (рис. 16.16, справа). Крест получается за счет инвертирования четырех соседних клеток и таким образом нарушает лишь однородность поля, не изменяя среднюю яркость. Предусмотрена возможность уменьшения контраста стимула; эту идею подтверждает, в частности, сообщение J.H. Reynolds и соавт. (2000) о том, что при низком контрасте структурированного стимула повышение активности нейронов
293


Рис. 16.16. Стимулы (a, б), используемые при лечении амблиопии игровыми компью-терными методами. Объяснение в тексте.
зоны V4 в области его проекции, вы-зываемое переключением внимания на стимул, оказывается более выражен-ным. При этом цвета изображения мо-гут быть ахроматическими или оппо-нентными: черный и белый, красный и зеленый, желтый и синий. Разным уровням игры соответствуют опреде-ленные размеры клеток: от 2,6° до 7,3' (цифры приведены для 15-дюймового монитора и расстояния 60 см; согласно методике, занятия можно проводить с расстояний 0,32 м). Итак, крест по-является в случайном месте поля и со-общает о себе звуком-посвистыванием. Игрок должен обнаружить крест и указать на него, передвинув круг с по-мощью мыши. Круг более заметен по нескольким причинам: его контраст всегда максимален, он движется согласованно с перемещением руки и со-храняет свое положение при появле-нии нового креста. При правильном указании на крест вее изображение со-вершает 8 полных циклов быстрой ин-версии в сопровождении серий звеня-щих звуков, и появляется новый крест, сообщая о себе свистом. Если крест не обнаруживается в течение некоторого времени, также происходит быстрая инверсия изображения, и крест появляется на новом месте. Но игра перейдёт на следующий уровень с соответст-вующим уменьшением размеров объектов, только когда игрок сам обнару-
294
жит 8 крестов. Таким образом, эта программа тоже быстро находит тре-буемые размеры объектов для трени-ровки конкретного пациента. Игра ав-томатически заканчивается по истече-нии 5 мин, и на экран выводится ре-зультат.
Быстрая инверсия, являясь еще од-ним видом стимуляции в этой игре, на каждом уровне проходит в определен-ном диапазоне временных частот. Ширина этого частотного диапазона равна 1 октаве, а центральная частота имеет сложную зависимость от размеров клеток и контраста стимула. Первона-чальные ориентиры для неё дали работы D.H. Kelly (1979a,b, 1983), С.А. Burbeck и D.H. Kelly (1980) no пространственно-временным параметрам контрастной чувствительности; позже появились работы других иссле-дователей [Yang )., Makous W., 1994; Westen S.J.P. et al., 1997; Daly S., 1998], развивающие эту тему. Из этих данных следовало, что в случае порогового контраста при уменьшении периода решетки с 5° до 15' оптимальная частота снижается с 8 до 1 Гц (в двойных логарифмических координатах прак-тически линейно). Однако понятио, что оптимальная временная частота при пороговом контрасте не обязательно является оптимальной при более высоких контрастах. Некоторые эмпирические данные по стимуляции
инвертирующимися шахматными полями с высоким контрастом были по-лучены в работе В.Б. Волкова и соавт. (1988). Исследователи из Красноярска предлагали при высоком контрасте ис-пользовать несколько более высокие временные частоты, причем одинако-вые для всех размеров шахматных кле-ток. Окончательная зависимость была подобрана нами эмпирически так, что-бы при всех размерах клеток и контрастах мелькание с максимальной частотой еще отчетливо различалось глазом. Можно дать следующее качественное описание: при уменьшении размеров клеток диапазон частот инверсни сме-щается к низким частотам; при уменьшении контраста частоты инверсни также уменьшаются, очень незначительно для крупных клеток и существенно для мелких.
Более поздняя версия игры «Кре-стики» получила примерно такие же усовершенствования, как и игры «Тир» и «Погоня» («Льдинка»). Было улучшено звуковое оформление, поя-вилась возможность задавать продол-жительность игры. Размеры клеток стали изменяться более плавно, с каждым появлением нового креста. А частота быстрого инвертирования стала проходить весь диапазон своего изме-нения при данных размерах и контрасте клеток, плавно увеличиваясь во время инвертирования. Более существенные изменения произошли в алгоритме самонастройки параметров сти-муляции. Время, даваемое игроку на обнаружение креста, сократилось, причем по его истечении не только ме-няется расположение креста, но и уве-личиваются размеры клеток. Таким образом, игра стала из любого положе-ния приходить к нужным размерам объектов и балансировать около них до своего окончания. И если игра за-канчивается на заметно больших размерах клеток, чем была начата, в конце программа даст совет в следующий раз начинать с более низкого уровня.
Паттерн-стимулятор «Паучок» был задуман как игровой вариант отечественного оптико-механического аппа-
рата «Иллюзион», в свою очередь яв-ляющегося определенным развитием методики стимуляции Кэмпбелла [Campbell F.W. et iL, 1978]. Методика использования упомянутого аппарата предусматривает добровольные по-пытки ребенка продолжительное время внимательно разглядывать цен-тральные части двух радиальных реше-ток, неподвижной и вращающейся, расположенных с небольшим сдвигом. Чтобы это занятие стало для ребенка интересным (актуальный стимул), он вее время поддерживал нужный уровень внимания, старался фиксировать центры решеток, аккомодировать на них и т.д., в игре используется внеш-няя схожесть муара при наложении решеток с паутиной. Программа случайным образом смещает одну из решеток ребенку говорят, что «паутина перепуталась». Смещенную решетку ребенок может плавно двигать с помо-щью мыши. При этом высота отрыви-стого звука, сопровождающего вращение, зависит от расстояния между центрами решеток. Когда игрок «расправит паутину», т.е. с определенной точ-ностью совместит центры решеток, «паутина» веерообразно сворачивает-ся, как будто ловит муху. Затем возникает новый стимул, и игра продолжа-ется. По истечении 5 мин игра прекра-щается и на экране возникает изображение паутины с сидящим в центре пауком в окружении мух, которых игрок помог ему поймать.
В компьютерной игре можно вы-брать цвет стимула, а также один из нескольких вариантов радиальных или спиральных решеток. По сравнению с игрой «Крестики» периферический компонент стимула в игре «Паучок» изменяющаяся картина муара, в большей степени соответствует областям зрительной коры MT/MST, которые дают выраженный отклик на перспек-тивные деформации изображения IWatanabe T. et al., 1998а]. С той же це-лью, что и в игре «Крестики», преду-смотрена регулировка контраста. При каждом появлении новой «перепутан-ной паутины» цвета стимула инверти-
295
руются: преобладание темного сменя-ется преобладанием светлого, и наобо-рот. Кроме того, программа имеет и пассивный режим. Если в течение 10 с не двигать мышь, монотонные щелчки сменяются мелодией, а смещенная ре-шетка начинает описывать петли во-круг вращающейся несмещенной ре-шетки, плавно меняя картину муара. При этом каждый раз, когда центры решеток совмещаются, происходит инверсия цветов, хотя счет игры не увеличивается. Но стоит только сдви-нуть мышь, как игра активируется. Пассивный режим этой программы используется, например, в случае тя-желых нарушений моторики у пациен-тов.
Проведен анализ возможностей вышеописанных компьютерных методов лечения амблиопии [Татаринов С.А. и др., 1996; Белозеров А.Е. и др., 1997а; Губкина Г.Л. и др., 1997; Исайченко-ва Л.И. и др., 1997; Белозеров А.Е., 2003]. Их сравнение с методами традиционней плеоптики показало, что по критериям повышения остроты зрения и улучшения состояния зрительной фиксации эффективность компьютерных методов примерно в 2 раза превы-сила эффективность общепринятых методик, позволяя во многих случаях обходиться проведением лишь одно-кратного 10-дневного курса лечения. Эффективность лечебных игр, исполь-зующих локальные стимулы, и игровых паттерн-стимуляторов оказалась достаточно близкой. Однако использование одновременно обоих видов сти-муляции улучшало результаты примерно в 1,5 раза. Применение описанных программ значительно экономило вре-мя медицинского персонала: при общем сокращен ий продолжительности лечения дети занимались на компьютере 20 мин в день по сравнению с 1520 мин на каждом из 47 аппаратов при традиционнем плеоптическом лечении. Заслуживает внимания и то, что дети проявляли интерес к лечению благодаря игровому характеру и разно-образию упражнений.
Самые же впечатляющие результа-
296
ты получены при использовании компьютерных игровых стимуляторов в домашних условиях при периодическом контроле, осуществляемом леча-щим врачом [Сомов Е.Е., Ефимова Е.Л., 2002]. Дети с вторичной реф-ракционной и рефракционно-стра-бизматической амблиопией от легкой до тяжелой степени (по классифика-ции Е.Е.Сомова) в течение несколь-ких недель занимались с игровыми стимуляторами короткими сеансами несколько раз в день. И если исходная острота зрения у детей в разных под-группах составляла от 0,21 ±0,15 до 0,6 ± 0,25, то в результате такого лечения она достигла величин от 0,89 ± + 0,28 до 0,96 ± 0,16.
Зрительние стимуляторы для лечения бинокулярных нарушений. В теории основные принципы функционального лечения при бинокулярных расстрой-ствах достаточно ясны, так как патофизиологические механизмы наруше-ния зрительных функций при косогла-зии относительно хорошо изучены [Аветисов Э.С., 1971; Кащенко Т.П., 1978; Von Noorden G.K., Campos E.C, 2001]. Однако на практике методики лечения приходится подстраивать под технические возможности оптико-ме-ханического приборостроения. Ком-пьютерные технологии позволяют бо-лее полно реализовать принципы орт-оптики и диплоптики в функциональ-ном лечении при косоглазии. На их основе могут быть созданы системы, структурная организация которых бо-лее адекватна сложности взаимодейст-вия участвующих в бинокулярном зре-нии подсистем зрительного анализатора.
Ключевым моментом в обеспеченим специфичности стимула при восста-новлении и развитии бинокулярного зрения являются разделение полей зрения правого и левого глаза и воз-можность одновременно предъявлять двум глазам разные изображения на экране. Это позволяет подбирать пространственные, временные и цветовые параметры стимулов индивидуально для каждого глаза в зависимости от
вида и степени нарушения бинокуляр-ных функций.
Чтобы сделать стимулы на экране актуальными для пациента, ему ставят связанную с этими стимулами сенсо-моторную задачу. Скажем, пациент должен расположить определенным образом один или несколько объектов относительно других объектов, нари-совать что-то в определенном месте и т.п.
Благодаря тому что программа-тре-нажер устанавливает соответствие ме-жду манипуляциями с мышью и «поведением» объектов на экране, стимулы приобретают дополнительную модаль-ность. Пациент получает возможность осуществлять над объектами некото-рые последовательности действий, на-пример «взять передвинуть отпус-тить». Таким образом имитируется предметная деятельность в виртуаль-ном пространстве, адаптированном к особенностям зрения пациента. Внимание пациента усиливается, активи-зируются ассоциативные зоны коры головного мозга, восстанавливается структура взаимосвязей зрительной системы с другими сенсорными и мо-торными системами.
Манипуляции пациента с мышью при выполнении поставленной перед ним задачи воспринимаются программой как сигнал обратной связи. Эта обратная связь будет специфичной по отношению к той или иной зрительной функций, если успешность выпол-нения упражнения зависит от исполь-зования пациентом данной функций за счет определенного вида стимулов и специфики сенсомоторной задачи. Еще одна цепь обратной связи прохо-дит через врача, проводящего лечеб-ные занятия. Во-первых, он также ви-дит отображение действий пациента на экране. Во-вторых, пациент устно со-общает врачу о характере испытывае-мых им затруднений при выполнении упражнения. При этом врач может вносить изменения в параметры стимулов отдельно для каждого глаза пациента, не прерывая его работы с объектами на экране.
Пациент выполняет упражнения в программах «eYe» или «Контур», надев очки с красным и синим фильтрами; при альтернирующем косоглазии фильтры время от времени меняют местами (используют две пары очков с разным расположением фильтров), a при монолатеральном косоглазии красный фильтр устанавливают перед косящим глазом. Последнее делают с целью обеспечения наиболее благо-приятных условий для центрального зрения косящего глаза: плотность длинно- и средневолновых колбочек максимальна в центре, тогда как ко-ротковолновые колбочки наиболее плотно располагаются на расстоянии 1 2° от центра фовеолы и совершенно отсутствуют в центральной области величиной 8' [Curcio C.A. et al., 1991]. По показаниям занятия могут проводить-ся в очках, корригирующих аметропию пациента при работе на указанном расстоянии от экрана. В этом случае анаглифические очки надевают поверх обычных очков или пробной оправы. В случае большого угла косоглазия (ориентировочно более 15° по горизонтали или более 10° по вертикали) угловых размеров экрана может ока-заться недостаточно для выполнения пациентом упражнений. В таких слу-чаях производят грубую компенсацию имеющейся девиации с помощью призм.
Совместное использование программ «eYe» и «Контур» позволяет варьировать внешнее освещение в дос-таточно широких пределах. Условия приближаются к гаплоскопическим, когда в темном помещении на черном фоне экрана в соответствующих уп-ражнениях программы «eYe» пациент видит лишь красные и синие объекты. Если же в программе «eYe» использу-ется светлый видимый бинокулярно фон либо занятия проводятся с программой «Контур» и при этом помещение хорошо освещено и пациент видит через анаглифические очки обрамление экрана и окружающие монитор предметы, то создаются условия, при-нятые в диплоптике.
297

Бинокулярные упражнения в программе «eYe» делятся на 3 группы: упражнения на совмещение двух или множества объектов (рис. 16.17), упражнения на слияние и тренировка фузионных резервов. Однако в программу не заложена какая-либо жесткая последовательность выполнения упражнений. Врач может не только предлагать пациенту те или иные упражнения по своему усмотрению, но и во многих случаях изменять характер отдельных упражнений (вплоть до пре-вращения упражнения на совмещение в упражнение на слияние), по-разному формулируя задачу. Основными элементами методики применения программы являются следующие приемы.
Величина девиации (объективный угол косоглазия) в данных условиях аккомодации определяется с помощью упражнений с двумя объектами. Перед тем как пациент начнет выполнять упражнение, включается медленное, с частотой 0,71,0 Гц, попеременное мелькание. В отличие от синоптофора, где врач перемещает оптические го-ловки и добивается исчезновения уста-новочных движений глаз, здесь пациент сам с помощью мыши устанавли-вает объекты так, чтобы они попеременне вспыхивали в одном и том же направлении. Разумеется, это справед-ливо, если в условиях монокулярного наблюдения фиксация является цен-
298
Рис. 16.17. Эпизод занятия с использованием программы «eYe» упражнение на совмещение.
тральной. Обычно выби-рают упражнения на совмещение, особенно при налични у пациента функциональной скотомы. При этом объекты, не пересекающие, а до-полняющие друг друга при наложении (напри-мер, круг и кольцо), соз-дают меньше причин для борьбы полей зрения и соответственно проявления скотомы. Однако использование одинаковых объектов упрощает задачу в том смысле, что в этом случае пациент фактиче-ски должен добиться прекращения периодических скачков одного и того же объекта.
Для определения характера коррес-понденции сетчаток, после того как пациент выполнит описанную выше процедуру и установит объекты под своим объективным углом, отключают мигание. Если при этом пациент будет видеть объекты локализованными уже в разных направлениях, можно гово-рить о налични у него аномальной корреспонденции сетчаток. В этом случае в дальнейшем упражнения на совмещение или слияние нужно начи-нать проводить при таком виде и степени различия (диссоциации) объектов для правого и левого глаза, когда аномальная корреспонденция не про-является: центрируя объекты, пациент ставит их под углом, близким к объек-тивному.
Аналогичным образом выявляется и функциональная скотома: при выклю-чении мигания после установки объектов, особенно если это объекты для слияния, один из них просто «исчеза-ет». Границы скотомы определяют путем перемещения «исчезающего» объекта в различных направлениях с помощью мыши. Силу скотомы оценива-
ют по степени диссоциаци и объектов для правого и левого глаза (разница в форме и размерах, характере и частоте мигания, дисбаланс яркостей), кото-рую необходимо внести для преодоле-ния подавления.
И аномальная корреспонденция сетчаток, и функциональная скотома являются приспособительными механизмами, выработанными зрительным анализатором, чтобы избежать двое-ния при косоглазии. Соответственно применяется общий принцип борьбы с ними: пациент выполняет сенсомотор-ные задачи при таких виде и степени диссоциации объектов, при которых сложившийся патологический ком-пенсаторный механизм не проявляет-ся, а используются и развиваются элементы бинокулярного сотрудничества. В процессе лечения по мере восстановлен ия способностей глаз к нормальному бинокулярному взаимодей-ствию диссоциацию постепенно уменьшают, пока не станет возмож-ным бифовеальное слияние равнояр-ких немигающих объектов, расположенных под объективным углом.
Таким образом, методика проведе-ния упражнений для устранения функ-циональной скотомы заключается в возбуждении диплопии (физиологическое двоение) путем внесения разницы между изображениями, видимыми од-ним и другим глазом, и усиления стимула для подавляемого глаза. Регули-руемыми параметрами стимула при этом являются яркости объектов для правого и левого глаза, режим и частота мигания. Стимулы для правого и левого глаза могут быть темнее или светлее фона, отличаться формой, размером и цветом. Для приближения усло-вий наблюдения к гаплоскопическим можно затемнить помещение. При стойкой скотоме следует начинать с упражнений на совмещение: подоб-рать параметры диссоциации в упраж-нениях с парными объектами, а затем при этих параметрах продолжить тре-нировки с помощью упражнений со многими объектами. Постепенно уменьшая диссоциацию и добившись
того, что скотома перестает проявлять-ся в упражнениях на совмещение при равной яркости объектов и отключен-ном мигании, переходят к упражнени-ям на слияние. В них также вначале могут потребоваться включение мигания и/или установка дисбаланса яркостей. Условия для фузии постепенно усложняют, переходя от больших объектов к маленьким и от светлых объектов на черном фоне к черным объектам на светлом фоне.
При устранении функциональной скотомы мигание лишь одна из воз-можностей внесения различий в изо-бражения для правого и левого глаза. Напротив, при выработке нормальной корреспонденции сетчаток именно по-степенное увеличение частоты мигания вплоть до отказа от него является основным методическим приемом.
Восстановление рефлекса бификса-ции происходит, когда пациент, вы-полняя упражнения в условиях разде-ления полей зрения, самостоятельно располагает объекты для слияния под имеющимся у него углом косоглазия, накладывая их один на другой. Возбуждение корреспондирующих участков сетчаток глаз стимулами, которые субъективно воспринимаются одина-ковыми, стимулирует образование би-нокулярных связей.
После того как будет восстановлено бифовеальное слияние под субъектив-ным углом косоглазия (при описанной выше последовательности тренировок этот угол должен стать близким к объ-ективному), переходят к тренировке фузионных резервов. Приступая к уп-ражнению «Тренажер», пациент в анаглифических очках располагает два круга, каждый из которых он видит только одним глазом, под углом, при котором у него наступает бифовеальное слияние. Нажатием клавиши врач заставляет круги колебаться навстречу друг другу. Если слияние от этого не нарушается, то через непродолжительное время врач снова нажимает клавишу, круги сближаются и продолжают колебаться уже около новой позиции. Так повторяется до тех пор, пока паци-
299



традиционнем, использовавшем глав-ным образо\1 синоптофор и метод би-нокулярных последовательных образов. Тем не мёнее и при использова-нии компьютерных методов примерно в половине случаев потребовалось проведение повторного курса лечения.
16.5. Воздействие
на аккомодацию плоскими
динамическими стимулами
Еще одна область применения компьютерных методов лечения в офтальмо-логии лечение функциональных на-рушений аккомодации и рефракции. Клинические и офтальмоэргономиче-ские исследования [Шаповалов С.Л., 1977; Аветисов Э.С., 1986J показали важность профилактики заболеваний, вызываемых большими зрительными нагрузками. Современная лазерная и инфракрасная рефрактометрия в реальном времени позволила сделать качественный скачок в понимании механизмов аккомодации, выявить факторы, влияющие на точность аккомодации, и определить параметры стимула, управляющие аккомодацией. Таким образом, появилась основа для разра-ботки не просто методов зрительной релаксации или гимнастики, а средств стимуляции аккомодационного рефлекса.
В основе метода тренировки аккомодации лежит стереокинетическая
стимуляция аккомодационного рефлекса, сочетающаяся с разрывом об-ратной связи в механизме аккомодации [Белозеров А.Е., 2003]. Аккомода-ционный рефлекс стимулируется признаками движения по глубине, зало-женными в динамику пространственных и цветовых параметров изображе-ний. Используются стимулы, адекват-ные быстрому проксимальному компоненту аккомодации (12 Гц), вызы-вающему ее скачки, упреждающие движение объекта по глубине. В то же время фиксация аккомодации, осуще-ствляемая ее медленным компонентом, затрудняется из-за отсутствия в изображении малоподвижных элементов, резкость которых заметно умень-шалась бы при расфокусировке глаза относительно плоскости экрана. На рис. 16.18 представлено два «моментальных снимка» таких стимулов. Эк-ран находится на расстоянии 1 1,5 м (зона «покоя» аккомодации). Для уст-ранения влияния вергенции некото-рые стимулы сделаны периодическими; кроме того, изображения могут предъявляться монокулярно.
Исследование воздействия на аккомодацию плоских динамических стимулов из программы «Relax!» проводи-лось среди 32 учащихся в возрасте от 11 до 15 лет, которым угрожало возникновение или развитие миопии [Белозеров А.Е. и др., 1998а]. Эти школьники в дни учебы занимались с про-
301



граммой «Relax!» один раз в день на протяженим 2 нед. Каждое занятие длилось 5 мин с ежеминутной сменой стимула. Параметры относительной аккомодации отдельных учеников до и после тренировочного цикла показаны на рис. 16.19. У 26 учащихся обьем аккомодации возрос в среднем на 1,3 дптр, у 3 уменьшился на 0,5 дптр и еще у 3 не изменился. В этой группе испытуемых средний прирост положи-тельной части относительной аккомодации вдвое превысил средний прирост ее отрицательной части. Получен-ные в эксперименте результаты свиде-тельствуют как о важности контроля параметров аккомодации при проведе-нии пробных занятий, так и о необхо-димости постоянной профилактической тренировки аккомодации у учащихся, в особенности у тех из них, кто пользуется компьютером.
Представляют интерес данные двух независимых исследований, проведен-ных в лечебно-диагностическом офтальмологическом Центре «ИДЕАЛ» Ярославля и в областном глазном диспансере Тюмени. Авторы первого ис-следования [Разумов А.В. и др., 2001] проанализировали данные 245 пациен-
302
тов в возрасте от 6 до 50 лет и сравнили отдельные методы, а также сочетания различных методов лечения миопии. Эффективность лечения оценивали после 10 сеансов по увеличению поло-жительного запаса относительной аккомодации (не мёнее 1 дптр), умень-шению силы минусовых линз или результатов скиаскопии (не мёнее 0,5 дптр), увеличению резерва аккомодации (не мёнее 1 дптр). По результатам исследования при принятых авто-рами критериях компьютерное лечение не уступало классическим методам (по Дашевскому, Аветисову, трениров-ка вдаль). У пациентов, лечившихся классическими или компьютерными методами, при миопии слабой степени со спазмом аккомодации улучшение не наступало в 11 % случаев, а при миопии средней степени со спазмом аккомодации примерно в 30 %. Комплекснее применение классического лечения с лазерстимуляцией на установке «Спекл» уменьшило количе-ство больных без изменений соответственно до 6 и 12 %. Добавление же ла-зерстимуляции к компьютерному ле-чению оказалось неэффективным. Од-нако наибольший эффект был отмечен
при применении программы «Relax!» в сочетании с лечением по Дашевскому: доля больных, у которых не произошло улучшения после лечения, умень-шилась соответственно до 4 и 6 %. Этот результат вполне предсказуем, если вспомнить, что классические методы тренировки оказывают влияние в первую очередь на механизм аккомо-дации по расфокусировке, a «Relax!» воздействует на механизм проксималь-ной аккомодации. Таким образом, это сочетание методов охватывает два основных механизма аккомодации глаза человека.
Во втором исследовании [Коновалова Н.А. и др., 2001] оценивали эффек-тивность добавления тренировок с программой «Relax!» к применяющемуся в областном глазном диспансере Тюмени комплексному лечению миопии у подростков. Были проанализированы результаты в двух группах по 220 человек в возрасте 718 лет. Критерием улучшения состояния зрения служили повышение остроты зрения без коррек-ции, уменьшение оптимальной коррек-ции, повышение резервов аккомодации и уменьшение пороговой электрочувст-вительности. При всех перечисленных диагнозах негативного влияния от программы «Relax!» ни по одному из кри-териев не отмечено. Наиболее замет-ный положительный эффект от добавления компьютерных тренировок, как и следовало ожидать, проявился по критерию «резервы аккомодации». Ко-личество пациентов, у которых резервы не увеличились, уменьшилось почти в 2 раза: с 7 до 4 % при миопии слабой степени, с 14 до 8 % при миопии сред-; ней степени, с 33 до 27 % при миопии высокой степени и с 32 до 17 % при на-i рушении аккомодации.
В настоящей главе мы старались отойти от чисто внешнего описания , отдельных офтальмологических программ и получаемых с их помощью результатов. Была сделана попытка по-казать основы, сущность компьютерных методов функциональной диагностики и лечения. Разработка таких методов, не только привлекательных
внешне, но и патофизиологически обоснованных и по-настоящему эф-фективных, на наш взгляд, возможна лишь на стыке нескольких наук. С каждым годом эти методы вее шире и вее увереннее входят в повседневную клиническую практику, и их освоение требуёт от специалиста внутренней перестройки, живого интереса и стремле-ния к овладению теми знаниями, ко-торые еще недавно казались ему далекими от его специальности.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Аветисов Э.С. Содружественное косоглазие. М.: Медицина, 1971. 312 с.
Аветисов Э.С. Близорукость. М.: Медицина, 1986. - 240 с.
Авученкова Т.Н., Белозеров А.Е., Кащен-ко Т.П. и др. Результаты применения компьютерной программы «Контур» для лечения детей с косоглазием//Успехи теоретической и клинической медицины. Вып. 3: Матер. Ill научной сессии РМАПО. - М., 1999. - С. 340.
Барсегян Г.Л. Пространственная контраст-ная чувствительность в диагностике за-болеваний сетчатки и зрительного нерва: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ереван, 1999. -21с.
Белозеров А.Е., Татаринов С.А., Шапи-ро В.М. и др. Результаты применения игровых компьютерных программ «Кре-стики» и «Паучок» для восстановления зрения у детей с амблиопией//Успехи теоретической и клинической медицины. Вып. 2: Матер. II сессии РМАПО, посвященной 850-летию Москвы. М., 1997а. - С. 269-270.
Белозеров А.Е., Корнюшина Т.А., Бограш Г.И. Компьютерный метод коррекци и нару-шений аккомодации//Мультимедиа в образовании. - 1998а. № 1. С. 39.
Белозеров А.Е., Рогатина Е.В., Барсегян Г.Л. Контрастная чувствительность при амб-лиопии, абиотрофии и атрофии зрительного нерва удетей//Вестн. офтальмол. 19986. - Т. 114, № 2. - С. 36-40.
Белозеров А.Е. Компьютерный метод иссле-дования пространствен но-частотных компонент стереопсиса//Современные аспекты нейроофтальмологии: Матер. III Московской научно-практич. нейро-офтальмологической конф. /НИЙ нейрохирурги и им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН. - М., 1999. - С. 10-11.
Белозеров А.Е., Мосин И.М., Шамшино-
303
ва A.M. Патент 2143834. Способ диагностики нарушений стереозрения. Заявл. 28.04.99. Опубл. 10.01.00, Бюл. № 1.
Белозеров А.Е. Пространственно-частотные характеристики стереопсиса при заболе-ваниях зрительной системы//Современ-ные аспекты нейроофтальмологии: Матер. IV Московской научно-практич. нейроофтальмологической конф./НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН. - М., 2000. - С. 8-10.
Белозеров А.Е., Мосин И.М. Особенности стереозрения у детей с ретрохиазмаль-ными зрительними поражениями// VII съезд офтальмологов России (16 19 мая 2000 г.): Тез. докл. М.: Издательский центр «Федоров», 2000. Ч. 1. -С. 332-333.
Белозеров А.Е., Розенблюм Ю.З. Применение компьютера для исследования и тренировки зрительних функций// Вестн. оптометрии. 2002. № 1. С. 15-20.
Белозеров А.Е., Розенблюм Ю.З. Примене ние компьютера для исследования и тре нировки зрительных функций (Часть 2)//Вестн. оптометрии. 2002. № 2. - С. 25-32.
Белозеров А.Е. Разработка и внедрение ком-пьютерных функциональных методов в офтальмологей: Автореф. дис. ... д-ра биол. наук. М., 2003. 41 с.
Борисова С.А. Гемодинамические и функ-циональные изменения у больных пер-вичной открытоугольной глаукомой и в процессе реабилитации: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1999. 25 с.
Волков В.Б., Клисторнер А.Я., Плотникова И.В. А.с. 1630821. Способ лечения амб-лиопии с нейтральной фиксацией. Заявл. 28.12.88. Зарегистр. 28.02.91, бюл. № 8.
Волков В.В., Колесникова Л.Н., Шеле-пин Ю.Е. Методика клинической визо-контрастометрии//Вестн. офтальмол. 1983. -№ 3. - С. 59-61.
Губкина Г.Л., Смольянинова И.Л., Белозеров А.Е., Шапиро В.М. Использование специальных компьютерных программ для лечения амблиопии//Актуальные вопросы детской офтальмологей: Матер, научно-практич. конф. / МНИИ ГБ им. Гельмгольца. - М., 1997. - С. 245-248.
Дворянчикова А.П., Белозеров А.Е., Зак П.П. и dp. Люминофоры монитора как тести-рующая система в методах исследования зрительней системы при глаукоме// Глаукома: Матер. Всероссийской научно-практич. конф. «Глаукома на рубеже
тысячелетий: итоги и перспективы»/МЗ РФ и МНИИ ГБ им. Гельмгольца. М., 1999. - С. 83-85.
Исайченкова Л.И., Кащенко Т.П., Тарасцо-ва М.М. и dp. Сравнительная оценка результатов лечения амблиопии и биноку-лярных нарушений у детей традицион-ными методами и в комплексе с компь-ютерной программой «еYe»//Актуальные вопросы детской офтальмологии: Матер, научно-практич. конф./МНИИ ГБ им. Гельмгольца. М., 1997. С. 245-248.
Карлова И.З., Шамшинова A.M., Белозеров А.Е., Лоскутов И.А. Пространственная контрастная чувствительность в дифференциальной диагностике оптических невритов//Вестн. офтальмол. 1996. - Т. 112, № 3. - С. 21-24.
Карлова И.З. Клинико-иммунологические особенности оптического неврита при рассеянном склерозе: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1997. 26 с.
Кащенко Т.П. Бинокулярная зрительная система при содружественном косогла-зии: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1978. - 31 с.
Кащенко Т.П., Татаршов С.А., Авученко-ва Т.Н. u dp. Клинический эффект при-менения компьютера для восстановле-ния зрительных функций при амблиопии и косоглазии//Профилактика сле-поты и слабовидения у детей: Матер. Всероссийской научно-практич. конф. детских офтальмологов (1994 г.)/МНИИ ГБ им. Гельмгольца. М., 1996. С. 136-138.
Коновалова Н.А., Фомина Е.В., Багуева Л.В. Опыт применения компьютерной программы «Relax!» в комплексном лечении пациентов с миопией и нарушениями аккомодации//Близорукость, наруше-ния рефракции, аккомодации и глазо-двигательного аппарата: Тр. Междунар. симпоз. 1820 декабря 2001, Моск-ва/МЗ РФ, МНИИ ГБ им. Гельмгольца. - М., 2001. - С. 41-43.
Мосин И.М. Заболевания зрительных путей в раннем детском возрасте: этиология, клинические проявления, топическая и дифференциальная диагностика, аспекты реабилитации: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2002. 44 с.
Разумов А.В., Ермолович Т.П. Применение лечебных компьютерных программ в офтальмологии//Матер. II Евро-Азиат-1 ской конф. по офтальмохирургии 25-28 апреля 2001 г. Памяти академики Свя-тослава Федорова: Тез. докладов. Ека-
304
теринбург, 2001. Т. 2, разд. 612. С. 342-343.
Рогатина Е.В. Клинико-функциональные нарушения зрительной системы у детей при патологии зрительного нерва и сет-чатки и восстановление их под действием чрескожной электростимуляции: Ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1998. - 26 с.
Розенблюм Ю.З. Оптометрия (подбор средств коррекции зрения). Изд. 2-е, испр. и доп. СПб.: Гиппократ, 1996. 320 с.
Романова Е.В., Белозеров А.Е. Стереоскопическое зрение у больных с рассеянным склерозом//Актуальные вопросы нейро-офтальмологии: Матер. V Московской научно-практич. нейроофтальмологиче-ской конф./НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН. М., 2001а. - С. 82.
Романова Е.В., Карлова И.З., Шапиро А.Л., Шамшинова A.M. Психофизические симптомы демиелинизирующих поражений зрительного нерва при рассеянном скле-розе//Вестн. офтальмол. 20016. Т. 117, № 6. - С. 29-32. Рычков И.Л. Пространственное зрение человека и животных. Иркутск: Изд-во Иркут. ун-та, 1990. 216 с. Сомов Е.Е., Ефимова Е.Л. Новое направление в плеоптическом лечениии детей, страдающих вторичной амблиопией// Федоровские чтения 2002. Научно-практич. конф. по вопросам коррекции аномалий рефракции (Москва, 7 8 июня 2002 г.): Сб. науч. ст./Под ред. Х.П. Тахчиди. - М., 2002. - С. 325- 330. Сосновский С.В. Клинико-функциональные изменения органа зрения у ликвидато-ров последствий аварии на чернобыльской АЭС: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 1998. - 24 с. Татаринов С.А., Кащенко Т.П., Амельяно-ва С.Г. и др. Лечение детей с амблиопией с помощью компьютерной программы «eYe» и его результаты//Актуальные проблемы аметропий у детей: Сб. ст. Международной конф. офтальмологов, посвяшенной 90-летию РГМУ. М., 1996.-С. 112-114.
Татаринов С.А., Матвеев С.Г., Мишу-стин В.В., Агатова М.Д., Авученкова Т.Н. Эффективность ортоптического лечения детей с косоглазием//Успехи теоретической и клинической медицины. Выпуск 2: Матер. II сессии РМАПО, посвя-щенной 850-летию Москвы. М., 1997. - С. 270.
20-972
Фейгин А.А. Психометрическое исследование остроты зрения//Вестн. офтальмол. - 1980. - № 1.-С. 46-49.
ХьюбелД. Глаз, мозг, зрение: Пер. с англ. М.: Мир, 1990. 239 с.
Шамшинова A.M., Шапиро В.М., Белозеров А.Е. и dp. Контрастная чувствитель-ность в диагностике заболеваний зрительного анализатора: Методическое пособие для врачей/МЗиМП РФ и МНИИ ГБ им. Гельмгольца. М., 1996. 18 с.
Шамшинова A.M., Белозеров А.Е., Шапиро В.М. и dp. Новый метод исследования контрастной чувствительности в клинике глазных болезней//Вестн. офтальмол. - 1997. - Т. 113, № 1. - С. 22-25.
Шаповалов С.Л. Клинико-физиологические особенности абсолютной аккомодации глаз человека и методы ее исследования: Дис. ... д-ра мед. наук. М., 1977. 279 с.
Эскина Э.Н. Клинические и патофизиологические особенности органа зрения при альбинизме: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1996. 26 с.
Эскина Э.Н. Оценка изменений зрительных функций после кераторефракционных операций. Новые методические подхо-ды//Глаз. - 2001. - Т. 18, № 2. -С. 30-34.
Эскина Э.Н., Шамшинова A.M., Белозеров А.Е. Контрастная чувствительность при различных аномалиях рефракции до и после фоторефракционной кератэкто-мии//Клин. офтальмол. 2001. Т. 2, № 2. - С. 75-79.
Эскина Э.Н. Оценка и прогнозирование результатов фоторефракционной кератэк-томии: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2002. - 45 с.
AnzaiA., Ohzawa I., Freeman R.D. Neural mechanisms underlying binocular fusion and stereopsis: Position vs. phase//Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 1997. - Vol. 94. -P. 5438-5443.
Anzai A., Ohzawa I., Freeman R.D. Neural mechanisms for encoding binocular disparity: receptive field position vs. phase//J. Neuro-physiol. - 1999. - Vol. 82. - P. 874-890.
Arden G.B, Jacobson J.J. A simple grating test for contrast sensitivity: Preliminary results indicate value in screening for Glaucoma// Invest. Ophthal. Visual Sci. 1978. -Vol. 17., N 1. - P. 23-32.
Asper L., CrewtherD., CrewtherS.G. Strabismic amblyopia. Part 2: Neural processing//Clin. Exp. Optom. - 2000. - Vol. 83, N 4. -P. 200-211.
305
Atkinson J., Braddick O. Visual segmentation of oriented textures by infants//Behavioral Brain Res. - 1992. - Vol. 49, N 1. P. 123-131.
Barlow H.B., Blakemore C, Pettigrew J.D. The neural mechanism of binocular depth discrimination//.). Physiol. Lond. 1967. Vol. 193. - P. 327-342.
Barnard N., Crewther S.G., Crewther D.P. Development of a magnocellular function in good and poor primary school-age rea-ders//Optomology and Vision Sci. 1998. - Vol. 75, N I. P. 62-68.
Barnes G.R., Hess R.F., Dumoulin S.O. et al. The cortical deficit in humans with stra-bismic amblyopia//J. Physiol. 2001. Vol. 533. - P. 281-297.
Birch E.E., Hale L.A. Operant assessment of stereoacuity//Clin. Vision Sci. 1996. Vol. 4. - P. 295-300.
Braddick O.J., Atkinson J., Julesz B. et al. Cortical binocularity in infants//Nature. 1980. - Vol. 288. - P. 363-365.
Brefczynski J.A., DeYoe E.A. A physiological correlate of the «spotlight» of visual atten-tion//Nat. Neurosci. 1999. Vol. 2, N 4. - P. 370-374.
Buckingham T., Watkins R., Bansal P., Bam-fordz K. Hyperacuity thresholds for oscillatory movement are abnormal in strabismic and anisometropic amblyopes//Optom. Vis. Sci. - 1991. - Vol. 68. - P. 351-356.
Burbeck C.A., Kelly D.H. Spatiotemporal characteristics of visual mechanisms: Excitatory-inhibitory model//J. Opt. Soc. Amer. - 1980. - Vol. 70, N 9. - P. 1 Hill 26.
Campbell F. W., Robson J. Application of Fourier analysis to the visibility of gratings//J. Physiol. - 1968. - Vol. 197, N 3. -P. 551-561.
Campbell F.W., Hess R.F., Watson P.G., Banks R. Preliminary results of a physiologically based treatment of amblyopia//Br. J. Oph-thalmol. - 1978. - Vol. 62, N 11. -748-755.
Carkeet A., Levi D.M., Manny R.E. Development of Vernier acuity in childhood// Optomology and Vision Sci. 1997. Vol. 74, N 9. - P. 741-750.
Chapman B., Stryker M.P. Development of orientation selectivity in ferret visual cortex and effects of deprivation//J. Neurosci. 1993. - Vol. 13. - P. 5251-5262.
Ciner E.B., Schanel-Klitsch E., Herzberg C. Stereoacuity development: 6 months to 5 years. A new tool for testing and screening//Optomology and Vision Sci. 1996. - Vol. 73, N 1. - P. 43-48.
Ciuffreda KJ. Visual system plasticity in human amblyopia//Hilfer S.R., Sheffield J.B., eds. Development of order in the visual system. New York: Springer-Ver-lag, 1986. P. 211244.
Cormack L.K., Stevenson S.B., Landers D.D. Interactions of spatial frequency and unequal monocular contrasts in stereop-sis//Perception. - 1997. - Vol. 26, N 9. -P. 1121-1136.
Cumming B.G., Parker AJ. Binocular neurons in VI of awake monkeys are selective for absolute, not relative, disparity//J. Neurosci. - 1999. - Vol. 19. - P. 5602-5618.
Curcio C.A., Kimberly A.A., Sloan K.R. et al. Distribution and morphology of human cone photoreceptors stained with anti-blue opsin//J. Comparative Neurol. 1991. Vol. 312. - P. 610-624.
Cynader M.S., Mitchell D.E. Prolonged sensitivity to monocular deprivation in dark-reared cats//J. Neurophysiol. 1980. Vol. 43. - P. 1026-1040.
Daly S. Engineering observations from spatio-velocity and spatiotemporal visual models// Proc. SPIE. San Jose, CA, 1998. -Vol. 3299. - P. 180-191.
Daw N.W. Critical Periods and Amblyopia// Arch. Ophthalmol. - 1998. - Vol. 116, N 4. - P. 502-505.
Daw N. W., Fox K., Sato H., Czepita D. Critical period for monocular deprivation in the cat visual cortex//J. Neurophysiol. 1992. Vol. 67. - P. 197-202.
Daw N.W., Wyatt H.J. Kittens reared in a unidirectional environment: evidence for a critical period//J. Physiol. 1976. Vol. 257. - P. 155-170.
DeAngelis G.C., Ohzawa L, Freeman R.D. Neuronal mechanisms underlying stereop-sis: how do simple cells in the visual cortex encode binocular disparity?//Perception. 1995. -Vol. 24. - P. 3-31.
Dobkins K.R., Anderson CM., Lia B. Infant temporal contrast sensitivity functions (tCSFs) mature earlier for luminance than for chromatic stimuli: evidence for precocious magnocellular development?//Vision Res. - 1999. Vol. 39, N 19. - P. 3223 3239.
Eifuku S., Wurtz RH. Response to motion in extrastriate area MST1: Disparity sensitivity//]. Neurophysiol. - 1999. Vol. 82. -P. 2462-2475.
Ellemberg D., Lewis T.L., Liu C.H., Maurer D. (1999). Development of spatial and temporal vision during childhood//Vision Res. - 1999. - Vol. 39, N 14. - P. 2325 2333.
306
Fern K.D., Manny R.E. Visual acuity of the preschool child: a review//Amer. J. Optom. Physiol. Opt. - 1986. - Vol. 63. -P. 319-345.
Forrest E.B. Feedback and the visual process// J. Amer. Optom. Assoc. 1981. Vol. 52. - P. 717-724. Fries P., Roelfsema P.R., EngelЛ.К. et al. Synchronization of oscillatory responses in visual cortex correlates with perception in interocular rivalry//Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 1997. - Vol. 94. - P. 12699-12704.
GandhiS.P., HeegerD.J., Boynton G.M. Spatial attention affects brain activity in human primary visual cortex//Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 1999. - Vol. 96. - P. 3314 3319.
Giaschi D., Regan D. Development of motion-defined figure-ground segregation in preschool and older children, using a letter-identification task//Optomology and Vision Sci. - 1997. - Vol. 74, N 9. -P. 761-767.
Gregg F.M., Parks M.M. Stereopsis after congenital monocular cataract extraction// Amer. J. Ophthalmol. - 1992. Vol. 114. - P. 314-317.
Halpem D.L., Blake R.R. How contrast affects stereoacuity//Perception. 1988. Vol. 17, N 4. - P. 483-495.
Harwerth R.S., Smith E.L., Duncan G.C. et al. Multiple sensitive periods in the development of the primate visual system//Sci-ence. - 1986. - Vol. 232. - P. 235- 238.
Held R., Birch E.E., GwiazdaJ. Stereoacuity of human infants//Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 1980. - Vol. 77. - P. 5572-5574.
Hess R.F. Amblyopia: site unseen//Clin. Exp. Optom. - 2001. - Vol. 84, N 6. - P. 321 336.
Hollants-Gilhuijs M.A., Ruijter J.M., Spekreij-se H. Visual half-field development in children: detection of colour-contrast-defined forms//Vision Res. - 1998a. - Vol. 38, N 5. - P. 645-649.
Hollants-Gilhuijs M.A., Ruijter J.M., Spekreij-se H. Visual half-field development in children: detection of motiondefined forms//Vision Res. - 1998b. - Vol. 38, N5.- P. 651-657.
Imamura K, Richter H., Fischer H. et al. Reduced activity in the extra-striate visual cortex of individuals with strabismic amblyopia//Neurosci. Let. 1997. Vol. 225. - P. 173-176.
Ing M.R. Early surgical alignment for congenital esotropia//Ophthalmology. 1983. - Vol. 90. - P. 132-135.
Jampolsky A. Unequal visual inputs and strabismus management, a comparison of human and animal strabismus//Symposium on Strabismus: Trans. New Orleans Acad. Ophthalmol. St Louis, Mo: Mosby-Year Book Inc, 1978. - P. 358-492.
Julesz B. Binocular depth perception of computer-generated patterns//Bell Syst. Tech. J. - 1960. - Vol. 39, N 5. - P. 1125 1162.
Kapadia M.K., Westheimer G., Gilbert CD. Dynamics of spatial summation in primary visual cortex of alert monkeys//Proc. Natl. Acad. Sci. - 1999. - Vol. 96, N 21. -P. 12073-12078.
Kellman P., Spelke E. Perception of partly occluded objects in infancy//Cognitive Psych. - 1983. - Vol. 15. - P. 483-524.
Kelly D.H. Motion and vision. I. Stabilized images of stationary gratings//J. Opt. Soc. Amer. - 1979a. - Vol. 69, N 9. -P. 1266-1274.
Kelly D.H. Motion and vision. II. Stabilized spatio-temporal threshold surface//J. Opt. Soc. Amer. - 1979b. - Vol. 69, N 10. -P. 1340-1349.
Kelly D.H. Spatiotemporal variations of chromatic and achromatic contrast thresholds// J. Opt. Soc. Amer. - 1983. - Vol. 73, N 6. - P. 742-750.
Kim D.S., Bonhoeffer T. Chronic observation of the emergence of iso-orientation domains in kitten visual cortex//Soc. Neurosci. Abstr. - 1993. - Vol. 19. - P. 1800.
Kiorpes L., Kiper D.C., Movshon J.A. Contrast sensitivity and vernier acuity in amblyopic monkeys//Vision Res. 1993. Vol. 33. - P. 2301-2311.
Kiorpes L., Movshon J.A. Amblyopia: a developmental disorder of the central visual pathways//Cold Spring Harbor Symposia on Quantitative Biology LXI. Cold Spring Harbor Labor. Press, 1996. P. 39-48.
Kiorpes L., Kiper D.C., O'Keefe L.P. et al. Neuronal correlates of amblyopia in the visual cortex of macaque monkeys with experimental strabismus and anisometro-pia//J. of Neurosci. - 1998. - Vol. 18, N 16. - P. 6411-6424.
Kontsevich L.L., Tyler C. W. Analysis of stereo-thresholds for stimuli below 2.5 c/deg// Vision Res. 1994. - Vol. 34, N 7. P. 2317-2329.
Kushner B.J. Functional amblyopia associated with organic ocular disease//Amer. J. Ophthalmol. - 1981. - Vol. 91. - P. 39-45.
Kushner B.J. Functional amblyopia associated with abnormalities of the optic nerve//Arch.

20'
307
Ophthalmol. - 1984. - Vol. 102. -P. 683-685.
Kushner B.J. Amblyopia in acquired monocular cataract with optic nerve anomaly//Binoc. Vis. - 1985. - Vol. 1. - P. 217-222.
Lee T.S., Mumford D., Romero R. et al. Sensitivity of VI neurons to shape from sha-ding//Invest. Opt. Vis. Sci. 1997. Vol. 38, N 15-16.- P. 459.
Lee T.S., Mumford D., Romero R. etal. The role of the primary visual cortex in higher level vision//Vision Res. 1998. Vol. 38. -P. 2429-2454.
Legge G.E., Gu Y.C. Stereopsis and continue -rast//Vision Res. - 1989. Vol. 29, N 8. - P. 989-1004.
Lennie P. Single units and visual cortical organization//Perception. 1998. Vol. 27. - P. 889-935.
Letourneau J.E. Application of biofeedback and behavior modification techniques in visual training//Amer. J. Optom. Physiol. Opt. 1976. - Vol. 53, N 4. - P. 187-190.
LeVay S., Wiesel T.N., Hubel D.H. The development of ocular dominance columns in normal and visually deprived monkeys//J. Comp. Neurol. - 1980. - Vol. 191. -P. 1-51.
Levi D.M., Carkeet A. Amblyopia: a consequence of abnormal visual development// Simons K, ed. Early Visual Development: Normal and Abnormal. New York, NY: Oxford University Press Inc, 1993. P. 391-408.
Levi D.M., Polat U. Neural plasticity in adults with amblyopia//Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 1996. - Vol. 93. - P. 6830-6834.
Luck S.J., Chelazzi L., Hillyard S.A., Desi-mone R. Neural mechanisms of spatial selective attention in areas VI, V2, and V4 of macaque visual cortex//J. Neurophysi-ol. - 1997. - Vol. 77. - P. 24-42.
Martinez A., Anllo-Vento L., Sereno M.I. et. al. Involvment of striate and extrastriate visual cortical areas in spatial attention//Nature Neurosci. 1999. Vol. 2, N 4. P. 364-369.
Maurer D., Lewis T.L. Visual outcomes after infantile cataract//Simons K, ed. Early Visual Development: Normal and Abnormal. New York, NY: Oxford University Press Inc, 1993. - P. 454-484.
Mayer D.L., Dobson M.V. Visual acuity development in infants and young children, as assessed by operant preferential looking// Vision Res. - 1982. - Vol. 22. - P. 1141-1151.
Mitchell D.E., MacKinnon S. The present and potential impact of research on animal
models for clinical treatment of stimulus deprivation amblyopia//Clin. Exp. Optom. - 2002. - Vol. 85, N I. P. 5-18.
Mower G.D. The effect of dark rearing on the time course of the critical period in cat visual cortex//Brain Res. Dev. Brain Res. 1991. -Vol. 58. - P. 151-158.
Nelson C.A., Horowitz F.D. Visual motion perception in infancy: a review and synthesis//Salapatek P., Cohen L. Handbook of infant perception 2. New York: Academic Press, 1987. P. 123-153.
North R.V., Henson D.B. Effects of orthoptics upon the ability of patients to adapt to prism induced heterophoria//Amer. J. Optom. Physiol. Opt. - 1982. - Vol. 59. -P. 983-986.
Ohzawa I., DeAngelis G.C., Freeman R.D. Encoding of binocular disparity by complex cells in the cat's visual cortex//J. Neuro-physiol. - 1997. - Vol. 77. - P. 2879 2909.
Ohzawa I., Freeman R.D. Monocular and binocular mechanisms of contrast gain control// Computational vision based on neurobio-logy / Ed. Lawton T.B. Bellingham, WA: SP1E, 1994. - P. 43-51.
Patterson R. Spatiotemporal properties of stereoacuity//Optom. Vis. Sci. 1990. Vol. 67, N 2. - P. 123-128.
Previc F.H. Functional specialization in the lower and upper visual fields in humans: Its ecological origins and neurophysiological implications//Behav. Brain Sci. 1989. Vol. 13. - P. 519-575.
Regal D. Development of critical flicker frequency in human infants//Vision Res. 1981. -Vol. 21. - P. 549-555.
Reynolds J.H., Pasternak T., Desimone R. Attention increases sensitivity of V4 neurons// Neuron. - 2000. - Vol. 26. - P. 703-714.
Rieth C, Sireteanu R. Texture segmentation and «popout» in infants and children: the effect of test field size//Spatial Vision. 1994. - Vol. 8, N 2. - P. 173-191.
Rodman H.R. Development of inferior temporal cortex in the monkey//Cereb. Cortex. 1994. - Vol. 5. - P. 484-498.
Roelfsema P.R., Konig P., Engel A.K. et al. Reduced synchronization in the visual cortex of cats with strabismic amblyopia// Eur. J. Neurosci. - 1994. - Vol. 6. - P. 1645 1655.
Schor C, Wood I. Disparity range for local stereopsis as a function of luminance spatial frequency//Vision Res. 1983. Vol. 23. - P. 1649-1654.
Schor C, Heckmann T. Interocular differences in contrast and spatial frequency: effects on
308
stereopsis and fusion//Vision Res. 1989. - Vol. 29, N 7. - P. 837-847.
SchraufM., Wist E.R., Ehrenstein W.H. Development of dynamic vision based on motion contrast//Experimental Brain Res. 1999. - Vol. 124, N 4. - P. 469-473.
Shatz C.J., Stryker M.P. Ocular dominance in layer IV of the cat's visual cortex and the effects of monocular deprivation//J. Phy-siol. - 1978. - Vol. 281. - P. 267-283.
Sireteanu R., Rieth C. Texture segregation in infants and children//Behavioral Brain Res. - 1992. -Vol. 49, N 1. - P. 133- 139.
Sireteanu R., Tonhausen N., Mickli L. et al. Cortical site of amblyopic deficit in strabis-mic and anisometropic subjects//Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. (Suppl). - 1998. Vol. 39. - P. s909.
Somers D.C., Dale A.M., Seiffert A.E., Too-tell R.B.H. Functional MRJ reveals spatially specific attentional modulation in human primary visual cortex//Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 1999. - Vol. 96. - P. 1663-1668.
Sosnovsky S. V, Danilichev V.F., Zybina NN. et al. Conditions of eye and parameters of free radical processes in organism in the liquidators after the Chernobyl accident// Ocular Radiation Risk Assessment in Populations Exposed to Environmental Radiation Contamination/A. K. Junk et al. (eds.). Kluwer Academic Publishers, Netherlands. - 1999. P. 6980.
Teller D. Y., Bornstein M.H. Infant color vision and color perception//Salapatek P., Cohen L.B. Handbook of infant perception. New York: Academic Press, 1986a. Teller D.Y., McDonald M., Preston K. et al. Assessment of visual acuity in infants and children: the acuity card procedure// Developmental and Medical Child Neurology. 1986b. - Vol. 28, N 6. - P. 779- 789. Thomas O.M., Cumming B.G., Parker A. J. The responses of binocular V2 neurons torelative and absolute disparities//Soc. Neurosci. Abstr. - 1999. - Vol. 25. - P. 2060.
Vaegan, Taylor D. Critical period for deprivation amblyopia in children//Trans. Ophthalmol. Soc. UK - 1980. - Vol. 99. -P. 432-439.
Von Noorden G.K. Amblyopia. A multidiscipli-nary approach (Proctor Lecture)//Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1985. - Vol. 26. -P. 1704-1716.
Von Noorden G.K., Campos E.C. Binocular vision and ocular motility: theory and management of strabismus. 6 ed. St. Louis, Mo.: London: Mosby, 2001. 653 p.
Von Noorden G.K., Springer F., Romano P., Parks M. Home therapy for amblyopia// Amer. Orthopt. J. - 1970. Vol. 20. P. 46-50.
Watanabe T., Harner A.M., Miyauchi S. et al. Task-dependent influences of attention on the activation of human primary visual cortex//Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1998a. - Vol. 95. - P. 11489-11492.
Watanabe T., Sasaki Y., Miyauchi S. et al. Attention-regulated activity in human primary visual cortex//J. Neurophysiol. 1998b. - Vol. 79. - P. 2218-2221.
Westen S.J.P., Lagendijk R.L., Biemond J. Spatio-temporal model of human vision for digital video compression//Proc. SPIE. San Jose, USAJ997. - Vol. 3016. -P. 260-268.
Wick B., Wingard M., Cotter S., Scheiman M. Anisometropic amblyopia: Is the patient ever too old to treat?//Optom. Vis. Sci. 1992. - Vol. 69. - P. 866-878.
Wilcox L.M., Hess R.F. When stereopsis does not improve with increasing contrast/Vision Res. - 1998. - Vol. 38, N 23. -P. 3671-3679.
Yang J., Makous W. Spatiotemporal separability in contrast sensitivity//Vision Res. - 1994. - Vol. 34, N 19. - P. 2569 2576.
Zanker J., Mohn G, Weber U. et al. The development of vernier acuity in human infants//Vision Res. 1992. Vol. 32, N 8. - P. 1557-1564.
15

Приложенные файлы

  • doc 2353044
    Размер файла: 1 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий