Руководство ESC 2017 по ведению STEMI


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
Руководства Европейского общество кардиологов
2017 года по ведению острого инфаркта миокарда
у пациентов с подъёмами сегмента
ST
КАК
ЛЕЧИЛИ
К
Л
Класс
I
Имеются доказательства пользы и эффективности
процедуры/лечения или они основываются на общем мнении
экспертов
Рекомендовано /
Показано
Класс
II
Неоднозначные доказательства и/или расхождение мнений
экспертов по поводу пользы и эффективности процедуры/лечения
Класс
II
а
Больше данных в пользу эффективности
(Польза значительно выше риска)
Должно быть
рассмотрено
Класс
IIb
Польза/эффективность менее убедительны
(Польза
≥ риск
)
Может быть
рассмотрено
Класс
III
Имеются данные и/или общее мнение экспертов о том, что лечение
бесполезно/неэффективно и в некоторых случаях может быть
вредным
.
Не рекомендовано
А
Результаты многочисленных
рандомизированных
клинических
исследований или их мета
-
анализа
В
Результаты одного
рандомизированного
клинического
исследования или
нерандомизированных
исследований
С
Мнение экспертов и/или результаты небольших исследований
Классы рекомендаций
Степень убедительности доказательств
Р
Данные
рандомизированных
исследований
НР
Данные
нерандомизированных
исследований
ОД
Ограниченные данные
МЭ
Мнение экспертов
АТ
-
ангиотензиновый
БЛНПГ

блокада левой ножки пучка Гиса
БНПГ

блокада ножки пучка Гиса
БПНПГ

блокада правой ножки пучка Гиса
ГЭРБ

гастро
-
эзофагеальная
рефлюксаня
болезнь
ДАТ

двойная
антитромбоцитарная
терапия
ЖТ

желудочковая тахикардия
ИКД

имплантируемый
кардиовертер
-
дефибриллятор
ИМ

инфаркт
мокарда
ИМп
ST

инфаркт миокарда с подъёмами
сегмента
ST
ИПП

ингибитор протонной помпы
ИСА

инфаркт
-
связанная
артерия
КАГ

коронароангиография
ЛЖ

левый желудочек
ЛКА

левая коронарная артерия
ЛПНП

липопротеиды низкой плотности
МРИ

магнитно
-
резонансное исследование
МСКТ

мультиспиральная
компьютерная
томография
НПВС

нестероидные
противовоспалительные средства
НФГ

нефракционированный
гепарин
ПМК

первый медицинский контакт
ПЭТ

позитронно
-
эмиссионная
томография
ТЛТ

тромболитическая
терапия
ФВЛЖ

фракция выброса левого желудочка
ФЖ

фибрилляция желудочков
ЧКВ

чрескожное
коронарное вмешательство
ЧПЭХО

чреспищеводная
эхо
-
кардиография
ЭКС

электрокардиостимулятор
Эхо
-
КГ

эхо
-
кардиография
Список сокращений
Радиальный доступ
«Покрытые»
стенты
лучше «металлических»
Полная
реваскуляризация
Аспирация тромба
Бивалирудин
Эноксапарин
Ранняя выписка из больницы
О
2
, если
Sa
О
2

95%
О
2
, если
Sa
О
2

90%
Тенектеплаза
всем
в полной дозе
Тенектеплаза
½
дозы при ≥ 75 дет
Изменение рекомендаций
2012
2017
Новые рекомендации 2017

Дополнительная
липидснижающая
терапия если
ЛПНП

1,8
ммоль
/л, несмотря на максимально
переносимую дозу
статина

Полная
реваскуляризация
во время индексного
первичного ЧКВ у пациентов с шоком

Кангрелор
, если пациент не получил ингибитор
P2Y12

Переход на другой ингибитор
P2Y12
через 48 часов
после
фибринолизиса

Продление
тикагрелора
до 36 месяцев у пациентов
высокого ишемического риска

Использование комбинированных препаратов

полипилюли
») для повышения приверженности

Рутинное использование отложенного
стентирования
Новое 2017 / Пересмотренные концепции
Неокклюзивное
поражение коронарных артерий
Показатели качества
СТРАТЕГИИ ОТБОРА И ИНТЕРВАЛЫ ВРЕМЕНИ

Ясное понятие «первого медицинского контакта» (ПМК)

Понятие «время 0» при выборе реперфузионной стратегии (т͘е͘,
начала времени от «диагностики
ИМп
ST
»)

Преимущественный перед ТЛТ выбор ЧКВ, когда ожидаемое
время от «диагноза
ИМп
ST
» до введения проводника ≤120 минут

Максимальная отсрочка до введения болюса ТЛТ от «диагноза
ИМп
ST
» 10 минут

Понятие «дверь
-
баллон» убрано из руководства
Лимиты времени для рутинного открытия
инфаркт
-
связанной
артерии:
0
-
12ч (Класс
I
); 12
-
48ч (Класс
IIa
);

48ч (Класс
III
)
Исходная ЭКГ:

БЛНПГ и БПНПГ при симптомах ишемии рассматриваются, как
эквивалент рекомендации по проведению экстренной ангиографии
Время
коронарографии
после ТЛТ:

Сроки для КАГ после успешного
фибринолизиса
2
-
24 часа
Пациенты, нуждающиеся в антикоагулянтах:

Представлено острое и хроническое лечение
Рекомендации по диагностике͘
ЭКГ
-
мониторинг
Запись и интерпретация ЭКГ в 12
-
ти отведениях показаны как можно скорее во
время ПМК с максимальной задержкой не более 10 минут
I
В
У пациентов с подозрением на задний ИМ (окклюзия огибающей ветви) должна
быть рассмотрена регистрация дополнительных отведений задней стенки (
V7
-
V9
)
II
а
В
У пациентов с нижним инфарктом миокарда должна быть рассмотрена
регистрация правых
прекардиальных
отведений (
V3R
-
V4R
) для выявления
сопутствующего инфаркта правого желудочка
II
а
В
Рутинное взятие проб крови для определения сывороточных маркеров
показано в острую фазу быстро, как только возможно, но оно не должно
задерживать
реперфузионного
лечения
I
B
Пациентам с подозрением на
ИМп
ST
как можно скорее показано проведение
ЭКГ
-
мониторинга
с возможностью выполнить
дефибрилляцию
I
В
Рекомендации по диагностике͘ Пробы крови
Атипичные
ЭКГ
-
признаки
, которые должны быть рассмотрены, как
показание для возможного первичного ЧКВ у пациентов с
продолжающимися симптомами, связанными с ишемией миокарда
БНПГ
Критерии, которые могут быть использованы для улучшения диагностики
ИМп
ST
при
БЛНПГ

Конкордантная
элевация
сегмента
ST
≥ 1 мм в отведениях с положительным комплексом
QRS
;

Конкордантные
депрессии сегмента
ST
≥ 1 мм в отведениях
V1
-
V3
;

Диспордантные
элевации
сегмента
ST
≥ 5 мм в отведениях с отрицательным комплексом
QRS
.
Наличие полной БПНПГ может затруднять диагностику ИМп
ST
Ритм
желудочкового ЭКС
ЭКГ по время стимуляции, как и при ПБЛНПГ и можно использовать те же правила для
диагностики
ИМп
ST
, однако они менее специфичны
Изолированный
задний инфаркт миокарда
Изолированные депрессии сегмента
ST
≥ 0,5 мм в отведениях
V1
-
V3
и
элевация
сегмента
ST
(≥ 0,5 мм ) в задних
прекардиальных
отведениях (
V7
-
V9
)
Ишемия вследствие
окклюзии ствола ЛКА или
многососудистом
поражении
Депрессии сегмента
ST
≥ 1 мм в восьми или более отведениях вместе с
элевацией
сегмента
ST
в отведении
aVR
и/или
V1
Уменьшение гипоксии и симптомов
Уменьшение гипоксемии и симптомов
Кислород показан пациентам с гипоксемией (
SaO2 90%
или
PaO2 60%
)
I
С
Для уменьшения боли должно быть рассмотрено использование
опиоидов
в/
в
с
постепенной титрацией дозы
II
а
С
Рутинное использование кислорода у пациентов с
SaO2 ≥ 90%
не рекомендовано
III
В
Мягкие транквилизаторы (обычно,
бензодиазепины
) должны быть рассмотрены
при выраженном возбуждении пациентов
II
а
С
Уменьшение гипоксии и симптомов
Остановка кровообращения
Стратегия первичного ЧКВ рекомендовано пациентам с успешной реанимацией
после остановки кровообращения и ЭКГ, соответствующей
ИМп
ST
I
В
Экстренная КАГ (и ЧКВ при показаниях) должна быть рассмотрена у пациентов
после реанимации по поводу остановки кровообращения без диагностических
элеваций
сегмента
ST
, но с подозрением на продолжающийся ИМ
II
а
С
Не рекомендовано
догоспитальное
охлаждение пациента с использованием
быстрой
инфузии
большого объёма холодной жидкости сразу после возвращения
спонтанного кровообращения
III
B
Целевое снижение температуры тела
*
показано в ранние сроки после реанимации
после остановки кровообращения пациентам, остающимся без сознания
I
В
* Целевое активное снижение температуры тела (например, охлаждающие катетеры, охлаждающие одеяла и обкладывание
тела льдом) до достижения основной постоянной температуры между 32 и 36С на длительное время (наиболее часто

24 ч)
Системе здравоохранения необходимо ввести стратегию облегчённой
транспортировки всех пациентов с подозрением на ИМ напрямую в больницы,
оборудованные для выполнения ЧКВ в режиме 24/7
I
В
Весь медицинский персонал, занимающийся транспортировкой пациентов с
подозрением на ИМ, должен иметь дефибриллятор и уметь использовать приёмы
поддержания жизни
I
В
Общее время ишемии
Задержка
пациента
Задержка
«Скорой»
Системная
задержка
ПМК
:
«Скорая»
Диагноз
ИМп
ST
Диагноз
ИМп
ST
ПМК
:
Больница без ЧКВ
ПМК
:
Больница с ЧКВ
Время
до ЧКВ
Стратегия
перв͘ЧКВ
Стратегия
перв͘ЧКВ
Стратегия
ТЛТ
Реперфузия
(введение
проводника)
Реперфузия
(введение
проводника)
Реперфузия
(болюс
ТЛТ
-
препарат
)
Системная задержка
Задержка
пациента
Общее время ишемии
Модели ведения пациентов в зависимости от времени ишемии и
реперфузионной стратегии
Уменьшение гипоксии и симптомов
Логистика
догоспитального
ведения пациентов
Догоспитальное ведение пациентов с
ИМп
ST
рекомендовано проводить на основе
региональных сетей, обеспечивающих проведение реперфузионной терапии
путём ЧКВ основным методом для максимального большого числа пациентов
I
В
Рекомендовано, что
стацоинары
должны иметь возможность выполнять ЧКВ в режиме
«24/7» и выполнение первичного ЧКВ должно проводиться без задержки
I
В
Пациентов, доставленных в больницу оборудованную ЧКВ, напрямую, минуя
неотложные отделения, направлять в
кат
-
лаб
на первичное ЧКВ
I
В
Рекомендовано оснащать бригады скорой помощи для возможности выявления
ИМп
ST
(кардиограф, при необходимости, телеметрия) и проведения первичной
терапии, включающей
фибринолизис
, при необходимости
I
С
Рекомендовано что «Скорая» должна транспортировать пациентов с
ИМп
ST
в
больницы, оборудованные ЧКВ («
инвазивные
»), минуя больницы без ЧКВ
I
С
Рекомендовано, что «Скорая», приёмные отделения и отделения интенсивного
лечения должны иметь письменный протокол ведения пациентов с
ИМп
ST
,
преимущественно в пределах географических сетей
I
С
Рекомендовано, что пациенты, поступившие в «
неинвазивую
» больницу и
ожидающие перевода для первичного или спасительного ЧКВ должны находиться
в специализированных интенсивных подразделениях
I
С
Термины и определения
Термин
Определение
Первый медицинский
контакт (ПМК)
Точка
времени, когда пациент изначально оценен или врачом,
парамедиком
,
медсестрой или другим обученным персоналом первичной медицинской
помощи, умеющим интерпретировать ЭКГ и обеспечить начальную помощь
(например,
дефибрилляцию
)͘ ПМК может быть осуществлён или
догоспитально
,
или
в момент поступления в стационар (например, в интенсивное отделение)
Диагноз
ИМп
ST
Время,
когда у пациента с ишемическими симптомами интерпретирована ЭКГ и
обнаружены
элевации
сегмента
ST
или его эквиваленты
Первичное
ЧКВ
Экстренное ЧКВ с баллоном,
стентом
или другим соответствующим устройством,
выполненное на
инфаркт
-
связанной
артерии (ИСА) без предшествующей
фибринолитической
терапии
Стратегия первичного
ЧКВ
Экстренная
коронарография
и ЧКВ на ИСА при наличии
показаний
Спасительное ЧКВ
Экстренное
ЧКВ, выполненное так быстро, как только возможно в случае
неуспешной
фибринолитической
терапии
Рутинная ранняя
стратегия ЧКВ после ТЛТ
Коронарография
с ЧКВ на ИСА
при наличии показаний, выполненная в
промежуток от 2 до 24 часов после успешной
фибринолитической
терапии
Фармакоинвазивная
стратегия
Фибринолизис
, комбинированный со
спасительной ЧКВ (если ТЛТ была
неуспешной) или рутинной ранней стратегией ЧКВ (в случае успешного
фибринолизиса
)
Часы
Целевые интервалы времени при реперфузионной терапии
Болюс
фибринолитика
Перевод в
«
инвазивную
»
больницу
Критерии
реперфузии
Спасительная
ЧКВ
Рутинная
стратегия ЧКВ
Да
Нет
Установка
проводника
(
реперфузия
)
Тревога и
перевод в
«
инвазивную
»
больницу
Время до ЧКВ?
Стратегия
первичного ЧКВ
Стратегия
фибринолизиса
24 часа
2 часа
90 мин
10 мин
ЭКГ:
диагноз
ИМп
ST
Уменьшение гипоксии и симптомов
Реперфузионная
терапия
Реперфузионная
терапия показана всем пациентам с симптомами ишемии
длительностью ≤ 12 часов и
песистирующими
подъёмами сегмента
ST
I
А
Стратегию первичного ЧКВ в установленные сроки рекомендовано предпочесть
фибринолизису
I
А
Если первичное ЧКВ временно не было выполнено после установления диагноза
ИМп
ST
, рекомендована
фибринолитическая
терапия в течение 12 часов от начала
симптомов, при отсутствии противопоказаний
I
А
В отсутствии
элеваций
сегмента
ST
первичное ЧКВ показано пациентам с
подозрением на продолжающиеся ишемические симптомы, подтверждающих ИМ
и наличием как минимум одного из следующих критериев:
-
Гемодинамическая нестабильность или
кардиогенный
шок
-
Повторяющаяся или сохраняющаяся боль в груди, рефрактерная к лечению
-
Жизнеугрожающая
аритмия или остановка кровообращения
-
Механические осложнений ИМ
-
Острая сердечная недостаточность
-
Повторные динамические изменения сегмента
ST
или зубца Т, особенно,
возобновляющиеся
элевации
сегмента
ST
I
С
Уменьшение гипоксии и симптомов
Реперфузионная
терапия (продолжение)
Ранняя
коронарография
(в ближайшие 24 часов) рекомендовано, если симптомы
полностью исчезли и
элевации
сегмента
ST
полностью нормализовались
спонтанно или после использования нитроглицерина (с учётом, что симптомы не
повторяются, и нет новых
элеваций
сегмента
ST
)
I
С
Пациентам с временем от начала симптомов

12 часов показана стратегия
первичного ЧКВ при наличии продолжающихся симптомов, подтверждающих
ишемию, гемодинамической нестабильности,
жизнеугрожающих
аритмий
I
С
Рутинная стратегия первичного ЧКВ должна быть рассмотрена у поздно
поступивших пациентов

12
-
48 часов от начала симптомов
IIa
B
Рутинная ЧКВ на
окклюзированной
ИСА не показана у бессимптомных пациентов
после ИМп
ST
III
A
Важные целевые отрезки времени
Интервал
Целевое время
Максимальное время от первого медицинского контакта до ЭКГ
и диагноза
≤ 10
минут
Максимально
ожидаемая задержка от диагноза
ИМп
ST
до первичного ЧКВ
(установка проводника) при выборе первичной стратегии ЧКВ перед
выполненем
фибринолизиса
≤ 120
минут
Максимальное
время от диагноза
ИМп
ST
до установки проводника у
пациентов, доставленных в «
инвазивную
» больницу
≤ 60
минут
Максимальное время от диагноза
ИМп
ST
до установки
проводника у
переведённых пациентов
≤ 90
минут
Максимальное время от диагноза
ИМп
ST
до болюса или старта
инфузии
фибринолитика
у пациентов, не подходящих
по времени к выполнению
первичного ЧКВ 10
≤ 10
минут
Время отсрочки от старта
фибринолизиса
до оценки его эффективности
(успешный или неуспешный
фибринолизис
)
60
-
90 минут
Время отсрочки от старта
фибринолизиса
до выполнения
коронарографии
(если
фибринолизис
оказался неуспешным)
2
-
24 часа
Процедурные аспекты реперфузионной терапии
Показано выполнение первичного ЧКВ на ИСА
I
А
Новая
коронарография
с ЧКВ при наличии показаний рекомендована пациентам с
симптомами или признаками
повторящейся
или сохраняющейся ишемии после
первичного ЧКВ
I
С
Стратегия
инфаркт
-
связанной
артерии (ИСА)
Техника
инфаркт
-
связанной
артерии (ИСА)
В качестве первичного ЧКВ рекомендовано
стентирование
(предпочтительно
перед
балонной
ангиопластикой
)
I
А
Для первичной ЧКВ
стентирование
выделяющими лекарство
стентами
нового
поколения предпочтительно перед металлическими
стентами
I
А
Радиальный доступ предпочтительнее бедренного, если выполняется опытным
оператором
I
А
Не рекомендовано рутинное использование аспирации тромба
III
А
Не рекомендовано рутинное использование
отложенного
стентирования
III
В
Процедурные аспекты реперфузионной терапии
Рутинная
реваскуляризация
повреждения
не
-
ИСА
должна быть рассмотрена у
пациентов с ИМп
ST
с
многососудистым
поражением до выписки из больницы
IIa
A
ЧКВ на
не
-
ИСА
во время индексной процедуры ЧКВ должно быть рассмотрено у
пациентов с
кардиогенным
шоком
IIa
В
Стратегия
не
-
инфаркт
-
связанной
артерии (
не
-
ИСА
)
Выполнение коронарного шунтирования должно быть рассмотрено у пациентов с
продолжающейся ишемией и большой площадью повреждения миокарда, если
ЧКВ на ИСА не было выполнено
IIa
В
Уменьшение гипоксии и симптомов
Антитромбоцитарная
терапия
Мощный ингибитор
P2Y12
рецепторов (
прасугрел
или
тикагрелор
), а если они
недоступны или противопоказаны, то
клопидогрел
, рекомендован до (или в
крайнем случае, во время) ЧКВ и должны быть продолжены в течение 12 месяцев,
если нет противопоказаний, таких как избыточный риск кровотечения
I
А
Аспирин (
перорально
или внутривенно, если пациент не может жевать)
рекомендован так быстро как только возможно всем пациентам без
противопоказаний
I
В
Ингибитор
гликопротеиновых
IIb
/
IIIa
рецепторов должно быть рассмотрено в
экстренном случае при наличии синдрома «
no
-
reflow
» или тромботических
осложнениях
IIa
С
Кангрелор
может быть рассмотрен у пациентов, которые не получили ингибитор
P2Y12
рецепторов
IIb
А
Уменьшение гипоксии и симптомов
Антикоагулянтная
терапия
Антикоагунянт
во врем первичного ЧКВ рекомендован всем пациентам в
дополнении к
антитромбоцитарной
терапией
I
С
Должно быть рассмотрено рутинное использование
эноксапарина
внутривенно
IIa
А
Рекомендовано рутинное использование
нефракционированного
гепарина
I
С
У пациентов с
гепарин
-
индуцированной
тромбоцитопенией во время ЧКВ
в качестве антикоагулянта рекомендован
бивалирудин
I
С
Должно быть рассмотрено рутинное использование
бивалирудина
IIa
А
Фондапаринукс
не рекомендован для первичного ЧКВ
III
B
Дозы
парентеральных антикоагулянтов и
антитромбоцитарных
препаратов при ЧКВ
Антитромбоцитарные
препараты
Аспирин
Нагрузочная доза 150
-
300 мг
перорально
или 75
-
250 мг в/
в
, а затем поддерживающая
доза 75
-
100 мг/
сут
Клопидогрел
Нагрузочная доза 600 мг
перорально
, а затем поддерживающая доза 75 мг/
сут
Прасугрел
Нагрузочная доза 60 мг
перорально
, а затем поддерживающая доза 10 мг/
сут
(у лиц с
массой тела ≤60 кг рекомендована поддерживающая доза 5 мг/
сут
)͘ Противопоказан у
пациентов, перенёсших инсульт͘ У пациентов ≥75 лет,
обычно не рекомендован, но при
необходимости, должна быть использована доза 5 мг/
сут
Тикагрелор
Нагрузочная доза 180 мг
перорально
, а затем поддерживающая доза 90 мг 2 раза в сутки
Абциксимаб
Болюс 0,25 мг/кг в/
в
, затем
инфузия
0,125 мг/кг/мин
(максимум 10 мг/мин) в течение 12
часов
Эптифибатид
Двойной болюс 180 мкг/кг в/
в
с 10
-
минутным интервалом, а затем
инфузия
2,0
мкг/кг/мин до 18 часов
Тирофибан
Болюс
25 мкг/кг в/
в
за 3 минуты, затем поддерживающая
инфузия
0,15 мкг/кг/мин до 18
часов
Парентеральныые
антикоагулянты
НФГ
70
-
100 ЕД/кг в/
в
болюс, если не используются ингибиторы
IIb
/
IIIa
ГП
-
рецепторов
.
50
-
70 ЕД/кг в/
в
болюс, если планируются ингибиторы
IIb
/
IIIa
ГП
-
рецепторов
Эноксапарин
0,5 мг/кг болюс в/
в
Бивалирудин
0,75 мг/кг болюс в/
в
с последующей
инфузией
1,75 мг/кг/час до 4ч после процедуры
Дозы
парентеральных антикоагулянтов и
антитромбоцитарных
препаратов при отсутствии
реперфузионной терапии
Антитромбоцитарные
препараты
Аспирин
Нагрузочная доза 150
-
300 мг
перорально
, а затем поддерживающая доза 75
-
100 мг/
сут
Клопидогрел
Нагрузочная доза 300 мг
перорально
, а затем поддерживающая доза 75 мг/
сут
Парентеральныые
антикоагулянты
НФГ
Дозы, как при
фибринолитической
терапии
Эноксапарин
Дозы, как при
фибринолитической
терапии
Бивалирудин
Дозы, как при
фибринолитической
терапии
Уменьшение гипоксии и симптомов
Фибринолитическая
терапия
В случае, если
фибринолизис
выбран в качестве реперфузионной стратегии, рекомендуется
начать его так быстро как только возможно после
установдения
диагноза
ИМп
ST
,
предпочтительно на
догоспитальном
этапе
I
А
Рекомендованы
фибрин
-
специфичные
препараты (
альтеплаза
,
тенектеплаза
,
ретеплаза
)
I
В
Должно быть рассмотрено использование ½ дозы
тенектеплазы
у лиц ≥ 75 лет
IIa
В
Рекомендовано использование аспирина
перорально
или в/
в
(А) и
клопидогрела
(В)
I
А/В
Двойная
антитромбоцитарная
терапия (аспирин + ингибитор
P2Y12
) показана до 1 года
пациентам после
фибринолизиса
и последующим ЧКВ
I
С
Пациентам, получившим
фибринолизис
рекомендован антикоагулянт до выполнения
реваскуляризации
или до выписки из стационара до 8 суток͘
Антикоагулянтом может быть:
-
Эноксапарин
в/
в
с последующим
п
/к введением
-
НФГ с учётом веса в/
в
болюс с последующей
инфузией
-
У пациентов, леченных
стрептокиназой
,
фондапаринукс
в/
в
болюсом с последующей
п
/к инъекцией через 24 часа
I
А
Фибринолитическая
терапия (продолжение)
Уменьшение гипоксии и симптомов
Фибринолитическая
терапия (продолжение)
Всем пациентам немедленно после
фибринолизиаса
рекомендован перевод в
«
инвазивную
» больницу
I
А
Экстренная
коронарография
и ЧКВ после
фибринолизиса
показаны всем
пациентам с сердечной недостаточностью/шоком
I
А
Спасительная ЧКВ показана немедленно после
фибринолизиса
, если он был
неуспешным (снижение подъёмов сегмента
ST

50% через 60
-
90 минут) или
имеется гемодинамическая или электрическая нестабильность, или ухудшение
симптомов ишемии
I
А
КАГ и ЧКВ на ИСА рекомендованы между 2 и 24 часами после успешного
фибринолизиса
I
А
Экстренная КАГ и ЧКВ при необходимости показаны в случае повторной ишемии
или доказательств
реокклюзии
после начального успешного
фибринолизиса
I
В
Фибринолитические
препараты,
сопутствующая терапия и дозы
Дозы
фибринолитиков
Стрептокиназа
1,5
млн
ЕД за 30
-
60 мин
Альтеплаза
15 мг болюс в/
в
, затем 0,75 мг/кг за 30
мин (до 50 мг), затем 0,5 мг в/
в
за 60 мин (до 35 мг)
Ретеплаза
10 ЕД + 10 ЕД болюс в/
в
с разницей в 30 минут
Тенектеплаза
Одиночный в/
в
болюс: 30 мг (6000 ЕД) если вес

60 кг͖ 35 мг (7000 ЕД) если вес от
60 до

70 кг͖ 40 мг
(8000 ЕД) если вес от 70 до
80
кг͖
45
мг (9000 ЕД) если вес от 80 до

90 кг͖
50 мг (10000 ЕД) если вес ≥90 кг͘
Рекомендовано уменьшить дозу до ½ для пациентов ≥ 75 лет
Дозы
антитромбоцитарных
препаратов
Аспирин
Нагрузочная доза 150
-
300 мг
перорально
(или 75
-
250 мг в/
в
) с последующей поддерживающей дозой
75
-
100 мг в сутки
Клопидогрел
Нагрузочная доза 300 мг
перорально
с последующей поддерживающей дозой 75 мг/
сут
͘ Для пациентов
≥ 75 лет нагрузочная доза 75 мг
Дозы парентеральных антикоагулянтов
Эноксапарин
Пациентам

75 лет: 30 мг в/
в
болюс , а затем, через 15 минут 1 мг/кг
п
/к каждые 12 часов до
вполнения
реваскуляризации
или до выписки из стационара, максимально 8
сут
͘ Первые две
инъекции

не более 100 мг на инъекцию͘
Пациентам ≥ 75 лет: нет болюса, первая
п
/к доза 0,75 мг/кг, максимально 75 мг на инъекцию для
первых двух
п
/к доз
Пациентам с СКФ

30 мл/мин/1,73м3, независимо от возраста
п
/к инъекция каждые 24ч
НФГ
60 ЕД/кг в/
в
болюс, максимально 4000ЕД с
последующей
инфузией
12 ЕД/кг максимально 1000
ЕД/час в течение 24
-
48 часов͘
Целевое АЧТВ: 50
-
70 сек или 1,5
-
2,0 выше нормы с контролем через 3, 6, 12 и 24 часа͘
Фондапаринукс
2,5 мг в/
в
болюс с последующим
п
/к введением 1 раз в день до выписки из больницы или
до 8 суток
Логистика за время пребывания в больнице
Все стационары, участвующие в лечении пациентов с
ИМп
ST
должны обеспечивать все
аспекты лечения, в том числе лечение ишемии миокарда, острой сердечной
недостаточности, аритмий и сопутствующих заболеваний
I
С
Обратный перевод в «
неинвазивную
» больницу
Для некоторых пациентов после успешного первичного ЧКВ, не имеющих продолжающуюся
ишемию, аритмию, гемодинамическую нестабильность, не требующих
вазоактивной
или
механической поддержки и не нуждающихся в последующей ранней
реваскуляризации
должен быть рассмотрен обратный перевод в «
неинвазивную
» больницу
IIa
С
Мониторинг
Всем пациентам с
ИМп
ST
показано
ЭКГ
-
мониторирование
минимум 24 часа
I
С
Длительность пребывания в БИТ
Пациентам с успешной реперфузионной терапией и
неосложнённым
клиническим
состоянием показано находиться с БИТ/интенсивном отделении минимум 24 часа, после
чего они могут быть переведены в
мониторируемую
палату с большей активностью на
дополнительные 24
-
48 часов
I
С
Выписка из больницы
Для отдельных пациентов низкого риска должна быть рассмотрена ранняя выписка из
больницы (в течение 48
-
72 ч), если организованы ранняя реабилитация и адекватное
наблюдение
IIa
А
Антитромботическое
лечение у пациентов с почечной недостаточностью
Препарат
СКФ

30 мл/мин/1,73 м
3
СКФ
от 15 до

30
мл/мин/1,73м
3
СКФ

15
мл/мин/1,73 м
3
Аспирин
Нагрузочная доза 150
-
300 мг, поддерживающая

75
-
100
мг/
сут
Нет изменений дозы
Нет изменений дозы
Клопидогрел
Нагрузочная доза 300
-
600 мг, поддерживающая

75 мг/
сут
Нет изменений дозы
Нет доступной
информации
Тикагрелор
Нагрузочная доза 180 мг, поддерживающая
90 мг 2 раза в
сут
Нет изменений дозы
Не
рекомендован
Прасугрел
Нагрузочная доза 60 мг, поддерживающая 10 мг/
сут
Нет изменений дозы
Не рекомендован
Эноксапарин
1 мг/кг
п
/к 2
раза
в
сут
͖ 0,75 мг/кг
п
/к 2 раза в
сут
для
пациентов ≥75 лет
1 мг/кг
п
/к 1 раз в
сут
Не рекомендован
НФГ
До КАГ: болюс 60
-
70 ЕД/кг в/
в
(макс 5000 ЕД) +
инфузия
(12
-
15
ЕД/кг макс 1000 ЕД/час) с целевым АЧТВ 1,5
-
2,5 раза
от
контроля
Во время ЧКВ: 70
-
100 ЕД/кг в/
в
(50
-
70 ЕД/кг, если
одновременно используются ингибиторы ГП
IIb
/
IIIa
)
Нет изменений дозы
Нет изменений дозы
Фондапаринукс
2,5 мг
п
/к 1 раз в
сут
Не рекомендован при СКФ

20
мл/мин/1,73м3
или диализе
Не рекомендован
Бивалирудин
Болюс 0,75 мг/кг в/
в
,
инфузия
1,75 мг/кг/час͘
При СКФ 30
-
60
мл/мин/1,73м3 уменьшение дозы до 1,4 мг/кг/час
Не рекомендован
Нерекомендован
Абциксимаб
Болюс 0,25 мг/кг в/
в
с последующей
инфузией
0,125
мкг/кг/мин
(максимум 10 мкг/мин)
Осторожно
с учётом риска
кровотечений
Осторожно с учётом
риска кровотечений
Эптифибатид
Болюс 180 мкг/кг в/
в
с последующей
инфузией
2,0 мкг/кг/мин
до 18ч͘
При СКФ

50 мл/мин/1,73м3

скорость
инфузии
1,0мкг/кг/мин
Не рекомендован
Не рекомендован
Тирофибан
Болюс 25 мкг/кг в/
в
с последующей
инфузией
0,15 мкг/кг/мин
Скорость
инфузии
уменьшается на 50%
Не рекомендован
Первичное
ЧКВ
3 часа
Ранняя фаза
ИМп
ST
Развивающийся
ИМп
ST
Недавний
ИМп
ST
48 часов
12 часов
Фибринолизис
(только, если ЧКВ не м͘б͘выполнено в
течение 12 ч после
диагеоза
ИМп
ST
)
Фибринолизис
(только, если ЧКВ не м͘б͘выполнено в
течение 12 ч после
диагеоза
ИМп
ST
)
Первичное
ЧКВ
Первичное ЧКВ
(если есть симптомы, аритмии
или гемодинамическая
нестабильность)
Рутинное ЧКВ
(бессимптомные,
стабильные)
Первичное ЧКВ
(бессимптомные,
стабильные пациенты)
Начало
симптомов
Лечение гипергликемии
Рекомендовано рано оценить
гликемический
статус у всех пациентов и часто
мониторировать
уровень глюкозы у пациентов с гипергликемией (глюкоза

11
ммоль

или
≥ 200
мг/дл)
I
С
Упациентов
с
метформином
и/или ингибиторами
SGLT2
необходимо тщательно
мониторировать
функцию почек как минимум 3 дня после выполнения КАГ/ЧКВ
I
С
Глюокзоснижающая
терапия должна быть рассмотрена у пациентов с уровнем
глюкозы

10
ммоль
/л (
�180
мг/дл), избегая эпизодов гипогликемии (глюкоза
≤3
,9ммоль/л или

70 мг/дл)
IIa
С
Менее строгий контроль глюкозы должен быть рассмотрен в острую фазу у
пациентов с серьёзными
сердечно
-
сосудистыми
заболеванием, пожилых,
длительным существованием диабета и сопутствующими заболеваниями
IIa
С
Показания к визуализации и
стресс
-
тестам
Экстренная Эхо
-
КГ показана у пациентов с
кардиогенным
шоком и/или нестабильной
гемодинамикой или подозрением на механические осложнения без задержки ангиографии
I
С
В момент поступления
Экстренная Эхо
-
КГ до
коронарографии
должна быть рассмотрена, если диагноз не ясен
IIa
С
Не рекомендована рутинная Эхо
-
КГ, если она откладывает экстренную
коронарографию
III
С
Не рекомендована коронарная
КТ
-
коронарография
III
С
За время госпитализации (после первичного ЧКВ)
Рутинная Эхо
-
КГ для оценки функции ЛЖ и ПЖ в покое, выявления механических осложнений
и исключения тромбоза ЛЖ рекомендована для всех пациентов
I
В
Экстренная Эхо
-
КГ показана
гемодинамически
нестабильным пациентам
I
С
Если Эхо
-
КГ не ясна/не убедительна, в качестве альтернативного метода должен быть
рассмотрен другой метод визуализации (предпочтительнее, МРИ)
IIa
С
Для визуализации ишемии и жизнеспособности миокарда, в том числе при
многососудистом
поражении могут быть рассмотрены стресс
-
эхо, ПЭТ, МРИ, МСКТ
IIb
С
Показания к визуализации и
стресс
-
тестам
(
продолжение)
У пациентов с больничной ФВЛЖ ≤ 40% рекомендована повторная Эхо
-
КГ через 6
-
12
мес
после ИМ, и после выполнения поной
реваскуляризации
и на фоне
оптимальной медикаментозной терапии для оценки возможной необходимости в
профилактической имплантации ИКД
После выписки
I
С
В случае, если Эхо
-
КГ не ясно или не информативно, в качестве альтернативного
метода визуализации для оценки функции ЛЖ может быть рассмотрено МРИ
IIa
С
Поведенческие аспекты после ИМп
ST
Рекомендовано выявлять факт курения и предпринимать повторяющиеся усилия
для его прекращения с предложением помощи с использованием последующей
поддержки,
никотин
-
заместительной
терапии
варениклином
и
бупропионом
отдельно или в сочетании
I
А
Рекомендуется участие пациентов в программе сердечной реабилитации
I
А
Протокол по прекращению курения необходим в каждой больнице, участвующей
в лечении пациентов с ИМп
ST
I
C
Использование комбинированных препаратов (
полипилюли
) может быть
рассмотрено для повышения приверженности к медикаментозной терапии
IIb
В
Основная
антитромботическая
стратегия после ИМп
ST
Показана
антитромбоцитарная
терапия аспирином в низких дозах (75
-
100 мг)
I
А
У пациентов с высоким риском серьёзных кровотечений, должно быть рассмотрено
прекращение приёма
интибитора
P2Y12
через 6 месяцев
IIa
В
Двойная
антитромбоцитарная
терапия (ДАТ) с аспирином и
тикагрелором
или
прасугрелом
(
или
клопидогрелом
, если
тикагрелор
и
прасугрел
не доступны или
противопоказаны) рекомендована на 12мес после ЧКВ, если нет противопоказаний,
таких как избыточно высокий риск кровотечений
I
А
Ингибитор протонной помпы (ИПП) в комбинации ДАТ рекомендован пациентам
при высоком риске желудочно
-
кишечных кровотечений (ЖКК в прошлом,
сопутствующая терапия антикоагулянтом, стероидами или НПВС и ≥2 следующих
факторов риска: возраст ≥65 лет, диспепсия, ГЭРБ, инфицирование
H.Pylori
,
хроническое злоупотребление алкоголем)
I
В
У пациентов с показанием к оральным антикоагулянтам, они должны быть
использованы в сочетании с ДАТ
I
С
Основная
антитромботическая
стратегия после ИМп
ST
(продолжение)
У пациентов с ИМп
ST
с имплантацией
стента
и показанием к оральным антикоагулянтам
должна быть рассмотрена тройная
антитромботическая
терапия на 1
-
6
мес
(в зависимости от
соотношения между риском кровотечений и риском повторных ишемических осложнений)
IIa
С
У пациентов без ЧКВ должна быть рассмотрена ДАТ на 12 месяцев, если нет
противопоказаний, таких как избыточный риск кровотечений
IIa
С
У пациентов с тромбозом полости ЛЖ должна быть рассмотрена
антикоагулянтная
терапия на
6 месяцев с дальнейшим решением после повторной визуализации
IIa
С
У пациентов с высоким ишемическим риском*, хорошо переносящим ДАТ без
геморрагических осложнений, может быть рассмотрено продление ДАТ в сочетании
тикагрелора
60 мг 2 раза в
сут
с аспирином более 12 месяцев до 3 лет
IIb
B
У пациентов с низким риском
кроовтечений
, получающих аспирин и
клопидогрел
, может быть
рассмотрено использование низкой дозы
ривароксабана
(2,5 мг 2 раза в
сут
)
IIb
B
Использование
тикагрелора
или
прасугрела
не рекомендовано в качестве тройной
антитромбоцитарной
терапии с аспирином и антикоагулянтом
III
С
*Высокий ишемический риск: возраст ≥
50
лет и один из следующих дополнительных факторов (возраст ≥ 65 лет, диабет,
требующий медикаментозного лечения, предшествующий ИМ,
многососудистое
поражение, ХПН с СКФ

60
мл/мин/1,73м
3
)
Другая медикаментозная терапия
Пероральный
приём
бета
-
блокаторам
показан пациентам с сердечной недостаточностью
и/или ФВЛЖ ≤ 40% при отсутствии противопоказаний
I
А
Бета
-
блокаторы
Использование в/
в
бета
-
блокатора
должно быть рассмотрено при поступления у пациентов с
первичным ЧКВ при отсутствии
противопаказаний
и при отсутствии признаков острой
сердечной недостаточности и с систолическим АД

120 мм
рт͘ст
.
IIa
А
Должно быть рассмотрено рутинное использование
бета
-
блокатора
за время пребывание в
больнице у всех пациентов без
противопаказаний
IIa
В
Необходимо избегать использование в/
в
бета
-
блокатора
у пациентов с артериальной
гипотонией, острой сердечной недостаточности или с
АВ
-
блокадой
, или с выраженной
гипотонией
III
В
Липидснижающая
терапия
Рекомендовано начать терапию высокими дозами
статина
(
аторвастатин
40
-
80 мг или
розувастатин
20
-
40 мг) так быстро, как только возможно, если нет противопоказаний, и
продолжать неопределённо долго
I
А
Рекомендовано снижение ЛПНП до целевой дозы

1,8
ммоль
/л (70 мг/дл) или уменьшение
как минимум на 50% от исходного, если ЛПНП между 1,8
-
3,5
ммоль
/л (70
-
135 мг/дл)
I
В
У пациентов с ИМп
ST
рекомендована оценка липидного профиля так быстро, как только
возможно
I
С
У пациентов с ЛПНП ≥ 1,8
ммоль
/л (
≥70 мг/дл
) несмотря на максимально переносимую дозу
статина
, с сохраняющимся высоким риском, должно быть рассмотрено усиление терапии,
направленной на снижение ЛПНП
IIa
А
Другая медикаментозная терапия
(
продолжение
)
Рекомендовано начать приём ингибиторов АПФ в первые 24 часа после ИМп
ST
у пациентов с
признаками сердечной недостаточности, систолической дисфункцией ЛЖ, диабетом или
передним ИМ
I
А
Ингибиторы АПФ/
блокаторы
АТ
-
рецепторов
Блокаторы
АТ
-
рецепторов
, предпочтительно
валсартан
, могут быть альтернативой
ингибиторам АПФ у пациентов с сердечной недостаточностью и/или систолической
дисфункцией ЛЖ, особенно у пациентов с непереносимостью ингибиторов АПФ
I
В
Использование ингибиторов АПФ должны быть рассмотрены у всех пациентов при отсутствии
противопоказаний
IIa
А
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов рекомендованы пациентам с ФВЛЖ ≤ 40% и
сердечной недостаточностью или диабетом, которые уже получают ингибитор АПФ,
бета
-
блокатор
без ухудшения почечной функции или
гиперкалиемии
I
В
Острая
c
ердечная
недостаточность, дисфункция ЛЖ
Ингибитор АПФ (а при непереносимости,
блокатор
АТ
-
рецепторов
) показан сразу после
гемодинамической стабилизации всем пациентам с ФВЛЖ ≤ 40% и/или сердечной
недостаточностью для уменьшения риска смерти или госпитализации
I
А
Бета
-
блокатор
рекомендован пациентам с ФВЛЖ
≤ 40% и/или сердечной недостаточностью
после стабилизации для уменьшения риска смерти, повторного ИМ и госпитализации из
-
за
сердечной недостаточности
I
А
Антагонист минералокортикоидных рецепторов рекомендован пациентам с сердечной
недостаточностью
и ФВЛЖ ≤ 40% без тяжёлой почечной дисфункции или
гиперкалиемии
для
уменьшения риска
сердечно
-
сосудистой
госпитализации и смерти
I
В
Петлеовй
диуретик
рекомендован пациентам с острой сердечной недостаточностью с
симптомами/признаками перегрузки жидкостью для уменьшения симптомов
I
С
Нитраты рекомендованы пациентам с
симптомной
сердечной недостаточностью с
систолическим АД

90 мм
рт͘ст
͘ для уменьшения симптомов и уменьшения застоя
I
С
Кислород показан пациентам с отёком лёгких с
SaO290%
с целевой сатурацией

95%
I
С
Интубация показана пациентам с дыхательной недостаточностью или истощением дыхания,
ведущей к гипоксемии, гиперкапнии или ацидозом при неэффективности
неинвазивной
вентиляции
I
С
Острая сердечная недостаточность, дисфункция ЛЖ
Неинвазивная
вентиляция с положительным давлением (
потоянное
положительное
давление потока,
бифазное
позитивное давление потока) должна быть рассмотрена
у пациентов с респираторным
дистрессом
(ЧД

25/мин,
SaO290%
)
без гипотензии
IIa
B
Использование внутривенных нитратов или
нитропруссида
натрия должно быть
рассмотрено с сердечной недостаточностью и повышенным систолическим АД для
контроля АД и уменьшения симптомов
IIa
C
Использование опиатов может быть рассмотрено для уменьшения одышки и
бепокойства
у пациентов с отёком лёгких и тяжёлой одышкой͘ Дыхание должно
мониторироваться
IIb
В
Использование
инотропных
агентов может быть рассмотрено у пациентов с
тяжёлой сердечной недостаточностью с гипотонией, рефракторной к стандартному
медикаментозному лечению
IIb
С
Пациенты с шоком
Немедленное ЧКВ показано пациентам с
кардиогенным
шоком, если позволяет коронарная
анатомия͘ Если коронарная анатомия не позволяет выполнить ЧКВ, или ЧКВ было
неуспешным, рекомендовано экстренное коронарное шунтирование
I
В
Рекомендован
инвазивный
мониторинг АД с артериальной линией
I
С
Немедленная Эхо
-
КГ с
доплером
показана для оценки желудочковой функции, состояния
клапанов и механических осложнений
I
С
Лечение механических осложнений должно предприниматься как можно скорее после
обсуждения
кардиокомандой
I
С
Кислородная/механическая дыхательная поддержка показана в зависимости от газов крови
I
С
Если у пациента с
кардиогенным
шоком
первичноеЧКВ
не может быть выполнено в течение
120 мин после диагноза ИМп
ST
и
искючены
механические осложнения, должно быть
рассмотрено выполнение
фибринолизиса
IIa
С
У пациента с
кардиогенным
шоком должно быть рассмотрено выполнение полной
реваскуляризации
во время индексной процедуры ЧКВ
IIa
С
У пациентов с гемодинамической нестабильностью или шоком, вызванными механическими
осложнениями должна быть рассмотрена внутриаортальная баллонная
контрапульсация
IIa
С
Пациенты с шоком (продолжение)
Гемодинамическая поддержка с катетеризацией лёгочной артерией может быть рассмотрен
для подтверждения диагноза или проведения лечение
IIb
В
У пациентов с устойчивым к лечению
диуретиками
застоем может быть рассмотрено
проведение ультрафильтрации
IIb
B
В случае гемодинамической нестабильности может быть
рассмотено
лечение
инотропными
/вазопрессорными препаратами
IIb
С
У пациентов с механической поддержкой может быть рассмотрена краткосрочная
механическая поддержка
IIb
С
Не показано рутинная внутриаортальная баллонная
контрапульсация
III
B
Фибрилляция предсердий
Показано использование в/
в
бета
-
блокаторов
для контроля ЧСС, если это необходимо, при
отсутствии клинических признаков острой сердечной недостаточности или гипотонии
I
С
Острый контроль ЧСС при ФП
Показано использование в/
в
амиодарона
для контроля ЧСС, если это необходимо у пациентов
с острой сердечной недостаточностью без гипотонии
I
С
Должно быть рассмотрено использование в/
в
дигиталиса для контроля ЧСС, если это
необходимо в случае острой сердечной недостаточности и гипотонии
IIa
В
Фибрилляция предсердий (продолжение)
У пациентов с ФП и
клиническимим
признаками ишемии, выраженными
нарушенийями
гемодинамики или сердечной недостаточностью немедленная электрическая
кардиоверсия
показана в случае, если предшествующая медикаментозная терапия не позволила добиться
адекватного контроля ЧСС
I
С
Кардиоверсия
Показано использование в/
в
амиодарона
для усиления эффекта электрической
кардиоверсии
и/или уменьшения риска раннего повтора ФП после электрической
кардиоверсии
у
нестабильных пациентов с недавно возникшей ФП
I
С
У пациентов с вновь возникшей ФП в острую фазу ИМп
ST
должно быть рассмотрено
использование
пероральных
антикоагулянтов в зависимости от риска по шкале
CHA2DS2VASc
и
приёма сопутствующей
антитромбоцитарной
терапии
IIa
С
Дигоксин
неэффеткивен
для устранения вновь возникшей ФП и не показан для контроля
синусового
ритма
III
A
Блокаторы
кальциевых каналов и
бета
-
блокаторы
, а также
соталол
не эффективны для
устранения недавно возникшей ФП и восстановления
синусового
ритма
III
В
Профилактическое лечение антиаритмическими препаратами для профилактики ФП не
показано
III
В
Желудочковые аритмии и нарушения проведения в острую фазу
Лечение
бета
-
блокатором
в/
в
показано пациентам с полиморфной желудочковой тахикардией
(ЖТ) и/или фибрилляцией желудочков (ФЖ), если нет противопоказаний
I
В
Незамедлительная и полная
реваскуляризация
рекомендована для лечения ишемии
миокарда, которая может присутствовать у пациентов с ЖТ и/или ФЖ
I
С
Использование
амиодарона
в/
в
рекомендована для лечения повторяющейся полиморфной
ЖТ
I
С
Пациентам с ЖТ и/или ФЖ показана коррекция электролитного дисбаланса (особенно,
гипокалиемии
и
гипомагниемии
)
I
С
В случае синусовой брадикардии с
гемдинамическими
нарушениями или высокой степенью
АВ
-
блокады
без стабильного ритма показаны:

медикаменты с положительным
хронотропным
действием в/
в
(адреналин, вазопрессин
и/или атропин)͖

временные кардиостимулятор в случае недостаточного ответа на медикаменты с
положительным
хрнотропным
действием͖

экстренная
коронарография
с
реваскулризацией
у пациентов, которым не была
выполненареперфузионная
терапия
I
С
Желудочковые аритмии и нарушения проведения в острую фазу
(продолжение)
Использование
амиодарона
в/
в
должно быть рассмотрено при повторяющейся ЖТ с
гемодинамической нестабильностью, несмотря на повторные электрические
кардиоверсии
IIa
С
Если повторными электрическими
кардиоверсиями
не удаётся контролировать ЖТ, должна
быть рассмотрена
трансвенозная
катетрная
стимуляция и/или ускоренная стимуляция
IIa
С
Радиочастотная
катетерная
аблация
в специализированных стационарах должна быть
рассмотрена у пациентов с
повтряющимися
ЖТ, ФЖ или «электрическим штормом», несмотря
на полную
реваскуляризацию
или оптимальную
медикаментзную
терапию
IIa
С
При повторных ЖТ с гемодинамической нестабильностью, возникающих несмотря на
повторные электрические
кардиоверсии
, может быть использоваться
лидокаин
, если
бета
-
блокаторы
,
амиодарон
и ускоренная
стимуляция не применима/не эффективно
IIb
С
Профилактическое использование антиаритмических препаратов не показано и может быть
опасно
III
B
При бессимптомной и не нарушающей гемодинамики желудочковой аритмии не должны
использоваться антиаритмические препараты
III
B
Длительное лечение пациентов с ЖТ и риском внезапной смерти
ИКД рекомендована для уменьшения риска внезапной смерти у пациентов с
симптомами сердечной недостаточности (
NYHA II
-
III
) и ФВЛЖ ≤ 35%, несмотря на
оптимальную медикаментозную терапию

3 месяцев и ≥ 6 недель после ИМ, если
ожидаемая длительность жизни не менее 1 года при хорошем функциональным
статусом
I
А
Временный или имплантируемый ИКД с проводным
кардовертером
-
дефибриллятором
может быть рассмотрена через

40 дней после ИМ у отдельных
пациентов (с неполной
реваскуляризацией
, предшествующей дисфункцией ЛЖ,
появлением аритмии

48 часов после начала ИМп
ST
, полиморфной ЖТ или ФЖ)
IIb
С
ИМБКО
Подозрение на ИМп
ST
Активное обследование
Коронарный стеноз ≥50%
Лечить как ИМп
ST
Экстренная КАГ
Нет коронарного стеноза
≥50% + применение
критериев ИМ
Активная оценка подвижности стенки ЛЖ (КАГ/Эхо
-
КГ)
Возможные диагнозы и будущие диагностические тесты
Неинвазивные
Инвазивные
Миокардит
Болезни
миокарда
Лёгочная
эмболия
Коронарные
(
эпикардиальные
/
микроваскулярные
)
ИМ 2 типа
Эхо
-
КГ
МРТ
(миокардит?/перикардит)
Эндомиокардиальная
биопсия
(миокардит)
Эхо
-
КГ
(подвижность стенки ЛЖ,
источник эмболии)
МРТ
(микроинфаркт)
ЭХОЧПЭХО/Контрастное
(ООО?
ДМПП?)
Эхо
-
КГ
МРТ
(болезнь
Такотсубо
, другие)
D
-
dimer
(ТЭЛА)
КТ
-
сканирование
(ТЭЛА)
(болезнь
Такотсубо
, другие)
Пробы крови
Некардиологическое
обследование
ВСУЗИ/ОКТ
(повреждение
бляшки/
диссекция
)
Эргоновин
/Тест
Эча
(
сапзм
)
Давление/Проводной
допплер
(
микроваскулярная
дисфункция)
Инфаркт миокарда без коронарной обструкции (ИМБКО)
Начальная диагностика
Запись и интерпретация ЭКГ
в 12
-
ти отведениях показана так быстро, как только
возможно во время ПМК с максимальной отсрочкой 10 минут
I
B
ЭКГ
-
мониторирование
с возможность
дефибрилляции
показано как можно скорее
после подозрения на ИМп
ST
I
B
Что надо делать, и что не надо делать
Уменьшение гипоксемии и симптомов
Рутинная
кислородотерапия
не рекомендуется у пациентов с
SaO2
≥ 90%
III
B
Остановка кровообращения
Стратегия первичного ЧКВ рекомендована пациентам после
успешной реанимации из
-
за остановки кровообращения и с ЭКГ, соответствующей ИМп
ST
I
B
Достижение
целевой температуры тела показано вскоре после успешной реанимации
из
-
за остановки кровообращения у пациентов, остающихся без сознания
I
B
Не
ркомендовано
догоспитальное
охлаждение с использованием большого объёма
холодной жидкости в/
в
после восстановления самостоятельного кровообращения
III
B
Догоспитальная
логистика
Рекомендовано проводить
догопитальное
лечение пациентов с ИМп
ST
на основе
региональных сетей, организованных для организации реперфузионной терапии с
усилиями выполнять первичное ЧКВ для максимально возможного числа пациентов
I
B
Рекомендовано
организовывать больницы с возможностью выполнять ЧКВ

инвазивные
» больницы) для выполнения первичного ЧКВ без задержки
I
B
Рекомендовано
направлять пациентов в «
инвазивные
» больницы напрямую для
первичного ЧКВ минуя БИТ и интенсивные отделения
I
B
Реперфузионная
терапия
Реперфузионная
терапия рекомендована всем пациентам с длительностью симптомов
ишемии ≤ 12 ч и сохраняющимися подъёмами сегмента
ST
I
A
Если первичное ЧКВ не может быть выполнено в установленное время после диагноза
ИМп
ST
,
рекомендована
фибринолитическая
терапия в течение 12 ч от начала
симптомов при отсутствии противопоказаний
I
A
Рутинное ЧКВ у бессимптомных пациентов и
оклюзией
ИСА

48 ч после начала ИМп
ST
не показано
III
A
Что надо делать, и что не надо делать
Процедурные
аспекты первичного ЧКВ
Показано первичное
ЧКВ на ИСА
I
A
В качестве
перчиного
ЧКВ рекомендовано
стентирование
(предпочтительно
по
сравнению баллонной
ангиопластикой
)
I
A
При
первичном ЧКВ р
екомендовано
стентирование
стентами
, выделяющими
лекарства, предпочтительно по сравнению с металлическими
стентами
I
A
Радиальный доступ, выполненный
опытным оператором, предпочтительнее
бедренного
I
A
Рутинное
использование
тромбаспирации
не рекомендовано
III
A
Рутинное
использование отложенного
стентирования
не рекомендовано
III
В
Антитромбоцитарная
терапия у пациентов с первичным ЧКВ
Мощный ингибитор
P2Y12
рецепторов (
прасугрел
или
тикагрелор
), а если они недоступны
или противопоказаны, то
клопидогрел
, рекомендован до (или в крайнем случае, во время)
ЧКВ и должны быть продолжены в течение 12 месяцев, если нет противопоказаний, таких как
избыточный риск кровотечения
I
A
Пероральный
или в/
в
аспирин рекомендован так быстро как только возможно, если нет
противопоказаний
I
В
Что надо делать, и что не надо делать
Фибринолитическая
терапия
В случае выбора
фибирнолизиса
в качестве реперфузионной терапии, она должна быть
выполнена как можно скорее после диагноза ИМп
ST
, желательно
догоспитально
I
A
Реомендован
фибринспецифичный
препарат (
тенектеплаза
,
альтеплаза
,
ретеплаза
)
I
В
Показан
пероральный
или в/
в
аспирин
I
B
Показан
клопидогрел
в добавление
к аспирину
I
A
Антикоагулянт рекомендован у пациентов с
фибринолизисом
до выполнения
реваскуляризации
или до выписки из стационара до 8 суток͘ Антикоагулянтами могут быть:
-
эноксапарин
в/
в
, а затем
п
/к (предпочтительно перед НФГ)
-
НФГ в/
в
болюсом с последующей
инфузией
в зависимости от веса
I
A

Показан
перевод в «
инвазивную
» больницу всех пациентов немедленно после ТЛТ
I
A
Экстренная КАГ
и ЧКВ, если есть показания, рекомендованы всем пациентам с сердечной
недостаточностью/шоком
I
A
Спасительная ЧКВ показана сразу после неуспешной ТЛТ или в любое время при
нестабильной гемодинамике, электрической нестабильности, ухудшении ишемии
I
A
КАГ и ЧКВ на ИРА при показаниях, рекомендована через 2
-
12 ч после успешной ТЛТ
I
A
Экстренная КАГ и ЧКВ, при показаниях, рекомендована в случае повторной ишемии
или
признаках
реокклюзии
после исходной успешной ТЛТ
I
B
Визуализация
и стресс
-
тест
Рутинная Эхо
-
КГ для оценки функции
ЛЖ и ПЖ в покое, выявления
механических осложнений и тромбоза полости ЛЖ рекомендована всем
пациентам
во время пребывания в больнице
I
В
Что надо делать, и что не надо делать
Поведенческие аспекты после ИМп
ST
Рекомендовано выявлять факт курения и предпринимать
повторяющиея
усилия для его прекращения с предложением помощи с использованием
последующей поддержки,
никотин
-
заместительной
терапии
варениклином
и
бупропионом
отдельно или в сочетании
I
А
Рекомендуется участие в программах сердечной
реабилитации
I
А
Антитромботическая
терапия после ИМп
ST
Показана
антитромбоцитарная
терапия низкой дозой аспирина (75
-
100 мг)
I
А
ДАТ
в виде сочетания аспирина с
тикагрелором
или
прасугрелом
(
или
клопидогрелом
, если
тикагрелори
и
прасугрел
недоступны или
противопоказаны) рекомендована не 12
мес
после ЧКВ, если нет
противопоказаний в виде высокого риска кровотечений
I
А
Рекомендован приём ИПП
совместно с ДАТ у пациентов с высоким риском
желудочно
-
кишечного кровотечения
I
B
Рутинная
терапия в острую,
подострую
стадию и отдалённый период
Лечение
пероральными
бета
-
блокаторами
показано пациентам с сердечной
недостаточностью и/или ФВЛЖ ≤40% при отсутствии противопоказаний
I
A
Необходимо избегать в/
в
использование
бета
-
блокатора
у пациентов с гипотонией,
острой сердечной недостаточностью,
АВ
-
блокадой
,
выраженной брадикардией
III
В
Рекомендовано начать приём
статина
в высокой дозе так рано, как это возможно на
длительное время при отсутствии противопоказаний
I
A
Рекомендовано снижение ЛПНП до целевой дозы

1,8
ммоль
/л (70 мг/дл) или
снижение
минимум на 50% от исходного, если ЛПНП 1,8
-
3,5
ммоль
/л (70
-
135 мг/дл)
I
B
Рекомендовано начать приём ингибиторов АПФ в первые 24 часа после ИМп
ST
у
пациентов с сердечной недостаточностью, систолической дисфункцией ЛЖ, диабетом
или передним ИМ
I
A
Блокаторы
АТ
-
рецепторов
, предпочтительно
валсартан
, могут быть альтернативой
ингибиторам АПФ у пациентов с сердечной недостаточностью и/или систолической
дисфункцией ЛЖ, особенно у пациентов с непереносимостью ингибиторов АПФ
I
B
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов рекомендованы пациентам с ФВЛЖ ≤
40% и сердечной недостаточностью или диабетом, которые уже получают ингибитор
АПФ,
бета
-
блокатор
без ухудшения почечной функции или
гиперкалиемии
I
B
Что надо делать, и что не надо делать
Острая
сердечная недостаточность и дисфункция ЛЖ
Ингибитор АПФ (а при непереносимости,
блокатор
АТ
-
рецепторов
) показан сразу после
гемодинамической стабилизации всем пациентам с ФВЛЖ ≤ 40% и/или сердечной
недостаточностью для уменьшения риска смерти или госпитализации
I
А
Бета
-
блокатор
рекомендован пациентам с ФВЛЖ ≤ 40% и/или сердечной
недостаточностью после стабилизации для уменьшения риска смерти, повторного ИМ
и госпитализации из
-
за сердечной недостаточности
I
А
Антагонист минералокортикоидных рецепторов рекомендован пациентам с сердечной
недостаточностью и ФВЛЖ ≤ 40% без тяжёлой почечной дисфункции или
гиперкалиемии
для уменьшения риска
сердечно
-
сосудистой
госпитализации и смерти
I
B
Что надо делать, и что не надо делать
Кардиогенный
шок
Немедленное ЧКВ показано пациентам с
кардиогенным
шоком, если позволяет
коронарная анатомия͘ Если коронарная анатомия не позволяет выполнить ЧКВ, или
ЧКВ было неуспешным, рекомендовано экстренное коронарное шунтирование
I
B
Рутинная внутриаортальная баллонная
контрапульсация
не показана
III
B
Что надо делать, и что не надо делать
Фибрилляция
предсердий
Дигоксин
неэффеткивен
для устранения вновь возникшей ФП и не показан для
контроля
синусового
ритма
III
А
Блокаторы
кальциевых каналов и
бета
-
блокаторы
, а также
соталол
не эффективны для
устранения недавно возникшей ФП и восстановления
синусового
ритма
III
В
Профилактическое лечение антиаритмическими
преаратами
для профилактики ФП не
показано
III
B
Желудочковые
аритмии и нарушения проводимости в острую фазу
Лечение
бета
-
блокатором
в/
в
показано пациентам с полиморфной желудочковой
тахикардией (ЖТ) и/или фибрилляцией желудочков (ФЖ), если нет противопоказаний
I
В
Профилактическое лечение
антиаритмиками
не показано и может быть опасно
III
В
Продлённое
лечение желудочковых аритмий и профилактика внезапной смерти
ИКД рекомендована для уменьшения риска внезапной смерти у пациентов с
симптомами сердечной недостаточности (
NYHA II
-
III
) и ФВЛЖ ≤ 35%, несмотря на
оптимальную медикаментозную терапию

3 месяцев и как
минимум через
6 недель
после ИМ, если ожидаемая длительность жизни не менее 1 года при хорошем
функциональным
статусом͘
I
А

Приложенные файлы

  • pdf 3582266
    Размер файла: 1 MB Загрузок: 1

Добавить комментарий