Ответы на билеты


Билет 1
Общие представления о репродуктивном здоровье. Факторы риска нарушений репродуктивного здоровья и профилактика заболеваний женской половой сферы.
Репродуктивное здоровье женщины – это неотъемлемая составляющая общего здоровья организма, которое подразумевает под собой отсутствие заболеваний репродуктивной системы, способность к воспроизведению потомства, а также возможность жить половой жизнью и получать от нее удовлетворение. Женское репродуктивное здоровьезависит от многих факторов: наследственности, образа жизни, профессиональных вредностей, заболеваний других органов и систем. В нашей статье мы рассмотрим основные критерии репродуктивного здоровья и факторы, которые на него влияют.
Факторы, влияющие на репродуктивное здоровье
Основными критериями репродуктивного здоровья является показатели рождаемости, а также материнской и детской смертности. В современном мире долгие годы сохраняется тенденция к снижению рождаемости, ухудшению качества оказания медицинской помощи в акушерско-гинекологических стационарах (из-за резкого сниженияфинансирования). Репродуктивному здоровью женщины уделяется особое внимание, так она рождается с набором зачатков яйцеклеток, которые постепенно будет созревать. Они очень чувствительны к действию вредных факторов, под влиянием которых в яйцеклетках могут проходить мутации.
Факторы, разрушающие репродуктивное здоровье женщины включают в себя:
вредные привычки (курение, наркомания, злоупотребление алкоголем);
заболевания, передающиеся половым путем (ВИЧ, хламидии, гонорея, сифилис);
экологические факторы (загрязнение атмосферы, воды, почвы);
беспорядочное половое поведение;
аборты, которые влияют на психологическое и репродуктивное здоровье.
Нарушение репродуктивной функции у женщин
Репродуктивный период женщины – это отрезок жизни, в течении которого женщина способна зачать, выносить и родить ребенка. Он характеризуется ежемесячным созреванием яйцеклетки, при отсутствии оплодотворения которой наступает менструация. Проблемы репродуктивного здоровья женщин обусловлены ростом количества гинекологических заболеваний, которые приводят к бесплодию либо к невынашиванию беременности (самопроизвольный аборт, неразвивающиеся беременности).
Мы рассмотрели причины, которые приводят к нарушению репродуктивной функции женщин. В сохранении репродуктивного здоровья большую роль играет здоровый образ жизни, правильное половое поведение, профилактика абортов (предохранение от нежелательной беременности).
Профилактику воспалительных заболеваний женских половых органов следует осуществлять начиная с периода новорожденности. Необходимым условием профилактики является соблюдение правил личной гигиены. У девочек необходимо выявлять и своевременно лечить воспаление наружных половых органов. При наличии у них воспаления, длительно текущего и не поддающегося противовоспалительному лечению, проводятся дополнительные обследования, лабораторные исследования с целью выявления скрытых инфекций, исключения инфекций, передающихся половым путем. Важно установить причины позднего наступления менструаций, нарушений менструального цикла.
У женщин профилактика воспалительных заболеваний внутренних половых органов заключается в тщательном соблюдении личной гигиены и культуры половых отношений, а также в своевременном выявлении и лечении воспалительных заболеваний других органов и систем женского организма (тонзиллит, холецистит, аппендицит и др.).
В раннем послеродовом периоде необходимо осуществлять восстановление анатомической целости тканей при разрыве промежности и шейки матки, в противном случае нарушаются барьерные механизмы защиты внутренних половых органов от проникновения инфекции. С целью сохранения барьерной функции шейки матки важно проводить своевременное лечение заболеваний шейки матки (защитные барьеры женского организма описаны в главе 1).
Одним из важных звеньев профилактики острых воспалительных заболеваний у женщин является своевременное выявление специфической инфекции, заболеваний, передающихся половым путем. При обращении к врачу у женщин берутся мазки для выявления болезнетворных микробов из мочеиспускательного канала, канала шейки матки и из прямой кишки. Лабораторная диагностика некоторых инфекций достаточно сложная, некоторые методы диагностики довольно дорогостоящи. Поэтому вряд ли каждая больная может рассчитывать на бесплатное обследование в системе обязательного медицинского страхования.
После проведенного лечения, благодаря развитым защитным приспособительным механизмам женского организма острые явления воспалительного процесса быстро стихают, улучшается общее самочувствие, нормализуется температура тела и показатели крови, исчезают боли и другие симптомы. Однако все это не дает основания считать женщину выздоровевшей. Реакции иммунитета и показатели неспецифической защиты в течение длительного времени могут быть снижены. Поэтому обострение воспалительного процесса может возникать под влиянием гриппа, острого респираторного заболевания, охлаждения, перегревания и так далее, которые ослабляют и без того ослабленные иммунные реакции организма. Чтобы этого не произошло, женщина должна оставаться под наблюдением врача женской консультации или поликлиники и продолжать лечение до полной ликвидации воспалительных явлений. Этим больным необходимо проводить профилактическое лечение в весеннеосенний период.
Обязательным условием лечения женщин с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов является обследование полового партнера у уролога или дерматовенеролога и лечение у партнера выявленных воспалительных заболеваний.
Несмотря на достигнутые успехи нашей медицины в диагностике и лечении больных с острыми воспалительными заболеваниями внутренних половых органов у женщин, нельзя считать, что эта проблема окончательно решена.

2. Воспалительные заболевания женских половых органов: основные принципы диагностики, лечения и профилактики
Диагностика:
А) анамнез
Б) жалобы:
(Боль
Жжение
Общее недомогание
Боли разного характера
Иногда боль при мочеиспускании
Зуд,приводящий к бессоннице и расстройству нервной системы) характерны для воспалительных заболеваний наружных половых органов, кроме воспалительных заболеваний вирусной этиологии, т.к. нередко протекают бессимптомно или при наличии маловыраженных симптомов
(повышение температуры
Учащение пульса
Познабливание
Маточное кровотечение,характерное для хронического эндометрита
Сильные боли внизу живота с иррадиацией в паховую область, область крестца,влагалище
Дизурические явления) характерны для воспалительных заболеваний внутренних половых органов.
В) Лабараторные методы(бактериологический, бактериоскопический- 4 степени чистоты влагалища)
Г) Эндоскопические (кольпоскопия,гистероскопия – при хроническом течении процесса,диагностическая лапароскопия)
Д)Иммунологическая (иммунологический тест)
Диагностика для разных видов инфекций:
Герпетическая инфекция:
материал – везикулярная жидкость, соскоб пораженной кожи,биопсийные кусочки
для диагностики проводят культуральные, цитологические, серологические (РПГА), электронно-микроскопические, иммуно-флюоресцентные исследования
Цитомегаловирусная инфекция:
метод тканевых культур
цитологический (РСК)
иммуно-флюоресцентный (РНГА,реакция нейтрализации вируса)
Хламидии:
1)цитологический
2) серологический (РСК,РТГА) недостаток специфического Аg
3) метод флюоресцирующих антител
4) использование моноклональных антител для определения хламидийного антигена
Туберкулез – общее инфекционное заболевание, одним из местных проявлений которого служит поражение половых органов. Туберкулез может поражать все отделы половой системы. Однако по частоте локализации процесса на первом месте стоят маточные трубы (80–90 %), затем матка, преимущественно эндометрий (35–50 %), яичники (1–12 %); значительно реже встречается туберкулез шейки матки, влагалища, вульвы (0,5–9 %).
Общие симптомы, наблюдаемые при туберкулезе половых органов, многообразны и сходны с симптомами туберкулеза любой локализации: ухудшение состояния, слабость, недомогание, субфебрильная температура, ухудшение аппетита, быстрая утомляемость, повышенная нервная возбудимость, тахикардия, плохой сон, потение по ночам. Больные предъявляют жалобы на боли внизу живота и в поясничной области, бели, нарушение менструального цикла. Бесплодие, в основном первичное, является одним из наиболее характерных симптомов генитального туберкулеза. Важное значение в определении этиологии патологического процесса имеют лабораторные методы исследования (посевы ткани эндометрия на микобактерии туберкулеза, биологические методы – заражение морских свинок, цитологические и гистологические исследования эндометрия).
Туберкулинодиагностика дает возможность судить об общей реактивности организма больной и степени активности туберкулезного процесса в половых органов (местная реакция).
Рентгенодиагностика основывается на обнаружении экстрагенитальных очагов специфического процесса, что обусловливает обязательность проведения всем больным рентгенографии легких (для выявления петрификатов, запаянных синусов плевры) и брюшной полости (для обнаружения кальцификации в трубах, яичниках, лимфатических узлах). Из рентгенологических методов наиболее информативна метросальпингография, позволяющая типичные для туберкулеза изменения контуров полости матки и маточных труб. Характерными признаками являются деформация полости матки в результате сращений, частичная или полная облитерация ее полости при длительном течении туберкулезного эндометрита.
Все заболевания женских половых органов можно разделить на 2 основные группы: специфические и неспецифические.Специфические заболевания - это серьезные инфекции, передающиеся половым путем (ИППП):
гонококк (возбудитель гонореи),трихомонада,бледная трепонема,хламидия,микоплазмы,уреаплазма
Лечить такие заболевания тяжелее, так как женщина может и не подозревать о том, что она переносит воспаление в скрытой форме. Узнать про инфекцию можно лишь с помощью комплексного анализа на ИППП. На развитие воспалительных процессов укажет также повышенное содержание лейкоцитов в анализе мочи.
Неспецифические воспалительные заболевания:
вагинальный кандидоз (молочница),гарднереллез,кишечная палочка,энтерококки,стафилококки,стрептококки,протеи и другиеЭти заболевания вызываются условно-патогенными бактериями. Они могут находиться в нашем организме определенное время, при этом не причиняя особого вреда. Тем не менее, как только появляется провоцирующий фактор - переохлаждение, стресс, гормональный сбой, нарушение иммунитета, бактерии начинают свое патогенное воздействие.
Определить развитие воспалительного заболевания можно по вашему общему состоянию и характеру боли. Ноющая, но терпимая боль внизу живота, но чуть выше лобка, повышение температуры, тошнота, рвота, обильные выделения из влагалища - признаки того, что происходит воспалительный процесс в организме.
Профилактика воспаления половых органов - это важный этап в половом здоровье и жизни женщины. Мы все родом из детства, и это порой звучит банально. Тем не менее, мамы, привившие девочке с ранних лет регулярное выполнение простых гигиенических процедур, уже сделали многое для здоровья дочери. Правильный уход за интимными участками тела и гигиена половой жизни на протяжении всех этапов развития женского организма является главным правилом профилактики воспаления половых органов.
В качестве основных профилактических мер, предотвращающих развитие воспалительных заболеваний выделяют:
избегание случайных половых контактов,
использование презервативов. Важно, если партнер надевает его с самого начала полового акта, а не непосредственно перед семяизвержением. Можно использовать средства экстренной профилактики, которые вводятся во влагалище сразу после полового акта.контролируемый прием антибактериальных препаратов. После курса лечения обязательно восстановить микрофлору влагалища с помощью эубиотиков,
здоровый и активный образ жизни, режим сна и  полноценное питание, занятия спортом, закаливание,
избегание переохлаждений в любое время года,
своевременное выявление и лечение хронических инфекционных заболеваний,
коррекция гормональных нарушений и обмена веществ,
восстановление целостности половых путей поле родов,
профилактика опущения внутренних половых органов,
своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника. Сдерживание позывов к мочеиспусканию и дефекации может привести к загибанию матки
тщательная гигиена во время менструального цикла, так как половой канал становится доступным для проникновения болезнетворных микробов, и в целом сила защитных сил организма снижается.
Непосредственно лечение воспалений женских половых органовназначается исходя из причины заболевания и возникших осложнений. Как правило, это может быть:антибактериальная терапия,
противовоспалительная терапия, подразумевающая прием сульфаниламидных препаратов и метронидозола,
прием  иммуностимуляторов и иммуномодуляторов для восстановления защитных функций организма, применение местных способов воздействия - спринцевание влагалища, ванночки, влагалищные таблетки, свечи с антибактериальными, антисептическими и противовоспалительными свойствами;восстановление барьерных функций влагалища с помощью эубиотиков;применение современных методов лечения: ультразвук, электрофорез, фонофорез, магнитотерапия, иглоукалывание, ванны, грязелечение;
витаминотерапия, прием адаптогенов;
гормональная терапия при коррекции возникающих нарушений менструального циклаЕсли воспаление сопровождается осложнениями, то применяют хирургическое вмешательство - вскрытие, дренирование гнойников и удаление больших гнойных образований.
Фитотерапия также очень эффективна при лечении воспаления женских половых органов.
3. Хирургические методы лечения в гинекологии. Предоперационная подготовка и уход за гинекологическими больными в послеоперационном периоде (билет 26, вопрос 3)
Билет 2
1. Анатомо-физиологические особенности репродуктивной системы женщины в различные возрастные периоды
Функциональное состояние репродуктивной системы женщины во многом определяется периодами жизни, среди которых принято различать следующие: 
1) антенатальный (внутриутробный) период; 
2) период новорожденности (до 10 дней после рождения); 
3) период детства (до 8 лет); 
4) период полового созревания, или пубертатный (от 8 до 16 лет); 
5) период половой зрелости, или репродуктивный (от 17 до 40 лет); 
6) пременопаузальный период (от 41 года до наступления менопаузы); 
7) постменопаузальный период (с момента стойкого прекращения менструаций). 
Антенатальный период
Яичники. В процессе эмбрионального развития первыми закладываются половые железы (начиная с 3—4 недель внутриутробной жизни).  К 6—7 неделе развития эмбриона заканчивается индиф-ферентная стадия формирования гонад.  С 8—10 недели — начинается образование женского типа гонад.  На 20 неделе — в яичниках плода формируются примордиальные фолликулы, которые представляют овоцит, окруженный уплотненными клетками эпителия.  На 25 неделе — появляется белочная оболочка яичника.  На 31—32 неделе — дифференцируются зернистые клетки внутренней оболочки фолликула.  На 37—38 неделе — возрастает количество полостных и зреющих фолликулов.  К моменту рождения яичники морфологически сформированы. 
Внутренние половые органы. Маточные трубы, матка и верхняя треть влагалища берут начало из парамезонефральных протоков.  С 5—6 недели развития эмбриона — начинается развитие маточных труб.  На 13—14 неделе — образуется матка путем сливания дистальных отделов парамезонефральных протоков: первоначально матка двурога, в дальнейшем приобретает седловидную конфигурацию, которая нередко сохраняется к моменту рождения.  На 16—20 неделе — дифференцируется шейка матки, ее длина к 40 неделе составляет 2/3 общей длины матки.  На 18 неделе — выявляется недифференцированный эндометрий, закладки трубчатых желез появляются к 24й неделе антенатального развития плода.  Наружные половые органы с 4 по 7 неделю жизни эмбриона имеют индифферентный характер и до 16 недели практически не изменяются.  С 17 недели развиваются половые губы.  К 24—25 неделе отчетливо определяется девственная плева. 
Гипоталамо-гипофизарная система. С 8—9 недели антенатального периода активизируется секреторная деятельность аденогипофиза: ФСГ и ЛГ определяются в гипофизе, крови плода и в незначительном количестве в амниотической жидкости; в этот же период идентифицируется ГТРФ.  На 10—13 неделе — обнаруживаются нейротрансмиттеры.  С 19 недели — начинается выделение пролактина адено- цитами. 
Период новорожденности
Морфологические особенности репродуктивной системы, наблюдаемые в течение 10 дней после рождения, являются основанием для выделения периода новорожденности.  В половых органах и молочных железах новорожденной обнаруживаются признаки эстрогенного воздействия:  1) эпителий слизистой оболочки влагалища состоит из 30—40 слоев и содержит клетки с относительно высоким кариопикнотическим индексом;  2) шеечный канал заполнен густой слизью;  3) в эндометрии определяются пролиферативные и даже секреторные преобразования;  4) у 3% новорожденных девочек происходит десквамация эндометрия, у 25% — во влагалищных мазках определяются неизмененные эритроциты;  5) нередко имеет место увеличение молочных желез.  Согласно современным представлениям происхождение эстрогенного влияния в указанный период объясняется с нижеизложенных позиций: в конце внутриутробного развития плода высокий уровень материнских эстрогенов тормозит секрецию гонадотропинов фетального гипофиза; резкое снижение содержания эстрогенов матери в организме новорожденной стимулирует выброс ФСГ и ЛГ аденогипофизом девочки, что обеспечивает кратковременное усиление функции ее яичников.  К 10 дню жизни новорожденной проявления эстрогенного воздействия ликвидируются.
Период детства характеризуется низкой функциональной активностью репродуктивной системы: секреция эстрадиола незначительна, созревание фолликулов до антральных происходит редко и бессистемно, выделение ГТРФ непостоянно; рецепторные связи между подсистемами не-развиты, секреция нейротрансмиттеров скудная. Период полового созревания В течение этого периода (от 8 до 16 лет) происходит не только созревание репродуктивной системы, но и завершается физическое развитие женского организма: рост тела в длину, окостенение зон роста трубчатых костей, формируется телосложение и распределение жировой и мышечной тканей по женскому типу.  В настоящее время в соответствии со степенью зрелости гипоталамических структур выделяют три периода созревания гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.  Первый период — препубертатный (8—9 лет) — характеризуется усилением секреции гонадотропинов в виде отдельных ациклических выбросов, синтез эстрогенов — низкий; отмечается «скачок» роста тела в длину, появляются первые признаки феминизации телосложения: округляются бедра за счет увеличения количества и перераспределения жировой ткани, начинается формирование женского таза, увеличивается число слоев эпителия во влагалище с появлением клеток промежуточного типа.  Второй период — первая фаза пубертатного периода (10—13 лет) — отличается формированием суточной цикличности и повышением секреции ГТРФ, ФСГ и ЛГ, под влиянием которых возрастает синтез гормонов яичников. Повышается чувствительность рецепторного аппарата всех звеньев репродуктивной системы. При достижении определенного высокого уровня эстрогенов обеспечивается мощный выброс гонадотропинов, который, в свою очередь, завершает процесс созревания фолликула и стимулирует овуляцию. Начинается увеличение молочных желез, оволосение лобка, изменяется флора влагалища — появляются лактобациллы. Этот период заканчивается появлением первой менструации — менархе, которая по времени совпадает с окончанием быстрого роста тела в длину.  Третий период — вторая фаза пубертатного периода (14— 16 лет) — характеризуется установлением стабильного ритма выделения ГТРФ, высоким (овуляторным) выбросом ФСГ и ЛГ на фоне их базальной монотонной секреции (наряду с существовавшим механизмом отрицательной обратной связи формируется положительная обратная связь). Завершается развитие молочных желез и полового оволосения, рост тела в длину, окончательно формируется женский таз; менструальный цикл приобретает овуляторный характер.  Первая овуляция представляет кульминацию периода полового созревания, однако не означает половую зрелость, которая наступает к 16—17 годам. Под половой зрелостью понимают завершение формирования не только репродуктивной системы, но и всего организма женщины, подготовленного к зачатию, вынашиванию беременности, родам и вскармливанию новорожденного. 
Период половой зрелости (от 17 до 40 лет)
Особенности этого периода проявляются в специфических морфофункциональных преобразованиях репродуктивной системы.
Пременопаузалъный (климактерический) период и постменопауза
Пременопаузальный период длится от 41 года до наступления менопаузы — последней менструации в жизни женщины, которая в среднем наступает в возрасте 50,8 лет. В указанный период происходит угасание деятельности половых желез, основу которого составляют нарушения рецепторных связей в системе гипоталамус—гипофиз—яичники. Отличительный признак наступления пременопаузального периода — изменение ритма и продолжительности менструаций, а также объема менструальной кровопотери: менструации становятся менее обильными (гипоменорея), длительность их укорачивается (олигоменорея), увеличиваются промежутки между ними (опсоменорея).  Условно выделяют следующие фазы пременопаузального периода:  1) гиполютеиновую — клинические симптомы отсутствуют, отмечается незначительное снижение аденогипофизом лютропина и яичниками — прогестерона;  2) гиперэстрогеновую — характеризуется отсутствием овуляции (ановуляторный менструальный цикл), цикличности секреции ФСГ и ЛГ, увеличением содержания эстрогенов, следствием этих процессов являются задержки менструации на 2—3 месяца, часто с последующим кровотечением; так как лютеинизации клеток зернистого слоя внутренней оболочки фолликула не происходит — концентрация гестагенов минимальная;  3) гипоэстрогеновую — наблюдается аменорея (отсутствие менструации в течение 6 месяцев и более), значительное снижение уровня эстрогенов — фолликул не созревает и рано атрофируется, секреция гонадотропинов возрастает;  4) агормональную — функциональная деятельность яичников прекращается, эстрогены синтезируются в малых количествах только корковым веществом надпочечников (компенсаторная гипертрофия коркового вещества), продукция гонадотропинов усиливается; клинически характеризуется стойкой аменореей.  Следует отметить, что фазы физиологии климактерического периода выделены достаточно условно, так как в норме четкого разграничения между ними не происходит.  Агормональная фаза совпадает с началом постменопаузального периода.
Постменопауза характеризуется атрофией внутренних половых органов (масса матки уменьшается, мышечные элементы ее замещаются соединительнотканными, эпителий влагалища истончается за счет уменьшения его слоистости), уретры, мочевого пузыря, мышц тазового дна. В постменопаузе нарушается обмен веществ, формируются патологические состояния сердечно-сосудистой, костной и других систем.
2. Наружный эндометриоз: основные принципы этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики (билет 28, вопрос 2)
3. Лекарственные препараты, применяемые в гинекологии
Лечение гинекологических заболеваний консервативным методом предусматривает применение различных фармацевтических средств, направленных непосредственно на факторы, являющиеся причиной патологии или применяемых как симптоматическое воздействие.
Воспалительные процессы в гинекологии, вызываемые различными группами микроорганизмов, настолько распространенное явление, что не вспомнить о них просто невозможно. Для лечения воспалений используют противовирусные препараты, действующие избирательно и антибактериальные препараты широкого спектра действия (антибиотики).
часто назначаемым антимикробным средством, является метронидазол (трихопол и еще много его аналогов). Его свойства воздействовать на анаэробную флору взяты на вооружение при лечении эндометриоза, воспалительных заболеваний матки и придатков. Метронидазол назначается в дополнение к антибиотикам или идет как самостоятельное лечение.
препаратом для лечения синдрома тазовых болей, эндометриоза и болезненных месячных считается визанна (прогестины).
При выраженном воспалении, сопровождаемом болевым синдромом,  в гинекологии часто назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые, помимо противовоспалительного эффекта, обладают и анальгезирующим действием. К ним относятся: ибупрофен, нимесулид, мелоксикам и др. Кроме этого, НПВП часто используются при эндометриозе, альгодисменорее и других заболеваниях, вызванных гинекологической патологией.
При климаксе довольно популярными у женщин считаются фито- и гомеопатические средства (климадинон, климаксан, ременс и др). Однако этот период бывает настолько тяжелым, что одной гомеопатией не обойтись и приходится прибегать к применению гормонов, которые самостоятельно ни покупать, ни назначать не рекомендуется. Только врач после обследования и определения уровня половых гормонов в крови пациентки назначает эстрогены, гестагены, антиандрогены, комбинированные оральные контрацептивы.
с гормонами при бесплодии, которое требует длительного лечения по специальным схемам, поэтому все гормональные средства выписывает лечащий гинеколог и лишь гомеопатические средства типа мастодинона (показания: нарушение менструального цикла, предменструальный синдром, мастопатия) можно пойти и приобрести в аптеке.
Дюфастон и Утрожестан – препараты из группы гестагенов. Применяют их для лечения женского бесплодия и сохранения беременности. 
Эндометриоз – это общее заболевание организма, характеризующееся наличием ткани, родственной функционально с эндометрием, за пределами матки (например, в яичниках, в области послеоперационного рубца, в маточных трубах, в брюшине, во влагалище, в пупке и т. д.) Препарат «Визанна» разработана специально для лечения эндометриоза ,
Необходимо принимать один раз в день в виде таблетки диеногеста 2 мг, перорально на протяжении не меньше 6 месяцев, в непрерывном режиме по назначению врача акушер-гинеколога.
Преимущества приема препарата:
Эффективно устраняет болезненные симптомы эндометриоза, включая дисменорею, предменструальную боль, хроническую тазовую боль и болезненные ощущения при половом акте.
Снимает боль на длительный период и способствует повышению качества жизни женщины.
Значительно уменьшает объем эндометроидных очагов.
Имеет хорошую переносимость.
Не вызывает менопаузальных симптомов, таких как приливы, снижение уровня минеральной плотности костной ткани.
Как лечить аменорею? Все методы терапии сводятся к излечению основного заболевания, при невозможности - к коррекции его проявлений.
К самым часто назначаемым лекарственным средствам относят:
Кломифен. Является стимулятором гонадотропина (гормон, отвечающей за формирование плаценты и нормальное протекание беременности);Как лечить аменорею гормональными препаратами .Менотропин. Искусственно синтезированное соединение, аналогичное менструальному гонадотропину, нормализует цикл;. Ципротерон. Вещество - блокатор мужских гормонов андрогенов;.Дюфастан. Препарат представляет собой синтезированный аналог природного прогестерона. Дюфастан назначают при аменорее после выявления недостаточной активности желтого тела (железы в яичнике, производящей стероидные гормоны)..Лечебные травы при аменорее допустимо применять с разрешения лечащего врача.
Метронидазол – это препарат, обладающий противопротозойным и противомикробным действием, он входит в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.( острый и хронический трихомониаз;бактериальный вагиноз;инфекции, вызванные анаэробной флорой (эндометрит, абсцесс яичника, острое и хроническое воспаление маточных труб, острый и хронический аднексит);в послеоперационном периоде после экстирпации матки, РДВ, гистероскопии, лапароскипии, внематочной беременности, для профилактики развития осложнений.
Контрацепция
Гормональные противозачаточные препараты чаще всего представлены оральными контрацептивами, то есть выпускаются в виде таблеток, принимаемых внутрь.
Круг показаний к применению оральных контрацептивов довольно широк, поскольку их часто применяют и в лечебных целях, поэтому прежде чем решиться предохраняться с помощью таблетированных форм, необходимо (в обязательном порядке!) получить консультацию врача. Как и все гормональные препараты, оральные контрацептивы имеют свой список противопоказаний. Применение оральных контрацептивов зависит от содержания эстрогена в препарате. Общая доза должна составить 200 мкг этинилэстрадиола и 1,5 мг левоноргестрела. Прием осуществляется в два приема с интервалом в 12 часов – это значит от 2 до 4 таблеток на один прием.
Противозачаточные свечи - временная негормональная контрацепциясредства экстренной контрацепции-Смысл применения средств для чрезвычайной контрацепции заключается в приеме таблеток не позднее 72 часов,- Левоноргестрел («Постинор», «Эскапел») принимается внутрь по 0,75 мг 2 раза с интервалом в 12 часов, запивая водой, в ближайшие 72 часа после полового акта.
КОК-
Нарушение менструального цикла (дисменорея, дисфункциональные маточные кровотечения, олигоменорея) КОК с выраженным прогестагенным эффектом (марвелон©, микрогинон©, фемоден©, жанин©). При сочетании дисфункциональных маточных кровотечений с рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия продолжительность лечения должна составлять не менее 6 мес
Механизм контрацептивного действия комбинированных оральных контрацептивов
Подавление овуляции.
Сгущение шеечной слизи.
Изменения эндометрия, препятствующие имплантации.
Билет 3
1. .Нейроэндокринная регуляция женской репродуктивной системы (билет 27, вопрос 1)
2. Аденомиоз: основные принципы этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики (билет 26, вопрос 2)
3. Онкологическая настороженность в гинекологической практике(билет 33, вопрос 3)
Билет 4
1.Общие и специальные методы обследования гинекологических больных (билет 26 ,вопрос 1)
2. Миома матки: основные принципы этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики(билет 29, вопрос 2)
3. Репродуктивный выбор и планирование семьи. Современные методы контрацепции
Планирование семьи и репродуктивное здоровье |
|В рождении детей заинтересованы не только семья, но и государство, и общество|
|в целом. Только для простого воспроизводства населения в стране в каждой |
|семье должно быть 2—3 ребенка. Кроме того, когда подавляющее число семей |
|имеет только одного ребенка, население «стареет» (в его структуре |
|увеличивается удельный вес пожилых и старых людей). Это значит, что |
|сокращается возможность использования умственного потенциала молодых и |
|квалифицированных специалистов. Естественно, от этого страдает экономика |
|государства и личное благосостояние каждого. Поэтому основной задачей |
|государства является создание благоприятных для рождения желанных и здоровых |
|детей социально-экономических условий, которые в себя включают: |
|систему мер и законодательных актов по поддержке молодой семьи, особенно при |
|рождении ребенка; |
|охрану здоровья беременной женщины как в медицинском, так и в социальном |
|плане, а также создание условий для безопасного материнства; |
|создание условий, позволяющих гражданам реализовывать свои репродуктивные |
|права: организацию медицинских служб, таких, как центры планирования семьи и |
|репродукции, молодежные центры, генетические консультации, клиники лечения |
|бесплодия и др.; |
|обеспечение населения доступной и достоверной информацией в области охраны |
|репродуктивного здоровья и планирования семьи, а также доступ к современным |
|средствам контрацепции. |
|Во всем мире в последнее время все большее внимание уделяется проблеме |
|здоровья, здорового образа жизни и ответственного родительства. |
|Планирование семьи — понятие, которое активно входит в нашу жизнь. Что это |
|такое и почему планирование семьи так важно для каждого из нас, для каждой |
|семьи? Многие годы планирование семьи ошибочно понималось как ограничение |
|рождаемости. Но планирование семьи — это обеспечение здоровья женщины для |
|рождения желанных и здоровых детей. Другими словами, планирование семьи — это|
|дети по желанию, а не по случаю. Право на планирование семьи, на свободное и |
|ответственное родительство является международно признанным правом каждого |
|человека. Планирование семьи помогает людям сознательно выбирать количество |
|детей в семье и сроки их рождения, планировать свою жизнь, избежать ненужных |
|тревог и волнений.
Современные методы контрацепции подразделяются на:
• внутриматочные;
• гормональные;
• барьерные;
• естественные;
• хирургические (стерилизация).
Внутриматочная контрацепция
Внутриматочная контрацепция (ВМК) - это контрацепция с помощью средств, введенных в полость матки.
Типы внутриматочных контрацептивов. ВМК подразделяются на инертные (немедикаментозные) и медикаментозные. К первым относятся пластиковые ВМК различной формы и конструкции, в том числе петля Липпса. С 1989 г. ВОЗ рекомендовала отказаться от инертных ВМК как малоэффективных и часто вызывающих осложнения. Медикаментозные ВМК имеют пластиковую основу различной конфигурации (петля, зонтик, цифра "7", буква "Т" и др.) с добавкой металла (медь, серебро) либо гормона (левоноргестрел). Эти добавки повышают контрацептивную эффективность и уменьшают число побочных реакций. В России наиболее часто применяются:
-медьсодержащий Multiload - Си 375 (цифрами обозначается площадь поверхности металла, в мм2), рассчитанный на 5 лет использования. Имеет Ф-образную форму с шиповидными выступами для удержания в полости матки;
-Nova-T - Т-образный с площадью медной обмотки 200 мм2 для 5-летнего использования;
- Cooper T 380 А - Т-образный с высоким содержанием меди; срок использования - 6-8 лет;
- гормональная внутриматочная система "Мирена" *, сочетающая свойства внутриматочной и гормональной контрацепции, - Т-образный контрацептив с полупроницаемой мембраной, через которую из цилиндрического резервуара выделяется левоноргестрел (20 мкг/сут). Срок использования - 5 лет.
Механизм действия. Контрацептивное действие ВМК обеспечивает снижение активности или гибель сперматозоидов в полости матки (добавление меди усиливает сперматотоксический эффект) и усиление активности макрофагов, поглощающих попавшие в полость матки сперматозоиды. При использовании ВМК с левоноргестрелом сгущение цервикальной слизи под воздействием гестагена создает препятствие для прохождения сперматозоидов в полость матки.
В случае оплодотворения проявляется абортивное действие ВМК:
• усиление перистальтики маточных труб, что приводит к проникновению в полость матки плодного яйца, еще не готового к имплантации;
• развитие асептического воспаления в эндометрии как реакции на инородное тело, что вызывает энзимные нарушения (добавление меди усиливает эффект), препятствующие имплантации оплодотворенной яйцеклетки;
• повышение сократительной деятельности самой матки в результате увеличения синтеза простагландинов;
• атрофия эндометрия (для внутриматочной гормонсодержащей системы) делает невозможным процесс имплантации плодного яйца.
Гормонсодержащий ВМК, оказывая локальное действие на эндометрий за счет постоянного выделения гестагена, угнетает процессы пролиферации и вызывает атрофию слизистой оболочки матки, что проявляется уменьшением продолжительности менструаций или аменореей. При этом лево-норгестрел не оказывает заметного системного влияния на организм с сохранением овуляции.
Внутриматочный контрацептив можно ввести в любой день менструального цикла при уверенности в отсутствии беременности, но целесообразнее делать это на 4-8-й день от начала менструации. ВМК можно вводить сразу после искусственного прерывания беременности или через 2-3 мес после родов, а после кесарева сечения - не ранее чем через 5-6 мес. Перед введением ВМК следует опросить пациентку для выявления возможных противопоказаний, осуществить гинекологический осмотр и бактериоско-пическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала, уретры на микрофлору и степень чистоты. ВМК можно вводить только при мазках I-II степени чистоты. При использовании контрацептива следует тщательно соблюдать правила асептики и антисептики.
В течение 7-10 дней после введения ВМК рекомендуют ограничить физические нагрузки, не принимать горячие ванны, слабительные средства и утеротоники, исключить половую жизнь. Женщине следует сообщить о сроках использования ВМК, а также о симптомах возможных осложнений, требующих неотложного обращения к врачу. Повторное посещение рекомендуется через 7-10 дней после введения ВМК, затем при нормальном состоянии - через 3 мес. Диспансеризация женщин, использующих ВМК, предусматривает посещение гинеколога два раза в год с проведением микроскопии мазков из влагалища, цервикального канала и уретры.
ВМК извлекают по желанию пациентки, а также в связи с истечением срока использования (при замене отслужившего ВМК на новый перерыва можно не делать), при развитии осложнений. ВМК извлекают потягиванием за "усики". При отсутствии или обрыве "усиков" (при превышении сроков использования ВМК) рекомендуется проводить процедуру в условиях стационара. Целесообразно уточнить присутствие и месторасположение контрацептива с помощью УЗИ. ВМК удаляют после расширения церви-кального канала под контролем гистероскопии. Расположение ВМК в стенке матки, не вызывающее жалоб пациентки, не требует извлечения ВМК, поскольку это может привести к серьезным осложнениям.
Осложнения. При введении ВМК возможна перфорация матки (1 на 5000 введений) вплоть до расположения контрацептива в брюшной полости. Перфорация проявляется острыми болями внизу живота. Осложнение диагностируют с использованием УЗИ органов малого таза, гистероскопии. При частичной перфорации можно удалить контрацептив потягиванием за "усики". Полная перфорация требует лапароскопии или лапаротомии. Частичная перфорация матки нередко остается незамеченной и выявляется только при безуспешной попытке удаления ВМК.
Наиболее частыми осложнениями ВМК являются боли, кровотечения по типу менометроррагий, воспалительные заболевания внутренних половых органов. Постоянные интенсивные боли чаще всего свидетельствуют о несоответствии размеров контрацептива и матки. Схваткообразные боли внизу живота и кровяные выделения из половых путей - признак экс-пульсии ВМК (самопроизвольного изгнания из полости матки). Частоту экспульсий (2-9%) можно снизить, назначая после введения ВМК один из НПВП (индометацин, диклофенак - вольтарен* и др.)
Сочетание болей с повышением температуры тела, гнойными или сукровично-гнойными выделениями из влагалища указывает на развитие воспалительных осложнений (0,5-4%). Заболевания протекают особенно тяжело, с выраженными деструктивными изменениями в матке и придатках и часто требуют радикальных хирургических вмешательств. Для снижения частоты подобных осложнений рекомендуется профилактический прием антибиотиков в течение 5 дней после введения ВМК.
Маточные кровотечения - самое частое (1,5-24%) осложнение внутри-маточной контрацепции. Это меноррагии, реже - метроррагии. Увеличение менструальной кровопотери приводит к развитию железодефицитной анемии. Назначение НПВП в первые 7 дней после введения ВМК повышает приемлемость этого метода контрацепции. Положительный эффект дает назначение за 2-3 мес до введения ВМК и в первые 2-3 мес после него комбинированных оральных контрацептивов (КОК), облегчающих период адаптации. Если менструации остаются обильными, ВМК необходимо удалить. При появлении метроррагий показаны гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание.
Беременность при использовании ВМК наступает редко, но все же не исключена. Частота самопроизвольных выкидышей при использовании ВМК увеличивается. Тем не менее, при желании такую беременность можно сохранить. Вопрос о необходимости и сроках удаления ВМК остается спорным. Существует мнение о возможности извлечения ВМК на ранних сроках, но это может привести к прерыванию беременности. Другие специалисты считают допустимым не удалять контрацептив во время беременности, полагая, что ВМК не оказывает отрицательного влияния на плод вследствие экстраамниального расположения. Обычно ВМК выделяется вместе с плацентой и плодными оболочками в третьем периоде родов. Некоторые авторы предлагают прервать беременность, наступившую при применении ВМК, поскольку ее пролонгация повышает риск септического аборта.
Показания. ВМК рекомендуются рожавшим женщинам, не планирующим беременность как минимум в течение года, при отсутствии риска заболеваний, передаваемых половым путем.
Противопоказания. К абсолютным противопоказаниям относятся:
• беременность;
• острые или подострые воспалительные заболевания органов малого таза;
• хронические воспалительные заболевания органов малого таза с частыми обострениями;
• злокачественные новообразования шейки и тела матки.
Относительные противопоказания:
• гиперполименорея или метроррагия;
• гиперпластические процессы эндометрия;
• альгоменорея;
• гипоплазия и аномалии развития матки, мешающие введению ВМК;
• стеноз цервикального канала, деформация шейки матки, истмико-цервикальная недостаточность;
• анемия и другие заболевания крови;
• субмукозная миома матки (небольшие узлы без деформации полости противопоказанием не являются);
• тяжелые экстрагенитальные заболевания воспалительной этиологии;
• частые экспульсии ВМК в анамнезе;
• аллергия на медь, гормоны (для медикаментозных ВМК);
• отсутствие родов в анамнезе. Однако некоторые специалисты допускают использование ВМК у нерожавших женщин, имеющих в анамнезе аборты, при условии одного полового партнера. У нерожавших пациенток риск осложнений, связанных с применением ВМК, выше.
Необходимо подчеркнуть, что многие противопоказания для применения обычных ВМК становятся показаниями для назначения гормонсодержащих ВМК. Так, содержащийся в "Мирене"♠ левоноргестрел оказывает лечебное действие при гиперпластических процессах эндометрия после установления гистологического диагноза, при миоме матки, при нарушениях менструального цикла, уменьшая менструальную кровопотерю и устраняя болевые ощущения.
К преимуществам внутриматочной контрацепции следует отнести:
- высокую эффективность;
- возможность длительного использования;
- немедленное контрацептивное действие;
- быстрое восстановление фертильности после удаления ВМК;
- отсутствие связи с половым актом;
- низкую стоимость (за исключением гормональной внутриматочной системы);
- возможность использования в период лактации;
- лечебный эффект при некоторых гинекологических заболеваниях (для гормональной внутриматочной системы).
Недостатками являются необходимость медицинских манипуляций при введении и удалении ВМК и возможность осложнений.
Гормональная контрацепция
На 1-м этапе были созданы препараты с высоким содержанием эстрогенов (50 мкг) и множеством серьезных побочных эффектов. На 2-м этапе появились контрацептивы с низким содержанием эстрогенов (30-35 мкг) и гестагенов с избирательным действием, что позволило существенно снизить количество осложнений при их приеме. К препаратам III поколения относят средства, содержащие низкие (30-35 мкг) или минимальные (20 мкг) дозы эстрогенов, а также высокоселективные гестагены (норгестимат, де-зогестрел, гестоден, диеногест, дроспиренон), обладающие еще большим преимуществом перед своими предшественниками.
Состав гормональных контрацептивов. Все гормональные контрацептивы (ГК) состоят из эстрогенного и гестагенного или только гестагенного компонентов.
В качестве эстрогена в настоящее время используется этинилэстрадиол. Наряду с контрацептивным действием эстрогены вызывают пролиферацию эндометрия, препятствуют отторжению слизистой оболочки матки, обеспечивая гемостатический эффект. Чем ниже доза эстрогенов в препарате, тем выше возможность появления "межменструальных" кровяных выделений. В настоящее время назначают ГК с содержанием этинилэстрадиола не более 35 мкг.
Синтетические гестагены (прогестагены, синтетические прогестины) подразделяются на производные прогестерона и производные нортесто-стерона (норстероиды). Производные прогестерона (медроксипрогестерон, мегэстрол и др.) при приеме внутрь не дают контрацептивного эффекта, поскольку разрушаются под действием желудочного сока. Они используются в основном для инъекционной контрацепции.
Норстероиды I поколения (норэтистерон, этинодиол, линестренол) и более активные норстероиды II (норгестрел, левоноргестрел) и III (норгести-мат, гестоден, дезогестрел, диеногест, дроспиренон) поколений после всасывания в кровь связываются с прогестероновыми рецепторами, оказывая биологическое действие. Гестагенную активность норстероидов оценивают по степени связывания с рецепторами прогестерона; она значительно выше, чем у прогестерона. Кроме гестагенного, норстероиды дают выраженные в различной степени андрогенный, анаболический и минералокортикоидный эффекты из-за взаимодействия с соответствующими рецепторами. Гестаге-ны III поколения, напротив, оказывают антиандрогенное влияние на организм в результате повышения синтеза глобулина, связывающего свободный тестостерон в крови, и высокой селективности (способности в большей степени связываться с рецепторами прогестерона, чем с андрогенными рецепторами), а также антиминералокортикоидное действие (дроспиренон).
 Классификация ГК:
• комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы:
• оральные;
• влагалищные кольца;
• пластыри;
• гестагенные контрацептивы:
• оральные контрацептивы, содержащие микродозы гестагенов (мини-пили);
• инъекционные;
• имплантаты.
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) - это таблетки, содержащие эстрогенный и гестагенный компоненты
Механизм действия КОК многообразен. Контрацептивный эффект достигается в результате блокады циклических процессов гипоталамо-гипофизарной системы в ответ на введение стероидов (принцип обратной связи), а также из-за непосредственного тормозящего действия на яичники. В результате не происходит роста, развития фолликула и овуляции. Кроме того, прогестагены, повышая вязкость цервикальной слизи, делают ее непроходимой для сперматозоидов. Наконец, гестагенный компонент замедляет перистальтику маточных труб и продвижение по ним яйцеклетки, а в эндометрии вызывает регрессивные изменения вплоть до атрофии, в результате чего имплантация плодного яйца, если оплодотворение все же произошло, становится невозможной. Такой механизм действия обеспечивает высокую надежность КОК. При правильном применении контрацептивная эффективность достигает почти 100%, индекс Перля составляет 0,05-0,5.
По уровню этинилэстрадиола КОК подразделяются на высокодозиро-ванные (более 35 мкг; в настоящее время с контрацептивной целью не применяются), низкодозированные (30-35 мкг) и микродозированные (20 мкг). Кроме того, КОК бывают монофазными, когда все таблетки, входящие в упаковку, имеют один и тот же состав, и многофазными (двухфазными, трехфазными), когда в упаковке, рассчитанной на цикл приема, содержатся два или три вида таблеток разного цвета, различающихся по количеству эстрогенного и гестагенного компонентов. Ступенчатая дозировка вызывает в органах-мишенях (матка, молочные железы) циклические процессы, напоминающие таковые при нормальном менструальном цикле.
Осложнения при приеме КОК. В связи с применением новых низко-и микродозированных КОК, содержащих высокоселективные гестагены, побочные эффекты при использовании ГК встречаются редко.
У небольшого процента женщин, принимающих КОК, в первые 3 мес приема возможны неприятные ощущения, связанные с метаболическим действием половых стероидов. К эстрогензависимым эффектам относятся тошнота, рвота, отеки, головокружение, обильные менструальноподобные кровотечения, к гестагензависимымым - раздражительность, депрессия, повышенная утомляемость, снижение либидо. Головная боль, мигрень, на-грубание молочных желез, кровяные выделения могут быть обусловлены действием обоих компонентов КОК. В настоящее время эти признаки рассматриваются как симптомы адаптации к КОК; обычно они не требуют назначения корригирующих средств и самостоятельно исчезают к концу 3-го месяца регулярного приема.
Наиболее серьезное осложнение при приеме КОК - влияние на систему гемостаза. Доказано, что эстрогенный компонент КОК активирует свертывающую систему крови, из-за чего повышается риск тромбозов, прежде всего коронарных и церебральных, а также тромбоэмболии. Возможность тромботических осложнений зависит от дозы этинилэстрадиола, входящего в КОК, и факторов риска, к которым относят возраст старше 35 лет, курение, АГ, гиперлипидемию, ожирение и др. Общепризнано, что использование низко или микродозированных КОК не оказывает существенного влияния на систему гемостаза у здоровых женщин.
При приеме КОК повышается АД, что обусловлено влиянием эстроген-ного компонента на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Однако это явление отмечено лишь у женщин с неблагоприятным анамнезом (наследственная предрасположенность, ожирение, АГ в настоящем, ОПГ-гестозы в прошлом). Клинически значимого изменения АД у здоровых женщин, принимающих КОК, не выявлено.
При использовании КОК возможен ряд метаболических нарушений:
• снижение толерантности к глюкозе и повышение ее уровня в крови (эстрогенное влияние), что провоцирует проявление латентных форм сахарного диабета;
• неблагоприятное влияние гестагенов на липидный обмен (повышение уровня общего холестерина и его атерогенных фракций), что увеличивает риск развития атеросклероза и сосудистых осложнений. Однако современные селективные гестагены, входящие в состав КОК III поколения, не оказывают отрицательного влияния на липидный обмен. Кроме того, действие эстрогенов на липидный обмен прямо противоположно эффекту гестагенов, что расценивается как фактор защиты сосудистой стенки;
• повышение массы тела, обусловленное анаболическим эффектом ге-стагенов, задержкой жидкости из-за влияния эстрогенов, повышением аппетита. Современные КОК с невысоким содержанием эстрогенов и селективными гестагенами практически не влияют на массу тела.
Эстрогены могут оказывать небольшое токсическое действие на печень, проявляющееся в транзиторном повышении уровня трансаминаз, вызывать внутрипеченочный холестаз с развитием холестатического гепатита и желтухи. Гестагены, повышая концентрацию холестерина в желчи, способствуют образованию камней в желчных протоках и пузыре.
Акне, себорея, гирсутизм возможны при применении гестагенов с выраженным андрогенным действием. Используемым в настоящее время высокоселективным гестагенам, наоборот, присуще антиандрогенное действие, и они дают не только контрацептивный, но и лечебный эффект.
Резкое ухудшение зрения при использовании КОК является следствием острого тромбоза сетчатки; в этом случае требуется немедленная отмена препарата. Следует учитывать, что КОК при использовании контактных линз вызывают отек роговицы с появлением ощущения дискомфорта.
К редким, но вызывающим опасения осложнениям относится аменорея, возникшая после прекращения приема КОК. Есть мнение, что КОК не вызывают аменорею, а лишь скрывают гормональные нарушения за счет регулярных менструальноподобных кровяных выделений. Таких пациенток обязательно нужно обследовать на предмет опухоли гипофиза.
Длительный прием КОК изменяет микроэкологию влагалища, способствуя возникновению бактериального вагиноза, вагинального кандидоза. Кроме того, применение КОК рассматривается как фактор риска для перехода имеющейся дисплазии шейки матки в карциному. Женщины, принимающие КОК, должны регулярно проходить цитологические исследования мазков из шейки матки.
Любой из компонентов КОК может вызвать аллергическую реакцию.
Один из самых частых побочных эффектов - маточные кровотечения при использовании КОК (от "мажущих" до "прорывных"). Причинами кровотечений служат недостаток гормонов для конкретной пациентки (эстрогенов - при появлении кровяных выделений в 1-й половине цикла, гестагенов - во 2-й половине), нарушение всасывания препарата (рвота, диарея), пропуски приема таблеток, конкурентное действие принимаемых вместе с КОК лекарственных препаратов (некоторых антибиотиков, противосудорожных препаратов, β-адреноблокаторов и др.). В большинстве случаев межменструальные кровяные выделения самостоятельно исчезают в течение первых 3 мес приема КОК и не требуют отмены контрацептивов.
КОК не оказывают отрицательного влияния на фертильность в дальнейшем (она восстанавливается в большинстве наблюдений в течение первых 3 мес после отмены препарата), не увеличивают риск возникновения дефектов плода. Случайное применение современных гормональных контрацептивов в ранние сроки беременности не дает мутагенного, тератогенного эффекта и не требует прерывания беременности.
К контрацептивным преимуществам КОК относят:
- высокую эффективность и почти немедленный контрацептивный эффект;
- обратимость метода;
- низкую частоту побочных эффектов;
- хороший контроль фертильности;
- отсутствие связи с половым актом и влияния на полового партнера;
- устранение страха нежелательной беременности;
- простоту в применении. 
Неконтрацептивные преимущества КОК:
- снижение риска развития рака яичников (на 45-50%), рака эндометрия (на 50-60%), доброкачественных заболеваний молочных желез (на 50-75%), миомы матки (на 17-31%), постменопаузального остеопороза (повышение минерализации костной ткани), колорек-тального рака (на 17%);
- снижение частоты развития воспалительных заболеваний органов малого таза (на 50-70%) в результате повышения вязкости церви-кальной слизи, внематочной беременности, ретенционных образований (кист) яичника (до 90%), железодефицитной анемии в связи с меньшей потерей крови при менструальноподобных выделениях, чем при обычной менструации;
- ослабление симптомов предменструального синдрома и дисменореи;
- лечебный эффект при акне, себорее, гирсутизме (для КОК III поколения), при эндометриозе, неосложненной эктопии шейки матки (для трехфазных КОК), при некоторых формах бесплодия, сопровождающихся нарушением овуляции (ребаунд-эффект после отмены КОК);
- повышение приемлемости ВМК;
- положительное влияние на течение ревматоидного артрита. Защитный эффект КОК проявляется уже через 1 год приема, усиливается с увеличением продолжительности использования и сохраняется в течение 10-15 лет после отмены.
Недостатки метода: необходимость ежедневного приема, возможность ошибок при приеме, отсутствие защиты от инфекций, передаваемых половым путем, снижение эффективности КОК при одновременном приеме других лекарственных препаратов.
Показания. В настоящее время, согласно критериям ВОЗ, гормональная контрацепция рекомендуется женщинам любого возраста, желающим ограничить свою репродуктивную функцию:
• в послеабортном периоде;
• в послеродовом периоде (через 3 нед после родов, если женщина не кормит грудью);
• с эктопической беременностью в анамнезе;
• перенесшим воспалительные заболевания органов малого таза;
• с менометроррагиями;
• с железодефицитной анемией;
• с эндометриозом, фиброзно-кистозной мастопатией (для монофазных
КОК);
• с предменструальным синдромом, дисменореей, овуляторным синдромом;
• с ретенционными образованиями яичников (для монофазных КОК);
• с акне, себореей, гирсутизмом (для КОК с гестагенами III поколения). 
Противопоказания. Абсолютные противопоказания к назначению КОК:
• гормонально-зависимые злокачественные опухоли (опухоли половых органов, молочной железы) и опухоли печени;
• выраженные нарушения функции печени и почек;
• беременность;
• тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, сосудистые заболевания головного мозга;
• кровотечения из половых путей неясной этиологии;
• тяжелая АГ (АД выше 180/110 мм рт.ст.);
• мигрени с очаговой неврологической симптоматикой;
• острый тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия;
• длительная иммобилизация;
• период, включающий 4 нед до полостных хирургических операций и 2 нед после них (повышение риска тромботических осложнений);
• курение и возраст старше 35 лет;
• сахарный диабет с сосудистыми осложнениями;
• ожирение III-IV степени;
• лактация (эстрогены проникают в грудное молоко).
Возможность использования оральной контрацепции при других заболеваниях, на течение которых могут повлиять КОК, определяют индивидуально.
Состояния, требующие немедленной отмены ГК:
- внезапная сильная головная боль;
- внезапное нарушение зрения, координации, речи, потеря чувствительности в конечностях;
- острая боль в груди, необъяснимая одышка, кровохарканье;
- острая боль в животе, особенно продолжительная;
- внезапная боль в ногах;
- значительное повышение АД;
- зуд, желтуха;
- кожная сыпь.
Правила приема КОК. КОК начинают принимать с 1-го дня менструального цикла: ежедневно по 1 таблетке в одно и то же время суток в течение 21 дня (как правило, упаковка препарата содержит 21 таблетку). Следует помнить, что многофазные препараты необходимо принимать в строго указанной последовательности. Затем делают 7-дневный перерыв, во время которого возникает менструальноподобная реакция, после чего начинают новый цикл приема. При выполнении артифициального аборта начать прием КОК можно в день операции. Если женщина не кормит грудью, необходимость контрацепции возникает через 3 нед после родов. При необходимости отсрочки менструальноподобного кровотечения перерыва в приеме препаратов можно не делать, продолжая принимать таблетки следующей упаковки (для многофазных контрацептивов для этого используют только таблетки последней фазы).
Для микродозированного КОК джес*, содержащего 28 таблеток в пачке, режим приема следующий: 24 активные таблетки с последующим использованием 4 таблеток плацебо. Таким образом, продлевается действие гормонов еще на 3 дня, а наличие таблеток плацебо облегчает соблюдение режима приема контрацептива.
Существует и другая схема использования монофазных КОК: прием 3 циклов таблеток подряд, затем - 7-дневный перерыв.
Если перерыв между приемом таблеток составил более 36 ч, надежность контрацептивного действия не гарантируется. Если прием таблетки пропущен на 1-й или 2-й нед цикла, то на следующий день необходимо выпить 2 таблетки, а затем принимать таблетки, как обычно, используя дополнительную контрацепцию в течение 7 дней. Если пропуск составил 2 таблетки подряд на 1-й или 2-й нед, то в последующие 2 дня следует принять по 2 таблетки, затем продолжить прием таблеток по обычной схеме, используя до конца цикла дополнительные методы контрацепции. При пропуске таблетки на последней неделе цикла рекомендуется начать прием следующей упаковки без перерыва.
При правильном подборе КОК безопасны. Длительность приема не увеличивает риск осложнений, поэтому использовать КОК можно столько лет, сколько это необходимо, вплоть до наступления постменопаузы. Доказано, что делать перерывы в приеме препаратов не только не нужно, но и рискованно, поскольку в этот период возрастает вероятность нежелательной беременности.
Влагалищное кольцо "НоваРинг"♠ относится к эстроген-гестагенной контрацепции с парентеральным поступлением гормонов в организм. "Но-ваРинг" * представляет собой гибкое пластиковое кольцо, которое вводят глубоко во влагалище с 1-го по 5-й день менструального цикла на 3 нед, а затем удаляют. После 7-дневного перерыва, во время которого появляются кровяные выделения, вводят новое кольцо. Находясь во влагалище, "НоваРинг" * ежедневно выделяет постоянную небольшую дозу гормонов (15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг гестагена этоногестрела), которые поступают в системный кровоток, что обеспечивает надежную контрацепцию (индекс Перля - 0,4). "НоваРинг" * не мешает вести активный образ жизни, заниматься спортом, плавать. Случаев выпадения кольца из влагалища не отмечалось. Каких-либо неприятных ощущений у партнеров во время сексуальных контактов влагалищное кольцо не вызывает.
При использовании трансдермальной контрацептивной системы "Евра" * комбинация эстрогена и гестагена поступает в организм с поверхности пластыря через кожу, блокируя овуляцию. Ежедневно всасывается 20 мкг эти-нилэстрадиола и 150 мкг норэлгестрамина. В одной упаковке содержится 3 пластыря, каждый из которых поочередно наклеивается на 7 дней в 1-й, 8-й, 15-й дни менструального цикла. Пластыри прикрепляются на кожу ягодиц, живота, плеч. На 22-й день последний пластырь удаляют, а следующую упаковку начинают использовать после недельного перерыва. Пластырь надежно крепится на коже, не мешает вести активный образ жизни, не отклеивается ни при водных процедурах, ни под воздействием солнца.
Трансвагинальный и трансдермальный пути поступления контрацептивных гормонов в организм имеют ряд преимуществ перед оральным. Во-первых, более плавное поступление гормонов в течение суток обеспечивает хороший контроль цикла. Во-вторых, вследствие отсутствия первичного прохождения гормонов через печень требуется меньшая их суточная доза, что сводит отрицательные побочные эффекты гормональной контрацепции к минимуму. В-третьих, нет необходимости в ежедневном приеме таблетки, что исключает нарушение правильного пользования контрацептивом.
Показания, противопоказания, отрицательные и положительные эффекты "НоваРинга"♠ и пластырей "Евра"♠ такие же, что и у КОК.
Оральные гестагенные контрацептивы (ОГК) содержат небольшие дозы гестагенов (мини-пили) и были созданы как альтернатива КОК. ОГК применяют у женщин, которым противопоказаны препараты, содержащие эстрогены. Использование чистых гестагенов, с одной стороны, позволяет уменьшить число осложнений гормональной контрацепции, а с другой - снижает приемлемость этого вида контрацепции. Из-за отсутствия эстрогенов, предупреждающих способность эндометрия к отторжению, при приеме ОГК нередко наблюдаются межменструальные выделения.
К ОГК относятся демулен* (этинодиол 0,5 мг), микролют* (левонор-гестрел 0,03 мг), экслютон* (линестренол 0,5 мг), чарозетта* (дезогестрел
0,075 мг).
Действие ОГК обусловлено повышением вязкости цервикальной слизи, созданием в эндометрии неблагоприятных для имплантации оплодотворенной яйцеклетки условий, снижением сократительной способности маточных труб. Доза стероидов в мини-пили недостаточна для эффективного подавления овуляции. Более чем у половины женщин, принимающих ОГК, имеются нормальные овуляторные циклы, поэтому контрацептивная эффективность ОГК ниже, чем КОК; индекс Перля составляет 0,6-4.
В настоящее время лишь немногие женщины пользуется этим методом контрацепции. В основном это кормящие грудью (ОГК не противопоказаны при лактации), курящие, женщины в позднем репродуктивном периоде, с противопоказаниями к эстрогенному компоненту КОК.
Мини-пили принимают с 1-го дня менструации по 1 таблетке в день в непрерывном режиме. Следует помнить, что эффективность ОГК снижается при пропуске приема, составляющем 3-4 ч. Такое нарушение режима требует использования дополнительных методов контрацепции в течение минимум 2 сут.
К приведенным выше противопоказаниям, обусловленным гестагенами, необходимо добавить еще эктопическую беременность в анамнезе (гестаге-ны замедляют транспорт яйцеклетки по трубам) и овариальные кисты (ге-стагены нередко способствуют возникновению ретенционных образований яичника).
Преимущества ОГК:
- меньшее по сравнению с КОК системное влияние на организм;
- отсутствие эстрогензависимых побочных эффектов;
- возможность применения во время лактации. Недостатки метода:
- меньшая по сравнению с КОК контрацептивная эффективность;
- высокая вероятность кровяных выделений.
Инъекционные контрацептивы используют для пролонгированной контрацепции. В настоящее время с этой целью применяется Депо-провера*, содержащий медроксипрогестерон. Индекс Перля инъекционной контрацепции не превышает 1,2. Первую внутримышечную инъекцию делают в любой из первых 5 дней менструального цикла, следующие - через каждые 3 мес. Препарат можно вводить сразу после аборта, после родов, если женщина не кормит грудью, и через 6 нед после родов при кормлении грудью.
Механизм действия и противопоказания к применению депо-провера* аналогичны таковым при ОГК. Преимущества метода:
- высокая контрацептивная эффективность;
- отсутствие необходимости ежедневного приема препарата;
- длительность действия;
- небольшое число побочных эффектов;
- отсутствие эстрогензависимых осложнений;
- возможность применять препарат с лечебной целью при гиперпластических процессах эндометрия, доброкачественных заболеваниях молочных желез, миоме матки, аденомиозе.
Недостатки метода:
- отсроченное восстановление фертильности (от 6 мес до 2 лет после прекращения действия препарата);
- частое возникновение кровяных выделений (последующие инъекции приводят к аменорее).
Инъекционная контрацепция рекомендуется женщинам, нуждающимся в долгосрочной обратимой контрацепции, в период лактации, имеющим противопоказания к использованию эстрогенсодержащих препаратов, не желающим ежедневно принимать гормональные контрацептивы.
Имплантаты обеспечивают контрацептивный эффект в результате постоянного длительного выделения небольшого количества гестагенов. В России в качестве имплантата зарегистрирован норплант*, содержащий левоноргестрел и представляющий собой 6 силастиковых капсул для подкожного введения. Уровень левоноргестрела, необходимый для контрацепции, достигается уже через 24 ч после введения и сохраняется в течение 5 лет. Капсулы вводят под кожу внутренней стороны предплечья веерообразно через небольшой разрез под местной анестезией. Индекс Перля для норпланта составляет 0,2-1,6. Контрацептивный эффект обеспечивается в результате подавления овуляции, повышения вязкости цервикальной слизи и развития атрофических изменений в эндометрии.
Норплант рекомендуется женщинам, нуждающимся в длительной (не менее 1 года) обратимой контрацепции, с непереносимостью эстрогенов, не желающим ежедневно принимать гормональные контрацептивы. По истечении срока действия или по желанию пациентки контрацептив удаляют хирургическим путем. Фертильность восстанавливается в течение нескольких недель после извлечения капсул.
Кроме норпланта, существует однокапсульный имплантационный контрацептив импланонp*, содержащий этоногестрел - высокоселективный гестаген последнего поколения, биологически активный метаболит дезо-гестрела. Введение и удаление импланона производится в четыре раза быстрее, чем многокапсульного препарата; осложнения наблюдаются реже (менее 1%). Импланон обеспечивает длительную контрацепцию в течение 3 лет, высокую эффективность, более низкую частоту побочных реакций, быстрое восстановление фертильности и лечебные эффекты, присущие ге-стагенным контрацептивам.
Достоинства метода: высокая эффективность, длительность контрацепции, безопасность (небольшое число побочных эффектов), обратимость, отсутствие эстрогензависимых осложнений, отсутствие необходимости в ежедневном приеме препарата.
Недостатки метода: частое возникновение кровяных выделений, необходимость хирургического вмешательства для введения и удаления капсул.
* Данный препарат в настоящее время проходит регистрацию в Министерстве здравоохранения и социального развития РФ в Департаменте государственного регулирования обращения лекарственных средств.
Барьерные методы контрацепции
В настоящее время в связи с ростом числа заболеваний, передаваемых половым путем, число использующих барьерные методы увеличилось. Барьерные методы контрацепции подразделяются на химические и механические.
Химические методы контрацепции (спермициды) - это химические вещества, губительные для сперматозоидов. Основными спермицидами, входящими в состав готовых форм, являются ноноксинол-9 и бензалкония хлорид. Они разрушают клеточную мембрану сперматозоидов. Эффективность контрацептивного действия спермицидов невелика: индекс Перля составляет 6-20.
Спермициды выпускаются в виде влагалищных таблеток, свечей, паст, гелей, кремов, пленок, пены со специальными насадками для интраваги-нального введения. Особого внимания заслуживают бензалкония хлорид (фарматекс*) и ноноксинол (патентекс овал*). Свечи, таблетки, пленки со спермицидами вводят в верхнюю часть влагалища за 10-20 мин до полового акта (время, необходимое для растворения). Крем, пена, гель сразу после введения проявляют контрацептивные свойства. При повторных половых актах требуется дополнительное введение спермицидов.
Существуют специальные губки из полиуретана, пропитанные сперми-цидами. Губки вводят во влагалище перед половым актом (можно за сутки до полового акта). Они обладают свойствами химических и механических контрацептивов, поскольку создают механический барьер для прохождения сперматозоидов и выделяют спермициды. Рекомендуется оставлять губку не менее чем на 6 ч после полового акта для надежности контрацептивного эффекта, но не позже чем через 30 ч она должна быть извлечена. Если используется губка, то при повторных половых актах дополнительного введения спермицида не требуется.
Кроме контрацептивного эффекта, спермициды обеспечивают некоторую защиту в отношении инфекций, передаваемых половым путем, поскольку химические вещества обладают бактерицидным, вирусоцидным свойством. Однако при этом риск инфицирования все же сохраняется, а для ВИЧ-инфекции даже увеличивается в связи с повышением проницаемости стенки влагалища под воздействием спермицидов.
Преимущества химических методов: кратковременность действия, отсутствие системного действия на организм, малое число побочных эффектов, защита в отношении инфекций, передаваемых половым путем.
Недостатки методов: возможность развития аллергических реакций, низкая контрацептивная эффективность, связь применения с половым актом.
К механическим методам контрацепции относятся презервативы, шеечные колпачки, влагалищные диафрагмы, создающие механическое препятствие для проникновения сперматозоидов в матку.
Наибольшее распространение получили презервативы. Существуют мужские и женские презервативы. Мужской презерватив представляет собой тонкий мешочек цилиндрической формы из латекса или винила; некоторые презервативы обработаны спермицидами. Презерватив надевают на
эрегированный половой член до полового акта. Извлекать половой член из влагалища следует до прекращения эрекции во избежание соскальзывания презерватива и попадания спермы в половые пути женщины. Женские презервативы цилиндрической формы выполнены из полиуретановой пленки и имеют два кольца. Одно из них вводят во влагалище и надевают на шейку, другое выводят за пределы влагалища. Презервативы являются средствами одноразового применения.
Индекс Перля для механических методов колеблется от 4 до 20. Эффективность презерватива снижается при его неправильном применении (использование жировых смазок, разрушающих поверхность презерватива, повторное использование презерватива, интенсивный и продолжительный половой акт, приводящий к микродефектам презерватива, неправильное хранение и т.д.). Презервативы являются хорошей защитой от инфекций, передаваемых половым путем, но заражение вирусными заболеваниями, сифилисом все же не исключено при соприкосновении поврежденных кожных покровов больного и здорового партнера. К побочным эффектам относится аллергия к латексу.
Этот вид контрацепции показан пациенткам, имеющим случайные половые связи, с высоким риском инфицирования, редко и нерегулярно живущим половой жизнью.
Для надежной защиты от беременности и от инфекций, передаваемых половым путем, используют "двойной голландский метод" - сочетание гормональной (хирургической или внутриматочной) контрацепции и презерватива.
Влагалищная диафрагма - куполообразное приспособление, выполненное из латекса, с упругим ободком по краю. Диафрагму вводят во влагалище до полового акта так, чтобы купол прикрывал шейку матки, а ободок тесно прилегал к стенкам влагалища. Диафрагму обычно используют со спермицидами. При повторных половых актах через 3 ч требуется повторное введение спермицидов. После полового акта нужно оставить диафрагму во влагалище не менее чем на 6 ч, но не более чем на 24 ч. Извлеченную диафрагму моют водой с мылом и высушивают. Пользование диафрагмой требует специального обучения. Не рекомендуется применять диафрагму при опущениях стенок влагалища, старых разрывах промежности, больших размерах влагалища, заболеваниях шейки матки, воспалительных процессах половых органов.
Шеечные колпачки представляют собой металлические или латексные чашечки для надевания на шейку матки. Колпачки используют также вместе со спермицидами, вводят до полового акта, удаляют через 6-8 ч, (максимально - через 24 ч). Колпачок после использования моют и хранят в сухом месте. Противопоказаниями к предохранению от беременности этим способом служат заболевания и деформация шейки матки, воспалительные заболевания половых органов, опущение стенок влагалища, послеродовый период.
Ни диафрагмы, ни колпачки, к сожалению, не защищают от инфекций, передаваемых половым путем.
К преимуществам механических средств контрацепции относятся отсутствие системного влияния на организм, защита от инфекций, передаваемых половым путем (для презервативов), к недостаткам - связь использования метода с половым актом, недостаточная контрацептивная эффективность.
Естественные методы контрацепции
Использование этих методов контрацепции основано на возможности наступления беременности в дни, близкие к овуляции. Для предохранения от беременности воздерживаются от половой жизни или применяют другие методы контрацепции в дни менструального цикла с наибольшей вероятностью зачатия. Естественные методы предохранения от беременности малоэффективны: индекс Перля составляет от 6 до 40. Это значительно ограничивает их применение.
Для вычисления фертильного периода используют:
• календарный (ритмический) метод Огино-Кнауса;
• измерение ректальной температуры;
• исследование цервикальной слизи;
• симптотермальный метод.
Применение календарного метода основано на определении средних сроков овуляции (в среднем на 14-й день ±2 дня при 28-дневном цикле), продолжительности жизни сперматозоидов (в среднем 4 дня) и яйцеклетки (в среднем 24 ч). При 28-дневном цикле фертильный период продолжается с 8-го по 17-й день. Если продолжительность менструального цикла непостоянна (определяется продолжительность как минимум 6 последних циклов), то фертильный период определяют, вычитая из самого короткого цикла 18 дней, из самого длинного - 11. Метод приемлем только у женщин с регулярным менструальным циклом. При значительных колебаниях продолжительности фертильным становится практически весь цикл.
Температурный метод основан на определении овуляции по ректальной температуре. Яйцеклетка выживает в течение максимум трех дней после овуляции. Фертильным считается период от начала менструации до истечения трех дней с момента повышения ректальной температуры. Большая продолжительность фертильного периода делает метод неприемлемым для пар, ведущих активную половую жизнь.
Цервикальная слизь в течение менструального цикла меняет свои свойства: в преовуляторной фазе ее количество увеличивается, она становится более растяжимой. Женщину обучают оценивать шеечную слизь в течение нескольких циклов для определения времени овуляции. Зачатие вероятно в течение двух дней до отхождения слизи и 4 дней после. Использовать этот метод нельзя при воспалительных процессах во влагалище.
Симптотермальный метод основан на контроле ректальной температуры, свойств цервикальной слизи и овуляторных болей. Сочетание всех способов позволяет более точно вычислить фертильный период. Симптотер-мальный метод требует от пациентки скрупулезности и настойчивости.
Прерванное половое сношение - один из вариантов естественного метода контрацепции. Его достоинствами можно считать простоту и отсутствие ма-
териальных затрат. Однако контрацептивная эффективность метода низка (индекс Перля - 8-25). Неудачи объясняются возможностью попадания предэякуляционной жидкости, содержащей сперматозоиды, во влагалище. Для многих пар такой вид контрацепции неприемлем, поскольку самоконтроль снижает чувство удовлетворения.
Естественные методы предохранения от беременности используют пары, не желающие применять другие средства контрацепции, опасающиеся побочных эффектов, а также по религиозным соображениям.
Хирургические методы контрацепции
Хирургические методы контрацепции (стерилизация) применяются как у мужчин, так и у женщин (рис. 20.1). Стерилизация у женщин обеспечивает непроходимость маточных труб, вследствие чего оплодотворение невозможно. При стерилизации у мужчин перевязывают и пересекают се-мявыносящие протоки (вазэктомия) , после чего сперматозоиды не могут поступать в эякулят. Стерилизация является самым эффективным методом предохранения от беременности (индекс Перля составляет 0-0,2). Наступление беременности, хотя и крайне редкое, объясняется техническими дефектами операции стерилизации или реканализацией маточных труб. Следует подчеркнуть, что стерилизация относится к необратимым методам. Существующие варианты восстановления проходимости маточных труб (микрохирургические операции) сложны и малоэффективны, а ЭКО является дорогостоящей манипуляцией.
Перед операцией проводят консультирование, во время которого объясняют суть метода, сообщают о его необратимости, выясняют детали анам неза, препятствующие выполнению стерилизации, а также проводят всестороннее обследование. От всех пациенток в обязательном порядке получают письменное информированное согласие на проведение операции.
В нашей стране добровольная хирургическая стерилизация разрешена с 1993 г. Согласно Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан (ст. 37), медицинская стерилизация как специальное вмешательство с целью лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее 2 детей, а при наличии медицинских показаний и при согласии гражданина - независимо от возраста и наличия детей.
К медицинским показаниям относятся заболевания или состояния, при которых беременность и роды сопряжены с риском для здоровья. Перечень медицинских показаний для стерилизации определяется приказом ? 121н от 18.03.2009 Минздравсоцразвития России.
Противопоказаниями к стерилизации являются заболевания, при которых выполнение операции невозможно. Как правило, это временные ситуации, они становятся причиной лишь переноса сроков хирургического вмешательства.
Оптимальными сроками проведения операции являются первые несколько дней после менструации, когда вероятность беременности минимальна, первые 48 ч после родов. Возможна стерилизация во время кесарева сечения, но только при письменном информированном согласии.
Операция проводится под общей, региональной или местной анестезией. Используют лапаротомию, мини-лапаротомию, лапароскопию. К лапарото-мии прибегают, когда стерилизацию выполняют во время другой операции. Наиболее часто используют два других доступа. При мини-лапаротомии длина кожного разреза не превышает 3-4 см, ее выполняют в послеродовом периоде, когда дно матки находится высоко, или при отсутствии соответствующих специалистов и лапароскопической техники. У каждого доступа есть свои преимущества и недостатки. Время, необходимое для выполнения операции, независимо от доступа (лапароскопия или мини-лапаротомия) составляет 10-20 мин.
Техника создания окклюзии маточных труб различна - перевязка, перерезка с наложением лигатур (метод Помероя), удаление сегмента трубы (метод Паркланда), коагуляция трубы (см. рис. 20.1), наложение титановых зажимов (метод Филши) или силиконовых колец, сжимающих просвет трубы.
Проведение операции сопряжено с риском анестезиологических осложнений, кровотечений, образования гематомы, раневых инфекций, воспалительных осложнений со стороны органов малого таза (при лапаротомии), ранений органов брюшной полости и магистральных сосудов, газовой эмболии или подкожной эмфиземы (при лапароскопии).
Кроме абдоминального метода стерилизации, существует трансцерви-кальный, когда во время гистероскопии в устья маточных труб вводят ок-клюзирующие вещества. В настоящее время метод считается экспериментальным.
Вазэктомия у мужчин является более простой и менее опасной процедурой, но в России к ней прибегают немногие из-за ложной боязни неблагоприятного влияния на сексуальную функцию. Неспособность к зачатию наступает у мужчин через 12 нед после хирургической стерилизации.
Преимущества стерилизации: одноразовое вмешательство, обеспечивающее долговременную защиту от беременности, отсутствие побочных эффектов.
Недостатки метода: необходимость проведения хирургической операции, возможность развития осложнений, необратимость вмешательства.
Посткоитальная контрацепция
Посткоитальной, или экстренной, контрацепцией называется метод предупреждения беременности после незащищенного полового акта. Цель этого метода - предотвращение беременности на этапе овуляции, оплодотворения, имплантации. Механизм действия посткоитальной контрацепции многообразен и проявляется в десинхронизации менструального цикла, нарушении процессов овуляции, оплодотворения, транспорта и имплантации плодного яйца.
Экстренную контрацепцию нельзя использовать регулярно, она должна применяться только в исключительных случаях (изнасилование, разрыв презерватива, смещение диафрагмы, если использование других методов предохранения от беременности невозможно) или у женщин, имеющих редкие половые контакты.
Наиболее распространенными методами посткоитальной контрацепции следует считать введение ВМК или прием половых стероидов после полового акта.
С целью экстренного предохранения от беременности ВМК вводят не позднее 5 дней после незащищенного полового акта. При этом следует учитывать возможные противопоказания для использования ВМК. Этот метод можно рекомендовать пациенткам, желающим в дальнейшем применять постоянную внутриматочную контрацепцию, при отсутствии риска инфицирования половых путей (противопоказан после изнасилования).
Для гормональной посткоитальной контрацепции назначают КОК (метод Юзпе), чистые гестагены или антипрогестины. Первый прием КОК по методу Юзпе необходим не позже чем через 72 ч после незащищенного полового акта, 2-й - через 12 ч после 1-го приема. Суммарная доза этинилэ-страдиола не должна быть ниже 100 мкг на каждый прием. Специально для посткоитальной гестагенной контрацепции созданы препараты постинор♠, содержащий 0,75 мг левоноргестрела, и эскапел♠, содержащий 1,5 мг лево-норгестрела. Постинор♠ следует принимать по 1 таблетке 2 раза по схеме, аналогичной методу Юзпе. При использовании эскапел* 1 таблетку необходимо использовать не позднее чем через 96 ч после незащищенного полового акта. Антипрогестин мифепристон в дозе 10 мг связывает рецепторы прогестерона и предотвращает или прерывает процесс подготовки эндометрия к имплантации, обусловленный действием прогестерона. Рекомендуется однократный прием 1 таблетки в течение 72 ч после полового акта.
Перед назначением гормонов необходимо исключить противопоказания.
Эффективность различных способов этого вида контрацепции составляет по индексу Перля от 2 до 3 (средняя степень надежности). Высокие дозы гормонов могут быть причиной побочных эффектов - маточных кровотечений, тошноты, рвоты и др. Неудачей следует считать наступившую беременность, которую, по мнению экспертов ВОЗ, необходимо прервать из-за опасности тератогенного действия высоких доз половых стероидов. После применения экстренной контрацепции целесообразно провести тест на беременность, при отрицательном результате выбрать один из методов плановой контрацепции.
Подростковая контрацепция
По определению ВОЗ, к подросткам относятся молодые люди от 10 до 19 лет. Раннее начало половой жизни ставит подростковую контрацепцию на одно из первых мест, поскольку первый аборт или роды в юном возрасте могут серьезно повлиять на здоровье, в том числе репродуктивное. Сексуальная активность подростков повышает риск заболеваний, передаваемых половым путем.
Контрацепция у молодежи должна быть высокоэффективной, безопасной, обратимой и доступной. Для подростков считаются приемлемыми несколько видов контрацепции.
Комбинированная оральная контрацепция - микродозированные, низ-кодозированные КОК с гестагенами последнего поколения, трехфазные КОК. Однако эстрогены, входящие в состав КОК, могут вызвать преждевременное закрытие центров роста эпифизов костей. В настоящее время считается допустимым назначение КОК с минимальным содержанием эти-нилэстрадиола после того, как у девушки-подростка прошли первые 2-3 менструации.
Посткоитальная контрацепция КОК или гестагенами используется при незапланированных половых актах.
Презервативы в сочетании со спермицидами обеспечивают защиту от инфекций, передаваемых половым путем.
Использование чистых гестагенов ввиду частого появления кровяных выделений малоприемлемо, а применение ВМК относительно противопоказано. Естественные методы предохранения от беременности, спермициды подросткам не рекомендуются ввиду низкой эффективности, а стерилизация неприемлема как необратимый метод.
 Послеродовая контрацепция
Большинство женщин в послеродовом периоде сексуально активны, поэтому контрацепция после родов остается актуальной. В настоящее время рекомендуют несколько видов послеродовой контрацепции.
Метод лактационной аменореи (МЛА) - естественный метод предохранения от беременности, основан на отсутствии способности к зачатию при
регулярном кормлении грудью. Выделяющийся при лактации пролактин блокирует овуляцию. Контрацептивный эффект обеспечивается в течение 6 мес после родов, если ребенка кормят грудью не менее 6 раз в сутки, а промежутки между кормлениями составляют не более 6 ч (правило "трех шестерок"). В этот период менструации отсутствуют. Использование других естественных методов контрацепции исключено, поскольку нельзя предсказать время возобновления менструаций после родов, а первые менструации зачастую бывают нерегулярными.
Послеродовую стерилизацию в настоящее время выполняют еще до выписки из родильного дома. Гестагенную оральную контрацепцию разрешено использовать во время лактации. Пролонгированную гестагенную контрацепцию (депо-провера*, норплант*) можно начинать с 6-й нед после родов при кормлении грудью.
Презервативы применяют в сочетании со спермицидами.
При отсутствии лактации возможно применение любого метода предохранения от беременности (КОК - с 21-го дня, ВМК - с 5-й нед послеродового периода).
Перспективно создание противозачаточных вакцин на основе достижений генной инженерии. В качестве антигенов используют ХГ, антигены сперматозоидов, яйцеклетки, плодного яйца.
Ведется поиск контрацептивов, вызывающих временную стерилизацию у мужчин. Выделенный из хлопка госсипол при приеме внутрь вызывал прекращение сперматогенеза у мужчин на несколько месяцев. Однако множество побочных эффектов не позволило внедрить этот метод в практику. Исследования по созданию гормональной контрацепции для мужчин продолжаются. Доказано, что выработку мужских половых клеток можно прекратить введением андрогена и прогестагена в виде инъекции или им-плантата. После прекращения действия препарата фертильность восстанавливается через 3-4 мес.
Билет 5
1.Кольпоскопия, цитологическое исследование, ВПЧ-тестирование
Кольпоскопия — это медицинская процедура осмотра поверхности вульвы, стенок влагалища и шейки матки с целью диагностики заболеваний, которая производится с помощью специального аппарата — кольпоскопа при стандартном увеличении. Кольпоскопия — это один из наиболее безопасных на сегодняшний день методов диагностики в акушерстве-гинекологии.
Для чего применяется кольпоскопия?
   С помощью кольпоскопии можно диагностировать на ранней стадии развития:
эрозии;
опухоли;
микрокровоизлияния;
самые мелкие дефекты тканей вульвы, влагалища и шейки матки.
   Различают два вида кольпоскопии: простую и расширенную. Простая кольпоскопия не имеет важного клинического значения, поскольку при ее проведении не используются специальные медикаментозные средства. При расширенной кольпоскопии применяют различные тесты:
пробы с использованием 3 % уксусной кислоты (для сужения неизменённых сосудов; имеют наибольшее клиническое значение);
пробы Шиллера (тесты с раствором Люголя);
пробы Хробака (выявляют запущенные стадии рака; используется вместе с зондом);
адреналиновые пробы (сосудистую);
и другие.
   Хоть кольпоскопия и является безопасной процедурой, многие женщины опасаются обследования. Как правило, это связано с недостаточным наличием у них информации о сути процедуры. Кольпоскопия — это безболезненная, безопасная и достаточно эффективная процедура. Кольпоскопия на данный момент является незаменимым методом исследований в гинекологии.
Кольпоскопия: как она проводится?
   Процедуру лучше всего проводить в первые три дня после завершения «критических» дней. Потребуется некоторая подготовка: за день-два до кольпоскопии следует воздержаться от половых контактов без презерватива, не проводить спринцевание и не использовать никаких вагинальных средств (гелей для мытья, смазок и химических контрацептивов).
   Гинеколог проводит детальный осмотр пациентки на гинекологическом кресле, как и на обычном приеме, только использует кольпоскоп (представляет собой осветительный прибор и бинокулярный микроскоп), с помощью которого полученное изображение можно увеличить в нужное количество раз. К шейке матки доступ получают посредством гинекологического зеркала. В общей сложности процедура занимает не более получаса.
   Кольпоскопия обычно не вызывает осложнений, но вам стоит незамедлительно обратиться за квалифицированной медицинской помощью, если после процедуры:
вас беспокоят обильные и длительные кровотечения (более 5 дней);
обнаружили у себя нехарактерные выделения;
у вас повышена температура;
ощущаете общий дискомфорт в области брюшной полости.
Кольпоскопия: значение для медицины
   Основными задачами кольпоскопии являются:
общий анализ состояния стенок влагалища и шейки матки;
выявление очага поражения;
ранняя диагностика новообразований;
получение материалов для анализов с целью дальнейшей диагностики заболеваний.
   Как правило, кольпоскопию назначают при подозрениях на наличие патологий женских половых органов.
   Следует помнить, что кольпоскопия не может заменить цитологические исследования. Но данные, полученные при процедуре, можно будет использовать для прицельного взятия материала для цитологических анализов.
   Методы, используемые в проведении данной процедуры, позволяют выявить заболевания на ранних стадиях развития, в частности болезни, которые на первых порах протекают бессимптомно, но приводят к самым тяжелым последствиям.
Цитологическое исследование мазков шейки матки подразумевает лабораторный анализ взятого образца со слизистой поверхности путем соскоба. Во время проведения анализа в образце мазка исследуются клетки ткани, их форма, процент содержания, взаимное расположение относительно друг друга и прочие показатели. Изменения в клеточной структуре шейки матки себя никак не проявляют, поэтому ценность данного анализа в том, что благодаря ему можно выявить предраковое состояние клеток.
Соскоб материала производится ложечкой, лопаткой, шпателем или зондом.Правильное взятие образца подразумевает собой забор незначительного количества клеток со свода, канала и внешней поверхности шейки матки. Вся процедура является безболезненной и проводится на гинекологическом кресле в кабинете врача. Параллельно с соскобом берется мазок из цервикального канала. Его забор осуществляется при помощи специально предназначенной для этой процедуры щеточки. На момент взятия материала на цитологическое исследование мазков из шейки матки у женщины не должно быть менструальных выделений. Матку перед взятием материала очищают ватным тампоном от естественных выделений.
Взятый материал переносят со шпателя на предметное стекло, после чего анализ подписывается и отправляется на лабораторное исследование. Сам процесс изучения образца происходит под микроскопом. Чаще всего применяется комплексный подход исследования мазка путем высушивания, окрашивания по методу Папаниколау и другими различными методами.
Одновременная диагностика клеток разными методами позволяет дать более конкретный результат проводимого исследования. Согласно полученным данным составляется лабораторное цитологическое заключение, расшифровка которого производится лечащим врачом. Результаты цитологического исследования, как правило, будут готовы через 1-1,5 недели после сдачи образца в лабораторию.
Оценка полученных результатов по методу Папаниколау (Пап-тест)
Благодаря Пап-тесту можно выделить 5 состояний клеточной ткани, каждое из которых говорит о стадии развития и классе заболевания:
Отсутствие патологических клеток является подтверждением того, что у женщины нет каких-либо патологий, она здорова.
Изменение клеточного ядра, его незначительное увеличение, является поводом для подтверждения наличия воспалительного процесса или присутствия инфекции. С точки зрения онкологии такие полученные данные считаются нормальными, так как подтверждают отсутствие раковых клеток. Но женщине назначаются дополнительные анализы, благодаря которым можно точно определить причину увеличения ядра клетки.
Определение единичных изменений клеток с аномалией цитоплазмы и ядра. Такой результат анализа подразумевает вероятность возникновения злокачественного новообразования.
Обнаружение незначительного количества аномальных клеток, степень повреждения которых еще не критична, но с явными признаками озлокачествления. Назначают ряд дополнительных исследований.
Наличие большого количества поврежденных клеток указывает на предраковое состояние шейки матки.
Этот метод основан на выявлении аномальных изменений в ядре клеток. В зависимости от того, сколько клеток имеет данную патологию и как клетки располагаются, ставится диагноз. Благодаря ему можно определить различные патологии клеток, в том числе и аномальные изменения, которые могут возникать при:
Дисплазии шейки матки.
Раке шейки матки.
Женщина здорова, если анализ дал отрицательный результат на присутствие аномальных клеток.
Тестирование на ВПЧ
Human Papillomavirus Testing (HPV Testing; Testing, HPV; Testing, Human Papillomavirus)
Описание
Тест проводится для выявления вируса папилломы человека (ВПЧ). ВПЧ - вирус, который может передаваться при половом контакте. Некоторые типы ВПЧ повышают риск развития рака шейки матки. ВПЧ также является причиной появления остроконечных кондилом.
ВПЧ тест одобрен для обнаружения некоторых типов ВПЧ, находящихся на шейке матки женщины (задней части влагалища). В настоящее время не существует тестов для выявления этого заболевания у мужчин.
основной задачей диагностики папилломавирусной инфекции высокого канцерогенного риска является раннее выявление предраковых изменений. В настоящее время с этой целью используются цитологический, кольпоскопический, гистологический методы (выявляют наличие характерных для папилломавирусной инфекции изменений эпителия, дисплазий, рака). Молекулярно-биологические методы, позволяющие установить факт инфицирования и провести генотипирование ВПЧ, являются новыми методами и в связи с этим возникает вопрос об их необходимости и месте в структуре диагностики. Чтобы обосновать востребованность кратко остановимся на характеристике каждого из методов.Цитологический анализ мазка – метод выявления морфологических изменений клеток, в том числе связанных с ВПЧ. Метод неспецифичен по отношению к инфекции вирусами высокого онкогенного риска и выявляет случаи легкой дисплазии, связанные с низкоонгкогенными ВПЧ. Качество результата в значительной мере зависит от квалификации врача-цитолога (тактовка субъективна) и от выбора способа окрашивания. Наиболее информативным методом окрашивания является метод Папаниколау, менее информативными – метод Паппенгейма и Лейшманн, не информативными (но наиболее используемыми в России) – по Романовскому-Гимза. Даже при проведении исследования с окраской по Папаниколау чувствительность цитологического анализа по отношению к тяжелой дисплазии и раку составляет в среднем 58% (вариация от 20% до 87%) при специфичности 90-97%. Низкой является предсказательная ценность отрицательного результата теста при наблюдении за пациентами в течение нескольких лет. В связи с этим рекомендуемые интервалы цитологических исследований в диспансеризации и скрининге составляют 1-3 года.Кольпоскопия – метод является неспецифичным для папилломавирусной инфекции так как выявляет морфологические изменения эпителия in vivo. Являясь хорошим вторичным методом подтверждения цервикальной патологии, попытки использования кольпоскопии в качестве скринингового теста показали, что чувствительность исследования составляет порядка 75% при специфичности – 20%. Кроме того метод требует длительного времени, высокой квалификации врача-кольпоскописта, наличия специального оборудования в кабинете врача. Гистологическое исследование – является золотым стандартом диагностики, однако не может быть методом скрининга в силу инвазивности и трудоемкости. Потому так же является вторичным методом диагностикиВыявление ВПЧ высокого риска молекулярными методами (ПЦР-диагностика) – не позволяют установить стадию инфекции, однако однозначно указывают на наличие или отсутствие инфекции. В связи с этим данная группа методов может использоваться только в совокупности с клиническими методами исследования. В то же время четкое определение принадлежности к группе риска с использованием молекулярных тестов позволяет сфокусировать внимание на отдельных пациентах и тем самым значительно повысить эффективность установления стадии инфекции клиническими методами. Опыт Европы и США показал, что совместное использование ВПЧ-тестирования и цитологии позволяют увеличить чувствительность выявления предрака и рака шейки матки до 96-99% и увеличить рекомендуемые интервалы между регулярными (скрининговыми) обследованиями до 5-7 лет. Последнее возможно так как у пациенток с отрицательным результатом ВПЧ-теста (включая группу с цитологическими L-SIL и ASC-US) в течение 5-7 лет не происходит развития тяжелой дисплазии. 
Стратегии использования ВПЧ-тестов в диагностике предрака и рака шейки матки
1. Стратегия «скрининга и наблюдения»Под данной стратегией понимают:• Проведение скринингового обследования с целью выявления лиц из группы повышенного риска развития РШМ (инфицированных ВПЧ высокого канцерогенного риска). Данное обследование проводится вне зависимости от наличия жалоб или результата визуального осмотра врачом начиная с 25-30 лет каждые 3-5 лет. • Более тщательная проверка выявленных лиц на наличие предраковой и раковой патологии с использованием инструментальных методов диагностики • Своевременное лечения предраковой патологии • Тщательное наблюдение за лицами из группы риска, но без признаков предраковой патологии. Ведущими специалистами и рядом международных организаций (ASCCP, EUROGIN, ESIDOG и другие) предложены алгоритмы диагностики с использованием теста на ДНК ВПЧ:• … как первичного скринингового метода в дополнение к цитологии для женщин старше 30 лет. • … для разрешения сомнительных результатов цитологического исследования (ASCUS, ASC-H) • … на первом этапе скрининга для стран, где плохо организованы программы цервикального цитологического скрининга
Требования к тестам, используемым для выявления ДНК ВПЧ высокого риска
ВПЧ-тест должен выявлять только типы высокого канцерогенного риска
Не следуя этому правилу и выявляя все генотипы ВПЧ, результат тестирования будет иметь крайне низкую диагностическую специфичность и информативность, так как подобные тесты, наряду с генотипами высокого канцерогенного риска, будут выявлять генотипы не ответственные за развитие предрака и РШМ и часто вообще не связанные с какой бы то ни было патологией урогенитального тракта. Тест-системы «АмплиСенс» производства ФГУН ЦНИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора выявляют исключительно генотипы высокого канцерогенного риска.
ВПЧ-тест должен обнаруживать не менее десяти генотипов (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 58, 59), что обеспечивает более чем 95%-ную диагностическую чувствительность теста
Из эпидемиологических данных по распространенности различных генотипов ВПЧ высокого риска в РШМ следует, что выявление лишь 2 наиболее распространенных генотипов ВПЧ 16 и 18 будет обладать низкой диагностической чувствительностью (будет выявлено около 72% всех опухолей). Высокой диагностической чувствительностью будут обладать лишь тесты, выявляющие широкий спектр генотипов ВПЧ высокого риска. Выявление 10 наиболее распространенных генотипов ВПЧ позволяет выявлять 95%-99% всех случаев РШМ. Предназначенные для скрининга тест-системы «АмплиСенс» выявляют не менее 10 наиболее распространеных генотипов ВПЧ высокого риска.
ВПЧ-тест должен иметь возможность выявлять только клинически значимую концентрацию вируса или дифференцировать клинически значимую от незначимой, что существенным образом сказывается на специфичности исследования
Основаниями для введения порога клинической значимости послужил ряд работ, указывающих на то, что вирусная нагрузка ниже определенного значения («порог значимости») не встречается в образцах тяжелой дисплазии и рака и ассоциирована с регрессией инфекции (клинически незначимое инфицирование). Нагрузка выше данного порога обозначается как клинически значимое инфицирование. Так же выделяется второй порог («порог прогрессии»). Вирусная нагрузка выше данного значения обозначается как повышенная и ассоциирована с большей вероятностью наличия или прогрессии в CIN2,3. На основании проведенных в ЦНИИ Эпидемиологии исследований и данных мировой литературы были определены и валидированы пороговые значения концентрации ВПЧ в образце: 3 логарифма (или 103) геномов ВПЧ на 100 тыс. клеток человека - порог клинической значимости, 5 логарифмов ВПЧ на 100 тыс. клеток – порог прогрессии. В ходе валидации показано, что введение порога клинической значимости позволяет более чем на 20% повысить диагностическую специфичность исследования, при сохранении диагностической чувствительности. Скрининговые тест-системы «АмплиСенс», работающие по принципу ПЦР в реальном времени (FRT), позволяют выявлять точное количество вируса и нормировать его на количество попавших в образец клеток человека, что нивелирует вариации результата, связанные с неадекватным забором материала. Все расчеты проводятся автоматически. Для тест-систем, использующих принцип электрофоретической детекции или детекции конечной флуоресценции (FEP) разработан и валидирован на клиническом материале алгоритм выявления только клинически значимой концентрации вируса основанный на разведении образца.
ВПЧ-тест должен быть клинически валидирован; должен обладать высокой чувствительностью выявления предраковых состояний (CIN2,3) и высокой специфичностью
Все тест-системы «АмплиСенс» для выявления ВПЧ высокого риска прошли валидацию на гистологически верифицированных клинических образцах с диагнозом В-ПИП/H-SIL и образцах от женщин без патологии шейки матки верифицированных как «норма» в двойных цитологических исследованиях. В ходе валидации были рассчитаны показатели диагностических чувствительности и специфичности по отношению к тяжелой дисплазии и РШМ (для тестов с введением порога клинической значимости).
Пациенты и вид клинического материала для исследования на ДНК вируса папилломы человека высокого риска
Исследование на ВПЧ проводят у женщин. Материалом для исследования служит соскоб цервикального канала и/или зоны трансформации, выполненный цервикальной цитологической щеточкой. Допускается взятие материала на цитологический и ВПЧ-тесты одной щеточкой: сначала делаются мазки-отпечатки, затем щеточка помещается в транспортную среду. При взятии материала щетку обламывают и сохраняют рабочую часть щетки в транспортной среде до доставки в лабораторию. Допускается использование универсального зонда для взятия материала из цервикального канала при невозможности использования цитологической щетки. Возможно исследование соскобов со слизистых половых органов, ротовой полости. Исследование вагинального содержимого или соскоба уретры менее информативно, чем цервикальных соскобов, потому практически не используется. Количественное исследование на ДНК ВПЧ валидировано и используется только для материала цервикального канала, при условии соблюдения всех правил взятия материала, сохранении щеточки в транспортной среде, использования сорбентных методов выделения ДНК (особенно актуально для полуколичественных методик на базе технологии детекции конечной флуоресценции FEP и электрофореза)Исследование на ВПЧ у мужчин. Инфицированность мужчин ВПЧ сходна с инфицированностью женщин, но ввиду анатомических особенностей мужского уро-генитального тракта (отсутствие «зоны трансформации» эпителия) мужчины в большинстве случаев самостоятельно излечиваются или являются бессимптомными носителями инфекции. С учетом того, что:• опасность развития ассоциированной с ВПЧ онкологической патологии у мужчин не велика, а существующие формы рака не имеют 100% ассоциации с ВПЧ• более 70% женщин к 25 годам столкнулись и переболели папилломавирусной инфекцией того или иного генотипа и не могут быть повторно инфицированы теми же генотипами, то есть доля воприимчивых к ВПЧ женщин относительно мала.• инфицирование женщины не означает развитие клинических появлений инфекции так как высока вероятность самостоятельного излечения от вируса (около 80%)проводить скрининговое выявление папилломавирусной инфекции у мужчин не следует. Исследование возможно лишь по эпидемиологическим показаниям и при проведении дифференциальной диагностики клинической формы папилломавирусной инфекции с другими инфекционными и неифекционными патологиями. Следует помнить, что наличие ВПЧ у одного из партнеров при отсутствии ВПЧ у другого или несовпадение у партнеров спектра генотипов являются нормальным отражением биологии вируса и не могут говорить о супружеской неверности. Особенности биологии вируса, приводящие к несовпадению результатов: • Вероятность инфицирования ВПЧ восприимчивого лица при однократном половом контакте – 80%, при двукратном – 99%• вероятность полно самостоятельного излечения от ВПЧ в течение 9-15 месяцев – 80%• обычно у одного их партнеров происходит более быстрая элиминация вируса или при инфицировании пары несколькими генотипами у партнеров может происходить элиминация разных типов, что связано с различной реактивностью макроорганизмов• после самостоятельного излечения от ВПЧ определенного генотипа реинфицирование тем же генотипом не происходит. 
2. Гиперпластические процессы эндометрия: основные принципы этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики (билет 30, вопрос 2)
3. Амбулаторно-поликлиническая, неотложная и плановая стационарная помощь в гинекологии: принципы организации (билет 49,вопрос 3)
Билет 6
Ультразвуковое исследование в гинекологии
УЗИ внутренних гениталий является одним из наиболее информативных дополнительных методов исследования в гинекологии.
Эхограмма (визуальная картина) представляет собой изображение исследуемого объекта в определенном сечении. Изображение регистрируется в серо-белой шкале. Для правильной трактовки эхограмм нужно знать некоторые акустические термины. Основными понятиями, необходимыми для интерпретации результатов УЗИ, являются эхогенность и звукопроводимость.
Эхогенностъ — это способность исследуемого объекта отражать ультразвук. Образования могут быть анэхогенными, пониженной, средней и повышенной эхогенности, а также гиперэхогенными. За среднюю эхогенность принимают эхогенность миометрия. Анэхогенными называют объекты, которые свободно пропускают ультразвуковую волну (жидкость в мочевом пузыре, кистах). Препятствие для проведения ультразвуковой волны в жидкостных средах называют гипоэхогенным (кисты с взвесью, кровь, гной). Плотные структуры — такие, как кость, кальцинаты, а также газ, — ги- перэхогенны\ на экране монитора они имеют эхопозитивное изображение (белые). Анэхогенные и гипоэхогенные структуры эхонегативны (черные, серые). Звукопроводимость отражает способность ультразвука распространяться на глубину. Наибольшей звукопроводимостью обладают жидкостные образования, они значительно облегчают визуализацию расположенных за ними анатомических структур. Этот акустический эффект используется при абдоминальном сканировании органов малого таза с наполненным мочевым пузырем. Помимо абдоминальных применяют вагинальные датчики. Они обладают большей разрешающей способностью и максимально приближены к объекту исследования, однако не всегда возможна полноценная визуализация некоторых образований. В детской гинекологии, кроме абдоминальных, применяют ректальные датчики.
Методика УЗИ предполагает оценку расположения матки, ее размеров, наружного контура и внутренней структуры. Размеры матки подвержены индивидуальным колебаниям и определяются рядом факторов (возраст, количество предыдущих беременностей, фаза менструального цикла). Размер матки определяют при продольном сканировании (длина и толщина), ширину измеряют при поперечном сканировании. У здоровых женщин детородного возраста средняя длина матки составляет 52 мм (40—59 мм), толщина 38 мм (30—42 мм), ширина тела матки 51 мм (46—62 мм). Длина шейки матки колеблется от 20 до 35 мм. В постменопаузе отмечается уменьшение размеров матки. Эхогенность миометрия средняя, структура мелкозернистая. Срединная маточная структура соответствует двум совмещенным слоям эндометрия, при продольном сканировании обозначается как срединное маточное эхо (М-эхо). Для уточнения состояния эндометрия имеют значение толщина М-эха, форма, эхогенность, звукопроводимость, дополнительные эхосигналы в структуре. В норме при двухфазном менструальном цикле в течение 1-й нед менструального цикла эхоструктура эндометрия однородная, с низкой эхогенностью. На 11 —14-й день цикла толщина М-эха может увеличиваться до 0,8—1,0 см; при этом зона повышенной эхогенности приобретает губчатую структуру. В поздней секреторной фазе (последняя неделя перед менструацией) толщина эхогенной зоны увеличивается до 1,5 см.
Во время менструации М-эхо четко не определяется, обнаруживается умеренное расширение полости матки с гетерогенными включениями. В постменопаузе М-эхо линейное (3—4 мм) или точечное.
УЗИ может быть дополнительным методом при обследовании больных с патологией шейки матки, позволяет оценить толщину и структуру слизистой оболочки цервикального канала, выявить включения, патогномо- ничные для полипа шейки матки. Помимо этого эхография дает дополнительную информацию о размерах, структуре шейки матки, особенностях кровоснабжения (при цифровом допплеровском картировании и пульсовой допплерометрии), состоянии параметрия, а иногда — и тазовых лимфатических узлов.
Яичники на эхограммах определяются как образования овоидной формы, средней эхогенности, с мелкими гипоэхогенными включениями (фолликулами) диаметром 2— 3 мм. По периферии яичников определяется до 10 фолликулов. Визуализируются только антральные фолликулы. При динамическом УЗИ можно проследить развитие доминантного фолликула, зафиксировать овуляцию и стадию формирования желтого тела. В зависимости от фазы менструального цикла объем яичников колеблется от 3,2 до 12,3 см. С наступлением постменопаузы объем яичников уменьшается до 3 см в 1-й год менопаузы, их структура становится гомогенной, а эхогенность повышается. О патологическом процессе в яичниках могут свидетельствовать увеличение объема и изменение структуры.
В последнее время широкое применение получило исследование кровообращения матки и яичников с помощью вагинального сканирования в сочетании с ЦДК и допплерографией (ДГ). Внутриорганный кровоток отражает физиологические изменения, происходящие в матке и яичниках в течение менструального цикла, а также новообразование сосудов при возникновении опухолевого процесса. Для оценки параметров кровотока в сосудах малого таза показатели рассчитывают по кривым с максимальными значениями систолической и диастолической скоростей: индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ), систолодиастолическое отношение (С/Д). Отклонение абсолютных значений от нормативных показателей может указывать на патологический процесс. При злокачественных опухолях наиболее информативным показателем кровотока является ИР, который падает ниже 0,4.
Преимущества трехмерного (3D) УЗИ — возможность получить изображение в трех плоскостях, что недоступно при обычном УЗИ. ЗО-УЗИ позволяет более детально оценить в трех взаимно перпендикулярных проекциях внутреннюю структуру изучаемого объекта и его сосудистого русла.
Значительно повысить информативность УЗИ позволяет гидросоногра- фия (ГСГ). Методика ГСГ основана на введении контрастного препарата в полость матки, который создает акустическое окно; это позволяет точнее определить структурные изменения при патологических процессах матки, пороках ее развития и др.
Показания к применению метода
Бесплодие.Трубный фактор бесплодия:
уровень окклюзии трубы (интерстициальный, ампулярный, фимбри- альный отделы);
степень окклюзии (полная окклюзия, стриктура);состояние стенки маточной трубы (толщина, внутренний рельеф).
Перитонеальный фактор бесплодия:характер спаек (дистанционные, паутинные, линейные и т.д.); степень спаечного процесса.
Маточный фактор:внутриматочные синехии;инородное тело (внутриматочный контрацептив — ВМК, кальцина- ты,
шовный материал);пороки развития матки;гиперпластические процессы эндометрия (полипы, железисто кистозная
гиперплазия эндометрия); аденомиоз;миома матки.
Внутриматочная патология. Гиперпластические процессы эндометрия:
полипы эндометрия;железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.
Аденомиоз: диффузная форма; очаговая форма; узловая форма.
Миома матки:оценка состояния эндометрия при невозможности отчетливо диффе-
ренцировать полость матки;дифференциальная диагностика небольших размеров миом матки и полипа
эндометрия;уточнение типа субмукозной миомы матки;оценка проходимости интерстициального отдела маточной трубы при
интерстициальных и интерстициально-субсерозных миомах матки;оценка топографии интерстициально-субсерозных миом матки относительно
полости перед миомэктомией. Внутриматочные синехии:
локализация (нижняя, средняя, верхняя треть полости матки, область устьев маточных труб);
характер (единичные или множественные, грубые или тонкие). Пороки развития матки:
седловидная матка; двурогая матка;
полное удвоение матки;— перегородки в матке (полные, неполные); — рудиментарный рог в матке.
Противопоказания
Возможная беременность (маточная и внематочная).Воспалительные заболевания органов малого таза (в том числе эхографические признаки гидросальпинкса).Показатели III—IV степени чистоты мазка из влагалища.
ГСГ проводится амбулаторно или в стационаре с соблюдением условий асептики и антисептики.
У пациенток с подозрением на внутриматочную патологию, как и при наличии маточного кровотечения, ГСГ проводится без учета фазы менструального цикла. Исследование с целью уточнения состояния проходимости маточных труб целесообразно рекомендовать не позднее 5—8-го дня менструального цикла.
Исследование осуществляется при наличии мазков I—II степени чистоты из влагалища и цервикального канала.
Премедикация перед ГСГ проводится пациенткам с бесплодием для снятия тревоги, уменьшения болезненности, а также исключения рефлекторного спазма маточных труб.
Внутриматочный катетер устанавливают после обнажения шейки матки с помощью влагалищных зеркал. Для проведения катетера через внутренний зев матки требуется фиксация шейки матки пулевыми щипцами. Катетер проводят в полость матки до дна, при использовании баллонных катетеров баллон фиксируется на уровне внутреннего зева. После введения и установки внутриматочного катетера пулевые щипцы и зеркала удаляют; проводится трансвагинальная эхография.
В качестве контрастной среды возможно использование стерильных жидкостных сред (0,9% раствора натрия хлорида,раствора Рингера, раствора глюкозы5%) температуры 37 °С. Объем вводимой контрастной среды может варьировать в зависимости от вида используемого катетера (баллонный или небаллонный) и цели исследования. Для оценки внутриматочной патологии требуется 20—60 мл контрастного препарата. Для диагностики трубно-перитонеального фактора бесплодия при отсутствии обратного тока жидкости достаточно ввести 80—110 мл, а при использовании небаллонных катетеров объем вводимого 0,9% (изотонического) раствора натрия хлорида увеличивается многократно и может составлять 300—500 мл.
Автоматическая подача жидкости осуществляется с помощью эндомата (Storz, Германия), который обеспечивает ее непрерывную подачу со скоростью 150 00 мл/мин под постоянным давлением 200—300 мм рт.ст. При малых объемах вводимого изотонического раствор натрия хлорида можно использовать шприцы Жане.
Продолжительность исследования при внутриматочной патологии составляет 3— 7 мин, для исследования проходимости маточных труб — 10— 25 мин.
2. Заболевания шейки матки: основные принципы этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики(билет 31, вопрос 2)
3. Репродуктивный выбор и планирование семьи. Современные методы контрацепции (билет 4,вопрос 3)
Билет 7
1.Лабораторные методы исследования в гинекологии
Лабораторная диагностика возбудителей воспалительных заболеваний половых органов
Эта диагностика представлена бактериоскопическими, бактериологиче скими, культуральными, серологическими, молекулярно-биологическими методами. Бактериоскопическое (микроскопическое) исследование основано на микроскопии окрашенных или нативных мазков, взятых из заднего свода влагалища, цервикального канала, уретры, по показаниям — из прямой
кишки. Перед взятием мазка не рекомендуют проводить спринцевания, вводить лекарственные препараты во влагалище. Материал для исследования берут с помощью ложки Фолькмана, нанося его тонким равномерным слоем на два предметных стекла. После высушивания один мазок окрашивают метилтионинием хлоридом (метиленовый синий*), другой — по Граму. Микроскопию нативного мазка производят до его высыхания. Оценивают наличие эпителия в препаратах, количество лейкоцитов, эритроцитов, морфотип бактерий (кокки, коккобациллы, лактобациллы), наличие диплококков, расположенных вне- и внутриклеточно.
В соответствии с результатами исследования различают четыре степени чистоты мазка:
— I степень — определяются единичные лейкоциты в поле зрения, флора палочковая (лактобациллы);
— II степень — лейкоцитов 10—15 в поле зрения, на фоне палочковой флоры встречаются единичные кокки;
— III степень — лейкоцитов 30—40 в поле зрения, лактобацилл мало, преобладают кокки;
— IV степень — большое количество лейкоцитов, лактобациллы отсутствуют, микрофлора представлена различными микроорганизмами; могут быть гонококки, трихомонады.
Патологическими считают мазки III и IV степени чистоты.
Культуральный метод используют для выявления возбудителей воспалительных заболеваний, относящихся к внутриклеточным паразитам (хлами- дии, вирусы).
Серологические исследования основаны на реакции антиген—антитело и дают косвенные указания на инфицированность. К серологическим методам диагностики относят определение уровня специфических иммуноглобулинов различных классов (IgA, IgG, IgM) в сыворотке крови путем иммуноферментного анализа (ИФА). Реакция прямой (ПИФ) и непрямой (НПИФ) иммунофлюоресценции используется для выявления возбудителя при люминесцентной микроскопии. В практике серологические методы используются для диагностики таких инфекций, как токсоплазмоз, корь, краснуха, паротит, генитальный герпес, сифилис, гепатиты В и С, урогенитальная и хламидийная инфекция.
Молекулярно-биологические методы позволяют идентифицировать микроорганизм по наличию специфических участков ДНК. Из различных вариантов ДНК-диагностики наибольшее распространение получил метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), который позволяет выявить различные инфекционные агенты.
Бактериологическая диагностика основана на идентификации микроорганизмов, выросших на искусственных питательных средах. Материал для исследования берут из патологического очага (цервикальный канал, уретра, брюшная полость, поверхность раны) бактериологической петлей или стерильным тампоном и переносят его на питательную среду. После образования колоний производят определение микроорганизмов и оценивают их чувствительность к антибиотикам и антибактериальным препаратам.
2. Синдром поликистозных яичников: основные принципы этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики(билет 32, вопрос 2)
3. Лекарственные препараты, применяемые в гинекологии (билет 2,вопрос 3)
Билет 8
1.Гистероскопия, биопсия эндометрия
Гистероцервикоскопия — осмотр с помощью оптических систем внутренней поверхности матки и цервикального канала.
Гистероскопия бывает диагностической и операционной. Диагностическая гистероскопия в настоящее время является оптимальным методом диагностики всех видов внутриматочной патологии.
Показания к диагностической гистероскопии
Нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины (ювенильный, репродуктивный, перименопаузальный).
Кровяные выделения в постменопаузе.
Подозрение на:
—  внутриматочную патологию;
—  аномалии развития матки;
—  внутриматочные синехии;
—  остатки плодного яйца;
инородное тело в полости матки; — перфорацию стенки матки.
Уточнение расположения внутри маточного контрацептива (его фрагментов) перед его удалением.
Бесплодие.
Привычное невынашивание беременности..Контрольное исследование полости матки после перенесенных операций на
матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы.Оценка эффективности и контроль гормонотерапии. Осложненное течение послеродового периода.
Противопоказания к гистероскопии те же, что и к любому внутриматочно- му
вмешательству: общие инфекционные заболевания (грипп, ангина, воспаление легких, острый тромбофлебит, пиелонефрит и др.); острые воспалительные заболевания половых органов; III—IV степень чистоты влагалищных мазков; тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек); беременность (желанная); стеноз шейки матки; распространенный рак шейки матки.
После визуального определения характера внутриматочной патологии диагностическую гистероскопию можно перевести в оперативную — сразу же либо отсроченно (в случае необходимости предварительной подготовки).
Гистероскопические операции разделяются на простые и сложные.
Простые операции: удаление небольших полипов, разделение тонких синехий, удаление свободно лежащего в полости матки внутриматочного контрацептива, небольших субмукозных миоматозных узлов на ножке, тонкой внутриматочной перегородки, удаление гиперплазированной слизистой оболочки матки, остатков плацентарной ткани и плодного яйца.
Сложные гистероскопические операции: удаление больших пристеночных фиброзных полипов эндометрия, рассечение плотных фиброзных и фиброзно-мышечных синехий, рассечение широкой внутриматочной перегородки, миомэктомия, резекция (абляция) эндометрия, удаление инородных тел, внедрившихся в стенку матки, фаллопоскопия.
Осложнения во время диагностической и оперативной гистероскопии включают в себя осложнения анестезиологического пособия, осложнения, вызванные средой для расширения полости матки (жидкостная перегрузка сосудистого русла, сердечная аритмия вследствие метаболического ацидоза, газовая эмболия), воздушную эмболию, хирургические осложнения (перфорация матки, кровотечение).
Осложнения гистероскопии можно свести к минимуму при соблюдении всех правил работы с оборудованием и аппаратурой, а также техники манипуляций и операций.
Лапароскопия — осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку на фоне создания пневмо- перитонеума. Лапароскопия в гинекологии используется как с диагностической целью, так и для проведения хирургического вмешательства.
• Показания к плановой лапароскопии: — бесплодие (трубно-перитонеальное);
синдром поликистозных яичников;опухоли и опухолевидные образования яичников;миома матки;генитальный эндометриоз;пороки развития внутренних половых органов;боли внизу живота неясной этиологии;опущение и выпадение матки и влагалища;стрессовое недержание мочи;стерилизация.Показания к экстренной лапароскопии:внематочная беременность;апоплексия яичника;острые воспалительные заболевания придатков матки;подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или
опухоли яичника, а также перекрут субсерозной миомы;— дифференциальная диагностика острой хирургической и гинекологической
патологии.Абсолютные противопоказания к лапароскопии:геморрагический шок;заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы в стадии
декомпенсации;— некорригируемая коагулопатия;— заболевания, при которых недопустимо положение Тренделенбурга
(последствия травмы головного мозга, поражения сосудов головного мозга и др.);
острая и хроническая печеночно-почечная недостаточность. Относительные противопоказания к лапароскопии: поливалентная аллергия;разлитой перитонит;
выраженный спаечный процесс после перенесенных ранее операций на органах брюшной полости и малого таза;
— поздние сроки беременности (более 16—18 нед);— миома матки больших размеров (более 16 нед беременности).
Противопоказания к выполнению плановых лапароскопических вмешательств включают в себя имеющиеся или перенесенные менее чем 4 нед назад острые инфекционные и простудные заболевания.
Осложнения лапароскопии могут быть связаны с анестезиологическим пособием и выполнением самой манипуляции (ранение магистральных сосудов, травма органов желудочно-кишечного тракта и мочевой системы, газовая эмболия, эмфизема средостения).
Частота и структура осложнений зависят от квалификации хирурга и характера выполняемых вмешательств.
Профилактика осложнений в лапароскопической гинекологии включает тщательный отбор больных для лапароскопической операции с учетом абсолютных и относительных противопоказаний; опыт хирурга-эндоскописта, соответствующий сложности хирургического вмешательства.
Биопсия эндометрия представляет собой гинекологическую операцию, которая проводится в диагностических целях. Конечно, сам процесс не особо приятен и часто вызывает болезненные ощущения, но такая процедура необходима для точного исследования состояния матки.
О процедуре
Эндометрий – это слизистая оболочка полости матки. Так, например, во время беременности эндометрий принимает активное участие в формировании плаценты, которая жизненно необходима для нормального развития плода. Состояние эндометрия не всегда одинаково – в разные фазы цикла ткань утолщается, наполняется железами и кровеносными сосудами, а во время менструации отпадает.
Биопсия эндометрия проводится для выявления изменений слизистой матки, например, при гормональной стимуляции. Результаты биопсии эндометрия также могут показать наличие злокачественных опухолей или выяснить причины маточных кровотечений.
Процедура может проходить в кабинете лечащего врача под местным обезболивающим или в условиях стационара с общей анестезией. Дело в том, что биопсия – это достаточно болезненная процедура. Для того чтобы взять образец эндометрия, необходимо расширить канал шейки матки, что иногда сопровождается сильными спазмами.
Полученный в результате биопсии эндометрия матки образец исследуется под микроскопом, что показывает изменение слизистой, подозрительные на опухоли ткани, позволяет установить причины кровеносных выделений из матки, а также недостаточности лютеиновой фазы. Биопсия эндометрия в сочетании с гистероскопией проводится перед ЭКО для того, чтобы изучить готовность матки к принятию эмбриона. Кроме того, специалисты после биопсии эндометрия, возможно, выявят причины не наступления беременности естественным путем.
Противопоказания биопсии эндометрия
Следует знать, что процедуру запрещено проводить при подозрении на беременность. Также не рекомендуется биопсия при воспалительных процессах и гнойных образованиях, поскольку может вызвать распространение инфекции. Исключением в подобных случаях является необходимость хирургического вмешательства.
Противопоказанием может стать и наличие половых инфекций или инфекционных заболеваний. Пациентка должна предупредить лечащего врача о любой аллергии на лекарства, приеме препаратов, которые разжижают кровь, а также о проблемах с сердечно-сосудистой системой и легкими.
Последствия биопсии эндометрия
После биопсии эндометрия возможна тошнота, головокружение, болевые ощущения внизу живота, выделения, небольшие вагинальные кровотечения, а также общая слабость. Все эти симптомы обычно проходят в течение нескольких дней. Сам же процесс биопсии эндометрия занимает от 5 до 20 минут, а ощущения во время процедуры некоторые пациентки описывают как сильные спазмы, которыми сопровождаются менструации.
Медики рекомендуют воздержаться от тяжелого физического труда и обращаться за помощью в случае высокой температуры, сильных кровотечений и болей, а также появления выделений с неприятным запахом.
Во время биопсии эндометрия существует определенный риск повреждения шейки матки, кровотечения, а также заражения органов малого таза.
Виды биопсии эндометрия
Кроме обычной биопсии эндометрия, которая по своей сути является выскабливанием полости матки, на сегодняшний день существуют и другие способы для того, чтобы взять образец слизистой оболочки.
Например, пайпель-биопсия менее безболезненна, чем обычное выскабливание. Процедура выполняется при помощи специальногоинструмента, который представляет собой гибкую трубку диаметром всего 3 мм. Сам процесс занимает не более минуты, а результаты могут быть известны уже через 7 дней.
Также широко используется аспирационная биопсия, которая обычно проводится при заболеваниях вследствие гормональных нарушений. Здесь используется маточный шприц или электроотсос, а сама процедура проходит в амбулаторных условиях.
Биопсия эндометрия является распространенным и, что самое главное, эффективным способом, который позволяет диагностировать нарушения слизистой оболочки полости матки.
 
2. Женское бесплодие: классификация, диагностический поиск, основные принципы лечения и профилактики (билет 27, вопрос 2)
3. Онкологическая настороженность в гинекологической практике(билет 33, вопрос 3)
Билет 10
1.Эндоскопические методы исследования в гинекологии
Колъпоскопия — осмотр влагалищной части шейки матки с увеличением в десятки раз с помощью кольпоскопа; может быть простой (обзорная кольпоскопия) и расширенной (с использованием дополнительных тестов и красителей). При простой кольпоскопии определяют форму, величину влагалищной части шейки матки, область наружного зева цервикального канала, цвет, рельеф слизистой оболочки, границу плоского и цилиндрического эпителия, особенности сосудистого рисунка.
При расширенной кольпоскопии обработка шейки матки 3% раствором уксусной кислотыили 0,5% раствором салициловой кислоты, раствором Люголя, метилтионинием хлоридом (метиленовый синий), гемотоксили- ном, которые по- разному окрашивают нормальные и измененные участки, позволяет оценить особенности кровоснабжения патологических участков. В норме сосуды подлежащей стромы реагируют на воздействие кислоты спазмом и запустевают, временно исчезая из поля зрения исследователя. Патологически расширенные сосуды с морфологически измененной стенкой (отсутствие гладкомышечных элементов, коллагеновых, эластических волокон) остаются зияющими и выглядят кровенаполненными. Тест позволяет оценить состояние эпителия, который набухает и становится непрозрачным, приобретая беловатую окраску из-за коагуляции белков кислотой. Чем гуще белое прокрашивание пятен на шейке матки, тем более выражены повреждения эпителия. После детального осмотра проводят пробу Шиллера: шейку матки смазывают ватным тампоном с 3% раствором Люголя. Йод окрашивает клетки здорового плоского эпителия шейки в темно-коричневый цвет; истонченные (атрофичные) и патологически измененные клетки шеечного эпителия не прокрашиваются. Таким образом, выявляются зоны патологически измененного эпителия и обозначаются участки для биопсии шейки матки.
Кольпомикроскопия — осмотр влагалищной части шейки матки с оптической системой (контрастный люминесцентный кольпомикроскоп или коль- помикроскоп Хамо — тип гистероскопа), дающей увеличение в сотни раз.
Гистероцервикоскопия — осмотр с помощью оптических систем внутренней поверхности матки и цервикального канала.
Гистероскопия бывает диагностической и операционной. Диагностическая гистероскопия в настоящее время является оптимальным методом диагностики всех видов внутриматочной патологии.
Показания к диагностической гистероскопии
Нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины (ювенильный, репродуктивный, перименопаузальный).
Кровяные выделения в постменопаузе.
Подозрение на:
—  внутриматочную патологию;
—  аномалии развития матки;
—  внутриматочные синехии;
—  остатки плодного яйца;
инородное тело в полости матки; — перфорацию стенки матки.
Уточнение расположения внутри маточного контрацептива (его фрагментов) перед его удалением.
Бесплодие.
Привычное невынашивание беременности.
Привычное невынашивание беременности.Контрольное исследование полости матки после перенесенных операций на
матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы.Оценка эффективности и контроль гормонотерапии. Осложненное течение послеродового периода.
Противопоказания к гистероскопии те же, что и к любому внутриматочно- му
вмешательству: общие инфекционные заболевания (грипп, ангина, воспаление легких, острый тромбофлебит, пиелонефрит и др.); острые воспалительные заболевания половых органов; III—IV степень чистоты влагалищных мазков; тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек); беременность (желанная); стеноз шейки матки; распространенный рак шейки матки.
После визуального определения характера внутриматочной патологии диагностическую гистероскопию можно перевести в оперативную — сразу же либо отсроченно (в случае необходимости предварительной подготовки).
Гистероскопические операции разделяются на простые и сложные.
Простые операции: удаление небольших полипов, разделение тонких синехий, удаление свободно лежащего в полости матки внутриматочного контрацептива, небольших субмукозных миоматозных узлов на ножке, тонкой внутриматочной перегородки, удаление гиперплазированной слизистой оболочки матки, остатков плацентарной ткани и плодного яйца.
Сложные гистероскопические операции: удаление больших пристеночных фиброзных полипов эндометрия, рассечение плотных фиброзных и фиброзно-мышечных синехий, рассечение широкой внутриматочной перегородки, миомэктомия, резекция (абляция) эндометрия, удаление инородных тел, внедрившихся в стенку матки, фаллопоскопия.
Осложнения во время диагностической и оперативной гистероскопии включают в себя осложнения анестезиологического пособия, осложнения, вызванные средой для расширения полости матки (жидкостная перегрузка сосудистого русла, сердечная аритмия вследствие метаболического ацидоза, газовая эмболия), воздушную эмболию, хирургические осложнения (перфорация матки, кровотечение).
Осложнения гистероскопии можно свести к минимуму при соблюдении всех правил работы с оборудованием и аппаратурой, а также техники манипуляций и операций.
Лапароскопия — осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку на фоне создания пневмо- перитонеума. Лапароскопия в гинекологии используется как с диагностической целью, так и для проведения хирургического вмешательства.
• Показания к плановой лапароскопии: — бесплодие (трубно-перитонеальное);
синдром поликистозных яичников;опухоли и опухолевидные образования яичников;миома матки;генитальный эндометриоз;пороки развития внутренних половых органов;боли внизу живота неясной этиологии;опущение и выпадение матки и влагалища;стрессовое недержание мочи;стерилизация.Показания к экстренной лапароскопии:внематочная беременность;апоплексия яичника;острые воспалительные заболевания придатков матки;подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или
опухоли яичника, а также перекрут субсерозной миомы;— дифференциальная диагностика острой хирургической и гинекологической
патологии.Абсолютные противопоказания к лапароскопии:геморрагический шок;заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы в стадии
декомпенсации;— некорригируемая коагулопатия;— заболевания, при которых недопустимо положение Тренделенбурга
(последствия травмы головного мозга, поражения сосудов головного мозга и др.);
острая и хроническая печеночно-почечная недостаточность. Относительные противопоказания к лапароскопии: поливалентная аллергия;разлитой перитонит;
выраженный спаечный процесс после перенесенных ранее операций на органах брюшной полости и малого таза;
— поздние сроки беременности (более 16—18 нед);— миома матки больших размеров (более 16 нед беременности).
Противопоказания к выполнению плановых лапароскопических вмешательств включают в себя имеющиеся или перенесенные менее чем 4 нед назад острые инфекционные и простудные заболевания.
Осложнения лапароскопии могут быть связаны с анестезиологическим пособием и выполнением самой манипуляции (ранение магистральных сосудов, травма органов желудочно-кишечного тракта и мочевой системы, газовая эмболия, эмфизема средостения).
Частота и структура осложнений зависят от квалификации хирурга и характера выполняемых вмешательств.
Профилактика осложнений в лапароскопической гинекологии включает тщательный отбор больных для лапароскопической операции с учетом абсолютных и относительных противопоказаний; опыт хирурга-эндоскописта, соответствующий сложности хирургического вмешательства.
2.Нейроэндокринные синдромы в гинекологии
Нейроэндокринные гинекологические синдромы имеют общий патогенез – нарушения гипоталамо-гипофизарной системы как важнейшего звена в регуляции специфических функций женского организма. Однако каждый из этих синдромов при наличии общего патогенеза, характеризуется преобладанием симптомов, определяющих специфические проявления синдрома. К нейроэндокринным синдромам относятся:
-         Синдром Шихана
-         Предменструальный синдром
-         Синдром поликистозных яичников
-         Гиперпролактинемия
-         Адреногенитальный синдром
-         Климактерический синдром
-         Посткастрационный синдром
 
Этиология и патогенез синдрома Шихана
Послеродовой гипопитуитаризм (синдром Шихана) (H. Sheehan)
Синдром Шихана развивается вследствие некротических изменений в гипофизе, возникающих на фоне спазма или внутрисосудистого свертывания крови в сосудах передней доли гипофиза после массивных кровотечений или бактериального шока после родов или аборта. Тяжелые гестозы могут явиться причиной синдрома Шихана, ввиду развития внутрисосудистого свертывания крови (ДВС синдрома). Частота синдрома Шихана составляет 0,1%, но при массивных послеродовых или послеабортных кровотечений достигает 40%.
Основные клинические проявления синдрома Шихана.
Клинические проявления синдрома Шихана обусловлены различной степенью недостаточности передней доли гипофиза, вследствие чего развивается гипофункция эндокринных желез – прежде всего щитовидной, надпочечников, и половых. Выделяют три формы синдрома: легкую, средней тяжести и тяжелую. Основные жалобы больных: головня боль, быстрая утомляемость, зябкость, гипотония, снижение массы тела, пастозность, сухость кожных покровов, облысение, олиго или аменорея.
Диагностика синдрома Шихана
Диагностика основывается на данных анамнеза (связь начала заболевания с осложненными родами или абортом), характерной клинической картины и данных гормонального исследования (снижение уровня гонадотропинов, АКТГ, ТТГ, а также снижение  эстрадиола, прогестерона, кортизола, Т3,Т4). 
Основные принципы лечения синдрома Шихана
Основное лечение основано на заместительной гормональной терапии: глюкокортикоидными препаратами, тиреотропными. При олиго и аменореи назначают циклическую заместительную гормонотерапию половыми стероидами. Лечение проводится совместно с эндокринологом. 
Предменструальный синдром, определение
Предменструальный синдром – сложный патологический симптомокомплекс, возникающий в предменструальные дни и проявляющийся нейропсихическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями.
 
Какова этиология и патогенез предменструального синдрома
Предменструальный синдром является следствием дисфункции различных отделов ЦНС и возникает в результате воздействия неблагоприятных факторов у женщин с врожденной или приобретенной неполноценностью гипоталамо-гипофизарной системы.
Основные клинические проявления предменструального синдрома
 Клинические проявления предменструального синдрома развиваются за 2 – 10 дней до менструации и исчезают сразу после начала менструации или в первые ее дни. Различают легкую и тяжелую формы предменструального синдрома. Обычно больные жалуются на раздражительность, плаксивость, головную боль, головокружение, нарушение сна, тошноту, болезненность и нагрубание молочных желез, отеки, потливость, метеоризм, зуд.
 
Диагностика предменструального синдрома
Основа диагноза – циклический характер появления патологических симптомов. Установлению диагноза помогает ведение в течение менструального цикла дневника-опросника, в который ежедневно отмечаются все патологические симптомы.
При тяжелых формах предменструального синдрома проводят исследование уровней пролактина, эстрадиола и прогестерона, ЭЭГ, рентгенографию черепа и другие обследования, позволяющие исключить органическое заболевание ЦНС.
Какие основные методы лечения предменструального синдрома.
Лечение включает в себя психотерапию, физиолечение, назначение транквилизаторов, седативных, витаминов, диуретиков. Назначают гестагены (дюфастон) с 16 по 25 дни менструального цикла или комбинированные эстроген-гестагены (оральные контрацептивы) по контрацептивной схеме.
Что называется поликистозными яичниками
Под термином поликистозных яичников понимают патологию структуры и функций яичников на фоне нейрообменных нарушений. В яичниках повышается образование андрогенов, нарушаются процессы фолликулогенеза.
 
Классификация поликистозных яичников
Первичные поликистозные яичники – связаны с генетически обусловленным дефицитом ферментов яичников. В результате чего нарушается стероидогенез в ткани яичника, блокируется синтез эстрогенов и в яичнике накапливаются андрогены. Нарушение биосинтеза стероидов в яичниках обуславливает (по механизму обратной связи) дисфункцию гипоталамо-гипофизарной системы.
Вторичные поликистозные яичники – встречаются у женщин с надпочечниковой гиперандрогенией, гиперпролактинемией, при синдроме Иценко-Кушинга, а также на фоне хронических рецидивирующих воспалительных заболеваний гениталий и ряде других заболеваний. 
 
Основные морфологические и функциональные изменения в репродуктивной системе при поликистозных яичниках
В гипоталамусе нарушается цирхоральный выброс РГ-ЛГ, в гипофизе повышение выработки ЛГ, соотношение ЛГ/ФСГ>2, может быть несколько повышен синтез пролактина. Размеры яичников увеличены. В яичнике гиперплазия стромы и тека-ткани, ановуляция, наличие множественных атрезирующих антральных фолликулов, при первичных  поликистозных яичниках капсула яичников утолщена. Нарушение стероидогенеза в яичнике: повышение синтеза андрогенов, снижение синтеза эстрогенов и резко снижен синтез прогестерона (относительная гиперэстрогения и прогестерондефицитное состояние). В эндометрии вследствие нарушения синтеза половых стероидов и ановуляции отсутствие фазы секреции, что часто приводит к развитию гиперплазии эндометрия.
 
Клиническая картина синдрома поликистозных яичников
 Характерны следующие симптомы заболевания: нарушение менструального цикла, чаще по типу олигоменореи, которая может трансформироваться в ациклические маточные кровотечения. Иногда развивается аменорея. Бесплодие чаще первичное. Как правило, заболевание характеризуется ожирением и развитием гирсутизма, количественная характеристика гирсутизма оценивается по шкале Ferriman –Galwey. Интенсивность оволосения подсчитывается  в 11 зонах по 4-х бальной системе. Особенности клинической картины в зависимости от первопричины синдрома поликистозных яичников и степени гормональных нарушений могут варьировать.
 
 
Диагностика синдрома поликистозных яичников
Диагностика основана на жалобах больной (нарушение менструального цикла, бесплодие), данных объективного осмотра (избыток отложения подкожно-жировой клетчатки на груди, животе, спине и бедрах), гипертрихоз или гирсутизм. Иногда могут наблюдаться полосы растяжения на кожных покровах и участки повышенной пигментации. Молочные железы чаще недоразвиты. При гинекологическом исследовании может отмечаться увеличение клитора, влагалище узкое, матка, как правило, меньше нормы, яичники увеличены с обеих сторон, плотные. По тестам функциональной диагностики выявляется ановуляция. При ультразвуковом исследовании размеры матки несколько уменьшены, яичники увеличены с множеством мелких фолликулов, доминантный фолликул отсутствует. Гормональное исследование – повышенный уровень ЛГ, соотношение ЛГ/ФСГ>2, уровень пролактина в норме или несколько повышен, повышен тестостерон и резко снижен прогестерон. При лапароскопии яичники увеличены с утолщенной капсулой, через которую просвечивают мелкие кисты, отсутствуют следы овуляции. В окончательной постановке диагноза помогает морфологическое исследование материалов биопсии ткани яичника, полученных при лапароскопии.
 
Лечение синдрома поликистозных яичников
Лечение направлено на восстановление фертильности, профилактику развития гиперпластических процессов эндометрия. При вторичных поликистозных яичниках обязательно проводится патогенетическое лечение заболевания, явившегося первопричиной развития поликистозных яичников. 
Используют консервативное и хирургическое лечение. Для регуляции менструального цикла и уменьшения гирсутизма используют комбинированные эстроген-гестагенные препараты (оральные контрацептивы) с антиандрогенным действием (Диане-35). Для индукции овуляции используют стимуляторы овуляции (кломифен цитрат, хумегон, пергонал и др.) Хирургическое лечение проводится в объеме клиновидной резекции яичников, частичная демедуляция, лапароскопическое термокаутеризация и лазерная вапоризация. Восстановление специфических функций репродуктивной системы после хирургического лечения связано с восстановлением пульсирующего ритма секреции РГ-ЛГ, после оперативного лечения наблюдается уменьшение уровня ЛГ и яичниковых андрогенов.
 
Этиология и патогенез гиперпролактинемии
Различают патологическую и физиологическую гиперпролактинемию. Физиологическая гиперпролактинемия наблюдается во время беременности и в период лактации. Патологическая – развивается в результате анатомических или функциональных нарушений в системе гипоталамус-гипофиз. Причины первичной гиперпролактинемии:
-         Первичное поражение гипоталамо-гипофизарной системы
-         Пролактинсекретирующие опухоли гипофиза
-         “Пустое” турецкое седло
-         Акромегалия, болезнь Иценко-Кушинга
Причины вторичной гиперпролактинемии
-         Гипотиреоз
-         Психогенный стресс
-         Гиперандрогения
-         Саркоидоз
-         Лекарственные препараты (транквилизаторы, фенотиазины, производные раувольфии, эстрогены)
Повышенная секреция пролактина нарушает репродуктивную функцию следующим образом: пролактин оказывает ингибирующее действие на синтез гонадотропинов и стероидогенез в яичниках, развивается ановуляция, либо недостаточность лютеиновой фазы.
Клиническая картина и диагностика гиперпролактинемии
При гиперпролактинемии наблюдается нарушение менструального цикла по типу олиго или аменореи, бесплодие, нередко ожирение и галакторея. В диагностике основную роль играет гормональное исследование (повышение уровня пролактина), обязательно проводится рентгенография черепа, либо ядерно-магнитная томография для исключения опухоли гипофиза. Существуют пробы (с тиролиберином и метоклопрамидом), которые позволяют дифференцировать органическую и функциональную гиперпролактиемию.
 
Лечение гиперпролактиемии
Лечение при первичной гиперпролактинемии проводится препаратами агонистами дофамина (бромкриптин, парлодел, каберголин, норпролак) дозу препарата подбирают индивидуально под контролем пролактина в плазме крови. При опухолях гипофиза лечение проводится совместно с нейрохирургом. При макропролактиномах гипофиза применяют хирургические и лучевые методы воздействия. При вторичной гиперпролактиемии проводят лечение основного заболевания.
 
Этиология, патогенез и классификация адреногенитального синдрома
 
Адреногенитальный синдром – генетически обусловленная неполноценность ферментных систем в коре надпочечников. Ферментная недостаточность приводит к снижению выработки кортизола. По механизму обратной связи это приводит к увеличению секреции АКТГ, что и обуславливает двухстороннюю гиперплазию коры надпочечников и активацию синтеза гормонов, главным образом андрогенов. Избыток андрогенов и составляет главный патогенетический механизм, определяющий развитие всех проявлений заболевания.
Наиболее часто (в 90% случаев) ферментопатия обусловлена дефицитом 21-гидроксилазы.
Классификация
Врожденная форма
-         вирильная 
-         сольтеряющая
-         гипертоническая
 Пубертатная форма
 Постпубертатная форма
Клиника, диагностика пубертатной и постпубертатной форм адреногенитального синдрома
При пубертатной форме избыточное образование андрогенов начинается с периода полового созревания. Весьма характерным для девочек является быстрый рост, широкие плечи, суженный таз, отсутствие жировых отложений на бедрах и ягодицах, гипопластичные молочные железы, гирсутизм, акне вульгарис, пористая жирная кожа. Менархе наступает у большинства с 14-16 лет, менструации носят чаще нерегулярный характер (олигоменорея или аменорея). При гинекологическом осмотре выявляется умеренная гипоплазия малых и больших половых губ, гипоплазия матки.
При постпубертатной форме симптомы гиперандрогении менее выражены: может быть небольшой гипертрихоз, менструации могут быть регулярными и основной причиной обращения к врачу чаще является бесплодие или невынашивание на ранних сроках беременности (7-10 нед.).
В диагностике кроме данных анамнеза и объективного исследование важным является гормональное исследование. При адреногенитальном синдроме в крови повышен дегидроэпиандростерон (ДЭА) и в моче отмечается повышение метаболитов андрогенов–17 кетостероидов (17-КС).
Дифференциальная диагностика адреногенитального синдрома и принципы лечения.
Дифференциальный диагноз следует проводить с синдромом поликистозных яичников, андрогенпродуцирующими опухолями яичников и надпочечников.
Основной принцип лечения адреногенитального синдрома – подавление повышенной секреции АКТГ. С этой целью применяют дексаметазон, который является глюкокортикоидом и снижает секрецию АКТГ, что в свою очередь приводит к снижению синтеза андрогенов.
Определение, этиология и патогенез климактерического синдрома.
Климактерический синдром – это симптомокомплекс, развивающийся у части женщин в период угасания функции репродуктивной системы на фоне общей возрастной инволюции организма. Климактерический синдром чаще развивается в возрасте 46-50 лет. Возникновение климактерического синдрома связано с нарушением адаптивных механизмов и метаболического равновесия в период возрастной перестройки нейроэндокринной системы на фоне прогрессирующего угасания функции яичников.
 
Клинические проявления климактерического синдрома
Для климактерического синдрома характерны две группы симптомов: вазомоторные и психоэмоциональные. К вазомоторным относятся следующие симптомы: приливы жара, повышенная потливость, головные боли, гипотония или гипертония, ознобы, сердцебиение и др.. Психоэмоциональные симптомы включают в себя: раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессии, забывчивость, невнимательность, нарушение сна, снижение либидо. 
По степени тяжести выделяют легкую форму климактерического синдрома, средней тяжести и тяжелую. О степени тяжести климактерического синдрома можно судить по менопаузальному индексу Куппермана, но наиболее удобна классификация Вихляевой Е.М., согласно которой к легкой форме относится заболевание с числом “приливов” до 10 в сутки, к средней степени тяжести от 10 до 20 “приливов” в сутки и к тяжелой – более 20.
 
Основные принципы лечения климактерического синдрома.
 Основным патогенетическим лечением является заместительная гормонотерапия (ЗГТ). Для лечения климактерического синдрома используют чаще циклическую ЗГТ (аналоги натуральных эстрогенов – в I фазу менструального цикла и гестагены – во II фазу). Имеются таблетированные, трансдермальные формы препаратов для лечения климактерического синдрома. К таблетированным препаратам относятся – комбинированные (климен, трисеквенс, климонорм, дивина, фемостон, циклопрогинова), препараты содержащие только эстрогены (эстрофем, премарин, прогинова). Трансдермальные формы (пластыри, гели и др.) - дивигель, эстродерм, климара; эти трансдермальные формы препаратов содержат только эстрогены. Комбинированные препараты назначают по контрацептивной схеме, а препараты содержащие только эстрогены требуют дополнительного приема гестагенов (дюфастон, провера и др.) во II фазу менструального цикла. 
Для лечения климактерического синдрома также используют седативные препараты, витаминотерапию, антидепрессанты, психотерапию, лечебную гимнастику, физиолечение и другие виды симптоматической терапии.
Определение, патогенез посткастрационного синдрома.
Посткастрационный синдром – комплекс патологических симптомов (нейро-психических, вегетососудистых и обменно-эндокринных), возникающих после тотальной овариоэктомии. Развитие всех симптомов посткастрационного синдрома связано с дефицитом половых стероидов (главным образом эстрогенов) после удаления яичников.
 
Клиническая картина посткастрационного синдрома.
Симптомы возникают как правило через 2-3 недели после овариоэктомии. В первые годы заболевания преобладают вегетососудистые и психоэмоциональные симптомы, несколько позже развиваются обменно-эндокринные нарушения. Обменно-эндокринные нарушения приводят к атрофии кожи и слизистых (особенно слизистых мочеполовой системы), ожирению, изменению липидного обмена (повышение атерогенных фракций липидов), развитию атеросклероза, остеопороза и др.
Основные принципы лечения посткастрационного синдрома.
Основным патогенетическим видом лечения является гормонотерапия. Терапия половыми стероидами должна включать эстрогены и гестагены в циклическом режиме или комбинированные эстроген-гестагенные препараты.
Также для лечения посткастрационного синдрома применяют психотерапию, физиолечение, седативные, витаминотерапию и др
3. Лекарственные препараты, применяемые в гинекологии (билет 2,вопрос 3)
Билет 11
1. Нейроэндокринная регуляция женской репродуктивной системы (билет 27, вопрос 1)
«Острый живот» в гинекологии
Собирательным термином "острый живот" обозначают остро возникающие в брюшной полости патологические процессы различной этиологии и клинического течения. Несмотря на различные причины, симптоматика "острого живота" в гинекологии имеет много общих черт:
• внезапное появление болей среди полного здоровья (пациентки нередко могут назвать даже час начала заболевания). Боли чаще начинаются внизу живота, постепенно усиливаясь и распространяясь по всему животу, могут быть настолько сильными, что вызывают обморок;
• тошнота, рвота;
• нарушение отхождения кишечных газов и кала (у детей чаще наблюдается диарея);
• симптомы раздражения брюшины.
Причины "острого живота" в гинекологии условно можно разделить на три группы:
• острые внутрибрюшные кровотечения (нарушенная внематочная беременность, апоплексия яичника);
• нарушение кровообращения во внутренних половых органах (перекрут "ножки" опухолей и опухолевидных образований яичника, перекрут и/ или некроз миоматозного узла);
• острые воспалительные заболевания внутренних половых органов с вовлечением в процесс брюшины (см. главу 12 "Воспалительные заболевания половых органов").
Одной из наиболее частых причин, приводящих к развитию клинической картины "острого живота", является прервавшаяся внематочная беременность, при которой элементы плодного яйца и кровь поступают в брюшную полость.
Все заболевания с картиной "острого живота" требуют немедленной госпитализации больных, правильной и своевременной диагностики, оказания неотложной помощи.
Внематочная беременность
При внематочной (эктопической) беременности оплодотворенная яйцеклетка развивается вне полости матки.
Эктопическая беременность представляет серьезную опасность для здоровья и жизни женщины, так как в связи с отсутствием условий для развития она чаще всего прерывается на ранних сроках, сопровождаясь внутрибрюшинным кровотечением, и становится причиной "острого живота". При несвоевременной диагностике, без оказания неотложной помощи, внематочная беременность может стать одной из причин материнской смертности.
Классификация. По локализации плодного яйца внематочная беременность подразделяется на трубную, яичниковую, брюшную и шеечную. Наиболее часто (98,5-99%) плодное яйцо имплантируется в различных отделах маточной трубы - ампулярном (60-95%; рис. 17.1), истмическом (15%; рис. 17.2), реже (1-3%) - интерстициальном (интрамуральном; рис. 17.3). Очень редко встречается беременность яичниковая (0,1-0,7%), брюшная (0,3-0,4%), в шейке матки (0,01%) и в рудиментарном роге матки (0,5%). К казуистическим наблюдениям относятся многоплодная и двусторонняя трубная беременность, сочетание маточной и внематочной беременности, беременность в культе удаленной ранее трубы.
По клиническому течению эктопическая беременность подразделяется на прогрессирующую и нарушенную.
Этиология и патогенез. К причинам внематочной беременности относят замедление продвижения яйцеклетки или плодного яйца по маточной трубе и повышение активности трофобласта.
В норме оплодотворение происходит в ампулярном отделе маточной трубы, после чего делящееся плодное яйцо движется в сторону полости матки под влиянием сокращений маточной трубы и направленных колебаний ресничек трубного эпителия. Имплантация бластоцисты наступает на 20-21-й день менструального цикла.
Изменению нормальной миграции яйцеклетки по маточной трубе способствуют воспалительные процессы в придатках матки, перенесенные в прошлом операции на органах брюшной полости и прежде всего реконструктивные операции на маточных трубах, следствием которых становятся структурные (образование спаек) и функциональные (изменение сократительной способности) нарушения в маточных трубах.
Довольно часто встречающаяся внематочная беременность после ЭКО может свидетельствовать о значимости гормональных нарушений в патогенезе этого заболевания. Введение препаратов, содержащих прогестерон, замедляет перистальтику маточных труб и способствует имплантации плодного яйца до его попадания в полость матки. Нарушают перистальтику труб и тем самым повышают риск внематочной беременности следующие факторы: использование ВМК, эндометриоз маточных труб, эндокринные заболевания (патология щитовидной железы, надпочечников), стрессы, длительная послеродовая лактация.
Одной из причин внематочной беременности считается генитальный инфантилизм (длинные извитые маточные трубы с замедленной перистальтикой).
Риск эктопической беременности повышается при опухолях и опухолевидных образованиях в малом тазу (миома матки, опухоли и кисты яичника и др.), вызывающих механическое сдавление маточных труб. Описаны
случаи наружной миграции яйцеклетки, при которой женская гамета из яичника попадает в маточную трубу противоположной стороны, проходя при этом более длинный путь. Доказательством этому служит желтое тело в яичнике со стороны, противоположной трубной беременности.
Некоторые исследователи связывают возникновение эктопической беременности с преждевременным проявлением протеолитической активности трофобласта, которая приводит к нидации плодного яйца в стенку трубы.
Ворсины хориона, внедряясь в стенку маточной трубы и вырабатывая протеолитические ферменты, вызывают ее расплавление, истончение, а затем и разрушение со вскрытием стенок кровеносных сосудов. В результате роста и развития плодного яйца в трубе прогрессирующая трубная беременность прерывается чаще на 6-8-й нед по типу трубного аборта, когда плодное яйцо отслаивается от стенки трубы. Антиперистальтические движения трубы изгоняют кровь и элементы плодного яйца в брюшную полость. При скоплении крови в области воронки маточной трубы может образоваться перитубарная гематома. Реже наблюдается разрыв трубы (рис. 17.4). Довольно редким исходом трубной беременности являются ранняя гибель и резорбция зародыша с образованием гематоили гидросальпинкса. При полном трубном аборте, когда плодное яйцо целиком изгоняется в брюшную полость, оно обычно погибает, а затем подвергается обызвествлению и мумификации.
Яичниковая или брюшная беременность развивается при оплодотворении яйцеклетки сразу после ее выхода из яичника. Однако чаще возникновение брюшной и яичниковой беременности связывают с вторичной имплантацией жизнеспособного зародыша, попавшего из трубы вследствие трубного аборта (рис. 17.5), на поверхности яичника, печени, сальника, брюшине малого таза.
При шеечной беременности имплантация плодного яйца происходит в цервикальном канале первично или после его изгнания вместе с ворсинами хориона из матки.
Описаны казуистические случаи доношенной внематочной беременности (как правило, брюшной) с извлечением плода путем чревосечения. Плацента при этом чаще всего прикрепляется к сальнику, печени или дополнительному рогу матки.
Прерывание трубной беременности по типу трубного аборта или разрыва трубы приводит к клинической симптоматике "острого живота".
Клиническая картина трубного аборта чаще развивается длительно и определяется сомнительными (тошнота, рвота, изменение обонятельных и вкусовых ощущений, сонливость, слабость) и вероятными (нагрубание молочных желез, задержка менструации) признаками беременности, с одной стороны, и симптомами прерывания трубной беременности - с другой. При задержке менструации, чаще на 2-3-й нед, пациентки отмечают периодические приступы схваткообразных болей внизу живота, иррадиирующих в прямую кишку, скудные темные кровяные выделения из половых путей. Кровяные выделения обусловлены отторжением децидуально измененной слизистой оболочки матки вследствие прерывания беременности. Иногда задержку менструации женщина не отмечает, но в дни менструации из половых путей появляются скудные кровяные выделения. Болевые ощуще ния связывают с сокращением маточной трубы, в результате чего плодное яйцо частично или полностью отслаивается от ее стенок, происходит из-литие крови из маточной трубы в брюшную полость. Выраженность жалоб и общее состояние женщины зависят от количества излившейся в брюшную полость крови и скорости кровопотери. Вне приступа болей пациентка может чувствовать себя вполне здоровой. Наблюдаемая иногда субфебриль-ная температура тела объясняется влиянием прогестерона и всасыванием поступившей в брюшную полость крови.
При небольшой внутрибрюшной кровопотере общее состояние пациенток не страдает, боли могут быть ноющими и незначительными. Иногда симптоматика настолько скудна, что выявить заболевание довольно трудно.
При поступлении в брюшную полость более 500 мл крови появляются сильные боли в животе, иррадиирующие в правое подреберье, межлопаточную область и ключицу справа (френикус-симптом) . Нередко возникают слабость, головокружение, обморочное состояние, тошнота, рвота. Характерно, что больная не может принять удобное положение тела. Так, горизонтальное положение усиливает боли за счет раздражения диафрагмаль-ного нерва, а попытка сесть вызывает головокружение и потерю сознания (симптом "ваньки-встаньки").
Неоценимую помощь в диагностике внематочной беременности оказывает тщательно собранный анамнез. Обращают внимание на недавно выполненное искусственное прерывание беременности, наличие в анамнезе внематочной беременности, хронического аднексита, бесплодия, абортов, применения средств, стимулирующих овуляцию, гестагенов и т.д. Обязательно следует расспросить пациентку о наличии у нее субъективных признаков беременности.
В начальных стадиях заболевания при физикальном осмотре можно не выявить никаких отклонений от нормы. По мере прогрессирования трубного аборта при объективном обследовании выявляют бледность кожных покровов и слизистых оболочек с иктеричным оттенком, тахикардию, слабое наполнение пульса, снижение артериального давления (АД). Выделение молозива при надавливании на соски молочных желез имеет значение только у первобеременных. Живот несколько вздутый, как правило, мягкий и болезненный при пальпации в нижних отделах, где определяются симптомы раздражения брюшины. При большой внутрибрюшной кровопотере отмечается притупление перкуторного звука в отлогих местах живота.
Гинекологическое исследование позволяет выявить цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, темные скудные кровяные выделения из цервикального канала. При двуручном исследовании шейка матки размягчена, цервикальный канал сомкнут, тракции за шейку болезненны. Тело матки размягчено, увеличение его меньше, чем должно быть в соответствии со сроком задержки менструации; определяются пастозность и болезненность придатков матки на стороне поражения. Перитубарная гематома или утолщенная труба пальпируются как болезненное образование овоидной или ретортообразной формы, без четких контуров, ограниченно подвижное, сбоку или кзади от матки. При скоплении крови в маточно-
прямокишечном пространстве отмечается сглаженность или выбухание заднего свода влагалища, резко болезненного при пальпации.
В анализах крови могут обнаруживаться снижение уровня гемоглобина, картина гипохромной анемии, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.
Диагностике помогают дополнительные методы исследования. Для распознавания внематочной беременности широко применяют ультразвуковое сканирование органов малого таза, при котором можно выявить увеличение тела матки, утолщение эндометрия (без плодного яйца), скопление жидкости в позадиматочном пространстве (кровь), гетерогенное по эхоструктуре образование с нечеткими контурами в проекции придатков матки. Результаты эхографического исследования необходимо рассматривать только в совокупности с данными других диагностических методик. Абсолютным ультразвуковым признаком эктопической беременности является обнаружение плодного яйца с эмбрионом рядом с телом матки (рис. 17.6).
При подозрении на внематочную беременность рекомендуется определять уровень β-субъединицы хорионического гонадотропина (β-ХГ) в крови в динамике. Информативность исследования β-ХГ составляет 96,7%. При эктопической беременности титр β-ХГ нарастает медленнее, чем при маточной, и не соответствует сроку беременности. Однако даже определение в динамике титра β-ХГ не всегда позволяет достоверно отличить внематочную беременность от осложненной маточной. Прерывание любой беременности приводит к гибели хориона, прекращению выработки β-ХГ, поэтому отрицательный тест на беременность вовсе не исключает ее наличие.
До настоящего времени в клинической практике для диагностики эктопической беременности используют пункцию брюшной полости через за-
дний свод влагалища, хотя при возможности проведения лапароскопии этот метод теряет свое значение. При эктопической беременности получают темную несворачивающуюся кровь с мелкими сгустками и ворсинами хориона, всплывающими при помещении пунктата в сосуд с водой. Результаты пункции брюшной полости могут быть как ложнополо-жительными (при попадании иглы в сосуд параметрия или матки), так и ложноотрицательными (при дефекте просвета иглы, небольшом количестве крови в брюшной полости, образовании сгустков крови или выраженном спаечном процессе в области придатков матки). Кровь при пункции прямокишечно-маточного углубления можно обнаружить также при апоплексии яичника, разрыве паренхиматозных органов, рефлюксе менструальной крови, после выскабливания слизистой оболочки матки.
При подозрении на внематочную беременность диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с гистологическим исследованием эндометрия применяют только для дифференциальной диагностики дисфункционального маточного кровотечения или неполного самопроизвольного аборта. Гистологическое исследование соскоба при эктопической беременности выявляет децидуальные превращения слизистой оболочки матки без ворсин хориона с появлением атипических превращений ядер эпителиальных клеток эндометрия (феномен Ариас-Стеллы) . Подобные изменения бывают (редко) и при полном самопроизвольном аборте, а также при пер-систенции желтого тела. Несомненный признак маточной беременности - ворсины хориона и наличие децидуальной ткани в соскобе слизистой оболочки тела матки.
Наиболее точным методом диагностики эктопической беременности является лапароскопия, которая дает возможность визуально оценить состояние органов малого таза, в том числе маточных труб. При трубном аборте труба имеет багрово-цианотичную окраску, утолщена в месте локализации плодного яйца, из фимбриального отдела в брюшную полость поступает темная кровь, скапливающаяся в позадиматочном углублении.
Клиническая картина и диагностика разрыва трубы. Симптоматика разрыва маточной трубы достаточно яркая, обусловлена острым внутрибрюш-ным кровотечением и не создает каких-либо диагностических проблем. Боль внизу живота появляется при полном благополучии (чаще резкая боль возникает на стороне "беременной" трубы), иррадиирует в прямую кишку, правую ключицу (френикус-симптом) , нередко возникают тенезмы и жидкий стул. Наблюдаются резкая слабость, затем потеря сознания, при большой внутрибрюшной кровопотере - геморрагический шок. Больные апатичны, заторможены, отмечаются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный пот, одышка. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, АД снижается. Живот несколько вздут, чаще остается мягким, при пальпации выявляются резкая болезненность и симптомы раздражения брюшины, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, граница которого перемещается с изменением положения тела. Гинекологическое исследование позволяет выявить цианоз слизистой оболочки влагалища; кровяные выделения из цервикального канала нередко отсутствуют. При бимануальном исследовании обнаруживаются чрезмерная подвижность увеличенной, размягченной матки (симптом "плавающей матки"), резкая болезненность при смещениях шейки матки, нависание и выраженная болезненность заднего свода влагалища ("крик Дугласа"). Вследствие яркой клинической картины разрыва маточной трубы необходимости в дополнительных исследованиях обычно нет.
Клиническая картина прерывания редких форм внематочной беременности (яичниковой, брюшной или беременности в рудиментарном роге) мало отличается от таковой при прерывании трубной беременности и характеризуется большой внутрибрюшной кровопотерей. Окончательно диагноз устанавливают во время операции.
Прерывание внематочной беременности представляет серьезную опасность для здоровья женщины, поэтому очень важна своевременная диагностика прогрессирующей трубной беременности. При малейшем подозрении на эктопическую беременность пациентку необходимо срочно госпитализировать в стационар.
Клиническая картина и диагностика прогрессирующей трубной беременности. Профилактика трубного аборта и разрыва трубы в большой мере заключается в своевременной диагностике и терапии прогрессирующей трубной беременности. Последняя не приводит к клинической симптоматике "острого живота". Диагностика этой формы эктопической беременности наиболее сложна в практической гинекологии в связи с отсутствием патогномоничных клинических симптомов. По сути, клиническая картина прогрессирующей трубной беременности аналогична таковой при маточной беременности малых сроков.
У пациенток имеются сомнительные и вероятные признаки беременности (задержка менструации, нагрубание молочных желез, изменение вкуса, аппетита, обоняния и др.).
Гинекологическое исследование выявляет цианоз слизистой оболочки влагалища и влагалищной порции шейки матки. При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании отмечается несоответствие размеров матки сроку беременности, иногда определяется веретенообразное образование мягкой или эластической консистенции в области придатков матки, болезненное при пальпации. Однако при небольшом сроке беременности увеличение маточной трубы незначительное, поэтому обнаружить его не удается. Признаки маточной беременности (симптомы Горвица-Гегара, Пискачека, Гентера) чаще всего не выявляются.
При диагностике прогрессирующей трубной беременности особую важность приобретают описанные ранее дополнительные методы исследования - ультразвуковое сканирование, определение уровня β-ХГ в крови, лапароскопия.
При развитии плодного яйца в шейке матки возникает шеечная беременность. Растущий хорион проникает в мышечный слой шейки и разрушает его, приводя к кровотечениям. При шеечной беременности основной является жалоба на кровяные выделения из цервикального канала (от скудных до профузных), возникающие после задержки менструации. Боли при этом отсутствуют. Гинекологический осмотр выявляет бочкообразное утолщение резко цианотичной, укороченной шейки матки. При пальпации консистенция шейки мягкая, наружный зев приоткрыт, за его пределами можно определить ткань плодного яйца. Гинекологическое исследование необходимо производить осторожно, поскольку оно обычно приводит к усилению кровотечения. Заподозрить эктопическое расположение плодного яйца можно при УЗИ органов малого таза. Иногда диагноз шеечной беременности ставят во время искусственного прерывания предполагаемой маточной беременности, во время которого развивается профузное кровотечение, а удаление плодного яйца не приводит к его остановке.
Дифференциальная диагностика внематочной беременностипроводится прежде всего с заболеваниями, сопровождающимися клинической картиной "острого живота".
Трубный аборт необходимо отличать от апоплексии яичника, воспалительных заболеваний придатков матки, острого аппендицита, перекрута ножки опухоли яичника, а также от самопроизвольного прерывания маточной беременности и от дисфункционального маточного кровотечения.
При апоплексии (разрыве) яичника, как и при трубном аборте, может возникнуть внутрибрюшное кровотечение. Однако при апоплексии отсутствуют признаки беременности, заболевание чаще развивается в середине менструального цикла (дни овуляции) или во 2-й его фазе (разрыв кисты желтого тела), как правило, не бывает задержки менструации, тест на беременность отрицательный.
При воспалительных заболеваниях придатков матки в отличие от трубного аборта боли развиваются постепенно, не бывают схваткообразными, не сопровождаются обморочными состояниями, температура тела повышена, признаки беременности отсутствуют. Выделения из половых путей не кровяные, а гнойные или сукровично-гнойные. При объективном исследовании отсутствуют признаки внутрибрюшного кровотечения, гинекологический осмотр выявляет отечные и болезненные придатки с обеих сторон. В крови β-ХГ не обнаруживается, при пункции брюшной полости через задний свод влагалища вместо крови можно получить гной или воспалительный серозный экссудат.
Острый аппендицит начинается с болей в эпигастрии, перемещающихся в правую подвздошную область, тошноты, рвоты, повышения температуры тела. Признаки беременности, симптомы внутрибрюшного кровотечения отсутствуют. Отмечаются болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ситковского, Ровзинга, Воскресенского, Образцова. Гинекологическое исследование безболезненно, кровяных выделений нет, матка и придатки не изменены. Тест на беременность отрицательный.
При перекруте ножки опухоли яичника в анамнезе есть указания на объемное образование в малом тазу. Признаков беременности, симптомов вну-трибрюшного кровотечения и нарушения менструального цикла нет. Опухоль с перекрученной ножкой пальпируется при двуручном исследовании как резко болезненное образование с четкими контурами. β-ХГ в крови не определяется. Диагностике помогает УЗИ органов малого таза.
Самопроизвольный аборт при маточной беременности, как и при трубной, сопровождается кровяными выделениями из половых путей после задержки менструации, схваткообразными болями внизу живота и признаками беременности. Однако при прерывании маточной беременности не наблюдается симптомов внутрибрюшной кровопотери. Состояние больной соответствует степени наружного кровотечения. Кровяные выделения из половых путей появляются до возникновения болей, они более яркого, алого цвета, из скудных переходят в обильные со сгустками и отхождением хориальной ткани, которая при помещении в сосуд с водой всплывает. Живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. При гинекологи-
ческом исследовании выявляются расширение цервикального канала, увеличенная соответственно сроку задержки менструации матка, безболезненные придатки. УЗИ позволяет обнаружить плодное яйцо в полости матки. В соскобе слизистой оболочки матки - децидуальный эндометрий с ворсинами хориона.
Дисфункциональные маточные кровотечения отличаются от трубного аборта отсутствием признаков беременности, болей, симптомов внутрибрюшно-го кровотечения. Живот мягкий, безболезненный, матка и придатки при гинекологическом исследовании не изменены. Тест на беременность отрицательный, при пункции брюшной полости крови нет.
Разрыв трубы необходимо дифференцировать от апоплексии яичника, разрыва паренхиматозных органов (печени, селезенки) в результате травмы, перитонита. Все состояния требуют экстренного оперативного вмешательства, диагноз окончательно устанавливают во время операции.
Прогрессирующую трубную беременность следует отличать от маточной беременности малого срока, кисты желтого тела, гидросальпинкса.
Редко встречающаяся шеечная беременность может маскироваться под прерывание маточной беременности, рак шейки матки. Распознать эктопическое расположение плодного яйца помогают УЗИ органов малого таза, исследование крови на β-ХГ.
Лечение внематочной беременности заключается в остановке внутри-брюшного кровотечения оперативным путем, восстановлении нарушенных гемодинамических показателей и при необходимости - реабилитации репродуктивной функции.
При установлении как прерванной, так и прогрессирующей внематочной беременности проводят экстренную операцию. При выборе доступа учитывают состояние больной. В настоящее время методом выбора для операции по поводу эктопической беременности является лапароскопия,обладающая неоспоримыми преимуществами перед лапаротомией: малым разрезом, меньшей продолжительностью операции, незначительной частотой осложнений, возможностью осуществления органосохраняющих принципов, сокращением сроков пребывания пациентки в стационаре, ранней физической и социальной реабилитацией. Показанием к незамедлительной лапаротомии является геморрагический шок. Лапаротомический доступ рекомендуется также при спаечном процессе IV степени в брюшной полости.
Наиболее часто при трубной беременности удаляют трубу (тубэктомия). Однако в некоторых случаях при соответствующих условиях для сохранения репродуктивной функции выполняют органосохраняющие (консервативно-пластические) операции: выдавливание плодного яйца "milking" (при его локализации в фимбриальном отделе), туботомию (рис. 17.7) - разрез маточной трубы в месте расположения плодного яйца с последующим его удалением (при небольших размерах плодного яйца), резекцию сегмента маточной трубы. Противопоказаниями к органосохраняющим операциям служат повторная беременность в маточной трубе, подвергавшейся ранее консервативному вмешательству, рубцовые изменения в маточной трубе, нежелание иметь беременность в дальнейшем, разрыв маточной трубы, диаметр плодного яйца более 3,0 см. При локализации плодного яйца в интрамуральном (интерстициальном) отделе маточной трубы выполняется тубэктомия с иссечением угла матки (рис. 17.8).
При тяжелом состоянии пациентки, обусловленном большой внутри-брюшной кровопотерей, необходимо как можно раньше начать введение кровезаменителей, увеличивающих объем циркулирующей крови (ОЦК), плазмы крови и в целях спасения жизни трансфузию компонентов донорской крови (эритроцитная масса). До остановки кровотечения назначение препаратов, повышающих АД, противопоказано из-за риска усиления вну-трибрюшного кровотечения.
Во время операции целесообразно проводить реинфузию собственной крови, излившейся в брюшную полость. С целью реинфузии используют только неинфицированную, негемолизированную кровь при давности заболевания не более 12 ч. Излившаяся в брюшную полость кровь отличается по составу от циркулирующей в сосудистом русле. В ней снижено содержание тромбоцитов, фибриногена, высок уровень свободного гемоглобина, имеются продукты деградации фибриногена. В какой-то степени эти не их случаях после извлечения плода из брюшной полости производят удаление плаценты с иссечением места ее прикрепления. Минимизировать кровопотерю помогает предварительная эмболизация сосудов плацентарной площадки.
Лечение шеечной беременности должно проводиться сразу же после ее обнаружения, поскольку промедление чревато развитием профузного кровотечения. Обычно выполняют экстирпацию матки. В последнее время появилась возможность применения органосохраняющей тактики - эмболи-зации ветвей маточной артерии, кровоснабжающих шейку матки (рис. 17.9), с последующим удалением плодного яйца кюреткой. Однако такую манипуляцию должен производить только высококвалифицированный гинеколог.
Всем больным с резус-отрицательной кровью, не имеющим антител, не позднее 72 ч после операции для профилактики резус-сенсибилизации вводят антирезус-иммуноглобулин.
Пациентки, перенесшие оперативное вмешательство в связи с внематочной беременностью, в дальнейшем нуждаются в восстановлении менструальной и генеративной функций. После операции почти у половины женщин наблюдаются нейроэндокринные и вегетососудистые расстройства, а в последующем возникает бесплодие, возрастает риск повторной внематочной беременности. Реабилитационные мероприятия заключаются в назначении антибактериальной терапии для профилактики воспалительного процесса, физиотерапевтических процедур, уменьшающих возможность образования спаек в малом тазу, препаратов железа для лечения анемии, витаминов.
Немаловажное значение после операции по поводу внематочной беременности придается контрацепции, предпочтительно комбинированными оральными контрацептивами. Длительность предохранения от беременности не должна быть менее 6 мес.
Для оценки состояния внутренних половых органов после операции по поводу внематочной беременности, прогноза репродуктивной функции и лизиса вновь образующихся спаек целесообразно производить повторную ("second-look") лапароскопию через 6-10 нед после оперативного вмешательства. Повторные лапароскопии важны для пациенток со спаечным процессом в брюшной полости, после органосохраняющих операций, особенно у больных с единственной маточной трубой, так как позволяют выполнить лечебные манипуляции и оценить проходимость маточных труб посредством хромосальпингоскопии, а также решить вопрос о возможности ЭКО.
Консервативные методы лечения внематочной беременности. В последние годы появилось много публикаций зарубежных авторов по консервативному лечению трубной беременности при ранней ее диагностике и наличии соответствующих условий. Единого мнения в отношении лекарственных средств для консервативного лечения эктопической беременности, а также их доз, длительности применения и методов введения нет. С лечебной целью в область эктопированного плодного яйца предлагается вводить простагландины, гипертонический раствор глюкозы под контролем УЗИ. Однако чаще всего применяют внутримышечные либо локальные инъекции метотрексата (что эффективнее), контролируемые трансвагинальным ультразвуковым мониторингом. Метотрексат - цитостатический препарат, блокирующий синтез ДНК и воздействующий прежде всего на активно делящиеся клетки трофобласта. Побочные эффекты метотрексата невелики и проявляются лишь у 5% женщин в виде стоматита и повышения уровня сывороточных трансаминаз. Метотрексат не оказывает отрицательного влияния на последующую репродуктивную функцию.
Применение медикаментозных средств для лечения внематочной беременности возможно и под контролем лапароскопии (при размерах плодного яйца не более 2 см). При лапароскопическом методе локального введения цитостатика, в отличие от ультразвукового, есть возможность визуально оценить состояние маточной трубы, определить наличие или отсутствие эктопической беременности. Лапароскопия позволяет наиболее точно установить безопасную точку прокола маточной трубы, а также в случае необходимости обеспечить гемостатические манипуляции. Динамическая лапароскопия делает возможным каждодневный контроль состояния маточной трубы после введения медикаментозных препаратов. Консервативное ведение больных с эктопической беременностью предусматривает обязательное измерение уровня β-ХГ в крови до полного исчезновения гормона. Консервативная тактика оказывается успешной в 70% случаев. Такое лечение может продлиться до 50 дней. При нарастании клинической симптоматики, гемодинамической нестабильности немедленно осуществляется оперативное лечение.
Большинство авторов считают перспективными консервативные методы лечения эктопической беременности с применением медикаментозных средств, однако многие положения требуют дополнительного изучения. В современной практической гинекологии более изученным и приоритетным остается хирургический метод лечения внематочной беременности.
Апоплексия яичника
Апоплексия яичника (apoplexia ovarii) - это внезапно наступившее кровоизлияние в яичник при разрыве сосудов фолликула, фолликулярной кисты, стромы яичника, желтого тела или кисты желтого тела, сопровождающееся нарушением целостности ткани яичника и кровотечением в брюшную полость.
Апоплексия яичника чаще встречается в репродуктивном возрасте (18- 45 лет) и занимает третье место в структуре острой гинекологической патологии. Частота рецидива заболевания достигает 42-69%.
Этиология и патогенез. Апоплексия яичника - это не только комплекс серьезных нарушений репродуктивной системы, но и заболевание всего организма с вовлечением различных уровней нервной системы.
Повреждение яичника происходит в так называемые критические периоды. У 90-94% больных апоплексия яичника возникает в середине цикла (овуляторные боли) или во 2-ю фазу менструального цикла (разрыв желтого тела). Это связано с повышенной проницаемостью сосудов и увеличением их кровенаполнения в период овуляции и перед менструацией.
Апоплексия правого яичника встречается в 2-4 раза чаще, чем левого, что объясняется более обильным его кровоснабжением, поскольку правая яичниковая артерия отходит непосредственно от аорты, а левая - от почечной артерии.
Ведущую роль в патогенезе апоплексии яичника отводят воспалительным процессам в яичниках и нарушениям гормонального статуса, возникающим вследствие дисфункции высших отделов нервной системы.
Воспалительные процессы органов малого таза приводят к склеротическим изменениям в ткани яичника (склероз стромы, фиброз эпителиальных элементов, периоофориты), его сосудах (склероз, гиалиноз), а также к застойной гиперемии и варикозному расширению овариальных вен.
Изменения гормонального статуса - нарушение соотношения гонадо-тропных гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ), повышение уровня пролактина - способствуют формированию ретенционных кист и гиперемии овариальной ткани.
Кровотечению из яичника могут способствовать заболевания крови и длительный прием антикоагулянтов, приводящие к нарушению свертывающей системы крови.
Указанные условия создают фон для факторов, непосредственно приводящих к разрыву яичника. К ним относятся травма живота, физическое напряжение, бурное половое сношение, спринцевание, влагалищное исследование и т.д. У ряда больных разрыв яичника происходит без видимых причин в состоянии покоя или во время сна.
Классификация
В зависимости от клинических проявлений и тактики ведения больных с апоплексией яичника выделяют три формы заболевания:
• болевую;
• геморрагическую (анемическую);
• смешанную.
С учетом величины внутрибрюшной кровопотери выделены три степени геморрагической формы апоплексии яичника:
• легкая (кровопотеря 100-150 мл);
• среднетяжелая (кровопотеря 150-500 мл);
• тяжелая (кровопотеря более 500 мл).
Клиническая симптоматика и диагностика. Основным клиническим симптомом при любой форме апоплексии яичника является внезапная боль в нижних отделах живота. Остальные симптомы (слабость, головокружение, тошнота, рвота, обморочное состояние) и степень их выраженности зависят от величины внутрибрюшного кровотечения. Боль связывают с раздражением рецепторного поля яичниковой ткани и воздействием излившейся крови на брюшину, а также со спазмом в бассейне яичниковой артерии.
Клиническая картина болевой и легкой геморрагической формы апоплексии яичника сходна.
Болевая форма апоплексии яичника наблюдается при кровоизлиянии в ткань фолликула или желтого тела. Заболевание манифестирует приступом болей внизу живота, без иррадиации, иногда с тошнотой и рвотой. Признаков внутрибрюшного кровотечения нет.
При осмотре кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Пульс и АД в пределах нормы. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, хотя возможно незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки в нижних отделах. Пальпаторно отмечается болезненность в подвздошной области на стороне пораженного яичника, перитонеальных симптомов нет. Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
При гинекологическом осмотре матка нормальных размеров, яичник несколько увеличен и болезнен. Своды влагалища глубокие, свободные. УЗИ органов малого таза позволяет визуализировать непосредственно разрыв яичника. При болевой форме апоплексии в позадиматочном (дугласовом) пространстве обнаруживается незначительное количество гипоэхогенной жидкости с мелкодисперсной взвесью (фолликулярная жидкость с примесью крови). В клиническом анализе крови выраженных изменений нет, иногда выявляется умеренный лейкоцитоз без сдвига формулы влево.
В клинической картине среднетяжелой и тяжелой степени геморрагической (анемической) апоплексии яичника основные симптомы связаны с вну-трибрюшным кровотечением. Заболевание начинается остро, часто связано с внешними причинами (половой акт, физическое напряжение, травма и т.д.). Боль в нижних отделах живота часто иррадиирует в задний проход, ногу, крестец, наружные половые органы, сопровождается слабостью, головокружением, тошнотой, рвотой, обмороками. Выраженность симптоматики зависит от величины внутрибрюшной кровопотери.
В случае большой кровопотери кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, на коже выступает холодный липкий пот. АД понижено, отмечается тахикардия. Язык сухой, живот напряжен, возможно незначительное его вздутие. При пальпации определяется выраженная болезненность в одной из подвздошных областей или по всему гипогастрию. Перитонеальная симптоматика наиболее выражена в нижних отделах. Пер-
куторно можно определить свободную жидкость в отлогих местах живота (правый, левый боковые каналы).
При гинекологическом осмотре слизистая оболочка влагалища нормальной окраски, при кровопотере - бледная. Матка обычных размеров, безболезненная, на стороне апоплексии пальпация придатков болезненна, слегка увеличенный яичник. Двуручное исследование может быть затруднено из-за выраженной болезненности и напряжения передней брюшной стенки. Своды влагалища нависают, тракции за шейку матки резко болезненные.
В клиническом анализе крови отмечается снижение уровня гемоглобина, но при острой кровопотере в первые часы от начала заболевания возможно повышение его уровня в результате сгущения крови на фоне пониженного ОЦК. У некоторых больных выявляется незначительное увеличение уровня лейкоцитов без сдвига формулы крови влево.
При УЗИ внутренних гениталий определяется значительное количество свободной мелко- и среднедисперсной жидкости в брюшной полости со структурами неправильной формы, повышенной эхогенности (кровяные сгустки).
В ряде случаев для диагностики заболевания при отсутствии нарушений гемодинамических показателей применяют пункцию брюшной полости через задний свод влагалища. Однако методом выбора в диагностике апоплексии яичника является лапароскопия. Апоплексия яичника при лапароскопии выглядит как стигма овуляции: приподнятое над поверхностью небольшое пятно диаметром 0,2-0,5 см с признаками кровотечения или прикрытое сгустком крови (рис. 17.10), в виде кисты желтого тела в "спавшемся" состоянии либо в виде желтого тела с линейным разрывом или округлым дефектом ткани с признаками кровотечения (рис. 17.11).
Лечение пациенток с апоплексией яичника зависит от формы заболевания и тяжести внутрибрюшного кровотечения. При болевой форме и незначительной внутрибрюшной кровопотере (менее 150 мл) без признаков нарастания кровотечения можно проводить консервативную терапию. Она включает покой, лед на низ живота (способствует спазму сосудов), препараты гемостатического действия (этамзилат, викасол♠, аскорутин♠), спазмоли тические средства (папаверин, но-шпа♠), витамины (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин).
Консервативная терапия проводится в стационаре под круглосуточным наблюдением. При повторном приступе болей, ухудшении общего состояния, нестабильности гемодинамики, увеличении количества крови в брюшной полости, определяемом клинически и при ультразвуковом сканировании, возникают показания к оперативному вмешательству (лапароскопии, лапаротомии).
Показания к лапароскопии:
• наличие более 150 мл крови в брюшной полости, подтвержденное фи-зикальным исследованием и УЗИ, при стабильных показателях гемодинамики и удовлетворительном состоянии пациентки;
• неэффективность консервативной терапии в течение 1-3 дней, признаки продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, подтвержденного при УЗИ органов малого таза;
• дифференциальная диагностика острой гинекологической и острой хирургической патологии.
Оперативное вмешательство при апоплексии яичника должно быть максимально щадящим: коагуляция места разрыва, резекция яичника. При больших повреждениях и отсутствии возможности сохранения яичника его удаляют.
Показания к лапаротомии:
• признаки внутрибрюшного кровотечения, приводящего к нарушениям гемодинамики с тяжелым состоянием больной (геморрагический шок);
• невозможность проведения лапароскопии (спаечный процесс, усиление кровотечения из поврежденных сосудов яичника).
Оперативное вмешательство выполняют нижнесрединным доступом или надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Возможный объем вмешательства: коагуляция места разрыва, наложение швов на яичник, резекция яичника (овариэктомия) при невозможности выполнения органосохраняю-
щей операции. При лапаротомии возможна реинфузия крови, излившейся в брюшную полость.
Дифференциальная диагностика. Апоплексию яичника следует дифференцировать от других острых заболеваний (внематочная беременность, острый аппендицит, острый сальпингоофорит, перекрут придатков матки, перекрут или некроз миоматозного узла, кишечная непроходимость, перфоративная язва желудка, почечная колика).
Профилактика. У больных с впервые возникшей болевой формой апоплексии яичника нарушения ЦНС, гормонального профиля и кровообращения в яичнике обратимы, поэтому специфические профилактические мероприятия не требуются. У пациенток с рецидивирующей болевой формой или перенесших геморрагическую форму апоплексии яичника наблюдаются дисфункция высших отделов ЦНС, изменения гормонального статуса и стойкие нарушения овариального кровотока. Таким больным показана комплексная медикаментозная терапия, разрывающая порочный патогенетический круг. В течение 3 мес проводят терапию, корригирующую деятельность структур головного мозга: назначают ноотропы для улучшения обменных процессов в ЦНС, препараты, улучшающие церебральную перфузию (Танакан♠, винпоцетин - Кавин-тон♠), при внутричерепной гипертензии - мочегонные средства. Некоторым пациенткам по назначению психоневролога проводится терапия транквилизаторами.
Для подавления овуляции и коррекции гормонального профиля в течение 3-6 мес используют комбинированные эстроген-гестагенные монофазные низкоили микродозированные оральные контрацептивы (ярина*, джес♠, жанин♠, фемоден♠, силест♠, новинет♠, мерсилон♠, логест♠, марве-лон♠, регулон♠). Профилактические мероприятия способствуют снижению частоты рецидивов заболевания.
Прогноз. При болевой форме апоплексии яичника прогноз для жизни благоприятный. У больных с геморрагической формой прогноз зависит от своевременности диагностики и лечебных мероприятий. К летальному исходу при разрыве яичника может привести декомпенсированный необратимый геморрагический шок, возникающий при кровопотере >50% ОЦК, при отсутствии лечебных мероприятий.
Перекрут ножки опухолей придатков матки
Одной из причин развития клинической картины "острого живота" является перекрут ножки опухоли или кисты яичника, который встречается в 15-25% наблюдений, хотя возможен перекрут ножки любой опухоли (например, субсерозного узла), неизмененного яичника или придатков матки.
Различают анатомическую и хирургическую ножку опухоли или кисты яичника. Анатомическая ножка опухоли или кисты яичника состоит из растянутых воронкотазовой и собственной связок яичника и его брыжейки. В ножке проходят сосуды, питающие опухоль и ткань яичника (яичниковая артерия, ветвь восходящей части маточной артерии), лимфатические сосуды и нервы. В хирургическую ножку, образующуюся в результате перекрута,
помимо анатомической ножки, входит растянутая маточная труба. Именно хирургическую ножку приходится пересекать во время операции.
Этиология и патогенез. Причины перекрута ножки опухолей не всегда ясны. Считают, что для возникновения перекрута имеют значение внезапная остановка вращательного движения туловища (гимнастические упражнения, танцы), физические нагрузки, резкое изменение внутрибрюшного давления, усиленная перистальтика кишечника. В этих случаях вращение опухоли вокруг ножки продолжается по инерции, что и приводит к пере-круту. Перекруту ножки способствуют асимметричная форма, неравномерная плотность и чрезмерная подвижность опухоли. Это осложнение нередко возникает при беременности и в послеродовом периоде.
В момент перекрута перегибаются питающие яичник ветви маточной артерии и яичниковая артерия вместе с сопровождающими их венами. В опухоли нарушается кровообращение, затем наступают некроз и асептическое воспаление, распространяющееся на брюшину малого таза, что приводит к возникновению перитонита. Перекрут может быть полным (более чем на 360°) и частичным (менее 360°). При частичном перекруте ножки опухоли нарушается, прежде всего, венозный отток при относительно сохраненном артериальном кровоснабжении. Вторичные изменения в опухоли (некроз, кровоизлияния) развиваются постепенно и выявляются у больных во время операции.
Клиническая картина перекрута ножки опухоли определяется нарушением ее питания. При быстром перекруте картина настолько характерна, что сразу позволяет установить правильный диагноз. Заболевание начинается внезапно, с появления резкой боли внизу живота на стороне поражения, тошноты, рвоты, задержки стула и газов (парез кишечника). При медленном перекруте симптомы заболевания выражены менее резко, могут периодически усиливаться или исчезать без лечения.
Диагностика перекрута ножки опухоли или кисты основана на жалобах, данных анамнеза (указание на кисту, опухоль яичника), типичных симптомах заболевания, данных объективного исследования. Кожные покровы становятся бледными, выступает холодный пот, повышается температура тела (обычно до 38 °C), учащается пульс. Язык сухой, обложен налетом. Живот вздут, болезнен в месте проекции опухоли, мышцы передней брюшной стенки напряжены, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. В крови лейкоцитоз, СОЭ повышена.
Подтвердить заболевание может гинекологическое исследование, позволяющее выявить объемное образование в области придатков матки, ограниченно подвижное, резко болезненное при пальпации и попытке смещения. Матка и придатки с другой стороны не изменены. Двуручное гинекологическое исследование нередко затруднено из-за резкой болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки, особенно у девочек, что заставляет осматривать их под наркозом.
Важным методом диагностики заболевания служит ультразвуковое сканирование, при котором в области придатков матки определяется объемное образование с признаками опухоли или кисты яичника. У девочек диагноз нередко ставят несвоевременно, так как врачи иногда упускают возмож-
ность опухолей половых органов у детей и подростков. Наиболее точные сведения можно получить при лапароскопии. Эндоскопическое исследование выявляет в малом тазу багрово-цианотичное образование - яичник с перекрутом ножки (рис. 17.12), с признаками некроза или без них, а также серозный или серозно-геморрагический выпот. Лапароскопия позволяет не только поставить диагноз, но и оценить степень нарушения кровообращения в опухоли или кисте, провести дифференциальную диагностику.
При перекруте ножки опухоли или кисты яичника дифференциальную диагностику прежде всего проводят с острым аппендицитом, особенно при тазовом расположении червеобразного отростка, и почечной коликой. В этой ситуации могут помочь дополнительные методы исследования - обзорный рентгеновский снимок органов брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, лапароскопия.
Лечение перекрута ножки опухоли или кисты оперативное: лапароскопический (лучше) или лапаротомический доступ. Промедление с операцией приводит к некрозу опухоли, присоединению вторичной инфекции, сращению опухоли с соседними органами, развитию перитонита. После визуального осмотра макропрепарата, а иногда и после срочного гистологического исследования окончательно определяют объем оперативного вмешательства. При некрозе доброкачественного яичникового образования производят аднекэктомию на стороне поражения, не раскручивая ножку. При наличии признаков перитонита операцию заканчивают дренированием брюшной полости.
Раньше во время операции ножку опухоли раскручивать категорически запрещалось из-за опасности эмболии тромбами, находящимися в кровеносных сосудах ножки. Сегодня врачебная тактика пересмотрена. При отсутствии визуальных признаков некроза ножку образования раскручивают и наблюдают за восстановлением кровообращения в тканях. В случае исчезновения ишемии и венозного застоя можно, не удаляя, как раньше, придатки матки, ограничиться резекцией яичника (если позволяет тип опухоли или кисты яичника). Это особенно актуально для девочек и подростков, так как позволяет сохранить орган, важный для менструальной и репродуктивной функций.
Некроз миоматозного узла
Некроз миоматозных узлов наступает примерно у 7% больных миомой матки, нередко во время беременности, в послеродовом или послеабортном периоде.
Этиология и патогенез. Некроз миоматозного узла может быть связан с перекрутом его ножки при субсерозной локализации либо с недостаточной васкуляризацией. Во время беременности создаются предпосылки для некроза миоматозных узлов: снижение кровотока в миометрии с повышением сосудистого тонуса и нарушением венозного оттока. Следует учитывать также быстрое увеличение миоматозных узлов параллельно с ростом беременной матки. Некроз сопровождается развитием отека, кровоизлияний, асептического воспаления в узле. При прогрессировании заболевания может развиться перитонит.
Клиническая симптоматика. При перекруте ножки миоматозного узла заболевание развивается остро - возникают схваткообразные боли внизу живота, тошнота, рвота, озноб, сухость во рту, нарушается функция кишечника. При недостаточном кровоснабжении (нарушении питания) миома-тозного узла клиническая картина более смазанная, симптомы появляются постепенно. Пациентку беспокоят тянущие боли внизу живота и пояснице, которые периодически усиливаются, ослабевают или исчезают. В момент приступа болей могут быть тошнота, озноб, повышение температуры тела, обычно до субфебрильной, тахикардия.
Диагностика перекрута ножки или нарушения питания миоматозного узла основывается на данных анамнеза с указанием на миому матки, жалобах, клинических проявлениях. При физикальном осмотре могут отличаться бледность кожных покровов, суховатый, обложенный налетом язык. Живот вздут, напряжен, при пальпации болезнен в нижних отделах, там же определяются положительные симптомы раздражения брюшины. Гинекологическое исследование позволяет выявить увеличенную, миоматозно измененную матку, болезненную в месте некроза миоматозного узла. При двуручном исследовании не всегда удается отличить субсерозный миоматоз-ный узел от опухоли яичника. В периферической крови выявляются лейкоцитоз, повышение СОЭ. Из дополнительных неинвазивных методов исследования имеет значение ультразвуковое сканирование органов малого таза, при котором определяют признаки нарушения питания в миоматозном узле (снижение и неоднородность эхографической плотности, появление жидкостных полостей в узле). Информативным методом диагностики является лапароскопия. При визуальном осмотре органов малого таза можно определить увеличенную миоматозную матку с перекрутом ножки и признаками некроза (отек, кровоизлияния, синюшно-багровый цвет) субсерозного узла
Лечение при перекруте ножки субсерозного миоматозного узла состоит в экстренной операции. Объем оперативного вмешательства зависит в основном от выраженности некротических изменений в узле, вовлечения брюшины в патологический процесс (признаки перитонита), возраста пациентки. У девочек, женщин репродуктивного возраста, а также у беременных с некрозом миоматозного узла без явлений перитонита следует стремиться к проведению органосохраняющих операций, ограничиваясь консервативной миомэктомией. У пациенток в пре- и постменопаузе проводится над-влагалищная ампутация или экстирпация матки.
В случае нарушения питания миоматозного узла неотложную помощь начинают с инфузионной терапии для уменьшения интоксикации и нормализации водно-электролитного баланса. Используют средства, улучшающие микроциркуляцию, спазмолитики и противовоспалительные препараты. Эффективность консервативного лечения оценивают в ближайшие 24-48 ч. При ухудшении состояния, неэффективности консервативной терапии или появлении признаков перитонита показана экстренная операция. Объем оперативного вмешательства определяют индивидуально, в зависимости от изменений, выявленных во время операции.
3. Онкологическая настороженность в гинекологической практике(билет 33, вопрос 3)
Билет 12
1. Общие и специальные методы обследования гинекологических больных (билет 26 ,вопрос 1)
2.Дисменорея (первичная и втоичная): основные принципы этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики
Дисменорея – патологический процесс, характеризующийся сильными болями во время менструации, отсутствующими на протяжении остального цикла. Различают два типа нарушений: первичная дисменорея и вторичная дисменорея. Первичная дисменорея диагностируется в случаях, когда причины болезненных менструаций не выявлены. Дисменорея развивается у 45-60% женщин детородного возраста. Впервые дисменорея может проявиться в первом овуляторном менструальном цикле, существенно снижая уровень жизненной активности и работоспособности женщины. Дисменорея чаще встречается у женщин астенического телосложения, склонных к потере сознания, легковозбудимых. Заболевание также характерно для пациенток с вегетососудистой дистонией и астено-невротическим синдромом. Первичная дисменорея Первичная дисменорея – функциональное нарушение менструального цикла, не обусловленное патологическими процессами в органах малого таза. Первичная дисменорея развивается в юношеском возрасте и может проявляться как во время первого менструального цикла, так и спустя 1-3 года после начала менструации. Как правило, боли при такой дисменорее терпимы, с возрастом болезненные ощущения могут усиливаться. В соответствии с характером и выраженностью болей при первичной дисменорее выделяют две формы: компенсированная и некомпенсированная дисменорея. Компенсированная дисменорея характеризуется неизменностью болезненных ощущений с течением времени, тогда как некомпенсированная дисменорея характеризуется усиливающимися болями с течением времени. Как правило, при второй форме дисменореи пациентки не могут обойтись без квалифицированной медицинской помощи. Боль при дисменорее может появляться за 1-2 дня до предполагаемой менструации, а также сохраняться на протяжении первых дней менструального цикла. В большинстве случаев при дисменорее боли носят схваткообразный, ноющий, тянущий характер. В редких случаях наблюдаются боли распирающего характера, иррадиирующие в прямую кишку, область мочевого пузыря, придатков. Вторичная дисменорея Вторичная дисменорея – патологический процесс, обусловленный нарушениями функционирования органов малого таза, воспалительными процессами, гинекологическими заболеваниями. Вторичная дисменорея, как правило, диагностируется у пациенток после 30 лет. Вторичная дисменорея встречается в 27-33% случаев общего числа диагностируемых заболеваний, имеет более сложный характер. При вторичной дисменорее период потери работоспособности пациентки значительно увеличивается. Болезненные ощущения начинаются приблизительно за день до предполагаемой менструации. Данный тип дисменореи характеризуется обильным менструальным кровотечением с наличием большого количества сгустков, сильными болями в области поясницы. Дисменорея: причины заболевания При первичной дисменорее причины развития нарушения могут быть как физиологического, так и психологического характера. При дисменорее причиной болезненных ощущений может быть выработка ПГЕ2 (простагландин Е2) и ПГЕ2-альфа (простагландин Е2-альфа), способствующих сокращению гладкой мускулатуры и усиливающих болезненные ощущения. При первичной форме дисменореи причины могут крыться в нарушении гормонального фона. Психологической причиной развития и усиления болезненных ощущений при дисменорее во время менструации является страх пациентки перед болью. Так, само ожидание боли обостряет ее восприятие. При вторичной форме дисменореи причинами нарушения могут становиться: Расширение тазовых вен; Воспалительные заболевания органов малого таза; Опухоли органов малого таза; Спаечные процессы после оперативного вмешательства; Эндометриоз; Дисплазии; Гормональные нарушения в организме; Внутриматочная спираль; Заболевания, передающиеся половым путем. Дисменорея: симптомы нарушения Каждая из форм дисменореи характеризуется комплексом симптомов, в соответствии с которыми ставится диагноз. При первичной форме дисменореи симптомы проявляются следующим образом: Боли различного характера; Тошнота, рвота, головокружение, общая слабость; Повышение температуры тела; Красные пятна на коже рук, шеи, лица; Запоры; Нарушение сердечных ритмов; Нарушения сна, бессонница. Данные симптомы дисменореи обусловлены повышением уровня гормонов адреналина, дофамина, норадреналина и определяют адренергический тип дисменореи. Также при дисменорее симптомы могут быть обусловлены повышением уровня гормона серотонина, что приводит к: Понижению частоты сердцебиения; Рвоте, поносам; Понижению температуры тела. Данные симптомы определяют парасимпатический тип дисменореи. При вторичной дисменорее симптомы могут быть дополнены симптоматикой основного заболевания, являющегося причиной болезненных месячных. В некоторых случаях при дисменорее симптомом является болезненный половой акт. Диагностика дисменореи Основными методами диагностики дисменореи являются клиническая картина и жалобы пациентки на характерные болезненные ощущения. Также для исключения возможных причин развития дисменореи проводится УЗИ органов малого таза, мазок, анализ гормонального статуса, гистероскопия (осмотр стенок матки при помощи специального прибора, позволяет выявить любые внутриматочные отклонения, проводится в условиях стационара), лапароскопия (осмотр органов брюшной полости при помощи специального устройства, хирургическое вмешательство, которое проводится в условиях стационара). Дисменорея: лечение заболевания При дисменорее лечение может быть консервативного (медикаментозными препаратами) и радикального (хирургическими методами) характера. При дисменорее лечение консервативными методами имеет своей целью купирование болей, а также устранение их причин. В некоторых случаях применяется симптоматическое лечение дисменореи. Различают три типа медикаментозного лечения дисменореи: Гестагены – группа гормонов, способствующих обновлению тканей слизистой оболочки матки, расслабляющих мышцы матки, регулирующих образование эстрогенов; Гормональные контрацептивы – в большинстве случаев при дисменорее применяются комбинированные оральные контрацептивы, подавляющие овуляцию и способствующие уменьшению выработки простагландинов. В результате снижается внутриматочное давление, уменьшается амплитуда и частота сокращений мышц матки, что способствует устранению болевых ощущений; Нестероидные противовоспалительные препараты – назначаются пациенткам, которым по определенным причинам противопоказаны гестагены и гормональная терапия. При дисменорее лечение данным типом препаратов носит временный характер (только во время менструации), в отличие от ОК и гестагенов, которые принимаются на постоянной основе. Хирургические методы применяются лишь при остром эндометриозе, воспалительных процессах половых органов, дефектах строения половых органов (узкий канал шейки матки).
3. Хирургические методы лечения в гинекологии. Предоперационная подготовка и уход за гинекологическими больными в послеоперационном периоде (билет 26, вопрос 3)
Билет 13
1. Общие представления о репродуктивном здоровье. Факторы риска нарушений репродуктивного здоровья и профилактика заболеваний женской половой сферы.( билет 1, вопрос 1)
2.Доброкачественные заболевания молочных: основные принципы этиопатогенеза, диагностики,лечения и профилактики
Фиброкистозная болезнь
Эпидемиология. Фиброкистозные изменения молочной железы включают широкий спектр клинических проявлений вследствие чрезмерного стромального ответа на действие гормонов и факторов роста. Они включают кистозные изменения, узловатость, стромальную пролиферацию и эпителиальную гиперплазию. При отсутствии атипичной гиперплазии фиброкистозныеизменения не ассоциируются с возрастанием риска рака молочной железы. Пик заболеваемости наблюдается 32 и 40 годами, хотя фиброзно-кистозные изменения могут персистировать в течение всей жизни женщины.
Диагностика. Пациентки с фиброкистозный болезнью жалуются на огрубение, боль и чувствительность молочной железы. Могут иметь место несколько локальных симптоматические зон в обеих молочных железах, которые очень варьируют в течение менструального цикла. Ультрасонография и маммография выполняются при подозрении на малигнизирующий характер поражения.
Лечение. Симптомы фиброзно-кистозной болезни молочных желез часто регрессируют при уменьшении употребления пациенткой никотина и кофеина. Улучшить симптомы у многих пациенток могут:высокие дозы витамина Е (600 МЕ в день в течение 8 недель),масло первоцвета,мастодинон,мастогран.
Прогестины могут использоваться как орально, так и вагинально, и ректально (в суппозиториях), а также местно в виде гелевых аппликаций на молочные железы. Это:дюфастон,утрожестан,прожестогель.
Если симптомы персистируют или усиливаются, назначают даназол (данол) по 200-400 мг / день в течение 4-6 мес. Побочные эффекты даназола связаны с его андрогенным действием и включают аменорею, увеличение массы тела, гирсутизм, снижение тембра голоса, акне и дисфункцию печени. Другим возможным вариантом лечения является применение тамоксифена, 10-20 мг 1 раз в день с 5-го по 25-й день цикла в течение 4 мес. Антиэстрогенный эффект тамоксифена заключается в связывании эстрогеновых рецепторов (селективный модулятор эстрогеновых рецепторов). Некоторые авторы предлагают применение бромкриптина(Парлодела) дозой 2,5 мг / день.
Фиброаденома
Эпидемиология. Фиброаденомы молочной железы являются доброкачественными опухолями с эпителиальным и стромальным компонентом. Они являются наиболее частым заболеванием молочных желез у женщин в возрасте до 32 лет
Диагностика. Фиброаденомы часто пальпируются при объективном обследовании молочных желез как округлые, четко очерченные, подвижные твердые поражения, которые являются губчатыми и безболезненными, диаметром 1-5 см. Поражение более 5 см называют гигантскими фиброаденомы и требуют исключения диагноза листовидной цистосаркомы. Они обычно являются солитарными (одиночными), но могут наблюдаться и многочисленные поражения, которые являются билатеральные в 25% случаев. Эти образования обычно подлежат изменениям в течение менструального цикла, беременности и применения оральных контрацептивов.
 
 
 
 
 
Лечение. Молодым пациенткам с классическими симптомами фиброаденомы и отсутствия рака молочной железы в семейном анамнезе рекомендуют обследование. При подозрении на злокачественное поражение, отягощенном семейном анамнезе, выполняют аспирационную биопсию. При больших размерах или подозрительных данных аспирационной биопсии выполняют эксцизии образования в пределах здоровых тканей (эксцизионная биопсия) с целью удаления опухоли и определения гистологического диагноза.
Листовидная цистосаркома
Листовидная цистосаркома является редким вариантом фиброаденомы и представлена ​​опухолью с эпителиальной и стромальной пролиферацией. Эта опухоль более частая у женщин в постменопаузе, хотя может встречаться в любом возрасте.
Диагностика. Это поражения имеет вид большого выпяченного подвижного образования. Окружающая кожа может быть:эритематозной,теплой,блестящей,«налитой».
Образование обычно имеет размер 4-5 см, гладкие и четко очерченный, характеризуется быстрым ростом. Большинство из этих поражений являются доброкачественными, но некоторые специалисты причисляют листовидную цистосаркому к поражению с низким малигнизирующимпотенциалом. Некоторые опухоли проявляют высокий малигнизирующий, настоящий саркоматозный потенциал. Гистологическое исследование подтверждает диагноз.
Лечение. Клиническое течение листовидной цистосаркомы непредсказуемо, и 10% опухолей могут содержать злокачественные клетки. Итак, лечение заключается в широкой локальной эксцизии в пределах +1 см здоровых тканей для маленьких опухолей и простой мастэктомии — для больших поражений.
Внутрипротоковая папиллома
Эпидемиология. Внутрипротоковая папиллома является доброкачественным солитарнымпоражением, охватывающий эпителиальный слой молочных протоков. Внутрипротоковаяпапиллома является наиболее частой причиной кровянистых выделений из сосков молочной железы при отсутствии патологических объемных образований.
Диагностика. Внутрипротоковая папиллома обычно манифестирует кровянистыми выделениями из сосков молочной железы у женщин в постменопаузе. Серозно-кровянистые выделения подлежат цитологическому исследованию для исключения диагноза инвазивного папиллярного рака, который имеет подобные симптомы в 20-30% случаев. Для идентификации поражения врач должен открыть пораженный пролив.
Лечение. Окончательную диагностику и лечение выполняют при эксцизии пораженных протоков после их идентификации при объективном исследовании. Внутрипротоковая папиллома редко озлокачествляются.
Эктазия молочных протоков (плазмоцитарный мастит)
Эпидемиология. Эктазия молочных протоков (плазмоцитарный мастит) представляет собой подострое воспаление проточной системы, вызывает расширение молочных протоков. Имеет место плазмоцитарная инфильтрация и значительный перифокальный воспалительный процесс вокруг протоков. Это поражения чаще всего имеет место в менопаузе и постменопаузе.
 
 
 
 
Диагностика базируется на наличии липких зеленоватых выделений из соска, боли в молочной железе, смещении (ретракции) соска, выявлении патологических образований под ареолой. Поражение охватывает многочисленные молочные протоки и часто является двусторонним.
Обязательными методами исследования, кроме данных объективного обследования, является маммография, эксцизионная биопсия для исключения диагноза рака молочной железы.
Лечение заключается в локальной эксцизии зоны воспаления, иногда с экстенсивным удалением субареолярных молочных протоков.
3. Хирургические методы лечения в гинекологии. Предоперационная подготовка и уход за гинекологическими больными в послеоперационном периоде (билет 26, вопрос 3)
Билет 14
1. Ультразвуковое исследование в гинекологии(билет 6,вопрос 1)
2.Предменструальный синдром: основные принципы этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики.
2. Предменструальный синдром (ПМС) - это комплекс симптомов, возникающих  в предменструальном периоде, вызванных патологическим течением второй фазы менструального цикла.
Частота встречаемости ПМС колеблется от 5-40 %.
Причины предменструального синдрома (ПМС)
В обобщенном варианте, к наиболее частым причинам, приводящим к возникновению ПМС, относят:
- нарушение соотношения гормонов эстрогена и прогестерона во второй фазе менструального цикла. Возникает увеличение  уровня эстрогенов – гиперэстрогения и недостаточность функции желтого тела с понижением прогестерона, что  влияет на нервно-эмоциональное состояние женщины;  - увеличение секреции пролактина - гиперпролактинемия, стимулирующая изменения в молочных железах;- заболевания щитовидной железы;- нарушение водно-солевого обмена: задержка натрия и воды почками;- гиповитаминоз - нехватка витаминов В6, магния, кальция и цинка;- генетическая предрасположенность;- психогенные факторы – частые стрессы, конфликтные ситуации в семье и т.д. ПМС чаще заболевают женщины с определенным психическим складом: раздражительные, худощавые, чрезмерно следящие за своим здоровьем.
Симптомы предменструального синдрома (ПМС)
Симптомы ПМС появляются за 2-10 дней до менструации. С началом менструации все симптомы  уменьшаются либо полностью проходят. Клинические проявления  ПМС очень разнообразны, описано более 150 симптомов, возникающих в предменструальные дни.
Выделяют несколько основных клинических форм ПМС с характерными симптомами:
1. Психовегетативная форма ПМС: возможные симптомы - раздражительность, плаксивость, обидчивость, сонливость или бессонница, забывчивость, слабость, повышенная утомляемость, онемение рук, конфликтность, внезапные вспышки гнева или депрессия, снижение либидо (полового влечения), повышенная чувствительность к звукам и запахам, метеоризм, запоры. Следует отметить, что у молодых женщин репродуктивного периода  ПМС чаще выражается в приступах депрессии, а у подростков переходного возраста преобладает агрессивность.
2. Отечная форма ПМС: симптомы - отечность лица, голеней, пальцев рук, зуд кожи, угревая сыпь, небольшая прибавка веса, нагрубание и болезненность молочных желез ( встречается чаще, чем остальные симптомы), мышечные боли, вздутие живота, слабость, потливость. Необходимо отличать эту форму предменструального синдрома от мастопатии, поскольку лечение отличается, а симптомы похожи.
3. Цефалгическая форма ПМС: головные боли, раздражительность, головокружения, обмороки, тошнота, рвота. Головные боли могут носить приступообразный характер, сопровождаются покраснением или отечностью лица.
4. “Кризовая” форма - симптомы “панических атак”: повышение артериального давления, приступы учащенного сердцебиения, чувства сдавления за грудиной, появление страха смерти. Панические атаки возникают  вечером или ночью. Кризовая форма ПМС характерна для женщин в пременопаузальном периоде (45-47 лет). У подавляющего большинства больных с кризовой формой предменструального синдрома отмечены заболевания почек, сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта.
5. Атипичные формы ПМС:  повышение температуры тела до 38 С, язвенный гингивит и стоматит, циклическая бронхиальная астма ( приступы удушья перед и  во время менструации), рвота, “менструальная мигрень” (приступы мигрени в дни менструации).
6. Смешанная форма - сочетание нескольких форм ПМС. Наиболее часто встречается сочетание психовегетативной  и отечной форм.
В зависимости от  количества симптомов  ПМС выделяют легкую и тяжелую форму заболевания:Легкая форма - проявление 3-4 симптомов, при этом 1-2 из них превалируют;Тяжелая форма - проявление 5-12 симптомов, из которых  2-5 наиболее выражены.
стадии предменструального синдрома (ПМС):
- компенсированная стадия - симптомы ПМС слегка выражены, с годами не прогрессируют, с наступлением менструации исчезают;- субкомпенсированная стадия - симптомы ПМС ярко выражены и влияют на трудоспособность женщины. Со временем проявления заболевания усугубляются;- декомпенсированная стадия - тяжелые проявления ПМС, которые продолжаются в течение несколько дней после прекращения менструации.
К сожалению, многие женщины с ПМС  довольно поздно или вообще не обращаются к врачам. Даже бытует мнение, что так и должно быть в норме. Некоторые путают симптомы ПМС с беременностью малого срока, симптомы ПМС и беременности, действительно, очень схожи.  Благодаря массовой рекламе лекарственных препаратов, многие знают о существовании и признаках ПМС и занимаются дома самолечением, принимая обезболивающие препараты, а иногда и антидепрессанты без назначения врача. В большинстве случаев, применение подобных препаратов  помогает временно ослабить проявления ПМС, но при отсутствии должной консультации и лечения у гинеколога  заболевание может перейти в декомпенсированную стадию, поэтому к гинекологу нужно сходить в любом случае и как можно скорее.
Диагностика предменструального синдрома (ПМС)
Для того, чтобы поставить диагноз на первом приеме, гинеколог должен внимательно изучить анамнез пациентки и жалобы. ПМС – это  та редкая патология, при которой опрос больной дает больше информации, чем осмотр на кресле. Первое, что может навести на мысли о ПМС - цикличность приступов заболевания, т.е. симптомы всегда возникают  непосредственно перед менструацией и исчезает или ослабевают во время месячных. Должна быть четкая связь симптоматики с менструальным циклом — возникновение клинических проявлений за 2-10 дней до менструации и их исчезновение по окончании менструации.
Для подтверждения диагноза необходимо сдать анализ крови на гормоны в обе фазы менструального цикла (пролактин, эстрадиол, прогестерон). Гормональная характеристика больных с предменструальным синдромом имеет особенности в зависимости от формы ПМС. Так, при отечной форме ПМС отмечено достоверное уменьшение уровня прогестерона во второй фазе цикла. При нейропсихической, цефалгической и кризовой формах выявлено повышение уровня пролактина в крови.
Далее, в зависимости от формы ПМС и жалоб назначают дополнительные исследования:
- при психовегетативной и  цефалгической форме необходима консультация невропатолога, при необходимости-психиатра (заключение психиатра, исключающее наличие психических заболеваний);- при наличии болей в молочных железах  необходима маммография или УЗИ молочных желез в первую фазу менструального цикла  и консультация маммолога;- краниография (рентгенография черепа или КТ, МРТ) по показаниям невролога; - при головных болях  делают электроэнцефалографию и оценивают состояние сосудов головного мозга;- при отечной форме - измеряют суточный диурез ( наблюдается задержка жидкости в организме  до 500-700 мл в сутки от общей нормы);- при кризовой форме – консультация терапевта, контроль артериального давления.
Обязательно к обследованию больных с ПМС привлекаются смежные специалисты: невропатолог, психиатр, терапевт, эндокринолог.
Гинекологи рекомендуют всем  пациенткам с ПМС ежедневно вести дневник в течение 3 менструальных циклов с  подробным описанием жалоб. Такие записи помогают не только в постановке диагноза, но и отражают динамику проводимого лечения.
Лечение  предменструального синдрома (ПМС)
Лечение ПМС должно быть комплексным вне зависимости от формы заболевания. Основные используемые группы препаратов, следующие:
1. Психотропные  и седативные средства назначают для ликвидации психоэмоциональных симптомов, присущих всех пациенткам с ПМС: противотревожные препараты (Седуксен, Рудотель), антидепрессанты (Ципрамин, Коаксил). Препараты назначают в обе фазы менструального цикла курсом не менее, чем  на 2 месяца.
2. Гормональные препараты назначают с целью урегулирования колебаний половых гормонов. С этой целью используют:- гестагены - Утрожестан, Дюфастон  во вторую фазу цикла,- монофазные комбинированные оральные контрацептивы (КОК) - Жанин, Логест, Ярина и т.д. КОКи являются  препараты выбора для лечения ПМС, хорошо переносятся, и подходят всем женщинам репродуктивного возраста, если нет противопоказаний; - производные андрогенов - Даназол, назначают при выраженных болях в  молочных железах;- аГнРГ - агонисты гонадотропин-рилизинг гормона - Золадекс, Бусерелин. Эти препараты отключают функцию яичников, исключают овуляцию, тем самым симптомы ПМС исчезают. Назначают женщинам в пременопаузальном периоде;- агонисты дофамина - Парлодел, Достинекс - назначают при  увеличенной секреции пролактина во вторую фазу цикла.
3. При  выраженных отеках, связанных с ПМС, назначают диуретики – Спиронолактон, при повышенном АД - гипотензиные препараты.
4. Симптоматическая терапия - используется в качестве дополнения к основному лечению и быстрой ликвидации симптомов ПМС. Эти препараты можно использовать самостоятельно, при  подтвержденном диагнозе ПМС:
- нестероидные противовоспалительные препараты - Индометацин, Диклофенак;
- антигистаминные препараты используют при аллергических реакциях - зуд кожи, сыпь ( Тавегил, Супрастин);
- гомеопатические препараты. Из них широкой популярностью пользуется Мастодинон и Ременс - растительные негормональные препараты. Главное преимущество данной группы состоит в том, что эти препараты действуют на причину возникновения ПМС - восстанавливают нарушенный дисбаланс гормонов, тем самым уменьшают психологические проявления заболевания (раздражительность, плаксивость, чувство тревоги и страха). Мастодинон – любимый препарат маммологов, особенно эффективен при отечной форме заболевания, в частности, при болях в груди. Эффект от приема наступает быстро, но при этом забрасывать лечение не нужно. Мастодинон назначают по 30 капель, разведенной водой, 2 раза в день на 3 месяца. В таблетированной форме принимают по 1 таблетке 2 раза в день. Ременс также назначают на срок не менее, чем на 3 месяца и принимают по 10 капель или по 1 таблетке 3 раза в сутки. Препараты хорошо переносятся.Противопоказания у обоих препаратов минимальны: повышенная чувствительность к компонентам препаратов, возраст до 12 лет, беременность и период вскармливания.
- витамины группы В, магний  (Магне В6).
В среднем  длительность лечения составляет от 3- 6 месяцев в зависимости от степени тяжести заболевания.
Диета и образ жизни  для лечения предменструального синдрома (ПМС)
Для скорейшего выздоровления и реабилитации необходимо придерживаться определенного образа жизни:
1) Диета. Необходимо снизить потребление кофе и поваренной соли. Желательно включить в свой рацион рыбу, бобовые, семечки, рис, молочные продукты, темный шоколад, шпинат, овощи и фрукты.
2) Регулярно занимайтесь спортом - не менее 2-3 раз в неделю. Физические упражнения повышают уровень эндорфинов (гормонов радости), что служит лучшей психотерапией от ПМС, но при этом не стоит забавляться. Повышенные физические нагрузки, наоборот, усугубляют течение заболевания.
3) Постарайтесь не нервничать, исключите стрессы и не зацикливайтесь на заболевании, больше спите - не менее 8-9 часов в сутки и отдыхайте.
Как вспомогательное средство  можно самостоятельно использовать и народную медицину - фитотерапию:- настойка пустырника или валерианы по 30 капель 3 раза в день;- теплый чай из ромашки аптечной;- крепкий черный либо зеленый чай из мяты.
Фитотерапию используют в комплексе к основному лечению, но все очень индивидуально. Например, при отечной форме ПМС лучше сократить потребление жидкости.
Осложнение ПМС при отсутствии своевременного лечения – это переход в декомпенсированную стадию заболевания : тяжелые депрессивные расстройства, сердечно-сосудистые осложнения - стойкое повышение АД, постоянное учащенное сердцебиение, боли в сердце. Постепенно сокращаются “светлые промежутки” т.е.количество  безсимптомных дней между циклами уменьшается.
Профилактика ПМС:
- регулярный прием оральных  контрацептивов (если нет к ним противопоказаний);- здоровый образ жизни - отказ от курения, физические упражнения;- регулярная половая жизнь;- предотвращение стрессовых ситуаций.
3. Хирургические методы лечения в гинекологии. Предоперационная подготовка и уход за гинекологическими больными в послеоперационном периоде (билет 26, вопрос 3)
Билет 15
1. .Нейроэндокринная регуляция женской репродуктивной системы (билет 27, вопрос 1)
2.Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников: основные принципы диагностики, лечения и профилактики.
Доброкачественные опухоли яичников, в отличие от злокачественных, не представляют большой угрозы для здоровья и жизни женщины, они не покидают пределов пораженного органа, что позволяет провести их эффективное удаление с помощью операции.
Согласно классификации ВОЗ, все доброкачественные опухоли яичников делятся на четыре большие подгруппы:
1. Опухоли эпителиальной ткани;
2. Опухоли стромы полового тяжа;
3. Герминогенные образования;
4. Опухолевидные процессы.
Истинные образования, которые входят в первые три группы, имеют некоторые похожие особенности с опухолевидными которые относятся к четвертой, но значительно отличаются по строению и происхождению. Еще одной отличительной чертой доброкачественных образований яичников, можно считать их огромное разнообразие
Опухоли и опухолевидные процессы, диагностируются очень часто. В стационарах гинекологических отделений, они занимают около 15% от общего числа брюшнополостных операций.
Симптомы заболевания
Все перечисленные образования имеют свойства протекать без ярко выраженной симптоматики, что немного затрудняет их диагностику. Серозные опухоли выказывают первые признаки намного раньше, чем муцинозные. Из основных симптомов можно выделить наличие болей внизу живота и увеличение его объема, без каких либо на то причин, а так же дисфункции нормального выделения мочи и кала. Нарушения выделительных функций отмечается при крупных размерах опухоли, которая начинает сдавливать мочевой пузырь и прямую кишку.
 
 
 
Асцит или накапливание чрезмерного количества жидкости в брюшной полости, возникает не часто, но данный симптом является одним из характерных для злокачественных новообразований БП.
В период пре и постменопаузы, первым признаком опухоли выступают маточные кровотечения, особенно если присутствует гиперэстрогения.
Характеристика
▪Серозная цистаденома (цилиоэпителиальная кистома) – может иметь одну или несколько полостей, по виду напоминает кисту и в большинстве случаев поражает только один яичник. Диаметр разрастания может достигать 20 сантиметров, образование имеет гладкую поверхность как внутри, так и снаружи, но в некоторых случаях разрастается по типу сосочков.Данное образование активно вырабатывает серозную жидкость, благодаря эпителиальным клеткам, которая постепенно заполняет ее полости.
▪Папиллярная цистаденома – характеризуется сосочковыми разрастаниями;
▪Поверхностная папиллома – данный процесс вызывает поверхностное разрастание бородавчатых образований на яичнике;
▪Фиброма яичника – вызывает синдром Мейгса: асцит и гидроторакс (скопление жидкости в брюшной и грудной полостях ) с постепенным развитием анемии.
 
Опухолевидные образования
▪Фолликулярная киса, киста желтого тела и текалютеиновая киста – называются функциональными, из-за того, что появляются на фоне нормальной работы яичников, в основном у подростков и женщин детородного возраста. Течение обычно бессимптомное и такие процессы находят случайным образом, во время прохождения гинекологического осмотра.У некоторых женщин наблюдается нерегулярность месячных или неожиданные боли, которые возникают по причине перекрута ножки или разрыва образования, так же возможна клиническая картина острого живота.
▪Эндометриоз – частая причина наличия хронических болей внизу живота у молодых девушек и женщин. Такие кисты не проходят самостоятельно и поддаются только хирургическому лечению. Если пациентка планирует иметь беременность, ей проводят резекцию яичников, после которой остатки эндометриоидной ткани выжигают лазером или методом электрокоагуляции.
Диагностика
 
Диагностика опухолей данной локализации достаточно проблематична, особенно на этапах раннего развития которые не имеют четкой симптоматики. Но многие опытные гинекологи способны определить наличие новообразования методом пальпации, которое обязательно проводиться при гинекологическом осмотре. Так же, женщина может обратиться к специалистам по УЗИ, для обследования ОБП, либо по возможности пройти КТ или МРТ области яичников, эти методы диагностики являются самыми информативными и покажут максимально полную картину наличия опухоли.
Лечение
1По сравнению с функциональными кистами, все вышеописанные образования никогда не проходят самостоятельно, они могут рассасываться без проведения соответствующего лечения.
Основной терапией доброкачественных опухолей является удаление методом операционного вмешательства. План лечения и масштабы операции выбираются в зависимости от особенностей каждой пациентки и возможности сохранения детородной функции, не малую роль играет и характер образования.
Необходимо учитывать, что резекция  яичника с локализированным на нем образованием, значительно повышает риски на бесплодие, или не перенесение беременности в будущем.
Профилактика
На сегодняшний день, не было разработано никакой профилактики доброкачественных опухолей яичников. Из-за этого, только регулярные осмотры у гинеколога с параллельной УЗИ диагностикой, помогут выявить патологию вовремя и провести ее успешное лечение. Всем девочкам в период полового развития должны проводится лекции в школах или других учебных заведениях, по поводу женской репродуктивной системы и возможных патологиях. 

3. Амбулаторно-поликлиническая, неотложная и плановая стационарная помощь в гинекологии: принципы организации (билет 49,вопрос 3)
Билет 16
1. Общие и специальные методы обследования гинекологических больных (билет 26 ,вопрос 1)
Гинекологические заболевания детского и пубертатного возраста
В периоде полового созревания имеется несколько периодов.
Первая стадия - препубертатная, характеризуется скачком роста, развитием костей таза, проявлением вторичных половых признаков. Эта стадия заканчивается менархе, уменьшается уровень гормона роста, повышается - гонадотропинов и эстрогенов, активизируется щитовидная железа.
Вторая стадия - пубертатная, характеризуется дальнейшим физическим ростом, увеличением массы тела, становлением менструального цикла, формированием индивидуального женского фенотипа, количество эстрогенов постепенно нарастает.
В третьей стадии - постпубертатной - физическое развитие прекращается, уровень гормонов достигает стабильного, менструальные циклы становятся овуляторными.
Схематически процесс развития девочки на анатомических изменениях можно представить следующим образом: 8-9 лет - быстрое увеличение окружности таза, появление жировой ткани на бедрах.9-10 лет- начало роста молочных желез,11 лет- рост волос на лобке, 12-13 лет- пигментация сосков, увеличение молочных желез, появление менархе, 13-14 лет- рост волос в подмышечных впадинах, 15-15 лет – установление двухфазных менструальных циклов, 16-18 лет замедление роста скелета, однако, все эти признаки подвержены значительным индивидуальным колебаниям и носят, как правило, наследственный характер. Поэтому не всегда оправдана тревога педиатров и др. врачей по поводу отсутствия месячных у девочки 14 лет, если у ее матери и бабушки месячные начинались около16 лет. Физиологическим возрастом для наступления менархе в данное время считается период от 9 до 15 лет.
Гинекологические заболевания детей и подростков удобнее всего поделить на несколько самостоятельных разделов: воспалительные заболевания, дисфункциональные заболевания периода полового созревания, нарушения полового развития, аномалии развития половых органов, опухоли половых органов и травмы.
Воспалительные заболевания гениталий у девочек занимают около 90% в детской практике и 35% в подростковой.
Классификация воспалительных урогенитальных заболеваний у девочек (В.Ф. Коколина, О.В. Зубакова, 1998)
1. Инфекционные.
1. Неспецифические:
▪Неспецифический бактериальный вульвовагинит. 
2. Специфические:
▪гонорея;
▪трихомоноз;
▪хламидиоз;
▪бактериальный вагиноз;
▪уреа-микоплазмоз;
▪дифтерийный вульвовагинит;
▪генитальный туберкулёз;
▪кандидозный вульвовагинит;
▪вирусный вульвовагинит (цитомегаловирус,кондиломатозный вирус, вирус герпеса). 
2. Первично-инфекционные.
1. Инородное тело влагалища.
2. Энтеробиоз. Глистная инвазия.
3. Онанизм.
4. Изменение реактивности организма (нарушение обмена веществ, дисметаболическая нефропатия, аллергические заболевания, дисбактериоз кишечника, заболевания мочевыводящих путей, острые вирусные заболевания, детские инфекции).
Классификация воспалительного процесса по локализации заключается в выделении следующих форм: вестибулит, вульвит, вульвовагинит, кольпит (эти формы встречаются наиболее часто), эндоцервицит, эндометрит, сальпингит, оофорит (эти формы встречаются реже), периметрит, параметрит, пельвиоперитонит (очень редко).
Основным проявлением воспалительного процесса половых органов девочки (наиболее часто это вульвовагинит) являются БЕЛИ. Бели – это явление характерное для женщин всех возрастных групп. В детской гинекологической практике бели не всегда носят патологический характер. В период новорожденности  бели обусловлены плацентарными и материнскими гормонами, в возрасте 7-8 лет избыточные бели являются признаком начальной гормональной стимуляции, в 13-15 лет – признаком гормональных всплесков. Физиологическими, не требующими лечения белями следует считать светлые, слизистые, без запаха и примесей выделения.  В настоящее время многими исследователями вульвовагинит рассматривается не как самостоятельное заболевание, а как проявление  различных патологических состояний: кожной патологии, признак иммунодефицита,  дисбиотических состояний нарушения обмена веществ и др. Существует также связь между вульвовагинитом в детстве и внутриутробной инфекцией. В тоже время инфицирование, бактерионосительство, вульвовагинит впервые могут возникнуть в момент рождения: пройдя по родовым путям матери, девочка приобретает материнскую микрофлору, которая определяет первичный спектр как нормального, так  и патологического биоценоза влагалища девочки.
Факторы, способствующие развитию вульвовагинитов.
1. Анатомо-морфофункциональные особенности половых органов девочек: тонкая дерма, разрыхленный эпидермис, рН кожи-6,7.
1. Физиологические затворы гениталий практически не развиты.
2. Автономные иммунные механизмы: секреторные иммуноглобулины А, лизоцим, система комплимента, фагоцитоз функционально практически не развиты.
3. Индивидуальные особенности анатомии - отсутствие задней спайки, низкое расположение мочеиспускательного отверстия, неполные или полные синехии, аномалии развития половых органов.
Клиническая картина вульвовагинитов. Типичными жалобами при остром или хроническом в-в являются жалобы на жжение, усиливающийся при мочеиспускании, зуд и бели различной интенсивности, умеренные боли в половых органах. Клинические проявления в зависимости от этиологического фактора имеют незначительные различия. Общее состояние девочки практически не нарушается, (исключение составляет острая гонорея, где могут наблюдаться кратковременные подъемы температуры). Могут наблюдаться дизурия и расстройство стула. В случаях энтеробиозного в-в – боли в животе.
Диагностика в-в. Клиническая диагностика не представляет трудностей. Трудности представляет оценка совокупности этиологических факторов воспаления. Необходимо комплексное обследование ребенка, включая осмотры смежных специалистов и методы лабораторной диагностики. Из специальных методов исследований при рецидивирующем течении вульвовагинитов или при подозрении на инородное тело показана вагиноскопия. Общепринятыми методами лабораторной диагностики в гинекологической практике являются бактериоскопический, бактериологический и цитологический. Иммунофлюорисцентные, иммуноферментные исследования проводятся при подозрении на урогенитальную инфекцию.
Лечение вульвовагинитов комплексное. Первую группу препаратов составляют витамины, адаптогены, иммуностимуляторы (витамин А. Витамин В, витамин Е, настойка овса, эссенциале, иммуналинтерферон, левамизол, кальций хлорид, кальций глюконат и др.). С целью профилактики дисбиоза применяются эубиотики. При длительном, хроническом, торпидном или специфическом процессе назначается этиотропная антибактериальная терапия. Местное лечение состоит из трех последовательных этапов: этиотропное лечение, стимуляция процессов репарации, коррекция микробиоценоза влагалища. Лечение вульвовагинитов гонорейной или туберкулезной этиологии производится в специализированных учреждениях с трехкратным контролем излеченности.
ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ периода полового созревания  составляют большую часть в структуре гинекологической патологии подросткового возраста. К дисфункциональным маточным кровотечениям относятся такие, которые обусловлены нарушениями ритмической продукции гормонов яичника и не связаны ни с органическими заболеваниями половой системы, ни с заболеваниями других систем организма. Чаще всего дисфункции различных звеньев репродуктивной системы способствуют хронические и острые инфекционные заболевания, гиповитаминозы, различные стрессовые ситуации, соматические заболевания, неблагоприятное течение антенатального периода, психические и эмоциональные перегрузки. Инфекционные заболевания занимают ведущее место среди этиологических факторов дисфункционального маточного кровотечения. Особенно часто в анамнезе отмечались такие заболевания как ангины, хронические пиелонефриты, пневмонии, краснуха, ревматизм, эпидпаротит.
В зависимости от клинико-морфологических особенностей ДМК разделяют на овуляторные и ановуляторные, причем в периоде полового созревания в основном встречаются ановуляторные ациклические кровотечения по типу персистенции или атрезии фолликулов. Во всех случаях ДМК подросткового периода являются следствием нарушения функции системы гипоталамус-гипофиз-яичник-матка.
Клиника. В связи с нередко встречающимися перемежающимся и рецидивирующим характером нарушения менструальной функции отмечается значительная вариабельность клиники. Ановуляторные ДМК характеризуются, как правило, периодом задержки месячных, сменяющихся длительным кровотечением различной интенсивности. В подростковом периоде кровотечения  почти всегда безболезненны, но очень часто приводят к анемизации больных.
Диагностика не представляет сложности, а дифференциальная диагностика сложна и требует от врача объемных и многогранных знаний. Маточные кровотечения встречаются при заболеваниях крови (врожденных дефектах гемостаза, геморрагических диатезах, тромбоцитопениях, ангиогемофилии), выраженных нарушениях функции печени, Заболеваниях щитовидной железы, коры надпочечников, диэнцефальной патологии, туберкулезе. Не следует забывать о возможной беременности, опухолях яичников, различных формах рака, эндометриоза, и очень редко – фибромиомы. В ряде случаев кровотечение обуславливается врожденными пороками или аномалиями внутренних половых органов. Лечение ДМК комплексное, этиопатогенетическое и индивидуальное, складывается из общей терапии, применения сокращающих и кровоостанавливающих средств, гормонотерапии, хирургического вмешательства. После остановки кровотечения в течение трех циклов обязательно проведение противорецидивной и поддерживающей терапии. Девушки, страдающие ДМК должны наблюдаться у врача в течение 1 года.
Альгодисменорея – патологическое состояние, характеризующееся сочетанием болезненных месячных с циклически возникающими общесоматическими расстройствами. Альгодисменорею принято разделять на первичную и вторичную. Первичная (конституциональная, эссенциальная) связана с функциональными нарушениями в иммунной, нервной, эндокринной системах, водно-солевого равновесия). Вторичная обусловлена одним из следующих заболеваний: эндометриозом, воспалением внутренних половых органов, аномалиями развития половых органов, опухолями органов таза, половым инфантилизмом. Последняя причина - наиболее частая. Имеются указания на наследственный характер этой патологии. Несмотря на различный этиопатогенез, клиническая картина альгодисменореи одинакова в двух группах. Для альгодисменореи характерны интенсивные боли внизу живота, отклонения в работе ЖКТ, сердца. Боль иногда может носить очень интенсивный характер. Из общих симптомов отмечают также головную боль, тошноту и рвоту, депрессивное состояние, агрессивность, слюнотечение, потливость, ознобы. Для всех симптомов характерны цикличность их возникновения и спонтанное излечение.
Диагностика альгодисменореи имеет комплексный подход с обязательным консультированием девушки у смежных специалистов, проведением УЗИ-диагностики, общеклинических исследований. Особое  внимание стоит уделить диагностике полового инфантилизма. В симптомокомплексе полового инфантилизма ведущее место занимает состояние матки, именуемое гипоплазией. Различают три стадии гипоплазии матки. Рудиментарная, или зародышевая. Инфантильная (длина по зонду 3,5-5 см, соотношение тела и шейки 1:3). Гипопластическая (длина по зонду 5-7 см, соотношение тела и шейки правильное).
Терапия альгодисменореи в большинстве успешна, но требует терпения, упорства, доверительных отношений между пациенткой и врачом. Лечение комплексное этиологически направленное, с использованием фитотерапии, физиопрцедур, общеукрепляющих методов. В тяжелых случаях возможно применение гормональной терапии.
НАРУШЕНИЕ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ.
Преждевременное половое развитие. Патологический процесс локализируется в ЦНС, корковом слое надпочечников, яичниках. Основными проявлениями являются: изосексуальное ППР, ППР с нарушением последовательности появления вторичных половых признаков, транзиторная форм ППР, гетеросексуальное ППР.
Нарушение полового развития в пубертатном возрасте (по типу стертой вирилизации). Патологический процесс локализируется в ЦНС, яичниках, надпочечниках. Характер проявлений в зависимости от уровня патологического процесса – это диэнцефальные нарушения дисфункция яичников (гиперандрогения), дисфункция надпочечников (пубертатный АГС). Клинические проявления заключаются в обменно-вегетативных нарушениях, расстройствах менструального цикла, признаках стертой вирилизации. Сюда же относится синдром Штейна-Левенталя.
Задержка полового созревания. Локализация процесса: ЦНС, яичники. Основные клинические проявления: недоразвитие вторичных половых признаков, аменорея, или гипоменструальный синдром,  первичная аменорея.
Отсутствие полового созревания. В основе патологического процесса лежит аплазия яичников (аномалии развития хромосом). К этой группе относится синдром Тернера, чистая и смешанная формы дисгенезии гонад.
Диагностика этих заболевания проводится многоступенчато с привлечением к обследованию эндокринологов, генетиков и других специалистов. Лечение каждой формы заболевания в зависимости от тяжести индивидуальное, длительное, многоуровневое. Во всех случаях дети и их родители нуждаются также и в помощи психолога.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.
К аномалиям развития половых органов относятся врожденные нарушения анатомического строения гениталий в виде незавершенного онтогенеза: отклонения величины, формы, пропорций, симметрии, топографии, наличие несвойственных образований. В настоящее время выделяют 3 группы причин, приводящих к порокам внутриутробного развития: наследственные, экзогенные и мультифакториальные. Возникновение пороков относится к критическим периодам внутриутробного развития. Порочная дифференциация половых органов  лишь отчасти обусловлена генетическими причинами, причем на генном уровне чаще, чем на хромосомном. Показательным является и тот факт, что матери девушек с аномалиями развития половых органов, отмечают либо патологическое течение данной беременности, либо инфекции во время беременности, либо вредные условия труда. В 40-50% случаях пороки половых органов сочетаются с другой экстрагенитальной врожденной патологией. Наиболее часто встречающимися являются следующие аномалии.
Аномалии развития матки:
Uterus didelphys – удвоение матки и влагалища при их обособленном расположении.
Uterus duplex et vagina duplex – образования соприкасаются или объединяются фиброзно-мышечной  прослойкой.
Uterus bicornis bicollis – общее влагалище, а остальные отделы раздвоены.
Uterus bicornis с рудиментарным рогом
Uterus unicornis. В таком случае,   как правило, оказывается одна почка и один яичник, но матка бывает функциональной.
Синдром Рокитанского-Кюстера. Влагалище и матка представлены тонкими соединительно-тканными тяжами.
Аномалии развития влагалища.
Агенезия влагалища – первичное отсутствие влагалища. Вторичное отсутствие влагалища – атрезия – не что иное, как полное или частичное заращение влагалища, связанное с воспалительным процессом, относящимся к внутриутробному периоду.
Наличие у влагалища перегородок на различной протяженности.
Аномалии развития девственной плевы, вульвы, наружных половых органов.
Атрезия девственной плевы – выявляется с наступлением менархе.
Деформация вульвы – может быть вызвана эпи- и гипоспадией при гермафродитизме.
Врожденная гиперплазия или гипертрофия наружных половых органов.
Аномалии развития яичников.
Моновария при однорогой матке.
Ановария – встречается очень редко.
Добавочный яичник при удвоении матки
Гипоплазия  яичников при различных видах дисгенезии гонад.
Прогноз при аномалиях половых органов зависит от степени  и уровня нарушения. В одних случаях хирургическая коррекция не нарушает способности к зачатию и развитию полноценной беременности, в других случаях коррекция не требуется, а в ряде случаев требуется не одна пластическая операция, чтобы создать условия для нормальной половой жизни (без сохранения репродуктивной функции).
Отдельное внимание хотелось бы уделить  началу ранней половой жизни, вреда от аборта в подростковом возрасте, родам у юных первородящих и подростковой контрацепции.
Контрацепция подростков: презерватив, гормональные ОК (силест, марвелон, регулон), ВМС  и др.
3. Онкологическая настороженность в гинекологической практике(билет 33, вопрос 3)
Билет 17
1. Эндоскопические методы исследования в гинекологии(билет 10,вопрос 1)
2. Расстройство климактерия. Менопаузальная гормональная терапия
2. СПРАВКА ДЛЯ НАС!МОГУТ СПРОСИТЬ.
Климакс является физиологическим переходным этапом в жизни женщины, характеризующимся инволютивными изменениями в организме и угасанием гормональной функции половой системы. В соответствии с классификацией от 1999 г., в течении климактерического периода, начинающегося с 39-45 лет и длящегося до 70-75 лет, выделяют четыре фазы — пременопауза, менопауза, постменопауза и перименопауза.
Основным пусковым фактором в развитии климакса являются возрастное истощение фолликулярного аппарата и гормональной функции яичников, а также изменения нервной ткани мозга, что приводит к уменьшению продукции яичниками сначала прогестерона, а затем и эстрогенов, и к снижению чувствительности гипоталамуса к ним, а значит и к уменьшению синтеза ГнРг.
Одновременно, в соответствии с принципом механизма обратной связи, ответом на это снижение гормонов в целях стимуляции их выработки гипофиз «отвечает» увеличением ФСГ и ЛГ. Благодаря такому «подстегиванию» яичников, нормальная концентрация половых гормонов в крови сохраняется, но уже при напряженной функции гипофиза и увеличении содержания в крови синтезируемых им гормонов, что и проявляется в анализах крови.
Однако эстрогенов со временем становится недостаточно для соответствующей реакции гипофиза, и постепенно наступает истощение и этого компенсаторного механизма. Все эти изменения ведут к нарушению функции других желез внутренней секреции, гормональному дисбалансу в организме с манифестацией в виде различных синдромов и симптомов
 
 
Климактерические расстройства - это общее название для ряда нарушений, которые возникают во время климакса. Сам климакс может продолжаться в течение нескольких лет, на протяжении которых постепенно снижается активность яичников. Они перестают реагировать на стимуляцию гонадотропинами, это приводит к повышению уровня фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормона в крови и, наконец, к понижению уровня эстрогена. Из-за этого появляются вазомоторные нарушения, проблемы в эмоциональной сфере, и так далее.
У большинства женщин менопауза наступает в возрасте 51-52 года, хотя симптомы климакса могут появиться за несколько лет до этого. У курящих женщин и пациенток с синдромом Дауна менопауза обычно наступает раньше, чем у здоровых женщин. Из-за увеличения продолжительности жизни многие современные женщины проведут приблизительно треть жизни в состоянии, которое называется постменопаузой. Климактерические расстройства могут быть более или менее выраженными не только до наступления менопаузы, но после того, как месячные полностью прекратятся.
 
0000
Вазомоторные нарушения
Это, пожалуй, самые распространенные из климактерических расстройств. Вазомоторными нарушениями называют приливы жара, или климактерические приливы, а также чрезмерно интенсивное потоотделение по ночам. Они возникают во время климакса приблизительно у 50-70% женщин, и являются наиболее выраженными после хирургической менопаузы. Климактерические приливы могут случаться в любое время, вызывая бессонницу, раздражительность, повышенную утомляемость и ослабление концентрации внимания. За ощущением жара в верхней части тела обычно следует сильное потоотделение и озноб. Температура кожи во время климактерического прилива повышается приблизительно на один градус Цельсия. Причинами вазомоторных нарушений считаются замедление циркуляции крови в коже, и проблемы с функционированием серотониновых рецепторов.
0000
Психологические проблемы
Подавленность, тревожность, раздражительность, резкие смены настроения - все это относится к климактерическим расстройствам. Существует также такое нарушение как климактерическая депрессия - заболевание, при котором пациентке требуется помощь врача. У пациенток, в чьем анамнезе есть депрессия, вероятность появления серьезных психологических проблем во время климакса существенно выше среднего. В то же время, исследования показывают, что у большинства женщин климакс проходит без существенных нарушений в эмоциональной сфере.
Урогенитальные расстройства
Половая система и нижние мочевыделительные пути женщин очень чувствительны к воздействию эстрогена. Поэтому нет ничего странного в том, что во время климакса у женщин развиваются урогенитальные расстройства. Их признаками являются сухость влагалища, иногда - рекуррентный бактериальный вагиноз, частые позывы к мочеиспусканию, недержание мочи (особенно в стрессовых ситуациях), повторяющиеся инфекции мочевыделительных путей. Приблизительно у 50% женщин во время и после климакса наблюдается, по меньшей мере, один из перечисленных признаков.
0000
Сексуальная дисфункция
С возрастом половое влечение и сексуальная активность снижается, особенно - у женщин. Сексуальная дисфункция климактерического периода выражается в ослаблении либидо, болезненных ощущениях во время полового акта; многие женщины перестают испытывать сексуальное возбуждение, и не могут получить организм. Это способствует повышению уровня стресса и в определенной степени снижает качество жизни. Негативное влияние на половую сферу оказывают урогенитальные расстройства и психологические проблемы, а сексуальная дисфункция может, в свою очередь, усугубить депрессию. В некоторых случаях получается порочный круг, из которого женщины не могут выбраться без помощи специалиста.
0000
Деменция и болезнь Альцгеймера
Женщины страдают от болезни Альцгеймера в 1,5-3 раза чаще, чем мужчины. Заболеваемость значительно увеличивается в возрастной группе старше 65 лет; после достижения этого возраста вероятность развития данного нарушения удваивается каждые пять лет. Дефицит эстрогена, который возникает во время климакса, связывают с повышенным риском развития болезни Альцгеймера.
На протяжении жизни эстроген играет важную роль в функционировании головного мозга. Этот гормон необходим, в числе прочего, для осуществления иммунных реакций. Головной мозг постоянно подвергается воздействию токсинов - как изнутри организма, так и извне. Они вызывают реакции воспаления в иммунной и сосудистой системе головного мозга, а эстроген необходим для регулирования этих реакций - он сдерживает их распространение, предотвращая повреждение большого числа нейронов. При дефиците эстрогена контроль над воспалительными реакциями ослабевает, и это может привести к различным заболеваниям. Кроме того, из-за низкого уровня эстрогена замедляется восстановление эндотелия сосудов головного мозга. Все это может способствовать развитию ряда нарушений, в том числе - деменции и болезни Альцгеймера.
0000
Остеопороз
Остеопороз - это нарушение, характеризующееся уменьшением плотности костной ткани, из-за чего кости становятся более хрупкими, и увеличивается вероятность переломов. От остеопороза страдает одна и трех женщин постменопаузального возраста. Эстроген оказывает защитное действие на костную ткань; кроме этого, от эстрогена частично зависит абсорбция и реабсорбция кальция в организме. Во время климакса дефицит эстрогена приводит к быстрому уменьшению плотности костной ткани, которое продолжается в течение 6-10 лет. Затем процесс в большинстве случаев замедляется, и лишь у некоторых женщин развивается остеопороз. Факторы, которые повышают риск развития этого заболевания - остеопороз в семейном анамнезе, курение, низкий индекс массы тела, эндокринные расстройства, злоупотребление алкоголем, недостаточное потребление кальция, ревматоидный артрит, малоподвижный образ жизни.
 
 
Главные принципы ЗГТ — это:
1. Использование только препаратов, аналогичных натуральным гормонам.
2. Применение низких дозировок, которые соответствуют концентрации эндогенного эстрадиола у женщин молодого возраста до 5-7 дня менструального цикла, то есть в пролиферативной фазе.
3. Применение эстрогенов и прогестагенов в различных сочетаниях, позволяющее исключить процессы эндометриальной гиперплазии.
4. В случаях послеоперационного отсутствия матки — возможность применения только эстрогенов прерывистыми или непрерывными курсами.
5. Минимальная длительность применения гормонотерапии в целях профилактики и лечения ишемической болезни сердца и остеопороза должна составлять 5-7 лет.
Основным компонентом препаратов для ЗГТ являются эстрогены, а добавление гестагенов осуществляют в целях профилактики гиперпластических процессов в слизистой оболочке матки и контроля над ее состоянием.
Таблетки для заместительной терапии при климаксе содержат следующие группы эстрогенов:
синтетические, являющиеся составными компонентами оральных контрацептивных средств — этинилэстрадиол и диэтилстильбестрол;
конъюгированные или микронизированные формы (для лучшего всасывания в пищеварительном тракте) натуральных гормонов эстриола, эстрадиола и эстрона; к ним относится микронизированный 17-бета-эстрадиол, входящий в состав таких препаратов, как Кликогест, Фемостон, Эстрофен и Трисеквенс;
эфирные производные — эстриол-сукцинат, эстрон-сульфат и эстрадиолвалерат, которые являются компонентами препаратов Климен, Климонорм, Дивина, Прогинова и Циклопрогинова;
натуральные эстрогены конъюгированные и их смесь, а также эфирные производные в препаратах Гормоплекс и Премарин.
Для парентерального (накожного) применения при наличии тяжелых заболеваний печени и поджелудочной железы, мигренозных приступах, артериальной гипертензии более 170 мм ртутного столба используются  гели («Эстражель», «Дивигель») и пластыри («Климара»), содержащие эстрадиол. При их применении и интактной (сохраненной) матке с придатками необходимо добавление прогестероновых препаратов («Утрожестан», «Дюфастон»).
Препараты заместительной терапии, содержащие гестагены
Гестагены выпускаются с различной степенью активности и обладают негативным эффектом в отношении углеводного и липидного обменов. Поэтому они используются в минимально достаточных  дозировках, необходимых для регуляции секреторной функцией эндометрия. К ним относятся:
дидрогестерон (Дюфастон, Фемостон), не обладающий метаболическим и андрогенным эффектами;
норэтистерон ацетат (Норколут) с андрогенным эффектом — рекомендуется при остеопорозе;
Ливиал или Тиболон, по своей структуре близкие к Норколуту и считающиеся наиболее эффективным препаратами в профилактике и терапии остеопороза;
Диане-35, Андрокур, Климен, содержащие ципротерона ацетат, который обладает противоандрогенным эффектом.
К комбинированным препаратам заместительной терапии, в которые входят эстрогены и прогестагены, относятся  Триаклим, Климонорм, Анжелик, Овестин и др.
3. Амбулаторно-поликлиническая, неотложная и плановая стационарная помощь в гинекологии: принципы организации(билет 49,вопрос 3)
Билет 18
1. Лабораторные методы исследования в гинекологии (билет 7,вопрос 1)
2. Миома матки: основные принципы этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики (билет 29, 2 вопрос)
3. Лекарственные препараты, применяемые в гинекологии (билет 2,вопрос 3)
Билет 19
1. Нейроэндокринная регуляция женской репродуктивной системы (билет 27, вопрос 1)
2. Наружный эндометриоз: основные принципы этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики (билет 28, вопрос 2)
3. Амбулаторно-поликлиническая, неотложная и плановая стационарная помощь в гинекологии: принципы организации (билет 49,вопрос 3)
Билет 20
1. Общие и специальные методы обследования гинекологических больных (билет 26 ,вопрос 1)
2. Наружный эндометриоз: основные принципы этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики (билет 28, вопрос 2)
3. Хирургические методы лечения в гинекологии. Предоперационная подготовка и уход за гинекологическими больными в послеоперационном периоде (билет 26, вопрос 3)
Билет 21
1. Общие и специальные методы обследования гинекологических больных (билет 26 ,вопрос 1)
2. Наружный эндометриоз: основные принципы этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики (билет 28, вопрос 2)
3. Хирургические методы лечения в гинекологии. Предоперационная подготовка и уход за гинекологическими больными в послеоперационном периоде (билет 26, вопрос 3)
Билет 22
1. Общие и специальные методы обследования гинекологических больных (билет 26 ,вопрос 1)
2. Миома матки: основные принципы этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики (билет 29, 2 вопрос)
3. Хирургические методы лечения в гинекологии. Предоперационная подготовка и уход за гинекологическими больными в послеоперационном периоде (билет 26, вопрос 3)
Билет 23
1. Общие и специальные методы обследования гинекологических больных (билет 26 ,вопрос 1)
2. Гиперпластические процессы эндометрия: основные принципы этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики (билет 30, вопрос 2)
3 Хирургические методы лечения в гинекологии. Предоперационная подготовка и уход за гинекологическими больными в послеоперационном периоде (билет 26, вопрос 3)
Билет 24
1. Общие и специальные методы обследования гинекологических больных (билет 26 ,вопрос 1)
2. Заболевания шейки матки: основные принципы этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики(билет 31, вопрос 2)
3. Хирургические методы лечения в гинекологии. Предоперационная подготовка и уход за гинекологическими больными в послеоперационном периоде (билет 26, вопрос 3)
Билет 25
1. Общие и специальные методы обследования гинекологических больных (билет 26 ,вопрос 1)
2. Синдром поликистозных яичников: основные принципы этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики(билет 32, вопрос 2)
3. Хирургические методы лечения в гинекологии. Предоперационная подготовка и уход за гинекологическими больными в послеоперационном периоде (билет 26, вопрос 3)
Билет 26
Общие и специальные методы обследования гинекологических больных.(стр.1 Савельева)
1.1. Анамнез и осмотр
При сборе анамнеза у гинекологических больных обращают внимание на:
• возраст;
• жалобы;
• семейный анамнез;
• образ жизни, питание, вредные привычки, условия труда и быта;
• перенесенные заболевания;
• менструальную и репродуктивную функции, характер контрацепции;
• гинекологические заболевания и операции на половых органах;
• историю настоящего заболевания.
Общение с больными - неотъемлемая часть работы врача. Его умение вести диалог, внимательно слушать и правдиво отвечать на вопросы помогает понять пациентку, разобраться в причинах ее болезни и выбрать оптимальный метод лечения. Больная должна чувствовать, что врач готов ее выслушать и сохранить все сказанное ею в тайне, как того требует клятва Гиппократа.
Раньше врач всегда выступал в роли наставника, дающего больной руководство к действию. Сейчас больные предпочитают более равноправные отношения, они ожидают не команд, а советов, требуют уважения к своему, пусть непрофессиональному, мнению. Больная должна принимать активное участие в выборе метода лечения, а также знать о возможных последствиях и осложнениях того или другого метода. Врачу нужно получить от пациентки письменное согласие на проведение различных манипуляций и операций.
При сборе анамнеза следует обращать особое внимание на жалобы больной. Основными у гинекологических больных являются жалобы на боли, бели, кровотечение из половых путей, бесплодие и невынашивание беременности. Сначала выясняют время появления первой менструации (менархе), установились менструации сразу или спустя какое-то время, каковы их продолжительность и величина кровопотери, ритмичность появления менструаций. Затем уточняют, изменились ли менструации после начала половой жизни (коитархе), родов, абортов, как проходят менструации во время настоящего заболевания, когда была последняя менструация и каковы ее особенности.
Все многочисленные нарушения менструальной функции можно разделить на аменорею и гипоменструальный синдром, меноррагию, метрорра-гию и альгодисменорею.
Аменорея - отсутствие менструаций; наблюдается до периода полового созревания, во время беременности и лактации. Эти виды аменореи представляют собой физиологическое явление. Патологическая аменорея возникает после установления менструального цикла в связи с общими и гинекологическими заболеваниями различного генеза.
Гипоменструальный синдром выражается в уменьшении (гипоменорея), укорочении (олигоменорея) и урежении (опсоменорея) менструаций. Обычно этот синдром возникает при тех же заболеваниях, что и патологическая аменорея.
Меноррагия - кровотечение, связанное с менструальным циклом. Ме-норрагии возникают циклически и проявляются увеличением кровопоте-ри во время менструации (гиперменорея), большей продолжительностью менструальных кровотечений (полименорея) и нарушениями их ритма (пройоменорея). Сравнительно часто эти нарушения сочетаются. Возникновение меноррагии может зависеть как от снижения сократимости матки вследствие развития воспалительных процессов (эндо- и миометрит), опухолей (миома матки), так и от нарушений функции яичников, связанных с неправильным созреванием фолликулов, желтого тела или отсутствием овуляции.
Метроррагия - ациклическое маточное кровотечение, не связанное с менструальным циклом и обычно возникающее при различных расстройствах функции яичников вследствие нарушения процессов овуляции (дисфункциональные маточные кровотечения), при подслизистой миоме матки, раке тела и шейки матки, гормонально-активных опухолях яичника и некоторых других заболеваниях.
Менометроррагия - кровотечение в виде обильной менструации, продолжающееся в межменструальный период.
Альгодисменорея - болезненная менструация. Обычно боли сопровождают начало менструального кровотечения и реже наблюдаются на протяжении всей менструации. Болезненные менструации являются следствием недоразвития половых органов (инфантилизм), неправильного положения матки, наличием эндометриоза, воспалительных заболеваний внутренних половых органов и др.
Патологические выделения из половых органов носят название белей. Бели могут быть как симптомом гинекологических заболеваний, так и проявлением патологических процессов, не связанных с половой системой. Бели могут быть скудными, умеренными, обильными. Они могут быть молочного, желтоватого, зеленого, желто-зеленого, серого, "грязного" (с примесью крови) цвета. Консистенция белей бывает густая, тягучая, сливкообразная, пенистая, творожистая. Важно обращать внимание на запах выделений: он может отсутствовать, бывает выраженным, резким, неприятным. У пациентки узнают, не увеличивается ли количество выделений в определенные периоды менструального цикла (особенно в связи с менструацией), не связаны ли выделения с половым актом или сменой партнера, не появляются
ли контактные кровотечения после полового акта, а также под воздействием провоцирующих факторов (после стула, поднятия тяжестей).
Оценка репродуктивной (детородной) функции больной позволяет получить данные о ее гинекологическом благополучии или неблагополучии.
При этом важно выяснить:
- на каком году половой жизни и в каком возрасте наступила первая беременность;
- сколько было всего беременностей и как они протекали, не было ли пузырного заноса, внематочной беременности и других осложнений;
- сколько было родов и когда, не было ли осложнений во время родов и в послеродовом периоде, если были, то какие, было ли оказано оперативное пособие;
- сколько было абортов (искусственных в больнице, по медицинским показаниям, внебольничных, самопроизвольных) и когда, были ли осложнения во время аборта или в послеабортном периоде, какое лечение проводилось;
- когда была последняя беременность, в каком возрасте, как протекала и чем закончилась: родами срочными или преждевременными, абортом искусственным или самопроизвольным, не было ли осложнений во время родов (абортов) или в послеродовом (послеабортном) периоде, если были, то какие, чем и как лечилась больная.
При осмотре определяют следующие характеристики.
• Тип телосложения: женский, мужской (высокий рост, длинное туловище, широкие плечи, узкий таз), евнухоидный (высокий рост, узкие плечи, узкий таз, длинные ноги, короткое туловище).
• Фенотипические особенности: ретрогнатия, арковидное нёбо, широкое плоское переносье, низко расположенные ушные раковины, низкий рост, короткая шея с кожными складками, бочковидная грудная клетка и др.
• Оволосение и состояние кожных покровов.
• Состояние молочных желез. Оценка молочных желез - обязательная составляющая в работе акушера-гинеколога. Осмотр молочных желез производится в двух положениях: 1-е - женщина стоит, руки свисают вдоль туловища; 2-е - поднимает руки и кладет их на голову. При осмотре оценивают: размер молочных желез, их контуры, симметричность, состояние кожных покровов (цвет, наличие отека, изъязвлений), состояние соска и ареолы (размер, расположение, форма, выделения из соска или изъязвления). Выделения из соска могут быть водянистыми, серозными, геморрагическими, гнойными, молочными. Геморрагические выделения характерны для внутрипротоковой папилломы, гнойные - для мастита, молочные - для гиперпролактинемии различного генеза. При наличии выделений необходимо сделать мазок-отпечаток на предметном стекле.
Рентгеновская маммография - наиболее распространенный и высокоинформативный метод исследования молочных желез. Проведение обзорной маммографии целесообразно в 1-ю фазу менструального цикла. Примене-
ние метода противопоказано женщинам до 35 лет, а также во время беременности и лактации.
Для дифференциальной диагностики ряда заболеваний молочных желез используют также искусственное контрастирование - дуктографию. Этот метод применяется для диагностики внутрипротоковых изменений. Показание для проведения дуктографии - наличие выделений кровянистого характера из соска.
Для исследования женщин молодого возраста наиболее информативно ультразвуковое исследование (УЗИ). Перспективным его дополнением является допплерометрия. УЗИ в сочетании с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) позволяет выявить опухолевые сосуды. В настоящее время для диагностики заболеваний молочных желез используются также компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).
Определение длины и массы тела необходимо для вычисления индекса массы тела (ИМТ).
ИМТ = Масса тела (кг) / Длина тела (м2).
В норме ИМТ женщины репродуктивного возраста равен 20-26 кг/м2. Индекс более 40 кг/м2 (соответствует IV степени ожирения) свидетельствует о высокой вероятности метаболических нарушений.
При избыточной массе тела необходимо выяснить, когда началось ожирение: с детства, в пубертатном возрасте, после начала половой жизни, после абортов или родов.
Исследование живота может дать очень ценную информацию. Его проводят в положении больной лежа на спине. При осмотре живота обращают внимание на его размеры, конфигурацию, вздутие, симметричность, участие в акте дыхания. При необходимости окружность живота измеряют сантиметровой лентой.
Пальпация брюшной стенки имеет большое практическое значение, особенно для установления патологических новообразований. Напряжение передней брюшной стенки - важный симптом раздражения брюшины; наблюдается при остром воспалении придатков матки, тазовом и диффузном перитоните.
Перкуссия дополняет пальпацию и помогает определить границы отдельных органов, контуры опухолей, присутствие свободной жидкости в брюшной полости.
Аускультация живота имеет большое диагностическое значение после чревосечения (диагностика пареза кишечника).
Гинекологическое исследование проводят на гинекологическом кресле. Ноги больной лежат на подставках, ягодицы - на краю кресла. В таком положении можно осмотреть вульву и легко ввести зеркало во влагалище.
Нормальным (типичным) положением половых органов считается их положение у здоровой половозрелой небеременной и некормящей женщины, находящейся в вертикальном положении, при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке. В норме дно матки обращено кверху и не выступает выше плоскости входа в малый таз, область наружного маточного зева размещена на уровне спинальной плоскости, влагалищная часть шейки
матки находится книзу и кзади. Тело и шейка матки образуют тупой угол, открытый кпереди (положение anteverzio и anteflexio). Дно мочевого пузыря прилежит к передней стенке матки в области перешейка, уретра соприкасается с передней стенкой влагалища в ее средней и нижней третях. Прямая кишка располагается сзади влагалища и связана с ним рыхлой клетчаткой. Верхняя часть задней стенки влагалища (задний свод) покрыта брюшиной прямокишечно-маточного пространства.
Нормальное положение женских половых органов обеспечивается:
• собственным тонусом половых органов;
• взаимоотношениями между внутренними органами и согласованной деятельностью диафрагмы, брюшной стенки и тазового дна;
• связочным аппаратом матки (подвешивающим, фиксирующим и поддерживающим).
Собственный тонус половых органов зависит от правильного функционирования всех систем организма. Понижение тонуса может быть связано со снижением уровня половых гормонов, нарушением функционального состояния нервной системы, возрастными изменениями.
Взаимоотношения между внутренними органами (кишечник, сальник, паренхиматозные и половые органы) формируют единый комплекс в результате их непосредственного соприкосновения друг с другом. Внутрибрюшное давление регулируется содружественной функцией диафрагмы, передней брюшной стенки и тазового дна.
Подвешивающий аппарат составляют круглые и широкие связки матки, собственная связка и подвешивающая связка яичника. Связки обеспечивают срединное положение дна матки и ее физиологический наклон кпереди.
К фиксирующему аппарату относятся крестцово-маточные, маточно-пузырные и пузырно-лобковые связки. Фиксирующий аппарат обеспечивает центральное положение матки и делает практически невозможным ее смещение в стороны, кзади и кпереди. Поскольку связочный аппарат отходит от матки в ее нижнем отделе, возможны физиологические наклонения матки в разные стороны (положение лежа, переполненный мочевой пузырь и т.д.).
Поддерживающий аппарат представлен в основном мышцами тазового дна (нижний, средний и верхний слои), а также пузырно-влагалищной, прямокишечно-влагалищной перегородками и плотной соединительной тканью, располагающейся у боковых стенок влагалища. Нижний слой мышц тазового дна составляют наружный сфинктер прямой кишки, луковично-пещеристая, седалищно-пещеристая и поверхностная поперечная мышцы промежности. Средний слой мышц представлен мочеполовой диафрагмой, наружным сфинктером мочеиспускательного канала и глубокой поперечной мышцей, поднимающей задний проход.
Осмотр наружных половых органов: состояние и величина малых и больших половых губ; состояние слизистых оболочек ("сочность", сухость, окраска, состояние шеечной слизи); величина клитора; степень и характер развития волосяного покрова; состояние промежности; патологические процессы (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы).
Обращают также внимание на зияние половой щели; предложив женщине потужиться, определяют, нет ли опущения или выпадения стенок влагалища и матки.
Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах (рис. 1.1) проводится женщинам, ведущим половую жизнь. Своевременное распознавание заболеваний шейки матки, эрозий, полипов и другой патологии возможно только с помощью зеркал. При осмотре в зеркалах берут мазки на микрофлору, для цитологического исследования, возможна также биопсия патологических образований шейки матки и влагалища.
Бимануальное (двуручное влагалищно-брюшностеночное) исследование проводят после извлечения зеркал. Указательный и средний пальцы одной руки (обычно правой), одетой в перчатку, вводят во влагалище. Другую руку (обычно левую) кладут на переднюю брюшную стенку. Правой рукой пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку матки, определяют объемные образования и анатомические изменения. Затем, осторожно введя пальцы в задний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх и пальпируют ее другой рукой через переднюю брюшную стенку. Отмечают положение, размеры, форму, консистенцию, чувствительность и подвижность матки, обращают внимание на объемные образования (рис. 1.2).
Ректовагинальное исследование обязательно в постменопаузе, а также если необходимо уточнить состояние придатков матки. Некоторые авторы предлагают проводить его всем женщинам старше 40 лет для исключения сопутствующих заболеваний прямой кишки. При ректальном исследовании определяют тонус сфинктеров заднего прохода и состояние мышц тазового дна, объемные образования (внутренние геморроидальные узлы, опухоль).
1.2. Специальные методы исследования
Тесты функциональной диагностики
Тесты функциональной диагностики, используемые для определения функционального состояния репродуктивной системы, до сих пор не утратили своей ценности. По тестам функциональной диагностики опосредованно можно судить о характере менструального цикла.
• Симптом "зрачка" отражает секрецию слизи железами шейки матки под влиянием эстрогенов. В предовуляторные дни секреция слизи увеличивается, наружное отверстие шеечного канала приоткрывается и при осмотре в зеркалах напоминает зрачок. В соответствии с диаметром видимой в шейке слизи (1-2-3 мм) выраженность симптома "зрачка" определяют, как +, ++, +++. В период овуляции симптом "зрачка" составляет +++, под влиянием прогестерона к последнему дню менструального цикла он равен +, а затем исчезает.
• Симптом растяжения шеечной слизи связан с ее характером, меняющимся под влиянием эстрогенов. Растяжимость слизи определяют с помощью корнцанга, которым берут каплю слизи из шеечного канала и, раздвигая бранши, смотрят, на сколько миллиметров растягивается слизь. Максимальное растяжение нити - на 12 мм - происходит в период наибольшей концентрации эстрогенов, соответствующей овуляции.
• Кариопикнотический индекс (КПИ) - соотношение ороговевающих и промежуточных клеток при микроскопическом исследовании мазка из заднего свода влагалища. В течение овуляторного менструального цикла наблюдаются колебания КПИ: в 1-й фазе - 25-30%, во время овуляции - 60-80%, в середине 2-й фазы - 25-30%.
• Базальная температура - тест основан на гипертермическом влиянии прогестерона на терморегуляторный центр гипоталамуса. При овуля-торном цикле температурная кривая имеет две фазы. С полноценными 1-й и 2-й фазами базальная температура повышается на 0,5 °C непосредственно после овуляции и держится на таком уровне в течение 12- 14 дней. При недостаточности 2-й фазы цикла гипертермическая фаза составляет менее 10-8 дней, температура поднимается ступенеобразно или периодически падает ниже 37 °C. При различных видах ановуля-ции температурная кривая остается монофазной (рис. 1.3, 1.4).
Точным методом оценки функции яичников является гистологическое исследование соскоба эндометрия. Секреторные изменения эндометрия, удаленного при выскабливании слизистой оболочки матки за 2-3 дня до начала менструации, с точностью до 90% указывают на произошедшую овуляцию
2. Аденомиоз: основные принципы этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики.(стр.172 Савельева) Аденомиоз (или внутренний эндометриоз) – это заболевание матки, в процессе течения которого эндометрий, выступающий в качестве внутренней слизистой ее оболочки, начинает произрастать в иные слои данного органа. По своей специфике аденомиоз, симптомы которого заключаются в размножении клеток эндометрия за пределами области слизистой матки, является доброкачественным системным заболеванием.
ОБЩЕЕ ОПИСАНИЕ Новое месторасположение, которое приобретают клетки эндометрия при течении аденомиоза, заключается в области как внешних или внутренних половых органов (матки, яичников, маточных труб), так и иных тканей и органов организма (ЖКТ, мочевыводящая система, послеоперационные раны, пупок и т.д.). Генитальный эндометриоз (при котором клетки эндометрия при аденомиозе сосредотачиваются во влагалище), может быть внешним (эндометриоз влагалища, яичников) или внутренним (эндометриоз матки).
Клетки эндометрия, оказавшиеся вне пределов слизистой матки, функционируют и дальше в соответствии с обычным месячным циклом, что, в свою очередь, провоцирует воспалительные явления местного масштаба, а затем вызывает изменения, серьезным образом нарушающие деятельность заселенного ими органа. Буквальный перевод термина «аденомиоз» определяет железистую дегенерацию, происходящую в мышечной ткани. Влияние деятельности желез эндометрия в клеточный миометрий приводит к формированию патологических изменений в мышечном слое матки, что и приводит к дегенерации данного органа.
ФОРМЫ АДЕНОМИОЗА Аденомиоз в морфологических формах внутреннего маточного эндометриоза может быть диффузным, узловым и смешанным (диффузно-узловым). Диффузный аденомиоз. Морфологические особенности заключаются в образовании в эндометрии слепых карманов, которые проникают на различную глубину слоев матки из ее полости. Нередко данная форма течения заболевания образует в полости малого таза свищи. Узловой аденомиоз. Данная форма заболевания характеризуется попаданием в мышечный маточный слой железистого эпителия при одновременном образовании с этим узлов различной величины. Как правило, они множественны по типу образования и наполнены кровью либо коричневой жидкостью. Она, в свою очередь, образуется за счет функционирования в соответствии со стандартным циклом менструальных кровотечений желез эндометрия. Смешанный аденомиоз. Эта форма представлена в виде комбинации обоих вышеуказанных элементов.
СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ АДЕНОМИОЗА Выраженность аденомиоза может соответствовать одной из четырех предлагаемых в международной классификации степеней, каждая из которых соответствует глубине проникновения в нижележащие маточные слои клеток эндометрия. Отметим также, что указанная ниже классификация применима только лишь в отношении диффузной формы рассматриваемого заболевания. I степень. Разрастание клеток эндометрия происходит в области подслизистого слоя матки; II степень. Проникновение патологии сосредотачивается в мышечном маточном слое, но с захватом не более половины его части; III степень. Мышечный слой в патологический процесс вовлечен более чем наполовину; IV степень. Клетки эндометрия разрастаются вне пределов мышечного слоя, сосредотачиваясь в серозной маточной оболочке, что впоследствии сопутствует переходу к брюшине и вовлечению в патологический процесс органов, находящихся в области малого таза. ОПАСНОСТЬ АДЕНОМИОЗА Аденомиоз, как мы уже отметили, является доброкачественным патологическим разрастанием, происходящим в тканях. Причиной соответствия данному определению является сохранение генетической структуры клеток эндометрия при его переселении в другие ткани и органы. Между тем, способность клеток эндометрия к прорастанию в эти ткани и органы, равным счетом, как и его способность к последующему расселению по организму при резистентности (сопротивляемости) по отношению к оказываемым внешним воздействиям – все это приравнивает аденомиоз к злокачественным образованиям.Определение доброкачественности заболевания позволяет указывать на типичный его прогноз. Так, аденомиоз может протекать на протяжении многих лет и десятилетий, не становясь при этом прямой причиной истощения организма и его гибели. Одновременно с этим, по аналогии со злокачественным течением гиперплазии (саркома, рак и т.д.), аденомиоз с большими сложностями подвергается применению в его адрес консервативного лечения. Что касается оперативного вмешательства относительно устранения данной патологии, то оно является куда более объемным, нежели вмешательство, ориентированное на доброкачественные образования. Причина заключается в сложности определения границ, указывающих на больную и здоровую ткани. Чаще всего основное осложнение аденомиоза напрямую связано с той особенностью, что клетки эндометрия, которые функционируют в соответствии с определенным месячным циклом, становятся причиной обильных кровотечений. Это,  в свою очередь, может стать причиной развития острой или хронической формы малокровия. Некоторые случаи указывают на необходимость в срочной госпитализации и оперирования по причине серьезной угрозы для жизни ввиду актуальных для пациенток кровотечений. Рассматриваемое заболевание также характеризуется склонностью к распространению на иные ткани и органы процесса, это же, в свою очередь, приводит к поражениям системного характера. Экстрагенитальное расположение клеток эндометрия может вызвать целый комплекс осложнений, при которых обязательным становится экстренное медицинское вмешательство. К таким осложнениям в частности относится кишечная непроходимость, провоцируемая эндометриозом ЖКТ, гемоторакс (патология, характеризуемая заполнением кровью плевральной полости), вызванный эндометриозом легкого и пр. В довершение, к опасным последствиям аденомиоза остается добавить актуальность угрозы формирования злокачественной трансформации клеток, подвергшихся переселению, происходящей на генетическом уровне.Причины, провоцирующие возникновение аденомиоза, как и механизмы, воздействующие на его развитие, до конца на сегодняшний день не определены. Единственное, что с уверенностью отмечается специалистами – это то, что заболевание является гормонально зависимым, а, соответственно, и то, что его развитие происходит под воздействием нарушений в деятельности иммунной системы. В числе основных факторов риска для развития рассматриваемого заболевания, выделяют следующие: Наследственная предрасположенность к аденомиозу (эндометриозу), в том числе и предрасположенность к доброкачественным/злокачественным образованиям, сосредотачиваемым в области половой женской сферы; Позднее или, наоборот, раннее начало менструаций; Ожирение; Половая жизнь, начатая слишком поздно; Поздние или осложненные роды; Манипуляции того или иного типа на матке (диагностическое выскабливание, аборты); Использование для предохранения от беременности маточных спиралей или оральных контрацептивов; Заболевания воспалительного масштаба в области матки и придатков, кровотечения дисфункционального характера, в особенности при оперативном вмешательстве или/и длительной гормональной терапии; Перенесение в частом порядке инфекционных заболеваний и аллергических реакций, указывающих на функциональные нарушения в иммунной системе; Социально-экономический статус низкого уровня; Тяжелая физическая деятельность; Малоподвижность образа жизни, стрессы; Экстрагенитальные заболевания (заболевания ЖКТ, гипертоническая болезнь и т.д.); Экология. АДЕНОМИОЗ МАТКИ: СИМПТОМЫ Основной характерный лишь для данного заболевания признак заключается в обильности или/и длительности менструальных кровотечений, что, в свою очередь, провоцирует формирование вторичной железодефицитной анемии. Для малокровия на этой почве характерны следующие из симптомов: Сонливость; Слабость; Бледность слизистых оболочек и кожных покровов; Подверженность к различного типа инфекционным заболеваниям; Тяжелым случаям сопутствует одышка, возникающая при незначительных физических нагрузках; Головокружения; Стремительное падение трудоспособности, а также способности к адекватности оценки текущего состояния. Характерным для аденомиоза симптомом является и наличие выделений, возникающих как за несколько дней до начала месячных и через несколько дней после их завершения. Распространенные формы заболевания могут привести к развитию метроррагии (маточных кровотечений, приходящихся на середину менструального цикла). В качестве другого характерного для данного заболевания признака выделяют болевой синдром, который образуется до менструации и длится на протяжении нескольких дней, и исчезает по прошествии нескольких дней с момента ее начала (альгоменорея либо дисменорея). Выраженность болевых ощущений, как и их характер, определяются конкретной локализацией патологического процесса. В особенности сильным болевой синдром бывает при актуальности поражения области перешейка матки, также выраженным он бывает при распространении аденомиоза в комплексе с развитием процесса по образованию спаек. Нередко аденомиоз возникает при образовании патологии в виде добавочного рога матки. Это поражение может проявляться аденомиозом, аналогичным в проявлениях с острым животом, причиной чему является забрасывание менструальной крови в область полости малого таза при характерной для перитонита симптоматике. Иррадация боли зачастую позволяет определить локализацию сосредоточения патологического процесса. К примеру, поражению угла матки сопутствует боль, отдающая в паховую область с соответствующей стороны. Поражение же перешейка отдает в прямую кишку или во влагалище. Другим характерным для рассматриваемого заболевания симптомом является болезненность, возникающая в процессе полового акта, что в особенности актуально перед самой менструацией и чаще всего указывает на поражение области перешейка матки. И, напоследок, важно отметить то, что выраженность симптоматики аденомиоза зависит в определенной степени и от степени распространенности свойственного ему течения. К примеру, при диффузном аденомиозе, соответствующем I степени, его обнаружение может быть произведено случайным образом, что объясняется бессимптомным течением заболевания. Что касается II и III степеней диффузного аденомиоза, а также аденомиоза узлового, то в этих случаях выраженность симптоматики нечасто совпадает с конкретной степенью распространенности всего процесса, а также с величиной узлов.
ЛЕЧЕНИЕ АДЕНОМИОЗА Для лечения данного заболевания применяется два способа: терапия либо хирургическое вмешательство. Терапия основывается на применения медпрепаратов, ориентированных на нормализацию функциональных особенностей гормональной и иммунной систем. Хирургическое лечение основывается на восстановлении нормальных анатомических особенностей, свойственных половым внутренним органам, а также на удалении при этом максимального числа очагов аденомиоза в области их локализации. Диагностирование аденомиоза производится гинекологом, к которому следует отправиться при возникновении любого из указанных симптомов.
3.Хирургические методы лечения в гинекологии. Предоперационная подготовка и уход за гинекологическими больными в послеоперационном периоде.
Подготовка к операции. 
Подготовка операционной, аппаратуры, обработка рук, стерилизация материала и инструментов для оперативных вмешательств проводится согласно приказам Министерства Здравоохранения и инструкциям. Вопросы асептики и антисептики в гинекологии соответствуют таковым в общей хирургии
Предоперационный период- время, прошедшее от поступления больной в лечебное учреждение до начала операции. Этот период может продолжиться от нескольких минут, часов, до нескольких дней, что определяется срочностью операции, диагностики, состоянием женщины. По срочности операции разделяются: на неотложные (экстренные), которые выполняются немедленно или через несколько минут после поступления больной в хирургический стационар; срочные, которые выполняются в ближайшие часы или дни после установления диагноза; плановые операции, которые сроками не ограничиваются.
Гинекологические операции разделяются на: малые и большие.
К малым гинекологическим операциям относятся: раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки шейки и тела матки, аспирация эндометрия, ножевая биопсия шейки матки, полипэктомия, удаление родившегося миоматозного узла, диатермокоагуляция, крио - и или лазерная радиоволновая деструкция эрозии шейки матки.
В гинекологических стационарах осуществляется также искусственное прерывание беременности сроком до 12 недель беременности. Все малые гинекологические операции производятся влагалищным путем, под обезболиванием.
Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и тела маткипроизводится для определения гистологической структуры эндометрия при маточных кровотечениях, гиперпластических процессах эндометрия и для контроля за проводимой гормональной терапией. Медицинская сестра должна готовить необходимый набор инструментов:
- влагалищное зеркало и подъемник, набор расширителей Гегера до №12,
- пулевые или двузубые щипцы,
-маточный зонд,
- набор кюреток (№1,2 и 4,6),
- корнцанг,
- стерильные латексные перчатки,
- салфетки, пеленки, бахилы, спирт70%, 
- две емкости (со специальной маркировкой) с 10% раствором формалина для помещения биоптата из шейки матки и полости матки,
- направление на гистологическое исследование.
В направлении указывают фамилию, имя, отчество и возраст больной, номер истории болезни, день последней менструации, диагноз, характер гормонального лечения, указывается посылаемый материал для гистологического исследования.
При раздельном диагностическом выскабливании эндометрия и слизистой оболочки канала шейки матки в случае подозрения на рак матки первоначально, до расширения канала шейки матки, производят соскоб его слизистой оболочки, а затем – все этапы выскабливания слизистой оболочки тела матки. Соскобы эндометрия и слизистой оболочки шейки матки всегда помещают в разные емкости и отправляют для гистологического исследования.
Аспирация эндометрия позволяет получить биоптат эндометрия без расширения шеечного канала и проведения наркоза. Подготовка к операции не отличается от подготовки к малым оперативным вмешательствам. После фиксации и обработки шейки матки через шеечный канал вводят узкий металлический наконечник на специальном шприце Брауна или с помощью эндозамблера получают биоптат, посредством которого получают фрагменты эндометрия. Его помещают в емкости с 10% раствором формалина и направляют на гистологическое исследование. Искусственное прерывание беременности (искусственный аборт) может быть произведено в малые сроки, с 2-3 дней и до 21 дня задержки очередной менструации, при регулярном менструальном цикле и называется «мини-абортом» и в более поздние сроки до (12 нед беременности), по желанию женщины. Полипэктомия – удаление полипа шейки матки. После обработки влагалища и шейки матки дезинфицирующими растворами шейку матки фиксируют пулевыми или двузубыми щипцами. Аборцангом захватывают ножку полипа и вращающими движениями по часовой стрелке (при тонкой ножке) или гистерорезентоскопом (при широкой ножке) удаляют полип. Затем тщательно производят раздельное выскабливание слизистой оболочки шейки и тела матки. Эндоскопические операции. Благодаря развитию общей эндоскопии стало возможным производить гинекологические диагностические и лечебные манипуляции при лапароскопии.
Для хирургической лапароскопии необходимы оптическая система с троакаром, позволяющая производить фотографирование и телесъемку.
Лапароскопия производится в условиях пневмоперитонеума за счет введения газа или воздуха в брюшную полость.
Подготовка больной к оперативной лапароскопии такая же, как к чревосечению. Обезболивание должно быть общим, поскольку таким образом можно добиться мобилизации и ревизии тазовых органов, произвести диагностические и лечебные манипуляции.
Типичными лапароскопическими операциями являются разделение спаек в области малого таза, биопсия яичников, пункционная биопсия и энуклеация кист яичников, частичная резекция или удаление опухолей и придатков матки, удаление плодного яйца при трубной беременности, пластику, стерилизацию маточных труб, консервативную миомэктомию, коагуляцию очагов эндометриоза.
При помощи лапароскопической техники возможно проведение больших гинекологических операций (надвлагалищная ампутация, экстирпация матки и др.)
Большие гинекологические операции производятся путем чревосечения брюшностеночного (лапаротомия) и влагалищного (кольпотомия). К таким операциям относятся вмешательства на придатках матки и удаление придатков матки (тубэктомия, овариэктомия, аднексэктомия, надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки, пангистерэктомия). Влагалищным путем наиболее часто выполняются экстирпация матки с придатками, передняя, срединная и задняя пластика влагалища, вылущивание кисты влагалища и кисты большой железы преддверия.
Большие гинекологические операции производятся в большой операционной и под наркозом. 
При плановых операциях полное клиническое обследование пациентки проводится в поликлинических условиях. При необходимости выполняются диагностические манипуляции в условиях стационара в ходе предоперационной подготовки для определения объема оперативного вмешательства.
Перед поступлением пациентки в стационар для планового оперативного вмешательства в женской консультации проводят обследование:
- клинический, биохимический анализ крови, гемостазиограмма, сахар крови, 
- клинический анализ мочи,
- кровь на реакцию Вассермана, СПИД, гепатиты (В, С),
- группу крови и резус фактор,
- мазок на онкоцитологию с влагалищной части шейки матки и цервикального канала,
- рентген грудной клетки,
- электрокардиографию,
- а также мазки на бактериоскопическое исследование из урогенитального тракта,
по показаниям производят и другие исследования,
- обязательно консультация терапевта, анестезиолога и по необходимости других специалистов для оценки степени риска предстоящей операции, выбора метода обезболивания и определения объема подготовительных мероприятий, объема оперативного вмешательства.
При тяжелой экстрагенитальной патологии риск оперативного вмешательства должен быть меньше риска самого заболевания для жизни пациентки. Непосредственная подготовка к малым гинекологическим операциям заключается в опорожнении мочевого пузыря самостоятельно или с помощью катетера, сухого бритья и туалета наружных половых органов. Вечером перед сном больной назначают седативные и снотворные препараты в зависимости от эмоционального состояния пациентки, утром в день операции за 1,5-2 часа до ее начала проводят по назначению анестезиолога премедикацию.
Все малые оперативные вмешательства выполняют в малой операционной на гинекологическом кресле с тщательным обезболиванием. Используют внутривенные анестетики кратковременного действия (калипсол, кетолар), а также ингаляционные способы анестезии (аналгезия закисью азота с кислородом и др.). Выбор способа обезболивания зависит от соматического состояния женщины и проводится с учетом вероятных осложнений.
Непосредственная подготовка к чревосечению. Накануне полостной операции пациентке ужинать не разрешается (можно стакан сладкого чая), дают легкий обед (жидкая пища). Вечером после очистительной клизмы пациентка принимает гигиенический душ и меняет белье. Утром после клизмы, пациентке медицинской сестрой проводится сухое бритье наружных половых органов и сменой лезвий – операционного поля. (Накануне плановой операции также проводят премедикацию, назначенную анестезиологом).
Во всех случаях показана психопрофилактическая подготовка пациентки к хирургическому вмешательству, которую проводят с целью, устранения отрицательных эмоций по поводу предстоящей операции, которую сочетают с назначением седативных, снотворных средств, транквилизаторов. Женщину информируют об объеме предполагаемой операции, возможных осложнениях, последствиях. В то же время нельзя пугать пациентку, необходимо вселить веру в удачный исход лечения, в выздоровление. Этому должны способствовать: доброжелательная обстановка медицинской сестры, лечащего врача и всего персонала отделения, уверенность и спокойствие в отделении, соблюдение лечебно-охранительного режима и принципов деонтологии, тщательное выполнение всех врачебных назначений, правильная организация питания в стационаре, грамотный уход в пред- и послеоперационном периоде, высокий профессионализм медицинского персонала.
Подготовка пациенток к экстренным операциям.
Обусловлена внезапностью возникновения и тяжестью клинического течения заболевания. Чем тяжелее состояние пациентки, тем быстрее должна быть подготовка к операции, иногда она сводится до минимума.
В этих условиях должны быть определены объем интенсивной терапии в предоперационном периоде и во время операции, метод обезболивания и объем оперативного вмешательства. Перед операцией в экстренном порядке медицинская сестра проводит сухое бритье наружных половых органов и операционного поля, туалет кожных покровов, удаляет протезы из полости рта, (если они имеются), промывание желудка по (назначению врача), учитывая возможность регургитации (затекания в верхние дыхательные пути во время наркоза содержимого желудка). Медицинская сестра должна знать, что при наличии у пациентки пельвиоперитонита при подготовке к экстренной операции противопоказана постановка очистительной клизмы.
Медицинская сестра перед операцией обязательно должна спустить мочу катетером и поставить постоянный мочевой катетер с фиксацией его на внутренней стороне бедра пластырем, и опустить конец в мерный мочеприемник.
Определяют группу крови, резус фактор, кровь на СПИД,RW, гепатиты. Пациентку информируют о необходимости экстренного оперативного вмешательства, спрашивают ее согласие (если она в сознании), медицинская сестра укладывает пациентку на каталку на половину одеяла с пододеяльником, другой половиной укрывает и везет ее в операционную. 
Билет 27
1.Нейроэндокринная регуляция женской репродуктивной системы(стр 83 Савельева)
Нейроэндокринная регуляция репродуктивной системы является чрезвычайно сложной. Все органы, привлеченные в репродуктивный процесс, имеют прямые и обратные связи:
1) центральная нервная система и надгипоталамические структуры мозга;
2) гипоталамус;
3) гипофиз;
4) яичники;
5) матка и другие органы-мишени.
В течение последних 3-х десятилетий было получено много новой информации, но данные относительно точного механизма сложных нейроэндокринных процессов постоянно меняются.
ГипоталамусНейротрансмиттерыНейромодуляторыДействие ГнРГГипоталамус
Гипоталамический контроль секреции гонадотропинов гипофизом осуществляется посредством гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ).
Образование ГнРГ-декапептида кодируется геном, локализованным на коротком плече хромосомы 8. ГнРГ-рецепторы локализуются в гипофизе и многих органах репродуктивной системы. Нейроны, которые секретируют ГнРГ, находятся преимущественно в переднем, медиобазальном гипоталамусе и аркуатных ядрах. По аксонам этих нейронов ГнРГ транспортируется к медиальному повышению гипофиза, где достигает капилляров первичного портального сплетения.
Медиальное возвышение, или воронка, вместе с линковым стеблем и задней долей гипофиза образуют нейрогипофиз. Эти три компонента нейрогипофиза образуют общую капиллярную сетку и имеют прямое артериальное кровоснабжение из гипофизарных артерий. Капилляры медиального повышения имеют фенестрованый эпителий, как и периферические ткани, что позволяет пропускать большие молекулы. Эти капилляры отличаются от капилляров головного мозга, следовательно, медиальное повышение гипофиза находится вне гематоэнцефалического барьера.
Нервные клетки с гипоталамо-гипофизарного тракта секретируют ГнРГ непосредственно в портальную циркуляцию, откуда он переносится в клетки передней доли гипофиза. Медиобазальная часть передней доли гипофиза (аденогипофиз) получает кровь из портальных сосудов гипофиза и локализуется близко к основанию гипоталамуса и гипофизарного стебля. В отличие от нейрогипофиза, аденогипофиз не имеет прямого артериального кровоснабжения и получает кровь из портальных сосудов. Оставляя аденогипофиз, сосуды возвращаются к нейрогипофизарному капиллярному сплетения, позволяя гипофизарным гормонам участвовать в регуляции секреции ГнРГ медиальным повышением.
Дополнительно к этому основному пути существуют альтернативные пути транспорта ГнРГ. Аксоны гипоталамо-линкового тракта могут переносить ГнРГ прямо к третьему желудочку мозга. Специализированные эпендимальныеклетки — танициты — распространяются из полости третьего желудочка в дальнюю зону медиального повышения. Если ГнРГ попадает в третий желудочек, он транспортируется в портальную систему через микроворсинки таницитов. Итак, ГнРГ выделяется двумя путями: в большом количестве периодически через гипоталамо-линкового тракт (циклическое выделение) и в незначительном количестве постоянно через трансэпендемальную систему (тоническое выделение).
У женщины ГнРГ секретируется в пульсационном режиме и имеет период полувыведения 2-4 мин. Амплитуда и частота импульсов варьирует в течение менструального цикла, частота является большей в фолликулярной фазе (1 импульс за 1 ч) и в меньшей в лютеиновой фазе (1 импульс за 2-3 ч). Пульсация ГнРГ взаимодействует с секрецией гонадотропинов. Так, при ежечасно экзогенном введении ГнРГ возникает пик секреции гонадотропинов, характерный для овуляторной фазы менструального цикла, а при введении ГнРГ с частотой 5 импульсов в час секреция гонадотропинов подавляется.
При уменьшении частоты введения ГнРГ до 3 импульсов в час уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ), или лютропина, уменьшается, а уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), или фолитропина, растет; не возникает овуляторного пика секреции гонадотропинов. Уменьшение количества экзогенного ГнРГ также подавляет выделение гонадотропинов гипофизом.
Женщины с ановуляцией и гипоталамической аменореей, а также с аменореей невыясненного происхождения имеют нарушения частоты и (или) амплитуды выделения ГнРГ. Следовательно, контроль эпизодической секреции ГнРГ является очень важным для поддержания нормальной овуляторной цикличности. Амплитуда и частота ГнРГ-секреции гипоталамусом регулируется обратной связью как с яичниковыми стероидами — эстрадиолом и прогестероном, так и с гипофизарным гонадотропинами гуморальным путем. Амплитуда и частота импульсов ГнРГ регулируется также неврогенным путем с помощью нейротрансмиттеров и нейромодуляторов головного мозга.
Действие ГнРГ
Когда ГнРГ достигает передней доли гипофиза, он стимулирует секрецию ЛГ и ФСГ одними и теми же гипофизарной клетками. Итак, если гипоталамический контроль секреции пролактина может быть как подавляющим (преимущественно), так и стимулирующим, то гипоталамический контроль секреции гонадотропинов является лишь стимулирующим. Пептидные гормоны, такие как ГнРГ, связывают специфические рецепторы на поверхности мембраны клеток-мишеней, в отличие от стероидных гормонов, проходящих через клеточную мембрану и связывающихся с внутриклеточными рецепторами.
Рецепторы протеиновых гормонов имеют высокую молекулярную массу (200 000-300 000 дальтон), и каждый рецептор связывается с 1 молекулой протеина. Полипептидные гормоны, такие как ЛГ, ФСГ и пролактин, хотя и имеют некоторую степень растворимости в жидкостях организма, характеризуются низкой растворимостью в липидах, и поэтому не могут быстро проходить через липидный барьер плазматических мембран клеток-мишеней.
После связывания протеинового гормона со своим рецептором, комплекс гормон-рецептор проходит через клеточную мембрану для защиты ее от других воздействий. Этот процесс называется интернализации. Кроме интернализации гормон-рецепторного комплекса, гормональный сигнал может быть перенесен в клетку путем трансмембранных сигналов с помощью продукции внутриклеточных и внеклеточных мембраносвязанных вторичных мессенджеров. Когда протеиновый гормон связывается со специфическим рецептором, он активирует или подавляет фермент аденилатциклазу, (вторичный мессенджер).
Затем цАМФ активирует протеинкиназу в цитоплазме путем связывания ее регуляторной субъединицы (вызывает диссоциацию этой субъединицы с ее катализирующей субъединицей). Когда регуляторная единица протеинкиназы освобождается от ее катализирующей субъединицы, последняя получает способность передавать фосфаты с аденозинтрифосфата (АТФ) в протеиновый субстрат.
Искусственно синтезированные препараты — аналоги (агонисты) ГнРГ — имеют большую (в 15-200 раз) активность и длительный период полувыведения (1, 3, 6 ч), чем ГнРГ. Агонисты сначала стимулируют выделение гонадотропинов (вспышка). Этот эффект длится 1-3 нед. После того, как ГнРГ-рецепторы становятся насыщенными аналогами, постоянно назначаются, стимулирующий эффект периодического высвобождения эндогенного ГнРГ в гипофиз блокируется. Этот процесс получил название десенситизации или обратной регуляции. Этот эффект лежит в основе клинического назначения аналогов ГнРГ при различных стероид-гормонозависимых патологических состояниях. Первый агонист ГнРГ люпролид-ацетат был применен в 1985 для паллиативного лечения рака предстательной железы, а также лечения эндометриоза и миомы матки (3,75-7,5 мг 1 раз в месяц).
Усилия по синтезу антагонистов ГнРГ затрудняют развитие аллергической реакции, связанной с высвобождением гистамина. Клиническое применение антагонистов ГнРГ фокусируется на вспомогательных репродуктивных технологиях для обратной регуляции гипоталамо-гипофизарной оси течение цикла стимуляции яичников. Новые показания для применения антагонистов ГнРГ в клинической практике, в том числе для лечения миомы матки, находятся в стадии изучения.
2.Женское бесплодие: классификация, диагностический поиск, основные принципы лечения и профилактики(стр 397 Савельева)
У женщин различают следующие виды бесплодия: 
а) первичное - женщина не может забеременеть и вторичное - когда беременность имела место и закончилась (абортом, внематочной беременностью, родами и т.д.), но после этого женщина не может повторно забеременеть.
Причины первичного бесплодия: чаще эндокринные заболевания (60-80%), вторичного: воспалительные болезни женских половых органов (80-90%).
б) абсолютное и относительное - могут изменяться в процессе развития медицинской науки и практики (при отсутствии труб ранее бесплодие считалось абсолютным, а сейчас, когда используется ЭКО, оно стало относительным).
в) врожденное - бесплодие обусловлено наследственной и врожденной патологией (многие эндокринные заболевания, пороки развития половых органов и др.) и приобретенное - чаще всего вторичное, связанное с перенесенными заболеваниями после рождения
г) временное - обусловлено проходящими причинами (ановуляторные циклы в период лактации, в раннем пубертатном периоде) и постоянное - постоянно присутствующими причинами (отсутствие маточных труб).
д) физиологическое - у женщин в допубертатный и постменопаузальный периоды, в период лактации и патологическое - связано со всеми этиологическими факторами первичного и вторичного бесплодия.
е) добровольно осознанное - это такие ситуации, когда в силу социально-экономических или других факторов (монахини) женщина сознательно не хочет беременеть и рожать не только второго, третьего, но и первого ребенка и вынужденное - связывается с определенными ограничительными мерами по деторождению.
Принципы диагностики:
1) анамнез - следует уточнить: возраст, профессию и материально-бытовые условия; продолжительность брачной жизни и данные о половой функции (частота и обстоятельства, при которых происходят половые сношения, либидо, оргазм, применяемые и применявшиеся ранее контрацептивные средства); менструальная функция и знание женщиной дней цикла, вероятных для наступления беременности; наличие беременностей в прошлом и их исходы; перенесенные гинекологические и экстрагенитальные заболевания, их лечение; оперативные вмешательства в прошлом, их объем и исходы; особо подробные сведения о воспалительных и эндокринных заболеваниях; генеалогический анамнез; тщательно собранные сведения возможных жалоб — боли, бели, кровотечения и др.
2) соматический и гинекологический статус - определяется по длине и массе тела, конституции; основным антропометрическим показателям; выраженности вторичных половых признаков, их аномальности, наличию гипертрихоза, гирсутизма; функциональному состоянию сердечно-сосудистой, мочевой, дыхательной и других систем и органов; гинекологическому исследованию с оценкой наружных половых органов, влагалища, шейки и тела матки, придатков и матки; особое внимание уделяется состоянию молочных желез и возможной галактореи.
3) консультации смежных специалистов при необходимости (окулиста, эндокринолога, терапевта и др.).
4) специальные методы бесплодия: бактериоскопические и при необходимости бактериологические; кольпоцитологические; оценка цервикального числа; кольпоскопия простая или расширенная; УЗИ; гормональные, иммунологические и рентгенологические исследования по показаниям (гистеросальпингография при исследовании проходимости маточных труб), лапароскопия (после проведения всех других методов исследования)
По локализации основной причины бесплодия выделяют:
а) трубное бесплодие - может быть обусловлено органической или функциональной патологией.
Причины органические: воспалительные заболевания, послеродовые, послеабортные и послеоперационные осложнения воспалительного или травматического генеза, эндометриоз маточных труб и др.; функциональные: патология нейроэндокринной системы регуляции репродуктивной функции, процессов стероидогенеза и простагландиногенеза (продвижение по трубе сперматозоидов и яйцеклетки до и после оплодотворения находится под нейроэндокринным контролем)
б) перитонеалъное бесплодие - развивается по тем же причинам, что и трубная, является следствием спаечных процессов, вызванных воспалительными заболеваниями, хирургическими вмешательствами на половых органах и в брюшной полости.
в) эндокринное - все формы первичной и вторичной аменореи, недостаточности фолликулиновой и лютеиновой фаз цикла, гиперандрогенемии яичникового и надпочечникового происхождения, гиперпролактинемии и др.
г) иммунологическое - связывается с антигенными свойствами спермы и яйцеклетки, а также с иммунными ответами против этих антигенов, при этом антиспермальные антитела обнаруживаются не только в сыворотке крови, но и в экстрактах слизи шейки матки. Антиспермальные антитела могут образоваться у мужчин и вызывать агглютинацию сперматозоидов и возможное бесплодие и у женщин к сперме мужа.
д) бесплодие, связанное с пороками развития и с анатомическими нарушениями в половой системе.
Причины: атрезии девственной плевы, влагалища и канала шейки матки; приобретенные заращения канала шейки матки; аплазия влагалища; удвоение матки и влагалища; травматические повреждения половых органов; гиперантефлексия и гиперретрофлексия матки.
е) бесплодие психогенного характера - связано с различными нарушениями психоэмоциональной сферы, стрессовыми ситуациями с длительным психосоматическим напряжением.
ж) маточная форма - множественные дегенеративные изменения эндометрия вследствие воспалительных процессов и травматических повреждений
з) экстрагенитальная форма - соматические заболевания могут непосредственно влиять на генеративную функцию или опосредованно через развивающиеся гормональные нарушения.
Принципы лечения женского бесплодия.
1. Лечение бесплодия проводится после установления его формы, исключения или подтверждения сочетанных причин, а также уверенности в благополучном здоровье мужа.
2. При определении бесплодия эндокринного генеза лечение назначается с учетом причины и характера нарушений, осуществляется поэтапно:
а) устранение обменных нарушений (ожирения), терапия экстрагенитальных заболеваний, коррекция возможных нарушений щитовидной железы и надпочечников. Это может способствовать нормализации менструальной функции и наступлению беременности.
б) дифференцированная терапия - проводится в зависимости от формы нарушения (гипофункция, гиперфункция яичников и других желез), используется гормональное (см. соответствующие вопросы) или хирургическое лечение. После курса лечения - тщательное обследование.
3. Лечение трубного и перитонеального генеза: консервативное при отсутствии анатомических изменений, эндокринных заболеваний и патологии у мужа, когда устанавливается идиопатическая форма бесплодия (спазмолитики, седативные препараты, транквилизаторы, ингибиторы простагландинов, проводится циклическая гормональная терапия эстрогенами и гестагенами, психотерапия, физиотерапевтические процедуры - ультразвук, амплипульстерапия, УЗИ, водолечение), хирургическое в остальных случаях (сальпинголизис, фимбриолизис и фимбриопластика, сальпингопластика или сальпингостомия, анастамоз трубы, имплантация трубы в матку)
4. Лечение иммунологического бесплодия - используется ГКС, циклическая гормональная терапия эстрогенами, антигистаминные средства, анаболические гормоны. Рекомендуется использование презерватива в течение 5-7 месяцев с целью ликвидации поступления в организм женщины антигенов и уменьшения сенсибилизации. Наибольшие успехи в лечении иммунологического бесплодия достигнуты при внутриматочной инсеминации спермой мужа.
Хирургические методы лечения в гинекологии. Предоперационная подготовка и уход за гинекологическими больными в послеоперационном периоде (билет 26, 3 вопрос)
Билет 28
Нейроэндокринная регуляция женской репродуктивной системы(стр 83. Билет 27 1 вопрос)
Наружный эндометриоз: основные принципы этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики
( стр 169 Савельева)
Эндометриоз (эндометриоидная болезнь) - заболевание, характеризующееся разрастанием ткани, аналогичной эндометрию, за пределами нормально расположенной слизистой оболочки тела матки.
Эндометриоз способен к инфильтративному росту с проникновением в окружающие ткани и их деструкцией, может врастать в любую ткань или орган: стенку кишки, мочевого пузыря, мочеточника, брюшину, кожу, может метастазировать лимфогенным или гематогенным путем. Очаги эндо-метриоза обнаруживают в лимфатических узлах, подкожной клетчатке передней брюшной стенки или в области послеоперационного рубца, а также в отдаленных участках тела - таких, как пупок и конъюнктива глаза. Эн-дометриоз отличается от истинной опухоли отсутствием выраженной клеточной атипии и зависимостью клинических проявлений от менструальной функции.
2) наружный - наружные половые органы, влагалище и влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область, яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза.
1. эндометриоз яичников:
- ведущий симптом - болевой: больные жалуются на постоянные, периодически усиливающиеся ноющие боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, достигающие максимума накануне и во время менструации
- при самопроизвольной перфорации стенки кисты и излитии ее содержимого в брюшную полость - картина острого живота, напоминающая внематочную беременность: прогрессирующая альгоменорея, часто сопровождающаяся рвотой, головокружением, похолоданием конечностей и общей слабостью
- спаечный процесс в малом тазу, приводящий к нарушению функции кишечника и мочевого пузыря (запор, дизурические явления)
- субфебрильная температура, озноб, увеличение СОЭ, лейкоцитоз крови
- частое проявление - первичное бесплодие
При бимануальном исследовании определяются опухолевидные образования тугоэластической консистенции сбоку или позади от матки, ограниченные в подвижности за счет спаечного процесса, резко болезненные при пальпации, овоидной или округлой формы размерами до 8-10 см в диаметре.
б) перитонеальный эндометриоз - патогномоничные симптомы:
- нарушения менструальной функции (мено- и метроррагии)
- боли в нижних отделах живота и поясничной области различной интенсивности
- диспареуния
- бесплодие (как правило, первичное, реже — вторичное)
в) эндометриоз маточных труб - чаще в сочетании с эндометриоидными гетеротопиями других локализаций (внутренним эндометриозом матки и эндометриозом яичника), проявляется болью, которая усиливается во время менструации
г) ретроцервикалъный эндометриоз - разрастания эндометриоза мелкоузловой или инфильтративной формы непосредственно у шейки матки в ректовагинальной клетчатке:
- характерно многообразие клинических проявлений при различных стадиях распространенности процесса
- сильнейшие упорные боли в области малого таза, которые иррадируют во влагалище, прямую кишку, промежность, наружные половые органы, часто в область бедра, усиливаются при половом сношении и акте дефекации
- кровянистые мажущие выделения до и после менструации.
При влагалищном исследовании в ретроцервикальной области пальпируются мелкобугристые, плотные, неподвижные, резко болезненные эндометриоидные образования различного размера.
У большинства больных ретроцервикальным эндометриозом тело матки нормальной величины, отклонено кзади.
При распространении патологического процесса на прямую кишку с "прорастанием" очагов эндометриоза в толщу ее стенки пальпаторно определяется плотная, резко болезненная опухоль с неровной поверхностью. Может иметь место довольно значительное сужение просвета кишки.
д) эндометриоз влагалища - может быть первичным или являться следствием распространения ретроцервикального эндометриоза, клиника зависит от вовлечения в процесс смежных органов
е) эндометриоз брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцовых связок: жалобы на боли в низу живота и в пояснице, иногда принимающие распирающий характер, беспокоящие при половом сношении
При влагалищном исследовании иногда удается пропальпировать узелки эндометриоза на брюшине или крестцовоматочных связках в виде "четок". Пальпация их резко болезненна.
ж) эндометриоз наружных половых органов - чаще поражаются большая половая губа, реже - малые половые губы и большие железы преддверия.
Диагностика: анамнез, клиника, гинекологическое исследование, вспомогательные методы (определение маркеров эндометриоза, УЗИ, гистероскопия, кольпоскопия, КТ, МРТ, изучение гемодинамики органов малого таза с помощью ангиографии и доплерометрии, лапароскопия).
Лечение эндометриоза - комплексное, комбинированное:
- прием высококоларийной пищи с ограничением острых и пряных блюд
- пребывание на свежем воздухе и лечебную гимнастику
- исключение умственной, физической и эмоциональной перегрузок
- назначение седативных средств (валериана, пустырник), психотерапия, малые транквилизаторы (тазепам)
- иммунокоррекция
- витаминотерапия (витамин А, В1, В6)
- удаление очагов эндометриоза - применение антиэндометроидных препаратов - антигормонов, угнетающих систему регуляции репродуктивной функции на различных уровнях:
1) комбинированные эстрогенгестагенные препараты (оральные контрацептивы): с монофазным (ригевидон, регулон) и многофазным (трирегол) действием
2) прогестины (дериваты гидроксипрогестерона - медроксипрогестерон, мегестрол и хлормадинон и производные 19-нортестостерона - норгестрел, левоноргестрел)
3) антиэстрогены (тамоксифен)
4) антипрогестины (гестринон)
5) ингибиторы гонадотропинов (даназол)
6) агонисты гонадолиберина (декапептил, золадекс)
- использование радоновых вод
- ферментные препараты: лидаза, ронидаза, химотрипсин, химопсин
Показания к хирургическому лечению:
1. Аденомиоз - диффузная или узловая форма заболевания, сопровождающаяся гиперплазией миометрия.
2. Внутренний эндометриоз в сочетании с гиперпластическими процессами яичников и/или предраком эндометрия.
3. Отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии в течение трех месяцев
4. Наличие противопоказаний к проведению гормональной терапии - склонность к тромбоэмболиям, варикозное расширение вен и тромбофлебит, нарушения артериального и венозного кровообращения, острый и хронический гепатит, цирроз, сахарный диабет, психозы и психопатии, эпилепсия, мигрень, гипертоническая болезнь
5. Сочетание внутреннего эндометриоза тела матки с другими заболеваниями внутренних половых органов, требующих хирургического вмешательства
В репродуктивном периоде при отсутствии заинтересованности в сохранении детородной функции, а также в пре- и постменопаузе производят надвлагалищную ампутацию матки или ее экстирпацию. Молодым женщинам, заинтересованным в сохранении репродуктивной функции производят органосохраняющую операцию - миометрэктомию.
После хирургического вмешательства рекомендуется физиолечение (электрофорез йода и цинка синусоидальным модулированным или флюктуирующим током, гальванизация шейно-лицевой области, эндоназальная гальванизация и др.), ЛФК, ГБО.
Хирургические методы лечения в гинекологии. Предоперационная подготовка и уход за гинекологическими больными в послеоперационном периоде
(Билет 26, вопрос 3)
Билет 29
Нейроэндокринная регуляция женской репродуктивной системы( стр 83 Савельева. Билет 27)
Миома матки: основные принципы этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики(стр 187 Савельева)
Миома матки - самое распространенное доброкачественное, реактивно возникающее опухолевидное образование из гладкомышечных элементов с последующим фиброзированием в условиях тканевой гипоксии.В результате многолетних изучений клиники, морфогенеза, гормонального и иммунного профилей больных миомой матки, попыток разнообразных методов консервативного лечения заболевания ее принято считать гормонально-зависимой гипертрофией и гиперплазией миометрия, так как она возникает и прогрессирует у женщин репродуктивного возраста, когда высока гормональная активность яичников, и нередко регрессирует после наступления менопаузы, когда резко снижается уровень половых гормонов. С другой стороны, миому матки рассматривают как результат процесса патологической регенерации поврежденного, в частности, воспалительными инфильтратами миометрия, риск которых (внутриматочные вмешательства, и половые инфекции) выше у женщин детородного возраста.Несомненно, половые гормоны регулируют рост миомы матки, особенно на этапах клинически определяемых узлов, когда в них сформировано значительное количество экстрацеллюлярного матрикса, повышающего чувствительность миомы к стероидным гормонам. В миоматозных узлах содержится в 2 раза больше эстрогенных рецепторов, а прогестероновых в 3 раза в сравнении с окружающим миометрием. Следовательно, обе группы женских половых гормонов могут играть существенную роль в росте сформировавшихся миоматозных узлов.Таким образом, в связи с особенностями гормональной рецепции в узлах миома матки может возникать и расти при нормальном уровне половых гормонов в крови. Экстрацеллюлярный матрикс, вырабатывающийся при повреждении клеточных мембран в миометрии, лежит в основе формирования миомы матки за счет синтеза тканевых факторов роста и делает ее гормонально-восприимчивой в повышенной степени из-за концентрации и трансформации эстрогенных и прогестероновых рецепторов в участках повреждения. С этой точки зрения миома матки может рассматриваться как пролиферат, отграничивающий, в частности, хронические воспалительные очаги в миометрии и становящийся гормонально-зависимым в связи с изменением в нем рецепции к половым гормонам.Кроме того, в патогенезе миомы матки играют определенную роль изменения иммунологической реактивности организма, особенно при наличии хронических очагов инфекции. Точкой приложения повреждающего фактора является сосудистая стенка. Механизм запуска этой реакции неспецифичен. Развитие миогенной гиперплазии происходит, в основном, в местах наиболее сложных переплетений маточных волокон. Факторами, индуцирующими локальную гипертрофию миометрия, являются гипоксия и развивающиеся нарушения микроциркуляции. Одновременно с ростом узлов миомы происходит нарастание массы окружающего миометрия, причем темп роста опухоли опережает темп увеличения мышечных узлов. Миоматозные узлы не имеют капсулы, являясь гипертрофированным мышечным слоем, аномальным пластом миометрия.На основании некоторых патогенетических особенностей "быстрорастущей" миомы выделяют три варианта "роста": "истинный" - за счет пролиферации и последующей гипертрофии миогенных элементов, "ложный" - как следствие нарушения крово-лимфообразования и отека в результате обострения хронического воспалительного процесса и "симулированный рост" - обусловленный развитием другого заболевания (аденомиоз, саркома). Среди больных репродуктивного возраста с "быстрым ростом" миомы наиболее часто встречается "ложный рост" (61,1%).Можно различить 3 стадии существования миомы: стадию развития (созревания) узла, стадию роста и регресса. Удалось уточнить особенности процесса и выделить 4 фазы.Первая фаза характеризуется образованием классической зоны роста вокруг мелкого сосуда в месте его дегерметизации, как правило, в денервированном участке миометрия. Вторая фаза проявляется превращением зоны роста в нодозный пролиферат, в котором начинается процесс дифференцировки пролиферирующих миогенных элементов. Третья фаза созревания узла миомы характеризуется образованием хаотично располагающихся пучков из гладкомышечных клеток, составляющих новообразованный пласт чужеродного миометрия, и четвертая фаза характеризуется появлением на поверхности этого пласта соединительнотканно-сосудистой капсулы, в которой начинается процесс пролиферации миогенных элементов сосудистого происхождения.
В созревшем растущем узле миомы наблюдается процесс гиперплазии в поясе роста на его поверхности с постоянной дифференцировкой новых гладких мышечных клеток. В парацентральных зонах наблюдается процессы выраженной клеточной гипертрофии гладких мышечных клеток, объединенных в пучки, и процесс перманентной гибели миоцитов центральной зоны узла. В стадии регресса опухоли блокируются процессы клеточной гиперплазии и гипертрофии и усиливаются процессы гибели миоцитов. Морфофункциональное состояние структурных компонентов миоматозного узла во всех стадиях его существования связанно с особенностями локального гормонального гомеостаза матки. Следовательно, влияя на особенности локального гормонального гомеостаза, можно блокировать процессы клеточной гипертрофии и гиперплазии в узлах миомы.
Выделяют два клинико-патогенетических варианта развития миом матки:
Возникновение миомы "первичное" - опухоль появляется на фоне первичного эндокринного бесплодия, генитального инфантилизма. Характерной особенностью клиники и течения "первичной" миомы является развитие опухоли в молодом возрасте, медленный темп роста, но вместе с тем большая наклонность к возникновению в ней дегенеративных изменений.
"Вторичная" миома появляется у женщин, ранее не страдавших нарушениями менструальной и генеративной функции, но имевших в анамнезе заболевания, обусловившие нарушения рецепторного аппарата миометрия: воспаления, аборты, осложнения родов, операции на придатках. Течение "вторичной" миомы характеризуется быстрыми темпами роста, множественностью узлов и меньшей частотой дегенеративных изменений.
Таким образом, логическую цепочку патогенеза миомы матки можно представить следующим образом: возрастные изменения гемодинамики внутренних половых органов у женщин с неблагоприятным фоном приводит к локальной гипоксии миометрия. Происходит дифференцировка камбиальных клеток гладкомышечной ткани миометрия с приобретением ими способности к пролиферации, образованная ткань продолжает пролиферировать под действием половых гормонов. Рост и регрессия миомы эстрогензависимы, так как увеличение размеров опухоли наблюдается во время беременности и уменьшение - в постменопаузе.
 
Классификация миомы матки
По локализации:
миома тела матки - 95%;
миома шейки матки (шеечная) - 5%.
По форме:
интерстициальная (межмышечная) - узел располагается в толще миометрия;
субмукозная (подслизистая) - рост по направлению к полости матки;
субсерозная (подбрюшинная) - рост по направлению к брюшной полости;
смешанная (сочетание двух, трех форм роста). Диагноз должен отражать сочетание этих форм: субмукозно-интерстициальная, интерстициально-субмукозная и др.;
забрюшинная - (при экзофитном росте из нижнего сегмента матки, перешейка, шейки матки);
межсвязочная (интралигаментарная) - между листками широкой связки.
Среди субмукозных миом выделяют рождающиеся опухоли, когда рост узла происходит по направлению к внутреннему зеву. Длительное развитие такого узла приводит к расширению цервикального канала и нередко сопровождается выходом опухоли во влагалище (рождение субмукозного узла).
Клиника миомы матки
Нередко миома матки протекает бессимптомно. Основными симптомами миомы матки являются нарушение менструальной функции, функции соседних органов.
Гиперменструальный синдром характерен для субмукозной или множественной интерстициальной формы. Продолжительность и интенсивность маточных кровотечений с ростом миомы увеличивается. Позднее могут присоединяться и ациклические кровотечения. В результате менструальных и межменструальных кровотечений развивается хроническая постгеморрагическая анемия, гиповолемия, миокардиодистрофия, изменения гемостаза, что приводит к нарушениям функций жизненно важных органов.
Причинами кровотечений при миоме матки являются снижение маточного тонуса и нарушение сократительной способности матки, увеличение менструирующей поверхности, гиперпластические процессы эндометрия, нарушения свертывающей системы крови.
Боли внизу живота и пояснице могут быть различного характера. Острые боли возникают при нарушении питания узла. При субмукозных узлах могут быть схваткообразные боли во время менструации. Ноющие боли характерны для интерстициальной и субсерозной форм и обусловлены растяжением брюшины при росте узлов и сдавлением нервных сплетений малого таза. Постоянный и выраженный болевой синдром сопровождает интралигаментарные миомы вследствие давления на нервное сплетение в области внутреннего зева. Наличие болей, связанных с менструацией, всегда подозрительно на сочетание миомы с эндометриозом.
Быстрым ростом считается увеличение размеров миомы матки за один год на 4 и более недель беременности. Причинами быстрого роста могут быть отек узла в результате нарушения крово- и лимфообращения, озлокачествление, развитие дегенеративных изменений и ускорение пролиферации в ткани опухоли.
Нарушение функции соседних органов - мочевого пузыря (дизурические расстройства с возможным развитием гидронефроза и пиелонефрита) и прямой кишки (запоры, лимфостаз нижних конечностей). Нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки при миоме матки объясняется не только механическим давлением (при больших размерах опухоли по передней и задней стенкам), но и анатомо-топографической близостью, общностью иннервации, крово- и лимфообращения.
Бели - водянисто-слизистые, обычно наблюдаются при больших опухолях. При некрозе слизистой оболочки, покрывающей субмукозный узел, бели жидкие, зловонные, буроватого цвета.
Многообразие клинических проявлений при миоме матки обусловлено различной локализацией и формой роста узлов, сочетанием миомы с другой генитальной (железисто-кистозная гиперплазия, кисты и кистомы яичников, эндометриоз и др.) и экстрагенитальной патологией, состоянием репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание и др.).
Диагностика миомы матки
Диагностика миомы матки в современных условиях не сложна. Характерен возраст больных, в анамнезе выясняется наследственная предрасположенность, нарушение менструальной и детородной функции, наличие болевого синдрома, признаков нарушения функции мочевого пузыря и прямой кишки и др.При пальпации живота матка, увеличенная до 12 недель и более, определяется над лоном в виде плотного бугристого ассиметричного образования. При осмотре в зеркалах легко диагностируется шеечная миома (смещение наружного зева, неравномерное увеличение, уплотнение и деформация шейки матки) или рождающийся субмукозный узел.При вагинальном исследовании определяется плотная, увеличенная матка, с мелко- или крупнобугристой поверхностью. Оценка размеров матки проводится в неделях беременности. Для уточнения диагноза широко применяется ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. Кроме того, УЗИ (абдоминальная или трансвагинальная эхография) позволяет выявить миому матки на ранних стадиях развития, осуществлять контроль за эффективностью лечения в динамике. Высока диагностическая ценность при миомах матки малых размеров компьютерной томографии и ЯМР-томографии. Однако эти методы дорогостоящие и поэтому малодоступны. В плане дифференциальной диагностики высоко информативны современные эндоскопические методы диагностики - гистероскопия и лапароскопия. Гистероскопия используется для диагностики субмукозных узлов, определения состояния эндометрия, возможна прицельная биопсия. Дифференциальную диагностику миомы матки проводят с саркомой, опухолями яичников, беременностью, внутренним эндометриозом матки.При отсутствии возможности проведения УЗИ, томографии можно выполнить гистеросальпингографию. При наличии субмукозных узлов выявляются дефекты наполнения и расширение полости матки. При обследовании больных с миомой матки необходима особая онкологическая настороженность. Следует исключить опухоли яичников, гиперпластические предраковые процессы, рак эндометрия и др. Поэтому одним из важных исследований в комплексной диагностике больных миомой матки является тщательное раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба, результаты которого во много предопределяют тактику лечения больной. Выполнение тщательного раздельного диагностического выскабливания цервикального канала и полости матки обязательно перед оперативным лечением больной. Важное значение в определении тактики лечения имеют изучение гормональной активности яичников, определение гонадотропных, стероидных и других гормонов.
Лечение миомы матки
Хирургическое лечение. Больным миомой матки проводится консервативное или оперативное лечение. Оперативное лечение проводят по показаниям.Показания к хирургическому лечению миомы матки:
Большие размеры матки (более 14 недель беременности).
Субмукозная форма.
Гиперменструальный синдром, хроническая постгеморрагическая анемия.
Быстрый рост опухоли.
Субсерозный узел на тонком основании (ножке) в связи с высоким риском перекрута и развития некроза.
Нарушение функции соседних органов.
Шеечная миома матки.
Сочетание миомы с другими заболеваниями матки и придатков, требующими хирургического вмешательства.
Некроз узла (операция в экстренном порядке).
Бесплодие, причиной которого явилась миома матки.
Объем оперативного вмешательства может быть различным - консервативная миомэктомия, тотальная или субтотальная гистерэктомия. Тотальная гистерэктомия (экстирпация матки) проводится при наличии сопутствующей патологии шейки матки (фоновые и предраковые состояния), некрозе опухоли.К полурадикальным операциям относится дефундация, высокая ампутация матки. Эти операции, лишая женщину репродуктивной функции, позволяют сохранить менструальную функцию. В решении вопроса об объеме операции учитывается возраст больной, состояние шейки матки, яичников, эндометрия, репродуктивная функция. Молодым женщинам, не выполнившим репродуктивную функцию, проводится консервативная миомэктомия (энуклеация, вылущивание узла). Современным доступом является лапароскопический, а при субмукозной форме миомэктомия может быть выполнена с помощью гистерорезектоскопии. Удаление части или одного (двух) яичников проводится по строгим показаниям (чаще киста или кистома яичника). Неизмененные яичники в любом возрасте не удаляются. Родившийся субмукозный узел удаляют через влагалище путем откручивания.
Консервативное лечение. При отсутствии показаний к оперативному лечению миомы матки проводится консервативная терапия. Больные миомой матки не должны пассивно наблюдаться до появления показаний к оперативному лечению или обратного развития опухоли в связи с наступившей менопаузой. Основная цель консервативного лечения - торможение роста миомы.Схема консервативного лечения миомы включает в себя диетотерапию, физиотерапию, применение адаптогенов (милайф и др.), витаминов, гормональных препаратов, симптоматическую, антианемическую и гирудотерапию.В диете должно преобладать белковое питание с ограничением жиров и углеводов. Для нормализации функции желудочно-кишечного тракта утром, натощак, за 30-60 минут до завтрака, повторными курсами по 7-10 дней рекомендуются соки: картофельный из клубней в период с июля по январь (при отсутствии гипоацидного гастрита) по 100 мл; свекольный, морковный по 100 мл; абрикосовый, сливовый, яблочный по 250 мл, а также минеральные воды: "Боржоми", "Смирновская", "Ессентуки" №4, 17 по 250 мл. Необходимо употребление продуктов, богатых йодом: морская капуста, креветки, йодированная соль и т.д. Дополнительно проводятся курсы по 14-20 дней приема раствора йодистого калия 0,25% по 1 ст. ложке 4 раза в день.Полезны подсолнечное и соевое масло, содержащие ненасыщенные жирные кислоты, арахидоновую кислоту, витамины группы В.
Фитотерапия.Один из рекомендуемых сборов:
Земляника 5 частей
Зверобой (трава) 2 части
Пустырник (трава) 2 части
Крушина (кора) 2 части
Календула (цветы) 2 части
Ромашка (цветы) 2 части
Крапива (лист) 1 часть
Тысячелистник (трава) 1 часть
Две столовые ложки смеси настоять в 1 литре горячей воды 10 часов, отцедить, пить по 100 мл 2 раза в день с 10-дневными перерывами каждые 2 месяца.Во время менструаций назначаются экстракт водяного перца или экстракт пастушьей сумки по 30 капель до 3-6 раз в день.Адаптогенным действием обладает отечественный уникальный препарат милайф (биомасса гриба фузариум). Используется для лечения больных миомой матки, эндометриозом, мастопатией. Оказывает иммуномодулирующее действие. Нормализует функциональное состояние мезодиэнцефальных образований мозга и нейроэндокринную регуляцию репродуктивной системы, устраняет первопричину возникновения гормонозависимых опухолей. Стимулирует физическую и умственную работоспособность. Курс: 50мг 2 раза в сутки в течение не менее 2-3 месяцев. Далее - по 50 мг 2 раза в сутки, а во 2 фазе цикла (8-10 дней) - по 1 г 3 раза в сутки ( в сочетании с растительной диетой).
Из физиотерапевтических процедур используются:
радоновые, йод-бромные ванны (бассейны), влагалищные орошения (курорты Белокуриха - Алтай, Усть-Качка - Пермская область, Увильды - челябинская область, Пятигорск);
электрофорез цинка и йодистого калия на низ живота во вторую фазу менструального цикла.
Противопоказаны углекислые ванны, морские купания, УФО, другие электрофизиопроцедуры на низ живота и поясницу, способствующие кровотечению и росту опухоли.Комплексная витаминотерапия включает в себя одновременное назначение (3-6 витаминов А, Е, С, Р (во 2 фазу цикла) и витамина В1 (в 1 фазу цикла). Витамин А в дозе 150000-200000 МЕ в день снижает чувствительность матки к эстрогенам; витамин С по 0,5 г 2 раза в день нормализует функцию желтого тела и синтез стероидных гормонов: витамин Е по 100-200 мг в день (1-2 капсулы) улучшает гонадотропную функцию гипофиза, потенцирует активность желтого; витамин В1 (или пентовит - комплекс витаминов группы В) по 1 драже 3 раза в день, участвует в обмене стероидных гормоновГормональные препараты, такие как гестагены, андрогены, антигонадотропины назначают при сочетании миомы матки с гиперпластическими процессами эндометрия, эндометриозом, нарушением менструальной функции. Агонисты гонадолиберина для лечения миомы матки никогда не рекомендовались ни фирмой-производителем, ни специальными руководствами. Препараты этой группы: золадекс, декапептил-депо, бусерелин могут использоваться только в предоперационном периоде, в программе подготовки больной к операции (при наличии показаний к ней). Цель: уменьшение объема опухоли и создание условий для выполнения гистерэктомии лапароскопическим доступом, женщинам репродуктивного возраста - уменьшение травмы матки, выполнение консервативной миомэктомии.При анемии больным миомой матки рекомендуется назначать высокоэффективный современный препарат сорбифер, отличающийся от других препаратов железа удобством в применении и экономической выгодностью.
Хирургические методы лечения в гинекологии. Предоперационная подготовка и уход за гинекологическими больными в послеоперационном периоде( Билет 26, 3 вопрос)
Билет 30
Нейроэндокринная регуляция женской репродуктивной системы( стр 83 Савельева. Билет 27)
Гиперпластические процессы эндометрия: основные принципы этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики
Что такое Гиперпластические процессы эндометрия
Внутриматочная патология включает гиперпластические процессы эндометрия; подслизистую миому матки; аденомиоз (внутренний эндометриоз); перегородки в матке; синехий; инородные тела. В структуре гинекологических заболеваний внутриматочная патология занимает значительное место.
Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) возможны в любом возрасте, но их частота значительно возрастает к периоду перименопаузы. Рост заболеваемости ГПЭ связывают как с увеличением продолжительности жизни, так и с неблагоприятной экологической обстановкой, ростом числа хронических соматических заболеваний и снижением иммунитета у женщин.
Патогенез (что происходит?) во время Гиперпластических процессов эндометрия
Эндометрий является органом-мишенью для половых гормонов из-за присутствия в нем специфических рецепторов. Сбалансированное гормональное воздействие через цитоплазматические и ядерные рецепторы обеспечивает физиологические циклические превращения слизистой оболочки матки. Нарушение гормонального статуса может приводить к изменению роста и дифференцировки клеточных элементов эндометрия и повлечь за собой развитие гиперпластических процессов.
Ведущее место в патогенезе ГПЭ отводится относительной или абсолютной гиперэстрогении, отсутствии антиэстрогенного влияния прогестерона или недостаточном влиянии. Причины гиперэстрогении: ановуляция, обусловленная персистенцией или атрезией фолликулов; гиперпластические процессы в яичниках или гормонопродуцирующие опухоли яичников (стромальная гиперплазия, текоматоз, гранулезоклеточная опухоль, тека-клеточные опухоли и т.д.); нарушение гонадотропной функции гипофиза; гиперплазия коры надпочечников; неправильное использование гормональных препаратов (эстрогены, антиэстрогены).
Однако ГПЭ могут развиваться и при ненарушенных гормональных соотношениях. В развитии таких патологических процессов ведущая роль отводится нарушениям тканевой рецепции. Инфекционно-воспалительные изменения в эндометрии могут приводить к развитию ГПЭ у 30% больных.
В патогенезе ГПЭ большое место занимают также обменно-эн-докринные нарушения: изменения жирового обмена, метаболизма половых гормонов при патологии гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта, иммунитета, функции щитовидной железы.
Я.В. Бохман выдвинул концепцию о двух патогенетических вариантах ГПЭ. Первый вариант характеризуется многообразием и глубиной гиперэстрогении в сочетании с нарушениями жирового и углеводного обмена и проявляется в ановуляторных маточных кровотечениях, бесплодии, позднем наступлении менопаузы, гиперплазии тека-ткани яичников, в сочетании с феминизирующими опухолями яичников и синдромом поликистозных яичников. Зачастую возникают миомы матки и диффузная гиперплазия эндометрия, на фоне которой возникают полипы, очаги атипической гиперплазии эндометрия и рак. Обменные нарушения приводят к ожирению, гиперлипидемии и сахарному диабету. При втором патогенетическом варианте указанные эндокринно-обменные нарушения выражены нечетко или вообще отсутствуют; фиброз стромы яичников сочетается с нормальным строением или атрофией эндометрия, с появлением полипов, очаговой гиперплазии (в том числе и атипической) и рака эндометрия.
В последние годы выявлена сложная система факторов, участвующих в клеточной регуляции, и расширены представления о межклеточном взаимодействии и внутриклеточных процессах в гормонозависимых тканях. Так, установлено, что в регуляции пролиферативной активности клеток эндометрия наряду с эстрогенами участвуют ряд биологически активных соединений (полипептидные факторы роста, цитокины, метаболиты арахидоновой кислоты), а также система клеточного и гуморального иммунитета. В регуляции процессов тканевого гомеостаза и патогенезе пролиферативных заболеваний важная роль принадлежит не только усилению клеточной пролиферации, но и нарушению регуляции клеточной гибели (апоптоз). Резистентность клеток эндометрия к запрограммированной клеточной гибели (апоптозу) приводит к накоплению измененных и избыточно пролиферируюших клеток, что свойственно неопластическим изменениям эндометрия.
Таким образом, патологическая трансформация эндометрия - сложный биологический процесс, затрагивающий все звенья ней-рогуморальной регуляции организма женщины.
Гиперпластическим изменениям, как правило, подвергается функциональный слой эндометрия, значительно реже - базальный.
Согласно гистологической классификации ВОЗ (1975) выделяют 3 основных вида ГПЭ: эндометриальные полипы, эндометриальная гиперплазия, атипическая гиперплазия эндометрия.
В 1994 г. ВОЗ была принята новая классификация ГПЭ, основанная на рекомендациях ведущих гинекологов и патоморфологов.
1.1. ГПЭ - пролиферация эндометриальных желез без цитологической атипии:
1.1.1. Простая ГПЭ соответствует железисто-кистозной гиперплазии, принятой ранее, с характерным для этого состояния избыточным ростом преимущественно эпителиального компонента желез.
1.1.2. Комплексная или сложная (аденоматоз) ГПЭ соответствует атипической ГПЭ I степени, отличается от простой ГПЭ структурной перестройкой желез и пролиферацией желез эпителия.
1.2. Атипическая ГПЭ - пролиферация эндометриальных желез с признаками цитологической атипии:
1.2.1. Простая атипическая ГПЭ соответствует атипической ГПЭ II степени и отличается выраженной пролиферацией железистого эпителия без признаков клеточного и ядерного полиморфизма.
1.2.2. Комплексная, или сложная, атипическая ГПЭ аналогична атипической ГПЭ III степени и имеет признаки клеточного и ядерного полиморфизма наряду с дезорганизацией эпителия эндометриальных желез.
ГПЭ встречается примерно у 5% гинекологических больных. Это «гистологическое» понятие означает повышенный рост, утолщение слизистой оболочки матки до 15 мм и более, отсутствие разделения на компактный и спонгиозный слои, нарушение правильности распределения желез в строме. В зависимости от выраженности пролиферативных процессов железистую ГПЭ подразделяют на «активную» и «покоящуюся». «Активной» форме свойственны большое количество митозов в клетках эпителия желез и стромы, высокая активность щелочной фосфатазы и появление скоплений светлых клеток в железах. Эти признаки указывают на интенсивное эстрогенное воздействие - абсолютную гиперэстрогению (персистенция фолликула). «Покоящаяся» форма железистой ГПЭ возникает при длительном воздействии на эндометрий низкого уровня эстрогенных гормонов (атрезия фолликулов). Эндометрий покоящийся, нефункционирующий: ядра эпителия интенсивно окрашены, митозы очень редки или не встречаются вовсе.
По состоянию желез выделяют железистую и железисто-кистозную ГПЭ (Б.И. Железное, 1981). Помимо этого, различают диффузную и очаговую, простую и полиповидную ГПЭ. Однако большинство морфологов не видят между ними принципиальной разницы.
По классификации Международной ассоциации патоморфоло-гов (1985) ГПЭ разделяется на гиперплазию без клеточной атипии и гиперплазию с клеточной атипией, что имеет значение для тактики ведения пациентки. Выделяют простую гиперплазию с незначительными структурными нарушениями желез и сложную (комплексную) с измененной архитектоникой эндометрия.
Атипическая ГПЭ предполагает цитологическую атипию, а именно отсутствие полярности, увеличение и стратификацию ядер, изменение их формы, увеличение ядерно-плазматического соотношения, нерегулярные комплексы хроматина.
По классификация Б.И. Железнова (1977) термины «атипическая» и «аденоматозная» ГПЭ используются как синонимы, но первый употребляется применительно к диффузным поражениям эндометрия, а второй - к локальным процессам.
ГПЭ представляет интерес в основном с точки зрения развития рака эндометрия. Простая ГПЭ без атипии переходит в рак в 1% случаев, полиповидная без атипии - в 3 раза чаще. Простая атипическая ГПЭ без лечения прогрессирует в рак у 8% больных, а сложная атипическая ГПЭ - у 29% больных.
С морфологических позиций к предраку эндометрия относят гиперплазию с атипией (атипическая ГПЭ) и аденоматозные полипы. Однако риск малигнизации ГПЭ зависит не только от морфологической формы, но и от сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии (синдром поликистозных яичников, феминизирующие опухоли яичников, миома матки, ожирение, сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе, гиперлипидемия, расстройства функции гепатобилиарной системы). Г.М. Савельева и В.Н. Серов (1980) предложили клинико-морфологическую классификацию, согласно которой к предраку эндометрия относят атипическую ГПЭ и аденоматозные полипы у женщины любого возраста; рецидивирующую железистую ГПЭ в сочетании с гипоталамическими и нейрообменно-эндокринными нарушениями у женщины любого возраста; железистую ГПЭ при первом выявлении в постменопаузе.
Полипы эндометрия - наиболее частый вид ГПЭ, встречается у 5,3-25% гинекологических больных всех возрастных групп. Наиболее часто полипы эндометрия выявляются в пре- и постменопаузе и малигнизируются в 2-3% случаев.
Полип эндометрия представляет собой доброкачественную опухоль, исходящую из базального слоя эндометрия. Железы в полипе расположены неравномерно, беспорядочно, имеют различную величину и форму, выстланы призматическим эпителием индифферентного или пролиферативного типа. Сосуды имеют утолщенные, склерозированные стенки, в основании полипа могут образовывать клубки. Патогномоничный анатомический признак полипа эндометрия - его основание («ножка»).
В зависимости от гистологического строения различают железистые (функционального, базального типа), железисто-фиброзные и фиброзные полипы эндометрия. Аденоматозные полипы относят к предраковым состояниям слизистой оболочки матки. Железистые полипы наиболее характерны для репродуктивного периода, железисто-фиброзные - для пре- и перименопаузы, фиброзно-железистые и фиброзные - для постменопаузы.
В репродуктивном и пременопаузальном периодах полипы эндометрия как гистологически самостоятельная форма могут определяться как на фоне ГПЭ, так и при нормальной слизистой оболочке различных фаз менструального цикла.
Полипы эндометрия в постменопаузе, как правило, бывают одиночными, у 20-26% больных они множественные. Полипы эндометрия в постменопаузе определяются всегда на фоне атрофичной слизистой оболочки, достигая иногда больших размеров. Выходя за пределы шейки матки, полипы эндометрия имитируют полипы цервикального канала.
Особого внимания заслуживает рецидивирующая форма полипов эндометрия. Понятие «рецидив» неприменимо, если ранее при удалении полипа эндометрия не проводили гистероскопический контроль.
В последние годы основная роль в возникновении полипов эндометрия отводится инфекционным и иммунным факторам. Развитие железисто-фиброзных полипов эндометрия в 75% случаев происходит при ненарушенных гормональных соотношениях, у 95,3% больных эндометрий инфицирован. Кроме того, у больных с ГПЭ выявляется выраженный иммунодефицит в связи с иммуно-депрессивным действием эстрогенов, характером и количеством инфекционных агентов, длительностью хронического воспаления. Особенно это касается периода постменопаузы, когда резко снижается синтез эстрогенов в яичниках, снижаются метаболические процессы в эндометрии и резистентность к действию любого повреждающего фактора, в том числе микробного. В результате указанных нарушений развивается хронический воспалительный процесс в матке, который ведет к диффузной ГПЭ, а затем и к развитию очаговых пролифератов.
Роль гормональных нарушений как основного фактора возникновения полипов эндометрия подвергают сомнению многие исследователи.
Гормональный фактор в патогенезе полипа эндометрия в настоящее время рассматривается у больных, получающих тамоксифен. Примерно у 8% больных раком молочной железы, получающих тамоксифен, образуются полипы эндометрия.
Симптомы Гиперпластических процессов эндометрия
Маточные кровотечения, чаще ациклические, контактные кровяные выделения, реже меноррагии. При больших полипах эндометрия могут быть схваткообразные боли внизу живота. Иногда полипы эндометрия остаются бессимптомными, особенно в постменопаузе.
Поскольку патогенетическую основу ГПЭ составляет ановуля-ция, ведущим симптомом у больных репродуктивного возраста является бесплодие, как правило, первичное. Роль полипов эндометрия в бесплодии и невынашивании беременности спорна.
Диагностика Гиперпластических процессов эндометрия
Основные методы диагностики ГПЭ - трансвагинальное УЗИ, гидросонография и гистероскопия. Однако окончательный диагноз с указанием вида ГПЭ устанавливают после гистологического исследования соскоба эндометрия.
Цитологическое исследование аспирата из полости матки рекомендуется в качестве скрининга патологии эндометрия и его состояния на фоне гормональной терапии. Метод позволяет определить выраженность пролиферативных изменений, но не дает четкого представления о его патоморфологической структуре.
Трансвагинальное ультразвуковое сканирование. УЗИ с трансвагинальным сканированием высокоинформативно, неинвазивно, безвредно для пациентки. Информативность метода варьирует в зависимости от вида патологии эндометрия и возраста женщины. Значимость трансвагинального УЗИ повышается при сочетании с гидросонографией.
Диагностика ГПЭ при УЗИ основывается на выявлении увеличенного в передне-заднем размере срединного маточного эха (М-эха) с повышенной акустической плотностью. У менструирующих женщин толщину М-эха следует оценивать в соответствии с фазой менструального цикла. Лучше всего проводить исследование сразу после менструации, когда тонкое М-эха соответствует полному отторжению функционального слоя эндометрия, а увеличение передне-заднего размера М-эха на всем протяжении либо локально должно расцениваться как патология. Структура гиперплазированного эндометрия может быть или гомогенной или с эхонегативны-ми включениями, которую трудно дифференцировать с полипами эндометрия. Может определяться атипическая ГПЭ, при которой на эхограмме ровные утолщенные контуры эндометрия с низкой звукопроводимостью ограничивают гомогенную зону с меньшим волновым импедансом. В большинстве наблюдений отличить железистую гиперплазию эндометрия от атипической при УЗИ не удается.
В постменопаузе длительностью до 5 лет толщину М-эха до 5 мм можно считать нормой, при длительной постменопаузе толщина М-эха не должна превышать 4 мм (при однородной структуре). У пациенток в постменопаузе, получающих ЗГТ, характер М-эха оценивают в зависимости от вида и режима ЗГТ и доз гормональных препаратов.
Точность диагностики ГПЭ при УЗИ составляет 60-70%. Гидросонография не улучшает диагностику.
Ультразвуковая картина полипов эндометрия показывает овоидные, реже округлые включения в структуре М-эха и полости матки повышенной эхоплотности. Диагностические затруднения возникают при железистых полипах эндометрия, которые в соответствии с формой полости матки бывают листовидными, уплощенными, могут не приводить к утолщению М-эха и по звукопроводимости близки к окружающему эндометрию. Регистрация цветовых эхосигналов при допплеровском исследовании позволяет дифференцировать полипы с внутриматочными синехиями, а у менструирующих пациенток со сгустками крови, но кровоток при ЦДК в полипах определяется не всегда. Информативность трансвагинального УЗИ при полипах эндометрия составляет 80-98%. Контрастирование полости матки при гидросонографии расширяет диагностические возможости УЗИ и позволяет точно локализовать ножку полипа.
Эхография не определяет морфологическую структуру патологического процесса в эндометрии. Однако высокая информативность наряду с минимальной инвазивностью позволяют применять I трансвагинальную эхографию для массового обследования, особенно женщин в постменопаузе и получающих ЗГТ, а также для дифференциальной диагностики различных патологических состояний слизистой оболочки матки, сопровождающихся кровотечением.
Гистероскопия. Информативность гистероскопии в диагностике ГПЭ составляет 63-97%. Гистероскопия необходима как перед выскабливанием слизистой матки, для верификации характера и локализации патологии, так и после него для контроля за тщательностью проведенной операции.
ГПЭ. Гистероскопическая картина зависит от характера гиперплазии (обычная или полиповидная), распространенности (очаговая или диффузная), наличия кровотечения и его длительности.
При обычной ГПЭ и отсутствии кровяных выделений эндометрий, как правило, утолщен в виде складок различной высоты, бледно-розового цвета, отечный, просматривается большое количество протоков желез (прозрачные точки). При изменении скорости потока жидкости отмечается волнообразное движение эндометрия. Если гистероскопия проводится при длительных кровяных выделениях, в дне матки и в области устьев маточных труб определяются бахромчатые обрывки эндометрия бледно-розового цвета (на остальном протяжении эндометрий тонкий, бледный). Такую гистероскопическую картину трудно дифференцировать с эндометрием в фазе ранней пролиферации. Окончательный диагноз устанавливают при гистологическом исследовании соскоба.
При полиповидной ГПЭ визуально полость матки на всем протяжении выполнена полиповидными разрастаниями эндометрия бледно-розового цвета, иногда с пузырьками по поверхности, множественными эндометриальными синехиями. Поверхность эндометрия при этом виде гиперплазии выглядит неровной, с ямками, кистами, бороздками различной величины. Как правило, в дне матки и по задней стенке изменения более выражены. Полиповидную ГПЭ, особенно при проведении гистероскопии накануне менструации, трудно дифференцировать с эндометрием в фазе поздней секреции. В подобных случаях для установления диагноза необходимо сопоставить гистероскопическую картину с клинической картиной заболевания, днем менструального цикла.
Атипическая ГПЭ и очаговый аденоматоз не имеют характерных эндоскопических критериев и их гистероскопическая картина напоминает обычную железисто-кистозную гиперплазию. При тяжелой атипической ГПЭ могут определяться железистые полиповидные тусклые разрастания желтоватого или сероватого цвета. Чаще они пестрые - желтовато-сероватые с белесоватым налетом Как правило, окончательный диагноз устанавливают после гистологического исследования.
Фиброзные полипы эндометрия при гистероскопии определяются в виде бледных единичных образований, округлой или овальной формы, чаше небольших размеров (от 0,5x1 до 0,5x1,5 см), обычно на ножке, плотной структуры, с гладкой поверхностью, маловаскуляризированных. Иногда фиброзные полипы эндометрия достигают больших размеров, и при гистероскопии поверхность полипа, который плотно прилегает к стенке матки, ошибочно считают атрофичной слизистой оболочкой и полип не диагностируют. При обнаружении полипа необходимо обследовать его со всех сторон, оценить величину, локализацию, место прикрепления, величину ножки. Фиброзные полипы напоминают подслизистые миоматозные узлы.
Железисто-кистозные полипы эндометрия, в отличие от фиброзных, чаше бывают большими (от 0,5x1 до 5x6 см), единичными, хотя может быть и несколько полипов. Форма полипов продолговатая, конусовидная, неправильная (с перемычками), поверхность гладкая, ровная, в некоторых случаях над ней выступают кистозные образования с тонкой стенкой и прозрачным содержимым. Цвет полипов бледно-розовый, бледно-желтый, серовато-розовый. Нередко верхушка полипа бывает темно-багровой или синюшно-багровой. На поверхности полипа видны сосуды в виде капиллярной сети.
Аденоматозные полипы эндометрия чаще локализуются ближе к устьям маточных труб и, как правило, бывают небольших размеров (от 0,5x1 до 0,5x1,5 см), выглядят тусклыми, серыми, рыхлыми. Аденоматозные изменения могут определяться и в ткани железисто-кистозных полипов, в этом случае характер полипа при эндоскопическом исследовании определить не удается.
Полипы эндометрия изменяют форму при изменении скорости подачи жидкости или газа в полость матки. Полипы при этом сплющиваются, увеличиваются в диаметре, а при уменьшении давления они вытягиваются в длину и совершают колебательные движения.
Гистологическое исследование соскобов слизистой матки - метод окончательной диагностики ГПЭ.
Лечение Гиперпластических процессов эндометрия
Лечение ГПЭ зависит от патоморфологической характеристики эндометрия, возраста пациентки, этиологии и патогенеза заболевания, сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии.
Терапия в различные возрастные периоды складывается из остановки кровотечения, восстановления менструальной функции в репродуктивном периоде или стойкой менопаузы в более старшем возрасте и профилактики рецидива гиперпластического процесса.
Ведение пациенток репродуктивного возраста с ГПЭ. Традиционным методом лечения ГПЭ является гормональная терапия. В репродуктивном возрасте она преследует цель как профилактики рецидива ГПЭ, так и восстановления овуляторного менструального цикла.
При ГПЭ без атипии и железистых полипах эндометрия чаше используются комбинированные эстроген-гестагенные препараты или так называемые комбинированные оральные контрацептивы (КОК) по контрацептивной схеме. Предпочтение отдают препаратам, содержащим прогестагены 3-го поколения с меньшей частотой побочных реакций андрогенного типа и не дающим метаболических эффектов (силест, регулон, новинет, ригевидон).
В позднем репродуктивном возрасте предпочтительнее использовать прогестагенные препараты примолют-нор, норколут, дюфастон, провера по 5-10 мг с 16-го по 25-й день менструального цикла в течение 6 мес; 17-ОПК по 250 мг в/м на 14-й и 21-й день цикла в течение 3-6 мес.
Контроль эффективности лечения осуществляется путем аспирационной биопсии эндометрия и УЗИ через 3, 6 и 12 мес. В сомнительных случаях или при подозрении на патологический процесс эндометрия целесообразно проводить гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки матки.
Диспансерное наблюдение проводят не менее 1 года при стойкой нормализации менструального цикла.
При ГПЭ с атипией и аденоматозных полипах эндометрия у пациенток репродуктивного возраста гормональное лечение проводится в непрерывном режиме прогестагенами или антигонадотропными препаратами:
золадекс, диферелин 3,6 мг п/к 1 раз в 28 дней, 3 инъекции;
бусерелин (эндоназальный спрей), 3 раза в день (0,9 мг/сут), в течение 6-9 мес;
гестринон, неместран по 2,5 мг 2-3 раза в неделю, в течение 6-9 мес;
17-ОПК по 500 мг в/м 2 раза в неделю в течение 6-9 мес;
даназол, дановал по 400-600 мг ежедневно в течение 6-9 мес. Для оценки эффективности гормональной терапии ГПЭ через 3, 6 и 12 мес от начала лечения показано контрольное обследование, включающее УЗИ и цитологическое исследование аспирата из полости матки. Контрольное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с гистероскопией целесообразно проводить через 3 мес от начала лечения.
С целью формирования овуляторного менструального цикла у молодых женщин в дальнейшем показаны стимуляторы овуляции (кломифен от 50 до 150 мг в день с 5-го по 9-й день цикла в течение 3-6 мес). После нормализации менструального цикла лечение прекращают.
Диспансерное наблюдение должно осуществляться в течение 12-24 мес после прекращения лечения при отсутствии данных, указывающих на патологию эндометрия.
Рецидивирование ГПЭ свидетельствует о недостаточной терапии либо о гормонально-активных структурах в яичниках, требует уточнения их состояния, включая визуальные методы диагностики (УЗИ, лапароскопия, биопсия или резекция яичников). Отсутствие морфологических изменений в яичниках позволяет продолжить гормональную терапию более высокими дозами препаратов. Следует также исключить инфекционный фактор как возможную причину ГПЭ и неэффективности гормонотерапии.
При неэффективности гормонотерапии, рецидиве ГПЭ без атипии показана аблация (резекция) эндометрия. Необходимые условия для выполнения гистероскопической операции: нежелание женщины в дальнейшем беременеть, возраст старше 35 лет, желание сохранить матку, величина матки, не превышающая (по данным разных авторов) 10 нед беременности. Миома не является противопоказанием к аблации (резекции) эндометрия, но ни один из узлов не должен быть более 4-5 см. Аденомиоз ухудшает результаты операции.
Повторное возникновение атипической ГПЭ или аденоматозных полипов эндометрия требует оперативного лечения (объем операции решается индивидуально).
Лечение ГПЭ у пациенток в пре- и перименопаузе. Первый этап лечения также включает гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки матки. Дальнейшая терапия зависит от морфологической структуры эндометрия, сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии. Выбор гормонального препарата, схема и длительность лечения определяются также необходимостью сохранения ритмичной менструальноподобной реакции (до 50 лет) или стойкого прекращения менструаций.
Гормональная терапия ГПЭ без атипии и железистых полипов эндометрия предусматривает применение прогестагенов в циклическом или непрерывном режиме (для прекращения менструаций):
примолют-нор, норколут, провера по 10 мг с 5-го по 25-й день менструального цикла (при сохраненном менструальном цикле) или ежедневно в течение 6 мес;
депо-провера по 150 мг в/м 1 раз в неделю в течение 6 мес;
17-ОПК по 250 мг в/м на 14-й и 21-й день менструального цикла или 2 раза в неделю в течение 6 мес;
бусерелин (эндоназальный спрей) 3 раза в день (0,9 мг/сут) в течение 6 мес;
золадекс, диферелин по 3,6 мг п/к 1 раз в 28 дней, 3-4 инъекции.
Контроль эффективности лечения осуществляется УЗИ через 3, 6 и 12 мес, аспирационной биопсией эндометрия через 3 мес и гистероскопией с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки матки при указаниях на патологию эндометрия (после первичного обследования скрининг-методами).
Диспансерное наблюдение проводят не менее 1 года при стойкой нормализации менструального цикла или стойкой постменопаузе.
ГПЭ с атипией в перименопаузе требует назначения более высоких доз парентеральных гестагенов или аналогов ГнРГ:
золадекс, диферелин по 3,6 мг п/к 1 раз в 28 дней, 4-6 инъекций;
бусерелин (эндоназальный спрей) 3 раза в день (0,9 мг/сут) 6-9 мес;
гестринон, неместран 2,5 мг 3 раза в неделю 6-9 мес;
депо-провера 300-600 мг в/м 1 раз в неделю 6-9 мес;
17-ОПК по 500 мг в/м 2 раза в неделю 6-9 мес;
даназол, дановал по 600 мг внутрь ежедневно 6-9 мес. Контроль эффективности лечения осуществляется через 3 мес от начала лечения путем аспирационной биопсии эндометрия, УЗИ. Через 6 мес показано раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки под контролем гистероскопии. Диспансерное наблюдение осуществляется в течение 12-24 мес с динамическим ультразвуковым скрининг-контролем.
При рецидивирующей ГПЭ без атипии, невозможности проведения гормонотерапии из-за сопутствующей экстрагенитальной патологии показана гистероскопическая операция - аблация (резекция эндометрия). Рецидив ГПЭ, а также сочетание этой патологии с миомой матки и/или внутренним эндометриозом у больных в пре- и перименопаузе требуют расширения показаний к радикальному оперативному вмешательству (гистерэктомия).
Ведение пациенток с ГПЭ в постменопаузе. При впервые выявленном ГПЭ у женщин в постменопаузе целесообразно назначение гормональной терапии пролонгированными гестагенами (17-ОПК, депо-провера) в непрерывном режиме на 8-12 мес или аналогами ГнРГ (бусерелин, золадекс, диферелин) в течение 6-8 мес параллельно с гепатопротекторами, антикоагулянтамия, антиагрегантами. Лечение проводится под ультразвуковым контролем состояния органов малого таза и цитологическим контролем через 3 и 6 мес. Раздельное диагностическое выскабливание с гистероскопией показано тем пациенткам, у которых при скрининг-обследовании заподозрена патология эндометрия.
Рецидив ГПЭ в постменопаузе служит показанием к хирургическому вмешательству - гистероскопической аблации эндометрия или экстирпации матки с придатками. Допустима надвлагалищная ампутация шейки матки с придатками (при отсутствии патологии шейки матки) или двусторонняя аднексэктомия.
При атипической ГПЭ в постменопаузе необходимо сразу решать вопрос о радикальной операции - пангистерэктомии. При выраженной экстрагенитальной патологии и значительном риске оперативного лечения (пангистерэктомии) допустимо длительное лечение указанными выше гормональными препаратами.
Лечение больных с полипами эндометрия. Основной метод лечения - прицельная полипэктомия. Полное удаление полипа эндометрия (с базальным слоем эндометрия на месте полипа) возможно только с помощью гистероскопического оборудования. Для полипэктомии можно использовать как механические эндоскопические инструменты, так и электрохирургическую технологию, лазерный проводник. Электрохирургическое иссечение при гистероскопии рекомендуется при фиброзных и пристеночных, а также при рецидивирующих полипах эндометрия. У пациенток в перименопаузе гистероскопическую полипэктомию целесообразно сочетать с аблацией (резекцией) эндометрия.
О тактике дальнейшего ведения единого мнения нет. Многие авторы считают, что достаточно удаления полипа. Другие после удаления железистых и железисто-фиброзных полипов эндометрия назначают гормональную терапию. Вид и длительность гормональной терапии зависят от возраста пациентки, морфологического строения полипа, сопутствующей патологии. При лечении больных с полипами эндометрия в постменопаузе используют те же гормональные препараты, что и при ГПЭ других видов в этой возрастной группе.
Хирургические методы лечения в гинекологии. Предоперационная подготовка и уход за гинекологическими больными в послеоперационном периоде( Билет 26, 3 вопрос)
Билет 31
Нейроэндокринная регуляция женской репродуктивной системы( стр 83 Савельева. Билет 27)
Заболевания шейки матки: основные принципы этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики( стр 276 Савельева)
Болезни шейки матки принято подразделять на несколько разных групп: предраковые, злокачественные, воспалительные и фоновые заболевания.
Фоновые болезни, к которым относятся эктопия шейки матки, лейкоплакия, эрозия, врожденная эктопия, полипы шейки матки, имеют разный патогенез. Шейку матки покрывают два разных типа эпителия. Влагалищную часть шейки формирует плоский многослойный эпителий, а в цервикальном канале выстилается однослойный цилиндрический эпителий. Между этими слоями располагается часть шейки, которая носит навание зона трансформации. В ней чаще всего и развиваются патологические состояния.
Болезнь шейки матки данного типа может проявиться не только у женщин в репродуктивном возрасте, так как значительные изменения в женском организме, происходящие как в подростковом, так и в климактерическом периоде, иногда становятся причиной возникновения патологий.
Фоновые болезни очень редко переходят в злокачественную форму. Но все же постоянное наблюдение врача и лечение таких недугов должно обязательно практиковаться.
Предраковые болезни шейки матки – это патологические процессы, которые с течением времени могут привести к развитию злокачественного недуга. Все эти болезни считаются определенной степенью дисплазии шейки матки. Специфических симптомов при таких болезнях не проявляется: все симптомы обуславливают сопутствующие патологии половой системы.
Раковые болезни шейки матки диагностируются как последствие изменения эпителия шейки. Злокачественному заболеванию всегда предшествуют предраковые болезни. Онкологическая патология развивается в основном в зоне трансформации эпителия. Увеличение количества случаев рака шейки матки напрямую связано с нерегулярным профилактическим посещением гинеколога.
Воспалительные болезни шейки матки – это определенные разновидности половых инфекций, которые проявляются вследствие инфицирования возбудителями таких болезней.
Эктопия шейки матки
0000
При развитии этого недуга у женщины цилиндрический эпителий перемещается на влагалищную зону шейки матки. Иногда этот недуг также называют псевдоэрозией. Определяется приобретенный и врожденный тип заболевания. В несколько раз чаще эктопия шейки матки выявляется у женщин с нарушенным месячным циклом.
Особо выраженных симптомов эктопии у пациенток не наблюдается: в некоторых случаях увеличивается количество белей, появляются кровянистые выделения после сексуального акта. В процессе осмотра врач определяет наличие ярко-красного участка, имеющего неправильную форму. Лечение врач подбирает в индивидуальном порядке. Если имеет место неосложненная псевдоэорозия, то специалист может ограничиться регулярным наблюдением и проведением необходимых исследований.
Эктропион шейки матки
Заболевания шейки матки и методы их лечения В этом состоянии у женщины вследствие разрывов мышечных волокон происходит выворот слизистой оболочки цервикального канала на влагалищную зону шейки матки. Наиболее часто такая патология проявляется у женщин после родов, абортов, диагностических процедур. В этом случае речь идет о сочетании рубцов и псевдоэрозии. Женщины с этим недугом не высказывают жалоб на выраженные симптомы болезни. Лечение при необходимости производится хирургическим методом.
Лейкоплакия шейки матки
Для этого заболевания характерно возникновение локальных процессов ороговения многослойного эпителия. Они могут иметь разную степень выраженности. Кроме того, различается простая и пролиферирующая лейкоплакия. В последнем случае имеет место также атипия клеток. Такое состояние уже относится к предраковым недугам шейки матки.
Лейкоплакия развивается у женщин как последствие иммунных и эндокринных факторов, воздействия инфекций, а также становится следствием травм. Четких симптомов при данной патологии не наблюдается. В процессе диагностики заболевания проводится не только цитологическое исследование, но и биопсия с последующим гистологическим обследованием.
Эритроплакия шейки матки
Для этой болезни характерна локальная атрофия многослойного плоского эпителия, вследствие которой он истончается. При эритроплакии наблюдается появление красных пятен на эктоцервиксе. До сегодняшнего дня нет точных данных об этиологии и патогенезе этого недуга. Для лечения применяются разные методики, позволяющие разрушить очаг болезни.
Полипы шейки матки
Развиваются на слизистой цервикального канала. Эти выросты, покрываемые эпителием, подразделяют на железистые и эпидермизированные. Они имеют яркий розовый цвет, листовидную либо продолговатую форму. При диагностике этого заболевания важно дифференцировать его с большими полипами эндометрия. Диагностировать полипы можно с помощью ультразвукового исследования. Полипы удаляют, используя метод, который подбирается индивидуально.
Эндометриоз шейки матки
Эндометриоз шейки матки – недуг, в процессе развития которого ткань, близка к эндометрию, располагается во влагалищной зоне шейки матки, тогда как в норме такая ткань должна располагаться исключительно в полости матки. Эта форма эндометриоза диагностируется относительно редко. Основными факторами, которые провоцируют это заболевание, становятся травмы шейки матки, полученные в процессе родов, а также диагностических и лечебных процедур, например, при биопсии. спец
О компании0000
Выраженных симптомов при эндометриозе не наблюдается, однако иногда эта патология проявляется кровянистыми выделениями после сексуального контакта, а также перед менструацией и после нее.
Диагностика болезни проводится с помощью колькоспкопии, при необходимости назначается также биопсия шейки матки. После установления диагноза иногда врачи приходят к выводу, что лечение эндометриоза шейки пациентке можно не назначать.
Рак шейки матки
0000
Заболевания шейки матки и методы их лечения Как этиология, так и патогенез предраковых заболеваний и рака шейки одинаковы. Одной из серьезных причин возникновения таких патологий является вирус папилломы человека. Примерно в 90% случаев дисплазии разной степени и онкозаболевания шейки матки у больной в организме есть вирус папилломы человека. Предраковое состояние может переходить в рак за период от двух до десяти лет. Поэтому очень важно обнаружить дисплазию на ранних стадиях и обеспечить адекватное лечение.
При дисплазии женщина не отмечает проявления выраженной симптоматики. Поэтому диагностика болезни предполагает проведение гистологического исследования с целью получения точной информации.
Тактика лечения рака и предраковых состояний определяется с учетом возраста, стадии заболевания. Примерно в половине случаев при легкой дисплазии шейки матки назначается только регулярное наблюдение, так как заболевание излечивается самостоятельно. При дисплазии часто назначается конизация шейки матки, производимая с использованием разных методик. Лечение онкологического заболевания назначается с учетом всех индивидуальных особенностей течения недуга.
Диагностика болезней шейки матки
Некоторые патологические явления в шейки матки специалист может обнаружить при проведении простого гинекологического осмотра. Однако осмотр цервикального канала в данном случае остается недоступным. Кроме того, мало выраженные патологии шейки также могут остаться вне внимания специалиста.
Для более точного установления диагноза применяются другие методики. Так называемая проба Шиллера – это процесс окраски влагалищной порции шейки матки препаратами, содержащими йод. Если здоровые зоны становятся под воздействием йода бурыми, то в местах, которые остались неокрашенными, имеются определенные патологии.
Колькоскопия шейки матки позволяет получить изображение, увеличенное в несколько десятков раз с помощью специального инструмента – кольпоскопа. Иногда при проведении этого исследования специалисты применяют дополнительные тесты.
Метод микрокольпоскопии дает возможность получить изображение, которое увеличено в сотни раз. Следовательно, таким образом можно адекватно оценить морфологию клеток.
В процессе диагностики также широко применяется цитологическое исследование мазков под микроскопом. Цитология шейки матки дает возможность определить, насколько высок на данном этапе риск перехода предракового состояния в рак. Однако недостатком этого метода считается его невысокая чувствительность.
Если указанные выше методы не позволяют точно установить диагноз, то врач принимает решение о проведении биопсии шейки матки. Также дополнительным методом диагностики может стать ультразвуковое исследование.
Методы лечения болезней шейки матки
Заболевания шейки матки и методы их лечения При лечении разных болезней шейки матки применяются как местные, так и общие методы лечения недугов. Важно, чтобы процедуры проводили опытные врачи, обладающие достаточными знаниями для обеспечения индивидуального подхода к лечению. Перед началом любого вида терапии следует провести полноценное обследование и установить правильный диагноз.
При некоторых заболеваниях, в частности при дисплазии шейки матки, женщине назначают общую терапию. Прежде всего, женщинам рекомендуется пройти курс приема препаратов, в которые входят витамины А и Е. Кстати, эти витамины назначаются и в профилактических целях. Кроме того, в поливитаминных комплексных препаратах должны содержаться витамины В6, В12, С, бета-каротин, фолиевая кислота.
При лечении предраковых состояний шейки матки немаловажно обеспечить прием клетчатки, ферментов, селена, жирной кислоты Омега-3. Восполнить дефицит этих веществ можно не только путем лечения медикаментозными препаратами, но и с помощью корректировки рациона питания. Однако подобные методы лечения не могут эффективно воздействовать на состояние женщин, у которых диагностирована умеренная или выраженная дисплазия.
Если у женщины выявлена незначительная эрозия, то возможно применение химической коагуляции. Этот процесс предполагает обработку специальными средствами места эрозии. Необходимо провести около пяти таких процедур. Однако этот метод не всегда может стать залогом полного выздоровления женщины.
Хирургические методы лечения применяются с учетом ряда особенностей. Их следует осуществлять в первые две недели месячного цикла, так как процесс заживления тканей проходит более активно под воздействием эстрогенов. При хирургическом вмешательстве преимущественно используется местная анестезия. Однако в некоторых случаях применяется также общий наркоз. При желании пациентки по рекомендации врача можно некоторое время принимать седативные препараты.
Метод диатермокоагуляции предполагает прижигание шейки матки. Его сейчас применяют достаточно часто, так как эта операция проста в выполнении. Но при этом есть и недостаток такого лечения: в процессе проведения процедуры очень сложно определить требуемую глубину коагуляции тканей. Также при наличии рядом с местом коагуляции кровеносного или лимфатического сосуда вследствие некроза со временем на шейке матки возможно образование рубца.
Криодеструкция шейки матки проводится с использованием жидкого азота. В данном случае регуляция глубины влияния на ткани также производится только примерно. После такой процедуры у женщины появляются продолжительные выделения. Важно учесть все индивидуальные особенности организма пациентки перед проведением такой процедуры. В частности, доктор должен убедиться в отсутствии у женщины холодовой аллергии.
Лечение с использованием лазера позволяет работать в двух направлениях. С помощью мощного лазера проводится выпаривание, а низко интенсивное излучение позволяет осуществить лазерную конизацию шейки матки. Иногда побочным эффектом такого лечения становится ожог тканей или их перегрев. Однако лечение с помощью лазера предполагает остановку кровотечения сразу же после процедуры. При процедуре используется только кратковременный наркоз. Метод является достаточно болезненным.
Метод радиоволновой хирургии является бесконтактным. На пораженный участок воздействует радиоволна, которая способствует разрушению и испарению клетки. Эта процедура проводится быстро, к тому же она безболезненна. После такой операции не проявляется рубец ввиду отсутствия повреждения мышц, однако выделения сукровичного характера все же могут появляться. Ткани после применения такого метода полностью восстанавливаются, при этом срок послеоперационного периода, по сравнению с другими методами, сокращается. Этот метод терапии болезней шейки матки рекомендуют женщинам, которые раньше не рожали.
Ранее достаточно популярным методом лечения патологий шейки матки считалась ножевая конизация. Но сегодня такую методику применяют только для лечения женщин, у которых диагностирована дисплазия цилиндрического эпителия, патологический эктропион, большие разрывы шейки матки. При применении этого метода у пациенток проявляется  кровотечение вследствие сильной травмы. Соответственно, заживление длится относительно долго.
Ампутацию шейки матки проводят исключительно в операционной, так как это хирургическое вмешательство предполагает конусовидное иссечение тканей шейки матки, Анестезия при этом может быть как эпидуральной, так и общей. Такую операцию практикуют на начальных стадиях онкологического недуга шейки матки.
Важно учесть несколько важных требований при выборе метода лечения болезней шейки матки: он должен быть максимально безопасным, не провоцировать осложнений в будущем, обеспечивать лечение и восстановление в самые короткие сроки.
Послеоперационный период
Заболевания шейки матки и методы их лечения В период после оперативного лечения у больной могут проявляться определенные неприятные симптомы: боль внизу живота, имеющая тянущий характер, выделения из влагалища, которые могут прекратиться спустя 2-4 недели. Чтоб облегчить боль, женщине назначаются обезболивающие медикаментозные средства. Пациентке запрещается на протяжении месяца поднимать тяжести, использовать тампоны, производить спринцевания и вести сексуальную жизнь.
Антибиотики после оперативного вмешательства не назначаются. При возникновении сильных кровотечений, болей, ухудшении общего состояния, повышении температуры следует сразу же обращаться к специалисту.
После операции со временем могут развиваться некоторые осложнения. Иногда образуются рубцы на ткани шейки матки, вследствие чего возникает ее деформация. Может нарушиться менструальная функция, развиться бесплодие как последствие стеноза цервикального канала и других изменений. При наличии воспалений мочеполовых органов возможно их обострение.
Вследствие применения некоторых методов лечения болезней шейки матки у женщин возможно возникновение преждевременных родов, так как происходит несвоевременное раскрытие шейки матки, ранее подвергавшейся операции. Возможен также разрыв плодных оболочек. Поэтому для ранее нерожавших женщины выбирать методы терапии болезней шейки матки нужно особенно тщательно.
3.Хирургические методы лечения в гинекологии. Предоперационная подготовка и уход за гинекологическими больными в послеоперационном периоде( билет 26, вопрос 3)
Билет 32
Нейроэндокринная регуляция женской репродуктивной системы( стр 83 Савельева. Билет 27)
Синдром поликистозных яичников: основные принципы этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики
СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — это патология структуры и функции яичников, характеризующаяся овариальной гиперандрогенией с нарушением менструальной и генеративной функции.
СИНОНИМЫ СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ
Болезнь поликистозных яичников, первичные поликистозные яичники, синдром Штейна–Левенталя, склерополикистозные яичники. В более раннем источнике (2007г.) БПКЯ и СПКЯ разделены как формы ПКЯКОД ПО МКБ-10 E28.2 Синдром поликистоза яичников.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ
Частота СПКЯ — примерно 11% среди женщин репродуктивного возраста, в структуре эндокринного бесплодия доходит до 70%, а у женщин с гирсутизмом СПКЯ выявляют в 65–70% наблюдений.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ
Этиопатогенез СПКЯ до конца не изучен, несмотря на большое число предложенных теорий. Вместе с тем большинство исследователей считают СПКЯ гетерогенным заболеванием, наследственно обусловленным, характеризующимся нарушением менструального цикла, хронической ановуляцией, гиперандрогенией, увеличением размеров яичников и особенностями их морфологической структуры: двусторонним увеличением размеров яичников в 2–6 раз, гиперплазией стромы и текаклеток, множеством кистозноатрезирующихся фолликулов диаметром 5–8 мм, утолщением капсулы яичников.
Кардинальный признак СПКЯ — овариальная гиперандрогения. Суммируя имеющиеся научные работы по этой проблеме, можно определить следующие механизмы патогенеза.
Нарушение гонадотропной функции. Эра синтеза и применения ГнРГ в 80е гг. дала не только возможность индукции овуляции, но и более углублённого изучения роли нарушений гонадотропной функции в патогенезе СПКЯ. Выдвинули гипотезу о первичном нарушении цирхорального ритма выделения ГнРГ с периода пубертата как причины возникновения СПКЯ, возможно, генетически обусловленной. Важную роль отводят средовым (стрессорным) факторам, нарушающим нейроэндокринный контроль в регуляции секреции ГнРГ, в результате чего увеличивается базальный уровень синтеза ЛГ и происходит относительное уменьшение продукции ФСГ. Известно, что период полового созревания критический в жизни девочки, на фоне которого генетические и средовые факторы способствуют манифестации различных нейроэндокринных синдромов.
В результате избыточной стимуляции ЛГ повышается продукция андрогенов в текаклетках, формируется кистозная атрезия фолликулов с гиперплазией текаклеток, стромы, не происходит селекции и развития доминантного фолликула. В результате относительного дефицита ФСГ, необходимого для синтеза цитохрома Р450, который активирует ферменты для метаболизма андрогенов в эстрогены, происходит накопление андрогенов и дефицит эстрадиола. По механизмам отрицательной обратной связи уменьшение уровня эстрадиола стимулирует синтез ЛГ, что является вторым фактором для повышения базального уровня ЛГ. Кроме того, эстрогены (в основном эстрон), синтезируемые внегонадно из тестостерона в большом количестве, повышают чувствительность клеток гипофиза к ГнРГ, что способствует хронической гиперсекреции ЛГ. Гиперпродукция андрогенов приводит к атрезии фолликулов, гиперплазии стромы текаклеток и белочной оболочки. Кроме того, повышенные концентрации андрогенов положительно коррелируют с уровнем ингибина В, который подавляет секрецию ФСГ.
С другой стороны, увеличение секреции ГнРГ может быть не первичным, а вторичным в ответ на гиперпродукцию андрогенов и уменьшение синтеза эстрадиола в яичниках. При этом овариальная гиперандрогения — это результат нарушения аутопаракринной регуляции роста и созревания фолликулов, а также дисрегуляции цитохрома Р450с17. Вследствие этих нарушений снижается синтез эстрадиола, что по механизму обратной связи стимулирует секрецию ГнРГ. Овариальную гиперандрогению отмечают у пациенток с нормальным уровнем гонадотропинов. При этом показана гиперреакция текаклеток поликистозных яичников на нормальные уровни ЛГ.
Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия. Впервые о сочетании гиперандрогении и инсулинорезистентности при СПКЯ было сообщено в 1980 г., что способствовало развитию гипотезы о том, что ожирение и гиперинсулинемия должны играть основную роль в патогенезе СПКЯ у пациенток с инсулинорезистентностью. Однако гиперинсулинемию отмечают также и у пациенток с нормальной массой тела и СПКЯ. Следовательно, ожирение способствует, но не относится к основным факторам развития инсулинорезистентности при СПКЯ. Частота инсулинорезистентности составляет 35–60%. Патогенетические механизмы инсулинорезистентности до конца не известны, многофакторны и у подавляющего большинства пациенток с СПКЯ обусловлены не дефектом инсулинового рецептора, а нарушениями на рецепторном и пострецепторном уровне трансдукции инсулинового сигнала в клетку.
В норме инсулин связывается с трансмембранным инсулиновым рецептором, активируя несколько процессов, в частности аутофосфорилирование тирозина и последовательные реакции транспорта глюкозы в клетку. В результате происходящих каскадных механизмов запускается транспорт глюкозы в клетку, опосредованный инсулином. Важная роль в формировании инсулинорезистентности отводится генетически детерминированному нарушению тирозинкиназного пути фосфорилирования инсулинового рецептора. Серинфосфорилирование рецептора ингибирует активность тирозинкиназы инсулинового рецептора. У пациенток с СПКЯ доказано ингибирование трансдукции инсулинового сигнала в клетку в результате превалирования серинфосфорилирования. Те же механизмы усиливают активность цитохрома Р450с17 — ключевого в синтезе андрогенов как в яичниках, так и в надпочечниках.
Определённая роль в периферической инсулинорезистентности принадлежит гиперандрогении, поскольку андрогены изменяют структуру мышечной ткани в сторону превалирования мышечных волокон II типа, менее чувствительных к инсулину. Сопутствующее ожирение, чаще висцеральное, примерно у 50% пациенток усугубляет имеющиеся нарушения чувствительности к инсулину, оказывая синергичный эффект.
В норме не инсулин, а больше инсулиноподобный фактор ростаI играет важную роль в стероидогенезе. Но действие инсулина в концентрации выше нормы реализуется не только через инсулиновые рецепторы, но и рецепторы инсулиноподобного фактора ростаI. Инсулин и инсулиноподобный фактор ростаI способствуют усилению ЛГзависимого синтеза андрогенов в текаклетках и строме, стимулируют избыточную секрецию ЛГ. Инсулин также повышает активность цитохрома Р450с17, таким образом увеличивая продукцию овариальных и адренальных андрогенов. Гиперандрогении также способствует увеличение концентрации свободного биологически активного тестостерона изза уменьшения образования ГСПГ в печени. Показано, что инсулин регулирует продукцию ГСПГ. При гиперинсулинемии синтез ГСПГ снижается, что приводит к повышению концентраций свободных фракций как тестостерона, так и эстрадиола. Кроме того, инсулин подавляет продукцию белков, связывающих инсулиноподобный фактор ростаI, повышая их биологическую активность, а следовательно, синтез андрогенов в яичниках.
Роль ожирения сводится к внегонадному синтезу тестостерона и эстрона. Этот процесс имеет автономный характер, не зависит от гонадотропной стимуляции. Эстрон, синтезирующийся в жировой ткани, замыкает «порочный круг» в патогенезе формирования ПКЯ, повышая чувствительность гипофиза к ГнРГ.
Овариальные факторы. Последние исследования объясняют гиперпродукцию андрогенов генетически обусловленной дисрегуляцией цитохрома Р450с17 — ключевого фермента в синтезе андрогенов в яичниках и надпочечниках. Активность данного цитохрома регулируют те же механизмы, что участвуют в активации инсулинового рецептора, т.е. имеет место генетическая детерминанта овариальной, надпочечниковой гиперандрогении и инсулинорезистентности. Показано, что у пациенток с СПКЯ в крови повышена концентрация ингибитора апоптоза, т.е. снижается процесс атрезии фолликулов, которые персистируют.
Известно, что примерно у 50% пациенток с СПКЯ отмечают надпочечниковую гиперандрогению. Механизмы повышенной продукции ДГЭАС при нормальной и избыточной массе тела различны. У пациенток с нормальной массой тела (примерно у 30%) имеет место генетически обусловленная дисрегуляции цитохрома Р450с17, что приводит к повышенной продукции адренальных и овариальных андрогенов по единому механизму. У пациенток с ожирением активация андрогенной функции надпочечников обусловлена избыточной продукцией кортиколиберина и, соответственно, АКТГ, поэтому увеличивается синтез не только ДГЭАС, но и кортизола.
На основании анализа результатов многочисленных исследований можно предложить два варианта патогенеза СПКЯ у пациенток с нормальной массой тела и у инсулинорезистентных пациенток (рис. 181, 182). На генетические причины надпочечниковой и яичниковой гиперандрогении у пациенток с нормальной массой тела указывают и данные анамнеза и клинической картины, поскольку частота перенесённых заболеваний не выше, чем в популяции, и, кроме как нарушений менструальной и генеративной функции, пациенток ничего не беспокоит. Тогда как у пациенток с ожирением повышена частота ОРВИ и много диэнцефальных симптомов, что указывает на центральный, гипоталамический генез формирования СПКЯ — нарушение нейроэндокринного контроля секреции ГнРГ.
Патогенез СПКЯ у инсулинорезистентных больных представляется следующим образом (рис. 18-2). Пубертатный период характеризуется инсулинорезистентностью изза повышенной продукции гормона роста. Инсулин — важный митогенный гормон, необходим в пубертатном периоде в повышенных концентрациях для нормального физического развития и созревания органов и тканей репродуктивной системы. Как уже отмечалось, это критический период в жизни, когда может быть манифестация любой генетически обусловленной патологии, особенно под воздействием различных средовых факторов.  
Таким образом, патогенез СПКЯ многофакторный, с вовлечением в патологический процесс овариальных, надпочечниковых и экстраовариальных факторов и имеет различные механизмы у пациенток с нормальной массой тела, ожирением, инсулинорезистентностью.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ
Клиническая картина СПКЯ характеризуется нарушением менструального цикла, первичным бесплодием, избыточным оволосением, угревой сыпью. В последние годы всё чаще (около 50%) встречаются женщины с нормальной массой тела, слабовыраженными андрогензависимыми дерматопатиями, так называемые безгирсутные пациентки. Менархе своевременный — 12–13 лет. Нарушение менструального цикла с периода менархе — по типу олигоменореи у подавляющего большинства женщин (70%), реже дисфункциональные маточные кровотечения (7–9%). Вторичная аменорея (до 30%) встречается у нелеченых женщин старше 30 лет при сопутствующем ожирении, а у пациенток с нормальной массой тела наблюдается с менархе и не зависит от длительности ановуляции.
ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ
В настоящее время большинство исследователей приняли критерии диагностики, предложенные на Роттердамском консенсусе в 2004 г.: олигоменорея и/или ановуляция, гиперандрогения (клинические и/или биохимические проявления), эхографические признаки поликистозных яичников. Наличие двух из трёх этих признаков диагностирует СПКЯ при исключении других причин формирования ПКЯ.
АНАМНЕЗ
В анамнезе у пациенток с нормальной массой тела частота перенесённых заболеваний не выше, чем в популяции; при ожирении — большая частота перенесённых нейроинфекций, экстрагенитальной патологии, отягощённая наследственность по инсулинонезависимому сахарному диабету, ожирению, артериальной гипертонии.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
При физикальном исследовании морфотип женский, при избыточной массе тела у большинства пациенток висцеральный тип распределения жировой ткани; степень выраженности гирсутизма от скудного до выраженного. Определяют индекс массы тела: избыточной масса тела считается при индексе массы тела более 26 кг/м2, а ожирение — при индексе массы тела свыше 30 кг/м2. В зависимости от характера распределения жировой ткани ожирение может быть по женскому типу, или гиноидное (равномерное распределение жировой ткани), или по мужскому типу (центральное, кушингоидное, андроидное, висцеральное) с преимущественным отложением жировой ткани в области плечевого пояса, передней стенки живота и мезентерии внутренних органов. Висцеральный тип ожирения чаще сопровождается инсулинорезистентностью и наблюдается у 80% пациенток с СПКЯ и избыточной массой тела. Рекомендуют определять не только индекс массы тела, но и отношение объёма талии к объёму бёдер. Этот индекс характеризует тип ожирения и риск возникновения метаболических нарушений. Отношение объёма талии к объёму бёдер более 0,85 соответствует висцеральному типу, а менее 0,85 — женскому типу ожирения.
Клиническим проявлением инсулинорезистентности считается наличие «нигроидного акантоза»: участки гиперпигментации кожи в местах трения (паховая, подмышечная области и др.). При пальпации молочных желёз у большинства пациенток определяют признаки фибрознокистозной мастопатии. При гинекологическом исследовании у пациенток с нормальной массой тела определяют увеличенные яичники.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
При исследовании уровня гормонов в крови у большинства пациенток определяют повышенную концентрацию ЛГ, тестостерона, 17-ОП, увеличение соотношения ЛГ/ФСГ более 2,5; в 50–55% наблюдений — снижение концентрации ГСПГ, повышение концентрации ДГЭАС, у 25% пациенток — повышение концентрации пролактина. Чувствительный метод диагностики гиперандрогении — определение индекса свободных андрогенов, который рассчитывается по следующей формуле:
Индекс свободных андрогенов = Общ.Т x 100 / ГСПГ
Значительное повышение уровней 17-ОП и ДГЭАС требует исключения в первую очередь ВГКН. Для этого в современной клинической практике используют пробу с АКТГ. Повышение уровня 17ОП и ДГЭАС (более чем в 8–10 раз) в ответ на введение АКТГ свидетельствует о ВГКН, причиной которой является генетически детерминированный дефицит фермента 21гидроксилазы.
Участие яичников и надпочечников в синтезе тестостерона примерно одинаково — по 30%. Поэтому повышенная концентрация тестостерона не может дифференцировать надпочечниковую и яичниковую гиперандрогению. В связи с чем, практикующим врачам с целью дифференциальной диагностики можно рекомендовать определение в плазме крови ДГЭАС — основного маркёра надпочечниковой гиперандрогении, до и после пробы с дексаметазоном. Исследование 17кортикостероидов и стероидного профиля мочи малоинформативно, поскольку отражает метаболизм всех андрогенов и не может точно выявить их источник даже после проведения пробы с дексаметазоном.
Диагностика метаболических нарушений в первую очередь направлена на выявление инсулинорезистентности методом орального глюкозотолерантного теста. При этом в крови определяют базальный и стимулированный приёмом 75 г глюкозы уровень инсулина и глюкозы. Если через 2 ч уровень глюкозы крови приходит к исходным цифрам, а инсулина — нет, это свидетельствует об инсулинорезистентности. Если через 2 ч повышен уровень не только инсулина, но и глюкозы, это свидетельствует о нарушенной толерантности к глюкозе. При этом отмечается повышение базальной концентрации инсулина. На следующем этапе метаболических нарушений развивается инсулинонезависимый сахарный диабет, который диагностируют при повышенной базальной концентрации и глюкозы, и инсулина. При этом проведение глюкозотолерантного теста не рекомендуют.
Основные клинические и биохимические критерии инсулинорезистентности: висцеральное ожирение, «нигроидный акантоз», стимулированная глюкозой гиперинсулинемия, уровень инсулина натощак 12,2 мМЕ/л и более, индекс HOMA более 2,5 (инсулин натощак x глюкоза натощак / 22,5).
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Важнейший метод в диагностике СПКЯ эхоскопическая картина поликистозных яичников.
Эхоскопические критерии поликистозных яичников:
   объём яичников более 8 см3; 
   увеличение площади гиперэхогенной стромы; 
   число анэхогенных фолликулов диаметром до 10 мм не менее десяти; 
   усиленный кровоток и обильная сосудистая сеть в строме (при доплерометрии).
В отличие от эхоскопической картины мультифолликулярных яичников, характерных для раннего пубертата, гипогонадотропной аменореи, синдрома резистентных яичников, специфическим проявлением мультифолликулярных яичников при УЗИ является небольшое число фолликулов диаметром около 10 мм, расположенных по всему яичнику между небольшим количеством стромы со слабым эхосигналом, причём объём яичников не превышает 8 см3.
По данным эхографического и эндоскопического обследований, выделено два типа поликистозных яичников в зависимости от расположения фолликулов по отношению к строме: I тип поликистозных яичников — диффузное — и II тип — периферическое расположение фолликулов по отношению к гиперэхогенной строме. I тип чаще наблюдают у пациенток с нормальной массой тела, скудным гирсутизмом, резистентных к кломифену, большой частотой вторичной аменореи и СГЯ. II тип поликистозных яичников (классический), всем хорошо известный, чаще выявляют у больных с ожирением. Именно у пациенток с I типом поликистозных яичников в анамнезе имелись беременности, закончившиеся самопроизвольным прерыванием в ранних сроках. По тестам функциональной диагностики у них периодически тестируются овуляторные циклы с НЛФ, при этом визуальный осмотр при лапароскопии выявляет текалютеиновые кисты диаметром 10–20 мм по типу синдрома лютеинизации неовулированного фолликула. При этом яичники больших размеров, капсула яичника тонкая, но гладкая без стигм, что свидетельствует об ановуляции. Данный клиникоморфологический вариант СПКЯ (нормальная масса тела, скудный гирсутизм, большая частота вторичной аменореи, I тип поликистозных яичников) встречается всё чаще. Среди этих пациенток наблюдают «овулирующие поликистозные яичники» (примерно у 9–11%). Нередко при лапароскопии выявляют СГЯ без предшествующего применения стимуляторов овуляции в виде текалютеиновых кист, иногда многокамерных, общим размеров от 5 до 10 см в диаметре. Это так называемая эндогенная гиперстимуляция за счёт влияния собственных гонадотропинов, уровень которых может быть нормальным, встречается примерно у 11–14% пациенток с I типом поликистозных яичников. Данный факт свидетельствует о гиперреакции текаклеток на нормальную концентрацию ЛГ.
Биопсия эндометрия показана женщинам с ациклическими кровотечениями в связи с большой распространённостью гиперпластических процессов эндометрия. В настоящее время не вызывает сомнений, что у женщин с СПКЯ высокий риск развития рака эндометрия. К отягощающим факторам относятся метаболические нарушения и длительность ановуляции.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ
Дифференциальную диагностику проводят у пациенток с нормальной массой тела с ВГКН, а при ожирении — с вторичными поликистозными яичниками у пациенток с метаболическим синдромом (табл. 18-1, 18-2). Как видно из представленных данных, при формировании вторичных поликистозных яичников гормональная и эхографическая картина не отличается от таковой при СПКЯ с ожирением. Только на основании данных анамнеза (наличие периода регулярных менструаций, беременностей, родов, вторичное нарушение менструальной и генеративной функции на фоне прибавки массы тела) можно отличить СПКЯ с ожирением от вторичных поликистозных яичников. На наш взгляд, это важно для практикующих врачей, поскольку длительность хронической гиперандрогенной ановуляции будет значительно выше у пациенток с СПКЯ (с менархе) и ожирением, что, в первую очередь, будет отражаться на эффективности различных методов стимуляции овуляции.
ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Лечение пациенток с СПКЯ направлено на:
   нормализацию массы тела и метаболических нарушений; 
   восстановление овуляторных менструальных циклов; 
   восстановление генеративной функции; 
   устранение гиперпластических процессов эндометрия; 
   устранение клинических проявлений гиперандрогении — гирсутизма, угревой сыпи.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ
Независимо от конечной цели лечения на первом этапе необходима нормализация массы тела и коррекция метаболических нарушений. Комплексная метаболическая терапия, включающая принципы рационального питания и медикаментозные средства, подробно изложена в разделе «Метаболический синдром».
У инсулинорезистентных пациенток с нормальной массой тела рекомендуют на I этапе терапию метформином — препаратов из класса бигуанидов. Метформин приводит к снижению периферической инсулинорезистентности, улучшая утилизацию глюкозы в печени, мышцах и жировой ткани. Препарат назначают по 1000–1500 мг в сутки под контролем глюкозотолерантного теста. Длительность терапии 3–6 мес, в том числе на фоне стимуляции овуляции.
Стимуляцию овуляции проводят у пациенток, планирующих беременность, после нормализации метаболических нарушений. На первом этапе индукции овуляции применяют кломифена цитрат. Надо отметить, что длительно применявшийся метод стимуляции овуляции назначением эстрогенгестагенных препаратов, основанный на ребаунд- эффекте после их отмены, не потерял своей популярности. Кломифена цитрат относится к синтетическим антиэстрогенам — классу селективных модуляторов ЭР. Механизм его действия основан на блокаде ЭР на всех уровнях репродуктивной системы. После отмены кломифена цитрата по механизму обратной связи происходит усиление секреции гонадолиберина, что нормализует выброс ЛГ и ФСГ и, соответственно, овариальный фолликулогенез. Кломифена цитрат назначают с 5-го по 9-й день менструального цикла по 50–100 мг в день. Если нет эффекта при назначении 100 мг, то дальнейшее увеличение дозы кломифена цитрата нецелесообразно. При отсутствии овуляции при максимальной дозе в течение 3 месяцев пациентку можно считать резистентной к кломифена цитрату. Критерием оценки эффективности проводимой стимуляции овуляции служит восстановление регулярных менструальных циклов с гипертермической базальной температурой в течение 12–14 дней, уровень прогестерона в середине второй фазы цикла 15 нг/мл и более, а также подтверждение овуляции индивидуальным тестом, определяющим преовуляторный пик ЛГ в моче.
Гиперинсулинемия снижает эффективность стимуляции овуляции, поэтому инсулинорезистентным пациенткам с СПКЯ кломифена цитрат назначают на фоне приёма метформина, что повышает частоту наступления овуляции и беременности по сравнению с монотерапией кломифена цитратом. Длительность гиперандрогенной ановуляции (более 10 лет), возраст старше 28 лет также могут способствовать резистентности к кломифена цитрату. Можно выделить следующие критерии кломифенрезистентности: возраст старше 30 лет, индекс массы тела >25, объём яичников >10 см3, уровень ЛГ >15 МЕ/л, уровень эстрадиола <150 пмоль/л.
Комбинированные схемы лечения кломифена цитратом. Назначение овуляторной дозы 10000 МЕ ХГЧ может увеличить вероятность наступления беременности при отсутствии реакции только на кломифена цитрат. При этом необходим ультразвуковой мониторинг растущего фолликула, ХГЧ вводят при диаметре доминантного фолликула не менее 18 мм, после чего овуляция отмечается через 34–36 ч. Ультразвуковой мониторинг проводят также с целью оценки состояния эндометрия, толщина которого должна быть не менее 6 мм, иначе нарушается процесс имплантации. В связи с антиэстрогенным эффектом кломифена цитрата может быть недостаточное натяжение цервикальной слизи в преовуляторном периоде, снижение пролиферативных процессов в эндометрии. Поэтому эффект кломифена цитрата в отношении индукции овуляции выше, чем в наступлении беременности. С целью лечения этих нежелательных эффектов рекомендуют назначение натуральных эстрогенов — эстрадиол в дозе 2–4 мг с 9-го по 14-й день цикла. При НЛФ можно увеличить дозу кломифена цитрата или назначить гестагены во вторую фазу цикла с 16-го по 25-й день. При этом предпочтительнее препараты натурального прогестерона (дидрогестерон 20 мг в сутки или прогестерон 200 мг в сутки).
Комбинированная терапия кломифена цитратом и гонадотропинами более эффективна. Кломифена цитрат назначают по 100 мг с 2–3-го по 6–7-й день цикла, далее — на 5-й, 7-й, 9-й, 11-й, 13й день вводят рекомбинантный ФСГ по 50–150 МЕ в сутки под ультразвуковым контролем фолликулогенеза. При диаметре преовуляторного фолликула не менее 18 мм вводят 10000 МЕ ХГЧ. Вторую фазу можно поддержать назначением гестагенов (дидрогестерон, прогестерон). При отсутствии беременности на фоне овуляторных циклов показана лапароскопия для исключения перитонеальных факторов бесплодия. В последние годы используют антагонисты ГнРГ с целью получения ребаундэффекта после их отмены (по аналогии с эстрогенгестагенными препаратами). Но на фоне антагонистов ГнРГ происходит более выраженное подавление гонадотропной функции, поэтому и эффект в стимуляции овуляции после отмены выше, чем после эстрогенгестагенных препаратов. Рекомендуют 4–6 инъекции антагонистов ГнРГ. Данный метод стимуляции овуляции предпочтительнее рекомендовать у молодых пациенток с нормальной массой тела при I типе поликистозных яичников во избежание развития СГЯ.
На втором этапе стимуляции овуляции у кломифенрезистентных пациенток с СПКЯ, планирующих беременность, назначают гонадотропины. Препараты последнего поколения созданы принципиально новыми технологиями. Одним из первых был рекомбинантный препарат чистого ФСГ — пурегон ©, его аналог — гоналФ ©, при применении которых меньше риск развития СГЯ. При назначении гонадотропинов пациентку нужно информировать о риске многоплодной беременности, возможном развитии СГЯ, а также о высокой стоимости лечения. В связи с этим лечение следует проводить только после исключения патологии матки и труб, мужского фактора бесплодия. Существует множество схем лечения гонадотропинами (подробно они описаны в соответствующих руководствах). Основной принцип лечения гонадотропинами — строгий трансвагинальный ультразвуковой мониторинг для своевременного прекращения стимуляции с целью предотвращения развития СГЯ. Применение антагонистов ГнРГ в протоколах стимуляции овуляции у пациенток с СПКЯ находит всё более широкое применение, поскольку подавляет пики избыточной секреции ЛГ, что улучшает качество овоцитов и снижает риск развития СГЯ.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ
Хирургический метод стимуляции овуляции лапароскопическим доступом наиболее популярен у кломифенрезистентных женщин с СПКЯ в связи с доступной стоимостью лечения. Кроме того, к преимуществам лапароскопии относится отсутствие риска СГЯ, наступления многоплодной беременности и возможность ликвидации часто сопутствующего перитонеального фактора бесплодия. Помимо клиновидной резекции, при лапароскопии предложена каутеризация яичников при помощи различных энергий (термо, электро, лазерной), которая основана на разрушении стромы. Отсутствие овуляции в течение 2–3 циклов требует дополнительного назначения кломифена цитрата, а у инсулинорезистентных пациенток — метформина, что повышает частоту наступления беременности. Как правило, беременность наступает в течение 6–12 мес, в дальнейшем частота наступления беременности уменьшается.
Выбор методики хирургической стимуляции овуляции зависит от типа и объёма поликистозных яичников, длительности ановуляции. При значительном увеличении объёма поликистозных яичников независимо от типа рекомендуют клиновидную резекцию. При незначительном увеличении объёма поликистозных яичников можно проводить эндокоагуляцию стромы по типу демедуляции. Такая тактика основана на патогенетических механизмах хирургической стимуляции овуляции — проводят максимальное удаление (или разрушение) андрогенсекретирующей стромы поликистозных яичников, в результате уменьшается внегонадный синтез эстрона из тестостерона, нормализуется чувствительность гипофиза к гонадолиберину.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
Несмотря на достаточно высокую суммарную эффективность различных методов стимуляции овуляции (75–80%) в восстановлении овуляции и фертильности у пациенток СПКЯ, большинство практикующих врачей отмечают рецидив симптоматики. В основном рецидив наблюдают у пациенток, которые реализовали генеративную функцию при использовании консервативных методов лечения, а также после каутеризации поликистозных яичников. Поэтому после родов необходима профилактика рецидива СПКЯ, как и риска развития гиперпластических процессов эндометрия и отдалённых последствий инсулинорезистентности — сердечнососудистые заболевания, инсулинонезависимый сахарный диабет. С этой целью наиболее целесообразно назначение КОК, предпочтительнее монофазных (ярина ©, жанин ©, марвелон ©, диане © и др.), а у пациенток с ожирением рекомендовано введение интравагинальной гормональной рилизинговой системы НоваРинг ©, при использовании которой нет прибавки массы тела. При плохой переносимости КОК можно рекомендовать гестагены во второй фазе цикла.
Лечение гиперпластических процессов эндометрия. При выявлении гиперплазии эндометрия, подтверждённой гистологическим исследованием, на первом этапе проводят терапию эстрогенгестагенами, прогестагенами или антагонистами ГнРГ, при ожирении предпочтительнее прогестагены. Гормонотерапия гиперпластических процессов эндометрия предусматривает центральный и местный механизм действия препарата, заключающийся в подавлении гонадотропной функции гипофиза, что тормозит фолликулогенез и, как следствие этого, снижает эндогенный синтез стероидов; местное действие гормональных препаратов способствует атрофическим процессам эндометрия. Гормональное лечение гиперплазии эндометрия у инсулинорезистентных пациенток с СПКЯ проводят на фоне метаболической терапии. Без коррекции метаболических нарушений (гиперинсулинемии, гипергликемии, дислипидемии) закономерен рецидив, что связано с ролью жировой ткани в стероидогенезе, а также гиперинсулинемии в усугублении имеющихся эндокринных нарушений при СПКЯ.
Для регуляции менструального цикла и лечения андрогензависимых дерматопатий рекомендуют КОК с антиандрогенным действием. Пролонгированный режим приёма КОК более эффективен в редукции гирсутизма, поскольку в семидневный перерыв восстанавливается гонадотропная функция гипофиза, а следовательно, и синтез андрогенов.
Хирургические методы лечения в гинекологии. Предоперационная подготовка и уход за гинекологическими больными в послеоперационном периоде(билет 26, вопрос 3)
Билет 33
Общие и специальные методы обследования гинекологических больных
(Стр 1 Савельева, билет 26, 1 вопрос)
Женское бесплодие: классификация, диагностический поиск, основные принципы лечения и профилактики(стр 397 Савельева, билет 27, 2 вопрос)
Онкологическая настороженность в гинекологической практике
Основным условием эффективности лечения любого заболевания является ранняя диагностика, но особенно следует подчеркнуть важность этого положения в онкологии. Излечение злокачественной опухоли в поздней стадии является редким исключением.
Несвоевременная диагностика онкологических заболеваний происходит в 30-40% случаев по вине медицинского персонала. Из-за отсутствия онкологической настороженности не проводится достаточно полного обследования пациентов, методы специальной диагностики применяются несвоевременно.
Затягивание обращения к врачу по вине больного связано с невнимательным отношением к своему здоровью, недооценкой симптомов заболевания, страхом перед возможным диагнозом, попыткой самостоятельного лечения.
Третья причина поздней постановки диагноза - объективные трудности диагностики (сочетание нескольких заболеваний, запутанность симптомов заболевания и др.).
Онкологическая настороженность сводится к следующему:
1) знание симптомов ранних стадий злокачественных опухолей;
2) с целью исключения возможного онкологического заболевания тщательное обследование каждого больного, обратившегося к врачу любой специальности;
3) установка на подозрение атипичного или осложненного онкологического заболевания в трудных случаях диагностики;
4) лечение предраковых заболеваний;
5) своевременное направление больного с подозрением на опухоль к специалисту с учетом принципов организации онкологической помощи;
Анамнез больного с опухолью дает врачу ориентировочные данные, может сосредоточить его внимание на каком-то органе, где подозревается опухолевый процесс. В связи с этим при собирании анамнеза необходимо стараться получить информацию, связанную с профессией, бытом, привычками, сопутствующими заболеваниями, генетический анамнез.
Роль пола и возраста неоднозначна для новообразований различной локализации.
У мужчин преобладают рак легкого, рак губы, трахеи, рак желудка и пищевода.
У женщин чаще возникают поражения половой системы.
Вероятность заболеть раком в возрасте 25 лет составляет 1:700, а в возрасте 65 лет - 1:14. В отношении каждой локализации имеется свой возрастной пик.
Для юношеского и молодого возраста характерны системные злокачественные заболевания (лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы), опухоли костей, почек. Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта редко наблюдаются у детей и подростков, пик заболеваемости приходится на 60-70 лет.
Знание профессиональных вредностей, с которыми больной сталкивается на протяжении своей жизни, часто позволяет выявить предрасположенность к онкологическим заболеваниям. Иногда почву для развития опухоли могут создать воздействия, перенесенные много лет назад (рак кожи у рентгенологов, рак легкого у рабочих каменноугольных шахт и рудников, рак мочевого пузыря у работников анилиновой промышленности; химическими канцерогенами являются ароматические углеводороды, ароматические амины, асбест, хром, никель, мышьяк и др.).
В ряде стран специфические хронические инфекционные и паразитарные заболевания способствуют развитию определенного вида опухоли.
Особенно тщательно врач должен обследовать лиц, длительно страдающих хроническими заболеваниями, такими как туберкулез, язва желудка, гипоацидный гастрит, пневмосклероз, мастопатии, эрозии шейки матки, гаймориты, ларингиты и др. В этих случаях более тщательно следует искать появление новых симптомов.
При легочных заболеваниях должны настораживать частые пневмонии у мужчин старше 50 лет.
У женщин всегда следует интересоваться гинекологическим анамнезом. Многочисленные роды, протекающие с травмами родовых путей, способствуют появлению рака шейки матки.
Знание предраковых заболеваний помогает при диагностике злокачественных опухолей.
Это диффузный семейный полипоз, лейкоплакия пищевода, множественные полипы желудка, очаговые гиперпластические изменения слизистой на фоне атрофического гастрита, хроническая язва малой кривизны, особенно у пожилых больных, рубцы после ожогов, старческие кератозы, эрозии шейки матки, некоторые виды мастопатий и др.
Некоторые привычки больного также имеют отношение к появлению опухоли. К возникновению рака легкого, гортани, например, предрасполагает длительное курение. К появлению рака желудка и пищевода предрасполагает частое употребление крепких спиртных напитков, острой и горячей пищи.
Универсальными физическими канцерогенами являются ультрафиолетовые лучи, ионизирующая радиация.
Надлежащее значение следует придавать генетическому анамнезу, особенно у обследуемых, в семье которых имелись злокачественные опухоли.
Доказано, что в возникновении их повинен наследственный механизм. К таким опухолям принадлежит множественный костный экзо стоз (остеохондромы), семейный полипоз кишечника, нефробластома, нейробластома, опухоли каротидных желез, медуллярный рак щитовидной железы. Заболевание матери раком молочной железы до 35 лет увеличивает риск возникновения данной опухоли у ее дочери в 20-40 раз.
Опубликовано достаточное количество наблюдений о заболеваемости раком различной локализации у нескольких членов отдельной семьи на протяжении 2-3 поколений, что выходит за рамки статистической случайности.
К наиболее распространенным маркерам новообразований принадлежат следующие:
- раково-эмбриональные антигены, a-1-антипротеин и a-2-фетопро- теин - повышается при гепатоцеллюлярном раке, тератобластоме, холангиокарциноме и лимфе;
- β-2-микроглобулин - маркер лимфомы, лимфогранулематоза, хорионэпителиомы, рака молочной железы, желудка и кишечника;
- кислая фосфотаза - маркер рака яичника, легкого, толстого кишечника, желудка;
- хориональный гонадотропин - маркер трофобластической болезни; -моноклональные иммуноглобулины повышаются при миеломной болезни, макроглобулинемии Вальденстрема.
Диагностика при помощи моноклональных антител, направленных на обнаружение маркеров рака, может повысить вьявление онкологических заболеваний на 60-90% для отдельньж форм.
Более тонкая диагностика проводится на дальнейших этапах обследования больных, направленных в онкодиспансеры. Это радионуклидная диагностика, биопсия, эндоскопические методы, УЗИ-диагностика.
Билет 34
Общие и специальные методы обследования гинекологических больных (билет 26, вопрос 1)
Наружный эндометриоз: основные принципы этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики (билет 28, вопрос 2)
Онкологическая настороженность в гинекологической практике(билет 33, 3 вопрос)
Билет 35
Общие и специальные методы обследования гинекологических больных(стр 1 Савельева, билет 26, 1 вопрос)
Миома матки: основные принципы этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики( стр 187 Савельева, билет 29, 2 вопрос)
Онкологическая настороженность в гинекологической практике(билет 33, 3 вопрос)
Билет 36
Общие и специальные методы обследования гинекологических больных (билет 26,вопрос 1)
Гиперпластические процессы эндометрия: основные принципы этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики (билет 30, вопрос 2)
Онкологическая настороженность в гинекологической практике (билет 33, вопрос 3)
Билет 37
Общие и специальные методы обследования гинекологических больных (билет 26, вопрос 1)
Заболевания шейки матки: основные принципы этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики (билет 31, вопрос 2)
Онкологическая настороженность в гинекологической практике (билет 33, вопрос 3)
Билет 39
Общие и специальные методы обследования гинекологических больных (билет 26, вопрос 1)
Синдром поликистозных яичников: основные принципы этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики(билет 32,вопрос 2)
Онкологическая настороженность в гинекологической практике(билет 33, вопрос 3)
Билет 40
Общие и специальные методы обследования гинекологических больных (билет 26, вопрос 1)
2.Аденомиоз: основные принципы этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики(билет 26, вопрос 2)
3.Онкологическая настороженность в гинекологической практике(билет 33, вопрос 3)
Билет 41
Общие и специальные методы обследования гинекологических больных(билет 26, вопрос 1)
Женское бесплодие: классификация, диагностический поиск, основные принципы лечения и профилактики (билет 27, вопрос 2)
Лекарственные препараты, применяемые в гинекологии (билет 2,вопрос 3)
Билет 42
Общие и специальные методы обследования гинекологических больных(билет 26, вопрос 1)
2.Наружный эндометриоз: основные принципы этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики (билет 28, вопрос 2)
3.Лекарственные препараты, применяемые в гинекологии (билет 2,вопрос 3)
Билет 43
Общие и специальные методы обследования гинекологических больных(билет 26,вопрос 1)
Миома матки: основные принципы этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики (билет 29, 2 вопрос)
Лекарственные препараты, применяемые в гинекологии (билет 2,вопрос 3)
Билет 44
Общие и специальные методы обследования гинекологических больных (билет 26,вопрос 1)
Гиперпластические процессы эндометрия: основные принципы этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики (билет 30,вопрос 2)
Лекарственные препараты, применяемые в гинекологии (билет 2,вопрос 3)
Билет 45
Общие и специальные методы обследования гинекологических больных(билет 26,вопрос 1)
Заболевания шейки матки: основные принципы этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики (билет 31, вопрос 2)
Лекарственные препараты, применяемые в гинекологии(билет 2,вопрос 3)
Билет 46
Общие и специальные методы обследования гинекологических больных(билет 26,вопрос 1)
Синдром поликистозных яичников: основные принципы этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики (билет 32, вопрос 2)
Лекарственные препараты, применяемые в гинекологии (билет 2,вопрос 3)
Билет 47
Общие и специальные методы обследования гинекологических больных(билет 26, вопрос 1)
2.Аденомиоз: основные принципы этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики (билет 26, вопрос 2)
3.Лекарственные препараты, применяемые в гинекологии (билет 2,вопрос 3)
Билет 48
Эндоскопические методы исследования в гинекологии (билет 10,вопрос 1)
Воспалительные заболевания женских половых органов: основные принципы диагностики, лечения и профилактики (билет 1,вопрос 1)
Репродуктивный выбор и планирование семьи. Современные методы контрацепции (билет 4,вопрос 3)
Билет 49
Общие представления о репродуктивном здоровье. Факторы риска нарушений репродуктивного здоровья и профилактика заболеваний женской половой сферы.(билет 1, вопрос 1)
"Острый живот" в гинекологии( билет 11,вопрос 2)
Амбулаторно-поликлиническая, неотложная и плановая стационарная помощь в гинекологии: принципы организации
Неотложная помощь в гинекологии.
-острый живот (подробно см в вопросе 2) Методы лечения
Основной метод лечения — хирургический. Немедикаментозные методы лечения не проводят. Во всех случаях перфорации матки с целью диагностики и лечения показана лапароскопия, во время которой хирург проводит ревизию органов малого таза и брюшной полости для оценки состояния внутренних органов.
Объём оперативного вмешательства, как правило, минимальный: сшивание краёв раны и промывание брюшной полости. В послеоперационном периоде всем больным показана превентивная антибактериальнаятерапия.
При перфорации маточным зондом (инструмент небольшого диаметра), а также в случае отсутствия клинических (тахикардия, снижение АД, симптомы раздражения брюшины) и ультразвуковых признаков внутреннего кровотечения возможна выжидательная тактика: холод на живот, назначение сокращающих матку средств, динамическое наблюдение, ультразвуковой контроль.
 
При перфорации матки во время проведения аборта расширителем большого размера, абортцангом или кюреткой во всех случаях показано хирургическое лечение (лапароскопическим, либо лапаротомическим доступом).
-Апоплексия яичника
Апоплексия яичника — внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, сопровождающееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость
При подозрении на апоплексию яичника показана госпитализация в гинекологический стационар в экстренном порядке. Необходим дифференцированный подход при выборе метода лечения. Важный момент в лечении больных с апоплексией яичника — максимально щадящая тактика, которая во многом зависит от степени внутрибрюшного кровотечения. Немедикаментозное лечение не проводят.
Консервативная терапия включает: покой, холод на низ живота (способствующий спазму сосудов), препараты гемостатического действия, спазмолитики, витамины: этамзилат 2 мл внутримышечно 2–4 раза в сутки, дротаверин 2 мл внутримышечно 2 раза в сутки, аскорбиновая кислота 5% 2 мл внутримышечно 1 раз в сутки или внутривенно в разведении с раствором глюкозы 40% 10 мл, витамин В1 1 мл внутримышечно 1 раз через день, витамин В6 1 мл внутримышечно 1 раз через день, витамин В12 200 мкг внутримышечно 1 раз через день.
Оперативное вмешательство у больных с апоплексией яичника осуществляют лапароскопическимили лапаротомным доступом. 
Перекрут ножки опухоли яичников (придатков матки)
При подозрении на перекрут ножки опухоли яичника больная должна быть госпитализирована в гинекологический стационар в экстренном порядке. Амбулаторное наблюдение и лечение таких больных недопустимо.
Методы лечения
При лечении больных с указанной патологией применяют только хирургические методы. Неприемлемы немедикаментозные и консервативные медикаментозные методы лечения. Промедление с операцией приводит к некрозу опухоли, присоединению вторичной инфекции, сращению опухоли с соседними органами, развитию перитонита.
Организация стационарной акушерско-гинекологической помощи
Перед сетью учреждений, оказывающих больничную акушерско-гинекологическую помощь, стоят следующие задачи: оказание стационарной квалифицированной медицинской помощи женщинам в период беременности, в родах, в послеродовом периоде, при гинекологических заболеваниях, а также оказание квалифицированной медицинской помощи и уход за новорожденными во время пребывания их в акушерском стационаре.
Основными учреждениями, оказывающими стационарную акушерско-гинекологическую помощь, являются объединенные родильные дома и гинекологические больницы (отделения).
Врач (или акушерка) оценивает общее состояние поступающей, знакомится с "Обменной картой", выясняет, переносила ли женщина инфекционные, воспалительные заболевания до беременности и во время нее, обращая особое внимание на заболевания, перенесенные непосредственно перед поступлением в родильный дом, устанавливает наличие хронических воспалительных заболеваний, длительность безводного периода.
В результате сбора анамнеза, осмотра, знакомства с документами в комнате-фильтре женщин разделяют на два потока: с абсолютно нормальным течением беременности, которых направляют в первое акушерское отделение, и представляющих "эпидемиологическую опасность" для окружающих, которых направляют в обсервационное отделение. 
После рождения ребенка акушерка показывает его матери, обращая внимание на пол и наличие врожденных аномалий развития (если таковые имеются). Далее ребенка переносят в детскую комнату. Родильница должна находиться в родовом отделении под наблюдением не менее 2 ч.
Если в родильном доме работает один педиатр, то во время его отсутствия осмотр детей осуществляет дежурный акушер-гинеколог. 
Отделения патологии беременных организуются в крупных родильных домах с мощностью 100 коек и более. В отделение патологии беременных госпитализируют женщин с экстрагенитальнымизаболеваниями, осложнениями беременности 
Гинекологические отделения родильных домов бывают трех профилей:
для госпитализации больных, нуждающихся в оперативном лечении;
для больных, нуждающихся в консервативном лечении; для прерывания беременности (абортное).
 
 
Билет 50
Анатомо-физиологические особенности репродуктивной системы женщины в различные возрастные периоды(билет 2, вопрос 1)
Нарушения менструальной функции
Менструальная функция – важный показатель состояния женского здоровья. Часто неправильное питание, инфекционные заболевания, нервные болезни и другая патология, которая нарушает важные функции и общее состояние организма, могут сопровождаться расстройствами менструальной функции. Это очень распространенная патология среди женщин. Возникать может в различные возрастные периоды.
Аменорея является расстройством менструальной функции, при которой у женщин детородного возраста (16 - 45 лет) не наступает менструация на тяжении полугода и более. Аменорея, как правило, не является самостоятельным заболеванием, а служит симптомом генетических, биохимических, физиологических, психо-эмоциональных расстройств в организме. При ложной аменорее циклические и гормональные изменения в яичниках и матке сохранены, но менструальные выделения из половых путей отсутствуют из-за какого-либо анатомического препятствия. При истинной аменорееотсутствует овуляция, и становится невозможной беременность.
Аменорея
Аменорея является расстройством менструальной функции, при которой у женщин детородного возраста (16 - 45 лет) не наступает менструация на протяжении полугода и более. Аменорея, как правило, не является самостоятельным заболеванием, а служит симптомом генетических, биохимических, физиологических, психо-эмоциональных расстройств в организме. 
Классификация аменореи
В основе классификации лежат два типа аменореи – ложная и истинная. При ложной аменорее циклические и гормональные изменения в яичниках и матке сохранены, но менструальные выделения из половых путей отсутствуют из-за какого-либо анатомического препятствия. Такими препятствиями могу служить врожденные пороки строения половых органов: атрезия влагалища, шейки матки или девственной плевы. Т. о., в зависимости от анатомического порока при ложной аменорее менструальная кровь может скапливаться в маточных трубах (гематосальпинкс), полости матки (гематометра) или влагалище (гематокольпос). 
Истинную аменорею характеризует отсутствие менструальных кровотечений и обусловливающих их циклических процессов в организме. При истинной аменорееотсутствует овуляция, и становится невозможной беременность. В свою очередь, в зависимости от вызывающих ее причин, истинная аменорея может быть физиологической либо патологической. 
Физиологическая аменорея не является болезненным состоянием и обусловлена естественными состояниями (беременность, кормление грудью) или возрастными периодами женщины (детство, менопауза). Напротив, патологическая аменорея служит тревожным симптомом, свидетельствующим о функциональных или органических нарушениях в женском организме. Если менструация не наступает изначально в подростковом возрасте, говорят о первичной аменорее. В тех случаях, когда регулярные менструации прекращаются в связи с какими-либо причинами, аменорею считают вторичной. 
Основные причины первичной аменореи
Причинами первичной аменореи могут служить генетически обусловленные (наследственные), анатомические и психо-эмоциональные факторы. У многих пациенток с первичной аменореей в семейном анамнезе отмечается позднее (после 17 лет) наступление менструации у матери или старших сестер. В таких случаях говорят о наследственных факторах, вызывающих аменорею. Первичная аменорея наблюдается при синдроме Тернера – заболевании, характеризующемся недоразвитием половых желез в результате аномального развития половых хромосом. 
К анатомическим факторам первичной аменореи относятся общая задержка физического развития, проявляющаяся в особенностях телосложения (худоба, недостаточный вес, неразвитая грудь, узкий таз и т. д.), а также отклонения в развитии половых органов (заращение канала влагалища или девственной плевы). Частыми виновниками первичной аменореи оказываются стрессы, тяжелые психо-эмоциональные потрясения, анорексия и изнурительные физические нагрузки. Такие факторы чрезвычайно опасны для неразвитого подросткового организма, т. к. вызывают нарушения на стадии становления менструальной функции. 
Лечение первичной аменореи
Принципы лечения первичной аменореи направлены на устранение либо коррекцию вызвавших ее факторов. Пациенткам с синдромом Тернера показана пожизненная заместительная гормонотерапия (эстрогенизация). При задержке физического и репродуктивного развития девочкам назначается диета, направленная на наращивание мышечной и жировой массы и гормональное лечение, стимулирующее менструальную функцию. Гормональная терапия должна проводиться под строгим наблюдением гинеколога-эндокринолога. Если первичная аменорея вызывается анатомическими причинами, проводится хирургическое устранение препятствий – создание условий для нормального оттока менструальной крови из полости матки по половым путям наружу. 
При повышенной эмоциональной неустойчивости проводится лечение, направленное на укрепление нервной системы. В юном возрасте особенно опасно увлекаться различными диетами: ограничения себя в питании приводят к недостаточному поступлению в организм белка, жиров, витаминно-минеральных соединений, замедляющему развитие, в т. ч. и половое и способствующему развитию аменореи. Следует избегать увлечений силовыми видами спорта: тяжелой атлетикой, единоборствами, бодибилдингом и т. д. 
Основные причины вторичной аменореи
Вторичная аменорея встречается приблизительно у 10% женщин в возрасте 17-45 лет и рассматривается как тяжелое нарушение менструальной функции. Факторами, наиболее часто влияющими на прекращение установившихся менструаций и развитие вторичной аменореи, являются: 
анорексия, прогрессирующее снижение веса вследствие жестких диет либо изнурительных физических нагрузок – у 38% женщин 
Большинство пациенток с вторичной аменореей являются жертвами модных диет и анорексии – тяжелого психического и физического расстройства, характеризующегося навязчивым стремлением похудеть. Целенаправленный отказ от еды, злоупотребление слабительными процедурами, искусственно вызванная рвота при анорексии приводят к резкому снижению веса и развитию психосексуальных нарушений, депрессии, запоров и вторичной аменореи. 
поликистозное поражение яичников – у 26 % женщин 
Характерными симптомами, позволяющими заподозрить поликистозные изменения яичников, служат гирсутизм, акне, нарушение жирового обмена, аменорея и отсутствие беременности. 
ранняя менопауза - у 22 % женщин 
Менопауза считается ранней (преждевременной), если менструация прекращается у женщины, не достигшей 40-летнего возраста по причине недостаточной функции яичников. Спровоцировать преждевременную менопаузу и аменорею может затяжной стресс. 
гиперпролактинемия – у 11 % и прочие факторы вторичной аменореи. 
Гиперпролактинемия – это состояние, обусловленное повышением уровня гормона пролактина в крови. Характеризуется молокообразными выделениями из молочных желез, различными нарушениями менструальной функции, вплоть до полного прекращения менструаций – аменореи. 
В ряде случаев прекращение менструаций может служить временной реакцией на нервные потрясения и восстанавливаться через определенное время самостоятельно, без дополнительных вмешательств. Однако, в большинстве случаев вторичная аменорея требует квалифицированного медицинского вмешательства. 
Диагностика вторичной аменореи
На гинекологическом приеме у пациентки, жалующейся на прекращение менструаций, в первую очередь исключают беременность и выясняют моменты, провоцирующие развитие вторичной аменореи: увлечение диетами, физические и психические перегрузки, сопутствующие заболевания, время наступления менопаузы у матери и бабушек т. д. Врач-гинеколог оценивает рост и вес пациентки, их соотношение друг с другом и показателями нормы. В некоторых случаях дистрофия или, напротив, ожирение могут вызывать вторичную аменорею вследствие гормональных и физиологических сбоев в организме. 
При подозрении на вторичную аменорею обследование направлено на выявление характера нарушений функции яичников. С этой целью проводится исследование уровня гормонов (в первую очередь пролактина, гестагенов, эстрогенов, полового хроматина, кариотина), УЗИ органов малого таза (для исключения поликистоза яичников и определения состояния эндометрия). Дополнительно составляется график изменений ректальной температуры, проводится цитологический анализ мазка заднего свода влагалища для определения эстрогенной насыщенности организма пациентки. 
Важным диагностическим тест-критерием при вторичной аменорее является «симптом зрачка». При нормальном течении менструального цикла, в период с 6-го по 20 день, диаметр наружного зева шейки матки, заполненного прозрачной слизью, увеличивается и при осмотре напоминает зрачок. Для аменореи характерно незначительное раскрытие маточного зева и малое количество слизи. Исходя из полученных результатов, как правило, устанавливается причина вторичной аменореи и назначается лечебный курс. 
Лечение вторичной аменореи
Лечение вторично возникшей аменореи направлено на устранение вызвавших еефакторов. 
Аменорея, связанная с резким снижением веса или физическими нагрузками, является следствием неправильного образа жизни и требует его изменения. Критическим показателем для нормального течения менструального цикла у взрослой женщины является потеря 10 и более килограммов веса, а также масса тела менее 50 кг. До полной нормализации менструальной функции обычно назначаются прогестагенные оральные контрацептивы, не содержащие эстрогенных компонентов. Нередко вторичная аменорея устраняется без гормональной терапии при соблюдении разумных физических нагрузок, рационального режима питания, труда и отдыха, нормализации психо-эмоционального фона. 
Вторичная аменорея, развивающаяся при синдроме поликистозных яичников, требует лечения фонового заболевания. Для нормализации овуляторного цикла при поликистозе яичников назначают гормональные контрацептивы или проводят лапароскопическую диатермокоагуляцию ткани органа (по показаниям). 
Гиперпролактинемия, как фактор развития аменореи, устраняется приемом препаратов - агонистов дофамина, понижающих уровень пролактина. Эффективность лечения определяется контролем базальной температуры, повышение которой указывает на совершение овуляции. При опухолевых поражениях гипофиза показано нейрохирургическое вмешательство. Вторичная аменорея, обусловленная преждевременной менопаузой, корректируется при помощи длительно проводимой заместительной гормональной терапии.
ВРТ и метод экстракорпорального оплодотворения, который успешно применяет современная гинекология, позволяет осуществить беременность женщинам с преждевременной менопаузой и не поддающейся лечению вторичной аменореей. В таких случаях для искусственного оплодотворения (методами ИКСИ, ПИКСИ или ИМСИ) используется донорская яйцеклетка или донорский эмбрион. Затем осуществляется подсадка эмбрионов в матку будущей матери. 
Внезапное прекращение менструаций у женщин детородного возраста (вторичная аменорея) является сигналом бедствия и неполадок в организме, требующих к себе внимания. Часть из них легко устранима изменениями в образе жизни, другие нуждаются в квалифицированной медпомощи. Опасность аменореи состоит в том, что она всегда сопряжена с женским фактором бесплодия. 
Лактационная аменорея
Отсутствие менструации и гормонально-зависимых циклических изменений в половой системе, сопровождающее период грудного вскармливания ребенка, называется лактационной аменореей. Лактационная аменорея является физиологическим методом контрацепции, основанным на отсутствии овуляции и, вследствие этого, невозможности беременности. Однако эффективен метод лактационной аменореи лишь на протяжении полугода с момента родов и исключительно при грудном вскармливании. 
Условиями эффективности лактационной аменореи как метода контрацепции является соблюдение следующих правил: 
кормление ребенка по каждому его требованию как минимум 6 раз в сутки; 
обязательное ночное кормление; 
отсутствие смешанного вскармливания и прикормов. 
Механизм лактационной аменореи основан на подавлении у женщины овуляции при постоянном сосании грудного молока ребенком, а, следовательно, отсутствии менструального цикла и беременности. Эффективность контрацептивного эффекта при лактационной аменорее близка к 98%. Среди несомненных достоинств метода лактационной аменореи – высокая надежность, естественность, польза для ребенка, простота в применении, отсутствие побочного влияния, быстрое послеродовое восстановление.
К недостаткам лактационной аменореи, как метода контрацепции, следует отнести кратковременность предохранения от беременности (максимум полгода), обязательную необходимость соблюдения всех условий ее эффективности. Кроме того, лактационная аменорея не гарантирует защиты от половых инфекций и венерических заболеваний (в том числе ВИЧ и гепатит В). При невозможности использовать лактационную аменорею в качестве основного метода контрацепции, следует совместно с наблюдающим женщину гинекологом подобрать более надежное средство защиты от нежелательной беременности.
Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) - это кровотече­ния, обусловленные нарушением функционального состояния системы гипоталамус-гипофиз-яичники. Подобные кровотечения не связаны с органическими заболеваниями репродуктивной и других систем организма. Морфологическим субстратом их является измененный (гиперплазированный) эндометрий.
I. Нарушение частоты менструации:
1) частые менструации (пройоменорея) ~ продолжительность менструального цикла менее 21 дня.
Лечение заключается в устранении факторов, способствующих развитию патологии (воспалительные процессы, интоксикации, климатические, алиментарные и другие факторы) и проведении гормонотерапии по показаниям (бесплодие).
II. Нарушение количества теряемой менструальной крови:
 
1)скудная менструация (гипоменорея) наблюдается при гипоплазии матки и яичников, гипофункции яичников, хронических эндометритах, послеоперативных вмешательств.
2)обильная менструация (гиперменорея) отмечается при воспалитель­ных процессах, гипоплазии матки, длительной инволюции желтого тела, гиперэстогении.
Лечение зависит от патологии, вызвавшей данное нарушение, - прово­дится противовоспалительная терапия, физиотерапевтическое лечение, гормонотерапия, возможно использование хирургических методов.
III. Нарушение продолжительности менструации:
 
1)продолжительность менструального кровотечения менее 1 дня (олигоменорея).
2)более 7 дней (полименорея).
Лечение проводится по показаниям в зависимости от этиологии.
IV. Межменструальные ДМК:
1) овуляторные ~ наблюдаются в середине менструального цикла в дни, соответствующие овуляции, продолжаются 2-3 дня. В основе лежит падение уровня эстрогенов в крови после овуляторного пика и изменение чувствительности к ним рецепторов эндометрия.
Диагноз устанавливается на основе тестов функциональной диагностики, кольпо- и гистероскопии.
Лечение проводится только при значительных кровянистых выделениях и заключается в назначении эстрогенов (микрофолллин, прогинова) или эстроген-гестагенных препаратов типа оральных контрацептивов по схеме.
Онкологическая настороженность в гинекологической практике (билет 33,вопрос 3)

Приложенные файлы

  • docx 10698435
    Размер файла: 381 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий