задачи с ответами 2010 новыеЛЕША

1 Больной 40 лет, поступил с жалобами на кашель с выделением гнойно-кровянистой мокроты, одышкой, повышением температуры до 39оС. Заболел остро, 5 дней назад.Объективно: состояние тяжелое. ЧД - 32 в минуту. В легких справа в задне-нижних отделах укорочение перкуторного звука, звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы.На рентгенограмме затемнение справа соответственно нижней доле несколько полостей с уровнем. Лейкоциты крови - 18 х 109/л со сдвигом влево.
Диагноз заболевания легких и его обоснование?
Вероятный возбудитель? Как его выявить?
Какое антибактериальное лечение показано?
Что следует контролировать в процессе лечения?
Какой метод лечения следует обсудить помимо антибиотиков?
Ответы:
Внебольничная пневмония, правосторонняя нижнедолева, осложненная абсцедированием. ДН II.
Стафилококк, чаше S. aureus, посев мокроты.
Цефалоспорины (цефтриаксон 1-2г/3 раза, цефатоксим 1-2г/3 раза),
·-лактамы (амоксициллин-клавуланат 1,2г/4 раза), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 0,75г/1 раз, моксифлоксацин 0,4г/1 раз), карбопинемы (имипинем 0,5г/4раза, меропинем 1г/3 раза).
Рентгенологический контроль легких, ОАК.
Антистафилококковая плазма 250 мл в/в капельно через 1-2 дня, антистафилококковый иммунноглобулин10% 5мл в/м, дезинтоксикационная терапия, УФО-крови.
Задача № 2 В приемное отделение поступила больная 20 лет с жалобами на боли в правой подвздошной области. Заболела 1 час назад, появились внезапно острые боли в животе, головокружение, слабость, тошнота. Боли иррадиировали в прямую кишку, крестец. Раньше ничем не болела.
Объективно: больная бледная, температура 36,50С, пульс 110 ударов в мин. Язык чист, влажен, живот при пальпации мягкий, слегка болезненный в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный. Лейкоцитоз 10,0 . 109, эритроцитов 3,1 . 1012, гемоглобин 100 г/л, анализ мочи б/о.
О каком заболевании думаете?
Что следует уточнить из анамнеза?
Какие дополнительные исследования подтвердят диагноз?
Ответы:
Апоплексия яичника, смешенная форма (сочетание болевой и анемической форм). Кровопотеря I степени.
Когда была последняя менструация, какая сейчас половина цикла.
УЗИ органов малого таза, пункция заднего свода влагалища, ХГТ в моче (тест на беременность для исключения внематочной беременности).

Задача № 3 На 3-и сутки после родов родильница 32 лет предъявляет жалобы на боли внизу живота, озноб, головную боль, повышение температуры тела до 38єС.
В анамнезе одни роды и два медицинских аборта, хронический пиелонефрит с обострением во время данной беременности.
Роды протекали без особенностей, продолжительность -8часов 30 минут, безводный промежуток 13 часов. Родоразрешилась живым мальчиком массой 3450,0, ростом 52 см с оценкой по Апгар 9 баллов.
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы несколько бледные, горячие на ощупь. Язык покрыт беловатым налетом. Молочные железы – умеренное нагрубание. Живот мягкий, матка на 10 см выше лона мягковатая, чувствительная при пальпации. Лохи кровянистые умеренные с неприятным запахом. Мочеиспускание свободное безболезненное. Стула после родов не было.
Предполагаемый диагноз?
План обследования?
Лечение, в случае подтвердившегося диагноза?
Имелись ли предрасполагающие факторы к развитию данного заболевания?
Ответы:
Третьи сутки после самопроизвольных родов через естественные родовые пути. Эндометрит.
ОАК (воспалительные изменения), бактериологическое исследование выделений (показатель бактериальной контаминации экссудата более 105 КОЕ/мл), УЗИ (субинволюция матки, расширенная полость матки, можно обнаружить фрагменты последа), гистероскопия (расширенная полость со сгустками крови и налета фибрина, в стенках матки множественные петехиальные кровеизлияния).
Кюретаж или вакуум-аспирация (при остатка плацентарной ткани, плодных оболочках, гемато- и лохиометре) с последующим лаважом полости матки антисептиками (полигексанидом) 2 раза в сутки 2-3 дня. Рациональная антибактериальная терапия в условиях стационара – амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в 3-4 раза в сутки или цефтриаксон 2,0 г в/в 1 раз в сутки + метронидазол 0,5 г в/в 3 раза в сутки. Комплекс: противовоспалительная терапия (НПВС), десенсибилизирующая терапия, инфузионная, седативная, препараты сокращающие матку(метилэргометрин, эргометрин, эрготамин), препараты укрепляющие сосудистую стенку, протеолитические ферменты.
Безводный промежуток 13 часов.
БИЛЕТ №2
Задача № 1 Больной 20 лет, студент. Жалобы на периодические приступы экспираторного удушья с кашлем и ощущением хрипов и свиста в груди. Болен 2 года. Приступы возникают чаще ночью и проходят спонтанно через час с исчезновением всех симптомов. Лекарства не принимал.
В весеннее время с детства отмечает вазомоторный ринит. Курит по 1,5 пачки в день. У матери - бронхиальная астма.При объективном и рентгенологическом исследовании патологии в межприступном периоде не обнаружено В анализе крови: эозинофилов - 6%.
Какая форма бронхиальной астмы и почему?
Какое предупредительное лечение Вы рекомендуете?
Какое лечение при очередном приступе удушья?
Патофизиология приступа удушья.
Трудоспособность.
Ответы:
Атопическая форма: семейный анамнез, другие проявления аллергии (вазомоторный ринит, эозинофилия крови), бессимптомные ремиссии.
Прекращение курения. Избегать контакта с аллергенами. Базисная терапия под контролем ПСВ – ингаляционные ГКС (бекламетазон, будесонид, флутиказон), антогонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст), плюс
·2-адреномиметики длительного действия (салметерол, формотерол).
Ингаляции беротека или сальбутамола, 6-8 доз в сутки, наиболее оптимально через небулайзер.
Генерализованная бронхиальная обструкция.
Трудоспособность сохранена.
Задача № 2 Больной С. 24 лет проснулся утром от резких болей в эпигастрии, накануне в течение недели беспокоила изжога и небольшие боли под ложечкой. В прошлом ничем не болел. Врач скорой помощи после осмотра доставил больного в дежурную больницу с подозрением на острый аппендицит. Состояние больного в приемном покое средней степени тяжести, жалуется на боли в животе, больше справа.
Объективно: температура 36,80С, пульс 84 удара в минуту, язык обложен, сухой. Живот напряжен, болезненен в правой подвздошной области, перитонеальные симптомы положительны. Болезненность и напряжение отмечаются в эпигастрии, правом подреберье. Размеры печени по Курлову определить не удается.
О каком заболевании будете думать в первую очередь, почему?
Какие дополнительные исследования проведете?
Какая операция будет являться операцией «выбора»?
Ответы:
Язвенная болезнь желудка и ДПК, осложненная перфорацией язвы.
Обзорная рентгенография органов брюшной полости в положении стоя (для выявления свободного газа в брюшной полости), ФГДС, УЗИ органов брюшной полости на наличие свободной жидкости в брюшине.
Молодой возраст, не длительный язвенный анамнез, удовлетворительное состояние – операция выбора: ушивание перфоративной язвы

Задача № 3 Т., 29 лет, поступила в родильное отделение с жалобами на скудные темно-кровянистые выделения из половых путей. Предыдущая беременность закончилась срочными родами без осложнений. Первая половина настоящей беременности протекала благоприятно, последние 2 месяца консультацию не посещала. В течение последнего месяца отмечает отеки на ногах, прибавка в массе за беременность 16 кг. Болевых ощущений нет.
При поступлении АД 180/100 мм. рт. ст., значительные отеки ног и передней брюшной стенки, белок в моче 3,3 г/л. ОЖ-86 см, ВДМ -36см, родовой деятельности нет. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, сердцебиение 136 ударов в минуту, ритмичное, приглушено.
Влагалищное исследование: влагалище емкое, шейка матки сформирована, пропускает исследующий палец, плодный пузырь цел, ткань плаценты не определяется, головка плода подвижна над входом в малый таз, мыс недостижим, выделения из цервикального канала кровянистые, в процессе влагалищного исследования усилились. Общая кровопотеря 250 мл.
Недостатки на этапе наблюдения в женской консультации?
Диагноз, его обоснование?
Тактика ведения и родоразрешения?
Ответы:
Беременная пропустила 3 явки в женскую консультацию (33, 36, 38), в связи с чем не было вовремя диагносцированно осложнение данной беременности – гестоз и беременная не получала адекватной терапии и не была взята на диспансерное наблюдение и госпитализирована в дородовое отделение.
Вторая беременность 38-39 недель. Положение плода продольное. Гестоз тяжелой степени (12 баллов). Коагулопатия. ДВС синдром II стадия. Маловодие.
Проведение интенсивной терапии совместно с реаниматологам в течение 2-4 часов (предоперационная подготовка) – магния сульфат 4 г в первые 20 минут, далее 2-4 г/час (суточная доза – 25 г), гипотензивная терапия (клонидин, метилдопа, атенолол, метопролол, небивилол), нормолизация ОЦК, реологических и коагуляционных свойств крови (р-р Рингера, ГЭК (стабизол), СЗП), дезагриганты (пентоксифилин), кислородотирапия, эуфиллин. Ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал, гордокс). Транексамовая кислота (трансамча). Родоразрешение путем КС под регионарной анестезией.
БИЛЕТ №3
Задача №1 У больного 60 лет в течение 10 лет отмечаются загрудинные боли утром при ходьбе, быстро проходящие при остановке или приеме нитроглицерина. Регулярно не лечился. Курит по 10 сигарет в день. Несколько часов назад развились интенсивные боли за грудиной, не полностью купирующиеся нитроглицерином. Госпитализирован в БИТ.
Объективно: рост - 170 см, масса тела - 80 кг, АД - 120/80 мм рт.ст. Пульс - 80 в минуту, ритмичный. Во время осмотра появились повторные загрудинные боли, потребовавшие применения морфия.
На ЭКГ левограмма, отрицательный Т3, АлАТ, АсАТ повторно - 0,4-0,5 ммоль/л/ч.
Основное заболевание?
Оцените происхождение болевых приступов, аргументы "за" и "против" инфаркта миокарда.
Методы контроля за больным?
Тактика лечения?
Ответы:
ИБС. Стенокардия напряжения.
Нестабильная стенокардия или ИМ. Против ИМ – ЭКГ, отсутствие гиперферментемии.
Повторно ЭКГ, ферменты, гемодинамика.
Постельный режим, нитраты,
·-блокаторы, гепарин, аспирин и/или клопедогрель, статины, ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II.
Задача № 2 Больной 45 лет в течение 20 лет страдает хроническим бронхитом, в течение 10 лет приступы бронхиальной астмы. Час назад внезапно при кашле почувствовал резкую боль в правой половине грудной клетки и удушье.
ОБЪЕКТИВНО: состояние тяжелое, положение вынужденное – больной сидит, тело покрыто холодным потом, кожные покровы цианотичны. Правая половина грудной клетки в дыхании не участвует, перкуторно справа тимпанит, голосовое дрожание ослаблено. Аускультативно: справа дыхание не прослушивается, слева жесткое, рассеянные сухие хрипы. ЧД – 36 в минуту. Левая граница сердца определяется по средней подмышечной линии, тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс – 100 в минуту. АД – 85/60 мм рт. ст. печеночная тупость не определяется.
Какое осложнение произошло?
Методы исследования, подтверждающие данное осложнение?
Как объяснить развитие дыхательной недостаточности, падение АД?
Тактика при оказании неотложной помощи?
Ответы:
Спонтанный пневмоторакс.
Рентгенография органов грудной клетки.
Компрессионный ателектаз правого легкого, смещение средостения.
Десуфляция, вазопрессоры.
Задача № 3 Повторнородящая, 30 лет, поступила в родильный дом с регулярными схватками. В анамнезе двое срочных родов и один искусственный аборт. Данная беременность протекала без осложнений, роды срочные.
Состояние удовлетворительное. АД 120/70 мм рт.ст., пульс 76 уд/мин. Пастозность стоп и голеней. Масса 75,2 кг, рост 165 см. Живот овоидной формы, ВДМ 32 см, ОЖ 100 см. Положение плода продольное, над входом в малый таз предлежат ягодицы, в дне матки определяется головка. Сердцебиение плода 136 уд/мин, ясное, ритмичное, справа на уровне пупка. Размеры таза 25-28-31-20см. При ультразвуковом исследовании подтверждено чисто ягодичное предлежание плода, предполагаемая масса плода 3300,0. Проведена КТГ плода – 8 баллов.
Родовая деятельность развивалась хорошо и через пять часов от момента госпитализации излились воды в умеренном количестве, густо окрашенные меконием. Сердцебиение плода 160 уд/мин, ясное, ритмичное. Схватки потужного характера малопродуктивные.
Влагалищное исследование: открытие полное, предлежат ягодицы в широкой части полости малого таза, межвертельная линия в левом косом размере.
Диагноз?
Какова дальнейшая тактика ведения родов?
Ответы:
Второй период, третьих срочных родов, при беременности 39-40 недель. Положение плода продольное, предлежание чисто ягодичное. Вторичная слабость родовой деятельности. Острая гипоксия плода. Многоводие. Отеки беременной I степени (гестоз легкой степени). Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.
В связи с острой гипоксией плода и вторичной слабостью родовой деятельности показано оперативное родоразрешение (возможно – ручное извлечение плода при чисто ягодичном предлежании).
БИЛЕТ №4
Задача № 1 Больной 35 лет. Жалобы на боли в прекардиальной области, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле и поворотах тела. Заболел остро, 2 дня назад.
Объективно: состояние средней тяжести. Температура - 38оС. Сердце расширено в обе стороны, на верхушке тоны приглушены, на основании ясные; в области 3 межреберного промежутка слева от грудины - систоло-диастолический шум поверхностного характера, усиливающийся при надавливании фонендоскопом и при наклоне вперед. Пульс - 93 в минуту, наполнение его уменьшается на выдохе. АД - 110/85 мм рт.ст. ЧД - 24 в минуту.
При рентгеноскопии размеры сердца увеличены в обе стороны. Пульсация усилена.
ЭКГ: снижение вольтажа, зубцы Т отрицательные в периферических и левых грудных отведениях.
На 3-й день состояние больного внезапно ухудшилось: одышка в покое, боли в правом подреберье. Отмечен цианоз, набухание шейных вен, увеличение печени, АД - 100/90 мм рт.ст. Пульс - 120 в минуту, вялый, мягкий.
1) Диагноз при поступлении?
2) Укажите два противоречия в описании исходных данных.
3) Ваши назначения?
4) Что произошло на третий день?
5) Что следует предпринять?
Ответы:
Острый экссудативный перикардит. Основания: характерные боли, лихорадка, шум трения перикарда, признаки увеличения полости перикарда (увеличение сердца, приглушенность тонов, уменьшение вольтажа зубцов ЭКГ).
А). Уменьшение наполнения пульса (парадоксальный пульс) должно быть на вдохе, а не на выдохе.
Б). При перикардиальном выпоте должно быть снижение до исчезновения пульсации контуров сердца, особенно слева (неподвижное сердце).
Постельный режим. НПВС (диклофенак, ибупрофен) или ГКС (преднизолон 60мг/сутки 5-7 дней). Антибиотики не показаны в силу отсутствия сведений об этиологии и предположительно негнойном характере экссудата.
Синдром тампонады сердца.
Пункцию перикарда, удаление жидкости и ее исследование (в том числе бактериологическое).
Задача № 2 При поступлении в стационар больной 60 лет жаловался на боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры до 38
·С, одышку, сухой кашель, кровохарканье, общую слабость. Заболел около 2,5 месяцев назад. При обращении в поликлинику был поставлен диагноз хронического обструктивного бронхита в стадии обострения, назначено лечение: антибиотики, сульфаниламиды, бронхолитики, антигистаминные препараты. Однако состояние больного не улучшилось. При бронхоскопии, выполненной в стационаре, выявлена ригидность стенки левого главного бронха, слизистая его легко кровоточит, в просвете определяется бугристое опухолевидное образование до 1,5 см в диаметре.
1. Какое заболевание может быть установлено?
2. Что следует выполнить для верификации процесса?
3. Ваша лечебная тактика?
Ответы:
Центральный рак левого главного бронха.
Биопсию образования и цитологическое исследование биоптата.
Показана левосторонняя пульмоноэктомия.
Задача № 3 Первобеременная, 25 лет, поступила в родильный дом с начавшейся родовой деятельностью и излившимися водами при доношенном сроке беременности. Менструальный цикл установился к 17 годам. Час назад излились воды в большом количестве и начались схватки через 8-10 минут.
Состояние удовлетворительное, рост 172 см, масса 80 кг. ОЖ 102 см, ВДМ 34 см. Головка плода слабо прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 160 уд/мин, ритмичное, приглушено. Размеры таза 26, 28, 30, 20. По УЗИ один живой плод в головном предлежании, масса 3680.0. КТГ – 7 баллов.
Влагалищное исследование: шейка матки укорочена до 0,5 см, цервикальный канал проходим для пальца, плодного пузыря нет, впереди головки определяется пульсирующая петля пуповины. Мыс не достигается.
Диагноз?
Дальнейшая тактика ведения родов?
Ответы:
Первый период, первых срочных родов, при беременности 39-40 недель, латентная фаза. Положение плода продольное, предлежание головное. Выпадение пуповины. Гипоксия плода. Многоводие.
Ведение родов хирургическим путем по средствам кесарево сечения под регионарной анестезии.
БИЛЕТ №5
Задача № 1 Больной 28 лет, поступил с жалобами на боли в суставах рук и ног, головокружение, повышение температуры до 37.5оС. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные. Резко выраженная пульсация сонных, подключичных артерий. Верхушечный толчок в 6 межреберье на 1 см влево от среднеключичной линии, разлитой, усилен. Аускультативно: протодиастолический шум в точке Боткина-Эрба, ослабление 2 тона на аорте. пульс - 90 в минуту, ритмичный, быстрый, высокий. АД - 180/40 мм рт.ст. Печень не увеличена, отеков нет.
ЭКГ: левограмма, гипертрофия левого желудочка.
Диагноз и его обоснование?
Прямые и косвенные признаки порока сердца?
Дополнительные методы исследования?
Тактика лечения?
Возможно ли оперативное вмешательство?
Ответы:
Повторная ревматическая лихорадка. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Аортальная недостаточность.
Прямые – протодиастолический шум в точке Боткина-Эрба, ослабление 2 тона на аорте; косвенные – гипертрофия ЛЖ, особенности АД и пульса.
Антистрептококковые АТ (антистрептолизин О, АТ к ДНКазе – в титре более 1:250), анализ крови (СОЭ СРБ), ЭхоКГ.
Бензилпенициллин 4 млн ЕД/сутки, НПВС (диклофенак 100-150 мг/сутки).
В данное время нет. После ликвидации активного ревматического процесса – консультация кардиохирурга.
Задача № 2 Больная 22 лет обратилась с жалобами на повышение температуры до 39
·С, боли и уплотнение в левой молочной железе. Две недели назад были роды. Молочная железа отечна, кожа гиперемирована и горяча на ощупь в верхнее- внутреннем квадранте, в глубине железы пальпируется плотный, болезненный инфильтрат размерами 5 х 6 см в диаметре. В подмышечной области болезненные, увеличенные лимфоузлы.
Ваш диагноз?
Какие дополнительные исследования следует выполнить?
Лечебная тактика?
Ответы:
Острый лактационный мастит, инфильтративная форма, левосторонний, интрамамарный, ограниченный.
Бактериологическое исследование молока, УЗИ молочных желез.
Консервативная тактика. Сцеживание молока каждые 3 часа (8 раз в сутки). Дротаверин 2 мл в/м за 20 мин перед сцеживанием, 3 раза в сутки. Ежедневные ретромамарные новокоиновые блокады с антибиотиками широкого спектра действия в половинной дозе. Антибиотика терапия (оксациллин 1,0 в/м 4-6 раз в сутки или цефазолин 2,0 кажде 8 часов или [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] 2,4 г каждые 6-8 ч в/в или [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] 0,6-1,2 г каждые 12 ч в/в, в/м). Десенсибилизирующая терапия. Витаминотерапия (С и группы В). Полуспиртовая повязка на молочную железу. Физиотерапия (ультразвук, УВЧ терапию).
Задача № 3 Б., 30 лет, поступила в родильный дом при беременности 42 недели в связи с излитием околоплодных вод час назад и нерегулярной родовой деятельностью. В анамнезе 1 роды без осложнений.
Состояние удовлетворительное, телосложение правильное, масса 68 кг, рост 163 см. Пастозность голеней. АД 120/80 мм.рт.ст. ОЖ=105 см, ВДМ =38 см. Положение плода продольное, головка подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода 136 ударов в минуту, ясное, ритмичное. Размеры таза: 23-28-31-21 см. Ромб Михаэлиса правильной формы, размеры его 11х11 см. Индекс Соловьева 14 см.
Родовая деятельность в течение последующих 3-х часов стала регулярной, но оставалась слабой, в связи с чем была начата стимуляция окситоцином, с эффектом. Через 6 часов с момента поступления состояние плода удовлетворительное. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Признак Вастена вровень, роженица самостоятельно не мочится в течение 3 часов.
Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие полное, стреловидный шов в правом косом размере, отклонен к лону, малый родничок слева, большой не достигается, кости черепа плотные, на головке выражена родовая опухоль.
Диагноз?
Требования к инфузии окситоцина с целью родоусиления?
Что делать?
Ответы:
Второй период, вторых запоздалых родов, при беременности 42 недели. Положение плода продольное, предлежание головное. Первичная слабость родовой деятельности. Клинически узкий таз II степени. Крупный плод.
Применяют только при возможности родов через естественные пути. Стимуляцию начинают после вскрытия плодного пузыря. 5 ЕД окситоцина разводят в 500 мл 5% глюкозы, начинают введение 1 мл/мин (10 капель/мин), через каждые 15 мин дозу увеличивают на 10 капель, максимальная скорость 40 капель/мин. Стимуляцию родов ведут под кардиомониторном контроле. Если введение окситоцина в течение 1,2-2 часов не дает эффекта или состояние плода ухудшается то родоразрешают кесаревым сечением.
Клинически узкий таз II степени является показанием к кесареву сечению.
БИЛЕТ №6
Задача № 1 Больной 55 лет, в течение месяца отмечает необычную утомляемость, сердцебиение при физической нагрузке. 2 недели назад стали появляться сдавливающие боли за грудиной - при ходьбе, проходящие в покое. Сегодня ночью проснулся от интенсивных загрудинных болей сжимающего характера с иррадиацией в обе руки. Повторно принимал нитроглицерин без эффекта. Осмотрен врачом скорой помощи через 3 часа. В прошлом много лет курил. Состояние тяжелое, боли продолжаются, беспокоен. Повышенного питания. Конечности бледно-цианотичные, влажные, холодные. Пульс - 120 в минуту, вялый, мягкий. имеется пульсация в 3 межреберье по левой парастернальной линии. Тоны сердца глухие, ритм галопа, единичные экстрасистолы, шумов нет. АД - 75/50 мм рт.ст. ЧД - 24 в минуту. В легких хрипов нет. Температура 37оС. Шейные вены не набухшие.
Бригадой СМП произведено: морфий 1% 1.0 п/к, затем дроперидол и фентанил п/к, дигоксин 1.0 в/в, допамин в/в, начиная с 5 мкг/кг. Через 30 минут АД повысилось до 95/70 мм рт.ст. и больной был госпитализирован.
1) Как оценить симптомы, появившиеся 2 недели назад?
2) Как оценить ночной приступ болей?
3) Что ожидается на ЭКГ?
4) Оцените лечение СМП.
Ответы:
ИБС. Стенокардия напряжения.
Инфаркт миокарда или острый коронарный синдром.
Q-образующий инфаркт миокарда (патологический зубец Q, подъем сегмента ST или впервые выявленная полная блокада левой ножки пучка Гисса).
Для обезболивания достаточно фентанила с дроперидолом, морфий лишний. Дигоксин противопоказан при остром инфаркте миокарда. При подъеме сегмента ST на ЭКГ показан тромболизис (стрептокиназа, альтеплаза).
Задача № 2 Больной, 44 лет, госпитализирован в стационар в порядке оказания экстренной помощи. Заболел внезапно: появилась обильная, повторная кровавая рвота. Из анамнеза удалось выяснить, что пациент много лет злоупотреблял алкоголем. При обследовании больного обнаружена большая плотная селезенка. Печень не пальпировалась.
Что, по Вашему мнению, может служить источником кровотечения?
Какое диагностическое исследование целесообразно провести?
Как остановить кровотечение?
Ответы:
Варикозно расширенные вены пишевода.
ФГДС. ОАК (гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, гематокрит). Биохимия крови (общий билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ,
·-ГТП, общий белок, фибриноген, ПТИ). Коагулограмма.
Постановка зонда Блекмора. Гемостатическая терапия (аминокапроновая кислота, этамзилат, СЗП). При отсутствии эффекта – оперативное лечение прошивание вен пищевода и кардиального отдела желудка. При положительном эффекте – через отсроченное время склерозирование вен пищевода.
Задача № 3 К., 32 лет, поступила в родильный дом с начавшейся родовой деятельностью. Первая беременность закончилась родами с наложением акушерских щипцов в связи с нарастающей гипоксией плода, послеродовый период осложнился эндометритом.
Общее состояние удовлетворительное, телосложение правильное, питание достаточное, пастозность голеней. АД 130/80 мм.рт.ст. ОЖ=114 см, ВДМ=39 см. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз, сердцебиение ясное, ритмичное. Размеры таза: 25-28-31-21 см.
Через 10 часов излились светлые околоплодные воды. Схватки 5 за 10 минут.
Влагалищное исследование: открытие полное, плодного пузыря нет, головка прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок справа, большой слева, ниже малого. Кости черепа плотные. Роды решено вести консервативно наблюдательно.
Через один час отмечается бурная родовая деятельность. Схватки резко болезненные, роженица возбуждена. Матка напряжена, плохо расслабляется, вне схватки нижний сегмент резко болезненный. Контракционное кольцо на 1 палец ниже пупка, имеет косое направление. Головка малым сегментом во входе в малый таз. Признак Вастена «вровень». Сердцебиение плода 150 ударов в минуту, ритмичное, роженица самостоятельно не мочится.
Влагалищное исследование: открытие полное, передняя губа отечна, головка прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере, отклонен к мысу, малый родничок справа, большой слева ниже малого. На головке значительная родовая опухоль.
Прокомментируйте (оцените) данные влагалищного исследования?
Диагноз?
Дальнейшая тактика ведения родов?
Ответы:
Незавершенный первый момент родов при затылочном предлежании. Отклонение стреловидного шва к мысу указывает на передний асинклитизм. Длительное стояние в одном положении и развитее родовой опухоли.
Второй период, вторых срочных родов, при беременности 39-40 недель. Асинклитическое вставление головки, передний асинклитизм. Клинический узкий таз II степени. Дискоординация родовой деятельности (возможно тотальная дистония матки, с угрозой разрыва нижнего сегмента). Крупный плод. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.
Срочное оперативное родоразрещение путем кесарево сечения под эндотрахеальном наркозом.
БИЛЕТ №7
Задача № 1 Больной 54 лет вызвал СМП в связи с жалобами на интенсивную боль за грудиной с иррадиацией в межлопаточную область, головную боль, тошноту. В течение 6 лет страдает гипертонической болезнью, систематически гипотензивных препаратов не принимает. Рабочее АД - 140/80 мм рт.ст. Состояние ухудшилось в течение 6 часов: нарастала головная боль, тошнота. Около 40 минут назад появился приступ "раздирающих" болей за грудиной, позже - с иррадиацией в межлопаточную область. На прием нитроглицерина - усиление головных болей.
При осмотре врачом СМП состояние средней тяжести. Сознание ясное. Гиперемия кожи лица. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, единичные сухие рассеянные хрипы. Систолический шум над аортой. АД - 230/120 мм рт.ст. Пульс - 88 в минуту. Пульсация на левой лучевой артерии ослаблена. Печень у края реберной дуги. ЭКГ - ритм синусовый, гипертрофия и перегрузка левого желудочка.
1) В пользу какого осложнения гипертонического криза свидетельствует систолический шум над аортой и ассиметрия пульсации лучевых артерий?
2) До какого уровня следует снижать АД?
3) Куда в оптимальном варианте должен быть госпитализирован больной?
Ответы:
Расслаивающей аневризмы дуги аорты.
Систолическое до 100-120 mmHg.
Показана госпитализация в реанимационное отделение стационара, имеющего отделение сосудистой хирургии.
Задача № 2 Больной предъявляет жалобы на повышенную саливацию, чувство царапанья в горле, неловкость при глотании, кашель.Периодически после начала еды появляется дисфагия и припухлость на шее. Иногда, чтобы проглотить пищу, приходиться принимать вынужденное положение, при этом, слышны булькающие звуки и припухлость исчезает.
1. Ваш диагноз?
2. Дополнительные методы исследования?
3. План лечения?
Ответы:
Дивертикул пищевода (пульсионный или тракционный сказать не возможно), глоточно-пищеводной локализации (Цинкеровский или пограничный).
ФГДС. Рентгеноскопия и графия пищевода с контрастированием.
Наблюдение показано при небольших ДП без признаков воспаления и отсутствии жалоб у больных преклонного возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. В остальных случаях показано иссечение дивертикула (дивертикулэктомии) с последующим восстановлением пищеводной стенки. При небольшом ДП выполняют его инвагинацию (вворачивание в просвет пищевода) с дополнительным укреплением швов стенки местными тканями.
Задача № 3 Первобеременная, 23 лет, направлена из женской консультации в отделение патологии беременных. Срок беременности 7-8 недель. В течение 10 дней тошнота и рвота до трех раз в сутки, женщина обратилась в женскую консультацию, ей были даны рекомендации по режиму питания, назначена седативная терапия. В последние дни рвота участилась до 12-15 раз в сутки, женщина потеряла в весе 3,5 кг, появилась слабость, головокружение.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Рост 168 см, масса 60,5 кг. Кожные покровы бледные, сухие. Пульс до 100 уд/мин. АД 100/50 мм рт.ст. Температура тела 36,8. Реакция мочи на ацетон резко положительная.
Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей, шейка конической формы, наружный зев закрыт, матка в антефлексии, увеличена до 6-7 недель беременности, несколько ассиметрична, мягковата, подвижна, безболезненна. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная. Выделения слизистые, умеренные.
Диагноз?
Дальнейшая тактика ведения беременной?
Ответы:
Беременность 7-8 недель. Рвота беременных тяжелой степени.
Госпитализация. Лечебно-охранительный режим. Нормализация функции ЦНС и подавление рвотного центра (галоперидол, дроперидол 1 мл в/м 1-2 раза в сутки, тиэтилперазин, метоклопрамид 2 мл в/м 2 раза в сутки, атропин 0,1% 0,5 мл в/м 1-2 раза в сутки), инфузионная терапия кристалойды (р-р Рингера, трисоль, хлосоль) парентеральное питание (р-р глюкозы, р-р аминокислот, жировые эмульсии), препараты нормализующие метаболизм (рибофлавин 1% 1 мл в/м, витамин С 5% 5 мл в/м, актовегин 5 мл в/м, эсснциале 5 мл в/в). Неэффективность терапии служит показанием для прерывания беременности (отсутствие эффекта в течение 3 дней, прогрессирующая кетонурия в течение 3-4 дней, нарушение функции ЦНС (адинамия, апатия, бред, эйфория), гипербилирубинемия 100 скмоль/л является критической, желтушное окрашивание склер и кожи).
БИЛЕТ №8
Задача № 1 В терапевтическое отделение доставлен больной 68 лет в тяжелом состоянии. После обследования выставлен диагноз: ИБС, стабильная стенокардия III ФК, постинфарктный кардиосклероз, НК 3 стадии. При рентгеновском исследовании - в области верхушек легких единичные плотные очаги, кальцинаты, в правой плевральной полости - жидкость.
Анализ плевральной жидкости - относительная плотность 1010, проба Ривальта отрицательная, лимф. - 40%, нейтр. - 10%, эоз. - 3%, единичные эритроциты.
1)Каков характер плевральной жидкости?
2)Какая причина накопления плевральной жидкости?
3)Как оценить изменения в легких?
Ответы:
Транссудат (плотность менее 1015 г/л, отрицательная проба Ривальта).
Застойная сердечная недостаточность (нельзя исключить туберкулез плевры (односторонний выпот, преобладание лимфоцитов в клеточном составе), возможно сочетание причин).
Перенесенное ранее воспаление, в том числе туберкулез легких.
Задача № 2 У больного 50 лет обнаружен рак среднегрудного отдела пищевода. Рентгенологически: протяженность участка поражения до 8 см смещаемость его по отношению к телам позвонков при глотании, перемене положения тела ограничена. По данным компьютерной томографии имеются единичные регионарные метастазы, отдаленных нет.
Заключение гистологического исследования: плоскоклеточный рак. Общее состояние удовлетворительное. Астенического телосложения. За время болезни похудел на 10 кг. Сопутствующих заболеваний не выявлено.
1. Ваш диагноз?
2. Рекомендуемые методы дополнительного исследования?
3. План лечения?
Ответы:
Плоскоклеточный рак среднегрудного отдела пищевода стадия IIБ (Т2, N1, M0).
Рентгеноскопия пищевода, ФГДС с биопсией, КТ или МРТ грудной клетки и печени, рентгенография костей (для поиска метастаз).
Двухэтапное радикальное лечение, на первом этапе субтотальная резекция пищевода с удаление регионарных лимфатических узлов и наложением гастростомы, на втором пластики пищевода из желудка.
Задача № 3 О., 23 лет, первобеременная, поступила в отделение патологии беременных 16 февраля. Последняя менструация 25 – 28 мая прошлого года. Наблюдалась в женской консультации регулярно, с 36 недель появились отеки на ногах, за последнюю неделю прибавила в весе 3 кг. 16 февраля на приеме у врача АД 140/90 мм.рт.ст., по поводу чего была направлена в стационар для лечения гестоза. ОЖ – 94 см. ВДМ – 37 см. при обследовании – протеинурия 0,198 г/л, показатели периферической крови, биохимические анализы - без отклонений от нормы. За время наблюдения в отделении патологии беременных – нормотензия.
20 февраля в 1 ч. 30 мин излились светлые околоплодные воды и появились первые схватки, которые развились в регулярную родовую деятельность. В родах АД повысилось до 150/100 мм.рт.ст., проводилась управляемая гипотония пентамином, сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 138 ударов в минуту.
20 февраля в 12 часов жалобы на усиление болей во время схваток головную боль, боль в эпигастрии, через 20 минут возник припадок судорог с потерей сознания. АД 180/110 мм.рт.ст. В условиях общего наркоза проведено влагалищной исследование: открытие шейки матки полное, плодного пузыря нет; предлежит головка, удается определить свободную нижнюю треть крестцовой впадины, вся внутренняя поверхность лона прикрыта головкой плода. Ости седалищных костей достигаются с трудом; стреловидный шов в левом Косов размере, с тенденцией в прямой, малый родничок справа спереди. Таз емкий, мыс недостижим.
Диагноз?
Тактика на данном этапе?
Лечебно-диагностические мероприятия?
Были ли допущены какие-либо ошибки в ведении родов?
Ответы:
Второй период, первых срочных родов, при беременности 38-39 недель. Эклампсия.
Завершение родов через естественные родовые пути наложением акушерских щипцов под общей анестезией.
Купирование и профилактика приступов эклампсии, восстановление функции жизненно важных органов. Сульфат магния 4 г струйно, далее 2 г/час, 20 мг диазепама, миорелоксанты, ИВЛ, гипотензивная и инфузионная терапия.
Оптимально использовать эпидуральную анестезию, а не управляемую гипотензию. Недопустимо ведение родов в течение 12 час при гестозе и АД 150/100 мм рт.ст. Введение утеротонических средств (окситоцин, динопрост) для родостимуляции, перинеотомия или эпизеотомия, акушерские щипцы или оперативное родоразрешение – для быстрого родоразрешения.
БИЛЕТ №9
Задача № 1 Мужчина 29 лет заболел остро: повысилась температура до 38оС, появились сильные боли в левом боку при кашле и дыхании. Состояние средней тяжести, ЧД - 24 в минуту, легкий цианоз губ, предпочитает лежать на левом боку. При перкуссии звук несколько укорочен слева в нижних отделах, в подмышечной области шум трения плевры.
В анализе крови: лейк. -12,5х109/л, СОЭ - 29 мм/час.
При рентгеноскопии: ограничение подвижности левого купола диафрагмы, обызвествленные внутригрудные лимфатические узлы в области правого корня.
Ваш клинический диагноз?
Наиболее вероятная этиология заболевания?
Какое лечение показано больному?
Ответы:
Острый инфекционный (специфический) фибринозный плеврит.
Mycobacterium tuberculosis.
Специфическое лечение противотуберкулезными препаратами (четырех компонентная схема: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол), НПВС (диклофенак, иубупрофен, кеторолак), дезинтоксикационная терапия.
Задача № 2 Больной 42 лет, внезапно ощутил острую боль в животе схваткообразного характера, вскоре присоединилась частая рвота. Стула нет, газы не отходят. При осмотре состояние больного средней тяжести, периодически громко кричит, ведет себя беспокойно, часто меняет положение. Температура нормальная, пульс 112 в минуту. Язык влажный. Живот вздут больше в верхней половине, при пальпации мягкий, умеренно болезненный, симптомов раздражения брюшины нет. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Выше и слева от пупка определяется овоидной формы туго – эластическое образование, перистальтические шумы над ним не выслушиваются. При ректальном исследовании анус зияет, ампула прямой кишки расширена, пустая. Рентгенологически имеются множественные чаши Клойбера, тонкий кишечник вздут.
Ваш диагноз и тактика лечения?
Какой дополнительный метод диагностики можно использовать?
Ответы:
Острая механическая (странгуляционная) тонкокишечная непроходимость. Оперативное лечение (резекция узла, наложение анастомоза край в край, санация брюшной полости и ее дренирование).
Пассаж бария по ЖКТ, энтерография (через зонд в тонкий кишечник вводиться барий, предварительно аспирируется содержимое кишечника), ирригография, лапороскопия.
Задача № 3 Первобеременная 25 лет, доставлена в родильный дом 6 апреля машиной скорой помощи. С 17 лет наблюдается по поводу артериальной гипертензии у терапевта, отмечает периодически повышение АД до 140/90 мм рт.ст. Последняя менструация 19.06. Беременность 1-я. В сроке беременности 18 недель АД стабилизировалось на цифрах 130/80-140/100 мм рт.ст., по поводу чего лечилась амбулаторно. С 31.03 отметила отеки на ногах и прибавку массы на 2 кг за неделю. От предложенной госпитализации категорически отказалась в связи с предстоящей сдачей экзаменов. 06.04 внезапно появились яркие кровянистые выделения из половых путей. Родовой деятельности нет.
Общее состояние удовлетворительное. Головной боли нет, зрение ясное. Рост 166 см, масса 78,6 кг. Кожные покровы нормальной окраски, видимых отеков нет. Пульс 92 уд/мин, АД 100/60-100/60 мм рт.ст. Матка возбудима, положение плода продольное, головка над входом в малый таз, сердцебиение плода 152 уд/мин, глухое, слева ниже пупка.
Влагалище не рожавшей, шейка матки без патологии, сформирована, цервикальный канал закрыт, из зева умеренные выделения. Общая кровопотеря около 100 мл.
При УЗИ плацента расположена по задней стенке матки, ближе к дну. Кровянистые выделения продолжаются в небольшом количестве.
Какова причина кровотечения?
В чем опасность возникшего осложнения?
Какова акушерская тактика?
Ответы:
Частичная отслойка нормально расположенной плаценты, легкой степени.
Прогрессирование отслойки, острая гипоксия плода, матка Кувелера, гипотоническое кровотечение в третьем периоде, ДВС-синдром.
Программированные индуцированные роды через естественные родовые пути, с постоянным мониторингом плода, сократительной способности матки, гемодинамики роженицы. При прогрессировании отслойки или острой гипоксии плода – кесарево сечение.
БИЛЕТ №10
Задача № 1 У больной 45 лет внезапно появилась лихорадка до 39оС, потрясающие ознобы, обильная потливость, одышка, резкие колющие боли в груди справа при углублении дыхания, отрывистый сухой кашель. Положение больной в постели вынужденное, полусидячее, на правом боку. ЧД - 28 в минуту. Дыхание поверхностное. Пульс - 120 в минуту.
При осмотре отмечено некоторое выбухание и отставание при дыхании нижних отделов грудной клетки справа. В этой области пальпацией отмечено отсутствие голосового дрожания, резкое притупление звука и ослабленное дыхание.
1) Ваш диагноз? 2) Какие исследования надо выполнить для уточнения диагноза? 3) План рекомендованного Вами лечения?
ответ: 1) внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония. осложненная плевральным выпотом справа, пиоторакс? 2) R- графия ОГК в 2-х проекциях; ОАК;УЗИ плевральной полости. диагностическая плевральная пункция при наличии жидкости по УЗИ.
3)цефотаксим 1,0 в/в 2 раза в день; 5% р-р глюкозы 500 мл+ KCI 5%- 20 мл+MgSO4 – 5 мл в/в капельно; в/м анальгин+ димедрол; амброкмол 0,03 г. 3 раза в день; эуфиллин в/в ст для улучшения дыхания или ингаляции сальбтамолом через небулайзер 3 раза в день. При подтверждении пионевмоторакса- дренирование плевральной полости и лечение в условиях торакального отделения.
Задача № 2 Больной П., 78 лет, обратился с жалобами на наличие выпячиваний в обеих паховых областях, которые легко вправляются в положении лежа.
Из анамнеза выяснено, что в течение 3 последних лет стали частыми позывы на мочеиспускание, появились затруднения при мочеиспускании. Моча выделяется тонкой, вялой струей, в связи с чем он вынужден натуживаться. Год назад больной заметил в обеих паховых областях округлой формы выпячивания, исчезающие в горизонтальном положении. Образования эти безболезненные, мягкой консистенции.
Объективно: в обеих паховых областях имеются грыжевые выпячивания размером 5х5 см, шаровидной формы, мягко-эластической консистенции, содержимое свободно вправляется в брюшную полость. Семенные канатики расположены кнаружи от выпячиваний. Наружные отверстия пахового канала круглой формы, диаметром 2,5 см.
Ваш диагноз?
Тактика лечения?
ответ:
1) двухсторонняя прямая паховая грыжа. ДГПЖ.
2)консультация уролога, лечение основного заболевания направленное на улучшение оттока мочи. ношение бандажа. амбулаторное наблюдение у хирурга.
Задача № 3 О., поступила в родильное отделение в латентной фазе I периода I срочных родов.
Беременность осложнилась симптомами раннего токсикоза легкой степени, купировано лечением в амбулаторных условиях; во II половине с 36 недель появились отеки голеней, сохраняющиеся при поступлении.
Через 2,5 часа после поступления в стационар, при полном открытии шейки матки, излились светлые околоплодные воды в количестве 500 мл и через 30 минут родоразрешилась живым доношенным мальчиком массой 3400, длиной 50 см с оценкой по шкале Апгар 9 баллов.
Через 5 минут после рождения ребенка внезапно появились кровянистые выделения из половых путей, почувствовала себя плохо, появилась выраженная одышка, бледность кожных покровов и слизистых, пульс участился до 110 уд/мин, слабого наполнения. АД 90/70 мм.рт.ст на обеих руках, частота дыхания 24 в мин. В течение 5 минут кровопотеря достигла 800 мл. Начата инфузия окситоцина (5 ЕД) в разведении физиологическим раствором 400 мл со скоростью введения 35 капель в минуту.
При продолжающемся кровотечении и отсутствии признаков отделения плаценты, проведена операция ручного отделения плаценты и выделения последа. Плацента располагалась на передней стенке матки с переходом на дно, ручное ее отделение от стенки матки – без усилий. Стенки матки целы. В/в введено 0,2 мкг метилэргобревина. Матка сократилась, плотная.
Через 20 минут из половых путей вновь появились кровянистые выделения, матка дряблая, вытекающая из влагалища кровь образует рыхлые сгустки. Время свертывания по Ли-Уайту 20 минут, спонтанный лизис сгустка 10 мин. Общая кровопотеря достигла 1200 мл.
Диагноз? Врачебная тактика?
Ответ : гипотоническое кровотечение в последовом периоде. Как одна из причин может быть патология системы гемостаза. Геморрагический шок II ст. инфузионная терапия: кристаллоиды - стерофундин 500 мл. раствор рингенра 500 мл. коллоиды- венофундин 1000 мл. свежее замороженная плазма 500 мл. подготовка к операции ампутация или экстирпация матки.
БИЛЕТ №11
Задача № 1 Больная 32 лет, поступила с жалобами на одышку при ходьбе. С детства частые ангины. В 15-летнем возрасте болели и припухали суставы. В возрасте 20 лет диагностирован порок сердца, в течение полугода одышка при ходьбе.
Объективно: общее состояние средней тяжести. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД - 18 в минуту. Границы сердца расширены влево на 2.0 см, грубый систолический шум на верхушке, акцент II тона во втором межреберье слева. Пульс - 72 в минуту. АД - 120/70 мм рт.ст. Печень не увеличена, отеков нет. На ЭКГ: РQ=0,24 сек.
1) О каком пороке сердца можно думать? 2) Какие дополнительные аускультативные данные возможны? 3) Какая причина порока сердца, фаза? 4) Что требуется уточнить и какими способами?
1) О недостаточности митрального клапана.
2) Ослабление 1 тона на верхушке и иррадиация систолического шума в подмышечную область и к основанию сердца, возможен 3 тон. Звуковая симптоматика лучше определяется после небольшой физической нагрузки, при положении больного на левом боку, при задержке дыхания на полном выдохе.
3) Ревматизм.
4) Активность ревматизма (анализ крови (увеличение СОЭ, СРБ, нейтрофильный лейкоцитоз), ревматические пробы); наличие антистрептококковых АТ (антистрептолизин О, антидезоксирибонуклеаза В)
Задача № 2 Больной Ш., 66 лет, поступил для плановой операции по поводу прямой паховой грыжи. Болеет в течение года. Беспокоят опухолевидные образования в обеих паховых областях, которые легко вправляются в положении лежа, умеренные боли при физической нагрузке. Отмечает, что при натуживании появляются позывы на мочеиспускание, а после мочеиспускания бывают рези.
Во время операции после вскрытия грыжевого мешка выделилось около 50 мл прозрачной желтоватой жидкости с запахом мочи. При ревизии оказалось, что вскрыт просвет мочевого пузыря.
Какова причина полученного осложнения?
Как закончить операцию?
Какие меры помогут избежать подобных осложнений?
Скользящая грыжа (т.е. одну из стенок грыжевого выпячивания образует орган частично покрытый брюшиной – мочевой пузырь).
Пригласить уролога, ушить мочевой пузырь, наложить эпицистостому, вправить (инвагинировать) грыжевой мешок и ушить над ним дефект в поперечной фасции, укрепление задней стенки пахового канала (, пластика по Бассини, Постемпскому, Кукуджанову).
Учет клинических данных (пациент испытывал позывы на мочеиспускание при натуживании).

Задача № 3 С, 35 лет, поступила в отделение гнойной гинекологии с жалобами на слабость, головокружение, ознобы, повышение температуры до 40°С.
С целью прерывания нежелательной беременности (срок беременности указать не может) 18 дней назад в полость матки вводила мыльный раствор. Через три дня после криминального вмешательства произошел неполный аборт с ознобом, проливным потом, повышением температуры до 39°, за медицинской помощью не обращались. В течение 2-х недель больная отмечала периодические ознобы, слабость, повышение температуры до 41°С, периодически жидкий стул.
Состояние тяжелое, выраженная бледность кожных покровов, акроцианоз, заторможенность. АД 90/60 мм рт ст , пульс 110 уд/мин, одышка до 26 в минуту. Со стороны органов грудной клетки патологии не обнаружено. Живот мягкий не вздут, нижний край печени на уровне подреберья, болезненность в нижнем отделе живота над лоном.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы без особенностей, оволосение по женскому типу. Шейка матки без патологии, из зева гнойные выделения с неприятным запахом. Матка увеличена до 8–9 недельного срока беременности, мягкая, болезненная при пальпации. Придатки не определяются, своды выражены, параметрии свободные.
Hb - 73 г/л, эритроцитов 2,4х1012/л, L - 20,9х109/л, п - 20, СОЭ 70 мм/час, ЛИИ – 9,5, Tr - 157х109/л, гипонатриемия, гипопротеинемия, ПТИ < 30%, активированное время рекальцификации > 180.
Диагноз? Какие еще исследования Вам необходимы? Предположите результаты лабораторных данных? Действия на данном этапе?
Эндометрит после криминального аборта. Септический шок 1-2.
ОАК, ОАМ, б/х анализ крови, коагулограмма, гематокрит. Бак.посев крови. Бактериоскопическое исследование отделяемого из влагалища, цервикального канала, уретры (для исключения специфического процесса). Бактериологическое исследование отделяемого из шейки матки с определением чувствительности к антибиотикам. Гистероскопия (гиперемированная и отечная слизистая оболочка матки, элементы плодного яйца, остатки плацентарной ткани).
Удаление остатков плодного яйца при проведение гистероскопии.
Антибиотики широкого спектра действия (пенициллины в сочетании с аминогликазидами; цефалоспорины с тетрациклинами; линкомицин с аминогликазидами). С целью воздействия на анаэробную м/ф применяют метрогил. Должна проводиться профилактика кандидоза (дифлюкан, пимафуцин).
Инфузионная терапия в режиме управляемой гемодилюции (контроль диуреза, гематокрита, ЦВД) – включает декстраны – до 1 литра в сутки (реополиглюкин в сочетании с солевыми растворами, а также 5% раствором глюкозы по 400-800мл), 5% раствор альбумина до 300 мл/сут, полиглюкин.
ПППМ (проточное промывание полости матки) антисептическим раствором.
Десенсебилизирующая терапия: антигистаминные препараты (супрастин, пипольфен, тавегил).
Восстановление КОС (5%раствор бикарбоната натрия).
Гепарин по 10-15тыс.ЕД 2 раза в день.
Кардиотоники – допамин в дозе 3-4 мкг/кг в/в капельно в физ.растворе.
С целью уменьшения симптомов воспаления (боли, отек) НПВС (ндометацин, ибупрофен, диклофенак) в/м, ГКС (преднизолон в/в по 0,06-0,09 г каждые 3-4ч, 1-2 г/сут).
Иммуностимулирующая терапия: тималин по 10 мг 1 раз в день в/м №7, иммуноглобулин по 5 мл в/м через день № 4-5, кипферон по 1 свече ректально.
Немедикаментозные методы лечения (эфферентные методы детоксикации, УФОК, лазеротерапия и др.).
БИЛЕТ №12
Задача № 1 У больного 47 лет 2 недели назад при быстром подъеме на 4-й этаж возникла боль в нижней трети грудины, прошедшая в покое. В дальнейшем боли стали появляться при быстрой ходьбе, подъеме на 2-3-й этаж.
1) Форма стенокардии? 2) Тактика врача поликлиники?
3)Назначьте препарат для купирования боли. 4) Какие исследования нужны для подтверждения диагноза?
1) Впервые возникшая стенокардия напряжения. ФК2.
2) Госпитализация.
3) Нитроглицерин.
4) ЭКГ в динамике, нагрузочная проба (велоэргометрия, тридмил-тест), Эхо-КГ, стресс-ЭхоКГ (чреспищеводная ЭКС), коронарная ангиография.
Задача № 2 Больной Н. 32 лет, поступил с жалобами на сильные схваткообразные боли в животе через 3 часа от начала заболевания. Со слов больного, наряду с появлением болей состоялась однократная рвота, газы не отходят. Был скудный однократный стул вскоре после начала заболевания.
Объективно: при осмотре общее состояние больного удовлетворительное. Температура нормальная. Пульс 92 уд./минуту. Язык суховат. Живот вздут в области пупка, мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Выслушиваются усиленные перистальтические шумы. В области вздутия пальпируется плотноэластическое образование. Положительный симптом Валя. Создается впечатление, что правая подвздошная ямка пуста. При ректальном исследовании - положительный симптом Обуховской больницы. Дежурный врач поставил диагноз - острая кишечная непроходимость. Учитывая, что 2 года назад больной был оперирован по поводу острого аппендицита, а максимальная болезненность определяется в правой подвздошной области, он решил, что непроходимость спаечного характера, и начал операцию, вскрыв брюшную полость по старому операционному рубцу в подвздошной области. Однако сращений в брюшной полости не было, а слепую кишку на обычном месте врач не обнаружил.
Какие ошибки допущены врачом?
Как следует продолжить операцию?
Необходимо было провести обследование пациента с целью установления уровня непроходимости, причины непроходимости (обзорная рентгенография органов брюшной полости, проба Шварца, колоно- ирргископия); врач должен был вскрыть брюшную полость путем срединной лапаротомии.
Ушить операционную рану в правой подвздошной области и произвести срединную лапаротомию с последующей ревизией органов брюшной полости, дальнейшая тактика зависит от находки.

Задача № 3 Первородящая, 28 лет, поступила в родильный дом в связи с излитием околоплодных вод и регулярной родовой деятельностью при доношенном сроке беременности. Состояние удовлетворительное, телосложение правильное, масса 74 кг, рост 163 см. Пастозность голеней. АД 120/80(2) мм рт.ст. ОЖ 100 см, ВДМ 38 см. Положение плода продольное, головка подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода 140 уд/мин, ясное, ритмичное. Размеры таза: 26-28-31-20 см. Ромб Михаэлиса правильной формы, размеры его 11 х 11 см. По данным УЗИ – один живой плод в головном предлежании, срок беременности 39 недель и 3 дня, масса плода 3750.0. КТГ – 8 баллов.
Через 12 часов от начала родовой деятельности сватки ослабли, в связи с чем проведено влагалищное исследование: влагалище нерожавшей, шейка матки не определяется, головка на тазовом дне, стреловидный шов в прямом размере. Начата стимуляция окситоцином. На фоне введения окситоцина сердцебиение плода 160-180 ударов в минуту глухое, после схватки не восстанавливается. Потуги не продуктивные.
Диагноз? Что делать?
Второй период 1ых срочных родов, положение продольное, предлежание головное. Вторичная слабость родовой деятельности. Гестоз легкой степени, отечный вариант. Острая гипоксия плода.
Родовая деятельность была удовлетворительная, затем резко ослабла: потуги короткие, слабые, редкие, плод не продвигается.
Акушерские причины:
Диспропорция между размерами головки и родовыми путями
Регидность шейки матки
Многоводие, многоплодие
Расположение плаценты в дне матки
Общесоматические причины:
Инфекции, интоксикации
Эндокринные заболевания
Патологически измененный миометрий
Генетическая патология миоцитов
Ятрогенные факторы:
Необоснованное или чрезмерное применение родостимуляторов, токолитиков, спазмолитиков.
Наложение выходных акушерских щипцов, показано проведение срединно-латеральной эпизиотомии.

БИЛЕТ №13
Задача № 1 Больного 62 лет в течение 8 лет беспокоят боли в области сердца. Боли возникают при прохождении 400-500 метров, подъеме на один этаж, длятся несколько минут, проходят в покое и после приема нитроглицерина.
Определите форму и функциональный класс стенокардии? Какова основная причина заболевания? Каков основной механизм действия нитроглицерина?
Стенокардия напряжения, ФК 2.
Атеросклероз.
Периферический вазодилататор венозного действия.

Задача № 2 Больная 52 лет при обращении к врачу жалуется на периодические приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, повышение температуры. Последний месяц приступы участились, стали сопровождаться желтухой. Боли и желтуха проходят после приема но-шпы.
Объективно: состояние удовлетворительное, пульс 80 уд/мин, склеры иктеричные. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена, желчный пузырь не определяется. Билирубин сыворотки крови 40 ммоль/л, прямой – 30 ммоль/л, непрямой – 10 ммоль/л.
Сформулируйте диагноз. Какое дообследование показано? Предполагаемое лечение?
ЖКБ. Хр.калькулезный холецистит, обострение. Холедохолитиаз? Механическая желтуха.
ОАК, ОАМ, б/х анализ крови. УЗИ органов брюшной полости. ФГДС с осмотром БДС. ЭРХПГ.
Оператвное: холецистэктомия с холедохотомией, извлечением камней из протока холедоха и последующим дренированием холедоха. Контроль: интраоперационная холангиография.

Задача № 3 С., 35 лет, поступила в родильный дом со схватками, продолжающимися в течение 4-х часов. Две предыдущие беременность закончились неосложненными родами, третья – медицинским абортом, без осложнений. Данная беременность доношенная, протекала с явлениями анемии легкой и средней степени. В 36 – 37 недель однократно появились кровянистые выделения из половых путей, к врачу не обращалась.
Общее состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. АД 120/80 мм.рт.ст. положение плода продольное, головное. Сердцебиение плода 140 ударов в минуту, ясное, ритмичное. Схватки 3 за 10 минут. По 30 – 40 секунд, средней силы. Hb -86 г/л.
Влагалищное исследование: влагалище емкое, шейка матки сглажена, открытие маточного зева 7 см, плодный пузырь цел, плодные оболочки шероховатые, по краю шейки матки слева определяется плацентарная ткань. Головка прижата ко входу в малый таз. Во время исследования из половых путей появились кровянистые выделения в объеме 150 мл.
Диагноз: I период III срочных родов, активная фаза. Краевое предлежание плаценты, кровотечение. Отягощенный акушерский анамнез.
Произведено вскрытие плодного пузыря. Излилось умеренное количество околоплодных вод, окрашенных кровью, головка прижалась ко входу в малый таз, кровотечение прекратилось. Сердцебиение плода ритмичное, 140 уд/мин. Решено продолжить консервативную тактику.
Через 2 часа роженица самостоятельно родоразрешилась живой девочкой массой 3900,0 г и ростом 54 см., через 15 минут началось обильное кровотечение, в течение 3-5 минут кровопотеря составила 350 мл крови. Учитывая суммарную кровопотерю 500 мл (150+350мл), проведено ручное отделение плаценты и выделение последа на фоне инфузии 400 мл физиологического раствора с окситоцином. Осмотр последа: целостность плаценты сохранена, по ее краю обнаружены темные, плотно прикрепленные сгустки. Матка на уровне пупка, дряблая. Во вторую локтевую вену начата инфузия рефортана. Кровотечение продолжается, вытекающая кровь без сгустков, Общая кровопотеря 900 мл. Кожные покровы бледные, теплые, пульс 120 уд/мин, ритмичный, слабого наполнения, АД 60/30 мм.рт.ст. Время свертывания по Ли-Уайту 16 минут, спонтанный лизис сгустка 10мин.
Лабораторные данные: Hb - 85г/л, L - 2,5х1012/л, Ht - 30%, Tr - 100х109/л, СОЭ 40 мм/ч, фибриноген 1,0 г/л, АЧТВ - 50 сек, продукты деградации фибрина ++).
Диагноз? Врачебная тактика на данном этапе? Были ли допущены тактические ошибки при ведении родов?
Ранний послеродовый период. Задержка доли плаценты. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Гемморагический шок 3. ДВС синдром.
Операция экстирпация матки с дренированием брюшной полости, влагалище оставляют не зашитым. Если кровотечение будет продолжаться из культи влагалища на фоне развернутой картины ДВС-синдрома необходимо произвести перевязку внутренних подвздошных артерий.
Введение окситоцина нужно было начать с конца периода изгнания, включая последовый период и первые 2 часа раннего послеродового периода. После осмотра плаценты нужно было произвести дополнительное ручное обследование полости матки с целью удаления дополнительной дольки плаценты. И если бы тонус матки не восстановился необходимо было ввести дополнительно утеротонические средства и произвести наружно-внутренний массаж матки на кулаке.
БИЛЕТ №14
Задача № 1 Больного 53 лет в течение года беспокоят приступы болей за грудиной длительностью 10-15 минут, возникающие чаще ночью в предутренние часы. Физическую нагрузку переносит хорошо.
Какая форма стенокардии имеется у больного?
Ведущий патогенетический механизм данного заболевания?
Какая группа лекарств, применяемая при стенокардии, противопоказана больному?
Стенокардия Принцметала.
Спазм коронарных артерий.

·-блокаторы (т.к. на высоте боли возможно появление АV-блокады, следовательно в-блокаторы могут удлинять приступ).

Задача № 2 В приемный покой доставлена 60-летняя больная с диагнозом острый холецистит. Больная предъявляет жалобы на постоянные боли, больше в эпигастрии без иррадиации. Больна сутки, принимала спазмолитики, боли не купируются. При объективном осмотре хирург обнаружил иктеричность склер, тахикардию 84 уд./мин, болезненность в эпигастральной области и правом подреберье при пальпации. Живот мягкий, перитонеальных симптомов нет, желчный пузырь не определяется. Размеры печени по Курлову 10х9х8 см. При параклиническом обследовании выявлена умеренная гипербилирубинемия за счет прямой фракции, амилаземия, на УЗИ несколько увеличенный в размерах желчный пузырь с утолщенной до 3мм стенкой, в просвете лежит смещающийся при изменении положения тела конкремент 2х2см, общий желчный проток 11 мм.
Диагноз? 2)Действия дежурного врача? 3) Тактика лечения. 4) С чего следует начать лечение?
Острый панкреатит? Острый калькулезный холецистит? Холедохолитиаз? Механическая желтуха.
Госпитализация. Проведение ФГДС с осмотром БДС, ЭРХПГ, КТ. Необходимо установить причину желчной гипертензии (исключить опухоль БДС и головки поджелудочной железы, стриктуру БДС, холедохолитиаз, отек головки поджелудочной железы).
Тактика лечения будет зависить от находки.
Лечение следует начать с консервативной терапии (инфузионная терапия, спазмолитики, для ликвидации энзимной токсинемии контрикал, гордокс в/в капельно; с целью подавления секреторной активности гастропанкреатодуоденальной зоны: дстрогое ограничение приема пищи, назогастральный зонд, ИПП (омез) и аналоги соматостатина (октреатид, сандостатн)).

Задача № 3 Первобеременная, 25 лет поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью при доношенной беременности, в родах 4 часа. Две недели назад появились отеки, затем повысилось АД до 130/90 – 140/90 мм рт.ст., белок в моче до 0,099-0,132 г/л. От госпитализации категорически отказалась. Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Рост 168 см, масса 80 кг. Пульс 80 уд/мин, АД 140/90-150/100 мм рт.ст. ОЖ 105 см, ВДМ 38 см. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода приглушено, ритмичное 146-150 уд/мин. Воды целы. Выражены отеки голеней и передней брюшной стенки.
Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие 2 см, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Плодный пузырь цел. Мыс не достижим. Назначен папаверин 2%-2,0 в/м.
Через 2 часа жалобы на головную боль, мелькание «мушек» перед глазами, чувство тяжести в эпигастральной области, тошноту. Затем развился судорожный припадок с кратковременной потерей сознания.
Под наркозом проведено влагалищное исследование № 2: шейка матки сглажена, открытие 3 см, плодный пузырь цел (вскрыт инструментально), предлежит головка, прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок слева. Подтекают воды, окрашенные меконием.
Диагноз? Оценить назначения в родах? Дальнейшая тактика? Лечение в послеродовом периоде?
1ый преиод 1х срочных родов при беременности 40 недель, положение продольное, предлежание головное, первая позиция. Эклампсия в родах.
Неадекватное назначение папаверина. Необходимо было проводить интенсивное лечение гестоза средней степени тяжести, классического варианта, а также ускорить созревание шейки матки (введение препидил-геля), произвести родовозбуждение, амниотомию и последующее введение утеротонических средств.
Родоразрешить путем операции кесарево сечения в экстренном порядке, интенсивная терапия эклампсии.
Введение утеротонических средств (с целью профилактики кровотечения), продолжить комплексную терапию эклампсии (седация, гипотензивная терапия, нормализация волемических показателей, реокоагуляционных показателей крови, антиоксидантная терапия, регуляция водно-солевого обмена, нормализация метаболизма).

БИЛЕТ №15
Задача № 1 Больной 54 лет длительно страдает язвенной болезнью с локализацией язвы в кардиальном отделе желудка с частыми рецидивами. Последние 2 месяца постоянные боли в эпигастрии, не связанные с едой, иррадиирущие в поясницу, дисфагия, отрыжка "тухлым", рвота с примесью пищи.
Анализ крови: Нb - 102 г/л, эр. - 3.2х 1012/л, лейк. - 7.2х109/л, СОЭ - 38 мм/час.
Анализ кала на скрытую кровь положителен.
1) О каких осложнениях можно думать?
2) Какой метод исследования необходимо сделать?
3) Какая кислотность желудочного сока скорее всего у больного?
1) О рубцовом стенозе привратника, малигнизация язвы, пенетрация.
2) ФГДС с биопсией.
3) Низкая.
Задача № 2 Больной 30 лет, обратился в поликлинику с жалобами на боли в эпигастрии, тошноту, изжогу, рвоту. Заболел вечером после погрешности в диете. Сам промывал желудок, принимал таблетки викалина и но-шпы, но улучшения не было. Раньше боли в эпигастрии отмечались после острой и жареной пищи.
Объективно: язык суховат, обложен. Живот болезненный и напряжён в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.
1) Ваш диагноз?
2) Последовательность исследований?
3) Тактика?
1) Обострение хронического панкреатит.
2) ОАК (м.б. лейкоцитоз, увеличение СОЭ),
·-амилаза в моче и крови (повышение), обзорная рентгенография органов брюшной полости (исключить перфорацию язвы желудка, пневмотизация поперечно ободочной кишки при панкреатите),УЗИ органов брюшной полости (увеличение ПЖ, неоднородная эхогенность, неровный фестончатый контур, расширенный панкреатический проток), ФГДС (исключить язвенную болезнь желудка и 12 перстной кишки).
3) Интенсивная консервативная терапия.
С целью подавления секреции поджелудочной железы: строгое ограничение приема пищи, назогастральный зонд, ИПП (омез), синтетические аналоги соматостатина (сандостатин, октреотид).
Для ликвидации ферментной токсинемии – ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс). Инфузионная терапия. Улучшение реологических свойств крови (пентоксифиллин, гепарин, фраксипарин). Купирование болевого синдрома (спазмолитики, анальгетики)

Задача № 3 Повторнородящая 27 лет, при беременности сроком 37 недель поступила в родильный дом с регулярными схватками, начавшимися 6 часов назад. Данные анамнеза. В детстве неоднократно болела ангиной, с 16 лет состоит на на диспансерном учете по поводу порока сердца.
Месячные с 14 лет без отклонений от нормы. I беременность - срочные самопроизвольные роды, ребенок жив.
Настоящая беременность вторая. Под наблюдением женской консультации с 8 недель беременности. В 18 недель и 28 недель беременности находилась на профилактическом стационарном лечении.
Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски. На голенях небольшие отеки. АД 120/75 мм рт.ст., пульс 76 уд/мин. ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Сердечный толчок определяется в в пятом межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Левая граница сердца совпадает с толчком, правая заходит за правый край грудины на 1 см . при аускультации у верхушки сердца определяется грубый систолический шум, акцент II тона над легочным стволом.
Через 7 часов от начала родовой деятельности родился живой мальчик, масса тела - 2450г, рост - 44см.
После рождения ребенка состояние родильницы резко ухудшилось, кожа побледнела, появился липкий пот. Пульс учащен, слабого наполнения и напряжения, АД – 90/50 мм рт. ст. Сознание сохранено. После подкожного введения 1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида состояние женщины улучшилось.
Диагноз? Клинические симптомы, подтверждающие диагноз. Причина ухудшения состояния после рождения ребенка? В каких случаях при пороках сердца допустимо самостоятельное родоразрешение через естественные родовые пути?
Роды 2, срочные. Послеродовый период. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Хроническая ревматическая болезнь сердца, неактивная фаза. Митральная недостаточность.
ОССН: бледность кожных покровов, липкий пот, пульс учащен, слабого наполнения, слабого наполнения, АД 90/50.
Митральная недостаточность – верхушечный толчок и левая граница сердца смещены влево, что указывает на дилатацию левого желудочка, характерная аускультативная картина - ослабление 1 тона на верхушке, акцент 2 тона над легочным стволом, грубый систолический шум.
После рождения ребенка у роженицы резко снижается давление, сосуды органов брюшной полости переполняются кровью, что приводит к гиповолемии и снижению артериального давления. Для предотвращения необходимо наложение акуш щипцов, под общей анестезией
Допустимо при отсутствии сердечной недостаточности и при минимальных ее проявлениях (НК 1-2А), при относительно стабильных показателях гемодинамики и благоприятной акушерской ситуации на фоне мониторного наблюдения за функцией ССС, кардиальной терапии и поэтапного адекватного обезболивания, при подготовленных родовых путях, в присутствии терапевта, кардиолога.
БИЛЕТ №16
Задача № 1 У больного 35 лет, через 2 недели после лихорадочного заболевания невыясненного происхождения, проявились отеки на лице, артериальная гипертензия до 170/100 мм рт.ст., изменения в анализах мочи. Поставлен диагноз острого гломерулонефрита.
Какая инфекция может привести к острому гломерулонефриту? Какие изменения в моче могут ожидаться? Каков патогенез артериальной гипертензии? Как определить функцию почек? Какое лечение Вы назначите?

·-гемолтический стрептококк группы А.
Протеинурия (редко более 3 г/сут.), гематурия, цилиндрурия разной степени выраженности. Лейкоцитурия не характерна. Относительная плотность мочи при остром гломерулонефрите обычно не снижается в связи с олигурией.
При остром гломерулонефрите секреция ренина, ангиотензина или альдостерона нормальная или снижена. Артериальная гипертензия объемзависимая и редко высокая.
Проба мочи по Зимницкому, мочевина, креатинин в крови.
Постельный режим, гипонатриевая диета, ограничение потребления воды. Курс пенициллина, мочегонные (фуросемид 80-120мг), гипотензивная терапия (блокаторы медленных кальциевых каналов – нифедипин по 10 мг), возможно назначение преднизолона 1 мг/кг/сут. (нефротический синдром).

Задача № 2 В приемный покой доставлен больной 40 лет с жалобами на обильную кровавую рвоту, слабость, головокружение. Заболел внезапно, накануне дважды вырвало кровью. В анамнезе болезнь Боткина, злоупотребление алкоголем.
Объективно: пульс 110 уд./мин., АД – 100/70 мм рт.ст.. Живот увеличен в размерах, видны расширенные подкожные вены в мезогастрии. Печень при пальпации не определяется, селезенка плотная, безболезненная выступает на 2 см из под левого подреберья. Перкуторно в брюшной полости выявлена свободная жидкость. Размеры печени по Курлову 7х6х3 см. Ректально - кал обычного цвета.
Ваш диагноз? Какие методы инструментальной диагностики необходимы? Лечение?
Цирроз печени, алкогольной этиологии, стадия декомпенсации. Портальная гипертензия. Кровотечение из варикозно-расширеных вен пищевода и кардиального отдела желудка. Геморрагический шок 1.
ФЭГДС.
Проведение гемостатической терапии. Введение зонда Блэкмора. При неэффективности консервативной терапии – операция Таннера.

Задача № 3 Первобеременная 24 лет поступила в обсервационное отделение роддома с начавшимися схватками при беременности 37 недель и с жалобами на боль в надчревной области, зуд кожи, снижение аппетита, обесцвеченный кал, мочу темного цвета. Заболела 2 недели назад. Сначала появилось общее недомогание, слабость, изредка тошнота, затем – боль в надчревной области и в правом подреберье, повышение температуры до 37,4є С. Вчера появилось. Желтушное окрашивание кожи и склер, увеличившееся сегодня утром. Моча приобрела кирпично-красный цвет, усилилась боль в области правого подреберья.
Объективно. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Выраженная желтуха кожи, видимых слизистых АД 100/60 мм рт. ст., пульс 60 уд/мин. ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы сердца в норме, тоны несколько приглушены. Насморка, кашля нет при перкуссии легких – ясный легочной звук, при аускультации – везикулярное дыхание. Живот увеличен за счет беременной матки, при пальпации обнаружена увеличенная печень, выступающая из-под реберной дуги на 2 см, край ее острый, болезненный.
Окружность живота – 96 см, ВДМ – 37 см. положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 136 уд в 1 мин. размеры таза 25-27-30-20.
Стул ежедневно, кал светло-желтого цвета. Моча кирпично-красного цвета.
Данные лабораторных исследований. Анализ крови: гемоглобин-99,3г/л; эритроциты – 4,0х1012г/л; лейкоциты – 4,2 х 109г/л; СОЭ -8 мм/ч. Билирубин – 70 мм/л, реакция на билирубин прямая, двухфазная.
Анализ мочи: цвет насыщенно желтый; реакция – кислая; относительная плотность – 1020; белок – 0,3 г/л, лейкоциты – 5-6 в поле зрения; цилиндры – не обнаружены; определяется билирубин.
Диагноз? Клинические симптомы, подтверждающие диагноз. Дифференциальный диагноз? Какие осложнения беременности и родов может вызвать это заболевание? Лечение и дальнейшая тактика?
Первый период 1х срочных родов, положение продольное, предлежание головное.
Необходимо провести дифференциальную диагностику:
Холестатический гепатоз – имеет доброкачественное течение, основным проявлением является кожный зуд, не является показанием к прерыванию беременности. Прием препаратов урсодеоксихолевой кислоты по 15 мг/сут.
Острый жировой гепатоз.
Острый вирусный гепатиты А (эпид.анамнез, маркеры вирусного гепатита)
Острые вирусные гепатиты В,С (эпид. анамнез, маркеры вирусного гепатита, начало – гриппоподобный сидром, артралгии).
Наследственная гипербилирубинемия (синдром Жильбера, вследствии недостатка фермента глюкуронилтрансферазы, не требует лечения).
Аутоиммунный гепатит (Наличие в сыворотке различных АТ: антиядерные АТ, АТ к гладкой мускулатуре, АТ к печеночно-почечным микросомам, АТ к растворимому печеночному Аг. Сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями. Повышение активности аминотрансфераз, гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия).
Первичный биллиарный цирроз (Аутоиммунное прогрессирующее холестатическое заболевание неизвестной этиологии, развивается чаще у женщин после 40 лет, раннее клиническое проявление – мучительный кожный зуд, сочетающийся с признаками холестаза (повышение ЩФ, ГГТП, ХЛ), с дальнейшим развитием общей слабости, желтушности, ксантом, ксантелезм. В сыворотки крови антимихондриальные АТ и морфологически признаки гранулематозного воспаления междольковых и септальных желчных протоков. Лечение прием урсодеоксихолевой кислоты пожизненно по 15 мг/сут.).
БИЛЕТ №17
Задача № 1 Больная 34 лет. Жалобы на слабость, быструю утомляемость, головокружение, периодические приступообразные боли в правом подреберье. Подобные жалобы беспокоят с детства, в период обострений окружающие обращали внимание на желтушность кожи и склер.
При осмотре бледность и желтушность кожи и склер. Сердце - тоны звучные, ритмичные, систолический шум на верхушке. Живот мягкий, болезненный, в правом подреберье, в точке желчного пузыря. Печень по краю реберной дуги, плотная слегка болезненная, селезенка пальпируется на 5 см ниже реберной дуги, плотная.
Анализ крови: Нb - 80 г/л, эр. - 2.4х1012/л, цв.пок. - 1.0, лейк. - 9.8х109/л,п/я - 6, с/я - 67, эоз. - 0.5, баз. - 0.5, мон. - 3.5, тромб. - 150000, ретик. - 15%, СОЭ - 30 мм/час. Диаметр большинства эритроцитов - 6.2 микрона. Реакция Кумбса - отрицательная, билирубин - 28.5 ммоль/л, непрямой - 26 ммоль/л.
Дайте гематологическую характеристику анемии. Форма желтухи? Что ожидается при УЗИ желчных путей? Какая осмотическая резистентность эритроцитов ожидается? Основной метод лечения?
Анемия средней тяжести, нормохромная, гиперрегенераторная.
Гемолитическая наследственная (болезнь Минковского-Шоффара) (неполноценность структурного белка – спектрина – клеточной мембраны эритроцитов).
Камни желчного пузыря.
Сниженная.
Спленэктомия.

Задача № 2 Больной М. 34 лет, страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в течение 10 лет. В последнюю неделю боли усилились, беспокоили на голодный желудок, особенно ночью. За 10 часов до поступления внезапно появились резкие боли в эпигастральной области, больной вынужден был присесть на корточки от боли. Однократно состоялась рвота. Очень быстро боли распространились по всему животу.
При осмотре положение больного вынужденное: на боку с приведенными к животу ногами. Пульс 112 уд./мин, ритмичный, АД 110/80 мм рт.ст. С трудом из-за болей больной уложен на спину. Брюшная стенка в акте дыхания не участвует. Выражен рельеф мышц живота. При пальпации брюшная стенка доскообразно напряжена, при перкуссии живота резкая болезненность во всех его отделах, печеночная тупость не определяется.
Ваш диагноз? Необходимые методы диагностики? Лечебная тактика?
Язвенная болезнь 12-перстной кишки, обострение. Перфорация язвы. Разлитой перитонит. Болевой шок, возможно еще и инфекционно-токсический, 1.
ОАК (нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ), ОАМ (при перитоните могут появляться форменные элементы крови, белок, цилиндры), обзорная рентгенография органов брюшной полости (свободный газ под куполом диафрагмы), ФГДС (локализация язвы, ее размеры, состояние).
Хирургическая тактика: срединная лапаротомия, ревизия брюшной полости, ушивание язвы, промывание и дренирование брюшной полости, постановка гастроинтестинального зонда. + антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины 3 поколения в сочетании с аминогликазидами и др.), инфузионная терапия (коллоидно-кристалоидные растворы), нормализация реокоагуляционных свойств крови (гепарин, фраксипарин).

Задача № 3 Беременная Н., 23 лет, поступила в родильный дом с беременностью 38 недель, с начавшимися схватками и с жалобами на слабость, головную боль, насморк, сухой кашель, резь в глазах, озноб, повышение температуры тела.
Объективно. Состояние удовлетворительное. Кожа нормальной окраски. Выраженный конъюнктивит, гиперемия слизистой оболочки полости носа, открытые участки кожи покрываются «гусиной кожей», озноб, часто чихает. На голенях небольшие отеки. АД 120/75 мм рт.ст., пульс 86 уд/мин. ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Температура тела 37,4є С.
Язык чистый влажный, зев слегка гиперемирован, миндалины не увеличены, глотание безболезненное. Тоны сердца чистые, в легких везикулярное дыхание, сухой кашель. Печень и селезенка не пальпируются.
Живот овоидной формы, окр. живота – 96 см, ВДМ – 39 см. положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 136 уд в 1 мин. размеры таза 25-27-30-20.
Влагалищное исследование: шейка длиной 0,5 см, размягчена, по центру, пропускает палец, плодный пузырь цел, предлежит головка, стреловидный шов в правом косом размере. Мыс не достижим.
Диагноз? Клинические симптомы, подтверждающие диагноз. Какие осложнения беременности и родов может вызвать это заболевание? Куда следует госпитализировать роженицу и какие мероприятия следует провести?
1ый период срочных родов, латентная фаза. Положение продольное, предлежание головное. Гестоз легкой степени, отечный вариант. ОРВИ (парагрипп или риновирусная инфекция).
Парагрипп – незначительно выражен интоксикационный сидром, ринит, бронхит, через 2-3 дня присоединяется экссудативный компонент: ринорея, сухой кашель становится продуктивным. Риновирусная инфекция – незначительно выраженный интоксикационный синдром, на первом плане выраженная ринорея, ринит.
Аномалии развития плода, задержка внутриутробного развития, аномалии родовой деятельности, развитие гипоксии плода, хориоамнионит, инфекционные осложнения в последовом и раннем послеродовом периоде, инфицирование плода.
В обсервационное отделение.
БИЛЕТ №18
Задача № 1 Больная 65 лет. Жалобы на одышку при ходьбе, общую слабость, плохой аппетит, чувство онемения в конечностях, шаткую походку. Больна 6 месяцев.
Объективно: бледность кожных покровов и слизистых, с желтушным оттенком. Тоны сердца приглушены, дующий систолический шум на верхушке. Пульс - 88 в минуту. АД - 140/80 мм рт.ст. Язык со сглаженными сосочками, печень у края реберной дуги. При неврологическом исследовании - нарушение глубокой чувствительности.
Анализ крови: Нb - 85 г/л, цв.пок. - 1.2, тром. - 45.3х109/л, лейк. – 4,71х109/л, баз. - 0, эоз. - 0, п/я - 6, с/я - 68, л. - 20, мон. - 4, СОЭ - 31 мм/час. Железо сыворотки крови - 25 мкмоль/л, билирубин - 25 мкмоль/л, свободный - 24 мкмоль/л.
1) Дайте гематологическую характеристику анемии.
2) Какие дополнительные данные следует ожидать при более полном описании мазка крови?
3) Какое исследование необходимо для уточнения первичного или вторичного характера заболевания?
4)Назначьте лечение на первые 2 месяца (препарат, доза способ и частота введения)
5) Контроль лечения? Критерии эффективности лечения?
1) Гиперхромная анемия с лейко- и тробоцитопенией, гипорегенераторная, средней степени тяжести.
2) Макроцитоз, мегалоцитоз и мегалобласты, гиперсегментация ядер нейтрофилов, ретикулоцитопения.
3) Рентгеноскопию желудка или гастроскопию для исключения рака желудка.
4) Витамин В12 по 500-1000 мкг в/м 1 раз в день в течение 4-5 недель, затем 1 раз в неделю в течение полугода, затем 2 раза в месяц в поддерживающей дозе 100-500 мкг.
5) Динамика жалоб, окраска кожных покровов и слизистых, анализ крови (включая тромбоциты и ретикулоциты) 1 раз в 1-2 недели. Гемоглобин, число и размер эритроцитов, ретикулоциты (ретикулоцитарный криз через 4-6 дней).
Задача № 2 Больной 30 лет обратился с жалобами на боли в верхних отделах живота опоясывающего характера. В течение многих лет страдал язвенной болезнью 12-перстной кишки, лечился амбулаторно. Настоящее очередное весеннее обострение в течение суток, боли впервые носят опоясывающий характер.
Объективно: питания пониженного, кожные покровы обычные. Пульс – 80 уд./мин, АД - 115/75 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень и селезенка не определяются. Перитонеальных симптомов нет.
Ваш диагноз?
Какие дополнительные исследования необходимы?
Тактика лечения?
Язвенная болезнь 12-перстной кишки. Пенетрация язвы в поджелудочную железу? Острый панкреатит?
ОАК, анализ крови и мочи на
·-амилазу, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, рентгеноскопия желудка 12-перстной кишки (затек бария).
Хирургическое лечение: стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка.

Задача № 3 Повторнородящая, 24 лет, поступила в отделение патологии беременных родильного дома для подготовки к родам в сроке беременности 41 неделя.
Состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски. Масса тела 81 кг, рост 159 см. ОЖ 102 см, ВДМ 41 см. Размеры таза 26,28,30,20. Отеков нет, температура 36,7. Пульс 80 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 115/70, 115/70 мм рт. ст.. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, Сердцебиение плода 136 уд/мин, ясное, ритмичное. По УЗИ один живой плод в головном предлежании, срок беременности 41 неделя и 2 дня, масса 3980.0. КТГ –7 баллов.
Проведено обследование на переношенность: мазок IV тип, молозиво – зрелое молоко. Проведена оценка шейки матки – расположена по центру, плотная, длиной 1,5 см с трудом пропускает кончик пальца за внутренний зев.
Диагноз? Дальнейшая тактика? Были ли упущения на этапе ведения беременной в женской консультации?
Беременность 41-42 недели, положение продольное, предлежание головное. Начальные признаки гипоксии плода. Крупный плод.
Переношенная беременность установлена на основании того, что срок беременности более 294 дней (41-42 нед.); высокое стояние дна матки – 41 см (к концу беременности должна опускаться); незрелая шейка матки.
Преморбидный фон для переношенной беременности: эндокринная патология, нарушения жирового обмена, психические травмы, детские инфекции (скарлатина, паротит, краснуха), половой инфантилизм, аборты, воспалительные заболевания, нарушения функции гипофизарно-надпочечниковой системы плода, пороки развития плода.
План ведения родов.
Родоразрешение путем операции кесарева сечения, т.к. есть гипоксия плода, переношенная беременность и нет возможности подготовить шейку матки к родам через естественные родовые пути за короткое время.
Профилактика гипоксии плода:
ингаляции увлажненного кислорода (50-60%)
р-р глюкозы 40%-10мл + витамин С 5%-5мл в/в
сигетин (аналог эстрогенов нестероидного строения) – 1-2%-4мл в 20мл 40% р-ра глюкозы (улучшается маточно-плацентарный кровоток)
эуфиллин 2,4%-5мл в/в струйно
кокарбоксилаза (витамин В1) 0,1 в/в
Осложнения в родах: преждевременное излитие околоплодных вод (25-36%), АРД (14,8-35%), асфиксия плода, родовые травмы.
Осложнения в послеродовом периоде: гипо- и атонические кровотечения (6,4%), инфекционные осложнения (эндометрит, мастит, метрофлебит).
БИЛЕТ №19
Задача № 1 Больная 35 лет. Жалобы на слабость, головокружение, появление кровоподтеков без видимых причин. Больна 4 месяца. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные с петехиями и экхимозами. Миндалины не увеличены. Патологии легких, сердца не обнаружено, печень и селезенка не пальпируется.
Анализ крови: Нb - 80 г/л, лейк. - 2х109/л, тромб. - 20.0х109/л, СОЭ - 42 мм/час.
1) Тип кровоточивости?
2) Вероятная причина панцитопении?
3) Какие изменения ожидаются в миелограмме?
4) Тактика лечения?
1) Петихиально-пятнистый.
2) Апластическая анемия.
3) Ацеллюлярный костный мозг, отсутствие бластов.
4) Кортикостероиды, пересадка костного мозга, заместительные гемотрансфузии.
Задача № 2 В приемный покой доставлен больной с жалобами на рвоту желудочным содержимым коричневого цвета, слабость, головокружение. Накануне вечером был стул темного цвета. Анамнез – за два года до этого произведено ушивание перфоративной язвы (какой не знает). Последующие два года беспокоили чувство полноты после приема пищи, отрыжка, периодически рвота, приносящая облегчение, ночные боли в эпигастрии, похудел.
Объективно: пониженного питания, бледный, пульс 110 уд./мин, АД - 100/60 мм рт.ст. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, печень и селезенка не определяются. Ректально мелена.
1) Ваш предварительный диагноз?
2) Какие дополнительные исследования необходимо выполнить?
3) Какие варианты лечения предполагаются?
4) В чем будет заключаться консервативная терапия?
5) Варианты возможного хирургического лечения?
1-язвенная болезнь 12ПК,осложненная кровотечением. Стеноз выхода из желудка? Малигнизация язвы? Геморрагический шок 1 степени.
2-ФГДС с биопсией, тестом на наличие хеликобактера, рН-метрия
3-консервативное и хирургическое
4-при проведении ФГДС орошение язвы феррокрилом, клипирование сосудов, обкалывание спиртом с адреналином, диатермокоагуляция. после при положительном результате гемостатики: аминокапрон. к-та 100мл 2р.в день, этамзилат по 2мл 2р. в день, викасол по 1мл 1 р. в день.+ антисекретор.терапия: Лосек 40 мг на физ.раств.в/в, после-омез 20мг ут.и веч., альмагель, антихеликобакт.терапия при обнаружении его (омез, амоксициллин 1гр 2 р. в день, кларитромицин 0.5 2 р. в день)
5- прошивание источника кровотечения с последующей стволовой ваготомией
-антрумектомия с ваготомией
-пилоропластика с иссечением или прошиванием язвы без ваготомии
-резекция ДПК сналожением анастомоза по бильрот 1 или 2
Задача № 3 Первобеременная, 25 лет, доставлена скорой помощью в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью при доношенной беременности. Практически здорова. В сроке 35 недель находилась в дородовом отделении в течение двух недель в связи с повышением АД до 140/90 мм рт.ст., были отеки на нижних конечностях, белок в моче (0,099 г/л). Была выписана при отсутствии отеков, с АД 120/80 мм рт.ст. и следами белка в анализах мочи. В дальнейшем женскую консультацию не посещала.
Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет, головной боли нет, зрение ясное. Воды целы. Значительные отеки ног и передней брюшной стенки. АД 160/100, 160/90 мм рт.ст., пульс 92 уд/мин. ОЖ 98 см, ВДМ 33 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение 136 уд/мин, ясное, ритмичное, слева, ниже пупка. Размеры таза 26-28-31-20 см. Схватки 4-5 за 10 минут.
Данные влагалищного исследования: влагалище не рожавшей, шейка сглажена, открытие 5-6 см, плодный пузырь цел, хорошо наливается. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди, большой не достигается. Мыс не достижим.
1) Диагноз?
2) Дальнейшая тактика ведения родов?
1- 1 период первых срочных родов в сроке 40 недель, активная фаза.
Положение продольное, предлежание головное,1 позиция, передний вид.
Гестоз средней степени тяжести классический вариант.
2-учитывая удовлетворительное самочувствие матери и плода, регулярную родовую деятельность, целый плодный пузырь, нормальные размеры плода (3270) и таза, доношенность и благоприятное предлежание плода, однако не упуская из виду наличие гестоза средней степени роды вести через естественные родовые после амниотомии с проведением гипотензивной терапии, профилактикой гипоксии плода, кровотечения, аномалий род.деятельности с тщательным контролем за состоянием плода и роженицы. При утяжелении проявлений гестоза в родах - роды закончить путем наложения акуш.щипцов
БИЛЕТ №20
Задача № 1 Больной 58 лет. Жалобы на слабость, боли в поясничном отделе позвоночника, периодические носовые кровотечения. 5 месяцев назад перенес перелом бедра. Объективно: бледность кожных покровов и слизистых. Пальпация поясничного отдела позвоночника болезненна. Лимфатические узлы не увеличены.
Анализ крови: Нb - 78 г/л, эр. – 2,34х1012/л, лейк. - 4.7х109, СОЭ - 68 мм/час. Общий белок - 115 г/л.
1) При каких заболеваниях может быть сочетание анемии и гиперпротеинемии? Какое из них наиболее вероятно?
2) Какие исследования необходимы для постановки диагноза и их вероятные результаты?
3) Патогенез костных изменений?
4) Тактика лечения?
1) При хроническом активном гепатите, СКВ. Наиболее вероятно миеломная болезнь.
2) Электрофорез белков крови ( М-градиент), парапротеина в крови более 35 г/л (для Ig G) или более 20 ( для Ig A), снижение нормальных Ig, стернальная пункция (плазмоцитоз более 30%), рентгенография плоских костей (штампованные кости), анализ мочи (белок Бенс-Джонса).
3) Активация остеокластов.
4) показано применение цитостатиков ( преднизолон по 100 мг/сут и мелфалан по 8 мг/м2/сут или винкристин+доксорубицин+десаметазон) или комбинированная полихимиотерапия в резистентных случаях. Аутологичная трансплантация гемопоэтических клеток. Лучевая терапия при крупных очагах костных деструкций. Рекомендуется обильное питье, активный режим.
Задача № 2 Больной 42 лет, последние 6 лет отмечает боли в обеих нижних конечностях при ходьбе. В последнее время боли в мышцах голени и бедра стали появляться при прохождении каждых 150-200 м, отметил снижение половой потенции.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, прохладные на ощупь, активные движения в полном объеме. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении обеих нижних конечностей. При ангиографии получено изображение брюшной аорты. Контуры ее ровные, подвздошные артерии не контрастируются с обеих сторон. Бедренные артерии заполняются через хорошо выраженные коллатерали.
1) Ваш диагноз?
2) Какова лечебная тактика?
1)-Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей 2 б степени. Окклюзия бифуркации аорты. Синдром Лериша.
2)-оперативное лечение - аорто-бедренное шунтирование
Задача № 3 Первородящая находится во втором периоде родов. Состояние удовлетворительное. Размеры таза 25-28-31-20см. АД 120/70 мм рт.ст., пульс 76 уд/мин. Масса 75,2 кг, рост 165 см. Живот овоидной формы, ВДМ 38 см, ОЖ 98 см. Положение плода продольное, предлежание головное.
В процессе наблюдения за роженицей отмечено урежение сердцебиения плода до 90-100 уд в мин, которое не выравнивается после потуги.
При влагалищном исследовании выявлено: шейка матки не определяется, головка плода находится в узкой части полости малого таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок обращен влево кпереди.
1)Диагноз?
2)Какова дальнейшая тактика ведения родов?
3)Какие условия должны быть для выполнения Вашего решения?
1)- 2 период первых срочных родов. Положение продольное, предлежание головное, позиция 1, передний вид. Острая гипоксия плода. Обвитие пуповины?
2)- учитывая высокий риск гибели плода роды закончить наложением акуш.щипцов
3)-живой плод; полное раскрытие маточ.зева; отсутствие плодного пузыря; головка не слишком мала и не слишком велика; нахождение головки в узкой части в прямом или одном из косых размеров; отсутствие несоответствия таза и головки; опорожненный мочевой пузырь .
БИЛЕТ №21
Задача № 1 Участковый врач был вызван на дом к больному 38 лет, у которого накануне появилась лихорадка до 38.5о С, кашель с небольшим количеством мокроты, боли в левом боку при глубоком дыхании и кашле. До этого был вполне здоров. В прошлом заболеваний легких не было. Курит по 10 сигарет в день. Аллергия к пенициллину.
При обследовании врач обнаружил признаки очаговой пневмонии слева в нижней доле. Пульс - 82 в минуту. АД - 120/75 мм рт ст. Температура -37.8оС.
1.Степень тяжести пневмонии?
2. Какие признаки пневмонии мог обнаружить врач?
3.Обязательна ли госпитализация?
4. Какое антибактериальное лечение показано?
5. Какие могут побочные явления от лечения и что делать?
1) Пневмония легкой степени тяжести.
2) Мелкопузырчатые влажные звонкие хрипы, возможно притупление или укорочение перкуторного звука.
3) Возможно лечение на дому.
4) Пероральные антибиотики (амоксиклав, флемоксим солютаб, азитромицин и др).
5) Аллергические реакции, нарушения сос стороны ЖКТ. Отменить и перейти на другой антибиотик.
Задача № 2 В приемный покой к хирургу доставлена больная с подозрением на цирроз печени и кровотечение из вен пищевода. Дома накануне вырвало желудочным содержимым, якобы, с примесью крови.
Объективно: цианоз, иктеричность склер, одышка в покое, отеки на ногах. Печень плотная с гладкой поверхностью выступает на 5 см из подреберья, селезенка не определяется. В брюшной полости имеется асцит. Ректально – кал обычного цвета.
Ваш предполагаемый диагноз?
Какие диагностические мероприятия небходимы?
Тактика и план лечения?
1)ХСН 3,ФК 4. Кардиальный цирроз печени. Асцит. Гидроторакс
2) развернутый анализ крови, ОАМ, биохимия со шлаками, ионный состав крови, кровь на маркеры гепатитов, УЗИ брюш.полости, почек, плевральных полостей, рентген ОГК, ЭКГ, ЭХО-КГ, ФГДС, КТ ОБП, биопсия печени(при необходимости)
3)госпитализация в терапевтическое отделение, режим общий, диета с ограничением соли до 1 гр/сут, жидкости до 1000мл, кислород, ИАПФ-лизиноприл 10(?)мг 1 р в д, верошпирон 25мг,3р в д по 2 таб, эгилок 5мг 2р в д по 2 таб, дигоксин 12.5(?)мг/сут 1 раз, лазикс 20мг утром, урсосан 2капс.после ужина
Задача № 3 Беременная К, 32 лет, поступила в городской септический центр с жалобами на фебрильную температуру, ознобы, кровянистые выделения из половых путей.
В анамнезе: 2 родов, настоящая беременность третья, нежеланная. С целью прерывания в полость матки вводила катетер в сроке 10 недель. Через три дня после вмешательства произошел неполный криминальный аборт, в последующие две недели беспокоили боли в животе, фебрильная температура, но за медицинской помощью не обращалась.
Состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, температура 39,40. АД110/70 мм рт ст, пульс 110 уд/мин, одышки нет, из половых путей умеренные кровянистые выделения. Для дальнейшего наблюдения и лечения больная переведена в отделение гравитации. Через два часа на фоне продолжающегося лечения проведено выскабливание стенок матки с целью удаления остатков плодного яйца.
Через 50 минут после проведенной операции состояние больной резко ухудшилось: озноб, ЧДД 28 в минуту, АД 80/50 мм рт ст. Hb - 81 г/л, L - 19,2х109/л, п - 14, ЛИИ - 8,6, общий белок 57 г/л, билирубин 19,2 ммоль/л.
Диагноз? Таrтика на данном этапе? Лечение? Были ли тактические ошибки в ведении больной? Какие параметры необходимо контролировать для оценки за состоянием больной?
Диагноз: Септический криминальный аборт. Эндометрит. Перфорация матки при выскабливании? Сепсис. Септический шок 2? Постгеморрагическая анемия 2 степени.
Тактика: После предоперац.подготовки в условиях реанимации проведение экстренной операции- экстирпация матки, дренирование малого таза.
Лечение включает массивную антибактериальную терапию - цефтриаксон 2 гр на 400 физраствора, гентамицин 80 мг 2 р вдень, метрогил 100 мл 3 р в день капельно, инфузии коллоидов, кристаллоидов, контроль диуреза, давления, пульса, температуры, гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов крови, отделяемого по дренажу.
Из ошибок - выскабливание под контролем УЗИ или гистероскопии (а может так и было?) либо выскабливание при поступлении, а не через 2 часа (но это была 2-х часовая подготовка перед вмешательством, инфузии, т.к. пациентка длит.болела??)
БИЛЕТ №22
Задача № 1 Больной 32 лет, поступил с жалобами на кашель с выделением мокроты ржавого цвета, боли в правом боку, озноб, повышение температуры до 39оС, одышку. Заболел остро, накануне, после охлаждения.
При поступлении состояние тяжелое. ЧД - 40 в минуту. При перкуссии справа спереди 4 ребра и сзади от середины лопатки притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиленная бронхофония. Пульс - 96 в минуту. АД - 90/60 мм рт.ст. Температура - 38.8оС.
1) Какой процесс в легких отражают вышеописанные физикальные данные?
2) Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?
3) Вероятный возбудитель? Как его выявить?
4) Тактика лечения?
1) Крупозная пневмония, фаза опеченения, тяжелое течение.
2) Рентгенография органов грудной клетки – гомогенное затемнение в доле легкого.
3) Пневмококк; бактериология и бактериоскопия мокроты.
4) Антибактериальная терапия (Амоксициллин/клавулонат 1,2 г 3 р. сут. + макролид; цефотаксим 1-2 г в/в или в/м 2 р. сут.+макролид; респираторные фторхинолоны – левофлоксацин в/в 0,5г 1 раз в сут.), дезинтоксикационная терапия (солевые растворы, альбумин, глюкоза 5%, реополиглюкин); отхаркивающие (амброксол 30 мг 3 раза в сутки перорально, через небулайзер; ацетилцистеин 200 мг 3 р.); в последующем – физиотерапия, ЛФК.
Задача № 2 У больного, 51 года, длительно страдавшего язвенной болезнью 12-перстной кишки, в течение последнего месяца усилились боли в правом подреберье. За два часа до поступления в дежурную больницу во время выполнения тяжелой физической работы он внезапно почувствовал нарастающую слабость и головокружение. На этом фоне пациент на несколько минут потерял сознание. Больной бледен. Покрыт холодным липким потом. Пульс 100 уд. в мин, АД 90/60 мм рт. ст.
Какое осложнение язвенной болезни развилось у больного?
Какие методы исследования нужно применить для уточнения диагноза?
Тактика и план лечения?
1-осложнение-кровотечение из язвы 2-ФГДС
3-госпитализация в хирургическое отделение, при ФГДС попытка остановить кровотечение путем орошения феррокрилом, клипирования, обкалывания спиртом с адреналином, коагуляции. При успешной попытке - режим постельный, холод на эпигастрий, гемостат.терапия - аминокапр.к-та 100мл 2 р в д, этамзилат 2мл 2 р в д, викасол 1мл 1 р в д, лосек 40 мг на 400 физ раствора, инфузии глюкозы, рефортана, физ.р-ра с вит. С с целью стабилизации давления (восполн.ОЦК)
При неудачной попытке остановки кровот. При ФГДС либо при рецидиве кровот. в стационаре - операция: прошивание язвы, но т.к. анамнез длительный, язва каллезная -антрумэктомия с вагтомией, резекция по Бильрот 1 или 2.
Задача № 3 Беременная Т., 29 лет, поступила в отделение патологии беременности с жалобами на слабость, жажду (употребление до 5-6 литров жидкости в сутки), чувство голода, кожный зуд, обильное мочеотделение при беременности 30 недель.
На учете в женской консультации не состоит. Считает себя здоровой.
Настоящая беременность вторая, первая закончилась мертворождением.
Объективно. Телосложение правильное, подкожная клетчатка развита слабо. Температура тела 36,6є С, АД – 110/70,110/75 мм рт.ст., пульс 76 уд/мин. ритмичный, удовлетворительного наполнения. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Живот овоидной формы, ОЖ – 96 см, ВДМ – 29 см. положение плода продольное, предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода 136 уд в 1 мин. размеры таза 25-27-30-20.
Уровень глюкозы в крови – 10,2 ммоль/л, в моче - 5 ммоль/л. Реакция мочи на ацетон отрицательная.
Диагноз? Клинические симптомы, подтверждают Ваш диагноз?. Какие осложнения могут быть? Возможно ли дальнейшее вынашивание беременности? Лечение
Диагноз: Беременность 30 недель. Положение плода продольное, предлежание головное. Гестационный сахарный диабет. Многоводие? Крупный плод (по Якубовой 3170). ОАА
Симптомы: слабость, жажда, голод, кож.зуд, полиурия, появление жалоб во время беременности.
Осложнения – фетопатия (большая масса, функц. незрелость органов, высокая перинатальная смертность), аномальное течение периода новорожденности, слабость род.сил, травмы мягк.тканей промежности, гипоксия плода, затруднение выведения плечевого пояса, декомпенсация диабета, антенатальная гибель.
Дальнейшее вынашивание возможно при правильном подборе дозы инсулина, профилакт.госпитал. в квалифицир. акуш. отделение после 32 недель для набл. за плодом, лечения осложнений, решении вопроса о сроке и методе родоразрешения.
Лечение - инсулинотерапия, диета: 30-35 ккал на идеал. массу тела, дополнит.200-400ккал. Сут.ценность 1600ккал-2000,из них 55% углеводы, 30%жиров, 15%белка., достат.содержание витам. и минерал.в-в. При ожирении суточ.энерг.ценность не более 1600
БИЛЕТ №23
Задача № 1 Больной 28 лет госпитализирован в терапевтическое отделение с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры. Болен 2 недели, участковым врачом поставлен диагноз ОРЗ, лечение эффекта не дало и больной был направлен в больницу с диагнозом "пневмония". Начато лечение пенициллином, сульфаниламидами. В течение 10 дней состояние не улучшилось.
При рентгенологическом обследовании в правой плевральной полости определена жидкость.
При плевральной пункции удалено 350 мл серозного экссудата, содержащего лимфоциты до 80%, белка - 4,2% Проба Ривальта (+).
К лечению добавлен преднизолон, кефзол, жаропонижающие средства. При повторном обследовании экссудата меньше, другой патологии не обнаружено.
1) Какая по Вашему мнению этиология заболевания и почему?
2) На каких этапах наблюдения и лечения совершены врачебные ошибки?
3) Какое лечение должно было быть назначено больному?
1) Туберкулез; молодой возраст, отсутствие эффекта от неспецифического лечения, лимфоцитарный экссудат, отсутствие других причин.
2) Больной не обследован рентгенологически при поступлении, после установления диагноза плеврита не была пересмотрена принципиальная тактика лечения.
3) Противотуберкулезное: рифампицин, изониазид, этамбутол.
Задача № 2 В консультативную поликлинику городской больницы обратилась больная с жалобами на гиперемию кожи по внутренней поверхности правой голени и бедра. Больна десять дней. При осмотре определяется гиперемия кожи с локальным повышением температуры кожи в зоне гиперемии, где при пальпации в проекции большой подкожной вены на голени и в нижней трети бедра имеется болезненность, пальпируется плотный тяж.
Диагноз?
Возможные осложнения?
Тактика хирурга?
1-Восходящий тромбофлебит большой подкожной вены справа.
2-ТЭЛА; -развитие септического гнойного тромбофлебита; -флегмона конечности; -сепсис; -метастатические абсцессы в легкие, почки, гол.мозг; -тромбоз бедренной вены
3-после установления диагноза запрещаем пациенту самостоятельно передвигаться
-экстренная операция Троянова-Тренделенбурга(перевязка большой подкожной вены справа в области овального отверстия.
-после операции - спиртовый компресс на пораженную конечность, назначаем гепарин по 5000 ЕД с последующим переходом на фенилин, инфузии трентала, аспирин по четвертинке утром, антибиотики.
Задача № 3 Первородящая находится во втором периоде родов. Состояние удовлетворительное. Размеры таза 25-28-31-20см. АД 120/70 мм рт.ст., пульс 76 уд/мин. Масса 75,2 кг, рост 165 см. Живот овоидной формы, ВДМ 38 см, ОЖ 98 см. Положение плода продольное, предлежание головное.
В процессе наблюдения за роженицей отмечено урежение сердцебиения плода до 90-100 уд в мин, которое не выравнивается после потуги.
При влагалищном исследовании выявлено: шейка матки не определяется, головка плода находится в узкой части полости малого таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок обращен влево кпереди.
Диагноз? Какова дальнейшая тактика ведения родов? Какие условия должны быть для выполнения Вашего решения?
1- 2 период первых срочных родов. Положение продольное, предлежание головное, позиция 1, передний вид. Острая гипоксия плода. Обвитие пуповины?
2- учитывая высокий риск гибели плода роды закончить наложением акуш.щипцов
3-живой плод; -полное раскрытие маточ.зева; -отсутствие плодного пузыря; -головка не слишком мала и не слишком велика; -нахождение головки в узкой части в прямом или одном из косых размеров; -отсутствие несоответствия таза и головки; -опорожненный мочевой пузырь
БИЛЕТ №24
Задача № 1 Больной 20 лет перенес тяжелую левостороннюю пневмонию. После выписки возобновился кашель, по вечерам стала повышаться температура, постепенно нарастала слабость, появились боли в груди, одышка. В последующем стала выделяться (до 70 мл) слизисто-гнойная мокрота с примесью крови. Через 6 месяцев появилась одутловатость лица, отечность, пальцы кистей в виде "барабанных палочек".
На рентгенограммах определяется сетчатый и ячеистый характер легочного рисунка, сегментарные ателектазы в области нижней доли левого легкого.
1. Ваш диагноз?
2. Какое исследование надо выполнять для уточнения диагноза?
3. План лечения?
1) Бронхоэктатическая болезнь.
2) Бронхографию.
3) Лобэктомия.
Задача № 2 В поликлинику обратился больной с жалобами на отёк, синюшность кожных покровов, распирающие боли в правой голени. Болен сутки, появление вышеописанных жалоб ни с чем не связывает, травм не было.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, пульс 88 уд./мин АД - 120/80 мм рт.ст. Голень и стопа справа отечны, движения в суставах и кожная чувствительность сохранены, пульс на сосудах стопы определяется, сдавление мышц голени в средней трети болезненно.
1. Диагноз?
2. Тактика хирурга?
3) План лечения7
1-Флеботромбоз глубоких вен голени справа.
2-неотложная госпитализация в отделение гнойной хирургии с назначением гепаринотерапии под контролем АЧТВ (должно быть увеличено в 1.5 раза), контроль МНО; трентала с реополиглюкином; наложение полуспиртового компресса на пораженную конечность, создание возвышенного положения ноги в постели ,запрещение ходьбы но в то же время на фоне лечения - ранняя активизация больных по стихании боли и уменьшении отека, спец.физ.гимнастика для улучшения кровотока
Задача № 3 Первобеременная, 28 лет, поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью при доношенной беременности. Состояние удовлетворительное, пульс 76 уд/мин, АД 125/80 мм ртст. Живот остроконечной формы. Масса 52 кг, рост 148 см. АД 120/80 мм рт.ст. ОЖ 93 см, ВДМ 36 см. Предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Размеры таза: 22-24-27-18 см. Схватки 3-4 за 10 минут. В момент осмотра роженицы стали подтекать светлые воды. Сердцебиение плода после излития вод 160-170 уд/мин, ясное, ритмичное. КТГ плода соответствует 7 баллам.
Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие 4 см, плодного пузыря нет, во влагалище определяется пульсирующая петля пуповины, головка подвижна над входом в малый таз, мыс достижим, диагональная конъюгата 10 см.
Диагноз?
Тактика ведения родов?
Ошибки, допущенные врачом женской консультации?
1-Первый период первых срочных родов в сроке 39-40 недель, латентная фаза. Положение продольное, предлежание головное. Общеравномерносуженный таз 2 степени. Клинически узкий таз 3 степени (Вастен положительный).Выпадение петель пуповины. Начинающаяся гипоксия плода.
2-учитывя ухудшающееся состояние плода, наличие полного несоответствия головки плода и таза матери роды закончить путем операции кесарево сечения после аккуратного вправления пуповины и транспортировки роженицы в операционную в положении Тренделенбурга.
3-ошибки: врач ЖК должен был заподозрить возникновение клинически узкого таза в родах при наличии 2 степ.сужения и доношенного плода весом 3225, для данной женщины являющегося крупным. При наличии этих данных должна была быть произведена досрочная госпитализация за 2 нед. до родов для решения вопроса о тактике родоразрешения, подготовке к плановому кесарево сечению.
БИЛЕТ №25
Задача № 1 Больная 32 лет поступила по поводу некупирующегося приступа экспираторного удушья. Приступы удушья в течение 15 лет, купировались ингаляциями В-стимуляторов. В течение последней недели лихорадка, кашель с выделением мокроты зеленоватого цвета, учащение приступов удушья. Принимала эуфиллин по 1 свече 3 раза в день и ингаляции сальбутамола до 6-8 раз в сутки. Последний приступ удушья продолжался более 8 часов.
Объективно: больная беспокойная, возбуждение, обильный пот, цианоз. ЧД - 30 в минуту, поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка бочкообразной формы, дыхание ослаблено, хрипов нет. АД - 120/70 мм рт.ст. Пульс - 120 в минуту. Температура - 38оС. Ра СО2 58мм рт.ст.; РаО2 47мм рт.ст.; рН артериальной крови - 7.21; НСО3 - 30 ммоль/л. Гематокрит - 55%. Лейкоцитов - 13000, нейтрофилов 85%. Масса тела - 60 кг.
1) Определите стадию астматического состояния, его вероятную причину, дайте характеристику газов крови и КЩС, гематокрита.
2) Назначьте бронхолитическую терапию на сутки (препараты, дозы, пути и частоту введения).
3) Назначьте дополнительное лечение с учетом лабораторных исследований.
4) Назначьте антибактериальную терапию.
5) Что делать при неэффективности лечении?
1) У больного имеется 2 стадия астматического состояния (немое легкое). Вероятным провоцирующим и поддерживающим фактором является бронхиальная инфекция. (гнойная мокрота, лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз). Имеется гиперкапния, гипоксемия, ацидоз, сгущение крови.
2) Показаны большие дозы кортикостероидов: гидрокортизон 300мг, затем по 200мг каждые 3 часа в/в; эуфиллин 0,24 г в/в каждые 6 часов; сальбутомол 0,5 мг/ч в/в капельно.
3) Дополнительное лечение: увлажненный кислород через носовой катетер; 4% бикарбонат натрия 200 мл в/в каждые 6 часов до рН 7,3; 5% глюкоза 500 мл в/в под контролем ЦВД.
4) Учитывая неизвестность возбудителя, целесообразно назначение АБ широкого спектра с пролонгированным действием (например, доксициклин 200 мг в/м 1 раз в сутки). Пенициллин не показан в связи с риском аллергии. Макролиды потенцируют действие эуфиллина и применяются с осторожностью.
5) Применить методы дыхательной реанимации (газовый наркоз, управляемая вентиляция, лаваж).
Задача № 2 Больной 24 лет, последние 5 лет отмечает боли в левой стопе и голени при ходьбе, может пройти без остановки лишь 50-60 м. Объективно: кожные покровы левой стопы и голени до средней трети бледные, на ощупь холоднее симметричных участков правой нижней конечности. Активные движения в суставах в полном объеме, гипостезия на стопе. Пульсация бедренной и подколенной артерии - четкая, на артериях стопы не определяется. Отмечается ослабление пульсации на правой стопе.
Ваш диагноз?
Дополнительные исследования для уточнения диагноза?
3) Какое лечение показано больному?
1-Облитерирующий эндатериит сосудов левой нижней конечности 2б степени, правой нижней конечности 1 степени.
2-ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов н/к; ангиография
3-консервативная терапия: трентал, реополигл., никотинка, папаверин, десенсибилизир.терапия (антигистамины, при необходим. глюкокортикоиды), гипербарическая оксигенация.
Задача № 3 Повторнородящая, 33 лет, поступила в родильный дом по поводу кровотечения из половых путей. Последняя менструация около 4 месяцев назад. В анамнезе роды и два медицинских аборта, в течение пяти лет не предохранялась от беременности и не беременела. С момента наступления данной беременности беспокоила тошнота и рвота 1-2 раза в сутки. В течение недели беспокоят схваткообразные боли внизу живота и незначительные повторяющиеся кровянистые выделения из половых путей. Обратилась в женскую консультацию и была направлена в роддом. По дороге в машине скорой помощи произошел выкидыш, родился плод длиной 10 см, и из половых путей началось обильное кровотечение.
При поступлении общее состояние средней тяжести. Женщина правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы бледные. Пульс 110 уд/мин, слабого наполнения. АД 80/50 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.
Влагалищное исследование: влагалище рожавшей, шейка матки проходима для исследующего пальца, матка в антефлексии, увеличена до 7-недельного срока беременности, чувствительна при пальпации. Придатки с обеих сторон не определяются. Во влагалище большое количество сгустков крови, кровотечение продолжается.
Диагноз? Что делать?
Диагноз: Самопроизвольный неполный аборт. Продолжающееся кровотечение. Геморрагический шок 2 степени.
Тактика: выскабливание для удаления остатков плаценты, введение окситоцина 30ЕД на 1000мл физ.раствора, антибактер.терапия, лечение анемии если будет
БИЛЕТ №26
Задача № 1 При поступлении в стационар больной 60 лет жаловался на боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры до 38оС, одышку, сухой кашель, кровохарканье, общую слабость. Заболел около 2,5 месяцев назад. При обращении в поликлинику был поставлен диагноз хронического обструктивного бронхита в стадии обострения, назначено лечение: антибиотики, сульфаниламиды, бронхолитики, антигистаминные препараты. Однако состояние больного не улучшилось. При бронхоскопии, выполненной в стационаре, выявлена ригидность стенки левого главного бронха, слизистая его легко кровоточит, в просвете определяется бугристое опухолевидное образование до 1,5 см в диаметре.
1) Какое заболевание может быть установлено?
2) Что следует выполнить для верификации процесса?
3) Ваша тактика лечения?
1) Центральный рак левого главного бронха.
2) Биопсию образования и цитологическое исследование биоптата.
3) Показана левосторонняя пульмонэктомия.
Задача № 2 Больной 45 лет обратился с жалобами на наличие геморроидальных узлов, зуд в области заднего прохода после акта дефекации. В течение 8 лет страдает периодическими кровотечениями из заднего прохода после акта дефекации. В последние годы стал отмечать выпадение геморроидальных узлов при небольшом натуживании, кашле, чихании, практически постоянно испытывает зуд.
Дополнительные исследования для постановки диагноза?
2) Лечебная тактика?
1-ректальное исследование, ректороманоскопия
2-плановая радикальная операция: геморроидэктомия по Милигану-Моргану
Задача № 3 Повторнородящая, 32 лет, доставлена в родильный дом скорой помощью с жалобами на кровянистые выделения из половых путей при беременности 36 недель. В анамнезе одни нормальные роды, один самопроизвольный выкидыш с выскабливанием полости матки и последующим эндометритом.
Кровотечение из влагалища началось внезапно алой кровью, кровопотеря достигла 200 мл. Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, пульс 90 уд/мин, АД 120/60 мм.рт.ст. Родовой деятельности нет. ОЖ 88 см, высота стояния дна матки 35 см. Матка легко возбудима, положение плода продольное, головка высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 132 уд/мин. Из половых путей незначительные кровянистые выделения алой кровью.
При развернутой операционной произведено влагалищное исследование: в зеркалах - шейка без патологии, длиной 3 см, наружный зев закрыт, из зева незначительные кровянистые выделения. При влагалищном исследовании отмечается пастозность сводов, кровотечение усилилось. Данные УЗИ: плацента расположена в нижнем сегменте матки, полностью перекрывает область внутреннего зева.
Диагноз? Тактика ведения беременной?
Диагноз: Беременность 36 недель. Положение продольное, предлежание головное. Полное предлежание плаценты, кровотечение. ОАА.
Тактика: госпитализация, действия направлены на пролонгирование беременности до 37-38 недель. Строгий постельный режим, спазмолитики, в-адреномиметики, магнезия, антианемическая терапия. Дезагреганты, препараты, укрепляющие сосудистую стенку. родоразрешение плановое путем кесаревоа сечения в срок 37-38 нед.
Если же кровотечение не останавливается - кесарево
БИЛЕТ №27
Задача № 1 Больной 41 года, поступил с жалобами на кашель с выделением небольшого количества мокроты, повышение температуры, общую слабость, боли в левом боку. Заболел остро 3 дня назад.
Объективно: состояние средней тяжести. Температура 38,7оС Ниже угла слева укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание, влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы. Диагностирована левосторонняя очаговая пневмония. Проводилось лечение пенициллином по 500 000 Ед 4 раза в день. Состояние больного улучшилось. На 10-й день у больного вновь повысилась температура до 38,5оС, усилилась одышка, боли в левом боку. При перкуссии слева над нижней половиной легкого, выраженное притупление, ослабленное дыхание и бронхофония.
При рентгеноскопии гомогенное затемнение с косой внутренней границей.
1) Какое осложнение развилось на 10-й день болезни?
2) Оцените тактику проводимого лечения.
3)Необходимое исследование для прямого подтверждения данного осложнения?
4) Назначьте дополнительное лечение.
Ответ:
Плевральный выпот (метапневмонический экссудатвный плеврит)
Неадекватно подобрана антибиотикотерапия, недостаточная доза пенициллина, лечение нужно было начинать с амоксициллина (0,5-1,0 г 3 раза в сутки), с применением жаропонижающих и отхаркивающих средств.
Нужно выполнить УЗИ плевральных полостей (определить объем экссудата), плевральная пункция, обзорная рентгенография ОГК
Плевральная пункция для удаления экссудата
Антибактериальная –цефатоксим 1-2 г 3-раза в сутки в\м + азитромицин 0,5 в\м 2 раза в сутки.,бронхолитики- Атровент 500 мкг ( 20 капель препарата развести в 5 мл физ.раствора и вдыхать через распылитель 4 раза в сутки), муколитики-Амброксол по 1 таблетке 3 раза в день.инфузионная терапия.
Задача № 2 Больной 43 лет обратился с жалобами на постоянные, ноющие боли в животе справа от пупка. Болен неделю, вначале появились боли по всему животу, был однократно кашицеобразный стул, затем боли локализовались справа от пупка. Занимался фитотерапией, к врачам не обращался. Раньше ничем не болел. Объективно: При осмотре состояние удовлетворительное, температура 36,80С, пульс 80 ударов в минуту, язык обложен, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. В правой подвздошной области определяется умеренно болезненное плотное образование 8х6 см, перитонеальных симптомов нет. Ректально б/о.
Диагноз?
Тактика лечения?
Ответ:
Острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат.
Проведение консервативной противовоспалительной терапии- антибактериальная терапия, ограничение физической активности. После рассасывания инфильтрата через 3-4мес плановая аппендэктомия . При появлении кллиники абсцедирования –экстренная операция вскрытия абсцесса, антибиотики, детоксикация.
Задача № 3 Повторнородящая 28 лет, доставлена в родильный дом машиной скорой помощи в тяжелом состоянии при беременности 36 недель. Первая беременность закончилась операцией корпорального кесарева сечения по поводу клинически узкого таза. Послеоперационный период осложнился субфебрилитетом и длительными кровянистыми выделениями из половых путей, переводилась для лечения в гинекологическое отделение. В дальнейшем от беременности предохранялась. Настоящая беременность протекала без осложнений. В последнюю неделю отмечала незначительные тянущие боли в области рубца. К врачу не обращалась. После физической нагрузки появилась острая боль в животе и потеряла сознание.
Состояние беременной тяжелое, резко бледна, на вопросы отвечает с трудом. Пульс нитевидный, не сосчитывается. АД 80/40 - 80/40 мм рт.ст. Живот умеренно вздут, неправильной формы, болезненный в нижних отделах, где определяется слабо выраженный симптом Щеткина. Положение плода косое, головка справа, четко пальпируются мелкие части плода. Сердцебиение плода не выслушивается.
Влагалищное исследование: шейка матки длиной 3 см, наружный зев закрыт, из цервикального канала яркие кровянистые выделения, предлежащая часть не определяется.
Диагноз? Акушерская тактика и объем реанимационных мероприятий
Ответ:
Диагноз: Свершившейся разрыв матки по рубцу после кесарева сечения при сроке беременности 36 недель. Геморрагический шок II степени, антенатальная гибель плода. Осложненный акушерский анамнез.
Акушерская тактика: срочная лапаротомия с ревизией органов малого таза. Объем операции решить после ревизии малого таза-. Ушивание матки или ампутация матки без придатков.
Объем реанимационных мероприятий: объем инфузионной терапии должен быть более 3000 мл
1.введение растворов с высокой молекулярной массой - оксиэтилированный крахмал- стабизол, инфукол
2. использование ингибиторов протеаз – контрикал – 10 мг\час
3. стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза – дицинон 4 мл в\в
4. введение свежезамороженной донорской плазмы + реополиглюкин
5. антиплазминовый препарат – Трансамчи – 700 мг на физиологическом растворе
6. преднизолон 10 мг\час
7. антибактериальная терапия
БИЛЕТ №28
Задача № 1 Больной 52 лет, поступил по поводу лихорадки с ознобами до 38,5оС, слабости, одышки при ходьбе. Болен в течение 1 месяца после ангины. В возрасте 18 лет перенес острый полиартрит. С 36 лет находили компенсированный порок сердца.
Объективно: бледность кожных покровов и слизистых. В легких в задних отделах влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Выраженная пульсация сонных артерий. Верхушечный толчок в V-VI межреберьях, разлитой, усиленный. Во II межреберье справа диастолический шум убывающего характера, распространяющийся вниз по левому краю грудины, а также грубый систолический шум с иррадиацией на шею. Пульс - 86 в минуту, ритмичный, высокий, быстрый. АД - 150/40 мм рт.ст. Селезенка прощупывается у края реберной дуги.
Осмотр ЛОР: декомпенсированный хронический тонзиллит. Поставлен диагноз подострого инфекционного эндокардита.
1) Приведите аргументы в пользу диагноза эндокардита.
2) Вероятный возбудитель.
3) Исследования для прямого подтверждения диагноза инфекционного эндо кардита?
4) Посев крови дал рост зеленящего стрептококка. Ваша тактика лечения?
5) Критерии эффективности лечения?
6) Продолжительность лечения?
1) Длительная лихорадка у больного с ревматическим аортальным пороком сердца, признаки анемии (бледность), спленомегалия.
2) Зеленящий стрептококк – чаще у больных пороком сердца с входными воротами инфекции в ротоглоточной области.
3) Посев крови не менее 3 раз в течение 48 часов, эхоКГ для выявления вегетаций на аортальных клапанах.
4) Пенициллин по 4 млн.ЕД в/в каждые 4 часа ( или Цефтриаксон 2г в/в 1 раз в день, или Ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 часов, или пенициллин + гентамицин 1мг/кг в/в каждые 12 часов).
5) Снижение и нормализация температуры, СОЭ; отрицательные результаты бак. посева крови; исчезновение клинических проявлений активности заболевания.
6) До 40 дней.
Задача № 2 Больному во время операции по поводу острого калькулезного холецистита после холецистэктомии через культю пузырного протока произведена холангиография. На рентгенограмме определяются расширенные печеночные протоки и общий желчный проток. В начале общего желчного протока виден как бы обрыв контрастного вещества, дальше общий желчный проток не контрастируется и в 12-перстную кишку контрастное вещество не поступает.
Как Вы расцениваете данные холангиограммы?
Каковы Ваши дальнейшие действия?
Как закончить операцию?
Ответ:
1.на холоангиограмме признаки холедолитиаз
2. нужно выполнить холангиотомию, убрать камни, и выполнить повторную холангиографию,
3. зашить желчный проток, поставить дренжи для контроля выведения желчи и и для контроля кровотечения. дренаж по керу.
4. зашить операционную рану послойно
Задача № 3 Повторнородящая, 40 лет, поступила в роддом по поводу преждевременных родов. В анамнезе двое родов и два искусственных аборта. Данная беременность протекала без осложнений. Сегодня появились схватки и одновременно с ними излились воды.
Через час после поступления родилась живая недоношенная девочка массой 2400 г, длиной 44 см. Через 10 минут самостоятельно отделился и выделился послед. Плацента цела, оболочки рваные, в остатках оболочек видны сосуды, прерывающиеся у места разрыва оболочек. Матка плотная, кровянистые выделения в небольшом .
Диагноз? Что делать? Ваши рекомендации при переводе в послеродовое отделение?
Ответ:
Ранний послеродовый период, третьих, преждевременных родов . Задержка дополнительной доли плаценты, кровотечение в раннем послеродовом периоде.
Ручное обследование полости матки и выделение задержавшейся дольки. если тонус матки после удаление дольки последа не восстанавливается- в\в инфузии окситоцина , наружно-внутреннй массаж матки на кулоке.
Постельный режим, антибиотикотерапия.

БИЛЕТ №29
Задача № 1 Больная 55 лет предъявляет жалобы на головные боли, мелькание мушек перед глазами, сердцебиение, чувство тревоги, плохой сон. В течение 5 лет находят повышение АД - 190/90 мм рт.ст. Пульс - 96 в минуту, ритмичный, тоны ясные, дующий систолический шум на верхушке. ЭКГ - без особенностей. У матери больной - гипертоническая болезнь.
1. Какая форма артериальной гипертензии у больной?
2. Стадия заболевания?
3. Какие заболевания следует исключить у данной больной?
1) Эссенциальная (первая).
2) Первая (нет поражения органов мишений), степень 3, тяжелая (Ад 190/90).
3) Феохромоцитому, НЦД.
Следует исключить заболевания, приводящие к симптоматической артериальной гипертензии: ренопаринхиматозные, феохромацитома, гипертириоз, первичный гиперальдостеронизм.
Задача №2
Задача № 2 В поликлинику, участковому терапевту, обратился мужчина 44 лет с жалобами на: наличие опухолевидного образования на передней поверхности шеи, больше справа, осиплость голоса.
При расспросе участковый терапевт отметил, что продолжительное время больной проживал в долине среди гор (Уральская гряда), где источником питьевой воды служит горная река.
При осмотре выявлено: заметное на глаз опухолевидное образование на шее справа, западение глазного яблока, сужение зрачка и глазной щели справа.
При осмотре шеи: пальпируется плотное, умеренно подвижное образование, до 3 см в диаметре, пальпаторно железа диффузно увеличена, эластической консистенции, безболезненная.
1. Ваш диагноз?
2. Дополнительные методы исследования?
3. План лечения?
Ответ дифференциальный ряд- узловой зоб, аденома щитовидной железы, рак щитовидной железы, эндемический зоб, поражение возвратного нерва справа- синдром Клода-Бернара_горнера- птоз, миоз, энофтальм справа.
Узи щитовидной железы, определение уровня гормонов – ТТГ, Т3, Т4 связанные и свободные. Пункционная биопсия узла, радиологическое исследование- поглащение йод 131.
План лечения- в связи с наличием осложнений, большого размера зоба, высокого риска малигнизации показано хирургическое лечение. Оъем зависит от данных гистологического исследования. Рак- тиреойдэктомия с иссечением регионарных лимфоузлов, узловой зоб, аденома- удаление доли с узлом. При эндемическом диффузно-узловом зобе- эутиреоз, гипотериоз: назначене левотироксина 0,1-0.15 в сут,.
Задача № 3 Первобеременная, 25 лет поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью. Длительность первого периода 10 часов, второго – 50 минут. Родился живой мальчик массой 4200г, длиной 54 см. В конце периода изгнания внутривенно введен метилэргометрин. Через 10 минут после рождения плода самостоятельно отделилась $плацента и выделился послед, цел. Одновременно с последом выделилось около 100 мл крови. Матка хорошо сократилась. Через 10 минут кровотечение возобновилось, и кровопотеря достигла 300 мл. Несмотря на наружный массаж, матка недостаточно сократилась, дно её на уровне пупка, кровянистые выделения продолжаются. Состояние удовлетворительное, пульс 88 уд/мин, АД 125/80 мм рт.ст.
Диагноз?
Что делать?
Алгоритм Ваших действий?
Ранний послеродовый период, первых срочных родов, кровотечение в раннем послеродовом периоде, гипотония матки. Крупный плод.
Тактика- наружно-внутренний массаж матки на кулаке с введение окситоцина 5 ЕД в 250 мл 5 % р-ра глюкозы с простогландинами. После сокрощения матки- извлечение руки , проверка тонуса матки, продолжение введения утеротоников, инфузионная терапия и гемостатическая терапия- дицинон, аминокапроновая кислота, трамексановая кислота. Если продолжается- операция. Органосохраняющая- эмболизация маточных артерий, наложение компрессионного шва на матку по Линчу,. Если не возможно- экстирпация матки, перевязка внутренних подвздошных артерий.
БИЛЕТ №30
Задача № 1Больной 35 лет, поступил с жалобами на боли в правом подреберье после приема жирной пищи и эмоциональных перегрузках. Болен около 2 лет. Желтухи, повышения температуры не было.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычного цвета. Со стороны легких и сердца изменений нет. Язык не обложен. Живот при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
Анализ мочи и крови без изменений. Билирубин общий - 12 ммоль/л.
Холецистография: желчный пузырь хорошо заполнен контрастным веществом, после приема яиц хорошо сократился. Теней конкрементов не обнаружено.
Дуоденальное исследование без особенностей.
Рентгеноскопия желудка в пределах нормы.
1) Диагноз и его обоснование?
2) Какая форма данной патологии вероятна?
3) Лечебная тактика?
1) Дискинезия желчных путей.
2) Гиперкинетическая.
3) Диета №5, холеретики, спазмолитики, тепловые процедуры.
Задача № 2 В поликлинику, к участковому терапевту, обратилась женщина, 54 лет с жалобами на: слабость, незначительное похудание, бессонницу, дрожание пальцев, нарушение менструального цикла и снижение работоспособности.
При расспросе участковый терапевт отметил возникновение этих симптомов после перенесенного гриппа, также отметил нервозность и возбудимость больной.
При осмотре выявлено: широко открытая глазная щель, отставание верхнего века при движении глаз вниз, редкое мигание. Тахикардия 120180 ударов в минуту, пульс аритмичный, АД 150/40 мм рт. ст., отеки на нижних конечностях, увеличение печени.
При осмотре шеи: заметное на глаз увеличение шеи, пальпаторно железа диффузно увеличена, эластической консистенции, безболезненная, подвижная.
1 Ваш диагноз?
2 Дополнительные исследования?
3 План лечения?
4 Показания к хирургическому лечению при данном заболевании?
Диагноз: диффузный токсический зоб 3 степени, тяжелая форма.
Исследования: ТТГ, Т3,Т4, АТ к рецепторам ТТГ, УЗИ щитовидной железы, поглощение радиоизотопного йода- повышается. ТТГ уменьшается, Т3 и Т4 увеличивается. Есть АТ к рецепторам ТТГ.
Лечение: консервативное – мерказолил 0,01 г ( 100 мг) по 4 раза в день под контролем лейкограммы 1 раз в неделю. В течении 3 недель продолжать лечение, после чего – проводим исследование ТТГ, если эутиреоидное состояние, то дозу снижаем до 10 мг 1 раз в день. Длительное лечение поддерживающей дозы 1- 1,5 года. Лечение радиоактивным йодом.
Симптоматическое- бета-блокаторы, анаболические стеройды, витамин В1
Показания к хирургическому лечению:
=ДТЗ средней и тяжелой формы при отсутствии эффективности медикаментозного лечения
=зоб 4 степень
=узловые и загрудинные формы зоба
=беременность 3-6 недели и лактация
=ДТЗ с мерцательной аритмией
=ДТЗ при отсутствии эффекта от консервативной терапии в детском и юношесков возрасте
- агранулоцитоз или тяжелая аллергия на фоне приема мерказолила
Задача №3 Б., 22 лет поступила в отделение патологии беременных с жалобами на тошноту, рвоту до 20 раз в сутки, потерю в весе 6 кг за неделю. Последняя менструация 2 месяца назад.
Общее состояние средней тяжести, истощена, слизистая губ сухая, склеры иктеричны, кожа бледная, с землистым оттенком, АД 90/60 мм рт ст, пульс 90 ударов в минуту, тоны сердца приглушены.
При влагалищном исследовании: шейка матки сформирована, плотная. Матка увеличена до 6 недель беременности, округлой формы, мягкой консистенции, безболезненная, придатки не определяются.
Анализ крови: Hb – 146г/л, эр – 3,0х1012г/л, л – 10,2 х 109г/л, Ht -40,0 . Общий белок – 48 мм/л, билирубин – 35,6 мм/л.
Анализ мочи: белок – 2,15 г/л, ацетон – 200 мг%, гиалиновые цилиндры – 5-6 в поле зрения, зернистые – 2-3 в поле зрения, клетки почечного эпителия – все поле зрения.
Диагноз и его обоснование? Какие дополнительные обследования необходимы? Терапевтические мероприятия? От чего будет зависеть Ваша дальнейшая тактика?
Диагноз: беременность 6 недель. Ранний гестоз. Рвота беременных. Тяжелой степени.
Дополнительные методы исследования: УЗИ почек, биохимия крови ( креатинин, мочевина) для исследования функции почек.
Терапевтические мероприятия: диета – прием пищи маленькими порциями . щелочное питье. Блокирование рвотного рефлекса: атропин 0.1%-0.5 мл в/м, тавегил , дроперидол 1 мл в/инфузия: кристаллоиды, коллоиды, парентеральное питание ( альбумин в\в), витамин С, рибоксин, фолиевая кислота. В случае отсутствия эффекта от консервативного лечения в течении 3 дней – прерывание беременности.
БИЛЕТ №35
Задача № 1 Больная 34 лет. Жалобы на слабость, быструю утомляемость, головокружение, периодические приступообразные боли в правом подреберье. Подобные жалобы беспокоят с детства, в период обострений окружающие обращали внимание на желтушность кожи и склер.
При осмотре бледность и желтушность кожи и склер. Сердце - тоны звучные, ритмичные, систолический шум на верхушке. Живот мягкий, болезненный, в правом подреберье, в точке желчного пузыря. Печень по краю реберной дуги, плотная слегка болезненная, селезенка пальпируется на 5 см ниже реберной дуги, плотная.
Анализ крови: Нb - 80 г/л, эр. - 2.4х1012/л, цв.пок. - 1.0, лейк. - 9.8х109/л,п/я - 6, с/я - 67, эоз. - 0.5, баз. - 0.5, мон. - 3.5, тромб. - 150000, ретик. - 15%, СОЭ - 30 мм/час. Диаметр большинства эритроцитов - 6.2 микрона. Реакция Кумбса - отрицательная, билирубин - 28.5 ммоль/л, непрямой - 26 ммоль/л.
Дайте гематологическую характеристику анемии. Форма желтухи? Что ожидается при УЗИ желчных путей? Какая осмотическая резистентность эритроцитов ожидается? Основной метод лечения?
Анемия средней тяжести, нормохромная, гиперрегенераторная.
Гемолитическая врожденная (болезнь Минковского-Шоффара).
Камни желчного пузыря.
Сниженная.
Спленэктомия.
Задача № 2 Больной, 49 лет, жалуется на чувство тяжести в эпигастральной области после еды, упорную рвоту с «тухлым» запахом и примесью давно съеденной пищи, потерю веса, слабость. Болен около 11 лет. Его дефицит веса составляет 15 кг. Пациент бледен, кожа сухая. В верхней половине живота контурируется растянутый желудок, имеется шум плеска натощак. При рентгенологическом исследовании определяется задержка контрастной массы в желудке более чем на 24 ч.
Диагноз? Какое дополнительное обследование необходимо? Лечебная тактика?
Ds: Стеноз выходного отдела желудка (стеноз привратника), стадия декомпенсации
Дополнительное обследование: рентгенография пищевода и желудка с барием.
Лечение: предоперационная инфузионная терапия с целью коррекции водно- электролитного баланса. Оперативное лечение:стволовая ваготомия с антрумэктомией или резекция желудка по Бильрот I или Бильрот II. При тяжелом состоянии,пожилом возрасте- гастроэнторостомия.
Задача № 3 Первобеременная, 24 лет, поступила в отделение патологии беременности родильного дома для подготовки к родам в сроке беременности 38 недель.
В детстве болела корью, взрослой – частыми ангинами, в течение 5 лет ежегодно повторяются атаки ревматизма, последняя год назад. Беременность первая, дважды госпитализировалась в ревмато-кардиологическое отделение для обследования.
Состояние удовлетворительное, жалуется на одышку при ходьбе. Кожа и слизистые нормальной окраски. Масса тела 70 кг, рост 159 см. ОЖ 102 см, ВДМ 34 см Размеры таза 26,28,30,20. Отеков нет, температура 36,7. Пульс 80 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 115/70, 115/70 мм рт.ст. Границы сердца несколько расширены влево. Тоны приглушены, систолический шум на верхушке и акцент II тона на легочной артерии, печень не пальпируется. На ЭКГ – левограмма, синусовая тахикардия, умеренно выраженные дистрофические изменения миокарда. Ревмотесты отрицательные. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, Сердцебиение плода 136 уд/мин, ясное, ритмичное. По УЗИ один живой плод в головном предлежании, срок беременности 37 недель и 5 дней, масса 3480.0. КТГ –8 баллов.
В отделении получала дието- и витаминотерапию, кардиотоническую терапию. Одышка исчезла.
Диагноз? План ведения родов и послеродового периода?
Ds: Беременность 38 недель. Положение плода продольное. Предлежание головное.
Сопутствующие заболевания: Хроническая ревматическая болезнь сердца., неактивная фаза.Компенсированный порок митрального клапана.
План ведения родов: родоразрешение через естественные родовые пути с применением спазмолитических и обезболивающих средств, профилактикой кровотечения и гипоксии плода. При ухудшении гемодинамических показателей во втором периоде родов – выключение потуг путем наложения акушерских щипцов, применение кардиотонических средств (сердечные гликозиды). Мониторное наблюдение за функцией сердечно-сосудистой системы во время родов и в раннем послеродовом периоде.
В послеродовом периоде для улучшения функции миокарда: ингаляции увлажненного кислорода, кардиальная терапия: витамины В1, В6,С, кокарбоксилаза, рибоксин.
БИЛЕТ №38
Задача № 1 Больная 55 лет, страдает ожирением и гипертонической болезнью. За последние годы особенно резко стала прибавлять в весе, появилась сонливость, зябкость, запоры. В настоящее время кроме этого беспокоит одышка, отеки, головные боли.
При осмотре: сухость и бледность кожных покровов. Отеки на ногах плотные. Подкожно-жировой слой развит избыточно. Пульс - 50 в минуту. АД - 90/40 мм рт.ст. Щитовидная железа не увеличена, пальпируется.
Поставьте диагноз.
Какие изменения Е3, Т4 и ТТГ в крови ожидаются?
Назначьте лечение.
Гипотериоз.
Снижение Т3, Т4 и повышение ТТГ.
Сочетание трийодтиронина (Т3), начиная с малых доз 5 мкг/сут, левотироксина (Т4), начиная с 25 мкг/сут, затем дозу увеличивают до получения клинического эффекта.

Задача № 2 Машиной СМП доставлен больной 45 лет с жалобами на рвоту с кровью. В течение трех дней употреблял спиртное, после чего появилась рвота. Во время очередной рвоты он заметил свежую кровь в рвотных массах.
Объективно: состояние средней степени тяжести, пульс 100 уд/мин, АД – 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не определяются. Ректально – кал обычного цвета. Нb – 100г/л.
Ваш диагноз?
Ваши действия?
Прогноз?
В чем будет заключаться консервативная терапия?
Ответ: 1)Синдром Меллори-Вейса, постгеморрагическая анемия легкой степени.
2) необходимо поставить зонд Блэкмора на 24 часа с оценкой гемостаза ( сдуваем балон- сохранение кровотечения-операция гастротомия с прошиванием сосудов пищевода) и гемостатическая терапия- дицинон, аминокапроновая кислота.
3) прогноз неблагоприятный, велика возможность рецидива кровотечения
4) 10 мл 10%-ного раствора хлорида кальция внутривенно или 10 мл 10% раствора глюконата кальция внутримышечно, 1-2 мл 1 % раствора викасола внутримышечно. дицинон, аминокапроновая кислота
В дальнейшем лечение железодифицитной анемии – сорбифер по 2 табл 3 раза в день в течение 1 месяца.
Задача № 3 Беременная Э., 35 лет, поступила в род дом с начавшейся родовой деятельностью при беременности сроком 36 недель с жалобами на головную боль и головокружение, появившееся 2 дня назад.
Настоящая беременность третья. Состоит на учете в женской консультации с 12 недельного срока, АД постоянно -140/90 мм рт. ст., белок в моче не обнаружен, отеков не наблюдалось.
Состояние удовлетворительное, жалуется на головную боль, повышенную утомляемост. Отеков нет, АД 150/90 на левой и 155/90 мм рт. ст. на правой руке. PS 80 уд в мин. ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Сердце – небольшое расширение границ влево и акцент II тона над аортой. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
При влагалищном исследовании: влагалище свободное, шейка матки 0,5 см, мягкая, расположена по центру, наружный зев – открытие 2 см, плодный пузырь цел, предлежащая головка прижата ко входу в малый таз, мыс не достигается.
Анализ мочи – белка нет.
Исследование глазного дна – соски зрительных нервов бледные, артерии сужены, вены без изменений.
Диагноз? Дифференциальный диагноз. Возможные осложнения в родах? Лечение? Обоснуйте тактику ведения родов?
Ответ: диагноз: I период, латентная фаза, преждевременных третьих родов при беременности 35 недель. ( срочные роды 37-42 неделя), положение продольное, головное предлежание, вид и позиция не описаны. Гестоз легкой степени , гипертензионный вариант.
Диф д-з: протеинурич и отечный вариант гестоза, преэклампсия, эссенциальная или симптоматическая гипертензия
Осложнения в родах: преэклапсия, эклапсия, гипоксия плода, Ааномалии родовой деятельности,кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. Респираторный дисстресс синдром плода
Лечение: сульфат магния 25%- 50 мл в 200 физ р-ра + эуфиллин 2,4% -10 мл., седативная терапия- валерьянка. Антиагреганты – трентал, витамины, антиоксиданты- вит Е, кокарбоксилаза.
Ведение: через естественные родовые пути с постоянным контролем АД, профилактикой кровотечения, преэклапсии, эклапсии и гипоксии плода, аномалии родовой деятельности. Кесарево сечение не проводим, тк гестоз легкой степени тяжести.
БИЛЕТ №39
Задача № 1 Больной 40 лет, поступил с жалобами на кашель с выделением гнойно-кровянистой мокроты, одышкой, повышением температуры до 39оС. Заболел остро, 5 дней назад.
Объективно: состояние тяжелое. ЧД - 32 в минуту. В легких справа в задне-нижних отделах укорочение перкуторного звука, звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы.
На рентгенограмме затемнение справа соответственно нижней доле несколько полостей с уровнем. Лейкоциты крови - 18 х 109/л со сдвигом влево.
Диагноз заболевания легких и его обоснование?
Вероятный возбудитель? Как его выявить?
Какое антибактериальное лечение показано?
Что следует контролировать в процессе лечения?
Какой метод лечения следует обсудить помимо антибиотиков?
Внебольничная правосторонняя нижнедолевая абсцедирующая пневмония.
Стафилококк; посев мокроты.
Полусинтетические пенициллины ( амоксиклав/клавулонат по 1,2 г в/в 3р +азитромицин 0,5 1 р).
Рентгенологический контроль легких, ОАК.
Задача № 2 У больного, 30 лет, 4 мес. назад возникла перемежающаяся хромота: через каждые 300-400 м он был вынужден останавливаться из-за болей в икроножных мышцах. Перед госпитализацией это расстояние сократилось до 100 м, появились боли в 1-ом пальце правой стопы. Одновременно на пальце образовалась глубокая некротическая язва. Голени больного имеют мраморную окраску, дистальные части стоп синюшно-багрового цвета. Ногти сухие и ломкие. Пульс на артериях стопы и голени отсутствует, на подколенных артериях – ослаблен. Резко положительный симптом плантарной ишемии.
Ваш диагноз?
Дополнительные исследования для уточнения диагноза?
3) Какое лечение показано больному?
Ответ:
Облитерирующий атеросклероз магистральных артерий нижних конечностей, окклюзия левой бедренной артерии стадия 2Б, окклюзия правой бедренной артерии стадия 4.
ультразвуковое дуплексное сканирование. Транслюмбальная аортография.
Хирургическое при 3 и 4 степени-. Бедренно-подколенние шунтирование (какое именно зависит от локализации тромба, которое надо уточнить.) либо стентирование, эндартерэктомия, прямая реваскуляризация, возможна ампутация.
Медикаментозное: для улучшения микроциркуляции пентоксифиллин 2%-5 мл, реополиклюкин 10%-400 м, аспирин 125мг, папаверина гидрохлорид 2%-2мл, симвастатин 0,02. Диета с пониженым содержанием холестерина и насыщенных жиров.
Задача № 3 Повторнородящая 28 лет, доставлена в родильный дом бригадой скорой помощи с регулярной родовой деятельностью.
В анамнезе одни нормальные роды, самопроизвольный аборт и два медицинских аборта. Данная беременность пятая, протекала без осложнений. В процессе проведения обследования излились воды, густо окрашенные кровью.
Общее состояние роженицы средней тяжести, жалобы на постоянные боли внизу живота. Кожные покровы и видимые слизистые бледны. Пульс 106 уд/мин, мягкий, АД 80/40- 80/40 мм рт. ст. Матка напряжена, болезненная при пальпации, части плода определяются с трудом. Положение плода продольное, головка малым сегментом в полости малого таза. Сердцебиение плода 160 ударов в минуту. Схватки 3 за 10 минут.
Влагалищное исследование: во влагалище сгустки крови, шейка сглажена, открытие почти полное, плодного пузыря нет, плацентарная ткань не определяется, головка в широкой части полости малого таза, стреловидный шов в правом косом размере мыс не достижим.
Диагноз? Что делать?
Ответ : 2 период вторых срочных родов при беременности 39 недель. положение продольное, головное предлежание. Преждевременная частичная отслойка нормально расположенной плаценты, геморрагический шок 2 степени. Осложненный акушерский анамнез.
Ведение родов через естественные родовые пути с наложением полостных акушерских щипцов. ручное отделение последа и обследование матки, введение утеротоников Препараты: восполнение оцк -кристаллоиды 500 мл, рефортан 650.
БИЛЕТ №40
Задача №1 Больная 38 лет. Поступила с жалобами на ноющие боли в подложечной и околопупочной области без определенной периодичности, вздутие живота, тошноту, иногда рвоту, чередование запоров и поносов.
Больна в течение 10 лет, но к врачам никогда не обращалась.
Объективно: состояние удовлетворительное. Рост -165 см, масса тела – 66 кг. Язык со сглаженными сосочками, имеется ангулярный стоматит, слоистость ногтей. Бледность кожи и слизистых. Живот несколько вздут, разлитая нерезкая болезненность в подложечной области. Месячные нерегулярные, продолжительные.
Анализ крови: Hb - 85 г/л, эритроциты 3,1*1012/л, ЦП – 0,75.
Желудочный сок: кислотность 0-0-15, не изменяется после введения гистамина.
На основании полученных данных поставлен диагноз: Хронический гастрит с секреторной недостаточностью. Железодефицитная анемия средней степени тяжести.
Какие аргументы в пользу диагноза хронического гастрита?
Какие признаки секреторной недостаточности?
Какие признаки дефицита железа? Как его подтвердить?
Какие методы лечения секреторной недостаточности?
Лечение анемии.
Диспепсические симптомы, эпигастральные боли без периодичности, разлитая болезненность, хроническое доброкачественное течение.
Тошнота, рвота, гистаминорезистентная ахлоргидрия.
Сглаженные сосочки языка, изменения ногтей, ангулярный стоматит, гипохромная анемия. Анализ крови на содержание железа, ОЖССС.
Заместительная: препараты соляной кислоты, желудочный сок.
Прием препаратов железа ( сорбифер Дурулес, ферроплекс).
Задача № 2 У больного, 58 лет, стали возникать боли в левой икроножной мышце после прохождения 40-50 м, нога стала мерзнуть даже в летнее время и уставать после непродолжительного стояния. При осмотре стопа и нижняя треть голени слева бледнее, чем справа, на ощупь холоднее. Пульс на левой нижней конечности определяется лишь на общей бедренной артерии. Общее состояние больного удовлетворительное.
Ваш диагноз? Что нужно для уточнения диагноза? Как лечить больного?
Диагноз: Облитерирующий атеросклероз магистральных артерий нижних конечностей. Окклюзия левой бедренной? артерии, стадия II Б.
Для уточнения: ультразвуковое дуплексное сканирование. Транслюмбальная аортография. Узнаем локализацию тромба.
Лечение: Хирургическое. . Необходимо провести или стентирование сосуда или замещение пораженного участка ауто или аллотрансплантантом .
Бедренно-подколенние шунтирование (какое именно зависит от локализации тромба, которое надо уточнить.)
Задача № 3 Повторнородящая 25 лет, поступила родильный дом 3 недели назад по поводу угрожающих преждевременных родов в сроке беременности 34-35 недель.
В анамнезе одни роды и медицинский аборт. При поступлении диагностировано тазовое предлежание плода. По УЗИ предполагаемая масса плода 2800,0. В отделении находилась на полупостельном режиме, получала седативную терапию и спазмолитики (свечи с папаверином, инъекции 25% магнезии по 5 мл в/м, бриканил в таблетках по 2,5 мг 4 раза в день). Вчера в 23.30 появились нерегулярные схватки, по поводу чего проводилась инфузия партусистена с кратковременным эффектом. С 2.00 в связи с развитием регулярной родовой деятельности переведена в родильный блок.
При переводе состояние удовлетворительное. АД 120/80-120/80 мм рт.ст. Головка плода в дне матки, тазовый конец над входом в малый таз. Сердцебиение плода 140 уд/мин, ритмичное. Схватки 4-5 за 10 минут. Шейка матки сглажена, открытие 5 см. Плодный пузырь цел, предлежат стопы плода. Ягодицы над входом в малый таз.
Диагноз? Дальнейшая тактика ведения родов?
Диагноз: I период II срочных родов, при беременности 37-38 недель, активная фаза. Положение плода продольное, полное ножное предлежание плода.
План родов:
При хорошем состоянии беременной и плода, нормальных размерах таза и средних размеров плода (2 800), при «зрелой» шейки матки роды можно вести через естественные родовые пути под мониторным контролем. В процессе родов могут появится осложнения со стороны матери и /или плода, и план ведения может быть изменен в сторону оперативного родоразрешения. Хотя многие учреждения склоняются к КС (особенно при полных предлежаниях). Если роды через ЕРП, то в родах обезболивание, спазмолитики, утеротоники, вскрытие плодного пузыря и пособие по Цовьянову.
БИЛЕТ № 41
Задача 1. Больная 45 лет. Жалобы на боли и тугоподвижность в суставах, утреннюю скованность. Больна 2 года. Принимала бруфен без видимого эффекта. Лечение делагилом было прервано из-за появления головокружения и ухудшения зрения.
Объективно: небольшая припухлость, болезненность и ограничение движении в суставах кистей рук, лучезапястных и коленных. В остальном без особенностей.
При рентгенографии суставов: уменьшение межсуставных щелей, сращения и единичные узуры, околосуставной остеопороз.
СОЭ - 45 мм/час, СРБ – 20 мг/л, суммарный РФ – 68 u/ml (N 0,0 – 20,0 u/ml ).
Сформулируйте полный диагноз.
Учитывая неэффективность предшествующего лечения, длительность заболевания, активность процесса, имеются показания для изменения базисной терапии. Какой препарат необходимо назначить?
Какие заболевания следует исключить до назначения новых базисных средств?
Какова методика лечения?
Какие методы контроля переносимости лечения?
Когда можно ожидать положительного эффекта? Что следует назначить до его полного появления?
Ревматоидный артрит, серопозитивный, суставная форма, 3 стадия, активность 2, ФК 1-2.
Метотрексат вначале по 7,5 мг, с постепенным увеличением дозы до 15-25 мг/неделю.
Следует исключить: кожные заболевания (экзема, дерматит); заболевания зубов и десен (риск стоматита); болезни крови (полный анализ крови - миелосупрессия), реакции на другие лекарственные препараты; заболевания почек (ОАМ, по Нечипоренко, креатинин); заболевания печени (осадочные пробы, трансаминазы, билирубин)
Метотрексат принимать вечером 1 раз в неделю, в день его приема отменяют НПВС, через 24 часа после приема метотрексата назначают фолиевую кислоту 1 мг/сут вплоть до следующего приема.
Клинические (появление кожного зуда, стоматита, металлического вкуса во рту, поноса, кровотечения), ОАК, ОАМ.
Через 4-8 недель. НПВС, ГКС.
Задача 2. Больная, 24 лет, оперирована по поводу бронхоэктатической болезни. Удалена нижняя доля левого легкого и язычковые сегменты. Через 3 ч после операции состояние больной тяжелое. Она предъявляет жалобы на чувство давления в груди, сердцебиение, одышку. Температура тела нормальная. Слева над всей половиной грудной клетки определяется коробочный звук. Дыхание резко ослаблено. При полипозиционном рентгенологическом исследовании в левой плевральной полости обнаружено наличие значительного количества воздуха. Оставшаяся часть легкого коллабирована. В синусе определяется небольшое количество жидкости. Средостение смещено вправо.
1. Что могло быть причиной возникшего осложнения?
2. Какова последовательность Ваших действий для ликвидации этого осложнения?
Причина осложнения: несостоятельность швов культи бронха. закрытый пневмоторакс.
Тактика: временное эндоскопическое закрытие культи брорнха с последующей реторакотомией и наложением швов на культю бронха, постановка дренажа в плевральную полость для удаления скопившегося воздуха и расправления оставшейся части легкого.
Задача 3. П., 30 лет, поступила в родильный дом с диагнозом: Беременность 40 недель I период родов, активная фаза. Варикозная болезнь нижних конечностей. Ожирение первой степени.
Через три часа родоразрешилась живым доношенным плодом массой 4100,0.сразу после родоразрешения состояние ухудшилось, появилась одышка, сердцебиение, озноб, снизилось АД до 90/50; 85/50 мм.рт.ст. При аускультации легких – выслушиваются хрипы.
Предполагаемый диагноз?
Тактика обследования, ведения?
Предполагаемый Ds: Последовый период, срочный родов, Кровотечение в последовом периоде. Геморрагический шок II степени. Крупный плод. тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Обзорная R-графия ОГК, ангиография, ЭКГ. Лечение: гепарин 5000-10000 ЕД в/в струйно. Дезагреганты- аспирин 500 мл. тромболитики: стрептокиназа 250 000 ЕД. эффективное обезболивание промедол, трамал. Допамин в/в кап. 2-5 мкг/кг/мин. Эуфиллин 10 мл. в/в.
Варикозная болезнь нижних конечностей. Ожирение первой степени.
Обследование и тактика: необходимо оценить характер выделений из влагалища, степень сокращения матки, определить признаки отделения плаценты (Шредера, Кюстнера-Чукалова, Альфельда).
Необходима немедленная инфузионная терапия с целью восполнения ОЦК (катетеризация локтевой вены), катетеризация мочевого пузыря. Выделение последа по Креде-Лазаревичу с применением обезболивающих средств. При отсутствии эффекта – ручное отделение плаценты и выделение последа. В послеоперационном периоде – введение утеротонических средств, наружный массаж матки.
БИЛЕТ № 42
Задача 1. Больная 40 лет, поступила с жалобами похудания за год около 10 кг, субфебрилитет, сердцебиения.
При осмотре: температура – 37.10 С, пониженного питания. Симптомы Штельвага, Грефе, Мебиуса – положительные. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук. Тоны сердца громкие, ритмичные, тахикардия, систолический шум на верхушке. Пульс – 120 в минуту. АД – 160/95 мм рт. ст.
Предположительный диагноз и его обоснование?
Чем обусловлены тахикардия и подъем АД?
Методы исследований необходимые для подтверждения диагноза?
Какое лечение показано?
Чего не хватает в описании объективных данных?
Тиреотоксикоз, средней тяжести.
Активацией симпатико-адреналовой системы.
Исследование уровня ТТГ (снижен), Т3(повышен общий и свободный Т3), Т4 (повышен общий и свободный Т4), ХЛ снижен, УЗИ щитовидной железы, радиологическое исследование щитовидной железы ( захват йод 131 щит.железой выше 50%, автономия), антитела к микросомальной фракции и к тиреоглобулину, увеличение основного обмена на 20%.
Мерказолил (начинаем с больших доз – 30 мг/сут до достижения эутиреоза, длительность лечения 1-2 года),
·-блокаторы.
Описания состояния щитовидной железы.
Задача 2. Больная 58 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Постменопауза 10 лет. АД 170/100 мм.рт.ст. Масса тела 92 кг, рост 150 см. При влагалищном исследовании: наружные половые органы и влагалище с явлениями возрастной инволюции, слизистая оболочка влагалища легко ранима, шейка матки не эрозирована, симптом «зрачка» отрицательный, из канала шейки матки скудные кровянистые выделения, матка незначительно увеличена, придатки не определяются, параметрии свободны.
Предположительный диагноз? Врачебная тактика?
Какие дополнительные формы исследования необходимо провести?
Какой патогенетический вариант данного заболевания и его прогноз?
Какое лечение необходимо в данном случае?
ДЗ: Аномальное маточное кровотечение постменопаузального возраста.гиперплазия эндометрия?, Рак тела матки? (вар 1)
Тактика:госпитализация и обследование.
Исследования: 1. Лаб исслед (липиды. увеличены. Глюкоза, белок)
Гинек. Осмотр.узи трансвагинальное.

3. Цитология- вакуум аспирация миометрия, мазки с ШМ и цервик. Канала., цитогормональное исследование вагинальных мазков с КПИ( при 1 типе повышено)
4. гистеросальпингография , раздельное диагностическое выскабливание.
5.Цистоскопия, ректороманоскопия- распространение процесса. мамография.
Вариант 1, так как возраст больше 40 лет, ожирение, гипертоническая б-нь. При нём отмечается высокодиф-й железистый рак. 5-я выживаемость-60%.
Лечение-Хир. Лечение: экстирпация матки с придатками (1А и 1Б), при 1В-расширенная экстирпация матки с придатками с клетчаткой малого таза и регионарными лимфоузлами с эндовагинальным облучением-по Вертгейму.
2ст- вертгейм+ облучение, 3стА- вертгейм + забрюшинная лимфодисекция+ резекция большого сальника+облучение, 3Б- сочетанная лучевая терапия., 4-облучение, паллиотив
Гормонотерапия:прогестагены-депо-провера, 17-ОПК, эстрогены-тамоксифен, кломифенцитрат А. применяют до и после операции.
17ОПК-500мгежеднев 3мес, 2р/нед-3мес, 1р/нед-2,5года.
Задача 3. Больная 57 лет доставлена в приемный покой с жалобами на боли в правой половине живота с иррадиацией в правую лопатку, тошноту. Больна 12 часов, боли в этих отделах живота появились после ужина, постепенно нарастали, ночью лечилась горячей грелкой. В прошлом подобных болей не было, стул и диурез нормальные.
Объективно: температура 380С, пульс 96 ударов в минуту. Язык обложен белым налетом, сухой. При пальпации определяется резкая болезненность и напряжение мышц в правом подреберье и правой подвздошной области с положительным симптомом Щеткина-Блюмберга. Положительный симптом Ровзинга. Печень и желчный пузырь пальпаторно не определяются. Лейкоцитоз 16,0 . 109, анализ мочи б/о.
Диагноз?
Дифференциальный диагноз?
Дополнительные методы диагностики?
Тактика ведения больного?
Диагноз: Острый аппендицит подпеченочная локализация
Дифференциальный диагноз: острый холецистит, острый панкреатит.
Дополнительные методы диагностики: Узи, диагностическая лапароскопия, посмотреть альфа-амилазу и липазу.
Тактика ведения больного: хирургическое лечение (если это о.аппендицит или о.холецистит), если панкреатит: холод, голод и покой, если уже некроз то некрэктомию.
БИЛЕТ № 44
Задача №1 Больной 30 лет. Поступил в клинику с жалобами на постоянные боли в позвоночнике, преимущественно в поясничном отделе, ограничение движения, "одеревенелость" позвоночника. Впервые боли появились 5 лет назад, сопровождались субфебрилитетом, позже температура, как правило, была нормальной. Лечился тепловыми процедурами. Через год к болям присоединилось ограничение подвижности в позвоночнике, распространявшееся снизу вверх.
При осмотре: бледен, питание пониженное. Движения в позвоночнике резко ограничены, выраженная атрофия мышц спины, бедер. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 20 в минуту. Тоны Сердца ритмичны. ЧСС -66 в минуту. АД - 110/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
Предположительный диагноз?
Какие изменения могут быть обнаружены на рентгенограмме позвоночника?
Тактика лечения?
Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева).
«Бамбуковый» позвоночник (линейные зоны оссификации фиброзного кольца, окостенение межостистых и желтых связок), сужение, анкилоз крестцово-подвздошных сочленений.
НПВС (целекоксиб, мелоксикам, кетопрофен), ГКС (при периферическом артрите и энтезитах локально), сульфасалазин 2-3 г/сут не менее 3-4 мес. (при неэффективности НПВС, и высокой активности процесса), ингибиторы фактора некроза опухоли (при стойкой высокой активности – инфликсимаб в/в 5мг/кг), ЛФК, массаж, физиотерапия.
. Задача № 2. Больная 15 лет поступила в стационар в связи с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, которые появились после задержки очередной менструации на 3 месяца и продолжаются в течение 12 дней. Из анамнеза: больна хроническим тонзиллитом. При осмотре кожные покровы бледные, пульс 82 в мин., ритмичный, АД 110/70 мм.рт.ст., уровень гемоглобина 90 г/л, гематокрит 28%. Живот мягкий, безболезненный. Результаты гинекологических исследований: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, девственная плева цела. При ректоабдоминальном исследовании: матка нормальных размеров, плотная, безболезненная, придатки с обеих сторон не увеличены, выделения из половых путей кровянистые, умеренные.
Диагноз? Тактика врача?
Какие данные подтверждают диагноз?
Какова причина возникновения заболевания?
Какие дополнительные методы исследования необходимы?
Врачебная тактика? (методы лечения).
Ответ:

Диагноз: Дмк ювенильного возрастапо типу метроррагии( т.к.нерегулярный) фаза кровотечения постгеморрагическая , анемия средней степени. Тактика: Гемостаз. В данном случае, учитывая нормальное общее состояние предпочтительнее гормональный гемостаз. Эстроген-гестагенные препараты по 1т 3-4р/день (гемостаз в 1день). Затем дозу уменьшают по 1 т/день 15-20дн. Лечение анемии: препараты железа (ферроплекс, конферон)в/м (феррум-лек) 6 мес. Вит В12 по 200мкг/день с фолиевой кислотой по 0,001 2-3р/день. В6 табл 0,005 3р/день, 5%-1мл 1р/день Вит С 5%-1мл 1р/день. Диета богатая белком.
2) подтверждают диагноз- возраст, кровотечение, задержки очередной менструации на 3 месяца, уровень гемоглобина 90 г/л
3) незрелость гипоталамо-гипофизарной системы, неутановившиеся почасовые ритмы выделеня люлиберина,- это ведет к атрезии фолликула или персистенции фолликула, 4) В Сложных случаях-диагност-е выскабливание, гормон. Профиль, УЗИ 5)С целью предупреждения рецидива: эстог-гестаг 16-21 день или норколут по 5 мг с 16-21д, дюфастон 10-20 мл с 16-21д. Физио: иглорефлексотерапия, электропунктуры, лазеропунктуры.
Задача №3. Больной В., 45 лет, поступил в стационар по поводу ущемленной пахово-мошоночной грыжи. Из анамнеза выяснено, что грыжа у больного в течение 6 лет, беспокоила мало, в связи с чем операцию откладывал. Два часа назад грыжа увеличилась в размерах, стала плотной и болезненной. Через 30 мин. больной взят на операционный стол. Во время операции ущемленная петля кишки ускользнула в брюшную полость до вскрытия грыжевого мешка, в связи с чем состояние ее определить не удалось.
Как правильно поступить в данном случае и зачем?
Ответ:
Больному должно было быть назначено динамическое наблюдение хирурга в стационаре и при первых признаках перитонита лапаротомия. Ревизия органов брюшной полости. Объем оперативного вмешательства зависел бы от операционных находок.
БИЛЕТ № 45
Задача 1. Больная 30 лет, обратилась к врачу с жалобами на боли в области шеи, усиливающиеся при глотании, головные боли, повышение температуры до 38.5оС. Заболела остро, ранее перенесла ОРЗ.
Объективно: щитовидная железа III степени увеличения, плотная, умеренный тремор рук, потливость. Пульс – 100 в минуту, ритмичный. Тоны сердца ясные.
Анализ крови: лейкоциты – 9.2х109 /л, СОЭ – 46 мм/час.
Поставьте диагноз.
Ожидаемый уровень Т4 крови, поглощение радиоактивного йода щитовидной железой?
Какое лечение показано?
Подострый тиреоидит (тиреоидит Де Кервена, вирусный тиреоидит).
Уровень Т4 повышен, ТТГ повышается, поглощение радиоактивного йода понижено.
ГКС (преднизолон 10мг 3-4 раза в день в течение 2-3 недель с постепенным уменьшением дозы до нормализации величины захвата йод 131 щит.железой). Тиреоидные гормоны (трийодтиронин 80 мкг в день) для подавления секреции и снижения уровня ТТГ в крови.
Задача 2. Больной Д., 40 лет, поступил в хирургическое отделение по поводу ущемленной паховой грыжи через 10 часов после ущемления. В срочном порядке взят на операцию. На операции после вскрытия грыжевого мешка обнаружены две петли тонкой кишки синюшного цвета, которые после рассечения ущемляющего кольца приняли обычную окраску, появилась перистальтика. Содержимое грыжевого мешка погружено в брюшную полость, операция завершена пластикой пахового канала.
Через 8 часов после операции внезапно появились сильные боли в животе, при осмотре выявлена клиника разлитого перитонита, в связи с чем больной взят в операционную. Оказалось, что источником перитонита явилась перфорация некротизированной петли тонкой кишки.
Что, по вашему мнению, привело к некрозу кишки, несмотря на её жизнеспособность при ревизии?
Как называется описанный вид ущемления?
Что необходимо предпринять для исключения подобной ошибки?
Ответ:
1) Недостаточно осмотрели петли кишечника. Необходимо осмотреть третью петлю, лежащую в свободной брюшной полости (ретроградное ущемление).

2) Ретроградное или W - образное ущемление встречается по данным ЖВ.Вознесенского и С. ЛГорелика в 2,6% всех случаев ущемления и характерно для лиц пожилого возраста. Коварность этого ущемления состоит в том, что ущемленный отдел кишки находится в свободной брюшной полости, а сдавливающие его две неизмененные петли кишки в просвете грыжевого мешка. Оперирующий хирург должен знать и помнить, что если в грыжевом мешке имеется две петли, то необходимо осмотреть межуточный отдел и определить его жизнеспособность.

3) Если в грыжевом мешке имеются две петли кишки, необходимо осмотреть третью, лежащую в свободной брюшной полости (ретроградное ущемление).
Основными признаками, свидетельствующими о жизнеспособности ущемленной кишки (органа), являются:
а) восстановление нормального блестящего розового цвета серозного покрова;
б) восстановление пульсации брыжеечных сосудов;
в) восстановление перистальтики кишки.
В случае сомнения в жизнеспособности органа следует обложить его салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором на 10-15 мин. Отсутствие одного из перечисленных признаков является основанием для определения органа нежизнеспособным.
При гангрене кишка имеет черный или темно-малиновый цвет, брюшина тусклая с участками кровоизлияний и мелких трещин, перистальтика отсутствует, в сосудах брыжейки определяются тромбы, кишка представляется расширенным мешком.
Признанный жизнеспособным орган осторожно с помощью тупфера погружается в брюшную полость, нежизнеспособный - резецируется.
Задача 3. Первобеременная, 20 лет, в течение месяца находилась в другом городе, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на отеки на ногах в течение 2-х недель и увеличение массы тела на 1000,0 гр. Беременность доношенная.
Состояние удовлетворительное. Рост 160 см, масса 73 кг Пульс 80 уд/мин., ритмичный. АД 120/80,120/80 мм рт.ст. Лицо одутловато, отеки рук, значительные отеки ног и передней брюшной стенки. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. В моче следы белка. ОЖ 110 см, ВДМ 38 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин слева ниже пупка. Размеры таза: 26-28-31-20 см.
1)Диагноз?
2)Тактика ведения беременной?
3)Основные аспекты патогенеза данного осложнения?
Ответ:
1) беременность 39-40 недель, положение плода продольное, предлежание головное. Позиция первая.( по сердцебиению ). Гестоз, Отечно-протеинурический вариант,средней степени тяжести.
2) лечение гестоза- седативная терапия- седуксен 2-4 мл 0,5% р-ра в\в, магнезия 25 %- 10 мл 20 гр. Сухого вещества в сут, эуфиллин 2,4%- 10 мл в\в капельно, антиагреганты- трентал 5 мл в\в капельно. Вит С, вит Е, вит В6, клкарбоксилаза 100 мг в/м, эссенциале 5 мл в\в капельно.Родоразрешение через естественные пути, с применением обезболивающих средств, с профилактикой кровотечения и гипоксии плода, аномалии родовой деятельности.
При ухудшении состояния роженицы или плода роды закончить путем операцией кесарево сечения или наложением акушерских щипцов.
3) В основе патогенеза лежит генерализованный спазм сосудов, что проявляется гипертензией. Спазм происходит из-за повреждения эндотелия. (Повреждение эндотелия подтверждается повышением в крови уровня фибронектина гликопротеина субэндотелиального происхождения.) При повреждении происходит выброс в кровь эндотелина, что приводит к спазму сосудов, в том числе почечных артерий и активации системы ренин ангиотензин альдостерон, а также к выбросу адреналина и норадреналина и снижению порога чувствительности к данным медиаторам.
Одновременно снижается синтез вазодилататоров.
За счет вазоспазма, гипоксии, уменьшения антикоагулянтных свойств крови развивается гиперкоагуляция и ДВС[источник?]. Также нарушается микроциркуляция, увеличивается проницаемость микрососудистого русла, пропотевание плазмы в интерстиций (что приводит к отекам при снижении ОЦК).
Во многих органах происходят гипоксические (дистрофические) изменения: гестоз почти всегда сопровождается нарушением функции почек, нарушается функция печени, нервной системы, плаценты. Возникает синдром задержки роста плода, хроническая гипоксия.
Задача №49
Задача 1. Больная 71 года обратилась к врачу по поводу общей слабости, запоров.
Объективно: бледность кожи и слизистых. Рост - 165 см, вес - 55 кг. Тоны сердца приглушены, дующий систолический шум на верхушке. Пульс - 80 в минуту. АД - 110/80 мм рт. ст. В остальном без особенностей.
Анализ крови: Нb - 90 г/л, эр. - 3.1x1012/л, цв. показатель - 0.75. Железо сыворотки крови - 5 мкмоль/л, связывающая способность сидерофоллина - 75, коэффициент насыщения - 5%.
При ЭДГС обнаружена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и единичные геморрагии на слизистой оболочке.
Характеристика анемии? Как объяснить симптомы со стороны сердца?
Вероятная причина? Какое исследование для подтверждения диагноза?
В течение 3 недель проведено лечение препаратами железа. Эффекта нет. При ирригоскопии обнаружено несколько дивертикулов в нисходящей кишке и дефект наполнения в слепой кишке. Вероятный диагноз?
Что необходимо для подтверждения диагноза?
Тактика лечения?
Гипохромная ЖДА, средней степени тяжести. Приглушение тонов и систолический шум могут быть проявлением анемической дистрофии миокарда.
Учитывая наличие диафрагмальной грыжи и дефицит железа, можно предполагать хроническое кровотечение из ЖКТ. Анализы кала на скрытую кровь.
Отсутствие эффекта от лечения ЖДА может быть вследствие:
Несоблюдения больным назначенного лечения;
Недостаточного усвоения железа в киш-ке (гастрэктомия, тяжелый энтерит);
Недостаточной дозировки (менее 100-200 мг элементарного железа в сутки);
Продолжающегося кровотечения;
Неправильного диагноза. По данным ирригоскопии можно предполагать рак слепой кишки, который может протекать совершенно латентно.
Колоноскопия с биопсией подозрительных участков (полипов, опухоль).
Единственным средством лечения является операция. Однако, при наличии анемии часто наблюдается поздняя стадия заболевания.
Задача 2. Больной 63 лет восемь месяцев назад впервые подавился картофельным пюре. С того времени стал отмечать затрудненное прохождение по пищеводу не только твердой, но и полужидкой пищи. Во время прохождение пищи по пищеводу чувствует за грудиной боль, которая иррадиирует в правое подреберье. За время болезни похудел на 12 кг. Последние два месяца питается полужидкой и жидкой пищей. Общее состояние удовлетворительное, питание понижено.
Ваш предварительный диагноз?
План обследования?
Варианты хирургического лечения?
1.Рак пищевода.
2.Рентгенография пищевода, эзофагогастроскопия с биопсией и гистологическим исследованием биоптата.
3.Экстирпация пищевода и гастростомия.
Задача 3. Повторнобеременная, первородящая 21 года, в анамнезе 2 медицинских аборта, поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью с 08.00 при доношенной беременности. Состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин, АД 110/70 мм рт.ст. Отеков нет. Масса 75,5 кг, рост 166 см. ОЖ 97 см, ВДМ 35 см. Таз 26-28-33-20 см. Положение плода продольное, головное предлежание, сердцебиение ясное, ритмичное, 142 уд/мин.
При УЗИ плода: живой плод в головном предлежании, биофизический профиль 12 баллов, предполагаемая масса 3650,0. КТГ – 8 баллов.
В 14 часов излились воды, через 20 минут начались потуги, которые через час ослабли, стали редкими и короткими. Сердцебиение плода 140-150 уд/мин, ясное, ритмичное, головка не определяется.
Влагалищное исследование: головка на тазовом дне, стреловидный шов в прямом размере, у лона пальпируется большой родничок, малый не достигается, выражена родовая опухоль.
1) Диагноз?
2) Что делать?
1. 2й период первых срочных родов. Вторичная слабость потуг.
2. Стимуляция родовой деятельности окситоцином – 5 ЕД в 500 мл физ р-ра в\в капельно. Роды через естественные родовые пути с профилактикой гипоксии плода и защитой промежности. Если родовая деятельность не усилится то применение акушерских щипцов
БИЛЕТ № 51
Задача 1. Больной 30 лет доставлен в приемное отделение больницы с жалобами на выраженную слабость, вялость, жажду, боли в эпигастральной области, рвоту. Ухудшение состояния после перенесенного острого респираторного заболевания.
Объективно: заторможен, вял, запах ацетона изо рта, кожа сухая, язык обложен грязно-коричневым налетом. Пульс – 100 в минуту. АД – 100/60 мм рт. ст. Пальпация живота болезненная в эпигастральной области, симптомов раздражения брюшины нет.
Какой диагноз можно заподозрить?
Какой симптом наиболее характерен? Как подтвердить диагноз?
Как вводить инсулин?
Показания для ощелачивающей терапии?
Сахарный диабет 1 тип (инсулинзависимый), впервые выявленный, кетоацидоз.
Запах ацетона изо рта, желудочно-кишечный синдром. Анализ крови на глюкозу (гипергликемия более 14 ммоль/л); кетоновые тела в плазме крови (гиперкетонеми), анализ мочи (глюкозурия, ацетонурия). Повышена осмолярность плазмы
Вводим регулярный, короткого действия инсулин (актрапид, хумулин R). Вначале вводим 10-20 ЕД в/в струйно, а затем капельно по 5-6 ЕД/ч на физ.растворе. когда уровень глюкозы в крови снижается до 14-16 ммоль/л дозу инсулина уменьшаем до 2 ЕД/ч и начинаем вводить 10% раствор глюкозы в/в капельно на физ.растворе до тех пор пока пациент не сможет сам принимать пищу. Затем по 6-8 ЕД короткого инсулина перед каждым приемом пищи под контролем уровня глюкозы.
рН крови ниже 7,05; рН крови ниже 7,2 при наличии аритмии, гипотонии и глубокой комыю (2,74% раствор бикарбоната натрия 400 мл в/в капельно под контролем рН, который не должен превышать 7,1-7,15).
Задача 2. Больной 60 лет госпитализирован в хирургическое отделение через шесть суток после начала болей в правой подвздошной области. Состояние больного удовлетворительное. Температура 37,2 градуса. При пальпации живота - болезненность в правой подвздошной области, где определяется уплотнение 7 х 8 см размерами с нечеткими границами, болезненное. Симптом Щеткина - Блюмберга слабо положительный. Симптомы Ровзинга, Ситковского - положительные. Со слов больного последние шесть месяцев отмечает некоторое усиление запоров. Лейкоцитоз - 10,2 х 10 9/л.
Ваш предположительный диагноз?
Какое заболевание следует исключить?
Показана ли экстренная операция?
Ваша лечебная тактика и обследование?
Ответ:
1.Аппендикулярный инфильтрат
2. учитывая возраст пациента следует исключить опухоль слепой кишки. 3.Экстренная опреация не показана.
4. Лечение аппендикулярного инфильтрата консервативное: механически щадящая диета, холод на живот, антибиотики широкого спектра действия, метронидазол. Через 3-6 мес (за этот срок происходит полное рассасывание инфильтрата) показана плановая аппендэктомия, которую целесообразно проводить под общим обезболиванием, так как часто она сопровождается значительными техническими трудностями.
При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный абсцесс. Аппендикулярные абсцессы подлежат оперативному лечению.
Обследование: обзорная R графия органов брюшной полости, УЗИ, КТ, колоноскопия- исключение рака.
Задача 3. Больная В., 67 лет, в прошлом повар, обратилась с жалобами на чувство инородного тела в области промежности, выпячивание «опухоли» из половой щели, тянущие боли внизу живота, затрудненное мочеиспускание. Постменопауза 17 лет. В анамнезе 3 родов, последние с разрывом промежности.
Status localis: за пределами половой щели имеется образование, бледно-розового цвета, размерами 10 х 8 см. с ровной поверхностью, на нижнем полюсе которого имеется углубление в виде поперечной щели с участком ярко-красного цвета размером 3 х 4 см. с четкими контурами, с гнойным налетом. Описанное образование легко вправляется во влагалище. Бимануально: матка маленькая, плотная, придатки не определяются. Имеет место выпадение передней и задней стенок влагалища.
1) Предполагаемый диагноз?
2) План обследования?
3) Лечение?
Ответ:
Полное выпадение матки с образование декубитальной язвы, выпадение стенок влагалища, цистоцеле..
Язву дифференцируем с опухолью- кольпоскопия, цитологическое исследование и прицельная биопсия
Учитывая пожилой возр и отсутствие противопоказаний к операции, показано проведение влагалищной экстирпации матки с кольпоперинеолеваторопластикой.

БИЛЕТ № 52
Задача 1.
Больная 29 лет жалуется на постоянные боли в суставах рук и ног в покое и при движении, на значительное ограничение объема движений в конечностях, особенно до полудня. Больна 11 лет. С тех пор постепенно нарастают боли в суставах, ограничение движения в них. Неоднократно лечилась в стационарах и санаториях. Настоящее ухудшение за неделю до поступления. Состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов: без патологии. Выраженная деформация и дефигурация суставов. Анкилоз локтевых суставов. Кисти в виде "плавников моржа", атрофия межкостных мышц. Объем движений в суставах резко снижен, скованность сохраняется в течение всего дня.
Анализ крови: Hb - 90 г/л, СОЭ - 41 мм/час.
Рентгенография - остеопороз, сужение суставных щелей, анкилоз локтевых суставов, подвывихи суставов кистей.
Установите форму, стадию и фазу заболевания?
Что ожидается на рентгенограмме суставов?
Какое лечение показано?
Ревматоидный артрит, суставная форма, 4 стадия, активная фаза, ФК 2-3.
Остеопороз, сужение суставных щелей, узуры, анкилозы, подвывихи суставов.
Базисная терапия: метотрексат 7,5-25 мг/неделю, сульфасалазин (при минимальной степени активности процесса), лефлуномид ( при неэффективности метотрексата и противопоказаний к его назначению), ФНО-
· (инфликсимаб – при высокой активности процесса). НПВС (диклофенак, целекоксиб, нимесулид и др.). Физиотерапия, ЛФК, ортопедическое пособие.

Задача 2. Больная 42 лет обратилась к врачу по поводу случайно выявленного опухолевого узла в левой молочной железе. На границе верхних квадрантов левой молочной железы определяется изменение ее контуров за счет некоторого втяжения кожи, а также более высокого стояния левого соска. При пальпации в этом месте определяется плотный, бугристый безболезненный узел около 4 см в диаметре, кожа над которым фиксирована. Симптомы Кенига, Прибрама, и умбиликации положительные. В левой подмышечной впадине определяется плотный, одиночный округлой формы узел до 1,5 см в диаметре. Печень не увеличена. Рентгенологически - легкие без отклонений от нормы.
Ваш диагноз?
Какими методами его можно уточнить?
План лечения?

Ответ:
1.Рак левой молочной железы, узловая форма. 2а стадия
2.Маммография, УЗИ, тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ, определения онкомаркеров
Рецепторы к эстрогенам и прогестерону иммуногистохимическое исследование с целью определения чувствительности опухоли к гормонотерапии
3. В настоящее основным методом лечения рака молочной железы является комбинированный или комплексный. В большинстве случаев необходимо воздействие на опухоль различных факторов лекарственного лечения (гормонотерапия - снижения концентрации эстрогенов, химиотерапия-метатриксат, циклофосфан), хирургического лечения(лампэктомия, квадрантэктомия, радикальная мастэктомия.), лучевой терапии(облучение желез и регионарных лимфоузлов)

Задача 3. К., 42 лет, обратилась в женскую консультацию по поводу депрессии, бессонницы, частых приливов, болей в области сердца, головокружений, ощущение онемения в конечностях. Шесть месяцев назад оперирована по поводу миомы матки и кистомы правого яичника. Произведена надвлагалищная ампутация матки с придатками. Первые симптом неблагополучия в виде приливов появились через 3-5 дней после операции, вскоре к ним присоединились прочие симптомы, которые нарастают по степени выраженности.
Осмотр в зеркалах: шейка матки без патологии. Бимануально: культя шейки матки маленькая, подвижная, безболезненная, инфильтратов в малом тазу нет.
Ваш диагноз? Каков патогенез данной патологии? Укажите основной симптомо-комплекс возникшей патологии. Какие виды медикаментозного лечения показаны больной? Предложите вариант немедикоментозной терапии.

Ответ:
- Диагноз: Синдром после тотальной овариэктомии.
- Патогенез: Ведущим фактором является гипоэстрогения. Нарушения в гипоталамо-гипофизарной области сопровождаются дезадаптацией подкорковых структур, регулирующих кардиальную, васкулярную и температурную реакции организма. Повышается ЛГ и ФСГ что ведет в повышению ТТГ, АКТГ. При длительном дефиците эстрогенов нарастает атрофия мышечной и соединительноц ткани со снижением количества коллагеновых волокон, снижается васкуляризаци органов, истончается эпителии, нарастает остеопороз.
- Основной симптомокомплекс включает в себя психоэмоциональны, нейровегетативные , а также обменно-эндокринные расстройства.
- Медикаментозное лечение: ЗГТ
- Немедикаментозное лечение: гальванически воротник по Щербаку, дециметроволновое воздействие на область надпочечников, массаж воротниковой зоны.
БИЛЕТ № 53

Задача 1. Больная 31 года, поступила с жалобами на отеки, боли в поясничной области, слабость. Заболела 2 года назад, когда после охлаждения появились отеки на лице и ногах, боли в пояснице. Дважды находилась на стационарном лечении, длительно получает преднизолон по 15 мг/сут.
Объективно: рост - 162 см, масса тела - 88 кг. "Лунообразное" лицо, выраженные отеки ног, стрии на животе. Бледность кожи и слизистых. Пульс - 80 в минуту. АД - 120/70 мм рт. ст.
Анализ крови: Hb - 102 г/л, лейк. – 5,6х109/л, СОЭ - 58 мм/час.
В анализе мочи: белок – 6,6 г/л, эритр. - 10-15 в п/зр., цилиндры гиалиновые – 5-6 в п/зр. Глюкоза крови – 8,9 ммоль/л.
Вероятный диагноз заболевания почек?
Какие ожидаются изменения белков и липидов крови?
Какие проявления лечения преднизолоном?
Какая диета должна быть рекомендована?
Медикаментозное лечение?
Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма.
Гипопротеинемия, диспротеинемия, гипоальбуминемия, повышение
·- и
·-глобулинов, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, увеличение
·-липопротеидов.
Синдром Кушинга (лунообразное лицо, ожирение, стрии на животе, гипергликемия).
С повышенным содержанием белка, уменьшением углеводов и соли.
Продолжать лечение преднизолоном, добавить циклофосфан 2-3 мг/кг/ сутив течение 7-8 недель. Постепенно снижать дозу преднизолона.

Задача 2. Больной поступил с жалобами на кровохаркание, кашель с выделением значительного количества мокроты, повышение температуры. В течение 20 лет отмечает кашель с переменным количеством слизисто-гнойной мокроты. Шесть месяцев назад в течение недели отмечалось кровохаркание. Неделю назад вновь усилился кашель, в мокроте появились прожилки крови, повысилась температура.
Объективно: левая половина грудной клетки отстает при дыхании, в нижних отделах левого легкого притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание.
Рентгеноскопия грудной клетки: в нижнем отделе левого легкого легкое гомогенное затемнение, средостение смещено влево, положительный с. Гольцкнехта - Якобсона.
Наиболее вероятное объяснение физикальных и рентгенологических данных? Причина?
Какие исследования нужны для подтверждения диагноза?
Какое лечение на данном этапе?
Какая тактика лечения в последующем?

Ответ:
1.Стеноз левого главного бронха. Причиной первичного врожденного стеноза является аномалия развития стенки трахеи или крупных бронхов, а вторичного двойная дуга аорты, охватывающая трахею в виде кольца и сдавливающая грудной ее отдел, а также эмбриональные опухоли и кисты средостения. Формирование первичного врожденного стеноза происходит в основном за счет недоразвития мембранозной части трахеи и бронхов, в результате чего хрящевые кольца оказываются полностью или частично замкнутыми, а просвет суженным.
2.Стнеозы распознают на основании анамнеза, клинических проявлений, данных обзорной рентгенографии, томографии, трахеобронхоскопии, спирографии, бронхографии, электрорентгенографии, а также при контрастировании стенок трахеи жидким контрастным веществом или же порошком тантала, а при подозрении на сосудистые аномалии аортографии.
3.Лечение стеноза бронхов, в основном, хирургическое.
Радикальное хирургическое вмешательство состоит, чаще всего из резекции суженного участка трахеи.
Врожденную интратрахеальную перепонку удаляют через бронхоскоп, а циркулярные стенозырезецировать с наложением анастомоза по типу конец в конец.
Задача 3. А., 29 лет, поступила в отделение патологии беременных в связи с повышением АД 150/90 мм рт.ст. С 20 лет страдает гипертонической болезнью I стадии. Беременность первая, в сроке 36 недель. Со второй половины беременности АД периодически повышалось до 140/90 мм рт.ст. За последние две недели прибавила в весе 2 кг., в анализах мочи 1,32г/л. АД при поступлении140/90-150/90 мм рт.ст. Срок беременности 37 недель.
Общее состояние удовлетворительное, умеренные отеки голеней. При лабораторном исследовании патологии не обнаружено. При УЗИ плод соответствует 35 недельному сроку беременности. По данным КТГ патологии не обнаружено, УЗДГ – нарушение кровообращения Iб степени. Положение плода продольное, головное предлежание.
1) Диагноз?
2)Лечение?
3)Какова акушерская тактика?
Ответ:
Диагноз: Беременность 37 недель. Положение плода продольное, предлежание головное. Гестоз тяжелой степени тяжести классическии вариант. Хроническая фетоплацентарная недостаточность компенсация. Гипертоническая болезнь 1 стадии.
Лечение:
- Постельный режим
- Усиление лечебно-охранительного режима: седуксен 2мг 2 раза в день в\м, промедол 1мл 1-2 раза в\м.
- улучшение реологических свойств крови и инфузионная терапия: 10% р-р 400 мл гидроксилэтилкрахмала, Sol. Curantili 0,5% -2,0ml+Sol.Natrii Chloridi 0,9% 200ml в\в капельно, Гепарин 350Ед\кг.
- инфузионная терапия коллоиды и кристаллоиды.
- гипотензивная терапия: сульфат магнезии в дозе сухого вещества 30 гр в сутки ч\з инфузомат, также применение метилдопы и ганглиоблокаторов( пентамин 5% 1-2 мл 2 раза в день).
- метаболиты: панангин 5-10 мл в 20-30 мл изотонического раствора, пирацетам, 100-150 мл 5% р-ра гидрокарбоната натрия
- профилактика гипоксии ребенка кокарбоксилаза по 100 мг в\м, сигетин по 2 мл в\в, аскорбиновая кислота по 2 мл 5% р-ра в\в, гинипрал по 0,5 мг 3 раза в день.
- Антиоксиданты: липостабил по 5 мл в\в, солкосерин по 2 мл
3. Лечение гестоза продолжать в течении 1-2 дней при неэффективности досрочное родоразрешение путем операции кесарева сечение с профилактикой гипоксии плода и кровотечение в послеродовом периоде.
БИЛЕТ № 54

Задача 1. Больная 32 лет. В течение нескольких лет беспокоят боли, ощущения вздутия и распирания в животе, чередование запоров с поносами, иногда с выделением слизи.
Объективно: язык обложен у корня белым налетом. Живот вздут, при пальпации болезненный в области пупка и по ходу толстого кишечника, плеск и урчание в области слепой кишки. Печень и селезенка не увеличены.
Анализ крови: Hb – 128 г/л, лейк. – 6,8х109/л, СОЭ – 12 мм/час.
Ваш предварительный диагноз?
Необходимые исследования для подтверждения диагноза?
Лечебная тактика??
Хронический энтероколит. Возможен синдром раздраженного кишечника.
Колоноскопия, анализ кала, анализ крови.
Диета №4, спазмолитики, психотерапия, седативные, коррекция образа жизни.

Задача 2. У больного 47 лет, находящегося в кардиореанимационном отделении по поводу обширного трансмурального инфаркта миокарда, кардиогенного шока, 5 часов назад возникли сильные боли в правой ноге. Были назначены анальгетики. Осмотр конечности после стихания болей показал, что нога бледная и холодная в области стопы, голеностопного сустава и нижней трети голени. Пульсация на бедренной и подколенной артериях хорошая, пульсация на передней и задней берцовых артериях не определяется. Состояние больного тяжелое. ЧД - 34 в мин. ЧСС - 104 в мин., дефицит пульса - 18 в мин. АД - 95/60. В легких большое количество влажных мелкопузырчатых хрипов, тоны сердца глухие, аритмичные.
Ваш предположительный диагноз?
Какое лечение Вы предложите больному

Ответ:
1.Тромбоз передней и задней берцовой артерии I Б. Тромбоэмболия легочной артерии.
2.Тромбозы и тромбоэмболии являются абсолютным показанием к хирургическому лечению. Удаление эмбола и троболитических масс с помощю катетера Фогарти. В комплексе лечебных мероприятии следует включать препараты обладающие тромболитическим, антикоагулянтным, дезагригациооным и спазмолитическим действием.
В настоящее время наиболее часто используют троболитик- урокиназа и ее аналоги.
Антикоагулянт прямого действия - гепарин.
Антикоагулянт непрямого действия – недокумарин.
Спазмолитик – ношпа, папверин.
Дезагригационное действие – курантил, тринтал.
Задача 3. Больная В., 15 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей, головокружение, слабость.
В анамнезе паротит, краснуха, хронический тонзиллит. Менструации с 13 лет, не регулярные через 21 – 35 дней, умеренные, болезненные. Последняя менструация 2 месяца назад половую жизнь отрицает.
Заболела 11 дней назад, когда появились умеренные кровные выделения из половых путей, которые через 2 – 3 дня усилились, стала отмечать слабость, головокружение.
Объективно: телосложение правильное, вторичные половые признаки соответствуют возрасту. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный. АД 100/60 мм.рт.ст.
Ректальное исследование: тело матки обычных размеров, плотное, подвижное, безболезненное, придатки не определяются. Выделения из половых путей кровяные, обильные.
Общий анализ крови: Hb - 68 г/л, Ht – 19 г/л, L – 4,2х10 9/л, СОЭ – 5 мм/ч.
1) Диагноз?
2) Дифференциальный диагноз?
3) Ваши рекомендации?
Ответ
Ювенильные маточные кровотечения по типу менорагии в фазе кровотечения.
С начавшимся и неполным абортом, аутоиммунной тромбопенической пурпурой, на фоне воспалительных изменении внутренних органов.
Необходимо во-первых осуществление гемостаза( негормональный и гормональный), во-вторых лечение последствии кровотечения восполнение ОЦК, антианемическую терапию, для профилактики кровотечении назначение назначение низкодозных прогестинов и назначение фолиевой кислоты и витаминов А и Е в разные дни цикла.
БИЛЕТ № 55
Задача 1.
Больная 45 лет. Жалобы: резкая общая слабость, одышка в покое, отеки в области сердца, зябкость и онемение пальцев рук. Больна 16 лет. Заболевание началось с онемения и побледнения пальцев рук ("мертвый палец") особенно на холоде. Спустя 2 года появились боли в мышцах и постепенно стала развиваться их атрофия. В последние 2 года стала нарастать одышка, цианоз, отеки на ногах.
При поступлении: состояние тяжелое, ортопноэ, цианоз. Лицо амимично. Кожа на пальцах рук и ног атрофична, местами незначительно уплотнена. Отек ног и поясничной области. Мышцы атрофичны и плотны. Одышка, ЧД - 36 в минуту. Справа ниже IV ребра притупление, ослабленное дыхание. Сердце значительно увеличено во все стороны. При аускультации I тон ослаблен, систолический шум на верхушке, акцент и расщепление II тона на легочной артерии. Пульс - 89-92 в минуту, аритмичный. Живот увеличен за счет асцита. Печень плотная, болезненна, выступает на 4 см. Олигурия. ЭКГ: PQ=0,23 сек, зубцы Т в грудных отведениях уплощены.
Как объяснить симптомы со стороны пальцев рук?
Как объяснить одышку и отеки?
Как объяснить изменения сердца?
Как объединить все симптомы?
Тактика лечения?
Синдром Рейно
НК 2Б стадии.
Диффузное заболевание миокарда (диффузный фиброз с замещением мышечных волокон).
Системная склеродермия.
Сосудорасширяющие препараты (нифедипин 30-60 мг/сут (блокатор кальциевых каналов дигидропиридинового ряда)); антиагреганты (пентоксифиллин 600-1200 мг/сут); для подавления прогрессирования фиброза пенициламин 150-250 мг/сут., лидаза; НПВС или ГКС в зависимости от выраженности воспалительной и иммунологической активности; диуретики, небольшие дозы гликозидов.

Задача 2. У больного 42 лет появились схваткообразные боли в животе (больше в верхних отделах), многократная рвота "дуоденального" характера. Два года назад больному произведена холецистэктомия по поводу желчно-каменной болезни. Год назад обследовался с подозрением на холедохолитиаз, хронический панкреатит.
При осмотре: состояние больного средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Температура - 36,8, ЧД - 20 в мин., пульс - 92 в мин., АД - 120/80. Язык влажный. Отмечается умеренное вздутие верхних отделов живота. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и подреберьях. Перитониальные симптомы отрицательные. Перистальтические шумы выслушиваются отчетливо. Печеночная тупость сохранена.
Анализ крови: НВ - 138 г/л, лейкоциты - 8,8 х 10 9/л, амилаза мочи - 156 мг/ч мл.
Какие заболевания следует предполагать при такой клинической картине? Различна ли тактика лечения при этих заболеваниях? Какие методы исследования следует применить для проведения дифференциальной диагностики?

Ответ:

Задача 3. Больная 28 лет предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота больше справа, усиливающиеся накануне и во время менструации, отсутствие беременностей в течение 5 лет. Считает себя больной около 3-х лет. В анамнезе один самопроизвольный выкидыш при сроке беременности 5 – 6 недель. В возрасте 20 лет перенесла операцию по поводу кисты правого яичника, произведена резекция яичника. Результатов гистологического исследования удаленной ткани больная не помнит.
При влагалищном исследовании: шейка матки без патологии, матка в anteversio flecsio, ограничено подвижна, нормальных размеров, безболезненна. Справа и кзади от матки пальпируется опухолевидное образование размером 5 х 5 см., тугоэластической консистенции, не подвижное, спаянное с заднебоковой поверхностью матки, умеренно болезненное. Левые придатки не увеличены, выделения из половых путей слизистые.
Диагноз? Какие данные подтверждают Ваш диагноз? Врачебная тактика? Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
Ответ:
Диагноз: Киста правого яичника.
При обследовании выявляется опухолевидное образование, тугоэластической консистенции, не подвижное, спаянное с заднебоковой поверхностью матки, умеренно болезненное. Данные анамнеза о наличчи кисты правого яичника и произведенной резекции.
Оперативное лечение удаление придатков справа с морфологическим исследованием.
УЗИ, лапароскопия, допплеровское картирование.
БИЛЕТ № 56

Задача 1. Больной 47 лет. Жалобы на боли в эпигастральной области, не связанные с едой, тошноту, плохой аппетит и частые поносы. В течение многих лет злоупотреблял алкоголем. В течение 2 лет сахарный диабет, принимает диабетон. 6 месяцев - поносы с полужидким калом беловатого цвета. Похудел на 8 кг.
Объективно: масса тела - 60 кг, рост - 170 см. Кожа сухая, тургор снижен. АД - 90/70 мм рт. ст. Язык красного цвета, со сглаженными сосочками. Нерезкая болезненность над пупком. Печень на 3 см ниже края реберной дуги, безболезненная, плотная.
Какова вероятная причина поносов?
Как объяснить похудание и признаки гипогидратации у больного?
Какие исследования нужны для прямого подтверждения диагноза и что ожидается?
Что можно ожидать при анализе кала, как объяснить эти изменения?
Назначено лечение: стол №5, панкреатин 0,5х3, контрикал 1500.0 ЕД/сут, атропин п/к. Оцените адекватность этого лечения.
Хронический панкреатит алкогольной этиологии, так кА имеются признаки эндо- (сахарный диабет) и экзокринной (поносы) недостаточности поджелудочной железы.
Синдром мальабсорбции (нарушение пищеварения и всасывания в кишечнике).
Амилаза крови или мочи (повышение). Анализ кала (стеаторея, креаторея, повышение жирных кислот, эластазы). УЗИ поджелудочной железы (диффузные изменения, неоднородность тканей, увеличение, возможны кисты).
Стеаторея (капли нейтрального жира, мыла и кристаллы жирных кислот), креаторея; вследствии недостатка панкреатических ферментов, прежде всего липазы.
Лечение неадекватно. Не указано на необходимость исключения приема алкоголя обильное питье (гипогидратация). Панкреатин следует давать в больших дозах, так как он содержит мало липазы. Более показаны фестал, панзинорм, креон по 25тыс.ЕД, 50тыс.ЕД 3-4 раза в сутки. Контрикал не показан вследствие отсутствия выраженного обострения, гиперферментемии. Атропин – в связи с панкреатической недостаточностью. При наличии анемии показаны витамин В12 и фолиевая кислота. В связи спохуданием и гипергликемией (декомпенсация) целесообразен перевод на инсулинотерапию.

Задача 2. Больная 40 лет поступила с жалобами на боли по ходу варикозно расширенных вен по медиальной поверхности верхней трети правой голени, нижней и средней трети бедра, недомогание, повышения температуры до 37,5 градусов. Больна вторые сутки. Процесс начался после ушиба голени и быстро распространяется кверху. Варикозное расширение вен - 20 лет.
При осмотре: выраженное варикозное расширение вен системы большой подкожной вены без признаков трофических нарушений, гиперемия и припухлость по ходу вены. Пальпаторно - повышение кожной температуры и болезненное уплотнение на всем протяжении вены.
Сформулируйте развернутый диагноз?
Назовите причину данного осложнения?
В чем опасность осложнения и представляет ли оно угрозу жизни больного?
Какой должна быть тактика поликлинического хирурга и дежурного хирурга стационара при поступлении такого больного?

Ответ:
1.Диагноз: варикозное расширение вен нижних конечностей , острый тромбофлебит.
2.Причина: При имеющихся варикозно расширенных вен нижних конечностей, на фоне травмы начлось осложнение – острый тромбофлебит.
3. Потенциальная опасность распространения тромбоза на систему глубоких вен и эмболии легочной артерии.
4. Основные задачи
предотвращение распространения тромбоза на глубокие вены, профилактика тромбоэмболии легочной артерии;
быстрое купирование воспалительных явления в окружающих вену тканях;
исключение рецидива тромбоза (устранение первопричины - варикозного синдрома).
Ограничение двигательной активности.
Эластичная компрессия.
Больные с глубоким острым тррмбофлебитом подлежат срочному направлению в хирургическое отделение больницы

Задача 3. Больная 48 лет обратилась к врачу гинекологу с жалобами на боли внизу живота, которые появились два дня тому назад и в настоящее время значительно усилились. В течение трех лет состоит на «Д» учете по поводу миомы матки, последнее посещение гинеколога полгода назад. Месячные регулярные, без особенностей. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, температура 36,6є. Язык сухой. Пульс 82 удара в минуту, ритмичный. АД 130/80 мм.рт.ст. живот мягкий, болезненный над лоном, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
В зеркалах: шейка матки без патологии, выделения из зева слизистые. Бимануально: матка по центру, увеличена до 10 недель беременности, с бугристой поверхностью, резко болезненна в области дна, де пальпируется субсерозный узел на широком основании размером 3 х 4 см. Придатки отдельно не определяются, параметрии без особенностей.
Ваш диагноз?
Патогенез болевого синдрома?
Возможная врачебная тактика при данном осложнении?
Ваши действия и объем лечения?

Ответ:
Диагноз: Перекрут ножки субсерозного миоматозного узла.
При перекруте происходит нарушение васкуляризации в связи с этим возникает асептическое воспаление и некроз что и приводит к болевому синдрому.
Врачебная тактика при данном осложнении оперативное лечение.
Необходимо проведение дополнительных методов обследования: УЗИ, возможно лапароскопия. Учитывая возраст пациентки объем операции в пределах надвлагалищной ампутации или экстирпации матки.
БИЛЕТ № 57

Задача 1. Больная 24 лет. Жалобы: головная боль, тошнота, резчайшая слабость, боли в суставах. Больна 3 года. Заболевание началось с высокой температуры, появления эритематозной сыпи на туловище и конечностях и макрогематурии. Спустя год возник артрит, появилось генерализованное увеличение лимфатических узлов. Больная находилась на стационарном лечении по поводу выраженных болей в области сердца, где был распознан перикардит. Последнее ухудшение в течение двух месяцев.
Объективно: состояние средней тяжести. Питание пониженное. Кожные покровы сухие. Пальпируются увеличенные лимфатические узлы размерами до 1 см в диаметре. Суставы не изменены. При пальпации мышц бедер отмечается болезненность. Дыхание везикулярное. Сердце расширено в поперечнике, тоны глухие, систолический шум на верхушке. Пульс - 108 в минуту, ритмичный. АД - 150/90 мм рт. ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1.5 см. Селезенка не пальпируется.
Анализ крови: Hb - 72 г/л, лейк. – 4,1х109/л, СОЭ - 56 мм/час.
Анализ мочи: уд. вес - 1015, белок – 1,2%, эр. - 40 в п/зр, гиалиновые цилиндры.
Возможные причины изменений сердца?
Как объяснить изменения мочи?
Как подтвердить диагноз?
Тактика лечения?
Миокардит или выпот в перикарде.
Волчаночный нефрит (диффузно-пролиферативный).
Иммунологическое исследование: антинуклеарный фактор, АТ к 2х спиральной ДНК, АТ к Sm ядерному белку, АТ к РНК полимеразе, LE-клетки.
ГКС (преднизолон и метипред – доза зависит от активности: 10 мг/сут, 40 мг/сут, 1 мг/кг в сутки и пульс-терапия); цитостатики (циклоспорин, азатиоприн, метотрексат); аминохинолиновые препараты ( делагил, плаквенил - при минимальной активности); НПВС (для купирования общих симптомов); плазмаферез; гемодиализ (при ХПН).



Задача 2.
Больной 26 лет поступил с жалобами на перемежающую хромоту, возникающую при ходьбе через 150 метров, похолодание конечностей, парастезии стоп, облысение голеней. Болен около 6 месяцев, до этого перенес нервное потрясение, много курит.
При обследовании пульс на бедренных и подколенных артериях несколько ослаблен, шум не выслушивается. Проба Оппеля - 30 сек. На теплограммах - тепловая "ампутация" пальцев стоп. На ангиограммах - стенозирование дистальных участков артерий голеней.
Ваш предположительный диагноз?
Круг дифференциальной диагностики?
План дополнительного обследования?
Тактика лечения?

Ответ:
Предполагаемый диагноз: Атеросклероз сосудов нижних конечностей. Стеноз артерии голеней стадия IIB.
Круг диф. диагностики: Облитерирующии тромбангиит, варикозная болезнь нижних конечностей, ПТБ
ОАК, Б\Х крови, ультразвуковая допплерография, ИФА, ТЛА (выполнена ).
Оперативное лечение зндовазальное вмешательство стентирование артерии голени

Задача 3.С., 30 лет, после медицинского аборта в течение 8 месяцев отсутствует менструация, беспокоят циклические, повторяющие через 28-30 дней боли внизу живота, которые в последние два месяца усилились и стали иррадиировать в паховые области. При гинекологическом исследовании обнаружена увеличенная матка до 6-7 недель беременности, в области придатков с обеих сторон болезненные образования в виде плотных тяжей.
1) Диагноз?
2) Предполагаемые причины заболевания?
3) Ваши действия?
Ответ:
1. Диагноз: Гематометр после медицинского аборта.
2. При проведении мед аборта была повреждена слизистая, что привело к заращению шеечного канала. В дальнейшем из-за этого кровь скапливалась в полости матки и что имитировало аменорею. В связи с этим матка увеличена в объеме, кровь стала по маточным трубам распространяться в брюшную полость что вело к иррадиации болей.
3. Лечение заключается в в бужировании шеечного канала расширителями Гегара и опорожнение матки, назначение антибиотиков.
БИЛЕТ № 58
Задача 1. Больной 20 лет. В течение 3 дней беспокоит кашель, насморк, субфебрильная температура. Принимал амидопирин. На 4-й день заметил подкожные кровоизлияния на коже груди и конечностях, были повторные носовые кровотечения.
Объективно: распространенные петехиальные и подкожные кровоизлияния. Положительные симптомы щипка и жгута. В остальном без особенностей.
Клиническая форма геморрагического синдрома?
В анализе крови: НЬ - 105 г/л, лейк. - 5.8х109/л, формула не изменена, тромбоциты - 15х109/л. Диагноз?
Какие ожидаются изменения основных показателей свертываемости крови?
Какое исследование необходимо для определения центрального или периферического характера тромбоцитопении?
Тактика лечения?
Петихиально-пятнистый.
Тромбоцитопеническая пурпура, возможна в связи с приемом амидопирина.
Удлинение времени кровотечения, снижение ретракции кровяного сгустка.
Миелограмму, число мегакариоцитов.
Преднизолон, иммунодепрессанты.

Задача 2. 45 - летний мужчина обратился к врачу с жалобами на появление в правой паховой области припухлости и болей при физической нагрузке. При кашле или натуживании в правой паховой области выше пупартовой связки определяется выпячивание размером 4х2х2 см, мягкоэластической консистенции, безболезненное и свободно вправляющееся в брюшную полость после прекращения физической нагрузки. Наружное отверстие правого пахового канала расширено до 2 см. Положительный с. кашлевого толчка.
Ваш диагноз?
Лечебная тактика?
3) Лечение?
Ответ:
Диагноз: Правосторонняя паховая грыжа ( вправлямая )
Основным методам является хирургическое лечение с целью пластики пахового канала.
Операция герниопластики( для укрепления стенок пахового канала метод Кукуджанова)

Задача 3. К., 17 лет, предъявляет жалобы на отсутствие месячных. Ранее к гинекологу не обращалась. Рост ниже среднего, широкие плечи, выражен рельеф мускулатуры, отмечается гирсутизм, тембр голоса низкий. Гинекологическое исследование: оволосение по смешанному типу, незначительное увеличение клитора, гипоплазия наружных гениталий, девственная плева цела. Ректальное исследование: матка уменьшена в размерах, в области левых придатков определяется опухолевидное образование плотной консистенции, с гладкой поверхностью, размером 8х10 см., безболезненное.
1) Предполагаемый диагноз?
2) Тактика?
Ответ:
Вирилизирующая опухоль левого яичника андробластома
Хирургическое лечение оперативное удаление опухолевидного образования оббьем операции от резекции части яичника до полного удаления левых придатков
БИЛЕТ № 59

Задача 1. Больной 42 года, поступил в клинику с жалобами на значительную мышечную слабость, головокружение, понижение веса, сниженный аппетит. Считает себя больным около 6 месяцев, после перенесенного гепатита. В возрасте 30 лет перенес туберкулез легких, затем был снят с учета.
Объективно: пониженного питания, рост – 176 см, вес – 61 кг. Кожа влажная, обычной окраски. Соски, складки на шее, локтях пигментированы. Пульс – 66 в минуту. АД – 95/50 мм рт. ст. (лежа), 80/40 мм рт. ст. (сидя). Глюкозотолерантный тест: натощак – 3.6 ммоль/л, через 1 час – 4.0 ммоль/л, через 2 часа – 3.0 ммоль/л.
Какой предварительный диагноз?
С изменением секреции каких гормонов связаны симптомы заболевания?
Почему развивается пигментация кожных покровов, выявляется плоская гликемическая кривая, снижается АД?
Какие лекарственные препараты необходимо назначать больному?

Ответ-1 а). б-нь Аддисона
б). снижение секреции АКС и минерало- кортикостероидов
в). Повыш-ся отложение меланина в коже и результат пов-ся секреция АГКС гипофизом., недостаток ГКС снижает глюконеогенез, снижение гликогена в мышцах и печени, что снижает уровень глюкозы в крови. Потеря натрия и хлора вызывает обезвоживание и гипотонию.
г). Препараты ГКС

Задача 2.Больной 37 лет доставлен через 12 часов с момента появления многократной рвоты желчью и резких опоясывающих болей в верхней половине живота. Заболевание связывает с приемом жирной пищи и алкоголя.
При осмотре: состояние тяжелое, бледность кожных покровов, акроцианоз, живот вздут, ограниченно участвует в дыхании, напряжен и резко болезненный в эпигастрии. Перкуторно - укорочение перкуторного звука в отлогих местах живота. Положительные симптомы Блюмберга, Мейо - Робсона. Пульс -96 в мин., слабого наполнения. АД - 96/60, температура 37,2 градуса. Лейкоциты - 17,0 х 10 9/л.
Ваш предположительный диагноз?
Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
Ваши лечебные мероприятия и их обоснование?

ответ а). о. панкреатит, перитонит
б). УЗИ, диастаза
в). Срочная операция – лапаротомия- оббьем операции в зависимости от размера очага поражения.
Задача 3.Больная С., 17 лет доставлена в приемное отделение гинекологической больницы с жалобами на резкие боли в нижних отделах живота, больше слева, тошноту, однократную рвоту. Боли появились внезапно 3 часа назад во время занятий в спортивном зале.
Месячные с 13 лет, без особенностей. Последняя менструация 2 недели назад. Половую жизнь отрицает.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы несколько бледные, язык сухой, обложен белым налетом, температура 37,0є. Пульс 96 ударов в минуту. Живот незначительно вздут, напряжен, в нижних отделах отмечается симптом Щеткина-Блюмберга.
Per rectum: (ректальное исследование) в области левых придатков матки определяется резко болезненное образование без четких контуров
1)Диагноз?
2)Дифференциальный диагноз?
3)Ваша тактика?
Ответ
Ответ:
Диагноз: Перекрут ножки опухоли левого яичника.
Диф. диагноз: с острым аппендицитом, почечной коликой.
Тактика при осмотре если нет признаков некроза ножки образования раскручивают и наблюдают за восстановлением кровообращения в тканях. В случае исчезновения ишемии и венозного застоя можно ограничиваться резекцией яичника.

БИЛЕТ № 60
Задача 1.Больная 43 лет, поступила с жалобами на общую слабость, утомляемость, потливость, субфебрильную температуру, тяжесть и боли в левом подреберье. Больна около 3 лет.
Объективно: бледность кожных покровов и слизистых. Шейные и подмышечные лимфоузлы увеличены до 1 см в диаметре. Живот увеличен в объеме. Печень на 3 см ниже края реберной дуги, селезенка значительно увеличена, ниже уровня пупка, плотная, безболезненная.
Наиболее вероятная причина спленомегалии у данной больной?
Какие изменения можно ожидать в анализе крови?
Что ожидается в миелограмме?
Диагноз заболевания?
Какое лечение показано??

ответ
а). Лейкоз (Хронический миелоцитарный лейкоз)
б). снижение уровня эритроц. и гемоглобина, лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов и миелобластов, пов-е эозиноф. И базоф.
в). В красном костном мозге – миелоидная пролиферация
г). Миелосан с 0,1-0,2 мг\кг\сут
Задача 2. У больного 52 лет, поступившего в стационар с картиной острой кишечной непроходимости, на четвертые сутки от начала заболевания, во время операции обнаружена опухоль ректосигмоидного отдела, полностью обтурировавшая просвет кишки. При ревизии органов брюшной полости установлено, что опухоль подвижна, отдаленных метастазов не обнаружено.
Какой вид непроходимости имеет место?
Укажите форму данного заболевания.
В каком объеме больному показано оперативное лечение?
Ответ
1. механич-я кишечная непроход.
2. опухоль толстой кишки, обтурирующий её просвет
3. наложение колостомы

Задача 3. Больная 45 лет предъявляет жалобы на обильные болезненные менструации, «мажущие» темно-кровянистые выделения из половых путей до и после менструации. Считает себя больной в течение 2 лет, за медицинской помощью не обращалась. В анамнезе одни срочные роды, три медицинских аборта, последний из них, проведенный 2 года назад, осложнился гематометрой, в связи, с чем было произведено опорожнение гематометры, контрольное выскабливание стенок матки; в дальнейшем лечилась в связи с эндометритом. При осмотре: кожа бледно-розовая, пульс 73 удара в минуту, АД 125/80 мм.рт.ст., уровень гемоглобина в периферической крови 100 г/л.
При влагалищном исследовании: наружные половые органы и влагалище без особенностей, шейка матки цилиндрической формы, без патологии, матка в anteversoi flecsio, увеличена до 5 – 6 недельного срока беременности, плотная, ограниченно подвижная, придатки с обеих сторон не определяются, параметрии свободны, выделения слизистые, светлые.
1)Предполагаемый диагноз?
2)На основании каких проявлений заподозрен данный диагноз?
3)С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагности ку?
4)Объем исследования?
5)Какое исследование верифицирует диагноз? Лечение?
Ответ
1.Аденомиоз,гематометра, аномальное маточное кровотечение по типу меннорагий,дисменорея. ЖДА, легкой степени.
Аденомаоз на основании-«мажущие» темно-кровянистые выделения из половых путей до и после менструации. Факторы риска- В анамнезе одни срочные роды, три медицинских аборта, в дальнейшем лечилась в связи с эндометритом.
Гематометра на основании- увеличена до 5 – 6 недельного срока беременности, плотная, ограниченно подвижная
аномальное маточное кровотечение по типу меннорагий- обильные менструации
дисменорея -обильные болезненные менструации
Анемия 1 степени- уровень гемоглобина в периферической крови 100 г/л.
Диф диагноз с миомой матки, рак эндометрия
Узи абдоминальное, гистероскопия, гидросонография,гистерография, диагностическое выскабливание с гистологическим исследованием материала
Окончательно диагноз подтверждается после гистологического исследования. Лечение: гормональная терапия, эндоскопические методики.
Лечение-Препараты золодексп\к на 2 день менстр. Цикла 3,75 мг, бугеремин 480 мг ежедн. 3-6 мес.
БИЛЕТ № 61
Задача №1. Больная 43 лет, поступила с жалобами на общую слабость, утомляемость, потливость, субфебрильную температуру, тяжесть и боли в левом подреберье. Больна около 3 лет.
Объективно: бледность кожных покровов и слизистых. Шейные и подмышечные лимфоузлы увеличены до 1 см в диаметре. Живот увеличен в объеме. Печень на 3 см ниже края реберной дуги, селезенка значительно увеличена, ниже уровня пупка, плотная, безболезненная.
Наиболее вероятная причина спленомегалии у данной больной?
Какие изменения можно ожидать в анализе крови?
Что ожидается в миелограмме?
Диагноз заболевания?
Какое лечение показано?

ответ а). Лейкоз (Хронический Миелоцитарный Лейкоз)
б). снижение уровня эритроц. и гемоглобина, лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов и миелобластов, пов-е эозиноф. И базоф.
в). В красном костном мозге – миелоидная пролиферация
г). Миелосан с 0,1-0,2 мг\кг\сут
Задача №2. В приемное отделение доставлена больная 30 лет с жалобами на сильные схваткообразные боли в животе. Из анамнеза выяснено, что 3 года назад ей была произведена операция по поводу перитонита, обусловленного прорывом гнойного аднексита в брюшную полость. Операция закончилась ампутацией матки и дренированием брюшной полости.
После операции периодически, 1-2 раза в год, возникают приступы острой спаечной кишечной непроходимости, которые купировались консервативными мероприятиями. В этот раз приступ начался более резко и протекает значительно тяжелее предыдущих.
Объективно: общее состояние больной тяжелое, боли сильные, схваткообразные, локализуются внизу живота. Многократная рвота. Больная беспокойна, меняет положение. Пульс 100 уд/мин. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот мягкий, безболезненный. На общем фоне вздутия живота слева от пупка контурируется неперистальтирующая петля кишки.
Сформулируйте диагноз.
Почему клиническая картина на этот раз отличается от предшествующих приступов?
Какой тактики следует придерживаться?

?????

1. о. спаечной кишечной непроход.
2. _????????? Возможно это связано с прогрессирование спаечной болезни????
3. хир срединная лапаротомия , ревизия органов брюшной полости. определение жизнеспособности кишки и проведение резекции нежизнеспособного отдела кишечника

Задача№3. С., 30 лет, после медицинского аборта в течение 8 месяцев отсутствует менструация, беспокоят циклические, повторяющие через 28-30 дней боли внизу живота, которые в последние два месяца усилились и стали иррадиировать в паховые области. При гинекологическом исследовании обнаружена увеличенная матка до 6-7 недель беременности, в области придатков с обеих сторон болезненные образования в виде плотных тяжей.
Диагноз?
Предполагаемые причины заболевания?
Ваши действия?

Ответ:
1. Диагноз: Вторичная ложная аменорея. Гематометра. синехии цервикального канала.
2. При проведении мед аборта была повреждена слизистая, что привело к заращению шеечного канала. В дальнейшем из-за этого кровь скапливалась в полости матки и что имитировало аменорею. В связи с этим матка увеличена в объеме, кровь стала по маточным трубам распространяться в брюшную полость что вело к иррадиации болей.
3. Лечение заключается в в бужировании шеечного канала расширителями Гегара и опорожнение матки, назначение антибиотиков.
БИЛЕТ № 62
Задача №1. Пациент Н., 23 года. Заболел остро, после переохлаждения. Повысилась температура тела до фебрильных цифр, появился кашель с трудно отделяемой мокротой, боль в правой половине грудной клетки. В течение трех дней принимал жаропонижающие препараты, без выраженного эффекта, температура тела повысилась до 39°С, выраженная слабость.
Объективно: состояние средней степени тяжести, кожный покров бледный, влажный, температура тела 38,9°С, перкуторно укорочение звука справа по передней поверхности от 2 до 4 ребра, аускультативно в этой области влажные мелкопузырчатые хрипы, ЧДД 20 в 1 минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 88 в 1 минуту, живот мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги, отеков нет.
Анализ крови: СОЭ 50 мм/ч, Нb 120 г/л, лейкоцитов 1210і в л, э-2, п-8, с-65, л-16, м-9. Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции: в правом легочном поле определяется участок затемнения легочной ткани треугольной формы, вершиной обращенный к корню легкого, протяженностью от 2 до 4 ребра, с четким, ровным нижним контуром, размытым верхним, средней интенсивности, однородной структуры.
Сформулируйте диагноз заболевания при поступлении. Перечислите дифференциально-диагностический ряд. Ваша диагностическая и лечебная тактика.
Ответ-внебольничная правосторонняя пневмония, осложненная инфарктом легкого. ДН 1.
2. диа-ка ТЭЛА, туберкулёз, центральный рак легкого
3.антибактериальная – цефатоксим 1-2 г в\в или в\м 2-3 раза в сутки + азитромицин 0,5 в\м 2 раза в день.кислородотерапия. дезинтоксикация, муколитики- амброксол 300 мг 3 раза в день, можно через небулайзер. Антиагреганты- трентал, курантил, антикоагулянт- гепарин.
Задача №2. Больной Р., 39 лет, доставлен через час после начала заболевания и был госпитализирован в хирургический стационар. Из анамнеза выяснилось, что ночью он проснулся от внезапных жестоких болей в животе постоянного характера, сопровождавшихся многократно повторяющейся рвотой.
Объективно: состояние больного тяжелое. Черты лица заострены, кожные покровы цианотичны. Больной беспокоен, все время меняет положение тела. Пульс слабого наполнения, 112 уд./минуту. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст. Температура нормальная. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот ассимметричен, слева определяется эластическое образование.
Ваш диагноз ?
Какие дополнительные клинические и инструмнтальные исследования проведете ?
Тактика?
Если показано хирургическое лечение, в чем его особенности?
Ответ- острая кишечная непроходимость
Клинические исследования- ректальное исследование- симптом обуховской больницы,ОАК, ОАМ, инструмаентальная- обзорная рентгенография органов брюшной полости, проба Шварца, ирригография, колоноскопия.
Тактика- хирургическое лечение- лапаротомия , ревизия органов брюшной полости, объем операции в зависимости от находки: опухоль- радикальная или паллиативная, инвагинация- деинвагинация, определение жизнеспособности, резекция в зависимости от зоны некроза.

Задача №3. Больная С., 30 лет, предъявляет жалобы на чувство дискомфорта во влагалище, жжение, зуд, бели творожистого характера. Считает себя больной в течение недели.
Анамнез: в детстве перенесла ветряную оспу, тонзилэктомию. Менструальная функция без особенностей. Имела две беременности, закончившиеся родами. В течение трех лет с целью контрацепции использует гормональные препараты.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Температура тела нормальная. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.
Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища и шейки матки резко гиперемированы, отечны. Между складками влагалища имеются белесоватые налеты, которые с трудом снимаются марлевым шариком, и выделения творожистого вида.
При бимануальном исследовании патологии не обнаружено.
Предполагаемый диагноз? План обследования? Лечение, в случае подтвердившегося диагноза? Имелись ли предрасполагающие факторы к развитию данного заболевания?

острый кандидозный вагинит
Обследование-микроскопическое исследование отделяемого из уретры, цервикального канала, влагалища, при исследовании отделяемого из влагалища- большое количество лейкоцитов, дрожевой грибок, грам +, грам-. В случае тяжелого течения, рецидивирующего течения, отсутсвии эффекта от терапии сделать – ОАК, ОАМ, гликемический профиль, тест толерентности к глюкозе,состояние микробиоциноза кишечника.
-лечение-1 этап- сприцевание 5% раствор соды или 10 % раствор бетадина. 2 этап- флуконазол 150 мг внутрь однократно перед сном, местное лечение-эконазол 150 мг вагинальная свеча 1 раз в сутки 3 дня или клотримазол вагинальная таблетка перед сном 6 дней. 3 этап- нормализациябиоциноза влагалища.
- предраспологающие факторы- использование гормональных контрацептивов, влияющих на биоценоз влагалища.
БИЛЕТ №63
Задача № 1 Женщина 48 лет. Ранее часто принимала антидепрессанты. В течение 2 лет отмечает непереносимость жирной пищи, тупые боли в правом подреберье, периодически диффузный зуд, боли в костях, боли и опухание лучезапястных, коленных межфаланговых суставов, выпадение зубов. Последние 3 месяца нарастающая желтуха, темная моча. Печень на 5 см, плотная, край закруглен. Селезенка – 16 *12 см.
Анализ крови: связанный билирубин – 144, свободный 57 нмоль/л, АсАТ – 216 нмоль/л, АлАТ – 283 нмоль/л, ЩФ – 222 мкмоль/л, холестерин – 9,1 ммоль/л, протромбин – 65%,
·- глобулины – 22%.
Какой ведущий синдром у данной больной?
Вероятный уровень холестаза (внутри- или внепеченочный)?
Какое исследование проводится для уточнения проходимости желчных путей?
Диагноз заболевания печени?
Что может способствовать развитию заболевания?

ответ

– 1.с-м холестаза
2внепеченочный. Холестаз
3. ретрогр. Холангиография
4. первич. Билиарный цирроз, актив. Фаза
5прием антидепрессантов

Задача № 2 Больная 22 лет обратилась с жалобами на повышение температуры до 39
·С, боли и уплотнение в левой молочной железе. Две недели назад были роды. Молочная железа отечна, кожа гиперемирована и горяча на ощупь в верхне-внутреннем квадранте, в глубине железы пальпируется плотный, болезненный инфильтрат размерами 5 х 6 см в диаметре. В подмышечной области болезненные, увеличенные лимфоузлы.
Ваш диагноз?
Какие дополнительные исследования следует выполнить?
Лечебная тактика?

Ответт
1. Острый лактационный мастит, инфильтративная форма, левосторонний,
2. Бактериологическое исследование молока, УЗИ молочных желез.
3. Консервативная тактика. Сцеживание молока каждые 3 часа (8 раз в сутки). Дротаверин 2 мл в/м за 20 мин перед сцеживанием, 3 раза в сутки. Ежедневные ретромамарные новокоиновые блокады с антибиотиками широкого спектра действия в половинной дозе. Антибиотика терапия (оксациллин 1,0 в/м 4-6 раз в сутки или цефазолин 2,0 кажде 8 часов или амоксициллин/клавуланат 2,4 г каждые 6-8 ч в/в или линкомицин 0,6-1,2 г каждые 12 ч в/в, в/м). Десенсибилизирующая терапия. Витаминотерапия (С и группы В). Полуспиртовая повязка на молочную железу. Физиотерапия (ультразвук, УВЧ терапию).
Задача № 3 Больная Ф., 57 лет, поступила в стационар с жалобами на интенсивные боли в левой паховой области с иррадиацией в переднюю поверхность бедра, учащенное, безболезненное мочеиспускание. Заболела внезапно три часа назад после физической работы на садовом участке.Анамнез: менструальная и детородная функция без особенностей, постменопауза 5 лет. В 35 лет перенесла аднексит, лечилась в стационаре, затем дважды в женской консультации. Профилактический осмотр гинекологом был 2 года назад – патологии не обнаружено.Объективно: состояние ближе к удовлетворительному. Пульс 90 уд/мин. АД 140/90 мм рт.ст. Температура 37,0°. Органы грудной клетки без особенностей. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот правильной формы, умеренно вздут, болезненный при пальпации, больше в левой подвздошно-паховой области, где определяется напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перкуторно: жидкости в брюшной полости не определяется.Гинекологическое исследование: шейка матки без патологии. Тело матки меньше нормы, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки справа не определяются. Слева и кзади от матки в области придатков определяется образование размерами 7 x 6 x 6 см, тугоэластической консистенции, с неровной поверхностью, ограничено подвижное, резко болезненное при пальпации. Между маткой и образованием определяется резко болезненный мягковатый тяж. Инфильтраты в малом тазу не обнаружены, влагалищные своды свободные, глубокие.Анализ крови: гемоглобин 126 г/л, лейкоцитов 12,6х109/л, С0Э 32 мм/час
Предполагаемый диагноз. Показано ли дополнительное обследование больной? Какое осложнение при наличии данного заболевания произошло? Что свидетельствует о наличии осложнения и чем оно опасно? Дальнейшая врачебная тактика?

Ответ- перекрут ножки кистомы левого яичника. Постменопауза
Минимальный объем обследования т.к. признаки острого живота. Узи- , оценить матку, придатки, наличие свободной жидкости, наличие кистозного образования- двухкамерного с пристеночными включениями. Неоюходимо было при первичном обнаружении образования провести рентгенологическое исследование желудка с целью исключения первичной опухоли желудка как причины метастазов яичника, кт и мрт-исключение прорастания образования в кишечник.
Произошел перекрут ножки кистомы что привело к нарушению кровообращения в ней с развитием отека и кровоизлияния в капсулу.
Перекрут подтверждает наличие интенсивных болей внизу живота, напряжение мышц и болезненность при пальпации левой подвздошной области, болезненность при гинекологическом исследовании, мягкая консистенция опухоли за счет отека. Опасность перекрута- возможность вторичного инфицирования, развитие перитонита, внутрибрюшное кровотечение, разрыв с распространеним опухолевого процесса на брюшину и соседние органы
Тактика- срочное оперативное лечение. Объем операции- ампупутация матки с придатками с ревизией органов брюшной полости и лимфоузлов забрюшинного простронства.в случае наличия признаков малигнизации- экспресс диагностика и экстирпация матки с придатками и резекцией сальника.
БИЛЕТ №64
Задача № 1Больной, 36 лет, до последнего времени чувствовал себя удовлетворительно, работал. Накануне, после значительной физической нагрузки, появилось сердцебиение, одышка. При поступлении ритм сердца правильный, грубый интенсивный систолический шум во второй точке. АД 110|95 мм рт.ст.
Какой порок сердца можно предполагать? Куда должен проводиться шум? Какой пульс характерен для этого порока? Что, помимо шума, характерно для данного порока у больного? Что может быть обнаружено на ЭКГ?
ответ
-Аортальный стеноз
Систолический шум проводится по ходу крупных сосудов
-пульс малый, твердый
-малое пульсовое давление, акцент второго тона над аортой.
-признаки гипертрофии ЛЖ- смещение ЭОС влево, смещение переходной зоны вправо в v2 Увеличение времени внутреннего отклонения в левых грудных отведениях V5 и V6 более 0,05 с.Увеличение амплитуды зубца R в левых отведениях – I, aVL, V5 и V6.Нарушение проводимости по левой ножке пучка Гиса: полные или неполные блокады ножки.
Задача № 2 Больной П., 78 лет, обратился с жалобами на наличие выпячиваний в обеих паховых областях, которые легко вправляются в положении лежа. Из анамнеза выяснено, что в течение 3 последних лет стали частыми позывы на мочеиспускание, появились затруднения при мочеиспускании. Моча выделяется тонкой, вялой струей, в связи с чем он вынужден натуживаться. Год назад больной заметил в обеих паховых областях округлой формы выпячивания, исчезающие в горизонтальном положении. Образования эти безболезненные, мягкой консистенции. Объективно: в обеих паховых областях имеются грыжевые выпячивания размером 5х5 см, шаровидной формы, мягко-эластической консистенции, содержимое свободно вправляется в брюшную полость. Семенные канатики расположены кнаружи от выпячиваний. Наружные отверстия пахового канала круглой формы, диаметром 2,5 см
Ваш диагноз? Тактика лечения?

2-х сторонняя паховая грыжа ( хир. Устр-е грыжи)

Задача № 3 Н.,25 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на интенсивную постоянную боль внизу живота с иррадиацией в поясницу, озноб, потливость, повышение температуры до 39°, общую слабость.
Анамнез: в детстве перенесла корь, коклюш. Менструальная функция без особенностей. Половая жизнь с 20 лет, брак первый. Были одни роды и два медицинских аборта, второй аборт два года назад осложнился воспалением придатков матки, по поводу которого больная лечилась две недели в стационаре. Год назад было обострение заболевания, длительно лечилась амбулаторно. Считает себя больной в течение пяти дней, заболевание связывает с переохлаждением. Принимала таблетки тетрациклина.
0бъективно: общее состояние больной средней тяжести, пульс 92 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм рт. ст. Температура тела 38,8°. Со стороны органов грудной клетки патологических изменений не обнаружено. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, участвует в акте дыхания, несколько напряжен и болезненный в нижних отделах, здесь же имеются симптомы раздражения брюшины. При перкуссии свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Гинекологическое исследование: при осмотре в зеркалах шейка матки без патологии. Влагалище рожавшей, шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Тело матки четко не контурируется из-за резкой болезненности при исследовании. Левые придатки не пальпируются. Справа и несколько кзади от матки определяется плотное, бугристое, болезненное, резко ограниченное в подвижности образование без четких контуров. Задний влагалищный свод уплощен, болезненный.
Диагноз? Какой должна быть тактика врача? Дифференциальная диагностика

- обострение хронического правостороннего сальпингоофорита с формированием тубоовариального образования, пельвиоперитонит
Лечение-режим постельный, холод на низ живота на 20-30 мин с перерывами 30-40 мин. Учитывая осложненную форму аднексита и тенденцию к генерализации процесса-цефалоспорины 4 поколения- цефепим или карбапенемы- тиенам.+ метронидазол 100 мл в\в капельно. Профилактика кандидоза- дифлюкан 150 мг однократно. Дезинтоксикация- р-р глюкозы 5 %-400 мл. , физиологический р-р и др. десенсибилизация – димедрол 1 % по 1 мл 2 раза в день.
Тактика- при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 6-12 часов – проведение лапароскопии с эвакуацмей гноя и дренированием гнойного очага. Хирургическое лечение при отсутствии эффекта от дренирования в течении 24-36 часов и нарастание явлений перитонитав течение первых 4-6 часов с момента поступления на фоне комплексно терапии. При наличие положительной динамики на фоне консервативного лечение- продолжить до 7-10 дней. Если тубоовариальное образование не рассасывается- удаление правого придатка
Декан лечебного
факультета, профессор
БИЛЕТ №65
Задача № 1 Больная 52 лет, поступила с жалобами на одышку в покое, отеки живота и увеличение живота. В детстве перенесла полиартрит. В возрасте 26 лет обнаружен порок сердца. 10 лет – перебои, одышка при нагрузке. 2 года – отеки и увеличение живота. Госпитализировалась часто.
Объективно: рост – 165 см, масса тела 89 кг. На голенях отеки, бурая пигментация. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. ЧД – 20 в минуту. Шейные вены набухшие. Распространенная пульсация в области сердца слева от грудины. Сердце расширено во все стороны. Тоны сердца приглушены, аритмичные, на верхушке I тон усилен, дующий систолический шум; у основания мечевидного отростка систолический шум, более грубый усиливающийся на вдохе. ЧСС – 115 в минуту. Пульс – 90 в минуту. АД – 110/80 мм. рт. ст. Живот увеличен в объеме, определяется асцит. Печень на 15 см ниже края реберной дуги, плотная, с острым краем, пульсирует.
На ЭКГ мерцательная аритмия, правограмма, признаки гипертрофии правого желудочка.
1) У больной установлено наличие митрального стеноза.Приведите аргументы "за" и "против".
2) Как объяснить шум у мечевидного отростка и изменения печени?
3) Полный диагноз?
4) С чего начнете лечение больной?
5) Через 5 дней частота сердечных сокращений – 88 в минуту. Пульс – 44 в минуту, тошнота, анорексия. Что произошло?
6) Тактика в отношении мерцательной аритмии.

1. за- 1 тон повышен, мерц. Аритмия, гипертр. ПЖ, против- отриц. Диаст. Шума и щелчка откр. Митр. Клапана на верх.
2. сист. Шум и ложн. Пульс. Печени- признак недост. 3-хь ств. Клапана , повыш. Шума на вдохе итог-на вдохе кровоток в правом сердце повыш., в левом пон( плотн. Консист. Печени. Острый край признак кард. Цирроза)
3. д-ка ревмат. Порое сердца, сочет. митр. порок с преоблад. Стеноза, недост. 3-х сторч клапана , мерц. Аритмия, н\к II Б ст.
4. лечение: пост. Режим,низкокалор. Диета,огран. Соли.до 2-4 г\сутки, дигоксин с 0,5 мг 2 раза в день с переходом на поддерж. Дозу 0,25 1-2 раза \с. Фуросемид.
5. передоз. Дигоксина
6. восстановлению синус. Ритма не подлежит

Задача № 2 Больной 30 лет, обратился в поликлинику с жалобами на боли в эпигастрии, тошноту, изжогу, рвоту. Заболел вечером после погрешности в диете. Сам промывал желудок, принимал таблетки викалина и но-шпы, но улучшения не было. Раньше боли в эпигастрии отмечались после острой и жареной пищи.
Объективно: язык суховат, обложен. Живот болезненный и напряжён в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.
Ваш диагноз? Последовательность исследований? Тактика?

??? Острый панкреатит, необходимо исключить обострени еязвенной болезни
Исследование- ОКА-, ОАМ, амилаза мочи , амилаза крови.
Узи абдоминальное, ЭФГДС, КТ, лапароскопия.

Консервативное лечение- голод, холод и покой, коррекция водно-солевого баланса- кристаллойды, подавление секреции пожделудочной железы- соматостатин- 300-600 мкг\сут в\в. Подавление желудочной секреции- омепразол 0,02 . антибактериальная терапия- цефлоспорины 3 поколения- цефтриаксон 1 г в\м абсолютное показание к хирургическому вмешательству- инфицированные формы панкреонекроза
???????????????


Задача № 3 0., 28 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота, повышение температуры, общую слабость.
Анамнез: в детстве перенесла корь, тонзилэктомию. Менструальная функция без особенностей. Было три беременности, две из них закончились нормальными родами, последняя неделю назад - медицинским абортом в сроке II недель. Выписана была из стационара на следующий день после аборта. Указанные жалобы появились вчера, боли в животе усилились, температура повысилась до фебрильных цифр.
0бъективно: общее состояние удовлетворительное. Температура 38,33. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. Со стороны органов грудной и брюшной полости без патологии. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, незначительно болезненный над лоном. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Осмотр шейки матки в зеркалах: из цервикального канала истекают обильные гнойные выделения, во влагалище - гноевидные бели.
Влагалищное исследование: влагалище рожавшей, шейка цилиндрической формы, обычной консистенции, наружный зев закрыт. Бимануально: тело матки в правильном положении, несколько увеличено, мягкой консистенции, болезненное при пальпации и смещении. Придатки не пальпируются, влагалищные свода глубокие, безболезненные.
Поставьте диагноз. План обследования? План лечения больной?

Ответ-- -острый эндометрит после медицинского аборта
Обследование-бактериоскопическое исследование отделяемого из влагалища, уретры, шейки матки- для исключения специфическогот процесса. Бактериологическое исследование отделяемого из матки с определение чувствительности возбудителя к антибиотикам. ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, эндовагинальное УЗИ для искючения остатков плодного яица.
Лечение- антибактериальная терапия- цефалоспорины 3 поколения-цефтриаксон 1 г в\м 1 раз в день +метронидазол 1, 5 г в\в . антибактериальную терапию проводить с профилактикой кандидоза- дифлюкан . инфузионная терапия- 40 мл на 1 кг массы больной- 1200-1600 мл. включает- гемодез, инфукол, глюкозо-витаминный раствор и др противовосполительная терапия- анальгин, индометацин, диклофенак. Энзимотерапия- флогэнзим- по 2 табл 3 раза в день. Десенсибилизирующая терапия- супрастин, тавегил.иммуностимулирующая терапия- тималин- 10 мг 1 раз в день в\м 7 дней. При тяжелом течении-эфферентные методы детоксикации.лейкоцитов, дрожевой грибок, грам +, грам-. В случае тяжелого течения, рецидивирующего течения, отсутсвии эффекта от терапии сделать – ОАК, ОАМ, гликемический профиль, тест толерентности к глюкозе,состояние микробиоциноза кишечника.
-лечение-1 этап- сприцевание 5% раствор соды или 10 % раствор бетадина. 2 этап- флуконазол 150 мг внутрь однократно перед сном, местное лечение-эконазол 150 мг вагинальная свеча 1 раз в сутки 3 дня или клотримазол вагинальная таблетка перед сном 6 дней. 3 этап- нормализациябиоциноза влагалища.
- предраспологающие факторы- использование гормональных контрацептивов, влияющих на биоценоз влагалища.


БИЛЕТ № 66

Задача № 1У больного 63 лет боли в области сердца при физической нагрузке средней интенсивности, 2 недели назад боли стали возникать при небольшой нагрузке. В день поступления болевой приступ развился вечером в покое и продолжался 1,5 часа. Не купировался нитроглицерином, сопровождался холодным потом, слабостью. Больной госпитализирован через 4 часа от начала болевого приступа.
Поставьте диагноз. Что предшествовало данному заболеванию? Какие лабораторные показатели будут изменены в момент госпитализации?

Ответ-1. ИБС, инфаркт миокарда, острейший период.
2. приступ стенокардии
3. повышение тропонинов Т и I,повышение кфк-мв фракции.
Задача № 2 Больной 42 лет, последние 6 лет отмечает боли в обеих нижних конечностях при ходьбе. В последнее время боли в мышцах голени и бедра стали появляться при прохождении каждых 150-200 м, отметил снижение половой потенции.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, прохладные на ощупь, активные движения в полном объеме. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении обеих нижних конечностей. При ангиографии получено изображение брюшной аорты. Контуры ее ровные, подвздошные артерии не контрастируются с обеих сторон. Бедренные артерии заполняются через хорошо выраженные коллатерали.
Ваш диагноз? Какова лечебная тактика?

1 синдром Лериша- атеросклероз брюшного отдела аорты в зоне бифуркации.
2. аорто-бедрен. Шунтиров., тромболитики.

Задача№3 Больная С., 30 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на резкие боли внизу живота и в пояснице, появляющиеся накануне менструации, длительные и обильные менструации.
Анамнез: в детстве перенесла корь, скарлатину, взрослой часто болеет ангинами. Менструации с 13 лет, установились сразу, до последнего года были без особенностей. Половая жизнь с 20 лет, имела три беременности, из них одни срочные роды и два медицинских аборта без осложнений. В последние два года не беременела.
В течение последнего года менструации стали продолжительнее и обильнее, затем возникли боли, которые обычно появлялись за 2-3 дня до месячных и были значительными с началом менструации, постепенно уменьшаясь в интенсивности. В дни менструации принимала баралгин, но-шпу, которые давали незначительный и кратковременный эффект. За день до обращения к врачу началась очередная менструации, которая сопровождалась выраженным болевым синдромом, ночь не спала, утром боли усилились, что и заставило больную обратиться к врачу.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычного цвета. Пульс 88 уд/мин., ритмичный. АД 110/70 мм.рт.ст. Со стороны органов грудной и брюшной полости патологии не обнаружено.
Гинекологическое исследование: влагалище рожавшей, шейка матки без патологии, из наружного зева выделяется темная кровь. Матка шаровидной формы, увеличена до 5-6 недельного срока беременности, с гладкой поверхностью, безболезненная. Придатки не пальпируются, область их болезненная.
Предварительный диагноз? План обследования больной? Какие изменения могут быть обнаружены в результате обследования, подтверждающие Ваш диагноз? Предложите лечение в случае подтверждения диагноза.

Ответ--эндометриоз тела матки ( аденомиоз)
Обследование- узи , гистероскопия, гистерография. Данные узи- диффузное утолщение миометрия и неоднородная ячеистая структура в очагах поражения, увеличение передне-заднего размера матки, округлость формы, наличие аномальных кистозных полостей. Гистероскопия- расширение диаметра выводных протоков желез( по типу точечных уколов иглой), неровные шероховатые стенки полости матки( по типу булыжной мостовой), кистозное расширение устьев желез ( по типуэндометриойдных глазкоа), широкие свищевые ходы. Гистерография- увеличение продольного и поперечного размеров матки, расширение шеечного канала и истмического отдела, причудливая форма матки с зазубренными контурами, наличие закунтурных теней линейной или треугольной формы.
Лечение- необходима комплексная терапия с использованием гормональных,иммуномодулирующих, противовосполительных, рассасывающих и седативных средств. Назначают препараты, обладающие антигонадотропным, антипрогестеронным действием- даназол до 800 мг\сут, гестринон по 2, 5 мг 2 раза в неделю. Курс-6 мес. Гестагенные препараты- дюфастон- по 10 мг 2 раза в день с 5-25 день цикла. Иммуномодулирущая терапия- декарис по 1\3 табл ( 50 мг в табл) 1 раз в день, 3 дня. Противовоспалительная и рассасывающая терапия- тиосульфат натрия 30 %- 5-10 мл в\в , индометацин за 1-2 дня до месячных. Электрофорез с ферментными препаратами.при регрессе очагов эндометриоза задачей дальнейшего лечения является восстановление 2-хфазного цикла.
Ответ-
Декан лечебного
факультета, профессор
БИЛЕТ №67
Задача № 1Больная 30 лет, обратилась по поводу постоянных запоров в течение многих лет. Оправляется с трудом 1 раз в 3-4 дня, каловые массы твердые, бес примеси слизи и крови. В течение 2 месяцев принимает слабительное (бисакодил).
Объективно: без особенностей, за исключением снижения тонуса брюшных мышц. Пальцевое исследование прямой кишки, ирригография без патологических изменений.
Вероятная причина запоров?
Ваше мнение о приеме слабительных.
Ваши рекомендации по медикаментозному лечению и их обоснование?
Ваши советы по диете?
Какие другие рекомендации?

ответ.1- хронический запор функционального происхождения
Выделяют несколько факторов приводящих к запорам:-механическое припятствие- расширение и удлинение отрезка кишечника,- спастическое или паралитическое состояние кишечника и нарушение акта дефекации- эти состояния объединяют под общим названием функционального запора.У данной пациентки нет данных за механическое припятствие(чаще всего это рак)- кал без примеси крови, ирригография без патологии- исключаем данное состояние- расширение и удлинение отрезка кишечника это с-м Гиршпрунга( врожденное состояние с отсутствие ганглиарных клеток в межмышечном и подслизистом слоях кишечника, проявляется с детского возраста) или долихосигма- данных за эту патологию нет.Учитывая отсутствие примесей слизи и крови, отсутствие патологии при ректальном исследовании и ирригографии- можно предполагать функциональный характер запора, СРК.
- слабительное бисакодил- отсносится к слабительным средствам вызывающим раздражение рецепторов слизистой оболочки кишечника. У данной пациентки прием нежелателен из-за возможности развития спазма кишечника и усилении запора
-следует рекомендовать средств способствующих размягчению каловых масс- касторовое или вазелиновое масло столов ложка на ночь.
- диета- продукты богатые клетчаткой- хлеб с отрубями, овощи, фрукты
-дефекация в одно и тоже время, физические упражнения для мышц брюшного пресса.
Задача № 2 Больная 22 лет обратилась с жалобами на повышение температуры до 39
·С, боли и уплотнение в левой молочной железе. Две недели назад были роды. Молочная железа отечна, кожа гиперемирована и горяча на ощупь в верхне-внутреннем квадранте, в глубине железы пальпируется плотный, болезненный инфильтрат размерами 5 х 6 см в диаметре. В подмышечной области болезненные, увеличенные лимфоузлы.
1.Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные исследования следует выполнить?
3. Лечебная тактика?
Ответ: острый левосторонний лактационный мастит фаза инфильтрации
-исследование- ОАК- лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ, Узи молочных желез- участок гомогенной структуры, признаки лактостаза. Посев молока- для бактериологического исследования и определения антибиотикочувствительности.
-лечение- кормление грудью прекращают. Профилактика лактостаза- сцеживание. причиной мастита являются стафилококки , стрептококки, чувствительные к пенициллинам- препарат выбора- антистафилококковый пенициллин- оксацилин 0,5 г в/м, можно пеницилины широкого действия- ампицилин 0,5 в/м- 7 дней или цефалоспорины 2, 3 поколения- 3 поколение цефтриаксон 1 г- в/м Иногда возбудителем мастита могут быть бактеройды, чувствительые к клиндамицину или линкомицину- 0,6 в/м. необходима дезинтоксикационная терапия- кристаллойды( р-р Рингер-Локка, глюкоза, хлорид натрия и т.д.). Физиотерапия – уф-облучение. Возможноприменение поливалентного стафилококкового бактериофага- 20-60 мл 3-4 дня, антистафилококкового гамма-глобулина- по 5 мл. через день в/м 3-5 инъекций

Задача №3 Больная В. 32 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на мажущие кровянистые выделения за 1-2 дня до менструации и в течение 2-3 дней после неё.
Анамнез: в детстве перенесла ветряную оспу, паротит, в 18 лет была аппендеэктомия. Менструации с 12 лет, установились сразу, по 3-4 дня, через 28-30 дней, умеренные, безболезненные. Указанные мажущие выделения появились полгода назад. Год назад проводилась диатермокоагуляция шейки матки по поведу псевдоэрозии. Было двое родов, один медицинский аборт.
Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс 72 уд/мин., ритмичный. AД 110/70 мм.рт.ст. Со стороны органов грудной и брюшной полости патологии не обнаружено.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы без особенностей. Влагалище рожавшей. При осмотре шейки матки с помощью зеркал на её задней губе обнаружены мелкокистозные образования в диаметре до 2 мм, темно-красного цвета, из которых выделяется темная кровь, из наружного зева темная кровь с небольшой примесью слизи (третий день менструации). Матка в правильном положении, обычной величины и консистенции, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются, область их безболезненная.
Предварительный диагноз? Какие дополнительные методы исследования необходимо провести? Предложите лечение больной.
Ответ эндометриоз шейки матки эктоцервикальный
-дополнительные исследования- кольпоскопия, цервикоскопия- исключить эндоцервикальную локализацию эндометрита, узи трансвагинальное. Биопсия пораженного участка шейки матки в последнюю неделю цикла- установление окончательного диагноза.
-лечение- иссечение участков эндометриоза с последующей криодеструкцией или вапоризацией с помощью углекислого лазера, радиокоагуляция.
БИЛЕТ №68
Задача № 1Больной 48 лет. Жалобы на увеличение и тяжесть в животе. В прошлом злоупотреблял алкоголем. В течение 5 лет отмечалось увеличение печени. Увеличение живота заметил 1 месяц назад.
Объективно: телеангиэктазии на коже туловища, гиперемия ладоней, живот увеличен в объеме, пупок сглажен, определяется тупость ниже пупка и флюктуация. Печень, селезенка не пальпируются. Диурез – 700 мл. Билирубин крови – 30 мкмоль/л, АсАТ - 0,8 ммоль/л/ч, АлАТ – 1,2 ммоль/мл/ч, протромбиновое время – 50%. Натрий крови -135 ммоль/л, калий -3,9 ммоль/л, креатинин 80 мкмоль/л, белок – 52 г/л.
Ваш полный диагноз? Какова причина асцита? Определите биохимические синдромы. Сделайте назначения на первую неделю. Какие показатели следует наблюдать? Какие показания для пункции асцита и введения заменителей плазмы?
Ответ -алкогольный цирроз печени, стадия декомпенсации.активная фаза
Причина асцита- печеночно-клеточная недостаточность- уменьшение синтеза альбуминов- снижение онкотического давления белков крови- асцит, печеночно-клеточная недостаточность- уменьшение выделение альдостерона- задержка натрия- повышение секреции антидиуретического гормона- задержка воды-асцит. Портальная гипертензия- уменьшение венозного возврата к сердцу- уменьшение оцк- гиповоления- уменьшение кровотока почек- уменьшение фильтрации в клубочкох и повышение активности альдостерона- асцит. Портальная гипертензия- повышение давления и увеличение прницаемости стенок печеночных капилляров- асцит.Синдромы-печеночно-клеточной недостаточности- ПТИ 505. БЕЛОК- 52 Г\Л . цитолиз- асат, алат. Возможно холестаз- билирубин, но нет показателя прямого билирубина.
Лечение отечно-асцитического синдрома - исключение алкоголя, диета 5, , ограничение потребления соли,спиронолактон 100 мг\сут, при выраженном асците- фуросемид- 40 мг\сут. Белковые препараты- 20 % р-р альбумина при выраженной гипопротеинемии. При рефрактерном к диуретикам асците( не уменьшается при приеме спиронолактона 300-400 мг\сут, а фуросемида 120\160 мг\сут) возможно проведение парацентеза.
Контролировать- пульс, ад, массу, диурез- 1 л, повторить- натрий, калий, билирубин, белок ккрови
Задача 2. У больного 42 лет появились схваткообразные боли в животе (больше в верхних отделах), многократная рвота "дуоденального" характера. Два года назад больному произведена холецистэктомия по поводу желчно-каменной болезни. Год назад обследовался с подозрением на холедохолитиаз, хронический панкреатит.
При осмотре: состояние больного средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Температура - 36,8, ЧД - 20 в мин., пульс - 92 в мин., АД - 120/80. Язык влажный. Отмечается умеренное вздутие верхних отделов живота. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и подреберьях. Перитониальные симптомы отрицательные. Перистальтические шумы выслушиваются отчетливо. Печеночная тупость сохранена.
Анализ крови: НВ - 138 г/л, лейкоциты - 8,8 х 10 9/л, амилаза мочи - 156 мг/ч мл.
Какие заболевания следует предполагать при такой клинической картине? Различна ли тактика лечения при этих заболеваниях? Какие методы исследования следует применить для проведения дифференциальной диагностики?
ответ- постхолецистэктомический синдром, хронический панкреатит обострение, дисфункция большого дуоденального сосочка, дуоденит, острая высокая спаяная тонкокишечная непроходимость. Тактика различная- при обострении панкреатита, дискифункции большого дуоденального сосочка, дуодените возможно консервативное лечение, при острой тонкокишечной непроходимости- хирургическое лечение.
Исследования-Узи органов брюшной полости, ЭФДС, проба Шварца- иследование пассажа бария.
Задача 3. Пациентка М., 25 лет обратилась в консультацию «Брак и семья» по поводу первичного бесплодия.
Жалобы: бесплодие в течение 4 лет семейной жизни, повышенная утомляемость, слабость, повышение температуры до субфибрильных цифр во время менструаций, периодически боли внизу живота, купируются приемом спазмалитиков и анальгетиков, редкие скудные болезненный месячные.
Эпидемиологический анамнез: до 15-летнего возраста отмечает периодический контакт с бабушкой, больной туберкулезом легких, туберкулезом ранее не болела, на «Д» учете в ПТД не состояла. Бабушка пациентки умерла от туберкулеза легких.
Месячные с 15-летнего возраста, редкие – один раз в 3 - месяцев, болезненные, скудные. Половая жизнь с 21 года, беременностей не было.
Гинекологическое исследование. В зеркалах: влагалище нерожавшей, на задней губе шейки матки участок ярко-красного цвета, размером 0,5 х 1,0 см с бархатистой поверхностью, не кровоточит при контакте. Тело матки уменьшено в размерах в anteversio flecsio, подвижно, безболезненно. Придатки не увеличены, область их в спайках. Выделения слизистые.
Диагноз? Возможная причина бесплодия у данной пациентки? Диагностическая тактика? Лечение?
Ответ- первичное бесплодие смешанного характера- эндокринное + трубное, олигодисменорея. в пользу эндокринного бесплодия выступает наличие олигоменареи- месячные редкие, один раз в 3 месяца, скудные. В пользу трубного бесплодия выступает спаячный процесс в области придатков.
-причина- генитальный туберкулез- имелся контакт с больной туберкулезом легких бабушкой+ очаг на шейке матки.
ДИАГНОСТИКА- Обзорная рентгенография ОГК- исключение легочного туберкулеза, туберкулиновые пробы, микробиологическое ииследование отделяемого половых органов с окраской по целю-нильсону, кольпоскопия, биопсия пораженного участка шейки матки с последующим гистологическим и микробиологическим исследованием, диагностическое выскабливание и исследование материала- опеделение распространенности процесса, гистеросальпингография-деформация полости матки, неровность контуров труб четкообразные изменения труб, консультация фтизиатора
-лечение в специализированном учреждении длительное- 6- 12 мес. Противотуберкулезная полихимиотерапия. Препараты первого выбора- рифампицин- 600 мг \сут, стрептомицин- 0,5-1 г\сут, изониазид- 300 мг\сут, пиразинамид1,5-2 г/сут, этамбутл- 15-30 мг\сут. Неспецифическая терапия направленная на повышение защитных сил организма- антиоксиданты- вит Е, вит С, иммуномодуляторы, хирургическое лечение по строгим показаниям- тубоовариальное образование туберкулезной этиологии, неэффективность консервативной терапи) после стихания острых явлений- физиотерапия- фонофарез гидрокортизона, амплипульстерапия.
БИЛЕТ №69
Задача 1. Больной 48 лет. Жалобы на одышку в покое. 7 лет назад был диагностирован лимфогранулематоз с поражением лимфоузлов средостения и периферических. В течение года получил повторные курсы рентгенотерапии (4000 рад) на область средостения и полихимиотерапии в течении 6 лет состояние удовлетворительное. Одышка появилась 2 месяца назад.
Объективно: отеки на ногах. Лимфоузлы не увеличены. Набухание шейных вен. Признаки умеренного двухстороннего плеврального выпота. Тоны сердца приглушены. Имеется асцит. Температура – 37,3°С.
Анализ крови, мочи – без особенностей.
ЭКГ: вольтаж снижен, зубцы Т отрицательные во всех отведениях.
Рентгенография: двухсторонний выпот, пневмосклероз верхних отделов легких, сердце нормальных размеров и формы.
Каковы вероятные причины отечно-асцитического синдрома? О каком заболевании сердца можно думать? Как объяснить изменение ЭКГ? Какие исследования могут подтвердить диагноз? Какова причина болезни сердца? Лечебная тактика?
Ответ-- возможные причины отечно-аститического синдрома- 1.заболевания сердца с развитием правожелудочеовой недостаточноти- в пользу этого отеки на ногах, асцит, изменения на ЭКГ, повышение венозного давления- все эти признаки указывабт на возможность развития констриктивного перикардита. 2.-поражение печени с развитим цирроза печени на фоне длительной полихимиотерапии.
- заболевание сердца- контриктивный перикардит- -застой в большом круге, нормальные размеры сердца, набухание шейных вен, изменения на ЭКГ
- изменения на ЭКГ связаны с уменьшение диастолоического наполнения сердца и нарушение систалической функции сердца.
-дополнителтные исследования- ЭхоКГ,
-причины- последствие рентгенотерапии на области средостения
-лечение-операция- перикардэктомия. До операции диуретическая терапия
Задача № 2 В приемный покой доставлена 60-летняя больная с диагнозом острый холецистит. Больная предъявляет жалобы на постоянные боли, больше в эпигастрии без иррадиации. Больна сутки, принимала спазмолитики, боли не купируются. При объективном осмотре хирург обнаружил иктеричность склер, тахикардию 84 уд./мин, болезненность в эпигастральной области и правом подреберье при пальпации. Живот мягкий, перитонеальных симптомов нет, желчный пузырь не определяется. Размеры печени по Курлову 10х9х8 см. При параклиническом обследовании выявлена умеренная гипербилирубинемия за счет прямой фракции, амилаземия, на УЗИ несколько увеличенный в размерах желчный пузырь с утолщенной до 3мм стенкой, в просвете лежит смещающийся при изменении положения тела конкремент 2х2см, общий желчный проток 11 мм.
Наиболее вероятный диагноз? Как уточнить диагноз? Тактика и план лечения?

Ответ-- острый калькулезный холецистит, холедохолитиаз, острый панкреатит,
-исследования- эндоскопическая ретроградная холецисто-панкреатография
- лечение- 1 вар- эндоскопическая папилосфинктеротомия с последующей холецистэктомией
2 вар- холецистэктомия- холедохотомия, удаление камня из просвета общего желчного протока и дренирование холедоха по керу.

Задача № 3 К., 28 лет, поступила в клинику с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и обильные кровянистые выделения из половых путей. Считает себя больной в течение одного года, когда стала чувствовать обильные менструации со сгустками крови, схваткообразные боли внизу живота во время обильных месячных.
В анамнезе 1 медицинский аборт, родов не было.
Общее состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы несколько бледны. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный. АД. 110/70 мм.рт.ст. живот мягкий, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
В зеркалах: шейка резко укорочена, наружный зев зияет, в зеве отмечается нижний полюс образования сине-багрового цвета. Бимануально: матка увеличена до 5 – 6 недельного срока беременности, плотная, безболезненная, в цервикальном канале определяется опухолевидное образование плотной консистенции, с гладкой поверхностью, верхний полюс которого достичь не удается. Придатки без особенностей. Выделения кровянистые, значительные.
Ваш диагноз? Какие данные подтверждают диагноз? Дифференциальная диагностика? Дополнительные методы исследования? Ваша тактика? Какие возможны осложнения в процессе лечения данной патологии?
Ответ--аномальное маточное кровотечение по типу меннорагиий, на фоне миомы матки.
Данные подтверждающие- миому подтверждает-увеличение матки до 5-6 нед, плотная, безболезненная, в цервикальном канале- опухолевидное образование, плотной консистенции, с гладкой поверхностью. Меннорагия- обильные менструации.
Диф. Диагноз- с лейомиосаркомой, раком шейки матки. Диагностика- узи трансвагинальное и абдоминальное.т
Тактика- с учетом молодого возраста пациентки следует осуществить миомэктомию лапароскопическую или гистероскопическую. С целью уменьшения внутриопухолевого кровотока , уменьшения миомы в качестве предоперационной подготовке пациентке могут быть назначены агонисты гонадолиберинов- золадекс. В случае отказа пациентки от оперативного лечения- с целью уменьшения размеров миомотозного узла с 16-25 день менструального цикла следует назначит гестагены. С целью регуляциименструального цикла-витаминотерапия- фоливая кислоа- 1 фаза цикла, вит Е- 2 фаза цикла. При рзвитие анемии- препататы железа- сорбифер дурулес, ферум лек.
Осложнения лечения- хирургического кровотечения.
БИЛЕТ №70
Задача 1. Больной 27 лет поступил с жалобами на тупые длительные боли в правом подреберье, периодически легкая желтушность склер. Болен около 5 лет после перенесенного вирусного гепатита. Заболевание имеет волнообразное течение, обострения связаны с переутомлением, погрешностями в диете.
Объективно:печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, плотная.
Анализ крови и мочи без изменений.
Билирубин – 35,4 ммоль/л, АсАТ – 0,8 ммоль/л, АлАТ – 1,5 ммоль/л.
Ваш вероятный диагноз? Какие биохимические синдромы выявлены? Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза? Тактика лечения?
Ответ- хронический вирусный гепатит, активная фаза,легкая степень тяжести.
-синдром цитолиза- Асат-0,8 ммоль\л,Алат- 1,5 ммоль\л. Синдром холестаза-билирубин 35,4 ммоль\л
-печеночные пробы- 1.прямой билирубин, ггтп, ЩФ- синдром холестаза 2., тимоловая проба, сулемовая проба,фракции глобулинов- синдром мезенхимально-воспалительный.3. общий белок, ПТИ,холестерин-синдром печеночно-клеточной недостаточности. маркеры вирусного гепатита- HbsAG,анти- Hbcore-IgM, HbeAg,, ДНК вируса геп в,
-Узи оганов брюшной полости, кт, мрт органов брюшной полости с целью диф. Диагностики с подпеченочной желтухой. Морфологическое исследование
-лечение- госпитализация в инфекционное отделение, лечебно-охранительный режим, диета 5,этиотропная- противовирусные препараты- аналоги нуклеозидов- (ламивудин, телбивудин),альфа-интерферон .патогенетическая- . Гепатопротекторы- урсодезоксихолевая кислота , неспецифические иммуномодуляторы-тимозин, левамизол. . При выраженном цитолизе- глюкокортикойды или иимуносупрессанты- данному пациенту не показаны- легкая степень активности. симптоматическая-дезинтоксикационная терапия- кристаллойды
Задача № 2 В консультативную поликлинику городской больницы обратилась больная с жалобами на гиперемию кожи по внутренней поверхности правой голени и бедра. Больна десять дней. При осмотре определяется гиперемия кожи с локальным повышением температуры кожи в зоне гиперемии, где при пальпации в проекции большой подкожной вены на голени и в нижней трети бедра имеется болезненность, пальпируется плотный тяж.
Диагноз? Тактика хирурга поликлиники?

Ответ- острый восходящий тромбофлебит
-хирургу поликлиники следует отправить пациентку на стационарное лечение, т. К. в подобном случае в подвздошной вене может образоватья флотирующий( подвижный) тромб , создающий угрозу отрыва его части и эмболии легочной артерии. Пациентке показано хирургическое лечение- операция Троянова-тренделенбурга- перевязка большой подкожной вены.

Задача № 3 Больная 3., 30 лет, доставлена машиной скорой помощи в связи с резкими болями внизу живота, кратковременным обморочным состоянием, головокружением, слабостью, мельканием "мушек" перед глазами.
Анамнез: в детстве болела дизентерией, воспалением легких. Менструации с 12 лет, без особенностей. Последняя менструация пришла в срок две недели назад, прошла как обычно. Половая жизнь с 23 лет. Было две беременности, закончившиеся родами. В течение трех лет с целью контрацепции принимала оральные контрацептивны. Последние три месяца используются барьерные методы.
Считает себя больной в течение трех часов, когда среди полного здоровья неожиданно появилась острая боль внизу живота, которая вскоре стала иррадиировать в задний проход, под левую ключицу. Была рвота и кратковременно теряла сознание, в течение последнего часа беспокоит головокружение, мелькание "мушек" перед глазами, выраженная слабость.
Объективно: состояние средней тяжести. Выражена бледность кожных покровов и слизистых. Пульс 120 уд/мин.; слабого наполнения. АД 80/50 мм.рт.ст. Со стороны легких и сердца патологии не выявлено. Язык чистый, слегка суховат. Передняя брюшная стенка незначительно напряжена, живот не участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается резкая болезненность живота в нижних отделах, больше справа. Перкуторно определяется притупление в боковых отделах живота.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы без особенностей. Шейка матки без патологии, выделений из цервикального канала нет. Пальпация матки и придатков затруднены из-за резкой болезненности и напряжения передней брюшной стенки, но создаётся впечатление, что матка не увеличена, в правильном положении, обычной консистенции, справа от матки нечетко определяется образование 4х4 см, плотное, болезненное. Пальпация заднего свода резко болезненна, сам свод уплощен.
Ваш диагноз? С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию? Какова дальнейшая тактика?
Ответ- 3 апоплексия яичника, смешанная форма( геморрагическая +болевая)геморрагический шок 2 степени
Диф. Диагноз-прервавшаяся внематочная беременность- надо- наличие признаков беременности( задержка менструации, цианоз слизистой влагалища и шейки матки, увеличение и размягчение матки, кровянистые выделения из половых путей в случае прерывания беременности),у даннойпациентки этого не было.
С перекрутом ножки кисты яичника- обнаруживается киста резко болезненная при смещении и пальпации., внутрибрюшного кротечения нет. С острым аапендицитом. . в дифференциальной диагностике помогает узи органов брюшной полости, лапароскопия.
- тактика в всязи с острым болевым синдромом и геморрагическим шоком показано срочное оперативное лечение. При подтверждении апоплексии показано ушивание раны или клиновидное иссечение патологически измененной ткани яичника. Пациентке показана инфузионная тераия включая переливание препаратов крови.
БИЛЕТ №71
Задача №1 Больной 52 лет, доставлен в блок интенсивной терапии в бессознательном состоянии. Со слов родственников около 2 часов до поступления у больного возник приступ резких загрудинных болей, без эффекта от приема нитроглицерина.
Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные, холодные, цианотичные. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс 100 в минуту. АД - 60/30 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезнен.
Какой диагноз наиболее вероятен?
Какие исследования необходимы?
Что ожидается на ЭКГ?
Какое лечение показано?

ответ. Инфаркт миокарда,острейший период, кардиогенный шок.
Экг, тропонины Т и I, КФК-МВ фракция- повышение говорит о некрозе миокарда.
На ЭКГ- Выраженный подъем сегмента ST, увеличение зубца Т- острейший период. Острый период- патологический Q, подъем сегмента ST, увеличение зубца Т, амплитуда зубца R снижается или он полностью исчезает( формируется комплекс QS. Подострый период-возвращение сегмента ST на изолинию при сохраняющихся патологических зубцах Q или QS, низкоамплитудный зубец R и отрицательный T. Хронический- сохраняется патологический зубец Q. По локализации- I ,aVL, V4-V-6- боковой,V1-V3-переднеперегородочный,V4-верхушечный,I,aVl,V1-V6-передний,II,III,AVF- заднедиафрагмальный, ,II,III,AVF ,V4-V-6- заднебоковой.
Пациенту показаны- вазопрессоры- допамин- 4%- 5 мл развести в 400 мл 0.9% р-ра хлорида натрия. Вводить в\в капельно со скоростью 5-10 капель в мин каждые 2-5имин до скорости 40 капель в мин под контролем ад и чсс. При отсутствие эффекта добавить 0,1 % 2 мл р-ра адреналина во флакон с допамином.
Нитроглицерин- 1 % 2-4 мл развестит в 200 мл 0.9% р-ра хлорида натрия до купирования боли, контролировать ад. Оксигенотерапия- 2-4 л\мин асетилсалициловая кислота – 1\4 . тромболизис- алтеплаза, тромбокиназа в подострый период назначают следует бета-андреноблокаторы-, гиполипидемические средства, ингибиторы АПФ.
Задача №2 Больной 36 лет обратился с жалобами на резко возникшие боли в правой половине живота, иррадиирующие в поясничную область и пах, рези при мочеиспускании. Болен 1 час, раньше ничем не болел. При осмотре больного вырвало, он ведет себя беспокойно.
Объективно: температура 37,20С, пульс 108 ударов в минуту. Язык обложен белым налетом, влажный, живот болезненен, напряжен в правой половине, без перитонеальных симптомов. Поколачивание в поясничной области справа резко болезненно. Лейкоцитоз 12,0 . 109, в моче 3-5 свежих эритроцита в поле зрения, лейкоцитов 8-12 в поле зрения.
Диагноз?
Дифференциальный диагноз?
Дополнительные методы диагностики?
Тактика ведения больного?

ответ- мочекаменная болезнь( МКБ) , правосторонняя почечная колика
Диф диагноз проводим с острым пиелонефрито, ретроперитонеальным острым аппендицитом. В пользу могут выступать следующие данные- боли в поясничной области,повышение температуры тела.лейкоцитоз и лейкоцмиты в моче. Однако для пиелонефрита не характерно острейшее начело и лейкоцитурия вплоть до пиурии- у данного пациента 8-12 в поле зрения. В пользу острого аппендицита расположенного ретроперитониально выступает наличие боли в правой половине живота с иррадиацией в правую поясничную областью однако при остром аппендиците с ретроперитонеальным расположением отростка боли не иррадиируют в пах, нет резей при мочеиспускании, нет лейкоцитурии.
Дополнительные методы диагностики-анализ мочи по нечипаренко, бактериологическое исследование мочи- исключение пиелонефрита, креатинин, мочевина, электролиты- определение функции почек. Инструментальные-узи- конкремент в почке, расширение ЧЛС. Обзорная рентгенография- рентгенпозитивные камни в проекции мочевыводящих путей. «золотой стандарт» исследования- экскреторная урография- определяет анатомо-функциональное состояние мочевыделительного тракта. При наличии ХПН и неинформативности экскреторной урографии- ретроградная уретеропиелография.
-ведение больного- спазмолитики- баралгин-2-5 мл-в\м 2-3 раза , обезболивающие- промедол-2%-1 мл, при затянувшемся приступе- новокаиновая блокада семенного канатика или паранефральная блокада.после купирования болевого синдрома необходимо определить локализацию конкремента , провести литотрепсию или консервативную литокинетическую терапию- наводнение, спазмолитики, анальгетики, антибиотики, активный режим.

Задача № 3 Больная С., 30 лет, предъявляет жалобы на чувство дискомфорта во влагалище, жжение, зуд, бели творожистого характера. Считает себя больной в течение недели.
Анамнез: в детстве перенесла ветряную оспу, тонзилэктомию. Менструальная функция без особенностей. Имела две беременности, закончившиеся родами. В течение трех лет с целью контрацепции использует гормональные препараты.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Температура тела нормальная. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища и шейки матки резко гиперемированы, отечны. Между складками влагалища имеются белесоватые налеты, которые с трудом снимаются марлевым шариком, и выделения творожистого вида.
При бимануальном исследовании патологии не обнаружено.
Предполагаемый диагноз?
План обследования?
Лечение, в случае подтвердившегося диагноза?
Имелись ли предрасполагающие факторы к развитию данного заболевания?

ответ острый кандидозный вагинит
Обследование-микроскопическое исследование отделяемого из уретры, цервикального канала, влагалища, при исследовании отделяемого из влагалища- большое количество лейкоцитов, дрожевой грибок, грам +, грам-. В случае тяжелого течения, рецидивирующего течения, отсутсвии эффекта от терапии сделать – ОАК, ОАМ, гликемический профиль, тест толерентности к глюкозе,состояние микробиоциноза кишечника.
-лечение-1 этап- сприцевание 5% раствор соды или 10 % раствор бетадина. 2 этап- флуконазол 150 мг внутрь однократно перед сном, местное лечение-эконазол 150 мг вагинальная свеча 1 раз в сутки 3 дня или клотримазол вагинальная таблетка перед сном 6 дней. 3 этап- нормализациябиоциноза влагалища.
- предраспологающие факторы- использование гормональных контрацептивов, влияющих на биоценоз влагалища.
БИЛЕТ №72
Задача №1 Больной 36 лет до последнего времени чувствовал себя удовлетворительно, работал. Накануне поступления после значительной физической нагрузки появилось сердцебиение, одышка. При поступлении ритм сердца правильный, грубый интенсивный систолический шум во второй точке. АД -110/95 мм рт.ст.
Какой порок сердца можно предполагать? Куда должен проводиться шум? Какой пульс характерен для данного порока? Что, помимо шума, характерно для данного порока? Что может быть обнаружено на ЭКГ?
ответ
-Аортальный стеноз
Систолический шум проводится по ходу крупных сосудов
-пульс малый, твердый
-малое пульсовое давление, акцент второго тона над аортой.
-признаки гипертрофии ЛЖ- смещение ЭОС влево, смещение переходной зоны вправо в v2 Увеличение времени внутреннего отклонения в левых грудных отведениях V5 и V6 более 0,05 с.Увеличение амплитуды зубца R в левых отведениях – I, aVL, V5 и V6.Нарушение проводимости по левой ножке пучка Гиса: полные или неполные блокады ножки.
Задача№2 Больная 57 лет доставлена в приемный покой с жалобами на боли в правой половине живота с иррадиацией в правую лопатку, тошноту. Больна 12 часов, боли в этих отделах живота появились после ужина, постепенно нарастали, ночью лечилась горячей грелкой. В прошлом подобных болей не было, стул и диурез нормальные.
Объективно: температура 380С, пульс 96 ударов в минуту. Язык обложен белым налетом, сухой. При пальпации определяется резкая болезненность и напряжение мышц в правом подреберье и правой подвздошной области с положительным симптомом Щеткина-Блюмберга. Положительный симптом Ровзинга. Печень и желчный пузырь пальпаторно не определяются. Лейкоцитоз 16,0 . 109, анализ мочи б/о.
Диагноз? Дифференциальный диагноз? Дополнительные методы диагностики?
Тактика ведения больного?

ответ-острый аппендицит, подпеченочная локализация
Дифференциальный диагноз с острым холециститом.
Методы диагностики- узи абдоминальное ДЛЯ ИСКЛЮЧЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТАпри остром холецистите- увеличение в желчного пузыря, утолщение стенок, слоистость стенок).Лапароскопия.
-тактика ведения- неотложная операция- аппендэктомия

Задача № 3 Больная Г., 42 лет, предъявляет жалобы на обильные выделения из влагалища с неприятным запахом, усиливающиеся после половых сношений, рези непостоянного характера при мочеиспускании.
Анамнез: считает себя больной в течение трех месяцев, проводила влагалищные спринцевания раствором марганцево-кислого калия, питьевой соды, которые практически не давали эффекта.
В детстве перенесла корь, страдала частыми ангинами. Менструальная функция без особенностей. Половая жизнь с 23 лет. Было четыре беременности, две из них закончились родами, две - медицинскими абортами. Пять лет назад проводилась криодеструкция шейки матки по поводу псевдоэрозии.
Объективно: состояние удовлетворительное, питание повышено. Со стороны внутренних половых органов патологии не выявлено. Физиологические отправления в норме.
Осмотр при помощи зеркал: воспалительная реакция стенок влагалища отсутствует (нет гиперемии и отека слизистой). В заднем своде в значительном количестве жидкие, серого цвета, гомогенные бели с неприятным запахом. При влагалищном и бимануальном исследовании патологии не выявлено.
Предполагаемый диагноз? План обследования? Дифференциальная диагностика? План лечения в зависимости от результатов обследования?
Ответ- хронический бактериальный вагиноз
Обследование- микроскопическое исслаедование вагинального мазка, окрашенного по грамму- массивное количество миклофлоры с преобладанием анаэробов, полное отсутствие лактобацил, отсутствие лейкоцитарной реакции), наличие «ключевых клеток», рН влагалищного отделяемого- 6,8, положительный аминный тест- запах гнилой рыбы при смешивании на предметном стекле вагинального содержимого и 10%гидроокиси калия-появление летучих аминов)
-диф диагноз с бактериальным вагинитом- бели гнойные или с примесью гноя, большое количество лейкоцитов в мазке, палочковая и кокковая флора, отСУТСТВИЕ « КЛЮЧЕВЫХ КЛЕТОК»( это слущенные эпителиальные клетки с прикрепленными микроорганизмами) отсутствие трихомонад, дрожжевых грибков, гонококков.
Лечение- 1 этап- сприцевание 3 % молочной или борной кислотой-3-4 дня 2 этап- клион-д ( метронидазол) по 1 свече во влагалище 6-10 дней.3 этап- восстановление нормального биоценоза-ацилакт по 1 свече во влагалище, 10 дней. Для профилактики рецидива за 5 дней до менструации- гексикон по 1-2 свече во влагалище 2-3 месяца, неспецифическая иммунотерапия- кипферон по 1 ректальной свече 10 дней, неспецифическая иммунопрофилактика- виферон по 1 ректальной свече на ночь через день- 3-12 мес.
БИЛЕТ №73
Задача №1 Больной 60 лет, преподаватель. Обратился по поводу одышки при обычной ходьбе. 6 лет назад перенес переднеперегородочный инфаркт миокарда.Одышка появилась 2 месяца назад. Не лечился. Курит одну пачку в день. Объективно: рост - 165 см, масса тела - 91 кг. Небольшая отечность голеней, цианоз губ. В легких под лопатками немного влажных незвонких хрипов. ЧД - 24 в минуту. Сердце расширено влево на 2 см, тоны приглушены, систолический шум на аорте. Пульс - 92 в минуту, ритмичный. Дефицит - 18 в минуту. АД - 140/90 мм рт. ст. Печень у края реберной дуги. На ЭКГ мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.
Оцените состояние гемодинамики. Что ожидается на ЭКГ? Факторы риска заболевания? Медикаментозные назначения? Контроль лечения?
Ответ: признаки левожелудочковой недостаточности ( в базальныз отделах легких влажные хрипы, расширение левой границы сердца),; правожелудочковой недостаточности (отеки голеней, цианоз губ). На ЭКГ Основными признаками мерцания предсердий являются отсутствие зубцов Р, наличие волн мерцания и абсолютная нерегулярность ритма желудочков.земешение нормальныз зубцов Р Факторы риска заболевания: АГ, сердечная недостаточность, ИБС, инфаркт миокарда. адреноблокаторов (Эгилок, Атенолол, Конкор), антагонистов кальция (Верапамил, Дилтиазем) или их комбинации. Контроль по ЭКГ.
Задача №2 К дежурному хирургу поступила больная с жалобами на боли внизу живота больше справа, озноб. Заболела сутки назад, когда внезапно появились боли внизу живота, боли иррадиировали в прямую кишку. Раньше ничем не болела, последние месячные две недели назад, в срок. В прошлом лечилась по поводу хронического аднексита.
Объективно: состояние отягощено болями в животе, температура 37,60С, пульс 100 ударов в минуту. Живот напряжен, болезненен в нижних отделах, больше в правой пахово-подвздошной области. Положительный симптомом Щеткина-Блюмберга. Лейкоцитоз 14,0 . 109, анализ мочи б/о.
Ваш диагноз? Дифференциальный диагноз? Необходимые исследования для его уточнения? Тактика, лечение?
Ответ: апоплексия яичника справа? Пельвиоперитонит?. Диф.диагноз с о.аппендицитом, дивертикулитом. Гинекологический осмотр. УЗИ ОБП. Пункция заднего свогда влагалища, при необходимости Лапароскопия. При потверждении самых худших опасение- лапаротомия, ревизия.Этамзилат, спазмолитики.
Задача № 3 Больная Ю., 32 лет, обратилась с жалобами на недомогание, озноб, интенсивные боли в промежности, затрудняющие движение. Считает себя больной в течение трех дней. Отмечает подъем температуры до 38,2° С.
Менструации без особенностей, последняя - три недели назад, в срок. Половая жизнь с 17 лет. Пять лет назад перенесла острую гонорею, страдает хроническим сальпингоофоритом.
Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 38,5°, пульс 88 уд/мин, со стороны внутренних органов и систем без патологических изменений.
Status localis: половая щель смещена вправо, левая большая половая губа увеличена, отечна, гиперемирована. При её пальпации определяется резко болезненное, округлое образование 4,0х3,0х3,0 см, с участками флюктуации, имеется увеличение и болезненность паховых лимфатических узлов слева.
В зеркалах: осмотр затруднен из-за выраженной болезненности, слизистая влагалища матки гиперемирована, гноевидные, обильные выделения.
Бимануальное исследование: шейка матки обычной консистенции, наружный зев закрыт, матка в anteversio-flexio, нормальных размеров, подвижная, безболезненная, придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненны. Своды свободные. Выделения желто-зеленого цвета без запаха.
Диагноз? План обследования? Тактика ведения?
Ответ: вскрывшийся абсцесс левой большой половой губы. ОАК, ОАМ, УЗИ ОБП. посев выделений. Вскрытие и дренирование гнойника; антибиотики Ц3, дезинтоксикационная терапия.
БИЛЕТ №74
Задача №1 У больной 52 лет диагностирован острый инфаркт миокарда, на фоне которого развилась частая желудочковая экстрасистолия. На мониторе периодически появляются ранние экстрасистолы типа «R» на «T». В отведениях I, aVL, V1-3 зубцы QS и подъем ST выше изолинии.
Какой локализации и глубины поражения инфаркт миокарда? Развитие какого вида аритмий возможно у больной? Тактика лечения?
Ответ: трансмуральный инфаркт миокарда захватывает переднеперегородочную область и правый желудочек. Возможен переход в фибрилляцию желудочков. Лечение : купирование болевого синдрома, тромболизис , для уменьшение работы сердца В- блокаторы в/в, нитроглицерин в/в. Лидокаин в/в до 100 мг. Или амиодарон.
Задача №2 Больной Б., 54 лет, доставлен в приемное отделение бригадой скорой помощи с ущемленной пахово-мошоночной грыжей. Из анамнеза выяснилось, что грыжа появилась у больного 3 года назад. От предложенной плановой операции временно отказался. Сутки назад после незначительного физического напряжения грыжа ущемилась. Больной дома сам попробовал вправить грыжу, но безуспешно. Состояние больного ухудшалось, в связи с чем он вызвал бригаду скорой помощи. Во время осмотра в приемном отделении грыжа самопроизвольно вправилась. Боли полностью прекратились, и по настойчивой просьбе больного он был отпущен домой. Через 5 ч был доставлен вновь, уже с явлениями перитонита.
Сформулируйте диагноз больного при повторном поступлении. Была ли допущена ошибка при первом поступлении больного и если да, то в чем она состоит? Какова должна быть тактика хирурга при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи?
Ответ: ущемленная пахово- мошоночная грыжа. Перитонит.ошибка состоит в том что если прошло самопроизвольное вправление ущемленной грыжи необходимо обязательно госпитализировать под динамическое наблюдение хирурга и при первых признаках перитонита провести лапаротомию и ревизию органова брюшной полсти.
Задача № 4 К.,26 лет, предъявляет жалобы на бели и контактные кровянистые выделения.
Анамнез: в детстве перенесла корь, ангину, аппендеэктомию. Менструальная функция без особенностей. Половая жизнь с 25 лет, беременностей не было. Вышеуказанные жалобы появились четыре месяца назад. Профосмотр год назад – здорова.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не обнаружено.
Осмотр шейки матки в зеркалах: шейка конической формы, несколько гипертрофирована, слизистая вокруг наружного зева ярко-красного цвета, из зева гноевидные выделения. На границе наружного зева на задней губе шейки матки имеется участок 2x2 см ярко-красного цвета с бархатистой поверхностью, покрытый гноевидными выделениями, легко кровоточащий при дотрагивании. При бимануальном исследовании патологии не обнаружено.
Предполагаемый диагноз? Укажите алгоритм обследования больной с патологией шейки матки. На основании какого метода исследования может быть окончательно вирифицирован диагноз? Составьте план лечения.
Ответ: эрозия шейки матки в сочетании с цервицитом.
 Алгоритм обследования: исследование с помощью зеркал, цитологию мазков, кольпоскопию, бимануальное гинекологическое исследование, анализ влагалищных мазков на флору, расширенная кольпоскопия с прицельным взятием цитологических мазков с измененных участков, а также, по показаниям, прицельная биопсия с гистологическим исследованием биоптата; раздельное диагностическое выскабливание слизистой полости матки и цервикального канала с гистологическим исследованием соскобов; определение гормонального статуса пациентки с последующей гормональной коррекцией; исследование на ИПП.
Окончательно диагноз на основании прицельной биопсии с гистологией.
План лечения:
 - у нерожавших предпочтение следует отдавать лазеро- и криохирургическому методам лечения.
- антибиотики ШСД
- вагинальные таблетки метронидазола.
Билет № 83.
Задача №1 Женщине 31 год. В течение 3 лет страдает заболеванием печени с частыми рецидивами. При поступлении умеренная желтуха. Тоны сердца глухие, печень по Курлову 10/6x14x11, уплотнена, селезенка на 2 см из-под реберья. Рентгенологически - в синусах небольшое количество выпота, дисковидные ателектазы, выпот в перикарде.
Анализ крови: эр. - 3.2x1012/л, лейк. - 3.8х109/л, п/я - 3, с/я - 52, эоз. - 3, лимф. - 36, мон. - 6, СОЭ - 44 мм/час, тромб. - 101x109/л. Белок - 72 г/л, А - 44%. Глобулины:
·1 - 4%,
·2 - 9%,
· - 11%,
· - 32%. Связанный билирубин - 56 нмоль/л, свободный - 38 нмоль/л. RW (+). АсАТ - 264 нмоль/л, АлАТ - 206 нмоль/л.
Поставьте диагноз?
Каков механизм данного заболевания?
Какова форма желтухи?
Какую форму заболевания можно предположить?

1 задача.
1. Хронический гепатит, активная фаза
2. Аутоиммунный- в пользу выступает спленомегалия, перикардит, однако необходимо определение антиядерных АТ, АТ к гладкой мускулатуре, АТ к печено-почечной микросомами др. необходимо исключит вирусный гепатит- определение маркеров гепатита.
3. Паренхиматозная.
4. Люпоидный.-. Повышенный титры антител к гладким мышечным волокнам и антиядерные АТ, отсутствие HBs- антигена.
Задача №2У больного, находящегося на консервативном лечении по поводу острого первичного панкреатита, при проведении УЗИ на 14 сутки заболевания обнаружено в сальниковой сумке жидкостное образование диаметром до 8 см, расширение вирсунгова протока до 10 мм. До этого трижды через день проводились пункции, эвакуировалось при этом 500, 300 и 300 мл жидкости с высокой ферментативной активностью. Последние две порции жидкости были с четкими признаками инфицирования. У больного по вечерам повышение температуры тела до 38,0°С.
Диагноз?
Нужно ли дополнительное обследование и какое?
Тактика, план и объем лечения?

2 задача.
острый панкреатит. Псевдокиста ПЖЖ, нагноение кисты.
КТ.
Оперативное лечение (срочно)- санация полости кисты, наружное дренирование под контролем УЗИ. антибактериальная терапия- цефалоспорины 3 поколения- цефтриаксон 1 г в\м 1 раз в день. инфузионная терапия.

Задача № 3 А., 18 лет, жалобы на раздражительность, плаксивость, слабость, депрессию, которые появляются за 6-8 дней до ожидаемой менструации и усиливаются по мере её приближения. После менструации указанные жалобы исчезают. Больной себя считает в течение 2-х лет. Заболевание связывает с психической травмой – скоропостижной смертью отца. С течением времени выраженность симптомов не нарастает. Ранее к врачу не обращалась.
В анамнезе: детские инфекционные заболевания, хронический тонзиллит с ежегодными обострениями. Месячные с 12 лет, установились в течение года, по 3-4 дня, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация три недели назад. Половую жизнь отрицает.
Объективно: астенична, кожные покровы обычной окраски. Пульс 76 уд/мин, ритмичный. АД – 90/60 мм рт.ст. Со стороны органов грудной клетки и брюшной полости патологии не обнаружено.
Наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. Девственная плева не нарушена. При ректальном исследовании патологии не обнаружено.
Предполагаемый диагноз? План обследование? Лечение?

Задача 3. Предполагаемый диагноз: предменструальный синдром, нервно-психическая форма, легкое течение, стадия компенсации
План обследования: тесты функциональной диагностики; определение пролактина эстрадиола, прогестерона в крови в I и II фазы менструального цикла, ТТГ, Т3, Т4, кортизол, краниография, ЭЭГ, РЭГ; консультация невропатолога и психиатра.
Лечение: Психотерапия. Диета: пища с высоким содержанием клетчатки, уменьшением потребления жиров, усиленно потребление соков, травяных чаев, ограничение кондитерских изделий, шоколада, кофе, крепкого чая. Физ.нагрузки: прогулки и т.д. Физиотерапия: массаж, плавание и т.д. Витамины: комплексы, сод. Вит А, В, С, Е (аевит, триовит, магне В6 и др.). Для улучшения кровообращения мозга Ноотропил по 400 мг 3-4 раза в день в I фазу цикла в течение 2-3 месяцев. Терапия гестагенами (при их дефиците): Дюфастон по 1 табл. с 15 дня по 25 день цикла в течение 3-6 месяцев. Антигистаминные препараты (тавегил, диазолин, супрастин на ночь ежедневно за 2 дня до ухудшения состояния, включая первый день менструации), т.к. у больщинства больных отмечено повышение уровня серотонина и гистамина). Психотропные средства: нейролептики (Сонопакс) и транквилизаторы (седуксен, рудотель) за 6-8 дней до менструации. Антидепрессанты: Сетралин, золофит, прозак.
Билет 85.
Задача №1. Больной 40 лет, поступил в клинику с жалобами на сильную жажду, полиурию, плохой сон, быструю утомляемость. Лечится у терапевта по поводу гипертонической болезни и ожирения. Ухудшение состояния отмечает после травмы головы, когда стал прибавлять в весе, усилились головные боли, стала беспокоить жажда. Объективно: ожирение пропорциональное, рост – 180 см, вес – 90 кг, АД – 160/100 мм рт. ст. Пульс ритмичный, 72 в минуту. Внутренние органы без особенностей.
Общий анализ крови в норме, анализ мочи: относительная плотность – 1001. Диурез – 4-5 л/сут, выпивает до 6 л. Сахар крови натощак – 6.6 ммоль/л.
Какой предварительный диагноз? Причина возникновения заболевания? С каким заболеванием следует проводить дифференциальную диагностику? Назначьте лечение.
1 задача.
Несахарный диабет- синдром полиурии-полидипсии, ЧМТ- как предрасполагающий фактор- повреждение ножки гипофиза
Дефицит антидиуретического гормона (повреждение при ЧМТ гипоталамуса, ножки или задней доли гипофиза).
С нефрогенным несахарным диабетом, психогенной полидипсией, сахарный диабет тип2,
десмопрессин( синтетический аналог АДГ) интраназально или внутрь, в/м 5-20 мкг 1-3 раза под контролем диуреза, осмолярности мочи и сыворотки.
Р-р вазопрессина- п/к 5 -10 ЕД 4-6 раз в сут
липерессин- чистый синтетический лизин вазопрессина интраназально 2-4 ЕД 4-6 раз .
Задача №2В поликлинику к терапевту обратился приехавший из района больной 65 лет с жалобами на слабость, тошноту, кожный зуд, желтуху. Болен в течение месяца, появились небольшие боли в подложечной области, правом подреберье, снизился аппетит, неделю назад заметил потемнение мочи и светлый кал. За это время похудел на 7 кг. Раньше ничем не болел.
Объективно: питания среднего, кожные покровы желтушные, имеются расчесы. Живот мягкий, безболезненный, в правом подреберье пальпируется плотно-эластическое, безболезненное образование 5х5 см.
Ваш диагноз? Что пальпируется в правом подреберье и как называется этот симптом? Какие исследования подтвердят диагноз? Предполагаемое лечение и в каком объеме?
2 задача.
Рак панкреато-дуоденальной зоны- с-м Курвуазье- желтуха+ пальпируемый безболезненный желчный пузырь
Безболезненный, увеличенный в размерах желчный пузырь, симптом Курвуазье.
УЗИ, ЭРХПГ, КТ, б/х крови (трансаминазы, ЩФ, АсАТ, АлАТ, бл.).
Лечение: хирургическое- панкреато-дуоденальная резекция ( частичная резекция желудка, холецистэктомия, удаление холедоха, головки ПЖ, всей 12-ПК, с начальным отрезком тощей, регионарная лимфодесекция. если 3-4 стадия опухоли- паллиативная операция- обходный билидигестивные анастомозы, чрезпеченочное бужирование или стентирование холедоха, гастроюеностомия.
Задача № 3 Л., 21 год, жалобы на нерегулярные месячные с 16 лет, с задержками от 1 до 6 месяцев, рост волос на лице, вокруг сосков, на передней брюшной стенке и нижних конечностях. Гирсутизм и гипертрихоз появились до менархе, со временем усилились. Половая жизнь в течение 2-х лет, от беременности не предохранялась и не беременела. Муж обследован, здоров. Применяла эстроген-гестагенные препараты для нормализации менструальной функции.
Объективно: телосложение по мужскому типу, отмечается незначительный дефицит массы тела, выражен гипертрихоз, имеет место гирсутизм. Гинекологическое исследование: клитор несколько гипертрофирован, шейка матки при осмотре в зеркалах без патологии, матка обычных размеров, яичники с обеих сторон увеличены до 4х5 и5х5 см, плотные безболезненные. Выделения обычные.
Ваш диагноз? Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза? Какие формы данного заболевания Вам известны? Существующие методы лечения? Какой метод лечения выбран Вами в данном случае?
3 задача.
Диагноз: Синдром поликистозных яичников на фоне надпочечниковой гиперандрогении.
Необходимы следующие дополнительные методы исследования, подтверждающие диагноз: гинекологическое УЗИ (объем яичников более 9 см3, строма гиперплазирована, капсула утолщена, под ней, по периферии яичника визуализируется более 10 атретических фолликулов). Гормональное исследование: ЛГ и ФСГ (их соотношение более 3), тестостерон, дегидроэпиандростерон (ДГЭА-С) и 17-гидроскипрогестерон (показатели превышают норму). Диагностика метаболических нарушений (гиперинсулинемия и инсулинорезистентность, гипергликемия). Лапароскопия.
Формы СПКС: «типичная» форма, «смешанная» форма (ПКЯ на фоне надпочечниковой гиперандрогении), «центральная» форма (на фоне дисфункции гипотоламо-гипофизарной системы).
Методы лечения: консервативное- нормализации массы тела, нормализация менструального цикла, стимуляция овуляции (Кломифен, Пергонал, Хумегон); оперативное-клиновидная резекция, термокаутеризация, термовапоризация, декапсуляция. Лечение данной больной: с целью нормализации менструального цикла при наличии гиперандрогении показаны КОК с антиандрогенным действием Диане-35, можно дополнительно назначать Андрокур по 25-50 мг с 5 по 15 день цикла. Длительность лечения до момента планирования беременности. Затем индукция овуляции. При отсутствии эффекта от стимуляции- хирургическое лечение эндоскопическим доступом.

Билет 86.
Задача №1 Больная З., 67 лет. Жалуется на сердцебиение, перебои, иногда боль в области сердца, одышку, отеки на ногах. В течение 2 лет наблюдалась и лечилась в поликлинике по поводу ИБС. За последнее время резко похудела. Объективно: общее состояние тяжелое, больная пониженного питания, суетлива, кожа влажная. Крупный тремор рук. Щитовидная железа второй степени увеличения, пальпируется при глотании, плотная. Глазных симптомов нет. Тоны сердца громкие. Мерцательная аритмия. Пульс – 120 в минуту. АД 160/60 мм рт.ст. Нижний край печени выступает из под реберной дуги на 3 см, пастозность голеней.
Поставьте диагноз.
Какие показатели Т3, Т4, ТТГ ожидаются?
Назначьте лечение.
1 задача.
Диффузный токсический зоб II стадии, тяжелая форма, тиреотоксическая дистрофия миокарда, мерцательная аритмия, недостаточность кровообращения II б стадии.
Повышение Т3, Т4, снижение ТТГ.
Лечение: мерказолил,
·-блокаторы, дигоксин.
начало мерказолил по 30 мг\сут до устранения тиреотоксикоза, достжения эутириоза. затем дозу уменьшают до поддерживающей 5- 15 мг \сут. показания к операции- зоб больших размеров, отсутствие ремиссии при длительной терапии антитиреодными препаратами, агранулоцитоз и тяжелая аллергия при лечение мерказолилом. объем операции- субтотальная струмэктомия. возможно лечение радиактивным йодом.
Задача №2
Больной, 50 лет, госпитализирован в хирургическое отделение на 4-е сутки от начала заболевания с подозрением на наличие аппендикулярного инфильтрата. Однако ни при пальпации, ни при вагинальном и ректальном исследованиях четких данных за инфильтрат получено не было. Диагноз острого аппендицита не вызывал сомнений. Больного решено оперировать. После вскрытия брюшной полости обнаружен плотный аппендикулярный инфильтрат.
1. Как закончить операцию?
2. Как лечить больного?
3. Что порекомендуете больному при выписке?

2 задача.
дренирование, ушивание послеоперационной раны. Плановая аппендэктомия.
Лечение аппендикулярного инфильтрата консервативное: механически щадящая диета, холод на живот, антибиотики широкого спектра действия, метронидазол. Через 3-6 мес (за этот срок происходит полное рассасывание инфильтрата) показана плановая аппендэктомия, которую целесообразно проводить под общим обезболиванием, так как часто она сопровождается значительными техническими трудностями.
При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный абсцесс. Аппендикулярные абсцессы подлежат оперативному лечению.
щадящая диета, ограничение физической активност, прийти через 3 мес на плановую аппендэктомию

Задача № 3
Больная К., 37 лет, жалобы на умеренные кровяные выделения из влагалища.
В Анамнезе: 1 роды, два медицинских аборта. Менструации регулярные. В последние 6 месяцев появились жидкие серозно-желтые выделения из влагалища с неприятным запахом, иногда с примесью крови. К врачу не обращалась. Два часа назад после подъема тяжести внезапно из влагалища появились значительные кровянистые выделения.
Патологии со стороны внутренних органов не обнаружено.
В зеркалах: шейка матки гипертрофирована, форма её бочкообразная, темно-багрового цвета, с выраженной сетью капилляров, неподвижная. Из цервикального канала кровяные выделения.
Влагалищное исследование: шейка матки плотная, ассиметрична, бочкообразной формы, ограничена в движении. Со стороны матки, придатков патологии не обнаружено. В области параметрия через боковые своды определяются плотные инфильтраты, не доходящие до стенок таза.
Ректальное исследование: ампула прямой кишки свободна, слизистая ее подвижна, шейка матки гипертрофированная, плотная. В параметриях с двух сторон имеются плотные инфильтраты, не доходящие до стенок таза.
Диагноз? Дифференциальная диагностика? План обследования? Лечение?
3 задача.
Диагноз: рак шейки матки, стадия II б.
План обследования: УЗИ, кольпоскопия, биопсия шейки матки, раздельное выскабливание, ректороманоскопия, цистоскопия.
Дифдиагноз: с эндоцервицитом шейки матки (при УЗИ в шейке определяются множественные кистозные включения) и 2-х сторонним боковым параметритом.
Лечение: больной показана сочетанная лучевая терапия.
Билет 87.
Задача №1 Больная С., 35 лет поступила в клинику с жалобами на общую слабость, зябкость, головные боли, выпадение волос, сухость кожных покровов. Считает себя больной в течение года. Было массивное маточное кровотечение в родах, после родов менструации не возобновились, ребенка не кормила из-за отсутствия молока.
Объективно: равномерное ожирение, кожа сухая, бледная, щитовидная железа не пальпируется. Пульс – 55 в минуту. АД 90/60 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены.
Как оценить большинство симптомов?
Какой диагноз можно поставить, учитывая анамнез после родов?
Вероятная причина?
Назначьте лечение.
1 задача.
Как проявление гипотиреоза.
Гипофизарная недостаточность передней доли (синдром Шихана- гипопитуиторизм- послеродовый некроз передней доли гипофиза в следствии тяжелого послеродового кровотечения, гипотонии и шока) вторичный гипотиреоз, гипокортицизм, гипогонадизм.
Кровоизлияние, в гипофиз.
Левотироксин 1,6-1,8 мкг на кг массы тела или комб препараты йодтирокс, тиреотом (левотироксин+лиотиронин). лечение гипокортицизма- гидрокортизон 20-37 мг \сут или преднизолон 5-7 мг\сут. вторичный гипогонадизм- заместительная терапия эстрагенами и прогастинами.

Задача №2 Больной М. 35 лет, доставлен машиной скорой помощи с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту. Из анамнеза выяснено, что заболел 10 дней назад, когда внезапно появились боли в правой подвздошной области. Незначительные по интенсивности, боли постепенно усиливались, была однократная рвота. За медицинской помощью не обращался. Боли в правой подвздошной области стали постоянными, умеренными по интенсивности. Два дня назад отметил повышение температуры тела до 38,20С, принимал аспирин. Госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат, начато консервативное лечение. Спустя 2 часа на фоне лечения внезапно возникли резкие боли в животе, тошнота, рвота. При осмотре живот напряжен, резко болезненен во всех отделах. Брюшная стенка в акте дыхания не участвует. Пульс 120 уд./мин, ритмичный.
1.Ваш диагноз?
2. Причина, которая привела к данной клинической картине?
3. Лечебная тактика?
2 задача.
Диагноз: Периаппендикулярный абсцесс. перитонит
Причина: разры стенки абсцесса
Лечение: лапаротомия. ревизия органов брюшной полости. санация брюшной полости,Вскрытие нагноившегося инфильтрата выполняют под общей анестезией. (разрез Волковича-Дьяконова). Вскывают-эвакуируют гной-промывают-устанавливают тампоны и трубчатый дренаж. Дренирование .В послеоперационном периоде-дезинтоксикационная терапия, АБ ШСД.
Задача № 3 К., 60 лет, обратилась в женскую консультацию в связи с жалобами на появление мажущих кровяных выделений из половых путей в течение месяца, которые прекращаются на 3-4 день и появляются вновь. Имела одну беременность, закончившуюся мед. абортом. В менопаузе 9 лет. Страдает хроническим холециститом и хроническим пиелонефритом.
Состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, питание достаточное. Кожные покровы обычной окраски. Со стороны органов грудной и брюшной полости патологии не обнаружено.
Гинекологическое исследование: оволосение скудное, по женскому типу. В зеркалах: слизистая влагалища атрофична, «симптом зрачка» отрицательный. Тело матки слегка увеличено, туго-эластичной консистенции, чувствительное при пальпации. Придатки не определяются, параметрии без особенностей. Выделение темно-кровянистые, скудные.
УЗИ гинекологическое – размеры матки 57х50х42 мм, полость матки расширена, эндометрий утолщен до 11 мм, структура миометрия обычная.
Предполагаемый диагноз? Ваши действия? План обследования? Лечение?
3 задача.
Предполагаемый диагноз: рак шейки матки, стадия I (II автономный, гормональнонезависимый патогенетический вариант).
Ваши действия: 1. уточнение стадии процесса после влагалищно-абдоминального исследования необходимо провести ректо-абдоминальное и ректовагинальное исследование. 2. для верификации диагноза показана госпитализация в специализированный стационар (онкодиспансер).
План обследования: гистероскопия, раздельное выскабливание матки, УЗИ брюшной полости, цистоскопия, кольпоскопия, рентгенография грудной клетки.
Лечение: при подтверждении рака матки I ст. показан комбинированный метод лечения: операция с сочетанной лучевой терапией. При высокой дифференцировки опухоли проводится экстирпация матки с придатками, при умеренно дифференцированной и недифференцированной опухоли – расширенная экстирпация матки с придатками и лимфатическими узлами таза. После снятия швов проводиться I этап лучевого лечения – дистанционная гамма – терапия. На II этапе лечения чередуют дистанционную и внутриполостную (эндовагинальную) гамма – терапию.
Билет 88.
Задача №1 Больной 40 лет, поступил с жалобами на частые головные боли, утомляемость, одышку, приступы с резким повышением АД. Лечится у терапевта по поводу гипертонической болезни. В последнее время приступы участились. В клинике развился гипертонический криз, который сопровождался резкой головной болью, ознобом, потлтвостью, сердцебиением, тошнотой, рвотой, болями в животе.
Объективно: пониженного питания, холодные конечности, багрово-красный оттенок кожи на кистях, предплечьях, стопах, кожные покровы влажные. Пульс – 95 в минуту. АД 260/120 мм рт.ст. Анализ крови: лейкоциты – 12*109/л. Глюкоза – 8 ммоль/л. В моче сахара нет.
Какой предварительный диагноз? С секрецией каких гормонов может быть связано заболевание? Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Какие препараты используются для купирования гипертоническогокриза у этих больных?
1 задача.
Феохромоцитома постоянная форма( опухоль из хромофинных клеток мозгового слоя надпочечников)- артериальная гипертензия,гипергликемия,
С секрецией катехоламинов.- адреналин и норадреналин, реже допамин
ОАК- нейтрофильный лейкоцитоз, эритроцитоз умеренный( повышение секреции эритропоэтина)., увеличение гематокрита, гипегликемия, ЭКГ- гипертрофия ЛЖ, нарушения ритма, екоронарная недостаточность. Определение свободных катехоламинов в сыворотке крови и их метаболитов в суточной моче. Определение 3-часовой экскреции с мочой адреналина, норадреналина, ВМК( ванилилминдальная кислота) после перенесенного криза, функциональные пробы с тропафеном, гистамином. Необходимо сделать УЗИ или КТ надпочечников.
удаление феохромоцитомы. до операции уменьшить симптомы болезни, снизить АД- альфа-адреноблокатор: дибензамин 20-40 мг \сут с увеличением дозы до эффекта.

Задача №2
Больной Г. 26 лет, доставлен в хирургическое отделение с жалобами на умеренные боли в животе, слабость, головокружение. Час назад был избит неизвестными.
Объективно: состояние больного тяжелое. Бледен, при попытке сесть отмечает головокружение. Лежать не может из-за усиления боли в животе, поэтому находится в полусидячем положении. Язык суховат, живот мягкий, умеренно болезненен при пальпации во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины положительны, АД - 70/40 мм рт.ст., пульс 130 уд./мин, ритмичный. Осмотр нейрохирурга – сотрясение головного мозга легкой степени.
Ваш диагноз? Что нужно выяснить при обследовании больного и как? Лечебная тактика?

2 задача.
Диагноз: Закрытая травма органов брюшной полости.разрыв полого органа ? перитонит. сотрясение головного мозга легкой степени. шок смешанного генеза, 2 -3 степени.
Обследование: рентгенография органов брюшной полости, узи органов брюшной полости, при необходимости КТ, лапароскопия.
Лечение: оперативное лечение на фоне коррекции шока- срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полост. Объем операции в зависимости от находок. Массивная инфузионная терапия, антибактериальная терапия.
Задача № 3К., 48 лет, жалобы на одышку, увеличение размеров живота, чувство дискомфорта в нижних отделах живота, слабость, ухудшение общего состояния, отсутствие аппетита.
Анамнез: месячные с 10,5 лет, половая жизнь с 18 лет, имела одну беременность, закончившуюся поздним выкидышем. Два года назад оперирована по поводу доброкачественного образования правого яичника (указать характер образования не может), проведена его резекция.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные, пульс 90 уд/мин, ритмичный, АД 140/100 мм рт.ст. Со стороны органов грудной клетки без особенностей. Живот увеличен в размерах, имеет шаровидную форму, которая меняется при положении на боку. Перкуторно отмечается притупление звука в нижних отделах живота доходящее до уровня пупка, граница притупления также меняется при изменении положения тела.
Гинекологическое исследование затруднено в связи с напряжением передней брюшной стенки и нависанием влагалищных сводов. Шейка матки без патологии. Создается впечатление об увеличении размеров матки до 6-7 недельного срока беременности и наличии образования в области правых придатков в диаметре до 10 см, с бугристой поверхностью, плотной консистенцией, болезненное, неподвижное.
Предполагаемый диагноз? План обследования? План лечения?

3 задача.
Предполагаемый диагноз: вторичный рак яичника, стадия II (рак возник после предшествующей опухоли, увеличение матки скорее всего обусловлено метастазами, имеется асцит).
План обследования: 1.ректовагинальное исследование. 2.УЗИ гинекологическое (беспорядочные эхо-сигналы, множество эхонегативных теней округлой формы, может быть асцит) и брюшной полости. 3. цитологическое исследование клеточного осадка выпота в дугласовом пространстве при кульдоцентезе и аспирата из полости матки. 4. рентгенография, рентреноскопия грудной клетки, рентгенография желудка и кишечника, ирригография (для исключения метастазов в легких и выпота в плевральной полости, а также уточнение первичной локализации опухоли), маммография. 5. при сомнительных клинических, эхографических и рентгенологических данных показано применение эндоскопических методов (ФГДС, колоноскопия, ректороманоскопия, ирригоскопия, лапароскопия с проведением прицельной биопсии). 6. определение маркеров рака яичника (Са 125, альфа-фетопротеин и РЭА – раковый эмбриональный антиген) для подтверждения диагноза и мониторинга лечения в дальнейшем.
Окончательный дифференциальный диагноз между II и III стадией рака яичника должен быть проведен интраоперационно: при III стадии имеются метастазы по брюшине за пределами таза и/или метастазы в брюшинных лимфатических узлах.
План лечения: при II стадии рака яичника проводится комплексное лечение (хирургическое вмешательство – экстирпация матки с придатками и сальником, полихимиотерапия, иммунотерапия, витаминотерапия, симптоматическое лечение).
Билет 89.
Задача №1 Больная П. 30 лет. Внезапно потеряла сознание на рабочем месте. Врач скорой помощи выяснил, что больная страдает сахарным диабетом, вводит себе инсулин. Он расценил состояние больной как кетоацидотическую кому, был введен инсулин короткого действия – 40 ЕД по кожу, после этого больная была доставлена в клинику в глубокой коме.
Объективно: без сознания. Кожа нормальной влажности. АД 125/80 мм рт.ст. Пульс 96 в минуту, удовлетворительного наполнения. Со стороны внутренних органов отклонений нет. Гликемия 1,1 ммоль/л, в моче сахар – 2%.
О какой коме идет речь?
Какова должна была быть тактика врача скорой помощи?
Почему в моче определяется сахар при уровне глюкозы в крови 1,1 ммоль/л?

1 задача.
О гипогликемической коме.
Следовало вводить не инсулин, а глюкозу в/в 40% раствор 40-60 мл или глюкагон
Исследовалась моча, скопившаяся в мочевом пузыре еще до развития комы.

Задача №2В поликлинику обратился больной 45 лет с жалобами на постоянные ноющие боли в эпигастральной области, больше по ночам. При проведении ФГС обнаружена язва в области тела желудка диаметром до 2 см, выполнена биопсия, назначено консервативное лечение. При повторном осмотре через 10 суток терапевт обнаружил увеличенный лимфоузел в левой надключичной области. В заключении по гастробиопсии данных за малигнизацию нет.
Ваш диагноз?
Как Вы его подтведите?
Тактика врача?
задача.
1 рак-язва тела желудка ТхNxM1- стадия 4( метастаз вирхова)
данные биопсии
паллиативная операция- паллиативная резекция желудка с наложение впередиободочного гастроэнтероанастомоза.
Задача № 3Больная Д., 17 лет. Жалобы на отсутствие менструации в течение 2 лет. В процессе беседы отмечена агрессивность и грубость пациентки.
Из анамнеза: менструации с 12 лет. До 14 лет менструации регулярные, умеренно болезненные, необильные. С 14 лет занимается шейпингом, ограничивала прием пищи, так как считала свой вес избыточным. К 15 годам потеряла в весе 10 кг, т.к. после каждого приема пищи самостоятельно вызывала рвоту, аппетит отсутствует, при приеме пищи периодически появляется рвота. Половой жизнью не живет.
Объективно: рост 167 см, вес 43 кг, ИМТ 15. Кожа бледная, с сероватым оттенком, шелушащаяся на локтях и ладонях. Молочные железы гипопластичны. При гинекологическом исследовании наружные половые органы гипотрофичны, слизистая вульвы бледная, сухая.
УЗИ: матка 30 х 20 х 21 мм, эндометрий линейный. Объем яичников: правого – 4, левого – 3,3 см. Фолликулярный аппарат выражен слабо. Гормональные исследования: уровень гонадотропных гормонов снижен, уровень ТТГ ниже нормы.
Предполагаемый диагноз? Патогенез заболевания? Ваши рекомендации по лечению?
3 задача.
Предполагаемый диагноз: вторичная аменорея гипоталамо-гипофизарного генеза на фоне потери массы тела.
Патогенез: резкое снижение массы тела ведет к изменению суточного ритма секреции гонадотропных гормонов в следствии нарушений нейромедиаторного обмена ЦНС. уровни гонадотропных гормонов низкие или во время сна повышаются. быстрая потеря 10-15% жировой ткани ведет к резкому прекращению менструации.
Лечение направлено на нормализацию массы тела: консультация психотерапевта, высококалорийная диета с 5-6 разовым питанием, назначение психотропных средств (настой валерианы, пустырника) и малых нейролептиков (седуксен), поливитамины.
При нормализации массы тела в результате 6-8 месячного лечения у 80% восстанавливается менструальный цикл. При отсутствии эффекта – обследование в стационаре, назначение микродоз циклической терапии с использованием эстраген-гестагенных препаратов в течении з-6 месяцев (циклопрогинова, фемостон, дивина).
Билет 90.
Задача №1 Больная 63 лет Жалобы на общую слабость и одышку при ходьбе, постепенно нарастающие в течение нескольких месяцев. Анамнез без особенностей. Вредных привычек нет. Медикаменты не принимала. Питание достаточное.
Объективно: бледность и субиктеричность слизистых и кожи. Седые волосы. Язык гладкий, красный.
Анализ крови: Hb – 83 г/л, эритроциты – 2,3*1012/, ретикулоциты 2%, тромбоциты 11*109/л, лейкоциты – 3,5*109/л. Анизо-, пойкилоцитоз, полисегментированные нейтрофилы. Железо сыворотки - 27 мкмоль/л, билирубин - 32 мкмоль/л , непрямой – 27 мкмоль/л. Проба Кумбса – отрицательная.
Какая анемия наиболее вероятна и почему? Какие особенности эритроцитов могут быть обнаружены? Какие могут быть изменения при неврологическом обследовании? Какие особенности миелограммы? Какова тактика лечения?
В12-дефицитная анемия (Аддисон – Бирмера): постепенное начало, пожилой возраст, отсутствие кровотечений и пролиферативных синдромов, глоссит, панцитопения, признаки повышенного гемолиза эритроцитов (увеличение непрямого билирубина).
Макроцитоз, мегалоциты, мегалобласты.
Нарушения глубокой чувствительности в дистальных отделах конечностей (фуникулярный миелоз).
Гиперцеллюлярный костный мозг, богатый эритробластическими элементами, в том числе мегалобластами.Мегалобластвый тип кроветворения- « синий костный мозг»
Монотерапия витамином В12 в больших дозах (500-1000 мкг/сут в/м) до устранения фуникулярного миелоза, далее поддерживающая доза 500 мг 1 раз в нед -6 мес, далее 2 раза в месяц.

Задача №2
Больная, 54 лет, взята на операцию по поводу перитонита неясной этиологии. На операции обнаружено, что в брюшной полости содержится около 1,5 л геморрагического выпота. В малом и большом сальнике имеются пятна стеатонекроза. По вскрытии желудочно-ободочной связки установлено, что поджелудочная железа и забрюшинное пространство резко пропитаны кровью, дольчатый рисунок железы отсутствует. Желчный пузырь резко напряжен, при надавливании плохо опорожняется, конкрементов не содержит.
С каким заболеванием встретился хирург? Укажите его стадию? Что должен предпринять хирург?

2 задача. острый панкреатит, панкреонекроз смешанный( геморрагический и жировой) , ферментативный перитонит
-стерильный панкреонекроз- это 2 стадия
- лапароскопическая санация, дренирование брюшной полости, если при узи или кт в забрюшинном пространстве жидкость- удаление путем чрезкожной пункции или дренирования. Интенсивная консервативная терапия- голод, назоинтестинальный зонд, аспирация желудочного содержимого, омепрозол -0,02 -2 раза в день. окреотид –подавление секреции ПЖ, при гиперферментеми- гордокс, контрикал по 100 ЕД. инфузионная терапия. антиагреганты. Антибактериальная терапия
Задача № 3 С 32 лет, обратилась в женскую консультацию в связи с жалобами на боли в правой паховой области с иррадиацией в переднюю поверхность бедра, усиливающиеся при движении и температуру до 37,5є. Заболела два назад после переохлаждения. Дома принимала аспирин, папаверин, но улучшения не отмечает.
В анамнезе двое родов и один медицинский аборт, осложнившийся воспалением матки и придатков. Год назад лечилась в стационаре в связи с 2-х сторонним аднекситом.
Общее состояние удовлетворительное. Температура 37,7є. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный. АД 120/70 мм.рт.ст.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы без особенностей. В зеркалах: на задней губе около наружного зева участок ярко красного цвета 0,5 х 1,0 см с бархатистой поверхностью; из цервикального канала серозно-гноевидные выделения. Матка в anteversio flecsio не увеличена, подвижна, безболезненна. Левые придатки не увеличены, чувствительны при пальпации, правые – увеличены резко болезненные. Параметрии без особенностей.
Диагноз? Ваши рекомендации? План обследования и лечения?
3 задача. Диагноз: Правосторонний сальпингоофарит с формированием туболоовариального образования.
Больной предоставлен постельный режим, метранидазол 100 мг в/в капельно через 8 часов. Цефалоспорины IV поколения (цефепим). Дифлюкан 150 мг однократно. Раствор глюкозы 5%-400,0, гемодез 400 мл в/в капельно, стабизол 400,0. Раствор анальгина 50% по 2 мл 2 раза в день в/м. Раствор глюкозы 40% 20 мл с 5 мл 5% аскорбиновой кислотой, кокарбоксилаза 100 мг в/в. Димодрол 1% по 1мл 2 раза в день. Кипферон по 1 свече ректально.
Если нет эффекта от лечения – хирургическое лечение.
БИЛЕТ № 91
Задача №1
Больной 65 лет, обратился по поводу увеличения периферических лимфатических узлов разных групп, что заметил несколько недель назад.
Объективно: пальпируются увеличенные шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы, безболезненные, подвижные, тестоватой консистенции. Бледность кожи и слизистых. В остальном без особенностей.
Анализ крови: Hb – 88 г/л, тромбоциты - 100*109/л, лейкоциты – 75*109/л, п/я -2%, с/я – 8%, лимф. – 90%.
Вероятная причина лимфопролиферативного синдрома? Возможная причина анемии? Какие другие изменения в периферической крови возможны? Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?
Лечение? Ответ Хр. лимфолейкоз, подавление кроветворения лейкозными клетками. – 90 % лимфоцитов
Врачебный осмотр Клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы
Исследование костного мозга, трепанобиопсия.
Иммунофенотипирование клеток костного мозга и периферической крови выявляет специфические иммунологические маркеры, характерные для опухолевых клеток при хроническом лимфолейкозе.
Биопсия пораженного лимфатического узла с его морфологическим и иммунологическим исследованием. Определение уровня
· 2-микроглобулина
Цитогенетический анализ позволяет получить данные о характеристике опухолевых клеток, которые в ряде случаев имеют прогностическое значение.
Химиотерапия. Флударабин, хлорамбуцил.
При прогрессировании процесса назначают цитостатики: хлорбутин 2-5 мг 1-3 раза в день. При появлении признаков декомпенсации наиболее эффективен циклофосфан 200 мг/сутки. При наличии признаков саркомной трансформации применяют комбинации препаратов: винбластин (10 мг/неделю.) + циклофосфан (1000 мг/неделю.) 3-4 недели. СОР (циклофосфан 600 мг/м2 + винкристин 2 мг/м2 в 1 и 8 дни + преднизолон 60 мг с 1 по 14 день), схемы МОР, СНОР.
Лучевая терапия, хирургическое лечение.
Задача №2 Как врач «скорой помощи» Вы прибыли к месту автодорожной катастрофы. Пострадавший жалуется на боли в левом подреберье, слабость, головокружение, рвоту, боли в левом бедре.
Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс – 110 уд./мин, АД – 60/30 мм рт.ст. Язык влажный, обложен. Живот мягкий, умеренно болезненный в левом подреберье. Напряжение брюшной стенки нет. Симптомы раздражения брюшины положительны. В верхней трети левого бедра имеется разлитая припухлость. При движении в этой области – резкие боли, патологическая подвижность.
Ваш диагноз? Объем помощи на месте? Ваши дальнейшие действия ?

ответ
Закрытая травма органов брюшной полости, разрыв селезенки?, шок 3 степени. Перелом верхней трети левой бедренной кости.

Шок III степени. Больной адинамичен, заторможен, на боль не реагирует, на вопросы отвечает односложно. Кожные покровы бледные, холодные, с синюшным оттенком. Дыхание поверхностное, частое. Систолическое АД ниже 70 мм ртутного столба, пульс более 120 ударов в минуту, нитевидный, центральное венозное давление (ЦВД) равно нулю или отрицательное. Наблюдается анурия (отсутствие мочи).

Ориентировочно тяжесть шока можно определить по индексу Альговера, то есть по отношению пульса к значению систолического АД. Нормальный индекс 0,54; 1,0 переходное состояние; 1,5 тяжелый шок.

Эти травмы могут быть внутрисуставные медиальные переломы шейки бедра или перелом головки бедренной кости и внесуставные, при которых в разных участках ломается верхний конец бедренной кости вне сустава (латеральный перелом шейки бедра, вертельный, межвертельный, подвертельный и др.).

При переломах в верхней трети диафиза периферический отломок смещается кнутри и кзади, а верхний отломок – вперед и кнаружи.

Первая помощь заключается в наложении шины Дитерикса, обезболивании и доставке в травматологическое отделение. Противошоковые мероприятия: допамин, обезболивание промедол, восполнение ОЦК. Коллоиды. Кристаллоиды.

Дальнейшие действия- госпитализация в хирургический стационар, неотложная лапаротомия с ревизией органов брюшной полости. При разрыве селезенки- спленэктомия. Оперативное вмешательство на фоне коррекции шока прератами компонентов крови, коллойдами и кристаллойдами. В случае разрыва селезенки без повреждения полых органов возможна реинфузия крови из брюшной полости. После стабилизации состояния пациента- операцияпо поводу перелома бедренной кости .

Задача № 3 Н., 40 лет, предъявляет жалобы на боль в правой молочной железе, появляющуюся во второй половине менструального цикла и усиливающуюся по мере приближения менструации, а также отмечает болезненные участки уплотнения в ткани молочной железы. Считает себя больной в течение 6 месяцев.
Месячные с 17 лет, в связи с нарушением менструальной функции и первичным бесплодием проводилась гормональная терапия, имела одну беременность, закончившуюся родами. Два года назад проводилось гормональное лечение в связи с гиперплазией эндометрия.
Объективно: питание повышено, АД 140/90 мм.рт.ст. Молочные железы при осмотре без патологии, при пальпации правой молочной железы в наружном квадранте определяется участок уплотнения 2 х 3 см, без четких контуров, не спаянный с кожей, чувствительный при пальпации. При надавливании на ореолу из соска появилась капелька прозрачного серозного отделяемого. Подмышечные лимфатические узлы не увеличены.
Предполагаемый диагноз? План обследования? Укажите основные методы лечения данного заболевания. От чего зависит выбор метода лечения?
Ответ- Мастопатия узловая форма -УЗИ молочных желез Маммография Пункционная биопсия
Кольпоцитологическое исследование -лечение Диета: исключение чая, кофе, шоколада. Микродозы йода, витамины.
С учетом гормональных нарушений: гестагены, андрогены, антипролактиновые препараты. Узловая форма – показание к хирургическому лечению
- объем операции зависит от данных гистологического исследования- необходимо исключить рак.если это не рак- секторальная резекция , если это рак- радикальная операций!!!
БИЛЕТ № 92
Задача №1 Больной 69 лет. Жалобы на головную боль, общую слабость, кожный зуд. Болен 6 месяцев. В анамнезе сахарный диабет, гипертоническая болезнь.
Объективно: лицо насыщенно красного цвета. АД 150/90 мм рт.ст. Пальпируется край селезенки. В остальном без особенностей.
Анализ крови: Hb – 190 г/л, эритроциты – 6,8*1012/, гематокрит 58%, тромбоциты - 415*109/л, лейкоциты – 6*109/л, СОЭ 1 мм в час.
Указанные данные характерны для эритремии.
Что в анализе крови не характерно для развернутой стадии эритремии?
Какие исследования необходимы для исключения вторичного эритроцитоза?
Диагностические критерии эритремии? Какие осложнения могут быть у больного?
-Нормальное содержание лейкоцитов, при эритремии трехростковая пролиферации и количество лейкоцитов должно быть повышено
-Исследование функции внешнего дыхания, газы крови- исключение гипоксии и на фоне этого вторичного эритроцитоза
УЗИ почек-исключение опухоли почек с повышенной продукцией эритропоэтина.
-Основные критерии: повышение массы эритроцитов более 36 мл/кг у мужчин и более 32 мл/кг у женщин, насыщение артериальной крови кислородом выше 92%, спленомегалия. Дополнительные критерии:лейкоцитоз (более 12х109/л), тромбоцитоз (более 400х109/л), повышение активности щелочной фосфатазы лейкоцитов (более 100), увеличение концентрации витамина В12 (более 900 пг/мл). Другие критерии: гиперурикемия, гиперхолестеринемия, гипергистаминемия, сниженная концентрация эритропоэтина в крови.
-Осложнения: Осложнения болезни возникают из-за тромбозов и эмболий артериальных и венозных сосудов головного мозга, селезенки, печени, нижних конечностей, реже других областей тела. Развиваются инфаркт селезенки, ишемический инсульт, инфаркт сердца, цирроз печени, тромбоз глубоких вен бедра. Наряду с тромбозами отмечаются кровотечения, эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, анемии. Очень часто развиваются желчнокаменная и мочекаменная болезнь из-за повышения концентрации мочевой кислоты. нефросклероз
Hb – 190 г/л, , гематокрит 58%,- показание к кровопусканию по 500 мл. с интервалом 3-5 дней и последующим введение кристаллойдов.
- цитостатики т.к есть спленомегалия, тромбоцитоз, кожный зуд,сосудистые осложнения- мелфалан, циклофосфамид.
Симптоматическое лечение- аллопуринол при гиперурикемии, антиагреганты- курантил, трентал, антигистамины- супрастин, тавегил
Задача №2 Больного 54 лет в течение 5 лет беспокоят боли в левой стопе и голени при ходьбе, в последнее время может пройти без остановки 40-50 м.
Объективно: общее состояние больного удовлетворительное. Пульс 72 уд./мин, ритмичный, АД - 150/90 мм рт.ст. Кожные покровы левой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в полном объеме, пульсация артерий не определяется на всем протяжении конечности. Пульсация правой бедренной, подколенной артерий и артерии стопы ослаблена. При ангиографии получено изображение брюшной аорты и правых подвздошных и бедренных артерий. Левые подвздошные артерии не контрастируются. Левая бедренная артерия заполняется через выраженные коллатерали.
Ваш диагноз? Лечебная тактика? В чем суть хирургического лечения?
Ответ- Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Аорто-бедренное шунтирование.
Задача № 3. Н., 37 лет, повторнородящая поступила в дородовое отделение родильного дома в связи с хронической плацентарной недостаточностью (нарушение кровотока I Б степени) при сроке беременности 35 недель. В анамнезе двое родов и один самопроизвольный выкидыш. В 35 лет обнаружена миома матки с интерстициально-субсерозным ростом узла. В дальнейшем у гинеколога не наблюдалась, менструальная функция без особенностей, болевой синдром отсутствовал.
К вечеру в день поступления появились локальные боли в левой половине живота, ближе к дну матки ноющего характера. К дежурной акушерке не обращалась. Ночь спала с перерывами, боли усилились.
Объективно: общее состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы обычной окраски, температура 37є. Пульс 90 ударов минуту, ритмичный. АД 120/75 мм.рт.ст. Живот увеличен за счет беременной матки, соответствующей 35 – 36 недельному сроку беременности. Матка овоидной формы, в нормотонусе. Через переднюю брюшную стенку в области дна матки слева определяется плотное, неподвижное, болезненное образование, широким основанием связанное с маткой, размером 5 х 6 см. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 146 ударов в минуту. Воды целы.
Предполагаемый диагноз? План обследования? После проведенного обследования: при контрольной термометрии температура 37,7є. Что делать?
БИЛЕТ № 93
Задача №1 У больной 23 лет 3 дня назад появились отеки на лице, ногах, головная боль, тошнота, боли в поясничной области, уменьшение объема и красный цвет мочи. В дальнейшем отмечалось нарастание отеков, головной боли, снижения зрения, присоединилась рвота.
При поступлении больная заторможена, отечная, подергивание мышц лица, век. Пульс – 54 в минуту. АД 190/120 мм рт.ст. Офтальмоскопически – застойный сосок зрительного нерва.
Поставьте диагноз?
Какой возбудитель данного заболевания?
С чем связан красный цвет мочи?
Как объяснить изменения со стороны ЦНС?
Какие срочные мероприятия показаны?

-Острый гломерулонефрит отечно-гипертоническая форма -Бета гемолитический стрептококк группы А
-Эритроциты в моче в связи с повышением проницаемости мембраны клубочков -Отек головного мозга
-Срочное мероприятия- диета с повышенным содержанием белка- с целью уменьшения гипопротеинемических отеков. Диуретики- фуросемид в дозе 80-120 мг. С целью уменьшения АД- блокаторы медленных кальциевых каналов- нифедипин- 10 мг. Прием ингибитлоров АПФ нежелателен из-за возможности гипергликемии.
Лечение гломерулонефрита-. Строгий постельный режим при выраженных отеках, высоком АД, значительных изменениях мочи вплоть до улучшения состояния, усиления диуреза, схождения отеков, снижения АД и улучшения анализов мочи. Лечебное питание с первых дней гломерулонефрита: бессолевая диета № 7а, бессолевой хлеб, ограничение животного белка, пища рекомендуется молочно-растительная.
Для санации очагов инфекции назначают пенициллин по 800 000-1 000 000 ЕД/сут в течение 7 -10 дней или полу синтетические пенициллины в обычных дозах 7 - 10 дней.
При высоком АД показаны гипотензивные средства, салуретики.
При выраженных отеках и олигурии рекомендуются мочегонные (гицотиазид, бринальдикс, фуросемид).

Задача №2 У больной 69 лет за 2 суток до поступления в клинику внезапно появились резкие боли в правой нижней конечности. Из анамнеза – в течение 10 лет страдает ИБС с нарушением ритма. Так же больную беспокоит чувство похолодания в нижней конечности, парестезии. Активные и пассивные движения в суставах правой нижней конечности невозможны, чувствительность на конечности снижена, определяется плотный отек правой голени.
Сформулируйте диагноз?
Какое дообследование необходимо?
Лечебная тактика?
Ответ- Тромбоэмболия правой бедренной артерии. Аортоангиография
Гепарин и его аналоги, реополиглюкин, трентал, никотиновая кислота
Оперативное лечение: тромбэктомия
Задача № 3 П., 29 лет, поступила в родильный дом с регулярными схватками, беременность 3-я, доношенная. В анамнезе роды и медицинский аборт, осложнившийся эндомиометритом. В 17.00 Родоразрешилась доношенным мальчиком массой 3800 г, длиной 54 см. В момент прорезывания головки в/в введен метилэргометрин. Моча выведена катетером. Через 10 минут после рождения начались кровянистые выделения из влагалища в небольшом количестве. Признаков отделения плаценты нет. 17.45 – состояние роженицы удовлетворительное, пульс 84 уд/мин, АД 110/60 мм рт.ст. кровопотеря продолжается и достигла 350 мл.
Диагноз? Алгоритм Ваших действий?
Последовый период 2- срочных родов, кровотечение в последовом периоде. Отягощенный акушерский анамнез( аборт в анамнезе и эндометрит)
Алгоритм действия -катетеризация мочевого пузыря
- введение утеротонических препаратов – окситоцин в\в капельно 5 ЕД в 500 мл 5 % р-ра глюкозы для увеличения сократительной способности матки
- пункция и катетеризация локтивая локтевой вены и в\в введене кристаллойдов- коррекция возможной кровопотери
- у пациентки отутствуют признаки отделения плаценты в течение 45 минут- необходимо произвести ручное отделение плаценты выделение последа под наркозом. При подозрении на истинное приращение – прекратить попытку отделения плаценты и произвести удаление матки- ампутация.
БИЛЕТ № 94
Задача №1 У больного 45 лет, страдающего хроническим остеомиелитом правой голени, обнаружили изменения в моче: белок – 3 г/л (4,5 г в сутки), лейкоциты - 5-10 в поле зрения, эритроциты - единичные в поле зрения, цилиндры гиалиновые – 5-10 в препарате.
1. О каком заболевании почек можно думать?
2. Какие методы подтверждения диагноза?
3. Учитывая суточную протеинурию, какой синдром можно
предполагать?
Какие изменения могут быть обнаружены при биохимическом
исследовании крови?
Какое лечение требуется при появлении выраженных отеков?

Ответ-1. Амилоидоз.
2. Биопсия десны. Почек. Окраска амилоид конго-рот.
3. Нефротический синдром
4. Снижение белка за счет гипоальбуминемии, гиперглобулинемия, гиперлипидемия; гипонатриемия, гипокальциемия, гипопротромбинемия.
5. Диета богатая белком. Сырая обжаренная печень 80-120 г/сут. ограничение соли, жидкости.
Лекарственная терапия: Фуросемид. Колхицин начинают с 1 мг/сут., доводят до 2 мг/сут., ориентируясь на переносимость. Унитиол начинают с 3-5 мл 5%-ного раствора, доводят постепенно до 10 мл/сут. Курс 30-40 дней, повторяют курс 2-3 раза в год. Диметилсульфоксид 1-5%-ный раствор по 30-100 мл во фруктовом соке. Делагил 0,25 мг 2 раза в день 1-2 года
Задача №2 У больного 79 лет около суток назад появились боли в правой нижней конечности, которые постепенно нарастали и стали интенсивными. Из анамнеза – страдает облитерирующим атеросклерозом магистральных артерий нижних конечностей, по поводу которого неоднократно проходил лечение в условиях хирургического стационара. От планового оперативного лечения отказывался. Отмечал, что в течение последних 3 лет не мог пройти без боли в ноге более 200 метров.
Объективно: кожа правой нижней конечности бледная, прохладная на ощупь, пульсация определяется только на бедренной артерии под пупартовой связкой, активные движения в суставах и чувствительность не нарушены.
Сформулируйте диагноз?
Какое дообследование необходимо?
Лечебная тактика?
Ответ- Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.
Доплеровское дуплексное исследование сосудов нижних конечностей, артериальная ангиография.
Медикаментозное: пентоксифиллин, реополиглюкин, ксантинола никотинат, вит В, Е, С. Статины.
Хирургическое лечение: стентирование, шунтирование, эндартерэктомия.
Задача №3
Н., 36 лет, поступила в стационар с жалобами на интенсивные боли в нижних отделах живота, тошноту, однократную рвоту, не принесшую облегчения, слабость, чувство жара. С вчерашнего дня появились ноющие боли внизу живота, больше справа, и повысилась температура до 39.0є, сопровождающаяся ознобом.
Соматически здорова. Менструальная функция без особенностей. Последняя менструация закончилась 5 дней назад. Имела две беременности; одни роды и один медицинский аборт год назад, осложнившийся воспалением матки придатков, полгода назад проводилось лечение в связи с правосторонним аднекситом.
Общее состояние средней тяжести. Лицо гиперемировано, температура 39,5є. Пульс 110 ударов в минуту, ритмичный. АД 110/70 мм.рт.ст. язык сухой, обложен белым налетом. Живот незначительно вздут, отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины в нижних отделах живота, притупление перкуторного звука во флангах.
Гинекологическое исследование: шейка матки в зеркалах без патологии, из наружного зева гнойные выделения. Матка четко не определяется, справа и слева от нее, в непосредственной близости к ней, определяются опухолевидные образования без четких контуров, с неровной поверхностью, неподвижные, резко болезненные, тугоэластической консистенции, размерами 5 х 6 см (слева) и 7 х 8 см (справа).
Предполагаемый диагноз? План обследования? Ваша тактика?
Обострение хронического двустороннего аднексита с формированием гнойных тубоовариальных побразований. Разрыв пиосальпинксов??? пельвиоперитонит
Оак, оам, бх крови, узи органов брюшной полости , лапароскопия, ректальное исследование. прелоперационная подготовка, катетер в мочев пузырь, подключичку. Назогастральный зонд!
Объем операции:
Лапаротомия-
Ревизия органов брюшной полости, удаления источника инфицирования –ампутация матки с придатками( шейка не изменена, адекватное дренирование малого таза.
Внутривенно цефалоспорины 4 поколения и карбапенемы + метронидазол , инфузионная терапия, антиагреганты, антикоагулянты.
. Экстракорпоральная детоксикация по показаниям.
БИЛЕТ № 95
Задача №1 Больная 46 лет жалуется на слабость , сильную головную боль. В анамнезе – хронический цистит.
При осмотре: ЧСС – 66 в минуту, АД 190/125 мм рт. ст. Имеются признаки гипертрофии левого желудочка сердца. Со стороны легких и органов брюшной полости патологии не отмечается.
Анализ крови: Hb -114 г/л, СОЭ – 22 мм/час, лейкоциты – 10*109/л.
Анализ мочи: относительная плотность – 1005-1010.
Ваш диагноз? Вероятный механизм артериальной гипертензии? Дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза заболевания почек? Тактика лечения?
Ответ- 1хронический пиелонефрит
-2активации системы РААС
-3ОАМ-лейкоцитурия, вплоть пиурии, бактериурия. Бак посев мочи и определение антибиотикочувствительности. Нечипоренко- увеличение лейкоцитов более 2000,
б\х крови-креатинин, мочевина, электролиты.
Экскреторная урография. Узи почек.
4 уросептики- нитрофуран, фуромаг, ципрофлоксацин+ метронидазол, канефрон-мочегонное антисептическое действие. Гипотензивная
Задача №2 У женщины 30 лет через три недели после выписки из роддома появились болезненные ощущения в молочных железах, их нагрубание. После сцеживания молока в правой молочной железе осталось уплотнение, повысилась температура до 37,30С. Больная на вторые сутки заболевания обратилась к хирургу.
Объективно: молочные железы имеют дольчатое строение, а в правой железе в верхне-наружном квадранте определяется болезненное уплотнение размером 5х6 см. Кожа над ним не изменена. Местно температура повышена, флюктуации нет. Лимфатические узлы в правой подмышечной области увеличены, плотные и болезненные.
Ваш диагноз? Методы обследования? Лечебная тактика?
Диагноз:. Острый правосторонний лактационный мастит, фаза инфильтрации
Методы обследования: 1.ОАМ 2.ОАК 3. УЗИ молочной железы. Посев отделяемого молочной железы.
Лечебная тактика:
-госпитализация в хирургическое отделение -прекратить кормление грудью
-возвышенное положение молочной железы -отсасывание молока молокоотсосом 8 раз с течение суток
-посев молока для определения возбудителя -АБ ШСД-ампиокс,оксациллин-в/в,в/м
-антигистаминная терапия-супрастин,по 1 таб 2 раза в день -физические методы лечения:УФО+УЗ
-после излечения мастита-посев молока несколько раз. При отсутствии роста микрофлоры разрешить кормление грудью
Задача №3 Больная С., 24 лет, поступила в стационар в неотложном порядке с жалобами на боли внизу живота, больше справа, тошноту. Заболела остро 8 часов назад. Менструальная функция не нарушена, последние месячные закончились 5 дней назад. Единственная беременность закончилась медицинским абортом, осложнившимся эндометритом
Общее состояние средней степени тяжести. АД 110/70 мм.рт.ст. пульс 112 ударов в минуту. Температура при поступлении 38.0є С. Язык сухой, обложен белесоватым налетом. Со стороны органов грудной клетки патологии не обнаружено.
Живот правильной формы, умеренно вздут, болезненный и напряжен в нижних отделах, больше справа, где определяются симптомы раздражения брюшины. Перистальтика кишечника вялая, газы отходят плохо. Мочеиспускание свободно, безболезненно. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Гинекологическое исследование: наружные гениталии без особенностей. В зеркалах: шейка матки цилиндричекой формы, зев закрыт, выделения из цервикального канала слизисто-гнойные. Бимануально: матка в anteversio-flecsio обычной формы величины, мягковатой консистенции, болезненна при смещении. Правые придатки с обеих сторон утолщены, в спайках, резко болезненны. Своды, параметрии свободны.
ОАК: Hb – 114 г/л, L – 12,3 х 109 /л, СОЭ – 19 мм/ч. ОАМ –без особенностей. В мазках из цервикального канала – лейкоцитов 40 – 50 в поле зрения, обильная кокковая флора.
Предполагаемый диагноз? Дифференциальный диагноз? Тактика врача? Дополнительные методы исследования? Лечение?
Диагноз: Острый правосторонний сальпингоофорит (аднексит).эндометрит? (матка мягкая, болезненная). Пельвиоперитонит.
Дифференциальная диагностика с острым аппендицитом, перекрут ножки кисты, апоплексия яичника.
Тактика- госпитализация.
Методы исследования- Узи органов малого таза, при неинформативности и сложностях диф.диагностики проводят лапароскопию.
Лечение: АБ, Дезинтоксикационная терапия. Амоксициллин 1,5 гр 3р в д в/м, доксициллин 100мг 2р в д. 5% глю 400мл в/в кап, гемодез 400мл в/в кап, физ раствор 400мл в/в кап. При эндометрите- проточное промывание полости матки антисептиками. при неэффективности лечения-операция- удаление придатков справа.
БИЛЕТ № 96
Задача №1 Больной 16 лет поступил по поводу болей в левом коленном суставе, лихорадку до 39.°С,
общую слабость, потливость. 3 недели назад перенес ангину. Неделю назад были боли в локтевых суставах. Обьективно: Левый коленный сустав увеличен в объеме, гиперемирован, горячий на ощупь, болезненный при пальпации и движениях. Другие суставы и внутренние органы без особенностей. Миндалины не изменены.
Анализ крови: Hb – 140 г/л, лейк. – 16,5х109/л, нейтроф. – 78%, СОЭ – 60 мм/час.
Дайте характеристику заболевания сустава. Вероятный диагноз? Какие показатели могут его подтверждать? Роль перенесенной ангины? Какие изменения могут быть на ЭКГ? Какое лечение назначите?
Повышается температура, ухудшается общее самочувствие, появляются боли, припухание, покраснение суставов- острый моноартрит, гонит (артрит)
Острая ревматическая лихорадка (ревматизм)
ОАК – увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево,
Б\х Крови – повышение уровня альфа2- и гамма-глобулинов, серомукоида, гаптоглобина, фибрина,
Иммунологическое исследование - ЦИК и С-реактивный белок (показатели воспаления), высокий титр антистрептококковых АТ.( антистрептолизин- о, антидезоксирибонуклеаза –Б)
Бактериологическое ииследование- мазок из зева на В-гемолитический стрептококк группы А Пункция сустава
Роль перенесенной ангины: возбудитель инфекции
На ЭКГ – замедление AV – проводимости, снижение амплитуды зубца Т и интервала S-T в прекордиальных отведениях, аритмии.
НПВС (диклофенак, ибупрофен), пенициллин продленный- экстенциллин по 2, 4 млн ЕД (при непереносимости макролиды), далее пенициллин продленный проф курсами в течение 5 лет.
Задача №2 Больной 45 лет лечился по поводу абсцедирующей левосторонней пневмонии в пульмонологическом отделении. Вчера в 18.00 внезапно появилась сильная боль в левой половине грудной клетки, одышка, сердцебиение, цианоз. После проведения симптоматической терапии состояние больного улучшилось.
Объективно: больной бледен, пульс 100 уд./мин. АД – 110/70 мм рт.ст. При перкуссии притупление в нижних отделах левого легкого. При аускультации слева дыхание ослаблено, прослушиваются разнокалиберные хрипы и в нижних отделах дыхание не прослушивается, справа дыхание везикулярное.
Ваш диагноз? Дополнительные исследования для его подтверждения? Тактика и план лечения?
Пиопневмоторакс слева. Эмпиема плевры (резкая боль в грудной клетке, не прослушивается дыхание в нижних отделах левого легкого).
R-гр ОГК в 2х проекциях – картина гидропневмоторакса с горизонтальным уровнем жидкости и коллапсом легкого
Узи плевральных полостей - жидкость
Пункция плевральной полости – гной
Дренирование плевральной полости в 7ом межреберье (если эмпиема тотальная, два дренажа – второе и седьмое межреберье), активная аспирация, промывание полости плевры с введением антибиотиков, протеолитических ферментов. В случае наличия бронхоплеврального сообщения активная аспирация недостаточно эффективна, целесообразно провести селективную окклюзию свищ несущего бронха пенополиуретаном/поролоном в устье сегментарного или долевого бронха, дренирующего гнойник.
Консервативная терапия – инфузионная терапия, коррекция гомеостаза, дезинтоксикационная терапия, рациональная антибактериальная терапия (с учетом какими а/б его пролечили до этого), ЛФК.
Задача №3. Пациентка 27 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на периодически повторяющие боли внизу живота, тошноту, рвоту по утрам, субфебрильную температуру, задержку менструации на три недели.
Месячные с 13 лет, установились сразу, регулярные. Половая жизнь вне брака с 20 лет. Была одна беременность, которая 5 лет назад закончилась медицинским абортом, осложнившимся воспалением придатков, после чего пациентка не предохранялась и не беременела. Соматически здорова.
Общее состояние удовлетворительное. АД – 110/70 мм.рт.ст. Пульс 80 ударов в минуту. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Живот мягкий, несколько болезненный при пальпации в нижних отделах. Физиологические отправления в норме.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки цианотична, из цервикального канала скудные темно-кровянистые выделения. Влагалищное исследование: влагалище узкое, шейка матки цилиндрической формы, движения за шейку матки болезненны. Матка в антеверсии, несколько увеличена, размягчена, безболезненная при пальпации. Слева и сзади от матки нечетко определяется ретортообразное образование размером 4 х 6 см, мягковатой консистенции, болезненное при исследовании. Правые придатки без особенностей. Своды, параметрии свободны.
Предполагаемый диагноз? Дифференциальный диагноз? Какие методы диагностики необходимы для подтверждения Вашего диагноза? Какова врачебная тактика?
Ds: Внематочная беременность? Трубный аборт?
-предположительные и вероятные признаки беременности - задержка менструации, слабость, тошнота, рвота по утрам, размягчение матки и ее увеличение, цианотичная шейка ;
-беременность внематочная(трубная) - образование 4 на 6 см сзади слева от матки нечеткое, болезненное, в анамнезе воспалительные заболевания придатков;
- признаки трубного аборта - скудные темно-коричневые выделения из половых путей, нечеткие с-мы раздражения брюшины, приступообразные боли.
Необходимо произвести дифференциальную диагностику с маточным абортом, обострением воспалительных процессов придатков матки(сальпингоофорит), дисфункциональными маточными кровотечениями?, апоплексией яичника, аппендицитом, пищевой токсикоинфекцией.
Исследования: Определение уровня субъединицы хорионического гонадотропина (ХГ). Это вещество, которое вырабатывается в организме женщины в ответ на присутствие в ее организме плодного яйца. Как при наличии маточной беременности, так и при наличии внематочной, содержание этого вещества должно быть повышено. Однако степень его повышения не соответствует нормам при внематочной беременности, что и является диагностическим критерием. 
УЗИ (которое подтверждает наличие жидкости в животе и образования в области придатков матки; позволяет исключить наличие плодного яйца в полости матки, т.е. маточную беременность.)
Кульдоцентез (пункция заднего свода влагалища) – наличие жидкости, ее характер.
Лапароскопия
Лечение:Срочное оперативное лечение применяются 2 вида оперативного вмешательства лапароскопическим доступом: удаление маточной трубы (тубэктомия); удаление плодного яйца и сохранение маточной трубы (туботомия), решается индивидуально.
БИЛЕТ № 97
Задача №1 Больной 35 лет поступил с жалобами на острые боли в левом коленном суставе,
голеностопных, пястно-фаланговых суставах, слабость, потливость, лихорадку (до 40°С), резь при мочеиспускании, боль и резь в глазах, гнойное отделяемое из глаз.
Состояние больного средней тяжести. Бледен. Пальпируются единичные лимфоузлы. Припухлость, покраснение и болезненность указанных суставов. Тоны сердца приглушены, ЧСС – 92 в минуту, дыхание везикулярное, ЧД – 24 в минуту.
Анализ крови: лейк.11х109/л, СОЭ – 47 мм/час. Кровь стерильная. Анализ мочи: лейк. 25-30 в п/зр.
Посев отделяемого уретрой: грамположительные палочки и диплококки.Реакция Борде- Жангу отрицательная.
Выделите три патологических синдрома уретрит, конъюнктивит, полиартрит.
Ваш диагноз? болезнь Рейтера Какое дополнительное исследование мочи показано? на хламидии
О чем говорит отрицательная реакция Борде –Жангу? Отрицает гонорею Лечебная тактика? НПВС-диклофенак 0,05-2р, макролида-сумомед (азитромицин) 0,25-1р
Задача №2 У больной 43 лет, страдающей митральным пороком сердца, около 6 часов назад появились резкие боли в левой нижней конечности. Объективно: кожа левой нижней конечности бледная, прохладная на ощупь, пульсация определяется только на бедренной артерии под пупартовой связкой, активные движения в суставах невозможны, пассивные в полном объеме, отека голени нет.
Сформулируйте диагноз? эмболия бедренной артерии, ишемия IIв.
Какое дообследование необходимо? УЗДГ, ангиография
Лечебная тактика? Консервативная-анальгетики, спазмолитики, гепарин 10-15 тыс в\в. Если дальше консервативно-алтеплаза\ тенектеплаза\ стрептокиназа. Или операция-эмболэктомия.
Задача №3 Н., 20 лет, доставлена в гинекологическое отделение машиной скорой помощи. Жалобы на внезапные резкие боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, общую слабость, головокружение, тошноту, полуобморочное состояние.
Месячные с 12 лет, установилась сразу, регулярные, умеренные, болезненные в 1-й день. Половая жизнь с 19 лет в браке без средств контрацепции. Последняя менструация два месяца назад. Последний месяц пациентка ощущала нагрубание молочных желез, по утрам тошноту, иногда рвоту, изменение вкусовых ощущений.
Общее состояние средней степени тяжести. АД 80/40 мм.рт.ст. Пульс 120 ударов в минуту, слабого наполнения. Кожа и слизистые бледные. Больная заторможена, апатична. Дыхание учащено. Температура тела 37,0є С. Живот напряжен, резко болезненный в нижних отделах, где отмечаются симптомы раздражения брюшины. При перкуссии определяется притупление перкуторного звука в отлогих частях живота.
Бимануальное исследование: матка несколько увеличена, мягковатой консистенции, создается впечатление «плавающей» матки. В области придатков справа пальпируется опухолевидное образование без четких контуров, размером 4 х 3 см. Отмечается выпячивание и резкая болезненность заднего свода влагалища, а также болезненность при смещении шейки матки кпереди.
Диагноз? Прерывание внематочной беременности по типу трубного аборта
Дифференциальный диагноз? С апоплексией-в середине цикла, «-« тест на ХГЧ, матка в N. С медленным перекрутом ножки кисты яичника. В пользу трубного аборта: признаки беременности (нагрубание молочных желез, по утрам тошноту, иногда рвоту, изменение вкусовых ощущений, менстр 2 месяца назад, матка увеличена, мягковатая, «плавающая матка»-характерный признак.
Методы исследования, подтверждающие Ваш диагноз? тест на ХГЧ, лучше лапароскопия, пункция заднего свода менее информативна.
Врачебная тактика? Оперативная, лапароскопически\лапаротомия- тубэктомия\ тубоварэктомия..
БИЛЕТ № 98
Задача №1 На прием к терапевту обратилась женщина 28 лет. Перенесла ОРЗ; в настоящее время отмечает слабость, плохой аппетит, боль в суставах. 1.5 года назад перенесла вирусный гепатит В. Диету не соблюдала.
При осмотре: на коже конечностей и туловище несколько "синяков", которые образуются по словам больной последний год от малейших ушибов. Кожа и склеры иктеричны. Печень увеличена и уплотнена, пальпируется селезенка.
При биохимическом исследовании крови: билирубин свободный 30 мкмоль/л; билирубин связанный - 17 мкмоль/л; АлАт - 500 мкмоль/л; АсАт - 386 мкмоль/л; тимоловая проба - 45 ед; сулемовая проба - 1.7 мл; протромбиновый индекс - 60%. Обнаружены также: Hbs-антиген, НЬе-анти-ген, anti-HBs IgM.
Какая форма желтухи?
Какие биохимические симптомы выявлены?
Диагноз заболевания печени?
Какое исследование необходимо для точного диагноза?
Какое лечение показано?

Паренхиматозная.
Цитолиз- повышены алат, асат.
хронический вирусный гепатит В, активная фаза, ( репликация), средней степен тяжести
Пункция печени
Противовирусная терапия- альфа-интерферон 5 млн. ед ежедневно 4-6 мес+ ламивудин 100 мг сут длительно. Патогенетическая- урсосан,

Задача №2 Больная 25 лет перенесла тяжелую фолликулярную ангину. Постепенно боли при глотании прошли, температура стала нормальной. Почувствовала себя здоровой. Через 2 дня вновь поднялась температура до 380С и появились боли при глотании. Левая доля щитовидной железы увеличилась, стала плотной, резко болезненной. Кожа над ней гиперемирована. Появилась тахикардия, раздражительность, потливость. Лейкоцитов в крови 14,0х109 л, СОЭ 30 мм/ч. Основной обмен +25%.
Ваш диагноз? острый гнойный тиреоидит (струмит)
Тактика лечение? в хирургический стационар, дезинтоксикация, антибактериальная терапия (амоксиклав 0,625-2р), если абсцедирование- вскрытие и дренирование.
Задача №3 Ш. 21 года, доставлена в гинекологическое отделение бригадой скорой помощи, с указанием на появление внезапной резкой боли в левой паховой области, после физической нагрузки. Приступ боли сопровождался тошнотой.
Менструальная функция не нарушена, последние месячные две недели назад. Соматически здорова. АД 90/60 мм.рт.ст. Пульс – 100 ударов в минуту. Кожа и видимые слизистые обычной окраски.
Общее состояние удовлетворительное. Со стороны органов грудной клетки без патологии. Живот мягкий, умеренно болезненный в левой паховой области. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Физиологические отправления в норме.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки розовая. Шейка матки конической формы, наружный зев точечный, симптом «зрачка» +++ , выделения слизистые.
Матка в anteversio flecsio обычной формы, величины и консистенции, безболезненна. Придатки справа без особенностей, слева придатки слегка увеличены, чувствительные при осмотре. Своды, параметрии свободны.
Тест на ХГ – отрицательный. Hb – 124 г/л, L – 6,8 х 109 л, СОЭ – 9 мм.рт.ст.
Предполагаемый диагноз? апоплексия левого яичника, болевая форма.
Дифференциальный диагноз? с внематочной беременностью- тест на ХГЧ.
Методы исследования, подтверждающие Ваш диагноз? тест, гинекологическое исследование (матка в N, слизистые розовые, выделения слизистые, увеличены, болезненны придатки справа)
Врачебная тактика? Покой, холод на низ живота, хлорид кальция 10% в\в, этамзилат 12,5 %- 2 мл-2р\с. Мониторинг пульса, АД, ОАК.
БИЛЕТ № 99
Задача №1 У больного 67 лет, страдающего гипертонической болезнью, при осмотре обнаружено опухолевидное образование в мезогастрии слева размерами 12*10*7см, плотное наощупь, неподвижное, пульсирующее.
1. Наличие какого заболевания можно предположить у больного?
2. Какие исследования необходимо выполнить?
3. Ваша лечебная тактика?
Ответ : аневризма брюшного отдела аорты. УЗИ ОБП. аортография.
Задача №2 В приемный покой доставлен больной 45 лет с жалобами на постоянные боли в верхних отделах живота. Заболел остро за 5 часов до поступления, появились резкие боли в эпигастральной области без иррадиации. В прошлом лечился по поводу хронического гастрита, хронического панкреатита, болезни Боткина.
Объективно: пульс 86 уд./мин., температура 36,8°С, кожные покровы бледные. Живот напряжен, резко болезненен в эпигастральной области. Печень перкуторно отчетливо не определяется. Складывается впечатление о ее небольших размерах.
Предполагаемый диагноз?
Дифференциальный диагноз?
Ваши действия?
Ответ : прободная язва желудка. Диф.диагноз с обострением хронического панкреатита; острая кишечная непроходимость. План обследования: обзорная R-графия ОБП, ОАК, определение группы крови. Срединная лапаротомия, в зависимости от размеров : ушивание язвы или резекция по Бильрот 1.

Задача №3 З. 23 года, доставлена в гинекологическое отделение бригадой скорой помощи, с указанием на появление внезапной резкой боли в левой паховой области, которая появилась при полном покое, без видимой на то причины. Боль иррадиировала в прямую кишку. Приступ боли сопровождался тошнотой, рвотой, обморочным состоянием.
Менструальная функция не нарушена, последние месячные две недели назад. Соматически здорова. АД 70/40 мм.рт.ст. Пульс – 120 ударов в минуту. Кожа и видимые слизистые бледные, цианоз губ, холодный пот. Выражен френикус-симптом.
Общее состояние средне степени тяжести. Живот мягкий болезненный в левой паховой области. Симптомы раздражения брюшины положительные в нижних отделах живота, где отмечается притупление перкуторного звука. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Физиологические отправления в норме.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки розовая. Шейка матки конической формы, наружный зев точечный, симптом «зрачка» +++ .
Матка в anteversio flecsio обычной формы, величины и консистенции, безболезненна. Придатки справа без особенностей, слева придатки несколько увеличены, резко болезненны при осмотре. Определяется выбухание и болезненность заднего свода влагалища.
Тест на ХГ – отрицательный. Hb – 84 г/л, L – 6,8 х 109 л, СОЭ – 9 мм.рт.ст.
Предполагаемый диагноз? Дифференциальный диагноз? Методы исследования, подтверждающие Ваш диагноз? Врачебная тактика?
Ответ : геморрагическая форма апоплексии яичников, геморрагический шок III ст. Диф.диагноз с дивертикулитом, с сигмоидитом, дуглас абсцессом. УЗИ ОБП, пункция дугласового пространства через задний свод влагалища. Имеются показания для неотложной лапаротомии, объем оперативного вмещательства завсит от операционных находок или электрокоагуляция или при невозможности сохранить яичник удаление его. Затем в течении нескольких месяцев подавление овуляции .
БИЛЕТ № 100
Задача №1 У больного 60 лет на фоне гипертонического криза возникло носовое кровотечение.
В каких условиях целесообразно оказание помощи?
Какие методы остановки кровотечения могут быть использованы в
домашних условиях?
Какова последовательность методов оказания помощи в условиях
стационара?
Ответ: исходя из возраста и наличия носового кровотечения, которое часто трудно остановить, целесообразнее проводить лечение в условиях стационара. Методы остановки дома: ангипертензивное средство – каптоприл поя язык 1 табл. Передняя томпонада носа, холод на область носа, голову не задирать, держать прямо.
В стационаре продолжают антигипертензивную терапию вплоть до в/в инфузии нитроглицерина. в/м дицинон. Аминокапроновая кислота. Аскорбиновая кислота.

Задача №2 Больная 2 года назад перенесла острый тромбоз глубоких вен правой голени. В настоящее время беспокоят постоянные отеки правой нижней конечности, трофические расстройства над медиальной лодыжкой в виде липодерматосклероза (пигментация кожи, индурация подкожной клетчатки).
1. Диагноз?
Что будет определять тактику хирурга?
Какое необходимо дообследование?
ответ: постромботическая болезнь, декомпенсация А. тактику определяет стадия, степень нарушения кровообращения.
Наиболее широко применяют оперативные вмешательства на перфо-рантных венах для устранения патологического перетока из глубоких вен в поверхностные (операция Линтона).
Основная задача восстановительной хирургии посттромботической болезни – восстановление в реканализированных венах функции клапанов пу-тем их коррекции, свободной пересадки или направление оттока крови через крупные вены, содержащие полноценные клапаны (операции Пальма, Введенского, Уоррена и др.).

Задача №3. Р. 31 года, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в стационар. Жалобы на резко возникшую боль в нижних отделах живота, больше справа. Боли возникли при перемене положения тела, боль иррадиирует в поясницу. Женщина отмечает вздутие живота, учащенное мочеиспускание.
Менструальный цикл не нарушен. Гинекологический анамнез осложнен хроническим воспалением придатков матки. Беременностей – 3. Родов – 2, медицинский аборт – 1. Последние месячные 3 недели назад.
Общее состояние удовлетворительное. Температура 37,3є С. Кожные покровы бледные, холодный пот. При пальпации живота отмечается резкая болезненность и напряжение мышц живота больше в правой паховой области, положительные симптомы раздражения брюшины. АД 110/70 мм.рт.ст. Пульс 90 ударов в минуту.
Бимануальное исследование: матка обычной формы, величины, консистенции, безболезненна. Справа в области придатков определяется образование, резко болезненное при пальпации и попытке смещения, тугоэластической консистенции с ровной поверхностью. Размером 5 х 6 см. своды выражены. Выделения слизистые.
Предполагаемый диагноз? Дифференциальный диагноз? Методы исследования, подтверждающие Ваш диагноз? Врачебная тактика?
ответ: перекрут ножки опухоли ( кисты) правого яичника. Провести диф.диагноз со следующими заболеваниями: апоплексия, о.аппендицит, внематочная беременность(разрыв)?. Нужно УЗИ и, если понадобится то лапароскопия.
Нижняя срединная лапаротомия или лапароскопическое удаление.
















13 PAGE \* MERGEFORMAT 148515








15

Приложенные файлы

  • doc 10799537
    Размер файла: 974 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий