Ключевский — Хирургия повреждений

ВВЕДЕНИЕ
Травма как причина смерти и инвалидности в индустриально развитых странах занимает третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, а среди лиц трудоспособного возраста она вышла на первое место. Ежегодно травмируются 1012% населения России. Экономический ущерб государства от травм огромный, если учитывать не только выплату пособий по временной и стойкой утрате трудоспособности, но и часть общего национального дохода, которую не дают травмированные и погибшие. Вот почему сохранение жизни и восстановление трудоспособности получившим травму является актуальной проблемой государства. На пути реализации этой проблемы стоят несколько нерешенных задач.
Первая создание действующей системы профилактики травм, не связанных с производством. Они составляют 80% общего числа травм. Профилактика их в лучшем случае плетется вслед за случившейся травмой, причем виновные часто не несут никакой моральной и материальной ответственности.
Вторая организация необходимой первой помощи и первой медицинской помощи. Эта задача особенно актуальна для сельских территорий. Получивших повреждения на дорогах доставляют в ближайшие, часто непрофильные лечебные учреждения без иммобилизации. Материальная база фельдшерско-акушерских пунктов низкая. Они не имеют санитарного транспорта, поэтому приезжают на место происшествия на попутной машине или приходят пешком. Ни при себе, ни на ФАПе они не имеют средств для выполнения аппаратного искусственного дыхания, пункции плевральной полости при напряженном пневмотораксе, восполнения опасной для жизни кровопотери, должной иммобилизации переломов при политравме. Вот почему оказавшиеся рядом с травмированным, в том числе и медицинские работники, занимаются в основном лишь организацией транспортировки пострадавшего.
Третья обеспечение транспортировки тех, кто находится в критическом состоянии, нуждается в длительном лечении или может стать инвалидом, в то лечебное учреждение, где есть круглосуточная хирургическая и анестезиологическая помощь и где к больному может быть в любое время вызван травматолог. Территория области должна быть разделена на регионы вокруг таких больниц. Целесообразное направление транспортировки фельдшер по телефону должен согласовать с хирургом ЦРБ или дежурным врачом областного травматологического центра. До прибытия санитарного транспорта фельдшер должен проводить противошоковую терапию.
Четвертая четкая регламентация объема помощи каждому конкретному пострадавшему в зависимости от характера травмы и уровня специализации хирурга по травматологии в каждой конкретной районной больнице (этап квалифицированной хирургической помощи).
Пятая использование при лечении травматологических больных только функциональных методов. Это прочный наружный и внутренний остеосинтез, когда после операции не требуется иммобилизация гипсовой повязкой и можно рано нагружать повреж-
. - Хирургия
денную конечность, поэтому функция ее восстанавливается параллельно со сращением перелома или даже опережает его.
Шестая обеспечение восстановительным лечением каждого пациента, получившего травму. Это особенно актуально для жителей села, где нет физкультурных диспансеров и восстановительных центров.
После окончания в 1962 году Ярославского медицинского института я прошел путь от районного хирурга до заведующего кафедрой и руководителя 400-коечной ортопедо-травматологической клиники единого городского и областного ортопе-до-травматологического центра, оказывающего экстренную и плановую помощь круглосуточно и ежедневно как населению 750-тысячного Ярославля, так и больным из области в случаях серьезной травмы. Развивая 30 лет этот центр, мы не замкнулись только на лечении переломов и вывихов, поэтому в нашей клинике есть отделения нейротравмы, травмы и заболеваний позвоночника, отделение хирургии кисти, микрохирургии и пластической хирургии, отделение костного гноя, отделение травмы груди и живота, отделение термических поражений.
Я и все заведующие специализированными отделениями выросли из общих хирургов, работали в районных больницах. Мы понимаем всю важность лечения пострадавших от травм на этапе первой медицинской (ФАП) и квалифицированной хирургической помощи (районная больница), важность раннего исчерпывающего травматологического пособия (травматологический центр, межрайонные травматологические отделения). Поэтому я решил подготовить руководство по травматологии для фельдшеров, хирургов и травматологов районных больниц, в котором были бы представлены разделы лечения любых повреждений. В этом руководстве отражен в первую очередь опыт нашей ярославской клиники, а также современные отечественные и зарубежные технологии.
Я благодарен своим коллегам, помогавшим мне написать те разделы руководства, в которых они более специализированы, чем я. Я благодарен швейцарской фирме АО за их большой труд по внедрению современных оперативных методик накостного остеосинтеза в России, за предоставленную мне возможность воспользоваться некоторыми иллюстрациями их практического руководства по внутреннему остеосинтезу и помощь в издании нашего труда.
Мы надеемся, что наше руководство будет полезным не только для фельдшеров, хирургов и травматологов районных больниц, но и для студентов медицинских факультетов и учащихся фельдшерских отделений медицинских колледжей.
Глава 1. ТРАВМАТОЛОГИЯ И ХИРУРГИЯ.
КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМАТИЗМА. ПРОФИЛАКТИКА. КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Травматология наука о повреждениях (травма в переводе с греческого повреждение, поэтому неправильно говорить и писать «травматическое повреждение»). Она всегда занимала достойное место среди других хирургических специальностей, особенно военная травматология (военно-полевая хирургия). Однако травматология и ортопедия в нашей стране поздно выделились в самостоятельную специальность. Так, первая клиника ортопедии была создана в России лишь в 1900 году Генрихом Ивановичем Тур-нером (рис. 1.1) в Санкт-Петербургской военно-медицинской академии, первый съезд травматологов-ортопедов СССР прошел в 1963 году, а истинное выделение нашей специальности из хирургии свершилось в 1968 году, когда по инициативе академика АМН СССР Мстислава Васильевича Волкова (рис. 1.2) были созданы кафедры травматологии и ортопедии в медицинских институтах и стали организовываться травматологические отделения в городских и крупных районных больницах. К преподаванию травматологии и ортопедии на вновь созданных кафедрах из-за недостатка кадров во многих институтах были привлечены преподаватели кафедр общей хирургии. Они не имели настоящей ортопедо-травматологической школы, но, придя в травматологию, внесли много полезного из хирургии в новую для себя специальность.
Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии была создана в Ярославле в 1968 году. Первый ее заведующий доктор медицинских наук профессор Николай Константинович Митюнин (рис. 1.3) был настоящий военно-полевой хирург, поскольку в годы Великой Отечественной войны был ведущим хирургом медсанбата. Он был высокообразованным общим хирургом (окончил после войны адъюнктуру на кафедре хирургии у академика П. А. Куприянова) и классным травматологом (и кандидатская, и докторская диссертации Н. К. Митюнина были посвящены остеосинтезу переломов). Николай Константинович всегда успешно оперировал повреждения любых областей, и особенно красиво делал первичную хирургическую обработку открытых переломов. Остальные четыре сотрудника (в том числе и я) были далеки от травматологии в современном тому времени ее понимании. Моя кандидатская диссертация (1967 г.) была посвящена эндартерииту. Доцент Н. Н. Соловьев занимался варикозным расширением вен. Доцент В. В. Катанский преподавал всегда курс военно-полевой хирургии, сам был ближе к нейрохирургии. Ассистент Н. М. Ермолаева была чистым анестезиологом. Вот таким был расклад преподавателей на нашей кафедре в 1968 году. Поэтому Николай Константинович Митюнин учил настоящей травматологии в первую очередь нас.
Но мы общие хирурги внесли много нового и полезного в травматологию. Так, в 1968 году мы предложили вводить в артерию антибиотики для предупреждения гнойных осложнений после первичной хирургической обработки открытых переломов, поскольку до этого широко вводили морфий в бедренную артерию при эндартериите и пенициллин в аорту при перитоните. В 1972 году мы предложили постоянное боковое скелетное вытяжение взамен петлевой репозиции смещений по ширине, при котором непременно сдавливались мягкие ткани, что было причиной тромбоза вен и тромбоэмболии. Из этих же соображений мы отказались от накожного лейкопластырного и клеевого вытяжения. Зная отрицательные стороны положения Тренделенбурга на операционном столе при операциях на органах малого таза, мы исключили поднятие ножно-
го конца кровати для противовытяжения, особенно при лечении переломов у пожилых и стариков, у больных с сочетанными повреждениями.
Наша практическая, педагогическая и научная причастность к общей хирургии позволила нам сформировать полноценную многопрофильную травматологическую клинику, куда госпитализируются круглосуточно и ежедневно пострадавшие с любым повреждением (голова, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности, ожоги и обморожения) и политравмой. Именно по этой причине в нашей клинике сформировалось сотрудничество трав,-матологов и сосудистых хирургов при лечении сочеганных повреждений костей и сосудов, выдвинут новый ангиотравматологический подход к лечению любых повреждений. Позднее в нашей клинике была сформирована и микрохирургическая служба, и мы доказали ее значимость именно для ортопедо-травматологаческих больных.
Я убежден, что нельзя формировать чисто травматолога со студенческой скамьи. Начинающий специалист обязательно должен отработать общим хирургом в районной больнице 34 года и лишь потом специализироваться по травматологии через клиническую ординатуру.
Мы не впали в ту крайность, в которой оказались многие травматологические центры, занявшиеся только повреждением костей и суставов. Жизнь обнажила эту ошибку, когда среди пострадавших все больше и больше стало больных с политравмой. И мы согласны с пророческим высказыванием В. В. Гориневской (1936 г.), что травматология всегда будет ближе к общей хирургии, чем к ортопедии, второму важному разделу нашей специальности.
Классификация травматизма
Все травмы делятся на две большие группы травмы, связанные с производством, и травмы, не связанные с производством.
К производственным относятся травмы, возникшие в процессе выполнения пострадавшим обязанностей, предусмотренных правилами внутреннего распорядка каждого предприятия, учреждения или организации независимо от формы собственности. Они могут быть промышленными, сельскохозяйственными, строительными, мототранспортными и прочими.
К промышленным относятся травмы, которые возникли у пострадавших в процессе выполнения ими тех или иных производственных обязанностей на любом промышленном предприятии.
К сельскохозяйственным травмам относят несчастные случаи, полученные при выполнении производственных обязанностей в сельскохозяйственном производстве. Травмы, связанные с работой на приусадебном участке, в эту графу не включаются (они относятся к бытовым).
Травмы на строительстве это те, которые случаются на строительстве государственных, кооперативных, общественных объектов различного назначения (здания, сооружения, дороги, мосты и пр.). При этом повреждения на строительстве объектов личного пользования, а также другого частного лица в указанную группу не включаются, за исключением тех случаев, когда работа выполняется по нарядам организаций, учреждений или предприятий.
К мототранспортным травмам относятся травмы, связанные с моторным средством передвижения, возникшие у лиц, профессия которых связана с работой на транспорте, при выполнении ими служебных обязанностей, а также у пострадавших, использующих транспорт в качестве пассажирского по заданию организации, учреждения, предприятия. Мототранспортное средство любое устройство (автомобиль, автобус, мотоцикл, велосипед, мопед, мотороллер, троллейбус, грузовая машина, автофургон), которое приводится в движение механической или электрической энергией и при помощи которого любое лицо или груз могут быть перевезены или отбуксированы по до-
роге. Любое приспособление трейлер, прицеп, фургон и т. д., буксируемое мототранспортным средством, рассматривается как составная часть последнего. Исключены только машины и механизмы, используемые только для перевозки людей или материалов внутри зданий и служб, а также средства движения по рельсам.
Травмы, полученные в результате действий, связанных с сельскохозяйственными и строительными машинами (тракторы, краны, бульдозеры), рассматриваются как дорожно-мототранспортные тогда, когда эти машины движутся своим ходом по дороге (проселку), в противном случае они считаются непроизводственными.
К прочим относятся травмы, полученные работниками других отраслей народного хозяйства: связь, торговля, общественное питание, коммунальное хозяйство, бытовое обслуживание и т. п.
К травмам, не связанным с производством, относятся бытовые травмы, уличные, дорожные и недорожные мототранспортные травмы, спортивные, школьные и прочие.
Бытовые травмы травмы, полученные в быту, т. е. в повседневной жизни людей: в доме, квартире, кабинете, офисе, на лестничной клетке, в подъезде дома. Сюда также включаются различного рода насильственные и ненасильственные криминальные повреждения при самоубийстве и попытке к самоубийству; самоповреждения (преднамеренные); повреждения, причиненные другим лицом с целью нанесения увечья или убийства с помощью любых средств. В число бытовых повреждений включаются травмы в результате действий, предусмотренных законом, нанесенные представителями закона, в том числе военнослужащими при исполнении служебных обязанностей, при аресте или попытке ареста правонарушителей, поддержании или восстановлении порядка и др.
Уличные травмы повреждения, возникшие на тротуаре улицы, открытых общественных местах, в том числе у подъезда дома, т. е. в пространстве вне жилых помещений, между двумя рядами домов для прохода, но не на проезжей части улицы.
Дорожные и недорожные мототранспортные непроизводственные травмы это мототранспортные травмы, не связанные с непосредственной деятельностью пострадавшего, полученные на дороге (шоссе, улица, проселок) лицами, находящимися в транспортном средстве (водитель и пассажир) и на дороге (пешеход). Сюда относятся травмы, полученные во время транспортировки, но не имеющие отношения к риску, связанному с пребыванием на данном транспортном средстве (драка, стихийное бедствие и т.п.), а также во время технического обслуживания ими средства передвижения, не находящегося в движении.
Спортивные травмы (у взрослых и детей соответственно) травмы, полученные в результате организованных занятий спортом (плановые групповые и индивидуальные занятия на стадионе, в спортивной секции, на спортивной площадке под наблюдением преподавателя или тренера).
Школьные травмы травмы, полученные детьми при нахождении в школе на перемене, уроке, в учебных мастерских, на занятиях физкультурой, на пришкольном участке.
Прочие травмы повреждения без уточнения их случайного или преднамеренного характера.
Представленная классификация травматизма дана из Инструкции по составлению отчетной формы 57 «Сведения о травмах и отравлениях», Министерства здравоохранения Российской Федерации, отдела статистики и информатики, Центрального НИИ травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова (Москва, 1997 г.) и утверждена первым заместителем министра здравоохранения Российской Федерации А. М. Москвичевым 18.09.97 г. (номер 08-97).
Профилактика травматизма
Производственные травмы имеют государственную систему профилактики на каждом предприятии. Каждый случай такой травмы разбирается. Наказываются виновные,
улучшаются условия труда, исключается возможность повторения подобной травмы. Поэтому число травм, связанных с производством, не увеличивается год от года.
Особую тревогу вызывают травмы, не связанные с производством, и детский травматизм. Они составляют примерно 80% общего числа травм и не имеют тенденции к снижению. Первая и основная причина этого отсутствие до сих пор в нашей стране специальной службы профилактики непроизводственных травм и травм у детей. В лучшем случае она плетется вслед за случающимися тяжелыми увечьями. Так, в нашем городе упавшая с крыши сосулька убила иностранного туриста. В этот же день сбили все сосульки на центральных улицах города. Отсутствует и юридическая ответственность должностных лиц, причастных к возникновению травмоопасных ситуаций и даже к случившимся травмам взрослых и детей. К судебной ответственности эти лица привлекаются крайне редко. В случае временной утраты трудоспособности пострадавшему выдается больничный лист, а при стойкой утрате инвалидность. Поэтому среди населения не принято возбуждать уголовное дело против виновных должностных лиц. Так, например, несколько лет тому назад в нашем городе на скользкой улице зимой упала молодая женщина, начальник отделения почтовой связи, из управления связи к себе на почту, и тяжело повредила голеностопный сустав. Около шести месяцев была на больничном листе. Потом у нее стал развиваться деформирующий артроз голеностопного сустава, сопровождавшийся отеком, болями, хромотой. Женщина была вынуждена сменить работу начальника почты на кассира другого отделения связи, расположенного ближе к дому. Она потеряла в зарплате, получила, конечно, и моральный урон. Но о ее страданиях и страданиях ей подобных, упавших на этой центральной улице за осень и зиму 1988 года, не узнали даже те, кому по долгу своей службы положено было содержать эту улицу в гололедицу нескользкой. Как много таких примеров можно привести!
Пытаясь решить проблему возможности эффективного предупреждения непроизводственных травм у взрослых и травм у детей, мы внимательно изучили причины этих травм в каждом случае за один год госпитализации больных в клинику (она принимает круглосуточно и ежедневно всех, жителей 750-тысячного города получивших травмы и вместе с Е В. Зверевым проанализировали травмоопасные ситуации, послужившие причиной травмы.
Выявили два социальных пусковых механизма, порождающие травмоопасные ситуации, попав в которые, взрослый или ребенок получают травму.
Первый пусковой механизм когда люди из-за дефектов социального уклада общества и воспитания сознательно или бессознательно нарушают правила техники безопасности в быту. Этот пусковой механизм является причиной травм, не связанных с производством, и детских травм в 63% случаев.
Частая травмоопасная ситуация этого пускового механизма использование опасных приемов труда в быту. Немало травм получают граждане на дачных участках. Люди, не имея строительных специальностей, закладывают фундаменты, возводят стены, кроют крыши, проводят электричество, работают с электроинструментами. Все это часто делается с грубыми нарушениями техники безопасности и после употребления спиртных напитков. Целесообразно создавать при садоводческих кооперативах службу техники безопасности для контролирования строительных работ, обучения работе с электроинструментами, обеспечения приспособлениями, исключающими возможность травмы (например, лесами). И, конечно, члены дачного кооператива должны нести ответственность за нарушение правил техники безопасности при выполнении работ на даче.
Травматогенной ситуацией первого пускового механизма является несоблюдение пешеходами правил уличного движения. Я как автолюбитель знаю, что переезд перекрестка на красный свет является грубым нарушением, и автолюбители не делают этого даже в том случае, если на перекрестке нет работника ГИБДД. Почему же пешеходы так часто переходят улицу в неположенном месте или на перекрестке под красный свет?!
Нарушение правил дорожного движения водителями транспортных средств обусловливает 28,8% травм, являющихся следствием первого пускового механизма.
К этого рода травмоопасным ситуациям относятся ныряние на мелководье, прыжки с высоты, перелезание с балкона на балкон и пр.
Несоблюдение общественной дисциплины вследствие дефектов воспитания проявляется драками, избиениями (причем чаще побои наносятся пожилым и старым людям, женщинам). Конфликтной ситуацией является и равнодушное отношение родителей к возможным опасностям, окружающим ребенка. Сознание родителей зачастую отстает от двигательных возможностей ребенка. «Я никак не думала, что он может туда забраться», часто слышат травматологи.
Лишь 18% детей травмируются в детских садах, школах, спортивных организациях, а остальные в квартирах, во дворах, на улице. Если «травматизм дошколят это взрослых недогляд», то школьники, проводящие свой досуг бездумно, травмируются в три раза чаще, чем дети, свободное время которых занято спортом, рисованием, музыкой и т.п. т.е. организованным досугом. И конечно, справедлив замечательный вывод Всемирной организации здравоохранения: лучшей вакциной против детского травматизма является воспитание.
Второй пусковой механизм возникновения непроизводственных травм и травм у детей связан с необеспечением специальными государственными службами безопасных условий быта людей и безопасных условий для деятельности людей в быту.
Самой частой, по нашим данным, травмоопасной ситуацией второго пускового механизма является гололедица, которая бывает причиной падения человека и получения травм черепа и мозга, травм позвоночника, переломов костей, вывихов в суставах. Несомненно, домовые управления через дворников должны следить за состоянием пешеходных дорожек и тротуаров, в гололедицу посыпать их песком. Но из-за недостатка дворников, низкой исполнительской дисциплины некоторых из них часто остаются без-призорными и скользкими многие тротуары и пешеходные дорожки. Конечно, каждое учреждение (контора, магазин, кинотеатр, гостиница, институт, школа и др.) должно взять под свой контроль пешеходные дорожки и тротуары возле своего учреждения, и в случае непринятия должных мер безопасности или уже, к сожалению, получения травмы сотрудником или пешеходом руководитель этой организации должен нести административную и материальную ответственность. В частном секторе на селе ответственность за безопасность дорожек возле своего дома должен нести хозяин. Участковый уполномоченный милиции должен контролировать безопасность тротуаров и пешеходных дорожек на своем участке. К сожалению, ни руководитель учреждения, ни участковый милиционер, ни участковый врач, ни санитарный врач часто не думают о травмоопасных ситуациях, возникающих на их участке, по которому они не раз за день проходят.
Особенно опасно падение на мраморных и бетонных ступенях, ступенях, обитых железными уголками. Зимой целесообразно на ступени крыльца, особенно на гранитные и мраморные, положить резиновые коврики, обозначить такую безопасную полосу яркими временными перилами.
В последние годы стал решаться вопрос о создании приспособлений против скольжения обуви. Они продаются в хозяйственных магазинах. Скольжение уменьшает и липкий пластырь, наклеенный на сухую подошву и каблук.
Особенно опасна гололедица на автомобильных дорогах. Конечно, своевременно устранять гололедицу на дорогах должна дорожная служба, а каждодневно контролировать пригодность дороги к эксплуатации служба ГИБДД. Но она это часто не делает. В наших правилах дорожного движения существует пункт, всегда обвиняющий в случившемся водителя обеспечить скорость в соответствии с состоянием дороги. Так, если он съехал на обочину и перевернулся кверху колесами из-за сплошного льда на дороге, то виноват сам не обеспечил безопасную скорость. А должно быть не так. Служба ГИБДД сама и с помощью служб техники безопасности автопредприятий должна каждодневно рано утром контролировать состояние всех дорог в городе и за городом и разрешать или запрещать движение транспортных средств в зависимости от состояния дороги на каждый конк-
10
ретный день. Один мой товарищ был в туристической поездке по Италии. На пути следования их автобуса выпал град, покрыв дорогу на протяжении 5 км. У начала и конца опасного участка стоял полицейский с жезлом, разрешающим движение транспорта со скоростью не более 20 км. Знакомый говорит, что они буквально ползли, а не ехали, но зато ни одной аварии на опасном участке не было. Подобное я видел в Красноярске, когда поехал посмотреть Дивногорск. В начале дороги, ведущей от трассы в горы к Дивногор-ску, стоял инспектор ГАИ (прежнее название инспекции), не разрешавший движения из-за неустраненной гололедицы (она особенно опасна в горах.). Поездка состоялась лишь на следующий день. Или во Владивостоке, расположенном на холмах, на городских транспортных магистралях висят табло, на которых загорается цифра с разрешенной скоростью в зависимости от состояния дороги 30, 40, 50 и 60 км. У нас же чаще бывает по-другому. Вся безопасность для водителя и пассажиров сводится к предупреждающему табло на воротах транспортного предприятия: «Водитель, осторожно гололед!».
Я убежден, что государственная автомобильная инспекция должна быть инспекцией не только для автомобилей и водителей, но и инспекцией для дорог. Если бы это случилось, то, аварий на дорогах было бы, несомненно, меньше, чем теперь. Вот один яркий пример тяжелого последствия травмоопасной ситуации. Крупный милицейский начальник области возвращался из Москвы в Ярославль из командировки. Проехали пост ГИБДД перед самым городом и через 300 метров въехали в сплошной туман. Тут же врезались в грузовую машину, шофер которой из-за тумана резко снизил скорость. Начальник милиции получил перелом ключицы и позвоночника с повреждением плечевого сплетения. Пока его вынимали из машины, в нее врезалась сзади другая также из-за тумана. Конечно, этого не было бы, если бы на посту ГИБДД предупреждали о тумане через 300 метров. Ведь работники поста ГИБДД знали о нем.
Травмоопасной ситуацией второго пускового механизма является и несовершенное регулирование транспортных потоков. Это неправильный выбор автобусной и трамвайной остановки, неограничение скорости в особо опасных участках (например, возле школ, больниц, кинотеатров). У нас в городе возле проходной шинного завода разворачивались автобусы нескольких маршрутов. По окончании смены рабочие выходили из проходной и сразу попадали в зону движения автобусов. Были случаи попадания рабочих под автобусы. Для устранения этой травмоопасной ситуации остановку перенесли на 200 метров от проходной, на площадь, где разворачивался и троллейбус. Заводчане, проходя эти 200 метров до остановки автобуса и троллейбуса, успевали сориентироваться и с достаточным вниманием подойти к нужному транспорту.
И другой положительный пример простого и правильного решения этого вопросак концу спектакля к драматическому театру нашего города подаются автобусы всех основных маршрутов, причем ровно столько, сколько необходимо зрителям (для этого зритель в антракте на специальном табло нажимает кнопку нужного ему маршрута). Автобусы заказывает администратор по окончании антракта. Зрители, выйдя из театра, не бегут на городские остановки, а садятся спокойно в стоящие автобусы. Травм на театральной площади не стало.
Часто причиной падений является плохое освещение подъездов домов, лестничных площадок, общих коридоров в коммунальных квартирах.
Следующая группа непроизводственных травм ожоги в быту. Причинами их чаще бывают не пожары, а опрокидывание чайников, кастрюль с кипятком, падение детей в емкости с кипятком, загорание одежды от горелок газовых плит, взрывы несовершенных скороварок. Тяжелые ожоги получают дети, когда вставляют в электрическую розетку шпильку, гвоздь, ножницы.
Около 11% травм, не связанных с производством, бывает при падении с современных непрочных табуреток и столов, пирамид из столов и стульев при вешании гардин, люстр, ремонте электропроводки. Лестница-стремянка должна быть в каждой квартире. Вот почему любую новую квартиру надо сдавать с лестницей-стремянкой.
Травмоопасной ситуаций второго пускового механизма является английский замок
во входной двери. При захлопывании двери (а ключи остались в квартире) хозяин не ломает ее, а лезет в квартиру через соседний балкон. Благо, что сейчас многие балконы совмещенные. Часто' такое перелезание заканчивается благополучно. Но иногда человек теряет осторожность и, случается, падает, особенно в состоянии опьянения. У нас в городе ежегодно погибает около 120 человек, упавших с балкона.
Травмоопасной ситуацией является и сам современный балкон. Ограждение его низкое, нет стационарных приспособлений для сушки белья. Люди сами что-то делают для этого. Хозяйка вешает белье, держится за самодельную непрочную опору для веревки, опора ломается, а хозяйка падает вниз.
Травмоопасной ситуацией в наших квартирах бывают застекленные обычным оконным стеклом двери. Взрослые и дети при разбивании такого стекла получают тяжелые резаные раны кисти, предплечья с повреждением сухожилий и магистральных сосудов. Надо, чтобы в квартирах было специальное безопасное при разбивании стекло или, чтобы стекло было прикрыто с обеих сторон специальной решеткой.
В главе представлен далеко не полный перечень травмоопасных ситуаций первого и второго пусковых механизмов. Надо в каждом случае травмы анализировать травмоопасную ситуацию, послужившую причиной повреждения. Надо группировать выявленные травмоопасные ситуации за определенные отрезки времени (может быть, не за один год, а за 35 лет). Хирургу районной больницы и фельдшеру ФАЛ надо это делать, чтобы наладить действенную профилактику травм у взрослых и детей на своей территории.
Следует остановиться на наших предложениях по профилактике травм, не связанных с производством, и травм у детей в условиях большого населенного пункта (не менее 70 тысяч населения). Мы предлагаем создать при мэрии города отдел по предупреждению бытового и детского травматизма. Этот отдел должен возглавляться врачом-травматологом или сангигиенистом, должен иметь небольшие штаты, помещение, хорошую телефонную и справочную службу, компьютерную службу. Он должен каждодневно получать информацию от медицинских учреждений о происшедших за сутки травмах, анализировать травмоопасные ситуации, приведшие к этим травмам, быстро их ликвидировать. Штатный отдел должен организовать работу с участковыми уполномоченными милиции, участковыми врачами, врачами санэпидстанции и общественностью по выявлению в городе травмоопасных ситуаций. Население должно быть информировано через печать и радио о работе такого отдела, должно знать его телефон и сообщать по нему о выявленных конкретных травмоопасных ситуациях, которые могут быть причиной травмы (висящие сосульки, скользкие ступени магазина или учреждения, травмоопасная детская площадка и пр.). Штатный отдел через диспетчера сообщает руководителю предприятия, учреждения, начальнику ЖЭКа о необходимости устранения конкретной травмоопасной ситуации и параллельно участковому уполномоченному милиции, который и контролирует устранение этой травмоопасной ситуации. Именно участковому уполномоченному милиции должна быть определена решающая роль в выявлении и ликвидации травмоопасных ситуаций. И наконец, штатный отдел должен ежемесячно, ежеквартально, за год анализировать травмоопасные ситуации и случившиеся травмы, доводить эти сведения до населения и заинтересованных должностных лиц. Анализ позволит вносить в мэрию предложения по выполнению конкретных мероприятий, направленных на устранение травмоопасных ситуаций.
Фельдшер и хирург районной больницы профилактическую работу по предупреждению травм у взрослых и детей должны считать непременной частью своих профессиональных обязанностей. Естественно, фельдшер должен выявлять и устранять травмоопасные ситуации на участке обслуживания ФАПа, а хирург преимущественно в районном центре и на магистральных дорогах района.
Частой травмоопасной ситуацией теперь в деревне и поселках стали асфальтированные улицы и дороги. Мотоциклисты и автомобилисты, особенно молодежь, не снижают часто скорость в населенном пункте до безопасной 40 км в час. Перекрестки в сельских населенных пунктах часто не регулируются светофорами, поэтому возможность
11
столкновения транспорта большая. Эту травмоопасную ситуацию легко устранить, если в начале населенного пункта, перед перекрестками, сделать волну асфальта, которую не проедешь без снижения скорости до 2030 км в час. На западе такую волну асфальта называют «мертвый полицейский». Скорость транспорта внутри населенного пункта, деревни должна быть ограничена 40 км в час. Если деревня представляет собой два ряда домов около автотрассы, то скорость на ней должна быть ограничена правилами дорожного движения до 60 км в час. Может быть, следует принять решения об ограничении скорости до 40 км на определенных участках автомагистрали внутри населенного пункта например, когда трасса проходит через рыночную площадь, возле школы, детского садика, больницы. Выезды на автомагистраль с улиц поселка должны быть оборудованы знаком непременной остановки транспорта.
Самая частая причина тяжелых дорожно-транспортных травм на сельских дорогах опьянение водителя. Фельдшеру и хирургу районной больницы надо добиться того, чтобы в каждом учреждении контролировалось возможное опьянение водителя до начала работы и, что особенно важно, в конце трудового дня.
Частой травмоопасной ситуацией сельского населенного пункта является плохая его освещенность в темное время суток, особенно осенью. Фельдшер и хирург должны добиться через администрацию, чтобы улицы освещались не только луной и звездами, а и фонарями.
Несомненно, каждый фельдшер прекрасно знает свой участок и те травмоопасные ситуации на нем, которые могут быть и бывают причиной травм у взрослых и детей. Надо только постоянно вести работу по устранению этих травмоопасных ситуаций. Надо работать с общественностью, с населением. Непременно следует информировать население о происшедших травмах, их причинах и добиваться конкретных мер по устранению травмоопасных ситуаций, послуживших причиной каждой конкретной травмы у взрослого и ребенка.
Классификация механических повреждений
В зависимости от вида анатомических структур, тканей, органов и характера патологических нарушений различают следующие повреждения:
повреждения мягких тканей: ушибы, гематомы и кровоизлияния, раны, раз рывы сухожилий и мышц;
повреждение связочно-сумочного аппарата суставов без вывиха в суставе, с подвывихом или полным вывихом;
переломы костей и переломо-вывихи в суставах (не надо переломо-вывих путать с вывихом и переломом например, может быть переломо-вывих в тазо бедренном суставе, когда имеется вывих, и сломана вертлужная впадина; может быть перелом бедренной кости и вывих в тазобедренном суставе той же ноги);
повреждения внутренних органов черепа, груди, живота и таза (органы могут быть расположены внутрибрюшинно и забрюшинно).
По степени тяжести различают следующие виды повреждений: 1) легкие незначительные повреждения, скоро и бесследно заживающие и не приводящие к временной потере трудоспособности больного; 2) средней тяжести не опасные для жизни, но требующие более длительного лечения и временной нетрудоспобности больного; 3) тяжелые, создающие угрозу жизни, а также повреждения, требующие длительного лечения и приводящие к стойкой утрате трудоспособности; 4) крайне тяжелые повреждения несовместимые с жизнью (они сразу или в ближайшее время приводят к смертельному исходу).
Все механические травмы делятся на изолированные, множественные и сочетан-ные. Все они могут быть составной частью комбинированных повреждений, которые возникают в результате действия двух и более разнообразных поражающих факторов: механического, термического, радиационного, химического и др.
12
К изолированным относят повреждение одного внутреннего органа в пределах одной анатомической области (например, сотрясение головного мозга при закрытой черепно-мозговой травме, или изолированное ранение сердца, или изолированное повреждение селезенки при травме живота). Целесообразно выделять следующие анатомические области голова (головной мозг, головной и мозговой череп, мягкие ткани головы), шея и ее образования, грудная клетка (ребра и грудина), органы грудной полости и средостения; органы живота и забрюшинного пространства; таз и внутренние органы таза. К изолированным также относят повреждения одного анатомо-функционального образования (сегмента) опорно-двигательной системы. В опорно-двигательной системе выделяют 17 анатомо-функциональных образований: шейный отдел позвоночника, грудной отдел позвоночника, поясничный отдел позвоночника, таз, тазобедренный сустав, бедро, коленный сустав, голень, голеностопный сустав, стопа, надплечье (ключица и лопатка), плечевой сустав, плечо, локтевой сустав, предплечье, кистевой сустав (нижний метафиз лучевой кости, кости запястья), кисть и пальцы. Учитывая парность конечностей, всего в опорно-двигательном аппарате можно выделить 30 анатомо-функциональных образований (В. Ф. Пожариский, 1989 г.).
Что касается магистральных сосудов и нервов конечностей, то изолированной их травмой можно назвать повреждений сосуда или нерва без повреждения органов опоры и движения.
В каждом анатомо-функциональном образовании (сегменте опорно-двигательной системы или анатомической области) рационально различать два вида изолированной травмы монофокальное повреждение и полифокальное повреждение. Монофокальная это одиночная травма в одном участке анатомо-функционального образования (сегмента): перелом наружной лодыжки; перелом диафиза бедра на одном уровне; одна рана тонкой кишки; одна рана печени. Полифокальная травма повреждение в нескольких местах одного анатомо-функционального образования: перелом наружной и внутренней лодыжек; перелом диафиза бедренной кости на двух (двойной) или на трех (тройной) уровнях; две или более раны печени, две или более раны тонкой кишки.
К множественным механическим травмам относятся повреждения двух или более внутренних органов в одной полости, повреждения двух или более анатомо-функциональных образований опорно-двигательного аппарата и повреждения магистральных сосудов и нервов на нескольких сегментах конечностей.
К множественным повреждениям органов брюшной полости и забрюшинного пространства относят разрывы печени и кишечника, повреждения печени и селезенки, повреждения обеих почек и т. п.
К множественным травмам опорно-двигательной системы относят переломы бедра и голени, переломы двух голеней; переломы позвоночника и пяточных костей и т.п.
Повреждения в одном сегменте, но в разных его функциональных зонах относят не к изолированным, а к множественным травмам например, перелом шейки и диафиза одной бедренной кости. С клинической точки зрения такие повреждения различны по основным своим параметрам симптоматическим, лечебно-тактическим и прогностическим.
Наоборот, травмы в пределах одного анатомо-функционального образования, но в разных костях относятся к изолированным повреждениям. Например, перелом мыщелка бедренной кости и мыщелка большеберцовой кости в пределах одного коленного сустава это изолированное, но полифокальное повреждение.
К сочетанным повреждениям относят травмы внутренних органов разных полостей (сотрясение головного мозга и травма почек; закрытая травма груди с повреждением легкого и разрыв печени при закрытой травме живота; сочетанное торако-абдоминальное ранение ножевое или огнестрельное и т.п.). Самую обширную группу сочетанных повреждений составляют совместные травмы внутренних органов и опорно-двигательной системы (например, ушиб головного мозга и перелом бедренной кости у одного больного).
Политравма сборное понятие, в которое входят такие множественные, сочетан-ные и комбинированные повреждения, каждое из которых (как изолированное) могло
13
бы быть причиной потери трудоспособности больного. Но не все ученые единодушны в этом мнении. Так, немецкие хирурги к политравме относят сочетание таких повреждений, каждое из которых могло бы быть причиной смерти пострадавшего.
При политравме очень важно в каждом случае сразу при госпитализации больного установить доминирующее (ведущее) повреждение, определяющее в остром периоде травматической болезни тяжесть состояния пострадавшего и требующее неотложных лечебных и оперативных вмешательств. Обычно наибольшую опасность для жизни при политравме представляют тяжелые повреждения внутренних органов, реже повреждения опорно-двигательной системы. Исходя из этого, целесообразно с лечебно-тактической точки зрения выделить две группы политравмы политравмы с доминирующей (ведущей) травмой внутренних органов и политравмы с доминирующей травмой опорно-двигательной системы (например, размозжение конечности, наружное кровотечение при повреждении магистральной артерии и т. п.).
После проведения в остром периоде травматической болезни неотложных мероприятий (остановка кровотечения, ликвидация шока, оперативное вмешательство по жизненным показаниям) доминирующим повреждением становится то, которое требует больших сроков лечения и определяет возможность инвалидизации больного. Это доминирующее повреждение и определяет в дальнейшем направление госпитализации больного в специализированное отделение ортопедо-травматологического центра.
Надо всегда помнить и то, что при политравме исход каждого из повреждений сказывается на результате лечения в целом. Так, например, при сочетаной травме при успешном лечении перелома бедренной кости больной может стать инвалидом в связи с неблагоприятным исходом лечения травмы мозга, и, наоборот, при благоприятном исходе лечения травмы внутреннего органа неудовлетворительный результат лечения закрытого или открытого перелома может стать причиной инвалидизации больного, т.е. неудовлетворительного исхода лечения в целом. Вот почему при лечении тяжело пострадавшего в остром периоде травматической болезни надо обращать внимание не только на опасные для жизни повреждения, но и на второстепенные, помня, что неблаго-приятный исход их лечения может быть причиной общего неблагоприятного лечения. Например, мы можем прекрасно прооперировать больного по поводу отрыва правого купола диафрагмы, но он может стать инвалидом из-за недостаточного внимания в остром периоде к обычному закрытому переломо-вывиху в голеностопном суставе, если возникнет, например, внутренний пролежень над лодыжкой из-за неустраненного при госпитализации вывиха стопы. Классификация повреждений костей и суставов будет представлена в разделе, посвященном травмам конечностей.
Рис. 1.1. Генрих Иванович Турнер (18581941).
Руководил кафедрой травматологии и ортопедии Санкт-Петербургской военно-полевой академии с 1894 по 1941 г. В 1900 г. открыл первую в стране клинику ортопедии. Является создателем Санкт-Петербургской школы травматологов-ортопедов
Рис. 1.2. Мстистав Васильевич Волков.
Директор Центрального НИИ травматологии и ортопедии (г. Москва) с 1961 г. по 1984 г. Главный травматолог-ортопед СССР. Организатор I съезда травматологов-ортопедов (1963 г.). По его инициативе проведена специализация ортопедо-травматологической помощи в СССР и созданы кафедры травматологии и ортопедии в медицинских вузах
Рис. 1.3. Николай Константинович Митюнин (19231977).
Все пять лет Великой Отечественной войны был хирургом медсанбата. Принципиально усовершенствовал два основных метода лечения переломов постоянное вытяжение и внутрикостный остеосинтез стержнями. Заведовал травматологическим отделом в Институте скорой помощи имени И. И. Джанелидзе. Организовал кафедру травматологии и ортопедии в Ярославском медицинском институте (1968 г.). Создал межобластное ЯрославскоеКостромскоеВологодское общество травматологов-ортопедов и Ярославскую школу травматологов-ортопедов.
14
Глава 2. ВОПРОСЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ
ТРАВМАТОЛОГИИ В ПРАКТИКЕ РАБОТЫ ВРАЧА-ТРАВМАТОЛОГА И ХИРУРГА РАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЫ (МЕХАНОГЕНЕЗ И МОРФОЛОГИЯ МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ)
Травма, во всех ее проявлениях, является предметом пристального изучения врачами многих специальностей. Среди них, прежде всего, врачи-травматологи, затем нейрохирурги, офтальмологи, оториноларингологи, общие хирурги и другие. Издавна, и очень настойчиво, изучают травму и судебно-медицинские эксперты. В судебной медицине в настоящее время выделилась и стала ведущей специальная отрасль этой нау-ки судебно-медицинская травматология, сущность которой составляет учение о повреждениях и смерти от различных видов внешних воздействий.
Аспекты изучения травмы врачами-травматологами и судебно-медицинскими экспертами имеют и сходства, и различия.
Основными задачами клинициста в случаях травм являются:
установление наличия травмы и ее медицинских характеристик (установле ние диагноза);
выбор и осуществление наиболее рационального метода лечения, с тем что бы от травмы осталось как можно меньше последствий для пострадавшего;
реабилитация пострадавшего;
анализ травматизма;

разработка методов профилактики травматизма. Задачами судебно-медицинского эксперта являются:
установление наличия повреждения (повреждений);
установление медицинских характеристик повреждения (установление диагноза);

выявление фактора внешней среды, причинившего повреждение, и генеза его действия (при механических повреждениях механогенеза), установление кон кретного орудия травмы;
установление причинной связи (прямой или косвенной) между воздействи ем фактора внешней среды и возникшим повреждением;
определение тяжести повреждения;
установление давности возникновения повреждений, их последовательности и прижизненности (при исследовании мертвых тел);
выявление возможности возникновения повреждения в определенных условиях;
изучение и профилактика травматизма.
Особое значение решение этих вопросов приобретает в случаях, носящих криминальный характер (убийство, покушение на убийство, умышленное причинение вреда здоровью различной тяжести).
Специфика задач судебно-медицинского эксперта при исследовании травмы такова, что их решение зависит от двух главных условий: во-первых, от детального изучения и полноты информации о медицинских характеристиках травмы (ее проявлений) и, во-вторых, от знания экспертом теории биомеханики, биосопромата, механогенеза повреждений, их клинического течения и морфологических проявлений.
В связи со сказанным необходимо сделать одно очень важное замечание. Дело в том, что в тех случаях, когда травма оказалась несмертельной или когда смерть пострадавше-
16
и-ем
го наступила в лечебном учреждении спустя то или иное время после травмы, судебно-медицинский эксперт начинает свою работу уже после лечебных вмешательств, произведенных лечащим врачом.
В результате лечения (хирургических вмешательств, различных способов совмещения отломков и их репозиции при переломах и др.), а также под влиянием времени морфологическая картина травмы резко изменяется, теряя свой первоначальный вид, и разрешение ряда вопросов, в частности, о характере действующего орудия травмы и его идентификации, о механогенеэе повреждения и некоторых других, значительно затрудняется. Эксперт вынужден обосновывать свои выводы, базируясь на записях в истории болезни, сделанных лечащим врачом.
Естественно, что именно записи в карте стационарного больного или в амбулаторной карте приобретают в этих случаях решающее значение, и от их полноты и объективности зависит очень многое.
В специальной главе, посвященной значению медицинской документации, мы подробно разберем требования к оформлению медицинских документов и типичные ошибки, допускаемые врачами при таком оформлении.

1Й.
Понятие о повреждении (вреде здоровью) и факторах, его причиняющих
Уголовный Кодекс Российской Федерации устанавливает уголовную ответственность за умышленное или неосторожное причинение вреда здоровью другого человека.
Под вредом здоровью понимаются либо телесные повреждения, т. е. нарушение анатомической целости органов и тканей или их физиологических функций, либо заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия одного или нескольких факторов внешней среды.
Иногда понятие «травма» трактуется очень узко: под травмой понимают повреждения, причиненные только механическими факторами (тупыми твердыми предметами, острыми орудиями, огнестрельные повреждения). Понятие «травма» гораздо шире. В него следует включать все повреждения, заболевания и болезненные состояния, причиняемые любыми факторами внешней среды.
Все многочисленные факторы внешней среды, которые могут причинить и причиняют вред здоровью, можно разделить на 4 группы:
1. Физические факторы. К ним относятся:
механические факторы (тупые твердые предметы, острые предметы, огнестрельное оружие, боеприпасы и взрывчатые вещества); температурные факторы (действие высокой или низкой температуры); электрические факторы (действие атмосферного или технического электричества); лучистая энергия; действие высокого или низкого атмосферного давления.
Химические факторы, вызывающие расстройство здоровья в виде отравления и, в ряде случаев, смерть. Среди этих факторов можно выделить: ядохимикаты, лекарственные вещества, бытовые химикалии, боевые отравляющие вещества.
Биологические факторы (ядовитые животные, растения, микроорганизмы).
Психические факторы, среди которых можно выделить макросоциальные (пси хическое воздействие от войн, вооруженных конфликтов, землетрясений, массо вых беспорядков и т.п.) и микросоциальные, представляющие собой отрицатель ное воздействие человеческих отношений, чаще всего в быту.
В ряде случаев вред здоровью причиняется воздействием только одного какого-либо из этих факторов, в других случаях имеет место одновременное (или в быстрой после-
17
2-Хирургия .
довательности) воздействие двух или нескольких факторов внешней среды. В этих случаях говорят о комбинированном воздействии.
Чаще всего врач-травматолог встречается с воздействием механических факторов. Статистика утверждает, что более чем в половине всех случаев насильственной смерти имеет место воздействие механических факторов. Из них около 80% приходится на действие различных тупых твердых предметов, 10-12% на повреждения острыми предметами и 8-10% на огнестрельные повреждения. В последние годы количество огнестрельных повреждений увеличивается.
Повреждения тупыми твердыми предметами
Общей особенностью механических повреждений является то, что вызывающий их фактор (тупые твердые, острые предметы, огнестрельный снаряд) действует при соударении поверхности орудия травмы с тем или иным участком тела человека, т.е. механическое повреждение представляет собой результат взаимодействия самого орудия травмы и повреждаемой части тела. Отсюда логачески вытекает вывод о том, что характер, объем, морфологические особенности и клинические проявления механической травмы будут зависеть как от свойств орудия травмы, так и от свойств и особенностей повреждаемой части тела. Это можно представить в виде таблицы 2.1.
Анализируя эту таблицу, нетрудно представить, что различные свойства орудия травмы и особенности повреждаемой части тела обусловливают чрезвычайное разнообразие механических повреждений, каждое из которых, по существу, является индивидуальным и неповторимым.
Таблица 2.1
СВОЙСТВА ПОВРЕЖДАЮЩЕГО ПРЕДМЕТА (масса, скорость, твердость, упругость, острота и др.)
СВОЙСТВА ПОВРЕЖДАЕМОЙ ЧАСТИ ТЕЛА (размеры площади повреждения, характер повреждаемых тканей, локализация, наличие или отсутствие заболеваний и ранее полученных повреждений, возраст, наличие или отсутствие алкогольной интоксикации, одежды и др.)

18
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ
ПОВРЕЖДЕНИЕ
Вместе с тем поскольку все тупые, острые предметы и огнестрельное оружие имеют определенные общие, присущие им свойства и общие механизмы действия, а особенности поврежденных частей тела (мягкие ткани, внутренние органы, кости, сосуды) также поддаются типизации, то становится возможным выделить групповые особенности, присущие повреждениям каждого из механических факторов.
О происхождении механических повреждений дает представление таблица 2.2.
Как уже указывалось, большинство механических повреждений причиняются тупыми предметами, наиболее распространенными в быту и технике. Слово «тупое» характеризует, прежде всего, часть поверхности предмета, которая в момент возникновения повреждения контактирует (соударяется) с той или иной частью поверхности тела человека.

Тупые предметы могут быть твердыми, эластичными, мягкими. Механические повреждения причиняются, как правило, тупыми твердыми предметами.
Сами тупые твердые предметы разнообразны по своей массе, плотности, особенностям травмирующей поверхности, а также материала, из которого они сделаны (деревянные, металлические, минеральные, пластмассовые, текстильные)
Таблица 2.2
Распределение повреждений по происхождении:
От частей тела человека
От частей тела животных
От ручных тупых предмето_в
От транспортных средств
От падения с высоты
От механизмов работающих машин
От острых предметов (колющих, режущих, колюще-режущих, рубящих, пилящих)
От пуль, дроби, осколков гранат, мин, снарядог
От взрывчатых веществ
Важное значение в образовании и характере повреждений тупых твердых предметов имеют их размеры, форма и рельеф травмирующей поверхности. Представление об этом дает предлагаемая классификация (таблица 2.3).
Возникновению повреждений от тупых твердых предметов свойственен определенный механогенез, включающий в себя пять основных механизмов, которые действуют либо изолированно, либо чаще в определенном сочетании: удар, сдавливание (сдавление), растягивание (растяжение), трение, сотрясение.
Удар представляет собой резкое механическое воздействие, когда тупой твердый предмет, движущийся с определенной скоростью, соударяется с той или иной частью тела, или когда тело человека, движущееся с определенной скоростью, соударяется с поверхностью тупого твердого предмета. Вследствие удара возникают такие повреждения, как ссадины, кровоподтеки, ушибы, ушибленные раны, прямые (в месте соударения) переломы костей.
Сотрясение комплекс функциональных и морфологических проявлений, возникающих в органах и тканях тела или части его в результате сильного удара.
Степень этих патологических изменений может быть различной и зависит от силы удара и области тела, подвергшейся сотрясению. При не очень сильных ударах возникают преимущественно функциональные расстройства, например, сотрясения головного мозга; при более сильных ударах (например, при ударах частями движущегося автомобиля) возникают изменения, характеризующиеся не только функциональными, но и выраженными морфологическими проявлениями (массивные кровоизлияния в связочный аппарат и паренхиму внутренних органов, разрывы или даже отрывы внутренних органов). Когда имеются проявления и удара, и сотрясения, говорят о коммоционно-контузионном синдроме.
19
20
Таблица 2.3
классификация травмирующих поверхностей твердых тупых предметов (по А. А. солохину и А. И. кузьмину)

Особенности следообразующей поверхности предмета
Форма участка на следовоспринимающей поверхности

Площадь
Характер
Рельеф



Неограниченная (преобладающая)
Ровная
Гладкая или рельефная с равномерным или не равномерным рисунком
Прямоугольная Квадратная Круглая Овальная и др.



Кривая
То же
Круглая Овальная



Сочетание ровно! и кривой
»
Прямоугольная Квадратная Круглая Овальная

Ограниченная (малая)
Ровная
»
Прямоугольная Треугольная Ромбовидная Трапециевидная Круглая Овальная



Кривая
»
Круглая Овальная



Ровная или кривая торцовой части полых предметов с замкнутым контуром
»
Контуры круга, овала, прямоугольника, треугольника, квадрата, трапеции



Ровная или кривая торцовой части предметов с незамкнутым контуром
»
Дугообразная Контуры Г-, П-, С-, Н-, Т-, У-образные



Ровная или кривая с ребрами и гранями
»
В виде одной, двух, трех линий Дугообразная Волнообразная

Сдавливание (едавление) действие двух или более тупых твердых предметов, обладающих значительной массой, направленных на тело или его часть в сходящихся направлениях. Практически чаще бывает так, что один из сдавливающих тупых твердых
предметов находится в движении, а другой неподвижен. Для сдавливания характерны обширные повреждения мягких тканей и внутренних органов, вплоть до размозжения, местные переломы костей при целости или незначительном повреждении мягких покровов. При пролонгированном сдавлении может развиться синдром длительного сдавления (синонимы Байуотерса синдром, краш-синдром, травматическое сжатие, травматический токсикоз), вызываемый продуктами нарушения обмена и распада сдавленных или размозженных тканей, сопровождающийся поражением почек с развитием острой почечной недостаточности.
Растягивание (растяжение) процесс, противоположный сдавливанию, возникает в результате одновременного воздействия на тело или его части двух или более тупых твердых предметов в расходящихся направлениях. Один из этих предметов чаще бывает неподвижным, он фиксирует тело или его часть (например, конечность).
При растягивании с большой силой возможны разрывы или даже отрывы частей тела, отрывные переломы.
Трение результат соприкосновения (скольжения) травмирующей поверхности тупого твердого предмета с той или иной поверхностью тела по касательной, причем предмет или тело, а иногда и то, и другое находятся при этом в движении. В результате трения образуются осаднения кожи, отслойка ее от подлежащих тканей, так называемое «спиливание« выступающих участков кожи и костей в области суставов.
Знание механогенеза повреждений одинаково важно и для лечащих врачей-хирургов и травматологов, и для судебно-медицинских экспертов.
Переходим к описанию отдельных механических повреждений тупыми твердыми предметами, их морфологической характеристике и судебно-медицинскому значению.
Ссадины
эбла-1на-рдых
Ссадины представляют собой нарушение целости эпидермиса (эпителия слизистых) или эпидермиса и сосочков кожи. Если повреждается только эпидермис, то такие ссадины называют поверхностными, кровотечения при них не наблюдается. В тех случаях, когда повреждается, кроме эпидермиса, и сосочковый слой кожи, в котором располагаются капилляры, говорят о глубоких ссадинах, они сопровождаются кровотечением.
В образовании ссадин ведущая роль принадлежит удару, сдавлению и трению, причем чем более рельефной является поверхность тупого твердого предмета, тем более легко, при прочих равных условиях, возникает ссадина. В отдельных случаях ссадины могут причиняться концами острых предметов при скольжении и небольшом давлении на кожу. Такие ссадины имеют линейную форму, их называют царапинами.
Форма ссадин от тупых твердых предметов может быть разнообразной, она зависит от формы и размеров травмирующего предмета. При этом чем ближе угол, под которым воздействует на кожу тупой твердый предмет, к прямому, тем больше возможность отображения в форме ссадины формы части действовавшего орудия травмы.
В своем течении ссадина претерпевает определенные изменения, суть которых отражена в таблице 2.4.
Для врача-хирурга и травматолога ссадины, как легкие повреждения, не влияющие на выраженность клинической картины, не представляют особого интереса. Он ограничивается констатацией факта наличия ссадин, обрабатывает их и кратко указывает на их наличие в карте стационарного больного или в амбулаторной карте.
21
г
схема заживления ссадины
Таблица 2.4

1. Свежая

2. Образование

3. Эпителиза-

ссадина (01 сутки)

корочки (14 сутки)

ция под корочкой (49 сутки)

Поверхность сса-


Поверхность сса-


Края корочки

дины на уровне

дины выше

подрыты или

или несколько ниже уровня

уровня неповрежденной

полуотслоены. Корочка отпа-

неповрежденной кожи

кожи

дает на 79 сутки

4. Исчезновение пигментации после отпадения корочки (912 сутки)

22
Для судебно-медицинского эксперта исследование и описание ссадин имеет очень важное значение, поскольку дает необходимую информацию для решения вопросов, интересующих следственные и судебные органы.
Судебно-медицинское значение ссадин:
ссадина объективно подтверждает факт механического воздействия тупого твер дого предмета на тело человека;
локализация ссадин указывает на место контакта тупого твердого предмета с телом человека (место соударения);
число ссадин, имеющихся у пострадавшего, свидетельствует о минимальном числе воздействий тупого твердого предмета (количество воздействий может быть ббльшим, чем число ссадин, так как некоторые из ударов могли не оставить их);
в некоторых случаях форма ссадин может указывать на форму, размеры, а иногда и на особенности рельефа ударяющей части тупого твердого предмета;
по изменениям ссадин в процессе их заживления решается вопрос о давно сти травмы;
иногда по особенностям и местоположению ссадин можно предположить о характере имевшего места насилия (так, например, линейные или полукруглые ссадины на боковых поверхностях шеи могут образоваться от действия ногтей паль цев рук при попытке удавления руками).
Из оказанного ясно, что ссадины должны быть достаточно подробно описаны лечащим врачом в карте стационарного больного или в амбулаторной карте.
Для того чтобы это описание было достаточно полным и объективным, приводим схему описания не только ссадин, но и вообще всех механических повреждений (таблица 2.5).
Кровоподтеки кровоизлияния в коже, подкожной клетчатке и глубжележащих мягких тканях от воздействия тупых твердых предметов. Механизмы возникновения кровоподтеков складываются из удара, сдавления и растяжения. Величина кровоподтеков различна от петехий до гематом. Величина, объем и глубина кровоподтеков определяются силой удара, количеством и калибром поврежденных сосудов, характером повреждаемых тканей, особенностями орудия травмы. Форма кровоподтеков зависит от формы, размеров и рельефа поверхности травмирующего предмета.

Таблица 2.5
схема описания механических повреждений
Локализация повреждений (применительно к анатомо-топографическим объектам, точкам и линиям).
Клинико-морфологический характер повреждения (ссадина, рана, кровоподтек, пе редом и т.*п.).
Форма.
Размеры.
Цвет.
Направление длинника повреждения (соответственно циферблату часов).
Свойства краев, концов, стенок.
Наличие наложений или инородных частиц.
Признаки воспаления и заживления.

Глубина.
Наличие и характер раневого канала.
Прочие особенности.
При ударах тупыми твердыми предметами с ограниченной поверхностью под прямым углом кровоподтек может зеркально отражать форму и размеры этого предмета (например, пряжки ремня), при ударах твердыми предметами с преобладающей поверхностью (доска и т.п.) кровоподтеки чаще имеют овальную или округлую форму. При ударах предметами с цилиндрической поверхностью кровоподтеки образуются в виде двух узких линейных кровоизлияний, разделенных участком неизмененной на вид кожи.
В зоне кровоподтеков в ходе заживления происходят сложные биохимические процессы, внешне проявляющиеся в изменении цвета:
первоначально кровоподтеки синюшно-красные, затем, начиная с периферии к центру, появляется зеленый цвет, сменяющийся желтым (в быту говорят: «синяк цветет»).
Судебно-медицинское значение кровоподтеков примерно такое же, как и ссадин, за исключением того, что если ссадина всегда образуется на месте соударения с тупым твердым предметом, то кровоподтек может иногда образоваться вдали от места приложения силы (например, кровоподтеки век при переломе основания черепа).
Требования к описанию кровоподтеков такие же, как и к описанию ссадин.
Раны повреждения, захватывающие всю толщу кожи (простые раны), кожу и подлежащие ткани (сложные раны). Раны, сообщающиеся с полостями тела или суставов, называются проникающими. Раны могут возникнуть от воздействия тупых твердых предметов, острых предметов, от огнестрельного оружия.
Механизм образования ран от воздействия тупых твердых предметов складывается из удара, сдавления, растягивания и трения.
В зависимости от того, какой из этих механизмов преобладает, различают следующие виды ран от воздействия тупых твердых предметов:
Ушибленные от удара и сдавления; рваные от удара и растягивания; ушиблен-но-рваные от удара, сдавливания и растягивания; размозженные от очень сильного удара и сдавления; скальпированные (лоскутные) от удара под углом к поверхности тела и растягивания; укушенные от действия зубов человека или животных.
Несмотря на большое разнообразие форм, размеров, глубины ран от действия тупых твердых предметов, всем им присущи свои общие характерные особенности, которые позволяют дифференцировать их от ран, нанесенных острыми орудиями или из огнестрельного оружия.
23
Края ран неровные, осадненные, кровоподтечные, нередко отслоены от подлежащих тканей.
Концы ран неровные, закругленные Г-, П-, Т-обраэные.
Ткани в глубине ран размозженные, кровоподтечные, нередко имеются перемычки между краями.
Кровотечение из ран небольшое.
Заживление вторичным натяжением (если не было хирургической обработки).
При прочих равных условиях форма и характер ран от тупых твердых предметов зависят от угла соударения их с поверхностью тела. Эта зависимость иллюстрируется таблицей 2.6.
Велико судебно-медицинское значение ран от действия тупых твердых предметов:
наличие раны подтверждает факт воздействия тупого твердого предмета;
характер раны позволяет судить о механизмах воздействия тупого твердого предмета, его особенностях, об угле и направлении воздействия, о силе, с кото рой он действовал;
количество ран указывает на минимальное число воздействий тупого твердо го предмета;
наличие и выраженность явлений воспаления и заживления дают основания судить о давности возникновения ран.
Таблица 2.6 зависимость формы и характера ран от угла соударения поверхности
ТУПОГО ТВЕРДОГО ПРЕДМЕТА С ТЕЛОМ

Угол соударения
Форма раны
Характер раны

Прямой 90°
Линейная, щелевидная, ве ретенообразная, прямоуголь ная, треугольная, округая, древовидная
Рассеченная, ушибленная, ушибленно-рваная, размозженная

Острый 45°
Дугообразная (серповидная) лучистая, П-, Г-, Н-, Т-образная
Ушибленная, рваная, ушибленно-рваная

Очень острый 1520°
Дугообразная, лучистая, не определенная
Рваная, скальпированная

Переломы костей
Из всех механических повреждений, причиняемых тупыми твердыми предметами, наибольшее судебно-медицинское значение имеют переломы костей, поскольку они и сопровождающие их осложнения определяют тяжесть причиненного вреда здоровью, а в сочетании переломы костей и повреждения головного мозга являются частой причиной смерти. Морфологическая картина переломов костей дает ценную информацию о механогенезе, характере действовавшего орудия.
Переломом называют нарушение целости (разъединение) костного вещества в пределах анатомической части с образованием двух поверхностей, не существовавших ранее, допускающее их смещение по отношению друг к другу по двум или трем степеням свободы (В. Н. Крюков).
24
По месту образования различают:
Прямые (или местные) переломы, возникающие в месте приложения силы, и непрямые (или отдаленные) вдали от места приложения силы.
По направлению основных линий переломов выделяют продольные, поперечные, диагональные, спиралевидные, кольцевидные переломы и их сочетания. По характеру повреждений костей различают: линейные, оскольчатые, дырчатые, вдавленные, террасовидные переломы и их сочетания.
По сообщению с внешней средой переломы разделяются на открытые и закрытые.
Характер, особенности, выраженность переломов зависят от многих факторов, основными из которых являются:
сила воздействия травмирующего предмета;
особенности строения (общие и индивидуальные) мягких тканей и костей в местах соударения;
направление воздействия, место приложения силы и угол взаимодействия (соударения) тупого твердого предмета с поверхностью тела;
свойства тупого твердого предмета и его травмирующей поверхности;
вид деформации, от которой возник перелом.
Деформацией называют изменение формы под действием механической силы. Деформация может быть упругой, когда после прекращения внешнего воздействия кость принимает первоначальную форму и линейные размеры, и остаточной (иногда ее называют пластической), когда форма и линейные размеры кости после прекращения внешнего воздействия не восстанавливаются.
Переломы костей возникают при остаточной деформации, когда сила внешнего воздействия превышает возможности прочности кости и происходит ее разрушение.
Различают 5 видов деформации, от которых возникают переломы, причем от каждого из них переломы приобретают характерные морфологические особенности: сдвиг, изгиб, сжатие, растягивание, кручение.
Сдвиг (срез) это резкое кратковременное (в течение доли секунды) воздействие тупого твердого предмета с ограниченной поверхностью под прямым углом со значительной силой. Так, например, для перелома длинной трубчатой кости от деформации сдвига при ударе бампером автомобиля скорость его движения должна быть около 60 км/час. При деформации сдвига переломы всегда прямые (поэтому на основании черепа переломы от сдвига не возникают, поскольку основание черепа не может быть точкой приложения силы). Переломы от сдвига имеют поперечное или косопоперечное направление по отношению к оси кости.
При изгибе (иногда его называют сгибом) кость сгибается, меняются ее механические напряжения: на выпуклой поверхности возникают участки растяжения, а на вогнутой сжатия. Поскольку кость значительно менее устойчива к растяжению, то именно на выпуклой стороне кости возникает линия перелома, которая по направлению к вогнутой поверхности раздваивается, образуя осколок. Переломы от деформации изгиба могут быть как прямыми, так и отдаленными.
При деформации сжатия две силы действуют на кость навстречу друг другу. Часто бывает так, что на кость, сжимая ее, действует одна сила, а с другой стороны кость фиксирована (например, действие силы сжатия на бедро лежащего человека). Деформация сжатия для длинных трубчатых костей и позвоночника может быть как в горизонтальном, так и в вертикальном направлениях. При сжатии в вертикальном направлении образуются вколоченные переломы: на наружной поверхности кости по всей ее окружности возникают участки напряжения, кость ломается в поперечном направлении, и если сила сжатия продолжает действовать, то от линии этого перелома отходят продольные трещины, являющиеся непрямыми переломами. Примером могут служить вколоченные переломы бедер и позвоночника при падении с большой высоты на выпрямленные ноги.
25
При горизонтальном сжатии на боковых поверхностях кости возникают участки растяжения, костная трубка деформируется и образуются местные переломы трубчатых костей. Деформация сжатия на костях черепа, таза, ребер происходит в горизонтальном направлении (а на черепе и в боковом).
При деформации растягивания две силы действуют на трубчатую кость в расходящихся направлениях. Нередко при этом действует только одна сила, а другой конец кости фиксирован.
При деформации кручения под влиянием двух сил, действующих навстречу друг другу, когда кость вращается вокруг своей оси, причем один конец кости фиксирован, возникают 8-образные или спиралевидные непрямые переломы.
Как уже отмечалось, при всех пяти видах деформации на разных участках кости наблюдаются сжатие и растяжение, что выражается в определенных морфологических проявлениях. На стороне кости, подвергшейся растягиванию, линия перелома всегда одиночная, медкозазубренная, прямая, без элементов выкрашивания. Ее направление чаще поперечное, реже продольное, диагональное, спиралевидное. От концов такого перелома начинаются 23 дополнительные линии перелома, направляющиеся к зоне сжатия на противоположной поверхности кости и образующие открытый в эту сторону угол.
На стороне сжатия кости линия перелома может быть одинарной или двойной, она неровная, зигзагообразная, чаще располагается косо или продольно, ниже или выше линии перелома на стороне растяжения, но никогда не совпадает с ней. На стороне сжатия образуется свободно лежащий костный отломок. Края перелома выкрошены, один край подрыт, другой скошен. Нередко на стороне сжатия образуются дополнительные переломы, линии которых перпендикулярны к основной линии перелома.
Рассмотрим морфологические особенности переломов отдельных костей скелета.
Переломы костей черепа
Переломы костей черепа возникают либо от ударного воздействия тупых твердых предметов, либо от сдавливания, либо от сочетания того и другого. В соответствии с этим переломы костей черепа формируются от деформации сдвига, изгиба и их сочетания, иногда к этому присоединяется деформация сжатия.
От деформации сдвига вследствие сильного ударного воздействия тупого твердого предмета с ограниченной поверхностью под прямым углом или близким к нему образуются прямые дырчатые переломы, в определенной степени отражающие форму и размеры ударяющего орудия травмы.
Когда направление удара не строго перпендикулярно, а под более острым углом, переломы возникают от деформации сдвига и изгиба и имеют характер тер-расовидных или вдавленных, при этом та сторона перелома, где имел место сдвиг (срез), указывает на место первичного соударения.
Переломы от деформации изгиба возникают от воздействия тупых твердых предметов с относительно широкой поверхностью, шаровидной или закругленной. Со стороны наружной пластинки кости они имеют весьма характерный вид: площадь перелома ограничена концентрической (часто замкнутой) трещиной, от которой кнаружи отходят меридиональные трещины, нередко захватывающие и основание черепа. От центра круга, ограниченного этой концентрической трещиной, отходят радиальные трещины, доходящие только до концентрической. От тупых твердых предметов с преобладающей поверхностью при однократных ударах по тем участкам черепа, которые не имеют большой кривизны, возникают многооскольчатые переломы.
При сдавливании черепа как целиком, так и в отдельных его частях тупыми твердыми
26
предметами с преобладающей поверхностью переломы возникают от деформации ИЗГИБА в сочетании с деформацией растяжения и сжатия.
При сдавливании в боковом направлении диаметр черепа между полюсами укорачивается, а по экватору удлиняется. В точках приложения сил костные пластинки прогибаются вовнутрь, на внутренних пластинках возникают участки растяжения, на наружных сжатия. В участках наибольшего растяжения по экватору возникают трещины, идущие в меридиональном направлении, а от них вследствие сгибания костей отходят перпендикулярные трещины в экваториальном направлении, что приводит к образованию многооскольчатых переломов. Такой же механизм образования переломов при сдавливании черепа в передне-заднем направлении.
При сдавливании черепа в направлении сверху вниз, кроме описанных переломов, возникают еще и кольцевидные переломы вокруг большого затылочного отверстия, причем форма такого перелома тем ближе к кругу, чем вертикальнее было положение черепа в момент сдавливания.
Повреждения костей черепа сопровождаются, как правило, повреждениями оболочек мозга и его вещества (ушибы и размозжения мозга).
На выраженность и характер морфологической картины переломов оказывают влияние индивидуальные особенности (форма строения черепа, толщина костей, возраст, наличие патологических изменений костей).
Переломы позвоночника
Переломы позвонков (тела, дужек, поперечных и остистых отростков), а также повреждения межпозвоночных дисков возникают от удара, сдавливания, сочетания того и другого.
От непосредственного удара образуются прямые переломы, от других видов воздействия переломы являются непрямыми (отдаленными).
При ударах по позвоночнику сзади переломы чаще возникают в грудном и поясничном отделах, реже в шейном, поскольку он легко смещаем, что уменьшает силу воздействия. Образуются переломы дужек, позвонки смещаются в направлении удара. В этих случаях действует деформация сдвига, иногда присоединяется деформация изгиба. Если имеет место резкий сдвиг позвонков по отношению друг к другу, то может возникнуть повреждение спинного мозга, вплоть до его перерыва.
При резком сгибании позвоночника могут возникать непрямые переломы от деформации изгиба. Чаще они возникают в шейном отделе (так называемые «хлыстовые переломы»).
При резком вращении позвоночника чаще повреждается его шейный отдел (деформации кручения и изгиба), наблюдаются разрывы связок, переломы наступают редко.
Сдавливание позвоночника может наблюдаться как в горизонтальном, так и в вертикальном (чаще) направлениях, вследствие деформаций сжатия и изгиба, к которым иногда присоединяется кручение. При этом образуются непрямые переломы всех образований позвонков. При вертикальном сжатии возникают компрессионные переломы.
Переломы ребер
Переломы ребер возникают от удара, сдавливания и их сочетания.
От удара тупым твердым предметов с ограниченной поверхностью возникают прямые переломы, при этом внутренняя пластинка ребра растягивается, прогибается вовнутрь, а наружная сжимается, и нередко возникает перелом только одной внутрен-
27
ней пластинки с повреждением висцеральной плевры или без него. Признаками сжатия на наружной пластинке ребра при ее переломе являются неровные, крупнозубчатые, нередко со сколами края кости; надломы кортикального сдоя с приподнятым свободным краем, которые в виде козырька нависают над краем перелома. Иногда от линии перелома, имеющей поперечное или косое направление, отходят множественные трещины в стороны длинника ребра. Такие переломы возникают вследствие деформации сдвига и изгиба.
При ударах тупыми твердыми предметами с преобладающей поверхностью переломы образуются от деформации изгиба как в месте воздействия силы (прямые переломы), так и вдали от него (отдаленные переломы). Эти переломы могут располагаться по нескольким линиям, захватывать несколько ребер, имеют поперечное или косое направление. На стороне сжатия переломы в виде одной линии, на стороне растяжения может образоваться костный отломок.
При сдавливании грудной клетки в передне-заднем направлении вследствие деформаций изгиба и сжатия, а также сочетания их образуются непрямые переломы на двух противоположных боковых поверхностях по нескольким анатомическим линиям. Направление линий переломов поперечное или косое, а если присоединяется еще и кручение, то и спиралевидное. Переломы оскольчатые: в виде одной линии на стороне сжатия и двух на стороне растяжения с образованием свободных костных отломков.
Переломы таза
Переломы костей таза могут возникать от удара, сдавливания, сочетания того и другого.
При сильных ударах тупыми твердыми предметами с ограниченной поверхностью вследствие деформации сдвига и изгиба и их сочетания образуются прямые переломы, имеющие либо характер дырчатых (в области крыла подвздошной кости), либо линейных (в лонной кости).
При ударах тупыми твердыми предметами с преобладающей поверхностью, когда действует деформация изгиба (а иногда и кручения), переломы могут образовываться как в месте приложения силы (прямые), так и вдали от него. Переломы либо линейные или оскольчатые, либо спиралевидные.
При сдавливании таза в передне-заднем и боковых направлениях с деформацией изгиба, сжатия, кручения возникают как прямые, так и отдаленные переломы, оскольчатые, многооскольчатые, компрессионные, спиралевидные.
Особо следует остановиться на особенностях перелома костей таза у детей. По данным Л. Е. Кузнецова (1984), детально изучавшего эту проблему, переломы костей таза встречаются в 29,4% всех случаев травм, закончившихся смертью. В возрасте до 15 лет они имеют ряд существенных анатомических и биомеханических особенностей. В частности, они могут возникать и без нарушения анатомической непрерьюности тазового кольца (под-надкостничные переломы). Если же перелом нарушает направленность тазового кольца, то разрушения возникают, как правило, на границе костной и хрящевой ткани.
Подытоживая все сказанное о морфологии повреждений мягкий тканей и костей, необходимо сделать вывод о том, что знание механогенеза и морфологии дает возможность более точно устанавливать диагноз и избрать наиболее рациональный метод лечения. С другой стороны, клиницист, отталкиваясь от морфологии повреждения, может решить вопрос о механогенезе. Эти вопросы, как уже подчеркивалось, имеют важное значение для судебно-медицинского эксперта, составляющего заключения для судебно-следственных органов.
28
Огнестрельные повреждения
Огнестрельными являются повреждения, возникающие либо вследствие выстрела из огнестрельного оружия, либо в результате взрыва взрывчатых веществ или снарядов (мины, бомбы, гранаты, взрывчатые устройства).
Огнестрельные повреждения значительно отличаются от других механических травм.
Огнестрельное оружие подразделяют на артиллерийское и ручное стрелковое (индивидуальное и групповое). В клинической практике чаще встречаются повреждения из ручного индивидуального стрелкового оружия.
По предназначению различают: боевое оружие; охотничье оружие; спортивное оружие (тренировочное и целевое); самодельное оружие; специальное оружие (сигнальные, газовые пистолеты).
Среди боевого оружия выделяют: боевые винтовки и карабины; пистолеты-пулеметы; пистолеты; револьверы.
По длине ствола его можно подразделить на длинноствольное (винтовки, карабины), среднествольное (пистолеты-пулеметы) и короткоствольное (пистолеты, револьверы).
По калибру различают крупнокалиберное (10 мм и более), среднекалиберное (7 9 мм) и малокалиберное (46 мм) оружие.
Среди охотничьего оружия различают: охотничьи гладкоствольные ружья (для стрельбы пулями, дробью, картелью); охотничьи нарезные ружья (винтовки, карабины, штуцера); охотничье комбинированное оружие гладкоствольное и нарезное. Охотничье оружие может иметь от одного до четырех стволов. Для стрельбы из огнестрельного оружия (кроме некоторого самодельного) применяются патроны, соединяющие в себе инициирующее вещество, пороховой заряд и снаряд (пуля, дробь, картечь).
Пули. Различают оболочечные, полуоболочечные и цельнометаллические (свинцовые) пули, которые могут быть остро- или тупоконечными.
Для охотничьего оружия пули могут быть в виде шарика или цилиндра, иногда довольно сложной конструкции (пули Якана, Бреннеке, Вицлебена и др.).
Дробь это мелкие свинцовые шарики, фабричные или самодельные, диаметром до 5,5 мм, дробь большего диаметра называется картечью.
Механизм выстрела. Когда патрон находится в патроннике, а курок на боевом взводе, то при нажатии на спусковой крючок боек ударника бьет по капсюлю патрона. В результате этого удара возгорается иницирующее вещество, заключенное в капсюле и воспламеняется порох, при горении которого в замкнутом пространстве патрона образуется большое количество пороховых газов, которые под очень большим давлением (до 1000 кгс/см2) давят на снаряд (пуля, дробь, картечь) и с огромной скоростью продвигают его по стволу оружия и выбрасывают из него. Начальная скорость пули различна: от 315 м/сек (пистолет Макарова) до 2000 м/сек у новейших образцов боевого стрелкового оружия.
Повреждающие факторы выстрела
При выстрелах из огнестрельного оружия повреждающими факторами являются следующие.
Огнестрельный снаряд и его части (пуля целая или фрагментированная, дробь, картечь, атипичные снаряды для самодельного оружия).
Продукты сгорания пороха и капсюльного состава (пороховые газы, копоть, зерна пороха, мельчайшие частицы металла).
Оружие и его части (дульный срез отвода оружия, подвижные его части за твор), приклад оружия, отдельные части разорвавшегося в момент выстрела оружия (на-
29
30
пример, самодельного или охотничьего при стрельбе патронами с избыточным количеством пороха).
4. Вторичные снаряды (отломки или осколки предметов и преград, поврежденных пулей до попадания в тело человека, осколки поврежденных по ходу раневого канала костей).
Характер и объем огнестрельного повреждения зависят от нескольких факторов: от дистанции выстрела; свойств огнестрельного снаряда; условий взаимодействия огнестрельного снаряда и повреждаемой части тела (направление полета снаряда, деформации его, рикошета,' наличия и характера одежды и преград, поражаемых снарядом до ранения тела); свойств поражаемой части тела.
В судебной медицине различают:
выстрел в упор (плотный, на соприкосновение, под углом);
выстрел с близкой дистанции (на которой проявляется действие дополнительных факторов выстрела (пороховых газов, копоти, зерен пороха, металлических частиц, ружейной смазки на расстоянии до 5 метров);
выстрел с неблизкой (свыше 5 метров) дистанции.
Для выстрела в упор характерно действие всех поражающих факторов. Старые авторы говорили так о выстреле в упор: все внутри, ничего снаружи, имея в виду, что снаряд пробивает кожу, а в рану устремляются пороховые газы, копоть, зерна пороха, металлические частицы, распространяющиеся по ходу раневого канала.
Пороховые газы вылетают из ствола оружия под большим давлением, под высокой температурой, и на расстоянии выстрела от упора до 510 см они обладают механическим, термическим и химическим действием.
Механическое действие газов проявляется в виде разрывов одежды и кожи, чаще крестообразных, реже лучеобразных, поэтому размеры входного раневого отверстия значительно превышают диаметр снаряда.
Химическое действие пороховых газов проявляется в образовании карбоксиге-моглобина, придающего излившейся крови и поврежденным мелким тканям в области входного отверстия ярко-красный цвет.
Термическое действие газов может вызывать опаление одежды и волос в области входного отверстия.
От входного отверстия начинается раневой канал, представляющий собой след движения огнестрельного снаряда в теле. Он может заканчиваться либо выходным раневым отверстием, либо слепо, тогда в конце раневого канала обнаруживается огнестрельный снаряд. Примерно в 70% слепых пулевых ранений пуля обнаруживается под кожей у предполагаемого места выхода пули.
В ряде случаев при плотном упоре обнаруживается феномен так называемой штанц-марки зеркальный отпечаток дульного среза оружия. При выстреле с близкой дистанции на поражаемый объект оказывают свое влияние не только снаряд, но и так называемые факторы близкого выстрела: пороховые газы (на расстоянии выстрела до 510 см), копоть (2530 см), полусгоревшие и несгоревшие зерна пороха (до 1 м), мельчайшие металлические частицы (до 5 м). Эти следы обнаруживаются у входного огнестрельного отверстия.
При выстреле о неблизкой дистанции (более 5 м) повреждения причиняются только огнестрельным снарядом (пулей, дробью, картечью).
И для клинициста, и для судебного медика важно определить расположение входного и выходного раневых отверстий, т. е. направление выстрела.
В таблице 2.7 показаны признаки входной и выходной огнестрельных пулевых ран на коже.
Таблица 2.7

Признак
Входная рана
Выходная рана

Форма и наличие дефекта
Округлая вследствие наличия дефекта (минус ткани). Изредка полулунная или неопределенная
Неправильно звездчатая или щеле-видная, дугообразная, в виде угла, часто без дефекта. Иногда округлая с дефектом ткани

Размер
Размер дефекта всегда меньше диаметра пули
Часто больше размера входного отверстия, иногда равно ему или меньше

Края
Часто мелкофестончатые, иногда ровные и покатые
Обычно неровные, часто вывернуты наружу

Поясок осадне-ния
Обычно хорошо выражен, шириной 13 мм
Отсутствует

Поясок обтирания (загрязнения)
Имеется либо на коже, либо на одежде
Отсутствует

Иногда в области выходной раны возникает ушиб кожи вследствие прижатия тела к преграде или при плотном прилегании одежды к телу, что создает ложное впечатление о наличии пояска осаднения.
Повреждения из дробовых ружей
Дробь или картечь вместе с пыжами при выстреле из охотничьего ружья вылетает как единый компактный снаряд, а затем начинает распадаться на отдельные компоненты. Рассыпающаяся в полете дробь постепенно теряет скорость и, если не встречает препятствия на своем пути, падает на землю. Максимальная дальность полета дроби 200-400 м, картечи 500600 м. Плотные войлочные пыжи пролетают до 40 м. Различают:
Компактное (сплошное) действие дроби, от которого образуется одно вход ное отверстие (при расстоянии выстрела до 70100 см).
Относительно компактное действие дроби, которое проявляется при расстоянии выстрела до 100120 см, когда наряду с одним входным раневым отверстием по пери ферии от него образуется еще несколько раневых отверстий от отдельно летящих дробин.
Осыпь дроби, когда от каждой из дробин образуется одно отдельное раневое отверстие (при расстоянии более 120 см).
При компактном или относительно компактном действии дроби возникают наиболее тяжелые повреждения: при ранениях в голову череп практически полностью разрушается; при ранениях грудной клетки разрушению могут подвергнуться сердце и легкие. При ранениях туловища и живота дробью, даже с близкого расстояния, ранения, как правило, слепые и лишь отдельные дробины могут причинить сквозные ранения.
Большую помощь в диагностике дробовых ранений может оказать рентгеновское исследование.
Огнестрельные повреждения и их морфологические особенности должны быть подробно описаны в карте стационарного больного.
31
Входные и выходные пулевые отверстия часто иссекаются хирургами при первичной обработке ран, и на месте их остаются видны операционные раны, носящие характер резаных ран, при котором невозможно установить их первоначальный вид. Очень важно сохранить для исследования иссеченные ткани входной и выходной ран и направить их для исследования в судебно-медицинскую экспертизу.
Повреждения острыми орудиями
Острые орудия понятие собирательное, оно включает в себя все те орудия (предметы, оружие), которые имеют острый край, называемый лезвием, и острый конец. По особенностям устройства и механизму действия различают 5 видов острых орудий: режущие, колющие, колюще-режущие, рубящие, пилящие. Общим для всех острых орудий является только один признак: повреждения причиняются непосредственным воздействием этих предметов на тело человека, причем имеет место рассечение тканей, по всем другам признакам действия каждого из этих орудий отличаются друг от друга механогенезом и морфологией.
Повреждения режущими орудиями
Режущие орудия имеют острый край лезвие, которое и обладает повреждающим действием (опасные бритвы, лезвия безопасных бритв, столовые ножи и т. п.).
Механизм действия режущего орудия следующий: лезвие его при давлении на кожу и подлежащие ткани при одновременном протягивании разделяет (разрезает) мягкие ткани, образуется резаная рана.
Признаки резаных ран следующие:
Ровные и неосадненные края.
Острые концы ран. В тех случаях, когда при извлечении из раны орудие травмы изменяет свое направление, образуется дополнительный разрез, и один конец раны приобретает вид «ласточкиного хвоста».
Длина резаных ран практически всегда преобладает над глубиной и шири ной. Глубина резаных ран определяется остротой лезвия, силой давления и харак тером повреждаемых тканей. Кость является практически непреодолимой прегра дой для режущего орудия.
Для резаных ран характерно их зияние вследствие эластичности кожи и со кратительного действия мышц.
Форма резаных ран веретенообразная, полулунная, но всегда линейная (при сведении краев).
Резаные раны сопровождаются значительным наружным кровотечением, ве личина которого предопределяется калибром пересеченных сосудов. При глубоких резаных ранах, например шеи, кровотечение из крупных сосудов приводит к ост рой массивной кровопотере, заканчивающейся быстрой смертью. При этом могут наблюдаться аспирация крови и воздушная эмболия.
Повреждения колющими орудиями
Колющие орудия имеют более или менее длинный клинок, заканчивающийся острием. В зависимости от формы поперечного сечения клинка орудие может быть коническим, цилиндрическим (с острым концом), пирамидальным с гранями, чаще всего с тремя
32
или четырьмя. Типичными представителями колющих орудий являются: игла, шило, гвоздь, вилы, «заточки», оружие штык, стилет, рапира, шпага.
Механизм действия колющих орудий: острый конец орудия при давлении разрезает или разрывает кожу, а клинок орудия при погружении раздвигает или разрывает ткани, образуется колотая рана, элементами которой являются: входное отверстие, раневой канал и, иногда, выходное раневое отверстие (при сквозных ранах).
Морфологические признаки колотых ран следующие.
Наличие йхеднего отверстия и раневого канала, а иногда и выходного отверстия.
Наружные 'размеры входной раны кожи обычно меньше поперечного сече ния клинка рру_дия на уровне его погружения.
Форма входного раневого отверстия во многом зависит от формы поперечно го сечения клинка-орудия, она не повторяет его, но в нем сохраняются разрывы кожи соответственна ребрам и их числу (но не более 6, если число ребер более 6, то они уже не отображаются). От цилиндрических и конических колющих орудий форма входного отверстия овальная, а не круглая.
Края раны могут иметь осаднение в виде узкого до 0,1 см пояска.
Стенки раны ровные и гладкие. Раневой канал в начальной части может быть закрыт дольками жировой ткани.
В отличие от режущих орудий, колющие орудия при сильном ударе могут причинять повреждения плоских костей в виде дырчатых переломов, причем со стороны наружной пластинки форма перелома может отображать форму поперечно го сечения орудия- травмы.
Для колотых ран характерно незначительное наружное кровотечение и, нередко, массивное внутреннее кровотечение (при ранениях сердца, печени, крупных сосудов).
Повреждения колюще-режущими орудиями
Колюще-режущие'орудия соединяют в себе свойства и колющих, и режущих, и повреждения от, них сочетают некоторые признаки и колотых, и резаных ран.
Колото-резаная-рана состоит из следующих элементов: входного отверстия в коже, отходящего от него раневого канала и иногда, если ранение сквозное, и выходного отверстия в коже?
Признаки колото-резаных ран следующие.
Щелевидная,- веретенообразная, дугообразная форма. Если колюще-режу щее орудие имело одностороннюю заточку клинка, то наибольшее расхождение краев будет у., того края, где действовал обушок орудия. Раны от орудий с обуш ком с толщиной "более 2 мм будут иметь один конец острый, а другой П-образ- ный. В тех случаях^когда орудие при извлечении его из раны поворачивается вокруг своей оси,--возникает, кроме основного, еще и дополнительный разрез, и один из концов, раны будет иметь форму «ласточкиного хвоста».
Края колото-резаных ран обычно ровные, без осаднений, иногда с незначи тельным осадненйЬм- соответственно действию обушка.
Раневой канал" в более или менее плотных тканях (например в печени) имеет щелевидную форму, стенки его ровные и гладкие, в просвет раневого канала в на чальной его части могут выступать жировые дольки подкожной клетчатки. Длина ра невого канала необязательно будет соответствовать длине клинка орудия, так как клинок может быть погружен в рану не полностью, а при полном погружении в податливую часть тела (живот) длина раневого канала может быть больше длины орудия травмы.
При сильном ударе колюще-режущим орудием по плоской кости может образоваться ее дырчатый перелом.
33
3 - Хирургия
Повреждения рубящими орудиями
Рубящие орудия (топоры, колуны, косари и т. п.) имеют более или менее острое лезвие и сравнительно большую массу. В основе механизма возникновения повреждений от рубящих орудий лежит удар, при котором лезвие рассекает ткани, а боковые части орудия раздвигают края и стенки возникающей при этом рубленой раны.
Характер и морфологические особенности рубленых ран зависят от силы удара, массы орудия, остроты лезвия, особенностей повреждаемой части тела.
Признаки рубленых ран следующие.
Края рубленых ран в коже будут ровными, без осаднений, если лезвие ору дия было остро заточенным. Если лезвие орудия было тупым, то края раны будут зазубренными, иногда мелкофестончатыми, осадненными.
Стенки раневого канала рубленой раны гладкие и ровные. По мере прибли жения ко дну рубленой раны можно обнаружить признаки размозжения тканей, что особенно ярко проявляется при исследовании поврежденных костей. По этому признаку можно определить направление удара в тех случаях, когда конечность или ее части отрублены полностью.
Концы рубленых ран имеют особенности, зависящие от того, какой частью топора был нанесен удар. Если удар был нанесен только средней частью лезвия, то рана будет щелевидная, а ее концы будут острыми. Когда удар наносится носком или пяткой топора, то один конец раны будет острым, а другой П-образным. При погружении в рану всего лезвия отпора оба конца раны будут П-образными.
Рубленая рана в своем поперечном сечении отображает форму орудия, пред ставляющего собой клин. Если рана была нанесена под углом, близким к прямому, рана будет прямолинейной (щелевидной, овальной); если угол более близок к остро му, то рана будет дугообразной и, чем острее угол, тем более крутой будет дуга.
Характерным для рубленых ран является повреждение костей. Если повреж дения располагаются на голове, то они могут быть щелевидными или оскольчаты- ми, при несильных ударах образуются насечки, без повреждения внутренней пла стинки кости. При сильных ударах повреждаются не только кости черепа, но и оболочки и само вещество головного мозга.
Рассмотренные в данной главе особенности механогенеза и морфологии повреждений от воздействия механических факторов дают возможность лечащему врачу-травматологу правильно диагностировать повреждение, что имеет определенное значение в выборе и осуществлении наиболее рационального метода лечения.
34
Глава 3. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ
ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТА И ХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ РАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЫ ПО ОКАЗАНИЮ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ТРАВМОЙ
Фельдшерско-акушерский пункт
Фельдшерско-акушерский пункт (ФАП) первое звено медицинской помощи в системе нашего здравоохранения. Работа фельдшера на ФАПе чрезвычайно многогранна и ответственна, Фельдшер должен знать все и хирургию с травматологией, и терапию с педиатрией, и акушерство с гинекологией, и многие-многие другие медицинские специальности.
Не правы те организаторы здравоохранения, которые пытаются в настоящее время работу фельдшера на ФАПе ограничить лишь профилактическими мероприятиями. Поэтому на некоторых ФАПах лечебная работа свернута до минимума. Фельдшер должен лишь заподозрить какое-то заболевание и немедленно отправить больного в районную больницу.
35 лет тому назад, когда я начинал работу в Мышкинской районной больнице Ярославской области, дело обстояло не так.
Во-первых, фельдшера на большинстве ФАПов имели 2025-летний стаж работы и в некоторых вопросах хирургии ориентировались даже лучше меня, начинающего врача. Так, Александр Петрович Малков, фельдшер Фроловского ФАПа, в конце марта сообщил мне по телефону, что к нему привезли без сознания мужчину с травмой черепа: очевидно, перелом основания. Что делать? Как мне осмотреть больного? Обычная лесная дорога (15 км) была непроезжая для санитарной машины из-за весенней распутицы. Я посоветовал фельдшеру везти больного на санях через лес. Он спросил меня: А что делать, если больной умрет по дороге? И он посоветовал мне ехать на санитарной машине по шоссейной дороге до железнодорожной станции (20 км), сесть на рабочий поезд и на нем доехать до следующей станции (10 км), от которой он отвезет меня на санях к себе на пункт (5 км). Так я и сделал. Когда я приехал на ФАП, больной был уже мертв. Причиной смерти, как потом подтвердило вскрытие, было тяжелое разрушение мозга. Несомненно, больной умер бы во время транспортировки в больницу. Поэтому фельдшер оказался прав. Мы попили с ним чаю, и он на санях через лес привез меня домой.
Во-вторых, по-прежнему низка материальная база фельдшерско-акушерских пунктов. Прошло 33 года, как я уехал из Мышкина, но сельское здравоохранение на уровне ФАПов никак не изменилось. По-моему, стало даже хуже. Старые фельдшера ушли на пенсию, а молодежь из-за низкой зарплаты, более высокого прожиточного уровня и еще большего опустошения деревни, отработав свой положенный срок, возвращается в город. По-прежнему нет типовых зданий ФАПов, и они, так же как и раньше, ютятся в деревянных избах. В таком пункте имеются лишь помещение для ожидания приема, комната для приема больных и небольшая процедурная-перевязочная. На ФАПах нет надежной телефонной связи. Нет и не предвидится санитарного транспорта, а потому фельдшер, как и прежде, бегает от тракториста к трактористу в по-
35
36
исках согласного отвезти больного до места встречи с санитарной машиной. Не было и нет четкого обеспечения фельдшеров стерильным перевязочным материалом, и фельдшера пользуются индивидуальными стерильными перевязочными пакетами; нет обезболивающих препаратов их недопустимо хранить из-за ветхости помещения и легкой доступности для наркоманов; мало средств транспортной иммобилизации, особенно шин Дитерикса; нет инфузионных средств и разовых систем для переливания крови, а поэтому не проводится инфузионная терапия шока и кровопотери (а фельдшера в медицинском училище изучают шок и кровопотерю и знают, что надо делать в этих случаях). Поэтому задача фельдшера по оказанию помощи тяжелопострадавшим сводится до уровня санпостовца и организации транспортировки пострадавшего в районную больницу.
Правильно ли это? Может быть, через 1520 лет отпадет необходимость в фельдшерско-акушерских пунктах. Скажем, плановую профилактическую работу возьмет на себя районная больница, а экстренные вызовы на вертолете или на санитарной машине будет обслуживать бригада скорой медицинской помощи. Но этого не будет еще долго. Пока что фельдшерско-акушерский пункт остается форпостом нашего российского здравоохранения, а фельдшер для сельского населения первый квалифицированный медицинский работник. Недаром хорошего фельдшера селяне зовут доктором. Вот почему непременно надо поднять значимость фельдшера. Для этого следует улучшить материальную базу ФАПов и сделать так, чтобы фельдшер постоянно ощущал поддержку хирурга районной больницы и травматологического центра, клиники травматологии.
На современном этапе нашего здравоохранения экстренную медицинскую помощь на селе при травмах надо построить таким образом, чтобы пострадавший подучил должную доврачебную помощь на месте травмы или там, куда он был доставлен с места происшествия. Для этого фельдшер должен иметь санитарный транспорт (можно ведь учащегося фельдшерской школы обучить и вождению машины), средства для иммобилизации переломов конечностей, таза и позвоночника, стерильные кровозамещающие растворы и разовые системы переливания крови, наборы для торакоцентеза, воздуховод, маску и мех для проведения аппаратного искусственного дыхания и, конечно, обезболивающие препараты и стерильный перевязочный материал. Оказывая помощь, фельдшер должен согласовать по телефону с хирургом районной больницы или дежурным врачом травматологического центра направление дальнейшей транспортировки пострадавшего не в ближайшую, хоть и свою, районную больницу, а туда, где есть круглосуточная хирургическая и анестезиологическая помощь, где есть травматолог. Помощь травмированному должна быть оказана сразу специализированная. Так нужно поступать не только в случаях шока и кровопотери, тяжелой травмы груди, живота и головы, но и в случаях открытых и закрытых переломов костей и вывихов суставов, когда пострадавший нуждается в длительных сроках лечения или может стать инвалидом.
Фельдшер должен жить в здании ФАПа (на втором этаже или через капитальную перегородку рядом). Если он живет в другом населенном пункте, то экстренную помощь в случае травмы он часто оказать не может, а население, зная, что фельдшера на ФАПе большую часть суток нет, везет пострадавшего прямо с места аварии в районную больницу.
Рабочее помещение ФАПа должно иметь теплый коридор зал ожидания, помещение для приема пациента с рабочим столом фельдшера и кушеткой для больного; процедурную-перевязочную с перевязочным столом, столом для стерильного материала, шкафом для хранения биксов и наборов для конкретных манипуляций (гипсовые пласты-лонгеты в целлофановой упаковке, гипсовые бинты, разовые системы для перелива-
ния крови, стерильные наборы для плевральной пункции и налаживания клапанного дренажа, наборы для катетеризации и пункции мочевого пузыря), инструментальный шкафом и холодильником, шкафом для хранения средств транспортной иммобилизации, тазиками для мытья рук, стерилизатором. Помощь пострадавшему надо оказывать в процедурно-перевязочной комнате.
На ФАПе должен быть телефон для связи с районной больницей и травматологическим центром.
Через администрацию своего участка обслуживания фельдшер должен регламентировать возможность транспортировки пострадавшего в любое время суток, любое время года, особенно на случай непогоды (конкретно водитель или тракторист, какой транспорт).
Фельдшер должен иметь санитарный актив санитарных уполномоченных в каждом населенном пункте, на каждом производственном участке. Санпостовцем целесообразно выбрать активного пенсионера, ученика старшего класса, руководителя (начальник мастерской, заведующий фермой).
Оснащение санитарного поста щит для транспортировки тяжело пострадавших (обычный деревянный щит с прорезями для рук), шины из фанеры для иммобилизации переломов (400'100 мм 2 шт., 1200x150 мм 2 шт., 800'120 2 шт.), косынку (1200'80'80 см), бинты, йод и тетрадь регистрации помощи.
Фельдшер должен проводить постоянную учебу санпостовцев и контролировать их работу. Для этого на ФАПе надо иметь карту участка обслуживания с обозначением населенных пунктов. При правильно оказанной помощи санпостовцем на карте от населенного пункта к ФАПу проводится зеленая линия, при неоказании помощи или неверных действиях санпостовца красная линия. На каждом занятии с санпостовцами (раз в месяц) фельдшер разбирает допущенные ошибки.
Организация работы хирургического отделения
районной больницы по оказанию травматологической помощи
Обычное хирургическое отделение районной больницы имеет 3035 коек. На них лежат как общехирургические больные, так и больные с травмой и после небольших ортопедических операций. В отделении работают два-три хирурга (и с поликлиническим приемом) и один анестезиолог. Когда я работал в районной больнице, то анестезиолога в штате больницы не было, была сестра-анестезистка по совместительству (у нас старшая акушерка О. Н. Крюкова). Я интубировал больного, потом мылся на операцию и во время нее контролировал состояние больного и ведение медсестрой наркоза.
Если в больнице два или три хирурга, то один из них должен непременно пройти специализацию по травматологии. После этого он будет курировать преимущественно травматологических больных и на 0,25 ставки вести прием в поликлинике.
Трудно хирургу оторваться от дома на 6-месячную первичную специализацию по травматологии, да и больнице полгода жить без одного хирурга тоже тяжело. Мы рекомендуем прерывистую специализацию по травматологии, когда хирург приезжает в травматологический центр на 56 рабочих дней с интервалами в 3 4 недели. На цикле обучаются 34 хирурга, им целесообразно жить при больнице, где расположен центр, чтобы участвовать во всех экстренных операциях. За 1,5 2 года с такой группой можно отработать все темы по травматологии и ортопедии и выдать хирургу сертификат по специальности травматология.
Хирург районной больницы должен обязательно иметь домашний телефон, чтобы
37
38
ему могли позвонить в любое время из больницы и фельдшерско-акушерского пункта. Я очень большое значение придаю консультациям по телефону. Никакая инструкция, никакая компьютерная программа не может их заменить. Например, ко мне в больницу привезли из деревни 10-летнего мальчика с болями под печенью. Температура 37,8 °С, язык сухой, пульс 98, правая половина живота в верхнем отделе напряжена. Все укладывается в картину острого холецистита. Я позвонил в Ярославль своему преподавателю по хирургии Абраму Григорьевичу Ецу. Он всю жизнь проработал в больнице имени Н. А. Семашко, курировал отделение экстренной хирургии. Рассказал ему о ребенке. Он категорично рекомендовал немедленно оперировать мальчика, поскольку у него острый аппендицит, но отросток расположен под печенью. Все оказалось так, как сказал Абрам Григорьевич! А сколько раз мне помогал телефонный разговор с опытным коллегой, и несчетное число раз я сам консультировал по телефону, когда не было возможности приехать к больному. И теперь я требую, чтобы ни один хирург района не направлял больного в клинику без предварительной консультации по телефону с заведующим отделением или мной.
В хирургическом отделении районной больницы должны быть выделены и оборудованы следующие функциональные подразделения.
Ординаторская комната с письменным столом для каждого хирурга, кушеткой для осмотра больного, кроватью для отдыха хирурга во время дежурства, платяным шкафом и шкафом для книг, пишущей машинкой или, лучше, компьютером. В ординаторской непременно должны быть телефон, телефонный справочник с учреждениями района, список телефонов областного ортопедического центра, рабочих и .домашних телефонов ведущих специалистов центра (главный травматолог, заведующие специализированными отделениями, сотрудники кафедры, дежурный врач).
Палаты хирургического отделения районной больницы надо разделить на чистые и гнойные. Если это возможно, то разместить их надо на разных этажах (так у нас было в Мышкине, где я начинал работать) или в разных концах здания. Ходячие гнойные, и чистые больные не должны контактировать между собой (ни в столовой, ни у телевизора в холле, ни в туалете).
В каждой палате должны быть холодильник, телевизор, электрический чайник. Целесообразно один телефонный аппарат отделения сделать переносным, чтобы лежачие больные могли им пользоваться. Надо заметить, что пострадавшие с травмой это активно работавшие до аварии люди, поэтому обстановка в палатах должна быть приближена к домашней, а телефон позволит не. отключаться от рабочих, общественных и домашних дел.
В хирургическом отделении районной больницы в одной из палат надо оборудовать кабинет лечебной физкультуры и массажа. На селе единственной возможностью проведения восстановительного лечения после травмы или ортопедического вмешательства (например менискэктомии) является задержка выписки больного или специальная госпитализация его (после снятия гипса) для разработки движений в суставах и восстановления функции мышц. В этой комнате должны быть шведская стенка, ковровое покрытие, зеркальная стенка, стол для разработки движений в локтевом суставе, два пластиковых щита для разработки коленного сустава, одно приспособление для разработки голеностопного сустава, высокая кушетка для массажа.
В отделении должен быть передвижной рентгеновский аппарат для выполнения рентгенограмм лежачим больным, больным на вытяжении.
В отделении должны быть чистая и гнойная перевязочные комнаты. В гнойной перевязочной можно перед перевязками выполнять гнойные операции вскрытие флегмон и абсцессов, некрэктомии и ампутации, операции по поводу остеомиелита.
Плановые операции на костях и суставах, если нет возможности выделить для этого
отдельную чистую операционную, следует выполнять в чистой операционной 2 раза в неделю. Но эти операции никоим образом не должны проходить в один день с общехирургическими операциями.
Травматологические инструменты надо хранить в отдельном травматологическом шкафу. Дрель, пассатижи, спицы, конструкции для остеосинтеза удобно хранить в оксикаторах с параформом.
Обычно в районной больнице работают грамотные, с большим стажем операционные сестры, сохраняющие давние добрые традиции стерилизации, обработки рук, операционного поля и другие полезные мелочи, которые давно забыты в городах. Так, раздетого догола больного в операционную санитарка вводит, закрыв от колен до подмышек простыней, концы которой держит одной рукой за спиной пациента. Волосы на голове больного она закрывает пеленкой. Операционный стол она перед операцией согревает грелками.
Мне, например, очень нравится прием подготовки рук хирурга, применяемый многие-многие годы в Угличской районной больнице нашей области хирург три минуты моет руки щеткой с мылом под краном с теплой водой, потом пять минут моет их мягкой губкой с мылом в тазике в 0,25% растворе нашатырного спирта. После этого санитарка сливает таким же раствором нашатырного спирта мыло с рук хирурга, вытирает простыней фартук. Хирург входит в операционный зал, высушивает руки стерильным полотенцем и дважды обрабатывает спиртом.
Хирург и все, кто есть в операционной (операционная сестра, санитарки, ассистенты, врач-анестезиолог и др.), должны быть переодеты в белье разового пользования. Рубаха с коротко обрезанными рукавами должна быть заправлена в штаны (!). Бахилы обязательны. Шапочка хирурга и всех, кто есть в операционной, должна быть в виде подшлемника, уши ее после перекрещивания под подбородком спереди должны быть завязаны на шее сзади. Можно пользоваться большой акушерской маской, оставляющей свободными только глаза хирурга. Маски должны быть стерильными (шесть слоев марли). Еще раз надо подчеркнуть, что все присутствующие в операционной должны быть одеты, как хирург. К сожалению, часто бывает, что хирург одевается, как положено, а анестезиолог и анестезистка присутствуют в своих многоразово используемых брюках и куртках, волосы на затылке у них не прикрыты (шапочка надета как пилотка), маска не закрывает нос.
Для предупреждения возможности заболевания СПИДом и сифилисом хирург и помощник его должны работать в очках-консервах, двух перчатках.
Голова больного должна быть закрыта косынкой. Оперируемая конечность (даже на вытяжении) тщательно моется мочалкой-губкой с мылом (нельзя мыть щеткой, так как она повреждает кожу, и эти царапинки через несколько часов уже инфицируются) , высушивается чистым полотенцем и обрабатывается раствором антисептика (например, йодонатом или йодопироном). После этого она забинтовывается стерильным бинтом. Если предстоит операция на стопе или голени, на кисти или предплечье, то можно автоклавировать для этих целей бахилу с завязками.
Особенно тщательно (несколько дней подряд) обрабатывается конечность у больного с сочетанной травмой мозга, когда больной до операции лежит в отделении 3 4 недели, а конечность находится в гипсовой лонгете. Как средство первичной лечебной иммобилизации гипсовая лонгета менее предпочтительна, чем демпферное скелетное вытяжение. Конечность на вытяжении может быть несколько раз до операции помыта с мылом. Кроме того, и это, может быть, еще более важно, вытяжение устраняет мышечную ретракцию, смещение отломков по длине, поэтому операция будет менее травматичной. Вытяжение еще способствует образованию между отломками мозоли (по закону Г. А. Илизарова «стимуляция регенерации за счет напряже-
39
ния растяжением»). При щадящем остеосинтезе, например, закрытом внутрикост- ном при переломах голени, эта мозоль не повреждаетря, поэтому отломки срастаются быстрее. -".'.
Операционный стол должен быть непременно укр^г простынями и согрет грелками. Это особенно важно для тяжелобольных^ с цирком и кровопотерей. Из-за охлаждения груди на операционном столе у них может1 быть тяжелая пневмония.
Мне никогда не забыть смерти от двухсторонней "крупозной пневмонии восемнадцатилетней девочки Гали Пластининой. Она получила тяжелый первично открытый перелом нижней трети левой бедренной кости-и'Крайне тяжелую травму мозга. С дороги ее как мертвую вместе с погибшим водителем*мотоцикла милиция привезла в морг городской больницы г. Рыбинска. Служитель морга распознал, что она жива, вызвал скорую помощь, которая доставила девочку в- больницу имени Н. И. Пиро-гова г. Рыбинска. Из-за тяжести состояния ей просто Сделали туалет раны, наложили вытяжение. Думали, что она все равно погибнет'изтза тяжелой травмы мозга. Но она выжила и была направлена к нам в клинику по поводу нагноения раны бедра и остеомиелита концов отломков бедренной кости. В клинике, ей наложили аппарат Илизарова (это был первый аппарат на бедроХ Получили пролежень бедренной артерии и кровотечение. Перевязали бедренную артерию выше пролежня. Кровотечение остановилось, но конечность оказалась нежизнеспособной. Спустя сутки после перевязки артерии пошли на ампутацию. Анемизированную девочку положили в большой холодной операционной на стол, покрытый одной простынкой и не согретый. Операция проходила под наркозом, продолжалась час. На фоне истощения и анемии возникла тяжелая двухсторонняя пневмония, от которой девочка умерла.
Особенности ортопедических операций
Конечность вся от кончиков пальцев до ягодичной складки (на ноге) и надплечья (на руке) обрабатывается антисептиком. На операционный стол, прежде чем поло жить простыни, укладывается стерильная клеенка. После закрывания операционно го стола двумя простынями (одна вдоль стола, другая поперек) периферический сегмент (стопа и голень при операции на бедре, кисть и предплечье при операции на плече) закрывается стерильной большой пеленкой или халатом и забинтовывается стерильным бинтом. Удобно пользоваться для этих целей бахилой. После этого укла дываются две простыни сверху и подшиваются шелковыми швами к коже у корня конечности. Мы часто на край стола кладем инструменты дрель, пилу, молоток, долота и пр. Поэтому на нижнюю треть стола надо .поверх стерильных простыней положить стерильную клеенку, а поверх нее вчетверо сложенную простыню. Тогда мокрые инструменты не пачкают стерильных простыней, под клеенкой, и стериль ность стола не нарушается. ....",-.
После обработки операционного поля перед закрытием конечности стерильным бельем целесообразно метиленовой синью нарисовать предполагаемый разрез кожи, иначе может быть допущена ошибка, которая значительно осложнит операцию.
После выполнения разреза кожи до собственной фасйии электрокоагуляцией тщательно останавливается кровотечение. Обязательно кожная рана обшивается пеленками так, чтобы хирург не касался руками и инструментами кожи оперируемого сегмента. Если этого не сделано, то по ходу операции хирург несколько раз обрабатывает кожу вокруг раны раствором антисептика. При травматичных ортопедических операциях рану несколько раз надо отмывать антисептиком, удаляя его электроотсосом. Электроотсос должен удалять кровь из раны на протяжении всей операции. Это позволяет экономить марлю, и операция получается менее травматичной.
40
Два-три раза во время операции обрабатываются и перчатки их моют стерильным физиологическим раствором, осушают и обрабатывают спиртом. Если операция выполнялась в двух перчатках, то перед зашиванием раны хирург снимает верхние перчатки.
У нас в России, к сожалению, нет дренажных систем, позволяющих фильтровать и переливать оттекающую из раны кровь. Мы предпочитаем пассивное дренирование. Один-два трубчатых дренажа через отдельные проколы кожи (!) подводим к костной ране, и один дренаж кладем на зашитую фасцию вдоль всей раны. Его также вводим через прокол кожи вне раны. Надо всегда помнить, что дренаж это входные ворота для микробов, поэтому не следует дренаж ставить через рану, на второй-третий день надо его убрать. После этого, если будут показания высокая температура рану надо пунктировать. Никоим образом нельзя промывать рану через дренаж во время перевязки. На трубку, введенную в рану через отдельный прокол кожи, надеваем резиновую перчатку, герметично завязываем ее вокруг трубки двумя шелковыми нитями. Отделяемое собирается в перчатке и ~не пачкает постельное белье. Во время перевязки отстригается палец перчатки и выводится таким образом кровь из перчатки.
После операции больной должен быть уложен в согретую грелками постель.
Чистая перевязочная
Чистая перевязочная непременное функциональное подразделение хирургического отделения районной больницы. Кроме перевязок в ней выполняются такие манипуляции, как люмбальная пункция, плевральная пункция и торакоцентез, пункция мочевого пузыря, троакарная цистостомия. Здесь накладывается скелетное вытяжение, осуществляются туалет ожоговых ран, некротомия при циркулярных ожогах, туалет тяжелых повреждений кисти перед транспортировкой пострадавших в центр хирургии кисти.
В хирургическом отделении районной больницы должна быть гипсовочная комната, и она же аппаратная для хранения аппаратов, приспособлений и материалов для скелетного вытяжения. Здесь также хранятся детали компрессионно-дистракционных спице-вых и стержневых аппаратов. Шины для вытяжения вешаются на крюки, вбитые в стену; детали для вытяжения и аппаратов внешней фиксации хранится в стеллажах.
В гипсовочной комнате надо также иметь стол с вытяжным шкафом для приготовления гипсовых бинтов и лонгет, под раковиной для исключения ее засорения должен быть, гипсоулавливатель (рис. 3.1, 3.2).
За порядок и работу в гипсовочной комнате отвечает перевязочная сестра, а в большом хирургическом отделении (60 коек и больше) выделяется специальная гипсовочная и аппаратная сестра.
Хирург районной больницы должен контролировать работу фельдшеров по оказанию помощи жителям своего участка. Для осуществления этого контроля удобен метод доктора Дмитрия Леонидовича Соколова, работавшего в Мышкинской районной больнице Ярославской области. Об этом методе нам рассказал на лекции профессор В. П. Матешук в 1960 году. Суть метода в следующем: в ординаторской у хирурга висит карта района с обозначенными на ней фельдшерско-акушерскими пунктами, поселками и деревнями. При госпитализации пострадавшего (или больного с острым хирургическим заболеванием) в районную больницу в случае правильно оказанной первой медицинской помощи или вовремя поставленного диагноза и своевременного направления больного в стационар на карте от ФАПа к районной больнице проводится зеленая линия; если помощь оказана неверно красная линия. На ней хирург пишет фамилию пациента и суть ошибки. Когда больной доставляется не фельдшером, а прямо из деревни, то зеленая или красная линия рисуется прямо от населенного
41
пункта к больнице. Когда фельдшера собираются в больнице (один раз в месяц день профилактики), то хирург вывешивает перед ними свою карту контроля и детально разбирает допущенные ошибки. Самое главное то, что ошибки становятся известными всем. В конце года все ошибки анализируются, если их много у одного фельдшера, то он приглашается на 1012 дней в больницу на обучение.
Рис. 3.1. Гипсовая комната (вид из окна):
А стол для гипсования;
Б скамья для студентов;
В стол с вытяжным шкафом для приготовления гипсовых бинтов;
Ж вытяжная труба;
И зеркало;
К раковина;
Л отстойник;
М подвесной стеллаж для хранения материалов, бинтов, лонгет
Рис. 3.2. Гипсовая комната клиники травматологии (вид от двери):
А стол для гипсования;
Б скамья для студентов;
В стол для преподавателя;
Г подвесные яшики для гипса;
Д негатоскоп;
Е стол с вытяжным шкафом для приготовления гипсовых бинтов и пластов;
3 классная доска
42
Глава 4. РАНЫ
Раной называется повреждение-(разъединение) кожи, захватывающее как минимум всю ее толщину. Различают-простые, или поверхностные, раны они проникают до собственной фасции, и сложные, или глубокие, когда повреждены собственная фасция и глубже лежащие ткани.
Раны заглавная глава общей хирургии и травматологии. Именно с ними чаще всего приходится встречаться фельдшеру и хирургу центральной районной больницы. Это и мелкие раны кисти, опасные тяжелыми гнойными осложнениями; это и поверхностные раны конечностей и туловища; это и глубокие раны с возможным повреждением внутренних органов, нервов и магистральных сосудов; это и открытые переломы и вывихи, когда из-за запоздалой специализированной помощи пострадавший становится инвалидом; это, наконец, и огнестрельные раны, которых за последние мирные годы становится все больше и больше.
Раны могут возникать от воздействия тупых твердых предметов, острых предметов, от огнестрельного оружия.
Раны от тупых твердых веществ
Механизм образования ран от воздействия тупых твердых предметов складывается от удара, сдавления, растягивания и трения.
В зависимости от того, какое из этих воздействий преобладает, различают следующие виды ран от тупых твердых предметов:
ушибленные от удара и сдавления;
рваные от удара и растягивания;
ушибленно-рваные от удара, сдавления и растягивания;
размозженные от очень сильного удара и сдавления;
скальпированные (лоскутные) от удара под углом к поверхности тела с пос ледующим растягиванием.
Кроме этого различают еще укушенные раны от действия зубов человека или животных.
Несмотря на большое разнообразие форм, размеров, глубины ран от действия тупых твердых предметов, всем им присущи свои специфические особенности, которые заставляют отличать их от ран, причиненных острыми предметами, или от ран огнестрельного оружия.
Составными элементами раны являются: края, концы, стенки (плоскости), дно.
Деление ран по анатомической локализации:
часть тела (голова, шея, грудь, живот, таз, конечности);
сегмент конечности (тазобедренный сустав, бедро, коленный сустав, голень, голеностопный сустав, стопа; плечевой сустав, плечо, локтевой сустав, предплечье, лучезапястный сустав, кисть);
44
«уровень» (верхняя, средняя, нижняя треть);
«поверхность» (передняя, задняя, наружная, внутренняя).
Частой ошибкой хирурга при заполнении истории болезни является замена слов, описывающих раны (края, концы, стенка; дао), на слова, должные появиться лишь а диагнозе «ушибленная», «рваная», «размозженная», «скальпированная» и др.
Именно в специальном статусе надо назвать точную анатомическую область расположения раны (на наружной поверхности средней трети правого плеча), размеры ее в сантиметрах (хирург должен знать длину своего указательного пальца от кончика до головки второй пястной кости, обычно это'10 .см), описать края раны (неровные, осад-ненные, кровоподтечные, отслоены от'подлежащих тканей), концы (неровные, закругленные, Г-, П-, Т-образные), описать .характер разрушения ткани в глубине раны (размозженные, кровоподтечные), перемычки между краями, в дне раны, характер кровотечения (обычно из ран, нанесенных тупыми предметами, оно небольшое).
Раны, нанесенные острыми орудиями
Острые орудия понятие собирательное. Оно включает все те орудия (предметы, оружие), которые имеют острый край, называемый лезвием, и острый конец.
Различают 5 видов острых орудий режущие, колющие, колюще-режущие, рубящие, пилящие.
Для действия острых предметов основным и первичным является рассечение тканей.
При повреждении режущим орудием возникают резанные раны. Им присущи следующие признаки: ровные и неосадненные края, острые концы, преобладание длины над глубиной и шириной, зияние из-за сокращения кожи и мышц, значительное наружное кровотечение (при пересечении магистральных сосудов оно может быть смертельным).
Колющие орудия имеют клинок, который может быть коническим, цилиндрическим, пирамидальным с гранями, чаще тремя или четырьмя. При введении в тело колющих орудий вдоль их длинной оси образуются колотые раны. В описании такой раны надо указать форму входного отверстия (при сквозных ранах и выходного), края (часто бывает узкий до 0,1 см поясок осаднения), стенки (ровные, гладкие), характер кровотечения (нередко бывает массивное).
Колющие и режущие орудия (складной, охотничий, финский ножи) соединяют в себе свойства колющих и режущих. Повреждения от них сочетают признаки и колотых, и резаных ран.
Рубящие орудия имеют более или менее острое лезвие и сравнительно большую массу. В основе механизмов возникновения повреждений лежит удар, при котором лезвие рассекает ткани, а боковые части раздвигают края и стенки возникающей при этом рубленой раны. Края такой раны ровные, если лезвие было ост-- рым, рубленые если лезвие тупое, стенки гладкие и ровные, могут быть отдельные небольшие неровности, по мере приближения к дну раны можно обнаружить признаки размозжения тканей; рубленая рана в своем поперечном сечении отражает форму орудия и угла, под которым нанесен удар; часто повреждаются кости (щелевидные раны кости, насечки, осколочные повреждения).
Повреждения пилящими предметами
Если сила удара была незначительной, то образуются мелкие поверхностные колотые или колото-резаные однотипные раны. При повреждении электробензопилами возникают
45
тяжелые разрушения кожи, мышц, сосудов, нервов и костей сегмента. Восстановительные операции при таких ранах сопровождаются значительным укорачиванием конечности, часто разрушения столь обширны, что выполняется операция первичной хирургической обработки с формированием культи.
Открытые переломы
При действии грубой механической силы возникают открытые переломы. Их целесообразно делить на первично открытые и вторично открытые.
При первично-открытых переломах травмирующая сила повреждает вначале кожу, подкожную клетчатку, фасции, мышцы, кость. При первично открытом переломе рана мягких тканей обычно большая и зона перелома сообщается с нею. Микробное загрязнение раны при первично открытом переломе очень большое. Эти переломы особо опасны гнойными осложнениями.
При вторично открытом переломе кожа повреждается изнутри концом одного из отломков. Острый конец отломка перфорирует кожу. Рана обычно небольшая и равна размерам перфорирующего кожу торца отломка. Во время первичного смещения (в момент травмы) конец одного из отломков обязательно побывает за пределами кожи и обязательно загрязнится, и, уходя снова под кожу (изменение положения конечности и сегментов при извлечении пострадавшего, наложении повязки на рану и иммобилизации конечности), он какую-то порцию грязи занесет с собой в глубину раны. Вот почему неправильно полагать, что при вторично открытом переломе опасность гнойного осложнения небольшая и такой перелом не нуждается в операции первичной хирургической обработки. Действительно, микробное загрязнение раны при вторично открытом переломе меньше, чем при первично открытом, но опасность инфекционного осложнения также велика. Поэтому отношение ко вторично открытым переломам должно быть таким же серьезным, как к первично открытым, особенно при переломах бедренной кости.
Надо различать понятия микробное загрязнение раны и инфицирование раны. Микробное загрязнение это попадание в рану микробов. Оно бывает при каждом ранении и даже во время плановой хирургической операции. Инфицирование раны это биологический процесс, развивающийся в ране в ответ на попадание в нее микробов. Если микробное загрязнение бывает обязательно при каждом ранении, то инфицирование развивается не всегда. Оно определяется, во-первых, видом попавших в рану микробов и их числом; во-вторых, многими морфологическими особенностями раны и качеством кровоснабжения ее стенок; в-третьих качеством медицинской помощи, своевременностью и полнотой первичной хирургической обработки.
Огнестрельные раны
Классификация:
По виду ранящего снаряда различают:
раны, нанесенные снарядами (пуля, осколок), обладающими низкой ско ростью (менее 600-700 м/сек) и устойчивыми в полете;
раны, нанесенные снарядами, имеющими высокую скорость полета (более 700 м/сек) и малый запас устойчивости;
осколочные раны;
миновзрывные раны;
46
повреждения от ударной волны;
раны, нанесенные шариками или стреловидными элементами.
По виду повреждения тканей различают огнестрельные раны только мягких тканей, мягких тканей и кости, мягких тканей и магистральных сосудов, мягких тканей и магистральных нервов, мягких тканей и внутренних органов.
Огнестрельные переломы бывают полные и неполные. Неполные переломы это огнестрельные сквозные или краевые ранения губчатых участков кости (мета-физа или эпифиза).
Переломы костей диагностируются обычно легко, если они полные, по деформации сегмента конечности и патологической подвижности в месте перелома.
При любом ранении фельдшер ФАП, хирург ЦРБ обязаны исключить возможность повреждения магистральных сосудов, так как пренебрежение этим правилом может быть причиной запоздалой диагностики ишемии вследствие повреждения сосуда и прекращения магистрального кровотока. Ранние симптомы нарушения магистрального кровотока похолодание дистальных отделов конечности (в сравнении со здоровой) и отсутствие пульса на магистральных артериях дистальнее места перелома.
По протяженности и отношению к полости различают раны слепые, сквозные, касательные, непроникающие (в полость тела или органа) и проникающие.
Очень важно деление ран на проникающие и непроникающие.
По отношению к черепу проникающими считаются раны, если повреждается твердая мозговая оболочка.
Раны при переломе основания черепа через переднюю и среднюю черепные ямки всегда проникающие при них велика опасность менингита, и поэтому с профилактической целью надо вводить антибиотики уже там, где этот диагноз поставлен (начиная с ФАПа).
По отношению к плевральной полости рана считается проникающей, если повреждена париетальная плевра. При ранениях шеи рана может проникать в плевральную полость, и при повреждении крупного сосуда такое ранение сопровождается гемотораксом.
При проникающем ранении груди существует большая опасность возникновения такого осложнения, как пневмоторакс. Поэтому на проникающую рану груди надо накладывать на ФАПе «герметизирущую», повязку. Но поскольку на ФАПе трудно установить, проникает рана в плевральную полость или не проникает, то целесообразно принять допущение, что любая рана груди проникает в плевральную полость, поэтому на любую рану груди на ФАПе надо накладывать герметизирующую повязку.
По отношению к животу рана считается проникающей, если повреждена пери-стальная брюшина. Абсолютными признаками проникающего ранения в живот являются выпадение из раны кишечной петли или сальника, истечение из раны желчи или кишечного содержимого, а также признаки перитонита при ранении холодным оружием (при огнестрельном ранении омертвение кишечной стенки может быть и при непроникающем ранении в живот за счет действия ударной волны).
Трудно бывает установить, проникает рана в живот или нет, если нет признаков перитонита. Это затруднение бывает и на операции первичной хирургической обработки раны. В определенных ситуациях (большой поток пораженных) можно во время ПХО раны «посмотреть», указательным пальцем, проникает рана в живот или не проникает. В обычной обстановке это недопустимо делать, так как пальцем может быть повреждена перистальная брюшина и непроникающее ранение может быть тогда названо проникающим, что имеет значение для судебного медика при определении тяжести повреждения.
Рана может быть проникающей и непроникающей и по отношению к полости от-
47
дельно взятого органа. Например, ранение может быть проникающим в полость предсердия или желудочков и непроникающим. И то, и другое ранения могут быть причиной накопления крови в сердечной сорочке и тампонады сердца. Но если рана не проникает в просвет сердца, то просто пункция перикарда и удаление крови из его полости может быть спасительным мероприятием для больного в критической ситуации, когда симптомы тампонады сердца налицо, а условий для выполнения торакоэктомии нет.
Рана может быть проникающей и непроникающей и по отношению к желудку и кишечнику. Во время лапароцентеза или диагностической минилапаротомии такое непроникающее ранение может быть не найдено. Хирург не сделает положенной широкой лапаротомии, не обнаружит непроникающей раны или участка десе-розации желудка и кишки, не перитонизирует этот десерозированный участок, а после операции к месту повреждения серозы подпаяется сальник или кишечная петля и может возникнуть кишечная непроходимость.
Очень важно установить, проникает ли рана поясничной области в почку (просвет чашечки или лоханки). Если проникает, то моча через "рану вытекает в околопочечную клетчатку и может быть флегмона околопочечного клетчаточного пространства. В лучшем случае возникают асептический воспалительный процесс и рубцовое сморщивание почки. Поэтому каждому пострадавшему с ранением поясничной области надо исследовать мочу (даже на ФАПе). Кровавое окрашивание мочи говорит о проникновении раны в почку и лоханку. В условиях районной больницы каждому пострадавшему с возможным повреждением почек надо сделать микроскопический анализ даже неокрашенной кровью мочи. Наличие в моче неизмененных эритроцитов говорит о проникновении раны в почку и требует непременной люмботомии, ревизии почки, зашивания раны на ней и дренирования околопочечной клетчатки.
Рана может быть проникающей и непроникающей и по отношению к просвету сосуда. Непроникающие ранения его могут быть причиной последующего тромбоза и необратимой ишемии.
Очень важно хирургу ЦРБ помнить, что проникающие ранения желудка и кишечника всегда бывают сквозными, так как ранящий предмет (пуля, осколок, нож) вначале сближает переднюю и заднюю стенки, а потом проходит их насквозь. Если рана идет в сторону желудочной или кишечной стенки, лишенной серозы (между серозными листками на малой кривизне желудка или на брыжеечном крае кишечной трубки, то признаком) наличия там выходной раны будет гематома, даже небольшая. Надо рассечь над гематомой брюшину, убрать.гематому, найти выходную рану на десерозированном месте и зашить ее.
К сожалению, пренебрежение этим правилом бывает причиной тяжелых ошибок хирурга, заканчивающихся перитонитом и смертью больного.
Характеристика повреждений при огнестрельных ранах в зависимости от вида ранящего снаряда
Характеристика раны от снаряда (пули) с низкой скоростью полета (до 700 м/сек). Такая пуля обладает относительно устойчивым характером движения, поэтому ее кинетическая энергия тканям передается равномерно по ходу движения. Раневой канал таких ран часто довольно прямой и величина выходного отверстия ненамного превышает входное. Тяжесть ранения определяется повреждением костей, сосудов, жизненно важных органов.
Высокоскоростные снаряды (скорость более 700 м/сек) имеют неустойчивый характер движения, особенно при прохождении тканей. При попадании в ткани свою кинети-
48
4 -
ческую энергию они передают тканям очень быстро (эффект взрыва), поэтому при сквозных ранениях выходное отверстие значительно больше входного, а при слепых ранениях рана похожа на кратер образуется дефект тканей с большой массой нежизнеспособных тканей по ходу раневого канала (зона первичного травматического некроза). Значительно больше по размерам и зона молекулярного сотрясения, кровоизлияние по межмышечным пространствам распространяется далеко за пределы раневого канала.
Ввиду «неустойчивости», при движении ранящий снаряд (пуля), встречая на своем пути ткани большего сопротивления (кость, например), легко изменяет направление своего полета, поэтому раневой канал у снарядов с высокой и сверхвысокой скоростью полета не соответствует линии, соединяющей входное и выходное отверстия. И еще, встречая на своем пути кость, снаряд с высокой скоростью полета разрушает ее на множество мелких осколков, и каждый из них, получая от снаряда часть его кинетический энергии, становится самостоятельным (вторичным) ранящим снарядом. Кроме того", сама пуля (осколок) с высокой скоростью полета, встречая на своем пути препятствие (кость), разрушается на множество разнокалиберных осколков, каждый из которых уже является самостоятельным ранящим снарядом. Все это обусловливает значительно большие повреждения от пуль и осколков, обладающих высокой и сверхвысокой скоростью полета.
Осколочные раны характеризуются множественностью, различными по величине входными отверстиями, эти раны часто слепые. При высокой начальной скорости полета осколка рана имеет вид конуса, направленного в глубину. С осколками при наземных взрывах часто попадают в рану инородные тела, земля. Потому увеличивается опасность инфекционных осложнений.
От ударной волны возникают часто тяжелые повреждения при сохранении цел*}-сти кожи или раны, представляющие собой обширный дефект разнообразной конфигурации. Часто сопутствуют повреждения внутренних органов груди и живота, сотрясения и ушибы головного мозга, баротравма.
Миновзрывные ранения характеризуются тяжелым разрушением стоп и голеней с множественными повреждениями костей и суставов стоп, голеностопного сустава и нижних частей берцовых костей, обширными отслойками кожи и разрушением мышц не только стоп, но и всей голени.
Из-за сопутствующей ударной волны могут иметь место тяжелые закрытые повреждения органов груди, живота, головного мозга, сосудов.
Раны от вторичных осколков (осколки от боевой техники, окружающих предметов). Эти раны похожи на осколочные, но вторичные осколки могут быть рентгено-негативными (например, дерево, стекло), поэтому не видны на рентгенограммах.
Зоны раневого канала и фазы раневого процесса
Каждая сквозная рана имеет входное и выходное отверстия и собственно раневой канал. Он у снарядов, имеющих низкую скорость полета, часто соответствует линии, соединяющей входное и выходное отверстия. Раневой канал высокоскоростного снаряда не обладает такой прямолинейностью из-за малой устойчивости направления полета в тканях, особенно при встрече с более плотными тканями.
Сам раневой канал не представляется полостью, а заполнен разрушенными тканями (мертвыми), инородными телами, кровью. Вокруг раневого канала зона контузии, ее еще называют зоной первичного некроза. Это зона погибших тканей. Она обязательно отторгается через нагноение, если не будет удалена во время операции
49
Хирургия
50
первичной хирургической обработки. При ранении снарядами с низкой скоростью полета эта зона бывает небольшой (доли миллиметра), особенно если снаряд на излете и имеет малую кинетическую энергию. Поэтому такие раны, если нет значимого микробного загрязнения, могут зажить без осложнений. При ранении высокоскоростными снарядами эта зона значительно больше, поэтому должна быть обязательно иссечена.
Вокруг зоны контузии (первичного некроза) расположена зона коммоции (молекулярного сотрясения). Морфологически она характеризуется кровоизлиянием, внутри- и внеклеточным отеком. Ткани зоны молекулярного сотрясения находятся после ранения как бы в состоянии парабиоза. Их судьба зависит в первую очередь от состояния кровоснабжения (степени гипоксии) поврежденного сегмента и зоны сотрясения в частности. Потому эта зона может стать нежизнеспособной (некротизироваться вторично) при повреждении крупных сосудов, при недостаточной иммобилизации поврежденного сегмента и, как следствие этого, длительного сосудистого спазма, 'при нарушениях кровообращения вследствие шока и кровопотери. Вот почему на судьбу зоны молекулярного сотрясения отрицательно влияют наложенный жгут, внутрикостная анестезия под жгутом и операция первичной хирургической обработки под жгутом; перевязка, казалось бы, малозначимых крупных артериальных ветвей для остановки кровотечения (перевязка на протяжении), недостаточная терапия шока и кровопотеря. Вот почему так эффективна и профилактика гнойных осложнений ран гипербарическая оксигенация и борьба с отеком простым поднятием поврежденной конечности.
Фельдшер и хирург должны знать фазы раневого процесса, поскольку это имеет значение для некоторых их действий. Первая фаза фаза эксудации (или ее еще называют фазой воспалительного периода). Она продолжается от 2 до 4 суток и характеризуется последовательно переходящими следующими процессами:
спазм сосудов в зоне повреждения, обеспечивающий гемостаз (остановку кро вотечения);
выпадение из сгустка фибринной пленки, которая является первым барье ром, закрывающим рану (при снятии повязки эта пленка повреждается, поэтому без необходимости перевязки делать не надо);
выпадение из разрушенной ткани медиаторов воспалительного процесса (ги- стамин, серотинин), которые приводят к расширению сосудов и замедлению кро вотока в зоне ранения;
выхождение лейкоцитов из сосудистого русла, они образуют лимфоцитар- ный вал и осуществляют фагоцитоз бактерий и крупных белковых осколков. Лим- фоцитарный вал является защитным барьером, разделяющим в ране живое и мер твое;
лизис мертвых тканей ферментами организма и ферментами бактерий;
появление грануляций. Грануляции это клубочки растущих сосудов. За полняя рану из глубины, они обеспечивают ее заживление.
Гранулирование открывает вторую фазу раневого процесса фазу регенерации (или по-другому ее называют фазой дегидратации). Клинически она проявляется спадением отека поврежденного сегмента, что заметно по появлению продольных морщин на коже и уменьшению объема (окружности) сегмента. Очень целесообразно на поврежденный сегмент после первичной хирургической обработки раны наложить «нитку Мельникова». Это плотно завязанная на определенном уровне сегмента любая нить, фиксированная к коже лейкопластырем. Если затем она «врезается» в ткани, значит отек нарастает. Если, наоборот, нить ослабевает, то отек спадает. Поэтому мы рекомендуем контролировать динамику отека поврежденного сегмента не только при подозре-
нии на анаэробную инфекцию, но и после первичной хирургической обработки любой раны.
В фазу регенерации продолжается образование грануляций (гранулирование). В растущих грануляциях созревает рубцовая ткань (фиброплазия), которая подтягивает друг к другу края раны (контракция), помогая закрытию ее. Поэтому если рану можно свести швом (не стянуть, а свести), то она может самостоятельно зажить без зашивания. Гранулирование обеспечивает и другой важный процесс фазы регенерации эпителизацию раны. Эпителизация начинается, как только растущие грануляции из глубины раны доходят до росткового слоя эпителия. Эпителий, получая питание от сосудов грануляций, нарастает на них со скоростью до 0,5 мм в сутки. Кромка раны, дающая рост эпителия, называется фронтом эпителизации.
Но эпителий нарастает лишь на молодые, ярко-красные грануляции. При разрастании в них рубцовой ткани (обеспечивающей контракцию раны) грануляции не дают должного питания для эпителия и рост его замедляется, а потом прекращается. Рана становится незаживающей язвой. Для ее закрытия необходимо хирургическое вмешательство.
Наоборот, при необширной ране, ране, сведенной швами, после первичной хирургической обработки фиброплазия и эпителизация обеспечивают заживление раны. Естественно, гранулирование, фиброплазия и эпителизация проходят быстрее, и рана заживает быстрее при хорошем кровоснабжении зоны ранения. Это надо учитывать хирургу при определении срока снятия швов после первичной хирургической обработки и после плановых операций. Так, если после струкэктомии швы можно снять на 45 день без опасности расхождения краев раны, то после наложения швов на стопе их надо снимать на 1214 день, а у пожилых и стариков и еще позднее на 1516 день.
И наконец, третья фаза раневого процесса фаза функциональной адаптации это фаза реабилитации поврежденного сегмента, органа. Она может продолжаться длительно, особенно после тяжелых ранений костей и суставов.
Судьба течения раневого процесса во многом определяется присоединением инфицирования ее. Инфицирование нарушает закономерности названных фаз и процессов.
Не надо (еще раз обращаем внимание) путать понятия микробное загрязнение раны (оно обязательно бывает при любом ранении первичное сразу в момент ранения, вторичное попадание микробов в рану потом, при оказании помощи, перевязках) и инфицирование ее. Инфекция раны это патологический процесс, вызванный развитием микробов. А развитию их способствуют сгустки крови, мертвые ткани, количество попавших в рану микробов (если больше 100 тыс. на грамм ткани, то агрессивность их преобладает над защитными силами организма), определенные ассоциации бактерий (например, стафилококки и кишечные палочки), плохая аэрация раны и плохой отток раневого отделяемого, гипоксия тканей из-за повреждения сосудов, кровопотери и шока. И наконец, инфицирование раны определяет и общее состояние организма до ранения.
Из всего вышесказанного вытекают и общие принципы лечения ран:
остановка кровотечения желательно приемами, не нарушающими магистраль ный кровоток (профилактика кровопотери и шока);
закрытие ран повязкой (предупреждение боли и загрязнения);
иммобилизация поврежденного сегмента (предупреждение боли и шока, со судистого спазма, раннего вторичного кровотечения);
раннее использование препаратов, консервирующих рану (замедляющих разви тие в ней микроорганизмов);
51
раннее использование антибиотиков (их надо начинать вводить уже на фель дшерско-акушерском пункте и до начала первичной хирургической обработки в рай онной больнице);
ранняя и полноценная операция первичной хирургической обработки раны.
Первичная хирургическая обработка раны (ПХО)
По срокам выполнения различают раннюю, отсроченную и позднюю ПХО. Ранняя ПХО и отсроченная ПХО выполняются в ране, когда нет признаков воспаления (нет еще отека краев раны, сукровичного отделяемого), и она рассчитана на заживление раны без осложнений; поздняя ПХО выполняется в ране, когда есть общие и местные признаки воспаления (отек, сукровичное отделяемое), и она рассчитана на предупреждение тяжелых инфекционных осложнений.
По канонам военно-полевой хирурги р'анняя ПХО выполняется в первые 24 часа после ранения; отсроченная до 48 часов, если проводились мероприятия по профилактике инфекционных осложнений; поздняя после 24 часов, если не вводились антибиотики, и после 48 часов, если вводились антибиотики для профилактики инфекционных осложнений.
В настоящее время в связи с внедрением в хирургию консервантов ран эти сроки удлиняются до 34 суток.
Операция первичной хирургической обработки раны не выполняется при шоке (но если она не включает в себя остановку наружного или внутреннего кровотечения). При обширных разрушениях конечностей первичная хирургическая обработка с формированием культи производится одновременно с выведением из шока.
ПХО можно не делать при сквозных ранениях конечностей, если нет большого разрушения тканей (пуля с низкой скоростью полета), повреждения сосудов, нервов, кости; при сквозных и слепых ранениях груди, если нет внутреннего кровотечения, открытого и нарастающего пневмоторакса. Это допущение особенно рационально при одновременном поступлении большого числа пострадавших. В благоприятной обстановке ПХО надо делать, если она по травматичности не будет тяжелее самого ранения. Но если обработка не выполнена, то проводится интенсивная антибактериальная терапия, и хирург пристально наблюдает раненого. При малейших признаках инфицирования раны (температура, нарастание отека, появление болей в ране) немедленно выполняется поздняя первичная хирургическая обработка.
В условиях районной больницы операцию первичной хирургической обработки раны целесообразно выполнять или в экстренной операционной (открытый перелом, обширные ранения, огнестрельные ранения, размозжения и отрывы конечностей), или в чистой перевязочной (раны мягких тканей без повреждения крупных сосудов, нервов и внутренних органов). Планируя работу функциональных помещений отделения, хирург должен предусмотреть помимо экстренной операционной, где выполняются операции по поводу острых заболеваний органов живота, возможность оперирования в чистой перевязочной. Поэтому эта комната должна быть большой, чтобы там могли быть размещены операционный стол, столы для стерильного материала, наборы инструментов в параформалиновых оксикаторах. В этой перевязочной операционной можно предусмотреть и выведение пострадавших из шока, выполнение диагностических и малых лечебных манипуляций (торакоцентез, пункция плевральной полости, лапароцентез, диагностическая лапаротомия, наложение скелетного вытяжения, люмбальная пункция, туалет ран, транспортная иммобилизация перед эвакуацией пострадавшего на этап специализированной помощи, репозиция переломов лучевой кости в типичном месте и
52
переломе-вывихов голеностопного сустава, наложение гипсовой повязки). Нецелесообразно все это выполнять в экстренной операционной из-за возможного загрязнения ее пострадавшим с улицы и возможного загрязнения ее при экстренных полостных операциях. Конечно, первичная хирургическая обработка ран груди и живота, головы должна проводиться в операционной.
Условия выполнения операции ПХО
Непременными условиями ПХО должны быть полное обезболивание и тщательное отмывание самой раны от грязи перед ПХО. Второе без первого выполнить должным образом просто невозможно. Местная инфильтрационная анестезия не обеспечивает также релаксации мышц и широты оперативного доступа для тщательного выполнения всех элементов ПХО. Под местной анестезией 0,25%0,5% раствором новокаина можно выполнить ПХО ран, не подлежащих госпитальному лечению (раны, не проникающие глубже собственной фасции). Анализ материала клиники показал, что при обработке ран под местной анестезией первичное нагноение возникало в 5 раз чаще, чем при обработке под наркозом.
Какие же виды обезболивания следует предпочесть в районной больнице? Все зависит от опыта работающего там врача-анестезиолога. Конечно, лучшим обезболиванием является наркоз. Но из-за невозможного, порой даже минимального, обследования экстренно поступившего больного в условиях ЦРБ ограничены возможности ингаляционного периода с интубацией и релаксацией мышц. И это является одним из препятствий выполнения полной и исчерпывающей ПХО при открытых переломах в условиях ЦРБ.
Мы не рекомендуем для ПХО ран конечностей, повреждений кисти, стопы, открытых переломов и вывихов прибегать к внутрикостному обезболиванию, так как это требует наложения жгута, который, с одной стороны, ограничивает время операции, а с другой усиливает ишемию тканей, а следовательно, увеличивает возможность инфекционных осложнений.
В условиях ЦРБ целесообразно отдавать предпочтение проводниковой анестезии. Она с добавлением других неопасных для экстренного больного приемов анестезиологического пособия обеспечивает полное обезболивание при операциях на ключице, всей верхней конечности, на стопе, голени и коленном суставе. Надключичный способ проводникового обезболивания показан при операциях на плечевом суставе и плече, локтевом суставе, предплечье и кисти.
Использование проводниковой анестезии при первичной хирургической обработке ран
Подмышечный способ блокады показан при операциях на локтевом суставе, при операциях на предплечье и кисти.
Блокада длинных ветвей плечевого сплетения на уровне локтевого сгиба показана при оперативных вмешательствах на нижней трети предплечья и кисти. Она используется, в основном для дополнения обезболивания при неудачах высоких способов блокад и с целью увеличения их эффективности.
Проводниковая блокада на уровне лучезапястного сустава и кисти показана при туалете раны кисти и операции на пальцах и кисти.
Блокада седалищного и бедренного нерва показана при операциях на голени, голеностопном суставе и стопе.
53
54
Проводниковая блокада в подколенной ямке показана при небольших операциях на голени и стопе, а также как дополнение обезболивания и с целью увеличения эффективности при высоких способах блокады.
Проводниковая блокада на уровне голеностопного сустава показана при операциях в пределах стопы и пальцев и для дополнительного обезболивания с целью увеличения эффективности при высоких способах блокады.
Противопоказанием для выполнения проводникового обезболивания являются детский возраст, неустойчивость психики больного, кожные заболевания, воспалительные процессы в области вкола иглы.
Премедикация должна выполняться обязательно. За 15 минут до начала анестезии больной получает внутрь 250 мг мемепробомата, 100 мг димедрола и 100150 мг этаминола натрия или другого снотворного барбитурового ряда. Барбитураты повышают примерно в 4 раза устойчивость организма на случай передозировки местного ана-естетика.
Надо обратить внимание на то, что глубокая седация затрудняет восприятие анес-" тезируемым парастезии, а значит, лишает врача ориентации подведения иглы к нерву. Поэтому целесообразно проводить легкую премедикацию до блокады, а после ее выполнения, для углубления седации, можно использовать дроперидол (22,5 мл в/в).
Для проводниковой анестезии используют новокаин, дикаин, лидокаин, триме-каин.
Новокаин необходимо применять в виде 2% раствора. 1% раствор может быть использован лишь на уровне лучезапястного сустава, пальцев кисти и нижней трети голени. Надо учитывать, что новокаин разрушается при повторной тепловой стерилизации. Скрытый период действия новокаина 1218 минут, продолжительность действия 11,5 часа. Допустимые дозы: 500 мг новокаина без адреналина, 1000 мг с адреналином.
Дикаин по стойкости примерно равен новокаину, в 10 раз его токсичнее и в 12 раз сильнее, поэтому может применяться в более низких концентрациях (0,15%0,25%). Скрытый период у дикаина 1540 минут, продолжительность действия 56,5 часа. Максимально допустимая доза 2,5 мг/кг веса (200 мг с адреналином и без него).
Лидокаин наиболее распространенный анестетик для проводниковой анестезии. Используется и раствор. Он в 1,5 раза токсичнее и в 3 раза сильнее новокаина. Скрытый период действия 58 минут, продолжительность действия 35 часов. Лидокаин не дает аллергических реакций. Максимально допустимая доза без адреналина 300 мг, с адреналином 1000 мг.
Тримекаин (медокаин) родственный в химическом отношении лидокаину. Он переносит и повторное автоклавирование. В 1,5 раза токсичнее новокаина и в 1,8 раза сильнее его. Скрытый период 69 минут, продолжительность действия 2,53 часа. Максимальная разовая доза 600 мг, с адреналином 1000 мг.
Адреналин добавляют к раствору местного анестетика для уменьшения скорости всасывания препарата (пролонгирования действия и уменьшения токсичности). По этой причине возрастает скрытое время действия анестетика. Адреналин используют в концентрации 1:200000. Ее получают путем добавления при пользовании иглами диаметров 0,70,9 мм одной капли официального раствора адреналина 1:1000 к 10 мл раствора анестетика. Адреналин, ввиду возможного окисления, добавляют к раствору анестетика непосредственно перед употреблением.
Но адреналином из-за опасности некроза тканей пользоваться не следует.
Витамин В, усиливает действие местных анестетиков. Его добавляют по 3060 мг в виде бромистой или 2550 мг хлористой соли (соответственно 1 мл 3% или 6% раствора первого препарата или 2,5 мл 5% раствора второго).
Осложнения от проводниковой анестезии
По характеру возникновения они могут быть неспецифическими (встречаются при различных видах блокад) и специфическими (возникают при определенных видах первичной анестезии). К первым относятся общие и местные токсические реакции, аллергические реакции и повреждения нервов; ко вторым пневмоторакс при подключичной анестезии, блокада диафрагмального нерва.
Общая токсическая реакции возникает вследствие передозировки анестетика или ошибочного введения его внутрисосудисто. В первом случае реакция развивается через 1015 минут после введения препарата, во втором сразу в процессе выполнения блокады. Первым симптомом этого осложнения является жалоба больного на головокружение. Индивидуальная передозировка местного анестетика может наблюдаться у ослабленных больных, в частности, при шоке.
При легкой степени токсической реакции (небольшое возбуждение, бледность кожных покровов) не требуются какие-то специальные меры, исключая ингаляцию кислорода.
При средней степени токсической реакции (бледность, тахикардия, гипертен-зия, двигательное возбуждение), помимо ингаляции кислорода, применяют внутривенное введение малых доз барбитуратов. Препаратом выбора является этами-нал натрия (нембутал). Его вводят в виде 5% раствора 510 мл. При отсутствии такового вводят гексенал или тиопентал натрия (150200 мг).
При тяжелых токсических реакциях (судороги, цианоз, гипертермия) проводят дезинтоксикационную терапию (10% раствор глюкозы, физиологический раствор, полиглюкин, гемодез) в сочетании с форсированным диурезом, ингаляциями кислорода, а при выраженном нарушении внешнего дыхания искусственную или вспомогательную вентиляцию легких.
В профилактике аллергической реакции на местный анестетик ведущее значение имеют анамнестические данные. В лечении основными являются антигиста-минные препараты (димедрол, супрастин, тавигил), кальций (хлористый и глюко-нат), аскорбиновая кислота и др.
Профилактика механических повреждений нервов это недопущение эндонев-ральных инъекций, но, кроме того, и применение минимально допустимых концентраций анестетика для новокаина это 2% раствор, для тримекаина 1,5%, для лидокаина 1%, для дикаина 0,25%.
Специфические осложнения
Пневмоторакс при надключичной анестезии плечевого сплетения. Часто он возникает через несколько часов после блокады. Лечение в большинстве случаев не требуется.
Выключение диафрагмального нерва наблюдается у каждого пятого из числа анестезируемых. Лечение не требуется.
Общие правила выполнения проводниковой анестезии
1. Следует инъецировать раствор анестетика как можно ближе к нерву. Это достигается путем получения парастезии при введении иглы.
2. Необходимо избегать эндоневральных инъекций, а при таковых вводить неболь-
55
шие объемы раствора анестетика (35 мл) и медленно. Остальное количество раствора инъецировать параневрально.
Избегать внутрисосудистых инъекций, для чего по ходу блокады надо прово дить аспирационную пробу потягивание поршня в обратном направлении сопро вождается появлением крови в шприце.
С целью нивелировать особенности индивидуальной топографии нерва и «га рантированно», обеспечить анестезию, кончик иглы во время блокады перемеща ется перпендикулярно ходу нерва. Раствор анестетика вводят веерообразно.
Концентрацию адреналина в растворе анестетика 1:200000 считать оптимальной. Адреналин к раствору анестетика добавлять непосредственно перед выполнением блокады.
Строго соблюдать концентрации, максимально допустимые дозы препаратов для анестезии.
Иглы для проводниковой анестезии должны быть острыми и заточенными под углом 1560°.
Место введения иглы через кожу желательно анестезировать внутрикожным введением анальгина.
Техника проводниковой анестезии в области лучезапястного сустава
Больной лежит на столе, кисть и предплечье обрабатываются антисептиком, как для операции. На передней поверхности предплечья на уровне проксимальной поперечной складки лучезапястного сустава вводится анестетик к локтевому и срединному нерву. Место вкола иглы для блокады срединного нерва определяется пересечением проксимальной складки запястья с ульнарным краем сухожилия лучевого сгибателя кисти. На глубине 0,60,7 см под собственную фасцию вводится 5 мл раствора анестетика.
Точка вкола иглы для блокады локтевого нерва находится при пересечении проксимальной складки запястья с радиальным краем сухожилия локтевого сгибателя кисти, иглу направляют под собственную фасцию и под сухожилие, куда веерообразно вводят 45 мл раствора анестетика. С целью блокады тыльной ветви нерва 2 мл раствора инъецируют в подкожную клетчатку в область передней поверхности головки локтевой кости, для чего иглу приходится вводить глубже примерно на 1 см.
Лучевой нерв анестезируют в лучевой ложбинке («табакерке») на уровне проксимальной складки запястья путем подкожной (над собственной фасцией!) инфильтрации 5-7 мл раствора анестетика между сухожилиями. Протяженность ин-фильтрационной «браслетки» 33,3 см от сухожилия короткого разгибателя и длинного абдуктора большого пальца, с одной стороны, до длинного разгибателя большого пальца с другой.
Надключичная блокада плечевого сплетения
Положение больного на спине. Под голову и лопатки подкладывается подушка, моделированная соответственно шейному лордозу. Голова чуть запрокинута и отведена в противоположную сторону. Цель такой укладки максимальное расслабление мускулатуры шеи для прощупывания 1-го ребра и подключичной артерии. Латерально и в непосредственной близости от нее на 1 см выше края ключицы вводится игла в направлении 1 ребра (А Ю. Пащук, 1977). Признаком правильного введения иглы служит ее
56
т
колебания синхронно пульсу. При проколе фасциального влагалища сплетения (ощущение провала иглы, щелчка) дальнейшее перемещение иглы должно быть весьма осторожным. При получении парастезии непременного условия успеха проводникового обезболивания проводят инъекции 20 мл раствора анестетика.
В случае неполучения парастезии иглу подтягивают, затем вводят на 12 мм латерально и кзади от первоначального вкола по проекции первого ребра. Раствор анестетика инъецируют только по получении парастезии. Целесообразно введение всего количества анестетика в параневральное пространство из двух точек.
При низком АД, когда не удается прощупать пульсацию подключичной артерии, место для вкола иглы выбирается на 1,5 см латерально от бокового края гру-диноключичнососковой мышцы.
Точка вкола игла на шее может быть определена еще одним приемом. Проводится биссектриса угла, образованного ключицей и наружным краем кивательной мышцы, из середины ключицы восстанавливается перпендикуляр. Его пересечение с биссектрисой угла и будет искомой точкой введения иглы для анестезии плечевого сплетения. Игла вводится снаружи кнутри под углом 45° к фронтальной (наружной больной лежит) плоскости до упора ее в поперечный отросток шейного позвонка. Кончик отводится от него назад на 23 мм. Вводится 5060 мл 1% раствора лидокаина или 5060 мл 1% раствора новокаина. При правильном введении препарата больной должен ощущать парастезию по внутренней поверхности плеча и предплечья.
Мы рекомендуем именно этот прием анестезии плечевого сплетения, так как при его выполнении почти исключается возможность повреждения купола плевры и крупных сосудов.
Подмышечная блокада плечевого сплетения
Положение больного на спине с отведенной в плечевом суставе под прямым углом и ротированной кнаружи конечностью. На уровне прикрепления к плечевой кости большой грудной мышцы и широкой мышцы спины накладывается жгут из резиновой трубочки. Точка вкола иглы определяется в подмышечной впадине по месту пульсации подмышечной артерии непосредственно над головкой плечевой кости. Игла вводится перпендикулярно оси плечевой кости. Признаком прокола иглой фасциального влагалища служат щелчок и проваливание иглы. Необходимо стремиться получить парастезию. Иглой манипулируют из одного кожного прокола. Анестезирующий раствор объемом не менее 40 мл следует размещать спереди от подмышечной артерии и сзади. Жгут снимается через 35 минут после введения анестезирующего раствора.
Проводниковое обезболивание пальцев
Это наиболее распространенный вид проводниковой анестезии, техника которой широко известна.
У основания пальца дистальнее наложенного жгута с тыльной его стороны вводят иглу, надетую на 5-миллилитровый шприц (наложение жгута необязательно, если к раствору добавлен адреналин). Введением раствора обезболиваются кожа и подкожная клетчатка. Затем, проводя иглу поочередно по латеральной стороне основной фаланги пальца, перпендикулярно его поверхности, вводят раствор в клетчатку и анестезируют проходящие в этом месте пальцевые нервы. Используют 58 мл 1% раствора новокаина.
57
В настоящее время применяют модификацию метода, когда 5 мл 1% раствора вводят в межпальцевые промежутки.
При выполнении проводниковой анестезии пальца допускается ряд ошибок, а именно, упускается из виду, что:
палец иннервируется 4 нервами, 2 из которых идут по волярнобоковым по верхностям и 2 по тыльнобоковым;
тактильно-болевая иннервация велярных участков кожи пальцев и кисти пред ставлена насыщеннее, чем тыльных;
имбибиция тканей раствором анестетика тем болезненней, чем она ближе расположена к очагу воспаления;
ацидоз воспаленных тканей понижает эффективность анестезирующего пре парата;
длительный вазоконстрикторный или гидравлический турникет чреват опас ностью некроза пальцев.
Блокада седалищного нерва
Больной лежит на здоровом боку. Анестезируемая конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах по углом 4560°. От верхушки большого вертела проводится линия в направлении задней нижней ости подвздошной кости, из середины которой в каудальном направлении восстанавливается перпендикуляр длиной в 45 см. Иглу вкалывают перпендикулярно фронтальной плоскости больного до получения парастезии или соприкосновения с костью. При надобности иглу подтягивают и вводят приблизительно на 0,5 см латерально или медиально от первоначального вкола. Получение парастезии обязательно. Вводят 2025 мл раствора анестетика.
Техника блокады не изменяется, если больной лежит на животе.
Положение больного на спине. Ногу, если возможно, слегка сгибают в тазобедренном суставе, подкладывая валик под коленный сустав. Определяют задний край дис-тального отдела большого вертела. В этом месте длинную иглу проводят во фронтальной плоскости на глубину 710 см до соприкосновения с наружной поверхностью седалищного буфа. Иглу подтягивают на 0,51 см и вводят 2025 мл раствора анестетика.
Блокада бедренного нерва. Больной лежит на спине. Пальпируют бедренную артерию. Латерально, в непосредственной близости от нее на расстоянии 1,52 см от паховой связки вводят иглу перпендикулярно фронтальной плоскости. После прокола поверхностной фасции бедра иглу продвигают внутрь до прохождения под-вздошногребешковой фасции. Раствор анестетика (10 мл) вводят веерообразно, латерально от артерии, преимущественно под подвздошногребешковую фасцию.
Блокада наружного нерва бедра. Место вкола иглы определяют под пупартовой связкой, отступя на 1,5 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости. 5 мл раствора анестетика инфильтруют подкожную клетчатку параллельно связке на участке 3,54 см, 35 мл раствора анестетика вводят субфасциально.
Блокада запирательного нерва. Точка вкола располагается на 1,5 см ниже пупартовой связки по линии, расположенной на 3 см кнутри от бедренной артерии и на 3 см кнаружи от лонного бугорка. Иглу вводят под углом 60° к фронтальной плоскости до контакта с костью. Затем ее несколько подтягивают и направляют вглубь под углом 90° к фронтальной плоскости. Определив кончиком иглы верхний край запирательного отверстия, ее дополнительно продвигают вглубь на 1,01,5 см. При получении парастезии вводят 1520 мл раствора анестетика. Если парастезию получить не удается, то
58
кончик иглы после предварительного подтягивания перемещается на 0,5 см кнутри или латерально от места первоначального вкола.
Проводниковая анестезия в области подколенной ямки
Больной лежит на животе. Голень поднята строго вверх. Пальпируются ограничивающие верхний угол подколенной ямки сухожилия двуглавой и полуперепончатой мышц бедра. Место вкола иглы определяют, на 11,5 см отступя от этого угла. Иглу направляют строго вертикального на глубину в 12 см после прокола фасции. Стремятся получить парастезию (иррадиация в области пятки или подошвенной поверхности стопы). При надобности иглу подтягивают и вкол повторяют, в веерообразном направлении поперечно ходу нерва инъецируют 58 мл раствора. После блокады болыдеберцового нерва анестезируют общий малоберцовый нерв, для чего иглу после частичного извлечения направляют под углом, открытым кнутри в 3045° от фронтальной плоскости. У края сухожилия двуглавой мышцы бедра на глубине 1 см от подколенной фасции обнаруживают нерв, о чем свидетельствует парастезия в области тыла стопы пятого пальца. На блокаду расходуется 58 мл раствора анестетика.
При показаниях из первоначального вкола путем подкожной инфильтрации длиной 5 см в поперечном направлении анестезируются конечные ветви заднего кожного нерва бедра.
Подкожный нерв голени (Н. 8арпепш) анестезируется путем поперечной подкожной подфасциальной инфильтрации от заднего края медиального мыщелка бедра к середине надколенника. На эту блокаду расходуется 10 мл раствора. В целом на проводниковую анестезию на уровне подколенной ямки расходуется 3040 мл раствора.
Проводниковая анестезия в нижней трети голени
Для блокады подкожно расположенных нервов на расстоянии 1012 см выше верхушки внутренней лодыжки делается поперечная инфильтрация клетчатки (так называемый «браслет»). У места пересечения его с внутренним краем Ахиллова сухожилия иглу вкалывают на глубину 34 см в направлении малоберцовой кости и инъецируют 57 мл раствора анестетика, им блокируют большеберцовый нерв. Место вкола иглы для блокады глубокой ветви малоберцового нерва определяется в точке пересечения «браслета» с наружным краем сухожилия передней большебер-цовой мышцы. Иглу проводят перпендикулярно оси голени в направлении межкостной мембраны. Инъецируют 57 мл раствора анестетика. Всего на блокаду в нижней трети голени расходуется 3040 мл раствора.
Выбор обезболивания на нижней конечности
При определении блокируемых нервов для выполнения оперативного вмешательства на нижней конечности учитывают:
1. Зоны кожной иннервации (бедренный нерв несет чувствительность от передней поверхности бедра, передне-внутренней поверхности голени и тыла стопы; седалищный нерв от тыла и боковой поверхности голени, подошвенной поверхности стопы и ее наружного края, а одновременно блокируемый с ним задний кожный нерв бедра от задней поверхности бедра и задней поверхности верхней трети голени; запирательный
59
нерв от внутренней поверхности бедра; наружный кожный нерв бедра от наружной поверхности бедра).
Зона глубокой чувствительности совпадает с кожными зонами, исключая зад нюю и боковую поверхность бедра и область подколенной ямки, иннервируемых седалищным нервом.
Двигательную иннервацию мышц, исключая группу аддукторов бедра, ин- нервируемую запирательным нервом, остальные мышцы получают двигательные волокна от бедренного и седалищного нервов. Поэтому блокада двух последних нервов достаточна для вправления любых переломов костей нижней конечности, исключая верхнюю треть бедра.
Особо следует остановиться на коленном суставе, как расположенном на стыке зон иннервации. Передняя его поверхность иннервируется бедренным, боковая наружным и седалищным, задняя задним кожным, бедренным и седалищным нервами. Поэтому выполнение проводниковой анестезии при вмешательствах на коленном суставе на догоспитальном этапе нецелесообразно ввиду длительности проведения блокад.
Операция первичной хирургической обработки раны
Следует сразу подчеркнуть, что первичная хирургическая обработка (ПХО) это серьезная операция. К сожалению, введение в название операции слова обработка и изображение ее в некоторых учебниках для студентов в виде иссечения кожи под местной инфильтрационной анестезией порождают у молодых хирургов поверхностное отношение к ней. Эту операцию иногда выполняют в перевязочной, не надевая стерильного халата, без помощника и операционной сестры. Она лишь стерильным корцангом подает хирургу необходимые инструменты и шовный материал.
Так 02.08.91 г. в Вашинскую районную больницу Вологодской области доставили 36-летнего мужчину с открытым переломом нижней трети голени и закрытым диафи-зарным переломом обеих костей предплечья. Это был вечер, суббота. Хирург больницы (окончил Ярославский медицинский институт, стаж работы 3 года) выполнил под местной анестезией хирургическую обработку раны (в которой, с его слов, торчала сломанная малоберцовая кость, которую он убрал под кожу) и наложил скелетное вытяжение за пяточную кость. В этой больнице есть врач-анестезиолог, но у хирурга даже не появилась мысль вызвать его для проведения обезболивания. Операция была выполнена без операционной сестры в перевязочной. Можно представить, как она была сделана, если на следующий день больной лежал в спортивных брюках, засученных на поврежденной ноге выше колена (жалко ему и хирургу было разрезать брюки).
Этапы выполнения ПХО
В условиях полного обезболивания подготовка кожи конечности и отмыва ние раны от механических загрязнений.
Рассечение раны, ревизия, анатомический диагноз повреждения, составле ние плана операции.
Выявление и иссечение нежизнеспособных тканей, декомпрессивные фасци- отомии при огнестрельных ранах.
Повторное тщательное отмывание раны, смена стерильного белья.
Восстановление разрушенных анатомических связей.
60
Дренирование раны.
Экономное иссечение краев кожи и закрытие раны.
Подготовка кожи конечности и отмывание раны от механических загрязнений.
К. Рей с соавторами (1971) считали основным источником большинства послеоперационных инфекционных осложнений кожу рук хирурга и кожу больного. Тщательное мытье рук хирурга необходимо еще и потому, что 20-30% перчаток не являются непроницаемыми. Достаточно прокола перчатки иглой в одном месте, чтобы микробы с рук попали в рану. В то же время инфицирование ран с первичным микробным загрязнением происходит в 20 раз чаще, чем чистых, операционных ран (Р. Сгше & К. Роогй, 1973). Поэтому кожа поврежденной конечности должна быть подготовлена к операции так же тщательно, как и руки хирурга. А.А. Девятое с соавторами (1975) показали, что при посеве из раны до обработки кожи антисептиками рост микробов получен у 85% больных, а после обработки лишь у 20%.
Кожа пораженной конечности должна предварительно обезжириваться бензином или мыльными растворами, затем начинается отмывание раствором перекиси водорода, что очищает кожу от крови и грязи. Благодаря пенообразованию происходит освобождение глубоких отделов раны от инородных частиц. Затем кожа осушивается, бреется и повторно отмывается раствором перекиси водорода и фурацилина или их смесью в соотношении 1:10, которая, сохраняя пенообразующее свойство перекиси водорода, позволяет экономить ее. Кожа вновь просушивается стерильным материалом, дважды обрабатывается раствором йодоната, операционное поле закрывается стерильным бельем.
Отмывание раны считается важным элементом хирургической обработки, плэто-му неоднократно повторяется во время операции растворами из резинового баллона под давлением. Необходимость в обильном, тщательном отмывании раны антисептическими растворами под давлением с применением механической очистки обусловлена потребностью в экономном иссечении некоторых тканей, а также тем, что по прошествии 46 часов после травмы микробы, покрываясь защитной пленкой фибрина и скрываясь в различных щелях и карманах раны, становятся недоступными для воздействия парэнтерально введенных антибиотиков. Часть микробов, захваченных лейкоцитами в результате фагоцитоза и не погибших при этом, при разрушении последних могут реинфицировать рану и стать причиной нагноения.
Операционное белье, смачиваясь растворами, применяемыми для отмывания, и соприкасаясь с нестерильной поверхностью стола, становится загрязненным. Для исключения этого во время хирургической обработки конечность укладывается на подставку (шина Белера), которая должна быть закрыта стерильной водонепроницаемой клеенкой. Необходимы неоднократные смены белья по ходу операции, повторные (через 3040 минут) обработки кожи раствором йодоната и смена перчаток. Стерильное белье, применяемое для обшивания краев ран при плановых операциях, смачиваясь растворами, загрязняется содержимым раны и расстерилизовывается. Поэтому при ПХО открытых переломов и обширных ран обшивать края раны нецелесообразно.
Для санитарной обработки нижней конечности больного нами сконструирована надувная медицинская шина (рис. 4.1 ) а. с. 1405838 СССР А 61 С 7/00, 1988. На надутую шину укладывается нога больного. Несмотря на то, что конечность и рана обмываются большим количеством антисептической жидкости, она не растекается, а собирается и удаляется за пределы операционного поля, шины. Это происходит и потому, что промывная жидкость попадает в ограниченное пространство между проксимально-поперечной и продольными составляющими верхней секции. Коническая форма продольных составляющих и большой диаметр цилиндрической поперечной составляющей верхней секции придают голени наклонное положение. Под тяжестью голени в средней секции образуется желоб, переходящий у кромки средней секции в
61
62
сборный пластический карман для промывной жидкости, и оттуда она выводится в заборную емкость.
Рассечение, ревизия, анатомический диагноз повреждения, составление плана операции. Рассечение раны производится, сообразуясь с направлением раневого канала и с учетом потребностей остеосинтеза и восстановительного этапа операции. Иногда выгоднее обнажить перелом типичным доступом, а рану обработать отдельно. При открытом переломе, осложненном повреждением сосудов, доступ осуществляется в соответствии с необходимостью производства сосудистого шва.
При ревизии обращается внимание на характер повреждения мягких тканей и кости, целостность сосудов и нервов, характер отслойки кожи и возможность последующего глухого шва. Учитывая все эти факторы, принимается окончательное решение о возможности восстановительной операции при обширных разрушениях конечности.
Выявление и иссечение нежизнеспособных тканей. При обработке тщательно иссекается имбибированная кровью подкожная клетчатка, а рыхлая соединительная ткань более экономно, только участки загрязнения. Мышечная ткань иссекается при наличии клинических признаков ее нежизнеспособности (изменение окраски, отсутствие рефлекторного сокращения и капиллярного кровотечения при разрезе, потеря эластичности). Лучше иссекать мышцу ножницами и с небольшим избытком, чем оставить ее в ране мертвую.
Обработка кости производится экономно, удалению подлежат только мелкие, не связанные с мягкими тканями костные осколки. Очень бережным должно быть отношение к надкостнице и крупным костным осколкам, что является профилактикой послеоперационных костных дефектов и несращений. Губчатая кость обрабатывается костной ложкой, компактная ножом, кусачками или пилой. Важно удалить участки загрязнения из костно-мозгового канала. Иногда, особенно на голени и предплечье, выгоднее пожертвовать длиной конечности, произведя резекцию концов костных отломков, чтобы создать условия, необходимые для первичного заживления раны, мягких тканей.
Повторное тщательное отмывание раны, смена стерильного белья. После иссечения мягких тканей производится гемостаз, рана вновь отмывается раствором поливалентной смеси антибиотиков или смесью перекиси водорода с фурацилином в соотношении 1:10. Раствор поливалентной смеси антибиотиков готовится путем растворения в 1000 мл физиологического раствора по 2 млн. Ед пенициллина, стрептомицина, канамицина, тетраолеана, ристомицина. Отмывание необходимо не только для уменьшения микробного загрязнения раны, но и для удаления из нее мелких кусочков тканей, обреченных на протеолиз, сгустков крови, а также для выявления источников возможного вторичного кровотечения и образования послеоперационных гематом. Затем вновь производится смена стерильного белья.
Дренирование раны. Известно, что после обработки в ране остаются микроорганизмы почти в 50% случаев (А.В. Каплан, О.Н.Маркова, 1968). Важно предотвратить возможность их роста. Следует учитывать также и то, что полный гемостаз поврежденных сосудов кости и костного мозга практически невозможен, неизбежно образование гематом «инкубаторов» для развития инфекции, так как при оставлении в ране мертвой ткани невозможно рассчитывать на «аутостеридизацию» ее. Поэтому дренирование раны является важным этапом хирургической обработки. В основе его лежит принцип «физической» антисептики. При этом преследуются цели создания хорошего оттока раневого отделяемого вместе с находящимися в нем микроорганизмами, профилактики послеоперационных гематом, снятия отека тканей, улучшения венозного кровообращения конечности, устранения свободных полостей и карманов в ране. Качество дренирования зависит от характера применяемого материала.
Не оправдало себя дренирование ран марлей. Она высыхает и превращается в плотный кляп, дренирование становится невозможным. Кроме того, марля вызывает выраженную воспалительную реакцию тканей.
Для дренирования ран используются резиновые полоски и трубки из красной (серосодержащей) резины. Они вызывают значительную реакцию тканей. Поверхность резиновых трубок шероховата, что способствует отложению фибрина и тром-бированию их в течение первых суток.
В последние годы для дренирования ран широко стали применяться полиэтиленовые и поливинилхлоридные трубки. Они в меньшей степени, чем резиновые, вызывают ответную реакцию организма, имеют гладкую внутреннюю поверхность и поэтому дольше не тромбируются.
ЛучшимЬ по качеству являются трубки из силикона, они применяются в нашей клинике с 1970 года. Вполне оправдано применение силиконизированных трубок от одноразовых систем для переливания крови. Не рекомендуем использовать широко-просветные трубки при пассивных методах дренирования, так как чем шире просвет трубки, тем хуже ее дренирующие свойства. Кроме того, образующийся широкий дренажный канал создает возможность вторичного микробного загрязнения.
Дренаж должен вводиться из отдельного отверстия, а не через рану. Эта деталь имеет существенное значение, так как формирующийся фиброзный дренажный канал, проходя вне линии швов, не препятствует заживлению раны и вторично не инфицирует ее. Трубка является своеобразным «окном», позволяющим наблюдать течение раневого процесса. Исследование мазка раневого отделяемого из дренажа может быть прогностическим тестом течения раневого процесса.
Дренаж обязательно фиксируется к коже двумя швами, иначе он может быть нечаянно извлечен при первой же перевязке. При пассивном дренировании перевязки проводятся ежедневно (и обязательно два раза в первые сутки после операции). Смена марлевых салфеток вокруг дренажей поддерживает дренирование за счет капиллярности марли и предохраняет кожу от мацерации. Важно соблюдать еще одну деталь: дренаж должен лежать на марлевой салфетке и быть прикрытым другой салфеткой.
Улучшенным методом пассивного дренирования, который избавляет белье и постель больного от загрязнения кровью, считаем соединение пассивного дренажа с опорожненной стерильной хирургической перчаткой, что позволяет контролировать количество отделяемого. Целесообразно оставлять дренаж на 35 суток (после плановых операций на 23 суток), то есть на срок клинического проявления инфекции в ране, если нет отделяемого по дренажу. Дольше держать его нецелесообразно еще и потому, что гемостаз в костной ране наступает в течение первых трех суток. В случае развития гнойной инфекции дренажные трубки могут быть использованы для длительного промывания гнойного очага.
При проникающих ранениях суставов дренаж вводится в полость их отпадает необходимость последующих пункций. В целесообразности этого нас убедили и плановые операции на коленном суставе.
Восстановление нарушенных анатомических связей. Иммобилизация открытого перелома. Вопрос о способе фиксации отломков при первичной хирургической обработке открытого перелома, когда операция проводится в специализированной травматологической клинике, в настоящее время решен в пользу аппаратов внешней фиксации. Это или спицевые, или стержневые аппараты.
Если хирург не владеет техникой наложения аппаратов внешней фиксации, то восстановление анатомических взаимоотношений сводится к сшиванию мышц над дренажами и костными отломками, сшиванию подкожной клетчатки и кожи (в показанных
63
64
случаях) и иммобилизации конечности гипсовой лонгетой при повреждениях кисти, предплечья, локтевого сустава; плеча, стопы, голеностопного сустава, голени и коленного сустава. При переломах бедра накладывается скелетное вытяжение (если нет противопоказаний) или иммобилизация осуществляется гипсовой лонгетой, доходящей до поясничной области. Если пострадавший находится в состоянии шока или у него имеются другие повреждения, то временную лечебную иммобилизацию при переломах бедра удобно осуществлять на шине Белера гипсовыми пластами по Митюни-ну (рис. 4.2). Через 45 дней, после выведения пострадавшего из шока, эта иммобилизация заменяется на скелетное вытяжение.
Если имеется изолированный открытый перелом, то надо вывести пострадавшего из шока, сделать туалет раны (в условиях полного обезболивания внутривенный наркоз или проводниковая анестезия), выполнить транспортную иммобилизацию и по согласованию с дежурной бригадой транспортировать больного в областной травматологический центр или межрайонное травматологическое отделение, где ему будет сделана исчерпывающая первичная хирургическая обработка и адекватный для конкретного перелома остеосинтез. Транспортная иммобилизация, безусловно, должна быть выполнена по всем правилам: при повреждениях кисти, предплечья, плеча лестничной шиной или гипсовой лонгетой; при повреждениях стопы лестничной шиной; при повреждениях голени тремя лестничными шинами; при повреждении коленного сустава и бедра деревянной шиной Дитерихса.
Безусловно, на сегодняшний день в условиях хирургического отделения районной больницы не показан внутренний остеосинтез при открытом переломе (накостный и внутрикостный). Но модуль из аппарата Илизарова или Калнберза, стержневого аппарата внешней фиксации, как прием временной лечебной иммобилизации перелома голени и плеча, хирург районной больницы должен уметь наложить. Конечно, может быть исключение из этого правила. Если хирург прошел специализацию по травматологии и ему разрешено главным специалистом выполнять остеосинтез, то фиксация отломков при переломах бедра, голени, плеча или предплечья может быть осуществлена и стержнем, и накостной конструкцией.
Техника наложения модуля аппарата Илизарова при открытых переломах конечностей будет рассмотрена в главах, посвященных повреждениям конечностей.
Экономические иссечение краев кожи и закрытие ран. Закрытие ран заключительный этап операции. Оставленная открытой рана всегда заживает вторичным натяжением. Идеальным для скорейшего заживления раны должно быть закрытие ее посредством глухого шва или одним из способов кожной пластики (это не касается огнестрельных ран, их лучше никогда не зашивать). Важными условиями для герметичного закрытия раны первичным швом являются: гемостаз, отсутствие натяжения тканей, отсутствие клинических признаков воспаления и возможность наблюдения за оперированным. Отрицательной стороной герметичного закрытия раны является возможность образования гематомы. Свернувшаяся кровь является отличной питательной средой для микробов. В зашитой ране, как в термостате, возникают все условия для их прогрессивного роста.
Виды швов. Первичные накладываются по завершении хирургической обработки. Это делается так, чтобы не было ишемии кожи от натяжения краев раны. Вначале на подкожную клетчатку накладываются отдельные кетгутовые швы. При завязывании первого узла (!) нить надо тянуть вдоль (!) раны, тогда кожные края ее хорошо сопоставляются. Кожные швы накладываются тонкими нитями на расстоянии 67 мм, а вкол и выкол иглы от края раны на 5 мм. Они затягиваются только до сведения краев раны. Затягивать их плотно недопустимо, так как после завершения операции из-за нарастающего отека «улавливание» краев раны швами увеличивается и может
наступить некроз, особенно если имеется ишемия (повреждение магистрального сосуда, шок с нарушенным тканевым кровообращением, нарушение кровоснабжения дистальных отделов ног при облитерирующем эндатериите или облитерирующем атеросклерозе).
Если при сшивании раны возникает натяжение, то края кожи рекомендуем подшить ко дну раны (к мышцам) там, где они ложатся. Непокрытое кожей «дно» раны закрывается влажной асептической повязкой, потом мазевой повязкой, и после образования хороших (ярко-красных, мелкозернистых) грануляций производится кожная пластика или расщепленным трансплантатом с помощью дерматома, или (проще) усовершенствованным Н. К. Митюниным приемом кожной пластики по Ревердену «марками», взятыми с помощью «вилок».
«Вилку» сделать очень просто. Берется кусочек оргстекла толщиной 56 мм, размером 30x50 мм. На торце пластинки делаются стоматологическим бором три канальца для швейных иголок. Очень важно, чтобы концы иголок выстояли на одинаковом расстоянии, иначе «марку» кожи взять невозможно. Для этого расстояние в 10 мм (глубина погружения иголок в пластину) отчерчивается по линейке параллельно краю торца пластинки (рис. 4.3). Со стороны торца на расстоянии 7 мм друг от* друга буром просверливают три канала на глубину 10 мм. В них вставляются раскаленные на огне спиртовки тупые концы игл. Оргстекло, обгорая вокруг накаленных игл, прочно фиксирует их.
Техника кожной пластики «марками», взятыми с помощью «вилок»
Операция выполняется в чистой перевязочной. Больной получает за 40 минут обычную премедикацию (12 мл 1% раствора промедола и 0,51 мл 1% раствора атропина). Выполняется туалет раны она обмывается раствором антисептика, снимаются налет фибрина и корочки грязи вокруг раны. Обрабатывается кожа донорского участка (лучше передненаружная поверхность бедра), в подкожную клетчатку вводится 0,25% раствор новокаина. Хирург берет «вилку» в левую руку и вкалывает острые концы игл в кожу так, чтобы можно было поднять на острие иглы кожу в виде трех холмиков (три иглы). Острой безопасной бритвой, зажатой в прямой зажим Кохера, поднятые холмики кожи подрезаются так, что у каждого кончика иглы остается островок кожи, истончающийся к, периферии и соединяющийся с соседним тонкой перемычкой эпидермиса. Этот островок в виде тройной гантели переносится на рану, укладывается вдоль края раны с кончиков игл кончиком длинной инъекционной иглы и этой же иглой расправляется так, чтобы «марка» раневой поверхностью плотно примыкала к грануляциям. Следующая «марка» укладывается вплотную к предыдущей.
На закрытую рану (рана!) накладывается влажная повязка с антисептиком. На рану после пластики накладывается влажно-высыхающая черепицеобразная антисептическая повязка.
Первая перевязка на 5 день.
Первично-отсроченный шов. Он накладывается на рану до появления грануляций, то есть он подобен провизорному шву.
Ранний вторичный шов накладывается на рану после появления в ней грануляций, но до завершения контракции (это обычно до 15 дней). Края раны удается свести без их иммобилизации скальпелем или ножницами.
Поздний вторичный шов накладывается на рану по завершении процесса контракции, поэтому для сведения краев их надо мобилизовать.
65
5 - Хирургия
Показания и противопоказания к первичному шву
Недопустимо зашивать наглухо (накладывая первичные швы) укушенную рану, огнестрельную рану, рану с большой отслойкой кожи, рану, загрязненную землей.
С большой осторожностью надо накладывать первичные швы на раны промежности, раны ягодичной области и раны стопы.
Обязательно накладываются первичные швы на лицо, уши, веки, губы, волосистую часть головы, особенно при проникающих ранениях черепа.
Обязательно зашивается наглухо проникающая рана груди, проникающие ранения суставов, рана грудной железы, мошонки, полового члена, вульвы.
Незашитая рана дренируется трубками, марлевыми выпускниками, марлей с мазью Вишневского или марлей, смоченной в гипертоническом растворе.
После завершения операции накладывается повязка, и конечность иммобилизуется или гипсовой лонгетой, или скелетным вытяжением, или модулем аппарата Илизарова, или стержневым аппаратом для чрескостной фиксации. Если рана расположена на задней поверхности голени, то гипсовая лонгета накладывается спереди. За лонгету конечность подвешивается на пружинах к надкроватной раме.
При циркулирующей отслойке кожи или «сдирании» ее в момент ранения «чулком» книзу или кверху в конце ПХО выполняется пластика утильной кожей по Красовитову.
Техника пластики дефектов кожных покровов по Красовитову
Отслоенная кожа отсекается (полностью!) от поврежденного сегмента и на чистом операционном столе укладывается вниз кожей, а вверх, подкожной клетчаткой. Острым ножом (скальпель, резекционный нож, просто острый охотничий нож, электрический дерматом и т. д.) снимается тщательно вся подкожная клетчатка так, чтобы с внутренней стороны были видны волосяные луковицы. На коже делается много односантиметровых сквозных насечек. Кожа укладывается на свое обычное место и тщательно подшивается к краям раны и за отверстия к ее дну. Сверху накладывается влажно-высыхающая повязка. Если кость цела, то для предупреждения давления на пересаженную кожу целесообразно наладить демпферное склетеное подвешивание поврежденного сегмента (рис. 4.4).
Профилактика гнойных осложнений
Неизбежно оставляемые в ране или вторично образующиеся очаги некроза могут подвергнуться в ране резорбции, инкапсуляции, имплантации или отторжению и расплавлению через нагноение. Необходимым условием для благоприятного исхода раневого процесса является резкое подавление микрофлоры раны до субклинического уровня, в чем главная роль принадлежит антибиотикам.
Система профилактики инфекционных осложнений включает в себя кроме анти-биотикотерапии местную гипотермию (орошение кожи эфиром, хлорэтилом, салфетками со спиртом, охлаждение пузырями со льдом), применение амидопирина, внутривенное введение 1% раствора хлористого кальция. Для борьбы с послеоперационном отеком конечности осуществлялось демпферированное подвешивание ее к надкроватной раме или укладывание ее на шину Белера. Это уменьшает гипоксию тканей (рис. 4.5).
Общепринятые способы применения антибиотиков (пероральное, подкожное, внут-
66
I
римышечное) малоэффективны при открытых переломах, так как создание терапевтической концентрации антибиотиков в костной ткани при них затруднено. При внутривенном введении антибиотиков они концентрируются в легочной ткани и в дальнейшем в значительной степени разрушаются тканевыми ферментами (Л. П. Жа-воронкова, 1962). Внутрикостный способ введения (С. С. Ткаченко и В. Н. Борисен-ко, 1975) является разновидностью внутривенного, а применение жгута приводит к обескровливанию тканей и снижению их устойчивости к инфекции. Местное применение антибиотиков целесообразно лишь во время хирургической обработки раны для орошения и отмывания, так как развивающаяся экссудация из раны препятствует всасыванию лекарственных веществ, а вымывание фибрина при введении антибиотиков через дренаж затрудняет склеивание краев и заживление. Существенное преимущество имеет внутриартериальный путь введения антибиотиков: лекарство вводится непосредственно к пораженным тканям, возможно создание более высокой концентрации и на более продолжительное время в зоне, питаемой соответствующей артерией.
Пункция бедренной, подмышечной или локтевой артерии производится по следующей методике. Обработка кожи области пункции спиртом или йодонатом. Два пальца (указательный и средний) левой руки хирурга пальпируют пунктируемую артерию поперечно к ее оси. При этом один из них (дистально расположенный) придавливает артерию. Игла без шприца, предварительно проверенная на проходимость, с острозаточенным концом (обычно игла для внутримышечных инъекций) вкалывается до ощущения пульсации под иглой, и затем, поворачивая иглу под углом 45° к оси артерии, производится прокол ее. Появление фонтанирующей алой струи крови указывает на правильность пункции. Не изменяя положения иглы, фиксируя ее в артерии левой рукой, правой присоединяют шприц и производят введение антибиотиков (обьино пенициллин 12 млн. Ед) в 20 мл физиологического раствора). По показаниям отдельным шприцем вводим 27% раствор гидрохлорида папаверина 2,04,0 мл. Проверкой правильности введения в артерию лекарственных средств служит появление струи крови в шприце при прекращении надавливания на поршень, а в конце введения чувство тепла в дистальных отделах конечности.
Целесообразно начинать внутриартериальное вливание сразу на операционном столе после обработки и продолжать 34 дня по 12 раза в день. Каких-либо осложнений не было. Нами с 1968 года выполнено более 30000 пункций артерий.
Другие меры профилактики послеоперационных местных осложнений:
иммобилизация поврежденной конечности;
восполнение кровопотери;
неспецифическая противовоспалительная терапия 1% раствором хлористо го кальция внутривенно по 250 мл 23 дня; салицилаты, витамины группы В.
Профилактика легочных осложнений (особенно после операций под наркозом):
а) дыхательная гимнастика, массаж грудной стенки;
б) ингаляции с содой и ферментами;
в) ингаляции камфоры, включение в пищу чеснока;
г) антибиотики внутримышечно или внутривенно.
Особенности первичной хирургической обработки огнестрельных ран
Морфологические особенности огнестрельной раны сложность формы раневого канала, обширная зона первичного травматического некроза и молекулярного сотря-
67
68
сения, высокая степень микробного загрязнения обусловливают неблагоприятное течение раневого процесса. Прежде всего это касается резкого травматического отека, приводящего к закрытию раневого канала и субфасциальному сдавлению мягких тканей. Выраженный травматический отек, нарушение кровообращения и тканевая гипоксия, большое количество мертвых тканей при непременном микробном обсеменении раны обусловливают частое развитие различных форм раневой инфекции.
Однако при своевременной хирургической обработке и адекватном лечении огнестрельная рана может зажить при умеренно выраженной воспалительной реакции и даже первичным натяжением.
Первичная хирургическая обработка огнестрельной раны должна быть выполнена обязательно в условиях полного обезболивания (наркоз, проводниковая, пери-дуральная или спинномозговая анестезия). Мы противники особенно внутрикост-ного обезболивания, требующего наложения жгута, а значит, усиливающего гипоксию поврежденной конечности.
Одинаково широко рассекаются как входное, так и выходное отверстия огнестрельной раны (при сквозных огнестрельных ранениях живота с повреждением полых органов хирург иногда, выполнив лапаротомию, не выполняет должного рассечения и обработки выходного отверстия, расположенного на спине, и получает тяжелейшую флегмону в зоне выходного отверстия).
Более широко, чем при неогнестрельных ранениях, иссекаются подкожная клетчатка и мышцы. Чем меньше времени прошло с момента ранения до операции, тем труднее определить границу мертвых мышц. Вот почему в мирное время хирурги, не имея опыта лечения огнестрельных ран, часто оставляют неиссеченными мертвые мышцы, что служит причиной в последующем непременного нагноения.
После иссечения нежизнеспособных тканей и остановки кровотечения продольно рассекаются фасциальные футляры поврежденного сегмента на плече это задний, передний и медиальные футляры; на предплечье: передний и задний; на бедре: передний, задний и медиальный; на голени: передний, наружный (пе-ронеальный) и задний.
Огнестрельная рана в процессе обработки неоднократно отмывается раствором перекиси водорода, раствором антибиотиков или антисептиков, затем дренируется салфетками, смоченными раствором перекиси водорода или раствором антисептика.
При восстановлении анатомических взаимоотношений недопустим внутренний остеосинтез (накостный или внутрикостный) огнестрельных переломов. Иммобилизация их должна осуществляться либо стержневыми аппаратами внешней фиксации (плечо, предплечье, голень), либо скелетным вытяжением (бедро).
На второй-третий день после операции хирургическая обработка может быть повторена, если у хирурга нет уверенности, что первичная хирургическая обработка выполнена в полном объеме. Эта повторная обработка выполняется обязательно под наркозом. Рана вновь отмывается раствором перекиси водорода и раствором антисептиков, повторно иссекаются нежизнеспособные ткани (они уже видны более четко), накладываются редкие швы.
При благоприятном течении раневого процесса через 10-12 дней после первичной хирургической обработки скелетное вытяжение при переломе бедренной кости может быть заменено на спицевой или стержневой аппарат внешней фиксации.
Временная лечебная иммобилизация переломов плечевой кости предплечья, бедра и голени спицевыми и стержневыми аппаратами внешней фиксации будет рассмотрена в главах, посвященных лечению переломов этих локализаций.
Особенности ПХО вторично открытых переломов (прокол кожи изнутри концом отломка)
На голени, при расположении раны (она обычно небольшая) на передней и внутренней поверхности голени, возможны туалет раны (отмывание ее) и закрытие асептической повязкой. Швы на рану не накладывают. Назначается мощная антибактериальная терапия.
При вторично открытом переломе плеча, предплечья и бедра конец отломка, побывавший «наружи», после устранения первичного смещения погружается в разрушенные мышцы и гематому. Велика опасность инфицирования гематомы и развития тяжелого гнойного осложнения, вплоть до анаэробной инфекции. Поэтому при вторично открытом переломе бедра, плеча и предплечья непременно должна выполняться операция первичной хирургической обработки с рассечением раны, иссечением разрушенных мышц, иммобилизацией перелома, дренированием раны, зашиванием ее в показанных случаях.
После операции непременно на поврежденный сегмент накладывается нитка Мельникова для изучения динамики отека. При каждодневном осмотре хирург исключает возможность анаэробной инфекции.
Этапное лечение ран в условиях сельского района
Место получения травмы (само-, взаимопомощь, санпостовец).
Остановить кровотечение (жгут, давящая повязка).
Наложить повязки на рану.
Выполнить транспортную иммобилизацию подручными средствами.
Если возможно, сообщить фельдшеру на ФАП, согласовать с ним допусти мость транспортировки, организовать транспортировку.
5. Сопровождать пострадавшего до ФАПа. Фельдшерско-акушерский пункт (ФАП).
Уложить пострадавшего на кушетку.
Остановить кровотечение из раны (давящая повязка, жгут, тампонада раны). Проверить, правильно ли (по показаниям ли?) был наложен жгут на месте трав мы.
Наложить на рану повязку.
Осмотреть пострадавшего, заполнить карту осмотра, сформулировать диаг ноз.
Позвонить хирургу районной больницы, доложить о больном, согласовать на правление транспортировки (в районную больницу, в межрайонный центр, в об ластной ортопедо-травматологический центр) и средство транспортировки или машиной скорой помощи районной больницы, или санитарной авиацией.
Продолжить противошоковую терапию на время ожидания санитарного транс порта.
7. Сопровождать при необходимости пострадавшего в районную больницу. Хирургическое отделение районной больницы.
Прием пострадавшего.
Обследование, заполнение истории болезни карты на больного с полит равмой, формулировка диагноза.
Профилактика столбняка.
Восполнение кровопотери и противошоковая терапия.
Определение места лечения больного (в хирургическом отделении районной
69
больницы, в межрайонном травматологическом отделении, в областном ортопедо-травматологическом центре).
Если пострадавший будет лечиться в районной больнице (рана мягких тканей, раны груди, живота, головы, раны и открытые переломы при сочетанных повреждениях и шоке, исключающие возможность транспортировки больного), то хирург должен выполнить первичную хирургическую обработку раны, временную или окончательную лечебную иммобилизацию, продолжить терапию шока и профилактику осложнений. Если пострадавший будет лечиться в межрайонном травматологическом отделении или в ортопедо-травматологическом центре (изолированный открытый перелом костей голени, предплечья, плеча), то хирург должен продолжить противошоковую инфузионную терапию, выполнить туалет раны, закрытие ее повязкой, обезболивание, выполнение надежной транспортной иммобилизации и организация транспортировки или санитарным транспортом районной больницы, или транспортом санитарной авиации.
При открытом переломе бедренной кости необходимо через санитарную авиацию вызвать травматолога на себя.
Для профилактики инфекционных осложнений следует до операции ПХО или отправки больного в травматологическое отделение ввести в артерию поврежденной конечности антибиотики.
Рис. 4.1. Надувная медицинская шина для санитарной обработки нижней конечности
Рис. 4.2. Иммобилизация бедра на шине Белера двумя гипсовыми пластинами по Митюнину
70
Глава 5. ПОВРЕЖДЕНИЕ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ. КРОВОТЕЧЕНИЕ. КРОВОПОТЕРЯ
Повреждения магистральных сосудов самая драматичная глава травматологии, хотя в ней, на первый взгляд, нет белых пятен ни для фельдшеров, ни для хирургов. И действительно, у многих из них еще на пути к специальности создается убеждение, что повреждение сосуда всегда сопровождается кровотечением, что первая помощь это жгут и потом срочно в больницу, а затем, если кровотечение из крупного сосуда, то перевязка, когда необратимой ишемии не будет, или надо вызвать сосудистого хирурга пусть сошьет артерию, когда угрожает необратимая ишемия. Но за 36 лет работы на селе и в больнице скорой помощи я не видел ни одного направления фельдшера из села или со здравпункта, в котором бы ставилось хотя бы подозрение на закрытое повреждение крупной артерии при переломе или вывихе. Зато не перечесть ошибок, допущенных при оказании помощи: вместо артериального жгута накладывается венозный, вместо давящей повязки накладывается жгут; больного со жгутом везут в больницу зимой в холодной машине и получают тяжелое отморожение; накладывают вытяжение при низком переломе бедра или делают остеосинтез, а потом констатируют необратимую ишемию и отрезают конечность.
В этой главе мы познакомим фельдшеров и хирургов с диагностикой и тактикой лечения открытых и закрытых повреждений сосудов, с ошибками, которых не должно быть.
Повреждения магистральных сосудов могут быть закрытые и открытые (огнестрельные и неогнестрельные).
Почему-то у многих фельдшеров и начинающих хирургов как аксиома существует мнение, что повреждения сосудов бывают только открытые, что они непременно сопровождаются наружным кровотечением и опасной для жизни кровопо-терей. Может быть, поэтому диагностические ошибки чаще бывают именно при закрытых повреждениях сосудов, сопровождающих переломы и вывихи, когда нет кровотечения и кровопотери и боль в месте перелома маскирует начальные проявления ишемии. Хирург ставит диагноз повреждения артерии, когда уже налицо симптомы необратимой ишемии и когда жизнь пострадавшему может спасти лишь ампутация.
Хирург и фельдшер при первичном осмотре каждого пострадавшего с закрытыми и открытыми повреждениями конечностей, при любой локализации раны, при любом вывихе и переломе должен исключить возможность повреждения магистральной артерии.
При ранении огнестрельным или холодным оружием о возможности повреждения артерии или вены может говорить локализация раны в проекции сосуда.
Проекция подмышечной артерии соответствует переднему краю роста волос или по линии, проходящей вдоль подмышечной впадины через точку, расположенную на границе передней и средней трети ширины ее; плечевой артерии по внутренней борозде плеча (или внутренний край двуглавой мышцы плеча); лучевой артерии от внутреннего края двуглавой мышцы плеча к шиловидному отростку лучевой кости; локтевой ар-
72
терии от медиального надмыщелка плечевой кости к гороховидной кости; наружной подвздошной артерии от пупка к середине расстояния между верхней остью и симфизом; бедренной артерии от середины расстояния между передней верхней остью подвздошной кости и симфизом к ШЬегси1ит аЫисШгшт медиального мыщелка бедренной кости (линия Кэна); задней большеберцовой артерии от точки, находящейся на один поперечный палец от медиального гребня большеберцовой кости на уровне ее бугристости, к середине расстояния между задним краем внутренней лодыжки и краем Ахиллова сухожилия; передней большеберцовой артерии от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости к середине расстояния между медиальной и латеральной лодыжками внизу; тыльной артерии стопы от середины расстояния между медиальной и латеральной лодыжками к первому межпальцевому промежутку.
О повреждении магистрального сосуда говорит значительное кровотечение из раны (при повреждении артерии может быть фонтанирование), а также наличие большой гематомы вокруг раны. "
В докторской диссертации сотрудника нашей клиники В. К. Миначенко (1983 г.) проанализированы 1144 повреждения магистральных сосудов у 835 больных за 20 лет (1962-1981 гг.) - таблица 5.1.
Наиболее часто были повреждены бедренные (228 артерий и 128 вен), плечевые (191 артерия и 56 вен) и подколенные сосуды (83 артерии и 27 вен).
У 222 из 835 больных имели место сочетанные повреждения костей и сосудов (таблица 5.2).
Наибольшее число костно-сосудистых повреждений приходилось на бедренный сегмент 75 (33,8%) и голень 50 (16,6%). Преобладали открытые переломы 132 из 222 пострадавших.
Особенно часто встречаются ошибки в диагностике закрытых повреждений артерий. Фельдшеру и хирургу надо всегда знать, что они могут быть при любой локализации перелома и вывиха, но чаще они бывают при низких переломах бедра, передних вывихах в тазобедренном суставе и передних вывихах в коленном суставе.
Еще и еще раз надо подчеркнуть, что повреждение магистральной артерии бывает при любой локализации раны, любой локализации перелома и вывиха, поэтому хирург, заканчивая описание местного статуса поврежденной конечности, непременно, если даже все хорошо, должен написать: «Температура дистальных отделов поврежденной и здоровой конечности одинаковая, пульсация артерий дисталь-нее места повреждения отчетливая».-
Важным симптомом повреждения магистральной артерии является отсутствие пульса дистальнее места ранения, перелома или вывиха.
Пульс надо сравнивать с аналогичными точками на неповрежденной конечности. Этот симптом подводит лишь в случае тяжелого шока, когда АД низкое и пульс на периферических артериях не определяется. Мы однажды вынуждены были ампутировать обе ноги на уровне бедер у 23-летнего милиционера, который во время автоаварии вылетел через лобовое стекло машины ГАЗ-452 и был доставлен в клинику в состоянии тяжелого шока с низкими переломами обоих бедер. Пульсация на артериях стоп не определялась, это было объяснено тяжелым шоком. Лишь на вторые сутки, когда появились симптомы необратимой ишемии, заподозрено было повреждение обеих бедренных артерий. Но было уже поздно, ишемия была необратимой.
Часто фельдшер и врач, пальпируя пульс на поврежденной конечности, пишут в истории болезни, что пульсация периферических артерий ослаблена, но сохранена.
Ослабление пульса может быть лишь в случаях неполного пресечения магистральной артерии, когда имеется пульсирующая гематома, а потом ложная аневризма. Такие наблюдения бывают крайне-крайне редко. В остальных случаях, когда артерия пересечена
73
Таблица 5.1 локализация и количество поврежденных магистральных сосудов

Локализация сосудистого
Количество
%

повреждения
сосудов


Грудная аорта
4
0,35

Брюшная аорта
10
0,87

Нижняя полая вена
11
0,96

Верхняя брыжеечная артерия
2
0,17

Селезеночная артерия
2
'0,17

Чревный ствол
2
0,17

Собственная печеночная артерия
1
0,09

Воротная вена
4
,0,35

Прочие сосуды живота
9
0,78

Сонные артерии
33
2,88

Яремные вены
15
1,31

Вертебральная артерия
3
0,26

Подвздошные артерии
30
2,62

Подвздошные вены
12
1,05

Бедренная артерия
223
19,93

Бедренная вена
128
11,18

Большая подкожная вена
2
0,17

Подколенная артерия
83
8,25

Подколенная вена
27
2,36

Передняя большеберцовая артерия
22
1,92

Задняя большеберцовая артерия
20
1,75

Подключичная артерия
27
2,36

Подключичная вена
16
1,40

Венозный угол Пирогова
3
0,26

Подмышечная артерия
58
5,07

Подмышечная вена
21
1,83

Плечевая артерия
197
17,22

Локтевая артерия
42
3,67

Лучевая артерия
62
5,41

Ягодичная артерия

5 0,44

Прочие сосуды
9
0,78

Всего
1144
100,00





74
полностью, когда она тромбирована вследствие травмы (разрывается интима из-за перерастяжения во время первичного смешения, и сосуд тромбируется), хирург пальпирует свой пульс, принимая его за пульсацию артерии больного. Он не бьет тревогу еще и потому, что не хочет верить в столь тяжелую травму, поскольку признаков ишемии сразу может и не быть.
Вот почему, как аксиому, надо принять, что если вам кажется, что пульс есть, то, значит, что его нет!
Надо другими симптомами найти пока еще компенсированную ишемию, вызвать на консультацию в больницу ангаотравматолога, сделать в показанных случаях ангиографию.
Таблица 2
локализация и характер костно-сосудистых повреждений


Локализация костно -


Характер повреждения
сосудистого повреждения
тч

конечности






Всего


Клю-
Пле-
Пред-
Таз
Бед-
Го-



чица
чо
плечье

ро
лень


Закрытые переломы
7
13

12
27
10
69

Огнестрельные переломы

11
2

4
5
22

Первично-открытые пе-








реломы
4
13
4

30
17
68

Вторично-открытые пе-








реломы

3


12
2
17

Полные и почти полные








отрывы

8
8


3
19

Открытые вывихи

1
5



6

Закрытые вывихи

5
1

2
13
21

Итого
11
54
20
12
75
55
222

















К ранним симптомам ишемии вследствие прекращения магистрального кровотока относятся бледность кожи и похолодание конечностей, особенно дистальных ее отделов (кисти, стопы). Похолодание определяется при сравнительной пальпации тыла кистей и тыла стоп. Это очень показательный симптом.
Однажды в клинику вечером доставили молодого мужчину с переломом позвоночника на уровне первого поясничного позвонка и нижней параплегией. Был сразу поставлен диагноз повреждения спинного мозга. Утром, до конференции, я зашел в палату, где лежал больной, и, не зная еще диагноза повреждения спинного мозга, ощупал его стопы. Они были очень холодные по сравнению с кистями. Пульса на артериях стоп не было, не было его и на бедренных артериях. На конференцию я шел, уже зная, что у больного тромбирована аорта, очевидно, на уровне бифуркации, а параплегия объясняется тяжелым нарушением магистрального кровотока. К сожалению, ишемия была необратимой. Пострадавшему были выполнены операция удаления тромбов из бифуркации аорты и общих подвздошных артерий и ампутации обеих ног. Но эти операции уже не спасли больного.
Другое наблюдение, закончившееся благополучно.
В одну из суббот я почему-то не смог быть на утренней конференции и пришел в клинику на час позже. Дежурный хирург, ассистент кафедры, ангиотравматолог по научным и клиническим интересам, увидев меня, рассказал, что в клинику были за дежурство доставлены две женщины с вывихами в коленных суставах. На мой вопрос, проходимы ли у них подколенные артерии, он ответил, что да. Пульс определялся на дистальных артериях у обеих больных. Я тут же зашел в палату. Женщины лежали рядом, у обеих на поврежденную ногу была наложена высокая гипсовая лонгета. Я сравнил температуру тыла стоп: у одной больной она одинаковая, а у другой слева, там, где был вывих, температура явно была ниже, чем на здоровой ноге. Конечно, можно было бы объяснить это гипсом (похолодание от гипса), но я сразу развел края лонгеты и при явно хорошем пульсе на здоровой стопе не нашел его на больной. Мой ассистент, принимавший больную как дежурный врач, пытаясь найти пульсацию, стал
75
76
уверять, что он ее ощущает. Я позвал других коллег, которые пульс не находили, как я. На ангиографии диагноз нарушения магистрального кровотока был подтвержден. Сделана тромбэктомия, нога была спасена.
В этом наблюдении тромбирование артерии, возможно, наступило потом, после вправления вывиха и наложения гипса. Интима была порвана, и тромбоз наступил не сразу, а через несколько часов. Тромбоз может в этих случаях наступить и через несколько дней. Вот почему при тяжелых закрытых повреждениях конечностей, особенно на уровне нижней трети бедра и коленного сустава, пальпировать магистральный пульс надо по нескольку раз в день и ежедневно в дневник наблюдения вносить слова, что пульсация магистральных артерий ниже места поврждения отчетливая.
Два наблюдения позднего тромбоза артерий остались в моей памяти.
Первое это Анна Михайловна Гусева, рабочая электромоторного завода, получившая тяжелую травму левой ноги парой колес железнодорожного вагона. Я работал тогда первый год ассистентом-травматологом. Мой шеф, заведующий нашей кафедрой Николай Константинович Митюнин, сделал ей первичную хирургическую обработку огромной размозженной раны, чрезсуставной остеосинтез низкого перелома бедренной и болыпеберцовой костей, большой дефект мягких тканей он закрыл утильной кожей, обработанной по Красовитову. Такая тяжелая реконструктивная операция была сделана потому, что бедренная и подколенная артерии были сохранены, пульсация их хорошо прослеживалась в ране на всем протяжении и была явной на тыльной артерии стопы до операции и после нее. Я был лечащим врачом после операции. На восьмой день во время перевязки профессор Митюнин вынул ногу из гипсовой лонгеты, чтобы осмотреть всю рану. После перевязки нога вновь положена в ту же лонгету. На следующий день, ощупывая стопу, я нашел, что она заметно холоднее здоровой. Пульса на тыльной артерии стопы не было. Диагноз был ясен тромбирована подколенная артерия. Этот тромбоз, возможно, наступил потому, что нога была положена в лонгету не совсем точно так, как она лежала до перевязки, возникли, очевидно, давление на подколенную артерию в месте повреждения ее интимы и потом поздний тромбоз. Делать ревизию раны у этой больной было равносильно ампутации. Ишемия не нарастала. Больной вводили гепарин для предупреждения нарастающего тромбоза. Необратимой ишемии не возникло.
Тромбоз артерии может наступить и спустя месяцы после травмы при нарастающем рубцевании поврежденной зоны и рубцевании поврежденной, но проходимой во время травмы и после операции магистральной артерии. Мы никогда не забудем такого позднего нарушения магистрального кровотока у юноши, которому в нашей клинике была впервые в мире пришита оторванная нога. Вот это клиническое наблюдение.
Юра Ерохин, 17 лет, был доставлен вечером в нашу клинику с оторванной правой ногой на уровне бугристости большеберцовой кости. Лишь мостик шириной 5 см с подкожной клетчаткой по передней поверхности коленного сустава бедра и голени.
Он ехал на мотоцикле и этой ногой ударился об острый угол переднего бампера грузовой машины. Состояние юноши было тяжелое, но после начала инфузионной терапии оно быстро улучшилось. АД поднялось до 120 и 70, пульс был 94 в минуту. Было решено выполнить реплантацию голени. Под наркозом торцы бедра и голени открыты (оперировали травматолог В. В. Ключевский и сосудистый хирург В. К. Миначенко), сделана экономная резекция бедренной и большеберцовой костей, иссечены явно размозженные ткани. При ревизии сосудистого пучка обнаружено, что подколенная артерия поперечно порвана в двух местах на расстоянии 8 см. Больному был выполнен остеосинтез бедренной кости с большеберцовой длинным титановым стержнем прямоугольного поперечного сечения. В это время сосудистый хирург отмывал сосудистое русло голени и стопы. После были сшиты атравматичными иглами оба места разрыва подколенной артерии, подколенная вена и большая подкожная вена бедра. Кровоток восста-
новлен. Сшиты мышцы. Болыиеберцовый нерв не сшивали, общий малоберцовый нерв сшить было невозможно, так как он был вырван из голени. Рана была дренирована 7 силиконовыми трубками и герметично зашита. Послеоперационный период без осложнений. К концу третьих суток стало ясно, что нога жизнеспособна. Через 2 месяца сшит большеберцовый нерв. Нас поздравляли с успехом все отечественные газеты, затем стали поздравлять хирурги США, Индии, Китая и другие. Но жизнь готовила нам неприятный сюрприз. Через 123 дня после операции мальчик утром отметил явное похолодание правой стопы. Я был в командировке и смог осмотреть больного лишь в 2 часа дня. Стопа была явно холодной, пульс на артериях не определялся. Созван консилиум, который принял решение попытаться сохранить конечность.
С большим трудом (В. К. Миначенко и В. В. Ключевский) из рубцов была выделена подколенная артерия, иссечен явно склерозированный и тромбированный ее участок (тот, что был вшит) и замещен аутовеной с другого бедра. Кровоток восстановлен, но скоро вена тромбировалась. Операция уже продолжалась около 7 часов, и, не прекращая наркоза, консилиум в том же составе принял решение ампутировать ногу в нижней трети бедра, что и было нами сделано. Рана культи зажила без осложнений.
В данном наблюдении нами была допущена ошибка при реплантации была вшита вырванная артерия, то есть была произведена пластика дефекта аутоартери-ей. Но задним умом теперь ясно, что эта артерия была повреждена на всем протяжении разрывы интимы. Поэтому она фиброзно перерождалась (это было заметно на ангиографии через 3 месяца после операции) и на 123 день тромбировалась.
Итак, ранними симптомами нарушения артериального кровоснабжения конечности являются похолодание ее дистальных отделов и отсутствие пульса места повреждения.
Признаки необратимой ишемии
при повреждениях магистральных артерий
К признакам необратимой ишемии относятся: нарушение активных движений, не объясняемое имеющимися повреждениями; контрактура мышц, ишемические боли, нарушение всех видов чувствительности.
Представленный отдел главы посвящен, в первую очередь, диагностике закрытых повреждений сосудов. Очень важно, чтобы и фельдшер ФАП, и участковый врач, и хирург ЦРБ усвоили, что закрытые повреждения сосудов бывают при переломах и вывихах, что в случае каждой травмы конечностей надо исключить возможность повреждения магистральной артерии. Отсутствие пульса ниже места повреждения, бледность кожи и похолодание дистальных отделов конечности это ранние симптомы ишемии, когда еще можно спасти конечность. Больного следует как можно быстрее доставить в специализированное отделение хирургии сосудов и в травматологический центр, где есть ангиотравматологи.
В случае диагностики повреждения магистральной артерии на ФАП или в участковой больнице целесообразно сообщить об этом по телефону хирургу ЦРБ, вызвать санитарную машину и доставить больного непосредственно с ФАП в областной ангиотравматологический центр.
Более проста диагностика открытых повреждений сосудов. Но это так лишь в случаях, если фельдшер или врач видит больных с первичным кровотечением артериальным, когда алый фонтанчик пульсирует в ране, и венозным, когда темная кровь беспрерывно заполняет рану. Больной тогда лежит в «луже крови», одежда его вблизи раны пропитана кровью.
Но диагностика открытых кровотечений бывает сложной, если первичного кровотечения уже нет поврежденный сосуд тромбировался из-за спазм или падения артериального
77
78
давления в ответ на кроюпотерю. Это опасная ситуация, когда наружного кровотечения нет, но оно может наступить (раннее вторичное кровотечение) выталкивание тромба из-за плохой иммобилизации конечности при транспортировке или повышения артериального давления при восполнении кровопотери. О ранних вторичных кровотечениях из межреберных артерий подробно рассказано в главе, посвященной повреждениям груди.
Хирург районной больницы может встретиться и с поздним вторичным кровотечением, которое связано с развитием нагноения раны и расплавлением тромба в сосуде или с деструкцией сосудистой стенки, ранее не поврежденной.
Признаки вторичного кровотечения:
кровянистое окрашивание отделяемого из раны,
появление мягких сгустков в отделяемом из раны,
внезапное повышение температуры,
появление симптомов ухудшения периферического кровообращения.
Диагностика открытых повреждений сосудов сложна в случае образования гематомы, когда маленькая рана мягких тканей закрывается тромбом или сместившимся слоем тканей. Эта гематома пульсирует (пульсирующая гематома), так как она сообщается с просветом сосуда.
Признаки пульсирующей гематомы:
опухоль в месте повреждения сосуда,
пульсация этой опухоли, определяемая при пальпации,
ослабление или отсутствие пульса на магистральных артериях ниже места по вреждения,
систолический шум при выслушивании опухоли.
Чаще пульсирующая гематома бывает при неполном повреждении артериальной стенки. Неполные повреждения стенки артерии или вены более опасны, чем полные, так как если сосуд поврежден целиком, то он спазмируется, стенки его вворачиваются в просвет, особенно если разрыв сосуда наступает при глубокой механической травме. Этому способствует еще и то, что стенки артерии рвутся на разном уровне (интима, медиа, адвентиция). Поэтому культя артерии тромбиру-ется, наружного кровотечения нет и нет надобности в наложении жгута.
Неполное повреждение крупной артерии, когда рана зияет и нет препятствия истекающей крови (наружу или в полость тела), обычно приводит к большой кро-вопотере и смерти пострадавшего.
Сложна диагностика открытого повреждения магистрального сосуда, когда оно сочетается с тяжелой скелетной травмой и маскируется тяжелым шоком и большой кровопотерей. Состояние больного тогда крайне тяжелое, пульс на периферии не определяется и на неповрежденных артериях. Об этом надо знать и надо повторно внимательно осмотреть поврежденную конечность, сравнивая пульсацию ее артерий с пульсацией артерий неповрежденной конечности. Когда на ней после начала ин-фузионной терапии начинает появляться пульс, а на поврежденной его нет, то следует срочно вызывать ангиотравматолога, не дожидаясь явных признаков ишемии.
Совсем недавно, 2 года тому назад, я сам допустил ошибку в диагностике нарушения магистрального артериального кровотока, которая бьиа причиной потери ноги у мальчика-мотоциклиста.
А дело было так. Я ехал на своей машине на дачу поздним майским вечером. Уже смеркалось, и я торопился. Проехав районный центр Большое Село, я увидел в кювете валяющийся мотоцикл и легковую машину на обочине со следами бывшей совсем недавно аварии. Я остановился и спросил, где пострадавший мотоциклист. Ответили, что, наверное, он умер, так как полчаса назад его повезли в больницу едва живого с тяжело поврежденной ногой.
В Большесельской районной больнице работал очень нерадивый хирург. При мно-
6 - Хирургия
гих своих положительных физических качествах он не «горел хирургией» и потому чаще больных отправлял в травматологический центр, благо что до города всего 60 км. Я развернулся и через 10 минут был в больнице. В перевязочной хирургического отделения на каталке в одежде лежал 15-летний щупленький мальчишка, очень бледный, без сознания, пульс на лучевых артериях то пальпировался, то не пальпировался вовсе. Поврежденная нога заметно укорочена, деформирование в бедре из-за низкого перелома его. Огромная рана на этом бедре с небольшим наружным кровотечением. Пульс на артериях стопы не определялся, было впечатление, что на здоровой ноге он вроде есть.
Хирург уже был привезен скорой помощью и находился возле больного. Я, осмотрев больного, которому уже налаживали внутривенное введение кровозамещаю-щих растворов и готовили кровь, рекомендовал следить за пульсом на стопах и в случае непоявления пульса на поврежденной ноге после подъема артериального давления вызвать на себя ангиотравматолога из клиники. Я уехал, торопясь хоть в сумерках проскочить плохой участок дороги к даче. В понедельник узнал, что хирург ЦРБ лишь через 5 часов после госпитализации больного (он уходил домой спать) убедился в повреждении бедренной артерии и, не согласовав с травматологическим центром свои действия, на санитарной машине отправил мальчика в клинику.
Ангиотравматолог, он был в дежурной бригаде, констатировал необратимую ишемию. При обработке раны открытого низкого перелома бедра он нашел поврежденную тромбированную подколенную артерию и сделал ампутацию по типу первой хирургической обработки раны с формированием культи на уровне перелома.
Конечно, я переживал и до сих пор переживаю за свою ошибку. Если бы вечером я остался возле больного хотя бы на час, я поставил бы диагноз повреждения артерии (после начала инфузионной противошоковой терапии), и специализированную ангиот-равматологическую помощь мальчик получил бы до появления необратимой ишемии.
Опасна диагностика огнестрельных повреждений магистральных сосудов, когда ранение артерии сочетается с тяжелым разрушением сегмента и осложняется тяжелым шоком. Только пристальное, почти поминутное наблюдение за пульсацией симметричных участков артерий (ниже повреждения и здоровой) позволяет своевременно диагностировать ранение артерии и предупредить необратимую ишемию своевременной ангиотравматологической помощью.
И непременно следует сказать о частых в мирное время дробовых ранениях конечностей, когда ранок от дроби на теле или конечностях много и они не в проекции крупной артерии (выстрел не с близкого расстояния). Шока обычно в этих случаях нет, и сравнительная пальпация периферических артерий позволяет поставить диагноз ранения артерии. Но почему-то отсутствие большой раны в проекции сосуда, отсутствие наружного кровотечения и большой гематомы усыпляют бдительность фельдшера и врача в отношении возможного повреждения сосуда. К счастью, все эти больные нуждаются в хирургической помощи, и их с нетревожными направлениями (дробовое ранение бедра) транспортируют в хирургический стационар.
Примером может быть следующее наблюдение. Мальчишка-конокрад поздно вечером получил ранение из охотничьего ружья дробью. Пальнул по нему конюх и ушел домой, а «преступник», убежал (кость не повреждена) и спрятался в конюшне. Лишь утром его привезли к фельдшеру Лютовского ФАЛ, который написал направление в Некрасовскую районную больницу: «дробное ранение наружной поверхности левого бедра». Там хирург, не найдя пульсации на артериях стопы, срочно привез мальчика в клинику с подозрением на ранение бедренной артерии. Состояние больного было удовлетворительным. Признаков шока и кровопотери не было. Стопа поврежденной ноги была бледная, холодная, пульс на подколенной артерии и на артериях стопы не определялся. К счастью, не было контрактуры мышц, были сохранены активные движения в пальцах и чувствительность. На наружной поверхности бедра, сразу над вертелом, на протя-
79
80
жении 12 см восемнадцать ранок от дроби. Незначительная гематома с внутренней стороны бедра, вытянутая по ходу сосудистого пучка. Больной тут же взят в операционную. Бедренная артерия обнажена классическим доступом. Она ранена в семи местах и тромбирована на месте ранения. Произведены иссечение 9 см артерии и пластика ее участком большой подкожной вены с другого бедра. Хирургическая обработка дробовых ранок не проводилась. Выздоровление без осложнений.
Поскольку настоящая глава посвящена кровотечениям вообще, то следует рассказать не только о наружных, но и о внутренних кровотечениях внутритканных и внутриполостных.
Внутритканевые кровотечения бывают очень значимы, если повреждаются сосуды губчатой кости, особенно при переломах подвздошной кости, при переломах заднего полукольца таза. Кровь в этих случаях может пропитывать ткани, образуя кровоизлияние, и раздвигать их, образуя гематому.
Так, при переломах заднего полукольца таза (перелом крестца, разрыв крестцо-во-подвздошного сочленения, перелом тела подвздошной кости) кровопотери бывают до 3 литров.
Большой бывает кровопотеря и при переломе бедра, особенно высоком переломе до 2,5 литра. При высоком переломе голени кровопотеря достигает 1 литра.
Значительной для пожилого больного и тем более старика бывает кровопотеря при вертельных переломах бедренной кости (до 1 литра). Она проявляется большим кровоизлиянием в верхней трети бедра, распространяющимся потом на промежность и ягодицу. Вот почему больным пожилого и старческого возраста следует проводить инфузионную терапию при переломах вертельной зоны бедра.
Большими бывают кровоизлияния, гематома и кровопотеря при закрытых повреждениях ягодичных артерий. Они возникают при ударах по ягодицам во время автомобильных аварий, при наезде автомобиля на область таза. Приходится иногда прибегать даже к перевязке внутренней подвздошной артерии.
В клинику в 16 часов дня через 30 минут после аварии был доставлен заведующий кафедрой нашего института, который вылетел из санитарной машины при ее опрокидывании, ударившись тазом о бордюр тротуара.
Он был в сознании (травмы мозга не было), бледен, жаловался, что замерз. Кости конечностей и позвоночник были целы. На рентгенограмме таза (повторили не раз и потом) определялся перелом без смещения тела подвздошной кости, ближе к вертлуж-ной впадине. На щите коллегу уложили в отдельную палату реанимационного отделения. Буквально по минутам нарастали симптомы кровопотери и раздувались от гематомы мошонка, промежность и левая ягодичная область. Гематома распространялась и на левое бедро. Пульс 120, артериальное давление 80 и 40, больной стал зевать и заговариваться, но упорно отказывался от вливания донорской крови, боясь болезни Боткина. Собрали консилиум. Поскольку пострадавший был уже почти без сознания из-за кровопотери, решили, несмотря на бывшее воздержание, переливать одногруппную кровь (прямо от донора без гепарина) и в случае нарастания кровопотери идти на перевязку внутренней подвздошной артерии. К счастью, этого не потребовалось, коллега к утру уже был вне опасности. Смущала очень большая гематома мошонки и промежности.
Гематома стала цвести, из черно-синей превратилась в зелено-желтую, уменьшились в объеме мошонка, промежность и ягодица. Больной повеселел, стал даже шутить. Полностью он оправился и выписался из клиники лишь через 4 недели.
Особо следует остановиться на внутренних внутриполостных кровотечениях. Это кровотечения в плевральную полость при травмах груди, кровотечениях в живот.
Признаки таких кровотечений складываются, во-первых, из синдрома кровопотери (бледность кожи и слизистых, частый пульс, падение АД, похолодание дистальных отделов конечностей) и, во-вторых, из признаков накопления жидкости в плевральной
т
полости (укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, смещение средостения, затемнение на рентгенограмме, кровь при пункции) или в брюшной полости (укорочение перкуторного звука в остальных местах, смещаемое при изменении положения больного, нависание передней стенки прямой кишки, влагалища, кровь при лапароцентезе и лапаротомии).
Об этих кровотечениях подробно будет рассказано в главах, посвященных травмам груди и живота. Но очень много ошибок делают фельдшера и хирурги при диагностике кровотечения в желудок и кишечник. Это, конечно, удел общих хирургов, но бывают такие кровотечения и у травматологических больных как проявление нарушений микроциркуляции желудочной стенки и стенки кишечника при шоке, тяжелой ожоговой болезни, тяжелой травматической болезни.
Несколько лет тому назад мы потеряли корреспондента центрального телевидения, 53-летнего мужчину, госпитализированного в клинику с множественными переломами ребер слева, переломом таза, ушибом левой ноги. Шок был средней тяжести, травма не смертельная (сколько подобных больных прошло через клинику). После выхода из шока больной, эмоциональный по натуре, очень подверженный разным аллергиям, стал жаловаться на боли в эпигастрии. Ранее он не раз лечился от гастрита. Поэтому вначале особого значения этим жалобам не придали. Жена принесла ему любимые желудочные таблетки. Больного навещали многочисленные друзья. Сам же он был подавлен страхом смерти. На 7 день после травмы боли особо усилились, при исследовании пальцем прямой кишки обнаружен был дегтеобразный стул. При гастроскопии найдена острая язва желудка размером с двухкопеечную монету. Язва кровоточила, сделано ее прижигание. Еще через два дня явные признаки большой кровопотери. Язва увеличилась до 6 см. Решено оперировать. Друг больного опытный абдоминальный хирург, профессор, выполнил резекцию желудка. Во время операции перелито около 3 литров одногруппной крови. Смерть через несколько часов после операции была объяснена анафилактическим шоком в ответ на массивное переливание крови.
Очень объективным симптомом кровотечения в желудок и кишечник является дегтеобразный стул и черный цвет кала при пальцевом исследовании прямой кишки. Этот симптом не раз выручал меня, когда надо было опровергнуть или подтвердить диагноз желудочного кровотечения. И наоборот, как тяжело было переживать ошибки коллег, когда они не прибегали к этому простому исследованию и теряли больных.
Думаю, что представленные ниже клинические наблюдения будут и теперь полезны каждому, кто уклоняется от исследования прямой кишки пальцем.
56-летний, очень интеллигентный инженер, которого я знал и оперировал как больного с облитерирующим атеросклерозом сосудов ног (делал ему грудную и двухстороннюю поясничную симпатэктомию), лечился в терапевтической клинике нашей больницы по поводу третьего по счету инфаркта миокарда. Это была весна 1968 года, когда я после окончания аспирантуры по хирургии начал работать ассистентом. Больной госпитализирован в больницу с жалобами на слабость при небольшой физической нагрузке. На ЭКГ нашли ухудшение кровоснабжения миокарда по сравнению с предыдущими исследованиями. Прошло уже около месяца после госпитализации. Меня как дежурного хирурга пригласили к нему поздно вечером, поскольку он стал жаловаться на боли в обеих ногах, и дежурный терапевт нашел признаки начавшейся гангрены ног. Я сразу узнал своего пациента. Поражала его бледность, но он был в полном сознании. Признаки необратимой ишемии были на обеих стопах и голенях, стула не было 3 дня. Осмотрел пальцем прямую кишку, на пальце кал черный. На мой вопрос, давно ли черный стул, он ответил, что с самого первого дня госпитализации и что ему этот вопрос задавала еще санитарка, выносившая его горшки, спрашивая: «Что ты угольные таблетки ешь что ли?». Лечащий же врач этим не интересовался. В анализах
81
крови, сделанных в течение месяца, нарастала анемия. Во время моего осмотра 1 млн. эритроцитов в 1 мм3. Группа крови первая, резус отрицательный. Созвали консилиум из ведущих хирургов госпитальной клиники. Решили, что больной неоперабелен (надо было делать резекцию желудка, ампутировать обе ноги). К утру он скончался. На вскрытии старая язва желудка диаметром 3 см с торчащей нетром-бированной артерий в центре.
Ясно, что кровотечение не прекращалось все время пребывания больного в терапевтической клинике (сосуд, десимпатизированный симпатэктомиями, не спаз-мировался). Гангрена ног наступила от малокровия на фоне тяжелого облитериру-ющего атеросклероза.
Вторая больная, 52-летняя женщина-инженер, доставлена была во время де-журствуав нашу госпитальную клинику с диагнозом участкового врача «желудочное кровотечение». Резко бледная, зевающая от кровопотери. В крови 1 млн. эритроцитов на 1 мм3. При ректальном исследовании кал, как деготь. Диагноз ясен.
Но как она дошла до этого?
За 9 дней до госпитализации перед праздником 8 марта женщина пришла к участковому врачу с жалобами на слабость, головокружение. Был поставлен диагноз ОРЗ, дан больничный лист, рекомендован постельный режим, назначены аспирин и таблетки от головной боли. Явка на повторный осмотр через 3 дня. Но к врачу пришла мать, сообщила, что дочь не может прийти из-за очень большой слабости. Еще она сказала, что был черный стул. Врач продлила больничный лист и выдала направление для анализа кала на реакцию Грегорсена. Лишь через три дня (запор) мать отнесла комочек кала в лабораторию, получила на следующий день ответ: «Реакция Грегорсена резко положительная». С этим анализом мать больной вновь пришла к врачу, сообщив ей, что дочь уже не встает. Врач вызвала скорую помощь и дала направление в хирургическую клинику.
Комментарии к этому наблюдению излишни.
И наконец, еще одно наблюдение.
Я уже заведовал кафедрой травматологии много лет, когда знакомый автослесарь, не раз помогавший мне при ремонте машины, попросил посмотреть в понедельник (а дело было в субботу) своего младшего брата, каменщика по профессии, который «что-то заболел», и вся болезнь его проявляется слабостью («не может встать, а встает, так чуть не падает»). Говорю ему, что если падает, то надо смотреть не в понедельник, а сегодня. Взял перчатку, и на моей машине поехали к больному. Мужчина 28 лет, в ясном сознании, бледен, пульс 96 в минуту, температура нормальная, одышки нет. В анамнезе язвенная болезнь. При исследовании прямой кишки пальцем кал черного цвета. Рвоты не было. Я сам отвез больного в хирургическую клинику. После гастроскопии он был оперирован. Выполнена резекция желудка. Выздоровление.
Клиника кровопотери
Очень важно хирургу районной больницы не только поставить диагноз кровотечения, но и определить величину кровопотери.
Клиника кровопотери зависит от величины и скорости кровопотери:
кровопотеря до 10% ОЦК нарушения гемодинамики нет;
кровопотеря до 20% ОЦК небольшая бледность, пульс до 100, АД снижа ется до 100;
кровопотеря до 30% ОЦК резкая бледность, холодный пот, адинамия, пульс от 100 до 120, АД меньше 100, но больше критического (почки фильтруют мочу), олигурия;
82
кровопотеря более 30% ОЦК элементы расстройства сознания, пульс чаще 120 или не пальпируется на периферических артериях, АД меньше критического.
Величина кровопотери может быть определена более точными приемами, изучающими степень гемодимоции, которая непременно наступает после кровопотери.
Можно рекомендовать методику В.Я.Пожариского (1972 г.). Пострадавшему вводится определенный объем жидкости и по степени снижения показателей гематок-рита определяется объем циркулирующей крови (ОЦК).
ОЦК =
т, - т2

где: V
т

объем полиглюкина,
гематокрическое число до переливания подиглкжина,
гематокрическое число спустя 30 минут после вливания.
Из должного объема циркулирующей крови вычитается определенный по По-жарискому разница и составляет величину кровопотери.
Удобен для этой цеди и метод Дженкинса, где объем потерянной крови определяется по величине гематокрита и массе больного (рис. 5.1).
Помощь пострадавшим с ранениями кровеносных сосудов и кровотечениями
Фельдшер ФАП, здравпункта, санитарный уполномоченный и каждый взрослый человек должен хорошо знать признаки артериального и венозного кровотечения и уметь использовать рациональные для конкретной ситуации приемы временной остановки кровотечения. К ним относятся:
прижатие артерии пальцем в ране;
прижатие артерии пальцем к кости выше места ранения;
наложение давящей повязки на рану;
наложение кровоостанавливающего жгута выше раны;
форсированное сгибание конечности;
высокое поднятие конечности;
наложение лигатуры или зажима на сосуд в ране;
временное протезирование магистральной артерии. Разберем эти примеры.
Прижатие артерии пальцем в ране может быть использовано в самых критических случаях при ранении подключичной артерии, сонной артерии, бедренной артерии в верхней части бедра и паховой складке. Но когда в рану введен большой или указательный палец, дефект стенки закрыт и кровотечение остановлено, то надо попытаться использовать другой прием, позволяющий транспортировать больного. Иногда приходится прижимать артерию до тех пор пока не приедет в больницу вызванный из дома хирург.
Прижатие артерии пальцем к кости проксимальнее места ранения. Этот прием требует знания определенных мест прижатия (то есть знания проекций артериальных стволов) и тренировки.
На шее при кровотечении из общей сонной артерии справа оказывающий помощь заводит 2-3-4-5 пальцы левой кисти за шею больного, первым пальцем прижимает к позвоночнику мягкие ткани с внутренней стороны от кивательной мышцы ниже места ранения.
При кровотечении из сонной артерии слева заводит на заднюю поверхность шеи
83
84
2-3-4-5 пальцы правой руки и большим пальцем этой руки прижимает к позвоночнику левую общую сонную артерию.
При кровотечении из плечевой артерии, артерий локтевого сгиба, артерий предплечья плечевая артерия прижимается к плечевой кости с внутренней стороны плеча большим пальцем правой руки. Проще прижать артерию можно к головке плечевой кости по переднему краю роста волос в подмышечной впадине.
При кровотечении из сосудов бедра и голени бедренная артерия прижимается большим пальцем правой руки в паховой складке к лонной кости. Для этого надо научить санпостовцев и определенные группы населения (работников милиции, учителей школ, шоферов) находить в паху пульсирующую бедренную артерию.
При кровотечении из области таза оказывающий помощь должен прижать к позвоночнику брюшную аорту правой рукой на уровне пупка.
В настоящее время Институтом скорой помощи имени Н. В. Склифосовского (г. Москва) выпускаются компрессирующие пояса на таз и живот, которые в рабочем (надутом) состоянии компрессируют живот и таз, уменьшая кровотечение в брюшную полость и кровопотерю. Это делает возможным транспортировать больного на этап квалифицированной хирургической помощи (ЦРБ).
Наложение давящей повязки на рану достаточно надежный прием временной остановки кровотечения из некрупных артерий (артерий предплечья, кисти, стопы), при венозном кровотечении. Для этого надо положить на рану в несколько раз сложенную марлевую салфетку или бинт (так чтобы получился плотный комок) и туго прибинтовать его циркулирующими турами бинта.
При кровотечении из некрупной артерии может наступить ее тромбоз без ишемии периферического сегмента, поэтому этот прием может оказаться окончательным.
Так, меня в майские праздники срочно позвали к соседям по даче, где хозяйка, упав на кучу с мусором, проколола острым стеклом предплечье в нижней трети. Из раны появилось фонтанирующее кровотечение, которое останавливал муж, накладывая жгут из хлопчатобумажной косынки на предплечье и на плечо. Обстановка усугубилась тем, что пострадавшая была в состоянии опьянения, и муж стеснялся сразу позвать меня.
Я застал молодую женщину на диване, испачканном кровью, возле стоял эмалированный тазик с испачканными кровью бинтами. На плече лежал жгут из косынки. Симптомы кровопотери были неяркими. Я снял повязку. Рана 0,5x0,3 см в проекции лучевой артерии на 2 см выше лучезапястного сустава. Снял жгут кровотечение алой пульсирующей струёй. Обработал кожу вокруг раны йодом, из стерильного бинта сформировал толстую салфетку и плотно прибинтовал ее. Кровотечение остановилось. Признаков ишемии на кисти не было. Я успокоил супругов, что все будет хорошо. Через 2 часа я снял повязку, кровотечения не было. Положил обыкновенную повязку и порекомендовал отвезти больную на рейсовом пароходе в районную больницу для проведения мероприятий по профилактике столбняка, что они и сделали.
Наложение кровоостанавливающего жгута. Кровоостанавливающий резиновый жгут* есть в любой укладке первой помощи, поэтому население, особенно те, кто чаще оказывается возле травмированных (преподаватели учебных заведений, работники правоохранительных органов, шоферы, школьники старших классов и другие), должны хорошо знать о том, как правильно накладывать жгут, какие могут быть осложнения, если жгут наложен неправильно, как их предотвратить.
* В настоящее время на смену ему приходит жгут пневматический.
Итак, основные условия наложения жгута:
жгут на голое тело не накладывается;
жгут накладывается выше места ранения артерии, но, по возможности, ближе к ране;
жгут должен быть затянут ровно на столько, чтобы только придавить артерию;
обязательно к жгуту прикрепляется бумага, где отмечено время его наложения. Возможные осложнения от жгута:
жгут полностью прекращает кровоснабжение тканей ниже места его наложе ния, поэтому имеется опасность ишемии при длительном его нахождении и опас ность отморожения (!) конечности в холодное время года;
при чрезмерном затягивании жгута могут быть невриты и выпадение функ ции нервных стволов;
из-за ишемии тканей ниже жгута увеличивается опасность гнойных осложне ний ран, в том числе и опасность анаэробной инфекции.
Техника наложения жгута.
Накладывающий жгут должен находиться лицом к лицу с пострадавшим. Лучше, если есть хотя бы один помощник.
Помощник прижимает артерию к кости выше места ранения. Место наложения жгута должно быть прикрыто одеждой или полотенцем. Накладывающий жгут растягивает его, взяв одной рукой за конец жгута, а второй за середину его. Помощник удерживает конечность свободной рукой (второй он придавливает сосуд) от смещения ее при наложении первого тура жгута. Первый тур накладывается заведомо чрезмерно туго, чтобы сразу прекратилось кровотечение из раны. Помощник перестает придавливать сосуд. Кровотечения из раны не должно быть. Жгут постепенно ослабляется до появления кровотечения из раны, а затем затягивается ровно на столько, чтобы кровотечение прекратилось. Жгут с легким растяжением закручивается вокруг первого тура и скрепляется цепочкой со стопорным концом другого конца.
Эти три этапа чрезмерное перетягивание, ослабление до кровотечения и повторное затягивание до остановки кровотечения предупреждают осложнения, зависящие от чрезмерного перетягивания тканей жгутом.
После наложения жгута кожа вокруг раны смазывается дважды настойкой йода, затем рана закрывается повязкой.
В холодное время года конечность ниже поднятой одежды (брючины, рукава сорочки) укутывается одеялом, ватой или чем-то другим для предупреждения отморожения при транспортировке.
После этого выполняется транспортная иммобилизация конечности подручными средствами или табельными (шины Крамера), если помощь оказывается на ФАПе.
После наложения жгута во время транспортировки каждые 2 часа летом и каждый час зимой жгут ослабляется до появления кровотечения и вновь накладывается выше или ниже прежнего места наложения.
В заключение надо отметить, что жгут является самым надежным, самым простым приемом временной остановки кровотечения, но и самым опасным в отношении перечисленных выше осложнений. Поэтому фельдшер должен сориентироваться в каждом случае кровотечения, нельзя ли остановить его другим, менее травматичным, чем жгут, приемом, например, давящей повязкой, наложением зажима в ране или другими.
Форсированное сгибание конечности. Этот прием используется при кровотечении из паха, верхней части бедра (когда нет места для наложения жгута), при кровотечении из подмышечной впадины, кровотечении из локтевого сгиба. Неизменным условием при этом должна быть целость костей конечности.
При кровотечении из подмышечной впадины или высоком ранении плечевой арте-
85
рии руки пострадавшего максимально возможно заводятся назад и связываются между собой за локти.
При тренировке этого приема с населением надо показывать исчезновение пульса на лучевой артерии после связывания локтей. Это говорит о том, что подключичная артерия полностью прижата между ключицей и первым ребром.
При кровотечении из артерий локтевого сгиба или артерий предплечья (если нет жгута) рука максимально сгибается в локтевом сгибе и фиксируется бинтом или чем-то другим в такой позиции.
При кровотечении из паха, верхней трети бедра, когда жгут наложить невозможно, при кровотечении из сосудов бедра, когда нет жгута, бедро максимально сгибается к животу и фиксируется в таком положении к туловищу турами бинта, ремнем или чем-то другим.
При кровотечении из сосудов голени, если нет жгута, нога максимально возможно сгибается в коленном суставе и фиксируется в таком положении.
Высокое поднятие "конечности. При кровотечении из кисти или стопы можно воспользоваться таким простым приемом, как высокое поднятие конечности (конечно, при горизонтальном положении туловища).
На ФАПе, если больной доставлен со жгутом, фельдшер должен решить два вопроса. Первый по показаниям ли наложен жгут. Практика показывает, что жгут часто накладывают при венозном кровотечении. И второй нельзя ли жгут заменить другим, более щадящим приемом остановки кровотечения. Для этого фельдшер должен снять повязку, осмотреть рану. После этого снять жгут. Если кровотечения нет или оно венозное, то на рану накладывается давящая повязка. Если возобновляется артериальное кровотечение и видна поврежденная артерия в культе конечности (при полном или почти полном отрыве), то можно наложить на артерию кровоостанавливающий зажим или даже перевязать артерию шелковой нитью.
К нам в клинику с Тутаевского шоссе (300 метров от нашего приемного покоя) был доставлен пострадавший из-под трамвая с оторванной ногой, которому оказавшийся рядом хирург областной больницы (Борис Васильевич Попов) завязал культю бедренного сосудистого пучка полоской материи, оторванной у больного от сорочки.
Надо сразу предупредить фельдшеров и врачей, которые захотят наложить кровоостанавливающий зажим на культю сосуда или на кровоточащий сосуд в ране, что при этом могут быть непоправимо придавлены рядом расположенные нервные стволы. И еще одно непоправимое осложнение этого приема раздавливаются стенки сосуда, это вынуждает потом сосудистого хирурга резецировать поврежденный участок артерии и вместо сшивания концов прибегать к пластике дефекта аутовеной, это значительно удлиняет операцию.
Объем квалифицированной хирургической помощи при повреждениях сосудов
При лечении больных с повреждениями магистральных сосудов в хирургическом отделении районной больницы осуществляются надежная и щадящая временная или окончательная остановка кровотечения, профилактика прогрессирования ишемии и предупреждение поступления токсинов из поврежденной конечности, лечение шока и кро-вопотери, предупреждение гнойных осложнений, проведение организационных мероприятий по обеспечению доставки в районную больницу ангиотравматологической бригадой или транспортировки больного в специализированное учреждение. От своевремен-
86
ар--
ва-<ен-
ности, правильности и эффективности указанного объема помощи во многом зависит конечный результат лечения больных с повреждением сосудов.
Перевязка сосуда по-прежнему признается как один из наиболее эффективных способов окончательной остановки кровотечения. Но в настоящее время перевязку сосуда следует расценивать и как прием временной остановки кровотечения на период выведения больного из шока, восполнения кровопотери, до прибытия бригады ангиохирургов или транспортировки больного в ангиотравматологический центр.
Типичной ошибкой, которая допускается хирургами при остановке кровотечения, является попытка выделить сосуд посредством рассечения раневого канала. Возобновляющееся при этом кровотечение крайне затрудняет ориентировку, накладываются зажимы на место предполагаемого повреждения без визуального контроля. В этом случае редко удается остановить кровотечение. Напротив, наносится дополнительная травма и сосуду, и прилегающим нервным стволам и венам. После таких операций возникают серьезные трудности при попытке восстановить проходимость сосудов, а в ряде случаев этого сделать не представляется возможным.
Примером может быть следующее наблюдение. Юноша 20 лет доставлен в дежурный хирургический стационар по поводу колото-резаной раны внутренней поверхности левого бедра, подозрение на повреждение магистральных сосудов. На рану наложена давящая повязка. После снятия ее кровотечения не было. При ревизии раны дежурным хирургом кровотечение возобновлялось. Кровь темного цвета. Без выделения сосуда наложено три зажима с последующей перевязкой. Через 8 часов осмотрен сосудистым хирургом. Левая голень увеличена в объеме, синюшного цвета. При ревизии раны обнаружено полное пресечение бедренной вены, на протяжении 5 см она раздавлена зажимами и лигатурами. Произведена аутовенная пластика бедренной вены, временное артерио-венозное соустье на тыле стопы (ускорение кровотока в вене для предупреждения тромбоза). Оно ликвидировано на 21 день давящей повязкой.
Наблюдение иллюстрирует вред остановки кровотечения наложением зажимов на сосуд в ране без его тщательного выделения.
Рациональна в этом случае следующая тактика. Артерию или вену необходимо вьщелить через разрез по проекционной линии вне зависимости от локализации раны. Обнажив сосуд выше или ниже места ранения, накладываются турникеты на сосуд и только после этого расширяется рана и ревизируются сосуды в предполагаемом месте ранения. На концы рассеченного и ревизованного сосуда накладываются кровоостанавливающие зажимы, возможно меньше травмируя стенку. В случаях, когда сосудистый хирург сможет прибыть к больному в ближайшее время (в пределах часа), артерию можно не перевязывать, а оставить зажим в ране.
Вместо зажима можно наложить лигатуры на оба конца рассеченного при ранении сосуда. Но надо всегда помнить, что лигирование сосуда может быть приемом временной остановки кровотечения, когда сосудистый хирург, вызванный к больному найдет целесообразным восстановить магистральный кровоток. Поэтому лигатуру надо накладывать как можно ближе к концу артерии, но в пределах здоровой сосудистой стенки. При полном пресечении артерии необходимо перевязать оба ее конца. Перед перевязкой сосуд выделяется от окружающих тканей. Если сосуд пресечен неполностью, то не рекомендуем пресекать его между лигатурами. При полном пресечении сосуда после наложения лигатур их надо связать между собой.
Мы не рекомендуем общим хирургам и травматологам самим накладывать сосудистый шов, если они не имеют специальной подготовки и разрешения (сертификата) на это. Так, по нашим данным (В. К. Миначенко, 1983 г.), у всех 28 больных, которым общие хирурги накладывали сосудистые швы, наступили осложнения: тромбоз места сшивания или трансплантата у 24, кровотечение у 4. Это явилось причиной ам-
87
1
путации у 12 больных, двое погибли от интоксикации и кровотечения. Повторные операции, проведенные сосудистыми хирургами, позволили спасти конечность у 16 пострадавших.
При оказании квалифицированной хирургической помощи хорошо зарекомендовал себя прием временного внутрисосудистого протезирования. Его рекомендуем применять при повреждениях артерий в «анатомически опасных зонах» проксимальный отдел бедренной артерии, дистальный отдел подмышечной артерии и тяжелых разрушениях анатомических структур конечности, когда возможности коллатерального кровотока были минимальными.
Применение временного внутрисосудистого протезирования позволяет исключить ишемию конечности, предотвратить «синдром включения ишемизированной конечности в кровоток», даже если оказание специализированной помощи в силу ряда причин (отдаленность больницы от центра сосудистой хирургии, нелетная погода и т. д.) было отсрочено во времени.
Мужчина 27 лет доставлен в Чухломскую районную больницу Костромской области (300 км от сосудистого центра) через 3 часа после ранения в терминальном состоянии без сознания, слизистые белые, холодный пот, пульс едва ощутим лишь на сонных артериях. На медиальной поверхности левого бедра под паховой складкой рана 2Х3 см, из которой слабой струйкой вытекает кровь. Кровотечение остановлено прижатием давящей повязкой. После вливания 3 л крови, 800 мл полиглюкина стал пальпироваться слабый пульс на периферических артериях, АД 80 и 30 мм рт.ст. Кровотечения из раны не было, но отмечено явное нарушение магистрального артериального кровотока нет пульса на артериях левой стопы, а справа пальпируется, левая стопа холоднее правой.
Ангиотравматолог из центра (В. К. Миначенко) рекомендовал временное протезирование сосудов до прибытия сосудистой бригады. Но срочный вылет ее откладывался до рассвета. Хирургом ЦРБ (Д. Г. Дзандзаве) под наркозом были выделены, полностью пресеченные, бедренная артерия и вена, в них введены трубочки от разовой системы переливания крови, фиксированные лигатурами. Протез функционировал 18 часов. К моменту прибытия сосудистых хирургов признаков необратимой ишемии правой ноги не было, определялся пульс на артериях стопы. Во время операции (В. К. Миначенко) удалены трубочки-протезы, резецированы концы артерии и вены, выполнены резекция травмированных лигатурами концов и пластика дефекта аутовеной. Выздоровление.
Наш опыт показывает, что при сочетанных повреждениях, когда необходима срочная торакотомия или лапаротомия, когда имеется тяжелый шок, когда тяжело поврежденная конечность находится в критической стадии ишемии, в первую очередь должно быть выполнено временное внутрисосудистое протезирование поврежденных сосудов силиконовыми трубочками. Последние должны быть достаточной длины, чтобы можно было беспрепятственно выполнить все последующие этапы операции.
Примером может быть следующее клиническое наблюдение.
Мужчина 23 лет доставлен в Шарьинскую ЦРБ Костромской области (400 км от Ярославля) через 3 часа после огнестрельного ранения. Диагноз: сквозное огнестрельное ранение в верхней трети правого бедра с разрывом бедренной артерии и вены, слепое ранение мочевого пузыря, ранение уретры, некомпенсированная ишемия. Острая кровопотеря. Шок. Начата инфузионная терапия. Обнажена в ране поврежденная бедренная артерия, выполнено временное протезирование ее трубочкой от одноразовой системы переливания крови. Такой же трубочкой соединена бедренная вена с большой подкожной веной бедра (бедренная вена перевязана под ее глубоким протоком). Произведены зашивание ран мочевого пузыря и первичная пластика уретры на кате-
тере, наложен подлобковый свищ мочевого пузыря, рана на бедре закрыта салфетками. Выезд сосудистой бригады был невозможен по погодным условиям. Они прибыли лишь через 23 часа с момента протезирования сосуда. Определялся четкий пульс на тыльной артерии стопы. Выполнены аутовенная пластика бедренной артерии и переключение глубокой вены бедра в проксимальный отдел бедренной вены. Окончательное восстановление кровотока осуществлено через 29 часов после травмы. Рана на бедре зажила вторичным натяжением, выписка без нарушений регионарного кровотока.
от

т,
ая
шя
юй
яь-
м).
ете-
Особенности оказания помощи больным
с повреждениями сосудов верхней конечности
Повреждение сосудов верхней конечности вместе со всей сложностью проблемы сосудистых повреждений "имеет еще один немаловажный аспект. Артерии руки проходят либо вблизи костных образований, либо идут в окружении нервных стволов или сухожилий. Поэтому травма магистральных сосудов на верхней конечности всегда должна вызывать настороженность в плане повреждения сопутствующих структур. Надо быть очень осторожным при наложении зажима на кровоточащий сосуд. Последствия торопливых и непродуманных попыток хирурга «вслепую», захватить кровоточащий сосуд в ране бывают часто непоправимы. Во-первых, без рассечения, сокращаясь, он уходит в массу тканей. Во-вторых, захват в кровоостанавливающий зажим сопутствующего нерва или сосуда ведет к его раздавливанию.
С другой стороны, на верхней конечности практически не существует зоны (за исключением травмы подключичных сосудов), где артериальное или венозное кровотечение не могло бы быть остановлено тугой давящей повязкой, возвышенным положением конечности или, в крайнем случае, наложением жгута.
Объем мягких тканей на руке по сравнению с нижней конечностью значительно меньше, поэтому чрезмерное затягивание жгута вызывает сдавление нервных стволов с развитием «жгутовых» параличей и парезов. С другой стороны, наложение «венозного» жгута, сдавливая вены и оставляя проходимыми артерии, лишь усиливает кровотечение. Искусство фельдшера или хирурга состоит в том, чтобы найти именно ту грань, когда кровотечение остановлено, но эта компрессия не столь сильна, чтобы вызвать неврологические расстройства.
Кровотечение из подмышечной артерии можно остановить тугой тампонадой подмышечной области салфетками, с приведением плеча и фиксированием его к туловищу. При повреждении сосудов на уровне диафиза плеча показано тугое бинтование со сведением краев раны. При ранах локтевой области наложение тугой давящей повязки должно сочетаться с максимальным сгибанием руки в локтевом суставе и фиксированием предплечья в этом положении.
Нельзя недооценивать раны в области предплечья. Несмотря на малый диаметр лучевой и локтевой артерий (конечно, по сравнению с бедренной или подмышечной артерией) кровотечение из них всегда довольно значительное. Но оно с успехом может быть остановлено тугой давящей повязкой с пелотом.
Ведущими факторами в выборе метода лечения и возможности транспортировки или вызова сосудистой бригады на себя являются оценки состояния больного, степени выраженности ишемических расстройств, характера повреждения сосудов и других анатомических образований.
Тяжелый шок и тяжелое размозжение конечности, необратимая ишемия (боли, контрактура мышц) являются показанием к первичной ампутации конечности. При раз-
89
мозжении конечности ампутация выполняется через рану по типу первичной хирургической обработки с формированием культи.
Техника первичной хирургической обработки с формированием культи
Рана и кожа конечности отмывается большим количеством раствора антисептика и перекиси водорода. Хирург закрывает операционный пояс простынями. Рассекается рана, отмывается вновь растворами антисептиков и перекиси водорода. Формируются лоскуты на уровне перелома и повреждения сосуда. При этом иссекаются размятые подкожная клетчатка и нежизнеспособные или подозрительные на жизнеспособность мышцы. Сосуды перевязывают кетгутом: вначале артерию, потому вену. Нервные стволы пресекают после введения в них 1% раствора новокаина и легкого вытягивания из раны. Кость опиливают после пресечения надкостницы (она сдвигается к периферии). К торцу кости подводят два дренажа через проколы кожи и зашивают рану вначале мышцы вместе с фасцией, потом кожу. Кожные лоскуты следует выкраивать так, чтобы они сводились швами без натяжения. Вокруг дренажей укладывают рассеченные до половины ширины марлевые салфетки («штанишки»), на рану марлевую салфетку со спиртом, всю культю забинтовывают стерильным бинтом, верхний край повязки подшивают к коже 45 швами, чтобы повязка не сползла с культи. При перевязках отсекают не шелковую лигатуру, а бинт, к которому затем пришивают новую повязку.
Отечественное протезирование пережило несколько периодов диаметрально противоположного отношения к целесообразному уровню ампутаций. Если в довоенное время и в годы Великой Отечественной войны были выработаны целесообразные уровни ампутаций и протезирование осуществлялось унифицированными протезами (и культи-приемниками), то в последующие годы, при изучении результатов военных ампутаций, была показана нецелесообразность этой аксиомы. Ведь в годы войны (да и в мирное послевоенное время) ампутации по первичным показаниям (отрыв конечности; размозжение сегмента; угроза развития тяжелого травматического токсикоза после освобождения от сдавления или включение кровотока при необратимой ишемии; глубокий циркулярный ожог в сочетании с травмой костей и сосудов; травма сосудов при тяжелом разрушении мягких тканей и костей) и ампутации по вторичным показаниям (тяжелое нагноение раны, гнойный артрит или остеомиелит, осложнившиеся сепсисом; тяжелая анаэробная инфекция; тяжелый токсикоз после сдавления или включения в кровоток длительно ишемизированной конечности; эрозивное кровотечение из-за нагноения раны, когда восстановление магистрального кровотока становится невозможным; некроз конечности при повреждении или заболевании магистрального сосуда; амилои-доз внутренних органов при длительно текущем остеомиелите; злокачественное перерождение постгравматической трофической язвы) часто делали недостаточно квалифицированные хирурги, которые при выполнении ампутаций на целесообразных уровнях допускали ошибки. Культи были не пригодны к протезированию, приходилось выполнять реампутации, которые значительно снижали эффективность протезирования.
Поэтому на смену призыву делать ампутации на удобных для протезирования уровнях был сформулирован тезис ампутировать как можно дистальнее (а при отрыве через рану). Тогда, в спокойной обстановке, при зажившей или гранулирующей культе, можно сделать реампутацию на целесообразном для рационального протезирования уровне. Этот тезис был поддержан в дальнейшем еще и успехами отечественного протезирования, когда к любой культе протезисты гарантировали эффективный протез. Однако и
90
этот тезис оказался не совсем обоснованным жизнью. Часто инвалиды с длинными культями бедра, голени мучались годами в надежде подучить удобный протез, а потом соглашались на реампутацию.
Поэтому надо по-прежнему придерживаться предупреждения известного отечественного хирурга Н. Н. Бурденко, что ампутация это сложная, ответственная операция и выполнять ее надо на высококвалифицированном уровне, мы считаем, что в крупных травматологических центрах должен быть небольшой отдел протезирования с врачом-протезистом и техником-протезистом. Врач-протезист должен быть оперирующим хирургом. Он должен участвовать во всех операциях-ампутациях по первичным и вторичным показаниям, определяя целесообразный уровень ампутации, и обеспечивать ее надежность личным участием при выполнении операций и первичном протезировании. Этот врач должен быть и консультантом для районных больниц, выезжая туда по санавиа-ции в случае необходимости выполнения такой операции на месте.
Но пока это лишь мечта, хотя в целесообразности организации кабинетов первичного протезирования при травматологических центрах убеждены многие отечественные травматологи и ортопеды. И поэтому хирургам районных больниц в случае размозжения конечности и повреждения сосудов целесообразно выполнить ампутацию по типу первичной хирургической обработки с формированием культи на уровне раны.
Техника наложения сосудистого шва
Хирург районной больницы может наложить сосудистый шов на поврежденную магистральную артерию, если он прошел специализацию по сосудистой хирургии. Если не было специальной тренировки, то какой бы простой ни показалась операция наложения ручного сосудистого шва, хирург не имеет права ее выполнять, так как слишком много в этих случаях бывает осложнений, заканчивающихся необратимой ишемией и ампутацией конечности.
Перед выполнением сосудистого шва надо обратить внимание на следующие моменты.
Поврежденный сосуд должен быть выделен на промежутке, достаточном для наложения сосудистых зажимов так, чтоб осталось от 0,5 до 1,0 см края сшиваемого сосуда.
Края поврежденной артерии или вены очень аккуратно иссекаются в пределах неизмененной стенки. Как правило, интима сосуда при временном эндопроте-зировании травмируется трубочкой, лигатурой и резецируется ангиохирургом при реконструкции. Это надо учитывать при введении трубочки для временного шунта.
Адвентиция (наружная оболочка сосуда) должна быть срезана или сдвинута, поскольку попадание ее в просвет артерии или вены неминуемо ведет к тромбозу.
Очень важно, чтобы края сшиваемого сосуда сводились до соприкосновения без натяжения. Тестом служит попытка наложения двух держалок нитью 8/0. Явное натяжение или прорезывание швов является прямым показанием к пластике поврежденного сосуда.
Первым этапом шва сосуда является наложение двух узловых или П-образных держалок под 180° так, чтоб края сшиваемого сосуда соприкасались только инти-мой. Далее, растягивая анастомоз за держалки, хирург обвивным непрерывным швом стежками на 0,5 мм один от другого сшивает сначала переднюю, а затем заднюю губу анастомоза. Вкол иглы производится на 0,5 мм от края интимы. Необ-
91
ходимо следить за тем, чтобы в шов захватывались только стенки сшиваемой полуокружности сосуда и не подхватывались нижележащие участки анастомоза. В процессе шва область анастомоза и концы сшиваемого сосуда необходимо постоянно орошать раствором гепарина 1,0 на 50,0 мл. После того, как шов завершен, снимается сосудистый зажим сначала с периферического конца, затем с центрального при шве артерии и наоборот при шве вены.
Просачивание крови через зону шва останавливается прижатием анастомоза влажным тампоном. Места упорного кровотечения требуют наложения дополнительного шва.
Рис. 5.1. Номограмма Дженинса для определения величины кровопотери по гематокритному числу с учетом массы тела больного.
92
Рис. 5.1.
Величина гематокритного числа по эритроцитам в %

10

40 35
30 25
7
1000 2000 3000 4000 Объем потерянной крови в мл
20
Рис. 5.1
Глава 6. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК.
СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО РАЗДАВЛИВАНИЯ. ЖИРОВАЯ ЭМБОЛИЯ
Шок это нарушение функции всех органов и систем в ответ на тяжелую травму.
Причиной шока при травме являются боль и кровопотеря. В последующем тяжесть состояния пострадавшего усугубляется токсемией (попадание в сосудистое русло продуктов распада тканей из-за нарушения функции кишечной стенки и печени при необратимых нарушениях микроциркуляции этих органов), гипоксией и гипе-капнией (последствия нарушений тканевого кровообращения), жировой эмболией.
Таким образом, шок полиэтиологичен помимо патологической эфферентной импульсации с места повреждения и кровопотери, важную роль играют нарушения функций всех органов и систем вследствие универсальной гипоксии, а также специфических повреждений отдельных органов.
Шок вызывают механические и термические повреждения. Развитию его способствуют физическое и психологическое переутомление, переохлаждение и перегревание, голодание и жажда, интоксикации, повторные травмы (из-за нещадящей транспортировки, перекладываний при внутрибольничной транспортировке, операции).
Развитию шока способствуют сочетанные повреждения и множественная травма, при одинаковой тяжести повреждений шок чаще встречается у стариков и детей. Маскируют шок опьянение и наркотики. Шок маскирует и травма мозга артериальное давление остается на высоких цифрах, поэтому даже при значительных по тяжести изолированных, множественных и сочетанных повреждениях диагноз шока ошибочно не выставляется.
Типичную картину шока изменяют повреждения спинного мозга (параличи, анестезия), травмы груди (расстройство дыхания) и живота (перитонит), множественные переломы (возможность жировой эмболии), обширные разрушения мышц (токсемия).
Патогенез шока
В первую очередь следует рассмотреть изменения в системе кровообращения. Уменьшение объема циркулирующей крови заставляет включаться филогенетически сложившиеся защитные механизмы, направленные на поддержание функции жизненно важных органов мозга, сердца, печени, почек и кишечной стенки. Это обеспечивается выключением из кровообращения органов и тканей, гипоксия в которых не столь пагубна для организма. Такими органами, в первую очередь, являются мышцы и кожа. Выключение из кровообращения отдельных органов называется централизацией кровообращения. Она обусловлена выбросом в кровь катахоломинов, обеспечивающих спазм артериол и прекапиллярных сфинкторов, открываются артерио-венозные шунты. Но такая выгодная для сердца, мозга, печени, почек и кишечной стенки централизация кровообращения долго продолжаться не может. Во-первых, истощаются эндогенные запасы катахоломинов; во-вторых, гипоксия клеток, расположенных вокруг выключенных
94
7 - Хирургия
капилляров, приводит к расширению прекапиллярных сфинктеров (ткани просят кислорода). Кровь устремляется теперь в капилляры начинается патологическое депонирование крови (при сохранном спазме венул!). Это, с одной стороны, приводит к нарастающему уменьшению объема циркулирующей крови, а с другой стороны к тяжелым нарушениям в системе микроциркуляции увеличивается вязкость крови в капиллярах, наступают агрегация форменных элементов крови и внутрисосудистая коагуляция. Патологическое депонирование еще больше уменьшает венозный возврат к сердцу. Наступает декомпенсация кровообращения, которая проявляется медленным или быстрым падением максимального артериального давления. Когда же оно падает ниже критического уровня (критическое давление) это давление, при котором прекращается фильтрация мочи в почках), то нарушается функция почек, печени и кишечной стенки. В этих органах развиваются множественные очаги некроза. Теперь токсины и микроорганизмы из кишечника проходят через кишечную стенку и печень тяжесть шока усугубляется присоединяющейся токсемией.
К сожалению, показатели степени нарушения тканевого кровообращения при шоке не стали пока достоянием практической медицины, и тяжесть шока по-прежнему оценивается уровнем максимального артериального давления, частотой пульса, центральным венозным давлением и почасовым диурезом.
Изменения дыхания при шоке могут быть первичного характера из-за травмы груди (открытый пневмоторакс и парадоксальное дыхание, напряженный клапанный пневмоторакс, множественные переломы ребер с парадоксальными смещениями грудной стенки, гемоторакс и пневмоторакс) и вторичного характера из-за артериальной гипоксии (нарушение кровообращения в малом круге), циркуляторной гипоксии (уменьшение числа эритроцитов из-за кровопотери и патологического депонирования крови) и тканевой гипоксии (клетки погибли и не воспринимают кислород).
Нарушения функции почек при шоке могут быть вследствие токсического влияния гемоглобина и миоглобина при значительном разрушении мышц. Повреждается почечная паренхима возникает токсический тубулярный некроз в канальцах нефронов, и нефрон погибает. Нарушения функции почек возникают и по причине расстройства регионарного кровообращения и микроциркуляции.
Изменения функции печени при шоке сводятся к снижению ее антитоксической функции из-за нарушений микроциркуляции и гипоксии ее паренхимы.
Из нарушений обмена при шоке следует указать на метаболический ацидоз, гиперкалиемию и гиперхлоремию (компенсаторная гемодилюция уносит из клеток с водой калий и хлор). Калий в клетках замещается натрием, поэтому в крови гипонатриемия.
Для оценки степени тяжести шока в обычной клинической практике используются такие показатели, как максимальное артериальное давление, частота пульса, величина центрального венозного давления и почасовой диурез. Причем целесообразно усвоить понятие критическое артериальное давление. Это давление, при котором почки перестают выделять мочу. Вот почему пострадавшему, у которого возможен шок, хирург непременно должен катетеризировать мочевой пузырь. Если после выведения остаточной мочи она больше не вытекает по катетеру, значит, максимальное артериальное давление ниже критического, а если моча выделяется, то артериальное давление выше критического. Пользоваться понятием критическое артериальное давление целесообразно потому, что для каждого человека есть свой критический уровень артериального давления. У людей пожилого возраста и гипертоников критическое артериальное давление выше, чем у молодых и гипотоников.
Классическая патофизиология и общие хирурги различают две фазы течения травматического шока фазу возбуждения (эректильную) и торпидную фазу. В первой
95
96
фазе эректильной больной возбужден, эйфоричен, дыхание и пульс учащены, артериальное давление нормальное или даже повышено. В торпидной фазе он безучастен, заторможен, кожа бледная, может быть покрыта холодным потом; пульс учащен, артериальное давление снижено или не определяется. Степени тяжести торпидной фазы шока:
I степень легкий шок. Состояние больного средней степени тяжести, он слегка заторможен. Пульс учащен, но не более 100 в минуту, артериальное давление не ниже 100 мм рт. ст., почки выделяют мочу (она течет по катетеру, введенному в мочевой пузырь).
II степень шок средней степени тяжести. Состояние больного тяжелое, он заторможен. Пульс в пределах 100120 в минуту, максимальное артериальное давление ниже 100 мм рт.ст., но больше критического (почки продолжают филь тровать мочу, хотя ее меньше, чем должно быть менее 50 мл в час).
степень тяжелый шок. Состояние больного крайне тяжелое. Он безуча стен, не реагирует на прикосновения, изменение положения поврежденной ко нечности. Кожа бледная, холодная на ощупь, периферические вены запавшие. Артериальное давление определяется, но ниже критического уровня. Почки не выделяют мочу анурия. Пульс чаще 120 в минуту.
степень терминальный шок. Состояние больного терминальное, артери альное давление и пульс на конечностях не определяются, почки не выделяют мочу анурия. Терминальный шок переходит в агонию. Она характеризуется нарушением ритма дыхания. Затем наступает клиническая смерть с момента пос леднего вдоха (сердцебиения еще могут быть).
Следует отметить, что легкий шок не имеет четких объективных критериев. Показатели частоты пульса и максимального артериального давления не надежны, из-за централизации кровообращения они могут оставаться на обычных для больного цифрах. Если больной гипертоник, то его пониженное давление (скажем, 110130 мм рт.ст.) хирургом оценивается как «нормальное». И некоторые травматологи и хирурги в таких случаях не диагностируют у пострадавших легкий шок и не проводят необходимую инфузионную терапию. Они могут принять необоснованное решение о допустимости транспортировки такого пострадавшего на этап специализированной помощи.
Примером может быть следующее клиническое наблюдение.
Пенсионерка 83 лет, жительница г. Любим Ярославской области, в субботу была сбита автобусом и доставлена около 2 часов дня в районную больницу. Диагноз подвертельный перелом левой бедренной кости, вывих в левом ключично-акроми-альном сочленении. Максимальное артериальное давление было снижено до 90 мм рт.ст., пульс 100 в минуту. Заведующий хирургическим отделением (он окончил клиническую ординатуру по общей хирургии) диагностировал легкий шок, катетеризировал подключичную вену, влил в нее 800 мл полиглюкина. Артериальное давление поднялось до 130 мм рт.ст. Была выполнена иммобилизация левой ноги большой лестничной шиной (ошибка! разве можно обездвижить перелом бедра лестничной шиной от стопы до ягодичной складки?). Больная была признана транспортабельной и на санитарной машине в сопровождении родственников отправлена в травматологический центр (120 км от района). При госпитализации в клинику состояние крайне тяжелое, пульс едва ощутим, артериальное давление 60 и 0 мм рт.ст. На щите она доставлена в реанимационный зал, начата инфузионная терапия в подключичную и кубитальную вены. За 2 часа влито 4 литра жидкостей (крови 800 мл). Эффекта не было, больная скончалась.
В данном случае хирург допустил ошибку на фоне «обычного» высокого для ста-
рой женщины максимального артериального давления подъем его в ответ на инфузи-онную терапию до 130 мм рт.ст. был признан как критерий выведения из шока и критерий допустимости транспортировки больной в травматологический центр. Но хирург не оценил значимую для старой женщины кровопотерю при подвертельном переломе бедренной кости. И еще! Зачем было транспортировать эту больную в травматологический центр? Если бы такой перелом и нуждался в оперативном лечении, то операцию можно было бы выполнить лишь на 10 12 день после несколь-кодневной противошоковой терапии и стойкой стабилизации состояния больной.
На основании большого клинического опыта мы считаем оправданным принять как аксиому, что при обычных цифрах артериального давления и пульса диагноз легкого шока непременно надо выставлять при любой политравме (множественные переломы или сочетанное повреждение), при возможной большой кровопотере (например, перелом заднего полукольца таза), при переломе бедренной кости, при вертельном переломе бедренной кости у пожилых и стариков, при переломе костей голени, если пострадавший доставлен без иммобилизации.
Мы также считаем, что нецелесообразно I степень торпидной фазы шока называть «ЛЕГКИМ ШОКОМ». Понятие «легкий шок» не мобилизует хирурга на строгую необходимость противошоковой инфузионной терапии. Поэтому необходимо торпидную стадию шока разделить на две фазы фазу скрытой декомпенсации (синоним легкого шока), когда пульс и артериальное давление остаются в обычных пределах (декомпенсация тканевого кровообращения за счет спазма артериол и прекапиллярных сфинктеров есть, но мы ее пока обычными клиническими исследованиями определить не можем), и фазу явной декомпенсации, когда артериальное давление начинает падать ниже 100 мм рт.ст. В этой фазе надо различать шок средней степени тяжести пульс чаще 100, но реже 120, артериальное давление меньше 100 мм рт.ст., но больше критического, почки фильтруют мочу, и она вытекает по катетеру, введенному в мочевой пузырь; шок тяжелый пульс чаще 120, артериальное давление ниже критического, почки не фильтруют мочу, и она не вытекает по катетеру, введенному в мочевой пузырь; шок терминальный пульс и артериальное давление на периферии не определяются.
В. Ф. Пожариский (1989) также выделял понятие «скрытый шок». Опасность скрытого шока зависит не только от дифицита ОЦК и уровня гемодилюции, но в значительной степени и от индивидуальных компенсаторных свойств сердечно-сосудистой системы больного. Поэтому обычные клинические тесты не дают полной информации о степени опасности скрытого шока. Для его выявления и количественного анализа он рекомендовал использовать тест со жгутом по Швальману. На правой руке измеряют артериальное давление и частоту пульса. Затем как можно выше на оба бедра накладывают манжеты аппарата для измерения артериального давления и в них нагнетают воздух до тех пор, пока давление не превысит на 10 мм рт.ст. диасто-лическое. Создается венозный застой (в каждой ноге от 400 до 700 мл), который имитирует внутреннее кровотечение. Здоровый человек переносит это без особых проявлений, но на фоне скрытого шока эта проба приводит к снижению артериального давления и учащению пульса. В. Ф. Пожариский накладывал манжету лишь на одно бедро, но перекрывал венозный отток на 40 минут.
Проба со жгутом является простым и ценным дополнительным методом исследования для определения фазы скрытой декомпенсации и временных границ операционного риска.
Последовательность диагностики повреждений у больного в состоянии шока: оценка качества дыхания и проходимости дыхательных путей, наличие и качество пульса, оценка сознания, измерение артериального давления, диагностика наружного и внутреннего кровотечения, катетеризация мочевого пузыря (выделяют ли почки мочу?).
97
Прогноз при шоке
Легкий шок (фаза скрытой декомпенсации) нужна терапия, возможно самоизлечение. Шок средней степени тяжести необходима срочная инфузионная терапия. Шок тяжелый необходима интенсивная терапия. Шок терминальный нужна реанимация.
Пострадавший в состоянии травматического шока нетранспортабелен. Операция ему выполняется только по жизненным показаниям остановка наружного или внутреннего кровотечения; трахеостомия при механической обструкции дыхательных путей. Лапаротомия при повреждении полого органа или кровотечении в живот; тора-котомия при тампонаде сердца, внутриплевральном кровотечении или напряженном пневмотораксе, не устраняемом пункциями и торакоцентезом; трепанация черепа при сдавлении мозга; операция по поводу повреждения мочевого пузыря и уретры; операции по поводу повреждений магистральных сосудов (не сопровождающихся кровопо-терей); первичная хирургическая обработка ран и открытых переломов; вправление вывихов, наложение скелетного вытяжения или аппаратов внешней фиксации для временной лечебной иммобилизации закрытых переломов выполняются после инфу-зионной терапии шока и обезболивания. Необходимо добиться стабилизации показателей центральной гемодинамики пульс до 100 в минуту, артериальное давление больше 100 мм рт.ст., диурез более 50 мл в минуту.
Операции по поводу закрытых изолированных и множественных переломов остеосинтез внутренний и наружный, наложение скелетного вытяжения при политравме, сопровождавшейся тяжелым шоком, по нашему убеждению, должны выполняться лишь после полноценной по объему и продолжительности противошоковой терапии и детального обследования больного на скрытое повреждение (например, ушиб сердца), возможные ранние осложнения шока (анурия, жировая эмболия) и сопутствующие заболевания, которые могут быть причиной осложнений при проведении обезболивания и операции.
Следует подчеркнуть, что выведение из шока не ограничивается несколькими часами. Даже после стабилизации пульса, артериального давления и диуреза противошоковая инфузионная терапия должна быть продолжена в последующие дни: при легком шоке 3 дня, шоке средней степени тяжести 67 дней, тяжелом шоке 1012 дней.
Примером рационального решения не оперировать больного с политравмой, когда были, кажется, явные показания к операции, может быть следующее клиническое наблюдение.
Сентябрьским вечером в клинику был доставлен санитарным транспортом районной больницы студент нашего медицинского института с переломами обеих плечевых костей, осложненными повреждением лучевых нервов (кисти висели), и переломом костей левого предплечья. Сопровождал студента руководитель сельхозработ, ассистент кафедры госпитальной хирургии. Им на месте происшествия была выполнена хорошая транспортная иммобилизация переломов лестничными шинами. Состояние студента было средней степени тяжести. Из машины в приемный покой он вошел сам. Артериальное давление ПО и 70 мм рт.ст., пульс 88 в минуту легкий шок. Больной также жаловался на боли в груди и боли в эпигастральной области. Дыхание проводилось хорошо с обеих сторон, подкожной эмфиземы и кровохаркания не было, число дыханий 22 в минуту; язык влажный, живот мягкий, брюшная стенка участвовала в дыхании, симптомов раздражения брюшины не было. Сразу возник вопрос как осуществить временную лечебную иммобилизацию переломов предплечья и обоих плеч? Решили после инфузионной терапии легкого шока выполнить остеосинтез переломов и ревизию лучевых нервов. При подготовке к операции сделали электрокардиографию и обнаружили
98
ушиб сердца. Решили операцию отложить, временную лечебную иммобилизацию переломов плечевых костей осуществили скелетным вытяжением, а левого предплечья гипсовой лонгетой. Уже на следующий день у больного усилились боли в животе, которые носили опоясывающий характер, увеличилась диастаза мочи, поднялась температура до 38,539,0 С°. При лапароскопии обнаружили гематому большого сальника и посттравматический панкреатит. Больной был оперирован лишь на 20 день после травмы. Выполнена ревизия лучевых нервов, они оказались просто ушиблены, и остеосинтез переломов плечевых костей и костей левого предплечья титановыми стержнями. Послеоперационный период без осложнений. Получал восстановительную терапию, был год в академическом отпуске, затем приступил к занятиям. Функция лучевых нервов восстановлена полностью. Окончил медицинский институт, работает врачом скорой помощи.
Я полагаю, что решение не оперировать этого парня было правильным, так как неизвестно, какие могли бы быть осложнения при введении в наркоз и во время наркоза, в раннем послеоперационном периоде (например, остановка сердца).
Как быть фельдшеру на ФАПе при определении допустимости транспортировки пострадавшего на этап квалифицированной хирургической помощи (районная больница) или на этап специализированной помощи (травматологическое отделение или центр)? После ориентации в объеме повреждений и постановки диагноза фельдшеру следует начать инфузионную терапию шока, пунктировав подкожную вену в локтевом сгибе. Следует связаться по телефону с хирургом районной больницы или дежурным травматологом центра и согласовать свои дальнейшие действия объем инфузи-онной терапии, транспортную иммобилизацию переломов (чем и как?), направление и вид транспортировки. Инфузионная терапия продолжается до прибытия санитарного транспорта (машина ЦРБ или санитарная авиация). При невозможности этого фельдшер вливает 2 литра кровозамещающих жидкостей, вводит обезболивающие препараты, выполняет транспортную иммобилизацию переломов и случайным транспортом везет пострадавшего навстречу выехавшему санитарному транспорту (докуда он проедет, например, в распутицу) или до районной больницы. Фельдшер обязательно сам доставляет больного в больницу.
Общие принципы лечения шока
Лечение шока должно быть направлено на борьбу с болью, коррекцию нарушений кровообращения, дыхания и обмена веществ. Основой лечения является борьба с болью и трансфузионная терапия. Вливание кровезамещающих растворов, крови и лекарственных препаратов следует проводить не через иглы, а через канюли-катетеры, введенные в вену. На ФАПе допустима и пункция вен иглой.
Каждому пострадавшему должен быть введен катетер в мочевой пузырь для диагностики степени тяжести шока. Если моча не фильтруется, то давление ниже критического уровня и, значит, шок тяжелый. Контроль за диурезом необходим для оценки эффективности противошоковой терапии.
Лечение боли. Это в первую очередь надежная транспортная иммобилизация и щадящая транспортировка пострадавшего.
На санитарных постах участка обслуживания ФАП целесообразно иметь или деревянные щиты с четырьмя прорезями для рук, или надувные резиновые матрацы. Щиты и матрацы удобны для транспортировки пострадавшего с населенного пункта на фельдшерско-акушерский пункт. Переломы конечностей на санитарном посту надо иммобилизировать специально подготовленными шинами из фанеры.
99
Очень важно исключить ненужные перекладывания пострадавшего в районной больнице. А этих травматичных перекладываний может быть до семи: с носилок скорой помощи на кушетку приемного покоя раз, с кушетки после осмотра врача на каталку два, с каталки на столешницу рентгеновского стола три, со стола снова на каталку четыре, с каталки на операционный стол пять, с операционного стола на каталку шесть и, наконец, с каталки на постель семь. Такие перекладывания особенно пагубны для больных с переломом костей таза и позвоночника.
Профессор Н. К. Митюнин, работая в институте скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, предложил внутрибольничную транспортировку больных осуществлять на деревянных щитах с прорезями для рук (рис. 6.1). При поступлении в приемный покой больного с травмой, осложненной шоком, его с носилок скорой помощи укладывают на деревянный щит, застланный матрацем, клеенкой, простынью. Под голову под-кладывается подушка, больной закрывается одеялом (предупреждение переохлаждения). На этом щите больного на каталке везут в рентгеновский кабинет, подсовывая под щит кассету с пленной, делают снимки; на этом же щите его укладывают на операционный стол и со стола на кровать. Таким образом, вместо семи травматичных перекладываний делают лишь одно. Конечно, если учесть и перекладывание на ФАПе с кушетки на носилки санитарной машины, то перекладываний два.
Очень неплохо иметь в санитарной машине скорой помощи районной больницы надувной щит с четырьмя ручками (рис. 6.2). При оказании помощи тяжело пострадавшему этим щитом накрывают обычные носилки и на него кладут больного. В приемном покое районной больницы щит надувают насосом-мехом (насос-лягушка) и, на этом надутом щите пациента укладывают на каталку, рентгеновский стол, операционный стол и на кровать. Надувной щит удобен еще и тем, что его можно сдуть на операционном столе, тогда удобно хирургам подойти к столу и оперировать, можно пользоваться приспособлениями-фиксаторами стола, можно изменить форму столешницы (например, поднять подпоясничный валик при операции на желудке или забрю-шинном пространстве). Всего этого нельзя сделать, если больной лежит на деревянном щите. В районной больнице надо иметь 45 таких надувных матрацев-носилок, чтобы они были в каждой машине скорой помощи и в приемном покое для обмена.
Следует обязательно подчеркнуть, что фельдшер особенно тщательно должен выполнять транспортную иммобилизацию переломов. Село не город. Больной добирается до районной больницы несколько часов. Может быть пролежень от давления шиной на кожу в области лодыжек, мыщелков, локтевой отросток; может быть отморожение в холодное время года. Если не будет правильной иммобилизации поврежденного сегмента, то транспортировка по плохой дороге усугубит шок. Особенно надо быть педантичным при выполнении транспортной иммобилизации переломов бедренной кости деревянной шиной Дитерикса. Никакой другой прием не создает необходимого вытяжения отломков бедренной кости, как это есть в шине Дитерикса. Поэтому фельдшер обязан иметь такую шину. Надо четко знать, как правильно иммобилизировать плечо большой лестничной шиной, как выполнить иммобилизацию сломанной голени тремя лестничными шинами Крамера. Техника транспортной иммобилизации будет разобрана в главе, посвященной частным вопросам оказания помощи пострадавшим с повреждениями конечностей.
Местная и проводниковая анестезия
В условиях фельдшерско-акушерского пункта введение 1% раствора новокаина в место перелома (бедро 40 мл, голень 40 мл, плечо 30 мл, предплечье по 15 мл в
100
место перелома локтевой и лучевой кости) может быть выполнено с очень большой осторожностью, так как велика опасность занесения инфекции в гематому и флегмоны при закрытом переломе. Никоим образом не возбраняется ввести новокаин в место перелома в перевязочной фельдшерско-акушерского пункта, если фельдшер к этому готов. Место перелома должно быть полностью обнажено, и кожа обработана тщательно йодной настойкой и спиртом, новокаин надо вводить 20-граммовым разовым шприцем и делать все аподактильно. При введении иглы в место перелома в шприце должна появиться кровь из гематомы. Нельзя вводить новокаин при тяжелом шоке и терминальном шоке. Обязательно надо расспросить больного, делали ли ему раньше инъекции новокаина и как он их переносил. Редко, но бывает индивидуальная непереносимость новокаина с остановкой дыхания и сердечной деятельности.
Я несколько лет тому назад лечил участника Великой Отечественной войны, командира танка, полковника в отставке. Упав с высоты, он сломал плечо и обе голени. Был оперирован под наркозом, стал ходить с костылями, потом с палочкой. Решил подлечить зубы, пока на больничном листе (работал он в отделе снабжения Ярославского моторного завода). В стоматологической поликлинике после введения новокаина в десну для обезболивания зуба у него возник анафилактический шок с остановкой дыхания и сердечной деятельности. Никто не готов был к этому, и больной скончался. Наверное, каждый хирург может привести подобное наблюдение. И каждый, кто вводит новокаин, должен спросить больного о возможной непереносимости и должен быть готов к простейшей реанимации управляемому дыханию и массажу сердца.
В условиях хирургического отделения надо широко применять введение новокаина в место перелома (но не при тяжелом шоке! новокаин снимает спазм артериол и ускоряет наступление патологического депонирования крови). После такого обезболивания можно без опасности углубления шока выполнить совершенную транспортную иммобилизацию перелома (готовя больного к отправке в травматологический центр) или индустриальными приспособлениями шинами Крамера или Дитерик-са, или гипсовой лонгетой. Но опять же, хирург должен всегда помнить о возможной флегмоне зоны перелома, если инъекция будет сделана с нарушением асептики.
У нас в Ярославле много лет тому назад (но все до сих пор помнят) был судебный процесс после такого осложнения. В нашем травмопункте дежурный травматолог ввел учительнице-пенсионерке в гематому при переломе костей предплечья 1% новокаин, сделал репозицию перелома, наложил гипсовую лонгету. На следующий день появились высокая температура, боли в месте перелома, которые были расценены коллегой как сдавление гипсом, и вскрытие флегмоны было выполнено лишь на 4 день. Все закончилось тяжелейшей рубцовой контрактурой предплечья и кисти. Судебный процесс закончился благоприятно для врача, но из хирургии он ушел.
Для обезболивания могут быть введены анальгетики 50% раствор анальгина 2 мл, можно в сочетании с 2 мл димедрола, или наркотики 2% раствор про-медола 1 мл с 0,1% раствором атропина 0,5 мл; вместо промедола можно ввести внутримышечно 1 мл 2% раствора омнопона. Больным с тяжелым шоком нельзя вводить наркотики по той же причине, что и новокаин в гематому. Это можно сделать лишь на фоне внутривенной инфузионной терапии после подъема максимального артериального давления.
При тяжелом шоке следует исключить при госпитализации больного в районную больницу ненужные диагностические исследования например, рентгенография таза, позвоночника, контрастирование мочевого пузыря. Эти исследования следует выполнять после инфузионной терапии по стабилизации состояния больного.
Для предупреждения и лечения боли на этапе квалифицированной хирургической
101
помощи (районная больница) производится первичная лечебная иммобилизация, если больной и не переводится сразу в специализированное травматологическое отделение. Если шок легкий или средней степени тяжести, то первичную лечебную иммобилизацию при переломе бедра, голени и плеча осуществляют демпферным скелетным вытяжением. Если состояние больного тяжелое тяжелый шок, то переломы плеча, предплечья и голени иммобилизируют гипсовой лонгетой, а переломы бедренной кости на шине Белера двумя гипсовыми пластами по Митюнину (рис. 6.3). Надо проследить, чтобы гамак для голени не был сильно натянут, иначе будут сдавлена икроножная мышца. Одна большая гипсовая лонгета (120 см) укладывается с наружной стороны ноги и шины, другая (80 см) по внутренней стороне бедра и шины. Нижний край лонгет подгибается вокруг верхнего прутка шины и заводится пальцами правой руки между конечностью и гамаком шины. Противоположная сторона шины моделируется по бедру и голени. Лонгеты широким бинтом фиксируются вокруг верхней рамы шины и конечности.
Первичная лечебная иммобилизация переломов плеча, голени, предплечья может быть выполнена спицевыми аппаратами внешней фиксации, наложенными по типу модуля, один перекрест спиц устанавливается как можно выше от места перелома, второй как можно ниже. Спицы натягиваются в кольцах, которые фиксируются между собой в положении максимального растяжения и устраненного ротационного смещения отломков (ось конечности должна быть правильной). Удобны для этой цели и стержневые аппараты, особенно для первичной лечебной иммобилизации переломов бедренной кости.
В заключение этого раздела главы о предупреждении и лечении боли при шоке надо еще раз подчеркнуть недопустимость перекладываний пострадавшего с переломами костей таза и полифрактурами. К сожалению, наша медтехника не выпускает специальных щитов для внутрибольничной транспортировки больных, и в районных больница да и в травматологических клиниках до сих пор перекладывают больного несколько раз, пока не положат на койку.
Лечение расстройств гемодинамики при шоке
Лечение расстройств гемодинамики при шоке преследует цели ликвидировать гипо-волемию (кровопотерю), поднять уровень максимального артериального давления выше критического уровня и выше, увеличить число эритроцитов и осмотическое давление плазмы. При этом имеет значение как общий объем трансфузионных сред, так и их состав, скорость и продолжительность инфузионной терапии.
Определить какие-то общие нормы суммарного объема крови и кровезамещаю-щих жидкостей трудно. Существующие схемы объемов жидкостей, переливаемых в течение первых суток, в зависимости от тяжести шока и кровопотери носят ориентировочный характер. Так, объемы инфузий по Неговскому составляют: шок легкий 1,52,4 л, шок средней степени тяжести 34 л, тяжелый шок 56 л и терминальный шок до 1012 л. Такие же примерно цифры приводит и отделение интенсивной терапии Харьковского НИИ скорой помощи (Н. К. Голобородько 1987). По его мнению, кровь в общем объеме инфузионной терапии занимает 2030%, а оптимальное соотношение между каллойдами и кристаллоидами должно быть 1:2 или 1:3.
Очень ценные данные по зависимости инфузионной терапии от тяжести повреждения и шока выработала Санкт-Петербургская «школа шокистов», которой руководил Ю. Н. Цибин (1980). Они установили зависимость длительности шока в часах (+Т) и продолжительности жизни в часах (-Т) от возраста пострадавшего (В), частоты пульса
102


(П), уровня систолического артериального давления (АД) и суммарной балльной оценки тяжести травмы.
Общий балл шокогенности (К) определяется путем суммирования баллов отдельных повреждений (таблица 6.1).
На основании прогнозирования тяжести шока по Ю. Н. Цибину (1980) можно ориентировочно определить сроки и объем необходимой интенсивной терапии. Эти закономерности подтвердил и Э. Г. Грязнухин (1988) (таблица 6.2).
Как видно из таблицы, кристаллоиды в 23 раза превышают по объему коллоиды. Однако при тяжелой политравме на фоне продолжающейся крове- и плазмопоте-ри указываемые выше объемы часто не решают задачу спасения пострадавшего.
Большое значение имеет не только объем, но и скорость инфузии. При тяжелом и терминальном шоке вливание надо проводить со скоростью до 100 мл в минуту. Кровопотеря в первый час должна быть восполнена на 70%. Для этого кровь и крове-замещающие растворы вливают в 23 вены через канюли-катетеры в центральные вены в подключичную, кубитальную (с проведением катетера вверх на 20 см). Конечно, каждый хирург должен уметь сделать веносекцию на ноге.
Таблица 6.1
Наименование повреждений
Баллы

Травма живота с повреждением двух и более паренхиматозных органов или разрывом крупных кровеносных сосудов
Множественные двухсторонние переломы ребер с повреждением органов грудной клетки
Открытый оскольчатый перелом бедра, отрыв бедра
Ушиб головного мозга, перелом свода или основания черепа
Травма груди с повреждением органов грудной клетки, гемоторакс, пневмоторакс. Множественные переломы костей таза
Травмы живота с повреждением полых органов, диафрагмы. Открытый перелом переднего отдела таза, перелом бедра
Обширная лоскутная рана, большая гематома. Закрытый перелом костей голени. Открытый и закрытый перелом плеча, лицевого скелета
Переломы позвонков с повреждением и без повреждений спинного мозга. Открытый перелом костей предплечья, отрыв и размозже-ние стопы
Одиночные переломы костей таза. Закрытый перелом одной кости голени, костей стопы, предплечья, кисти; размозжение и отрыв кисти; переломы ключицы, лопатки, грудины, надколенника. Краевые переломы различных костей
10,0
6,0
5,0 4,5
4,0 2,0
1,5 0,5
0,1
Техника веносекции. После обработки кожи стопы и голени пеленками закрываются стопа и голень. Под местной анестезией 0,25% раствором новокаина продольным разрезом длиной 34 см у переднего края медиальной лодыжки рассекаются кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция (вена лежит на собственной фасции, и рассекать ее не надо). Легко отыскивается большая подкожная вена (ширина ее 34 мм). Под нее подводятся две шелковые нити. Дистальная нить завязывается узлом. За эту нить, как
103
104
за держалку, хирург натягивает книзу вену, рассекает малыми куперовскими ножницами ее стенку на половину ширины и на 1 см выше лигатуры (разрез лучше делать косой снизу вверх и спереди назад). В вену вводится катетер-канюля на 1520 см. Над ним завязывается двумя узлами проксимальная нить. Из канюли начинает вытекать венозная кровь. Подсоединяется система для внутривенных инфузий. На рану накладываются шелковые швы. После прекращения инфузий (несколько часов или дней) катетер выдергивается из вены, накладывается давящая повязка.
Таблица 6.2

Показатели
Шок I ст.
Шок II ст.
Шок III ст.

Шокогенность политравмы (баллы)
3,8±0,2
7,3±0,3
12,8±1,2

Средняя продолжительность интенсивной терапии (сутки)
1,5±0,3
4,0+0,5
7,0±2,0

Общий объем инфузий (л)
3,9±0,3
12,0+2,0
24,0±4,0

Соотношение: кровь-коллойды-крис-таллойды
0-0,5:2:4
1:1,5:3
1:1:2

Глюкоза (г)
100110
320±20
480±20

Гидрокортизон (мг)
1000±5
1800±60
2800140

Во время инфузий каждые пять минут измеряется артериальное давление, контролируется фильтрация мочи (в мочевой пузырь для этого непременно должен быть введен катетер). При больших по объему инфузиях в две-три вены надо контролировать и центральное венозное давление. Это делается очень просто опускают вниз банку с раствором, вливаемым в подключичную вену, и измеряют расстояние между нижним краем большой грудной мышцы и уровнем жидкости или крови в банке. Это расстояние соответствует центральному венозному давлению. Если в ответ на массивную и быструю инфузию в 23 вены артериальное давление не поднимается, а центральное венозное давление растет, то следует начать внутриартериальное нагнетание крови. Внутриартериальное нагнетание крови производится не с целью восполнения кровопотери, а для улучшения кровоснабжения мышцы сердца, т. е. для стимуляции сердечной деятельности при терминальном шоке.
Техника обнажения артерии и внутриартериального нагнетания крови. При отрыве конечности следует найти культю магистральной артерии, катетеризировать ее, завязать над канюлей-катетером и артерией шелковую лигатуру и подсоединить систему для переливания жидкости.
Нельзя для внутриартериального нагнетания крови использовать плечевую артерию, бедренную артерию, так как в случае тромбоза этих сосудов после арте-риосекции и катетеризации может наступить декомпенсация кровоснабжения ди-стальных отделов конечности. Когда я был еще студентом, то в акушерской клинике было подобное осложнение роженице вливали кровь в правую плечевую артерию, а потом сделали ампутацию руки.
Для внутриартериального нагнетания крови следует использовать заднюю боль-шеберцовую артерию в лодыжечном канале или лучевую артерию.
Для обнажения задней большеберцовой артерии надо сделать продольный разрез на средине расстояния между задним краем внутренней лодыжки и ахилловым сухожилием, после рассечения кожи и поверхностной фасции продольным разрезом вскрытй
собственную фасцию, под ней расположена фасция лодыжечного канала. Она по плотности почти такая же, как собственная фасция голени. После рассечения лодыжечного канала хорошо видна в сопровождении двух вен задняя болыдеберцовая артерия. Глубже их лежит большеберцовый нерв. Он имеет диаметр до 5 мм, спутать его с артерией невозможно. Под артерию подводится одна шелковая лигатура. Потягивая за нее ножницами, рассекают на '/3 ширины стенку артерии, вводят в просвет катетер (если его нет, то иглу Дюфо), над ним завязывают лигатуру.
Для обнажения лучевой артерии делается разрез кожи, поверхностной и собственной фасции в нижней трети лучевой борозды предплечья (проекция артерии по линии, соединяющей точку, расположенную на середине локтевой ямки, с верхушкой шиловидного отростка лучевой кости).
Кровь нагнетается в артерию под давлением 200220 мм рт.ст. Для этого к трубке между грушей и флаконом подсоединяется через тройник манометр. После создания во флаконе давления 200 мм рт.ст. трубка, идущая от флакона к вене, пережимается любым зажимом 5060 раз в минуту. Кровь под давлением заполняет артерию и аорту, захлопываются полулунные клапаны, и кровь прерывистой струёй поступает в коронарные артерии.
Примером успешной терапии терминального травматического шока может быть следующее клинического наблюдение.
Юноша 17 лет был доставлен в клинику с оторванной трамваем левой ногой на уровне верхней трети бедра. Состояние при госпитализации терминальное дыхание аритмичное, сознания нет, пульс на периферии и артериальное давление не определяются. Я оказался в это время в приемном покое. На носилках скорой помощи мы внесли умирающего юношу в реанимационный зал и, не снимая с носилок, положили на каталку. В две вены (подключичную и кубитальную с другой стороны) и через культю в бедренную артерию начато нагнетание полиглюкина и почти сразу, крови. За час влито 2,5 л крови и 2 л кровозамещающих жидкостей. Артериальное давление поднялось до 120, стал хорошо определяться пульс на лучевых артериях 96 в минуту. Под наркозом сделана первичная хирургическая обработка раны с формированием культи. На третий день после операции мама мальчика, учительница математики сельской школы, заметила, что он слепой. Были тяжелые нарушения интеллекта. Через месяц зрение восстановилось, но он не мог складывать и умножать простые числа (учился на 3 курсе автомеханического техникума). Смог продолжить учебу в техникуме лишь через год (мать очень много работала с сыном). Окончил техникум с большим трудом. Работать по специальности не смог, уехал в деревню к родителям, работает сторожем в колхозе.
Это наблюдение очень интересное исключительно тяжелой кровопотерей (корковая слепота!) и эффективностью массивной и быстрой инфузионной терапии. В этом случае было показано и внутриартериальное нагнетание крови.
Лечение расстройств дыхания при шоке включает в себя, в первую очередь, устранение механической окклюзии дыхательных путей. Окклюзия может быть обусловлена запавшим языком, рвотными массами, слюной, зубным протезом. Надо повернуть голову больного набок и пальцами правой руки убрать из ротовой полости инородное тело или осушить ее марлевой салфеткой. Если причиной закупорки является запавший язык, то следует ввести воздуховод (он непременно должен быть на фельдшерско-акушерском пункте). Если воздуховода нет, то язык следует прошить нитью (большой крутой иглой строго по средней линии, отступя от кончика на 3 см) и завязать нить вокруг шеи с максимально вытянутым изо рта языком.
На этапе первой врачебной помощи (участковая больница) и в районной больнице может быть выполнена искусственная вентиляция легких портативным аппаратом. При
105
106
невозможности стойкого восстановления проходимости дыхательных путей должна быть выполнена трахеотомия.
Трахеотомия может быть верхняя трахея рассекается выше перешейка щитовидной железы (чаще она выполняется у взрослых), нижняя трахея рассекается ниже перешейка щитовидной железы (чаще у детей) и чресшеечная (она выполняется при широком перешейке щитовидной железы).
Больной лежит на спине с валиком под плечами и умеренно запрокинутой кзади головой. Санитарка или медицинская сестра удерживает голову больного руками, чтобы лицо было направлено строго вверх. Операционное поле обрабатывается спиртом и дважды йодной настойкой, потом снова спиртом (для предупреждения ожога лица и шеи). Если позволяют время и обстановка, то операционное поле закрывается стерильными простынями: одной вдоль тела от ключиц вниз так, чтобы яремная вырезка рукоятки грудины была свободна для осмотра и пальпации; вторая простыня укладывается поперек от края подбородка и нижней челюсти, концы ее заворачиваются на плечи больного. Если больной без сознания, то операция выполняется 1>ез обезболивания. Если сознание сохранено, то производится местная инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина. Разрез кожи по средней продольной линии шеи от перстневидного хряща вверху до яремной вырезки грудины внизу. -Кровотечение из сосудов подкожной клетчатки останавливается зажимами или электрокоагуляцией. Надо помнить о средней вене шеи под первым листком фасции и об яремной дуге за рукояткой грудины в межапоневротичес-ком пространстве. Мышцы шеи раздвигаются продольно короткими браншами крючков Фарабефа. При широком перешейке безопаснее делать чресшеечную трахеотомию под перешеек подводится кривой кровоостанавливающий зажим Бельрота, разведением его бранш отсепаровывается перешеек от трахеи, пережимается двумя кривыми зажимами Бельрота или Кохера, между ними пресекается перешеек, прошивается и перевязывается каждая культя перешейка. Если делается верхняя трахеотомия, то мобилизуется верхний край перешейка и тупым коротким концом крючка Фарабефа перешеек оттягивается вниз. Если делается нижняя трахеотомия, то мобилизуется нижний край перешейка, и он крючком оттягивается кверху.
Трахея обнажена. Двумя острыми трахеотомическими крючками за кольцевидный хрящ трахея оттягивается кпереди. Между трахеотомическими крючками остроконечным скальпелем рассекаются два кольцевидных хряща трахеи. При слишком деликатном (неуверенном) проколе трахеи скальпелем он может отслоить слизистую трахеи от передней ее стенки, и тогда трахеотомическая трубка будет введена между передней стенкой трахеи и слизистой. Наоборот, при слишком резком движении скальпелем можно проткнуть и заднюю стенку трахеи.
После рассечения трахеи и ее просвета выравнивается воздух с кровью. Рану трахеи надо развести специальным расширителем или просто растянуть в стороны трахеотомические крючки. В просвет трахеи заводится трахеотомическая трубка при введении конца трубки в просвет трахеи хирург держит трубку перпендикулярно трахее, но как только конец заведен в просвет, хирург верхний конец трубки перемещает кверху до средней линии шеи и только после этого продвигает трубку по трахее вниз, пока ограничители ее не поравняются с кожей. Края рассеченной трахеи надо подшить к коже для предупреждения попадания воздуха из трахеи в клетчаточ-ные пространства шеи и средостенье. После этого послойно зашивается операционная рана. Внешнюю трубку за флажки-ограничители подвязывают марлевыми тесемками вокруг шеи. Операция закончена.
Трахеотомию должен уметь сделать каждый выпускник медицинского института. Врач, выполняющий трахеотомию, испытывает страх только при первой операции (это мои личные впечатления). Конечно, труднее бывает при выполнении трахеостомии у ребенка. Очень важно, чтобы помощник не сместил крючками Фарабефа рану в сто-
рону, тогда дном раны становятся сонная артерия и яремная вена. Можно их повредить.
При тяжелом и терминальном шоке необходимо обеспечить адекватную искусственную вентиляцию легких. Для этого надо выполнить интубацию трахеи и перевести больного на управляемое дыхание воздушно-кислородной смесью (т. е. рядом с хирургом должен быть и анестезиолог).
Лечение расстройств микроциркуляции и тканевого обмена при шоке
После восполнения кровопотери для борьбы с расстройствами микроциркуляции и тканевого обмена показано внутривенное введение 0,25% раствора новокаина с 5 10% раствором глюкозы (с инсулином) или полиглюкином в соотношении 1:1. Общий объем смеси до 1 л".
Для коррекции метаболического ацидоза внутривенно вливается 4% раствор двууглекислой соды до 800 мл.
Лечение гиперкалиемии осуществляется внутривенным введением 10% раствора хлористого кальция до 10 мл.
Для улучшения тканевого обмена внутривенно вводятся витамины С, В,, В6. В12, кокарбоксилаза, антигистаминные препараты.
Лечение повышенной кровоточивости при шоке
В практике лечения пострадавших с тяжелыми политравмами, осложненными шоком, проблема повышенной кровоточивости в первые сутки травматической болезни имеет большое значение, так как это осложнение во много раз увеличивает летальность в остром периоде травматической болезни.
В. Ф. Пожариский (1989) дает следующие практические рекомендации по лечению гипокоагуляции при шоке.
Большое значение имеет быстрая нормализация АД всеми рациональными средствами с целью улучшения органного кровотока, в частности кровообращения в печени, которая является основным «производителем» факторов свертывания. Нарушение периферического кровообращения устраняется при снятии периферического спазма (общее и местное обезболивания, введение глюкозоновокаи-новой смеси в вену). Вазопрессоры мезатон и адреналин абсолютно противопоказаны при лечении шока, так как они усугубляют спазм мелких сосудов, вызывая еще большую гипоксию тканей со всеми вытекающими отсюда последствиями, и расстройство циркуляции не устраняется, а еще больше усугубляется.
При восполнении кровопотери желательно не применять консервированной крови более 35 суток хранения (в крови со сроком хранения уже в 24 дня отсутствуют тромбоциты, значительно снижается концентрация первого, второго, пятого и седьмого факторов свертывания, а восьмой фактор и вовсе отсутствует). Цитрат натрия, вводимый в значительных количествах при массивном переливании крови, связывает кальций и приводит к дополнительным сдвигам в сторону гипокоагуляции.
При клинически выраженном состоянии повышенной кровоточивости, особенно после массивного переливания цитратной крови, иногда незаменимо прямое переливание крови. Этот старый способ в настоящее время получил прочное физиологическое обоснование и успешно используется до сих пор во многих клиниках.
107
При прямом переливании крови больному вводится теплая кровь без стабилизатора с полноценными форменными элементами и всеми факторами свертывания глубокие нарушения свертывающей системы начинают нормализоваться.
Техника прямого переливания проста и может быть применена в районной больнице. Используются два обычных 20-граммовых шприца.
Этапное лечение пострадавших в состоянии шока в условиях сельского района
Первая медицинская помощь оказывается на месте травмы самим пострадавшим, оказавшимися рядом здоровыми людьми или санпостовцами. Она заключается в выполнении простейших мероприятий по устранению тяжелых осложнений травмы и их предупреждению:
временная остановка наружного кровотечения давящей повязкой, жгутом или закруткой;
восстановление проходимости дыхательных путей: очищение полости рта и глотки от слизи и инородных тел, устранение западения языка, укладка пострадав шего с повернутой набок головой;
при необходимости проведение искусственного дыхания изо рта в рот или изо рта в нос (на рот или нос накладывается носовой платок или марлевая салфет ка. Оказывающий помощь, набрав в себя воздух, выдыхает его ртом в полуоткры тый рот пострадавшего или в нос. Если дыхание производится рот в рот, то нос зажимается двумя пальцами, а если рот в нос, то рот зажимается ладонью);
наложение асептической повязки на рану;
иммобилизация переломов импровизированными шинами или прибинтовы- вание руки к туловищу или поврежденной ноги к здоровой;
введение обезболивающих препаратов из шприц-тюбика при наличии инди видуальной аптечки;
удобное укладывание пострадавшего на надувной матрац или щит (дверь);
вызов фельдшера.
Доврачебная (фельдшерская) помощь
Если первая помощь уже оказана пострадавшему, то фельдшер просто дополняет перечисленные выше мероприятия. Он проверяет, правильно и по показаниям ли наложен жгут, исправляет или просто подбинтовывает повязку, выполняет иммобилизацию переломов индустриальными шинами (Дитерикса, лестничными, металлическими, пневматическими).
Если помощь оказывается фельдшером не на ФАПе (в населенном пункте, производственном участке, на дороге), то не надо спешить с транспортировкой пострадавшего на ФАП. Лучше оказать помощь на месте и вызвать к месту происшествия санитарную машину из районной больницы или вертолет санавиации (в последнем случае следует согласовать свои действия с хирургом районной больницы). Надо оказать первую помощь, удобно уложить пострадавшего (удобен в этом отношении пневматический щит-носилки), перенести его в укрытие от дождя или в теплое помещение в холодное время года и, оказывая дальнейшую помощь, ждать санитарный транспорт. Поспешная транспортировка больного в шоке на ФАП случайным транспортом может только ухудшить его состояние.
108
Выезжая на травму, фельдшер должен взять с собой заранее приготовленную укладку для оказания помощи пострадавшему в состоянии шока и кровопотери. Эта укладка должна включать в себя: маску с мехом, воздуховод, жгут кровоостанавливающий, три разовых системы для переливания крови, 5-, 10-, 20-граммовые шприцы разового пользования, резиновую трубку для наложения венозного жгута, полиглюкин 3 флакона, реополиглюкин или реомакродекс, или диссоль, трисоль по флакону, спирт 200 мл, стерильные салфетки, пеленки, 4 стерильных пеленки, анальгетики и наркотики в ампулах, настойку йода; шину Дитерик-са, три лестничные шины, пневматический щит-носилки.
Первая врачебная помощь (участковая больница, врачебная амбулатория)
Целью первой врачебной помощи является устранение явлений, непосредственно угрожающих жизни пострадавшего в данный момент, профилактика тяжелых осложнений и обеспечение эвакуации в районную больницу или травматологический центр:
обеспечение проходимости верхних дыхательных путей укладка пострадавшего на спину с поворотом головы набок, очищение полости рта и глотки (марлевым там поном или катетером с помощью вакуум-отсоса), введение воздуховода или прошива ние языка шелковой нитью с фиксацией вокруг шеи или к одежде; искусственная вентиляция легких портативным аппаратом с использованием маски; при невозможно сти стойкого восстановления проходимости верхних дыхательных путей трахеотомия;
остановка кровотечения давящей повязкой, тампонада раны, перевязка со суда, пережатие сосуда зажимом с оставлением его в ране. При невозможности остановить кровотечение этими приемами накладывается жгут;
введение обезболивающих промедол 2% 1 мл или омнопон 2% 1 мл;
введение по показаниям внутривенно сердечных препаратов кордиамин 2 мл, кофеин 10% 1 мл, строфантин 0,05% 1 мл на 10 мл изотонического раство ра хлористого натрия;
введение при наличии симптомов нарастающего сдавления головного мозга внутривенно лазикс 2 мл и 20% глюкозы 500 мл с 25 единицами инсулина;
при переломе ребер вагосимпатическая блокада и блокада мест переломов, внутритазовая блокада по Школьникову при переломе таза, футлярная и паранеф- ральная блокада при сдавлении конечности;
окклюзионная повязка при открытом пневмотораксе, пункция плевральной полости при напряженном пневмотораксе;
катетеризация мочевого пузыря при его повреждении и пункция при по вреждении уретры (если транспортировка в районную больницу займет несколько часов);
введение пострадавшим с черепно-мозговой травмой и судорогами внутри мышечно седуксена (реланиум) 5% 2 мл или аминазина 2,5% 2 мл; сульфата магнезии 25% 10 мл, а при психомоторном возбуждении аминазина 2,5% 2 мл или пропазина 2,5% 2 мл;
отсечение сегмента конечности, висящего на кожном или кожно-подкож- ном лоскуте;
проведение при выраженной кровопотере и травматическом шоке средней степени тяжести и тяжелом инфузионной терапии: полиглюкин 400 мл, лактасол 1000 мл (при его отсутствии натрия гидрокарбонат 4% 300 мл), гидрокортизон 125 мг или преднизолон 60 мг, глюкоза 20% 600 мл (инсулин в/в с глюкозой 40 Ед и 20 Ед под кожу), раствор Рингера 1000 мл;
109
введение внутримышечно лечебных сывороток и антибиотиков при анаэроб ной инфекции, противостолбнячной сыворотки и анатоксина при открытых травмах;
контроль ранее наложенных повязок и шин, их исправление и замена имп ровизированных шин на индустриальные.
Квалифицированная медицинская помощь (в хирургических отделениях ЦРБ)
Квалифицированная хирургическая помощь имеет своей целью выполнение хирургических операций и лечебных мероприятий, направленных на сохранение жизни пострадавшим, предупреждение осложнений и борьбу с уже развившимися. Она включает в себя следующие мероприятия:
обеспечение проходимости дыхательных путей, а по показаниям интубация и искусственная вентиляция легких, а также трахеотомия;
декомпрессивная трепанация черепа с удалением гематомы, вдавленных ко стных отломков и видимых инородных тел при синдроме сдавления головного моз га. Лечение отека головного мозга:
хирургическая обработка ран груди с ушиванием открытого пневмоторакса и дре нированием плевральной полости; торакотомия при большом и тотальном гемотораксе; торакотомия при ранении сердца; дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе, пункция плевральной полости при малом гемотораксе, гемотораксе средней степени величины, при ненапряженном пневмотораксе, а в случае рецидива торако- центез и дренирование плевральной полости; торакотомия при продолжающемся крово течении в плевральную полость (кровь вновь скапливается после пункции);
лапаротомия при повреждении паренхиматозных и полых органов живота; ла- паротомия при внутрибрюшинном повреждении прямой кишки; наложение проти воестественного заднего прохода при внебрюшинном повреждении прямой кишки; эпицистотомия с катетеризацией мочевого пузыря через поврежденную уретру; за шивание раны мочевого пузыря, наложение эпицистостомы и катетеризация моче вого пузыря при вне- и внутрибрюшинных ранениях мочевого пузыря;
хирургическая обработка ран мягких тканей и открытых переломов с оконча тельной остановкой кровотечения, по показаниям ампутация;
терапия шока и кровопотери: при повреждениях черепа и головного мозга глюкоза 10% 500 мл + инсулин 12 Ед, реополигдюкин 400 мл + гидрокортизон 125 мг, лактасол 500 мл, сухая плазма 250 мл, лазикс 40-60 мг (после стабилизации АД);
при повреждениях груди полиглюкин 400 мл, гидрокортизон 100 мг, кровь 250500 мл (и больше), глюкоза 10% 500 мл, инсулин 12 Ед;
при повреждениях живота (при подготовке к операции и при ее проведении) полиглюкин 400 мл + гидрокортизон 250 мг, кровь 250500 мл и больше, глюкоза 10% 1000 мл, инсулин 20 Ед, калия хлорид 10% 50 мл, раствор Рингера 500 мл;
при повреждениях конечностей полиглюкин 400 мл, гидрокортизон 250 мг, глюкоза 10% 1000, инсулин 20 Ед, калия хлорид 10% 30 мл, кровь 250500 мл и больше, плазма 250 мл и протеин 250 мл, глюкоза 10% 500 мл;
при длительном сдавлении конечностей реопрлиглюкин 1000 мл, кадия хлорид 10% 40 мл, глюкоза 10% 1000 мл, инсулин 24 Ед, гидрокортизон 125 мг, альбумин 25% 200 мл или протеин 4,8% 200 мл, коргликон 0,6% 1 мл, маннитол 10% 0,51 мл на 1 кг массы тела больного, гепарин 10000 Ед 3 раза в сутки, натрия гибдрокарбонат 4% 300 мл;
выполнение новокаиновых блокад: вагосимпатической при травмах груди,
ПО
паравертебральной и межреберной при переломах ребер, внутритазовой по Школь-никову при переломах таза, паранефральной при (давлении конечности;
разрезы по поводу анаэробной инфекции;
введение антибиотиков и других антибактериальных препаратов.
Синдром длительного раздавливания
Под синдромом длительного раздавливания понимают своеобразный комплекс общих и местных расстройств, возникающих в результате длительного сдавления конечностей.
В литературе этот синдром описан под различными названиями: синдром размоз-жения и травматического раздавливания конечностей (А. Я. Пытель, 1945), ишеми-ческий некроз мышц (Байуортес, 1940), болезнь сдавления, синдром раздавливания, болезнь освобождения, компрессионный синдром, травматический отек, миореналь-ный синдром, травматическая уремия, посттравматический почечный синдром.
Синдром длительного раздавливания (СДР) часто встречается при землетрясениях, при обвалах в шахтах, взрывах и строительных работах, повадке леса, дорожных авариях, при разрушении зданий во время бомбардировок.
Этот синдром может возникнуть у глубоспящего человека (очень уставшего и принявшего перед сном алкоголь, человека в состоянии тяжелого алкогольного опьянения) при длительном придавливании телом руки, или ноги, или ягодиц (спал сидя). В таких случаях говорят о синдроме позиционного сдавления.
Симптомокомплекс местных расстройств, подобных тем, что бывают при СДР, может возникнуть на предплечье и кисти при иммобилизации поврежденной руки гипсовой лонгетой или просто повязкой при сгибании локтевого сустава под острым углом. В этом случае поперечная кожная складка локтевого сгиба из-за нарастающего посттравматического отека конечности передавливает поверхностные вены, из-за еще большего отека передавливаются глубокие вены локтевой ямки, развивается плотный отек предплечья и кисти, нарушение иннервации и микроциркуляции по типу синдрома Зюдека.
Мой товарищ, начальник инспекции шахт воркутинского бассейна, был оперирован по поводу разрыва длинной головки двуглавой мышца плеча опытным травматологом в г. Воркуте. Операция проходила под местной анестезией, из-за внезапно возникших болей во время операции делали дополнительные уколы. После операции развились деревянистый отек кисти и предплечья (до локтевого сгиба), боли и резкое ограничение движений в пальцах. Когда он мне позвонил из Воркуты и рассказал об осложнении (прошло 4 недели), то я подумал, что была прошита подмышечная вена. Я предложил ему приехать к нам в клинику, но его уже отправляли на следующий день в Москву в Институт нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко. Там он лечился месяц, потом дважды был на курортах, а к работе приступил лишь через 8 месяцев после операции. При личной встрече через 1,5 года (я приехал в Воркуту) он рассказал мне обо всем подробно, и тогда я выяснил, что предплечье сразу после операции гипсовой повязкой, переходящей на надплечье, было почти прижато к плечу и локтевой сустав был согнут под острым углом. Все встало на свое место причиной деревянистого отека, болей и контрактур было сдавление вен в локтевом" сгибе.
Ведущие патогенетические факторы СДР болевое раздражение в результате трав-матизации нервов; травматическая токсемия вследствие попадания в кровь продуктов распада поврежденных тканей миоглобин, гистамин, продукты распада белков, фосфор, кадий; внутрисосудистое свертывание крови; плазмопотеря (до '/3 объема циркулирующей крови), которая приводит к массивному отеку сдавленной конечности и сгущению крови; метаболический ацидоз из-за ишемии конечности и тяжелых нарушений
111
! - Хирургия
микроциркуляции; блокада канальцев почек и нарушение их реарбсорбционной способности выпавшим в осадок миоглобином; блокада фильтрационной функции почек из-за тяжелых микроциркуляторных нарушений в почечной паренхиме. В клинической картине СДР различают три периода:
ранний (13 дня) период гемодинамических расстройств;
промежуточный (412 дней) период острой почечной недостаточности;
поздний (12 месяца) период местных осложнений.
Ранний период проявляется нервно-болевыми и психомоторными реакциями и плазмопотерей. Для него характерны нестабильность гемодинамики, нарастающий отек конечности, гемоконцентрация, креатинемия, протеинурия, цилиндрурия. Выраженный отек освобожденной конечности.
Промежуточный период период острой почечной недостаточности. Отек конечности нарастает, может быть отслойка эпидермиса с образованием пузырей. Гемоконцентрация сменяется гемодилюцией, нарастает анемия, резко снижается диурез, вплоть до анурии. Гиперкалиемия и гиперкреатинемия достигает наиболее высоких цифр. Летальность в этом периоде достигает 35%. Причина смерти уремическая кома. При своевременном и полноценном лечении могут наступить постепенная нормализация метаболических нарушений и восстановление функции почек.
Поздний период период восстановления, период местных осложнений. Он характеризуется нормализацией гемодинамических показателей и восстановлением функции почек. Но имеются выраженные местные изменения обширные раны с отторгающимися некротизированными мышцами, сухожилиями, нервными стволами. К этому присоединяются остеомиелит, гнойные артриты, токсическая лихорадка, сепсис.
По тяжести течения различают четыре клинические формы СДР:
крайне тяжелая форма (при раздавливании обеих ног более 6 часов) клинические проявления быстро прогрессируют, больные погибают в первый-второй день после травмы;
тяжелая (при раздавливании обеих ног в течение 6 часов) характеризуется значительными гемодинамическими расстройствами. Возможен летальный исход как в раннем, так и в промежуточном периодах;
средней степени тяжести (при раздавливании обеих ног менее 6 часов) наблюдается умеренное нарушение функции почек;
легкая (при раздавливании отдельных сегментов менее 4 часов) симптома тика незначительная, прогноз благоприятный.
Лечение синдрома длительного раздавливания
Первая помощь (взаимопомощь, помощь санпостовца, фельдшера ФАП) после освобождения из-под завала равномерное тугое бинтование поврежденной конечности, введение обезболивающих и седативных средств 2% раствор промедола 2 мл с 2 мл раствора димедрола; иммобилизация поврежденной конечности.
Помощь на ФАПе, в участковой больнице, в районной больнице
Охлаждение поврежденной конечности,
транспортная иммобилизации поврежденной конечности,
инфузионная терапия: реополиглкжин 1000 мл, глюкоза 10% 1000 мл с 24 ЕД
112
инсулина, калия хлорид 10% 40 мл, гидрокортизон 125 мг, альбумин 25% 200 мл или протеин 4,8% 200 мл, коргликон 0,6% 1 мл, маннитол 10% 0,51 мл на 1 кг массы тела больного, гепарин 10000 Ед 3 раза в сутки, натрия гидрокарбонат 4% 300 мл.
Больных с синдромом длительного раздавливания целесообразно срочно транспортировать в реанимационное отделение областного центра, где есть гипербарическая оксигенация и искусственная почка.
При госпитализации пострадавшего на специализированный этап (а при задержке эвакуации в районной больнице) выполняется катетеризация центральной вены, определяются группа крови и резус-фактор, катетеризируется мочевой пузырь для контроля диуреза.
Проводится инфузионная терапия в объеме не менее 2 л в сутки: свежезамороженная плазма 500700 мл, 510% раствор глюкозы с инсулином (24 Ед), витамины С и витамины группы В до 1000 мл, альбумин 25% 200 мл, натрия гидрокарбонат 4% 400 мл, глюкозо-новокаиновая смесь 400 мл.
При явных признаках интоксикации, сдавлении более 4 часов, выраженных локальных изменениях показаны плазмаферез, гипербарическая оксигенация 12 раза в сутки, стимуляция диуреза лазиксом (до 80 мг), эуфиллином 2,4% 10 мл, гепарин под кожу живота 5 тыс. Ед 4 раза в день, курантил или трентал. Для улучшения белкового обмена ретаболил 1 мл 1 раз в 4 дня. По показаниям вводятся сердечно-сосудистые препараты и обязательно антибиотики.
Выбор хирургической тактики зависит от степени ишемии поврежденной конечности.
При 1 степени ишемии (незначительный отек, бледность кожи поврежденного сегмента, отсутствие признаков нарушения кровообращения) благоприятный эффект всегда дает только консервативная терапия.
При 2 степени ишемии (умеренное напряжение тканей, кожа бледная с участками цианоза, эпидермальные пузыри через 2436 часов с прозрачно-желтым содержимым, а при снятии эпидермиса влажная нежно-розовая поверхность) только консервативное лечение. Отек конечности может усилиться, что свидетельствует о нарушении венозного кровообращения.
При 3 степени ишемии (выраженный индуративный отек конечности, кожа циа-нотичная или «мраморного» вида, [олодная, эпидермальные пузыри через 1224 часа с гемморагаческим содержимым, а под эпидермисом влажная поверхность темно-красного цвета; быстро нарастающий отек, что свидетельствует о грубых нарушениях микроциркуляции и тромбозе вен) консервативное лечение неэффективно. Выполняются широкие лампасные разрезы с рассечением фасциальных футляров для устранения сдавления тканей. При восстановлении кровотока начинается обильная раневая плаз-морея, которая снижает степень интоксикации.
При 4 степени ишемии (ткани резко напряжены, кожа синюшно-багрового цвета, холодная, эпидермальные пузыри с гемморрагическим содержимым, а после удаления эпидермиса обнажается цианотично-черная сухая поверхность: отек не нарастает, что свидетельствует о глубоких нарушениях микроциркуляции, нарушении артериального кровотока, распространенном тромбозе вен) консервативное лечение неэффективно, показана ампутация конечности.
Особенности анестезиологического пособия при выполнении ампутации:
не рекомендуются барбитураты для вводного наркоза,
обязательно восполняется кровопотеря свыше 500 мл эритроцитарной мас сой в объеме 300 мл,
обязательно вливается свежезамороженная плазма.
Если после ампутации или фасциотомии нет острой почечной недостаточности, то
113
объем инфузионной терапии возрастает до 34 л в сутки свежезамороженная плазма 1000 мл, альбумин 10%. 500 мл; 2-3 раза в сутки больному показана гипероксиба-ротерапия.
Для дезинтоксикации внутривенно вливается неогемодез до 400 мл в сутки и внутрь принимается энтеродез или активированный уголь. С этой же целью выполняются частые перевязки с использованием димексида, активированного угля. Обязательно определяются флора раны и чувствительность ее к антибиотикам.
Терапия острой почечной недостаточности:
ограничение приема жидкостей,
гемодиализ при снижении диуреза до 600 мл в сутки (вне зависимости от уровня азотистых шлаков в крови).
Экстренные показания к гемодиализу анурия, гиперкалиемия меньше 6 ммоль/л, отек легких, мозга. При кровотечении гемодиализ противопоказан.
Инфузионная терапия в междиализный период до 2 л в сутки: свежезамороженная плазма, 10% раствор альбумина, 4% раствор гидрокарбоната натрия, 10% раствор глюкозы.
При кровоточивости вследствие уремии и диссеминированного внутрисосудис-того свертывания показано экстренное проведение плазмафореза с последующим переливанием 1000 мл свежезамороженной плазмы (струйно или быстрыми каплями), назначение ингибиторов протеаз трасилол, гордокс, контрикал.
Острая почечная недостаточность купируется при правильном лечении к 10-12 дню.
Местная и общая терапия проявлений третьей стадии СДР (некрэктомии, лечение остеомиелита, артритов, сепсиса) проводится с соблюдением всех общехирургических принципов.
Жировая эмболия
Жировая эмболия это тяжелое осложнение травмы, связанное с закупоркой ар-териол и капилляров жировыми каплями.
Существуют две теории возникновения жировой эмболии механическая и химическая.
Согласно первой, механической теории жир попадает в сосудистое русло из костного мозга при переломах. В этих случаях он закупоривает артериолы и капилляры легких, но если есть дефект межпредсердной перегородки, то жир попадает и в большой круг кровообращения, что проявляется мозговой формой жировой эмболии.
Согласно второй, химической теории жир из растворимого состояния переходит в нерастворимое из-за нарушения химизма крови при тяжелом шоке. Вот почему многие анестезиологи и реаниматологи считают, что жировой эмболии как таковой нет, есть нелеченный шок. Наверное, они правы, так как мы чаще наблюдаем смешанную форму жировой эмболии форму, когда эмболия захватывает сосуды как малого, так и большого круга кровообращения. Причем, по нашим данным, жировая эмболия бывает именно в случаях недостаточно леченного нетяжелого шока. Однако списывать со счета механическую теорию жировой эмболии никак нельзя. В этом убеждает следующее клиническое наблюдение.
Женщина 53 лет, рабочая моторного завода, обратилась в клинику по поводу тяжелого посттравматического артроза правого коленного сустава. Это был 1969 год, когда в стране внедрялось артродезирование крупных суставов аппаратами внешней фиксации по Илизарову. Но мой шеф, профессор Н. К. Митюнин, увлеченный остеосинтезом переломов стержнями прямоугольного поперечного сечения из титана, решил выпол-
114
нить артродез длинным стержнем, проведенным чрез бедренную кость в большебер-цовую. Под наркозом (обезболивание проводила высококвалифицированный анестезиолог, кандидат медицинских наук Н. М. Ермолаева) он вскрыл сустав продольным разрезом, экономно опилил суставные поверхности бедренной и большеберцовой костей, затем выполнил ретроградный остеосинтез их мощным четырехгранным длинным стержнем. Для этого он пробил стержень через нижний метафиз бедренной кости вверх и выбил верхний конец его через верхушку большого вертела, а после сопоставления опиленных торцов сустава провел стержень через верхний метафиз в канал большеберцовой кости. Куда было деваться жиру из костных каналов бедренной и большеберцовой костей, когда в них, как поршень, входил стержень?! Только в вены! Больная умерла после операции через несколько часов, не приходя в сознание. На вскрытии обнаружена массивная жировая эмболия сосудов легких и мозга.
Совершенно очевидно, что жировая эмболия имеет место при любом переломе и любом внутрикостном остеосинтезе, но она не столь обширна, поэтому не имеет клинических проявлений. Но об этом надо всегда помнить, чтобы не повторить описанной выше ошибки, стоившей жизни молодой женщине. Кстати, я уже забыл было об этой трагедии, но в 1993 году, когда пошел к директору одного учреждения просить аудиторию для проходившего в Ярославле съезда травматологов-ортопедов СНГ, то он мне напомнил о ней. Оказывается, от жировой эмболии тогда погибла его мама.
Различают легочную форму жировой эмболии, мозговую и смешанную. Во всех клинических наблюдениях, которые я видел в нашей клинике за 30 лет работы в ней, была смешанная форма жировой эмболии. Это еще раз подчеркивает, что причиной жировой эмболии являются нарушения микроциркуляции в тканях, универсальная гипоксия и, как следствие этого, изменения в химизме крови и тканей, приводящие к выпадению жира в нерастворимое состояние с последующими закупорками артериол и капилляров жировыми каплями.
Жировая эмболия проявляет себя через несколько часов после травмы, реже через сутки-двое. Вот почему «светлый период» является одним из ранних симптомов жировой эмболии. Но когда больной теряет сознание, то бывший после травмы «светлый период» заставляет дифференцировать жировую эмболию от внутричерепной гематомы.
Проявлением гипоксии коры головного мозга вследствие жировой эмболии является второй ранний симптом этого тяжелого осложнения шока дурашливость больного. Потом наступает оглушение, а потом кома.
Другой ранний симптом жировой эмболии высокая температура 3940°. Она связана, очевидно, с нарушением кровоснабжения и гипоксией гипоталамуса. Пожалуй, это первый симптом, который настораживает хирурга, когда он узнает, что у поступившего несколько часов тому назад больного высокая температура. Хирург, в первую очередь, должен подумать о возможной жировой эмболии, хотя высокая температура у больного с политравмой может быть как симптом ателектаза легкого, она может быть как ранний симптом столбняка и анаэробной инфекции.
Как проявление универсальной гипоксии является цианоз лица, губ, шеи, груди; часто бывают патехиальные высыпания на груди. Дыхание учащено. Пульс тоже частый, но это не характерный симптом жировой эмболии, так как тахикардия всегда сопровождает кровопотерю при политравме.
Как только вы заподозрили жировую эмболию (высокая температура, серо-циано-тичная окраска кожи, дурашливость больного), сразу необходимо сделать рентгенограмму легких картина «снежной метели», «снежной бури» говорит о начинающемся отеке легких как проявлении недостаточно леченного шока и жировой эмболии.
Приведу два клинических наблюдения жировой эмболии.
Осенью 1972 года меня вызвали вечером в клинику на операцию к молодому мужчине
115
с тяжелой закрытой травмой живота. Когда я мыл руки в предоперационной, то не смог не заметить лежащую на каталке молодую симпатичную женщину. Ей уже было наложено скелетное вытяжение за бугристость большеберцрвой кости и пяточную кость левой ноги. Она была в сознании и наблюдала, как я готовлюсь к операции. Вдруг она сказала: «А я вас, доктор, знаю. Вы Ключевский Вячеслав Васильевич. А мой муж, главный энергетик электромашиностроительного завода, помогал вашей кафедре, и Вы по его просьбе показывали меня ЛОР-врачам. Я спросил, что случилось. Она, оказывается, шла с дачи домой, и ее сбил мотоцикл с коляской. Я сразу поинтересовался теряла ли она сознание. «Нет, не теряла и хорошо помню, как сбившие меня парни обсуждали между собой, что делать со мной. Я просила оказать помощь, но они уехали. Я выползла на дорогу и голосовала проходившим машинам. Остановилась только девятая». Я подробно рассказал об этом, чтобы подчеркнуть, что во время травмы потери сознания не было, и больная помнит события до и после травмы.
Ее доставили в клинику на заднем сиденьи автомашины «Победа» без иммобилизации. Диагноз: закрытый диафизарный перелом левой бедренной кости, закрытый ос-кольчатый перелом проксимального метаэпифиза левой большеберцовой кости, закрытые переломы седалищной и лобковой костей справа, большая гематома правого бедра с отслойкой кожи. Диагноз шока не был выставлен, и больная не получила никакой инфузионной терапии. Принимала ее врач ортопед-травматолог с большим стажем работы, кандидат медицинских наук. Ее ввели в заблуждение ясное сознание больной, нечастый пульс 92 в минуту и незначительное снижение АД 90 и 60 мм рт.ст.
Когда я закончил операцию и ночью пришел домой, то тут же позвонил дежурному завода, где работали больная и ее муж, и попросил сообщить мужу о случившемся, так как он остался на даче и ничего не знал.
На следующий день (это было воскресенье) я пришел в клинику днем посмотреть оперированного больного (я ему сделал резекцию тонкой кишки по поводу травмы) и зашел в палату, куда была госпитализирована молодая женщина с политравмой. Она лежала обнаженная на мокрой простыни (непроизвольное мочеиспускание). Я закрыл ее одеялом, но она тут же откинула его. Дежурная медсестра сообщила, что температура у больной 39,5 °С. Жаловалась на головную боль. Была тахикардия 116 в минуту, число дыханий 28. Сделали рентгенограмму груди усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента, множество очаговых теней во всех отделах легких. Спустя три часа состояние тяжелое зрачки узкие, плавающие движения глазных яблок, расходящееся косоглазие, ригидность затылочных мышц. Сознание исчезло, появились очаговая симптоматика поражения коры сглаженность носогубной складки и симптомы поражения ствола мозга грубый хоботковый рефлекс, повышенный тонус разгибателей, патологический рефлекс Бабинского.
Диагноз был ясен жировая эмболия. Тогда у нас не было липостабила, поэтому была начата симптоматическая терапия: 0,25% раствор новокаина, гепарин по 5000 Ед через 4 часа, ГОМК по 4 раза, 5% глюкоза 1000 мл в день с инсулином, 4% раствор натрия бикарбоната 500 мл. С целью расширения сосудов головного мозга выполнена блокада звездчатого узла слева 0,25% раствором новокаина 250 мл.
В понедельник утром я сразу подошел к этой больной. Около нее находились муж, его сестра нейрохирург Ивановской областной больницы и главный нейрохирург Ивановской области. Оказывается, муж больной сообщил сестре в Иваново, что его жена с тяжелой политравмой без сознания. Нейрохирурги из Иваново задали мне вопрос: «Потеря сознания спустя несколько часов после травмы это не светлый промежуток внутричерепной гематомы?» Они попросили разрешения сделать люмбальную пункцию (тогда не было ни эхоэнцефалоскопии, ни компьютерной томографии) если в лик-воре кровь и давление высокое, то это гематома, и надо делать декомпрессивную тре-
116
панацию черепа. Я категорически был против: как сделать пункцию у больной на вытяжении с переломом голени, бедра и таза? Я еще раз рассказал им, что больная после травмы не имела ни антеградной, ни ретроградной амнезии, что исключает травму мозга и внутричерепную гематому. Пригласили на консультацию профессора-невропатолога Валентина Николаевича Ключикова. Он отверг подозрение на внутричерепную гематому, подтвердил диагноз жировой эмболии.
В течение трех суток больная находилась без сознания, сохранялись симптомы поражения ствола, тахикардия до 140 в минуту, число дыханий до 36. На 5-е сутки появилось сознание, но больная оставалась крайне заторможенной. Общее состояние ухудшилось из-за присоединившейся пневмонии. Пульс до 160, число дыханий до 60 в минуту. Внутривенно вводили морфоциклин, в трахею введен микродренаж, по нему каждые два часа чередовали раствор хлорида натрия и антибиотики. Состояние больной улучшилось на 8 день после травмы пульс ПО в минуту, число дыханий 24 в минуту, пришла в сознание. Однако были выражены явления нарушения интеллекта дурашливость, некритичное отношение к окружающим и своему состоянию, не могла назвать свой год рождения, адрес, как звать мужа. Для восстановления функции коры давали гама-лон по 1 гр 4 раза в день.
На протяжении всего лечения сохранялось демпферное скелетное вытяжение. Через два месяца после травмы под эндотрахеальным наркозом выполнен внутрико-стный остеосинтез перелома бедренной кости, перелом метаэпифиза левой голени к тому времени сросся. Выписана через 71 день после травмы. Приступила к работе через 7 месяцев после травмы. Полностью восстановился интеллект. Через два года заняла должность ведущего конструктора по бытовым приборам.
Второе наблюдение. Молодой инженер-строитель был придавлен бревнами и получил вторично открытый (проколом) перелом костей голени в средней трети. Его еще везли в клинику, а мне уже был звонок из обкома партии, что везут сына большого человека области и надо все сделать на высшем уровне. Я сам оперировал больного под наркозом выполнил первичную хирургическую обработку раны голени, остеосинтез перелома болынеберцовой кости титановым прямоугольным стержнем. Диагноз шока ему не был поставлен, поэтому инфузионная терапия проводилась лишь в необходимости общего наркоза. После операции пациент очнулся в палате на 26 человек (в нашей клинике такие палаты). Он ни разу в жизни не был в бане (мылся в душе дома) и потому не мог помочиться на людях. Чтобы этого не делать, он решил не пить воды. Я застал его на второй день после операции серо-синюшным с тяжелой одышкой, высокой температурой и явными признаками жировой эмболии на рентгенограмме легких. Перевели в реанимацию, начали интенсивную симптоматическую терапию. Больной поправился, но долго оставались нарушения интеллекта.
Причиной жировой эмболии у этого больного бы недиагностированный шок и непроведение должной инфузионной терапии.
Терапия жировой эмболии
Профилактика и терапия жировой эмболии начинается с полноценной по объему и продолжительности противошоковой терапии. Добавляются в большом объеме препараты, улучшающие реологию крови, и спазмолитики внутривенные ин-фузии глюкозо-новокаиновой смеси (5% раствор глюкозы 400 мл + 0,25% раствор новокаина 100 мл внутривенно 2 раза в сутки), реополиглюкина или реомакродекса
117
(по 400 мл 2 раза в сутки), глюкозо-спиртовой смеси (400 мл 25% раствора глюкозы и 50 мл 96° спирта внутривенно 1 раз в сутки).
Назначаются спазмолитики для улучшения легочного кровообращения эуфил-лин внутривенно по 10 мл 2,4% раствора 23 раза в сутки; сердечные кликози-ды строфантин, коргликон; антикоагулянты фраксипарин по 0,3 мл 1 раз в сутки внутримышечно или гепарин по 2,5 тыс. Ед 4 раза внутримышечно.
Хорошо зарекомендовал себя в лечении жировой эмболии препарат липоста-бил. Его вводят ежедневно по 40 мл внутривенно 23 раза в день.
Рис. 6.1. Деревянный щит с прорезями для внутрибольничной транспортировки больных.
Рис. 6.2.
Надувной пневматический шит для транспортировки больных (А вид сбоку, Б вид сверху): 1 продольные сообщающиеся элементы, образующие в надутом состоянии прочный щит; 2 ремень для фиксации груди; 3 ручки для переноски; 4 надувной подголовник из двух половин; 5 поперечный подпоясничный валик; 6 направляющие для перемещения подпоясничного валика; 7 надувная шина для иммобилизации ног; 8 поперечный надувной валик для иммобилизации ног; 9 направляющие для поперечного ножного валика
118
Глава 7. ОЖОГИ. ОТМОРОЖЕНИЯ. ЗАМЕРЗАНИЕ.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО ШОКА
Ожоги и ожоговая болезнь
Тяжесть ожоговой болезни определяется площадью и глубиной поражения кожи, поражением (ожогом) верхних дыхательных путей, возрастом" и исходным состоянием пострадавшего.
Пострадавшие с ожоговой болезнью в настоящее время лечатся в специализированных ожоговых центрах. На фельдшерско-акушерском пункте могут лечится очень небольшие по площади поверхностные ожоги (до 1% поверхности тела площадь ладони больного). В хирургическом отделении ЦРБ лечатся взрослые и дети с поверхностными ожогами, не превышающими 10% поверхности тела. Но в случае инфицирования ожоговой раны эти больные отправляются на этап специализированной помощи, то есть в ожоговый центр.
При оказании первой медицинской помощи и особенно квалифицированной хирургической помощи фельдшер, врач участковой больницы и особенно хирург районной больницы должны быть хорошо информированы о факторах, определяющих тяжесть ожоговой болезни, должны уметь определять площадь и глубину поражения, должны знать клинику и лечение ожогового шока. И самое главное хирург районной больницы должен знать, что больной в состоянии ожогового шока нетранспортабелен. Из шока 23 дня его надо выводить в районной больнице. Противошоковую терапию и допустимость транспортировки он согласовывает с ожоговым центром. Если пострадавший ребенок, то к нему вызывается противошоковая бригада из специализированного центра.
Учитывая изложенное, в настоящем руководстве основное внимание будет уделено клинике ожоговой болезни и лечению ожогового шока.
Кожа человека орган, имеющий сложное строение и выполняющий ряд различных и весьма важных функций защитную, термоизолирующую, выделительную.
Общая поверхность кожи у взрослого человека среднего роста около 1,6 м2. Наружный отдел кожи состоит из нескольких слоев эпидермальных клеток. Под ним расположена собственно дерма соединительный слой, в котором находятся сосуды и нервные окончания. Кроме сосудов и нервов в коже есть волосяные мешочки, сальные и потовые железы. Потовые железы крупнее сальных и залегают в наиболее глубоких слоях и даже в подкожной клетчатке.
Эти элементы анатомии кожи приведены для понимания принципиальной разницы между ожогами поверхностными и глубокими. При поверхностных ожогах кожа не повреждена на всю глубину, поэтому возможна самостоятельная эпителизация при благоприятном течении раневого процесса. К поверхностным ожогам относятся^ ожоги первой, второй и третьей-А степени. При первой степени поражения кожа гиперемирована и слегка отечна. При второй степени страдают более глубокие слои эпидермиса, он отслаивается отечной жидкостью, возникают эпидермальные пузыри. Они заполнены прозрачной светло-желтой жидкостью, при удалении отслоившегося эпидермиса обна-
120
жается ярко-розовая поверхность сохранившихся более глубоких слоев его. При ожоге третьей-А степени полностью поражается эпидермис, включая ростковый слой, но остаются неповрежденными дериваты кожи волосяные луковицы, сальные и потовые железы. За счет сохранившегося в них эпителия возможно самостоятельное заживление ожоговой раны. Эпителий растет из волосяных, сальных и потовых желез, на ожоговой ране появляются островки эпителизации, которые, разрастаясь, сливаются между собой. Такая эпителизация называется островковой.
И фельдшер, и врач должны твердо знать, что при поверхностных ожогах сохраняются участки неповрежденного эпидермиса, поэтому при поверхностных ожогах возможно самостоятельное (без пересадок) заживление ожоговой раны. Но присоединившееся инфицирование ожоговой раны, придавливание ее к постели и ишемия за счет этого могут быть причиной гибели сохранившегося в момент травмы эпителия. Поэтому первоначально поверхностный ожог при дефектах лечения может стать глубоким.
При глубоком ожоге (третья-Б, четвертая степень) поражается вся толща кожи в ожоговой ране нет живого эпителия, потому самостоятельное заживаление глубокого ожога исключается. Мертвая кожа и мертвые подлежащие ткани должны отторгнуться через нагноение. Эпителизация идет с краев раны. Эпидермис растет на грануляции, которые представляют собой клубочки сосудов. Но по мере созревания грануляций сосуды удавливаются созревающей соединительной тканью, рост эпителия прекращается: ожоговая рана превращается в незаживающую язву. Потому и фельдшер, и врач должны четко знать, что при глубоком ожоге рану без кожной пластики не закрыть. Вот почему все пострадавшие с глубокими ожогами нуждаются в лечении в специализированном ожоговом центре. Глубокие ожоги третьей-А и четвертой степени разнятся между собой глубиной поражения при третьей-Б степени страдает только кожа (на всю толщину), а при четвертой степени поражена и подкожная клетчатка, могут быть пораженными и мышцы, и сухожилия, и даже кости.
Естественно, глубокие ожоги протекают во много раз тяжелее поверхностных. Поэтому в прогнозе тяжести ожоговой болезни 1% глубокого ожога приравнивается к 3% поверхностного ожога.
Исходя из изложенного, фельдшеру и врачу надо четко знать отличительные признаки глубокого и поверхностного ожога.
Во-первых, глубокие ожоги бывают при воздействии на кожу пламени, поверхностные горячей жидкости и пара.
Во-вторых, при глубоких ожогах пораженная кожа не отечна, сухая, она даже несколько западает в сравнении с участками поверхностного ожога. Через сгоревший серый или коричневый эпидермис видны темно-коричневые линии тромбированных вен. При поверхностных ожогах кожа гиперемирована, ярко-розового цвета, отечная. Могут быть пузыри отслоенного отечной жидкостью эпидермиса. Если они сорваны, то ожоговая рана влажная, а кожа под снятым эпидермисом ярко-красная.
В-третьих, при глубоких ожогах кожи исчезает восприятие боли, поскольку поражены нервные окончания. Поэтому выдергивание волоса в ожоговой ране при глубоком ожоге безболезненно (волосяная проба) и смачивание раны спиртом тоже безболезненно (спиртовая проба на рану кладется марлевый шарик, смоченный спиртом). При поверхностном ожоге это вызывает боль.
Для прогноза ожоговой болезни большое значение имеет возможный ожог дыхательных путей. Он приравнивается к поверхностному ожогу 30% поверхности тела.
Признаки ожога дыхательных путей:
получение ожога при пожаре в закрытом помещении;
гиперемия слизистых губ и рта с опаленность эпителия носовых ходов и во лос в них;
осиплость голоса;
121
122
 нарастающая дыхательная недостаточность.
Диагноз ожога дыхательных путей надо уметь поставить и фельдшеру ФАПа, поскольку некоторые мероприятия по предупреждению и лечению нарастающего отека гортани и трахеи должны быть приняты им немедленно. Это придание возвышенного положения туловищу и голове, освобождение шеи от одежды, введение обезболивающих препаратов и преднизолона от 30 до 120 мг у взрослых и 610 мг у детей.
Огромное значение в тяжести течения ожоговой болезни имеет площадь глубо кого и поверхностного ожогов. Наиболее удобным для вычисления площади ожога является правило одиннадцати девяток Уоллеса-Беркоу, по которому: голова и шея составляют 9%
рука 9%
нога 18%
передняя поверхность туловища 18% задняя поверхность туловища 18%
промежность 1%.
В свою очередь, процент поражения каждой части тела определяется так: голова 6% (лицо 3, волосистая часть 3), шея 3%; кисть 2%, предплечье 3%, плечо 4%; стопа 4%, голень 6%, бедро 8%, обе ягодицы 5%, спина без ягодиц 13%.
Одновременно в качестве вспомогательной модели можно пользоваться «правилом ладони», которая равна 1% поверхности тела.
Для детей до 7 лет принимается правило шестерки Клярксона, по которому выходит 16,5 шестерки:
шея 3%
голова 12%
рука 6%
нога 12%
передняя поверхность туловища 24% задняя поверхность туловища 24%
промежность 1 %.
При определении прогноза ожоговой болезни применяется правило «сотни» или индекс Франка. По правилу «сотни» к возрасту пострадавшего добавляется процент общей площади ожога, при этом 1% глубокого ожога приравнивается к 3% поверхностного, а ожог дыхательных путей равен 10 баллам. Если полученная цифра более 100 прогноз неблагоприятный, от 80 до 100 сомнительный, менее 100 благоприятный.
Например, у пострадавшего 48 лет площадь глубокого ожога 10%, поверхностного 20%, имеется ожог дыхательных путей. Определяем прогноз тяжести течения ожоговой болезни по правилу «сотни»: 48 (возраст) + 10x3 (глубокий ожог) + 20 (поверхностный) + 10 (ожог дыхательных путей) 108 баллов. Прогноз ожоговой болезни неблагоприятный.
Более точен индекс Франка. Согласно ему 1% поверхностного ожога приравнивается к 1 единице, 1% глубокого ожога 3 единицы, ожог дыхательных путей 30 единиц. Если индекс Франка имеет 30 единиц ожог легкий, от 30 до 60 единиц средней тяжести, от 61 до 90 единиц тяжелый и более 90 единиц крайне тяжелый.
О тяжелом ожоговом шоке говорят олигурия, коричневый цвет мочи и запах гари от мочи.
При формулировании диагноза больному с ожогом вносят следующие сведения:
чем вызван ожог (пламенем, паром, горячей жидкостью, щелочью, кислотой);
глубина ожога (поверхностный, глубокий, 1-2-ЗА, Б-4 степени);
площадь ожоговой раны общую и площадь глубокого ожога;
локализацию ожога;
наличие ожога дыхательных путей;
наличие шока (или другой фазы течения ожоговой болезни);
прогноз ожоговой болезни (лучше по индексу Франка).
Фазы течения ожоговой болезни
В течение ожоговой болезни выделяют четыре периода шок, токсемия, септико-токсемия и реконвалисценция.
Первая фаза ожоговой болезни ожоговый шок.
В отличие от шока, сопровождающего механическую травму, при ожоговом шоке всегда выражена клиника эректильной фазы шока. Охваченный пламенем пострадавший может куда-то бежать, сопротивляться попыткам окружающих загасить на нем пламя. Привезенный в больницу, даже при очень больших площадях ожога, он ходит по приемному покою, несмотря на уговоры лечь на каталку.
Второй особенностью ожогового шока является длительная (до 3 суток) торпид-ная фаза. О тяжелых нарушениях микроциркуляции вследствие боли и плазмопоте-ри говорит тот факт, что у пострадавшего нормальная температура. Это значит, что токсины не всасываются из поврежденных тканей. О выходе пострадавшего из ожогового шока и наступлении второй фазы ожоговой болезни фазы токсемии говорит подъем температуры до 38 °С и выше.
Бледность кожи, цианоз слизистых, кончиков пальцев, ушей и носа, частый пульс, рвота, снижение диуреза являются ведущими клиническими признаками ожогового шока. Однако, как аксиому, надо знать, что у детей и стариков ожоговый шок бывает при меньших площадях ожогов и протекает тяжелее. Детям и старикам надо выставлять диагноз шока и проводить необходимую противошоковую терапию, если площадь поверхностного ожога превышает 810% поверхности тела, а у детей до года 5% поверхности тела.
Для ожогового шока характерна большая плазмопотеря, приводящая к гипово-лемии и гемоконцентрации, гемолизу эритроцитов и гиперкоагуляции.
Нарушение функции почек особенно характерно для ожогового шока. Это оли-гурия, гемоглобинурия и азотемия. Снижение диуреза до 1520 мл в час и гематурия являются признаками тяжелого ожогового шока.
Если площадь глубокого ожога более 40%, у больного анурия (суточный диурез до 100 мл), моча темно-коричневого цвета с осадком (гемоглобинурия) и запахом гари, то ожоговый шок крайне тяжелый.
Вторая фаза течения ожоговой болезни ожогая токсемия. Она начинается одновременно с восстановлением тканевого кровообращения в сосудистое русло попадают токсины из разрушенных ожогом тканей. Это проявляется нарастающей интоксикацией. Первым признаком завершения шока и начала фазы интоксикации является подъем температуры у больного до 3839 °С. Интоксикация также проявляется возбуждением или апатией больного, заторможенностью его, вплоть до комы, поносами или динамической кишечной непроходимостью. Как проявление интоксикации могут быть острый гепатит, нефрит, пиелит (иногда с олигурией), пневмония (особенно часто она бывает при ожогах дыхательных путей). Нарастают гипопротеинемия и анемия.
На фоне тяжелой интоксикации как проявление местных нарушений кровообращения могут быть острые язвы желудка и кишечника, которые осложняются чаще кишечным кровотечением и реже прободением. Об этом надо всегда помнить и поэтому
123
124
следить за цветом кала у больного. Дегтеобразный кал (мелена) является признаком желудочного или кишечного кровотечения. Может быть рвота с кровью.
При перфорации стенки желудка или кишки появляются признаки перитонита напряжение брюшной стенки, потом вздутие живота, отсутствие перистальтики, симптомы раздражения брюшины. На фоне тяжелой интоксикации эти признаки могут быть стертыми, поэтому целесообразно чаще прибегать к дополнительным методам лапароскопии (при подозрении на прободение) и гастроскопии (при подозрении на желудочное кровотечение).
Следует отметить, что желудочное и кишечное кровотечение всегда проявляется меленой дегтеобразным стулом, но из-за пареза кишечника стула может и не быть несколько дней. Поэтому при малейшем подозрении на внутреннее кровотечение следует исследовать больного пальцем в прямую кишку. Уже через 6-8 часов после начала кровотечения кал в прямой кишке будет черным.
Фаза ожоговой токсемии продолжается до двух недель.
Третья фаза ожоговой болезни ожоговая септикотоксемия. Она начинается с нагноения ожоговой раны. Бывает при обширных глубоких ожогах. К общей интоксикации присоединяется интоксикация бактериальная. Септикотоксемия сопровождается нарастающей гипопротеинемией и потерей массы больного. Состояние больного тяжелое или крайне тяжелое. Может быть интоксикационный психоз, проявляющийся возбуждением больного, зрительными галлюцинациями.
Проявлением бактериемии является лихорадка (иногда гектическая), могут быть гнойные метастазы, сепсис. Гнойные метастазы чаще бывают в крупные суставы (коленный, тазобедренный и др.). У детей гнойные метастазы бывают чаще в легкие появляются острые абсцессы, которые прорываются в плевральную полость, возникает гнойный плеврит.
Надо помнить, что интоксикация в фазе септикотоксемии резко нарастает при расплавлении ожогового струпа некролитическими мазями (2530% салициловая мазь). Поэтому при обширных глубоких ожогах нельзя использовать некролитические мази на большой поверхности. При ожогах спины, бедер такая мазь из-за придавливания ожоговой раны к постели растекается на большую площадь. И еще, нельзя до появления хороших грануляций (до полного отторжения струпа) помещать пострадавшего в ванну. Теплая вода с мылом размягчает ожоговый струп, расширяет сосуды интоксикация после ванны может быть запредельной, и больной погибает.
Четвертая фаза ожоговой болезни реконвалисценция. Принято считать, что она начинается с момента полного заживления ожоговых ран. Эта фаза проявляется сохраняющимися патологаческими изменениями со стороны внутренних органов энтерит, гепатит, пиелонефрит, миокардит. Сохраняются похудание больного, анемия, что свидетельствует о нарушениях кроветворения. Формируются рубцовые контрактуры.
При незаживающих ранах развивается раневое истощение, которое может быть причиной смерти больного.
Следует заметить, что раневое истощение бывает и при не очень обширных глубоких ожогах, когда хирург центральной районной больницы пытается самостоятельно вылечить больного или надеется на заживление раны без кожной пластики, или делает неумелые безуспешные пересадки кожи, мало вливает или вовсе не вливает кровь, не использует гормональную терапию.
Надо помнить, что лечение глубокого ожога, требующего кожной пластики, а тем более интенсивной терапии, при токсемии и септикотоксемии должно проводиться в специализированном ожоговом центре, но не в районной больнице. Попытка залечить глубокий ожог в районной больнице заканчивается обычно неудачей больного привозят в ожоговый центр в тяжелом истощении. Больной с ожогом, нуждающийся в кожной
пластике, может находиться в районной больнице лишь 3-4 дня до выведения из шока.
И еще одно замечание. За последние годы за рубежом и в России все шир'е и шире используется ранняя некрэктомия обширных глубоких ожогов. Она проводится с полным восполнением кровопотери и кожной пластикой обычными или сетчатыми трансплантатами (1:3, 1:4 и даже 1:5, 1:6). Ее выполняют до 710 дня после получения ожога, то есть до начала гнойного отторжения ожогового струпа. Ранняя некрэктомия при больших глубоких ожогах исключает фазу септикотоксе-мии, которая непременно наступила бы при обычном лечении ожоговой раны, то есть при выполнении бескровных этапных некрэктомий. Вот почему так важно доставить больного в ожоговый центр до 78 дня, когда можно еще выполнить раннюю кровавую некрэктомию с кожной пластикой.
Лечение ожогов
В мирное время организация помощи пострадавшим с ожоговой травмой слагается из трех этапов: первый помощь на месте происшествия, на фельдшерско-акушерском пункте или в здравпункте; второй хирургическое отделение общего профиля районной или городской больницы, третий областной ожоговый центр.
Для каждого этапа эвакуации обожженных определены свои задачи и свой объем помощи.
На первый этап эвакуации возлагаются следующие задачи:
1. Прекращение действия поражающего фактора. Это можно сделать, закутав горящего одеялом, а если есть возможность, то поместить его немедленно в ем кость с водой.
К этому же следует отнести и местную гипотермию сразу после получения ожога холодная проточная вода (душ), снег или лед (их надо накладывать на чистую простыню). Обгоревшая одежда при этом не снимается!!! Гипотермия сразу прекращает действие высокой температуры, уменьшает или вовсе снимает боль. Сокращение гипотермией времени перегревания тканей уменьшает глубину поражения. Гипотермия продолжается 3040 минут. Следует отметить, что население плохо знает, что при получении ожога надо сразу охлаждать пораженные участки водой или снегом, что нельзя срывать облитое кипятком или обгоревшее нательное белье. Оно срывается вместе с эпидермисом. Это причиняет боль, а лишенные эпидермиса ткани резко болезненны при наложении повязок и транспортировке. Часто население ошибочно накладывает на ожоговую рану какую-либо имеющуюся в доме мазь, инфицируя рану. Мы неоднократно по областному радио и телевидению, в областных газетах сообщали о преимуществах правильно оказанной первой помощи. В детских учреждениях (сады, школы), на предприятиях общественного питания и там, Где могут быть часто ожоги, вешали плакаты с короткой информацией «лучшая первая помощь при ожоге обмывание раны холодной водой». Эту фразу написали масляной краской на стенах каждой палаты ожогового отделения. Теперь часто в клинику доставляют пострадавших с правильно оказанной первой помощью. Надо, чтобы такой плакат был на каждом ФАПе, на каждом производственном участке сельской местности (мастерские, ферма, ток и пр.), в каждом детском учреждении (особенно в школе), на каждом предприятии общественного питания.
Для предупреждения микробного загрязнения ожоговая рана должна быть зак рыта повязкой чистая простыня, полотенце. Не надо при этом снимать прилип шее к ране нательное белье.
На ФАПе пострадавшему должна быть выполнена следующая противошоковая
126
терапия внутривенно наркотики (промедол 2% 1 мл, анальгин 50% 2 мл + анти-гистаминные препараты димедрол 1% 2 мл, пипольфен 2,5% 2 мл); аминазин 2,5% 2 мл для снятия психомоторного возбуждения; внутривенно полиглюкин 400800 мл, 0,1% новокаин 200 мл; щелочной раствор через рот (на 0,5 л воды добавить 3,5 г поваренной соли и 1,3 г соды).
Обязательно на ФАПе накладываются контурные повязки большие салфетки или чистые простыни, обязательно вводятся ПСС и анатоксин, целесообразно начать вводить антибиотики, например, пенициллин 1 млн. Ед внутримышечно.
Куда транспортировать пострадавшего с ожогом с ФАПа? Общепринято в хирургическое отделение районной больницы. Поэтому на ФАПе фельдшер осуществляет простейшую терапию ожогового шока (обезболивание), накладывает повязки, вызывает на себя санитарную машину из ЦРБ. Больной обычно не получает инфузи-онной противошоковой терапии, пока не будет доставлен в районную больницу.
Надо в наших регионах изменить дело так, чтобы уже на ФАПе пострадавший получал инфузионную терапию шока и транспортировался бы не в районную больницу, а санитарной авиацией прямо в ожоговый центр. Необходимые условия такой транспортировки она должна занимать по времени не более 1,5 часа, во время транспортировки должна проводиться внутривенная инфузионная терапия. Транспортировка должна обязательно осуществляться в сопровождении врача санитарной авиации.
Конечно, такая рекомендация приемлема для небольших по площади регионов. Когда же транспортировка санитарной авиацией в ожоговый центр занимает несколько часов, то пострадавшего следует доставить в хирургическое отделение районной больницы и там лечить его до выхода из ожогового шока, т. е. 34 дня.
Второй этап оказания помощи пострадавшему с ожогом хирургическое отделение. В условиях сельской местности пострадавший доставляется в ближайший стационар, где оказывается квалифицированная помощь врачом-хирургом. В каждом случае ожогового шока терапию его надо согласовать с врачом-комбустологом областного ожогового центра. Особенно необходимо согласовать допустимость транспортировки пострадавшего в ожоговый центр. К тяжело пострадавшим и детям обязательно через санитарную авиацию доставляется врач-комбустолог или детская реанимационная бригада. Она корректирует начатую в районной больнице противошоковую терапию, осуществляет необходимые манипуляции (например, пункцию центральной вены у ребенка).
При массовом поступлении больных с ожоговой травмой администрация районной больницы должна немедленно сообщить об этом в ожоговый центр. Руководитель ожогового центра при получении такого сообщения обязан сразу обеспечить консультативно-лечебную помощь и решить вопросы о дальнейших лечебных и эвакуационных мероприятиях.
При госпитализации обожженного в хирургическое отделение районной больницы врач-хирург должен установить степень ожога, общую площадь поражения, отсутствие или наличие ожогового шока, ожога дыхательных путей.
Для диагностики шока достаточно определения глубины и площади поражения. При поверхностном ожоге площадью 810% и более поверхности тела и глубоком ожоге борее 5% поверхности тела у стариков и детей следует, как аксиому, выставить диагноз ожогового шока и начать противошоковую инфузионную терапию.
У молодых людей (до 60 лет) ожоговый шок бывает при поверхностном ожоге 1520% поверхности тела или глубоком ожоге более 10%.
Ожог дыхательных путей (ОДП) значительно утяжеляет течение шока. Он возникает при площади поражения вдвое меньше, чем без ожога дыхательных путей. Считается, что ОДП оказывает на пораженного такое же действие, как поверхностный ожог 30% поверхности тела или глубокий ожог площадью 10%.
Целесообразно на этапе квалифицированной хирургической помощи различать три степени тяжести ожогового шока.
Легкий ожоговый шок общая площадь не более 20% поверхности тела (глубокие не более 10%). Состояние средней тяжести, больные спокойны; отмечаются бледность кожи и слизистых, озноб; жажда, тахикардия до 100 в минуту. Артериальное давление нормальное, диурез достаточный, но могут быть периоды снижения выделения мочи до 30 мл в час.
Тяжелый ожоговый шок площадь поражения до 40% поверхности тела, при глубоких ожогах до 20%. Состояние тяжелое, больной возбужден или заторможен, сознание сохранено. Озноб, жажда, тошнота, рвота, кожные покровы бледные, дыхание учащено, пульс до 120 в минуту, незначительное падение артериального давления, гематокрит до 60%, олигурия, анурия, гематурия.
Крайне тяжелый ожоговый шок общая площадь более 50% поверхности тела (глубокие ожоги не менее 40%). Состояние крайне тяжелое. Сознание спутано или отсутствует, кожные покровы бледные с землистым оттенком, пульс нитевидный, артериальное давление ниже 100 мм рт.ст., гематокрит 60% и более, тахипное, цианоз слизистых, неукротимая рвота, анурия, макрогематурия.
При госпитализации больного с ожоговым шоком необходимо выполнить правило трех катетеров:
катетеризация центральной вены. Венепункция может быть применена только для однократного введения жидкостей, для подготовки обожженного к эвакуации;
катетеризация носовых ходов для ингаляции увлажненного кислорода;
катетеризация мочевого пузыря для определения почасового диуреза.
Лечение ожогового шока в участковой или районной больнице
При госпитализации пострадавшего в участковую больницу или в хирургическое отделение районной больницы необходимо положить его в теплую просторную палату на удобную (лучше функциональную) кровать, согретую грелками.
В районной больнице, даже небольшой по мощности, целесообразно в хирургическом отделении организовать палату интенсивной терапии. Больных в этой палате должен курировать врач-анестезиолог. Он тогда должен быть лечащим врачом на период выведения пострадавшего из ожогового шока.
Если бригадой скорой помощи не были введены обезболивающие препараты, то начать лечение шока надо с внутривенного введения 2 мл 1% раствора проме-дола и 0,5 мл 0,1% атропина.
Затем хирург или анестезиолог выполняет катетеризацию одной из центральных вен (лучше подключичной). Если это невозможно сделать (нет опыта, не получилось), то следует сделать венесекцию над внутренней лодыжкой. Одновременно больному вводится катетер в мочевой пузырь, выводится остаточная моча. Катетер остается для регистрации почасового диуреза. В норме за час у взрослого человека почки выделяют 50 70 мл мочи, при ожоговом шоке бывает олигурия (мочи меньше 30 мл в час) или анурия (мочи нет или очень мало). Третий катетер вводится в нос, по нему больной получает увлажненный кислород.
Инфузионная терапия основное в лечении ожогового шока. Она включает в себя три группы инфузатов кристаллоидные растворы: раствор Рингера, лактасол, 345% раствор соды, изотонический раствор хлористого натрия; бессолевые растворы 0,25% раствор новокаина, 510% раствор глюкозы, осмотические диуретики; наконец, коллоидные растворы полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, альбумин, протеин, плазма (нативная, сухая и замороженная).
Общий объем вводимых жидкостей в первые сутки при легком шоке 1,52 л, при тяжелом и крайне тяжелом 3,5 л. У детей при тяжелом и крайне тяжелом шоке этот
127
9 - Хирургия
объем не должен превышать одной десятой массы тела ребенка, у детей старшей возрастной группы 3 л в сутки.
Соотношение коллоидных, кристаллоидных и бессолевых растворов при легком шоке 1:1:1, при тяжелом и крайне тяжелом шоке 2:1:1.
В первые 8 часов инфузионной терапии больной должен получить половину суточного объема жидкостей, в последующие 16 часов остальную часть. Указанные коллоидные, кристаллоидные и бессолевые растворы вводят попеременно. На вторые сутки пострадавший получает половину объема, который введен в первые сутки.
При госпитализации пострадавшему после катетеризации центральной вены или веносекции инфузионную терапию начинают с вливания растворов, улучшающих микроциркуляцию тканей, реополиглюкин, полиглюкин в равном объеме с 0,25% раствором новокаина. Затем переходят на электролитные растворы, раствор глюкозы. После введения 34 л растворов, если сохраняется анурия или олигурия, приступают к стимуляции диуреза лазиксом, маннитолом, маннитом (внутривенно). Показано введение гормональных препаратов (преднизолона). После восстановления диуреза можно приступить к вливанию коллоидных растворов.
Для обеспечения психоэмоционального покоя больному вводят дроперидол по 0,5 на 1 кг массы тела в сутки и наркотики.
Пострадавший получает антигистаминные препараты 1% раствор димедрола 12 мл, 2% раствор супрастина 0,51 мл 3 раза.
При ожоговом шоке обязательна гормонотерапия, она носит заместительный характер 3060 мг преднизолона или 100-200 мг гидрокортизона за 23 приема в сутки.
Для подавления эндогенной инфекции внутривенно вводятся антибиотики.
Для поддержания работы сердца 0,06% раствор коргликона в 20 мл 40% глюкозы 2-3 раза в сутки; эуфиллин 2,5% раствор 510 мл 23 раза в сутки в растворе глюкозы, кокарбоксилаза 50-100 мл 24 раза в сутки, АТФ 1% раствор 12 мл 12 раза в сутки.
Для предупреждения тромбозов на уровне микроциркуляторного русла вводят гепарин по 100200 Ед на 1 кг массы тела в сутки, взрослым 20 тыс. Ед в сутки (в/в по 5 тыс. Ед 4 раза в день).
Для улучшения тканевого дыхания вводятся витамины дыхательные аналеп-тики: В, 2,55% раствор 1 мл, В6 15% раствор 1 мл, В12 100300 г, витамин С 5% раствор 3 мл, витамин Е 5% раствор 1 мл.
Больной получает щелочное питье и щадящую диету. Необходимо исключить виноградные, томатные, яблочные соки, молочно-кислые продукты, грубую пищу.
Через носовой катетер осуществляется оксигенотерапия увлажненным кислородом.
Критериями выведения пораженного из ожогового шока являются улучшение состояния больного, нормализация гемодинамики, достаточный диурез, повышение температуры тела, нормальный гематокрит.
Больному в состоянии ожогового шока никаких манипуляций на ожоговой поверхности не производится, т. е. туалет ожоговой раны не выполняется. Туалет ожоговой раны осуществляется после выведения из шока на 23 день.
Особенности проведения противошовокой терапии у детей
В противошоковой терапии нуждаются все дети с площадью ожога более 10% поверхности тела и дети до 3 лет с ожогами более 3% поверхности тела.
Состав, характер и соотношение растворов при проведении противошоковой терапии у детей такой же, как и у взрослых. При расчете объема инфузионной терапии целесообразно пользоваться следующей схемой:
128
коллоидов 1 мл х на массу тела (кг) х на процент ожога;
кристаллоидов 1 мл х на массу тела (кг) х процент ожога;
5% раствор глюкозы 3035 мл на 1 кг массы тела. На вторые сутки объем коллоидов и кристаллоидов уменьшается в 2 раза, а количество глюкозы остается прежним. Общее количество вливаемых в первые сутки жидкостей не должно пре вышать одной десятой массы тела ребенка. Для детей старшей возрастной группы при всех условиях этот объем не должен превышать 3 л.
Неотложная помощь при глубоких циркулярных ожогах конечностей и груди
При глубоких циркулярных ожогах сегментов конечностей при нарастающем отеке обожженных сегментов наступают затруднения венозному оттоку из дистальных отделов конечностей, затем нарушается кровоснабжение мышц и нервных стволов в пределах пораженного сегмента и дистальных отделов. При продолжающемся нарастании компрессионного синдрома наступает нарушение магистрального артериального кровотока с компенсированной, а потом уже некомпенсированной ишемией пораженного сегмента и дистальных отделов конечности.
Клинически, по мере нарастания ожогового отека под циркулярным струпом, отмечается прогрессирующая припухлость дистальной части конечности (если она не обожжена в тех случаях, когда перчатки, сапоги или ботинки предохранили дисталь-ные части от глубокого ожогового повреждения). Кисть или стопа делается цианотич-ной, как при венозном застое, а иногда и пятнистой. Пульсация артерий ослабевает, а потом и вовсе исчезает, У больного появляются ишемические боли, контрактуры в суставах дистальных отделов конечностей из-за необратимой ишемии.
Для предупреждения ишемических расстройств при глубоких циркулярных ожогах в участковой или районной больнице выполняется декомпрессивная некротомия. Декомпрессия рассечением ожогового струпа выполняется без обезболивания продольными одним-двумя-тремя разрезами струпа до глубокой фасции. При поражении глубоким ожогом стопы или кисти разрезы выполняются на их тыльной поверхности.
После декомпрессии ожога отмечается быстрое улучшение окраски кожи дистальных отделов конечности, вновь появляется пульсация на магистральных сосудах, заметно снижается напряжение циркулярно обожженного сегмента.
Некротомия выполняется в перевязочной, но может быть выполнена и в палате. Кровотечение легко останавливается прижатием кровоточащего места марлевым тампоном, смоченным раствором перекиси водорода, редко требуется лигирование.
На ожоговые раны накладывается влажно-высыхающая повязка (риванол, фу-рацилин, хлоргексидин) для предупреждения образования влажного некроза. Конечности в гипсовой лонгете придается возвышенное положение. Кончики пальцев должны быть открытыми для наблюдения за динамикой кровоснабжения дистальных отделов конечности.
Примером возможных осложнений глубокого циркулярного ожога при невыполнении некротомии может быть следующее наблюдение.
Мужчина 53 лет в состоянии опьянения получил ожог пламенем в быту. 2 января 1998 года доставлен в Борисоглебскую районную больницу Ярославской области. Диагноз: ожог 34 степени обеих ног до верхней трети бедер, левой руки до средней трети плеча площадью 26%, ожог дыхательных путей, шок. Начата противошоковая терапия.
6 января (четвертый день после травмы) в тяжелом состоянии доставлен в ожоговый центр. Ожоговые поверхности в виде плотных струпов циркулярно охватывают левую голень, левую стопу, правую голень, левое предплечье. Площадь глубокого ожога 20%.
129
Сразу произведена некротомия на голенях. Мышцы левой голени серого цвета, не сокращаются, не кровоточат. Гнилостный запах. На правой голени глубокие слои мышц розовые, но вся передняя поверхность большеберцовой кости серо-желтого цвета, сухая. Выполнена ампутация левой ноги на уровне средней трети бедра с некротомией струпа культи. После этого произведена некротомия левого плеча и левого предплечья. Хирургом районной больницы допущена грубая ошибка при глубоких циркулярных ожогах сразу при госпитализации больного не сделана некротомия на голенях, левом плече и левом предплечье. И конечно, в этот же день надо было сразу позвонить в ожоговый центр и согласовать целесообразную тактику лечения.
Отморожение и замерзание
Отморожение рассматривается нами как термическая травма. До сих пор нет четких регламентации, где должны лечиться эти больные в отделении общей хирургии или в сосудистом отделении, или в ожоговом отделении. Мы считаем, что эти больные должны находиться в отделении термических поражений, поэтому специализированное областное отделение для лечения обожженных и обмороженных должно быть единым и называться отделением термических поражений.
При лечении отморожений для предупреждения глубоких необратимых изменений в тканях большое значение имеет правильно оказанная первая медицинская помощь. А поскольку отморожения чаще бывают в сельской местности и пострадавшие первоначально доставляются (или обращаются) на ФАЛ, то каждый фельдшер должен знать, как оказать первую медицинскую помощь и куда транспортировать пострадавшего. Правильность действий и хирурга районной больницы тоже во многом определяет судьбу отмороженных конечностей, а значит, и возможность предупредить глубокую инвалидизацию больного.
Отморожения чаще возникают в результате действия сухого мороза. Этому способствует влажная одежда (провалился в воду), несоответствующая времени года одежда (немодные в городе валенки стали немодными теперь и на селе среди молодежи, поэтому селяне стали чаще получать отморожения ног). Возникновению отморожения способствует расстройство кровообращения в конечностях, вызванное ношением тесной обуви. Особенно опасны прекращение кровоснабжения тканей при наложении жгута и транспортировка пострадавшего со жгутом в холодное время года. О возможности отморожения сломанной конечности надо помнить фельдшеру, когда больному с переломом он делает транспортную иммобилизацию и доставляет его в больницу в холодное время года. Нельзя снимать в этом случае одежду и обувь при наложении лестничной шины на руку и особенно шины Дите-рикса на ногу. Более того, поврежденную конечность в этих случаях надо обернуть толстым слоем ваты, или шерстяным платком, или полушубком, или одеялом.
Кровопотеря и шок нарушают тканевое кровообращение, поэтому имеется опасность получения отморожений при транспортировке пострадавшего зимой, особенно в случае иммобилизации перелома шиной Крамера или Дитерикса.
Огнестрельный перелом, тяжелый открытый перелом, повреждение магистральной артерии (особенно когда наложен жгут) могут быть тоже причиной отморожения конечности при транспортировке. Поэтому фельдшер в каждом случае перелома, вывиха и ранения конечности должен исключить возможность повреждения магистральной артерии и обязательно тепло укутать конечность, чтобы не было отморожения.
Примером может быть следующее клиническое наблюдение. Мужчина 36 лет получил перелом бедренной кости зимой, находясь в заключении. Фельдшер тюрьмы выполнил иммобилизацию ноги при неснятом кирзовом сапоге. Транспортировка в тю-
130
ремную больницу осуществлялась в кузове грузовой машины при 30° мороза. Доставлен с отморожением стопы. В больнице для заключенных выполнены остеосинтез перелома бедренной кости и некрэктомия 1 пальца стопы. На пятке этой стопы образовалась трофическая язва. После освобождения обратился в клинику. Трофическая язва иссечена, сделана пластика дефекта трансплантатом на сосудистой ножке, вшитым в заднюю большеберцовую артерию и вену. Выздоровление.
Реже отморожения бывают в результате соприкосновения на морозе с металлическими предметами. Это может быть у механизаторов, когда они при ремонте техники не пользуются теплыми рукавицами.
К отморожениям относят и влажную гангрену стоп, возникающую при низкой плюсовой температуре, когда человек вынужден длительное время (несколько дней) находиться во влажной среде и ноги мокрые. Я видел подобное однажды, когда был в городе Инте. В больницу была доставлена женщина, трое суток блуждавшая ранней осенью по лесотундре. Она собирала грибы и заблудилась. Резиновые сапоги порвались об острые коряги, поэтому стопы ее находились в воде. Влажная гангрена занимала обе стопы пальцы, подошвы и пятки (как тапочки). Гангрена была уже явной пораженные участки были бесчувственны, серо-синего цвета, отслоившийся эпидермис свисал лохмотьями. При рассечении ножницами тканей на подошве обнаружены серые, некровоточащие и несокращающиеся мышцы. Были назначены сосудорасширяющие препараты, выполнены паранефральные блокады, наложены повязки со спиртом. Через две недели произведены ампутации в нижней трети обеих голеней.
В патогенезе отморожений различают два периода скрытый и реактивный. Это хорошо должны знать фельдшер и врач. Скрытый период характеризуется нарушением кровообращения и обмена в отмороженных участках. Клинически скрытый период проявляется бледностью кожи, потерей чувствительности и снижением кожной температуры. Пострадавший обычно доставляется в условиях сельской местности на фельдшерско-акушерский пункт в скрытый период отморожения конечностей. Как решить глубокое отморожение или поверхностное. Ведь если просто согревать конечность, то быстро наступят реактивный период и гангрена. О возможности глубокого поражения и недопустимости согревания отмороженных участков свидетельствует обширность повреждения бледность и нечувствительность доходят до верхней трети голеней, до колен и даже выше. Чувствительность не появляется и через сутки после прекращения действия холода.
При глубоком поражении отсутствует кровотечение (или медленное истечение венозной крови) из надрезов или уколов иглой. Этот симптом описан еще в прошлом веке Бильротом. Он позволяет в раннем периоде определить границу омертвления тканей. Но если в дореактивном периоде проводится правильное лечение (отогревание изнутри с использованием сосудорасширяющих средств и антикоагулянтов), то этот признак теряет диагностическую ценность.
Достоверно диагностировать степень отморожения возможно лишь на вторые-третьи сутки, а различить границы зон с различной глубиной поражения можно лишь на 5-8 сутки реактивного периода (Б. С. Вихрев с соавт.,1991).
Различают четыре степени отморожений.
Первая степень. Она бывает при непродолжительной тканевой гипотермии. Отмечаются расстройства иннервации и кровообращения в коже, что проявляется вначале побледнением (спазм сосудов), а затем резким покраснением (парез сосудов). Это явление сопровождается временной потерей чувствительности. После этого возникают жжение в суставах и зуд, которые иногда держатся несколько дней. Кожа после согревания синюшная, иногда имеет мраморный рисунок.
Вторая степень. После согревания расстройства кровообращения более значительные. Кожа багрово-синюшнего цвета, отечная, поверхностные слои эпидермиса омертвевают и отслаиваются отечной жидкостью появляются эпидермальные пузыри, за-
131
полненные прозрачным содержимым. Они могут возникать и спустя несколько дней после отморожения. Ростковый слой эпидермиса не поврежден, поэтому наступает самостоятельная эпителизация (если, конечно, не присоединится нагноение раны).
Третья степень. Кожа поражается на всю толщину. Может быть поражена и подкожная клетчатка. Мертвая кожа и подкожная клетчатка непременно отторгаются через нагноение, живые ткани закрываются грануляциями. Возникшая рана эпителизируется с краев и рубцуется. Клинически третья степень после согревания проявляется отечностью кожи, багрово-фиолетовым цветом ее, отслойкой эпидермиса, эпидермальные пузыри заполнены мутной кровавой жидкостью, по снятии пузырей обнажается безжизненная серо-багрового цвета поверхность.
Четвертая степень отморожения. Омертвевают все ткани до костей. Неизбежный исходом отморожения четвертой степени являются гангрена и утрата дисталь-ных сегментов конечностей фаланг, пальцев, кистей, стоп. При отморожении 4 степени большое значение имеет направленность патологических изменений в магистральных артериях длительный спазм их и присоединяющийся тромбоз с ишемией увеличивают зону необратимой ишемии.
В первые дни госпитализации больного очень трудно' судить о глубине поражения. В дореактивный период дистальные отделы пораженной конечности мертвенно бледные, активные движения в пальцах отсутствуют, они и дистальные отделы кистей или стоп, как ледышки. После согревания (реактивный период) появляются отек пораженных участков, пузыри отторгнувшегося эпителия. При снятии эти[ пузырей может быть видна ярко-розовая («живая») поверхность подлежащих тканей. Хирург обнадеживается, что отморожение неглубокое (не 4 степени), а при следующей перевязке видит черную ткань, явно нежизнеспособную. Вот почему не надо спешить с обнадеживающими выводами для себя, больного и его родственников. Об истинной глубине поражения при отморожении можно судить лишь по прошествии нескольких дней. Постепенно наступает демаркация с отторжением мертвых тканей, которая позволяет судить об истинных размерах их разрушения. Большое значение имеет необратимость наступающих изменений в сосудах. От этого зависит, пойдет процесс по пути влажной или сухой гангрены. Влажная гангрена сопровождается отеком и венозным застоем, всегда опасна присоединяющейся инфекцией. Возникают флегмона, тендовагиниты, остеомиелит, артрит. Все это может закончиться тяжелой токсико-резорптивной лихорадкой, сепсисом, и тогда выполняется ампутация конечности в пределах явно жизнеспособных тканей.
Гораздо легче протекает процесс при сухой гангрене. В этих случаях омертвевшая часть (дистальный отдел пальца или весь палец или все пальцы и дистальный отдел стопы) подсыхает, мумифицируется и постепенно отторгается. Дойдя до кости, отторжение задерживается и продолжается затем месяцами. Процесс протекает при нормальной или субфебрильной температуре. В этих случаях удается сохранить большую часть конечности.
Судьба отмороженных участков конечностей определяется правильностью лечения в первые часы обращения пострадавшего за медицинской помощью. Вот почему так велика роль фельдшера и хирурга районной больницы в лечении больных с отморожениями. Надо стремиться к тому, чтобы некрозы при отморожении были минимальными, протекали по сухому типу. Нельзя торопиться и с ампутациями при отморожениях. Экстренная ампутация допустима лишь при угрозе сепсиса.
Лечение отморожений
Фельдшеру ФАЛ и хирургу районной больницы надо четко знать, что согревание отмороженной конечности должно идти не снаружи внутрь (за счет внешнего тепла), а из-
132
нутри кнаружи за счет восстановления кровообращения в тканях. В этом плане правильной была бы госпитализация больного прямо с улицы (в дореактивный период) в специализированный стационар, где лечение было бы направлено сразу на устранение сосудистого спазма отогревания изнутри.
Примером такого успешного лечения тяжелого отморожения и замерзания при доставке с улицы больного прямо в нашу клинику может быть следующее клиническое наблюдение.
8 марта 1981 года в воскресенье солдаты принесли на руках в нашу клинику мальчика 14 лет, которого нашли утром на льду реки Которосль. Он лежал в потухшем костре, измазанный золой и запутанный обгоревшей от автомобильной шины тонкой проволокой. Потом выяснилось, что вечером 7 марта он и его сверстники жгли костер на льду реки, выпивали. Опьяневшего товарища ребята оставили возле тлеющего костра. Очевидно, он, согреваясь, и попал в потухший костер.
Мальчик был без сознания. На нем было короткое осеннее хлопчатобумажное пальто, руки были без перчаток зажаты между бедер, на ногах были ботинки и простые носки. Под брюками было трико. Налицо было общее охлаждение без сознания, пульс на дистальных отделах конечностей не определялся, на бедренных артериях едва ощутим, артериальное давление не определялось, тоны сердца глухие, число сердечных сокращений 36 в минуту, дыхание едва заметное, температура в прямой кишке 29,4 °С.
Стопы и кисти рук были мертвенно бледные, при постукивании звенели как ледышки, пассивные движения в пальцах, лучезапястных и голеностопных суставах были невозможны.
Мальчик сразу был помещен в реанимационный зал. Выполнены интубация трахеи и катетеризация центральной вены через веносекцию. Начаты управляемое дыхание и внутривенное введение теплых кровезамещающих растворов и сосудорасширяющих препаратов. На руки и стопы двумя вентиляторами подавали струи воздуха комнатной температуры. Через два часа, после того как появился пульс на лучевых артериях и артериальное давление поднялось до 90 мм рт.ст., мальчику под наркозом выполнена двухсторонняя поясничная симпатэктомия (хирурги В. В. Ключевский и Д. А. Виноградов). Послеоперационный период без осложнений. На пальцах ног были поверхностные сухие некрозы без потери тканей, на руках сухая гангрена концевых фаланг всех пальцев. Выполнена этапная некрэктомия концевых фаланг.
Это наблюдение иллюстрирует успех лечения тяжелого общего замерзания и отморожения рук и ног при правильном согревании больного и отмороженных конечностей.
К сожалению, так бывает не часто. Нам удалось спасти ноги лишь двум подобным больным, когда они сразу с улицы были доставлены в клинику.
Как же быть фельдшеру и районному хирургу с подобными больными?
Во-первых, население всего участка обслуживания фельдшерско-акушерским пунктом должно знать, как оказывать первую помощь при отморожениях. Оно должно знать, что оттирание замороженных участков снегом, шерстяной рукавицей недопустимо, поскольку мелкие ранки, возникающие при этом, способствуют микробному загрязнению отмороженных тканей. Надо создать венозный застой в отмороженных участках. Так делают охотники и оленеводы при отморожении носа, щек, ушей они наклоняют голову к груди, пытаясь сделать выдох при закрытой голосовой щели, создают венозный застой в голове.
Из опыта Великой Отечественной войны известно, что летчиков, возвращавшихся из полета в легких самолетах с открытыми кабинами и получивших отморожения лица, товарищи ставили вниз головой на несколько минут. Лицо становилось багровым, но никаких следов отморожения не оставалось. Это не значит, что пострадавшего с отморожениями ушей и щек надо ставить на голову, но подчеркивает значимость реактивной гиперемии в предупреждении некроза при отморожении.
133
134
Реактивную гиперемию на конечности легко сделать, наложив венозный жгут на
проксимальный сегмент ее на 2025 минут. Это можно сделать манжеткой аппарата для
измерения артериального давления. Давление в манжетке должно быть на 2030 мм
рт.ст. меньше максимального артериального давления. Можно просто наложить веноз-
I ный жгут из любого подручного предмета (например, пояс, ремень, галстук и т. п.).
Население должно знать, что согревать отмороженные конечности недопустимо. Надо снять обувь или рукавицы (разрезать!) и обернуть отмороженные руки и ноги от кончиков пальцев выше локтевого или коленного сустава толстым слоем ваты или чем-то подобным, укрепив это бинтами. То есть надо создать вокруг отмороженных участков термоизолятор, не позволяющий отогреваться им от окружающей температуры помещения, куда доставлен пострадавший. Его следует напоить горячим чаем, дать выпить 300400 мл водки (не 50100 мл, а максимально переносимую дозу!). Если помощь оказы-вает фельдшер, то дополнительно к горячему чаю и водке надо дать выпить две таблетки ношпы, внутривенно ввести 1 мл 2% раствора промедола. Пострадавшего необходимо срочно доставить в хирургическое отделение больницы, как если бы это был больной с поврежденной артерией и жгутом. При возможности связаться с санавнацней или отделением термических поражений областного центра фельдшер должен вызвать на себя санитарную авиацию и отправить больного сразу в отделение термических поражений.
В районную больницу больные госпитализируются уже в конце дореактивного периода или в начале реактивного. Пострадавшего надо раздеть, обернуть пораженные участки конечностей ватой и бинтами, положить в перевязочную или палату интенсивной терапии. Тут же начинается внутривенная инфузионная терапия теплым физиологическим раствором, раствором 5% глюкозы, реополиглюкином, вводятся препараты, улучшающие реологию крови и периферическое кровообращение. Очень полезно внутривенное вливание смеси 0,25% новокаина с полиглю-кином в равных объемах. В артерию отмороженной конечности следует пункци-онно ввести 20 мл 1% раствора новокаина и 1 мл 1% промедола. Внутримышечно следует начать введение 5000 Ед гепарина 6 раз в сутки.
После согревания больного, стабилизации гемодинамики и отогревания изнутри отмороженных тканей при отморожении первой степени кожа обрабатывается спиртом и накладывается повязка с толстым слоем ваты.
При отморожении второй степени осторожно протереть спиртом пораженные участки и пузыри, наложить повязки с мазью Вишневского или любой другой нейтральной мазью. Обязательно необходимо ввести противостолбнячную сыворотку или .анатоксин, начать введение антибиотиков. На конечностях выполняется футлярная новокаиновая блокада, околопочечная блокада.
При третьей и четвертой степенях отморожения выполняется туалет спиртом и накладывается спиртовая повязка, выполняются новокаиновые блокады на конечностях, повторно внугриартериально вводится новокаин с промедолом (это повторяется 45 дней дважды в день утром и вечером).
При госпитализации пострадавшего с предполагаемым глубоким отморожением прямо с улицы (дореактивнй период) он укладывается в экстренной операционной или в реанимационном зале. После обработки спиртом на отмороженные конечности накладывается ватная термоизолирующая повязка, в артерию вводится про-медол с новокаином, выполняются футлярная новокаиновая блокада и реактивная гиперемия по Виру. Одновременно проводится инфузионная терапия для снятия спазма артерий и улучшения периферического кровообращения. Сразу следует поставить в известность о госпитализации такого больного ведущего специалиста отделения термических повреждений. Если есть возможность (опытный хирург районной больницы, хирург санитарной авиации), то при предполагаемых глубоких отморожениях ног следует сделать двухстороннюю поясничную симпатэктомию.
Дальнейшее лечение отморожения
Отморожения первой и второй степеней лечатся в хирургическом отделении районной больницы обработка при перевязках отмороженных участков спиртом, сухие асептические повязки, электросветовые ванны, облучение ультрафиолетовыми лучами. При отморожениях второй степени во время перевязок удаляется отслоившийся эпителий, накладываются повязки с антисептическими мазями, физиолечение дополняется УВЧ-терапией.
При отморожениях 34 степени туалет пораженной поверхности, вскрытие пузырей дополняется первичной хирургической обработкой, включающей в себя разрезы (некротомия) и иссечение омертвевших тканей (некрэктомия). Некрэктомия производится во время очередных перевязок в пределах наметившегося струпа.
После очищения ран и образования грануляционной ткани раны поэтапно закрываются расщепленными кожными трансплантатами. При ограниченных отморожениях 3 степени лечение преимущественно консервативное.
При отморожениях 4 степени необходимо произвести некрэктомию, т.е. удаление омертвевших тканей на 1 см дистальнее от границы живых тканей (обычно путем вычленения).
При влажной гангрене вначале делают глубокие продольные разрезы (некротомию), которые способствуют высушиванию тканей и образованию плотного струпа, защищающего ткани от распространения инфекции. Некротомия позволяет за 12 недели перевести влажную гангрену в сухую. После этого выполняют некрэктомию или ампутацию конечности.
При лечении отморожений обязательно осуществляются иммобилизация конечности гипсовой лонгетой, лечение антибиотиками, новокаиновые блокады, применяются препараты, улучшающие реологию крови. Они улучшают процессы регенерации тканей в период отторжения омертвевших участков. После ликвидации воспалительных явлений производится ампутация с наложением швов на культю.
Первичная ампутация при отморожениях противопоказана.
Экстренная ампутация производится только при наличии тяжелых инфекционных осложнений (анаэробная инфекция). Больные с ограниченными глубокими отморожениями (3-4 степень) лечатся в районной больнице. При обширных глубоких отморожениях пострадавший эвакуируется в специализированный областной центр термических поражений.
Замерзание
Длительное действие низкой температуры на весь организм человека, особенно человека старого, истощенного, голодного, утомленного или находящегося' в состоянии опьянения, вызывает замерзание. Первые признаки замерзания чувство озноба, вялость, сонливость, мышечная дрожь. Усиление движений (мышечные сокращения) является источником тепла и может помочь человеку некоторое время сопротивляться этому состоянию. Как только запас энергии у замерзающего истекает, им овладевает непреодолимое желание спать. Человек засыпает. Потом наступает полная утрата сознания.
Три стадии замерзания.
Адинамическая стадия сознание сохранено, больной сонлив, жалуется на головокружение, головную боль, слабость, усталость. Речь медленная, тихая, но внятная. Температура тела 3032°.
Ступорозная стадия характеризуется резкой сонливостью, угнетением сознания, нарушением речи, бессмысленным взглядом, нарушением мимики. Дыхание редкое, но нарушений ритма нет. Температура тела 2932°.
135
Судорожная стадия сознание отсутствует, кожа холодная, бледная, выраженный тризм (судорожное сокращение жевательных мышц). Мышцы напряжены, руки и ноги в положении судорожной сгибательной контрактуры. Дыхание редкое, поверхностное, иногда храпящее. Пульс редкий, среднего наполнения, аритмичен. Зрачки сужены, не реагируют на свет. Глазные яблоки запавшие. Температура тела 2630°.
Лечение замерзания
При оказании первой помощи больного следует внести в теплое помещение, раздеть, положить на большие сосуды теплые грелки (на оба паха, в подмышечные впадины, на шею). Проводится массаж тела и конечностей. Когда пострадавший придет в сознание и сможет глотать, то влить ему в рот (но чтобы не поперхнулся) 300400 мл водки. Если замерзание столь глубоко, что дыхание поверхностное, следует делать вспомогательное дыхание рот в рот" или рот в нос. Подобная же помощь оказывается и на фельдшерско-акушерском пункте, если пострадавший доставлен с улицы прямо на пункт.
В районной больнице к сказанному добавляется внутривенное вливание теплого физиологического раствора, теплого раствора 5% глюкозы или теплого полиглю-кина, реополиглюкина. При неэффективном дыхании выполняется интубация трахеи и осуществляется управляемое дыхание. В судорожной стадии используются мышечные релаксанты.
По возвращении сознания пострадавшему дают горячий чай, пищу, алкоголь и проводят симптоматическое лечение, направленное на предотвращение осложнений (прежде всего пневмоний).
Повреждение от электрического шока
Повреждения от электрического тока могут быть разделены на две группы:
повреждения вследствие прохождения тока через организм остановка сер дца, дыхания, разрыв полых органов при резком сокращении мышц брюшной стен ки. Мы наблюдали одного пациента, который шел во время грозы с зонтиком, и молния ударила в зонтик. Пострадавший был доставлен в клинику скорой помо щью с признаками острой перфоративной язвы желудка. На операции был обна ружен разрыв передней стенки желудка;
повреждение ткани от той энергии, в которую превращается электричество вне организма в непосредственной его близости, тепло, свет, механическая энергия.
Повреждения электрическим током происходят в производстве и в быту при самых разнообразных условиях. Непосредственными причинами несчастного случая бывают: прикосновение к токоведущему предмету (проволоке), приближение к нему (при высоковольтных токах), короткое замыкание, происходящее в непосредственной близости от пострадавшего (воздействие вольтовой дуги). Источником электротравмы часто бывают электрические бытовые предметы при нарушении изоляции, особенно если их корпус и ручка проводят электричество. Очень опасны в этом отношении электрофены, самодельные электроприборы (пилы, рубанки, водяные насосы и пр.).
В результате воздействия электрического тока общие и местные поражения могут быть самыми разнообразными при одних и тех же, казалось бы, условиях от незначительных болевых ощущений и сокращения мышц при отсутствии каких-либо изменений кожных покровов до расстройства деятельности сердца, дыхания и нервных центров, тяжелых ожогов, обугливания и сгорания отдельных участков тела. Это зависит
136
как от силы, так и от времени воздействия тока, от электропроводности кожи, определяющейся ее сухостью или влажностью, толщиной и наличием мозолей, степенью кровенаполнения. В месте входа и выхода электрического тока часто возникают ограниченные ожоги и обугливание знаки входа и выхода тока.
Следует отметить, что кожа менее подвержена температурным воздействиям тока, нежели мышцы. Вот почему при обугливании, допустим, кисти или стопы и сохранившейся коже на более проксимальных участках тела мы часто видим мертвые мышцы на всей конечности. В этом случае велика опасность вторичных венозных и артериальных кровотечений.
Непосредственная смерть при воздействии электрического тока возникает от кровоизлияний в сердечный или дыхательный центр. Один мой знакомый шофер Леша Иванов, в прошлом десантник, умный и сильный молодой мужчина, в жаркий день 9 мая у матери в деревне налаживал работу электронасоса. Он стоял у колодца босиком в теплой луже. Насос после включения в сеть не заработал. Леша стал перебрасывать провода с одной клеммы на другую и получил удар тока. Он упал возле колодца. Со слов матери был в сознании, но не мог дышать. Алексей работал в организации, строящей линии электропередачи, и знал хорошо, как надо оказывать помощь. Он пальцем показывал матери на свой рот (просил выполнить искусственное дыхание). Но мать, всю жизнь проработавшая в колхозе бригадиром, не знала, как это сделать. Сын умер у нее на руках. Причем, когда исчезло сознание, она еще находила пульс на руке. Смерть близкого мне человека, сильного и доброго, до сих пор болью отзывается в моем сознании из-за возможности спасти его. Она отражает пагубность незнания нашим населением того, как оказывать первую помощь при травмах и несчастных случаях.
Медицинские работники и население должны знать еще и то, что отсутствие признаков жизни (пульса, давления) у подвергшегося воздействию электрического тока еще не означает истинную смерть. Смерть может быть в этом случае мнимой состояние, из которого пострадавший может быть еще выведен. Поэтому так многочисленны случаи оживления пострадавших, которые не проявляли никаких признаков жизни и были уже признаны врачами мертвыми. Вот почему искусственное дыхание и закрытый массаж сердца надо упорно делать каждому мгновенно умершему от воздействия электрического тока.
Население на участке обслуживания ФАП должно четко знать, как оказывать первую помощь при электротравме. Она слагается из мер спасения, мер оживления и мер борьбы с угрожающими жизни явлениями.
После освобождения от действия тока, если у пострадавшего нет признаков жизни (нет дыхания, сердцебиения), выполняются искусственное дыхание и закрытый массаж сердца.
Если пострадавший в сознании, то он должен быть удобно уложен. Далее следует вызвать фельдшера или скорую помощь из районной больницы. Но за пострадавшим должно быть неотступное наблюдение, так как остановка дыхания и сердечной деятельности могут наступить и через некоторое время после действия тока. Транспортировка в районную больницу должна обязательно сопровождаться в присутствии фельдшера или врача скорой помощи. Они должны быть готовы к искусственному дыханию и массажу сердца в любой момент. Иногда после оживления бывает рвота, и тогда причиной смерти может быть асфиксия (ослабленный больной сам не может с ней справиться). Я знаю случай, когда руководитель одной механизированной колонны выполнял «шабашку», монтировали подстанцию. Работающий на подъемном кране крановщик получил удар током (стрела крана коснулась необесточенных проводов). Он упал из кабины, признаков жизни не было. Товарищи, работники мехколонны, знали, как оказывать первую помощь, они выполнили искусственное дыхание и массаж сердца и оживили пострадавшего. Он пришел в сознание, стал самостоятельно дышать и даже разговаривал. При
137
138
транспортировке в больницу машиной скорой помощи в сопровождении фельдшера возникла рвота, и смерть наступила от асфиксии рвотными массами.
Хирург районной больницы должен знать, что остановка сердца может наступить в любой момент у пострадавшего от электрического тока. Как бы ни казался пострадавший «легким», его обязательно следует госпитализировать, обязательно сделать электрокардиограмму и обязательно передавать его дежурному врачу как больного, у которого в любой момент может наступить остановка сердца.
При наличии знака тока омертвевший участок кожи в месте прикосновения к источнику тока надо помнить о всегда более обширном некрозе мышц под здоровой кожей. Некроз иногда распространяется до корня конечности. Он обнаруживается при рассечении «здоровых» кожных покровов. Мертвые мышцы серого цвета, не кровоточат и не сокращаются при иссечении. Часто невозможно иссечь мертвые ткани у корня конечности? и они отторгаются через нагноение. В этих случаях велика опасность эрозивного кровотечения. На кровати у пострадавшего должен висеть жгут, и все в палате должны быть предупреждены о возможном внезапном кровотечении из культи конечности и о необходимости в этом случае срочно наложить жгут на корень конечности. Конечно, спустя 1012 дней, когда минует опасность внезапной остановки сердца, больного следует перевезти в специализированный областной центр термической травмы, где после этапных некрэк-томий и применения некролитических мазей будет выполнена пластика расщепленной кожей на гранулирующую рану или пластика свободным или перемещенным сложнотканевым трансплантатом на сосудистой ножке.
Глава 8. РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ.
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Раневая инфекция ближайшее осложнение ранений.
По современным представлениям, всякая случайная рана является бактериально загрязненной. Однако попадание и присутствие микробов в ране еще не означает развития в ней инфекционного процесса.
Развитие раневой инфекции определяется местными и общими предрасполагающими факторами. К местным относятся: локализация раны, характер раны (огнестрельная, неогнестрельная, укушенная и т. д.), тяжесть разрушения тканей, наличие в ране сгустков крови, инородных тел и нежизнеспособных тканей, степень загрязнения раны возбудителями гнойной инфекции, возможная гипоксия тканей зоны ранения.
Существенно, что даже самая патогенная микрофлора, попадая в рану, способна вызвать в ней развитие инфекционного процесса только в тех случаях, когда общее количество микробов в ране достигает определенного «критического» уровня. Доказано, что для развития инфекции в чистой ране необходимо, чтобы количество микробов составляло не менее 28 млн. на 1 см2. «Критический уровень» бактериальной обсемененности может быть значительно меньшим 10 тыс. микробов на 1 см2 при наличии в ране мертвых тканей и инородных тел, еще меньшим 100 микробных тел на 1 см2 при наличии гипоксии. Поэтому так важно во время первичной хирургической обработки иссечь все нежизнеспособные ткани, остановить кровотечение, снять жгут, передавливающий ткани в течение возможно длительного времени, и хорошо отмыть рану или физиологическим раствором, или, лучше, раствором антисептика. Кровь и сгустки в ране являются хорошей питательной средой для микроорганизмов. Таким образом, рану после иссечения явно нежизнеспособных тканей и остановки кровотечения надо не зашивать (огнестрельную или укушенную) и обязательно дренировать для оттока крови трубочками, введенными в глубину раны через отдельные проколы.
Замечено, что если рана расположена на задней поверхности тела и больной лежит на ней, выдавливая весом сегмента кровь из раны, то нагноения встречаются значительно реже. Так, часто в нашей клинике выполняется операция однополюсного эндопроте-зирования тазобедренного сустава при переломе шейки бедренной кости. Эту операцию делаем из заднего доступа по Гибсону-Муру. Операция травматичная разрез кожи около 25 см, раздвигаются мышцы ягодичной области, рассекаются ротаторы бедра, сбивается долотом шейка бедренной кости по межвертельной линии, специальным инструментом в виде рашпиля («шарошкой») рассверливается канал в диафизе, то есть возможность образования гематомы и, следовательно, нагноения ее большая. Но после операции больной лежит на операционной ране, поэтому вся кровь из раны выдавливается через трубчатый дренаж в перчатку. Это обычно 400600 мл. Поскольку рана «сухая», то нагноений после эндопротезирования нет, хотя эту операцию мы выполняем людям старческого возраста, часто не совсем опрятным после операции. Вот почему имеет большой смысл старая рекомендация класть на рану после операции мешочки с песком. Однако следует заметить, что эти рекомендации полезны только в том случае, если врач, наблюдающий пациента, уверен, что давящий предмет не будет,
139
140
напротив, создавать препятствие оттоку раневого содержимого. В этом можно убедиться, внимательно прослеживая характер отделяемого, в том числе при изменении положения тела больного или при дополнительной (контрольной) аспирации содержимого шприцем.
Важное значение в возможности нагноения имеет локализация раны. Раны, расположенные на сегментах конечностей, имеющих большие мышечные массивы, более опасны в плане развития тяжелых гнойных осложнений (особенно анаэробной инфекции). Вот почему раны на бедре, на задней и наружной поверхности голени, раны ягодичной области НАДО ЛЕЧИТЬ ТОЛЬКО В СТАЦИОНАРЕ. Под наркозом должна быть выполнена полная ревизия раны с иссечением размятых и разрушенных мышц. И такая рана обязательно должна быть дренирована.
Примером неправильной тактики может быть следующее наблюдение.
Шофер, 44 лет, во время автоаварии 05.11.91 г. получил удар железным предметом по передней поверхности бедра. Обратился в Диево-Городищенскую участковую больницу Некрасовского района Ярославской области. Здесь на рану наложили повязку, и больной поехал в Ярославль (35 км) по месту жительства. Обратился в травмопункт. Рана 4x2 см, расположена на передней поверхности бедра в верхней трети в проекции сосудистого пучка. Под местной анестезией дежурным травматологом выполнена хирургическая обработка раны, вставлен в угол раны перчаточный дренаж, наложили на кожу 4 шва. После операции лечился амбулаторно, постоянно была субфебрильная температура, из раны, там, где стоял дренаж, выделялась сукровица, потом гной. 08.12.91 г. госпитализирован в хирургическое отделение, где проведена антибактериальная терапия. Ревизии раны не делали. Сохранялась субфебрильная температура, гнойное отделяемое из угла зажившей раны (свищ). 21.01.92 г. переведен в клинику. Свищ закрылся, температура субфебрильная. Не работает с 05.11.91 г. Имеется плотной консистенции опухоль латеральные раны, она не смещается по отношению к бедренной кости. На рентгенограмме по передней поверхности кости в проекции раны оссификат 4x5 см, расположенный близко к кости, небольшой периостит. Выполнена операция ревизия раны. Оссификат иссечен, он не спаян с костью, в нем инородное тело кусочек материи (от брюк). Рана дренирована, зашита редкими швами, заживление без осложнений.
Всего этого могло не быть, если бы первичная хирургическая обработка раны бедра была выполнена в условиях стационара под наркозом.
Другой подобный пример. Милиционер, 22 лет, 28.07.91 г. вечером был сбит мотоциклом и доставлен сразу с открытым переломом костей правой голени в хирургическое отделение Буйской городской больницы Костромской области. Дежурный хирург под местной анестезией выполнил хирургическую обработку раны, зашил ее, наложил скелетное вытяжение за пяточную кость. Сформировался свищ. На вытяжении был 1,5 месяца. Затем перевезен в травматологическое отделение головной больницы Северной железной дороги. Здесь наложен аппарат Илизарова. Через 2 месяца он снят и продолжена иммобилизация гипсовой повязкой. 20.02.92 г. (7 месяцев после травмы) осмотрен в клинике травматологии г. Ярославля. Имеются несращение и остеомиелит. За время болезни уволен из милиции.
Причиной тяжелого осложнения остеомиелита и несращения была неполная первичная хирургическая обработка. Она не могла быть полной, поскольку выполнялась под местной анестезией.
К местным факторам, определяющим возможность развития гнойной инфекции, относится и гипоксия зоны ранения (о чем мы уже упоминали), которая может возникнуть вследствие повреждения магистральной артерии после наложения жгута (остановка кровотечения, обескровливание на операции, выполнение операции под внутрикостной анестезией), перевязки магистральной артерии, при выполнении операции под местной анестезией на сегментах с малым массивом мягких тканей (стопа, кисть). Это надо
знать фельдшерам, врачам участковых больниц и не накладывать без показаний жгут, а останавливать кровотечение из раны в возможных случаях давящей повязкой. Хирургам ЦРБ не надо без надобности перевязывать артериальные веточки, не надо делать операций на стопе и кисти под местной анестезией.
Однажды в нашей клинике оперировал очень известный онколог-ортопед Сергей Тимофеевич Зацепин. Он удалял девочке 7 лет большую опухоль в ягодичной области, плотно спаянную с надкостницей подвздошной кости. Эта операция у девочки была уже третьей. Я и мой коллега профессор В. К. Миначенко, ангиотравматолог, предложили ему для уменьшения кровопотери перевязать перед удалением опухоли внутреннюю подвздошную артерию из внебрюшинного доступа (от нее отходит коротким стволом ягодичная артерия, кровоснабжающая опухоль). Он отказался, сославшись на два своих наблюдения анаэробной инфекции ягодичной области после перевязки для уменьшения кровопотери внутренней подвздошной артерии. Операция была трудной, опухоль буквально с надкостницей отделяли от подвздошной кости, верхнюю ягодичную артерию Зацепин выделил очень осторожно и перевязал ее в надгрушевидном отверстии. Рана была зашита наглухо (дренажи вводили через проколы кожи), она зажила без осложнений. Прошло 10 лет. Девочка учится в медицинском училище. Рецидива нет.
Кстати, о возможности нагноения надо помнить средним медицинским работникам, когда они делают уколы пожилым людям и старикам в зоны пониженного кровообращения, в частности, в ягодичную область (она всегда обескровлена, так как придавлена к постели).
В г. Угличе в неврологическом отделении на обследовании для переосвидетельствования во ВТЭК лежала 50-летняя женщина, инвалид I группы. После укола в ягодичную область у нее появились высокая температура и краснота с отеком на месте укола. Дежурный врач (педиатр) заподозрил начинающийся постинъекционный абсцесс, назначил антибиотики. Утром больную осмотрел хирург и диагностировал анаэробную инфекцию. Были сделаны разрезы, вводилась про-тивогангриозная сыворотка, но больная через двое суток скончалась. Комиссия обл здравотдел а, по жалобе дочери умершей, подробно изучила работу неврологического отделения, никаких нарушений в санэпидрежиме не было обнаружено. Но тем не менее, стремясь погасить претензии дочери умершей, приказом по облздравотделу с заведующего отделением была снята первая категория, а доктор переведена на должность рядового врача. Это было сделано неверно, так как возникшая анаэробная инфекция от укола несчастье для больной и персонала отделения. Но появлению осложнения способствовало, безусловно, то, что инъекция была сделана в обескровленную ягодичную область у лежачей больной.
К общим предрасполагающим факторам, определяющим возможность развития раневой инфекции, относятся обескровливание, шок (гипоксия тканей), сопутствующие заболевания (диабет), лучевая болезнь.
Виды раневой инфекции гнойная, гнилостная, анаэробная, столбняк, дифтерия раны, туберкулез, сифилис раны, актиномикоз, сибирская язва.
Гнойная инфекция ран
Возбудители стафилококк (7880%), стрептококк, бактерии группы протея, кишечная палочка, синегнойная палочка, клостридиальные и неклостридиальные анаэробы. В последнее десятилетие наметилась тенденция к стабильному увеличению удельного веса грамотрицательных возбудителей в развитии гнойной инфекции ран. Учитывая разнообразие микробной флоры в развитии гнойной хирургической инфекции, все же целесообразно различать неспецифическую и специфическую инфекцию. К последней
141
142
относятся анаэробная инфекция, включающая в себя газовую, неклостридиальную инфекцию и столбняк.
Проявления гнойной инфекции бывают очаговые и общие. К очаговым относятся нагноения раны, флегмона раны, околораневой абсцесс, гнойный затек, околораневая рожа, тромбофлебит, лимфангоит, лимфаденит, остеомиелит, гнойный артрит.
Общие проявления гнойной инфекции гнойно-резорбтивная лихорадка и сепсис.
Сущность нагноения ран отторжение мертвых тканей. Поэтому нагноение и регенерация единый биологический процесс. Развитие нагноения начинается с участков некроза раневой поверхности. Распространение гнойной инфекции связано с растворением ферментами микробов (энзимами) мертвых тканей.
Важно подчеркнуть, что свежие раны до момента полного покрытия их грануляциями не способны задерживать тканевые и микробные токсины, а также самих бактерий от проникновения и распространения их в организме больного. Раны, покрытые грануляциями, являются барьером для этих продуктов. В связи с этим в первой фазе раневого процесса (фаза воспаления) антимикробные препараты должны обладать высокой осмотической активностью, чтобы обеспечить интенсивный отток экссудата из глубины раны в повязку; антибактериальным воздействием на возбудителей инфекции; способствовать расплавлению и отторжению некротических тканей.
Вторая фаза раневого процесса фаза регенерации, характеризуется образованием и созреванием грануляционной ткани. Наряду с подавлением инфекции в ране, в этот период целесообразно использовать препараты, защищающие грануляции от повреждения и способствующие их развитию.
Основным методом лечения, позволяющим очистить рану от некротических тканей, полноценно ее дренировать и создать условия для заживления, является адекватная вторичная хирургическая обработка раны, с последующим медикаментозным лечением.
Операция заключается в широком рассечении раны, вскрытии всех карманов и затеков, по возможности полном иссечении всех нежизнеспособных тканей и эффективном дренировании.
Хирургическая обработка гнойной раны при аэробной неспецифической инфекции должна осуществляться при полном обезболивании. Это или проводниковая анестезия, или наркоз. Общую анестезию лучше проводить с сохранением спонтанной вентиляции легких.
У больных с тяжелыми формами гнойной инфекции и нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы и вентиляции легких целесообразно эндотрахеаль-ное проведение общей анестезии.
Выполнять хирургическую обработку гнойной раны под местной анестезией недопустимо.
Техника оперативного вмешательства. Хирургическую обработку гнойной раны целесообразно проводить в соответствии с принципами хирургической обработки «свежей» раны.
После обработки и дезинфекции кожи рану широко рассекают, раневой канал и полость гнойника тщательно осушивают, удаляя гной и остатки расплавленной ткани. Рану промывают антисептиками и ревизуют. Затем тщательно иссекают видимые на глаз нежизнеспособные ткани.
Степень жизнеспособности тканей в ходе операции определяется на основании общепринятых клинических признаков (наличие видимой деструкции тканей, пропитывание гнойным экссудатом и кровью, отсутствие кровоточивости и сокращения мышечных волокон).
Достоверным признаком жизнеспособности тканей является обильное капиллярное кровотечение, а для мышечной ткани характерный цвет и сокращения мышечных волокон.
- Хирургия
В некоторых случаях помогает пальпаторный контроль, позволяющий определить наличие инфильтрации тканей. По возможности участки инфильтрации подлежат иссечению, поскольку в их толще всегда находится множество микроабсцессов и микроочагов некроза.
Иссечение следует производить радикально, так как оставленные в ране ткани сомнительной жизнеспособности в дальнейшем некротизируются и являются хорошей средой для продолжающейся инфекции.
Следует рассекать размозженную кожу. При наличии мраморного оттенка кожи, цианозе и резкой гиперемии кожи также нет уверенности в ее жизнеспособности, поэтому целесообразно как минимум делать послабляющие разрезы, а в последующем возможно и иссечение ее участками.
Измененная жировая клетчатка (расплавленная, тусклая, пропитанная гноем, кровью и серозным экссудатом, содержащая инфильтраты и микроабсцессы) должна широко иссекаться, потому что она является резервуаром инфекции. При флег-мозном поражении подкожной клетчатки она должна быть иссечена до здоровых участков ее. Наиболее опасным является наличие первичных некрозов подкожно-жировой клетчатки, что свидетельствует о поражении ее неклостридиальной анаэробной инфекцией.
Апоневроз должен быть широко рассечен для адекватного доступа к глубоким слоям раны и декомпрессии мышц. Нежизнеспособные его участки подлежат иссечению. Первичный или преимущественный некроз апоневроза также свидетельствует в пользу анаэробной неклостридиальной инфекции. Особенно это обстоятельство диктует необходимость тщательного выполнения хирургической обработки, поскольку дальнейшее распространение процесса по апоневрозу и фасциальным пространствам идет очень быстро и незаметно. Радикальное иссечение пораженных тканей в этом случае является единственным эффективным лечебным пособием.
Подлежат иссечению и некротизированные, пропитанные кровью и гноем, содержащие множественные микроабсцессы и инфильтраты мышцы.
Концы поврежденной кости при нагноившемся открытом переломе, лишенные надкостницы или пораженные краевыми остеомиелитом, или удаляются пилой Джигли, или скусываются. Необходимо убирать и свободно лежащие костные осколки. Не надо бояться образования дефекта кости в результате хирургической обработки, так как в условиях специализированного ортопедического отделения дефект кости может быть восстановлен билокальным или трилокальным внеочаго-вым компрессионно-дистрак-ционным остеосинтезом по Илизарову.
Вот почему, если вторичная хирургическая обработка предполагает вмешательство на кости, целесообразно выполнить ее в плановом порядке в условиях специализированного ортопедо-травматологического отделения, а не в хирургическом отделении районной больницы.
Когда по тем или иным причинам не удается осуществить полноценную хирургическую обработку гнойной раны, необходимо производить повторную хирургическую обработку, в том числе перед наложением вторичных швов (как правило, с иссечением грануляций).
Противопоказанием к выполнению радикальной хирургической обработки является опасность повреждения важных анатомических образований нервов, крупных сосудистых стволов, сухожилий, суставных сумок. В таком случае оперативное вмешательство должно ограничиться частичной хирургической обработкой раны, активным дренированием, интенсивным местным медикаментозным лечением с вторичным или отсроченным закрытием раны швами или кожной пластикой.
Эффективность хирургической обработки гнойной раны увеличивается при обильном отмывании раны во время операции большим количеством раствора антисептика.
143

Приложенные файлы

  • doc 10805508
    Размер файла: 1 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий