Шпоры по клинической психологии


Предмет и задачи клинической психологии как комплексной дисциплины.
Клиническая психология - наука изучающая психологические особенности людей, страдающих различными заболеваниями, методы и способы диагностики психологических отклонений, дифференциация психологических феноменов, психологических синдромов и симптомов, психологию взаимоотношений пациента и медработника, психо профилактические, психокоррекционные и психотерапевтические способы помощи пациента, и теоретические аспекты психосоматических и соматопсихических взаимоотношений.
Предмет кл.ψ – механизмы и закономерности возникновения стойких и дезадаптивных состояний.
Задачи кл.ψ:
-Участие в решении задач дифференциальной диагностики.
-Анализ структуры и установления степени психических нарушений.
-Диагностика психологического развития и выбор путей общеобразовательного трудового обучения.
-Оценка динамики нервно-психических нарушений и учет эффективности терапии.
-Характеристика личности, система ее отношений, участие в реабилитации и других терапиях.
2. Функції та прикладне значення психології в психіатричній, соматичній та неврологічній клініках
Прикладне значення психології надзвичайно значиме. Практичні задачі, які стоять перед патопсихологічним дослідженням, різноманітні. Насамперед дані психологічного експерименту, можуть бути використані для диференційно-діагностичних цілей. Звичайно, установлення діагнозу — справа лікаря, вона виробляється не на підставі тих чи інших лабораторних даних, а на підставі комплексного клінічного дослідження. Однак у психологічних лабораторіях накопичені експериментальні дані, що характеризують порушення психічних процесів при різних формах захворювань, що служать додатковим матеріалом при встановленні діагнозу. Так, наприклад, при клінічній оцінці психічного стану хворого нерідко виникає необхідність відграничення астенічного стану органічної природи від стану шизофренічної млявості. Сповільненість психічних процесів, погане запам'ятовування і відтворення пред'явленого матеріалу, виявлення залежності цих порушень від виснаження — усе це виявляється частіше при органічному захворюванні, у той час як інактивність хворого, що супроводжується непослідовністю суджень і різноплановість мислення при гарному запам'ятовуванні, частіше є показником змін особистості хворого шизофренією.
Перед психологічним експериментом може бути поставлена задача аналізу структури дефекту, установлення ступеня психічних порушень хворого його інтелектуального зниження поза залежністю від диференційно-діагностичної задачі, наприклад при встановленні якості ремісії, при обліку ефективності лікування.
В даний час, коли в клінічну практику упроваджується велика кількість нових терапевтичних засобів, застосування адекватних психологічних досліджень допомагає визначити характер їхніх дій. Дані експериментально-психологічних прийомів здобувають у даний час особливе значення через що спостерігається патоморфоза хворобливих процесів, тому зростають значення і задачі профілактики.
Особливо великого значення набувають дані експериментальної патопсихології при вирішенні питань психіатричної експертизи: трудовий, судової і військовий.
3.Патопсихология, нейропсихология та соматопсихология как самостоятельные разделы клинической психологии, их предмет, специфика и задачи.
Разделы клинической психологии
Клиническая психология – область медицинской психологии, изучающая психические факторы происхождения и течения болезней, влияние болезней на личность, психологические аспекты целебных воздействий.
Включает в себя разделы:
↓ ↓ ↓
патопсихологию нейропсихологию соматопсихологию
Патопсихология – раздел медицинской психологии, изучающий закономерности распада психической деятельности и свойств личности при болезни. Анализ патопсихологических изменений осуществляется на основе сопоставления с характером формирования и протекания психических процессов, состояний и свойств личности в норме.
Предмет – психопатология, а задача – психодиагностика с целью уточнения медицинского диагноза и обоснования лечения, в частности психотерапии и трудотерапии
Нейропсихология – раздел клинической психологии, изучающий мозговые механизмы высших психических функций на материале локальных поражений головного мозга.
Задачи:
Установление закономерностей функционирования мозга при взаимодействии организма с внешней и внутренней средой.
Нейропсихологический анализ локальных повреждений мозга
Проверка функционального состояния мозга и отдельных его структур.
Предметом нейропсихологии является изучение мозговой организации психических процессов, эмоциональных состояний и Личности на материале патологии и прежде всего – на материале локальных поражений головного мозга.
Соматопсихология – область клинической психологии, изучающая личность, психологические вопросы диагностики, лечения, экспертизы больных различными соматическими заболеваниями, не относящимися к психическим или неврологическим.
3. Патопсихология - наука, изучающая психические закономерности нарушения или распада психики при душевных заболеваниях, в сопоставлении с протеканием психических процессов в норме, то есть в отличие от медицины патопсихология знает основные закономерности.
Предметом патопсихологии являются нарушения психической деятельности, возникающие вследствие болезни мозга.
Общетеоретические задачи, решаемые патопсихологией.
1.Роль личностного компонента в структуре познавательной деятельности: мышления, восприятия, памяти. На материале, полученном от больных, исследуется информация о нарушении восприятия при изменении мотивационной сферы. Например: у шизофреников нарушена мотивация. Особенности личности при шизофрении влияют на познавательную сферу.
2.Вопрос о соотношении социального (психологического) и биологического в развитии человека. Например: у алкоголиков возникает энцелофопатия - нарушение мозговой деятельности. Этот пример является моделью того, как работают структуры мозга в данных условиях.
3.Вопрос о соотношении распада и развития психики.
Нейропсихология – отрасль клинической психологии, которая изучает мозговые механизмы ВПФ и эмоционально-личностной сферы на материале локальных поражений мозга и других моделей.
Предметом нейропсихологии является изучение мозговой организации психических процессов, эмоциональных состояний и Личности на материале патологии и прежде всего – на материале локальных поражений головного мозга.
Можно выделить основные задачи нейропсихологии
1. Изучение изменения психических процессов при локальных поражениях мозга, что позволяет увидеть, с каким мозговым субстратом связан тот или иной вид психической деятельности.
2. Нейропсихологический анализ дает возможность выявить те общие структуры, которые имеются в совершенно разных психических процессах.
3. Ранняя диагностика очаговых поражений мозга.
Соматопсихология – область клинической психологии, изучающая личность, психологические вопросы диагностики, лечения, экспертизы больных различными соматическими заболеваниями, не относящимися к психическим или неврологическим.
Психосоматика как раздел клинической психологии. Предмет и задачи.
Психосоматические расстройства составляют значительную часть «болезней цивилизации» и на протяжении последнего века являлись объектом интенсивных исследований, в рамках так называемой психосоматической медицины, ввиду возрастающей роли их в общей заболеваемости населения.
Двумя основными группами психосоматических расстройств являются «большие» психосоматические заболевания, к которым относят ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь , язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки , бронхиальную астму и некоторые другие, и «малые» психосоматические расстройства — невротические нарушения внутренних органов, или так называемые «органные неврозы».
Условно в психосоматической медицине можно выделить несколько направлений: психоаналитическое, антропологическое и др. Психоаналитическое направление (Фрейд)- соматическая болезнь в его интерпретации — это трансформация нереализованной сексуальной энергии в нарушение функций вегетативных систем по механизму истерической конверсии в соответствии с фантастической эротической символикой. Антропологическое направление. В этом случае к изучению психосоматических явлений и психосоматической патологии подходят с позиций анализа бытия.
4. Определение аномального поведения
Широкая область научного знания охватывает аномальное, девиантное поведение человека. Существенным параметром отклоняющегося поведения выступает отклонение в ту или иную сторону с различной интенсивностью и в силу разнообразных причин от поведения, которое признается нормальным и не отклоняющимся. Характеристиками нормального и даже гармоничного поведения являются:
• сбалансированность психических процессов (на уровне свойств темперамента);
• адаптивность и самоактуализация (на уровне характерологических особенностей);
• духовность, ответственность и совестливость (на личностном уровне).
Также, как норма поведения базируется на этих трех составляющих индивидуальности, так и аномалии и девиации основываются на их изменениях, отклонениях и нарушениях.
Понятие «отклоняющееся поведение» — многозначно. Поэтому существует треминологическая путаница. Несмотря на то, что понятия «отклоняющееся поведение», «девиантное поведение», «аномальное поведение» определяются, как отклонение от нормы, необходимо разграничить эти термины с целью более точного определения объекта и предмета изучения.
Распростаненными терминами, которые рассматривают как синонимы аномального поведения, являются: отклоняющееся, девиантное, делинквентное, диссоциальное, дезадаптивное. Но все эти термины по сути не являются абсолютными синонимами. Аномальное поведение — это клиническая форма девиантного поведения. Схематично можно представить следующим образом: отклоняющееся поведение → девиантное поведение → аномальное поведение. То есть отклоняющееся поведение — это и девиантное, и аномальное. Но понятие девиации более широкое, чем аномалии.
Мы подошли к рассмотрению понятия аномалия. Итак, аномалия — это любое отмеченное отклонение от нормы или ожиданий. Дословно — «не норма». Термин используется для обозначения отклонений в поведении, в отношениях и статистике. В поведении это обычно относится к нарушениям или клиническим синдромам.
Исходя из этих двух определений можно вывести понятие аномального поведения. Аномальное поведение — это система поступков или отдельные поступки, противоречащие социальной, статистической, субъективной и функциональной нормам.
Аномальное поведение — это ненормальное или патологическое поведение. Психические аномалии могут повлиять на жизнь как знаменитого человека, так и самого обыкновенного, как богатого, так и бедного. С ними приходилось вступать в борьбу политикам, актерам, писателям и другим известным людям прошлого и настоящего. Психологические проблемы порой приносят тяжкие страдания и, напротив, могут быть источником вдохновения и энергии.
С этими проблемами сталкиваются многие, они носят очень личный характер и поэтому привлекают всеобщий интерес. Сотни романов, пьес, кинофильмов и телевизионных программ использовали то, что многие люди считают темной стороной человеческой природы. Книги о том, как помочь самому себе, буквально наводняют рынок. Специалисты по проблемам душевного здоровья стали популярными гостями на радио и на телевидении. Область науки, которая изучает эти, представляющиеся нам столь захватывающими проблемы, обычно называют психологией аномального поведения, которая изучает аномальное поведение с целью описания, предсказания и объяснения изучаемого явления.
В психологии аномального поведения существует два ведущих подхода к проблеме классификации поведенческих отклонений — психологический и клинический.
Психологическая классификация видов отклоняющегося поведения
Психологический подход основан на выделении социально-психологических различий отдельных видов отклоняющегося поведения личности. Психологические классификации выстраиваются на основе следующих критериев:
• вид нарушаемой нормы;
• психологические цели поведения и его мотивация;
• результаты данного поведения и ущерб им причиняемый;
• индивидуально-стилевые характеристики поведения.
В рамках психологического подхода используются различные типологии отклоняющегося поведения. Большинство авторов, например Ю.А. Клейберг, выделяют три основные группы поведенческих девиаций: негативные (например, употребление наркотиков), позитивные (например, социальное творчество) и социально-нейтральные (например, попрошайничество).
Один из наиболее полных и интересных вариантов систематизации видов отклоняющегося поведения личности принадлежит Ц.П. Короленко и Т.А. Донских. Авторы делят все поведенческие девиации на две большие группы: нестандартное и деструктивное поведение.
Нестандартное поведение может иметь форму нового мышления, новых идей, а также действий, выходящих за рамки социальных стереотипов поведения. Подобная форма предполагает активность, хотя и выходящую за рамки принятых норм в конкретных исторических условиях, но играющую позитивную роль в прогрессивном развитии общества. Примером нестандартного поведения может быть деятельность новаторов, революционеров, оппозиционеров, первооткрывателей в какой-либо сфере знания. Данная группа не может быть признана с отклоняющимся поведением в строгом смысле.
Типология деструктивного поведения выстраивается в соответствии с его целями. В одном случае это внешнедеструктивные цели, направленные на нарушение социальных норм (правовых, морально-этических, культурных) и соответственно внешнедеструктивное поведение. Во втором случае — внутридеструктивные цели, направленные на дезинтеграцию самой личности, ее регресс, и соответственно внутридеструктивное поведение.
Внешнедеструктивное поведение, в свою очередь, делится на ад-диктивное и антисоциальное. Аддиктивное поведение предполагает использование каких-то веществ или специфической активности с целью ухода от реальности и получения желаемых эмоций. Антисоциальное поведение заключается в действиях, нарушающих существующие законы и права других людей в форме противоправного, асоциального, аморально-безнравственного поведения.
В группе внутридеструктивного поведения Ц.П. Короленко и Т.А. Донских выделяют: суицидное, конформистское, нарциссическое, фанатическое и аутическое поведение. Суицидное поведение характеризуется повышенным риском самоубийства. Конформистское — поведение, лишенное индивидуальности, ориентированное исключительно на внешние авторитеты. Нарциссическое — управляется чувством собственной грандиозности. Фанатическое — выступает в форме слепой приверженности к какой-либо идее, взглядам. Аутистическое — проявляется в виде непосредственной отгороженности от людей и окружающей действительности, погруженности в мир собственных фантазий.
В психологической литературе можно встретить и другие подходы к классификации видов отклоняющегося поведения личности.
В дальнейшем мы будем придерживаться классификации поведенческих отклонений, основанной на таких ведущих критериях, как вид нарушаемой нормы и негативные последствия отклоняющегося поведения. В соответствии с перечисленными критериями выделяются три основные группы отклоняющегося поведения: антисоциальное (делинквентное) поведение, асоциальное (аморальное) поведение, аутодеструктивное (саморазрушительное) поведение.
Антисоциальное (делинквентное) поведение — это поведение, противоречащее правовым нормам, угрожающее социальному порядку и благополучию окружающих людей. Оно включает любые действия или бездействия, запрещенные законодательством.
У взрослых людей (старше 18 лет) делинквентное поведение проявляется преимущественно в форме правонарушений, влекущих за собой уголовную или гражданскую ответственность и соответствующее наказание. У подростков (от 13 лет) преобладают следующие виды делинквентного поведения: хулиганство, кражи, грабежи, вандализм, физическое насилие, торговля наркотиками. В детском возрасте (от 5 до 12 лет) наиболее распространены такие формы, как насилие по отношению к младшим детям или сверстникам, жестокое обращение с животными, воровство, мелкое хулиганство, разрушение имущества, поджоги.
Асоциальное (аморальное) поведение — это поведение, уклоняющееся от выполнения морально-нравственных норм, непосредственно угрожающее благополучию межличностных отношений. Оно может проявляться как агрессивное поведение, сексуальные девиации (беспорядочные половые связи, проституция, совращение, вуайеризм, эксгибиционизм и др.), вовлеченность в азартные игры на деньги, бродяжничество, иждивенчество.
В подростковом возрасте наиболее распространены уходы из дома, бродяжничество, школьные прогулы или отказ от обучения, ложь, агрессивное поведение, промискуитет (беспорядочные половые связи), граффити (настенные рисунки и надписи непристойного характера), субкультуральные девиации (сленг, шрамирование, татуировки).
У детей чаще встречаются побеги их дома, бродяжничество, школьные прогулы, агрессивное поведение, злословие, ложь, воровство, вымогательство (попрошайничество).
Границы асоциального поведения особенно изменчивы, поскольку оно более других поведенческих отклонений находится под влиянием культуры и времени.
Аутодеструктивное (саморазрушительное) поведение — это поведение, отклоняющееся от медицинских и психологических норм, угрожающее целостности и развитию самой личности. Саморазрушительное поведение в современном мире выступает в следующих основных формах: суицидальное поведение, пищевая зависимость, химическая зависимость (злоупотребление психоактивными веществами), фанатическое поведение (например, вовлеченность в деструктивно-религиозный культ), аутическое поведение, виктимное поведение (поведение жертвы), деятельность с выраженным риском для жизни (экстремальные виды спорта, существенное превышение скорости при езде на автомобиле и др.).
Спецификой аутодеструктивного поведения (аналогично предыдущим формам) в подростковом возрасте является его опосредованность групповыми ценностями. Группа, в которую включен подросток, может порождать следующие формы аутодеструкции: наркозависимое поведение, самопорезы, компьютерную зависимость, пищевые аддикции, реже — суицидальное поведение.4
В детском возрасте имеют место курение и токсикомания, но в целом для данного возрастного периода аутодеструкция малохарактерна.
Мы видим, что различные виды отклоняющегося поведения личности располагаются на единой оси «деструктивное поведение», с двумя противоположными направлениями — на себя или на других.
По направленности и степени выраженности деструктивности можно представить следующую шкалу отклоняющегося поведения: антисоциальное (активно-деструктивное) — просоциальное (относительно-деструктивное, адаптированное к нормам антисоциальной группы) — асоциальное (пассивно-деструктивное) — саморазрушительное (пассивно-аутодеструктивное) — самоубивающее (активно-аутодеструктивное).
Выделение отдельных видов отклоняющегося поведения и их систематизация по схожим признакам являются условными, хотя и оправданными в целях научного анализа. В реальной жизни отдельные формы нередко сочетаются или пересекаются, а каждый конкретный случай отклоняющегося поведения оказывается индивидуально окрашенным и неповторимым.
5. История возникновения клинической психологии
Взаимопроникновение медицины и психологии основывается на соотношении в жизни человека биологических и социальных факторов, на связи телесных функций с психическими. Уже у Гиппократа (460-377 гг. до н. э.) мы можем встретить указание на роль адаптационных возможностей организма и на важность межличностных отношений, складывающихся между врачом и больным. Именно этому врачу-философу античности принадлежит известное высказывание о том, что медику гораздо важнее знать, какой человек страдает болезнью, чем знать, какая болезнь имеется у человека. Но от понимания необходимости глубокого изучения психологических аспектов клинических феноменов до возникновения особой отрасли науки - клинической психологии - прошло немало времени.
Сам термин "клиническая психология" появился в 1896 году, когда американский психолог Лайтнер Уитмер (Ligthner Witmer), обучавшийся в Институте экспериментальной психологии В. Вундта, по возвращении из Лейпцига основал первую в мире психологическую клинику при университете штата Пенсильвания в США. Фактически эта клиника являлась психолого-педагогическим центром, в котором обследовались и проходили курс коррекции дети с плохой успеваемостью и другими проблемами в обучении. Примечательно то, что термин "клиническая" по отношению к деятельности своего психолого-педагогического центра был использован Л. Уитмером в узком смысле: он подразумевал под ним особый метод индивидуальной работы с проблемными детьми, в котором главенствующую роль играла диагностика их интеллектуальных способностей посредством специальных тестов. Уникальной особенностью клинико-психологического метода Л. Уитмер считал возможность его применения по отношению к любым людям - взрослым или детям, - которые отклоняются в какую-либо сторону от средних показателей психического развития, т. е. не вписываются в стандартные рамки образовательных и воспитательных программ.
"Для методов клинической психологии неизбежно обращение к статусу индивидуального разума, определенного с помощью наблюдений и экспериментов, а педагогическое обращение занимается эффектом изменения, т. е. развитием этого индивидуального разума".1
Таким образом, клиническая психология по Л. Уитмеру представляла собой особую форму психодиагностики, психологического консультирования и психокоррекции, ориентированную на индивидуальные, нестандартные проявления психики ребенка и связанные с ними отклонения в поведении. В этом виде она и начала интенсивно развиваться в США, постепенно распространяясь из сферы школьного образования в область правосудия (психологические клиники стали появляться при судах, рассматривавших дела с участием несовершеннолетних) и здравоохранения (работа с умственно отсталыми детьми). С точки зрения Л. Уитмера, коррекция нарушений в поведении детей, имеющих отклонения от среднестатистических показателей психического развития, должна была заключаться в создании для них адекватной социальной среды обитания в школе и дома.
Клиническая психология, созданная Л. Уитмером, по сути стала обширной прикладной отраслью психологии, основной задачей которой было тестирование различных групп населения для решения каких-нибудь частных задач: педагогических, медицинских, военных, производственных и т. д. После второй мировой войны (1939-1945) это направление стало называться "консультативной (прикладной) психологией", а клиническими психологами в США стали считать только тех, кто работал в области охраны психического здоровья. При этом новые клинические психологи сразу были поставлены перед требованием четкого разделения своих функций с психиатрами, поскольку теперь их сферы научных и прикладных интересов стали совпадать. Клинические психологи США, в отличие от врачей-психиатров, решили определить себя в качестве ученых-практиков, выполняющих на материале клинических случаев свои научные общепсихологические работы.
На европейском континенте, в том числе - в России, термин "Клиническая психология" не имел хождения вплоть до середины XX века. Впервые это словосочетание появилось в Европе в 1946 г. в названии книги немецкого психолога В. Гельпаха (W. Hellpach), в которой он рассматривал изменения психики и поведения у больных соматическими заболеваниями. Соответственно, под клинической психологией В. Гельпах понимал только психологию соматических больных. Этот термин логично дополнял уже существовавшие в европейской науке понятия "медицинская психология", "патологическая психология" ("патопсихология") и "психопатология", поскольку каждое из них отражало психологические аспекты того или иного вида клинической практики.
Так, под психопатологией понималась вспомогательная психиатрическая дисциплина, задачей которой было экспериментальное изучение нарушений психических процессов у душевнобольных. Под влиянием работ немецкого психиатра-теоретика К. Ясперса в начале XX в. психопатология развилась в самостоятельную научную дисциплину, изучающую сложные психологические взаимоотношения в личности душевнобольных, которые этот ученый рассматривал в качестве "внутренней причины" психических болезней. Эта внутренняя причина, вступая во взаимодействие с "истинной внешней причинностью" (биологическими факторами), определяла, с точки зрения К. Ясперса, уникальность картины психического расстройства у конкретного душевнобольного, изучение которой позволяло психиатру поставить точный диагноз и назначить адекватное лечение /51/.
Наряду с психопатологией в рамках общей психологии в начале XX в. возникает специфическая прикладная область знания - патологическая психология. В ее задачу входило изучение "ненормальных" проявлений психической сферы с целью лучшего познания психологии "нормальных" людей /51/. Расстройства психики, наблюдаемые у душевнобольных пациентов, рассматривались в патопсихологии как природный эксперимент, позволяющий более ясно понять значение и место соответствующих феноменов психической жизни вообще, увидеть новые проблемные области психологического знания и проверить истинность тех или иных психологических теорий /50/.
Применение врачами психологических концепций для решения разных лечебных и исследовательских задач, возникающих в клинике, нашло отражение в понятии "медицинская психология". В одноименных работах европейских психиатров Э. Кречмера и П. Жане термин "медицинская" по отношению к психологии использовался в основном значении латинского прилагательного medicalis - исцеляющая, приносящая здоровье, имеющая целительную силу. В этом смысле под медицинской психологией понималась или психотерапевтическая практика /63/, или биологическая интерпретация психологических концепций личности, целью которой была адаптация психологических теорий к органической парадигме, в которой работали врачи-психиатры, что, по мнению Э. Кречмера, должно было расширить кругозор врача и повысить эффективность проводимых лечебно-диагностических мероприятий /24/.
Из всех имевшихся в начале XX в. понятий "медицинская психология" было самым широким по смыслу и значению, способным охватить разнообразные сферы медицинской деятельности с точки зрения использования психологии в лечебных целях. В целом медицинская психология понималась как "психология для медиков". Она была призвана "дополнить" два других базовых предмета в процессе подготовки врача: патологическую анатомию и патологическую физиологию, чтобы "уравновесить" преимущественно биологическую ориентацию медицинского образования своеобразным "психологическим ликбезом" и учетом психологических факторов болезней /17/.
Разнообразие терминов указывает на то, что фактически клиническая психология не была самостоятельной научной дисциплиной и зачастую даже не рассматривалась как одна из прикладных отраслей психологии: приставка "медицинская" прежде всего ориентировала на восприятие ее как разновидности медицинского, а не собственно психологического знания. И для такого понимания клинической психологии имелись веские исторические аргументы. Первые клинико-психологические исследования возникли именно в медицине - в рамках психиатрии и невропатологии. Интерес и использование психологических знаний всегда характеризовали выдающихся представителей медицинской науки, многие из которых, как, например, З. Фрейд, К. Ясперс, В. Н. Бехтерев, В. Н. Мясищев, даже стали основателями отдельных направлений в психологической мысли и больше известны как психологи, а не как врачи.
Только в 70-е годы XX в. клиническая психология приобретает черты самостоятельной психологической дисциплины прикладного характера, понимаемой шире, чем просто психология в клинике или психология для медиков /21/. Ее возникновение в этом качестве стало результатом противоречивого развития двух параллельных течений в медицине и психологии, истоки которых уходят в XIX в.
До конца XIX в. медицина и психология находились в тесном взаимодействии, поскольку их объединял не только один объект изучения и практического приложения добываемых знаний - человек, но и общая теоретическая база: спекулятивно-философские представления о человеке и причинах нарушений в функционировании его духа и тела.
Однако в конце XIX в. связь медицины и психологии была сильно подорвана развитием биологии и смещением акцентов на материальные - анатомические, микробиологические и биохимические - основы возникновения и развития болезней /69/. В это время в медицинской науке возникает так называемая "органическая парадигма", основанная на идеях Луи Пастера об инфекционной природе болезней и впоследствии дополненная теорией клеточной патологии Вирхова. Органическая парадигма характеризуется абсолютизацией идеи строгой закономерности течения болезни под влиянием объективных, материально обусловленных механизмов (возбудитель или нарушение клеточных функций) и трактовкой любой болезни независимо от личностных и средовых влияний. В этой парадигме психология могла быть полезной только при рассмотрении нарушений психической деятельности в качестве некоторого подручного, несамостоятельного инструмента клинико-диагностической деятельности врача. В таком виде - как частная сфера психиатрической практики - клиническая психология и зародилась в конце XIX в.
Пионерами привлечения психологии к решению клинических вопросов и превращению ее из философской в естественнонаучную сферу знания стали французские психиатры и невропатологи: Т. Рибо, И. Тэн, Ж.-М. Шарко и его ученики А. Бине, П. Жане и др. Клиническая психология (ее называли тогда "опытной психологией") рассматривалась ими как особое направление эмпирических исследований врача-психиатра или невропатолога, направленное на анализ вызванных болезнью, гипнозом или наркотиками изменений в психической деятельности /42/. Необходимость этих эмпирических исследований диктовалась органической парадигмой, в которой важную роль играло умение врача распознавать симптомы заболевания. В результате проведения психологических исследований врачи получали сведения о разнообразных проявлениях психической деятельности в условиях психиатрической клиники, которые можно было систематизировать и затем использовать в диагностических целях.
"Опытная психология" в клинике начала развиваться еще до открытия В. Вундтом в 1875 г. экспериментально-психологической лаборатории. Под опытом в клинике понимались естественные (психическая болезнь или паранормальные психические феномены - телепатия, ясновидение и пр.) или искусственные (гипноз или прием наркотиков) изменения нормального психического состояния. Болезнь считалась самым надежным методом исследования психики, недостаток которого - медленная скорость протекания - можно было компенсировать применением гипноза или психоактивных веществ. Еще одним методом "опытной психологии" стало исследование "исключительных случаев". Наиболее часто в этом качестве оказывались исключительные интеллектуальные способности людей-вундеркиндов.
Таким образом, изначально клиническая ("опытная") психология развивалась как составная часть психиатрии и неврологии, необходимая для исследовательско-диагностической деятельности врача. В отличие от общей психологии, которая в то время была частью философии, клиническая психология развивалась, исходя из потребностей психиатрической клиники, как эмпирическое знание, основанное на опытных, а затем и экспериментальных данных, а не на теоретических рассуждениях.
Долгое время клиническая (как возникшая в клинике) и общая (как часть философии) психологии представляли собой конкурирующие дисциплины. Клиническая психология ориентировалась на объективные данные, получаемые в ходе применения сначала опытов, а затем формализованных экспериментальных техник - тестов. Философски же ориентированная общая психология скептически относилась к возможности исследования психики естественнонаучными способами, считая, что душу невозможно адекватно познать без изучения субъективных переживаний и самоотчетов. К слову сказать, основатель экспериментальной общей психологии В. Вундт считал естественный эксперимент не основным, а вспомогательным психологическим методом, способным раскрыть только простейшие психические процессы, но далеко не все феномены человеческой души /7/. Главной экспериментальной методикой изучения психики у В. Вундта была интроспекция - самонаблюдение и последующая интерпретация устных самоотчетов испытуемого экспериментатором, а не формализованное наблюдение протекания психических процессов у испытуемого со стороны экспериментатора. Поэтому экспериментальная психология В. Вундта скорее имеет герменевтический (герменевтика - способ толкования чего-либо), а не естественнонаучный характер. Однако увлечение философией позитивизма в конечном счете привело общую психологию к необходимости подтверждения философских концепций психики экспериментальными методами на манер естественнонаучных дисциплин (каковой к тому времени уже была психиатрия). Как результат, в научном поле образовались две различные экспериментальные психологии - клиническая (на базе медицинских факультетов) и общая (на базе философских факультетов). Если первая была ориентирована на обслуживание научных и практических интересов физиологии и психиатрии и имела материалистический уклон, то вторая преследовала цель эмпирического исследования предпосылок нематериальной по своей сути психической субстанции.
Основной разделительной линией двух психологий стало понимание психики либо как функции мозга, либо как особой духовной субстанции, деятельность которой только лишь отражается в мозговых процессах. Вторым различительным критерием стало понимание психологии как преимущественно диагностической или эмпирической дисциплины. Второй критерий различения появился на свет после того, как немецкий психиатр Э. Крепелин адаптировал нозологический принцип Л. Пастера, возникший в органической парадигме медицины, для нужд психиатрической клиники. Предложенная этим ученым нозологическая классификация душевных болезней по формуле "этиология (источник болезни) -> клиника (проявление болезни в наборе специфических для источника болезни признаков - симптомов) -> течение (динамика симптомов в ходе развития заболевания) -> прогноз (предвидение дальнейшего развития и исхода психического заболевания)" отводила психологии роль одного из средств получения формальных критериев нарушения психической деятельности и постановки диагноза. Источником психической болезни в биологически ориентированной психиатрии может быть только нарушение так называемого "материального субстрата" психического, поскольку психика рассматривается как функция мозга. Таким образом, от психологии ожидалось создание формальных "экспериментально-психологических схем", с помощью которых можно было бы опознать (диагностировать) клинические проявления определенной психической болезни. В этом смысле "опытная" психология и становилась клинической - инструментом постановки психиатрического диагноза, формализованным способом определения психических и поведенческих расстройств. В таком качестве она с успехом могла применяться не только в целях врачебно-диагностического, но и педагогического процесса /4/. Так клиническая психология, развившаяся в рамках психиатрии, окончательно оформилась во всего лишь "объективный экспериментальный метод" распознавания врачом или педагогом душевных болезней. Однако в среде самих психиатров возникли серьезные разногласия относительно методологической обоснованности самой психологической диагностики психических болезней, вследствие чего роль экспериментально-психологических исследований в клинической практике была сведена к минимуму /42/.
К началу XX в. общая психология также стала развиваться в рамках естественнонаучной парадигмы, трактующей психику в качестве свойства высокоорганизованной материи. Смена методологических оснований привела к развитию самостоятельных, а не связанных только лишь с клиническими задачами экспериментальных исследований нарушений психики и поведения, в результате чего появилась теоретическая возможность выделения клинической психологии в качестве составной части психологической, а не психиатрической науки. Причем как отрасль психологической науки такая клиническая психология переставала быть всего лишь вспомогательным инструментом врача в психиатрической практике. В целях отграничения этой новой отрасли от узкоклинических экспериментально-психологических исследований, а также из идеологических соображений для ее обозначения в нашей стране долгое время использовался термин "патопсихология"
6. Патопсихология - наука, изучающая психические закономерности нарушения или распада психики при душевных заболеваниях, в сопоставлении с протеканием психических процессов в норме, то есть в отличие от медицины патопсихология знает основные закономерности.
Предметом патопсихологии являются нарушения психической деятельности, возникающие вследствие болезни мозга. Если общая психология занимается закономерностями строения и формирования психики, то патопсихология структурой и закономерностями различных форм его распада. Так, например, если общая психология изучает закономерности, по которым формируется и протекает мышление, то патопсихология - закономерности и формы нарушений мыслительной деятельности.
Общетеоретические задачи, решаемые патопсихологией.
1.Роль личностного компонента в структуре познавательной деятельности: мышления, восприятия, памяти. На материале, полученном от больных, исследуется информация о нарушении восприятия при изменении мотивационной сферы. Например: у шизофреников нарушена мотивация. Особенности личности при шизофрении влияют на познавательную сферу.
2.Вопрос о соотношении социального (психологического) и биологического в развитии человека. Например: у алкоголиков возникает энцелофопатия - нарушение мозговой деятельности. Этот пример является моделью того, как работают структуры мозга в данных условиях.
3.Вопрос о соотношении распада и развития психики.
7. История развития патопсихологии Зейгарник
До конца XIX в. большинство психиатров мира не использовали данных психологии: бесплодность ее умозрительных интроспективных положений для нужд клиники была очевидна. В психиатрических журналах 60- 80-х гг. прошлого века публиковалось немало работ по анатомии и физиологии нервной системы и фактически отсутствовали психологические статьи.
Интерес к психологии со стороны передовых психоневрологов, возник в связи с коренным поворотом в ее развитии — организацией в 1879 г. В. Вундтом в Лейпциге первой в мире экспериментально-психологической лаборатории. Психология становилась самостоятельной наукой.
При крупных психиатрических клиниках в конце XIX в. начали организовываться психологические лаборатории — Э. Крепелина в Германии (1879), П. Жане во Франции (1890). Экспериментально-психологические лаборатории были открыты и при психиатрических клиниках России — вторая в Европе лаборатория В. М. Бехтерева в Казани (1885), затем в Петербурге, лаборатории С. С. Корсакова в Москве (1886), В. Ф. Чижа в Юрьеве, И. А. Сикорского в Киеве, П. И. Ковалевского в Харькове. Ряд лабораторий был организован в США и Англии.
В лабораториях разрабатывались экспериментально- психологические методы исследования нарушенной психики.
В начале XX в. исследователи нарушений психической деятельности возвещают о вычленении особой отрасли знаний — патологической психологии. В литературе тех лет еще встречается недифференцированное употребление терминов "патопсихология" и "психопатология". Так, А. Грегор (1910) пишет: "Экспериментальная психопатология изучает совершение психических функций при ненормальных условиях, созданных болезненным процессом, лежащим в основе душевной болезни" [211, 3]. "Особые условия исследования, а еще более особая постановка вопросов, даваемая потребностями психиатрической клиники, привели к образованию самостоятельной дисциплины — экспериментальной психопатологии, соприкасающейся, но не сливающейся с... клинической психиатрией, общей и индивидуальной психологией", — писал П. М. Зиновьев [70, 6], "научная дисциплина, изучающая психическую жизнь душевнобольных, носит название психопатологии или патологической психологии..." [140, 75].
Смешение понятий "патопсихология" и "психопатология" происходило из-за отсутствия четкой дифференциации задач психологии и психиатрии в период первоначального накопления фактического материала в конкретных исследованиях аномалий психики, тем более, что исследователи, как правило, в одном лице совмещали и психиатра и психолога.
Исследования нарушений психической деятельности в самых своих истоках рассматривались отечественными и зарубежными учеными в русле психологических знаний.
Одновременно признавалось большое значение экспериментально-психологических исследований для решения задач психиатрии. Так, в связи с исследованиями нарушений умственной работоспособности Э. Крепелиным и его сотрудниками В. Анри указывал, что экспериментальная психология дает методы, позволяющие замечать незначительные изменения в состоянии психических функций больного, "шаг за шагом следить за ходом болезни", наблюдая положительное или отрицательное влияние способов лечения. Медики обычно видят лишь крупные изменения, не дающие возможности тонко регулировать лечебный процесс [216,41].
Интересно, что в школе В. М. Бехтерева наметилась проблема соотношения развития и распада психики, которая нашла разрешение значительно позднее, на теоретическом фундаменте работ Л. С. Выготского (Б. В. Зейгарник. Б. С. Братусь, М. А. Карева, С. Я. Рубинштейн, В. В. Лебединский). Так, М. Маржецкий писал о заманчивости сопоставления данных, добытых "наблюдением и экспериментами над детьми, с данными, полученными в работе над душевнобольными" [129, 733]. Такую работу осуществила Л. С. Павловская, показав неоднородность "распада" у двух групп больных — идиотов и с юношеским слабоумием — и качественное отличие решений ими экспериментальных задач по сравнению с решением непосильных из-за недостатка знаний задач детьми четвертого года жизни" [142]
Сам Л. С. Выготский руководил патопсихологической лабораторией при Московском отделении ВИЭМ на базе клиники им. С. С. Корсакова, в которой работали психологи Г. В. Биренбаум, Б. В. Зейгарник и др. Экспериментальные исследования психологии умственной отсталости послужили Л. С. Выготскому материалом для построения теории о связи познавательной и мотивационной сфер в принципиальной дискуссии с К. Левином (о связи интеллекта и аффекта).
Экспериментальные исследования под руководством Л. С. Выготского положили начало многостороннему изучению распада мышления Б. В. Зейгарник и ее сотрудниками в патопсихологической лаборатории Института психиатрии МЗ РСФСР и МГУ. Нет необходимости далее излагать в историческом плане развитие советской психологии, поскольку содержательная характеристика ее достижений представлена в соответствующих главах книги. Назовем лишь основные центры, в которых осуществлялись патопсихологические исследования.
Быстрый рост исследовательской и практической работы в области экспериментальной патопсихологии способствует тому, что при научных обществах психологов создаются секции, объединяющие и координирующие исследования в области патопсихологии. На всесоюзных съездах психологов страны были широко представлены доклады патопсихологов, которые концентрировались вокруг следующих проблем: 1) значение патопсихологии для теории общей психологии; 2) проблемы психокоррекции; 3) патология познавательной деятельности и личности. Аналогичные симпозиумы были организованы на международных конгрессах психологов (1966 — Москва, 1969 — Лондон, 1972 — Токио, 1982 — Лейпциг).
8. Принципы построения патопсихологического эксперимента.
Как и всякая область психологической науки, патопсихология использует в основном метод эксперимента. Метод патопсихологического исследования зависит от тех принципиальных общепсихологических теоретических установок, на которых он базируется. Поэтому выбор конкретных путей психологического исследования является проблемой не только методического, но и методологического характера.
Для того чтобы понять особенности патопсихологического эксперимента, необходимо остановиться в нескольких словах на методах исследования общей психологии.
Метод эксперимента не является единственным путём познания в психологии. Он становится главенствующим по мере развития психологии как точной науки и связан с общими теоретическими положениями. Как известно, внимание психологов-рационалистов было направлено на разграничение в психике человека отдельных "душевных способностей", каждая из которых по-своему перерабатывает полученный извне материал. Психология сводилась к умозрительному описанию работы этих способностей.
Умозрительное описание внутреннего мира человека получило своё отражение не только у психологов-рационалистов. И в наше время оно имеет место у представителей так называемой "понимающей" психологии (Шпрангер, Дильтей). Отрицая дробление психики на отдельные процессы или функции, признавая неделимость, единство психического , представители этого направления в психологии считают, что если природу нужно объяснять, то психику можно только понять. Эти положения "понимающей" психологии нашли своё отражение в концепции психологов-экзистенциалистов.
На практике это означает, что психологи должны ограничиться лишь наблюдением за поведением больных, регистрацией их высказываний и самонаблюдений; они отказываются от эксперимента, от возможности изменения условий и деятельности, от которых зависит протекание того или иного процесса. По существу психолог-экзистенциалист может описывать явления, но не проникать в их сущность.
Пришедшая на смену рационалистической эмпирическая психология принесла с собой иное понимание метода исследования.
С развитием эмпирической психологии, развитием психофизиологии начинает внедрятся в психологию метод эксперимента (Вундт, Эббингауз, Титченер); этими методами начинают пользоваться неврологи и психиатры. В крупнейших клиниках ( В.М.Бехтерева в Ленинграде, Э.Крепелина в Германии, С.С.Корсакова в Москве) открываются психологические лаборатории.
Принципы методических приёмов, использованных в лабораториях, различны. Остановимся вкратце на них.
Долгое время в клиниках господствовал метод количественного измерения психических процессов, метод, который основывался на вундтовской психологии.
Взгляд на психические процессы как на врождённые функции, которые лишь количественно меняются при развитии, привёл к идее о возможности создания "измерительной " психологии. Экспериментальное исследование психических процессов сводилось к установлению количественной характеристики отдельного психического акта.
Принцип количественного измерения врожденных способностей лёг в основу психологических методов исследования в психиатрических и неврологических клиниках. Исследование распада какой-нибудь функции состояло в установлении степени её количественного отклонения от "нормального стандарта".
В 1910 году один из виднейших невропатологов - Г.И.Россолимо - разработал систему психологических экспериментов, которая, по его мнению, позоляла установить уровень отдельных психических функций, "психологический профиль". По мнению автора , различные патологические состояния мозга вызывали определенные типичные "профили изменения психодинамики". В основе этого метода лежала концепция эмпирической психологии о существовании врожденных изолированных способностей. Эта ложная теория так же, как и упрощенный количественный подход к анализу нарушений психической деятельности, не могла обеспечить внедрения такого рода методик в клиническую практику, хотя сама попытка приблизить психологию к решению клинических задач была прогрессивной для своего времени.
9. Предмет и задачи патопсихологии.
Предметом патопсихологии являются нарушения психической деятельности, возникающие вследствие болезни мозга. Если общая психология занимается закономерностями строения и формирования психики, то патопсихология структурой и закономерностями различных форм его распада. Так, например, если общая психология изучает закономерности, по которым формируется и протекает мышление, то патопсихология - закономерности и формы нарушений мыслительной деятельности.
Являясь разделом общей психологии, патопсихология исходит из её теоретических положений и направлена на разрешение задач, поставленных перед ней практикой психиатрической клиники.
Патопсихология находится на стыке двух наук: психиатрии и психологии. Данные патопсихологии имеют значение для теоретических и практических вопросов обеих отраслей знания..
Патопсихология занимается исследованием структуры той или иной формы нарушения психической деятельности, исследованием закономерностей распада в их сопоставлении с нормой. Она должна дать квалификацию психопатологических явлений в понятиях современной психологии.
Ориентация патопсихологических работ на исследование нарушений личности приводит к изменению постановки некоторых частных вопросов, стоящих перед патопсихологическим исследованием, о которых будет сказано далее.
Дальнейшей перспективной проблемой, стоящей перед сравнительно молодой пограничной областью знания - патопсихологией,-является разработка адекватных методических приёмов, которые могли бы обеспечить анализ психопатологических явлений в научных понятиях материалистической психологии и обьективную их интерпретацию. Извскание методических путей и приёмов, апробация отдельных методик является предметом конкретных патопсихологических исследований. Дальнейшее развитие этого раздела патопсихологического исследования выходит за пределы узко-методических вопросов; он приобретает известное методологическое значение, открывая новые возможности для анализа качественной структуры психопатологических симптомов и синдромов.
Практическое использование психологического эксперимента в психиатрической клинике очень многообразно. Оно не должно проводиться в отрыве от клинических задач и должно отвечать на конкретные вопросы клинической практики.
Какие же задачи могут быть поставлены перед психологическим исследованием?
1. Во-первых, психологический эксперимент может быть использован для дифференциально-диагностических целей. Само собой понятно, что установление диагноза не проводится на основании тех или иных лабораторных исследований, а на основании комплексного клинического исследования. Однако в психологических лабораториях накоплены экспериментальные факты, характеризующие нарушения психических процессов при различных формах заболеваний. Поэтому данные экспериментально-психологического исследования могут служить дополнительным материалом для установления диагноза.
2. Перед психологическим экспериментом может быть поставлена задача анализа структуры дефекта вне зависимости от дифференциально-диагностической задачи. Подобный анализ структуры нарушений психических процессов может оказаться чрезвычайно важным при описании новых или мало изученных форм заболеваний.
3. Следующей задачей, которая ставится перед экспеериментально-психологическим исследованием, является установление степени психических нарушений больного. С особой необходимостью эта задача встаёт при анализе динамики заболевания, например, при учете эффективности лечения. Установление степени и динамики психических нарушений необходимо также при проведении трудовой, судебной и воинской экспертизы.
Перечисленные задачи задачи являются отнюдь не единственными, которые могут быть поставлены перед экспериментально-психологическим исследованием. В процессе клинической работы могут возникнуть и другие частные вопросы (экспериментальный анализ отдельных психопатологических явлений, например, галлюцинаций, бреда, характеристика состояния в период применения фармакологических проб), требующие компетенции психолога.
10. Методы исследования в клинической психологии.
Одной из основных целей клинического интервьюирования является оценка индивидуально-психологических особенностей клиента или пациента, ранжировка выявляемых особенностей по качеству, силе и тяжести, отнесение их к психологическим феноменам или к психопатологическим симптомам.
Клиническое интервью — это метод получения информации об индивидуально-психологических свойствах личности, психологических феноменах и психопатологических симптомах и синдромах, внутренней картине болезни пациента и структуры проблемы клиента, а также способ психологического воздействия на человека, производимый непосредственно на основании личного контакта психолога и клиента.
Интервью отличается от обычного расспроса тем, что нацелено не только на активно предъявляемые человеком жалобы, но и на выявление скрытых мотивов поведения человека и оказание ему помощи в осознании истинных (внутренних) оснований для измененного психического состояния. Существенным для интервью считается также психологическая поддержка клиента (пациента).
Функциями интервью в клинической психологии являются: диагностическая и терапевтическая. Они должны осуществляться параллельно, поскольку только их сочетание может привести к желаемому для психолога результату — выздоровлению и реабилитации пациента. В этом отношении практикующийся клинический расспрос, игнорирующий психотерапевтическую функцию, превращает врача или психолога в статиста, чью роль мог бы с успехом выполнять и компьютер.
Принципами клинического интервью являются: однозначность, точность и доступность формулировок-вопросов; адекватность, последовательность (алгоритмизованность); гибкость, беспристрастность опроса; проверяемость получаемой информации.
Под принципом однозначности и точности в рамках клинического интервью понимается правильное, корректное и точное формулирование вопросов.
Принцип доступности базируется на нескольких параметрах: словарном (лингвистическом), образовательном, культурном, культу-ральном, языковом, национальном, этническом и других факторах
Одним из важным параметров интервью считается алгоритмизированность (последовательность) расспроса, основанная на знаниях диагноста в области сочетаемости психологических феноменов и психопатологических симптомов и синдромов; эндогенном, психогенном и экзогенном типах реагирования; психотического и непсихотического уровней психических расстройств.
Наиболее значимым являются принципы проверяемости и адекватности психологического интервью, когда для уточнения конгруэнтности понятий и исключения неверной интерпретации ответов диагност задает вопросы типа: «Что Вы понимаете под словом «голоса», которые Вы слышите?» или «Приведите пример испытываемых «голосов».
Принцип беспристрастности — основной принцип феноменологически ориентированного психолога-диагноста. Навязывание пациенту собственного представления о наличие у того психопатологической симптоматики на основании предвзято или небрежно проведенного интервью может происходить как по причине сознательной установки, так и на базе незнания принципов интервью или слепой приверженности одной из научных школ.
В процессе клинического интервью, как показывает опыт и подтверждает теория Ж. Лакана, могут сталкиваться такие составляющие историко-культурных баз психолога (врача) и клиента (пациента) как: пол, возраст, религиозные убеждения и вероисповедание, расовые особенности (в современных условиях — национальность); сексуальные предпочтения ориентации. Эффективность интервью в этих случаях будет зависеть от того, как психолог и пациент с различными убеждениями и особенностями найдут общий язык,, какой стиль общения предложит диагност для создания атмосферы доверия.
Существуют различные методологические подходы к проведению интервью. Считается, что по длительности первое интервью должно быть около 50 минут. Последующие интервью с тем же клиентом (пациентом) несколько короче. Можно предложить следующую модель (структуру) клинического интервью:"
I этап: Установление «доверительной дистанции». Ситуативная поддержка, предоставление гарантий конфиденциальности; определение доминирующих мотивов проведения интервью.
II этап: Выявление жалоб (пассивное и активное интервью), оценка внутренней картины — концепции болезни; структурирование проблемы,
III этап: Оценка желаемого результата интервью и терапии; определение субъективной модели здоровья пациента и предпочтительного психического статуса.
IV этап: Оценка антиципационных способностей пациента; обсуждение вероятных вариантов исхода заболевания (при его обнаружении) и терапии; антиципационный тренинг.
Приведенные этапы клинического психологического интервью дают представление о существенных пунктах, обсуждаемых в процессе встречи психолога и больного.
Под патопсихологическими исследованиями (экспериментами) в современной психологи понимается использование любой диагностической процедуры в целях моделирования целостной системы познавательных процессов, мотивов и «отношений личности» (Б.В.Зейгарник).
Основными задачами параклинических методов в клинической психологии является обнаружение изменений функционирования отдельных психических функций и выявление патопсихологических синдромов. Под патопсихологическим синдромом понимают патогенетически обусловленную общность симптомов, признаков психических расстройств, внутренне взаимообусловленных и взаимосвязанных (В.М.Блейхер). К патопсихологическим синдромам относят совокупность поведенческих, мотивационных и познавательных особенностей психической деятельности больных, выраженных в психологических понятиях (В.В.Николаева, Е.Т.Соколова, А.С.С-пиваковская). Считается, что в патопсихологическом синдроме отражаются нарушения различных уровней функционирования центральной нервной системы. По мнению А.РЛурия, Ю.Ф.Полякова, в системе иерархии мозговых процессов различаются такие уровни как: патобиологический (характеризующийся нарушениями морфологической структуры тканей мозга, протекания в них биохимических процессов), физиологический (заключающийся в изменении течения физиологических процессов), пато- и нейропсихологический (для которых характерно нарушение протекания психических процессов и связанных с ними свойств психики), психопатологический (проявляющийся клиническими симптомами и синдромами психической патологии).
В результате выявления патопсихологических синдромов возможным становится оценка особенностей структуры и протекания самих психических процессов, приводящих к клиническим проявлениям — психопатологическим синдромам. Патопсихолог направляет свое исследование на раскрытие и анализ определенных компонентов мозговой деятельности, ее звеньев и факторов, выпадение которых является причиной формирования наблюдаемых в клинике симптомов.
Выделяют следующие патопсихологические регистр-синдромы (И.А.Кудрявцев):
•    шизофренический •    аффективно-эндогенный •    олигофренический •    экзогенно-органический •    эндогенно-органический •    личностно-аномальный •    психогенно-психотический •    психогенно-невротический
Шизофренический синптомокомплекс складывается из таких лич-ностно-мотивационных расстройств как: изменение структуры и иерархии мотивов, расстройства мыслительной деятельности, нарушающего целенаправленность мышления и смыслообразование (резонерство, соскальзывание, разноплановость, патологический полисемантизм) при сохранности операционной стороны, эмоциональные расстройства (упрощение, диссоциация эмоциональных проявлений, знаковая парадоксальность), изменение самооценки и самосознания (аутизм, сенситивность, отчужденность и повышенная рефлексия).
В психопатический (личностно-аномальный) симптомокомплекс входит: эмоционально-волевые расстройства, нарушения структуры и иерархии мотивов, неадекватность самооценки и уровня притязаний, нарушение мышления в виде «относительного аффективного слабоумия», нарушение прогнозирования и опоры на прошлый опыт.
Органический (экзо- и эндогенный) симптомокомплекс характеризуется такими признаками, как: общее снижение интеллекта, распад имевшихся сведений и знаний, мнестическиерасстройства, затрагивающие как долговременную, так и оперативную память, нарушения внимания и умственной работоспособности, нарушение операционной стороны и целенаправленности мышления, изменение эмоциональной сферы с аффективной лабильностью, нарушение критических способностей и самоконтроля.
В олигофреническнй симптомокомплекс входят такие проявления, как: неспособность к обучению и формированию понятий, дефицит интеллекта, дефицит общих сведений и знаний, примитивность и конкретность мышления, неспособность к абстрагированию, повышенная внушаемость, эмоциональные расстройства.
Выделение патопсихологических регистр-синдромов позволяет клиническому психологу не только зафиксировать нарушения в различных сферах психической деятельности, но и ранжировать их по механизмах возникновения.
Экспериментальное нейропсихологическое исследованиеЭкспериментально-нейропсихологическое исследование направлено на оценку состояния высших психических функций, особенностей функционирования асимметрии полушарий и познавательных процессов. Оно применяется чаще в неврологической и психиатрической клиниках. Ниже приведены основные методики экспериментального нейропсихологического исследования (в вариантах предложенных Л.И.Вассерманом, С.А.Дорофеевой и Я.А. Меерсон), которые могут значимыми для овладения специальностью «медицинский (клинический) психолог».
Нейропсихологическое исследование нарушений речи
Нейропсихологическое исследование нарушений письма
Нейропсихологическое исследование нарушений чтения
Нейропсихологическое исследование нарушений счета
Нейропсихологическое исследование нарушений праксиса
Нейропсихологическое исследование нарушений схемы тела
Нейропсихологическое исследование стереогнозиса
Нейропсихологическое исследование нарушений зрительного гнозиса
Оценка эффективности психокоррекционного и психотерапевтического воздействияОдной из важных методологических проблем клинической психологии яаляется проблема оценки эффективности психокоррекционного и психотерапевтического воздействий. Для этих целей БД.Карвасарским была предложена клиническая шкала, в которую предлагалось включить 4 критерия: 1) степени симптоматического улучшения; 2) степени осознания психологических механизмов болезни; 3) степени изменения нарушенных отношений личности и 4) степени улучшения социального функционирования
Клиническая шкала оценки эффективности психотерапии (Б.Д.Карвасарского)
I. Критерий степени симптоматического улучшения.
а) симптоматика проявляется очень часто или характеризуется выраженной интенсивностью.
б)  симптоматика проявляется довольно часто или характеризуется значительной интенсивностью.
в)  симптоматика проявляется редко или характеризуется слабой интенсивностью.
г)  симптоматика отсутствует.
П. Критерий степени осознания психологических механизмов болезни.
а) отсутствие понимания роли психогенных факторов в возникновении заболевания.
б) осознание взаимосвязи между симптомами болезни и неспецифическим нервно-психическим напряжением.
в)  осознание взаимосвязи между симптомами болезни и конфликтной ситуацией, возникшей в связи с особенностями личности больного.
г) достижение понимания специфического содержательного или адаптивного характера симптомов, полного осознания роли собственных личностно-эмоциональных проблем в возникновении типичных для больного конфликтных ситуаций и понимания их генеза.
Ш. Критерий степени изменения нарушенных отношений личности.
а)  отсутствие изменений.
б)  изменение отношения к. болезни и лечению.
в)  изменение отношения больного лишь в сфере (сферах), относящихся к актуальной конфликтной ситуации, без глубокого изменения нарушенных отношений личности.
г) изменение отношений больного во всех значимых сферах личности со значительной их перестройкой.
IV. Критерий степени улучшения социального функционирования.
а)  низкая степень удовлетворенности своим социальным функционированием.
б)  умеренная степень удовлетворенности своим социальным функционированием.
в)  значительная степень удовлетворенности своим социальным функционированием.
г)  выраженная степень удовлетворенности своим социальным функционированием.
Наряду с клинической шкалой, для оценки эффективности пси-хокоррекционных и психотерапевтических воздействий в клинической психологии используются показатели динамики психического состояния пациентов по данным различных психологических тестов. Чаше других в для этих целей используются MMPI, метод цветовых выборов Люшера.
11. Клінічне інтерв'ювання: визначення, основні цілі і функції, принципи, правила проведення, структура (етапи), методи впливу ( вербальні та невербальні) в процесі інтерв'ювання.
Одной из основных целей клинического интервьюирования является оценка индивидуально-психологических особенностей клиента или пациента, ранжировка выявляемых особенностей по качеству, силе и тяжести, отнесение их к психологическим феноменам или к психопатологическим симптомам.
Клиническое интервью — это метод получения информации об индивидуально-психологических свойствах личности, психологических феноменах и психопатологических симптомах и синдромах, внутренней картине болезни пациента и структуры проблемы клиента, а также способ психологического воздействия на человека, производимый непосредственно на основании личного контакта психолога и клиента.
Интервью отличается от обычного расспроса тем, что нацелено не только на активно предъявляемые человеком жалобы, но и на выявление скрытых мотивов поведения человека и оказание ему помощи в осознании истинных (внутренних) оснований для измененного психического состояния. Существенным для интервью считается также психологическая поддержка клиента (пациента).
Функциями интервью в клинической психологии являются: диагностическая и терапевтическая. Они должны осуществляться параллельно, поскольку только их сочетание может привести к желаемому для психолога результату — выздоровлению и реабилитации пациента. В этом отношении практикующийся клинический расспрос, игнорирующий психотерапевтическую функцию, превращает врача или психолога в статиста, чью роль мог бы с успехом выполнять и компьютер.
Принципами клинического интервью являются: однозначность, точность и доступность формулировок-вопросов; адекватность, последовательность (алгоритмизованность); гибкость, беспристрастность опроса; проверяемость получаемой информации.
Под принципом однозначности и точности в рамках клинического интервью понимается правильное, корректное и точное формулирование вопросов.
Принцип доступности базируется на нескольких параметрах: словарном (лингвистическом), образовательном, культурном, культу-ральном, языковом, национальном, этническом и других факторах
Одним из важным параметров интервью считается алгоритмизированность (последовательность) расспроса, основанная на знаниях диагноста в области сочетаемости психологических феноменов и психопатологических симптомов и синдромов; эндогенном, психогенном и экзогенном типах реагирования; психотического и непсихотического уровней психических расстройств.
Наиболее значимым являются принципы проверяемости и адекватности психологического интервью, когда для уточнения конгруэнтности понятий и исключения неверной интерпретации ответов диагност задает вопросы типа: «Что Вы понимаете под словом «голоса», которые Вы слышите?» или «Приведите пример испытываемых «голосов».
Принцип беспристрастности — основной принцип феноменологически ориентированного психолога-диагноста. Навязывание пациенту собственного представления о наличие у того психопатологической симптоматики на основании предвзято или небрежно проведенного интервью может происходить как по причине сознательной установки, так и на базе незнания принципов интервью или слепой приверженности одной из научных школ.
В процессе клинического интервью, как показывает опыт и подтверждает теория Ж. Лакана, могут сталкиваться такие составляющие историко-культурных баз психолога (врача) и клиента (пациента) как: пол, возраст, религиозные убеждения и вероисповедание, расовые особенности (в современных условиях — национальность); сексуальные предпочтения ориентации. Эффективность интервью в этих случаях будет зависеть от того, как психолог и пациент с различными убеждениями и особенностями найдут общий язык,, какой стиль общения предложит диагност для создания атмосферы доверия.
Существуют различные методологические подходы к проведению интервью. Считается, что по длительности первое интервью должно быть около 50 минут. Последующие интервью с тем же клиентом (пациентом) несколько короче. Можно предложить следующую модель (структуру) клинического интервью:"
I этап: Установление «доверительной дистанции». Ситуативная поддержка, предоставление гарантий конфиденциальности; определение доминирующих мотивов проведения интервью.
II этап: Выявление жалоб (пассивное и активное интервью), оценка внутренней картины — концепции болезни; структурирование проблемы,
III этап: Оценка желаемого результата интервью и терапии; определение субъективной модели здоровья пациента и предпочтительного психического статуса.
IV этап: Оценка антиципационных способностей пациента; обсуждение вероятных вариантов исхода заболевания (при его обнаружении) и терапии; антиципационный тренинг.
Приведенные этапы клинического психологического интервью дают представление о существенных пунктах, обсуждаемых в процессе встречи психолога и больного.
12.Особливості спілкування патопсихолога з пацієнтом та спостереження за його поведінкою під час дослідження.
Особенности и задачи патопсихологического исследования
Экспериментальное исследование, выбор экспериментальных приемов зависят от той задачи, которую ставят перед вами (дифференциально-диагностическая, экспертная, психокоррекции и др.).
Патопсихологический эксперимент - это искусственное создание условий, выявляющих те или иные особенности психической деятельности человека в ее патологии.
Характерно:
вызывание психических процессов в строго определенных условиях, учитываемых исследователем,
возможность изменения течения психических процессов по заранее намеченному плану
представление отношения обследуемого к ситуации исследования, цели и мотивы его деятельности в процессе выполнения экспериментальных заданий и постоянное сопоставление с ними полученных при исследовании результатов.
Представление данных и объективное установление степени выраженности психического дефекта
построение эксперимента должно дать возможность обнаружить не только структуру измененных, но и оставшихся, сохраненных форм психической деятельности больного
Проведение патопсихологического исследования включает в себя несколько компонентов: эксперимент, беседу с больным, наблюдение, анализ истории жизни заболевшего человека (истории болезни, написанной врачом), сопоставление экспериментальных данных с историей жизни.
Патопсихологу необходимо:
Ознакомление с материалами истории болезни, которая, как считает Б. В. Зейгарник и В. В. Николаева (1987), поможет:
сориентироваться в психическом состоянии больного (патопсихолог будет знать, склонен ли больной к суициду или диссимуляции своего состояния и т.д.);
избежать ошибок в выборе тактики исследования;
не допустить травмирующих больного вопросов.
Сбор дополнительного анамнеза (в случае отсутствия интересующих психолога данных)
Тщательное ознакомление с записью о психическом статусе больного в истории болезни
Сопоставление материалов с тем, что психолог наблюдает в лаборатории.
Перед началом эксперимента необходимо убедиться в отсутствии каких-либо соматических заболеваний.
Повторные исследования желательно проводить в то же время дня, что и первичные.
Беседа с больным
Беседа всегда зависит от поставленной задачи
Беседа состоит из двух частей:
беседа в узком смысле слова, когда экспериментатор разговаривает с больным, не проводя еще никакого эксперимента;
беседа во время эксперимента, ведь эксперимент - это всегда общение с больным, вербальное и невербальное.
Беседа с больным:
расспрос паспортных данных, на основании чего составляют первое суждение о состоянии у больного мнестической функции.
уточняется состояние памяти (кратковременной и долговременной), его внимания, характеризуется состояние сознания.
определяется ориентировка больного во времени, в месте и собственной личности, как хорошо он помнит даты собственной жизни и общеизвестных исторических событий.
выясняются особенности личности, умения давать оценку изменениям в процессе болезни самочувствию и своей работоспособности.
определяется культурный уровень больного, его образованность, эрудиция, круг интересов, потребности.
выполнению задания по каждой методике предшествует инструкция.
необходима как можно более полная и точная запись исследователем обстоятельств проводимого опыта.
в протокол опыта заносятся по возможности все суждения обследуемого в процессе эксперимента
анализ полученных в эксперименте фактов, их обобщение и подготовка заключения.
Наблюдение за поведением больного во время исследования
В ситуацию эксперимента и беседы всегда включается элемент наблюдения за поведением больного. Экспериментатор должен успеть "увидеть", как больной входит: уверенно, неуверенно, как садится, как смотрит на экспериментатора. Выше говорилось о том, что экспериментальная ситуация представляет собой сов-- местную работу больного и экспериментатора, поэтому важно отметить, как больной принимает беседу, смущен ли он или возмущен, покраснел ли он при подсказке или оценке экспериментатора. Случается, что больной выслушивает внимательно замечание или вопрос экспериментатора, но при этом его лицо краснеет, подергивается, он "ерзает" на стуле. Или, наоборот, при похвале экспериментатора выражение его лица становится мягче, он с трудом скрывает свою радость или возмущение. Все это должно быть отмечено в протоколе экспериментатора.
Следует обратить внимание на то, отвлекается ли больной на посторонний раздражитель, на шум в соседней комнате. Наблюдение при этом не должно носить навязчивого характера. Оно должно быть незаметным для больного. Наблюдение проводится и во время эксперимента. Важно отметить, как больной приступает к выполнению задания, например при соотнесении фраз к пословице. Следует отметить, рассмотрел ли он вариации поговорок и фраз или импульсивно относит первую попавшуюся ему фразу к пословице; или при выполнении задания на опосредование памяти (по А. Н. Леонтьеву) окинет ли он взглядом все лежащие перед ним карточки или сразу же возьмет близлежащую и т.д. При объяснении карточки следует тоже отметить, внимательно ли он осмотрел, "оценил" изображенную ситуацию или сразу же начинает говорить. Все это должно быть внесено в протокол экспериментатора.
Отношение к экспериментатору . Бывает часто так, что экспериментатор — молодой человек, молодая девушка, а перед ним сидит уже пожилой человек. Он даже не хочет с вами разговаривать. Не следует никогда на это обижаться, если больной не желает со "всякими мальчишками и девчонками" разговаривать. Нужно действовать методом убеждения: "У Вас (т.е. у больного) действительно больше жизненный опыт в других областях. Вы, конечно, знаете больше меня, но здесь речь идет об исследовании, которое просил сделать врач, а если это будет не в медицинском учреждении, вы можете сказать, что просил сделать инженер, учитель, и в этом я немного понимаю. Кроме того, я всегда консультируюсь со старшими товарищами", т.е. вы должны попытаться как-то заслужить его доверие. Очень важно, как больной относится к эксперименту. Ведь дело в том, что до того, как вы провели эксперимент, он знает, что вы будете показывать (по его мнению, это какие-то "игрушки"), что он будет рисовать, отвечать на какие-то вопросы (ему ведь другие больные рассказывали, так как это очень быстро распространяется). И он может очень пренебрежительно относиться: "Знаем мы ваши игрушечки. Это ведь ничего не дает". И тогда вы должны тоже уметь убедить, что это только выглядит как игрушечки, что это задачи, которые требуют умственного напряжения, которые требуют творческого мышления, т.е. следует уметь доказать, что все эти "игрушечки", которые ему показывают, все эти картинки типа "классификации предметов" или тематические перцептивные тесты, тесты Роршаха (которые ему кажутся игрушками) требуют большого умения. Ведь больной иногда действительно приходит настроенный антагонистично, а иногда, наоборот, с желанием проверить свои возможности. Очень часто бывает так, что больные только во время эксперимента впервые узнают о недостатках своей памяти, своего мышления. Часто они вполне серьезно работают вместе с экспериментатором, и во время беседы это чувствуется. В большинстве случаев больной понимает, что тот эксперимент, который будет проводиться, имеет отношение к постановке диагноза, к уточнению выписки, к смене лекарств. Иногда больной понимает, а если нет, то можно ему сказать, что действительно то, что мы с вами будем делать, — серьезное дело. Особенно трудно приходится преподавателю, когда показывают больного, например, на спецпрактикуме. Перед больным и аудитория, где сидят 10-15 молодых людей. И он начинает возмущаться: "Я не подопытный кролик". И тогда, если это не слабоумный больной, надо погасить его возмущение, по возможности оперировать к его пониманию: "Да, это, действительно, молодые врачи или студенты, молодые врачи-ординаторы, среди них есть и студенты. Но Вы же культурный человек. Вы понимаете, что необходимо обучать их. А как же мы можем их обучать, если не будем показывать больных. Любой врач начинает с того, что он обучается работе с больным". Следует абсолютно серьезно, с полным уважением относиться к личности, хотя перед нами может сидеть психически глубоко больной человек. Особенно это касается невротиков. Больные неврозом — это очень чувствительные люди. Они заняты своими переживаниями, им нет дела до учебы студентов, до спецпрактикумов, спецкурсов. Только корректное и абсолютно серьезное отношение к больному– испытуемому гарантирует достижение успеха в беседе.
Нужно объяснить больному, что это один из частных моментов его жизни, что ему это не повредит, т.е. всеми способами нужно уметь в беседе показать, что то, о чем вы будете говорить, будет иметь значение для него самого в дальнейшем. Это очень важно.
Кроме того, есть еще одна особенность. Иногда больной приходит в плохом настроении, очень хмурый, недовольный. Нужно спросить его: "Как Вы себя сегодня чувствуете? Что-то Вы бледны немного, не болит ли у Вас голова?" И тогда он, может, расскажет о своем состоянии: "Дело не в том; что болит голова, а в том, что у него плохое настроение". И тогда необходимо продолжить, "завязать" разговор. Такая беседа очень важна для анализа самооценки больного, для его самоконтроля, для понимания его критичности.
Например, скажем, вы прочли в истории болезни, что данный больной занимал в прошлом высокое положение, руководил другими людьми или это заведующий каким- нибудь отделением, больницей, производственник или актер, а сейчас он общается в больнице только со слабоумными алкоголиками, другими слабоумными больными. И тогда не следует его спрашивать: "Почему Вы общаетесь с этими алкоголиками?" А следует спросить совсем иначе: "Вас не тяготит отделение в больнице? Как Вы себя чувствуете в отделении? Много ли людей в вашей палате? Они Вас не беспокоят?" И очень интересно, что он ответит. Иногда больной отвечает: "Нет, что Вы. Наоборот, вот здесь-то я и нашел своих лучших друзей (и называет вам имена слабоумных алкоголиков)". И вы не удивляетесь. "Ну, а почему Вам именно с ними интересно общаться?" И в зависимости от его ответа, должен быть поставлен и ваш вопрос (иногда вы рискуете получить реплику с его стороны). Далее вы можете спросить у него: "Скажите, пожалуйста, вот больной Н. (назовите фамилию определенного больного), не правда ли, он очень интересный человек? Вы с ним никогда не разговаривали?" И вы увидите, что он ответит. Тут явно выступит его критичность к больным по палате.
У больного надо спросить, читает ли он, что читает, приносят ли ему из дому книги, какие. Далее продолжить разговор о том, почему он любит такого-то автора? И если человек культурный, можно завязать с ним разговор о театре. И вы увидите, снижено ли стало его представление. Или, наоборот, в своей профессиональной жизни он остался на высоте, хотя в отделении он общался только с больными-алкоголиками и сам болен хроническим алкоголизмом.
Иногда бывает так, что из истории болезни видна очень непонятная картина. Приведу пример одного больного. Этот больной был высококультурным человеком с гуманитарным образованием, с ним можно было прекрасно поговорить об искусстве, литературе. Но этот же больной мог в присутствии сестры употреблять нецензурные слова. Почему это происходило? И тогда беседа с больным навела на мысль о том, что диагноз поставлен неправильно. Думали, что это прогрессивный паралитик, так как нарушены критичность и самоконтроль. А вот беседа психолога навела врача на мысль о том, что здесь не прогрессивный паралитик, а налицо шизофрения, как и подтвердилось впоследствии (об этом свидетельствовали данные исследования его познавательной деятельности). Результаты эксперимента выявили и чрезвычайную скудность его эмоций, обеднение смыслообразующих мотивов.
Таким образом, и беседа и эксперимент должны содержать в себе элементы психокоррекции, например, если больной плохо решает задачи (эта беседа должна проходить в конце эксперимента), то нужно с ним побеседовать и сказать, что он сделал такие-то ошибки, но, в общем, их было не очень много; или больной плохо решал задачу или совсем не решил, надо сделать вид, что будто он довел ее до конца, но только использовал вашу подсказку, и это естественно. Так бывает и у здоровых людей. Вы можете назвать ему какие-нибудь цифры, что столько-то процентов здоровых людей не решает сразу, а решает после третьего — пятого захода. Элементы психотерапевтических приемов всегда должны присутствовать. Но это не сеанс истинной психотерапии, где существуют особые приемы, и это не должно превратиться в соболезнование. Больного следует одобрить, сказать, что "Вы очень оригинально решили вот эту задачу, я даже удивляюсь. Многие решали у меня и даже скорей, чем Вы, но такие оригинальные решения я видела редко". Если перед вами сидит депрессивный больной, который разочаровался в себе, у которого снижено самоуважение, самооценка, то следует провести беседу после эксперимента. Вот этот психотерапевтический нюанс беседы должен особенно четко выступить в беседе с больными тяжелыми соматическими заболеваниями, скажем раковыми, сердечно-сосудистыми. Когда больная узнает, что у нее тяжелое, грозящее ее жизни заболевание, скажем, рак груди, то у неё существует только один мотив, одна цель — выжить. Но вот больной сделали операцию, она выжила. Ей сказали, что у нее не было злокачественной опухоли, но все-таки ее поставили на учет. Страх перед смертью у нее прошел, и встала другая проблема: а как отнесется муж к тому, что она изменилась физически, стала другой? Беседы с такими больными должны носить психокоррекционный компонент, но не "в лоб".
Когда лучше проводить беседу: в начале или в конце операции? Нет рецептов. С соматическими больными легче говорить после операции. А вот с психическими больными и до и после лечения. Если больной прислан с задачей: помочь врачу установить диагноз, тогда лучше проводить ее до эксперимента, если больной прислан с целью экспертизы, то надо проводить до и после, потому что очень часто этот момент экспертизы ослабляется во время эксперимента, и вы можете потом в беседе это учесть.
Бывает, что больной стремится получить инвалидность и немного усиливает свое состояние. Что-то не решив, он говорит: "Вот видите, видите, я все-таки не решил, я все-таки не смог этого сделать". Вы молчите, вы не говорите, что это плохо, но, как бы невзначай, предлагаете ему очень интересную задачку, и он вдруг увлекается и прекрасно решает ее. Тогда в самом конце эксперимента вы проводите беседу и говорите: "Вот видите, Вам действительно трудно, это правильно, у Вас снижена память, но это не так плохо. Смотрите, сложную задачу, которую большинство людей плохо решает, Вы решили прекрасно, значит, все не так плохо. Вероятно, надо собраться, немножко полечиться. Врачи Вам помогут своим лечением". Эта беседа носите данном случае тоже не психотерапевтический, а коррекционный характер, изменяет установку больного.
Самое главное в этой беседе — это умение показать больному, что дело не только во враче и не только в лекарствах, но и в нем самом, что он сам. своим поведением, своим отношением, выполнением того, что от него требуется, помогает лечению.
Вторая часть беседы — это, как уже отмечалось, беседа во время эксперимента или общение с больным во время эксперимента.
Эксперимент всегда является некоторой "экспертизой" и не только для больного человека. Если здоровый человек участвует в качестве испытуемого в ситуации, где исследуется восприятие, скорость реакции, нюанс "экспертизы" существует. У человека возникает вопрос: "А справился я с заданием или не справился?" Здоровый человек тоже не знает, что в конце концов хочет экспериментатор. Он не рассказал о своей теме, значит, испытуемому все-таки интересно знать, справился он с задачей или не справился? Этот момент очень важно учесть. Экспериментатор всегда беседует с больным, если, например, решается задача Выготского-Сахарова или Дункера. Он открыл неправильно фигурку. Вы ему говорите: "Нет, это не совсем так. Сравните вот эту с этим". И вы должны уметь это записать в протоколе; это касается и здорового человека, что он ответил на ваше замечание, на подсказку. Бывает, что испытуемый не обращает внимание на то, что вы ему говорите, и идет "собственным ходом". Тогда нужно его остановить: "Видите, я Вам показал, почему вы не посмотрели на то, что я Вам показал? Ведь я не зря это сказал. Ведь это очень интересно". И тут очень важен ответ больного, один скажет: "Простите, я был невнимательным", а другой — "А я хочу по-своему решать". Но бывают больные с большим самомнением, которые хотят "показать себя". Если экспериментатор подсказывает, испытуемый должен вслушиваться в то, что ему говорят. Это тоже есть момент исследования, момент общения с больным. Иногда наблюдаются психопаты, которые очень бурно реагируют на предлагаемые игрушки: "что вы мне за кубики даете", "это все ерунда", "разве это может что-нибудь показать?"
Здесь необходимо убедить больного в обратном. Если вы хотите погасить самоуверенность больного, можно только пожать плечами, удивленно поднять брови и т.д., посмотреть как он отреагирует. Один поймет, что его решение неправильно, другой обидится на вас. Были такие случаи, когда психопат в ответ на ваше "не психотерапевтическое" поведение бросает эти кубики: "а, ну их, ваши игрушки, не хочу ими заниматься". Бывает и так. Поведение экспериментатора зависит от поведения испытуемого и от того, что необходимо узнать относительно этого испытуемого. Поэтому иногда больного надо подбадривать, иногда давать легкую задачу и, когда он ее решит, обязательно похвалить его. Если этот человек самокритичный, он скажет, что это "ерунда, ребенок 10 лет также может решить, ничего удивительного в том, что я решил". А другой больной ведет себя иначе, при похвале он говорит, что "тут нет ничего особенного", хотя ему было сказано, что это очень трудная задача.
Реакция больного на подсказки экспериментатора, на его мимику-все должно быть отражено в протоколе, поскольку эти данные сопоставляются, если речь идет о больном человеке, с теми данными, которые есть в истории болезни, и с данными, которые получены с помощью эксперимента. И это очень важно.
13.Значення патопсихологічних даних для теоретичних та методологічних питань психіатрії та психології.
14.Дослідження чутливого пізнання як початковий етап аналізу психічного стану людини.
15. Нарушение восприятия
Восприятие – это активный процесс анализа и синтеза ощущений путем сопоставления их с прежним опытом. Восприятие носит целостный характер и представляет собой наглядно-образное отражение действующих в данный момент на органы чувств предметов и явлений (Карвасарский). Большое значение в нарушениях восприятия принадлежит личностному фактору (мотивационной сфере).
Нарушения восприятия при различных психических заболеваниях имеют различные причины и различные формы проявления. При локальных поражениях головного мозга можно различать:
Элементарные и сенсорные расстройства Сложные гностические расстройства
(нарушение ощущения высоты, цветоощущения и т.д.). Эти нарушения связаны с поражениями подкорковых уровней анализаторных систем. отражающие нарушение разных видов восприятия (восприятие предметов, пространственных отношений). Эти нарушения связаны с поражением корковых зон мозга. Гностические расстройства различаются в зависимости от поражения анализатора, при этом делятся на:
зрительные агнозии:
предметная агнозия (больные не узнают предметов и их изображений);
агнозия на цвета и шрифты;
оптико-пространственная агнозия (нарушается понимание символики рисунка, отражающее пространственные качества рисунка, признаки субьекта)
слуховые агнозии
снижение способности дифференцировки звуков и понимания речи. Могут иметь место слуховые галлюцинации. Возможны дефекты слуховой памяти (больные не могут запомнить два или более звуковых эталона), аритмия (не могут правильно оценить ритмические структуры, количество звуков), нарушение интонационной стороны речи (больные не различают интонаций и у них невыразительная речь).
тактильные агнозии
нарушение узнавания предметов при их ощупывании при сохранении тактильной чувствительности (исследование при закрытых глазах). Агнозия может возникнуть в результате разрушения определенных корковых зон (энцефалит, опухоль, сосудистый процесс и т.д.), а также вследствие нейродинамических нарушений.
При реактивных депрессиях восприятие нарушено по-разному в зависимости от клинической картины:
а)при депрессивно-параноидном синдроме – аффективное искажение восприятия;
б)при астено-депрессивном – фрагментарность восприятия с трудностями концентрации внимания и его переключения;
в)при истеро-депрессивном восприятие отличается внушаемостью, поэтому возможны псевдоагнозии.
Нарушения восприятия:
гиперстезия – усиление восприятия по силе;
гипостезия – ослабление восприятия по силе;
агнозия- расстройство узнавания предметов, явлений, частей собственного тела, их дефектов при сохранности сознания внешнего мира и самосознания;
тотальная анестезия – потеря чувствительности при истерии;
деперсонализация – расстройство восприятия собственной личности;
бедность участия - утрата сложных чувств;
дереализация – искаженное восприятие окружающего мира. Сюда же можно отнести симптомы "уже виденного", "никогда не виденного";
обманы восприятия (иллюзии и галлюцинации).
16.Порушення мотиваційного компонента сприйняття.
нарушения восприятия
Восприятие следует рассматривать как перцептивную деятельность, характеризующуюся обобщенностью и мотивированностью.
Восприятие может оказаться нарушенным в разных характеристиках деятельности — в нарушении обобщения, личностной обусловленности.
Эти нарушения проявляются в:
затрудненности узнавания,
искажениях воспринимаемого материала,
обманах чувств, ложных узнаваниях,
перестройках мотивационной стороны перцептивной деятельности.
нарушение мотивационного компонента восприятия
Роль измененного личностного компонента в восприятии можно выявить разными путями:
путем анализа расстройств самого процесса восприятия;
путем создания специального экспериментального приема, позволяющего изменить смыслообразующую функцию мотива восприятия.
Изменение мотивации обусловливает разную структуру деятельности, в соответствии с чем изменяется место и содержание процесса восприятия. С введением смыслообразующих мотивов образуется новая мотивационная структура, разная в норме и патологии.
17-21. Нарушения ПАМЯТИ
"Память – процессы организации и сохранения прошлого опыта, делающие возможным его повторное использование в деятельности или возвращение в сферу сознания".Методики, исследующие функцию памяти, одновременно могут выявлять и нарушения внимания, и нарушения мышления, и колебания умственной работоспособности. Поэтому важно научиться выделять собственно мнестические нарушения, не упуская из виду остальные.Исследование памяти предполагает исследование следообразования, воспроизведения и ретенции (отсроченного воспроизведения). В патопсихологическом эксперименте исследуется чаще всего непосредственная и опосредованная память.
Память — одна из самых уязвимых способностей человека, ее многообразные нарушения весьма распространены.
Типичные расстройства памяти наглядно демонстрируют ее зависимость от всего комплекса личностных особенностей человека, а их анализ позволяет лучше понять память именно как психологический феномен.
Нарушение непосредственной памяти Нарушения динамики мнестической деятельности Нарушения опосредованной памяти Нарушение мотивационных компонентов памяти
Корсаковский синдром. Одним из наиболее исследованных расстройств непосредственной памяти является нарушение памяти на текущие события, при котором относительно интактным остается память на события прошлого, так называемый корсаковский синдром, который был описан известным отечественным психиатром С. С. Корсаковым при тяжелых алкогольных интоксикациях. Этот вид нарушения памяти часто сочетается с конфабуляциями в отношении текущих событий и дезориентировкой в месте и времени. Два последних признака могли быть слабо выражены, но первый всегда чрезвычайно выражен и составляет основной радикал этого страдания (забывание текущих событий).
Прогрессирующая амнезия. Расстройства памяти распространяются часто не только на текущие события, но и на прошедшие: больные не помнят прошлого, путают его с настоящим, они смещают хронологию событий; выявляется дезориентировка во времени и пространстве. Временами такие нарушения памяти носят гротескный характер
(Б. В. Зейгарник) Человек то хорошо запоминает, но спустя короткое время не может это сделать, например, человек заучивает 10 слов. И после 3-го предъявления — запомнил 6 слов, а после пятого — уже может сказать лишь 3 слова, после шестого — опять 6 слов, т. е. происходят колебания мнестической деятельности. Указанное нарушение памяти часто наблюдается у больных с сосудистыми заболеваниями мозга, а также после травмы мозга, после интоксикаций как проявление общей умственной истощаемости. Достаточно часто встречаются забывчивость, неточность усвоения информации, забывание намерений как следствие эмоциональной неустойчивости человека.
Память является сложной организованной деятельностью, зависящей от многих факторов, уровня познавательных процессов, мотивации, динамических компонентов, психическая болезнь, изменяя эти компоненты, по-разному разрушает и мнестические процессы. В то время как введение операции опосредования улучшает запоминание здоровых людей, то у ряда больных фактор опосредования становится помехой. Т.е. когда опосредованные способы запоминания, например рисунки, символы, связанные с некоей информацией, не помогают, а затрудняют работу памяти, т. е. подсказки не помогают в этом случае, а мешают.
Если при полноценном функционировании памяти наблюдается «эффект Зейгарник», т.е. незавершенные действия запоминаются лучше, то при многих нарушениях памяти происходит и нарушение мотивационных компонентов памяти, т. е. незавершенные действия забываются.В нарушениях мнестической деятельности находит свое отражение по-разному измененная структура мотивационной сферы больных. Мотивационный компонент является неотъемлемым в строении и протекании процессов памяти.
Клинико - психологический анализ нарушений мышления.
Патопсихологические нарушения мышления (Зейгарник):
Нарушение операционной стороны мышления. Внутри него:
Снижение уровня обобщения – в суждениях доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях, устанавливаются конкретные связи между предметами (тетрадь + стол, книга + …).
Искажение обобщения – выражается в «отлете» от конкретных связей (шизофрения), отрицает случайную связь явлений, а …..
Нарушение динамики мыслительной деятельности:
Лабильность мышления (чередование адекватных и неадекватных решений). Бывает при МДП (маниакально депрессивный психоз), реагирует на любой раздражитель. Характерен для «лобников».
Инертность мышления (затрудненность переключения с одного способа работы на другой), вязкость мышления (эпилептик, умственноотсталость, последствия травм).
Нарушение мотивационного компонента мышления:
Разноплановость мышления – протекание суждений в разных руслах.
Резонёрство – бесплодное мудрствование, непродуктивное многоречивость. Это не средство общения, не нарушение интеллекта.
Нарушение критичности мышления. Может проявляться как бездушное манипулирование предметами, безразличное отношение к собственным ошибкам (шизофрения).
Нейропсихологические нарушения:
При поражении левой височной области. Нарушается способность выполнять последовательные вербальные операции, другие осуществляются .. необходима опора на речь.
При поражении теменно – затылочных отделов. Возникают трудности пространственного анализа и синтеза (страдает наглядно – образное мышление).
При поражении премоторных отделов. (чаще левое полушарие). Нарушение динамики мыслительного процесса. (автоматизированное обдумывание нарушается). Характерны стереотипные ответы и все симптомы динамической афазии.
При поражении лобных префронтальных отделов. Страдает программирование, контроль за любой деятельностью.
23.Нарушение операциональной стороны мышления
К основным мыслительным операциям относятся обобщение, отвлечение (абстрагирование), анализ, синтез. Обобщение есть следствие анализа, вскрывающего существенные связи между явлениями и объектами. Существует несколько уровней процесса обобщения:
категориальный – отношение к классу на основании главных, существенных признаков;
функциональный – отношение к классу на основании функциональных признаков;
конкретный – отношение к классу на основании конкретных признаков;
нулевой (нет операции) – перечисление предметов либо их функций без попытки обобщить.
При всем многообразии нарушения операциональной стороны мышления можно свести к двум крайним вариантам:
снижение уровня обобщения;
искажение процесса обобщения.
При снижении уровня обобщения в суждениях больных доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях. Вместо выделения обобщенных признаков больные используют конкретно-ситуационные сочетания, у них отмечаются трудности абстрагирования от конкретных деталей.
При искажении процесса обобщения больные руководствуются чрезмерно обобщенными признаками, неадекватными реальным отношениям между предметами. Отмечается преобладание формальных, случайных ассоциаций, уход от содержательной стороны задачи.
24. Нарушение личностного компонента мышления
К этим нарушениям относятся :
Разноплановость Резонерство Критичность Нарушение саморегуляции
нарушение мышления, заключающееся в том, что суждения больных о каком-нибудь явлении протекают в разных плоскостях
склонность к "бесплодному мудрствованию", тенденция к многоречивым рассуждениям (например, испытуемый сравнивает понятия "птица" и "самолет":
мышления предполагает сличение получаемых результатов с условиями задачи и предполагаемыми итогами. Больные однако могут актуализировать неадекватные связи и отношения, которые приобретали смысл из-за измененных установок больных шизофренией или в результате трудностей осмысливания содержания предложенных задач для олигофренов. В данном случае можно говорить о некритичности мышления.
это невозможность целенаправлен-ной организации своих мыслительных действий. При этом испытуемым могут быть доступны сложные обобщения, логические операции, но в результате расплывчатости мышления, его нецеленаправленности выявляется неспособность решения поставленных задач (больные шизофренией).
25.Нарушение динамики мыслительной деятельности
лабильность мышления инертность мышления
заключается в неустойчивости способа выполнения задания. Уровень обобщения у больных соответствует образованию и жизненному опыту. Испытуемым доступны обобщение, сравнение, понимание условного смысла, перенос. Однако наряду с правильно обобщенными решениями отмечаются решения на основе актуализации слабых, случайных связей или конкретно-ситуационное объединение предметов, явлений в группу. У больных с проявлениями лабильности мышления повышена так называемая "откликаемость".
выраженная тугоподвижность переключения с одного вида деятельности на другой, затрудненность изменения избранного способа своей работы. Инертность связей прошлого опыта, трудности переключения могут привести к снижению уровня обобщения и отвлечения. Испытуемые не справляются с заданиями на опосредование ("пиктограмма", методика Леонтьева, классификация предметов по значимым признакам и т.д.). Подобные нарушения встречаются у больных эпилепсией, а также у больных с последствиями тяжелых травм головного мозга.

Исследование динамики мыслительной деятельности можно проводить с помощью тех же методик, которые использовались для изучения операциональной стороны мышления. Но внимание экспериментатора при этом должно быть направлено на анализ следующих психических проявлений:
переключение вида деятельности испытуемого;
склонность к чрезмерной обстоятельности суждений и детализации ассоциаций;
неспособность удерживать целенаправленность ассоциаций.
26. Порушення змістовного боку мислення (нав’язливі, надцінні та бредові ідеї).
К нарушениям стройности относятся:
Разорванность мышления – нарушение смысловых связей между членами предложения при сохранности грамматического построения фразы.
Бессвязность – нарушение и смысловой речи, и синтаксического строя речи.
Вербигерации – своеобразные стереотипии в речи до бессмысленного нанизывания сходных по созвучию слов.
Парагномен – действие под влиянием внезапного нелепого умозаключения.
Паралогическое мышление – отсутствие адекватной логики.
К нарушениям целенаправленности относятся следующие:
Патологическая обстоятельность
Резонерство
Дементная детализация
Персеверация
Символизм. В отличие от общепринятой системы символов, усматривание больными обычных символов там, где они не играют символической роли.
Аутическое мышление. Отрыв от реальной действительности, погружение в мир воображения, фантастических переживаний.
К патологии суждений относятся:
Бредовые расстройства - ложные умозаключения. Различают паройяльный бред - систематизированный бред без систематизации; параноидный бред - характеризуется наличием бредовых идей, которые чаще не имеют достаточно стройной системы; парафренный бред - сочетается с нарушениями ассоциативного процесса (разорванность, резонерство и символизм).
Бредоподобные расстройства - ложные умозаключения, связанные с расстройством воли, влечений, эмоциональными нарушениями, отличаются от бредовых отсутствием тенденции к систематизации, кратковременностью, возможностью частичной коррекции методом разубеждения.
Сверхценные идеи - аффективно насыщенные стойкие убеждения и представления.
Навязчивые идеи - неправильные мысли при критичном к ним отношении, но невозможности избавиться.
Нарушения мышления по темпу:
Ускоренное мышление:
скачка идей (наблюдается в маниакальной фазе при МДП);
ментизм, или мантизм - возникающий помимо воли больного наплыв мыслей (при шизофрении).
Замедленное мышление (во время депрессивной фазы при МДП), а также тугоподвижность, ригидность (при эпилепсии).
27. Нарушения интеллектаИнтеллект – это способность человека успешно применять приобретенные знания и опыт в практической деятельности, в частности ставить перед собой задачи, вытекающие из реальной действительности, и успешно решать их. Нарушения интеллектуальной деятельности при различных психических заболеваниях крайне разнообразны. В целом нарушение интеллекта наблюдается при всех психических заболеваниях, сопровождающихся развитием слабоумия.
Определение уровня интеллектуальных нарушений в отечественной клинической психологии и психиатрии включает в себя как клиническую, так и патопсихологическую оценку. При этом приоритет отдается клинической диагностике. Несмотря на это, экспериментально-психологическое тестирование способно уточнить характер и тяжесть снижения интеллекта. Наиболее часто для этих целей используется тест прогрессивных матриц Ранена.
Результаты оцениваются по количеству правильно подобранных недостающих фрагментов по каждому заданию.
Выделяется пять степеней развития интеллекта по тесту Равена:
I степень    — более 57 правильных ответов (баллов), т.е. более 95%— особо высокоразвитый интеллект.
 II степень   — от 45 до 57 баллов (75-94%) — интеллект выше среднего.
III степень —от 15 до 45 баллов (25-74%) — интеллект средний.
IV степень — от 3 до 15 баллов (5-24%) — интеллект ниже среднего.
V степень   — менее 3 баллов (5%) — интеллектуальный дефект.
Считается, что уровень 30 баллов является для взрослого человека условной границей между оценкой его интеллекта в рамках нормы и при умственной отсталости.
Оценка интеллекта возможна опосредованно при исследовании особенностей мышления, в частности, понимания переносного смысла пословиц и поговорок, общей осведомленности и т.д., составляющих основу теста Векслера.
28. 29. Расстройства эмоционально-волевой сферы
Аффект – кратковременный и бурно протекающая эмоция, которая сопровождается выраженными двигательными и вегетативными проявлениями. Возникает в связи с волнующими и значимыми событиями. Физиологический (а) и патологический (б).
а) и у здорового, и у больного. Действия человеку подотчетны, контролируют поступки за совершенные им действия отвечают.
б) при психических заболеваниях. Часто на фоне неблагоприятных факторов, при этом слабый раздражительль м. вызвать неадекватную бурную реакцию. Помрачение сознания, сужается круг представлений. Возн-ет внезапно, длится от неск. сек. до мин. и заканчивается глубоким сном. Затем псих. и физ-ое истощение.
2.Эмоции, возн-ие эндогенные, т.е. эмоции обуслов. внут. факторами.
Депрессия (а) в рамках МДП
маниакальное состояние (б)
а… меланхолическая фаза МДП. Пониженное настроение, грусть, пессимист. Взгляд на будущее. М. возникнуть психическая анестезия – чув-во утраты чув-в. Тяготятся своим равнодушием ко всему.
б… повышенное, радостное настроение. Переоценивает свои способности, много говорят, возбудимы.
3. Эмоциональная тупость. Снижение эмоц-ти, отсут-ие реакции на разл. раздражители. Безразличен, свое состояние не осознает, утрачивает интерес к окр-му→ шизофрения.
4. Апатия - состояние эмоционального притупления, к-ое набл-ся при разл. заболеваниях. М.б. сост-е амбивалентности – выраж-ся в ощ-ие 2-х противоположных чув-в.
5. Аутизм - замкнутость, отгороженность от внешнего мира, уход в себя. Безразличие и даже негативное отношение к миру.
Патология воли. Воля – активная сторона психической жизни. Волевой акт – включает в себя: побуждение, инициатаву, мотивацию, послед-ть выполняемых действий, завершение действия. Рас-ва воли проявляются:
понижение волевой активности
↑ волевой активности
извращение волевой активности
1.. м. сопровождать разл. заболевания, м. служить началом псих. заболевания. Виды:
- заторможенность: при депрессии. Имеется побуждение и способ-ть к действию (интенция), но дальнейш. развитие волевого акта заторможено.
- обулия: ↓ все компоненты волевой активности. При выраж. орг. заболеваниях г.м., эпилепсии, шизофрении.
- повышенная внушаемость : легкая подчиняемость чужой воле: алк., психопатия, нек0ые истероидные личности.
2… на фоне психомот. возбуждения, к-ое проявл. в двигат. беспок-ве, ↑ речевой продукции. Сужение сознания, дезориентировка.
3.. катанические состояния:
- катанический ступор – обездвиженность, амимия, отказ от пищи. Не подлежит псих. воздействию. Часто лежит в позе эмбриона.
- катаническое возбуждение – действие возникает непроизвольно, движения стереотипны, манерны. Одно и то же положение тела, голова приподнята над подушкой – «воздушная подушка»
- каталепсия – автоматическая подчиняемость «восковая гибкость». Ему м. придать любую позу. Дезинтеграция коры и подкорки. Повторение слов – эхолалия, действий – эхопраксия. Негативизм – сопротивление всякому возд. (противоп.) М.б. активными и пассивными. Мутизм – полное молчание (тоже негативизм).
30. Нарушение процесса саморегуляции познавательной деятельности
Нарушения саморегуляции играют особо важную роль в осуществлении познавательной деятельности, эти нарушения выражаются в невозможности целенаправленной организации своих мыслительных действий.
Результаты применения методик, направленных на выявление тех или иных характеристик целеобразования психических больных, показывают, что в условиях развертывания процессуальной регуляции мышления наблюдаются специфические особенности его функционирования. Эти особенности являются динамическими.
Во-первых, их проявление зависит от общей иерархии целей при решении задач.
Во-вторых, они отражают складывающиеся актуально в процессе решения взаимоотношения между направленностью, побудительностью и произвольностью конечных целей.
31. Нарушения умственной работоспособности.
Работоспособность – способность человека к выполнению конкретной деятельности в рамках заданных временными моментами и параметров эффективности.
При рассмотрении работоспособности, как сложного многопланового явления, для ее оценки, применяется комплексный подход, при котором используются показатели, относящиеся к различным системам:
показатели эффективности деятельности;
показатели продуктивности деятельности;
показатели самочувствия человека;
психофизиологические показатели систем и органов. которые входят в качестве обеспечивающих и оперативных компонентов в функциональную систему деятельности.
Нарушение трудоспособности, исходя из определения, состоят в:
нарушения целенаправленности;
нарушения произвольности;
нарушения объема;
нарушения регуляции усилий;
нарушения динамики деятельности.
Патологические изменения умственной работоспособности находит свое выражение в целом ряде признаков, симптомов. Проявлений и принимает характер, как бы нарушения отдельных процессов:
- мышления;
- колебаний внимания;
- памяти.
Симптомы нарушенной работоспособности:
1. Забывание прочитанного накануне;
2. Забывание выполнить поручение;
3. «Распыление» внимания (шум воды в кране, разговор соседей, тихо говорящее радио)
Причинами нарушения умственной работоспособности может быть:
1. Исполнение;
2. Пресыщение (человека заставляют выполнять задание, когда у него исчезла потребность к его выполнению).
32. Патопсихологія свідомості.
Виды нарушения сознания
Сознание – высший интегративный психический процесс. Оно осуществляет в бодрствующем состоянии познавательное отражение объективного мира и самого себя, способствует адаптации субъекта в окружающей среде.
Помрачение сознания – тотальная дезинтеграция всей психической деятельности, заключающаяся в качественном изменении содержания сознания, в его «извращении». В отличие от выключения сознания при помрачении отражение присутствует, но его содержанием является не объективная реальность, а мир болезненных переживаний больного.
Среди помрачений сознания различают:
онейроидное помрачение сознания – психотическое состояние, характеризующееся калейдоскопичностью переживаний, в которых в единое целое сливаются реальное, иллюзорное и галлюцинаторное. Типична необычность, фантастичность происшествий и положений, переживаемых больным, носящих обычно угрожающий мрачный характер. Иногда это картины грандиозных катастроф. Обычно больной является наблюдателем, а не участником событий. При этом отмечается полная отрешенность от реальных событий, оцепенение, пассивность.
делириозное помрачение сознания – ведущие симптомы – дезориентировка в реальном окружении при сохранении ориентировки в собственной личности и истинные зрительные галлюцинации. Больные чаще возбуждены, тревожны. Возможно развитие острого чувственного бреда.
аментивное помрачение сознания (аменция) – это глубокая тотальная дезинтеграция всей психической деятельности, что проявляется полной дезориентировкой, выраженным нарушением активного внимания с его резкой отвлекаемостью, принимающей характер гиперметаморфоза, а также психомоторное возбуждение, доходящее нередко до хаотичного метания. Больной обычно не покидает постели. Возбуждение порой прерывается обездвиженностью. Данное состояние развивается на фоне тяжелых интоксикациях.
Выключение сознания – тотальное нарушение отражательной деятельности, которое заключается в уменьшении, вплоть до полного исчезновения, объема и глубины всего психического функционирования с переходом уровня отражения от высшего к низшему.
Различают следующие типы выключения сознания:
оглушение – затруднение, упрощение и значительное уменьшение объема всей психической отражательной деятельности. Ориентировка больных затрудняется, приобретает фрагментарный характер, вопросы воспринимаются с трудом, ответы на них неполные, неточные. По выходе – амнезия.
сопор – ориентировка невозможна вообще, сохраняются лишь реакции на сильные раздражители – болевое раздражение, громкий оклик. Мышечный тонус снижен, отсутствуют сухожильные, периостальные, кожные рефлексы.
кома – глубокое нарушение сознания, характеризующееся угнетением функций ЦНС, отсутствие реакции на внешние раздражители, чувствительности, активных движений, рефлексов.
32-34. помрачение сознания
Патология сознания - нарушения в деятельности сознания, при которых образа окружающего мира строится неадекватно и поведение - подстраивается под искаженный образ
ПОМРАЧЕНИЕ СОЗНАНИЯ - психопатологические синдромы, расстройства предметного сознания и самосознания, для которых характерны:
затрудненное восприятие окружающего;
нарушенная ориентировка в месте и времени;
неспособность к связному мышлению;
полное или частичное выпадение из памяти периода помраченного сознания.
В зависимости от структуры помрачения сознания и характера переживаний выделяют различные клинические варианты.
оглушение делирий аменция онейроид сумеречное помрачение сознания
симптом выключения сознания, сопровождающийся ослаблением восприятия внешних раздражителей. Больные не сразу реагируют на вопросы, окружающую ситуацию. Они вялые, безучастны ко всему происходящему вокруг, заторможенные. При нарастании тяжести болезни оглушение может переходить в сопор и кому. Коматозное состояние характеризуется утратой всех видов ориентировки и ответных реакций на внешние раздражители. При выходе из состояния комы больные ничего не помнят, что с ними было. состояние помраченного сознания сложной ориентировкой в месте, времени, окружающей обстановке, но сохранением ориентировки в собственной личности.
У больных появляются обильные обманы восприятия (галлюцинации), когда они видят несуществующие в реальности предметы, людей, слышат голоса. Отмечается сильное возбуждение, может быть страх, ужас, агрессивное поведение в зависимости от галлюцинаций.. Делириозное состояние характерно для тяжелых инфекций, отравлений. (аменция - глубокая степень спутанности сознания) сопровождается не только полной потерей ориентировки в окружающем, но и в собственном "Я". Окружающее воспринимается фрагментарно, бессвязно, разобщенно. Мышление также нарушено, больной не может осмыслить происходящее. Отмечаются обманы восприятия в виде галлюцинаций, что сопровождается двигательным беспокойством (обычно в пределах постели из-за тяжелого общего состояния), бессвязной речью. Настроение неустойчивое
характеризуется наплывом ярких сценоподобных галлюцинаций, часто с необычным, фантастическим содержанием. Больные созерцают эти картины, ощущают свое присутствие в разыгрывающихся событиях (как во сне), но ведут себя пассивно, как наблюдатели, в отличие от делирия, где больные активно действуют. Ориентировка в окружающем и собственной личности нарушена. Патологические видения в памяти сохраняются, но не полностью. Подобные состояния могут наблюдаться при сердечно-сосудистой декомпенсации (при пороках сердца), инфекционных заболеваниях и тд.
особая разновидность помрачения сознания, остро начинающаяся и внезапно прекращающаяся. Сопровождается полной потерей памяти на этот период. О содержании психопатологической продукции можно судить только по результатам поведения больного. В связи с глубоким нарушением ориентировки, возможными устрашающими галлюцинациями и бредом такой больной представляет социальную опасность. К счастью, при соматических заболеваниях это состояние встречается довольно редко и не сопровождается полной отрешенностью от окружающего, в отличие от эпилепсии
33. Симптоми потьмарення свідомості.
ПОМРАЧЕНИЕ СОЗНАНИЯ-психопатологические синдромы, расстройства предметного сознания и самосознания, для которых характерны: 1) затрудненное восприятие окружающего; 2) нарушенная ориентировка в месте и времени; 3) неспособность к связному мышлению; 4) полное или частичное выпадение из памяти периода помраченного сознания. В зависимости от структуры помрачения сознания и характера переживаний выделяют различные клинические варианты. При оглушении внешние раздражения воспринимаются с трудом. Больные плохо понимают ситуацию, не в состоянии сделать элементарное умозаключение, бездеятельны, заторможены. Более тяжелые степени - сопор и кома (полное выключение сознания). Делирий-помрачение сознания со зрительными галлюцинациями, страхом, острым чувственным бредом, двигательным возбуждением. Делирий наблюдается при инфекционных психозах, интоксикациях, алкоголизме. При онейроидном (сновидном) помрачении сознания возникают сценоподобные зрительно-наглядные фантастические переживания, меняется представление о своей личности. Как правило, онейроидное помрачение сознания сопровождается кататоническим ступором или возбуждением. Чаще всего наблюдается при шизофрении, реже - при эпилепсии и органических заболеваниях головного мозга. Дпя аменции характерны бессвязность (инкогеренция) мышления, стереотипное возбуждение в пределах постели, непоследовательная бессвязная речь, изменчивое настроение. Наблюдается при тяжелых соматических заболеваниях, энцефалитах, интоксикациях. Сумеречное помрачение сознания возникает внезапно, часто сопровождается галлюцинаторно-бредовыми переживаниями и бурным аффектом тоски, злобы, страха, иногда неистовым возбуждением. Поведение может быть внешне упорядоченным и адекватным. Чаще всего встречается при эпилепсии, истерии.
Симптомы помрачения сознания
Общими признаками помрачения сознания является нарушение отражения действительности как в соотнесении внешних впечатлений между собой (при непосредственном отражении объектов действительности), так и в сочетании накопленных знаний (представлений, понятий) с новыми впечатлениями. В ряду таких признаков главное значение приобретают: нарушение, неточность либо даже невозможность восприятия (парциальность, фрагментарность-, беспорядочность, бессвязность отражения действительности), дезориентировка во времени, месте,
Страх как первопричина невротического заболевания
Каждая психосоматическая болезнь, в самом конкретном толковании этого определения, имеет возможность складываться исключительно в условиях неврозной непрактичности, предполагающей утерю действительного или мнимого предмета, и эта утеря осуществляет роль пускового приспособления. Традиционно мы имеем в виду объект, что в раннем возрасте либо даже в младенческой, предшествующей речевому этапу фазы созревания личности, выполнил основополагающую роль в укреплении подобного вида привыкания, пускай даже отнимающего. Таким образом, неприкосновенное положение души искажается не под воздействием реального бессилия, а всего лишь согласуется с представлением, не соединенной с реальностью. Таким образом, человек страдает от потери предмета, ввиду того, что он сам думает, что утрачивает его, потому, что он соотносит всю землю, всю истинность с первым действующим лицом либо со ступенью пары "мать-дитя", какая обусловила неизменность - через новые рефлекторные связи, образующиеся на основе уже существующих под влиянием различных факторов - процедуры сообщения или аутентификации; и на основании данной примитивной не соответствующей реальной действительности невротической ступени (всякий человек являет собой логическую смену стадий развития) образуется психосоматическое расстройство, затяжной признак, отличающийся автономией и представляющий опасность для жизнедеятельности.
Однако лишь причинных обстоятельств недостаточно для становления заболевания, нужна стартовая подоснова что, ведет к усугублению импульса либо углубляет чувство потери предмета, проступающее в период полового формирования, в фазе детства или в этапе взрослости. Таким побочным побуждением может оказаться какое-либо значительное изменение в существовании либо стороннее воздействие. Нереализованное природным или искусственным методом удалённая сущность обостряет давление исходной нужды, что ведет к преобразованной истеричности. Не следует изумляться такому перерастанию: в целостном симптоме стресс снижается и передаёт большой потенциал продления жизни на осознанном уровне.
Возбуждения, схваченные на осмысленный ярусе, проявляются обычно и в состоянии обрести незамедлительный выход либо другие формы выражения, все время находясь под постоянным надзором сознания и обуславливая его главенство. Препятствие появляется с той точки, когда "Я" отклоняет, устраняет их от себя, потому что в таком случае "Я" или органическое бессознательное испытывает неотступное наличие данных возбуждений, что на осознанной ступени могут являть собой самые обычные, стандартные вещи, тем не менее, если оказываются отклонёнными осознанной системой и втянутыми в зону внутреннего рассудка, то претерпевают существенные перестроения, нарастают и накапливаются, другими словами, основывают обостряющиеся концентрации. Потому любая банальная вещь, ничтожный толчок может вылиться в возникновение весомого симптома, огромной централизации, что впоследствии становится психоневрозом всего индивидуума, как следствие порождения тянущих в прошлое, влекущих боязнь и уныние безотчетных ассоциаций и вымыслов. Крошечная крупинка может спровоцировать обвал оползня лицах, обстоятельствах, нарушение последовательности и адекватности в построении суждений и умозаключений, обусловленное, в частности, возникающими трудностями воспроизведения представлений и логического сочетания их с образами непосредственных впечатлений действительности.
Элементы изменения ясности сознания практически имеются во всех симптомах психических болезней (сенестопатии и иллюзии, галлюцинации и бред, навязчивые явления и пр.). В свою очередь в состояниях помраченного сознания также выступают иные, в том числе перечисленные психопатологические симптомы.
34. СИНДРОМЫ ПОМРАЧЕНИЯ СОЗНАНИЯ.
К ним относятся оглушение, делирий, аменция, онейроид, сумеречное помрачение сознания и др.
Оглушение - симптом выключения сознания, сопровождающийся ослаблением восприятия внешних раздражителей. Больные не сразу реагируют на вопросы, окружающую ситуацию. Они вялые, безучастны ко всему происходящему вокруг, заторможенные. При нарастании тяжести болезни оглушение может переходить в сопор и кому. Коматозное состояние характеризуется утратой всех видов ориентировки и ответных реакций на внешние раздражители. При выходе из состояния комы больные ничего не помнят, что с ними было. Выключение сознания наблюдается при почечной, печеночной недостаточности, диабете и других заболеваниях.
Делирий -- состояние помраченного сознания сложной ориентировкой в месте, времени, окружающей обстановке, но сохранением ориентировки в собственной личности.
У больных появляются обильные обманы восприятия (галлюцинации), когда они видят несуществующие в реальности предметы, людей, слышат голоса. Будучи абсолютно уверенными в их существовании, не могут отличить реальные события от нереальных, поэтому и поведение их обусловлено бредовой трактовкой окружающего. Отмечается сильное возбуждение, может быть страх, ужас, агрессивное поведение в зависимости от галлюцинаций. Больные в связи с этим могут представлять опасность для себя и окружающих. По выходе из делирия память о пережитом сохраняется, в то время как реально происходившие события могут выпасть из памяти. Делириозное состояние характерно для тяжелых инфекций, отравлений.
Онейроидное состояние (сон наяву) характеризуется наплывом ярких сценоподобных галлюцинаций, часто с необычным, фантастическим содержанием. Больные созерцают эти картины, ощущают свое присутствие в разыгрывающихся событиях (как во сне), но ведут себя пассивно, как наблюдатели, в отличие от делирия, где больные активно действуют. Ориентировка в окружающем и собственной личности нарушена. Патологические видения в памяти сохраняются, но не полностью. Подобные состояния могут наблюдаться при сердечно-сосудистой декомпенсации (при пороках сердца), инфекционных заболеваниях и т.д.
Аментивное состояние (аменция -- глубокая степень спутанности сознания) сопровождается не только полной потерей ориентировки в окружающем, но и в собственном "Я". Окружающее воспринимается фрагментарно, бессвязно, разобщенно. Мышление также нарушено, больной не может осмыслить происходящее. Отмечаются обманы восприятия в виде галлюцинаций, что сопровождается двигательным беспокойством (обычно в пределах постели из-за тяжелого общего состояния), бессвязной речью. Возбуждение может сменяться периодами обездвиженности, беспомощности. Настроение неустойчивое: от плаксивости до немотивированной веселости. Аментивное состояние может продолжаться неделями и месяцами с небольшими светлыми промежутками. Динамика психических расстройств тесно связана с тяжестью физического состояния. Наблюдается аменция при хронических или быстро прогрессирующих заболеваниях (сепсис, раковая интоксикация), и ее наличие, как правило, свидетельствует о тяжести состояния больного.
Сумеречное помрачение сознания - особая разновидность помрачения сознания, остро начинающаяся и внезапно прекращающаяся. Сопровождается полной потерей памяти на этот период. О содержании психопатологической продукции можно судить только по результатам поведения больного. В связи с глубоким нарушением ориентировки, возможными устрашающими галлюцинациями и бредом такой больной представляет социальную опасность. К счастью, при соматических заболеваниях это состояние встречается довольно редко и не сопровождается полной отрешенностью от окружающего, в отличие от эпилепсии (см.).
Особенностью синдромов помрачения сознания при соматических болезнях является их стертость, кратковременность, быстрый переход от одного состояния к другому и наличие смешанных состояний.
Лечение. Должно быть направлено, прежде всего, на основное соматическое заболевание, ибо от его тяжести зависит психическое состояние. Лечение может проводиться в том стационаре, где находится больной, но при этом должно соблюдаться два условия.
Во-первых, такого больного должен обязательно посмотреть психиатр и дать свои рекомендации.
Во-вторых, если больной находится в остром психозе, его помещают в отдельную палату с круглосуточным наблюдением и уходом. При отсутствии этих условий больного переводят в психосоматическое отделение. В случае, если заболевание внутренних органов не является причиной психических расстройств, а лишь спровоцировало начало психической болезни (например, шизофрении), то такого больного переводят также в отделение психосоматики (при тяжелом соматическом состоянии) или в обычный психиатрический стационар. Психотропные препараты назначает врач-психиатр в индивидуальном порядке с учетом всех показаний, противопоказаний, возможных побочных эффектов и осложнений.
Профилактика соматогенных расстройств должна быть направлена на предупреждение, раннее выявление и своевременное лечение соматических заболеваний.
К синдромам выключения сознания относят состояния оглушенности, сопора и комы.
Оглушение характеризуется двумя основными признаками: повышением порога ко всем раздражителям и обеднением психической деятельности. В связи с этим больные отвечают на вопросы, задаваемые только громким голосом и настойчиво. Ответы обычно односложны, но правильны. Повышен порог и к другим раздражителям: больные не жалуются на шум, неудобную, мокрую постель, не чувствуют слишком горячей грелки и т. д., не реагируют на другие неудобства.
Продуктивной психопатологической симптоматики обычно не выявляется.
Грубая ориентировка
Грубая ориентировка сохранена, но более тонкая и дифференцированная нарушена. После выхода из состояния оглушения у больного в памяти сохраняются отдельные фрагменты имевшей место ситуации.
Обнубиляции – легкая степень оглушения (наблюдается при интоксикациях, черепно-мозговых травмах и др.). Такой больной напоминает человека в состоянии легкого опьянения. У него несколько рассеянно внимание, он не может сразу собраться, чтобы правильно ответить, затруднено и замедленно восприятие событий, поэтому кажется, что он отвечает невпопад. Настроение бывает несколько повышено. Глубина обнубиляции обычно колеблется.
Оглушенность является признаком тяжелого поражения головного мозга и наблюдается при интоксикациях, черепно-мозговых травмах и при объемных процессах (опухоли, гуммы, кисты).
Сопор — состояние, следующее по тяжести за оглушением. При нем сохраняются простые психические реакции на внешние воздействия: больной отдергивает руку при уколе, на громкий звук открывает глаза, поворачивает голову. У него сохраняются зрачковые, корнеальные и конъюнктивальные реакции.
Кома характеризуется полным угнетением психической деятельности, отсутствием зрачковых и других рефлексов, наличием бульбарных и тазовых расстройств.
35. Основні напрямки та стратегія патопсихологічних досліджень особистості та діяльності.
Условная классификация методов исследования личности
(В. М. Блейхер, Л. Ф. Бурлачук)
наблюдение и близкие к нему методы (изучение биографий, клиническая беседа, анализ субъективного и объективного анамнеза и т.д.);
специальные экспериментальные методы (моделирование определенных видов деятельности, ситуаций, некоторые аппаратурные методики и т. д.);
личностные опросники и другие методы, базирующиеся на оценке и самооценке;
проективные методы.
ПУТИ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛИЧНОСТИ
В гл. II были описаны принципы построения патопсихологического исследования. В данном параграфе мы остановимся на экспериментальных путях исследования личности.
Прежде всего следует отметить, что исследование нарушений личности не носит однозначного характера. Оно может выражаться в анализе изменений строения мотивов, их иерархии, их смыслообразования, в нарушении самооценки и уровня притязания, нарушения общения, самоконтроля и саморегуляции в анализе формирования новых патологических мотивов и потребностей. Остановимся на 2 принципиальных положениях.
Первое . Многочисленными исследованиями в области нарушений личности показано, что именно практика медицины, особенно психоневрологии, оказалась плодотворной при разрешении многих вопросов психологии личности, ибо, как сказал еще в XIX в. В. К. Кандинский, болезнь есть та же жизнь, текущая по тем же закономерностям, что и нормальная, но только в измененных условиях. Следует отметить, что, проводя исследование в области даже частных вопросов аномальной психологии личности, мы неминуемо наталкиваемся на ряд серьезных методологических проблем. Назовем лишь некоторые из них, на которых мы остановимся подробнее в гл. V и VI.
Проблема соотношения биологического и социального в развитии психики человека.
Проблема приобретенного и врожденного в формировании личности.
Проблема индивидуальных свойств личности.
Проблема условий порождения аномальных мотивов и потребностей и многие другие.
Конечно, мы все исходим из положений марксистской философии о том, что сущность человека определяется общественными отношениями, что системный деятельный подход необходим при разрешении любых частных вопросов в области психологии личности. Однако разные психологические направления по-разному решают, что же является тем центральным звеном, которое подлежит исследованию при исследовании изменений личности.
Второе , на чем следует остановиться, это вопрос о принципах построения так называемых личностных методик. Нередко забывается, что за любым методом всегда стоит методология, мировоззрение, теоретическая мысль самого ученого, создавшего ту или иную методику. Если З. Фрейд применял метод толкования сновидений, оговорок, то он это делал потому, что предполагал, что человеческие переживания, действия детерминируются бессознательными силами, которые антагонистичны сознанию, и что они должны проявиться в символах. Если А. Н. Леонтьев применял метод опосредованного запоминания, то он исходил из положения, что психические процессы опосредованы по своей структуре.
Поэтому методологически необоснованно, когда пытаются с помощью какого-нибудь одного метода, за которым часто стоит чуждая нам методология, разрешать вопросы психологии личности.
При патопсихологическом исследовании личности перед психологом стоит сложнейшая задача; в ней можно разобраться, лишь давая ответ на определенный, заданный жизненной практикой вопрос. Исследователь должен себе ясно представить, что следует в каждом конкретном случае исследовать. Надо найти возможность распутать этот сложнейший клубок диалектических противоречий — мотивов, установок, ценностей, конфликтов, который мы называем личностью. Поэтому любая задача, относящаяся к проблеме личности, — будь то теоретическая или практическая — требует глубокого методологического подхода, который должен стоять за применяемыми методами.
Между тем решение этой проблемы нередко упрощается тем, что исследователь нацеливается не столько на анализ изучаемого явления, сколько на поиски некоего экспериментального метода, который смог бы, как рентген, "высветить" личность в целом.
Одни считают, что для этого надо найти метод, который позволит выявить типы людей, и что установление типологии, классификации людей поможет разрешить не только теоретические вопросы, но и практические, например выявить типы людей, пригодных для руководящей работы в промышленности, транспорте, даже прогнозировать асоциальное поведение.
Другие видят панацею в выявлении акцентуированных личностных установок: третьи ожидают точного ответа от прожективных методик, считая, что процесс идентификации испытуемого с "героем" картины раскроет центральное звено в личности. Многие видят разрешение задач, касающихся психологии личности, в выявлении множества черт и их корреляции (Кэттел). Существует также представление о том, что только математическая формализация данных эксперимента раскроет психологическую реальность живого человека.
Именно поиски некоего метода, с помощью которого можно узнать всю личность, разрешить ее сложнейшие жизненные задачи и конфликты привели к тому, что методики стали жить как бы своей самостоятельной жизнью.
Думается, что подобная точка зрения иллюзорна и принципиально методологически неоправданна. Получается странное в методологическом отношении положение: утверждая, декларируя, что психические процессы, психическая деятельность формируются прижизненно, психолог направляет свои усилия на поиск метода, который установил бы личность в целом, раз и навсегда данную.
При изучении изменений личности данные, полученные с помощью методик, следует анализировать в связи с исследованием жизни человека. Нельзя на основании данных какой-либо одной методики ответить на вопрос профпригодности, нельзя ответить на суровые вопросы, которые ставит судебная или трудовая экспертиза, или рекомендовать пути психокоррекции.
Именно знание прошлого жизненного пути, прошлых забот и ценностей сидящего перед вами человека часто определяет выбор методических приемов для исследования его личностных особенностей.
Исследования частных вопросов нарушений личности как нарушения соотношения уровня притязаний и самооценки, соотношения смыслообразующих и действенных функций мотивов должны проводиться не путем срезового исследования, а в соотношении с реальной динамикой жизни данной личности, ибо личность есть всегда формирующаяся, развивающаяся система.
Патопсихологическое исследование личности всегда нацелено на исследование конкретного человека, он помогает экспериментатору выявить, по каким мотивам совершено антисоциальное действие, как мог человек, высоко стоящий на лестнице ценностных ориентаций (актер, ученый), стать, например, алкоголиком. Патопсихологический эксперимент является особым видом деятельности, которая отражает реальные жизненные позиции больного.
По своей сути эксперимент в области патопсихологии личности всегда касается определенного человека при определенных условиях. Не случайно, что исследования наших сотрудников, направленные, казалось бы, на анализ нарушений психических процессов (нарушения памяти — Л. В. Петренко, нарушения восприятия — Е. Т. Соколова, нарушения мышления — Т. А. Тепеницына, М. М. Коченова, В. В. Николаева), наши собственные выявили в их структуре личностную детерминацию.
В этой связи думается, что разделение методик на "личностные" и "не личностные" условно. Конечно, существуют методики, более нацеленные на исследование личности (например, проективные методики более нацелены на это, чем складывание куба Линка), но принципиально и складывание куба Линка может выявить личностные особенности человека, например, в ситуации судебной экспертизы.
Таким образом, методологические основы патопсихологического эксперимента, направленного на исследование личности заключаются в том, что эксперимент позволяет формировать особую форму деятельности, в которую включены главнейшие индикаторы деятельности (системного) подхода к личности: мотивированность действий, их целенаправленность, возможность контроля, регуляция, критичность. Патопсихологический эксперимент направлен на анализ индивидуальной личности, а не на выделение отдельных черт.
Следует подчеркнуть, что в настоящее время намечаются два направления: использование опросников, анкет и экспериментальный путь исследования. Мы останавливаемся в данной работе на последнем пути, т.е. экспериментально-психологическом, который сочетается с анализом данных истории болезни. Но и сами экспериментально-психологические исследования патологии личности могут идти в разных направлениях.
Одним из путей исследования патологии личности является наблюдение над общим поведением больного во время эксперимента. Даже то, как больной "принимает" задание или инструкцию, может свидетельствовать об адекватности или неадекватности его личностных проявлений. Любое экспериментально-психологическое задание может явиться индикатором эмоционально-волевых, личностных особенностей.
При любом исследовании должно быть учтено это отношение личности, совокупность ее мотивационных установок. Это положение было высказано В. Н. Мясищевым еще в 30-х гг. Он указывал на существование двух планов отношений: отношения, созданного экспериментатором, и отношения, порождаемого самой задачей.
Отношение к ситуации эксперимента выступает в клинике нередко в особо обостренной форме. Многими больными ситуация эксперимента воспринимается как некое испытание их умственных способностей, иногда больные считают, что от результатов исследования зависит срок, пребывания в больнице, назначение лечебных процедур или установление группы инвалидности. Поэтому сама ситуация эксперимента приводит у сохранных больных к актуализации известного отношения. Так, например, некоторые больные, опасаясь, что у них будет обнаружена плохая память, заявляют, что "память у них всегда была плохая". В других случаях они говорят о том, что всегда отличались рассеянностью. Поэтому предъявление любого задания, даже несложного, может вызывать в ситуации эксперимента личностную реакцию.
Особенно четко выступает обостренное отношение больного к экспериментальной ситуации в клинике экспертизы (трудовой, судебной). Одни больные (в условиях трудовой экспертизы) нередко пытаются продемонстрировать сохранность своих трудовых возможностей, другие же, наоборот, заинтересованы в том, чтобы проявить свою трудовую несостоятельность. Еще резче может проявиться подобное отношение больного в условиях судебно- психиатрической экспертизы, когда у ряда больных может возникнуть "установка на болезнь". В этом случае ведущим мотивом является стремление проявить свою интеллектуальную несостоятельность, т.е. не решить задачу. Этот мотив вступал в конфликт с адекватно действующим мотивом, исходящим из самой задачи. В результате интеллектуальное действие больного оказывается, как мы указывали ранее, сложным, двухактным, но структурно сохранным.
В других случаях актуализируется отношение, порождаемое самой задачей. Но и это порождаемое задачей отношение не является однослойным; иногда возникает "деловое" отношение к задаче, выполнение ее обусловливается познавательным мотивом: само задание может заинтересовать испытуемого своим содержанием, оно приобретает для него какой-то смысл. Иногда же отношение, порождаемое заданием, носит иной характер: задание может приобрести мотив самопроверки, самоконтроля. В таких случаях задание актуализирует известный уровень притязаний личности и может явиться как бы объективированным для личности мотивом его решения. Эта мотивированность нередко мобилизует сохранные ресурсы личности. Поэтому может оказаться, что у некоторых личностно сохранных, но астенизированных и истощаемых больных условия эксперимента стимулируют активность и способствуют частичному преодолению истощаемости. В результате поведение таких больных в эксперименте может оказаться более сохранным, чем в обычной жизненной ситуации. Такие явления наблюдались у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга, которые в ситуации эксперимента могли выявить лучшую интеллектуальную продукцию, нежели в профессиональных условиях.
36. Патопсихологія мотивів діяльності.
Нарушения личности не носят однозначного характера, они могут выражаться в изменениях мотивационной сферы, изменениях самооценки и уровня притязания, нарушениях общения, самоконтроля и саморегуляции, в формировании патологических черт характера.
В отечественной патопсихологии нарушения личности анализируются с позиций деятельностного подхода. В рамках этого подхода личность рассматривается как субъект деятельности, именно в деятельности субъект формирует и проявляет себя как личность. Масштаб личности определяется тем уровнем целей, характером мотивов, которые ставит и реализует в своей деятельности человек.
Методологические основы патопсихологического эксперимента, направленного на исследование личности, заключаются в том, что эксперимент позволяет сформировать особую форму деятельности, в которую включены главнейшие индикаторы деятельностного подхода к личности: мотивированность действий, их целенаправленность, возможность контроля, регуляция и критичность. Результаты патопсихологических исследований личности позволяют выделить следующие ее нарушения:
- нарушение опосредованности и иерархии мотивов;
- формирование патологических потребностей и мотивов;
- нарушение смыслообразования;
- нарушение подконтрольности поведения;
- формирование патологических черт личности.
Нарушение опосредованности и иерархии мотивов.
Развитие деятельности, а следовательно, и развитие личности можно проанализировать, исходя из анализа изменения мотивов.
Однако изменение мотивов является не только показателем развития (в том числе и онтогенетического). Изменения мотивов часто наблюдаются у людей, страдающих некоторыми формами психических заболеваний. Б. В. Зейгарник считает, что психологический анализ этих мотивационных изменений является адекватным способом исследования деятельности, а следовательно, и личности больного человека. Тем более, что патологический материал иногда дает возможность проследить процесс формирования изменения потребностей и мотивов, что одинаково важно для решения вопросов патопсихологии и общей психологии.
А. Н. Леонтьев подчеркивает тесную связь мотивов и потребностей. Отметив, что анализ потребностей может быть проведен через раскрытие их предметного содержания, он указывает, что "это преобразует психологическую проблему потребностей в проблему мотивов деятельности". Такой подход свидетельствует о сложном взаимоотношении потребностей и мотивов, признание иерархического построения мотивов.
Усложнение мотивов, их опосредствование и иерархическое построение начинается у ребенка уже в дошкольном возрасте и продолжается в течение всей его жизни (Л. И. Божович). С возрастом мотивы теряют свой непосредственный характер и начинают опосредоваться сознательно поставленной целью - происходит подчинение одних мотивов другим. Деятельность человека отвечает всегда не одной, а нескольким потребностям и соответственно побуждается несколькими мотивами. Однако в конкретной человеческой деятельности всегда можно выделить ведущий мотив, который и придает поведению определенный смысл.
Наличие ведущего мотива не устраняет необходимости мотивов дополнительных, непосредственно стимулирующих поведение; однако без ведущих мотивов содержание деятельности лишается личностного смысла. Именно ведущий мотив обеспечивает возможность опосредования и иерархии мотивов. Иерархия мотивов является относительно устойчивой и этим обусловливает относительную устойчивость всей личности, ее интересов, позиций и ценностей.
Клинический материал позволяет проследить закономерности изменения мотивационной сферы человека, которые приводят к смене позиций, интересов, ценностей личности. Такие закономерности можно обнаружить у больных психическими заболеваниями, при которых процесс нарушения мотивов, установок и ценностей происходит достаточно развернуто.
Наиболее ярко подобные нарушения личности проявляются при хроническом алкоголизме. Б. С. Братусем было проведено исследование мотивационной сферы данной категории больных. В нем использовались разработанный Б. В. Зейгарник метод психологического анализа данных истории болезни в сочетании с экспериментально-психологическим исследованием. В ходе этого исследования были проанализированы факты, касающиеся нарушения иерархии мотивов и формирования новой патологической потребности.
Анализ истории болезни больных алкоголизмом отчетливо отражает выраженные изменения их личности. У таких больных отмечается снижение личности, вплоть до полной ее деградации. Причем это снижение идет в первую очередь по линии изменений в сфере потребностей и мотивов, разрушения преморбидных установок, сужения круга интересов. При этом в психологическом эксперименте у них не обнаруживаются грубые изменения познавательной деятельности (уровня обобщений, например) и системы знаний. Их недостаточность проявлялась при выполнении заданий, требующих умственных усилий, длительной концентрации внимания, быстрой ориентировки в новом материале. Отмечалась также недостаточная целенаправленность суждений, некритичность, завышенная самооценка, лабильность уровня притязаний. Анализ историй болезни больных алкоголизмом позволил проследить процесс и выявить механизм формирования новой патологической потребности - потребности в алкоголе. Принятие алкоголя не относится к числу естественных потребностей, поэтому изначально алкоголь не обладает самостоятельной побудительной силой. На первых порах принятие алкоголя выполняет роль средства для реализации других мотивов (приятно отдохнуть, снять напряжение). Постепенно, по мере формирования психологической (а затем и физиологической) зависимости, у человека появляется и закрепляется желание вновь и вновь испытать приятные ощущения, связанные с принятием алкоголя. Теперь человека начинают привлекать не сами по себе события, бывшие для него значимыми (встреча друзей, торжество), а возможность употребления алкоголя. Т. е. если вначале человек пил, чтобы облегчить установление контактов с другими людьми (например, в незнакомой компании), то теперь он общается даже с незнакомыми в надежде выпить. Таким образом, алкоголь для него становится самостоятельным мотивом поведения.
Происходит то, что А. Н. Леонтьев называл "сдвигом мотива на цель", формируется новый мотив, побуждающий к новой деятельности, а следовательно, и новая потребность (в алкоголе). Так как принятие алкоголя становится целью деятельности больного, то потребность в алкоголе осознается, приобретает определенный личностный смысл. Как следствие приобретения новой потребности (в данном случае патологической, противоречащей общественным интересам) происходят изменения строения его личности: изменяются ее интересы, переживания и стремления.
При алкоголизме у больных меняется не только содержание потребностей и мотивов, но и их структура. Мотивы становятся все менее опосредованными. Как отмечала Л. И. Божович, потребности различаются по своему строению: одни из них имеют прямой, непосредственный характер, другие - опосредованы осознаваемой целью. Только в том случае, если потребность осознается, человек может ею управлять. У больных алкоголизмом потребности имеют непосредственный характер, поэтому они неуправляемы - они приобретают строение влечений.
Известно, что чем более опосредован характер потребностей и мотивов, тем отчетливее проявляется их соподчинение, иерархическая связь. Так как у больных ведущим, смыслообразующим мотивом становится употребление алкоголя, потребность в котором носит непосредственный характер, то с развитием алкоголизма у них все больше разрушается прежняя иерархия мотивов. По мере того как алкоголь занимает доминирующие позиции, становится смыслом жизни, прежние установки, интересы отходят на задний план. Работа, семья перестают быть для больного значимыми, рассматриваются только как источник добывания денег на выпивку или тормоз в удовлетворении доминирующей потребности в алкоголе.
Б. С. Братусь указывал, что постепенное нарушение прежней, до болезни сложившейся иерархии потребностей, мотивов и ценностей и формирование взамен ее новой иерархии является центральным пунктом личностной деградации при хроническом алкоголизме. Отходят на задний план и разрушаются высшие потребности и установки личности, сужается круг интересов, больные становятся уплощенными, инактивными, теряются их прежние социальные связи с миром.
Изменение иерархии и опосредованности мотивов означает утерю сложной организации деятельности человека, которая теряет специфически человеческую характеристику: из опосредованной она становится импульсивной.
Изменения мотивационной сферы больных обнаруживаются и в экспериментально-психологическом исследовании. Б. В. Зейгарник и Б. С. Братусем было проведено исследование двух групп больных с энцефалопатией. В первую группу вошли больные с алкогольной энцефалопатией, а во вторую - с травматической. Экспериментально было выявлено сходство изменений познавательной деятельности. Основные различия обнаружились в личностном отношении больных к выполняемой работе.
Больные второй группы (с последствиями травмы) проявляли интерес к работе, адекватно реагировали на замечания экспериментатора. Хотя у них отмечались обусловленные травмой аффективные изменения (больные стали более раздражительными, вспыльчивыми), у них не обнаружились грубые изменения личности. У них сохранились адекватная самооценка и уровень притязаний.
Больные алкоголизмом, наоборот, были равнодушны к исследованию и некритичны к своим ошибкам. Порой их поведение напоминало поведение лобных больных, однако некритичность больных алкоголизмом отличается от некритичности при лобных синдромах. Если некритичность лобных больных сочетается с беззаботностью и аспонтанностью, то у больных алкоголизмом неадекватное отношение к ошибкам сочетается с завышенной самооценкой, некритичным переоцениванием своих возможностей и активностью в отстаивании своей правоты.
Аналогичные изменения потребностей и мотивов обнаруживаются и при других заболеваниях. Так, в исследовании больных-невротиков с синдромом нервной анорексии, проведенном М. А. Каревой, были выявлены сходные механизмы формирования квазипотребности и изменения структуры мотивов.
У девушек, больных нервной анорексией (угнетение пищевого инстинкта), возникают аффективные переживания вследствие несоответствия "идеала красоты" с собственной внешностью. Переживания приводят к применению изнурительной диеты. Мотив к похуданию первоначально не носит патологического характера. Голодание является лишь действием для осуществления некой духовной ценностной ориентации - "быть красивой", "обладать красивой фигурой". Однако в дальнейшем эти действия по похуданию вступают в противоречие с органической природной потребностью в пище. При этом антивитальные действия не только не прекращаются, но сами преобразовываются в мотив (таким образом, происходит сдвиг мотива на цель). Этот мотив становится доминирующим и смыслообразующим в иерархии мотивов. Учеба, которой девушка отдавала много сил, отходит на задний план, уступая место деятельности по похуданию. В процессе развития заболевания происходит превращение социальной потребности в патологическое влечение.
Таким образом, анализ изменений опосредованности и иерархии мотивов, формирования новых (патологических) потребностей показывает, что они не являются непосредственными проявлениями нарушения мозга, а формируются согласно механизмам, во многом общим с механизмами нормального развития мотивационной сферы личности.
37. НАРУШЕНИЕ СТРУКТУРЫ ИЕРАРХИИ МОТИВОВ
На современном этапе исследований мы не можем предложить какую-нибудь жесткую устоявшуюся классификацию личностных нарушений. Поэтому мы остановимся на тех личностных изменениях, анализ которых можно провести в наиболее разработанных в советской психологии теоретических понятиях, к которым следует отнести понятие деятельностного, системного подхода. Анализ деятельности, как об этом неоднократно писал А. Н. Леонтьев, должен производиться через анализ изменения мотивов.
До сих пор изменение мотивов исследовалось психологами либо в ходе онтогенетического развития ребенка, либо оно вызывалось экспериментально [40; 172]. Однако изменение мотивов мы часто наблюдаем у людей, страдающих разными формами психических заболеваний. Психологический анализ этих мотивационных изменений и является, на наш взгляд, адекватным способом исследования личности больного человека. Кроме того, и это особенно значимо, патологический материал дает в некоторых случаях возможность не только проанализировать изменения мотивов и потребностей, но и проследить процесс формирования и коррекции этих изменений.
Такое прослеживание требует уточнения тех основных характеристик мотивов, на которые психологический анализ может опираться. К таким характеристикам относится их опосредованный характер и иерархичность их построения.
А. Н. Леонтьев указывает на тесную связь мотивов и потребностей. Подчеркнув, что анализ потребностей может быть проведен через раскрытие их предметного содержания, он указывает, что "это преобразует психологическую проблему потребностей в проблему мотивов деятельности". А это означает признание сложного отношения мотивов с разными потребностями, признание их иерархического построения. Усложнение мотивов, их опосредование и иерархическое построение начинаются у ребенка уже в дошкольном возрасте и происходят дальше в течение всей жизни: мотивы теряют свой непосредственный характер, они начинают опосредоваться сознательно поставленной целью, происходит подчинение одних мотивов другим. Например, желание овладеть какой-нибудь профессией как общий мотив поведения включает в себя целый ряд частных: овладеть нужными знаниями, усвоить определенные навыки и многое другое. Каждая из этих целей в свою очередь разбивается в реальной деятельности на ряд более мелких, которые и определяют в каждом конкретном случае поведение человека. Поэтому деятельность человека отвечает всегда не одной, а нескольким потребностям и соответственно побуждается несколькими мотивами. Однако в конкретной человеческой деятельности можно выделить ведущий мотив. Именно он придает всему поведению определенный смысл.
Наличие ведущих мотивов не устраняет необходимости мотивов дополнительных, непосредственно стимулирующих поведение, однако без ведущих мотивов содержание деятельности лишается личностного смысла. Именно этот ведущий мотив обеспечивает возможность опосредования и иерархии мотивов. Иерархия мотивов является относительно устойчивой и этим обусловливает относительную устойчивость всей личности, ее интересов, позиций, ценностей. Патологический материал позволяет проследить закономерности изменения мотивационной сферы человека, которые приводят к смене позиций, интересов, ценностей личности. Как нам кажется, наиболее отчетливо эти закономерности можно обнаружить у больных психическими заболеваниями, при которых процесс нарушения мотивов, установок и ценностей происходит достаточно развернуто, позволяя проследить его отдельные этапы. Одной из адекватных моделей для анализа оказались нарушения личности, выступающие при хроническом алкоголизме .
В качестве методического приема в этой работе был применен предложенный нами в 1965 г. метод психологического анализа историй болезни в их сопоставлении с данными экспериментально- психологических исследований. При таком подходе имеют место две группы фактов: одна из них касается нарушения иерархии мотивов, другая — способа формирования новой потребности (патологической).
Изменения мотивационной сферы больных были обнаружены и в экспериментально-психологическом исследовании. Совместно с Б. С. Братусем мы провели сравнительное экспериментально-психологическое исследование больных с алкогольной энцефалопатией (II-III стадии алкоголизма, по А. А. Портнову) и больных с травматической энцефалопатией (больные, перенесшие тяжелую черепно- мозговую травму с массивными субарахноидальными кровоизлияниями, внутричерепными гематомами, очагами ушибов различной, преимущественно конвекситальной локализации). Характер нарушений познавательной деятельности обеих групп был схож. В ряде методик — счет по Крепелину, отыскивании чисел, корректурной пробе — можно было проследить общую для обеих групп больных динамику колебаний внимания, истощаемости психических процессов. В классификации предметов, исключении предметов, простых аналогиях и других методиках обнаруживалась недостаточность понимания абстрактных связей и отношений между предметами.
Однако при сходстве изменений познавательной деятельности уже в самом процессе экспериментального исследования выступили различия в поведении обеих групп больных. Больные с травматической энцефалопатией, как правило, интересовались оценкой своей работы, реагировали на замечания экспериментатора. Хотя больные стали после травмы более раздражительными, нередко вспыльчивыми, грубых нарушений структуры личности выявить не удалось. У них обнаружилась адекватная самооценка; под влиянием успешного или неуспешного решения задач у больных вырабатывался уровень притязаний,
Больные хроническим алкоголизмом, наоборот, в большинстве случаев были равнодушны к исследованию, не стремились исправить своих ошибок. Порой ошибочные решения проистекали не из-за собственно интеллектуального снижения, а из-за отсутствия отношения к исследованию. Нередко поведение больных хроническим алкоголизмом напоминало поведение больных с поражениями лобных долей мозга, как оно описано в работах Б. В. Зейгарник, А. Р. Лурии, С. Я. Рубинштейн. Однако некритичность больных хроническим алкоголизмом имеет иную структуру, чем при лобных синдромах. Она более избирательна, сочетается с агрессией по отношению к тому, что мешает удовлетворению их патологической ведущей потребности. Некритичность "лобных" больных сочетается с беззаботностью, аспонтанностью. Глубокие изменения личности больных хроническим алкоголизмом проявились и в специальных исследованиях. Они обнаруживали повышенную самооценку, некритично переоценивали свои возможности, оспаривали оценку экспериментатора.
Таким образом, проведенный анализ изменений опосредованности и иерархии мотивов показывает, что они не выводятся непосредственно из нарушений мозга, а проходят длинный и сложный путь формирования, при котором действуют механизмы, во многом общие с механизмами нормального развития мотивов.
Подобный факт изменения личности чрезвычайно важен: он показывает правильность теоретических положений советской психологии, а именно, во-первых, социальные потребности формируются прижизненно, что для их формирования нужны определенные условия и, во-вторых (и это очень важно), что снятие содержания и социально приемлемых способов их удовлетворения приводит к превращению строения социального мотива в структуру влечения, лишенного характера опосредованности регуляции.
38. ФОРМИРОВАНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПОТРЕБНОСТЕЙ И МОТИВОВ
Описанный выше феномен превращения социальной потребности в патологическое влечение можно проиллюстрировать и при анализе группы больных нервной анорексией, у которых резко выражено нарушение физического "образа я".
Как было указано в ходе развития личности психическое отражение, сознание не остается ориентирующим лишь на те или иные действия субъекта, "оно должно так же активно отражать иерархию их связей, процесс происходящего подчинения и переподчинения мотивов" [114, 212]. Иными словами, мотивы собственной деятельности, поступки человека становятся объектом его активного отношения, объектом его сознания, характер которого зависит от специфики реальных связей данного человека с миром, особенностей его деятельностей в нем.
Различные стрессовые ситуации (тяжелая болезнь, смена образа жизни) могут изменить самосознание человека (исследования В. В. Николаевой, 1970; Мариловой, 1984; П. Молужаловой, 1983 и др.).
Изменение самосознания является результатом нарушения рефлексии, которая может привести к изменению мотивов, менять их смыслообразующую функцию, нарушать эмоциональную реактивность. Искаженное отражение сознания собственной личности может привести к специфическим расстройством, принять характер изменения физического "образа я". Нарушение физического "образа я" описано в психиатрической литературе не только в виде синдрома дисморфобии, деперсонализации, но и нервной анорексии [81].
Речь идет о девушках, которые произвольной длительно голодают с целью исправления своей внешности. У большинства больных заболевание началось в подростковом возрасте. Все девочки отличались некоторой полнотой (но не ожирением). В школе сверстники шутили над ними, дразнили, называли "толстушками", "пончиками" и т.д.
Кроме того, эти девочки находились в окружении взрослых, которые всячески подчеркивали, "как важно для женщины обладать красивой фигурой". В результате у этой группы девочек сложился некий "идеал красивой женщины". Так, одна хотела быть похожей на Наташу Ростову, другая мечтала о "фигуре кинозвезды". Девочки начинали беспокоиться о своей внешности и изыскивать средства для ее исправления.
Следует при этом отметить одно обстоятельство: стремление к коррекции началось у этих больных в подростковом возрасте. Как известно, исследования Д. Б. Эльконина (1991 показали, что именно в подростковом возрасте развивается особая деятельность, заключающаяся в установлении личностных отношений между подростками, формируется особая деятельность общения, в которой подросток сравнивает свое поведение и свои возможности с возможностями сверстников, появляется мотив самоутверждения, стремление овладеть формами "взрослого поведения". Именно в процессе этого общения и происходит главным образом формирование самосознания, самооценки. Многими авторами, например Л. И. Божович [40], указано, что невозможность соответствовать выработанным требованиям окружающих или выработанному собственному "идеалу" приводит к аффективным переживаниям.
У наших больных такие аффективные переживания возникали вследствие несоответствия "идеала красоты" и собственной внешности.
Вначале способы коррекции своей внешности носили адекватный характер (девочки исключали из своего пищевого рациона определенные продукты). Окружающие стали отмечать, что девочки стали "изящнее". В дальнейшем они стали прибегать к более изнурительной диете.
39. Патопсихологический анализ нарушений познавательной деятельности и эмоционально-личностной сферы при разных психических заболеваниях
Нарушения восприятия
Клиническая и психологическая феноменология нарушений восприятия при психических заболеваниях: принципы выделения и квалификации.
Агнозии и псевдоагнозии при деменциях, их отличие от агнозий при локальных поражениях мозга. Нарушение смыслового аспекта восприятия при сохранности восприятия цвета, формы предметов, лиц и т.п. Исследование категориальной структуры восприятия при агнозиях в работах Г.В.Биренбаум и Б.В.Зейгарник. Психологические механизмы возникновения агнозий при деменциях: инактивность восприятия, нарушение целенаправленности и подконтрольности перцептивной деятельности.
Обманы чувств: иллюзии и галлюцинации, отличия их психологического исследования от клинико-психиатрического. Психологические факторы симптомообразования при обманах чувств: функциональная перегрузка анализаторов; собственная активность пациента, направленная на поиск сенсорной информации; эмоциональный «настрой» больного; снижение критичности мышления и др. Экспериментальные исследования галлюцинаций в работах В.М.Бехтерева, С.Я.Рубинштейн. Основные проблемы современной патопсихологии в изучении обманов чувств. Патопсихологические исследования слабо выраженных (т.е. проявляющихся только в моделирующем эксперименте) нарушений восприятия:
а) нарушения восприятия при шизофрении, связанные с особенностями актуализации знаний из прошлого опыта; экспериментальные исследования школы Ю.Ф.Полякова, направленные на изучение селективности восприятия в условиях неполной информации;
б) нарушения восприятия при разных психических заболеваниях, вызванные изменением мотивационно-личностного аспекта деятельности;
в) онтогенетические аспекты нарушений восприятия.
Основные методические приемы исследования нарушений восприятия при психических заболеваниях.Проблема выделения патопсихологических синдромов нарушений восприятия при психических заболеваниях.
Нарушения памяти
Клиническая и психологическая феноменология нарушений памяти, основные критерии их дифференциации.
Разные по тяжести нарушения непосредственной памяти, их связь с общей клинической картиной нарушений психической деятельности, характерной для разных заболеваний. Корсаковский синдром: грубые нарушения памяти на текущие события, их место в общей структуре синдрома. Конфабуляции и контаминации: генезис и функциональная роль. Психологические механизмы нарушений непосредственной памяти: результаты исследований и проблемы.
Прогрессирующая амнезия при деменциях как тяжелая форма нарушений памяти. Место прогрессирующей амнезии в общей картине распада психической деятельности.
Нарушения опосредствованной памяти. Основные психологические проявления; факторы, влияющие на возникновение этих нарушений; соотношение нарушений опосредствованного и непосредственного запоминания при разных заболеваниях. Психологические механизмы нарушений опосредствованной памяти. Основные методические приемы исследования нарушений памяти. Проблема дифференциации патопсихологических синдромов нарушений памяти.
Нарушения мышления
Клиническая и психологическая феноменология нарушений мышления. Отличия патопсихологической квалификации нарушений мышления от психиатрической.
Проблема классификации нарушений мышления. Классификация нарушений мышления, созданная Б.В.Зейгарник, как важный этап в разработке проблемы патологии мышления. Психологические основы классификации Б.В.Зейгарник. Психологическая характеристика основных видов и вариантов нарушений мышления по Б.В.Зейгарник:
а) нарушения мыслительных операций (снижение их уровня и искажение);
б) нарушения динамики мышления (инертность и лабильность);
в) нарушения мотивационного (личностного) аспекта мышления (некритичность, разноплановость, резонерство). Место этих нарушений в общей патопсихологической и клинической картинах изменений психической деятельности.
Разные представления о генезисе и механизмах нарушений мышления в истории психологии. Значение работы Л.С.Выготского «Нарушение понятий при шизофрении» для исследований патологии мышления в отечественной науке. Значение исследований Б.В.Зейгарник и Ю.Ф.Полякова для понимания сущности нарушений мышления при психических заболеваниях.
Современные представления о психологических механизмах нарушений мышления при психических заболеваниях.
Основные методические приемы исследования нарушений мышления. Проблема квалификации патопсихологических синдромов нарушений мышления.
Нарушения умственной работоспособности
Понятие умственной работоспособности в психологии труда и патопсихологии. Основные проявления нарушений умственной работоспособности у больных с психическими заболеваниями. Место нарушений умственной работоспособности в общей картине нарушений психической деятельности. Психологические механизмы нарушений умственной работоспособности: умственная работоспособность и истощаемость психической деятельности; нарушения целенаправленности и умственная работоспособность; влияние нарушений мотивационной сферы на умственную работоспособность. Изменение строения отдельных видов познавательной деятельности как индикатор нарушений умственной работоспособности.
Роль нарушений умственной работоспособности в формировании личностных особенностей больных, становлении патологических черт характера, возникновении социальной дезадаптации. Основные методические приемы, используемые в патопсихологии для диагностики нарушений умственной работоспособности.
Нарушения эмоционально-личностной сферы .
Проблема соотношения клинической и психологической феноменологии эмоционально-личностных расстройств при психических заболеваниях. Патопсихологический подход к изучению эмоционально-личностных нарушений: методологические предпосылки и основные принципы анализа.
Патопсихологические проявления нарушений эмоциональной сферы, возможность их экспериментального моделирования. Современные экспериментальные факты и их интерпретация.
Представления о психологических механизмах нарушений эмоций при различных психических заболеваниях.
Патопсихологические проявления нарушений личности. Патология мотивационно-потребностной сферы как центральное звено в структуре нарушений личности. Различные варианты нарушений мотивационно-потребностной сферы:
а) формирование аномальных потребностей и мотивов: условия, динамика, психологические механизмы; психологические «перестройки» всей личности больного в этих условиях; соотношение биологических и психологических факторов в динамике личностных изменений;
б) нарушения опосредствованной структуры мотивационной сферы; факторы, влияющие на возникновение этих нарушений: снижение регулирующей функции мышления; нарушения спон- танности, активности; изменение целеполагания и целедостижения (т.е. регулирующей функции цели); снижение регулирующей функции самооценки и самосознания в целом;
в) нарушения процесса смыслообразования: основные проявления и их место в картине нарушений личности.
Нарушения общения при психических заболеваниях. Основные проявления. Роль эмоционально-личностных расстройств в генезе нарушений общения; возможности психологической динамики и коррекции нарушений общения. Основные методические приемы исследования нарушений эмоционально-личностной сферы и общения.
Место нарушений эмоционально-личностной сферы в структуре патопсихологических синдромов.
Нарушения сознания и самосознания
Понятие сознания в философии, психологии и психиатрии. Понятие «ясного» и «помраченного» сознания. «Измененные» состояния сознания. Психологическая характеристика отдельных видов нарушений сознания. Дискуссионные проблемы и перспективы изучения нарушений сознания. Проблема бессознательного в патопсихологии. Роль сознания и бессознательного в симптомогенезе.
Нарушения самосознания: структура и место в общей картине нарушений психической деятельности. Методические возможности патопсихологического изучения нарушений сознания и самосознания.
40. НАРУШЕНИЕ ФОРМИРОВАНИЯ
ХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ЛИЧНОСТИ
Для анализа того, как формируется патологическое изменение личности, можно привести также некоторые данные, касающиеся формирования патологических черт характера.
Из психиатрической практики известно, что у больных эпилепсией (если эта болезнь началась в детском возрасте) происходит изменение личности, которое характеризуется обычно как сочетание брутальности, угодливости и педантичности. Стало традиционным описывать в учебниках психиатрии образную характеристику больных эпилепсией, данную классиком немецкой психиатрии Э. Крепелином: "С библией в руках и камнем за пазухой". Эти особенности обычно ставят в связь с самой болезнью, припадками, и нигде не анализируется вопрос об условиях формирования такой личностной особенности.
Между тем прослеживание жизни ребенка, у которого вследствие органического поражения мозга появились припадки, прослеживание реакций других детей на эти припадки, прослеживание реакции учителя на трудности в учебе, которые возникают у подобного ребенка в школе, могли бы объяснить многое. Такой ребенок пытается компенсировать свою неполноценность, вызвать хорошее отношение к себе со стороны сверстников не всегда удачным способом: угодливостью, приспособлением к другим детям. Из-за инертности, присущей таким больным, данные способы фиксируются в дальнейшем, становятся методом поведения.
В этой связи интересно рассмотреть становление еще одной характерной черты эпилептика — его педантичности и аккуратности.
В начальной стадии болезни названные качества появляются как способ компенсации первичных дефектов. Экспериментально показано, что только при помощи тщательного, последовательного выполнения всех элементов стоящего перед ним задания больной может правильно его выполнить.
Тщательное выполнение отдельных звеньев задания требует от больного эпилепсией в ходе болезни все большего внимания, пока, наконец, не становится главным в его работе.
Происходит перенесение мотива из широкой деятельности на исполнение вспомогательного действия. Это было показано экспериментально Н. К. Калитой [79], которая исследовала уровень притязаний больных эпилепсией с помощью оригинальной методики: больным предъявлялись картинки, которые различались друг от друга количеством элементов изображения. Требовалось за определенное время найти эти различия. В данном исследовании уровень притязаний не вырабатывался у большинства больных эпилепсией. Они застревали на каждом конкретном задании и с удовольствием начинали искать различия в картинках, находя при этом самые малозначительные, которые не отмечали здоровые испытуемые.
Полученные результаты не означают, что у данных больных вообще нет уровня притязаний, но если данный набор заданий был для здоровых лишь предлогом для выявления уровня их притязаний, то у больных само исполнение заданий становится смыслом работы.
Таким образом, при эпилепсии происходит компенсация первичных дефектов, приводящая нередко к нарушению опосредованности.
Известно, что, для того чтобы компенсировать дефект, надо прежде всего выработать адекватные способы и средства его преодоления. Мало того, надо не только найти способы преодоления дефекта, но и овладеть ими до известной степени свернутости и автоматизации. Навык освобождает субъекта от контроля за исполнением действия и тем самым дает возможность перенесения ориентировки в более широкое поле деятельности [54].
Вследствие нарастания инертности способы компенсации у больных эпилепсией не становятся свернутыми и автоматизированными, а, наоборот, больной "застревает" на стадии контроля за исполнением вспомогательного действия, и мотив из широкой деятельности все более смещается на выполнение узкой.
Вместе со смещением мотива соответственно смещается и смысл деятельности. Сложная опосредованная деятельность теряет смысл для больного, главным становится исполнение отдельных операций, которые в норме выполняют роль технического средства.
Особо присущая эпилептику аффективность насыщает этот смысл, делая его не просто отношением, а отношением активным. Больные не терпят малейших нарушений заведенного порядка. В ходе болезни аккуратность, педантичность становятся не просто неудачной компенсацией, а привычным способом действия, определенным отношением к окружающему миру, определенной социальной позицией, т.е. чертой характера.
С некоторыми вариациями, но в общем по тем же механизмам образуются и другие патологические черты характера эпилептика. В основе их формирования также лежит неудачная компенсация, переход от широкой к узкой деятельности, сокращение смысловых, единиц деятельности.
Во многих исследованиях делается попытка проводить анализ характера здорового субъекта через анализ вариантов патологии. Так, например, видный советский психолог А. Е. Личко пишет, что "...значительно чаще формирование приобретенной психопатии происходит, когда в преморбиде личность принадлежит к крайним вариантам нормы" [116, 164]. Существует иной подход к проблеме формирования характера. Так, С. Л. Рубинштейн отмечает, что "узловой вопрос... о том, как мотивы (побуждения), характеризующие не столько личность, сколько обстоятельства, в которых она оказалась по ходу жизни, превращаются в то устойчивое, что характеризует данную личность... Исследование характера и его формирование, до сих пор мало продвинутое, должно было бы сосредоточиться в первую очередь на этой проблеме — проблеме перехода (курсив мой. — Б. 3.) ситуационно, с течением обстоятельств, порожденных мотивов (побуждений) в устойчивые личностные побуждения". С. Л. Рубинштейн дальше указывает, что в силу исторической обусловленности в психологии личности обнаруживаются компоненты разной меры общности и устойчивости, которые изменяются различными темпами. Поэтому с полным правом С. Я. Рубинштейн указывает, что в этом положении следует искать путь к анализу формирования характера людей как здоровых, так и больных .
Свойства характера формируются прижизненно, как в норме, так и в патологии. Важны условия, приводящие к аномалии мотивов. Болезнь же создает условия для этой аномалии. Это показано при исследовании больных разных нозологий (эпилепсии, болезни Паркинсона и др.).
Это означает, что характерологические особенности не наследуются, что биологические потребности превращаются в социальные. Об этом пишет и генетик Н. П. Дубинин: "Есть ли законы для социального наследования? Несомненно. Они описаны теорией исторического материализма. Суть их — в объективных общих устойчивых необходимых отношениях передачи от поколения к поколению положительного опыта, приобретенного обществом в процессе исторического творчества — всей материальной и духовной культуры, воплощающейся в человеке как существе родовом"
41,42 ПРИЧИНЫ АНОМАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ЛИЧНОСТИ. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ
Степень выраженности аномалий развития личности может быть весьма различной – от очень легких, относящихся к вариантам нормы, до грубых болезненных расстройств, требующих компетентного медицинского вмешательства.
В данной главе речь идет только о тех формах личностно-характерологических аномалий, которые либо укладываются в достаточно широкие рамки психической нормы, либо относятся к пограничным состояниям. Обозначение этих форм варьирует в широких пределах и нередко зависит не столько от реальной выраженности поведенческих изменений, сколько от теоретических позиций автора и его принадлежности к определенной школе по изучению пограничных нервно-психических состояний. Наиболее частыми терминами такого рода являются «акцентуации личности» («акцентуации характера»), «психопатии» – «социопатии». Синонимом понятия психопатий в англоязычной литературе и международной классификации болезней является понятие «расстройства личности». Этим термином обозначаются состояния, характеризующиеся дисгармоничностью главным образом эмоционально-волевых свойств личности при относительной сохранности интеллекта. О «психопатическом состоянии», «психопатическом темпераменте», «психопатической конституции» речь идет в случаях, когда поведение человека в течение практически всего его жизненного пути характеризуется более или менее значительными отклонениями от общепринятых норм, однако эти отклонения не достигают степени психоза. Это означает, что способность человека осознавать смысл и значение своих действий и поступков и соответственно отвечать за них сохраняется. Понятие «акцентуации» («акцентуации характера», «акцентуированные личности») возникло после длительных поисков термина для адекватного обозначения «переходных степеней между психопатией и нормальным состоянием» (В. М. Бехтерев), т. е. для слабо выраженной, «латентной» (П. Б. Ганнушкин) психопатии.
В освещении вопроса о причинах психопатий и акцентуаций нет полного единства. Главным вопросом дискуссии при этом является вопрос о взаимоотношении биологического и социального факторов в их формировании, точнее, о том, какой из этих факторов играет ведущую роль в каждом конкретном случае. Практически единодушно признается роль наследственности. Большую часть психопатий на этой основе относят к группе конституциональных, или «ядерных». Основанием служат наблюдения, где одинаковые или сходные характеры выявляются не только у родителей и детей, но и у ближайших родственников. Это сходство во многих случаях невозможно объяснить тем, что родители «передают» свой характер детям в процессе воспитания, так как даже при самых благоприятных условиях воспитания при наличии наследственных предпосылок велика вероятность формирования психопатической личности.
Биологический фактор определяет одну из безусловно необходимых предпосылок нормального развития личности – наличие полноценной анатомо-физиологической основы психической деятельности, т. е. сложнейших структур головного мозга. В течение всего периода формирования этих структур, как во время внутриутробного развития, так и во время последующего их взросления, существует определенная вероятность вредоносного воздействия на этот процесс. Такое воздействие могут оказать болезни и интоксикации, которые переносит мать в период беременности (например, тяжелые токсикозы беременных, алкоголизация, некоторые инфекционные болезни, бесконтрольное употребление ряда медикаментов при самолечении и т. д.).
Большое значение в этом отношении придается осложнениям во время родов (тяжелая длительная асфиксия плода, родовые травмы), ранним детским инфекциям, черепно-мозговым травмам, нарушениям питания. Указанные факторы, каждый в отдельности, и особенно в сочетании, способны вызвать серьезные нарушения в развитии психофизиологических механизмов как интеллектуально-познавательных, так и эмоциональных процессов. Аномалии развития личности и характера, возникшие преимущественно на основе ущербности мозговых структур, врожденной или приобретенной, относятся к группе органических психопатий.
Другой абсолютно необходимой составляющей в сложном процессе становления личности и всех ее компонентов является фактор социального окружения, постоянного социально-психологического и психолого-педагогического воздействия на ребенка. Только при наличии такого окружения, только в процессе интериоризации/усвоения средств, форм и навыков общения на базе индивидных основ человека может развиться личность. Значение социально-психологического фактора в становлении личности невозможно переоценить. Любые искажения в воздействии этого фактора, т. е. так называемое неправильное воспитание, не могут не отразиться на процессе становления личности, характера. Продолжительные грубые искажения в психолого-педагогическом, воспитательном процессе могут привести к возникновению дисбаланса в различных адаптивных системах как на индивидном, так и на личностном уровнях.
Психопатии, формирующиеся в условиях неправильного воспитания, продолжительного воздействия неблагоприятной микросоциальной среды, выделяют в группу «приобретенных», «краевых» (в отличие от «ядерных»).
Принципы классификации психопатии и акцентуации по их проявлениям также не являются достаточно строгими, так как речь идет об огромном числе параметров, по которым может осуществляться сравнение различных форм этих личностно-характерологических аномалий. Показательным в этом отношении может быть сопоставление некоторых видов классификации психопатий, которые предлагались наиболее авторитетными учеными в этой области. Так, одна из таких классификаций, предлагавшаяся выдающимся психиатром Э. Крепелином, включала следующие семь форм: возбудимые, неустойчивые, лгуны и фантасты, странные и чудаки, патологические спорщики, одержимые влечениями, враги общества. В других классификациях предлагалось среди прочих выделять и такие группы, как безвольные, антисоциальные, конституционально-глупые и пр. Понятно, что столь «нестрогие», нередко «общежитейские» определения подвергались справедливой критике. Устоявшейся общепринятой классификации психопатий не существует и в настоящее время, однако следует особо подчеркнуть, что это отнюдь не связано с недостатком внимания к этой проблеме, а обусловлено чрезвычайной ее сложностью. Особенно разнообразны формы нарушений поведения в подростковом возрасте. Даже при нормальном развитии личность и характер в этот период проходят бурный период перехода в новое качество, перестройки нейрогуморальных механизмов регуляции поведения, освоения нового комплекса социальных ролей. При аномальном развитии эти процессы существенно усложняются. Резко обостряются естественным образом присущие этому возрасту поведенческие реакции – реакции эмансипации, группирования со сверстниками, хобби-реакции. Поведение нередко определяется реакциями, свойственными детскому возрасту (реакция отказа, оппозиции, имитации, компенсации и гиперкомпенсации).
Обследование больших групп подростков с нарушениями поведения позволило с помощью наблюдения, использования современных психологических тестов и опросников выделить следующие наиболее частые типовые формы поведенческих отклонений – акцентуаций характера, свойственных этому возрасту.
При гипертимном типе акцентуации подросток отличается чрезвычайной активностью, подвижностью, приподнятым настроением, стремлением верховодить. По отношению к старшим, т. е. школьным учителям, родителям, рано обнаруживается стремление к самостоятельным действиям и решениям, непереносимость к наставлениям и нравоучениям, конфликтность на этой основе. Обстановка вынужденного ограничения контактов с новыми людьми, отсутствие условий для активной деятельности переносятся такими подростками крайне тяжело, на фоне удрученного настроения часты вспышки раздражения, конфликтность.
Среди подростков с выраженными нарушениями поведения, нередко с делинквентными и асоциальными наклонностями преобладающим типом акцентуации характера является эпилептоидный тип, название которого обусловлено сходством особенностей характера таких подростков с теми, что развиваются у больных эпилепсией. Главная черта такого характера – это склонность к постоянной эмоциональной напряженности с элементами тоскливости и озлобленности. Эта напряженность, периодически накапливаясь, прорывается взрывчатостью, вспышками гнева, нередко без всякого повода. Такие аффективные разряды не только сопровождаются особой злобностью, но и отличаются продолжительностью. Вся психическая сфера эпилептоидов характеризуется тугоподвижностью, инертностью. В отношениях со сверстниками и старшими, в том числе и с родителями, доминирует эгоцентризм, резкое противодействие попыткам покуситься на их «собственность» – игрушки, одежду, тетради и т. д., скрупулезная бережливость, аккуратность.
Достаточно частым является истероидный тип акцентуации и психопатии. Поведение при истерическом характере полностью определяется чрезмерно развитым эгоцентризмом – стремлением всегда, во всех ситуациях быть в центре внимания окружающих. Средства, используемые истероидной личностью для достижения этой цели, чрезвычайно разнообразны.
Прежде всего это экстравагантная одежда, манерность и рисовка в поведении, нередко в интонациях речи, подчеркивание своей исключительности и пренебрежительного отношения к общепринятым вкусам, нормам бытия. Охотно демонстрируются различные художественные способности – к рисованию, пению и др., которыми они действительно нередко одарены. При любом ослаблении внимания к ним со стороны окружающих истероиды быстро переключаются на другую тему разговоров, повышенная хвастливость переходит в откровенное фантазирование на тему о своих способностях и пережитых приключениях. Будучи уличенными во лжи, они практически не испытывают смущения, мгновенно меняя манеру поведения на другую, при этом могут сами поддержать упреки в свой адрес, переводя разговор в шутку. В стремлении добиться признания своей исключительности истероиды не останавливаются и перед тем, чтобы продемонстрировать «глубину своих чувств и разочарований» путем суицидных действий. Эти суициды практически всегда совершаются в таких условиях, чтобы о них знало определенное, эмоционально значимое для истероида лицо (родители, объект «неудачной любви» и др.). Суицидные попытки, совершаемые с явно демонстрационными целями, могут, однако, либо по случайным причинам, либо при чрезмерном развитии аффективного напряжения иметь реальное трагическое завершение.
Достаточно распространенным является также неустойчивый тип акцентуации характера у подростков. Их главная черта – отсутствие способности к более или менее продолжительному волевому усилию, постоянная готовность «плыть по течению», в любой ситуации выбирать тот вариант поведения, который наиболее предпочтителен с позиций либо немедленного, либо быстрого и легкого получения удовольствия. Трудиться, в том числе учиться в школе, они способны только под строгим постоянным контролем, при любом удобном случае сбегают, ищут компанию себе подобных или попадают под влияние сверстников с выраженным авторитарным характером, нередко выступают как их сообщники по криминалу. Собственные криминальные наклонности невелики. В поисках развлечений и удовольствий часто убегают из дома, составляя значительную часть беспризорных.
Специалисты выделяют еще целый ряд разновидностей, или типов, характерологических акцентуаций, таких как циклоидный, лабильный, астеноневротический, сенситивный, психастенический, шизоидный, конформный. Описание этих типов и методы их дифференциации приводятся в специальных монографиях и руководствах. Следует подчеркнуть, что далеко не во всех случаях, когда подросток отличается «трудным», «отклоняющимся» поведением, можно достаточно определенно говорить о конкретном, одном из упомянутых типов акцентуации. Во многих случаях индивидуальные особенности характера не укладываются ни в одну из самых сложных схем, в нем определяются черты, присущие различным типам акцентуаций.
С возрастом описанные типы акцентуаций характера, естественно, претерпевают определенные изменения. При благоприятных условиях, при грамотном корректирующем психолого-педагогическом воздействии большая часть девиаций характера, свойственных подросткам, выравнивается, компенсируется интеллектуальными и волевыми усилиями. Личность, оставаясь носителем индивидуальных отличий во многих аспектах психической деятельности, становится достаточно адаптированным элементом социума.
В других случаях аномалии характера, выраженные в его акцентуации, могут углубляться, получать дальнейшее развитие.
До достижения подростком возраста 16–18 лет большинство исследователей не рекомендуют даже при выраженных аномалиях характера ставить диагноз психопатии, имея в виду потенциальную возможность коррекции поведения. В дальнейшем, в частности в связи с призывом в армию, встает вопрос об освидетельствовании состояния здоровья, в том числе нервно-психического. При этом в отношении лиц с отклонениями в поведении ставится и решается вопрос – достигают ли эти отклонения в своей совокупности степени болезненного состояния? Иными словами: имеем ли мы дело с акцентуацией как вариантом нормы или психопатией как болезненным состоянием?
Следует подчеркнуть, что диагностика психопатии является сложной и весьма ответственной задачей. Постановка этого диагноза влечет за собой ряд ограничений прав и обязанностей личности (негодность к военной службе в мирное время, ограничения в правах на управление транспортными средствами и др.). Диагноз психопатии может быть установлен только при стационарном обследовании в медицинском учреждении. Основные критерии отграничения психопатий от вариантов нормы, акцентуаций и других форм поведенческих расстройств предложены П. Б. Ганнушкиным. Они остаются до настоящего времени наиболее надежными и при одновременной взвешенной ориентации как на нозоцентрический, так и на нормоцентрический подход к проблеме психической нормы и патологии могут предостеречь от ошибок в диагностике. Первый критерий предполагает оценку степени распространенности, т. е. всеобщности, по П. Б. Ганнушкину, – тотальности психических изменений у данной личности. Иными словами, речь идет не об изменении отдельных сфер (или функций) психики, а о том, что измененной, аномальной является вся личность с ее подструктурами и механизмами реагирования.
Второй критерий подчеркивает относительную стабильность всех основных личностно-характерологических особенностей, отсутствие таких изменений в их выраженности, которые свойственны болезни как текущему процессу. Психопатия не является болезнью, так как ей не свойственна присущая болезни динамика процесса, но по глубине нарушений психики психопатия является болезненным состоянием.
Основным является третий критерий отграничения психопатии от вариантов нормы. Условием его констатации является наличие признаков социальной дезадаптации личности. Проявления этой дезадаптации могут носить различную конкретную форму в зависимости от вида психопатии и особенностей среды обитания. Часто это выражается в постоянной конфликтности, невозможности «встроиться» в определенную производственную или бытовую микросреду.
Типология, или классификация психопатий и акцентуаций, во многом сходна, так как в том и другом случаях речь идет о каких-то чрезмерно выраженных (по сравнению с некоторой «среднестатистической нормой») особенностях (или чертах) характера, во многом определяющих поведение личности. Такими особенностями, вносящими при их чрезмерном развитии дисгармоничность в структуру личности и характера, могут быть, например, вспыльчивость, эмоциональная несдержанность, замкнутость и т. д. Однако, если при психопатии эти особенности достигают степени болезненного состояния, являются причиной социальной дезадаптации, то при акцентуации они выражены в меньшей степени и затрудняют адаптацию только в отдельных ситуациях.
Это наблюдается тогда, когда обстановка предъявляет к человеку повышенные требования, обращенные к какой-то определенной черте характера, которая уязвима, особо чувствительна именно к этой обстановке («ахиллесова пята» акцентуированной личности). Например, если человек с чрезмерной замкнутостью, интровертностью попадает в ситуацию, где необходимо интенсивное и неформальное общение, или, наоборот, крайне тяжелым испытанием для гипертимной личности с повышенной склонностью к общению и активной деятельности будет ситуация одиночества, сенсорной депривации.
43. Психопатії та їх діагностичні критерії.
Диагностические критерии психопатии
В настоящее время диагностика психопатий основывается на разработанных ВОЗ диагностических критериях согласно Международной классификации болезней (МКБ10). В ней приводятся 7 основных диагностических критериев для всех типов расстройств (психопатий) и изменений (психопатоподобных) личности. Таковыми являются: явно дисгармоничное поведение и отношение к другим, совершенно не соответствующее принятому в данной субкультуре; оно не ограничено эпизодами или отдельными ситуациями; оно не соответствует реальной обстановке; его признаки проявляются длительно, начиная с детства или подросткового возраста; это поведение приводит к личностному дистрессу или вызывает неприязнь окружающих; оно же обычно (но не обязательно) наносит ущерб социальному и профессиональному функционированию. Считается, что для диагноза любого расстройства личности достаточно наличия 3–4 из 7 перечисленных признаков.
В Международной классификации болезней10 выделено 8 определенных типов психопатии: параноидный, шизоидный, диссоциальный, эмоциональнонеустойчивый (с подразделением на импульсивный и пограничный типы), истерический, ананкастный (обсессивнокомпульсивный), тревожный (уклоняющийся) и зависимый.
44. Психопатичний розвиток особистості.
Психопатическими называют личности, с юности обладающие рядом особенностей, которые отличают их от нормальных людей и мешают им безболезненно для себя и других приспособляться к окружающей среде. Присущие им патологические качества представляют собой постоянные, врожденные свойства личности, которые, хотя и могут в течение жизни усиливаться или развиваться в определенном направлении, не подвергаются, тем не менее ,сколько-нибудь резким изменениям. Психопатии представляют область между психической болезнью и здоровьем, т.е. являются пограничными состояниями. Для психопатов характерна неполноценность (недостаточность) эмоционально - волевой сферы и мышления, однако . без исхода в слабоумие. При столкновении с психопатами создается впечатление незрелости, детскости из-за определенных дефектов психической сферы (частичного инфантилизма). Незрелость психики проявляется в повышенной внушаемости, склонности к преувеличениям и чрезмерным фантазиям у истеричных субъектов; в эмоциональной неустойчивости – у аффективных (циклоидных) и возбудимых; в слабости воли -- у неустойчивых; в незрелом, некритическом мышлении -у паранойяльных психопатов. Несмотря на то, что психопатические особенности характера ,довольно неизменны сами по себе, они создают особо благоприятную почву для патологических реакций на психические травмы, на чрезмерно тяжелые условия жизни, на соматические заболевания.
В основе психопатии лежит врожденная неполноценность нервной системы, которая может возникнуть под влиянием наследственных факторов, вследствие внутриутробного воздействия вредностей на плод, в результате родовых травм и тяжелых заболеваний раннего детского возраста. Большое значение в формировании психопатии имеет неблагоприятное влияние внешней среды (неправильное воспитание, психические травмы). Однако, истинные психопатии ("ядерные") носят конституциональный характер (врожденный). В тех случаях, где ведущая роль в формировании патологического характера принадлежит внешним факторам, следует говорить о патохарактерологическом развитии личности.
Классификация и клинические признаки психопатии. В основу классификации положены: особенности патологического характера, проявляющиеся в сочетании различных психопатических черт, и тип нарушения высшей нервной деятельности.
Астенический тип. Для психопатических личностей этого круга характерны с детства повышенная робость, стеснительность, нерешительность, впечатлительность. Особенно теряются они в незнакомой обстановке и новых условиях, испытывая при этом чувство собственной неполноценности. Повышенная чувствительность, "мимозность" проявляется как в отношении психических раздражителей, так и физических нагрузок.
Довольно часто они не выносят вида крови, резких перепадов температуры, болезненно реагируют на грубость и бестактность, но их реакция недовольства может выражаться в молчаливой обидчивости или брюзжании. У них часто бывают различные вегетативные расстройства: головные боли, неприятные ощущения в области сердца, желудочно-кишечные нарушения, потливость, плохой сон.
Они быстро истощаемы, склонны к фиксации на своем самочувствии.
Психастенический тип. Личностям этого типа свойственны выраженная нерешительность, неуверенность в себе и склонность к постоянным сомнениям. Психастеники легко ранимы, застенчивы, робки и вместе с тем болезненно самолюбивы. Для них характерно стремление к постоянному самоанализу и самоконтролю, склонность к абстрактным, оторванным от реальной жизни логическим построениям, навязчивым сомнениям, страхам. Для психастеников трудны любые перемены в жизни, нарушение привычного уклада (смена работы, места жительства и т.д.), это вызывает у них усиление неуверенности и тревожных опасений. Вместе с тем они исполнительные, дисциплинированные, нередко педантичны и назойливы. Они могут быть хорошими замес-тителями, но никогда не могут работать на руководящих должностях. Необходимость принятия самостоя-тельного решения и проявления инициативы для них губительны. Высокий уровень притязаний и отсутствие чувства реальности способствуют декомпенсации таких личностей.
Шизоидный тип. Личности этого типа отличаются замкнутостью, скрытностью, оторванностью от реальности, склонностью к внутренней переработке своих переживаний, сухостью и холодностью в отношениях с близкими людьми. Для шизоидных психопатов характерна эмоциональная дисгармония: сочетание повышенной чувствительности, ранимости, впечатлительности -- и эмоциональной холодности и отчужденности от людей ("дерево и стекло"). Такой человек отрешен от действительности, его жизнь направлена на максимальное самоудовлетворение без стремления к славе и материальному благополучию. Увлечения его необычны, оригинальны, "нестандартны". Среди них много лиц, занимающихся искусством, музыкой, теоретическими науками. В жизни их обычно называют чудаками, оригиналами. Их суждения о людях категоричны, неожиданны и даже непредсказуемы. На работе они часто неуправляемы, т.к. трудятся, исходя из собственных представлений о ценностях в жизни. Однако, в определенных областях, где требуется художественная экстравагантность и одаренность, нестандартность мышления, символизм, они могут достичь многого. У них нет постоянных привязанностей, семейная жизнь обычно не складывается из-за отсутствия общности интересов.
Однако, они готовы к самопожертвованию ради каких-то отвлеченных концепций, воображаемых идей. Такой человек может быть абсолютно безразличен к больной матери, но в то же время будет призывать к оказанию помощи голодающим на другом конце света.
Пассивность и бездеятельность в решении бытовых проблем сочетается у шизоидных личностей с изобретательностью, предприимчивостью и упорством в достижении особо значимых для них целей (например, научная работа, коллекционирование).
Паранойяльный тип. Главной особенностью психопатических личностей этого круга является склон-ность к образованию сверхценных идей, которые формируются к 20-25 годам. Однако, уже с детства им свойственны такие черты характера как упрямство, прямолинейность, односторонность интересов и увлечений. Они обидчивы, злопамятны, самоуверенны и очень чувствительны к игнорированию их мнения окружающими. Постоянное стремление к самоутверждению, безапелляционная категоричность суждений и поступков, эгоизм и крайняя самоуверенность создают почву для конфликтов с окружающими. С возрастом личностные особен-ности обычно усиливаются. Застреваемость на определенных мыслях и обидах, ригидность, консервативность, "борьба за справедливость" являются основой для формирования доминирующих (сверхценных) идей, касающихся эмоционально значимых переживаний. Сверхценные идеи, в отличие от бредовых, базируются на реальных фактах и событиях, конкретны по содержанию, однако суждения при этом основаны на субъективной логике, поверхностной и односторонней оценке действительности , соответствующей подтверждению собствен -ной точки зрения. Содержанием сверхценных идей может быть изобретательство, реформаторство. Непризнание достоинств и заслуг паранойяльной личности ведет к столкновению с окружающими, конфлик-там, которые, в свою очередь, могут стать реальной почвой для сутяжного поведения. "Борьба за справедли-вость" в таких случаях заключается в бесконечных жалобах, письмах в разные инстанции, судебных разбирательствах. Активность и настойчивость больного в этой борьбе не могут сломить ни просьбы, ни убеждения, ни даже угрозы. Сверхценное значение для подобных личностей могут представлять также идеи ревности, ипохондрические идеи (фиксация на собственном здоровье с постоянным хождением по лечебным учреждениям с требованиями дополнительных консультаций, обследований, новейших методов лечения, не имеющими реального обоснования).
Возбудимый тип. Ведущими чертами возбудимых личностей являются крайняя раздражительность и возбудимость, взрывчатость, доходящая до приступов гнева, ярости, причем реакция не соответствует силе раздражителя. После вспышки гнева или агрессивных поступков больные быстро "отходят", сожалеют о случившемся, но в соответствующих ситуациях поступают так же. Такие люди вечно всем недовольны, ищут поводы для придирок, вступают в споры по любому поводу, проявляя излишнюю горячность и стараясь перекричать собеседников. Отсутствие гибкости, упрямство, убежденность в своей правоте и постоянная борьба за справедливость, сводящаяся в конечном итоге к борьбе за свои права и соблюдение личных эгоистических интересов, приводят к их неуживчивости в коллективе, частым конфликтам в семье и на работе. Одним из вариантов возбудимой психопатии является эпилептоидный тип. Для людей с этим типом личности, наряду с вязкостью, застреваемостью, злопамятностью, характерны такие качества как слащавость, льстивость, ханжество, склонность к употреблению в разговоре уменьшительно-ласкательных слов. К тому же чрезмерный педантизм, аккуратность, властность, эгоизм и преобладание мрачного угрюмого настроения делают их невыносимыми в быту и на работе. Они бескомпромиссны -- либо любят, либо ненавидят, причем окружающие, особенно близкие люди, обычно страдают как от их любви, так и от ненависти, сопровождаемой мстительностью. В некоторых случаях на первый план выступают нарушения влечений в виде злоупотребления алкоголем, наркотиками (снимают напряжение), стремления бродяжничать. Среди психопатов этого круга встречаются азартные игроки и запойные пьяницы , сексуальные извращенцы и убийцы.
Истерический тип. Для истерических личностей наиболее характерна жажда признания, т.е. стремление во что бы то ни стало обратить на себя внимание окружающих. Это проявляется в их демонстративности, театральности, преувеличении и приукрашивании своих переживаний. Их поступки рассчитаны на внешний эффект, лишь бы поразить окружающих, например, необычно ярким внешним видом, бурностью эмоций (восторги, рыдания, заламывания рук), рассказами о необыкновенных приключениях, нечеловеческих страданиях. Иногда больные, чтобы обратить на себя внимание, не останавливаются перед ложью, самооговорами, например, приписывают себе преступления, которых не совершали. Таких людей называют патологическими лгунами (синдром Мюнхаузена). Для истерических личностей характерен психический инфантилизм (незрелость), что проявляется и в эмоциональных реакциях, и в суждениях, и в поступках. Их чувства поверхностны, неустойчивы. Внешние проявления эмоциональных реакций демонстративны, театральны, не соответствуют вызвавшей их причине. Для них характерны частые колебания настроения, быстрая смена симпатий и антипатий. Истерические типы отличаются повышенной внушаемостью и самовнушаемостью, поэтому постоянно играют какую-то роль, подражают поразившей их личности. Если такой пациент попадает в больницу, то он может копировать симптомы заболеваний других больных, находящихся вместе с ним в палате.
Истерическим личностям свойственен художественный тип мышления. Суждения их крайне противоречивы, часто не имеют под собой реальной почвы. Вместо логического осмысления и трезвой оценки фактов, их мышление основано на непосредственных впечатлениях и собственных выдумках и фантазиях. Психопаты истерического круга редко достигают успехов в творческой деятельности или научной работе, т.к. им мешает необузданное стремление быть в центре внимания, психическая незрелость, эгоцентризм.
Аффективный тип. К этому типу относятся личности с различным, конституционально обусловленным, уровнем настроения. Лица с постоянно пониженным настроением составляют группу гипотимных (депрессивных) психопатов. Это всегда мрачные, унылые, всем недовольные и малообщительные люди. В работе они излишне добросовестны, аккуратны, исполнительны, т.к. во всем готовы видеть осложнения и неудачи. Для них характерны пессимистическая оценка настоящего и соответствующий взгляд на будущее, в сочетании с пониженной самооценкой. Они чувствительны к неприятностям, способны к сопереживанию, но чувства свои пытаются скрыть от окружающих. В беседе сдержанны и немногословны, боятся высказать свое мнение. Им кажется, что они всегда не правы, ищут во всем свою виновность и несостоятельность. Гипертимные личности, в отличие от гипотимных, отличаются постоянно повышенным настроением, активностью и оптимизмом. Это общительные, оживленные, говорливые люди. В работе они предприимчивы, инициативны, полны идей, но их склонность к авантюризму и непоследовательность вредят в достижении поставленной цели. Временные неудачи не огорчают их, они с неутомимой энергией берутся вновь за дело. Чрезмерная самоуверенность, переоценка собственных возможностей, деятельность на грани закона часто осложняет их жизнь. Такие личности бывают склонны ко лжи, необязательности при исполнении обещаний. В связи с повышенным сексуальным влечением бывают неразборчивы в знакомствах, вступают в опрометчивые интимные связи. Лица с эмоциональной неустойчивостью, т.е. с постоянными колебаниями настроения, относятся к циклоидному типу. Настроение их изменяется от пониженного, грустного, до повышенного, радостного. Периоды плохого или хорошего настроения разной продолжительности, от нескольких часов до нескольких дней, даже недель. Их состояние и активность изменяются в соответствии с переменой настроения.
Неустойчивый (безвольный) тип. Люди этого типа отличаются повышенной подчиняемостью внешним влияниям. Это слабовольные, легко внушаемые, "бесхарактерные" личности, легко поддающиеся влиянию других людей. Вся их жизнь определяется не целевыми установками, а внешними, случайными обстоятельствами. Они нередко попадают в дурную компанию, спиваются, становятся наркоманами, мошенниками. На работе такие люди необязательны, недисциплинированны. С одной стороны, они всем дают обещания и стараются угодить, но малейшие внешние обстоятельства выбивают их из колеи. Они постоянно нуждаются в контроле, авторитетном руководстве. В благоприятных условиях они могут хорошо работать и вести правильный образ жизни.
Течение психопатий. Психопатии, в отличие от психозов, не относятся к прогредиентным (прогрессирующим) заболеваниям. Однако, такая статика психопатий условна. Она справедлива в отношении сохранения единства личности. Личность же в зависимости от внешних условий и воздействия других факторов может быть адаптированной (компенсированной) или дезадаптированной (декомпенсированной). Компенсация психопатической личности осуществляется двумя путями. При первом под влиянием благоприятных социальных условий происходит сглаживание патологических черт характера. Второй путь направлен на выработку вторичных психопатических черт в целях приспособления к окружающей среде (гиперкомпенсация). Нарушение социальной адаптации происходит, как правило, под влиянием внешних факторов (психотравмирующие ситуации, соматические заболевания, социальные условия), причем декомпенсирующие факторы должны быть значимы для данной личности. Например, конфликт в семье будет значимым моментом для возбудимого психопата и не окажет никакого декомпенсирующего влияния на шизоидную личность. Декомпенсация представляет собой обычно выраженное усиление личностных особенностей. Так например, депрессивные состояния чаще возникают у гипотимных или циклоидных личностей, истерические реакции -- у истерических психопатов, идеи ревности или сутяжничества -- у паранойяльных. Могут возникать реакции, не соответствующие характеру психопатии, контрастные типу личности. Так, у возбудимых появляются астенические реакции, у истерических -- депрессивные. Это происходит обычно в условиях тяжелой психотравмирующей ситуации (гибель близкого человека, безвыходная жизненная ситуация и т.д.). В таких случаях могут возникать шоковые реакции и реактивные психозы .
Декомпенсация психопатий обычно происходит в периоды гормональной перестройки в организме. Наиболее значимыми в этом плане являются пубертатный (подростковый) возраст и период инволюции (климактерия-у женщин). Кроме того , заострение характерологических особенностей у женщин наблюдается во время беременности, особенно в первой ее половине, после абортов, неблагополучных родов, перед менструацией.
Патохарактералогическое развитие личности, в отличие от психопатий, является результатом неправильного воспитания в семье, длительного воздействия неблагоприятных социальных и психотравмирующих факторов, причем психогенный фактор является основным. Например, в условиях постоянного подавления, унижения и частых наказаний формируются такие черты характера как застенчивость, нерешительность, робость, неуверенность в себе. Иногда в ответ на постоянную грубость, черствость, побои (в семьях алкоголиков) также появляется возбудимость, взрывчатость с агрессивностью, выражающие психологически защитную реакцию протеста. Если ребенок растет в обстановке чрезмерного обожания, восхищения, восхваления, когда исполняются все его желания и прихоти, то формируются такие черты истерической личности, как эгоизм, демонстративность, самовлюбленность, эмоциональная неустойчивость при отсутствии инициативы и целевых установок в жизни. А если он к тому же -- заурядная личность, не обладающая в действительности воспеваемыми талантами, то ему приходится самоутверждаться и заслуживать признание окружающих другими способами (отличным от других внешним видом, необычными поступками, сочинительством о себе разных историй и т.п.). Иногда бывает трудно отличить врожденную психопатию от патохарактерологического развития личности, тем более, что и при формировании врожденной психопатии внешние факторы играют далеко не последнюю роль.
45. Невротическое развитие личности
При длительном и неблагоприятном течении неврозов происходят изменения в клинической картине.
Как уже отмечалось, при затяжном неврозе расширяется невротическая симптоматика, при невротическом развитии личности один из невротических синдромов при воздействии патогенных факторов, подчиняясь законам синдромокинеза (при соблюдении закономерности формирования психических функций в онтогенезе), начинает "двигаться", усложняться.
Этот развивающийся синдром в дальнейшем будет определять структуру патохарактерологических расстройств невротического развития личности.
Клинически это обычно проявляется в возникновении на фоне затяжного невроза с полиморфной невротической симптоматикой патохарактерологических реакций.
О. В. Кербиков считал, что невротическое развитие - это промежуточные клинические формы между неврозами и психопатиями и в их проявлениях находят отражение как признаки невроза (парциальность расстройств, критическое к ним отношение), так и психопатии.
Выделяют истерическое невротическое развитие личности, для которого характерно появление демонстративности, театральности, склонности к бурным аффективным реакциям, эмоциональной логики; обсессивное невротическое развитие, характеризующееся, с одной стороны, тревожностью, неуверенностью в себе, с другой - склонностью ограничивать себя ото всех нагрузок из-за опасения вновь заболеть, и эксплозивное развитие, характеризующееся склонностью к взрывчатости, ригидности, застреванию на отрицательных эмоциях, к сверхценным ипохондрическим реакциям.
46. Пограничные нервно-психические расстройства
Эту группу заболеваний объединяет то промежуточное положение, которое они занимают, с одной стороны, между нормой и психической патологией или, с другой стороны, между психической и соматической патологией, границы между которыми часто трудно провести. Именно подвижность границ ряд авторов рассматривают в качестве основного критерия выделения пограничных расстройств.
Вleuler выделил три группы психосоматических заболеваний.
1. Психосоматозы (в узком смысле слова) - гипертоническая болезнь, язвенная болезнь, бронхиальная астма, ишемическая болезнь.
2. Психосоматические функциональные расстройства - пограничные, функциональные, невротические. Сюда относятся сердечно-сосудистые реакции на психогению, потливость, заикание, тик, нарушение деятельности кишечника, психогенную импотенцию.
3. Психосоматические расстройства (в более широком, непрямом смысле слова) - например, склонность к травмам, связанная с индивидуальными личностными особенностями.
Среди клинических проявлений невротических расстройств в раннем возрасте чаще других встречаются следующие:
астеновегетативный синдром - нарушение сна, аппетита, капризность, раздражительность, запоры или поносы, иногда нарушение терморегуляции;
анаклитическая депрессия - специфическое расстройство при разлуке с матерью, когда у ребенка вслед за протестной реакцией наступает адинамия, анорексия, безразличие к окружающему, вплоть до необратимой остановки в развитии;
невротическая депрессия - возникает в условиях эмоциональной депривации и характеризуется плаксивостью, капризностью, нарушениями сна, анорексией или булимией, иногда с регрессом поведения и утратой ранее приобретенных навыков;
синдром навязчивости - когда на первом году жизни отмечаются элементарные двигательные навязчивости в виде сосания кулачков, тряпочек, белья, реже морганий и разнообразных раскачиваний; на 2-3-м году жизни - простые ритуальные действия;
истериоформные проявления - крики, визжание, бурные рыдания с падением на пол и т. п. как способ достижения желаемого;
страхи - возникают после падений, неожиданных и громких звуков, появления незнакомых людей и животных, окатывания водой, устрашающих рассказов, угроз, скандалов, запугиваний;
ночные страхи - возникают в виде приступов ночью, чаще в просоночном состоянии, когда аффект страха сопровождается двигательным возбуждением по типу оборонительных движений, гипнагогическими галлюцинациями, являющимися продолжением сновидений;
аффективно-респираторные приступы - возникают у детей от 1 года до 3-4-х лет в связи с недовольством, обидой, гневом, во время бурного плача в виде кратковременного состояния с тоническим напряжением мышц, запрокидыванием головы и остановкой дыхания. На высоте более длительного приступа с выключением сознания имеют место отдельные клонические судорожные подергивания.
Фобические психогенные расстройства могут быть представлены в форме как невротических, так и психотических реакций, например, страха в виде ночных кошмаров с сужением сознания и амнезией переживаний, двигательным возбуждением; в младенчестве - это ночные реакции паники и младенческие крики. Другим типом эмоциональных психогенных расстройств в первые годы жизни являются депрессивные состояния в виде депрессивной «реакции горя», соматизированной депрессии (с частыми ОРЗ, кожным диатезом, со снижением массы тела и т. п.) и депривационной депрессии с двигательными стереотипами или субступором.
Психогенные реакции наблюдаются у детей в форме утраты ранее приобретенных навыков микросоциального поведения, моторных навыков и речи, а также в виде патохарактериологических поведенческих реакций (или состояний) протеста (пассивных и активных), отказа, реакций имитации и др. Нарушения поведения в форме психогенной задержки психического развития проявляются в недостаточности знаний, умений и навыков, имеют обратимый характер и компенсируются при изменении ситуации.
Аноректический симптомокомплекс - самоограничение в еде, похудание при сохранении аппетита в связи с убежденностью в своей чрезмерной полноте и опасением располнеть;
Апатический синдром - проявляется эмоциональным опустошением, безучастностью, безразличием в сочетании с аспонтанностью, бездеятельностью, адинамией;
Астенический синдром - характеризуется повышенной утомляемостью и истощаемостью, на фоне чего у детей и подростков легко возникают раздражительность, аффективная лабильность, повышенная чувствительность к яркому свету, громким звукам, трудности концентрации внимания, неспособность к длительному физическому и умственному напряжению;
Булимия нервная - представляет собой приступы переедания в связи с возникновением непреодолимого чувства голода и отсутствием насыщения. Избыточный прием пищи сопровождается неприятными ощущениями в области желудка и нередко искусственным вызыванием рвот, являющихся способом похудения;
47. Среди клинических проявлений невротических расстройств встречаются следующие:
астеновегетативный синдром - нарушение сна, аппетита, капризность, раздражительность, запоры или поносы, иногда нарушение терморегуляции;
анаклитическая депрессия - специфическое расстройство при разлуке с матерью, когда у ребенка вслед за протестной реакцией наступает адинамия, анорексия, безразличие к окружающему, вплоть до необратимой остановки в развитии;
невротическая депрессия - возникает в условиях эмоциональной депривации и характеризуется плаксивостью, капризностью, нарушениями сна, анорексией или булимией, иногда с регрессом поведения и утратой ранее приобретенных навыков;
синдром навязчивости - когда на первом году жизни отмечаются элементарные двигательные навязчивости в виде сосания кулачков, тряпочек, белья, реже морганий и разнообразных раскачиваний; на 2-3-м году жизни - простые ритуальные действия;
истериоформные проявления - крики, визжание, бурные рыдания с падением на пол и т. п. как способ достижения желаемого;
страхи - возникают после падений, неожиданных и громких звуков, появления незнакомых людей и животных, окатывания водой, устрашающих рассказов, угроз, скандалов, запугиваний;
ночные страхи - возникают в виде приступов ночью, чаще в просоночном состоянии, когда аффект страха сопровождается двигательным возбуждением по типу оборонительных движений, гипнагогическими галлюцинациями, являющимися продолжением сновидений;
аффективно-респираторные приступы - возникают у детей от 1 года до 3-4-х лет в связи с недовольством, обидой, гневом, во время бурного плача в виде кратковременного состояния с тоническим напряжением мышц, запрокидыванием головы и остановкой дыхания. На высоте более длительного приступа с выключением сознания имеют место отдельные клонические судорожные подергивания.
48. Неврозы
Современную ситуацию в неврозологии можно без преувеличения обозначить проблемной. Заболевание — невроз -, которое известно уже несколько столетий и описание которого связано с именем Куплена, не становится яснее в теоретическом плане и излечимее на практике. Выздоровление больных не происходит чаще, чем это было многие годы тому назад. Подвергаются кардинальному пересмотру осноюполагаюцдаедиагностико-нозологические признаки неврозов такие, к примеру, как функциональность, т.е. обратимость невротических расстройств после нормализации жизненной ситуации и исчезновения психотравмы. Процент выздоровления равняется лишь 58 (В.Ф.Десятников), в лучшем случае — 65 (А.С.Киселев, З.Г.Сочнева), что явно противоречит введенному в дефиницию критерию функциональности.
В теоретическом плане сосуществуют научные направления, пытающиеся трактовать невроз как с психологической, так и с биологической (нейрофизиологической) платформ. К тому же западные психотерапевтические школы «новой волны» становятся на антино-зологаческие позиции, предпочитая не выдвигать и не декларировать теоретические постулаты понимания происхождения невротических симптомов и не проводить дифференциальной диагностики между клиническим симптомрм и психологическим феноменом. Подобная антинозологическая платформа ярче всего может быть продемонстрирована на примере высказывания Джозефа Вольпе о том,; что «невроз — это плохая, упорная привычка неадаптивного поведения, приобретенная в процессе научения». Из этого делается вывод, что невроз вряд ли можно относить к клиническим симптомо-комплексам и нозологическим единицам, которые должны иметь специфический этиологический агент, закономерности патогенеза (неврозогенеза) и исхода. Антинозологическая платформа сродни в целом антипсихиатрическому подходу к оценке психических проявлений, отраженному в известных высказываниях R.Laing: «Нет никакого смысла противопоставлять «нормальное» и «ненормальное». Пациенты психиатрических клиник не менее «нормальны», чем члены их семейств, а «шизофреногенные семьи» ничуть не отличаются от обычной семьи современного общества. Безумие является характеристикой межличностных отношений, возникающих в зависимости от понятности или непонятности для нас суждений и действий другого человека».
Нейрофизиологическая научная платформа базируется на классических представлениях И.П.Павлова, выраженных в следующих абзацах: «Всюду и всегда необходимо идти к физиологическому основанию как в отношении болезнетворных агентов, так и в отношении реакций на них со всеми их последствиями, т.е. переводить всю психогению и симптоматику на физиологический язык... Могу сказать, что касается до нервной клиники, то почти все здесь наблюдаемые невротические симптомы картины можно понять и привести в связь с нашими патофизиологическими лабораторными фактами».
Столь строго патофизиологический уклон разделяется многими отечественными учеными-неврологами однако в более современном, смягченном варианте, учитывающем достижения психологических наук и психиатрии. Сегодня в рамках нейрофизиологической платформы принято говорить не об этиологическом значении каких-либо патофизиологических механизмов, а о «церебральной пре-диспозиции, облегчающей формирование невротической патологии» (В.Б.Захаржевский, М. Л. Дмитриева, В.Х.Михеев). Придается важное значение так называемой ирритирующей триаде (шейный остеохондроз, хронический тонзиллит и хронический холецистит), способствующей возникновению (или проявлению) «не только отдельных синдромов невроза, но и самого невротического заболевания». Несмотря на то, что М.ГАйрапетянц и А. М.Вейн отмечают существенную и патогенетически значимую роль в неврозогенеза «негрубой органической мозговой предиспозиции» и даже церебральной гипоксии, они с большой осторожностью обсуждают эту проблему. «Еще нет неопровержимых доказательств — пишут они, — прямого участия системных механизмов мозга (активирующих и синхронизирующих аппаратов) и активности биохимических систем (судим о них по содержанию биологически активных веществ в венозной крови и экскреции с мочой) во взаимодействии психо-травмирующей ситуации с особенностями структуры личности и формировании невротического конфликта. Скорее всего, они отражают наличие стрессорной ситуации, характер и интенсивность эмоционального напряжения, а также индивидуальный паттерн реагирования. Вероятно, правильнее говорить о наличии характерных психофизиологических и психогуморальных соотношений при неврозах. Соотнести их прямо с патогенезом заболевания не представляется в настоящее время возможным».
Как видно из представленной позиции, проблема заключается лишь во временном отсутствии четких, «неопровержимых» доказательств корреляции мозговой дисфункции с возникновением невротических расстройств, а отнюдь не в принципиальных теоретических представлениях. Еще более ярко нейрофизиологическая платформа представлена в таких размышлениях ученых: «Существует два принципиальных пути обсуждения: первая позиция — органическая церебральная дефицитарность реально существует, но имеется она и при многих формах патологии и у части практически здоровых лиц, что позволяет считать ее своеобразным эпифеноменом, т.е. отсутствует какая-либо внутренняя и логичная связь между церебральными нарушениями, с одной стороны, и возникновением, появлением и течением невротической патологии — с другой; вторая позиция — следуя за сформулированными В.М.Бехтеревым положениями о связи между различными психическими нарушениями и состоянием органа, осуществляющего психическую деятель-, ность, т.е. головного мозга, пытаться понять наличие определенной взаимосвязи между ними. Сразу же скажем — пишет А.М.Вейн, — что мы являемся убежденными сторонниками этой позиции».
Нейрофизиологами подчеркивается важная роль «мягких неврологических симптомов» в патогенезе невротических нарушений, в то время как «грубые крупноочаговые либр диффузные проявления мозговой недостаточности» препятствуют, по их мнению, формированию невротических форм поведения Посредством грубой деформации условий жизни и прочих сопутствующих тяжелой неврологической патологии микросоциальных факторов.
Обобщая современное представление о неврозогенезе ученых, стоящих на нейрофизиологической платформе, можно согласиться с Б.Д.Карвасарским, что не вполне обоснованно основа патогенеза неврозов видится нейрофизиологам в расстройстве функций интег-ративных систем мозга, среди которых, наряду с корой больших полушарий мозга, существенная роль отводится лимбико-ритеку-лярному комплексу.
Психологическая платформа является на современном этапе преобладающей как в западной психиатрической и психологической литературе, так и в отечественной. Она также, как и нейрофизиологическая не монолитна и не единообразна, но содержит анализ значимости для неврозогенеза множества различных психологических параметров. Объединяет последние представление о принципиальной патогенетической значимости психологической составляющей для возникновения и проявления невротической симптоматики (В.Н.Мясищев). Спектр выделяемых существенных психологических феноменов широк, однако не наблюдается противопоставления одних другим, видимо исходя из известного высказывания V.Frankl:
«Каждому времени присущ свой невроз и нужна своя психотерапия». Это высказывание, дополненное географической характеристикой — месторасположением — и превращенное в: «Каждому времени и месту присущ свой невроз», объясняет сосуществование различных психологических теорий и концепций неврозогененза! Этот обширный список «правильных» теорий отражает значимость не только психологического, но и социально-психологического аспекта не-врозогенеза. Психоанализ S.Freud объяснял не вообще неврозогенез (хотя и претендовал на это), но лишь механизмы происхождения невротических нарушений у молодых женщин австрийских городков конца прошлого века. Ноогенный характер невротических расстройств, описанный V.Frankl, подходил для понимания развития неврозов западноевропейского интеллигента послевоенного времени. Именно подобная многовариантность механизмов неврозогенеза позволила V.Frankl оценить удельный вес ноогенного механизма среди иных. Ученый писал о 20-типроцентной представленности ноогенного механизма среди многообразия патогенетических концепций.
Учитывая очевидный факт «фрагментарности» западных и отечественных теории неврозогенеза, отсутствие в них универсального характера (кстати, как и в наиболее популярной в течение многих лет в отечественной клинической психологии и психиатрии теории личности В.Н. Мясищева), следует признать, что идея создания единой теории Неврозогенеза носит характер утопичности. Общественный уклад жизни, социально-политические процессы и даже морально-этические и религиозные воззрения людей, способны изменять понимание и суть этиологии и в еще большей степени патогенеза неврозов. Именно эта аксиома позволила некоторым ученым вывести невроз за рамки психической патологии.
В настоящее время объединяющими различные психологические подходы к оценке значимых сторон неврозогенеза факторами являются: психическая травма и преморбидные психологические особенности личности и ее базовых параметров — темперамента и характера.
Невроз – функциональное расстройство нервной системы, выражающееся в состоянии эмоционального неблагополучия. В большинстве случаев появление невроза обусловлено стрессовыми ситуациями, длительными психоэмоциональными и физическими нагрузками, которые вызывают истощение нервной системы, тревогу и вегетативные нарушения.
Виды неврозов:
неврастения,
истерический невроз,
невроз навязчивых состояний,
невротическая депрессия,
ипохондрические расстройства
Симптомы невроза, признаки неврозов:
повышенная утомляемость, снижение работоспособности;
раздражительность;
истощенность нервно-психических процессов;
необоснованное чувство тревоги, страха, развитие фобий;
изменчивость настроения;
нарушение сна;
нарушение аппетита;
вегетативные нарушения (головокружение, потливость, сердцебиение);
головные, сердечные боли, боли в области живота.
49. Посттравматическое стрессовое расстройство возникает как отставленная или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера, выходящего за рамки обыденных житейских ситуаций, которые способны вызвать дистресс практически у любого человека. Вначале к таким событиям были отнесены лишь военные действия (война во Вьетнаме, Афганистане). Однако, вскоре жизнь предоставила ученым широкое поле для изучения явления, которое перестало быть эксквизитным.
Постгравматическое стрессовое расстройство, как правило, обусловливается следующими факторами:
•    военными действиями •    природными и искусственными катастрофами •    террористическими актами (в том числе, взятием в заложнии) •    службой в армии •    отбыванием заключения в местах лишения свободы •    насилием и пытками
Типичными признаками психического расстройства у участников перечисленных трагических событий являются эпизоды повторно-
го переживания психической травмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), кошмарных сновидений, отчуждение от других людей, утрата интереса к жизни и эмоциональная притупленность, уклонение от деятельности и ситуаций, напоминающих о трагическом событии. Подобное психическое состояние нередко провоцирует иные аномальные формы поведения, нередко ведет к ад-дикциям, желанию отстраниться от реальности, уйти в мир фантазий и грез с помощью наркотических веществ или алкоголя.
Распространенность посттравматического стрессового расстройства уступает в настоящее время в условиях России социально-стрессовым расстройствам в широком понимании данного термина. Естественно, что количество лиц, подвергающихся прямому физическому и психическому насилию или участвовавших в боевых действиях несравнимо с числом тех, кто испытывает так называемый «стресс повседневной жизни» и находится в сложных жизненных ситуациях, не в последнюю очередь обусловленных макросоциаль-ными факторами.
По данным некоторых отечественных психиатров, количество сограждан, нуждающихся в лечебно-консультативной помощи психиатра, психолога или психотерапевта исчисляется десятками миллионов (Т.Б.Дмитриева). Считается, что наиболее часты среди социально-стрессовых расстройств: невротические и психосоматические нарушения, делинквентные и аддиктивные формы аномального поведения, донозологические психические расстройства психической адаптации.
Ю.ААлександровским описаны на примере российской действительности характеристики группы социально-стрессовых расстройств, определяемой складывающейся психогенно-актуальной для большого число людей социально-экономической и политической ситуацией. Их суть заключена в том, что складывающая в постсоциалистическом обществе социально-психологическая ситуация приводит к ломке общественного сознания и смене жизненных ориентиров десятков миллионов людей. Развивающиеся вследствие этого массовые проявления состояний психоэмоционального перенапряжения и психической дезадаптации, по существу, являются коллективной психической травмой, естественной «экспериментальной моделью» социальных стрессовых расстройств. По мнению Ю ААлександровс-кого, основными причинами и условиями возникновения социально-стрессовых являются:
•   макросоциальные общегрупповые психогении, изменяющие стереотип жизнедеятельности больших контингентов населения •    социально-стрессовые обстоятельства, носящие хронический, растянутый по времени характер, их динамика непосредственно определяет компенсацию и декомпенсацию невротических нарушений •    коренное изменение общественных отношений, выходящее за рамки обычного опыта •    смена системы культуральных, идеологических, моральных, религиозных представлений, норм и ценностей, остававшихся неизменными на протяжении жизни прежних поколений •    изменение социальных связей и жизненных планов •    нестабильность и неопределенность жизненного положения •    ухудшение соматического здоровья •    усиление декомпенсации невротических и патохарактероло-гических нарушений под воздействием «биогенного» воздействия экологических вредностей
Клинически социально-стрессовые расстройства проявляются невротическими симптомами такими как: вегетативные дисфункции, нарушения ночного сна, астенические и истерические расстройства, панические расстройства; и отклонениями поведения в виде заострения личностно-типологических черт характера, развитием саморазрушающей нецелесообразности поведения, утраты «пластичности общения» и способности приспосабливаться к происходящему с сохранением перспектив, появления цинизма, склонности к антисоциальным действиям.
В современных условиях психика многих людей оказывается недостаточно пластичной для быстрого и адекватного приспособления к стремительно меняющимся условиям жизни, что прибодит к развитию разнообразных поведенческих девиаций, связанных с кризисом идентичности. Б.С.Положий выделяет четыре варианта кризиса идентичности, проявляющегося как на донозологическом, так и на нозологическом уровне: аномтеский, диссоциалъный, негативис-тический и магический.
Под аномическим вариантом кризиса идентичности понимается поведение людей, характеризующееся утратой жизненного тонуса, прежних интересов, снижением активности и целеустремленности, своеобразной аутизацией, доминированием тревожно-депрессивного фона настроения, неверием в собственные силы, ощущением своей малозначимости, неспособности противостоять коллизиям судьбы.
Диссоциальный вариант кризиса идентичности выражается такими свойствами, как: стремление к агрессивному поведению по отношению к лицам, высказывающим несовпадающую с их точку зрения, абсолютная нетерпимость к окружающим, доминирование угрюмо-злобного аффекта, сочетающееся с легкой внушаемостью.
Негативистический вариант кризиса идентичности проявляется, в первую очередь, упрямством, нарочитым недовольством всеми и вся, скептически-пессимистической оценкой происходящего, уклонением от любой активности по декларируемой причине безрезультатности какой-либо деятельности.
В магический вариант кризиса идентичности входят такие поведенческие проявления как: бурный всплеск интереса ко всему необъяснимому, иррациональному, мистическому, переключение всей деятельности (даже в ущерб себе и близким) на активность в сфере поиска истины, разгадки тайн бытия.
Посттравматическое стрессовое расстройство
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР, «вьетнамский синдром») — психологическое состояние, которое возникает в результате психотравмирующих ситуаций, выходящих за пределы обычного человеческого опыта и угрожающих физической целостности субъекта или других людей.
Травмирующие воздействия могут быть вызваны:
военными действиями,
природными катастрофами,
террористическими актами,
длительными и тяжелыми болезнями или смертью близких людей.
Во всех случаях психотравма является тяжелой и вызывает переживание интенсивного страха, беспомощности и крайнего ужаса.
Фазы развития:
Отчаяние
Отрицание
Навязчивость
Прорабатывание
Завершение
Клинические проявления
Течение ПТСР проявляется повторяющимся и навязчивым воспроизведением в сознании психотравмирующего события. При этом испытываемый пациентом стресс превышает тот, который он ощущал в момент собственно травмирующего события, и часто является чрезвычайно интенсивным переживанием, вызывающим мысли о суициде с целью прекратить приступ. Также характерны повторяющиеся кошмарные сны и флешбеки.
Характерна психогенная амнезия, пациент не способен воспроизвести в памяти психотравмирующее событие в подробностях. Имеет место также постоянная бдительность и состояние постоянного ожидания угрозы. Состояние часто осложняется соматическими расстройствами и заболеваниями — в основном со стороны нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и эндокринной систем.
50. Неврастения, 51. истерия, 52. Невроз навязчивых состояний.
Типы неврозов
Неврастения
(астенический невроз) 50 Невроз навязчивых состояний 52 Истерия 51
Астенические проявления: повышенная психическая и физическая утомляемость, рассеянность, рассредоточенность, снижение работоспособности, потребность в длительном отдыхе, не дающем, однако, полного восстановления сил. Наиболее типичны жалобы на упадок сил, отсутствие бодрости, энергии, на пониженное настроение, разбитость, слабость, непереносимость обычных нагрузок. Повышенная психическая истощаемость сочетается с чрезмерной возбудимостью, гиперестезией.
Склонен к хроническому течению с обострениями, обычно психогенно обусловленными. проявляется многочисленными навязчивостями, хотя картина каждого конкретного невроза обычно относительно мономорфна. В круге обсессивно-фобических расстройств преобладают агорафобия, клаустрофобия, боязнь транспорта, публичных выступлений, нозофобии. Невроз навязчивых состояний по сравнению с другими неврозами обнаруживает значительно более выраженную тенденцию к затяжному течению. Если при этом не происходит значительного расширения симптоматики, та больные постепенно приспосабливаются к фобиям, приучаются избегать ситуаций, в которых возникает страх; заболевание, таким образом, не приводит к резким нарушениям жизненного уклада.
В большинстве случаев клиническая картина определяется двигательными и сенсорными расстройствами, а также расстройствами вегетативных функций, имитирующими соматические и неврологические заболевания (конверсионная истерия). К группе двигательных расстройств, с одной стороны, относятся истерические парезы и параличи, а с другой – гиперкинезы, тики, ритмический тремор, усиливающийся при фиксации внимания, и ряд других непроизвольных движений. Возможны истерические припадки. К расстройствам чувствительности относятся анестезии. К неврозам относятся некоторые формы нервной анорексии, заикания, энуреза.
53. Наиболее распространенные психические заболевания
Психические болезни обусловлены патологией головного мозга и проявляются в виде расстройств психической деятельности.
К психическим болезням относят как грубые расстройства отражения реального мира с нарушениями поведения (психозы), так и более легкие изменения психической деятельности (неврозы, психопатии, некоторые виды аффективной патологии).
Причины возникновения психических заболеваний бывают:
Внутренне обусловленные (эндогенные) Внешне обусловленные (экзогенные)
Определяются конституционально - генетическими факторами
Относят:
Шизофрению
маниакально-депрессивный психоз К ним относятся органические поражения головного мозга разного генеза:
алкогольные психозы
инфекционные психозы
сифилитические психозы
травматическая эпилепсия и т.д
Эндогенные:
54. Шизофрения.
Шизофрени́я (от др.-греч. σχίζω — раскалываю и φρήν — ум, рассудок), ранее лат. Dementia praecox («преждевременное слабоумие») — полиморфноепсихическое расстройство или группа психических расстройств[1], связанное с дезинтеграцией процессов мышления и эмоциональных реакций[2]. Шизофренические расстройства в целом характеризуются характерными фундаментальными расстройствами мышления и восприятия, а также неадекватным или сниженным аффектом. Наиболее частыми проявлениями болезни являются слуховые галлюцинации, параноидный или фантастический бред либо дезорганизованность речи и мышления на фоне значительной социальной дисфункции, нарушении работоспособности.
55. Признаки и симптомы заболевания
В настоящее время выделяют следующие признаки шизофрении:
продуктивную симптоматику (чаще всего бред и галлюцинации),
негативную симптоматику (снижение энергетического потенциала, апатию, безволие),
когнитивные нарушения (расстройства мышления, восприятия, внимания и др.).
У человека, больного шизофренией, могут отмечаться дезорганизация мышления и речи, их необычность, слуховые галлюцинации, бредовые идеи. В силу ряда причин заболевание часто сопровождается социальной изоляцией, ему сопутствуют нарушение социального познания и параноидальная симптоматика, связанная с бредом и галлюцинациями, а также негативные симптомы: апатия и абулия. В редких случаях пациент может сохранять молчание, застывая в странных позах либо, наоборот, впадать в состояние бесцельного возбуждения: это признакикататонии. Ни один из признаков, взятый в отдельности, не является достаточным для диагностики шизофрении, так как все они могут сопутствовать иным патологическим состояниям.[22]Согласно существующей классификации психозов, симптомы шизофреноподобного психоза должны присутствовать как минимум в течение месяца на фоне расстройства функционирования, длящегося не менее полугода; менее длительные эпизоды относят к шизофреноформному расстройству.[22]Чаще всего шизофрения начинается в позднем подростковом возрасте или в начальном периоде взрослой жизни, нередко нанося серьёзный ущерб личности человека на важнейшем этапе социального и профессионального развития. В последние годы проводится обширная исследовательская работа по ранней диагностике пред-дебютных (продромных) признаков заболевания с целью минимизации его вредного воздействия. Показано, что до 30 месяцев до появления явных симптомов, а в некоторых случаях и ранее, возможно обнаружение продрома.[23] В этом периоде у будущих больных могут проявляться неспецифические признаки — социальная изоляция, раздражительность и дисфория.[24] По мере приближения психоза у них возникают транзиторные (кратковременные) или ограниченные психотические симптомы.[25]Позитивные и негативные симптомы
Симптомы шизофрении часто разделяют на позитивные (продуктивные) и негативные (дефицитарные)[26]. К продуктивным относят бред, слуховые галлюцинации и расстройства мышления — всё это проявления, обычно свидетельствующие о наличии психоза. В свою очередь, об утрате или отсутствии нормальных черт характера и способностей человека говорят негативные симптомы: снижение яркости переживаемых эмоций и эмоциональных реакций — снижение аффекта, бедность речи (алогия), неспособность получать удовольствие — ангедония, потеря мотивации. Недавние исследования, однако, говорят о том, что несмотря на внешнюю потерю аффекта, больные шизофренией часто способны к эмоциональным переживаниям на нормальном или даже повышенном уровне, в особенности при стрессовых или негативных событиях.[27] Часто из продуктивной группы выделяют третью группу симптомов, так называемыйсиндром дезорганизации, включающий в себя хаотическую речь, хаотические мышление и поведение. Существуют и другие симптоматические классификации[28].
Классификация Шнайдера
Психиатр Курт Шнайдер (1887—1967) перечислил основные формы психотических симптомов, которые, по его мнению, отличают шизофрению от других психотических расстройств. Это так называемые «симптомы первого ранга», или «Шнайдеровские симптомы первого ранга»:[29]бред воздействия со стороны внешних сил;
вера в то, что мысли воруются кем-то из головы либо вкладываются в неё;
«звучание собственных мыслей»: ощущение того, что содержание мыслей становится доступно другим людям;
голоса, комментирующие мысли и поступки человека либо разговаривающие между собой.
Диагностическая надёжность симптомов подвергнута сомнению,[30] но они были учтены при подборе критериев, используемых в наше время.
56.Маниакально-депрессивный психоз (МДП).
Маниакально-депрессивный психоз (МДП). - Заболевание, протекающее в форме депрессивных и маниакальных фаз (приступов), в промежутках между которыми больной практически здоров. Другими словами, из приступа больной выходит без изменений личностных особенностей, с полным исчезновением всей психопатологической симптоматики. Отсутствие дефекта личности даже после многократных приступов - свидетельство благоприятного прогноза заболевания в целом. МДП считается эндогенным психозом. К причинам этого заболевания относят наследственный и конституциональный факторы.
Маниакально-депрессивный психозМаниакально-депрессивный психоз – это заболевание, протекающее в форме депрессивных и маниакальных фаз, разделенных интермиссиями, то есть состояниями с полным исчезновением психических расстройств. Заболевание не приводит к изменениям личности и дефектам в интеллектуальной и эмоционально-волевой сфере, несмотря на многократные рецидивы.
Больные МДП составляют 3-5% всех госпитализируемых в психиатрические клиники. Женщины заболевают примерно в 2 раза чаще, чем мужчины. В стационар попадают больные только с выраженными формами (циклофрения). Возможны мягкие, ослабленные формы МДП (циклотимия).
За последние десять лет отмечается значительный рост стертых, латентных, ларбированных депрессий, где на первое место выступают соматические жалобы, утомляемость, болевые синдромы, бессонница ночью, сонливость днем (соматизированная депрессия). У подростков значительно чаще классических вариантов наблюдаются депрессии в форме психопатических эквивалентов с асоциальным поведением. В подобных случаях психологическое исследование может оказаться единственным методом, выявляющим депрессию.
57. Характеристика проявлений МДПЗаболевание протекает в форме отдельно возникающих или сдвоенных фаз – маниакальной и депрессивной. Депрессивные фазы встречаются в несколько раз чаще. Выраженность расстройств колеблется от гипомании и циклотимической депрессии до тяжелых и сложных маниакальных и депрессивных синдромов. Продолжительность отдельных фаз колеблется от нескольких дней и недель до нескольких лет. В среднем фазы длятся от 2-3 до 5-6 месяцев, нередко в течение жизни возникает от 1 до 3 манифестных фазы. Болезнь может начинаться как независимо, так и в связи с экзогенией, психогенией, родами, чаще начинается в одно и то же время года (весной, осенью).
Депрессивная фаза характеризуется следующими симптомами:
подавленным настроением (депрессивный аффект);
заторможенностью мыслительных процессов (интеллекту-альное торможение);
психомоторным и речевым торможением.
Для маниакальной фазы, в свою очередь, характерны следующие симптомы:
1.повышенное настроение (маниакальный аффект);
2.ускоренное протекание мыслительных процессов (интеллектуальное возбуждение);
3.психомоторное и речевое возбуждение.
57. Признаки депрессивной фазы
Депрессивная фаза маниакально-депрессивного психоза
Депрессивная фаза складывается из следующих трех признаков:
- подавленного настроения с витальным («телесным») чувством тоски - это называется депрессивным аффектом;
- двигательной и речевой заторможенности;
- интеллектуальной заторможенности или замедленного протекания психических процессов.
Настроение и содержание мыслей больного носит депрессивный характер. У него появляются идеи& греховности, вины, самообвинения, самоуничижения, нередко приводящие к попыткам самоубийства. Характер тоски часто приобретает «телесный» характер - ощущения камня, тяжести или боли в груди, в области сердца или в других частях тела. Бывают и «бестелесные» депрессии, при которых преобладают мрачные мысли.
Двигательная и речевая заторможенность по мере развития депрессии нарастает и в тяжелых случаях доходит до ступора - полной неподвижности и молчаливости. Со стороны физического состояния для фазы депрессии характерны три признака: расширение зрачков, усиленное сердцебиение и спастический (на фоне спазма мускулатуры желудочно-кишечного тракта) запор.
58. Симптомы и течение.
Заболевание проявляется в виде депрессивных и маниакальных фаз, причем депрессивные отмечаются в несколько раз чаще, чем маниакальные. Это происходит, возможно, потому, что больные в слабо выраженном маниакальном состоянии (гипомании) к врачу не обращаются и окружающим также не доставляют особых хлопот. Депрессивное состояние определяется подавленным настроением, заторможенностью мыслительных и двигательных процессов. Больные жалуются на тоску (гнетущее чувство безысходности, душевную боль, щемящее чувство в области сердца, в эпигастрии - под ложечкой), безразличие к близким, ко всему тому, что раньше доставляло удовольствие. Больные заторможены, иногда обездвижены, сидят в одной позе или лежат в постели. Выражение лица скорбное, печальное. На вопросы отвечают односложно, с задержкой, т.к. "туго текут мысли". Будущее кажется бесперспективным, жизнь - не имеющей смысла. Прошлое рассматривается только с точки зрения неудач и ошибок.
Больные говорят о своей никчемности, ненужности, несостоятельности, сами себя унижают, недооценивают. В таком состоянии могут возникать мысли о самоубийстве, которые нередко претворяются в жизнь. Кроме того, у больных исчезает аппетит, пища кажется безвкусной ("как трава"), больные теряют в весе, иногда значительно (10-15 кг). У женщин на период депрессии исчезают менструации (аменорея). При неглубокой депрессии отмечаются характерные для МДП суточные колебания настроения: самочувствие хуже с утра (просыпаются рано с чувством тоски и тревоги, бездеятельны, безразличны), к вечеру несколько повышается настроение, активность. С возрастом в клинической картине депрессии все большее место занимает тревога (немотивированное беспокойство, предчувствие, что "что-то должно случиться", "внутреннее волнение"). Маниакальное состояние выражается в повышенном, приподнятом настроении, чрезмерно активной деятельности. Больные находятся в превосходном расположении духа, ощущают необычайную бодрость, прилив сил. Они веселы, многоречивы, шутят, легко отвлекаются, принимаются за ненужные дела, находят несвойственные им занятия. Многочисленные идеи, возникающие у них, не доводят до конца. Переоценивая свои возможности, предлагают свою кандидатуру на различные должности, не соответствующие их уровню знаний и квалификации. Нередко открывают у себя незаурядные способности, выдают себя за актера, поэта, писателя. Иногда покидают свою работу с целью заняться творчеством или просто сменить профессию. У больных прекрасный аппетит, однако, они могут худеть, т.к. слишком много расходуют энергии. Сон непродолжительный (3-4 часа), но этого им достаточно, иначе "проспишь всю жизнь". Повышается половое влечение, которое может вылиться в беспорядочные половые связи. В тех случаях, если маниакальный синдром не очень выражен, говорят о гипоманиакальном состоянии. В гипомании больные бывают чрезвычайно продуктивны, т.к. нет еще повышенной отвлекаемости, расторможенности. Работоспособность хорошая, память прекрасная, настроение великолепное, никаких проблем - в таком состоянии человек готов свернуть горы. Люди творческого труда - композиторы, художники, поэты, ученые, будучи в подобном состоянии, создают шедевры в искусстве и выдающиеся труды в науке. Но, к сожалению, грань между гипоманиакальным и маниакальным состоянием очень нечеткая и переступить ее легко, а за этой гранью - уже тяжелое болезненное состояние. Если у больного отмечаются только гипомании и субдепрессии, то такое заболевание называют циклотимией. Но если в гипомании больные не обращаются к врачу, то в субдепрессии требуется помощь врача, хотя бы амбулаторная.
У значительного числа больных за всю жизнь возникает лишь одна фаза болезни, после которой наступает выздоровление. Однако, вероятность появления второй и третьей фазы сохраняется до конца жизни. Больше чем у половины больных заболевание протекает только в виде Депрессивных фаз, примерно у 5% - только маниакальных (монополярное течение). Если маниакальные и депрессивные фазы чередуются - это биполярный тип течения. У некоторых больных приступы депрессии повторяются ежегодно, причем в определенное время года (осенью или ранней весной).
Лечение и профилактика.
Лечение зависит от характера фазы, депрессивной или маниакальной. Депрессию лечат антидепрессантами. Если депрессия с выраженной заторможен ностью, назначают антидепрессанты со стимулирующим эффектом (мелипрамин), если с выраженным чувством тревоги, беспокойства, то препараты с успокаивающим действием (амитриптилин, триптизол). При бессоннице добавляют транквилизаторы. Маниакальное состояние купируют с помощью нейролептиков (аминазин, галоперидол и тд.). Для профилактики последующих приступов используют соли лития, а в последнее время широко применяется для этих целей финлепсин (тегретол) как стабилизатор настроения. В период болезни (за исключением гипомании) больные нетрудоспособны. После выхода из приступа трудоспособность восстанавливается. На инвалидность больных переводят только в тех случаях, когда приступы очень частые или течение болезни приобретает непрерывный характер, т.е. одна фаза сменяет другую.
59. Екзогенні психічні захворювання.
Екзогенні захворювання. Не потрібно впадати в крайнощі і говорити, що екзогенна хвороба - це хвороба внаслідок якоїсь екзогенної причини. Такий етап в медицині був - Пастерівський період, коли володіла концепція, що є мікроб, в силу його дії є розлади в організмі, виникає хвороба. Не потрібно думати, що також можна пояснити: була травма, стала хвороба; була інфекція, з'явилися психічні розлади. Наприклад екстраполюємо на себе - всі люди переносять будь-якіінфекційні захворювання, але психічні розлади виникають лише не у багатьох. Всі люди переносять черепномозкової травми, але психічні розлади бувають далеко не у всіх. У однієї людини важка черепно-мозкова травма, наприклад, по час бойових дій отримує наскрізне кульове поранення, після чого проходить курс лікування, і після цього не спостерігається ніяких психічних розладів. А в іншої людини легкий струс головного мозку після якого він залишається інвалідом на все життя. Пастер - розумна людина, зауважив, що причина і наслідок не завжди бувають тісно пов'язані (досвід з курми - він заражав курей - деякі при цьому захворювали, деякі не хворіли, тоді знадобилися інші фактори, щоб вони захворіли - він охолоджував їх і під впливом охолодження кури захворювали). Тут відбувається те ж саме - для того щоб виникло екзогенне психічний розлад потрібна не тільки зовнішня причина, але й дуже багато чинників - спадкова схильність (психічні розлади спостерігаються у 2-3% людей). Багато алкоголіків, але алкогольні психози розвиваються не у всіх, а частіше у людей із спадковою схильністю. Іншими факторами є - конституція людини, стан людини в той час коли розвивається захворювання (стомлення, реконвалесценція, кахексія і т.д.). Якісь космічні умови, біологічні, метеорологічні умови.
Якщо у людини є і чітко виражена спадкова схильність, хронічне захворювання, вади розвитку (заяча губа наприклад поєднується з церебральною недостатністю) то важко сказати, що це органічне ураження з шізоформнимі проявами, чиста шизофренія і т.п. наприклад.
Групи екзогенних захворювань можна розділити на вузькі підгрупи. Всі захворювання діляться на 2 групи: непсихотичні розлади та психотичні розлади.
Непсихотичні розлади - велика група. Це основна група, яка включає практично всіх людей потребують медичної допомоги. Непсихотичні розлади бувають при всіх соматичних, інфекційних захворюваннях. Чим би людина не хворів, у нього завжди буде спостерігатися неврозоподібних симптоматика в першу чергу, у вигляді астенічного синдрому. астенія буває на початку хвороби, протягом хвороби, після хвороби. У залежності від особистості людини, умов, ситуації це може проявитися неврастенічних синдромом, нав'язливими станами, істеричними розлади. Тут дуже велика проблема виступає - доктора, які спрямовані на лікувальну роботу, часто лікують не людину, а хвороба (що загалом - то досить банально), а що стосується розладів особистісних, то терапевти і невропатологи на них уваги не звертають. У той же час ці стани довгі, неприємні, витягають всю енергію з людини.
Другий варіант - якщо людина з неврозоподібних станом, неврастенічної симптоматикою потрапляє до фахівця, то часто і невропатолог і психіатр бачить не неврозоподібні, а невротичні розлади, і лікує його як невротика, і таким чином не діагностується, наприклад пневмонія, хронічний гепатит і т.д . Тому завжди треба проводити диференціальну діагностику і дивитися, це справжні невротичні справи, або ж це неврозоподібних симптоматики, але залежить від інших причин. Тому направляти лікування треба на людину, на особистість, і її реакції на хворобу. Сімейні лікарі тому обов'язково займаються прикордонними розладами,психотерапією, лікуванням неврозоподібних станів.
При тривалому перебігу захворювання (хронічний гепатит, туберкульоз тощо) можуть виникати зміни особистості, що називається псіхопатізація особистості. Виникають розлади, які схожі на викривлену особистість. У даному випадку виникає не психопатія, і психопатоподібні розлад. Це було відмічено дуже давно:люди, які страждають туберкульозною інфекцією, змінюються в одному напрямку, і дуже часто у них з'являються крім астенічних рис - риси демонстративності, вони намагаються заявити про себе, бути в центрі уваги, привертати до себе увагу. Люди, які довго лежать в гіпсі при кістковому туберкульозі - може бути те ж саме, плюс може бути затримка психічного розвитку. Відомо як змінюється особистість у гіпертоніків - гіпертоніки стають нестриманими запальними, емоційно лабільними. Особистість виразку шлунка - не дарма говорять, виразковий характер - від слова виразка. Про хворих із захворюваннями печінки кажуть: "жовчний". Існує тип - апоплектиформное (схильний до інсультів), гемороїдальний тип характер. Псіхопатізація заважає лікування основного захворювання, ускладнює перебіг основного захворювання і т.д. і її треба мати на увазі і проводити психокорекцію. Як проводити, психокорекцію - розмова довгий - певні методики, навички, і т.д. У нашій країні до цього тільки приступають.
При тривалому впливі фактора відбувається виникнення психоорганічного синдрому. психоорганічний синдром - це самий початок недоумства. Не можна сказати, що людина недоумкуватий, але якісь зачатки є. Наприклад, хронічна пневмонія призводить до гіпоксії органів, в тому числі і головного мозку, порушується трофіка, гинуть клітини. Працює людина, наприклад, у забруднених умовах, постійно виникає інтоксикація - знову ж таки веде до розвитку психоорганічного синдрому. Вібраційна хвороба - це постійні мікротравми головного мозку, людина після 10-15 років роботи на таких підприємствах стає глибоким інвалідом, і ніякемолоко, яке йому дають за шкідливість не допоможе. Або інший приклад - професійні боксери, борці - Мухамед Алі - боксер екстракласу - хворіє на хворобу Паркінсона (кожен нокдаун - це струс головного мозку). Такі люди до 40 років розвалюються як особистості до 40-50 років.
Психоорганічний синдром - знижується пам'ять, мислення стає більш конкретним, людина не здатна абстрагуватися, не здатний до узагальнення, порушується емоційна сфера - з'являється емоційна лабільність, дратівливість, людина стає афективно-ригідним - він застряє на образах, стає злопам'ятним. Кругозір особистості знижується, про тих сферах великого світу, в якому він жив раніше забуває. Відбувається емоційний зубожіння, коли вищі моральні, моральні емоціїпоступово відмирають і більше він замикається в повсякденності, ипохондричности. Причому в людей втрачається критика, вони не розуміють, що вони самі змінюються, вони стають важкими у побуті. Це ті самі люди, які постійно говорять, що раніше було краще. Ну а раз слабоумство почалося, то постійно буде прогресувати. Далі відбувається деменція. Це основний шлях непсихотичних симптоматики. Крім цього, у зв'язку з локальними ушкодженнями головного мозку, можуть виникати осередки, які приведуть потім пароксизмальних розладів, може виникнути травматична епілепсія. Слабоумство може різна - атеросклеротичне, епілептичний і т.д. Може розвиватися Корсаковський синдром.
Для терапії непсихотичних розладів є різні методики дегідратації, розсмоктуючих коштів, є ноотропи, вітаміни і т.д.
Психотичні розлади. Психозів буває набагато менше, ніж розладів непсихотичних. Психози бувають різними, і їх можна розділити на групи:
гострі
хронічні
Гострі психози можуть наслідком, або виникнути в результаті інфекції, травми, соматогенні і т.д. У психіатрії прийнято називати ці психози симптоматичними психозами. Це не зовсім правильно, але зручно. Психози, як би є симптомом якого-небудь захворювання. Чим зручно? - Тим що можна на ходу конструювати визначення будь-якого симптоматичного психозу. Інфекційний психоз - це психоз виникає під час і в наслідок інфекційного захворювання. Інтоксикаційний психоз - це психоз, що виникає під час і в наслідок інтоксикації і т.д.
Клініка симптоматичних психозом. Питання цікаве і складне. Ізмаїл Федорович Случевскій описав дуже велика кількість психозів. І всі ці психози дуже схожі один на одного. Природно хороший клініцист, психіатр просто зобов'язаний на клінічній картині отдіференціровать травматичний психоз від інфекційного і т.д. Є різні, дрібні, патогномонічні симптоми, характерні для одних станів і не характерні для інших. Але це все дуже складно. Інший шлях - всі клінічні прояви психозів схожі один на інший, і тому можна зробити висновок, що існують деякі психічні розлади, синдроми, які характерні для всіх гострих станів. У 1914 році, німецький вчений Карл Бонвеффер звернув на це увагу, і став розробляти вчення про реакції екзогенного типу. Це був сучасник Крепелліна, дуже шановний ім. Бралися історії хвороби з гострими психозами, аналізувалися, формалізовані і потім порівнювалися: чим подібні психози. Він зазначив що психічні розлади проявляються кількома синдромами:
оглушення (інсульт, отруєння, і т.д.)
деліріозний синдром, як наслідок інтоксикації, травми, судинної патології ит.д.
аментивні потьмарення свідомості
сутінковий потьмарення свідомості
60. Епілепсія, її причини та ознаки.
Эпилепсия
Эпилепсия – это обычно хронически протекающее заболевание, характеризующееся наличием пароксизмальных расстройств, эпизодически возникающих расстройств в сознании, настроении. Заболевание в большинстве случаев приводит к постепенному изменению личности и своеобразному снижению интеллекта. Этиология эпилептической болезни не установлена. (наследственный фактор и экзогенные вредные факторы)
Один из характерных признаков эпилепсии – судорожный припадок (предвестники: плохое самочувствие, раздражительность, головная боль, аура и т.д.)
Во время большого припадка больной:
теряет сознание,
начинаются тонические судороги (резкое напряжение мышц туловища и конечностей).
начинаются клонические судороги (сильные толчкообразные сокращения мышц конечностей)
зрачки не реагируют на свет.
Помимо типичных судорожных припадков бывают атипичные, которые проявляются полным отсутствием судорожных компонентов:
малые припадки характеризуются потерей сознания на несколько минут, при этом больной не падает;
сумеречное состояние сознания – более или менее глубокое помрачение сознания, нарушение ориентировки, наличие бреда, галлюцинаций, иллюзий устрашающего характера;
амбулаторный автоматизм – на фоне сумеречного состояния сознания больной может производить достаточно сложные упорядоченные действия. Сюда относится сомнамбулизм (лунатизм).
Эпилепсия
Эпилепсия характеризуется присутствием у больного часто возникающих нарушений сознания и настроения.
Данное заболевание постепенно приводит к личностным изменениям.
Считается, что в происхождении эпилепсии большую роль играют наследственный фактор, а также экзогенные факторы (например, внутриутробные органические повреждения головного мозга). Один из характерных признаков эпилепсии – судорожный припадок, который начинается, как правило, внезапно.
Иногда за несколько дней до припадка появляются предвестники:
1) плохое самочувствие;
2) раздражительность;
3) головная боль.
Припадок обычно длится около трех минут. После него больной чувствует вялость и сонливость. Припадки могут повторяться с различной частотой (от ежедневных до нескольких в год).
У больных бывают атипичные припадки.
1. Малые припадки (потеря сознания на несколько минут без падения).
2. Сумеречное состояние сознания.
3. Амбулаторные автоматизмы, в том числе сомнамбулизм (лунатизм).
У больных отмечаются следующие признаки:
1) тугоподвижность, замедленность всех психических процессов;
2) обстоятельность мышления;
3) склонность к застреванию на деталях;
4) невозможность отличить главное от второстепенного;
5) дисфория (склонность к злобно-тоскливому настроению). Характерными чертами больных эпилепсией являются:
1) сочетание аффективной вязкости и эксплозивности (взрывчатости);
2) педантизм в отношении одежды, порядка в доме;
3) инфантилизм (незрелость суждений);
4) слащавость, утрированная любезность;
5) сочетание повышенной чувствительности и ранимости со злобностью.
Лицо больных эпилепсией малоподвижно, маловыразительно, отмечается сдержанность в жестах.
Во время исследования больных эпилепсией психолог изучает прежде всего мышление, память и внимание.
Для исследования больных эпилепсией обычно используются следующие методы.
1. Таблицы Шульте.
2. Исключение предметов.
3. Классификация предметов.
4. «Десять слов» и др.
ЭпилепсияЭпилепсия – это обычно хронически протекающее заболевание, характеризующееся наличием пароксизмальных расстройств, эпизодически возникающих расстройств в сознании, настроении. Заболевание в большинстве случаев приводит к постепенному изменению личности и своеобразному снижению интеллекта. На отдаленных этапах болезни могут возникать острые и затяжные психозы.
Этиология эпилептической болезни не установлена. Большинство исследователей считают, что в происхождении заболевания большое значение принадлежит наследственному фактору, кроме этого значительная роль в этиологии эпилепсии отводится экзогенным вредным факторам (внутриутробным и ранним постнатальным органическим повреждениям головного мозга, особенно токсико-аллергическим и травматическим).
Распространенность эпилепсии среди населения примерно 0,3-0,6%. Более половины людей заболевают в возрасте до 15 лет.
Один из характерных признаков эпилепсии – судорожный припадок. Обычно припадок начинается внезапно. Иногда за 1-2 дня до припадка появляются предвестники: плохое самочувствие, раздражительность, головная боль и т.д. Во время так называемого большого припадка больной теряет сознание, падает, у него начинаются тонические судороги (резкое напряжение мышц туловища и конечностей). Затем начинаются клонические судороги (сильные толчкообразные сокращения мышц конечностей, шеи, туловища). Длительность припадка – 3-4 минуты. После припадка появляется чувство вялости и сонливости. Во время припадка зрачки не реагируют на свет.
Перед судорожным припадком может иметь место аура. Аура по своим проявлениям разнообразна у разных больных. Однако у одного и того же больного она как правило носит стереотипный характер. По анализу содержания ауры психиатр косвенно может определить область мозга, в которой начинается разряд. Выделяют несколько типов ауры – сенсорную, вегетативную, моторную, психическую, речевую и сензитивную.
Частота припадков может быть разная: от ежедневных до одного-двух раз в год.
Помимо типичных судорожных припадков бывают атипичные, которые проявляются полным отсутствием судорожных компонентов:
малые припадки характеризуются потерей сознания на несколько минут, при этом больной не падает;
сумеречное состояние сознания – более или менее глубокое помрачение сознания, нарушение ориентировки, наличие бреда, галлюцинаций, иллюзий устрашающего характера;
амбулаторный автоматизм – на фоне сумеречного состояния сознания больной может производить достаточно сложные упорядоченные действия. Сюда относится сомнамбулизм (лунатизм).
61. Характерні особливості особистості при епілепсії.
Характерные изменения личности при эпилепсии
Изменения личности по эпилептическому типу:
тугоподвижность,
замедленность всех психических процессов,
склонность к застреванию на деталях,
обстоятельность мышления,
невозможность отличить главное от второстепенного,
дисфории (приступы расстройств настроения, чаще склонность к злобно-тоскливому).
Результатами болезни являются:
трудности с использованием нового опыта,
слабость комбинаторных способностей,
ухудшение воспроизведения прошлого опыта.
Следует отметить полярность аффекта – сочетание аффективной вязкости и эксплозивности.
Существенной чертой эпилептиков является:
инфантилизм,
любезность утрированная до слащавости, до подобострастия;
повышенная чувствительность,
ранимость с брутальностью,
злобность.
Характерные изменения личности при эпилепсииИзменения личности по эпилептическому типу – это тугоподвижность, замедленность всех психических процессов, склонность к застреванию на деталях, обстоятельность мышления, невозможность отличить главное от второстепенного, дисфории (приступы расстройств настроения, чаще склонность к злобно-тоскливому).
Результатами болезни являются трудности с использованием нового опыта, слабость комбинаторных способностей, ухудшение воспроизведения прошлого опыта. Следует отметить полярность аффекта – сочетание аффективной вязкости и эксплозивности (взрывчатости). Больные долго помнят обиду, мстят за нее. Отмечается подчеркнутый до карикатурности педантизм в отношении одежды, порядка в доме и т.п. Существенной чертой эпилептиков является инфантилизм, выражающийся в незрелости суждений, свойственная некоторым больным неадекватная религиозность. Часто встречается утрированная до слащавости, до подобострастия любезность; сочетание повышенной чувствительности, ранимости с брутальностью, злобностью. Лицо этих больных малоподвижно, маловыразительно, мимические реакции бедны, больные скупы и сдержанны в жестах.
Во время патопсихологического исследования больных эпилепсией изучается мышление (динамика, операции), память, внимание, врабатываемость, переключения. Мышление у больных эпилепсией тугоподвижное, вязкое. Больные затрудняются выполнить любые пробы на переключение. Использование таблиц Шульте выявляет замедление темпа психической деятельности (брадикардия). Время отыскивания чисел на одной таблице увеличивается до 1,5-2,5 минут и более. При этом не отмечается истощаемости, если нет соматизации. Особенно выражены затруднения в работе с модифицированной таблицей Горбова. В методиках "исключения предметов", "классификация", "аналогии" больные затрудняются дифференцировать главные и второстепенные признаки. Отмечается фиксация внимания на конкретных малосущественных деталях. В результате испытуемые затрудняются устанавливать сходство на основе родовой принадлежности. При описании рисунков, пересказе текстов, установлении последовательности событий по серии сюжетных картин отмечается чрезмерная детализация ассоциаций, обстоятельность суждений. В ассоциативном эксперименте отмечается увеличение латентного периода, частые эхолалические реакции, однообразное повторение названий одних и тех же предметов, инертность установки (например, когда больной отвечает, то только прилагательными). В результате оскудения словарного запаса больные образуют антонимы, прибавляя частицу "не". Особенно выражено затруднение при предъявлении абстрактных понятий. Часто речь больных изобилует уменьшительно-ласкательными суффиксами, замедлен темп речи. Резонерство при этом заболевании отличается патетичностью, поучительностью, переоценкой своего жизненного опыта, банальностью ассоциаций, шаблонами в мышлении. Больные часто включают себя в ситуации (например, при рисовании пиктограмм и т.д.), не понимают юмора (серия рисунков Х. Бидструпа), что свидетельствует об эгоцентризме, недостаточности осмысления переносного смысла, подтекста. У больных отмечается снижение памяти, кривая запоминания "10-ти слов" носит характер "плато". Снижение уровня обобщения пропорционально снижению памяти.
62. Психические расстройства органического генеза
В области органической психопатологии для исследования психической деятельности больных заболеваниями головного мозга сосудистой, атрофической и опухолевой этиологии (опухоли, травмы, некоторые виды сосудистой патологии головного мозга, болезнь Пика, болезнь Альцгеймера, старческое слабоумие и т.д.) требуются знания не только в области патопсихологии, но и в области нейропсихологии.
При заболеваниях головного мозга разного генеза отмечаются признаки повышенной истощаемости, снижения памяти, трудности в оперировании абстрактными понятиями, переносным смыслом, инертность мышления.
В результате органических изменений в головном мозге отмечаются:
психопатоподобные нарушения личности,
астенические расстройства.
снижение уровня интеллектуально-мнестических процессов.
Психопатоподобные нарушения личности характеризуются:
сужением круга интересов,
некоторой пассивностью,
аффективной лабильностью,
эксплозивностью,
грубостью.
Астенические расстройства выражаются в:
повышенной истощаемости,
раздражительной слабости.
Если отмечается интеллектуально-мнестическое снижение, то отмечается:
снижение критики,
беспечность,
эйфория,
гневливость,
слезливость.
63. Особенности патопсихологического исследования при органических заболеваниях
Нарушения речи. Для получения более четкой картины органических изменений используют методы нейропсихологии: исследования речи больных, зрительного гносиза, конструктивного праксиса.
Вот наиболее распространенные нарушения, выявляемые с помощью специальных методов:
контаминации – сплавление частей отдельных слов;
персеверации – застревание на отдельных словах;
парафазии – искажение слов или замена одного слова другим, часто сходным по звучанию, но далеким по значению;
аграфия – нарушение письма, проявляющееся как утрата способности писать буквы в словах при сохранном интеллекте, часто в результате недоразвития фонематического слуха;
алалия – нарушение речи при сохранном слухе;
дизартрия – нарушение произношения;
афазии – расстройство речи, состоящее в утрате способности пользоваться словами, фразами как средством выражения мысли;
паралексии – возникающие при чтении нарушения, идентичные парафазии.
Изучается устная, то есть разговорная речь: пересказ, повторения, автоматическая речь (числа, месяцы, стихи). При этом акцентируется внимание на желании говорить, на бедности или богатстве речи, на грамматическом строе, наличии парафазий, персевераций и т.д.
Анализ письменной речи: списывание, диктант, пересказ-изложение.
Понимание устной речи. Уделяют внимание пониманию слов, фраз, простых и сложных конструкций, заведомо нелепых фраз и инструкций.
Исследуют чтение – возможность чтения и понимания прочитанного.
Нарушения восприятия. Наиболее распространенной при поражении затылочно-теменных и затылочных отделов коры головного мозга является зрительная агнозия, реже – слуховая агнозия и тактильная агнозия.
Нарушения праксиса. У больных с поражениями нижнетеменной области головного мозга обнаруживаются апрактические расстройства, которые характеризуются затруднениями произвольных движений, потерей сформированных ранее навыков. При этом испытуемый может совершать отдельные элементарные действия, но нарушается их последовательность.
Исследование навыков. Для исследования праксиса больным предлагаются пробы в том случае, если есть уверенность, что больной раньше владел утраченными навыками.
64. Алкоголизм и психологичские особенности больных на первой, второй и третьей стадии заболевания.
Алкоголизм — наркотическая зависимость, характеризующаяся болезненным пристрастием к употреблению алкогольных напитков (психическая и физическая зависимость) и алкогольным поражением внутренних органов. При алкоголизме происходит деградация человека как личности. Алкоголизм характеризуется сильной психической и физической зависимостью от алкоголя (алкогольная зависимость).
Различают следующие группы лиц:
Лица, не употребляющие алкоголь
Лица, умеренно потребляющие алкоголь
Лица, злоупотребляющие алкоголем (развитие алкогольной зависимости)
Без признаков алкоголизма
С начальными признаками алкоголизма (утрата ситуационного и дозового контроля, запои)
С выраженными признаками алкоголизма (регулярные запои, поражение внутренних органов, психические нарушения)
В развитии алкоголизма различают продром и три основные стадии:
«Продром» Первая стадия Вторая стадия Третья стадия
считается «нулевой» стадией алкоголизма — на этом этапе ещё нет болезни, но присутствует «бытовое пьянство». Человек употребляет спиртные напитки «по ситуации», как правило, с друзьями, но редко напивается до потери памяти или до иных тяжёлых последствий. Пока стадия «продрома» не перешла в алкоголизм, человек сможет без вреда для своей психики прекратить употребление алкогольных напитков на любое время больной часто испытывает труднопреодолимое желание употребить алкоголь. При невозможности употребления спиртного чувство влечения на время проходит, однако в случае употребления алкоголя контроль по отношению к количеству выпитого резко падает.Состояние опьянения нередко сопровождается чрезмерной раздражительностью, агрессивностью, и даже случаями потери памяти в состоянии опьянения.
значительно возрастает выносливость к спиртному. Влечение к спиртному становится более сильным, а самоконтроль слабеет. После употребления даже малых доз спиртного больной теряет способность контролировать количество выпитого. В пьяном состоянии он, как правило, ведёт себя непредсказуемо и порой опасно для окружающих. Возникает алкогольный психоз, у человека появляются галлюцинации.
выносливость к алкоголю падает, а потребление алкоголя становится практически ежедневным. Наблюдается значительная деградация личности больного с необратимыми изменениями психики. Нарушения со стороны внутренних органов нарастают и становятся необратимыми. Также возникают необратимые изменения в нервной системе, приводящие к парезам и параличам, к состояниям, когда галлюцинации длятся длительное время (синдром Кандинского-Клерамбо).
Для установления диагноза «алкоголизм» определяют наличие у больного симптомов:
полностью отсутствует рвотная реакция на приём большого количества алкоголя
потеря контроля над количеством выпитого
частичная ретроградная амнезия
наличие абстинентного синдрома
запойное пьянство
Для диагностики необходимо наличие не менее 3 из признаков, возникавших в течение года:
Сильная потребность или необходимость принять алкоголь.
Нарушение способности контролировать употребление алкоголя, то есть начало употребления, окончание и/или дозировку.
Состояния отмены
Повышение толерантности.
Прогрессирующее забывание альтернативных интересов в пользу алкоголизации, увеличение времени, необходимого для приобретения, приема алкоголя или восстановления после его действия.
Продолжение употребления алкоголя несмотря на очевидные вредные последствия
65. 66.Наркомания, токсикомания.
Наркомания — патологическое привыкание к наркотикам, вызывающим состояние эйфории, беспечности, меняющим психическое состояние наркомана.
Токсикомания — патологическое пристрастие к некоторым лекарственным веществам, меняющим психическое состояние пациента.
Наркомания — это болезнь, которая возникает в результате систематического употребления наркотиков и проявляется в психической, а иногда и физической зависимости от них.
Наркотизм - это вид социального отклонения, сущность которого выражается в уходе индивидов от социальной действительности и активной общественно полезной деятельности в мир ирреальности в результате потребления одурманивающих средств.
Для наркотической зависимости характерно фазное течение с наличием в своей структуре нескольких поэтапно формирующихся синдромов:
синдром изменённой реактивности,
синдром психической зависимости,
синдром физической зависимости, эти три синдрома объединяются в общий наркотический синдром,
синдром последствий хронической наркотизации.
Зависимость«Непреодолимое влечение» связано с психической (психологической), а иногда и физической (физиологической) зависимостью от наркотиков. Различают
позитивную привязанность — приём наркотика для достижения приятного эффекта (эйфория, чувство бодрости, повышенное настроение)
негативную привязанность — приём наркотика для того, чтобы избавиться от напряжения и плохого самочувствия.
Теми же свойствами, что и наркотики, обладают психоактивные токсические вещества, т. е. они также изменяют психическое состояние и вызывают зависимость от них. Однако в официальный список они не включены.
Причины употребления наркотиков и токсикантов
1. Социальные:
- неблагополучная семья (алкоголизм или наркомания родителей, низкий имущественный уровень, отсутствие эмоционального контакта, неполная семья);
- широкое распространение злоупотреблений психоактивными веществами в данной местности;
- активная пропаганда в средствах массовой информации (СМИ) направлений молодежной субкультуры, связанных с потреблением наркотиков и токсикантов (клубная культура, некоторые стили музыки), завуалированная пропаганда легализации наркотиков, проводимая отдельными СМИ;
- неадекватная молодежная политика, отсутствие реальной программы досуга, занятости несовершеннолетних;
- проживание в районах с низким имущественным цензом (районы городского дна).
2. Конституционально-биологические: наследственная отягощенность психическими или наркологическими заболеваниями.
3. Традиционные: культуральное потребление психоактивных веществ в данной местности.
4. Индивидуально-психологические:
- подражание более старшим или авторитетным сверстникам;
- попытка нейтрализовать отрицательные эмоциональные переживания;
- стремление соответствовать обычаям значимой для подростка группы сверстников;
- аномальные черты личности (гедонизм, авантюризм, возбудимость, завышенная или заниженная самооценка, повышенная конформность, неустойчивость характера);
- протестные реакции, направленные против старших (родителей, педагогов);
- самодеструктивное поведение;
- любопытство;
- подчинение давлению и угрозам.
67. Нейропсихология – отрасль клинической психологии, которая изучает мозговые механизмы ВПФ и эмоционально-личностной сферы на материале локальных поражений мозга и других моделей.
Предметом нейропсихологии является изучение мозговой организации психических процессов, эмоциональных состояний и Личности на материале патологии и прежде всего – на материале локальных поражений головного мозга.
Можно выделить основные задачи нейропсихологии
1. Изучение изменения психических процессов при локальных поражениях мозга, что позволяет увидеть, с каким мозговым субстратом связан тот или иной вид психической деятельности.
2. Нейропсихологический анализ дает возможность выявить те общие структуры, которые имеются в совершенно разных психических процессах.
3. Ранняя диагностика очаговых поражений мозга.
68. Взнос Л.С. Выготского и О.Р. Лурия в развитие нейропсихологии.
В 1970 г. я закончила диссертацию, и мой руководитель Л.С. Цветкова решила показать автореферат Александру Романовичу Лурия. Он сделал лишь одно исправление: в том месте, где шла речь о детальной разработке принципов нейропсихологии, он вычеркнул свое имя и написал: "Л.С. Выготский". Мне казалось, что, поскольку речь идет о детальной разработке, здесь вернее назвать А.Р.Лурия, однако он сам думал иначе. Я со свойственной юным авторам решительностью поставила оба имени.
Вспоминая этот факт, я хотела бы не только привести еще одно свидетельство верности А.Р.Лурия своему другу и учителю, но и поставить вопросы: если А.Р. Лурия прав, то каков был путь Л.С.Выготского к детальной разработке принципов нейропсихологии? каковы ее основания? в какую общую теоретическую систему эти принципы входят? - поскольку ответы на них существенны не только для истории науки, но и в тактическом и стратегическом плане развития нейропсихологии (значимость целого для разработки частных вопросов, необходимость возврата к основаниям при каждом серьезном шаге развития науки).
Конечно, для ответов на эти вопросы у нас мало материала. Я имею в виду, во-первых, утрату ценных документов (записи клинических разборов, проводившихся Л.С.Выготским, которые хранила одна из учениц  Л.С. Выготского Л.С. Гешелина, потеряны; мое поколение еще помнит клинические разборы больных, проводившихся А.Р.Лурия, существовали их магнитофонные записи, но они нигде не опубликованы), во-вторых, недостаточную разработанность архивов (огромный архив А.Р.Лурия до сих пор даже не описан, но я помню, что в связи с публикацией работы Л.С.Выготского "Проблема сознания" в 1968 г. Александр Романович говорил А.А.Леонтьеву, что у него много подобных материалов, а есть еще архивы Р.Е. Левиной, Н.Г. Морозовой и других учеников Л.С. Выготского), в-третьих, недоступность уже подготовленных материалов (сколько лет мы все ждем давно сданную в издательство книгу Г.Л. Выгодской и Т.М. Лифановой!), в-четвертых, но не в-последних, почти полное отсутствие научно-исторических исследований сотрудничества Л.С. Выготского и А.Р. Лурия (на эту тему опубликованы лишь две небольшие работы [29], [31], см. также [13], [32]).
И тем не менее, несмотря на эти обстоятельства, давайте попробуем обсудить известные и доступные материалы.
За отправную точку рассмотрения мы возьмем статью Л.С. Выготского 1925 г. "Сознание как проблема психологии поведения". Здесь Л.С. Выготский дал первый абрис психологии и, соответственно, первое самое общее решение соотношения социои биогенеза человеческой психики, сознания.
Воспроизведем предельно кратко логику Л.С. Выготского, выстроенную в противовес существовавшим теориям. По его мнению, человеческое поведение может описываться через безусловные и условные рефлексы, но при этом теряется его специфика: понятие "рефлекс", одинаково применимое к характеристике поведения животного и человека, исчерпывающе для первого и недостаточно для второго. Первоначальная формула Л.С. Выготского такова: человеческое поведение отличается от поведения животного социальным опытом, историческим опытом и "удвоением опыта" - под последним Л.С. Выготский вслед за К.Марксом подразумевает возможность сознательно (в сознании) представить цель действия, при этом он ссылается на вынесенное как эпиграф статьи высказывание К. Маркса об отличии самого плохого архитектора от пчелы.
Л.С. Выготский ставит задачу объяснить, как рефлекторная реакция может стать чем-то качественно иным - тем, что позволяет понять удвоение опыта. Обсуждая данные физиологии, Л.С.Выготский вслед за Н.Н.Ланге и Ч.Шеррингтоном прозорливо выделяет роль круговой реакции и проприоцептивной связи в организации поведения. Впоследствии эти мысли вылились в представление о функциональной системе, а пока он делает следующий шаг, отталкиваясь от понятия "рефлекс".
Л.С. Выготский обращает внимание на то, что механизм рефлекторной реакции может быть иным, особым при оперировании словом. Поскольку словесный раздражитель может быть воссоздан, т.е. стать реакцией, а реакция - раздражителем, эти рефлексы становятся обратимыми. "Из всей массы раздражителей для меня ясно выделяется одна группа, группа раздражителей социальных, исходящих от людей. Выделяется тем, что я сам могу воссоздать эти же раздражители; тем, что очень рано они делаются для меня обратимыми(СНОСКА: Много позднее А.Р.Лурия, изучая становление произвольных действий у детей, показал, что контроль над речевыми реакциями появляется раньше, чем над двигательными [18]. Это же было подтверждено на материале вербальных и невербальных конфликтных реакций выбора [36]. — Примеч. авт.) и, следовательно, иным образом определяют мое поведение, чем все прочие. Они уподобляют меня  другим, делают мои акты тождественными с собой. В широком смысле слова, в речи и лежит источник социального поведения и сознания" [7, т. 1; 95]. И несколько ниже: "Мы сознаем себя, потому что мы сознаем других", "сознание есть социальный контакт с самим собой" [7, т. 1; 96].
В итоге Л.С. Выготский преобразует первоначальную формулу: исторический опыт и социальный опыт и сознание - все это частные случаи широко понятого социального опыта, и всем им присуща характеристика удвоенного опыта. Далее он делает вывод: "Сознание есть только рефлекс рефлексов. Таким образом, сознания... как особого способа бытия не оказывается. Оно оказывается очень сложной структурой поведения, в частности удвоения поведения, как это и говорится применительно к труду в словах, взятых эпиграфом" [7, т. 1; 98].
Итак, в статье 1925 г. Л.С. Выготский приходит к тому, что сознание есть положенное внутрь социальное взаимодействие, и дает первое решение проблемы "мозг - сознание", выделяя роль слова в формировании человеческой психики: чтобы труд стал трудом, нужен механизм внеполагания цели действия, а он может быть построен только с помощью воспроизводимого материального знака, в частности слова (СНОСКА: Полностью разделяя точку зрения М.Г. Ярошевского о необходимости различения представлений, характерных для разных периодов творческого пути Л.С. Выготского, я не могу согласиться с его утверждением, что для первого отрезка этого пути (т.е. до 1927 г.) характерно «отсутствие... ориентации на марксизм и на принцип знакового опосредствования психических функций» [34; 54].).
После появления этого ядра теории Л.С. Выготского в "зоне его ближайшего развития" оказались и инструментальный метод, и понимание интериоризации, и разработка понятия функциональной системы, и новый подход к словесному значению. Однако первой на повестке дня стояла экспериментальная проверка роли слова (знака, психологического орудия)в организации человеческого поведения. Л.С. Выготский намечает сначала генетическую линию исследований, а затем в его план входит и изучение распада психических функций.
Развернутое подведение итогов работы по генетической части программы мы находим в книге Л.С. Выготского и А.Р. Лурия "Этюды по истории поведения. (Обезьяна. Примитив. Ребенок)", законченной не позднее лета 1929 г. Наиболее сложной здесь оказалась глава о ребенке, написанная А.Р.Лурия. В соответствии с их общим замыслом А.Р. Лурия должен был выделить в поведении ребенка "раздвоение линии его развития на натурально-психологическое и культурно-психологическое развитие" [9; 20]. Под этим углом зрения он описывает данные как других авторов, таки группы Л.С. Выготского о развитии функций восприятия, памяти, внимания, речи и мышления. Как проявление натурально-психологического развития А.Р.Лурия рассматривает, в частности, выделенный Ж. Пиаже феномен эгоцентризма мышления и речи ребенка. Здесь же, не замечая противоречия, А.Р. Лурия упоминает новые эксперименты Л.С. Выготского, показавшие планирующую функцию эгоцентрической речи [9; 141].
А несколько ниже, вспоминая сравнение архитектора и пчелы у К.Маркса, пишет, что "огромному преимуществу интеллекта над инстинктом мы в большой степени обязаны механизму внутренней речи... Переносясь извне вовнутрь, речь образовала важнейшую психологическую функцию, являясь представителем внешней среды в нас, стимулируя мышление, а как думают некоторые авторы, закладывая фундамент и развитию сознания" [9; 196]. Противоречивость собственной концепции (а не только изложения А.Р. Лурия) была осознана Л.С. Выготским. Упомянув в письме к А.Н.Леонтьеву 23.07.29 о непоследовательности А.Р.Лурия, Л.С. Выготский пишет: "Это не личная вина А.Р., а целой "эпохи" нашей мысли..." [6; 14]. Теория использования знака как психологического орудия без теории интериоризации, без представления о системной реорганизации психических функций не может непротиворечиво объяснить генезис поведения ребенка - к такому заключению через год подойдет Л.С.Выготский. Но прежде чем говорить об этом, кратко остановимся на истории второй - "патологической" - линии исследований.
С целью ее осуществления Л.С. Выготский в 1926 г. пришел в Клинику нервных болезней, где уже работал А.Р.Лурия. В научной автобиографии А.Р.Лурия вспоминал: "Л.С.Выготский и я пришли в эту клинику в середине 20-х годов, может быть, по разным причинам. Я, пытаясь найти материал для анализа распада поведения у больных с неврозами (с помощью сопряженной моторной методики. - Т.А.), Л.С.Выготский - с более широкими интересами, связанными с трудным и аномальным детством, с одной стороны, и с ролью речи в поведении человекас другой" [25; 103](СНОСКА: Рукописный вариант автобиографии был любезно предоставлен Е.А. Лурия.).
Итак, первым заинтересовался органическими поражениями мозга Л.С.Выготский, он втянул в эту работу А.Р. Лурия, и они обратились к исследованию сначала нарушений речи (афазии), а затем нарушений движения (болезнь Паркинсона) и других клинических форм.
Результаты обеих линий исследования Л.С. Выготский подытожил в докладе "О психологических системах" [7, т. 1], состоявшемся 9 октября1930 г. в Клинике нервных болезней. Здесь он выстроил "лестницу экспериментальных данных", чтобы выдвинуть мысль, которую он "несколько лет вынашивал, но боялся высказать", - мысль о межфункциональных связях: "в процессе развития, и в частности исторического развития поведения, изменяются не столько функции, как мы это раньше изучали (это была наша ошибка), не столько их структура, не столько система их движения, сколько изменяются и модифицируются отношения, связи функций между собой, возникают новые группировки, которые были неизвестны на предыдущей ступени... Возникновение таких новых подвижных отношений, в которые ставятся функции друг к другу, мы будем называть психологической системой" [7, т. 1; 110].
Таким образом, Л.С.Выготский формулирует один из принципов современной нейропсихологии - принцип системной организации высших психических функций.
В тексте доклада Л.С.Выготский обсуждает и второй принцип - принцип социального генеза высших психических функций. Именно здесь он высказывает (возможно, впервые) мысль об интериоризации: "Изучая процессы высших функций у детей, мы пришли к следующему потрясшему нас выводу: всякая высшая форма поведения появляется в своем развитии на сцене дважды - сперва как коллективная форма поведения, как функция интерпсихологическая, затем как функция интрапсихологическая, как известный способ поведения. Мы не замечаем этого факта только потому, что он слишком повседневен и мы к нему поэтому слепы" [7, т. 1; 115].
Это понимание позволило вскрыть конкретные психологические механизмы социального генеза психических функций и рассмотреть его следствие для проблемы локализации. Остановимся на этом подробнее.
Напомнив наблюдения Ж.Пиаже, что спор предшествует внутреннему диалогу - мышлению, Л.С.Выготский выводит из этого следствие: "первоначально всякая высшая функция... была взаимным психологическим процессом. Один процесс происходил в моем мозгу, другой - в мозгу того, с кем я спорю..." [7, т. 1; 115]. Несколько далее после обсуждения наблюдений о развитии понятий Л.С. Выготский задает вопрос, "что физиологически в мозгу соответствует мышлению в понятиях" [7, т. 1; 128]. Он говорит, что мозговым субстратом психических процессов являются сложные системы всего мозгового аппарата, сложное сотрудничество отдельных зон. Однако этот ответ еще не удовлетворяет его полностью.
Л.С.Выготский обращается к известным опытам по реорганизации движений паркинсоников с помощью внешних знаков (разложенных на полу бумажек) и выдвигает гипотезу, что "паркинсоник устанавливает связь между одним и другим пунктами своего мозга, воздействуя на самого себя с периферического конца" [7, т. 1; 129]. Таким образом, Л.С. Выготский говорит здесь о значимости "экстрацеребральных" (как он назовет это в 1934 г.) связей для создания психологических систем. Если все эволюционное учение построено на том, что функция порождает орган, т.е. вызывает структурные изменения тела, то Л.С. Выготский говорит о новой форме развития, присущей только человеку: его "мозг содержит условия и возможности такого сочетания функций, такого нового синтеза, таких новых систем, которые вовсе не должны быть заранее запечатлены структурно" [7, т. 1; 128]. В переводе на модные нынче понятия это может означать следующее: эволюция животных - это изменение hardware, материального носителя программ, развитие человека - это развитие software, гибкой, легко модифицируемой системы программ.
Как объясняет Л.С.Выготский этот сдвиг? По его мнению, формирование психологической системы проходит три этапа: "Сначала интерпсихологический - я приказываю, вы выполняете; затем экстрапсихологический - я начинаю говорить сам себе, затем интрапсихологический - два пункта мозга, которые извне возбуждаются, имеют тенденцию действовать в единой системе и превращаются в интракортикальный пункт" [7, т. 1; 130].
Рассмотрим эти три этапа. Первый этап - общий для человека и высших животных, на нем основана дрессировка. Второй этап - речь, обращенная к самому себе, воспроизведение команды другого, т.е. обратимый рефлекс, возможность удвоения опыта. Обособленный от непосредственных связей с телом и средой, второй - идеальный - опыт может преобразовываться, перестраиваться, перепрограммироваться, что и происходит на третьем этапе.
Итак, в докладе "О психологических системах" Л.С.Выготский развивает два принципа нейропсихологии - социального генеза и системного строения высших психических функций. Здесь же проступают и первые очертания принципа динамической локализации функций. Л.С. Выготский говорит: "Одна из основных идей в области развития мышления и речи та, что нет постоянной формулы, которая определяла бы отношение мышления и речи и была годна для всех ступеней развития и форм распада, но на каждой ступени развития и в каждой форме распада мы имеем их своеобразные изменяющиеся отношения" [7, т. 1; 110]. Здесь задана идея, которую он развивает в шести главах "Мышления и речи"; идея седьмой главы "Мысль и слово" о том, что значения слов развиваются не только в филои онтогенезе, но и в актуалгенезе, т.е. каждый раз при движении от мысли к слову и обратно, придет позже. Таким образом, в зоне ближайшего развития самого Л.С. Выготского находится формулирование принципа динамической организации и локализации высших психических функций, принципа, который тесно связан с новым пониманием актуалгенеза.
В докладе 1930 г. Л.С.Выготский не только подвел итоги, но и поставил новую экспериментальную задачу - изучение психических систем и их судеб. Он начал искать новые методы исследования, переосмысливать старые - при этом и внутренняя логика, и внешние события направляли его к дефектологии и медицине. Перед Л.С. Выготским и его учениками закрылись двери почти всех педагогических учреждений в Москве, ухудшилась обстановка и в Экспериментальном дефектологическом институте. Несколько иначе обстояло дело с медициной: группу Л.С. Выготского позвали в Харьков во вновь созданный Психоневрологический институт. А.Н.Леонтьев, А.В.Запорожец, Л.И.Божович, а затем и А.Р.Лурия устроились на работу в Харькове, Л.С. Выготский колебался, но все же остался в Москве. Тем не менее он регулярно ездил в Харьков, в 1931 г. поступил в Харьковский медицинский институт и успел сдать экзамены за три курса. Возобновил учебу в медицинском институте и стал плотно работать в клинике А.Р.Лурия. В 1932 г. он описал проведенные шестью годами ранее Л.С. Выготским и им опыты с реорганизацией движений у паркинсоников [19; 159, 181]. В 1933 г. он прочитал лекцию о соотношении между структурой нервной системы и поведением [27; 86]. Чтобы создать адекватные тесты исследования афазий, он занялся изучением лингвистики. В письмах из Харькова будущей жене Л.П. Линчиной А.Р. Лурия писал: "Мой афазик счастлив и сделает таким и меня" (18 мая 1933 г.), а через полтора месяца (26 июня) продолжил: "Я кончаю расправляться с моими афазиками, стараюсь убедить почтенных старичков, что брат отца - совсем другое, чем отец брата... Сейчас наплыв дико интересного материала: агнозии и аграфии, послеродовые психозы с афазиями... мы захлебываемся в редчайшем материале. Я весь увяз в медицине: сижу с Выготским над патофизиологией, - и конечно, вспоминаю Вас" (цит. по [27; 80 — 81]).
Параллельно с клиническими наблюдениями и чтением работ психофизиологов и невропатологов Л.С. Выготский продолжает консультативную работу с детьми и подростками. Он обобщает этот опыт, как и данные генетических исследований в статьях и лекциях по возрастной психологии и дефектологии. В этих работах заметное место занимает сопоставление данных развития и распада поведения, здесь он раскрывает принцип хроногенной локализации функций, объясняющий возможность подвижной динамической локализации функций и в онтогенезе, и в актуалгенезе. Так, в работе "Педология подростка" (1930 — 1931) Л.С. Выготский вслед за Е.К.Сеппом и Э.Кречмером пишет: "...те механизмы, которые управляют нашим поведением на ранней ступени развития ...не исчезают у взрослого человека вовсе; они включены как вспомогательный исполнительный механизм в состав более сложной синтетической функции. Внутри нее они действуют по другим законам, чем те, которые управляют их самостоятельной жизнью. Но когда высшая функция почему-либо распадается, сохранившиеся внутри нее подчиненные инстанции эмансипируются и снова начинают действовать по законам своей примитивной жизни... Расщепление высшей функции и означает в условном, конечно, смысле как бы возврат к генетически уже оставленной ступени развития" [7, т. 4; 166].
Л.С. Выготский применяет эти положения, сравнивая процессы образования и распада системы понятий, имеющие место соответственно в переходном возрасте и при амнестической афазии. На основании данных А.Гельба и К.Гольдштейна и собственных наблюдений Л.С.Выготский полагает, что при этой форме афазии распадается "сложное единство, лежащее в основе понятия, тот комплекс суждений, который приведен в нем в известный синтез" и происходит "опускание слова к генетически более ранней функции, когда оно являлось знаком комплекса или фамильным именем" [7, т. 4; 175]. А.Р.Лурия позднее повторит это объяснение нарушения называния (см. раздел о семантической афазии в "Травматической афазии" [15; 153 — 156]), современные исследования также подтверждают это толкование [5].
Принцип хроногенной локализации функций Л.С.Выготский обосновывает новыми собственными наблюдениями в своем последнем докладе "Проблема развития и распада высших психических функций". Этот доклад был сделан 28 апреля 1934 г. на конференции в Институте экспериментальной медицины, куда профессор Н.И.Гращенков звал работать Л.С.Выготского и его группу. (Там же, в ВИЭМе 9 мая у Л.С. Выготского открылось горловое кровотечение, и через месяц его не стало.) В этом докладе Л.С. Выготский сопоставляет следствия одного и того же функционального дефекта зрительной агнозии, или центральной слепоты, у взрослых и детей. На основании собственных наблюдений и ссылаясь на К.Гольдштейна и О.Петцля, Л.С.Выготский показывает, что в первом случае этот дефект ведет к незначительным нарушениям, ограниченным чисто зрительной сферой, в другом случае - к грубому недоразвитию всех психических функций.
Нейропсихологическим завещанием Л.С.Выготского можно назвать последние написанные им тезисы "Психология и учение о локализации высших психических функций". Здесь он развивает три основных теоретических положения, которые предлагает рассматривать как рабочие гипотезы для объяснения клинических фактов, относящихся к проблеме локализации.
Сначала Л.С.Выготский рассматривает положение "о функции целого и части в деятельности мозга". Он формулирует утверждение: "каждая специфическая функция... всегда представляет собой продукт интегральной деятельности строго дифференцированных, иерархически связанных между собой центров" [7, т. 1; 170], которое лежит в основе принципа системного строения высших психических функций (ср. [21; 34]). При этом Л.С.Выготский различает функцию мозга как целого (фон) и функцию части (фигура) и пишет: "можно считать установленным, что отношения функций целого и функций части бывают существенно иными тогда, когда фигура в мозговой деятельности представлена высшими психическими функциями, а фон - низшими, и тогда, когда, наоборот, фигура представлена низшими функциями, а фон - высшими" [7, т. 1; 170]. Различение фигуры и фона близко по мысли к развивавшемуся Н.А.Бернштейном (1947) представлению о ведущем и фоновых уровнях построения движения. Приводимый Л.С. Выготским пример автоматизированного или дезавтоматизированного течения какого-либо процесса еще более подчеркивает эту близость. Такое сходство не случайно (ср. [12] и [14]), поскольку авторы обеих работ опираются на данные об эволюции и онтогенезе мозга (ср. [7, т. 4; 284 — 291]) и разделяют положение, что "мозг сохраняет в себе в пространственном виде задокументированную временную последовательность развития поведения" [7, т. 4; 164].
Это понимание тесно связано со вторым развиваемым Л.С.Выготским положением о хроногенной локализации функций. Изменение строения и локализации функций в онтогенезе, возможность осуществления функций на разных уровнях в актуалгенезе составляют содержание второго принципа нейропсихологии - принципа динамической организации и локализации функций (ср. [21;35 — 36]).
Третье положение Л.С.Выготского раскрывает "новый по сравнению с животным локализационный принцип" мозга человека, который относится к специфически человеческим областям мозга (лобным и теменным долям, хотя точнее было бы говорить о зоне стыка теменно-височно-затылочных областей мозга. - Т.А.)и специфически человеческим видам деятельности - "высшим формам речи, познания и действия" [7, т. 1; 174]. Л.С.Выготский подчеркивает, что в их формировании существенную роль играют "экстрацеребральные связи": "первоначально все эти функции выступают как тесно связанные с внешней деятельностью и лишь впоследствии как бы уходят внутрь, превращаясь во внутреннюю деятельность" [7, т. 1; 174]. Аргумент из области развития дополняется аргументом, связанным с наблюдениями за патологией: "...объективирование расстроенной функции, вынесение ее наружу и превращение ее во внешнюю деятельность является одним из основных путей при компенсации нарушений" [7, т. 1; 174]. Это положение Л.С.Выготского о прижизненном социальном пути формирования высших психических функций и связанном с ним новым локализационным принципом вошло в нейропсихологию как принцип социального генеза и опосредованного строения высших психических функций [20; 59 — 60], [21; 34 — 35].
В связи с тем, что споры о врожденности или прижизненном формировании высших психических функций и, в частности, языковой способности не умолкают и поныне, раскроем точку зрения Л.С. Выготского более подробно.
Специфически человеческие функции приобретаются в социальном опыте, в процессе своего формирования они меняют свою функциональную структуру и мозговую организацию, одновременно меняется их зависимость от биологически врожденных механизмов: если вначале они определяются биологическими механизмами, то позднее определяют их.
Показательна в этом отношении сделанная Л.С.Выготским в 1932 г. запись о психофизической проблеме, где он критикует предшествующие теории за отсутствие идеи исторического развития сознания и формирует свою точку зрения: "...Единство психофизиологических процессов и главенство психического момента; исследование психологических процессов; вершинная точка зрения в психофизиологической проблеме...
Главное: возможность, вносимая сознанием, нового движения, нового изменения психофизиологических процессов, новых связей, нового типа развития функций - в частности исторического с изменением межфункциональных связей – случай невозможный в плане органического развития: психологические системы. Пример: слово и его значение" [10; 66].
Попробуем развернуть этот пример. Говоря о формировании системы понятий, основы категориального мышления, Л.С.Выготский пишет: "ребенок образует новую структуру обобщения сперва на немногих понятиях; когда он овладел этой новой структурой, он благодаря одному этому перестраивает, преобразует и структуру всех прежних понятий" [7, т. 2; 280 — 281]. Л.С. Выготский называет это преобразование "самодвижением в развитии понятий" [7, т. 2; 277, 280]. Казалось бы, тем самым он подходит очень близко к идее Ж. Пиаже о роли самоорганизации: "Саморегуляция, корни которой, очевидно, являются органическими, присуща жизненным и мыслительным процессам, и ее действие имеет, кроме того, то огромное преимущество, что может быть непосредственно проконтролировано: вот почему именно в этом направлении, а не в простой наследственности, надлежит искать биологическое объяснение когнитивных построений" [37; 60]. Можно предполагать, что Л.С. Выготский согласился бы с этой идеей, но тем не менее он подчеркнул бы, что самоорганизация самоорганизации рознь и увидел бы "антиисторизм" в мнении Ж.Пиаже, что стадии психогенеза "могут рассматриваться как прогрессивная актуализация (связанная со становлением центральной нервной системы и т.п.) некоторого набора преформаций, в процессе которой генная программа как бы регулирует органический эпигенез, хотя этот последний и остается во взаимодействии со средой и объектами" [37; 55].
69.Поняття агнозії в нейропсихології.
Агно́зія ( грец. α — не і γνωςις — пізнання) — розлад процесів впізнавання. Спостерігається при деяких нервово-психічних захворюваннях, переважно тоді, коли органічно уражені певні ділянки головного мозку. При цьому прості процеси сприймання, а також загальне орієнтування не порушуються.Розрізняють кілька видів агнозії:оптична агнозія — хворий бачить предмети, але не впізнає їх;акустична агнозія — втрата здатності впізнавати предмети за характерними для них звуками;тактильна агнозія — предмет не впізнається при обмацуванні його;автопагнозія — невпізнавання частин власного тіла та ін.Оптична агнозіяЗорова агнозія — порушення процесів впізнання предметів та їхнього реального зображення при збереженні зору: виникає при масивних (часто двосторонніх) ураженнях вторинних полів потиличної частки.Симультанна агнозія (нездатність синтетично сприймати групу зображень, що утворюють одне ціле), просторова агнозія — порушення здатності орієнтуватися у просторі або оцінювати просторове співвідношення (хворий не розрізняє праву та ліву сторону, робить помилки в оцінці розташування стрілок на годиннику, елементів малюнку, літер). Виявляються при ураженні третичних полів тім'яно-потиличних часток.Акустична агнозіяСлухова агнозія — порушення сприйняття звуків мовлення (фонем) при збереженні слуху, виникає при ураженні вторинних центрів скроневої частки домінантної півкулі. Хворий не може вловити різниці між близькими фонемами (глухістю та дзвінкістю), тому не розуміє змісту почутих слів (сенсорна афазія), не може правильно відтворювати та писати їх, не впізнає предмети за звуками, що вони видають.Розрізняють такі види слухових агнозій:Мовленева акустична агнозія — сенсорна афазія, в її основі лежить порушення фонематичного слуху,який забезпечує диференціювання звуків мовлення (виникає при ураженні зони Верніке), ступінь вираженості може бути різним — від повної нездатності розрізняти фонеми рідної мови до утрудненого розуміння акустично схожих фонем, складних слів. Вторинно страждають й інші види мовлення, так, наприклад, експресивна мова у грубих випадках являє собою «словесний салат», порушується письмо під диктовку, читання вголос.Слухова агнозія виникає при ураженні ядерної зони слухового аналізатору зправа. При цьому виді агнозії людина не впізнає звичних побутових, предметних та природних шумів (скрип дверей, шум води, тощо).Аритмія виражається в тім, що людина не може правильно оцінити на слух та відтворити рітмічні структури. При ураженні правої скроні порушується цілісне сприйняття структурного оформлення ритму, при ураженні лівої — аналіз та синтез структури ритму, його відтворення.Амузія проявляється у порушенні здатності впізнавати та відтворювати знайому або тільки що почуту мелодію. Ураження локалізується у скроневій частці правої півкулі.Порушення інтонаційної сторони мови (просодики) виражається у тому, що хворі не розрізняють інтонацій у мовленні інших. Їхнє власне мовлення маловиразне: голос позбавлений модуляцій та інтонаційного різномаїття. Це порушення характерне для правоскроневого ураження. При грубих формах утруднена ідентифікація мови за статтю, віком, знайомістю.Тактильна агнозіяТактильні агнозії виникають при ураженні тім'яних відділів великих півкуль головного мозку (вторинні поля тім'яної кори). Тактильні агнозії — порушення впізнання предметів на дотик при збереженні тактильних відчуттів.Виділяють такі види тактильних агнозій:Астереогноз, або тактильна предметна агнозія, проявляється у невпізнанні предметів на дотик.
70. Экспериментальное нейропсихологическое исследование
Экспериментально-нейропсихологическое исследование направлено на оценку состояния высших психических функций, особенностей функционирования асимметрии полушарий и познавательных процессов. Оно применяется чаще в неврологической и психиатрической клиниках. Ниже приведены основные методики экспериментального нейропсихологического исследования (в вариантах предложенных Л.И.Вассерманом, С.А.Дорофеевой и Я.А. Меерсон), которые могут значимыми для овладения специальностью «медицинский (клинический) психолог».
70.1. Нейропсихологическое исследование нарушений речи
Оценка экспрессивной речи производится на основании выполнения пациентом-испытуемым субтестов-заданий, включающих исследование спонтанной, диалоговой, повествовательной (монологической), автоматизированной, отраженной речи.
При оценке спонтанной и диалоговой речи больному предъявляется ряд вопросов, на которые он должен ответить. Одни вопросы предусматривают короткий, односложный ответ (типа «да», »нет», «хорошо», «плохо»), другие — развернутый. Вопросы затрагивают обыденную жизнь. При анализе полученных ответов учитывается способность больного понимать обращенные к нему вопросы, поддерживать диалог. Отмечается характер мимики, жестов, ответов, их односложность или развернутость, особенности произносительной стороны речи, наличие эхолалий, быстрота, с которой даются ответы, различия в ответах на эмоционально значимые и индифферентные для испытуемого вопросы. Экспериментатор в протоколе нейропсихологического исследования отмечает полученные результаты в виде описания количественных и качественных характеристик.
При исследовании автоматизированной речи испытуемого просят перечислить числовой ряд (от 1 до 6, от 7 до 12, от 15 до 20), перечислить месяцы в году. При этом учитывается возможность плавного перечисления автоматизированных рядов, пропуски составляющих элементов, персеверации, парафазии. Повествовательная (монологическая) речь исследуется с помощью пересказа коротких рассказов вслух после прочтения их экспериментатором, а также составления предложений или короткого рассказа по любой сюжетной картине. При анализе повествовательной речи обращается внимание на тот факт, в какой мере в пересказе отражены ключевые элементы текста, сохранена нужная последовательность повествования, близость пересказа к тексту, понимание смысла рассказа. Отмечаются также возможность самостоятельного воспроизведения рассказа без наводящих вопросов, активность, развернутость, плавность или отрывистость речи, поиски слов, аграмматизм, преобладание в речи глаголов, вводных слов или существительных, характер парафазии, их изменчивость.
Выделяются следующие нарушения речи:
Речевой напор, выражающийся патологическим речевым возбуждением, при котором бальной ощущает непрерывную потребность говорить и не может прекратить свои многословные высказывания. Вычурная речь, проявляющаяся использованием пациентом необычных, малопонятных, часто не подходящих по смыслу слов, сопровождающихся манерной жестикуляцией и гримасничанием. Зеркальная речь (эхолалия), признаками которой являются непроизвольно повторяемые испытуемым слова, услышанные от окружающих. Монотонная речь представляет из себя расстройство речи, при котором отсутствуют (или крайне незначительны) изменения интонаций. Обстоятельная речь представляет собой замедленную речь, в рамках которой больной излишне подробно излагает маловажные и несущественные детали. Олигофазическая речь проявляется обеднением словарного запаса, грамматического строя и интонациям. Парадоксальная речь выражается в преобладании противоречивых по смыслу высказываниях пациента. Персевераторная речь представлена многократным повторением испытуемым одного и того же слова или оборота речи и невозможности подобрать необходимые слова и обороты для продолжения речи, Пуэрильная речь у взрослого напоминает лепетание, картавость и интонационные особенности детской речи. Рифмованная речь представляет собой речь, наполненную всевозможными рифмами, которые больной использует часто в ущерб смыслу. Скандированная речь — Это расстройство речи, при котором больной говорить медленно, раздельно произнося слоги и слова.
На основании вышеперечисленных методик нейропсихологачес-кого исследования возможно выявление следующих синдромов нарушений высших корковых функций:
Эфферентная (вербальная) моторная афазия диагностируется в случаях дефекта речи, проявляющегося нарушениями плавности артикуляционной речи, грубой персеверацией, неспособностью проанализировать услышанные или произносимые слова, неудержанием рече-слухового ряда, отчуждением смысла слов. Часто эти нарушения сопровождаются потерей плавности речи с затруднениями в приступе к слову, напряжением, запинаниями, смазанностыо произношений. Локализация очага при эфферентной моторной афазии преимущественно в задне-нижних отделах премоторной области левого, доминантного по речи, полушария головного мозга («зона Брока»). Динамическая афазия проявляется скудной, свернутой, стереотипной речью без произносительных затруднений. Речевая инициатива оказывается резко сниженной в сочетании с тенденцией к использованию пациентом речевых штампов. Автоматизированная речь нарушается незначительно или чаше не нарушается. Также мало нарушенными оказываются номинативные функции речи, однако они отчетливо проявляется в диалогической и спонтанной речи в виде поиска нужного слова. Отраженная речь обычно остается сохранной, но может пострадать воспроизведение многосложных предложений. Понимание речи и сложных грамматических конструкций не страдает или нарушается незначительно. Выделяют (Л.И.Вассер-ман, С.А.Дорофеева и ЯА.Меерсон) 3 уровня речевых поражений: на 1 (уровне замысла) спонтанная речь может отсутствовать, диалогическая осуществляется только с опорой на вопрос; нарушения 2-го уровня отчетливо проявляются в монологической речи, составлении предложений к сюжетных картинкам, пересказе текста, составлении рассказа на заданную тему, невозможностью трактовки пословиц, идеоматических выражений, ошибки обусловлены дефектами синтаксиса, вербальными заменами и даже персеверацией (на 1 и 2 уровня динамической афазии грубо нарушается коммуникативная функция речи — больные не задают вопросов и не стремятся рассказывать о себе); 3-ий уровень характеризуется экспрессивным аграмматизмом: ошибками в согласовании слов в роде и падеже, глагольной слабостью и неправильным употреблением глагольных форм, отсутствием предлогов, обшей бедностью речевого высказывания. Динамическая афазия, как самостоятельная форма речевой патологии, возникает при очагах поражения мозга кпереди от «зоны Брока» (задние отделы извилины и медиальной поверхности левого полушария). Афферентная (артикуляиионная) моторная афазия характеризуется кинестетической апраксией, приводящей к системному дефекту на артикуляционном, лексическом и синтаксическом уровнях. Клинически это нередко проявляется отсутствием всех видов экспрессивной речи при относительно сохранном понимании обращенной речи и чтении про себя. Очаг поражения локализуется в левом полушарии (у праворуких) в нижних отделах задне-центральной области с большим или меньшим вовлечением передних отделов теменной доли. Акустико-гностическая (сенсорно-акустическая) сенсорная афазия характеризуется нарушениями экспрессивной и импрессивной речи. Спонтанная и диалоговая речь в зависимости от степени выраженности нарушается до степени «словесной окрошки», представляющей собой набор нечленораздельных по звуковому составу слов, до относительно сохранной, но лексически обедненной речи. Нередко наблюдается логорея и склонность к речевой расторможенности. Экспрессивная речь без произносительных затруднений, интонационно выразительная и эмоциональная. Отмечаются изменения грамматической структуры речи, которая изобилует глагольными формами, вводными словами, наречиями при относительной малой представленности существительных. Грубо нарушена отраженная речь — отмечаются повторения отдельных звуков, слов и предложений. Понимание ситуативной речи тотально нарушается лишь при грубой степени афазии. В большинстве случаев сохраняется возможность понимания отдельных слов и простых команд. Очаг поражения локализуется преимущественно в задне-верхних отделах 1-й височной извилины левого полушария («зона Вернике»). Акустико-мнестическая (сенсорно-амнестическая) афазия проявляется нарушением номинации. Функция называния может нарушаться в большей или меньшей степени, причем отчетливой разницы в назывании предметов и действий нет. Трудности называния выражаются увеличением латентного периода припоминания, вербальными заменами, реже литеральными или отказом от ответов. Иногда называние заменяется описанием назначения предмета или ситуацией, в которой он встречается. Нередко конкретное название изображения предметов заменяется их обобщенным понятием. Наблюдаются затруднения в нахождении нужных слов или выражений. Произносительные нарушения речи не отмечаются. В классификации А.Р.Лурия выделены две формы афазии, связанные с поражением височно-теменной области левого полушария (у праворуких): амнестическая и семантическая. Если очаг поражения распространяется в каузальном направлении и захватывает теменно-затылочную область, то могут возникнуть специфические нарушения чтения и письма (оптическая алексия и аграфия). Семантическая афазия в отличие от акустико-мнестической и амнестической афазии проявляется наличием избирательного грубого импрессивного, реже — экспрессивного аграмматизма, проявляющиеся в нарушении понимания и оперирования сложными грамматическими категориями. Больные плохо понимают предлоги и наречия места, отражающие пространственные взаимоотношения между объектами, сравнительные и переходные конструкции, временные отношения, конструкции родительного падежа. При этом сохраняется способность читать и писать. Преимущественная локализация очагов поражения — область надкраевой извилины теменной доли левого полушария.
70.2. Нейропсихологическое исследование нарушений письма
Выраженность и специфичность нарушения письма оценивается, как правило, на основании следующих методик: списывание коротких фраз, письмо букв, слогов, слов и фраз под диктовку, запись автоматизированных энграмм (речевых стереотипов, к примеру, собственных имени, отчества, фамилии, адреса).
Аграфия проявляется нарушением способности писать правильно по смыслу и форме при сохранности двигательной функции руки.
Нейропсихологическое исследование нарушений чтения
Нарушения чтения исследуются с помощью методик: чтения идеограмм, букв в наборе, выполненном разными шрифтами, «зашумленных» букв, простых предложений и коротких рассказов.
Алексия представляет собой расстройство, при котором нарушается способность читать, обусловленное нарушением понимания текста. Выделяют:
Вербальную алексию, связанную с нарушением понимания смысла фраз и отдельных слов и литеральную алексию, обусловленную нарушением узнавания отдельных букв, цифр и других знаков.
Нейропсихологическое исследование нарушений счета
Для оценки нарушений счета испытуемому предлагается: прочесть, назвать и написать предложенные числа, произвести автоматизированные счетные операции (проверка знаний таблицы умножения), сложение и вычитание однозначных и двузначных чисел, письменный счет, решение простых задач.
Акалькулия — это нарушение способности производить арифметические действия, встречается при поражении теменной и затылочной долей доминантного полушария головного мозга. Она может быть связана с нарушением зрительного восприятия и воспроизведения близких по графической структуре цифр (при поражении затылочной области коры больших полушарий головного мозга) — оптическая акалькулия.
70.3. Нейропсихологическое исследование нарушений праксиса
Исследованию подвергается способность испытуемого манипулировать предметами, совершать движения. При оценке идеаторного и идеомоторного праксиса оценивается способность пациента манипулировать реальными предметами (причесаться, расстегнуть и застегнуть пуговицу, завязать шнурки), воображаемыми предметами (показать, как пилят дрова, чистят зубы, размешивают сахар в чашке), а также выполнять символические действия (прощаться, отдать воинское приветствие). Конструктивный праксис оценивается с помощью методики складывание из палочек по образцу, рисование по вербальному заданию, срисовызание объемных геометрических фигур. Динамический праксис изучается на основании таких проб как: проба «кулак-ладонь-ребро» (каждая последовательность должна воспроизводится испытуемым 3 раза), проба заданной последовательности движений пальцев по проприоцептивному показу (при закрытых глазах), проба заданной последовательности движений пальцев (постукивание по столу) по зрительному эталону. Оральный праксис оценивается на основании выполнения простых движений губ и языка, а также с помощью символического орального праксиса (показать, как задувают горящую свечу).
Выделяют несколько нарушений целенаправленных действий (праксиса):
Акинетическая (психомоторная) апраксия обусловлена недостатком побуждения к движениям.
Амнестическая апраксия проявляется нарушениями произвольных движений при сохранении подражательных.
Идеаторная апраксия характеризуется невозможностью наметить план последовательных действий, составляющих сложный двигательный акт при сохранении возможности их случайного выполнения.
Конструктивная апраксия выражается невозможностью составления целого предмета из его частей.
Пространственная апраксия проявляется нарушением ориентировки в пространстве, прежде всего в направлении «правое-левое».
70.4. Нейропсихологическое исследование нарушений восприятия шумов, ритмов и мелодий
Для исследования нарушения восприятия используются методики на: узнавание знакомых шумов (шелеста бумаги, звона ключей), идентификации различных ритмов, воспроизведения предъявляемых на слух ритмических последовательностей, узнавания общепопулярных мелодий.
Слуховая агнозия — нарушение музыкальных способностей, имевшихся у пациента в прошлом — разделяется на моторную амузию} при которой в первую очередь нарушается возможность воспроизвести знакомые мелодии, и сенсорную амузию, характеризующуюся нарушением узнавания знакомых мелодий. Кроме этого, пациент при слуховой агнозии может не идентифицировать голоса животных и птиц, не различать разнообразные знакомые ему шумы.
70.5. Нейропсихологическое исследование нарушений схемы тела
Исследование проводят с помощью методики право-левой ориентировки, когда испытуемого просят показать собственную левую руку, правую руку экспериментатора, сидящего со скрещенными руками. Кроме того, исследования включают оценку пальцевого гнозиса на основании правильности демонстрации испытуемым пальцев по подражанию, по вербальной инструкции, называния пальцев, воспроизведения позы пальцев по зрительному образцу.
К соматоагнозиям (нарушениям схемы тела) относятся расстройства узнавания частей собственного тела, оценки их состояния и расположения по отношению друг к другу. Выделяют: анозогнозию гемиплегии, слепоты, глухоты, афазии, боли.
При аутотопагнозии происходит игнорирование половины тела или неузнаваниё его частей.
70.6. Нейропсихологическое исследование нарушений ориентировки в пространстве
Данный вид нарушений оценивается на основании ориентировки в реальном пространстве (узнавания своей палаты, места нахождения), пространственных отношений (предлагается нарисовать план совей комнаты с указанием расположения дверей, окон, мебели), частей света (по условной географической точке, поставленной экспериментатором на листе бумаги), узнавания времени на «слепом» циферблате, установка «стрелок» часов по вербальной инструкции.
70.7. Нейропсихологическое исследование стереогнозиса
Оценка производится с помощью методики узнавания реальных предметов с помощью осязания (при закрытых глазах).
При тактильной агнозии (астереогнозисе) утрачивается способность узнавать предъявляемые предметы на ощупь при отсутствии отчетливых дефектов элементарных видов чувствительности (поверхностной и глубокой). Различают следующие расстройства:
Тактильная предметная агнозия, проявляющаяся нарушением узнавания на ощупь с закрытыми глазами величины и формы предмета и определении его функционального назначения.
Тактильная агнозия текстуры объекта характеризуется неспособностью определить путем ощупывания качество материала, характер поверхности предмета и его плотность.
70.8. Нейропсихологическое исследование нарушений зрительного гнозиса
При данной патологии используется оценка узнавания реальных предметов, изображений предметов, наложенных друг на друга изображений предметов, изображений предметов с «недостающими» признаками или на «зашумленных рисунках», а также идентификация и классификация цветов по оттенкам. Лицевой гнозис оценивается на основании узнавания испытуемым знакомых лиц, идентификации фотографий незнакомых лиц по заданному образцу или при краткровременном предъявлении.
Наиболее часто встречаются следующие виды нарушений зрительного узнавания:
Предметная агнозия, при которой затрудняется узнавание отдельных предметов и их изображений при сохранном периферическом зрении. При этом тактильное опознание предметов не нарушается. Данный вид нарушения можно выявить с помощью пробы Поппельрейтера, по пробам с «недостающими» и «зашумленными^ фигурами на рисунке.
Ирозопагнозия — агнозия на лица, при которой пациент не способен узнать знакомых ему людей, определить индивидуальную принадлежность человека по изображению, не различить мужчину и женщину, особенности мимики, иногда нарушается способность узнавания собственного лица в зеркале.
Цветовая агнозия характеризуется нарушением классифицировать цвета, подбирать одинаковые цвета и оттенки.
Симультантная агнозия проявляется нарушениями возможности узнать и понять содержание сюжетных картинок при правильном опознавание отдельных объектов и деталей картинки.
71. АПРАКСИЯ
Апраксии – это нарушение произвольных движений и действий при поражении коры головного мозга, не сопровождающееся четкими элементарными двигательными расстройствами (порезы, параличи, нарушение тонуса и т.д.).
Причиной может стать расстройства движений (парезы, параличи) или чувствительности.
Лурия выделил 4 вида апраксий, которые зависят от фактора поражения:
Кинестетическая апраксия. Нижняя теменная зона. 1, 2 и частично 40 поля. Преимущественно левое полушарие. Нарушается аферентация. Человек не получает обратную связь. Страдает праксис позы (невозможность придать части тела нужного положения). Не чувствует расположение пальцев руки и т.д. Нарушаются все предметные действия, письмо, не может правильно взять ручку
Кинетическая апраксия. Нижние отделы премоторной области (нижний лоб). Нарушено плавное переключение с одной операции на другую. Элементарные персеверации – начав движение, Больной застревает (повтор операции). Нарушение письма. Осознают свою несостоятельность.
Пространственная апраксия. Возникает при поражении затылочно-теменных отделов коры головного мозга, из-за нарушений зрительно-пространственной ориентировки, симультанного анализа и синтеза. Трудность выполнения пространственных движений. Бытовая жизнь сложна. Возникает оптико-пространственная аграфия. Невозможность соотнести свое тело с окружающим миром.
Регуляторная апраксия. Префронтальные отделы мозга. Нарушение речевой регуляции. Страдает контроль за протеканием движений и действий. Больной не может справиться с двигательными заданиями. Возникают системные персеверации (повторение всего действия). Сложность усвоения программы. Теряются навыки. Есть шаблоны и стереотипы, которые остаются. 72. Афазия и её виды
Афазия – нарушение уже сформировавшейся речи. Все афазии можно разделить на:
Афазии, возникающие при поражении афферентных звеньев:
Сенсорная афазия (первичный дефект – нарушение фонематического слуха), больные не понимают обращенной к ним речи, речь в усложненных условиях (похожие слова). В грубых случаях отсутствует спонтанная собственная речь. Бывает парафазия – замена одного звука другим. Нарушается письмо под диктовку, чтение.
Акустико – амнестическая афазия – нарушение слуха речевой памяти (не запоминает сравнительно не большой материал), 2-3 слова нарушены (устная речь – не понимает), трудности в активной речи (вербальная парафазия). Характерна реминисценция (лучше производит материал через некоторое время).
Оптико – мнестическая афазия – не могут назвать предмета (дают им словесное описание), виды. Могут быть нарушено предметное изображение.
Афферентная моторная афазия (страдает … сторона речи) – не чувствует как говорить. Нарушение произношения слов, замена одних звуков другими (нарушено письмо, чтение, сложных слов).
Семантическая афазия страдает понимание грамматических конструкций, если необходим симультанный анализ и синтез. Сложность с оценкой пространственных, квазипространственных кострукций. Сложно разбираться в сравнительных отношениях (род, падеж), трудно одновременно представить несколько событий. У детей может быть недоразвитие височной области.
Афазия, связанная с нарушением эфферентных звеньев:
Моторная эфферентная афазия – понимают обращенную к ним речь, но сами говорить не могут (произношение или нечленораздельные звуки, или 1 слово везде).
Динамическая афазия – очень бедная речь, на вопросы отвечают односложно, не могут составить элементарную фразу.
73.Роль психічних факторів у вивченні і течії соматичних захворювань.
74.Основні напрямки психосоматичної медицини (психоаналітичне, екзістенціальне, теорія стресу Г. Сєльє).
75. Концепция « телесная психология» николаевой и ариной
С нашей точки зрения, существенным потенциалом для анализа данной проблемы обладает культурно-исторический подход, в частности, в психосоматическом аспекте — культурно-исторический подход к психологии телесности (Николаева В.В., Тхостов А.Ш., Арина Г.А.). Центральным понятием данного подхода является понятие психосоматического развития, которое определяется как «процесс закономерного становления механизмов психологической регуляции телесных функций, действий и феноменов» (Николаева В.В., Арина Г.А., 2003, стр. 119). В контексте культурно-исторического подхода смысловые структуры и эмоциональные переживания рассматриваются как формы внедрения психологической регуляции в телесные феномены (Николаева В.В., Арина Г.А., 2003), что определяет значение эмоционального развития для становления телесности. По мнению авторов, на ранних этапах онтогенеза ведущую роль играет «совместно-разделенная эмоция», сопровождающая основные моменты телесного развития. Нормальное развитие обеспечивает, прежде всего, совместная радость. Замещение радости родительской тревогой может стать причиной возникновения психосоматических отклонений.
76.Психосоматические реакции и заболевания
"Учение тесной взаимосвязи самочувствия с психическим состоянием (тела и души) проходит красной нитью через всю историю медицины" (Э. Берн). Еще Гиппократ говорил о том, что лечить нужно больного, а не болезнь. То есть, необходим целостный подход к обследованию и лечению больного.
Психосоматические заболевания - это физические заболевания или нарушения, причиной возникновения которых является аффективное напряжение (конфликты, недовольство, душевные страдания и др.). Психосоматические реакции могут возникать не только в ответ на психические эмоциональные воздействия, но и на прямое действие раздражителей (например, вид лимона). Представления, воображение также могут оказывать влияние на соматическое состояние человека
Психогенные заболевания
Существуют психические психогенные заболевания:
реактивные психозы;
неврозы;
патохарактерологические формирования личности;
психосоматические заболевания.
К психосоматическим заболеваниям относится нервная анорексия - одно из самых тяжелых заболеваний в психиатрии, иногда приводящее к летальному исходу.
Психогенный компонент играет большую роль во многих органических заболеваниях: гипертонической болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при инфаркте миокарда, мигрени, бронхиальной астме, язвенном колите, нейродермите и т.д.
В начале века клиницист Усов писал о важнейшем значении психогений при возникновении желудочно-кишечных заболеваний. Связь психического состояния с физическим рассматривал в своих работах В. А. Гиляровский.
Быстрое распространение и развитие психосоматическая медицина получила в начале XX века с появлением работ по психоанализу З. Фрейда и его последователей.
В это время зарегистрированы миллионы случаев "функциональных" пациентов, соматические жалобы которых не подтверждались объективными исследованиями, а лечение ортодоксальными медикаментозными средствами было неэффективно. Необходима была коррекция аффективных состояний, нарушенных интерперсональных отношений больных, то есть психотерапия, психологическое консультирование.
До сих пор отношение к психосоматическим заболеваниям, их происхождению и лечению неоднозначно. Представители психоанализа игнорируют органную патологию, акцентируя внимание на интроспекции, толковании ощущений пациента, исходя из психотравм детского возраста.
А. И. Введенский и И. П. Павлов считают, что чрезмерные по силе и длительности раздражители изменяют функциональное состояние ЦНС и периферической нервной системы. При этом нарушается условно-рефлекторная деятельность, утрачивается дифференцировка условных рефлексов. В острой форме возможен срыв в сторону возбуждения или торможения.
В то же время многие исследователи настаивают на комплексном подходе к происхождению и лечению этих заболеваний: групповая и индивидуальная психотерапия, трудотерапия, а также фармакологическое лечение.
Связь функциональных соматических нарушений с чувством подавленности, тревоги, тоски, то есть депрессивными и субдепрессивными состояниями, находят авторы В. Д. Тополянский, М. В. Струковская.
Таким образом, нельзя говорить отдельно о психическом и соматическом в медицине:
"Не может быть психической медицины, касающейся только психики, соматический медицины, касающейся только тела, и психосоматической медицины, касающейся в некоторых случаях того и другого. Есть лишь один вид медицины, и вся она психосоматическая" (Э.Берн).
77. Психологические аспекты изучения внутренней картины болезни
Внутренная картина болезни характеризуется формированием у Больного определенного рода чувствований, представлений и знаний о своем заболевании.
Участие заболевания в построении ВКБ:
Телесные ощущения местного и общего характера приводят к возникновению сенсорного уровня отражения картины заболевания. Степень участия биологического фактора в становлении ВКБ определяется тяжестью клинических проявлений, астенией и болевыми ощущениями.
Болезнь создает трудную для Больного жизненно-психологическую ситуацию. Эта ситуация включает в себя множество разнородных моментов: процедуры и прием лекарств, общение с врачами, перестройка отношений с близкими и коллегами по работе.
В настоящее время в структуре ВКБ выделяют ряд взаимосвязанных сторон:
Болевая сторона (уровень ощущений, чувственный уровень). Неприятные ощущения, боли, их интенсивность.
Эмоциональная сторона связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия.
Интеллектуальная сторона (рационально-информационный уровень) связана с представлениями и знаниями Больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях.
Волевая сторона(мотивационный уровень) связана с определенным отношением Больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией Деятельности по возвращению и сохранению здоровья.
Все это создает модель заболевания (этиологию, прогноз заболевания).
Типы реакций на заболевания:
Нормонозогнозия (адекватная реакция). Больные правильно оценивают свое состояние здоровья и перспективы. Их мнение совпадает с мнением врача.
Гипернозогнозия (паника). Больные склонны преувеличивать значимость отдельных симптомов и своего заболевания в целом.
Гипонозогнозия (отрицание болезни). Больные склонны недооценивать тяжесть своего состояния.
Диснозогнозия. Искаженное восприятие своего заболевания с элементами гипер- и гипонозогнозии.
Анизогнозия. Полное отрицание болезни как таковой. Алкоголизм, онкология.
Ятрогении – общее название, обозначающее психогенные расстройства у Больного вследствие неосторожных, ранящих Больного слов врача и других медицинский работников.
ВКБ имеет сложную структуру:
Сензитивный (чувственный) уровень.
Эмоциональный уровень (уровень переживания болезни). Создается означение болезни.
Рациональный уровень (интеллектуальный). Вторичное означение (первые ощущения болезни начинают складываться в общей картине).
Личностный или мотивационный уровень (что есть болезнь для меня).
Патогенное влияние – нарушение психическое Деятельности человека в условиях соматической болезни.
Соматогенное влияние – влияние болезни на психическую сферу. Занимается соматопсихология.
Психогенное влияние – это психологическая реакция Личности на сам факт заболевания и его последствия, имеющиеся при болезни астению, болезненные ощущения и нарушения общего самочувствия.
78.Соціально-констітуціональні (стать, вік, професія) і індивідуально-психологічні (темперамент, характер, якості особистості) фактори формування внутрішньої картини хвороби.
79.Классификация типов реакций на болезнь:
I. Медико-психологическая (Якубов, 1982 г.)
Содружественная реакция. Характерна для лиц с развитым интеллектом. Склонны с первых дней заболевания становиться «ассистентами» врача, они послушны, пунктуальны и внимательны.
Спокойная реакция. Характерна для лиц с устойчивыми эмоционально-волевыми процессами. Пунктуальны, адекватно реагируют на все указания врача, выполняют все его указания, но без скурпулезности, свойственной первому типу.
Неосознаваемая реакция. Отрицает свое заболевание. Является патологической реакцией.
Следовая реакция. При выздоровлении у человека остается страх повторного заболевания. Они постоянно его ожидают.
Негативная реакция. Больные находятся во власти предубеждения, ходят от одного врача к другому, обвиняя предыдущего в некомпетентности.
Паническая реакция. Больные находятся во власти страха, одновременно лечатся в нескольких учреждениях, пытаясь узнать больше о заболевании и подключить все лечебные мероприятия.
Разрушительная реакция. Больные ведут себя неадекватно, игнорируя все указания врача. Отказываются применять лекарства и изменять свой образ жизни.
II. Психолого-психиатрическая
Стеническая реакция. Активная жизненная позиция Больного по отношению к лечению и обследованию.
Астеническая реакция. Больные пессимистичны и мнительны. Психологически легче приспосабливаются к заболеваниям и их последствиям.
Рациональная реакция. Реальная оценка ситуации и рациональный уход от фрустрации
III. Социально-психологическая.
Болезнь – угроза или вызов. Тип реакции как противодействие. Уход, тревога или борьба.
Болезнь – утрата. Депрессия, растерянность, горе. Предпринимает попытки привлечь внимание.
Болезнь – выигрыш или избавление. Безразличие или жизнерадостность. Нарушение режима и враждебность по отношению к врачу.
Болезнь – наказание. Человек сначала испытывает стыд, а потом агрессию или гнев.
Переживание болезни во времени
Фазы:
Предмедицинская фаза. Появляются первые признаки заболевания. Человек решает вопрос об обращении за помощью к врачу.
Ломка жизненных стереотипов. Человек становится изолированным от работы, а может быть и от семьи при госпитализации. У него нет уверенности в прогнозе своего заболевания. Он полон сомнений и тревог.
Адаптация к заболеванию. Острые симптомы постепенно снижаются. Одновременно снижаются чувство безысходности. Человек приспосабливается к факту заболевания.
Фаза «капитуляции». Человек примиряется с судьбой не предпринимает усилий по поводу поиска новых лечений, становится равнодушным и угрюмым.
Фаза формирования компенсаторных механизмов. Приспособление к жизни, а также появление установок на получение каких-либо материальных или иных выгод от заболевания (рентные установки).
80. Психологические особенности больных анкологической паталогии
Психические расстройства различной степени выраженности (от психологических донозологических реакций на диагноз и прогноз заболевания до острых психозов) при онкологической патологии — частое явление, наблюдаемое как онкологами, хирургами, гинекологами, так и психиатрами и психологами.
Выделяется пять фаз реагирования на злокачественные новообразования и рак (Kubler-Ross):
1 фаза (анозогнозическая) появляется вслед за первым предположением о наличии у пациента злокачественного новообразования. Она характеризуется отрицанием наличия у себя онкологической патологии, преуменьшением тяжести своего состояния, анозогнозией, убежденностью, что диагноз является ошибочным.
2 фаза (дисфорическая) наступает после подтверждения диагноза и проявляется бурным протестом, дисфорией, склонностью совершать какие-либо агрессивные действия в отношении окружающих или себя (например, суицидальные).
3 фаза (аутосуггестивная) характеризуется принятием фактов о наличии у пациента злокачественного процесса и необходимости длительного и интенсивного лечения в сочетании с «ведением торга» — «главное чтобы не было болей».
4 фаза (депрессивная) наступает после длительного периода терапии и проявляется постепенной утратой надежды на выздоровление, появлением пессимизма, подавленности и пассивности.
5 фаза (апатическая) появляется на последних этапах заболевания и выражается «примирением» больного с судьбой, принятием] любого исхода и сопровождающееся безразличием по отношению к внешним и внутренним процессам
81. Психологические особенности больных Акушерская и гинекологическая патологияВ сфере акушерских и гинекологических состояний и патологии психические факторы имеют особое значение при беременности, бесплодии, предменструальном синдроме и климактерии. Именно при перечисленных состояниях и процессах отмечается тесное переплетение психологических и акушерско-гинекологических факторов. Психическое состояние женщин имеет специфические особенности, отличающиеся от типичных реакций мужчин на заболевания иных сфер.
Особенности психического состояния женщины во время беременности на протяжении многих лет, привлекают внимание специалистов. При этом отмечается как эмоционально отрицательная роль беременности, так и положительная. О благоприятном влиянии беременности на различные психические расстройства писал еще Гиппократ, указывая на то, что: «Истерическим девушкам я предписываю замужество, чтобы они излечились беременностью».
Отмечается типичная динамика психологических проявлений во время беременности. Обычно в первые месяцы беременная чувствует себя неуверенно, остается амбивалентной в отношении предстоящего материнства. Страх перед неизвестностью может привести к подавленности. Беременной нравится (более или менее осознанно) ее состояние, ей хочется быть предметом внимания и забот, в то же время, она чувствует, что взрослеет, в ней борются две тенденции — инфантильности и взросления. Эта двойственность, часто вызывающая тревогу, может стать причиной смены настроения не всегда понятной окружающим. Во втором триместре наблюдается относительное спокойствие в состоянии беременной, происшествия довольно редки, осложнения — у здоровых женщин — исключение. Основная черта третьего триместра — «погружение в ребенка», ребенок сделался средоточением помыслов, интересов и занятий будущей матери. Непосредственно перед родами нарастает тревога, проявлением которой может быть гиперактивность беременной, желающей ускорить события. Психологические расстройства в последнем триместре наблюдаются в 60-80% случаев.
Менструальные расстройства, и особенно аменорея, составляющая около 2/3 нозологических форм эндокринно-гинекологических заболеваний, приобретают большое социальное значение в связи с тем, что следствием их часто является бесплодие. Негативное влияние бесплодия на поведение и сознание человека часто связывают с дистрессом и развитием т.н. «проблемного брака». По определению ВОЗ, бесплодным считается брак, в котором, несмотря на регулярную половую жизнь без применения противозачаточных средств, у жены не возникает беременность в течение года при условии, что супруги находятся в детородном возрасте. Психическое состояние бесплодных пациенток может иметь решающее значение в происхождении некоторых форм бесплодия. Указывается (Т.Я.Пшеничникова), что бесплодие в браке является социальным, психическим и часто физическим неблагополучием.
McEwan выделяет ряд ситуаций, при которых следует ожидать у пациенток развитие психических нарушений: 1) молодые женщины исповедуют религию, трактующую бесплодие как грех; 2) женщины не имеют нормальных отношений с супругом; 3) женщины подвергались в течение своей жизни различным стрессам; 4) женщины, для которых диагноз инфертильности — неожиданность (например, при отсутствии соматических жалоб)
82. Психолог особе больных Терапевтическая патологияЗаболевания, относимые к терапевтической группе, объединяют большой круг соматической патологии. В данный раздел включено освещение вопросов психологии больных С собственно терапевтической, эндокринологической, неврологической патологией.
Наиболее известными соматическими заболеваниями, связанными с психологическим воздействием и проявляющимися помимо соматического, психическими симптомами, являются гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и 12 п.кишки, ишеми-ческая болезнь сердца и некоторые другие.
Описан ряд критериев, по которым личность больного при хроническом и длительном течении заболевания, считается измененной (В.В.Николаева):
1.  Изменение содержания ведущего мотива деятельности (формирование нового мотива ведущей деятельности — к примеру, патологическая деятельность голодания при анорексии). 2.  Замена содержания ведущего мотива содержанием более низкого порядка (например, мотив «самообслуживания» при ипохондрии). 3.  Снижение уровня опосредованности деятельности (деятельность упрощается, целевая ее структура обедняется). 4.  Сужение основного круга отношений человека с миром, т.е. сужение интересов, обеднение мотивационной сферы. 5.   Нарушение степени критичности и самоконтроля.
Одной из наиболее тяжелых эндокринных патологий является сахарный диабет. Роль психического параметра (стресса) в возникновении сахарного диабета является в настоящее время доказанной. Еще в 1674 году T.Willi одним из первых указал на связь диабета с душевными переживаниями, подчеркнув тот факт, что появлению сахарного диабета нередко предшествует «длительное огорчение». Был описан «диабет биржевиков», «диабет банкиров», как заболевания в генезе которых роль профессиональных психических перенапряжений выделялась особо.
Среди неврологических заболеваний особое место занимает остеохондроз позвоночника, связь проявлений которого с психологическим состоянием человека является весьма существенной. Считается, что в механизме развития поражений позвоночника важную роль играет эмоциональное состояние человека. Страх и тревога способны приводить к напряжению скелетных мышц и способствовать образованию мышечного каркаса, который, в свою очередь, может провоцировать формирование неадекватного двигательного стереотипа. У пациентов с высоким уровнем тревожности и обусловленным ей высоким мышечным тонусом формируется поза с напряжением мышц торса, прямой и «одеревенелой» спиной.
83. Психолог особе больных Хирургическая патологияВ отличие от терапевтической патологии, при которой патогенным для психической деятельности становится состояние длительного хронического заболевания, и изменение системы отношений личности происходит постепенно, в рамках хирургической патологии отмечается значимость психологического операционного стресса (предоперационного и постолерационного). Основными проявлениями операционного стресса выступают эмоциональные феномены, чаще других — тревога.
Отличительными особенностями психологии пациента хирургической клиники считается экспектация послеоперационного статуса, сопровождающаяся предоперационной и постоперационной тревогой. Особые реакции можно ожидать от пациентов, подвергающихся трансплантологическим оперативным вмешательствам, связанные с внутриличностным конфликтом по поводу приобретения органов другого человека. Данный факт влияет на самооценку человека, восприятие и принятие им себя как целостной личности после операции. Нередки в подобных случаях деперсонализационные расстройства и нарушения восприятия собственной схемы тела.
Психофизиологическая и психологическая адаптация человека после пересадки органов и тканей (в частности, пересадки сердца) является одной из наиболее сложных для пациента. «Я демон Франкенштейна, живу с сердцем, которое мне не принадлежит», — были одни из первых слов, произнесенных первым пациентом с пересаженным донорским сердцем. Как показали исследования психологов, после подобных операций нередко отмечаются серьезные психологические изменения вплоть до «изменения нравственных и моральных установок» (M.Buxton). Это связано с тем, что пересадка донорского сердца осознанно или бессознательно расценивается пациентом как вторжение не только в сому, но в душу человека.
Известным психопатологическим синдромом в хирургической практике является синдром Мюнхаузена. Он проявляется постоянным и непреодолимымжеланием человека подвергаться хирургическим операциям по поводу мнимых проявлений болезни. Такие пациенты стремятся прибегать к помощи хирургов вследствие болезненных и разнообразных неприятных ощущений, которые они чаще всего локализуют в брюшной области. Кроме того, с целью быть прооперированными пациенты склонны к проглатыванию мелких предметов (пуговиц, монет, булавок).
84. Психолог особе больных Дефекты тела и органов чувствВ силу особой значимости для любого человека существенных и заметных изменений внешности человека можно говорить о типичности и специфичности психологических девиаций при косметических дефектах, дефектах зрения, слуха и речи. Психологические особенности лиц с разнообразными дефектами схожи между собой и отличны от реакций на иные заболевания. Это обусловлено несколькими причинами, среди которых выделяется значимость социального статуса человека с каким-либо дефектом и отношением к нему в обществе, а также изменения личности в связи с нарушением познавательных процессов при дефектах органов чувств.
Среди косметических дефектов наиболее значимыми являются патологические изменения и деформации лица или отдельных его составляющих. По мнению Н.ДЛакосиной и Г.К.Ушакова, человек, потерявший руку или ногу, страдает от того, что на его дефект обращают внимание окружающие. У него реже, чем при другой патологии возникает чувство отвращения к себе. По сравнению с ними люди с обезображивающими изменениями лица реагируют в большей степени самоуничижительно. Они становятся обидчивыми, раздражительными, чувствительными, страшатся появляться на людях, резко ограничивают контакты с окружающими, нередко размышляют о самоубийстве. В случаях кожных изменений и деформаций лица у пациентов к перечисленным психологическим проявлениям присоединяется чувство стыда, брезгливости и опасения, что окружающими станут избегать их в силу страха заразиться.
Заикание является своеобразным видом дефекта, который может приводить к значительным психологическим последствиям, способным изменить характер и направленность формирования личности. При появлении заикания начинает нарушаться вся система личностных отношений (В.М.Шкловский). Наиболее частым клиническим признаком становится страх речи (логофобия). Он нарушает коммуникативную сторону жизни человека, приводит к патологической замкнутости, нежеланию общаться с окружающими. Человек старается переключить свои интересы на деятельность, исключающую частое и длительное общение.
Психологические особенности слепых я глухих людей обусловливаются нарушением одной из сфер познавательной деятельности. Пациенты с подобными дефектами органов чувств становятся нерешительными, робкими, зависимыми от близких. У них нередко формируются сверхценные идеи ущербности, сочетающиеся с такими качествами личности как принципиальность, справедливость, законопослушавие, высокий уровень нравственных требований по отношению к себе и окружающим. В.Ф.Матвеев и Д.Ч.Темоев описали различные варианты изменений личности в связи со слепотой: астенический, ипохондрическия, ананкастный, У пациентов с тугоухостью чаще встречаются идеи отношения, обидчивость, повышенная тревожность. Они становятся подозрительными, стеснительными, стараются скрыть свой дефект.
Близким по проявлениям к вышеописанному считается «психический дефект» (в том числе, интеллектуальный). Возникновение «комплекса неполноценности» в связи с психологическими проблемами и психопатологическими симптомами, как правило, возможно лишь при непсихотическом уровне психических расстройств. Такой «дефект» появляется у больных с невротическими и личностными расстройствами. В силу необходимости лечения у психиатров они становятся замкнутыми, сужают контакты, испытывают стеснительность и робость в общении, стараются скрывать имеющиеся проблемы и факты посещения специалистов. При интеллектуальном дефекте реакции пациентов отмечаются гораздо реже по сравнению с реакциями близких родственников, которые считают, что дефект одного из членов семьи становится дефектом семьи. Вследствие этого родственники пытаются ограничить круг общения, живут в добровольной изоляции.
85. ПСИХОЛОГИЯ ЛЕЧЕБНОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
Психологические особенности пациента в условиях лечебных взаимоотношений и взаимодействия приходят в соприкосновение с психологическими особенностями медицинского работника (врача, психолога, медицинской сестры, социального работника). Целью контактов между этими двумя людьми является помощь, оказываемая одним из участников общения по отношению к другому.
Для того, чтобы процесс взаимоотношений пациента и медицинского работника был эффективным, необходимо познать психологические основы подобного взаимодействия. Мотивы и ценности врача, его представление об идеальном пациенте, а также ожидания самого пациента от процесса диагностики, лечения, профилактики и реабилитации, поведения врача или медицинской сестры.
В первую очередь, коммуникативная компетентность является профессионально значимой характеристикой врача, медицинской сестры, психолога или социального работника. Однако, несмотря на то, что в условиях клиники пациент вынужден обращаться за помощью к врачу, коммуникативная компетентность важна для обеих сторон. Это связано с тем, что некомпетентность в общении хотя бы с одной стороны способна нарушить диагностический и лечебный процесс и не привести к желаемым результатам. Неумение пациента наладить контакт с врачом столь же опасно, сколь нежелание врача установить эффективный контакт с любым пациентом.
Выделяют следующие виды общения (С.И.Самыгин, Л.Д.Столяренко):
1.   «Контакт масок» — формальное общение, когда отсутствует стремление понять и учитывать особенности личности собеседника, используются привычные маски (вежливости, учтивости, скромности, участливости и др.) — набор выражений лица, жестов, стандартных фраз, позволяющих скрыть истинные эмоции, отношение к собеседнику.
2.   Примитивное общение, когда оценивают другого человека, как нужный или мешающий объект, если нужен — то активно вступают в контакт, если мешает — отталкивают.
3.   Формально-ролевое общение, когда регламентированными оказываются и содержание, и средства общения, и вместо знания личности собеседника обходятся знанием его социальной роли.
4.  Деловое общение — это общение, учитывающее особенности личности, характера, возраста, настроения собеседника при нацеленности на интересы дела, а не на возможные личностные расхождения.
5.  Духовное межличностное общение редко встречается в систе-ме врач-больной. Оно подразумевает возможность затронуть в беседе любую тему, поделиться любой интимной проблемой каждому из участников общения.
6.   Манипулятивное общение также как и примитивное направлено на извлечение выгоды от собеседника с использованием специальных приемов. В медицине известен способ, названный «ипохондризацией пациента».
Мотивы обращения к врачу могут быть разнообразными. Во-первых, человек может быть нацелен на обследование у врача с целью «исключить наличие расстройств и заболевания». Он рассчитывает подтвердить собственную версию о том, что испытываемый им дискомфорт обусловлен какими-либо внешними неболезненными причинами и не требует медицинского вмешательства. Во-вторых, мотивация может носить противоположный характер — «обнаружение симптомов и подтверждение предполагаемого диагноза заболевания».
Важную роль в процессе взаимодействия медицинского работника и пациента играет восприятие и понимание участников коммуникации друг друга. На эти процессы, в первую очередь, влияет психологическая установка. Различают три типа установки на восприятие человека человеком: позитивная, негативная и адекватная. При позитивной установке происходит переоценка положительных качеств и способностей человека, что проявляется в повышенной
степени доверия данному лицу, готовность принять на веру все его советы и разделить взгляды на происходящее. Часто позитивная установка на того или иного врача связана с мнением окружающих, паблисити, его профессиональным статусом (профессор, врач высшей категории, народный целитель и т.д.). Негативная установка приводит к тому, что воспринимаются в основном негативные качества другого человека, что выражается в Недоверчивости, подозрительности. Адекватная установка принимает во внимание возможность сочетания в одном и том же человеке положительных и отрицательных качеств и свойств («Хирург — грубиян, но руки — золотые»).
Существенными являются экспектации (ожидания) участников диагностического и лечебного взаимодействия проявления каких-либо качеств и поведения друг друга. В связи с этим выделяют понятия «идеального» и «реального» врача и пациента. К качествам и свойствам, характеризуемым «идеального врача» относят его половозрастные, характерологические и личностные особенности, стиль межличностного взаимодействия, квалифицированность. Схема Ж.Лакана предполагает существование пяти факторов, влияющих на процесс взаимодействия врача и пациента — 1) пола, 2) возраста, 3) национальности (расы), 4) вероисповедания и 5) сексуальной ориентации.
В понятие «идеального пациента» врач, как правило, включает следующие характеристики: малая осведомленность в медицинских вопросах, вера и отсутствие сомнений в силах и умениях лечащего врача, готовность беспрекословно выполнять назначения, умение кратко и четко излагать проблему и жалобы, отсутствие ипохондрии. Как видно из приведенного списка характеристик, врач нацелен на директивный стиль взаимодействия с больным, не оговаривая особенности эмоционального подкрепления этого процесса. Он готов быть сопереживающим, но не всегда готов к истинному партнерству. Данный факт связан с защитой от психологической установки общества на медицинскую сферу как на сферу обслуживания. При директивном поведении врача и следовательно зависимом поведении пациента медик склонен брать всю ответственность за исход терапии на себя, поскольку убежден, что отрицательный исход лечения будет рассматриваться как его ошибка или проявлении некомпетентности. «Ответственность пациента за негативный исход его болезни не сравнима с ответственностью врача», — такова мотивировка выбора врачом директивного способа взаимодействия.
86. Психосоматическе расстройства
Психосоматические расстройства - это те разнообразные проявления нарушений со стороны органов и систем организма, которые возникают и обостряются под влиянием психогенных (психологических факторов ).
Виды психосоматических расстройств:
Психосоматические реакции
Функциональные невротические расстройства органов
Соматоформные расстройства
Конверсионные расстройства
Психосоматические заболевания
Психосоматические реакции – это кратковременные изменения со стороны различных систем организма. К ним можно отнести: учащение пульса, повышение артериального давления, изменение частоты и глубины дыхания, покраснение или бледность кожных покровов, внезапную мышечную слабость, кратковременное нарушение стула или мочеиспускания и множество других, как правило, физиологических и кратковременных расстройств, возникающих после психических переживаний. Вероятно, к психосоматическим реакциям следует также отнести ряд временных изменений, фиксируемых с помощь биохимических методов исследования: изменения сахара в крови, ее свертываемости или иммунной активности и т.д.
Функциональные невротические нарушения различных органов: сердца, желудка, кишечника и т.д., представляют собой те функциональные расстройства, которые преимущественно сконцентрированы в определенных органах, причем изменения в этих органах явно носят функциональный характер, и мы не можем обнаружить объективных признаков поражения этих органов.
Для соматоформных расстройств характерно: множество постоянных жалоб на неприятные и тягостные ощущения, по описаниям больных приближающиеся к сенестопатиям, функциональные расстройства, наблюдающиеся со стороны нескольких органов, при отсутствии объективных признаков их повреждения. Отчетливо просматривается взаимосвязь жалоб пациента с психологическими факторами. Выделяют различные варианты соматоформных расстройств: соматизированные, недифференцированные, конверсионные, болевые, ипохондрические, дисморфофобические и неуточненные. В отечественной психиатрии соматоформные расстройства относят к психогенной патологии ( включая ятрогении) и связывают с динамикой конституционально – личностностных особенностей больного.
В симптоматики конверсионных расстройств отчетливо и символически проявляется личностные особенности больных и влияние психотравмирующего фактора.
В происхождении классических психосоматических заболеваний, к которым, как правило, относят: язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, бронхиальную астму, гипертоническую болезнь, нейродермит, неспецифический полиартрит, тиреотоксикоз и язвенный колит, определяющую этиологическую роль играет неблагоприятный психологический фактор. Он также обостряет течение заболевания, приводит к рецидивам и существенно окрашивает клиническую симптоматику болезни. Однако, объективные методы исследования выявляют органическое повреждение тканей различных органов, как правило, обусловленное продолжительным нарушением функции этих органов.
87. Психологические аспекты СПИДа
Психологические проблемы
Людям, живущим с ВИЧ-инфекцией, зачастую приходится сталкиваться с социально-психологическими проблемами задолго до того, как им понадобится медицинская помощь. Очень важно уделять особое внимание решению этих проблем. Эмоциональное самочувствие ВИЧ-положительных требует не менее серьезного подхода, чем физическое. Научиться жить с ВИЧ - сложная задача, она требует немало сил, а также поддержки и помощи со стороны близких и специалистов.
У большинства ВИЧ-инфицированных бывают тяжелые периоды в жизни, для которых характерны депрессия, тревожность, страх, нарушение сна, ночные кошмары, трудности концентрации внимания, чувство беспомощности, безнадежность, мысли о смерти. Эти и другие эмоциональные кризисы мешают заботиться о своем здоровье и порой приводят к трудно исправимым ошибкам. В период кризиса человек сталкивается сразу с несколькими проблемами и не видит выхода из сложившейся ситуации. В таком состоянии ему сложно разобраться даже в собственных чувствах и желаниях. Существуют несколько периодов, во время которых ВИЧ-инфицированные особенно уязвимы перед кризисом
88. Психол основы реабилитации и психотерапии
Психотерапия (от греч. ψυχή — душа + греч. θεραπεία — лечение, уход) — часто определяется как деятельность, направленная на избавления человека от различных проблем (эмоциональных, личностных, социальных, и т. п.). Проводится как правило специалистом-психотерапевтом путем установления глубокого личного контакта с пациентом (часто путем бесед и обсуждений), а также применением различных когнитивных, поведенческих и других методик. Однако, такое определение не является полным.
Психологическая реабилитация — это воздействие на психическую сферу больного ребенка. При проведении психологической реабилитации целесообразно выделять три аспекта, которые определяют ее основные задачи:
- операционально-деятельный аспект – направленный на формирование у детей-инвалидов с раннего возраста умений и навыков, необходимых для самостоятельной жизни;
- социальный аспект – формирующий стремление ребенка-инвалида к максимально возможному уровню взаимодействия с социальным окружением;
- личностный аспект – направленный на осознание своего состояния и положения в обществе и формирование на этой основе саморегуляции личности в условиях ограниченных возможностей самореализации.
Эта форма реабилитации сопровождает весь цикл реабилитационных (лечебно-восстановительных) мероприятий.
«Психологическая реабилитация включает в себя мероприятия по своевременной профилактике и лечению психических нарушений, по формированию у пациента сознательного и активного участия в реабилитационном процессе». [11;13]
Рассматривая психологическую реабилитацию как функцию психотерапии и психологической коррекции, нам приходится говорить о ней как о психологическом (психотерапевтическом) вмешательстве.
Психотерапевтическое вмешательство, или психотерапевтическая интервенция — это вид (тип, форма) психотерапевтического воздействия, который характеризуется определенными целями и соответствующим этим целям выбором средств воздействия, то есть методов. Термин психотерапевтическое вмешательство может обозначать конкретный психотерапевтический прием, например, разъяснение, уточнение, стимуляция, вербализация, конфронтация, научение, тренинг, советы и пр., а также более общую стратегию поведения психотерапевта, которая тесным образом связана с теоретической ориентацией (прежде всего, с пониманием природы того или иного расстройства и целями и задачами психотерапии).
«Психологические интервенции характеризуются:
1) выбором средств (методов);
2) функциями (развитие, профилактика, лечение, реабилитация);
З) целевой ориентацией процесса на достижение изменений;
4) теоретической базой (теоретическая психология);
5) эмпирической проверкой;
6) профессиональными действиями». [23;15]
Рассмотрим основные характеристики реабилитационно-психологических интервенций. Методы психологических интервенций — это психологические средства, которые выбирает психолог. Они могут быть вербальными или невербальными, ориентированными в большей степени либо на эмоциональные, либо на поведенческие аспекты и реализуются в контексте взаимоотношений и взаимодействий между клиентом и психологом. Типичными психологическими средствами являются беседа, тренировка (упражнения) или межличностные взаимоотношения как фактор влияния и воздёйствия. Функции психологических интервенций состоят в профилактике, лечении, реабилитации и развитии. Цели реабилитационно-психологических интервенций отражают целевую ориентацию на достижение определенных изменений. Реабилитационно-психологические интервенции могут быть направлены как на более общие, отдаленные цели, так и на конкретные, более близкие цели. Однако всегда психологические средства воздействия должны четко соответствовать целям воздействия. Теоретическая обоснованность реабилитационно-психологические интервенций состоит в ее взаимосвязи с определенными психологическими теориями научной психологии. Эмпирическая проверка клинико-психологических интервенций связана, прежде всего, с изучением их эффективности, они должны всегда осуществляться профессионалами.
Психологическая интервенция, осуществляемая в целях реабилитации, является психотерапевтической интервенцией и соответствует термину психотерапии.
89. Общая харак-ка психогигиены и психопрофилактики
Психогигиена и психопрофилактика – два взаимосвязанных направления. Психогигиена - область практической психологии, в рамках которой разрабатываются формы и методы специальной помощи практически здоровым людям для предотвращения нервно-психических и соматических заболеваний и оказания помощи в кризисных ситуациях (производственного, семейного, учебного и пр.). Психопрофилактика - система предупредительных мер, призванная обеспечить эффективное функционирование человека, группы, организации.
Задачами психопрофилактики являются: снижение угрозы дезадаптации человека в социуме и количества психосоматических заболеваний; содействие успешному функционированию человека.
В частности, профилактика предполагает:
помощь в адаптации тем, кто только начал включаться в новую социальную систему («новичкам»);
создание условий для нормального функционирования обучающихся или работающих в организации;
подготовку членов коллектива к изменениям и введению новых подходов в работу.
90. 1Патопсихологическая оценка нарушений вниманияДля подтверждения выявляемых клинически расстройств внимания наиболее адекватными патопсихологическими методиками являются оценка внимания по таблицам Шульте, по результатам проредения корректурной пробы и счета по Крепелину.
Таблицы Шульте представляют собой набор цифр (от 1 до 25), неположенных в случайном порядке в клетках. Испытуемый должен показать и назвать в заданной последовательности (как правило, возрастающей от единицы до двадцати пяти) все цифры. Испытуемому предлагается подряд четыре-пять неидентичных таблиц Шульте, в которых цифры расположены в различном порядке. Психолог регистрирует время, затраченное испытуемым на показывание и называние всего ряда цифр в каждой таблице в отдельности, Отмечаются следующие показатели: 1) превышение нормативного (40-50 секунд) времени, затраченного на указывание и называние ряда цифр в таблицах; 2) динамика временных показателей в процecce обследования по всем пяти таблицам. По результатам данного теста возможны следующие заключения о характеристиках внимания испытуемого: Внимание концентрируется достаточно — в случае, если на каждую из таблиц Шульте испытуемый затрачивает время, соответствующее нормативному. Внимание концентрируется недостаточно — в случае, если на каждую из таблиц Шульте испытуемый затрачивает время, превышающее нормативное. Внимание устойчивое — в случае, если не отмечается значительных временных отличий при подсчете цифр в каждой из четырех-пяти таблиц. Внимание неустойчивое — в случае, если отмечаются значительные колебания результатов по данным таблиц без тенденции к увеличению времени, затраченного на каждую следующую таблицу. Внимание истощаемое — в случае, если отмечается тенденция к увеличению времени, затрачиваемого испытуемым на каждую следующую таблицу.
Методика счет по Крепелину используется для исследования угомляемости. Испытуемому предлагается складывать в уме ряд однозначных чисел, записанных столбцом. Результаты оцениваются по количеству сложенных в определенный промежуток времени чисел и допущенных ошибок.
При проведении корректурной пробы используются специальные бланки, на которых приведен ряд букв, расположенных в случайном порядке. Инструкция предусматривает зачеркивание испытуемым одной или двух букв по выбору исследующего. При этом через каждые 30 или 60 секунд исследователь делает отметки в том месте таблицы, где в это время находится карандаш испытуемого, а также регистрирует время, затраченное на выполнение всего задания.
Интерпретация та же, что и при оценке результатов по таблицам Шульте. Нормативные данные по корректурной пробе: 6-8 минут при 15 ошибках.
Методика Мюнстерберга предназначена для определения избирательности внимания. Она представляет собой буквенный текст, среди которого имеются слова. Задача испытуемого как можно быстрее считывая текст, подчеркнуть эти слова. На работу отводится две минуты. Регистрируется количество выделенных слов и количество ошибок (пропущенных или неправильно выделенных слов).
Нарушения внимания не являются специфичными для каких-либо психических заболеваний, типов психического реагирования, уровней психических расстройств. Однако, можно отметить специфику их изменений при различной психической патологии. Так, наиболее ярко они представлены в структуре экзогенно-органичес-кого типа психического реагирования, проявляясь нарушениями концентрации и устойчивости внимания, быстрой истощаемостью, трудностями переключаемостью внимания. Сходные нарушения встречаются при неврозах. В рамках эндогенного типа психического реагирования нарушения внимания не являются определяющими (как правило, они либо отсутствуют, либо являются вторичными по отношению к другим психопатологическим феноменам). Несмотря на это существуют данные (Э.Крепелин) о том, что при шизофрении характерными оказываются нарушения активного внимания при сохранности пассивного. Это отличает пациентов с шизофренией от больных с экзогенно-органйческими и невротическими психическими расстройствами. Больные шизофренией внешне невнимательные и рассеянные могут хорошо воспринимать все, что происходит вокруг, выхватывая случайные детали, и в то же время им редко удается активно направлять и длительно удерживать внимание на каком-либо заранее указанном объекте. Вследствие этого, по соотношению сохранности у пациента активного и пассивного внимания можно косвенно определить тип психического реагирования. Кроме того, у больных шизофренией нарушен механизм фильтрации, что можно заметить в экспериментах на помехоустойчивость (к примеру, в методике Мюнстерберга).
Нарушения внимания типичны для соматических заболеваний, сопровождающихся выраженным болевым синдромом и другими яркими клиническими проявлениями. Наиболее часто расстройства внимания отмечаются у больных с патологией центральной нервной системы, церебральным атеросклерозом, гипертонической болезнью и другими заболеваниями, сопровождающимися общемозговыми явлениями (к примеру, при нейроинтоксикациях).
90.2 Патопсихологическая оценка нарушений памятиНеобходимость подтдерждения клинически выявляемых расстройств памяти возникает в тех случаях, когда они выражены незначительно или когда пациент жалуется на снижение памяти. Наиболее часто для оценки мнестических нарушений используется методика запоминания 16 слов. Она направлена на изучение способности к непосредственному краткосрочному или долговременному, произвольному и непроизвольному запоминанию. Обследуемому зачитывают десять слов, подобранных так, чтобы между ними было трудно установить какие-либо смысловые отношения (например: гора, игла, роза, кошка, часы, вино, пальто, книга, окно, пила). Непосредственно после зачитывания, а также через час после него испытуемому предлагается воспроизвести эти слова в любом порядке. Причем после запоминания подобная процедура повторяется 4-5 раз подряд. Отмечаются следующие показатели: 1) количество воспроизведенных слов; 2) количественную динамику воспроизведенных слов (кривая произвольного запоминания).
По результатам данного теста возможны следующие заключения о характеристиках памяти испытуемого:
Непосредственное запоминание не нарушено — в случаях, когда испытуемый непосредственно после зачитывания ему десяти слов воспроизводит в четырех-пяти попытках не менее 7 слов.
Непосредственное запоминание нарушено — в случаях, когда испытуемый непосредственно после зачитывания ему десяти слов воспроизводит менее 7 слов. Чем меньше количество слов удается испытуемому воспроизвести, тем более выраженными признаются нарушения непосредственного запоминания.
Долговременная память не нарушена — в случаях, когда через час без предварительного предупреждения испытуемый воспроизводит не менее 7 слов, предназначавшихся для запоминания.
Долговременная память снижена — в случаях, когда через час без предварительного предупреждения испытуемый воспроизводит менее 7 слов, предназначавшихся для запоминания.
Методика, предназначенная для исследования опосредованного запоминания (пиктограмма), включает в себя предъявление испытуемому для запоминания 10-15 понятий, которые он должен нарисовать так, чтобы впоследствии по рисунку вспомнить заданные понятия. Через час испытуемому предлагается по рисункам воспроизвести заданные слова. Примерный ряд понятий: 1) веселый праздник, 2) глухая старушка, 3) сердитая учительница, 4) девочке холодно, 5) болезнь, 6) разлука, 7) развитие, 8) побег, 9) надежда, 10) зависть. Интерпретация сходна с тестом десяти слов.
Расстройства памяти также как и расстройства внимания чаще входят в структуру экзогенно-органического типа психического реагирования. Нередко они сопутствуют невротическим нарушениям.
Для астенических состояний различного генеза (чаще других соматического) типичными оказываются явления истощаемости и ослабление способности к запоминанию к концу исследования. При олигофрении наблюдается равномерное снижение непосредственной и оперативной памяти. При деменции в пожилом возрасте, как правило, нарушается механическая и ассоциативная память, резко выражены расстройства запоминания. Для шизофрении мнестические нарушения не типичны. Гипермнезии типичны для маниакальных состояний.
90. 3Патопсихологическая оценка нарушений восприятия
Нарушения восприятия в меньшей степени, чем психические расстройства других сфер психической деятельности поддаются патопсихологической верификации. Это связано в значительной мере с субъективным характером переживаний отклонений восприятия. Вследствие этого патопсихологическое исследований данной психической сферы направлено, в первую очередь, на выявление скрытых расстройств, перевод их в явные, которые можно зарегистрировать иными способами. В качестве таких методов предложены пробы Ашафенбурга, Рейхардта, Липмана.
При пробе Ашафенбурга испытуемому предлагается разговаривать по телефону, который предварительно отключен от сети. При пробе Рейхардта испытуемому предъявляется чистый лист бумаги и предлагается рассмотреть то, что на нем нарисовано. При пробе Липмана после надавливания на веки испытуемого предлагается сказать, что он видит. Все вышеперечисленные пробы направлены на то, чтобы выявить галлюцинаторные или иллюзорные образы, наличие которых предполагается. Однако, при анализе проб нельзя исключать внушенного характера галлюцинаторных феноменов.
Исследование сенсорной возбудимости сходно с вышеперечисленными пробами. Это исследование включает предложение испытуемому всмотреться в рисунки «движущиеся квадраты» и «волнистый фон», состоящих из расположенных в определенном порядке и ракурсе квадратов и линий, пересекающих геометрические фигуры. Затем испытуемому предлагается подсчитать количество квадратов в каждом ряду или неясно нарисованные фигуры. Оцениваются субъективные ощущения, возникающие в процессе эксперимента, а также возможный иллюзорный стереоскопический обман.
90.4. Патопсихологическая оценка нарушений мышленияПатопсихологическое исследование и анализ нарушений мышления зачастую является важным параметров в диагностическом процессе. Это связано с тем, что многие расстройства мышления, в частности, шизофренического спектра, более явно проявляются в момент психологического обследования, чем при интервьюировании пациента. Это относится к таким симптомам как: соскальзывание, разорванность, разноплановость мышления, опора на латентные признаки и др.
Основными методами исследования мышления являются тесты на классификацию, исключение, силлогизмы, аналогии, обобщение, ассоциативный эксперимент, проблема Эверье, пиктограмма.
Методика классификации понятий включает в себя предложение испытуемому классифицировать карточки с изображением животных, растений и предметов. Предлагается разложить карточки на группы так, чтобы они содержали однородные предметы и могли быть названы обобщающим словом. Затем в случае необходимости предлагается укрупнить группы. Оценивается: 1) число этапов, затраченных на окончательную классификацию предметов (должно получиться три группы — животные, цветы, неодушевленные предметы); 2) принципы классификации. Заключения отражают количество этапов классификации, а также особенности мышления испытуемых.
Конкретное мышление — определяется в случаях, когда испытуемый объединяет предметы в конкретные ситуационные группы (например, пальто со шкафом, «потому, что пальто висит в шкафу»).
Склонность к детализации — определяется в случаях, когда испытуемый выделяет дробные группы (например, «одежда домашняя и одежда на выход», «корнеплоды и некорнеплоды»).
Опора в мышлении на латентные признаки — определяется в случаях, когда в классификации делается упор на малоактуальных» скрытых признаков понятий (например, в одну группу объединяются автобус и медведь потому, что оба «склонны к плавному началу движения»).
На основании методики классификации понятий возможно подтверждение клинически выявляемых специфических для определенных групп психических заболеваний расстройств мышления. Так, конкретность мышления может подтверждать наличие органически обусловленных психических расстройств, склонность к излишней детализации — эпилептический характер ассоциативных нарушений, опора мышления на латентные признаки — на нарушения мышления шизофренического спектра. Методики на исключение, обобщение понятий, выделение существенных признаков, анализ отношений понятий (аналогии) применяются с целью определения особенностей мышления лиц, с различной психической патологией а также тех, которые ложатся в основу интеллектуальных способностей. Для оценки способности разграничивать разнородные понятия используется методика исключение понятий. Испытуемому предлагается из четырех предметов или из пяти слов исключить один предмет или слово, которые не подходят к остальным, сходным родовым понятием. Анализ методики сходен с методикой классификации понятий. Методика выделение существенных признаков позволяет судить о качестве понимания испытуемым главных и второстепенных приг знаков предметов и явлений. Процедура ее заключается в отборе испытуемым двух слов (признаков) предмета или явления, расположенных в скобке и относящихся к понятию, расположенному за скобками.
  Одним из наиболее информативных для оценки качественной специфики мышления относится ассоциативный эксперимент. Испытуемому предлагается привести первую пришедшую на ум ассоциацию-на стимульные слова. Методика Эббингауза сходна с ассоциативным экспериментом и позволяет оценить стройность и продуктивность мышления. Пациенту предлагается заполнить пробелы в рассказе:
Для оценки целенаправленности мышления используется проблема Эверье. Испытуемому предлагается проанализировать следующий отрывок текста:
Наиболее ярко особенности нарушений мышления могут быть выявлены с помощью анализа пиктограмм, которые позволяют судить о характере ассоциаций испытуемого. В этом проективном тесте оценивается: 1) техника исполнения рисунка (величина, завершенность, их обрамление, подчеркивание, наличие уточняющих линий, отличия и сходство рисунков, относящихся к различным понятиям); 2) расположение рисунков на листе; 3) принцип, положенный в основу ассоциативного ряда для запоминания; 4) степень оригинальности или стандартности.
90.5. Патопсихологическая оценка нарушений интеллекта
Определение уровня интеллектуальных нарушений в отечественной клинической психологии и психиатрии включает в себя как клиническую, так и патопсихологическую оценку. При этом приоритет отдается клинической диагностике. Несмотря на это, экспериментально-психологическое тестирование способно уточнить характер и тяжесть снижения интеллекта. Наиболее часто для этих целей используется тест прогрессивных матриц Ранена. Он состоит из 60 заданий, распределенных по 5 сериям. В каждой серии представлено изображение полотна с геометрическим рисунком или несколько матриц с одной недостающей частью. Испытуемому предлагается обнаружить закономерности в матрицах и подобрать из шести-восьми предложенных ту матрицу, которой недостает в полном изображении. От серии к серии задания усложняются.
Результаты оцениваются по количеству правильно подобранных недостающих фрагментов по каждому заданию. Выделяется пять степеней развития интеллекта по тесту Равена:
I степень    — более 57 правильных ответов (баллов), т.е. более 95%— особо высокоразвитый интеллект.
 II степень   — от 45 до 57 баллов (75-94%) — интеллект выше среднего.
III степень —от 15 до 45 баллов (25-74%) — интеллект средний.
IV степень — от 3 до 15 баллов (5-24%) — интеллект ниже
среднего.
V степень   — менее 3 баллов (5%) — интеллектуальный дефект.
Считается, что уровень 30 баллов является для взрослого человека условной границей между оценкой его интеллекта в рамках нормы и при умственной отсталости. Оценка интеллекта возможна опосредованно при исследовании особенностей мышления, в частности, понимания переносного смысла пословиц и поговорок, общей осведомленности и т.д., составляющих основутеста Векслера.
90.6. Патопсихологическая оценка нарушений эмоцийПсихологические методики, позволяющие оценивать аффективные нарушения, как правило представляют собой опросники шкалы самооценки. Среди них самые известные направлены на определение выраженности тревоги (шкапа Спилбергера, Шихана) и депрессии (Бека, Гамильтона). В связи с тем, что испытуемый самостоятельно оценивает уровень собственной эмоциональности результаты перечисленных шкал следует сравнивать с клиническими показателями. Их использование обоснованно в большей степени при оценке эффективности терапевтических мероприятий.
Одним из наиболее значимых в оценке эмоциональных нарушений является проективный тест цветовых выборов Люшера. С его помощью удается определить уровень стресса (тревоги). Тест Люшера представляет еобой набор карточек разного цвета (обычно используется восьмицветный тест). Испытуемому предлагается расположить их по мере снижения симпатии к цвету — на первое место поставить «самый приятный» на момент обследования цвет, на последнее — «самый неприятный». Исследование повторяется дважды. За каждым цветом закреплены соответствующие параметры, характеризующие индивидуально-психологические особенности человека. Символика цвета, по мнению Л.Н.Собчик, уходит корнями в истоки существования человека на земле и связана с эмоциональной оценкой явлений природы (солнца, плодов, ночи, крови и пр.). Люшер выделил четыре основных цвета (синий, зеленый, красный, желтый) и четыре дополнительных (фиолетовый, коричневый, черный, серый), а также отметил, что постановка цвета на первое место указывает на цветовые ассоциации с основным способом действия, на второе — с целью, к которой человек стремится, на третье и четвертое — с эмоциональной оценкой истинного положения вещей, на пятое и шестое — с невостребованными в данный момент резервами, на последние места — с подавленными потребностями. В аффективной сфере синий цвет ассоциируется с крайней чувствительностью человека, повышенной тревожностью и вследствие этого с потребностью в эмоциональном комфорте, покое. Зеленый цвет указывает на повышенную чувствительность человека к оценке его со стороны окружающих, к критике. Красный демонстрирует жизнерадостность, оптимистичность и раскованность чувств. Желтый — эмотивность и экзальтированность, нетерпеливость, неустойчивость и отсутствие глубины переживаний, а также эмоциональную незрелость. Выбор фиолетового цвета как наиболее приятного может трактоваться как эмоциональная неустойчивость, напряженность. Коричневый цвет отражает тревожность с соматическими эквивалентами; черный — агрессивность, озлобленность, дисфорию; серый — усталость, безразличие.
На основании метода цветовых выборов Люшера (МЦВ) возможна оценка уровня тревожности и стресса. Этот показатель выс-читывается на основании перераспределения основных дополнительных цветов в ряду предпочтительных выборов. Считается, что, если перемещение основного цвета на 6, 7 или 8 позиции, также как перемещение дополнительного цвета на 1, 2 или 3 позиции указывает на имеющийся стресс. Баллы начисляются так: для основных за 8 позицию 3 балла, за 7-ю — 2, за 6-ю — 1; для дополнительных за 1-ую — 3, за 2-ую — 2, за 3-ю — 1. Максимальное количество баллов, указывающих на уровень стресса — 12. Кроме того, возможно оценивать динамику стресса: нарастание в случае большего количества баллов во втором выборе цветов, убывание или отсутствие нарастания при обратных соотношениях.
Патопсихологическая оценка нарушений сознания и воли, как правило, не является определяющей в диагностическом процессе.
90.7. Патопсихологическая оценка индивидуально-психологических особенностейИсследование индивидуально-психологических особенностей человека включает в себя применение батареи тестов, направленных на оценку свойств темперамента, характерологических черт и особенностей личности. Учитывая значимость для клинической психологии изучения данных аспектов психологии больных в приложении приводятся тексты наиболее известных и применяемых мето-. дик с кратким описанием способов их использования. Из методик, направленных на оценку интегративных понятий, в частности, личностных и характерологических особенностей, а также уточнение клинических симлтомокомплексов выделяется Миннесотский многопрофильный опросник личности (MMPI). С его помощью возможно уточнение клинически выявляемых феноменов, личностных особенностей пациентов с психическими нарушениями. Он позволяет анализировать скрытые от исследователя-клинициста индивидуальные тенденции и психопатологические переживания. Опросник состоит из трех оценочных и десяти клинических шкал. Каждая шкала способна выявлять как психологические особенности, так и психопатологические симптомы и синдромы. Условной границей является уровень 70 Т.
Первая клиническая шкала (невротического сверхконтроля / ипохондричности) позволяет уточнять такие личностные свойства как склонность к контролю своих эмоций, ориентация в поведении на традиции, общепризнанные нормы, гиперсоциальность установок. При превышении уровня 70 Т шкала указывает на фиксированность внимания человека на внутренних ощущениях, склонность к преувеличению тяжести своего состояния, ипохондричность. Вторая шкала (депрессии) отражает уровень снижения настроения, пессимистическую настроенность, опечаленность, удрученность собственным положением, желание уйти от решения сложным жизненных ситуаций. Превышение уровня 70 Т может говорить о клинически выраженной депрессии с чувством тоски, бесперспективности, суицидальными мыслями и намерениями. Третья шкала (эмоциональной лабильности/истерии) указывает на выраженность неустойчивости фона настроения, склонности к драматизации событий, чувствительности. При показателях этой шкалы выше 70 Т можно отметить истерические черты поведения: демонстративность, «жажду признания», эгоцентризм, экзальтированность, инфантильность. По четвертой шкале (социальной дезадаптации/психопатии) возможно обнаружение и подтверждение таких черт как склонность к импульсивности, конфликтности, недоучет объективных обстоятельств и ориентация на желания, а не на реальность. Показатель по 4 шкале выше 70 Т демонстрирует признаки социальной дезадаптации, конфликтность, агрессивность, выраженную импульсивность и потерю контроля за собственных поведением. Пятая шкала (мужественности/женственности) указывает на выраженность свойств, характерных тому или иному полу. Шестая шкала (аффективной ригидности /паранойи) регистрирует такие качества, как застреваемость на отрицательных переживаниях, обидчивость, склонность к прямоте в общении, практичность, догматизм. Зашкаливание за 70 Т может быть подозрительным в отношении формирования у человека сверхценных или бредовых идей с чувством собственной ущемленности, враждебности со стороны окружающих. Седьмая шкала (тревоги/психастении) демонстрирует выраженность психастенических черт характера, тревожности, мнительности, склонности к образованию навязчивых идей, а при превышении 70 Т о дезорганизации поведения вследствие этих особенностей. Восьмая шкала (индивидуалистичности/аутизма/шизофрении) отражает такие личностные качества, как: своеобразие иерархии ценностей, отгороженность от окружающих, индивидуалистичность, трудности в общении. Превышения уровня 70 Т может указывать на выраженную дезорганизацию поведения, снижение реалистичности, склонность к аутистическому типу мышления. По девятой (оптимизма/гипомании) и десятой (интра-экстраверсии) возможна оценка данных качеств как в рамках психологических особенностей, так и при психической патологии.
При неврозах отмечается невротический наклон профиля — преобладают показатели первых трех шкал. Нередко им сопутствует повышение по 7 шкале. При истерических симптомах профиль личности по MMPI приобретает вид «конверсионной пятерки» — при повышении трех шкал невротической триады лидируют первая и третья, а вторая) несколько ниже, образуя вид латинской буквы V. При психопатиях, как правило, отмечается повышение по четвертой шкале. При психозах регистрируется повышение шкал психотической тетрады (4, 6, 8, 9). Кроме того, выделяют астенический и стенический тип профилей. В первом случае отмечается повышение по 2 и 7 шкалам, во втором — по 4, 6 и 9 шкалам. Депрессивный синдром психотического уровня отражается на MMPI пиками по 2, 7 и 8 со снижением (отрицательным пиком) по 9 шкале, маниакальный — пиками по 9 и 4 и снижением по 2 и 7 шкалам. Приведенные в данном параграфе патопсихологические методы диагностики способны существенно дополнить клиническую диагностику психических заболеваний.

Приложенные файлы

  • docx 10805679
    Размер файла: 334 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий