Dzhekobson_Dzh.L._Sekrety_psixiatrii_(2e_izd.,_MEDpress-inform,_2007)(ISBN_5983222163)(ru)(580s)

СЕКРЕТЫ ПСИХИАТРИИ
PSYCHIATRIC SECRETS
Second Edition
JAMES L JACOBSON, MD
Associate Professor Department of Psychiatry University of Vermont Medical School Burlington, Vermont
ALAN M. JACOBSON, MD
Professor
Department of Psychiatry Harvard Medical School Senior Vice President Strategic Initiatives Joslin Diabetes Center Boston, Massachusetts
HANLEY &. BELFUS, INC. / Philadelphia
ДЖЕЙМС Л ДЖЕКОБСОН, АЛАН МДЖЕКОБСОН
СЕКРЕТЫ ПСИХИАТРИИ
Перевод с английского
Под общей редакцией
акад. РАМН, проф. П.И.СИДОРОВА
2-е издание
Москва
«МЕДпресс-информ»
2007
УДК 616.89 (035) ББК56.14я2 Дж46
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.
Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показании, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств. Однако эти сведения могут изменяться.
Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарственных средств.
Общая редакция: П.И.Сидоров - акад. РАМН, засл. деятель науки РФ, директор Института психологии и психиатрии, ректор Северного ГМУ
Перевод с английского: Е.Г.Гальцев, врач-психиатр НИИ психиатрии МЗ РФ И.В.Сумароков, канд. мед. наук, Северный ГМУ
Научные редакторы: А.В.Парняков, доц., канд. мед. наук, Северный ГМУ И.Б.Якушев, канд. мед. наук, Северный ГМУ
Джекобсон Дж.Л.
Дж46 Секреты психиатрии / Джеймс Л.Джекобсон, Алан М.Джекобсон ; Пер. с англ.; Под общ. ред. акад. РАМН П.И.Сидорова. М. : МЕДпресс-информ, 2007. 2-е изд. 576 с.: ил.
ISBN 5-98322-216-3
В книге используется формат вопросов и ответов, ставший уже классическим для изданий этой серии. Благодаря этой структуре авторам удалось кратко, в стиле живого общения показать современный подход к диагностике (ей уделяется особое внимание) и лечению психических расстройств у детей, взрослых и пожилых пациентов. Представлены основные виды психотерапевтического и биологического лечения, включая показания, противопоказания и побочные эффекты. Освещаются также диагностика и лечение суицидальных и агрессивных больных, консультативная психиатрия, этические и юридические аспекты психиатрии и др.
Пособие предназначено в основном для студентов-медиков и врачей общей практики, хотя может быть с успехом использовано для обновления и пополнения знаний специалистов в области психического здоровья.
УДК 616.89 (035) ББК5б.14я2
ISBN 5-98322-216-3 (рус.) ISBN 1-56053-418-4 (англ.)
© 2002 by Hanley & Belfus, lnc
© Издание на русском языке, перевод на русский язык, оформление. Издательство «МЕДпресс-информ», 2005

ISBN 5-ЧЙ322-21Ь-3
785983
222168
Джеймс Л.Джекобсон, Алан М.Джекобсон СЕКРЕТЫ ПСИХИАТРИИ
Перевод с английского
Под ред. акад. РАМН П.И.Сидорова
Ответственный редактор: Е. Г. Чернышева
Выпускающий редактор: В.Ю.Кульбакин
Редактор: М.Н.Ланцман
Корректор: Л.Ю.Шанина
Компьютерный набор и верстка: С.В.Шацкая, Д.А.Демагин
Лицензия ИД №04317 от 20.04.01 г. Подписано в печать 07.12.06 Формат 70x100/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем 36 п.л. Гарнитура Тайме. Тираж 3000 экз. Заказ №3133
Издательство «МЕДпресс-информ». 119992, Москва, Комсомольский проспект, д.42, стр. 3 Для корреспонденции: 105062, Москва, а/я 63. E-mail: office@med-press.ru, www.med-press.ru
Отпечатано с готовых диапозитивов в ОАО «Типография «Новости» 105005, Москва, ул. Фр. Энгельса, 46
Посвящается
нашим родителям,
чья поддержка и одобрение
значат так много для нас
на протяжении всей
нашей жизни
СОДЕРЖАНИЕ
СОАВТОРЫ 10
ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ 15
ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ 17
I. ПОДХОД К КЛИНИЧЕСКОМУ ОПРОСУ И ПОСТАНОВКЕ ДИАГНОЗА 19
Глава 1. Начальное психиатрическое собеседование 19
Robert Waldinger, M.D., and Alan M. Jacobson, M.D.
Глава 2. Исследование психического статуса 25
Robert M. House, M.D.
Глава 3. Организация и представление психиатрической информации 31
Michael W. Kahn, M.D. Глава 4. Введение в DSM-IV 37
Michael W. Kahn, M.D.
II. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ 41
Глава 5. Проективные методы 41
Judith E. Fox, Ph.D. Глава 6. Нейропсихологическое тестирование 46
Laetitia L. Thompson, Ph.D. Глава 7. Самозаполняемые опросники 52
Garry Welsh, Ph.D. Глава 8. Стандартизированное психиатрическое интервью 61
Jacqueline A. Samson, Ph.D.
Глава 9. Инструментальные методы диагностики в психиатрии 66
Russell G. Vasile, M.D.
III. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И ПРОБЛЕМЫ 73
Глава 10. Шизофрения и шизоактивные расстройства 73
Herbert T.Nagamoto, M.D.
Глава 11. Параноидальные расстройства 78
Theo С. Manschreck, M.D.
Глава 12. Биполярные расстройства 89
Marshall R Thomas, M.D.
Глава 13. Депрессивные расстройства 97
Lawson R. Wulsin, M. D.
Глава 14. Панические атаки и паническое расстройство 103
Robert D. Davies, M.D.
Глава 15. Социальная фобия и специфические фобии 106
Robert D. Davies, M.D. Глава 16. Генерализованное тревожное расстройство 109
Robert D. Davies, M.D., and Leslie Winter, M.D. Глава 17. Обсессивно-компульсивное расстройство 112
Richard L. О'Sullivan, M.D., and Michael A. Jenike, M.D.
Глава 18. Посттравматическое стрессовое расстройство 120
John J. Kluck, MD
Глава 19. Расстройства вследствие употребления психоактивных веществ 127
Jane A. Kennedy, D.O.
Глава 20. Расстройства в результате употребления алкоголя 131
Jane A. Kennedy, D.O.
Содержание 7
Глава 21. Расстройства, связанные с употреблением опиоидов 136
Jane A. Kennedy, D.O.
Глава 22. Расстройства, связанные с употреблением седактивных/гипнотических
средств 141
Jane A. Kennedy, D.O.
Глава 23. Расстройства, связанные с употреблением кокаина и амфетаминов 144
Jane A. Kennedy, D.O.
Глава 24. Марихуана, галлюциногены, фенциклидин и ингалянты 147
Jane A. Kennedy, D.O. Глава 25. Двойной диагноз: расстройство связанное с употреблением психоактивных
веществ и психическое заболевание 152
S. Tziporah Cohen, M.D., and Alan M. Jacobson, M.D.
Глава 26. Диссоциативные расстройства, включающие диссоциативное расстройство
личности (ранее - расстройство множественной личности) 158
JohnJ. Kluck, M.D.
Глава 27. Сексуальные расстройства и сексуальность 165
Harold P. Martin, M.D. Глава 28. Расстройства пищевого поведения 176
Andrew W. Brotman, M.D. Глава 29. Расстройства сна в психиатрической практике 182
Martin Reite, M.D.
Глава 30. Расстройство контроля над импульсами 189
Michael H.Gendel, M.D. Глава 31. Соматически необъяснимые симптомы 195
Alan M. Jacobson, M.D.
Глава 32. Горе и скорбь 203
Stephen R.Shuchter, M.D., and Sydney Zisook, M.D.
IV. ДЕМЕНЦИЯ, ДЕЛИРИЙ И РОДСТВЕННЫЕ ИМ СОСТОЯНИЯ 210
Глава 33. Поведенческие проявления соматических и неврологических расстройств .. 210
С. Alan Anderson, M.D., and Christopher M. Filley, M.D. Глава 34. Деменция 215
Roberta M. Richardson, M.D. Глава 35. Делирий 221
J.S.Kobayashi, M.D. Глава 36. Психозы при неврологических/системных расстройствах 226
С. Munro Cullum, Ph.D., and Myron F. Weiner, M.D.
V. РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ 230
Глава 37. Личность и расстройства личности 230
Alexis A. Giese, M.D.
Глава 38. Пограничное расстройство личности 236
Robin A. McCann, P.D., and Elissa M. Ball, M.D.
Глава 39. Антисоциальное расстройство личности 245
Elissa M. Ball, M.D., and Robin A. McCann, Ph.D.
VI. ЛЕЧЕБНЫЕ ПОДХОДЫ В ПСИХИАТРИИ 257
Глава 40. Психоаналитически ориентированная психотерапия 257
James L. Jacobson, M.D., and Alan M. Jacobson, M.D.
8 Содержание
Глава 41. Когнитивно-поведенческая терапия 259
Jacqueline A. Samson, Ph.D.
Глава 42. Бихевиоральная терапия 264
Garry Welch, Ph.D., and Jacqueline A. Samson, Ph.D. Глава 43. Краткосрочная психотерапия 271
Mark A. Blais, Psy.D. Глава 44. Супружеская и семейная терапия 279
Margaret Roath, M.S. W., LCSW Глава 45. Групповая психотерапия 283
John F. Zrebiec, M.S.W.
Глава 46. Тренинг релаксации 290
William H. Polonsky, Ph.D. Глава 47. Медикаментозное лечение депрессии 296
Russell G. Vasile, M.D. Глава 48. Антипсихотические препараты 308
Herbert Т. Nagamoto, M.D.
Глава 49. Стабилизаторы настроения (нормотимики) 316
James L. Jacobson, M.D. Глава 50. Противотревожные препараты (анксиолитики) 326
Robert D. Davies, M.D., and Leslie Winter, M.D.
Глава 51. Седативные/гипнотические средства 330
Kim Nagel, M.D. Глава 52. Применение стимуляторов в психиатрической практике 339
Hubert H. Thomason, Jr., M.D. Глава 53. Понимание межлекарственных взаимодействий 343
Deirdre Opp, R.Ph., BCPP, and Lyle Laird, PharmD, BCPP Глава 54. Электросудорожная терапия 349
Kerry L. Bloomingdale, M.D.
VII. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ДЕТСКОГО
И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА 357
Глава 55. Расстройства аутистического спектра 357
Loisa Bennetto, Ph.D., and Sally J. Rogers, Ph.D. Глава 56. Расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью 365
William W. Dodson, M.D. Глава 57. Расстройство поведения 374
Paula DeGraffenreid Riggs, and M.D., Elizabeth A. Whitmore, Ph.D. Глава 58. Обсессивно-компульсивное расстройство детского и подросткового
возраста 379
Frederick В. Hebert, M.D. Глава 59. Энкопрез и энурез 384
Benjamin P. Green, M.D. Глава 60. Злоупотребление психоактивными веществами у подростков 395
Frederick В. Hebert, M.D., and Gordon К. Farley, M.D.
Глава 61. Принципы психофармакотерапии у детей и подростков 401
Frederick В. Hebert, M.D.
Содержание 9
VIII. РАССТРОЙСТВА, СВЯЗАННЫЕ С БЕРЕМЕННОСТЬЮ
И МЕНСТРУАЦИЕЙ 413
Глава 62. Предменструальный синдром и предменструальное дисфорическое
расстройство 413
Doris С. Gundersen, M.D. Глава 63. Психические расстройства и беременность 422
Doris С. Gundersen, M.D. Глава 64. Послеродовые психические расстройства 436
Doris С. Gundersen, M.D.
IX. ГЕРОНТОПСИХИАТРИЯ 444
Глава 65. Мировоззренческие аспекты развития личности в пожилом возрасте 444
Roberta М. Richardson, M.D.
Глава 66. Психофармакология в геронтологии 450
Roberta М. Richardson, М. D.
X. КОНСУЛЬТАТИВНАЯ ПСИХИАТРИЯ 457
Глава 67. Консультация психиатра в стационаре 457
Michael К. Popkin, M.D. Глава 68. Психические расстройства в отделении первой помощи 462
Steven Kick, M.D., M.S.P.H. Глава 69. Ведение больных с хроническим болевым синдромом 466
Robert N. Jamison, Ph.D. Глава 70. Диагностика и лечение сексуальных дисфункций 473
Thomas D. Stewart, M.D. Глава 71. Психиатрические аспекты СПИДа 478
Carl Clark, M.D. Глава 72. Проведение консультации психиатром больным с кардиоваскулярными
заболеваниями 485
Andrew В. Liftman, M.D. Глава 73. Проведение консультации онкологических больных 491
Andrew Roth, M.D., Mary Jane Massie, M.D., and William H. Redd, Ph.D.
Глава 74. Психологические аспекты лечения больных сахарным диабетом 508
Alan M. Jacobson, M.D.
XI. ЛЕЧЕНИЕ ОСОБЫХ КАТЕГОРИЙ БОЛЬНЫХ 518
Глава 75. Суицид: факторы риска и ведение больных 518
Randall D. Buzan, M.D., and Lester Butt, Ph.D. Глава 76. Клиническая оценка и ведение агрессивных больных 523
Jane L. Erb, M.D. Глава 77. Злокачественный нейролептический синдром 532
James L. Jacobson, M.D. Глава 78. Депрессия, резистентная к лечению 536
Marshall R. Thomas, M.D., and Christopher Schneck, M.D. Глава 79. Ожирение 541
Rena R. Wing, Ph.D., and Mary Lou Klem, Ph.D.
АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ 548
СОАВТОРЫ
С. Alan Anderson, MD
Assistant Professor of Neurology and Emergency Medicine, University of Colorado School of Medicine, Denver; Attending P
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
· Соавторы 11
Gordon К. Farley, MD
Professor Emeritus of Psychiatry, University of Colorado School of Medicine, Denver, Colorado
Christopher M. Filley, MD
Professor of Neurology and Psychiatry, University of Colorado School of Medicine, Denver; Attending Phy
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·gh School of Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania
12 Соавторы
John J. Kluck, MD
Assistant Professor, Department of Psychiatry, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado
Joyce Seiko Kobayashi, MD
Associate Professor, Department of Psyc
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
· Соавторы 13
Roberta M. Richardson, MD
Assistant Clinical Professor, Department of Psychiatry, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado
Paula DeGraffenreid Riggs, MD
Assistant Professor, Department of Psychiatry, Division of Substance
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
· Соавторы
Elizabeth A. Whitmore, PhD
Assistant Professor, Department of Psychiatry, Division of Substance Dependence, University of Colorado School of Medicine, Denver, Colorado
Rena R. Wing, PhD
Professor, Department of Psychiatry and Human Behavior, Brow
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
· ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ РОССИЙСКОМУ ИЗДАНИЮ
В кратком предисловии трудно раскрыть все достоинства предлагаемого учебника. Представляется возможным выделить три главные особенности данного издания, делающие его ценным пособием для студентов и практикующих врачей по курсам «Психиатрия», «Наркология», «Психотерапия» и «Клиническая психология».
Во-первых, до настоящего времени на русском языке не издавалось ни одного учебника, в котором бы столь полно, систематично и одновременно кратко за счет формата вопросов и ответов был показан современный подход к диагностике и лечению психических расстройств у детей, взрослых и пожилых людей. Причем вопросы и ответы не только задают структуру издания и его отдельных глав, но и создают атмосферу живого общения, диалога опытного врача или преподавателя со своим молодым коллегой или студентом по всем ключевым вопросам специальности.
Во-вторых, недавнее введение в нашей стране МКБ-10 повысило интерес российских психиатров к вопросам взаимопонимания, особенно в области диагностики и классификации психических расстройств как со своими коллегами, так и со специалистами по психическому здоровью других стран. Данный учебник просто и увлекательно вводит читателя в этот круг проблем, описывая, как они решаются американскими психиатрами с помощью DSM-IV. Несмотря на все недостатки современных классификационных систем (МКБ-10, DSM-IV), авторы справедливо полагают, что именно они позволили ставить диагноз скорее опираясь на наблюдения, чем руководствуясь допущениями, основанными на многочисленных теориях психических расстройств.
В-третьих, практическая направленность издания на решение задач, которые повседневно возникают у практикующего врача как в психиатрической, так и в соматической клинике. Особо ценными в этом плане представляются главы, освещающие ряд актуальных как для психиатра, так и интерниста вопросов: о консультативной деятельности психиатра в амбулатории и соматических клиниках (онкологической, кардиологической, эндокринологической и др.). Важным представляется и достаточно подробное освещение стратегии и тактики врача в проблемных психолого-психиатрических ситуациях горя и горевания, агрессии и суицидальной настроенности, беременности и психических расстройств.
Первый и второй разделы учебника посвящены описанию подходов к оформлению стандартной истории болезни на психиатрического пациента, включающие опрос жалоб, сбор анамнеза, исследование психического статуса, использование дополнительных методов исследования. Эти подходы традиционны для биологически ориентированной (синдромаль-ной) психиатрии. Подчеркиваются возможности применения кратких, стандартизированных (скрининговых) методик исследования психического статуса. Приведены типичные примеры написания истории болезни, психического статуса у конкретных пациентов. Также показаны возможности применения в психиатрии стандартизированных диагностических интервью и «самозаполняемых опросников».
Достаточно подробно освещены показания и возможности психологической и инструментальной диагностики в психиатрии. Психологическая диагностика включает проективные и объективные личностные тесты, а также исследование нейро-когнитивного функционирования. Среди методик инструментальной диагностики описаны как методы оценки анатомических структур головного мозга (компьютерная и магнитно-резонансная томографии), так и его функций (гамма-томография, позитронно-эмиссионная томография, качественная и количественная электроэнцефалография).
Третий, четвертый и пятый разделы наиболее обширны, и включенные в них главы посвящены описанию больших психиатрических синдромов в соответствии с логикой представления результатов, оценки психического состояния и общего функционирования по пя-тиосевой классификационной системе (DSM-4). Кроме клинических характеристик, эти разделы включают данные об этиологии и основных подходах к лечению психических расстройств.
16 Предисловие к первому российскому изданию
Психотерапевтические и биологические методы лечения в психиатрии выделены в отдельный раздел. Среди психотерапевтических методов особо отмечены психоаналитически ориентированные, когнитивные и поведенческие подходы, а также описаны методики краткосрочной, групповой, супружеской и семейной психотерапии, тренинг релаксации. Биологические методы лечения в психиатрии представлены описанием психофармакотерапии и электросудорожной терапии. Заслуживает внимания глава, посвященная взаимодействию лекарственных средств. Во всех главах раздела особое внимание уделяется вопросам показаний и противопоказаний к тому или иному виду лечения, побочным эффектам терапии.
Последние разделы издания описывают вопросы развития личности в разные периоды жизни. Среди психиатрических синдромов детского и подросткового возраста особое внимание уделяется расстройствам аутистического спектра. Важно отметить, что описаниям психических нарушений пожилого и старческого возраста предшествуют темы нормовозрастных психологических аспектов старения. Большое внимание уделяется особенностям применения психофармакологических средств в геронтопсихиатрии.
Для практикующего психиатра представляются очень важными разделы консультативной работы в клиниках соматического профиля (включая психиатрические аспекты СПИДа), посвященные диагностике и лечению суицидальных и агрессивных больных, курации женщин с психиатрическими проблемами (менструальные дисфорические нарушения, психические расстройства во время беременности и в послеродовом периоде). Кроме того, следует отметить, что этические и юридические аспекты психиатрии также получили серьезное освещение на страницах данного издания.
Ректор Северного государственного медицинского университета, академик РАМН П.И.Сидоров
ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ
Секреты Психиатрии представляют собой современный подход к диагностике и лечению психических расстройств у детей, взрослых и пожилых людей. Используется формат вопросов и ответов для обращения к ключевым принципам клинической практики в соответствии с концепцией Серии Секретов®. Вопросы задают структуру, организацию и содержат центральные аспекты каждой главы. Благодаря системе вопросов и ответов создается связь с экспертом, который был избран в качестве автора главы. Ему была предоставлена возможность поделиться с читателем «жемчужинами мудрости» - результатом часто многолетнего опыта работы в качестве исследователя, преподавателя или практикующего специалиста.
Секреты Психиатрии разделены на двенадцать разделов, которые систематически охватывают все аспекты лечебного процесса. Основное внимание уделяется диагностике, так как редакторы полагают, что тщательный продуманный диагноз это та «отправная точка», от которой начинается лечение. Первые два раздела описывают общие подходы к сбору и представлению клинической информации. Следующие три раздела, посвященные большим психиатрическим синдромам и клиническим проблемам, фокусируются преимущественно на аспектах диагностики, включая подробное описание общих клинических характеристик, этиологии, течения и в соответствующих случаях -лечения. Разделы, в которых освещаются терапевтические подходы, описывают основные виды психотерапевтического и биологического лечения, включая показания, противопоказания и побочные эффекты. Последний раздел содержит интегрированную информацию по общим проблемам, таким как детская психиатрия, диагностика и лечение суицидальных и агрессивных больных, консультативная психиатрия, а также этические и юридические аспекты психиатрии.
Эта книга может быть использована для обновления знаний специалистов в области психического здоровья, хотя она в основном создавалась для студентов-медиков и врачей общей практики. Главы книги можно читать независимо одну от другой, поскольку нередко была необходимость в дублировании информации. Каждому автору была предоставлена полная свобода выражения своей точки зрения, своего опыта диагностики и лечения. Таким образом, Секреты Психиатрии дают как общую информацию, так и отражают специфические подходы опытных практиков.
Мы благодарны авторам, вложившим в эту книгу свои знания, время и талант. В дополнение мы хотели бы высказать свою благодарность Линде Белфус и Полли Е.Парсонз, которые поддержали нас в этом проекте, а также многим и многим невоспетым героям, которые печатали, перепечатывали и пере-перепечатывали текст, критиковали, делали корректуру и помогали нам продвигать книгу к завершению. Без их усилий, книга не могла бы состояться.
James L. Jacobson, M.D. Alan M. Jacobson, M.D
ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ
Секреты психиатрии представляют собой современный подход к диагностике и лечению психических расстройств у детей, взрослых и пожилых людей. Используется формат вопросов и ответов для обращения к ключевым принципам клинической практики в соответствии с концепцией Серии Секретов®. Вопросы дают структуру, организацию и содержат центральные аспекты каждой главы. Этот процесс вопросов и ответов создает диалог эксперта, который был выбран в качестве автора главы, предоставляя ему возможность дать свои «жемчужины мудрости», которые часто были результатом многих лет опыта работы в качестве исследователя, преподавателя или практикующего специалиста.
Это второе издание Секретов психиатрии следует тем же основным направлениям и имеет формат, сходный с первым изданием. Книга разделена на 11 разделов, которые систематическим образом охватывают все аспекты лечебного процесса. Основное внимание уделяется диагностике, так как редакторы полагают, что тщательный продуманный диагноз это та «отправная точка», с которой начинается лечение. Первые два раздела описывают общие подходы к сбору и представлению клинической информации. Следующие три раздела по большим психиатрическим синдромам и клиническим проблемам фокусируются преимущественно на аспектах диагностики. Эти разделы включают подробное описание общих клинических характеристик, этиологии, течения и основные подходы к лечению. Раздел, посвященный терапевтическим аспектам, представляет основные виды психотерапевтического и биологического лечения, включая показания, противопоказания и побочные эффекты лечения. Разделы содержат такие темы, как детская психиатрия, диагностика и лечение суицидальных и агрессивных больных, консультативная психиатрия, а также этические и юридические аспекты психиатрии.
В то время, как формат второго издания в основном не изменился, материал каждой главы обновлен и отражает продолжающееся развитие психиатрии. Особенно были пересмотрены главы, посвященные психофармакологии, что показывает быстрые изменения в этой области. Из-за все усложняющегося медикаментозного лечения психических заболеваний мы добавили одну новую главу, в которой разбираются вопросы взаимодействия лекарственных средств, применяемых в настоящее время в практике лечение больных, особенно имеющих не только психические, но и соматические заболевания.
Эта книга может быть использована для обновления знаний специалистов в области психического здоровья, хотя в основном она создана для студентов-медиков и врачей общей практики. Главы книги можно читать независимо друг от друга, так как во многих местах информация повторяется. Каждому автору была предоставлена полная свобода выражения своей точки зрения и опыта диагностики и лечения. Таким образом, 2-е издание Секретов психиатрии дает как общую информацию, так и отражает специфические подходы опытных практиков.
Мы благодарны авторам, вложившим свои знания, время и талант. В дополнение мы хотели бы высказать свою благодарность Линде Белфус и Полли Е.Парсонз, поддержавшим нас в начале этого проекта, и Маделайн Якобсон за ее неослабевающую поддержку во время работы над каждым из двух этих изданий. Более того, Жаклин Махон сыграла критически важную роль как редактор второго издания, и Нора Халинан была нашим ведущим корректором от начала до конца проекта. Без всех этих людей книга не состоялась бы.
И, наконец, книга принесла большое удовольствие и нам, и соредакторам, позволив разделить совместно общую радость и удовольствие от нашей работы. Не будет преувеличением сказать, что последние несколько лет были настоящим трудом любви.
James L. Jacobson, M.D. Alan M. Jacobson, M.D.
/. Подход к клиническому опросу и постановке диагноза
Глава 1. НАЧАЛЬНОЕ ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ СОБЕСЕДОВАНИЕ
Robert Waldinger, M.D., and Alan M. Jacobson, M.D.
1. Каковы приоритетные цели первичного психиатрического собеседования?
Провести начальный дифференциальный диагноз и составить план лечения. Эти цели достигаются посредством:
Сбора информации
Основная жалоба(ы) Наличие в настоящем или в прошлом пере-
История имеющихся проблем житого насилия (например, домашнее на-
Предрасполагающие факторы силие, насилие, пережитое в детском воз-
Симптомы: расте)
Аффективные История психических проблем, включая ле-
Когнитивные чение и ответ на него
Соматические Социальный анамнез и история развития
Употребление и злоупотребление Семейный психиатрический и социальный
психоактивными веществами анамнез
Изменения в ролевом и социальном Психиатрический анамнез функционировании Соматический анамнез
Достижением эмпатического понимания того, какие чувства испытывает пациент. Это понимание является ключевым для установления раппорта с пациентом. Когда клини цист внимательно слушает и затем выражает сопереживание пациенту по поводу его опасений и тревог, пациент чувствует, что его понимают. Данное ощущение понимания является прочной основой для всего последующего лечения и позволяет клиницисту установить взаимоотношения, при которых может быть достигнут лечебный альянс.
2. Сколько аспектов нужно держать в фокусе при первой встрече с пациентом? Чем можно по мочь пациенту?
Начальный диагноз и план лечения могут быть предварительными. В действительности, когда пациент находится в кризисе, анамнез может быть спутанным, неполным или узко направленным. В результате некоторые вмешательства можно предпринимать даже в процессе сбора основной информации относительно анамнеза, семейных взаимоотношений и текущих стрессоров. Чрезвычайно важно помнить, что эмоциональные трудности часто оказывают на пациента изолирующее влияние. Опыт разделения проблем с заинтересованным слушателем сам по себе может привести к значительному облегчению. Таким образом, первичное собеседование представляет собой начало терапии еще до выработки формального плана лечения.
3. Каким образом следует организовывать начальное собеседование?
Единого эталона не существует, но в начальное собеседование полезно включать три компонента:
Установление начального раппорта с пациентом. Спросить о существующих жалобах и проблемах, т.е. о том, что привело пациента на первую встречу. Некоторые пациенты рассказывают свою историю даже без наводящих вопросов со стороны врача, тогда как другим необходимы подробные указания в форме конкретных вопросов, помогающих организовать их мысли. Во время этой фазы первичного собеседования следует позволить пациенту следовать ходу его мыслей, насколько это возможно.
20 I. Подход к клиническому опросу и постановке диагноза
Выявление конкретной информации, включая историю настоящих проблем, представляющую интерес медицинскую информацию, семейный анамнез, социальный анамнез, а также специфические симптомы и манеру поведения. Поверхностное определение психического статуса (см. гл. 2).
Опрос пациента на предмет наличия у него какие-либо вопросов или невысказанных опасений. Затем пациенту даются начальные рекомендации для дальнейшего обследования и/или для начала лечения.
Хотя вышеуказанные части собеседования можно рассматривать по отдельности, зачастую они сливаются воедино. Например, наблюдение за психическим статусом может проводиться с момента встречи клинициста с пациентом. Представляющий интерес соматический и семейный анамнез может наводить на мысль о наличии других проблем. Кроме того, по мере изложения анамнеза пациент может задавать важные вопросы относительно лечебных рекомендаций.
4. Отличается ли чем-то начальная оценка в сложных ситуациях?
Для начальной психиатрической оценки в сложных ситуациях может требоваться более одной сессии; например, при оценке детей или семей, а также при определении соответствия пациента и конкретного терапевтического подхода (например, кратковременной психотерапии). Для начальной оценки также может требоваться информация, полученная из других источников: от родителей, детей, супруга(и), лучшего друга, учителя, полицейских и/или работников сферы здравоохранения. Контакты с указанными лицами можно осуществить в рамках первого визита или позже. Первый шаг в проведении подобных мероприятий состоит в объяснении пациенту причин этих контактов и получении на них определенного письменного разрешения.
5. Каким образом следует общаться с лицом, направившим пациента?
Практически всегда целесообразно позвонить лицу, направившему пациента, для получения информации и изложения начальных диагностических соображений и плана лечения. Исключения могут представлять ситуации, когда направление исходит от других пациентов, друзей или прочих непрофессионалов, которых пациент желает исключить из процесса лечения.
6. Существуют ли различные принципы проведения начальной оценки?
Важные разновидности начальной оценки могут диктоваться конкретной теоретической ориентацией врача. Например, терапевт бихевиоральной ориентации подвергает особому анализу текущие проблемы и тратит мало времени на работу с переживаниями раннего детства. Психофармакологическая терапия фокусируется на конкретных симптомах, ответах на предшествующее медикаментозное лечение и наличии в семейном анамнезе психической патологии. Подход, описанный в данной главе, представляет собой широко применяемый набор принципов, которые могут использоваться при оценке большинства пациентов.
7. Каким образом из собеседования извлекается информация?
Врач должен разузнать, по возможности, больше о том, каким образом пациент думает и что он чувствует. При проведении клинического собеседования, информация извлекается из того, что пациент рассказывает врачу; чрезвычайно важные сведения получаются также из того, как излагается анамнез. Таким образом, важными средствами для понимания проблем пациента являются как содержание беседы (т.е. что пациент говорит), так и процесс собеседования (т.е. как пациент это говорит). Учитывается последовательность изложения информации, степень комфорта при беседе, эмоции, связанные с обсуждением, реакцию пациента на вопросы и начальные комментарии, связность и время изложения информации. Полная проработка данной информации может потребовать от одной до нескольких сессий, проводимых на протяжении дней, недель или месяцев, но и при первичном собеседовании можно предположить наличие глубинных или скрытых проблем.
Например, 35-летняя женщины испытывает тревогу по поводу наличия у сына рекуррентной астмы, связанной с трудностями в школе. Она свободно рассказывает о своих тревогах и ищет совета, как помочь сыну. При вопросах относительно мнения ее мужа она момен-
Глава 1. Начальное психиатрическое собеседование 21
тально успокоилась. Затем она рассказала о том, что он разделяет ее беспокойство и вновь переключила обсуждение на своего сына. Ее сомнение позволило заподозрить другие проблемы, не затронутые на начальной сессии. Действительно, следующую сессию она начала с вопроса: «Как я могу говорить о чем-либо, помимо моего сына?» Успокоившись, она рассказала, что ее муж испытывает постоянный гнев на сына за его «слабость». Гнев мужа и ее собственные ответные чувства стали основным направлением последующего лечения.
8. Каким образом следует начинать собеседование?
Любое собеседование начинается с общих вопросов. Использовать можно любой простой вопрос, типа: «Что привело Вас сегодня ко мне? Можете ли Вы рассказать мне о своих проблемах? Почему Вы решили записаться на прием?» Для тревожных пациентов полезно применение следующей схемы: вначале следует спрашивать о возрасте, семейном положении и жизненной ситуации. Это может дать им время, чтобы спокойно приняться за описание своих проблем. При очевидной тревоге, простое упоминание врача о ней может помочь пациенту рассказать о его опасениях.
9. Важно ли строго следовать структурированному формату беседы?
Нет. Пациентам следует предоставлять возможность излагать информацию наиболее удобным для них образом. Врач, который преждевременно обрушивает на пациента поток конкретных вопросов, лишает себя информации относительно процесса самостоятельного мышления пациента. Кроме того, он не может узнать, каким образом пациент использует молчание или справляется с печалью и лишает пациента возможности наметить или развить новые темы. Более того, если клиницист задает один конкретный вопрос за другим, он может затруднять себе возможность выслушать и понять пациента.
Это не означает, что конкретных вопросов следует избегать. Зачастую пациенты дают развернутые ответы на конкретные вопросы, типа: «Когда Вы были женаты?» Их ответы могут открывать новые пути для исследования. Ключевым является избегание скоропалительного подхода и предоставление пациентам возможности развивать свои мысли.
10. Каким образом следует задавать вопросы?
Вопросы следует формулировать так, чтобы побуждать пациента к беседе. Свободные вопросы, не подразумевающие ответ, позволяют пациентам больше развивать мысль, чем конкретные или наводящие вопросы. Наводящие вопросы (например, «Вы чувствовали грусть, когда Ваша девушка покинула Вас?»), как правило, приводят к прекращению беседы, так как они могут создавать впечатление, что врач ожидает от пациента неких чувств. Ненаводящие вопросы («Как Вы себя чувствовали, когда Ваша девушка покинула Вас?») являются более эффективными.
11. Существует ли эффективный способ борьбы с нерешительностью и сомнениями пациента?
Когда пациенту сложно развить мысль, получению информации может способствовать простое утверждение и/или требование: «Расскажите мне об этом побольше». Повторение или отражение сказанного пациентом также помогает ему раскрыться (например, «Вы говорили о Вашей девушке»). Иногда пациенту позволяют раскрыться замечания, которые отражают понимание врачом чувств пациента по отношению к событиям. Данный подход подтверждает, что врач и клиницист находятся на одной волне и хорошо понимают друг друга. Когда врач правильно реагирует на ощущения пациентов, они часто испытывают стимул к продолжению обсуждения. Пациент, которого покинула девушка, может чувствовать понимание и свободно обсуждать эту утрату после замечания, типа: «Вы кажетесь обескураженным тем, что Ваша девушка покинула Вас».
12. Приведите пример того, каким образом тщательно собранная информация может выявить проблему?
Пожилой мужчина был направлен к врачу в связи с повышенной подавленностью. При первичном собеседовании он на первое место поставил финансовые трудности, а затем
22 I. Подход к клиническому опросу и постановке диагноза
рассказал о недавно возникших соматических проблемах, высшей точкой которых стал диагноз рака предстательной железы. Как только он начал рассказывать о раке и о своем желании сдаться болезни, то замкнулся. На этом этапе собеседования врач выразил свое понимание того, что пациент чувствует себя разбитым накопившимися финансовыми и, больше всего, соматическими переменами. Пациент спокойно кивал головой, а затем изложил свои собственные опасения, касающиеся того, как сложится жизнь жены после его смерти. Он не считал, что его дети будут помогать ей. Он не был уверен, является ли его пессимизм отражением острой депрессивной реакции на диагноз рака или представляет собой точный прогноз будущего. Дальнейшая оценка его симптомов и психического состояния, а также краткая беседа с его женой показали, что прогноз был вполне верен. В дальнейшем лечение было сфокусировано на депрессивных реакциях, касающихся диагноза.
13. Каким образом лучше всего формулировать вопросы?
Врач, проводящий опрос, не должен использовать технический или чрезмерно интеллектуальный язык. По возможности, следует применять слова самого пациента. Это особенно важно при вопросах, касающихся интимных вопросов, таких как сексуальные опасения. Пациенты различно описывают свои сексуальные переживания. Если пациент называет самого себя геем, лучше использовать этот точный термин, чем заменять его внешне эквивалентным (таким, как гомосексуал). Люди используют одни слова и не используют другие вследствие особых оттенков значения, которые эти слова имеют для них; подобные различия, на первый взгляд, могут не быть очевидными для врача.
14. Расскажите о пациентах, которые не могут последовательно излагать свои мысли.
Врач должен всегда понимать, что происходит во время собеседования. Если пациент испытывает галлюцинации или сильно расстроен, неудачная попытка установить причину расстройства или нарушения восприятия может усилить тревогу пациента. Обсуждение текущего расстройства помогает снизить напряжение и показывает пациенту, что врач его слушает. Если анамнез пациента бессвязен или запутан, врачу следует признать трудности в понимании пациента и оценить возможные причины этого (например, психоз с ослаблением ассоциаций в противоположность тревоге по поводу посещения врача).
Когда общие вопросы (например, «Расскажите мне что-нибудь о себе») неэффективны, может потребоваться задать конкретные вопросы относительно родителей, обучения в школе и дат событий. Однако следует осознавать, что у врача может возникнуть искушение задавать бесконечные вопросы для уменьшения скорее своей собственной тревоги, чем тревоги пациента.
15. Суммируйте ключевые моменты, которые необходимо помнить при первичном собеседовании.
Следует соблюдать баланс между предоставлением пациенту возможности свободно рассказывать свою собственную историю и направлением фокуса беседы на темы, имеющие отношение к делу. Некоторым пациентам требуется руководство со стороны врача во избежание потери времени на второстепенные темы. Другим может быть необходима твердая структура, так как они испытывают трудности с организацией своих мыслей (возможно, вследствие высокого уровня тревоги). Эмпатическое упоминание о тревоге пациента может уменьшить ее и, таким образом, привести к более открытому общению.
Некоторые рекомендации по собеседованию
На начальном этапе первичного собеседования следуйте за ходом мыслей пациента.
Структура собеседования должна помогать пациентам, испытывающим трудности с организацией мыслей, или способствовать получению конкретных данных.
Формулируйте вопросы таким образом, чтобы они побуждали человека к беседе (например, исполь зуйте общие, ненаводящие вопросы).
Используйте слова пациента.
Проявляйте внимание к ранним признакам утраты контроля над поведением (например, выдержива ние темпа беседы).
Глава 1. Начальное психиатрическое собеседование 23
Выявляйте как сильные стороны пациента, так и проблемные области.
Избегайте жаргонного или технического языка.
Избегайте вопросов, начинающихся со слова «почему».
Избегайте преждевременного разубеждения.
Не позволяйте пациенту вести себя неподобающим образом (например, ломать или бросать предметы).
Установите ограничения на любое угрожающее поведение и, при необходимости, вызывайте помощь.
16. Каких ловушек следует избегать при проведении первичного собеседования?
Избегайте жаргонных или технических терминов, за исключением необходимых и четко разъясненных. Пациент может использовать жаргон, например: «Я чувствовал себя параноиком». Если пациент использует технический термин, спросите о его значении. Вы можете быть весьма удивлены интерпретацией пациента. Например, пациенты могут использовать термин «паранойя» по отношению к страху перед социальным неодобрением или пессимизму, направленному в будущее. Будьте также внимательны при собеседовании в отношении навешивания диагностического ярлыка на проблемы пациента. Данный ярлык может пугать и смущать пациента.
Вопросов, начинающихся со слова «почему», как правило, следует избегать. Пациент может не знать, почему он испытывает определенные переживания или чувства. Кроме того, он может ощущать себя неудобно и даже чувствовать себя тупым, если считает, что его ответы «неправильные». Вопрос «почему» также косвенно подразумевает, что вы ожидаете от пациента быстрых объяснений. Пациент больше расскажет о корнях своих проблем и о том, как они отразились на его жизни в ходе собеседования и при последующих сессиях. Когда возникает искушение сказать «почему», перефразируйте вопрос так, чтобы он требовал более детального ответа. Альтернативные варианты включают: «Что случилось?» «Каким образом это произошло?» или «Что Вы думаете об этом?»
Избегайте преждевременного разубеждения. Когда пациент расстроен, что часто имеет место на первом собеседовании, у врача может возникать желание смягчить страх пациента, сказав: «Все будет прекрасно» или «Здесь нет ничего серьезного». Однако утешение является неподдельным лишь, когда врач: 1) изучил точную природу и степень проблем пациента и 2) уверен в том, что он говорит пациенту. Преждевременное утешение может усилить тревогу пациента, создавая ощущение, что клиницист переходит к выводам, не проведя полной оценки, или что он просто говорит то, что пациент хочет слышать. Это также оставляет пациента наедине со страхами о том, что его дела плохи. Более того, преждевременное успокоение скорее закрывает обсуждение, чем побуждает к дальнейшему изучению проблемы. Более утешающим может оказаться вопрос о том, что сам пациент думает по данному поводу. Этот процесс (т.е. сам характер взаимодействия) утешает пациента больше, чем любая фраза, сказанная врачом.
Установите рамки поведения. Вследствие своих психических проблем, некоторые пациенты в процессе сессии могут утрачивать контроль. Хотя описанный здесь подход акцентирован на том, чтобы позволить пациенту во многом направлять дискуссию, временами может требоваться установление ограничений на неподобающее поведение. Пациенты, которые возбуждаются и стремятся снять свою одежду или угрожают бросить какой-либо предмет, нуждаются в контроле. Эта задача чаще всего решается посредством объяснения повышенного возбуждения, его обсуждения, вопросов относительно источников расстройства и изложением пациенту границ приемлемого поведения. В редких случаях может потребоваться помощь со стороны (например, сотрудников охраны в отделении неотложной помощи), особенно, если поведение прогрессирует; и врач, проводящий собеседование, чувствует опасность. Собеседование следует прервать до тех пор, пока поведение пациента не будет скорри-гировано для безопасного продолжения беседы.
17. О чем наиболее часто забывают при оценке пациентов?
Новый пациент вступает в контакт с клиницистом вследствие своих проблем и опасений; они оправданно являются первыми темами собеседования. Это полезно также и для понимания
24 I. Подход к клиническому опросу и постановке диагноза
сильных сторон пациента, представляющих собой основу, на которой будет строиться лечение. Сильные стороны включают способы, при помощи которых пациент успешно справлялся с прошлым и текущим дистрессом, достижения, источники внутренней самооценки, профессиональные достижения и семейную поддержку. К сильным сторонам относятся также хобби и интересы, которые пациент использует для борьбы со своими опасениями. Подобную информацию могут раскрыть вопросы типа: «Чем Вы гордитесь в себе?» или «Что Вам в себе нравится?».
Часто информация открывается в виде запоздалого объяснения по ходу разговора. Например, один пациент испытывал большую гордость от своей добровольной работы в церкви. Он упомянул об этом лишь в ходе обсуждения его деятельности в течение последней недели перед встречей. Тем не менее, эта добровольная работа являлась единственным источником его личной гордости. Он обратился к ней, когда расстроился из-за своей недостаточно успешной карьеры.
18. Какова роль юмора в собеседовании?
Пациент может использовать юмор для того, чтобы увести разговор от провоцирующих тревогу или неприятных тем. Временами полезно позволять пациенту подобные отклонения, которые способствуют поддержанию его эмоционального равновесия. Однако затем следует рассмотреть, не приводит ли юмор к радикальной смене темы, которая представляется важной или эмоционально значимой. Юмор может также открывать врачу новые области для исследования. Легкая шутка пациента (например, о сексе) может быть первым шагом к развитию темы, которая позднее обретет важность.
Со стороны врача юмор может играть протективную и защитную роль. Подобно тому, как пациент может чувствовать себя тревожно и неуютно, так и врач может испытывать эти чувства. Будьте осторожны, так как юмор может привести к нежелательным последствиям. Он может быть неверно трактован как насмешка. Он может также привести к избеганию пациентом и врачом важных тем. Иногда юмор является прекрасным способом, чтобы показать человеческие качества врача и, таким образом, создать терапевтический альянс. Тем не менее, помните о проблемных аспектах юмора, особенно, если вы и ваш пациент не знаете друг друга достаточно хорошо.
19. Каким образом оценивается суицидальное намерение?
Вследствие частой встречаемости депрессивных расстройств и их связи с суицидом, при первом собеседовании всегда необходимо затронуть возможность суицидального намерения. Спросив о суициде, вы не спровоцируете его. Если пациент самостоятельно не раскрывается, то для выявления мыслей пациента по отношению к суициду можно использовать несколько вопросов (перечисленных в порядке, который может быть полезен для начала обсуждения):
Насколько плохо Вы себя чувствуете?
Думали ли Вы о том, чтобы нанести себе повреждение?
Хотели ли Вы умереть?
Думали ли Вы о том, чтобы убить себя?
Пытались ли Вы убить себя?
Каким образом и когда Вы пытались это сделать и что Вас к этому привело?
Если Вы не совершили попытку, что заставило Вас остановиться?
Чувствуете ли Вы себя в безопасности, приходя домой?
Какие соглашения можно заключить для повышения Вашей безопасности и снижения риска реализации суицидальных мыслей?
Подобное обсуждение может длиться до тех пор, пока не станет ясно, может ли пациент безопасно покинуть больницу или нуждается в госпитализации (см. гл. 75 и 76).
20. Каков наилучший способ завершения первичного собеседования?
Один из путей заключается в том, чтобы спросить пациента, имеются ли у него какие-либо конкретные вопросы и опасения, которые не были затронуты. После обращения к этим
Глава 2. Исследование психического статуса 25
темам кратко суммируйте важные впечатления и диагностические заключения, а затем предложите план действий. По возможности четко сформулируйте проблему, диагноз и последующие шаги. Это наилучшее время для того, чтобы упомянуть о необходимости каких-либо тестов, включая лабораторные исследования и дальнейшее психологическое обследование, а также для получения разрешения на встречу со значимыми другими, которые могут снабдить необходимой информацией или должны быть включены в план лечения.
И клиницист, и пациент должны осознавать, что план является предварительным и что он может включать в себя альтернативные варианты, требующие последующего обсуждения. Если рекомендована медикаментозная терапия, врач должен описать конкретные преимущества и предполагаемую длительность курса, а также проинформировать пациента о возможных побочных эффектах, негативном влиянии препаратов и альтернативных методах лечения. Часто пациенты хотят обдумать информацию, получить больше сведений о препаратах или обсудить этот вопрос с членами семьи. В большинстве случаев клиническая ситуация не настолько неотложна, чтобы конкретные действия требовалось предпринимать при первичном собеседовании. Однако соблюдайте четкость в рекомендациях, даже если они являются временными и первично ориентированы на дальнейшую диагностическую оценку.
На этом этапе возникает искушение успокоить пациента, такое как: «Я знаю, что все будет хорошо». Совершенно обоснованно и, в действительности, лучше всего это позволить существовать имеющейся неопределенности. Пациенты могут переносить неопределенность, если они видят, что врач планирует разъяснить проблему и изложить план лечения позже.
ЛИТЕРАТУРА
1. Edgerton JE, Campbell RJ III (eds): American Psychiatry Gloss
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·96.
Глава 2. ИССЛЕДОВАНИЕ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА
Robert M. House, M.D.
1. Что такое исследование психического статуса?
Исследование психического статуса (ИПС) является компонентом всех медицинских обследований и может рассматриваться как психологический эквивалент соматического исследования. ИПС особенно важно при неврологическом и психиатрическом обследовании. Его целью является количественная и качественная оценка ряда психических функций и поведения в конкретный момент времени. При ИПС получают информацию, важную для диагностики и оценки течения заболевания и ответа на терапию. Наблюдения, совершаемые во время собеседования, становятся частью ИПС. Эти наблюдения начинаются с первой встречи врача с пациентом. Собирается информация относительно поведения, мышления и настроения пациента.
В соответствующий момент оценки ИПС предпринимается попытка собрать конкретные данные о когнитивной сфере пациента. Предшествующие неформальные наблюдения в отношении психического статуса объединяются с результатами специфических тестов. Например, врач может извлечь много информации относительно объема внимания, памяти и организации мышления в процессе собеседования. Конкретные вопросы при проведении формального обследования позволяют более точно установить степень дисфункции внимания или памяти.
26 I. Подход к клиническому опросу и постановке диагноза
Клинический случай. 55-летний мужчина предъявляет жалобы на недавно появившиеся грусть и страх одиночества. Он также высказывает мысли о смерти. Как только он предъявил свои жалобы, то начал переключаться на посторонние темы и казалось, что он теряет суть вопросов врача. При проведении формального расспроса выяснилось, что он способен назвать лишь один из трех предметов, которые его просили запомнить, и совершает несколько ошибок при последовательном вычитании из 100 по 7. При конкретных вопросах относительно суицидальных желаний и действий выяснилось, что месяц назад он совершил передозировку аспирина и продолжает испытывать суицидальные мысли и желание умереть. Когнитивные тесты были совместимы с мягкой деменцией, а дифференциальный диагноз проводился с большой депрессией. Дальнейшие обследование и лечение подтвердили диагноз депрессии. При приеме антидепрессантов когнитивная деятельность улучшилась.
2. Является ли ИПС отдельной частью обследования пациента?
Нет. ИПС следует интерпретировать вместе с предшествующим анамнезом, физикаль-ным обследованием и данными лабораторного и лучевого исследования. Раздельная интерпретация может привести вас к ошибочным выводам. Дополнительная информация от членов семьи и друзей также является неоценимой для подтверждения диагноза или получения отсутствующих данных.
Клинический случай. У 27-летнего мужчины, поступившего в отделение неотложной психиатрической помощи, отмечались несколько напыщенное поведение, речевой напор, раздражительность и психомоторное возбуждение. Начальное впечатление о диагнозе было таким: биполярное расстройство, маниакальный эпизод или мания, вызванная приемом психоактивных веществ. Пациент отрицал злоупотребление психоактивными веществами. Однако при опросе его жены выяснилось, что злоупотребление психоактивными веществами все же имеет место, а в лабораторных тестах подтвердилось наличие метаболитов амфетамина. Правильный диагноз был таким: расстройство настроения, вызванное употреблением амфетамина.
3. Какие ключевые факторы следует учитывать при ИПС?
Для правильной оценки психического статуса пациента необходимо понимание социального, культурного и образовательного фона пациента. То, что может быть аномальным для человека с большими интеллектуальными способностями, может быть нормальным для человека с меньшими интеллектуальными способностями. Пациенты, для которых английский второй язык, могут испытывать трудности с пониманием различных компонентов ИПС, таких как пословицы. Возраст также может играть свою роль. Как правило, у пациентов в возрасте старше 60 лет отмечается тенденция хуже справляться с когнитивными тестами ИПС. Зачастую это связано, скорее, с более низким уровнем образования, чем с одним лишь возрастом.
4. Какие компоненты ИПС являются важнейшими?
Компоненты могут варьировать в зависимости от автора. Однако наиболее детальное ИПС включает информацию относительно внешности, двигательной активности, речи, аффекта, содержания мыслей, процесса мышления, восприятия, интеллекта и самосознания.
Основные компоненты исследования психического статуса
Внешность Возраст, пол, раса, жизненный путь, телосложение, поза, зрительный контакт, одежда, ухоженность, манеры, внимательность к врачу, отличительные черты, заметные физические аномалии, эмоциональное выражение лица, настороженность
Двигательная Ретардация, ажитация, аномальные движения, походка, кататония активность
Речь Скорость, ритм, громкость, объем, артикуляция, спонтанность
Аффект Стабильность, соответствие, интенсивность, тип аффекта, настроение
Глава 2. Исследование психического статуса 27
Содержание Суицидальные мысли, желание умереть, мысли о гомициде, депрессивные состоя- мыслей ния, обсессии, умственная жвачка, фобии, идеи отношения, параноидные мысли,
бред, сверхценные идеи
Процесс мыш- Ассоциации, их последовательность, логичность и протекание; созвучные ления персеверирующие ассоциации; неологизмы, неожиданные остановки и отвлекаемость
Восприятие Галлюцинации, иллюзии, деперсонализация, дереализация, дежа вю, жамэ вю Интеллект Общее впечатление: уровень средний, выше среднего, ниже среднего Самосознание Осознание болезни
(Адапт. из: Zimmerman M: Interviewing Guide for Evaluating DSM-IV Psychiatric Disorders and the Mental Status Examination. Philadelphia, Psychiatric Press Products, 1994, pp 121-122.)
5. Что является первым шагом при ИПС?
Первым шагом при ИПС должно быть определение уровня сознания. Основные мозговые функции определяют способность пациента реагировать на окружающий мир и взаимодействовать с врачом. При нарушении основных мозговых функций нарушаются и более высокие уровни психических процессов, изучение которых составляют большую часть обследования. Шкала комы Глазго для оценки нарушений сознания была разработана Teasdale и Jennett в 1974 г. Она базируется на открывании глаз, двигательных и вербальных ответах на раздражители. Ее значения могут составлять от 3 (глубокая кома) до 14 (полноценное бодрствование).
Шкала комы Глазго
КАТЕГОРИЯ БАЛЛЫ
Открывание глаз (Г):
Спонтанно 4
В ответ на речь 3
В ответ на боль 2
Не открываются 1
Наилучший двигательный ответ (М):
Выполнение команды 5
Локализация боли 4
Сгибание в ответ на боль 3
Разгибание в ответ на боль 2
Не реагирует 1
Наилучший вербальный ответ (В):
Ориентирован 5
Спутан 4
Несоответствующие слова 3
Нечленораздельные звуки 2
Отсутствует 1
Суммарная шкала комы = Г + М + В
6. Существуют ли краткие формы ИПС?
В качестве скрининговых инструментов были разработаны несколько укороченных форм ИПС. Все они составлены из комбинации измерений, позволяющей более точно выявить когнитивные нарушения. Хотя эти методы и полезны, их следует применять лишь в совокупности с клиническим анамнезом. Для постановки диагноза деменции и делирия также требуется доказательство снижения когнитивной деятельности от более высокого исходного уровня. Все скрининговые методы имеют трудности при выявлении пациентов с мягкими когнитивными нарушениями и пациентов с фокальными неврологическими нарушениями (такими, как суб-дуральные гематомы или гемангиомы). Ключевой момент заключается в том, чтобы не использовать ИПС в качестве единственного критерия для диагностики делирия или деменции.
28 I. Подход к клиническому опросу и постановке диагноза
7. Назовите несколько наиболее распространенных скрининговых методик.
Мини-исследование психического статуса (МИПС), вероятно, наиболее хорошо известно. При помощи МИПС тестируют ориентацию, немедленную и кратковременную память, концентрацию, арифметические способности, язык и праксис. Для его проведения требуется около 10 мин. При помощи скринингового исследования когнитивных способностей (СИКС) тестируют ориентацию, последовательное вычитание, память и сходство объектов. Оно менее чувствительно при деменции или делирии у пожилых лиц. Нейробихевиоральное исследование психического статуса (НИПС) особенно подходит для соматически больных пациентов; оно сфокусировано на тестировании сознания, ориентации, внимания, языка, памяти, способностей к счету и логике. Оно более чувствительно при выявлении нарушений, так как является более детальным.
Мини-исследование психического статуса
МАКСИМАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ БАЛЛ
Ориентация
5 ( ) Какой (е) сегодня (год), (время года), (число), (день недели), (месяц)?
5 ( ) Где мы сейчас находимся: (государство), (страна), (город), (больница), (этаж)?
Регистрация
3 ( ) Назовите 3 объекта: отводите по 1 с на каждый объект. Затем попросите паци-
ента повторить их. Начисляйте 1 балл за каждый правильный ответ
Внимание и счет
5 ( ) Попросите пациента последовательно вычитать от 100 по 7. Начисляйте 1 балл
за каждый правильный ответ. Тест прекращается после пяти ответов
Память
3 ( ) Попросите пациента назвать три вышеназванных объекта. Начисляйте 1 балл
за каждый правильный ответ
Язык
9 ( ) Попросите пациента назвать карандаш и время (2 балла)
Пусть пациент выполнит следующую трехшаговую команду: «Возьмите бумагу
в Вашу правую руку, сложите ее пополам и положите на стол» (3 балла) Пусть пациент прочтет и выполнит следующее:
Закройте Ваши глаза (1 балл)
Напишите предложение (1 балл)
Перерисуйте звездочку (1 балл)
(Адапт. из: Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR: Mini-Mental State: A practical method for grading the cognitive states of patients for the clinician. J Psychiatr Res 12:189198, 1975.)
Для расширения компонентов скринингового обследования можно использовать дополнительные вопросы:
Внимание можно тестировать, прибавляя по 2 к 20. Это задание проще и может использоваться у пациентов с плохими арифметическими навыками.
Способность к счету можно протестировать, попросив пациента выполнить простые комбинации с двузначными числами. Сложность этого упражнения можно менять.
Кратковременную память можно оценить, попросив пациента повторить последовательность чисел по семь в порядке возрастания и по четыре в обратном направлении. Начинайте с укороченной последовательности.
Память можно оценить, спросив о недавних событиях в новостях, спорте, телевизионных шоу или о недавно съеденной пише.
Долговременную память можно оценить, используя прошлые события, подтвержденные членами семьи, или попросив пациента повторить имена известных исторических личностей.
Языковые способности можно оценить, попросив пациента объяснить сходства и различия между обычными объектами (например, деревокуст, машинасамолет, воздухвода).
Глава 2. Исследование психического статуса 29
Мыслительные процессы можно оценить, попросив пациента объяснить смысл обычных пословиц, хорошо знакомых пациенту.
8. Может ли ИПС помочь в установлении органического заболевания мозга?
Эмоциональные и поведенческие изменения являются, зачастую, первыми проявлениями органического заболевания мозга, особенно у пациентов с опухолями в области лобной и теменных долей, гидроцефалией или атрофией коры. Опухоли мозга, субдуральные гематомы, мелкие инфаркты и атрофия мозга могут не обнаруживаться при обычном неврологическом обследовании, в то время как когнитивные эффекты подобных поражений могут проявиться при исследовании психического статуса. У пациентов с установленными поражениями мозга полное ИПС может подтвердить когнитивные или эмоциональные изменения.
9. Означают ли нормальные баллы по ИПС и мини-ИПС дееспособность пациента?
Нет. Дееспособность связана со способностью пациентов принимать разумные решения в отношении самих себя и окружающих. Подобные решения включают способность обеспечивать пищу и жилье, добывать деньги и принимать участие в различных видах деятельности (например, принятие решения относительно курса лечения). У пациентов, получивших высокие баллы по шкале ИПС, может отмечаться дефицит понимания или исполнения обычных заданий повседневной жизни. Среди популяции лиц с подозрением на наличие болезни Альцгеймера примерно 50% пациентов, получивших 2630 баллов по шкале Мини-ИПС, имеют трудности при выполнении обычных заданий (таких как операции с мелкими суммами денег или обнаружение нужного пути среди хорошо знакомых улиц). ИПС является лишь одним из компонентов, необходимых для оценки дееспособности. Во внимание должны приниматься соматическое состояние, текущая способность к самообслуживанию и подтверждающая информация от членов семьи или друзей.
Вероятность наличия болезни Альцгеймера среди пациентов со специфическими проблемами в повседневной жизни
КОНКРЕТНАЯ СПОСОБНОСТЬ РЕЗУЛЬТАТЫ МИНИ-ИПС, %*
0-10 11-20 21-25 26-30

53
50

63
56

89
91

83
84

59
53

30
19

15
16

20
16

48
34

02
06

17
12

Операции с мелкими суммами денег 98 78
Исполнение домашних обязанностей 97 87
Воспоминание недавних событий 97 92
Воспроизведение короткого перечня предметов 95 89
Нахождение пути среди хорошо знакомых улиц 92 72
Узнавание окружающей обстановки 82 44
Самостоятельно одеваться 82 38
Найти путь внутри дома 68 40
Тенденция жить в прошлом 50 57
Накормить себя 44 05
Способность регулировать мочеиспускание и дефекацию 41 14
* Процент пациентов с возможной болезнью Альцгеймера, имеющих трудности с выполнением указанной деятельности, убывает в каждом ряду.
(Адапт. из: Mungas D: In-office mental status testing: A practical guide. Geriatrics 46:5466, 1991; с разрешения.)
10. Означают ли аномальные значения ИПС и Мини-ИПС недееспособность пациента?
Не обязательно. У многих пациентов с когнитивными ограничениями развиваются альтернативные копинг-механизмы, замещающие недостающие, что позволяет им жить вполне независимо и быть удовлетворенными жизнью. Подобно пациентам с нормальными результатами ИПС и мини-ИПС, дополнительный анамнез помогает установить, способен ли пациент обеспечить свои базовые нужды.
30 I. Подход к клиническому опросу и постановке диагноза
11. В чем состоят основные ограничения скрининговых опросников ИПС?
Несмотря на структурированность, скрининговые опросники продолжают оставаться предметом предубежденной интерпретации и зависят от квалификации и опыта врача. Все скрининговые опросники обладают весьма значительной частотой ложноотрицательных результатов, особенно у пациентов с фокальными повреждениями правого полушария. Возраст (особенно старше 60 лет), образование (менее 9 классов), культурные особенности и низкий социально-экономический статус ограничивают применение скрининговых опросников. В отличие от детального исследования психического статуса, скрининговые опросники менее чувствительны к скрытым когнитивным нарушениям.
12. Что такое исполнительные функции?
К исполнительным функциям относятся сложные когнитивные способности, первично обусловленные деятельностью лобных долей, дорсолатеральной префронтальной корой, головкой хвостатого ядра и медиальным таламусом. Расстройства в данных областях можно изучить, оценивая способность пациента к самообслуживанию и планированию. Например, может ли пациент подавлять импульсивные ответы на стимул и обдумывать действие перед его совершением? Невозможность это выполнить подтверждает поражение лобной доли. Другим примером поражения лобной доли является персеверация двигательного действия: попросите пациента выполнить чередующееся действие, например, сжать разжать ладонь, а затем, добавить третье действие (например, сжать разжать повращать лодонью). Пациент, страдающий вышеуказанными нарушениями, способен повторить лишь два компонента из порученного задания. Фокальные повреждения или дегенеративные расстройства, такие как хорея Гентингтона, влияющие на данные структуры, могут приводить к нарушению исполнительных функций.
13. Целесообразно ли проводить ИПС у пациентов, чьи когнитивные функции кажутся ненарушенными?
Да. Исследование может быть сокращенным, но тестирование когнитивных функций обеспечивает полезный базис. При дальнейшем наблюдении состояние пациента может ухудшиться. Первичное обследование обеспечивает основу для сравнения. Более того, наблюдение за психическим статусом является основным инструментом психиатра. Отточенные навыки наблюдения посредством неформальной оценки и формального обследования позволяют врачу заподозрить скрытые аспекты аффекта, речи и поведения, особенно, если они меняются в течение беседы. Скрытые колебания являются важными источниками информации в ходе лечения. Умение выявлять тонкие различия ключевые компоненты обучения до уровня квалифицированного психиатра.
ГЛОССАРИЙ
Афазия полная или частичная утрата речи (после того, как она уже была сформирована), обусловленная локальным поражением головного мозга.
Апраксин невозможность совершать целенаправленные движения.
Бред ложное убеждение, которое не разделяется окружающими.
Вкладывание мыслей бред, заключающийся в том, что мысли помещены в разум пациента внешним источником.
Дежа ею ощущение, что что-либо наблюдаемое или испытываемое уже отмечалось ранее.
Дизартрия трудности в произнесении речи.
Кататония форма шизофрении, проявляющаяся периодами ригидности, возбуждения и ступора.
Неологизм создание новых слов; часто посредством смешивания других слов.
Персеверация чрезмерное «застревание» на вербальном ответ или действии.
Скачка идей быстрый переход с одной темы к другой, чаще всего заурядные.
Созвучные ассоциации речь, при которой слова повторяются на основании сходства их звучания и независимо от их значения.
Утрата связи расстройство связей, которое делает речь туманной и несфокусированной.
Эхолалия имитирующее повторение речи другого лица.
Глава 3. Организация и представление психиатрической информации 31
ЛИТЕРАТУРА
1. Beresford T, Holt R, et al: Cognitive screening at the bedside: Usefulness of a structured examination
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·Глава З. ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ИНФОРМАЦИИ
Michael W. Kahn, M.D.
1. Каковы принципиальные указания по организации и представлению клинических данных?
После завершения первичного собеседования, исследования психического статуса и получения результатов различных тестов вам остается логически последовательно организовать и представить данные. Эта задача часто пугает. Помните о том, что ваша основная цель заключается в том, чтобы изложить достаточно детальную историю текущего состояния пациента так, чтобы: 1) вы имели, как минимум, несколько рабочих гипотез относительно проблем пациента, и 2) лицо, слушающее (или читающее) об этом пациенте, имело достаточно информации, чтобы придти к своим собственным гипотезам. Успех любой попытки в отношении организации и представления информации основан на максимально четком представлении большинства значимых фактов.
2. С чего я должен начинать?
Представление психиатрических пациентов немногим отличается от стандартного медицинского описания и часто проводится в следующем порядке:
а) основная жалоба; е) семейный психиатрический анамнез;
б) история настоящего заболевания; ж) физикальное обследование;
в) предшествующий психиатрический анамнез; з) исследование психического статуса;
г) предшествующий соматический анамнез; и) оценка и план.
д) психосоциальный анамнез;
3. Чем отличается описание пациента с шизофренией от описания пациента, страдающего са харным диабетом?
В теории они ничем не отличаются, однако на практике психиатры стремятся работать более эффективно, когда они имеют даже зачаточное представление о том, что представляет собой пациент как личность, и не воспринимают пациента лишь как совокупность признаков и симптомов. Конечно, это можно отнести ко всем врачам, а не только к психиатрам. Однако, учитывая, что психиатры имеют дело с расстройствами поведения, мыслей, настроения и чувств, живое и близкое к жизни описание анамнеза пациента может быть особенно полезным для диагностики и лечения.
32 I. Подход к клиническому опросу и постановке диагноза
4. Что означает оценка пациента «как личности» на практике?
Сравните две эти гипотетические истории настоящего заболевания:
Мистер Джонс, женатый мужчина, 54 лет, находился в своем обычном для него состоянии здоровья, пока (за 3 нед. до обращения) не потерял работу. Затем он стал замечать ранние утренние пробуждения, потерю веса, снижение концентрации и пониженное настроение. Его жена сообщила, что у пациента имелись суицидальные мысли, приведшие его в больницу.
Мистер Джонс, женатый мужчина, 54 лет; его самооценка и чувство собственного достоинства во многом зависели от работы бухгалтером, которой он посвятил свыше 30 лет. Три недели назад, когда он был уволен (вследствие сокращения штатов в фирме, в которой он работал), он ощутил такое чувство, «словно почву выбили из-под ног». Работа всегда являлась центром его жизни и он ушел, не зная, что делать дома. Его жена также была потрясена. Она сказала, что он стал ощущать будто бы: «Ничего больше не чувствую... Я ощущаю, что все кончено». Постепенно утратил аппетит, а также свою заинтересованность и энергию к тем хобби, которые у него имелись. У него развилась бессонница с ранними утренними пробуждениями, а затем он стал говорить своей жене: «Я больше никому не нужен». Когда он спросил свою жену, скучала бы она по нему, «если бы его не стало», она привела его в больницу.
Хотя оба описания дают ясную картину развития эпизода большой депрессии, второй из них представляет более детальную и полезную оценку пациента как личности, а также обстоятельств, приведших к обращению в больницу. Это отражает, как минимум, начало понимания личности и домашней жизни пациента. Использование прямых цитат значительно способствует чувству жизненности и непосредственности и помогает слушателю прочувствовать страдания пациента. При прочтении или прослушивании подобного описания на ум сразу же приходят некоторые важные вопросы: «Предвидел ли мистер Джонс сокращение или оно явилось для него неожиданностью? Почему работа была центром его жизни? Почему его жена не смогла оказать ему большую поддержку? Почему он облекал свои страдания в форму заявления, что он никому "не нужен"?» и т.д.
Необходимое условие состоит в том, чтобы делать историю настоящего заболевания настолько живой и богатой деталями, насколько это возможно. При этом следует использовать прямые цитаты пациента, если это допустимо и полезно, а также сводить к минимуму стандартный «стереотипный» жаргон в отношении симптомов и поведения.
5. Какого рода стереотипного жаргона следует избегать?
Следует избегать краткого, но обедненного описания, при котором утрачиваются важные составляющие.
Например, вместо того, чтобы сказать: «Пациент демонстрирует выраженный аффект, когда речь заходит о его болезни», рассмотрите альтернативный вариант: «Пациент стал слезлив и грустен при обсуждении изоляции, вызванной его психотическими мыслями».
Вместо: «Пациентка возбуждена и демонстрирует угрожающее поведение в своих взаимоотношениях» лучше сказать: «Пациентка гневно кричала и размахивала кулаком перед своим партнером».
Опять же, чем более успешно вы опишете четкую, детальную историю, пробуждающую чувства, тем выше шансы на получение более точной оценки, которая напрямую приведет к рациональному плану лечения. Избегайте клинических клише!
6. Каким образом следует описывать предшествующий психиатрический анамнез?
Эта часть описания должна включать не только данные о тех видах терапии, которые пациент получал ранее, но также обстоятельства и результаты подобного лечения. Полезным может быть также краткое изложение нелеченых эпизодов; можно описать начальное появление симптомов.
Госпитализация. Отметьте предрасполагающие факторы, длительность пребывания, успех или неудачу различной терапии, рабочие диагнозы.
Соматическая терапия. Отметьте дозы препаратов, продолжительность, эффективность лечения и его побочные эффекты. Укажите, проводилась ли электросудорожная терапия.
Терапия. Отметьте протяженность, частоту, продолжительность, фокус (например, поддерживающая, пробная, бихевиоральная, когнитивная) и эффективность.
Глава 3. Организация и представление психиатрической информации 33
Суицидальность/гомицидность. Отметьте стрессоры, предшествующие попытки (в деталях) и лечебные меры, оказавшиеся эффективными. Особенно полезной может быть классификация предшествующих попыток, согласно относительному риску и вероятности спасения. Например: попытка пациента, который открыто, на виду членов семьи порезал запястье, должна рассматриваться как попытка с низким риском/высокой вероятностью спасения; передозировка ацетаминофена в запертой ванной комнате должна рассматриваться как попытка с высоким риском/низкой вероятностью спасения.
Избегайте неопределенности! Сказать: «Попытка лечения пациента литием не удалась» менее полезно, чем: «Двухмесячный курс лечения литием при поддержании его терапевтического уровня в крови привел к появлению непереносимого тремора и полиурии». Весьма полезными могут быть также прямые цитаты пациента.
7. Отличается ли сбор предшествующего соматического анамнеза у психиатрических пациентов от такового у пациентов непсихиатрического профиля?
Несущественно. Конечно, любое заболевание с возможными психиатрическими осложнениями (например, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, инсульт, болезнь Лайма, гипотиреоз) следует исследовать подробно. Особенно важно установить наличие или отсутствие судорожного расстройства, учитывая многообразные проявления различных типов судорожных припадков. Вследствие возникновения очага судорожной активности, особенно в височно-лимбической области, могут развиваться расстройства настроения, галлюцинации, бред и особые черты характера. Поскольку данные симптомы могут быть проявлениями бессудорожного припадка, наличие у пациента судорожного расстройства может быть упущено. Следовательно, необходимо спрашивать относительно любых травм головы в анамнезе, особенно, если они приводили к потере сознания.
8. Опишите некоторые ключевые моменты психосоциального анамнеза.
Учитывая важность ранних взаимоотношений для развития личности и копинг-механиз-мов, некоторые факты о воспитании пациента могут пролить свет на его текущую жизнедеятельность. Необходимо краткое описание структуры семьи пациента, которое должно включать: каким по счету ребенком он родился, были/не были женаты родители пациента или продолжают состоять в браке и умер ли кто-то из родителей. Пациент часто сам не упоминает об утрате других членов семьи; следовательно, спросите пациента о том, не перенес ли он утраты кого-либо из братьев/сестер или бабушек/дедушек в недавнем прошлом или в детстве.
Физическое и сексуальное насилие две очевидно щепетильных темы; о них следует спрашивать тактично, но прямо, если они клинически значимы. Конечно, сбор анамнеза, касающегося насилия, следует совершать осторожно, с особым вниманием к клиническому состоянию пациента и в зависимости от того, может ли обсуждение подобных событий быть травматичным или нежелательным.
Информация относительно профессионального анамнеза пациента и его взаимоотношений неоценима для точной оценки функционирования личности. Каким образом пациент реагирует на профессиональные обязанности? Каким образом он решает межличностные конфликты и вопросы интимной жизни. Сходным образом, даже краткий анамнез того, как пациент успевал в школе, а также любые возможные трудности с обучением могут передать ощущение ранних социальных взаимоотношений, которые могли бы остаться невыявленными.
Злоупотребление психоактивными веществами зачастую представлено в этом разделе анамнеза. Для детального и яркого описания подходят всеобъемлющие предложения, например: «Пациент обычно выпивает в одиночку, только по выходным, поглощая "все, что попадется под руку" до потери сознания. У него никогда не отмечалось судорожных припадков и ему не нравится Общество Анонимных Алкоголиков, так как ему "очень тяжело находиться в окружении такого количества незнакомцев"». Данное описание является намного более живым, чем «пациент страдает алкогольной зависимостью».
Следует учитывать также религиозные воззрения пациента и их значение для него, особенно, если он борется с суицидальными импульсами.
34 I. Подход к клиническому опросу и постановке диагноза
Наконец, важными являются любые компоненты, связанные со службой в армии и соблюдением закона, и ими не следует пренебрегать.
9. Расскажите о семейном психиатрическом анамнезе.
При тщательном исследовании семейного анамнеза на предмет наличия психических болезней часто обнаруживаются полезные данные. Нередко пациент помнит о том, что кто-то из членов семьи страдал психическим заболеванием, но не знает диагноза. Могут быть выявлены определенные факты: мать пациента была «слишком нервной» и пять раз госпитализировалась для проведения «шоковой терапии». Дядя пациента «всегда превышал норму», «слишком много выпивал» и трижды арестовывался за предъявление фальшивых чеков.
Не удивительно, что подобные детали часто более показательны, чем «диагноз», припоминаемый пациентом.
10. Каковы могут быть заблуждения при оформлении исследования психического статуса?
Это стереотипный жаргон, который легко выходит из-под руки (см. вопрос 5). «У пациента имеются слуховые галлюцинации» может быть истиной, если исследование проводилось тщательно, или ложью, если исследование было поверхностным. Будьте конкретны! Если пациент считает, что он слышит «голоса», Вы должны спросить: «Как много голосов? Присутствуют ли они все время? Комментируют ли они пациента? Воспринимаются ли они как приходящие извне или изнутри головы? Рассказывают ли они что-либо пациенту? Являются ли они угрожающими или успокаивающими?» Не следует просто упоминать симптом опишите его. Опишите внешность пациента, стиль межличностных отношений, манеры или идиосинкразии. Данный подход пригоден для всех разделов исследования психического статуса, включая когнитивное тестирование.
11. Каким образом все объединяется вместе в разделе формулировки (или оценки)?
Существенно меньшее согласие отмечается в вопросе о том, что это означает для формулировки случая. Распространенное мнение состоит в том, что формулировка включает запутанные и сложные объяснения трудностей пациента, которые отражают способность врача извлекать из деталей случая больше, чем кажется на первый взгляд. Вероятно, сущность формулировки состоит в расположении фактов таким образом, чтобы они указывали дифференциальный диагноз и план лечения. Сосредоточение фокуса на базовом психиатрическом знании, обычных ощущениях и готовности рассуждать скорее предположениями, чем заключениями, обычно приводят к проясняющей и полезной формулировке.
12. Приведите несколько примеров удачных формулировок.
Одной из основных функций формулировки является суммирование установленных клинических фактов, выражающих стрессоры и последствия событий, вынудивших пациента искать помощь. Чертами, необходимыми для любой формулировки, являются:
Показание исходного уровня функционирования (отсутствие предшествующего психоза).
Описание вероятного стрессора (утрата работы).
Ответ на данный стрессор (унизительное чувство после приема кокаина).
Краткое изложение характерной сиптоматики (например, идеи величия, раздражитель ность).
Дифференциальный диагноз.
Ниже приводится простая, но полезная формулировка.
Итак, мисс Смит это 19-летняя женщина с возникшим впервые психотическим расстройством, развившимся на протяжении последних 3 нед. Появившиеся симптомы стали очевидны внезапно, после того как она бросила свою работу и начала принимать кокаин (с целью избежать чувства стыда и разочарования). Ее идеи величия, раздражительность, бессонница и речевой напор указывали на диагноз: биполярное расстройство, маниакальная фаза; однако, учитывая количество принимаемого ей кокаина, полезно рассмотреть возможность расстройства настроения с чертами мании, вызванного приемом психоактивных веществ, вторичного по отношению к приему кокаина.
Глава 3. Организация и представление психиатрической информации 35
Гипотеза о том, что пациентка использовала кокаин для облегчения своего чувства утраты, основана больше на общем чувстве или эмпатии, чем на любой формуле, касающейся человеческого поведения. Ниже приводится более сложная формулировка (относится к пациенту, о котором речь шла в вопросе 4):
Итак, мистер Джонс это мужчина с неотягощенным психиатрическим анамнезом, чья самооценка тесно связана с его способностью эффективно работать и обеспечивать свою семью. Утрата работы явилась ужасным ударом по его представлению о самом себе и быстро привела его к ощущению бесполезности, вины и безнадежности. У него развились все признаки большого депрессивного эпизода. Его суицидоопасное состояние может быть результатом чувства безнадежности и гнева по поводу безработицы, обращенного на себя самого.
13. Предшествующая формулировка указывает на то, что пациент обращает гнев на себя. Объяс ните.
Это гипотеза, основанная на психодинамической теории, которая гласит, что человеческое поведение в значительной степени управляется скрытыми (или, более точно бессознательными) намерениями и силами психики. Психодинамические принципы могут быть полезными инструментами для исследования и разрешения трудностей пациента; эти принципы особенно полезны при разработке предположений, для подтверждения или опровержения которых требуются дополнительные данные. Например, в вышеописанном случае в ходе дальнейшего обсуждения с пациентом при его клиническом раскрытии можно обнаружить гнев, замаскированный острыми симптомами (направленный, возможно, против строгого и чрезмерно требовательного отца). Исследование и выражение гнева может привести к дальнейшему улучшению и снижению восприимчивости к депрессии в будущем.
14. Существуют ли другие гипотезы, которые можно использовать в качестве инструментов при формулировке случая?
Три другие гипотезы, хорошо суммированные Lazare, представляют собой социокульту-ральную, бихевиоральную и биологическую/синдромальную. Хотя полное описание каждой из данных теорий находится за пределами этой главы, некоторое знакомство с каждой из них может значительно повысить навыки клинициста по достижению точной и полной формулировки. Биологический/синдромальный подход поддерживает классификационную систему, содержащуюся в «Диагностическом и статистическом руководстве» (DSM-IV) Американской психиатрической ассоциации, которая является господствующей диагностической системой в американской психиатрии.
15. Что делать, если формулировка неверна?
Пересмотрите ее. Ценность формулировки в том, что она обеспечивает стартовую точку для понимания и обсуждения данного случая на основе имеющейся информации. Для нее менее важно быть «правильной», нежели гибкой. Следует рассматривать начальную формулировку как приводящую крабочему диагнозу, который диктует начальное обследование и лечение; она может меняться по мере более близкого знакомства с пациентом. Вкратце:
Отразите клинические детали.
Избегайте клинических клише и стереотипного жаргона.
По возможности цитируйте пациента.
Описывайте симптомы, а не называйте их.
Используйте формулировку для подытоживания фактов, разработки гипотез и установ ления рабочего диагноза.
ПРИЛОЖЕНИЕ: ОБРАЗЕЦ ОПИСАНИЯ
Основная жалоба. «Я думаю, что могу пойти домой; я чувствую себя прекрасно». История настоящего заболевания. Мистер Вильяме одинокий мужчина, 36 лет. Он хорошо знаком с психиатрической системой и имеет диагноз биполярного аффективного расстройства. Он чувствовал себя неплохо, жил в собственных апартаментах, работал коммивояжером и еженедельно посещал своего врача для получения психотерапии и препаратов лития.
36 I. Подход к клиническому опросу и постановке диагноза
Примерно 2 нед. назад его подруга, отношения с которой продолжались 3 года, порвала с ним; он начал ежедневно выпивать (610 бутылок пива) и прекратил являться на прием. Врач считает, что литий закончился у него неделю назад. В день поступления мистер Вильяме в состоянии опьянения приехал к своей подруге, угрожал ей вербально и пытался выломать дверь. Была вызвана полиция, и его препроводили в палату неотложной помощи городской больницы. После протрезвления он продолжал оставаться угнетенным, сверхнастороженным, высказывал идеи величия. Кроме того, у него были значительно нарушены понимание и критика; он требовал: «закажите два билета на «Конкорд» до Парижа для меня и моей подруги», несмотря на то, что у него не осталось денег в банке. Он был принудительно направлен в данную больницу вследствие значительно нарушенной критики и неспособности заботиться о себе.
Прошлый психиатрический анамнез. Первая госпитализация (на 4 нед.) была в возрасте 22 лет вследствие типичных маниакальных симптомов. Была отмечена хорошая реакция на терапию литием в дозе 1200 мг/сут.; при последующей терапии пациент проявлял хороший комплайенс.*
Вторая госпитализация проводилась в возрасте 26 лет вследствие тяжелой депрессии, начавшейся после прекращения приема лития «чтобы посмотреть, нужен ли он мне по-прежнему». Он принял чрезмерную дозу аспирина, но тут же позвонил своему врачу, а затем и в «скорую помощь»; соматических последствий отмечено не было. Депрессия хорошо поддалась терапии флуоксетином, хотя у пациента отмечалась некоторая гипомания; доза флуоксетина была стабилизирована на уровне 10 мг/сут. Уровень лития при дозе 1200 мг/сут. составлял 1,0 мЭк/л.
Третья госпитализация была по поводу мании в возрасте 34 лет, вновь после прекращения приема лекарств, так как «они вызывали у меня сонливость». При возобновлении приема лития наблюдалось быстрое улучшение.
Он никогда не подвергался электросудорожной терапии и не получал препараты вальпро-евой кислоты или карбамазепин. Во время первой госпитализации в ответ на прием галопе-ридола развилась острая дистоническая реакция.
Еженедельные психотерапевтические сессии были сосредоточены на том, чтобы помочь пациенту принять его заболевание и улучшить его самооценку. Единственная суицидальная попытка, совершенная посредством передозировки аспирина, упомянута выше.
Предшествующий соматический анамнез. В анамнезе отсутствуют указания на аллергические реакции или серьезные соматические заболевания. В детстве после травмы отмечалась потеря сознания «примерно на 10 секунд». Травма не привела к головным болям, изменениям поведения или судорожным припадкам. Уровень креатинина, измеряемый дважды в год, был стабилен. Данные, указывающие на поражение почек вследствие приема лития, отсутствуют. Функция щитовидной железы нормальная.
Психосоциальный анамнез. Пациент является старшим из двух сыновей. Его родители находятся на пенсии и продолжают состоять в браке; младший брат здоров и работает инженером. Мать и отец вполне здоровы.
Пациент хорошо успевал в школе и «всегда имел друзей». Он получил степень по истории в государственном колледже и работал продавцом электротоваров. Он никогда не был женат, но несколько раз взаимоотношения с женщинами носили долговременный характер. Он несколько раз был задержан за неосторожное вождение автомобиля во время маниакального эпизода, но других проблем с законом не имел. Пациент никогда не служил в армии. Он протестант, но не посещает церковь.
Во время мании у него отмечалась тенденция к чрезмерной выпивке, в других ситуациях отмечалось социальное пьянство. В подростковом периоде он экспериментировал с марихуаной.
Семейный психиатрический анамнез. У его отца отмечались эпизоды депрессии, и он принимал дезипрамин, но никогда не госпитализировался. Бабушка по линии матери страдала четко очерченным биполярным расстройством и госпитализировалась свыше 20 раз как по поводу депрессии, так и по поводу мании до тех пор, пока в 1972 г. она не начала принимать литий; с тех пор она госпитализировалась лишь дважды и чувствует себя хорошо.
Сотрудничество с врачом.
Глава 4. Введение в DSM-IV 37
Исследование психического статуса. На приеме он оказался худощавым, неопрятным молодым мужчиной, который во время беседы расхаживал по комнате, и его было тяжело прервать. У него отмечались выраженный речевой напор и скачка идей: «Я хотел взять «Конкорд», но они не позволили мне... Вы кажетесь выдающимся доктором... Может быть, я просто поеду в Голливуд» и т.п. Он раздражался, когда ему задавали вопросы. Он утверждал, что слышит «голос Бога каждое утро, когда просыпается», но отрицал иные слуховые или зрительные галлюцинации. Настроение описывается как «ужасающее», но аффект является раздражительным. У него не отмечалось суицидальных или гомицидальных мыслей: «Почему я должен причинять кому-то вред?»
Он был чрезмерно возбужден, но ориентирован во всех трех сферах. Он отказался от когнитивного тестирования: «Я ненавижу запоминать те три вещи и делать те семь вещей». При вопросах относительно пословиц поиск аналогий был замедлен. И критичность, и рассудительность (инсайт) были явно и серьезно нарушены.
Формулировка. Это четвертая за 14 лет госпитализация 36-летнего мужчины, страдающего четко очерченным биполярным расстройством с наличием в анамнезе как мании, так и депрессии, сопровождающих прекращение приема лития. Представляется, что настоящий эпизод спровоцирован его чувством безнадежности после того, как пациента покинула его подруга. Он прекратил прием препарата и начал сильно алкоголизироваться; его гнев по отношению к подруге проявился в то время, когда он находился в состоянии мании и опьянения. Вследствие того, что у него никогда не развивалась мания или депрессия во время приема лития, имеет смысл возобновить прием этого препарата. Вследствие того, что в анамнезе отмечена дистония при приеме высокоактивных нейролептиков, для контроля острых маниакальных симптомов предписан торазин.
Диагнозы: Ось I. Биполярное расстройство I, последний эпизод маниакальный, 296. 44.
Ось II. Нет диагноза.
Ось III. Нет диагноза.
Ось IV. Утрата важных взаимоотношений.
Ось V. Глобальная оценка функционирования = 20 (см. гл. 4). План: Литий 600 мг 2 раза в сутки.
Торазин 100 мг 3 раза в сутки.
Ежедневные встречи с врачем для оценки переносимости препарата, контроля над побочными эффектами и установления альянса.
ЛИТЕРАТУРА
Clinical hypothesis testing. In Lazare A (ed): Outpatient Psychology. Baltimore, Williams & Wilkins, 1989.
McWilliams N: Psychoanalytic Case Formulation. New York, Guilford Press, 1999.
Глава 4. ВВЕДЕНИЕ В DSM-IV
Michael W. Kahn, M.D.
1. Какова концептуальная ориентация DSM-IV?
Руководства по диагностике и статистике (DSM) справочники, разработанные Американской психиатрической ассоциацией. Они содержат реестры и описания психиатрических диагнозов, аналогичных руководствам Международной классификации болезней (ICD). DSM менялись по мере изменения превалирующих концепций психических расстройств. DSM-I (1952) отражала влияние Адольфа Мейера (A.Meyer) на американскую психиатрию и классифицировала психические расстройства как различные «реакции» на стрессоры. Из DSM-II (1962) концепция реакций была исключена, но она явилась отражением сильного влияния психодинамической теории. DSM-HI (1980) ознаменовала перелом в развитии
38 I. Подход к клиническому опросу и постановке диагноза
системы классификации. В ней был намечен эмпирический и феноменологический подход к диагнозу, основанный на исследовании. Этот подход явился попыткой атеоретического подхода к этиологии. DSM-IV продолжает эту традицию, которую можно охарактеризовать как «биологический» или «синдромальный» подход к диагнозу.
2. Какова цель многоосевой системы?
Пятиосевая классификационная система была разработана для того, чтобы обеспечить систематизированную структуру для полной, описательной оценки психического состояния пациента и общего функционирования. Оси включают:
Ось I. Клинические расстройства. Ось IV. Психосоциальные и экзогенные
Ось II. Расстройства личности, задер- проблемы.
жка психического развития. Ось V. Глобальная оценка функциони-
Ось III. Общие соматические состояния. рования.
3. Чем характеризуются расстройства по оси I?
Диагнозы по оси I охватывают те клинические синдромы, которые развиваются, как правило, в период поздней юности или зрелости. Расстройствами, кодируемыми по оси I, являются шизофрения, биполярное расстройство, паническое расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство и алкогольная зависимость. Диагнозы по оси I можно рассматривать как заболевание, в отличие от стабильно неадекватных моделей поведения, характеризующих расстройства личности.
4. Чем расстройства оси I отличаются от расстройств оси II?
Ось II охватывает расстройства личности и задержку психического развития. Дезадаптирующие личностные черты и проблемы, связанные с поведением, также включены в ось II (см. ниже вопрос 7).
5. Могут ли у кого-либо присутствовать множественные диагнозы по осям I и II?
Конечно. У пациента с хорошо контролируемой шизофренией могут развиться проблемы с алкогольной зависимостью и, следовательно, у него будут присутствовать оба диагноза по оси I. Пациент с задержкой психического развития может соответствовать критериям обсес-сивно-компульсивного расстройства личности и, следовательно, обладать обоими диагнозами по оси II. Могут присутствовать несколько диагнозов по каждой оси.
6. Что делать, если признаки и симптомы, имеющиеся у пациента, не подпадают четко под одну или более категорий?
Существует несколько способов решить эту весьма распространенную ситуацию. По оси I большинство описанных клинических синдромов имеют один вариант, называемый «нигде более не классифицируемый» (другое название отсутствует - ДНО). Психоз ДНО, расстройство адаптации ДНО и биполярное расстройство ДНО представляют собой диагнозы, которые ставят в ситуации, когда присутствуют не все симптомы, характеризующие данное расстройство, но представляется, что синдром наиболее близок к описываемым трудностям пациента.
Если клиническая картина еще менее ясна, вы можете отсрочить постановку диагноза по осям I или II до тех пор, пока не получите дополнительную информацию для более определенного диагноза. Код отсроченного диагноза по осям I или II 799.90.
Наконец, вы можете поставить предварительный диагноз, если обладаете информацией, достаточной для обоснованной формулировки, но имеются некоторые сомнения или остаются неясности. Просто напишите «предварительный» после предполагаемого диагноза.
7. Подходят ли данные принципы также и для расстройств личности?
Да. Если у пациента имеются некоторые характеристики, например антисоциального расстройства личности, но они не соответствуют всем критериям данного диагноза, вы мо-
Глава 4. Введение в DSM-IV 39
жете написать, что у пациента имеются антисоциальные черты. Подобным образом у пациента могут иметься черты более чем одного расстройства личности; в данной ситуации вы можете поставить диагноз смешанного расстройства личности, например с пограничными и ис-тероидными чертами.
8. Каким образом работает ось III?
Ось III отражает главным образом соматические проблемы, относящиеся к текущему лечению пациента. Примерами служат наличие глаукомы у пациента, получающего антидепрессанты, наличие астмы у пациента с тревогой, получающего теофиллин, наличие СПИДа у пациента со впервые возникшим психозом и наличие цирроза печени у пациента, страдающего алкогольной зависимостью.
9. Расскажите об осях ГУ и V.
Ось IV регистрирует психосоциальные стрессоры, воздействующие на пациента в течение последних 12 месяцев, которые имеют отношение к: 1) развитию нового психического расстройства; 2) рецидиву предшествующего психического расстройства и 3) обострению текущего психического расстройства. Стрессор следует описывать настолько детально, насколько это необходимо для того, чтобы показать, как он нарушает функционирование пациента. Отмечать следует даже слабые стрессоры, если они фигурируют в клинической картине.
Ось V регистрирует общий уровень функционирования пациента как во время оценки, так и на протяжении последнего года. Врач принимает во внимание Шкалу глобальной оценки функционирования (ГОФ) в руководстве и определяет текущие баллы ГОФ пациента, а также высочайшие баллы, отмечаемые на протяжении относительно длительного периода в течение последнего года.
Шкала глобальной оценки функционирования
Учитывается психосоциальное, социальное и профессиональное функционирование в предположительном диапазоне от психического здоровья до заболевания. Не включаются нарушения функционирования вследствие соматических или экзогенных ограничений.
Код (Примечание: При необходимости используйте промежуточные коды, например, 45, 68, 72.)
100 Высший уровень функционирования в различных видах деятельности, жизненные проблемы никогда не выходили из-под контроля; окружающие стремились к общению с ними вследствие положительных качеств пациента.
91 Нет симптомов.
90 Симптомы отсутствуют или минимальны (например, слабая тревога перед обследованием), хороший уровень функционирования во всех областях, пациент интересуется или вовлечен во многие виды деятельности, социально эффективен, в основном удовлетворен жизнью, не имеет проблем
81 или тревог, за исключением повседневных (например, периодические ссоры с членами семьи).
80 Если симптомы имеются, то они являются преходящими и ожидаемыми реакциями на действие психосоциальных стрессоров (например, трудности концентрации после семейной ссоры); не более, чем слабые нарушения в социальной, профессиональной или учебной деятельности (напри-
71 мер, временное снижение успеваемости в школе).
70 Некоторые слабые симптомы (например, сниженное настроение и мягкая бессонница) ИЛИ некоторые трудности в социальной, профессиональной или учебной деятельности (например, редкие прогулы или воровство в семье), но, в основном, пациент функционирует хорошо, имеет зна-
61 чимые межличностные взаимоотношения.
60 Умеренные симптомы (например, несильный аффект и обстоятельная речь, эпизодические панические атаки) ИЛИ умеренные трудности в социальной, профессиональной или учебной дея-51 тельности (например, мало друзей, конфликты со сверстниками или коллегами).
50 Тяжелые симптомы (например, суицидальные мысли, тяжелые навязчивые ритуалы, частые ма-| газинные кражи) ИЛИ любые серьезные нарушения в социальной, профессиональной или учеб-41 ной деятельности (например, отсутствие друзей, невозможность удержаться на работе).
40 I. Подход к клиническому опросу и постановке диагноза
Код (Примечание: При необходимости используйте промежуточные коды, например, 45, 68, 72.)
40 Некоторые нарушения ориентировки или коммуникации (например, речь временами нелогична, неясна или неуместна), ИЛИ значительные нарушения в нескольких сферах, таких как работа или учеба, семейные отношения, критика, мышление или настроение (например, депрессивный мужчина избегает друзей, пренебрегает семьей и неспособен к работе; ребенок часто бьет
31 младших детей, выказывает открытое неповиновение дома и не успевает в школе).
30 На поведение значительно влияют бред или галлюцинации ИЛИ тяжелые нарушения коммуникации или критики (например, пациент иногда непоследователен, его действия чрезвычайно неуместны, он поглощен суицидальными мыслями) ИЛИ пациент не способен действовать практически
21 во всех областях (например, проводит весь день в постели; не имеет работы, дома или друзей).
20 Некоторая опасность повреждения себя или окружающих (например, суицидальные попытки без четкого намерения умереть; частое насилие; маниакальное возбуждение), ИЛИ, время от времени, неспособность обеспечить минимальную личную гигиену, ИЛИ грубые нарушения общения
11 (например, выраженная бессвязность или молчание).
10 Стойкая опасность нанесения повреждений себе или окружающим (например, повторяющееся на-I силие), ИЛИ стойкая неспособность обеспечить минимальную личную гигиену, ИЛИ серьезное 1 суицидальное действие с четким намерением умереть.
0 Неадекватная информация.
Оценка общего психологического функционирования по шкале от 0 до 100 была введена в действие Luborsky в Шкале оценки здоровьяболезни (Luborsky L: Clinicians' judgments of mental health. Arch Gen Psychiatry 7:407-417, 1962). Spitzer и соавт. произвели пересмотр этой Шкалы, называемой Шкала глобальной оценки (Ш ГО) (Endicott J, Spitzer RL, Fleiss JL, Cohen J: The global assessment scale: A procedure for measuring overall severity of psychiatric disturbance. Arch Gen Psychiatry 33:766-771, 1976). Модифицированная версия ШГО была включена в DSM-III-R в виде Шкалы глобальной оценки функционирования.
10. Обеспечивает ли DSM правильный способ диагностики психических расстройств?
В сравнении с чем? Это очень трудный вопрос. В психиатрии очень долго отсутствовали конкретные тесты для диагностики заболеваний; споры в отношении критериев, которые должны образовать основу диагностической системы, продолжаются до сих пор. Опубликование DSM-II1 в 1980 г. повсеместно приветствовалось как специалистами в области психиатрии, так и представителями других областей, поскольку она позволила ставить диагноз скорее опираясь на наблюдения, чем руководствуясь допущениями, основанными на теории. Множество специалистов в области психического здоровья (а также врачей общей практики) обнаружили, что DSM-III является простым, понятным и удобным в использовании инструментом для понимания или, как минимум, классификации психопатологии.
Однако у системы DSM имеется несколько очевидных недостатков, и некоторые внимательные клиницисты указывают на ограниченность, упрощенность и адинамичность (т.е. эта система не столь чуствительна, как динамическая гипотеза, описанная выше), а также на трудность различения между понятиями «состояние» и «черты» поведения. Система DSM была предназначена для того, чтобы она имела высокую достоверность при оценке, проводимой различными диагностами, т.е. была приспособлена к тому, чтобы два различных клинициста сходным образом подходили к одному и тому же диагнозу у данного пациента. Уже понятно, что достоверность и обоснованность диагноза остаются различными. Иные скажут, что система DSM имеет больше достоинств, по сравнению с предыдущей. Другие ответят, что, поскольку обоснованность остается неуловимой, мы должны пытаться максимально улучшить достоверность, которую можно эмпирически определить в процессе исследований. DSM-IV создает одни проблемы и помогает решить другие. Недогматичный, непредвзятый и прагматичный подход к этой сложной проблеме, возможно, лучше всего поможет пациентам.
ЛИТЕРАТУРА
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical ManualIV. Washington, D.C., American Psychiatric
Association, 1994.
2. Klerman GL, Vaillant GE, Spitzer RL, Michels R: A debate on DSM-III. Am J Psychiatry 141:4, 1984.
//. Диагностические мероприятия
Глава 5. ПРОЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ
Judith E. Fox, Ph.D.
1. Что такое проективные тесты?
Проективные тесты используются для получения информации об эмоциональном функционировании личности. Проективные тесты основаны на идее о том что неопределенные, неструктурированные, открытые для дополнения ситуации выявляют аспекты внутреннего, эмоционального мира человека, проецирующиеся на окружающее и оказывающие влияние на особенности его восприятия. Реакции на тест понимаются как примеры эмоциональной жизни человека.
Мюррэй был одним из первых психологов предложившим объяснение того, как работает процесс проекции. Идеи Мюррэя о проекции своим происхождением обязаны, в основном, Фрейду. Для того чтобы справиться с угрозой своей личности, человек строит свою защиту, представляя свои внутренние переживания как внешние опасности. Когда переживаемая опасность воспринимается как внешняя, с ней легче справиться. Не фокусируясь на рассмотрении этого процесса как защитной реакции человека, Мюррэй склонен рассматривать этот процесс проекции как индивидуальную тенденцию людей попадать под влияние когнитивной переработки воспринимаемых сигналов со стороны их нужд, интересов и общей психологической организации личности (4). Название проективные методы применяется к различным техникам, которые используются для определения такой психологической деятельности.
2. Какие проективные методы используются чаще?
Среди множества проективных методик чаще всего используются тест Роршаха, тематический апперцепционный тест (ТАТ) и тест «Нарисуй человека». Тесты завершения предложений, в которых пациента просят закончить такие предложения, как «моя мать...» или «лучшее время для меня было...», также довольно распространены. Хотя многие тесты были разработаны для раскрытия внутренних переживаний и чувств, Линдси (14) очень давно предложил классифицировать тесты на основе природы проективной активности:
Ассоциации. Пациента просят дать вербальную реакцию на некоторые стимулы. Примеры включают тест Роршаха, в котором субъект видит несколько чернильных пятен и дает вербальную реакцию на каждое из них, а также словесный ассоциативный тест, в котором пациента просят сказать первое слово, которое пришло на ум, в ответ на называемое ему другое слово.
Завершение. Пациента просят завершить незаконченный стимул. Примером является тест завершения предложений.
Конструкции. Пациента просят сформировать или развить психологический продукт на основе стимула. Например, задание создать историю в ТАТ на основе картинки.
Выбор или построение. Пациента просят распределить объекты по категориям или выстроить порядок выбора или свойств предметов.
Самовыражение. Пациент создает что-нибудь без стимула для инициации реакции. Примеры-задания: нарисовать что-нибудь или разыграть сценку.
Все эти проективные тесты основаны на предположении того, что реакции и фантазии пациента отражают определенные аспекты его или ее внутреннего мира; т.е. служат посредниками с внутренними переживаниями личности.
3. Какие различия между объективными и проективными личностными тестами?
«Когда обследуемого просят угадать, о чем думает эксперт, мы называем это объективным тестом, когда эксперт пытается угадать, о чем думает обследуемый, мы говорим о проективном тесте» (11).
42 II. Диагностические мероприятия
Польза от такой дихотомизации между «объективными» и «проективными» тестами весьма сомнительна. Эта дихотомия обусловлена способом разработки теста, степенью участия субъективного мнения врача и/или тем, являются ли вопросы теста дополняемыми в ходе обследования. Часто применяется классификация на основе того, какие фундаментальные принципы оценки использовались в разработке определенного теста. Такие принципы повышают вероятность того, что тест надежен и валиден, т.е. измеряет именно то, для чего он предназначен.
Личностные тесты, такие как Миннесотский многопрофильный личностный опросник (MMPI), могут быть определены как объективные, поскольку не требуют от эксперта делать значительные субъективные экстраполяции относительно шкал обследуемого и личностного профиля. Однако даже в объективных тестах субъективное понимание личностного профиля экспертом оказывает влияние на интерпретацию. Экснер, создатель системы интерпретации для теста Роршаха, отмечает, что дихотомия объективныепроективные тесты слишком упрощена: «Любая стимульная ситуация, которая вызывает или облегчает процесс проекции, может рассматриваться как проективный метод. Это совершенно независимо от того, были ли использованы какие-то правила объективной оценки в создании или основе теста» (4). Экснер создал всеобъемлющую систему объективизации результатов и интерпретации теста Роршаха. Таким образом, это является примером того, как проективный тест был переработан и дополнен в манере, сходной с объективными тестами.
Независимо от типа используемых тестов, современные психологи, в общем, интерпретируют результаты, исходя из контекста анамнеза, поведения и межличностных отношений обследуемого.
Личностные тесты
ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРОЕКТИВНЫЕ
Структурированы для выявления определенного класса реак- Выявляют произвольные реакции ций (например, вопросы «правда или нет»)
Вопросы прямые; ответы очевидны Вопросы не структурированы, отве-
ты непредсказуемы
Субъективность оценок наименьшая Тенденция к субъективности оценок
Созданы через длительные эмпирические исследования или ? сравнением групп
Индивидуальные результаты могут быть представлены в графи- ? ческом виде и сравнены с нормативными показателями
4. Опишите тест Роршаха.
Тест Роршаха, один из наиболее широко используемых в настоящее время проективных тестов, был создан в 1921 г. Германом Роршахом. Он состоит из набора 10 чернильных пятен. Каждое пятно последовательно представляется пациенту с заданием определить, что каждое из пятен ему напоминает. Эксперт в дальнейшем делает уточняющие вопросы, детализирующие особенности восприятия для понимания ключевых факторов, связанных с ассоциациями обследуемого.
В ходе анализа данных теста Роршаха во многих созданных системах интерпретации выделяются три основных категории: 1) точка или область пятна, являющиеся местом происхождения ассоциации; 2) специфические аспекты или детерминанты использования пятна для формирования ассоциации (например, форма, цвет, тени) и 3) содержание восприятия (например, человек или животное). Некоторые системы также пытаются уловить способ, которым личность выражает свою реакцию. Степень интегрированности и/или сформированное™ реакции часто служит одним из индикаторов интактности мышления личности.
Тест Роршаха основан на допущении, что личность организует внешние стимулы окружающего в соответствии со своими нуждами, мотивами, конфликтами и процессами восприятия. Неопределенные стимулы, в виде чернильных пятен, вызывают когнитивную дезорга-
Глава 5. Проективные методы 43
низацию и представляют естественный путь самоорганизации восприятия в соответствии с внутренними ресурсами личности в неопределенных стимульных ситуациях.
5. Каковы преимущества и недостатки теста Роршаха?
С момента своего создания тест Роршаха был предметом больших споров. Критика в отношении этого теста, как и в отношении большинства проективных методов, концентрировалась на его валидности и надежности как инструмента и выводов, которые делаются на основе результатов тестирования. Хотя надежность и валидность теста Роршаха со временем повысилась до приемлемого уровня, большинство объективных тестов имеют значительно больший уровень валидности.
Всесторонняя система Экснера (5) самая современная из существующих система шкалирования и интерпретации, основанная на объективной организации данных теста. Включает множество шкал и формул с различной надежностью и валидностью. Эксперт должен помнить о таких различиях в психометрических свойствах шкал, чтобы адекватно интерпретировать результаты.
Тест Роршаха сложен. Необходимо продолжительное интенсивное обучение интерпретации результатов теста, некоторые обучающие программы не обеспечивают должного уровня образования по этому методу. Более того, тест Роршаха имеет ограниченное применение в отношении детей, для которых анализ результатов может быть адекватным для ситуационной оценки, но тест не имеет у них прогностического значения. Последнее, поскольку тест сложен в своем проведении и его интерпретация сложнее, чем у большинства других тестов, вероятность ошибки намного выше.
К положительным сторонам теста можно отнести то, что хорошо владеющий методом врач может точно описать личностные характеристики, базируясь на результатах теста Роршаха (10). Этот тест также рассматривается как один из лучших для оценки личностной структуры, поскольку его неопределенность преодолевает сознательные барьеры и защиту личности. Он также часто используется для оценки личности, которая демонстрирует хорошую внешнюю адаптацию при наличии внутренней, неявной психопатологии. Эделл (3), например, показал, что личность с пограничным расстройством личности может показывать нормативные результаты на структурированных тестах, но психопатология обнаруживается на менее структурированном тесте Роршаха.
6. Опишите тематический апперцепционный тест (ТАТ) и его недостатки и преимущества.
ТАТ это проективный тест, разработанный в середине 1930-х гг. Генри Мюррэем. Он состоит из 20 карт, содержащих различные неопределенные в своем смысле сценки. Субъект инструктируется создать историю по каждой из картинок, включающую начало, середину и конец, а также описать мысли и чувства персонажей.
В отличие от теста Роршаха, ТАТ представляет стимульный материал в более структурированном виде. Он требует различного рода организации вербального ответа. Его интерпретация основана на теории личности Мюррэя, которая объединяет биологические и социо-культуральные детерминанты поведения. Мюррэй верил, что способ, которым личность взаимодействует с окружающим, обусловлен как тем, каким образом окружающее оказывает влияние на личность, так и тем, как уникальные потребности личности, взгляды, и ценности оказывают влияние на восприятие окружающего личностью. ТАТ вырос из желания Мюррэя оценить психологические потребности личности.
В целом анализ результатов ТАТ состоит в интерпретации содержания историй. Количественный анализ производится редко, хотя некоторые системы шкалирования были успешно созданы (15). Поскольку системы шкалирования применяются редко, надежность и валидность метода оценить трудно. Эффективность метода часто зависит в большей степени от навыков эксперта, чем собственно от качества теста.
К положительным сторонам метода можно отнести широту охвата ТАТ, который позволяет оценить широкий спектр психологических функций, включая настроение, межличностные отношения, стиль решения проблем и мотивационные переменные. Пациенты часто на-
44 II. Диагностические мероприятия
ходят этот тест интересным и не напрягающим, его легко проводить. Как и все проективные методики, ТАТ игнорирует сознательные механизмы защиты и способствует самораскрытию.
7. Что такое проективное рисование? Как оно применяется?
Личностные тесты проективного рисования основаны на допущении, что человек символически выражает свои мысли, чувства, отношения в рисунках, а понимание механизма формирования символа позволяет понимать его личность.
Проективное рисование пользовалось наибольшей популярностью в 1950-х и 1960-х гг. доминирования психоаналитической теории. Тест «Нарисуй человека», созданный Гуденау в 1926 г. (7), был первым проективным рисуночным тестом; он использовался для оценки уровня интеллектуальной зрелости у детей. Маховер (16) расширил проективное рисование в область оценки личности. Такие характеристики, как размер рисунка и его размещение на странице, использовались как индикаторы самооценки и/или настроения. Коппитц (12) расширил личностные и эволюционные аспекты рисования человека, создав систему шкалирования, отражающую различные когнитивные и эмоциональные признаки. Тест «Домдеревочеловек» был создан в это же время Баком. В 1987 г. Берне создал кинетический тест «Домдеревочеловек», в нем обследуемого просят рисовать человека, который «что-то делает». Это, возможно, наиболее популярная форма проективного рисования на сегодняшний день. Сходным образом используется его вариация, кинетический тест «Нарисуй семью», где обследуемого просят нарисовать свою семью, которая что-то делает; этот метод используется для оценки межличностных взаимоотношений и семейной динамики.
Интерпретируя результаты рисуночных тестов, эксперты должны использовать свою клиническую интуицию, суждения и опыт. В обзоре проективных рисуночных тестов Грат-Мар-нат (8) нашел, что они более всего эффективны в определении интеллектуальной зрелости. Обнаружена умеренная эффективность их при глобальной оценке адаптивных свойств личности, импульсивности и тревожности. Менее всего они применимы для оценки специфических свойств личности и для задач дифференциальной диагностики.
8. Как можно оценить результаты проективных тестов?
Надежность теста. Многие проективные тесты подвергаются критике за нестабиль ные, противоречивые и непредсказуемые результаты. Понятие надежности состоит в том, на сколько результаты двух тестирований одним тестом будут похожи друг на друга у одного и того же человека. Хотя некоторые различия вполне ожидаемы и допустимы, тест считается более надежным, если эти различия минимальны. Оценивая надежность теста, наблюдается больший уровень надежности в оценке стабильных качеств личности (например, личност ные черты) и меньшая надежность при оценке нестабильных признаков (например, текущее эмоциональное состояние).
Некоторые проективные тесты (например, ТАТ) страдают от недостатка нормативных данных; эксперт должен ориентироваться только на собственный опыт, интерпретируя результаты. Эффективность метода часто в большей степени зависит от опытности эксперта, чем от качества самой методики. Реакция пациента на проективные тесты в значительной степени подвержена влиянию таких переменных, как настроение, стресс, депривация сна и разница в инструкциях, которые дают эксперты. Такие переменные могут ограничить надежность измерения личностных черт. Более того, когда отсутствует стандартная процедура проведения и интерпретации, надежность тестов крайне низка.
Валидность теста. Проективные тесты также часто критикуют за то, что они не изме ряют то, на что они направлены. Валидность состоит во взаимоотношении между тестом и неким внешним, неопределенным событием. Шкала контроля импульсивного поведения определенного проективного теста должна высоко коррелировать с некими критериями кон троля над импульсами, т.е. тем как ведет себя пациент, испытывая сильные эмоции. Данные о валидности проективных тестов крайне ограничены.
Привлекательность теста. Проективные методы в целом рассматриваются как менее подверженные сознательной манипуляции и «подделке», поскольку материал, предлагаемый
Глава 5. Проективные методы 45
для представления обследуемому, имеет неопределенный характер и лежащие в основе его концепции непонятны или неизвестны. Обследуемые, поэтому, редко пытаются манипулировать своими реакциями в соответствии со своими представлениями о тесте. Проективные тесты также представляются не угрожающими большинству пациентов, потому что они интересны и в них нет «неправильных» ответов.
9. Когда следует отдать предпочтение проективным тестам?
В целом, проективные тесты предназначены для оценки эмоционального функционирования. Примеры включают природу и степень депрессии, тревоги и/или гнева; степень и способ контроля импульсивности; качество и ясность мышления (например, есть ли расстройства мышления и/или психоз); способы и возможности копинга, стиль и возможность взаимодействовать с окружающими; восприятие окружающих; способы решения проблем; оригинальность и интегративные качества; эмоциональное реагирование на стресс; эмоциональная реактивность; зашита личности и ее стиль; уровень личностной адаптации или функционирование эго; толерантность к стрессу; адекватность в повседневной деятельности; уровень восприятия реальности; уровень самооценки; и переживание семейной динамики.
Хотя некоторые психологи могут использовать эти тесты отдельно, чтобы получить ответы на определенные вопросы, чаще всего эти тесты используются в составе батареи тестов и интерпретируются в контексте нескольких тестов, анамнеза и уровня функционирования личности на момент исследования. Проективные тесты часто рассматриваются как многосторонние и богатые по получаемому материалу, но не являющиеся самодостаточными. Некоторые авторы, такие как Анастази (1), отмечают, что проективные тесты дают наилучшие результаты, когда используются в составе батареи тестов и/или в составе структурированного клинического интервью. Другие авторы, тем не менее, отмечают, что эти тесты не увеличивают своей валидности даже при использовании совместно с несколькими тестами (6).
10. В каких ситуациях использование проективных тестов особенно выгодно?
Личностные тесты часто используются для определения и сравнения вербальных реакций пациента в структурированных и неструктурированных ситуациях. Такая информация может быть бесценной для понимания случаев, когда личность показывает приемлемый уровень функционирования в структурированных условиях, но при возникновении неопределенной ситуации проявляются дезорганизация и стресс. Лица с пограничным расстройством личности, например, могут показывать хорошие результаты в структурированных тестах и признаки дезорганизации мышления в неопределенных, проективных тестах. Проективные тесты могут отвечать на определенные диагностические вопросы, относящиеся к интактности мышления и уровню восприятия реальности.
Проективные тесты также могут быть полезны в сборе информации об эмоциональном состоянии в ситуациях, где наблюдается высокий уровень защиты и/или мотивация на искажение ответов в ходе интервью или тестирования объективными методами. Такой подход к выбору метода тестирования может быть частью создания благоприятных условий для снижения и/или преодоления защиты личности в ситуациях, в которых пациент мотивирован предстать в лучшем свете, например в ходе судебно-психиатрической экспертизы. В таких случаях неопределенность проективных методов позволяет преодолеть нежелание пациента к раскрытию личностных качеств.
ЛИТЕРАТУРА
Anastasi A: Psychological Testing, 6th ed. New Yo
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·ersonality assessment. Clin Psychol Rev 4:641655, 1985.
46 II. Диагностические мероприятия
Goodenough F: Measurement of Intelligence by Drawings. New York, World Book, 1926.
Grath-Marnat G: Handbook of Psychological Assessment, 2nd ed. New York, John Wi
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
· С Thomas, 1949.
Oster GD, Gould P: Using Drawings in Assessment and Therapy. New York, Brunner/Mazel, 1987.
Rabin I (ed): Assessment with Projective Techniques. New York, Springer, 1981.
Wfeiner IB: Conceptual and empirical perspectives on the Rorschach assessment of psychopathology. J Pers Assess
50:472-479.
Глава 6. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ
Laetitia L. Thompson, Ph.D.
1. Что такое нейропсихологическое тестирование?
Нейропсихологическое тестирование использует поведенческую оценку для определения навыков и способностей, отражающих функционирование мозга. Большинство нейропсихо-логических тестов созданы для измерения «высших функций мозга», т.е. они фокусируются на когнитивных навыках и способностях. Эти тесты созданы для того, чтобы помочь диагностировать повреждение мозга или его дисфункцию у одних пациентов и помочь выявить поведенческие эффекты повреждения мозга у других. Такая оценка дает информацию о сильных и слабых сторонах личности и там, где требуется определение различий в уровне функционирования по сравнению с нормальной популяцией. Такой тип оценки чаще всего используется у пациентов с неврологическими нарушениями.
2. Чем это отличается от клинической психологической оценки?
Тесты клинической психологической оценки используются для получения информации о личности и эмоциональном состоянии пациента. Методы могут включать объективные личностные тесты или так называемые проективные методики, например тест Роршаха или тематический апперцепционный тест. Техники, используемые в проведении клинических психологических тестов, в целом отличаются от применяемых в нейропсихологических тестах, хотя иногда они могут и совпадать. Например, в клинике часто применяются тесты на уровень интеллекта, которые представляют собой измерение когнитивной функции, и в практике нейропсихологического тестирования используются личностные тесты для выявления эмоциональных нарушений. Однако цели этих двух видов тестирования различны, и врач, направляющий пациента на тестирование, должен помнить о том, с какой целью и куда он посылает пациента.
3. Как нейропсихологическое тестирование выглядит для пациента (или как подготовить боль ного к его проведению)?
Нейропсихологические тесты являются поведенческими по своей природе. Они не инва-зивны и не представляют никакого риска физического повреждения пациента. Чаше всего пациенты работают с одним или двумя экспертами (иногда все части обследования проводятся одним нейропсихологом).
Тесты могут требовать чтения или прослушивания вербальной информации, включать рассмотрение невербальной информации или тактильные стимулы. Некоторые задачи требу-
Глава 6. Нейропсихологическое тестирование 47
ют ручки и бумаги, в то время как в других требуется лишь вербальная реакция пациента. Некоторые задачи требуют манипуляции с предметами, решение головоломок, рисование объектов или письмо от руки. Если пациент плохо видит или слышит, то проведение тестирования может быть изменено; также полезно обсудить заранее с нейропсихологом время направления на обследование.
Тестирование может вызывать усталость, поэтому необходимо предпринять меры предосторожности в ходе проведения тестирования: 1) чередовать легкие и сложные тесты; 2) начинать с тестов которые в меньшей степени способствуют возникновению тревожности; 3) проводить тесты, требующие внимания/скорости в начале тестирования, но тогда, когда первичная тревожность уже прошла.
При направлении пациента на нейропсихологическое тестирование полезно кратко рассказать больному об основных ситуациях, с которыми он столкнется. Пациенты иногда звонят по телефону или приходят с мнением, что «в них будут втыкать иглы и подключать электроды». После того, как они понимают, что тестирование полностью неинвазивное, они значительно успокаиваются.
4. К каким аспектам обращается нейропсихологическое тестирование?
Во-первых, оно может помочь в диагностике определенных случаев, когда необходимо отдифференцировать депрессию от деменции. В дополнение к общей оценке, нейропсихолог может рассмотреть отдельные паттерны теста. Например, некоторые паттерны в большей степени связаны с депрессией, а другие больше характерны для деменции. Конечно, у некоторых пациентов могут наблюдаться сосуществующие признаки (как депрессии, так и деменции), и нейропсихологическое тестирование может это подтвердить. Есть и другие ситуации, где наблюдается психиатрический больной, у которого подозревается неврологическое заболевание, например ранняя деменция или травматическое поражение мозга.
Во-вторых, поскольку взгляды на происхождение психопатологии меняются, и у многих психических расстройств обнаружен биологический компонент, все больший интерес вызывает выявление нейропсихологических характеристик психических заболеваний. Наибольшее внимание получило изучение шизофрении, но на сегодняшний день также проводятся исследования биполярных, обсессивно-компульсивных, панических расстройств, посттравматического стрессового расстройства, расстройство дефицита внимания с гиперактивностью, расстройства в виде деструктивного поведения. Может быть полезно выяснить сильные и слабые нейрокогнитивные качества пациента и сравнить их с такими же у других пациентов с аналогичным расстройством.
В-третьих, практическая область применения охватывает ежедневное использование этих методик для выявления уровня нейрокогнитивной функции (или дисфункции) психически больных пациентов. Нейропсихологическая оценка помогает верифицировать эти аспекты и дает важную информацию для составления планов долговременного ведения больных и прогноза.
5. Какие вопросы следует задавать, направляя психически больного на нейропсихологическое тестирование?
Направляя больного на тестирование, нужно сообщить нейропсихологу о том, с какой целью направляется больной, поскольку простого указания на «нейропсихологическое тестирование» будет явно недостаточно. Это помогает выбрать более эффективную батарею тестов и отразить в заключении наиболее интересующие врача аспекты. Некоторые специфические вопросы при направлении перечислены в таблице.
Примеры часто встречающихся вопросов
Является ли больной дементным, депрессивным или эти состояния сосуществуют?
Имеются ли у этого больного шизофренией когнитивные нарушения? Являются ли когнитивные на рушения типичными для шизофрении?
Есть ли признаки ранней деменции у больного с шизофренией?
48 II. Диагностические мероприятия
Пациент жалуется на нарушения памяти. Есть ли объективные признаки этих нарушений или при сутствуют и другие когнитивные нарушения?
Имеет ли пациент когнитивные способности: жить самостоятельно? выполнять требования режима? сохранены или нарушены профессиональные навыки?
Пациент не следует рекомендациям врача. Связано ли это с нарушениями памяти или другими ко гнитивными нарушениями?
6. Каково должно быть содержание нейропсихологического тестирования и заключения?
Нейропсихолог может выбирать из множества тестов. Многочисленные возможности, с которыми сталкивается направляющий врач, могут поставить его в тупик, поскольку для него сложно определить, какие именно тесты в каких специфических целях должны быть использованы. Может быть, полезно в определении направления, в котором следует проводить процедуру тестирования, держать в уме когнитивные области, которые обычно раскрываются в процессе ее проведения.
Основные когнитивные области, оцениваемые при проведении тестирования
Общий интеллект Функции восприятия
Внимание и концентрация Восприятие пространства
Обучение и память Сенсомоторные функции
Язык Психологический/эмоциональный статус
Волевые функции
Психологический/эмоциональный статус может быть оценен в ходе интервью и/или формального стандартного тестирования.
Большинство нейропсихологов настаивают на применении стандартизированных методов, обладающих высокой надежностью и валидностью, и использовании нормативных подходов к интерпретации результатов. Большинство из них считают, что общие показатели по тестам это только часть процесса интерпретации, в то время как отдельные паттерны, наблюдаемые среди нескольких тестов, наиболее важны. Некоторые психологи большее внимание уделяют качеству прохождения тестов и типичным ошибкам, которые делают больные в ходе их проведения.
В дополнение к формальному тестированию оценка должна включать данные анамнеза, полученные от пациента, его семьи, врача и/или из медицинских записей, уделяя особое внимание общей информации и любым анамнестическим данным, свидетельствующим о возможных нейропсихологических факторах риска.
Заключение должно содержать обсуждение анамнеза, поведение пациента в ходе тестирования, и оценку валидности результатов тестирования нейрокогнитивных функций. Большинство заключений содержат последовательное описание результатов каждого теста, с выводами по каждому, рекомендации и/или обсуждение их общего значения применительно к конкретному больному.
7. Когда лучше направлять больного на нейропсихологический скрининг, а не на полное нейро- психологическое исследование?
В большинстве случаев психиатры и другие направляющие врачи надеются, что скринин-говая оценка окажется достаточной для их пациента. В некоторых случаях относительно короткий скрининг (например, батарея на 12 ч) может адекватно ответить на вопросы врача, и в некоторых случаях краткая оценка бывает необходимой из-за низкой толерантности больного с острыми психическими симптомами.
Когда возникают вопросы относительно госпитализированного больного с острыми психическими симптомами, ограниченное тестирование часто становится единственно возможной альтернативой. Такое тестирование дает информацию об общем уровне интеллектуального функционирования или наличия или отсутствия явной деменции, но маловероятно выявление более специфичных проблем, особенно у молодых людей с относительно скрытыми
Глава 6. Нейропсихологическое тестирование 49
нейрокогнитивными нарушениями. Сложные вопросы требуют более тщательной оценки, и иногда лучше отложить тестирование, пока состояние пациента не станет более стабильным и менее подверженным влиянию как психотропных препаратов, так и острых психических симптомов.
Скрининг может быть использован для решения вопроса о наличии или отсутствии ней-рокогнитивной дисфункции. Более интенсивная оценка требуется для ответа на специфические вопросы о природе, локализации, функциональном значении нарушений.
Описание пациента и обсуждение с нейропсихологом специфических аспектов и вопросов, которые необходимо разрешить, лучший способ выбрать соответствующую батарею тестов.
8. Какое влияние оказывает депрессия на нейропсихологическое тестирование?
Ранее отвечали на этот вопрос таким образом, что пациент с депрессией, но без каких либо других «органических» причин дисфункции, показывает немного или совсем не показывает нарушений на классических нейропсихологических батареях, например таких, как Халь-штедаРейтана. Однако более свежие исследования, использующие новые методы оценки внимания, скорости обработки информации и обучаемости, показали, что депрессия может вызывать замедление в скорости обработки информации, снижение внимания и способности к концентрации, нарушения обучаемости. Результаты исследований не соответствуют отсутствию высокой корреляции между тяжестью депрессии и результатами тестов. Группа больных с тяжелой депрессией, вероятно, покажет худшие результаты, чем группа с мягкой депрессией, но на этой основе нельзя заранее предсказать уровень нейрокогнитивных нарушений, даже зная о тяжести депрессии.
Во многих случаях нарушения у депрессивных больных неявны, но все же оказывают влияние на общую интерпретацию результатов. Например, у пациента с клинически выраженной депрессией и сопутствующей нетяжелой травмой головного мозга (ТГМ) может быть сложно выяснить, что же явилось причиной нарушений концентрации внимания и/или обучаемости депрессия, ТГМ или оба сразу. Часто в практике имеет смысл провести повторную оценку после лечения депрессии для диагностики резидуальных явлений ТГМ. Другие когнитивные области у депрессивных больных в целом интактны (например, язык, решение проблем, ориентировка в пространстве, волевые процессы, зрительное и слуховое восприятие), но, конечно, возможны индивидуальные различия и исключения из этого правила.
Изредка тяжелая депрессия может сделать пациента недоступным для проведения тестирования. Если пациент возбужден или наблюдается психомоторная заторможенность, он или она может не соответствовать требованиям проведения тестирования или не прилагать должных усилий в ходе теста, что делает результаты не валидными. В моей практике это встречалось не часто, но иногда происходило. В таких случаях нейропсихологическое тестирование откладывается, пока не разрешится острая депрессия.
9. Как тревога влияет на проведение нейропсихологического тестирования?
Большинство людей в ходе нейропсихологического тестирования испытывают определенную тревогу. В ходе адекватного проведения тестирования необходимо обеспечение раппорта с пациентом и создание спокойной благоприятной атмосферы. В большинстве ситуаций этого бывает достаточно для обеспечения валидности результатов. Однако существует очень незначительное число исследований, специально посвященных влиянию значительной тревоги на проведение тестирования. Каких-либо специфических эффектов тревоги на результаты не обнаружено. В клинической обстановке нейропсихологи наблюдают за поведением пациента с целью выявить возможность влияния необычно высокого уровня тревоги на прилагаемые усилия пациента в выполнении теста. Иногда непомерная тревога может приводить к невалидным результатам (о которых, естественно, надо упомянуть в заключении), но, по моему опыту, большинство пациентов вполне могут контролировать свою тревогу, чтобы результаты были валидными. Часто бывает вполне достаточно расположить тесты в порядке, обеспечивающем наименьший стресс для пациента, чтобы позволить ему успешно
50 II. Диагностические мероприятия
завершить всю процедуру тестирования. Были ли результаты тестирования валидными или нет должно определяться нейропсихологом.
В некоторых случаях пациенты с тревожными расстройствами могут быть направлены на нейропсихологическое тестирование. Исследования эффектов тревожных расстройств в настоящее время на ранних стадиях, и очень немного определенных выводов можно сделать, но нижеследующее дает некоторую краткую информацию по отдельным диагнозам.
10. Каким образом некоторые тревожные расстройства оказывают влияние на когнитивные функции?
Пациенты с паническим расстройствами обычно показывают результаты ниже нормативных на некоторых тестах, но по большинству исследований такие когнитивные нарушения бессистемны. В настоящее время обнаружено больше свидетельств нарушения функций памяти, что заставляет подозревать вовлечение височных областей головного мозга в случае панических расстройств, но необходимы дальнейшие исследования для подтверждения этих данных.
Несколько исследований было проведено с оценкой нейрокогнитивных функций больных обсессивно-компульсивнымрасстройством (ОКР). Результаты показали нарушения функций памяти и волевых процессов, что заставляет предположить возможное билатеральное вовлечение в процесс фронтальных и темпоральных областей головного мозга, данные в разных исследованиях о преобладании вовлечения правого или левого полушария противоположны.
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) еще одно тревожное расстройство, привлекшее внимание, в основном его разновидность, встречающаяся у комбатантов. Большинство исследований не включали правильно сформированную контрольную группу, а использовали нормативные результаты по тестам. Эти исследования не обнаружили значительных нарушений у таких больных, но выявили тенденцию к показателям, находящимся на нижней границе нормативных значений тестов, определяющих функции внимания и памяти.
Адекватное проведение процедуры тестирования состоит в минимизации тревоги и наблюдении за поведением пациента для определения эффективности его усилия по уменьшению тревоги. У пациентов с паническим расстройством, ОКР или ПТСР тщательный анализ результатов тестов помогает определить: 1) являются ли нарушения следствием только тревожного расстройства; 2) степень влияния когнитивных нарушений на повседневную жизнь пациента.
11. Показано ли нейропсихологическое тестирование при шизофрении? Какие результаты наблю даются?
Шизофрения в настоящее время рассматривается как нарушение деятельности головного мозга, и у многих, (но не всех), пациентов обнаруживаются нейрокогнитивные нарушения. Исследования нейропсихологических профилей показали их значительную гетерогенность. Некоторые пациенты имеют нормальные профили, в то время как у других обнаруживаются диффузные изменения. В целом определяются на многих тестах мягкие нарушения, с наибольшим уровнем поражения в области вербальной обучаемости. Это более глубокое расстройство, которое накладывается на общий профиль диффузных нарушений, найдено во многих исследованиях у больных шизофренией, однако не все больные дают такой профиль. Общего интеллектуального снижения в ходе исследований больных шизофренией к началу заболевания не обнаруживается, если только заболевание не сочетается с деменцией.
Поскольку единого уникального для больных шизофренией профиля не найдено, интерес исследователей переключился на изучение паттернов нарушений отдельных групп больных шизофренией. Группы параноидных пациентов в целом показывают меньший уровень нарушений, чем непараноидных. Изучение больных с преобладанием негативных или позитивных симптомов показывает в целом сходные профили, с несколько меньшими нарушениями среди больных с преобладанием позитивных симптомов. И, наконец, пациенты с ранним началом шизофрении имеют более глубокие нарушения, чем больные с началом заболевания после подросткового возраста.
Глава 6. Нейропсихологическое тестирование 51
Нейропсихологические тесты могут быть полезны в построении прогноза об уровне функционального состояния больных шизофренией на выходе из острого состояния. Walker и соавт. наблюдали пациентов 1,5 года после проведения нейропсихологической оценки и нашли, что степень когнитивных нарушений была более надежным прогностическим признаком, чем стандартные оценки, построенные на психопатологических симптомах (11). Оценки степени когнитивных нарушений важна в прогнозе ежедневного функционирования больного, следования лечебным рекомендациям, готовности к самостоятельной жизни, способности найти работу.
12. Какое действие оказывают препараты на проведение тестирования?
Это, очевидно, весьма непростой вопрос, поскольку ответ зависит от того, какой препарат и в какой дозе используется. Препараты, воздействующие на ЦНС, могут изменять результаты нейропсихологического тестирования.
Не так уж много имеется сведений о том, когда лучше проводить тестирование. Если пациент только начал прием препарата и испытывает временные побочные эффекты, это не самое лучшее время тестирования. Если препараты назначены в высоких или даже приближающихся к токсическим дозах, проведение тестирования нецелесообразно.
Описание специфического эффекта каждого препарата не входит в цели этой статьи. Однако большинство исследований показали, что острые психические симптомы оказывают большее влияние на тестирование, чем используемые препараты, если пациент принимает их в оптимальных дозах. Антидепрессанты не обнаруживают значительного воздействия на проведение нейропсихологического исследования у пациентов, хорошо переносящих их прием и не имеющих острых побочных эффектов. Нейролептики в целом не вызывают значительных изменений в результатах тестирования; т.е. прекращение их приема перед проведением тестов не имеет большого смысла. Литий может вызывать снижение верхнего порога моторной возбудимости, но не дает значительных изменений нейропсихологической оценке приводящих к диагностическим или интерпретативным ошибкам.
13. Что могут означать различия в результатах нейропсихологического тестирования и томограмм головного мозга?
Взаимоотношения между нейроповеденческими методиками и техниками нейротомогра-фии значительно изменились за последние 25 лет в связи с эволюцией нейрорадиологиче-ских технологий. Более того, по мере развития функциональной томографии, появляется все больше возможностей для понимания взаимоотношений изменений головного мозга и поведения. Например, исследования с использованием ЯМРТ и нейропсихологического тестирования дали новые знания о локализации высших нервных функций в головном мозге, но эти же исследования показали, насколько сложно сделать общие заключения о локализации функций для конкретного больного.
Клиническая оценка все еще опирается на структурные томограммы, и у некоторых больных обнаруживаются значительные несоответствия между результатами нейропсихологиче-ских методов и томографией. Эти различия могут состоять в направленности (больший уровень повреждений обнаруживается на томограмме, чем в поведении и наоборот). Причины включают:
Возможное существование продолжительного, иногда врожденного дефекта головного мозга, при котором пациент показывает относительно нормальные результаты, поскольку функции головного мозга уже организовались в соответствии с этим дефектом.
Физиологические изменения, связанные с повреждением головного мозга, определяе мом на КТ или ЯМРТ, могут превышать границы структурной аномалии.
Индивидуальные различия в строении головного мозга могут быть весьма велики и на сегодняшний день не до конца исследованы.
Результаты нейропсихологического исследования неправильно интерпретируются, на пример, ошибки, связанные с нарушением периферической нервной системы, принимают ся за поражение ЦНС.
52 II. Диагностические мероприятия
5. Изменения нервной ткани на микроскопическом уровне могут не регистрироваться на томограммах, но отражаться в поведении.
По мере все большего внедрения в практику функциональной томографии, различия между результатами нейропсихологических методик и томограмм могут уменьшаться. Использование томографии уже расширяет наши знания о взаимосвязи строения головного мозга и поведения.
ЛИТЕРАТУРА
Bigler ED: Frontal lobe damage and neuropsychological assessment. Arch Clin Neuropsychol 3:279297, 1988.
Bigler ED, Yeo RA, Turkheimer E (eds): Neuropsychological Function and Brain Imaging. New
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·Глава 7. САМОЗАПОЛНЯЕМЫЕ ОПРОСНИКИ
Garry Welch, Ph.D.
1. Какова область применения самозаполняемых психиатрических и личностных опросников?
Существует множество возможностей их использования в клинических и исследовательских целях, хотя интерпретация шкал и профилей часто требует значительного опыта. Эти тесты могут полезны в следующих случаях:
Сбор анамнеза и формулировка клинических гипотез.
Скрининг и диагностика клинических проблем и психических расстройств.
Определение необходимых направлений к дополнительным специалистам и/или на определенные исследования.
Мониторинг изменений и реакций на проводимое лечение.
Проведение исследований факторов, связанных с заболеваниями.
Оценка клинических служб в ревизорских целях.
2. Что такое надежность?
Надежность показывает, являются ли результаты измерений воспроизводимыми и по-вторимыми и насколько точно они отражают состояние пациента и насколько подвержены незначительному влиянию со стороны посторонних внешних факторов. Например, если тест предназначен для оценки уровня тревоги на момент исследования, и если он надежен, то измеряет именно тревогу на настоящий момент и не принимает в расчет другие факторы, такие как воспоминания человека о вопросах, которые ему задавались на предыдущем тестировании, и не включает неясные вопросы или плохо сформулированные инструкции.
Глава 7. Самозаполняемые опросники 53
3. Какое значение имеет надежность в психиатрических и личностных тестах?
Надежность измерения важна, так как устанавливает верхний уровень валидности или клинической полезности, которую тест, вероятно, будет иметь, если его использовать у различных больных и в разных условиях. Ненадежные измерения не могут быть высоко валидными и результаты, полученные при их использовании, могут не отражать реального состояния больного, влияя негативным образом на его клиническую оценку.
4. Как определить, надежен ли тест?
Индекс надежности, используемый для описания психиатрических и личностных опросников, варьирует от 0 (надежность отсутствует) до 1 (полная надежность) и имеет два типа: 1) теста-ретеста, показывающего, насколько стабильны шкалы теста в течение короткого времени, когда субъект предположительно не изменил характеристик, подвергавшихся измерению; 2) индекса внутренней надежности, который показывает уровень внутренней корреляции вопросов между собой, и если он высокий, то они, возможно, измеряют один и тот же показатель.
Тест-ретест* надежности обычно измеряется коэффициентом корреляции или (что предпочтительнее) коэффициентом внутригрупповой корреляции. Коэффициенты надежности теста-ретеста затруднительно интерпретировать, если они невысоки (например, около 0,8). Более низкие коэффициенты отмечают, что тест ненадежен или что личность изменила свои характеристики в течение короткого времени, прошедшего с момента предыдущего тестирования. Тест-ретестовые коэффициенты, полученные в результате измерения характеристик известных своей флуктуацией (например, депрессивное настроение или тревога), имеют в норме более низкие показатели, чем при измерении более стабильных черт личности, таких как экстраверсия, где коэффициент теста-ретеста надежности может достигать 0,9.
Внутренняя надежность**. Показатели этого типа легче интерпретировать, чем надежность теста-ретеста и обычно основаны на альфа-индексе Кронбаха. Результаты должны варьировать от 0,7 до 0,8, если предполагается использование теста для сравнения групп, но для классификации (т.е. целей индивидуальной диагностики) необходимы более высокие уровни до 0,9.
В идеале, как тест-ретест надежности, так и внутренняя надежность, должны быть на приемлемом уровне в тесте. Информация о надежности теста может изменяться. Например, данные, собранные в ходе исследования гетерогенной общей популяции, нельзя прямо применить к специально отобранным популяциям госпитализированных больных. Обычно коэффициенты надежности в последнем случае несколько ниже по техническим причинам, связанным с более узким диапазоном изменений шкал теста.
5. Что такое валидность?
Валидность означает, измеряет ли тест то, что должен измерять, поскольку только при таких условиях можно делать какие-либо заключения на основе этого теста. Существует несколько типов валидности: содержательная, прогностическая, конвергентная, дискриминантная.
6. Какова роль валидности в психиатрических и личностных тестах?
Хотя анализ надежности может установить, что тест измеряет нечто воспроизводимое, анализ валидности может точно установить, что именно мы измеряем. Анализ валидности помогает установить, может ли тест быть использован для клинических целей, таких как скрининг на ранних стадиях заболевания, диагностический процесс, мониторинг реакции на лечение и исследование причин заболеваний.
Исследование уровня валидности обычно требует: 1) подсчета уровня корреляций между тестом и другими связанными с ним измерениями и атрибутами, 2) изучения различий показателей шкал внутри выбранных групп.
* Ретестовая надежность характеристика методики, получаемая путем повторного обследования испытуемых с помощью одного и того же теста.
** Характеристика надежности на основании оценки связей между частями или отдельными заданиями, составляющими тест. - Примеч. ред.
54 II. Диагностические мероприятия
7. Как определить, что тест валиден?
Фундаментальный вопрос в рассмотрении валидности теста: «Имеют ли шкалы теста биологическую или клиническую ценность для специфической задачи, которая значима для меня и обследуемых?» Одна из трудностей оценки валидности в психиатрии и психологии это отсутствие абсолютного стандарта, по которому можно судить о валидности теста. Хотя это создает проблемы для клиницистов и исследователей многих областей медицины, в области психологии и психиатрии эта проблема имеет особенное значение, поскольку многие психосоциальные феномены не могут быть четко выделены или описаны. В идеале, валидность психиатрических и личностных опросников определяется путем осмысления основательности различных исследований валидности, которые показывают, что тест измеряет именно то, для чего предназначен.
Перечень аспектов опросников, связанных с надежностью и валидностью
Надежность
Тест-ретест -
Коэффициент надежности около 0,8 в течение периода от 2 дней до 2 нед.? Снижаются ли показатели надежности для флуктуирующих переменных или повышаются (приблизительно до 0,9) для стабильных переменных, таких как личностные черты? Внутренняя надежность
Коэффициент альфа Кронбаха около 0,70,8 в группах сравнения или около 0,9 для индивидуального скрининга или классификации? Валидность
Содержательная
Покрыта ли вся ширина теоретической концепции лежащей в основе теста? Вошло ли в тест теоретическое понимание клинически важных областей? Прогностическая
Возможно ли прогнозирование поведения субъекта на основе результатов? Конвергентная
Коррелируют ли результаты теста с другими способами измерений?
Возможно ли получение сходных результатов при использовании других методик или при получении информации другим способом, например от самого субъекта, врача или супруга? Дискриминантная
Отличаются ли результаты по шкалам выбранных групп от предсказанных?
Обнаруживаются ли низкие корреляции с переменными теоретически не связанными с тестом,
или найдены негативные корреляции, ожидаемые теоретически? Для целей скрининга имеет ли тест 100% чувствительность и избирательность? Имеет ли тест хорошую реактивность при оценке лечебного процесса (см. вопрос 12)? Конструктивность
Термин представляет собой суждение, основанное на результатах исследований валидности за определенный период, о том, что тест измеряет именно то, что нужно.
8. Что такое содержательная валидность?
Это полностью субъективное суждение, основанное на консенсусе специалистов и/или обзоре литературы о том, что широта теоретической концепции, на основе которой создан тест и для измерения показателей которой он применяется, адекватно покрыта тестом, либо наиболее клинически важные части этой концепции (например, критическое содержание) полностью покрыты. В целом, когда в литературе появляется новый психиатрический или личностный опросник, он имеет некоторые клинические преимущества перед уже существующими. Например, новый тест может быть короче и быстрее в проведении, лучше сформулированы вопросы или введены новые, отражающие последние изменения в теории или клинической практике. Либо это может быть сопутствующим инструментом для целей скрининга, замещающим более длинные опросники или клинические интервью в некоторых ситуациях, в которых использование последних непрактично (например, в исследованиях больших групп).
9. Что такое прогностическая валидность?
Термин отражает наш интерес в прогнозе определенных видов поведения в определенный момент в будущем. Например, ожидается, что шкалы теста скрининга на депрессивные
Глава 7. Самозаполняемые опросники 55
симптомы должны высоко коррелировать с вероятностью суицидального поведения или использованием антидепрессантов.
10. Что показывает конвергентная валидность?
Она показывает степень корреляции с другими видами измерений, с которыми тест связан общей теорией создания. Например, один тест для измерения депрессивных симптомов должен коррелировать с другими методами измерения депрессии. Другой подход подразумевает, что шкалы теста, по крайней мере, умеренно коррелируют с информацией, полученной из других источников, например, от самого пациента, его врача и членов семьи.
11. Что устанавливает термин «дискриминантная валидность»?
Устанавливает, что тест не коррелирует с методами измерения, с которыми он теоретически не связан, например, что шкалы депрессивных симптомов не коррелируют со шкалами, измеряющими интеллект. А также то, что показатели по шкалам теста значительно различаются в группах, где это различие теоретически очевидно, например, по шкале депрессивных симптомов больные депрессией должны показывать значительно более высокие результаты, чем нормальная группа или группа пациентов, успешно пролеченных антидепрессантами.
12. Определите реактивность.
Термин описывает способность теста выявлять реальные изменения в состоянии пациента с течением времени (обычно в контексте лечения). Например, шкалы депрессии должны быть ниже у пациентов при повторном тестировании после медикаментозного лечения или психотерапии при условии их успешности. Deyo и соавт. привели подробное обсуждение реактивности и примеры соответствующих показателей.
13. Какие показатели наиболее полезны в диагностике и скрининге?
Диагностическая и скрининговая дискриминантная валидность позволяют проводить адекватный скрининг и выявление болезней. Наиболее полезный показатель валидности для этой цели позитивная прогностическая сила (ППС), которая отмечает пропорцию лиц с высокими показателями по шкалам (используя заранее определенный интервал) теста среди тех, кто был действительно признан больным по результатам клинического интервью, и чувствительность, которая отмечает пропорцию действительно больных среди набравших высокие показатели по тесту. Обычно эти показатели выражаются в процентах. Для целей скрининга более всего подходит тест с уровнем чувствительности 100% для лиц, достигших определенного порога значений шкалы, чтобы быть уверенным в том, что все больные будут выявлены с помощью этого теста, и высокий уровень ППС должен быть как можно выше, чтобы как можно меньше ложнопозитивных результатов давал тест (т.е. лиц, набравших высокие показатели по тесту, но не больных). Психиатрические и личностные опросники редко используются только в диагностических целях, но обычно их применяют для целей скрининга и как дополнение к клиническому интервью.
14. Объясните значение термина «конструктивность».
Это общий термин, который представляет собой суждение о том, насколько хорошо данный тест выполняет свою задачу измерения лежащей в его основе концепции. Конструкт-ва-лидность имеет программный характер и требует последовательной оценки данных различных исследований валидности, которые измеряли различные ее типы. Конструкт-валидность может включать все данные по этим исследованиям и дополнительно результаты факторного анализа. Эти статистические исследования изучают паттерны корреляций среди отдельных вопросов теста для уровня интеркорреляции концептуально близких понятий.
15. Если я следую перечню свойств надежности и валидности (см. вопрос 7), означает ли это, что я правильно использую самозаполняемый опросник?
Помните, никакой тест не может быть валидным и надежным во всех ситуациях, и следует насторожиться, если в клинической или исследовательской статье, которую вы читаете,
56 II. Диагностические мероприятия
тест некритично называется «надежным и валидным». Доступная информация о потенциальном применении теста должна быть рассмотрена в свете специфической области его использования, характеристик пациентов или субъектов для тестирования и условий, в которых предполагается проводить тестирование. Многие психиатрические и личностные опросники требуют хорошего владения методикой и клинического опыта проведения экспертиз, и в случае необходимости должна быть получена профессиональная помощь в интерпретации результатов теста.
16. Какой валидный опросник существует для измерения депрессии?
Опросник депрессии Бека (ОДБ) наиболее широко используемый и валидизированный самозаполняемый опросник для измерения симптомов депрессии. Он состоит из 21 вопроса, очень прост в проведении и подсчете результатов. Информация о его надежности и спектре клинического применения (и нормативных данных) доступны по многим медицинским, психиатрическим и общим популяциям в целях надлежащей интерпретации при его индивидуальном или групповом использовании.
17. Каков клинический спектр использования ОДБ?
ОДБ используется в основном для целей мониторинга депрессивных симптомов с течением времени у лиц, получающих лечение по поводу депрессии или принимающих участие в исследованиях. Он не рекомендуется как диагностический инструмент, хотя интервалы для недепрессивных пациентов (<10), лиц с легкой депрессией (1014), умеренной депрессией (1522) и тяжелой депрессией (23+) определены в ходе исследований валидности метода. Для соматически больных пациентов, имеющих соматические симптомы, общие для депрессии, интерпретация результатов теста становится проблематичной. Для пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН), например, показатель 15 лучше отделяет клинически депрессивных пациентов от недепрессивных, хотя лишь у 40% из них при последующем клиническом интервью подтверждается депрессивное расстройство. Соматические симптомы ХПН, вызывающие нарушения в работе теста, включают утомляемость, анорек-сию, нарушения сна и функции кишечника, которые связаны с проблемами, происхождение которых обусловлено высоким уровнем азота крови, ацидемией, электролитными нарушениями и проблемами, связанными с метаболизмом кальция.
18. Имеется ли валидный опросник для измерения тревоги?
Опросник ситуационной и личностной тревоги (ОСЛТ) наиболее широко используемый и валидизированный опросник выявления симптомов тревожности. Состоит из 20 вопросов для определения состояния тревоги (например, связанного с ситуацией), и 20 вопросов для определения тревожных личностных черт (т.е. возникших в результате принятия другого личностного стиля). Тест прост в проведении и интерпретации и занимает только 10 мин для его заполнения. Шкала ситуационной тревоги широко используется для оценки тревоги на момент исследования в общей популяции, в условиях психиатрического или другого отделения. Как и ожидалось, опросник имеет хорошую внутреннюю надежность, шкала ситуационной тревоги имеет более низкие показатели теста-ретеста надежности (0,160,62), чем шкала личностной тревоги (0,650,82). Шкала личностной тревоги хорошо коррелирует с другими методами определения тревоги и имеет хороший уровень реактивности оценки результата лечения психотропными препаратами и психотерапией, пока еще не проведено выявление возможных факторов, изменяющих результаты ОСЛТ.
19. Какое практическое значение имеют нормативные данные для психиатрических и личностных тестов?
Нормативные данные могут быть очень полезны в интерпретации результатов индивидуальных или групповых исследований, давая критерии, по которым оценивается клиническое или иное значение полученных данных. Они обычно представлены как усредненные показатели по шкалам теста и дополняются стандартными отклонениями (СО, вариабельность зна-
Глава 7. Самозаполняемые опросники 57
чений шкалы) для отобранных групп, и их можно найти в соответствующих руководствах по проведению теста. Нормативные данные могут существовать для большого числа различных групп и использующий тест должен выбрать наиболее соответствующие. Для каждого теста могут быть отобраны группы соматически или психически больных, основанные на определенных демографических факторах (таких, как возраст или пол) и др.
Для сравнения показателей шкал одного индивида с другим часто используется трансформирование индивидуальных показателей шкал в стандартные или Z-баллы, пересчитанные в баллах СО. Показатели шкал субъектов, равные или близкие усредненным, приравниваются к 0, а если показатель выше или ниже на одно СО, то 1 или 1 соответственно. Такая процедура имеет смысл, поскольку 68% всех обследованных в норме должны попадать в интервал от 1 до 1. Например, у человека показатель по шкале равен 76, нормативные данные по группе в средних результатах по шкале составляют 65 со стандартным отклонением 8, тогда по Z-баллам у этого субъекта будет 1,4, т.е. его результат отличается от средних нормативных данных на 1,4 СО.
Z-баллы часто пересчитываются в Т-баллы, т.е. все показатели становятся положительными, поскольку работать с отрицательными числами неудобно. С Т-баллами показатели средних значений группы и СО увязываются с другими, более удобными значениями, при этом относительное значение показателей субъекта остается неизменным. Например, в тестах на уровень интеллекта усредненные значения группы и СО переустанавливаются с 0 и 1 на 100 и 15 соответственно, а при индивидуальном тестировании на 50 и 10.
20. Каким образом концептуализируется и измеряется личность человека?
Хотя этот сложный вопрос имеет долгую историю споров и обсуждений среди конкурирующих психологических школ, наибольшее признание получила Модель пяти факторов* обеспечивающая наиболее полное описание личности. Модель предполагает, что личность может быть описана в общих терминах пяти концепций (личностные аспекты заключены в скобки):
нейротизм (эмоциональный); конформизм (мировоззренческий);
экстраверсия (межличностный); добросовестность (мотивационный).
открытость переживаниям (эмпирический);
21. Расскажите о Модели пяти факторов.
Эта модель является большим достижением в области оценки личности. Помогает интегрировать точки зрения очень разных и исторически конфликтующих школ (например, бихевиоризма, гуманизма, социального обучения, когнитивного развития и психоанализа). Дает основу для организации большого спектра существующих личностных тестов. Важность Модели пяти факторов состоит в обеспечении широкой концептуальной поддержки для нескольких сотен специфических личностных факторов, описанных в современных учебниках, и эмпирической поддержки проведения кросс-культурального обобщения.
Критики Модели пяти факторов отмечают, что некоторые важные концепции (такие как импульсивность) не включены в эту модель и что она скорее имеет атеоретический и описательный характер и мало что объясняет.
Использование этой модели привело к пересмотру варианта личностного опросника NEO в применении его на исследованиях общей популяции. Однако широкое использование этой модели встречается в психиатрии для проведения многомерной оценки личности и для дополнения знакомой категории «больной/не больной» или в диагностическом подходе к оценке личностных расстройств. Модель пяти факторов также находит применение в поведенческой терапии и индустриальной психологии.
* Суперфакторы переработанного вопросника NEOPIR (Costa and McCrae, 1992): эмоциональная стабильностьневротизм, интраверсияэкстраверсия, закрытостьоткрытость новому опыту, антагонизмдоброжелательность к другим людям, несобранностьсознательность в деятельности. Примеч. ред.
58 II. Диагностические мероприятия
22. Какие имеются более специфичные методы оценки личности?
Существует широкий спектр специфических методов оценки личности согласно концепциям, имеющим более мозаичный и не столь завершенный характер, как Модель пяти факторов. Наиболее распространенные включают: личностный опросник Айзенка, 16PF, Калифорнийский личностный опросник и Миннесотский многопрофильный личностный опросник (MMPI). Эти методы помогают в создании полезных клинических гипотез, но в целом не очень хороши как диагностические инструменты в психиатрии. Обычно подсчитываются результаты и проводится интерпретация по отдельным шкалам и всему профилю пациента, а дополнительные индивидуальные шкалы остаются неоцененными. Например, было предложено множество клинически полезных профилей при использовании MMPI в виде дополнительных шкал, и тысячи исследований было проведено с помощью MMPI на различных клинических популяциях.
Еще один метод, Форма исследования личности (Personality Resazch Form), ценный исследовательский инструмент, и его 22 измерения соответствуют Модели пяти факторов.
23. Какие имеются хорошие опросники для оценки расстройств пищевого поведения?
Два метода оценки симптомов нервной анорексии и булимии доступны для целей скрининга клинических и субклинических форм расстройств пищевого поведения, для описания присутствующих симптомов и для определения характера их изменений с течением времени. Они также широко используются в исследовательских целях для улучшения понимания природы этих расстройств и тестирования новых методов лечения. Этими методами являются Опросник расстройств пищевого поведения-2 (Eating Disorder Inventory, EDI-2) и пересмотренный тест на булимию (Bulimia Test Revised, BULIT-Revised). Это не диагностические методики, но они служат весомым дополнением к клинической оценке и в диагностическом процессе.
24. Опишите EDI-2.
EDI-2 содержит 91 вопрос, которые обращаются к широкому спектру форм поведения, чувств и симптомов, наблюдаемых при расстройствах пищевого поведения. Тест имеет 3 клинических шкалы, связанных с процессом еды, массой тела и представлениями о форме тела, и 8 шкал, дающих общую информацию о проблемах, часто присутствующих у пациентов с такого рода расстройствами. Шкалы «желание похудеть», «булимия» и «неудовлетворенность своим телом» наиболее важны в клиническом плане. Шкала «желание похудеть» имеет пороговое значение 14 для точного определения потенциального расстройства пищевого поведения. Результаты по всем 11 шкалам представляются в индивидуальном профиле, и общую его форму сравнивают с нормативными данными, приведенными в руководстве по тесту. Шкалы EDI-2 следующие:
Ключевые клинические шкалы
Желание похудеть выраженный страх набрать вес, озабоченность своим весом и диетой.
Булимия частые приступы неконтролируемого поглощения пищи и навязчивые мыс ли об этом.
3. Неудовлетворенность своим телом относительно формы и размеров. Общие шкалы
Неэффективность чувство небезопасности, бесполезности и неадекватности.
Перфекционизм высокие представления о надлежащем облике и личных достижениях.
Межличностное недоверие чувство отчуждения, избегание близких отношений.
Недостаток интероцептивной чувствительности неспособность точно определить эмоциональное состояние другого и свои телесные сигналы голода.
Страх взросления желание вернуться или регрессировать в относительно безопасное детство.
Аскетизм вера в самодисциплину, контроль над требованиями тела, и самоотрицание.
Недостаток в регуляции импульсов тенденция к импульсивности, саморазрушающему поведению, безрассудности.
Глава 7. Самозаполняемые опросники 59
8. Социальная небезопасность склонность к сомнительным и небезопасным социальным отношениям.
25. Как используется EDI-2?
Обычно профиль пациента сравнивается с доступными нормативными данными для определения структуры и тяжести проблем. EDI-2 может быть весьма полезен для сбора информации о пациенте, планировании лечения и оценке прогресса.
26. Какова функция BULIT-Revised?
ВULIT-Revised используется для скрининга нервной булимии (НБ) и мониторинга изменений, связанных с булимическими симптомами с течением времени. Он состоит из 28 вопросов, плюс еще 8 вопросов, которые имеют описательный характер и не шкалируются. BULIT-Revised включает вопросы о природе и частоте приступов булимии, использовании методов очищения и недовольстве формой своего тела. Внутренняя надежность теста высока и найдена высокая корреляция другими методами измерения булимии.
По результатам широких исследований в общей популяции Welsh и соавт. нашли, что порог 98 оптимален для молодых женщин (т.е. клинически важные случаи не будут пропущены). Однако существует много ложнопозитивных результатов (около 30%) из-за технических проблем, связанных с низким базовым уровнем НБ в общей популяции женщин (приблизительно распространенность равна 23%). Эта проблема также характерна для скрининга нервной анорексии.
Тем не менее, как EDI-2, так и BULIT-Revised могут позволить значительно уменьшить время, отведенное для последующего интервьюирования в исследованиях больших популяций. В клинических условиях использование BULIT-Revised, как его отдельных вопросов, так и оценка шкал, помогает в диагностике и мониторинге реакции на лечение.
27. Какие тесты являются хорошим выбором для оценки общего психического дистресса или оп ределения возможности существования психического расстройства?
Двумя полезными методами являются: Опросник общего здоровья (General Health Questionnaire), который создан для исследования общей непсихиатрической популяции, и Перечень симптомов 90 (Symptom Check List90), созданный для использования на популяциях больных, в том числе психиатрических.
28. Опишите Опросник общего здоровья.
Опросник общего здоровья может быть в краткой, средней и полной версии; средняя версия из 30 вопросов используется чаще всего. Область его применения включает определение возможного непсихотического психиатрического расстройства. Опросник общего здоровья прост в проведении и оценке, хотя хронические проблемы пациента могут быть пропущены, поскольку тест спрашивает пациента, как он себя чувствует сейчас относительно «обычно». Руководство к тесту рекомендует два дополнительных вопроса, которые могут быть добавлены для решения этой проблемы («использование психотропных препаратов» и «анамнез нервных проблем»). Опросник общего здоровья хорошо коррелирует с подобными ему методами оценки, и версия из 30 вопросов имеет общую чувствительность 74% и специфичность 82%. Пациенты с соматическими заболеваниями показывают более высокие результаты из-за тревоги, связанной с соматическими симптомами.
29. Опишите перечень симптомов - 90 (SCL-90).
SCL-90 оценивает непсихотические психиатрические симптомы в девяти различных категориях: соматизация, обсессивно-компульсивные, параноидная настроенность, психо-тизм, фобическая тревога, депрессия, тревога, межличностная чувствительность и враждебность. В тесте предусмотрена интегральная шкала, отражающая уровень психологического дистресса и количество наблюдаемых психологических симптомов (общий индекс тяжести). Девять шкал в целом имеют хорошую внутреннюю тест-ретест надежность и общий индекс
60 II. Диагностические мероприятия
тяжести коррелирует с подобными методиками и имеет хорошую реактивность для выявления изменений в психологическом состоянии. Стандартизированный (в Т-баллах) порог в 63 балла общего индекса тяжести определяет существование возможного психического расстройства.
Помните, что для Опросника общего здоровья и SCL-90 существуют нормативные данные для различных популяций больных и условно здоровых.
30. Существуют ли компьютерные версии тестов, перечисленных здесь, для облегчения подсчета и интерпретации?
Да. Многочисленные программы появляются на рынке каждый год. Stoloffn Couch (7) дают последний список полезных, доступных на сегодняшний день компьютерных программ для подсчета и интерпретации часто используемых тестов. Среди них ОДБ, Опросник ситуационной и личностной тревоги Спилбергера, 16PF, MMPI, Калифорнийский личностный опросник, Форма исследования личности.
31. Термин «качество жизни» встречается часто. Что он означает?
Связанное со здоровьем качество жизни это комплексное, динамическое понятие, в центре которого находится пациент, отражает изменения в функционировании больного, его благополучия с течением времени, связанные с болезнью пациента, лечением и сопутствующими лечению осложнениями. По общему согласию, в своем полном смысле качество жизни заключено в четырех различных областях, охватывающих переживание болезни пациентом: 1) физическое здоровье и симптомы, 2) функциональный статус и повседневная деятельность, 3) психическое благополучие (включая экзистенциальные и духовные аспекты бытия), 4) социальное здоровье, т.е. исполнение социальных ролей и социальная поддержка (включая взаимоотношения с группой специалистов медиков).
32. Какие методы можно использовать для оценки связанного со здоровьем качества жизни?
Методики измерения качества жизни могут быть использованы для сравнения индивидуальных профилей больных с профилями больных подобной группы или для сравнения качества жизни между различными группами больных. Такие методы часто называют «общими», они включают SF-36 (Профиль воздействия болезни) и Профиль здоровья Ноттингем. Другие виды измерения качества жизни специфичны для определенных заболеваний. Этот тип методов оценки связан с определенными аспектами болезни и дает большую чувствительность в выявлении незначительных изменений качества жизни, чем общие методы. Выбор соответствующего общего или специфичного метода зависит от целей исследователя или врача. Помните, однако, что SF-36 и Профиль здоровья Ноттингем лучше подходят для тяжелых больных.
Заполняемые пациентом опросники это наилучший метод оценки субъективных аспектов качества жизни, таких как психологическое и социальное функционирование, не только потому, что такой вид тестирования недорог и легок в проведении, но и потому, что он дает наиболее важную информацию: точку зрения самого больного. Некоторые потенциальные области применения опросников качества жизни:
Скрининг и мониторинг психосоциальных проблем в индивидуальной работе с больным.
Популяционные исследования восприятия проблем здоровья для улучшения организа ции помощи больным.
Оценка исходов заболевания для использования службами здравоохранения и в иссле довательских целях.
Оценка результата лечения в клинической практике.
Анализ стоимости/эффективности лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bowling A: Measuring health: A Review of Quality of Life Measurement Scales. Philadelphia, Open University Press, 1991.
2. Costa PT, McCrae RR: Revised NEO Personality Inventory and the NEO Five-Factor Model. Odessa, FL,
Psychological Assessment Resources, 1992.
Глава 8. Стандартизированное психиатрическое интервью 61
3. Deyo R, Kiehr P, Patrick DL: Reproducibility and responsiveness of health status measures: Statistics and strategies
for evaluation. Controlled Clinical Tr
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·Глава 8. СТАНДАРТИЗИРОВАННОЕ ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ
ИНТЕРВЬЮ
Jacqueline A. Samson, Ph.D.
1. Когда мне следует использовать стандартизированное интервью?
Стандартизированное интервью следует использовать для сбора данных о своем пациенте и последующем его сравнении с группами больных, описанных в литературе. Такое интервью также полезно для систематической оценки пациента в манере, практически исключающей субъективность восприятия или неполноценность собранных данных.
В клинической практике легко потратить массу времени, обсуждая с больным интересующие его проблемы, но так и не спросить о других проблемах, которые не столь очевидны, но не менее важны. Пациенты особенно скрытны, если полагают, что их симптомы постыдны или социально неприемлемы. Алкоголь или наркотики, компульсивное поведение, связанное с сексом, или симптомы, связанные с травмой, часто пропускаются, так как врач о них не спрашивает. Проведение стандартизированных интервью улучшает понимание специфических синдромов и позволяют задавать наиболее точные вопросы для выявления информации о психическом состоянии пациента. В этом плане стандартизированное интервью ценный обучающий метод.
2. В чем отличие стандартизированного интервью от клинического?
В стандартизированном интервью существуют специфические направления ведения опроса и получения определенной информации от больного. Интервьюер должен выяснить всю информацию в ее специфических деталях, соответствующих определенной области, согласно направлениям интервью. Формат проведения интервью также определен таким образом, чтобы получение информации проходило в манере, позволяющей сопоставлять данные, которые собраны разными специалистами в разных учреждениях.
3. Какая разница между полностью структурированным и полуструктурированным интервью?
Полностью структурированное интервью определяет конкретные вопросы и порядок их предъявления. Формат определен и не может быть изменен интервьюером никаким образом. В полуструктурированном интервью вопросы и порядок их представления также определены, но могут быть изменены интервьюером при необходимости, так же как и области, покрываемые интервью. Полностью структурированное интервью дает высокую степень
62
II. Диагностические мероприятия
соответствия одного интервью другому, и широко используется в эпидемиологических исследованиях, где необходимо опросить большое число людей. Полуструктурированное интервью менее стандартизировано, но позволяет отступать от процедуры его проведения, чтобы сделать уточняющие вопросы, повышающие валидность ответов от нетипичных или тяжелых больных.
4. Какие могут быть виды стандартизированных интервью?
Существует два наиболее распространенных типа, интервью для задач психиатрической диагностики {диагностические интервью) и интервью для оцелки тяжести определенных типов симптомов в определенный момент времени {перекрестные шкалы оценки тяжести симптомов).
Краткий обзор диагностических интервью

ИНТЕРВЬЮЕР
Врач
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ СИСТЕМЫ
Исследовательские диагностические критерии (RDC)
DSM-III
Непрофессионал
ИНТЕРВЬЮ
Каталог аффективных расстройств и шизофрении (SADS)
Программа диагностического интервью (DIS)
Структурированное клиническое интер- DSM-III-R, DSM-IV вью для диагностики в DSM (SCID)
ФОРМАТ
Полуструктурированное
Полностью структурированное
Полуструктуриро- Врач ванное

Комбинированное международное диагностическое интервью (CIDI)
DSM-III-R, МКБ-10
Полностью структурированное
Непрофессионал
5. Какие полностью структурированные интервью используются чаще всего?
Программа диагностического интервью (DIS) была создана для использования в ходе больших эпидемиологических исследований и для проведения его специально обученными непрофессионалами (15). Она структурирована как для выявления существующих на протяжении жизни, так и настоящих (возникших за последний год) заболеваний. Вопросы организованы по симптомам, и пациентов сначала спрашивают о том, наблюдался ли когда-либо этот симптом в течение их жизни и, во-вторых, наблюдался ли этот симптом за последние 12 мес, 6 мес, 1 мес. Уточняющие вопросы включены для каждого симптома, детализируя, было ли это связано с употреблением алкоголя или лекарственных средств, искал ли пациент помощи и было ли нарушено профессиональное или социальное функционирование. Симптомы кодируются как есть, т.е. независимо от того, воздействовали ли на них алкоголь или лекарственные средства (в том числе наркотики) и было ли нарушение профессиональных и социальных функций. Диагнозы устанавливаются на основе алгоритмов, применяемых к кодированным данным интервью.
Модифицированная версия DIS, названная Комбинированным международным диагностическим интервью, создана для диагностики в соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ-10) (25).
6. Какие полуструктурированные диагностические интервью используются чаще всего? Каталог аффективных расстройств и шизофрении (SADS) содержит 82 шкалы для оценки
симптомов депрессии, мании, психоза и тревоги (7). Множество вопросов включено в каждую шкалу, и интервьюер может выбирать из них те, которые лучше отвечают требованиям диагностики. Дополнительная информация, основанная на наблюдении, клиническом заключении или анализе диаграмм, может быть включена в интерпретацию результатов интервью. По завершении интервью к общим рейтингам симптомов применяются дополнительные критерии, увеличивающие или снижающие их диагностический вес, и окончательный диагноз ставится на основе финального рейтинга. SADS состоит из двух частей: I часть включает запись симптомов, связанных с настоящим эпизодом, а II часть документирует симпто-
Глава 8. Стандартизированное психиатрическое интервью 63
мы предыдущих эпизодов. Диагностическая система, названная Исследовательскими диагностическими критериями (RDC), была создана для использования с вопросами SADS. Система RDC и SADS были созданы до возникновения системы DSM-III (в действительности система DSM-II1 была создана в соответствии с принципами RDC) и могут легко модифицироваться для работы и диагностики в системах DSM-III или DSM-IV.
Структурированное клиническое интервью для диагностики в DSM-III-R (SCID) позволяет относительно быстро получить точный психиатрический диагноз (в отличие от SADS, который по сути представляет собой полноценную исследовательскую систему) (21). То есть определенные вопросы можно исключить, если становится ясно, что состояние пациента далеко от соответствующих диагностических критериев. Симптомы ранжируются как отсутствующие, присутствующие и пороговые. В отличие от SADS настоящие и прошлые диагнозы оцениваются в одном интервью. Такая стратегия может представлять затруднение, если пациентам трудно быстро мысленно перемещаться из настоящего в прошлое и обратно. Вопросы в каждом разделе следуют диагностическим критериям, выведенным в DSM-III-R, и интервьюер в конце каждого раздела отмечает, соответствует ли состояние пациента полным диагностическим критериям.
В версиях SCID вопросы составлены таким образом, что подразумевается наличие симптомов на настоящий момент (версия для больного), а также версии, в которых вопросы составлены с предположением, что на момент интервью симптомов нет или они были в прошлом (версии для небольных).
7. Как различные интервью согласуются с критериями DSM-IV?
В настоящее время SCID было пересмотрено и протестировано для использования с DSM-IV.
В то время, как изменения в стандартных системах диагностики позволяют проводить интервьюирование в клинических целях в соответствии с последними знаниями о психопатологии, это же создает значительные трудности для ученых в ходе длительных исследований из-за проблем, возникающих в сравнении результатов, базирующихся на различных диагностических системах.
8. Сколько времени требуется для проведения интервью?
Продолжительность интервью зависит от психопатологии, обнаруживаемой у пациента, и способности больного представить связную историю своей болезни. Полное проведение интервью с пациентом, который хорошо рассказывает о своих симптомах и имеет средний уровень психопатологии (например, настоящий эпизод большой депрессии, дистимическое расстройство и эпизод панического расстройства в прошлом), требует около 1,5 ч.
9. Когда я должен использовать шкалу тяжести симптомов вместо диагностического интервью?
Шкалы оценки тяжести симптомов созданы для измерения тяжести отдельных симптомов в определенный момент времени. Они используются, когда диагноз уже установлен. Обычно оценка тяжести (выраженности) симптома используется для определения эффективности лечения. Например, психиатр должен использовать Шкалу депрессии Гамильтона, которая измеряет тяжесть симптомов депрессии до лечения, и затем повторять оценку при каждом визите больного. Первоначальный результат сравнивают с последующими для того, чтобы определить, есть ли какие-либо улучшения в ходе лечения.
Шкалы перекрестной оценки тяжести симптомов

МЕТОД

СИМПТОМЫ

ФУНКЦИОНИ-

ОЦЕНКИ
Депрессия
Тревога
Общие
РОВАНИЕ

Интервью Шкала депрессии Га- Шкала тревоги Га- Краткая психиат- Шкала общей
мильтона мильтона рическая шкала оценки жизнеде-
Опросник депрессивной (BPRS) ятельности симптоматики (IDS) (GAF)
64

II. Диагностические мероприятия









МЕТОД

СИМПТОМЫ

ФУНКЦИОНИ-

ОЦЕНКИ
Депрессия
Тревога
Общие
РОВАНИЕ

Интервью
Шкала МонтгомериАс -
берга Шкала Раскина
Самоза- Опросник депрессии Бека полняе- Опросник депрессивной мый симптоматики (IDS-SR)
Опросник Занга
Шкала тревоги Гамильтона
Опросник тревоги Бека Опросник ситуационной и личностной тревоги

Клиническая шкала общей оценки (CGI)
Краткая психиатрическая шкала (BPRS)
Перечень симпто- Шкала социаль-
мов-90 (SCL-90) ной адаптации
Профиль настро- (SAS) ения (POMS)
10. А если у меня нет времени для проведения оценки? Есть ли какие-либо опросники, которые может заполнить пациент и которые дадут ту же информацию?
В настоящий момент нет широко используемых самозаполняемых опросников для диагностических целей. Валидная диагностическая оценка требует от врача, который интерпретирует результаты дифференциальной диагностики, сравнения наблюдаемых у больного признаков и симптомов со стандартом. Некоторый успех был достигнут исследователями, использовавшими интерактивные компьютерные программы, основанные на D1S.
Существует большое число самозаполняемых опросников для оценки тяжести симптомов. Некоторые из них имеют общий характер и покрывают значительное число симптомов, в то время как другие фокусируются только в одном измерении, например на депрессии (см. табл. выше).
11. Оценка симптомов не дает мне информации о функционировании личности в обществе. Есть ли какие-либо методы мониторинга улучшений в функционировании личности в обществе?
Да. Несколько простых систем широко используются в клинической практике для измерения функционирования. Шкала общей оценки жизнедеятельности (см. гл. 4) дает описание возможных уровней функционирования в континууме от нормальной жизнедеятельности во всех областях до неспособности осуществлять личную гигиену. Клиническая шкала общей оценки (см. рис. ниже) требует от врача установить тяжесть заболевания, сравнивая его со всеми другими психиатрическими пациентами. Оценки варьируют от «нормально, совсем не болен» (оценка 1) до «среди наиболее больных пациентов». В дополнение существуют самозаполняемые опросники, которые требуют от пациента оценить свою жизнедеятельность во многих социальных ролях. Шкала социальной адаптации (22) широко используется для этой цели, и для нее есть доступные в литературе нормативные данные.
Одно замечание относительно самозаполняемых опросников состоит в том, что вопросы обычно основаны на удовлетворенности пациента своим уровнем жизнедеятельности, т.е. не оценивают напрямую действительный уровень функционирования по сравнению с внешним стандартом.
ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА
Тяжесть заболевания
Принимая во внимание впечатление о больном и сравнивая его с перечисленными ниже группами, насколько, по вашему мнению, он болен?
= не оценен 4 = средней тяжести
= нормален, совсем не болен 5 = явно болен
= пограничные психическое нарушения 6 = тяжело болен
= легкое состояние 7 = находится среди наиболее тяжелых больных
Общее улучшение есть общее улучшение или нет, по вашему мнению, произошло полностью
в результате лечения.
Сравнительно с его состоянием в начале лечения, насколько изменилось его положение?
= не оценен 4 = нет изменения
= очень значительное улучшение 5 = несколько ухудшилось
= значительное улучшение 6 = значительно ухудшилось
= минимальное улучшение 7 = очень значительное ухудшение

65
Глава 8. Стандартизированное психиатрическое интервью



3. Индекс эффективности - проиндексируйте этот признак на основе только ЭФФЕКТА ФАРМАКОТЕРАПИИ. Выберите термины, которые лучше описывают степень клинического эффекта и побочных действий и запишите номер в клетке, где два признака пересекаются

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ








ЗАМЕТНЫЙ: значительное улучшение. Полная или почти полная ремиссия всех симптомов
01
02
03
04

СРЕДНИЙ: Некоторое улучшение. Частичная ремиссия симптомов
05
06
07
08

МИНИМАЛЬНЫЙ: Незначительное улучшение, которое практически не изменяет состояние больного
09
10
11
12

БЕЗ ИЗМЕНЕНИЙ ИЛИ ХУЖЕ
13
14
15
16

Не оценено = 00





ЛИТЕРАТУРА
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Ill. Washington, DC,
American Psychiatric Association, 1980.
2. American Psychiatric Associa
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·АРА Taskforce for Handbook of Psychiatric Measures (eds):
Handbook of Psychiatric Measures. Washington, DC, American Psychiatric Association, Inc., In Press.
Spielberger CD: Manual for the State-Trait Anxiety Inventory. Palo Alto, CA, Consulting Psychologi
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·Диагностические мероприятия
25. World Health Organization: Composite International Diagnostic Interview (CIDI), Version 1.0. Geneva Wbrld Health
Organization, 1990.
26. Yonkers KA, Samson JA: Mood disorders. In АРА Taskforce for Handbook of Psychiatric Measures (eds) Handbook
of Psychiatric Measures. Washington, DC, American Psychiatric Association, Inc., In Press.
Глава 9. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
В ПСИХИАТРИИ
Russell G. Vasile, M.D.
1. Какие томографические методики обычно используются в психиатрической клинической практике?
Компьютерная аксиальная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) используются для оценки структуры головного мозга. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография гамма-томография (ГТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) используются для оценки функции головного мозга. ГТ дает информацию о региональном кровотоке в головном мозге. А ПЭТ дает информацию о локальном метаболизме на основе измерения утилизации глюкозы. Поскольку уровень кровотока и скорость утилизации глюкозы в головном мозге часто взаимосвязаны, то результаты этих тестов в большинстве случаев сходны.
Другая техника для оценки функции головного мозга основана на использовании электроэнцефалографии (ЭЭГ), дающей постоянное, локальное измерение электрофизиологической активности головного мозга. Недавнее усовершенствование техники с помощью компьютера позволяет преобразовывать данные ЭЭГ в топографическом формате; такая техника называется количественной ЭЭГ, картографированием электрической активности головного мозга (КЭАГМ).
2. Какова роль томографии в диагностике у психиатрических пациентов?
Основная цель томографии головного мозга определить или исключить органические факторы в развитии психиатрической симптоматологии. Ряд симптомов, таких как когнитивные дисфункции, нарушения настроения и психотические нарушения, могут быть вызваны скрытым органическим расстройством, нарушающим функции мозга. Такие исследования играют дополняющую роль в общем процессе диагностики у психиатрических пациентов.
Органические нарушения головного мозга, вызывающие психические симптомы, * и томографические техники, полезные для их выявления
Деменция
МРТ (структурная оценка атрофии).
ГТ (изменения кровотока помогают в диагностике болезни Альцгеймера).
ЭЭГ (характерное повышение медленноволновой активности при деменции).
Опухоль
МРТ (анатомические изменения).
ГТ (полезна в оценке степени васкуляризации опухоли).
ЭЭГ (может выявить локальное замедление).
Инсульт
МРТ и КТ (полезны после инфаркта).
ГТ (может выявить ранние ишемические нарушения до КТ и МРТ).
ЭЭГ (определяет степень функционального нарушения электрофизиологической активности).
Болезнь Паркинсона
МРТ (определяет нейроанатомические характеристики дефекта).
Эпилепсия височной доли
ЭЭГ (характерные ненормальные импульсы ключ к диагностике).
Глава 9. Инструментальные методы диагностики в психиатрии 67
МРТ (повышение кровотока в очаге, по периферии его снижение).
Множественный склероз
МРТ (может выявить малозаметные нейроанатомические дефекты).
Болезнь Гентингтона
МРТ (выявляет незначительные нейроанатомические дефекты).
СПИД
ГТ (есть отдельные наблюдения о характерном диффузном снижении кровотока).
Токсические метаболические нарушения и делирий
ЭЭГ (нарушение гармоничности обычной ЭЭГ, повышение быстроволновой активности).
Травма головы
КТ (прекрасно выявляет переломы костей черепа, возможные субарахноидальные кровотечения, другие геморрагические состояния).
МРТ (более высокое разрешение картинки, но КТ легче провести в неотложных ситуациях).
* Включая депрессивные симптомы, когнитивные дисфункции и психозы.
3. Какие расстройства можно выявить с помощью томографии?
Структурные томографические техники КТ и МРТ выявляют заболевания, проявляющиеся вещественными анатомическими изменениями. Они играют важную роль в дифференциальной диагностике деменции и выявлении объемных процессов, таких как опухоли, суб-дуральные гематомы и дефекты мозговой ткани после инсульта. ГТ определяет характерные паттерны регионального церебрального кровотока при мультиинфарктной деменции и болезни Альцгеймера и полезна в ранней диагностике инсультов и цереброваскулярных нарушений до того, как их последствия начнут определяться на КТ и МРТ. ПЭТ намного дороже в проведении, чем ГТ, и менее доступна для врачей. ПЭТ пока не имеет большого клинического значения, однако является многообещающим методом для исследовательских целей.
ЭЭГ и количественная ЭЭГ, которые измеряют величину и локализацию волновой активности головного мозга, позволяют диагностировать судорожные расстройства и также делают вклад в диагностику деменции. Оба этих состояния дают характерные изменения на ЭЭГ. Токсические состояния, включая отравления препаратами и метаболические энцефалопатии, также показывают характерные паттерны на ЭЭГ.
4. Какие наиболее важные показания для проведения КТ и МРТ в психиатрии?
Оценка структуры головного мозга важна для:
Подтверждения или исключения структурных нарушений, вызывающих психиатриче ские симптомы. Такие нарушения требуют специфического лечения и могут быть обратимы. Примеры включают субдуральные гематомы, опухоли и множественный склероз.
Для оценки психиатрических симптомов, которые могут иметь в своей основе, даже ча стично, нейропатологический дефект. Например, спутанность у пожилых депрессивных боль ных может быть связана с мультиинфарктной деменцией, обнаруживаемой на томографии.
Для исключения или подтверждения других диагнозов, которые могут потенциально оказать влияние на состояние больного. Например, исключение органической патологии у пациента, страдающего конверсионным расстройством.
5. Сравните КТ и МРТ.
МРТ в значительной мере вытеснила КТ в диагностике изменений структуры головного мозга. Техника МРТ основана на феномене ядерно-магнитного резонанса и компьютерной реконструкции изображения. КТ основано на затухании рентгеновского излучения при прохождении через ткани, в то время как МРТ дает информацию о взаимодействии протонов с их окружением (Т1 изображения) и взаимодействии с другими протонами (Т2 изображения).
Более высокое разрешение МРТ позволяет выявлять мелкие дефекты в системе акведука, что дает возможность разделять сообщающуюся и не сообщающуюся гидроцефалию. МРТ с гадолиниевым контрастом позволяет делать детальную оценку нарушения гематоэнцефа-лического барьера в результате инсульта, воспаления или опухоли.
68 II. Диагностические мероприятия
Сравнение КТи МРТ МРТ КТ
Наилучшее разрешение изображения мягких тканей Лучше изображение костей
Визуализация в сагиттальном, поперечном и коронарном разрезе Только поперечный разрез
Нет риска облучения, возможны множественные исследования Есть риск облучения
Лучшее разрешение объемных объектов Дифференцирует острые паренхи-
Картинка в серых и белых тонах матозные геморрагии от отеков
Выявляет больше анатомических деталей Выявляет кальцификаты, менинге-
Может определять маленькие образования (например, глиобла- альные нарушения и некоторые
стомы) геморрагические состояния
Задняя ямка, височные доли, мозжечок и ствол мозга доступны Есть недоступные области, закрыва- Наилучший метод в выявлении демиелинизирующих заболева- емые костями
ний (например, рассеянный склероз, подкорковые узлы, пе- Лучше в выявлении субарахнои-
ривентрикулярные области) дальных геморрагии
Лучше в оценке повреждения мозга после 4872 ч с момента Оценка осуществляется относитель-
травмы* но просто и быстро
Оценка логически сложна и медленна** Пациенты с металлическими им- Пациенты с металлическими имплантатами головного мозга не плантатами могут проходить КТ
могут проходить МРТ
* Особенно негеморрагические внутричерепные повреждения.
** В дополнение к значительному времени необходимому для процедуры, возможны клаустрофобичес-
кие реакции от пациента.
6. Что такое функциональная МРТ?
Эта техника использует МРТ для оценки регионального церебрального кровенаполнения и может быть использована в экспериментах, измеряющих изменения кровенаполнения в активном состоянии и в состоянии отдыха. Функциональная МРТ привлекает все большее внимание исследователей и, вероятно, будет играть роль в клинической практике в будущем.
7. Есть ли какие-либо специфические изменения при депрессии, мании, шизофрении, выявляе мые на КТ или МРТ?
Проводились исследования с помощью КТ и МРТ у пациентов с первично аффективными расстройствами. Использование КТ показало свою ограниченность из-за низкого разрешения и артефактов, создаваемых костями, что делает недоступными области потенциального интереса. В некоторых обнаружено расширение желудочков у пациентов с аффективными расстройствами по сравнению с контролем. Увеличение размера желудочков было связано с психотическими нарушениями, психомоторной заторможенностью и повышенным уровнем свободного кортизола в моче у депрессивных больных.
Исследования с помощью МРТ пациентов с первичным аффективным расстройством, таким как большое депрессивное расстройство или мания, не дали однозначного результата. «Гиперинтенсивности» ярко-белые области на изображениях МРТ обнаружены в пери-вентрикулярном белом веществе молодых биполярных и пожилых депрессивных больных. Такие гиперинтенсивности, локализованные в левом фронтальном белом веществе и в левой зоне скорлупы, коррелировали с гериатрической депрессией. Субкортикальные гиперинтенсивности также были описаны у дементных больных, а также были связаны гипертонической болезнью и другими заболеваниями сосудов. Их патофизиологическое значение если и есть, то пока неясно.
Исследования больных шизофренией с помощью МРТ дали множество данных о незначительных нейроанатомических нарушениях, особенно вентрикулярных и темпоролимбических структур, но характерного нарушения структуры обнаружено не было. Структурные изменения головного мозга больных шизофренией локализуются в большей мере во фронтальных и височных долях, чем в регионах заднего мозга. Описано увеличение боковых и третьего желудочков, а также нарушений структур лимбической системы. Наблюдался относительно низкий кровоток лобных долей при различных когнитивных заданиях у больных шизофренией.
Глава 9. Инструментальные методы диагностики в психиатрии 69
В целом ни КТ, ни МРТ не обнаружили характерных нейроанатомических нарушений строения головного мозга для шизофрении или аффективных расстройств, но все же подтвердили сам факт существования таких нарушений.
8. Каковы наиболее важные показания к проведению ГТ в психиатрии?
Дифференциальная диагностика деменции: болезнь Альцгеймера против мультиин- фарктной деменции.
Цереброваскулярные заболевания: диагностика инфаркта и ишемии.
Фокальная эпилепсия: определение эпиочага.
Мозговые опухоли: оценка кровоснабжения опухолевой ткани; некроз или рост опухоли. ГТ особенно полезна при необходимости быстрой оценки кровотока в головном мозге и ее
обычно используют в неврологической практике для диагностики инсульта. Отметим, что острые изменения церебрального кровотока могут не приводить к структурным изменениям в первые часы; так как структурные изменения после инсульта появляются со временем.
Недавние исследования показали, что болезнь Альцгеймера можно надежно дифференцировать от мультиинфарктной деменции на основе паттернов регионального церебрального кровотока. Нарушения перфузии при болезни Альцгеймера почти всегда билатеральны, с вовлечением ассоциативной коры и наиболее выражены в задних отделах височно-теменных долей. Снижение перфузии в этих долях часто обнаруживается уже на ранних стадиях болезни, а гипоперфу-зия лобных долей появляется позже. При мультиинфарктной деменции изменения более размытые, диффузные паттерны гипоперфузии с широко разбросанными фокальными дефектами.
ГТ также может играть определенную роль в локализации и оценке эпилептического очага у пациентов с фокальной эпилепсией. Проведение ГТ в постиктальном периоде обнаруживает унилатеральный очаг в височной доле с повышенной активностью (например, локально повышенный кровоток) и может быть использовано для подтверждения наличия судорожного фокуса, когда эпиочаг не обнаруживается в межприступный период.
При фокальных судорожных расстройствах на ГТ обнаруживается локальное повышение церебрального кровотока в период судорог; напротив, в межприступный период (интерик-тальный) церебральный кровоток в очаге снижен по сравнению с нормальными тканями. Такая особенность ценна в диагностике расстройств височной доли и фокальных нарушений, вызывающих сложные частичные припадки. Такое использование ГТ представляет собой хорошую альтернативу более инвазивным техникам, таким как глубинная ЭЭГ.
9. Опишите, как работает ПЭТ и ГТ.
В работе как ПЭТ, так и ГТ используется компьютерная обработка перекрестных изображений распределения радиоактивного вещества. Средний уровень разрешения для ПЭТ составляет 46 мм, а для ГТ 68 мм. Для ПЭТ обычно используются радионуклиды 15О, I3N, "С, 18F, которые имеют короткий период полураспада от 2 мин до 2 ч. Для ГТ используются технеций-99 и 1231, имеющие период полураспада 6 и 13 ч соответственно. Проведение ГТ возможно в течение нескольких часов после инъекции радионуклида. Период полураспада радионуклида имеет значение только для обеспечения достаточной гибкости во время проведения исследования. Более длительный период полураспада позволяет более продолжительное исследование, дает больше времени для сбора информации, когда это представляет интерес, например, если давать определенную когнитивную нагрузку больному в момент проведения исследования.
10. Какой метод более практичен: ГТ или ПЭТ?
ГТ. Стоимость установки ПЭТ, требующей циклотрона для производства радионуклидов, 13 млн. долл., в то время как система ГТ стоит 0,30,6 млн. долл. Стоимость одного исследования ПЭТ составляет 15002000$, а стоимость одного исследования ГТ 5001000$.
Из-за крайне высоких расходов на содержание установок ПЭТ эта методика используется преимущественно в исследовательских целях и ее применение в клинической практике ограничено. ГТ, относительно более дешевый метод, становится все доступнее для врачей.
70 II. Диагностические мероприятия
11. Можно ли с помощью ПЭТ и ГТ найти специфические, характерные изменения для депрес сии, мании, шизофрении и тревожных расстройств?
В настоящее время ГТ не может считаться диагностическим методом для депрессивных и маниакальных состояний. Несколько достойных упоминания исследований показали ги-поперфузию у депрессивных больных, исчезающую после лечения. Обнаружены изменения перфузии как во фронтальных и височных областях головного мозга, так и в других, например в каудальных ядрах; тем не менее «золотого стандарта» диагностики пока не найдено.
Исследования больных шизофренией показывают относительную гипоперфузию во фронтальных долях при использовании когнитивных задач.
Повышение кровотока лобных долей найдено у больных обсессивно-компульсивными расстройствами, и несколько исследований показали возвращение кровоснабжения лобных долей к норме после лечения серотонинергическими антидепрессантами.
Применение ПЭТ у больных шизофренией чаще всего показывает снижение метаболического уровня во фронтальных долях, что особенно заметно при когнитивной нагрузке созданной для активации этих зон. «Гипофронтальность», по-видимому, связана с негативными симптомами шизофрении. Также были найдены нарушения в височных долях. Исследования больных обсессивно-компульсивными расстройствами показали увеличение метаболизма во фронтальных долях и базальных ядрах. Несколько ПЭТ исследований больных большим депрессивным расстройством обнаружили снижение метаболического уровня; особенно во фронтальных долях; такое изменение было более характерным для биполярных расстройств, чем для униполярных, и в некоторых исследованиях обнаружены более выраженные изменения левой латеральной лобной области.
Будущее использование ГТи ПЭТ
Нейрорецепторное картографирование
Определение нейрорецепторных изменений при первичных психических расстройствах, таких как депрессия и шизофрения.
Определение функционирования нормального головного мозга
Оценка путей сенсорных функций, включая зрительную и слуховую.
Определение нейроанатомического субстрата аффективной и когнитивной функции.
Количественная оценка метаболизма специфических регионов головного мозга при первичных психических расстройствах
Анализ подтипов аффективных расстройств, биполярные против униполярных депрессий.
Обсессивно-компульсивное расстройство.
Паническое расстройство.
Углубленное понимание соматических нарушений, которые сопровождаются психиатрической симптоматикой
Деменция при СПИДе.
Синдром хронической усталости.
Злоупотребление психоактивными веществами (кокаин).
12. Опишите работу ЭЭГ.
ЭЭГ позволяет проводить непрерывное измерение электрической активности головного мозга с хронологическим разрешением в миллисекундах. Последние достижения в программном компьютерном обеспечении позволили проводить количественное ЭЭГ, которое представляет топографические данные ЭЭГ в цветном виде. Количественное ЭЭГ использует стандартные данные ЭЭГ, но организует и представляет их в виде, облегчающем зрительное восприятие.
Данные ЭЭГ дают информацию о величине и пространственном расположении различных частот ЭЭГ, варьирующих от быстрой активности (а-ритмы) до медленноволновой активности (Д-волны). Дополнительно ЭЭГ выявляет нарушения ритма в виде спайков и волновых формаций, характерных для судорожных расстройств. Наконец, вызванные потенциалы на зрительную и слуховую стимуляцию могут быть оценены в сравнении с существующими нормативными данными.
Паттерны величины и локализации различных частот могут иметь диагностическое значение. Например, повышение топографически диффузной Д-активности обычно встречает-
Глава 9. Инструментальные методы диагностики в психиатрии 71
ся при деменции. При токсических состояниях встречается увеличение ос-волн. Диагноз судорожного расстройства может быть установлен на основе обнаруженных характерных спай-ков и волновых формаций.
ЭЭГ дает непрерывные данные, поэтому возможно проведение 24-часового мониторинга в лабораторных условиях для фиксации судорожной активности и ее корреляции с поведенческими феноменами.
13. Какова роль ЭЭГ и количественной ЭЭГ в психиатрии?
ЭЭГ используется для оценки функции головного мозга в широком диапазоне нарушений включая деменцию, при которой наблюдается усиление медленноволновой активности; токсические состояния, обычно характеризуемые усилением быстроволновой активности; судорожные расстройства, с типичными спайками и волновыми паттернами. ЭЭГ нарушается у делириозных больных и часто используется для мониторинга этого состояния.
ЭЭГ особенно полезна в оценке и дифференциальной диагностике когнитивных нарушений. Деменция характерна преобладанием медленноволновой активности. Диагностика необычных форм поведения, которые могут встречаться при скрытых судорожных расстройствах, еще одно потенциальное применение ЭЭГ. Например, пациент с выраженными обсес-сивными симптомами и псевдофилософской озабоченностью может демонстрировать поведение, характерное для изменений личности у пациентов с дисфункцией височной доли головного мозга в межприступный период. В настоящее время идут активные исследования описания паттернов ЭЭГ, позволяющих различать больных с ранними стадиями деменции от депрессивных состояний. Пока нет определенных характеристик ЭЭГ, позволяющих надежно различать эти расстройства.
14. Насколько полезны инструментальные методы в диагностике пациентов с когнитивными на рушениями?
Томография головного мозга может выявлять обратимые причины когнитивных нарушений, например субдуральные гематомы или менингиомы. ЭЭГ позволяет различать метаболические и токсические состояния, которые вызывают когнитивные нарушения, а также начинающуюся деменцию. ГТ определяет специфические паттерны кровотока при болезни Альцгеймера, позволяя отличать ее от других разновидностей деменции, например мульти-инфарктной. Преходящие ишемические нарушения и цереброваскулярная недостаточность также надежно диагностируется с помощью ГТ.
15. Насколько полезны инструментальные методы в диагностике депрессивных больных?
Различные состояния, вызывающие апатию, сонливость, нарушение концентрации и сниженное настроение, могут затруднять диагностику первичной депрессии. Действительно, концепция «вторичной» депрессии, т.е. вызванной конкретной соматической причиной, к настоящему времени хорошо разработана. Примеры включают постинсультную депрессию и депрессию при болезни Паркинсона, рассеянном склерозе и других неврологических заболеваниях. Постинсультная депрессия встречается при инфарктах левой передней лобной доли, с кортикальной или субкортикальной локализацией. В дополнение дифференциальной диагностика деменции и депрессии без инструментальных данных может быть затруднительна.
МРТ и КТ выявляют определенные структурные нарушения после инсульта; ЭЭГ обнаруживает типичные паттерны деменции и судорожной активности и также выявляет асимметрию при инсультах. ГТ может подтвердить диагноз инсульта, деменции или наличие причинного фокального очага.
Инструментальные методы диагностики могут быть особенно полезны в случаях резистентной к лечению депрессии или депрессивных больных с атипичными симптомами. Следует серьезно рассматривать возможность наличия лежащего в основе такой депрессии скрытого нейропатологического процесса.
72 II. Диагностические мероприятия
16. Показаны ли инструментальные методы психотическим больным?
Да. Некоторые органические причины, включая субдуральные гематомы и инсульт, могут вызывать психотические состояния, похожие на проявления шизофрении. Опухоли лобной или височной доли, необычные судорожные расстройства или вызванные психоактивными веществами психозы могут быть выявлены инструментальными методами. МРТ и КТ способны определять органические причины необычного поведения. ЭЭГ может исключить токсические и метаболические причины психотических симптомов. ГТ оценивает возможность влияния цереброваскулярной недостаточности на возникновение измененного психического состояния.
17. Какие исследовательские методы наиболее перспективны и могут быть особенно полезны в клинической практике в скором будущем?
Большой прогресс достигнут в создании новых лигандов для специфических рецепторов в головном мозге. Такие новые лиганды позволяют исследователям более точно оценить ней-рорецепторные функции при специфических психических нарушениях и оценить их изменения в ходе психотропного лечения. Эти лиганды в настоящее время используются совместно с ПЭТ и ГТ для оценки функции холинергических, бензодиазепиновых и допаминергичес-ких рецепторов. Картографирование распределения рецепторов и оценка их взаимодействия с фармакологическими препаратами становится все более возможной.
Продолжающееся развитие программного обеспечения будет облегчать процесс интеграции анатомических и физиологических техник через одновременное проведение ГТ и МРТ. Точное нейроанатомическое наложение результатов этих двух методик позволит значительно точнее определять локализацию причин патофизиологических нарушений при заболеваниях головного мозга.
Физиологические функциональные методы МРТ делают значительный вклад в исследование здорового и патологического состояния головного мозга, клиническое применение этих методик может быть найдено в самом ближайшем будущем.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ames D, Chiu E (eds): Neuroimaging and the Psychiatry of Late Life. Cambridge, United Kingdom, Cambridge
University Press, 1997.
Krishnan KR, Doraiswamy PM (eds): Brain Imaging in Clinical Psychiatry. New York, M. Dekker, 1997.
Vasile
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·Основные клинические расстройства и проблемы
Глава 10. ШИЗОФРЕНИЯ И ШИЗОАФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Herbert T.Nagamoto, M.D.
1. Дайте определение шизофрении.
Шизофрения сложное заболевание или группа расстройств, характеризующихся галлюцинациями, бредом, нарушениями поведения, разрушением социальных связей и сопутствующими симптомами нарушения сознания.
2. Каковы симптомы шизофрении?
При шизофрении симптомы болезни присутствуют на протяжении, по меньшей мере, шести месяцев. Они могут включать:
Бред, представляющий собой ложные убеждения, которые: 1) существуют, несмотря на то, что большинство людей истиной считает обратное и 2) не разделяются другими людьми в данной культуре или субкультуре.
Галлюцинации, представляющие собой восприятие, кажущееся реальным, при этом в действительности данного стимула не существует. Галлюцинации могут затрагивать любой из пяти органов чувств, но при шизофрении обычно отмечаются слуховые галлюцинации.
Дезорганизованная речь.
Грубо нарушенное или кататоническое поведение. Кататония это синдром, характери зующийся ступором с ригидностью или податливостью мускулатуры, может чередоваться с периодами гиперактивности.
Негативные симптомы, такие как: 1) притупление аффекта или сниженная эмоцио нальная реактивность; 2) алогия или обеднение речи; 3) непроизвольные действия или не способность совершения целенаправленных действий. Профессиональная состоятельность, социальные взаимоотношения и способность к самообслуживанию обычно снижаются по отношению к предшествующему уровню.
3. Каковы дополнительные клинические признаки?
Продромальная или резидуальная фаза может включать социальную изоляцию или избегание, эксцентричное поведение, чрезмерно обстоятельную, отклоняющуюся от темы речь, странные убеждения, такие как идеи отношения (мысли о том, что слова, действия или выражение лица других людей касаются пациента, в то время как в действительности это не имеет места) или сверхъестественные мысли, переживание необычного восприятия, а также заметный дефицит инициативы, интересов или энергии.
Возраст манифестации. Обычно болезнь проявляется в пубертатном периоде или молодом возрасте. Течение заболевания значительно варьирует, но, как правило, включает серьезные функциональные нарушения.
Насильственные акты иногда требуют пристального внимания. В то время как повсеместно считается, что среди пациентов с шизофренией акты насилия не более часты, чем в общей популяции, недавно полученные эпидемиологические данные продемонстрировали связь между психическими болезнями и насилием. Однако в США процент насилия, связанный с больными шизофренией, минимален и намного меньше, чем при алкогольной зависимости.
Некоторые пациенты с шизофренией предъявляют различные соматические жалобы в рамках заболевания, но они также могут страдать соматическим заболеванием и не жаловаться или включать симптомы в бредовую систему.
74 III. Основные клинические расстройства и проблемы
Ожидаемая продолжительность жизни укорочена вследствие смерти от суицида и прочих причин. Примерно 40% пациентов с шизофренией в течение жизни совершают суицидальную попытку, при этом у 10-20% она оказывается успешной.
4. Как часто встречается шизофрения?
Риск развития шизофрении в течение жизни составляет примерно 1%. Данная цифра довольно устойчива, независимо от расовых, культуральных или национальных различий.
5. Какие соматические состояния могут вызывать психоз и ошибочно приниматься за острую шизофрению?
Психоз, характеризующийся нарушением или утратой контакта с реальностью, может включать симптомы шизофрении, такие как бред, галлюцинации, нелепое поведение, идеи отношения, паранойю (необоснованная подозрительность или ложные идеи преследования), дезорганизованную речь и нелогичное мышление. Психоз могут вызывать множество соматических состояний:
Злоупотребление психоактивными веществами и токсичными средствами (см. вопрос 6).
Объемные процессы в ЦНС опухоль (особенно, в области лимбической системы и гипофиза), аневризма, абсцесс.
Черепно-мозговые травмы.
Инфекции энцефалит, абсцесс, нейросифилис.
Эндокринные заболевания поражение щитовидной, паращитовидной железы, гипо физа, болезни Кушинга и Аддисона.
Системная красная волчанка и рассеянный склероз.
Цереброваскулярная болезнь.
Болезнь Гентингтона.
Болезнь Паркинсона.
Мигренозные головные боли и височный артериит.
Пеллагра и пернициозная анемия.
Порфирия.
Состояния отмены, в том числе синдромы отмены алкоголя и бензодиазепинов.
Делирий и деменция.
Сенсорная депривация или состояния гиперстимуляции также могут вызывать психоз, например психоз, вызванный пребыванием в палате интенсивной терапии.
6. Какие «уличные» психоактивные средства* и медицинские препараты могут вызывать психоз? «Уличные» психоактивные средства: Лекарственные препараты:
кокаин; метронидазол и другие антибиотики;
фенциклидин; антидепрессанты;
диэтиламин лизергиновой L-допа;
кислоты (ЛСД); бромкриптин;
мескалин; амантадин;
псилоцибин; эфедрин;
марихуана; фенилпропаноламин;
семена вьюнка пурпурного; индометацин и другие нестероидные
алкоголь. противовоспалительные средства;
циметидин и другие антигистаминные средства;
дисульфирам;
карбамазепин и другие антиконвульсанты;
дигоксин, пропранолол и другие кардиотропные средства;
гормоны щитовидной железы;
* Речь идет о препаратах, продаваемых нелегально преимущественно уличными торговцами наркотиков. Примеч. ред.
Глава 10. Шизофрения и шизоактивные расстройства 75
различные препараты с выраженными антихоли-
нергическими эффектами.
Помните о том, что при обычном токсикологическом анализе мочи обнаруживается лишь ограниченное число веществ.
7. Какие тесты должны включать скрининговое медицинское обследование при психозе?
Развернутый клинический анализ крови.
Определение уровней сывороточных электролитов, глюкозы, азотистых оснований и мочевины крови, креатинина, кальция и фосфатов. Печеночные функциональные тесты. Функциональные тесты щитовидной железы.
ЛТНВЗ или ПРЭА, тест на наличие ВИЧ-антител у пациентов из группы с высоким риском.* Электрокардиография. Общий и токсикологический анализ мочи. Рентгенография грудной клетки. ЭЭГ при депривации сна. КТ- или МРТ-исследование головы.
Уровень в крови терапевтических препаратов, при необходимости. Люмбальная пункция, при необходимости.
8. Как проводить дифференциальный диагноз между шизофренией, маниакально-депрессивным расстройством и прочими психиатрическими состояниями?
Дифференциальный диагноз шизофрении и других психиатрических состояний, манифестирующих проявлением психотических симптомов, сложен. Его лучше всего проводить по результатам лонгитудинального наблюдения за течением болезни. Данная дифференци-ровка имеет ключевое значение, так как эффективное лечение сильно различается в зависимости от существующего состояния. При аффективных расстройствах (маниакально-депрессивное расстройство и большая депрессия) продолжительность психотических симптомов относительно невелика, в сравнении с аффективными симптомами. Шизофреноформное расстройство, по определению, включает симптомы шизофрении, присутствующие на протяжении менее 6 мес.
Пациенты с обсессивно-компульсивным расстройством могут иметь идеи, граничащие с бредом, но, в большинстве случаев, расценивают свои симптомы, по меньшей мере, как нечто иррациональное. Краткие реактивные психозы могут возникать у пациентов с пограничным или иным расстройством личности, а также при диссоциативных расстройствах. При посттравматическом стрессовом расстройстве во время флэшбэков (flashbacks) могут возникать зрительные, слуховые, тактильные и обонятельные галлюцинации. Убеждения и переживания не должны рассматриваться как бредовые или психотические, если они имеют место в контексте религиозных или культуральных воззрений личности.
9. Что является причиной шизофрении?
На этот вопрос до сих пор нет ответа. Однако множество факторов играют роль в патогенезе шизофрении, которая зачастую рассматривается как группа расстройств с часто встречающимися симптомами.
Факторы, играющие роль в этиологии шизофрении
Генетические факторы (см. вопрос 10) Эндокринные факторы Структурные изменения мозга Вирусные и иммунные факторы
Нейрохимические изменения Нейропсихологические изменения
* ЛТНВЗ лабораторный тест на наличие венерических заболеваний (VDRL Venereal Disease Research Laboratory test), ПРЭА плазмин-реагиновый экспресс-анализ, ВИЧ вирус иммунодефицита человека.
76 III. Основные клинические расстройства и проблемы
В исследованиях структуры мозга не удалось найти патогномоничное для шизофрении повреждение, но было обнаружено множество отклонений. По результатам КТ, ЯМР-томо-графии и посмертных исследований у пациентов с шизофренией удалось обнаружить изменения в коре фронтальной, височной долей, в области лимбической системы и базальных ганглиев, а также в симметрии мозга. Некоторые из данных находок были подкреплены изменениями, обнаруженными при исследовании регионального мозгового кровотока, проведении функциональной ЯМР-томографии и позитронно-эмиссионной томографии.
При шизофрении также имеют место множественные нейрохимические изменения. Давно было замечено, что чрезмерная дофаминергическая активность в центральной нервной системе играет ключевую роль в развитии шизофренических симптомов. Кроме того, имеются неопровержимые данные о вовлеченности норадреналинергической, серотонинергической, холинергической (мускариновой и никотиновой) и глютаматергической систем, а также системы ГАМК и нейропептидов.
При проведении различных нейропсихологических и психологических измерений обнаруживаются нейропсихологические изменения.
У пациентов, страдающих шизофренией, было обнаружено наличие аномалии информационных процессов, фиксируемых непрерывным исполнительским тестом. Кроме того, у них также обнаруживается аномалия сенсорных процессов в виде изменения следящих движений глаз, вызванных потенциалов РЗОО, Р1, и отклонение в слуховом ответе Р50.
Участие эндокринных факторов подозревалось давно. Среди женщин отмечается тенденция к более позднему развитию шизофрении, и у них развиваются менее тяжелые симптомы, чем у мужчин. У мужчин шизофрения возникает, как правило, в пубертатном периоде. При шизофрении обнаруживаются изменения секреции пролактина, мелатонина и функции щитовидной железы.
Вирусные и иммунные факторы также играют свою роль. Хотя поиск вируса, вызывающего шизофрению, не увенчался успехом, многие факторы указывают на такую возможность. Например, обнаружено множество иммунных изменений, включая IgA, IgG и IgM. Более того, значительно большее, чем ожидалось, число пациентов с шизофренией, родились в конце зимы и начале весны. Это приводит к гипотезе о том, что перинатальные вирусные инфекции могут становиться причиной шизофрении.
Психосоциальные факторы более не рассматриваются в качестве причины шизофрении, но определенно играют роль в течении болезни.
10. Какова роль генетики при шизофрении?
Генетические факторы играют значительную роль, но сами по себе не могут приводить к шизофрении. Неопровержимые доказательства этого были получены в ходе семейных исследований. В общей популяции риск развития шизофрении составляет примерно 1%. Ребенок, один из родителей которого страдал шизофренией, имеет риск заболеть в 14% случаев. Если шизофренией страдают оба родителя, риск возрастает до 25%. Другим подходом является исследование сибсов с различной степенью генетического родства. Если один из сибсов, не являющихся близнецами, болен, то у второго риск развития заболевания составляет 8%. Если один из неоднояйцовых (дизиготных) близнецов болен шизофренией, для второго риск составляет примерно 10%. Данный риск или степень (процент) конкордантности возрастает до 4050%, если близнецы однояйцовые (монозиготные).
В исследованиях сцепления генов к сегодняшнему дну обнаружено участие в генезе шизофрении 5, 6, 8, 10, 13 и 15 хромосом. Хотя эти данные подтверждают важное значение генетических факторов в этиологии шизофрении, они также ясно показывают, что существенную роль в том, у кого разовьется шизофрения, а у кого нет, играют также и прочие факторы.
11. Каково лечение шизофрении?
Краеугольным камнем в лечении шизофрении являются антипсихотические препараты
(см. гл. 48). В начале и при острых фазах заболевания ключевым может быть лечение в стационаре в терапевтической среде. Лечение по месту жительства и программы дневного ста-
Глава 10. Шизофрения и шизоактивные расстройства 77
ционара могут помочь пациенту избежать госпитализации. Поддерживающая индивидуальная и групповая психотерапия может помочь пациенту понять и осознать свою болезнь, а также необходимость лечения, выявить факторы, влияющие на симптомы, и разработать стратегию более эффективной борьбы с болезнью. Сессии семейной терапии также могут помочь членам семьи больного шизофренией понять болезнь и помочь пациенту. Члены семьи могут оказывать негативное влияние, если они чрезмерно бурно выражают свои эмоции, придирчивы или открыто враждебны к пациенту. Пациенты с шизофренией часто обладают крайне бедными социальными навыками. Тренинг социальных навыков продемонстрировал высокую эффективность в помощи по улучшению качества жизни. Профессиональная реабилитация помогает некоторым стабильным пациентам вернуться к более продуктивной роли в обществе.
12. Перечислите положительные прогностические признаки при шизофрении.
Более положительный прогноз при шизофрении связан с:
хорошим преморбидным функционированием, поздним началом заболевания, жен ским полом, очевидным провоцирующим событием, острой манифестацией;
расстройствами настроения, кратковременной острой фазой, хорошим межприступ - ным функционированием, браком, слабо выраженными резидуальными симптомами, меньшим количеством хронических негативных симптомов;
менее выраженными структурными аномалиями мозга, нормальным неврологическим статусом;
наличием в семейном анамнезе расстройств настроения; более негативный прогноз от мечается при наличии в семейном анамнезе шизофрении.
13. Что такое шизоаффективное расстройство?
Шизоаффективное расстройство определяется по-разному, но, по сути, это болезнь, в которой сочетаются симптомы шизофрении и большого аффективного расстройства, т.е. большой депрессии и маниакально-депрессивного расстройства.
14. Как дифференцировать шизоаффективное расстройство от шизофрении или маниакально-де прессивного расстройства?
Расстройства настроения, как правило, отмечаются при всех фазах шизофрении, а психотические симптомы обычно присутствуют при острых фазах маниакально-депрессивного расстройства (биполярного аффективного расстройства). Для установления точного диагноза часто требуется четкая история развития симптомов. При шизофрении общая продолжительность аффективных симптомов невелика по отношению к обшей продолжительности болезни. При маниакально-депрессивном расстройстве бред и галлюцинации возникают главным образом в периоды нестабильности настроения.
Для диагноза шизоаффективного расстройства, согласно DSM-IV, требуется непрерывное течение болезни в виде большого депрессивного, маниакального или смешанного (маниакального и депрессивного) эпизода, который сопровождается активными симптомами шизофрении. Кроме того, на протяжении того же периода болезни бред и галлюцинации присутствуют в течение, как минимум, 2 нед. при отсутствии выраженных расстройств настроения, а симптомы расстройства настроения присутствуют на протяжении большей части активной и резидуальной фаз болезни.
Важно установить по возможности точный диагноз, так как краеугольным камнем в лечении шизофрении являются антипсихотические препараты, в то время как в лечении аффективных расстройств ключевую роль играют стабилизаторы настроения и антидепрессанты.
15. Исключает ли тяжелая депрессия диагноз шизофрении?
Хотя диагноз шизофрении подразумевает, что психотические симптомы превалируют над симптомами нарушения настроения, больные шизофренией могут страдать выраженной депрессией, которая играет существенную роль в повышении суицидального риска. Высокий риск суицида может сохраняться даже после окончания депрессивного эпизода. Он
78 III. Основные клинические расстройства и проблемы
может быть вызван неспособностью пациента противостоять разрушающему действию шизофрении.
Медикаментозная терапия депрессии при шизофрении несколько противоречива вследствие того, что антидепрессанты определенно снижают эффективность антипсихотических препаратов у пациентов с острой шизофренией. С другой стороны, антидепрессанты продемонстрировали свою эффективность при терапии острой фазы депрессии у пациентов, страдающих шизофренией и шизоаффективным психозом.
ЛИТЕРАТУРА
Adler LE, et al: Schizophrenia, sensory gating, and
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·Глава И. ПАРАНОИДНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Theo С. Manschreck, M.D.
1. Что такое параноидные расстройства?
Термин «параноидные расстройства» относится к различным состояниям, характеризующимся бредом и связанным с ним поведением. Одним из самых ранних описанных расстройств данного типа была паранойя, называемая сегодня бредовым расстройством, причина которого не установлена. Основной психопатологической чертой является бред. В действительности, паранойя встречается редко; чаше наблюдаются другие формы.
Существует две обширные группы параноидных расстройств: расстройства с установленной причиной (соматические расстройства и расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ) и идиопатические расстройства, которые включают бредовое расстройство, параноидное расстройство личности, индуцированное бредовое расстройство, атипичные психозы (психотические расстройства, нигде более не классифицируемые), шизофрения и шизофреноформное расстройство, расстройство настроения (психотические формы мании и депрессии) и шизоаффективное расстройство.
2. Каково происхождение термина «паранойя»?
Древние греки использовали термин «паранойя» (означающий «помимо меня самого») для обозначения симптома, который мы сегодня считаем неспецифическим и общим признаком многих психических болезней. Данный термин не использовался практически до второго тысячелетия, пока его не вернул к жизни Karl Kahlbaum, в 1863 г. выявивший расстройство, которое назвал паранойей. Он описал данное состояние как «форму частичного безумия, которое в ходе болезни поражает главным образом интеллектуальную сферу». Эти наблюдения повлияли на Крепелина (Е. Kraepelin), современника Kahlbaum. Крепелин поддержал идею о том, что паранойя это отдельное заболевание и включил ее в свою основополагающую классификацию психических болезней.
3. Каково современное значение слова «параноидный»?
В последние годы термин «параноидный» относился к различным формам поведения, от обычной подозрительности до персекуторного бреда. Он использовался также для характери-
Глава 11. Параноидальные расстройства 79
стики напыщенного, сутяжнического, враждебного, ревнивого и даже гневного поведения, невзирая на то, что эти формы поведения могут попадать в рамки нормального спектра. Ключевые принципы для понимания текущего значения термина «параноидный» перечислены ниже.
Это клиническая концепция, используемая для описания различных субъективных и объективных поведенческих черт, которые считаются психопатологическими. Данные чер ты интерпретируются как аномальные на основании данных, полученных от пациентов и других информаторов. Эта оценка требует некоторой скромности и осторожности. Она подкрепляется наличием специфических признаков (см. таблицу) как части модели поведе ния, являющегося чрезвычайным, напряженным, основанным на ложных суждениях, несо ответствующим ожиданием, вызывающим беспокойство окружающих и, возможно, нелепым или опасным. Зачастую пациент убежден и непоколебим в своем мнении; доказательства и аргументы в пользу противного не могут его убедить.
Это относится к неспецифическим состояниям. Например, наличие параноидных черт не означает, что имеет место шизофреническое состояние.
Признаки параноидных расстройств
Объективные черты
Гнев Упрямство Негодование
Ненависть, враждебность Отсутствие чувства юмора Скрытность
Критикующее, обвинительное поведение Гиперчувствительность Уверенность в своей
Оборонительная позиция Необычное внимание к мелким де- правоте
Слабая самооценка талям Угрюмость
Претенциозность или избыток Раздражительность, быстрое появ- Подозрительность
самомнения ление недовольства Склонность к наси-
Накопление жалоб Сутяжничество (написание писем, лию, агрессив-
Осторожность, избегание подача жалоб, судебных исков) ность
Субъективные черты*
Бред отношения, преследования, величия, супружеской неверности, любовный бред, бред ревности, бред мошенничества, заражения, физического недостатка и бред наличия болезни
* Часть индивидуального психического опыта. Пациент часто обнаруживает данные черты во время клинического опроса, но может их и не обнаруживать, даже при конкретных вопросах.
4. Насколько распространены параноидные состояния?
Параноидные признаки стоят в ряду самых частых и тяжелых психопатологических проявлений. Они отмечаются при различных психических и соматических заболеваниях и являются, вероятно, наиболее часто встречающимися симптомами тяжелой психопатологии. Однако частота некоторых идиопатических состояний менее ясна. Бредовые расстройства могут быть редкими; индуцированное бредовое расстройство встречается нечасто. Атипичные психозы, в силу недостаточной специфичности, трудно поддаются оценке. Частота органического бредового синдрома (развивающегося при соматических расстройствах и расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ) представляется высокой.
Неотъемлемая часть оценки состояния с параноидными признаками проведение компетентного и полного дифференциального диагноза.
5. Какова этиология параноидных расстройств?
Этиология параноидных расстройств, как правило, неизвестна, конечно исключая те случаи, когда можно установить органический фактор. Параноидные признаки, включая разновидности бреда, встречающиеся при бредовом расстройстве, отмечаются при множестве соматических и психических расстройств. Существует много теорий о происхождении бреда, но данные, подтверждающие их, невелики.
6. Существуют ли нейропатологические признаки параноидных расстройств?
Исключая те состояния, при которых можно идентифицировать конкретный органический фактор, выявление специфической нейропатологии или поражения головного мозга,
80 III. Основные клинические расстройства и проблемы
коррелирующих с бредовыми переживаниями, является скорее удачей, чем правилом. Тем не менее, сведения, полученные при нейропсихиатрических исследованиях, указывают, где можно найти некоторые нейропатологические признаки. Например, пациенты, страдающие тяжелыми корковыми нарушениями, как при болезни Альцгеймера, имеют тенденцию к простому и транзиторному персекуторному бреду. Бред более систематизированного, детального и сложного характера скорее склонен быть хроническим и стойким к лечению и связан с подкорковыми неврологическими поражениями, которые, как правило, вызывают более выраженные когнитивные нарушения, чем типичные идиопатические расстройства.
7. Дайте определение бредового расстройства.
В последние годы бредовое расстройство стало более широко признаваться как форма параноидных проявлений. Термин «бредовое расстройство» относится к состоянию с неизвестной причиной, основным признаком которого является непричудливый бред длительностью, по меньшей мере, 1 мес. Диагноз бредового расстройства близко соответствует более старому диагнозу паранойи, сформулированному Крепелиным и др. более века назад. Существует несколько типов подобного бреда, для постановки диагноза используется превалирующий тип. Минимальное поражение личности и жизнедеятельности, а также относительное отсутствие других психопатологических симптомов считаются важными факторами для дифференциации данного расстройства от шизофрении и прочих психотических состояний.
8. Каковы клинические признаки бредовых расстройств?
Ключевой чертой является стойкий, непричудливый бред, не объясняемый наличием других психотических расстройств. Данный бред может появляться постепенно и становиться хроническим; иногда он связан с провоцирующим событием. Поведенческие, эмоциональные и когнитивные реакции, как правило, ему соответствуют; расстройства настроения и шизофренические проявления никогда не отмечаются.
Бредовое расстройство (DSM-IV)
Непричудливый бред (т.е. включающий ситуации, возможные в реальной жизни, такие как преследо вание, отравление, заражение, любовь на расстоянии, измена со стороны супруга или любовника или наличие болезни) длительностью, как минимум, 1 мес.
Симптомы, являющиеся критериями шизофрении, никогда не встречаются. Примечание: при бредо вом расстройстве могут отмечаться тактильные или обонятельные галлюцинации, если они связаны с темой бреда.
Кроме влияния бреда и его последствий, заметного нарушения жизнедеятельности не отмечается и поведение не становится явно эксцентричным или причудливым.
Если нарушения настроения сопутствуют бреду, их общая продолжительность короче относительно длительности бредовых периодов.
Расстройство не вызывается прямыми физиологическими эффектами психоактивного вещества (на пример, злоупотребление наркотиком или медицинским препаратом) или основным соматическим состоянием.
(Цит. по: the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. American Psychiatric Association, 1994; с разрешения.)
9. Что такое непричудливый бред?
«Непричудливый» означает бред, затрагивающий ситуации, которые могут существовать и возможны в реальной жизни, такие как преследование, наличие болезни, эротоманический и подобные виды бреда.
10. Перечислите типы бредового расстройства.
Существуют пять основных и два дополнительных типа.
Эротоманический бред: центральная тема бреда заключается в том, что кто-либо, как правило, личность с высоким социальным статусом, любит пациента.
Глава 11. Параноидальные расстройства 81
Бред величия: тема бреда состоит в том, что пациент обладает огромным богатством, си лой, знаниями, индивидуальностью; состоит в особых отношениях с Богом или с важ ной знаменитой личностью.
Бред ревности: заключается в убеждении, что сексуальный партнер пациента неверен ему.
Персекуторный бред: пациент убежден, что о нем злословят или что против него каким- то образом устраивается заговор.
Соматический бред: пациент убежден в наличии у себя физического дефекта, расстрой ства или болезни.*
Смешанный бред: присутствуют несколько типов бреда из числа перечисленных выше, но ни одна тема не превалирует.
Неуточненный бред: бредовые переживания не укладываются ни в одну из категорий.
11. Почему бредовое расстройство трудно распознать?
Бредовое расстройство встречается довольно редко; многие клиницисты могут встретиться с одним или двумя случаями, а многие и вовсе не столкнуться с ним. Оно трудно поддается распознаванию, так как его критерии отсутствуют, а психопатология, отличная от бреда, выражена умеренно. Подобные пациенты, если они вообще пациенты, часто диагностируются ошибочно, вероятно, им ставят диагноз мягкой формы шизофрении. Вследствие того, что они обращаются к терапевтам, дерматологам, юристам или в органы правопорядка, они могут остаться и вовсе недиагностированными.
12. Каков наиболее частый тип бредового расстройства?
Персекуторный бред, являющийся также классической формой данного расстройства. Подобные индивиды часто склонны к сутяжничеству, и их бред часто бывает хорошо систематизированным (тщательно разработанным и детальным).
13. Какие признаки характерны для бреда ревности?
Данный тип бреда, относимый иногда к синдрому Отелло или супружеской паранойе, встречается часто и представляет опасность. Ревность это сильная эмоция. Индивиды с данным типом бреда могут совершать нападения, гомицид и даже суицид в ответ на свои бредовые идеи относительно неверности партнера. Этот бред развивается, как правило, у мужчин, причем, зачастую, с неотягощенным психиатрическим анамнезом. Бред может появляться внезапно и служить «объяснением» для отлучек хозяина и недавних событий, касающихся верности супруга. Этот бред особенно трудно лечить; часто он приводит к раздельному проживанию, разводу или смерти супруга.
14. Что такое болезненная ревность и патологическая ревность?
Данные термины используются применительно к другим расстройствам. Ревность является частым симптомом и может возникать при нескольких состояниях, таких как эпилепсия, расстройства настроения, шизофрения или злоупотребление психоактивными веществами.
15. Каково другое название эротоманического бреда?
Эротоманический бред входит в состав синдрома Клерамбо, этот симптом наблюдается и при других состояниях, например шизофрении.
16. Опишите характерные черты эротоманического бреда.
Это бред тайной любви, исходящей, как правило, от лица, занимающего высокое социальное положение. Хотя эротомания может развиваться у обоих полов, для женщин она более характерна. Подобные пациентки обычно докучают и, возможно, изматывают объекта своей любви письмами, телефонными звонками и нежданными визитами. Данный бред касается обычно больше «духовного союза» или романтической любви, нежели сексуального притяжения.
* Дисморфоманический и иноходрический бред в отечественной литературе. Примеч. ред.
82 III. Основные клинические расстройства и проблемы
17. Какое поведение может демонстрировать пациент, страдающий бредовым расстройством с бредом величия?
Данные пациенты страдают мегаломанией. Они тяготеют к разного рода культам, проповедуют на углах улиц, стараются обратить других в свою веру или пытаются связаться с популярными или знаменитыми людьми.
18. Перечислите другие названия соматического типа бредового расстройства.
Моносимптоматический ипохондрический бред, монобредовый психоз, бредовый пара-зитоз, бред заражения, эпидермозоофобия.
19. Чем характеризуется соматический бред?
Пациенты с соматическим бредом пытаются привлечь внимание специалистов к тем болезням, которыми, согласно их убеждению, они страдают. Когда при проведении тестов их «болезни» не обнаруживаются, пациенты зачастую идут к другим врачам. Они не способны реагировать на разубеждения со стороны врача и доказательства, представленные в оценке их состояния. Существует несколько разновидностей данного бреда: 1) пациенты считают, что в них завелись паразиты или насекомые; 2) пациенты убеждены в том, что их тело, нос, лицо или волосы претерпели изменения; 3) пациенты считают, что от них исходят неприятные телесные запахи. Пациенты с подобными расстройствами будут скорее искать помощи у дерматологов, дезинсекторов, пластических хирургов и стоматологов, нежели у психиатров. Соматические состояния отличаются от простой ипохондрии по степени реальности нарушений, связанных с ними.
20. Дайте определение органического бредового синдрома.
Органический бредовый синдром, или расстройство, означает бредовое расстройство, при котором можно установить конкретную этиологию. Данный термин DSM-III был заменен в DSM-IV на «психотическое расстройство вследствие основного соматического заболевания» или «психотическое расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ». В большинстве случаев причиной служат инфекционные, неврологические, токсикологические, метаболические и даже генетические или хромосомные факторы. Они были описаны в единичных сообщениях и других наблюдениях в течение многих лет. Конечно, клиницисту важно знать наиболее частые причины для их быстрого выявления и диагностирования.
21. Каковы наиболее частые причины органического бредового синдрома?
Наиболее частыми причинами, вызывающими органическое бредовое расстройство, являются интоксикация психоактивными веществами и синдром отмены. К данным веществам обычно относятся алкоголь, психостимуляторы (например, кокаин и амфетамин), симпато-миметики, антигистаминные средства, стероиды, марихуана и фенциклидин.
Частые причины органического бреда
Злоупотребление алкоголем
Злоупотребление психоактивными веществами (особенно, стимуляторами ЦНС)
Ятрогенные причины: отравление антихолинергическими средствами, отравление стероидами, прием таблеток для похудания, синдром отмены седативных/снотворных средств
Делирий
Деменция
Прочие неврологические причины: СПИД, опухоли мозга, эпилептические расстройства, особенно сложные парциальные судорожные припадки
22. Каковы признаки органического бредового синдрома?
Ключевым признаком служит преобладание бреда, возникшего вследствие определенного органического фактора. Данный диагноз не ставят, если бред имеет место в контексте нарушений концентрации внимания и ориентировки, как при спутанности сознания (синдром расценивается как делирий). Природа данного типа бреда различна и в некоторой степени за-
Глава 11. Параноидальные расстройства 83
висит от этиологии расстройства. Наиболее частым типом является, вероятно, персекутор-ный бред.
С развитием органического бредового синдрома связан прием амфетамина, а также кокаина и других стимуляторов, но другие причины не относятся к злоупотреблению психоактивными веществами. Данный синдром может возникать при эпилепсии височной доли (сложные парциальные судорожные припадки); при развитии в межприступном периоде он может быть неотличим от шизофрении. Развитие данного синдрома возможно и при болезни Ген-тингтона. Кроме того, к данному расстройству могут привести повреждения правого полушария головного мозга.
Могут иметь место галлюцинации, но обычно они не превалируют. Сопутствующие признаки включают мягкие когнитивные нарушения и различные симптомы, многие из которых обнаруживаются при шизофрении (такие как замешательство, необычная одежда и поведение, нарушения психомоторной деятельности, необычная речь и дисфорическое настроение). В противоположность бредовому расстройству, при котором нарушения жизнедеятельности редки или умеренны, данные состояния приводят к нарушениям в социальной, когнитивной и профессиональной деятельности.
23. Что такое коллективное психотическое расстройство?
Называемое также «индуцированным параноидным расстройством», «двойной невменяемостью» (folie a deux) и другими терминами, данное состояние было впервые описано Ласе-гом (Lasegue) и Фальре (Falret) в 1877 г. Считается, что это редкое расстройство, но точная его распространенность и преобладающие признаки неизвестны. В литературе встречаются почти исключительно единичные случаи. Бред характеризуется своим переносом с одного человека на другого. Вовлеченные индивиды могут длительное время иметь близкие отношения и живут обычно в относительной социальной изоляции от других. Как правило, лицо, у которого бред появился первым, является хронически больным, проживающим с более внушаемой личностью; более слабый партнер становится пациентом, страдающим индуцированным психотическим расстройством. Индуцированный индивид обычно менее умен, более доверчив, послушен, пассивен и имеет более низкую самооценку.
Пожилой возраст, низкий интеллект, нарушения сенсорных функций, злоупотребление алкоголем и цереброваскулярная болезнь сопутствуют этому необычному заболеванию. Возможным фактором риска считается генетическая предрасположенность к идиопатическим психозам.
Существует сомнение в том, действительно ли данные индивиды бредят или они просто чрезмерно впечатлительны. Зачастую имеется пассивная восприимчивость к бредовым убеждениям доминирующей личности до тех пор, пока они не разделены, после чего необычное убеждение может спонтанно исчезнуть. Критерии диагностики требуют отсутствия психотического расстройства до появления индуцированного бреда.
24. Что такое параноидное расстройство личности?
Параноидное расстройство личности это непсихотическое состояние, заключающееся в заметном изменении личностных черт подобно тому, что отмечается в процессе взросления. Данные черты включают глубокую и нежелательную тенденцию интерпретировать действия других людей, как унижающие или угрожающие. Поведенческие проявления включают ожидание того, что пациента хотят использовать, вопросы о лояльности или верности друзей или партнеров, прочтение скрытых значений в доброжелательных замечаниях или в событиях, накопление обид, недоверие к другим вследствие страха, что информация может быть использована против пациента. Отмечаются тенденция легко поддаваться третированию и быстро, с гневом реагировать на него, расспрашивание супруга или сексуального партнера о верности и выраженные изменения настроения. Мало известно о распространенности данного заболевания, о его связи с передачей по семейной линии и предрасположенности к нему. Взаимоотношения данного поражения с шизофренией и с другими параноидными расстройствами также неясны. Параноидное расстройство личности интересный клинический феномен, о котором необходимо иметь гораздо больше информации.
84 III. Основные клинические расстройства и проблемы
25. Что такое синдром Капгра (Capgras)?
В 1923 г. Capgras и Reboul-Lachaux описали синдром, содержащий бред о существовании двойников важных или значимых других лиц или самого пациента. Например, пациент может утверждать, что ее или его супруг(а) замещен самозванцем. Данный синдром не связан с галлюцинациями, простым ложным узнаванием или иллюзиями. Это бред. В 1983 г. Берсон (Berson) суммировал 133 случая данного синдрома, описанные в литературе. Его выводы заключались в том, что данное расстройство отмечается как среди мужчин, так и среди женщин, охватывает большой возрастный диапазон и сочетается с широким спектром других психических расстройств. Наиболее частым диагнозом в подобных случаях является шизофрения (около 60%); 23% пациентов с установленным синдромом Капгра страдают диагностируемым заболеванием мозга.
26. Насколько важен дифференциальный диагноз?
Дифференциальный диагноз представляет собой наиболее важный процесс в оценке пациента с параноидным расстройством. Большинство подобных расстройств являются редкими и идиопатическими. Кроме того, они часто содержат признаки, характерные для многих соматических и психиатрических состояний. Диагноз параноидного расстройства требует исключения других состояний и совпадения признаков отдельного случая соответствующим критериям.
27. Каковы этапы проведения дифференциального диагноза при параноидных расстройствах? Первый этап. Распознание, характеристика и признание патологическими тех признаков,
которые выявляются как, возможно, параноидные. Необходимо быть восприимчивым к субъективным и объективным признакам, часто обнаруживаемым при параноидных состояниях. Данный этап является настолько же ключевым, насколько сложным, вследствие нежелания пациента раскрываться в процессе беседы или сотрудничать при клиническом обследовании. Тщательный расспрос пациента и других информаторов служит основой для заключения о том, что данное поведение является патологическим.
Второй этап. Подтвердив наличие параноидного состояния, оценивают преморбидные характеристики, течение болезни, сопутствующие симптомы и др. В этом процессе важно обнаружить спутанность сознания, нарушения восприятия, расстройства настроения и моторики, признаки соматической болезни или нечеткие симптомы, которые могут подтвердить различные причины появления параноидных черт. Изолированные острые симптомы параноидного поведения часто присутствуют на ранних стадиях соматических заболеваний.
Третий этап. Собрать полный соматический и психиатрический анамнез, уделив особое внимание употреблению алкоголя и различных препаратов. Полное соматическое обследование включает изучение неврологического и психического статуса и соответствующие лабораторные исследования в частности, серологические, токсикологические, эндокринологические и микробиологические, а также рентгенографическое и электроэнцефалографическое исследования. По возможности, следует провести КТ- и ЯМР-томографию для выявления структурных аномалий мозга (например, опухоль или деменция вследствие множественных инфарктов), связанных с психопатологическими проявлениями.
28. Какие состояния наиболее важны при проведении дифференциального диагноза?
Некоторые состояния с бредовыми проявлениями следует учитывать в плановом порядке при проведении дифференциального диагноза, вследствие их тяжести или частоты, а также потому, что они являются наиболее вероятной причиной бредовых проявлений.
Соматические заболевания и синдромы. При данных состояниях типичны нарушения восприятия, особенно зрительные и слуховые. Наиболее значима интоксикация лекарственными препаратами; прием наркотиков и даже злоупотребление предписанными препаратами, такими как стероиды и L-допа, могут вызывать появление бредовых синдромов, зачастую без когнитивных нарушений. У пожилых пациентов следует рассмотреть возможность демен-ции. Исследование психического статуса должно раскрыть характерные когнитивные изме-
Глава 11. Параноидальные расстройства 85
нения, которые не отмечаются при бредовом расстройстве. Делирий, например, имеет флюктуирующее течение со спутанностью сознания, нарушениями памяти и преходящим бредом, в противоположность стойким бредовым переживаниям при большинстве идиопатических параноидных расстройств.
Шизофрения. Возможность шизофрении следует рассматривать при наличии причудли вого бреда; аффект притуплён или не соответствует суждениям. Расстройство мышления, ес ли оно присутствует, прогрессирует; ролевое функционирование нарушено. У параноидных шизофренических пациентов может быть менее причудливый бред, нежели у пациентов с другими типами бреда; однако их ролевое функционирование все же нарушено и отчетли во выступают слуховые галлюцинации.
Расстройства настроения: в частности, депрессия и мания. Глубокие изменения на строения подтверждают диагноз депрессии. При параноидных расстройствах может отме чаться сниженное настроение, но эти изменения обычно не настолько выражены и глубоки, как при депрессии. Бредовые переживания при депрессии часто связаны с настроением так называемый бред, конгруэнтный настроению. Ключевым является рассмотрение сопутству ющих психопатологических признаков. Депрессия включает группу симптомов и признаков, таких как изменения аппетита, сна, либидо, концентрации, способности к принятию реше ний, интереса и энергии. Депрессия часто циклична и может иметь флюктуирующее течение. При депрессии может быть отягощен семейный анамнез.
Маниакальные бредовые переживания. Часто отмечается бред величия и, следовательно, он в некоторой степени, конгруэнтен настроению. Подобный бред обычно отмечается в ост рых стадиях мании и сравнительно легко распознается как часть маниакального синдрома. Для дифференциации мании и параноидного расстройства важны: нестабильность настрое ния, выраженная эйфория или раздражительность, сниженная потребность во сне, возрос шая энергия, недостаток тормозных механизмов и увеличенный уровень активности.
29. Приведите другие состояния, которые следует учитывать при проведении дифференциально го диагноза.
Другие расстройства личности. Параноидные черты могут отмечаться при шизоидном и шизотипическом расстройствах личности, а также при параноидном расстройстве личнос ти. Ключевым отличием от большинства прочих параноидных расстройств является наличие ясно очерченных бредовых переживаний, галлюцинаций и других психотических признаков.
Обсессивно-компульсивное расстройство. При данном расстройстве бред и галлюцина ции обычно отсутствуют. Как правило, более выражены страхи, ритуалы, умственная жвачка. Вероятность их влияния на жизнедеятельность больше, чем при бредовых или параноидных расстройствах.
Соматоформное расстройство. Дисморфофобическое и параноидное расстройства час то бывает тяжело дифференцировать. Помощь в их разграничении может оказать степень убежденности в наличии воображаемой аномалии. При соматоформном расстройстве также более вероятно наличие других психопатологических признаков. Некоторые трудности в плане дифференциального диагноза может представлять ипохондрия. Однако у пациентов почти всегда остается некоторое сомнение относительно наличия проблем со здоровьем.
30. Каковы принципы проведения дифференциального диагноза у пожилых параноидных пациентов?
У пожилых пациентов дифференциальный диагноз, пожалуй, даже шире, вследствие расстройств, связанных с возрастом. Хотя идиопатическое параноидное расстройство может начинаться в позднем возрасте, вероятность этого мала. Существует, однако, риск рецидива параноидных проявлений при депрессии, шизофрении и вследствие органических факторов. Внезапное появление параноидных черт должно рассматриваться как признак соматического заболевания, возможно цереброваскулярной болезни, а острое начало может быть предвестником острого органического бредового синдрома. Вероятность развития многих соматических заболеваний, связанных с параноидными симптомами, с возрастом возрастает. Другие причины повышенного риска параноидных расстройств у пожилых лиц: недостаток сти-
86 III. Основные клинические расстройства и проблемы
мулирующего общества, соматические заболевания, возраст сам по себе и редукция сенсорной деятельности, например снижение остроты зрения и слуха.
31. Представляют ли ценность лабораторные тесты при оценке параноидных расстройств?
Да, часто они являются ключевыми для постановки правильного диагноза. Обычно необходим ряд анализов, но некоторые из них с большей вероятностью позволяют определить ключевые факторы в конкретных случаях. Обязателен токсикологический анализ мочи. При проверке на наиболее часто принимаемые вещества, такие как алкоголь, марихуана, стимуляторы (например, кокаин и амфетаминовые соединения) и галлюциногены (например, фенциклидин), часто выявляется бредовое расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ. Можно обнаружить также предписанные лекарственные средства, такие как седативные и гипнотические препараты. Другие стандартные лабораторные тесты (например, клинический анализ крови, определение ВИЧ, тесты на содержание гормонов щитовидной железы, печеночные тесты, определение электролитов и глюкозы крови), а также электроэнцефалография и рентгенография мозга (КТ) часто помогают выявить наличие патологии (например, эпилепсию височной доли, объемные процессы), которая может быть связана с параноидными проявлениями. Нейропсихологическое обследование может помочь в получении данных о нарушении интеллектуальной деятельности и подтвердить наличие мозговых аномалий. Оценка интеллекта посредством теста IQ может указать на необходимость дальнейшего поиска соматических расстройств.
32. Каково лечение параноидного расстройства?
Определенных лечебных рекомендаций, подходящих ко всем случаям параноидных расстройств, не существует. Каждое состояние требует отдельного подхода. Помимо того, что параноидная личность встречается нечасто, вероятность привлечения внимания клиницистов к ней мала. Подобные пациенты, вследствие наличия депрессивной или тревожной симптоматики, в конце концов могут попадать под наблюдение психиатра. Но, говоря в общем, они держатся на почтительном расстоянии от любых учреждений общественного здравоохранения, особенно психиатрического профиля. В подобных случаях часто предпринимаются попытки симптоматической терапии или поддерживающего консультирования. Эффект от этого, в лучшем случае, умеренный.
С другой стороны, органический бредовый синдром может поддаваться терапии, если лечение сфокусировано на лежащем в основе органическом факторе, который запускает и поддерживает бредовые проявления. Например, при злоупотреблении психоактивными веществами исключение причинного фактора может привести к быстрому улучшению психического статуса пациента. Подобные пациенты часто нуждаются также в терапии антипсихотическими средствами (например, рисперидон, галоперидол), которые могут оказывать дополнительный эффект, снижая ажитацию, подозрительность и бредовые идеи, связанные с данным состоянием. Однако если первоначальный причинный фактор остается, то при продолжении симптоматического лечения прогноз, вероятно, будет хуже. При прогрессирующих расстройствах подобное лечение лишь задерживает развитие выраженного ухудшения.
33. Поддается ли терапии бредовое расстройство?
Бредовое расстройство может быть излечено. Поскольку данное состояние весьма естественно, пациенту может быть сложно допустить наличие психической болезни и маловероятно, что он будет искать помощи. Психотерапия, препараты и даже госпитализация могут быть важными компонентами помощи, но в рефрактерных случаях данные вмешательства на бред не повлияют.
34. Полезна ли психотерапия?
Психотерапия создает лечебный альянс, который может позволить пациенту с бредовыми переживаниями бороться с любыми стрессорами и тревогами, способствующими общему ухудшению, связанному с бредовыми переживаниями. Например, если пациент дисфоричен
Глава 11. Параноидальные расстройства 87
и испытывает трудности в работе, шанс разделить некоторые из этих идей с сочувствующим клиницистом может принести существенное облегчение.
35. Какую роль в лечении бредового расстройства играет фармакотерапия?
Соответствующие лекарственные средства были разработаны недавно и данные об их применении ограничены. Конечно, антипсихотики представляют ценность. Бред, кроме всего, является главным симптомом психоза и это служит причиной того, что антипсихотические средства должны играть определенную роль в лечении психоза. Однако на практике эффект подобных вмешательств, равно как и других соматических методов лечения, невелик. Описаны случаи эффективного применения пимозида (сильнодействующего блокатора дофамина и антипсихотического средства) при ипохондрических бредовых переживаниях соматического типа. Данные наблюдения основаны на небольшом числе случаев и не были контролируемыми. Некоторые специалисты для лечения пациентов с бредовым расстройством применяли антидепрессанты. Хороший ответ отмечался у тех пациентов, у которых наличие бреда сопровождалось дисфорией.
36. В каких случаях рекомендуется госпитализация?
Госпитализация рекомендована в тех ситуациях, когда поведение пациента может быть опасным или самодеструктивным. Госпитализация может быть приемлемым временным решением при необходимости ограничить свободу пациента; кроме того, она позволяет пациенту противостоять поведенческим импульсам.
37. Имеются ли какие-либо преимущества соматического лечения бредового расстройства?
На протяжении ряда лет психиатры отмечали ограниченный успех и частые негативные результаты при соматическом лечении бредового расстройства. Недавно проведенное исследование 200 случаев, описанных в литературе с 1961 г. (согласующихся с критериями DSM-IV и содержащих достаточное количество данных для проведения сравнения), показало, что примерно 80% пациентов в ходе лечения полностью или частично восстановились. Наиболее часто упоминаемым препаратом был пимозид, приведший к полному восстановлению у 69% пациентов и к частичному - у 22%; типичные нейролептики вызывали полное восстановление в 23% и частичное в 45% случаев.
Не сделаны конкретные выводы относительно лечения антидепрессантами, хотя число наблюдений было подходящим. Наиболее часто лечился соматический подтип, но мета-анализ подтвердил, что способы ответа при различных подтипах бредового расстройства были сходными. В сообщениях, включающих последующее наблюдение, указывалось, что для поддержания ремиссии необходим постоянный прием препаратов.
Результаты лечения новейшими антипсихотическими препаратами, т.е. клозапином, ри-сперидоном, оланзапином и кветиапином, являются предварительными, но многообещающими. В нескольких сообщениях указывается на эффективность рисперидона и клозапина.
В результате исследования сделан вывод, что антипсихотическая терапия может быть эффективной. Это служит основанием для проведения пробной попытки лечения, возможно, пимозидом или атипичным препаратом. Конечно, попытка лечения имеет смысл, когда выражены ажитация, мрачные предчувствия и тревога, сопровождающие бред.
Лечение антипсихотическими средствами, несомненно, не заменяет лечение основного причинного фактора при органическом бредовом синдроме, антипсихотический препарат обычно применяется для временного симптоматического облегчения.
38. Существует ли лечение индуцированного бредового расстройства?
О лечении данного состояния известно мало. Все наблюдения подтверждали, что разделение (например, развод, смерть) двух партнеров приводит к редукции бреда у индуцированного партнера, вплоть до того, что он больше не может рассматриваться как бредовый. Помимо этого, в литературе не существует систематизированных контролируемых наблюдений о вмешательстве.
88 III. Основные клинические расстройства и проблемы
39. Что представляет собой терапия при атипичном психозе?
К пациентам с данным состоянием следует подходить индивидуально, выявляя симптомы, составляющие основу их жалоб. Если имеется конкретная или четко выраженная форма бреда, то в этом случае могут помочь антипсихотические препараты. Опять же, существует очень мало систематизированных литературных данных об этом состоянии и общие рекомендации привести невозможно.
40. Имеется ли прогресс в установлении причин(ы) бредового расстройства?
Причина бредового расстройства неизвестна. Однако с повышенным риском связаны такие факторы, как пожилой возраст, сенсорные нарушения, наличие в семейном анамнезе бредовых расстройств и недавняя иммиграция. Из данных факторов, вероятно, наиболее подкреплена теория семейной психопатологии. Если бредовые расстройства являются просто одной из форм шизофрении или расстройства настроения, то вероятность встречи данных состояний в семейных исследованиях пациентов с бредовыми расстройствами должна быть выше таковой в общей популяции. Однако данные на эту тему отсутствуют. Кроме того, в недавнем исследовании было обнаружено, что у пациентов, страдающих бредовым расстройством, выше вероятность наличия членов семьи с параноидными симптомами (например, подозрительность, ревность, скрытность) или с параноидным расстройством, чем у родственников пациентов контрольной группы. Другие исследования показали, что параноидное и избегающее расстройства личности чаще встречаются среди родственников пациентов, страдающих бредовым расстройством, чем среди родственников здоровых индивидов контрольной группы или больных шизофренией. Существуют недавно полученные данные о повышенном риске алкоголизма среди родственников пациентов, страдающих бредовым расстройством, в сравнении с родственниками пациентов, больных шизофренией и шизофре-ноформным и другими психотическими расстройствами.
41. Насколько опасны параноидные состояния?
Это зависит от каждой конкретной ситуации. Факторы, связанные с появлением параноидных симптомов, часто являются решающими при оценке возможного риска. Например, особенно важны интенсивность бредовых переживаний и связанных с ними характеристик настроения (таких, как повышенное проявление гнева и враждебности в связи с бредом). Другими важными факторами являются наличие или вероятность злоупотребления психоактивными веществами, организованное мышление и поведение. Большая сохранность личности может увеличивать опасность индивидов, наделенных параноидными чертами. Эротомания и ревность продуцируют сильную эмоциональную энергию и связаны с насильственным поведением, зачастую достаточным для оправдания повышенной осторожности, когда эти симптомы выражены.
Подтипы бредового расстройства, включающие данные формы бреда, иногда представляют опасность. Примечательно, что среди подтипов бредового расстройства соматический подтип имеет низкий риск. Данные пациенты, как правило, не проявляют гнева, враждебности или вспышек ярости, связанных с их бредовыми идеями.
42. Что такое «преследование»?
Под этим термином подразумевается нежданное и нежеланное слежение, зачастую с беспокойством и докучанием «жертве», которая чувствует угрозу и часто боится. Среди параноидных состояний с подобным поведением наиболее часто связаны эротоманический подтип бредового расстройства и прочие расстройства с эротоманической симптоматикой. С данными формами поведения особенно тяжело бороться вследствие их резко выраженной рефрак-терности. Однако при успешном лечении бреда вероятность сохранения этих состояний мала.
ЛИТЕРАТУРА
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistic Manual of mental Disorders, 4th ed (DSM-IV). Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994.
Глава 12. Биполярные расстройства 89
Berson RJ: Capgras syndrome. Am J Psychiatry 140:969-978, 1983.
Cummings JL: Psychosis in neurological disease:Neurobiology and pathogenesis. Neuropsychiatry Neuropsychol
Behav
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·nschreck TC, Petri M: The paranoid syndrome. Lancet 2:251-253, 1978.
Manschreck TC: Delusional disorder and shared psychotic disorder. In Kaplan H, Sadock В (eds): Comprehensive
Textbook of Psychiatry; 7th ed. Baltimore, Lippincott, Williams&Wilkins, 2000.
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·А, Мок Н: An overview of treatment in paranoia/delusional disorder. Can J Psychiatry 40:616-622, 1995.
Opler LA, Klahr DM, Ramirez PM: Pharmacologic treatment of delusions. Psychiatr Clin North Am 18:379-391,1995.
Serriti A, Lattuada E, Cusin C, Smeraldi E
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·Глава 12. БИПОЛЯРНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Marshall R. Thomas, M.D.
1. Что такое биполярное расстройство? Чем оно отличается от маниакально-депрессивного расстройства?
Биполярное расстройство включает гетерогенную группу расстройств, характеризующихся циклическими нарушениями настроения, когнитивных функций и поведения. Для данного диагноза требуется наличие в анамнезе эпизода мании на протяжении, по меньшей мере, недели или гипомании в течение, как минимум, четырех дней. Диагноз «биполярное расстройство Imuna» относится к пациентам, перенесшим, по меньшей мере, один маниакальный эпизод. Диагноз «биполярное расстройство II типа» относится к пациентам, у которых в анамнезе отмечались гипоманиакальные и большие депрессивные эпизоды. Диагноз «циклотимия» относится к пациентам с хроническими (продолжительностью, как минимум, 2 года) колебаниями настроения, которые находятся в диапазоне между гипоманией и малой, но не большой, депрессией.
В 1921 г. немецкий психиатр Э.Крепелин (Е.Kraepelin) ввел термин «маниакально-депрессивное безумие», который охватывал пациентов с рекуррентной униполярной депрессией, а также с биполярным расстройством и отделил обе эти группы пациентов от шизофрении, которую он назвал «ранним слабоумием». Крепелин подметил сходства в течении и исходе у пациентов с частыми рецидивами расстройств настроения, независимо от полярности расстройства. В 1962 г. Леонард (Leonard) ввел термин «биполярный» и выделил различия между униполярными и биполярными пациентами.
Многие исследователи считают, что, несмотря на поясняющие комментарии, современное понимание биполярной/униполярной дихотомии Leonard приводит к тому, что клиницисты упускают из внимания сходства между биполярными и многими униполярными пациентами (например, общие принципы рецидивов, ремиссий и обострений). Современная концепция расстройств биполярного спектра включает пациентов с биполярным расстройством I и II типов, циклотимией, гипертимией (хроническим гипоманиакальным состоянием) и псевдоуниполярной депрессией. Считается, что пациент страдает псевдоуниполярной депрессией, если у него отмечаются частые рецидивы униполярного расстройства, имеется
90
I. Основные клинические расстройства и проблемы

DSM-IV




Биполярное
Биполярное


расстройство
расстройство

Диагнозы
1 типа
II типа

Циклотимия
Униполярная(или
псевдоуниполярная)
депрессия

МД Мд М мД
М - маниакальный эпизод
Д - большой депрессивный эпизод
мд Д д
м - гипоманиакальный эпизод д - малый депрессивный эпизод
(Модифицировано из: Goodwin F, Jamison К: Manic-Depressive Illness. New York, Oxford University Press, 1990.)
положительный семейный анамнез в отношении биполярного расстройства и развивается позитивный терапевтический эффект при терапии препаратами, применяемыми при биполярном расстройстве.
2. Какова эпидемиология биполярного расстройства?
В индустриально развитых странах риск заболеть биполярным расстройством I типа в течение жизни составляет 0,60,9%, без явных половых различий; однако униполярная депрессия в 2 раза чаще отмечается у женщин, чем у мужчин. Различия в критериях определения гипомании создают сложности при установлении распространенности биполярного расстройства II типа и циклотимии. Биполярное расстройство II типа, вероятно, встречается по меньшей мере столь же часто, как и биполярное расстройство I типа; распространенность циклотимии составляет примерно 0,41,0%. За последние 50 лет частота расстройств настроения возросла, причем в каждом последующем поколении отмечалось более раннее начало болезни феномен, относящийся к эффекту поколений.
В ходе семейных исследований обнаружено, что, если один из родителей страдает большим аффективным расстройством, риск заболеть составляет у ребенка 2530%, в то время как в ситуации наличия болезни у обоих родителей у ребенка риск заболеть может составлять 5075%. При нелеченом биполярном расстройстве часто совершается суицид; 2550% пациентов совершают, как минимум, одну суицидальную попытку. Присутствуют сезонные колебания; депрессия чаще встречается весной (с марта по май) и осенью (с сентября по ноябрь), в то время как мания чаще развивается летом. Наивысший риск суицида имеется в мае, второй пик в октябре.
3. Как распознать манию?
Маниакальные состояния варьируют по тяжести от гипомании до психотических или бредовых маниакальных состояний. Симптоматика развертывается по мере нарастания тя-
Глава 12. Биполярные расстройства 91
жести эпизода. Настроение при мании может быть приподнятым или эйфоричным, но по мере нарастания тяжести вероятнее возникают раздражительность, лабильность настроения и дисфория. Может отмечаться скачка идей; по ходу прогрессирования мании мышление может становиться дезорганизованным, экспансивным, могут появляться идеи величия. Нарушения поведения нарастают от физической гиперактивности, речевого напора и снижения потребности во сне на ранних стадиях до проявлений гиперсексуальности, повышенной импульсивности и рискованного поведения на более поздних стадиях болезни.
Маниакальный эпизод: диагностические критерии
Отчетливый период повышенного, экспансивного или раздражительного настроения:
длится, как минимум, 1 нед. или проводится госпитализация.
Наличие трех из числа ниже перечисленных признаков: четырех, если настроение только раздражи тельное:
напыщенная самооценка или претенциозность; рассеянность;
сниженная потребность во сне; повышенная активность;
речевой напор; чрезмерная увлеченность приятной деятельностью
полет идей или скачка мыслей; с риском болезненных последствий.
Заметные нарушения, психоз или госпитализация.
Симптоматика развилась не вследствие прямого эффекта от приема психоактивных веществ или со матических расстройств.
(Цит. по: American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC, American Psychiatric Association; с разрешения.)
Гипоманиакальный эпизод: диагностические критерии
Отчетливый период повышенного, экспансивного или раздражительного настроения (длится, как минимум, 4 дня).
Три дополнительных симптома; четыре, если настроение лишь раздражительное.
Явные нарушения функционирования.
Изменения, наблюдаемые окружающими.
Эпизод недостаточно тяжел, чтобы вызвать:
заметные нарушения;
госпитализацию;
психоз.
Симптоматика развилась не вследствие прямого эффекта от приема психоактивных веществ или со матических расстройств.
(Цит. по: American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994; с разрешения.)
4. Что такое «смешанное состояние»?
Диагноз смешанного состояния ставят в ситуациях, когда у пациента одновременно отмечаются критерии как мании, так и большой депрессии. Смешанные состояния встречаются часто, примерно у 40% маниакальных пациентов. Смешанные состояния иногда трудно отличить от ажитированной депрессии (иногда таким пациентам ошибочно ставят диагноз ажитированной депрессии и пограничных состояний). Смешанные состояния чаще встречаются у пациентов с расстройством, связанным со злоупотреблением психоактивными веществами и неврологическими расстройствами (например, повреждения головы), и отличаются повышенным суицидальным риском, хроническим течением и плохим ответом на терапию литием.
5. В чем состоит клиническое значение биполярного расстройства II типа?
Биполярное расстройство II типа диагностируется у пациентов с наличием эпизодов ги-помании, вкрапленных между большими депрессивными эпизодами. Клинически у пациентов обычно обнаруживаются текущие депрессивные эпизоды. Диагноз зачастую неясен вследствие того, что и гипомания и депрессия могут сопровождаться раздражительностью, а психомоторные симптомы гипомании могут быть стерты. Биполярное расстройство II типа
92 III. Основные клинические расстройства и проблемы
чаще встречается у женщин. Оно имеет тенденцию прослеживаться по семейной линии. Пациенты, у которых отмечается это расстройство, склонны оставаться в данной категории; в последующем у них могут отмечаться периоды гипомании, но не мании.
Биполярное расстройство II типа не следует рассматривать как мягкую форму биполярного расстройства I типа вследствие того, что психосоциальные нарушения, злоупотребление психоактивными веществами и суицидальные попытки встречаются при нем, как минимум, столь же часто. Вопрос о лучшем курсе лечения для пациентов^ биполярным расстройством требует дальнейших исследований. У пациентов с биполярным расстройством II типа превалирует депрессия, но лечение антидепрессантами может спровоцировать появление быстрой смены фаз или смешанных состояний, как и при расстройстве I типа. Пациенты с биполярным расстройством II типа могут быть также биологически гетерогенны. Например, тяжелые экзогенные стрессоры, такие как продолжающееся злоупотребление психоактивными веществами или пренебрежение к своему состоянию, могут послужить причиной дисбаланса настроения, фенотипически сходного с биполярным расстройством II типа (рассматривается как его фенокопия) у пациентов, не имеющих в семейном анамнезе аффективных расстройств.
6. Как дифференцируют биполярную и монополярную депрессии?
Примерно у 1020% пациентов, впервые госпитализированных по поводу депрессии, в дальнейшем развивается биполярное расстройство. Тщательное изучение анамнеза пациента на предмет маниакальных и гипоманиакальных эпизодов в некоторых случаях помогает поставить диагноз. Клиническое течение биполярной депрессии характеризуется циклотими-ческим преморбидным темпераментом, рецидивами, а также начинающимися в раннем возрасте быстрыми и послеродовыми приступами. В симптоматике биполярных депрессий с большей вероятностью встречаются психоз, гиперсомния, анергия (энергетический спад) и тяжелые депрессии, приводящие к неподвижности. При биполярных депрессиях также более вероятно наличие в семейном анамнезе биполярного расстройства и семейной склонности к аффективным расстройствам в целом. При отсутствии в преморбидном анамнезе мании, гипомании или циклотимии наличие отдельных признаков не является патогномонич-ным для биполярного расстройства, но присутствие кластеров подобных симптомов делает диагноз более вероятным.
7. Опишите течение биполярного расстройства.
В прошлом существовала тенденция недооценивать частоту рецидивов и переоценивать возраст начала биполярного расстройства. Множество подростков с биполярным расстройством неверно диагностировались как страдающие расстройством поведения или шизофренией, так как у них отмечались лабильное настроение, нарушения мышления, расстройства поведения за несколько лет до появления первого распознаваемого большого аффективного эпизода. У пациентов с биполярным расстройством средний возраст появления первых психиатрических симптомов составляет 18,7 лет; средний возраст начала лечения 22 года; средний возраст первой госпитализации 25,8 лет. Такой разрыв между возрастом появления первых нарушений и возрастом начала терапии заслуживает внимания в свете данных о том, что раннее вмешательство и лечение могут предотвратить развитие более тяжелого течения болезни. Скорость смены циклов возрастает с каждым последующим эпизодом. Средний интервал между первым и вторым эпизодом составляет 5 лет, но к четвертому эпизоду циклы следуют, как минимум, ежегодно. Хотя продолжительность эпизодов отражает индивидуальные различия, нелеченый маниакальный эпизод длится в среднем 4 мес, а депрессивный эпизод 69 мес. Маниакальные эпизоды часто начинаются резко, в ходе часов или дней. Биполярным депрессиям для развития требуются обычно недели, но они все же имеют более быстрое начало, чем униполярная депрессия.
Примерно у 20% пациентов с биполярным расстройством отмечается быстрая смена фаз. Быстрые циклы чаще встречаются у женщин, пациентов с биполярным расстройством II типа и пациентов, получающих антидепрессанты. При быстрых циклах выше частота гипотиреоза и может отмечаться худший ответ на терапию литием.
Глава 12. Биполярные расстройства 93
В клинических группах примерно у 20% пациентов отмечается хроническое течение биполярного расстройства, без светлых промежутков между эпизодами. Наличие в анамнезе хронического течения, злоупотребления психоактивными веществами и смешанных состояний связано с худшим прогнозом.
8. Расскажите о взаимоотношениях между стрессом и началом аффективного эпизода при бипо лярном расстройстве.
Временами тяжело разобраться, был ли эпизод спровоцирован стрессом или продромальные симптомы эпизода вызвали стресс. Исследования подтверждают, что стрессоры статистически достоверно связаны с дебютом эпизодов в начале течения болезни. Данное наблюдение в совокупности с наблюдением о нарастающей цикличности указывает на то, что болезнь способна «разжигать» сама себя и становиться с течением времени более эндогенной. В модели «разжигания», заимствованной из неврологии, подпороговый стимул, действующий через регулярные временные интервалы, становится достаточным для стимуляции судорожной активности.
Межличностные и профессиональные проблемы часто являются провокаторами, связанными с дестабилизацией настроения. Сокращение продолжительности сна может быть конечным общим путем, приводящим в ряде ситуаций (включающих стресс-индуцированное нарушение сна, роды и путешествие) к мании. Высокая частота биполярности отмечается также среди пациентов с сезонными колебаниями настроения.
9. Перечислите соматические состояния, которые могут служить причиной, имитировать или отягощать биполярное расстройство.
Органические факторы могут служить причиной или отягощать и манию, и депрессию. DSM-IV содержит отдельные диагностические категории для органически обусловленных расстройств настроения: расстройство настроения вследствие ... (указывается основное соматическое состояние). Исторически, термин «вторичная мания» использовался для обозначения маниакальных состояний, возникающих вследствие неврологических, эндокринологических, метаболических, инфекционных или прочих соматических состояний. Многие органические факторы могут способствовать депрессии или мании в отдельности, но некоторые могут вызывать истинный биполярный синдром со сменой фаз.
Органические причины биполярных синдромов
Препараты Изониазид, стероиды, дисульфирам
Неврологические факторы Рассеянный склероз, закрытая травма черепа, опухоли ЦНС, эпилепсия,
болезнь Гентингтона, цереброваскулярная болезнь
Метаболические факторы Нарушения функции щитовидной железы, постоперационные состояния, заболевания надпочечников, дефицит витамина В]2, электролитные нарушения
Инфекции СПИД-деменция, нейросифилис, грипп
(Модифицировано из: Goodwin F, Jamison К: Manic-Depressive Illness. New York, Oxford University Press, 1990.)
У пациентов, страдающих органическим расстройством настроения, ниже вероятность положительного семейного анамнеза; они могут отвечать на лечение основного состояния. Другие органические аффективные синдромы, например связанные с травмой мозга и рассеянным склерозом, необратимы, но при терапии нормотимиками наступает улучшение. Пациенты с генетической предрасположенностью к биполярности могут иметь более низкий порог для развития органического аффективного синдрома вследствие органических стрессоров.
10. Какие психиатрические состояния часто коморбидны биполярному расстройству?
Биполярное расстройство по оси I чаще всего сопровождается коморбидным злоупотреблением психоактивными веществами или зависимостью от них; у 60% пациентов с биполярным расстройством отмечаются злоупотребление или зависимость от психоактивных веществ в той или иной форме. В исследовании, проведенном Национальным институтом
94 III. Основные клинические расстройства и проблемы
психического здоровья (НИПЗ), было обнаружено, что 46% пациентов с биполярным расстройством зависимы от алкоголя или злоупотребляют им, а у 41% отмечается злоупотребление или зависимость от марихуаны, кокаина, опиатов, барбитуратов или галлюциногенов. Все формы злоупотребления психоактивными веществами чаще отмечаются во время маниакальной или смешанной фаз. Коморбидное злоупотребление психоактивными веществами приводит к значительно более худшему прогнозу и повышенному суицидальному риску.
Тревожные симптомы, расстройства по оси II и определенные психотические состояния у пациентов с биполярным расстройством обнаруживаются чаще. В периоды смешанных маниакальных состояний и депрессивных эпизодов пациенты с биполярным расстройством могут испытывать крайнюю тревогу, которая ослабевает при купировании аффективного расстройства. У некоторых пациентов с биполярным расстройством вследствие неадекватного лечения расстройства настроения могут проявляться расстройства личности (пограничное или нарцис-сическое), в то время как у других диагностируется расстройство по оси II при отсутствии нарушений настроения. До 50% пациентов с биполярным расстройством на некотором этапе течения болезни имеют психотические симптомы, такие как бред или галлюцинации.
Наличие психотических симптомов исключительно в периоды наибольшей выраженности нарушений настроения отличает психотические аффективные расстройства от шизофрении и шизоаффективного расстройства, при которых психотические симптомы присутствуют вне периодов нарушенного настроения.
11. Каковы преимущества и недостатки литиевой терапии биполярного расстройства? Преимущества. Литий применяется в клинике уже около 40 лет. Он демонстрирует высо кую эффективность при мягких маниакальных симптомах и классической эйфорической ма нии. Хотя при лечении биполярного расстройства литий менее эффективен, примерно 50% пациентов с данным расстройством, страдающие мягкой или умеренной депрессией, подда ются терапии литием, если она длится достаточное количество времени. Литий кажется бо лее эффективным при лечении во время маниакально-депрессивного интервала (МДИ), чем во время депрессивно-маниакального интервала (ДМИ). Очевидное преимущество лития для некоторых пациентов заключается в том, что эти стандартные препараты значительно де шевле других антиманиакальных средств.
Недостатки. Несмотря на высокую эффективность лития при эйфорической мании, 3050% пациентов с биполярным расстройством не могут переносить литий или не отвечают на его терапию. Даже у тех пациентов, у которых эффект отмечается, он развивается медленно: 10-14 дней при мании, 4-8 нед. при депрессии. Побочные явления часто представлены гаст-роинтестинальным дистрессом, когнитивной тупостью, полиурией и тремором. При длительной терапии частой причиной прерывания лечения служит увеличение веса; 25% пациентов набирают 4,5 кг и более. Примерно у 10% пациентов развивается гипотиреоз. Пожилые пациенты с нарушенной функцией почек нуждаются в тщательной оценке доз. У пациентов со смешанными состояниями, тяжелой манией, психозом, злоупотреблением психоактивными веществами и наличием инсультов в анамнезе ответ на монотерапию литием менее вероятен.
12. Каковы преимущества и недостатки применения антиконвульсантов при лечении биполярно го расстройства?
Хотя большинство клиницистов считают литий препаратом первого ряда для лечения мании и биполярных циклов, многие пациенты либо не могут переносить литиевую терапию, либо не отвечают на нее. Как следствие, в последние 1520 лет возрос интерес к применению при биполярных расстройствах антиконвульсантов, особенно вальпроевой кислоты и карба-мазепина. В контролируемых исследованиях продемонстрирована эффективность обоих препаратов при острой мании, а исследования вальпроевой кислоты подтвердили более быстрое начало антиманиакального действия в сравнении с литием. Вальпроевая кислота, подобно литию, одобрена FDA к применению в качестве средства для лечения острой мании. Недавно исследователи и клиницисты рассмотрели использование у пациентов с биполярным расстройством ламотриджина, габапентина и топирамата.
Глава 12. Биполярные расстройства 95
Недостатки данных средств связаны главным образом с побочными эффектами. Вальп-роевая кислота переносится обычно хорошо, хотя некоторых пациентов беспокоит увеличение веса. Для большинства пациентов с острым возбуждением в стационарных условиях подходит быстрое наращивание дозы до 500 мг 3 раза в сутки. Карбамазепин дозировать тяжелее; он требует более постепенного повышения дозы. Карбамазепин также стимулирует собственный метаболизм и ускоряет метаболизм других препаратов. Вследствие этого необходим тщательный контроль сывороточного уровня препаратов, так как другие препараты (например, антипсихотические и противозачаточные средства) могут быть недостаточно эффективны, пока не будет проведена коррекция дозы. Ламотриджин связан с появлением потенциально угрожающих жизни аллергических реакций, особенно в педиатрической практике. Габапен-тин переносится относительно хорошо, но его эффективность остается под вопросом. Наиболее частым побочным эффектом топирамата служит потеря веса, что для некоторых пациентов является преимуществом.
13. Каким образом стадия биполярного расстройства влияет на лечебную тактику?
Стратегия лечения биполярного расстройства зависит от текущей стадии болезни, многосторонней оценки болезни и знания предыдущего лечения. Терапия острой мании (описана в гл. 49) включает использование антиманиакальных средств и, в зависимости от тяжести болезни, дополнительных препаратов, таких как седативные/гипнотические средства, бензоди-азепины или антипсихотические препараты. Лечение острой депрессии (более детально рассматривается ниже, в дискуссионном разделе) у пациентов с биполярным расстройством осложняется необходимостью сводить к минимуму использование антидепрессантов.
Вследствие того, что биполярное расстройство почти всегда является рекуррентным, обычно показана превентивная терапия нормотимиками. Высокая частота суицидальных попыток во всех фазах заболевания диктует необходимость динамической оценки безопасности по ходу лечения. Недавние исследования подтверждают, что у многих пациентов эффект от терапии дольше сохраняется при использовании комбинации нормотимиков (например, литий + вальпроевая кислота) вместо более традиционной тактики противоманиакальной монотерапии (например, изолированное применение лития или вальпроевой кислоты).
ДИСКУССИЯ
14. Что представляет собой лечение биполярной депрессии?
Проблема. Все антидепрессанты способны вызывать манию, смешанные состояния и цикличность настроения и, тем самым, отягощать течение болезни.
Обсуждение. Пациенты с легкой или умеренной депрессией могут отвечать на терапию нормотимиками, например, изолированное применение лития, хотя до развития полного антидепрессивного ответа часто проходит значительный период времени (до 8 нед.). Назначения трициклических антидепрессантов (ТЦА) следует избегать, так как они с большей вероятностью, чем другие антидепрессанты, провоцируют смену фаз. Кроме того, представляется, что они лишь в малой степени эффективны при биполярной депрессии. Бупропион также способен вызывать манию по крайней мере у некоторых пациентов. Недавно полученные данные подтверждают, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), такие как флуоксетин, сертралин и пароксетин менее склонны вызывать манию и гипоманию, чем ТЦА и ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО). ИМАО кажутся особенно эффективными у пациентов с анергическими депрессиями или атипичными симптомами (реактивностью настроения, гиперсомнией, гиперфагией, выраженной утомляемостью), многие из которых могут страдать биполярным расстройством.
В настоящее время большинство клиницистов пытаются лечить легкие и умеренные депрессии без использования антидепрессантов. Некоторые клиницисты предпочитают применять усиленную терапию с добавлением второго нормотимика, прежде чем назначать антидепрессант. Если назначение антидепрессанта необходимо, то препаратами первого выбора
96 III. Основные клинические расстройства и проблемы
являются короткодействующие СИОЗС (сертралин или пароксетин) или бупропион. Если данные препараты неэффективны, можно использовать И МАО или электросудорожную терапию (ЭСТ). Пациенты с быстро сменяющимися депрессивными циклами или смешанными состояниями мании и сопутствующей депрессией нуждаются в отмене антидепрессанта и назначения комбинации антиконвульсантов.
15. Какова роль антипсихотических средств в лечении биполярного расстройства?
Проблема. Традиционные антипсихотические средства (нейролептики) часто назначают пациентам с биполярным расстройством. Многие пациенты начинают прием данных средств во время госпитализации по поводу острой мании, а затем продолжают прием антипсихоти-ков и после выписки из стационара, когда острые симптомы уже исчезли. Клиницисты должны избегать невынужденного назначения данных средств в силу того, что традиционные нейролептики связаны с риском экстрапирамидных симптомов, индуцированных приемом лекарственных средств (лекарственного паркинсонизма), дисфории, вызванной приемом нейролептиков, и потенциально необратимой поздней дискинезии.
Обсуждение. 60% пациентов с биполярным расстройством испытывают психотические симптомы в ходе своего заболевания. Исторически частое назначение антипсихотических средств может быть связано с тем фактом, что клиницисты и пациенты обнаружили эффективность антипсихотиков для достижения и поддержания клинического ответа. Однако побочные эффекты традиционных нейролептиков указывают на то, что терапевтическая польза покупается слишком дорогой для пациентов ценой.
В последние годы было разработано новое поколение нейролептиков, которые значительно менее склонны вызывать лекарственный паркинсонизм и позднюю дискинезию. Новейшие атипичные нейролептики, включая клозапин, рисперидон (рисполепт, сперидан), оланзапин и кветиапин сочетают 5 НТ2 постсинаптический антагонизм с блокадой D2-pe-цепторов. Помимо нескольких неврологических побочных эффектов эти новые препараты обладают позитивным влиянием на настроение, тревогу, импульсивность и агрессию.
Клозапин, оланзапин и, в меньшей степени, рисперидон исследованы у пациентов с биполярными расстройствами настроения. Клозапин обладает мощным антиманиакальным и стабилизирующим настроение эффектом и подходит для лечения стойкого биполярного расстройства. Оланзапин и рисперидон могут оказывать более сильный антидепрессивный эффект, но у некоторых пациентов, видимо, способны вызывать манию. Тем не менее, контролируемые исследования оланзапина показали его эффективность для лечения острой мании и, как следствие, он был одобрен FDA к применению при острой мании.
ЛИТЕРАТУРА
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC,
American Psychiatric Association, 1994.
2. Baldessarini RJ, et al: Pharmacological treatment of bi
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·Глава 13. ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Lawson R. Wulsin, M.D.
1. Каковы семь секретов депрессии?
Депрессия: 1) является распространенной, 2) часто просматривается, 3) несложно диагностируется, если ее искать, 4) часто бывает тяжелой, 5) часто рецидивирует, 6) вызывает значительные финансовые затраты и 7) хорошо поддается терапии. Данные факты являются «секретами» в том смысле, что они недостаточно хорошо осознаются общественностью или многими врачами.
Депрессия входит в число пяти самых частых расстройств, встречающихся в практике первичной врачебной помощи. На протяжении последних 20 лет нераспознанная и нелеченая депрессия признается серьезной проблемой общественного здоровья в США. Половина случаев депрессивных расстройств не распознается пациентом или врачом, а среди распознанных случаев большинство пациентов остаются нелечеными. Причины этого включают в себя: стигматизацию, недопонимание серьезности и курабельности депрессии, а также предпочтение, оказываемое пациентом и врачом соматическим жалобам.
Согласно исследованию соматических исходов, нетрудоспособность вследствие депрессивных расстройств сопоставима с таковой при ишемической болезни сердца и превосходит нетрудоспособность вследствие хронических легочных болезней или артрита. Ежегодные финансовые потери от депрессии в США, включающие затраты на лечение, пропущенные рабочие дни и потерю трудоспособности, составляют примерно 43 млрд. долларов. Депрессия связана с 80% всех суицидов. При этом депрессия хорошо поддается лечению; 80% пациентов отвечают на терапию антидепрессантами, психотерапию или комбинацию этих методов, применяемую квалифицированными специалистами. Стоимость диагностики и лечения невелика в сравнении с другими распространенными тяжелыми соматическими расстройствами, в то время как финансовые потери от нелеченого депрессивного расстройства значительны.
2. Что включает в себя термин «депрессивные расстройства»?
Следующие диагнозы (согласно DSM-IV):
Большое депрессивное расстройство, единичный эпизод.
Большое депрессивное расстройство, рекуррентное.
Дистимия.
Депрессивное расстройство, нигде более не классифицируемое.
Расстройство адаптации с депрессивным настроением.
Расстройство настроения вследствие основного соматического заболевания.
Расстройство настроения, вызванное употреблением психоактивных веществ. Большое депрессивное расстройство, особенно, рекуррентное, является наиболее тяже лым из данных подтипов.
3. Перечислите критерии диагностики большого депрессивного эпизода.
Как минимум, пять из числа следующих симптомов присутствуют на протяжении 2-не- дельного периода (включая сниженное настроение или ангедонию):
снижение настроения; ажитация или заторможенность;
утрата чувства удовольствия усталость, утрата энергии;
или интереса (ангедония); усиление чувства никчемности или вины;
значительная потеря или увели- сниженная концентрация;
чение веса (аппетита); рекуррентные меланхолические или
бессонница или гиперсомния; суицидальные мысли.
Данная симптоматика развилась не вследствие злоупотребления психоактивными ве ществами, соматической болезни или утраты.
98 III. Основные клинические расстройства и проблемы
Значительный дистресс или нарушение жизнедеятельности.
Симптоматика развилась не вследствие приема препаратов или основного соматичес кого состояния.
Руководство по применению данных критериев практично и легко доступно в «Структурированном клиническом опроснике» для DSM-1V (14) и в справочнике карманного формата «Диагностика психических расстройств в первичной врачебной сети» согласно DSM-IV (17). Они содержат вопросы, которые лучше всего позволяют оценить, имеется ли у пациента данный критерий, и включают указания, каким образом подсчитывать баллы ответов пациента, если информация неоднозначная или ее недостаточно.
Подробности определяют тяжесть, текущую фазу заболевания (ремиссия, обострение) и некоторые отличительные особенности, такие как сезонные колебания или быстрые циклы.
4. В чем заключается различие между большой депрессией и дистимией?
Диагноз дистимии требует наличия лишь трех из девяти симптомов, перечисленных в третьем вопросе, но они должны присутствовать на протяжении 2 лет. Дистимия может быть первичным расстройством, но зачастую она является вторичной по отношению к хроническим соматическим состояниям (например, хроническая боль, рак) или психическим болезням (рекуррентная большая депрессия, шизофрения). Депрессивное расстройство, нигде более не классифицируемое, включает малую депрессию (несколько симптомов, отмечающихся менее 2 лет) и рекуррентную кратковременную депрессию (тяжелые эпизоды, продолжающиеся менее 2 нед.).
5. Правда или ложь: дистимия это мягкое, редкое расстройство и ее лечение необязательно?
Ложь. Вследствие того, что дистимия часто сопровождает соматические поражения; она часто встречается у пациентов, которые регулярно обращаются в систему первичной медицинской помощи. Дистимия встречается чаще, чем большое депрессивное расстройство. В то время как внешне она кажется менее тяжелой, чем некоторые другие подтипы, хроническое течение может снижать качество жизни и нарушает профессиональную и социальную деятельность. Дистимия легко просматривается и ее симптомы относят на счет «нормальных» эффектов болезни. При данном расстройстве может быть показано лечение посредством психотерапии и/или медикаментозной терапии.
6. Насколько часто встречается большая депрессия?
Распространенность данного заболевания в западных индустриально развитых странах составляет 2,33,2% у мужчин и 4,59,3% у женщин. Риск заболеть им в течение жизни составляет 712% у мужчин и 2025% у женщин. В системе первичной медицинской помощи 610% больных страдают текущей большой депрессией. Данные цифры указывают на то, что большая депрессия встречается в практике первичной медицинской помощи столь же часто, как инфекции верхних дыхательных путей и гипертензия.
7. Насколько опасной болезнью является большая депрессия?
Большая депрессия столь же опасна как диабет или болезнь сердца. В 1989 г. исследование 11 242 амбулаторных пациентов системы первичной медицинской помощи показало, что «плохое функционирование, связанное исключительно с депрессивными симптомами, при наличии или отсутствии депрессивного расстройства было сравнимым или даже хуже такового, связанного с восемью основными хроническими соматическими состояниями (такими, как далеко зашедшие болезни сердца, диабет, гастроэнтерологические расстройства, проблемы, связанные с позвоночником, артрит)» (15). В 1990 г. исследование Общего бремени болезни показало, что ведущей причиной нетрудоспособности в мире является униполярная большая депрессия; причем данные показатели более чем в 2 раза превышали таковые при втором по частоте нетрудоспособности расстройстве (железодефицитная анемия) (9). Эти данные подтверждают, что депрессивные расстройства (не только большая депрессия, но и дистимия и депрессивные симптомы) связаны с плохим физическим и социальным
Глава 13. Депрессивные расстройства 99
функционированием. Депрессия значительно увеличивает смертность вследствие суицидов, несчастных случаев и ухудшения течения соматического заболевания.
8. Какой процент соматически больных пациентов страдает депрессивными расстройствами?
Эти цифры существенно зависят от методик, используемых для оценки депрессии в исследуемой популяции. Частота возрастает с тяжестью соматического заболевания, так что среди госпитализированных пациентов отмечаются более высокие цифры депрессии (2033%), чем среди пациентов клиник первичной медицинской помощи (520%). Депрессивный пациент часто предъявляет сначала соматические жалобы (на боль, бессонницу или усталость), вследствие чего диагноз депрессии зачастую пропускается как пациентом, так и клиницистом. В недавних исследованиях было установлено, что лишь половина пациентов с диагностированной депрессией получают какую-либо терапию.
Хотя единственного средства, улучшающего распознавание и лечение депрессии не существует, комбинация таких попыток приводит к хорошим лечебным результатам: подготовка врачей, обучение пациентов, удобные механизмы для скрининга пациентов из группы риска, удобные методы для установления диагноза депрессии, хорошо переносимые и эффективные антидепрессанты, кратковременная психотерапия, сфокусированная на восстановлении от депрессии и профилактике заболевания, удобные методы контроля ответа на терапию и возможность консультации в сложных случаях.
15 лет назад эти возможности не были доступны большинству врачей, но сегодня многие специалисты первичной медицинской сети могут получить к ним доступ за минимальную стоимость.
9. Какие существуют простые методы для оценки депрессии?
Опросник депрессии Бека является опросником самоотчета. Он содержит 21 вопрос; пациенты обычно находят его понятным и заполняют за 5 мин. Подсчет баллов и интерпретация просты, обеспечивая инструмент для скрининга и контроля прогресса терапии. Другим опросником самоотчета, часто используемым в практике первичной медицинской помощи, является «Опросник общего состояния здоровья». Клиницисты применяют шкалы, такие как Шкала депрессии Гамильтона, требующие специального обучения для использования и подсчета баллов, но, при наличии структурированной инструкции по применению, врач может легко освоить ее самостоятельно.
10. Каким образом вы диагностируете депрессию?
После возникновения подозрения в отношении депрессивных расстройств, возникших по результатам анамнеза, физикального обследования, исследования психического статуса или ответа на скрининговые методы, клиницист должен продолжать тщательный опрос пациента для установления, какие из имеющихся симптомов встречаются при депрессивных расстройствах. Клиницист спрашивает о длительности, стойкости и тяжести каждого симптома. Вспомогательные источники информации, такие как родственники и предшествующие записи, помогут в тех случаях, когда ответы пациента неоднозначны, недостаточны или искажены депрессией. Включаются и ваши собственные наблюдения при оценке ажитации, энергетического уровня, концентрации и чувства безнадежности у пациента.
Вследствие того, что вегетативные признаки депрессии могут быть результатом соматических заболеваний и эффектов лекарственных средств, диагноз депрессии при соматическом заболевании не следует ставить лишь на основании наличия таких симптомов, как усталость, бессонница и анорексия. Необходимо искать также когнитивные и аффективные критерии депрессии, такие как плохая концентрация, чувство безнадежности и никчемности, сниженное настроение и ангедония. Могут возникнуть сомнения в том, является ли анергия и заторможенность следствием рака и болезненных процедур, или они развились вследствие депрессии. В этой ситуации следует начать лечение подозреваемой депрессии у соматически больного пациента с целью облегчить страдание от депрессии и уменьшить негативное влияние депрессии на течение соматического заболевания.
100 III. Основные клинические расстройства и проблемы
11. Что представляет собой влияние депрессии на соматическое заболевание?
Депрессивные расстройства осложняют течение соматического заболевания посредством ряда возможных механизмов: усиление (преувеличение) боли, нарушение строгого соблюдения рекомендаций, снижение социальной поддержки и дисрегуляция гуморальной и иммунной систем. При нелеченной депрессии отмечается резкий рост смертей среди пациентов, уход за которыми осуществляется в домашних условиях, и пациентов, страдающих инфарктом миокарда. У депрессивных пациентов, страдающих хроническими соматическими состояниями, отмечается более выраженная нетрудоспособность, чем у пациентов без депрессивных расстройств. Отметим, что первые несут на себе груз двух независимых заболеваний.
12. Какой процент депрессивных пациентов совершает суицид и суицидальные попытки?
Примерно 15% стационированных депрессивных пациентов в конце концов совершают суицид. Примерно в 10 раз больше пациентов совершают суицидальные действия. Депрессивные расстройства отмечаются примерно в 80% случаев суицидальных попыток. Другие факторы, увеличивающие риск суицида у депрессивных пациентов включают: злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами, паническое расстройство и другие состояния, сопровождающиеся повышенной тревогой, наличие суицида в семейном анамнезе, соматическое заболевание, безнадежность, слабая социальная поддержка, недавняя личная утрата и безработица. Лечение данных факторов, способствующих суициду, значительно снижает как ближайший, так и отдаленный риск.
13. Насколько высока вероятность возникновения второго большого депрессивного эпизода у па циента, перенесшего первый эпизод?
Рецидив возникает более чем у 50% пациентов, перенесших большой депрессивный эпизод. Нелеченые эпизоды длятся обычно 624 мес, причем у 2/3 пациентов наступает спонтанная полная ремиссия. Факторы риска рецидива включают неполную ремиссию, предшествующие рецидивы, четкий семейный анамнез в отношении рекуррентных аффективных расстройств и наличие в анамнезе «двойной депрессии», т.е. большой депрессии на фоне ди-стимии.
14. Каковы основные подтипы большой депрессии?
Психотические черты. Требуют лечения антипсихотическими средствами наряду с ан тидепрессантами. Обычно отражают более тяжелую форму большой депрессии, нуждающу юся в интенсивном лечении и профилактике.
Сезонные колебания. Требуют, как минимум, двух эпизодов большой депрессии в данном сезоне в последующие годы. Четкие сезонные колебания позволяют в некоторой степени предсказать и провести превентивное лечение посредством светотерапии или антидепрес сантами в комбинации с психотерапией.
Меланхолия. Тяжелые вегетативные симптомы в виде анергии, бессонницы и анорек- сии с суточным ухудшением по утрам. Данные признаки меланхолии часто первыми отвеча ют на терапию антидепрессантами, после чего уменьшаются когнитивные и аффективные симптомы.
Атипичные черты. В противоположность меланхолии, при данном подтипе отмечают ся переедание, гиперсомния, увеличение веса и чрезмерная реактивность настроения. Это состояние зачастую лучше отвечает на терапию ингибиторами моноаминооксидазы, чем на применение трициклических антидепрессантов.
Послеродовый приступ. Развивается примерно у 1015% женщин в течение 6 мес. после рождения ребенка. Предшествующий эпизод депрессии или биполярного расстройства мо жет служить основанием для назначения превентивной терапии при последующих родах.
Данные подтипы часто описываются как уточнения при установлении формального диагноза (2). В некоторых случаях они важны вследствие своего влияния на лечение (например, психотические черты); в других случаях просто в исследовательских целях и в некоторых ситуациях - для превенции (например, сезонный тип течения, послеродовый приступ).
Глава 13. Депрессивные расстройства 101
15. Что является лучшим биологическим маркером большой депрессии?
Ни для одного из депрессивных расстройств не существует «хороших» (дешевых, легких в применении, точных) биологических маркеров. Наиболее точным диагностическим маркером большой депрессии является следующая электроэнцефалографическая картина: уменьшено общее время сна, увеличена латентная фаза сна, уменьшена латентная фаза быстрых движений глаз, повышена частота быстрых движений глаз и уменьшена 4-я фаза сна. Однако ЭЭГ во время сна еще не является практическим инструментом для диагностики депрессии в системе первичной медицинской помощи. Ключом к постановке диагноза служат тщательный сбор истории развития депрессии и исследование психического статуса.
16. С какими состояниями следует проводить дифференциальный диагноз большого депрессивно го эпизода?
Расстройство настроения вследствие соматического поражения.
Расстройство настроения, вызванное употреблением психоактивных веществ.
Деменция.
Биполярное расстройство.
Расстройство дефицита внимания с гиперактивностью.
Сопутствующее расстройство со сниженным настроением.
Утрата.
Грустное настроение.
Отнесение депрессии на счет соматического расстройства зависит от совпадения двух расстройств по времени, тяжести соматического расстройства и, иногда, от возможного ответа пациента на лечение соматического расстройства, лежащего в основе симптоматики. Сходный подход применяется и к расстройствам настроения, связанным с употреблением психоактивных веществ.
Обширное взаимное перекрывание симптомов деменции и депрессии привело к появлению термина псевдодеменция при депрессии у пожилых лиц, которые кажутся дементными, но отвечают на терапию антидепрессантами. Депрессия начинается обычно быстрее, чем деменция, и сопровождается большим когнитивным и аффективным дистрессом (чувство вины, безнадежности и плохая концентрация, которую можно временно улучшить путем крайнего напряжения).
Диагноз депрессивной фазы биполярного расстройства базируется на наличии в анамнезе мании или гипомании или, иногда, на выявлении смешанного состояния, включающего как депрессивные, так и маниакальные симптомы.
Расстройство дефицита внимания с гиперактивностью может осложняться вторичной депрессией или включать некоторые симптомы депрессии (плохая концентрация, беспокойство, бессонница или ощущение никчемности). Анамнез школьного периода, течение болезни и ответ на лечение проясняют данный дифференциальный диагноз. Расстройство приспособительных реакций и утрата связаны с конкретными событиями и имеют определенную продолжительность, при превышении которой данные диагнозы могут развиваться в большую депрессию.
Часто встречающееся грустное настроение само по себе недостаточно для постановки какого-либо диагноза, даже если оно длится несколько дней. Однако кластеры депрессивных симптомов, которые присутствуют на протяжении 1013 дней и иногда бывают тяжелыми, должны диагностироваться как депрессивное расстройство, иначе не классифицируемое. В большинстве случаев их следует лечить как большое депрессивное расстройство, хотя они не подходят под определение данной нозологической формы.
17. Каковы принципы терапии большого депрессивного эпизода?
Каждый пациент, у которого установлен диагноз большого депрессивного расстройства, должен выучить принципы лечения. Они включают антидепрессанты, психотерапию, электросудорожную терапию или комбинацию данных методов. Эффективность каждого из данных методов терапии подтверждена множеством исследований. Более того, в систематизиро-
102 III. Основные клинические расстройства и проблемы
ванных исследованиях терапии, проведенных квалифицированными специалистами, восстанавливаются 80-90% пациентов с большой депрессией.
Установленных рекомендаций по адекватной попытке психотерапии не существует, но достаточной попыткой является I ч в неделю на протяжении 20 нед., если терапия сфокусирована на помощь при депрессии (например, когнитивная или интерперсональная терапия). Значительное облегчение симптомов наступает обычно спустя 4-6 нед.
Адекватная попытка лечения антидепрессантами представляет собой поддержание терапевтического уровня препарата на протяжении 46 нед. Антидепрессанты, для которых хорошо изучено соотношение уровень/ответ, включают: имипрамин, дезипрамин, амитрипти-лин и нортриптилин. Для селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксе-тин, циталопрам, пароксетин) адекватная попытка представляет прием 20 мг/сут. на протяжении 46 нед.; для сертралина 50 мг/сут.
18. Когда пациент считается «рефрактерным» к приему антидепрессантов?
Неудача при двух или более полных попытках (прием максимальной переносимой дозы в течение 6 нед.) может указывать на рефрактерность к данным препаратам. Однако при пристальном изучении неудач большинства препаратов выявляются неадекватные попытки, непереносимость побочных эффектов или осложняющие соматические/психосоциальные факторы. Дополнительная, тщательно подобранная попытка лечения обычно приводит к выздоровлению (см. гл. 47 и 54).
19. В каких ситуациях депрессивного пациента следует направить к психиатру?
В следующих ситуациях:
Суицидальный риск.
Психоз.
Необходимость госпитализации.
Неудачная адекватная попытка лечения антидепрессантами.
Осложняющие соматические или психиатрические коморбидные состояния.
Подозрение на необходимость комбинированной медикаментозной терапии или пси хотерапии.
Оценка для назначения фармакотерапии.
Психиатр может оказать помощь при остром эпизоде и направить пациента обратно в систему первичной медицинской помощи для проведения поддерживающей терапии. В качестве альтернативы, два клинициста могут избрать совместную работу с пациентом, страдающим коморбидными соматическим и психиатрическим расстройствами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Agency for Health Care Policy and Research: Depression in Primary Care. Rockvill, Maryland, U.S. Department of
Health and Human Services, 1993.
2. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual IV. Washin
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·sive Textbook of Psychiatry, 6th ed. Baltimore, Williams&Wilkins, 1995.
Katon W: Depression: Relationship to somatization and chronic medical illness. J Clin Psychiatry 45:4-11, 1984.
Murray CJL, Lopez АО: The Global Burden of Disease, Summary. Geneva, Wor
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
· Глава 14. Панические атаки и паническое расстройство 103
15. Wfells KB, Stewart A, Hays RD, et al: the functioning and well-being of depressed patients: Results from the Medical
Outcomes Study. JAMA 262:914-919, 1989.
16. Williams J: A structured interview guide for the Hamilton Depression Rating Scale. Arch Gen Psychiatry 45:742-747,
1988.
17. Zimmerman M: Diagnosing DSM-IV Psychiatric Disorders in the Primary Care Setting. Philadelphia, Psychiatric
Press Products, 1994.
Глава 14. ПАНИЧЕСКИЕ АТАКИ И ПАНИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО
Robert D. Davies, M.D.
1. Перечислите наиболее частые симптомы панических атак.
Паническая атака это отдельный эпизод выраженного дискомфорта или страха, в ходе которого внезапно появляются, как минимум, четыре из нижеперечисленных симптомов:
выраженное сердцебиение; головокружение;
потливость; парестезии;
дрожь; озноб или прилив крови к лицу;
ощущение духоты или нехватки дыха- ощущение нереальности (дереализа- ния; ция) или ощущение обособленности от
ощущение удушья; себя самого (деперсонализация);
боль в груди; страх утерять контроль или сойти с ума;
тошнота или другие гастроинтести- страх смерти, нальные симптомы;
Данные симптомы должны достигать пика в течение 10 мин.
2. Чем паническая атака отличается от панического расстройства?
Паническая атака не рассматривается как психическое расстройство или в рамках такового. Панические атаки у некоторых людей могут отмечаться нечасто, вне рамок какого-либо клинического синдрома 15% людей в общей популяции в течение жизни испытывают, как минимум, одну паническую атаку. Панические атаки зачастую встречаются при многих психических расстройствах, отличных от панического расстройства. Паническое расстройство заключается в появлении рекуррентных, необъяснимых панических атак. Пациенты, страдающие паническим расстройством, как минимум в течение месяца, испытывают беспокойство в отношении другой атаки или в отношении возможных последствий таковой (например, смерть, автомобильная авария, неспособность выполнять свои обязанности). Тревога и беспокойство в промежутках между паническими атаками (называемые тревога предчувствия) часто становятся наиболее декомпенсирующей чертой данного расстройства. Лица, страдающие паническим расстройством, часто связывают свои атаки с определенными ситуациями (такими, как пребывание в дорожной пробке или в толпе) и могут наполнять будущие панические атаки ожиданием попадания в такую ситуацию. Они могут начать избегать тех ситуаций, которые, по их мнению, способны вызывать появление панических атак. Во многих случаях панического расстройства атаки появляются внезапно, без какого-либо провоцирующего фактора; в некоторых случаях атаки развиваются во время сна («ночные» панические атаки).
3. Перечислите прочие психические расстройства, при которых могут отмечаться панические атаки.
Специфические фобии. Обсессивно-компульсивное расстройство.
Социальная фобия. Интоксикация стимуляторами.
Большая депрессия. Синдромы отмены психоактивных веществ.
Посттравматическое стрессовое расстройство.
104 III. Основные клинические расстройства и проблемы
4. Существуют ли соматические состояния, способные вызвать появление симптомов, подоб ным паническим атакам?
Безусловно. Например, возьмите в руку чашку с кофе. Прием кофеина, равно как и других психостимуляторов (например, амфетамина, кокаина) может вызывать панические симптомы. Бронхиальная астма (и другие болезни легких), стенокардия, аритмии сердца, ги-пертиреоз, гиперпаратиреоз, дисфункция вестибулярного аппарата, транзиторные ишемиче-ские атаки и судорожные расстройства могут послужить причиной появления симптомов, подобных паническим. Это может объяснить, почему лишь 35% пациентов, желающих избавиться от панических атак, в первую очередь обращаются в службу психического здоровья. В действительности, многие пациенты с паническим расстройством подвергаются множественным медицинским исследованиям (включая повторные обращения в службу экстренной помощи), прежде чем начинают искать психиатрическую помощь. Очевидно, что при оценке панических атак важны тщательный медицинский анамнез и целенаправленный медицинский поиск.
5. Насколько часто встречается паническое расстройство?
Оценки из эпидемиологических исследований указывают на распространенность 3,5% в общей популяции, причем женщины страдают паническим расстройством в 2 раза чаще, чем мужчины (5 и 2% соответственно). Заболевание начинается, как правило, до 30 лет (зачастую в подростковом возрасте), хотя у некоторых пациентов оно может развиваться и в более поздние годы жизни. В подобных поздно начинающихся случаях особенно важным является поиск соматических причин. Течение панического расстройства варьирует: примерно у 1/3 пациентов развивается стабильная ремиссия; 45% имеют более стойкое, хроническое течение заболевания; у оставшихся 24% отмечается интермиттирующий тип течения, с периодами ремиссий и рецидивов в течение жизни.
6. Всегда ли у пациентов, страдающих паническим расстройством, имеются также и другие пси хические расстройства?
Коморбидность при психических болезнях встречается чрезвычайно часто - предполагается, что 48% лиц с психическим расстройством в действительности страдают более чем одним заболеванием. Паническое расстройство, конечно, не является исключением. Оценка коморбидности при паническом расстройстве варьирует от 24 до 91 %. Несомненно, наиболее частым коморбидным заболеванием является депрессия; 50% пациентов с паническим расстройством в какой-то момент времени страдают депрессией. При более длительном наличии у пациента панического расстройства, вероятность развития депрессии выше.
Верный диагноз и лечение панического расстройства часто запаздывают в силу того, что пациенты имеют тенденцию искать соматические объяснения имеющимся симптомам. К моменту установления соответствующего диагноза и начала терапии депрессия уже может присутствовать. Наличие тревоги или паники у депрессивных индивидов повышает риск суицида. По этой причине, помимо прочего, требуются раннее распознавание и лечение панического расстройства.
Злоупотребление психоактивными веществами также встречается часто, так как пациенты с паническими атаками (как и с тревожными расстройствами) пытаются заниматься самолечением. Толерантность к кратковременному анксиолитическому действию алкоголя приводит их к постепенному увеличению дозы, принимаемой ими в попытке вернуть начальный эффект. Примерно 15% пациентов, желающих излечиться от алкоголизма, страдают тревожным расстройством.
Другие тревожные расстройства, такие как простые фобии, социальная фобия или генерализованное тревожное расстройство, также могут существовать совместно с паническим расстройством*.
* По МКБ-10 паническое расстройство должно рассматриваться как основной диагноз только при отсутствии любой из фобий (агорафобии, социальной фобии и др.). Примеч. ред.
Глава 14. Панические атаки и паническое расстройство 105
7. Что такое агорафобия?
Агорафобия представляет собой страх очутиться в месте или ситуации, из которой тяжело убежать, неловкой ситуации или ситуации, в которой может быть тяжело получить помощь; при этом должны возникать панические симптомы. Тревога, вызывающая данный страх, настолько выражена, что пациент стремится избегать подобных ситуаций или переносит их лишь с крайним дистрессом. Агорафобия может отмечаться как при паническом расстройстве, так и в отсутствие паники. Лица, страдающие агорафобией, имеют тенденцию ограничивать свою активность (например, не ходить в магазины или, в крайних случаях, не покидать свои дома). Они могут также выполнять такие действия, но лишь в сопровождении кого-либо, с кем они чувствуют себя в безопасности (например, супруга).
8. Каковы причины панического расстройства?
В семьях пациентов с паническим расстройством оно встречается в 36 раз чаще, чем в общей популяции. Исследования показали, что у детей, выращенных матерями, страдающими паническим расстройством, частота развития панических расстройств выше, по сравнению с пациентами, матери которых не имели панического расстройства. Неясно, отражает ли данный факт влияние генетического фактора, приобретенного тревожного ответа или сочетание данных факторов.
Биологическая основа панического расстройства до конца непонятна. Широко распространено мнение, что в патогенез паники вовлечен серотонин. Однако выдвигались теории, указывающие как на дефицит, так и на избыток серотонина. Известно, что некоторые участки мозга принимают участие в образовании панических симптомов. Выброс серотонина в область серого вещества, расположенного вокруг водопровода мозга, может опосредовать ответ в виде необоснованного страха. Представляется, что к появлению панических симптомов приводит недостаток серото-нинового «приглушения» этого опосредования. Считается, что миндалевидное тело принимает участие в развитии ответа, обусловленного страхом, который можно приравнять к тревожному предчувствию и фобическому избеганию. Возрастание уровня серотонина в данной области может вызвать тревогу. Эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) не помогает установить точную роль серотонина в развитии паники, так как вначале они могут повышать уровень серотонина, посредством ингибиции обратного захвата, а затем снижать уровень серотонина посредством обратной регуляции постсинаптических рецепторов.
9. Какие препараты эффективны для лечения панического расстройства?
Несколько классов препаратов показали свою эффективность при лечении панического расстройства. Бензодиазепины длительное время были основным средством терапии, хотя некоторые клиницисты призывали к осторожному их использованию вследствие развития толерантности и зависимости. Бензодиазепины с быстрым началом действия (такие, как альп-разолам) подходят для быстрого снижения интенсивности панических симптомов. Препараты с более медленным началом действия и более длительным периодом полураспада (такие, как клоназепам) могут быть предпочтительны для профилактики панических атак в будущем особенно, когда они принимаются регулярно, согласно установленному режиму. Ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО) (особенно, фенелзин) и трицикличесше антидепрессанты (имипрамин, кломипрамин) снижают частоту и интенсивность панических атак. СИОЗС (флуоксетин, сертралин, пароксетин) также эффективны.
СИОЗС для многих клиницистов являются средствами первого ряда вследствие предпочтительного спектра побочных эффектов по сравнению с ИМАО или ТЦА- Однако следует соблюдать осторожность и начинать лечение с очень малых доз для того, чтобы не вызвать у пациентов отказа от препарата. Дело в том, что в начале терапии СИОЗС могут вызывать ажитацию или тревогу, которые способны запускать панические симптомы. Начальная ажитация и задержка положительного эффекта анти депрессантов являются показанием к назначению коротко действующих бензодиазепинов для обеспечения немедленного облегчения симптомов. Быстрое облегчение симптомов может уменьшить возможность формирования избегающих форм поведения.
106 III. Основные клинические расстройства и проблемы
10. Применяются ли при панических расстройствах другие виды лечения?
Иногда для лечения панического расстройства применяется лишь медикаментозная терапия. Частота рецидивов вследствие отмены препарата превышает 50%. Хотя препараты отчетливо эффективны для снижения частоты атак и тяжести симптомов, они не особенно эффективны для уменьшения вероятности развития тревожного предчувствия или фобическо-го избегания. Для купирования подобных (зачастую наиболее декомпенсирующих) аспектов панического расстройства особенно подходит когнитивно-бихевиоралъная терапия (КБТ), применяемая изолированно или в комбинации с медикаментозной терапией.
КБТ представляет собой обычно краткосрочную (1220 сеансов) терапию, которая включает в себя упражнения на релаксацию (диафрагмальное дыхание и прогрессирующая мышечная релаксация) с изучением катастрофических и нарушенных мыслительных процессов. Пациенты обучаются изменять данные процессы, что помогает уменьшить тревожное предчувствие. Затем они постепенно подвергаются воздействию ситуаций, связанных с появлением панических атак, с целью погасить их тревожный ответ и уменьшить фобическое избегание. КБТ помогает людям успешно снижать дозу таких препаратов, как бензодиазепины, без незамедлительного рецидива симптомов, таким образом, улучшая результат лечения в целом. Если у пациента возникает рецидив симптомов, то для ограничения тяжести и продолжительности рецидива часто подходит краткое напоминание техник КБТ.
ЛИТЕРАТУРА
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC,
American Psychiatric Association, 1994.
Ballenger JC: Panic Disorder in the medical Setting. J Clin Psychiatry
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·uppl 8):2428,
1998.
11. Spiegel DA, Bruce TJ: Benzodiazepines and exposure-based cognitive behavior therapies for panic disorder:
Conclusions from combined treatment trials. Am J Psychiatry 154(6):773781, 1997.
Глава 15. СОЦИАЛЬНАЯ ФОБИЯ И СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФОБИИ
Robert D. Davies, M.D.
1. В чем состоит различие между страхом и фобией?
Страх представляет собой нормальную психологическую и физиологическую реакцию на действительную угрозу или опасность или предчувствие действительной угрозы или опасности. Фобия это чрезмерная и беспричинная степень страха, запускаемого воздействием или ожиданием особого объекта или обстоятельства. Пациенты со специфическими фобиями осознают, что их страх чрезмерен, но продолжают избегать любых контактов с пугающим объектом или обстоятельством. Данные попытки избегания и тревога могут вызвать значительные нарушения нормальной жизнедеятельности в ситуациях, когда избежать контакта невозможно.
Глава 15. Социальная фобия и специфические фобии 107
Частые фобии
Фобия животных (зоофобия) Насекомые Фобия крови/повреждений Инъекция/взятие крови
Змеи Созерцание крови
Собаки Созерцание травмированно-
го человека
Фобия природных явлений Шторм Ситуационные фобии Вождение
Высота Туннели
Вода Мосты
Полеты Эскалаторы
2. Как у человека развивается фобия?
Неясно, почему у человека развиваются специфические фобии. Многие фобии начинаются в детстве особенно те, которые касаются животных и природных явлений. Зачастую человек никогда не подвергался воздействию пугающего объекта или ситуации. На самом деле, если имело место травматическое переживание (например, нападение собаки), то будущее избегание отражает скорее тип избегания, свойственный посттравматическому стрессовому синдрому. Лица, страдающие фобиями, склонны переоценивать степень опасности, представляемой объектом или ситуацией. Опять же, если уровень страха обоснованный и соответствует ситуации, то такой человек не считается страдающим фобией.
3. Как лечат специфические фобии?
Наиболее эффективным лечением специфических фобий является, вероятно, когнитив-но-бихевиоральная терапия. Посредством процесса постепенной экспозиции, называемого систематической десенситизацией, пациент, страдающий фобией, способен подавлять или контролировать свой ответ. Во-первых, пациент обучается техникам, направленным на уменьшение тревоги, таким как диафрагмальное дыхание и прогрессирующая мышечная релаксация. Далее он подвергается воздействию ряда пугающих ситуаций и объектов, расположенных в иерархической последовательности, которая, в свою очередь, определяется интенсивностью тревоги, которой пациенты оценивают каждую ступень данной иерархической лестницы. Например, кто-либо, страдающий фобией венопункции, может поставить «разговор о взятии крови» на низшую ступень иерархии, вызывающий тревожный ответ в 1 балл. Созерцание набора для взятия крови может вызвать тревожный ответ в 5 баллов, в то время как действительный забор крови должен быть 10 баллов. Терапевт подвергает пациента воздействию данных ситуаций, начиная с той, которая вызывает наименьшую тревогу и доходя до действительно страшной ситуации. На последней стадии пациент учится оставаться спокойным и толерантным к воздействию фобического фактора до тех пор, пока он не сможет переносить фобическую ситуацию или объект без развития чрезмерной тревоги. Когда фобия вызывается определенной ситуацией, которую можно предвидеть (например, страх полета), эффективным может быть также назначение низкой дозы бензодиазепинов перед воздействием ситуации. Препарат позволяет пациентам быть толерантными к воздействию, но, как правило, не влияет на восприятие фобической ситуации в будущем.
4. Что такое социальная фобия?
Социальная фобия представляет собой форму фобии (отличающуюся от специфических фобий), при которой индивид испытывает чрезмерный или постоянный страх оказаться в ситуации, в которой он может подвергнуться пристальному вниманию со стороны окружающих. Воздействие или ожидание фобической ситуации приводит к выраженному тревожному ответу, и индивид либо избегает подобных ситуаций, либо переносит их, испытывая значительный дискомфорт. Пациент обычно осознает, что данный страх чрезмерен. Попытки избегания и/или тревога нарушают социальную или профессиональную деятельность.
Когда страх вызывается лишь одной ситуацией, считается, что пациент страдает специфической социальной фобией. Наиболее хорошо известной специфической социальной фобией
108 III. Основные клинические расстройства и проблемы
является страх публичных выступлений. Когда страх вызывается более чем одной фобичес-кой ситуацией, это называется генерализованной социальной фобией. Пациенты, страдающие генерализованной социальной фобией, имеют тенденцию к большей декомпенсации, поскольку почти все социальные ситуации и межличностные контакты вызывают тревогу и избегание. Лица, страдающие специфической социальной фобией, могут строить свою жизнь таким образом, чтобы избегать или ограничивать воздействие конкретной ситуации, вызывающей тревогу.
Наиболее частые страхи при социальной фобии включают: выступление перед группой людей или пребывание в центре внимания, питание в общественных местах, пользование общественными туалетами и т.п. У многих пациентов страх пристального внимания со стороны окружающих и тревога являются результатом соматических нарушений, таких как тремор, синдром де ля Туретта, наличие рубцов, ожирение или физические дефекты. Однако в подобных ситуациях пациент не считается больным социальной фобией (в силу того, что его оценка негативного внимания со стороны окружающих может быть точной).
5. Насколько часто встречается социальная фобия?
Социальная фобия сегодня считается одним из наиболее частых психических расстройств в общей популяции. Эпидемиологические исследования показали, что риск развития социальной фобии в течение жизни составляет 13,3%, с более высокой встречаемостью среди женщин 15,5%, чем среди мужчин (11,1%). К сожалению, лишь 2% лиц с социальной фобией действительно ищут лечения от нее. Многие пациенты изменяют свою жизнь с целью избежать любых ситуаций, вызывающих тревогу. Данный подход может помогать некоторым пациентам, страдающим специфическими социальными фобиями, но тем из них, кто страдает генерализованной социальной фобией, данная способность изменять свою жизнь зачастую приносит значительный ущерб.
Алкоголь часто используется в попытке уменьшить тревогу и также позволяет переносить фо-бические социальные ситуации. Примерно у 85% пациентов, страдающих и социальной фобией, и алкогольной зависимостью, социальная фобия предшествовала алкогольной зависимости.
6. Какие когнитивные процессы вовлечены в социальную фобию?
Пациенты с социальной фобией имеют тенденцию переоценивать собственные симптомы тревоги например, если они тревожатся и краснеют, то могут предполагать, что они пунцово-красного цвета. Они также неверно интерпретируют ответы окружающих как негативные. Они переоценивают степень внимания окружающих к себе и вероятность того, что они будут введены в замешательство или отвергнуты. Наконец, они склонны преувеличивать любые действительные и мнимые неудачи, в то же время уменьшая свои достижения и позитивные стороны.
7. Какие состояния можно спутать с социальной фобией?
Дифференциальный диагноз при социальной фобии включает: агорафобию, паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, депрессию, дисморфофобию, избегающее или шизоидное расстройство личности и непатологическую застенчивость.
8. Могут ли какие-либо препараты помочь при социальной фобии?
Безусловно. fi-блокаторы (например, пропранолол) могут оказывать положительное воздействие при социальной фобии, а также при тревожном предчувствии. Данные препараты воздействуют скорее на соматические симптомы тревоги (например, возрастание частоты сердечного ритма), чем на эмоциональные переживания. В конечном счете они оказывают непрямое воздействие на когнитивный компонент тревоги, так как блокируют физиологическую «обратную связь» когнитивного компонента тревоги. Бензодиазепины (например, альп-разолам, лоразепам, клоназепам) также эффективны у данных индивидов и могут использоваться по необходимости. У пациентов, страдающих генерализованной социальной фобией, могут быть эффективны как ингибиторы моноаминооксидазы (например, фенелзин, транил-ципрамин), так и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (например, паро-
Глава 16. Генерализованное тревожное расстройство 109
ксетин, сертралин, флуоксетин). Применение данных препаратов имеет преимущество, состоящее в лечении коморбидной депрессии, если она имеет место.
Другие препараты, например венлафаксин (ингибирующий обратный захват и серотони-на, и норадреналина) и габапентин (действующий на комлекс ГАМК-рецепторов), являются перспективными в отношении лечения социальной фобии. Трициклические антидепрессанты подобной эффективности не проявляют.
9. Существуют ли другие методы лечения социальной фобии?
Важной формой лечения социальной фобии является когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ). Она заключается в когнитивной перестройке, помогающей пациенту с социальной фобией выявить свои когнитивные нарушения и подвергнуть сомнению правильность своих представлений. Пациенты также научаются тому, как уменьшить свои физиологические проявления тревоги, используя различные техники, включая глубокое дыхание и прогрессирующую мышечную релаксацию. Применяется также ступенчатая экспозиция в фобической ситуации: пациент учится переносить фобическую ситуацию по возрастающей. Тревожный ответ постепенно угасает.
Групповая КБТ также полезна при лечении социальной фобии. Данная форма терапии включает тренинг социальных навыков и ролевое планирование и позволяет пациентам получать прямую, немедленную обратную связь на свои представления о том, какими их видят окружающие.
ЛИТЕРАТУРА
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC,
American Psychia
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·Глава 16. ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЕ ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО
Robert D. Davies, M.D., and Leslie Winter, M.D.
1. Что такое генерализованное тревожное расстройство?
Тревога и беспокойство являются часто испытываемыми переживаниями, развивающимися в ответ на действие повседневных стрессов. Все мы временами испытываем беспокойство в отношении различных аспектов нашей жизни, особенно неизвестных или ранее не существовавших. Это абсолютно нормально. Однако, когда тревога и беспокойство становятся доминирующим жизненным подходом, это не является нормальным. Лица, страдающие генерализованным тревожным расстройством (ГТР), испытывают чрезмерную тревогу и беспокойство большую часть времени, при этом им очень трудно контролировать свое беспокойство. Чрезмерный уровень тревоги, которую они испытывают, является следствием значительного дистресса и часто нарушает их способность к деятельности в различных областях жизни (таких, как социальная и профессиональная сферы). Внимание многих пациентов, страдающих ГТР, поглощено соматическими симптомами, связанными с тревогой (такими, как гастроинтестинальный дистресс и утомляемость) и беспокойством в отношении собственного здоровья. Данное беспокойство может приводить их к повторным медицинским
1 tO III. Основные клинические расстройства и проблемы
обследованиям и перепроверкам. Вследствие этого ГТР, как правило, обнаруживается скорее службой первичной медицинской помощи, чем службой психиатрической помощи.
2. Перечислите соматические симптомы генерализованного тревожного расстройства.
Соматическое беспокойство Раздражительность, (ощущение «словно на ноже»). Мышечное напряжение.
Утомляемость. Нарушения сна.
Трудности концентрации или ощущение «пустоты в голове».
Диагноз ГТР ставится при наличии, как минимум, трех вышеуказанных симптомов.
3. Какова распространенность ГТР?
Эпидемиологические наблюдения показывают, что риск заболеть ГТР в течение жизни имеют 5,1% от общей популяции, причем женщины значительно превалируют (6,6% против 3,6% мужчин). ГТР это хроническое заболевание, при котором по ходу течения могут отмечаться периодические эпизоды острого ухудшения. ГТР часто начинается в детстве и сохраняется на протяжении всей жизни. У некоторых индивидов при данном заболевании отмечаются хронические, но мягкие симптомы; у других оно может вызывать существенные нарушения социальных установок, межличностных взаимоотношений и профессиональной деятельности.
Представляется, что ГТР намного чаще встречается в системе первичной медицинской помощи, чем в психиатрических учреждениях. Это может быть связано, в частности, с множеством соматических симптомов, которые обычно отмечаются у пациентов с ГТР. Хронические соматические нарушения, такие как синдром раздраженного кишечника и головные боли, часто отмечаются вместе с ГТР.
4. Какие прочие психиатрические состояния чаще всего сопутствуют ГТР?
Согласно оценкам, примерно 5090% пациентов с ГТР страдают, как минимум, еще одним психическим заболеванием. Данная высокая степень коморбидности привела к тому, что некоторые исследователи ставят вопрос о валидности диагноза ГТР как отдельной нозологической формы. Вполне возможно то, что мы называем ГТР, является предиспозиционным состоянием, приводящим к прочим тревожным расстройствам и расстройствам настроения. У пацентов, страдающих ГТР, часто наблюдается большая депрессия и дистимия. Некоторые клиницисты убеждены, что данный кластер симптомов отражает смешанное тревожно-депрессивное состояние. У лиц с ГТР также могут развиваться другие тревожные расстройства, например, паническое расстройство, простые фобии, социальная фобия и обсессивно-компульсивное расстройство. Возможно злоупотребление психоактивными веществами (так же, как и при всех других тревожных расстройствах). У некоторых индивидов могут отмечаться расстройства личности, и в таких случаях бывает тяжело отделить последствия хронического воздействия тревоги от дезадаптирующих личностных черт.
5. Какие психические нарушения можно спутать с ГТР?
Дифференциальный диагноз ГТР широк вследствие того, что беспокойство и тревога наблюдаются при многих состояниях. На ГТР может быть похожа депрессия, особенно при преобладании чувства вины. С ГТР можно спутать состояния, проявляющиеся тревогой, запускаемой конкретными ситуациями (такие, как специфические фобии, социальные ситуации при социальной фобии или пребывание в ситуациях, связанных с травмой при посттравматическом стрессовом расстройстве). Паническое расстройство, особенно когда присутствует выраженное тревожное предчувствие, можно принять за ГРТ так же, как и чрезмерное беспокойство по поводу веса или облика тела, отмечающиеся при нервной анорексии и булимии. Вследствие тенденции пациентов с ГТР фокусироваться на соматических симптомах и озабоченности относительно собственного здоровья им могут ошибочно ставить диагноз соматизированного расстройства. Расстройства личности (особенно избегающее расстройство) могут протекать подобно ГТР. Наконец, расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами (включая никотин и кофеин), и синдром отмены психоактивных веществ также могут вызывать появление чрезмерной тревоги.
Глава 16. Генерализованное тревожное расстройство 111
6. Перечислите соматические состояния, которые могут вызвать тревогу.
Гипер- или гипотиреоз. Судорожные расстройства.
Гипогликемия. Опухоли ЦНС.
Сахарный диабет. Инсульты.
Феохромоцитома. Травматические повреждения мозга.
Хронические обструктивные болезни Сердечные аритмии, легких. Пролапс митрального клапана.
Бронхиальная астма. Интоксикация психоактивными вещест-
Легочная эмболия. вами и/или синдром отмены.
7. Могут ли лекарственные препараты вызывать появление тревоги?
Да. Тревогу могут вызывать многие классы лекарственных средств, применяемых как при соматических, так и при психических нарушениях. Тревога является частым побочным эффектом некоторых препаратов (таких, как бронходилататоры, психостимуляторы и кортико-стероиды); при приеме других лекарственных средств (например, меперидин, антигистаминные средства и бензодиазепины) тревога может отражать идиосинкразическую реакцию на прием препарата. Быстрая отмена средства также может вызывать тревогу (подобные случаи описаны при приеме кортикостероидов, бензодиазепинов, некоторых СИОЗС и венлафакси-на). К появлению тревоги может привести токсичность (отмечается при приеме теофиллина). Почти все классы антидепрессантов могут вызывать тревогу у некоторых пациентов, особенно в начале лечения. Антипсихотики часто вызывают появление акатизии внутреннего возбуждения, вызывающего сильный дистресс. При оценке пациента с тревогой следует тщательно просмотреть типы и дозы всех принимаемых или недавно отмененных препаратов.
8. Какое медикаментозное лечение применяется при ГТР?
Длительное время основным препаратом для лечения ГТР являлись бензодиазепины, которые уменьшают выраженность тревоги. Однако при лечении хронического заболевания препаратами, которые лишь подавляют симптомы, применение этих препаратов тоже становится хроническим. Хотя бензодиазепины являются удобными для быстрого облегчения симптомов, длительное их использование приводит к развитию толерантности (необходимость увеличивать дозу для удержания эффективности) и зависимости.
Буспирон, агонист 5НТ,А-рецепторов, также эффективен для лечения ГТР. Его основное преимущество перед бензодиазепинами состоит в том, что он не вызывает зависимости при длительном использовании. Более того, при применении буспирона не существует риска злоупотребления, что делает его хорошим выбором для лиц, страдающих коморбидным ГТР и расстройством, связанным со злоупотреблением психоактивными веществами. Существенный недостаток, ограничивающий использование буспирона, состоит в том, что ослабление симптомов может быть отсрочено на несколько недель от момента начала терапии. Данная задержка может оказать негативное влияние на комплайенс* у тревожных пациентов, которые могут быстро приходить к выводу о том, что препарат не действует.
Трициклические антидепрессанты (ТЦА) эффективны в некоторых случаях ГТР. Однако спектр побочных действий и летальность при передозировке ограничивают их использование. Прогрессивно возрастает применение при ГТР селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). СИОЗС имеют более приемлемый спектр побочных эффектов для большинства пациентов. И СИОЗС, и ТЦА обладают дополнительным преимуществом в виде лечения коморбидной депрессии при ее наличии.
9. Какие прочие виды терапии применяются для лечения ГТР?
Важными аспектами терапии являются: обучение релаксации, программы физических упражнений и уменьшение стресса. Данные вмешательства помогают пациентам чувствовать
* Сотрудничество с врачем.
112 III. Основные клинические расстройства и проблемы
больший контроль над своей тревогой и беспокойством. Когнитивно-поведенческая терапия продемонстрировала свою способность уменьшать физиологические проявления ГТР и влиять на когнитивные нарушения, поддерживающие тревогу. В силу того, что ГТР обладает тенденцией к хронизации, терапия, помогающая пациенту понять пусковые факторы тревоги, связь между соматическими симптомами и психологическим «беспокойством», когнитивные процессы, которые поддерживают беспокойство, а также способствующая изменению стиля жизни, приводит к более длительному улучшению.
ЛИТЕРАТУРА
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, 4th ed. Washin
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·Глава 17. ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО
Richard L. O'Sullivan, M.D., and Michael A. Jenike, M.D.
1. Дайте определение обсессивно-компульсивного расстройства.
В DSM-IV обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) классифицируется как тревожное расстройство, проявляющееся обсессиями (навязчивыми мыслями) и/или компуль-сиями (навязчивыми действиями), которые вызывают значительный дистресс или нарушения в социальной или личностной сфере. Обсессии представляют собой мысли, определяемые как «рекуррентные, стойкие идеи, образы или импульсы, являющиеся источником выраженного дистресса или нарушения социальной или ролевой деятельности». Компульсии представляют собой формы поведения или психические акты, которые являются «повторяющимися, целенаправленными и преднамеренными, производимыми в ответ на обсессии или согласно определенным правилам, или согласно стереотипу». Данные мысли или действия вызывают дистресс, противодействие (по крайней мере, на начальной стадии), возникают вне рамок психоза и считаются пациентом бессмысленными. Тревога является ключевой чертой ОКР, а повторяющиеся действия или психические акты часто средством борьбы с дистрессом, связанным с обсессиями.
2. Дайте определение обсессивно-компульсивного расстройства личности.
Обсессивно-компульсивное расстройство личности (ОКРЛ) может ошибочно диагностироваться как ОКР или быть коморбидно ОКР. ОКРЛ склонно иметь хроническое, прогрессирующее течение. Данное расстройство заключается в наличии некоторых личностных черт, таких как навязчивое внимание к деталям, отсутствие гибкости и перфекционизм. Такие характеристики отличают данное состояние от ОКР, но их можно принять за навязчи-
Глава 17. Обсессивно-компульсивное расстройство 113
вые ритуалы, наблюдаемы также и при ОКР. Обсессивно-компульсивное расстройство личности можно отличить от ОКР на основании отсутствия обсессий, компульсий, ритуалов и выраженной тревоги, обычно встречающихся при ОКР. Мысли и действия, характерные для ОКР, как правило, крайне беспокоят или истощают пациента, в то время как личностные черты, наблюдаемые при ОКРЛ, обычно не оказывают такого действия. Интенсивность симптомов при ОКР часто нарастает и ослабевает, признаки же ОКРЛ относительно стабильны.
Признаки обсессивно-компульсивного расстройства* Наличие обсессий или компульсий
Обсессий
Рекуррентные и стойкие идеи, мысли, импульсы или образы, которые переживаются как навязчивые
и бессмысленные и вызывают выраженную тревогу или дистресс.
Мысли, импульсы, которые не являются лишь чрезмерным беспокойством в отношении проблем. Пациент пытается игнорировать, подавлять подобные мысли или избавиться от них. Пациент признает, что данные обсессий являются продуктом его собственного мозга.
Компульсий
Повторяющиеся действия или психические акты выполняются в ответ на обсессий или вследствие жестко установленных правил.
Действия направлены на нейтрализацию или предотвращение дистресса или некоего ужасного события/ситуации; при этом они чрезмерно или нереалистично связаны с тем, от чего они должны избавить.
Пациент признает, что его действия являются чрезмерными и неблагоразумными (исключая детей).
Обсессии/компульсии вызывают значительный дистресс, занимают много времени (более 1 ч в день) или значительно нарушают обычную деятельность человека.
Если присутствует другое расстройство по оси I, то содержание обсессий и компульсий не ограничивается лишь им.
Расстройство не является следствием прямых физиологических эффектов злоупотребления психоактивными веществами или основного соматического заболевания.
Признаки обсессивно-компульсивного расстройства личности*
Прогрессирующие перфекционизм и отсутствие гибкости, появляющиеся в начале зрелости и представленные в различных контекстах
плюс
Как минимум, четыре из нижеперечисленных признаков
Предрассудки, связанные с деталями, правилами, списками, порядком, организацией и расписаниями. Перфекционизм, мешающий завершить задание.
Чрезмерная привязанность к работе и продуктивности, вплоть до исключения отдыха и дружбы. Чрезмерная добросовестность, скрупулезность и отсутствие гибкости в вопросах морали, этики или
ценностей. Неспособность избавиться от изношенных или ненужных вещей, даже если те не представляют собой
сентиментальной ценности.
Необоснованные требования, чтобы окружающие признали правильность действий пациента. Скаредность по отношению к себе и окружающим; деньги рассматриваются как нечто оставленное про
запас. Ригидность и упрямство.
* Критерии DSM-IV.
(Перепечатано из: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Copyright 1994 American
Psychiatric Association.)
3. Каким образом лечится обсессивно-компульсивное расстройство личности?
Необходимо четко дифференцировать ОКР и ОКРЛ, так как лечение данных состояний различно. Существует мало данных, подтверждающих, что поведенческая и медикаментозная терапия, эффективные при ОКР, подходят для лечения ОКРЛ. Традиционная психодинамическая психотерапия часто представляет собой средство выбора при ОКРЛ и может быть эффективна на протяжении длительного времени, но контролируемых данных относительно действенных методов лечения этого расстройства недостаточно.
114 III. Основные клинические расстройства и проблемы
4. В каких случаях каждодневные привычки или индивидуальные особенности считаются пере ступившими грань и превратившимися в ОКР или требующими лечения?
Привычки, характерологические особенности и компульсивность являются обычными человеческими чертами. Мысли и действия, ставшие дезадаптирующими, могут требовать лечения, если они вызывают значительный дистресс или такие временные затраты, которые мешают жизнедеятельности.
5. Часто ли встречается ОКР?
Да. В кросс-культуральных исследованиях обнаружено, что данным расстройством страдают 13% популяции. Оно может начинаться в любом возрасте, но чаще всего становится очевидным в период ранней зрелости. Встречается преимущественно у мальчиков, но у взрослых это расстройство чаще обнаруживается у женщин.
Клинические проявления у детей и в пожилом возрасте сходны с таковыми у взрослых, но могут требовать большей диагностической проницательности от клиницистов, незнакомых с ОКР в достаточной степени. Например, ребенку, который медленно читает вследствие того, что перечитывает предложения (форма перепроверки), вместо ОКР может быть ошибочно установлен диагноз первичных проблем с обучением. Другой пример: вследствие частых посещений туалетной комнаты может показаться, что у ребенка имеются проблемы с мочевым пузырем, тогда как в действительности ребенок компульсивно моет руки вследствие навязчивых идей заражения. У пожилых пациентов тревожное предубеждение в отношении соматических симптомов иногда ошибочно расценивается как «умственная жвачка», являясь, на самом деле, обсессиями.
6. Когда и каким образом начинается ОКР?
Обсессивно-компульсивное расстройство обычно существует на протяжении многих лет, прежде чем привлечет внимание специалиста. Появление симптомов обычно постепенное, но иногда бывает внезапным. Средний возраст начала заболевания примерно 22 года.
ОКР может начинаться с навязчивых мыслей, которые кажутся странными и пугающими (например, насильственные образы, возникающие в сознании). Данные образы вызывают дистресс и противодействие, по крайней мере на начальных стадиях. ОКР также может начинаться с повторяющихся ритуальных действий, которые необходимо производить снова и снова. Зачастую у пациентов отмечается более одной обсессии или компульсии; с течением времени они могут меняться.
7. Опишите некоторые частые предрассудки и действия, наблюдаемые при ОКР.
Часто встречаются следующие обсессии: идеи заражения, агрессии, реального страха, касающегося безопасности или вреда, а также потребность в точности, завершенности или симметрии. Компульсии часто включают перепроверки, мытье, повторение, счет, коллекционирование и накопление. Компульсии обычно идут в паре с обсессиями. Выполнение ком-пульсивного влечения может временно облегчить тревогу, вызываемую обсессией. Например, после пожатия рук или прикасания к дверной ручке пациент с навязчивыми идеями заражения может испытывать необходимость в повторном мытье рук, пока он не почувствует себя чистым. При этом тревога, связанная с обсессиями, уменьшится, по крайней мере временно. Если пациент страдает навязчивыми идеями в отношении собственной безопасности или беды с близкими, он может нуждаться в перепроверках, подтверждающих, что ничего ужасного не случилось; например, пациент повторно звонит близким или выбегает из машины, чтобы помотреть, не задавил ли он кого-либо. Подобные действия требуют значительных временных затрат, иногда поглощают большую часть дня пациента и могут оказывать тяжелое негативное влияние на жизнедеятельность пациента и его семьи.
8. Когда могут быть совершены диагностические ошибки у пациентов с ОКР?
Особенно значимой клинической проблемой является послеродовое ОКР, которое может иметь острое и тяжелое начало. Его легко спутать с ОКР или пропустить, приняв за нормаль-
Глава 17. Обсессивно-компульсивное расстройство 115
ную тревогу материнства. Кроме того, тяжелые или странные обсессии могут быть ошибочно расценены как психотические симптомы, особенно у пациентов, страдающих психотическим расстройством. Следует также обратить внимание на возможность установления неверного диагноза в данной популяции (см. вопрос 14).
9. Какие в настоящее время существуют теории патофизиологии ОКР?
В ранних литературных источниках ОКР относили на счет демонов, затем генез ОКР рассматривался в рамках психодинамических воздействий. Накапливающиеся данные, однако, указывают на нейробиологические факторы, лежащие в основе заболевания. Семейные исследования подтверждают тот факт, что, как минимум, некоторые формы ОКР имеют семейную предрасположенность. Нейропсихологические оценки групп пациентов с ОКР демонстрируют наличие отклонений. Структурные и функциональные нейрофизиологические исследования указывают на участие в патофизиологии ОКР базальных ганглиев, особенно полосатого тела, а также гиперактивности в орбитофронтальной области коры. Нарушение развития мозга было подтверждено исследованиями, в ходе которых у лиц с ОКР было обнаружено увеличение серого и уменьшение белого вещества, по сравнению с нормальными индивидами контрольной группы. Роль факторов окружающей среды в развитии и проявлениях ОКР неясна.
10. Какие расстройства, возможно, родственны ОКР?
Некоторые расстройства обладают определенным сходством с ОКР и обычно рассматриваются в рамках спектра обсессивно-компульсивных расстройств:
Трихотилломания (компульсивное или повторяющееся выдергивание волос).
Дисморфофобия (обсессии касаются воображаемого или преувеличенного дефекта внешности).
Синдром Туретта (двигательные и вокальные тики).
Расстройства истерического круга (эпизодический страх удушья и невозможности ды шать, часто сопровождается ощущением комка в горле).
Компульсивное щипание кожи или обкусывание ногтей.
Обсессии, касающиеся мочевого пузыря и толстой кишки.
Обонятельный синдром отношения (пациент убежден в том, что от него исходит не приятный запах).
11. Как я могу выявить наличие ОКР или родственных расстройств?
Пациенты часто скрывают наличие симптомов, так как испытывают стыд из-за своих обсессии и компульсий. Они рассматривают свои мысли и действия как дефектные и смущающие и, таким образом, с неохотой демонстрируют их. Степень стыда в совокупности с нежеланием обсуждать симптомы часто приводит к неверному диагнозу или интерпретации всего спектра расстройств. Таким образом, при каждом первичном обследовании первым шагом являются скрининговые вопросы. У пациента могут отмечаться симптомы нескольких расстройств, таких как ОКР и трихотилломании или дисморфофобии и щипания кожи. Эти пациенты могут не понимать, что данные состояния поддаются терапии.
Скрининговые вопросы для обсессивно-компульсивного и родственных расстройств
Имеются ли у Вас мысли, идеи или психические образы, проникающие в Ваш разум, и от которых Вы не можете избавиться?
Причиняют ли Вам данные мысли какие-либо неприятности - тревожат или беспокоят Вас?
Существуют ли какие-то действия, которые Вы совершаете снова и снова, и это кажется Вам чрезмерным или необычным?
Влияет ли негативно на Вашу жизнь недостаток гибкости, вынуждающий Вас совершать поступки «только правильно» или установленным, повторяющимся образом?
Не считаете ли Вы, что Ваша склонность к накопительству чрезмерна или Вам тяжело выбрасывать вещи, вследствие чего Ваш дом захламлен?
Не считаете ли Вы, что повторно прикасаетесь, трете или щиплете части Вашего тела?
116 III. Основные клинические расстройства и проблемы
Вы когда-либо выдергиваете Ваши волосы?
Существуют ли какие-то аспекты Вашей внешности, которые беспокоят Вас или поглощают Ваше внимание?
Комментируют ли окружающие Ваши поступки или действия, которые кажутся необычными или чрезмерными им или Вам самим?
12. Как часто психозы связаны с ОКР?
Хотя пациенты часто отмечают, что вследствие симптомов они чувствуют себя «сумасшедшими», явный психоз, бред и галлюцинации у пациентов с ОКР встречаются сравнительно редко. Если психоз присутствует, он рассматривается, как правило, вне рамок ОКР, и, в данном случае, следует учитывать другой диагноз или коморбидное расстройство. Однако некоторые пациенты с дисморфофобией поглощены ощущением наличия дефекта вплоть до степени бреда, а у большинства пациентов с обонятельным синдромом отношения отмечается бредовое восприятие запаха.
13. Поступают ли пациенты с ОКР в соответствии со своими обсессиями?
Хотя пациенты часто боятся, что могут совершить действие, присутствующее в навязчивых мыслях, важно убедить их в том, что подобное случается крайне редко.
14. Каким образом может быть установлен неверный диагноз при ОКР?
ОКР может быть неверно расценено как психотическое расстройство, депрессия или другое тревожное расстройство (см. вопрос 8). ОКР может быть пропущено, когда оно развивается у пациента с нарушениями развития, задержкой психического развития или синдромом Турет-та. Подобные расстройства следует учитывать при проведении дифференциального диагноза.
Нейролептики могут неверно использоваться для лечения ОКР при неправильной трактовке обсессий как психотических симптомов или шизофренических проявлений. Неправильный диагноз обычно ставят вследствие того, что клиницист не выявил у пациента весь спектр симптомов и расценил его, как типичный для ОКР или ошибочно расценил симптомы ОКР как признаки другого расстройства. Диагностика может осложняться нежеланием некоторых пациентов раскрыть все симптомы, особенно обсессий, носящие сексуальный или насильственный характер, относящиеся к функциям организма или к богохульствам.
15. Имеет ли какое-то значение при ОКР стандартное визуализирующее исследование мозга?
Хотя опытное применение нейровизуализирующих исследований указывает на наличие структурных и функциональных аномалий мозга у пациентов с ОКР, клиническое использование таковых, как правило, не показано, за редкими исключениями. Вследствие того, что обсессивно-компульсивные симптомы могут появляться при различных заболеваниях, возникновение симптомов ОКР у пациентов старше 55 лет может служить показанием для проведения магнитно-резонансной или компьютерной томографии мозга для того, чтобы помочь в проведении дифференциального диагноза и исключить иную патологию. Консультация невролога и визуализирующее исследование мозга могут быть показаны пациентам с атипичными проявлениями; пациентам с системными аутоиммунными, воспалительными, сосудистыми или неопластическими заболеваниями, при которых могут возникать повреждения мозга.
16. С чего следует начинать лечение ОКР?
После установления диагноза пациенту необходимо рассказать о его заболевании. Следует рассмотреть как поведенческое, так и медикаментозное лечение. Необходимо учитывать социальную поддержку, например, группы самопомощи для пациентов и членов их семей. Обучение должно включать несколько книг, ориентированных на пациента. Решение относительно медикаментозных и поведенческих вмешательств принимается в зависимости от случая. Тяжесть и типы симптомов, а также ресурсы и мотивация пациента являются важными факторами при планировании лечения.
Глава 17. Обсессивно-компульсивное расстройство 117
17. Какое лечение ОКР является эффективным?
Клинический опыт и результаты исследований поддерживают два основных способа лечения ОКР: поведенческий и медикаментозный. У большинства пациентов при применении этих методов отмечается значительное ослабление симптомов. Недостаточные эмпирические данные поддерживают использование психодинамической психотерапии при ОКР. Однако пациенты, страдающие ОКР, могут иметь другие проблемы, реагирующие на психотерапию. Более того, у пациентов с ранним началом ОКР на фоне психотерапии может отмечаться улучшение вследствие того, что они пропустили ряд этапов развития. Группы психообучающей поддержки могут быть полезны для пациентов с ОКР и членов их семей.
18. Из каких элементов складывается поведенческая терапия при ОКР?
Поведенческая терапия эффективна в основном при наличии ритуалов перепроверки и навязчивого мытья рук. Эта терапия сфокусирована на симптоме и направлена на цель. Она может быть завершена через несколько сессий (в пределах 10), в зависимости от тяжести симптома. В достижении успеха важными являются мотивация и комплайенс. Результаты варьируют, но у многих пациентов эффект сохраняется на протяжении длительного времени. Фактически все пациенты с ОКР нуждаются в проведении курса поведенческой терапии.
Лечение обычно начинается с поведенческого анализа, выявляющего различные действия-мишени и связанные с ними проблемные состояния. Выявляются факторы внешней среды, имеющие отношения к данным действиям, разграничиваются внутренние и внешние триггеры и определяются усилители, поддерживающие симптомы. Первичное лечение ком-пульсивных ритуалов заключается в экспозиции и предотвращении ответа. Подобные методики включают постепенно прогрессирующую экспозицию пациента под воздействием стимулов, вызывающих тревогу, при этом предотвращается развитие ритуального ответа, связанного с данными стимулами.
Поведенческая терапия менее эффективна у пациентов, страдающих обсессиями без ритуалов.
19. Назовите препараты первого ряда для лечения ОКР.
Множество препаратов продемонстрировали свою эффективность при лечении ОКР. Эти средства представляют собой мощные ингибиторы обратного захвата серотонина и эффективные антидепрессанты: кломипрамин (анафранил), флуоксетин (прозак), серт-ралин (золофт), пароксетин (рексетин, паксил) и флувоксамин (феварин). Несмотря на различия в химической структуре, они обладают сходной эффективностью при лечении пациентов с ОКР. Переносимость и эффективность каждого из данных препаратов зависит от конкретного пациента. Эти средства различаются также по фармакокинетике, спектру побочных действий и межлекарственным взаимодействиям. Считается, что их антиоб-сессивный эффект частично обусловлен блокадой обратного захвата серотонина. Однако остается неясным точный механизм, посредством которого серотонин принимает участие в патофизиологии ОКР.
В начале терапии средством выбора является блокатор обратного захвата серотонина. Если первый выбор оказался неудачным или применение данного средства ограничивают побочные эффекты, следует попытаться применить другие препараты, включая кломипрамин. Пациенты, не отвечающие на прием одного препарата, могут отреагировать на другой препарат того же класса. Дозу можно повышать до верхней границы рекомендуемых доз, с учетом переносимости; попытка лечения должна продолжаться не менее 10 дней, прежде чем следует заменить препарат или применить усиленную терапию. Время развития ответа варьирует. Изредка пациенты отмечают быструю редукцию симптомов, но для развития максимального ответа может потребоваться несколько месяцев.
Напомним, что переносимость и спектр побочных эффектов являются важными факторами при выборе препарата, вследствие того, что фармакотерапия ОКР у некоторых пациентов носит длительный характер.
118 III. Основные клинические расстройства и проблемы
20. Следует ли начинать лечение с поведенческой терапии или с психофармакотерапии? Следует ли в начале лечения их комбинировать?
Безусловные рекомендации о том, с какого типа терапии следует начинать лечение, отсутствуют, но при принятии клинического решения могут помочь некоторые принципы. В большинстве случаев, применение препаратов не должно стоять на первом месте при лечении детей и беременных женщин, за исключением лиц, не отвечающих на поведенческую терапию, и тех пациентов, у которых тяжесть симптомов диктует необходимость фармакотерапии. Препараты успешно применяются у пожилых лиц, а также у пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями, но следует тщательно учитывать побочные явления и межлекарственные взаимодействия. У многих пациентов применяется комбинация медикаментозного лечения и поведенческой терапии. Данные типы терапии дополняют друг друга. У некоторых пациентов отмечается лучший эффект при изолированном применении препаратов или поведенческой терапии. Пациенты, у которых отмечаются выраженные коморбидные расстройства по оси I или II, недостаточная мотивация или комплайенс, запутанные социальные ситуации или одни лишь обсессии, склонны слабо отвечать на изолированное применение поведенческой терапии. Поведенческая терапия оказывается эффективной примерно у 2/3 пациентов с наличием компульсивных ритуалов, причем эффект сохраняется на протяжении нескольких лет наблюдения. Изолированная терапия блокаторами обратного захвата серотонина вызывает, как правило, умеренное улучшение.
21. Каким образом измеряется эффективность лечения ОКР?
Быстрой и удобной в клиническом использовании шкалой является обсессивно-ком-пульсивная шкала Yale-Brown, которая обеспечивает достоверную оценку тяжести обсес-сивных и компульсивных симптомов. Кроме того, для оценки тревожных и депрессивных симптомов полезны методики самоотчета. Также часто используются глобальные клинические оценки тяжести и улучшения. Терапевтическая рефрактерность имеет место в ситуациях, когда по обсессивно-компульсивной шкале Yale-Brown отмечается редукция симптомов ОКР менее, чем на 25%, или имеются стойкие выраженные симптомы, несмотря на адекватные попытки лечения посредством поведенческой терапии или препаратами первого ряда. Полное исчезновение симптомов отмечается редко, но у подавляющего большинства пациентов развивается выраженное улучшение. Стратегии фармакотерапии, подходящие примерно для 20% пациентов, резистентных к стандартной терапии, приведены ниже.
Стратегии фармакотерапии при рефрактерном обсессивно-компульсивном расстройстве ПРЕПАРАТ ДОЗА, мг/сут. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ПРИЕМА, нед.
Препараты первого ряда: ИОЗС


Кломипрамин
До 250

Флуоксетин
До 80

Флувоксамин (феварин)
До 300

Сертралин
До 200

Пароксетин
40-60

Усиление терапии:


Клоназепам
До 5

Нейролептики:


Пимозид
ДоЗ

Буспирон
До 60

Альтернативная монотерапия:


Клоназепам
До 5

Фенелзин
До 90

Транилципромин
До 60

Буспирон
До 60

МО
>4
>4 >8
>4 >10 >10 >6
(Адапт. из: Jenike MA, Rauch SL: Managing the patient with treatment-resistant obsessive compulsive disorder: Current strategies. J Clin Psychiatry 55(Suppl):l 1-17, 1994.)
Глава 17. Обсессивно-компульсивное расстройство 119
22. Какие расстройства часто сопутствуют ОКР? Каким образом они влияют на выбор лечения и терапевтический ответ?
Частые коморбидные состояния включают в себя большую депрессию, простую и социальную фобии, злоупотребление психоактивными веществами, паническое расстройство и синдром Туретта. Коморбидные расстройства по оси I могут требовать терапии в первую очередь, одновременно или после лечения ОКР, в зависимости от относительной клинической тяжести коморбидного состояния. Избегающее и зависимое расстройства личности также часто встречаются при ОКР. Шизотипическое, пограничное и избегающее расстройства личности могут негативно влиять на эффективность фармакотерапии. Напротив, пациенты, которые кажутся страдающими расстройством личности, в то время как в действительности у них присутствуют выраженные симптомы ОКР, могут не соответствовать критериям расстройства личности после эффективного лечения ОКР.
23. Каково взаимоотношение между ОКР и синдромом Туретта?
Симптомы ОКР и синдрома Туретта могут взаимно перекрываться: у пациентов, страдающих синдромом Туретта, часто отмечаются симптомы ОКР, в то время как тики зачастую встречаются также и при ОКР. Результаты семейных, генетических исследований и другие современные данные подтверждают общую патофизиологию при различных фенотипических проявлениях некоторых форм синдрома Туретта и ОКР. Лечение ОКР, коморбидного с синдромом Туретта, обычно проводится нейролептиками (или клонидином) и СИОЗС. В целом, поведенческая терапия не очень эффективна для лечения тиков, но может быть полезной при наличии компульсив-ных ритуалов. Клинические и феноменологические перекресты между ОКР и другими расстройствами представляют собой интересную область для современного научного исследования.
24. Какую роль в лечении ОКР играет нейрохирургия?
Тяжелые, инвалидизирующие, резистентные к терапии симптомы ОКР успешно лечатся различными нейрохирургическими вмешательствами, включающими фронтальную лейкотомию, лимбическую лейкотомию, переднюю капсулотомию и цингулотомию. Подобные методики представляют собой средство резерва для пациентов, у которых расширенные попытки лечения поведенческой и лекарственной терапией оказались неэффективными, а также для тех пациентов, которые буквально инвалидизированы вследствие ОКР. Риск, связанный с любыми нейрохирургическими вмешательствами, включает инфекции, судорожные припадки и потенциальную возможность утраты нормального функционирования. Нейрохирургическое лечение следует рассматривать лишь после того, как все остальное потерпело неудачу.
25. Как долго длится ОКР? Продолжается ли лечение всю жизнь?
ОКР склонно к хроническому течению. Могут отмечаться формы с эпизодическим и постоянным течением; иногда у пациентов острые эпизоды не рецидивируют. Продолжительность активного лечения варьирует. У некоторых пациентов постоянно отмечаются нерезко выраженные симптомы, которые не нарушают существенно жизнедеятельность, за исключением периодов возросшего стресса или ситуаций, при которых развивается сопутствующее расстройство по оси I, например депрессия. Подобным пациентам может помочь периодическое применение препаратов или поддерживающие сессии поведенческой терапии.
Наработка поведенческих навыков важна у всех пациентов с ОКР для того, чтобы минимизировать симптомы и нарушения. Некоторым пациентам требуется сравнительно кратковременное применение препаратов (612 мес), в то время как другим необходим более длительный период терапии. В современных исследованиях предпринимаются попытки установить, каким пациентам необходима длительная терапия.
ЛИТЕРАТУРА »
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC,
American Psychiatric Association, 1994.
2. Baer L: Getting Control: Overcoming Your Obsessions and Compulsions. Boston, Little Brown, 1991.
120 III. Основные клинические расстройства и проблемы
3. Ваег L, Rauch SL, Ballantine T, et al: Cingulotomy for intractable obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry
52:384-392, 1995.
4. Black DW, Noyes R, Goldstein RB, Blum N: A fam
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·Глава 18. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО
John J. Kluck, MD
1. Что представляет собой посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)?
ПТСР развивается вследствие перенесенной тяжелой психической травмы. Психическая травма определяется как неотвратимое событие, разрушающее существующие копинг-меха-низмы индивида. Существует семь основных признаков ПТСР:
Травма должна нести в себе угрозу жизни и индивид должен реагировать на нее интен сивным страхом, ощущением беспомощности или ужаса. Индивид может лично пере живать или быть свидетелем травмирующего события.
Травма переживается повторно в следующих вариантах:
Частые навязчивые воспоминания события (пациент жалуется, что он не может перестать думать о травме). Частые ночные кошмары, касающиеся данного события.
Индивид действует или ощущает себя так, будто событие возвращается, например:
«Оживление события». Флэшбэки.
Любые напоминания о событии упорно избегаются:
Избегание любых разговоров, мест, людей или событий, которые могут напомнить о событии.
Глава 18. Посттравматическое стрессовое расстройство 121
Ощущение отстраненности от окружающих, эмоциональной ограниченности или наличие чувства укороченного будущего.
Пациент испытывает стойкое и интенсивное автономное возбуждение, включая чрез мерную настороженность и чрезмерную реакцию испуга.
Симптомы должны длиться более 1 мес.
Симптомы должны вызывать выраженный дистресс и нарушения основных областей человеческой жизнедеятельности.
2. Какие существуют подтипы ПТСР?
Существует три подтипа:
Острое ПТСР протекает 13 мес.
Хронические симптомы ПТСР присутствуют >3 мес.
С задержанным началом; симптомы появляются спустя >6 мес. после травмы.
3. Перечислите признаки, сопутствующие ПТСР.
Вина выжившего. Импульсивное поведение.
Нарушение межличностных взаимоот- Диссоциативные симптомы, ношений. Соматические жалобы.
Нарушенная способность управлять Стыд.
чувствами. Социальная изоляция.
Самодеструктивное поведение. Изменение личностных характеристик.
4. Перечислите расстройства, часто сопутствующие ПТСР.
Существует повышенный риск следующих расстройств:
Паническое расстройство.
Агорафобия.
Обсессивно-компульсивное расстройство.
Социальная фобия.
Большая депрессия или биполярное расстройство.
Соматизированное расстройство.
Расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами.
Расстройство множественной личности и прочие диссоциативные расстройства.
Пограничное расстройство личности.
5. Проявляется ли ПТСР у детей иначе, чем у взрослых?
Симптомы ПТСР у детей младшего возраста отличаются от таковых у взрослых следующим образом:
Взрослые Дети младшего возраста
Реагируют на травму интенсивным страхом, Реагируют на травму дезорганизацией по- ощущением беспомощности или ужаса ведения или ажитацией
Повторно переживают травму в виде на- Повторно принимают участие в играх, вязчивых образов, мыслей и представлений в которых выражаются некоторые темы
Страдают от рекуррентных снов на тему или аспекты травмы
травмы, вызывающих дистресс Испытывают неспецифические ночные
Действуют или чувствуют таким образом, кошмары, например видят монстров будто травмирующее воздействие продол- Восстанавливают травму в лицах жается
6. Назовите некоторые черты у детей, связанные с ПТСР.
Дети младшего возраста восприимчивее и обладают меньшими психическими ресурсами.
У детей появляются пессимистические ожидания в отношении будущего, в том числе ожидание укороченного жизненного пути.
Фаза развития, в которой находится ребенок, определяет специфические проявления.
122 III. Основные клинические расстройства и проблемы
Дети младшего возраста склонны к изоляции; у них даже может развиться мутизм.
Дети более старшего возраста могут использовать обсессивную защиту в виде повтор ного обсуждения травмы, но аффект при этом подавляется.
Дети более старшего возраста могут использовать фантазию, т.е. фантазировать на тему, что они могли бы сделать.
У подростков развивается синдром, более схожий с таковым у взрослых.
Подростки более склонны реагировать прогулами, сексуальным поведением, злоупот реблением психоактивными веществами или делинквентностью.
7. С чем проводится дифференциальный диагноз ПТСР?
Расстройства адаптации, стрессор может быть любой тяжести. Расстройство адаптации диагностируется, когда критериев для постановки диагноза ПТСР недостаточно и стресс не является экстремальным, но симптомы, отмечаемые у пациента, включены в критерии ПТСР.
Острое стрессовое расстройство отличается от ПТСР тем, что оно длится не более 4 нед.
При обсессивно-компульсивном расстройстве рекуррентные, навязчивые мысли переживаются как неуместные и не связываются с конкретной травмой.
Флэшбэки, отмечаемые при ПТСР, следует отличать от иллюзий и галлюцинаций, обнаруживаемых при психотических расстройствах, таких как шизофрения, расстройства настроения с психотическими чертами, прочие психотические расстройства, делирий, расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами, и психотические расстройства вследствие основного соматического заболевания.
Возможность симуляции следует учитывать всякий раз, когда имеют место существенная вторичная выгода, например, избегание судебного преследования, избегание работы и получение финансовой компенсации.
8. Является ли ПТСР нормальным ответом на ужасающее событие?
Долгое время ПТСР считалось нормальным ответом на сильный стрессор, который остается на протяжении длительного времени после исчезновения стрессора. Данная гипотеза имеет два основных недостатка. У большинства лиц, выживших после ужасающих травм, таких как военное сражение, Холокост или пытки, длительное ПТСР не развивается. Кроме того, в нескольких недавно проведенных исследованиях было показано, что ПТСР может развиваться и после воздействия слабых, часто встречающихся стрессоров, таких как автомобильные аварии, медицинские манипуляции и инфаркт миокарда.
9. Обсудите психофизиологию ПТСР.
Прежде всего, ПТСР является соматическим переживанием. Крайне интенсивные слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые и кинестетические стимулы, действующие одновременно, первоначально могут вызвать нарушение способности мозга интегрировать их в содержательное переживание; т.е. построение истории травмы, которая бы интегрировала травму и Я и объединяла травму с предшествующей структурой. Обычно задействованы все слои мозга: ствол/гипоталамус, лимбическая система и неокортекс. Важным наблюдением является то, что нейроны способны к непрерывному физическому изменению.
Существуют, как минимум, четыре психобиологических отклонения при ПТСР:
Психобиологические эффекты
Чрезмерные вегетативные реакции на стимулы, напоминающие о травме.
Чрезмерное возбуждение в ответ на сильный, но нейтральный стимул (утрата способ ности разграничивать стимулы).
Нейрогормональные эффекты
Повышение уровня катехоламинов (норадреналин).
Снижение уровня глюкокортикоидов.
Снижение серотонинергической активности.
Усилен опиоидный ответ на стимулы, напоминающие о травме.
Глава 18. Посттравматическое стрессовое расстройство 123
Нейроанатомические эффекты
Уменьшение объема гиппокампа.
Активация миндалевидного тела (принимающего участие в оценке эмоционального значения поступающих стимулов) и коры зрительной области правого полушария во время флэшбэков.
Снижение активности поля Брока во время флэшбэков (возможно, данный факт объ ясняет, почему пациентам с ПТСР тяжело облекать свои переживания в слова).
Выраженная правополушарная асимметрия. Уменьшение иммунологического ответа
10. Каковы факторы риска развития ПТСР?
Предшествующая травме восприимчивость. На восприимчивость к ПТСР влияют генетические, биологические факторы и воздействия окружающей среды. Примером может послужить наличие психических расстройств, особенно алкоголизма, в семейном анамнезе; пережитое в детстве насилие; ранняя разлука с родителями; нищета родителей; низкий уровень образования и предшествующая травматизация сходным событием.
Возраст. Дети более подвержены влиянию травмы, чем взрослые.
Значимость стрессора. Как правило, риск ПТСР возрастает при более интенсивной и угрожающей травме (серьезное повреждение или смерть), увеличении продолжительности травматизации и повторении травмы. Грин (Green) предложил семь обобщенных категорий общих травм, которые «охватывают различные типы травматических агентов»:
Угроза жизни и целостности тела.
Тяжелый соматический вред или повреждение.
Получение намеренного вреда/повреждения.
Воздействие чего-то фантастического.
Быть свидетелем или знать о насилии, совершенном над любимым человеком.
Знание о попадании под воздействие вредоносного агента.
Стать причиной смерти или тяжелого повреждения кого-либо.
Подготовка к событию. Чем меньше подготовка, тем выше риск развития ПТСР.
Немедленный и кратковременный ответы. Вероятность развития ПТСР коррелирует с ответом индивида на травму или перитравматическим ответом. Предвестниками развития ПТСР являются диссоциация, застывание/капитуляция, дезорганизация, ажитация и выраженные тревога и паника. В одном исследовании были обнаружены также копинг-стили, предсказывающие развитие ПТСР, но в другом исследовании их обнаружено не было. Интуитивно мы можем догадываться о том, что у пациента, обладающего более успешными ко-пинг-механизмами, такими как действия по уменьшению влияния стрессора, вероятность развития ПТСР будет меньше.
Посттравматические ответы. Почти у всех жертв, перенесших тяжелую травму, непосредственно после нее развивается дистресс. ПТСР-подобные симптомы при этом столь часты, что их изолированное наличие не является надежным предиктором развития ПТСР. Литературные данные относительно того, какие факторы являются надежными предикторами развития ПТСР, противоречивы. Однако большая часть поведенческих и когнитивных процессов жертвы, возникающих после травмы, является адаптивной; при этом, чем выше способность пациента к усвоению и интеграции травмы в свой опыт, тем меньше вероятность развития ПТСР.
11. Расскажите о роли памяти в развитии ПТСР.
Индивид, страдающий ПТСР, обычно не может создать полную, последовательную историю травмы, потому что:
Слишком многое произошло слишком быстро, чтобы занести это в память.
Имеет место диссоциативный феномен.
Мозг по своей природе обладает врожденными трудностями, связанными с интеграци ей травмы в события прошлой жизни. Интенсивность обычных декларативных воспомина-
124 III. Основные клинические расстройства и проблемы
ний (сознательная осведомленность в отношении прошлых событий) с течением времени затухает. Травматические воспоминания сохраняют свою интенсивность даже спустя многие годы, как если бы это событие случилось вчера. Таким образом, травма скорее кажется недавним переживанием, чем событием из прошлого.
Напоминания или «триггеры» травмы могут провоцировать появление спектра навязчивых симптомов: флэшбэков, навязчивых мыслей и ночных кошмаров. Иногда триггер лишь отдаленно связан с травмой или символизирует ее. По прошествии времени у пациента, страдающего ПТСР, навязчивые явления могут быть активированы нейтральным стимулом.
Когда существует более одной неразрешившецся травмы, активация одного воспоминания ПТСР может активировать другое. Это особенно актуально для пациентов, перенесших жестокое обращение в детском возрасте. Например, ощущение беспомощности при дорожно-транспортном происшествии может пробудить воспоминания детского периода о сексуальном или физическом насилии.
12. Какие навязчивые и избегающие факторы отмечаются при ПТСР?
У лиц с ПТСР часто отмечается повторное навязчивое переживание травматического события, вызываемое причинением боли окружающим, себе самому или помещением себя в ситуацию, в которой они могут повторно стать жертвой. Среди преступлений с применением насилия часто выявляются случаи жестокого обращения с детьми. Самодеструктивное поведение включает самопорезы, прижигания, суицидальные попытки или завершенные суициды и голодание (анорексия). У жертв насилия выше вероятность подвергнуться ему снова; жертвы, перенесшие физическое насилие в детстве имеют более высокую вероятность подвергнуться насилию со стороны партнера по браку; среди жертв, перенесших сексуальное насилие в детстве, выше риск проституции.
Избегание триггеров становится ключевой деятельностью индивида, который не делает ничего, напоминающего о травме и старается избегать связанных с травмой чувств. Но затем, с течением времени, пациент становится все более и более чувствительным к влияниям окружающей среды и вынужден избегать все возрастающего количества событий. Побочным эффектом данного процесса является то, что больше времени тратится на обдумывание травмы и меньше времени затрачивается на размышления относительно текущей жизни.
Более интенсивные эмоции, пережитые во время травмы, приводят к эмоциональному онемению. Выключаются все эмоции, как положительные, так и отрицательные. Это сопровождается социальной изоляцией и отдалением от любимых людей, что ведет к конфликтам и, в конечном счете, к разрыву или прекращению взаимоотношений. В попытке справиться с эмоциональным онемением пациенты могут принимать алкоголь и лекарственные средства, что само по себе может стать проблемой.
13. Как искажается восприятие при ПТСР?
Пациент с ПТСР пребывает в состоянии постоянного перевозбуждения вегетативной нервной системы. Как и при паническом расстройстве, мозг и тело посылают сообщение, в котором констатируется наличие опасности. Вследствие этого индивид реагирует чрезмерной настороженностью, обостренно испуганным ответом и ажитацией. Самый незначительный стимул может вызвать быстрое появление выраженных негативных эмоций. Основное убеждение жертвы гласит, что мир, как изначально безопасное место, разрушен. Жертвы ПТСР всегда эмоционально перегружены; в результате, они не могут использовать эмоции как сигналы и руководство во взаимоотношениях или для определения, когда и какое действие следует предпринять.
Обследования взрослых и детей показывают, что фантазия склонна разрушать барьеры, ограждающие от воспоминания о травме. Таким образом, систематически происходит устранение фантазии. В силу того, что фантазия необходима для планирования и учета обстоятельств, жертва ПТСР испытывает выраженные затруднения, связанные с данными функциями в повседневной жизни. Это, в свою очередь, приводит к импульсивности и недостатку гибкости.
Одним из наиболее частых защитных механизмов, особенно у детей, является обвинение в случившемся самого себя. Женщины часто обвиняют себя в произошедшем изнасиловании.
Глава 18. Посттравматическое стрессовое расстройство 125
Ощущение беспомощности замещается чувством вины. Лучше ощущать себя ответственным и держащим ситуацию под контролем (даже ошибочно), чем беспомощным. При тяжелых травмах обычно отмечаются чувства уязвимости и унижения. Самооценка жертвы падает, и она начинает чувствовать себя дефектной и/или неадекватной во всех аспектах жизни. Это вызывает чувство глубокого стыда, которое, будучи достаточно выраженным, может отделяться от сознания.
14. В чем суть психологического эффекта травмы?
Как и все, жертвы травмы разрабатывают собственную теорию относительно себя, мира и своих взаимоотношений с миром. В пределах созданной ими реальности они строго придерживаются своих установок. Данные установки обычно включают:
Веру в свою личную неуязвимость.
Восприятие мира как содержательного и понятного.
Видение самого себя в позитивном свете.
Когда же личность переживает тяжелую травму, данные неосознанные установки изменяются. Если травма не может быть интегрирована в предшествующий опыт, индивид испытывает сильную тревогу. Синдром стрессового ответа в значительной степени может быть вызван разрушением основных предположений (установок) относительно себя и окружающего мира.
15. Опишите основные принципы лечения.
Основным методом лечения ПТСР являются некоторые типы психотерапии, такие как поддерживающая, психодинамическая, когнитивно-поведенческая и др. Кроме того, с целью усиления психотерапии и редукции симптомов применяются лекарственные средства.
Цели лечения включают:
Помочь пациенту вновь обрести чувство ценности бытия.
Снова почувствовать контроль над собой и своей жизнью (в противоположность чув ству беспомощности, переживаемому при травме).
Заставить вновь работать разрушенные установки.
16. Каким образом проводится лечение?
Многие авторы, такие как Herman, Chu, van der Kolk и др., применяют для составления концепции лечения фазную модель. Хотя все они различаются, большинство включает три фазы:
Фаза 1. Обеспечение безопасности, стабильности, редукции симптомов и терапевтического альянса.
Фаза 2. Взаимодействие с травматическим агентом (например, воспоминание, десен-ситизация, траур и др.).
Фаза 3. Перестройка схемы личности и интеграция травмы в список значимых жизненных событий, т.е. рассмотрение травмы в перспективе и движение в направлении развития позитивной жизни.
Первая фаза посвящена обеспечению безопасности как в плане внешних факторов, так и в отношении воспоминаний. Например, если пациент с ПТСР живет вместе с виновником насилия, план должен предусматривать обеспечение безопасности; т.е. разработка плана безопасности, поиск альтернативного места жительства или обучение, как избегать провоцирования агрессора. Побуждение пациента к улучшению навыков самозащиты и избеганию самодеструктивных действий, например, отказу от приема алкоголя и употребления средств, вызывающих зависимость. Обучение ранним признакам и симптомам ПТСР и научение различным копинг-механизмам для борьбы с навязчивыми воспоминаниями и флэшбэками. Адресовать социальную поддержку и информировать пациентов о том, что значимые в их жизни люди также должны знать симптомы ПТСР. Наконец, следует побуждать пациентов не позволять симптомам ПТСР останавливать их деятельность в каждодневной жизни.
Во второй фазе основной методикой является построение «истории». Часто требуется информация из дополнительных источников, таких как оценки других жертв, сообщения очевидцев, полицейские отчеты, больничные записи и т.д. Эмоциональные реакции следует
126 III. Основные клинические расстройства и проблемы
выявлять в их связи с элементами истории. Многие пациенты, рассказывая о травме, испытывают выраженные затруднения, вследствие того, что их чувства столь сильны. Кроме того, во время травмы «выключается» область (поле) Брока. Другие подходы включают десенсити-зацию к воспоминаниям травмы, контролируемую экспозицию и пробуждение воспоминаний, а также перестройку когнитивных схем, связанных с травмой. Пациенты должны перестроить свою личную схему и интегрировать травму в значимые события их жизни и, в то же время, рассматривать травму в перспективе.
В третью фазу лечения пациент должен объединить травму(ы) с системой своих убеждений или изменить свои убеждения так, чтобы они лучше соответствовали реальности. Их исходный взгляд в отношении самих себя и мира нуждается в переосмыслении. Это потребует корректировки ощущения «Я» и идентичности. Они меняются непрестанно, как, например, при пересмотре старых и построении новых взаимоотношений. Пациентам необходимо принимать участие в деятельности, позволяющей им ощутить свое мастерство и получить удовольствие.
17. Какие препараты используются для лечения ПТСР?
Основные цели использования лекарств при ПТСР включают:
Редукцию специфических симптомов ПТСР:
Частоты и/или тяжести навязчивостей. Интерпретации входящих стимулов как возврат травмы.
Чрезмерного возбуждения в ответ на стимулы, напоминающие о травме, а также генерализованного гипервозбуждения. Формирующееся избегающее поведение. Развивающееся оцепенение.
Лечение депрессии и/или перепадов настроения.
Лечение тревоги.
Редукцию психотических или диссоциативных симптомов.
Редукцию импульсивности и агрессии в отношении самих себя и окружающих.
Хотя при лечении ПТСР используются практически все классы психотропных препаратов, систематически изучено очень малое их число. Кроме того, большинство находок данных исследований не могут быть применены, так как они были сделаны на примере мужчин с хроническим ПТСР, развившимся вследствие перенесенных боевых действий.
Антидепрессанты, такие как флуоксетин, амитриптилин, дезипрамин и фенелзин, помимо своей эффективности при депрессивных расстройствах, уменьшают симптомы ПТСР. Антиконвульсанты, такие как карбамазепин и вальпроевая кислота, также могут быть полезны при лечении хронического ПТСР. Пропранолол и бензодиазепины, такие как альпра-золам и клоназепам, способны снизить вегетативную гиперактивность, связанную с ПТСР. Наконец, при лечении симптомов ПТСР может быть полезен клонидин, агонист а2-адрено-рецепторов. Литий, нейролептики и ципрогептадин в этом отношении исследованы недостаточно.
Возможно, лучший подход к выбору препарата должен базироваться на наиболее проблематичных симптомах-мишенях. Это может потребовать применения комбинации средств (например, СИОЗС уменьшают оцепенение и депрессию, а бензодиазепины и р-блокаторы уменьшают вегетативную гиперактивность).
ЛИТЕРАТУРА
1. American Ps
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·llins, 1992.
Janoff-Bulman R: The aftermath of victimization: Rebuilding shattered assumptions. In Figley CR (ed): Trauma and
Its Wake, Volume I. New York, Brunner/Mazel, 1985.
Глава 19. Расстройства вследствие употребления психоактивных веществ 127
6. P
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
· L (eds): Traumatic Stress: The Effects of Overwhelming Experience on Mind, Body, and Society. New York, The Guilford Press, 1996.
Глава 19. РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ
Jane A. Kennedy, D.O.
1. Дайте определение терминам «расстройство, связанное со злоупотреблением психоактивны ми веществами», «привыкание» и «зависимость».
Термины, используемые для определения расстройств, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами, различны и неопределенны. Большей частью на наличие подобного расстройства указывают утрата контроля, компульсивное влечение к приему вещества и продолжающееся использование, невзирая на негативные последствия. Для многих клиницистов термин «привыкание» означает психологическое компульсивное влечение к приему вещества, в то время как термин «зависимость» подразумевает психологические компоненты синдрома отмены или привыкания.
Однако 4-е издание «Руководства по диагностике и статистике» (DSM-IV) Американской психиатрической ассоциации расширяет определение зависимости. При диагнозе зависимости от психоактивных веществ должны присутствовать три критерия или более, которые могут включать или не включать физиологическую толерантность или синдром отмены. К другим критериям относятся непрерывные попытки уменьшить или прекратить прием вещества; употребление его в больших дозах или с большими временными затратами, чем планировалось; заполнение времени пациента деятельностью, связанной с приемом алкоголя или наркотиков (например, интоксикацией или поиском вещества); отказ от важных жизненных сфер деятельности (таких, как работа или семья); и продолжающееся использование, несмотря на осознание того, что это может послужить причиной соматических или психологических проблем или ухудшить их течение.
Для диагностики расстройства, связанного со злоупотреблением психоактивными веществами, необходим лишь один критерий из нижеперечисленных: повторные неудачи в выполнении значимых ролевых обязанностей; повторяющееся использование в физически опасных ситуациях (например, управление автомобилем в нетрезвом виде); повторные проблемы с законом, связанные с употреблением психоактивных веществ; или продолжающийся прием, несмотря на связанные с ним социальные или межличностные проблемы. И при злоупотреблении, и при зависимости подобные дезадаптирующие действия должны продолжаться не менее месяца.
2. Прослеживается ли привыкание в семейном анамнезе?
Да. Риск развития привыкания в 34 раза выше среди тех детей, родители которых злоупотребляют психоактивными веществами, по сравнению с детьми родителей, не злоупот-
128 III. Основные клинические расстройства и проблемы
ребляюших таковыми. Причины этого могут включать генетические факторы, влияния окружающей среды или их комбинацию. Семейная отягошенность первоначально исследовалась на примере семей алкоголиков. В близнецовых исследованиях была открыта более высокая конкордантность алкоголизма среди могозиготных, по сравнению с дизиготными близнецами; в исследованиях усыновленных детей было обнаружено, что среди близнецов, выросших раздельно, отмечалась сходная высокая распространенность алкоголизма, вне зависимости от того, воспитывались л и они в пьющих или непьющих семьях. Однако, вследствие того, что конкордантность среди близнецов не составляет 100%, факторы окружающей среды могут играть в равной степени важную роль в развитии алкоголизма.
3. Каким образом врач должен спрашивать о проблемах, связанных с алкоголем и наркотиками?
Большинство пациентов, имеющих проблемы, связанные с алкоголем или наркотиками, боятся негативной реакции своего врача, если они расскажут правду. Начинайте задавать вопросы относительно табака, алкоголя и марихуаны между делом в неосуждающей манере. Врач должен спрашивать о том, как много пациент выпивает (а не просто «да» или «нет»), выпадают ли у него из памяти эпизоды, водит ли он машину в нетрезвом виде, а также о том, не думает ли пациент, что он пьет больше, чем допустимо. Сходные вопросы следует задавать относительно каждой группы препаратов, включая предписанные врачом.
В системе первичной медицинской помощи полезны некоторые скрининговые опросники. Мичиганский скрининговый тест алкоголизма (The Michigan Alcohol Screening Test MAST) содержит 25 вопросов, на которые отвечает пациент, но он может оказаться слишком длинным для применения в системе первичной медицинской помощи. Для сбора анамнеза легче использовать опросник CAGE, содержащий четыре вопроса:
Пытались ли Вы сократить (Cut) количество принимаемого алкоголя?
Испытываете ли Вы раздражение (Annoyed), когда кто-либо критикует Вас за пьянство?
Испытываете ли Вы чувство вины (Guilty) в отношении своих выпивок?
Приходилось ли Вам начинать утро с приема алкоголя для «опохмелки» (Eye-opener)?
Два или более положительных ответа с высокой чувствительностью и специфичностью подтверждают наличие проблем, связанных с алкоголем. Врач может заменить или добавить в тест слово «наркотик» для получения сходного скрининга проблем, связанных с наркотиками.
4. Какова взаимосвязь между расстройствами, связанными со злоупотреблением психоактивны ми веществами, и психическими заболеваниями?
Двойной диагноз расстройства, связанного со злоупотреблением психоактивными веществами, и психического заболевания представляет собой сложную проблему. При первичном расстройстве, связанном со злоупотреблением психоактивными веществами, их хронический прием может вызвать появление психиатрических симптомов; например, психоз вследствие приема психостимуляторов или галлюциногенов или депрессию вследствие алкогольной зависимости. Если расстройство, связанное со злоупотреблением психоактивными веществами, вторично по отношению к психическому заболеванию, пациент может пытаться заниматься самолечением; например, алкоголь может использоваться для облегчения тревоги или уменьшения маниакальных симптомов. Помимо этого, у пациента могут отмечаться синдромы расстройства, связанного со злоупотреблением психоактивными веществами, и больших психических заболеваний, независимые друг от друга.
Диагноз коморбидного психического заболевания и расстройства, связанного со злоупотреблением психоактивными веществами, является значимым, а зафиксированная распространенность может зависеть от наблюдаемой популяции. В общей популяции 27% людей в течение жизни ставится диагноз расстройства, связанного со злоупотреблением психоактивными веществами или зависимости. С другой стороны, примерно у половины пациентов с шизофренией имеется расстройство, связанное со злоупотреблением психоактивными веществами, а среди пациентов с антисоциальным расстройством личности диагноз расстройства, связанного со злоупотреблением психоактивными веществами или зависимости, обнаруживается в 84% случаев. Данные расстройства наблюдаются у 24% пациентов с тревожны-
Глава 19. Расстройства вследствие употребления психоактивных веществ 129
ми расстройствами и у 32% пациентов с аффективными расстройствами; среди пациентов, страдающих биполярным расстройством, распространенность расстройства, связанного со злоупотреблением психоактивными веществами, составляет 56%. Кроме того, коморбидное расстройство вследствие употребления психоактивных веществ наблюдается примерно у 90% заключенных, страдающих шизофренией, биполярным расстройством или антисоциальным расстройством личности. Около 50% пациентов, направленных в государственные психиатрические больницы, и 4050% пациентов, госпитализированных по поводу соматического заболевания, страдают коморбидным расстройством вследствие употребления психоактивных веществ или зависимостью.
Прежде чем ставить диагноз психического заболевания, следует выждать 23 нед. после начала абстиненции; зачастую симптомы депрессии, тревоги или психоза за это время исчезают. Однако у тех пациентов, в анамнезе которых имеется психическое заболевание, начавшееся еще до появления расстройства вследствие употребления психоактивных веществ или во время абстиненции, лечение следует начинать незамедлительно.
5. Помогает ли лечение?
Да, но ни один из видов терапии не является эффективным у всех пациентов. Некоторые пациенты прекращают прием алкоголя, не проходя специфического курса лечения или после незначительных вмешательств, таких как совет их врача. Многие типы терапевтических подходов обсуждаются в последующих главах применительно к конкретным веществам. Как правило, расстройство вследствие употребления психоактивных веществ является хроническим и рецидивирующим; цель лечения состоит в сокращении частоты и продолжительности рецидивов, а также заболеваемости и смертности. Так же как и при хронических заболеваниях, таких как гипертензия или диабет, целью является скорее управление заболеванием, чем лечение.
Первоочередной задачей должно быть прекращение приема психоактивных веществ. В ранних фазах лечения пациент нуждается во внешнем контроле, например, контроле за содержанием препарата в моче и выдыхаемом воздухе, поведенческих ограничениях, а также вовлечении членов семьи или работодателя в процесс помощи пациенту. Как только пациент воздерживается от приема, все усилия сосредоточиваются на предотвращении рецидива (снижение доступности вещества, выявление стимулов, которые могут запустить желание принять вещество, понимание чувств пациента и разработка копинг-ответов, а также улучшение социальных навыков). Частота рецидива высока в первый год лечения, но, если период абстиненции дольше, вероятность рецидива снижается. Продолжающееся лечение должно включать биопсихосоциальную модель, в которой охвачены как проблемы, связанные с соматическим и психическим здоровьем, так и проблемы, связанные с браком, профессиональной сферой, законом, финансами и социальной деятельностью. При любом расстройстве вследствие употребления психоактивных веществ худший прогноз связан с безработицей, отсутствием системы социальной поддержки и наличием психопатологии, особенно антисоциального расстройства личности.
6. Является ли стационарное лечение лучше амбулаторного?
Долгосрочная выгода стационарного лечения по сравнению с амбулаторным документально не подтверждена. Пациенты с соматическими или психиатрическими осложнениями, тяжелым синдромом отмены, суицидальностью или риском судорожных припадков нуждаются в стационарном лечении, но более длительное пребывание в стационаре не связано с более длительным периодом абстиненции.
7. Должен ли пациент совершенно воздерживаться от приема вещества? Может ли он научить ся контролировать его прием?
К настоящему времени получено мало данных, подтверждающих, что контролируемое использование достижимо; для большинства пациентов целью должно являться воздержание. Некоторые пациенты желают воздерживаться от приема препарата, но при этом употреблять другое вещество в умеренных количествах; данная практика является потенциаль-
130 III. Основные клинические расстройства и проблемы
ным триггером рецидива. Нередко пациент переходит на прием другого вещества (прекращает прием героина и начинает принимать алкоголь) или у него развивается еще одна зависимость (продолжает принимать алкоголь и добавляет к нему бензодиазепины).
8. Все ли пациенты должны посещать группы самопомощи?
Группы самопомощи могут быть крайне полезны. Общества анонимных алкоголиков, анонимных наркоманов, анонимных кокаинистов, разумного восстановления и прочие подобные группы обеспечивают структуру и поддержку, уменьшают стигматизацию и дают надежду, так как пациенты видят, что другие могут восстановиться. Однако исследование результатов показывает, что посетители Общества анонимных алкоголиков в 5075% случаев прекращают посещать его в течение 1-го года, и, несмотря на то, что остающиеся в обществе получают от этого пользу, другие пациенты могут нуждаться в лечении у специалиста. Программы самопомощи могут использоваться в комбинации с профессиональным лечением.
9. Что такое терапевтическое общество?
Терапевтическое общество является долговременным (612 мес.) лечением по месту жительства, обычно с постепенным включением пациента в социум. Как правило, данный подход основывается на терапии «окружением», с определенными ограничениями и структурой. Лица, прошедшие данную программу, часто становятся ее штатными сотрудниками; они имеют определенные обязательства перед программой в силу того, что благодаря ей добились успеха. Число покинувших программу в первые месяцы высоко и составляет 75-80%, но лица, прошедшие программу, обладают хорошими результатами в плане приема психоактивных средств, трудовой занятости и преступности.
10. Следует ли привлекать к процессу лечения алкоголизма или наркомании членов семьи паци ента?
Да. Поведение пациентов, связанное с расстройствами вследствие употребления психоактивных средств, значительно влияет на членов семьи, которые могут прямо или опосредованно принимать участие в дезадаптирующих паттернах поведения. Они должны привлекаться к лечению пациента, в том числе и для самих себя; помогать следить и обеспечивать внешний контроль пациента. Частью профилактики рецидивов должно быть соглашение с супругой (супругом) о том, что она (он) будет контактировать с врачом, если у нее появится тревога в отношении рецидива.
Отметим, что члены семей могут обрести личную поддержку, а также пройти обучение в группах, таких как Общество анонимных алкоголиков.
ЛИТЕРАТУРА
1. American Psychia
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·Глава 20. РАССТРОЙСТВА В РЕЗУЛЬТАТЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ
АЛКОГОЛЯ
Jane A. Kennedy, D.O.
1. Кто употребляет алкоголь?
Алкоголь употребляют примерно 75% от числа общей популяции США. Согласно отчету, приведенному в Национальном исследовании коморбидности (1994), примерно у 23% человек отмечаются злоупотребление алкоголем или алкогольная зависимость. Мужчины в 23 раза чаще женщин страдают пьянством, хотя женщины чаще могут скрывать употребления алкоголя.
2. Прослеживается ли семейная отягощенность по алкоголизму?
Точные данные подтверждают генетическую связь и большую восприимчивость к алкоголизму среди сыновей, имеющих отца-алкоголика. В нескольких исследованиях, включая близнецовые и исследования усыновленных детей, продемонстрировано, что риск развития проблем, связанных с алкоголизмов, среди детей алкоголиков выше примерно в 4 раза. Были отмечены специфические биологические отклонения, такие как снижение волновой реактивности мозга (РЗОО, измерение визуального вызванного ответа) среди детей алкоголиков и снижение интенсивности реакции на алкоголь среди сыновей алкоголиков.
3. Каковы признаки и симптомы алкогольной интоксикации?
У пациента, находящегося в состоянии алкогольного опьянения, могут отмечаться атаксия, невнятная речь, лабильность настроения, снижение концентрации и памяти, плохая критика, гиперемия лица, расширение зрачков и нистагм. Хотя алкоголь вначале оказывает стимулирующий эффект, повышение его уровня приводит к угнетению дыхания, рефлексов, кровяного давления и снижению температуры тела, что потенциально может вести к ступору, коме и смерти. Уровень алкоголя в крови измеряют в грамм/процентах (г/%) или в миллиграммах на 100 мл (мг/дл); в большинстве случаев водители отмечают «нарушения» при уровне алкоголя 0,05 г/% (50 мг/дл) и «находятся под влиянием» при уровне алкоголя 0,1 г/% (100 мг/дл). Отсутствие проявлений интоксикации при уровне 100 мг/дл свидетельствует о толерантности; в этой ситуации следует подозревать наличие алкогольной зависимости.
4. Каковы обычные симптомы и время течения синдрома отмены алкоголя?
Если у пациента имеется алкогольная зависимость, то прекращение или внезапное уменьшение потребляемой дозы алкоголя может привести к развитию синдрома отмены, отражающего гиперактивность центральной нервной и вегетативной системы. Симптомы появляются в течение 424 ч, достигают пика спустя 3648 ч и стихают в течение примерно 5 сут. Выраженность симптомов, как правило, пропорциональна длительности употребления алкоголя, однако наличие соматического заболевания может усилить их тяжесть.
Мягкий синдром отмены проявляется в виде бессонницы, раздражительности, тревоги и умеренных гастроинтестинальных симптомов, появляющихся спустя несколько часов после прекращения приема алкоголя и продолжающихся до 48 ч. Симптоматика может прогрессировать вплоть до появления сначала тремора, потливости, тахикардии, повышенного АД, тошноты, рвоты и диареи; затем могут присоединяться лихорадка, галлюцинации, бред, спутанность сознания, ажитация и большие судорожные припадки (grand mal). Галлюцинации могут появляться в течение 2496 ч и могут быть слуховыми, тактильными и зрительными (наиболее часто). Алкогольный делирий (delirium tremens) появляется, как правило, спустя 2472 ч и в 515% случаев может оказаться смертельным. Данный синдром характеризуется крайним возбуждением, делирием, психозом (бредом и галлюцинациями) и лихорадкой, которая может длиться до 5 дней.
132 III. Основные клинические расстройства и проблемы
5. Что представляют собой судорожные припадки при синдроме отмены алкоголя?
Судорожные припадки при алкогольном синдроме отмены («ромовые припадки») наиболее часто появляются спустя 648 ч после прекращения или уменьшения дозы алкоголя и отмечаются у 510% пациентов с синдромом отмены алкоголя. Данные судорожные припадки обычно исчезают спустя 612 ч после своего появления; они могут быть множественными и протекают, обычно, по типу больших судорожных припадков. Если у пациента отмечались судорожные припадки при алкогольном синдроме отмены, то риск их рецидива возрастает в 10 раз.
Вследствие того, что менее 5% данных судорожных припадков носят фокальный характер, следует исключить другие причины, такие как субдуральная гематома. Судорожные припадки, длящиеся свыше 48 ч, могут иметь причиной другие факторы, например синдром отмены бензодиазепинов. Многие алкоголики страдают хроническим обструктивным заболеванием легких и судорожные припадки могут быть связаны с отравлением теофиллином. Судорожные припадки также могут развиваться вследствие метаболических расстройств, таких как гипогликемия или гипомагниемия, нередко встречающихся у лиц, страдающих алкоголизмом.
6. Что представляет собой лечение алкогольного синдрома отмены?
Прекращение приема алкоголя приводит к появлению повышенной возбудимости. Большинство пациентов способны перенести отмену без применения лекарственных средств, но у пациентов с симптомами средней выраженности или тяжелыми лучше применять седа-тивные препараты. В целом, наиболее полезными и практичными являются бензодиазепины. Бензодиазепины длительного действия, такие как хлордиазепоксид, диазепам и хлоразепат применяются в уменьшенных дозах для предотвращения судорожных припадков и уменьшения других симптомов повышенной возбудимости. Пациентам, страдающим тяжелой болезнью печени, у которых бензодиазепины длительного действия и их метаболиты могут накапливаться, рекомендуется оксазепам, в силу того, что он не образует активных метаболитов и не зависит от печеночного метаболизма. Оксазепам и лоразепам можно вводить внутримышечно, в то время как другие бензодиазепины плохо усваиваются при внутримышечном введении.
Эффективность других препаратов, опробованных для лечения алкогольного абстинентного синдрома, различна.
а2-адренергические агонисты (клонидин и лофексидин) снижают выраженность нора- дренергических симптомов, но не обладают противосудорожным эффектом и могут вызвать гипотонию.
Антипсихотики галоперидол в низких дозах может быть полезен для пациентов с гал люцинациями и ажитацией, которые не отвечают на терапию бензодиазепинами. Од нако нейролептики не должны применяться изолированно. Они не обладают противо судорожным действием и могут снижать порог судорожной готовности. Торазин ис пользовать не следует, учитывая его способность вызывать тяжелую гипотонию и сни жать порог судорожной готовности.
Барбитураты: эффективные антиконвульсанты, но они обладают узким терапевтичес ким окном (индексом) и выраженной тенденцией вызывать угнетение дыхания.
Антиконвульсанты: и карбамазепин, и вальпроаты оказались эффективными в неболь ших исследованиях. В частности, вальпроаты продемонстрировали значительно мень шее влияние на когнитивную и психомоторную сферу.
Этанол: противопоказан вследствие токсичности и потенциально высокой жидкостной нагрузки.
Пропранолол: противопоказан вследствие того, что он не предотвращает судорожные при падки и может заглушать признаки синдрома отмены. Кроме того, он противопоказан при различных состояниях, наблюдаемых при алкоголизме, таких как болезни легких с бронхо- спазмом, застойная сердечная недостаточность, гипотония и инсулинозависимый диабет.
7. Каково лечение судорожных припадков при алкогольном абстинентном синдроме?
Для лечения судорожных припадков следует использовать бензодиазепины чаще всего препараты длительного действия, такие как хлордиазепоксид, диазепам или хлоразепат. Не-
Глава 20. Расстройства в результате употребления алкоголя 133
которые клиницисты избегают назначения диазепама, так как он способен вызывать эйфорию. Для пожилых пациентов и лиц с сопутствующей печеночной недостаточностью для избежания накопления активных метаболитов парентерально могут назначаться бензодиазепи-ны короткого действия, такие как оксазепам или лоразепам.
8. Следует ли назначать пациентам фенитоин для профилактики судорожных припадков при синдроме отмены алкоголя?
Не считая пациентов, у которых судорожные припадки отмечались ранее, существует мало данных, поддерживающих применение фенитоина для лечения или профилактики судорожных припадков при синдроме отмены алкоголя.
9. Что такое синдром ВерникеКорсакова?
Болезнь Вернике, или энцефалопатия Вернике, характеризуется спутанностью сознания и сонливостью, атаксией и окулярными расстройствами (обычно вследствие слабости или паралича VI пары черепных нервов), включая нистагм. Синдром Вернике может начинаться остро или развиваться постепенно, в течение недели и более.
Корсаковский психоз представляет собой состояние амнезии, обычно сопровождающей синдром Вернике; у пациента отмечается антероградная амнезия (неспособность сохранить новые воспоминания, даже имя врача), возможна также ретроградная амнезия (неспособность вспомнить прошлое). Тем не менее, эти пациенты представляются понятливыми, реагирующими на стимулы и психически нормальными; они могут пытаться покрыть недостаток памяти посредством придумывания ответов или «конфабуляций». При проведении «теста с ниткой», применяемого для диагностики корсаковского психоза, врач просит пациента взять воображаемую нить в свою руку, и пациент подчиняется, словно эта нить реально существует.
Лечение тиамином может привести к практически полному исчезновению зрительных проблем и атаксии, но спутанность и амнестические симптомы могут не так хорошо поддаваться терапии. Быстрое лечение синдрома Вернике может предотвратить развитие корсаковского психоза; если лечение запаздывает, пациент может стать дементным и неспособным к уходу за собой. Таким образом, энцефалопатия Вернике является неотложным состоянием.
10. В каких случаях необходим тиамин?
При хроническом алкоголизме часто отмечается недостаточное питание. Дефицит тиамина встречается нередко и может привести к развитию синдрома ВерникеКорсакова. Лечение состоит в немедленном назначении тиамина в дозе 100 мг внутримышечно, с последующим ежедневным введением 100 мг внутримышечно или перорально на протяжении 2 нед. В силу того, что введение глюкозы может истощать и без того скудные запасы витаминов группы В, тиамин следует вводить до назначения глюкозы.
11. Каковы соматические осложнения хронического приема алкоголя? Гастроинтестинальные осложнения. Гастроинтестинальные проявления включают гаст рит, язву желудка и двенадцатиперстной кишки, эзофагит, варикозное расширение вен пи щевода, алкогольный гепатит, цирроз печени и панкреатит. Все данные состояния, исключая цирроз, зачастую обратимы при воздержании от приема алкоголя. Хотя цирроз развивается у меньшинства алкоголиков (1520%), большинство пациентов с циррозом страдают алкого лизмом (5080%). Терапевтические дозы ацетаминофена у лиц с алкоголизмом могут оказы вать гепатотоксический эффект.
Неврологические осложнения. Синдром ВерникеКорсакова представляет собой неотложное состояние (см. вопрос 9). Печеночная энцефалопатия может развиваться вследствие того, что печень утрачивает способность к метаболизации и детоксикации различных веществ. Звездочки или «печеночные знаки» появляются поздно; к ранним признакам относятся спутанность, ажитация и личностные изменения. Периферическая нейропатия бывает обычно
134 III. Основные клинические расстройства и проблемы
симметричной и поражает нижние конечности. При продолжении алкоголизации может развиться алкогольная деменция с нарушениями памяти, абстрактного мышления и научения новым навыкам. При синдроме ВерникеКорсакова может отмечаться дегенерация мозжечка, вызывающая появление раскачивающейся походки. Прекращение приема алкоголя и витаминотерапия могут облегчить данные состояния.
Сердечно-сосудистые осложнения. Появление артериальной гипертензии связано с чрезмерным употреблением алкоголя; пациенты, которые продолжают много пить, помимо прочего, могут не отвечать на терапию гипотензивными препаратами. При воздержании АД у многих пациентов приходит в норму. Алкогольная кардиомиопатия обладает неспецифическими проявлениями и диагноз ставят обычно на основании наличия алкогольной зависимости в анамнезе. Наличие алкогольной кардиомиопатии следует подозревать у пациентов моложе 50 лет с клинической картиной сердечной недостаточности. Прием алкоголя и синдром отмены алкоголя могут вызвать синусовую тахикардию.
Легочные осложнения. У алкоголиков отмечается повышенный риск в отношении туберкулеза и бактериальных пневмоний; кроме того, при возникновении рвоты и нарушенном уровне сознания у них может развиться аспирационная пневмония. Учитывая, что 80% алкоголиков являются курильщиками, у них повышен риск бронхита, эмфиземы легких и хронической обструктивной болезни легких.
Гематологические осложнения. Ранним лабораторным проявлением алкоголизма является макроцитоз (увеличение числа эритроцитов). Макроцитоз может быть обусловлен недостатком фолатов или прямым токсическим действием алкоголя (не связанным с дефицитом витаминов). Железодефицитная анемия у алкоголиков может развиваться вследствие желудочно-кишечного кровотечения, но связанный с ней низкий корпускулярный объем может быть скрыт за сопутствующим макроцитозом. Алкоголь нарушает выработку и деятельность белых клеток крови, как нейтрофилов, так и лимфоцитов, увеличивая риск инфекции. Может подавляться также выработка тромбоцитов и нарушаться их функция. Кроме того, увеличение селезенки, вторичное по отношению к поражению печени, может вызвать тромбоцитопению вследствие повышенного разрушения тромбоцитов.
Эндокринные осложнения. Алкоголь снижает уровень тестостерона у мужчин, влияя на гипофиз и яички, и нарушает метаболизм эстрогенов в печени, повышая их уровень. Оба эти фактора могут приводить к появлению признаков феминизации, таких как гинекомастия и распределение жира по женскому типу, сниженному либидо, атрофии яичек и импотенции. У женщин отмечаются нерегулярные менструации, варьирующие от прекращения менструаций до чрезмерного кровотечения.
12. Связано ли курение с пьянством?
Как минимум, 8090% алкоголиков регулярно и, зачастую, много курят. Некоторые соматические осложнения алкоголизма вызваны курением; кроме того, повышенная смертность также может быть следствием осложнений курения. Среди популяции курильщиков, таких как пациенты, страдающие хронической обструктивной болезнью легких, следует ожидать высокий уровень алкоголизма.
13. Каким образом врач может выявить у пациента наличие проблем, связанных с алкоголем?
Важные сведения дают анамнез и физикальное обследование пациента. Конечно, диагноз злоупотребления алкоголем или алкогольной зависимости следует ставить пациенту, у которого отмечаются признаки синдрома отмены, такие как тремор и потливость, а также пациенту, находящемуся в состоянии алкогольного опьянения и с запахом алкоголя изо рта. Симптомы соматических осложнений, связанные с чрезмерным приемом алкоголя, такие как диарея, анемия или импотенция, также должны подтвердить диагноз. При диарее, вызванной отменой алкоголя, пациенты часто проходят расширенное обследование вследствие того, что врач не спросил их относительно алкоголизации. Врач должен спрашивать о приеме алкоголя без обвинения; пациенты, имеющие проблемы с алкоголем, могут быть искренни, если не чувствуют угрозы.
Глава 20. Расстройства в результате употребления алкоголя 135
14. Какие соматические признаки часто встречаются у много пьющих пациентов?
Гиперемия лица Расширение подкожных вен передней
Увеличение околоушных слюнных желез брюшной стенки
Гинекомастия у мужчин Гепатомегалия
Сосудистые звездочки Слабость или болезненность мышц
Увеличение живота вследствие асцита Парестезии в области подошв и икр
Аномальная походка вследствие дегенерации мозжечка
15. Можно ли диагностировать злоупотребление алкоголем или алкогольную зависимость по средством лабораторных тестов?
Вербальные опросники более чувствительны для выявления проблем, связанных с алкоголем, чем лабораторные тесты; ни один тест не может доказать их наличие. Однако несколько тестов, оцениваемые совместно, иногда могут быть полезны, хотя, зачастую, лишь на поздних стадиях болезни. Наиболее часто используется гамма-глютаматтрансферазный (ГГТ) тест. Однако он не является специфическим (повышение уровня ГГТ могут вызвать различные факторы); у алкоголиков отмечаются аномально высокие значения ГГТ. Повышенный средний корпускулярный объем может быть признаком хронического тяжелого злоупотребления алкоголем и считается следствием прямого влияния алкоголя на костный мозг или метаболизм фо-латов; опять же, данное повышение может развиваться вследствие многих других причин. Ас-партатаминотрансфераза (ACT) и аланинаминотрансфераза (АЛТ) являются неспецифическими индикаторами поражения печени; но их уровень часто повышается при алкогольном поражении печени, соотношение АЛТ/ACT >2 в этом плане особенно подозрительно. При хроническом употреблении алкоголя обнаруживаются повышенные значения других лабораторных показателей крови, таких как щелочная фосфатаза, липопротеиды высокой плотности и мочевая кислота. Лабораторные маркеры лучше всего смотреть в комбинации; чем в большем числе тестов обнаруживаются повышенные значения, тем выше вероятность того, что пациент окажется сильно пьющим. Перспективным кажется тест на наличие углевододефицит-ного трансферрина, присутствие которого является стабильным маркером алкоголизма.
16. Что такое фетальный алкогольный синдром?
Прием алкоголя матерью оказывает влияние на плод, при этом оно, вероятно, является дозозависимым. Минимальная безопасная доза алкоголя, не оказывающая влияния на плод, неизвестна, но вероятность фетального алкогольного синдрома (ФАС), безусловно, возрастает с увеличением принимаемой дозы алкоголя. Первые недели I триместра беременности считаются временем наибольшей восприимчивости. Дети, страдающие фетальным алкогольным синдромом, отстают в развитии от своих здоровых сверстников, отличаются умственной ретардацией и имеют характерные черты лица, такие как губной желобок (бороздка между носом и верхней губой), тонкая верхняя губа, низко расположенные уши и укороченные глазные щели. Курение сигарет, плохое питание и прием психоактивных веществ могут явиться отягощающими факторами для спектра клинических проблем, отмечаемых у данных детей.
17. Существуют ли эффективные фармакологические подходы для лечения алкогольной зависи мости после купирования синдрома отмены?
Дисульфирам (антабус) применяется в качестве средства, удерживающего от приема алкоголя; он ингибирует альдегиддегидрогеназу, которая разрушает метаболит алкоголя аце-тальдегид. Если пациент употребляет алкоголь в период приема дисульфирама, в этом случае повышенный уровень ацетальдегида вызывает гиперемию лица, пульсирующую головную боль, тошноту, рвоту, тахикардию, гипотонию и гипервентиляцию; изредка возможны сердечно-сосудистый коллапс и смерть. В большом исследовании продемонстрирована крайняя эффективность дисульфирама, но контроль за пациентами не осуществлялся. Результаты улучшаются, если пациент принимает дисульфирам под наблюдением.
Налтрексон, опиоидный блокатор, одобрен к применению для лечения проблем, связанных с алкоголем; он уменьшает тягу к алкоголю и снижает вероятность продолжающегося
136 III. Основные клинические расстройства и проблемы
приема алкоголя при развитии рецидива. Вследствие того, что он усиливает действие алкоголя, у некоторых пациентов налтрексон может быть полезен в качестве дополнительного лечения алкогольной зависимости. Исследований, в которых налтрексон применялся на протяжении свыше 12 нед., не существует. Налмифен, экспериментальный пероральный антагонист опиоидов, представляется столь же эффективным, как и налтрексон и, возможно, обладает меньшим риском в отношении гепатотоксичности.
Акампрозат, аналог аминокислоты гомоцистеина, вызывает более продолжительную абстиненцию и сокращает количество дней алкоголизации. Представляется, что он оказывает возбуждающее действие на аминокислотные нейротрансмиттеры и, возможно, на систему ГАМК. В США он еще не доступен к применению.
Гамма-гидроксибутират используется для купирования синдрома отмены алкоголя и опиоидов за пределами США, но он сам способен вызывать зависимость.
ЛИТЕРАТУРА
1. Brewer С: Combining pharmacological antagonists and behavioral psychotherapy in treating addictions. Br J Psychiatry
157:34-40, 1990.
2. Fuller RF, Branchey L, Brigh
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·Глава 21. РАССТРОЙСТВА, СВЯЗАННЫЕ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ ОПИОИДОВ
Jane A.Kennedy, D.O.
1. Что такое опиоиды?
Опиоиды включают в себя природные субстанции (такие, как опий и морфин), полусинтетические средства (такие, как героин и гидроморфин) и полностью синтетические средства (такие, как метадон или меперидин). Эти вещества воздействуют на специфические опиоид-ные рецепторы мозга и тела, также как эндогенные опиоиды (эндорфины, энкефалины и ди-норфины).
2. Кто злоупотребляет опиоидами?
Лиц, злоупотребляющих опиоидами, иногда подразделяют на злоупотребляющих героином и опиоидами, назначаемыми врачом («медицинские наркоманы»). В США примерно полмиллиона человек страдают героиновой зависимостью, но лишь 140 000 из них получают поддерживающее лечение метадоном. В 1995 г. была зарегистрирована 141 000 новых наркоманов, большинство из них моложе 26 лет; в 1997 г. 2,1% выпускников высшей школы указали на то, что принимали героин хотя бы 1 раз. Хотя большинство наркоманов продолжают применять героин в инъекционной форме, возрастает число случаев интраназаль-ного применения и курения. Причиной этому служит лучшая очистка героина и страх перед возможностью передачи ВИЧ через иглу. Лекарственными препаратами, выдаваемыми по рецепту, часто злоупотребляют лица с наличием реальных или выдуманных болей, а так-
Глава 21. Расстройства, связанные с употреблением опиоидов 137
же работники сферы здравоохранения, имеющие доступ к препаратам посредством рецептов или иных способов.
3. Опишите симптомы и признаки опиоидной интоксикации.
Вскоре после инъекции героина у пациента может развиться рвота вследствие активизации хеморецепторной триггерной зоны продолговатого мозга; для героиновых наркоманов данная реакция зачастую означает «хороший» героин. Отмечаются ощущение седации, теплоты и эйфории («приход» и «кайф»), «клевки носом» наркомана с падением головы на грудь. Речь может быть невнятной, а внимание и память нарушенными. Зрачки в виде булавочной головки. Пациент может быть покрыт расчесами; это объясняется зудом вследствие высвобождения гистамина. В результате периферической вазодилатации и гипотонии может возникать ощущение теплоты. Развивающееся угнетение дыхания и подавление кашлевого рефлекса обусловлены центральными механизмами.
4. Какие прочие явления наблюдаются при приеме опиоидов?
Часто отмечается анальгезия вследствие угнетения восприятия и реакции на боль; в эксперименте было показано, что толерантность к анальгетическому действию опиоидов развивается в течение 4872 ч. Следствием хронического приема опиоидов могут быть запор, потливость и снижение либидо, но данных, подтверждающих повреждение органов при длительном приеме опиоидов, не существует. При хроническом приеме опиоидов могут развиться нарушения нейроэндокринной системы, но было показано, что функция нейроэндокрин-ной и иммунной систем нормализуется на фоне поддерживающей терапии метадоном. Сокращение гладкой мускулатуры может вызвать задержку мочи и желчные колики.
Высокие дозы меперидина и пропоксифена вызывают эффект, подобный действию стимуляторов, который может включать судорожные припадки и расширение зрачков; подобное действие, вероятно, обусловлено воздействием норметаболитов. Применение меперидина на фоне приема ингибиторов моноаминооксидазы (ИМАО) может вызвать гипертонический криз.
5. Что такое толерантность к опиоидам?
Толерантность к эйфории, седации, угнетению дыхания, рвоте и анальгезии появляется при регулярном использовании опиоидов, после чего для достижения подобного эффекта необходимо увеличение дозы; при этом в отношении запора и миоза толерантность отсутствует или выражена в малой степени. Исключением являются пациенты, находящиеся на поддерживающей терапии метадоном, у которых не развивается толерантность к длительно принимаемым дозам, а также многие пациенты с хронической болью злокачественного или иного генеза, у которых анальгетический эффект сохраняется без развития толерантности. С течением времени у пациентов может развиться толерантность к крайне высоким дозам опиоидов, способных вызвать смерть у пациентов без толерантности.
Как и при приеме алкоголя, толерантность быстро исчезает при абстиненции, но быстро нарастает при повторном введении вещества, достигая уровня предшествующей толерантности в течение дней, по сравнению с годами, потребовавшимися для ее развития.
6. Что происходит при передозировке опиоидов?
Основное проявление передозировки - угнетение дыхания, являющееся основной причиной смерти. У пациентов обычно возникают кома, цианоз и гипотония с точечными зрачками (хотя зрачки могут быть и расширены вследствие гипоксии). При передозировке героина часто отмечается отек легких, а при передозировке меперидина судорожные припадки.
7. Каким образом лечат передозировку?
Передозировку опиоидов лечат с помощью инъекций антагониста опиоидов налоксона (наркан). При приеме опиоидов длительного действия, таких как метадон, необходимы повторные дозы налоксона; в настоящее время доступна парентеральная форма антагониста опиоидов длительного действия (Т1/2 = 11ч) налмифен.
138 III. Основные клинические расстройства и проблемы
8. Каковы осложнения приема опиоидов?
Нестерильные условия и выполнение инъекций опиоидов одной иглой могут привести к развитию инфекционных заболеваний, таких как ВИЧ-инфекция, гепатит, эндокардит, остеомиелит, менингит, септицемия и абсцессы. У пациентов, принимающих высокие дозы ацетаминофена или аспирина на протяжении длительного времени, высок риск развития токсического поражения печени и почек; при приеме аспирина может развиться гастрит. У 2/3 героиновых наркоманов наблюдается аномальный уровень печеночных ферментов (который зачастую нормализуется при лечении метадоном); от 1/3 до половины имеют положительный тест на гепатит В и примерно у 80% наркоманов, применяющих внутривенные инъекции, отмечается положительный тест на гепатит С. Среди героиновых наркоманов чаще, чем в общей популяции, встречается туберкулез.
9. Каковы признаки синдрома отмены опиоидов?
Ранние симптомы: Промежуточные симптомы:
Миалгия Потливость
Тошнота Лихорадка
Ринорея Дрожь
Слезотечение Пилоэрекция («гусиная кожа»)
Увеличенная продукция мокроты Бессонница или беспокойный сон
Зевота Мышечные спазмы, часто в нижних
Поздние симптомы: конечностях («лягание»)
Рвота Боли в костях (часто в бедренных)
Диарея На любой стадии:
Гипертензия Расширенные зрачки
Тахикардия Тревога
Гипервентиляция Раздражительность
Синдром отмены опиоидов часто описывают как острый синдром, подобный простуде; наркоманы для обозначения синдрома отмены используют термин «больной». При приеме опиоидов короткого действия синдром развивается спустя 624 ч после приема последней дозы, достигает пика к 13-му дню и затихает к 57-му дню. При приеме длительно действующих средств, таких как метадон или 1-а ацетилметадол (LAAM), синдром отмены начинается спустя 13 дня, достигает пика на 36-й день; для его полного исчезновения может потребоваться 2 нед. Хотя синдром отмены наркотиков длительного действия может быть менее тяжелым, многим наркоманам он кажется хуже вследствие большей продолжительности.
Многие наркоманы, особенно если они бросили принимать наркотик внезапно, отмечают длительный, нерезко выраженный синдром отмены (затянувшийся абстинентный синдром), он может длиться недели или месяцы и проявляется дисфорией, низкой энергией, хроническими нарушениями сна и хроническими гастроэнтерологическими расстройствами.
10. Опишите лечение синдрома отмены опиоидов.
Синдром отмены опиоидов не приводит к появлению судорожных припадков и не представляет угрозы для жизни, хотя наркоманам может так казаться. Наркоманы, как правило, лечат синдром отмены посредством большей дозы опиоидов; если же таковые недоступны, для достижения седации они могут использовать алкоголь, барбитураты или бензодиазепи-ны. Вследствие того, что перекрестная толерантность данных веществ неполная, наиболее эффективным путем смягчения синдрома отмены опиоидов являются опиоидные средства; чаще других используется метадон, но существуют и альтернативные препараты. Ниже приведены рекомендации по проведению кратковременной детоксикации, но отметим, что для поддержания абстиненции пациенты нуждаются в длительном лечении.
Метадон. Для лечения синдрома отмены опиоидов опиоидами требуется специальная лицензия. Метадон может использоваться как для кратковременной (в течение дней) детоксикации у госпитализированных пациентов, так и для долговременной детоксикации (до 6 мес.) в ходе лицензированных лечебных программ. Трудно понять степень привыкания пациента
Глава 21. Расстройства, связанные с употреблением опиоидов 139
по его высказываниям во время абстинентного синдрома; пациент может преувеличивать симптомы из-за страха, что врач вовсе не будет ему помогать. Первая доза, как правило, не превышает 2030 мг, общая доза первого дня не должна превышать 40 мг. Вследствие того, что метадон имеет средний период полураспада 24 ч, дозы аккумулируются на протяжении первых 5 дней; при недостаточно осторожном повышении дозы существует риск передозировки. При лечении кратковременного синдрома отмены в условиях стационара, пациент обычно стабилизируется на дозе 40 мг в день; затем дозу снижают на 1020% в сутки.
Клонидин. Синдром отмены приводит к повышенной (3-адренергической активности вследствие того, что опиоиды подавляют активность адренергических нейронов в области голубого пятна (locus ceruleus). Клонидин, агонист аг-адренорецепторов (применяемый в качестве гипотензивного средства), подавляет отдельные симптомы синдрома отмены и обеспечивает некоторый седативный эффект. Как правило, необходимость в клонидине следует некоторой кривой симптомов отмены; максимальные дозы для амбулаторных пациентов не должны превышать 1,2 мг/сут., обычно назначают 0,1 0,2 мг каждые 34 ч. Может возникать гипотония, вследствие чего за пациентами следует наблюдать после введения первой дозы, а затем ежедневно. Гипотензивный эффект делает клонидин менее удобным для применения у женщин, имеющих, как правило, более низкий исходный уровень АД, чем мужчины.
Бупренорфин. Бупренорфин еще не доступен к применению в США, кроме как в качестве парентерального анальгетика, но проводимые исследования подтверждают его полезность как при синдроме отмены опиоидов, так и при поддерживающей терапии. Он является частичным агонистом m-рецепторов с длительным действием (24 ч), сходным с таковым у метадона. По сравнению с метадоном, он обладает некоторыми преимуществами: синдром отмены буп-ренорфина мягче и более короток, риск передозировки низок, а всасывание более быстрое.
11. Что представляет собой поддерживающая/замещающая опиоидная терапия?
Хотя в данной области работает множество исследователей, замещающая опиоидная терапия остается противоречивой. Повторно было показано снижение болезненности и смертности, снижение преступности и улучшение здоровья и социального функционирования у опиоидных наркоманов. Когда опиоидная поддерживающая терапия комбинируется с дополнительной психосоциальной помощью, улучшаются даже отдаленные результаты. Кроме того, альтернативные препараты неопиоидного ряда не оказывают равного эффекта. Однако, вследствие того, что она не отвечает философии «абстиненции» в области терапии, опиоидная поддерживающая терапия продолжает нести на себе печать стигмы и используется недостаточно. Поддерживающая терапия опиоидами может использоваться лишь в рамках специально лицензированных лечебных программ. Федеральные инструкции требуют, чтобы перед началом лечения пациента метадоном у него обнаруживались физиологические признаки опиоидной зависимости; если пациент осматривается в службе неотложной помощи или стационаре, следует тщательно документировать наличие синдрома отмены. Исследования ясно показали, что задержка лечения приносит улучшение и приводит к уменьшению тайного приема опиоида, если пациент стабилизируется на дозе, превышающей 60 мг/сут., с оптимальным диапазоном в пределах 60100 мг.
LAAM, синтетический опиоид длительного действия, также применяется в лицензированных лечебных программах. Его принимают через день, уменьшая, таким образом, необходимость «выдачи на дом» доз препарата. Вскоре бупренорфин также будет разрешен к применению в качестве опиоидной замещающей терапии.
12. Какие осложнения и проблемы связаны с опиоидной поддерживающей терапией?
Наиболее частыми побочными эффектами являются запор и потливость, но у пациентов могут также отмечаться проблемы в виде сниженного либидо, увеличения веса, задержки жидкости и сексуальной дисфункции. Препараты, стимулирующие печеночные ферменты, могут влиять на метаболизм метадона; наиболее частыми примерами являются рифампин, карбамазепин и дилантин. Вальпроевая кислота, вероятно, подобного влияния не оказывает. Такие препараты, как стадол, талвин или нубаин, не следует назначать пациентам, при-
140 III. Основные клинические расстройства и проблемы
нимающим метадон или LAAM, так как эти антагонисты вызывают абстинентный синдром. Не существует установленной органной токсичности при приеме опиоидов длительного действия.
13. Как долго пациент должен оставаться на поддерживающей опиоидной терапии?
Исследования показали, что чем дольше пациент остается на терапии метадоном, тем лучше прогноз и меньше риск инфицирования ВИЧ. У некоторых пациентов лечение может длиться 1 год, у других может продолжаться всю жизнь. Недавно проведенные исследования показали, что у 80% пациентов в течение 1 года после отмены метадона развивается рецидив. Учитывая, что риск инфицирования ВИЧ на сегодняшний день связан с рецидивом, большинство пациентов не стремятся к отмене метадона. Клиники «медицинской поддержки» созданы для оказания помощи стабильным пациентам, которые длительное время получают ежемесячный запас метадона в офисе врача (по схеме, сходной с лечением гипертензии или прочих соматических проблем). У данных пациентов контролируется прием препаратов и тайный прием наркотиков посредством случайных анализов мочи и неожиданных просьб принести оставшееся количество препарата.
14. Следует ли применять поддерживающую терапию метадоном для лечения беременных жен щин, страдающих опиоидной наркоманией?
Если мать использует опиоиды короткого действия, то на плод сильно влияет каждый синдром отмены, переживаемый матерью; кроме того, мать-наркоманка с меньшей вероятностью получает пренатальную помощь. Оба эти фактора приводят к большей частоте развития осложнений беременности и меньшему весу плода при рождении. Поддерживающая терапия метадоном строго показана беременным женщинам, страдающим опиоидной наркоманией; при этом рождаются более здоровые дети.
Дозы метадона должны быть достаточными для того, чтобы удерживать мать от приема опиоидов (для предотвращения как воздействия наркотика, так и риска инфицирования плода ВИЧ), но при этом настолько низкими, насколько это возможно (для уменьшения синдрома отмены у плода). Матери, уже принимающие метадон, могут желать снизить дозу; при этом ее следует снижать медленно, на 1-2 мг в неделю. Снижать дозу безопаснее всего в ходе II триместра беременности. Хотя у взрослых наркоманов, испытывающих синдром отмены, судорожные припадки отсутствуют, риск таковых имеется у младенцев, у которых необходимо тщательно наблюдать за проявлениями синдрома отмены и при появлении судорог проводить лечение фенобарбиталом. Отметим, что LAAM не одобрен к использованию при беременности.
15. Как проводится лечение боли у пациентов, получающих поддерживающую опиоидную тера пию?
У большинства пациентов, получающих поддерживающую терапию метадоном, развивается толерантность к его анальгетическому эффекту. При повреждениях или проведении хирургических вмешательств пациентам, помимо обычной дозы метадона для лечения опиоидной зависимости, необходимо назначать любой из анальгетиков короткого действия, которые обычно назначают другим пациентам в подобных случаях.
У пациентов с хронической болью иногда развивается длительный анальгетический эффект от приема метадона, так же как у пациентов с хронической болью и зависимостью. Данная проблема была систематически изучена в небольшом числе контролируемых исследований. Не следует избегать применения анальгетиков у любых пациентов, страдающих зависимостью от психоактивных веществ из-за страха привыкания, но риск рецидива следует обсудить с пациентом; по возможности, всегда следует использовать совместный подход.
16. В чем состоит роль налтрексона?
Налтрексон пероральный антагонист опиоидных рецепторов длительного действия. Он оказался эффективным неопиоидным средством лечения некоторых подгрупп пациентов.
Глава 22. Расстройства, связанные с употреблением седативных/гипнотических средств 141
Налтрексон действует посредством блокады опиоидных рецепторов; так что, если пациент пытается принять большую дозу наркотика, ее эффект блокируется. Налтрексон можно успешно применять для лечения пациентов, работающих в сфере здравоохранения, которые на работе могут иметь легкий доступ к опиоидам; помимо них, налтрексон часто рекомендуется тем опиоидным наркоманам, которые проходили курс лечения в закрытом учреждении и возвращаются в среду, в которой опиоиды вновь становятся доступны.
При начале лечения налтрексоном пациентам нельзя принимать никакие опиоиды, иначе препарат вызывает появление абстинентного синдрома, который может длиться свыше 24 ч. Для большинства опиоидных наркоманов наибольшие трудности может представлять начало лечения налтрексоном: им следует воздерживаться от приема опиоидов короткого действия на протяжении 57 дней, а опиоидов длительного действия на протяжении 10-14 дней. Многие пациенты, воздерживающиеся от приема опиоидов, применяют в это время клонидин. Затем, перед началом перорального приема препарата, им инъецируют налтрексон для исключения присутствия опиоидов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ball JC, Lange WR, Myers CP, Friedman SR: Reducing the risk of AIDS through methadone maintenance treatment.
J Health Soc Behav 29:214-
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·6. Wang DS, Sternbach G, Varon J: Nalmefene: A long-acting opioid antagonist. Clinical Applications in emergency
medicine. J Emer Med 16:471-475, 1998.
Глава 22. РАССТРОЙСТВА, СВЯЗАННЫЕ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ СЕДАТИВНЫХ/ГИПНОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
Jane A. Kennedy, D.O.
1. Какие препараты относятся к группе седативных/гипнотических средств?
Седативные/гипнотические средства включают барбитураты, средства, подобные барбитуратам, и бензодиазепины. Они представляют собой разнородную группу синтетических препаратов с четкими медицинскими показаниями и могут использоваться в качестве анкси-олитиков (транквилизаторов), гипнотиков (вызывающих сон), антиконвульсантов и мышечных релаксантов. К применению доступны как коротко действующие, так и длительно действующие формы; все они имеют потенциальный риск развития зависимости. Большинство данных препаратов принимаются перорально, но некоторые из них можно вводить внутримышечно или внутривенно. Седативные/гипнотические средства широко применяются в США. Барбитураты были внедрены в 1903 г., но после появления в 1960 г. бензодиазепинов были большей частью заменены ими.
2. Кто злоупотребляет седативными/гипнотическими средствами?
Злоупотребление седативными/гипнотическими средствами отмечается среди уличных наркоманов и пациентов, получающих данные средства по предписанию. Уличные наркоманы могут использовать их для усиления действия таких наркотиков, как опиоиды, в качестве замены стимуляторов или как средство помощи при синдроме отмены наркотиков или алкоголя. Наркоманы, получающие данные препараты по предписанию, могут принимать их изолированно, стремясь к седации или эйфории, но, как правило, комбинируют их с другими
142 III. Основные клинические расстройства и проблемы
субстанциями. Согласно проведенным опросам общественного мнения, около 5% лиц в общей популяции используют седативные/гипнотические средства в немедицинских целях; распространенность этого значительно выше в некоторых группах (например, среди пациентов, проходящих курс поддерживающей терапии метадоном).
3. Каким образом врач может распознать интоксикацию седативными/гипнотическими сред ствами?
Интоксикация барбитуратами и бензодиазепинами напоминает алкогольное опьянение без запаха алкоголя изо рта. Признаки и симптомы включают седацию, психомоторные нарушения, невнятную речь, атаксию, нистагм, нарушения внимания и концентрации и эмоциональную лабильность.
4. Детальны ли седативные/гипнотические средства при передозировке?
Бензодиазепины при изолированном использовании в высшей степени безопасны при передозировке, в то время как барбитураты весьма опасны. Барбитураты или бензодиазепины в комбинации с другими средствами, угнетающими ЦНС, такими как алкоголь, могут привести к смерти посредством угнетения дыхания или гипотонического шока. Глубокая или длительная кома может отмечаться при приеме глутетимида (дориден); иногда при приеме седативного средства в комбинации с тайленолом.
5. Приводит ли прием седативных/гипнотических средств к развитию физической зависимости, толерантности и/или синдрому отмены?
При регулярном приеме высоких доз седативных средств зависимость развивается примерно через месяц. Однако развитие зависимости от бензодиазепинов при приеме более низких терапевтических доз спорно. В настоящее время считается, что при приеме терапевтических доз бензодиазепинов зависимость развивается, как правило, в течение 24 мес, но лишь у части пациентов. Зависимость при приеме низких доз первоначально проявляется синдромом отмены; большинство пациентов принимает терапевтическую дозу, не нуждаясь в повышении доз для сохранения эффекта.
Толерантность к седации и влиянию седативных/гипнотических средств на настроение может привести к более частому приему и возрастанию доз для достижения желаемых психоактивных эффектов. Однако передозировка барбитуратов может привести к летальному исходу, так как не развивается толерантность к угнетению дыхания. При изолированном применении бензодиазепинов удовлетворительно переносятся очень высокие дозы, но при добавлении других средств, угнетающих ЦНС, их токсичность значительно возрастает. Многие лица, злоупотребляющие подобными средствами, осведомлены об относительной безопасности бензодиазепинов по сравнению с барбитуратами; вследствие этого зависимость от барбитуратов встречается нечасто.
Синдромы отмены данных препаратов могут быть тяжелыми и опасными для жизни. Начало их появления варьирует от часов до дней, согласно периоду полураспада препарата. Признаки и симптомы включают тахикардию, тремор, беспокойство и бессонницу, обильную потливость, тошноту, рвоту, тревогу и ажитацию, преходящие галлюцинации и большие судорожные припадки. Клинические симптомы синдрома отмены высоких доз как барбитуратов, так и бензодиазепинов сходны. Менее тяжелый синдром отмены может отмечаться при прекращении приема более низких (терапевтических) доз бензодиазепинов, но тяжесть может возрастать при приеме более активных бензодиазепинов короткого действия.
6. Вызывает ли регулярный прием седативных/гипнотических средств соматические проблемы?
В отличие от алкоголя, седативные/гипнотические средства редко оказывают прямое токсическое воздействие на органы. Однако паральдегид и хлоралгидрат при пероральном приеме могут вызывать раздражение глотки и слизистой желудка, а при внутримышечном введении способны привести к некрозу.
Глава 22. Расстройства, связанные с употреблением седативных/гипнотических средств 143
7. Отмечаются ли еще случаи злоупотребления метаквалоном?
Метаквалон был удален с американского рынка примерно в 1980 г., но в некоторых регионах он до сих пор доступен у уличных торговцев наркотиками. Первоначально представленный на рынок в качестве седативного средства, «не вызывающего привыкания», он получил широкое распространение, вызывал зависимость и летальные исходы при передозировке в силу того, что он способен приводить к развитию тяжелого синдрома отмены. Необычные симптомы передозировки включают мышечный гипертонус, дрожь, миокло-нус, судорожные припадки и чрезмерную продукцию слюны и бронхиального секрета, которые могут нарушать путь тока воздуха. Метаквалон ошибочно считался афродизиаком; лица, злоупотребляющие препаратом, испытывали более сильные эмоции при половом акте.
8. Вызывают ли зависимость мышечные релаксанты?
Вследствие их седативного эффекта случаи злоупотребления миорелаксантами возможны. У пациентов, которые резко прекращают прием каризопродола (Soma), отмечаются большие судорожные припадки, вследствие метаболита Soma мепробамата вещества, подобного барбитуратам.
9. В чем заключается лечение синдрома отмены седативных/гипнотических средств?
У пациентов, принимающих предписанные низкие дозы препаратов, физическая зависимость развивается даже в том случае, если они не злоупотребляют препаратом ради психоактивного эффекта. Данная проблема не считается привыканием и дозу препарата можно снижать постепенно, в течение нескольких недель, даже в амбулаторном режиме, при условии тщательного мониторинга и наличии связи между врачом и пациентом.
Пациенты, злоупотребляющие седативными/гипнотическими средствами, должны быть стабилизированы посредством перорального приема барбитуратов длительного действия (например, фенобарбитал) или бензодиазепинов, таких как хлоразепат (транксен). После стабилизации дозу снижают. В идеале начальный период лечения синдрома отмены следует проводить в стационаре. Данный подход позволяет наблюдать за пациентом в случае интоксикации или при появлении тяжелых симптомов отмены, таких как судорожные припадки; кроме того, он позволяет оградить пациента от приема других препаратов или алкоголя во время синдрома отмены. Использование вальпроевой кислоты или карбамазепина позволяет быстрее снижать дозу, не боясь возникновения судорожных припадков. Проведенные открытые исследования в этом отношении обнадеживают.
Госпитализация возможна не всегда и подчас дезинтоксикация (от бензодиазепинов) осуществляется амбулаторно под строгим контролем. Пациенты должны быть хорошо мотивированы или сильно зависеть от возможных последствий; они должны каждый день показываться врачу и ежедневно получать лекарства. По возможности, при снижении дозы всегда следует избегать назначения препаратов, которыми пациент злоупотреблял, так как тяга к ним и прочие сопутствующие формы поведения могут создавать дополнительные проблемы.
ЛИТЕРАТУРА
Pages KP, Ries RK: Use of anticonvulsants in benzodiazepine withdrawal.
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·Глава 23. РАССТРОЙСТВА, СВЯЗАННЫЕ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ КОКАИНА И АМФЕТАМИНОВ
Jane A. Kennedy, D.O.
1. Кто применяет кокаин и амфетамины?
Использование кокаина в США значительно возрастало с начала 1970-х гг. (в это время хотя бы раз пробовали кокаин 5 млн. человек) вплоть до конца 1980-х гг. (пробовали кокаин уже 40 млн. человек). Кокаин обычно используется лицами в возрасте 1830 лет. Данные 1990-х гг. указывают на снижение использования кокаина лицами, принимающими наркотики нерегулярно (для развлечения) и сохранение или возрастание распространенности кокаина среди закоренелых наркоманов.
Применение амфетаминов наиболее распространено среди лиц в возрасте 1825 лет; в некоторых частях страны, злоупотребление амфетамином широко распространено среди членов молодежных байкерских группировок. Со времени ужесточения контроля за выписыванием амфетамина, введенного в конце 1970-х гг., лишь 25% лиц, злоупотребляющих амфетамином, получают его по предписанию врача, остальные 75% употребляют незаконно произведенный препарат.
2. Обладают ли кокаин и амфетамин сходным эффектом?
В последние годы внимание фокусировалось на кокаиновой зависимости, в силу того, что она распространена более широко, чем прием амфетаминов. Тем не менее, оба препарата усиливают центральное действие дофамина и центральную или периферическую активность норадреналина. Теоретически они должны обладать вполне сходным эффектом, но большинство наркоманов оказывают предпочтение или кокаину, или амфетамину. Оба препарата усиливают действие друг друга. Животные, которым вводили стимуляторы, в дальнейшем будут принимать их вплоть до самой смерти (при условии доступности препарата); при этом они отказываются от приема пищи и воды и страдают судорожными припадками и истощением. Сходные эффекты отмечаются у большинства людей.
3. Какие формы препаратов доступны? Каковы пути их введения?
Амфетамины доступны в формах для перорального приема (такие препараты, как декс-троамфетамин и метамфетамин); нелегально они также производятся в виде порошка или кристаллизованного («ice») метамфетамина. Кокаина гидрохлорид доступен в виде препарата, применяемого в качестве местного анестетика; нелегально он распространяется в виде порошка или кристаллизованных («rock» или «crack») форм.
Кокаин и амфетамин вводятся посредством вдыхоние через рот, инъекционно и посредством курения; амфетамины могут также применяться перорально. «Крэк» представляет собой форму кокаина, используемую для курения. Курение это наиболее быстрый путь доставки наркотика в мозг и, следовательно, самый интенсивный; однако зависимость может развиваться и при использовании любых других путей введения. Одновременное введение стимулятора и депрессанта называется «спидбол» (speedball»); наиболее часто используются кокаин и героин.
4. Применяются ли стимуляторы в медицинских целях?
Кокаина гидрохлорид применяется в качестве местного анестетика; применение амфетаминов, таких как декседрин или метилфенидат, ограничено лечением расстройства дефицита внимания с гиперактивностью, нарколепсии и резистентной депрессии.
5. Каковы признаки и симптомы интоксикации стимуляторами?
Наиболее частые признаки и симптомы включают расширение зрачков, тахикардию, ги-пертензию и гиперрефлексию. Пациент, принимающий стимуляторы, ощущает эйфорию,
Глава 23. Расстройства, связанные с употреблением кокаина и амфетаминов 145
повышенную энергичность, разговорчивость и высказывает идеи величия; при этом у него снижены аппетит и потребность во сне. Однако некоторые пациенты испытывают тревогу, ажитацию, напряженность и дисфорию. У других пациентов отмечаются спокойствие, замедленность и сосредоточенность. Возможны спазмы желудка, тошнота, рвота и диарея. У многих наркоманов отмечаются стискивание и скрежет зубов.
Высокие дозы и хронический прием стимуляторов зачастую приводят к психозу, обычно параноидного характера. Реакции могут варьировать от ощущения чрезмерной настороженности и пугливости (незначительный шум может интерпретироваться, как наличие полиции за дверью) до явного психоза со слуховыми и зрительными галлюцинациями, идеями отношения и развернутым бредом.
Стимуляторы часто вызывают появление стереотипного поведения, такого как повторяющийся счет или мытье, пролонгированная сексуальная активность или пощипывание кожи («кокаиновые жучки»), вследствие ощущения, будто под кожей ползают насекомые.
6. Какова продолжительность эффекта от приема кокаина и амфетамина?
Быстрый, кратковременный кокаиновый «кайф», длящийся 1520 мин, контрастирует с устойчивым эффектом амфетамина, который может длиться часами. «Кайф», связанный с приемом «ice» (формой амфетамина, используемой для курения), может продолжаться до 48 ч и вызывает затянувшийся психоз или агрессию.
7. Развивается ли толерантность?
Возникает толерантность к эйфории, бессоннице, анорексии и, возможно, к судорожному и кардиоваскулярному эффекту. В силу того, что наркоманы стремятся достичь эйфории, для возвращения этого эффекта они могут увеличивать частоту приема или дозу препарата.
8. Обсудите осложнения, обусловленные приемом стимуляторов.
Активация симпатической системы приводит к снижению перистальтики, стимуляции мочевого пузыря, что ведет к болезненному мочеиспусканию, тахикардии с тахиаритмиями, гипертензии (также может отмечаться и гипотония) и лихорадке. Повышенная стимуляция ЦНС может вызвать появление судорожных припадков. Прочие осложнения включают ишемию миокарда, спазм коронарных артерий с развитием приступа стенокардии или инфаркта миокарда, инсульт, а также остановку сердца или дыхания. Васкулиты мозговых и почечных артерий выявляются на фоне приема амфетаминов.
Хотя психоз обычно проходит в течение нескольких дней после прекращения приема стимуляторов, в некоторых случаях психоз продолжается или у пациента развивается стойкая восприимчивость к рецидиву психоза даже при низких дозах амфетамина или кокаина. Паническое расстройство также может быть спровоцировано употреблением кокаина; при этом оно сохраняется и после прекращения приема препарата. У пациентов с биполярным расстройством при использовании стимуляторов может развиться мания.
Прочие осложнения зависят от пути введения. Внутривенное введение препарата связано с риском инфицирования ВИЧ, развитием гепатита и эндокардита. При интраназальном пути введения возможны носовые кровотечения, раздражение или перфорация перегородки носа. При курении наркотиков могут возникнуть легочные осложнения, такие как кашель, бронхит и пневмоторакс. Кроме того, значительная потеря веса и недостаточное питание могут отмечаться в период «гонки»*, в ходе которой многие наркоманы в течение нескольких дней находятся без еды. Использование седативных средств для помощи при бессоннице и «ломке» может привести к вторичной лекарственной зависимости.
Сексуальный промискуитет, возникающий как вследствие возросшего сексуального интереса, так и вследствие обмена секса на деньги или наркотики, создает для наркомана высокий риск в отношении инфекций, передающихся половым путем, особенно ВИЧ-инфекции.
* Цикл многодневного приема наркотика (жарг.) Примеч. ред.
146 III. Основные клинические расстройства и проблемы
9. Что происходит при передозировке?
Смерть может наступить вследствие судорожных припадков, выраженной лихорадки, це-реброваскулярных кровоизлияний или остановки сердца. Лечение передозировки поддерживающее; для купирования судорожных припадков применяется диазепам, а при психозе может потребоваться назначение антипсихотических препаратов.
10. Существует ли синдром отмены стимуляторов?
Многие наркоманы испытывают лишь усталость и истощение, при этом спят 1224 ч в сутки. У других может возникать тяжелая дисфория, приводящая к суицидальным мыслям. Также могут отмечаться повышенный аппетит, бессонница, яркие сны и психомоторная ретардация или ажитация. У некоторых пациентов наблюдаются затяжная депрессия, которая поддается терапии антидепрессантами.
Для лечения симптомов отмены, особенно повторного возникновения тяги к препарату, предпринимались попытки использования агонистов дофамина, таких как бромкриптин или амантадин. Открытые исследования выглядели обнадеживающе, но в контролируемых исследованиях результаты оказывались спорными или не подтверждали эффективность этих препаратов. Аминокислотные предшественники катехоламинов также оказались неэффективны.
11. Каковы эффекты применения стимуляторов при беременности?
Вазоконстрикторные свойства стимуляторов приводят к снижению кровотока через плаценту, и, таким образом, к уменьшению доставки кислорода к плоду. У младенцев может отмечаться, как минимум, низкий вес при рождении; у детей 1-го года жизни можно наблюдать гиперактивность ЦНС, проявляющуюся раздражительностью, нервозностью, гиперрефлексией и сниженным объемом внимания. Повышен риск отслойки плаценты, преждевременных родов, синдрома внезапной детской смерти и мозговых кровоизлияний. У 4-летних детей, подвергавшихся воздействию амфетаминов in utero, обнаруживается более низкий уровень IQ.
12. Что представляет собой медикаментозное лечение кокаиновой зависимости?
Предпринимались неудачные попытки лечения многими препаратами; открытые исследования часто выглядят обнадеживающе, но в контролируемых исследованиях препарат оказывается неэффективным. В контролируемых исследованиях показано, что дезипрамин способен увеличивать период воздержания от кокаина, но при повторных исследованиях подобный эффект обнаружить не удалось. Карбамазепин также выглядел перспективным в открытых исследованиях, но в рандомизированных контролируемых исследованиях его эффективность не подтвердилась. Для лечения также пытались применять бупропион, флуоксетин, флупентик-сол, имипрамин, леводопа/карбидопа, мапротилин и тразодон, но безуспешно. Было обнаружено, что бупренорфин, агонист-антагонист опиоидных рецепторов, снижает потребление кокаина пациентами, находящимися на поддерживающей терапии метадоном, но в контролируемом исследовании это не подтвердилось. В настоящее время проводятся исследования кокаиновой вакцины, введения фермента, метаболизирующего кокаин, и каталитических антител.
12. Какие другое виды терапии применяются при привыкании к кокаину?
Наиболее успешным подходом является поведенческая договоренность с положительным подкреплением при негативных тестах мочи. В сравнении с пациентами, рандомизированно отобранных из группы лечения «12 шагов», при данной методике наблюдается значительно лучшее сохранение эффекта (58% против 11%) и воздержание (42% против 5%) (2). Более частые встречи с врачом (как минимум, 2 раза в неделю) приводят к лучшему исходу; Kang и со-авт. показали, что еженедельная терапия неэффективна, будь то групповая, семейная или индивидуальная психотерапия.
ЛИТЕРАТУРА
1. Delaney-Black V, Roumell N, Shankaran S, Bedard M: Maternal cocaine use and infant outcomes [abstact]. Pediatr Res 25:242A, 1990.
Глава 24. Марихуана, галлюциногены, фенциклидин и ингалянты 147
2. Higgins ST, Budney AJ, Bickel WK, Foerg FE, Donham R, Badger MS: Incentives improve outcome in
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·e. Am J Drug Alcohol Abuse 17:137-152, 1991.
Глава 24. МАРИХУАНА, ГАЛЛЮЦИНОГЕНЫ, ФЕНЦИКЛИДИН И ИНГАЛЯНТЫ
Jane A. Kennedy, D.O.
1. Что такое марихуана?
Марихуану получают из нарезанных и высушенных верхних листьев, цветов и стеблей растения каннабис. Основным психоактивным ингредиентом его является дельта-9-тетраги-дроканнабинол (ТГК). Активность ТГК в сигаретах с марихуаной значительно варьирует (от 1 до 15%), но с 70-х гг. она возросла в 1530 раз. Гашиш получают из высушенной смолы, выделяющейся из цветущих верхушек (1020% ТГК); гашишное масло выделяют, используя органические растворители (1530% ТГК).
2. Кто применяет марихуану?
Марихуана является наиболее широко распространенным нелегальными препаратом в США; ее часто называют вводным наркотиком для подростков; но она также используется взрослыми. Примерно треть всей популяции США применяют марихуану, а в возрасте 1825 лет примерно 60% человек пробовали ее хотя бы один раз.
3. Как применяется марихуана?
Марихуану часто изготавливают из высушенных листьев и цветов, курят в виде сигареты или в курительной трубке, хотя в некоторых регионах ее принимают в виде чая. Она может также приниматься перорально, обычно вместе с пирожными; при этом эйфория менее интенсивная, но длится дольше. Вследствие того, что экстракты марихуаны нерастворимы в воде, ее не вводят внутривенно.
4. Каковы психологические и соматические эффекты марихуаны?
Пациент может испытывать эйфорию, головокружение с неконтролируемым смехом, разговорчивость или седацию; кроме того, у него может быть усилено сенсорное восприятие. Нарушаются кратковременная память, объем внимания и критика; также возникают трудности с абстрактным мышлением и искажением времени. Могут развиться тревога, паника, паранойя и дисфория; у наркоманов, принимающих наркотик ежедневно, возможны хроническая депрессия, раздражительность и апатия. Описаны случаи психоза, вызванного приемом каннабиса, но этот психоз может быть вторичным по отношению к основному психотическому расстройству. Надежным доказательством недавнего употребления марихуаны служат «красные глаза» или инъекция конъюнктивы. Частые соматические симптомы включают учащение сердечного ритма, повышенный аппетит и сухость во рту. Моторная деятельность нарушена на протяжении до 10 ч после приема. Эффект от курения марихуаны достигает пика в течение 1030 мин, интоксикация может продолжаться несколько часов в зависимости от дозы. Эффект от перорального приема достигает пика в течение 4560 мин.
5. Каковы соматические последствия использования марихуаны?
Отмечается уменьшение числа сперматозоидов в сперме, снижение уровня тестостерона и лютеинизирующего гормона. Наблюдаются легочные осложнения, такие как
148 III. Основные клинические расстройства и проблемы
хронический кашель, бронхит и хронические обструктивные заболевания легких; однако, учитывая, что курильщики марихуаны также курят и сигареты, трудно возложить вину за это лишь на марихуану. Канцерогены, имеющиеся в сигаретах, присутствуют также и в марихуане, но в большем количестве, так что риск малигнизации может возрастать.
6. В чем состоит медицинское применение ТГК?
ТГК применяется для лечения глаукомы (поскольку снижает внутриглазное давление), тошноты и рвоты, вызванными химиотерапией, потери веса, вызванной СПИДом, и мышечных спазмов при рассеянном склерозе. Как правило, ТГК не оказывается более эффективным, чем доступные предписываемые препараты, кроме того, многим пациентам не нравится психоактивный эффект. Медицинское использование каннабиноидов активно изучается, включая поиск альтернативного способа введения, отличного от курения, которое обладает установленными негативными эффектами.
7. Вызывает ли марихуана развитие толерантности или синдрома отмены?
Большинство хронических наркоманов отмечают появление толерантности к эйфориче-скому эффекту и необходимости увеличивать частоту приема или дозу марихуаны для достижение подобного эффекта. Случаи реакции отмены отмечались при хроническом приеме очень высоких доз; однако они встречаются редко и отсутствуют как диагностическая категория в DSM-IV.
8. Как долго ТГК остается в моче?
ТГК жирорастворим и выводится медленно. Улиц, принимающих наркотик эпизодически, тест на наличие наркотика в моче может быть положительным на протяжении 5-10 дней, а у хронических наркоманов до 30 дней.
9. Что такое амотивационный синдром?
Амотивационный синдром был описан в некоторых странах применительно к нескольким возрастным группам лиц, принимающих марихуану, но в США данный термин применяется лишь по отношению к подросткам. Его симптомы включают апатию, отсутствие интересов, усталость и снижение целенаправленной деятельности. Этот синдром изучен недостаточно, возможно, что его не существует.
10. Является ли марихуана «вводным» наркотиком, ведущим к приему других средств?
Возможно. Обследование молодых мужчин, проведенное в Манхэттене, показало, что среди тех из них, кто не курил марихуану, менее 1% начали принимать кокаин или героин, в то время как среди лиц, принимавших марихуану >1000 раз, 82% принимали кокаин и 33% - героин. Маловероятно, что марихуана служит причиной для дальнейшего приема наркотиков, но она может побуждать юных наркоманов к поиску наркотических переживаний, к рискованному поведению, а также к контактам с людьми, принимающими другие наркотики.
11. Что такое галлюциногены?
Галлюциногенами называют вещества, вызывающие появление сенсорных галлюцинаций, не связанных с делирием или когнитивными нарушениями; галлюцинации могут быть слуховыми, зрительными, обонятельными, тактильными или вкусовыми. В действительности они, зачастую, являются скорее иллюзиями (искажением действительного сенсорного восприятия), чем галлюцинациями.
12. Что такое ЛСД?
Диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД), или «кислота», представляет собой синтетический галлюциноген.
Глава 24. Марихуана, галлюциногены, фенциклидин и ингалянты 149
13. Кто принимает ЛСД?
Данные исследования, проведенного в 1998 г., указывают на то, что как минимум 10% обшей популяции принимали ЛСД хотя бы раз в течение жизни, 1,6% в течение последнего года и 0,7% в течение последнего месяца. Случаи недавнего использования наиболее часто отмечались среди лиц в возрасте 1825 лет. В 1997 г. 14% выпускников средних школ признались, что хотя бы один раз пробовали ЛСД. Белые применяют данный препарат в 2 раза чаще, чем афроамериканцы; данные отделений неотложной помощи за 1992 г. показали, что половину всех обращений, связанных с ЛСД, составляли дети и подростки в возрасте 1019 лет.
14. Каким образом принимают ЛСД?
ЛСД обычно принимают перорально, хотя он может абсорбироваться через кожу, закапываться в глаза или вводиться внутривенно.
15. Как проявляется интоксикация ЛСД?
Начало эффекта проявляется спустя 30 мин, достигает пика спустя 23 ч и продолжается примерно 812 ч. Эффект является дозозависимым. Развиваются перцепционные и психические изменения, хотя пациент осознает, что данные изменения вызваны приемом препарата. Эффекты могут включать деперсонализацию и дереализацию, сноподобное состояние, иллюзии («таяние» лица), синестезии («слышание» цвета), усиление звука и цвета и продление последовательных образов («следы»). Пациент ощущает возбуждение, нарушение чувства времени, спокойствие или бред (например, ощущение способности летать). Галлюцинации часто представляют собой геометрические фигуры; слуховые галлюцинации встречаются редко. «Плохие отключки», включающие тревогу, страх безумия, суицидальную депрессию и панические атаки, могут развиваться у любого (даже у пациентов с обычно «хорошими отключками»). В результате бредового поведения, например попытки летать, возможны повреждения.
В начале могут отмечаться соматические симптомы, такие как головокружение, слабость, двигательное беспокойство или тошнота. Параллельно могут отмечаться симптомы, подобные тем, которые наблюдаются при приеме стимуляторов, например, увеличение АД и частоты сердечных сокращений, лихорадка и расширенные зрачки. Также могут отмечаться потливость, тремор, нарушение координации, гиперрефлексия и нечеткое зрение.
16. Развиваются ли при приеме ЛСД толерантность или синдром отмены?
Толерантность к эйфории и нарушениям восприятия при ежедневном использовании развивается быстро (в течение нескольких дней); большинство наркоманов отмечают, что они вынуждены выжидать несколько дней между «следами» вследствие толерантности. Перекрестная толерантность существует к мескалину и псилоцибину, но не к фенциклидину. Синдром отмены не выявлен; исследования на животных показали, что ЛСД не является препаратом, у которого высок эффект, побуждающий к дальнейшему приему. Пациенты редко отмечают навязчивое влечение или утрату контроля при приеме ЛСД.
17. Что такое «флэшбэки»?
Называемые в DSM-IV галлюциногенным стойким расстройством восприятия, флэшбэки представляют собой преходящие, повторные, вызывающие дистресс переживания галлюциногенных эффектов во время абстиненции. Обычно флэшбэки это визуальные нарушения (иллюзии) или истинные галлюцинации, такие как тени, цветные или геометрические объекты, макропсия или микропсия, более яркие цвета, ореолы или последовательные образы. Они являются, как правило, неприятными и пугающими. Флэшбэки обычно исчезают после нескольких месяцев абстиненции, но у некоторых пациентов могут сохраняться в течение нескольких лет.
18. Каковы побочные эффекты ЛСД?
Передозировка препарата не представляет проблемы, но пациенты могут обращаться в отделение неотложной помощи при «плохих следах» (ажитация и страх) или при поврежде-
150 III. Основные клинические расстройства и проблемы
ниях вследствие нарушенной критики или бреда (например, при попытке вылететь из окна 2-го этажа). «Плохие отключки» обычно лечатся в спокойной комнате с низкой сенсорной стимуляцией, с поддержкой и утешением. В данной ситуации полезными могут оказаться бензодиазепины, особенно при крайней степени тревоги и паники.
Пролонгированное психотическое состояние может быть вызвано как приемом ЛСД и фенциклидина, так и приемом стимуляторов и даже каннабиса. Вопрос о том, провоцируется ли данное состояние приемом наркотиков или обнаруживается существующее психическое заболевание, является противоречивым; иногда оно отвечает на прием антипсихотических препаратов. Стойкие слуховые и зрительные галлюцинации могут также поддаваться терапии карбамазепином.
19. Какие существуют другие галлюциногены?
Сходные симптомы и проблемы отмечаются при приеме других галлюциногенов; многие из них обладают как амфетаминовым, так и галлюциногенным воздействием. Семена вьюнка пурпурного содержат производные ЛСД, а специи из мускатного ореха и его сушеной шелухи содержат вещество, родственное метилендиоксиамфетамину (МДА). Прочими природными галлюциногенами являются мескалин (из кактуса пейот), псилоцибин (из мексиканских грибов «волшебные грибы») и буфотенин (из кожи жабы).
20. Что такое «экстази»?
3,4-Метилендиметиламфетамин (МДМА) представляет собой синтетическую субстанцию, называемую «экстази», Е, ХТС, X или Adam. Вместе с прочими «дизайнерскими препаратами», «экстази» популярна среди «рейверов», увлекающихся танцами на протяжении всей ночи в больших помещениях под сопровождение музыки в стиле high-tech и видео. МДМА может приниматься в виде таблеток или суппозиториев, вдыхаться в виде порошка или вводиться внутривенно. Физически «экстази» обладает амфетаминоподобным эффектом; психоактивные эффекты включают ощущение эйфории, одухотворенности, личного инсайта и желание интимной близости. Могут развиваться как передозировка с летальным эффектом, так и тяжелые психотические реакции; исследования на животных показали наличие прямого токсического воздействия на серотонинергические нейроны.
21. Что такое фенциклидин?
Фенциклидин, называемый также «ангельская пыль», sherm или «виски», был синтезирован для использования в качестве средства для наркоза в 1950-х гг., но затем его применение было приостановлено вследствие побочных эффектов, таких как делирий, ажитация, галлюцинации и психотические реакции. Он применялся и в качестве анестетика для животных (отсюда его уличное название животный или конский транквилизатор), но затем его использование в этих целях также было прекращено.
22. Кто применяет фенциклидин?
Фенциклидин чаще всего применяется в больших городах, таких как Лос-Анджелес, Сент-Луис, Нью-Йорк и Вашингтон. Он наиболее популярен среди чернокожих и латиноамериканских мужчин в возрасте около 20 лет.
23. Как применяется фенциклидин? Каковы его эффекты?
Чаще всего фенциклидин набивают в сигареты (с табаком, марихуаной, мятой, ореганом) и выкуривают, но препарат может также приниматься перорально, внутривенно или посредством вдыхания. Соматические симптомы включают: повышение АД и температуры тела, мышечную ригидность, снижение чувствительности к боли и расширение зрачков с горизонтальным и вертикальным нистагмом. Психоактивные эффекты включают эйфорию и, иногда, агрессивное поведение. «Плохие отключки» лучше всего поддаются лечению диазепамом или нейролептиками со слабыми антихолинергическими свойствами; фиксации лучше избегать, так как отмечались случаи рабдомиолиза.
Глава 24. Марихуана, галлюциногены, фенциклидин и ингалянты 151
24. Что такое кетамин?
Кетамин диссоциативный анестетик, используемый с медицинскими целями; он является производным фенциклидина со сходной структурой и активностью. Кетамином злоупотребляют редко, обычно лица, работающие в сфере здравоохранения и имеющие легкий доступ к препаратам.
25. Что такое ингалянты?
Ингалируются летучие субстанции, такие как газолин, клей, краски в виде спрея, растворители и жидкости для зажигалок. Они недороги, просты в применении и легальны.
26. Кто принимает ингалянты?
Примерно 20% выпускников средних школ в США пробовали ингалянты; возрастает число детей в возрасте 912 лет, экспериментировавших с использованием ингалянтов. Хотя лица, злоупотребляющие ингалянтами, обычно моложе 20 лет, отделениями неотложной помощи зафиксировано, что случаи обращения лиц в возрасте 26 лет и старше возросли до 38% от числа всех обращений, связанных с приемом ингалянтов. Белые, североамериканские индейцы и латиноамериканцы больше чернокожих тяготеют к приему ингалянтов; среди них преобладают мужчины. Хотя большинство лиц, принимающих ингалянты, являются экспериментаторами или злоупотребляют несколькими препаратами сразу, недавнее исследование показало, что они в 5 раз чаще начинают вводить наркотики внутривенно, чем лица, не принимающие ингалянты.
27. Каковы эффекты ингалянтов?
При ингаляции летучих субстанций наступает быстро развивающаяся кратковременная эйфория. Пациент ощущает возбуждение, расторможенность и спутанность сознания. Могут отмечаться галлюцинации, а также тошнота, рвота, головная боль и нечеткое зрение. Возможно появление сыпи вокруг носа и рта; кроме того, от одежды, кожи или выдыхаемого пациентом воздуха может пахнуть растворителем.
28. Каковы осложнения приема ингалянтов?
Риск внезапной смерти вследствие сердечной аритмии, ларингоспазма или асфиксии.
Неврологические нарушения (при хроническом использовании) с аномальной электро энцефалограммой, дегенерация мозжечка, интеллектуальные нарушения и деменция.
Нарушение моторных ответов.
Потеря памяти.
Гепато- и нефротоксичность.
Подавление функции костного мозга.
Осложнения со стороны легких (химический пульмонит и эмфизема у лиц, принимаю щих ингалянты длительно).
29. Что такое ГГБ?
Гамма-гидроксибутират представляет собой нейротрансмиттер, влияющий на различные системы, включая циклы сна, температурную регуляцию и память. За пределами США данный препарат используется в медицинских целях для анестезии, при нарколепсии, а также для лечения алкогольной и опиоидной зависимости. Этим препаратом также злоупотребляют, так как в низких дозах он вызывает слабую эйфорию, растормаживайие и повышение либидо, а в высоких дозах седацию. Отмечаются также агрессия, нарушение критики и выраженная драчливость; кроме того, могут возникать атаксия, головокружение, нистагм, угнетение дыхания, апноэ, кома и смерть.
30. Опишите лечение злоупотребления марихуаной, галлюциногенами, фенциклидином, ингалян тами, «экстази» или ГГБ.
Лечение изучено недостаточно. Наркоманы редко сами ищут лечения и, как правило, лечатся по приговору суда. В настоящее время доступно мало рекомендаций по лечению рас-
152 III. Основные клинические расстройства и проблемы
стройств, связанных с приемом данных препаратов. Большинство пациентов молоды и поэтому участие семьи в лечении очень важно. Большинство терапевтических подходов направлено на достижение абстиненции посредством поддержки, ограничения окружения и методик поощрения. Предотвращение рецидива включает снижение доступности и приемлемости приема препарата.
ЛИТЕРАТУРА
1. Crowley TJ: Learning and unlearning abuse in the real world: Clinical treatment and public policy. NIDA Research
Monograph No. 84. Washington, DC,
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·г-hydroxybutyric acid with
recomendations acid with recommendations for management. Ann Emerg Med 31:729-736, 1998.
5. Millman RB, Sbriglio R: Patterns of use and psychopathology in chronic marijuana users. Psychiatr Clin North Am
9:533-545, 1986.
6. Schut
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·Глава 25. ДВОЙНОЙ ДИАГНОЗ: РАССТРОЙСТВО,
СВЯЗАННОЕ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ,
И ПСИХИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ
S. Tziporah Cohen, M.D., and Alan M. Jacobson, M.D.
1. Что означает термин «двойной диагноз»?
Он применяется по отношению к пациентам, страдающим одновременно расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, и другим большим психическим расстройством. Примеры включают пациента, страдающего кокаиновой зависимостью и паническим расстройством, или пациента, страдающего алкоголизмом и большой депрессией. Данный термин используется для подчеркивания различий между подобными пациентами и лицами с одиночным диагнозом; пациенты, имеющие двойной диагноз, попадают в особую диагностическую категорию и нуждаются в особом лечении. Хотя двойной диагноз относится ко всем пациентам, имеющим диагноз сопутствующего расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ и другого психического заболевания, их популяция весьма гетерогенна. Например, оба вышеупомянутых пациента имеют двойной диагноз, но их расстройства могут требовать весьма различного лечения.
2. Часто ли встречается двойной диагноз?
Да. Двойной диагноз встречается очень часто и зачастую не распознается. Среди пациентов, страдающих расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, примерно 50% страдают, как минимум, еще одним психическим заболеванием, чаще всего расстройством настроения или тревожным расстройством. Напротив, почти 30% пациентов, страдающих другим психическим заболеванием, имеют в анамнезе расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ.
3. Почему важно установить, страдает ли пациент одновременно расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, и другим психическим расстройством?
Важность диагностики расстройства, связанного с приемом психоактивных веществ, у пациента с психическим заболеванием невозможно переоценить. Как правило, среди паци-
Глава 25. Двойной диагноз: расстройство, связ. с употр. психоактивн. вещ., и псих, забол. 153
ентов с двойным диагнозом отмечаются более высокий процент смертности, меньшая вероятность успеха начального лечения, более высокая частота рецидивов, повышенная частота госпитализаций; кроме того, они менее склонны к комплайенсу. У данных пациентов также повышен риск суицида. Наличие расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, усложняет диагностику обоих заболеваний. Для того чтобы лечение каждого из этих расстройств было успешным, оба они должны быть выявлены и лечение каждого заболевания необходимо проводить отдельно.
4. Какие психические заболевания чаще других сопутствуют расстройству, связанному с упот реблением психоактивных веществ?
С расстройством, связанным с приемом психоактивных средств, высоко коррелирует антисоциальное расстройство личности. В обширном исследовании показано, что у 84% лиц, страдающих антисоциальным расстройством личности, в анамнезе имеется также и расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ. Расстройства настроения чаще всего сопутствуют расстройству, связанному с употреблением психоактивных веществ. В том же исследовании обнаружено, что 32% лиц, имеющих диагноз депрессивного расстройства, злоупотребляли психоактивными веществами. Кроме того, конкретные психические расстройства связаны со злоупотреблением конкретными веществами (например, биполярное расстройство с алкоголем, а паническое расстройство с седативными или гипнотическими средствами).
5. Какова причина двойного диагноза?
Для объяснения сосуществования расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, и другого психического заболевания предложено множество механизмов, но не существует данных, подтверждающих, что какой-либо из данных механизмов является единственным возможным объяснением.
Психопатология может служить фактором риска для аддиктивных расстройств*, а так же влиять на течение аддиктивного расстройства. Например, женщина 32 лет, страдающая тяжелой социальной фобией, обнаружила, что алкоголь вызывает облегчение ее тревоги, до статочное для выполнения профессиональных обязанностей. Однако при повторяющемся ис пользовании она становится зависимой от алкоголя. Синдром отмены вызывает еще большую тревогу, что влечет за собой большее количество принимаемого алкоголя и, в конце концов, у нее развивается стойкая алкогольная зависимость. Второй пример: у мужчины-алкоголика 26 лет, страдающего биполярным расстройством, возникают периоды абстиненции длитель ностью до 6 мес. Однако каждый раз, когда у него начинается маниакальный эпизод, он пре кращает посещать Общество анонимных алкоголиков и снова начинает пить.
Может существовать семейная (генетическая) связь между некоторыми психическими расстройствами и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. На пример, у 40-летнего мужчины с алкоголизмом в анамнезе была диагностирована большая депрессия. Семейный анамнез показал, что у его матери алкогольная зависимость появилась в возрасте около 30 лет, а недавно развился депрессивный эпизод. У его бабушки по материн ской линии также была депрессия в анамнезе. Его дядя по материнской линии страдал алко голизмом и совершил суицид в возрасте 38 лет. У сестры пациента в период ее обучения в колледже была диагностирована большая депрессия.
Психиатрические симптомы могут появляться в ходе хронической интоксикации прини маемым веществом. Например, у 55-летнего мужчины, который курил марихуану почти ежедневно на протяжении нескольких лет, появились депрессивные симптомы и параноид ные идеи. Симптоматика исчезает, когда он прекращает принимать марихуану.
Психические расстройства могут возникать как следствие употребления психоактивного вещества и сохраняться после наступления ремиссии. Например, женщина 30 лет, в анамнезе
* Addictive (англ.) вызывающий привычку, привыкание. Здесь обозначает «связанный с употреблением психоактивных веществ». - Примеч. ред.
154
I. Основные клинические расстройства и проблемы
которой психические заболевания отсутствовали, начала принимать кокаин. Примерно после года использования при приеме высоких доз у нее стали появляться редкие панические атаки. Спустя еще несколько месяцев атаки стали отмечаться и между приемами высоких доз кокаина. Спустя годы панические атаки продолжались, несмотря на то, что пациентка воздерживалась от приема кокаина на протяжении 6 мес. Они были успешно излечены приемом пароксетина.
Наличие двух расстройств у одного индивида является простым совпадением. Вследствие того, что психические заболевания и злоупотребление психоактивными веществами широко распространены в общей популяции, у индивида случайно может иметься как расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, так и психическое расстройство (также, как у пациента, страдающего астмой, могут отмечаться мигренозные головные боли).
6. Что такое гипотеза самолечения?
Гипотеза самолечения состоит в том, что расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, развивается в ситуации, когда пациент пытается заниматься самолечением своих психиатрических симптомов. Данная гипотеза основывается на изучении небольшой группы наркоманов и не подтверждена экспериментально. Эта теория утверждает, что пациенты не злоупотребляют психоактивными веществами случайно; скорее они ищут средство, которое облегчит болезненные ощущения и, следовательно, послужит копинг-ме-ханизмом. Повторяющееся использование препарата для самолечения постепенно может привести к зависимости. Привыкание может оставаться и требовать независимого лечения даже после излечения психического расстройства. Например, мужчина 24 лет, который считал себя депрессивным на протяжении всей жизни, принял на вечеринке героин и заявил, что впервые в жизни почувствовал облегчение от эмоционального дистресса. Вскоре он начал использовать героин ежедневно и для получения подобного эффекта был вынужден повышать дозу.
7. Могут ли некоторые психиатрические симптомы быть смазаны при интоксикации или синд роме отмены?
Безусловно. Прием психоактивных веществ или синдром отмены могут вызывать многие психиатрические симптомы. Например, депрессивные симптомы, такие как бессонница, сниженное либидо, ангедония и суицидальное поведение, часто отмечаются при хроническом алкоголизме и использовании марихуаны и могут быть неотличимы от большого депрессивного эпизода. При интоксикации кокаином могут отмечаться маниакальные симптомы, такие как эйфория, завышенная самооценка и снижение потребности во сне.
Психиатрические симптомы, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами
ВЕЩЕСТВО ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ВО ВРЕМЯ ИНТОКСИКАЦИИ
ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ВО ВРЕМЯ СИНДРОМА ОТМЕНЫ

Алкоголь Тревога, депрессия, внезапные смены
настроения, паранойя, суицидальное поведение, потеря памяти
Кокаин Мания, острые параноидные мысли,
панические атаки
Стимуляторы Мания, паранойя, ночные кошмары
Ингалянты Тревога, изменения личности
Каннабис Тревога, параноидные мысли, суицидальное поведение
Опиоиды Панические реакции, вялость
Галлюцинации (алкогольный делирий, алкогольный галлюциноз), тревога, бессонница, психомоторное возбуждение
Депрессия, ангедония, тревога
Дисфория, психомоторная заторможенность, раздражительность, чувство вины и суицидальные проявления
Тревога, депрессия
Депрессия
Глава 25. Двойной диагноз: расстройство, связ. с употр. психоактивн. вещ., и псих, забол. 155
ВЕЩЕСТВО ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ СИМПТО- ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ МЫ ВО ВРЕМЯ ИНТОКСИКАЦИИ ВО ВРЕМЯ СИНДРОМА ОТМЕНЫ
Депрессанты Депрессия, тревога, паранойя, психоз Бессонница, раздражительность, психомо- (средства, угне- торное возбуждение
тающие ЦНС)
Галлюциногены Галлюцинации, паранойя, деперсона- Флэшбэки (могут отмечаться спустя годы лизация, спутанность после последнего приема)
8. Может ли злоупотребление психоактивными веществами вызвать психическое заболевание?
Да. Злоупотребление психоактивными веществами может вызвать психические расстройства, которые остаются даже несмотря на прекращение приема препарата. Например, у некоторых кокаинистов развиваются панические атаки. Вначале атаки появляются исключительно во время интоксикации кокаином, но с течением времени они могут возникать и в промежутках между приемами высоких доз кокаина и сохраняются даже после полной отмены препарата. Данные атаки часто успешно лечатся СИОЗС и другими препаратами, применяемыми для лечения панического расстройства. Некоторые галлюциногены, такие как диэтила-мид лизергиновой кислоты (ЛСД), могут вызвать нарушения восприятия или зрительные галлюцинации, которые сохраняются спустя годы после последнего приема. Термин «постгаллюциногенное расстройство восприятия» создан для того, чтобы обозначать подобные нарушения, традиционно называемые «флэшбэки». Злоупотребление психоактивными веществами может усугублять другое, уже существующее, но нераспознанное психическое заболевание. В этом случае злоупотребление психоактивными веществами не является причиной расстройства, но скорее делает его клинически очевидным.
9. Как я могу распознать, действительно ли психиатрические симптомы пациента вызваны зло употреблением психоактивными веществами?
Время, время, время! Ключевой фактор состоит в том, что психическую болезнь следует оценивать лишь после периода абстиненции; при этом диагностика не нарушается интоксикацией, имитирующей психиатрические симптомы. Какова должна быть продолжительность абстиненции прежде, чем можно будет установить точный психиатрический диагноз, зависит как от самого вещества, так и от подозреваемого расстройства. Как правило, рекомендуется, чтобы пациент воздержался от приема препарата в течение 24 нед. Ключевое значение для понимания клинической картины имеет тщательный сбор анамнеза как у самого пациента, так и у членов его семьи. Тщательный анамнез или близкое знакомство с пациентом также могут помочь отделить второстепенные симптомы и быстрее установить диагноз.
10. Нуждается ли пациент с двойным диагнозом в специальном лечении?
И да, и нет. Наиболее важная проблема состоит в необходимости лечения обоих расстройств. Лечение, преуменьшающее важность любого диагноза, приводит к неоправданно высокой частоте рецидивов. Пациент должен быть информирован об обоих диагнозах и о том, как они взаимодействуют между собой.
Для лечения пациентов, страдающих психическим расстройством и при этом злоупотребляющих психоактивными веществами, применяются несколько терапевтических подходов и методов. Госпитализация пациента может проводиться в отделение двойного диагноза, в отделение лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, и в отделение лечения психического заболевания. Отделения двойного диагноза представляют собой идеальный подход, но они не всегда доступны. Пациенты могут успешно лечиться и с помощью других подходов, при условии, что лечащий врач заинтересован в помощи пациенту и осведомлен о его особых потребностях. Программы амбулаторного лечения стали применяться чаще; они могут заключаться в интенсивном лечении, включающем медикаментозное, группы поддержки, психотерапию, группы самопомощи и социальные службы.
156
I. Основные клинические расстройства и проблемы
Как правило, после прекращения стационарного лечения пациенты должны продолжать лечение амбулаторно в силу того, что абстиненция требует тщательного наблюдения и поддержки. Пациенты, включенные в амбулаторные программы после стационарного лечения, более склонны продолжать терапию, чем пациенты, сразу лечившиеся амбулаторно.
П. Какова роль психотропных препаратов?
Для некоторых пациентов с двойным диагнозом фармакотерапия не является единственным подходящим методом лечения; зачастую она необходима (как и у некоторых пациентов с изолированным психическим заболеванием). В то время, как большинство препаратов действуют на существующее психическое расстройство, некоторые направлены на лечение расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ. Антагонист опиоидов нал-трексона гидрохлорид продемонстрировал снижение частоты рецидивов у пациентов с алкогольной зависимостью (на 50%, по сравнению с плацебо). Трициклический антидепрессант дезипрамин использовался у некоторых пациентов для снижения влечения к кокаину.
12. Что следует учитывать при назначении препаратов пациентам, страдающим расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ?
Особого внимания требуют несколько вопросов. Многие наркотики взаимодействуют с психотропными препаратами. Наркотики могут ускорять или замедлять метаболизм некоторых препаратов посредством индукции печеночных ферментов или изменения их связывания с белками плазмы. Они могут снижать или повышать уровень препаратов в плазме, приводя к снижению эффективности или появлению опасных побочных эффектов. Подобные взаимодействия следует учитывать при назначении препаратов пациентам, злоупотребляющих психоактивными веществами, или пациентам с возможным их злоупотреблением.
Некоторые препараты, такие как бензодиазепины, способны вызывать привыкание и сами по себе; их потенциал в данном отношении возрастает у пациентов, имеющих в анамнезе расстройство, связанное с приемом психоактивных веществ. Хотя подобные препараты часто необходимы, клиницист должен назначать эффективный препарат, минимально склонный вызывать привыкание. Например, пациент с паническим расстройством должен лечиться скорее ТЦА, чем анксиолитиками, которые более склонны вызывать привыкание.
Взаимодействия между психоактивными веществами, вызывающими привыкание и психотропными средствами
ПСИХОАКТИВНЫЕ
СРЕДСТВА, ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АГЕНТ
ВЫЗЫВАЮЩИЕ
ПРИВЫКАНИЕ
ВОЗМОЖНЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

Алкоголь
Барбитураты
Дисульфирам (антабус)
Ингибиторы МАО
ТЦА
Антипсихотики
Антиконвульсанты
ТЦА Ингибиторы МАО
Антипсихотики Антиконвульсанты
Гиперемия кожных покровов, гипотония, тошнота, тахикардия, летальный исход
Опасная, возможно летальная, гипертензия вследствие нарушения метаболизма тирамина в печени
Дополнительное повреждение ЦНС
Усиление повреждения ЦНС, проявляющееся в нарушении психомоторных функций, критики и поведения; повышенном риске акатизии и дистонии
Индукция печеночных микросомальных ферментов, снижение уровня фенитоина; риск судорожных припадков
Снижение эффективности ТЦА; могут потенцировать
угнетение дыхания Замедление метаболизма барбитуратов; удлинение
интоксикации
Повышение активности печеночных микросомальных ферментов могут снизить уровень хлорпромазина
Вальпроевая кислота повышает плазменный уровень и токсичность фенобарбитала; повышенная активность
Глава 25. Двойной диагноз: расстройство, связ. с употр. психоактивн. вещ., и псих, забол. 157
Бензодиазепины Дисульфирам
Ингибиторы МАО Опиаты Ингибиторы МАО
Антипсихотики Антиконвульсанты
Стимуляторы Ингибиторы МАО
Антипсихотики
печеночных микросомальных ферментов может снизить уровень карбамазепина и привести к непредсказуемому уровню фенитоина
Усиление эффектов бензодиазепинов (за исключением
оксазепама и лоразепама) Редкие случаи развития отека при приеме хлордиазепоксида
Меперидин острое возбуждение, потливость, ригидность, гипер/гипотония, кома, смерть
Меперидин и хлорпромазин гипотония и чрезмерное угнетение ЦНС
Пропоксифен повышает уровень карбамазепина с риском токсического воздействия; карбамазепин и фенитоин могут ускорять метаболизм метадона, приводя к появлению синдрома отмены
Гипертермия, тяжелая гипертензия, смерть при сочетании И МАО с кокаином или амфетаминами
Кокаин и амфетамины могут вызвать бред и галлюцинации при хроническом психозе посредством ослабления эффекта нейролептиков
МАО моноаминооксидаза, ТЦА трициклические антидепрессанты.
(Адапт. из: Gastfriend DR: Pharmacotherapy of psychiatric syndromes with comorbid chemical dependence.
J Addict Dis 12(3):155170, 1993; с разрешения.)
13. Полезна ли психотерапия для лечения пациентов с двойным диагнозом?
Психотерапия, особенно когнитивно-поведенческая модель, продемонстрировала свою полезность для лечения пациентов, страдающих расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, и психическим заболеванием; однако ее эффективность зависит от конкретного психического расстройства и вещества, которым злоупотребляет пациент. У пациентов, страдающих коморбидным расстройством настроения и тревожным расстройством, более выражен эффект психотерапии, чем у пациентов, страдающих расстройствами личности. Психотерапия в основном обеспечивает поддержку для продолжения воздержания, а также для строгого соблюдения режима приема лекарственных препаратов. Кроме того, она направлена на лежащие в основе эмоциональные состояния, такие как депрессия или тревога, которые могут содействовать продолжению злоупотребления психоактивным веществом.
14. Какова роль групп самопомощи, таких как Обществ анонимных алкоголиков и анонимных наркоманов?
Группы, работающие по программе «12 шагов», такие как Общества анонимных алкоголиков, анонимных кокаинистов и анонимных наркоманов, успешно содействуют поддержанию абстиненции у пациентов, злоупотребляющих психоактивными веществами. Несмотря на их эффективность у пациентов с двойным диагнозом, они не направлены на решение проблем, специфичных для данной популяции (таких, как использование психотропных препаратов и жизненных трудностей, связанных с психическим заболеванием). Группы самопомощи, предназначенные специально для пациентов с двойным диагнозом, могут лучше разрешать подобные проблемы, но вследствие гетерогенности данной популяции, пациенты могут не чувствовать, что они имеют много общего с другими участниками. Однако для некоторых пациентов подобные группы являются неоценимым средством и участие в них должно поощряться на индивидуальной основе.
ЛИТЕРАТУРА
Abra
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·Основные клинические расстройства и проблемы
4. Cohen ST: Substance abuse and mental illness. In Friedman L, et al: Sourcebook of Substance Abuse and Addiction.
Baltimore, Williams & Wilkins, 1996.
5. Dackis CA, Gold MS: Psychopathology resulting from sub
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·nd addictive disorders: Another example of
the chicken and the egg. In Meyer RE: Psychopathology and Addictive Disorders, New York, Guilford Press, 1986, ррЗ-15.
9. Mirin SM, Weiss RD, Griffin ML, Michael JL: Psychopathology in drug abusers and their famil
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·