Эпид_ЛД

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени С.М.КИРОВА














ЭПИДЕМИОЛОГИЯ


УЧЕБНИК
Под редакцией профессора П.И. Огаркова


Рекомендовано Военно-медицинской академией имени С.М.Кирова
в качестве учебника для курсантов и студентов по специальности «Лечебное дело»










г. Санкт-Петербург
2016 г. УДК 616-036.22:355
ББК 51.9:68


Авторский коллектив: П.И. Огарков, А.В. Смирнов, А.А. Кузин, К.С. Шипицын, О.Н. Никишов, С.А. Свистунов, Д.А. Жарков, С.Д. Жоголев, Д.В. Кобылкин, А.Б. Белов, М.И. Ишкильдин, В.В. Колесников, В.С. Токмаков, В.Н. Небредовский, А.Н. Казаков, Ю.Г. Иванников, В.Н. Болехан, А.Е. Зобов, В.Г. Карпущенко



Рецензент:
профессор А.Ф. Никитин
Заведующий кафедрой биологии
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Минобороны России



Эпидемиология: учебник для курсантов и студентов по специальности «Лечебное дело» / под ред. Огаркова П.И. – СПб.: ВМедА, 2016 - ___с.





















© ВМедА, 2016
© Коллектив авторов, 2016
Введение. Общая и военная эпидемиология в системе медицинских и военно-медицинских наук
Эпидемиология зародилась на заре развития медицины как наука об эпидемиях. Термином «эпидемия» определялось необычное нарастание заболеваемости или появление заболеваний, которые ранее на данной территории не встречались. Для объяснения механизма возникновения и развития эпидемий еще в древности была высказана конституционально-миазматическая теория, изложенная в трудах Гиппократа.
По Гиппократу, появление эпидемии (массовых, повальных болезней людей) связано с «эпидемической конституцией места и времени». Сущность эпидемической конституции Гиппократ объяснял миазмами – ядовитыми веществами из недр земли и космоса.
Эта теория держалась до XVII-XVIII вв. Параллельно с ней появилось представление о – некоем живом существе, передающемся от больных здоровым при контакте. В эпоху Возрождения контагиозная гипотеза получила развитие в трудах итальянского врача Дж. Фракасторо, а конституциональная – в трудах английского врача Сайденгема.
Существование contagium vivum получило научное подтверждение. В работах Пастера, Коха, Мечникова и других было показано, что ряд болезней вызывается возбудителями – микроорганизмами.
Возрождение эпидемиологии на новой теоретической и методической основе началось с 20-х годов нашего века и связано с именами Д.К. Заболотного (1866-1929), Л.В. Громашевского (1887-1980), В.А. Бащенина (1882-1978), Е.Н. Павловского (1884-1969). Эпидемиологию стали определять не только как науку об эпидемиях (в узком смысле), но и как науку об эпидемическом процессе во всех его проявлениях – от выраженных эпидемий до разрозненных случаев заболеваний.
Предметной областью эпидемиологии с самого начала ее формирования была заболеваемость в период эпидемий (популяционный уровень организации жизни). В этом принципиальное отличие эпидемиологии от клинической медицины, предметом которой является болезнь (организменный и суборганизменный уровни организации жизни).
Одним термином – «эпидемиология» – обозначаются сходные по сути, но разные по уровню науки:
Эпидемиология как общемедицинская наука
Эпидемиология инфекционная.
Предмет эпидемиологии, как общемедицинской науки (неинфекционной эпидемиологии) – это заболеваемость и связанные с нею другие проявления, характеризующие здоровье населения (смертность, инвалидизация).
Предмет традиционной эпидемиологии (инфекционной) – эпидемический процесс.

ГЛАВА I. Основы учения об эпидемическом процессе. Общая схема санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в воинских частях.
Тема N 1. Основы учения об эпидемическом процессе

Базовые понятия: эпидемический процесс, макроорганизм, микроорганизм, теория саморегуляции паразитарных систем, фазы функционирования паразитарных систем.
Эпидемиология как наука об эпидемическом процессе изучает инфекционную заболеваемость.
Термин “эпидемический процесс”, как уже отмечалось, ввел Л.В. Громашевский, разделив понятие “эпидемия” на два - в узком и широком смысле слова. Определение эпидемического процесса прошло несколько этапов. По Л.В. Громашевскоцу – “это цепь следующих друг за другом инфекционных состояний людей (больные, носители)”. Однако данное определение приемлемо лишь к эпидемическому процессу при антропонозах. Определение же должно характеризовать всю совокупность определяемого явления, а не только его часть.
Инфекционный процесс - это процесс взаимодействия возбудителя - паразита с макроорганизмом (организмом человека, животного или растения). Таким образом, в определении эпидемического, эпизоотического, эпифитотического процессов выделены лишь их проявления и не вскрыта сущность, в отличие от определения инфекционного процесса, где дается его сущность и не отмечено как она проявляется.
Сущность эпидемического, эпизоотического и эпифитотического процессов также состоит во взаимодействии возбудителя - паразита и макроорганизма, но не на организменном (как при инфекционном процессе), а на популяционном уровне. Соответственно, эпидемический процесс можно определить как процесс взаимодействия возбудителя-паразита и организма людей на популяционном уровне, проявляющийся при определенных социальных и природных условиях единичными и (или) множественными заболеваниями, а также бессимптомными формами инфекции.
Учение об эпидемическом процессе включает три взаимосвязанных раздела в соответствии с тремя аспектами упоминавшегося в первой части научного решения любого реального явления или процесса.
Первый раздел учения об эпидемическом процессе - это факторы эпидемического процесса, т.е. причины и условия его развития.
Второй раздел - механизм развития эпидемического процесса призванный ответить на вопрос, как развивается эпидемический процесс.
Третий раздел - проявления эпидемического процесса, т.е. систематизация материалов, иллюстрирующих, в чем проявляется эпидемический процесс.
В последнее время все чаще стал использоваться термин “паразитарная система”. Это понятие относится не к виду паразита, а его популяции.
По В.Д. Белякову, паразитарная система - это система, в основе которой лежит эволюционно выработанное взаимодействие популяций паразита и хозяина.
Паразит - это организм, использующий другие живые организмы в качестве среда обитания и источника пищи. Паразитизм - это форма межвидовых отношений, характеризующаяся односторонним использованием одним живым организмом другого в качестве источника пищи и среда обитания.
В определении эпидемического очага используют территориальный и популяционный подходы, которые не противоречат друг другу.
Л.В. Громашевский называл эпидемическим очагом (в его терминологии - очагом заразной болезни) место пребывания источника инфекции с окружающей его территорией в пределах возможного механизма передачи возбудителя.
В.Д. Беляков давал следующее определение эпидемического очага - это территория, на которой возможно в определенных границах времени и пространства заражение людей возбудителями болезней.
С точки зрения популяционного подхода эпидемический очаг при антропонозах, по В.Д. Белякову, - это популяция возбудителя вместе с поддерживающими ее существование людьми. Взаимодействие популяции паразита и хозяина лежит в основе теории саморегуляции паразитарных систем. Основные положения этой теории были сформулированы в 70-80-хх годах сотрудниками кафедры (общей и военной эпидемиологии) ВМедА им. С.М.Кирова под руководством академика АМН СССР Белякова В.Д. В июне 1986 г. эта концепция внесена в Государственный реестр открытий СССР, а в 1987 г. - официально зарегистрировано открытие № 317.
Теория саморегуляции включает следующие основные положения:
1. Генотипическая и фенотипическая неоднородность (гетерогенность) популяций паразита и хозяина по признаку отношения друг к другу.
2. Динамическая изменчивость взаимодействующих популяций.
3. Самоперестройка популяций как основа фазности развития паразитарных систем.
4. Основополагающая и регулирующая роль социальных и природных условий.
Генотипическая и фенотипическая гетерогенность - универсальное свойство популяций всех живых существ. Среди множества признаков, характеризующих разнообразие популяций паразита и хозяина, приспособительное, значение имеют признаки, отражающие отношение паразита к хозяину и хозяина к паразиту. Наиболее существенными среди них являются для паразита - патогенность и для хозяина - восприимчивость.
Патогенность - видовое свойство возбудителя, определяющее его способность паразитировать в организме специфического хозяина и вызывать у него нарушения нормальных физиологических процессов, т.е. болезнь.
Вирулентность возбудителя - это характеристика вариабельности патогенных свойств. Эта вариабельность может проявляться целым рядом сопряженных с нею и независимых признаков. Например, возбудители дизентерии Флекснера характеризуются выраженным полиморфизмом по признаку антигенности, а возбудителям дизентерии Зонне свойственна относительная монолитность антигенной структуры.
Восприимчивость - способность организма отвечать инфекцией на внедрение возбудителя. Представление о всеобщей универсальности восприимчивости населения к отдельным возбудителям неверно. Общеизвестно распределение больных по признаку летальности и тяжести течения, доля носительства (реконвалесцентного их бессимптомного) при разных болезнях. При одномоментном заражении - различия в длительности инкубационного периода.
Резистентность - это степень восприимчивости отдельного организма, не имевшего до того встречи с возбудителем. Распределение индивидуумов популяции по степени резистентности достаточно стандартно, что находит отражение в показателях манифестности, летальности, носительства и др. Оно закреплено в генофонде популяции хозяина. Резистентность избирательна - организм высоко восприимчивый к одному возбудителю, может оказаться достаточно резистентным к другому.
Самоперестройка микроорганизмов в ходе эпидемического процесса на примере стрептококка.
Фазы развития эпидемического процесса:
1. Резервация
2. Эпидемического преобразования
3. Эпидемического распространения
4. Резервационного преобразования.
Фаза резервации соответствует межэпидемическому периоду, когда сохранение возбудителя обеспечивается в маловирулентной форме за счет различных вариантов носительства в организме людей со своеобразным иммунологическим гомеостазом. Переход от фазы резервации к фазе становления эпидемического штамма начинается в тот момент, когда в популяции хозяев число восприимчивых по отношению к данному паразиту людей в силу каких-то причин (появление новых членов в коллективе, активизация механизма передачи, угасание иммунитета) превышает определенный предел. При достижении необходимого количества восприимчивых людей вирулентность возбудителя нарастает, начинают болеть даже ранее невосприимчивые. Фаза эпидемического преобразования переходит в фазу эпидемического распространения.
Поскольку речь идет не вообще о количестве восприимчивых особей в популяции хозяина, а о "пороге" числа восприимчивых в цепи циркуляции возбудителя, то этот “порог” может быть достигнут и изменением активности механизма передачи при разном фактическом соотношении восприимчивых и невосприимчивых особей в популяции хозяина (кишечные инфекции).
При достижении определенного порога иммунных и резистентных людей в цепи циркуляции возбудителя наблюдается обратный перехода эпидемического штамма в маловирулентную форму (фаза резервационного преобразования) и возврат эпидемического процесса к фазе резервации. Аналогичным путем за счет внутренних механизмов функционирования паразитарной системы происходит смена антитегенных вариантов возбудителя и других характеристик компонентов паразитарной системы.
Фазность развития обусловлена следующими причинами:
1. Различные формы перемешивания людей в результате формирования коллективов, естественного движения населения и миграции.
2. Факторы, активизирующие механизм передачи возбудителя.
3. Факторы, определяющие угасание приобретенного иммунитета и понижение резистентности организма людей.
В конечном счете все три группы условий приводят к возрастанию прослойки высоковосприимчивых (неиммунных) организмов в цепи циркуляции возбудителя, что является сигналом к перестройке внутренней организации его популяции. Соответственно естественная и искусственная иммунизация коллектива и снижение активности механизма передачи возбудителя, уменьшающих прослойку высоковосприимчивых организмов в цепи циркуляции возбудителя, являются условием формирования резервационного варианта возбудителя.
Вопросы для самоконтроля:
Дайте определение эпидемического процесса.
Перечислите основные свойства макро- и микроорганизмов.
Назовите основные положения теории саморегуляции паразитарных систем.
Перечислите фазы функционирования паразитарных систем.

Тема N 2. Механизм развития и проявления эпидемического процесса среди личного состава в мирное и военное время

Базовые понятия: источник инфекции, механизм, пути, факторы передачи инфекции, антропонозы, зоонозы, сапронозы, спорадическая заболеваемость, эпидемическая вспышка, эпидемия, пандемия, цикличность, сезонность.
2.1. Три звена эпидемического процесса
Выделяют зри звена эпидемического процесса: источник инфекции, механизм передачи и восприимчивый организм.
Источник возбудителя как общая для всех 3-х групп инфекций категория - это эволюционно сложившаяся естественная среда обитания возбудителя, поддерживающая его жизнедеятельность как биологического вида, от которой могут заражаться люди. Из такого определения следует, что при антропонозах источником инфекции является инфицированный человек, бывший ранее невосприимчивым, ставший перед заражением восприимчивым к полученному им конкретному количеству микроорганизмов с определенными патогенными свойствами, в результате чего в организме его развился инфекционный процесс (болезнь или носительство) для возбудителей зоонозов - это организм инфицированного животного. Для сапронозов - внешняя среда (почва, вода). Естественный хозяин (среда или объект питания) является основным источником. Совокупность всех основных источников с циркулирующей среди них популяцией возбудителя составляет резервуар возбудителя инфекцию.
При многих зоонозах (чума, бешенство и др.), вследствие полипатогенности, помимо определенных для конкретных природных очагов видов животных - основных источников инфекции - возбудители используют для выживания дополнительных источников - животных других видов (отрядов, семейств).
При отдельных инфекциях в роли дополнительного источника для восприимчивых людей может выступать даже человек (легочная форма чумы), однако его организм не является естественной средой обитания возбудителя, а служит лишь временной средой для накопления последнего (побочная, случайная ветвь эволюции паразитизма и патогенности микроорганизмов), не способной обеспечить сохранения его вида. Тем не менее, в конкретной эпидемической обстановке дополнительный источник может иметь для коллектива решающее эпидемиологическое значение.
При сапронозных инфекциях внешняя среда как источник также используется возбудителями не в "чистом" виде, а в сочетании со свободно живущими в воде или почве гидробионтами растительного иди животного происхождения (легионеллез, псевдомонозы). Ряд возбудителей сапронозов активно использует в качестве дополнительных источников животных (иерсиниозы, клостридиозы), человек же при этом, как и при большинстве зоонозов, остается "биологическим тупиком" и не способен инфицировать других людей. Многообразие источников инфекции способствует выживанию и расселению возбудителей, формированию как первичных, так и вторичных антропургических очагов зоонозных и сапронозных болезней.
Источники возбудителей антропонозных болезней характеризуют по форме проявлений, особенностям заразительности и срокам заразительности.
Особенности заразительности источника инфекции определяются локализацией возбудителя в организме человека и реакциями организма на внедрение возбудителя и его патогенное действие (патогенез).
При отдельных инфекциях, наряду с основной, в выведении возбудителя участвуют и дополнительные локализации, которые иногда имеют решающее значение, причем, обычно в таких случаях мы имеем дело с устойчивыми к действию внешних факторов микроорганизмами, склонными к длительному реконвалесцентному или хроническому носительству, хронизации болезни (туберкулез, брюшной тиф и др.).
Эволюционно выработанный на популяционно-видовом уровне способ перемещения возбудители из одного организма в другой, обеспечивающий его сохранение как биологического вида, называется механизмом передачи возбудителя. Основные положения учения о механизме передачи были разработаны Л.В. Громашевским, который в 40-50-х годах прошлого столетий обобщил обширный материал в области инфекционной патологии и сформулировал закон соответствия механизма "смены паразитом индивидуальных организмов специфического хозяина для поддержания биологического вида".
В соответствии с учением Л.В. Громашевского для антропонозов было выделено 4 механизма передачи - аэрозольный, фекально-оральный, контактный и трансмиссивный (примеры). Позже был обоснован и сформулирован гемоконтактный механизм с локализацией возбудителей (в основною вирусов) или их фрагментов (генов) в биологических жидкостях, обеспечивающий передачу инфекции как естественными путями (половой, вертикальный), так и искусственными (шприцевой и д.р.).
Возбудители зоонозов сохраняются как виды и популяции за счет пассажа через организмы животных, следовательно, механизм передачи имеет место лишь при эпизоотическом процессе. В отношении же человека следует говорить лишь о механизме (путях) заражения или путях передачи от животных, так как в этом случае – он “биологический тупик” для возбудителя. Поэтому для зоонозов выделяют трансмиссивный механизм передачи (облигатный и факультативный), нетрансмиссивный, объединяющий сочетания фекалъно-орального и контактного механизма, а также вертикальный механизм передачи возбудителей через зародышевые клетки.
При анализе отдельного типа механизма передачи возбудителя дифференцируют три его стадии: выделение его из организма источника, период пребывания его во внешней среде и внедрение возбудителя в новый организм. Первая стадия связана с патогенезом и характером патологических и физиологических актов, обеспечивающих выведение возбудителей во внешнюю среду. Применительно ко второй стадии конкретизируют роль отдельных элементов внешней среды как факторов передачи (воздух, вода, пища, почва, переносчики, предметы быта и труда) в сохранении возбудителя. Среди них выделяют специфические и неспецифические (основные и случайные), первичные, промежуточные и конечные. Третья стадия - внедрение возбудителя в макроорганизм, реализуется через конечные факторы передачи при естественных физиологических актах или нарушения целостности кожных покровов (слизистых).
Комбинацию конкретных факторов передачи, обеспечивающую перенос возбудителя от источника к "реципиенту” определяют как “путь передачи возбудителя”. При одном и том же механизме передачи возможны разные сочетания путей передачи. Причем характерно, что высокая устойчивость возбудителя во внешней среде сочетается с многофакторными путями передачи его и комбинацией разных путей передачи в едином механизме (фекально-оральные гепатиты, туберкулез).
Классификации путей и факторов передачи возбудителей от человека человеку и от животных (внешней среды) человеку совпадают, хотя резервуары инфекции разные. Здесь уместно напомнить суть теории природной очаговости трансмиссивных болезней человека, разработанной в 30-40-х годах прошлого столетия Е.Н. Павловским.
Е.Н. Павловский и его последователи выявили возможность перехода возбудителей рада зоонозов сельскохозяйственных животных в организм клещей и диких грызунов при выпасе окота, а также заражение синантропных грызунов и сельскохозяйственных животных в природных очагах (понятие "антропургические" очаги). Отсюда - соответствующий характер механизма развития эпизоотического процесса и механизм заражения людей (понятие "биологический тупик”), среди которых наблюдается не эпидемический процесс в его эволюционно-популяционном толковании, а, как теперь нередко говорит, эпидемиологические проявления эпизоотического процесса (т.е. эпидемия, вспышка).
2.2. Эпидемиологические категории, характеризующие интенсивность течения эпидемического процесса
В эпидемиологии сформировалась терминология для характеристики форм проявления эпидемического процесса в зависимости от уровня заболеваемости и других данных.
В тех случаях, когда на определенной территории регулярно регистрируется та или иная болезнь, то мы говорим об эндемичной заболеваемости, т.е. резервуар инфекции на данной территории продолжает функционировать. Когда регулярно наблюдается заболевание людей зоонозными инфекциями, то мы говорим об эндемии зоонозных инфекции, а территорию принято называть эндемичной по какой-либо инфекции.
Если на территории, свободной от конкретной инфекционной формы, возникает заболевание, не свойственное для данной территории, то это называется экзотической заболеваемостью.
Эндемия может регистрироваться в виде редких случаев заболевания. В данном случае заболеваемость называют спорадической. Это тот уровень заболеваемости, который установился в данной местности.
В тех случаях, когда имеется повышение заболеваемости, то говорят об эпидемической заболеваемости. Пользуются тремя терминами: "вспышка", "эпидемия" и "пандемия".
Под "вспышкой" принято понимать повышение заболеваемости в ограниченное время и в ограниченном пространстве.
"Под термином "эпидемия" понимают подъем заболеваемости на обширной территории, растянутый во времени.
Термином "пандемия" обозначается необычно высокий уровень заболеваемости и необычный размах инфекционной заболеваемости, захватывающий страны и континенты.
2.3. Территориальное распределение инфекционной заболеваемости.
При характеристике территориального распределения выделяют инфекционные болезни:
1) с повсеместным распространением, их называют глобальными инфекциями, космополитными инфекциями;
2) инфекционные болезни с ограниченными ареалами.
К первой группе относятся большинство антропонозных инфекций и зоонозы, связанные с человеком. Но есть территории с высокими показателями заболеваемости и с низкими. В глобальном масштабе эта характеристика имеет относительное значение, ибо в рамках ВОЗ имеет место разный подход к регистрации инфекционных болезней, разные условия социально-экономического порядка, связанные с государственным строем и т.п.
Вторую группу болезней иногда называют инфекционными болезнями с региональным распределением. Некоторые антропонозы характерны только для определенных регионов. Напр., холера имеет региональные эндемичные очаги в Индии, Бангладеш. Это связано с ограниченным сроком пребывания возбудителя в организме хозяина и отсутствием условий для эндемичного поддержания инфекции на всех территориях земного шара. Именно только на этой территории имеются условия для закрепления данной инфекции. Время от времени эти инфекции "выходят" из своих районов, но через определенный период в регионах выноса они утрачивают эпидемичность и продолжают существовать только в эндемичных очагах.
2.4. Особенности течения эпидемического процесса во времени
При анализе распределения заболеваемости во времени можно выявить некоторые закономерности: регулярность, повторяемость и, в то же время, хаотическую заболеваемость, не поддающуюся систематизации. В многолетней динамике заболеваемости многими инфекциями можно выявить волнообразность, цикличность или периодичность в проявлении эпидемического процесса. Имеются годы с высокой заболеваемостью и годы с низкой заболеваемостью. При этом интервалы между подъемами не одинаковы при разных болезнях. При одних болезнях между периодами подъема и спада время исчисляется двумя-тремя годами, при некоторых такой период равен 10-15 лет (менингококковая инфекция). Имеются безупречные данные о цикличности воздушно-капельных инфекций в условиях отсутствия эффективных средств профилактики.
Неравномерное распределение заболеваемости по месяцам, известное с давних времен, привел эпидемиологов к термину - сезонная заболеваемость. От этого появился другой термин - "межсезонная заболеваемость". Эти термины отражают только интенсивность эпидемического процесса во времени внутри года.
Две формы проявления эпидемического процесса при рассмотрении помесячной динамики наблюдаются в пределах спорадической заболеваемости. Третья форма – нерегулярные колебания (вспышечная заболеваемость), которая не имеет такой регулярности, какая свойственна двум указанным формам. Вспышечная заболеваемость может возникать в любой сезон года. Поскольку причина вспышечной заболеваемости относится к категории случайных причин, то вспышечную заболеваемость называют эпизодическими вспышками. Несомненно то, что шансов для этих эпизодов в период сезонного подъема больше, чем в межсезонный период, так как источников инфекции больше. А в случаях нарушения установленного санитарно-гигиенического режима при кишечных инфекциях риск заноса возбудителя в пищевые продукты, питьевую воду или риск реализации контактно-бытового пути возрастает.
Исходя из паразитической сущности возбудителей инфекционных болезней можно сказать, что подход к объяснению через активизацию механизма передачи является вполне обоснованным. При трансмиссивных инфекциях сезонность с активизацией механизма передачи четко коррелирует: с увеличением численности и активности членистоногих, возникает или повышается заболеваемость. Чем южнее, тем раньше начинается сезонность.
Контрольные вопросы:
Что такое источник инфекции?
Как делятся все инфекционные заболевания по типу источника инфекции?
Что такое механизм передачи инфекции?
Какие механизмы передачи выделяют для антропонозов и зоонозов?
Что такое пути и факторы передачи инфекции?
Как проявляется эпидемический процесс по интенсивности?
Как проявляется эпидемический процесс по территории?
Как проявляется эпидемический процесс во времени?

Глава II. Средства и методы противоэпидемической защиты войск
Тема № 3. Содержание и порядок проведения изоляционных, лечебно-диагностических, режимно-ограничительных и ветеринарно-санитарных мероприятий
3.1. Изоляционные и лечебно-диагностические мероприятия

Базовые понятия: изоляционные мероприятия, выявление инфекционных больных, клинико-диагностические мероприятия
Понятие «изоляционные мероприятия в войсках» в целях нейтрализации источников инфекционных заболеваний человека включает раннее активное выявление инфекционных больных и носителей, что позволяет своевременно начать этиотропную и патогенетическую терапию, обеспечить благоприятный исход заболевания, очищение организма от возбудителя. Кроме того, оно определяет сроки начала и проведения необходимых противоэпидемических мероприятий в очаге.
Выявление инфекционных больных и лиц, подозрительных на инфекционное заболевание, в части осуществляется командирами подразделений при опросе личного состава на утренних осмотрах и вечерних поверках, а также медицинским персоналом при амбулаторном приеме больных в медицинской роте (пункте), ежедневных осмотрах лиц, назначенных в наряд в столовую, и еженедельных осмотрах постоянных работников объектов питания, водоснабжения, бань, прачечных и парикмахерских; медицинских осмотрах военнослужащих, вновь прибывших в часть, а также возвратившихся из командировок и отпусков, еженедельных телесных осмотрах личного состава в банные дни; диспансерном медицинском наблюдении за переболевшими различными нозологическими формами инфекционных заболеваний; медицинских обследованиях личного состава и диспансеризации офицеров, военнослужащих проходящих службу по контракту;медицинском обследовании молодого пополнения.
При наличии эпидемических показаний опрос личного состава в целях раннего выявления источников инфекции проводится чаще. К его проведению привлекается медицинский персонал, который целенаправленно опрашивает военнослужащих с учетом санитарно-эпидемической обстановки и симптоматики конкретной нозологической формы. По показаниям опрос сопровождается врачебным осмотром и клинико-диагностическими мероприятиями: термометрией, физикальным, мануальным и инструментальным обследованиями, отбором материала для лабораторных исследований.
При затруднениях в постановке диагноза инфекционного заболевания допускается диагностика по преобладающим синдромам (начальным клиническим проявлениям болезни). В этом случае инфекционные болезни подразделяют на основные группы: 1) с поражением дыхательных путей и легких; 2) с поражением желудочно-кишечного тракта; 3) с общетоксическими проявлениями.
При инфекциях с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя наибольшая опасность распространения заболеваний возникает в том случае, если больные или носители являются работниками объектов питания и водоснабжения. В этой связи все лица, принимаемые для работы на такие объекты, подвергаются специальному медицинскому обследованию. Оно включает опрос, осмотр, физикальное, инструментальное и лабораторное обследование. В последующем за работниками питания и водоснабжения устанавливается медицинское наблюдение. По эпидемическим показаниям устанавливаются интервалы между осмотрами и обследованиями.
Военнослужащие, возвращающиеся из командировок и отпусков, а также прибывающие для доукомплектования подразделений, по прибытии направляются дежурной службой на медицинский осмотр и только после заключения врача (фельдшера) допускаются в подразделения.
Телесный осмотр личного состава в банные дни проводится дежурным фельдшером (санитарным инструктором) в целях активного выявления лиц с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки, педикулезом, а также другими патологическими состояниями.
Диспансерное медицинское наблюдение осуществляется за переболевшими инфекционными заболеваниями, после которых могут возникнуть поздние осложнения, рецидивы, хронические формы болезни или носительства (дизентерия и другие острые кишечные инфекции, тифопаратифозные заболевания, вирусные гепатиты, стрептококковая, менингококковая, дифтерийная инфекции, малярия и др.). Переболевшие обследуются в установленные сроки врачом части или врачом кабинета инфекционных болезней гарнизонной поликлиники.
Выявленный инфекционный больной во всех случаях должен быть незамедлительно направлен для лечения в инфекционное отделение госпиталя (инфекционный госпиталь). В отдельных случаях госпитализация может быть осуществлена в местном учреждении здравоохранения. Для уточнения диагноза заболевания, подготовки больного к эвакуации в лечебное учреждение заболевшего помещают в изолятор. Штатные изоляторы оборудуются для одновременной раздельной изоляции больных с воздушно-капельной и кишечнойинфекциями. В случае одновременного появления большого количества инфекционных больных при возникновении эпидемической вспышки в части предусматривается развертывание нештатного изолятора коечной емкостью до 10% численности личного состава.
Правила санитарно-противоэпидемического режима в медицинском подразделении направлены на предупреждение заражений медицинского персонала и больных, находящихся в медицинской роте (мед.пункте), а также на недопущение выноса инфекции из изолятора.
При выявлении больного опасной инфекцией медицинский пункт части переводится на работу в строгом противоэпидемическом режиме.
В медицинской роте (мед.пункте) для лечения в изоляторе могут быть оставлены больные гриппом и ОРЗ без тяжелых клинических проявлений болезни. По согласованию с эпидемиологом здесь же могут быть оставлены для санации носители, если они не представляют эпидемической опасности для личного состава части. Во всех остальных случаях инфекционные больные (носители) подлежат госпитализации в течение суток.
Эвакуацию инфекционного больного в госпиталь проводят на санитарном или другом специально выделенном для этой цели транспорте части. Перевозить инфекционных больных на попутном или другом неприспособленном транспорте не разрешается. Не допускается совместная транспортировка больных с разными инфекциями, а также инфекционных и соматических больных.
Для сопровождения инфекционного больного назначается фельдшер (санитарный инструктор), который должен иметь средства для оказания неотложной помощи, а также выделяются предметы ухода за больным в соответствии с механизмом передачи возбудителя при данном инфекционном заболевании. Транспорт, на котором инфекционный больной доставляется в госпиталь, подвергается дезинфекции
В изоляторе, из которого эвакуирован больной, проводится заключительная дезинфекция.
Контрольные вопросы:
1. Что такое изоляционные мероприятия в воинской части?
2. На сколько инфекций развертывается изолятор медицинской роты (мед. пункта)?
3. Какое время инфекционный больной может находиться в изоляторе медицинской роты (мед.пункта)?
3.2. Режимно-ограничительные мероприятия
Неотъемлемым компонентом мероприятий по противоэпидемической защите войск и населения являются режимно-ограничительные мероприятия. Эти мероприятия организуют медицинская служба и командование войск (органы здравоохранения, местные и региональные администрации и МВД) для предупреждения распространения инфекционных заболеваний больными, реконвалесцентами, лицами с бессимптомной инфекцией, а также находящимися после заражения в инкубационном периоде путем временного ограничения или полного запрещения свободы перемещения военнослужащих и гражданского населения.
Степень строгости, содержание и масштабы режимно-ограничительных мероприятий зависят от эпидемической обстановки: количества заболевших и подвергшихся риску заражения личного состава части; частей гарнизона, местного населения; опасности инфекции для жизни и наличия условий для ее распространения.
Различают три варианта режимно-ограничительных мероприятий:
1) усиленное медицинское наблюдение;
2) обсервация;
3) карантин.
Наиболее мягким режимно-ограничительным мероприятием, проводимым медицинской службой, является не только повседневное медицинское наблюдение за лицами, находящимися под диспансерным контролем, и работниками продовольственных объектов и объектов водоснабжения, но и за личным составом отдельных подразделений части, в которых выявлены единичные инфекционные больные при отсутствии тенденции заболеваемости к росту, т.е при неустойчивом санитарно-эпидемическом состоянии части.
Целью усиленного медицинского наблюдения является выявление рецидивов (обострений) заболевания у лиц, находящихся под диспансерным динамическим наблюдением, и раннее активное выявление новых случаев инфекционного заболевания в подразделении или нескольких подразделениях части, в которых в предыдущие дни (в пределах 1-2 максимальных сроков инкубационного периода) были выявлены инфекционные больные.
Усиленное медицинское наблюдение организуется начальником медицинской службы части или замещающим его медицинским работником. В проведении усиленного медицинского наблюдения участвуют врач, фельдшер, санитарный инструктор и командиры соответствующих подразделений, включая старшин рот.
Усиленное медицинское наблюдение предусматривает проведение следующих мероприятий:
- беседу медицинского работника части с военнослужащими соответствующего подразделения (подразделений) в присутствии младших командиров с разъяснением опасности данной инфекции и позднего обращения за медицинской помощью для самого больного и других военнослужащих, ранних симптомов заболевания, правил поведения с целью предупреждения заражения и необходимости в случае появления признаков заболевания немедленного сообщения об этом своему непосредственному командиру в соответствии с уставными требованиями;
- активное выявление больных в подразделениях путем опроса военнослужащих командирами подразделений и медицинскими работниками 2-3 раза в день и направление их в медицинский пункт части;
- изоляцию и госпитализацию больного (больных) в соответствии с результатами первичного медицинского обследования;
Мероприятия специального характера (дезинфекция, дезинсекция, экстренная профилактика, лабораторные исследования) проводятся с учетом рабочего диагноза заболевания и результатов эпидемиологического обследования.
Военнослужащие, подвергшиеся риску заражения, временно (на период усиленного медицинского наблюдения) не допускаются к работам на отдельных объектах части и к выполнению работ, связанных с повышенной физической нагрузкой.
Продолжительность проведения усиленного медицинского наблюдения в очагах с единичными заболеваниями обычно не превышает 1-2 сроков максимального инкубационного периода конкретной инфекции.
Медицинский пункт части продолжает свою работу в обычном (повседневном) противоэпидемическом режиме.
Обсервация является более строгим режимно - ограничительным мероприятием, направленным на локализацию и ликвидацию эпидемического очага с множественными заболеваниями – при нарастании числа заболевших в отдельном или нескольких подразделениях части (при явной тенденции заболеваемости военнослужащих к росту или выявлении повторных случаев заболеваний опасными инфекционными заболеваниями, т.е. при неблагополучном санитарно – эпидемическом состоянии части).
Режим обсервации устанавливается (и отменяется) приказанием командира части (вышестоящего командования) по докладу начальника медицинской службы, который, как правило, свое решение предварительно согласовывает с вышестоящим начальником медицинской службы и с ЦГСН гарнизона.
В проведении обсервационных мероприятий участвуют командование, службы тылового обеспечения, личный состав и медицинская служба. Установление режима обсервации может предшествовать введению карантина. Он включает:
- распространение усиленного медицинского наблюдения на все подразделения части;
- ограничение общения военнослужащих срочной службы с местным населением и с личным составом других частей гарнизона путем временного прекращения увольнений и посещения больных, находящихся на лечении в медицинских учреждениях;
- ограничение отпусков и командировок;
- временная отмена общих собраний и культурно массовых мероприятий и спортивных соревнований в закрытых помещениях (в клубе, спортзале и т.п.);
- развертывание дополнительного изолятора для больных;
- запрещение вывоза из территории части вооружения и военного имущества без предварительного обеззараживания;
Специальные мероприятия противоэпидемического характера проводятся по подразделениям с учетом специфики инфекции и результатов эпидемиологического обследования очагов заболеваний.
Вышестоящий начальник медицинский службы (соединения, гарнизона) организует оказание помощи медицинской службе части, в которой установлен режим обсервации, направляя туда специалистов ЦГСЭН и лечебных учреждений и необходимые медицинские средства. Медицинский пункт части (корабля) свою работу осуществляет в обычном противоэпидемическом режиме. При установлении режима обсервации в связи с выявлением больных опасными инфекционными заболеваниями медицинский пункт переводится на работу в строгом противоэпидемическом режиме.
Карантин – наиболее строгий вариант режимно-ограничительных мероприятий, устанавливаемый при чрезвычайном санитарно-эпидемическом состоянии, угрожающем боеспособности войск.
Суть карантина состоит в полной изоляции района карантина (территории, занимаемой иной частью, частями гарнизона и т.п.) путём выставления вооружённой охраны и указателей, разрешённых для объезда маршрутов по периметру района карантина, организации специальных контрольно-пропускных пунктов на путях въезда в район карантина.
В Вооружённых Силах РФ карантин объявляется приказом министра обороны РФ по представлению Главного санитарного врача МО РФ или приказом командующего войсками округа (ВМФ) по представлению главного санитарного врача военного округа (ВМФ).
Организация обсервационных и особенно карантинных мероприятий в войсках, ведущих военные действия, решается в особом порядке – с учётом не только санитарно-эпидемического состояния своих войск и района боевых действий, но и оперативно-тактической обстановки в целом.
Показаниями для установления режима карантина являются:
- выявление среди личного состава части (корабля) двух и более больных высококонтагиозным опасным инфекционным заболеванием (особо опасной инфекцией);
- реальная угроза заноса в часть (корабль) особо опасной инфекции из района дислокации с чрезвычайным санитарно-эпидемическим состоянием (от местного населения, из соседних частей, от домашних животных и природных очагов инфекционных болезней);
- быстрый рост заболеваемости личного состава какой-либо обычной (банальной) инфекции, приведший к выходу из строя за 5-10 дней 25-30% личного состава части;
- биотеррористическая атака (в военное время-применение противником в качестве биологического оружия возбудителей опасных инфекций).
К мероприятиям, организуемым в районе карантина, относятся:
- ограждение, оцепление и вооруженная охрана территории части (частей) военнослужащими карантинированных или других частей;
- организация внутренней комендантской (вахтенной) службы для круглосуточного поддержания порядка в карантинированной части (частях);
- разобщение личного состава по подразделениям (казармам, кубрикам, палаткам, землянкам и т.п.) и прекращение общения между ними;
- взятие под охрану изоляторов для инфекционных больных, объектов водоснабжения и продовольственной службы;
- запрещение личному составу покидать территорию части, отмена отпусков, командировок, увольнений, приёма пополнения и увольнение в запас;
- перевод офицеров, военнослужащих по контракту и ряда лиц гражданского персонала на казарменное положение;
- запрещение въезда и входа на территорию части посторонним лицам. Въезд разрешается только специалистам, прибывшим для участия в ликвидации эпидемических очагов по специальным командировочным предписаниям;
- запрещение вывоза какого-либо имущества без обеззараживания, а также проезда через территорию карантинированной части транспортным средствам других частей и организаций;
- оборудование у въезда на территорию гарантированной части (частей) перегрузочных площадок для снабжения продовольствием, медицинским и другим имуществом. Готовая пища и другое имущество личному составу подразделений передаются через передаточные посты под визуальным контролем их командиров и представителей внутренней комендантской службы. На флоте снабжение кораблей, выведенных в карантин (на рейд), осуществляется через перегрузочные понтоны.
Особенностью учреждений медицинской службы (медицинского пункта части, медицинской роты, ОМЕДБ, ОМО, госпиталя) является высокая вероятность возникновения и распространения среди пациентов и медицинского персонала различных инфекционных заболеваний. Возможен также вынос инфекции за пределы любого из этих учреждений (этапа медицинской эвакуации) при выписке и эвакуации больных. В связи с этим для всех лечебно-профилактических учреждений и медицинских лабораторий, даже при вполне благополучной эпидемической обстановке, обязательным является соблюдение определённых правил, обеспечивающих безопасность больных, медицинского персонала и других контингентов (военнослужащих, гражданского населения). Совокупность таких правил принято называть санитарно-противоэпидемическим режимом.
Различают обычный (повседневный) противоэпидемический режим работы медицинских учреждений и строгий противоэпидемический режим работы лечебно-профилактических учреждений.
Обычный противоэпидемический режим работы предусматривает постоянное выполнение ряда установленных санитарных норм и правил, в том числе при развертывании этапов медицинской эвакуации и обеспечении их функционирования с разделением поступающих больных и раненых на два потока (заразных и не заразных) и последующим раздельным содержанием и оказанием медицинской помощи. В отделениях и лабораториях лечебно-профилактического учреждения должны быть созданы условия для выполнения правил личной и общественной гигиены, обеззараживания помещений, стерилизации инструментов, организации питания, водоснабжения и сбора и удаления нечистот. В медицинских пункта, в медицинской роте, лазарете, госпитале должны быть развернуты изоляторы на две инфекции на случай выявления инфекционных больных и временной их изоляции.
Изоляторы для инфекционных больных (как правило, на две группы инфекции) на 4-6 коек являются обязательным функциональным подразделением медицинского пункта части, медицинской роты, оМедБ соединения, ОМО и соматических госпиталей и используются для временной изоляции и содержания заразных больных до их последующей эвакуации в инфекционное отделение многопрофильного госпиталя или инфекционный госпиталь.
Конкретное содержание противоэпидемического режима во многом определяется эпидемиологическими особенностями предполагаемой или установленной инфекции.
Изолятор медицинского пункта (медицинской роты, оМедБ, ОМО) должны иметь отдельный вход и выход, две небольшие палаты, два санитарных узла, место для хранения дезинфекционных средств, используемых для проведения текущей дезинфекции, медицинские халаты для врачей и медицинских сестер и минимальный набор санитарно-хозяйственного и другого имущества. Только при значительном росте числа больных (вывяленных носителей возбудителя) в расположении части развертываются дополнительные изоляторы для размещения больных, наблюдения за их состоянием, оказание текущей, а при необходимости и неотложной помощи.
Инфекционные отделения многопрофильного госпиталя (военно-полевой инфекционный госпиталь, госпиталь для больных особо опасной инфекцией) являются конечным этапом эвакуации инфекционных больных.
Они располагаются отдельно от других подразделений военного госпиталя, имеют отдельный приемный покой, свой санитарный пропускник, профилизированные лечебно-диагностические отделения и все условия для строжайшего соблюдения санитарно-гигиенических, дезинфекционных и ограничительных мер.
Строгий противоэпидемический режим работы медицинского пункта, медицинской роты бригады, оМедБ и ОМО вводится распоряжением начальника (командира) соответствующего медицинского подразделения, военного госпиталя или вышестоящего начальника медицинской службы.
Показаниями для перехода медицинского пункта (подразделения, учреждения) к работе на строгом противоэпидемическом режиме являются: поступление на этап эвакуации больного (больных) высоко контагиозным опасным инфекционным заболеванием, больных с заболеваниями неясной этиологии, массовое поступление больных известным инфекционным заболеванием, больных пораженных биологическим оружием, при установлении в частях района обслуживания обсервации или карантина в связи с неблагополучным или чрезвычайным санитарно-эпидемическим состоянием. В условиях чрезвычайных ситуаций и военного времени переход на работу в строгом противоэпидемическом режиме предусматривает развертывание этапа медицинской эвакуации по особой схеме с выделением зоны строго противоэпидемического режима, где медицинский состав работает в защитной противочумной одежде, и зоны ограничений; медицинскую сортировку раненых и больных для выявления опасных для окружающих больных и подозрительных на опасное инфекционное заболевания и развертывание для них изоляторов за счет нештатных коек; проведение (продолжение) экстренной профилактики больным (подозрительным на опасное инфекционное заболеванием) и всему личному составу; оборудование и снабжение зоны строго режима через передаточные пункты и перегрузочные площадки; полная (частичная) санитарная обработка всех раненых и больных, поступающих не этап; дезинфекция санитарного и иного транспорта, доставляющего раненых и больных (подозрительных) на этап; запись в первичную карточку сведений о пребывании в эпидемическом очаге (очаге биологического заражения) с оставлением черной полосы.
В район карантина обыкновенно выдвигается изоляционно-карантинное отделение (ИКО) из состава санитарно-эпидемиологического учреждения и военный полевой инфекционный госпиталь особоопасных инфекций (ВПИГ ООИ) либо обычный ВПИГ. При необходимости перепрофилируют и переводят на СПЭР терапевтический или неврологический госпиталь. Этап (госпиталь) усиливается врачами-инфекционистами. Лабораторное подразделение усиливается врачами-бактериологами.
Организация мероприятий по профилактике в Вооруженных Силах Российской Федерации опасных инфекционных заболеваний и работы медицинских пунктов воинских частей (кораблей) и лечебно – профилактических учреждений на СПЭР регламентируются специальными документами ГВМУ МО РФ.
3.3. Ветеринарно-санитарные мероприятия

Ветеринарно-санитарные мероприятия – группа мероприятий, направленных на источник инфекции при зоонозах, проводимых с целью предупреждения заражения личного состава возбудителями зоонозных инфекций. Они направлены на поддержание эпизоотического благополучия среди домашних животных, которые могут представлять опасность для личного состава войск, и предупреждение поставок войскам недоброкачественных продуктов животного и растительного происхождения. Медицинская служба не является исполнителем данной группы мероприятий, на ее специалистов возлагается:
- установление связей с представителями ветеринарной службы для получения информации об эпизоотической обстановке и совместного проведения профилактических мероприятий;
- контроль качества поступающих в войсковые части продуктов животного и растительного происхождения;
- участие в эпизоотолого-эпидемиологическом обследовании очагов;
- медицинское наблюдение за состоянием здоровья работников животноводческих хозяйств;
- контроль захоронения трупов павших животных и участие в катрографировании мест захоронения;
- контроль за санитарно-гигиеническим состоянием перерабатывающих предприятий, поставляющих войскам продукцию животного и растительного происхождения.
3.4. Средства и методы дератизации

Базовые понятия: дератизация; виды и методы; ратициды (родентициды) острого и хронического действия
Дератизация – это комплекс профилактических и истребительных мероприятий по борьбе с вредными грызунами.
Термин дератизация образован от частицы de- (des-), означающей отрицание, уничтожение и rattus - крыса (лат.). Однако понятие дератизация включает не только истребление, но и предупреждение появления крыс, а также других мышевидных грызунов, имеющих эпидемиологическое значение на различных объектах.
Вред и военно-эпидемиологическое значение грызунов состоит, прежде всего, в том, что они являются источниками (резервуаром) возбудителей многих инфекционных заболеваний: чумы, туляремии, лептоспироза, псевдотуберкулеза и др.
Кроме того, грызуны могут наносить значительный экономический ущерб, уничтожая урожай на полях, корма сельскохозяйственных животных, поедая и загрязняя своими выделениями пищевые продукты на объектах питания, продовольственных складах и в овощехранилищах. Грызуны могут вывести из строя различное оборудование, разрушить полимерную и резиновую изоляцию, вызвать замыкание электропроводки и пожары в помещениях, на кораблях, в подводных лодках, самолетах, боевой и другой военной технике, нарушить телефонную и другие виды связи.
Дератизация включает профилактические и истребительные мероприятия.
Профилактические мероприятия направлены на недопущение грызунов на объекты и создание неблагоприятных условий для их жизнедеятельности и размножения в местах обитания. Они заключаются в создании грызунонепроницаемости объектов, лишении грызунов убежищ, мест гнездования, затруднении им доступа к пище и воде. Профилактические мероприятия имеют решающее значение в борьбе с синантропными грызунами. Среди профилактических мероприятий можно выделить санитарно-технические, санитарно-гигиенические и агротехнические мероприятия.
Санитарно-технические мероприятия заключаются в создании грызунонепроницаемости объектов особенно продовольственно-пищевого назначения.
Медицинская служба в порядке осуществления санитарно-предупредительного и текущего надзора за строительством, эксплуатацией и ремонтом зданий контролирует выполнение этих мероприятий как на этапе проектирования, так и в процессе их строительства, эксплуатации и ремонта.
При полевом размещении войск палатки окапываются ровиками с ловчими ямами. Технические средства, особенно кабельные трассы, защищаются от проникновения грызунов.
Санитарно-гигиенические мероприятия направлены на лишение грызунов пищи, воды и убежищ. Помещения продовольственных складов должны быть оборудованы стеллажами для хранения продуктов с защитными козырьками на стойках. Нижняя полка у стеллажей должна находиться на 30 см от уровня пола и тд.
При размещении военнослужащих в полевых условиях запрещается в качестве подстилочного материала использовать сено и солому, которые могут быть загрязнены выделениями грызунов, содержащими возбудитель ГЛПС и других инфекций.
Агротехнические и лесотехнические мероприятия создают неблагоприятные условия для существования и размножения грызунов в открытых стациях, лишают грызунов запасов пищи и мест укрытия на полях, сенокосах и т.п. Они ведут к уменьшению численности полевых грызунов и, как следствие этого, к предупреждению эпизоотии среди них. Эти мероприятия включают: рациональную планировку земельных угодий; уничтожение сорняков на свободных землях, обязательное уничтожение всех зарослей бурьяна и сухого травостоя; своевременную и тщательную уборку урожая и возможно быструю вспашку на зябь и тд.
На территории военных городков, гарнизонов, полевых учебных центров и лагерей, аэродромов, гаваней и т.д. следует удалять растительность, которая может служить убежищем для грызунов или скрывать их активность. Поэтому место разбивки лагеря необходимо расчистить от хвороста, вырубить дикий кустарник, дуплистые деревья запломбировать кирпичом или цементом, систематически уничтожать сорняки, выкашивать траву.
Истребительные мероприятия являются дополнением к профилактическим мерам, когда последние не дают должного эффекта. Они проводятся систематически на всех объектах, где обнаружены грызуны и включают в себя механический, физический, химический и биологический методы.
Механический метод дератизации – использование механических орудий для лова и уничтожения грызунов. Орудия лова могут быть промышленного производства или самодельные. По принципу действия они делятся на орудия убойного типа (пружинные и дуговые капканы, петли-удавки) и ловушки-живоловки (сетчатые живоловки, верши, бочки-самоловки и др.). В качестве приманки используют хлеб, смоченный растительным маслом. Капканы расставляют в вечернее время во всех помещениях, где предполагается наличие грызунов, вдоль стен из расчета 1-5 капканов на 30 м2. Утром проводят проверку капканов.
Механический метод является одним из самых доступных способов уничтожения грызунов. Преимуществом этого метода является относительная безопасность для людей. Механический метод благодаря объективности и наглядности применяют не только для уничтожения грызунов, но и для учета их численности, определения видового состава, оценки эффективности проведенных истребительных мероприятий.
Физический метод базируется на использовании электрического тока и ультразвука. Применение «электродератизаторов» ограничено тем, что их разрешено применять только в отсутствие людей и животных. Ультразвуковые установки предназначены не для уничтожения, а для отпугивания грызунов.
Биологический метод – использование естественных врагов грызунов (кошек, собак, птиц), а также различных рецептур микробов, вызывающих гибель грызунов, но безопасных для людей и домашних животных.
Химический метод дератизации заключается в применении ядовитых химических веществ для уничтожения грызунов, называемых ратицидами или родентицидами (от лат. rodentiа – грызун и caedo - убиваю). В настоящее время этот метод является основным и наиболее эффективным.
Эти вещества действуют при поступлении в кишечник (зоокумарин, ратиндан, фосфид цинка) или легкие (хлорпикрин, сернистый ангидрид, синильная кислота - цианплав, бромистый метил).
Формы выпуска и применения дератизационных препаратов разнообразны. Это могут быть порошки, дусты (смесь яда с различными инертными наполнителями, такими как тальк, крахмал и т.д.), растворы, суспензии, гели, пасты на жировой основе, парафинированные блоки, мягкие брикеты, гранулы, галеты, сухарно-мучные смеси, зерновые приманки и т.п.
Дусты и пасты, применяют для опыливания и обмазывания путей перемещения грызунов и тампонирования нор. Напылением порошков и дустов на воду готовят жидкие приманки. В Вооруженных Силах РФ для истребления грызунов наиболее часто применяют пищевые приманки на основе зерновых продуктов в кулечках или в виде восковых брикетов.
Для получения быстрого эффекта в процессе дератизации используют яды острого действия, а в стационарных условиях, когда дератизация может быть проведена в течение 7-10 сут, применяют антикоагулянты II поколения.
По характеру действия ратициды делятся на две группы: яды острого действия (однодозовые) и яды хронического действия (многодозовые, кумулятивные)
Яды острого действия вызывают гибель грызунов после однократного поедания приманки. На территории Российской Федерации из ядов острого действия широко применяются: фосфид цинка, аминостигмин, 1-нафтилтиомочевина (крысид). Находят также применение препараты, содержащие фтор: монофторин, глифтор, фторацетамид и фторацетат бария и др. Для газовой дератизации применяется хлорпикрин.
На эффективность применения острых ядов влияют особенности поведения грызунов. Синантропные крысы очень подозрительно относятся к незнакомой пище, находящейся в непривычных для них местах. В первые дни они лишь пробуют приманку, получая таким образом, сублетальную дозу. Быстрое действие ратицида дает возможность грызунам установить причинно-следственную связь между поеданием приманки и действием яда. У грызунов появляется настороженность, вырабатывается оборонительный рефлекс, и они в течение длительного времени отказываются брать отравленные приманки.
В связи с токсичностью ядов острого действия для человека и полезных животных необходимо выполнение строгих мер предосторожности. В населенных пунктах и военных городках яды острого действия применяются в основном при проведении дератизации по эпидемическим показаниям, когда требуется в короткие сроки снизить численность популяции грызунов с целью прекращения эпизоотического процесса. В полевых условиях для дератизации применяются только эти яды.
Яды хронического (кумулятивного) действия характеризуются длительным латентным периодом, медленным развитием процесса отравления при регулярном введении в организм малых доз.
Механизм действия большинства родентицидов хронического действия заключается в ингибировании витамина К, который участвует в процесс синтеза факторов свертывания.
Клинических симптомы отравления грызунов появляются на 3-5 день, а их гибель от внутренних кровотечений в результате снижения свертываемости крови и повышенной проницаемости капилляров наступает на 7-10 сутки с начала попадания родентицида в организм.
Малые количества антикоагулянтов, находящихся в приманке, практическое отсутствие вкуса и неприятного запаха не вызывают у грызунов настороженности, не распознаются ими в приманке, и они способны поедать приманку многократно, вплоть до самой гибели.
При проведении полевой дератизации ратициды-антикоагулянты менее эффективны, так как в рацион диких грызунов входят зеленые части растений, богатые витамином К, который является антидотом при отравлении антикоагулянтами. В связи с указанными свойствами антикоагулянты считаются наиболее эффективными ратицидами в борьбе с синантропными грызунами, особенно крысами.
Наибольшую долю среди ядов хронического действия составляют антикоагулянты крови из групп кумарина (зоокумарин - варфарин, куматетралил, бродифакум, бромадиолон, дифенакум, дифетиалон и др.) и индадиона (дифенацин - ратиндан, этилфенацин, изоиндан, хлорфасинон и др.)
При проведении истребительных мероприятий первоначально проводят обследование объекта или территории с определением размера объекта и степени его пораженности грызунами. О наличии грызунов судят по следам их жизнедеятельности на основании осмотра объекта, а относительную их численность определяют методом ловушко-суток путем отлавливания грызунов в течение 3 сут в 100 ловушек.
После завершения дератизации оценивают ее эффективность визуально или методом ловушко-суток.
Известную практическую ценность имеют средства, отпугивающие грызунов - репелленты от грызунов. Этой цели служит цимат (цинковая соль диметилдитиокарбаминовой кислоты), альбихтол, сланцевое масло и некоторые другие. Такие репелленты предназначены для защиты строений от заселения и угрозы повреждения их грызунами.
К репеллентным средствам физического воздействия следует отнести ультразвуковые отпугиватели грызунов.
Вопросы для самоконтроля:
1. Назовите виды дератизации.
2. Перечислите содержание профилактических дератизационных мероприятий.
3. Назовите методы истребительной дератизации.
4. Назовите группы ратицидов по характеру воздействия на грызунов и перечислите основные ратициды.
5. Перечислите способы применения ядов, используемые при проведении дератизации.

Тема N 4. Средства и методы дезинфекции

Базовые понятия: дезинфекция, войсковая дезинфекция, средства и методы дезинфекции, технические средства дезинфекции, санитарная обработка, контроль качества дезинфекции
Дезинфекция (франц. des. - от, лат. infecre – инфекция) – комплекс мероприятий, направленных на разрыв путей и механизма передачи возбудителей инфекционных заболеваний путем их уничтожения или снижения до безопасного уровня во внешней среде с помощью различных средств, методов и технологий. Войсковая дезинфекция – это уничтожение возбудителей инфекционных заболеваний на объектах внешней среды воинских частей, а также на этапах медицинской эвакуации, как в профилактических целях, так и по эпидемическим показаниям.
Исходя из различий в чувствительности микроорганизмов к средствам дезинфекции выделяются следующие технологии дезинфекции:
- стерилизация – уничтожение всех вегетативных форм микроорганизмов (вероятность сохранения бактериальных спор 10-6);
- дезинфекция высокого уровня - уничтожение всех вегетативных форм микроорганизмов и части спор (вероятность этого не регламентирована);
- дезинфекция промежуточного уровня – уничтожение M. tuberculosisvarbovis и всех других вегетативных форм микроорганизмов, всех грибов и большинства вирусов;
- дезинфекция низкого уровня – уничтожение большинства вегетативных бактерий некоторых вирусов и некоторых грибов, но не M. tuberculosisvarbovis.
Кроме этого, в медицинской практике выделяются исторически сложившиеся термины «асептика» и «антисептика», в основе которых находятся дезинфекционные мероприятия.
Антисептика - комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, другом патологическом образовании или в организме в целом с помощью различных механических, физических, биологических, химических методов и средств.
Асептика – это система мероприятий, направленных на предупреждение внедрения возбудителя инфекции в рану, ткани, органы полости тела раненого (больного) при хирургических операциях, перевязках и других лечебно-диагностических процедурах.
4.1. Виды дезинфекции
В зависимости от санитарно-эпидемического состояния воинской части и показаний к применению различают два вида дезинфекции: профилактическую и очаговую.
Профилактическая дезинфекция проводится постоянно и не зависит от эпидемической обстановки. Ее целью является предупреждение возникновения инфекционных болезней путем своевременного уничтожения возбудителей на факторах передачи и в местах их возможного скопления. Основные объекты профилактической дезинфекции – помещения солдатских общежитий (казармы, кубрики), помещения столовой и кухни (камбуза), питьевая вода, умывальники, уборные (гальюны), мусорные ящики и выгребные ямы, караульные помещения, санитарные пропускники (бани).
Ежедневно профилактическая дезинфекция проводится в местах общего пользования (туалеты, умывальники, бани, парикмахерские и др.). Тщательному обеззараживанию должны подвергаться места и емкости, предназначенные для сбора пищевых отходов. Периодически (по решению начальника медицинской службы) и при угрозе заноса возбудителей инфекционных заболеваний в воинскую часть ежедневно профилактическая дезинфекция проводится в жилых и служебных помещениях протиранием различных поверхностей и предметов ветошью, смоченной дезинфицирующим раствором, а также орошением с помощью табельных технических средств дезинфекции.
Очаговая дезинфекция проводится при возникновении случаев инфекционных заболеваний среди личного состава воинских частей. Она разделяется на текущую и заключительную.
Текущая дезинфекция проводится у постели больного в изоляторах и лазаретах медицинских пунктов (медицинских рот), военных госпиталях в течение всего времени пребывания пациента в лечебном учреждении.
Обеззараживанию подвергаются выделения больных (мокрота, рвотные массы, промывные воды, каловые массы, гной и т.д.), посуда и остатки пищи, подкладные судна, белье, перевязочный материал, помещение и все предметы, которые в нем находятся. Методы дезинфекции выбирают с учетом механизма передачи инфекции, устойчивости возбудителя во внешней среде, а также безопасности для больных, в присутствии которых проводится дезинфекция. В изоляторе текущую дезинфекцию организуют таким образом, чтобы ни один предмет не был вынесен за его пределы необеззараженным.
Заключительная дезинфекция обычно проводится однократно, немедленно после изоляции больного, выздоровления или смерти в целях уничтожения возбудителей инфекционных заболеваний в местах, которые он посещал. Заключительная дезинфекция должная проводиться не позже чем через 3 часа с момента изоляции больного. Объем дезинфекционных мероприятий и режим дезинфекции определяются по результатам эпидемиологического обследования.
Дезинфекции подвергаются одежда и постельные принадлежности (при отсутствии в части дезинфекционной камеры эти предметы помещают в мешки орошают дезинфицирующим раствором и в таком виде хранят до помещения в дезинфекционную камеру), выделения больного, посуда, предметы ухода за больными и прочие вещи, с которыми он соприкасался, помещения в которых жил больной и которые посещал (боевой пост, учебный класс, клуб, столовая и т.п.), места общего пользования (умывальник, туалет, душевая, парикмахерская), транспорт, на котором он был эвакуирован в госпиталь.
4.2. Методы дезинфекции
В практической деятельности войсковой медицинской службы и военно-медицинских учреждений используются механический, физический и химический методы дезинфекции. Каждый из этих методов может применяться самостоятельно или в сочетании с другими.
Механический метод дезинфекции включает протирание влажной ветошью, уборку, вытряхивание, выколачивание, проветривание помещений, стирку и мытье, санитарную обработку личного состава. При его использовании гибель микроорганизмов не достигается, они лишь удаляются с поверхностей, что обеспечивает уменьшение их концентрации до безопасного уровня, после чего опасность заражения от соприкосновения с обработанными объектами значительно снижается, а в ряде случаев полностью исключается.
Более высокий эффект достигается при сочетании механического метода с физическим и химическим. В связи с этим уборку помещений целесообразно проводить с применением дезинфицирующих средств, а мытье посуды – с последующим кипячением или замачиванием в растворах дезинфектантов. При стирке белья механический метод сочетается с действием высокой температуры. Стирка с кипячением надежно обеззараживает белье.
Физический метод дезинфекции предполагает воздействие на обеззараживаемые объекты огнем, сухим горячим воздухом, паром, горячей водой (кипячение), ультрафиолетовым излучением, а также естественными факторами, губительно действующими на микроорганизмы (высушивание и солнечная радиация).
Сжиганию подвергаются малоценные предметы: использованные бинты и перевязочные материалы, пришедшие в негодность противохимические средства защиты, обмундирование, обувь, отходы.
Кипящая вода убивает вегетативные микроорганизмы и споры микробов. Эффективность обеззараживания значительно возрастает при добавлении в кипящую воду 1-2 % соды или моющих средств. Водяной пар по эффективности и надежности обеззараживания является одним из лучших дезинфицирующих средств.
Ультрафиолетовые лучи используются на этапах медицинской эвакуации для обеззараживания операционных, перевязочных и реанимационных помещений.
Химический метод дезинфекции основан на использовании химических дезинфицирующих средств (дезинфектантов) оказывающих губительное действие на микроорганизмы. Дезинфектанты по своему составу подразделяются на галоидсодержащие (хлорсодержащие, бромсодержащие, йодсодержащие), кислородсодержащие соединения (перекись водорода, перекисные соединения, надкислоты), четвертичные аммониевые соединения, производные гуанидина, альдегиды (формальдегид, глутаровый альдегид), производные фенола, спирты, производные лактонов, щелочи, кислоты и поверхностно-активные вещества.
В войсках наиболее широко применяются хлорсодержащие (дветретиосновная соль гипохлорита кальция (ДТС ГК), хлорамин Б, средство ДП-2Т) и йодсодержащие дезинфицирующие вещества, а также перекись водорода и формалин.
Для обеззараживания индивидуальных запасов питьевой воды используются химические хлорсодержашие таблетированные препараты типа «Акватабс», «Аквабриз», а также портативные водоочистители "Родник" и "Турист-2М". Вода, зараженная спорами бацилл, обеззараживанию не подлежит.
В практической деятельности войсковой медицинской службы могут применяться другие дезинфицирующие вещества, поступающие на снабжение воинских частей, в соответствии с инструкцией по их применению.
В медицинской практике химические дезинфицирующие средства применяют с использованием влажного и аэрозольного способа, а также комбинируют с механическими приемами (протирание).
Влажный способ дезинфекции основан на использовании водных растворов химических дезинфицирующих средств, которые применяются для погружения в них обеззараживаемых объектов, протирания или орошения этими растворами предметов и поверхностей.
Погружение объекта в дезинфицирующий раствор используется при обеззараживании посуды, предметов ухода за больными, медицинских инструментов, а также нательного и постельного белья, одежды и т.д.
Протирание ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе, применяется для обеззараживания различных поверхностей в медицинских, коммунальных и других помещениях, а также в помещениях с высокочувствительной аппаратурой и при обеззараживании транспорта.
Высокопроизводительным и эффективным является метод обеззараживания орошением при помощи специальной аппаратуры и технических средств. Для обработки помещений предпочтителен аэрозольный способ дезинфекции.
Обеззараживание при низких температурах связано со значительными трудностями. Патогенные микробы в таких условиях более жизнеспособны, активность дезинфектантов уменьшается, водные растворы многих препаратов замерзают, ухудшаются моющие средства растворов. Поэтому для обеззараживания при низких температурах применяются специальные методы:
- обработка горячими растворами дезинфектантов;
- использование растворов, приготовленных на незамерзающих жидкостях (дихлорэтан и др.);
- добавление к растворам дезинфектантов веществ, понижающих температуру замерзания (хлористый кальций плавленый, хлористый натрий, этиленгликоль и др.).
Такие растворы могут вызывать коррозию металлов. Для предотвращения этого после обработки объекта необходимо протереть металлические поверхности ветошью, смоченной керосином (дизельным топливом). Объекты, не подлежащие обработке коррозирующими растворами, должны подвергаться дезинфекции в теплых помещениях.
4.3. Организация дезинфекционных мероприятий
В частях и подразделениях все виды дезинфекции использует санитарный инструктор-дезинфектор, который может быть штатным или нештатным. Он под руководством врача (фельдшера) осуществляет дезинфекционные мероприятия на объектах воинской части в соответствии с планом профилактической дезинфекции на летний и зимний период, а в случае возникновения очагов инфекции – очаговую дезинфекцию в соответствии с указаниями должностных лиц медицинской службы.
Для качественной и эффективной организации дезинфекции в медицинском пункте должен быть оборудован дезинфекционный пункт.
В изоляторах медицинских пунктов (медицинских рот) и других эпидемиологически значимых объектов оборудуются дезинфекционные уголки, которые используются как для ежедневной профилактической дезинфекции, так и для обработке в эпидемических очагах (текущая и заключительная дезинфекция). В них размещается промаркированный инвентарь, мерная посуда, навеска дезинфицирующего средства, емкости для приготовления и хранения рабочих растворов. Как правило, все имущество дезинфекционного уголка хранится в закрываемом шкафу (или помещении) и используется штатным или нештатным саниструктором-дезинфектором.
Перед проведением дезинфекции санитарный инструктор-дезинфектор должен пройти инструктаж у врача (фельдшера) части о действиях в очаге инфекционного заболевания. Непосредственно на месте он надевает защитную одежду (рабочее обмундирование или комбинезон, халат, резиновые фартук и перчатки, защитные очки или противогаз), проверяет исправность дезинфекционной аппаратуры и готовит соответствующие растворы. Затем отбирает вещи, подлежащие обеззараживанию в дезинфекционных камерах (одеяла, подушки, матрацы, обмундирование), складывает их в мешки или тюфячные наволочки, смоченные дезинфицирующим раствором, и отправляет их к месту расположения камер.
В очаге обеззараживают в первую, очередь помещение, где был изолирован больной, и комнату, в которой он жил, а затем служебные помещения, продовольственные объекты и места общего пользования (туалет, умывальник, душевая), которые он посещал. Таким же образом обеззараживают санитарный транспорт, доставивший больного в лечебное учреждение. В процессе дезинфекции для обеззараживания жилых (в том числе и палаток), служебных помещений, продовольственных объектов, санитарного транспорта и носилок используют растворы дезинфицирующих средств. В лечебных учреждениях, а также в помещениях, где установлена аппаратура, чувствительная к дезинфицирующим веществам и излишнему увлажнению, или постоянно находится личный состав, применяют дезинфицирующие средства, разрешенных для этих целей. Особо загрязненные места обычно обеззараживают путем орошения дезинфицирующим раствором с одновременным протиранием щетками.
После завершения дезинфекции всю дезинфицирующую аппаратуру промывают и высушивают, а лица, принимавшие участие в работе, проходят полную санитарную обработку.
При обеззараживании очага инфекционного заболевания, в передаче возбудителя которого принимают, участие членистоногие или грызуны (кишечные инфекции, чума), одновременно с дезинфекцией в очаге проводят дезинсекцию и дератизацию.
4.4. Контроль качества дезинфекции
Контроль качества дезинфекции проводится в целях определения своевременности и полноты обеззараживания объектов. Он осуществляется с помощью визуального, химического и бактериологического методов.
Визуальный метод включает в себя контроль за своевременным проведением дезинфекции, правильным приготовлением рабочих растворов дезинфицирующих средств, состоянием и работой дезинфекционной аппаратуры и за соблюдением режима дезинфекции.
Химический метод контроля основан на определении активно действующего вещества в дезинфектантах и их растворах в целях проверки качества исходного препарата и правильности приготовления рабочих растворов. Простейшие химические исследования (определение активного хлора в дезинфектантах и их рабочих растворах) можно выполнять непосредственно в части (на корабле), более сложные осуществляются в санитарно-эпидемиологических учреждениях. Химический метод используется также для контроля качества обеззараживания воды.
Бактериологический метод контроля основан на обнаружении возбудителей инфекционных заболеваний после дезинфекционной обработки объектов (чаще всего, кишечной палочки и других микроорганизмов в зависимости от этиологии инфекционных заболеваний). Отбор проб производится с помощью смывов ватными тампонами, смоченными стерильным 1% раствором гипосульфита (при дезинфекции хлорсодержащими средствами) или стерильной водой (при применении других препаратов). Смывы должны производиться через 30-40 мин после окончания дезинфекции с 5-10 предметов. После смыва тампоны помещают в пронумерованные пробирки (порядковый номер обозначает объект) с питательной средой и не позднее 2 ч направляют в санитарно-эпидемиологическое учреждение. Необходимые материалы для проведения бактериологического исследования получают в санитарно-эпидемиологическом учреждении. При отсутствии роста санитарно-показательных микроорганизмов в смывах с объектов качество дезинфекции оценивается «удовлетворительно», при обнаружении и хотя бы в одной из проб – «неудовлетворительно».
Качество камерной дезинфекции контролируют визуально по соблюдению технических условий режима обеззараживания, предусмотренных инструкцией по работе на соответствующей установке. Более объективным является бактериологический метод контроля, при котором качество камерной дезинфекции оценивают по отмиранию тест-микроорганизмов.

Контрольные вопросы:
1. Дайте определение понятия дезинфекции и охарактеризуйте ее роль в комплексе санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий?
2. Перечислите показания к проведению профилактической и очаговой дезинфекции?
3. Какие методы дезинфекции используются медицинской службой при организации санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий?
4. Перечислите аппаратуру, используемую санитарным инструктором-дезинфектором для влажной дезинфекции, и приведите ее тактико-техническую характеристику?
5. Каким образом, на каких объектах в воинской части организуется дезинфекция?
6. Дайте определение санитарной обработки и охарактеризуйте специальную технику, используемую для ее проведения?

Тема N 5. Средства и методы дезинсекции
Базовые понятия: дезинсекция; виды и методы; инсектициды; репелленты
Термин «дезинсекция» образован из приставки des -, обозначающей отрицание, «уничтожение», и insectum – насекомое (лат.). Однако, дезинсекция обозначает не только уничтожение, но и предупреждение появления насекомых, а также клещей, которые образуют отдельный класс и вместе с классом насекомых относятся к типу членистоногих.
Таким образом, дезинсекция - это комплекс профилактических и истребительных мероприятий по борьбе с вредными членистоногими (насекомыми и клещами).
Вред и военно-эпидемиологическая значимость членистоногих, прежде всего, состоит в том, что многие из них являются специфическими и механическими переносчиками возбудителей инфекционных болезней.
Специфическими переносчиками чумы, крысиного сыпного тифа являются блохи. Вши передают сыпной и возвратный тиф, окопную лихорадку; иксодовые клещи - клещевой энцефалит, клещевой иксодовый боррелиоз, туляремию; аргасовые клещи - клещевой возвратный тиф, личинки краснотелковых клещей – лихорадку Цуцугамуши, гамазовые клещи – крысиный сыпной тиф и другие болезни. Клещи могут быть не только переносчиками, но резервуаром возбудителей клещевого энцефалита и некоторых других заболеваний, вследствие трансовариальной и трансфазовой передачи возбудителя. Комары служат специфическими переносчиками малярии, японского энцефалита, желтой лихорадки, лихорадки Западного Нила, восточного, западного и венесуэльского энцефаломиелитов лошадей, лихорадки Денге и других лихорадок, а также филяриатозов (вухерериоз). Москиты передают москитную лихорадку, кожный и висцеральный лейшманиоз, бартонеллез и т.д.; мошки - туляремию, онхоцеркоз; мокрецы - филяриотозы (акантохейлонематоз), туляремию, лимфоцитарный хориоменингит; слепни - лоаоз, лихорадку Ку, мухи Цеце - трипаносомоз.
Механические переносчики передают возбудителей болезней, не относящихся к облигатно-трансмиссивным, являясь в этих случаях одним из факторов передачи. В их организме возбудитель, как правило, не накапливается. Среди механических переносчиков наибольшую военно-эпидемиологическую значимость имеют мухи (комнатные, домовые и другие виды). На лапках, хитиновом покрове, в ротовом аппарате и кишечнике они могут переносить из уборных в столовую возбудителей кишечных инфекций, таких как дизентерия, энтероколиты, брюшной тиф, холера, вирусные гепатиты А и Е, амебиаз, полиомиелит, яйца гельминтов, а с мокроты - возбудителей туберкулеза. Мухи жигалки и слепни механическим путем могут передавать сибирскую язву, туляремию; комары - туляремию.
Ряд членистоногих, относящихся к бытовым, представляют санитарно-гигиеническую значимость. Синантропные мухи, тараканы, муравьи загрязняют своими экскрементами пищевые продукты, готовую пищу, посуду, оборудование, окна, предметы обстановки, картины, книги, тетради. Клопы пачкают постельные принадлежности. Наличие бытовых членистоногих в различных помещениях неблагоприятно воздействует на личный состав с эстетической точки зрения. Обнаружение вшей у военнослужащих свидетельствует о несоблюдении личной и общественной гигиены, нарушениях в банно-прачечном обслуживании.
Гнус (комары, мокрецы, мошки, москиты, слепни и т.д.), мухи, клопы, вши нарушают режим труда и отдыха, снижают боеспособность: Массовое нападение кровососов не только докучает военнослужащим, доставляя дискомфорт, но и вызывает расчесы, дерматиты, гнойничковые заболевания, отеки, аллергию.
Некоторые членистоногие вызывают инфестации: чесоточный зудень – чесотку, железница угревая - демодекоз, крысиный клещ - крысиный клещевой дерматит; личинки оводов, вольфартовой мухи, синих мясных и др. мух – миазы, вши – педикулез и т.д. Продукты жизнедеятельности клещей домашней пыли могут вызвать аллергию, бронхиальную астму.
Некоторые членистоногие ядовиты: скорпионы, пауки каракурты, жуки-нарывники. К ядовитым следует также отнести пчел и ос.
Помимо вреда здоровью человека членистоногие наносят вред народному хозяйству (немедицинская значимость). Так, амбарные вредители: хрущак, рисовый долгоносик и другие - портят крупы на продовольственных складах; сельскохозяйственные вредители: саранча, колорадский жук, плодожорка, капустница, тля и т.д. – уничтожают урожай на полях; кровососы: гнус, слепни, мухи, клещи - докучают сельскохозяйственным животным, снижают продуктивность скота, передают зоонозные инфекции; моль, жуки кожееды приводят в негодность одежду, обмундирование; жук-короед, древесный точильщик, древоточец, мебельный жук портят древесину (постройки, мебель).
Различают 2 вида дезинсекции: профилактическую и истребительную.
Профилактическая дезинсекция направлена на предупреждение выплода, развития, размножения и распространения членистоногих, недопущение их проникновения на различные объекты и к телу человека.
Примерами профилактических мер являются: соблюдение правил личной и общественной гигиены, качественное банно-прачечное обслуживание с регулярным мытьем тела и сменой белья с целью предупреждения педикулеза и чесотки; выполнение требования гигиены помещений (в столовой, казармах, общежитиях, домах офицерского состава) с целью предотвращения размножения там мух, тараканов, муравьев, блох, клопов, клещей домашней пыли; правильное устройство туалетов выгребного типа и своевременное освобождение выгребов, а также правильная организация сбора, хранения и своевременного удаления отбросов с целью предупреждения выплода мух; борьба с крысами и другими грызунами – прокормителями блох, гамазовых клещей и других членистоногих; осушение заболоченных участков местности, ликвидация мелких водоемов или их углубление и очистка от растительности, а также устранение протечек водопровода и подтопления подвальных помещений для уменьшения выплода комаров. К профилактическим мерам дезинсекции относится также засетчивание окон в туалетах и столовых для ограничения миграции мух; применение накомарников, сеток Павловского, накроватных пологов для защиты от гнуса, защитной одежды, комбинезонов для защиты от клещей; нанесение репеллентов на кожу или обработка ими обмундирования, сеток Павловского для отпугивания членистоногих.
Истребительная дезинсекция направлена на уничтожение членистоногих на всех фазах их развития в местах размножения и пребывания в окружающей среде.
Дезинсекционные мероприятия осуществляются механическим, физическим, биологическим и химическим методами.
Механический метод включает применение различных механических приемов для сбора, уничтожения или удаления членистоногих, для предупреждения выплода и защиты от них.
Удаление членистоногих достигается при уборке помещений, вытряхивании, выколачивании, чистке щетками или пылесосом прикроватных ковриков, ковровых дорожек, постельных принадлежностей (матрасов, подушек, одеял), обмундирования, амуниции, белья. При само- и взаимоосмотрах, осмотре домашних животных осуществляется сбор и уничтожение клещей и насекомых.
Физический метод дезинсекции заключается в истреблении членистоногих при воздействии высокой или низкой температур. Применяя огонь, сжигают мусор, валежник, сорную растительность, прошлогоднюю траву, малоценные вещи, где обитают членистоногие. Для борьбы со вшами нательное и постельное белье подвергают кипячению или бучению (кипячение с содой) и после стирки проглаживают горячим утюгом особенно тщательно по швам, личный состав подвергается санитарной обработке: помывке в бане (санитарном пропускнике) с одновременной обработкой паром обмундирования и постельных принадлежностей (матрацев, подушек, одеял) в стационарных или подвижных дезинфекционных камерах. В сильные морозы для борьбы с тараканами иногда применяют вымораживание помещений, а для борьбы со вшами выносят на мороз завшивленное белье.
Биологический метод включает применение патогенных для членистоногих микроорганизмов, привлекающих средств, стерилизующих препаратов, гормонов, нарушающих развитие членистоногих, а также использование хищников-энтомофагов. Так, на основе бактерии Bacillusthuringiensis производят биоинсектициды бактокулицид, турингин, ларвиоль и др., на основе вируса ядерного полиэдроза выпускают препарат вирин, из грибов получают инсектицидные препараты боверин, вертициллин, унитар, фитар, из нематод – немабакт. Для привлечения насекомых в различного рода ловушки в них помещают аттрактанты, которые разделяются на пищевые, половые (феромоны мускалюр и др.) и агрегационные. В приманки для насекомых можно добавлять хемостерилянты (тиотэф, экдизон, димилин), приводящие к бесплодию. Применение в приманках ювенильного гормона альтозида и его аналогов (метопрен и др.) нарушают развитие членистоногих на всех фазах. Для уничтожения личинок комаров могут быть использованы личинкоядные рыбы (гамбузия, верховка, ротан, амурский чебак, аплохеллюс, серый голец), а также растительноядные рыбы (белый амур, толстолобик), которые очищают водоемы от растительности, что препятствует выплоду комаров.
В войсковой практике биологический метод дезинсекции практически не применяется.
Наиболее широко в войсках применяется химический метод борьбы с членистоногими.
Химический метод дезинсекции заключается в применении химических средств, губительно действующих на членистоногих (насекомых и клещей), получивших обобщенное название инсектициды (от лат. insectum – насекомое, caed
·re – убивать). Инсектицидные средства, предназначенные для борьбы с клещами, называются акарицидами (от лат. Acarus – клещ), а средства для борьбы со вшами - педикулицами (от лат. Pediculus – вошь).
Эти соединения могут обладать различным типом активности: овицидной (уничтожение яиц), ларвицидной (уничтожение личинок), имагоцидной (уничтожение взрослых особей членистоногих) или сочетать все три типа одновременно.
В зависимости от путей попадания в организм членистоногих инсектициды подразделяются на контактные, проникающие через кутикулу и хитиновый покров, кишечные, проникающие через органы пищеварения, и фумиганты, проникающие через дыхательную систему. Выделяют также системные инсектициды, которые действуют через кровь прокормителя (человека или животного), предварительно получившего такой препарат. Так прием препарата бутадиона делает кровь человека токсичной для вшей. Нередко инсектициды обладают комбинированным действием, и ведущий механизм проникновения в организм членистоногих зависит от формы выпуска и способа применения препарата.
Препаративные формы инсектицидов условно подразделяют на твердые формы - дусты, порошки, гранулы, таблетки, бруски, карандаши (мелки), сухие приманки и др.; жидкие формы - концентраты эмульсий и суспезий, а также на аэрозоли.
Дуст (порошок) - смесь инсектицида и наполнителя (тальк, силикагель, каолин, аэросил, пирофиллит, трепел).
Смачивающийся порошок (СП) - смесь инсектицида, диспергатора и наполнителя, при разбавлении водой дает устойчивые водные суспензии.
Микрокапсулированная препаративная форма представляет собой микрокапсулы (от 10 до 50 мкм) из желатина, лигнина, крахмала, декстрина, некоторых липидов, полисахаридов или из синтетических полимеров (полиакриламида, поливинилового спирта, поливинилацетата, полимочевины), в которые заключены суспензия или эмульсия инсектицида.
Гранулированные инсектициды – получают путем пропитки жидкими инсектицидами гранул (от 0,2 до 1 мм) бентонита, каолина, перлита и других наполнителей.
Эмульсии – система из двух несмешивающихся жидкостей, стабилизированных прибавлением эмульгаторов. Концентраты эмульсий (КЭ) – коллоидные растворы инсектицидов в органических растворителях с добавлением эмульгаторов.
Аэрозоли – твёрдые (дым) или жидкие (туман) частицы инсектицидов, находящиеся в воздухе во взвешенном состоянии.
Аэрозоли создаются с помощью дымовых шашек, аэрозольных баллонов, распылителей, аэрозольных генераторов, а также фумигаторов (инсектицидные спирали, электрофумигаторы). В дымовых шашках инсектицид смешан с горючей смесью. При ее возгорании инсектицид возгоняется с дымом и осаждается на обрабатываемых поверхностях.
Гели, пасты готовят добавлением к инсектициду целлюлозы, глицерина, аэросила, воды и аттрактантов. Они обладают пролонгированным действием за счет уменьшения скорости впитывания в поверхности и скорости испарения.
Отравленные приманки представляют собой смесь инсектицида кишечного действия с наименьшими репеллентными свойствами (бура, гидраметилнон, фтороктасульфамид) с пищевой основой: подсолнечное масло, хлебная крошка, крахмал, картофельное пюре (для тараканов); мёд, мясные отходы и др. (для муравьёв и мух).
Инсектицидные карандаши (бруски) - это различные комбинации из воска, аэросила, парафина, мела, каолина и других инертных наполнителей с инсектицидом.
Инсектицидные мыла, шампуни, мази, кремы, лосьоны - предназначены для борьбы с головным и лобковым педикулезом.
Порошки и дусты рассчитаны на контактное действие. Растворы, суспензии и эмульсии инсектицидов при распылении в воздухе оказывают фумигантное действие, а при замачивании в них одежды или нанесении аэрозолей на поверхности действуют как контактные яды.
Непременное требование к инсектицидам – низкая токсичность для теплокровных: человека и домашних животных. Токсичность инсектицидов оценивается показателем СД50, т.е. дозой, вызывающей 50% смертность подопытных организмов (мышей, крыс, кроликов).
В зависимости от их токсичности для теплокровных животных и человека все вещества делятся на 4 группы:
1. Чрезвычайно опасные (особо токсичные): СД50 менее 15 мг/кг.
2. Высоко опасные (высоко токсичные): СД50 15 - 150 мг/кг.
3. Умеренно опасные (средне токсичные): СД50 151 - 5000 мг/кг
4. Мало опасные (мало токсичные): СД50 выше 5000 мг/кг.
В настоящее время всё большую популярность приобретают смеси нескольких инсектицидов, особенно из разных классов химических соединений, помогающих уничтожать насекомых, приобретших резистентность к какому-либо инсектициду.
По своей химической структуре инсектициды относятся к различным классам веществ: хлорированным углеводородам, фосфорорганическим соединениям (ФОС), карбаматам, пиретроидам, фенилпиразолам, неоникотиноидам, пирролам и другим.
Хлорированные углеводороды настоящее время в России не применяются. Ранее широко использовались такие известные инсектициды, как ДДТ (дихлордифенилтрихлорэтан), гексахлоран (гексахлорциклогексан, ГХЦГ), диелдрин, дилор и другие. Эти инсектициды обладают длительным остаточным действием (более 6 месяцев) и стойкостью к воздействию внешней среды, но имеют выраженную способность накапливаться в тканях растений, животных и человека (кумулирующее действие).
Фосфорорганические соединения (ФОС) представляют собой сложные эфиры ряда кислот (фосфорной, тиофосфорной и других). В основе механизма действия большинства фосфорорганических инсектицидов лежит угнетение активности ряда ферментов, относящихся к эстеразам, в частности, ацетилхолинэстеразы, регулирующей количество ацетилхолина, образующегося в нервных синапсах. Накопление в синапсах ацетилхолина ведет к параличу и гибели членистоногих. Наиболее широко применяющимися соединениями из этой группы являются: карбофос (малатион), фентион (байтекс), хлорпирифос, пиримифосметил, диазинон, хлорофос, фенитротион (сумитион), азаметиофос и др.
Фосфорорганические инсектициды обладают острым инсектицидным действием.
Недостатком многих фосфорорганических инсектицидов являются их высокая токсичность для млекопитающих, что влечёт за собой необходимость соблюдения строгих мер предосторожности при их использовании.
Карбаматы представляют собой производные карбаминовой кислоты. По своему действию карбаматы очень близки к фосфорорганическим соединениям, т.е. также ингибируют активность ацетилхолинэстеразы, но, в отличие от фосфорорганических инсектицидов, ингибируют ещё активность глутатион-S-трансферазы.
Положительным свойством этой группы соединений является сравнительно быстрая разлагаемость во внешней среде и более продолжительное по сравнению с фосфорорганическими инсектицидами остаточное действие.
Отрицательными свойствами являются относительно высокая токсичность для теплокровных, а также эмбриотропность, мутагенность и кумулятивность.
В России в настоящее время используются три инсектицида из этой группы: метомил (байт), пропоксур (байгон) и бендиокарб (фикам). Ранее применялись севин и дикрезил.
Пиретрины и пиретроиды – инсектициды растительного происхождения, отличающиеся избирательностью действия: высокой токсичностью для насекомых и малой токсичностью для животных и человека. Они оказывают парализующие действие (эффект нокдауна) на многие виды членистоногих.
Одним из старейших инсектицидов этой группы является пиретрум, «персидский порошок», который по быстроте действия на насекомых и безвредности для человека является непревзойденным. Его получают из многолетних видов горных ромашек. Действующим началом пиретрума являются 6 близких по химическому строению веществ. Их можно синтезировать искусственно. Это сильнодействующие контактные яды для насекомых. Персистентность пиретринов очень мала из-за их фотонестабильности и быстрой биоразлагаемости. Под действием солнечного света, воздуха и влаги эти соединения дезактивируются практически полностью через 12 - 24 ч после нанесения их на поверхности.
В отличие от пиретринов пиретроиды – это сложные эфиры хризантемовой, перметриновой, циклопропанкарбоновой, изовалериановой и других кислот. В настоящее время пиретроиды доминируют на рынке производимых в мире инсектицидов.
Различают пиретроиды первого поколения: аллетрин, неопинамин, ресметрин и др., - и второго поколения: перметрин (препараты медифокс, ниттифор и др.), циперметрин, дельтаметрин, фенвалерат, цигалотрин и др.
По механизму действия пиретроиды являются инсектицидами нервнопаралитического действия, причем действие их более выражено при пониженных температурах. Подавление Nа+ и К+ проницаемости в синапсах при контакте с пиретроидами – одна из причин, которая приводит к последующей блокаде передачи нервных сигналов, параличу организма и его смерти. Другой причиной смерти является подавление активности ферментов – монооксигеназ.
Неоникотиноиды (имидаклоприд, ацетамиприд, тиаметоксам и др.) ингибируют никотин-ацетилхолиновые рецепторы насекомых, что приводит к блокированию ацетилхолиновых синапсов нервной системы. Применяют в пищевых приманках для уничтожения мух, тараканов и муравьев. Обладают длительным (постепенно нарастающим) остаточным действием.
Фенилпиразолы блокируют передачу нервных сигналов в синапсах, осуществляемую гамма-аминомасляной кислотой, что уже в низких дозах приводит к параличу и смерти насекомых. В России зарегистрировано единственное действующее вещество из этого класса – фипронил, выпускается в виде 0,05% гелей Фумитокс, Голиаф, Преграда и др., а также в виде пищевых приманок для борьбы с тараканами и муравьями.
Сульфонамиды и аминогидразоны подавляют работу митохондрий в клетках эпителия кишечника членистоногих и нарушают процесс синтеза АТФ, подавляя процесс выработки членистоногими энергии, необходимой для биологических процессов. Сульфонамиды кроме этого подавляют синтез РНК. Оба эти класса веществ относятся к «чисто» кишечным инсектицидам, т.е. эти вещества действуют только при попадании в кишечник насекомых и не будут «работать» при нанесении их на различные поверхности; используются в различных отравленных приманках для уничтожения тараканов и муравьёв.
Неорганические кислоты и соли кислот, к которым относятся борная кислота, бура (тетраборат натрия), обладают кишечным действием и стерилизующим эффектом; в результате их воздействия происходит повреждение генеративных клеток. Эти соединения обладают медленным инсектицидным действием, обеспечивая постепенную гибель насекомых. Используют при борьбе с тараканами и муравьями для приготовления приманок или вводят в качестве стабилизатора в дуст
Пирролы - новый класс инсектицидов, подавляют выработку энергии в клеточных митохондриях членистоногих (насекомых и клещей), безопасны для человека и млекопитающих, потому что в их организме проинсектицид не может конвертироваться в активные молекулы и, кроме того, быстро экскретируется в мочу. В России зарегистрирован только один инсектицид – хлорфенапир.
Военнослужащие часто находятся в природных биотопах, где подвергаются нападению летающие кровососущих насекомых (комаров, мокрецов, мошек, слепней и москитов), а также клещей. В этих случаях проводятся мероприятия по защите военнослужащих от нападения насекомых и клещей, в частности применяются репелленты.
В дезинсекции репеллентами называются природные или синтетические химические соединения, обладающие отпугивающим действием на членистоногих (от лат. repello –отпугивать).
Вещества натурального происхождения (эфирные масла: камфорное, можжевеловое, пихтовое, сосновое, эквалиптовое, лимонное и др.) или их синтезированные аналоги, как правило, обладают слабой и кратковременной репеллентной активностью.
В настоящее время используют следующие репелленты: диэтилтолуамид (ДЭТА), диметилфталат (ДМФ), акреп, репеллентная субстанция ИР3535 (этиловый эфир амидопропионовой кислоты).
Репеллентные средства производят в виде разных препаративных форм: жидкости (эмульсии), лосьоны, кремы, гели, карандаши, салфетки и аэрозольные упаковки с пропеллентом или без пропеллента (БАУ). Как правило, все препаративные формы применимы для нанесения на открытые части тела. Однако, при нанесении на кожу репеллент быстро испаряется, частично всасывается и смывается потом. Аэрозольные баллоны используются для обработки одежды, сеток, занавесей, наружных стенок палаток. Аэрозоль можно создать с помощью распылителей (автомакс, дезинфаль и др.) из жидкого репеллента. Более надежная и продолжительная защита от нападения членистоногих, чем при опрыскивании одежды, достигается пропитыванием (импрегнацией) обмундирования и других вещей путем замачивания их в жидком репелленте и последующем просушивании в тени.
Защиту от нападения членистоногих можно также осуществлять обработкой одежды инсектицидами (акарицидами) или инсекто-репеллентными (акарицидно-репеллентными) средствами. Так, при контакте с обработанной акарицидом одеждой у клещей быстро наступает паралич конечностей, и они отпадают с одежды. Ещё до того, как клещи отпадут с одежды, они становятся неспособными к присасыванию. Это обеспечивает практически полную защиту человека.

Контрольные вопросы:
1. В чем состоит военно-эпидемиологическая значимость членистоногих?
2.. Как классифицируются инсектициды?
3.. Каковы формы выпуска инсектицидов?
4. Какова классификация инсектицидов по химической структуре?
5. Как и какие репелленты применяются?

Тема N 6. Технические средства дезинфекции, дезинсекции и санитарной обработки
Технические средства дезинфекции, применяемые для проведения дезинфекционных и дезинсекционных работ, делятся на три группы: 1) распылители для жидкостей; 2) распылители порошков; 3) аэрозольные приборы, а также включают специальную технику и устройства, обеспечивающую камерную дезинфекцию и санитарную обработку.
Каждый из распылителей обладает высокой производительностью, экономичностью и простотой в эксплуатации и обеспечивает высокое качество дезинфекционных мероприятий.
Распылители для жидкостей. В зависимости от объема обеззараживаемого объекта при распылении жидкостей используют различные ручные и механизированные аппараты и приборы. Крупнокапельное орошение достигается с помощью табельных распылителей жидкости типа «Гидропульт», «Автомакс» и «Дезинфаль». Они предназначены для обеззараживания поверхностей в помещениях с находящимся в них оборудованием, санитарного транспорта, носилок, санузлов, мусоросборников и других объектов.
Гидропульт (типа ГС-2М) – гидравлический распылитель жидкостей с производительностью до 1,5 л в минуту. При обеззараживании объектов, инфицированных вегетативными формами микроорганизмов и вирусами, расход дезинфектанта составляет 300-500 мл/м2, а при споровых формах – 1-2 л/ м2. Масса прибора – 2-3 кг, обслуживают его два человека.
Автомакс (типа АО-2, РП-5) – пневматический распылитель жидкостей с производительностью до 2 л/ мин, предназначен для дезинфекционной обработки различных объектов в помещениях и на открытом воздухе.
Автомакс типа АО-2 имеет массу 7 кг, вместимость резервуара – 8 л, рабочее давление – 5 кгс/см2. Длина факела от 1,2 до 3,5 м при ширине 1 м, диаметр капель 280-450 мкм. Расход раствора дезинфектанта на 1 м2 площади 300-400 мл.
Автомакс типа РП-5 изготовлен из нержавеющей стали, масса 3,8 кг, диаметр капель 70-140 мкм. Расход дезинфицирующего раствора 300-500 мл/м2.
Дезинфаль (типа Д-39, РП-1) – пневматический распылитель, предназначен для обработки небольших площадей.
Имеет распылительную форсунку, благодаря которой можно получить струю жидкости или аэрозоль. Длина факела от 1,2 до 1,5 м при ширине 0,4 м, диаметр капель 150-300 мкм. Расход раствора дезинфектанта такой же как и при работе с гидропультом.
На снабжение в воинские части могут поступать, как существующие технические средства дезинфекции, так и их новые модификации (например, распылитель типа «Орион»), которые должны использоваться в соответствии с техническим паспортом и инструкцией по применению.
Распылители порошков. Для распыливания порошков применяются простые различной емкости, поршневые распылители, резиновые груши, а также механизированные распылители. В войсках используется ручной распылитель порошков типа ПР-3, который предназначен для обработки небольших поверхностей. Он состоит из ручного поршневого насоса, бункера для порошка, клапана, трубки (для подачи воздуха в бункер) и полой штанги, на конце которой крепится сменная форсунка. Нагнетаемый насосом воздух через клапан и трубку поступает в нижнюю часть бункера, подхватывает порошок и через форсунку выбрасывает его во внешнюю среду.
Аэрозольные приборы. Применение любых средств дезинфекции и дезинсекции предусматривает процессы диспергирования рабочего вещества и его нанесения на обрабатываемый объект. Аэрозоли или туманы (с диаметром частиц до 50 мкм) по сравнению с другими способами диспергирования (опрыскивание, опыление, фумигация, протравливание) обладает менее крупными каплями. Для перевода средств в состояние аэрозоля необходима соответствующая аппаратура, с помощью которой в течение сравнительно небольшого промежутка времени происходит не только образование аэрозоля, но и его подача к месту обработки. Для этих целей применяются различные генераторы аэрозолей, например аэрозольный генератор дезинфекционный (АГД), генераторы холодного и горячего тумана. Они могут использоваться в практике войсковой дезинфекции специалистами санитарно-эпидемиологических учреждений.
Новой техникой для проведения дезинфекции в войсках является дезинфекционный автомобиль (ДА), который предназначен для механизированного проведения дезинфекции, дезинсекции и дератизации на этапах медицинской эвакуации, при ликвидации очагов инфекционных заболеваний и осуществления противоэпидемических мероприятий. Он состоит из машинного отделения на шасси автомобиля КамАЗ-43101 и лабораторно-складского отделения на шасси прицепа 2-ПН-4М.
Обеззараживание в дезинфекционных камерах
Дезинфекционные камеры предназначены для дезинфекции и дезинсекции обмундирования, постельных принадлежностей, белья, обуви и других вещей, которые не могут быть обеззаражены влажным или аэрозольным способом. В дезинфекционной практике используются горяче-воздушные, паровые и пароформалиновые камеры.
Войсковая медицинская служба имеет на снабжении подвижные обмывочно-дезинфекционные установки типа ДДА-66, ДДА-2, ДДА-3, ДДП-2 и ДДК-01. Они предназначены для проведения дезинфекции и дезинсекции обмундирования, белья, постельных принадлежностей и другого имущества по паровоздушному или пароформалиновому методу и для санитарной обработки личного состава, больных, раненых и персонала в лечебных учреждениях.
Камерная дезинфекция производится специально обученными дезинфекторами в соответствии с требованиями эксплуатационных инструкций, прилагаемых к дезинфекционным установкам.
Паровые дезинфекционные камеры предназначены для дезинфекции и дезинсекции вещей, изготовленных из хлопчатобумажных и шерстяных тканей. В этих камерах запрещается обрабатывать кожаные, меховые или отделанные мехом изделия (шапки, бушлаты с меховыми воротниками, полушубки), а также изделия из синтетических тканей.
Дезинфекцию в паровых камерах можно проводить при нормальном атмосферном или избыточном давлении. По первому режиму обеззараживают обмундирование и другие вещи, которые необходимо развешивать на плечиках и свободно размещать в камере, по второму – белье и прочие предметы, пригодные к загрузке навалом.
Дезинсекцию вещей, изготовленных из хлопчатобумажных и шерстяных тканей, проводят при температуре 80-95 °С в течение 5 мин, а меховых – при температуре 56-58 °С и экспозиции 30 мин.
6.1. Санитарная обработка
Санитарная обработка заключается в одновременной гигиенической помывке личного состава и дезинфекции или дезинсекции обмундирования, белья и постельных принадлежностей. По показаниям дополнительно проводится дезинфекция или дезинсекция обмундирования, белья и постельных принадлежностей.
Санитарная обработка осуществляется как с профилактической целью, так и по эпидемическим показаниям. В первом случае обязательной обработке подвергаются призывники, а также военнослужащие прибывшие из отпусков и командировок (лесозаготовки, сельскохозяйственные работы, сопровождение грузов и т.д.). По эпидемическим показаниям санитарная обработка проводится в очаге паразитарных тифов, опасных инфекционных заболеваний (чума), при выявлении в части (на корабле) больных легочной формой туберкулеза (с выделением микобактерий), кожными и некоторыми другими заболеваниями. В этих случаях санитарной обработке подвергаются все лица, подвергшиеся риску заражения, с обязательной дезинфекцией или дезинсекцией обмундирования, белья, постельных принадлежностей, жилых и служебных помещений. При обнаружении вшивости санитарной обработке подвергают весь личный состав подразделения.
Воинские коллективы, прибывающие в часть (на корабль), проходят обработку в гарнизонных санитарных пропускниках, флотских экипажах или подвижных санпропускниках, развернутых санитарно-эпидемиологическими учреждениями зонами ответственности. Отдельные военнослужащие могут проходить санитарную обработку непосредственно в частях (на кораблях). После медицинского осмотра они направляются в душевую или баню, где моются и меняют белье. Если при осмотре была обнаружена вшивость, то перед помывкой проводится обработка волосистых участков тела педикулоцидами, а белье перед стиркой подвергается дезинсекции (противопедикулезные мероприятия).
Санитарная обработка одной смены занимает 30 мин (раздевание 5 мин, мытье 15 мин и одевание 10 мин). Под одним душем одновременно моются два человека. Очередная смена должна заходить в раздевалку в тот момент, когда предыдущая смена начала мыться под душем. В течение 1 ч при такой организации могут пройти обработку 4 смены. В процессе помывки на одного человека расходуется 30 г мыла и 30-35 л воды, нагретой до 40 °С. Мочалок необходимо иметь, как минимум, на три партии моющихся. В то время как две партии мочалок находятся в пользовании, третья дезинфицируется кипячением с помощью пара от дезинфекционно-душевой установки.
В подвижных (полевых) санитарных пропускниках используют дезинфекционно-душевые установки типа на базе автомобилей (типа ДДА-66 – дезинфекционно-душевой автомобиль и ДДК-01 – дезинфекционно-душевой комплекс) и прицепов (ДДП-2 – дезинфекционно-душевой прицеп).
Дезинфекция обмундирования и другого имущества производится в камере во время помывки личного состава. Обмундирование перед загрузкой развешивают на плечиках, полушубки выворачивают мехом наружу, а сапоги и ботинки загружают навалом.
Дезинфекция суконно-бумажного обмундирования, зараженного вегетативными формами микроорганизмов и вирусами, производится по паровоздушному методу при температуре +98 °С в течение 10 мин, а зараженного споровыми формами микроорганизмов – в течение 45 мин. Дезинсекция обмундирования осуществляется в течение 5 мин.
Дезинфекция кожаных и меховых изделий, зараженных вегетативными формами микроорганизмов и вирусами, производится по пароформалиновому методу при температуре 57-58 °С в течение 45 мин, а споровыми формами – в течение 2 ч 45 мин. Расход формалина в первом случае составляет (на одну камеру): в ДДА-66 и ДДП-2 – 150 мл, ДДА-3 – 188 мл, а во втором случае соответственно 450 и 630 мл. Для нейтрализации формалина по окончании экспозиции распыляют 20% раствор аммиака в количестве 50% расхода формалина.
Если экспозиция при обеззараживании обмундирования значительно превышает время, отпущенное на помывку личного состава, обмундирование выдается личному составу из обменного фонда, а имущество, полученное от личного состава, помещается в прорезиненные мешки и хранится до окончания санитарной обработки, после чего подвергается дезинфекции.
Новой техникой, используемой в войсках для санитарной обработки, является дезинфекционно-душевой комплекс (ДДК-01), который предназначен для проведения в полевых условиях санитарной обработки или гигиенической помывки раненых и больных (в том числе носилочных) личного состава войск, дезинфекции (дезинсекции) обмундирования и постельных принадлежностей. Комплекс (ДДК) состоит из двух установок: ДДУ-1, ДДУ-2. Установка ДДУ-1 размещена в кузове-фургоне на шасси автомобиля КамАЗ с комплектом запасных частей и инструмента. Установка ДДУ-2 расположена в кузове-фургоне на шасси двуосного автомобильного прицепа 2ПН-4N модель 782Б.
До работы на всех видах и типах обмывочно-дезинфекционной техники допускаются только лица, прошедшие специальную подготовку и имеющие соответствующее свидетельство на право работы на этой технике.
В процессе эксплуатации все технические средства дезинфекции и санитарной обработки в установленные сроки проходят регламентные работы и сервисное обслуживание в установленном порядке, а также поверку (для техники, работающей под избыточным давлением) специалистами Котлонадзора.

Тема N 7. Средства иммунной и экстренной профилактики и методы их применения

7.1. Иммунопрофилактика
Базовые понятия: Иммунопрофилактика. Иммунизация. Вакцинация. Живые, убитые и химические вакцины. Анатоксины. Рекомбинантные вакцины. Моно- и поливакцины. Ассоциированная и комплексная вакцинация. Холодовая цепь. Реактогенность привочных препаратов. Вакцинальные осложнения. Противопоказания к применению вакцин. Календари профилактических прививок. Качество и эффективность вакцин.

Иммунопрофилактика – предупреждение инфекционных заболеваний путем заблаговременного применения средств активной иммунизации.
К средствам активной иммунизации относятся живые и инактивированные вакцины, анатоксины и химические вакцины (иммуногенные компоненты микробных клеток), рекомбинантные (генно-инженерные) вакцины.
Заболеваемость более чем полутора десятками инфекционных болезней (дифтерия, коклюш, ХИБ-инфекция, корь, эпидемический паротит, краснуха, ветряная оспа, менингококковая инфекция, пневмококковая пневмония, полиомиелит, вирусные гепатиты А и В, желтая лихорадка, туляремия, столбняк и др.) предупреждается своевременным и правильным использованием вакцин, обладающих высокой потенциальной эффективностью.
Такие инфекционные болезни называют инфекциями, управляемыми средствами активной иммунизации.
В России и во многих других странах средства активной иммунизации применяются для профилактики и других инфекционных болезней. Однако для их предупреждения использование прививочных препаратов обязательно дополняется проведением других противоэпидемических мероприятий (грипп, туберкулез, брюшной тиф, шигеллез Зонне, холера, сыпной тиф, клещевой энцефалит, чума, лептоспироз, сибирская язва, бруцеллез, Ку-лихорадка, бешенство и др.).
У части привитых после вакцинации могут наблюдаться побочные реакции. Их возникновение, как правило, связано с реактогенностью вакцины и ограничивается развитием у привитых обратимых, не опасных для здоровья, общих и местных реакций. Реже у привитых может наблюдаться нарушение состояния здоровья в результате совпадения по времени инфекционного и вакцинального процессов при заражении привитого за несколько дней до вакцинации, в день прививок или в ближайшие дни после них (чаще это острая респираторная инфекция).
Перечень медицинских противопоказаний к проведению прививок приводится в наставлениях (инструкциях) по применению каждой вакцины или анатоксина. Особой осторожности требует оценка состояния здоровья военнослужащих в том случае, если предполагается использование живой вакцины.
О предоставлении вновь заболевшим отсрочки от проведения прививок делается запись в списке личного состава подразделения.
Профилактические прививки проводятся в соответствии с календарями прививок, вводимых в действие приказами министра здравоохранения (для гражданского населения и ЛГП МО РФ) и указаниями (директивами) начальника ГВМУ МО РФ – для военнослужащих Министерства обороны РФ. По мере разработки и принятия на снабжение новых и более эффективных вакцин, а также изменения эпидемической обстановки в стране календари профилактических прививок периодически обновляются.
Профилактические прививки отдельным группам гражданского населения, в т.ч. в частях и учреждениях МО РФ против ряда природноочаговых инфекций, ряда зоонозов сельскохозяйственных (и домашних) животных, а также антропонозов, риск заражения возбудителями которых носит профессиональный характер или может возникать эпизодически, локально в результате активизации эпизоотического процесса проводятся согласно календарю прививок по эпидемическим показаниям. Эпидемическим показанием к проведению прививок являются планируемая поездка людей в район (страну), где существует опасность заражения, длительное пребывание лиц детского и молодого возраста в детских учреждениях, других организованных коллективах (школах, учебных заведениях), пожилой возраст.
Важнейшими вакцинами, используемыми в интересах противоэпидемической защиты войск, являются дифтерийно-столбнячный анатоксин, гепатитные А и В вакцины, вакцины против менингококковой инфекции, гриппа, ветряной оспы, пневмококковой пневмонии «Пневмо-23», вакцина против чумы, туляремии, клещевого энцефалита.
Вакцины и анатоксины в организм прививаемых вводятся парентеральным (с повреждением кожных покровов) и непарентеральным (без повреждения кожных покровов) методами.
К парентеральным относятся скарификационный (накожный), шприцевой (внутрикожный, подкожный, внутримышечный) и безыгольный (струйный) методы.
К непарентеральным относятся интраназальный (с помощью пипетки или специального дозатора-распылителя), пероральный и аэрозольный (путем распыления вакцинной суспензии в помещении или в палатке) методы. Наиболее высокопроизводительными являются пероральный, безыгольный и аэрозольный методы иммунизации.
Большинство вакцин и анатоксинов вводятся в организм прививаемых с помощью шприцев и игл разового применения. Длина и диаметр игл зависят от объема препарата и глубины его введения.

Контрольные вопросы:
Что понимается под реактогенностью прививочных препаратов?
Причины возникновения вакцинальных осложнений.
Против каких инфекций проводятся профилактические прививки по эпидемическим показаниям?
Назовите основные этапы отбора лиц, имеющих медицинские противопоказания к проведению прививок.
7.2. Экстренная профилактика
Базовые понятия: Общая экстренная профилактика, специальная экстренная профилактика, иммунокоррекция, иммунотропные средства.

Экстренная профилактика – предупреждение инфекционных заболеваний у лиц, подвергшихся или подвергающихся риску заражения путем применения быстродействующих медицинских препаратов. Ёе достоинством является быстрое достижение защитного эффекта, и недостатком – быстрая утрата его после прекращения приема препарата, за исключением случаев применения дюрантных антибиотиков и средств активной иммунизации.
Показаниями к проведению экстренной профилактики являются эпидемиологические, клинические и зооветеринарные данные о состоявшемся заражении или высокой вероятности заражения людей возбудителем опасной инфекции в эпидемическом очаге или опасной в эпидемическом отношении местности (объекте).
В зависимости от количества людей, подвергшихся риску заражения, показания к проведению экстренной профилактики могут быть единичными (ожоги, обморожение, травма мягких тканей, укусы, нанесенные человеку животным), групповыми и массовыми (выявление в подразделении больного деструктивной формой туберкулеза легких, генерализованной формой менингококковой инфекции; пребывание личного состава в очагах инфекций с групповыми заболеваниями, на эндемичной местности по малярии в период активного лета комаров, на территории, неблагополучной по особо опасным и некоторым природноочаговым инфекциям). Экстренную профилактику по единичным и групповым показаниям, кроме случаев подозрения на заражение бешенством, проводят медицинские работники, обнаружившие риск заражения. Консультативно-методическая помощь, при необходимости, оказывается им специалистами центра ГСЭН и лечебного учреждения (инфекционист, хирург, фтизиатр).
В качестве средств экстренной профилактики используются антибиотики (доксициллин, тетрациклин, ампициллин, гентамицин, и др.), химиопрепараты (ремантадин, цитовир-3, рибамидил, фтивазид, тубазид, ларусан, хлорохин, делагил, производные нитрофурана, интерферон и др.), некоторые бактериофаги, а также отдельные средства активной и пассивной иммунизации (коревая, паротитная, менингококковая, гепатитные А и В, туляремийная, антирабическая и некоторые др. вакцины, дифтерейный, столбнячный и другие анатоксины; гомологичные, полученные из крови доноров, противогепатитные, противостолбнячные, противогриппозные, нормальный и др. иммуноглобулины; гетерологичные, полученные из крови привитых лошадей, противоэнцефалитный, антирабический иммуноглобулины и все противобулинические и противостолбнячная и др. сыворотки). Любые иммунные сыворотки, а также гетерологичные иммуноглобулины применяют только после постановки аллергической пробы (при отсутствии повышенной чувствительности) внутрикожным введением 0,1 мл соответствующего препарата в разведении 1:100.
Средства экстренной профилактики применяются согласно методическим указаниям ГВМУ МО РФ по диагностике, лечению, эпидемиологии и профилактике актуальных для войск инфекционных заболеваний и «Инструкции по экстренной профилактике и лечению опасных инфекционных заболеваний в Вооруженных Силах Российской Федерации» с соблюдением требований аннотаций (инструкций) по использованию каждого медицинского препарата.
В ряде случаев, особенно когда военнослужащие не были своевременно привиты, допустимо комбинированное (сочетанное) использование средств экстренной профилактики и активной иммунизации: 1) при нанесении человеку больным домашним или диким животным множественных укусов (сначала антирабический иммуноглобулин, со следующего дня – начало курса антирабической вакцинации); 2) при невозможности устранения угрозы заражения возбудителями природноочаговых и других инфекций (чума, сибирская язва, холера и др.). Если вакцина инактивированная (не живая), её применяют через 6-8 часов после начала или на фоне проведения экстренной профилактики антибиотиком (химиопрепаратом). Если вакцина живая, её применяют через двое суток после завершения курса экстренной профилактики антибиотиками и химиопрепаратами.
Одним из перспективных направлений в снижении восприимчивости организма военнослужащих к инфекционным болезням является иммунокоррекция, позволяющая устранять у них иммунодефицитные состояния. Сильнодействующие средства иммунокоррекции применяют, как правило, индивидуально с учетом детального клинического статуса часто болеющих лиц и результатов лабораторного контроля за состоянием здоровья на фоне проведения иммунокоррекции.
Безопасные, т.н. бездискриминационные, средства иммунокоррекции (тималин, тимоген, нуклеинат натрия, дибазол и др.) целесообразно применять для снижения заболеваемости гриппом и другими ОРВИ в первые 2-3 недели высокого риска заражения (после приема пополнения, формирования новых воинских коллективов, в начале сезонных подъемов заболеваемости), а также за 2-3 дня или накануне проведения профилактических прививок.
Применение иммуномодуляторов (адаптогенов) растительного происхождения, БАД и витаминных комплексов, а также химиопрепаратов целесообразно проводить весной (февраль-март) и осенью (октябрь-ноябрь) курсами по 2-4 недели.
7.3. Иммунокоррекция
Базовые понятия: иммунорегуляторные пептиды, цитокины
В период воинской службы военнослужащие подвергаются воздействию целого ряда факторов, снижающих иммунитет: адаптация к условиям воинской службы, физические нагрузки, психоэмоциональное напряжение, стрессы, переохлаждения, недостаточность питания и др. Многие призывники изначально имеют ослабленный иммунитет и во время службы происходит усугубление их иммунодефицитного состояния. Эти лица наиболее подвержены респираторным и другим заболеваниям. Они раньше остальных заболевают ОРЗ, острым тонзиллитом, пневмонией и в последующем неоднократно болеют этими инфекциями, образуя группу часто болеющих.
Для ослабления действия на организм неблагоприятных факторов, снижающих иммунитет, следует разумно организовывать быт и боевую подготовку личного состава; не допускать переохлаждения в спальных помещениях, в процессе хозяйственных работ и боевой подготовки; осуществлять постепенное закаливание и наращивание физических нагрузок; предоставлять отдых после тяжелого физического труда; обеспечивать личный состав полноценным питанием, не только по калорийности, но и по содержанию витаминов и минеральных веществ, а лиц с дефицитом массы тела - усиленным питанием; не допускать неуставных взаимоотношений.
Наряду с этими мерами проводятся медицинские мероприятия по усилению сопротивляемости организма к инфекционным заболеваниям.
Повышение неспецифической резистентности организма иммунотропными средствами называется иммунокоррекцией.
Экстраиммунная (непрямая) иммунокоррекция заключается в применении средств опосредованного иммунокорригирующего действия: витаминов и микроэлементов, необходимых для нормального функционирования иммунной системы, биогенных стимуляторов и адаптогенов, а также пробиотиков, способствующих обмену веществ.
Особенно резко повышается потребность организма в витаминах при различных инфекционных заболеваниях, интенсивных физических или эмоциональных нагрузках, стрессах и др. Наиболее необходимы при иммунокоррекции витамины С (аскорбиновая кислота), А (ретинол), Е (токоферола ацетат), и группы В (В1 – тиамин, В2 – рибофлавин, В5 – пантотеновая кислота, В6 – пиридоксин, В12 – цианокобаламин).
Микроэлементы как и витамины входят в состав ферментов, помогая поддерживать нормальные метаболические процессы в клетках. Микроэлементы являются активаторами различных биохимических реакций в клетках, в т.ч. иммунокомпетентных.
Нехватка в пище любого из витаминов и минеральных веществ (особенно витаминов С, А, Е и большинства витаминов группы В, йода, магния, кальция, калия, цинка, селена, марганца, меди, молибдена) сопровождается явлениями угнетения иммунной системы.
В настоящее время широко используются комплексные препараты витаминов, поливитаминов и микроэлементов такие как олиговит, гексавит, ундевит, селмевит, другие поливитамины с минеральными комплексами.
Многие продукты растительного происхождения богаты витаминами. В частности аскорбиновая кислота содержится в значительных количествах в таких продуктах как: капуста (особенно квашенная), картофель, плоды шиповника, цитрусовые (лимоны, апельсины), ягоды (клюква, черная смородина), хрен, хвоя и др.
Уникальным по биохимическому составу, способному полностью покрыть потребности живого организма в экзогенных биологически активных веществах, в частности в макро- и микроэлементах, являются морские водоросли и препараты на их основе.
К группе биогенных стимуляторов и адаптогенов относятся вещества, способные повышать общую сопротивляемость организма при физических и эмоциональных нагрузках, при облучении, воздействии высоких и низких температур, при инфекционных и других заболеваниях. Они представляют собой продукты растительного или животного происхождения.
К растительным адаптогенам относятся экстракты левзеи, родиолы, элеу-терококка; настойки заманихи, лимонника китайского, корня женьшеня, боярышника, препараты растительного происхождения (иммунал на основе эхинацеи, сапарал на основе аралии, стеркулин на основе стеркулии, аликор и алисат на основе чеснока, линетол из льняного масла, кармолис из эфирных масел многих растений и др.).
Из адаптогенов животного происхождения следует отметить пантокрин – жидкий 50% спиртовой экстракт из неокостенелых рогов оленя изюбря, мидэл – продукт гидролиза мяса мидий.
К биологически активным веществам и адаптогенам относятся также мед и продукты пчеловодства: прополис, маточное молочко и его препараты (апилак и апилактоза), а также препараты из пыльцы растений - политабс, цернилтон и др. Эти вещества содержат аминокислоты, энзимы, коферменты, витамины и микроэлементы. Они стимулируют лейкопоэз, фагоцитоз, антителопродукцию, увеличивают активность комплемента, пропердина, обладают бактерицидным и бактериостатическим действием.
Для мягкой коррекции иммунодефицитных состояний применяются также пробиотики – это живые микроорганизмы и вещества микробного происхождения, оказывающие при естественном пути введения положительный эффект на обмен веществ через регуляцию микрофлоры кишечника. Полезное действие пробиотиков и пробиотических продуктов известно с начала ХХ в., когда И.И. Мечниковым была создана простокваша с живыми ацидофильными бактериями. Традиционно пробиотики используются для подавления патогенной, условнопатогенной и восстановления нормальной микрофлоры кишечника. Однако они эффективны не только для профилактики и лечения дисбактериозов кишечника, но и различных заболеваний мочеполовой системы и респираторного тракта, в том числе пневмоний и респираторных инфекций. Помимо восстановления микробиоцинозов пробиотики обладают иммуномодулирующими функциями. Они стимулируют синтез эндогенного интерферона, способствуют восстановлению всех звеньев иммунной системы макроорганизма, повышая как местный иммунитет слизистых, так и гуморальный иммунитет.
К пробиотикам, содержащим бифидобактерии, относятся бифидумбактерин, бифилин, бифилиз, бифиформ, пробифор, бифидумбактерин форте и др. Препаратами, содержащими лактобактерии, являются лактобактерин, линекс, витафлор, аципол, ацилакт, биобактон, гастрофарм и др. К колисодержащим препаратам относится колибактерин, биофлор и бификол. Бификол кроме E.coli штамма М-17 содержит бифидобактерии. Препаратами с выраженной антогонистической активностью к патогенной флоре являются энтерол, содержащий дрожжи, а также бактисубтил, бактиспорин, споробактерин, биоспорин. К пробиотикам метаболического типа относится хилак форте.
Собственно иммунокоррекция осуществляется фармакологическими средствами, воздействующими на поврежденные звенья иммунной системы и способствующими восстановлению ее нормального функционирования. Есть средства, преимущественно воздействующие на стимуляцию Т- или В- клеточного иммунитета, на макрофагальную систему либо комплесного воздействия. Однако, иммунокоррекция даже одного из звеньев иммунной системы приводит к укреплению всего иммунитета в целом.
Эти средства можно разделить на природные и синтетические. Природные вещества в свою очередь делят на экзогенные и эндогенные.
Среди экзогенных средств есть вещества растительного и животного происхождения. Индукторы интерферона когацел, саврац, кагасин, мегасин, гозалидон получают из хлопчатника и другого растительного сырья; вегетан - из проростков картофеля; соответствующий экстракт – из коры мыльного дерева; хитозан - из хитина ракообразных, деринат - из молок осетровых рыб. Однако большинство экзогенных иммунотропных средств имеют микробное происхождение. К таким бактериальным препаратам относятся вакцины: БЦЖ, СР (Corynobacterium parvum) и др., а также вакцинные иммуномодуляторы: имудон, бронхо-мунал, бронхо-вакс, рибомунил, ИРС’19, иммуновак ВП-4; биостим, солкоуровак, солко-триховак, рузам, флонивин-БС, сальмозан, продигиозан, пирогенал, ларифан и др. К препаратам микробного происхождения можно отнести также средства, полученные из дрожжей (нуклеинат натрия, зимозан) и грибов (крестин, лентинан, биоторин).
Эндогенные иммунотропные средства условно можно разделить на иммунорегуляторные пептиды (цитомедины), цитокины и иммуноглобулины.
К иммунорегуляторным пептидам относятся препараты тимусного происхождения (тималин, тактивина, тимактида, тимоптина, вилозен, тимостимулин, тим-увокал, тимомодулин) и костномозгового происхождения (миелопид, гемалин, стимулятор антителопродуцентов). К цитомединам также относятся препараты, полученные из клеток селезенки (спленин и берлопентин) и других органов.
Группа цитокинов включает всю совокупность биологически активных белков, продуцируемых лимфоцитами и макрофагами, относящихся к интерферонам и интерлейкинам. Препаративными формами из группы цитокинов являются интерферон лейкоцитарный, лейкинферон, суперлимф, интерлок и др. В виде рекомбинантных препаратов интерферона применяются реаферон, реальдирон, роферон, интрон-А, виферон, гриппферон, бетаферон, гаммаферон. Рекомбинантными интерлейкинами являются беталейкин (ИЛ-1), ронколейкин (ИЛ-2), фактор некроза опухолей (ИЛ-8), колониестимулирующие факторы: лейкомакс, молграстим, нейпоген, ленограстим, граноцит, нейпоген; лейкоцитарный трансфер-фактор и др.
В группу иммуноглобулинов входят: иммуноглобулин человека нормальный, иммуноглобулин человека донорский, иммуноглобулин противоаллергический, актогамм, цитотект, интраглобин.
К синтетическим препаратам, применяемым для иммунокоррекции, относятся аналоги природных иммунорегуляторных пептидов (тимоген, серамил, ликопид и др.); известные лечебные препараты разного назначения, обладающие дополнительно иммунотропными свойствами (дибазол, левамизол, метронидазол и др.); вещества, полученные с помощью направленного химического синтеза (полиоксидоний, кемантан, леакадин). Большую группу препаратов составляют синтетические индукторы интерферона: циклоферон, амиксин, арбидол, ремантадин, йодантипирин, полигуацил, амплиген, неовир и др. К синтетическим препаратам нуклеиновых кислот относятся полудан, производные пиримидинов - метилурацил, пентоксил, оратат калия, диуцифон. Пиримидины служат строительным материалом для синтеза нуклеиновых кислот, в которых нуждаются быстроделящиеся клетки иммунной системы. Поэтому производные пиримидинов обладают выраженным иммунокорригирующим действием. Пиримидины способствуют синтезу белков, в том числе иммуноглобулинов, увеличивают активность нейтрофилов и макрофагов, включая тканевые формы, стимулируют лейкопоэз. Данные препараты являются активными антиоксидантами. Механизм их антиоксидантного эффекта связан с подавлением перекисного окисления жирных кислот и ингибированием образования супероксидных радикалов.
В войсках иммунокоррекцию военнослужащим по призыву следует осуществлять в первый месяц после призыва для повышения неспецифической резистентности организма, а также при обострении эпидемической ситуации прежде всего по острым респираторным инфекциям и пневмониям, а также по другим инфекционным заболеваниям. Иммунотропные средства необходимо принимать с первого дня прибытия к месту службы и продолжать курс приема в соответствии с инструкцией по применению препарата. В воинских коллективах наиболее часто применяют аскорбиновую кислоту, поливитамины или витаминно-минеральные комплексы; из собственно иммунотропных средств - когацел, арбидол, цитовир-3 (состоит из 3-х компонентов: дибазола, тимогена и аскорбиновой кислоты) и др. При повышении заболеваемости гриппом осуществляют ежедневный прием ремантадина. Особое внимание следует обратить на охват иммунокоррекцией частоболеющих лиц. Вакцинацию в плановом порядке и по эпидемическим показаниям осуществляют на фоне приема иммунотропных средств. При этом иммунотропные средства усиливают иммуногенность вакцин.
Контрольные вопросы:
Чем экстренная профилактика отличается от иммунопрофилактики?
Назовите показания к проведению экстренной профилактики.
Кто может оказать методическую помощь врачам воинской части в проведении экстренной профилактики?
4. Какие средства применяются для экстренной профилактики? Их характеристика.

Глава III. Эпидемиологическая диагностика в системе противоэпидемической защиты войск

Тема N 8. Эпидемиологическая диагностика в деятельности войскового врача

Базовые понятия: эпидемиологическая диагностика, ретроспективный и оперативный эпидемиологический анализ, санитарно-эпидемиологическое наблюдение, эпидемиологическое обследование очагов, санитарно-эпидемиологическая разведка.
Эпидемиологическая диагностика – это совокупность приёмов и способов изучения проявлений эпидемического процесса, направленных на выявление причин, условий возникновения и распространения инфекционных заболеваний с целью обоснованного выбора санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.
В зависимости от эпидемической и оперативно-тактической обстановки и, следовательно, решаемых задач по противоэпидемическому обеспечению, медицинская служба войск использует пять методов эпидемиологической диагностики:
- ретроспективный эпидемиологический анализ;
- оперативный эпидемиологический анализ;
- эпидемиологическое обследование очагов инфекционных заболеваний;
- санитарно-эпидемиологическое наблюдение;
- санитарно-эпидемиологическую разведку.
Каждый из перечисленных методов имеет свою четко очерченную область применения.
Эпидемиологический анализ инфекционной заболеваемости за длительные отрезки времени (ретроспективный эпидемиологический анализ) – это анализ структуры, уровня и динамики заболеваемости за прошедший период (полугодие, год, несколько лет). Такой анализ проводится для определения основных проблем противоэпидемического обеспечения и выявления существенных особенностей течения эпидемического процесса актуальных инфекций среди военнослужащих. В ходе эпидемиологического анализа выявляют причины и условия, определяющие интенсивность развития эпидемического процесса среди обеспечиваемых воинских контингентов. Результаты эпидемиологического анализа являются основой для планирования мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний среди военнослужащих и позволяют оценить качество противоэпидемического обеспечения личного состава.
Оперативный эпидемиологический анализ – это постоянное слежение (эпидемиологический мониторинг) за динамикой инфекционной заболеваемости личного состава по коротким интервалам времени (ежедневно, еженедельно, ежемесячно) с целью своевременного выявления ухудшения эпидемической обстановки среди военнослужащих отдельных подразделений (частей). Это даёт возможность без промедления изучить эпидемическую обстановку в коллективах, где намечается локальное повышение уровня заболеваемости или диффузное учащение «спорадической» заболеваемости одновременно (или последовательно) в различных подразделениях части. Данные оперативного анализа позволяют своевременно проводить эпидемиологическое обследование очага инфекционных заболеваний, что дает возможность устранить наметившееся ухудшение эпидемической ситуации путем проведения адекватных противоэпидемических мероприятий.
Эпидемиологическое обследование очагов инфекционных заболеваний. При возникновении в воинской части очагов инфекционных заболеваний проводится их эпидемиологическое обследование. Установление причин и условий формирования эпидемического очага, позволяет выбрать целенаправленные мероприятия по его ликвидации.
Санитарно-эпидемиологическое наблюдение – это систематическое обновление сведений о санитарно-эпидемическом состоянии района размещения войск. Оно распространяется также и на соседние части и соединения, а в военное время и на сопредельную территорию противника. Соответствующую информацию медицинская служба воинских частей получает от вышестоящих начальников военно-медицинской службы, а также из центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора войск, руководителей военных лечебно-профилактических учреждений и местных органов здравоохранения путём установления и поддержания регулярного взаимодействия по вопросам инфекционной заболеваемости и экстренного извещения о возникновении эпидемических очагов. Результаты санитарно-эпидемиологического наблюдения используются для организации мер по предупреждению заноса инфекции в войска и их распространения среди личного состава.
Санитарно-эпидемиологическая разведка – метод эпидемиологической диагностики, используемый при перемещении воинских частей в новый район для выполнения ими учебно-боевых или иных задач. Проведение санитарно-эпидемиологической разведки предусматривает работу медицинской службы частей и соединений, а также специалистов центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора по заблаговременному выполнению действий по добыванию (получению, выяснению), изучению и оценке сведений о наличии в районе предстоящей передислокации угрозы эпидемической безопасности войск. С учетом результатов санитарно-эпидемиологической разведки корректируют план мероприятий по противоэпидемической защите частей и соединений в предполагаемом районе действий.
Таким образом, каждый метод эпидемиологической диагностики имеет чёткие показания к его применению. В то же время сферы приложения их результатов взаимосвязаны, и служат интересам реализации действующей системы профилактики инфекционной заболеваемости в войсках.
Взаимосвязь методов эпидемиологической диагностики основывается и на преемственности используемой информации. В частности, качественный эпидемиологический анализ невозможен, если эпидемиологическое обследование очагов, санитарно-эпидемиологическая разведка и наблюдение в анализируемый период не отличались тщательностью и глубиной. В ходе эпидемиологического обследования очагов, особенно при хроническом течении эпидемии, результаты предшествующего эпидемиологического анализа заболеваемости нередко оказываются существенной основой для суждения о природе сложившейся эпидемической ситуации и выбора мероприятий по ликвидации очага.
Все методы эпидемиологической диагностики связаны единой методологией и представляют собой варианты изучения различных проявлений (сторон) одного и того же объекта – эпидемического процесса.
Контрольные вопросы:
1. Перечислите методы эпидемиологической диагностики;

Тема N 9. Эпидемиологическое обследование
Базовые понятия: эпидемический очаг, эпидемиологическое обследование, эпидемиологический диагноз.

Эпидемиологическое обследование очагов инфекционных заболеваний является одним из методов эпидемиологической диагностики, используемым для установления причин и условий формирования эпидемического очага с целью выбора мероприятий по его ликвидации.
Целью эпидемиологического обследования является установление эпидемиологического диагноза (выявление причин и условий, способствовавших формированию эпидемического очага, а также факторов, определяющих характер и тенденцию развития эпидемического процесса).
В зависимости от числа инфекционных больных, выявленных на момент проведения обследования очага, различают очаги с единичным случаем заболевания и очаги с множественными случаями заболевания.
Методика обследования эпидемического очага с единичным заболеванием отличается от методики обследования очага с множественными заболеваниями.
9.1. Методика обследования эпидемического очага с единичным заболеванием
Эпидемиологическое обследование очага с единичным случаем заболевания проводится врачом части. При возникновении редко встречающихся и опасных инфекционных заболеваний обследование проводится при участии специалистов санитарно-эпидемиологических подразделений (учреждений).
В начале проведения эпидемиологического обследования необходимо установить, действительно ли данный очаг является очагом с единичным случаем заболевания. Затем выясняют сроки, место, обстоятельства и причины заражения заболевшего и определяют группу военнослужащих, подвергшихся риску заражения вместе с заболевшим (находившихся в сходных условиях) и от заболевшего. При отдельных инфекциях в ходе обследования нужно стремиться к выявлению источника инфекции (от кого заразился заболевший).
Алгоритм (последовательность) эпидемиологического обследования очага с единичным заболеванием.
1. Уточнение эпидемической обстановки;
2. Опрос и обследование больного для установления предварительного клинического диагноза заболевания и целенаправленного сбора эпидемиологического анамнеза;
3. Опрос и осмотр здоровых лиц, подвергшихся риску заражения;
4. Осмотр эпидемиологически значимых объектов внешней среды с забором материала для проведения лабораторных исследований;
5. Анализ и обобщение полученных данных, уточнение границ очага и выбор мероприятий по его ликвидации.
Уточнение эпидемической обстановки позволяет убедиться, что это действительно очаг с единичным заболеванием. Для этого изучают медицинскую документацию (журнал учета больных в амбулатории, медицинские книжки военнослужащих, истории болезни др.) за месяц или несколько месяцев до выявления данного заболевшего (как правило, не менее чем за 2-3 инкубационных периода). Обращается внимание на выявление больных со сходными диагнозами. Помимо этого, осуществляется опрос и осмотр личного состава подразделений части для выявление больных. Для уточнения эпидемической обстановки среди населения (в районе размещения части) используются сведения из органов гражданского здравоохранения. Дополнительные данные об эпидемической обстановке могу быть получены у старшего медицинского начальника и в местных лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждениях. При наличии аналогичных больных среди гражданского населения выясняются возможные условия заноса инфекции в воинскую часть.
Опрос и обследование заболевшего позволяют сформулировать рабочий диагноз, который определяет направленность сбора эпидемиологического анамнеза. Правильно установленный клинический диагноз позволяет врачу части определить эпидемиологический характер заболевания, возможную продолжительность инкубационного периода, факторы и пути передачи возбудителя, наиболее вероятные пути (способы) заражения и характер заразительности в период от начала заболевания до изоляции больного.
Опрос и обследование здоровых лиц проводится для уточнения и дополнения сведений, полученных от больного, в целях выявления возможного источника инфекции, больных легкими и стертыми формами заболевания, а также лиц, которые подверглись риску заражения вместе с больным или от него. Опрашиваются соседи по спальному помещению, местам несения службы или выполнения работ, его товарищи и командование подразделений. Опрос личного состава следует проводить по возможности персонально. Начинать его целесообразно с тех лиц, которые находились вместе с больным в предполагаемый период его заражения. У командования подразделения уточняется характер деятельности больного в пределах инкубационного периода, склонность к самовольным отлучкам и вероятность выноса им инфекции за пределы части.
Осмотр эпидемиологически значимых объектов внешней среды является важным этапом обследования эпидемического очага. Внимание фиксируется на объектах, имеющих значение в эпидемиологии данной инфекции. Так, при эпидемиологическом обследовании по поводу малярии санитарно-эпидемиологическое состояние столовой не будет иметь значения, в то время как при обследовании очага дизентерии этот объект будет одним из основных. Обследование внешней среды должно включать забор проб и проведение лабораторных исследований с целью уточнения возможных путей передачи возбудителя заболевания. Лабораторному исследованию подлежат смывы с объектов внешней среды, пробы воды и других материалов.
На основании анализа и обобщения полученных данных делают выводы о причинах и условиях возникновения эпидемического очага, определяют его границы и вероятность появления новых больных, формулируют эпидемиологический диагноз и определяют перечень мероприятий по локализации и ликвидации эпидемического очага (целесообразность проведения экстренной профилактики, вакцинации, установления специального режима поведения личного состава и др.). В ходе проведения данного этапа заполняется карточка эпидемиологического обследования инфекционного заболевания (ф. 23). Не позднее следующего дня карточка высылается начальнику медицинской службы соединения или другому непосредственному начальнику медицинской службы.
Эпидемический очаг считается ликвидированным, если после проведенных мероприятий в течение максимального срока инкубационного периода не регистрируется новых заболеваний. При ряде инфекций, склонных к формированию носительства, время проведения мероприятий по ликвидации очага может быть увеличено до 1,5-2 сроков инкубационного периода (дизентерия, брюшной тиф, холера).

9.2. Методика обследования эпидемического очага с множественными заболеваниями
Эпидемиологическое обследование очага с множественными случаями заболеваний проводит эпидемиолог совместно с врачом части. До прибытия эпидемиолога в очаг эпидемиологическое обследование проводится врачом части, который обобщает и оформляет в виде графиков, диаграмм, таблиц собранные им сведения для клинико-эпидемиологической характеристики эпидемического очага.
Алгоритм (последовательность) эпидемиологического обследования очага с множественными случаями заболеваний:
1. Изучение динамики заболеваемости в очаге;
2. Изучение распределения заболеваемости по формальным (по подразделениям, профессии) и эпидемиологическим признакам;
3. Опрос и обследование больных и здоровых лиц в очаге;
4. Визуальное и лабораторное обследование эпидемиологически значимых объектов внешней среды;
5. Логическая обработка собранных материалов и установление причинно-следственных связей в соответствии с имеющимися материалами о типах эпидемий при данной инфекционной форме.
Изучение динамики заболеваемости в очаге проводится для определения начала и характера развития эпидемического очага, а также выявления сроков и продолжительности заражения личного состава в очаге. Для анализа динамики заболеваемости в зависимости от характера эпидемии и других обстоятельств случаи заболевания распределяются по дням, пятидневкам, декадам с построением кривой заболеваемости (по оси абсцисс – дни или недели, по оси ординат – количество заболевших). Анализ динамики заболеваемости в очаге позволяет установить начало эпидемии, ориентировочные сроки заражения выявленных больных и классифицировать проявления эпидемической заболеваемости во времени как вспышку, острую эпидемию в широком смысле или как хроническую эпидемию. Вспышка (эпидемическая вспышка) является вариантом острой эпидемии, связанным с групповым массовым заражением личного состава в короткий отрезок времени (1-3 суток). Под острой эпидемией в широком смысле понимают рост заболеваемости в подразделениях части, обусловленный продолжающимися заражениями военнослужащих в течение времени, равном нескольким (2-4 и более) срокам максимального инкубационного периода данной инфекции. Эпидемия рассматривается как хроническая, если неинтенсивный заражающий фактор обеспечивает многократное заражение людей в течение длительного периода – от 2-3 месяцев до 2-3 лет и нет явного подъема заболеваемости за конкретную неделю, декаду и месяц. Динамика заболеваемости сопоставляется с динамикой действия предполагаемых причинных факторов (например, посещение природного очага, использование личным составом воды из непроверенного водоисточника и т.п.), в зависимости от характера инфекции. Наличие хронической эпидемии четко обнаруживается при сравнении показателя заболеваемости в этой части с круглогодичным уровнем заболеваемости в других частях данного гарнизона путем проведения оперативного анализа заболеваемости.
Изучение распределения заболеваемости по формальным и эпидемиологическим признакам проводится с целью выявления риска заражения людей. При этом выделяют группу военнослужащих, подвергшихся максимальному риску заражения. Для этого необходимо выявить обстоятельство, признак, который является общим для всех (или для большинства) заболевших, что позволяет установить причину и условия их заражения. Если можно охарактеризовать действие предполагаемого фактора риска количественно, то рассчитывают показатель связи силы его действия на уровень заболеваемости в группах риска. Следует, однако, учитывать предположительный (вероятностный) характер рабочей гипотезы и необходимость её проверки на последующих этапах диагностической работы по уточнению причинно-следственных связей и краткосрочному прогнозированию дальнейшего развития эпидемической ситуации.
Опрос и обследование больных и здоровых лиц в очаге преследуют цель подтвердить или отвергнуть гипотезу, сформулированную при анализе динамики и распределения заболеваемости в очаге. Так, если предполагается водный характер эпидемии, опрос больных и здоровых позволяет установить общий источник водопотребления. Предположение о пищевом заражении при дизентерии требует опроса больных и здоровых о порядке питания. При этом следует искать условия, способствующие попаданию возбудителя в пищу. Методом согласования выявленных нарушений с результатами анализа динамики и распределения заболеваемости устанавливаются причинно-следственные связи.
Визуальное и лабораторное обследование включает взятие смывов с поверхностей эпидемиологически значимых объектов внешней среды, проб воды, пищевых продуктов и других материалов. По результатам лабораторных исследований делается заключение о вероятности заражения в осматриваемом объекте.
На этапе логической обработки собранных материалов определяют правомерность рабочей гипотезы о причинах и условиях формирования эпидемического очага, определяют его границы и группы лиц риска заражения вместе с больным или от больного. В завершении этого этапа формулируется эпидемиологический диагноз. Результаты обследования эпидемического очага (акт) с приложением цифровых и графических материалов представляется командиру части и вышестоящему начальнику медицинской службы.
Контрольные вопросы:
1. Укажите порядок действия врача части по эпидемиологическому обследованию очага с единичным заболеванием;
2. Перечислите порядок действия врача части по эпидемиологическому обследованию очага с множественными случаями заболеваний.

9.3. Санитарно-эпидемиологическая разведка и санитарно-эпидемиологическое наблюдение
Санитарно-эпидемиологическая разведка - это непрерывное и своевременное получение достоверных сведений о санитарно-эпидемическом состоянии территории, на которой действуют войска (или им предстоит действовать). Речь идет о возможных источниках и путях заноса инфекции в войска от гражданского населения, других вневойсковых контингентов и из природных очагов, а в ходе боевых действий - и из войск противника. Объектами санитарно-эпидемиологической разведки являются районы, занимаемые войсками или подлежащие занятию в ближайшее время, а также пути, по которым войскам предстоит следовать. Санитарно-эпидемиологическая разведка является составной частью медицинской разведки.
Основной целью санитарно-эпидемиологической разведки является получение сведений, необходимых для обоснования мероприятий по предупреждению заноса инфекционных заболеваний в войска и их распространения среди личного состава, а также рационального распределения сил и средств военно-медицинской службы и территориальных органов здравоохранения в интересах противоэпидемической защиты войск.
Основными задачами санитарно-эпидемиологической разведки являются:
- своевременное выявление эпидемических и эпизоотических очагов и организация в них первичных мероприятий;
-выбор источников доброкачественного водоснабжения личного состава;
-сбор необходимых сведений о возможности использования сил и средств территориальных учреждений здравоохранения в интересах противоэпидемической защиты войск;
-выяснение условий возможного распространения инфекционных заболеваний среди личного состава части в изменяющихся условиях его деятельности.
При переходе войск к стационарному размещению санитарно-эпидемиологическая разведка перерастает в санитарно-эпидемиологическое наблюдение.
Санитарно-эпидемиологическое наблюдение - это постоянное непрерывное получение сведений о санитарно-эпидемическом состоянии района размещения части. Наблюдение распространяется также на соседние части и соединения, а в военное время - и на войска противника.
Проведение санитарно-эпидемиологической разведки обязанность всех звеньев медицинской службы. Каждый начальник медицинской службы организует санитарно-эпидемиологическую разведку на участке (в полосе, в районе) действий своей части (соединения, учреждения). Квалификация разведки и объем получаемых сведений зависят от сил и средств, которыми располагает начальник, организующий разведку. В зависимости от условий и задач санитарно-эпидемиологическая разведка проводится отдельными медицинскими работниками, разведывательными медицинскими группами, медицинскими работниками в составе общевойсковой разведки, специалистами санитарно-эпидемиологических подразделений (учреждений).
Начальник медицинской службы, получивший от командования информацию о предстоящих изменениях условий деятельности войск, прежде всего изучает обстановку по имеющимся у него сведениям. Существенное значение имеет ознакомление с медико-географическими и санитарно-эпидемиологическими описаниями. Эти материалы дополняются информацией, получаемой от старшего медицинского начальника, штабов и гражданских органов здравоохранения. В штабе уточняется оперативно-тактическая обстановка. Важно выяснить маршруты движения войск, места предполагаемых остановок и стоянок, а также район предстоящего размещения.
В результате такого изучения выясняется, какие дополнительные сведения необходимы для организации противоэпидемического обеспечения войск и каким путем они могут быть получены. Если возникает потребность в непосредственном обследовании отдельных районов и объектов, принимается решение о проведении санитарно-эпидемиологической разведки. Формулируется задача, определяются конкретные исполнители, указываются основные маршруты и объекты, а также сроки, место и порядок доклада о результатах разведки.
В процессе санитарно-эпидемиологической разведки выясняются следующие основные вопросы: инфекционная заболеваемость среди населения, эпизоотии среди домашних животных и синантропных грызунов, наличие природных очагов инфекционных заболеваний и их активность, санитарное состояние населенных пунктов (система сбора и удаления нечистот, мусора и отходов, организация водоснабжения и питания и др.) наличие переносчиков инфекционных заболеваний, система и организация противоэпидемического обслуживания населения, местные ресурсы противоэпидемического обеспечения.
Для ответа на поставленные вопросы используются различные методы: непосредственное обследование (обход и осмотр) районов и отдельных объектов, получение данных от медицинских работников и местных органов власти, опрос местных жителей, взятие проб и проведение лабораторных исследований.
Войсковая санитарно-эпидемиологическая разведка ведется всеми категориями медицинских работников войскового звена - от санитарных инструкторов рот до специалистов санитарно-эпидемиологического взвода медицинской роты бригады включительно. Санитарный инструктор роты ведет разведку лично в районе расположения и боевых действий своей роты. Задачей его является выявление (путем опроса населения) больных с подозрением на инфекционные заболевания, а также других возможных источников заражения личного состава.
Санитарно-эпидемиологическую разведку в батальоне организует и проводит командир медицинского взвода батальона с целью выявления больных путем опроса населения и осмотра лиц, подозрительных на инфекционное заболевание, а также установления санитарного состояния территории и помещений в населенных пунктах; укрытий и убежищ, оставленных противником; водоисточников.
Квалификация и оснащение санитарного инструктора и командира медицинского взвода батальона позволяют им дать ответы лишь на элементарные вопросы о санитарно-эпидемическом состоянии обследуемого района. Тем не менее, эти данные, полученные от медицинских работников, находящихся непосредственно в подразделениях части, позволяют своевременно произвести ряд важных мероприятий и внести существенный вклад в дело сохранения эпидемического благополучия личного состава.
К проведению санитарно-эпидемиологической разведки в районе размещения и полосе действия бригады привлекаются врачи и фельдшера медицинской роты, в том числе личный состав санитарно-эпидемиологического взвода.
В ходе санитарно-эпидемиологической разведки проводятся: опрос населения, в первую очередь медицинских работников, о наличии в населенном пункте инфекционных больных, животных-источников инфекции и переносчиков возбудителей болезней; осмотр лиц, подозрительных на инфекционное заболевание; изучение санитарно-эпидемического состояния населенного пункта и выбор водоисточников для нужд бригады.
Результаты санитарно-эпидемиологической разведки докладываются лично начальнику медицинской службы, организовавшему разведку, который использует полученные сведения в интересах противоэпидемического обеспечения войск. Наиболее важные сведения должны быть доложены старшему медицинскому начальнику и сообщены командованию соседних частей. На основании всех собранных материалов определяются необходимые мероприятия по предупреждению заноса инфекции в войска.

Контрольные вопросы:
1. Перечислите основные принципы проведения санитарно-эпидемиологической разведки.
2. Перечислите источники получения информации, позволяющей дать оценку санитарно-эпидемического состояния района размещения (действий) части.

9.4. Оценка санитарно-эпидемического состояния части и района размещения

Базовые понятия: санитарно-эпидемическое состояние части, санитарно-эпидемическое состояние района дислокации
Оценка санитарно-эпидемического состояния - это кратко сформулированная количественная и качественная характеристика эпидемического процесса среди личного состава части, среди населения или личного состава других частей, расположенных в районе дислокации части, а также напряженности эпизоотического процесса в этом районе.
Санитарно-эпидемическое состояние части оценивается начальником медицинской службы постоянно (ежедневно). Эта оценка необходима для непрерывного слежения за эпидемиологической ситуацией, складывающейся в районе размещения части, своевременного выявления признаков ее ухудшения и, в конечном итоге, для установления перечня и объема, необходимых в данном случае противоэпидемических мероприятий, а также состава сил и средств, привлекаемых для проведения этих мероприятий.
Оценка санитарно-эпидемического состояния дается раздельно для части и района ее дислокации и конкретизируется в отношении отдельных инфекционных болезней. Иногда даже единичные заболевания одной нозологической формой инфекции будут сильнее влиять на оценку санитарно-эпидемического состояния части, чем групповые заболевания другой нозологической формой.
Санитарно-эпидемическое состояние части оценивается по следующим критериям:
1. Уровень, структура и динамика инфекционной заболеваемости личного состава;
2. Вероятность заноса инфекции в часть;
3. Наличие (или отсутствие) условий для распространения инфекционных заболеваний среди военнослужащих.
Вероятность заноса инфекции в часть в значительной степени зависит от санитарно-эпидемического состояния района ее дислокации. Наличие или отсутствие условий для распространения инфекционных заболеваний связано с санитарным состоянием части и качеством проведения комплекса мероприятий по противоэпидемической защите личного состава.
Оценка санитарно-эпидемического состояния района дислокации части определяется на основании данных об уровне, структуре и динамике инфекционной заболеваемости населения, напряженности эпизоотического процесса, а также наличием (или отсутствием) условий для распространения инфекционных заболеваний (санитарное состояние территории, объектов водоснабжения, степень коммунального благоустройства и качество проведения комплекса мероприятий по поддержанию эпидемического благополучия).
В качестве исходных данных для оценки санитарно-эпидемического состояния района дислокации части начальник медицинской службы использует результаты санитарно-эпидемиологической разведки и наблюдения.
Санитарно-эпидемическое состояние района размещения части считается благополучным, если
среди населения отсутствует инфекционная заболеваемость за исключением спорадической, характерной для отдельных инфекционных форм;
отсутствуют условия для широкого распространения инфекционных заболеваний (удовлетворительное санитарное состояние территории, объектов водоснабжения, коммунальная благоустроенность, качественное проведение комплекса противоэпидемических мероприятий).
Санитарно-эпидемическое состояние района размещения части считается неустойчивым, если
возникли отдельные, не регистрировавшиеся ранее инфекционные заболевания, незначительно повысился спорадической уровень инфекционной заболеваемости или возникли групповые заболевания без тенденции к дальнейшему распространению при удовлетворительном санитарном состоянии территории, объектов водоснабжения, коммунальной благоустроенности и качественном проведении комплекса мероприятий по противоэпидемическому обеспечению;
отсутствует инфекционная заболеваемость, за исключением спорадической, но имеются эпизоотические (энзоотические) очаги зоонозных инфекций, представляющие угрозу для войск и (или) неудовлетворительном санитарном состоянии территории, объектов водоснабжения, коммунальной неблагоустроенности, низком качестве проведения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;
имеются эпидемические очаги с групповой заболеваемостью без выраженного развития эпидемии.
Санитарно-эпидемическое состояние района размещения части считается неблагополучным, если
появились групповые инфекционные заболевания и имеются условия для их дальнейшего распространения (неудовлетворительное санитарное состояние территории, объектов водоснабжения, коммунальная неблагоустроенность и низкое качество проведения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий);
возникли единичные заболевания опасными инфекционными заболеваниями.
Санитарно-эпидемическое состояние района размещения части считается чрезвычайным, если
в короткий срок происходит нарастание числа инфекционных заболеваний;
возникли групповые заболевания особо опасными инфекциями;
активизировались природные очаги чумы и появились заболеваний чумой среди людей.
По совокупности признаков, выявляемых в процессе эпидемиологической диагностики (эпидемиологический анализ, эпидемиологическое обследование очагов инфекционных заболеваний и санитарно-эпидемиологическая разведка), санитарно-эпидемическое состояние части определяется как благополучное, неустойчивое, неблагополучное и чрезвычайное.
Санитарно-эпидемическое состояние части следует считать благополучным при отсутствии
инфекционных заболеваний в части за исключением спорадических случаев инфекций, характерных для данной местности и времени года;
возможностей для заноса инфекционных заболеваний в часть (благополучное санитарно-эпидемическое состояние района ее дислокации);
условий для распространения инфекционных заболеваний среди личного состава (удовлетворительное санитарное состояние части, качественное проведение комплекса мероприятий по противоэпидемической защите войск).
Санитарно-эпидемическое состояние части следует считать неустойчивым при любом из перечисленных вариантов:
возникновении отдельных, не регистрировавшихся ранее, инфекционных заболеваний;
незначительном повышении спорадического уровня инфекционной заболеваемости или появлении групповых заболеваний без тенденции к дальнейшему распространению (при удовлетворительном санитарном состоянии части и качественном проведении комплекса мероприятий);
наличии условий для распространения инфекций среди личного состава (неудовлетворительное санитарное состояние части и низкое качество проведения мероприятий);
отсутствии инфекционных заболеваний в части, за исключением спорадических случаев, но при наличии условий для заноса инфекции в часть (неустойчивое или неблагополучное состояние района дислокации).
Санитарно-эпидемическое состояние части следует считать неблагополучным при любом из перечисленных вариантов:
появлении в части групповых инфекционных заболеваний и наличии условий для их дальнейшего распространения (неудовлетворительное санитарное состояние части и низкое качество проведения мероприятий);
возникновении единичных случаев опасных инфекционных заболеваний (чума, холера и др.);
расположении части в районе, санитарно-эпидемическое состояние которого оценивается как чрезвычайное.
Санитарно-эпидемическое состояние части следует считать чрезвычайным при любом из перечисленных вариантов:
нарастании числа инфекционных заболеваний в части в короткий срок, вследствие чего часть становится небоеспособной;
возникновении повторных случаев опасных инфекционных заболеваний.
При благополучном санитарно-эпидемическом состоянии части проводятся только текущие санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия, перечень и объем которых определены в плане работы медицинской службы на месяц (год).

Контрольные вопросы:
1. Перечислите критерии, по которым проводится оценка санитарно-эпидемического состояния части.

Тема N 10. Эпидемиологический анализ. Обоснование мероприятий по профилактике заболеваний в части.

Базовые понятия: эпидемиологический анализ, оперативный, ретроспективный; эпидемические пороги
10.1. Оперативный эпидемиологический анализ
Одним из основных методов эпидемиологической диагностики является эпидемиологический анализ, который подразделяется на оперативный и ретроспективный.
Оперативный эпидемиологический анализ есть исследование уровня, структуры и динамики признаков и показателей эпидемического процесса с целью определения тенденций и условий его развития и установления эпидемиологического диагноза с оценкой санитарно-эпидемического состояния части в текущий момент времени. Оперативный эпидемиологический анализ проводится по каждой заразной болезни в отдельности.
Оперативный эпидемиологический анализ осуществляется непрерывно ежедневно, или еженедельно, или ежемесячно. Оперативный эпидемиологический анализ проводится также при изменении эпидемиологической ситуации, при планировании мероприятий на определенный календарный период или на отдельные этапы деятельности части. Оперативный эпидемиологический анализ проводится в частях и в районах размещения частей начальниками медицинской службы части и подчиненными им силами и средствами.
Оперативная ценность результатов анализа для принятия управленческих решений снижается, если он проводится по итогам прошедших длительных промежутков времени. Чем ниже уровень управления медицинской службой, тем выше требования к оперативности эпидемиологического анализа.
Исходная информация для оперативного эпидемиологического анализа содержится в донесениях и докладах по медицинской службе (включая внеочередные), в материалах эпидемиологического обследования инфекционных заболеваний и вспышек, санитарно-эпидемиологической разведки, в сведениях о результатах лабораторной диагностики.
Оперативный эпидемиологический анализ в части включает:
сбор оперативной эпидемиологической информации,
оценку уровня, структуры и динамики инфекционной заболеваемости личного состава,
установление источников и путей передачи инфекции, причин появления и распространения инфекционных заболеваний в части,
оценку степени эпидемической опасности возникших очагов и вспышек инфекционных заболеваний,
постановку эпидемиологического диагноза,
оценку санитарно-гигиенического состояния районов действия (размещения) части,
оценку санитарно-эпидемического состояния районов действия (размещения) части,
оценку санитарно-гигиенического состояния части,
оценку санитарно-эпидемического состояния части,
определение тенденций развития эпидемического процесса и построение эпидемиологического прогноза.
В процессе оперативного анализа по актуальным инфекциям, проводимого для части, устанавливается один из эпидемиологических диагнозов – заболевания не регистрируются, спорадическая заболеваемость, очаг инфекции с единичным случаем заболевания, очаг инфекции с множественными случаями заболевания – вспышка. При оперативном анализе, проводимом для района действия (размещения) части, используются также следующие диагнозы – природный очаг инфекции, эпидемия, пандемия.
С учетом эпидемиологического диагноза и перечисленных выше гигиенических и эпидемиологических оценок дается заключение о санитарно-эпидемическом состоянии части по каждой рассматриваемой инфекции – благополучная, неустойчивая, неблагополучная, чрезвычайная.
10.2. Ретроспективный эпидемиологический анализ
Ретроспективный эпидемиологический анализ есть изучение уровня, структуры и динамики годовой (за истекший год) и многолетней заболеваемости (других показателей здоровья военнослужащих) и поиск причинно-следственной связи заболеваемости с биологическими, социальными и природными факторами с целью определения тенденций и условий ее изменения в интересах планирования профилактических и противоэпидемических мероприятий. (Далее будем говорить только о заболеваемости, имея в виду, что анализ других показателей здоровья военнослужащих проводится аналогично.)
Ретроспективный эпидемиологический анализ проводится ежегодно по окончании календарного или эпидемического года. Ежегодный ретроспективный эпидемиологический анализ проводится для всех нозологических форм болезней, не только для инфекций.
Для инфекций, у которых эпидемический год не совпадает с календарным годом, ретроспективный эпидемиологический анализ проводится по окончании эпидемического года. Эпидемический год начинается с момента времени, когда заболеваемость рассматриваемой инфекцией минимальна и заканчивается после сезонного роста к моменту снижения заболеваемости до минимального уровня. При осенне-зимней сезонности инфекции (например, при гриппе и острых респираторных заболеваниях) эпидемический год начинается в один из летних месяцев и заканчивается в предыдущий летний месяц. Если имеет место весенне-летняя сезонность инфекции (например, при кишечных инфекциях), то эпидемический год совпадает с календарным годом. Для неинфекционных болезней ретроспективный анализ проводится по данным календарного года.
По результатам ретроспективного эпидемиологического анализа осуществляется перспективное планирование противоэпидемических и профилактических мероприятий на предстоящий календарный или эпидемический год и на более длительный (многолетний) период.
Исходной информацией для эпидемиологического анализа являются накопленные за прошедший календарный или эпидемический год и за многолетний период данные:
донесений и докладов по медицинской службе о заболеваемости (других показателях здоровья военнослужащих) в воинских формированиях, полученные за прошедший календарный или эпидемический год и за многолетний период,
Ретроспективный эпидемиологический анализ включает:
определение медико-социальной значимости болезней и уточнение проблем профилактики заболеваемости,
анализ многолетней динамики заболеваемости,
анализ внутригодовой (понедельной, помесячной, поквартальной) заболеваемости,
вычисление контрольных показателей и эпидемических порогов заболеваемости,
установление причин и условий возникновения и распространения болезней,
прогноз заболеваемости.
Ретроспективный анализ начинается с определения медико-социальной значимости и уточнения проблем профилактики болезней. При этом устанавливается, какие болезни оказывают наиболее неблагоприятное воздействие на состояние здоровья военнослужащих и дают наибольшие трудопотери. Наибольшие трудопотери возникают тогда, когда в короткое время поражаются значительные массы людей: во время вспышек инфекционных болезней, при массовых отравлениях людей, при массовых поражениях людей воздействием внешних причин. В структуре трудопотерь ведущее место занимают трудопотери вследствие стационарного лечения больных. Продолжительность лечения (и, следовательно, величина трудопотерь) на одного госпитализированного выше, чем на одного амбулаторного больного. Если одним из исходов болезни является случай инвалидизации или смерти, такая болезнь приводит к невосполнимым потерям трудовых ресурсов в войсках.
Нозологические формы болезней, группы военнослужащих, для которых выявлены наибольшие значения интенсивных и/или экстенсивных показателей здоровья, определяют наиболее важные проблемы профилактики болезней и их направленность.
Вычисленные интенсивные и экстенсивные показатели сравниваются с аналогичными показателями предыдущего и других предшествующих лет. Особое внимание обращается на прирост показателей отчетного года по сравнению с показателями предыдущего года и их средними значениями за предшествующие годы для наиболее актуальных нозологических форм болезней. Для этих болезней устанавливаются причины и условия возникновения и распространения заболеваний, группы людей, наиболее подверженных риску заболеваний, территории и время высокого риска, что и учитывается в планах минимизации трудопотерь от заболеваемости.
Гипотетическая модель формирования заболеваемости позволяет сформулировать основные задачи анализа динамики многолетней заболеваемости:
- определение сроков начала и окончания фаз подъема и снижения заболеваемости;
- определение многолетней тенденции заболеваемости;
- выявление периодически повторяющихся подъемов заболеваемости;
- выявление нерегулярных подъемов заболеваемости.
При анализе внутригодовой (понедельной, помесячной) заболеваемости выявляется наличие и характер сезонности заболеваемости, что необходимо для планирования на год дифференцированных по времени профилактических и противоэпидемических мероприятий. Кроме того, анализ внутригодовой динамики заболеваемости за многолетний период позволяет вычислить контрольные уровни (для актуальных нозологических форм болезней) и эпидемические пороги (для инфекционных болезней, приобретающих эпидемическое распространение) заболеваемости.
Прогнозирование эпидемиологической ситуации состоит в экстраполяции на будущее характеристик заболеваемости, выявленные при определении медико-социальной значимости болезней, анализе многолетней и внутригодовой динамики, при вычислении контрольных показателей и эпидемических порогов, а также при установлении причин и условий.
Для оценки показателей заболеваемости и других явлений, для измерения связей факторных признаков с показателями заболеваемости в эпидемиологической диагностике используются методы оценки достоверности различия показателей, методы корреляционного и регрессионного анализа (параметрические и непараметрические), а также факторного и дисперсионного анализа. При рассмотрении корреляционных показателей следует учитывать возможность корреляции между изучаемыми показателями не причинно обусловленную, а возникающую вследствие зависимости от третьего, часто не учитываемого или недоступного для наблюдения, фактора. В силу трудоемкости эпидемиологического анализа с применением методов математической статистики целесообразно использовать ЭВМ и специализированные пакеты программ.
Контрольные вопросы:
Перечислить задачи оперативного анализа
Перечислить задачи ретроспективного анализа
Какие данные используются при эпидемиологическом анализе?
Какие показатели здоровья используются при эпидемиологическом анализе?

10.3. Обоснование мероприятий по профилактике заболеваний в части
Базовые понятия: противоэпидемическая защита войск, противоэпидемические мероприятия, профилактические и противоэпидемические (в узком смысле) мероприятия, медицинские и немедицинские мероприятия, группировка мероприятий по основным задачам противоэпидемической защиты войск, теоретические подходы к группировке противоэпидемических мероприятий, принцип комплексности с выбором главного направления.
Противоэпидемические мероприятия представляют собой совокупность обоснованных эпидемиологической диагностикой конкретных действий медицинской службы, должностных лиц – командования и служб материально-технического обеспечения, а также суточного наряда, личного состава и (в особых условиях) подразделений специальных войск. Они проводятся с целью восстановления и сохранения эпидемического благополучия войск*.
В практической работе используются как эмпирические, так и теоретические подходы к группировке противоэпидемических мероприятий.
Основанными на практическом опыте являются деление мероприятий на профилактические и противоэпидемические (в узком смысле), на медицинские и немедицинские, а также группировка их по основным задачам противоэпидемической защиты войск на предстоящий период.
Между профилактическими и противоэпидемическими (в узком смысле) мероприятиями нет принципиальных различий в содержательном аспекте. Различия имеются в аспекте их планирования и организации выполнения. Первые планируются на перспективу (на периоды различной продолжительности) с целью снижения существующего уровня заболеваемости или предупреждения её подъёмов в отдельные периоды жизни воинских коллективов. Выбор профилактических мероприятий, их исполнители и сроки (продолжительность, кратность) проведения определяются заблаговременно – по результатам ретроспективной эпидемиологической диагностики и с учетом мероприятий командования по комплектованию и боевой подготовке войск, санитарно-эпидемиологической характеристики отдельных регионов, данных санитарно-эпидемиологической разведки, а также указаний командования и разведывательных служб.
Мероприятия по ликвидации эпидемических очагов, возникших в воинском коллективе (противоэпидемические мероприятия в узком смысле), планируются в экстренном порядке. Выбор мероприятий и их исполнителей определяется результатами эпидемиологического обследования каждого очага. С целью прекращения дальнейшего распространения одной или, в некоторых случаях, сразу нескольких инфекционных болезней по согласованию с командованием и вышестоящим начальником медицинской службы привлекаются все необходимые силы и средства. Мероприятия по ликвидации эпидемического очага вводятся в действие распоряжением командира части и выполняются под жестким контролем за деятельностью их исполнителей и должностных лиц части со стороны начальника медицинской службы части с ежедневным докладом командиру и старшему медицинскому начальнику об эпидемической обстановке и проводимых мероприятиях.
Деление противоэпидемических мероприятий на медицинские и немедицинские обусловлено высокой значимостью немедицинских мероприятий в сохранении эпидемического благополучия войск при юридической независимости их исполнителей от работников медицинской службы. В связи с этим медицинским работникам при принятии решения на проведение определенного комплекса мероприятий необходимо письменно или устно доложить командиру перечень тех мероприятий, которые должны быть выполнены исполнителями, не подчиненными по своему статусу медицинской службе. Для эффективного контроля (санитарно-эпидемиологического надзора) за проведением немедицинских мероприятий от медицинских работников требуется знание требований общевоинских уставов, руководств, наставлений, приказов и директив командования, регламентирующих деятельность исполнителей немедицинских мероприятий,касающихся сохранения здоровья военнослужащих.
Группировка противоэпидемических мероприятий согласно учению о причинах и условиях развития эпидемического процесса (теории трех факторов).
Изоляционно-эвакуационные, клинико-диагностические и лечебные мероприятия включают выявление больных и подозрительных на инфекционное заболевание среди личного состава, их изоляцию и эвакуацию в инфекционное отделение лечебного учреждения специально выделенным транспортом, уточнение диагноза и лечение.
Режимно-ограничительные меры предусматривают усиление медицинского наблюдения за здоровым личным составом с целью раннего выявления среди них заболевших и ограничение свободы передвижения личного состава и других лиц, находящихся в эпидемическом очаге, для предупреждения распространения инфекции. Степень и масштабы режимно-ограничительных мероприятий зависят от эпидемической обстановки, условий быта и деятельности военнослужащих. При выявлении в отдельных подразделениях коллектива единичных случаев заболеваний (без тенденции заболеваемости к росту) в соответствующих подразделениях медицинскими работниками части устанавливается усиленное медицинское наблюдение за состоянием здоровья личного состава: опрос, осмотр, (термометрия по показаниям), разъяснение им опасности заболевших для других членов коллектива. Режимные мероприятия могут быть не строгими и ограничиваться запрещением военнослужащим такого подразделения работать на объектах питания и принимать участие в общих мероприятиях, проводимых в закрытых помещениях части – в клубе, спортзале, и т.п.
При ухудшении эпидемической обстановки в части (перерастании санитарно-эпидемического состояния из неустойчивого в неблагополучное) по предложению начальника медицинской службы командиром части устанавливается режим обсервации и утверждается отдельный план противоэпидемических мероприятий. Режим обсервации требует распространения ограничительных мер на все подразделения части (усиленное медицинское наблюдение, временное запрещение увольнений, демонстрации кинофильмов и проведения общих собраний в клубе, спортивных соревнований, посещения больных в лечебных учреждениях и сокращение выходов за пределы части. Режим обсервации отменяется установившим его командиром по докладу начальника медицинской службы.
При быстром росте инфекционной заболеваемости в части (выходе из строя 25-30% личного состава за несколько дней) или выявлении повторных случаев заболеваний особо опасными инфекциями в пределах 1-2 максимальных инкубационных периодов приказом командующего войсками округа устанавливается карантин, предусматривающий проведение всех противоэпидемических мероприятий в условиях полной изоляции части (частей гарнизона) внешней и внутренней вооруженной охраной. Карантин в воинских частях может быть установлен и с целью предупреждения заноса опасной инфекции из района дислокации.
При инфекциях зоонозной природы, при которых источником инфекции являются сельскохозяйственные и домашние животные – крупный и мелкий рогатый скот, лошади, куры, гуси и др. птицы (сальмонеллез, бруцеллез, ящур, зооэшерихиоз, кампилобактериоз, сибирская язва и др.), а фактором передачи возбудителя – продукты животноводства, исключительно важное значение для сохранения здоровья военнослужащих приобретают ветеринарно-санитарные мероприятия. Поэтому военным врачам всегда необходимо поддерживать связь с ветеринарными работниками.
При угрозе бешенства, исходящей чаще от диких хищников, организуются истребительные меры путем организации облавной охоты с привлечением коллективов охотников и сил МВД РФ (отстрел, раскладка отравленных мясных приманок).
Источником возбудителей зоонозов для человека могут быть и грызуны, особенно при дислокации войск в зоне природноочаговых инфекций (сальмонеллез, лептоспироз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, клещевой энцефалит, чума, туляремия и др.). Дератизационные мероприятия подразделяются на предупредительные и истребительные. Предупредительные меры направлены на лишение грызунов корма и мест укрытия. Это достигается качественной и своевременной уборкой зерновых, овощных и бахчевых культур, правильным сбором, хранением и вывозом различного мусора, нечистот и отходов пищи из территории размещения войск и созданием санитарно-техническими мерами грызунонепроницаемости подвальных, складских и продовольственных помещений, овощехранилищ, жилых домов и иных построек.
Для отлова и истребления грызунов используются капканы, давилки, живоловки и другие орудия. Применяются также отравленные пищевые приманки и поилки (после прикорма синантропных крыс соленым мясным или рыбным фаршем). Яды острого действия предпочтительно использовать для снижения численности диких грызунов в полевых условиях, яды хронического действия – для истребления серых и черных крыс и домовых мышей в стационарных условиях размещения войск.
Ввиду невозможности тотальной нейтрализации источников инфекции выделяемые ими возбудители в той или иной степени внедряются в организм некоторой части особей своих естественных хозяев. Поэтому необходимы мероприятия второго направления, позволяющие разорвать механизм передачи возбудителя или значительно ослабить его активность. Это направление включает в себя две группы мероприятий: санитарно-гигиенические (1), дезинфекционные и дезинсекционные (2).
Санитарно-гигиенические мероприятия противоэпидемической направленности обеспечивают чистоту среды обитания человека, резко снижая вероятность заражения людей патогенными микроорганизмами. Эти мероприятия по своей сути являются немедицинскими. На представителей медицинской службы возлагается контроль (санитарно-эпидемиологический надзор) за качеством их проведения, включающий условия размещения военнослужащих, содержание территории размещения (военных городков), организацию питания и водоснабжения военнослужащих, банно-прачечное обслуживание, наличие условий для выполнения личным составом и работниками объектов питания и водоснабжения правил личной гигиены.
Дезинфекционные и дезинсекционные мероприятия проводятся для уничтожения или снижения концентрации возбудителей инфекционных заболеваний или их переносчиков на эпидемиологически значимых факторах передачи или объектах пребывания людей.
Для проведения дезинфекционной и дезинсекционной обработки различных объектов, кроме физических методов, часто используются химические средства – дезинфектанты и инсектициды – в виде растворов и эмульсий. Их неправильное применение может нанести вред здоровью людей или оказаться неэффективным. Поэтому дезинфектанты и инсектициды применяются под методическим руководством и контролем медицинских работников, санитарными инструкторами-дезинфекторами медицинских пунктов и специалистами дезинфекционных отделений центров ГСЭН.
Полная санитарная обработка военнослужащих по эпидемическим показаниям является особой разновидностью дезинфекционно-дезинсекционных мероприятий, включающей одновременно гигиеническую помывку людей, камерное обеззараживание предметов обмундирования (обувь протирается ветошью, смоченной раствором или эмульсией дезинфектанта (инсектицида), кипячение (5-7 минут) или замачивание в дезинфицирующем растворе или в эмульсии инсектицида нательного и постельного белья, рубашек и полотенец, влажную или аэрозольную дезинфекцию (дезинсекцию) жилых (по показаниям – и служебных) помещений. Для проведения полной санитарной обработки войск используются бани, имеющие в своем составе действующую дезинфекционную камеру, или обмывочно-дезинфекционная техника медицинских учреждений и вещевой службы материально-технического обеспечения.
Третье направление противоэпидемических мероприятий включает мероприятия, обеспечивающие снижение восприимчивости организма людей к инфекционным болезням. Ввиду гетерогенности людей (по всем биологическим признакам) среди них всегда имеется та или иная доля невосприимчивых (резистентных, иммунных) и воспримчивых (неиммунных, с иммунодефицитными состояниями). Последние не только сами могут заболеть в случае заражения, но и представляют скрытую опасность для всего населения, поскольку именно в их организме происходит формирование (селекция) высоковирулентных возбудителей. Расширение их числа неминуемо приводит к росту заболеваемости ввиду качественного изменения циркулирующей популяции возбудителей.
Мероприятия, снижающие восприимчивость людей к инфекционным болезням, включают четыре группы мероприятий:
I – немедицинские мероприятия – путем создания для людей благоприятных условий труда, питания и отдыха;
II – иммунопрофилактика – предупреждение инфекционных заболеваний у людей своевременным применением средств активной иммунизации по календарям плановых прививок и прививок по эпидемическим показаниям;
III – экстренная профилактика – предупреждение инфекционных заболеваний у лиц, подвергшихся или подвергающихся риску заражения, путем применения быстродействующих препаратов;
IV – иммунокоррекция и иммуностимуляция – выявление лиц с иммунодефицитными состояниями и устранение у них ИДС специальными медицинскими средствами и биологически активными добавками к пище.
Лабораторные исследования позволяют поставить этиологический диагноз больным, оценить качество их лечения, выявить лиц с бессимптомной инфекцией, определить инфицированность животных, насекомых, членистоногих, а также продуктов питания, воды, напитков и воздуха, оценить качество различных лечебных и профилактических препаратов, ратицидов, дезинфектантов, инсектицидов, вакцин и т.п., а также эффективность их применения в практических условиях.
Медицинское воспитание военнослужащих позволяет сформировать у них представление об опасности того или иного заболевания, о мерах предупреждения отравлений и заражения возбудителями инфекционных заболеваний и правилах поведения, соблюдение которых способствует сохранению здоровья. Следовательно, лабораторные исследования и медицинское воспитание личного состава позволяют повысить качество мероприятий, проводимых по всем направлениям.
Контрольные вопросы:
Цель и задачи противоэпидемического обеспечения войск.
Чем отличаются противоэпидемические мероприятия (в узком смысле) от профилактических?
Особенности немедицинских мероприятий, направленных на сохранение здоровья военнослужащих.
Значение группировки противоэпидемических мероприятий, вытекающей из теоретических представлений о причине и условиях развития эпидемического (эпизоотического) процесса.
Группировка противоэпидемических мероприятий в соответствии с фазностью развития эпидемического процесса.

Глава IV. Санитарно-эпидемиологический надзор и медицинский контроль как основа противоэпидемической защиты войск в мирное время.
Тема 11. Система противоэпидемической защиты войск в мирное время.

Одним из важнейших направлений деятельности медицинской службы в мирное время является организация и проведение санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в войсках. Они осуществляются с целью сохранения здоровья военнослужащих, предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний среди личного состава. К таким мероприятиям относятся: санитарно-эпидемиологический надзор за условиями военного труда, выполнением санитарно-гигиенических норм и правил размещения, питания, водоснабжения и банно-прачечного обслуживания личного состава; медицинская экспертиза продовольствия и воды, санитарно-эпидемиологическая разведка; меры по повышению невосприимчивости личного состава к возбудителям инфекционных заболеваний, локализация и ликвидация очагов этих заболеваний в частях и подразделениях.
В организации и проведении санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий участвуют медицинские и немедицинские силы и средства. Медицинские силы и средства представлены войсковой медицинской службой, санитарно-эпидемиологическими учреждениями и подразделениями, специалистами эпидемиологами в органах управления медицинской службы, этапами медицинской эвакуации, запасами имущества на медицинских складах. Немедицинские силы и средства - это прежде всего подразделения, части и учреждения тыла, химических и инженерных войск. В организации и выполнении ряда санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий принимают участие командование, и личный состав. Они организуют обсервацию и карантин, санитарную обработку, ветеринарно-санитарные, дезинфекционные и другие мероприятия.
Важная роль принадлежит также местным органам здравоохранения и санитарно-эпидемиологическим учреждениям Министерства здравоохранения и ГО и ЧС, с которыми медицинская служба войск взаимодействует в интересах совместного проведения мероприятий среди войск и населения.
Непосредственное планирование и организация санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий возлагаются в частях на начальников медицинской службы части.
Основой организации (управления) медицинского обеспечения войск, в том числе организация санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, является решение начальника медицинской службы, оформляемое в виде плана медицинского обеспечения. Это документ, в котором решение начальника детализируется и получает завершенный вид.
При контроле готовности санитарно-эпидемиологических подразделений и учреждений проверяется их укомплектованность личным составом, табельным имуществом и техникой, соответствие плана работы учреждения поставленным задачам, знание задач и обязанностей специалистами, готовность к осуществлению отдельных мероприятий, например, лабораторных исследований, проведению санитарно-эпидемиологической разведки. Оказывается методическая помощь при проверке и уточнении схем развертывания подразделений (лабораторий), при обсуждении содержания и объема противоэпидемических мероприятий, порядка проведения санитарно-эпидемиологической разведки, уточняется понимание положений, данных в указаниях эпидемиолога вышестоящего звена и т.п.
Контроль и оказание помощи при локализации и ликвидации эпидемических очагов может заключаться в проверке качества эпидемиологического обследования, правильности эпидемиологического диагноза, контроле полноты и качества выполнения комплекса или отдельных мероприятий (режимно-ограничительных, лечебно-диагностических, санитарно-гигиенических противоэпидемической направленности, прививок и экстренной профилактики и др.).
Практическая помощь может заключаться в содействии санитарно- эпидемиологическим и другим медицинским учреждениям в получении имущества, техники, дезинфектантов, вакцинных препаратов, диагностикумов, лабораторных животных и др. средств. С этой целью эпидемиолог взаимодействует со специалистами медицинского снабжения, контролирует прохождение заявок, выезжает на медицинский склад, организует получение недостающих средств в местных органах здравоохранения.
Эпидемиолог органа управления, организуя контроль и помощь, должен учитывать примерное время пребывания специалиста, осуществляющего эту задачу, на одном объекте - в санитарно-эпидемиологическом учреждении, части и т.п.
Во всех случаях специалисты (эпидемиологи, гигиенисты и др.), выезжающие для контроля, должны быть тщательно подготовлены к выполнению своих задач и способны на месте оказать практическую помощь.

Тема 12. Планирование санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в части в отношении актуальных инфекций. Мероприятия обычного и строго противоэпидемического режимов.
Базовые понятия: медицинский контроль, санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия, планирование
Медицинский контроль – это деятельность должностных лиц медицинской службы по предупреждению, обнаружению, пресечению нарушений санитарного законодательства Российской Федерации в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия личного состава. Медицинский контроль и проведение санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в воинских частях (на кораблях) представляет собой систему мероприятий по предупреждению возникновения, локализации и ликвидации инфекционных заболеваний личного состава войск, т.е. организационные, административные, инженерно-технические, медико-санитарные, ветеринарные и иные меры. Они направлены на устранение или уменьшение вредного воздействия на человека факторов среды обитания, предотвращение возникновения и распространения инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) и их локализацию и ликвидацию.
Организация медицинского контроля, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий – это рациональное распределение обязанностей, полномочий и ответственности исполнителей профилактических мероприятий в различных условиях службы, боевой подготовки и повседневной деятельности личного состава, а также мероприятий по локализации и ликвидации эпидемических очагов, возникающих в войсках. Руководство организацией и проведением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в воинской части осуществляет начальник медицинской службы. При размещении нескольких частей в одном гарнизоне координацию мероприятий проводит начальник медицинской службы гарнизона, который назначается приказом начальника гарнизона. В случае необходимости, для проведения некоторых противоэпидемических мероприятий (лабораторные исследования, обследование очагов и т.п.), по согласованию с местными органами власти, могут привлекаться силы и средства гражданских санитарно-эпидемиологических учреждений.
Планирование санитарно-противоэпидемических мероприятий в воинской части осуществляется на основании результатов эпидемиологической диагностики и проводится: на календарный год, на месяц (разделы в план работы начальника медицинской службы), а также в отношении наиболее актуальных для данного региона инфекционных заболеваний (частные планы профилактики отдельных инфекционных заболеваний). При этом используются данные инфекционной заболеваемости личного состава части за прошлые годы (анализ многолетней заболеваемости) и анализ исходных данных заболеваемости части в текущем году.
На основании исходных данных, необходимых для планирования профилактики актуальных инфекционных заболеваний для данной воинской части, составляются разделы плана начальника медицинской службы на год. При этом учитываются особенности географического расположения, комплектования, боевой подготовки, хозяйственной деятельности и возможного боевого предназначения данной части. Кроме того, необходимо учитывать указания вышестоящего медицинского командования и планы устранения недостатков, которые были ранее выявлены и имеют отношение к организации медицинского контроля и противоэпидемического обеспечения личного состава. Собранные данные позволят начальнику медицинской службы обосновать основные направления профилактических мероприятий в отношении наиболее актуальных инфекций на очередной год и конкретизировать их по срокам исполнения.
Мероприятия, внесенные в план работы медицинской службы на год, делятся на мероприятия, которые выполняются непосредственно медицинской службой (медицинские осмотры и обследования личного состава, проведение профилактических прививок, экстренной профилактики (при необходимости), медицинского освидетельствования личного состава) и мероприятий, выполнение которых связано с деятельностью других служб (продовольственная, вещевая, квартирно-эксплуатационной и др.), которые контролируются медицинской службой.
Первая группа мероприятий является для начальника медицинской службы основой при разработке им раздела по организации медицинского контроля плана медицинского обеспечения на очередной календарный год или плана работы медицинской службы на месяц.
Предложения начальника медицинской службы другим службам, ответственным за выполнение соответствующих профилактических мероприятий, включаются в соответствующие планы служб.
Кроме того, начальником медицинской службы, с участием эпидемиолога части, разрабатываются частные планы по противоэпидемическому обеспечению личного состава в учебном центре части (соединения), учений и полевых выходов, приема молодого пополнения и т.д. Особое внимание уделяется разработке частных планов по профилактике опасных инфекций и борьбе с ними, профилактике наиболее актуальных для данного региона дислокации части инфекционных заболеваний.
В силу специфики таких планов в качестве исполнителей отдельных мероприятий в них предусматриваются командование, другие службы соединения части (соединения), командиры подразделений и т.п.
В том случае, когда начальник медицинской службы части является и начальником медицинской службы гарнизона, план профилактики и противоэпидемических мероприятий при возникновении случаев особо опасных инфекций разрабатывать целесообразно в масштабе гарнизона, что позволит рационально распределить имеющиеся силы и средства медицинской службы и других служб гарнизона.
При написании подавляющего большинства планов (разделов) все планируемые мероприятия группируются по направленности действий медицинской службы на источник инфекции, механизм передачи, восприимчивость организма человека к конкретной инфекции и общие мероприятия, которые включают необходимые лабораторные исследования и соблюдение личным составом правил личной и общественной гигиены.
При возникновении очага инфекционных заболеваний (единичный или множественные случаи заболевания), на основании результатов эпидемиологического обследования и анализа причин возникновения заболевания, конкретизируются соответствующие профилактические (противоэпидемические) мероприятия, направленные на локализацию и ликвидацию данного заболевания. Мероприятия должны быть проведены в конкретные сроки, с указанием исполнителей от командования, различных служб тыла, медицинской службы, командиров подразделений, т.е. от деятельности которых может зависеть воздействие на причины и условия развития и проявления эпидемического процесса. Проекты планов составляются в двух экземплярах, согласовываются с начальником штаба части и представляются на утверждение командиру части. После утверждения, первый экземпляр сдается в строевой отдел части, второй остается у начальника медицинской службы. На основании контроля за выполнением мероприятий, которые выполняются начальниками всех служб, начальник медицинской службы периодически докладывает командиру части.
При возникновении в воинской части вспышки инфекционных заболеваний вышестоящему медицинскому начальнику в произвольной форме составляется донесение. В тексте должны найти отражение следующие вопросы: описание характера заболеваемости (при необходимости, с соответствующими графиками, таблицами, схемами и т.п.), характеристика причин и условий возникновения и распространения вспышки, тип вспышки (острая или хроническая), перечень проведенных (проводимых) профилактических (противоэпидемических) мероприятий.
При невозможности ликвидировать очаг своими силами у вышестоящего медицинского начальника запрашивается необходимая помощь.
Санитарно-противоэпидемический режим - это комплекс мероприятий, направленный на недопущение заноса инфекционных заболеваний в лечебные учреждения, предупреждение возникновения заболеваний внутри больницы и распространения инфекционных заболеваний за пределы лечебного учреждения.
Характер санитарно-противоэпидемического режима определяется особенностями конкретной инфекции. В зависимости от этого санитарно-противоэпидемический режим может быть обычным (повседневным) и строгим (специальным или особым).
Триединая цель санитарно-противоэпидемического режима достигается путем сбора и анализа данных об эпидемическом процессе в ЛПУ и организацией проведения целенаправленного, своевременного вмешательства в его ход. Осуществление санитарно-противоэпидемического режима регламентировано общегосударственными санитарно-гигиеническими и санитарно-противоэпидемическими правилами и нормами, государственными отраслевыми стандартами, руководящими документами МЗ СССР, МЗ РФ, МО РФ.
В организации санитарно-противоэпидемического режима в ЛПУ МО РФ принимают участие командование, медицинский персонал, службы тылового (материально-технического) обеспечения ЛПУ, специалисты санитарно-эпидемиологических учреждений, а также, при определенных условиях, контроль за организацией санитарно-противоэпидемического режима могут осуществлять эксперты фондов обязательного медицинского страхования и страховых компаний, комитетов по лицензированию.
Ответственность за организацию санитарно-противоэпидемического режима в ЛПУ возлагается на начальника этого учреждения, а в лечебно-диагностических отделениях на начальников соответствующих отделений. Непосредственная организация и выполнение санитарно-противоэпидемического режима в ЛПУ возложена на начальника медицинской части и главную медицинскую сестру. В последние годы в крупных многопрофильных ЛПУ МО (Центральные военные госпитали МО РФ, ВМедА, окружные военные госпитали) организацию санитарно-противоэпидемического режима осуществляют госпитальные эпидемиологи.
Как показал опыт организации санитарно-противоэпидемического режима в ЛУ, особенно в тех, где штатным расписанием госпитальные эпидемиологи не предусмотрены, целесообразно создавать нештатные должности госпитальных эпидемиологов из числа врачей-инфекционистов, микробиологов, специалистов по хирургической инфекции. Кроме этого, для координации своевременного проведения комплекса лечебно-профилактических, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике госпитальных инфекций в ЛПУ должны быть созданы постоянно действующие противоэпидемические комиссии (ПЭК) во главе с начальником госпиталя или начальником медицинской части.
В состав комиссии назначаются начальники лечебно-диагностических отделений, подразделений обеспечения и обслуживания, главная медицинская сестра. Заместителем председателя комиссии является штатный или нештатный эпидемиолог ЛПУ. Им составляется план работы комиссии на год, готовится перечень вопросов для обсуждения на очередном заседании и проект решения. Заседание комиссии проводится не реже одного раза в квартал.
Мероприятия по предотвращению заноса и распространения инфекционной заболеваемости в стационаре ведутся всеми его подразделениями. Помимо того имеется целая система мер, которая проводится еще до поступления больного в стационар. В частности, в направлении на госпитализацию врач обязан, помимо паспортных данных и диагноза, отразить следующие данные:
- наличие или отсутствие контактов с больными инфекционными заболеваниями;
- сведения о перенесенных в прошлом некоторых инфекционных заболеваний, формирующих после перенесения хронические формы или оставляющих бактерионосительство (туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты, тифо-паратифозные заболевания и др.);
- сведения о пребывании больного за пределами постоянного места жительства.
Обычный противоэпидемический режим работы предусматривает постоянное выполнение ряда установленных санитарных норм и правил как при выборе места под строительства зданий для медицинского учреждения или для развертывания этапа медицинской эвакуации, так и обеспечивающих его функционирование с разделением поступающих больных и раненых на два потока (заразных и не заразных) и последующим раздельным их содержанием и оказанием им медицинской помощи. В отделениях и лабораториях лечебно-профилактического учреждения должны быть созданы условия для выполнения правил личной и общественной гигиены, обеззараживания помещений, стерилизации инструментов, организации питания, водоснабжения и сбора и удаления нечистот. В медицинских пункта, в медицинской роте, лазарете, госпитале должны быть развернуты изоляторы на две инфекции на случай выявления инфекционных больных и временной их изоляции.
В мирное время строгий противоэпидемический режим (СПЭР) в ЛПУ предусматривает осуществление комплекса режимных правил и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на предупреждение заноса и распространения ОИЗ среди раненых, больных, пораженных, а также среди медицинского состава данного этапа и предотвращения выноса этих инфекций на последующие этапы медицинской эвакуации, в войска и территорию страны.
СПЭР работы обычно вводит старший начальник медицинской службы или начальник этапа по результатам оценки санитарно-эпидемического состояния части (соединения).
Показаниями к введению СПЭР являются:
- поступление больного (больных) опасным инфекционным заболеванием (чума, холера, натуральная оспа, лихорадки Ласса, Эбола, Марбург и др.);
- поступление больного (больных), подозрительного на заболевание опасной инфекцией;
- массовое поступление больных с инфекционным заболеванием (синдромом) неясной этиологии.
Наиболее предпочтительно осуществлять перевод ЛПУ на СПЭР заблаговременно, при появлении первых сведений об ухудшении санитарно-эпидемиологической обстановки.
Обычно СПЭР в ЛПУ вводится на срок максимального инкубационного периода опасного инфекционного заболевания, выявленного на этапе (при чуме 6 суток, при холере 5 суток, натуральной оспе 14 суток, лихорадке Ласса 8 суток, лихорадке Эбола21 сутки, болезни Марбург 7 суток).
СПЭР в условиях мирного времени и чрезвычайных ситуациях предусматривает:
- развертывание этапа по определенной схеме, отвечающей требованиям работы в особых условиях с выделением зоны строго режима и зоны ограничений;
- проведение медицинской сортировки всех поступающих раненых и больных на предмет выявления инфекционных больных, лиц подозрительных на опасное инфекционное заболевание и лиц, не опасных для окружающих;
- недопущение контакта между инфекционными больными, лицами, подозрительными на опасное инфекционное заболевание с другими ранеными и больными и защиту медицинского состава от заражения;
- развертывание изоляторов для раздельного размещения инфекционных больных и лиц, подозрительных на опасное инфекционное заболевание;
- проведение (продолжение) экстренной профилактики больным и медицинскому составу;
- снабжение зоны строго режима через передаточные пункты;
- оборудование перегрузочных площадок;
- полную (частичную) санитарную обработку всех раненых и больных, поступающих на этап;
- дезинфекцию санитарного и другого транспорта, доставившего раненых и больных из эпидемического очага;
- соблюдение медицинским составом установленных мер защиты от заражения, работу в защитной одежде при обследовании раненых и больных, поступающих из эпидемического очага (очага биологического заражения),
- оказание первой врачебной, квалифицированной медицинской помощи инфекционным больным, их временную изоляцию и подготовку к эвакуации по назначению.
Контрольные вопросы:
1. Дайте определение медицинского контроля.
2. На чем основывается планирование санитарно-противоэпидемических мероприятий в воинской части?
3. Какие виды планов разрабатываются в части?
4. Что такое обычный и строгий противоэпидемические режимы?

Тема 13. Планирование санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по недопущению заноса и распространения опасных инфекционных заболеваний в войсках.
Вероятность заноса ОИЗ в войска сохраняется в целом ряде случаев (см. Пути заноса инфекции в войска и факторы, влияющие на развитие эпидемического процесса в чрезвычайных ситуациях и в военное время).
В мирное и военное время система санитарной охраны территории войск от ОИЗ включает осуществление противоэпидемической настороженности, планирования противоэпидемических мероприятий по недопущению заноса и на случай выявления ОИЗ в части. Одноименный План мероприятий разрабатывается в каждой части на срок не менее чем на 3 года с регулярной его корректировкой. План содержит четыре основных раздела: мероприятия, проводимые постоянно (во внеэпидемический период); мероприятия, проводимые в угрожаемый период (появление ОИЗ среди гражданского населения в месте дислокации (базирования) части и в частях-«соседях»); мероприятия при выявлении больного ОИЗ в части; мероприятия по ликвидации очага ОИЗ в части.
В каждом гарнизоне и военном округе разрабатывается свой аналогичный план, который утверждает старший воинский начальник гарнизона (округа). План подлежит согласованию с местной администрацией, главами субъектов РФ (органами Роспотребнадзора).
При выявлении в части больного ОИЗ решается вопрос о введении режима обсервации (карантина) должностными лицами, которым это право предоставлено по закону. В эпидемическом очаге ОИЗ приказом по гарнизону создается противоэпидемический штаб в составе нескольких функциональных групп. Общее руководство проведением ОМ возлагается на противоэпидемическую комиссию.
Режимно-ограничительные мероприятия предусматривают особый режим поведения личного состава, вводимый по эпидемическим показаниям в части (гарнизоне) или на корабле (в базе) в целях предупреждения заноса инфекции, локализации и ликвидации возникающих эпидемических очагов, а также предотвращения выноса инфекции за их пределы. Они обычно сочетаются с теми или иными противоэпидемическими мерами.
Показания к их осуществлению являются выявление высокого риска заноса возбудителей в часть, а также возникновение и распространение инфекционных болезней среди личного состава. Эти мероприятия проводятся в отношении групп риска заражения или заболевания, а продолжительность проведения их определяется либо сроками наступления стабильного улучшения санитарно-эпидемического состояния в районе дислокации части и снижением риска заноса возбудителей извне, либо ликвидацией условий, способствующих возникновению и распространению инфекций среди личного состава, а также выносу инфекции за пределы части.
При заносе возбудителей из внешних резервуаров или возникновении спорадических заболеваний из собственного резервуара коллектива режимно-ограничительные мероприятия проводятся обычно в течение максимального инкубационного периода для данной нозологической формы, начиная с момента изоляции последнего больного и проведения заключительной дезинфекции. Если появляются повторные случаи заболеваний, связанных с заражением восприимчивых людей, этот срок соответственно пролонгируется. При активно действующих автономных резервуарах инфекций или хронических эпидемиях, когда предполагается непрерывная циркуляция возбудителей с участием бессимптомных носителей, сроки проведения режимно-ограничительных мероприятий удлиняются до 2-3 и более инкубационных периодов, что определяется эпидемиологом (врачом части) исходя из конкретных условий эпидемической ситуации.
Выделяют три группы режимно-ограничительных мероприятий, включающих и конкретные противоэпидемические меры, содержание и объем которых зависит от санитарно-эпидемического состояния части и района дислокации, эпидемических особенностей конкретных инфекций, а также условий службы и быта личного состава. Следует отметить, что обсервационные и карантинные мероприятия являются составной частью комплекса, проводимого в соответствии с требованиями международных санитарных правил по охране территории от заноса (завоза) карантинных (в том числе особо опасных) инфекций. Однако в такой постановке вопроса – это тема специальной лекции.
Усиленное медицинское наблюдение направлено на раннее активное выявление инфекционных больных среди личного состава, подвергшегося риску заражения, при минимальном ограничении режима поведения военнослужащих.
Показаниями для введения усиленного медицинского наблюдения являются появление единичных случаев инфекционных заболеваний в части, свидетельствующих о повышении активности циркулирующих в коллективе возбудителей, либо возрастание риска заноса обычных инфекций из района дислокации вследствие изменения социальных или природных условий (повышение заболеваемости среди местного населения, активизация природных очагов, прибытие пополнения и т.д.). Усиленным медицинским наблюдением ограничиваются, например, при возникновении единичных случаев ОРЗ, ангин, кожных инфекционных болезней, а также зоонозов (не особо опасных), когда заражение произошло вне части при известных условиях.
Усиленное медицинское наблюдение вводится решением начальника медицинской службы части (гарнизона) или по указанию старшего медицинского начальника. При необходимости оно может быть дополнено проведением обычных профилактических мероприятий. В этом случае проводится коррекция существующих планов профилактика инфекционных болезней. Изменения обычного санитарно-противоэпидемического режима работы медицинского пункта части как правило не требуется.
Обсервация – это комплекс режимно-ограничительных мероприятий, включающий усиленное медицинское наблюдение и ряд специальных противоэпидемических мер, проводимых при соответствующих эпидемических показаниях. Перечень и характер ограничений перемещений личного состава, а также профилактических и противоэпидемических мероприятий и ужесточение правил поведения военнослужащих определяется эпидемиологическими особенностями инфекции и конкретными условиями обстановки. Обсервация устанавливается распоряжением командира части (корабля) на основании доклада начальника медицинской службы и требует согласованных действий командования и других служб, прежде всего служб тылового обеспечения. Они реализуются на основе оперативно разработанного начальником медицинской службы плана противоэпидемических мероприятий на период обсервации и проекта приказа командира части.
Показания для введения режима обсервации являются:
1. Появление в части любых антропонозных заболеваний (кроме особо опасных или карантинных), имеющих тенденцию к распространению. Обсервация при этом имеет цель локализации и ликвидации возникшего эпидемического очага и предупреждения выноса за его пределы.
2. Реальная угроза заноса высококонтагиозных инфекционных болезней в часть от местного населения, личного состава соседних частей, с пополнением и другими лицами, пребывающими из неблагополучных по отдельным инфекциям (включая особо опасные или карантинные) районов. При этом, если речь идет о зоонозах (сапронозах), при которых человек не является источником инфекции, то обсервационные мероприятия отменяются, как только будет подтвержден этиологический диагноз, установлены причины заражения и приняты необходимые профилактические мероприятия. Если заражения в природном очаге неизбежны, переходят к усиленному медицинскому наблюдению с применением соответствующих противоэпидемических мероприятий в соответствии с результатами эпидемиологической диагностики.
Другие противоэпидемические мероприятия включаются по показаниям и могут быть направлены на соответствующие звенья эпидемического процесса при конкретных инфекциях. Обсервации могут быть подвергнуты и отдельные подразделения (группы) военнослужащих, например, пополнение («карантин» для пополнения), прибывшие из неблагополучных районов, группы риска заражения или заболевания.
При введении обсервации медицинский пункт части работает в обычном санитарно-противоэпидемическом режиме с учетом эпидемиологических особенностей инфекции. При угрозе заноса особо опасных инфекций начальник медицинской службы обязан проверить и поддерживать готовность к немедленному переводу медицинского пункта на строгий противоэпидемический режим.
Если обсервация вводится в период боевых действий, то часть (соединение) продолжают выполнять поставленные задачи в условиях проведения режимно-ограничительных мероприятий. Особенностью содержания обсервации, введенной по факту применения противником биологического оружия является дополнение ее специальной обработкой зараженных участков местности, личного состава, вооружения, техники и другого имущества, а также введение строгого противоэпидемического режима на соответствующих этапах медицинской эвакуации. До получения данных специфической индикации эвакуация раненых, больных (пораженных) из очагов поражения запрещается.
Карантин – это комплекс режимных и противоэпидемических мероприятий, направленных на полную изоляцию личного состава части в целях ликвидации эпидемического очага и недопущения выноса инфекции за его пределы. Карантин устанавливается приказом командующего округом, а в военное время – командующего фронтом (армией) по представлению соответствующих начальников медицинской службы и на основании докладов (донесений) эпидемиологов объединений.
Показаниями к введению карантина являются возникновение среди личного состава заболеваний особо опасными инфекциями или массовое распространение высококонтагиозных инфекционных болезней, выводящих из строя большое количество военнослужащих и срывающих выполнение задач, стоящих перед ними. В последнем случае карантинные мероприятия оправданы тогда, когда только полная изоляция части или подразделения может обеспечить быструю локализацию и ликвидацию эпидемического очага. Помимо вышеуказанных показаний в военное время карантин может вводиться даже при обнаружении возбудителя особо опасных инфекций в качестве биологических агентов при явном заражении личного состава.
Перечень и характер ограничений (запрещений), а также содержание и объем противоэпидемических мероприятий зависят от эпидемиологических особенностей инфекции (чума, холера, контагиозные геморрагические лихорадки и пр.) и конкретных условий обстановки (риска широкого распространения заболеваний). Например, в очагах легочной чумы максимальное разобщение личного состава способствует разрыву путей передачи возбудителей, реализующихся через воздух. При холере же это мероприятие не эффективно. Гораздо важнее обеспечить снабжение личного состава в карантине доброкачественной пищей, а также организовать режимные мероприятия и дезинфекцию на объектах водоснабжения и питания.
При установлении карантина в связи с возникновением заболеваний особо опасными инфекциями медицинский пункт, а также другие привлеченные лечебные учреждения переводятся на строгий противоэпидемический режим работы, а в части при необходимости развертываются обсерваторы.
В военное время карантинированные части обычно выводятся в специально отведенные охраняемые районы, куда выдвигаются инфекционные госпитали и средства усиления. Они участвуют в боевых действиях лишь при условии обеспечения проведения в полном объеме карантинных мероприятий.
Медицинская служба осуществляет планирование и при необходимости переводит свои подразделения, части и учреждения (этапы медицинской эвакуации) на строгий противоэпидемический режим работы.
К санитарной охране территории войск в мирное и военное время тесно примыкают и решаются одновременно командованием, войсками РХБЗ и материально-технического обеспечения, а также медицинской службой вопросы организации биологической разведки и биологической защиты войск и этапов медицинской эвакуации (в том числе от биотерроризма).

Тема 26. Санитарно-эпидемиологические организации МО РФ

В соответствии с положениями Закона РФ № 52 «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», приказов Министра обороны Российской Федерации, директив Начальника Главного военно-медицинского управления МО РФ и других ведомственных документов: «Государственный санитарно-эпидемиологический надзор в ВС РФ и на объектах обороны – это деятельность специально уполномоченных органов и учреждений (должностных лиц) медицинской службы ВС РФ, входящих в единую федеральную систему государственного санитарно-эпидемиологического надзора, по предупреждению, обнаружению и пресечению нарушений законодательства РФ в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия личного состава ВС РФ в целях охраны его здоровья и среды обитания».
В государственную санитарно-эпидемиологическую службу РФ входят:
а) органы и организации ВС РФ, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор в ВС РФ:
отдел (государственного санитарно-эпидемиологического надзора) Главного военно-медицинского управления МО РФ;
Главный центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора МО РФ;
центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора ВС, военных округов с филиалами и структурными подразделениями;
иные центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора МО РФ;
б) государственные научно-исследовательские и иные организации ВС, осуществляющие свою деятельность в целях обеспечения санитарно-эпидемиологического надзора в РФ.
В соответствии с Директивой НГШ определены места дислокаций санитарно-эпидемиологических организаций и их организационно-штатная структура.
Основными задачами органов и организаций ВС РФ, входящих в единую федеральную систему государственного санитарно-эпидемиологического надзора РФ, являются профилактика инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) личного состава ВС, предупреждение вредного воздействия на него факторов среды обитания, а также гигиеническое воспитание и образование.
В соответствии с ст.13 Положения о государственном санитарно-эпидемиологическом надзоре (Постановление Правительства РФ 24.07. 2000 г № 554) Органы и учреждения службы в соответствии с возложенными на них задачами:
1. участвуют в формировании основных направлений государственной политики в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения;
2.участвуют в разработке и реализации федеральных и региональных целевых программ обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, а также научных, научно-технических программ в этой области;
3. взаимодействуют с федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов РФ и органами местного самоуправления в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения;
4. подготавливают к опубликованию ежегодный государственный доклад о санитарно-эпидемиологической обстановке;
5. участвуют в подготовке предложений по проектам программ социально- экономического развития территорий, федеральных и региональных целевых программ в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения;
6. организуют и проводят санитарно-эпидемиологические экспертизы, расследования, обследования, исследования, испытания, а также токсикологическую, гигиеническую и иные виды оценок;
7. организуют и проводят научные исследования в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения;
8. организуют работу по гигиеническому воспитанию населения, участвуют в обучении граждан, аттестации гигиенической подготовки работников, деятельность которых связана с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов и питьевой воды, воспитанием и обучением детей, коммунальным и бытовым обслуживанием населения;
9. организуют и выполняют дезинфекционные, дератизационные и дезинсекционные работы;
10. проводят социально-гигиенический мониторинг;
11. осуществляют государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование;
Все эти задачи в отношении личного состава ВС РФ и частей, соединений и объектов МО РФ стоят перед санитарно-эпидемиологическими учреждениями ВС РФ.
В составе санитарно-эпидемиологических учреждений МО РФ выделяются:
Центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора;
Научно-исследовательские учреждения.
Для войскового врача необходимо знать организационно-штатную структуру санитарно-эпидемиологических организаций территориального и окружного звена.
Организационно-штатная структура СЭУ, указанного уровня имеет блочно-модульное построение, позволяющая основным подразделениям функционировать как вместе, так и по отдельности.
Специалисты СЭУ проводят ретроспективный эпидемиологический анализ инфекционной заболеваемости личного состава частей и соединений зоны ответственности для выявления основных причин заболеваемости личного состава и разрабатывают предложения по главным направлениям их профилактики.
Специалисты СЭУ проводят эпидемиологические обследования очагов заболеваний, вспышек, а также организуют мероприятия по их ликвидации.
В необходимых случаях специалисты СЭУ проводят санитарно-эпидемиологическую разведку районов учений или работ личного состава частей в зоне ответственности.
Специалисты СЭУ осуществляют методическое руководство деятельностью НМС частей и соединений в области профилактики инфекционных заболеваний и борьбе с ними, а также контролируют ее.
Методическая и практическая помощь войсковой медицинской службе осуществляется путем разработки инструктивно-методических материалов, рекомендаций и др.
Подготовка медицинского состава по противоэпидемическим вопросам включается в программы переподготовки, научно-практические конференции и т.д.
Важным направлением деятельности специалистов СЭУ является лабораторное обеспечение войсковых частей. Перечень и сроки доставки проб воды, продовольствия и др. объектов доводятся начальником СЭУ до частей зоны ответственности письменно.

Глава V. Содержание противоэпидемических мероприятий в частях ВС РФ в военное время и в экстремальных ситуациях.
Тема 14. Содержание санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в частях ВС РФ в период ведения боевых действий.
Одним из важнейших направлений деятельности медицинской службы в военное время является организация и проведение санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в войсках. Они осуществляются с целью сохранения здоровья военнослужащих, предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний среди личного состава. К таким мероприятиям относятся: санитарно-эпидемиологический надзор за условиями военного труда, выполнением санитарно-гигиенических норм и правил размещения, питания, водоснабжения и банно-прачечного обслуживания личного состава, а также захоронением павших в бою и умерших воинов; медицинская экспертиза продовольствия и воды, санитарно-эпидемиологическая разведка; меры по повышению невосприимчивости личного состава к возбудителем инфекционных заболеваний, локализация и ликвидация очагов этих заболеваний в частях и подразделениях.
Медицинская служба участвует также в организации и проведении санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в системе защиты войск от оружия массового поражения и осуществляет: специфическую индикацию бактериальных средств; организует экстренную профилактику бактериальных поражений и вакцинацию личного состава по эпидемическим показаниям: экспертизу продовольствия и воды на зараженность РВ и ОВ; участвует в организации обсервации и карантина, проведении санитарной обработки, дезинфекционных и других мероприятий.
В организации и проведении санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий участвуют медицинские и немедицинские силы и средства. Медицинские силы и средства представлены войсковой медицинской службой, санитарно-эпидемиологическими подразделениями и учреждениями армии и фронта, специалистами эпидемиологами в органах управления медицинской службы, этапами медицинской эвакуации, запасами имущества на медицинских складах. Немедицинские силы и средства это прежде всего подразделения, части и учреждения войскового, армейского и фронтового тыла, химических и инженерных войск. В организации и выполнении ряда санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий принимают участие командование, и личный состав. Они организуют обсервацию и карантин, санитарную обработку, ветеринарно-санитарные, дезинфекционные и другие мероприятия.
Важная роль принадлежит также местным органам здравоохранения и санитарно-эпидемиологическим учреждениям Министерства здравоохранения и ГО и ЧС, с которыми медицинская служба войск взаимодействует в интересах совместного проведения мероприятий среди войск и населения.
Непосредственное планирование и организация санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий возлагаются в частях на начальников медицинской службы части, а в соединениях и объединениях - на дивизионного эпидемиолога, эпидемиолога армии, главного эпидемиолога фронта, в госпитальных базах и учреждениях, подчиненных эвакуационному пункту фронта (ЭП фронта), - на эпидемиологов госпитальных баз и ведущего эпидемиолога эвакуационного пункта. Эпидемиологи через соответствующих начальников медицинской службы осуществляют координацию деятельности различных исполнителей по вопросам содержания и объема санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и использования сил и средств. Четкое определение обязанностей, содержания и методики работы эпидемиологов органов управления медицинской службы - одно из важных условий качественного и эффективного проведения санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, поддержания эпидемического благополучия войск.
Работа эпидемиолога армии и главного эпидемиолога фронта организуется на основе следующих положений.
Основой организации (управления) медицинского обеспечения армии и войск фронта, в том числе организация санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, является решение начальника медицинской службы, оформляемое в виде плана медицинского обеспечения. Это документ, в котором решение начальника детализируется и получает завершенный вид.
Согласно принятым в настоящее время рекомендациям, план медицинского обеспечения армии (войск фронта) состоит из следующих разделов:
1. 3адачи медицинской службы.
2. Возможные санитарные потери, состав сил и средств медицинской службы.
3. Лечебно-эвакуационные мероприятия.
4. Санитарно-эпидемиологический надзор и санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия.
5. Мероприятия медицинской службы по защите войск от средств массового поражения Защита, охрана и оборона частей и подразделений медицинской службы.
6. Организация обеспечения медицинским имуществом.
7. Управление медицинской службой.
План медицинского обеспечения армии (войск фронта) отрабатывается на карте с приложением пояснительной записки. К плану могут прилагаться расчетные таблицы, календарный план выполнения мероприятий по подготовке медицинской службы к операции, плановая таблица использования санитарно-эпидемиологического учреждения и др. Он подписывается начальником медицинской службы, согласовывается с начальником штаба тыла и утверждается заместителем командующего по тылу. План медицинского обеспечения разрабатывается единым для боевых действий как с применением противником оружия массового поражения, так и без его применения.
Работа эпидемиолога армии, главного эпидемиолога фронта при планировании медицинского обеспечения осуществляется в следующей последовательности:
уяснение задали медицинской службы, расчет времени и оценка санитарно-эпидемиологической обстановки,
подготовка предложений начальнику медицинской службы;
разработка раздела плана медицинского обеспечения и представление материалов в другие разделы плана;
разработка указаний по специальности;
организация контроля и помощи исполнителям.
При составлении плановой таблицы взаимодействия в нее включаются противоэпидемические мероприятия, в выполнении которых задачи медицинской службой тесно связаны с задачами служб тыла, химических, инженерных войск и других исполнителей.
Такими мероприятиями являются:
обмен информацией о санитарно-эпидемиологической и биологической обстановке,
взаимная помощь в проведении дезинфекции, дезинсекции, санитарной и специальной обработки при ликвидации очагов биологического заражения,
проведение специфической индикации БС и экспертизы воды и продовольствия на зараженность отравляющими веществами, радиоактивными веществами;
проведение ветеринарно-санитарных и др. мероприятий.
Медицинская служба армии и фронта как орган управления функционируют в составе тыловых пунктов управления. Медицинская служба использует систему сбора информации (унифицированные документы тыла) и средства связи, развернутые в интересах управления тылом. Исключение составляют управление эвакуационного пункта фронта и управления госпитальных баз, самостоятельно развертывающие пункты управления.
Организация работы специалистов органа управления во всех случаях должна обеспечить начальнику медицинской службы постоянное знание оперативной, тыловой и медицинской обстановки, возможность своевременного принятия (или уточнения) решения, быструю постановку задач подчиненным силам и средствам, организацию взаимодействия, помощи и контроля исполнения.
Важнейшим требованием к специалистам органов управления является обеспечение высокой оперативности в работе. Это обусловлено динамичностью характера боевых действий, резкими и частыми изменениями обстановки. Оперативность в работе организаторов медицинского обеспечения, хирургов, терапевтов, эпидемиологов и других специалистов органа управления заключается в четком выполнении ими своих обязанностей как общих, так и по специальности. В первую очередь, это относится к сбору сведений об обстановке, представлению начальнику медицинской службы предложений по своей специальности для принятия решения, быстром доведении задач до подчиненных.

Тема 15. Поражающие свойства биологического оружия и биологическая защита войск и объектов тыла.
Отдельные попытки преднамеренного распространения возбудителей опасных инфекционных заболеваний в войсках и среди населения имели место не только в далеком прошлом, но и в современной истории.
Биологическая защита (БЗ) войск – комплекс оперативно-тактических и специальных мероприятий, осуществляемых с целью максимального ослабления поражающего действия БО на войска (силы флота) и объекты тыла, сохранения их боеспособности и обеспечения успешного выполнения поставленных им задач. БЗ войск – составная часть системы защиты личного состава от оружия массового поражения, являющаяся элементом боевого обеспечения войск. БЗ осуществляется во всех подразделениях, частях, соединениях, объединениях с целью сохранения боеспособности войск в условиях применения противником БО.
Комплекс мероприятий по защите личного состава от БО проводится постоянно, в любых условиях деятельности войск и включает:
- мероприятия, проводимые в мирное время;
- мероприятия, проводимые в период угрозы применения противником БО;
- мероприятия по защите личного состава от БО в момент его применения;
- мероприятия по ликвидации последствий применения противником БО.
Защита войск от БО достигается путем проведения оперативно-тактических и специальных мероприятий.
Оперативно-тактические мероприятия являются общими при защите войск от ядерного, химического и бактериологического (биологического) оружия. Они включают:
- своевременное выявление подготовки противника к применению БО;
- рассредоточение войск, периодическую смену ими районов их расположения и подготовку путей для маневра;
- использование защитных и маскирующих свойств местности;
- инженерное оборудование занимаемых районов и позиций;
- предупреждение войск о непосредственной угрозе и начале применения противником БО и оповещение их о биологическом заражении;
- выявление последствий применения БО;
- обеспечение безопасности и защиты личного состава при действиях в зонах бактериологического (биологического) заражения;
- ликвидацию последствий применения противником БО.
Перечень специальных мероприятий включает:
- биологическую разведку, оценку и прогнозирование биологической обстановки;
- санитарно-эпидемиологическую разведку, оценку санитарно-эпидемического состояния войск и районов боевых действий;
- специальную обработку войск и дезинфекционные (дезинсекционные) мероприятия;
- экстренную профилактику и иммунопрофилактику (вакцинацию, ревакцинацию и др.);
- изоляционно-ограничительные мероприятия;
- санитарно-противоэпидемические мероприятия;
- ветеринарно-санитарные мероприятия;
- лечебно-эвакуационные мероприятия.
Общее руководство организацией защиты войск от БО осуществляется командующим (командиром). Защита организуется и осуществляется в частях в любой обстановке, во всех видах боевой деятельности и в полном объеме. Части осуществляют основные мероприятия по БЗ своими силами и средствами. При необходимости фронт (армия), флот выделяют силы и средства для усиления частей на период ликвидации ими последствий применения противником БО. К силам и средствам усиления относятся части, учреждения и подразделения войск РХБЗ, медицинской, ветеринарной и других служб.
В системе защиты войск от БО управление войсками предусматривает:
- постоянное выявление биологической обстановки и ее оценку;
- принятие решения об использовании необходимых сил и средств;
- планирование оперативно-тактических и специальных мероприятий в условиях применения БО;
- доведение (постановку) задач до подчиненных;
- организацию и проведение мероприятий по БЗ;
- осуществление контроля за выполнением мероприятий по защите от БО.
На основе решения командующего (командира) штаб совместно с начальниками родов войск, специальных войск и служб, принимающих участие в защите от БО и ликвидации последствий его применения, планирует и организует проведение оперативно-тактических и специальных мероприятий, определяемых соответствующими распоряжениями.В соответствии с действующими в Вооруженных Силах РФ положениями по организации защиты войск от оружия массового поражения оперативно-тактические мероприятия БЗ осуществляются командирами и штабами, а в проведении специальных мероприятий помимо войск принимают участие специальные войска и службы.
На войска РХБЗвозлагается:
- проведение неспецифической биологической разведки с отбором проб из объектов внешней среды, определение порядка доставки этих проб в учреждения, осуществляющие биологический контроль;
- проведение дезинфекции (дезинсекции) обезличенных средств защиты и обмундирования, вооружения, боевой техники, имущества и других материально-технических средств, местности, дорог и сооружений;
- выявление масштабов и последствий применения БО, участие совместно с медицинской службой в оценке биологической обстановки и представлении командованию предложений о действиях войск в сложившихся условиях;
- участие в проведении санитарной обработки личного состава войск, оказавшегося в ОБЗ;
- обеспечение личного состава войск индивидуальными средствами защиты органов дыхания и кожи.
На инженерные войска (службу) возлагается оборудование и защита пунктов водоснабжения, а также обеззараживание питьевой воды.
На продовольственную службу возлагается защита запасов продовольствия, кухонного оборудования и инвентаря (в случае необходимости – их обеззараживание), а также дезинфекция продовольственных складов и баз, оказавшихся в зоне заражения.
На вещевую службу возлагается обеспечение войск обменным фондом белья и обмундирования, организация банно-прачечного обеспечения, в том числе участие в проведении полной санитарной обработки, а также импрегнация белья и обмундирования инсектицидами и репеллентами.
На ветеринарную службувозлагается участие в биологической разведке, в том числе в специфической индикации БО и оценке биологической обстановки, проведение ветеринарной разведки с целью определения эпизоотического состояния районов расположения войск, санитарно-ветеринарная экспертиза мяса и других продуктов животного происхождения, подвергшихся заражению, и проведение всех противоэпизоотических мероприятий среди домашних животных в ОБЗ.
На медицинскую службу возлагается:
- проведение санитарно-эпидемиологической разведки с оценкой санитарно-эпидемического состояния войск и районов боевых действий, иммунизации и экстренной профилактики личного состава, осуществление специфической индикации БС; проведение противоэпидемических мероприятий в условиях обсервации и карантина; осуществление лечебно-эвакуационных мероприятий, в том числе проведение полной санитарной обработки раненых, больных и пораженных и текущей (заключительной) дезинфекции на этапах медицинской эвакуации, а также в эпидемических очагах, возникших в результате применения противником БО; осуществление санитарно-эпидемиологической экспертизы воды и продовольствия и надзора за условиями размещения, питания, водоснабжения и банно-прачечного обслуживания личного состава;
- участие совместно с войсками РХБЗ в прогнозировании и оценке биологической обстановки и представлении командованию предложений о действиях войск в сложившихся условиях;
- методическое руководство проведением дезинфекционных (дезинсекционных) мероприятий в войсках;
- обучение личного состава мерам профилактики в условиях биологического заражения;
- контроль за качеством дезинфекционных (дезинсекционных) мероприятий и санитарной обработки, проводимых в ОБЗ;
- обеспечение личного состава войск средствами медицинской защиты.
В системе защиты войск от БО биологическая разведка, выявление и оценка биологической обстановки являются специальными мероприятиями, определяющими объем и характер других мероприятий по защите войск от БО и ликвидации последствий его применения.

Тема 16. Санитарно-эпидемиологические последствия чрезвычайных ситуаций (ЧС) и задачи медицинской службы по их ликвидации.
История различный стихийных бедствий, катастроф и войн, происходивших как в далеком прошлом, так и в настоящий период, показывает что в чрезвычайных ситуациях как правило значительно повышается уровень инфекционной заболеваемости. В период и после происшедших стихийных бедствий и катастроф происходит резкое ухудшение социальных условий жизни и быта, появляется большое число механических травм, ожогов, стрессорныхявлений, снижающих показатели естественной резистентности организма. Население лишается жилищного фонда, электроэнергии, питьевой воды, нарушается работа банно-прачечных учреждений, объектов общественного питания, канализации. Значительное ухудшение санитарно-эпидемиологической обстановки существенно обостряет эпидемическую ситуацию по ряду инфекционных заболеваний и прежде всего с фекально-оральным, аэрозольным механизмом передачи возбудителей, а в ряде случаев и природно-очаговых инфекций.
На формирование и динамику санитарно-эпидемиологической обстановки при катастрофах влияет целый комплекс факторов:
резкое изменение экологических условий (интенсивные миграции различных групп населения, возникновение новых мест размножения грызунов и выплода переносчиков возбудителей инфекционных заболеваний, нарушения экологического равновесия в существующих природных очагах болезней и увеличение контакта населения с ними и др.);
разрушение объектов санитарно-гигиенического и коммунального предназначения;
изменение восприимчивости людей к инфекционным заболеваниям;
нередко паническое распространение слухов об угрозе эпидемий, затрудняющее организацию и проведение противоэпидемических мероприятий. Разумеется, существенное значение для складывающейся эпидемической ситуации имеет эпидемиологический статус региона катастрофы.
Таким образом, чрезвычайные ситуации, связанные с различными видами катастроф и сопровождающиеся различными эпидемиологическими последствиями, представляют собой важную санитарно-эпидемиологическую и медико-социальную проблему и выдвигают перед здравоохранением и медицинской службой конкретную задачу по оказанию экстренной медицинской помощи пораженным и обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия пострадавшего населения и войск.
Анализ опыта ликвидации последствий естественных катастроф позволяет выделить четыре основных этапа в деятельности органов медицинской службы, в том числе и санитарно-эпидемиологических учреждений по защите населения и групп риска.
Подготовительный период (планомерная и целенаправленная работа по подготовке сил и средств к действиям в условиях различного типа катастроф; в частности, разработка специальных планов, проведение тренировочных занятий и учений, создание запаса средств и специальных подразделений медицинских сил быстрого реагирования).
Оперативная работа в разгар экстремальной ситуации – неотложные мероприятия (этот период длится 24-48 часов).
Особую важность приобретают:
- оперативный сбор и распространение информации об эпидемической обстановке;
- постоянный мониторинг и наблюдение;
- включение специалистов профилактического профиля (эпидемиолог, гигиенист) в состав штабов групп оперативного руководства проведения спасательных операций;
- взаимодействие со службами различных ведомств;
- отбор проб для лабораторных исследований на ключевых участках и т.д.
3. Период проведения комплексных противоэпидемических мероприятий в условиях налаженной лечебно-эвакуационной системы (этот период может длится от 1-1,5 месяцев).
4. Деятельность в период ликвидации отдаленных эпидемических последствий катастроф (длится до 1 года и далее).
Организация и проведение экстренных санитарно-эпидемиологических мероприятий в чрезвычайных ситуациях строятся на общих принципах охраны здоровья, оказания медицинской помощи в районах бедствия, предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний. Противоэпидемическое обеспечение в ЧС организуется и проводится в целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний, сохранения здоровья населения и поддержания его трудоспособности. Это может быть достигнуто:
- проведением санитарно-эпидемиологического надзора за условиями деятельности на сохранившихся предприятиях, соблюдением санитарных норм и правил при размещении, питании, водоснабжении, банно-прачечном обслуживании населения, эвакуируемого и оставшегося в зоне катастроф, медицинским контролем за захоронением погибших и умерших, организацией санитарно-эпидемиологического экспертизы и лабораторного контроля продовольствия и питьевой воды;
- комплексом мероприятий по предупреждению заноса, возникновения и распространения инфекционных заболеваний среди пострадавшего населения, по локализации и ликвидации возникших очагов.
Основными принципами организации противоэпидемического обеспечения в чрезвычайных ситуациях являются:
- единый подход к организации санитарно-противоэпидемических мероприятий, постоянная готовность сил и средств санитарно-противоэпидемиологической службы к действиям в чрезвычайных ситуациях;
- соответствие содержания и объема мероприятий медицинской обстановке, характеру производственной деятельности населения и возможностям СЭУ;
- участие всех звеньев здравоохранения и медицинской службы МЧС и МО и их постоянное взаимодействие между собой, а также со службами других ведомств страны по выполнению поставленных задач;
- комплексным проведение санитарно-противоэпидемических мероприятий с выделением главного звена.
Достижение основной цели противоэпидемического обеспечения в чрезвычайных ситуациях – предупреждение и снижение инфекционной заболеваемости населения и недопущение распространения инфекционных заболеваний в зоне катастрофы и за ее пределами может быть достигнуто решением комплекса следующих основных задач:
- постоянным контролем за уровнем и структурой инфекционной заболеваемости, динамикой специфического иммунитета и резистентности, реализацией мероприятий по усилению иммунной защиты населения;
- проведением санитарно-эпидемиологической разведки, индикации биологических агентов, наблюдения и лабораторного контроля на объектах и в коллективах, неблагополучных по инфекционным заболеваниям;
- выработкой рекомендаций по противоэпидемиологическому режиму на предприятиях, обеззараживанию территории, помещений, транспорта в зависимости от видов возбудителей;
- контролем за полнотой и качеством дезинфекционных (дезинсекционных, дератизационных) мероприятий и санитарной обработкой населения, проводимые другими ведомствами и службами, за соблюдением противоэпидемического режима при эвакуации больных и населения;
- осуществлением санитарно-эпидемиологического надзора за объектами водоснабжения, предприятиями общественного питания, детскими и другими учреждениями, расположенными в зоне ЧС;
- своевременным переходом лечебно-профилактических учреждений на работу в условиях ужесточенного, а при необходимости и строгого противоэпидемического режима;
- целенаправленной работой кабинетов инфекционных заболеваний, клинико-диагностических и бактериологических лабораторий при проведении массового исследования по эпидемическим показаниям;
- регулярной подготовкой всех медицинских специалистов по вопросам особенностей инфекционной патологии в экстремальных ситуациях;
- обучением населения способам защиты от инфекционных болезней и поведению в очагах массовых инфекционных заболеваний;
- созданием и поддержанием резерва материальных средств, лабораторного оборудования, запасов диагностических препаратов, дезинфекционных средств и др. расходного имущества;
- проведением экстренной и иммунопрофилактики по эпидемическим показаниям;
- выявление, изоляцией и госпитализацией больных, диагностикой и лечением инфекционных больных, соблюдением правил выписки реконвалесцентов, наблюдения за переболевшими и подвергшимися риску заражения, а также захоронения умерших;
- проведением изоляционных (обсервация, карантин) мероприятий при угрозе возникновения ООИ.
При стихийных бедствиях и технологических катастрофах всегда возникает сложная санитарно-эпидемиологическая обстановка, требующая квалифицированного выполнения комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий, направленных на источники инфекции, на разрыв механизма передачи, на восприимчивый организм. Чтобы они были эффективными необходимо:
По возможности заблаговременно моделировать санитарно-эпидемиологическую ситуацию, определить факторы риска ухудшения здоровья населения и спасателей, планировать и осуществлять приоритетные оздоровительные мероприятия.
В первые часы после катастрофы должна проводится углубленная санитарно-эпидемиологическая разведка с участием врачей профилактического профиля, а также представителей служб материально-бытового обеспечения, имеющих опыт или подготовку к работе в экстремальных условиях.
Целесообразно разработать и регламентировать соответствующие планирующие документы, в которых должны быть определены основные направления деятельности СЭО, здравоохранения, служб материально-бытового обеспечения, порядок взаимодействия, связи и др.
В зонах стихийных бедствий возникают следующие основные санитарно-эпидемиологические последствия:
Одномоментное разрушение водопроводов, коллекторов и др. коммуникаций, появление большого числа погибших, пораженных, оставшихся без крова;
Массивное микробное загрязнение местности, водоисточников, почвы, отсутствие мест временного размещения пострадавшего населения;
Передвижения значительных контингентов населения, спасателей и строителей;
Позднее выявление инфекционных больных, затруднения в их изоляции и лечении;
Выход из строя санитарно-эпидемиологических и лечебно-профилактических учреждений;
Запоздалый контроль за сбором погибших людей и животных.
Приведенный выше перечень последствий и определяет, по существу, набор основных санитарно-противоэпидемических мероприятий в зоне катастрофы:
При выходе из строя водонапорных сооружений и сетей определяются экстренные меры по обеспечению населения и спасателей доброкачественной водой. При невозможности централизованного снабжения решается вопрос об организации ее подвоза в аварийную зону с соответствующей дезинфекцией воды в автоцистернах; с периодическим контролем за остаточным хлором и качеством воды по бактериологическим показателям.
При выходе из строя канализационных сооружений и сетей, поступлении сточных вод в открытые водоемы также определяются экстренные меры по проведению ремонтно-восстановительных работ и прекращению сброса неочищенных сточных вод.
На пищевых объектах организуется проведение мероприятий, исключающих возможность инфицирования пищевых продуктов. Выделяется специальная площадка для организации временного пункта питания, проводится ее обустройство, строятся выгребные туалеты, при необходимости устанавливаются цистерны с питьевой водой, определяется порядок их мойки и дезинфекции.
В местах временного расселения спасателей и населения организуются и проводятся необходимые санитарно-противоэпидемические мероприятия. Осуществляются рейдовые проверки с целью организации мероприятий по созданию надлежащих условий их проживания, питьевого режима, коммунально-бытового обслуживания. При крупных общежитиях и в палаточных городках следует предусмотреть камерную обработку.
Контроль за лечебно-профилактическими учреждениями – контроль за соблюдением противоэпидемического режима и предупреждения внутрибольничных инфекций.
Специалистами СЭУ ежедневно проводятся санитарно-противоэпидемические мероприятия и осуществляется слежение и анализ инфекционной заболеваемости (в том числе дезинфекционно-дезинсекционные, дератизация, экстренная и иммунная профилактика).


Глава VI. Частная эпидемиология инфекционных и паразитарных болезней, актуальных для войск, и особенности мероприятий по профилактике и борьбе с ними в мирное и военное время
Тема 17. Эпидемиология и профилактика аэрозольных антропонозов
17.1 Эпидемиология и профилактика гриппа и других острых респираторных инфекций
Определение и военно-эпидемиологическое значение. Грипп и другие острые респираторные инфекции (ОРИ) – это полинозологическая и полиэтиологическая группа преимущественно антропонозных болезней человека, вызываемых множеством возбудителей, передающихся среди людей аэрозольным механизмом передачи и клинически характеризующихся острым респираторным синдромом. Грипп и ОРИ как нозологические группы входят в Х класс МКБ-10 «Болезни органов дыхания».
Ведущее место по основным показателям ущерба от болезней этой группы инфекций принадлежит гриппу в период его сезонных эпидемий и, особенно, пандемий, а также ОРИ с синдромами трахеита, бронхита и острой пневмонии. При уровне заболеваемости в среднем около 100-120, доля этих заболеваний в годовом итоге может составить до 40% у военнослужащих по контракту («контрактников»), до 50-60%  у военнослужащих по призыву («призывников») в линейных частях и до 70-80% и более в учебных коллективах (у курсантов-призывников). Трудопотери и эпидемический потенциал значительны, особенно в периоды эпидемий и пандемий гриппа, хотя относительные показатели увольняемости и смертности минимальны по сравнению с другими опасными воздушно-капельными инфекциями (ВКИ), чего нельзя сказать об абсолютных цифрах в целом по Вооруженным Силам.
Эпидемиологическая характеристика возбудителей. Возбудители гриппа и ОРИ неоднородны по антигенной структуре и признакам патогенности. Среди населения циркулирует несколько сотен видов возбудителей этих инфекций. Виды возбудителей дифференцируются на серотипы и генетические варианты. К тому же каждый антигенный вариант, циркулирующий в коллективе, не стабилен по вирулентности и другим признакам патогенности, которые изменяется под влиянием динамики коллективной иммунорезистентности.
Грипп  это полиэтиологическая группа ВКИ, возбудители которого представлены 3 серотипами вирусов – А, В и С, дифференцированными по главным антигенным признакам – структуре поверхностных и внутренних белков. Вирусы типа А объединяют 3 сероподтипа в соответствии с характеристиками поверхностных антигенов вирионов – гемагглютинина (Н) и нейраминидазы (N) – А(Н1N1), А(Н2N2) и А(Н3N2). В ходе эпидемического процесса они последовательно сменяют друг друга через длительный период (не менее 10-12 лет) после начала циркуляции своего предшественника. Изредка возбудители двух из трех серосубтипов циркулируют одновременно, конкурируя между собой, что проявляется в возникновении одной или двух эпидемиях в сезонном цикле, а третий возбудитель находится в длительной резервации. Момент смены одного возбудителя другим совпадает (точнее, приводит к этому) с пандемическим в мире (эпидемическим в конкретной стране, регионе) подъемом заболеваемости населения, прежде всего в тех возрастных группах людей, которые еще не встречались с возбудителем «нового» сероподтипа, вышедшим из резервации. Это молодое поколение, в первую очередь, дети, подростки и молодежь в организованных коллективах.
В то же время организм многих зрелых и пожилых людей «помнит» предыдущую встречу с возбудителем, которая была 20  60 лет тому назад, а если и болеют (обычно легко, если нет отягощающего преморбидного фона), то вследствие возрастного снижения иммунитета или по другим причинам. Этот так называемый «сдвиг» («шифт») антигенной структуры вируса обусловлен глобальными процессами перестройки иммунорезистентности населения и формирования пандемического возбудителя с участием антигенов родственных зоонозных и антропонозных вирусов. Антигенный сдвиг характерен только для возбудителей трех подтипов вируса гриппа типа А. Вирусы типов В и С считаются сугубо антропонозными, не способными вызывать пандемии. Шифт сопровождается сдвигом в проявлениях эпидемического процесса, когда на фоне затухающего 10-12-летнего, иногда длительного эпидемического цикла (более 30 лет), вызванного вирусом-предшественником, возникает пандемия (региональные эпидемии в странах и регионах). Тогда начинается очередной многолетний цикл заболеваемости, связанный с «новым» возбудителем. Возбудители гриппа типов В и С по антигенной структуре в рамках своих генофондов считаются в целом относительно стабильными, хотя дискутируется вопрос о возможности наличия двух сероподтипов вируса В, циркулирующих в регионах мира одновременно в разных пропорциях.
Существует антигенная неоднородность вирусов гриппа типа А (всех его субтипов), и типов В и С более тонкого порядка – «антигенный дрейф», свойственная и другим, если не всем, вирусам (возбудителям гепатитов, полиомиелита, ротавирусной, ВИЧ- и др. инфекций). Суть этого «дрейфа» такая же, как и «шифта»: под давлением нарастающего в ходе эпидемического процесса иммунитета населения в глобальном масштабе (а в последние десятилетия – в регионах и даже в городах) селекционируются вирионы с отличной от предшественника того же сероподтипа количественной характеристикой Н и N. Дрейф позволяет сохраняться популяциям данного сероподтипа за счет инфицирования не только детей первых лет жизни и пожилых, постепенно утрачивающих иммунитет с возрастом, но и лиц с относительным дефицитом иммунорезистентности, ранее втречавшихся с возбудителем данного субтипа  предшественником «нового» антигенного варианта. Их Т-лимфоциты плохо распознают родство дрейфовых вариантов одного и того же сероподтипа, поэтому реагируют на новое заражение как на встречу с неизвестным антигеном. В результате имеющийся у них дефектный перекрестный иммунитет к родственным дрейфовым вариантам не срабатывает. Дрейф имеет направленное действие и продолжается даже в фазе резервации, хотя и сильно замедляется. В то же время всегда можно обнаружить и побочные дрейфовые варианты возбудителя, что свидетельствует о гетерогенности циркулирующей популяции. Однако большого эпидемиологического значения они не имеют и быстро исчезают из циркуляции.
Упомянутый дрейф проявляется циклическими подъемами заболеваемости гриппом субтипа А, которые раз в несколько лет возникает в рамках многолетней динамики данного эпидемического процесса. При этом первая, наиболее интенсивная волна заболеваемости всегда менее выражена и более легкая по клинической картине, чем подъем, непосредственно связанный с пандемией (с «шифтом»), но более интенсивна, чем последующие ниспадающие сезонные волны. Так же проявляют себя очередные дрейфовые варианты вируса типа В. Эти «дрейфовые» эпидемии гриппа типов А и В носят выраженный сезонный осенне-зимний, реже зимне-весенний характер, тогда как «шифтовые» эпидемии гриппа типа А иногда начинаются в летнее время, но основная волна заболеваемости все равно совпадает с сезонным периодом ВКИ. Почти в каждой сезонной волне заболеваемости гриппом и ОРИ доминирует один наиболее «свежий» дрейфовый вариант возбудителя. «Новизна» вируса для основной массы населения косвенно характеризует его вирулентность и отражается в уровне и структуре заболеваемости. Возбудитель гриппа типа С считается относительно стабильным по антигенной структуре и медленно «дрейфующим». Обычно этот грипп переносят дети первых лет жизни, и в дальнейшем люди неоднократно бессимптомно реинфицируются, поддерживая тем самым свой иммунитет.
Очень неоднородны по антигенной структуре возбудители ОРИ негриппозной этиологии. Так, аденовирусы, энтеровирусы, риновирусы представлены десятками серотипов, парагриппозный вирус имеет 4 серотипа, вирус RS один или два. Из многих сероваров микоплазм для ОРЗ имеют значение М. рneumoniae, в меньшей степени  М. нominis. Так же разнообразны по серотиповой структуре пневмо-, стафило-, стрептококки и другие бактериальные агенты, вызывающие синдром ОРЗ, а также бронхит и пневмонию. Некоторые из этих возбудителей, помимо указанной патологии, могут вызывать совершенно другие болезни: адено- и энтеровирусы – поражения глаз и диарею, микоплазмы – уретриты, бактерии – менингиты и т.д. Иногда в этих случаях в роли этиологического агента выступают определенные серотипы, чаще – те же, которые вызывают ОРИ. Между этими болезнями обычно имеется общая экологическая связь – дополнительные эпидемиологические локализации возбудителя в организме источника и соответствующие механизмы и пути передачи. Такие эпидемические ситуации вызывают затруднения в клинической и эпидемиологической диагностике.
Возбудители гриппа типа А еще не утратили эволюционной связи с резервуарами в животном мире. На сегодня известно 16 подтипов Н и 9 подтипов N вируса типа А, что теоретически обусловливает циркуляцию огромного количества сероподтипов из-за горизонтального обмена генами между вирусами двух или нескольких субтипов путем реассортаций и рекомбинаций. Обмен одним или обоими поверхностными антигенами вирионов каждому из его участников придает определенную новизну антигенной структуры и возможность преодолеть популяционный иммунитет иммунодефицитных организмов хозяев. Но такая изменчивость вирусов может происходить и путем значительного обновления структуры внутренних белков без смены субтипов H и N, что и произошло в 2009 г. Тогда возникла пандемия гриппа, вызванная вариантом циркулировавшего с 1977 г. вируса А(H1N1). Этот «новый» возбудитель был признан тройным реассортантом антропонозных и зоонозных вирусов: он включал внутренние белки вирусов гриппа человека субтипов А(H1N1) и А(H3N2), но и А(H1N1) свиней двух генетических линий, а также А(H5N1) птичьего гриппа. Существенная перестройка произошла и в аминокислотном составе Н и N, хотя в целом они остались прежними. Возбудители гриппа типа А выделяют от свиней, лошадей, многих других млекопитающих, домашних и диких птиц; их находят даже в планктоне и внешней среде. При этом наблюдается хаотический обмен фрагментами геномов между вирусами животных разных видов (реассортация) или особей одного вида (рекомбинация), что имеет место и у антропонозных вирусов, но только в виде рекомбинации.
Возможность инфицирования людей вирусами классического гриппа животных не вызывает сомнений, однако, вероятно, в этом случае человек остается «биологическим тупиком» для возбудителя (вспышка свиного гриппа в форте Дикс в США в 1976 г.). С другой стороны, животные тоже могут заражаться от людей, и для них инфицирование чаще заканчивается тем же исходом. Теперь ясно, что пандемия «испанки» 1918-20 гг. была вызвана не свиным вирусом А(Hsw1N1), а человеческим А(H1N1), который затем в виде реассортантов и рекомбинантов активно циркулировал среди животных и вторично мог инфицировать людей уже в 2009 году после 52 лет резервации в «разобранном» виде.
Устойчивость возбудителей гриппа и ОРИ во внешней среде в целом низкая. Поэтому умеренный объем выборочной дезинфекции при гриппе и др. ОРИ показан, и то потому, что не удается исключить в очаге хотя бы единичных заболеваний адено- и энтеровирусными инфекциями, возбудители которых весьма устойчивы и имеют еще две эпидемиологические локализации – тонкую кишку и коньюктиву. Соответственно, они имеют еще два механизма передачи – фекально-оральный (а значит, способность возбудителя передаваться водным, пищевым, контактно-бытовым путями) и контактный (прямой и опосредованный контакт). Правда, при этом чаще возникает не ОРИ, а вирусные гастроэнтериты и конъюктивиты, иногда сочетающиеся с респираторным синдромом. Соответственно этому ставятся клинические диагнозы, которые не всегда можно этиологически верифицировать. Поскольку вирулентные возбудители выделяются не только из дыхательных путей, но и с фекалиями, а также с отделяемым конъюктив, в этих случаях необходимы соответствующая дезинфекция, а также строгое соблюдение правил санитарно-противоэпидемического режима в стационарах.
Восприимчивость. Индивидуальная и коллективная иммунорезистентность к возбудителям гриппа и ОРИ реализуется на двух уровнях – во входных воротах инфекции (локальный барьер защиты) и в крови (гуморальный барьер). Локальные (секреторные) антитела защищают чувствительные клетки тканей основной эпидемиологической локализации возбудителя. Эта защита широкого спектра действия, поэтому не столь специфична и длительна, как гуморальный иммунитет. Местные антитела в кооперации с факторами локальной неспецифической защиты (реснитчатый эпителий, секреты и ферменты тканей, макрофаги, интерферон, ингибиторы, лизоцим, фагоциты и др.) препятствуют внедрению и размножению возбудителей, т.е. инфицированию организма. Гуморальные антитела в кооперации с макрофагами, гранулоцитами, интерфероном, ингибиторами и другими неспецифическими факторами и реакциями организма на антиген препятствуют диссеменации возбудителей, токсинов, элементов распада клеток и т.д., защищая от проявлений болезни, осложнений и тяжелых исходов.
Многочисленными исследованиями показано, что от 10 до 20% личного состава воинских частей можно отнести к категории лиц, часто (многократно) болеющих гриппом и ОРИ. Основную массу таких военнослужащих составляют призывники первого полугодия службы. Они обусловливают половину всех случаев ОРИ и трудопотерь, а также большую часть всех осложнений, первыми вовлекаются в эпидемический процесс после прибытия в новый коллектив, заражаясь от старослужащих «коренными» (эпидемическими) возбудителями ОРИ. Примерно половина военнослужащих относится к редкоболеющим: они практически не болеют ОРИ или переносят единичные заболевания за весь период службы. Остальные входят в промежуточную категорию и способны постепенно адаптироваться к возбудителям, перенеся не более двух заболеваний. Подобное, хоть и в меньшей степени, наблюдается и применительно к контрактникам, несмотря на более длительные сроки их службы.
Причиной относительного гено- или фенотипического иммунодефицита в отношении вирусных ОРИ является относительная недостаточность каких-либо звеньев локальной и
· или гуморальной иммунорезистентности. Иммунологический дисбаланс клеточного и гуморального иммунитета приводит не только к частым заболеваниям, но и к формированию хронического носительства, а также к выраженным общим и местным реакциям на введение некоторых вакцин. При этом поствакцинальный иммунитет формируется недостаточно хорошо. Именно такие военнослужащие составляют резервуар возбудителей эпидемических штаммов в коллективе и легко становятся в соответствующей ситуации восприимчивыми. Повторные заболевания протекают обычно не тяжело, часто атипично, в стертой форме, с преобладанием локальных симптомов. У этих больных, однако, довольно много затяжных форм, осложнений (очаговые пневмонии, гаймориты, отиты и др.), хронизации вирусоносительства. Источники инфекции в таких ситуациях очень заразительны как по времени, так и по интенсивности микробного очага. Сходные данные были получены в организованных коллективах других типов – детских, подростковых, герантологических, что свидетельствует об универсальности механизмов повышенной восприимчивости людей к возбудителям перечисленных инфекций и даже всей группы ВКИ.
Выявленные лица с предрасположенностью к перечисленным выше ВКИ берутся на учет и консультируются специалистами поликлиники или госпиталя, где им рекомендуют оздоровительные мероприятия, схемы экстренной профилактики в эпидемический период, лечение хронической патологии, тонзиллэктомию и др. меры. Вакцинация же отдельным часто болеющим военнослужащим может быть даже противопоказана из-за повышенной реактивности и аллергических наслоений, особенно путем использования живых вакцин. Этот вопрос должен решаться при консультации эпидемиолога и иммунолога (инфекциониста). Такой дифференцированный подход следует использовать не только в целях профилактики осложнений при заболевании, но и в ходе лечения.
Механизм развития и проявления эпидемического процесса.
Ведущая роль в динамике заболеваемости ОРИ в воинских коллективах принадлежит относительно автономно функционирующим внутренним резервуарам собственных возбудителей, состоящим преимущественно из военнослужащих, часто болеющих ОРИ негриппозной этиологии. Они обеспечивают резервацию эпидемических штаммов аденовирусов и других «коренных» возбудителей в коллективах и фазовое течение эпидемического процесса при динамике стабильно действующих социальных и природных условий, каковыми являются «фактор перемешивания» и наступление холодного периода года. Грипп же наслаивается на заболеваемость ОРИ в сроки, когда формируется в глобальном или региональном масштабе пандемический или сезонный эпидемический штаммы (дрейфовые варианты), которые заносятся в воинские коллективы и вызывают эпидемию или эпидемическую вспышку. Занос в коллективы возбудителей ОРИ негриппозной этиологии большого эпидемиологического значения не имеет, так как редко приводит к массовой заболеваемости военнослужащих.
Если в суммарной заболеваемости гриппом и ОРИ исключить вспышечную заболеваемость, то на фоне круглогодичной заболеваемости будет отчетливо видна двухволновая сезонность – более выраженная осенне-зимне-весенняя надбавка (ноябрь  март) и меньшая летняя (июнь  июль). В учебных центрах нередко летняя сезонная волна заболеваний бывает также весьма внушительной. Эта заболеваемость из года в год обусловливается активизацией эпидемических штаммов аденовирусов, микоплазм, пневмококков и менингококков, сохраняющихся в межсезонные периоды среди военнослужащих «коренного» состава, спорадически болеющих ОРИ или переносящих бессимптомное носительство. При прибытии пополнения призывников, большинство которых не имеют иммунитета к циркулирующим среди контрактников и призывников-старослужащих эпидемическим штаммам, эти возбудители начинают их инфицировать и формировать вирулентные клоны (фаза резервации возбудителя переходит в фазу эпидемического преобразования). Эти лица начинают болеть, активизируя механизм передачи возбудителя, поскольку все военнослужащие находятся в общих и тесных условиях жизнедеятельности. Клиническая картина заболеваний приобретает типичные признаки, а эпидемический штамм в этиологической структуре заболеваемости уже преобладает, что свидетельствует о его высокой вирулентности. На пике заболеваемости (фаза эпидемического распространения возбудителя) и ее снижении (фаза резервационного преобразования возбудителя) нередко заболевают старослужащие категории часто болеющих людей, так как к этому периоду у них опять снижается локальная защита, приобретенная в ходе прежних инфицирований. Тяжесть заболеваний постепенно облегчается, возбудитель становится гетерогенным по антигенной структуре и, соответственно, по вирулентности, что объясняется селекционирующим давлением нарастающего коллективного иммунитета. Увеличивается количество бессимптомных носителей, но сохранение эпидемических штаммов обеспечивают частоболеющие ОРИ (в иные периоды они  хронические носители), и эпидемический процесс переходит в фазу резервации возбудителя. Более высокая заболеваемость военнослужащих в осенне-зимний период по сравнению с летним периодом объясняется действием сезонных факторов – снижением общей резистентности к возбудителям ОРИ и активизацией механизма передачи в холодный период года.
На фоне осенне-зимне-весенней сезонной волны заболеваемости обычно наблюдается эпидемия гриппа типов А и
· или В, но ее интенсивность зависит от того, какой штамм преобладает – эпидемический дрейфовый или прежний, либо пандемический (одного из субтипов серотипа А). Здесь генез заболеваемости – заносной. Эпидемии гриппа в летнее время редки. В последние 45 лет одновременно, помимо вирусов типа В и С, циркулируют два возбудителя гриппа типа А – субтипов А (H3N2 и А(H1N1). То один, то два из трех возбудителей в разных комбинациях вызывают сезонные эпидемии разной интенсивности и продолжительности.
Эпидемиологический надзор. В систему эпидемиологического надзора и прогнозирования эпидемий гриппа, существующую в стране, входят Всероссийские центры по гриппу в Москве и Санкт-Петербурге, сеть региональных Центров санитарно-эпидемиологических учреждений (опорных баз) и отдельных НИИ и лабораторий. Они осуществляют слежение за этиологической структурой циркулирующих возбудителей гриппа и других ОРИ и динамикой их патогенных свойств, изучают состояние популяционного иммунитета населения, прогнозируют эпидемиологическую обстановку и обеспечивают оповещение о начале сезонных эпидемий (заблаговременный точный прогноз пандемий осуществить пока не удается). Их задачей является раннее определение антигенной структуры выделенных в фазе резервации возбудителей гриппа типа А, определение «свежих» дрейфовых вариантов циркулирующих в настоящее время вирусов серотипа В и субтипов А(Н3N2), а также А(Н1N1), в частности, варианта – виновника последней пандемии. Это необходимо для быстрого производства в достаточном количестве гриппозных вакцин, адекватных по структуре вирусам, набирающим вирулентность и способным вызвать сезонные эпидемии. Раз в 2 года вакцинные штаммы в препаратах обновляются в соответствии с тенденцией антигенного дрейфа.
Санитарно-эпидемиологические учреждения ВС РФ взаимодействуют с упомянутыми структурами здравоохранения и участвуют в слежении за циркуляцией возбудителей гриппа и ОРИ, динамикой иммунорезистентности военнослужащих, влиянием условий, способствующих заносу и распространению этих инфекций, оценивают эффективность иммунизации, прогнозируют изменение эпидемиологической обстановки в целях выбора профилактических мероприятий.
Эпидемиологическая диагностика. Эпидемиологическая диагностика как важнейший элемент эпидемиологического надзора включает ретроспективный и оперативный эпидемиологический анализ заболеваемости гриппом и ОРИ, эпидемиологическое наблюдение, санитарно-эпидемиологическую разведку и эпидемиологическое обследование очагов. Эпидемиологическая диагностика осуществляется в соответствии с общими требованиями применительно к воздушно-капельным инфекциям. Особенностями являются:
- отделение совокупности заболеваний гриппом от заболеваний с диагнозом «ОРИ» по клиническим диагнозам, поставленным с учетом сроков эпидемии в данном регионе (на территории, в гарнизоне);
- обязательное определение круглогодичного ординара заболеваемости негриппозных ОРИ и доли сезонной надбавки;
- отдельное описание вспышек гриппа и негриппозных ОРИ с оценкой эффективности примененных средств иммуно - и экстренной профилактики;
- выделение не только групп риска заражения по условиям жизнедеятельности, но и групп риска заболевания для проведения комплекса диагностических, лечебно-профилактических и специальных противоэпидемических мероприятий;
- анализ добавочной (избыточной) смертности от гриппа.
К группе риска заболевания гриппом и ОРИ, а также их осложнений относятся военнослужащие:
- часто (более 2-3 раз в год) или длительно с осложнениями болевшие воздушно-капельными инфекциями;
- имеющие признаки хронических болезней органов дыхания и ЛОР-органов;
- перенесшие многократно в прошлом грипп и ОРИ с осложнениями, особенно пневмонией, а также хотя бы однократно тяжелые генерализованные или гнойно-септические инфекции;
- с избыточным весом и хроническими соматическими заболеваниями сердечно-сосудистой, центральной нервной и эндокринной систем, а также органов дыхания;
- аллергики и курящие, а также военнослужащие женского пола в третьем триместре беременности.
Для раннего выявления военнослужащих, предрасположенных к частым заболеваниям гриппом и ОРИ (особенно среди призывников-новобранцев) рекомендуется пользоваться следующими ориентировочными критериями (кроме анамнестических и документированных данных):
- обращение за медицинской помощью по поводу заболевания гриппом или ОРИ в течение 1-3 месяцев после прибытия в новый коллектив;
- выраженные общие и местные реакции на вакцинацию против воздушно-капельных инфекций;
- отрицательная реакция Манту, несмотря на проведенную прививку против туберкулеза перед призывом, или гиперреакция (требуется консультация фтизиатра).
Профилактические мероприятия в отношении гриппа и ОРИ проводятся постоянно и осуществляются в рамках общего комплекса мер по предупреждению всех воздушно-капельных инфекций. Особенностью применительно к гриппу является плановая вакцинация против этой инфекции в соответствии с календарем прививок военнослужащим на мирное время. Особенностью мероприятий, проводимых при угрозе возникновения эпидемических вспышек, является возможность введения режима обсервации в частях (на кораблях) при необычно высокой для данного времени заболеваемости населения гриппом в районе дислокации, что свидетельствует о начале эпидемии, обусловленной новым дрейфовым вариантом возбудителя или пандемического штамма.
При возникновении в части (на корабле) очага групповых заболеваний гриппом и ОРИ и после проведения первичного эпидемиологического обследования осуществляется доклад командиру части, старшему медицинскому начальнику, а также эпидемиологу, после чего организуются и проводятся следующие противоэпидемические мероприятия:
направленные на источник инфекции:
- активное выявление всех больных гриппом и ОРИ путем опроса и осмотра личного состава на утренних построениях, вечерних поверках, а в дневное время  в перерывах между занятиями и работами (с термометрией по показаниям);
- введение или продление ранее установленного режима обсервации в неблагополучных по заболеваемости гриппом и ОРИ частях (на кораблях) или подразделениях;
- своевременная изоляция и госпитализация по показаниям выявленных больных с выполнением условий, обеспечивающих соблюдение требований противоэпидемического режима и медицинского наблюдения;
- развертывание дополнительного (нештатного) изолятора для больных легкими и среднетяжелыми неосложненными формами заболеваний и организация его работы (по решению старшего медицинского начальника);
- рациональное этиотропное и патогенетическое лечение больных в условиях стационаров или нештатных изоляторах (по решению старшего медицинского начальника), раннее выявление осложнений и своевременная госпитализация пациентов;
- организация и проведение эпидемиологического наблюдения за очагом в течение времени его существования, пока заболеваемость в коллективах и районе дислокации не снизится до спорадических показателей;
- проведение в санитарно-эпидемиологических учреждениях и лабораториях госпиталей вирусологических, серологических и других исследований по расширенному перечню для диагностики и этиологической и расшифровки заболеваний.
направленные на разрыв механизма передачи:
- максимальное рассредоточение личного состава неблагополучных по гриппу и ОРИ подразделений и рациональное их размещение в жилых и служебных помещениях;
- регулярное учащенное проветривание жилых (спальных), служебных и учебных помещений в очаге;
- проведение текущей и заключительной дезинфекции по варианту наличия среднеустойчивого возбудителя, усиление профилактической дезинфекции;
- временное запрещение общих мероприятий: собраний, просмотров кинофильмов, спортивных соревнований, посещений театров, выставок и т.д.;
- усиление медицинского контроля соблюдения технологии приготовления, сроков хранения и реализации готовой пищи, а также здоровья работников питания и наряда по столовой (из-за возможности заражения некоторыми респираторными и кишечными вирусами пищи);
- раздельный прием пищи «пораженных и непораженных» гриппом и ОРИ подразделений с увеличением интервала между сменами питающихся для уборки и проветривания помещений;
- организация раздельного приема температурящих и соматических больных, а также усиление противоэпидемического режима в поликлиниках, амбулаториях и стационарах, выделение изоляторов в лечебных учреждениях для температурящих больных.
направленные на снижение восприимчивости коллектива:
- витаминизация пищи аскорбиновой кислотой, выдача личному составу чеснока и лука во время приема пищи, поливитаминов (в осенне-зимний сезон);
- орошение (или полоскание) рото- или носоглотки военнослужащих групп риска заражения и заболевания иммуностимуляторами, разрешенными МЗ РФ;
- экстренная профилактика противовирусными и другими препаратами лиц групп риска заражения и заболевания с обязательным соблюдением рекомендованных курсов и схем в строгом соответствии с прилагаемой инструкцией.
Основным направлением профилактики гриппа является воздействие на восприимчивость организма и повышение коллективного иммунитета. Иммунизация против гриппа включена в календарь прививок военнослужащим на мирное время. В настоящее время проблема профилактики гриппа полностью не решена из-за непредсказуемости момента появления пандемического штамма и невозможности быстро разработать пандемическую вакцину, накопить в нужном количестве для защиты хотя бы самых уязвимых групп риска. В отношении применения вакцин против дрейфовых (сезонных) штаммов положение несколько лучше. Гриппозные вакцины при охвате прививками 70 – 80% коллективов риска позволяют снизить сезонную заболеваемость гриппом в 1,5  2 раза и существенно облегчить тяжесть возможного заболевания, а также предупредить развитие осложнений. Так, в пандемию 2009 года массовое применение даже сезонной вакцины (а не новой пандемической) обусловило течение гриппа у заболевших военнослужащих преимущественно в легкой форме.
Проблема специфической профилактики ОРИ негриппозной этиологии в воинских коллективах остается актуальной, прежде всего в отношении аденовирусной и микоплазменной инфекций. В профилактике этих ОРИ важна грамотная реализация всего комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий, включая, при необходимости, экстренную профилактику групп риска.
В отношении профилактики гриппа сегодня выбор вакцин большой – живые, инактивированные, субъединичные, расщепленные и их варианты – мукозальные (для введения во «входные ворота» инфекции) и парэнтеральные. В России разрешены к применению около 10 различных вакцин, в том числе несколько отечественных  Гриппол, Грипповак, Грифор, Ультравак и др. Они содержат антигены вирусов гриппа типа А – субтипов А(H1N1) и А(H3N2), а также типа В. Для военнослужащих рекомендуются цельновирионные живые и инактивированные вакцины, но в группах высокого риска заражения и заболевания можно применять вакцины и других типов.
Другое мероприятие по защите людей от гриппа – экстренная профилактика химиопрепаратами и комбинированными противовирусными средствами, применяемыми по эпидемическим показаниям в очагах. Их много: одни предпочтительны для детей, другие для взрослых. Применять их надо по строгим эпидемическим показаниям с учетом повышенного риска тяжелого течения болезни и вероятности осложнений и соблюдать схему профилактики, начиная с первого дня заболевания. Отдельные препараты обладают некоторой эффективностью в отношении других вирусных ОРИ, например Арбидол и интерфероны.
Диспансерно-динамическое наблюдение за переболевшими. Военнослужащие-призывники, переболевшие гриппом и ОРИ в течение 1  3-х месяцев службы однократно, военнослужащие по контракту, перенесшие в течение полугода 2 и более заболевания от момента их прибытия в новый коллектив, а также любые военнослужащие, имевшие в ходе заболевания осложнение пневмонией ставятся на учет как входящие в группу риска частых (повторных) заболеваний. Их консультируют у специалистов лечебно-профилактических учреждений (инфекционистов, оториноларингологов, иммунологов и др.) на предмет выявления сопутствующей хронической патологии или иммунологической недостаточности. Рекомендации по оздоровлению в межэпидемический период и профилактическим мерам к ним должны выполняться медицинской службой на местах в плановом порядке. Они подлежат обязательной вакцинации против гриппа в декретированные сроки и экстренной профилактике по эпидемическим показаниям. При заболевании гриппом или ОРИ их целесообразно немедленно госпитализировать. В случае отсутствия в течение следующих 6 месяцев новых заболеваний военнослужащих группы риска можно снимать с учета.

Контрольные вопросы:
Объясните разницу в происхождении пандемий и сезонных эпидемий гриппа.
Назовите причины сезонных подъемов заболеваемости ОРИ в воинских коллективах.
Перечислите категории военнослужащих, входящих в группы риска заражения и заболевания гриппом и ОРИ.

17.2. Эпидемиология и профилактика дифтерии
Определение и военно-эпидемиологическое значение. Дифтерийная инфекция является антропонозом с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, который относится к виду Corynebacterium diphtheriae. Заболевание и различные формы бактерионосительства вызываются токсигенными коринебактериями этого вида, но их активизация среди людей связана с особенностями циркуляции нетоксигенных коринебактерий дифтерии (фаговая конверсия). В последние годы заболеваемость населения дифтерией во многих странах и в России, благодаря массовой иммунопрофилактике анатоксинами, снизилась до спорадических уровней. Однако есть еще регионы, в которых регистрируются вспышки заболеваний и идет активная циркуляция токсигенных коринебактерий дифтерии, а социальные и природные катаклизмы создают возможность заноса возбудителя с неблагополучных территорий. Постепенное снижение эпидемиологической настороженности ведет к увеличению случаев отказов от вакцинации, что при увеличении количества восприимчивых грозит возникновением и распространением дифтерии за счет трансформации нетоксигенных штаммов возбудителя в токсигенные. Поэтому военно-эпидемиологическая значимость дифтерии остается по-прежнему высокой, особенно в случае военных конфликтов.
Источник инфекции
Источником возбудителя инфекции дифтерии является больной человек или бактерионоситель, выделяющий токсигенные коринебактерии дифтерии. Особенно опасны для окружающих больные дифтерией зева, которые наиболее активно выводят возбудителя во внешнюю среду. Менее опасны больные дифтерией кожи и другими редкими формами, но они могут заражать различные предметы быта, что приводит к возникновению, как правило, отдельных спорадических заболеваний. Бактерионосители выделяют во внешнюю среду значительно меньше бактерий по сравнению с больными, однако, их роль в поддержании эпидемического процесса является ведущей. Считается, что не менее 90% заражений, сопровождающихся развитием манифестных форм инфекции, обусловлено именно носителями токсигенных коринебактерий дифтерии. Среди них преобладают лица с транзиторным носительством (однократным обнаружением возбудителя в течение первой недели); кратковременное носительство длится в течение 2-3-х недель; затяжное – до 1 месяца; длительное – свыше 1 месяца. Последнее (реконвалесцентное или не связанное с заболеванием) может быть наиболее опасным для окружающих, поскольку может перейти в хроническое состояние.
Источником дифтерийной инфекции для человека иногда могут быть и домашние животные (коровы, лошади, овцы и др.), у которых на слизистых оболочках обнаруживаются родственные коринебактерии. Однако в целом дифтерийная инфекция зоонозной природы эпидемиологического значения не имеет и протекает преимущественно в легкой форме, трудно дифференцируемой от острой респираторной инфекции (ОРИ) по типу фарингита.
Механизм передачи
Механизм передачи возбудителя дифтерии  аэрозольный. Ведущее значение в распространении заболеваний и бактерионосительства имеет воздушно-капельный путь передачи. Токсигенные коринебактерии дифтерии с капельками слюны и носоглоточной слизи выделяются в воздух больными и носителями при экспираторных актах и разговоре. Часть капелек, содержащих коринебактерии, подсыхая, переходит в капельно-ядерную фазу аэрозоля. При известной устойчивости возбудителя дифтерии во внешней среде ядрышковый путь передачи может приводить к заражению отдельных людей. Пылевая фаза аэрозоля имеет еще меньшее эпидемиологическое значение, но ее опасность исключить нельзя. Заражению военнослужащих дифтерийной инфекцией способствуют неблагоприятные санитарно-бытовые условия размещения личного состава, особенно военнослужащих по призыву; недостаточные (менее уставных) кубатура и площадь спальных помещений казарм; размещение военнослужащих в спальнях большими группами и нерациональная расстановка коек; плохая вентиляция и нерегулярная влажная уборка жилых и административных помещений. Заболевания военнослужащих по контракту также могут быть связаны с неблагоприятными условиями квартирования, например, в общежитиях.
Контактно-бытовой путь передачи не имеет большого значения в эпидемиологии дифтерии. Он обусловливает преимущественно спорадическую заболеваемость. Заражение молока и молочных продуктов, в которых возбудитель дифтерии способен размножаться, в редких ситуациях может служить причиной распространения заболевания алиментарным путем. Алиментарные вспышки в этом случае требуют тщательного эпидемиологического расследования с установлением конечного фактора передачи возбудителя (как при кишечных инфекциях) и выявлением источника инфекции.
Восприимчивость
Иммунитет при дифтерии носит антимикробный и антитоксический характер, однако в связи с ведущей ролью в патогенезе заболевания экзотоксина, основную защитную функцию выполняет антитоксический иммунитет. Антитоксины в крови человека могут появляться в результате перенесенной дифтерии, бактерионосительства («бытовой иммунизации») и прививок анатоксинами. Защищенными от дифтерии считаются лица, в сыворотке крови которых в реакциях непрямой или пассивной гемагглютинации определяются антитоксические антитела в титре не ниже 1:20. Этот критерий используется для выявления лиц, подлежащих иммунизации против дифтерии по иммунологическим показаниям.
Механизм развития и проявления эпидемического процесса
Эпидемиологическое благополучие по дифтерии сильно зависит от общего состояния привитости анатоксинами населения страны и конкретных регионов, из которых поступают контингенты призывников или может осуществляться занос возбудителей военнослужащими по контракту, лицами гражданского персонала, членами семей военнослужащих и другими людьми. Как показал опыт борьбы с дифтерией в 80-90-е годы прошлого века, когда в России и других странах отмечалось неблагополучие по этой инфекции, эпидемический процесс в воинских коллективах развивался чаще по классическому типу. В периоды формирования воинских частей или частичного обновления коллективов, в них из местностей, неблагополучных по дифтерии, прибывали бактерионосители, формирующие в последующем внутренний резервуар возбудителя, а из относительно благополучных местностей, где прививки проводились с неполным охватом населения или с грубыми дефектами  неиммунные или лица со сниженным иммунитетом. Поэтому в одних случаях (занос возбудителя) группы риска заболевания составляли старослужащие (как из состава призывников, так и контрактников), а в других случаях (внутренний резервуар) – военнослужащие по призыву, в основном, молодое пополнение. Сезонные подъемы заболеваемости были, как правило, приурочены к периодам прибытия и размещения молодого пополнения и носили двухволновый характер. В отдельных случаях регистрировалась вспышечная заболеваемость с очагами, насчитывающими до нескольких больных и десятков носителей токсигенных коринебактерий дифтерии; при этом обычно увеличивалось количество носителей нетоксигенных штаммов возбудителя. Иногда выявляли случаи заболеваний кожными формами и даже дифтерии раневых поверхностей (в госпитальных условиях).
В настоящее время в стране регистрируются спорадические заболевания завозного характера. Этот успех был достигнут путем массовой поголовной иммунизации населения страны и личного состава войск (флота) дифтерийными анатоксинами с превышением требований ВОЗ. В условиях полноценного охвата населения страны прививками (законченная вакцинация или ревакцинация не менее 95% детей в возрасте до 24-х месяцев, не менее 90% взрослых в каждой возрастной группе) заболеваемость дифтерией в войсках (на флоте) представлена единичными случаями, в основном заносного (завозного) происхождения.
Эпидемиологический надзор и эпидемиологическая диагностика
Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией в частях и учреждениях МО РФ включает:
- мониторинг заболеваемости дифтерией и носительства коринебактерий дифтерии среди военнослужащих в зоне ответственности санитарно-эпидемиологического учреждения;
- слежение за уровнем и динамикой циркуляции возбудителя и его биологическими свойствами (в первую очередь токсигенностью);
- иммунологический скрининг (серологический контроль уровня антитоксического иммунитета военнослужащих, оценка их иммунорезистентности и состояния привитости);
- эпидемиологическую диагностику и прогнозирование эпидемиологической обстановки по дифтерии в воинских частях и гарнизонах;
- слежение за динамикой социальных и природных условий – регуляторов взаимодействия популяций возбудителя и людей.
Эпидемиологический надзор проводят специалисты санитарно-эпидемиологических и лечебно-профилактических учреждений.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия
Профилактические мероприятия в отношении дифтерии проводятся так же, как при любой воздушно-капельной инфекции – путем применения комплекса мер, направленных на три звена эпидемического процесса. Ведущим мероприятием по профилактике дифтерии является правильно организованная, своевременно и качественно проведенная прививка дифтерийным анатоксином. Прививки против дифтерии в ВС РФ осуществляются в плановом порядке и по эпидемическим показаниям.
Плановые профилактические прививки в войсках (на флоте) проводят, руководствуясь законодательством Российской Федерации и в соответствии с «Наставлением по иммунопрофилактике инфекционных болезней в ВС РФ» и «Календарем профилактических прививок военнослужащим ВС РФ на мирное время», а также другими распорядительными документами. Профилактические прививки против дифтерии проводятся препаратами, зарегистрированными и разрешенными к использованию в Российской Федерации в установленном порядке и в строгом соответствии с инструкциями (наставлениями) по их применению. Иммунизацию проводят одноразовыми шприцами или безыгольными инъекторами (в особых случаях).
Для целей иммунизации используют анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный адсорбированный жидкий с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М) или анатоксин дифтерийный очищенный адсорбированный жидкий с уменьшенным содержанием антигенов (АД-М), которые вводят подкожно в дозе 0,5 мл всему личному составу, подлежащему вакцинации. Выбор препарата определяют сроком, прошедшим с момента последней прививки против столбняка или по результатам серологического исследования. АДС-М-анатоксин используют в случае, если с момента последней прививки против дифтерии и столбняка прошло 10 лет и более или содержание дифтерийного и столбнячного анатоксинов в сыворотке крови меньше защитного уровня. АД-М-анатоксин применяют, если от момента последней прививки против столбняка прошло менее 10 лет, а против дифтерии – 10 лет и более или содержание дифтерийного антитоксина ниже защитного уровня. При невозможности замены АДС-М анатоксина на АД-М анатоксин в установленные для вакцинации сроки, следует использовать первый препарат.
Профилактические прививки (ревакцинацию) по эпидемическим показаниям военнослужащим проводят при возникновении в части (на корабле) случая (случаев) заболевания дифтерией в кратчайшие сроки, но не позже 24 часов с момента выявления эпидемического очага. Вакцинируются «контактные» лица, ранее не привитые и не переболевшие дифтерией. Профилактические прививки лицам гражданского персонала и другим категориям населения проводятся в соответствии с Федеральным Законом РФ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» и «Национальным календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям».
Рекомендуемый алгоритм действий начальника медицинской службы части (врача части) при выявлении больного дифтерией (носителя токсигенных коринебактерий дифтерии):
При выявлении в части случая заболевания дифтерией (носительства токсигенных коринебактерий дифтерии) организуются и проводятся следующие мероприятия:
1) Доклад командиру войсковой части, старшему медицинскому начальнику и начальнику (специалистам) санитарно-эпидемиологического учреждения о выявлении среди личного состава случая заболевания дифтерией (носительства токсигенных коринебактерий дифтерии).
2) Немедленная изоляция с последующей госпитализацией больного (носителя токсигенных коринебактерий) в инфекционное отделение госпиталя (по согласованию с инфекционистом – при транспортабельном состоянии больного) и проведение заключительной дезинфекции по варианту, применяемому при воздушно-капельной инфекции с устойчивым возбудителем бактериальной природы.
3) Доклад командиру части о необходимости: установления режима обсервации в части не менее чем на 10 суток; немедленного запрещения приема в подразделение, где выявлен больной, вновь прибывших военнослужащих, а также переводов из него в другие части (подразделения); рассредоточения военнослужащих в казарменных, учебных и других помещениях, рациональной расстановки кроватей в спальных помещениях; ограничения мероприятий, связанных с переохлаждением личного состава и высокими психо-эмоциональными и физическими нагрузками; соблюдения температурного режима в казармах (особенно в спальных помещениях); обеспечения бесперебойной работы сушилок; запрещения проведения в части всех культурно-массовых и спортивных мероприятий.
4) Эпидемиологическое обследование очага (с участием специалистов санитарно-эпидемиологического учреждения) для установления причины и условий его возникновения, а также списка военнослужащих группы риска заражения, заболевания и бактерионосительства; назначение первоочередных распоряжений о проведении первичных противоэпидемических мероприятий; составление проекта приказа командира части (начальника гарнизона) и плана мероприятий по локализации и ликвидации очага дифтерии, доведение их до исполнителей и их инструктаж, контроль за исполнением.
5) Первичный медицинский осмотр (в дальнейшем осмотры повторять не реже двух раз в сутки на протяжении всего периода обсервации) лиц, общавшихся с больным, с целью раннего выявления военнослужащих с клиническими признаками дифтерии, ангины, а также лиц с острыми и хроническими воспалительными явлениями в носо- и ротоглотке (с привлечением инфекциониста и оториноларинголога, термометрией по показаниям).
6) Установление медицинского наблюдения за группой риска заражения (заболевания), подготовка списков военнослужащих для бактериологического обследования и вакцинации по эпидемическим показаниям (экстренной профилактики).
7) Временная отмена всех ранее запланированных профилактических прививок личному составу до специальных указаний эпидемиолога.
8) Бактериологическое обследование групп риска. Отбор проб проводится медицинским работником (врач, фельдшер, медсестра, лаборант) после соответствующего инструктажа, доставка проб осуществляется транспортом с соблюдением установленных правил.
9) Взятие проб крови у военнослужащих групп риска заболевания дифтерией, в том числе у лиц без документального подтверждения ранее проведенной прививки, для иммунологического исследования на уровень антитоксического иммунитета, и направление их в лабораторию санитарно-эпидемиологического или лечебно-профилактического учреждения.
10) Вакцинация личного состава части (групп риска) дифтерийно-столбнячным анатоксином (дифтерийным анатоксином), оценка общих и местных реакций на прививку, представление отчета в санитарно-эпидемиологическое учреждение.
11) Медицинский контроль соблюдения режима обсервации в части и работы медицинского и вспомогательного персонала в очаге, информация командира части, начальника (специалистов) санитарно-эпидемиологического учреждения и старшего медицинского начальника о ходе выполнения плана противоэпидемических мероприятий и необходимой помощи.
13) Проведение санитарно-просветительной работы среди личного состава о проводимых мерах профилактики и необходимости раннего обращения военнослужащих к врачу при появлении первых симптомов заболевания. Внеплановые занятия с личным составом медицинской службы по вопросам эпидемиологии и профилактики дифтерии и других воздушно-капельных инфекций.
Диспансерно-динамическое наблюдение за переболевшими
После выздоровления и выписки из лечебного учреждения проводится военно-врачебная экспертиза и, в зависимости от формы и тяжести заболевания, реконвалесценту полагается освобождение от строевой, физической подготовки и суточных нарядов, отдых при части или отпуск по болезни на срок до 2-х месяцев, а также диспансерно-динамическое наблюдение в течение года.
Контрольные вопросы:
Как характеризуются различные эпидемиологические проявления дифтерийной инфекции в зависимости от состояния антитоксического иммунитета военнослужащих?
Назовите критерии популяционной устойчивости людей к дифтерийной инфекции.
Объясните проявления двух типовых вариантов эпидемического процесса дифтерии в войсках (на флоте), возможных в современных условиях.

17.3. Эпидемиология и профилактика стрептококковых ангин
Определение и военно-эпидемиологическое значение. Ангина (острый тонзиллит, фарингит, тонзилло-фарингит по МКБ-10) представляет собой манифестную форму острой антропонозной стрептококковой инфекции с фарингеальной локализацией патологического процесса и аэрозольным механизмом передачи возбудителя, который преимущественно относится к виду Streptococcuspyogenes (группы А, сокр.  СГА).
Военно-эпидемиологическая значимость заключается не только в существенных показателях заболеваемости и трудопотерь, но и в отдаленных последствиях перенесенных заболеваний, нередко приводящих к увольнению с военной службы, а в дальнейшем – и к инвалидности (ревматизм, гломерулонефрит, другие болезни сердечнососудистой системы). При позднем выявлении заболевших ангиной и неправильном их лечении возможны летальные исходы от осложнений (подострый септический эндокардит, сепсис), что иногда наблюдается, в основном, у военнослужащих по контракту. В условиях воинских коллективов исторически сложились внутренние резервуары стрептококковой инфекции из лиц, предрасположенных к ней, среди которых постоянно циркулирует СГА. Треть суммарной заболеваемости стрептококковой инфекцией обусловлена лицами, болеющими ангиной; отдельные военнослужащие могут переносить ангину повторно и неоднократно за период службы.
Эпидемиологическая характеристика возбудителя. Стрептококк группы А входит в состав облигатно-патогенной флоры человека и всегда циркулирует среди людей, особенно в различных организованных коллективах с общими и тесными условиями жизнедеятельности. По антигенной структуре и другим свойствам стрептококки чрезвычайно разнообразны. По основному фактору вирулентности СГА насчитывают более 80 серотипов; кроме того, стрептококк продуцирует гиалуронидазу, стрептокиназу, стрептолизины и другие ферменты, а также эритрогенный экзотоксин, определяющий, в частности, патогегез скарлатины, которая всегда сопровождается острым тонзиллярным синдромом.
В аэрозоли, образующейся при экспираторных актах, стрептококк, обладающей умеренной устойчивостью во внешней среде, быстро погибает или теряет вирулентность, но способен размножаться при 37 – 42 градусов в некоторых продуктах питания (молоко, салаты, соки, компот, мясной фарш и др.). Его выживанию на объектах среды и инфицированию людей способствуют низкая температура и высокая влажность воздуха в помещениях, а также недостаточная вентиляция и сильная запыленность. Стрептококки чувствительны к антибиотикам пенициллинового ряда и дезинфектантам в умеренных концетрациях.
Источниками инфекции при ангине являются больные различными клиническими формами острых стрептококковых заболеваний (в первую очередь самой ангиной и хроническим тонзиллитом) и носители патогенных для человека стрептококков. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные с локализацией микробного очага в области верхних дыхательных путей – что характерно для ангины, скарлатины, других острых стрептококковых инфекций органов дыхания, а также воспалительных процессов в ротовой полости (абсцесс, гингивит, кариес и др.). Лица, у которых очаги колонизации и размножения стрептококка располагаются вне дыхательных путей и ротоглотки (стрептококковые пиодермиты, отиты, мастоидиты и др.), имеют для развития ангины меньшее эпидемиологическое значение. Однако в определенных условиях именно такие источники могут способствовать возникновению редких локальных эпидемических вспышек в организованных коллективах с передачей возбудителя алиментарным путем или внутрибольничной инфекции в лечебных учреждениях.
Наиболее многочисленную группу источников инфекции составляют «здоровые» носители патогенных стрептококков. У большинства из них развивается иммунное (транзиторное) носительство, и в эпидемическом процессе они малозначимы. Гораздо большее значение в резервации эпидемических штаммов стрептококка в воинских коллективах имеют лица с хроническими патологическими процессами в дыхательных путях и ЛОР-органах. Именно у них реконвалесцентное носительство часто затягивается и переходит в хроническое (длящееся от одного месяца до полугода) или перемежающееся, когда стрептококки то высеваются, то на время исчезают из организма.
Механизм передачи возбудителя. Распространение стрептококка при ангине, как и при других стрептококкозах с подобной локализацией возбудителя, осуществляется с помощью аэрозольного механизма передачи, преимущественно воздушно-капельным путем. Некоторое значение в заражении придают капельно-ядерной фазе; роль пылевой фазы аэрозоля несущественна. В воинских коллективах воздушно-капельный путь наиболее эффективно реализуется при скученном размещении личного состава в жилых и служебных помещениях, а также при тесном контакте источников манифестной или бессимптомной инфекций с восприимчивыми. При алиментарных вспышках ангины заболевают военнослужащие, употреблявшие зараженную стрептококком пищу, в которую возбудитель попадает от источника либо из аэрозоля (фарингеальные формы, пневмония), либо с кожи и слизистых, а также с раневой поверхности (стрептодермия, гнойно-септические заболевания и др.).
Восприимчивость. Форма проявления инфекции (болезнь или носительство), тяжесть и характер течения болезни у инфицированных вирулентными стрептококками лиц зависит от степени восприимчивости их организма. Механизмы резистентности к стрептококку пока слабо изучены, но, по аналогии с другими бактериальными инфекциями, значение, видимо, имеют генотипически обусловленные особенности тканей области «Вальдейерова кольца» и других лимфоидных образований, наличие хронической патологии дыхательных путей и ЛОР-органов, нарушение микробиоценоза в слизистой носо- и ротоглотки. Иммунитет, возникающий у лиц, перенесших стрептококковую ангину, является преимущественно серотипоспецифическим по отношению к СГА. У лиц с генотипической и фенотипической предрасположенностью к ангине локальный и гуморальный противострептококковый иммунитет непродолжителен; имеет место сниженная функциональная активность факторов неспецифического иммунитета (фагоцитоз, медиаторы иммунного ответа и др.). Поэтому ангина у таких людей может возникать неоднократно, иногда даже вызванная одним и тем же СГА конкретного эпидемического серотипа; часто этому способствует переохлаждение верхних дыхательных путей. При скарлатине основное значение в восприимчивости принадлежит более устойчивому и продолжительному антитоксическому иммунитету.
Механизм развития и проявления эпидемического процесса. Популяционные взаимоотношения эпидемических штаммов доминирующих в коллективах стрептококков и иммунорезистентности военнослужащих регулируются динамикой социальных и природных условий. Это отражается в годовой динамике заболеваемости ангиной личного состава и ее формах  круглогодичной (спорадической) и эпидемической заболеваемости. Основная доля заболеваний приходится на сезонную составляющую эпидемического процесса. Начало повышения сезонной заболеваемости ангиной в войсках (на флоте) определяется временем прибытия пополнения, т.е. периодом начального «перемешивания» личного состава с различным уровнем иммунитета к сложившейся в коллективах или, реже, занесенной в них стрептококковой микрофлоре. В большинстве типовых воинских коллективов «укореняются» стрептококки определенных эпидемических серотипов группы А. Заболеваемость военнослужащих ангиной достигает максимума примерно через месяц после пика заболеваемости острыми респираторными инфекциями. В учебных центрах повышение заболеваемости ангиной может начаться сразу же после прибытия пополнения параллельно с другими воздушно-капельными инфекциями. В воинских коллективах, куда пополнение прибывает дважды в год, отмечаются двукратные сезонные подъемы заболеваемости. Первый, наиболее интенсивный, связанный с осенним призывом, наблюдается в декабре-январе, второй, обусловленный весенним призывом
· в июне-июле. В учебных центрах разница между осенне-зимней и летней заболеваемостью менее существенна из-за большой численности личного состава и почти полного регулярного обновления контингента обучающихся.
В период повышения заболеваемости ангиной у лиц с отсутствием антитоксического иммунитета к токсигенному штамму стрептококка могут возникнуть отдельные случаи заболевания скарлатиной; иногда даже бывают локальные эпидемические вспышки этой инфекции. На интенсивность сезонных подъемов заболеваемости оказывает влияние ряд внутренних особенностей воинских коллективов (факторы риска). Большое значение имеют такие факторы риска, как большая численность военнослужащих по призыву (учебные центры, военные учебные заведения и т.д.); неблагоприятные условия размещения людей, особенно в спальных помещениях; влияние отягощающих сезонных факторов, обусловливающих снижение общей резистентности, активизацию механизма передачи, переохлаждение верхних дыхательных путей в холодный период года и др. Наибольшему влиянию этих факторов подвержены лица с ослабленной противострептококковой иммунорезистентностью. Интенсификации сезонных подъемов заболеваемости военнослужащих ангиной способствуют также недостаточная вентиляция и некачественная уборка помещений, поздняя изоляция, а также нерациональное лечение и реабилитация больных стрептококковой инфекцией. Основными параметрами, влияющими на заболеваемость, являются объем воздуха, приходящегося на одного человека, количество людей в помещениях, рациональность использования всей площади спальных помещений для расстановки коек.
Спорадические случаи ангины в межсезонные периоды возникают, в основном, у лиц с относительным дефицитом локальной иммунорезистентности. В этих случаях, на фоне циркуляции маловирулентных эпидемических штаммов стрептококка, заболевание протекает преимущественно в легкой форме. Вспышки ангины, случающиеся в условиях эпидемиологического благополучия, чаще носят алиментарный характер. Для них характерны следующие признаки: отчетливая связь с употреблением пищи, быстрое прекращение заболеваемости после изъятия зараженного продукта или его полного употребления, а также выявления и изоляции источника инфекции и всех заболевших. Эксплозивные вспышки ангины с одномоментным заражением воздушно-капельным путем возникают очень редко. Они бывают связаны со спортивными или другими массовыми мероприятиями, проводимыми в тесных непроветриваемых помещениях. Еще реже отмечается одновременный подъем заболеваемости ангиной и стрептодермией, вызванными одним и тем же стрептококком группы А, или вспышки ангины и аденовирусной инфекции. Это возможно в крайне неблагоприятных условиях жизнедеятельности личного состава, особенно при серьезных упущениях в организации санитарно-профилактических (противоэпидемических) мероприятий.
Эпидемиологическая диагностика включает ретроспективный и оперативный эпидемиологический анализ заболеваемости ангиной, эпидемиологическое наблюдение и санитарно-эпидемиологическую разведку, которые проводятся на основании общепринятых методических подходов. Важно определить группу риска частых (повторных) заболеваний ангиной, подлежащих диспансерно-динамическому и эпидемиологическому наблюдению, а также обязательной экстренной профилактике в случае групповых заболеваний или сезонного подъема заболеваемости ангиной. К ней относятся лица:
- часто болевшие ангиной в прошлом и повторно болевшие в течение 6 месяцев после прибытия в новый коллектив;
- имеющие признаки хронической патологии ЛОР-органов и органов дыхания;
- перенесшие в прошлом метатонзиллярные осложнения или имеющие их признаки в настоящее время.
По результатам эпидемиологической диагностики планируются профилактические и противоэпидемические мероприятия.
В планах мероприятий по профилактике ангины на следующий год, сезон или другой период необходимо предусмотреть:
- повышение квалификации всего медицинского персонала по эпидемиологии, профилактике, клинике, диагностике и лечению больных ангиной;
- подготовку санитарно-эпидемиологических и лечебных учреждений к работе по ликвидации эпидемических очагов ангины, отработку требований противоэпидемического режима. Эти мероприятия усиливают в периоды, предшествующие прибытию пополнения и, особенно, при его поступлении в части;
- строгое соблюдение сроков и режима войскового карантина, предусмотренных УВС ВС РФ при приеме пополнения, активное раннее выявление больных ангиной и другими заболеваниями носо- и ротоглотки, своевременную их изоляцию и госпитализацию;
- предупреждение переохлаждения и переутомления личного состава;
- установление строгого медицинского контроля состояния здоровья военнослужащих и лиц гражданского персонала, имеющих отношение к приготовлению и выдаче пищи, а также к мытью посуды;
- осуществление медицинского контроля размещения личного состава в казармах, служебных и учебных помещениях в соответствии с требованиями УВС ВС РФ;
- профилактическую дезинфекцию в жилых, служебных и учебных помещениях;
- постоянный медицинский контроль соблюдения правил приготовления пищи и хранения готовой продукции;
- создание запасов материальных и медицинских средств на случай возникновения эпидемической заболеваемости ангиной, определение дополнительных помещений для развертывания потребного количества коек для изоляции и госпитализации больных, выделение санитарного транспорта для эвакуации больных в лечебные учреждения, своевременное получение антибиотиков и других препаратов для лечения больных и проведения экстренной профилактики, дезинфицирующих средств; подготовку медицинского инструментария, аппаратуры, санитарно-хозяйственного имущества;
- усиленное медицинское наблюдение за личным составом в периоды прибытия пополнения, отдельных групп командированных, возвращающихся из отпусков, а также при неблагополучной санитарно-эпидемиологической обстановке по ангине (скарлатине) и другим воздушно-капельным инфекциям в районе дислокации воинской части (гарнизона);
- неукоснительное выполнение медицинским персоналом требований санитарно-противоэпидемического режима в медицинском пункте (учреждении).
Эпидемиологическое обследование при спорадической заболеваемости вне сезонной волны воздушно-капельных инфекций проводится в ограниченном объеме с целью дифференцировать случайный занос фарингеальной стрептококковой инфекции в коллектив от инфицирования источником внутри части. Эпидемиологическое обследование в полном объеме проводится в случае возникновения очага групповой (вспышечной) заболеваемости ангиной, целью которого является определение типа вспышки в зависимости от путей передачи возбудителя: воздушно-капельной или алиментарной (проводится как при вспышке острой кишечной инфекции). От этого зависит тактика проведения противоэпидемических мероприятий. При возникновении в части (на корабле) очага групповых заболеваний ангиной организуются и проводятся следующие противоэпидемические мероприятия:
направленные на источник инфекции:
- активное выявление всех больных ангиной, в том числе больных стертыми формами, а также другими стрептококковыми заболеваниями путем опроса личного состава на утренних осмотрах, вечерних поверках, а при необходимости  в дневное время  в перерывах между занятиями и на построениях;
- своевременная изоляция и обязательная госпитализация (как правило) выявленных больных в условиях, обеспечивающих соблюдение требований противоэпидемического режима и медицинского наблюдения;
- рациональное этиотропное лечение больных для скорейшего освобождения их от возбудителя инфекции;
- введение режима обсервации в неблагополучных по заболеваемости ангиной частях (на кораблях) или подразделениях;
- организация и проведение эпидемиологического наблюдения за очагом в течение семи суток с момента изоляции последнего больного и проведения заключительной дезинфекции.
направленные на разрыв механизма передачи:
- максимальное рассредоточение личного состава неблагополучных по ангине подразделений и рациональное их размещение в жилых и служебных помещениях;
- регулярное проветривание жилых, служебных и учебных помещений в очаге;
- проведение текущей и заключительной дезинфекции, усиление профилактической дезинфекции;
- при эпидемической заболеваемости  временное запрещение общих мероприятий: собраний, просмотров кинофильмов, спортивных соревнований, посещений театров, выставок и т.д.;
- усиление медицинского контроля соблюдения технологии приготовления, сроками хранения и реализации готовой пищи, а также за здоровьем работников питания и наряда по столовой.
направленные на снижение восприимчивости коллектива:
- витаминизация пищи аскорбиновой кислотой, выдача личному составу чеснока и лука во время приема пищи, поливитаминов (в осенне-зимний сезон);
- орошение (или полоскание) ротоглотки восприимчивых или подверженных риску заражения людей иммуностимуляторами, а также проведение курсов профилактического лечения лиц из групп риска;
- экстренная профилактика антибиотиками (бициллином и др.) по рекомендуемым схемам групп высокого риска заражения и заболевания в эпидемическом очаге групповых заболеваний.
Кроме военнослужащих, упомянутых в группе высокого риска заболевания ангиной и осложнений в крайне неблагополучной эпидемиологической обстановке бициллинопрофилактика может проводиться пополнению из военнослужащих по призыву и отдельным вновь прибывшим лицам; личному составу наиболее пораженных подразделений; медицинскому составу, работникам питания и другим категориям по эпидемическим показаниям.
Диспансерно-динамическое наблюдение за переболевшими военнослужащими. Переболевшие ангиной при отсутствии у них осложнений освобождаются от физической подготовки, внутренней, караульной служб, наружных работ и занятий в холодное время года в течение 5–7 дней, от спортивных соревнований – на 1 мес. При выраженной постинфекционной астении необходима амбулаторная медикаментозная терапия общеукрепляющими, адаптогенными и витаминными препаратами; при повторных ангинах – консультация и лечение у оториноларинголога и тонзилэктомия по показаниям.
В течение месяца после выздоровления рекомендуется еженедельный осмотр переболевших ангиной врачом войсковой части (поликлиники). Обращают внимание на самочувствие (наличие общей слабости, утомляемости, потливости, озноба или чувства жара, особенно в вечернее время, боли в пояснице), состояние ротоглотки и региональных к миндалинам лимфатических узлов, сердечно-сосудистой системы. При выявлении этих симптомов проводят исследование крови, мочи и ЭКГ, а затем консультацию терапевта, который принимает решение о необходимости дальнейшего обследования и лечения. В случае развития осложнений необходима консультация оториноларинголога, кардиолога, ревматолога, нефролога. Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами, у которых в течение месяца после выписки из стационара не было никаких нарушений состояния здоровья и наступила нормализация клинических показателей крови и мочи, а также ЭКГ, прекращают.
Переболевшие повторной ангиной, в отличие от перенесших первичную форму заболевания, после окончания периода диспансерного наблюдения нуждаются в дополнительных мероприятиях по защите их от новых заболеваний тонзиллитом. В отношении лиц, у которых ангина отмечалась на протяжении года не менее 3 раз, а также тех, у которых в течение последних 2 лет заболевание наблюдалось не менее 2-х раз ежегодно, решается вопрос о тонзилэктомии. Военнослужащим, переболевшим повторной ангиной, не имеющим прямых показаний к оперативному лечению, в период эпидемического неблагополучия при направлении в длительные командировки рекомендуется проводить бициллинопрофилактику.
Вопросы для самоконтроля:
1. Назовите ранние и поздние осложнения ангины, определяющие ее военно-эпидемиологическую значимость.
2. Перечислите основные признаки пищевой вспышки ангины.
3. Назовите категории лиц, которым должна быть проведена бициллинопрофилактика в обязательном порядке.

17.4. Эпидемиология и профилактика менингококковой инфекции
Определение и военно-эпидемиологическое значение. Менингококковая инфекция, возбудителями которой являются бактерии вида Neisseriameningitidis, относится к антропонозам с аэрозольным механизмом передачи и проявляется в манифестном эпидемическом процессе генерализованными (менингит, энцефалит, сепсис и др.) и локализованными (назофарингит) клиническими формами. Подавляющее количество заболеваний менингококковой инфекции представлено назофарингитами, которые обычно диагностируются как острые респираторными вирусные заболевания (ОРВИ), так как этиологически не верифицируются. Генерализованные формы, среди которых преобладает менингит, возникают редко; ими болеют иммунодефицитные люди преимущественно из числа детей, в меньшей степени  подростков и молодежи организованных коллективов (в частности – военнослужащих по призыву). Военно-эпидемиологическое значение менингококковой инфекции связано с высокими показателями увольняемости и случаями смертей военнослужащих, перенесших тяжелое генерализованное заболевание. В воинских коллективах всегда существуют условия как для заноса возбудителя, так и для формирования и поддержания внутренних резервуаров этой инфекции. Она пока остается малоуправляемой средствами иммунопрофилактики, хотя перспективы эффективной вакцинации имеются.
Эпидемиологическая характеристика возбудителя. Степень неоднородности бактерий вида Neisseria meningitidis по антигенной структуре и признакам патогенности хорошо изучена. По главному признаку, определяющему вирулентность и токсигенность  свойствам капсульных полисахаридов  дифференцировано не менее 12 серологических групп возбудителя. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют менингококки серогрупп А, В, С (они чаще других вызывают генерализованные формы), меньшее Y и W-135.Менингококки остальных серогрупп, как правило, являются этиологическими агентами бессимптомных форм инфекции (бактерионосительство) и назофарингитов. Кроме того, в эпидемических очагах от «контактных» лиц высевают негруппируемые диагностикумами менингококки, считающиеся маловирулентными. Внутри серогрупп обнаружена дифференциация по серотипам (субтипам), геновариантам и даже клонам, которую обязательно учитывают при производстве вакцин. В эпидемической ситуации важно определить, менингококк какой серогруппы чаще всего вызывает генерализованные формы у населения и в военном гарнизоне. На этом основании определяют его принадлежность к эпидемической серогруппе и осуществляют выбор адекватной вакцины для профилактики менингитов. Поскольку в настоящее время в России и большинстве стран наблюдается межэпидемический период по заболеваемости генерализованными формами, на разных территориях относительно автономно циркулируют собственные эпидемические штаммы менингококков серогрупп А, В и С, чаще других (неэпидемических) высеваемые у заболевших менингитом, а также бактерионосителей. Менингококки малоустойчивы во внешней среде, поэтому дезинфекция в эпидемических очагах применяется в ограниченном объеме.
Источниками возбудителя инфекции являются люди, больные острым менингококковым назофарингитом или генерализованной формой (примерно 10-20% и 1-2% соответственно от числа инфицированных), а также «здоровые» бактерионосители. Слизистая носоглотки является основной (эпидемиологической) локализацией возбудителя при любой форме инфекции. Особенно заразительны больные менингитом; эпидемическая опасность больных назофарингитом меньше (но их намного больше в количественном отношении), и в несколько раз выше, чем бактерионосителей, хотя количество последних в эпидемических очагах может достигать 20-40% от численности коллективов и во много раз превосходить количество манифестных форм.
Заразительный период у больных назофарингитами достигает в среднем 2-х недель и зависит от длительности проявлений острого респираторного синдрома и активности патологических актов. При генерализованных формах максимальная опасность заражения приходится на продромальный период (первые дни от начала заболевания). Длительность бактерионосительства, в том числе и реконвалесцентного, обычно составляет 2-3 недели, в отдельных случаях оно затягивается до 6 и более недель (хроническое или перемежающееся носительство). Особенно опасны для окружающих источники инфекции с сопутствующей хронической патологией дыхательных путей и ЛОР-органов в стадии обострения. Инкубационный период заболевания составляет в среднем 4-6 дней.
Механизм передачи возбудителей менингококковой инфекции реализуется исключительно воздушно-капельным путем при тесном общении военнослужащих, находящихся в общих условиях жизнедеятельности. Этому способствуют нарушения уставных норм размещения («скученность», запыленность помещений, повышенная влажность воздуха).
Восприимчивость. Иммунитет, формирующийся при первичной встрече с возбудителем и поддерживающийся повторными бессимптомными инфекциями и перенесением назофарингитов, носит выраженный группоспецифический характер, а у некоторых людей  серотипоспецифический. При недостаточности гуморального звена иммунитета (особенно генотипического свойства) возникает предрасположенность к генерализованной форме заболевания, при дефектах местной специфической защиты – к возникновению назофарингитов и хронического бактерионосительства.
Определенное значение в невосприимчивости к инфекции имеют факторы общей резистентности и неспецифического иммунитета. Психоэмоциональные и физические перегрузки, травмы головного и спинного мозга, опорно-двигательного аппарата, которым нередко подвергаются военнослужащие (особенно из состава призываемого пополнения), а также переохлаждение могут снижать порог чувствительности к менингококкам.
Личный состав частей (кораблей) в целом неоднороден по иммунорезистентности к возбудителям менингококковой инфекции, но характеристики восприимчивости подвержены колебаниям под влиянием циркуляции укоренившихся в коллективах эпидемических штаммов и условий обитания людей. Характер взаимообусловленной динамики восприимчивости и свойств возбудителя, связанных с особенностями антигенной структуры, вирулентности и токсигенности, зависит от изменений социальных и природных условий жизнедеятельности военнослужащих.
Механизм развития и проявления эпидемического процесса.
Эпидемический процесс менингококковых назофарингитов в воинских коллективах имеет те же самые закономерности, что и при любых ОРИ: характерные группы риска и факторы риска; состав внутренних резервуаров инфекции, поддерживающий циркуляцию менингококков эпидемических штаммов (серогрупп, серотипов); относительную автономность эпидемических проявлений от населения; сезонность, связанную с действием фактора перемешивания, группы риска и др.
Группы риска заболевания – военнослужащие из состава пополнения, в первую очередь призывники, которые, как правило, не имеют иммунитета к «коренному» эпидемическому штамму возбудителя. Наибольший риск заражения вирулентным менингококком  у лиц, тесно контактирующих с больными менингококковой инфекцией и бактерионосителями. В эпидемических очагах в группу риска также включаются военнослужащие, находящиеся в условиях скученного размещения и подвергающиеся воздействию низких температур; лица с хронической патологией органов дыхания и ЛОР-органов; часто болеющие ОРИ, а также перенесшие тяжелые и генерализованные болезни. Факторы риска – это социальные и природные условия, способствующие заражению вирулентными менингококками и возникновению заболевания, в первую очередь генерализованной формы. Они связаны с особенностями учебной и боевой деятельности военнослужащих. К ним относятся периоды прибытия пополнения, неблагоприятные условия размещения и жизнеобеспечения личного состава, вредное воздействие на организм средовых факторов и условий выполнения учебных и боевых задач, в том числе сезонные факторы.
Постоянная циркуляция эпидемических штаммов менингококка поддерживается лицами с хроническим или перемежающимся бактерионосительством (до 10-15% от численности воинских коллективов), а также спорадически болеющими ОРИ менингококковой этиологии. В межэпидемический период, на фоне повышенной иммунорезистентности коллектива, обнаруживается серогрупповая герогенность высеваемых от здоровых людей менингококков с незначительным доминированием эпидемического штамма. Среди единичных больных с признаками обычных ОРИ можно с помощью бактериологических исследований выявить отдельных лиц с менингококковым назофарингитом. Генерализованные формы инфекции отсутствуют. Общее число упомянутых ОРИ в период сезонных подъемов также включает большее, чем обычно, долю менингококковых назофарингитов. На этом фоне возникновение даже одного случая генерализованной формы (обычно менингита) расценивается как вспышка менингококковой инфекции. В этот период, на фоне наличия в коллективе значительного числа неиммунных, как у больных, так и у здоровых военнослужащих среди высеваемых менингококков уже достоверно преобладает эпидемический штамм с повышенной вирулентностью и уменьшается доля негруппируемых менингококков.
Сезонная заболеваемость менингококковой инфекцией в войсках (на флоте) обусловлена порядком обновления личного состава и формируется преимущественно за счет призываемого пополнения. При двукратном призыве имеет место двухволновая заболеваемость назофарингитами в течение года, при однократном обновлении личного состава (военные учебные заведения) наблюдается одноволновая сезонность. Именно среди призывников регистрируются единичные, а в отдельных случаях и групповые заболевания менингитом. Военнослужащие по контракту, поступающие в коллективы мелкими группами в разное время, генерализованными формами, как правило, не болеют.
В частях, в которых формируются резервуары эпидемических менингококков, сезонные подъемы заболеваемости этой инфекцией на фоне общей сезонной волны ОРИ приобретают характер растянутых на 2-3 месяца хронических вспышек менингококковых назофарингитов с единичными случаями генерализованных форм. Обычно наблюдается две волны заболеваемости – в ноябре-марте (с пиком в январе-феврале) и в мае-августе (с пиком в июне-июле). Особенно высок уровень заболеваемости в учебных центрах, где сосредоточены многочисленные контингенты призванных в армию (на флот). Осенне-зимний подъем, как правило, интенсивнее и длительнее летнего, что объясняется дополнительным действием общих факторов, регулирующих сезонную динамику воздушно-капельных инфекций (активизация механизма передачи, естественное снижение резистентности, особенно слизистых верхних дыхательных путей в холодный период, переохлаждение и др.).
Эпидемиологическая диагностика. Санитарно-эпидемиологическое наблюдение, эпидемиологический анализ и эпидемиологическое обследование осуществляются по общим принципам, принятым в отношении воздушно-капельных инфекций. Определяется прямая корреляция выявления случаев заболеваний генерализованными формами с динамикой заболеваемости ОРИ. Особенностью клинико-эпидемиологической диагностики является обязательное использование бактериологических исследований для серогрупповой идентификации возбудителей генерализованных форм и мониторинга бактерионосительства. Эти данные применяются при слежении за активностью циркуляции менингококков и прогнозировании становления эпидемических вариантов возбудителя, а также выборе наиболее эффективных для конкретных условий противоэпидемических мероприятий.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия в отношении менингококковой инфекции по своему содержанию совпадают с теми, которые направлены на предупреждение заноса в часть (на корабль) возбудителей других воздушно-капельных инфекций и препятствование активизации внутреннего резервуара возбудителя. Помимо общепринятых мер, к ним относят выявление лиц с хронической патологией носо- и ротоглотки, а также миндалин (потенциальных бактерионосителей); консультацию ЛОР-специалиста относительно их «санации»; медицинское наблюдение за этими военнослужащими с периодическими курсами профилактического лечения.
Раннее активное выявление заболевших с признаками острого респираторного синдрома, их изоляция и лечение нейтрализует наиболее многочисленную категорию источников инфекции – больных назофарингитами, а своевременное распознавание генерализованной инфекции чрезвычайно важно для экстренного применения этиотропной терапии и реанимационных мероприятий.
Возникновение хотя бы одного случая заболевания менингитом или иной генерализованной формой расценивается как эпидемическая вспышка менингококковой инфекции, требующая проведения обсервационных мероприятий, включая экстренную профилактику, а по возможности – и вакцинацию. Организацией мероприятий по локализации и ликвидации эпидемического очага осуществляет эпидемиолог, который проводит эпидемиологическое обследование. К проведению мероприятий привлекаются должностные лица медицинской и других служб части, а также командование. Врачи-специалисты – инфекционист, бактериолог, оториноларинголог, гигиенист и др. организуют лечебно-диагностические и другие мероприятия. Важно как можно быстрее определить этиологию генерализованной формы и серогруппу возбудителя; после отбора проб из носоглотки больного ему уже можно вводить антибиотики. Но ответ лаборатории будет получен через несколько дней, поэтому до вакцинации начинают экстренную профилактику специальными антибиотиками в группах риска заражения и заболевания. Вакцинация по эпидемическим показаниям пополнения коллективов, в которых сформировались внутренние резервуары менингококковой инфекции, является ведущим профилактическим мероприятием, обладающим высокой потенциальной эффективностью. Для этого используются полисахаридные менингококковые моно- и поливалентные вакцины, характеристики которых совпадают с серогрупповой принадлежностью возбудителей, выделенных от больных генерализованной формойи назофарингитом, а также от большинства бактерионосителей. Вакцина вводится в дозе 0,5 мл однократно под кожу. Это обеспечивает высокую степень специфической защиты от генерализованной инфекции у 80-90% иммунизированных на срок не менее чем на 3 года. Поэтому ревакцинация одних и тех же лиц одним и тем же препаратом проводится не раньше этого срока. Вакцинация быстро обрывает эпидемический процесс и снижает число бактерионосителей эпидемического штамма, переводя эпидемический процесс в фазу резервации возбудителя.
Экстренная профилактика антибиотиками является также первоочередным, хотя и дополнительным, мероприятием, применяющимся при отсутствии вакцин или неадекватности антигенного состава вакцинных штаммов циркулирующему «эпидемическому» варианту. Средствами выбора в очаге являются рифампицин, ципрофлоксацин или другие препараты по решению инфекциониста и эпидемиолога. Этими же препаратами по соответствующим схемам в условиях обсервации в медицинском пункте проводят санацию выявленных бактерионосителей, а больных менингококковыми назофарингитами подвергают стационарному лечению в инфекционном отделении госпиталя (допускается их содержание в нештатном изоляторе, но под контролем инфекциониста или терапевта). Тактически правильно считать военнослужащих с синдромами ринита, фарингита, ринофарингита потенциальными больными менингококковой инфекцией, а здоровых лиц, часто болеющих ОРИ с такими же синдромами – хроническими носителями, требующими экстренной профилактики. В любом случае, если в носоглотке обнаружен менингококк, больной ОРИ или «здоровый носитель» должен быть изолирован и «санирован» с последующим бактериологическим контролем, иногда повторным после смены неэффективного антибиотика.
Алгоритм действий начальника медицинской службы части (врача части) при выявлении больного генерализованной формой менингококковой инфекции.
При выявлении в части случая заболевания генерализованной формой менингококковой инфекции и проведения первичного эпидемиологического обследования очага организуются и проводятся следующие мероприятия:
1). Доклад командиру части, старшему медицинскому начальнику и начальнику (специалистам) лечебно-профилактического учреждения о выявлении среди личного состава случая заболевания генерализованной формой.
2). Немедленная изоляция с последующей госпитализацией больного в инфекционное отделение госпиталя (по согласованию с инфекционистом – при транспортабельном состоянии больного) и проведение заключительной дезинфекции по варианту, применяемому при капельной инфекции с малоустойчивым возбудителем (грипп).
3). Проведение эпидемиологического обследования эпидемического очага эпидемиологом, назначение им первоочередных распоряжений о проведении комплекса противоэпидемических мероприятий, составление проекта приказа командира части (начальника гарнизона) и плана по локализации и ликвидации очага менингококковой инфекции, доведение их до исполнителей.
4). Определение причин и условий возникновения эпидемического очага, установление медицинского наблюдения за группой риска заражения (заболевания), подготовка списков военнослужащих для бактериологического обследования и экстренной профилактики антибиотиками (вакцинации).
5). Доклад командиру части о необходимости установления режима обсервации в части не менее чем на 10 суток и принятия следующих мер: немедленного запрещения приема в подразделение, где выявлен больной, новых военнослужащих, а также переводов в другие части (подразделения); ограничения мероприятий, связанных с переохлаждением личного состава и высокими психоэмоциональными и физическими нагрузками; запрещение проведения в части культурно-массовых и спортивных мероприятий.
6). Усиление контроля соблюдения температурного режима в казармах (особенно в спальных помещениях), обеспечения бесперебойной работы сушилок.
7). Временная отмена всех ранее запланированных профилактических прививок личному составу до специальных указаний эпидемиолога.
8). Медицинский осмотр лиц, общавшихся с больным, с целью раннего выявления военнослужащих с клиническими признаками возможной генерализованной формы менингококковой инфекции, а также военнослужащих с острыми и хроническими воспалительными явлениями в носо- и ротоглотке.
9). Бактериологическое обследование групп риска (отбор проб проводится бактериологом или специально обученным лаборантом, доставка в лабораторию осуществляется транспортом с соблюдением соответствующих правил).
10). Экстренная профилактика групп риска антибиотиками (только после отбора проб от больного и других обследуемых) по назначенной эпидемиологом и инфекционистом схеме.
11). Вакцинация личного состава части (групп риска) менингококковой химической полисахаридной вакциной серогруппы, соответствующей антигенной характеристике возбудителя, вызвавшему генерализованную форму, относящегося к «эпидемическому» штамму (с прекращением антибиотикопрофилактики). При отсутствии необходимой вакцины – продолжение экстренной профилактики антибиотиками по решению эпидемиолога и инфекциониста и по согласованию с вышестоящим медицинским начальником.
12). Рассредоточение военнослужащих в казарменных, учебных и других помещениях, рациональная расстановка кроватей с использованием всей площади спальных помещений (с промежутками между кроватями и по типу «ноги к ногам»).
13). Контроль ежедневной влажной уборки и учащенного проветривания помещений.
14). Проведение разъяснительной работы о необходимости раннего обращения к врачу при появлении первых симптомов заболевания.
15). Проведение плановых прививок в очаге менингококковой инфекции запрещается на один месяц после последнего случая заболевания. Реконвалесцентам с генерализованными формами менингококковой инфекции профилактические прививки проводятся через шесть месяцев, перенесшим менингококковый назофарингит – через два месяца после исчезновения клинических явлений, носителям менингококка – после получения отрицательных результатов контрольных бактериологических исследований.
Диспансерно-динамическое наблюдение за переболевшими генерализованными формами менингококковой инфекции.
После выздоровления и выписки из лечебного учреждения проводится военно-врачебная экспертиза на предмет годности к дальнейшему прохождению службы. В зависимости от формы и тяжести заболевания, реконвалесцент подлежит диспансерному динамическому наблюдению – военнослужащие по призыву – на срок 12 месяцев, военнослужащие по контракту – 2 года. Консультации специалистов, лабораторные исследования проводятся по специально составленному календарному плану.

Контрольные вопросы:
Менингококки каких серогрупп являются наиболее актуальными для населения и чем определяется их военно-эпидемиологическое значение?
Перечислите категории личного состава, подлежащие бактериологическому обследованию с последующей экстренной профилактикой антибиотиками в эпидемическом очаге
Назовите признаки затухающего эпидемического процесса менингококковой инфекции в воинском коллективе.

17.5. Эпидемиология и профилактика ветряной оспы
Базовые понятия: экзантема при ветряной оспе, опоясывающий лишай, вакцинация
Ветряная оспа (varicella) – облигатный антропоноз вирусной этиологии с аэрозольным механизмом передачи возбудителя. Клинически характеризуется умеренно выраженной общей интоксикацией, доброкачественным течением, зудящей генерализованной папулезно-везикулезной экзантемой с периодическими подсыпаниями, нередким переходом в латентную инфекцию, способную активизироваться в виде опоясывающегося лишая через десятки лет. Опоясывающий лишай (herpeszoster) характеризуется воспалением задних корешков спинного мозга и межпозвоночных ганглиев, проявляется лихорадкой, общей интоксикацией, появлением болезненной везикулезной экзантемы сливного характера по ходу вовлеченных в процесс чувствительных нервов, чаще в области грудной клетки с одной стороны.
При ветряной оспе элементы сыпи (пятна, переходящие в папулы, а затем в везикулы) появляются в начале заболевания и затем добавляются как бы отдельными толчками с интервалом 24-48 часов. Новые элементы появляются между старыми, что придает сыпи полиморфный характер. На протяжении 8 дней наблюдается 3-4 таких толчка. Сыпь при ветрянке не затрагивает росткового слоя эпидермиса и поэтому заживает бесследно, однако если сыпь расчесывать (повреждать ростковый слой), то на месте везикулы остается атрофический рубец.
На сегодняшний день ветряная оспа является одной из самых заразных и распространенных инфекций в мире. Заболеваемость ветряной оспой в России в настоящее время равна 800-1000 на 100 тыс. населения в год (8-10 ), а иногда и более. Свыше 10% переболевших ветряной оспой в зрелом и пожилом возрасте, а при снижении иммунитета даже в молодом возрасте переносят опоясывающий лишай.
Хотя ветряная оспа характеризуется относительно доброкачественным течением, в 5-10 % случаев развиваются осложнения (в основном гнойного характера: стрептодермия, отит, абсцессы, а также пневмония, энцефалит, миокардит). Тяжелое течение и серьезные осложнения могут привести к стойким последствиям или смертельному исходу.
Ветряная оспа относится к детским инфекциям. Однако, в последние годы она все чаще регистрируется у взрослых.
У взрослых ветряная оспа протекает тяжелее, чем у детей, с более выраженными симптомами интоксикации, наличием продромального периода, невыраженного у детей, более поздним началом высыпаний. У большинства взрослых наблюдаются пустулезные высыпания, а не везикулезные как у детей. Период отпадания корочек у взрослых наступает значительно позже и продолжается дольше; чаще, чем у детей. Помимо экзантемы появляется энантема. При ветряной оспе среди взрослых чаще, чем у детей наблюдаются осложнения и смертельные исходы.
Врожденная ветряная оспа может привести к патологическому развитию плода, в том случае если мать заболевает ветряной оспой в первые 20 недель беременности. Перинатальная ветряная оспа, возникшая в результате трансплацентарного заражения плода за 5 дней и менее до родов или в результате заражения новорожденного от заболевшей сразу после родов матери, часто протекает тяжело с высокой летальностью.
Очень тяжело ветряная оспа протекает у лиц с иммунодефицитами, включая ВИЧ-инфицированных, при болезнях крови, у получающих химиотерапию, иммунодепрессанты, принимающих стероидные гормоны, в том числе для лечения бронхиальной астмы.
Среди военнослужащих по призыву 2-ое десятилетие наблюдается рост заболеваемости ветряной оспой. Особенно высокий уровень заболеваемости в ВС РФ (44,5 ) зарегистрирован в 2011 г.
Этиология. Ветряная оспа и опоясывающий лишай обусловлены одним и тем же вирусом Varicella-zostervirus из семейства Herpesviridae, подсемейства Alphaherpesviridae, род Varicello virus(вирус герпеса 3-его типа). Возбудитель ветряной оспы – ДНК-содержащий вирус крупных размеров (150-250 нм), видимый в обычный световой микроскоп при окраске серебрением по Морозову. Имеет липидную оболочку. Антигенных вариантов вируса нет. Выявлены небольшие генетические вариации.
Нестоек во внешней среде: быстро погибает при воздействии солнечного света, ультрафиолетовом облучении, нагревании. Вне организма, на открытом воздухе выживаемость вируса примерно 10 минут.
Эпидемиология. Источником ветряной оспы является только человек - больной манифестной или стертой ветряной оспой, а также больной опоясывающим лишаем.
Инкубационный период при ветряной оспе составляет 10-21 сут. (в среднем 14 сут.). При заражении ветряной оспой от больного опоясывающим лишаем инкубационный период продолжается 18-19 дней.
Ветряная оспа характеризуется высокой контагиозностью. Период заразительности начинается за 1-2 дня до появления первых высыпаний и продолжается весь период высыпаний, включая 5 дней с момента появления последних высыпаний (до подсыхания корочек).
Механизм передачи ветряной оспы и опоясывающего лишая - воздушно-капельный, заражение происходит при вдыхании содержащего вирус отделяемого из респираторного тракта источника инфекции. Не исключено заражение при попадании вируса от больного в конъюнктиву. Вирус обнаруживается также в кожных элементах - везикулах. Возможно контактное заражение вирусом, находящимся в везикулярном отделяемом. В подсохших везикулах (корочках) вирус уже не обнаруживается. Заражение ветряной оспой происходит при непосредственном общении с больным. Однако не исключается возможность переноса вируса с током воздуха в коридор через открытую дверь из помещения, где находится больной, и даже с этажа на этаж через систему вентиляции. Передача возбудителя через одежду и вещи третьими лицами не происходит из-за нестойкости возбудителя во внешней среде. Возможна также вертикальная (трансплацентарная) передача вируса ветряной оспыплоду во время беременности (врожденная и перинатальная ветряная оспа).
Почти все люди (свыше 90%) восприимчивы к ветряной оспе. Заболевание переносят преимущественно в детском возрасте. Около половины заболеваний приходится на возраст от 5 до 9 лет, реже заболевают дети 1-4 и 10-14 лет. Около 10% заболеваний приходится на лиц 15 лет и старше. В последнее время наблюдается «повзросление» ветряной оспы. В России, где не проводится массовая плановая вакцинация, одним из объяснений данного обстоятельства может быть сокращение количества детских дошкольных учреждений, учащение содержания детей в домашних условиях, а не в организованных коллективах.
У некоторых переболевших ветряной оспой вирус остается в организме, сохраняясь в нервных узлах и вызывая периодические обострения в виде опоясывающего лишая. Постинфекционный иммунитет у большинства переболевших сохраняется пожизненно.
Однако перенесенная ветряная оспа не защищает от реактивации вируса и возникновения опоясывающего лишая. Считается, что реактивация вируса возможна при исчезновении популяции сенсибилизированных Т-клеток памяти, но не специфических антител.
Новорожденные обычно защищены материнскими антителами, срок действия которых не превышает 1 года. Если же женщина неиммунна и заболевает ветряной оспой в период беременности, либо сразу после родов, то у плода или новорожденного может развиться врожденная или перинатальная ветряная оспа. Ветряная оспа у женщин в первые 20 недель беременности в 2% случаев может привести к уродствам плода вследствие врожденной ветряной оспы. Заражение в более поздние сроки беременности угрозы плоду не несет. Но если роженица заболевает ветряной оспой за 3-5 дней до родов или в течение 2 дней после родов, то у новорожденного на 6-11 день после рождения может развиться перинатальная ветряная оспа, часто протекающая тяжело с летальностью до 30%.
Многолетняя динамика заболеваемости ветряной оспы и опоясывающего лишая имеет характерные черты, присущие «неуправляемым» инфекциям, и характеризуется, в частности, периодическими подъемами и спадами заболеваемости. Периодичность колебаний уровня заболеваемости варьирует - продолжительность циклов составляет от 2 до 7 лет в зависимости от конкретных условий. Отмечаются также так называемые большие циклы (20-22 года). Опоясывающий лишай не имеет характерной динамики.
Внутригодовая динамика заболеваемости ветряной оспой в странах с умеренным климатом, в том числе и в России, характеризуется выраженной зимне-весенней сезонностью, а в годы подъемов заболеваемости - выраженным весенним подъемом. В странах с более теплым климатом (например, в США) сезонный подъем приходится на весну, а для тропических стран сезонность практически не характерна.
Заболеваемость ветряной оспой в сельской местности в 3-4 раза ниже, чем в городах.
В ВС РФ среди военнослужащих по призыву в первое десятилетие 21 века наблюдался непрерывный рост заболеваемости ветряной оспой. В период с 2003 по 2011 годы заболеваемость ветряной оспой возросла в 11 раз: с 4 до 44,5 . В воинских коллективах заболеваемость ветряной оспой в основном регистрируется в зимний период. Болеют преимущественно новобранцы, призванные из сельской местности.
Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия.
В России, где ветряная оспа по-прежнему относится к «неуправляемым» инфекциям, эпидемиологический надзор за этим заболеванием сводится к сбору и анализу фактических материалов о проявлениях и факторах риска эпидемического процесса для целенаправленного проведения мероприятий в конкретных условиях.
Военнослужащих по контракту, гражданских лиц и детей, больных ветряной оспой, изолируют на дому до 5-го дня со времени появления последнего свежего элемента сыпи. Госпитализация может быть необходима только по клиническим показаниям. По мере появления элементы сыпи для лучшего подсыхания и уменьшения зуда смазывают 1-2 % раствором бриллиантового зеленого или 5-10% раствором марганцовокислого калия. При сильном зуде применяют противозудную мазь, антигистаминные средства. Корочки с везикул сдирать не следует во избежание образования рубцов. Ногти больного надо коротко остричь. Этиотропное лечение осуществляется противовирусными средствами. В тяжелых случаях для профилактики пневмонии назначают антибиотики. Дети в возрасте до 7 лет, бывшие в контакте с больным ветряной оспой и не болевшие ранее этой инфекцией, разобщаются до 21-го дня с момента контакта. Дети, не болевшие ветряной оспой, должны быть изолированы от больных опоясывающим лишаем.
Учитывая неустойчивость возбудителя, дезинфекционные мероприятия в очагах ветряной оспы не проводятся. Достаточно частого проветривания и влажной уборки помещения.
Методом специфической профилактики является вакцинация.
Вакцина была разработана Митиаки Такахаси в 1974 году в Японии в лаборатории Бикен. Полученный вакцинный штамм был назван Ока (в честь мальчика, из везикул ветряночной сыпи которого был выделен вирус). Первая вакцина получила название «Окавакс». Впоследствии штамм Ока был модифицирован и разработаны ещё две вакцины: «Варивакс» и «Варилрикс».
На сегодняшний день вакцины против ветряной оспы лицензированы и применяются более, чем в 100 странах. Во многих странах, включая США, вакцина включена в схему национального календаря прививок. В ряде стран Европы (например, в Великобритании), вакцинация рекомендуется только лицам, находящимся в группе риска.
В Российской Федерации зарегистрированы две вакцины для профилактики ветряной оспы: «Варилрикс» (GlaxoSmithKline) в 2008 г. и оригинальная японская вакцина «Окавакс» (Бикен) в 2010г. С 2009 г. вакцинация в России стала применяться в рамках региональных программ иммунизации в Москве и ряде других регионов.
В результате вакцинации формируется стойкий иммунитет на долгие годы. В исследовании, проводившимся в Японии, было доказано, что через 20-30 лет после вакцинации вакциной «Окавакс» провакцинированные имели практически стопроцентный иммунитет. Однако, при снижении естественной циркуляции вируса в результате массовой вакцинации не будет «подстегивания» поствакцинального иммунитета. Не исключено его ослабление с возрастом, что может привести к дальнейшему росту заболеваемости ветряной оспой взрослых.
Обе вакцины вводятся подкожно в дозе 0,5 мл. Детям в возрасте от 1 года до 13 лет вакцинация проводится однократно. Детям старше 13 лет и взрослым (которые никогда не болели ветряной оспой и не были вакцинированы) необходимо двукратное введение вакцины с интервалом между введениями 6-10 недель. Женщинам после вакцинации против ветряной оспы необходимо избегать беременности в течение 3 месяцев. Беременные и кормящие грудью женщины не проходят вакцинацию.
Женщинам, заболевшим ветряной оспой за 5 дней до родов или через 48 ч после родов, целесообразно вводить специфический иммуноглобулин.
При появлении случаев ветряной оспы в организованных коллективах (в том числе среди военнослужащих) целесообразно проведение вакцинации в качестве экстренной профилактики в первые 96 часов (предпочтительно в первые 72 часа) после возникновения очага. Вакцина вводится однократно детям старше 1 года и взрослым, ранее не привитым и не болевшим этой инфекцией. Установлено, что вакцинация в первые 3 дня после выявления первого больного в коллективе эффективна более чем у 90% привитых. На 4-е сутки эффективность прививки ниже (около 70%), но в 100% предотвращаются тяжелые формы инфекции.
Альтернативой может быть прием препарата ацикловир в возрастной дозировке в течение 2 недель, хотя эффективность его ниже, чем вакцинации.
В коллективах военнослужащих для профилактики ветряной оспы следует осуществлять раннее активное выявление больных в подразделениях, их изоляцию и госпитализацию, размещение военнослужащих в наименее скученных условиях. Необходимо проводить влажную уборку и регулярное проветривание спальных помещений и учебных классов. Целесообразно применение бактерицидных облучателей воздуха закрытого типа.
С возникновением первого случая ветряной оспы в воинском коллективе целесообразно вакцинировать всех военнослужащих, ранее не болевших ветряной оспой и не привитых, вакцинами «Окавакс» или «Варилрикс», либо применять противовирусные средства.
Контрольные вопросы:
1. Каковы особенности высыпаний при ветряной оспе?
2. Каковы санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия?
3. Каковы особенности вакцинации женщин для предупреждения ветряной оспы врожденной и у новорожденных?

17.6. Эпидемиология и профилактика кори
Базовые понятия: энантема и экзантема при кори, вакцинация, элиминация
Корь (morbilli) – облигатный антропоноз вирусной этиологии с аэрозольным механизмом передачи возбудителя.Клинически характеризуется лихорадкой, интоксикацией, своеобразной энантемой (пятна Бельского-Филатова-Коплика на слизистой рта) и нисходящей макуло-папулезной экзантемой, поражением верхних отделов респираторного тракта и конъюнктив (кашель, насморк, конъюнктивит). Инкубационный период при кори составляет 7-14 сут. При митигированной (ослабленной) кори, которой иногда болеют привитые, период инкубации увеличивается до 21 сут.
Благодаря вакцинации детей, начатой в 60-х годах прошлого века, уровень заболеваемости корью, ранее самой распространенной детской инфекции, снизился в нашей стране до спорадического. При этом в поствакцинальный период в большей степени стали поражаться более возрастные группы: школьники, подростки и лица молодого возраста, особенно в организованных коллективах, в том числе военнослужащие по призыву. Причем у лиц призывного возраста это заболевание протекает тяжелее, чем у детей, с выраженными симптомами интоксикации. Частым осложнением кори является пневмония. Послекоревой менингоэнцефалит у взрослых развивается в 1,6-2,0% случаев, у детей - только в 0,1-0,4%. Послекоревые осложнения могут быть причиной увольнения со службы, а иногда приводят к летальным исходам.
Этиология. Возбудителем кори является РНК-содержащий вирус крупных размеров (120-250 нм) из семейства парамиксовирусов. Антигенных вариантов вируса не выявлено.
С 1988 г. стали применяться молекулярно-биологические методы исследования для генотипирования вируса кори путем анализа нуклеотидной последовательности СООН-концевого фрагмента N-гена - наиболее вариабельного участка вирусного генома. К настоящему времени описано 23 генотипа вируса кори, объединенных в 8 групп. 7 генотипов были изолированы достаточно давно и рассматриваются как инактивированные или вымершие, так как в течение длительного времени повторно не обнаруживались.16 генотипов циркулируют в различных частях земного шара по настоящее время.
На территории РФ до середины 90-х гг. прошлого векаэндемичными были штаммы генотипа A. В последующем наблюдалась эндемичная циркуляция представителей генотипов D4 и D6. В настоящее время остаются эндемичными для России только штаммы генотипа D6. Периодически определяемые в отдельных регионах штаммы других генотипов (C2, H1, B3, G3, D5, D8, D9 и вновь D4) связаны с импортированием. Генотипирование вируса помогает осуществлять эпидемиологический надзор за корью, дифференцировать местные и завозные случаи кори в отдельных регионах на этапе ее предполагаемой ликвидации.
Вирус кори нестоек во внешней среде.
Эпидемиология. Источником коревой инфекции является только человек - больной манифестной или стертой корью. Больные уже в последние 2 дня инкубационного периода заразительны, но наиболее активно выделяют вирус в продромальный период (3-4 дня) и в течение 4 дней с момента появления сыпи. Лица с митигированной и бессимптомной корью тоже участвуют в передаче возбудителя, выделяя его менее интенсивно, но более длительный период.
Механизм передачи вируса кори реализуется преимущественно за счет капельной фазы аэрозоля. Корь считается наиболее контагиозной инфекцией.
Постинфекционный иммунитет сохраняется пожизненно. Лишь у некоторых переболевших он с годами утрачивается, о чем свидетельствовали повторные заболевания корью у 2-3% перенесших эту инфекцию.
После вакцинации у большинства лиц также вырабатывается стойкий иммунитет, но его напряженность и продолжительностью меньше, чем постинфекционного иммунитета.
Проявления эпидемического процесса кори существенно изменились после введения в 60-е годы массовой вакцинации среди детей.
В поствакцинальный период произошло резкое снижение заболеваемости корью. В 70-80-ые годы заболеваемость корью снизилась в десятки раз, в 90-ые годы – в сотни раз, в первое десятилетие 21 века – в тысячи раз по сравнению с довакцинальным периодом. Если в довакцинальный период заболеваемость корью в стране составляла 750-1200 на 100 тыс. населения в год, то в 2002 г. - 0,42 на 100 тыс. В последующие 7 лет заболеваемость корью продолжала уменьшаться в среднем на 50 % в год. В 2007г.показатель заболеваемости корью достиг уровня 1,0 на 1 млн. населения, а в 2008 и 2009 годах составил менее 1,0 на миллион населения, что соответствует критерию элиминации (ликвидации) кори, определенному Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).
В 2009 году в стране был зарегистрирован 101 случай кори, показатель заболеваемости на 1 млн. населения составил 0,7. В 73 субъектах Российской Федерации из 84 случаи кори не регистрировались.
Однако, с 2010 г. эпидемическая ситуация по кори стала ухудшаться. В 2010 и 2011 годах было зарегистрировано соответственно 127 и 627 случаев кори в 11 и 30 субъектах Российской Федерации. Однако в большинстве регионов случаи кори по-прежнему не регистрировались. Показатель заболеваемости в 2011 г. составил 0,44 случая на 100 тыс. населения, что в 5 раз выше уровня заболеваемости 2010 года (0,09 на 100 тыс.населения) и в 4,4 раза превышает критерий элиминации кори, определенный ВОЗ.
В 2012 году эпидемиологическая ситуация еще более осложнилась: за 4 месяца этого года зарегистрировано 1714 случаев кори в 50 субъектах Российской Федерации. Показатель заболеваемости по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года увеличился в 22,4 раза и составил 1,2 на 100 тыс. населения. Показатель заболеваемости корью детей и подростков в возрасте до 17 лет в среднем по стране составил 3,8 на 100 тыс. возрастной группы (вырос в 61,7 раза).
Очаги кори часто были обусловлены завозными случаями из стран ближнего и дальнего зарубежья, в которых в последние годы наблюдался рост заболеваемости корью. Это подтверждалось генотипированием вируса кори. Обострение эпидемиологической обстановки по кори в мире связано, в частности, со снижением охвата детей вакцинацией, особенно ревакцинацией.
В поствакцинальный период наблюдалось изменение всех других эпидемиологических проявлений кори. Так, произошло «повзросление» кори. Если в довакцинальный период большинство детей болело корью в дошкольном возрасте, то к середине 70-х годов максимальная заболеваемость регистрировалась у школьников 7-10 лет, а в 80-90-ые годы- в 10-14 лет. В этот период 25-35% от числа заболевших корью приходилось на лиц допризывного и призывного возраста (15-20 лет). К 2009 г. уже более 70% заболевших были старше 17 лет. Однако в последующем в отличие от предыдущих лет, доля взрослых среди заболевших стала уменьшаться, составив в 2011 году 50 % при увеличении доли детей (особенно первых 2-х лет жизни) и подростков.
В поствакцинальный период произошло также удлинение периодичности в многолетней динамике заболеваемости корью. Если в довакцинальный период подъемы заболеваемости регистрировались через 2-3 года, то в первые десятилетия поствакцинального периода - через 5-6 лет, а с 1997 г. по настоящее время периодичность в многолетней динамике заболеваемости еще более растянулась, что связано с замедлением процесса накопления восприимчивых.
Кроме того, изменилась сезонность кори: если в довакцинальный период пик заболеваемости среди населения приходился на январь-февраль, то в поствакцинальный период на март-май.
Среди военнослужащих в 70-80-х гг. прошлого века наблюдался рост заболеваемости корью (до 3-10 ) с последующей стабилизацией ее уровня, а затем снижением до единичных случаев. В период с 2001 по 2007 годы заболеваемость корью военнослужащих по призыву в ВС РФ снизилась с 0,5 до 0,003 , а в 2008 и 2009 годах в войсках не было зарегистрировано ни одного случая кори. Однако в 2010 и 2011 годах единичные случаи кори в ВС РФ вновь стали выявляться. Заболеваемость в эти годы составила 0,02 .
Во внутригодовой динамике заболеваемости корью в воинских частях (на кораблях) в 80-90-ые годы наблюдалось два повышения заболеваемости: 1-й - через 1-2 мес после ноябрьского приема пополнения; 2-й, менее значительный,- сразу же после майского приема пополнения. В основном заболевали лица первых 3-х месяцев службы. Среди курсантов военных училищ случаи кори наиболее часто регистрировались в зимне-весенний период (февраль - март). В воинских коллективах преобладали очаги кори с одним-двумя заболеваниями. В то же время в учебных центрах и военных училищах иногда возникали вспышки (до 50-100 случаев). В первые годы 21 века почти все случаи кори среди военнослужащих регистрировались в зимний период.
Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия.
Основу профилактики кори в войсках обеспечивает принятая в стране система ее вакцинопрофилактики, которая включает вакцинацию в 12 мес и ревакцинацию в 6 лет. Кроме того с целью реализации программы ликвидации кори, разработанной ВОЗ, подростки в 15-17 лет и взрослые до 35 лет, не привитые ранее (не имеющие сведений о прививках против кори) и не болевшие корью должны вакцинироваться двукратно с интервалом не менее 3-х месяцев между прививками, а привитые ранее однократно подлежат однократной иммунизации. В первоочередном порядке следует организовывать прививки против кори контингентам из групп риска (работникам организаций здравоохранения, образования, торговли, социальным работникам, а также студентам высших и средних учебных заведений, призывникам, мигрантам и труднодоступным группам населения, особенно на территориях с высоким риском завоза кори из сопредельных стран): не привитым лицам - двукратно, лицам, имеющим документальное подтверждение о вакцинации, - однократно с охватом не менее 95% от числа подлежащих прививкам. Вакцинацию можно проводить любой «живой» вакциной из четырех зарегистрированных в нашей стране.
Профилактика кори в воинских коллективах сводится к проведению общих для аэрозольных антропонозов мероприятий, среди которых наиболее важными являются мероприятия по предупреждению заноса инфекции с пополнением, от местного населения, в частности из семей военнослужащих, а также раннее выявление и изоляция больных в подразделениях, недопущение чрезмерно скученного размещения личного состава, применение в спальных помещениях бактерицидных облучателей воздуха закрытого типа.
Медицинский персонал не должен забывать клиническую картину кори, ее ранние проявления. При сборе эпидемиологического анамнеза у лихорадящих больных следует выяснять, не было ли контакта с больным корью. При осмотре больных острыми респираторными инфекциями следует внимательно осматривать слизистую рта: зев, внутреннюю поверхность щек, - чтобы убедиться в отсутствии характерной для начального периода кори энантемы (белесоватых точек). Подозрительным на заболевание корью следует находиться в строго изолированных условиях для предупреждения внутригоспитальных заражений медицинского персонала и находящихся на лечении военнослужащих и выноса инфекции за пределы лечебно-профилактического учреждения.
В очагах кори в войсках с возникновением первого случая кори вакцинируются все военнослужащие, ранее не болевшие корью, не привитые и не имеющие сведений о проведении им прививок против кори, либо ранее только однократно привитые. Если есть возможность лабораторного обследования личного состава на наличие противокоревых антител, прививают только серонегативных военнослужащих.
Контрольные вопросы:
1. Каковы патогномоничные признаки кори?
2. Каковы изменения в эпидемиологии кори в поствакцинальный период?
3. Каковы санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия?

Тема 18. Эпидемиология и профилактика кишечных антропонозов
18.1. Эпидемиология и профилактика шигеллезов
Базовые понятия: Шигеллез (дизентерия). Источник инфекции. Механизм, путь, фактор передачи. Восприимчивость. Резистентность (иммунитет). Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия.
Эпидемиологическое определение инфекции. Шигеллез (дизентерия) – фекально-оральный антропоноз бактериальной природы, характеризующийся симптомами общей интоксикацией и преимущественным поражением слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки.
Военно-эпидемиологическая значимость. Возможность тяжелого клинического течения заболевания, склонность к хронизации инфекционного процесса и способность к широкому эпидемическому распространению.
Эпидемиологическая характеристика возбудителя. Возбудители –грамположительные неподвижные бактерии рода Shigella семейства Enterobacteriaceae. Согласно современной классификации, шигеллы разделены на 4 группы (А, В, С, D) и, соответственно, на 4 вида – S. dysenteriae, S.flexneri, S. boydii, S. sonnei. Каждый из видов, кроме шигеллы Зонне, включает несколько сероваров. Среди S. dysenteriae различают 12 самостоятельных сероваров (1 - 12), в том числе Григорьева-Шига (S. dysenteriae 1), Штутцера-Шмитца (S. dysenteriae 2) и Ларджа-Сакса (S. dysenteriae 3-7). S.flexneri включает 8 сероваров (1-6, X и Y), в том числе Ньюкасл (S.flexneri 6). S. boydii включают 18 сероваров (1 - 18). S. sonnei серологически не дифференцируют. Всего насчитывают около 50 сероваров шигелл. Этиологическая роль разных шигелл неодинакова. Наибольшее значение практически во всех странах имеют шигеллы Зонне и шигеллы Флекснера – возбудители так называемых больших нозологических форм. Неодинаково этиологическое значение и отдельных сероваров шигелл. Среди S. flexneri доминируют подсеровары 2а, lb и серовар 6, среди S. boydii - серовары 4 и 2, среди S. dysenteriae - серовары 2 и 3. Среди S. sonnei преобладают биохимические варианты Не, Ilg и 1а.
Возбудителей бактериальной дизентерии различают по ферментативной активности, патогенности и вирулентности. Все шигеллы хорошо растут на дифференциально-диагностических средах; температурный оптимум составляет 37°С, бактерии Зонне могут размножаться при 10-15 °С.
Шигеллы не очень устойчивы вне организма человека. Вирулентность бактерий достаточно вариабельна. Вирулентность шигелл Флекснера, особенно подсеровара 2а, довольно высока. Шигеллы Зонне наименее вирулентны. Их отличает большая ферментативная активность, неприхотливость к составу питательных сред. Они интенсивно размножаются в молоке и молочных продуктах. При этом время их сохранения превышает сроки реализации продуктов. Выраженный дефицит вирулентности у шигелл Зонне полностью компенсируют их высокая биохимическая активность и скорость размножения в инфицированном субстрате. Для накопления дозы S. sonnei, инфицирующей взрослых лиц, в молоке при комнатной температуре требуется от 8 до 24 ч. В жаркое время года эти сроки минимальны: для накопления дозы бактерий, достаточной для заражения детей, требуется всего 1-3 ч. В процессе размножения шигелл Зонне в контаминированных продуктах накапливается термостабильный эндотоксин, способный вызывать тяжёлые поражения при отрицательных результатах бактериологического исследования инфицированных пищевых продуктов. S. sonnei также отличает высокая антагонистическая активность по отношению к сапрофитной и молочнокислой микрофлоре.
Важная особенность шигелл Зонне – их устойчивость к антибактериальным лекарственным средствам. Вне организма устойчивость шигелл разных видов неодинакова. Шигеллы Зонне и Флекснера могут длительно сохраняться в воде. При нагревании шигеллы быстро погибают: при 60°С – в течение 10 мин, при кипячении – мгновенно. Наименее устойчивы S.flexneri. В последние годы часто выделяют терморезистентные (способные выживать при 59°С) штаммы шигелл Зонне и Флекснера. Дезинфектанты в обычных концентрациях действуют на шигеллы губительно.
Механизм развития эпидемического процесса. Резервуаром и источником инфекции является человек – больной острой или хронической формой дизентерии, носитель, реконвалесцентный транзиторный носитель. Наибольшую опасность представляют больные с лёгкой и стёртой формами дизентерии, особенно лица определённых профессий (работающие в пищевой промышленности и приравненные к ним лица). Механизм передачи инфекции – фекально-оральный, пути передачи – водный, пищевой и контактно-бытовой. При дизентерии Григорьева-Шига основным путём передачи бывает контактно-бытовой, обеспечивающий передачу высоковирулентных возбудителей. При дизентерии Флекснера главный путь передачи – вода, при дизентерии Зонне – пища.
Проявления эпидемического процесса. Из организма человека шигеллы начинают выделяться при первых симптомах болезни; продолжительность выделения составляет 7-10 дней плюс период реконвалесценции (в среднем 2-3 недели). Иногда выделение бактерий затягивается до нескольких недель или месяцев. Склонность к хронизации инфекционного процесса в наибольшей степени свойственна дизентерии Флекснера, в наименьшей – дизентерии Зонне. Естественная восприимчивость людей высокая. Постинфекционный иммунитет нестойкий, видоспецифичный и типоспецифичный, возможны повторные заболевания, особенно при дизентерии Зонне.
Эпидемиологическая диагностика. Эпидемиологическая диагностика включает проведение ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа с целью выявления групп, территорий и факторов риска, а также эпидемиологического обследования очагов по показаниям: появление множественных очагов (2 и более) и спорадическая заболеваемость, превышающая заболеваемость выше сложившегося ординара. Существенное значение имеет санитарный контроль за состоянием пищевых объектов и ДДУ, соблюдением должного технологического режима при приготовлении и хранении пищевых продуктов, санитарно-коммунальным благоустройством населённых пунктов, состоянием и эксплуатацией водопроводно-канализационных сооружений и сетей, а также за динамикой заболеваемости на обслуживаемых территориях, биологическими свойствами циркулирующих возбудителей, их видовой и типовой структурой.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия. Мероприятия по профилактике шигеллезов, проводимые постоянно, во многом аналогичны мерам по предупреждению других кишечных инфекций. Решающая роль принадлежит санитарно-гигиеническим мероприятиям. Необходимо соблюдать санитарный режим на пищевых предприятиях и рынках, в учреждениях общественного питания, продовольственных магазинах, детских учреждениях и сооружениях водоснабжения. Большое значение имеют очистка территории населённых мест и охрана водоёмов от загрязнения канализационными стоками, особенно сточными водами лечебных учреждений. Немалую роль играет соблюдение правил личной гигиены. Особое значение гигиеническое обучение имеет среди лиц определённых профессий (работников пищевых предприятий, объектов общественного питания и торговли пищевыми продуктами, водоснабжения, детских дошкольных учреждениях и др.).
Выявление больных шигеллезом или подозрительных на заболевание проводится при обращении военнослужащих за медицинской помощью, путем активного выявления среди лиц, контактных в очаге, или при проведении медицинских обследований. Диагноз устанавливается на основании клинических признаков заболевания, эпидемиологического анамнеза, результатов лабораторного обследования. В очаге шигеллезов проводится очаговая (текущая, заключительная) дезинфекция. Обеззараживанию подвергаются выделения больного, посуда, нательное и постельное белье, другие предметы и поверхности, с которыми соприкасался больной.
В очаге групповой заболеваемости забираются пробы имеющихся в наличии пищевых продуктов и блюд (суточная проба), воды, берутся смывы с инвентаря, оборудования, спецодежды и с рук персонала.
В организованных коллективах может проводиться профилактика специфическим бактериофагом «Шигеллвак» в соответствии с наставлением по применению препарата.
Диспансерно-динамическое наблюдение за переболевшими. Реконвалесцентов после дизентерии выписывают не ранее чем через 3 дня после нормализации стула и температуры тела при отрицательном результате контрольного однократного бактериологического исследования, проведённого не ранее чем через 2 дня после окончания лечения. Работников пищевых предприятий и лиц, приравненных к ним, выписывают после 2-кратного отрицательного контрольного бактериологического исследования и допускают к работе по справке врача.
За лицами, страдаюшими хронической дизентерией и выделяющими возбудитель, а также бактерионосителями устанавливают диспансерное наблюдение на 3 мес. с ежемесячным осмотром и бактериологическим обследованием. Работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, перенёсшие острую дизентерию, подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 мес., а перенёсшие хроническую дизентерию – 3 мес. с ежемесячным бактериологическим обследованием. По истечении этого срока при полном клиническом выздоровлении эти лица могут быть допущены к работе по специальности.
За лицами, контактировавшими с больным дизентерией или носителем, устанавливают медицинское наблюдение в течение 7 дней. Работников пищевых предприятий и лиц, приравненных к ним, подвергают однократному бактериологическому обследованию. При положительном результате обследования их отстраняют от работы.
Контрорльные вопросы:
Перечислите особенности шигеллезов, определяющие их военно-эпидемиологическую значимость.
Перечислите основные пути и факторы передачи при шигеллезах.
Назовите основные мероприятия по профилактике шигеллезов.
Укажите особенности диспансерно-динамического наблюдения за работниками пищевых предприятий.

18.2. Эпидемиология и профилактика брюшного тифа и паратифов
Брюшной тиф и паратифы А и В относятся к кишечным антропонозам бактериальной природы. Чаще встречается брюшной тиф, реже – паратифы А и В, крайне редко паратиф С.
В мире ежегодно регистрируется 16–20 млн. новых случаев брюшного тифа и 4–6 млн. заболеваний паратифом А. Тифопаратифозные заболевания поражают преимущественно лиц трудоспособного возраста, склонны к эпидемическому распространению, наносят значительный экономический ущерб и имеют свойство формировать хроническое бактерионосительство с последующим выделением возбудителя в течение многих лет.
Тифопаратифозные заболевания являются классическим образцом «военной» инфекции. Военно-эпидемиологическая значимость этих инфекций определяется высокими показателями заболеваемости воинских контингентов в период военных действий, длительностью и тяжестью заболевания, возможностью летальных исходов и формированием хронического носительства.
В большинстве стран брюшной тиф является спорадическим заболеванием, но в некоторых регионах мира заболеваемость брюшным тифом эндемична.
Возбудитель брюшного тифа – Salmonella typhi, впервые обнаружена в 1880 г. C. Eberth при микроскопировании срезов внутренних органов людей, умерших от брюшного тифа.
В современной схеме Кауфмана-Уайта при обозначении сальмонелл вида enterica подвида I, к которым относятся перечисленные микроорганизмы, используют название серовара и пишут его с заглавной буквы.
В практике обычно используют сокращенные вариантов названий:
– Salmonella ser. Typhi или Salmonella Typhi, или S. Typhi;
– Salmonella ser. Paratyphi A или Salmonella Paratyphi A, илиS.Paratyphi A;
–Salmonella ser. Paratyphi B или Salmonella Paratyphi B, или S. Paratyphi B;
– Salmonella ser. Paratyphi Сили Salmonella Paratyphi С, илиS.Paratyphi С.
Антигенная структура S. Тyphi представлена соматическим О-антигеном, жгутиковым Н–антигеном, и Vi-антигеном (антиген вирулентности), входящим в состав О-антигена. В зависимости от количества и расположения Vi-антигена различают V, W и VW-формы культур. Для установления эпидемиологической связи между случаями заболеваниями и выявлением источника инфекции может быть использовано фаготипирование.
Под действием различных факторов сальмонеллы способны изменять характеристики патогенности и иммуногенности, что отражается на вирулентности и антибиотикоустойчивости циркулирующих штаммов. На популяционном уровне это приводит к тому, что при высоком коллективном иммунитете вирулентность штаммов сальмонелл снижается, по сравнению со штаммами, выделенными во время эпидемических вспышек. На высоте клинических проявлений штаммы S. Тyphi более вирулентны, нежели в периоде угасания болезни, а штаммы, выделенные от острых бактерионосителей, более вирулентны, чем выделенные от хронических носителей. Под влиянием антибиотиков возможно образование L-формы, обладающие устойчивостью к антибиотикам и меньшей иммуногенностью, что способствует рецидивирующему течению заболевания.
Возбудители брюшного тифа и паратифов относительно устойчивы во внешней среде, хорошо переносят низкие температуры. Нагревание при 60°С они выдерживают до 30 мин, но быстро погибают при кипячении. При обработке зараженных объектов применяемыми в практике дезинфицирующими средствами – через 30-40 мин. В пищевых продуктах и воде брюшнотифозные и паратифозные бактерии могут сохраняться, не теряя патогенности до нескольких недель.
Источником инфекции при брюшном тифе и паратифах А, С являются больные люди и бактерионосители. При паратифе В наряду с человеком источником инфекции могут быть крупный рогатый скот, свиньи, домашняя птица.
Возбудители брюшного тифа и паратифов выделяются из организма с испражнениями, реже с мочой, иногда с рвотными массами. Инфекционная доза возбудителя брюшного тифа, вызывающая заболевание у 25 % искусственно зараженных взрослых добровольцев (ИД_25), составляет 100 000 микробных клеток. Эта доза содержится всего лишь в 0,001 – 0,01 г фекалий брюшнотифозного больного и хронического бактериовыделителя. Доза в 1000 микробных клеток заболеваний не вызывала. Меньшая вирулентность возбудителей паратифов А и В в достаточной мере объясняет незначительную роль водного пути в их передаче и в целом заметно меньшее распространение этих инфекций по сравнению с брюшным тифом.
Выделение возбудителей с испражнениями наблюдается у части больных с 3–5-го дня заболевания. У большинства больных выделение бактерий с испражнениями происходит в течение 2–4-й недели болезни. В это время наряду с массивным выделением возбудителей с испражнениями у некоторых больных бактерии выводятся еще и с мочой. Около 20 % и более переболевших продолжают выделять бактерии с испражнениями до 3 мес. (острые бактерионосители), а у 3–5% переболевших брюшным тифом и паратифами бактериовыделение наблюдается более 3 мес. и нередко длится многие годы (хронические бактерионосители).
Наблюдается также транзиторное и так называемое перемежающееся носительство, когда выделение возбудителя у хронических носителей имеет дискретный характер (возбудитель выделяется не постоянно, а лишь время от времени), что, естественно, затрудняет их выявление.
В эпидемиологическом отношении наиболее опасны больные легкими и стертыми (атипичными) формами болезни. По мере снижения заболеваемости возрастает роль как источников инфекции бактерионосителей, что обусловлено трудностями их выявления. Мужчины и женщины болеют примерно с одинаковой частотой, но женщины чаще становятся бактерионосителями.
Механизм передачи возбудителей фекально-оральный, т. е. заражение людей происходит при употреблении инфицированной воды или пищевых продуктов. Контактно-бытовой путь передачи возбудителей тифопаратифозных заболеваний наблюдается редко, преимущественно среди детей.
В регионах с повышенным уровнем заболеваемости преобладает водный путь передачи возбудителя тифопаратифозных заболеваний. Возможно сочетание различных путей передачи инфекции, что устанавливается в процессе эпидемиологического обследования. Восприимчивость людей к брюшному тифу и паратифам различная, но при массовом заражении в эпидемических очагах может заболеть до 40–50 % людей. Иммунитет после заболевания брюшным тифом, паратифом А или паратифом В типоспецифичен, довольно напряженный и длительный. Повторные заболевания встречаются редко и через значительные сроки после первичного заболевания.
Спорадическая (круглогодичная) заболеваемость тифопаратифозными инфекциями может наблюдаться на протяжении всего года. Она проявляется в виде редких, разрозненных случаев заболеваний, не связанных между собой. Более высокие показатели заболеваемости отмечаются в летне-осенний период.
Эпидемиологическая диагностика заболеваемости брюшным тифом и паратифами проводится с использованием тех же методических приемов, что и при диагностике заболеваемости другими кишечными антропонозами (дизентерией, вирусными гепатитами А, Е).
Основным направлением профилактики тифопаратифозных заболеваний является проведение санитарно-гигиенических мероприятий, предупреждающих передачу возбудителей через воду и пищу. Это достигается путем осуществления постоянного санитарно-эпидемиологического надзора с целью обнаружения и устранения нарушений санитарно-противоэпидемических норм и правил. Важное значение в профилактике брюшного тифа и паратифов А, В, С имеют своевременное выявление, изоляция и лечение больных и бактерионосителей.
Профилактическим обследованиям (осмотру и лабораторному обследованию) с целью выявления источников тифопаратифозных инфекций подвергаются лица, впервые поступающие на работу на объекты водоснабжения, питания, лечебные и детские учреждения, для непосредственного обслуживания больных и детей.
Исследованию крови на гемокультуру независимо от уровня заболеваемости тифо-паратифами подлежат все лица с лихорадочным состоянием невыясненного происхождения, наблюдающимся в течение 5-ти и более дней.
Лабораторному обследованию по эпидемическим показаниям с целью раннего выявления больных (бактерионосителей) подвергаются:
переболевшие брюшным тифом и паратифами;
работники питания, водоснабжения и лица, к ним приравненные;
лица, подвергшиеся риску заражения.
В очаге с единичным заболеванием у всех указанных лиц проводится однократное бактериологическое исследование испражнений и исследование сыворотки крови в РНГА. У лиц с положительной РНГА производят повторное пятикратное бактериологическое исследование испражнений и мочи. Вакцинацию против брюшного тифа по эпидемическим показаниям следует проводить за 1 – 2 месяца до начала сезонного подъема заболеваемости. В случаях увеличения количества больных и развития вспышки вакцинация в очаге не проводится. Экстренная профилактика проводится бактериофагом лицам, подвергшимся риску заражения брюшным тифом или паратифами. Первое назначение бактериофага должно быть после забора материала для бактериологического обследования. Этим лицам в очагах брюшного тифа дается брюшнотифозный, а при паратифах – поливалентный сальмонеллезный фаг.
Правила выписки реконвалесцентов, перенесших брюшной тиф и паратифы, диспансерное наблюдение за переболевшими осуществляется в соответствии с действующими СанПиН и Методическими рекомендациями, утвержденными ГВМУ МО РФ.

18.3. Эпидемиология и профилактика холеры
Базовые понятия: холера, источник инфекции; механизм, путь, фактор передачи; восприимчивость; резистентность (иммунитет); санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия.
Эпидемиологическое определение инфекции. Холера – фекально-оральный антропоноз бактериальной природы, характеризующийся поражением желудочно-кишечного тракта, нарушением водно-солевого обмена, обезвоживанием и выраженной интоксикацией организма.
Военно-эпидемиологическая значимость.Возможность тяжелого клинического течения, высокая летальность (при отсутствии адекватного лечения) и способность к широкому эпидемическому распространению позволили отнести холеру к опасным и карантинным инфекциям. Заражение личного состава может происходить при употреблении воды из непроверенных источников. Возбудитель холеры может рассматриваться как перспективный агент биологического оружия и использоваться с диверсионными целями (для заражения водоисточников).
Эпидемиологическая характеристика возбудителя. Возбудитель холеры – холерный вибрион (Vibriocholerae). Различают два биотипа: классический (Vibriocholeraeclassicaвыделен в чистой культуре и описан Р. Кохом в 1883 г.) и и Эль-Тор (VibriocholeraeElTor выделен в 1906 г. Готшлихом). Возбудитель - Vibriocholerae - представляет собой короткие изогнутые палочки (1,5-3 мкм длиной и 0,2-0,6 мкм шириной), имеющие полярно расположенный жгут, который обусловливает их резко выраженную подвижность. Спор и капсул не образует. Грамотрицателен, хорошо окрашивается анилиновыми красками. Хорошо растет на щелочных питательных средах (при рН от 7,6 до 9,2). Разжижают желатину, образуют индол. Разлагают до кислот (без газа) сахарозу, мальтозу, глюкозу, маннозу, маннит, лактозу; не изменяют арабинозу. Холерные вибрионы Эль-Тор в отличие от классических биологических вариантов способны гемолизировать эритроциты барана. Вибрионы содержат термостабильные О-антигены (соматические) и термолабильные Н-антигены (жгутиковые). Последние являются групповыми, а по О-антигенам холерные вибрионы разделены на 3 серологических типа: тип Огава (содержит антигенную фракцию В), тип Инаба (содержит фракцию С) и промежуточный тип Гикошима (содержит обе фракции - В и С). Эти серологические типы наблюдаются как у классических вибрионов, так и у биотипа Эль-Тор. Холерный вибрион высоко чувствителен к высушиванию, солнечному свету, дезинфектантам в обычных для кишечных инфекций концентрациях и кислотам (соляная кислота в разведении 1:10000 убивает возбудителя через несколько секунд). На пище, свежих овощах, рыбе и рыбопродуктах холерные вибрионы сохраняются до 7 дней, а в молоке и молочных продуктах – до 2 недель. При благоприятных условиях вибрионы интенсивно размножаются в этих продуктах. Добавление в продукты поваренной соли резко ускоряет их размножение. В воде открытых водоемов возбудитель холеры выживает несколько месяцев. В воде, содержащей много органических веществ и хорошо прогреваемой, вибрионы размножаются и обнаруживаются до 2 лет и более. Устойчивость к пониженным температурам позволяет вибрионам перезимовывать даже в замерзающих водоемах. Вибрион биотипа Эль-Тор более устойчив во внешней среде.
Механизм развития эпидемического процесса. Источником инфекции является человек – больной холерой и здоровый (транзиторный) вибрионоситель, выделяющие в окружающую среду Vibriocholerae с фекалиями и рвотными массами. Заразительность отдельных категорий источника инфекции колеблется в широких пределах. Больные тяжелой формой холеры выделяют до нескольких десятков литров испражнений, содержащих большое количество микроорганизмов, что может привести к интенсивному заражению внешней среды. Но такие больные обычно своевременно выявляются и изолируются, что уменьшает их эпидемиологическую значимость. Больные легкой и стертой формами заболевания могут играть важную роль в распространении инфекции.
Особенностью фекально-орального механизма передачи при холере является ведущая роль водного пути распространения возбудителя. Заражение происходит главным образом при питье необеззараженной воды, заглатывании воды при купании в загрязнённых водоёмах, во время умывания, а также при мытье посуды заражённой водой. Важное значение имеет и пищевой путь с участием разнообразных промежуточных факторов передачи. Заражение в данном случае может происходить при употреблении пищи, инфицированной во время кулинарной обработки, хранения, мытья или раздачи, особенно продуктами, не подвергающимися термической обработке (моллюски, креветки, вяленая и слабосоленая рыба). Возможен контактно-бытовой (через загрязнённые руки) путь передачи, однако он не имеет существенного значения. Кроме того, холерные вибрионы могут механически переноситься мухами.
Восприимчивость людей к холере колеблется в широких пределах. На это указывает и полиморфизм клинических проявлений инфекции. В эндемичных районах большинство взрослого населения обладает иммунитетом и холера проявляется преимущественно как «детская» инфекция. При распространении в ранее свободных от нее районах она поражает все группы населения, особенно взрослых мужчин.
Проявления эпидемического процесса. Инкубационный период от 1 до 5 дней, чаще 1-2 дня. Заболевание может протекать в различных клинических формах, а также в виде бессимптомного вибрионосительства. Заболеваемости холерой свойственна выраженная сезонность, которая в основном определяется активизацией механизма передачи инфекции в определенное время года. В жарких странах, где имеются эндемические очаги холеры, подъемы заболеваемости наблюдаются на разных территориях в различные сезоны года. При заносе холеры в страны с умеренным климатом сезонные подъемы заболеваемости обычно совпадают с подъемом заболеваемости другими кишечными инфекциями, но они менее продолжительны. После перенесенной инфекции развивается непродолжительный (до 3-8 месяцев) иммунитет. Возможны повторные заболевания холерой.
Эпидемиологическая диагностика. Особое внимание обращается на выявление источников инфекции среди военнослужащих, возвращающихся из командировок и отпусков из неблагополучных по холере регионов, а также призывников, прибывающих к месту службы из этих регионов. Это достигается проведением опроса, осмотра и бактериологического обследования данных контингентов на вибрионосительство. Организуется регулярное получение сведений о санитарно-эпидемиологическом состоянии района дислокации войск. При перемещении войск в предполагаемые районы действий, в полном объеме проводятся мероприятия санитарно-эпидемиологической разведки.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия. Мероприятия по профилактике холеры, проводимые постоянно, во многом аналогичны мерам по предупреждению других кишечных инфекций. Объем профилактических мероприятий, проводимых в угрожаемый период, т.е. при появлении заболеваний холерой среди гражданского населения или выделении холерных вибрионов от людей или из объектов внешней среды, расширяется. Усиливается медицинское наблюдение за личным составом. В частях развертываются два изолятора для временной изоляции больных холерой и вибрионосителей, а также лиц с острыми кишечными заболеваниями, подозрительными на холеру. При наличии заболеваний холерой среди населения, представляющих непосредственную угрозу для войск, на войсковые части может накладываться карантин. В этот же период проводится вакцинация против холеры личного состава. Для иммунизации используются убитая холерная вакцина (подкожно двукратно с интервалом 10 дней), холероген-анатоксин (подкожно однократно), пероральные вакцины (WC/rBS и CVD 103-HgR). Защитный эффект вакцин сохраняется 3-6 месяцев. Усиливается контроль за санитарной охраной водоисточников и режимом хлорирования воды. Запрещается использование воды для питья и хозяйственно-бытовых целей из открытых водоемов без предварительного обеззараживания. Вода источников центрального водоснабжения и открытых водоемов, а также сточные воды исследуются на наличие холерных вибрионов. Усиливается контроль за санитарным состоянием объектов питания. Проводится борьба с мухами, особенно в местах возможного их выплода.
Противоэпидемические мероприятия при выявлении больных холерой (вибрионосителей) среди личного состава части включают проведение тщательного эпидемиологического обследования очага, на основании чего уточняется комплекс мероприятий по локализации и ликвидации очага холеры в части; вводится карантин сроком на 10 суток, считая со дня изоляции последнего больного (вибрионосителя) и проведения всех необходимых мероприятий, проводится эвакуация больных холерой и вибрионосителей в специальные лечебные учреждения; организуется обследование личного состава на вибрионосительство. Корабль при введении карантина устанавливается у карантинного причала или выводится на карантинный рейд. При наличии показаний проводится экстренная профилактика холеры (тетрациклин по 0,5 г 2 раза в день или доксициклин по 0,2 г 1 раз в день в течение 4 дней).
Диспансерно-динамическое наблюдение за переболевшими. За переболевшими устанавливается диспансерное наблюдение сроком на один год. Перенесшие заболевание холерой или вибрионосительство подлежат бактериологическому обследованию на холеру: в первый месяц проводится бактериологическое исследование испражнений один раз в 10 дней, со 2 по 6 месяц - один раз в месяц, далее один раз в квартал. В случае выявления вибрионосительства у перенесших холеру они госпитализируются для лечения в инфекционное отделение госпиталя, после чего диспансерное наблюдение за ними возобновляется.
Контрольные вопросы:
1. Назовите особенности холеры, определяющие ее военно-эпидемиологическую значимость.
2. Перечислите основные особенности реализации фекально-орального механизма передачи при холере.
3. Назовите препараты выбора для проведения экстренной профилактики в очаге холеры.

18.4. Эпидемиология и профилактика гепатитов А и Е
Вирусный гепатит А относится к антропонозам с фекально-оральным механизмом передачи. Высокие показатели заболеваемости, длительность клинических проявлений, склонность к эпидемическому распространению и возможность летальных исходов привлекли внимание ученых к этой проблеме в середине девятнадцатого века. Практически все военные компании сопровождались ростом показателей заболеваемости, а две мировые войны – пандемиями инфекционных желтух.
Вирус гепатита А (HAV) относится к роду Hepatovirus в составе семейства Picornaviridae и представляет собой сферические частицы диаметром 27-32 nm. Вирус гепатита А высоко устойчив к высоким и низким температурам, дезинфицирующим средствам, применяемым в обычных концентрациях, высушиванию и кипячению. При + 60 С вирус сохраняется в течение 60 минут, а за 10-12 часов инактивируется лишь частично. При температуре 100 С полная инактивация вируса происходит в течение 5 минут. Вирус гепатита А остается стабильным в диапазоне pH от 3,0 до 11,0. Указанные свойства вируса во многом определяют характер эпидемиологических проявлений гепатита А.
Использование методов молекулярной биологии позволило выделить в человеческой популяции пять генотипов HAV и три генотипа у обезьян. Изучение географического распространения генотипов продемонстрировало наибольшее распространение в мире и на территории России генотипа IA.
Вирус гепатита А выделен из фекалий, крови, слюны, мочи, семенной жидкости больных. Эпидемиологическое значение имеет выделение вируса с фекалиями. В других секретах и выделениях концентрация вируса существенно ниже. При этом описаны случаи заражения при переливании крови от больных, находящихся в инкубационном периоде или переносящих безжелтушную или инаппарантную формы инфекции. Максимальное выделение вируса с фекалиями отмечается в последнюю неделю инкубационного периода и в преджелтушный период заболевания. После появления желтухи выделение вируса с фекалиями резко уменьшается. Заражающая доза минимальна и составляет 100-1000 вирусных частиц, что может косвенно свидетельствовать о роли мушиного фактора в сохранении очага ВГА. Основные пути передачи вируса гепатита А – водный и пищевой. В детских коллективах может реализоваться контактно-бытовой путь передачи.
Восприимчивость людей к инфекции всеобщая. После перенесенного заболевания формируется стойкий иммунитет. Эпидемический процесс гепатита А характеризуется повсеместным распространением со значительными колебаниями показателей заболеваемости. На территориях с высокими показателями заболеваемости отчетливо проявляется осенне-зимняя сезонность и периодические колебания многолетней динамики с интервалами от 3-4 до 7-10 лет.
При проведении эпидемиологической диагностики важно использовать не только классические методы (ретроспективный эпидемиологический анализ; оперативный эпидемиологический анализ, данные эпидемиологического обследования очага), но и результаты специфической лабораторной диагностики. Так «золотым стандартом» диагностики ВГА служит положительная реакция определения антител класса IgM к HAV. Отсутствие этих антител в сыворотке крови больного ВГ исключает роль HAV в этиологии данного заболевания. Антитела класса IgG к HAV появляются в сыворотке крови несколько позже чем IgM, но при определенной концентрации (20 МЕ/л и выше) они обеспечивают длительную защиту от возможного заражения ВГА.
Использование результатов, полученных методами молекулярной биологии, способствует расшифровке вспышек гепатита А, выявлению мутантных форм вируса, их клинических особенностей.
Профилактические мероприятия заключаются в контроле за качеством питьевой воды, организацией питания, размещением военнослужащих. В настоящее время доказана высокая эффективность вакцинации против гепатита А. Вакцина может применяться как в плановом порядке, так и для ликвидации очагов, одновременно с проведением раннего активного выявления больных. Особое значение в период подъема заболеваемости приобретает контроль за декретированными контингентами (работники питания, водоснабжения, детских учреждений).
Вирусный гепатит Е (ВГЕ) – антропо-зооноз с преимущественно фекально-оральным механизмом передачи. Кроме того описаны случаи заражения при употреблении в пищу недостаточно термически обработанного мяса животных, имеется риск заражения при проведении гемотрасфузий. Инкубационный период при ВГЕ может составлять от 15 до 60 дней.
Вирус гепатита Е (HEV) является однонитевым РНК-вирусом и единственным представителем рода Hepevirus. В настоящее время известно два основных вида вируса: HEV млекопитающих; и HEV птиц, вызывающий увеличение печени и селезенки у кур и не вызывающего заболеваний у людей. Известно четыре основных генотипа HEV млекопитающих, которые разделены на подтипы. Вирус гепатита Е менее устойчив во внешней среде по сравнению с вирусом гепатита А.
По оценке ВОЗ в мире ВГЕ ежегодно заболевает около 20 миллионов человек. ВГЕ является серьезной проблемой для здравоохранения в развивающихся странах где описаны масштабные эпидемии и вспышки. Вместе с тем, в развитых странах (в том числе и в России) ВГЕ встречается чаще, чем считалось ранее. Хотя в эндэмичных странах основные пути передачи вирусов гепатита А и Е аналогичны, антитела к вирусу гепатита А среди детей в возрасте 10 лет обнаруживают в 95 %, антитела к вирусу гепатита Е у детей обнаруживают редко, но у молодых взрослых частота обнаружения возрастает до 40 %.
Эпидемиологические особенности ВГЕ состоят в: выраженной территориальной неравномерности уровней заболеваемости; отчетливом преобладании водного пути передачи; низкой семейной очаговости; риске развитии фульминантного гепатита; преобладающем риске заболевания у лиц в возрасте 15-35 лет мужского пола; высокой летальности у беременных; риске летальности у мужчин старших возрастных групп с предшествующим хроническим заболеванием печени. К отличиям вирусного гепатита Е следует отнести длительное (до двух недель) выделение вируса после начала клинических проявлений и формирование хронических форм заболевания у пациентов, подвергающихся иммуносупрессивной терапии после трансплантации органов.
Диагноз острого ВГЕ основывается на выявлении IgM к HEV, нарастающих IgG, или обнаружении HEV-РНК. Основным направлением профилактики гепатита Е являются мероприятия обеспечивающие разрыв механизма передачи. Первая коммерческая вакцина против ВГЕ зарегистрирована в 2012 году и начато ее применение.
Диспансерное наблюдение за переболевшими ВГА и ВГЕ проводится в течение 3-х месяцев после выписки из стационара.

Тема 19. Эпидемиология и профилактика трансмиссивных антропонозов
19.1. Эпидемиология и профилактика сыпного тифа и болезни Брилля. Противопедикулезные мероприятия
Базовые понятия: сыпной тиф, трансмиссивный механизм передачи, педикулез, противопедикулезные мероприятия.
Эпидемиологическое определение. Сыпной тиф – трансмиссивный антропоноз, вызываемый риккетсиями Провачека и проявляющийся в эпидемической и рецидивной формах.
Эпидемический сыпной тиф (typhus exantematicus)(европейский сыпной тиф, сыпной вшиный тиф, голодный, военный тиф, лагерная, тюремная, госпитальная лихорадка) – передается вшами и клинически характеризуется циклическим течением и лихорадкой, тифозным состоянием, кожными высыпаниями, расстройствами нервной и сердечно-сосудистой систем, генерализованным тромбоваскулитом. Эпидемический сыпной тиф наблюдается у людей, впервые заболевших этой болезнью.
Впервые он был подробно описан итальянским ученым и врачом Д. Фракосторо (в 1546 г.) во время эпидемии в Европе. Благодаря работам Т. Мёрчисона (1862 г.), С.П. Боткина (1868 г.) и В. Гризингера (1887 г.) сыпной тиф был выделен в отдельную нозологическую форму. В опытах по самозаражению кровью больных отечественными учеными Г.Н. Минхом (в 1874 г.) и О.О. Мочутковским (в 1876 г.) была доказана инфекционная природа болезни. Д.В. Попов описал поражение головного мозга при сыпном тифе (в 1876 г.). Н.Ф. Гамалея определил роль вшей как переносчиков сыпного тифа, а французский ученый Ш. Николь доказал этот факт в эксперименте.
Рецидивный сыпной тиф (typhus recurrent) (болезнь Брилля-Цинсслера, спорадический сыпной тиф, повторный сыпной тиф и другие синонимы) – возникает при отсутствии вшивости и характеризуется более легким и доброкачественным клиническим течением при наличии симптомов эпидемического сыпного тифа. Он обусловлен эндогенной активизацией риккетсий Провачека, сохранившихся в латентном состоянии в тканевых макрофагах (фаза резервации возбудителя) в организме лиц, ранее перенесших эпидемический сыпной тиф. Развивается через 8-30 лет при снижении резистентности организма, но больные в случае завшивленности могут стать источниками эпидемического сыпного тифа.
Случаи рецидивного сыпного тифа без участия вшей-переносчиков были описаны американским исследователем Н.Э. Бриллом (в 1910 г.), а Г. Цинссер и М. Кастанеда (в 1933 г.) объяснили их возникновение рецидивом эпидемического сыпного тифа. В России это заболевание изучали К.Н. Токаревич, П.Ф. Здродовский, Г.С. Мосинг, К.М. Лобан и другие ученые.
Военно-эпидемиологическая значимость. Сыпной тиф актуален для военнослужащих, особенно, в военное время, а также при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций. Его возникновение и распространение находится в прямой зависимости от степени завшивленности личного состава и недостатков банно-прачечного обслуживания. Многие войны в разные исторические периоды сопровождались сыпным тифом. Так, в 1505-1530 гг. Д. Фракасторо впервые описал эпидемию сыпного тифа во французских войсках, сопровождавшуюся высокой смертностью при заболевании более 50% личного состава. Значительно пострадали от него армии во время Наполеоновских войн, Крымской, Русско-Турецкой, мировой войны 1914-1918 гг., армия и население в гражданскую войну. Было отмечено, что с театра военных действий сыпной тиф быстро перебрасывался вглубь страны, где также уносил огромное количество жертв. Возникновение эпидемий сыпного тифа в России в 1905 и 1908 гг. было связано с обеднением населения, неурожаем хлеба и голодом.
Для сыпного тифа характерны высокие показатели заболеваемости, пораженности и частоты выхода из строя личного по причине болезни, летальности военнослужащих при несвоевременной диагностике и неадекватном лечении. В мирное время у военнослужащих сыпной тиф практически не встречается, однако рассматривается возможность его возникновения при завшивленности личного состава. Появление педикулеза – паразитарного заболевания, обусловленного вшами, является предвестником эпидемиологического неблагополучия по сыпному тифу. Кроме этого, педикулез склонен к быстрому эпидемическому распространению в воинских частях и существенно нарушает нормальные условия жизнедеятельности и боевую подготовку военнослужащих.
Эпидемиологическая характеристика возбудителя. Возбудителем сыпного тифа является риккетсия (Rickettsia prowazeki), которая была впервые выделена из кишечника инфицированных платяных вшей чешским исследователем С. Провачеком. До него в1910 г. американец Г. Риккетс, изучавший сыпной тиф в Мексике, обнаружил этот микроорганизм в крови больных и в фекалиях вшей. Оба этих ученых погибли от сыпного тифа, а их работы продолжил бразильский исследователь да Роха-Лима, назвавший его возбудитель риккетсиями Провачека. Они представляют собой неподвижные грамотрицательные микроорганизмы, не образующие спор, но обладающие полиморфизмом (кокковидные, палочковидные, нитевидные формы) в зависимости от степени выраженности инфекционного процесса. Являются облигатными внутриклеточными паразитами, не имеют разновидностей по антигенной структуре, обладают гемолитическими и токсичными свойствами. Считается, что риккетсии Провачека существуют в вегетативных (размножающихся) и покоящихся (резервационных) формах. Они малоустойчивы к нагреванию во влажной и жидкой средах. В сухих субстратах, особенно при низких температурах, сохраняются от 20 дней до года. Чувствительны к рабочим растворам дезинфицирующих средств в обычных концентрациях.
Механизм развития эпидемического процесса. Источником инфекции является человек, больной эпидемической или рецидивной формой сыпного тифа. Инкубационный период колеблется от 5 до 23 дней, чаще составляет 10-12 дней. У отдельных лиц после выздоровления сыпной тиф переходит в латентную форму (фаза резервации возбудителя). Зараженный организм может быть источником инфекции в период циркуляции возбудителя в крови больного: последние 1-2 дня инкубации, весь лихорадочный период (16-17 дней) и 1-2 дня апирексии. Наиболее заразительны больные с тяжелыми формами заболевания. Латентные формы инфекции не имеют эпидемиологического значения (риккетсий в крови нет). Рецидивный сыпной тиф сопровождается риккетсемией умеренной выраженности, поэтому заразительность больных невелика.
Механизм передачи возбудителя эпидемического сыпного тифа – трансмиссивный, специфическими переносчиками риккетсий являются платяные и реже головные вши. Рецидив заболевания (болезнь Брилля-Цинссера) определяется эндогенной активизацией возбудителя у некоторых ранее переболевших эпидемическим сыпным тифом лиц. Он обусловлен повышением восприимчивости организма под влиянием неблагоприятных факторов (болезнь, стресс, аллергические состояния и др.).
Платяная вошь (Pediculus vestimenti) живет в складках белья и платья, особенно в швах, где и откладывает яйца, приклеивая их к ворсинкам ткани, яйца могут приклеиваться также к волосам на теле человека кроме головы. В запущенных случаях и при большой численности вши могут обнаруживаться на обмундировании, шинелях, бушлатах, постельном белье, матрацах и других предметах. В своем развитии вошь проходит три стадии: яйцо (гнида), личинка, половозрелая особь. Полный цикл развития платяных вшей от яйца до взрослого насекомого равен в среднем от 7 до 18 дней. Средняя продолжительность жизни взрослых особей - 34 дня, максимально – 46 дней. Все стадии развития, включая яйцо, очень чувствительны к температуре выше 37°С. Сухой жар (47-50°С) вши переносят до 10 мин, а затем гибнут. Это используется при камерной дезинсекции. Понижение температуры и высокую влажность вши переносят значительно лучше, при минус 13°С они сохраняют жизнеспособность до 7 дней, в воде остаются живыми до 2 суток.
Головная вошь (Pediculus capitis) живет и размножается в волосистой части головы, предпочтительно на висках, затылке и темени. Голод переносят плохо, вне тела хозяина при 30°С обычно через сутки гибнут. Развитие яиц происходит в течение 5-9 дней, личинок – 15-17 дней. Продолжительность жизни взрослых особей – 27-30 дней. Вши очень чувствительны к изменению температуры и влажности, оптимум – около 28°С. При понижении температуры развитие замедляется, при 20°С самка перестает откладывать яйца, и развитие личинок приостанавливается.
Трансовариальной передачи у вшей не наблюдается. Вши и их личинки заражаются риккетсиями при сосании крови больного. Вошь становится заразительной через 4-6 дней после кровососания и выделяет возбудителя в течение всей жизни.
Природные и социальные условия эпидемического процесса сыпного тифа влияют на активизацию вшей в холодное время года в результате скученности людей и ношения теплой одежды. Возникновению заболевания способствуют недостаточное питание, нервное и физическое переутомление, а также несоблюдение правил личной гигиены и неопрятность людей. Резкое нарушение нормальных условий жизни приводит к появлению педикулеза и сопровождается активизацией пассажа возбудителя, отбором его вирулентных вариантов. Человек в основном инфицируется в результате проникновения риккетсий через кожные повреждения (ссадины, расчесы), при втирании фекалий вшей и реже – частиц кишечной трубки раздавленных зараженных вшей. Заражение человека возможно и при попадании указанных субстратов на слизистые верхних дыхательных путей и конъюктиву глаз (например, вдыхание зараженных риккетсиями частиц фекалий вшей при сортировке белья больных). Распространение сыпного тифа связано со скученным размещением и переползанием инфицированных вшей с одного человека на другого, а также нарушениями бельевого режима.
По восприимчивости к сыпному тифу люди неоднородны. Это проявляется в полиморфизме клинических проявлений болезни. У 10-25% заразившихся наблюдаются легкие и стертые формы, у 5-15% - тяжелые. При вакцинации живой сыпнотифозной вакциной у 10-11% развивается вакцинальная инфекция, что указывает на пониженную резистентность организма. После перенесенного заболевания у большинства людей развивается длительный напряженный иммунитет. Но примерно у 5% из-за недостаточности иммунного ответа развивается латентная инфекция, клинически проявляющаяся в последующем как рецидивный сыпной тиф.
Проявления эпидемического процесса. Интенсивность сыпного тифа определяется степенью завшивленности тех или иных групп населения. В настоящее время он регистрируется на большинстве континентов. Сыпной тиф имел широкое распространение во все исторические периоды, особенно в периоды войн и различных чрезвычайных ситуаций. Одна из крупнейших эпидемий была зарегистрирована в СССР в период с 1914 по 1922 гг., когда заболело более 25 млн человек и 3 млн из них погибли. В России сыпной тиф встречается спорадически, с конца 50-х годов наблюдается в основном болезнь Брилля-Цинссера. Однако в 1998 году в Липецкой области была зарегистрирована вспышка сыпного тифа, в ходе ее эпидемиологического расследования было выявлено 14 больных и 15 переболевших.
Для сыпного тифа характерна сезонность – подъем заболеваемости происходит преимущественно в зимне-весеннее время. Заболевание наиболее распространено среди бедных слоев населения. В годы эпидемий максимальная заболеваемость сыпным тифом приходится на возрастные группы 20-40 лет, в современный период в связи с преобладанием рецидивных форм чаще регистрируются заболевания среди лиц старших возрастных групп – 60 лет и старше. Риску заболевания сыпным тифом подвержены медицинские работники и лица, контактирующие с больными и их завшивленным нательным и постельным бельем. Высокая заболеваемость медицинского персонала, в большей степени врачей, была отмечена в периоды различных эпидемий. Так, в 1917-1922 гг. в России погибло от сыпного тифа более одной тысячи врачей.
Эпидемиологическая диагностика. В практике войсковой медицинской службы при эпидемиологической диагностике сыпного тифа используются санитарно-эпидемиологическое наблюдение и эпидемиологическое обследование, а при необходимости – оперативный эпидемиологический анализ.
Санитарно-эпидемиологическое наблюдение направлено в первую очередь на выявление педикулеза при периодических медицинских осмотрах личного состава (особенно молодого пополнения при прибытии в часть и военнослужащих при нарушении банно-прачечного обслуживания). Второе направление санитарно-эпидемиологического наблюдения – выявление болезни Брилля-Цинссера среди населения старших возрастных групп. Для этого проводится серологическое обследование лихорадящих больных с неустановленным диагнозом.
Задачей эпидемиологического обследования очага сыпного тифа является обнаружение источника инфекции. Для этого выясняется место пребывания заболевшего в период предполагаемого заражения (по инкубационному периоду), определяется характер заболеваний у лиц, в окружении которых находился заболевший. Наряду с этим определяется круг лиц, подвергавшихся риску заражения в очаге, на основании данных о завшивленности (педикулезе) и сроков изоляции больных. Эпидемиологическое обследование обязательно проводится при выявлении каждого случая педикулеза.
Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия. Мероприятия по профилактике сыпного тифа проводят с учетом санитарно-эпидемического состояния обеспечиваемых воинских коллективов, а также населения в постоянных и временных пунктах дислокации части и базирования флота. Основным профилактическим мероприятием в современных условиях является предупреждение педикулеза. Это достигается выполнением уставных требований по строгому соблюдению военнослужащими правил личной и общественной гигиены, банно-прачечному обслуживанию личного состава. Все военнослужащие один раз в неделю должны мыться в бане со сменой нательного и постельного белья. Важная роль отводится телесным осмотрам личного состава в банные дни, перед выходом на учения, корабля в плавание и осмотрам прибывшего пополнения и всех лиц, возвращающихся из отпусков, командировок, учений, походов, а также больных в медицинских пунктах (медицинских ротах) и военных госпиталях. Все эти мероприятия должны контролироваться со стороны командования и должностных лиц части. При появлении информации о случаях заболевания сыпным тифом среди населения в районе базирования части (корабля) усиливают медицинский контроль за личным составом, проводят регулярные медицинские осмотры военнослужащих на вшивость и санитарно-просветительную работу.
При выявлении случаев сыпного тифа проводят противоэпидемические мероприятия, в которые входят:
- госпитализация больного в инфекционное отделение госпиталя и проведение дезинфекционных и дезинсекционных мероприятий в очаге;
- эпидемиологическое обследование, включающее в себя определение границ очага и необходимого объема противоэпидемических мероприятий, выявление контактных и источника инфекции для данного больного;
- выявление педикулеза в очаге, организация и проведение противопедикулезных мероприятий;
- медицинское наблюдение за контактными и их лабораторное обследование:
- санитарно-просветительная работа в очаге;
- эпидемиологическое наблюдение за очагом.
Их основу составляют раннее активное выявление, изоляция и госпитализация больных, а также уничтожение вшей в эпидемических очагах (противопедикулезные мероприятия). О заболевании сыпным тифом докладывают командиру части (корабля), вышестоящему медицинскому начальнику медицинской службы и в санитарно-эпидемиологическое учреждение зоны ответственности. По каждому случаю педикулеза проводится эпидемиологическое расследование и принимаются неотложные меры по его ликвидации.
Особое внимание обращают на лихорадящих больных. Больных и подозрительных на заболевание сыпным тифом немедленно изолируют, проверяют на педикулез и госпитализируют. Среди них проводят противопедикулезные мероприятия. За лицами, подвергнувшимися риску заражения, устанавливают усиленное медицинское наблюдение с ежедневной термометрией в течение 25 дней с момента проведения санитарной обработки. Проводят регулярные осмотры на педикулез. Все лихорадящие больные подлежат изоляции и госпитализации. Для исключения сыпного тифа у них дважды с интервалом в 10-15 дней берут кровь для исследования в реакции связывания комплемента (РСК) и реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) (в госпитальных условиях).
Противопедикулезные мероприятия. Медицинская служба части принимает непосредственное участие в осмотрах личного состава, уничтожении вшей на теле человека, проведении полной санитарной обработки, дезинсекции жилых и служебных помещений, осуществляет контроль за качеством дезинсекции, оказывает вещевой службе помощь в уничтожении вшей на обмундировании и белье, проведении импрегнации белья и выделяет для этих целей педикулоциды.
Ежедневно под руководством командиров и старшин подразделений и при участии медицинской службы непосредственно в подразделениях на утренних осмотрах проводится контроль на педикулез. При этом осматривается голова (височно-затылочные области), обмундирование и белье, воротнички, подмышечные складки, пояса кальсон и трусов, швы. В казарме осматривают постельные принадлежности, на вещевом складе 1 раз в неделю, выборочно проводится осмотр на педикулез прибывающего в часть молодого пополнения, военнослужащих, прибывающих из отпусков, командировок, с гауптвахт, полевых учений и пр., до их направления в подразделения.
Военнослужащие, обращающиеся за помощью в медицинские пункты частей и военные поликлиники, в обязательном порядке осматриваются на педикулез, результаты осмотров записывают в книге учета больных в амбулатории. При обнаружении вшей у военнослужащих во время амбулаторного приема немедленно подвергается осмотру на педикулез личный состав всего подразделения и организуется полная санитарная обработка.
Лица, поступающие в медицинские учреждения на стационарное лечение, осматриваются медицинской сестрой в приемном отделении, а при длительном лечении – медицинской сестрой лечебных отделений не реже 1 раза в 10 дней. Результаты осмотра записываются в истории болезни. В лазаретах медицинских пунктов осмотры больных проводят не реже 1 раза в 7 дней. О каждом случае обнаружения педикулеза у поступающих больных начальник лечебного отделения обязан сообщить в часть, откуда поступил больной, и в санитарно-эпидемиологическое учреждение, обслуживающее эту часть. Приемные отделения лечебных учреждений и медицинские пункты (медицинские роты) частей должны иметь специальные укладки, предназначенные для проведения противопедикулезных обработок. В состав противопедикулезной укладки входят: клеенчатый или хлопчатобумажный мешок для сбора вещей больного, оцинкованное ведро или лоток для сжигания или обеззараживания волос, клеенчатая пелерина, резиновые (технические) перчатки, ножницы, частый гребень (желательно металлический), машинка для стрижки волос, спиртовка, косынки (2-3 шт.), вата, столовый уксус или 5-10% уксусная кислота и педикулоциды, поступающие на снабжение.
При обнаружении вшей в части (учреждении) в любой стадии развития (яйцо, личинка, взрослое насекомое) проводится полная санитарная обработка личного состава подразделения. Она включает предварительную обработку волосистых частей тела педикулоцидами при обнаружении вшей, помывку людей с одновременной дезинсекцией обмундирования, нательного белья, постельных принадлежностей и всего вещевого имущества, находящегося в казарме (помещении учреждения, где был выявлен педикулез), дезинсекцию жилых и служебных помещений, предметов обстановки. Мероприятия по уничтожению вшей организуются и проводятся в соответствии с приказом (приказанием) командира (начальника). В нем указываются порядок, место и время проведения этих мероприятий, ответственные лица, выделяемые силы и средства.
Помывка личного состава частей (подразделений) проводится в банях, работающих в режиме санпропускника. Обработка белья, обмундирования, матрацев, одеял и подушек в этих случаях осуществляется в стационарных камерах или камерах дезинфекционно-душевых автомобильных установок, которые размещаются в непосредственной близости от бани. В полевых условиях санитарные пропускники организуются с использованием дезинфекционно-душевых автомобильных установок и палаток (УСТ, УСБ, УЗ и др., кроме лагерных), при этом оборудуют раздевальное, моечное и одевальное отделения. В ходе гигиенической помывки личного состава одновременно проводится камерная дезинсекция обмундирования. Для этого используются подвижные дезинфекционно-душевые установки типа ДДА-66, ДДП-2 или ДДК-01. В военное время для полной санитарной обработки военнослужащих и дезинфекции используются специальные комплекты медицинского имущества, хранящиеся в неприкосновенных запасах.
При обнаружении головных вшей применяют механический и химический способы уничтожения насекомых и их яиц. При незначительном поражении людей головными вшами (от 1 до 10 экземпляров, включая яйца) можно использовать механический способ уничтожения насекомых и их яиц путем вычесывания частым гребнем, стрижки или сбривания волос. Для сбора волос подкладывают клеенку или бумагу, которые вместе с волосами и насекомыми сжигают. Перед вычесыванием гнид с волос голову моют, ополаскивают теплым столовым уксусом или теплым 5-10% раствором уксусной кислоты. Затем гнид счесывают частым гребнем, предварительно сквозь зубцы гребня пропускают ватный жгутик или нитку, которые обильно смачивают уксусом.
При средней или большой напряженности (от 10 экземпляров и более, включая насекомых и яйца) рекомендуется использовать педикулоциды, разрешенные для применения, в формах лосьонов, шампуней, мыл и концентратов эмульсий. После обработки волос головы и их мытья волосы прополаскивают теплым 5-10% водным раствором уксусной кислоты.
Нательное и постельное белье обработке в дезинфекционных камерах при отсутствии эпидемических показаний подвергать не рекомендуется, так как при температуре 98°С происходит заваривание белковых и крахмальных загрязнений, трудно поддающихся удалению при последующей стирке. Их лучше всего подвергать кипячению (бучению) в войсковых банно-прачечных комбинатах в 2% растворе кальцинированной соды в течение 15 мин, затем стирать и гладить обычным способом. При отсутствии дезинфекционной камеры и невозможности прокипятить нательное и постельное белье его обработку можно провести путем использования водных растворов педикулоцидов. Их действующими веществами являются пиретрины, пиретроиды и фосфорорганические соединения, а в качестве растворителей – этиловый и изопропиловый спирт, керосин и функциональные добавки. Они имеют ряд ограничений по применению, которые необходимо обязательно учитывать в практической деятельности.
В исключительных случаях строго по эпидемическим показаниям (при реальной угрозе заноса в часть (на корабли) паразитарных тифов, при неблагополучной обстановке среди гражданского населения при появлении хотя бы одного случая заболевания сыпным тифом в части, при наличии педикулеза среди военнослужащих) разрешается выдача личному составу нательного белья, импрегнированного водной эмульсией педикулоцидного средства, предназначенного для этих целей. Пропитка (импрегнация) белья и обмундирования проводится в соответствии с инструкцией по применению препарата, разрешенного для этих целей. Для удаления запаха импрегнированное белье проветривают в течение 6 суток на открытом воздухе или в хорошо вентилируемом нежилом помещении, затем белье проглаживают утюгом, после чего оно пригодно для носки. Импрегнированное белье хранят в полиэтиленовых пакетах (мешках) в хорошо проветриваемых помещениях.
Дезинсекция всех помещений и обстановки «грязной» зоны бани проводится после каждой партии моющихся с применением водного раствора педикулоцидного средства в соответствии с инструктивно-методическими указаниями по его применению. После проведения дезинсекции помещения бани следует проветривать не менее 30 мин.
Для иммунопрофилактики сыпного тифа ранее была разработана и применялась по эпидемическим показаниям химическая сыпнотифозная вакцина. Она была рекомендована для однократного подкожного введения. Иммунитет вырабатывается через 15-20 дней и сохраняется 6-10 месяцев. В настоящее время сыпнотифозная вакцина не применяется.
При головном и платяном педикулезе в очагах заболеваний сыпным тифом или в тех случаях, когда отсутствуют другие средства, допустимо использовать бутадион – синтетический лечебный препарат. При приеме бутадиона внутрь кровь человека становится токсичной для головных и платяных вшей в течение 14 сут. Прием бутадиона назначают после еды в течение двух дней по 0,15 г 4 раза в день. Суточная доза не должна превышать 0,6 г. При применении бутадиона массовая гибель вшей наступает к концу 2 сут и интенсивно продолжается в течение 7-8 дней. К концу 15 суток действующее начало препарата снижается, и он постепенно выводится из организма.
У непривитых выявление высокого риска заражения сыпным тифом является показанием для экстренной профилактики тетрациклином (по 0,5 г 3 раза в сут – 10 сут), доксициклином (по 0,2 г 1 раз в сут – 7 сут) или рифампицином (по 0,3 г 2 раза в сут – 10 сут).
Диспансерно-динамическое наблюдение. Реконвалесцентов выписывают через 12 дней после нормализации температуры тела.
Медицинское наблюдение за контактными проводится с целью выявления последующих заболеваний сыпным тифом в очаге:
- при отсутствии педикулеза в очаге – в течение 25 дней (с учетом максимального срока инкубационного периода) со дня госпитализации больного и проведения в очаге заключительной дезинфекции (дезинсекции) с обязательной ежедневной термометрией (утром и вечером);
- при выявлении платяного или смешанного педикулеза – в течение 71 дня (с учетом продолжительности цикла развития вшей) с ежедневной термометрией первые 25 дней (утром и вечером). Дальнейшее наблюдение проводится каждые 10 дней до окончания срока наблюдения (для контроля за эффективностью противопедикулезных обработок).
Контактные лица, у которых в период медицинского наблюдения выявляется повышение температуры тела и (или) появляются высыпания на коже, сходные с сыпнотифозными высыпаниями, подлежат немедленной госпитализации для уточнения диагноза.
Эпидемический очаг сыпного тифа считается ликвидированным после окончания срока наблюдения за контактными лицами при отсутствии новых случаев заболевания, отрицательных результатах лабораторного обследования и полной ликвидации педикулеза. Контроль за ликвидацией очагов ведут врачи частей под руководством специалистов санитарно-эпидемиологических учреждений зоны ответственности.
Контрольные вопросы:
Дайте определение и представьте современную военно-эпидемиологическую значимость сыпного тифа?
В чем заключаются особенности трансмиссивного механизма передачи и какова роль вшей в развитии сыпного тифа?
Сообщите о методах эпидемиологической диагностики сыпного тифа, применяемые медицинской службой воинских частей?
Каковы главные направления профилактики сыпного тифа в войсках?
Обоснуйте перечень и объем мероприятий, проводимых в очагах педикулеза и сыпного тифа в войсках?

19.2. Эпидемиология и профилактика малярии
Малярия - протозойный трансмиссивных антропоноз. В настоящее время малярия продолжает оставаться одной из актуальных проблем здравоохранения во многих странах мира.
По данным ВОЗ (2001 г) ежегодно малярией заражается около 300-500 млн. человек, из них 1,5-2,7 млн. умирают.
Ежегодно отмечается завоз малярии в страны умеренного пояса, в том числе в РФ. Завозные случаи малярии представляют эпидемическую опасность в связи с тем, что на территории РФ существуют потенциально опасные по возобновлению передачи малярии зоны (наличие переносчика). У человека малярия вызывается четырьмя видами плазмодиев: Plasmodium vivax возбудитель трехдневной малярии; P. falciparum возбудитель тропической малярии; P. malariae возбудитель четырехдневной малярии; P. ovale возбудитель малярии типа трехдневной. Установлена возможность заражения людей в некоторых тропических странах малярийными плазмодиями обезьян (P. cynomolgi, P. brasilianum, P. knowlesi и др.).
Начальные стадии жизненного цикла малярийных комаров развиваются в воде. В поисках анафилогенного водоема самка способна преодолевать расстояние до 3 км. Откладка яиц самкой осуществляется в течение 20-30 минут. Местами кладки яиц служат водоемы со стоячей водой. Созревание яиц и их откладка при 25 С может произойти через 2-3 дня после кровососания. При 18 С – через 4-5 дней, а при 10-12 С развитие яиц приостанавливается. При благоприятных условиях развитие яиц продолжается от 50 до 200 часов.
Вышедшие из яиц личинки проходят четырехкратную линьку, питаясь органическим детритом и микроорганизмами. Куколки обладают подвижностью, но не питаются. При температуре окружающего воздуха 16-30 С развитие от яйца до окрыленного комара происходит за 2-4 недели. При температуре воды 10 С и ниже водные стадии малярийных комаров не развиваются.
Источником инфекцииявляется больной малярией человек или человек-паразито носитель половых форм малярийных плазмодиев.
Механизм передачи инфекции – трансмиссивный с помощью переносчиков малярийных комаров при наличии благоприятных температурных условий. Однако известны случаи заражения людей при переливании им крови паразитоносителей или больных малярией, а также случаи заражения плода трансплацентарным путем.
Температурный минимум развития плазмодия в организме комара составляет160С. Следовательно, возможность распространения малярии определяется длительностью сезона передачи инфекции, зависящего от числа дней в году со средней температурой воздуха выше 16 0С. В Европейской части РФ на широте Санкт-Петербурга где количество таких дней составляет 30-90, передача малярии происходит нерегулярно.
Воспримчивость человека к малярии высокая. Инкубационный период составляет для Pl. vivax – 10-14 дней, Pl. malariae – 20-22 дня, Pl. Falciparum- 9-11 дней. Специфический иммунитет при малярии снижается в течении 4-6 месяцев после прекращения повторных инвазий малярийных плазмодиев и не защищает от развития заболевания, вызванного заражением плазмодия того же вида. На территории РФ, где малярия в основном ликвидирована, различают следующие типы очагов. Остаточные очаги: активные - имеется передача малярии, есть свежие местные случаи заболевания; неактивные - передача инфекции прекращена. В течение ближайших двух эпидемических сезонов после выявления последнего местного случая новых больных не было. Новые очаги: активные - имеется передача малярии. Появились свежие местные случаи или вторичные от завозных; потенциальные - может происходить передача малярии, но свежих нет. Есть завозные случаи или рецидивные случаи.
Псевдоочаг: передача малярии по климатическим условиям или вследствие отсутствия переносчика происходить не может. Имеются завозные или рецидивные случаи малярии.
Профилактикамалярии состоит из комплекса организационных, лечебно-профилактических, мероприятий по борьбе с переносчиком и мероприятий по предупреждению нападения комаров. Выбор и объем мероприятий зависит от степени опасности заражения личного состава, характера их боевой деятельности и особенностей маляриогенной ситуации на территории воинской части. Объем мероприятий определяется начальником медицинской службы на основании данных санитарно-эпидемиологической разведки. При необходимости в каждой воинской части (на корабле) на время эпидемического сезона создается нештатная команда бонификаторов из расчета 3 человека от 1000 человек личного состава, работающая под руководством офицера медицинской службы.
Своевременное выявление больных малярией является основным звеном в общей системе противомалярийных мероприятий. В целях раннего выявления больных малярией все военнослужащие с жалобами на недомогание подлежат немедленному врачебному осмотру с термометрией. Больные, подозрительные на малярию, должны быть немедленно изолированы.
В обязательном порядке паразитологическое исследование крови на малярию проводят следующим контингентам лихорадящих больных:
- лицам, прибывшим из неблагополучных по малярии государств, в течение двух лет после возвращения;
- больным с неоднократно возникающими периодическими подъемами температуры тела;
- лихорадящим больным, если в течение пяти дней от момента госпитализации им не установлен диагноз заболевания;
- пациентам, которым в последние три месяца проводилось переливание крови;
- лицам, в анамнезе которых имеются сведения о заболевании, малярией перенесенной ими в течение последних двух лет;
- пациентам с признаками гепато-, спленомегалии или анемии неясной этиологии.
По эпидпоказаниям обследуются следующие категории лиц:
- все температурящие больные;
- пациенты, предъявляющие жалобы на недомогание, боли в мышцах и озноб;
- лица с признаками увеличения печени и селезенки, желтушность кожных покровов или анемией;
У всех лиц, подлежащих обследованию на малярию, в медицинском пункте части берется кровь и изготовляются препараты «тонкого мазка» и «толстой капли» (не менее 2 стекол на каждый препарат), которые затем отправляют в лабораторию санитарно-эпидемиологического или лечебного учреждения.
При выявлении военнослужащих, подозрительных на заболевание малярией, они помещаются в изолятор МПП на срок не более двух суток. При сохраняющейся лихорадке или лабораторном подтверждении диагноза малярии больной направся в инфекционное отделение госпиталя. В случае возникновения угрозы заражения личного состава малярией проводится химиопрофилактика. Выбор препарата для химиопрофилактики зависит от степени лекарственной устойчивости возбудителя на данной территории. При постоянном нахождении личного состава в эндемичных по малярии местностях прием противомалярийных препаратов должен начинаться за несколько дней до наступления условий, при которых возможно заражение, и продолжаться 4 - 6 недель после прекращения возможности заражения.
После выявления больного трехдневной малярией в период передачи инфекции и при наличии переносчиков всему личному составу подразделения или всем членам семьи больного и ближайшим соседям (микроочаг) назначается химиопрофилактика делагилом. Также проводится эпидемиологическое обследование очага, лабораторное обследование лиц, подвергшихся риску заражения, а также определяется объем мероприятий по борьбе с переносчиком. Для борьбы с переносчиком малярии проводят обработку помещений инсектицидами, обладающими длительным остаточным действием, а также гидротехнические и личиночно-истребительные мероприятия. Обследование обработанных военных городков проводят два раза в месяц. В заключении по эпидемиологическому обследованию дается определение случая и очага. Различают следующие случаи малярии: местный случай заболевания малярией; завозный случай (из-за рубежа или с другой территории РФ); вторичный от завозного - местный случай, возникший в результате распространения инфекции от завозного случая; прививной случай - заболевание, развившееся после переливания крови или гемотерапии; рецидивный случай - отдаленный рецидив или длительное паразитоносительство четырехдневной малярии.
Диспансерное динамическое наблюдение устанавливается за военнослужащими, гражданским персоналом Вооруженных Сил и членами их семей, переболевшими малярией и паразитоносителями, а также прибывшими из неблагополучных по малярии иностранных государств и регионов Российской Федерации.
Во время диспансерного наблюдения врачебный осмотр проводится ежеквартально. Лабораторное исследование крови на наличие малярии проводится в эпидсезон ежемесячно, а в межэпидемический период - ежеквартально.
Всем лицам, переболевшим малярией и находящимся на диспансерном наблюдении, ежегодно в апреле мае проводится противорецидивное лечение в течение 14 дней.
Лица, находившиеся на диспансерном наблюдении по малярии, снимаются с учета врачом воинской части через два годапосле перенесенного заболевания (выявления паразитоносительства) или пребывания на неблагополучной по малярии территории, но не ранее окончания эпидемического сезона (октябрь -ноябрь).
Основаниями для снятия с учета служат отсутствие рецидивов или повторного заражения малярией и отрицательные результаты лабораторных исследований.

Тема 20. Эпидемиология и профилактика трансмиссивных зоонозов
20.1. Эпидемиология и профилактика чумы
Базовые понятия: чума, природные очаги чумы, резервуар возбудителя, карантин, строгий противоэпидемический режим.
Чума - природно-очаговый факультативно-трансмиссивный зооноз бактериальной этиологии, относящийся к группе особоопасных инфекций.
При заражении человека в природных очагах развивается бубонная чума, которая может осложниться септической или вторичной легочной чумой. При воздушно-капельной передаче возбудителя от больных вторичной легочной чумой развивается первичная легочная чума. Генерализованные формы чумы у человека протекают тяжело и без адекватного лечения, как правило, заканчиваются летальным исходом. Инкубационный период при всех клинических формах заболевания колеблется от 1 до 6 суток.
Распространенность и военно-эпидемиологическая значимость. В истории человечества нет другой такой инфекционной болезни, которая приводила бы к столь колоссальным опустошениям и смертности среди населения, как чума. В период первой пандемии в VI в. численность населения Восточной Римской империи сократилась наполовину из-за эпидемий чумы (Юстинианова чума). В середине XIV в. (вторая пандемия чумы) в Европе «черная смерть» унесла жизни около четверти населения.Потребовалось более ста лет, чтобы число жителей в европейских странах достигло прежнего уровня. Крупные эпидемии этой болезни неоднократно отмечались и впоследствии. Третья пандемия началась в Гонконге в 1984 году и развивалась в портовых городах по основным международным судоходным линиям. В этот период были сделаны основные научные открытия: открыт возбудитель чумы, доказана роль блох и крыс в распространении чумы, выделен возбудитель из организма диких грызунов (тарбаганы, суслики). В 20-е годы прошлого столетия в мире было зарегистрировано 1,6 млн. больных чумой, в последующее десятилетие – более 500 тыс. больных. В дальнейшем заболеваемость чумой неуклонно снижалась. Все пандемии и эпидемии чумы были связаны с обилием в населенных пунктах синантропных грызунов.
В последние десятилетия в мире ежегодно регистрируется несколько сот больных. Однако опасность возникновения эпидемий чумы сохраняется из-за наличия обширных природных очагов этой инфекции. Вспышки чумы в Южном Вьетнаме в годы американской агрессии фактически определяли глобальную ситуацию по чуме, так как в тот период именно там регистрировалось более 90% мировой заболеваемости.
Активные природные очаги чумынаходятся на западе США, на значительной территории Южной Америки (Бразилия, Боливия, Эквадор, Перу), Африке (Мадагаскар, Танзания, Заир), в Азии (Китай, Вьетнам, Монголия и др.).
Военно-эпидемиологическая значимость чумы определяется опасностью заноса инфекции в войска в мирное время, особенно во время пребывания в полевых условиях на территории природных очагов. В военное время наличие природных очагов в полосе наступления может ограничить свободу действия войск и потребует проведения дополнительных трудоемких мероприятий (вакцинации личного состава, дератизации, дезинсекции). Возбудитель чумы может быть применен противником в качестве биологического оружия в виде аэрозоля. У зараженных развивается первичная легочная чума, быстро распространяющаяся среди людей воздушно-капельным путем.
Эпидемиологическая характеристика возбудителя. Возбудитель чумы (Yersinia pestis) относится к роду Иерсиний, имеет форму закругленной на концах овоидной палочки длиной 1-2 мкм и шириной 0,3-0,7 мкм. Бактерии грамотрицательны, хорошо окрашиваются анилиновыми красителями, более интенсивно на полюсах клетки (биполярно). При кипячении погибают в течение нескольких секунд, при нагревании до 50° С–через 30 минут. Чувствительны к солнечному свету и высушиванию. В трупах грызунов, людей и высушенных в тени шкурах животных возбудитель может длительно сохраняться, особенно при низких температурах. Возбудитель может сохраняться в почве и субстрате нор грызунов в течение месяцев, в блохах и клещах – более года, субстратах из остатков тканей грызунов и преджелудка блох – на биопленках – до 3-4-х лет. Чувствителен к дезинфицирующим растворам (1-2% хлорамин, 70% этиловый спирт, и др.) и к антибиотикам широкого спектра действия.
Y. pestis как биологический вид сохраняется в природном очаге благодаря непрерывающейся передаче от животного-донора животному-реципиенту по схеме: грызун-блоха-грызун. Закономерное постоянство этой передачи определяется стойкими пищевыми связями блох и их прокормителями. Кроме того, возбудитель чумы до 3-4 лет сохраняется в высохшей биопленке из субстрата преджелудка зараженных блох.
Механизм развития эпизоотического и эпидемического процесса.
Источником возбудителя чумы служат грызуны и зайцеобразные разных видов. Естественная зараженность чумой зарегистрирована почти у 250 видов животных. В каждом конкретном природном очаге существует определенный для данной территории паразитоценоз, который включает носителей-млекопитающих иих переносчиков - блох и клещей, формирующих в совокупности резервуар возбудителя. Роль клещей как переносчиков ограничена, но они способны длительно сохранять возбудителя. К дополнительным источникам относятсинантропных мышевидных грызунов, а также ежей, лис, домашних кошек и верблюдов. Человек, больной легочной чумой, также является исключительно опасным дополнительным источником инфекции.
Передача возбудителя чумы в природном очаге осуществляется от инфицированных грызунов к неинфицированным зараженными блохами. Бактерии чумы, попадая в организм блохи, размножаются в содержимом пищеварительного тракта. В результате преджелудок насекомого блокируется бактериальной массой, препятствующей при очередном кровососаниипопаданию новых порций крови в желудок блохи. Порция крови доходит до блока и выбрасывается обратно в ранку, вместе с чумными микробами. Таким образом, основанный на трансмиссивном механизме передачи эпизоотический процесс является главной формой существования возбудителя чумы в природе. Характер эпизоотий чумы, протекающих на зимоспящих грызунах (сурки, суслики, луговые собачки) и на незимоспящих грызунах и зайцеобразных (песчанки, пищухи, мышевидные, крысы и др.), различается. Распространение возбудителя инфекции в первой группе ограничивается периодом активности грызунов в летние месяцы с пиком во время расселения молодняка. Блохи зимоспящих грызунов, как правило, не покидают норы и поэтому инфицирование людей через переносчика в таких очагах происходит реже. Среди незимоспящих носителей эпизоотии протекают более вяло и длительно. Зараженные зверьки могут обнаруживаться круглый год. В некоторых очагах наблюдается 2 пика эпизоотии, также обусловленных расселением молодняка. Таким образом, сезонная приуроченность эпизоотии зависит от экологических факторов, прежде всего численности и миграционной активности грызунов и их блох.
Эктопаразиты грызунов и зайцеобразных особенно при гибели своих прокормителей активно нападают на животных других видов и человека. В результате массовой гибели от чумы мышевидных грызунов, домовых мышей и серых крыс появляется много инфицированных блох, лишенных обычных прокормителей, что приводит к вспышкам чумы среди людей.Люди заражаются – трансмиссивным, контактным, воздушно-капельным и реже алиментарным путями.
Восприимчивость населения к чуме высокая. После перенесенного заболевания вырабатывается иммунитет, который, однако, не предохраняет от массивного повторного заражения.
Проявления эпидемического процесса.
В Казахстане и республиках Средней Азии, странах Ближнего Востока и Северной Африки возможно заражение людей чумой от верблюдов при разделке туши и утилизации мяса и шкуры больного животного, что, как правило, сопровождается групповыми заболеваниями людей. В тропических странах вовлечение в эпизоотию синантропных крыс приводит к формированию вторичных очагов чумы в населенных пунктах. Массовая гибель от чумы синантропных грызунов сейчас приводит к эпидемиям бубонной чумы. Спорадическая заболеваемость чумой в развитых странах отмечается преимущественно среди сельского населения. Мужчины болеют чаще, чем женщины, что связано с более продолжительным пребыванием мужчин на территории природных очагов (животноводство, охота).
В началеXX в. в портовых городах Одессе и Батуми несколько раз регистрировались заносные эпизоотии на крысах. Однако по климатическим характеристикам территория СНГ расположена вне границ, где чума может длительно сохраняться в популяциях крыс. Известны единичные случаи заражения людей чумой от хищников, в том числе и от домашних кошек.
Профилактически и противоэпидемические мероприятия.
Профилактические мероприятия направлены на защиту личного состава от заражения чумой в природных очагах, предупреждение заноса инфекции в части (на корабли) и завоза ее в страну. Мероприятия по предупреждению заноса чумы как карантинной инфекции из-за рубежа определяются санитарно-эпидемиологическими правилами «Санитарная охрана территории Российской Федерации. СП 3.4.2318-08» и «Профилактика чумы СП 3.1.7.2492-09»
Первостепенное значение имеют регулярное наблюдение за активностью природных очагов ипостоянное осуществление мер по санитарной охране территории Российско Федерации.
Эти мероприятия осуществляют специализированные противочумные учреждения, включающие: ФГУЗ «Противочумный центр», 5 противочумных институтов, 11 противочумных станций Министерства здравоохранения РФ. Вих функции входит организационно-методическое руководство санитарно-эпидемиологической службой и лечебно-профилактическими учреждениями по проведению эпидемиологического надзора за чумой.
В задачи эпидемиологического надзора входят
своевременное выявление больных чумой людей;
своевременное обнаружение возбудителя в объектах окружающей среды;
своевременное проведение специальных мероприятий по снижению численности основных и второстепенных носителей и переносчиков возбудителя чумы на территориях природных очагов и транспортных средствах, прибывающих из-за рубежа;
профилактическая иммунизация контингентов, подвергающихся риску заражения;
экстренные противоэпидемические мероприятия по предотвращению распространения возбудителя инфекции среди людей.
Система эпидемиологического надзора предусматривает:
информацию о заболеваемости людей чумой за рубежом;
информацию об эпизоотиях чумы в природных очагах в РФ и сопредельных странах;
эпизоотологическое обследование территории известных природных очагов, которое проводят как стационарные противочумные учреждения, так и организуемые ими сезонные противоэпидемические отряды;
наблюдение за состоянием здоровья населения с целью раннего выявления больных чумой и недопущения перехода единичных заболеваний в эпидемические вспышки.
Система профилактики включает:
- вакцинацию населения при наличии эпизоотии чумы среди грызунов или возможности завоза инфекции больным человеком;
- санитарно-просветительную работу по разъяснению степени риска инфицирования чумой имер личной профилактики;
- снижение численности грызунов и зайцеобразных на территории природных очагов и в международных портах;
- борьбу с синантропными грызунами и их блохами на территории населенных пунктов;
- предупреждение заноса чумы на территорию страны из-за рубежа путем проведения мероприятий, предусмотренных Международными медико-санитарными правилами и Правилами по санитарной охране территории РФ.
В борьбе с чумой первостепенное значение имеет выявление данных об активизации эпизоотического процесса, раннее выявление больных чумой людей или подозрительных на это заболевание лиц и экстренное осуществление мер по локализации и ликвидации очага.
Локализация очагапредусматривает осуществление мер по пресечению передачи возбудителя чумы от человека к человеку и заражения людей от грызунов и их блохпутем выявления и госпитализации больных чумой, изоляции лиц, общавшихся с заболевшими, организации наблюдения за состоянием здоровья лиц, находящихся в очаге и провизорную госпитализацию подозрительных больных, проведения дезинфекции, дезинсекции, дератизации, введения ограничительных (карантинных) мер для предупреждения выноса возбудителя инфекции за пределы очага.
Меры, направленные на ликвидацию очага, предусматривают лечение больных и проведение экстренной профилактикивсем подвергшимся риску заражения, а также борьбу с грызунами и блохами.
Общее руководство всеми мероприятиями в очаге чумы осуществляет Чрезвычайная противоэпидемическая комиссия. При работе с больными и объектами, загрязненными возбудителем чумыстрого соблюдается противоэпидемический режим.
Всех заболевших, а также лиц, имевших контакт с больным или с заразным материалом за последние 6 суток, необходимо изолировать и госпитализировать. Законтактными устанавливается медицинское наблюдение, включающее опрос, ежедневное двух-трехкратное измерение температуры тела. Экстренную профилактику им проводят стрептомицином внутримышечно, в дозе по 0,5 г 2 раза в сутки, с интервалом 12 ч. В тех случаях, когда имеет место разбрызгивание заразного материала, помимо внутримышечного введения антибиотики закапывают в нос или вводят в виде аэрозоля в дозе 0 25-0,5 г в течение 3 дней. Для экстренной профилактики можно применять и таблетированные антибиотики тетрациклинового ряда (доксициклин внутрь по 0,2 г. 1 раз в сутки, хлортетрациклин илиокситетрациклин - по 0,5г 3 раза в сутки, а окситетрациклин и внутримышечно по 0,2 г 4 раза в сутки.
Продолжительность экстренной профилактики составляет 7 суток. Очаг считается ликвидированным после выписки из госпиталя последнего больного и при условии, если в очаге заболевания проведены все мероприятия по дезинфекции, дератизациии и дезинсекции.
Контрольные вопросы:
Возможные пути заражения человека чумой.
Профилактические мероприятия в природных очагах.
Экстренная профилактика чумы.
Как влияет эпизоотический процесс среди синантропных грызунов на развитие эпидемического процесса?

20.2. Эпидемиология и профилактика туляремии
Базовые понятия: туляремия, природно-очаговые инфекции, грызуны, членистоногие, пути заражения и клинические формы, живая туляремийная вакцина.
Туляремия - природно-очаговый факультативно-трансмиссивный зооноз бактериальной этиологии. В зависимости от путей заражения протекает в различных клинических формах: язвенно-бубонной, бубонной, ангинозно-бубонной, глазо-бубонной, абдоминальной, легочной. Широко распространена на территории Российской Федерации в пределах умеренного климатического пояса. Ввиду клинического сходства туляремийного лимфаденита с бубонной формой чумы обязательно требуется лабораторное подтверждение диагноза.
Военно-эпидемиологическая значимость. В Европейской части и Западной Сибири РФ природные очаги туляремии имеют диффузное распространение и захватывают огромные территории. В мирное время среди незащищенного вакцинацией населения периодически наблюдаются подъемы заболеваемости. В военное время, если зерновые и овощные культуры остаются неубранными, происходит резкий рост численности диких грызунов, приводящий к активизации эпизоотического процесса. При тесном контакте военнослужащих с резервуаром инфекции заболеваемость туляремией личного состава войск принимает характер широкой эпидемии. Войсками НАТО возбудитель туляремии может быть использован как средство биологического нападения.
Характристика возбудителя. Возбудитель туляремии (Francisella tularensis) представлен тремя географическими расами (подвидами): голарктической (Европа, Азия, Северная Америка), среднеазиатской (Средняя Азия) и неарктической, или американской (Северная Америка). Они различаются по вирулентности для животных и человека (наиболее патогенна американская раса) и по ряду биохимических свойств.На территории Российской Федерации распространен голарктический подвид.Francisellatularensis является одним из наиболее инфекциозных микроорганизмов. Обладает высокой патогенностью для человека: инокуляция или ингаляция 10-50 бактерий приводит к развитию инфекционного процесса.
Возбудитель туляремии весьма устойчив по внешней среде. При низкой температуре он может сохраняться в воде, зерне, соломе, сене, пищевых продуктах в течение нескольких месяцев. Вместе с тем бактерии туляремии чувствительны к обычным дезинфицирующим средствам, гибнут под воздействием ультрафиолетовых и прямых солнечных лучей.
Механизм развития эпизоотического и эпидемического процесса
Резервуаром возбудителя в природе являются дикие грызуны, многие виды других животных, которые в естественных условиях болеют этой инфекцией или являются носителями, и кровососущие членистоногие. Естественные хозяева возбудителя заражаются трансмиссивным, водным и алиментарными путями.
Наиболее часто источниками инфекции для человека являются обыкновенные и водяные полевки, реже-зайцы, ондатры, хомяки, другие животные, а при переходе инфекции на синантропных грызунов – и домовые мыши.
Больной человек источником инфекции не становится. Обычно различают две экологические формы туляремии: «сухопутную» с преимущественной передачей возбудителя иксодовыми клещами (теплокровные хозяева возбудителя - зайцы, полевки и др.) и «водную» с преимущественной передачей возбудителя через комаров и воду (теплокровные хозяева возбудителя – водяные крысы, ондатры и другие влаголюбивые грызуны).
Человек может заражаться возбудителем туляремии различными путями: трансмиссивным, водным, респираторным, контактным, пищевым. Трансмиссивныйпуть осуществляется через переносчиков - различных видов клещей и кровососущих насекомых.
Пищевой путь передачи реализуется при употреблении зараженных продуктов питания. Водный путь связан с использованием для питья, умывания, купания, стирки белья воды водоемов, расположенных в очагах туляремии. Воздушно-пылевой (аспирационный) путь реализуется в результате вдыхания инфицированной пыли (перенос в охапках, погрузка, разгрузка соломы, сена, переборка овощей, провеивание зерна). Контактный путь заражения реализуется через микротравмы кожи и наружные слизистые оболочки.
У людей, переболевших туляремией, формируется напряженный иммунитет, сохраняющийся в течение многих лет и в ряде случаев пожизненно.
Природные чаги туляремии привязаны к определенным природным ландшафтам и сохраняются в течение многих десятков лет. Они периодически активизируются и "затухают". На территории СНГ выявлено 6 типов природных очагов: степной, луго-полевой, лесной, пойменно-болотный, предгорно (горно) - ручьевой и тугайный.
Человек инфицируется преимущественно вне населенных пунктов при различных работах или на отдыхе (рыбалка, купание и т.п.).
Санитарно-эпидемиологическая разведка и наблюдение. По данным местных санитарно-эпидемиологических учреждений и информации вышестоящих медицинских начальников уточняется, имеются ли на территории размещения войск природные очаги туляремии. При наличии природных очагов медицинская служба получает от территориальных ЦГСЭН сведения о численности и видовом составе грызунов, активности эпизоотий. Если есть (были), случаи заболевания людей, уточняются места, пути и время заражения людей. Аналогичная информация собирается в процессе санитарно-эпидемиологической разведки при любых перемещениях войск.
Эпидемиологический надзор за природными очагами включает систематическое наблюдение за заболеваемостью людей, численностью грызунов и переносчиков, их инфицированностью, исследование воды, зерна и других объектов окружающей среды с целью своевременного выявления признаков активизации эпизоотического процесса и составления прогнозов эпизоотической и эпидемической ситуации. Эта работа проводится местными ЦГСЭН.
Профилактически и противоэпидемические мероприятия.
Основным мероприятием в профилактике туляремии является иммунизация личного состава и населения живой туляремийной вакциной по эпидемическим показаниям. В Вооруженных Силах прививки против туляремии проводятся личному составу гарнизонов, расположенных в зоне природных очагов этой инфекции или перед убытием на энзоотичную территорию. Ревакцинация осуществляется через каждые 5 лет. Для достижения стойкого эпидемиологического эффекта доля иммунных людей в коллективах должна составлять не менее 90%.
В комплекс профилактических мероприятий, кроме того, включают оздоровление природных очагов туляремии путем снижения численности источников инфекции и переносчиков возбудителя, обеспечение должного санитарного состояния источников водоснабжения, складов продовольствия, столовых, защиту объектов питания и жилых помещений в полевых условиях от проникновения грызунов, а также проведение целенаправленной санитарно-просветительной работы среди личного состава.
При появлении заболеваний туляремией в части (на корабле) больного, после исключения диагноза чумы, эвакуируют в госпиталь, где содержат на общих основаниях без усложнения режима. До этого больной должен быть тщательно изолирован на месте, а лица, соприкасавшиеся с ним, карантинированы. В части организуют активное выявление больных, их изоляцию и госпитализацию. Предварительный диагноз ставится на основании клинических и эпидемиологических данных. Для подтверждения диагноза используются аллергическая кожная проба с тулярином и данные лабораторных бактериологических и серологических исследований, проводимых в микробиологических лабораториях, имеющих разрешение на работу с возбудителями I и II группы патогенности.
В эпидемическом очаге проводят иммунизацию всех не привитых ранее военнослужащих. Лицам, не прошедшим по каким-либо причинам вакцинацию, назначают экстренную профилактику тетрациклином по 0,5 г 3 раза в сутки в течение 5 дней.
Контрольные вопросы:
В чем состоит опасность туляремии?
Возможные пути заражения человека туляремией.
Эпидемиологический надзор за природными очагами туляремии.
Противоэпидемические мероприятия в очаге туляремии.

20.3. Эпидемиология и профилактика клещевого энцефалита. Противоклещевые мероприятия
Базовые понятия: клещевой энцефалит, природно-очаговые инфекции, грызуны, членистоногие, иммуноглобулинопрофилактика, вакцинация.
Клещевой (русский, таежный, весенне-летний, вирусный) энцефалит – природно-очаговый клещевой арбовирусный зооноз, характеризуется преимущественным поражением центральной нервной системы, отличается полиморфизмом клинических проявлений и тяжестью течения. Последствия заболевания разнообразны – от полного выздоровления до нарушений здоровья, приводящих к инвалидности и смерти.
Военно-эпидемиологическая значимость. Природные очаги клещевого энцефалита занимают огромную территорию Евразии – от Великобритании до побережья Тихого океана. Наиболее обширные его очаги находятся в лесной и лесостепной зонах на территории Российской Федерации. Заражение личного состава войск возможно во время полевых занятий и учений в природных очагах в весенне-летний период. Многочисленные случаи заболевания клещевым энцефалитом были зарегистрированы в период Великой Отечественной войны, когда десятки тысяч людей непосредственно соприкасались с «дикой природой». Подъему заболеваемости клещевым энцефалитом предшествует увеличение численности диких грызунов и рост зараженности клещей вирусом клещевого энцефалита.
Характеристика возбудителя. Вирус клещевого энцефалита относится к роду Flavivirus (группа В), входящему в семейство тогавирусов. Вирус длительно сохраняется при низких температурах (оптимальный режим минус 60°С и ниже), в высушенном состоянии сохраняется много лет, но быстро инактивируется при комнатной температуре. Кипячение инактивирует его через 2 мин, а в горячем молоке при 60°С вирус погибает через 20 мин. Инактивирующим действием обладают также формалин, спирт и другие дезинфицирующие вещества, а также ультрафиолетовое облучение.
Основной резервуар и переносчик вируса в природе иксодовые клещи: Ixodes persulcatus, Ixodes ricinus, передача вируса у которых происходит трансовариально. Клещи заражают человека во время кровососания (возможно заражение и при их раздавливании во время удаления с кожных покровов). В популяции иксодовых и других видов клещей установлена трансовариальная и трансфазовая передача вируса. Дополнительным резервуаром вируса являются дикие и домашние млекопитающие, птицы. К наиболее распространенным источникам инфекции среди животных относятся обыкновенный еж, белка, бурундук, рыжая и красная полевки, олени, лоси, зайцы и др. Из птиц большее значение имеют виды, обитающие в нижнем ярусе леса, – дрозд, рябчик, зяблик и некоторые другие. При выпасе в природных очагах в сферу циркуляции возбудителя вовлекаются и домашние животные – козы, коровы и овцы, за счет которых в последующем формируются достаточно устойчивые антропургические очаги.
Механизм развития эпизоотического и эпидемического процесса.
Заражение животных и людей происходит при присасывании клещей. На территории природного очага клещи распространены не диффузно, а, главным образом, на определенных участках местности, называемых биотопами вдоль лесных троп и дорожек, которыми животные передвигаются к водопою. Расположившись на концах травинок, былинок, торчащих вверх сучков и веточек (на высоте до 0,5 м), клещи ждут свою добычу. Почувствовав запах приближающегося животного или человека (за 8-10 м), они настораживаются, вытягивают передние ножки и начинают ими двигать в разные стороны. Органы, воспринимающие запах (орган Галлера), находящиеся на передних «лапах» клеща, позволяют ему определить направление на источник запаха и подготовиться к переходу на поверхность тела прокормителя. На прокормителе клещ начинает искать место с малоподвижной и не очень толстой кожей (голова и шея, паховые, подколенные, подмышечные области, спина вдоль позвоночника и т.п.). Затем он, зацепившись всеми лапами за кожу, начинает медленно хоботком разрыхлять эпидермис прокормителя, одновременно вводя в ранку слюну, содержащую обезболивающий и герметизирующий компоненты. Хоботок погружается клещом до подкожных кровеносных сосудов. Зубчики на хоботке, направленные назад, и затвердевающий компонент первой порции слюны позволяет клещу надежно закрепиться на прокормителе. Самки клещей сосут кровь в течение 5-7 суток, увеличиваясь до размеров крупной фасоли. Вес клеща при этом увеличивается более чем в 100 раз. Покровы тела приобретают грязно-серый цвет. Самцы сосут кровь в течение непродолжительного времени (от нескольких часов до одних суток), увеличиваясь в весе в 1,5-2 раза. У зараженных клещей вирус клещевого энцефалита размножается во многих тканях и органах и, в том числе, в слюнных железах, яичниках и семенниках.
В каждой фазе развития иксодовые клещи питаются кровью один раз: весной (март-май), летом (июнь-июль, начало августа) или осенью (середина августа – сентябрь, начало октября). Сезон активного паразитирования различных фаз иксодовых клещей обычно совпадает с весенним периодом года.
Обычно в мае-июне самки клещей в течение 1-2 недель откладывают в почву от 1,5 до 2,5 тысяч яиц. В зависимости от концентрации вируса в организме самки клеща часть отложенных яиц оказывается инфицированной. Личинки, нимфы и имаго, развившиеся из инфицированного яйца, также будут зараженными (трансовариальная передача возбудителя). В ходе метаморфозы происходит увеличение концентрации возбудителя, особенно в организме взрослого клеща. Незараженные личинки и нимфы в дальнейшем заражаются при питании на инфицированных прокормителях. В результате зараженными оказываются и развившиеся от них клещи (трансфазовая передача возбудителя). Однако длительное существование популяции вируса только за счет вертикальной передачи считается невозможным. Пополнение популяции возбудителя в очаге в большей степени обеспечивается регулярным заражением, как взрослых, так и предимагинальных фаз клещей во время их питания даже на одном животном с вирусемией. Инфицированные взрослые особи клещей, сохраняют возбудитель пожизненно.
Длительное развитие клещей в природе и возможность одновременного их инфицирования в любой фазе развития от одного прокормителя способствуют сохранению природных очагов инфекции, несмотря на то, что из тысяч личинок до имаго созревают лишь несколько десятков особей.
Инфицированный клещ с первой порцией слюны может ввести в организм жертвы до половины всего количества вируса. Вследствие этого заражение человека возможно и при достаточно быстром удалении клеща после его присасывания. По другим данным, более опасны последующие порции слюны, вводимые клещом по мере его насыщения кровью. Самцы клещей представляют не меньшую опасность, поскольку их непродолжительное время присасывания чаще остается незамеченным, особенно в условиях обилия в лесу комаров и мошек, отвлекающих внимание человека.
Дополнительным путем передачи возбудителя клещевого энцефалита является алиментарный путь, реализуемый при сосании детенышами грызунов и животных материнского молока и употреблении людьми сырого молока (сливок, сметаны, творога) инфицированных коз и молодых коров, в которых вирус может сохраняться до 2 мес.
В редких случаях заражение может произойти контактным или воздушно-капельным путем (при аварийных ситуациях в лабораториях или в природном очаге при заносе инфекции на слизистые оболочки после раздавливания клеща руками).
Восприимчивость людей к инфекции недостаточно высокая. В крови у жителей, постоянно проживающих в природных очагах, обычно обнаруживаются антитела к возбудителю, и они, как правило, переносят бессимптомную форму инфекции или переносят легкую форму клещевого энцефалита. Чаще и тяжелее болеют лица, вновь прибывшие в районы природных очагов и связанные по характеру деятельности с пребыванием в лесу. Инкубационный период инфекции продолжается от 1 до 3 недель У переболевших вырабатывается напряженный иммунитет. Повторных заболеваний не наблюдается.
Проявления эпидемического процесса
В природе вирус поддерживается постоянной циркуляцией по замкнутой цепи: клещи – животные-прокормители – клещи. Инфицирование человека для вируса клещевого энцефалита является биологически тупиком, поскольку вирус дальше не передается к другому организму и исключается из природной циркуляции.
На территории Российской Федерации 46 субъектов является эндемичными, а в 24 субъектах отмечены случаи заболеваний. Высокоэндемичными районами являются Средний и Южный Урал, юг Западной и Восточной Сибири, Дальний Восток. Зоны распространения природных очагов клещевого энцефалита, за исключением Кавказа, Крымского и Аппенинского полуостровов и части Западной Европы, совпадают с ареалом обитания пастбищных клещей: таежного I. persulcatus и европейского лесного – I. ricinus. Клещ I. persulcatus абсолютно доминирует в смешанно-лесных и таежных ландшафтах России к северу от верхнего и к востоку от среднего течения Волги. Заболоченные территории, песчаные почвы с растущими на них соснами, открытые луга и молодые вырубки свободны от клещей. Клещ I. ricinus распространен в лесных массивах центральных, западных и юго-западных районов Европейской части России. На значительной территории к западу от реки Волга обитают оба вида клеща – I. ricinus и I. persulcatus. Частота очаговых форм и летальных исходов возрастае по мере продвижения с запада на восток.
Заболеваемость клещевым энцефалитом имеет строго выраженную сезонность и зависит от активности переносчиков. В ареале I. persulcatus заболевание приходится на весну и первую половину лета, май-июнь месяцы. Для клещей вида I. ricinus отмечается подъем биологической активности дважды за сезон: весной (май-июнь) и в конце лета (август-сентябрь).
Заболеваемость в войсках зависит от привитости вакциной личного состава и полноты проведения противоклещевых мероприятий и, как правило, носит спорадический характер. Однако возможны и случаи групповых заболеваний, особенно при употреблении некипяченого молока.
Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости клещевым энцефалитом предусматривает:
- изучение многолетней и годовой динамики заболеваемости местного населения, военнослужащих и членов их семей и гражданского персонала воинских частей (за 5-10 и более лет) с целью выявления многолетних эпидемических тенденций и закономерностей сезонных подъемов заболеваемости;
- выявление воинских частей, гарнизонов и населенных пунктов, где за отчетный год и предшествующие годы регулярно регистрировались случаи заболеваний клещевым энцефалитом;
- группировку заболевших по категориям, срокам службы, профессиональному признаку, целям посещения природы;
- оценку частоты присасывания клещей и уровня заболеваемости клещевым энцефалитом в зависимости от результатов зооэнтомологических наблюдений (разведок);
- составление обобщенной картосхемы мест заражения заболевших в районе дислокации частей и гарнизонов.
Энтомологическая и зооэнтомологическая разведка в природных очагах клещевого энцефалита проводятся с целью определения степени риска заражения людей на отдельных территориях очага, как до выхода военнослужащих «на природу», так и в оперативном порядке. Обследуются те природные участки, где произошло заражение заболевших. Сбор клещей лучше осуществлять в утренние часы после подсыхания росы. На участках с высокой травой и в лесу клещей удобнее собирать на флаг из вафельной или фланелевой однотонной светлой ткани размером 0,6Ч1,2 м, прикрепленной одной узкой стороной к палке длиной около 1,5 м. Приглаживая флагом травяную или кустарниковую растительность и продвигая его впереди, справа или слева от себя. Флаг систематически осматривается для снятия и помещения клещей в пробирку. Число клещей, снятых с флага в течение одного часа работы, принято называть флаго-часом. При сборе клещей можно вычислять их количество на 1 флаго-километр. По предварительной договоренности собранных клещей отправляют в диагностический центр региона для проведения вирусологических исследований. Применяя единообразную методику количественного учета клещей на разных участках территории, получаем сравниваемые показатели численности клещей по пятидневкам, декадам за весь период их активности. На основании полученных данных выявляются пространственное распределение клещей и динамика их численности в исследуемый период.
Оперативный анализ заболеваемости клещевым энцефалитом предусматривает:
- выявление и регистрацию случаев присасывания клещей, а также случаев заболевания клещевым энцефалитом;
- регулярный контроль качества проведения противоклещевых мероприятий в группах риска в период их пребывания на территории природного очага;
- усиленное медицинское наблюдение за группами риска;
- регулярное получение сведений от местных органов здравоохранения о случаях заболеваний клещевым энцефалитом среди местного населения, о месте и обстоятельствах заражения заболевших;
Эпидемиологическое обследование включает:
- опрос и осмотр больного с целью установления диагноза;
- опрос больного с целью установления места и условий его служебной деятельности или отдыха на природе, а также лиц, находившихся с ним вместе;
- опрос больного с целью выявления факта присасывания клеща;
- уточнение места заражения путем опроса его товарищей и командиров;
- опрос и осмотр лиц, подвергшихся риску нападения клещей;
- изучение обращаемости военнослужащих за медицинской помощью в течение последнего месяца;
- осмотр и энтомологическое обследование местности, где произошло заражение заболевшего;
- получение сведений о заболеваемости клещевым энцефалитом среди местного населения;
- оценку вероятности новых случаев заболевания (краткосрочное прогнозирование).
По результатам эпидемиологического обследования определяют место (территорию) и группы риска, условия заражения военнослужащих, оценивают качество проводившихся мероприятий, прогнозируют вероятность возникновения новых случаев заболеваний на ближайший месяц и принимают решение на проведение необходимого комплекса мероприятий по ликвидации очага и предупреждению новых случаев заболеваний в течение всего эпидемического сезона активности иксодовых клещей.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия.
Профилактика клещевого энцефалита достигается проведением неспецифических (экспозиционных) и специфических (диспозиционных) мероприятий.
Экспозиционные мероприятия направлены на снижение численности популяции иксодовых клещей и диких мышевидных грызунов и предупреждение заражения военнослужащих и гражданского населения (в т.ч. детей) иксодовыми клещами и молочными продуктами.
Диспозиционные мероприятия направлены на создание иммунитета против клещевого энцефалита у людей путём заблаговременной их вакцинации и снижение восприимчивости (не привитых, прежде всего) к клещевому энцефалиту путём раннего (в первые часы и дни) использования быстродействующих средств (иммуноглобулина, противовирусных химиопрепаратов).
Основным и наиболее эффективным методом профилактики клещевого энцефалита является вакцинация. Профилактические прививки против клещевого энцефалита проводят:
- проживающим на эндемичных по клещевому энцефалиту территориях прививками должно быть охвачено не менее 95%;
- выезжающим в эндемичные по клещевому энцефалиту территории;
- всем лицам, относящимся к профессиональным группам риска, работающим или направляющимся на сезонные работы в эндемичные районы по клещевому энцефалиту.
Вакцинация против клещевого энцефалита проводится в соответствии с календарями профилактических прививок населению и военнослужащим (на мирное время) по эпидемическим показаниям с соблюдением требований по их транспортировке, хранению и инструкций по применению.
В случае обнаружения присасывания клеща лицам, не привитым против клещевого энцефалита, получившим неполный курс прививок, имеющим дефекты в вакцинальном курсе или не имеющим документального подтверждения о профилактических прививках в первые 72 часа после присасывания клеща проводится экстренная профилактика иммуноглобулином. Гомологичный иммуноглобулин применяется внутримышечно без постановки аллергической пробы. Предпочтительно применение препарата с высоким титром антител к вирусу клещевого энцефалита (1:80 и выше по РТГА) в дозах 1,5 мл – детям до 12 лет, 2 мл – от 12 до 16 лет, 3 мл – лицам в возрасте 16 лет и старше. Иммуноглобулин из крови человека с низким содержанием антител (1:20) вводится в двойном объёме.
В случаях, когда невакцинированному против клещевого энцефалита человеку обязательно необходимо посетить местность, где высока вероятность присасывания клещей, противоэнцефалитный иммуноглобулин может применяться для так называемой предэкспозиционной экстренной профилактики. Защитный эффект введённого иммуноглобулина наступает через сутки и сохраняется до 1 месяца.
Лошадиный противоэнцефалитный гамма-глобулин содержит антитела к вирусу клещевого энцефалита в более высокой концентрации онвводится только после постановки аллергической пробы разведённым 1:100 гамма-глобулином. При положительной внутрикожной пробе или появлении симптомов анафилактической реакции приступают к десенсибилизации или отказываются от введения гетерологичногогамма-глобулина и используют наиболее доступный противовирусный химиопрепарат йодантипирин.
Йодантипирин обладает противовоспалительным, иммуностимулирующим и интерфероногенным свойствами, стабилизирует биологические мембраны и задерживает проникновение вируса в клетки. Применяется для экстренной профилактики клещевого энцефалита у взрослых и детей 14 лет и старше по 0,3 (3 таблетки) – 3 раза в день в течение двух дней;
Неспецифическая профилактика клещевого энцефалита направлена на предотвращение присасывания клещей-переносчиков к людям.
Мероприятиями по неспецифической профилактике клещевого энцефалита являются:
- индивидуальная (личная) защита людей от клещей;
- уничтожение клещей (противоклещевые мероприятия) в природных биотопах с помощью акарицидных средств;
- экологически безопасное преобразование окружающей среды;
- истребление мышевидных грызунов (дератизационные мероприятия).
Индивидуальная (личная) защита людей включает в себя:
- соблюдение правил поведения на опасной в отношении клещей территории (проводить само- и взаимоосмотры каждые 20 – 30 минут); не садиться и не ложиться на траву; стоянки и ночевки в лесу устраивать на участках, лишенных травяной растительности; после возвращения из леса снимать одежду, тщательно осматривать тело и одежду; не заносить в помещение свежесорванные растения, верхнюю одежду; осматривать собак и других животных для обнаружения и удаления с них прицепившихся и присосавшихся клещей);
- ношение специальной одежды (брюки необходимо заправить в сапоги, брючины в носки, плотно застегнуть манжеты рукавов и ворот рубашки, на голову надеть шапку или кепку и заправить под нее волосы).
- применение специальных химических средств индивидуальной защиты от клещей: акарицидных и репеллентных средств (предназначены для обработки верхней одежды).
В качестве эффективной защитной одежды может быть использован комбинезон из светлой ткани с резиновыми манжетами на рукавах, дополненный сапогами и капюшоном. Комбинезон и капюшон целесообразно предварительно обработать акарицидным средством или, что ещё лучше, смесью акарицида и репеллента («Кра-реп» (альфациперметрин 0,18%, ДЭТА 15%) или «Москитол-антиклещ» (альфаметрин 0,2%, ДЭТА 7%). Максимальную защиту от клещей и других кровососущих насекомых обеспечивает специальный костюм БиоСтоп, основанный на сочетании механического и химического принципов защиты.
Эффективность противоклещевой одежды значительно повышается при её импрегнации репеллентами и, особенно, при обработке одежды или обмундирования репеллентно-акарицидными препаратами, состоящими из смеси синтетического пиретроиданеопинамина или перметрина (14,3%) и эмульгирующего концентрата ДЭТА.
На участках высокого риска заражения людей клещевым энцефалитом по эпидемическим показаниям проводят уничтожение клещей с помощью акарицидных средств. Акарицидом обрабатывают наиболее часто посещаемые населением участки территории (места массового отдыха, летние оздоровительные лагеря и прилегающие к ним территории шириной не менее 50 м, базы отдыха, садовые участки, и т.д.). Мероприятия по уничтожению клещей проводят в соответствии с общими требованиями к проведению дезинсекционных мероприятий. Применяются только разрешённые органами Госанэпиднадзора препараты из группы ФОС, обладающие акарицидным действием, и препараты, состоящие из синтетических пиретроидов, например инсекто-акарицидное средство «Цифокс».
После проведения акарицидных обработок проводят контроль их эффективности. Эффективность обработки должна быть не менее 95%.
Экологически безопасное преобразование окружающей среды направлено на создание неблагоприятных условий для развития клещей. Необходимо проводить благоустройство лесных массивов, в том числе санитарные рубки и удаление сухостоя, валежника и прошлогодней травы, разреживание кустарника, уничтожение свалок бытового и лесного мусора. Участки территории, наиболее часто посещаемые людьми, необходимо оградить от проникновения домашних и диких животных, которые могут занести клещей. Особое внимание необходимо уделять парковым дорожкам, детским площадкам и другим местам массового пребывания людей, где травяная растительность должна быть скошена. Оздоровительные (особенно детские) организации следует размещать на участках, где зарегистрировано отсутствие или низкая численность клещей и проведена противоклещевая обработка акарицидами.
Дератизационные мероприятия направлены на уменьшение численности прокормителей клещей (диких грызунов) и проводятся на расчищенных территориях осенью и весной.
Предупреждение заражений клещевым энцефалитом алиментарным путём достигается термической обработкой приобретаемых у местного населения молока (кипячение 3-5 минут) и других молочных продуктов (сметаны, творога, масла).
Противоэпидемические мероприятия организуются в соответствии с результатами эпидемиологического обследования очага. Уточняется эпидемическая обстановка в районе.
Больной (подозрительный на заболевание) подлежит госпитализации. В направлении больного кроме паспортных данных и предварительного диагноза, следует указать место нападения клеща, а также дату начала заболевания.
Лицам из окружения больного, подвергшимся нападению клещей, назначается экстренная профилактика с учётом прививочного анамнеза и множественности присасывания клещей. За ними устанавливается медицинское наблюдение (30 дней).
На участке, где произошло заражение больного, организуют сбор клещей (энтомологическую разведку) с отправкой собранных клещей в местный центр госсанэпиднадзора. Лабораторное исследование клещей, извлечённых из кожи человека, и полевого материала даёт возможность определения их заражённости вирусом клещевого энцефалита. Это позволяет целенаправленно проводить экстренную профилактику и лечебные мероприятия.
По результатам эпидемиологического обследования и энтомологической разведки организуют меры по усилению защиты личного состава от нападения клещей.
Контрольные вопросы:
Пути заражения человека клещевым энцефалитом.
Роль клещей в распространении инфекции.
Способы неспецифической профилактики клещевого энцефалита.
Что означает экспрессиммунизация против клещевого энцефалита?
20.4. Эпидемиология и профилактика болезни Лайма
Базовые понятия: иксодовые клещевые боррелиозы, природно-очаговые инфекции, грызуны, членистоногие, неспецифическая и экстренная профилактика
Иксодовые клещевые боррелиозы (Болезнь Лайма, Лайм-боррелиоз, хроническая мигрирующая эритема, клещевая кольцевидная эритема) –природноочаговыетрансмиссивныезоонозы, вызываемыеборрелиями группы B.burgdorferi.
Болезнь Лайма впервые описана в 1975 г. как локальная вспышка артритов в г. Лайм, штат Коннектикут (США). В 1981 г. было установлено, что этиологическим агентом болезни Лайма являются боррелии, относящиеся к роду Borrelia (семейство Spirochaetaceae).
В России иксодовый клещевой боррелиоз впервые серологически верифицирован в 1985 году Э.И. Коренбергом у больных в Северо-Западном регионе.
Военно-эпидемиологическая значимость
Природные очаги иксодовых боррелиозов территориально совпадают с ареалом обитания клещей I. ricinus и I. persulcatus. По уровню заболеваемости, продолжительности и тяжести клинического течения, а также ввиду отсутствия средств активной иммунизации и сложности подавления резервуара инфекции представляют собой одну из актуальных проблем современной инфекционной патологии. Заражение личного состава возможно в природных очагах в периоды активности клещей.
Эпидемиологическая характеристика возбудителя
Возбудители иксодовых клещевых боррелиозов – грамотрицательные спирохеты, относительно легко окрашиваются анилиновыми красителями, что отличает их от других родов спирохет. Другой отличительной особенностью боррелий является отсутствие у них митохондрий и ундулирующей мембраны. Антигенная структура нестабильна, имеются данные о том, что поверхностные антигенные белки могут значительно варьировать, обусловливая длительную персистенцию боррелий в организме животных и человека.
Боррелии, выращенные в среде культивирования, хорошо сохраняются при низких температурах (-70° – -90°С) до нескольких лет, не теряя своих биологических свойств. Формалин, фенол, этиловый спирт и другие дезинфицирующие вещества, а также ультрафиолетовое облучение обладают инактивирующим действием на боррелии.
Механизм развития эпизоотического и эпидемического процесса
Основным резервуаром возбудителя иксодового клещевого боррелиоза в природе являются клещи, главным образом, иксодовые, поддерживающие устойчивую инфицированность боррелиямисвоихпрокормителей благодаря заражениям при кровососанииитрансфазовой передаче боррелей. Пастбищные иксодовые клещи адаптированы к определенным условиям существования в лесокустарниковой зоне, степной и других зонах. У клещей I. persulcatus и I. ricinus круг прокормителей весьма широк: личинки и нимфы питаются на мелких млекопитающих, птицах и рептилиях, а нимфы, кроме того, и на зверьках средних размеров; имаго – на крупных и средних животных и птицах.
Взрослые клещи начинают проявлять свою активность в начале или середине апреля. Высокий риск нападения (присасывания) клещей на людей сохраняется с конца апреля – начала мая до середины или конца июня, особенно в лиственных лесах, в оврагах, долинах рек и лугах. С конца июня – начала июля численность клещей начинает снижаться вследствие истощения и вымирания самок после откладки яиц.
Другим компонентом резервуара инфекции являются позвоночные животные: клещи паразитируют практически на всех видах диких (олени, лоси, медведи, волки, лисы, зайцы, ежи, белки, полевки и др.) и домашних (крупный и мелкий рогатый скот, лошади) животных, обеспечивая обменвозбудителем между ними, обычнопереносящими бессимптомную инфекцию. Еще одним путем, имеющим важное значение в эпизоотическом процессе боррелиозной инфекции является алиментарный путь, реализующий передачу боррелий от инфицированных самок в период лактации детенышам грызунов. У животных клещи чаще всего присасываются на голове, за ушными раковинами, на шее, подгрудке и в паховой области; у человека – чаще в подмышечных впадинах, в паховой области и на волосистой части головы.
Инфицированные взрослые особи клещей независимо от того, голодные они или сытые, сохраняют возбудитель пожизненно.
Основной путьзаражения человекаборрелиями – трансмиссивный. Возможна передача возбудителя через фекалии клеща при попадании их на кожу и последующего втирания в кожу при расчесах. Не исключается механическая передача возбудителей при случайном раздавливании клещей во время их снятия с животных и попадания содержимого кишечника клеща в микротравмы кожи или на конъюнктиву глаз, слизистую носа).
Отдельные исследователи признают возможностьзаражения алиментарным путем, при употреблении сырого молока (сливок, сметаны, творога) инфицированных коз и молодых коров.
По восприимчивости к боррелиям человек отличается от животных. В организме животных инфекция протекает, как правило, бессимптомно, без видимых патологических явлений. При инфицировании человека боррелиямичаще развивается бессимптомная инфекция, сопровождающаяся выработкой иммунитета, который через несколько месяцев или 1-2 года снижается, но может поддерживаться повторными заражениями. Однако, у людей возникают иманифестные формы инфекции. Исход заражения в каждом конкретном случае определяется дозой и вирулентностью возбудителей и состоянием резистентности человека.
Проявления эпидемического процесса
На территории Российской Федерации 46 субъектов является эндемичными, а в 24 субъектах отмечены случаи заболеваний. Высокоэндемичными по иксодовому клещевому боррелиозу являются Северо-Западный (9,5на 100 тыс. жителей), Уральский (9,2 на 100 тыс. жителей), Сибирский (7,8 на 100 тыс. жителей), Приволжский (6,3 на 100 тыс. жителей) и Дальневосточный (4,3 на 100 тыс.жителей) федеральные округа.
Годовая динамика заболеваемости Лайм-боррелиозом характеризуется выраженной сезонностью, связанной с периодом активности переносчиков. Заболевания людей регистрируются со 2-3 декады апреля. Максимум заболеваемости приходится на Европейской территории страны на май, в Предуралье, на Урале и Западной Сибири на май-июнь, на Дальнем Востоке на май-июль. В очагах преимущественного обитания клещей I.ricinus случаи заболеваний могут регистрироваться и осенью - в сентябре и октябре, что связано с наличием дополнительного периода активности этих клещей в конце лета.
Эпидемиологический надзор за иксодовым клещевым боррелиозом включает:
- участие специалистов Центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора в выявлении и инвентаризации природных и антропургических очагов боррелиоза;
- проведение врачами частей и специалистами медицинской службы ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости боррелиозом военнослужащих и местного населения (по материалам местных санитарно-эпидемиологических и лечебно-профилактических учреждений);
- проведение ежегодных (по окончании эпидемического сезона) опросов военнослужащих, членов их семей и гражданского персонала с целью сбора сведений о частоте, месте и времени присасывания клещей в районах расположения войск;
- организация и проведение энтомологической и зооэнтомологической разведки наиболее опасных участков на территории природного очага;
- выявление и учет случаев нападения (присасывания) клещей на военнослужащих (членов их семей, гражданский персонал) с регистрацией даты и места, где могло произойти присасывание клеща, с целью усиления мер борьбы с клещами и оказания необходимой медицинской помощи пострадавшим;
- оперативный анализ заболеваемости и эпидемиологическое обследование очагов боррелиоза среди военнослужащих, членов их семей и гражданского персонала;
- организацию и контроль за проведением акарицидных обработок участков территории очага с высоким риском заражения, обеспечением групп риска заражения средствами экстренной профилактики, противоклещевой защиты, других санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий с оценкой их эффективности.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия
Профилактика боррелиоза осуществляется проведением неспецифических мероприятий и экстренной профилактики. Неспецифические мероприятия направлены на предупреждение заражения людей, экстренная профилактика – на предупреждение развития манифестных форм инфекции у лиц, подвергшихся риску заражения. Существенную роль в проведении обеих групп мероприятий играет санитарно-просветительная работа.
К неспецифическим мероприятиям по профилактике боррелиоза относятся создание неблагоприятных условий для обитания и расселения клещей на отдельных участках территории природного очага, защита людей от их нападения, истребление клещей, их личинок и нимф акарицидами. Предупреждение заражения через молоко и другие молочные продукты достигается путём его термической обработки.
Экстренная профилактика боррелиоза осуществляется строго индивидуально в случаях, когда точно установлено, что присосавшийся клещ был инфицирован боррелиями. Таким лицам назначается курс доксициклина по 0,1 г 1 раз в сутки в течение 5 дней (детям до 8 лет данный антибиотик не назначается). Высокой эффективностью обладает комбинированный препарат амоксициллина с клавулановой кислотой (амоксиклав) по 0,375 г 3 раза в сутки на протяжении 5 дней. Пероральный цефалоспорин III поколения супракс (цефиксим) назначают по 0,4 г 1 раз в сутки курсом в 6 дней (детям до 12 лет по 8 мг/кг/сут в 1 или 2 приема на протяжении 6 дней). Наиболее эффективна экстренная профилактика при начале ее проведении в течение первых суток с момента присасывания клеща.
Обращение за медицинской помощью по поводу присасывания клеща регистрируется в Книге учета больных в амбулатории (ф.№ 5). Сведения о датах обнаружения и удаления клеща записываются в медицинскую книжку военнослужащего.
Все военнослужащие, у которых был обнаружен факт присасывания клеща, независимо от проведения экстренной профилактики, берутся на специальный учет и в течение месяца подвергаются усиленному медицинскому наблюдению.
Контрольные вопросы:
1. Пути заражения человека иксодовым клещевыми боррелиозами
2. Роль клещей в распространении заболевания.
3. Что включает в себя неспецифическая и специфическая профилактика иксодовых клещевых боррелиозов?

Тема 21. Эпидемиология и профилактика нетрансмиссивных зоонозов
21.1. Эпидемиология и профилактика сальмонеллезов
Базовые понятия: сальмонеллезы, источник инфекции; механизм, путь, фактор передачи; восприимчивость; резистентность (иммунитет); санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия.
Эпидемиологическое определение инфекции. Сальмонеллезы – группа нетрансмиссивных зоонозов бактериальной природы, характеризующихся поражением желудочно-кишечного тракта и клинически протекающих по типу гастроэнтерита или гастроэнтероколита.
Военно-эпидемиологическая значимость. Военно-эпидемиологическая значимость сальмонеллезов определяется их способностью к развитию пищевых вспышек в организованных коллективах. В последнее время сальмонеллез приобретает черты антропонозного заболевания и способен формировать внутригоспитальные эпидемические очаги.
Эпидемиологическая характеристика возбудителя. Возбудители сальмонеллезов относятся к роду Salmonella, который дифференцируется по антигенной структуре на группы, обозначаемые буквами латинского алфавита (А, В, С, D, Е и т.д.), виды и серовары. В настоящее время известно более 2000 сероваров сальмонелл. Последняя из изданных схем Кауффмана-Уайта включает 450-групп, объединяющих 2501 серовар. От человека выделено более 700сероваров, но реальное эпидемиологическое значение имеют лишь 40-50 из них. Основную массу заболеваний в РФ обусловливают 10-12 преобладающих серотипов, из которых наибольшее значение имеют два: S.typhimuriumи S.enteritidis.
Сальмонеллы достаточно устойчивы во внешней среде. В пищевых продуктах сохраняются от нескольких дней до нескольких месяцев. Хорошо размножаются в мясе и мясных полуфабрикатах при комнатной температуре. Эндотоксины, обусловливающие патогенность сальмонелл, могут долго сохраняться и после варки мяса в толще больших кусков, а также при недостаточном прожаривании котлет. Для продуктов, обсемененных сальмонеллами характерно полное отсутствие органолептических изменений.
Механизм развития эпидемического процесса. Основными источниками возбудителей сальмонеллеза являются крупный рогатый скот, свиньи, утки, куры. Реже сальмонеллы выделяются у овец, коз и лошадей. Отмечается достаточно высокая зараженность сальмонеллами синантропных грызунов, диких птиц, рыб. Дополнительным источником инфекции является человек – больной или бактерионоситель. У 2-7% переболевших формируется острое (до 3 мес.) или хроническое носительство (от 3 месяцев до 15-20 лет), характеризующееся постоянным и массивным выделением возбудителя с испражнениями.
Основными факторами передачи возбудителя являются мясо (говядина и телятина, свинина, птица), утиные и гусиные яйца, рыба, молоко и молочные продукты, овощи. Роль воды в передаче сальмонелл незначительна. При внутригоспитальном распространении выявляются контактный (через руки медицинского персонала, предметы ухода, белье, медицинское оборудование) и воздушно-пылевой (через дыхательные пути и конъюнктиву глаз) пути заражения.
Проявления эпидемического процесса. Инкубационный период составляет 12-24 часа, но может колебаться от нескольких часов до 3 суток. Заболевание может протекать в различных клинических формах: гастроэнтеритической, гастроэнтероколитической, реже в тифоподобной или септикопиемической.
Заболеваемость среди населения формируется, главным образом, за счет спорадических случаев. Среди военнослужащих основная форма эпидемического процесса – эпизодические пищевые вспышки. Спорадическая заболеваемость и вспышки возможны в любое время, но чаще регистрируются в теплый период года.
Наиболее восприимчивы к сальмонеллезам дети до 2 лет и пожилые люди, а также лица с различными иммунодефицитными состояниями. После перенесенной инфекции формируется непродолжительный типоспецифический иммунитет.
Эпидемиологическая диагностика. В связи сважной ролью продуктов животного происхождениякак фактора передачи, ведущую роль приобретают ветеринарно-санитарные мероприятия. Особое внимание обращается на выявление источников инфекции среди военнослужащих, возвращающихся из командировок и отпусков, работников продпищеблоков.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия. Мероприятия по профилактике сальмонеллезов, проводимые постоянно, во многом аналогичны мерам по предупреждению других кишечных инфекций. Однако в связи с зоонозной природой заболевания существует и ряд особенностей. Важную роль играют ветеринарно-санитарные мероприятия, в ряде случаев дополнительно проводятся дератизационные мероприятия. Усиливается медицинское наблюдение за личным составом и контроль за санитарным состоянием объектов питания. Проводится борьба с мухами, особенно в местах возможного их выплода. В ряде случаев показано проведение специфической экстренной профилактики бактериофагом. В эпидемическом очаге с целью выявления путей и факторов передачи возбудителя проводят также лабораторное исследование остатков пищевого продукта или блюд, подозреваемых в качестве фактора передачи возбудителей инфекции, исследование пищевого сырья, смывов с яиц, оборудования, рук, инвентаря, и других объектов внешней среды.
Обследованию на наличие возбудителей сальмонеллезов подлежат лица с кишечными дисфункциями, переболевшие сальмонеллезом, а также поступающие на работу на предприятия пищевой промышленности, торговли, общественного питания, объекты водопользования, в детские учреждения, а также в лечебно-профилактические учреждения.
Больных, подозрительных на сальмонеллез изолируют из организованных коллективов. Сальмонеллез можно заподозрить, если присутствуют следующие клинические признаки: лихорадка более 38оС, диарея, рвота, боли в животе.
Диспансерно-динамическое наблюдение за переболевшими. За переболевшими сальмонеллезами устанавливается диспансерное наблюдение сроком на три месяца. Перенесшие заболевание подлежат ежемесячному бактериологическому обследованию (трехкратно до окончания срока диспансерного наблюдения). В случае выявления бактерионосительства у перенесших сальмонеллез, они госпитализируются для лечения в инфекционное отделение госпиталя, после чего диспансерное наблюдение за ними возобновляется.
Контрольные вопросы:
1. Назовите особенности сальмонеллезов, определяющие их военно-эпидемиологическую значимость.
2. Перечислите основные факторы передачи при сальмонеллезах.
3. Назовите основные мероприятия по профилактике сальмонеллезов.

21.2. Эпидемиология и профилактика лептоспирозов
Базовые понятия: источники инфекции, пути передачи, профилактика
Лептоспироз (Leptospirosis) - нетрансмиссивный зооноз с природной очаговостью, вызываемый патогенными лептоспирами. Клинически характеризуется лихорадкой, мышечно-суставными болями, поражением сосудов, печени, почек, нервной системы. В тяжелых случаях наблюдаются желтуха, геморрагический синдром, острая почечная недостаточность.
Военно-эпидемиологическая значимость лептоспироза определяется возможностью массового распространения и тяжелым течением с летальностью до 10%.
Этиология. Возбудитель относится к роду Leptospira, семейству Leptospiraceae, порядку Spirochaetales. Род Leptospira объединяет два вида: паразитический - L. interrogans и сапрофитный - L. biflexa.В настоящее время известно свыше 200 патогенных серотипов, объединенных в 23 серогруппы, и около 60сапрофитных серотипов.
Заболевания людей наиболее часто связаны с заражениями L. icterohaemorrhagiae, L. grippotyphosa, L. саnicola, L. pomona, L. hebdomadis, L. tarasovi.
Между различными серологическими группами существует более или менее выраженное антигенное родство. В эпидемиологическом и, особенно, в клиническом отношении инфекции, вызываемые различными сероварами лептоспир, близки, но имеют некоторые клинико-эпидемиологические особенности по тяжести течения, частоте тех или иных симптомокомплексов, источникам инфекции, территориальному распространению и другим признакам. Так, при иктерогеморрагическом лептоспирозе больше случаев с тяжелым течением, желтухой, а при гриппотифозном лептоспирозе, наоборот чаще наблюдается легкое безжелтушное течение болезни.
Все серотипы лептоспир морфологически не отличимы. Средняя длина от 7 до 14 мкм. Содержимое микробной клетки имеет коэффициент преломления, близкий к воде, поэтому для цитологического исследования материала, содержащего лептоспиры, пользуются темнопольным конденсором. При наблюдении лептоспир в темном поле они имеют вид серебристых нитей. Тело лептоспир спиралеобразно извито и крючкообразно загнуто на одном или обоих концах.
Лептоспиры обладают активной подвижностью, которая обеспечивается так называемой осевой нитью. Предполагают, что подвижность позволяет возбудителю проникать через кожу и слизистые хозяина. Размножение лептоспир происходит путем поперечного деления. Даже при оптимальных условиях культивирования этот процесс занимает от нескольких часов до 3-х суток, а иногда и более, что значительно продолжительнее, чем у других микроорганизмов. Для культивирования лептоспир в условиях лаборатории чаще всего применяют водно-сывороточные или фосфатно-сывороточные среды на дистиллированной воде с добавлением кроличьей сыворотки и фосфатно-буферной смеси (РН 7,2-7,4). Оптимальная температура роста +28 - +30°С.
Резистентность лептоспир по отношению к физическим и химическим агентам невысока. Так, температура 70°С убивает лептоспир в воде через 10 с. Уничтожение их в воде хлорированием достигается при содержании остаточного хлора 0,3-0,5 мг/л.
В то же время патогенные лептоспиры длительно (до 17-26 сут) переживают в воде открытых водоемов, особенно при ее слабощелочной или нейтральной реакции. Во влажной почве возбудитель сохраняет жизнеспособность до 200 дней. На пищевых продуктах (молоко, сливочное масло, мясо) лептоспиры сохраняются от 1 до 12 дней.
Эпизоотология и эпидемиология. Как и при всех зоонозных инфекциях, сохранение лептоспир в природе осуществляется в течение эпизоотического процесса.
Носительство патогенных лептоспир установлено у земноводных, пресмыкающихся, птиц и млекопитающих. Однако наибольшее значение в поддержании эпизоотического процесса в природных очагах лептоспирозов имеют млекопитающие, и прежде всего дикие грызуны (серая крыса, обыкновенная полевка, полевка-экономка, узкочерепная полевка, дальневосточная полевка, красная сибирская полевка, полевая мышь, желтогорлая мышь, мышь-малютка и др., всего - более 60 видов). Ареалы серой крысы во внетропической Евразии определяют распространение L. icterohaemorrhagiae, а в Юго-Восточной Азии -L. bataviae.
Все указанные виды диких грызунов, в популяции которых наблюдаются интенсивные эпизоотии лептоспирозов, экологически связаны с влажными заболоченными биотопами. Они обитают в поймах медленно текущих рек, по берегам каналов, в зарослях прибрежной растительности различных водоемов. Инфекционный процесс лептоспирозов у грызунов имеет хроническое течение и сопровождается длительной, до 6-12 мес., лептоспироурией.
В эпизоотический процесс в природных очагах могут вовлекаться некоторые хищники, копытные животные, дикие водоплавающие птицы. Зараженность последних патогенными лептоспирами достигает 5-18%.
Основными путями передачи возбудителя в ходе эпизоотического процесса в природных очагах являются водный, пищевой (поедание травы, инфицированной мочой больных грызунов, каннибализм, распространенный у грызунов), контактный (проникновение подвижных лептоспир через повреждения наружных покровов лап грызунов).
Антропургические очаги лептоспирозов формируются на домашних и синантропных животных. Наибольшее значение имеет лептоспироз крупного рогатого скота и свиней. Проявления лептоспирозной инфекции у крупного рогатого скота существенно варьируют: от бессимптомных форм до тяжелейших с летальностью до 40%. Аналогично протекает лептоспироз у свиней, лошадей, собак. Выделение возбудителя с мочой переболевших животных продолжается до 4-6 мес.
Заражение домашних животных лептоспирами может происходить на выпасах в зонах природных очагов и при стойловом содержании. Заражение осуществляется водным и (или) пищевым путем. Определенную роль в поддержании антропургических очагов лептоспирозов может играть домашняя птица: куры, утки, гуси, индейки, способные выделять лептоспиры с мочой до 150 дней после болезни. Обнаружены лептоспирозы и у промысловых животных, содержащихся в питомниках (песцы, лисы), находящихся на полувольном содержании (нутрии, ондатры). Антропургические очаги иктерогеморрагического лептоспироза поддерживаются в основном серыми крысами.
Больные и переболевшие лептоспирозом домашние, синантропные и дикие животные являются источниками инфекции для человека. Больные и переболевшие люди не являются источником инфекции.
Нетрансмиссивный механизм передачи лептоспир реализуется через водный, контактный и пищевой пути передачи. Возбудитель проникает в организм через поврежденную кожу (преимущественно ног и рук), через слизистые оболочки верхнего отдела пищеварительного тракта, носа и конъюнктив.
Водный путь передачи лептоспироза происходит при употреблении воды, умывании или купании в водоемах, инфицированных лептоспирами. Купальные вспышки лептоспироза особенно распространены в южных районах с развитым животноводством из-за использования для купания искусственных непроточных водоемов, оросительных каналов, где организуется водопой скота. Лептоспиры могут внедриться в организм купающихся через наружные покровыили при заглатывании инфицированной воды
Контактный путь передачи возбудителя обусловливает, как правило, спорадические заболевания у лиц определенных профессий (животноводы, ветеринарные работники, работники мясокомбинатов, кожевенной, рыбной, горной промышленности, коммунального хозяйства, сельское население, занятое на покосах, выращивании риса, сахарного тростника, других влаголюбивых культур).
Пищевой путь передачи патогенных лептоспир встречается реже, так как, попав с инфицированной пищей в желудочно-кишечный тракт, лептоспиры быстро погибают в кислой среде желудка. Но если они успевают внедриться в слизистую ротоглотки и пищевода, то вызывают заболевание. Заражение через пищу может произойти при употреблении молока и мяса больных и переболевших животных, если эти продукты не прошли эффективной термической обработки, а также готовой пищи, зараженной мочой синантропных грызунов.
После перенесенного заболевания возникает стойкий типоспецифический иммунитет.
Лептоспирозы относятся к болезням с глобальным распространением. Они описаны более чем в 70 странах всех пяти континентов. Заболеваемость в значительной мере носит профессиональный характер. В последние годы значительно выросла заболеваемость лептоспирозами детей 5-15 лет («купальные» вспышки). До 95% заболеваний лептоспирозами в районах умеренного климата регистрируется в июне - сентябре с максимумом в июле. В районах с жарким климатом заболеваемость наблюдается в течение всего года.
Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия. Профилактические мероприятия планируются исходя из данных санитарно-эпидемиологической разведки и наблюдения за активностью природных и антропургических очагов лептоспирозов, а также с учетом основных путей передачи возбудителя инфекции. Основу профилактики лептоспирозов составляют дератизационные и ветеринарно-санитарные мероприятия. Дератизация направлена на снижение активности природных очагов (борьба с дикими грызунами) и на оздоровление антропургических очагов (борьба с синантропными грызунами). Ветеринарно-санитарные мероприятия включают: выявление больных лептоспирозами домашних и сельскохозяйственных животных, запрещение употребления мяса и молока больных животных, выбор мест для строительства животноводческих ферм, водопоя, купания скота. Необходимо запретить купание людей, а также умывание и забор воды для питья и хозяйственных нужд из водоемов, которые могут быть заражены лептоспирами. При вынужденном заборе вода должна кипятиться или подвергаться хлорированию. При выраженной угрозе заражений личного состава рекомендуется проведение прививок убитой лептоспирозной вакциной. Вакцину вводят подкожно двукратно. Первая доза составляет 2 мл, вторая - 2,5 мл, интервал между ними - 7 дней. Ревакцинацию проводят через год однократным введением 2 мл вакцины. Проводится санитарно-просветительная работа.
Выявленных больных лептоспирозом госпитализируют. При эпидемиологическом обследовании очага выявляют причины и условия заражения больных, а также возможность появления новых заболеваний среди подвергавшихся риску заражения. При вынужденном продолжении работы в очаге принимаются меры индивидуальной и коллективной профилактики, соответствующие основным путям заражения людей в данном очаге.
Контрольные вопросы:
1. Каковы основные серотипы лептоспир?
2. Кто является источниками лептоспироза?
3. Каковы особенности путей передачи лептоспир?
4. Какие санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия следует проводить в войсках для профилактики лептоспироза?

21.3. Эпидемиология и профилактика ГЛПС
Базовые понятия: нетрансмиссивный зооноз, вирусная инфекция, эпизоотический процесс, природный очаг, дератизация
Эпидемиологическое определение. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) (геморрагический нефрозо-нефрит – ГНН) – природно-очаговый нетрансмиссивный зооноз, вызываемый вирусами из семейства Буньявириде. Клинически проявляется цикличным течением, синдромом общеинфекционной интоксикации, геморрагическими проявлениями и развитием у большинства больных острой почечной недостаточности.
Изучение заболевания началось в середине 30-х годов ХХ века в связи со вспышками заболевания среди военнослужащих в Дальневосточном регионе, проявляющегося геморрагическим синдромом и поражением почек. В тяжелых случаях при возникновении анурии наступает смерть. В этот же период более доброкачественное течение заболевания было обнаружено и в центральных районах России (Тульская область).
Эпидемиологическая характеристика возбудителя. Возбудители ГЛПС – вирусы Пуумала, Сеул, Хантаан, Амур и Добрава, относятся к роду Хантавирус (семейство Буньявириде), который в настоящее время включает более 30 различных хантавирусных серотипов или генотипов. К ним относятся не только патогенные для человека хантавирусы, но также и вирусы с неустановленной эпидемиологической значимостью. На территории России среди мелких млекопитающих циркулируют не менее 8 хантавирусных серотипов. Характерной особенностью возбудителей ГЛПС является интенсивность циркуляции разных видов и серотипов на определенных территориях (см. механизм передачи). Возбудитель ГЛПС устойчив к высыханию и сохраняет активность во внешней среде до 26 дней. Быстро (за 30-45 мин) инактивируется растворами хлорсодержащих и перекисных дезинфектантов.
Военно-эпидемиологическая значимость. В Российской Федерации ГЛПС занимает одно из первых мест по заболеваемости людей среди природно-очаговых инфекций. История изучения ГЛПС свидетельствует, что нередко крупные вспышки под названием «эпидемического» или «военного нефрита» регистрировались среди солдат во время мировых и гражданских войн на эндемичных по хантавирусной инфекции территориях, при этом число заболевших достигало несколько сотен случаев. В настоящее время заболеваемость ГЛПС военнослужащих также регистрируется во время войн и локальных конфликтов, особенно при их полевом размещении (в палатках). Так, во время войны в Корее (1952-1953 гг.) было выявлено более 3000 случаев, из числа участвовавших в боевых действиях в этой стране, для 10% которых заболевание закончилось летально. Крупная вспышка была отмечена в 1952 г. в югославской армии во время военных маневров. Во время Великой Отечественной войны была высокая заболеваемость ГЛПС в финской и немецкой армиях, дислоцированных на Карельском перешейке. В нашей стране также продолжают возникать как единичные, так и групповые случаи ГЛПС среди военнослужащих (Приморский край, 1982, 1985 и 1997 гг. и др.).
Военно-эпидемиологическая значимость ГЛПС определяется высоким риском заражения и заболевания личного состава, дислоцированного на эндемичных территориях, а также во время вхождения в природные очаги (учения, полевое развертывание войск и др.), возможностью возникновения групповых заболеваний (вспышек), серьезным прогнозом для заболевших, трудопотерями, увольняемостью. Ранняя своевременная диагностика и скорейшая эвакуация на этап оказания квалифицированной медицинской помощи определяют прогноз и исход заболевания в каждом конкретном случае. Летальность, как показатель тяжести течения ГЛПС, составляет до 1- 2% в европейских и до 5-10% в дальневосточных районах Российской Федерации.
Механизм развития эпидемического процесса. Инкубационный период колеблется от 7 до 46 дней (иногда до 62 дней). Заражение и заболевание человека ГЛПС определяется его вовлечением в эпизоотический процесс (природные условия) в процессе хозяйственной и трудовой деятельности, а также в быту (социальные условия). Больной не является источником инфекции для окружающих лиц.
Источником и резервуаром возбудителя служат грызуны: полевки, полевые и лесные мыши, домовая мышь, крысы и насекомоядные, которые формируют природные, антропургические и природно-антропургические очаги ГЛПС. У них инфекционный процесс протекает бессимптомно, но сопровождается вирусемией и заселением вируса в различные органы (прежде всего, легкие, а также печень, почки и др.). Инфицированные грызуны выделяют вирус во внешнюю среду со слюной, мочой, экскрементами примерно месяц. В очагах ГЛПС инфицированность грызунов может достигать значительных цифр. Мелкие мышевидные грызуны представляют наибольшую эпидемиологическую опасность.
Более 95% случаев заражений людей вирусом ГЛПС происходят в европейских очагах, приуроченных к лесным ландшафтам. Здесь циркулирует хантавирусПуумала, основным резервуаром которого в природе является европейская рыжая полевка (Meodis glareolus). Наиболее активные очаги расположены в оптимуме ареала рыжей полевки – в широколиственных и хвойно-широколиственных лесах Приуралья и Среднего Поволжья.
На территории Центрального Черноземья ГЛПС вызывается генетическим подтипом вируса Добрава - ДОБ/Липецк, основным резервуаром которого является полевая мышь (Apodemus agrarius). Другой подтип вируса Добрава - ДОБ/Сочи вызывает ГЛПС у жителей южных, в основном причерноморских, районов Краснодарского края, где основным природным хозяином этого подтипа и источником заражения людей является кавказская лесная мышь (Apodemus ponticus).
В дальневосточных регионах Российской Федерации ГЛПС вызывается хантавирусами Хантаан, Амур и Сеул, природными резервуарами для которых являются полевая (Apodemus agrarius), восточно-азиатская (Apodemus peninsulae) мыши и серая крыса (Rattus norvegicus), соответственно.
Основным путем заражения человека ГЛПС является аэрогенный (воздушно-капельный и воздушно-пылевой), при котором возбудитель, содержащийся в биологических выделениях зверьков, в виде аэрозоля попадает через верхние дыхательные пути в легкие человека, где условия для его размножения наиболее благоприятны, и затем с кровью переносится в другие органы и ткани. Это происходит в процессе выполнения различных работ, связанных с длительным пребыванием людей на эндемичной территории (лесозаготовки, промысел и др., а для военнослужащих – с выполнением служебных задач в полевых условиях). Заражение возможно также посредством алиментарного пути (употребление в пищу продуктов, к которым имели доступ грызуны) и через поврежденную кожу при контакте с экскрементами инфицированных грызунов или со слюной в случае покуса зверьком человека.
Восприимчивость людей, пришлых в очаг ГЛПС, высокая. Иммунитет у переболевших сохраняется пожизненно, повторные случаи заболевания ГЛПС, как правило, исключены. Местное население, проживающее в природных очагах, не болеет, что объясняется его проэпидемичеванием в детском возрасте. Этот факт подтвержден результатами серологических исследований.
Проявления эпидемического процесса. Интенсивность эпидемического процесса и рост заболеваемости ГЛПС определяется эпизоотической активностью природных очагов, частотой и эффективностью контактов населения с возбудителем заболевания в природных, антропургических и природно-антропургических очагах инфекции. Эпидемическая активность очагов ГЛПС определяется уровнем заболеваемости: высокий - от 10,0 и более, средний - от 1,0 до 9,0 и низкий - менее 1,0 на 100 тысяч населения. Хотя, общий уровень заболеваемости ГЛПС по стране невысок, однако в природных очагах может достигать значительных цифр. В современных условиях регистрируются обычно спорадические случаи, хотя могут быть и групповые заболевания. В недавнем прошлом вспышки ГЛПС в войсках регистрировались достаточно часто.
Заболевание регистрируется во многих странах Европы и Азии. В России природные очаги ГЛПС выявлены в Приморском крае, среднем Приамурье, Восточной и Западной Сибири, Предуралье, Башкирии, Верхнем и Среднем Поволжье, Волгоградской, Ярославской, Рязанской, Тверской, Московской и Тульской областях и других регионах. Природные очаги ГЛПС расположены в основном в умеренных широтах Европейской части и на Дальнем Востоке. Наиболее активная очаговая территория расположена в оптимуме ареала рыжей полевки – в широколиственных и хвойно-широколиственных лесах Приуралья и Среднего Поволжья.
На территориях с высокой эпидемической активностью многолетняя динамика заболеваемости характеризуется определенной периодичностью. Подъемы совпадают с ростом эпизоотической активности в популяциях основных хозяев и повторяются в очагах циркуляции вирусов Пуумала и Амур каждые 2-4 года; в очагах циркуляции вирусов Добрава, Хантаан и Сеул цикличность менее выражена. В годы эпидемических подъемов нередко отмечается групповая заболеваемость людей. Заболеваемость ГЛПС регистрируется на территории Российской Федерации практически в течение всего года с максимумом случаев в сезоны наибольшей эпизоотической активности очагов. Сезонная динамика заболеваемости для разных очагов различна: в активных очагах, связанных с хантавирусами Пуумала - летне-осенняя; Амур - весенне-летняя или осенне-зимняя; Сеул - весенняя, а в очагах Добрава и Хантаан - осенне-зимняя. В лесных очагах отмечается летняя сезонность, а в полевых очагах – осенне-зимний подъем заболеваемости.
Среди заболевших преобладают люди трудоспособного возраста (20-50 лет), преимущественно мужчины (65-85%). Вспышки ГЛПС отмечены у военнослужащих в полевых лагерях, а также у лиц, занимающихся сельскохозяйственными, лесозаготовительными и промысловыми работами на эндемичной территории (в природных и природно-антропургических очагах). Заболеванию подтверждены также лица и в бытовых условиях – при контакте с инфицированными грызунами (в антропургических очагах).
Эпидемиологическая диагностика. Для эпидемиологической диагностики ГЛПС используют ретроспективный (изучают ранее регистрировавшуюся заболеваемость с детальным анализом случаев заболевания, заблаговременно готовят картографическую характеристику заболеваемости на территории нахождения воинской части) и оперативный (исследуют динамику заболеваемости ГЛПС среди военнослужащих, находящихся на эндемичной территории) эпидемиологический анализ. Эпидемиологическое обследование очагов проводится при выявлении случаев заболевания с привлечением специалистов санитарно-эпидемиологических учреждений. При обращении за медицинской помощью человека с симптомами ГЛПС медицинские работники обязаны собрать эпидемиологический анамнез и установить факт пребывания в эндемичной по ГЛПС местности (с указанием места и времени, данных о посещении природных и антропургических очагов). Санитарно-эпидемиологическую разведку проводят при перебазировании воинских частей и при полевом развертывании войск (учения, полевые лагеря и т.п.), а санитарно-эпидемиологическое наблюдение – постоянно при нахождении личного состава в эндемичных районах.
Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия.
Профилактические мероприятия проводятся с учетом наличия и активности природных очагов, а также результатов анализа заболеваемости населения. Их основой являются неспецифические мероприятия, которые направлены на источник инфекции (дератизация) и разрыв путей и механизма передачи возбудителей (дезинфекция). Территорию части следует регулярно очищать от мусора, отбросов, валежника, скошенной травы. Важное значение имеет борьба с грызунами. Проводят грызуноистребительные мероприятия в местах размещения, работы и боевой подготовки личного состава. Уделяется внимание защите от проникновения грызунов в помещения и палатки, на корабли и суда. Не должно быть доступа грызунов к пищевым продуктам и готовой пище. Нельзя использовать для подстилки солому или сено, загрязненные выделениями грызунов. В местах возможного загрязнения объектов экскрементами грызунов необходимо проводить дезинфекцию, используя рабочие растворы хлорсодержащих дезинфицирующих средств в соответствующих концентрациях. Подозрительные на заражение продукты питания и вода подлежат термической обработке или уничтожению.
При выявлении больного в части (на корабле) выясняют был ли он в эндемичном районе, проверяют заселенность грызунами жилых и служебных помещений, определяют вероятное место и условия заражения. Особое внимание обращают на заболевших с лихорадкой и геморрагическим синдромом, нарушением функции почек. Подозрительных на заболевание и больных немедленно эвакуируют и госпитализируют на этап оказания квалифицированной медицинской помощи (в военный госпиталь). Выявляют лиц, подвергшихся риску заражения, и устанавливают за ними усиленное медицинское наблюдение в течение 46 сут. Проводят санитарно-просветительную работу. Активизируют дератизационные мероприятия. При возможности личный состав выводят из очага.
Контрольные вопросы:
1. Дайте эпидемиологическое определение геморрагической лихорадки с почечным синдромом и охарактеризуйте ее военно-эпидемиологическую значимость?
2. Какие возбудители вызывают геморрагическую лихорадку с почечным синдромом и в чем заключаются особенности их распространения по территории?
3. Какие пути заражения геморрагической лихорадкой с почечным синдромом актуальны для военнослужащих?
4. Какие существуют методы эпидемиологической диагностики геморрагической лихорадки с почечным синдромом?
5. Перечислите основные профилактические и противоэпидемические мероприятия, проводимые медицинской службой в войсках, расположенных на эндемичных территориях?

21.4. Эпидемиология и профилактика сибирской язвы
Базовые понятия: Сибирская язва. Источник инфекции. Эпизоотии. Механизм, путь, фактор передачи. Восприимчивость. Резистентность (иммунитет). Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия.
Эпидемиологическоеопределение. Сибирская язва (антракс), или карбункул злокачественный, – острый бактериальный зооноз, характеризующийся интоксикацией, развитием серозно-геморрагического воспаления кожи, лимфатических узлов и внутренних органов и протекающая в виде кожной (с образованием в большинстве случаев специфического карбункула) или септической формы.
Военно-эпидемиологическая значимость. Возможность тяжелого клинического течения заболевания, способность к широкому эпидемическому распространению. Возможность применения в качестве биологического оружия.
Эпидемиологическая характеристика возбудителя. Сибирская язва, известная с древнейших времен под названиями «священный огонь», «персидский огонь» и другими, неоднократно упоминалась в сочинениях античных и восточных писателей и ученых.
В 1876 г. Р.Кох выделил его в чистой культуре. Из всех патогенных для человека микробов возбудитель сибирской язвы был открыт первым. Общепринятое на сегодняшний день наименование сибирской язвы – антракс; в переводе с греческого означает «уголь»: такое название было дано по характерному угольно-черному цвету сибиреязвенного струпа при кожной форме болезни.
Возбудитель сибирской язвы – Bacillus anthraxis. Она представляет собой крупную спорообразующую грамположительную палочку размером 5-10 х 1-1,5 мкм. Бациллы сибирской язвы хорошо растут на мясопептонных средах, содержат капсульный и соматический антигены и способны выделять экзотоксин, представляющий собой белковый комплекс, состоящий из вызывающего отек протективного и летального компонентов. Сибиреязвенная бактерия вне организма при доступе кислорода воздуха образует споры, вследствие чего обладает большой устойчивостью к высокой температуре, высушиванию и дезинфицирующим веществам. Споры могут сохраняться годами; пастбище, зараженное испражнениями и мочой больных животных, может долгие годы сохранять сибиреязвенные споры. Вегетативные формы сибиреязвенной палочки быстро погибают при кипячении и воздействии обычных дезинфектантов. При автоклавировании споры при температуре 110°С гибнут лишь через 40 мин. Сухой жар при температуре 140°С убивает споры через 2,5-3 ч. Прямые солнечные лучи споры сибирской язвы выдерживают в течение 10-15 суток. Спороцидным действием обладают также активированные растворы хлорамина, горячего формальдегида, перекиси водорода.
Механизм развития эпидемического процесса. Источником инфекции являются больные домашние животные: крупный рогатый скот, лошади, ослы, овцы, козы, олени, верблюды, свиньи, у которых болезнь протекает в генерализованной форме. Эпизоотии сибирской язвы территориально привязаны к почвенным очагам – хранилищам возбудителей, которым французские крестьяне в свое время дали очень выразительное название «проклятые поля». Первичные почвенные очаги образуются в результате непосредственного инфицирования почвы выделениями больных животных на пастбищах, в местах стойлового содержания животных, в местах захоронения трупов (скотомогильники) и т.п. Вторичные почвенные очаги возникают путем смыва и заноса спор на новые территории дождевыми, талыми и сточными водами. Вообще же принято выделять три типа очагов сибирской язвы: профессионально-сельскохозяйственные, профессионально-индустриальные и бытовые. Для первого типа очагов характерна летне-осенняя сезонность, остальные возникают в любое время года.
Человек заражается сибирской язвой контактным (наиболее распространенный путь передачи инфекции), алиментарным, воздушно-пылевым и трансмиссивным путями. Кроме непосредственного контакта с больными животными, заражение может произойти при участии большого числа факторов передачи. К ним относятся: выделения и шкуры больных животных, их внутренние органы, мясные и другие пищевые продукты, почва, вода, воздух, предметы внешней среды, обсемененные сибиреязвенными спорами. В трансмиссивной передаче возбудителя известное значение имеют кровососущие насекомые (слепни, мухи-жигалки). Восприимчивость к сибирской язве у человека не зависит от возрастных, половых и других физиологических особенностей организма; она связана с путями заражения и величиной инфицирующей дозы.
Проявления эпидемического процесса. Сибирская язва уникальная инфекционная болезнь животных и человека. Возникнув однажды в какой-либо местности, она может укореняться, сохраняя на многие годы угрозу повторных вспышек. Отчетливо выражена сезонность заболевания. До начала 20-го века в России это заболевание было весьма распространено. Территориальное распределение сибирской язвы носит повсеместный характер. Болезнь не регистрируется только на крайнем севере Американского континента и на немногочисленных островных территориях.
Сравнительно высокая заболеваемость поддерживается в странах развитого животноводства Азии, Южной Африки, Южной Америки. Наиболее напряженная эпизоотическая ситуация по антраксу животных в странах Средиземноморья – Греции, Италии, Испании, Албании, Румынии; в Центральной и Южной Америке – Гватемале, Гондурасе, Чили, Гаити, Перу; в Северной Америке – Канаде и США (спорадические случаи); в Африке – в западной и центральной частях; в Азии – в центральной и южной её частях (Сирия, Индия, Шри-Ланка, Тамил, Турция); есть сообщения о вспышке сибирской язвы в Австралии. По данным ВОЗ наибольшая заболеваемость людей сибирской язвой приходится на Европу. Там, где болезнь нечаста или редка у животных, там она редко наблюдается и у людей во многих её областях. От него ежегодно погибало огромное количество сельскохозяйственных животных, возникали массовые заболевания людей. Сибирская язва всегда была распространена на юге Сибири (отсюда и название), в Казахстане, Бурятии, Туве, Монголии. Абсолютное большинство зарегистрированных в последние годы вспышек болезни возникло в учтенных стационарно неблагополучных пунктах, причем в некоторых из них активность почвенных очагов сибирской язвы не проявлялась в течение 40-60 лет.
Эпидемиологическая диагностика. Эпидемиологическая диагностика включает проведение ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа с целью выявления групп, территорий и факторов риска, а также эпидемиологического обследования очагов по показаниям: появление множественных очагов (2 и более) и спорадическая заболеваемость, превышающая заболеваемость выше сложившегося ординара. Благодаря налаженному контролю за этой инфекцией, системе мероприятий с применением высокоэффективных средств профилактики эпизоотический процесс характеризуется лишь проявлением спорадических, единичных случаев. В ряде случаев благополучие достигается широкомасштабной вакцинацией животных. Однако сохраняются регионы, где наблюдаются эпизоотии антракс, особенно часто среди свободно живущих диких животных.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия. Профилактика заключается в снижении и ликвидации заболеваемости среди домашних животных. В случае гибели животных от сибирской язвы их сжигают или зарывают в могилы в строго отведенных местах. На дно могилы и поверх трупа насыпают слой негашеной извести 10-15 см. Продукты питания, полученные от больных сибирской язвой животных, уничтожают, а сырье обеззараживают. Трупы людей, умерших от сибирской язвы в случае лабораторного подтверждения диагноза вскрытию не подвергаются.
По эпидемиологическим показаниям проводят вакцинацию людей. Разобщение не применяют. За лицами, соприкасавшимися с больным человеком или животным, устанавливают медицинское наблюдение до полной ликвидации очага. Профилактику следует проводить в наиболее ранние сроки после возможного инфицирования (до 5-ти суток).
Диспансерно-динамическое наблюдение.Диспансерное наблюдение за переболевшими не регламентировано. Лица, находившиеся в контакте с больными животными или заразным материалом, подлежат активному врачебному наблюдению в течение 2 недель. Важное значение имеет вакцинация людей и животных сухой живой сибиреязвенной вакциной.
Контрольные вопросы:
Перечислите особенности сибирской язвы, определяющие её военно-эпидемиологическую значимость.
Перечислите основные пути и факторы передачи при сибирской язве.
Назовите основные мероприятия по профилактике сибирской язвы.

Тема 22. Эпидемиология и профилактика гемоконтактных антропонозов
22.1. Эпидемиология и профилактика вирусных гепатитов В, С, Д
Вирусные гепатиты В, С, Д – это антропонозы с парентеральным механизмом передачи. По уровню заболеваемости населения, величине экономических потерь, хрониогенному потенциалу, риску развития цирроза или рака печени им принадлежит одно из ведущих мест в инфекционной патологии. В силу общего механизма и путей передачи, эпидемиология парентеральных гепатитов имеет ряд общих черт, а в этиологической структуре парентеральных гепатитов значительная доля принадлежит микст-инфекциям. Вместе с тем, имеются черты, в большей степени присущие отдельной нозологической форме. Это определяется особенностями морфологической структуры, разнообразием генотипов, субтипов, способностью мутировать в организме хозяина и др.
Десятилетия скрупулезных научных исследований привели к открытию в середине 1960-х гг. HВsAg, что вскоре позволило описать полную структуру вируса и ввести в практику ряд серологических маркеров вируса гепатита В (HBV). Вирус относится к семейству Hepadnaviridae и обладает рядом уникальных особенностей морфологии, устойчивости к высоким и низким температурам, величины заражающей дозы, высоким онкогенным потенциалом.
Основным резервуаром инфекции вируса гепатита В служат так называемые «здоровые» носители HВsAg, перенесшие бессимптомную форму инфекции, и больные хроническими формами вирусного гепатита В. У больных острыми формами ВГВ летальность составляет менее 1 %, а хронический гепатит формируется в 10-15 % случаев. После перенесенного вирусного гепатита В (ВГВ) формируется длительный, возможно, пожизненный иммунитет. У лиц, инфицированных HBV, ДНК вируса обнаруживается во всех секретах организма, но наибольшую опасность представляют кровь, сперма и вагинальный секрет. Отсюда следует оценка наиболее значимых путей передачи HBV, которые разделяют на естественные (контактный, вертикальный) и искусственные (артифициальный, в т.ч. внутривенное введение наркотиков). Из эпидемиологических особенностей вирусного гепатита В необходимо выделить высокий риск инфицирования при половых контактах, от матери ребенку, в бытовых условиях при посещении косметических кабинетов, пользовании общими предметами личной гигиены и др.
Эпидемиологический анамнез при остром ВГВ в значительной степени отражает вероятный путь передачи инфекции и сроки инфицирования, но в большинстве случаев конечный фактор передачи установить не удается. Основанием для постановки диагноза острый ВГВ служат клинико-лабораторные данные, полученные методами ИФА и/или ПЦР. Необходимо отметить, что самым достоверным серологическим маркером острого ВГВ являются антитела класса Ig M к ядерному антигену (анти-HBcor Ig M).
Применение молекулярно-биологических методов позволило в 1989 г. изучить геном вируса гепатита C (HCV) и начать промышленный выпуск диагностических препаратов для выявления антител к HCV. Сведений о морфологии вируса недостаточно. Выделенные вирусоподобные частицы характеризуют как представителей флави- и пестивирусов. Высокая генетическая вариабельность объясняет особенности эпидемиологии и патогенеза ВГС. Выделены шесть основных, пять дополнительных генотипов, более 100 субтипов и множество квазивидов вируса. Вирус гепатита С способен менять антигенную структуру и уклоняться от иммунологического контроля, что затрудняет разработку вакцин и объясняет длительность сохранения в организме инфицированного человека. Для развития инфекционного процесса гепатита С в организм должна попасть существенно большая доза вируса чем при гепатите В. Данное обстоятельство ограничивает передачу гепатита С в быту и при половых контактах. На первое место выдвигаются парентеральное использование препаратов с немедицинскими целями и артифициальное заражение.
Вирус гепатита Д (HDV) был впервые идентифицирован в 1977 г. Это единственный представитель рода Deltavirus, по размерам характеризуется как наименьший из описанных вирусов животных. Выделяют три генотипа и несколько субтипов вируса. По ряду характеристик он схож с некоторыми вирусами растений, не имеет собственной внешней оболочки и не способен реплицироваться в организме без присутствия HBV. Инфекционный процесс протекает в форме суперинфекции или ко-инфекции HBV+HDV. Взаимодействия вирусов не однозначны, но присоединение Д-инфекции, как правило, существенно ухудшает прогноз течения заболевания.
Перечень неспецифических мероприятий профилактики в популяции распространяется на все нозологические формы парентеральных гепатитов. Для предупреждения профессионального заражения медицинских работников существуют универсальные меры профилактики. Вирусный гепатит В – единственный из парентеральных гепатитов, имеющий специфический метод профилактики. Вакцина против HBV эффективно защищает от инфицирования D-вирусом и является первой противораковой вакциной. Реализация широких программ вакцинации против гепатита В позволила в несколько раз снизить уровень заболеваемости острым ВГВ, количество носителей вируса и материальный ущерб, наносимый этой инфекцией. В то же время продолжается рост числа хронических форм ВГВ. Необходимо отметить, что максимальные показатели заболеваемости впервые выявленного хронического ВГВ регистрируются среди мужчин молодого возраста.

22.2. Эпидемиология и профилактика ВИЧ-инфекции
Эпидемиологическое определение инфекции. ВИЧ-инфекция – антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), которое характеризуется длительным течением с развитием терминальной стадии болезни, называемой синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). СПИД – тяжелое специфическое поражение иммунной системы, проявляющееся различными вторичными инфекционными заболеваниями и злокачественными новообразованиями.
Военно-эпидемиологическая значимость
Показатель пораженности (неэффективности использования) личного состава по причине ВИЧ-инфекции находится на невысоком уровне, вследствие уменьшения выявления числа случаев заболевания среди военнослужащих по призыву, которые с 1996 г. являлись фокусной группой и определяли наиболее высокие показатели выявляемости инфицированности ВИЧ. Этому способствовало введение в 2010 г. санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции», которые закрепили обязательное медицинское освидетельствование на ВИЧ-инфекцию молодежи на этапе призыва. Однако угроза заноса ВИЧ-инфекции в войска существует. Риску инфицирования ВИЧ подвержены военнослужащие, склонные к внутривенному употреблению наркотиков, проявляющие рискованное сексуальное поведение, болеющие инфекциями, передающимися половым путем, имеющие низкие гигиенические знания и навыки.
Эпидемиологическая характеристика возбудителя
Возбудитель ВИЧ-инфекции относится к подсемейству лентивирусов семейства ретровирусов. Известны два типа вирусов – ВИЧ-1 и ВИЧ-2, среди которых выделяют большое число генетически различных групп. Вирус поражает клеточные структуры, несущие на своей поверхности рецептор CD4, через который происходит инокуляция возбудителя внутрь клетки. Клетками, наиболее уязвимыми для ВИЧ, являются Т-лимфоциты, макрофаги, моноциты, дендритные клетки слизистой оболочки, В-лимфоциты, стволовые клетки, а также клетки нейроглии. ВИЧ может поражать и другие клетки организма (клетки кишечного эпителия, купферовские клетки печени и некоторые другие), однако в них вирус размножается не так активно. Паразитирование ВИЧ в различных клетках способствует формированию и поддержанию генетической гетерогенности различных вариантов вируса, что обеспечивает им биологическую возможность выживания (успешное размножение, сопротивление иммунной системе и действию лекарственных препаратов).
Эпидемиологические особенности возбудителя, связанные со структурными и антигенными различиями ВИЧ-1 и ВИЧ-2, определяют его вирулентность, особенности течения заболевания, формирование устойчивости к лекарственной терапии. Вирулентность ВИЧ повышается в ходе развития эпидемического процесса и утрачивается при выделении из организма человека и попадании на объекты внешней среды. Эпидемиологическое значение имеет постмортальный материал от больного ВИЧ-инфекцией, однако период его опасности до сих пор не установлен. Можно предположить, что ВИЧ в трупном материале выживает до нескольких недель. Описаны случаи обнаружения ВИЧ в организме кровососущих насекомых в Центральной Африке. Показана возможность экспериментального заражения кровососущих насекомых вирусом иммунодефицита человека. Однако эпидемиологическое значение этого явления не доказано, поскольку передачи ВИЧ с укусами этих насекомых не наблюдается. Известны две причины, по которым реализация механизма передачи ВИЧ не происходит. Насекомое при укусе не может перенести объем зараженной крови, содержащий инфицирующую дозу. В слюнных железах комара обнаружен фермент, блокирующий обратную транскриптазу ВИЧ.
В донорской консервированной крови ВИЧ сохраняется несколько лет, в замороженной плазме – до 10 лет. Вирус высоко чувствителен к обычным дезинфектантам и термическому воздействию. Даже минимальные концентрации любого дезсредства считаются губительными для ВИЧ. Высушивание лимфоидных клеток, инфицированных ВИЧ, при 23-27 0С приводит к потере вирусной активности через 3-7 дней. В жидкой среде при 23-27 0С вирус сохраняется до 15 суток, при 36-37 0С – 11 суток, при 56 0С – 30 мин, кипячение – убивает ВИЧ мгновенно.
Механизм развития эпидемического процесса
Источник инфекции. Источником ВИЧ-инфекции является больной человек на всех стадиях заболевания, а также бессимптомные вирусоносители (инфицированные). Инфекция протекает в бессимптомной (носительство) и манифестной (болезнь) формах.
Возбудитель выделяется во внешнюю среду с такими биологическими субстратами как кровь, сперма, вагинальный и цервикальный секреты, грудное молоко, слюна, слезная и спинномозговая жидкости. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют кровь и биологические экскреты половых органов, которые, в основном, определяют заразительность источника ВИЧ-инфекции. Инфицированный ВИЧ становится заразным довольно быстро. Переливание его крови уже через 1-2 недели после заражения приводит к развитию инфекционного процесса у реципиента. Достаточной для заражения является доза возбудителя, содержащаяся в 0,1 мл крови (соответствует пяти каплям).
Для эпидемиологической диагностики (определения сроков возможного заражения) большое значение имеет появление антител к ВИЧ, которые обычно обнаруживают в среднем через 3 месяца от момента заражения. Количество антител может значительно уменьшаться перед смертью больного СПИДом.
Об инфицировании в первые два месяца после заражения может свидетельствовать появление лихорадочной реакции, часто сопровождающейся увеличением лимфатических узлов, болями в горле, сыпью, иногда симптомами энцефалита.
Первичная манифестация инфекции клинически может проявляться только увеличением лимфатических узлов, а у 10-20 % инфицированных даже этот симптом отсутствует. В этот период зараженные полностью трудоспособны, ведут активный образ жизни и могут являться интенсивными источниками ВИЧ-инфекции, передавая возбудителя, как половым, так и парентеральным путями, в т.ч. через наркоманический контакт.
При появлении в стадии развернутого СПИДа вторичных заболеваний роль больного как источника инфекции практически утрачивается, поскольку резко снижается половая активность. Однако больной СПИДом на этой стадии заболевания представляет угрозу распространения ВИЧ через кровь.
После смерти больных ВИЧ-инфекцией их органы и ткани могут быть источниками инфекции, поскольку распространение заболевания в данном случае возможно при использовании трупных трансплантатов, трупной крови или в случае парентерального инфицирования медицинских работников, проводящих вскрытие.
К группам повышенного риска заражения ВИЧ следует относить лиц, неразборчивых в половых связях и имеющих большое число сексуальных партнеров (промискуитет), мужчин, имеющих секс с мужчинами, работников коммерческого секса, наркопотребителей, вводящих наркотики внутривенно, реципиентов крови, больных гемофилией, детей, рожденных от инфицированных ВИЧ родителей.
Механизм передачи возбудителя. Основным механизмом передачи возбудителя ВИЧ-инфекции является гемоконтактный. Он реализуется половым, вертикальным и парентеральным путями.
Половым путем заражаются лица обоего пола, что возможно при сексуальных контактах любого типа (гомо-, гетеро-, вагинальные, анальные, оральные). Интенсивность распространения вируса при половых контактах зависит от частоты смены половых партнеров, использования предохранительных средств, наличия заболеваний, передающихся половым путем, хронических воспалительных заболеваний и повреждений слизистых оболочек половых органов. Наибольший риск заражения возникает при аногенитальных половых контактах, нередко сопровождающихся травмати-зацией слизистой оболочки прямой кишки.
Вертикальный путь передачи реализуется трансплацентарно, в результате контакта при прохождении плода через родовые пути, и алиментарно – при грудном вскармливании. Возможна передача вируса через слюну от инфицированного ребенка к здоровой матери при кормлении грудью. Считается, что вероятность инфицирования ребенка в период беременности и при родах составляет 20-40 %.
Парентеральный путь передачи ВИЧ обеспечивает проникновение вируса через поврежденную кожу, слизистые оболочки и может быть связан с введением инфицированной крови или ее компонентов в медицинской организации (искусственное (артифициальное) заражение людей медицинскими работниками вследствие выполнения медицинских манипуляций). Возможна передача ВИЧ при трансплантации органов и тканей, искусственном оплодотворении женщин спермой доноров. Наибольшую опасность представляет переливание инфицированной донорской крови. В медицинских стационарах возможно появление нозокомиальных очагов ВИЧ-инфекции, когда заражение осуществляется через инфицированный медицинский инструментарий, особенно в случае использования нестерильных шприцев.
Распространение заболевания среди наркоманов, вводящих наркотики внутривенно, связано с переносом инфицированной крови при обезличенном использовании шприцев и игл без предварительной их стерилизации, при наборе наркотика в индивидуальный стерильный шприц из общей емкости, а также использовании наркотика, контаминированного ВИЧ в процессе кустарного приготовления.
Заражение возможно при нанесении татуировок в условиях, не соответствующих санитарным требованиям, а также использовании обезличенных бритвенных приборов и других колюще-режущих предметов.
Восприимчивость организма. В настоящее время считается, что восприимчивость людей к ВИЧ практически всеобщая, поскольку переливание инфицированной донорской крови в 100 % случаев приводит к заражению. Развитие болезни зависит от генетических особенностей организма, инфицирующей дозы и вирулентности возбудителя, кратности заражения, наличия микротравм половых органов, прямой кишки и сопутствующих инфекций, передающихся преимущественно половым путем. У некоторых лиц довольно быстро развивается терминальная стадия заболевания – СПИД, у части пациентов болезнь протекает без клинических проявлений в течение многих лет. Приобретенный иммунитет отсутствует. Вакцинные препараты активно разрабатываются. Однако вакцины, обеспечивающей протективный эффект, пока не создано.
Проявления эпидемического процесса
Проявления эпидемического процесса ВИЧ-инфекции среди гражданского населения и военнослужащих имеют общие тенденции и закономерности. В России ВИЧ-инфекция регистрируется с 1987 г., в Вооруженных Силах РФ – с 1989 г. До 1996 г. значительного роста заболеваемости не отмечалось, а основным путем передачи ВИЧ-инфекции являлся половой. Наиболее пораженной категорией военнослужащих были офицеры, которые инфицировались в результате незащищенных половых контактов. В конце 1995 г. на отдельных территориях Российской Федерации были выявлены первые случаи заражения ВИЧ при внутривенном введении наркотиков. С этого времени в стране начался стремительный рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией, развивающейся на фоне резкого увеличения числа потребителей наркотических веществ. Темпы роста заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди лиц, употребляющих наркотики внутривенно, существенно выше темпов эпидемии в других группах риска. В эпидемический процесс стали активно вовлекаться военнослужащие по призыву, имевшие опыт употребления наркотиков до призыва в армию. В течение многих лет они обеспечивали поддержание эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в вооруженных силах. Пик заболеваемости ВИЧ-инфекцией как в России, так и в Вооруженных Силах РФ был зарегистрирован в 2001 году. С 2002 г. наметилось относительное снижение заболеваемости как среди гражданского населения, так и среди военнослужащих. Это было связано с частичным выходом ВИЧ из популяции наркопотребителей в гетеросексуальную среду и распространением заболевания половым путем. Свидетельством этого является ежегодное увеличение числа детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями. Парентеральный путь заражения при внутривенном введении наркотиков стал уступать ведущее значение в распространении ВИЧ-инфекции половому пути. На многих территориях страны в добровольном порядке начали проводить тестирование молодежи на ВИЧ в период призывных кампаний с ежегодным увеличением числа обследуемых. Это стало препятствием на пути проникновения ВИЧ-инфицированных в войска. Резко снизился показатель заболеваемости среди военнослужащих по призыву. Новые случаи инфицирования ВИЧ стали чаще происходить в результате полового пути заражения и выявляться среди военнослужащих по контракту и офицерского состава.
Распределение заболеваемости военнослужащих по военным округам демонстрирует максимальное ее выявление на территориях Российской Федерации, наиболее неблагополучных по ВИЧ-инфекции. Это обусловлено призывом на военную службу молодежи из эпидемиологически значимых территорий и/или прохождением службы по месту призыва, где отмечены высокие показатели заболеваемости населения ВИЧ-инфекцией.
В Вооруженных Силах РФ ВИЧ-инфекция регистрируется в виде отдельных спорадических случаев или редких связанных случаев (не более 2-4) заболевания.
Эпидемиологическая диагностика
Анализ эпидемической ситуации. Для определения влияния заболеваемости населения на благополучие военнослужащих необходимо проводить оценку и анализ эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции на территории базирования войск (сил флота). При анализе эпидемической ситуации следует учитывать особенности заболевания, обусловленные длительным бессимптомным (в среднем 8-10 лет) периодом ВИЧ-инфекции до развития СПИД, сложностью обнаружения инфекции в наиболее уязвимых группах населения, неизлечимостью заболевания и неизбежностью смертельного исхода, высокой стигматизацией и дискриминацией ВИЧ-инфицированных обществом, а также тяжелые медико-социальные последствия развития эпидемии. Одновременно с ВИЧ-инфекцией, в этих группах населения распространены и другие заболевания, к которым относятся инфекции, передающиеся половым путем, гемоконтактные вирусные гепатиты, наркомания и туберкулез. В связи с этим целесообразно проводить комплексный анализ эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции и сопутствующим заболеваниям.
В территориальной службе Роспотребнадзора, ближайшем центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями МЗСР РФ уточняются данные о регистрации случаев ВИЧ-инфекции, результаты активного тестирования на ВИЧ населения и диспансерного наблюдения за инфицированными. Важно определить численность групп населения, поведение которых связано с риском заражения ВИЧ (уязвимые группы). Распространенность ВИЧ-инфекции в уязвимых группах позволяет оценить текущую ситуацию и сделать ближайший прогноз. Следует также оценивать распространенность ВИЧ-инфекции в дозорных группах населения (беременные женщины, доноры, пациенты клиник для лечения инфекций, передающихся половым путем). Более полное представление об эпидемической ситуации на территории можно получить, используя (при наличии) результаты поведенческих исследований в тех же дозорных группах населения и данные о распространенности инфекций со сходными путями передачи.
Эпидемиологическое обследование. Эпидемиологическое обследование проводится по каждому