Одонтогенний гайморит. Клініка,


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
Міністерство охорони здоров’я України

Вищий державний навчальний заклад України

―Українська

медична стоматологічна академія






Затверджено

на засіданні кафедри

дитячої хірургічної стоматології

з пропедевтикою хірургічної
стоматології

«___»____________20
___ р.

протокол № ___

завідувач кафедри

професор Ткаченко П.І._______





МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

для самостійної роботи студентів

під час підготовки до практичного заняття


Навчальна дисципліна

Хірургічна стоматологія.

Модуль № 2

Запальні захворювання щелепн
о
-
лицевої ділянки.

Змістовний модуль №
3

Одонтогенні запальні процеси щелепно
-
лицевої ділянки.

Тема заняття

Одонтогенний гайморит. Клініка,
діагностика. Лікування одонтогенного
гаймориту. Радикальна гайморотомія за
Колдуел
-
Люком. Показання, методика
вико
нання, можливі ускладнення.

Курс

3

Факультет

С
томатологічний









Полтава


201
5



1. Актуальність теми:

Запалення верхньощелепної пазухи
посідає

зна
ч
не місце в хірургічній стоматології.

Пазуха може інфікуватися із слизової оболонки носа та із інших
параназальних порожнин,
а також при інфекційних захворюваннях (грип, дифтерія
, кір, скарлатина і ін.) Серед
причин запалення верхньощелепної пазухи є і одонтогенні запальні процеси, а також
оперативні втручання на зубах і альвеолярному
в
ідростку верхньої щ
елепи, які
супро
воджуються перфорацією і інфікуванням пазухи. Гайморит даної патології
називається одонтогенним.


Тому вивчення причини, частоти клінічних проявів одонтогенного гаймориту,
своєчасна діагностика і правильне лікування є профілактикою таких з
ахворювань як
остеомієліт верхньої щелепи, флегмона очної ямки, злоякісні пухлини верхньої щелепи,
невралгії трійчастого нерва
, що

і визнач
а
є

актуальність даної теми.


2. Конкретні цілі:

1.

Знати
межі, розміри, об'єм

та

типи будови верхньощелепної пазухи
.

2.

По
яснювати етіологію та патогенез

одонтогенних гайморитів
.

3.

Класифікувати гайморити.

4.

Пояснювати особливості одонтогенного гаймориту
.

5.

Знати клінічну картину гострого та хронічного

одонтогенного гаймориту.

6.

Запропонувати схему лікування гострого

та хронічного

од
онтогенного гаймориту.


3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна
інтеграція).


Назви
попередніх
дисциплін

Отримані навики

1. Нормальна
анатомія

Знати особливості анатомічної будови щелепно
-
лицевої ділянки та
порожн
ини рота. Визначати анатомічні ділянки обличчя, шиї та
порожнини рота.

2. Оперативна
хірургія і
топографічна
анатомія

Анатомічна будова верхньощелепної пазухи.
Хірургічний
стоматологічний інструментарій; особливості та етапи оперативних
втручань у порожни
ні рота. Визначати оперативний доступ до осередків
гнійного запалення ЩЛД.

3. Фармакологія

Знати засоби для проведення місцевого знеб
о
лення

та лікування
запальних захворювань ЩЛД.

4. Мікробіологія

Етіологія запальних процесів щелепно
-
лицевої ділянки.

5.

Патфізіологія

Патогенез запальних процесів щелепно
-
лицевої ділянки.

6. Патанатомія

Патанатомія запальних процесів щелепно
-
лицевої ділянки.


4. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття.

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, хар
актеристик, які повинен засвоїти
студент при підготовці до заняття:


Термін

Визначення

1. Одонтогенний
гайморит


2.
Гайморотомія

запальне захворювання слизової оболонки верхньощелепної
пазухи, що виникає внаслі
док поширення патологічного процесу
із зубо
-
щелепної ділянки.

хірургічна операція розкриття верхньощелепної пазухи з
подальшим видаленням її вмісту.





4.2. Теоретичні питання до заняття:

1.

Визначення поняття

одонтогенний гайморит,
межі, розміри,

об'єм

та

типи будови
верхньощелепної пазухи
.

2.

Етіологія
та патогенез

одонтогенних

гайморитів.

3.

Класифікація

одонтогенних

гайморитів.

4.

Особливості одонтогенного гаймориту.

5.

Методи діагностики одонтогенних гайморитів.

6.

Клініка г
острого

одонтогенного

гайморит
у.

7.

Лікування

гострого одонтогенного гаймориту.

8.

Клініка хроні
чного одонтогенного гаймориту.

9.

Лікування хронічного одонтогенного гаймориту, р
адикальна гайморотомія за
Колдуел
-
Люком. Показання, методика вико
нання, можливі ускладнення.


4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

1.

Провести клінічне обст
еження пацієнта з одонтогенним гайморитом.

2.

Оформити медичну документацію стоматологічного хворого.

3.

Скласти план лікування хворого з

одонтогенним гайморитом
.


Зміст теми
:

Одонтогенний гайморит
(синонім


верхньощелепний синусит)


запальне
захворювання слиз
ової оболонки верхньощелепної пазухи, що виникає внаслі
док
поширення патологічного
процесу із зубо
-
щелепної ділянки. Проблема одонтогенного
гаймориту розташован
а на стику двох спеціальностей


отори
ноларингології та
стоматології.

Прикл
адна анатомія.

Верхн
ьощ
елепні, або гайморові, пазу
хи


найбільші парні приносові пазухи, що розташовані в тілі верхньої щеле
пи і відкриваються
в середні носові ходи. Верхньощелепна пазуха в дорослої людини частіше має форму
усіченої

три
-

або чотиригранної піраміди. Розміри
лівої та правої верхньощелепних пазух
можуть різнитися.

У кінці 2
-
го


на початку 3
-
го місяця ембріонального розвитку плоду верх
-
ньощелепна пазуха з’являється у вигляді поглиблення в середньому носовому ході. Її
розвиток відбувається завдяки поступовому ро
зсмоктуванню міксоїдної тканини,
закладеної в кісткових стінках: що більше рештків цієї тканини зали
шається у дітей
нерозсмоктаними, то тяжчим є перебіг запалення верхньоще
лепної пазухи.

Межі верхньощелепної пазухи
.
З віком верхньощелепна пазуха відносно

рівномірно
збільшується у трьох напряма
х, з невеликою перевагою росту у ширину.

Зверху

верхньощелепна пазуха відмежована від очної ямки кістковою стін
кою, в
якій можна виявити прожилки сполучної тканини.

Попереду

верхньощелепна пазуха досягає сльозо
-
носо
вого каналу і відок
ремлена
від нього сполучно
тканинним прошарком завтовшки 1
-
1,5 мм. У ді
тей раннього віку
передня межа верхньощелепної пазухи не виходить за межі сльозо
-
носового каналу; у 3
-
річному віці вона прилягає до сльозо
-
носового каналу
впритул;

у

дітей 10
-
річного віку
канал проходить по передньому відділу медіальної стінки; у дорослих зовнішня випукла
стінка каналу виступає у верх
ньощелепну пазуху.

Знизу і ззаду

верхньощелепної пазухи розташовані потужні ділянки кістко
вої
тканини.

Внутрішня стін
ка

верхньощелепної пазухи сполучається із середнім носо
вим
ходом. Природний отвір, що відкривається в середній носовий хід, у дітей відносно
ширший і довший, ніж у дорослих. У ранньому віці внутрішня стінка не містить кісткової
тканини і з віком повністю
не костеніє.

Латеральна межа

верхньощелепної пазухи в новонароджених доходить до
підочноямкового каналу, але не
стикається

із ним. Збільшення верхньощелеп
ної пазухи


вглиб

(латерально) супроводжується зміною її топографічних взає
мовідносин із
підочноямков
им каналом: у новонароджених підочноямковий канал розташований зовні
верхньощелепної пазухи, до 3
-
річного віку він
сти
кається

з її стінкою, а надалі, зі
зростанням пазухи, розташовується зверху очноямкової стінки.

Нижня межа

верхньощелепної пазухи розташо
вана вище від дна порож
нини носа
на 5 мм. З ростом дитини вона опускається, але дна порожнини носа не досягає. У дітей 6
-
річного віку нижня межа верхньощелепної пазухи лежить на одному рівні з дн
ом
порожнини носа, у 10
-
річних


розташована нижче від нього
.

Розміри верхньощелепної пазухи.

До моменту народження верхньощелепна пазуха є
досить значною порожниною округлої форми, розташованою над нижньою носовою
раковиною. Висловлювання деяких авторів щодо відсут
ності у новонароджених
верхньощелепної пазухи без
підставні (О.

М. Солнцев, 1970). До 6
-
річного віку розміри
верхньощелепної пазухи наближаються до таких дорослої людини.

Довжина верхньощелепної пазухи у новонароджених становить 10 мм
, ви
сота


5,5
мм
, глибина


3,5 мм. Розміри глибини верхньощелепної па
зухи у новонароджених
потребують уточнення: на мацерованих черепах її глибина становить 3,5 мм
, на
гістотопографічних зрізах


4,5 мм, а інколи і 6 мм. Ці розбіжності пояснюють тим, що на
мацерованих черепах медіальної стінки верхньощелепної пазухи немає,
внаслідок чого
зникає точний орієнтир для вимірювання, і за внутрішню межу верхньощелепної пазухи
приймають відді
ли, що лежать латеральніше. Зворотні співвідношення отримані під час
вимірю
вання ширини носових ходів. Через відсутність м’яких тканин, що ви
стилають
порожнину носа, на мацерованих черепах ця величина виявилася дещо біль
шою
(
приблизно на 1

1,5 мм), ніж на гістологічних зрізах.

Об’єм верхньощелепної пазухи
збільшується з 0,15 см
3

у новонароджених до 1,5 см
3

у 3
-
річних дітей. У дорослої людини ц
ей показник у середньому стано
вить
10

12 см
3
, але
може досягати і 30 см
3

(О.

Г. Лихачев, 1962).

Зміна форми й об’єму верхньощелепної пазухи відбувається внаслідок утворення в
її стінках різних бухт і випинань. У верхньощелепній пазусі розріз
няють чотири
додаткові
заглиблення, або бухти (виличну, лобову, піднебінну і альвеолярну), які залежно від
ступеня пневматизації пазухи можуть змінювати її форму і топографічне співвідношення
з прилеглими тканинами.

Типи будови верхньощелепної пазухи:


пневматичний тип

свідчить про надмірний розвиток верхньощелепної
пазухи. Її межі можуть поширюватися на альвеолярний, піднебінний і навіть
виличний відростки. У таких випадках відстань між верхівками зубів
верхньої щелепи і дном верхньощелепної пазухи значно змен
шується.
У
деяких випадках кісткової стінки в ділянці дна верхньощелепної пазухи
взагалі немає, і верхівки зубів вкриті лише слизовою обо
лонкою. Отже, що
більше пневматизована верхньощелепна пазуха, то нижче і тонше її дно, і
вища вірогідність її інфікування з одо
нтогенних вогнищ;


склеротичний тип

характерний для малих розмірів верхньощелепної па
зухи.
При цьому кісткова перегородка між слизовою оболонкою пазухи і
верхівками зубів може досягати кількох міліметрів;


змішаний тип


у деяких випадках можлива асиметрія
типів верхньо
щеле
-
пних пазух (з одного боку


пневматичний тип


тонкі стінки та великий
об’єм, з
і
нш
ого



склеротичний тип


товсті стінки та малий об’єм).

Кровопостачання верхньощелепної пазухи забезпечують гілки верхньоще
лепної,
лицевої й очної артерій
. Венозна кров відтікає в однойменні вени і крилоподібне
сплетення. Відвідні лімфатичні судини пазухи впадають у лімфа
тичні судини порожнини
носа. Іннервацію здійснюють очний і верхньощеле
пний нерви, а також крило
-
піднебінний вузол.



Слизова оболонка верх
ньощелепної пазухи є безпосереднім продовженням
слизової оболонки порожнини носа. У ній розташована значна кількість залоз: у дітей
переважають прості, гіллясті та звивист
і трубчасті залози, у дорослих


альвеолярні
трубчасті залози.

У дорослих верхньощеле
пна пазуха вистелена багатошаровим миготливим
епітелієм, розташованим безпосередньо на періості. Епітелій завдяки суворій ритмічності
миготливих рухів забезпечує транспортування секрету слизової оболонки з пазухи в
порожнину носа. Дія різних чинників (меха
нічних, фізич
них, хімічних, біологічних)
порушує функцію миготливого епітелію, війк
и лізуються. Ї
х відновлення можливе лише
після нормалізації місцевих чинників життєдіяльності (В.

Т. Пальчун і співавт., 1982).

Носо
-
сльозовий канал вистелений двошаровим ц
иліндричним епітелієм. Діаметр
каналу трохи змінюється з віком. У дітей він короткий, його вихідний отвір лежить
приблизно на одному рівні з дном верхньощелепної пазухи, що може сприяти
поширенню запального процесу з верхньощелепної пазухи на епітелій кана
лу і слизову
оболонку сльозового мішка.

Класифікація

гайморитів залежно від етіології:


одонтогенний;


риногенний;


риноодонтогенний;


алергійний;


пост
травматичний.

Класифікація одонтогенного гаймориту залежно від патогенезу


(І.

Г. Луком
ський, 1950):


токсични
й


розвивається внаслідок поширення токсинів за продов
женням із
вогнища одонтогенної інфекції. Після лік
відації одонтогенно
го вогнища стан
слизової оболонки верхньощелепної пазухи нормалі
зується;


інфекційний


виникає внаслідок пош
ирення мікробів з вогн
ища одон
тогенного
запалення. Мікроорганізми проникають в слизову оболонку верхньощелепної
пазухи каналами остеонів, а також артеріальними та венозними судинами.

Класифікація одонтогенного гаймориту залежно від клінічного перебігу:


гострий (серозний, гнійни
й);


хронічний;


загострений хронічний.

Г.

М. Марченко (1966) повідомляє про дві форми одонтогенного запа
лення
верхньощелепної пазухи


відкриту (верхньощелепна пазуха сполучається із порожниною
рота) і закриту (верхньощелепна пазуха не сполучається із по
ро
жниною рота).

Морфологічні зміни слизової оболонки верхньощелепної пазухи залежать від
стадії захворювання.

М. Азимов (1977) за характером патологоанатомічних змін виділяє ката
ральну,
гнійну, поліпозну та гнійно
-
поліпозну форми гаймориту. За поліпозної фо
рми хронічного
одонтогенного гаймориту на слизовій оболонці виявляють вибухання сірувато
-
блакитного кольору на широкій основі. Під час видалення зміненої тканини з неї може
виділятися серозна рідина.

В.

Є. Щегельський (1979) на підставі дослідження патомор
фологічних змін
слизової оболонки верхньощелепних пазух, які виникають при хронічних одонтогенних
запальних процесах, виділяє кат
аральну, ексудативну і проліфе
ративну форми гаймориту.

Особливості

одонтогенного гаймориту:

1.
Обмеженість ураження.
При одонто
генному гаймориті переважно ура
ження
зазнають нижня і зовнішня стінки верхньощелепної пазухи, рідше внутрішня стінка;
слизова оболонка верхньої та задньої стінок часто зали
шається інтактною. Переважне
ураження
нижн
ьої

та зовнішньої стінок можна пояснити
лока
лізацією одонтогенного
вогнища


джерела захворювання в альвеолярному відростку, який межує з указаними


стінками верхньощелепної пазухи.

При хронічному періодонтиті та перфорації верхньощелепної пазухи в першу
чергу ураження зазнає її
нижня стінка, при

остеомієліті


нижня і зов
нішня стінки. Кіста
зубного походження, що зростає, зазвичай також руйнує зовнішню та нижню стінки, і в
разі її нагноєння вся ділянка слизової оболон
ки верхньощелепної пазухи, прилегла до
кісти, запалюється. У разі прориву гній
ного вмісту кісти у верхньощелепну пазуху
виникає запалення всієї слизо
вої оболонки.

Обмежений характер одонтогенного гаймориту дає змогу зберегти інтактні ділянки
слизової оболонки, що є джерелом регенерації слизової оболонки в тих місцях, де її
видаляют
ь під час операції. Завдяки цьому немає потреби в загортанні клаптя слизової
оболонки носа у верхньощелепну пазуху, що спро
щує опе
ративне втручання, не

впливаючи на його результат.

Таким чином, на відміну від риногенного гаймориту, при якому запальний про
цес
зазвичай уражує всю слизову оболонку або верхню і медіальну частини верхньощелепної
пазухи, одонтогенний гайморит досить часто має обмежений характер і уражує слизову
оболонку дна, передньої або латеральної стінки па
зухи.

2.
Однобічність ураження.
Дво
бічне захворювання верхньощелепної пазухи
одонтогенного характеру і залучення в запальний процес інших додаткових порожнин,
зокрема лабіринту решітчастої кістки,
спостерігається
досить рід
ко. Двобічним частіше
буває риногенний гайморит, який також часто п
оєд
нується із запаленням інших
додаткових порожнин н
оса, аж до пансинуситу. Очевидно
, алергійний фактор, який має
певне значення в патогенезі риноген
ного гаймориту, в розвитку одонтогенного менш
виражений.

3.
Первинно хронічний перебіг.
Одонтогенні гаймо
рити можуть перебігати
безсимптомно, при цьому їх виявляють під час обстеження з приводу основно
го
захворювання. Зазвичай хворі звертаються до лікаря за наявності нориці з гнійними
виділеннями на альвеолярному відростку верхньої щелепи (хроніч
ний періодо
нтит і
остеомієліт), у разі появи випинання в ділянці щоки або твердого піднебіння (кісти),
потрапляння рідкої їжі в ніс під час іди (перфора
ція верхньощелепної пазухи).

Відсутність симптомів захворювання утруднює його діагностику, внаслідок чого
одонтоге
нний гайморит не завжди своєчасно виявляють.

Встановлення діагнозу значно спрощується за наявності нориці верхньо
щелепної
пазухи.

Етіологія, патогенез.
Виникнення одонтогенного гаймориту
залежить, в основному, від двох чинників: товщини кісткового прошар
ку, що відділяє
верхівку кореня зуба від слизової оболонки верхньощелепної пазухи, і тяжкості перебігу
одонтогенного запалення.

Одонтогенний гайморит частіше розвивається у дорослих. У дітей він ви
никає
рідко, оскільки молочні зуби не контактують із верхн
ьощелепними па
зухами.

Одонтогенний гайморит частіше виникає внаслідок поширення інфекції з вогнищ
гострого або хронічного запалення в ділянки малих або великих кутніх зубів верхньої
щелепи (періодонтиту, періости
ту, остеомієліту, нагноєння ра
дикулярних кі
ст тощо).

Хірургічні втручання на альвеолярному відростку можуть спровокувати розвиток
або загострення гаймориту. Гострий гайморит може розвинутися піс
ля перфорації дна
верхньощелепної пазухи (розрізу, проштовхування в неї ко
реня зуба) під час екстракції

зубів: інфекція проникає через проривний отвір з порожнини рота в додаткову пазуху і за
певних імунобіологічних умов спричи
нює її гостре запалення. Розріз інтактної
верхньощелепної пазухи під час екс
тракції зубів без проштовхування в неї коренів може
ус
кладнитися гаймори
том, коли залишається стійке сполучення між ротом і
верхньощелепною

пазу
хою (через лунку

видаленого зуба)


ороантральне сполучення.
Постійне подразнення слизової оболонки верхньощелепної пазухи слиною, багатою на
мікрофлору і залишки їж
і, може призвести до запалення. Промивання верхньо
щелепної


пазухи через співустя або норицю, закриття їх обтуратором не завж
ди дають змогу
запобігти розвитку гаймориту.

В етіології гаймориту основна роль належить мікробному чиннику. У хво
рих на
хронічн
ий гайморит одонтогенної етіології можна виявити однакову мікрофлору у вмісті
пунктатів з одонтогенного вогнища і верхньощелепної пазухи.

У патогенезі одонтогенного гаймориту значну роль відіграє попередня сен
-
сибілізація організму до стафілококового алерг
ену. В експерименті доведено можливість
розвитку гнійного гаймориту у кроликів за наявності в тканинах пародонта патогенного
вогнища (М. Азимов, Ф.

Б. Єрмаков, 1978). Багато ав
торів вважають, що виникнення
запалення у верхньощелепній пазусі багато в чому
залежить від дії алергенних факторів
(Л.

Г. Карпова і співавт., 1978; В.

Т. Пальчун і співавт., 1992).

Діагностика.
Для правильного встановлення діагнозу одонтогенно
го
гаймориту необхідні ретельне вивчення скарг та історії захворювання, а та
кож
фізикальн
і, інструментальні й додаткові методи обстеження:



пальпація стінок приносових пазух;



перкусія зубів;



ЕОД;



задня і передня риноскопії;



пункція верхньощелепної пазухи з подальшими промиванням і оцінкою
стану промивних вод;



рентгенологічні методи дослідження
(рентгенографія приносових пазух у
стандартних проекціях, прицільна дентальна рентг
енографія, ортопантомо
графія,
контрастна рентгенографія);



КТ;



дистанційна інфрачервона термодіагностика;



ендоскопія верхньощелепних пазух.


ГОСТРИЙ ОДОНТОГЕННИЙ ГАЙМОРИТ

Г
ос
тру форму одонтогенного гаймориту ви
являють у 6 % хв
орих, перехід у
хронічну форму


у 10 % обстежених. Низьку частоту гострої форми захворювання
можна пояснити тим, що в низці випад
ків воно залишається невиявленим. Клінічна
симптоматика гострого гаймори
ту в початковій стадії може бути згладжена симптомами
основного захворю
вання (загостреного періодонтиту, гострого періоститу або
остеомієліту), тим більше, що місцеві прояви перерахованих запальних процесів багато в
чому схожі. Після ліквідації одонтоген
ного вогнища серозний гайморит може зникнути
безслідно, таким чином, він часто залишається непоміченим ані хворим, ані лікарем.
Гострий гнійний гайморит частіше набуває хронічного перебігу
з

усією властивою йому
симптоматикою.

Клінічні прояви
.

Найчастіш
ими

симптомами гострого гайморит
у є біль,
відчуття тяжкості, тиску або напруження у відповідній половині облич
чя. Біль іррадіює за
ходом гілок трійчастого нерва. Унаслідок запальних змін слизової оболонки
верхньощелепної пазухи відбувається звуження і без
то
го

вузького верхньощелепного
отвору, що призводить до утруднення відтоку ек
судату з порожнини і підвищення тиску в
ній. Біль посилюється і поширюєть
ся на відповідну половину голови. Внаслідок набряку
слизової оболонки
носа

з’являються постійні симптоми г
острого гаймориту: закладеність
відповідної половини носа, утруднене дихання і ослаблення нюху. Хворі скаржаться
на
виділення з однієї половини носа. За серозної форми запалення вони прозорі, надалі
ексудат набуває гнійного характеру і неприємного запаху.

Гостре запалення верхньощелепних пазух супроводжується загальною симп
-
томатикою інтоксикації: слабістю, розбитістю, нездужанням, порушенням сну і
зниженням апетиту. Темп
ература тіла підвищується до 38
-
39 °С і за ступенем стихання
гострих запальних явищ зни
жується до нормальних показників.



Під час огляду хворого нерідко виявляють асиметрію обличчя, що виникає через
набряк м’яки
х тканин щічної ділянки, рідше


нижньої повіки. Натис
кання на передню
стінку верхньощелепної пазухи спричинює біль. Слизова оболонк
а порожнини носа на
боці ураження гіперемована і набрякла. Серед
ній носовий хід інколи заповнений гнійним
ексудатом, але його відсутність не виключає наявності гострого запалення у
верхньощелепній пазусі. Гнійний ексудат у середньому носовому ході відсутн
ій у разі
повного закриття верхньо
щелепного отвору, а за наявності додаткового природного
отвору, розташова
ного нижче і позаду основного, гнійний вміст стікає в носову частину
глотки і розташовується на її задній стінці у вигляді гнійних тяжів.

Під час о
гляду порожнини рота виявляють одонтогенне вогнище гострого
запалення (періодонтит, альвеоліт, періостит, остеомієліт).

Поєднання запальних процесів у прищелепних м’яких тканинах і верхньо
щелепній
пазусі становить 11,2 % від загальної кількості гнійно
-
зап
альних за
хворювань щелепно
-
лицевої ділянки (В.

О. Шевчук, 1994). У клінічній картині поєднаних запальних процесів
на перший план виступаю
ть ознаки флегмони. Лише за 1
-
3 доби після розкриття гнояка в
м’яких тканинах з’являється клінічна симптоматика гаймор
иту.

Діагностика
.

На рентгенограмі приносових пазух у стандартних проек
ціях
при гострому гаймориті спостерігають затемнення верхньощелепної пазу
хи різного
ступеня інтенсивності. На прицільних рентгенограмах зубів верхнь
ої щелепи визначають
вогнище одонт
огенного запалення. Частіше воно розта
шоване в періапікальній ділянці
малих а
бо великих кутніх зубів, рідше


іклів. Під час вивчення рентгенограм потрібно
порівнювати ступінь пневматизації верхньощелепних пазух із досить стійкою прозорістю
орбіт.

З
астосо
вують метод
дистанційної інфрачервоної тер
модіагностики г
острого
одонтогенного гаймориту.

При гострому запаленні над проекцією верхньощелепної
пазухи виявляють підвищення шкірної температури і термоасиметрію обличчя (від 1,5 до
2,5 °С). Зі стиханням запаль
ного процесу місцева температура знижується. Враховуючи
абсолютну нешкідливість і безпеч
ність методу термографії для хворих і персоналу, його
використовують як для діагностики, так і для контролю над ефективністю лікування, яке
проводять.

Пункцію верхньощ
елепної пазухи з подальшими промиванням і оціню
ванням
стану промивних вод проводять з діагностичною і лікувальною метою. Проколювання
здійснюють через
нижній носовий хід
. Найлегше проколоти стінку пазухи в куполі
нижнього носового ходу біля місця прик
ріпл
ення ниж
ньої раковини на 2
-
2,5 см назад від
його переднього кінця.

Лікування
.

Під час лікування гострого одонтогенного гаймориту не
об
хідно
усунути джерело інфекції


видалити причинний зуб і створити відтік гнійного ексудату.

Для поліпшення відтоку ексуд
ату середній носовий хід змащують або зака
пують
суд
инозвужувальними препаратами: 3
-
5 % розчином ефедр
ину гідрохло
риду, розчинами
галазоліну, нафтизину, санорину тощо. На ділянку верхньо
щелепної пазухи призначають
НВЧ
-

або УВЧ
-
терапію, що сприяє розріджен
ню ексудату і зменшенню напруження
м’яких тканин.

Згідно з показаннями, призначають антибактеріальн
і препарати, анальгети
ки,
жарозниж
увальні засоби, гіпосенсибілізуючі препарати (димедрол, суп
растин, тавегіл,
лоратадин, кетотифен тощо).

Під час лікування
гострого гаймориту особливе значення має пункція верх
-
ньощелепної пазухи та її промивання антисептичними розчинами (риванолу, фурациліну,
діоксидину, хлоргексидину тощо).

При поєднаному запаленні верхньощелепної пазухи і прищелепних м’яких тканин
проводять

розріз фл
егмони, при гнійному гаймориті


пункцію пазухи через медіальну
стінку та катетеризацію.



Прогноз
.

Якщ
о лікування гострого одонтогенного гаймориту розпоча
то
своєчасно і проведено правильно, то в більшості випадків настає повне одужання. Лише у
ра
зі пізнього і неправильного лікування, а також зниженої імунологічної резистентності
організму запальний процес переходить у хроніч
ну форму.

Ускладнення.
Гострий одонтогенний гайморит може ускладнитися
поширенням запального процесу в підскроневу і крило
-
п
іднебінну ямки, на клітковину
очної ямки, лобову і решітчасту пазухи. Можливі й такі рідкісні, але грізні ускладнення,
як тромбоз печеристої паз
ухи, сепсис, менінгіт і медіас
тиніт.


ХРОНІЧНИЙ ОДОНТОГЕННИЙ ГАЙМОРИТ

Особливістю одонтогенного гаймориту є перв
инний хронічний перебіг. Коли
верхньощелепна пазуха сполучається із порожниною рота через ямку видаленого зуба,
попередніх симптомів гострого запалення часто немає. Таким чином, ознаки гострого
запалення верхньощелепної пазухи не часто і не обов’язково пер
едують хронічному
гаймориту.

Клінічні

прояви.
Основним симптомом хронічного одонтогенно
го

гаймориту є виділення гнійного вмісту з відповідної половини носа. Нерідко виділення з
носа мають смердючий запах. Го
ловний біль у хворих виражений н
е різко, частіше
носить переміжний характер, що можна пояснити обмеже
ною
локалізацією процесу і
відтоком ексудату через проривний отвір. За утруд
неного відтоку запального ексудату і
його нагромадження у верхньощелепній пазусі може розвинутися сильний головний біль,
який
іррадіює за ходом другої гілки трійчастого нерва, відчуття тяжкості в половині
голови на боці ураження, підвищення температури тіла, порушення сну і зниження
працездатності.

Хронічний одонтогенний, риногенний і риноодонтогенний гайморит у разі
поєднання за
палення із прищелепними флегмонами клінічно не виявля
ються на

висоті
загострення. Лише за 24
-
72 год
ини

після розкриття прищелепних флегмон і усунення
синдрому взаємного обтяження з’являлася тенденція до появи клінічних симптомів
гаймориту (В.

О. Шевчук, 1
994).

Діагностика
.

Навіть ретельна ри
носкопія при хронічному одонто
генному
гаймориті досить рідко
дає змогу виявити сліди гнійних виділень
у відповідному
носовому ході, що, можливо, пов’язано з переважанням у клінічному перебігу
продуктивної форми запаленн
я.

Певне значення для діагностики поліпозних форм хронічного одонтоген
ного
гаймориту і кіст приносових пазух має контрастне рентгенографічне до
слідження. Окрім
того, контрастна рентгенографія дає змогу визначити дре
нажну функцію
верхньощелепної пазухи.
П
роведення контрастної рентгеногра
фії допустиме лише у тому
разі, якщо планують оперативне втручання. Контрастна рентгенографія, яку виконують
лише з діагностичною метою, без подальшого проведення операції завдасть хворому
більше шкоди, ніж користі, оскіль
ки контрастна речовина самостійно не виводиться із
верхньощелепної пазухи.

Як рентгеноконтрастну речовину зазвичай застосовують йодоліпол, підігр
і
тий

до
37 °С, у кількості 5
-
6 мл. Після пункції верхньощелепної пазухи висмоктують вміст,
промивають і вводять

йодоліпол. Щоб рентгеноконтрастна речовина не витекла, після її
введення середній носовий хід закривають ват
ним тампоном.

За наявності на слизовій оболонці верхньощелепної пазухи поліпозних утворень
тінь контрастної речовини має нерівні контури, утворює
дефекти наповнення. При кістах
верхньощелепних пазух дефект наповненн
я округлої форми, при пухлинах


у вигляді
окремих острівців і заглиблень.

Метод дистанційної інфрачервоної термодіагностики при хронічному
одонтогенному гаймориті малоінформативний. Терм
оасиметрія шкіри в проекції


верхньощелепних пазух перебуває в межах 0,5 °С як у здорових, так і у хворих із
хронічним одонтогенним гайморитом.

Диференціальна діагностика.
У хворих із хронічним одон
-
тогенним запаленням верхньощелепних пазух діагностичні пом
илки реєстру
ють у 46,8 %
випадків. Хронічний одонтогенний гайморит потрібно диферен
ціювати від риногенного і
алергійного гаймориту, прикореневої і ретенційної кісти, злоякісних новоутворень
верхньої щелепи.

Характерні клінічні ознаки одонтогенного хроніч
ного гаймориту: наяв
ність
причинного зуба, однобічність ураження, помірний головний біль або його відсутність,
наявність проривного отвору в ділянці дна верхньощелепної пазухи, виділення гнійного
вмісту в порожнину рота (за наявності нориці або співустя),

ізольованість ураження
слизової оболонки пазухи (дно, передня або бічна стінки), анамнестичні відомості. Ці
ознаки не характерні для риногенної форми запалення.

На практиці не завжди вдається чітко провести диференціальну діагностику між
одонтогенним і ри
ногенним гайморитом, тому виділяють ще один вид


риноодонтогенний гайморит, частка якого

ста
новить 13 % у структурі запальних
захворювань верхньощелепної пазухи.

Алергійний гайморит, на відміну від одонтогенних, характеризується, по
-

перше,
відсутністю з
в’язку з гострим або за
гостреним хронічним періодонти
том; по
-
друге, він
перебігає триваліше, із частими загостреннями і ремісіями, характерною сезонністю; по
-
третє, запальний процес часто охоплює інші при
носові пазухи; по
-
четверте, виділення з
носа рясні
й рідкі (застосування суди
нозвужувальних засобів недостатньо ефективне);
по
-
п’яте, виражені набряк і синюшність слизової оболонки носа.

У разі вростання прикореневих кіст у верхньощелепну пазуху відбувається
стоншення, а інколи і резорбція її стінок. Част
іше ураження зазнають передня і нижня
стінки, що клінічно проявляється у вигляді деформацій кісткових сті
нок з боку присінка
порожнини рота або в нижньому носовому ході (
валик Гербера
).

Розрізняють справжні (ретенційні) та несправжні (лімфангіектатичні) к
іс
ти, що
розвиваються у верхньощелепній пазусі. Ретенційні кісти виникають унаслідок обтурації
вивідних проток трубчасто
-
альвеолярних залоз слизової оболонки верхньощелепної
пазухи. Утворення лімфангіектатичних кіст відбу
вається через розвиток
внутрішньо
тканинного набряку (на фоні алергії), роз
тягування лімфатичних судин
слизової оболонки і подальшого їхнього пере
творення на кістоподібні утворення. Кісти
значних розмірів спричинюють утруднення дихання, хворі скаржаться на тупий біль у
верхній щелепі та
від
чуття тяжкості в голові під час її нахиляння. Мимовільне розкриття
кісти суп
роводжується раптовим виділенням серозної рідині з однієї половин
и носа. Це
може повторюватися 1
-
2 рази на рік.

У діагностиці кіст верхньощелепних пазух велике значення має ре
нтгено
логічне
дослідження в носо
-
підборідній і бічний проекціях. На прямій рентге
нограмі кіста має
вигляд гомогенного чітко

обмеженого затемнення півкуле
подібної форми з рівними
краями і основою, оберненою до ділянки дна верхньощелепної пазухи. Бічний зн
імок дає
змогу визначити топографію кісти в передньозадньому напрямі. При радикулярних
к
істах, на відміну від ретенцій
них, на прицільній рентгенограмі альвеолярного відростк
у

можна визначити наявність причинного зуба.

На відміну від хронічного одонтогенног
о гаймориту, при злоякісних ново
-
утвореннях верхньої щелепи біль має постійний характер, виділення з носа мають

і
хорозний запах

і нерідко містять домішки крові. Можуть розвиватися носові кровотечі.
Класичні консервативні заходи лікування гаймориту неефек
т
ивні, симптоматика
захворювання наростає. За допомогою рентгенографії та КТ уточнюють розміри і
локалізацію пухлини.

Лікування

хронічного одонтогенного гаймориту здійснюють консер
-
вативними і хірургічними методами.



При катаральних формах хронічного одонтог
енного запалення видаляють
причинний зуб і призначають судинозвужувальні засоби та фізіотерапевтичні процедури
(УВЧ
-

або НВЧ
-
терапію, електрофорез із 10 % розчином калію йодиду). У разі
нагромадження запального ексудату у верхньощелепній пазусі здійснюють
її пункцію з
подальшим промиванням антисептичними розчина
ми, ферментативними препаратами,
куріозином. Розчини підігрівають до 37 °С, промивання здійснюють щодня, доки
промивні води не будуть чистими.

За показаннями призначають антибіотики і сульфаніламідн
і препарати.


Гайморотомія



хірургічна операція розкриття верхньощелепної пазухи з
подальшим видаленням її вмісту.

Показання до проведення гайморотомії:


проліферативна форма запального процесу (поліпозний гайморит);


безуспішність консервативних методів лі
кування;


наявність у верхньощелепній пазусі кореня зуба;


остеомієлітичне ураження альвеолярного відростка верхньої щелепи з перфорацією
дна верхньощелепної пазухи.

Під час гайморотомії видаляють змінену слизову оболонку і створюють широке
співустя між верх
ньощелепною пазухою і нижнім носовим ходом для відтоку ексудату
протягом післяопераційного періоду. Нині найпоширенішою в клінічній практиці є
радика
льна гайморотомія за Колдуел
-
Люком, яку здійснюють під центральною або
периферійною анестезією з нейролепта
на
-

лгезією.

Мето
дика гайморотомії за Колдуел
-
Люком.

Найчастіше використову
ють
доступ
Неймана
-
Заславського (1961)


через трапецієподібний розріз, вершини якого
обернені до альвеолярного краю верхньої щелепи в ділянку причинного зуба. М’які
тканини й окіс
тя відшаровують догори
распатором
і фіксують тупими гачками. Голу
передню стінку верхньої щелепи видаляють долотом і кістковими кусачками. Після
розрізу із верхньощелепної пазухи ви
даляють гнійний вміст, поліпи і змінену слизову
оболонку. Проводять ревізі
ю альвеолярного відростка і видалення причинного зуба, якщо
його не видалили раніше. Формують співустя з порожниною носа в передньому відділі
нижнього носового ходу. Освіжають краї рани і, мобілізуючи слизово
-
окісний клапоть,
зашивають її наглухо.

Тампонад
у верхньощелепної пазухи не проводять, оскільки тампон не ви
конує
ролі дренажу і не сприяє швидшому загоєнню слизово
-
окісного клаптя. Приживлення
клаптя відбувається без тампона так само добре, як і з тампо
ном. Аналіз клінічних
спостережень показав, що т
ампонада верхньощелепної пазухи має низку недоліків:
тампон подразнює рану, склеюється з нею, погано евакуює виділення, які під впливом
мікрофлори розкладаються. У післяопера
ційний період хворі зазначають відчуття
тяжкості у верхній щелепі, а витягу
вання

тампона може спровокувати кровотечу. У
післяопераційний період
тампонують

верхньощелепну пазуху лише за наявності
кровотечі.

А.

Г. Шаргородський (1985) у 66 % обстежуваних виявив добрі та задовіль
ні
результати після проведення радикальної операції на вер
хньощелепній па
зусі з приводу
одонтогенного і риногенного гаймориту. Виділення з носа збері
галися після операції у 79
% хвори
х, утруднення носового дихання


у 41 %, порушення нюху


в 33 %, головний
біль


у 71 %. Згідно з результатами дослідження, що у

38 % хворих була порушена
чу
тливість шкіри обличчя, у 52 %


чутливість слизової оболонки присінка рота.
Електрозбудливість малих і великих кутніх зубів верхньої щелепи після радикальної
гайморотомії порушується у 37
-
49 % і відсутня у 19
-
40 % хворих. Для
зменшення
негативних наслідків операції у хворих із травматичним ураженням верхніх коміркових
нервів А.

Г. Шаргородський рекомендує в післяопераційний період додатково призначати
дибазол, прозе
рин, тіаміну хлорид, УВЧ, а з 8
-
10
-
го дня


електро
форез з кал
ію йодидом і


новокаїном на ділянки верхнього склепіння присінка рота та шкі
ри обличчя (10
-
15
сеансів).

Особливістю перебігу хронічного одонтогенного гаймориту у людей похи
лого

віку
є високий ризик пере
ходу процесу в злоякісні форми


розвиток раку слизово
ї оболонки
верхньощелепної пазухи.

Профілактика

одонтогенного гаймориту залежить від якості про
філактики
карієсу зубів. Вирішення цієї проблеми дасть змогу повністю виклю
чити

вплив
одонтогенних чинників на патологію верхньощелепної пазухи.


Матеріали для

самоконтролю:

А. Завдання для самоконтролю (таблиці, схеми, малюнки, графіки):

1.

Визначення поняття

одонтогенний гайморит, межі, розміри,

об'єм

та

типи будови
верхньощелепної пазухи
.

2.

Етіологія та патогенез

одонтогенних

гайморитів.

3.

Класифікація

одонтогенних

гайморитів.

4.

Особливості одонтогенного гаймориту.

5.

Методи діагностики одонтогенних гайморитів.

6.

Клініка гострого одонтогенного гаймориту.

7.

Лікування

гострого одонтогенного гаймориту.

8.

Клініка хронічного одонтогенного гаймориту.

9.

Лікування хронічного одонтогенног
о гаймориту, р
адикальна гайморотомія за
Колдуел
-
Люком. Показання, методика вико
нання, можливі ускладнення.

Б
. Задачі для самоконтролю.


ЗАВДАННЯ № 1.


Чоловік 36
-
ти років с
каржиться на сильний головний біль, підвищення
t

тіла до

39,1

°С, нездужання. Об’єк
тивно: незначна асиметрія обличчя за рахунок
набряку

м’яких
тканин
лівої підочної ділянки. Коронка 26 частково зруйнована.
Перкусія



різко болюча.
Слизова оболонка з
вестибуля
рного боку в ділянці 25,26


набрякла, гіперемована.
Дихання через ліву половину

носа
затруднене,
виділяється
гні
й. На
рентгенограмі
: ліва
половина верхньощелепової
пазухи гомогенно

затемнена. Поставте діагноз:

A.

Гострий гнійний одонтогенний гайморит.

B.

Загострення хронічного Pt 26.

C.

Гострий періостит верхньої щелепи.

D.

Нагноєння
кістки

верх
ньої щелепи.

E.

Гострий одонтогенний остеомієліт.

ЗАВДАННЯ

№ 2.

Хворий звернувся зі скаргами на біль та важкість у правій половині обличчя,
виділення слизу із носа. Під час огляду встановлено: набряк правої щоки, зруйнований 16
зуб. Перкусія його різко болюча
. На Ro
-
грамі виявляється затемнення правої гайморової

пазухи. Якому захворюванню відпо
відає такий клінічний перебіг?

A.

Гострий ри
ногенний гайморит с
права.

B.

Гострий одонтогенний гайморит с
права.

C.

Хронічний одонтогенний гайморит.

D.

Кіста правої верхньощелепної п
азухи.

E.

Гострий етмоідіт.

ЗАВДАННЯ

№ 3.

Хвора 38

років звернулася зі скаргами на гострий постійний біль у зубах верхньої
щелепи, підвищену температуру тіла. 26 зуб неодноразово лікувався, решта зубів інтактні.
Після рентгенологічного обстеження встановлено
діагноз: гострий одонтогенний
гайморит. Визначте найбільш ефективний метод лікування:

A.

Медикаментозна терапія.

B.

Медикаментозне та фізіотерапевтичне лікування
.



C.

Видалення
«
причинного
»

зуба та медикаментозна терапія
.

D.

Пункція гайморової порожнини та медикаменто
зна терапія
.

E.

Гайморотомія за Колдуел
-
Люком
.


Література

Основна:

1.

Тимофеев А. А. Руководство по челюстно
-
лицевой хирургии и хирургической
стоматологии.


К.: «Червона
-
Рута
-
Турс», 2002.


1024 с.

2.

Хірургічна стоматологія та щелепно
-
лицева хірургія: підручник;

У 2 т.


Т. 1 / В.
О. Маланчук, О. С. Воловар, І. Ю. Гарляускайте та ін.


К.: ЛОГОС, 2011.


672 с.

3.

Хирургическая стоматология: Учебник / Под ред. Т. Г. Робустовой.


М.:
Медицина, 1990.


576 с.

4.

Шаргородский А. Г. Воспалительные заболевания тканей челю
стно
-
лицевой
области и шеи.


М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001.


272 с.

Додаткова:

1.

С
. С. Михайлов. Анатомия человека. М.,

1986.

2.

Бернадский Ю. И. Основы челюстно
-
лицевой хирургии и хирургической
стоматологии.


М.: Медицинская литература, 2000.


404 с.

3.

С. Н. Вайс
блат. Местное обезболивание при операциях на лице, челюстях и зубах.
К.,

1962,

218 с.

4.

Заусаев В. И., Наумов П. В., Новоселов Р. Д. и др. Хирургическая стоматология.


М.: Медицина, 1981.


544 с.








Методичну розробку підготувала


к. мед. н., асистент

Митченок М. П.
























Еталони відповідей
:

Завдання №
1



А


Завдання №
2



В

Завдання №
3



С



Приложенные файлы

  • pdf 11002261
    Размер файла: 279 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий