акушерство


Билет 1
Клинико-анатомические особенности женского таза и мягких родовых путей.
Мужской таз Женский таз
Более узкий и уменьшен в объеме Шире и больше в объеме
Лобковое сочленение шире Лобковое сочленение узкое
Лобковый угол 70-75° Лобковый угол 90-100°
Крестец более узок, крестцовая Крестец шире, крестцовая впадина
впадина более плоская умеренно вогнута
Плоскость входа имеет форму Плоскость входа овальная
«сердца» Полость малого таза цилиндрической
Полость малого таза формы
воронкообразно сужается вниз Седалищные кости параллельны друг
Седалищные кости сходятся другу
Копчик больше выдается кпереди Копчик выдается кпереди меньше
Деформации костного таза могут быть вызваны травмой, опухолями, экзостозами. Костный таз состоит из: большого и малого таза, граница-плоскость входа в малый таз.
Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади — последними поясничными позвонками. Спереди он не имеет костных стенок.
Малый таз. Задняя ст.- крестец и копчик, боковые — седалищные кости, переднюю — лобковые кости с лобковым симфизом.
В малом тазу 4 плоскости.
— Плоскость входа в малый таз. Спереди- верхний краем симфиза, с боков — погранич. линия и сзади - крестцовый мыс. Три размера: прямой(11см), поперечный(13см) и 2 косых (12см)
Плоскость широкой части. Спереди-середина внутренней поверхности симфиза, с боков — середина пластинок, закрывающих вертлужные впадины, сзади — место соединения II и III крестцовых позвонков. 2 размера: прямой(12см) и поперечный(12см).
— Плоскость узкой части полости малого таза. Спереди ограничена нижним краем симфиза, с боков — остями седалищных костей, сзади крестцово-копчиковым сочленением. 2 размера: прямой(11) и поперечный(10,5).
— Плоскость выхода из малого таза. Спереди -нижним краем симфиза, с боков — седалищными буграми, сзади — верхушкой копчика. 2 размера: прямой(9,5) и поперечный(11).
Большой таз:
Distantiacristarum-Расстояние между наиболее отдаленными участками гребней подвздошных костей 28-
29см
D.spinarum Расстояние между передними остями подвздошных костей 25-26см Distantiatrochanterica Расстояние между наиболее удаленными точками бедренных вертелов31-32см
Наружная конъюгата (Боделока)Расстояние между серединой верхненаружного края симфиза и сочленением V поясничного и I крестцового позвонков 20-21см.
Угол наклонения таза—образован плоскостью входа в малый таз и линией горизонта. У небеременных -45— 46°, а лордоз 4,6 см. К 32—34 нед поясничный лордоз-6 см, а угол наклонения таза увеличивается до 48—50°.
Система параллельных плоскостей Годжи.
— Первая, или верхняя, плоскость-через верхний край симфиза и пограничную линию.
— Вторая, или главная -через нижний край симфиза параллельно первой.
— Третья — спинальная через ости седалищных костей.
— Четвертая — плоскость выхода-параллельно предыдущим, через вершину копчика. Классификация женского таза :
Типичный женский таз (55%) — короткий, широкий и емкий таз.
Андроидный тип (15-20%) — мужской таз. Таз воронкообразно сужается книзу.
Способствует формированию заднего вида плода. Осложнения в родах 40%.
Антропоидный тип (15-30%) — напоминает таз человекообразных обезьян. Затрудненное течение у 20% рожениц.
Ромб Михаэлиса Верхний угол соответствует остистому отростку V поясничного позвонка. Боковые углы соответствуют задне-верхним остям подвздошных костей, нижний угол — верхушке крестца (крестцово-копчиковое сочленение).
2. Доброкачественные и злокачественные опухоли яичников. Этиология, патогенез, классификация, клинические формы, диагностика, принципы лечения, реабилитация.
Опухоли яичников занимают второе место среди всех новообразований женских половых органов (превалируют доброкачественные). Опухоли могут быть тканевыми и жидкостными: киста - ретенционное не пролиферирующее образование, кистома - истинное пролиферирующее образование яичника. Кдоброкачественным новообразов яич относят опухоли с минимальной пролиферацией эпит кл или небольшой степенью их атипичности. Злокачественным новообр яич с низкой и высокой степенью злокачественности - опухоли с различной степенью зрелости клеточной структуры (быстрый рост и распространение, метастазируют в различные органы). Классификация. Гистологическая: I. эпителиальные опух: а) серозные (доброкач, погранич, злокач), б) муцинозные (-"-), в) эндометриоидные, г) светлоклеточные или мезонефроидные, д) опухоли Бреннера, е) смешанные эпителиальные; II. Опухоли стромы полового тяжа: а) гранулезно-стромально-клеточные: 1) гранулезоклеточная, 2) текомы-фибромы (текома, фиброма, неклассифицируемые опухоли), 3) смешанные, б) андробластомы (из клеток Сертоли и Лейдига): 1)высокодиф, 2) промежуточной диф, 3) низкодиф, 4) с гетерологическими элементами, в) гинандробластома; III. Липидно-клеточные; IV. Герминогенные: а) дисгерминома, б) опухоль эндодермального синуса, в) эмбриональная карцинома, г) полиэмбриома, д) хорионкарцинома, е) тератома (незрелые, зрелые), ж) смешанные герминогенные; V. Гонадобластома (чистая, смешанная с герминогенными опух); VI. опухоли мягких тканей, не специфичные для яичников; VII. неклассифицируемые опухоли; VIII. Вторичные (метастатические опухоли; IX. Опухолевидные процессы. Доброкачественные опухоли. Большинство опухолей яичника я эпителиальными. Из них чаще всего возникают серозные и муцинозные (называют кистомами). Морфологически различают гладкостенные и папиллярные кистомы. Опухоли стромы полового тяжа относятся к гормонпродуцирующим. Они делятся на: феминизирующие (секретируют эстрогены), вирилизирующие (секретируют андрогены). Феминизирующие - гранулезоклеточные, текомы, смешанные. Клиника - (у девочек) преждевременное половое созревание, (женщины репр) ациклические маточные кровотечения, (постменопауза) менструальноподобные выделения, признаки "омоложения". Вирилизирующие - из клеток Сертоли и Лейдига. Клиника - дефиминизация женского организма (прекращение менструации, вирильное оволосенение, огрубение голоса.Опухоль Бреннерасостоит из соед ткани яичников в которой содержатся участки эпителиальной ткани. Диагностика. Гинекологический осмотр, УЗИ, КТ, МРТ. Лечение. Наличие опухоли яичника является показанием для хирургического лечения. (Анатомическая ножка опухоли - собственная связка, воронко-тазовая связка, часть широкой связки; хирургическая ножка опухли - анатомическая ножка + маточная труба).при доброкачественных опухолях выполняют: резекция яичника, удаление яичника, удаление придатков матки, надвлагалищная ампутация матки с придатками ( в постменопаузе). Рак яичников.этиология. недостаточно изучена, но выделяют экзогенные и эндогенные факторы. Наиболее важным фактором является генетический (заболевание у родственников первой линии - мать, сестра - BRCA1 локус хромосомы 17). Классификация. 1) серозные (аденокарцинома, папиллярная аденокарцинома и цистаденокарцинома, поверхностная папиллярная карцинома, злокач аденофиброма и цистаденофиброма), 2) муцинозные (аденокарцинома, злокач аденофиброма), 3) эндометриоидные (карцинома, эндометриоидная стромальная саркома, мезодермальные смешанные опухоли), 4) светлоклеточные (карцинома, аденокарцинома), 5)злокачественная опух Беннера, 6)злокач смешанные эпит опух, 7) недифференцированная карцинома, 8) злокач нелассифицируемые эпит опухоли.клиника. Жалобы на вздутие живота, ощущение тяжести, чувство быстрого насыщения, утомляемость., изменение менструального цикла. Диагностика. Ректовагинальное исследование (возможность определить нижний полюс опухоли), эндоскопические исследования (исключение прорастания рака в соседние органы), УЗИ органов малого таза и с применением трансвагинального датчика, КТ, МРТ, определение онкомаркера Са-125 (в норме не выше 40 ед.), диагностическая лапароскопия. Лечение.является комбинированным. включает первичную операцию и последующую химиотерапию. операция - надвлагалищная ампутация или экстирпация маткис двусторонней овариосальпингоэктомиейи резекцией большого сальника. Химиотерапия (для цитотоксического и цитостатического эффекта) - монохимиотерапия полихимиотерапия - 6-12 курсов с перерывами в 3-4 месяца.
3. Асфиксия новорожденного. Классификация, клиника, диагностика, лечение, акушерская тактика.
Это синдром характеризующийся отсутствием эффективного газообмена в легких сразу после рождения, неспособность самостоятельного дыхания с наличием сердечной деятельности или др признаков живорожденности (спонтанные движения мышц, пульсация пуповины).
Классификация:
ВиржинияАпгар-оценка состояния новорожденного через 1 и 5 мин после рождения.
симптомы Оценка в баллах 0 1 2
ЧСС нет Менее 100 Более 100
дыхание нет Брадипноэ, нерегулярное Нормальное, громкий
крик
Мышечный тонус Конечности свисают Некоторое сгибание Активные движения
Рефлекторная нет гримаса Кашель, чихание, крик
возбудимость(реакция на нос катетер, раздражение подошв) кожа Бледность или цианоз Розовое тело и Розовый весь
синюшные конечности -здоровые: 10-8 баллов -средней степени тяжести: 1 минута - 4-6 и к 5 мин - 7баллов, признаки 2 стадии шока(с инфузион терапией
и медикамент лечение в раннем послерод периоде)
-тяжелая асфиксия: через 1 мин – до 3 баллов, 2-3стадия шока(с инфузион терапией и медикамент лечение более часа на фоне ИВЛ и температурной защиты).
Клиника и диагностика:
Асфиксия средней тяжести:
-нормальное дыхание не установилось в течение 1 мин после рождения -ЧСС 100 и более -незначит мышечный тонус
-слабая реакция на раздражения -кожа цианостична
-апгар через 1 мин 4-6 баллов(синяя асфиксия).
Снижение спонтанной двиг активности, реакции на осмотр, угнетение рефлексов новорожденных, крик малоэмоциональный, ослабленное дыхание, наличие проводных разнокалиберных хрипов, дыхание после первичного апноэ ритмичное, с подвздохами, иногда с западением межреберий и втягиванием грудины. В первые часы жизни синдром угнетения сменяется гипервозбудимостью-мелкоразмашистый тремор рук, раздраженный крик, нарушение сна, частые срыгивания, спонтанный рефлекс Моро, снижение рефлексов опоры, ходьбы и ползанья по Бауэру, мышечная гипотония.
Тяжелая асфиксия: -пульс менее 100
-дыхание отсутствует или резко затруднено -кожа бледная -мышечная атония
-реакции на носовой катетер отсутствуют -апгар 1-3 балла(белая асфиксия)
Отсутствует спонтанная двигательная активность, физиологич рефлексы угнетены. Цвет кожи при активной оксигенациивосстанавлив медленно. Тоны сердца глухие , возможен систолический шум. Меконий отходит до или во время родового акта, что способствует аспирации околоплодных вод с меконием.
Близкая к шоку:
Кожа землистая, нарушение перифер гемодинамики, гипотония, снижение ЦВД, нет реакции на осмотр и болевое раздражение, адинамия, арефлексия, атония, глаза закрыты, самостоятельное дыхание отсутствует, частые апноэ, тоны сердца глухие, грубый систолический шум, над легкими влажные разнокалиберные хрипы, ослаблено дыхание, гепатомегалия, признаки динамической кишечной непроходимости.
Билет 2.
1. Клиническое течение и ведение родов. Задачи врача в каждом периоде.
Роды— физиологич. процесс изгнания плода и последа из матки по достижении плодом жизнеспособности (после 28 недель):
— своевременные (срочные) роды — в 37—42 нед;
— преждевременные—с 28 до 37 нед
—запоздалые—свыше 42 нед.
Самопроизвольные - заканчиваются без медикам.или операт. вмешательства в их течение. Индуцированные - искусственно вызванные по показаниям; Программированные- родоразрешение в дневное время чтоб обеспечить специализированной помощью.
Прелиминарный период
Физиологический (нормальный) характеризуется нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности схваткообразного характера болей в нижних отделах живота и поясничной области, без изменений шейки матки--> переход в течение 6-8 час в регулярные родовые схватки.
Раскрытия -10-12 час(первород), 7-8 час(повторнород.) Изгнания -до 2 часов(перв.), до 1 часа(повторн.) Последовый10-15 мин, не более 30 мин Итого-12—14 часов(перв.), 8-10 часов(повт.)
Первый период родов - раскрытия
Хар-ся короткими, слабыми, но регулярнымисхватками через 10-15 минут по 20-21_сек, структурные изменениям ш.м.— сглаживание и раскрытиезева. В конце 1 пер. схватки через 2-3 минуты по 40-45 секунд.
Три фазы: латентная(6ч)- сглаживание ш.м.и раскрытие_зева до 4—5 см; активная(3-4ч)- зев -8-9 см, 1,5 см/ч(первород.), 2-2,5 см/ч. (повт), замедления(40мин)- полн. раскрытие10—12 см.
Координированная родовая деятельность:
1Принцип тройного нисходящего градиента(доминанта дна):сократ. акт-ть (1-й градиент), длительность волны (2-й гр.) и интенсивность (3-й гр.) сокращения матки уменьшаются по мере распространения от верхних отделов матки к нижним.
2Реципрокность: сокращение мышечных волокон матки (контракция),взаимное смещению волокон относительно друг друга (ретракция), растяжение мышечных волокон (дистракция).
3Координация сокращений матки.
4.Превалирование фазы расслабления над временем сокращения во время схватки.
Плодный пузырь- часть оболочек нижнего полюса плодного яйца, внедряющаяся вместе с околоплодными вода-ми в канал шейки матки.
Контракционное кольцо - граница между истонченным нижним сегментом и телом матки. Внутренний пояс соприкосновения - место охвата головки, стенками нижнего сегмента, который делит околоплодные воды на передние и задние.
В активной фазе первого периода, при раскрытии мат.зева 6—7 см –своевременное излитие околопл.вод, преждевременное (до начала родовой деятельности), раннее излитие (после начала родов, но до 6 см раск. мат. зева., запоздалые (позже наступления полного раскрытия, рождение в «сорочке» оболочки не разрываются, рождается покрытый плодными оболочками Если плод.об. после 6 см раскр-я не разрываются – вскрытьвнутриматочное давление превышает внешнее
(атмосферное) давление  образование на предлежащей части родовой опухоли.
Акуш. тактика в I периоде родов/
пациентку не кормят
обмывание наружных половых органов каждые 6 часов (0,5%. Р-р перманганата калия в кипяченой воде).
Контроль за роженицей каж. 2 часа:уточнение самочувствия роженицы , состояние с-с с, термометрия; контроль за мочеиспусканием и опорожнением прямой кишки.
Оценка сократительной деятельности матки:
С помощью гистерографии, реографии и радиотелеметрии, кардиотокографии:
— Тонус матки- 8-12 мм рт. ст.
— Интенсивность схваток- 30 до 50 мм рт. ст.
— Продолжительность схватокувеличивается с 30 до 100 с.
—Интервал между схватками4-4,5 схватки за 10 минут.
Партография - графическое изображение течения родов, основывается на скорости раскрытия шейки матки.
Оценка темпа сглаживания и раскрытия шейки матки:
Косвен. признак (Шатц-Унтербергера) — по высоте стояния контракционного кольца над лонным сочленением (по мере раскрытия оно смещается вверх):
кольцо на 2 поперечных пальца выше л.с.- раскрытие зева на 4 см;
на 3 пальца - на 6 см;
на 4—5 пал.полное раскрыте.
Показания для влагалищного исследования: -первое обследование роженицы -излитие околоплодных вод
-возникновение осложнений у матери и плода.
При влагалищном иссл.выясняют: сост.мышц тазового дна (упругие, дряблые);
сост.влагалища (емкое, узкое, наличие рубцов, перегородок); степень сглаживания шейки (укорочена, сглажена); степ.раскрытия м.з. (в сантиметрах);
состояние краев зева (толстые, тонкие, мягкие или ригидные), наличие плацентарной ткани, петли пуповины, мелкой части плода; степень напряжения плод.пузыря;
предлежащую часть плода (прощуп. швы и роднички судят о позиции, предлежании, вставлении, наличии сгибания (малый родничок ниже большого) или разгибания (большой родничок ниже малого, лоб, лицо); определяют отношение головки к плоскостям таза (над входом в таз, малым или большим сегментом во входе в таз; в широкой или узкой части полости малого таза, в выходе таза);
хар-р выделений из влагалища
Контроль за состоянием плода.
На основании аускультации до схватки и после схватки, окраски околоплодных вод и кардиотокографии. КТГпри целом плодном пузыре - каждые 15-20 мин, а после излития— каж. 5—10 мин. ЧСС 130-150 в
минуту. Амплитуда осцилляций 6-10 в минуту, а их частота — до 6 в минуту. Акцелерации - 15-25 в минуту. Децелерации –прогрессир. гипоксия плода.
Второй период родов - период изгнания
От момента полного раскрытия маточного зева до рождения плода. Изгоняющие силы: сначаласхватки(4-5 за 10мин), затем потуги (рефлекторный акт, возникает благодаря давлению предлежащей части на нервные окон. Появляется непреодолимое желание потужиться.
Частота схваток и потуг к концу периода - через 1-2 мин по 50-55 сек.
Скорость продвижения головки: у первородящих 1 см/ч,у повторнородящих -2 см/ч.
Особенности биомеханизма родов при затылочном вставлении
Анатомические Передний вид Задний виз
ориентиры 1. Тазовые Моменты биомеханизма родов
ориентиры — в плоскости I. Сгибание головки I. Усиленное сгибание
входа в малый таз головки
— при переходе II. Внутренний поворот II. Внутренний-поворот из широкой в головки на 45-90° головки
узкую часть (затылок обращен — либо на 45-90" (затылок
полости малого кпереди) обращен кзади, роды
таза После внутреннего продолжаются в заднем виде
поворота косого или затылочного вставления)
поперечного раз — либо на 135― (плод
полости малого таза переходит в передний вид — в плоскости III. Разгибание головки, III. Дополнительное
выхода при котором тока разгибание головки, при
фиксации — котором тока фиксации —
подзатылочная ямка середина границы роста
плода — располагается волос у плода —
под симфизом располагается под симфизом
IV. Наружный поворот IV. Разгибание головки, при
головки и внутренний котором тока фиксации —
поворот плечиков подзатылочная ямка плода
Наружный поворот — располагается в области
головки копчика 2. Проводная Малый родничок Середина между малым и
точка большим родничками
3. Малого косого размера Среднего косого размера —
Прорезывающаяся — 9,5 см (окружность 10,5 см (окружность 33-34
4. Расположение На затылке На затылке
родовой опухоли 5. Форма головки Долихоцефал ическая Резкая степень
долихоцефалии
Врезывание головки(начинается ее разгибание)прорезывание головки.
Акушерская тактика
—в оценке жалоб ;
—в контроле за поведением рож.
—АД,чсс,температуры тела.
величина давления -100 мм рт. ст., продолжительность потуги -90-100 с, интервалы между схватками — -40 с. Контроль состояния плода:
Выслушивание его сердцебиения, постоянной регистрации ЧСС (от 110 до 170), определение показателей кислотно-основного состояния (рН выше 7,24) и кислорода в крови предлежащей части.
В период изгнания расположение головки в родовом канале определяют: -при влагалищ. Исследов.;
-метод Пескачека, пальцами надавливают области латерального края большой половой губы до достижения головки плода-если головка в узкой части полости малого таза)
Во втором периоде головка плода большим сегментом не должна находиться в одной плоскости малого таза свыше:2 часов у первородящих;1 часа у повторнородящи акушерского пособия при головном предлежании:предупреждение преждевременного разгибания головки плода,уменьшение напряжения тканей
промежности,регулирование потуг,выведение головки вне потуги,освобождение плечевого пояса. Угроза разрыва промежности— перинеотомия или серединную эпизиотомия.
Третий период родов – последовый.
От рождения плода до рождения последа. Отслойка плаценты и оболочек от стенки матки и рождение последа (плаценты с оболочками и пуповиной) от 5 до 30 мин.
Два варианта отделения плацентыот стенки матки.
Центральное (по Шульцу) — плацента отделяется с центра, ретроплацентарная гематома выделяется вместе с последом.
Краевое (по Дункану) —отделяется по краю, поэтому кровь, вытекающая из разорвавшихся сосудов, свободно стекает вниз; ретроплацентарная гематома не формируется.
Механизмы отделения плаценты: Прекращение влияния прогестеронового блока, Повышение внутриматочного давления, Сокращение матки, Образование ретроплацентарной гематомы. Механизмы выделения последа: Сокращение матки, Сила тяжести самого последа, Повыш.внутрибрюш. давления.
Ведение третьего периода родов:
Контроль: общего состояния женщины;гемодинамики; пульсне более 100 уд.м., а АДне должно изменяться более чем на 15-20 мм рт. ст. от исходного;опорожнения мочевого пузыря; объема кровотечения из матки;наличия признаков отделения плаценты:
—Признак Шредера-дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка, а матка -песоч. часы.
—Признак Альфельда.Лигатура, наложенная на пуповину опускается на 8-10 см
—Признак Довженко. Роженице предлагают глубоко дышать; при выдохе пуповина не втягивается во влагалище.
—Признак Клейна.Роженице предлагают потужиться,пуповина остается на месте.
— Признак Чукалова-Кюстнера. При надавливании ребром кисти руки на надлобковую область - матка приподнимается вверх, пуповина не втягивается во влагалище.
Выделение последа:
Способ Креде-Лазаревича. Опорожняют мочевой пузырь катетером. Приводят дно матки в срединное положение. Легкое поглаживание матки. Ладонные поверхности четырех пальцев на задней стенке матки, ладонь — на самом дне матки, а большой палец — на передней ее стенке. Надавливают на матку всей кистью в двух перекрещивающихся направлениях (пальцами — спереди назад, ладонью — сверху вниз) в направлении к лобку до тех пор, пока послед не родится.
Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в складку с обеими прямыми мышцами живота. После этого роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед рождается благодаря устранению расхождения прямых мышц живота и значительному уменьшению объема брюшной полости.
Особенности асфиксии на фоне хронической гипоксии: -Более тяжелое состояние при рождении -большая частота род травматизма -выраженные неврологические появления
-частое поражение легких, аспирации околополодных вод и мекония, персиструющая легочная гипертензия, частные дефицит сурфактанта и инфекционные проц в легких.
-большая частота геморрагического синдрома. Повышен риск ДВС.
-выражены и длит сохраняются расстройства водно-электролит баланса, КОС и гемодинамики в виде гиповолемии, ацидоза, гипоксемии, гиперкапнии -склонность к гипогликемия, гипокальциемия, гипомагниемия, гиперкалиемия -чувствительность к кислородотерапии
-чувствительность к диуретикам в первые сутки жизниприредкойолигурии -частое сочетание внутриутробных инфекций и склонность к септическому течению интра- и постнатальных инфекций -много отдаленных последствий(энцефалопатии)
Лечение:
АВС- реанимация:
шаги Характер мероприятий
А-освобождение, отсасывание содержимого ротоглотки при рождении головы: отделение его от
поддержание свободной матери и помещение под лучистый источник тепла, обтирание стерильной
проходимости пеленкой; при наличии мекония в околопл водах- санация и интубация;
воздухоносных путей перевязка пуповины после рождения; провести тактильную стимуляцию;
оценить дыхание и ЧСС; при ЧСС менее 100 переход ко 2 этапу.
Длительность 1 этапа=20-25 сек!!!
В-дыхание, обеспечение вентиляция с пом маски или мешка Амбу; частота дыханий 40 в мин. Следить
вентиляцией за экскурсиями грудной клетки и растяжением живота; при наркотической
депрессии ввести-налорфин; через 20 сек от начала ИВЛ оценка ЧСС: при
ЧСС менее 100 продолжить вентиляцию, при более80- к 3 этапу!!!
С- восстановление и при ЧСС менее80 – наружный массаж сердца на фоне ИВл. При отсут
поддержание сердечной эффекта через 30 сек переход на аппаратную ИВЛ. ели нет эффекта ввод
деятельности и адреналина 0,1 мл/кг 0,01% эндотрахеально или в пуп вену. Через катетер
гемодинамики измерить ЦВД. По цвету кожи и симптому белого пятна оценивают
микроциркуляцию. при декомпенсированном ацидозе- коррекция
гидрокарбонатом натрия. при постгеморрагич анемии- гемотрансфузия. При
2-3 стадии шока-допамин 5-10мкг/кг/мин и глюкокортикоиды, контроль
гемостаза
Принципы оказания первичной помощи:
-плановость и превентивность(готовность персонала, места, оборудования и медикаментов) -температурная защита новорожденного -не ожидать оценки по апгар, оказывать помощь на 1 минуте -АВС реанимация -асептика при провед всех мероприятий
-неврологическая направленность - стремление минимизировать медикам помощь
-острожное отношение к инфуз терапии(капельно в теч суток) -мониторное наблюдение в постасфиксическом периоде
Акушерская тактика:
При рождении головы(до рождения плечиков))отсосать содержимое рот полости и нос ходов.
Сразу после рождения зафиксировать время
В первые сек после рождения наложить зажим на пуповину и пересечь ее
Ребенка по источник лучистого тепла
Ребенок в положении на спине с валиком под плечикаи со слегка запрокинутой головой и опущенным на 15-20 град головным концом
Отсосать содержимое рот полости спецкактетером. Отсостать содержимое желудка не ранее чем через 5мин после рождения.
Под контролем прямой ларингоскопии-санация трахеи
Вытереть ребенка теплой пеленкой
Процесс проведения начальных мероприятий не более 40 сек!!!
Посчитать ЧСС за 6 сек и умножить на 10= ЧСС за 1 мин. ЧСС меньше 100- масочная ИВЛ Более 100- оценка цвета кожи.
Кожа розовая или розовая с цианозом кистей и стоп-наблюдать. Все норм- приложить к груди. Цианоз кожи и слизистых-масочная ИВЛ.
2. воспалительные заболевания органов малого таза у женщины. Этиология, классификация, клинические формы, диагностика, принципы лечения, реабилитация.

К ВЗОМТ относят воспаление эндометрия (миометрия), маточных труб, яичников и тазовой брюшины. Этиология. Вызывают гонококки, хламидии, стрептококки, стафилококки, микоплазмы, киш палочка, энтерококки, протей. Факторы, способствующие воспалению: осложненные аборты, роды, ВМС, диагност выскабливания матки, гистеросальпингография. Классификация. По локал.: 1.наружных пол орг, 2.внутренних пол орг; По клин теч: острая, подострая, хронич формы; По нозологическим формам: неосложненные (эндометрит, острый гнойный сальпингит, пельвиоперитонит), осложненные (все осумкованные образования (абсцессы), гнойные тубоовариальные образования). Диагностика. Боль внизу живота (в покое и пальпации), боль при бимануальном исследовании, боль при пальпации в области матки. Критерии, дополняющие диагноз: темп ≥ 37,5, лейкоцитоз ≥ 10,5×109, СОЭ более 15 мм/ч, выявление объемных образований в области придатков матки при бимануальном исслед или УЗИ, гнойные выделения. Мазки выделений, УЗИ, КТ, лапароскопия, пункция через задний свод влагалища. Лечение. Стационарное лечение. Консервативно - антибиотики, детоксикационная терапия (коллоидные р-ры - плазма, альбумин, гемодез; кристаллоиды - физ. Р-р, глюкозы...), антикоагулянтны, иммунотерапия(антистафилококк. плазма), симптоматическое лечение (витамины, спазмолитики, антигистаминные). Хирургически - показания: отсутст эффекта от консерв тер в теч 24-48ч, ухудшение состояния больной при проведении консерв тер, развитие бактер-токсич шока. Экстирпация матки/придатков матки. Реабилитация. Свч в области трусиков, бальнеотерапия, УЗ-терапия. Основные клинические формы: сальпингоофорит - воспаление придатков матки, параметрит - воспаление околоматочной клетчатки, пельвиоперитонит - воспаление брюшины малого таза.
3.Максимович-Амбодик- отец русского акушерства.
Нестор Максимович Максимович -Амбодик –русский ученый, один из основоположников акушерства, ботаники и фитотерапии в России.
Сын священника, учился в Киевской духовной академии, по окончании курса (1768) направлен в Петербургскую госпитальную школу. В 1770 г. после ее окончания, был направлен по особой стипендии на медицинский факультет Страсбургского университета, в котором в 1775 г. защитил докторскую диссертацию "О печени человека" .
По возвращении в Петербург преподавал акушерство в адмиралтейском и военно-сухопутном госпитале (1776). А с 1781 г.- в Петербургской повивальной школе, первым из русских врачей получил звание профессора повивального искусства. Ввел наглядные методы преподавания, первым в России начал проводить занятия на акушерском фантоме и применяя его для изучения механизма как нормальных, так и патологических родов, а так же для обучения различным акушерским приемам и операциям.
Фантом женского таза с деревянной куклой-ребенком, а также прямые и изогнутые стальные щипцы ("клещи") с деревянными рукоятками, серебряный катетер и другие инструменты были изготовлены по его собственным моделям и рисункам.
Возглавив Петербургскую "повивальную школу", Н.М. Максимович-Амбодик ставит перед собой 3 цели:
Сделать медицинское образование доступным для русских - для этого он первым ввел преподавание на русском языке.
Поставить преподавание на высокий уровень. Впервые были введены демонстрации акушерских приемов на фантоме, сделанном по его проекту.
Создать учебное руководство по акушерству на русском языке.
Талантливый и образованный переводчик, он перевел на русский язык множество медицинских книг, способствуя этим популяризации медицинских и естественнонаучных знаний.
Автор труда «Искусство повивания или наука о бабичьем деле»- первого российского руководства по акушерству, кот считался лучшим трудом 18 века. Многие положения до сих пор актуальны: описанные им формы узкого таза, легли в основу классификаций узкого таза. Первым в России описал асинклитическое вставление головки плода, прикот первым вставляется передняя или задняя части теменной кости. Одним из первых внедрил в практику наложение акушерских щипцов при операциях. Принцип операции при ножномпредлежании плода.
Н. Максимович-Амбодик выступал за то, чтобы в критических ситуациях на первое место ставить спасение матери, а не плода.
Широкое распространение получил предложенный им метод массажа матки на кулаке, с целью ее сокращения, предупреждающий возможное послеродовое кровотечение.
Сторонник по возможности естественного протекания родов, положил начало бережному ведению родового процесса, в основе кот лежала выжидательная тактика, кот придерживаются и современные акушеры.
Билет 3
Изменения в организме женщины при беременности.
Беременность -физ.процесс в орг-ме женщины, при кот. Из оплодотвопенной яйцеклетки,после ее имплантации, развивается плод.(38-40нед)
Беременная-внешняя среда для плода , обеспечивает его развитие, а плод влияет на функциональное состояние материнского организма, что создает необходимые условия для его развития. Возникает динамическое физиологическое равновесие.
ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Пик приходится на 28—29-ю недели беременности. Обусловлена:
нарастанием массы тела беременной; увеличением размеров плода, плаценты, матки, количества околоплодных вод; увеличением сосудистой сети с включением фетоплацентарного кровообращения;
увеличением потребления кислорода; усилением обмена веществ.
Увеличение ОЦК (макс. к 36-й нед.). Находится в прямой зависимости от размеров плода. ОЦК возрастает на 40-50%, а объем форменных элементов крови только на 20-30%->снижение гематокрита и концентрации гемоглобина. Гиперволемическая гемодилюция улучшает газообмен и метаболизм у матери и плода. После 36нед происходит снижение ОЦК.
Увеличение сердечного выброса(макс.на 20-24,-й нед). Вначале обусловл. нарастанием ударного объема сердца, позже —повышением чсс.
Увеличение минутного объема сердца(макс.на26—29 нед) Из-за воздействия на миокард плацентарных гормонов (эстрогенов и прогестерона) и образования маточно-плацентарного круга кровообращения.
Увеличение работы сердца(макс. к 25-30 нед.)
Увеличение общего объема жидкости. Альдостерон.Объем внеклет. жидкости увеличивается на 6,5 л. Увеличение ЧССдо 86-88 уд/мин со второго триместра. Оказывает влияние положение тела беременной. Изменение АД снижение САД и ДАД во 2 триместре (из-за маточного крута кровообращения),
1066800-2622551066800-113030В III триместре-увеличивается.
Венозное давление.На ногах – повышается.
301625-113030Снижете периферич. сопротивления (макс. к 28-30-й нед).
Органы кроветворения.
Снижение гематокрита и уменьшение концентрации гемоглобина-анемия беременных. Но эритроцитов дохера.
Объем циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ) увеличивается из-за повышенной продукцией эритропоэтина,
образование кот.стймулируется плацентарным лактогеном. Эр.3,5-5,0 • 109/л, гем.110—120 г/л, гематокрит 30-35%.
Концентрация сывороточного железаснижается до 10.6 мкмоль/л. Количество лейкоцитовмакс. к 30-й нед.. В третьем триместре-от 5 до 11•109/л. вродах до 30 • 109/л. Общееколичество лимфоцитов не подвержено значительным изменениям. Уменьшение клеточного иммунитета. Тромбоцитопения. (< Относительное количество тромбоцитов. Уменьшается из-за гемодилюции. 150 • 106/л) . 2309495-671195
Сертывающая система крови Относительная гиперкоагуляция. Риск тромботических осложнений—коагулопатическое кровотечение.
Наибольшее потребление - во время отделения плаценты.
ИЗМЕНЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ Белковый обмен-необходим дополнительный белок для роста матки, плаценты, молочных желез.
В перв.полов.- 1 г белка на 1 кг массы тела. Во второй до 1,5г .
Углеводный обмен-незначительно.
Жировой обмен-увеличивается. Общие липиды повыш. с 6 до 9 г/л. Откладывается около 4 кг жира (со-ответствует 3600 ккал), что необходимо для кормления новорождѐнного.
В среднем 1.5 г на 1 кг массы тела в день.
Минеральный и водный обмен. Задержка и расходование кальция на построение костной системы. Усиливается усвоение фосфора для развития н.с. и скелета плода . Задержка воды в организме. Витамины. Повышенная потребнос ть в вит. А, В1, B2, D, Е, К, РР,С. Плацента -депо витаминов.
ИЗМЕНЕНИЯ СИСТЕМЫ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Минутный объем вентиляции (МОВ) увеличивается на 40%-с7,5л/мин до 10,5л/мин. Потребление кислорода увелич. на 16%.
Увеличение ОЦК и артериолодилатация при беременности вызывают полнокровие капилляров и набухание слизистой оболочки на всем протяжении трахеобронхиального дерева.
Матка смещает диафрагму вверх->снижение резервного объема выдоха, остаточного объема и функциональной остаточной емкости (ФОЕ). ЖЕЛ без изменений.
Гипервентиляция в родах приводит к нежелательным последствиям:
1) Увелич. кислородная цена дыхания благодаря избыточному поглощению кислорода; 2) Выраженная гипокапния->спазм мозговых, почечных->нарушается кровоснабжение мозга и
почек,ухудшается маточно-плацентарный кровоток-> депрессия плода и новорожденного; 3) респираторный алкалоз.
ИЗМЕНЕНИЯ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ Нарушение аппетита из-за влияния на пищевой центр экзогенных и эндогенных факторов.
Выделяют:анорексию — понижение аппетита;булимию — повышение аппетита;извращение вкуса (pica). Пародонтопатии, кариес, гингивит, расшатывание зубов.
Сиалорея(повыш.слюнотечение). Изжога. Ухудшение моторно-эвакуаторной функции желудка.
ИЗМЕНЕНИЯ В ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЕ Мать-плацента-плод (фетоплацентарный комплекс).
Гипофиз: Аденогипофиз увеличивается в 2—3 раза, возрастает количество и величина базо- фильных клеток, секретирующих лютропин, а с 12 недель-продуцирует пролактин. Лютропин с пролактином стимулируют функцию желтого тела.
В нейрогипофизе накапливается вазопрессин и окситоцин, действующие на миометрий(зависят от уровня эстрогенов, блокирующих окситоциназу).
Яичники:Повышается кровоснабжение. Прекращение овуляции, но в одном из яичников -желтое тело, продуцирующее прогестерон и эстрогены(в теч.12-14 недель),затем его ф-ции выполняет плацента. Прогестерон способ.релаксации, росту матки, подгатавливает эндометрий к имплантации, поддерживает тонус шейки матки, развитие железистой ткани молочных желез. Эстрогены приводят к расширению сосудов матки, гиперплазии мышечных структур матки, активизируют сокращение миометрия,секреторные преобразования эпителия молоч.желез.
Надпочечники:Увеличение глюкокортикоидов (регуляция угл. и белк. обменов) и минералокортикоидов; гиперплазия коры надп.;усиление кровотока.
Плацента:ЖЕЛЕЗА ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ,функционирует 28—30 недель. Функции: транспортную, дыхательную, эндокринную,эндокринную.
Продуцируются горм.:
Белковой природы(хорионический гонадотропин(ХГ);плацентарный лактоген) Стероидной природы( прогестерон;эстрогены).
Плацентарные гормоны (АКТГ; меланоцитостнмулирующий гормон; ТТГ; вазопрессин; окситоцт; релаксин). ХГ определяется на 2-3 неделе; сохраняет функцию желтого тела, влияет на развитие надпоч.и гонад плода; макс.его секреция на 10-й нед.(80000мЕ/мл)
Плацентарные горм.- роль в сохранении беременности.
ИЗМЕНЕНИЯ В ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЕ Возникает доминанта беременности. Возрастание тонуса вегетативных центров->снижение моторной функции
гладкомыш.орг., слюнотечением и тошнотой. Возбудимость спинного мозга и рецепторов матки понижена.
ИЗМЕНЕНИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ Беременность — состояние, протекающее на фоне значи-тельной иммуносупрессии
Увеличиваются гормоны, обладающие иммунодепрессивным действием (клет. и гум. иммунитет подавл-ся кортизолом; эстрогены,прогестерон,ХГ-уменьшение размеров тимуса, гипоплазия лимфоидной ткани). Трофобласт-антигенный барьер.
ИЗМЕНЕНИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Расширение чашечно-лоханочной системы почек, мочеточников и моч.пузыря, физиологическая альбуминурия
и глюкозурия, гипертрофия и удлинение мочеточников,дисктнезия, гипотония верхних мочевых путей, учащается мочеиспускание.
ИЗМЕНЕНИЯ В ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ Наружные половые органы отечны. Гипертрихоз. Гиперпигментация.
Слиз. об. влагалища гиперемирована, синюшного цвета с выраженной складчатостью стенок,увелич.кол-во влаг.выделений.
Шейка матки мягкая, синюшная, укорочена. Смещение границы эпителия эндоцервикса наружу. Цервикальный канал заполнен секретом (пробка Кристеллера). Перешеек матки размягчен.
Матка. Длина достигает 38 -40 см, попереч.размер-25см, масса увеличивается до 1000—1500 граммов, , сосудистая сеть возрастает в 600—800 раз. Объем составляет 5л (2200см3), площадь внутренней поверхности достигает 940 см2.
Форма: шаровидная(к 8нед),грушевидная(до 16нед),консистенция более мягкая,положение после 12нед-вращение с наклоном вправо. Формирование децидуальной оболочки.
Со 2-ого триместра:нерегулярные сокращения и формирование нижнего сегмента. Яичники увеличиваются до 4x6 см, прекращаются циклические преобразования.
Маточные трубы гипертрофируются, удлиняются. Происходит утолщение, изменение длины связочного ап-парата матки для удержания матки в нормальном положении
ИЗМЕНЕНИЯ В МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗАХ Пролиферация протоков и ацинозных структур (маммогенез) под влиянием пролактина, гормонов желтого
тела беременности (прогестерону, эстрогенам), затем под влиян. плаценты (плацентарный лактоген).Увеличение долек молочных желез, усиление кровоснабжения. Гиперпигментация ореол и сосков. Монтгомеры-гипертрофированные сальные железы. В конце беременности -молозиво. Активация гладкой мускулатуры сосков. Масса молочных желез возрастает до 400-500 г.
ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ И ЕЕ ДЕРИВАТОВ Рубцы (полосы) беременности-расхождение волокон глубоких слоев кожи с кровоизлиянием в них и
последующим разрастанием соединительной ткани.
Усиленная пигментация вокруг сосков, по белой линии живота, на наружных половых органах, лице. Гипертрихоз, усиление функции потовых и сальных желез.
воспалительные заболевания нижнего отдела женских половых органов. Этиология, классификация, клинические формы, диагностика, принципы лечения, реабилитация.
К нижнему отделу относятся наружные половые органы (лобок, большие и малые половые губы, преддверие влагалища, большие и малые железы преддверия, луковица преддверия, клитор) и влагалище. Этиология. Факторы, способствующие возникновению воспаления: несоблюдение правил личн гигиены, близость органов выделения, недержание мочи, гипофункция яичников, частые спринцевания влагалища, бесконтрольное применение антибиотиков, патология эндокринных желез, травмы (роды, аборт), связь с брюшной полостью (для внутренних отделов). В подавляющем большинстве случаев ВЗПО вызываются микст-инфекциями, в 50% случаев выявляютя ИППП (распространение происходит восходящим путем). Классификация. По локал.: 1.наружных пол орг, 2.внутренних пол орг; По клин теч: острая, подострая, хронич формы; По нозологическим формам: (наруж пол орг) вульвит, фурункул вульвы, абсцесс вульвы, бартолинит, абсцесс большой железы преддверия влагалища, (влагалище) вагинит, вагиноз, вульвовагинит, уретрит, парауретрит. Диагностика. Анамнез: выявляют связь с началом менструации, изменение симптомов в зависимости от фазы цикла, кол-во половых партнеров (наличие у них инфекц забол наруж пол орг), частоту пол контактов, использование барьерных контрацептивов. осмотр: признаки воспаления НПО (гиперемия, отек, высыпания); в зеркалах - (влагал) гиперемия, отек, изъязвления, наличие патологич выделений. Забор мазков из влагалища (смыв - определение трихомонад).лабораторные исслед: определение состояние биоценоза влагала, выявление возбудителя, чувствительность к антибиотикам. Вульвит - острое или хроническое рецедивирующее воспаление вульвы. Чаще вторичный (выделения при кольпите, цервиците), реже первичный ( опрелость при ожирении, расчессы,ссадины, диабет, герпетическая инфекция). острая стадия: гиперемия, отек НПО, серозно-гнойные выделения из влагала, на коже гнойн налеты; боль, жжение, недомогание. Хрон ст: гиперемия, отек, уменьшение экссудации, стихание зуда. Лечение: дети - устранение причины вызвавшей воспаление, (расчесы, зуд) вазелиновое масло с р-рами анестезина, фолликулина, вит А (2 р/день 5-10 дней), сидячие ванночки с ромашкой, бифидо и лактобактерии; репродуктивный в - санация влагала (свечи тержинан, гиналгин) с учетом возбудителя, антибиотики, противовосполит, витамины - далее свечи Ацилакт(норм биоценоз). Пожилые - лечение сопутствующих заболеваний, эстрогенсодержащие лек (овестин), эубиотики, лазеротерапия. Фурункул вульвы - острое гнойно-некротич восп волосяного фолликулаи окруж соед ткани(стафилококк). Конусообразный инфильтрат 2-3 см в диаметре, гиперемия.при увеличении перерастает в абсцедирующий фурункул. при нерациональном лечении - злокачественный фурункул (осложняется лимфангиитом, лимфаденитом, сильной общей интоксикацией). лечение: до вскрытия - местно йод, зеленка; на вскрывщийся фур накладываютповязку с гипертонич р-ром, после удаления гноя - тетрациклиновая мазь. сухое тепло, туалет здоровой кожи. осложненные фур - оперативное лечение. Бартолинит - восп больших желез преддверия. Вызывается анаэробами (гонококк, стафилококк). первич. вторичное. воспаление протока (каналикулит) - ложный абсцесс/истинный абсц - расплавление железы - флегмона. жалобы на появление безболезненной опухоли в области половой губы. лечение: начальная ст - постельный режим, антибиотики, обезболивание; нагноение - вскрытие абсцесса, введение турунды с гипертонич р-ром. Кольпит - острое воспаление стенок влагалища. Чаще вызывает candida albicans, трихомонадами и гонококками. Типы биоценоза влагалища: 1.нормоценоз - доминирование лактобактерий, отсутствие патогенной микрофлоры, единичные лейкоциты, чистые эпит кл;2.промежуточный тип - незначит кол-во лактобактерий, наличие грам+ кокков и грам- палочки, лейкоциты, моноциты, моноциты;3.дисбиоз-отсут лактобацилл, обильная патогенная микрофлора, наличие ключевых кл, лейкоциты;4.кольпит - полимикробная картина мазка, лейкоциты. Макрофаги, эпит кл, + споры, гонококки...лечение: местно - ванночки с ромашкой, чередой, корой дуба, спринцевание хлоргексидином, мираместином, влагалищные свечи, кремы; общая терапия - седативные препараты (седуксен), антибиотики.
3. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Этиология.клинические формы и принципы терапии.
- заболевание обусловленное иммунологическим конфликтом вследствие несовместимости плода и беременной по эритроцитарным антигенам: системы резус, АВО или более редкими факторами.
Этиология:
эритроцитарные антигены: часто - системы резус и АВО; реже – Kell, Duffi, Kidd, S, M и др.
При резус-конфликте имеет место предшествующая сенсибилизация матери(аборты, переливания резус-положительной крови, рождение резус-положит ребенка при предшествующей беременности).
При АВО –конфликте гемолитическая болезнь часто развивается при первой беременности, т к ведущим этиологическим фактором являетсянарушение плацентарного барьера, вызванное-гестозом, самотич заболеваниями матери, инфекцией, гипоксией, прививками.
Наиболее часто ГБН возникает при наличии у матери О группы, а у ребенка-А.
Клиника:
Отечная форма:
При УЗИ-поза Будды плода, ореол вокруг сводачерепа; Увеличена масса плацента( в норме д/б 1/6-1/7 массы плода, при отеке-1/3 или равна массе плода). Беременность осложняется преэклампсией и эклампсией.
ребенка при рождении- асцит, анасарка с отеком наруж половых органов, ног и головы; бочкообразный живот; гепато- и спленомегалия.
Признаки нарушения центральной и перифер гемодинамики(расширение границ сердечной тупости, приглушение тонов, бледность кожи, олигурия, дых недостаточность).
детей – геморрагический синдром(кровоизлияния в кожу, ЖКТ, легкие, ГМ.); низкий уровень в плазме прокоагулянтов.
Гипопротеинемия, повышение в пуповинной крови общего билирубина, анемия тяжелая, нормобластоз, эритробластоз, тромбоцитопения.
выживших детей после лечения – развиваются неонатальные инфекции, цирроз печени, энцефалопатии.
Желтушная форма:
Прокрашивание ладоней при уровне непрямого билрубина-205мкмоль/л.
При АВО-конфликте гипербилирубинемия появляется на 2-3 сут жизни и позже.
Гепато- и спленомегалия, желтушное прокрашивание склер, слизистых, пастозность живота. Признаки угнетения ЦНС.
Часто иммунодефицит и инфекционные процессы.
В крови-гиперрегенераторная анемия с ретикулоцитозом, нормобластозом, эритробластозом, тромбоцитопения; м/б истинный лейкоцитоз с лейкемоидной реакцией.
Билирубиновая энцефалопатия(БЭ)- диагносцируется на 3-6 сутки. 4 фазы течения БЭ:
-доминирование признаков билирубиновой интоксикации(угнетение ЦНС, монотонный крик, сниж мышечного тонуса, отказ от пищи, срыгивание, рвота, патологическое зевание, блуждающий взгляд). -классические признаки ядерной желтухи(спастичность, ригидность затылочных мышц, отсут реакции на звуковое раздражение, пронзительный мозговой крик, выбухание большого родничка, подергивание мышц лица или амимия, судороги, симптом заходящего солнца, нистагм, остановки дыхания, наруш сердечного ритма).
-период ложного благополучия -период формирования книнич картины неврологических расстройств(клиника ДЦП, атетоз, парезы,
глухота, задержка психич развития, дизартрия).
Анемическая форма:
Бледные, вялые, плохо сосут и прибавляют массу тела. Гепатоспленомегалия, расстройства дыхания.
В крови-анемия регенераторная, гипохромная; м/б гипорегенераторная анемия.
Анемия может усилиться на фоне естественного вскармливания и под дей лекарств, что приводит к усилению гемолиза и ДВС-синдрому.
Лечение:
-консервативное:
В первые 2 часа жизни-очистительная клизма.
Фототерапия(в первые 24-48 часов жизни; в течение 3-4 дней) .
Препараты, адсорбирующие в кишечнике непрямой бил: Холестирамин, агар-агар, фенобарбитал.
-оперативное:
Заменное переливание крови(ЗПК), плазмаферез, гемосорбция. Объем крови для ЗПК равен 2 объемам ОЦК.
Показания для ЗПК:
Гипербилирубинемия выше 342мкмоль/л, темп нарастания билирубина выше 6 мкмоль/л/ч, уровень его в пуповинной крови выше 60 мкмоль/л; появление желтухи или выраженной бледности кожи в первые часы жизни и гепатоспленомегалия, тяжелая анемия, доказанной несовметимости крови матери и ребенка. При АВО-еонфликте переливают О-группу.
ЗПК: количество введенной крови должно быть на 50мл больше выведенной;3-4мл в1 мин с чередованием выведения и введения по 20 мил крови, длительность операции не менее 2 часов; на каждые 100мл введенной+ 1мл 10%глконата кальция.
После операции на 2-3дня антибиотики(пенициллины).
Билет 4
1.Индукция родовой деятельности. Роль различных факторов матери и плода в механизме развития родовой деятельности
Родовой акт—сложный многозвеньевой физиологический процесс, который возникает в результате взаимодействия плодовых и материнских факторов, представляющих собой единую динамическую синхронно управляемую систему.
Автоматизм нормальных родовых схваток запускается на фоне одновременной готовности организмов плода и матери.
В основе возникновения родовой деятельности -безусловный рефлекс, который формируется афферентной импульсацией от матки. Tелo матки – симпатич. (адренергическую), а перешеек и шейка — парасимпатическую (холинергическую) иннервацию.
Схватки хар -ся синхронным сокращением мышц дна и тела и одновременным расслаблением круговой мускулатуры в перешейке и шейке матки.
Рефлекторная возбудимость матки возможна только при наличии нейроэндокринных сдвигов, определяющих начало физиологических, нормальных родов, возникают в системе эпифиз — гипоталамус — гипофиз — надпочечники плода.
Подготовка начинается с активизации коры надпочечников плода (подъем уровня плодового кортизола и ДГЭАС). ДГЭАС проникает в плаценту, активизирует ферменты сульфатазы->конъюгированные стероиды в свободные (активные эстрогены) —эстриол, эстрадиол.
Значение гормонов
Действие эстрогенов
— Структурные изменения шейки матки, влагалища, сочленений таза.
— Стимулируют образование а-адренорецепторов на поверхности миоцитов.
— Увеличивают синтез в миометрии сократительных белков и других БАВ, обеспечивающих энергию маточных сокращений.
— Усиливают проницаемость клеточных мембран для ионов К+, Na+, Са++, снижая мембранный потенциал покоя и увеличивая чувствительность миометрия к раздражению.
— Повышают интенсивность кровотока и ок-вос. реакций в миометрии.
— Депонируют кальций в саркоплазматической сети.
Значение прогестерона Используется корой надпочечников плода в как предшественник кортикостероидов, способствуя адаптации
к родовому стрессу.
Его снижение-начало родовой деятельности. Функции кортизола
Контакт плодовых и материнских тканей (водные оболочки —децидуальная ткань — миометрий). Разрушение лизосом и запуск родовой деятельности. При этом в амнионе и хорионе плодовые, а в децидуальной оболочке и миометрии-материнские.
Функции кортизола:
— уч. в формировании и созревании ферментных систем печени плода;
— трансформации эпителия жкт плода;
—стимуляция образования сурфактанта;
— изменение эритропоэза
-стимуляция дейодирования Т4 в T3 (для термогенеза).
Серотонин Аантагонист прогестерона, (ионы кальция в гладкомышечную клетку миометрия-повышение сократительной
активности). Усиливает выработку окситоцина нейрогипофизом. Его концентрация нах-ся в прямой зависимости от акт-ти моноаминоксидазы (МАО), разрушающей его. Макс-к родам.
Значение окситоцина В конце беременности возрастает количество рецепторов к окситоцину и увеличивается чувствительность м
Действие окситоцина на сократительную активность маткизависит от насыщенности тканей матки эстрогенами.
Уровень окситоцина регулируется окситоцинааои,которая его разрушает. Окситоцин угнетает действие холинестеразы, повышая влияние ацетилхолина-стимулируется активность парасимпатической (холинергической) нервной системы.
Макс. ур. к третьему периоду родов. Значение других гормонов
До начала родов снижается содержание меланотонина, хорионического гонадотропина, плацентарного лактогена, которые ранее сдерживали отторгающее действие на плод- иммунологическое отторжение плода.
Значение простагландинов:
— обеспечивают автоматизм маточных сокращений
— стимулируют образование а-адрено- и окситоциновых рецепторов, угнетают окситоциназу;
— стимулируют выработку катехоламинов (адреналина, норадреналина), кининов;
— блокируют воздействие меланотонина на синцитий плаценты (разрушается прогестероновый блок);
— повышают внутриматочное и внутриамниальное давление.
РgE2 (Плодовые простагландины) снижают АД, улучшают кровообращение, ингибируют действие прессорных гормонов.
PgF2а повышают системноеАД, снижают насыщение кислородом.
Сбалансированное соотношение PgE2 и PgF2a обеспечивает сохранение микроциркуляции в миометрии, адекватный маточно-плацентарный и плодовый кровоток на протяжении всего акта родов.
2.Онтогенез репродуктивной системы.
Ранний онтогенез.2 недели - появление гоноцитов. Гоноциты мигрируют из области кишечной эктодермы через энтодерму желточного мешка в область зачатков гонад или половых валиков, где делятся путем митоза, формируя пул будущих зародышевых клеток (вплоть до 32 дня эмбриогенеза). С 3 недели - в области нефрогенного тяжа (производное промежуточной мезодермы) формируется зачаток канальцев первичной почки (предпочки) или пронефрос. На 3-4 нед развития каудальнее канальцев пронефроса (область нефротома) формируется зачаток первичной почки или мезонефрос. К концу 4 нед на вентральной стороне мезонефроса начинают формироваться зачатки гонад, развивающиеся из мезотелия и представляющие собой индифферентные (бипотенциальные) клеточные образования, а пронефротические канальцы (протоки) соединяются с канальцами мезонефроса, которые называются вольфовыми протоками. В свою очередь парамезонефральные, или мюллеровы протоки формируются из участков промежуточной мезодермы, которые обособляются под влиянием вольфова протока. На дистальном конце каждого из двух вольфовых протоков в зоне их вхождения в клоаку формируются выросты в виде зачатков мочеточников. На 6-8 нед развития они прорастают в промежуточную мезодерму и формируют канальцы метанефроса - это вторичная или окончательная (дефинитивная) почка, образуемая клетками, производными задних частей вольфовых каналов и нефрогенной ткани задней части мезонефроса.
Формирование женской репродуктивной системы. 4-5 неделя - из Мюллеровых протоков формируются зачатки внутренних женских половых органов: матка, фаллопиевы трубы, верхние две трети влагалища. Канализация влагалища, образование полости, тела и шейки матки происходят только у 4-5-месячного плода путем развития мезенхимы из основания тела первичной почки, что способствует уничтожению свободных концов половых шнуров. Мозговая часть яичников образуется из остатков тела первичной почки, а из полового валика (зачаток эпителия) продолжается врастание половых шнуров в корковую часть будущих яичников. В результате дальнейшего прорастания эти тяжи делятся на примордиальные фолликулы, каждый из которых состоит из гоноцита, окруженного слоем фолликулярного эпителия, - это резерв для образования в ходе овуляции будущих зрелых ооцитов (около 2 тыс.). Врастание половых тяжей продолжается после рождения девочки (до конца первого года жизни), но новые примордиальные фолликулы уже не образуются. В конце первого года жизни мезенхима отделяет начало половых шнуров от половых валиков, и этот слой формирует соединительнотканную (белочную) оболочку яичника, поверх которой сохраняются остатки половых валиков в виде неактивного зачаткового эпителия.
Роль ученых кафедры акушерства и гинекологии Вмеда в развитиии акушерства и гинекологии.
Очень крупной фигурой был Н. М. Максимович-Амбодик (1744—1812). Он стал основоположником отечественного акушерства и педиатрии, первым из русских врачей в 1782 г. получил звание профессора акушерства. Его основной труд «Искусство повивания, или наука о бабичьем деле» (1781—1786) с атласом рисунков стал самым полным пособием, предназначенным для подготовки образованных акушерок. Он первым начал преподавать акушерство на русском языке и проводить практические занятия на фантоме собственной модели и в родильном отделении. Амбодик одним из первых начал выполнять сложные операции и пособия, в том числе наложение акушерских щипцов. Он оставался сторонником консервативного «освобождения младенца» до «самой крайней необходимости оперативного вмешательства» и проявлял исключительную меру в выборе тактики ведения родов.
1798 г. в Петербурге и Москве были созданы первые высшие военно-медицинские учебные заведения со сроком обучения 4 года — медико-хирургические академии, выросшие из медико-хирургических училищ. Петербургская академия (ныне Военно-медицинская академия) стала образцовым учебным заведением и центром научной медицинской мысли. В первые годы, преподавание акушерства в Петербургской медико-хирургической академии проводилось на кафедре повивальной и врачебно-судной науки, самостоятельная кафедра акушерства была создана лишь в 1832 г. Ее возглавил прекрасный акушер
педиатр С. Ф. Хотовицкий, а с 1848 г. —ученик Н. И. Пирогова А. А. Китер, который в 1846 г. впервые в России провел влагалищную экстирпацию матки.
1858 г. эту кафедру занял акушер А. Я. Крассовский (1823—1898). Он высоко поднял позиции и технику оперативного акушерства и гинекологии. Он не только выполнил первую в России овариотомию, но и разработал способ выполнения этой операции, а в 1868 г. опубликовал монографию «Об овариотомии». Одним из первых А. Я. Крассовский осуществил удаление матки. Замечательны его трех томный «Курс практического акушерства» (1865—1879) и «Оперативное акушерство с включением учения о неправильностях женского таза». А. Я. Крассовский стал организатором первого в России Петербургского акушерско-гинекологического общества и создателем «Журнала акушерства и женских болезней».
Билет 5
Диагностика беременности.
Беременность (graviditas) — физиологический процесс в организме женщины, при котором из оплодотворенной яйцеклетки развивается плод.
Цель: установление факта беременности; определение срока;решение вопроса о возможности вынашивания
данной беременности.
Признаки:сомнительные;вероятные;достоверные.
1.Сомнительные- вызванные влиянием половых гормонов, преимущ. на цнс и жкт.а)субъективные : тошнота, рвота, потеря аппетита, смена вкусовых предпочтений, изменение обонятельных ощущений, утомляемость, раздражительность, сонливость.б)объективные признаки: увеличение живота, пигментация кожи лица, белой линии живота, сосков и околососковых ореол, появление рубцов беременности на коже живота, учащение мочеиспускания.
2.Вероятные - объективные изменения со стороны половых органов и молочных желез.
а) Прекращение менструаций у женщины репродуктивного возраста (физиологическая аменорея). б)Увеличение молочных желез, напряженность, появление молозива. в)Синюшность слиз. об. влагалища и
шейки матки, увеличение растяжимости слиз. влагалища (признак Скробанского). Изменение величины, формы и консистенции матки:
— пальпаторно-с 5-6-й недели беременности: увелич. в переднезаднем размере(шарообразная), позднее — и в поперечном;
— признак Горвица-Гегара: мягкая, размягчна особ.в обл. перешейка, пальцы обеих рук при двуручном исследовании соприкасаются в области перешейка
— пр. Снегирева: под влиянием механического раздражения во вр. двуруч. исслед-я уплотняется и сокращается, после прекращения - вновь приобретает мягкую консистенцию;
— признак Пискачека: для ранних сроков-асимметрия матки, обусловленная куполообразным выпячиванием ее угла, что соответствует месту имплантации плодного яйца, затем постепенно исчезает;
— признак Губарева и Гаусса: легкая подвижность шейки матки в ранние сроки из-за размягчения перешейка;
— признак Гентера: из-за размягчения перешейка-перегиб матки кпереди и иногда гребневидное утолщение на передн. пов-ти м. по средней линии.
Широко используется радиоиммунологический метод количественного определения Р-субъединицы ХГ в сыворотке крови(через 5—7 дней после зачатия).
Иммуноферментные экспресс-методы выявления ХГ в моче(через 1—2 нед. после зачатия. Основаны на
изменении цвета реактива при положительной реакции антиген-антитело. 3.Достоверные (несомненные)—свидетельствуют о наличии плода в полости матки.
1. Обнаружение плодного яйца, эмбриона или плода при узи. 2.Пальпируемые- врачом части плода.(головка плода в 24 нед).
0-1346200-127003.Движения плода(первородящие с 20 нед., а повторнородящие с 18-й нед.)
4.Выслушивание сердечных тонов и определениечсс плода.(с пом. эхокардиографии через 48дней после первого дня последней менструации, и с пом. эхографии с 5-6 нед. берем).
2795270-132080УЗИ. При трансабдоминальном сканировании с 4-5 нед, а при трансвагинальной_эхографии — на 1-1,5 нед. Ран.сроки -в полости мат. плодное яйцо, желточный мешок, эмбрион. В поздние сроки —визуализация плода. Точный показатель срока в первом триместре - копчико-теменной размер ('КТР’).
Чсс постепенно увеличивается от 150-160 уд/мин в 5-6 недель до 175-185 уд/мин в 7-8_дедель с последующим снижением до 150-160 уд/мин к 12 неделям. Двигательная
активность выявляется с 7-8 недель.
2.Трофобластическая болезнь. Этиология, патогенез, классификация, клинические формы, диагностика, принципы лечения, реабилитация.
- патологические процессы трофобласта, проявляющиеся в его доброкачественной гиперплазии или в развитии злокачественной опухоли. Доброкачественный вариант - пузырный занос (полный и неполный, 1 на 1200 берем) и инвазивный пузырный занос. Злокачественный – хорионкарцинома (1 на 40тыс берем), трофобластическая опухоль плацентарного ложа и эпителиоидная трофобластическая опухоль.
Пузырный занос. Изменения ворсин хориона: пролиферация синцитио- и цитотрофобласта; отек, ослизнение
исчезновение сосудов стромы. При полном пузырном заносе подобные изменения захватывают все плодное яйцо, элементы эмбриона отсутствуют. При частичном - очаговый характер изменений, могут сохраняться элементы эмбриона или плода. Полному пузырному заносу в 90 % случаев присущ кариотип 46ХХ, в 10 % - 46ХY, все хромосомы отцовские. При частичном - триплоидия 69ХХХ, 69ХХY или 69ХYY, дополнит набор хромосом отцовский. Этиология. Специалисты обсуждают вирусную, иммунологическую, эндокринную
генетическую природу заболевания. Патогенез. Общий для всех вариантов, заключ в следующем: единый гистогенез из трофобласта; склонность к метастазированию; переход одного варианта заболевания в другой; способность продуцировать гормоны (хориальные гонадотропин, соматомаммотропин, тиреотропин).
Клиника - задержка менструации, думает что беременна, идет на УЗИ и та-да. Или кровянистые выделения разной степени выраженности. В 35 % ранний токсикоз (тошнота, рвота, слюнотечение). У некоторых + признаки гестоза: отеки, гипертензия, протеинурия. Бимануальное исследование - несоответствие размеров матки предполагаемому сроку (чаще величина матки превышает срок). В 1\2 случаев - двусторонние лютеиновые кисты яичников. УЗИ - визуализируют увеличенную матку, отсутствие эмбриона, наличие в полости матки гомогенной мелкокистозной ткани. При неполном пуз заносе может выявляться эмбрион (часто с признаками отставания в развитии) и очаговый отек ворсин хориона. Инвазивный пузырный занос проявляется дефектами контуров стенок полости матки. Так же двусторонние лютеиновые кисты яичников. В
обязательном порядке производят определение бета- субъединицы ХГ в сыворотке для прогноза течения и контроля эффектив лечения (прогностич неблагоприятно = или ↑ 105 МЕ/мл). Диагноз ставится только после гистологического исследования. Осложнения и их диагностика: перекрут ножки лютеиновой кисты яичника; разрыв лютеиновой кисты яичника; перфорация стенки матки при инвазивном варианте пузырного заноса (лапароскопия); метастазирование пузырного заноса (рентген легких – всем с пузырным заносом!); переход в
злокачественную форму трофобластической болезни. Критерии ↑ риска озлокачествления: размеры матки, превышающие предполагаемый срок беременности; бета-ХГ в сыворотке крови 105МЕ/мл и более; диаметр лютеиновых кист яичников 6 см и более; возраст 40 лет и старше. Лечение. Эвакуация с помощью вакуум-аспиратора. Ход: расшир шеечного канала, вакуум-аспирация пузырного заноса; чтобы убедиться в полной
эвакуации пузырного заноса, кюреткой выскабливают стенки; на протяжении всего вмешательства и 30 мин после в\в кап окситоцин или простагландина F2а. Чревосечение и гистерэктомия - при перфорации матки или кровотечении угрож жизни. При разрыве лютеиновой кисты - лапароскопия или лапаротомия, старатся ограничиться резекцией яичника. Пузырный занос и в этой ситуации удаляют вакуум-аспирацией. Реабилитация. После эвакуации 1 год под врачебным наблюдением. Еженедельно - контроль бета-ХГ (его уровень должен снизиться через 4-8 нед., и дальнейшие исследования проводятся ежемесячно). Этот год женщина должна предохраняться КОК. Некоторые нуждаются в химиотерапии дактиномицином в разовой дозе 0,5 мг, курсовой - 2,5 мг (если: бета-ХГ через 6нед. превышают 20 000 МЕ/мл; уровень бета-ХГ повышается при трехразовом контроле; наличие метастазов в легких; подозрение на хорионкарциному при гист исслед).
Хорионкарцинома - злокачественный вариант опухоли, развивающейся из ткани трофобласта. 4 стадии развития опухоли: I стадия — опухоль ограничена маткой; II стадия — опухоль распр на другие отделы гениталий (влагалище, яичники, широкие связки, маточные трубы); III стадия — метастазы в легкие; IV стадия
— другие отдаленные метастазы. Может иметь агрессивное течение, если ей предшествует нормальная беременность (роды или аборт). Более благоприятное течение - после пузырного заноса или внематочной бер-ти. Клиника. Кровотечения из половых путей обильные\ скудные, постоянные\ рецидивирующие. Отличительная особенность кровотечений – упорство (ни выскабливание, ни кровеостанавливающие и сокращающие не дают желаемого эффекта). Присоединяются тупые боли внизу живота. Развиваются слабость
анемия, обусл кровопотерей и интоксикацией. Раннее появление гематогенных метастазов, первые - в легких -одышка, кровохарканье, кашель, боли в грудной клетке.На втором месте - нижняя треть влагалища - небольших размеров не имеют клинич проявл, быстро увеличивающиеся узлы легко травмируются →
кровотечение. Метастазы в мозг – гол боли, потеря сознания, гемиплегия, эпилептич припадки. Позднее в печень - боли в эпигастрии, правом подреберье. Метастазир в костную систему - сильнейшие боли. Диагноз. При осмотре в зеркалах слизистой влагалища и шейки матки - цианоз и метастазы хорионкарциномы в виде темно-вишневых, иногда кровоточащих очагов. Бимануальное исслед - увеличенная, неравномерной консистенции матка. С обеих сторон часто увеличенные, подвижные яичники (наличие лютеиновых кист). Бета-ХГ. Гистологич исслед ткани, полученной при выскабливании (но, при интрамуральной локализации в соскобе может не оказаться ткани опухоли). УЗИ малого таза, КТ, МРТ – опред характер изменений матки и наличие лютеиновых кист яичников. Рентгенография легких всем больным. При подозрении на наличие метастазов иной локализации - КТ, МРТ, ангиография. Лечение. Химиотерапия. Факторы риска резистентности опухоли: возраст женщины 40 лет и более; уровень бета-ХГ↑ 100тыс МЕ/мл; продолжительность латентного периода (времени от предшествующих родов, аборта или пузырного заноса до возникновения хорионкарциномы) более 4 мес.; длительность забол более 6 мес.; наличие метастазов в ГМ, печени, селезенке, почках..; развитие болезни после родов или аборта; размер матки превышающий7 нед срок берем-ти; наличие лютеиновых кист. Химиотерапия 1-й линии - при отсутствии или низкой степени риска: метотрексат в\м по 50 мг через день, на курс 200 мг. Число курсов зависит от эффективности лечения, контролем которого служит уровень бета-ХГ. Химиотерапия 2й линии: дактиномицин по 500 мкг в\в 5 дней. При высоком риске возник резистентности хорионкарциномы - полихимиотерапия: этопозид, дактиномицин, метотрексат, циклофосфан, винкристин. Трижды зафиксированный нормальный уровень бета-ХГ позволяет считать лечение успешным. Женщины, излеченные с помощью химиотерапии сохраняют репродуктивную функцию ( 2 года предохраняются КОК). Хирургическое лечение. Показания: неэффективность химиотерапии; угрожающее кровотеч; размеры матки, превыш 10нед срок беременности; септическое состояние вследствие инфицирования матки. Объем - экстирпация матки с придатками. У молодых - яичники можно сохранить. Химиотерапия показана и в этих случах. Общая пятилетняя выживаемость превышает 90 %. Трофобластическая опухоль плацентарного ложа(ТОПЛ) - редкая форма, возник из синцитиотрофобласта. В 95 % случаев после родов и сопровождается незначительным уровнем бета-ХГ. ↑ плацентарного лактогена. В некоторых случаях опухоль может спонтанно регрессировать. К химиотерапии ТОПЛ часто оказывается резистентной →гистерэктомия.
Эпителиоидная трофобластическая опухоль(ЭТО) - самая редкая форма. Развивается из клеток промежуточного трофобласта, хар наличием атипических клеток цитотрофобласта и элементов синцитиотрофобласта, окруженных обширными зонами некроза. Опухоль имеет узловатую форму с инвазией в миометрий, способна давать метастазы в отдаленные органы, не имея явных признаков первичного поражения матки. Гистерэктомия + химиотерапия (к кот ↑ резистентность).
Профилактика практически невозможна, важнейшее значение - ранняя диагностика.
3.РОДОВЫЕ РАВМЫ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО. ПАТОГЕНЕЗ. КЛАССИФИКАЦИЯ.
ДИАГНОСТИКА. ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА.
Родовая травма – повреждение плода, возникшие спонтанно при прохождении его через родовые пути.
Акушерская травма – повреждение плода, возникающие вследствие акушерских манипуляций при осложненных родах.
Патогенез (этиология)
 Нарушение нормального течения родов - аномалии родовой деятельности (стремительные и затяжные роды, дискоординация родовой деятельности, слабость родовой деятельности).
Несоответствия размеров плода и родовых путей (клинически узкий таз).
Акушерские пособия в родах
Макросомия – большие размеры головы плода.
Наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода.
Аномальное положение плода (тазовое предлежание).
Ускорение и стимуляция родов.
Недоношенность.
Низкая масса плода.
Избыточная масса плода.
Пороки развития плода.
Классификация:
механическая форма: родовая опухоль – кефалогематома, кровоизлияние под надкостницу черепной кости, кровоизлияния в мышцы, перелом костей, повреждения нервов;
гипоксическая форма – поражения головного и спинного мозга, а также внутренних органов в результате гипоксии.
Диагностика:
осмотр, рентгенография, КТ, ЭЭГ, исследования церебральной жидкости, главного дна.
Лечение родовой травмы
Максимальный покой новорожденному (кормление через зонд), при необходимости прикладывают пузырь со льдом к голове.
Кислородная терапия.
Медикаментозная терапия, направленная на улучшение мозгового кровообращения, дыхательной функции легких и т.д.
Общеукрепляющая терапия (витамины, глюкоза).
Восстановительное (реабилитационное) лечение: массаж, лечебная гимнастика, физиотерапия
Билет 6
Преждевременные роды. Этиология, патогенез, классификация, клинические формы, диагностика, принципы лечения, реабилитация.
Роды от 22-37нед, масса от 500-2500г, длина 35-47см., с признаками незрелости и недоношенности. Этиология:
Многоводие, многоплодие, анемия, аномалии прикрепления плаценты, резус-отрицательная принадлежность, тазовое предлежание, привычное невынашивание в анамнезе, длительное бесплодие, искусственные аборты, миома, гинекологические операции, генитальные инфантилизм. Различают:
-угрожающие-боли в пояснице и внизу живота, тонус матки повышен, шейка матки сохранена, наружный зев закрыт, предлежащая часть прижата ко входу в мал таз.
-начинающие- схваткообазные боли внизу живота или регулярные схватки, укорочение шейки матки и ее сглаживание.
-начавшиеся-регулярная род деятельность и раскрытие шейки более 3-4см.
Особенности: преждевременное излитие вод, слабость и дискоординация род деятельности, быстрые и стремительные роды при истмико-цервикальной недостаточности или затяжные из –за незрелости
ш матки, гипоксия плода. Диагностика:
-Выяснить причину, определить срок беременности, предполагаемую массу плода, его положение, пледлежание, сердцебиение, характер выделений из влагалища, состояние шейки матки и плодного пцзыря, наличие или отсутствие инфекции, стадия прждевременных родов.
-Индекс токолиза Акушерская тактика:
-Консервативно-выжидательная: При 1 и 2 стадиях!
Пролонгирование беременности возможно при: удовлетворительном состоянии беременной и плода, отсутствии регулярной род деятельности, целом плодном пузыре, отсутствии признаков инфекции, раскрытии мат зева не более 2-4 см.
Лечение 1 и 2 стадий:
-Постельный режим; -седативные(пустырник, седуксен);
-токолитики :магния сульфат, бета-миметики(гинипрал, алупент, партусистен), антагонисты кальция (нифедипин).
-электрорелаксация, иглорефлексотерапия
!!!Профилактика дистресс-синдрома: глюкокортикоиды(дексаметазон).
Противопоказания к консервативно-выжидательной тактике:
Хроническое воспаление гениталий, воспалительная реакция влагалищных мазков, беременность 36-37нед при массе плода 2500 и более, признаки начавшейся гипоксии.
-Активная тактика:
Через ЕРП без попытки пролонгирования при:
-отсутствии плодного пузыря, -регулярной родовой деятельности, - Наличия инфекции, -гипоксии плода, -тяжелого соматического заболевания
-многоводия, -тяжелого гестоза, -подозрении на аномалии развития плода.
Ведение родов:
первом периоде: спазмолитики и обезболивание(анальгин, баралгин, электроанальгезия). Во втором периоде: контроль за состоянием плода.
третьем: профилактика кровотечений-метилэргометрин.
2.Нейрогуморальная регуляция менструально-овариального цикла.
М-о цикл - это комплекс сложных циклически повторяющихся процессов в репродуктивной системе и в организме женщины в целом, направленных на воспроизводство. Продолжительность - с первогодня предыдущей менструации до первого дня последующей (21-35 дней). В репродуктивной системе женщины выделяют 5 уровней: 1. органы и ткани-мишени (половые органы, молоч. ж., кожа, волосы, жир и кости) 2. яичники 3. передняя доля гипофиза 4. гипофизотропная доля гипоталамуса 5. экстрагипоталамич структуры мозга (лимб с, гиппокамп, миндал тело).Первый уровень - ткани имеют цитозол-рецепторы к половым стероидным гормонам (эстрадиол, прогестерон,тестостерон). Наиболее выраженные изменения происходят в структуре эндометрия, последовательная смена 4х фаз: 1. десквамации 2. регенерация 3. пролиферация 4. секреция. При резком снижении уровня эстрагенов и гестагенов наступает спазм сосудов, питающих функциональный слой.происходит отторжение некротизированного и пропитанного кровью функционального слоя (десквамация). 2-3 день менструации (регенерация) - восстановление функционального слоя за счет элементов базального. 5-14 дни (пролиферация) - под влиянием эстрогенов, происходит разрастание функц слоя до 10 мм. (секреция) - +прогестерон, пролиферация тормозится, возникают секреторные образования. 1) накопление гликогена в базальных вакуолях, 2) разделение ф.с. на компактный (поверх) и спонгиозный (глубокий) слои.интенсивный рост спиральных артерий, в компактном слое появляются синусоиды. 3) нарастание дегенеративных изменений, ухудшение кровоснабжения.Второй уровень: фолликулярный аппарат (яичники). Этапы развития доминантного фолликула. Примордиальный ф состоит из яйцеклетки, окруженной 1 слоем уплотненных кл фоллик эпителия. В процессе созревания - яйцеклетка увелич в размере, клетки эпит размножаются и округляются (зернистый слой фолл). В толще этого слоя, в результате распала кл, образуется транссудат, который оттесняет яйцеклетку к периферии. Яйцеклетка окружается 17-50 рядами клеток гранулезы (яйценосный холмик).в граафовом пузырьке яйц окружена стекловидной оболочкой. Строма вокруг фолликула - наружная и внутренняя покрышки фолликула. Зреющий фолл превращ в зрелый.в фолликулярной жидкости увелич содерж эстрадиола и фолликулостимул гормона - выброс лютеинезир горм - овуляция. Коллагеназа и простогландины обеспечивают разрыв фолликула. На месте разорвавшегося фолл образуется желтое тело - секретирует прогестерон. Третий уровень: передняя доля гипофиза секретирует: ФСГ, ЛГ, ПрЛ и др. Железа-мишень для ЛГ и ФСГ явл яичник. ФСГ стимул рост фолликула, пролиферацию кл гранулезы, образование рец ЛГ на поверх кл гранулезы. ЛГ стимул образование андрогенов в тека-клетках и синтез прогестеронав кл желтого тела. Пролактин - стимуляция роста молоч желез и регуляция лактации. Четвертый уровень: гипоталамус - вентромедиальные, дорсолатеральные и аркуатные ядра. Они выделяют гонадотропный-релизинг-гормон (ГТ-РГ). Аркуатные ядра - аксоны - терминальные окончания - капилляры медиал возвышен гипоталамуса - гипофиз. Пятый уровень: церебральные структуры, воспринимая импульсы из внешней среды и от интерорецепторов, передают их через систему нейротрансмиттеров в нейросекреторные ядра.
3. . Синдром дыхательных расстройств. Классификация, клиника, диагностика, лечение, акушерская тактика.
-патологическое состояние развивающееся у недоношенных детей в первые часы и дни жизни и связанное с недостаточностью функции сурфактантной системы легких.
Причины:
-дефицит образования и выброса сурфартанта -качественный дефект сурфактанта -ингибирование и разрушение сурфактанта -незрелость структуры легочной ткани
Факторы риска:
Недоношенность, внутриутробные инфекции, перинатальная гипоксия и асфиксия и вызванные ими ишемия легкого и ацидоз, СД у матери, острая кровопотеря в родах, плановое кесарево сечение. Чаще возникает у детей с :внутрижелуд кровоизлияниями и перивентрикулярными поражениями, транзиторной гипофункцией щитовидной железы и надпочечников, гиповолемией, гипероксией, при общем охлаждении, у второго близнеца из двойни.
Классификация:
По этиологии:
гипоксического, инфекционного, инфекционно-гипоксического, эндотоксического, генетического генеза. По степени тяжести:
I (легкая степень) –у относительно зрелых детей, имеющих при рождении состояние средней тяжести. Симптоматика развивается только при функциональных нагрузках: кормлении, пеленании, проведении манипуляций. ЧД менее 72 в мин.; газовый состав крови не изменен. Состояние новорожденного нормализуется в течение 3-4 дней.
II (средне-тяжелая степень) – ребенок рождается в тяжелом состоянии, которое требует проведения реанимационных мероприятий. Признаки развиваются в течение 1-2 часов после рождения и сохраняются до 10 суток. Необходимость в дотации кислорода обычно отпадает на 7-8 сутки жизни. На фоне синдрома у каждого второго ребенка -пневмония.
III (тяжелая степень) –у незрелых и глубоко недоношенных детей. Признаки синдрома дыхательных расстройств (гипоксия, апноэ, арефлексия, цианоз, резкое угнетение ЦНС, нарушение терморегуляции) с момента рождения. Отмечается тахикардия или брадикардия, артериальная гипотония, признаки гипоксии миокарда на ЭКГ. Велик летальный исход.
Клиника и диагностика:
-пренатальный диагноз:
оценка зрелости легких плода по фосфолипидному составу околоплодной жидкости и оценке уровня сурфактантного протеина А.
У новорожденного:
-одышка(60 дых/мин), на фоне розовых кожных покровов, гипоксемия при PaO2 крови 65 мм рт ст. Цианоз при PaO2 кови 32-44мм рт ст.
-экспираторные шумы(хрюкающий выдох)
-западение грудной клетки на выдохе; позднее возникают напряжение крыльев носа, приступы апноэ, цианоз, бледность кожи, раздувание щек, ригидный сердечный ритм, парадоксальное дыхание(западение передн брюшной стенки на вдохе), пена у рта, отек кистей и стоп, плоская грудная клетка. -аускультативно: ослабленное дыхание, на фоне ИВЛ-нормальные дыхательные шумы, позднее- сухие хрипы на вдохе и выдохе, крепетирующие и мелкопузырчатые хрипы.
-общие симптомы: гипотермия, вялость, бедность движений, гипорефлексия, летаргии и комы, артериальная и мышечная гипотония, олигурия, срыгивания, вздутие живота, признаки кишечной непроходимости, периф отеки, большие потери массы тела. Нижние конечности – в позе лягушки.
451485783844000
крайне тяжелая форма СДР - 10 баллов Тяжелая – 6-9 баллов средней тяжести – 5 баллов
начинающийся СДР – менее5 баллов.
- нарушения в ССС: тахикардия, приглушение тонов, легочная гипертензия и гиповолемия, сгущение крови, возрастание гематокрита, увеличение гемоглобина; нарастает гипоксия, застойные явления в легких, увеличивается пульсовое давление, систолодиастолический шум на сосудах.
-осложнения: незаращение артериального протока, септический шок, ДВС синдом, внутрижел кровоизлияния, гипогликемия, транзиторная гипераммониемия, ядерная желтуха; синдром утечки воздуха, кровоизлияния в легкие, пневмонии, бронхолегочная дисплазия.
-рентген: диффузные очаги пониженной прозрачности, воздушнаябронхограмма, пониженная пневматизация легочных полей в нижних отделах легких и на верхушках; уменьшение объема легких, кардиомегалия и рассеянные ателектазы.
-мониторное наблюдение: контроль ЧСС и дыханий; чрескожнаяоксигемоглобинометрия; каждые 3-4 чса температура кожи живота, АД, диурез, КОС, уровень гликеми и концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе; рентген ОКГ; ОАК, посев крови и содержимого трахеи, опред гематокрита; опред в сыворотке крови мочевины, калия, натрия, кальция и магния, общ белка и альбуминов, осмолярности крови.
Лечение:
-температурная защита(в подогретую пеленку, под источник тепла и в кувез)
-поддержание проходимости дыхательных путей(интубация трахеи и отсасывание содержимого дых путей) -инфузионная терапия (через 30-40 мин после рождения начинают инф терапию: объем жидкости в первые сутки 50-60мл/кг, в послед дни увеличиваем по 20 мл/кг; в первые сутки- глюкозу, со вторых-натрий, хлор, калий и кальций)
-питание( при уменьшении одышки до 60 в мин, отсутствии апноэ, срыгиваний) -нормализация газового состава крови(обязательно увлажнение и подогрев кислорода) -коррекция КОС -антибиотики(пенициллин в комбин с аминогликозидом-гентамицин)
-витаминотерапия(Е по 10 мг/кг 10 дней, А по 2000ед через день) -мочегонные(фуросемид, только при отеке легких)
-замещение сурфактанта(сурфактант из околоплодных вод беременных, во время кесарева, из легких КРС, овец, свиней, синтетические сурфактанты)
Эффективно введение сурфактанта при рождении или в первые 15 мин жизни(крайний срок 6-8 часов)!!!
Акушерская тактика:
-При угрозе прерывания беременности на 28-34 нед за 3 суток до родов вводят по 6 мг бетаметазона или каждые 24 часа по 12 мг дексаметазона(снижается риск развития открытого артериального протока, внутрижел кровоизлияний, некротизир энтероколита и бронхолегочной дисплазии).
-затягивание родов(при пролодолжит безводного периода более2 сут СДР не развивается!) -введение в околоплодные воды тириотропинрилизинг гормона.
Билет 7
1. Особенности течения беременности и родов при многоплодной беременности.
Этиология и патогенез. Наследственные факторы - по линии матери (7,5%) или отца (1,7%). Многоплодная беременность является результатом оплодотворения нескольких яйцеклеток, или в оплодотворенной яйцеклетке развиваются два или несколько зародышей. Дизиготные близнецы - 2 амниотические, хориальные оболочки и 2 плаценты; Монозиготные близнецы - 2 амниотические об,
хорионическую и 1 плаценту. Диагностика. В первом триместре - только на УЗИ, во втором - из-за рамеров матки, превышающих ожидаемый срок. На 3 триместре - несоответствие окружности живота и высоты стояния дна матки сроку и размерам головки. ОЖ - более 100 см, высота стояния дна - более 40 см. УЗИ - точность многоплодия и размеры плодов. КТГ - состояние плодов. Течение беременности. Даже при благоприят теч - стационарное наблюдение на 28-30 нед ( аномалии положения плодов, ранний токсикоз, многоводие одного из близнецов, отставание развития одного б, угроза прерывания беременности). Повторная госпитализация в дородовое отделение за 2-3 нед до срока. Течение родов. Осложнения: преждевременные роды, масса новорожденных не выше 2500г , оба или один плод в тазовом предлежании или поперечном положении, раннее излитие вод, слабость родовой деятельности, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Роды через естест род пути возможны только при двойне (под мониторным контролем:КТГ). При срочных родах проводится в/в введение простогландина F2α или окситоцина. После рождения первого плода, наступает пауза 4-5 мин (проводится наружное акушерское обследование, обследование 2 плода), затем схватки возобновляются и врач вскрывает околоплодный пузырь. Показания для Кесарева: тройня или более, поперечное положение плода, тазовое предлежание обоих или первого плода, многоводие (гипоксия плода, выпадение пуповины, упорная слабость род деят).
2.Фоновые состояния и предраковые заболевания шейки матки. Этиология, классификация, клинические формы, диагностика, принципы лечения, реабилитация.
Заболевания шейки матки разделяют нафоновые, предраковые и злокачественные. К фоновым заболеваниям относятся эктопия, эктропион, полип, эндометриоз, лейкоплакия, эритроплакия, папиллома, истинная эрозия. Причины возникновения: травмы шейки матки, инфицирование, гормональные расстройства, аутоиммунные процессы. Для ФП характерна гиперплазия эпит клеток. Эктопия шейки матки - участок влагалищной части шейки матки, покрытый нормальным однослойным цилиндрическим эпителием. Классификация. По этиологии:врожденная (у новорожденных связана с физиологич особенностями границы между плоским эпит влагал частишм и цилиндрическим эпит цервикал канала), дисгормональная (в старшем возрасте), посттравматическая (после осложненных родов и абортов); по морфологии:простая (отсутствие признаков усиленного деления), пролиферирующая (новообразование железистых структур), эпидермизирующая (появление островков многослойного плоского эпителия). Полип шейки матки - очаговая пролиферация эндоцервикса, при которой древовидные выросты соед ткани, покрытые цилиндр эпителием, выступают в просвет шеечного канала или за его пределы. Классификация. По гистолог строению: железистые, железисто-фиброзные, фиброзные; по морфологии: простые, пролиферирующие, эпидермизирующие. Эпидермизация полипов многослойным плоским эпителием осущ по принципу плоскоклеточ метоплазией, пусковым фактором которой считают высокую эстрогенную насыщенность. Папиллома - очаговое разрастание стромы и многочисленного плоского эпителия с его ороговением. Этиология - вирусные инфекции (папиллома-вирус, простой герпес), хламидиоз. Лейкоплакия - патолог процесс, в основе которого дистрофические изменения эпителия (гиперкератоз). Эктропион - выворот слизистой оболочки цервикального канала. Предрак (дисплазия эпителия шм) - интенсивная пролиферация атипическихкл с нарушением нормального расположения слоев эпителия шм. Формы: легкая, умеренная, тяжелая (почти Ca in situ). Клиника ФЗШМ: водянистые бели, контактные кровотечения, скудные кровянистые выделения до и после менструаций. Диагностика. Общий осмотр, осмотр наруж половых органов, осмотр в зеркалах, бимануальное ректовагинальное исследование, проба Шиллера, кольпоскопия, цитологическое исследование. Лечение.Медикаментозное - локальная аппликация лек препаратов (солковагин, ваготил). Немедикаментозное - лазерное воздействие (высоко- и низкоинтенсивные), криодеструкции, хирургическое вмешательство.
3. АКУШЕРСКИЙ СЕПСИС. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛАССИФИКАЦИЯ. КЛИНИЧЕСКИЕ
ФОРМЫ. ДИАГНОСТИКА. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ. РЕАБИЛИТАЦИЯ

Этиология: условно-патогенные микроорганизмы (зол.стафилококк, стрептококки пневмококки, энтерококки, грамотрицательные палочки)
Патогенез: гематогенное распространение возбудителя, выработка ими эндотоксинов
Классификация:
По типу возбудителя:
Мономикробный: стафилококковый (60-70%); стрептококковый (25%); колибацилярный (15%);
синегнойный; пневмококковый; гонококковый; протейный; грибковый (5-7%);
Полимикробный (10%).
II. По источнику: раневой , послеоперационный, воспалительный, криптогенный
III. По локализации первичного очага:хирургический, отогенный, урологический, одонтогенный, гинекологический, ангиогеный и др.
IV. По клиническому течению:молниеносный, острый, подострый, хронический, рецидивирующий
V. По клинико-анатомическому признаку: бактериемия, синдром ответной системной воспалительной реакции, сепсис, тяжелый сепсис (развитие полиорганной недостаточности);
5. Септический шок (инфекционно-токсический).
VI. По времени развития: Ранний, поздний
VII. По характеру реакции больного:гиперэргический, нормэргический (субфебр. t), гипоэргический (без t,слабая клиническая картина)
Клиника:
Лихорадкас выше 38 С, интоксикация; спленомегалия, изменения крови (бактериемия), геморрагические высыпания, наличие первичного очага, вторичные метастатические очаги инфекции, синдром полиорганной недостаточности.
Диагностика:
кровь:бактериемия, снижение гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитоз/лейкопения, лимфоцитопения, отсут. эозинофилов
Лечение:
АБ-терапия, детоксикационная, иммунокорригирующая, десенсибилизирующая, общеукрепляющая. Плазмоферез, гемосорбция Хирургическое лечение
Билет 8
1.Плод как объект родов.
На 9 неделе начинается фетогенез.
Доношенным плод считается, если роды произошли в срок от 38-й до 42 -й недели гестации. Зрелый- у которого морфофункциональный статус со¬ответствует сроку гестации. Членорасположение-отношение конечностей и головки к туловищу плода.(N-сгибательное). Положение-отношение оси плода к вертикаль¬ной оси матки( продольное, по¬перечное и косое) Позиция определяется отношением спинки плода к левой(первая) или правой(вторая) стороне матки. Видом называется отношение спинки плода к передней или задней стороне матки(Передний, Задний)
Предлежащая часть плода — та часть плода, которая во время ро¬дов первой опускается в полость малого таза.(головное и тазовое предлежание).
По мере своего развития плод занимает определенное положение и предле¬жание, чему способствуют:-состояние брюшной стенки, -тонус беременной матки, -количество околоплодных вод,-возможное наличие опухолей половых органов, брюшной поло¬сти и костей таза.
Функционально-анатомическое значение головки плода в родах:
во время родов головка испытывает наибольшие затруднения со стороны родовых путей, пре-пятствующих ее продвижению; Мозговая часть состоит из 7 костей: двух лобных, двух височных, двух теменных и одной затылочной.
Кости мозговой:
Стреловидный (sutura sagittalis) шов - между краями те¬менных костей и двумя родничками. Лобный (sutura frontalis) шов между двумя лобными кос¬тями.
Затылочный (sutura lambdoidea) шов расположен между задними кра¬ями теменных костей и затылочной костью.
Венечный (sutura coronaria) шов расположен между лобными и те¬менными костями. Два глав¬ных родничка — большой и малый.
Конфигурация головки плода — смещение костей черепа по отноше¬нию друг к другу. Размеры на туло¬вище зрелого плода:
Поперечный размер плечиков-12 см (окружность — 35 см) Поперечный размер ягодиц - 9 см (окружность — 28 см). Основные размеры головки доношенного плода Наименование Описание Размер см Окружность см
Прямой размер от переносья до затылочного бугра 12 35 Большой косой размер от затылочного бугра до подбородка 13,5 42 Средний косой размер
от подзатылочной ямки до границы во¬лосистой части лба 10-10,5 33 Малый? косой размер от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка 9,5 32 Вертикальный размер от верхушки темени до подъязычной кости 9,5-10 32
Большой поперечный размер наибольшее расстояние между темен¬ными буграми 9,25 Малый поперечный размер расстояние между наиболее удаленны¬ми точками венечного шва 8
Недержание мочи у женщин. Этиология, патогенез, классификация, клинические формы, диагностика, принципы лечения.
Недержание мочи – патологич сост, при кот утрачен волевой контроль над актом мочеиспускания. Этиология
патогенез. Ведущая причина - роды (повреждается пояснично –крестцовое сплетение→ паралич запирательного, бедренного и седалищного нервов →инкотиненция мочи и кала. Растяжение мышц и повреждение тканей промежности → наруш иннервация сфинктеров тазового дна).Международная классификация недержания мочи при напряжении (НМПН): Тип 0. В покое дно мочевого пузыря выше лонного соленения. При кашле стоя – незначительный поворот и дислокация уретры и дна моч пуз. При открытии его шейки непроизвольное выделение мочи (НВМ) не наблюдается. Тип 1. В покое дно выше лонного сочленения. Натуживание → опущение дна на 1 см, при открытии шейки моч пуз и уретры – НВМ. Цистоцеле может не определяться. Тип 2а. В покое у верхнего края лонного сочлен. Кашель – опущение моч пуз и уретры ниже лонного сочл. При широком открытии уретры – НВМ. Цистоцеле. Тип 2б. В покое дно ниже лонного сочл. Кшель – значительное опущение моч пуз и уретры → вырженное НВМ. Цистоуретроцеле. Типы 0,1,2 – анатомическое недержание. Тип 3. В покое дно ниже верх края лонного сочл. Шейка моч пуз и проксимальная уретра открыты в покое при отсутствии сокращений детрузора. НВМ при незначит ↑ внутрипузырного двления. Наступает при потере конфигурации заднего пузырно-уретрального угла. Диагностика. Жалобы – от нескольких капель при физ нагрузке до полного опорожнения при малейшем движении. Анамнез – начало заболевания после родов или менопаузы, операции, инфекции, травмы, неврологич забол, пороки развития (если с детства). Положение больной при котором выделяется моча, как преодолевает (что подкладывает), частота ночью, лекарства, сухость во влагалище – дефицит эстрогенов. Дневник мочеиспускания – частота мочеиспусканий (норма 7-8 раз в сутки), количество, эпизоды недержания, сколько выпито. Физикальное обследование: 1. Осмотр живота – послеоперац рубцы, объемные образования, степень наполнения моч пузыря. 2. Неврологическое обследование – чувствительная
моторная иннерваия нижних отделов туловища и промежности (к моч пузырю и уретраль сфинктеру от S1 до S4 сегментов СМ). Клитро-анальный (норма - непроизвольное втягивание ануса при пальпации клитора) и леваторный (норма – во время кашля) рефлексы. 3. Влагалищное исследование – кожа, слизистая (сухая, гладкая, тонкая – эстрогеновая недостаточность → ↓ тонуса уретры), наружное отверстие уретры. В покое и при натуживании положение матки, наличие цисто- и ректоцеле, состояие мышц тазового дна, рубцовые изменения промежности. Пальпация шейки мочевого пузыря с использованием катетера Foley – определяет ее положение по отношению к симфизу. Наличие дивертикула парауретральных тканей. 4. Функциональные тесты – кашлевая проба, проба Вальсальвы (наруживание с наполненным моч пузырем), тест элевации шейки мочевого пузыря Бонней (охватывание уретры друмя пальцами введенными во влагалище и приближение шейки мочевого пузыря к симфизу (имитация кольпосуспензии) и покашлять – проверяет оправданность оперативного вмешательства), одночасовой подкладочный тест, стоп-тест (состояние мышц тазового дна). Специальные методы. 1) ОАМ, бак анализ, изменение объема выделяемой и остаточной мочи. 2) УЗИ - степень цистоцеле, ↑ заднего пузырно-уретрального угла бетта (более 110град), ↑угла инклинации уретры альфа больше 15град в покое или 20гдад при пробе Вальсавы, уменьшение длинны уретры, дилатация уретры более 8мм, зияние шейки моч пуз, «воронкообразный» вид проксимального отдела уретры, опущение дна мочевого пузыря, между шейкой и лоном более 1,5см. 3) Рентген – Цистоуретрография (статическая и динамическая). 4) МРТ при выборе способа хир лечения. 5) Уродинамическое исследование: А) водная ретроградная цистометрия – внутрипузырное давление, макс емкость моч пуз, наличие и амплитуда непроизвольных сокращений детрузора в фазу накопления. Б) Профилометрия стоя – функциональная длинна уретры (где уретральное давление ↑пузырного, норма 3-4см), макс уретральное давление, максимальное запирательное давление (норма 40-60 см вод ст в покое). В) Порог абдоминального давления – величина абдоминаль давения, кот требуется чтобы преодолеть сопротивление выходного отдела моч пуз и вызвать выделение мочи. Если ПАД ↓60 – сфинктерная недостаточность. 6) Цистоуретроскопия – осмотр слизистой моч пуз и канала, наличие цистита, свищей, опухоли, камней. 7) Электромиография – у пациентов с неврологической патологией. Лечение. 1) Консервативное. У пожилых с ↑риском \ молодых с ↓выраженностью. При 1 типе. А) Поведенческое лечение – борьба с ожирением, курением, лечение запоров, ↓ физ нагрузок. Б) Лечебная физ-ра. В) Биологическая обратная связь – приобретение умения сокращать мышечные группы (бульбокавернозус, исхиокавернозус, леватор ани). Г) Электростимуляция – для избирательной тренировки через ветви полового нерва, бывает: промежностная, влагалищная, шейки моч пуз и уретры через влагалище, анальный,
сакральный. Д) Пессарии и эндоуретральные обтураторы – механич компрессия уретры, недостатки – пролежни и необходимость удаления перед мочеиспусканием. Е) Влагалищные конусы – комплекс упражнений с вагинальными конусами различной массы – укрепление мышц половой диафрагмы. Ж) медикаментозное – при императивном и смешанном недержании. Альфа-адреномиметики, бета-блокаторы, эстрогены. 2) Хирургическое. При выраж анатомических дефектах тазового дна, при пролапсе тазовых органов, неэффективности консервативного леч. При недержании мочи 1 или 2 типов цель операции – востановление измененных топографо- анатомических соотношений путем перемещения и фиксации уретровезикального сегмента в нормальном анатомич положении. Частые операции: вариации уретроцистоцервикопексий. При 3м типе цель – формир дополнительной опоры мочеиспускательного каналу
шейке мочевого пузыря и создание пассивного удержания мочи путем компрессии уретры. Частые операции: модификации слинговых (петлевых). Оперативные вмешательства: 1) Влагалищные реконструктивные операции: передняя кольпоррафия (эффективность 50%); трансвагинальная позадилонная уретровезикопексия по Фигурнову (смещение передней стенки влагалища и вместе с ней шейки моч пуз и проксимальной уретры в позадилонное положение, путем накладывания лигатур справа и слева от шейки мочевого пузыря на переднюю стенку влагалища, фиксации их к надкостнице внутренней поверхности лонных костей).Уретровезикопеския влагалищным лоскутом (при сочетании с цистоцеле, валик из лоскута передней стенки влагалищарасполагают в зоне шейки моч пуз и проксимальной уретры, наложение лигатур с фиксацией к надкостнице лонных костей).
2) Позадилонные подвешивающие операции: а) игольные – Раца, Стэми, Ререйры – малоинвазивные, надлобковое подвешивание параутеральных тканей нитями, концы которых выводят в надлобковую область
связывают меж собой или фиксир к апоневрозу прямой мышц живота. Б) Открытые: Маршала-Марчетти-Крантца (укрепление лобково-пузырных связок путем подшивания параутеральных тканей к надкостнице лонных костей); Кольпопексия по Берчу (наложение швов латерально от стенок уретры и подвешивание к подвздошно-гребешковым связкам Купера, это не исправит цистоцле!); Паравагинальная фиксация (устраняет цистоцеле, может сочетаться с кольпопексией по Берчу).
3)Петлевые (слинговые)операции: формирование петли вокруг шейки моч пуз и проксимальной уретры, в зависимости от материала: 1 группа – с использованием аутотканей (Гебелля-Штекеля, Мазурека, минимизир кожный лоскут, слизистая влагалища). 2 группа – с исп аллогенных тк (сухожилия теленка, лиофилизированная твердая мозговая оболочка человека, трупная фасция lata). 3 группа – с исп синтетических материалов (полипропилен,нейлон, мароекс, силастик).
4) Периутеральные инъекции объемообразующих веществ – подслизистое введение тефлона, коллагена,
силиконового каучук, эффект за счет ↑ внутриутерального сопротивления, рекомендовано у больных со сфинктеным недержанием или тяжелых соматических. Продолжительность действия 6 мес.
5) Имплантация искусственного сфинктера – изготовлены из силикона, сост из резервуара, помпы с кнопкой деактивации, надувной манжеты(имплантируется вокруг шейки матки), соединит трубок. Возможно возникновение эрозий вокруг шейки моч пуз.
3.ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ОРГАНИЗАЦИИ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ВС.
Основные задачи:
уменьшение материнской, перинатальной, младенческой заболеваемости и смертности
работа по планированию семьи, профилактике абортов, лечению бесплодия
профилактика злокачественных заболеваний женских половых органов
снижение гинекологической заболеваемости
оказание социально-правовой помощи
Билет 9
1.Особенности течения беременности и родов при крупном плоде, неправильных вставлениях головки и неправильных положениях и предлежаниях плода.
Крупный плод - плод, масса которого при рождении 4000 г и более, 5000 г - гигантский. Рождаются чаще всего у: многорожавших, в возрасте старше 30 лет, рожавшие в прошлом крупные плоды, женщины с ожирениием, высокого роста, с большой прибавкой массы тела в данной беременности, с перенашиванием, страдающие сахарным диабетом. Течение беременности и родов. В 2 раза чаще наблюдаются отеки, гестоз, многоводие и перенашивание. Осложнения в родах: первичная и вторичная слабость родовой деятельности. Биомеханизм родов как при равномерносуженном таз (вставление головки с запозданием сагитальным швом в один из косых размеров, усиленное сгибание, долгие крестцовый поворот и внут ротация головки, разгибание в низком темпе, трудное рождение плечевого пояса (с переломом ключицы)). Кесарево показано при: тазовом предлежании, рубце на матке, анатомически узком тазе любой степени, перенашивании, хронической гипоксии
плода, тяжелых формах гестоза, экстрагенитальной патологии. Неправильные вставления головки (разгибательные): переднеголовное (умеренное разгиб), лобное (средняя степень разг), лицевое (максимальное разг). К этому приводит: нарушение членорасположение плода, особенности строения атлантозатыл сочленения, многоводие, многоплодие, дряблый пресс, кифоз у матери. Переднеголовное вставление: в заднем виде, вставление саггитальным швом в поперечном размере (лобно-затыл размером), умеренное разгибание головки (ведущая точка большой родничок), крестцовая ротация в полости входа в мал таз, внутренний поворот головки (б родничок к лобков сочлен), 1 точка фиксации - переносица, 2 точка - затылочный бугор (форма черепа - брахицефалическая (башенный череп).Лобное вставление: вставление большим косым размером (роды останавливаются - кесарево), (если плод недоношенный) разгибание головки с ведущей точкой в центре лба, крестцовая ротация, внутренний поворот головки (крылья носа направлены к симфизу), 1 точка - верхняя челюсть, 2 точка - затылочный бугор. Лицевое вставление: вставление вертикальным размером, максимальное разгибание, крестцовая ротация, внутренний поворот, 1 точка - подъязычная кость. Неправильные положения плода - ось (длинник) плода не совпадает с осью матки. Поперечное положение - оси матки и плода, пересекаясь, образуют угол 90о, если угол больше или меньше - косое положение. Из-заснижение пластического тонуса матки, чрезмерная или резко ограниченная подвижность. Диагностируется при осмотре живота - окружность живота превышает норму, а высота стояния дна матки меньше нормы. Позицию плода определяют по головке (первая - головка слева, вторая - справа). Течение беременности и родов. Назначают корригирующую гимнастику с 32-недельного срока. При поперечном положении плода роды через естественные родовые пути невозможны (происходит разрыв матки, из-за невозможности изгнания плода). За 2-3 недели женщину госпитализирую и родоразрешают через операцию кесарево сечение.
2. Миома матки. Определение, патогенез, классификация, клинические формы, диагностика, принципы лечения, реабилитация.
Миома матки - доброкачественная гормонально-зависимая опухоль, развивающаяся из мышечного слоя матки. Состоит из гладкомыш волокон с включением соединительнотканных. Патогенез. Эстрогены стимулируют рост опухоли, а прогестерон его подавляет. Рост связан с состоянием рецепторного аппарата матки и нарушением рецепторной способности миометрия к восприятию гормонов. Стадии развития: 1 ст - образование активной зоны роста в миометрии, 2 ст - рост опухоли без признаков дифференцировки, 3 ст - рост опухоли с ее дифференцировкой и созреванием. Классификация.по гистол строению: миома (из мышечной ткани), фибромиома (из соед тк); по морфогенетич типу: простые миомы, пролиферирующие миомы, предсаркома; по локализации узлов: субсерозные, интрамуральные, субмукозные, интралигаментарные, шеечные. Клиника. Боль внизу живота(субсерозная миома), кровотечение (длительные меноррагии - субмукозная), нарушение функции соседних органов, рост опухоли (быстрым считается - увеличение за год или меньше до размеров 5-недельной беременности). Диагностика. Встречается в репродуктивном или пременопаузе. Гинекологический статус: исключить наличие шеечных или рождающихся узлов, влагал исследование - подвижность и размеры матки. Доп методы исслед: УЗИ(расположение), МРТ (локализация в матке), зондирование (при интрамурал и субмукоз узлах полость матки увелич), диагностич выскабливание (для исключения рака матки), гистерография (диф.диагноз между субмукозной миомой и аденомиозом), гистероскопия(диагностика субмукоз узлов), лапароскопия.Лечение. Консервативно - (уменьшение размера опухоли) гестагены (норколут), антигонадотропины (гестринон), агонисты гонадотропин-релизинг-гормонов(бусерелин, золадекс), антиэстрогены (тамоксифен). Хирургическое - радикальные (гистерэктомия, субтотальная гистерэктомия, дефундация матки, высокая надвлагалищная ампутация матки), консервативные (энуклеация узлов, удаление субмукозных узлов). Доступы - брюшностеночные и влагалищные. Осложнения. Отек, некроз узлов, отложение солей, слизистые превращения узлов, атрофия узлов.
Билет 10
Обследование беременных с поздними сроками беременности. Задачи,периодичность, объем.
Цель-постановка диагноза, уточнение гестационного срока и оценка состояния внутриутробного плода.
Наружное акушерское обследование по Леопольду:
Первый прием - срок беременности (по высоте стояния дна матки), положение плода и о предлежании. Второй прием- положение, позицию и вид плода, состояние круглых маточных связок, их болезненность, толщину, напряженность, симметричность правой и левой связок, их расположение по отношению к матке( если связки сходятся кверху-плацента на задней стенке матки, если они расходятся или идут параллельно друг другу — на передней стенке матки).
Третий прием-характер предлежащей части, отношение предлежащей части ко входу в малый таз. Четвертый прием определяет предлежащую часть плода. Представление о размерах головки и плотности костей черепа, о месте нахождения затылка, лба и подбородка, а также об их отношении друг к другу (особенности предлежания). Наличие или отсутствие угла между затылком и спинкой плода (чем выше подбородок, тем больше сгибание и более
сглажен угол между затылком и спинкой, и наоборот), позицию и вид плода — по тому, куда обращены затылок, лоб, подбородок.
Измерение живота беременной
Сантиметровой лентой до 28 недель по наибольшей окружности ниже пупка, после этого срока — по наиболь-шей окружности на уровне пупка. В конце беременности окружность - 90—100 см. Пельвиометрия в поздние
сроки беременности
Наружные размеры таза, форму и размеры ромба Михаэлиса, индекс Соловьева.
Измерение плода
Измерение длины Одна бранша на нижнем полюсе головки, другая — на тазовом конце.
Определение предполагаемой массы плода На основании данных о высоте стояния дна матки над лоном (С) и окружности живота (Ж) по одной из
следующих формул:
1.Формула Лебедева X =Ж хС
Ж-С
Формула Якубова X =—-— 4
Формула Бабадаглы X = Ж х ( С - Т )/2где Т — высота стояния дна матки, измеренная тазомером
4. Метод Рудакова, который состоит в измерении величины плода через наружную брюшную стенку с помощью сантиметровой ленты.
Ауск.живота
При продольном положении и головном предлежании - лучше ниже пупка, при тазовом предлежании плода - выше пупка.
При аускультации определяют частоту сердечных сокращений плода (120-160 уд/мин), ритм, звучность. Тахикардия (выше 160 уд/мин) или брадикардия (меньше 120 уд/мин) - гипоксия плода.
Внутреннее влагалищное исследование
Оценивают:
— Ширину и растяжимость влагалища
— степень «зрелости» шейки матки
—при проходимом цервикальном канале — состояние плодного пузыря (цел или нарушен);
— положение предлежащей части относительно параллельных плоскостей малого таза;
— состояние внутренней поверхности стенок таза, крестца, лонного сочленения.
размер диагональной конъюгаты в случае , если удается достигнуть крестцового мыса.
Методы оценки состояния плода во время беременности
УЗИ: бипариетальный размер (БПР) и окружности головки, средних диаметров грудной клетки и живота, а также длины бедренной кости.
С 18—20-й нед.- определение пола.
УЗИ выполняют в обязательном порядке в 20 -22 и 30-32 нед. Локализация плаценты, толщина(3,3-3,6см) и структура.
Допплерограмма кровотока:систолодиастолическое отношение (СДО); пульсационный индекс (ПИ), средняя
скорость кровотока (ССК); индекс резистентности (ИР). Допплерэхокардиография - при диагностике врожденных пороков сердца;
Антенатальная кардиотокография(КТГ) — синхронная электронная запись сердечного ритма плода и маточных сокращений.
Проводится оценка:
— ЧСС, (120 до 160 уд/мин),
— осцилляций, (отклонению мгновенных показателей ЧСС) Подсчет производят за 10 минут исследования.
По амплитуде различают«немой» (монотонный) тип 0 — отклонения от средних значений базальной частоты 0-5 уд/ мин, Умеренно ундулирующий (уплощенный волнообразный) тип Iотклонения 6—9 уд/мин; ундулирующий (волнообразный) тип II— 10—25 уд/мин; сальтаторный (скачущий) тип III— более 25 уд/мин.
— акцелераций, (учащения ЧСС)
— децелераций. (урежения ЧСС)-временные, преходящие изменения ритма продолжительностью от 15 сек до 10 мин, амплитуда которых превышает амплитуду мгновенных осцилляций (или составляет более 15 уд/мин).
Продолжительность стабильного ритма — это время (в минутах либо в процентах по отношению ко всей записи), в течение которого не выявлено акцелераций.
Для нормального состояния плода во время беременности характерны следующие показатели КТГ:
— базальный ритм 120-160 уд/мин;
— ундулирующий или слегка ундулирующий тип вариабельности ритма (амплитуда осцилляций 5-25
уд/мин);
— частота осцилляций 3-6 циклов/мин;
— наблюдаются спорадические акцелерации; децелерации отсутствуют (допускаются единичные
спорадические короткие V-образные dip 0);
—продолжительность стабильного ритма не более 30%.
Нестрессовый тест (НСТ) — изучение реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на его движе-ния.
Физиологический тест с задержкой дыхания на вдохе и выдохе.
Определение биофизического профиля плода
параметров:
— нестрессовый тест (НСТ),
— дыхательные движения плода (ДДП),
— двигательная активность (ДА),
— тонус плода (Т),
— объем околоплодных вод (ООВ),
— степень зрелости плаценты (СЗП). Максимальная оценка -12 баллов.
Билет 11
1.Беременность и роды при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Особенности течения беременности и заболевания, цели и задачи наблюдения за беременной. Акушерская тактика. Ревматизм и ревматические пороки сердца:
Ревматизм-системное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией в органах ССС. Токсико-иммунное заболевание вызываемое бета-гемолитическим стрептококком. Особенности течения беременности при ревматизме:
-гестоз- частая патология при пороках сердца, особенно при недостаточности митрального клапана. Комбинация гестоза и пороков-основа для ТЭЛА, преждевременной отслойке плаценты. -нарушение сократительной деятельности матки – связано с повышением уровня простагландинов при пороках. Возрастает частота аномалий родовой деятельности, быстрых и стремительных родов. -анемия беременных.
-вторичное нарушение периферической гемодинамики- нарушает маточно-плацентарное кровообращение.
-кровопотеря в родах-изза застоя крови в маточно-плацентарном круге.
Лечение:
Профилактика рецидива: 9-14нед, 20-32неди в послеродовом периоде; пенициллином, в тяжелых случаях-кортикостероиды.
Профилактика декомпенсации сердечной деятельности.
Лечение сердечной недостаточности: сердечные гликозиды(строфантин, коргликон), диуретики(эуфиллин, тров сборы), витамины В,С,Е, препараты калия.
Неотложка при отеке легких: оксигенотерапия, обезболивание, серд гликозиды, ганглиоблокаторы, инфузионная, мочегонные.
Ведение беременности и родов:
Первая госпитализация- в ранние сроки для обследования, подтверждения диагноза и решения вопроса о сохранении беременности исходя из степени риска.
1я-нет признаков обострения и сердечной недостаточности. 2я-минимальные обострения и начальные симптомы недостаточности.
3я – умеренный процесс и субкомпенсированный порок с желудочковой недостаточностью. 4я – выраженный процесс и декомпенсированный порок.
Сохранение беременности только при 1 и 2 степени!!!
Вторая-после 30 нед. назначается кардиальная и профилактическая антиревматическая терапия. Третья –перед родами.
Ведение родов через ЕРП требует: периодического применения кардиальных средств и ингаляции кислородом, обезболивание, ранняя амниотомия, регуляция родовой деятельности, профилактика кровотечения, укорочение периода изгнания.
Кесарево – при активном процессе, при выраженом пороке с тяжелой ЛЖ-недостаточностью и отсут эффекта от терапии, при сочетании порока с акушерской патологией.
Грудное вскармливание противопоказано при активной форме и нарастании признаков декомпенсации.
Врожденные пороки сердца:
Ведение беременности и родов:
-со сбросом крови слева направо(дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, открытый артерианый проток.). беременность прервать при – недостаточности кровообращения любой степени, легочной гипертензии. После хир коррекции этих пороков- хорошо течет беременность.
-со сбросом справа налево(тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов). показание к прерыванию!!!!
-с препятствием кровотоку(стенозы легочной артерии, устья аорты, коарктация аорты). При отут недостаточности кровообращения и сердечной деятельности при умеренном сужении аорты и АД до 160/90-беременност допустима.
Гипертоническая болезнь:
Особенности течения беременности и родов: -Часто развивается гестоз.
-нарушение маточно-плацентарного кровотока(на фоне периферич гипертензии и отека плаценты). -нарушение сократительной деятельности матки(привычное невынашивание, недонашивание, аномалии родовой деятельности, кровопотеря в родах выше нормы)
-отслойка плаценты( сопровождается кровотечением-гибель плода и матери).
Ведение беременности и родов:
Первая госпитализация- до 12 нед- для обследования, решения вопроса о сохранении беременности, выработки тактики ведения беременности и лечения ГБ в период гестации.
Беременность противопоказана при 2Б и 3й стадии.!!!
Лечение: мочегонные(эуфиллин, верошпирон, тряв сборы), спазмолитики(дибазол, папаверин), адреноблокаторы(анаприлин), вазодилататоры и антагонисты кальция, физиотерапия, гипербарическая оксигенация.
Вторая – 28-32нед –коррекция терапии, лечение гестоза, профилактика гипоксии плода. Третья – за 2-3нед до родов.
Роды: через ЕРП. Ранняя амниотомия, управляемая гипотония(ганглиоблокаторы, перидуральная анестезия), обезболивание, профил аномалий род деятельности и гипоксии плоад, кровотечения, укорочение 2 периода.
Артериальная гипотония:
Ведение беременности и родов:
Осложнения: невынашивание, гипоксия и гипотрофия плода, отслойка плаценты и гибель плода, дискоординация и слабость родовой деятельности, гипотоническое кровотечение в родах и послеродовом периоде, гипогалактия.
Необходимо: щадящий режим, белковая диета, овощи и фрукты, фитотерапия, поливитаминные комплексы, антиоксиданты(сит Е, унитиол), иммуномодуляторы(женьшеньь, китайский лимонник), УФО, ЛФК.
Ведение родов консервативное+профилактика дискоорлинации и слабости род деятельности, гипоксии плода и гипотонич кровотечения. В послерод периоде-профил гипогалактии.
Варикозная болезнь:
Клиника: усиление рисунка нижних конечностей, тяжесть и боли в ногах, парестезии, отеки к вечеру , редко-трофич расстройства кожи.
Профилактика: ношение эластических чулок, эластич бинт; гинкор(детралекс).
Анемия:
Изменения красной крови при беременности- несоответствие объема циркулирующей плазмы и эритроциов(снижение до 3,5*1012).
Диагностика:
Жалобы, ОАК, биохиия крови(снижение сывороточного железа, увеличение железосвязывающей способности трансферрина, снижение% насыщения трансферрина железом.)
Ведение беременности и родов:
Осложнения: невынашивание, гипоксия и гипоторофия плода, отслойка плаценты, слабость родовой деятельности, гипотонические кровотечения, гипогалактия, субинволюция матки с присоединением инфекции.
Белковая диета, железосодержащие препараты(феррум-лек, ферроплекс), эритропоэтин, антиоксиданты, поливитаминные комплексы.
Ведение родов консервативное с профилактикой слабости род деятельности, гипоксии и гипотонич кровотечения.
2.Пороки развития репродуктивной системы женщины и нарушение половой дифференцировки.
К аномалиям развития женских половых органов относят:1) задержку развития правильно сформированных половых органов, 2) наружение анатомического строения половых органов. Задержка полового развития (33% гинекол патол у подростков) - отсутствие или недоразвитие у девочки 12-13 лет вторичных половых признаков, в 15-16 лет - отсутствие менархе. Классификация форм. 1) яичниковая (врожденное отсутствие яичников, женщина с 46 XY-кариотипом, синдром Тернера (типичная дисгенезия гонад), смешанная форма), 2) гипофизарная (гиперпролактинемия, гипопитуитаризм, др забол гипофиза), 3) центральная форма (дисфункция гипоталамуса, болезнь Иценко-Кушинга, гипоталамический синдром периода полового созревания, синдром поликистозных яичников периода полового созревания). 46 XY-кариотип - подразделяют на чистую форму (синдром Суайера) и смешанную (тестикулярная).при чистой обычно сохранены обе хромосомы, но кариотип может быть как женским, так и мужским или наблюдается мозаицизм. Клиника - первичная аменорея, отсутствие молочных желез, яичников, волос подмышками и на лобке, наружные половые органы инфантильны, гипоплазия шейки и тела матки, рост высокий, костный возраст меньше календарного на 2-4 года, высокая секреция гонадотропина и низкий эстрогенов и прогестеронов.лечение - эстрагенами и гестагенами 6 мес. Пороки развития маточных труб, матки и влагалища.Аплазия матки и влагалища (синдром Рокитанского-Кюстнера). связан с отсутвием роста парамезонефральных протоков (моллеровых) в эмбриональном периоде. первичная аминорея, правильное телосложение, развитые вторичные половые признаки, при осмотре отсутствие входа во влагал, при ректоабдоминал исслед матка не определяется. при УЗИ -яичники в норме, матка отсутствует. Хирургическая пластика влагалища, реализация репродуктивной функции через суррогатное материнство. Удвоение матки и влагалища.вследствие нарушения процесса соединения тех отделов мюллеровых ходов, из которых образуется матка и влагалище. Может протекать бессимптомно, но при частичном закрытии полостей в них может скапливаться менструальная кровь, что приводит к воспалению. Лечение - рассечение влагал перегородки или внутриматочной. Гинатрезия - отсутствие или нарушение проходимости одного из отделов полового канала: девственной плевы, влагалища, матки. Возникает вследствие рубцевания после воспаления. При наступлении половой зрелости кровь скапливается во влагалище, оно становится опухолевидным, может сдавливать моч пузырь и кишку, а также схваткообразные боли. Лечение - плева - крестообразное рассечение плевы и удаление содержимого влагала, влагал - рассечение стенки влагала и опорожнение матки.
3.ОРГАНИЗАЦИЯ ДИСПАНСЕРНОГО ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ.
Введется в женской консультации. Постановка на учет до 12 недель беременности. Посещения ЖК:
до 12 недель (первое посещение)
*Заводится Индивидуальная Карта Беременной (анамнез, перенесенные соматические и гинекологические заболевания, особенности менструаций, половой и генеративной функции)
*Лабораторные исследования: ОАК, ОАМ, Гр.Крови, Rh, RW, ф50, гепатиты, TORCH-инф(токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес), мазок из влагалища, цервикального канала, уретры, БАК (глю, о.белок, Fe, мочевина, креатинин, холестерин), гемостазиограмма.
*Осмотр терапевта, окулист, лор, стоматолог. *Выявление группы риска (см. ниже)
через неделю после первого до 28 недель 1 р/мес
28-34 недели 2р/мес
после 34 недель – 1р/нед.
УЗИ: 9-11 нед (срок, пороки) 16-20 нед (пороки), 32-36 (динамика течения беремености)
При посещении акушера-гинеколога: общий осмотр, акушерское обследование (положение, предлежание, сердцебиение и пр.), масса беременной, АД, выявление скрытых отеков, режим питания, отдыха.
Определение факторов акушерского риска во время беременности
I степень риска – роды у повторнородящих женщин, имеющих в анамнезе до трех родов включительно с неосложненным течением предыдущих беременностей, первобеременные без акушерских осложнений и экстрагенитальных заболеваний с нормальными данными акушерской антропометрии, первородящие, имеющие не более одного аборта в анамнезе, не сопровождавшегося осложнениями.
II степень риска –роды у беременных с экстрагенитальными заболеваниями, с анатомически
узким тазом I степени, крупным плодом, неправильным положением плода, предлежанием плаценты и беременные старше 30 лет, женщины с гестозом, признаками инфекции, мертвым плодом, неразвивающейся беременностью,повторными абортами и беременные, у которых были операции на матке, роды, осложнившиеся кровотечение, с привычным и угрожающим невынашиванием беременности.
• III степень риска – роды у беременных с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, тяжелое течение гестоза, отслойка плаценты, шок или коллапс во время родов, осложнения при наркозе, эмболия околоплодными водами, бактериальный и болевой шок.
Билет 12
1.Особенности течения беременности и родов при тазовом предлежании плода.
Тазовое предлежание - понятие обобщающее, свидетельствующее о том, что у входа в малый таз находится тазовый конец. Различают: чисто ягодичное, смешанное (ягодично-ножное), ножное предлежания. Факторы, предрасполагающие тп: материнские (аномалии развития матки, миомы, узкий таз, большое число родов, снижение и повышение тонуса маточ мускулатуры), плодовые (аномалии развития плода, недоношенность, сниженная двиг активность плода, многоплодие), плацентарные (предлежание плаценты, плацента в области трубных углов и дна, многоводие, маловодие).Устойчивое тазовое предлежание формируется к 34 нед беременности. Диагностируется с помошью приемов Леопольда-Левицкого, по расположению крестца определяют позицию и вид. На УЗИ уточняют характер предлежания и массу плода. Биомеханизм родов. 1й момент - вставление ягодиц во вход в малый таз, 2й момент - опускание ягодиц, 3й момент - крестцовая ротация, 4й момент - внутренний поворот ягодиц, 5й момент - рождение ягодиц и туловища плода до нижнего угла передней лопатки, 6й момент - рождение плечевого пояса, 7й момент - рождение головки. Течение родов.I период может осложниться несвоевременным излитием околоплодных вод, слабостью род деят, гипоксией плода. II период - за 5 мин должны родиться плечевой пояс и головка (пуповина передавливается), но быстрое рождение может привести к родовой травме; ручки плода могут запрокинуться за головку. Ведение беременности и родов. Во время беременности используют корригирующую гимнастику, при сроке 33-34 нед можно произвести наружный профилактический поворот плода на головку.если таз пред сохраняется, то за 2 нед до родов беременную госпитализируют. В стационаре решают вопрос о родоразрешении (кесарево или естеств род пути).Ведение родов. Роженица должна соблюдать постельный режим, проводится профилактика гипоксии, слабости родовой деятельности. При родоразрешении через ест род пути оказывается пособие по Цовьянову (чисто ягодичное - после прорезывания ягодиц, акушер обхватывает бедра плода и прижимают их к туловищу, не давая разогнуться. После рождения туловища, плод направляют на себя, вниз и в сторону бедра роженицы, затем круто поднимают вверх. Ножное - после рождения ножек акушер препятствует рождению ладонью, пока плод не сядит на корточки). Если головка и ручки не выходят применяют пособие по Морисо-Левре-Ляшапель.
2.Климактерический синдром. Патогенез, классификация, клинические формы, диагностика, принципы лечения, реабилитация.
Климактерический синдром - симптомокомплекс, характеризующийся вазомоторными и психоэмоциональными нарушениями (кризом), возникшими в ответ на дефицит эстрогенов.
Патогенез. На фоне дефицита эстрогенов происходят изменения функции ЦНС, выражающиеся снижением общего коркового тонуса, ослаблением внутреннего торможения, инертностью нервных процессов, нарушением взаимосвязей между корой и нижележащими структурами. Нарушается продукция нейротрансмиттеров и опиатов, работы центров терморегуляции и сосудодвигательного (приливы). Классификация по степени тяжести: легкая (до 10 приливов в сутки, без нарушения общего состояния и трудоспособности), средняя (10-20приливов/сут, головная боль, головокружение, снижение трудоспособности), тяжелая (более 20 приливов/сут, потеря трудоспособности). Клиника. Вазомоторные нарушения: приливы жара, озноба, гипергидроз, головная боль, гипертензия, тахикардия. Психоморные нарушения: раздражительность, плаксивость и беспокойство, нарушение сна, забывчивость, депрессии и фобии. Атипичные формы могут проявляться: множественными поражениями эндокринной системы, симпатоадреналовыми кризами, климактерической кардиодистрофией. Диагностика. Возраст 50±5 лет, аменорея, приливы, потливость, изменчивость настроения. Тяжесть оценивается по количеству приливов и индексу Куппермана (опросник по нарушениям органов и систем). Лечение.пища должна быть калорийной (жир-эстрон), с преобладанием растительной пищи. Заместительная гормональная терапия: натуральные эстрогены, эстроген-гестагенные препараты.
Морфо-физиологические особенности плода в различные периоды внутриутробного развития.
Средняя продолжительность беременности у женщин составляет 280 дней, или 10 акушерских месяцев (каждый месяц по 28 дней), или 40 недель.
Основными показателями возраста плода является его длина и масса.
Об ориентировочной длине плода позволяет судить формула Гаазе, по которой в первые пять месяцев беременности длина плода в сантиметрах определяется числом месяцев беременности, возведенным в квадрат, а после пяти месяцев — числом месяцев, умноженным на 5. Например, длина плода к концу пятого месяца беременности равна 25 см, седьмого — 35 см и т. д.
Масса плода колеблется в значительно более широких пределах, чем его длина, и четкой закономерности не имеет: на шестом и седьмом месяцах беременности масса удваивается по отношению к предыдущему месяцу, в последние три месяца беременности прибавка массы составляет 400—800 г.
Месяц - Масса плода, г
3-25, 4-120, 5-300, 6-600, 7-1200, 8-1600, 9-2400, 10-3200
При сопоставлении пропорциональности отдельных частей тела плода выяснено, что голова двухмесячного плода по длине равна длине его туловища, пятимесячного — 1/3 общей длины тела, а десятимесячного — 1/4 общей длины.
Для определения возраста эмбриона и плода пользуются следующими признаками.
конце I месяца (4 недели) в яйце происходят процессы дробления клеток и образования зародышевых листков, яйцо имплантировано к слизистой оболочке матки и снабжено мощным аппаратом трофобласта. Эмбрион внешне не отличается от зародыша животных. Зародыш в согнутом состоянии имеет длину 1 — 1,5 см. Матка величиной с куриное яйцо.
конце II месяца (8 недель) эмбрион приобретает человеческий облик. Длина плода — 3—3,5 см, величина головы равна длине туловища. На голове заметны зачатки глаз, носа, рта, имеются зачатки конечностей (расчленены), намечаются наружные половые органы (не дифференцированные).
конце III месяца (12 недель) длина плода 8—10 см, масса 20—25 г. Конечности хорошо дифференцированы и начинают двигаться, ясно различаются пальцы и зачатки ногтей. Заметно различие в строении половых органов.
конце IV месяца (16 недель) длина плода 16 см, масса 120 г. Формируется лицо. Кожа плода тонкая, совершенно лишена жировой подкладки, блестящая, гладкая, красноватого цвета. Отчетливо дифференцируются наружные половые органы. Движения конечностей становятся активнее, но мать их еще не ощущает. На поверхности тела появляется пушок.
конце V месяца (20 недель) длина плода 25 см, масса 280—300 г. Через стенку живота матери выслушивается сердцебиение плода. В кишках образуется меконий. Кожа красная, покрыта пушковыми волосами. Сальные железы начинают выделять секрет, который смешивается со слущивающимся эпидермисом и покрывает поверхность тела в виде сыровидной смазки. Движения конечностями ощущаются матерью. Голова плода относительно туловища еще велика, на ней появляются волосы. Начинает откладываться подкожный жир. Плод, родившись живым, способен производить поверхностные дыхательные движения, однако он нежизнеспособен.
конце VI месяца (24 недели) длина плода достигает 30 см, масса 600—700 г. Все органы достаточно развиты. Имеется отложение подкожного жира, но кожа еще тонкая, красная, морщинистая, покрыта сыровидной смазкой, пушок на всем теле выражен хорошо. Родившийся в этот период плод делает дыхательные движения, издает слабый писк, но вскоре погибает.
конце VII месяца (28 недель) длина плода 35 см, масса 1000—1200 г. Кожа обильно покрыта сыровидной смазкой, тонкая, красная, морщинистая, подкожная жировая клетчатка развита недостаточно. На всем теле имеются пушковые волосы. На голове волосы длиной около 0,5 см. Ногти развиты, но не достигают конца пальцев. Хрящи ушей и носа мягкие.
Пуповина прикрепляется значительно ниже средней точки между мечевидным отростком и лобком. У мальчиков яички еще не опустились в мошонку, а у девочек малые половые губы и клитор не прикрыты большими половыми губами. Плод имеет старческий вид. Общее развитие органов семимесячного плода позволяет ему при благоприятных условиях развиваться внеутробно. Поэтому после окончания семи месяцев плод считается недоношенным, но жизнеспособным.
конце VIII месяца (32 недели) длина плода 40—43 см, масса 1500—1600 г. Кожа покрыта обильным пушком, красная, но более гладкая, чем у семимесячного плода. Жировая клетчатка развита, имеются признаки недоношенности, но они выражены меньше, чем у семимесячного плода. Лицо морщинистое. Дети, родившиеся в этот период развития, жизнеспособны.
конце IX месяца (36 недель) длина плода 45—48 см, масса 2400—2500 г. Кожа гладкая, розоватая, хорошо выражена подкожно-жировая клетчатка, пушковых волос на теле мало, ногти достигают конца пальцев, хрящи ушей и носа становятся плотнее. В этот период дети рождаются жизнеспособными. Новорожденные хорошо дышат, громко кричат, берут грудь.
К концу X месяца (40 недель) исчезают все признаки недоношенности плода, а признаки зрелости и доношенности достигают своего полного развития. Длина плода 50—52 см, масса 3000—3500 г.
Доношенный: плод, рожденный от 39 до 41 недели беременности.
Плод зрелый, если у него все органы и ткани достигли такого развития, при котором он может продолжать свое дальнейшее существование во внеутробных условиях.
Зрелость определяется по совокупности признаков.
Рост в среднем равен 50 см (48— 55 см).
Масса тела равна 3200—3500 г (2600—5000 г).
Грудь выпуклая, пупочное кольцо располагается на середине между пупком и мечевидным отростком.
Кожа розовая с хорошо развитой подкожной жировой клетчаткой, сыровидная смазка имеется только в складках кожи.
Длина волос на голове достигает 2 см, пушковые волосы имеются только на плечах и верхней части спины, брови и ресницы выражены хорошо.
Ногти заходят за кончики пальцев.
Хрящи ушей и носа упругие.
У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы и клитор прикрыты большими половыми губами.
при рождении издает громкий крик, движения активные, глаза открыты.
новорожденный хорошо берет грудь.
Билет 13
1.ПОСЛЕРОДОВЫЕ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
КЛАССИФИКАЦИЯ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.
Классификация:
По этапам: (Бартельса-Сазонова)
органическая форма септической инфекции (не распространяется за пределы матки)
послеродовая «язва»
эндометрит
выходит за пределы матки (ограничевается полостью малого таза)
метротромбофлебит
аднексит
пельвиоперитонит
тромбофлебит
воспаление брюшины- между местным и общим септическим процессом
перитонит
прогрессирующий тромбоз
генерализованная форма общей септической инфекции
септицемия
септикопиемия
бактериально-токсический шок
Классификация Савельевой
локализованное послеродовое гнойно-септическое заболевание (эндометрит, послеродовая язва, мастит, осложнения кесарево сечения и пр.)
генерализованная форма (перитонит, сепсис и пр.)
ИНФИЦИРОВАНИЕ РАНЫ ПРОМЕЖНОСТИ И ВЛАГАЛИЩА Клиника: боль в области промежности, высокая лихорадка, общее недомогание, гнойные выделения из половых путей, отек
Лечение: обеспечение свободного оттока раневого отделяемого, местное применение антисептиков, дренирование, промывание, протеолитические ферменты, АБ, инфузионная терапия, вторичные швы.
ИНФИЦИРОВАНИЕ РАНЫ ПОСЛЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЯ:
Клиника: слабость, снижение аппетита, болезненность, повыш.Т тела, озноб. В области раны: инфильтрация, гиперемия, болезненность. Кровь: повыш.СОЭ, лейкоцитоз, СЛФВ.
Лечение: обеспечение свободного оттока раневого отделяемого, местное применение антисептиков, дренирование, промывание, протеолитические ферменты, АБ, инфузионная терапия, вторичные швы.
Послеродовый эндометрит
Клиника: легкая форма (позднее начало 5-12 сут, повыш.Т тела, лейкоцитоз, СОЭ, увел.матки в рамезах, кровяные лохии. Тяжелая форма- на 2-3 сутки, повыш.Т тела, матка болезненная, увеличена, размягчена, лохии-гнойные с неприятным запахом. Г боли, слабость, сниж.аппетита, боли внизу живота. Лейкоцитоз, анемия.
Лечение: консервативное/хирургическое. 1.АБ-терапия (пеницилины, цефалоспорины) 2.Инфузионная терапия 3.Окситоцин 4.Антигистаминные препараты 5.Иммуномодуляторы 6.НПВС (Диклофенак)
7.Репаративные препараты (Актовегин)
8.Витамины В,С
Послеродовая язва
Возникает вследствие инфицирования ссадин, трещин, разрывов слизистой оболочки влагалища и вульвы. Состояние родильницы удовлетворительное Клиника: гиперемия, отек, некротический или гнойный налет на ранках.
Лечение: местное
Послеродовый мастит (лактационный)
Клиника:
Серозный мастит острое начало на 2—4-й нед. Повышение температуры тела сопровождается ознобом, боль в молочной железе, слабость, головная боль, разбитость. Молочная железа увеличивается, кожные покровы в области поражения гиперемируются.
Инфильтративная форма. плотный болезненный инфильтрат, кожа над ним гиперемирована.. Лечение антибактериальная терапия, ликвидация застойных явлений в молочной железе, повышение защитных сил организма родильницы, детоксикация и десенсибилизация.
Для усиления молокоотдачи -но-шпа и окситоцин; дляснижения продукции молока — парлодел. Иммуномодуляторы (+антистафилококковый гамма-глобулин, гипериммунную антистафилококковую плазму, витаминотерапию.)
При гнойных формах лактационного мастита проводят хирургическое лечение. На время лечения кормление грудью должно быть запрещено.
Воспаление маточных труб и яичников.
Клиника: Схожа с эндометритом. Состояние больной ухудшается, боли локализуются в подвздошных областях. Поднимается температура, при нагноении она принимает гектический характер. Могут появляться симптомы раздражения брюшины.
Лечение: Интенсивная антибактериальная, детоксикационная терапия с применением средств, стимулирующих неспецифические защитные силы организма При угрозе разрыва пиосальпинкса или пиовара показана операция.
Параметрит.
Клиника: Распознается параметрит при влагалищном обследовании: инфильтрат доходит до стенок таза, слизистая оболочка влагалищного свода на стороне поражения становится неподвижной. Лечение: антибактериальная, детоксикационная терапия с применением средств, стимулирующих неспецифические защитные силы организма
Если происходит нагноение параметральной клетчатки, показано вскрытие гнойника через влагалищные своды.
Тромбофлебит поверхностных вен голени.
Клиника: гиперемия, болезненные уплотнения по ходу варикозно расширенных вен.
Лечение: покой, аспирин, троксевазин. Местно применяют гепариновую или троксевазиновую мазь. Гидуродотерапия.
Акушерский перитонит.
Варианты:
симптомы заболевания появляются рано: к концу первых или началу вторых суток.высокая температура, тахикардия, вздутие живота, рвота. Кратковременная реактивная фаза быстро переходит в токсическую. Состояние больной быстро и прогрессивно ухудшается, несмотря на проводимую консервативную терапию.
Лечение: релапаротомия и удаление матки.
субфебрильная температура тела, умеренная тахикардия, отсутствие болей в животе.парез кишечника.
из-за недостаточности швов на матке.
Клинические симптомы обычно проявляются с первых суток в виде болей в нижних отделах живота, болезненность при пальпации и симптомы раздражения брюшины, скудость выделений из матки, рвота, частый и жидкий стул, вздутие живота, интоксикация.
Лечение:
ликвидация гиповолемии и улучшение реологических свойств крови
коррекция ацидоза
обеспечение энергетических потребностей организма
антиферментная и антикоагулянтная терапия (сочетанное введение гепарина и контрикала);
обеспечение форсированного диуреза;
борьба с инфекцией (антибиотики широкого спектра действия);
профилактика и лечение функциональной недостаточности сердечно-сосудистой системы;
предупреждение или ликвидация гиповитаминоза.
Сепсис
Формы:септицемии и септикопиемии, Септицемия возникает у ослабленных родильниц через 3—4 дня после родов и протекает бурно.
Возбудитель: грамотрицательная флора: кишечная палочка, протей, реже синегнойная палочка, нередко в сочетании с неспорообразующей анаэробной флорой.
Септикопиемия протекает волнообразно: периоды ухудшения состояния, связанные с метастазированием инфекции и образованием новых очагов, сменяются относительным улучшением. Возбудитель: чаще золотистый стафилококк Диагноз: наличие очага инфекции, высокая лихорадка с ознобами, обнаружение возбудителя в крови,
нарушения функций ЦНС, проявляющиеся в эйфории, угнетенности, нарушении сна. Одышка, цианоз Бледность, тахикардия, лабильность пульса, склонность к гипотензии Увеличиваются печень и селезенка.
Клинический анализ крови: снижение содержания гемоглобина и числа эритроцитов; высокий лейкоцитоз или лейкопения с резким сдвигом формулы влево, значительная лимфоцитопения, отсутствие эозинофилов, появление токсической зернистости в нейтрофилах. Нарушенный гомеостаз проявляется гипо- и диспротеинемией, гипогликемией, гиповолемией, гипонатриемией, гиперосмолярностью.
Лечение: антибактериальный, детоксикационный, иммунокорригирующий, десенсибилизирующий, общеукрепляющий компоненты.
2.Сексуальные дисфункции у женщин. Классификация, клинические формы, современные принципы коррекции.
Сексуальное здоровье – комплекс соматических, эмоциональных, интеллектуальных и социальных аспектов сексуального существования человека, позитивно обогащающих личность, повышающих коммуникабельность человека и его способность к любви (ВОЗ).
Стадии развития либидо: платоническая (романтическая), эротическая и сексуальная.
Фазы: 1) Возбуждения: увеличение половых губ, увеличение длинны и диаметра клитора, через 10-20сек после начала стимуляции влагалище начинает увлажняться, матка приподнимается и отдаляется от влагалища, шейка матки отходит вверх.2) Плато: Ткани наружной трети влагалища значительно набухают, лобково-копчиковая мышца напрягается, уменьшая диаметр входного отверстия влагалища (органическая манжета). 3) Разрешения: ослабление полового напряжения, сокращаются мышцы матки и влагалища,
органическая манжета исчезает, матка в обычном положении.
Ведущие синдромы половой дисфункции: 1. Алибидемия, аноргазмия. 2. Вагинизм. Классификация Гентера: I. Отсутствие либидо (фригидность): а)врожденное, б) приобретенное.
II. Половое бессилие (отсутствие оргазма): а) ложное, б) психогенное, в) психогенное у мастурбанток, г) диспареуния (при болезненном коитусе), д) временное.
Клинические формы: I. Нарушение либидо и оргазма: а) алибидемия, б) аноргазмия, в) гиперсексуальность.
II. Вагинизм -непроизвольное судорожное сокращение мышц влагалища и тазового дна, вызванные боязнью полового акта или гинекологического обследования, иногда + мышцы бедер, брюшной стенки. 3 степени: I реакция при введении; II при прикосновении к половым органам; III при мысли об акте или обследовании.
Виргогамия – девственный брак, супруги не могут начать половую жизнь из-за вагинизма.
III. Генитальгия - болезненные ощущения в области половых органов, соматогенные или психогенные.
IV. Половые перверсии: 1) нарушение направленности полового влечения (аутоэротизм, гомосексуализм, педофилия, геронтофилия, трансвестизм, зоофилия); 2) нарушение условий реализации полового влечения (фетишизм, мазохизм, садизм, эксгибиционизм).
Лечение: При психогеннойаноргазмии – психотерапия (2 супруга), при аноргазмии, вызванной эндокринными нарушениями - гормональная терапия (почти не применяется). При симптоматической аноргазмии - лечению основного заболевания (интоксикация, циклотимич депрессия, алиментарная дистрофия, нарушения мускулатуры тазового дна). Нормальный режим труда и отдыха. В качестве общестимулирующих средств - настойка корня женьшеня, экстракт элеутерококка. При сухости, помимо более длительных предварительных ласк, смазать половые органы растительным маслом, борным вазелином, слюной; либо это недостаток эстрогенов, так же можно назначить метилтестостерон. Для удлинения акта: смазывание головки или уздечки члена за 2ч до акта мазью- совкаин (1 г) и вазелин (20 г). Для стимуляции рефлекторной деятельности спинномозговых центров, а также обострения чувствительности рецепторов - стрихнин и секуринин. Физиотерапия – вызыв гиперемию половых органов - горячие влагалищные души, дарсонвализация наружных половых органов.
Гиперсексуальность - нейролептики— аминазин или тиоридазин. При тревоге - амитриптилин. При усиленной выработке надпочечниками андрогенов - преднизолон.
При лечении вагинизма необходимо участие обоих супругов. Психотерапия+ Транквилизаторы. Циркулярное рассечение мышц - недопустимо. У девственницы - хирургическая дефлорация с согласия супругов. Расширители.
Генитальгии - психотерапия, расширители либо постепенно усиливающееся давление рукой врача на область входа во влагалище. В качестве вспомогательного средства за 2ч до сеанса 5% совкаиновая мазь на слизистую оболочку входа во влагалище.
3.Фето-фетальный синдром плода. этиология, патогенез , диагностика, лечение.
Этиология и патогенез:
Благодаря общей единой плаценте кровотоки плодов могут соединяться.
Несмотря на тот факт, что каждый использует свою часть плаценты, в ней могут образовываться анастомозы, приводящие к шунтированию крови от одного плода к другому, вызывая диспропорцию в еѐ объѐмах. В зависимости от направления тока крови, один из плодов становится «донором», второй — «реципиентом».
Отток крови от «донора» уменьшает его общий циркулирующий объѐм, приводит к гипоксии тканей, гипотонии, задержке внутриутробного развития, снижению выработки мочи, в связи с поражением почек и как следствие — маловодию, препятствующему нормальному созреванию лѐгочной ткани.
Объѐм крови «реципиента» резко возрастает, что повышает нагрузку на его сердце и почки, приводя к сердечной недостаточности и многоводию, у него развивается полицитемия, кардиомегалия, гиперволемия, артериальная гипертензия, неимунная водянка.
При резком нарушении плацентарного кровообращения один из близнецов принимает на себя осуществление собственного кровообращения и кровообращения близнеца. Сердце последнего становится бездеятельным, а близнец становится-бессердечным уродом. Может быть что один близнец истощается , умирает и мумифицируется, кот рождается после живого в виде придатка к нему.
Смерть одного из плодов- причина нарушения коагуляционных свойств крови, ДВС синдрома, гипофибриногенемии.
Диагностика: цветное доплеровское ультразвуковое исследование.
Лечение:
-консервативное ведение( под контролем УЗИ, КТГ, доплерометрия) -амниоредукция(удаление части амниотической жидкости путем серии амниоцентезов)
-септостомия(создание при пом иглы отверстия в амниотической перегородке, позвол водам циркулировать между двумя амниотическими полостями)
- селективная эвтаназия одного из плодов(эмболизация, коагуляция, перевязка сосудов пуповины) -фетоскопическая лазерная коагуляция сосудистых анастомозов
Билет 14
1.Беременность и роды при заболеваниях органов дыхания. Особенности течения беременности и заболевания, цели и задачи наблюдения за беременной. Акушерская тактика. Туберкулез легких:
Ведение беременности и родов:
Госпитализация во фтизио-терапевтический стационар в ранние сроки для обследования, подтверждения диагноза и решения вопроса о сохранении беременности.
У 50% - бессимптомно, у остальных – субфебрилитет, кашель, потливость, несоответствие динамики нарастания массы тела сроку беременности.
Диагностика: реакция Манту, посев мокроты, рентген грудной клетки, ОАК, ОАМ. Показания к прерыванию беременности:
первые 12 нед: распространенный деструктивный процесс, обострение процесса во время предыдущей беременности, беременность в первые2 года после перенесенного милиарного туберкулеза или менингита, при сопутствующих заболеваниях почек, СД, сердечно – легочной недостаточности.
поздние сроки: при угрожающих жизни случаях.
Беременность при туберкулезе, кроме тяжелого течения не противопоказана.
Осложнения: специф инфекция, интоксикация, хронич гипоксия; ранний и поздний гестозы, невынашивание, преждевременные роды, гипоксия и гипотрофия плода.
Лечение: изониазид, рифампицин.
Роды: выбор метода родоразрешения- от конкретной акушерской ситуации.
При консервативном ведении-обезболивание, спазмолитики, профилактика дыхательной недостаточности, и гипоксии плода, кислородотерапия, укорочение периода изгнания.
Грудное скармливание-разрешают если женщина не выделяет микобактерии!! Детям в первые 6 дней жизни – прививка вакциной БЦЖ!!!
Бронхиальная астма:
3 стадии заболевания: предастма, приступ удушья, астматическое состояние. Клиника определяется влиянием гормональных и иммунных факторов.
Ведение беременности и родов:
В ранние сроки-госпитализация в терапевтический стационар для обследования, подтверждения диагноза и решения вопроса о сохранении беременности.
Беременность при БА, кроме тяжелого течения не противопоказана. Совместное ведение акушером и пульмонологом.
Профилактически: предупреждающие приступ удушья – эуфиллин, микстуры для разжижения мокроты.
2.Основные объемы операций на матке. Хирургические доступы, условия и показания для их выполнения.
Показания: миома, аденомиоз, злокач новообр, гнойно-воспалит забол, аномалии развития.
Надвлагалищная ампутация (субтотальная гистерэктомия). Фиксируют (зажимы, щипцы Мюзо, штопор),
выводят в рану. Зажимы на круглые св матки, собственные яичников, маточные трубы, отступя на 2 см от матки с наложением контрклемм (длинные зажимы Микулича или Кохера) – вссе пересекают меж зажимами и лигируют. Брюшину пузырно-маточной складки вскрывают поперечно, вместе с частью моч пуз отсепаровывают, низводят ниже уровня внутр зева. Выделение сосуд пучков – клеммирование на ур-не внутр зева, пересекают, прошивают, лигируют. Тело матки клиновидным разрезом острием книзу отсекают от шейки. Шейку обраб спирт р-ром, наклад 3-4 отдельных узловатых или 1-2 Z-образных рассас шва. Перитонезация брюшиной пузырно-маточной складки и листков широкой связки матки, с погружением культей круглых связок и придатков в шов (линейный \кисетный). При необходимости удаления придатков –
зажимы на воронко-тазовые связки яичников.
Экстирпация матки - Зажимы на круглые св матки, собственные яичников, маточные трубы, отступя на 2 см от матки с наложением контрклемм (длинные зажимы Микулича или Кохера) – вссе пересекают меж зажимами и лигируют. Брюшину пузырно-маточной складки вскрывают поперечно. Моч пузырь отсепаровывают от матки, низводят до уровня переднего свода влагалища. Матку оттягивают к одной из стенок таза, на противоположный сосуд пучок наклад зажимы (для надежности концами зажимов немного захват матку и соскальзывают с нее), пересекают, лигируют. Все то же с другой стороны. Матку оттягивают к лону брюшину прямокишечно-маточной связки отсепаровывают книзу до границы влагалищной части шейки. Зажимы на крестцово-маточные связки у места их отхождения от матки, пересекают, лигируют. Матку оттягивают вверх, вскрывают передний влагалищный свод, во влагалище вводят турунду с антисептиком. Зажимы по границе шейки матки – отсечение матки от влагалищных сводов. Стенки влагала – обвивные абсорбируемые швы. Рана культи влагалищ – открыта – естественный дренаж. Перитонезация культи связок кисетными швами погружают в параметрий. При необходимости удаления придатков – зажимы на воронко-тазовые связки яичников.
Осложнение: ранение мочеточника и всего остального.
Влагалищным доступом – возможны при отсутствии воспаления, нормоценоз или переходного типа. Операции на шейке матки – обнажить в зеркалах, р-р антисептика, шейку фиксир пулевыми щипцами и низводят к обл входа во влагалище, длинные зеркала заменяют одним коротким широким.
Биопсия шейки матки (клиновидное иссечение).
Зондирование и расширение цервикального канала при его атрезии.
Операция Эммета (при наличии старых боковых разрывов шейки без гипертрофии и деформации, очерчивающий разрез одинаков на обеих губах шейки, иссечение рубц тк, отдельные швы: первый ряд формир канал, второй со стороны влагалища).
Клиновидная ампутация влагалищной части шейки матки Шредера – гипертрофия, эктропион+ деформации в результ рубцов и разрывов в родах, из передней и задней губ шейки удаляются клиновидной формы участки патологич тк так, чтобы частично иссечь проксимальную часть цервикального канала → на каждой губе образуются передний и задний лоскуты, которые отдельными кетгутовыми швами сшиваются между собой. Слизистая влагалищной части шейки матки смыкается со слизистой цервикального канала.
Конусовидная ампутация шейки матки по Штурмдорфу - гипертрофия, деформации, элонгация шейки.
Низведение шейки матки щипцами; конусовидное иссечение шейки; отсепаровка краев раны по всей окружности; наложение швов и формирование наружного зева. Преимущество – вместе с частью шейки удалается почти вся слизистая шеечного канала. После операции матка имеет правильную форму.
Операции на матке – подготовка та же. Выскабливание стенок полости матки при наруш маточной беременности – кюретка №6, удаление частей плод яйца абортными щипцами (абортцангом), вначале передняя, задняя, потом боковые стенки, трубно-маточ угы в конце. Освобождение полости →кюретка не помещается, взять меньше.
Удаление полипа эндометрия (полипа цервикального канала). Удаление рождающегося миоматозного узла.
Влагалищная гистерэктомия – при выпадении матки сопровожд опущением стенок влагалища и несостоятельностью мышц тазового дна. После (по показаниям) проводят кольпоперинеоррафию.
Профилактика невынашивания и приступа БА- адреномиментиками( гинипрал). Купирование астаматического статуса: адреномиметики(сальбутамол, алупент) под язык или
ингаляционно, горячее питье. В тяжелом случае – эфедрин, инфузия- эуфиллина и адреномиметика. При сердечной недостаточности – сердечные гликозиды(строфантин, коргликон).
Профилактика рецидива приступа- глюкокортикоиды(преднизолон).
Роды через ЕРП. Показаны ингаляции кислорода, мониторинг состояния и профилактика гипоксии плода.
Наркоз –закисью азота или фторотаном.
При слабости родовой деятельности простагландины нельзя-возникнет приступ!!!
3.Внутриутробные инфекции. Классификация, клинические проявления, принципы диагностики и лечения.
Классификация???
Диагностика ВИ:
-прямые методы: трансабдоминальныйамниоцентез и кордоцентез.
-косвенные: бактериологическое и вирусологическое исследование материала из цервикального канала, уретры и влагалища, серологические методы(уровень специфич антител в крови).
-УЗИ(синдром задержки роста плода, аномальное количество околоплодных вод, нарушение структуры плаценты, расширение чашечно-лоханочной системы почек плода ; с 3-8 нед беременности –деформация плодного яйца;частичная отслойка плодного яйца; с 9нед берем – увеличение толщины плаценты, многоводие, маловодие, амниотические тяжи;на 9-14 нед берем – базальный децидуит). -кардиотокгарафия(регистрируется немой тип кардиотокограммы)
-хорион- или плацентобиопсия(задержка созревания ворсин, редукция сосудистого русла, плотность межворсинчатых промежутков, полиморфно-ядерная инфильтрация плодных оболочек, стаз элементов крови в сосудах плаценты.)
Клиника:
Трансплацентарные инфекции:
-Цитомегаловирусная инфекция
Диагностика: культуральный метод, ДНК-диагностика, ПЦР, серология.
Лечение: при выявлении ЦМВ после 12 нед–цитотект, интраглобин; человеческий иммуноглобулин и веферон; курс метаболической терапии(рибофлавин, липоевая кислота, троксевазин, витамины).
-Токсоплазмоз
Диагностика: УЗИ(гидроцефалия, расширение желудочков ГМ, внутриутроб задержка роста); метод ELISA
(определение IgG, IgM, IgA).
Лечение: после 12 нед беременности. тиндурин или хлоридин + сульфаниламиды(бактрим, сульфапиридазин); спирамицин.
-Краснуха
Диагностика: контакт с больным, проявления(сыпь, лимфоаденопатия, артропатия), выявление антител против вируса с помощью-радиальный гемолиз, иммуноферментный анализ, латекс-аглютинация; обнаруж специфических антител- метод фиксации IgM –антител, непрямой радиоимунный анализ и иммуноферментный анализ.
Лечение: симптоматическое, витамины, иммуностимуляторы(циклоферрон, гамма-глобулин).
-Листериоз
Диагностика: симптомы(общее недомогание, боль в спине, животе, головная боль, лихорадка, многоводие, признаки преждевременного прерывания беременности и внутриутробной гипоксии.);обнаружение возбудителя в крови, моче, меконии, амниотической и спиномозг жидкости.
Лечение: антибиотики(пенициллин, ампициллин+гентомицин или эритромицин) , симптоматическое.
-герпетическая инфекция
Диагностика: пузырьковые элементы сыпи на слизистых половых путей, бедрах и животе; гиперемия и участки изъязвления. ПИФ, ПЦР,заражение клеточных культур и пр.
Лечение: противовирусные(ацикловир, зовиракс, виролекс), курс метаболической терапии(рибофлавин, липоевая кислота, троксевазин, витамины); иммуноглобулин человеческий+ректальные свечи с вифероном. При первичной инфекции-кесарево; рецидив герпеса за неск дней до родов – кесарево+ацикловир; герпес в анамнезе – естественные роды.
-ветряная оспа
Диагностика:папуло-везикулезные высыпания; инфицирование в перв 20 нед беременности-у плода синдром врожденной ветряной оспы(гипоплазия костей и мышц конечностей, неврологич поражения, поражение глаз); лаборат диагноз – на основании 4хкратного нарастания титра антител в парных сыворотках и обнаружение специфIgM-антител к вирусу.
Лечение: ациковир; при дефектах плода-прерывание беременности.
-сифилис
Диагностика:
-первичный: шанкр единичный, безболезненный, плотный, выделяющий прозрачную жидкость ,лимфаденопатия; -вторичный: поражение органов и систем, генерализованнаянезудящая сыпь на ладонях и подошвах,
кондиломы, очаги на слизистых, лимфаденопатия. -латентный: положительная серология, отсутствие клиники.
-врожденный-диагносцируется-берется материал из кожных очагов, пупка, плаценты.
Лаборатория: микромкопия в темном поле, прямой метод ИФА(очаги в полости рта), ПЦР, реагиновые тесты, трепонемные тесты.
Лечение: антибиотики(бензилпенициллин, бензатин пенициллин; азитромицин, цефтриаксон, эритромицин)
Акушерские синдромы при внутриутробной инфекции у плода:
-хориоамнионит -плацентарная недостаточность
-инфицирование околоплодных вод -привычное невынашивание -преждевременный разрыв плодных оболочек -преждевременные роды -инфекционно-токсический синдром -синдром задержки развития плода
-рецидивирующееневынашивание беременности
Дисбиотические и инфекционные заболевания гениталий:
-бактериальный вагиноз
Диагностика: выделения из влагалища, дизурические симптомы, зуд и жжение в обл вульвы; лаборатория-микроскопия вагинальных мазков, рН-метрия содержимого влагалища, положительный аминный тест. Лечение: 1 этап –интравагинальноклиндамицина крема или метронидазол-геля; 2 этап –восстановление микробиоценоза влагалища(3% молочная или борная кислота, ацилакт, лактобактерин).
-кандидозныйвульвовагинит
Диагностика: зуд вульвы, эритема в обл влагалища и вульвы, творожистые выделения.
Лечение: гино-певарил; влаг свечи(гино-лотримин,гино-дактанол). При врожденном кандидозе – дифлюкан, амфотерицин В, фунгизон.
-хламидиоз
Диагностика: слизисто-гнойный эндоцервицит, зуд, слизистые выделения, боли внизу живота; ПЦР, ИФА. Лечение: антибиотики(эритромицин, мидекамицин); эубиотикиинтравагинально (ацилакт, бифидумбактерин); индуктор эндогенного интерферона(циклоферон, виферон).
-уреа- и микоплазменные инфекции
Диагностика: микробиологические и серолгические методы, прямая и непрямая ИФА, ПЦР, гистологическое исследование плаценты и оболочек.
Лечение: эритромицин, клиндамицин, вагинальный крем далацин С.
-трихомониаз
Диагностика: пенистые выделения желтовато-зеленого цвета с неприятным запахом, зкд, жжение в обл вульвы, дизурия; микроскопия влагалищного смыва, мазки содержимого влагалища, цервик канала и уретры, культуральные исследования.
Лечение: метронидазол или клиндамицин; клион-Д.
-гонорея
Диагностика: выделения слизисто-гнойного характера неприятного запаха; микроскопические и культуральные методы; у новорожденного-бленорея, вульвовагинит, воспаление анального отв и глотки. Лечение: антибиотики(цефалоспорины, макролиды, бензилпенициллины).
Билет 15
2.рак шейки матки. Этиология, патогенез, классификация, клинические формы, диагностика, принципы лечения, реабилитация.
Этиология. В основе лежит инфекционное начало (вирус папилломы человека 16 и 18 типа). Патогенез. Инфицирует и трансформирует эпителиальные клетки шейки матки. Классификация.По морфологии: плоскоклеточный с ороговением, плоскоклет без ороговения, железистый, низкодифференцир; по степени дифференцировки: высоко-(G1), умеренно (G2), низкодиф(G3); по направлению опухолевого роста: формы - экзофитный, эндофитный, смешанный; варианты - влагалищный, параметральный, влагал-параметр; по цитологии: преинвазивный(ин ситу), инвазивный. Классификация TMN (2006г): TX, T0, Tis (in situ), T1(рак, ограниченный маткой), T1a (инвазивн карцинома, диагностируется только микроскопич), T1a1 (диагностир макроскопич.Инвазия ≤ 3 мм в глубину и 7 по горизонтали), T1а2 (инвазия до 5 мм в глубь и до 7 мм гориз), T1b (клинически видимая опухоль, ограниченная шейкой), T1b1 (клин опред опухоль до 4 см), T1b2 (более 4см), T2 (опух шейки с распространением на матку), T2a (без инвазии параметрия), T2b (с инваз параметрия), T3 (с распростр на стенку таза или ниж трети влагалища), T3a (пораж ниж треть влагала, без стенки таза), T3b (распрост на стенку таза и приводит к гидронефрозу), T4 (распростр на слизистую мочевого пузыря или прямой кишки и далее), NX, N0, N1, MX, M0, M1. Классификация по стадиям заболевания FIGO: 0 (соотв.
Tis), I (T1), IA (T1a), IA1 (T1a1),IA2 (T1a2), IB (T1b), IB1 (T1b1), IB2 (T1b2), II (T2), IIA (T2a), IIB (T2b), III (T3), IIIA (T3a), IIIB (T3b), IVA (T4), IVB (M1). Диагностика.Цитологический скрининг: проводят с 18-20
лет, 1 мазок в 2-3 года. Клинически выраженный - длительные бели и боли, обильные беспорядочные кров выделения, нарушение функции смежных органов. Гинекологический осмотр: с ложкобразными зеркалами (симса) и подъемником (Отта) - забор гистологического материала. Мануальное исследование шейки матки и влагалищных сводов, УЗИ, КТ, МРТ. Дополнительно: выделительная урография, цистография, рентген легких и сцинтиграфия костей, ректороманоскопия. Лечение. Основными методами терипии являются хирургический и лучевой.они могут применяться изолированно или в сочетании. Хирургическое лечение.конусовидная ампутация шейки матки (ножевая - опер Штурмдорфа, диатермоэксцизия), гистерэктомия с придатками, абдоминальная радикальная гистерэктомия, гистерэктомия без придатков. Лучевая терапия. 3 способа: внутриполосная (введение в матку радиоактивных источников), дистанционная, сочетанная.при применении комбинированного метода лечения 5-летняя выживаемость - до 70 %.
3. Оценка состояния новорожденного. Первичная обработка новорожденного.
Внешний осмотр:
крик( м б эмоциональный, слабый, гнусавый, раздраженный мозговой; длительность-адекватна действию раздражителя)
-двигательная активность(усиление тонуса мышц сгибателей)
-пропорции тела(большая голова с преобладанием мозгового отдела над лицевым, короткая шея и грудь, суженная в верхнем отделе и расширенная внизу, длинный живот и короткие нижние конечности) -кожные покровы(эластичная, бархатистая, покрыта творожистой смазкой при рождении; в первые минуты жизни-акроционоз, затем ярко-розовая; пальпация кожи-температура, эластичность, тургор, подкожно жировой слой); Бледная- гипоксия, шок, родовая травма.
Сероватая-тяжелая асфиксия, гипогликемия, действие токсинов.
Мраморная- физиологичная у недоношенных, у доношенных –признак незрелости, переохлаждения.
особенности не относящиеся к патологии:
·Беловато-желтоватая сыпь-кончик и крылья носа , лоб. ·Петехиальные кровоизлияния в кожу предлежащей части, склеры.
·Телеангиоэктазии-красновато-синюшные пятна на спинке носа, границе волосистой части головы, задней поверхности шеи.
·Монгольские пятна-синюшного цвета, в обл крестца, ягодиц. ·Родимые пятна.
-наличие анального отверстия и отхождение мекония. Исследование систем органов:
-осмотр головы
Форма: брахицефалическая, долихоцефалическая , неправильная Окружность:34-37см, на 2-4см больше окр грудной клетки.
Родовая опухоль(в месте предлежания плода, тестообразной консистенции.)
Оценить состояние швов и родничков(большой родничок 2,5-3см и закрывается к 8-12мес, малый родничок закрыт; выбухание швов и родничков-повышено ВЧД; западение большого р-обезвоживание).
Лицо – симметрично.
Глаза- в первые сутки жизни осмотр затруднен; при перемене положения а иногда в покое возможен мелкоразмашистый горизонтальный нистагм, может возникать сходящееся косоглазие при движ глазных яблок.
Слизистые полости рта и губ – ярко-розовые,суховаты.
грудная клетка
Форма: бочкообразная, нижняя апертура развернута; симметрична, нижние отделы активно участвуют в акте дыхания.
Верхушечный толчок: в четвертом межреберье слева на 1-2см кнаружи от среднеключ линии; границы относительной сердечной тупости.
Тоны сердца: ясные, звучные, чистые, ЧСС в среднем 110-140.
Перкуссия легких: верхняя граница печени-5ребро; перкуссия задних легочных полей.
Дыхание: пуэрильное, выслушивается вдох и ½-1/3 выдоха, проводится по всем полям; средняя ЧДД 40-50; влажные хрипы в первые сутки жизни-не патология, остатки внутриутробной легочной жидкости.
-живот
Мягкий, округлый, активно участвует в дыхании. М/б вздутие, западение, асимметрия живота. Печень: выступает из под края р дуги не более 2см.
Селезенка: пальпируется у края р дуги.
Почки: пальпируются только при глубокой пальпации.
Половые органы: у мальчиков- яички опущены в мошонку, головка члена скрыта под крайней плотью; у девочек-большие половые губы прикрывают малые.у всех доношенных и здоровых разведение ног в тазобедренных суставах возможно до поверхности пеленальника.
Неврологический осмотр:
-Определить состояние новорожденного:
1 глаза закрыты, дыхание равномерное, движений нет 2 глаза закрыты, дыхание неравномерное, значительных движений нет 3 глаза открыты, значительных движений нет
4 глаза открыты, постоянные заметные движения, крика нет 5 глаза открыты или закрыты, крик или возбужденное состояние 6 любое другое состояние Оптимально для осмотра - 4.
-коммуникабельность: оценивается по реакции неудовольствия при наличии дискомфорта и скорости успокоения при устранении раздражения; важна разница слуховой и зрительной реакции.
-болевая реакция: через несколько сек после раздражения( недостаточная миелинизация)
-мимика: богата, симметрична-сжимание глаз, нахмуривание лба, углубление носогубных складок, напряжение языка,, открывание рта.
-асимметрия лица: в первые сутки вследствие прохождения головы через род пути.
-движение глазных яблок: недостаткоординированы и толчкообразны, м/б горизонтальный нистагм в покое.
-зрачки: округлые, симметричны, в диаметре 2-3мм.
-нарушение глотания, крика и атрофия мышц языка-связано с поражением каудальной группы краниальных нервов.
-тремор: низкоамплитудный высокочастотный тремор при крике, возбужденном состоянии, некот стадиях сна-физиологичен.
-мышечный тонус: активный и пассивный. -рефлекторная деятельность:
Периостальные (сухожильные и глубокие)-лабильны и малоинформативны. Рефлексы новорожденных(первичные или безусловные):
Поисковый-при поглаживании кожи ребенка в обл угла рта-поворот головы в сторону раздражителя. Хоботковый- прикосновение пальцем к губам новорожденного-вытягивание губ.
Сосательный-при вкладывании соски в рот-сосательные движения.
Ладонно-ротовой Бабкина- при надавливании на облтенера-открывает рот, наклоняет голову, сгибает плечи и предплечья.
Верхний хватательный Робинсона- при вкладывании пальцев в руку ребенка-захват пальцев. Моро- на слуховые, тактильные и вестибулярные раздражители-отведение рук ребенка в стороны и разжимание кистей рук, после руки в исходное.
Галанта- при раздражении кожи спины вдоль позвоночника-изгиб туловища дугой, открытой в сторону раздражителя.
Бауэра- ребенок на животе, при прикладывании ладоней к его стопам-отталкивание и ползание. Бабинского- штриховое раздражение подошв- разгибание подошвы и веерообразное расхождение пальцев.
Симптом Арлекина – при повороте новорожденного на бок нижняя половина туловища становится гиперемичной, верхняя бледной – незрелость вегетативной регуляции у недоношенных детей и детей с задержкой внутриутробного развития, синдром вегетативной дистонии.
Необходимо динамическое изучение состояния НС – т к у половины детей встречается транзиторная неврологическая дисфункция.!!!
Первичный туалет новорожденного:
Необходимо:
-3 пеленки, одеяло -стерильный комплект для обработки: 2 зажима Кохера, одноразовый пуповинный зажим, 4х слойная
марлевая салфетка, палочки с ватой, пипетка для глазных капель, лента для измерения ребенка, 2 браслета(ФИО матери, дата и число, пол, масса и длина тела, номер истории родов), катетер и резиновая груша для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей.
Ребенка после отделения от матери вытирают теплой пеленкой.
Первичный туалет включает: перевязка и обработка пуповины, обмывание новорожденного, профилактика гонобленореи; затем проводят антропомерию(масса, длина, окр головы и груд клетки); браслеты закрепляют на запястье; прикладывают к груди матери на 30 мин.
Билет 16
1.РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ И ПРОМЕЖНОСТИ. КЛАССИФИКАЦИЯ. КЛИНИКА.
ДИАГНОСТИКА. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.
РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ
Классификация:
I степень — длина разрыва достигает 2 см.
II степень — длина разрыва превышает 2 см, но не доходит до сводов влагалища III степень — разрыв шейки доходит до сводов влагалища и переходит на него.
Этиология:
потеря эластичности тканей шейки матки (инфантилизм, рубцы, воспалительные процессы);
аномалии родовой деятельности, нарушается процесс раскрытия маточного зева;
большие размеры головки (крупный плод, разгибательные вставления);
насильственная травма при оперативном родоразрешении (акушерские щипцы, вакуум-экстракция, извлечение плода при тазовом предлежании).
Клиника
Разрывы шейки матки I степени обычно протекают бессимптомно. 2-3 степень – послеродовые кровотечения
Интенсивность кровотечения зависит от калибра вовлеченного в разрыв сосуда: от незначительного до обильного.
Диагностика:
осмотр с помощью зеркал.
Лечение
зашивают кетгутовыми швами, в два этажа:один — на слизистую оболочку цервикального канала, другой — на мышцы шейки, начиная с верхнего угла раны
Профилактика:
необходимы своевременная подготовка («зрелость») шейки матки к родам у первородящих старшего возраста, у беременных с тенденцией к перенашиванию; широкое применение спазмолитиков, анальгетиков и обезболивания родов; технически правильное наложение акушерских щипцов при соблюдении всех условий; регулирование темпа родовой деятельности; назначение препаратов лидазы при рубцовых изменениях шейки матки.
Во время родов необходимо предупреждать ущемление шейки матки между головкой плода и лобковым сочленением. При появлении кровянистых выделений из половых путей во II периоде родов врач производит влагалищное обследование и заправляет переднюю губу за головку плода.
РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ
Классификация: от масштаба повреждения
Разрыв I степени — травмируются задняя спайка, часть задней стенки влагалища и кожа промежности.
Разрыв II степени — нарушаются кожа промежности, стенка влагалища и мышцы промежности. Разрыв III степени — кроме указанных тканей повреждается наружный сфинктер прямой кишки, иногда — передняя стенка прямой кишки. Этиология: быстрые и стремительные роды, разгибательные вставления головки, тазовые предлежания, крупный плод, неправильное выполнение приемов защиты промежности, затруднения при выведении плечевого пояса, оперативные вмешательства (наложение щипцов) и др.
Разрыв промежности происходит в конце периода изгнания, продвигающаяся головка плода, осуществляя давление на мягкие ткани родового канала, сжимает венозные сплетения, в результате чего нарушается отток крови, возникает венозный застой, что проявляется синюшным окрашиванием кожи. Венозный застой приводит к пропотеванию жидкой части крови из сосудов в ткани, обусловливая их отечность, кожа приобретает своеобразный блеск. Дальнейшее давление головки приводит к сжатию артерий, при этом кожа промежности становится бледной. Нарушение обменных процессов снижает прочность тканей, возникает клиническая картина угрожающего разрыва промежности.
Клиника:
кровотечение, зияние половой щели, нарушению физиологической среды во влагалище, расстройству половой функции.может развиваться опущение и выпадение матки из влагалища. При разрывах промежности III степени возникает недержание газов и кала
Диагностика:
осмотр родовых путей с помощью стерильных инструментов (влагалищных зеркал, корнцангов). В асептических условиях раздвигают малые и большие половые губы и внимательно осматривают промежность, влагалище. С помощью зеркал осматривают шейку матки, уточняют вершины разрыва слизистой оболочки влагалища, степень повреждения промежно_сти. При подозрении на разрыв промежности III степени вводят палец в прямую кишку и, надавливая им на ее переднюю стенку, определяют, нет ли повреждений кишки и сфинктера заднего прохода.
Лечение.
обезболивание (проводниковая анестезия – р. новокаина, общий наркоз)
зашивают разрыв промжности с верхнего угла разрыва
I степень- вход во влагалище раздвигают двумя пальцами левой руки, отыскивают угол раны, затем последовательно сверху вниз накладывают на край стенки влагалища узловатые кетгутовые швы, отступив друг от друга на 1—1,5 см, до формирования задней спайки. На кожу промежности накладывают шелковые (лавсановые) швы
II степень -_накладывают кетгутовые швы на верхний угол раны, затем несколькими погружными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы промежности, а затем накладывают швы на слизистую оболочку влагалища до задней спайки и на кожу.
IIIстепень - вначале восстанавливают нарушенную стенку
прямой кишки. Затем отыскивают концы разорванного сфинктера и соединяют их, после чего накладывают швы.
2. Гиперплазия эндометрия, злокачественные опухоли матки. Клинические формы, диагностика, принципы лечения.
Гиперплазия эндометрия - патолог процесс, возникающий на фоне повышенной концентрации эстрогенов, реализующих пролиферативный эффект, воздействуя на специфические рецепторы в ткани эндометрия. Гистологическая классификация ВОЗ (1975): 1) железистая, железисто-кистозная гиперплазия (очаговая или диффузная); 2) железистые полипы и фиброзные; 3) атипическая гиперплазия или аденоматоз (очаг, диффузный). При рецидивирующем течении железистой, железисто-кистозной гиперплазии, полипов эндометрия или при сочетании с нейрообменно-эндокринной патологией (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь) их можно рассматривать как предрак. Атипическая гиперплазия всегда предрак. Диагностика. Скрининг - цитологическое исследование цервико- вагинальных мазков, цитолог исслед содержимого полости матки после вакуум-аспирации, определение толщины и структуры срединного М-эха при УЗ-исследовании матки. Гистероскопия, гистерография. Лечение. Терапия складывается из остановки кровотечения (хирургич или гормональный гемостаз), дополнительных леч мероприятий ( утеротонич терапия, антианемич тер), временного подавления ментруальной функции, профилактика рецидива гиперпластического процесса, контроля эффективности проводимого лечения. Первый этап: диагностическое выскабливание, препараты содерж эстрогены и гестагенны (+ утеротонические и антианемические средства). Второй этап: создается эффект временной менопаузы на срок 6-8 мес. Третий этап: профилактика рецидива - у молодых - комбинированные контрацептивы или "чистые" гестагены (в пременопаузе). Диспансерное наблюдение в течении 12-24 месяцев. Рак эндометрия относится к гормонозависимым опухолям. Гистологические типы рака: эндометроидная аденокарцинома, папиллярная серозная аденокарцинома матки, муцинозная аденокарцинома, светлоклеточная аденокарцинома, плоскоклеточный рак, смешанноклеточный рак, недифференцированный рак.при расположении опухоли в нижней трети матки, метастазы в подвздошных лимфоузлах, в верхней трети - в парааортальные лимфоузлы. Диагностика. Анамнестически - эндокринное бесплодие, кровотечения во время установившейся менопаузы.жалобы на обильные жидкие бели, ациклические и межменструальных выделений у менструирующих женщин. Цитологическое исследование аспирата из полости матки (шприцем брауна), цервико-вагинальные мазки. Лечение. Основными методами терапии рака тела матки являются: хирургическое вмешательство, гормональная терапия, лучевая терапия или сочетание всех трех методов. Хирургическое - экстирпация матки с придатками.
2.Врожденные пороки развития плода. Этиология, клиническая классификация, диагностика и врачебная тактика.
-стойкие морфологические изменения органа или всего организма, выходящие за пределы вариаций их строений.
Этиология:
Эндогенные факторы: -мутации -эндокринные заболевания
-перезревание половых клеток -возраст родителей Экзогенные:
-физические(радиационные, механические )
-химические(препараты, бытовые, промышленные химические вещества, гипоксия, неполноценное питание)
-биологические(вирусы, микоплазмы, протозойные инфекции).
Классификация:
Первичные/вторичные Первичные м/б:изолированные, системные, множественные.
Врожденные пороки развития органов и систем: пороки ЦНС иорганов чувств, дица и шеи, ССС, дых системы, ЖКТ, костно-мышечной системы, мочевой, половых органов, эндокринных желез, кожи и ее придатков, последа и прочие.
Множественные врожденные пороки: хромосомные синдромы, генные синдромы, синдромы обусловленные экзогенными факторами, неустан этиологии.
Клинические формы:
Агенезия-отсутствие органа.
Аплазия-отсутствие органа с наличием его сосудистой ножки. Гипоплазия-недоразвитие органа, дефицит массы или размеров.
Гипоторофия(гипоплазия)-уменьшение массы тела новорожденного или плода; для детей старшего возраста-нанизм. Гипертрофия.
Макросомия- увеличенная длина тела. Микросомия.
Частица пахи- - увеличение органов или их частей(пахигирия-утолщенные извилины ГМ).
Гетеротопия- наличие клеток, тканей или целых участков органа в другом органе или в тех же зонах того же органа, где их быть не должно.
Гетероплазия–нарушение дифференцировки отдельных типов ткани(наличие клеток плоского эпителия пищевода в дивертикуле Меккеля).
Эктопия-смещение органа. Удвоение(полидактилия, полиспления).
Атрезия- полное отсутствие канала или естеств отверстия. Стеноз- сужение.
Неразделение органов или двух близнецов(синдактилия).
Персистирование- сохранение эмбриональных структур(артериальный проток или овальное окно в возрасте старше 3 мес); дизрафия-незаращение эмбрион щели(расщелины губы, неба).
Дисхрония–нарушение темпов развития.
Врожденные ложные водянки(гидронефроз, гидроцефалия). Обратное расположение органов(зеркальное).
Тканевые пороки-дисплазия, гипоплазия, дисхрония.
Диагностика:
Пренатальная:
Непрямые методы(обследование беременной): - акушерско-гинекологические;
- медико-генетические(генеалогический, цитогенетический, молекулярно-биологический); - бактериологические, иммунологические, серологические; - биохимические (альфа-фетопротеин и ХГ и свободный эстриол.).
Прямые методы(обследование плода):
2.1. Неинвазивные:
ультразвуковое исследование(10-14нед, 20-24нед,32-34нед);
кардиотокография;
доплерография.
2.2. Инвазивные:
хорионбиопсия(на 8-12нед.);
плацентобиопсия (14-23 нед.);
амниоцентез (с 16 -19 нед.):
кордоцентез (с 18-й нед.); -фетоскопия;
биопсия тканей плода (кожа, мышцы, печень, селезенка и др.).
Врачебная тактика:
Периконцепционнаяпрофилактика-комплексные профилактические мероприятия, проводящиеся за некот время до зачатия и в первые месяцы наступившей беременности для предотвращения тяжелых врожденных болезней у плода и создания наилучших условий для его развития.
Участники-гинеколог, генетик, терапевт, андролог, эндокринолог. Объем мероприятий:
Генетическое исследование. Гинекологическое исследование.
Серология на токсоплазмоз, листериоз, цитомегаловирус, герпес. Терапевтическое и эндокринологическое исследование.
Прием мультивитаминых комплексов(фолиевая к, вит в12, В6, С, Е). Пища богатая фолатами и вит группы В.
Исключение бытовых и промышленных токсикантов, вредных физ факторов, стрессовых раздражителей. Нормализация менструального цикла и секреторных преобразований.
-медико-генетическое консультирование(проспективное, ретроспективное)- цель профессиональная оценка риска рождения ребенка с наследственной болезнью или врожденным уродством.
Билет 17
1. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Патогенез, классификация, клиника, диагностика, акушерская тактика во время беременности и в родах.
Частичное или полное отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки, произошедшее до рождения плода, во время беременности или родов. Факторы риска:
— Преэклампсия и артериальная гипертония.
— Заболевания почек у беременной.
— Преждевременная отслойка плаценты в анамнезе.
— Большое количество родов.
— Возраст более 35 лет.
— Травма живота.
— Курение.
— Употребление алкоголя.
— Преждевременное излитие околоплодных вод.
— Запоздалое излитие околоплодных вод.
— Быстрое излитие околоплодных вод при многоводии и быстрое рождение первого плода при двойне.
— Короткая пуповина, ведущая к отрыву плаценты.
— Миома матки, особенно при расположении узла в области плацентарной площадки.
Патогенез преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты Экстрагенитальная патология, угрозы прерывания беременности, ангиопатии сосудов матки (маточно-плацентар-ных артерий).
. Патогенетические направления сосудов плаценты (В. Е. Радзинский, 2003).
1.Прогрессирующая облитерация просвета маточно-плацентарных артерийкдефицит притока материнской крови в межворсинчатое пространство с увеличением ее физиологической гиперкоагуляции; 2.задержка развития ворсин и склероз их стромы, возникновение фокальных некрозов синцитиотрофобласта.
срыв местного гемостаза  нарастающий тромбоз в межворсинчатом пространстве и образование ретроплацентарной гематомы (разрыв спиральных артерий)Стенка матки пропитывается кровью -
гипотоническое или атоническое состояние матки. Имбибиция мышцы матки кровью  наруш.кровообращения в миометрии, наруш. свертывания крови ДВС-синдром.
Клиника и диагностика понрп:
Боль в нижней части живота и кровотечение (внутреннее, наружное или комбинированное). боль в нижней части живота имеет локализацию, соответствующую проекции места отслойки плаценты;в родах локальная болезненность матки сохраняется между схватками; кровотечение из влагалища различной интенсивности, в основном в виде выделения темной крови со сгустками;
околоплодные окрашены кровью;при прогрессировании - картина геморрагического шока;двигательная активность плода снижается;
612140-361951390015-361952312035-361953479800-361954657725-361955734050-36195
Степени тяжести преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты
имптом 1000 мл болезненность сильные схватки гулопатия потребления > 1000 > 1/2 Кинжальная Матка не Выражен Шок, олигу- лая мл разрывающ. расслабляет ный дистресс рия, коагулоп 1386840-6934202309495-6934203476625-6934204655185-6934205731510-693420
гипоксия плода, в тяжелых случаях — гибель.
Лечение Бережное и быстрое родоразрешение, предупреждение геморрагического шока и развития ДВС-синдрома.
Незначит. кров., недонош.бер. - консерват. терапия с тщательным контролем.
Отслойка во время беременности и в I периоде родов -срочное родоразрешение. При имбибиции маточной стенки кровью (матка Кувелера) - гистерэктомия.
2. Эндометриоидная болезнь. Этиология, патогенез, классификация, клинические формы, диагностика, принципы лечения, реабилитация.
Эндометриоидная болезнь - дисгормональное, иммунно-зависимое и генетически обусловленное заболевание, характеризующееся доброкачественным разрастанием ткани, по строению и функции сходной с эндометрием, но находящейся за пределами полости матки. Этиология. Концепции: эндометриальная (имплантационная) - из элементов смещенного или перенесенного эндометрия; эмбриональная ("врожденная" форма) - из смещенных участков зародышевого материала. Патогенез. Жизнеспособные клетки эндометрия прорастают в миометрий или через маточные трубы во время менструации попадают в брюшную полость. Ведущие патогенетические факторы: овариальная недостаточность, генетическая предрасположенность, дисфункция иммунной системы и извращенная реакция клеток эндометрия на половые гормоны, длительное напряжение защитно-адаптационных реакций, недостаточность антиоксидантной системы. Классификация. Генитальный внутренний (в миометрии, перешейке матки, интерстициальных отделах маточных труб; различают диффуз, узловой, очаговый аденомиоз), генитальный наружный (на наружных пол орг, влагалище, (перитониальный): яичники, маточные трубы, брюшина малого таза). Классификация стадирования: 1. очаги в малом тазу и на влагал части шейки матки размером менее 5 мм, обе маточ трубы подвижны и проходимы, 2. очаги в малом тазу более 5 мм, кровь в дуглас простр, очаги в области мочевого пузыря, перитубарные и периовариальные спайки, выраженный ампулярный стеноз или фимоз, 3. очаги в матке, маточ трубах, "шоколадные" кисты в яичниках, инфильтраты в области крестцово- маточ связок и широких связок, 4. экстрагенитальные эндометриоидные очаги в брюшной полости и в мочевом пузыре, в легких и на коже. Диагностика.жалобы на боль, нарушение менструальной функции (альгодисменорея, менометроррагия, кровомазания до и после менструации, нерегулярные месячные), нарушение функции тазовых органов, нарушение репродуктивной функции. Объективно: осмотр в зеркалах, бимануальное исследование, кольпоскопия(на шейке матки), гистерография, урография, ректороманоскопия, УЗИ, КТ, МРТ, диагностическая лапароскопия. Лечение.Хирургическое:радикальные (гистерэктомия с придатками), органосохраняющие (удаление очагов эндометриоза лапароскопическим или влагалищным доступом).
Консервативное: гормональная терапия (агонисты Гн-РГ (вызывают медикаментозную овариэктомию), прогестины (снижают болевой синдром), антигестагены, антигонадотропины (псевдоменопауза), эстроген-гестагенные (в молодом возрасте), антиэстрогены, анаболические стероиды. реабилитация. проведение общеукрепляющей терапии, в течении 6-12 меспротиворециливная терапия.
2.Транзиторные состояния новорожденного. Патогенез, клиническое значение.
-процессы и реакции, отражающие ход приспособления ребенка к родовому стрессу, новым условиям жизни.
Для них характерно то, что они появляются в родах или после рождения и затем исчезают.
Они возникают на границе внутриутробного и внеутробного периодов жизни; обычно физиологичные для новорожденных, но при определенных условиях (в завис от гестационнго возраста при рождении, особенностей течения внутриутробного периода жизни и родового акта, условий внешней среды после рождения, ухода, вскармливания, наличия у ребенка заболеваний ) могут принимать патологические черты.
6985-635
692785693420
Билет 18
1.Беременность и роды при заболеваниях мочевыделительной системы. Особенности течения беременности и заболевания, цели и задачи наблюдения за беременной. Акушерская тактика.
Второе место после заболеваний ССС. Чаще пиелонефрит, реже гломерулонефрит, еще реже МКБ Пиелонефрит– инфекц-бактериал заболев почек с преимущ пораж интерстициальной ткани, чашечек и лоханок. Хронический может обостриться во время беременности. Пиелонефрит беременных – вариант впервые возникшего или выявленного при беременности.
Сдавление мочеточников растущей маткой,наруш оттока и застой мочи, присоединение инфекции(кишечная палочка, стрепто-и стафилококк, грибы).
Клиника развив на 22-28 нед(макс затруднение пассажа мочи) или на 2-5 день после родов(падение иммунитета)-дизурия, боли в реберно-поясничном углу+симптомы общей интоксикации. Диагностика анамнез, ОАМ(лейкоцитоз, выщелоченные эритроциты, белок, бактерии), почев мочи(рост воз-ля), бактериоскопия, ОАК(лейкоцитоз, сдвиг формулы влево), УЗИ(изменения чашечно-лоханочной сист), Зимницкий(изогипостенурия(снижение плотности), снижение концентрационной способности), диурез-норм, отеков нет Ведение беременности и родов-3 группы риска: 1 степень-неосложненный; 2 степень-хронический; 3
степень(БЕРЕМЕННОСТЬ ПРОТИВОПОКАЗАНА!)-осложненный со вторичной гипертензией, азотемией или пиелонефрит единственной почки.
Осложнения-невынаш, гестоз,гипоксия,внутриутробное инфицирование плода.
Роды ч/з ественные род пути. Кесарево только-сочетание с гестозом, отсутствие эффекта от терапии гестоза, нарастание фетоплацентрарной недост). В позднем периоде-предупреждение развития субинволюции матки и обострения инфекции почек и мочевыводящих путей.
Хронич. гломерулонефрит
По формам течения:
-Нефротическая (отеки, протеинурия, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, почечная недостаточность); -гипертоническая(вторичная гипертензия при выраженном мочевом синдргоме);
-летентная(стойкая гематурия с легкой протеинурей). -смешанная Диагностика:
ОАМ: гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия.
Проба Зимницкого: концентрационная способность не меняется. Нечипоренко6эритроцитов больше чем лейкоцитов.
Реберг: уменьшение клубочковой фильтрации.
Биохимия крови: гипо- и диспротеинемия, рост фибриногена и холестерина, в тяжелых случаях-увеличение креатинина \, мочевины, мочевой кислоты, остаточного азота.
Доплерометрия: снижение почечного кровотока.
Ведение беременности и родов: Группы риска:
1я степень: латентная и гипертоническая форма(с нормальным АД) 2я степень: нефротическая
3я: гипертоническая с повыш АД. И смешанная; присоединение обострения хр пиелонефрита; развитие азотемии.
При 2 и 3й степени – беременность противопоказана!!!
Обязательны плановые госпитализации для контрольного обследования и лечения. Гипотензивная терапия(эуфиллин, папаверин, анаприлин).
Белковые препараты при гиперпротеинемии, Препараты железа при гематурии, десенсебилизирующая и общеукрепляющая терапия.
Осложнения: невынашивание беременности, гипотрофия и гибель плода, развитие и утяжеление гестоза, кровотечения в родах.
Показания к прерыванию беременности при 1й степени: обострение хр пиелонефрита с нарушением функции почек, нарушение белкового обмена, нарастание АД, тяжелый гестоз, нарастание фетоплацентарной недостаточности, синдром задержки развития плода.
Роды:
Через ЕРП с применением анальгетиков, спазмолитиков, гипотензивных, регуляцией родовой деятельности, профилактикой гипоксии и кровотечения в родах.
Кесарево – по показаниям.
Мочекаменная болезнь
Предрасполагающие факторы: анатомо-топографические изменения мочевыводящих путей при беременности, нарушение уродинамики, нарушение минерального обмена, присоединение инфекции.
Клиника:
Боль в реберно – поясничном углу с иррадиацией книзу,удобное положение – на боку с согнутыми конечностями гематурия, отхождение конкрементов; симптом поколачивания +.
Диагностика: УЗИ, хромоцистоскопия, проба с в/в введением уроконтраста; ОАМ: эритроциты , лейкоциты, солевые кристаллы.
Лечение: промедол, анальгин; спазмолитики(папаверин, баралгин); антигистаминные(димедрол; антибиотики или уросептики). Камень более 10 мм – операция.
Ведение беременности и родов:
Интенсивные приступы провоцируют-невынашивание или отстлойку плаценты. Присоединение пиелонефрита-инфицирование и гипоксия плода.
Роды: Через ЕРП.
2. Доброкачественная дисгормональная дисплазия молочных желез. Патогенез, классификация, клинические формы, диагностика, принципы лечения, реабилитация.
Дисплазия молочных желез - состояние, харак широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани молочной железы с измененным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов, при котором имеются без четких контуров очаги пролиферации эпит структур и окружающей соед ткани. Патогенез. Нарушение нейрогуморальной регуляции репродуктивной системы ведет к активации пролиферативных процессов в гормонально зависимых огранах (в т.ч. молочных железах). Чаще всего возникает на фоне прогестерондефицитных состояниях (избыток эстрогена вызывает пролиферацию всех тканей железы). Классификация. 1. диффузная фиброкистозная мастопатия: а) с преобладанием железистого компонента, б) с преоб фиброзного к, в) с преобл кистозного к, г) смешанная форма; 2. узловая фиброкистозная мастопатия. Клиника. Фкм(а) - болезненность, нагрубание, диффузное уплотнение; фкм (б) - болезненность при пальпации, участки уплотнения; фкм (в) - отдельные уплотнения округлой формы. Диагностика. Установить связь с менструацией, наличие выделений из соска, масталгий. Пальпация молочных желез в вертикальном и горизонтальном положении. Исследование гормонального статуса (уровни пролактина, тиреотропного г, прогестерона, эстрадиола), опухолевые маркеры (CA15-3), УЗИ, маммография, кт, пункционная биопсия, трепанобиопсия, чекторальная резекция. Лечение. Витаминотерапия, физиотерапия, гормональные препараты (тот гормон, который в дефиците) или антагонисты гормонов. Хирургические методы: пункция мж с проведением склерозирования, секторальная резекция мж.
3.Профилактика перинатальной и младенческой смертности.?
Младенческая- смерть детей до 1 года.
Перинатальная - смертность плодов и детей в перинатальном периоде (с 28-й нед. беременности до конца седьмых суток жизни новорождѐнного).
69855715
Усиление профилактического звена в охране здоровья матери и ребенка:
Первичная - преимущественно социальная профилактика (обеспечение достойного жизненного уровня, оптимального образа жизни, охраны окружающей среды и сохранения генофонда человека); Вторичная - медико - социальная - раннее выявление риска заболеваний на основе скринирующих систем, предупреждение их развития; Третичная - медицинская - (реабилитация, предупреждение осложнений, инвалидности).
Наиболее результативна и эффективна первичная профилактика.
Будущим родителям -ведение здорового образа жизни. Правильный режим, питание, отсутствие вредных привычек.
Скрининг беременных — это пренатальная диагностика.
Важно как можно раньше встать на учет в женскую консультацию, наблюдаться и выполнять назначения врача.
Проведение необходимых лабораторных обследований позволяет выявить у беременной скрытые инфекции.
Своевременное регулярное наблюдение детей до года врачом, немедленное обращение за медицинской помощью при появлении первых признаков заболевания, выполнение всех рекомендаций врача по уходу и кормлению ребенка.
Билет 19
1.ОСНОВНЫЕ АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ. КЛАССИФИКАЦИЯ. УСЛОВИЯ,
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ РОДОРАЗРЕШАЮЩИХ
ОПЕРАЦИЙ.
Классификация
операции, сохраняющие беременность
операции искусственного прерывания беременности
операции, исправляющие положения и предлежания плода
операции, подготавливающие родовые пути
родоразрешающие операции
плодоразрушающие операции
операции в последовом и послеродовом периодах
РОДОРАЗРЕШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ:
Абдоминальное (кесарево сечение) и влагалищное (ак. щипцы, вакуум-экстракция, извлечение плода за тазовый конец) родоразрешение.
НАЛОЖЕНИЕ АКУШЕРСКИХ ЩИПЦОВ Показания:срочное окончание родов в периоде изгнания
1.со стороны плода (гипоксия, отслойка нормально расположенной плаценты, выпадение пуповиды, слабость родово деятельности, гестоз, короткая пуповина, обвитие вокруг шеи пр.)
2.со стороны матери (вторичная слабость родовой деятельности, сопровождающаяся остановкой поступательного движения плода в конце периода изгнания, тяжелые проявления гестоза, кровотечения во 2 периоде родов, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плацентты, разрывом сосудов пр оболочечном прикреплении пуповины, болезни ссс
в стадии декопенсации, расстройства дыхания, заболевания общего характера (острые и хронические инфекции, высокая температура))
Условия наложения акушерских щипцов.
Живой плод.
Полное раскрытие маточного зева. (иначе разрыв шейки матки)
Отсутствие плодного пузыря
Головка плода должна находиться в узкой части полости или в выходе из малого таза.
Головка плода должна соответствовать средним размерам головки доношенного плода
Противопоказания:
1.мертвый плод
2.неполное раскрытие маточного зева
3.наличие плодного пузыря 4.головка плода не в узкой части и не на выходе из малого таза
5.головка плода не соответствует размерам доношенного плода
ВАКУУМ-ЭКСТРАКЦИЯ
Вакуум-экстракция плода — родоразрешающая операция, при которой плод искусственно извлекают через естественные родовые пути с помощью вакуум-экстрактора.
Принцип работы аппарата состоит в создании вакуумметрического давления между внутренней поверхностью чашечки аппарата и головкой плод.
Показания
слабость родовой деятельности, не поддающаяся консервативной терапии;
начавшаяся асфиксия плода
Противопоказания:
заболевания, требующие выключения потуг (тяжелые формы гестоза, декомпенсированные пороки сердца, гипертоническая болезнь и др.)
Условия:
1.полное раскрытие маточного зева
2.отсутствие плодного пузыря; 3.соответствие между размерами головки плода и размерами таза матери; 4.затылочное вставление головки; 5.живой, доношенный плод
6.головка плода фиксирована большим сегментом во входе в таз, в узкой части полости или в выходе из малого таза.
В двух последних случаях операцией выбора являются акушерские щипцы.
ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПЛОДА ЗА ТАЗОВЫЙ КОНЕЦ
Извлечение плода за тазовый конец- операция, посредством которой плод, рождающийся в одном из вариантов тазового предлежания, искусственно, ручными приемами выводится из родового канала.
Показания:
акушерская патология, требующая экстренного окончания родов (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тяжелые формы гестоза, выпадение пуповины);
экстрагенитальные заболевания, требующие экстренного родоразрешения
(патология сердечно_сосудистой, дыхательной систем и др.)
извлечение плода за тазовый конец после операции классического поворота плода на ножку
Условия:
полное раскрытие маточного зева
соответствие размеров плода (головки) и таза матери
отсутствие плодного пузыря
КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ:
Кесарево сечение — акушерская операция, в ходе которой плод и послед извлекаются из матки через искусственно созданный разрез в ее стенке
Показания:
Абсолютные
Патология, исключающая влагалищное родоразрешение:
сужение таза III и IV степеней, когда истинная акушерская конъюгата составляет 7,5—8,0 см или меньше;
таз с резко уменьшенными размерами и измененной формой вследствие переломов или других причин
(кососмещение, ассимиляционные, спондилолистетические факторы и др.);
таз с резко выраженными остеомиелитическими изменениями;
камни мочевого пузыря, блокирующие малый таз;
опухоли таза, шеечные миомы, опухоли яичников, мочевого пузыря, блокирующие родовые пути;
выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища;
полное предлежание плаценты.
II. Патология, при которой кесарево сечение является методом выбора:
неполное предлежание плаценты при наличии кровотечения;
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути;
поперечное и устойчивое косое положение плода;
неполноценность рубца на матке (рубец на матке после корпорального кесарева сечения, осложненное течение послеоперационного периода, два кесарева сечения в анамнезе, УЗ признаки несостоятельности рубца);
мочеполовые и кишечно_половые свищи в прошлом и настоящем;
клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери;
эклампсия (при невозможности влагалищного родоразрешения в ближайшие 2—3 ч);
резко выраженное варикозное расширение вен влагалища и наружных половых органов;
угрожающий разрыв матки;
рак шейки матки, влагалища, наружных половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря;
состояние агонии или смерть матери при живом и жизнеспособном плоде.
Относительные:
анатомически узкий таз I и II степеней сужения в сочетании с другими неблагоприятными факторами (тазовое предлежание плода, неправильные вставления головки, крупный плод, переношенная беременность, мертворождение в анамнезе и др.);
неправильные вставления головки — переднеголовное, лобное, передний вид лицевого вставления, высокое прямое стояние сагиттального шва;
врожденный вывих бедра, анкилозы тазобедренного сустава;
рубец на матке после кесарева сечения или других операций при наличии дополнительных акушерских осложнений;
угрожающая или начавшаяся гипоксия плода;
аномалии родовых сил (слабость родовой деятельности, дискоординированная родовая деятельность), не поддающиеся консервативной терапии или сочетающиеся с другими относительными показаниями;
тазовые предлежания плода
неполное предлежание плаценты при наличии других отягощающих моментов;
гестоз, требующий родоразрешения при отсутствии условий для его проведения через естественные родовые пути;
переношенная беременность при отсутствии готовности организма беременной к родам или в сочетании с другими акушерскими осложнениями;
угроза образования мочеполового или кишечно-полового свища;
возраст первородящей свыше 30 лет в сочетании с другими неблагоприятными для естественного родоразрешения факторами;
отягощенный акушерский или гинекологический анамнез (мертворождения, невынашивание беременности, длительное бесплодие и т. п.);
крупный плод;
выпадение пуповины;
пороки развития матки;
экстрагенитальные заболевания, требующие быстрого родоразрешения
Противопоказания
Со стороны плода:антенатальная и интранатальная гибель плода, глубокая недоношенность, пороки развития (уродства) плод, выраженная и длительная гипоксия плода)
Со стороны матери: инфицирование в родах Группа высокого риска:длительный безводный период, неоднократное влагалищное обследование в родах, длительный родовой акт
2. Внутриматочная контрацепция. Классификация, механизмы действия, противопоказания к использованию.
Метод пролонгированного и обратимого предохранения от беременности с помощью спец приспособлений, введенных в матку. В россии исп 18% женщин. Высокоэффективны, экономич выгодны, могут исп непрерывно, восстановление фертильности через 3-6мес. Группы внутриматочных средств (ВМС): 1) Инертные – с 1950-х годов, сейчас не используются. 2) Медикаментозные – присутствуют иодны меди, обладающие сперматоцидным и бактерицидным действием. Мирена + содержит гестагены. Срок использования металлосодержащих не ↑ 3-5лет. После установки первый осмотр через 1 мес, затем каждые 6мес. Эффективность. Индекс Перля от 2 до 0,3. Механизм. 1. Абортивного действия – травматизация этдометрия, выброс простагландинов, ↑тонус мускулатуры матки → изгнание эмбриона на ранних стадиях имплантации. 2. Ускоренной перистальтики - ↑сокращение маточных труб →оплодотворенная яйцеклетка попадает в матку преждевременно, трофобласт еще не полноценный, эндометрий не подготовлен. 3. Асептического воспаления – ВМС как инородное тело вызывает лейкоцитарную инфильтрацию эндометрия, что препятствует имплантации и дальнейшему развитию бластоцист. 4. Сперматоксического действия – лейкоцитарная инфилоьтрация сопровождается ↑ макрофагов, кот осущ фагоцитоз сперматозоидов. Добавление меди и серебра к ВМС усиливает этот эффект. 5. Энзимные нарушения в эндометрии - неблагоприятно для имплантации.
Осложнения: перфорация матки 0,2%; Воспалительные заболевания 16%; альгодисменорея, гиперполименорея особенно в начале применения 25-40%; гиперпластические процессы эндометрия возможны через 3 года; экспульсия (самоизгнание) контрацептива в 1-2%. Нецелесообразно нерожавшим (↑риск воспалит заболеваний, альгодисменореи, экспульсии). Противопоказания: Беременности или подозрение; любые воспалительные заболевания матки и придатков; Лейкоплакия, псевдоэрозия шейки матки, полипоз цервикального канала; Наруш менструального цикла по типу мено- или метроррагии; аномалии развития матки; Инфицированный аборт или послеродовые инфекции органов малого таза за 3 месяца; Подозрения на злокачественные новообразования половых органов, наружный или внутренний эндометриоз, доброкачественные опухоли внутренних половых органов; Полипоз, гиперплазия эндометрия; Выраженные рубцовые изменения шейки матки; Стеноз и атрезия цервикального канала; Острые инфекционные или экстрагенитальные забол; Заболевания с нарушением гемостаза; Неоднократные экспульсии ВМС в анамнезе; Аллергия на медь, гормоны.
Билет 20
1.РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ. КЛАССИФИКАЦИЯ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.
Классификация:
I степень — длина разрыва достигает 2 см.
II степень — длина разрыва превышает 2 см, но не доходит до сводов влагалища III степень — разрыв шейки доходит до сводов влагалища и переходит на него.
Этиология:
1) потеря эластичности тканей шейки матки (инфантилизм, рубцы, воспалительные процессы);
аномалии родовой деятельности, нарушается процесс раскрытия маточного зева;
большие размеры головки (крупный плод, разгибательные вставления);
насильственная травма при оперативном родоразрешении (акушерские щипцы, вакуум-экстракция, извлечение плода при тазовом предлежании).
Клиника
Разрывы шейки матки I степени обычно протекают бессимптомно. 2-3 степень – послеродовые кровотечения
Интенсивность кровотечения зависит от калибра вовлеченного в разрыв сосуда: от незначительного до обильного.
Диагностика: осмотр с помощью зеркал.
Лечение зашивают кетгутовыми швами, в два этажа:один — на слизистую оболочку цервикального канала, другой — на мышцы шейки, начиная с верхнего угла раны
Профилактика:
необходимы своевременная подготовка («зрелость») шейки матки к родам у первородящих старшего возраста, у беременных с тенденцией к перенашиванию; широкое применение спазмолитиков, анальгетиков и обезболивания родов; технически правильное наложение акушерских щипцов при соблюдении всех условий; регулирование темпа родовой деятельности; назначение препаратов лидазы при рубцовых изменениях шейки матки.
Во время родов необходимо предупреждать ущемление шейки матки между головкой плода и лобковым сочленением. При появлении кровянистых выделений из половых путей во II периоде родов врач производит влагалищное обследование и заправляет переднюю губу за головку плода.
2.Гормональная контрацепция. Классификация, механизмы действия, противопоказания к использованию.
Предупреждение нежелательной беременности - часть мероприятий, направленных на охрану репродуктивного здоровья женщины. Цель контрацепции — планирование желательной беременности, срок наступления которой определяет женщина. Методы предохранения: гормональные; внутриматочные; барьерные; химические (спермициды); естественные; хирургические; неотложные. Гормональная контрацепция. С этой целью используются синтетические аналоги прогестерона в низких дозах. В россии исп 8% женщин.
Классификация. 1) Комбинированные (гестаген- эстрогеновые):
а) Таблетки (Комбинированные Оральные Контрацептивы) – по содержанию эстрогенного компонента (этинилэстрадиола) разделяются на высокодозированные (↑40 мкг) и низкодозированные (↓35мкг). Последние подразделяются на: монофазные – содержание эстрогенового и гестагенового компонентов неизменно в течение всего менструального цикла; и трехфазные – увеличение дозы гестагена в 3 этапа, а доза эстрогена увеличивается в середине цикла, но неизменна в начале и конце – это позволяет снизить общую курсовую дозу гормонов. Монофазные КОК: микрогинон, овидон, ригевидон (состав – левоноргестрел и этинилэстрадиол); логест, фемоден, мирелль (сост – гестоден и этинилэстрадиол); Нон-овлон, Ярина… Трехфазные КОК: Триквилар, Три-регол, Тризистон (состав – левоноргестрел и этинилэстрадиол); Три-Мерси (дезогестрел и этинилэстрадиол).
Б) Пластыри: Евра (норэлгестромин и этинилэстрадиол).
В) Влагалищные устройства: Нова-Ринг (Диеногест и этинилэстрадиол). 2) Гестагеновые:
а) Таблетки (мини-пили): Чарозетта (дезогестрел), Микролют (левоноргестрел), Микронор, Экслютон.. Б) Иньекции – «депо-Провера» и «Нэт-Эн».
В) Внутриматочные системы: Мирена (левоноргестрел).
Эффективность. Индекс Перля - число беременностей у 100 женщин в первый год использования. Для КОК составляет 0,05—1,0; для иньекционных и ВМС 0,03.Механизм действия: подавление секреции гонадотропин-рилизинг-гормона гипоталамусом; блокада овуляции; уплотнение и сгущение цервикальной слизи; нарушение имплантации за счет изменения морфологических свойств эндометрия; нарушение функции желтого тела при введении экзогенных гормонов даже при овуляторных циклах. Противопоказания. Беременность; Тромбоз, тромбофлебит, ИБС, ГБ, вызванная прежним применением КОК гипертензия; Церебральная ишемия, включая тяжелую локальную мигрень; Болезни печени; Болезни возникшие в период беременности (герпес беременных, гемолитикоуремический синдром, хорея, отосклероз); Злокачественные гормональные опухоли (напр: рак мол желез); Кровотечения из половых путей невыясненной этиологии.
Билет 21
1.Изменения в организме родильницы и клиническое ведение нормального послеродового периода.
Послеродовой, пуэрперальный, период — заключительная стадия гестационного процесса, хар-ся инволюцией изменений, связанных с беременностью и родами, становлением и расцветом лактационной функции молочных желез, восстановлением деятельности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.
Начинается после рождения последа и длится 6—8 недель. Женщину называют родильницей.
Первые 2 - ранний послеродовой период.
Пульс: брадикардия и неустойчивость. Температура норм. Снижение гемоглобина, гематокрита, эритроцитов и увеличение лейкоцитов и СОЭ. Средняя потеря массы тела ж. -4500 г. В дальнейшем в течение пуэрперия на 2000 г.
2.Изменение половых органов: матка сокращается, уменьшается, приобретает шаровидную форму, стенки ее утолщаются с 0,5 до 3-5 см. Внутренняя поверхность матки - обширная рана. Половая щель зияет, влагалище широкое, на его стенках ссадины, трещины или разрывы.
Высота стояния дна матки над лоном уменьшается ежедневно на 1,5—2 см. Формир-ся шейка и восстан. слиз. об.матки. К 10-му дню –фор. внутренний зев, наружный закрывается. На 3-й неделе ш.м. цилиндрич. формы, наружный зев щелевидным.
Гемостаз обеспечивается: сокращением миометрия, тромбообразованием в сосудах плацентарной площадки.
Эпителизация внутренней поверхности матки-к 10-му дню. В обл. плац. площадки - на 3-й неделе, а полная регенерация -на 6-8-й нед. после родов. Лохии :первые 2—3 дня после родов —кровяные (lochiarubra), с 3—4-го до конца первой недели - серозно-сукровичными (lochiaserosa)( гра-нуляционный вал),с 10-го дня — желтовато-белые с примесью лейкоцитов (lochiaalba), к которым (с 3 нед.) примешивается слизь из шеечного канала. Общее количество лохий - 500-1000 г; у них щелочная реакция, специфический (прелый) запах.
Промежность восстанавливается через 10—12 дней. 3Эндокринные изменения
Прекращается тормозящее влияние на гипоталамус и гипофиз ХГ и половых стероидов  восстанавливается выработка гонадотропинов в передней доле гипофизавозобновление овогенеза в яичниках. У некормящих менструал. восстан. к концу послеродового периода. У кормящих высокий уровень пролактина  торможение гонадотропной функции гипофизалактационная аменорея. Урежение частоты кормления  активация гипофиза и созревание полноценной яйцеклетки.
4.Изменения выделительной системы-моч. пузырь увеличен, нечувствителен к внутрипузырному давлению. Расширенные мочеточники и почечные лоханки - к исходному состоянию через 2-6 недель. Диурез отрицательный. Запоры, расширение геморроидальных вен и образование геморрои-дальных узлов.
5.Изменения в ЦНС-формируется чувство материнства, перестройка поведения женщины. Преходящая депрессия . 6.Лактация
Молозиво — густая желтоватую жидкость, богат.белками (2,25%), жирами, минералами, содержащую витамины, ферменты и антитела. С 5-го по 15— 18-й день - переходное молоко, затем— истинное грудное молоко. Пролактин регулирует секрецию молока . Акт сосания  рефлекторн. выброс окситоцина нейрогипофизом сокращение гладкой мускулатуры матки и миоэпителиальных клеток молочных желез.
При гицогалактии:фитотерапия (фенхель, укроп пахучий, анис, мелисса, люцерна), лекарственное лечение — метоклопрамид (церукал), обладающий способностью стимулировать секрецию пролактина.
ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА Опорожнение мочевого пузыря катетером, наружный массаж матки, прикладывание пузыря со льдом на низ живота. Раннее прикладывание ребенка к груди .
Противопоказаниями к раннему прикладыванию:
а)со стороны новорожденного:асфиксия;пороки развития, исключающие самостоятельное глотание, и тяжелые сердечные пороки;гемолитическая болезнь новорожденных;недоношенность при общем тяжелом состоянии;оценка по Апгар на 5 минуте ниже 7 баллов; б)со стороны матери: оперативное родоразрешение;патологическая кровопотеря (более 600 мл);инфекционные заболевания (туберкулез, сифилис,
ВИЧ-инфекция);рак молочной железы;проводимая женщине а/б терапия с использованием препаратов широкого спектра действия. Раннее вставаниеродильницы (спустя 4-5 часов после родов).
Физические упражнения.
Гигиенический душ на 2-е (после кесарева сечения — на 3-и) сутки, а затем ежедневно. В течение первых трех суток дважды в день половые органы орошают раствором калия перманганата или фурациллина, швы обрабатывают спиртовой настойкой йода или раствором бриллиантового зеленого.
При нормальном течении послеродового периода и регулярн. кормлении ребенка грудью инволюция матки происходит физиологически и не требует применения медикаментозных средств.
Уход за молочными железами- путем обмывания их теплой водой и детским мылом перед и после каждого кормления. В первые дни до установления лактации длительность одного кормления не должна превышать 20-25 минут.
При появлении трещин - УФО, мазевые аппликации а/б препаратов и средств, способствующих эпителизации (солкосериловая мази, синтомицина).
Питание родильницы
Общий пищевой рацион должен быть увеличен на 1/3 по сравнению с обычным. Суточная калорийность - 3200 ккал. Жидкость — до 2000 мл/сут. Особенно полезны тыква, кефир, простокваша, творог, ягоды, фрукты. Полноценный отдыхю
Выписка родильниц из стационара
Рекомендована ранняя выписка (2—4-е сутки после родов). Перед выпиской анализ крови.
2. . Бесплодный брак. Классификация, клинические формы, принципы диагностики, лечения, реабилитации.
Бесплодный брак - отсутствие беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без предохранения, при условии, что супруги в детородном возрасте. Частота 15%. Женское 35-40% Первичное бесплодие - если женщина никогда не имела беременности. Вторичное - женщина в прошлом имела беременности, независимо от их исхода. Абсолютное бесплодие - наступление беременности естественным путем невозможно из-за отсутствия матки, маточных труб или яичников. Остальные случаи бесплодия – относительные. Клинические формы: 1) Трубное и перитонеальноебесплодие. Формы
трубногобесплодия: Отсутствие маточных труб; Органическое поражение; Функциональные нарушения (наруш сократит способности, причина - спаечная окклюзия после воспаления из-за инфекции, абортов, перитонита, послеродовыми осложнениями). Перитонеальноебесплодие – нормальные анатомические отношения нарушены вследствие формирования спаек вокруг маточных труб, меж ними и яичниками, маткой, листками париетальной и висцеральной брюшины. Трубно-перитонеальноебесплодие – окклюзия маточных труб сочетается со спаечным процессом органов малого таза. Особенно часто при гонорейном сальпингите. 2) Цервикальное - врожденная атрезия, спаечная окклюзия, рубцовая деформация, качество цервикальной слизи (высокая вязкость, антитела к сперматозоидам); эндоцервицит, кольпит. 3) Эндокринное
– первичное наруш функции яичников при инфантилизме, аномалиях развития, поражении фолликулярного аппарата (инфекции\интоксикации); вторичное: заболевания гипофиза, щитовидной, надпочечниковв. Микседема, гипотиреоз, Иценко-Кушинга, ожирение. Семь типов ановуляторных состояний ВОЗ: 1. Гипоталамо-гипофизарная недостаточность (гипогонадотропный гипогонадизм). 2. Гипоталамо-гипофизарная дисфункция (а – преждевременная лютеинизация, б – гиперандрогения). 3. Яичниковая недостаточность. 4. Врожденные и приобретенные нарушения половой системы (отсутствие матки, абляция эндометрия). 5. Гиперпролактинемия при наличии опухоли в гипоталами-гипофизарной области. 6. То же но без опухоли (функциональная). 7.Аменорея при наличии опухоли в ГГ области без пролактинемии. 4) Маточное - рубцовые изменения после миомэктомии, пластических операций по поводу пороков развития матки или кесарева сечения. Хронический эндометрит. Гиперпластические процессы (миома или аденомиоз при невынашивании). Эндометриоз. 5) Пороки развития – инфантилизм и гипоплазия. Длинное узкое влагалище с неглубоким задним сводом, узкий шеечный канал; чаще к невынашиванию - седловидная матка, перегородки матки. 6) Травмы гениталий (+смещения, свищи, заращение). 7) Иммунологическое – антитела к сперматозоидам. 8) Психогенное – синдром «ожидания беременности» может быть как причиной так и следствием. Стрессовые ситуации могут приводить к функциональной непроходимости маточных труб. 9) Общие заболевания и интоксикации – туберкулез, диабет алкоголизм, гиповитаминоз. Диагностика. Обследование обоих партнеров. 1) Анамнез – возраст, исходы предыдущих беременностей, продолжительность бесплодия, контрацепция, заболевания системные, лекарства, операции, перенесенные воспаления, эндометриоидная болезнь, характер выделений влагалищных, экологич факторы, наследственность, менструальный анамнез. 2) Объективное обследование – рост и масса тела; кожные покровы (стрии, рост волос, acne vulgaris); молочные железы (развитие, лакторея). 3) Гинекологическое - шейку матки с помощью влагалищных зеркал (наличие рубцовых, фоновых, предраковых изменений). Характер цервикальной слизи. Кольпоскопия. Мазки (степень чистоты влагалища, из уретры и шеечного канала - наличие гонококка). Цитологическое исследование мазка-соскоба с шейки матки. Бимануальное гинекологическое исследование. УЗИ органов малого таза. При лактореи - пролактин и ТТГ в сыворотке, а также рентген черепа и турецкого седла, при отсутствии изменений турецкого седла - КТ и МРТ. Признаки гиперандрогении-УЗИ надпочечников, опред андростендиона, тестостерона, 17α-гидроксипрогестерона, ДГЭА-С. Признаки недостаточности яичников - тесты функц-ой диагностики, уровень эстрадиола, ФСГ, ЛГ. Подозрение на нейрообменноэндокринный синдром: ЭЭГ, толерантность глюкозы к инсулину, содержание кортизола, АКТГ, пролактина, тестостерона, ДГЭА-С. При потере массы тела - уровень эстрадиола, ФСГ, ЛГ. Подтверждение ановуляторного цикла - тестами функц-ой диагностики: измерением базальной температуры, кольпоцитология, шеечными тестами и биопсией эндометрия на 21й день менструального цикла. Гормональные исследования. Отсутствие преовуляторного пика ЛГ на 12—14й день цикла и низкий уровень прогестерона на 20-22 день →отсутствие овуляции. УЗИ наблюдение за развитием фолликулов (8-14 день цикла). При подозрении на непроходимость маточных труб – обследование на наличие инфекции→ санация→ гистеросальпингография (на 6-8день) или эхогистеросальпингоскопия. Подозрение на трубно-перитонеальное бесплодие - сочетание гистеро- и лапароскопии. Выявление хронич эндометрита-биопсия
эндометрия на 8-10й день цикла. Иммунологическая причина - А) посткоитальный тест (проба Симса-Хунера/проба Шуварского) на 12-14й день цикла, в шеечной слизи определяется количество и подвижность сперматозоидов. Б) антиспермальные антитела в сыворотке крови, слизи цервикального канала (в преовуляторные дни, норма: IgG -до14%, IgA –15%,IgM – 6%) у женщин. В) тест пенентрации – определение антиспермальных тел эякулята (у мужа). Лечение. Эндокринное бесплодие – 1. Группа: синдром поликистозных яичиков. ↑ЛГ, норм\↑ФСГ, норм\↓эстрадиол. А) эстроген-гестагеновые препараты по принцыпу «ребаунд-эффекта»; Б) непрямые стимуляторы ф-ии яичников – кломифена цитрат; при гиперандрогени + дексаметазон; В) прямые – метродин, ХГ. 2.Группа – гипоталамо-гипофизарная дисфункция. Недостаточность лютеиновой фазы, ановуляторные циклы или аменорея; ↑эстрогенов, ↓пролактин и гонадотропин. Гестоген-эстрогеновые препараты, кломифена цитрат, сочетание с декссаметазоном, парлоделом. Неэффективность – менопаузальные гонадостропины, ХГ. 3. Группа – гипоталамо-гипофизарная недостаточность. Аминорея. ↓эстрогены яичникового генеза. Менопаузальные гонадостропины, ХГ или аналоги ЛГ-РГ. 4. Группа – яичниковая недостаточность. Аменорея, эстрогены не продуцируются яичниками, ↑гонадотропины. Бесплодие не лечится. Заместительная гормональная терапия. 5 Группа - ↑пролактин. А) При опухоли в ГГ области. Парлодел или норпролакт (+нейрохирург и окулист). Радиотерапия гипофиза. Удаление опухоли. Б) без поражения ГГ-области. Парлодел и норпролакт. Трубно-перитонеальное – консервативно: противовосталительное и рассасывающее, на фоне воспаления – антибактериальное; физиотерапия, санаторно-курортное. Лапароскопия → сальпингоовариолизис и сальпинго-стоматопластика. При лапароскопии могут быть выявлены очаги эндометриоза (тут же коагулировать), миома матки, кисты яичников, проведена их коррекция. Необратимые изменения маточных труб - удаление→ благоприятные условия для ЭКО. Маточные формы: Внутриматочные синехии – гистероскопически + назнач на 3 менструальных цикла двуфазных эстроген-гестагенных контрацептивов. Хр эндометрит – учет его этиологии + иммунокорректоры, физио-, бальнео- и грязелечение. Цервикальное бесплодие - врожденные атрезии, рубцовые деформации, спаечные окклюзии - хирургически. Хр эндоцервицит – зависит от этиологии. Иммунологический фактор – кондомтерапия, неспецифическая десенсибилизация, иммуносупрессоры, внутриматочная искусственная инсеминация спермы. Вспомогательные репродуктивные технологии: 1) Внутриматочная искусственная инсеминация. ДляВИИ может быть использована сперма мужа (при цервикальном факторе бесплодия) или донора (патологической сперме у мужа, отсутствии мужа). Методы: влагалищный (в задний свод), интрацервикальный, маточный, трансабдоминально (сперматозоиды без плазмы с яйчеклеткой в воронку маточной трубы). Проводят до 3х раз в течение цикла, при 27дневном начиная с 11го дня. Сперма - нативная или криоконсервированная. 2) ЭКО. Показания: абсолютное трубное бесплодие; при безуспешной терапии эндометриоза, эндокринного, неясной этиологии, цервикального, абсолютное из-за яичников (донорские ооциты), мужская олигоастенозоспермия 1-2 степени. Этапы: обследование пациентов; индукция суперовуляции; пункция фолликулов; инсеминация полученных ооцитов и культивирование эмбрионов; перенос эмбрионов в полость матки; поддержка лютеиновой фазы после переноса эмбриона в полость матки; диагностика беременности. Под контролем уровня прогестерона и эстрадиола - препараты прогестерона, хорионического гонадотропина и эстрадиола в течение 8, 12 или 16
недель. 3) Инъекции сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки - при патологии спермы. Осложнения – синром гиперстимуляции яичников (вследствие индукции суперовуляции. Увеличение яичников за счет многочисленных кист, кровоизлияний и отека стромы. Легкие формы не требуют лечения. Тяж форма очень редко - асцит, гидроторакс, гиповолемия, гемоконцентрация, почечная недостат, тромбоэмболия). Разрыв яичника, эктопическая беременность (лапароскопия) и многоплодие (редукция плодов).
3.МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ И ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Медико-генетическое консультирование– специализированный вид мед помощи, имеющий целью профессиональную оценку риска рождения в конкретной семье ребенка с наследственной болезнью или врожденным уродством.
Задачи МГК:
диагностика генетически обусловленных заболеваний
выявление, учет, динамическое наблюдение за лицами с наследственными заболеваниями.
консультация больных, страдающих наследственными заболеваниями и их родственников по поводу возможности выявления у них больного потомства.
оказание консультативной помощи сотрудникам мед учреждений и отдельным врачам по вопросам мед генетики.
Проспективное консультирование – проведение медико-генетическойкосультации при планировании рождения ребенка.
Ретроспективное консультирование - проведение медико-генетической косультации при ранее рожденном ребенке с наследственной либо врожденной патологией.
В процессе консультирования учитываются разные факторы, способные влиять на внутриутробное развитие плода-медикаменты и др химикаты, проф.вредности, заболевания беременной женщины и т д.
При необходимости вырабатывается план наблюдения и профилактики возможных нежелательных последствий.
Показания для направления пациентов
рождение ребенка с наследственными заболеваниями или пороками развития
наличие у одного из супругов хромосомной перестройки, наследственного заболевания или порока развития
кровнородственный брак
возраст матери старше 35 лет
неблагоприятное воздействие факторов окружающей среды в ранние сроки беременности
наличие самопроизвольных выкидышей, мертворождения, первичной аменореи, первичного бесплодия супругов
угроза прерывания беременности с ранних сроков
прием лекарственных пр. в ранние сроки беременности
патология плода, выявленная при УЗИ
изменение показателей скринирующих факторов (фетопротеина, ХГЧ, эстриола, оксипрогестерона) При направлении на МГК: наличие выписки о течение предыдущих беременностей, родов, состоянии новорожденного, результатах его обследования (с указанием данных патологоанатомического исследования)
Билет 22
1.АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ПРИНЦИПЫ
ЛЕЧЕНИЯ. АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА.
Аномалии родовой деятельности – нарушения сократительной функции матки, приводящие к изменению нормального течения родов.
Классификация:
По формам:
гипотонические формы
слабость рд: первичная/ вторичная,
слабость потуг первичная,/вторичная
гипертонические формы
патологический прелиминарный период
чрезмерно сильная р.д
дискоординированная р.д.
гипертонус нижнего сегмента
циркуляторная дистоция матки (контракционное кольцо)
тетания матки
Этиология
Материнские факторы (соматические заболевания, нарушения регулирующего влияния ЦНС и вегетативной системы, осложненное течение беременности, пат.изменения миометрия, перерастяжение матки, узкий таз, опухоли малого таза, анатомическая ригидность шейки матки)
Ятрогенные факторы (медикаментозные средства, несвоевременные методы подного пузыря)
Плодово-плацентарные факторы (пороки развития н.с. плода, предлежание плаценты и низкое ее расположение, ускоренное/запоздалое созревание плаценты, неправильное положение плода, вставление головки, крупный плод, преждевременное излитие околоплодных вод)
Лечение:
Медикаментозный сон-отдых на 2-3 часа
Вскрытие плодного пузыря
Медикаментозная родостимуляция:
в латентную фазу и в активную фазу до 6 см – простагландины F2α (энзапрост)
далее – окситоцин
Медикаментозный сон
Цель: регуляция суточного биоритма, снижение гипервозбудимости высших отделов ЦНС, восстановление метаболическиз процессов в миометрии, спазмолитический фактор (изменение механических свойств ткани шейки матки)
Схема 1:в/в Седуксен (Сибазон), Промедол, Димедрол, Но-Шпа) Схема 2 в/в Натрия оксибутират, Димедрол, Фентанил
Правила родостимуляции:
1.Проводится после вскрытия плодного пузыря 2.Выбор препарата зависит от наличия противопоказаний, степени раскрытия маточного зева, возможных побочных эффектов
3.Введение препаратов проводится внутривенно, с постоянной скоростью, на фоне спазмолитиков 4.Длительность родостимуляции – 4-6 часов
ЧРЕЗМЕРНО СИЛЬНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Лечение: цель- немедленное расслабление миометрия, метод- острый токолиз ГИНИПРАЛ 10 мкг в 100 мл 5% р. глюкозы в/в капельно
ДИСКООРДИНАЦИЯ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Лечение: цель:перевести гипердинамическую родовую деятельность в гипотоническую, низить базальный тонус миометрия, восстановить вегетативное равновесие.
Методы: токолиз, акушерский наркоз, эпидуральная аналгезия, улучшение маточно-плацентарного кровотока.
Показания к кесареву сечению:
Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 4-6 часов
Появление симптомов гипоксии плода
Отягощенный акушерско-гинекологический и перинатальный анамнез
Первородящие старшего возраста
Сопутствующая акушерская патология
. Эктопическая беременность. Классификация, диагностика и дифференциальная диагностика. Принципы лечения.
2.Внематочная (эктопическая) беременность – развив вне полости матки. Факторы риска: рубцово-
спаечные изменения, наруш гормональ ф-ии яичников, генитальный инфантилизм, эндометриоидная болезнь, наруш сократит деятельности маточных труб, длительное использование ВМС. Классиф.По локализации – трубная (ампулярная, истмическая (частая), интерстициальная), яичниковая (на поверхности яичника или внутри фолликула), брюшная (первичная – первоначально имплантация на париетальной брюшине, сальнике, органах брюшной полости; вторичная – прикрепление плодного яйца в брюшной полости после изгнания из маточной трубы), шеечно-перешеечная. Так же в Айламазяне разделяют проксимальные (трубная, яичниковая, в рудиментарном роге матки, брюшная) и дистальные (шеечная и перешеечно-шеечная) варианты.
По течению (по этим формам проводится диф диагностика): 1) Прогрессирующая – сомнительные признаки беременности, отсутствие кровянистых выделений, нет боли, удовлетворительное состояние. При влагалищ исслед величина матки меньше ожидаемой по сроку задержки менструации, рядом с маткой вытянутое безболезненное образование (при трубной).Диагностика. ХГЧ, УЗИ. Гибель плодного яйца →отторжение децидуально превращенного эндометрия→ постоянное длительное кровомазание. На 5-7 нед нарушается развитие эктопической беременности:
Трубный аборт – общее сост периодически ухудшается, краткосрочные обмороки, перриодически боль, болезненность при смещении матки, нестабильные кровянистые выделения, при влагалищ исслед пальпируется образование без четких границ, уплощения заднего свода нет. Наиболее информативна лапароскопия.
Разрыв маточной трубы – коллаптоидное сост, клиника массивной кровопотери, боли внезапно в виде острого приступа, необильные кровянистые выделения, симпт «плавающей матки», болезненность матки и придатков пораженной стороны, нависание заднего свода влагалища. Информативны: лапароскопия, пункция. Клиника сост из симптомокомплекса беременности+ осложнений. Болевой синдром – схваткообраз\ постоянные боли внизу живота, перитонеальные симптомы, иррадиация болей в прямую кишку, промежность, поясницу. Внутрибрюшное кровотеч – тахикардия, ↓АД, ↓Hb, RBC, HCT; притупление перкутоз звука в отлогих отделах живота; + симпт Куленкампфа (признаки раздражения брюшины (боль при поколачивании по перед брюшной стенке) без локального напряжения мышц в нижних отделах живота); симпт «ваньки-встаньки»; френикус симпт. Наруш общего сост (слабость, тошнота, однократ рвота, метеоризм). Гинекологич обслед – влагалище и шейка цианотичны, величина матки меньше предполагаемого срока, болезненные придатки с одной стороны, нависание сводов влагалища, крик Дугласа (резк боль при движениях за шейку матки), +симпт Промптова (болез при движении за шейку + безболез пальцевое исслед прямой кишки). Диагностика. УЗИ – отсутствие плод яйца в полости матки, выявление эмбриона вне матки, образование неоднородной структуры в обл маточ труб, свобод жидкость в Дугласовом пр-ве. Диагностич выскабливание – в соскобе отсутствие плод яйца, есть децидуальная ткань. Пункция заднего свода влагалища – кровь. Лапароскопия – ретортобразное утолщение маточнй трубы багрово-синюшной окраски, ее разрыв, кровотечение, свободная кровь в брюшной полости и Дуглас пр-ве, в брюш полости элементы плодного яйца. Лечение: Срочная госпитализация! Удовлетворит сост – без лекарств. Коллаптоидное сост при массивном кровотечении – инфузия кровезамещающих (NaCl,желатиноль, реополиглюкин) продолжать и при транспортировке. В стационаре – срочная лапаротомия, во время кот выбирается объем операции (тубэктомия, резекция\ пластика трубы), при шеечно-перешеечной – операция выбора экстирпация матки. Трансфуз-инфузионная терапия (реинфузия, эритроцитар масса, кровезамещающие р-ры).
3.ГЕМОКОНТАКТНЫЕ ИНФЕКЦИИ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ. ОСОБЕННОСТИ
ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ
СПИД, ВИЧ-инфекция
Сывороточные гепатиты В, С
СПИД – заболевание, вызванное вирусом иммунодефицита человека.
Патогенез: проникновение и размножение в Т,В-лимфоцитах (СД4), стимуляция иммунного ответа, истощение СД4 (снижение иммунной системы), первичный общий иммунодецифит.
Путь передачи: половой, парентеральный, перинатальный (транспланцетарный, травматический, лактационный)
Диагностика: осмотр, ОАК, ОАМ, УЗИ-плода иммуноферментный скрининг (суммарный спектр АТ к АГ), иммунный блотинг (специф.АТ к белкам ВИЧ)
Лечение:АРТ(антиретровирусная терапия) (2НИОТ+1ИП или 2НИОТ+1ННИОТ)
нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы НИОТ (связь вируса до проникновения в геном) – Цидовудин, Тимазид, Ламивудин, Эпивир
ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ННИОТ – Вирамун, Ловирид
ингибиторы протеазы ИП (блок фермента после проникновения в геном) – Вирасепт Введение родов: рекомендовано кесарево сечение
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ – острое инфекционное заболевание, с поражением РЭС, ЖКТ, печени. (В-ДНКсодержащийгепаднавирус, С- РНКсодержащийфлавовирус)
Пути передачи: естественный (половой, бытовой, перинатальный), искусственный (инъекционный, операционный)
Периоды: преджелтушный (латентный, гриппоподобный, диспептический), желтушный, реконвалесценции
Диагностика:
специф. маркеры (HBsAg, HBeAg, HCVAg, днк-HBV, рнк-HCV)
маркеры цитолиза и печеночно-клеточного некроза (билирубин общий и прямой, холестерин, сулемовый тест, коагулограмма)
аминотрансферазы (АлАТ, АсАТ, альдолазы)
иммунограмма
УЗИ печени
Лечение: НИОТ – Ламивудин, Эпивир, интерфероны, иммуномодуляторы.
Ведение родов: коррекция род.д., проф. гипоксии плода, перинеотомия, профилактика кровотечения.
Билет 23
Особенности течения беременности и родов при суженном и узком тазе.
Различают анатомически и клинически узкий таз. Анатомически узкий таз -
таз, в котором имеются явные анатомические качественные или количественные изменения. Клинически узкий таз - таз с нормальными размерами и формой, который при крупном плоде и/или неправильных вставлениях головки оказывается функционально неполноценным. Классификация. Часто встречающиеся формы: 1) поперечносуженный, 2) плоский (простой плоский, плоскорахитический, таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза), 3) общеравномерносуженный; редко встречающиеся формы: 1) кососмещенный и кососуженный, 2) таз, деформированный переломами, опухолями, экзостозами. Классификация степеней сужения (Яковлева): I - истинная конъюгата 10-9 см, II - и к 9-8 см, III -и к 8-9 см, IV - менее 7. Классификация степеней сужения (классическая - для общеравномерносуж и плоских): I - истинная конъюгата 11-9 см, II - и к 9-7,5 см, III -и к 7,5-6,5 см, IV - менее 6,5. (для поперечносуж - по размеру поперечного диаметра входа в малый таз) I - 12,4-11,5 см, II - 11,4-10,5 см, III - 10,4 см и менее. Диагностика. В анамнезе: рахит, травмы таза, занятия спортом, балетов в детстве. При обследовании измеряют рост, вес, телосложение, наличие деформаций костей. Остроконечный живот у первородящих, отвисший - у повторнородящих. У таких пациенток чаще встречаются поперечные и косые положения плода. Тщательно производят измерения большого таза, пояснично-крестцового ромба, индекс Соловьева (окружность запястия) больше 15 см. С помощью влагалищного исследования устанавливают деформации малого таза. Доп: рентгенопельвиметрия, КТ, МРТ, УЗ пельвиметрия. Поперечносуженный таз - уменьшение более, чем на 0,5 см поперечных размеров. При незначительном сужении биомеханизм родов как при затылочном вставлении.если сужение существенное, то головка сагиттальным швом вставляется в прямой размер входа, затем происходит усиленное сгибание головы и так она проходит все размеры, без поворотов. Простой плоский таз - приближение крестца к лобку, при этом уменьшены прямые размеры всех плоскостей малого таза. Биомеханизм - вставление сагиттальным швом в поперечном размере входа,
сгибание не выражено, возможно некоторое разгибание. Из-за уменьшения прямого размера формируется выраженное асинклитическое вставление. Плоскорахитический таз - развернутые крылья подвздош костей, уменьшенная наруж конъюгата. Биомеханизм - вставление, некоторое разгибание, крестцовая ротация как у плоского таза.далее очень быстрый внутренний поворот. Равномерносуженный таз - уменьшение всех размеров на одинаковую величину.вставление головки сагитальным швом с задержкой в один из косых размеров, усиленное сгибание, далее как при затылочном вставлении, но в медленном темпе. Осложнения в родах.в первом периоде - слабость родовых сил, разделение околоплодных вод, несвоевременное излитие вод, (из-за подвиж предлеж части) выпадение пуповины и мелких частей плода. во втором периоде - вторичная слабость родовой деятельности, перерастяжение нижнего сегмента и разрыв матки. Кесарево: сужение 3-4 степени, наличие эзостозов и значительных посттравмат деформаций, ниличие оперированных мочеполовых и кишечно-половых свищей, сужение 1-2 степени с крупным плодом. Востальным случаях естественные роды. Роды могут закончиться благополучно при относительном несоответствии, роды необходимо закончить операцией кесарево сечение при абсолютном несоответствии (отсутствие продвижения головки при хорошей родовой деятельности, задержка мочеиспускания или примесь крови в моче, появление отека шейки матки, появление потуг при высоко стоящей головке, + признак Вастена). Признак Вастена (при полном раскрытии) - определяется угол между головкой плода и лобковым сочленением. если угол обращен вниз (+), обращен вверх (-), лобковое сочленение и головка в одной плоскости ("вровень").
2. Клинико-анатомические особенности аномалий расположения внутренних половых органов. Современные принципы коррекции.
Неправильное положение половых органов – стойкое отклонение от их типичного положения, обычно сопровождающееся патологическими явлениями. Типичное положение – у здоровой половозрелой небеременной и не кормящей, находящейся в вертикальном положении при опорожненных мочевом пузыре и кишке. Матка занимает срединное место в малом тазе, ее дно не выступает выше плоскости входа в малый таз, влагалищная часть шейки матки на уровне плоскости проходящей через седалищные ости. Дно матки – кверху и кпереди, влагалищная часть шейки матки – книзу и кзади. Ось матки наклонена кпереди – anteversio. Между телом и шейкой тупой угол открытый кпереди – anteflexio. Факторы нормального положения: А) собственный тонус половых органов. Б) Взаимоотношения между внутренними органами. В) Подвешивающий (круглые широкие связки матки, собственная подвешивающая связка яичника), Закрепляющий (крестцово-маточные, кардинальные, маточно-пузырные, пузырно-лобковые связки), Поддерживающий аппараты (мышцы тазового дна, пузырно-влагалищной перегородкой, прямокишечно-влагалищной перегородкой, плотная СТ у боковых стенок влагалища). В старческом возрасте матка располагается ниже и отклоняется кзади. Виды неправильных положений: Смещение матки по вертикальной плоскости:1) Поднятие матки (элевация) – дно выше плоскости входа в малый таз, влагалищная часть шейки
– выше спинальной плоскости. При скоплении менструальной крови при атрезии гимена или нижнего отдела влагалища, при опухолях влагалища и прямой кишки, при осумкованных выпотах в дугласовом пространстве, сращении с передней брюшной стенкой после лапаротомии.
Опущение (descensusuteri)- матка ниже нормального уровня, но дно матки даже при натуживании не выступает из половой щели.
Выпадение (prolapsesuteri) – шейка матки выступает за пределы половой щели. Неполное – из влагалища выходит только влагалищная часть шейки матки. Полное – шейка и тело матки ниже половой щели. Причина – системный дефект СТ→ дистрофия и несостоятельность мышц тазового дна, связочного аппарата, ↑внутрибрюшное давление. Способствуют патологические роды, эстрогенная недостаточность, возрастные, генетические ф-ры. Патогенетич механизмы: 1.матка целиком внутри тазового дна, вываливается через него. 2.часть матки внутри, а часть – вне грыжевых ворот. Влагалищная часть шейки опускается и растягивается из=за давления в грыжевых воротах, тело – лежит на m. Levatorani и не дает полностью выпасть→ вытянутая матка (но если ретрофлесия →ось матки совпадает с осью влагалища → полное выпадение).Классификация опущения гениталий: 1степень –незначительное опущение передней и\или задней стенок. 2ст – более выраженное опущение передней и\или задней стенок + цисто-, ректоцеле. 3ст – опущение самой матки, шейка доходит до входа во влагалище или удлинение шейки, без опущения матки. 4ст – неполное выпадение матки, шейка выступает из входа во влагалище. 5ст – полное выпадение матки и стенок влагалища. Жалобы с пролапсом: ноющие боли\тяжесть внизу живота, нарушение сексуальной функции, чувство инородного тела во влагалище, недержание мочи и газов при физ нагрузке, чихании, кашле. Лечение пролапса: Общеукрепляющее- питание, водные процедуры, гимнастика, массаж матки. Ортопедические методы – пессарии, чаще в старческом возрасте. Физиотерапевтическое – диадинамическая сфинктеротонизация. Хирургическое: 1. Группа опреаций – укрепление тазового дна – кольпоперинеолеваторопластика – во всех случаях. 2.Группа -укорочение и укрепление круглых связок матки с их фиксацией к передней поверхности матки. 3. Укреплениефиксирующего аппарата, за счет сшивания связок меж собой, транспозиции (манчестерская операция – укорочение кардинальных связок). 4. Жесткая фиксация выпавших органов к стенкам таза (лобковой, крестцовой кости, акроспинальной связке). Осложнения – остеомиелиты, боли. 5. Использование аллопластических материалов для укрепления связочного аппарата. Осложнение – отторжение, свищи. 6. Частичная облитерация влагалища (срединная кольпоррафия по Нейгебауэру-Лефору, влагалищно-промежностный клейзис – Лабгардта). Исключается возможность половой жизни, рецидивы. 7.Влагалищная гистерэктомия. Осложнения – рецидивы в виде энтероцеле, наруш детородной функции.
Выворот матки – серозная оболочка кнутри, слизистая – кнаружи, вывернутое тело во влагалище, а шейка фиксирована в области сводов – выше уровня тела. При неправильном ведении послеродового периода. Смещение вокруг продольной оси: 1 форма – поворот матки (вращение тела и шейки матки). 2форма – перекручивание (torsio, поворот тела в области нижнего сегмента при неподвижной шейке). Смещение в горизонтальной плоскости: 1) Смещение всей матки (antepositio, retropositio, dextro-, sinistropositio).
2)Неправильные наклонения матки (retroversio, dextro-, sinistroversio).3) Патологический перегиб матки: 1) Гиперантефлексия – угол между телом и шейкой матки острый, открыт кпереди. Часто половой инфантилизм
(шейка больше длинны тела матки), укорочение крестцово-маточных связок при хр воспалении. Т.к. матка не прикрывает мочевой пузырь петли кишечника давят на него возможно смещение моч пузыря и влагалища книзу. 2) Ретрофлексия – угол между телом и шейкой открыт кзади, тело направлено кзади, а шейка – несколько кпереди. Матка не прикрывает моч пузырь (→выпадение). Причины – органические (тонуса при инфантилизме, астенич синдром, родовая травма, воспаление, опухоли) и конституционные (у 15% здоровых
– ретродевиация).Диагностика – влагалищное исследование, при подвижной ретрофлексии можно вывести матку в правильное положение; при фиксированной – нет.
3. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ В ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ
ЖК – оказание амбулаторно-поликлинической, акушерско-гинекологической помощи.
Основная цель- охрана здоровья матери и ребенка путем оказания квалифицированной амбулаторной акушерско-гинекологической помощи.
Основные задачи:
оказание акушерской помощи женщинам во время беременности, в послеродовом периоде, подготовка к беременности, родам, грудному вскармливанию.
оказание амбулаторной помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями
обеспечение консультирования и услуг по планированию семьи, профилактике абортов, заболеваний, передаваемых половым путем, внедрение современных методов контрацепции
оказание акушерско-гинекологической помощи в условиях дневного стационара.
оказание акушерско-гинекологической помощи на специализированных приемах.
внедрение методов профилактики, диагностики, лечения акушерсской и гинекологической патологии.
оказание социально-правовой помощи в соответствии с законодательством об охране здоровья матери и ребенка.
совершенствование организационных форм и методов работы ЖК, направленных на повышение качества и эффективности лечебно-диагностического процесса
выполнение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, для обеспечения безопасности персонала и пациентов, предотвращения распространения инфекции.
мероприятия по повышению знаний санитарной культуры населения в области охраны репродуктивного здоровья, профилактики материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
Выделяют специальные кабинеты для приема женщин, страдающих бесплодием, экстрагенитальными патологиями, заболеваниями во время беременности и вне ее, невынашиванием и пр.
Штатные нормативы: прием 12 мин. Проф. осмотр 8 мин. Спец. прием 20 мин.
Постановка на учет до 12 недель беременности. Посещения ЖК:
до 12 недель (первое посещение)
*Заводится Индивидуальная Карта Беременной (анамнез, перенесенные соматические и гинекологические заболевания, особенности менструаций, половой и генеративной функции)
*Лабораторные исследования: ОАК, ОАМ, Гр.Крови, Rh, RW, ф50, гепатиты, TORCH-инф(токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес), мазок из влагалища, цервикального канала, уретры, БАК (глю, о.белок, Fe, мочевина, креатинин, холестерин), гемостазиограмма.
*Осмотр терапевта, окулист, лор, стоматолог. *Выявление группы риска (см. ниже)
через неделю после первого до 28 недель 1 р/мес
28-34 недели 2р/мес
после 34 недель – 1р/нед.
УЗИ: 9-11 нед (срок, пороки) 16-20 нед (пороки), 32-36 (динамика течения беремености)
Билет 24
1.
1.Ранние токсикозы беременности. Клинические формы. Рвота беременных, классификация, принципы лечения, показания к прерыванию беременности при рвоте беременных.
Токсикоз–пат. сост., кот. возникают и проявл-ся только во время беременности, осложняя ее течение и исчезая с окончанием (прерыванием) беременности или в раннем послеродовом периоде. Эти осложнения обусловлены развитием плодного яйца при нарушении процессов адаптации организма женщины к беременности.
Ранний токсикоз - рвота, которая наблюдается несколько раз в день независимо от приема пищи, сопровождается снижением аппетита, изменением вкусовых и обонятельных ощущений, уменьшением массы тела. Чем раньше возникает рвота беременных, тем тяжелее онапротекает.в 1 триместре, чаще до 12-16 недель.
Рвота беременных Нервно-рефлекторная теория (преобладание возбуждения в подкорковых структурах ЦНС) . Вегетативные расстройства обусловлены гормональными
нарушениями- увеличением ХГ в организме.
Нарушение нейроэндокринной регуляции всех видов обмена веществуменьшениt эндогенных ресурсов углеводов активизируются катаболические реакции( повыш. жировой и белковый обмен, анаэробный распад глюкозы и аминокислоn)накопление кетоновых тел(выраженность кетонурии соответствует тяжести метаболических нарушений) .
Патогенетические фазы рвоты:
1. фаза невроза (легкая рвота)рвота 5р.д.,потеря массы тела за 2 нед-не более 2кг(5%); 2.фаза токсикоза (умеренная рвота)рв.10р.д.,за 1-2 нед-3кг(6-10%),нарастает обезвоживание,разв-ся кетоацидоз,диурез снижен,легкая анемия.
3.фаза дистрофии (чрезмерная рвота). Рв.>10р.д, м.тела сниж.>5кг(>10%), наруш.функций жизненно важных органов и систем, тем. до 38° С, тахикардия и гипотония, снижение диуреза. Кровь: повышается остат. азот, мочевина, билирубин, гематокрит, лейкоцитоз, уменьшается альбумин, холестерин, калий, хлориды. Моча - белок, цилиндры, уробилин, желчные пигменты, эритроциты и лейкоциты. Реакция на ацетон резко положительная.
Клиника и диагностика рвоты беременных
Рвота наблюдается у 50—60%, как осложнение беременности (ранний гестоз) — в 8—10% случаев. При норм. берем.тошнота и рвота до 2—3 раз в сутки утром, чаще натощак, но после окончания процесса плацентации к 12—14 нед прекращаются.
Лечение рвоты беременных.
Средняя и тяжелая -в стационаре. Комплексная терапия:
1.препараты, воздействующие на ЦНС и блокирующие рвотный рефлекс; (лечебно-охран.режима, и устранения отрицательных эмоций; блокир. рвотный рефлекс: м-холинолитики {атропин),антигистаминные (тавегил),блокаторы дофаминовых рецепторов (нейролептики — галоперидол, дроперидол), производные фенотиазина — торекан, а также прямые антагонисты дофамина (церукал)при гипотензии-0,1% раствора мезатона. Нельзя помещать в одну палату двух подобных больных, так как у выздоравливающей женщины может возникнуть рецидив заболевания под влиянием присутствия больной с продолжающейся рвотой.
5439410-330200
2.инфузионные средства для регидратации, дезинтоксикации и парентерального питания;( Из кристаллоидов -комплексные солевые растворы : трисоль, дисоль, хлосоль. Для дезинтоксикации -коллоидные растворы (гемодез и реополигпюкин), 10—15% от объема инф. Парентерально- растворы глюкозы и аминокислот (альвезин, гидролизин, альбумин)- 1—3 л.
3.препараты, предназначенные для нормализации метаболизма: кофакторы биоэнергетического обмена (кокарбоксилаза, витамин С);
стимуляторы анаболических реакций (рибоксин, фолиевая кислота,).
Показания для прерывания беременности при рвоте беременных является неэффективность терапии:
— непрекращающаяся рвота;
— нарушение фунщий печени (гипербилирубинемия, желтуха);
— неврологические расстройства;
— нарушение электролитного обмена и КОС;
— стойкая тахикардия и изменения ЭКГ;
— наличие ацетона в моче и увеличение егоуровня.
Слюнотечение.
Лечение выраженного слюнотечения должно проводиться в стационаре. Назначают полоскание полости рта настоем шалфея, ромашки, коры дуба, раствором ментола. При большой потере – инфузион. терап. (5% раствор глюкозы). Для устранения мацераций слюной кожи лица- вазелин, цинковую пасту или пасту Лассара.
Дерматозы беременных:
Зуд беременных — наиболее частая форма дерматоза. Мучительный зуд вызывает раздражительность, нарушение сна. Дифференцировать с пат.сост., сопровождающимися зудом (сахарный диабет, грибковые заболевания кожи, аллергические реакции). Для лечения - седативные средства, димедрол, пипольфен, общее ультрафиолетовое облучение.
Герпетиформное импетиго - наиболее опасн. форма дерматозов беременных. Заболевание связано с эндокринными расстройствами, особенно с нарушением функции паращитовидных желез. Пустулезная сыпь, интермитир. лихорадка септического типа, рвотой, поносом, бредом, судорогами. Для лечения: препараты кальция, витамин D, дигидротахистерол, глюкокортикоиды; местно — теплые ванны с раствором калия перманганата, вскрытие пустул, дезинфицирующие мази.
Тетания беременных:
Судороги мышц верхних конечностей («рука акушера»), реже нижних конечностей («нога балерины»), лица («рыбий рот»). Понижение функции пара-щитовидных желез нарушение обмена кальция. Для лечения - паратиреоидин, кальций, дигидротахистерол, «тамин D.
Остеомаляция - наруш.фосфорно -кальциевого обмена, декальцинацияи размягчение костей скелета. Боли в ногах, костях таза, мышцах. Появляются общая слабость, утомляемость, парестезии; «утиная» походка, повышаются сухожильные рефлексы. На рентг.- расхождение костей лонного сочленения, однако, в отличие от истинной остеомаляции, в костях отсутствуют деструктивные изменения. Стертая форма связана с развитием гиповитаминоза D. Для лечения -витамин D, рыбий жир, общее УФ, прогестерон.
Острая желтая атрофия печени
В результате жирового и белкового перерождения печеночных клеток уменьшение размеров печени, желтухарасстройства цнс,пнс, вплоть до судорог и комы. Острая желтая атрофия печени является абсолютным показанием к прерыванию беременности.
Бронхиальная астма беременных-Гипофункция паращитовидных желез с нарушением кальциевого обмена. Лечение:препараты кальция, витамины группы D, седативные средства.
Методикасоставления плана клинико-лабораторного обследования «и рвотебеременных:
— измерение массы тела ежедневно;
— осмотр кожных покровов и слизистых оболочек;
— определение артериального давления, частоты и характеристик пульса;
— измерение температуры тела 3 раза в сутки;
— ежедневный контроль диуреза;
— обследование по системам и органам (печень, почки, сердце, лег-
— общий анализ крови:
— общий анализ мочи, проба по Зимницкому;
— анализ мочи на наличие ацетона;
— биохимическое исследование крови (протеинограмма, коагулограмма, ионограмма, глюкоза, остаточный азот, мочевина, креатинин, общий,
2.Неотложные состояния у гинекологических больных. Клинические формы, диагностика, неотложная помощь.
I.Наружные кровотечения.При нарушенной маточной беременности. Прерывание беременности ранних сроков (до 16 нед). Спонтанное и индуцированное (криминальный и атрифициальный). Осложнение – инфицированный аборт и его последствия – сепсис, инфекц - токсич шок. Боли ноющие\ тянущие\ схваткообразные. Диагностика: задержка менструации, бимануальное исслед (до 12 нед), пальпация живота (при перфорации матки – симпт раздраж брюшины), УЗИ. Угрожающий самопроизвольный аборт - ноющие\тянущие боли, задержка менструации, тошнота, рвота, кровотечение незначительное (мажущее). Начавшийся аборт – схваткообраз боли внизу живота, боли в пояснице, интенсивные кровянистые выделения, сгустки. Аборт «в ходу» - боли внизу живота становятся интенсивными, схваткообразными, обильное кровотечение с симптомами анемии. Неполный аборт – выделение плодного яйца и кровотечение (различное). Полный аборт – скудная симптоматика, сгустки крови и фрагменты тканей плодного яйца, затем боли прекращаются, кровянистые выделения мажущие. Догоспитальный этап: угрожающий и начавшийся аборт 10-15мл 25% магния сульфата (токолитический эффект), «В ходу» или неполный с кровоостанавливающей целью в\в 10мл 10% р-ра кальция хлорида, 5 мл 5% р-ра аскорбновой к-ты, дицинон 250-500мг+ один тономоторный окситоцин1мл (5ЕД), метилэргометрин 1мл. Обильное кровотечение – струйно в\в кровезаменители. Срочная госпитализация. В стационаре: Угрожающий и начавшийся: прогестерон, утрожестан;  сократимости: но-шпа, магния сульфат, метацин, генипрал; седация: ново-пассит, диазепам, седуксен; антибиотики. В «ходу»: - выскабливание полости матки. При сепсисе – экстирпация матки с маточными трубами и дренирование брюшной полости.
Кровотечения не связанные с беременностью. Дисфункциональные: в молодом возрасте – ювенильные, в пременопаузе – климактерические. В репродуктивном возрасте: миома матки, эндометриоидная б-нь, воспалит забол, полипы эндометрия, гиперпластические процессы эндометрия. Клиника: по типу мено- и метроррагии, кровопотеря обычно незначит\ умеренная. Первая помощь: в\м окситоцин, метилэргометрин, холод на низ живота. В стационаре: массивная кровопотеря – гемостаз путем раздельного лечебно-диагностического выскабливания.
Наружные кровотечения при злокачественных заболеваниях. При экзофитном росте рака шейки,
распадающейся опухоли шейки, распространенном опухолевом поражении эндометрия. Клиника: контактный характер (кровотеч при половом акте, дефекации); при разрушении сосудов – постоянных характер (разная интенсивность). Сопутствуют обильные водянистые бели, затем гнойные или цвета «мясных помоев». Боли внизу живота иррадиир в крестец, поясницу, прямую кишку. При 4 стадии – симптомы со стороны моч пузыря (неполное опорожнение, цистит) и прямой кишки (запор, кровь в кале). Первая помощь: анальгетики, напр: 50% р-р анальгина 2мл, обильное кровотечение – тампонада влагалища бинтом с гемостатиками (аминокапрон к-та).
Рождающийся субмукозный узел – миоматозный узел под слизистой матки в 1,5% случаев изгоняется маткой. Резкие схваткообразные боли внизу живота, кровотечение. Диагностика: осмотр с зеркалами (узел во влагалище, сглаживание и раскрытие шейки) и пальпация узла при влагалищном обследовании. Лечение: Срочная операция – удаление узла трансвагинальным доступом и выскабливание эндометрия.
Травмы половых органов. Наружных -кровотечение или гематомы. Обычно - рваные раны с повреждением стенок и сводов влагалища, образ гематом, моч пузыря, кишки. Состояне от удовлетворит до коллаптоидного. Первая помощь: наложение давящей Т-образной повязки. В стацинаре: местно – гемостатическая губка, аминокапрон к-та. При проникающих в брюшную полость – лапаротомия, противошоковые мероприятия, противостолбнячная сыворотка.
Инородное тело матки. При применении ВМС. Осмотр в зеркалах (наличие контрольных нитей), рентген брюшной полости, УЗИ, гистероскопия. Леч: извлечение ВМС.
II.«Острый живот».Внематочная (эктопическая) беременность. Классиф. По локализации – трубная
(ампулярная, истмическая, интерстициальная), яичниковая, брюшная, шеечно-перешеечная. По течению: 1) Прогрессирующая – сомнительные признаки беременности, при влагалищ исслед величина матки меньше ожидаемой по сроку задержки менструации, рядом с маткой вытянутое безболезненное образование (при трубной). Диагностика. ХГЧ, УЗИ. Гибель плодного яйца →отторжение децидуально превращенного эндометрия→ постоянное длительное кровомазание. На 5-7 нед нарушается развитие эктопической беременности: 2) Трубный аборт или 3) Разрыв маточной трубы. Клиника сост из симптомокомплекса беременности+ осложнений. Болевой синдром – схваткообраз\ постоянные боли внизу живота,
перитонеальные симптомы, иррадиация болей в прямую кишку, промежность, поясницу. Внутрибрюшное кровотеч – тахикардия, ↓АД, ↓Hb, RBC, HCT; притупление перкутоз звука в отлогих отделах живота; + симпт Куленкампфа (признаки раздражения брюшины (боль при поколачивании по перед брюшной стенке) без локального напряжения мышц в нижних отделах живота); симпт «ваньки-встаньки»; френикус симпт. Наруш общего сост. Гинекологич обслед – влагалище и шейка цианотичны, величина матки меньше предполагаемого срока, болезненые придатки с одной стороны, нависание сводов влагалища, крик Дугласа (резк боль при движениях за шейку матки), +симпт Промптова (болез при движении за шейку + безболез пальцевое исслед прямой кишки). Диагностика. УЗИ – отсутствие плод яйца в полости матки, выявление эмбриона вне матки, образование неоднородной структуры в обл маточ труб, свобод жидкость в Дугласовом пр-ве. Диагностич выскабливание – в соскобе отсутствие плод яйца, есть децидуальная ткань. Пункция заднего свода влагалища – кровь. Лапароскопия – ретортобразное утолщение маточнй трубы багрово-синюшной окраски, ее разрыв, кровотечение, свободная кровь в брюшной полости и Дуглас пр-ве, в брюш полости элементы плодного яйца. Первая помощь. Удовлетворит сост – без лекарств. Коллаптоидное сост при кровотеч – инфузионная терапия кровезамещающих (NaCl,желатиноль, реополиглюкин). В стационаре – срочная лапаротомия, во время кот выбирается объем операции + трансфуз-инфузионная терапия. Апоплексия яичника – кровоизлияние в паренхиму яичника в связи с разрывом фоликула в период овуляции или во 2 фазе цикла. Наруш целостности ткани яичника, кровотечение в полость брюшины, развитием болевого синдрома. Вследствие воспалит забол придатков, хр аппендицита.. Провоцируют - физич напряжение, травма, половой акт. Классификация. По клинич теч: болевая, анемическая, смешанная формы. По тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая. Клиника. Острые усиливающиеся боли внизу живота, нарастающая симптоматика внутрибрюшинного кровотеч (вплоть до коллаптоидного сост), при ненарушенном менструальном цикле. Первая помощь. Как выше. Стационарно: болевая форма – консервативно (холод, дицинон, аскорутин, диклофенак); Внутрибрюш кровотеч – оперативно (коагуляция или резекция).
Острые гнойные заболевания орг мал таза. При сальпингите в маточ трубах воспаление, экссудация в полость, спайки, труба растягивается с гнойным содержимым → пиосальпинкс, сращение с органами малого таза, при вовлечении яичника → тубоовариальный асбсцесс. Клиника. Боли внизу живота, в области воспалит процесса, иррадиир в ниж конечности, крестец, поясницу. Озноб, лихорадка, ↓общего сост. Симпт раздраж брюшины. Гнойные выделения из половых путей. Гинекол обслед – увеличенные, резко болезненные придатки. Диагностика: УЗИ, лейкоцитоз, лейкоцитарный индекс интоксикации до 10, СОЭ до 30мм\ч, возможна анемия.
При перфорации: в первые часы – симптомы перитонита - боли со стороны очага (нет по всему животу), ознобы, лихорадка, тахипноэ, тошнота, иногда рвота, напряжение брюшной стенки в основном над очагом, симптомы раздраж брюшины сначала локальные, затем по всему животу, но в подвздошных областях больше выражены. Особенности при гнойной перфорации: сохранение перистальтики, меньшее обезвоживание, болезненное мочеиспускание и жидкий стул, лейкоцитоз может быть слабо выражен). Редко можно перепутать с гриппом или ОРВИ (боли нет, озноб, одышка, лихорадка)! Первая помощь: Введение наркотических анальгетиков недопустимо! 2мл 5% аскорбин к-та, 1мл 3% В1, 150мг кокарбоксилазы. Инфузии (лактасол, NaCl, 5% глюкозы, реополиглюкин).
Перекрут ножки кисты яичника – при резких движениях, беременности, в послерод периоде. Внезапная резкая боль внизу живота, напряжение мышц брюш ст, + перитонеаль симпт, тошнота, рвота, ↑Т, парез кишечника, бледность, холодный пот, тахикардия, ↓АД. Гинек обслед – резкоболезненное и ограниченно подвижное опухолевидное образование в области придатков. УЗИ, Лапароскопия. Леч: неотлож хирургич – удаление придатков.
Разрыв капсулы кисты яичника – боль, симптомы внутрибрюшного кровотеч, признаки перитонита. Диагностика – отсутствие опухоли придатков, кот определялась ранее, нависание заднего свода влагалища. УЗИ – свобод жидкость в брюш полости и Дугласовом пр-ве. Пункция заднего свода влагалища. Лапароскопия. Леч: при отсутствии симптомов кровотечения и перитонита в теч 3-6 часов – симптоматич, десенсибилизир, противовоспалит терапия. Иначе – оперативно.
Нарушение питания узла миомы матки – боли в ниж отд живота, общая интоксикация. В анамнезе – миома матки. УЗИ. Лапароскопия. Леч: хирургически, при гнойно-воспалит осложнениях – экстирпация матки, вне зависимости от возраста.
3.
3.СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ. АРТИФИЦИАЛЬНЫЙ АБОРТ
В РФ. СОЦИАЛЬНЫЕ И МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ К ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ
Артификационный аборт – искусственный аборт, вызванный медикаментозными препаратами или произведенный инструментально.
Методы прерывания беременности:
на ранних сроках:одномоментное инструментальное удаление плодного яйца, выскабливание полости матки, вакуум-аспирация, антагонисты прогестерона, на поздних сроках: простагландины, кесарево сечение
Медицинские показания к прерыванию беременности
1. Заболевания сердечно-сосудистой системы (эндокардиты, поражение клапанов сердца, мышцы сердца и перикарда, гипертоническая болезнь).
2.Гематологическая патология (лейкозы, тромбопеническая пурпура, прогрессирующая анемия, лимфогранулематоз).
Заболевания легких (бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма, пневмосклероз).
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронические паренхиматозные поражения печени, жкб, хронический холецистит с частыми обострениями.
Заболевания почек (мочекаменная болезнь, воспалительные, дегенеративные и склеротические изменения почек, отсутствие одной почки).
Патология эндокринной системы (тиреотоксикоз, сахарный диабет).
Туберкулез (открытая форма туберкулеза легких, туберкулез верхних дыхательных путей, мочевых путей, кишечника, костей и суставов, центральной нервной системы, глаз, открытая форма туберкулеза легких в семье при невозможности изоляции матери и ребенка).
Перенесенные тяжелые полостные и другие операции
Деформирующий полиартрит и анкилозирующий спондилоартрит, анкилоз тазобедренного сустава, отсутствие одной конечности или отсутствие движения в ней.
Злокачественные опухоли
Отслойка сетчатки, глаукома, прогрессирующая близорукость, ретинит или неврит зрительного нерва, тяжелые заболевания роговицы.
Полная двусторонняя глухота, глухонемота, отосклероз, хронический прогрессирующий неврит слухового нерва.
Сифилис
Эпилепсия, травматическая энцефалопатия, тяжелые формы реактивных состояний и психопатий, психозы, слабоумие олигофреническое, органические заболевания центральной нервной системы с выраженной неврологической или психопатической симптоматикой.
Полиневрит с прогрессирующим течением, миопатия, рассеянный склероз
Несовершеннолетие беременной (возраст до 16 лет).
Перенесенные во время беременности заболевания и неблагоприятные
воздействия, вызывающие тератогенный и выраженный эмбриотоксический эффект 18. Патология беременности, представляющая угрозу жизни женщины (тяжелые формы раннего токсикоза
и гестоза, не поддающиеся терапии); пороки развития плода, не поддающиеся коррекции; неразвивающаяся беременность.
Социальные (немедицинские) показания
наличие решения суда о лишении или об ограничении родительских прав, беременность в результате изнасилования, пребывание женщины в местах лишения свободы,
наличие инвалидности или смерть мужа во время беременности.

Билет 25
1.Предлежание плаценты. Патогенез, классификация, клиника, диагностика, акушерская тактика во время беременности и в родах.
П.П. — аномалия локализации плаценты, при кот.она располагается в нижнем полюсе матки, перекрывая частично или полностью внутренний зев. Этиология: заб-я и пат. изменения матки (миома, изменения эндометрия и стенки матки вследствие абортов, родов, кесарева сечения, миомэктомии, воспалительных заболеваний); патология плаценты (нарушение васкуляризации);многоплодная беременность.
Классификация
А)Полное предлежание. Плацента полностью перекрывает внутренний маточный зев.
Б)Неполное:
-Боковое предл. - часть плаценты в пределах внутреннего зева( перекрывает более 1/3 зева) -Краевое предлежание.–нижний край плац. доходит до внутр.зева(менее 1/3 зева) В)низкое расположение-локализация вблизи от внутреннего зева (в пределах менее 5 см).
Клиника:
I.Немая фаза: высокое стояние предл.части плода,неуст.,пол-е плода, задержка внутриутроб.разв-я,тазовое предлеж-е—диагноз по УЗИ.
II.Выраженная фаза (Кровотечение) - : не сопровождается болью и симп-ми раздражения брюшины;
возникает во второй половине бер-ти; часто после влагалищного исследования или с появлением родовой деят-ти; кровь алая, без сгустков; сопровождается симптомами развития гипоксии внутриутробного плода и острой кровопотери у беременной (роженицы).
Диагностика и дифференциальная диагностика
факторы рискаразвития: возраст; много абортов и родов; рубец на матке; предлежание плаценты в анамнезе;
курение; многоплодная беременность.
Анамнез: частые и длительные мажущие кров.выделения в теч. бер-ти (после физ. напряжения, половых сношений). Объективно: ткань плаценты определ-ся за внутренним маточным зевом при влагалищном исследовании.
УЗИ: при которых определяется место расположения плаценты.
Диф. диагноз с: самопроизвольным выкидышем (поздним);преждевременными родами; ПОНРП; шеечно-перешеечной беременностью; разрывом варикозно расширенных вен вульвы и влагалища; злокачественными опухолями шейки матки; разрывом матки.
Ведение беременности и родов при предлежании плаценты
В первой половине:соблюдение режима (ограничение физ. нагр., исключение дальних поездок и половой жизни), регулярного (через 3-4 недели) УЗИ.
Во второй половине: в стационар  если нет кров-я, то пролонгируют бер-ть до 36-37нед., потом адекватно родоразрешают: при боковом/краевом предлежании и отсут. др. отягощающ. обстоятельств .- подождать спонтанного начала род. деят-ти, применив раннюю амниотомию. Если кровотеч. после амниотомии-кесарево сечение.
Перед транспортировкой: 20 мл 25% раствора магния сульфата, 2 мл 2% раствора папаверина.
В стационаре:оценка общего состояния, гемодинамики и объема кровопотери;
выявление предлежания и его вида; состояния плода.
1.Консервативное ведение(выжидательная тактика) только в стационаре и допустимо при отсутствии род.деят-ти, недоношенности плода (при его стабильном состоянии), уд. сост. берем.
2.Родоразрешение: 1).плановое кесарево сечение-при полном предлежании плаценты и при частичном предлежании с акушерской или соматической патологией на 38-й неделе беременности;
2).экстренное кесарево сечение- при угрожающем жизни женщины кровотечении 3)родоразрешение через естественные родовые пути- при низком расположении плаценты и краевом ее предлежании при уд.сост. роженицы, отсут. или незнач. кровотечении (проведение амниотомии, предусмотреть ручное обсле-дование полости матки, профилактику кровотечения в последовом и послеродовом периодах).
2. Особенности подготовки гинекологических больных к операции и ведения у них послеоперационного периода.
Предоперац обследование:Подготовка к экстренной операции: группа и резус, венопункция, премедикация, инфузионно-трансфузионная терапия. При необходимости промывают желудок.
К плановой: Анамнез. Обследование по системам и органам (пальпация, аускультация, перкуссия). Сбор лабораторных данных. Для малых и диагностических операций: КАК, ОАМ, Б\Х, Ф-ры риска, Рентген ОГК, бактериоскопия влагалищного мазка, анализ цервикального мазка на атипию. Полостные операции + ЭКГ, группа крови и Rh-фактор, ф-ры коагуляции (протромбиновый комплекс, тромбоциты, фибриноген, АЧТВ, МНО), заключение терапевта, санация полости рта,данные диагностического выскабливания (при опухолях матки). Спектр может расширяться поиндивид показаниям. Предоперационная подготовка. Санитарная обработка (душ, удаление волос), подготовку кишечника, полноценный сон. Санация влагалища (особенно привлагалищ доступе) - антисептики: фурацилин, перекись водорода, перманганат калия, боракс, бетадин и др. Хороший результат II степень чистоты влагалища. Пожилым при пластич опер на промежности и влагалище - готовить слизистые эстроген содержащими препаратами (ампулы - фолликулин, синэстрол или кремы – овестин). Хр воспаление придатков - курс антибактериального лечения и физиотерапию (электрофорез с сернокислым цинком, тиосульфатом натрия). Затяжное хир вмешательство - мочевой катетер; при атипичной локализации миомы, распростр эндометриозе, злокачественных поражениях гениталий - катетеризация мочеточников. Во всех случаях мочевой пузырь должен быть опорожнен не позднее, чем за 30 мин до операции. Наклонность к тромбообразованию - за 2ч до операции и 3 дня после – антикоагулянты короткого действия (фраксипарин), под контролем свертываемости, + тугое бинтование нижних конечностей.
Анестезия. В экстренном порядке - под эндотрахеальным наркозом. Плановые - под эндотрахеальным комбинированным, эпидуральной и субарахноидальной (спинальной) анестезией. Два последних - выбор при пластических операциях на промежности у больных с тяжелой экстрагенитальной патологией. Эндоскопические выполняются под эндотрахеальным или в\в (+ модно добавить ингаляцию закиси азота через ларингеальную маску). При малых операциях используют в\в анестетики: кетамин, пропофол.
Ингаляц анестетики: закись азота, фторотан, эфир. Эпидуральная и спинальнаяанестезия - лидокаин, бупивакаин.
Вводная анестезия при эндотрахеальном наркозе - барбитураты (тиопентал натрия, гексенал) и др гипнотиками (диприван, кетамин).
Поддержка анестезии - ингаляция закиси азота с кислородом в соотношении 2 : 1 или 3 : 1 с добавлением наркотических анальгетиков (фентанил, альфентанил и др.) и дроперидола.
Для введения интубационной трубки деполяризующие релаксанты (дитилин, листенон), затем поддерживается недеполяризующими (тубарин, ардуан).
Премедикация - перед любой анестезией с целью стабилизации гемодинамики, ↓побочных эффектов: холиноблокирующие: атропин, метацин; снотворные: фенобарбитал, тазепам, эуноктин; психотропные: феназепам, диазепам; нейролептические: аминазин, дроперидол; антигистаминные: димедрол, супрастин, тавегил; наркотические анальгетики: морфин, промедол.
Послеоперационный период. 4 Этапа:интенсивной терапии, стационарный, амбулаьорный, санаторно-
курортный. Адекватное обезболивание, поддержание или коррекция газообмена, обеспечение адекватного кровообращения, коррекция нарушений метаболизма. Визуальное, лабораторное и мониторное наблюдение. Жалобы, состояние, показатели дыхания, кровообращения, температура тела, количество отделяемого по дренажам и катетерам, учтен объем вводимой жидкости и диуреза, контроль перистальтики, отхождения газов и каловых масс; состояние жизненно-важных органов и систем, послеоперац рубца и повязки.
Первые 2-3 суток в реанимац отделении\ палате интенсивной терапии→ общая палата, функциональная кровать (лежа на спине со слегка согнутыми в коленях ногами и несколько приподнятой головой). Рвота→ голову на бок и приподнять соответствующее плечо. Полость рта регулярно увлажняют. Согревание - одеяла, к ногам и к области плеча грелки через одеяло. При отсутствии противопоказаний на 2й день разрешают садиться в кровати и к вечеру вставать.
Нарушения газообмена по генезу: вентиляционную и паренхиматозную дыхательную недостаточность. Вентиляционная обусловлена как центральными, так и периферическими механизмами (орофарингеальная обструкция). Перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки в сочетании с дыхательной гимнастикой. С целью разжижения мокроты целесообразно использование ингаляции теплых щелочных растворов, отваров ромашки, эвкалипта, шалфея, зверобоя. Для улучшения бронхиальной проходимости применяют бронхолитические (солутан, эуфиллин, фенотерол), муколитические и отхаркивающие средства (мукалтин, бромгексин). Антибактериальная терапия в течение 5—7 дней. При необходимости - оксигенация через увлажняющий аппарат Боброва. При длительной ИВЛ или долгом постельном режиме – рентген контроль ОГК. Вечером в день операции легкие активные движения, способствующие отхождению слизи из дыхательных путей и профилактике застойных явлений, правильно дышать и кашлять.
Предупреждения гематом в обл швов при чревосечении - пузырь со льдом и груз. При операциях на влагалище и промежности - местное гипотермическое воздействие в течение 1,5 ч после операции. Мочевой пузырь должен опорожняться не менее 2 раз в теч дня и обязательно утром следующих суток. Во избежание развития парадоксальной ишурии, когда пациентка не может самостоятельно помочиться в течение 2—3 и более суток, мочевой пузырь переполняется и возможно подтекание мочи → промывание мочевого пузыря теплым раствором фурацилина (1/5000), борной кислоты (2 %ной) в глицерине. Питание. В день операции — голод. В первые часы после – смачивание губ и очень небольшие глотки жидкости. Сладкое питье противопоказано до появления стула и устойчивого отхождения газов (3—4е сутки). Со 2го дня после чревосечения - подслащенные жидкие каши, постные бульоны, небольшое количество хлеба. Количество потребляемой жидкости не ограничивают. Со 2го дня - общий стол. Учитывая снижение перистальтической способности кишечника, больным рекомендуют не злоупотреблять молочными продуктами и пищей, богатой клетчаткой (овощи, хлеб), во избежание метеоризма (с этой же целью со 2го дня церукал). Ингибиторы
холинэстеразы (прозерин, убретид) также устраняют атонию кишечника и мочевого пузыря. Борьба с атонией - клизмы с гипертоническим раствором поваренной соли на 2—3й день и очистительные клизмы с 4—5го дня. В случаях упорного метеоризма - микроклизмы (15 см3 глицерина в 15 см3 теплой воды), сифонные клизмы, физиотерапевтические методы (диадинамотерапия). Операции на тазовом дне - 5 дней полуголодная жидкая диета. Если после чревосечения быстрейшее отхождение газов и появление стула - хорошо, то при швах на промежности это может негативно сказаться на заживлении. Назначают очистительную клизму не раньше 5дня, после чего снимают швы. Швы с брюшной стенки снимают на 6-7й день. Послеоперац обезболивание. Наркотические анальгетики центрального действия – промедол (эффект от 3 до 5-8 ч, не более 4 рвд), трамадол (по сравнению с промедолом он не вызывает угнетения дыхания и СС деятельности, противокашлевое действие). Ненаркотические – баралгин, анальгин + антигистаминные (димедрол) или нейролептиками (дроперидол). Эпидуральная анестезия как вариант проводниковой - практически не влияет на функцию жизненно-важных органов, эффект от 16 до 24 ч. Исп: тримекаин, ксилокаин (лидокаин), маркаин.
3. ДВС В ПРАКТИКЕ АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ.
КЛАССИФИКАЦИЯ. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ. ДИАГНОСТИКА. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.
РЕАБИЛИТАЦИЯ.
ДВС-обозначают неспецифический общебиологический процесс, характеризующийся комплексом защитно-приспособительных и патологических механизмов организма на патологическую активацию системы гемостаза.
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в акушерской практике встречается при тяжелых формах гестоза, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, эмболии околоплодными водами, геморрагическом шоке, при сепсисе, у женщин с заболеваниями сердечно сосудистой системы, почек и печени, при резус- конфликте, переливании несовместимой крови.
Патогенез:1 фаза – образование тромбопластина. 2 фаза-тромбинообразование, 3 фаза фибринообразование
Классификация:
По стадиям 1.гиперкоагуляции (повыш. активного тромбопластина)
2 коагулопатия (уменьшение прокоагулянтов, активация фибринолиза)
3фибринолиз (выраженный фибринолиз)
4 восстановление (нормализация свертывающийся системы крови)
Клиника: кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки из мест инъекций, травм, операционных ран, матки; некроз некоторых участков кожи и слизистых оболочек, изменение функций ЦНС в виде эйфории, дезориентации, потемнения сознания; острая почечная, печеночная и легочная недостаточность.
Диагностика:
время свертывания крови, спонтанный лизис сгустка, тромбин-тест, определение ПДФ (этаноловый тест и иммунопреципитация), число тромбоцитов, тромбиновое время, тест фрагментации эритроцитов.
Для I стадии характерны укорочение времени свертывания крови и тромбинового времени, положительный этаноловый тест.
Во II стадии - умеренное снижение числа тромбоцитов, тромбиновое время удлиняется, определяются ПДФ и поврежденные эритроциты.
III стадии удлинение времени свертывания крови, тест-тромбина и тромбинового времени, снижается число тромбоцитов, происходит быстрый лизис образовавшегося сгустка крови.
IV стадии - сгусток не образуется, тромбин-тест — более 60 с, число тромбоцитов — менее 60 ⋅ 109/л.
Лечение:
1.медикаментозная терапия основного заболевания
заместительная терапия (плазма, препараты клеток крови (эритроцитарная взвесь, тромбоцитарная масса), препараты плазмы (альбумин, фибриноген))
ангиопротекторы (аскорбиновая кислота, преднизолон)
ингибиторы протеаз (аминокапроновая кислота, апротинин)
дезагреганты (трентал, реополиглюкин, никотиновая кислота)
Билет 26
1.Гестозы. Поздние токсикозы беременных. Классификация, этиология, патогенез, диагностика, принципы лечения, акушерская тактика. Неотложная помощь при эклампсии.
Поздний гестоз — осложнение второй полов.берем-ти, основа-нарушения в сосудистой системе, кровообращении и системе гемостаза. Тяжелые формы (преэклампсия, эклампсия) хар-ся полиорганной функциональной недостаточностью, эклампсия — судорогами и комой.
Классификация: -Гестоз легк.ст. -Г.ср.ст.
-Г.тяж.ст -Эклампсия:
А)Судорожная(почечная(анурия),печеночная(гепатопатия),мозговая(энцефалопатия) Б)Бессудорожная(эклампсическая кома).
МКБ-10:
Легкая или неуточненная преэклампсия. Тяжелая преэклампсия.
Эклампсия.
Преэклампсия или эклампсия, наслаивающаяся на существующую ранее гипертонию.
Формы гестоза:
чистые сочетанные- на фоне экстрагенитальных заболеваний
критические: эклампсия, тяжелые гепатопатии; ПОНРП; тяжелая полиорганная недостаточность, синдром ДВС.-требуют немедленного родоразрешения!
логия:
Изменение акт-ти ЦНС и ВНС, нарушение обмена биогенных аминов. Снижение реактивности организма Сенсибилизация к тканям плодного яйца Нарушение гормональной регуляции Наруш.плацентарного барьера Ген.предраспол.
Патогенез:
Основные звенья: генерализованная вазоконстрикция, гиповолемия,нарушение реологических свойств крови, развитие ДВС-синдрома, нарушение кровообращения в жизненно важных органах.
ПРЕГЕСТОЗ:
-лабильность АД, -асимметрия АД,
-никтурия
-периодич.пат. прибавка массы тела.
Пробы:-снижение пульсового давл. до 30 мм рт. ст. (норма 40-50); - поднимание рук над головой и сжимании кистей в теч 2-3 сек, потом опустить - побледнение, появление болезненности или парестезии;-увеличение височно-плечевого коэффициента (норма — 0,5);-сужение артериальных сосудов глазного дна.
Кровь:-удельн. вес до 1,060-1,062 (норма 1,054-1,059);-диспротеинемия;-тромбоц. до 160 тыс. (следует проводить в 16-22-28 недель).
Клиника
Отеки, протеинемия, гипертензия - триада Цангенмейстера.
Отеки- чрезмерное нарастание массы тела беременной после 20 нед. гестации (более 400 г в неделю), совпадающее со снижением диуреза и повышенной гидрофильностью тканей.
тепени тяжести:
Iст. — отеки локализованы нижними конечностями;
IIст.— распространяются на переднюю брюшную стенку, верхние конечности;
IIIст. — генерализация отеков (лицо, анасарка).
Гипертензия-повышение уровня АД во время беременности относит.исходного на 25-30%. При исходной гипотонии - повышение АДсист на 20%,
АДдиаст — на 10% и более.
Величина диастолического (ДЦ) и среднего артериального давления (САД): САД=АДсист.+2АДдиаст./3. (N=100). Три степени:
Степень Показатели ДД мм рт. ст. гипертензии АД ДД САД
1-я До 150/90 90-100 До 120
2-я До 170/100 100-110 120-130
3-я >170/100 >110 > 130
4653280-4413255563235-4413256514465-441325
Протеинурия — потеря белка с мочой более 0,33%ов однократной пробе и 0,1 г/л в суточном количестве мочи.
Потеря белка свыше 3 г/сут. - угроза для жизни плода и требует немедленного родоразрешения!
ЭКЛАМПСИЯ.
Сост,при кот.после 20нед.разв-ся арт.гипертензия наряду с протеинурией или отеками.
3660775-25404923155-57156238240-5715легкаятяжелая
Ранние симптомы преэклампсии тяжелой степени:
— чувство «переполнения» в голове, конечностях;
— нарушение зрения
Отеки 1, 2 степень 3 степень
симптомы Степени тяжести преэкл ампсии
АД (мм рт. ст.) * Повыш.до 150/90 Повыш.до 170/100
АД (%от исходного) Повыш.25-30 Повыш. до 40
протеинурия До 1 г/л Больше 1 г/л
2034540-6521454606290-652145
— головокружение при изменении положения головы, тела;
— заложенность носа, затрудненное носовое дыхание, осиплость голоса
— снижение слуха, чувство заложенности в ушах.
Осложнения: полиорганная нед-ть, преждеврем.роды, понрп, кровотечения, слабость родовой деят-ти.
ЭКЛАМПСИЯ(вспышка) — синдром полиорганной недостаточности, характеризующийся выраженными нарушениями мозгового кровообращения и
отеком головного мозга, сопров-мые судорожным синдромом и комой. Это осложнение развивается при прогрессировании позднего гестоза.
1)один судорожный припадок , 2)серия судорожных припадков (эклампсический статус), 3)утрата сознания после приступа (эклампсическая кома), 4)внезапная утрату сознания без приступа судорог (бессудорожная эклампсическая кома).
Судорожный припадок клинически протекает в 4 этапа:
Iэтап — кратковременный ( 20—30 с фибриллярные подергивания мимических мышц); IIэтап — тонические судороги (до 30 с);
IIIэтап — клонические судороги, до 2 мин, дыхание нарушено, развивается цианоз, пенистая слюна с примесью крови (прикус языка);
IV(разрешающий) этап
Эклампсическая кома — это критическое состояние со стойким нарушением сознания после эклампсического приступа или без него. (летальность 50-75%).
9879330-15875
Выделяют эклампсию беременных, рожениц и родильниц.эклампсия родильниц-совсем херово!
органная недостаточность:
а) Нарушение функции дыхания. Респираторный дистресс-синдром (РДС) взрослых - нарушение гемодинамики на уровне артериол и капилляров легких, сосуд. стенка проницаемА--> интерстициальный отек с образованием гиалиновых мембран. Аспирационный синдром с развитием пневмонии и язвенно-некротического бронхита.
б) Нарушение функции почек. (снижение кровоснабжения, иммунные поражениея сосудов (эндотелиоз), клубочков и канальцев  почечная недостаточность.Нефротический синдром (протеинурия, гипоальбуминемия и отеки).
в) поражение печени:1)Острый жировой гепатоз- заключается в диффузном жировом перерождении гепатоцитов: анорексия, слабость, тошнота, рвота «кофейной гущей», повышенная кровоточ.десен, олигоурия,затем зуд кожи, желтуха. В крови:гипопротеинемия, снижение факторов свертывания, гиперлейкоцитоз, гипербилирубинемия, тромбоцитопения. Но!!нормальное значение трансаминаз (ACT, АЛТ), т. к. нет некроза печеночных клеток. летальность 70-90%.2)НELLP-синдром- надпеченочная желтуха:триада:гемолиз эритроцитов, рост печеночных феоментрв и
тромбоцитопения
Диагностика гестоза
Жалобы, предъявляемые беременной при гестозе, являются NB! внешними и поздними проявлениями развития синдрома полиорганной недостаточности.
Алгоритм:
Выделение групп риска.
Экстрагенитал. патология — консультация спец.
Клинико-лабораторный скрининг с 14-16 недель и с кратностью 1-2 недели. В обязательном порядке в 14-16,20,24,28,32,36,38 недель.
Измер. м. тела - 1 р/н.
Определение диуреза после 20 недель 1 р/н.
АД 2—4 раза в день.
Опр. ДД, САД, пульсового давления (N40—50), выявление асимметрии АД.
Сосуды глазного дна.
УЗИ (фетометрия, плацентография, допплерометрия)
Развитие эклампсии - критерии клинико-лабораторных обследований(В. Н. Серов):
—однократное повышение ДАД 120 мм рт. ст.;
—ДАД выше 110 мм рт. ст. (более 6 часов);
—ДАД 90 + протеинурия (3 г/сутки и более) и олигоурией (менее 500 мл/сутки);
—Сим-мы преэклампсии
—Tr 60 х109/9;
—нарушение функций печени.
Прогноз:
Гибель плода: полиорганная недостаточность, преждевременная отслойка нормальней расположенной плаценты, маточные кровотеч. в Ш и раннем послеродовом периоде, ДВС-синдром, инсульт и кровоизлияние в головной мозг.
Последствия:ГБили хронич.нефрит,психические и неврологические нарушения.
Хроническая маточно-плацентарная недостаточность  к гипотроф., хронич. гипоксия, невынашиване, внутриутроб. гибельплода.
ЛЕЧЕНИЕ:
Принципы оказания помощи (В. В. Строганов (1898 г.)):
лечебно-охранительный режима.
планомерное насыщение организма преп. седатив. и наркотич. ряда
своевременное, быстрое и бережное родоразрешение;
восстановление функции жизненно важных органов.
Направления терапии гестоза:
Лечебно-охранител. режим.
Леч. диета.
Инфуз.терапия (ликвидация гиповолемии, гипопротеинемии).
Гипотензивная терапия.
Дегидратационная терапия.
Норм-ция реологических и коагуляционных свойств крови (дезагреганты — курантил, трентал).
Норм-ция сосудистой проницаемости.
Леч. полиорганной нед-ти.
Леч. плацентарной недостаточности и гипоксии плода.
бно-охранительный режим:
—малые транквилизаторы (седуксен,реланиум),
—антигистаминные препараты (димедрол, супрастин),
—нейролептики (дроперидол);
— наркотические аналгетики (промедол, омнопон).
Лечебная диета:
Калорийность не превышает 3000 ккал. Пища богата белками. Иск.острые и жареные блюда. Жидкость огранич. до 1200-1300 мл в сутки.
Инфузионная терапия:
Осущ. методом управляемой гиперволемической гемодилюциипутем введения коллоидных и кристаллоид- ных растворов. НизкоеКОД плазмы – гиперонкотич.коллоидный раствор, затем кристаллоидный.
Общий объем не >400-600 мл при легкой преэклампсии, 800-1200 мл при тяжелой и 2000—2500 мл при эклампсии(пред- и интраоперационная). Лазикс каж. час.
Гипотензивная терапия:
—центрального действия (метипдофа, допегит, клофелин)
—периферические вазодилятаторы (прозазин, нитроглицерин);
—спазмолитики (дибазол, папаверин, эуфиллин);
—блокаторы адренэргических рецепторов (анаприлин)
— магния сульфат; л
— ганглиоблокаторы (пентамин),
Магния сульфат: седативный, мочегонный, гипотензивный, противосудорожный, спазмолитический эффект и снижает внутричерепное давление. Контролем АД, частоты дыхания, почасового диуреза, выраженности коленных рефлексов.
Блокаторы кальциевых каналов-продолжительный гипотензивный эффект (6-12 часов), коринфар и нифидипин,норваск(пролонг.)
________________________________________________
При гиперкинетическом типе- б-блокат.(анаприлин, обзидан)не влияют на ОПСС. Нельзя спазмолитики.
Эукинетич. тип-надо снизить ОПСС, не влияя на сердечный выброс-стимулятор а-адренорец-допегит. Можно спазмолити.
Гипокинетич.тип (выражен артериолоспазм+низкий сердечный выброс но высокий ОПСС)- клофелин с нифедипином. Обязательно спазмолитики, назначаются нейролептики и сердечные гликозиды.
Дегидратационная терапия:
Показания:
—генерализованные отеки
—ЦВД более 60 мм вод.ст.,
—острая левожелудочковая недостаточность,
—отек легких
—ДАД 120 и >.
Противопоказаны при нарушении фильтрационной ф-ции почек,анурии, гиповолемии! Гемоультрафильтрация- за один сеанс выводится до 2-3 литров жидкости.
Нормализация сосудистой проницаемости:
—антиоксиданты (витамин Е, актовегин, мекеидол),
—мембранстабилизаторы(липостабил, эссенциале-форте),
—фитопрепараты (хофитол).
ЛЕЧЕНИЕ ЭКЛАМПСИИ
—уложить беременную, повернув голову в сторону
—беспечить проходимость верхних дыхательных путей
Терапия:
1.Купирование судорог:
дроперидол 4-6мл 0,25% в/м
внутривенно седуксен(4 мл 0,5% раствора), промедол(1мл 2%)
в/в капельно магния сульфат 20 мл 25% (ударная доза — 5 г сухого вещества в 200 мл реополиглюкина — вводится в теч. 30 мин под контролем АД; затем поддерживающая терапия в дозе 1 г в час);
вспомогательная вентиляция легких с использованием маски; по показаниям — перевод на ИВЛ. 2.Предупреждение последующих судорог (магнезия, седативн. и наркотич. в-ва).
3. Продолжение комплексной терапии гестоза 4.Немедленное родоразрешение (в течение 2 часов от начала приступа)
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ГЕСТОЗЕ
Показания к кесареву во время бер-ти:
—эклампсия,
—тяжелая преэклампсия при отсутствии эффекта от лечения,
—осложнения гестоза(кров-я в сетч),
—сочетание гестоза и другой акушерской патологии (тазовое предлежание плода),
—полиорганная нед-ть
—ПОНРП
—выраженная плацентарная нед-ть, при возможности выхаживания недоношенного,
—отсутствие эффекта от родовозбуждения или ухудшение состояния беременной во время его проведения.
Роды ведутся акушером-гинекологом совместно с анестезиологом. При родоразреш.через ест. род. пути роженица нах-ся в изолированной от шума палате, в положении лежа. Ранняя амниотомия (при раскрытии ш.м.на 3-4 см).При «постоянном мониторном контроле роженицы и плода, с адекватным обезболиванием интенсивной терапией, включающей пазмолитики, антигипоксанты, средства, поддерживающие достаточ. уровень маточно-плацентарно-плодового кровотока и метаболич. процес. в фетоплацентарной системе.
Обезболивание: Легк. степ. используют промедол +спазмол. + седат. преп., при тяжелой —длительная эпидуральная анестезия.
АД выше 160/100 мм рт. ст.(в конце 1 и нач. 2 пер) - нормотония ганглиоблокаторами, при неэффективности — перинеотомия, наложение акушерских щипцов. В 3 пер. –в/в утеротонические средства-окситоцин, метилэргометрин(профилак-ка кровотеч-я).
Показания к кесареву сеч.во время родов:
— эклампсия и тяжелые осложнения гестоза;
—ухудшение состояния роженицы или плода
— слабость родовой деятельности, не поддающаяся коррекции;
— преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
2. Основные объемы операций на придатках матки. Хирургические доступы, условия и показания для их выполнения.
На маточных трубах. 1) Туботомия– ампулярная трубная берем, прогрессир или прерывающейся по типу трубного аборта. Ампуляр отдел фиксир зажимом дистальнее плодного яйца- поперечно вскрывают над плодным яйцом, его удалают – промывают физ р-ром. Отдельные рассас швы, на атртавматич игле.
2) Трубэктомия – при кровотечении. Вскрытие брюш полости – источник кровотечения – матку и трубу выводят в рану – несколько зажимов на маточный конец трубы и брыжейку – отсекают трубу – участки брыжейки и угол матки прошивают и лигируют рассас швами. Подшивают круглую связку к задней поверхности матки и зад листку широкой маточ связки (для перитонезации).
На яичниках.1)Резекция – удаление кисты, образования, эндометриоз, разрыв. Вывести яичник в рану. При больших р-рах образования – пункция толстой иглой, предварительно наложив кисетный шов, кот после аспирации содержимого затягивается. Полулунный \ циркулярный разрез по краю здоровой ткани – вылущивают или клиновидно иссекают. Осмотр (наличие сосочков на внутр пов-ти капсулы, экспресс биопсия. Отдельные или скорняжные (непрерывные) рассас швы, атравматич игла.
2) Аднексэктомия – удаление придатков матки. Выведение в рану – зажимы на воронко-тазовую связку – захватывают верхний отдел широкой связки вместе с маточной трубой и собственной связкой яичника – связки пересекают, прошивают и лигируют. Перитонезация круглой и широкой связками.
Доступ к органам малого таза: I. Трансабдоминальный: 1) Лапатотомия:
а) нижнесрединная – по сред линии живота от верх края лонного сочленения до пупка, можно продолжить выше, обходя пупок слева. Кожа-ЖКТ-апоневроз (перед листок фасц левой прямой м) отступя влево от сред линии 1см – раздвигание пирамидных мышц- поперечная фасция – смещают предбрюшинную клетчатку – париетальная брюшина (скальпелем аккуратно у пупка-ножницами книзу) – ревизия – отграничение петель кишки от сальника салфетками в физ р-ре. Зашивают после новой ревизии послойно – брюшина – непрерывный рассасывающийся, мышцы – рассасывающимися, апоневроз (опасность образ грыжи) – не рассасывающаяся синтетика, ПЖК – сближают отдель швами, Кожа – отдельные или непрерывный внутрикожный. Показания: неотложка или технические сложности - спаечный процесс, тубоовариальный абсцесс, онкология.
Б) поперечная надлобковая (по Пфанненштилю) – по надлобковой кожной складке на 2-3см выше лонного сочленения. Плюсы: активное ведение пациентки после операц, нет грыж, малый риск эвентрации киш-ка при воспалении, косметичный. Противопоказ: онкология, гнойно-воспалит, выраж рубцово-спаечный процесс.
В) поперечная интерилиакальная (по Черни) – поперечно на 4-6 см выше лона. Более широкий доступ чем при Пфанненштиле. Осложнение гематома при недост лигировании нижней надчревной арт.
2) Лапароскопия А) традиционная – Игла Вереша в область окруж пупочное кольно в радиусе 2 см – инсуффляция газа (углекислый газ или закись азота – быстрая резорбция, нет дискомфорта, нет эмболов) получился пневмоперитонеум. Слепое введение первого троакара (есть с защитным механизмом, с видеонаблюдением), дополнительные только под визуальным контролем.
Б) открытая – троакар через разрез брюшной стенке без предварит введения газа. В) безгазовая.
II. Трансвагинальный: 1) передняя кольпотомия. 2) задняя кольпотомия. 3) гистероскопия (можно взять биопсию).
3. СТРУКТУРА И ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА.
Оказывается в государственных ЛУ, клиниках, родильных домах.
Общая врачебная помощь – участковая больница с акушерскими койками Квалифицированная врачебная помощь – районная, центральная больница, городской роддом.
Многопрофильная специализированная помощь - родильное отделение многопрофильной больницы, акушерское отделение областной больницы, межрайонные отделение на базе ЦРБ, перинатальный центр.
Степень риска развития перинатальной патологии (уровни)
1 уровень (отделение уч.больницы, сельской ЦРБ)
неотягощенный акушерский анамнез, первобеременные без акушерских осложнений и экстрагенитальной патологии.
2 уровень (род.отделение городской ЦРБ, городской роддом)
экстрагенитальные заболевания, гестоз, повышенный перинатальный риск, осложнения во время беременности (предыдущих, нынешней)
3 уровень (акушерское отделение областной или многопрофильной больницы, специализированный
акушерский стационар, перинатальный центр)
экстрагенитальные заболевания, тяжело протекающийгестоз, предлежание и отслойка плаценты.
Отделения акушерского стационара: 98,8 коек на 10 тыс. населения
физиологическое отделение (прием-выписка, род.отделение, послерод.отделение, отделение новорожденных)
обсервационное отделение (прием-выписка, род.часть, послерод.часть, палаты новорожденных, изоляционный блок)
отделение патологии беременных
лечебно-диагностические отделения/кабинеты (лаборатория, рентген., физиотерап. кабинет, кабинет функционал.диагностики)
вспомогательные службы
Билет 27
2. Невынашивание ранних сроков беременности. Этиология, патогенез, классификация, клинические формы, диагностика, принципы лечения, реабилитация.
Аборт – прерывание беременности до срок, при кот плод становится жизнеспособным. ВОЗ: выкидыш – беременность, прервавшаяся до 22 нед при массе плода до 500г. Привычный выкидыш – два или более раз подряд.Прерывание беременности до 16 нед - аборт раннего, а с 16 до 28 нед – аборт позднего срока.Прерывание беременности ранних сроковнаиболее частая причина кровотечения.
Этиология.Самопроизвольных выкидышей: 1) патология матки - аномалии развития (перегородка, седловидная, двурогая матка), синехии полости матки (синдром Ашермана), истмикоцервикальную недостаточность (2 триместр), гипоплазию матки,миому и аденомиоз. 2) аномалии хромосомного аппарата - структурные наруш или количественными аберрации. 3) иммунологические нарушения - у женщин с привычными выкидышами ↓ клеточный и гуморальный иммунитет, совпадение антигенов HLA у матери и отца → ↑ выкидышей. Выкидыши чаще и у беременных, не имеющих лимфоцитотоксических антител к лимфоцитам мужа. Аутоиммунные процессы. 4) эндокринная патология - гипофункции яичников с лютеиновой недостаточностью, андрогиния надпочечникового и яичникового генеза. 5) инфекционный фактор. 6) соматические заболевания и интоксикации; 7) психический фактор. Патогенез: этипричины → усиление сократительной активности матки, отделению плодного
яйца от стенки матки и его изгнанию. В I и начале II триместра (до полного формирования плаценты) плодное яйцо отделяется и выделяется из матки без вскрытия плодного пузыря. В более поздние сроки при сформировавшейся плаценте прерывание беременности происходит по типу родового акта: раскрывается шейка матки, изливаются околоплодные воды, рож дается плод, а затем — послед. Классификация. По характеру: Спонтанное
(самопроизвольный аборт) и индуцированное (криминальный и атрифициальный).
Стадии клинич теч самопроизвольного выкидыша: 1) Угрожающий самопроизвольный аборт - плодное яйцо полностью сохраняет связь с маткой; ноющие\тянущие боли, задержка менструации, тошнота, рвота, кровотечение незначительное (мажущее). 2) Начавшийся аборт – частичная отслойка плодного яйца; схваткообраз боли внизу живота, боли в пояснице, интенсивные (по Айламазяну небольшие) кровянистые выделения, сгустки.Влагалищ исслед - укорочение шейки матки и небольшое открытие наружного зева.3) Аборт «в ходу» - Плодное яйцо теряет связь с плодовместилищем и опускается в нижний отдел матки или в шеечный канал. Боли внизу живота становятся интенсивными, схваткообразными, обильное кровотечение с симптомами анемии.
Шеечный аборт - при ригидном наружном зеве плодное яйцо целиком изгоняестя в шеечный канал, шейка увеличивается, тело - сокращается. 4) Неполный аборт – часть плодного яйца вышла за пределы матки, а в полости матки содержатся его остатки. Кровотечение разной степени выраженности (от небольшого до геморрагического шока. Небольшие остатки хориона или ткани плаценты - основа для формирования плацентарного полипа - организовавшихся сгустков крови → длительные периодически усиливающиеся кровотечения → анемизация. 5) Полный аборт – плодное яйцо отторгается целиком, скудная симптоматика, сгустки крови и фрагменты тканей плодного яйца, затем боли прекращаются, кровянистые выделения мажущие. Крайне редко и в основном во 2 триместре.
Осложнение воспалит процессом – инфицированный аборт протекающий в различных клинических формах: хориоамнионит, эндометрит, метроэндометрит, панметрит, сальпингоофорит, тяжелая форма – сепсис, инфекц - токсич шок. Озноб, лихорадка; ↓ диуреза, АД (предвестники инфекц -токсич шока), понос, метеоризм, вздутие, отделяемое из матки с запахом. Диагностика: Задержка менструации. Жалобы. Состояние при беременности + величина кровопотери. Гинек исслед: Угрожающий выкидыш - соответствие р-
ра матки сроку задержки менструации, матка реагирует на пальпацию сокращением. При начавшемся выкидыше шейка матки укорочена со слегка зияющим наружным зевом. Аборт «в ходу» - спазмированная матка должного размера, нижний полюс плодного яйца достигаем через шеечный канал. При неполном аборте размеры матки меньше срока беременности, шеечный канал или наружный зев приоткрыт. Кольпоцитология – кариопикнотический индекс (КПИ) в первые 12 нед. не должен превышать 10 %, в 13—16 нед. 3—9 %, позднее 5 %. Повышение КПИ свидетельствует об угрозе прерывания беременности, и требует гормональной коррекции. Однако на фоне андрогении ↓ КПИ плохо - необходимость применения эстрогенов.
В плазме крови хориогонина, эстрадиола и прогестерона. Прерывание беременности в I триместре становится весьма реальным, если уровень бетта-ХГ ниже 10 000 мМЕ/мл, прогестерона ниже 10 нг/мл, эстрадиола ниже 300 нг/мл.
женщин с андрогенией - определение уровня 17-КС (кетостероиды) в суточном количестве мочи. превышает 42 мкмоль/л или 12 мг/сут., то угроза самопроизвольного выкидыша становится реальной.
беременных с АФС (антифосфолипидный синдром, прерывание через развитие хр формы ДВС), в венозной крови выявляют волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и тромбоцитопению.
УЗИ: на ранних сроках - расположение плодного яйца в нижних отделах матки; появление нечетких контуров,
деформации, перетяжек плодного яйца. С конца I триместра беременности при угрозе ее прерывания можно выявить участки отслойки плаценты, измерить диаметр перешейка. Диаметр внутреннего зева в норме должен быть менее 5 мм.
Лечение:Догоспитальный этап: угрожающий и начавшийся аборт 10-15мл 25% магния сульфата (токолитический эффект), «В ходу» или неполный с кровоостанавливающей целью в\в 10мл 10% р-ра кальция хлорида, 5 мл 5% р-ра аскорбновой к-ты, дицинон 250-500мг+ один тономоторный окситоцин1мл (5ЕД), метилэргометрин 1мл. Обильное кровотечение – струйно в\в кровезаменители. Срочная
госпитализация. В стационаре:Угрожающий и начавшийся: Постельный режим; богатую витаминами диету.сократимости: но-шпа, магния сульфат, метацин, генипрал, после 16 недельного срока беременности используется токолитическое действие адреномиметиков. Седация: В I триместре - настоя корня валерианы, травы пустырника. Во II триместре можно транквилизаторы - сибазон, диазепам, реланиум. Гормональная терапия: при недостаточности желтого тела в I триместре - утрожестан (100 мг 3 рвд) или дюфастон (10 мг). Возможно в\м р-р прогестерон (1- 2,5% 1 мл в сут) или р-р 17-оксипрогестерона капроната (1мл 2 раза в нед). При неблагоприятных результатах кольпоцитологии можно увеличивать дозы гестагенов. Отмена постепенно снижая дозу. Иногда в I триместре гестагены приходится сочетать с эстрогенами - при гипоплазии матки; гипофункции яичников (установл до берем-ти); появлении кровянистых выделений; участка отслойки плодного яйца; низкой эстрогенноц насыщенности организма. Эстрогенны: таб микрофоллин (этинилэстрадиол, 0,05 мг), эстрофем (эстрадиол, 2 мг), прогинова (эстрадиола валерат, 2 мг) или гель трансдермально - дивигель или эстрожель. При потенциально корригируемой гипофункции яичников - хориогонин До 12 нед - прегнил или профази. Гиперадрогения надпочечникового генеза – кортикостероиды - дексаметазон. Кровотечение: аскорутин, этамзилат. Физиотерапия - гальванизация; электрофорез магния; электрорелаксация матки. При истмико-цервикальной недостаточности - хирургическая коррекция в 12—16 нед, либо разгружающий пессарий. АФС - антиагреганты (трентал, курантил), малые дозы аспирина, низкомолекулярный гепарин (клексан, фраксипарин), плазмаферез
Аборт «в ходу» или неполный аборт в I триместре - опорожнение полости матки с помощью кюретки или вакуумэкстрактора, чем достигается быстрая остановка кровотечения. Во II триместре нередко происходит излитие околоплодных вод, а изгнание плода и последа задерживается → окситоцин или простагландина F.После рождения плодного яйца - выскабливание стенок полости матки большой тупой кюреткой. Если задержка отделения и выделения последа - инструментальное опорожнение матки с помощью абортцанга и кюретки. При продолжающемся кровотечении после опорожнения матки - метилэргометрин, окситоцин. Невозможность остановить кровотечение – удаление матки.
При сепсисе – экстирпация матки с маточными трубами и дренирование брюшной полости.
3. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ОНКОГИНЕКОЛОГИИ
(по лекциям Гайворонских)
Онкология– область медицины, изучающая причины возникновения, механизмы развития и клинические проявления опухолей и разрабатывающая методы их диагностики, лечения и профилактики.
Диагностика:
Скрининг – выявление с помощью исследования больных предраковыми заболеваниями или злокачественными новообразований ранних стадий.
Скрининг (смотровой кабинет поликлиники или женской консультации) Цитологическое исследование мазков с экзо- и эндоцервикса Проба Шиллера (окрашивание шейки матки раствором Люголя) Аспирационная биопсия эндометрия Онкомаркеры
1-й этап – первичное обследование для выявления гинекологической патологии (первичный осмотр врачом женской консультации)
Цель – первичное обследование Задача – выявление гинекологической патологии
Средства: Сбор анамнеза, общий осмотр,осмотр наружных половых органов, осмотр шейки матки, влагалища в зеркалах, бимануальное исследование, кольпоскопия, цитологическое исследование мазков с экзо- и эндоцервикса
2-й этап – углубленное обследование при выявлении патологии подозрительной на онкологический процесс (амбулаторно или стационарно)
Цель: Углубленное обследование Задачи: исключение или подтверждение опухоли, определение распространенности опухолевого процесса,
получение тканевого материала для гистологического исследования Средства:Эндоскопические исследования (Ректороманоскопия,фиброколоноскопия,, цистоскопия, гастроскопия, лапароскопия, гистероскопия Лучевые исследования (УЗИ, рентгеновские, МРТ)
Методы лечения:
Хирургическое лечение (радикальное, палиативное)
Лучевая терапия (дистанционная, внутриполостная, сочетанная) Химиотерапия (монохимиотерапия, полихимиотерапия) Гормонотерапия Дополнительные методы (Иммунотерапия, деструктивная терапия)
Комбинированное лечение (применение двух методов) Комплексное лечение (сочетание трех и более методов)

Приложенные файлы

  • docx 11015131
    Размер файла: 869 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий