Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
1
ПАМЯТКА ЗАСТРАХОВАННОМУ ЛИЦУ
по Государственному контракту №
03/0К/2015/ДГЗ/3 от 12.01.2015
на
оказание услуг по обязательному государ
ственному страхованию жизни и
здоровья военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации и
граждан, призванных на военные сборы, для нужд Министерства обороны
Российской Федерации в 2015
-
2016 годах
В рам
ках Государственного контракта
АО «СОГАЗ» несет ответственность
по страховым с
лучаям, произошедшим в период
с 1 я
нв
аря
201
5
года
по
31
декабря
201
6
года.
АО «СОГАЗ»
производит страховые выплаты вне зависимости от срока
обращения застрахованных лиц (выгодоприобретателей) по страховым случаям,
произоше
дшим
в период
с 01.01.201
5
по 31.12.201
6
.
ВАЖНО!
С
05.04.2016
о
формление документов на выплату
страховых сумм
осуществляется в соответствии
с Приказом Министра
о
бороны
Российской
Федерации
от 24 декабря 2015 г. № 833
«Об Организации в Министерстве
о
бороны Российской Федерации
обязательного государственного страхования
жизни и здоровья военнослужащих вооруженных сил Российской Федерации и
граждан, призванных на военные сборы», так как Приказ
Министра о
бороны
Российской Федерации
от 26 апреля 2013 г. № 325
«Об Организации в
Минис
терстве о
бороны Российской Федерации обязательного государственного
страхования жизни и здоровья военнослужащих вооруженных сил Российской
Федерации и гражда
н, призванных на военные сборы» утратил силу.
ЧТО ЯВЛЯЕТСЯ СТРАХОВЫМ СЛУЧАЕМ?
1.
Гибель (смерть)
Застрахованного лица в период прохождения военной
службы,
службы,
военных сборов
.
2.
Смерть
Застрахованного лица до истечения одного года после
увольнения с военной службы,
после отчисления с военных сборов или окончания
военных сборов
вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания,
полученных в период прохождения военной службы,
военных сборов
.
Размер страхов
ых
выплат
в случае гибели (смерти) Застрахованного
лица в период прохождения военной службы,
военных сборов
либо д
о истечения
одного года после увольнения с военной службы,
после отчисления с военных
сборов или окончания военных сборов
вследствие увечья (ранения, травмы,
контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы,
военных сборов
составля
ет
2
337
352
рубл
я
50 копеек
и выплачивается
Выгодоприобретателям в равных долях.
Выгодоприобретателями в случае гибели (смерти) застрахованного
лица являются:
супруга (супруг), состоявшая (состоявший) на день гибели (смерти)
Застрахованного лица в
зарегистрированном браке с ним;
родители (усыновители) Застрахованного лица;
дедушка и (или) бабушка Застрахованного лица при условии, что они
воспитывали и (или) содержали его не менее трех лет в связи с отсутствием у
него родителей;
2
отчим и (или) мачеха
Застрахованного лица при условии, что они
воспитывали и (или) содержали его не менее пяти лет;
несовершеннолетние дети Застрахованного лица, дети
Застрахованного лица старше 18 лет, ставшие инвалидами до достижения ими
возраста 18 лет, его дети в возрасте
до 23 лет, обучающиеся в образовательных
организациях;
подопечные Застрахованного лица.
3.
Установление Застрахованному лицу
инвалидности в период
прохождения военной службы,
военных сборов
.
4.
Установление Застрахованному лицу
инвалидности до истечения
одного года после увольнения
с военной службы,
после
отчисления с военных
сборов или окончания военных сборов
вследствие увечья (ранения, травмы,
контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы,
военных сборов
.
Размер страховых вы
плат
в случае установления Застрахованному лицу
инвалидности в период прохождения военной службы,
военных сборов
либо до
истечения одного года после увольнения с военной службы,
после отчисления с
военных сборов или окончания военных сборов
вследствие увечья (ранения,
травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной
службы,
военных сборов
,
составляет:
инвалиду I группы
–
1
753
014
рублей
38 копеек
;
инвалиду II группы
-
1
168
676
рублей
25 копеек
;
инвалиду III группы
–
584
338
рублей
13 копеек
;
5.
Тяжелое или легкое увечье (ранение, травма, контузия)
,
п
олучен
ное
Застрахованным лицом в период прохождения военной службы,
военных сборов
.
Размер страховой выплаты составляет:
Тяжелое увечье
(ранение, травма, контузия)
–
233
735
рублей
25
копеек
;
Легкое увечье
(ранение, травма, контузия)
–
58
433
рубл
я 81
копе
й
к
а
.
6.
Увольнение военнослужащего, проходящего военную службу по
призыву, с военной службы
,
отчислени
е
гражданина,
призванного на военные
сборы на воинскую
должность, для которой штатом воинской части
предусмотрено воинское звание до старшины (главного корабельного старшины)
включительно, с военных сборов в связи с признанием их военно
-
врачебной
комиссией не годными к военной службе или ограниченно годными к
военной
службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания,
полученн
ых
в период прохождения военной службы, военных сборов
.
Размер страховой выплаты составляет
–
58
433 рубля 81
копе
й
к
а
.
3
ЧТО ДЕЛАТЬ ПРИ НАСТУПЛЕНИИ СТРАХОВОГО
СЛУЧАЯ?
Застрахованному лицу (выгодоприобретателям) необходимо обратиться
к
руководителям центральных органов военного управления, командующим
объединениями
,
командирам соединений и воинских частей,
начальникам
(руководителям) организаций Вооруженных Сил
Российской Федерации, военным
комиссарам, которы
е
должны обеспечить
оформл
ение документов для страховых
выплат
и
направ
ить
в
АО
«СОГАЗ» полный пакет документов,
необходимых
для принятия решения о страховой выплате.
КАКИЕ ДОКУМЕНТЫ НЕОБХОДИМО
ПРЕДОСТАВИТЬ ДЛЯ СТРАХОВОЙ
ВЫПЛАТЫ?
Для принятия решения о выплате страховых сумм военнослужащим и
другим выгодоприобретателям по обязательному государственному страхованию
жизни и здоровья военнослужащих центральные органы военного управления,
объединени
я, соединения, воинские части, организации Вооруженных Сил
Российской Федерации (далее
-
воинские части), военные комиссариаты
оформляют документы в соответствии с
Перечнем
документов, утвержденным
постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855
и
указан в
Приложении 1
к настоящей Памятке.
Дополнительно в соответствии с требованиями Федерального закона от
07.08.2001 N 115
-
ФЗ (ред. от 30.12.2015) "О противодействии легализации
(отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию
терроризма" (с изменениями и дополнениями, вступи
вшими в силу с 29.03.2016)
необходимо предоставить
копию паспорта получателя страховой суммы (2
-
3
стр.).
КАКИМ ОБРАЗОМ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ СТРАХОВАЯ ВЫПЛАТА?
Страховая выплата производится путем безналичного перечисления. В
заявлении необходимо указать банк
овские реквизиты
застрахованного
лица
/выгодоприобретателя
, включая:
полное наименование и местонахождение банка
расчетный счет банка (20 знаков)
корреспондентский счет (20 знаков)
ИНН Банка
БИК
Ф.И.О. получателя платежа (владельца счета)
номер лицевого
счета получателя платежа (20 знаков) или
банковской карт
ы
.
Перечисление страховой суммы несовершеннолетним
детям, являющим
ся
выгодоприобретателями по случаям смерти/гибели военнослужащих
осуществляется на счет, открытый на имя ребенка.
На счет, открытый
на имя иного лица, выплата страховой суммы не
производится.
4
В КАКОЙ СРОК ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ СТРАХОВАЯ ВЫПЛАТА?
После получения всех необходимых
правильно оформленных
документов
АО
«СОГАЗ» в течение 15 дней
производит страховую выплату
либо оформляет отказ в страховой выплате.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Единый Федеральный бесплатный круглосуточный телефонный
номер
АО
«СОГАЗ»:
8
-
800
-
333
-
23
-
63
8
-
800
-
333
-
0
-
888
Адрес электронной
почты:
minoborony
@
sogaz
.
ru
Почтовый адрес
АО
«СОГАЗ» для отправки документов:
107078, г. Москва, пр
-
т Ак. Сахарова, д. 10,
АО
«СОГАЗ»,
Управление
урегулирования убытков по обязательному страхованию от НС и болезней
.
Если Вы хотите самостоятельно передать пакет документов
в офис
АО «СОГАЗ», почтовый ящик для корреспонденции расположен по адресу:
г. Москва, Уланский переулок, 24/1
5
6
Приложение 1
I
. Перечень документов
,
необходимых
для получения страховой
выплаты, утвержденный
п
остановлением
Правительства РФ
№ 855
от
29.07.1998 г.
Страховая выплата производится страховщиком на основании документов,
подтверждающих наступление
страховых случаев.
1)
В случае гибели (смерти) застрахованного лица в период
прохождения военной службы,
военных сборов:
заявление о выплате страховой суммы
.
П
ри этом
несовершеннолетние дети застрахованного лица включаются в заявление одного
из супругов, опе
куна или попечителя;
справка
воинской части (учреждения, организации)
об
обстоятельства
х наступления страхового случая
;
копия свидетельства о смерти застрахованного лица;
копия выписки из приказа командира воинской части
(
начальника
учреждения,
руководителя организации
)
об исключении застрахованного лица из
списков личного состава воинской части
(
учреждения, организации
)
;
копии документов, подтверждающих родственную связь
выгодоприобретателей с застрахованным лицом;
копия постановления органа опе
ки и попечительства об установлении
опеки или попечительства застрахованного лица над подопечными;
копия документа органа опеки и попечительства, подтверждающего
отсутствие родителей у застрахованного лица и факт его воспитания и
содержания выгодоприобрета
телями;
справка образовательного учреждения об обучении детей
застрахованного лица в возрасте от 18 до 23 лет с указанием даты зачисления на
обучение;
копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности
детям застрахованного лица до достижения ими
18
-
летнего возраста, выданной
федеральным учреждени
ем медико
-
социальной экспертизы;
2)
В случае смерти застрахованного лица до истечения одного года
после увольнения с военной службы,
после отчисления с военных сборов или
окончания военных сборов вследствие
увечья (ранения, травмы, контузии) или
заболевания, полученных в период прохождения военной службы, военных
сборов
:
заявление о выплате страховой суммы
.
При этом
несовершеннолетние дети застрахованного лица включаются в заявление одного
из супругов, опеку
на или попечителя;
копия свидетельства о смерти застрахованного лица;
копия заключения (справки) ВВК или федерального учреждения
медико
-
социальной экспертизы о причинной связи увечья (ранения, травмы,
контузии) или заболевания, приведших
к смерти застрахованного лица;
копия выписки из приказа
командира
воинской части
(
начальника
учреждения
)
руководителя организации
)
об исключении застрахованного лица из
списков личного
воинской части (
учреждения, организации
)
;
копии документов, подтвержд
ающих родственную связь
7
выгодоприобретателей с застрахованным лицом;
копия постановления органа опеки и попечительства об установлении
опеки или попечительства застрахованного лица над подопечными;
копия документа органа опеки и попечительства, подтверждаю
щего
отсутствие родителей у застрахованного лица и факт его воспитания и
содержания выгодоприобретателями;
справка образовательного учреждения об обучении детей
застрахованного лица в возрасте от 18 до 23 лет с указанием даты зачисления на
обучение;
копия
справки, подтверждающей факт установления инвалидности
детям застрахованного лица до достижения ими 18
-
летнего возраста, выданной
федеральным учреждением медико
-
социальной экспертизы;
3)
В случае установления застрахованному лицу инвалидности в
период прохож
дения военной службы,
военных сборов
:
заявление
о выплате страховой суммы
;
справка
воинской части (учреждения, организации)
об
обстоятельствах наступления страхового случая
;
копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности
застрахованному лицу, выданной федеральным учреждением медико
-
социальной
экспертизы;
копия свидетельства о болезни застрахованного лица или
заключение (справка) ВВК либо другие военно
-
медицинские
(медицинские)
документы, подтверждающие нарушение здоровья;
4)
В случае установления застрахованному лицу инвалидности до
истечения одного года после увольнения с военной службы,
после отчисления с
военных сборов или окончания военных сборов вследствие
увечья (ранения,
травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной
службы, военных сборов.
:
заявление о выплате страховой суммы
;
копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности
застрахованному лицу, выданной федеральн
ым учреждением медико
-
социальной
экспертизы;
копия свидетельства о болезни застрахованного лица или
заключение (справка) ВВК либо другие военно
-
медицинские (медицинские)
документы, по
дтверждающие нарушение здоровья
;
копия выписки из приказа командира воинс
кой части
(
начальника
учреждения, руководителя организации
)
об исключении застрахованного лица из
списков личного состава воинской части
(
учреждения, организации
)
;
5)
В случае получения застрахованным лицом в период прохождения
военной службы,
военных сборо
в
тяжелого или легкого увечья (ранения,
травмы, контузии):
заявление о выплате страховой суммы;
8
справка
воинской части (учреждения, организации)
об
обстоятельствах наступления страхового случая
;
справка ВВК о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии),
п
олученного застрахованным лицом;
6)
В случае увольнения военнослужащего, проходящего военную
службу по призыву, с военной службы,
отчисления гражданина, призванного на
военные сборы на воинскую должность, для которой штатом воинской части
предусмотрено воинс
кое звание до старшины (главного корабельного
старшины) включительно, с военных сборов в связи с признанием их военно
-
врачебной комиссией не годными к военной службе или ограниченно годными к
военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или
заболевания, полученного в период прохождения военной службы, военных
сборов
:
заяв
ление о выплате страховой суммы
;
справка
воинской части (учреждения, организации)
об
обстоятельствах наступления страхового случая
;
копия свидетельства о болезни застрахова
нного лица, признанного
ВВК негодным или ограниченно годным к военной службе;
копия выписки из приказа командира
воинской части
(
начальника
учреждения, руководителя организации
)
об исключении застрахованного лица из
списков личного состава воинской части
(
учреждения, организации
)
.
Копии документов, необходимых для принятия решения о выплате
страховой суммы, н
аправляемые в страховую организацию, заверяются в
порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
ВАЖНО!
С
05.04.2016
оформление документов на выплату страховых сумм
осуществляется в соответствии
с Приказом Министра
о
бороны
Российской
Федерации
от 24 декабря 2015 г. № 833
«Об Организации в Министерстве
о
бороны Российской Федерации обязательного государственного
страхования
жизни и здоровья военнослужащих вооруженных сил Российской Федерации и
граждан, призванных на военные сборы», так как Приказ
Министра о
бороны
Российской Федерации
от 26 апреля 2013 г. № 325
«Об Организации в
Министерстве о
бороны Российской Феде
рации обязательного государственного
страхования жизни и здоровья военнослужащих вооруженных сил Российской
Федерации и граждан, призванных на военные сборы» утратил силу.
9
Образцы справок об обстоятельствах наступления страховых случаев и
заявлений на выплату страховых сумм в соответствии
с Приказом
Мин
истра Обороны России от 24 декабря 2015
г. № 833
Приложение N 2
к приказу
Министра обороны
Российской Федерации
от 24 декабря 2015 г. N 833
Форма
Угловой штамп
военно
-
медицинской организации
(военно
-
врачебной комиссии)
СПРАВКА
о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии),
полученного застрахованным лицом
N ______ "__" _________ 20__ г.
_______________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество
(при наличии)
в период прохождения военной службы (военных сборов) в войсковой части
_____, относящейся к Министерству обороны Российской Федерации, "__"
________ ____ г. получил _________________________ увечье (ранение, травму,
(тяжелое или легкое)
контузию) _________________________________________________________________
(окончательный диагноз в соответствии с заключением
__________________________________________________________________________,
(справкой) военно
-
медицинской организации)
в связи с чем находился на лечении с "__" ____ 20__ г. по "__" ____ 20__ г.
в _________________________________________________________________________
(наименование военно
-
медицинск
ой организации)
Справка выдана для направления страховщику по обязательному
государственному страхованию для принятия решения о выплате страховой
суммы.
Председатель военно
-
врачебной комиссии
__
_________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Секретарь военно
-
врачебной комиссии
___________________________________
(подпись, инициал имени, фами
лия)
10
Приложение N 3
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 24 декабря 2015 г. N 833
Форма
Угловой штамп
воинской части
(военного комиссариата)
СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая
при гибели (смерти) застрахованного лица в период
прохождения военной службы, военных сборов
N _______ "__" ___________
20__ г.
______________________________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
проходивший военную службу (военные сборы) в войсковой части _____________,
относящейся к Министерству
обороны Российской Федерации, погиб (умер)
"__" _______________ ____ г. вследствие увечья (ранения, травмы, контузии),
заболевания _______________________________________________________________
(окончательный диагноз в соответствии с
заключением
__________________________________________________________________________,
(справкой) военно
-
медицинской организации)
полученного в период прохождения военной службы, при обстоятельствах:
________________________________
___________________________________________
(указываются обстоятельства в соответствии с рапортом по факту гибели
___________________________________________________________________________
(смерти) военнослужащего, материалами административного рассл
едования,
___________________________________________________________________________
расследования, проводимого органами дознания (следствия),
___________________________________________________________________________
вынесе
нными судебными решениями)
С военной службы уволен приказом ______________________________________
от "__" ______________ г. N _______.
По факту гибели (смерти) _______________________________ уголовное дело
(фами
лия, инициалы)
__________________________________
(возбуждалось или не возбуждалось)
В личном деле (учетно
-
послужных документах) ___________________________
(фамилия, инициалы)
значатся члены семьи:
супруг(а) ____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий(ая) __________________________________________________________;
(полный п
очтовый адрес)
дети _____________________________________________________________________,
(фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения)
проживающие ______________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
мать _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающая ______________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
отец _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий _________________________________________________________
______
(полный почтовый адрес)
11
Справка выдана для направления страховщику по обязательному
государственному страхованию для принятия решения о выплате страховой
суммы.
Должностное лицо воин
ской части (военного комиссариата)
____________________________________________
(должность, подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Примечания: 1. В случае отсутствия одного из членов семьи застрахованного лица в соответствующей
строке
указывается причина отсутствия.
2. В случае гибели (смерти) одного из членов семьи застрахованного лица указываются дата, серия и номер
свидетельства о смерти.
12
Приложение N 4
к приказу Министра обороны
Российской
Федерации
от 24 декабря 2015 г. N 833
Форма
Угловой штамп
воинской части
(военного комиссариата)
СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая
при установлении застрахованному лицу инвалидности в период
прохождения военной службы, военных сборов
N __________ "__" _________ 20__ г.
_______________________________________________
_______________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
проходящему военную службу (военные сборы) в войсковой части ________,
относящейся к Министерству обороны Российской Федерации, "__" __________
20__ г. уста
новлена инвалидность ____ группы ______________________________
(указываются обстоятельства
___________________________________________________________________________
и причина установления инвалидности
в соответствии со справкой,
___________________________________________________________________________
выданной федеральным учреждением медико
-
социальной экспертизы)
Справка выдана для направления страховщику по обязательному
госуда
рственному страхованию для принятия решения о выплате страховой
суммы.
Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)
____________________________________________
(должность, подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
13
Приложение N 5
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 24 декабря 2015 г. N 833
Форма
Угловой штамп
воинской части
(военного комиссариата)
СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая
при получении застрахованным лицом в период прохождения
военной службы, военных сборов тяжелого или легкого
увечья (ранения, травмы, контузии)
N ______
__ "__" ________ 20__ г.
______________________________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
проходящий(ивший) военную службу (военн
ые сборы) в войсковой части
_________, относящейся к Министерству обороны Российской Федерации, "__"
________ 20__ г. получил _________________________________ увечье (ранение,
(тяжелое или легкое)
травму, контузию) п
ри следующих обстоятельствах ___________________________
(подробные обстоятельства
___________________________________________________________________________
и причины страхового события по материала
м служебной проверки
___________________________________________________________________________
либо органов следствия (дознания), решения суда)
По факту получения увечья (ранения, травмы, контузии) _________________
(фамилия,
инициалы)
уголовное дело __________________________________
(возбуждалось или не возбуждалось)
Справка
выдана для направления страховщику по обязательному
государственному страхованию для принятия решения о выплате страховой
суммы.
Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)
____________________________________________
(д
олжность, подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
14
Приложение N 6
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 24 декабря 2015 г. N 833
Форма
Угловой штамп
воинской части
(военного комиссариата)
СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая
при увольнении военнослужащего, проходящего военную службу
по призыву (гражданина, призванного на военные сборы),
в связи
с признанием его военно
-
врачебной комиссией
не годным или ограниченно годным к военной службе
вследствие увечья (ранения, травмы, контузии)
или заболевания, полученных в период
прохожде
ния военной службы,
военных сборов
N _________ "__" ________ 20__ г.
______________________________________________________________________,
(воинское звание,
фамилия, имя, отчество (при наличии)
проходивший военную службу по призыву (призванный на военные сборы) в
войсковой(ую) части(ь) ____________, относящейся к Министерству обороны
Российской Федерации, "__" _________ 20__ г. признан ВВК __________
________
(не годным,
______________________ к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы,
ограниченно годным)
контузии) или заболевания, полученного в период прохождения военной службы
пр
и обстоятельствах _______________________________________________________
(обстоятельства наступления страхового случая
___________________________________________________________________________
и окончательный диагноз в соо
тветствии с заключением (справкой)
___________________________________________________________________________
военно
-
медицинской организации (военно
-
врачебной комиссии)
С военной службы уволен (с военных сборов отчислен) приказом
__
______ от "__" _________ 20__ г. N ________.
Справка выдана для направления страховщику по обязательному
государственному страхованию для принятия решения о выплате страховой
суммы.
Должностное лицо воинской части (военного коми
ссариата)
____________________________________________
М.П. (должность, подпись, инициал имени, фамилия)
15
Приложение N 7
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 24 декабря 2015
г. N 833
Форма
Руководителю _________________________________
(наименование страховщика
______________________________________________
по обязательному государственному страхованию)
от ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
__________________
___________________________,
проживающего по адресу: ______________________
документ, удостоверяющий личность,
_____________________________________________,
серия _______ N ______________________________
выдан ________________________________________
(кем и когда выдан)
Контактны
й телефон ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате страховой суммы
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате страховой суммы по обязательному
государственному страхованию в связи с гибелью
(смертью) __________________
___________________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
погибшего (умершего) военнослужащего)
Выплату прошу произвести через: _______________________________________
(наименование учреждения, отделения
__________________________________________________________
_________________
(филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)
В соответствии с
пунктом 2.1 статьи 11
Фе
дерального закона от 28 марта
1998 г. N 52
-
ФЗ я, ________________________, отказываюсь от получения
страховых сумм по обязательному государственному страхованию, причитающихся
мне согласно другим федеральным законам и нормативным правовым акта
м
Российской Федерации.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
"__" _____________ 20__ г.
Подпись заявителя __________________
Подпись _________________________________ удостоверяю.
(фамилия, инициалы заявителя)
_____
______________________________________________________________________
(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного
___________________________________________________________________________
лица воинской части (
военного комиссариата)
М.П.
В личном деле (учетно
-
послужных документах) ___________________________
(фамилия, имя, отчество
16
(при наличии)
зна
чатся члены семьи:
супруг(а) ____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий(ая) __________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
дети _________________________________________________________________,
(фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения)
проживающие ______________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
мать _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающая ___________________________________________________
___________;
(полный почтовый адрес)
отец _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий _______________________________________
________________________
(полный почтовый адрес)
Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)
_____________ ___________ _________________________________________
(должность) (подпись)
(инициал имени, фамилия)
М.П.
Примечания: 1. В случае отсутствия одного из членов семьи застрахованного лица в соответствующей
строке указывается причина отсутствия.
2. В случае гибели (смерти) одного из членов семьи застрахованного лица указываютс
я дата, серия и номер
свидетельства о смерти.
Важно! Для выплаты несовершеннолетнему ребенку
застрахованного лица
заявление пишется
его
законн
ым
представителем
,
в котором
указывается:
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате страховой суммы по обязательн
ому
государственному страхованию в связи с гибелью (смертью)
воинское звание фамилия имя
отчество
его несовершеннолетнему сыну
/дочери
фамилия имя отчество
.
Приложение N 8
17
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 24 декабря
2015 г. N 833
Форма
Руководителю _________________________________
(наименование страховщика
______________________________________________
по обязательному государственному страхованию)
от ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
__
___________________________________________,
проживающего по адресу: ______________________
документ, удостоверяющий личность,
______________________________
_______________,
серия _______ N ______________________________
выдан ________________________________________
(кем и когда выдан)
Контактный телефон ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате страховой суммы
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по
обязательному государственному
страхованию в связи с ______________________
(причина обращения
___________________________________________________________________________
(страховой случай) в соответствии со
статьей 4
Федерального закона
от 28 марта 1998 г. N 52
-
ФЗ)
Ранее страховую сумму получал ________________
(да или нет)
Выплату прошу произвести через: _______________________________________
(наименование учреждения, отделения
___________________________________________________________________________
(филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)
В соответствии с
пунктом 2.1 статьи 11
Федерального закона
от 28 марта
1998 г. N 52
-
ФЗ я, ______________________________, отказываюсь от получения
(фамилия, инициалы заявителя)
страховых сумм по обязательному государственному страхованию, причитающихся
мне согласно другим федеральным законам
и нормативным правовым актам
Российской Федерации.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
"__" ____________ 20__ г.
Подпись заявителя _____________
Подпись _____________________________ удостоверяю.
(фамилия, инициалы заявителя)
___________________
________________________________________________________
(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного
___________________________________________________________________________
лица воинской части (военного комис
сариата)
М.П
Приложенные файлы
