Министерство здравоохранения РФ


Министерство здравоохранения РФ
Иркутский Государственный Медицинский Университет
Кафедра оториноларингологии
Зав.Кафедрой: профессор, Субботина М.В.
Преподаватель: ассистент, Дудкин С.В.
История болезни
Афанасьева Анастасии
Куратор: студентка 401 гр, педиатрического факультета,
Шалашова О.А.
Сокураторы: Щепина Л.С.
Грицких А.В.
Бабенко О.В.

Иркутск 2013 г.
Общие сведения.
Ф.И.О. Афанасьева Анастасия Юрьевна
Возраст: 19 лет
Дата рождения: 13.06.1993 г.
Адрес: г. Иркутск, улица Лызина 7г кв.202а
Дата и время поступления в клинику: 01.03.2013 г.
Направлен: КДГ
Диагноз направившего учреждения: Обострение хронического 2 стороннего гаймороэтмоидита, фронтит
Диагноз при поступлении: Хронический гнойный фронтитогаймороэтмоидит правосторонний в стадии обострения
Диагноз клинический: Хронический правосторонний фронтогаймороэтмоидит в стадии обострения
Жалобы.
Основные: На момент поступления в стационар больная предъявляла жалобы на наличие серозно-гнойное отделяемое желтоватого цвета из носа, на головны боли давящего характера в области околоносовых и лобных пазух.
На настоящий момент: жалобы на наличие серозно-гнойное отделяемого желтоватого цвета из носа
Anamnesis morbi.
Считает себя больной в течение последних 10 лет, периодически лечится (1 раз в 1-2 года: пункции в/ч пазух справа). Последнее обострение заболевания началось в течение последних двух недель после перенесенного ОРВИ, появилось слизисто-гнойные выделения из носа, затем умеренные головный боли. Повышения температуры, ухудшения общего состояния не отмечалось. 27.02.13года была госпитализирована в Лор-отделение. Получает Амоксиклав 1000*2р 5 дней
Anamnesis vitae.
Больная родилась 13.06.1993г. в г.Иркутске. Привита по возрасту. Росла и развивалась соответственно возрасту. В 7 лет пошла в школу. Закончила школу. В настоящее время работает администратором на мойке машин.
ЛОР – статус.
Нос: цвет кожных покровов нежно-розового цвета. Форма наружного носа правильная.
Пальпация наружного носа, передних и нижних стенок лобных, передних стенок верхнечелюстных пазух, точек 1 и 2 ветвей n. Trigeminus безболезненная.Дыхание через нос свободное.
Передняя риноскопия: кожа предвекрия носа бледная, чистая
Общие, средние,нижниек носовые ходы свободные-слизистая покрыта сухим корками справа, слева- рубцы
Слизистая оболочка носовых раковин бледно-розовая, гладкая, влажная слева,сухая справа, при анемизации хорошо сокращается.
Носовое дыхание затруднено, обоняние не нарушено.
Носовая перегородка по срединной линии.
Оромезофарингоскопия: открывание рта не затруднено; слизистая оболочка преддверья и полости рта розовая. Слизистая оболочка небных дужек розовая, небные миндалины не увеличены; отделяемое из лакун небных миндалин отсутствует. Слизистая оболочка задней стенки глотки розовая, влажная.
Отоскопия.
Правое ухо: Околоушная область не изменена, при пальпации болезненности, флюктуации нет, цвет кожных покровов бледно- розовый, заушная складка выражена.Ушная раковина правильной формы.По стенкам скудное количество серы. Барабанная перепонка обозрима, сероперламутровая, блестящая, опознавательные знаки выражены.
Левое ухо: Околоушная область не изменена, при пальпации болезненности, флюктуации нет, цвет кожных покровов бледно- розовый, заушная складка выражена.Ушная раковина правильной формы.По стенкам скудное количество серы. Барабанная перепонка обозрима, сероперламутровая, блестящая, опознавательные знаки выражены.
Акуметрия
ADAS
+ СШ +
6мШР 6м
7мРР 7м
нормаW норма
+ Ri +
Заключение: Правое ухо-норма;
Левое ухо норма.
Предварительный диагноз: Хронический правосторонний фронтогаймороэтмоидит в стадии обострения
Обоснование диагноза:
На основании жалоб: легкая болезненность и покраснение преддверия носа, головная боль, температура, появление конусообразного уплотненияразмером около 1 см в диаметре, в центре, которого находился стержень.
Анамнеза заболевания: острое начало,
постепенное усиление болей, повышение температуры,
Данных статуса ЛОР-органов: гиперемия в области левого крыла носа, наличие фурункулоподобного образования с неотошедшим некротическим стержнем в левом преддверии носа,нарушение носового дыхания за счет реактивного отека.
План обследования
Общий анализ крови (ОАК)
Общий анализ мочи (ОАМ)
Сахар крови
Общий билирубин
ЭКГ
Данные дополнительных методов исследования.
ОАК: лейкоциты 7,4* 10^9,тромбоциты 160, эритроциты – 4,44 * 10^ 12, цветной показатель - 0,94, Hb – 134 г/л, эозинофилы - 2, палочкоядерные - 1, сегментоядерные - 53, лимфоциты - 41, моноциты - 3, СОЭ - 4.
ОАМ: цвет соломенно-желтый, реакция кислая, удельный вес - 1017, лейкоциты – 0 в поле зрения. Белок – нет.
Сахар крови- 3,8, мочевина 6,8 , общий билирубин 22,3 ммоль/л
Диагноз клинический: Хронический правосторонний фронтогаймороэтмоидит в стадии обострения
Лечение:
Режим общий;
Консервативное лечение:
Кигел 0,1%*2раза
Эриспал 80*3 раза %10
Синупред8*3раза
Лоратидин 10*1раз
Местное лечение: промывание преддверия носа, турунда с фурацилином (антисептик);

Приложенные файлы

  • docx 11194310
    Размер файла: 25 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий