Хорева Л.А. Немцева Г.В. Сборник задач для студ..


Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Алтайский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения и социального развития России









СБОРНИК СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ
ПО ГИНЕКОЛОГИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
КУРСА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

Учебное пособие
для самостоятельной подготовки студентов
















Барнаул – 2012

УДК – 618 Д
ББК – 57.3
Х – 79
Печатается по решению Центрального
координационно-методического совета Алтайского государственного медицинского университета

Кафедра акушерства и гинекологии № 2

Составители:
к.м.н., доцент Л.А. Хорева
к.м.н., ассистент Г.В. Немцева

Под редакцией профессора Л.В. Аккер

Рецензент:
к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ВПО АГМУ МЗ России Н.П. Зенкина


Хорева, Л.А. Сборник ситуационных задач по гинекологии для студентов 5 курса педиатрического факультета : учебное пособие для самостоятельной подготовки студентов / Л.А. Хорева, Г.В. Немцева. – Барнаул : Изд-во ГБОУ ВПО АГМУ Минздравсоцразвития России,
2012. – 64 с.
(В обложке) УДК – 618 Д
ББК – 57.3
Х – 79

Сборник состоит из двух разделов. Первый раздел содержит задачи по наиболее актуальным темам гинекологии, второй – ответы на вопросы, поставленные в задачах. Ответы на вопросы включают в себя диагностику и тактику врача при тех или иных клинических ситуациях.
В работе над сборником использованы данные из историй болезни.
Сборник предназначен для студентов пятого курса педиатрического факультета.


© ГБОУ ВПО «Алтайский государственный
медицинский университет», 2012 © Хорева Л.А., Немцева Г.В., 2012

ОГЛАВЛЕНИЕ

Тема № 1. Воспалительные процессы гениталий………………... 4
Тема № 2. Миома матки, эндометриоз …………………………… 13
Тема № 3. Заболевания шейки матки……………………………... 20
Тема № 4. Заболевания эндометрия………………………………. 24
Тема № 5. Опухоли яичников…………………………………….. 30
Тема № 6. Дисфункциональные маточные
кровотечения. Предменструальный синдром …………………… 32
Тема № 7. Инфицированный аборт………………………………. 37
Тема № 8. Острый живот в гинекологии…………………………. 41
Тема № 9. Пороки полового развития……………………………. 47
Ответы на вопросы………………………………………………… 49

ТЕМА № 1. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ ГЕНИТАЛИЙ

ЗАДАЧА 1
Больная С., 25 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на обильные пенистые бели с неприятным запахом, жжение, зуд в области наружных половых органов и чувство тяжести во влагалище. Больна в течение недели.
Анамнез: менструации с 14 лет, установились сразу (по 3-4 дня, цикл 28 дней), регулярные, умеренные, безболезненные. Последняя менструация наступила в срок – за 10 дней до обращения к врачу. Половую жизнь ведет с 18 лет. Была замужем, беременностей – 0. В настоящее время брак расторгнут. Две недели назад имела случайное половое сношение. Перенесенные гинекологические болезни отрицает.
Объективное обследование: общее состояние больной удовлетворительное. Пульс 66 уд. в мин, удовлетворительного наполнения. АД – 115/70 мм рт. ст. Температура тела 36,2 °С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Осмотр при помощи зеркал: имеется резкая гиперемия слизистой оболочки влагалища, ярко-красная пятнистость в верхней его части, а также выраженная мацерация эпителия. В заднем влагалищном своде имеется скопление серых белей жидкой консистенции, пенистого вида. Такое же отделяемое определяется в наружном зеве матки и наружной части мочеиспускательного канала.
Влагалищное исследование: влагалище – нерожавшей женщины. Шейка матки эластической консистенции, зев ее закрыт, смещение шейки матки безболезненно. Матка плотная, подвижная и безболезненная, находится в правильном положении, имеет нормальную величину. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища глубокие. Вопросы:
Ваш предварительный диагноз.
Методы диагностики.
Принципы терапии.

ЗАДАЧА 2
Больная П., 27 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на неприятные ощущения во влагалище, чувство жжения, зуд, бели. Считает себя больной в течение 5 дней.
Анамнез: менструации с 13 лет, установились сразу (по 3-4
дня, цикл 30 дней), умеренные, регулярные, безболезненные. Последняя менструация имела место 2 нед. назад. Половую жизнь ведет с 21 года, брак первый. Было две беременности, одна из которых закончилась родами, вторая – абортом (в 8 нед.). Осложнений после родов и аборта не наблюдалось. Перенесенные гинекологические болезни отрицает.
Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное. Пульс 66 уд. в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 115/70 мм рт. ст. Температура тела 36,8 °С. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища и шейки матки резко гиперемирована. На этом фоне имеются белесоватые налеты, которые легко снимаются марлевым шариком, и выделения творожистого вида. Шейка матки цилиндрической формы.
Влагалищное исследование: влагалище – рожавшей женщины. Шейка матки эластической консистенции, зев закрыт, смещение шейки матки безболезненно. Матка нормальной величины, плотная, подвижная, находится в правильном положении. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища глубокие.
Вопросы:
Ваш предварительный диагноз.
Какие дополнительные методы обследования необходимо провести?
Принципы терапии.

ЗАДАЧА 3
Больная А., 30 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на ноющие боли внизу живота с иррадиацией в поясницу, повышение температуры тела до 37,8°, бели желто-зеленого цвета. Считает себя больной в течение недели.
Анамнез: менструации с 13 лет, установились сразу (по 3-4
дня, цикл 28 дней), регулярные, умеренные, безболезненные. Последняя менструация имела место за 2 нед. до поступления в отделение. Половую жизнь ведет с 23 лет. Было три беременности, из которых первые две закончились нормальными срочными родами, третья (2 года назад) – искусственным абортом, который осложнился воспалением придатков, по поводу чего больная находилась на стационарном лечении в течение 2 нед.
Объективное обследование: общее состояние больной при поступлении удовлетворительное. Пульс 86 уд. в мин, удовлетворительного наполнения. АД – 125/80 мм рт. ст. Температура тела 37,5 °С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Язык влажный, обложен белым налетом. Патологии внутренних органов не обнаружено. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в нижних отделах. Признаков раздражения брюшины не обнаружено, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное. Стул нормальный.
Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища бледнорозового цвета, шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, имеется отечность и гиперемия вокруг наружного зева шейки матки, из цервикального канала отходят обильные гноевидные бели.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище – рожавшей женщины, при смещении шейки матки отмечается болезненность, наружный зев шейки матки закрыт. Тело матки находится в правильном положении, нормальной величины, плотной консистенции, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон утолщены, болезненны при пальпации. Своды влагалища глубокие, безболезненные.
Анализ крови: гемоглобин – 13,4 г/л, лейкоциты – 7,2⋅109 в 1 л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево не определяется, СОЭ – 20 мм/ч.
Вопросы:
Ваш предварительный диагноз.
Какие дополнительные методы обследования необходимо провести в первую очередь?
Принципы терапии.

ЗАДАЧА 4
Больная О., 19 лет, поступила в гинекологическую клинику с жалобами на повышение температуры тела, общую слабость, боли внизу живота.
Анамнез: менструации с 12 лет, установились сразу (по 5
дней, цикл 26 дней), умеренные, безболезненные. Перенесенные гинекологические и венерические болезни отрицает. 8 дней назад в медицинском учреждении произведен аборт при сроке беременности 12 нед. Выписана из стационара на следующий день после аборта.
Объективное обследование: общее состояние при поступле-
нии средней степени тяжести. Пульс 92 уд. в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД – 120/70 мм рт. ст. Температура тела 38,2°. Кожные покровы и видимые слизистые розового цвета. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, несколько болезненный над лоном. Симптомы раздражения брюшины не выявлены.
Осмотр при помощи зеркал: шейка матки и слизистая влагалища чистые. Во влагалище – гноевидные бели. Из цервикального канала отходят обильные гнойные выделения.
Влагалищное исследование: Влагалище – нерожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, обычной консистенции, наружный зев закрыт. Тело матки несколько больше нормы, мягкой консистенции, болезненное при пальпации и смещении. Влагалищные своды свободные, глубокие. Придатки с обеих сторон не пальпируются.
Вопросы:
Поставьте диагноз.
Определите тактику ведения больной.

ЗАДАЧА 5
Больная З., 26 лет, доставлена машиной «скорой помощи» в гинекологический стационар. Жалобы при поступлении на резкие боли внизу живота, озноб, повышение температуры тела до 38 °С, общую слабость, головную боль.
Анамнез: менструации с 14 лет, установились сразу (по 3-4 дня, цикл 30 дней), умеренные, безболезненные. Последняя менструация имела место за 12 дней до поступления в отделение, в срок, в обычном количестве. Половую жизнь ведет с 24 лет. Беременностей было 2, одна завершилась срочными родами без осложнений. Несколько дней назад после переохлаждения появились постоянные боли внизу живота, озноб с обильным потоотделением, повысилась температура тела до 38°.
Объективное обследование: общее состояние при поступлении средней степени тяжести. Пульс 84 уд. в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД – 110/70 мм рт. ст. Температура тела 37,6°. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации в верхних отделах он мягкий, безболезненный, в нижних – отмечается нечеткое, не резко выраженное напряжение передней брюшной стенки, больше слева.
Осмотр при помощи зеркал: шейка матки и слизистая влагалища чистые. Во влагалище – бели гноевидного характера в небольшом количестве.
Влагалищное исследование: шейка матки цилиндрической формы, обычной консистенции, наружный зев ее закрыт. Смещение шейки резко болезненно. Тело матки нормальных размеров, несколько сдвинуто вправо, ограничено в подвижности, чувствительно при пальпации, поверхность ее гладкая. Правые придатки не пальпируются. Слева и несколько сзади от матки пальпируется образование, ограниченное в подвижности, резко болезненное при пальпации, размерами 4×9 см, влагалищный свод слева укорочен.
Анализ крови: определены лейкоцитоз, повышенная СОЭ, палочкоядерные нейтрофилы.
Ультразвуковое исследование: обнаружено образование слева от матки (маточная труба?) размерами 4×9 см, неравномерной эхоплотности, наполненное жидкостью (гной?).
Вопросы:
Поставьте диагноз.
Определите тактику лечения больной.

ЗАДАЧА 6
Больная З., 38 лет, поступила в клинику с жалобами на постоянную боль внизу живота, иррадиирующую в поясницу, повышение температуры до 38°.
Анамнез: менструации с 16 лет, установились сразу (по 6
дней, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация имела место 11 дней назад. Половую жизнь ведет с 26 лет. Беременностей не было (от беременностей не предохранялась). Через несколько месяцев после начала половой жизни перенесла воспаление придатков матки, по поводу чего лечилась в стационаре. В дальнейшем воспаление придатков часто обострялось, при каждом рецидиве больная лечилась в стационаре, где ей дважды производили пункцию заднего свода влагалища (в пунктате содержался гной), вводили антибиотики. Последнее обострение началось вскоре после менструации: появились постоянные боли внизу живота, отдающие в поясницу, озноб с обильным потоотделением, повышение температуры тела до 38 °С, головная боль.
Объективное обследование: общее состояние при поступлении средней степени тяжести. Пульс 100 уд. в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД – 120/75 мм рт. ст. Температура тела 38,8 °С. Язык суховат, обложен белым налетом. При осмотре живот вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации в нижних отделах напряжен, болезнен. Имеются симптомы раздражения брюшины. При перкуссии свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Анализ крови: обнаружен лейкоцитоз 13⋅109 в 1 л.
Осмотр при помощи зеркал: шейка матки и слизистая влагалища чистые. Из канала шейки матки выделяется гной.
Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки конической формы, наружный зев открыт. Тело матки и левые придатки четко не контурируются из-за резкой болезненности живота. Справа и кзади от матки определяется образование размерами 12×7 см, плотное, бугристое, резко ограниченное в подвижности, болезненное.
Произведена пункция заднего свода влагалища, получено 20 мл гноя.
Вопросы:
Поставьте диагноз.
Определите тактику лечения больной.

ЗАДАЧА 7
Больная П., 32 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на сильные боли внизу живота, озноб, тошноту, слабость.
Анамнез: менструации с 14 лет, установились сразу (по 3-4 дня, цикл 28 дней), регулярные, умеренные, безболезненные. Последняя менструация была 10 дней назад. Половую жизнь ведет с 23 лет. Роды – 1, мед. аборты – 3. Перенесенные гинекологические болезни отрицает. В настоящее время в браке не состоит. Две недели назад имело место случайное половое сношение. Заболела остро, появились боли внизу живота, озноб, сильное потоотделение, температура повысилась до 39,5 °С.
Объективное обследование: общее состояние при поступлении средней тяжести. Пульс 120 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД – 120/80 мм рт. ст. Температура тела 39,3 °С. Кожные покровы несколько бледные, слизистые розовые. Язык влажный, обложен белым налетом, больная отмечает сухость во рту. Живот правильной конфигурации, участвует в акте дыхания, при пальпации резко болезненный в нижних отделах, где определяется напряжение прямых мышц живота и положительные симптомы напряжения брюшины. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Стул нормальный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Анализ крови: гемоглобин – 120 г/л, лейкоциты – 16,8⋅109 в 1 л, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ – 38 мм/ч.
Осмотр при помощи зеркал: шейка матки цилиндрической формы, чистая, зев щелевидный, слизистая влагалища бледно-розового цвета, из цервикального канала отходят гноевидные выделения.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки эластической консистенции, наружный зев закрыт, смещение шейки болезненно, своды влагалища глубокие. Матку и придатки пропальпировать не удается из-за напряжения и болезненности передней брюшной стенки. Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз.
Какое следует провести лечение.
Критерии излеченности.

ЗАДАЧА 8
Больная С., 31 года, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на резкие боли внизу живота, чувство жара, озноб, слабость.
Анамнез: менструации с 14 лет, установились сразу (по 3-4 дня, цикл 28 дней), регулярные, безболезненные. Последняя менструация имела место за 1 нед. до поступления в отделение. Половую жизнь ведет с 20 лет. Было 4 беременности, одна их которых закончилась срочными родами, три – искусственными абортами. Последний аборт, произведенный 4 года назад, осложнился воспалением придатков матки. После этого неоднократно возникали обострения воспалительного процесса. Периодически беспокоили бели гноевидного характера.
Объективное обследование: состояние больной при поступлении тяжелое. Пульс 112 уд. в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД – 120/80 мм рт. ст. Температура тела 38,8 °С. Кожные покровы несколько бледные, слизистые розового цвета. Язык сухой, обложен белым налетом. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких прослушивается везикулярное дыхание. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участвует, при пальпации болезнен во всех отделах. Отмечается напряжение прямых мышц живота и признаки раздражения брюшины. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул в норме, мочеиспускание свободное.
Анализ крови: гемоглобин – 126 г/л, лейкоциты – 18⋅109 в 1 л, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ – 32 мм/ч.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, чистая, зев закрыт, при смещении шейки отмечается болезненность. Во влагалище видно небольшое количество гноевидных выделений. Матка не контурируется. Справа и слева в области ее придатков определяются опухолевидные образования без четких границ, тугоэластической консистенции, интимно спаянные с маткой, неподвижные, резко болезненные при пальпации. Вопросы:
Поставьте диагноз.
Какое следует провести лечение.

ЗАДАЧА 9
Больная 25 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на редкие, скудные менструации, отсутствие беременности в течение 5 лет, общее недомогание.
Анамнез: менструации с 17 лет, нерегулярные, с задержками до 20-25 дней, скудные. Половая жизнь с 20 лет, в браке, от беременностей не предохранялась. В анамнезе частые ОРЗ, неоднократное воспаление легких, экссудативный плеврит.
При осмотре: больная правильного телосложения, пониженного питания, кожные покровы бледные, температура тела 37 °С, пульс 78 уд. в мин, ритмичный, живот мягкий, безболезненный.
При влагалищном исследовании: матка уменьшена в размере, ограничена в подвижности, с обеих сторон от матки определяются образования плотной консистенции, неправильной формы, размером 5×6 и 7×5 см, чувствительные при пальпации; своды глубокие, свободные. Вопросы:
Какой диагноз наиболее вероятен.
Назначьте дополнительные методы исследования.

ЗАДАЧА 10
Больная К., 29 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на бесплодие в течение 4 лет, общую слабость, потливость, временами повышение температуры тела до 37,2-37,5°, периодически отмечает боли внизу живота ноющего характера.
Анамнез: в детстве перенесла воспаление легких, частые ан-
гины. Менструации с 13 лет, установились сразу (по 5-6 дней, цикл 28 дней), обильные, малоболезненные. В последние 3 года менструации стали иногда задерживаться на 5-10 дней. Половую жизнь ведет с 25 лет, не беременела, средств контрацепции не применяла. Через 2 года после начала половой жизни произведена гистеросальпингография по поводу бесплодия. Трубы оказались непроходимыми, вид их на рентгенограмме четкообразный. Перенесенные гинекологические заболевания отрицает.
Объективное исследование: общее состояние удовлетворительное. Пульс 78 уд. в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД – 105/70 мм рт. ст. Отмечается некоторая бледность кожных покровов. Больная правильного телосложения, пониженного питания. Тоны сердца чистые, ясные, ритмичные. В легких прослушивается везикулярное дыхание. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, стул и мочеиспускание в норме.
Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища розового цвета, шейка матки конической формы, чистая, зев точечный. Выделения светлые.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, без патологических изменений, оволосение на лобке – по женскому типу. Влагалище – нерожавшей женщины. Шейка матки эластической консистенции, зев ее закрыт, смещение шейки матки безболезненно. Матка размерами меньше нормы, плотная, подвижная и безболезненная, находится в правильном положении. В области придатков с обеих сторон определяются уплотненные (узловатые) участки.
Вопросы:
Какой диагноз наиболее вероятен.
Назначьте дополнительные методы исследования.
ТЕМА № 2. МИОМА МАТКИ, ЭНДОМЕТРИОЗ

ЗАДАЧА 11
Больная Б., 36 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на обильные менструации. Впервые миома матки была обнаружена 6 лет назад, матка была увеличена до 6 нед. беременности. В последний год она стала отмечать обильные менструации, жалуется на плохое самочувствие, слабость. Последний раз у гинеколога была полгода назад (величина миомы соответствовала 9-нед. беременности). Десять дней назад началась менструация, которая продолжается до настоящего времени.
Анамнез: менструации с 12 лет, установились сразу (по 7
дней, цикл 21 день), умеренные, безболезненные. Последний год менструации длятся по 7-10 дней, обильные. Половую жизнь ведет с 20 лет. Было две беременности: обе закончились искусственными абортами без осложнений.
Объективное обследование: состояние больной удовлетворительное. Пульс 66 уд. в мин, ритмичный, хорошего наполнения. АД 120/80 мм рт. ст. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул в норме. Выделения из половых путей кровянистые, обильные. Гемоглобин –
80 г/л, эритроциты – 2,5⋅1012 в 1 л.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище – нерожавшей женщины. Шейка матки субконической формы, чистая. Матка увеличена до 10 нед. беременности, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная. Выделения кровянистые, обильные. Вопросы:
Поставьте предполагаемый диагноз.
Тактика врача.

ЗАДАЧА 12
Больная В., 46 лет, обратилась к урологу с жалобами на частое мочеиспускание. Была обследована, патологии со стороны мочевыделительной системы обнаружено не было.
Анамнез: менструации с 10 лет, установились сразу (по 3 дня, цикл 30 дней), умеренные, безболезненные. Последние 2 года менструации по 7 дней, обильные. Половую жизнь ведет с 18 лет. Роды – 1, медаборт – 1.
Перенесла гинекологические болезни: эндометрит после родов, имеет миому матки (на учете у гинеколога не состояла).
Объективное обследование: состояние удовлетворительное. Пульс 68 уд. в мин, ритмичный, хорошего наполнения. АД 120/60 мм рт. ст. Кожа и видимые слизистые розовые. Живот мягкий, безболезненный, в нижних отделах его определяется плотное, подвижное образование на 2 см выше лона. Мочеиспускание частое, без рези, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Больная отмечает запоры по 2-3 дня.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище – рожавшей женщины. Шейка матки деформирована старыми разрывами в родах, имеется выворот слизистой цервикального канала. Матка увеличена до 14 нед. беременности, со множеством миоматозных узлов, из передней стенки матки исходит узел 8 см в диаметре. Придатки не определяются, область их безболезненная. Выделения слизистые, умеренные. Вопросы:
Поставьте диагноз.
Показания к операции и ее объем.

ЗАДАЧА 13
Больная Г., 47 лет, поступила в стационар с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и кровяные выделения из половых путей. Последний год менструации стали более обильными, по 2 раза в месяц, безболезненные. Отмечает слабость, недомогание после менструации.
Анамнез: менструации с 12 лет, установились сразу (по 7 дней, цикл 21 день), умеренные, безболезненные. В последний год менструации по 7-10 дней. Половую жизнь ведет с 35 лет, замужем. Всего было 3 беременности: первые две закончились искусственными абортами без осложнений, третья – правосторонняя трубная.
Объективное обследование: состояние удовлетворительное.
Пульс 70 уд. в мин, ритмичный. АД – 120/80 мм рт. ст. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, без рези, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул в норме.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище – нерожавшей женщины. Шейка матки конической формы, не изменена. Матка увеличена до 6-7 нед. беременности, шаровидной формы. Придатки не определяются, область их безболезненная. Выделения кровянистые, обильные.
Больной произведено раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала. При этом отмечалась деформация полости матки за счет выступающего миоматозного узла. Вопросы:
Поставьте диагноз.
Какое лечение следует рекомендовать пациентке?

ЗАДАЧА 14
Больная Д., 50 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на постоянные ноющие боли внизу живота, больше слева. На осмотре 14 лет назад обнаружена миома матки (до 6 нед. беременности), 2 года назад миома матки увеличилась до 10 нед. беременности. В течение этих же 2 лет стала отмечать тянущие боли внизу живота.
Анамнез: менструации с 12 лет, установились сразу (по 7 дней, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. В последние годы менструации стали более обильными и болезненными, последняя менструация наступила в срок. Половую жизнь ведет с 30 лет. Р – 0, м/а – 1. Перенесла гинекологические болезни: двустороннее воспаление придатков, вторичное бесплодие.
Объективное исследование: состояние удовлетворительное.
Пульс 66 уд. в мин, ритмичный, хорошего наполнения. АД – 100/80 мм рт. ст. Кожные покровы и видимые слизистые розовые. Живот мягкий, безболезненный. Над лоном пальпируется плотная, слегка болезненная матка. Мочеиспускание в норме, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки конической формы, чистая. Матка увеличена до 14 нед. беременности, деформированная множественными миоматозными узлами, плотная, подвижная, болезненная по левому ребру. Придатки с обеих сторон не пальпируются. Выделения слизистые, умеренные.
УЗИ: множественная миома матки (миоматозный узел до 12 см исходит низко из левого ребра).
Вопросы:
Поставьте диагноз.
Определите показания к операции и ее объем.

ЗАДАЧА 15
Больная Ж., 52 лет, доставлена машиной «скорой помощи» в гинекологический стационар с обильным кровотечением.
Миома матки была обнаружена 6 лет назад, увеличение матки соответствовало 10 нед. беременности. Через 2 года при очередной явке в женскую консультацию миома матки соответствовала 14 нед. беременности. Последние годы стала отмечать частое мочеиспускание и запоры, ноющие боли внизу живота.
Анамнез: менструации с 11 лет, установились сразу (по 7 дней, цикл 30 дней), умеренные, безболезненные. В течение последних 4 лет менструации стали более длительными и обильными, появились тянущие боли внизу живота. Половую жизнь ведет с 25 лет, роды – 1, м/а – 1.
Объективное обследование: состояние больной удовлетворительное. Пульс 66 уд. в мин, ритмичный, хорошего наполнения. АД 130/80 мм рт. ст. Кожные покровы и видимые слизистые розовые. Живот мягкий, безболезненный. Через переднюю брюшную стенку пальпируется матка со множественными миоматозными узлами, плотная, безболезненная. Увеличение матки соответствует 32 нед. беременности. Мочеиспускание частое, без рези. Больная отмечает отсутствие стула в течение 3-4 дней.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище – рожавшей женщины. Шейка матки резко деформирована, отклонена за счет шеечных и низко расположенных узлов вправо. Матка со множественными миоматозными узлами соответствует 32 нед. беременности, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная. Выделения из половых путей кровянистые, обильные.
Вопросы:
Поставьте диагноз.
Тактика врача.

ЗАДАЧА 16
Больная З., 40 лет, поступила в гинекологическое отделение стационара с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и обильные выделения из половых путей. Считает себя больной в течение 4 лет, когда стала отмечать обильные менструации со сгустками крови, схваткообразные боли внизу живота.
Анамнез: страдает анемией, последние 3 года дважды лечилась в стационаре, получала антианемическую терапию. Менструации с 12 лет, установились сразу (по 7 дней, цикл 30 дней), умеренные, безболезненные. Последние 2 года – через 15-16 дней, обильные, со сгустками крови, болезненные. После менструаций отмечает слабость, недомогание, мелькание «мушек» перед глазами. Половую жизнь ведет с 35 лет, не замужем. Всего было две беременности, обе закончились искусственными абортами без осложнений. Гинекологические болезни отрицает.
Объективное обследование: состояние удовлетворительное.
Пульс 72 уд. в мин, ритмичный, АД 120/80 мм рт. ст. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище – нерожавшей женщины. Из канала шейки матки исходит узел миомы диаметром 3 см на тонкой ножке. Матка имеет размеры слегка больше нормы, плотная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная. Выделения кровянистые, обильные.
Вопросы:
Поставьте диагноз.
Какой должна быть тактика врача?

ЗАДАЧА 17
Больная М., 38 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на слабость, головокружение, тянущие боли внизу живота, снижение трудоспособности. Считает себя больной в течение последних 1,5 лет, когда появились болезненные, обильные и длительные по времени менструации.
Анамнез: менструации с 13 лет, установились сразу (по 3-4 дня, цикл 28-30 дней), умеренные, безболезненные. Половую жизнь ведет с 23 лет, р – 2, м/а – 4. В течение последних 1,5 лет у больной изменился менструальный цикл. Продолжительность менструации увеличилась до 7-8 дней, через 28-30 дней, они стали резко болезненными в первые 5 дней, обильные. После менструации у больной появляется чувство слабости, головокружение.
Объективное обследование: состояние удовлетворительное.
Пульс 68 уд. в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 115/75 мм рт. ст. Патологии внутренних органов не выявлено.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище – рожавшей женщины. Шейка матки чистая, цилиндрической формы. Наружный зев её закрыт. Тело матки увеличено до 10-11 нед. беременности за счет множественных миоматозных узлов. Матка при пальпации безболезненна. Придатки не определяются, зона их безболезненна. Выделения слизистые.
Гистерография: на снимке полость матки деформирована за счет интерстициального миоматозного узла с центрипетальным ростом. Имеются четко выраженные «законтурные тени» в дне и по левому ребру матки.
Вопросы:
Поставьте заключительный диагноз.
Какое лечение вы назначите данной больной (консервативное или оперативное)?

ЗАДАЧА 18
Больная Ш., 32 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на темно-кровянистые выделения из половых путей накануне менструации.
Анамнез: в детстве перенесла скарлатину, ветряную оспу. Наследственность не отягощена.
Менструации с 12 лет, установились сразу (по 3-4 дня, цикл 2729 дней), умеренные, болезненные. Половую жизнь ведет с 26 лет. Всего было три беременности: первая закончилась срочными родами, две последующие – искусственными абортами.
Объективное обследование: состояние удовлетворительное. Пульс 68 уд. в мин, АД 120/75 мм рт. ст. Кожные покровы нормальной окраски. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические оправления в норме.
Влагалищное обследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище – рожавшей женщины. Шейка матки имеет цилиндрическую форму, не деформирована. Наружный зев закрыт. На шейке матки видны узелковые, мелкокистозные образования багрово-синего цвета. Из отдельных образований отходят темные, кровянистые, скудные выделения. Матка шаровидной формы, крупнее нормы, безболезненная при пальпации. Придатки не определяются. Зона их безболезненная.
Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз.
Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
Предложите лечение больной.
ЗАДАЧА 19
Больная Н., 37 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на боли в области послеоперационного рубца и кровянистые выделения из него до и после менструации. Кроме того, ее беспокоили боли внизу живота, больше справа.
Анамнез: 3 года назад перенесла резекцию правого яичника по поводу апоплексии. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление раны произошло первичным напряжением. Наследственность не отягощена. Менструации с 13 лет, установились сразу (по 3-4 дня, цикл 28-30 дней), умеренные, безболезненные. Женщина отмечает, что последние 4 года менструации стали более обильными, резко болезненными и продолжительными (по 6-7 дней, цикл тот же). Половую жизнь ведет с 22 лет. Было пять беременностей: две закончились срочными родами, три – искусственными абортами. Перенесенные гинекологические болезни отрицает.
Проводилось лечение: назначалось тепло на послеоперационный рубец, инъекции гидрокортизона. Улучшения не наступило. Со слов больной, боли после физиотерапевтического лечения усиливались.
Объективное обследование: в толще послеоперационного рубца прощупываются плотные, болезненные узелки. Рубец и кожа над ними синюшного цвета. Живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах, больше справа.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище – рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы. Наружный зев закрыт. Матка нормальной величины, плотная, безболезненная. Слева придатки не определяются, справа и сзади от матки пальпируется болезненное образование размерами 7×8×6 см, ограниченно подвижное. Своды влагалища глубокие. Выделения из половых путей слизистые. Вопросы:
Поставьте диагноз.
Какое дополнительное исследование необходимо провести? 3) Какое лечение вы можете предложить?

ЗАДАЧА 20
Больная 28 лет предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота, усиливающиеся перед и во время менструации.
Анамнез: менархе с 14 лет, по 5 дней, через 30 дней, умеренные, болезненные. Р – 0, 1 самопроизвольный выкидыш. В возрасте 20 лет оперирована по поводу разрыва кисты яичника, произведена резекция левого яичника. Результатов гистологии нет. Последняя менструация в срок, протекала без особенностей.
Осмотр при помощи зеркал: шейка конической формы, чистая, выделения слизистые.
Влагалищное исследование: матка в антефлексио, ограничена в подвижности, нормальных размеров, безболезненна, слева и кзади от матки пальпируется опухолевидное образование размерами 8×6 см, тугоэластической консистенции, малоподвижное, спаянное с заднебоковой поверхностью матки, умеренно болезненное. Правые придатки не увеличены. Вопросы:
Поставьте наиболее вероятный диагноз.
С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?
Назначьте дополнительные методы исследования.
Определите лечебную тактику.


ТЕМА № 3. ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ ЗАДАЧА 21

Больная М., 25 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на бели и контактные кровянистые выделения.
Анамнез: менструации с 13 лет, установились сразу (по 4 дня, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. Половую жизнь ведет с 23 лет, в течение 8 мес., беременности не было. Перенесенные гинекологические и венерические болезни отрицает. Три месяца назад появились бели и контактные кровянистые выделения.
Осмотр при помощи зеркал: шейка матки конической формы. Поверхность слизистой вокруг наружного зева ярко-красного цвета, зернистая, покрытая гноевидно-слизистыми выделениями, размерами 2×2 см, легко кровоточащая при дотрагивании.
Влагалищное исследование: наружные половые органы без патологических изменений, оволосение на лобке – по женскому типу. Шейка матки обычной консистенции, наружный зев закрыт. Матка нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная, поверхность ее гладкая. Влагалищные своды свободны, придатки не пальпируются. Выделения – бели с примесью крови. Вопросы:
Предварительный диагноз.
Какие дополнительные методы исследования следует провести?
ЗАДАЧА 22
Больная 40 лет поступила в гинекологическое отделение по направлению врача женской консультации. Больная жалуется на обильные слизистые выделения из влагалища.
Анамнез: наследственность не отягощена. Было три беременности, одна из которых закончилась нормальными родами, а две другие – искусственными абортами (сроки 8 и 10 нед.) без осложнений.
Осмотр при помощи зеркал: влагалище – рожавшей женщины. Шейка матки деформирована послеродовыми разрывами, на задней губе шейки матки имеются белесоватые участки с четкими контурами.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Тело матки обычных размеров, подвижно. Область придатков свободна, безболезненна.
Кольпоскопия: выявлено два белесоватых участка размерами
1×1,5 см, расположенных на передней и задней губах, которые при обработке раствором Люголя дали отрицательную реакцию на йод. Вопросы:
Предварительный диагноз.
Назначьте дополнительное обследование.
Назначьте лечение.

ЗАДАЧА 23
Больной 54 лет во время расширенной кольпоскопии произведена прицельная биопсия шейки матки. При гистологическом исследовании биоптата выявлена картина плоскоклеточного неороговевающего рака. Глубина инвазии до 5 мм. Вопросы:
Определите стадию заболевания.
Определите объем и тактику лечения больной.

ЗАДАЧА 24
Больная В., 45 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на появление кровяных выделений из влагалища после коитуса.
Анамнез: было пять беременностей: две закончились нормальными родами, три – искусственными абортами без осложнений. Пятая беременность наступила в 38 лет. Последний раз на осмотре у гинеколога была 6 лет назад.
Осмотр при помощи зеркал: влагалище – рожавшей женщи-
ны. Шейка матки гипертрофирована. На передней губе ее имеется мелкобугристая опухоль в виде «цветной капусты» размерами 2×2 см, кровоточащая при дотрагивании до нее инструментом.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки гипертрофирована, плотная, подвижная. Тело матки обычных размеров. Область придатков свободна.
Ректальное исследование: надвлагалищная часть шейки матки несколько уплотнена, но не увеличена. В малом тазу опухолевые образования и инфильтраты не определяются.
Вопросы:
Поставьте диагноз.
Что необходимо сделать для уточнения диагноза?
Какой метод лечения может быть выбран для данной больной?

ЗАДАЧА 25
Больная П., 40 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на обильные слизистые выделения из влагалища.
Анамнез: роды – 1, мед. аборт – 1. Последний раз у гинеколога была 5 лет назад.
Осмотр при помощи зеркал: на передней губе шейки матки обнаружено образование 2×2 см, белесовато-желтого цвета, с плотными папилломатозными разрастаниями по поверхности, неровными контурами.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, плотная, несколько деформированная за счет старых разрывов в родах. Тело матки обычных размеров, ограничено в подвижности, безболезненно. Область придатков свободна.
Ректальное исследование: надвлагалищная часть шейки матки обычной консистенции. Область параметриев с двух сторон свободна. Отмечается инфильтрация параметриев без перехода на стенки таза.
Вопросы:
Предварительный диагноз.
Предложите план обследования больной.
Разработайте план лечения.

ЗАДАЧА 26
Больная К., 37 лет, доставлена в гинекологическое отделение с умеренными кровяными выделениями из влагалища.
Анамнез: было четыре беременности, две закончились родами,
две – искусственными абортами. Последний аборт произведен 3 года назад (срок 8 нед.), осложнений не дал. Менструации регулярные. В последние 6 мес. из влагалища стали отходить жидкие серозножелтые выделения с неприятным запахом, иногда с примесью крови. К врачу не обращалась. Два часа назад после подъема тяжести внезапно из влагалища появились значительные кровяные выделения.
Объективное исследование: общее состояние удовлетворительное. Пульс 68 уд. в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Температура тела
36 °С. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и видимые слизистые несколько бледные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме.
Осмотр при помощи зеркал: шейка матки гипертрофирована, форма ее бочкообразная, темно-багрового цвета, с выраженной сетью капилляров, неподвижна. Из цервикального канала отходят кровяные выделения.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки очень плотная, бочкообразно расширена, неподвижна. Тело матки обычных размеров.
Ректальное исследование: надвлагалищная порция шейки матки резко гипертрофирована, плотная. В параметриях с двух сторон имеются плотные инфильтраты, доходящие до стенок таза.
Вопросы:
Поставьте диагноз.
Выберите метод лечения.

ЗАДАЧА 27
В гинекологическое отделение доставлена больная В., 60 лет, с жалобами на боли в левой паховой области и левом бедре, особенно по ночам. Боли носят «грызущий» характер. Мочеиспускание также сопровождается болями. Акт дефекации затруднен. В моче и кале присутствует кровь. Больна больше года. К врачу не обращалась.
Объективное исследование: при поступлении состояние средней тяжести. Пульс 90 уд. в мин, слабого наполнения. АД 90/60 мм рт. ст. Температура 37,2°. Больная истощена. Кожа и видимые слизистые, бледные. Через брюшную стенку в гипогастральной области пальпируется плотное образование без четких контуров, неподвижное.
Осмотр при помощи зеркал: влагалище укорочено. В куполе его на месте шейки матки виден кратер с некротическим налетом.
Выделения из влагалища имеют цвет «мясных помоев».
Влагалищное исследование: стенки влагалища на протяже-
нии 2/3 его инфильтрированы. В малом тазу определяется конгломерат опухоли плотной консистенции, доходящий до стенок таза с двух сторон, неподвижный, болезненный.
Ректальное исследование: слизистая прямой кишки неподвижна. В параметриях с двух сторон отмечаются инфильтраты, достигающие стенок таза. На пальце, которым проводится исследование, остается кровь. Вопрос:
Поставьте диагноз.
Назначьте лечение.
Причины болей.


ТЕМА № 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ

ЗАДАЧА 28
Больная Н., 60 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на периодически появляющиеся кровяные выделения из влагалища.
Анамнез: наследственность не отягощена. Было двое родов. В 30-летнем возрасте перенесла воспаление придатков матки. В течение последних 10 лет – менопауза. За это время дважды было произведено диагностическое выскабливание слизистой полости матки. При гистологическом исследовании обнаружены полипы эндометрия без признаков озлокачествления. Получила лечение 17-ОПК.
Объективное обследование: состояние при поступлении удовлетворительное. Масса тела 100 кг, рост 160 см.
Осмотр при помощи зеркал: шейка матки «сочная», гормонально активная. Слизистая ее без патологии. Из цервикального канала отходят умеренные кровяные выделения.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище – рожавшей женщины. Шейка матки небольшая. Тело матки плотное, размеры его немного больше нормы. В области придатков определяется старая, грубая тяжистость.
Ректальное исследование: опухолевых образований и инфильтратов в параметриях и заднем своде не определяется. Вопросы:
Поставьте диагноз.
Предложите план обследования.

ЗАДАЧА 29
В гинекологическое отделение поступила больная М., 54 лет, с жалобами на нерегулярные кровяные выделения из влагалища в течение 1 года.
Анамнез: было двое нормальных родов и три медицинских аборта. Менопауза длится 4 года. В 52 года было предпринято диагностическое выскабливание слизистой полости матки по поводу мажущих кровяных выделений. При гистологическом исследовании обнаружены единичные железистые полипы эндометрия. Проводилось лечение 17-ОПК. Через год вновь появились нерегулярные кровяные выделения, по поводу чего больная и поступила в гинекологическое отделение.
Объективное исследование: при поступлении состояние удовлетворительное. Пульс 66 уд. в мин, ритмичный. АД 170/110 мм рт. ст. Масса тела 95 кг, рост 154 см. Границы сердца расширены влево на 1-1,5 см. Прослушивается систолический шум на его верхушке и акцент второго тона на аорте.
Осмотр при помощи зеркал: шейка матки несколько отечна.
Слизистая ее имеет цианотичный оттенок. Зев закрыт. Из шейки матки отходят умеренные кровяные выделения.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, подвижная. Тело матки обычных размеров, подвижно, безболезненно. Область придатков свободна, безболезненна.
Ректальное исследование: опухолевых образований и инфильтратов в малом тазу не определяется. Вопросы:
Поставьте диагноз.
Тактика врача.

ЗАДАЧА 30
Больная Л., 53 лет, доставлена в гинекологическое отделение по поводу значительных кровяных выделений из влагалища. Последняя нормальная менструация была 1 год назад. В течение последнего года менструации нерегулярные (дважды в месяц, продолжаются в виде мажущих выделений по 8-10 дней).
Объективное обследование: при поступлении состояние больной удовлетворительное. АД 110/75 мм рт. ст. Больная правильного питания. Кожа и видимые слизистые бледные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме.
Анализ крови: гемоглобин – 95 г/л, формула крови без изменений.
Осмотр при помощи зеркал: шейка матки цилиндрической формы, отечна, из цервикального канала отходят кровяные выделения с небольшими сгустками.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, обычной консистенции, зев закрыт. Смещение шейки матки безболезненно. Размеры тела матки несколько больше нормы. Оно плотное, подвижное, безболезненное. Область придатков свободна. Опухолевые образования и инфильтраты в малом тазу определить не удается. Вопросы:
Перечислите наиболее вероятные диагнозы.
Тактика врача.

ЗАДАЧА 31
У женщины Н., 68 лет, после менопаузы в течение 18 лет из половых путей стали появляться незначительные кровяные выделения. Первый раз они были отмечены 8 мес. тому назад (продолжались 1 день). Во второй раз – 3 мес. назад (та же продолжительность). К врачу не обращалась. В третий раз они появились 3 дня назад (обильные), по поводу чего больная обратилась в женскую консультацию и была направлена в гинекологический стационар.
Объективное обследование: при осмотре состояние удовлетворительное. АД 180/110 мм рт. ст. Масса тела 88 кг, рост 158 см. Страдает гипертонической болезнью. Тоны сердца приглушенные. В легких прослушивается везикулярное дыхание. Живот мягкий, при пальпации безболезнен. Стул и мочеиспускание в норме.
Осмотр при помощи зеркал: шейка цилиндрическая, «сочная», гормонально активная. Из цервикального канала отходят незначительные кровянистые выделения.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки небольших размеров, зев закрыт. Смещение шейки матки безболезненно. Размеры тела матки немного больше нормы, оно обычной консистенции, подвижно. Область придатков свободна.
Ректальное исследование: опухолевые образования и инфильтраты в малом тазу не определяются. Вопросы:
Поставьте наиболее вероятный диагноз.
Тактика врача.
ЗАДАЧА 32
Больная В., 75 лет, находилась в онкологическом стационаре с 10.12.1984 г. по 25.12.1984 г. и получала сочетанное лучевое лечение по поводу рака тела матки III стадии, двустороннего параметрального варианта. После получения ½ дозы облучения развилась лейкопения (лейкоцитов 2,5⋅109 в 1 л.), в связи с чем облучение было прервано. Началась гемостимулирующая и общеукрепляющая терапия. 20.01.1985 г. появились схваткообразные боли внизу живота. Температура тела повысилась до 38 °С.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки укорочена, зев закрыт. Тело матки увеличено до 12 нед. беременности, неподвижно, болезненно.
Ректальное исследование: в параметриях с двух сторон пальпируются инфильтраты, доходящие до стенок таза.
Вопросы:
Поставьте диагноз.
Предложите план лечения больной.

ЗАДАЧА 33
В гинекологическое отделение поступила больная Н., 65 лет, с жалобами на боли в левом бедре, особенно по ночам. При дефекации в моче и кале присутствует кровь.
Осмотр при помощи зеркал: шейку матки при помощи зеркал осмотреть не удается из-за узкого влагалища и инфильтрации раковой тканью передней и задней его стенок.
Ректальное исследование: стенки влагалища и прямой кишки инфильтрированы раковой тканью, плотные. Тело матки увеличено до 11 нед. беременности, плотное, бугристое. В параметриях с двух сторон пальпируются инфильтраты, доходящие до стенок таза. Вопросы:
Поставьте диагноз.
Назначьте лечение.

ЗАДАЧА 34
Больная И., 38 лет, обратилась в женскую консультацию по поводу отсутствия менструации в течение 8 нед.
Анамнез: менструации с 14 лет, установились сразу (по 4-5 дней, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. Половую жизнь ведет с 24 лет. Р – 2, м/а – 2. Гинекологические болезни больная отрицает. В последнюю неделю пациентка отмечает постоянные ноющие боли внизу живота. Кровяных выделений из влагалища не было.
Объективное обследование: состояние больной удовлетворительное. Со стороны органов и систем патологии не выявлено.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке – по женскому типу. Влагалище – рожавшей женщины, отмечается цианоз его стенок. Шейка матки чистая, деформирована старыми разрывами. Наружный зев закрыт. Матка при пальпации округлой формы, напряжена, болезненна при пальпации во всех отделах, подвижна, увеличена до 10-11 нед. беременности. С обеих сторон пальпируются значительно увеличенные, безболезненные яичники. Выделения слизистые, светлые.
Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз.
Какие дополнительные методы исследования нужно провести?

ЗАДАЧА 35
В гинекологическую клинику поступила больная В., 53 лет, с кровяными выделениями из влагалища.
Анамнез: наследственность не отягощена. Менопауза 3 года. Было четыре беременности: три из них закончились родами, одна – искусственным абортом. Перенесенные гинекологические болезни отрицает. В последние 3 мес. из влагалища периодически (2-3 раза в месяц) появляются умеренные кровяные выделения.
Осмотр в зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, чистая, выделения кровянистые, умеренные.
Влагалищное исследование: тело матки маленькое, придатки не увеличены.
Вопросы:
Перечислите наиболее вероятные диагнозы.
Тактика врача.

ЗАДАЧА 36
Больная С., 27 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на общую слабость, одышку, сердцебиение, кашель и темные кровяные выделения из влагалища в течение 1 нед.
Анамнез: менструации с 14 лет, установились сразу (по 3-4 дня, цикл 21 день), безболезненные, умеренные. Последняя нормальная менструация была 5 мес. назад. Половую жизнь ведет с 20 лет. Р
– 1, м/а – 1.
Три месяца назад произошел самопроизвольный аборт при сроке беременности 6-7 нед. Было произведено выскабливание полости матки, после которого в течение 2 нед. продолжались скудные темные кровяные выделения. К врачу не обращалась. Спустя 1 мес. после выскабливания стенок полости матки у больной появились кашель и одышка. Она обратилась к терапевту. Анализы крови и мочи были без патологии. Отмечали только повышенную СОЭ – 35 мм/ч. При рентгенологическом исследовании грудной клетки поставили диагноз туберкулеза обоих легких и назначили соответствующее противотуберкулезное лечение, однако состояние больной продолжало прогрессивно ухудшаться: кашель не прекращался, стали беспокоить ноющие боли внизу живота и скудные, темные, кровяные выделения из половых путей. Больная была направлена на консультацию к гинекологу.
Объективное обследование: состояние больной средней тяжести. Температура 37 °С. Пульс 78 уд. в мин, ритмичный. АД 100/70 мм рт. ст. Кожа и слизистые бледные. В легких выслушивается жесткое дыхание над всей поверхностью, резко ослабленное в нижних отделах. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах.
Физиологические отправления в норме.
Анализ крови: гемоглобин – 97 г/л, формула крови не изменена, СОЭ – 47 мм/ч.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. В области входа во влагалище, справа, в толще его стенки, в подкожной клетчатке расположен узел опухоли размерами 4×6×4 см с выбухающим цианотичным участком, изъязвлением поверхности и некротическим налетом. В толще средней трети влагалища при ректовагинальном исследовании определяется второй узел опухоли диметром до 3 см. Увидеть шейку матки из-за узлов опухоли не удалось. Матка увеличена до 14 нед. беременности, имеет мягкую консистенцию, неровную поверхность. Придатки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненна. Своды влагалища свободные. Выделения из матки – темные, кровяные, умеренные. Вопросы:
Каков предварительный диагноз.
Предположите дальнейший план ведения больной.



ТЕМА № 5. ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ

ЗАДАЧА 37
Больная 38 лет, наблюдается в женской консультации по поводу кисты левого яичника и хронического двустороннего сальпингоофорита. Беременностей не было. В течение двух лет неоднократно проходила курсы антибактериальной, противовоспалительной терапии, физиолечения. Обратилась на прием к гинекологу с жалобами на колющие боли внизу живота слева, чувство тяжести.
При гинекологическом осмотре: шейка визуально не изменена, выделения светлые, умеренные, матка средних размеров, плотная, безболезненная. Слева пальпируется образование плотноэластической консистенции, бугристое, размерами 8×10×9 см, ограниченное в подвижности. Справа придатки уплотнены, безболезненны. Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз.
Составьте план необходимых обследований.
С заболеваниями какой локализации необходимо проводить дифференциальную диагностику?
Назначьте лечение.

ЗАДАЧА 38
Больная 20 лет обратилась на прием к гинекологу с жалобами на задержку менструации в течение 10 дней, ноющие боли внизу живота. Из анамнеза выявлено: менструации с 15 лет, нерегулярные, задержки от 10 до 20 дней, 4-5 дней, болезненные, умеренные. Половая жизнь с 19 лет, контрацепция барьерная. Беременностей не было. Гинекологические заболевания отрицает. Тест на беременность отрицательный.
При гинекологическом исследовании: шейка с эктопией, выделения светлые, умеренные. Матка средних размеров, плотная, безболезненная. Придатки слева безболезненны. Справа в области придатков пальпируется образование тугоэластической консистенции, размерами 4×5×6 см, умеренно болезненное, подвижное, с гладкой поверхностью. Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз.
Какие обследования необходимы для уточнения диагноза?
Назначьте лечение.
С какими гинекологическими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?
ЗАДАЧА 39
К детскому гинекологу обратилась мама с девочкой 9 лет с жалобами на увеличение у ребенка молочных желез, боли внизу живота и появление кровянистых выделений из влагалища.
При объективном осмотре: отмечается увеличение молочных желез, оволосение в подмышечных впадинах и на лобке, женственность фигуры.
При гинекологическом исследовании: определяется увеличение малых половых губ, утолщение слизистой вульвы. Выделения кровянистые, умеренные.
При ректоабдоминальном исследовании: размеры матки соответствуют возрасту 14-летней девочки. В области правых придатков определяется образование плотной эластической консистенции, подвижное, размерами 5×6×7 см, умеренно болезненное при пальпации.
Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз.
Какие обследования необходимы для уточнения диагноза?
Определите тактику ведения.

ЗАДАЧА 40
Больная 37 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на ноющие боли внизу живота периодического характера, чувство тяжести. Последний раз на приеме у гинеколога была 3 года назад.
В анамнезе: 3 беременности, закончившиеся самопроизвольными выкидышами. Гинекологические заболевания отрицает.
При гинекологическом исследовании: обнаружена опухоль правого яичника. Проведено необходимое предоперационное обследование. Больной была предложена операция, на которую она согласилась.
Во время операции при вскрытии опухоли обнаружены множественные папиллярные разрастания по капсуле опухоли.
Вопросы:
Какой объем операции изначально планировался у данной больной?
Что необходимо предпринять в сложившейся ситуации и с какой целью?
Объем необходимого оперативного вмешательства.

ЗАДАЧА 41
В гинекологическое отделение доставлена девочка 13 лет с бо-
лями в животе, тошнотой, рвотой.
При осмотре было обнаружено увеличение живота за счет плотного образования, расположенного в нижнем отделе живота. Верхний полюс образования достигал пупка, пальпация опухоли болезненна. Вначале была заподозрена беременность. Девочке было назначено клиническое обследование.
Вопросы:
Поставьте диагноз.
Какие обследования необходимы для подтверждения или исключения беременности?
Определите тактику ведения больной.

ЗАДАЧА 42
Больная 50 лет обратилась к гинекологу с жалобами на похудание, увеличение живота, боли внизу живота в течение последних 3 месяцев.
Из анамнеза выявлено: страдала первичным бесплодием, не обследовалась. Гинекологические заболевания отрицает.
При объективном осмотре: обращает на себя внимание большой напряженный живот. Перкуторно определяется притупление звука.
При гинекологическом исследовании: шейка визуально не изменена. Выделения светлые, умеренные. Матка отдельно не пальпируется. В брюшной полости определяется конгломерат без четких контуров, с бугристой поверхностью, соответствующий 14недельной беременности.
По данным УЗИ: гигантская опухоль яичника неоднородной структуры. Асцит.
Вопросы:
Поставьте диагноз. Определите стадию заболевания.
Назначьте лечение.

ТЕМА № 6. ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ. ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

ЗАДАЧА 43
Больная 15 лет поступила в стационар с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, которые появились после задержки очередной менструации на 3 мес. и продолжаются в течение 12 дней, а также слабость и головокружение.
Анамнез: больна хроническим тонзиллитом, отмечает частые носовые кровотечения. Менархе с 15 лет, первые 4 месяца регулярные (по 3-4 дня, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. Половую жизнь не ведет (со слов больной).
Объективное исследование: общее состояние удовлетворительное, кожа и слизистые бледные. Пульс 82 уд. в мин, ритмичный, АД 110/70 мм рт. ст. Больная пониженного питания, молочные железы развиты слабо. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.
Анализ крови: гемоглобин – 90 г/л, эритроцитов – 3,5⋅1012 в 1 л.
Гинекологический осмотр: при осмотре наружных половых органов отмечается гипоплазия больших и малых половых губ, оволосение на лобке – по женскому типу. Девственная плева не нарушена. Выделения из половых путей кровянистые, умеренные.
Ректоабдоминальное исследование: образований в заднем своде нет. Тело матки плотное, меньше нормальной величины, безболезненное, подвижно. Придатки с обеих сторон не определяются.
Вопросы:
Поставьте диагноз.
С какими заболеваниями нужно проводить диф. диагностику?
Какие дополнительные исследования необходимо провести?

ЗАДАЧА 44
Больная 17 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на общую слабость, мелькание «мушек» перед глазами, обильные кровянистые выделения из влагалища.
Анамнез: менархе с 14 лет, цикл нерегулярный (задержки по 2-4 мес.), продолжительностью 8-10 дней. Последняя менструация началась 6 дней назад, обильно, после задержки в 2,5 мес. Половую жизнь отрицает.
Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые бледные, пульс – 81 уд. в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Молочные железы развиты слабо. Живот мягкий, безболезненный.
Анализ крови: гемоглобин 96 г/л, эритроциты 2,9 1012 в 1 л.
Гинекологический осмотр: наружные половые органы развиты правильно, оволосение скудное, по женскому типу. Девственная плева цела, выделения кровянистые, со сгустками.
Ректоабдоминальное обследование: тело матки маленькое, безболезненное, придатки не увеличены.
Вопросы:
Поставьте диагноз.
Назначьте лечение.

ЗАДАЧА 45
Больная 14 лет поступила в гинекологический стационар с жалобами на кровянистые выделения из половых путей в течение 20 дней, общую слабость, головокружение.
Анамнез: первая менструация (менархе) наступила 20 дней назад и продолжается по настоящее время, кровянистые выделения умеренные.
Последние 7 дней стала отмечать слабость и головокружения.
Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые несколько бледные. Пульс 68 уд. в мин, АД 110/70 мм рт. ст. Патологии внутренних органов нет. Живот мягкий, безболезненный.
Анализ крови: гемоглобин 100 г/л, эритроциты 3,6 1019 в 1 л. Гинекологический статус: virgo.
Ректоабдоминальное обследование: тело матки маленькое, подвижное, придатки не увеличены. Вопросы:
Поставьте диагноз.
Назначьте обследование.
Назначьте лечение.

ЗАДАЧА 46
Больная Д., 36 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровянистые выделения из влагалища после задержки менструации в течение 1,5 мес.
Анамнез: менархе с 14 лет, по 5 дней, через 30-60 дней, нерегулярные. Роды – 2, мед. аборты – 3. От беременности не предохраняется. Последняя нормальная менструация – 1,5 месяца назад. Тест на ХГ – отрицательный.
Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски. Пульс 68 уд. в минуту, удовлетворительных качеств, АД 120/80 мм рт. ст., температура 36,8 °С. Живот мягкий, безболезненный, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Влагалищное исследование: влагалище рожавшей женщины, шейка чистая, выделения кровянистые, обильные. Тело матки маленькое, безболезненное, придатки не увеличены.
Вопросы:
Поставьте диагноз.
С какими заболеваниями надо дифференцировать.
Тактика врача.

ЗАДАЧА 47
Больная 45 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на обильные кровянистые выделения со сгустками из половых путей, которые появились после задержки очередной менструации на 1,5 мес.
При влагалищном исследовании: шейка матки не эрозирована, матка не увеличена, плотная, подвижная, безболезненная; придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненные; своды глубокие, выделения кровянистые, обильные. Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз.
Какие методы исследования необходимо провести?

ЗАДАЧА 48
Больная И., 48 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровотечение из половых путей.
Анамнез: менструации с 14 лет, установились сразу (по 4-5 дней, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. Последние 2 года менструальный цикл нарушен: интервал между менструациями составляет 2-3 мес. 15 дней назад у больной после 2 мес. отсутствия менструации началось кровотечение, которое продолжается до настоящего времени. Половую жизнь ведет с 20 лет. Р – 2, м/а – 2, гинекологические заболевания отрицает.
Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное. Пульс 68 уд. в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм рт. ст. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожные покровы бледные. При обследовании патологии со стороны внутренних органов не выявлено.
Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища и шейки матки чистая, наружный зев щелевидный, из зева отходят обильные кровяные выделения.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке – по женскому типу. Влагалище – рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, зев матки закрыт. Тело матки находится в правильном положении, не увеличено, безболезненно при пальпации. Придатки матки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища глубокие, параметрии свободны.
Вопросы:
Поставьте наиболее вероятный диагноз.
Какие мероприятия следует провести?
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

ЗАДАЧА 49
Больная Г., 29 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на раздражительность, плаксивость, головную боль, головокружение, тошноту, иногда рвоту, боли в области сердца, приступы тахикардии, нагрубание молочных желез, снижение памяти, метеоризм. Все эти симптомы появляются за 6-14 дней до менструации и исчезают накануне или в первые дни ее.
Анамнез: в детстве росла слабым ребенком, перенесла инфекционный паротит, корь, краснуху, скарлатину, дважды пневмонию, в возрасте 18 лет – болезнь Боткина. В 26 лет была травма черепа и сотрясение мозга. Наследственность не отягощена. Менструации с 14 лет, установились сразу (по 3-4 дня, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. Родов – 0, м/а – 1, самопроизвольных выкидыша – 2. Считает, что больна в течение 3 лет, когда после травмы черепа появились вышеуказанные симптомы. Выраженность их в последние 6 мес. резко возросла, больная в эти дни нетрудоспособна.
Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное. Пульс 66 уд. в мин, хорошего наполнения. АД 130/80 мм рт. ст. Больная правильного телосложения, повышенного питания. Кожные покровы и слизистые розовые. Патологии со стороны внутренних органов не обнаружено.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке – по женскому типу. Шейка матки конической формы, не изменена. Тело матки нормальной величины, подвижное, безболезненное, находится в правильном положении. Придатки с обеих сторон не определяются, своды влагалища глубокие.
Вопросы:
Поставьте диагноз.
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
Какое обследование надо провести больной?
ЗАДАЧА 50
Больная 26 лет обратилась с жалобами на нагрубание и болезненность молочных желез, отечность лица и голеней, вздутие живота, раздражительность, потливость. Считает себя больной в течение 3 лет. Указанные симптомы появляются во II фазу менструального цикла и прекращаются после очередной менструации.
При гинекологическом осмотре патологических изменений не выявлено.
Вопросы:
Поставьте диагноз.
Какие дополнительные исследования надо провести?
Какое лечение следует рекомендовать больной?


ТЕМА № 7. ИНФИЦИРОВАННЫЙ АБОРТ ЗАДАЧА 51

Больная 35 лет поступила в г/о с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, повышение температуры до 37,7 °С, боли в икроножных мышцах.
Из анамнеза: задержка менструации 2,5 мес., на учете по беременности не состояла.
С целью прерывания беременности вне медицинского учреждения в цервикальный канал вводился катетер.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы с выраженным желтушным окрашиванием кожи. АД 100/70 мм рт. ст., пульс 88 уд. в мин. Язык влажный, обложен коричневатым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный над лоном. С-м Щеткина отрицательный.
При влагалищном исследовании: шейка матки проходима для 1 п. пальца, матка при пальпации соответствует 9 нед. беременности. Выделения кровянистые, умеренные, содержат пузырьки газа без запаха.
Вопросы:
Поставьте диагноз.
Определите тактику ведения больной.

ЗАДАЧА 52
Больная 21 г. поступила в гинекологическое отделение с жалобами на повышение температуры до 38 °С, с ознобом, боли в животе, гнойные выделения из половых путей на фоне задержки менструации на 4 мес.
При объективном исследовании: состояние расценено как тяжелое. Кожные покровы бледноватые. Выраженная одышка. АД
80/60 мм рт. ст., пульс 120 уд. в мин, температура тела 38,5 °С. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный над лоном, с-м Щеткина отрицательный.
При влагалищном исследовании: наружный зев проходим для 1 п. пальца, матка соответствует 15 нед. беременности. Придатки не пальпируются, область их безболезненна. Выделения кровянистогнойные, умеренные.
Вопросы:
Поставьте диагноз.
Какие дополнительные обследования необходимы в этой ситуации?
Определите тактику врача.
В каком отделении должна находиться больная?
Есть ли необходимость в проведении оперативного лечения?

ЗАДАЧА 53
Больная 32 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей, схваткообразные боли, повышение температуры до 38 °С на фоне задержки менструации в течение 2,5 мес. Однократно дома был озноб.
Объективно: общее состояние – средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. АД 110/70 мм рт. ст., пульс 92 уд. в мин.
Температура тела 37,5 °С.
При влагалищном исследовании: цервикальный канал проходим для 1 п. пальца, матка увеличена до 8-9 нед., мягкая, при пальпации умеренно болезненная. Область придатков безболезненна. Выделения обильные, со сгустками.
Поставлен диагноз: внебольничный инфицированный аборт в ходу при беременности 8-9 нед. с выраженной интоксикацией.
Под ПЦБ с антибиотиками произведено выскабливание полости матки, удалены остатки хориальной ткани и сгустки крови. Матка хорошо сократилась. Кровопотеря 150,0 мл. АД 110/70, пульс 88 уд. в мин.
Больной назначена однократная инфузия гемодеза, р-ра глюкозы, физ. раствора (1,5 л), метрогил 100,0 в/в. Внутримышечно назначен ампициллин и гентамицин.
Произведено измерение диуреза в динамике.
Введен постоянный катетер. В течение суток проводилась инфузия коллоидов и кристаллоидов в количестве 3 литров. По катетеру выделилось 50,0 мл мочи. АД 110/70, пульс 88 уд. в мин, температура 37,5 °С. Нв – 105 г/л, L – 10⋅109 г/л, РОЭ – 32 мм/ч. Вопросы:
Какое осложнение возникло у больной?
Нужны ли дополнительные исследования для подтверждения диагноза и какие?
Определите тактику ведения больной.
Лечение больной в послеоперационном периоде.

ЗАДАЧА 54
Больная 20 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на резкие боли в животе справа пульсирующего характера, иррадиирующие в задний проход, повышение температуры до 38 °С, озноб, кровянисто-гнойные выделения из половых путей.
Из анамнеза выявлено, что больная обращалась в женскую консультацию по поводу прерывания беременности в срок 14 нед., в котором ей было отказано. Через неделю отмечает появление вышеуказанных симптомов. Криминальное вмешательство отрицает.
Объективно: состояние больной тяжелое. ЧД – 20 в мин., температура 38,5 °С. АД 110/70 мм рт. ст., пульс 88 уд. в мин, ритмичный. Язык обложен беловатым налетом, суховат. Живот при пальпации резко болезненный в нижних отделах. Там же определяется положительный с-м Щеткина.
При влагалищном исследовании: выделения гнойные, обильные. Шейка проходима до внутреннего зева. Матка увеличена до 13-14 нед., болезненная при пальпации. Справа от матки пальпируется резко болезненное опухолевидное образование с нечеткими контурами, размерами 6×8×7 мм. Левые придатки болезненные, утолщены. Задний свод нависает, при пальпации резко болезненный.
Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз.
Какие дополнительные исследования необходимо провести?
Тактика ведения в данной ситуации.
Сроки проведения оперативного лечения.

ЗАДАЧА 55
В гинекологическое отделение поступила больная 24 лет с жалобами на повышение температуры до 37,5 °С, ноющие боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей. Последняя менструация – 2 мес. назад. В анамнезе 1 медицинский аборт без осложнений.
Объективно: состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Температура 37,3 °С, АД 120/70, пульс 80 уд. в мин. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, болезненный над лоном, симптомов раздражения брюшины нет.
При влагалищном исследовании: выделения – кровянистые, умеренные. Цервикальный канал проходим для купола пальца. Матка соответствует 7-8 нед. беременности, мягковатая, болезненная при пальпации. Область придатков безболезненная.
Вопросы:
Поставьте диагноз.
Какие дополнительные обследования необходимо провести?
Дальнейшая тактика врача.

ЗАДАЧА 56
В гинекологическое отделение поступила женщина 34 лет с жалобами на обильное кровотечение. Со слов больной, дома произошел выкидыш мертвым плодом при сроке беременности 20 нед., послед отделился. На учете по беременности не состояла, криминальное вмешательство с целью прерывания беременности отрицает.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. ЧД – 18 в мин., АД – 90/60, пульс – 104 уд. в мин. При определении Нв по cito – 80 г/л. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в нижних отделах. См Щеткина отрицательный.
При влагалищном исследовании: шейка проходима для 2 п.
пальцев, матка мягкая, дряблая, соответствует 18 нед. беременности. Кровотечение обильное, со сгустками.
Начато внутривенное введение окситоцина 10 ед. на глюкозе. Катетеризирована подключичная вена и начато введение реополиглюкина.
На фоне введения окситоцина матка мягкая, дряблая, кровотечение продолжается. Вопросы:
Поставьте диагноз.
Что необходимо предпринять в данной ситуации?
Объем инфузионно-трансфузионной терапии.

ЗАДАЧА 57
Больная 27 лет доставлена в гинекологическое отделение машиной «скорой помощи» с обильным кровотечением, схваткообразными болями внизу живота после задержки очередной менструации на 3 мес.
Объективные данные: температура тела 38 °С, АД 95/60 мм рт. ст., пульс 92 уд. в мин, ритмичный. Кожные покровы бледноватые. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный над лоном. Симптомов раздражения брюшины нет.
При осмотре в зеркалах: влагалище с большим количеством сгустков крови, в том числе и в цервикальном канале.
Влагалищное исследование: шейка бочкообразно расширена, проходима для 2 см. Матка мягковатая, соответствует 10-11 нед. беременности, умеренно болезненная при пальпации. Придатки уплотнены, безболезненны.
В анализе крови: Нв – 100 г/л, L – 10⋅109 г/л, РОЭ – 24 мм/ч.
Вопросы:
Поставьте диагноз.
С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?
Тактика врача в данной ситуации.
Определите тяжесть геморрагического шока и восполнение ОЦК.


ТЕМА № 8. ОСТРЫЙ ЖИВОТ В ГИНЕКОЛОГИИ

ЗАДАЧА 58
Больная 26 лет поступила в г/о с жалобами на колющие боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, кровянистые выделения из половых путей, продолжающиеся после очередной менструации в течение 2 недель.
В анамнезе 2 мед. аборта, год назад перенесла хламидиоз, лечилась.
Объективно: кожные покровы обычной окраски, состояние удовлетворительное. АД 100/70 мм рт. ст., пульс 80 уд. в мин, температура 36,8 °С. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах. С-м Щеткина отрицательный.
При влагалищном исследовании: шейка цианотична, зев закрыт. Выделения кровянистые, скудные. Матка мягковатая, чуть больше средних размеров, умеренно болезненная при пальпации.
Справа пальпируются утолщенные болезненные придатки. Левые придатки при пальпации безболезненны.
ОАК: гемоглобин – 110 г/л, лейкоциты – 5×109 г/л, РОЭ – 13 мм/ч.
Тест на беременность положительный. Вопросы:
Поставьте диагноз.
Какие обследования необходимы для уточнения диагноза?
Определите тактику ведения больной.

ЗАДАЧА 59
Больная 20 лет поступила в г/о с жалобами на резкие боли внизу живота, повышение температуры до 37,8 °С, тошноту, однократно рвоту. В течение двух лет у гинеколога не наблюдалась. Последняя менструация – в срок. В анамнезе – хронический сальпингоофорит.
Объективно: кожные покровы обычной окраски. АД – 110/70 мм рт. ст., пульс 88 уд. в мин, температура 38 °С.
ОАК: гемоглобин – 115 г/л, лейкоциты – 12×109 г/л, РОЭ – 22 мм/ч.
Язык сухой, обложен беловатым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации резко болезненный в нижних отделах, больше справа, там же положительный с-м Щеткина. Перистальтика вялая.
При влагалищном исследовании: выделения серозные, обильные. Шейка визуально не изменена. Матка при пальпации умеренно болезненная, средних размеров, подвижная. Придатки слева безболезненные. Справа пальпируется образование плотной эластической консистенции, с четкими контурами, резко болезненное, напряженное, размерами 8×6×7 см. Задний свод при пальпации болезненный.
Вопросы:
Поставьте диагноз.
Какие дополнительные методы исследования необходимы?
Составьте план лечения.

ЗАДАЧА 60
Женщина 32 лет поступила в г/о с жалобами на боли внизу живота, головокружение, резкую слабость.
В анамнезе: хронический сальпингоофорит с частыми обострениями, 1 мед. аборт. Менархе с 14 лет, через 28 дней, по 5 дней, болезненные, обильные. Последняя менструация 2 мес. назад. Со слов больной, в день поступления в стационар внезапно появились боли колющего характера внизу живота, резкая слабость.
Объективно: кожные покровы бледноватые, АД 90/60 мм рт. ст., пульс 100 уд. в мин. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации резко болезненный, напряжен, с-м Щеткина положительный во всех отделах. Перистальтика вялая.
ОАК: гемоглобин 95 г/л, лейкоциты 4×109 г/л, РОЭ 10 мм/ч.
При влагалищном исследовании: шейка сформирована, зев закрыт. Выделения скудные, коричневатые. Матка мягкая, больше средних размеров, экскурсия шейки резко болезненная. Справа в области придатков определяется опухолевидное образование 6×5×4 см, без четких контуров, эластической консистенции, резко болезненное. Задний свод нависает, при пальпации болезненный. Вопросы:
Поставьте диагноз.
Какое обследование необходимо провести?
Определите дальнейшую тактику ведения больной.
Рассчитайте объем инфузионно-трансфузионной терапии.

ЗАДАЧА 61
Больная 20 лет поступила в г/о с жалобами на боли внизу живота схваткообразного характера, повышение температуры до 37,3 °С, тошноту.
Из анамнеза выявлено, что больная наблюдается у гинеколога с кистой правого яичника. От предложенного оперативного лечения в плановом порядке больная ранее отказалась. Менструации регулярные, в срок.
Объективно: состояние удовлетворительное, температура
37,3°С, АД 110/70 мм рт. ст., пульс 78 уд. в мин, язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, при пальпации болезненный в правой подвздошной области. С-м Щеткина отрицательный.
При влагалищном исследовании: шейка визуально не изменена, выделения светлые, умеренные.
При бимануальном исследовании: матка плотная, не увеличена, безболезненная, подвижная. Левые придатки безболезненные. Справа пальпируется образование плотной эластической консистенции, умеренно болезненное, с четкими контурами, подвижное, размерами 5×4×4 см.
Вопросы:
Поставьте диагноз.
Назначьте дополнительное обследование.
Предложите план лечениябольной.
Какие способы удаления кисты вы знаете?

ЗАДАЧА 62
Больная 18 лет поступила в г/о с жалобами на резкие боли внизу живота, головокружение, слабость, обморочное состояние, появившиеся внезапно после интенсивных физических упражнений.
В анамнезе: 1 год назад – острый сальпингоофорит. Менструальная функция не нарушена, очередная менструация в срок.
Объективно: кожные покровы бледные, АД 90/60 мм рт. ст., пульс 92 уд. в мин. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации резко болезненный в нижних отделах, там же положительный с-м
Щеткина.
При влагалищном исследовании: шейка визуально не изменена, выделения светлые, в умеренном количестве.
При бимануальном исследовании: матка болезненная, не увеличена, подвижная. Придатки справа четко не пальпируются из-за выраженной болезненности и напряжения брюшной стенки. Экскурсия за шейку резко болезненная. Задний свод нависает, болезненный. Вопросы:
Поставьте диагноз.
Какие исследования для подтверждения диагноза необходимы?
Тактика врача в данной ситуации?

ЗАДАЧА 63
Больная 27 лет поступила в г/о с жалобами на повышение температуры до 38 °С, озноб, резкие пульсирующие боли внизу живота, иррадиирующие в задний проход, жидкий стул, рези при мочеиспускании, слабость.
Из анамнеза выяснено, что женщина наблюдается у гинеколога в течение 2 лет с диагнозом «хронический двусторонний сальпингоофорит с частыми обострениями». 5 лет назад перенесла острую гонорею. Менструальная функция не нарушена.
Объективно: кожные покровы обычной окраски, АД 130/90 мм рт. ст., пульс 100 уд. в мин, температура 38 °С. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот не вздут, при пальпации резко болезненный в нижних отделах, там же положительный с-м Щеткина.
При влагалищном исследовании: выделения гноевидные, скудные. Пальпация заднего свода болезненная, матка мягковатая, средних размеров, резко болезненная при пальпации. Справа от матки определяется образование с нечеткими контурами, резко болезненное, напряженное, размерами 8×10×7 см.
Вопросы:
Поставьте диагноз.
Назначьте дополнительное обследование.
Какое осложнение возникло у больной?
Определите тактику врача.
Определите объем оперативного лечения.

ЗАДАЧА 64
Больная 43 лет поступила в отделение с жалобами на повышение температуры до 38 °С, резкие схваткообразные боли внизу живота, тошноту, рвоту.
Из анамнеза выявлено, что женщина состоит на учете в женской консультации с диагнозом «множественная интерстициосубсерозная миома матки». Ранее больной было предложено оперативное лечение, от которого она отказалась.
Объективно: состояние средней тяжести. АД 110/70 мм рт. ст., пульс 112 уд. в мин, температура 37,5 °С. Язык суховат, обложен беловатым налетом. Живот вздут, при пальпации резко болезненный в нижних отделах. С-м Щеткина положительный.
В ОАК: лейкоциты 12×109 г/л.
При влагалищном исследовании: шейка визуально не изменена, выделения обильные, беловатые. Матка резко болезненная при пальпации, увеличена до 10 нед. беременности, бугристая. Придатки уплотнены, безболезненные.
Вопросы:
Поставьте диагноз.
Какие дополнительные обследования необходимо провести?
Дальнейшая тактика ведения больной.

ЗАДАЧА 65
Больная 24 лет поступила в г/о с жалобами на боли внизу живота схваткообразного характера с иррадиацией в задний проход, появившиеся после полового акта.
Из анамнеза выяснено, что две недели назад прошла очередная менструация в срок.
Объективно: кожные покровы обычной окраски, АД 110/70 мм рт. ст., пульс 80 уд. в мин, ритмичный, температура 36,8 °С. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах. С-мы раздражения брюшины отрицательные.
ОАК: гемоглобин 115 г/л, лейкоциты 5,2×109 г/л, РОЭ 14 мм/ч.
При влагалищном исследовании: шейка визуально не изменена, выделения скудные, сукровичные. Матка средних размеров, при пальпации безболезненная, подвижная. Слева в области придатков определяется резко болезненный яичник, увеличен до 5×6×5 см. Задний свод при пальпации болезненный. Вопросы:
Поставьте диагноз.
Назначьте необходимое обследование.
Определите тактику лечения больной.
Какие показатели необходимо контролировать при консервативном лечении больной?

ЗАДАЧА 66
Больная 32 лет доставлена в г/о машиной «скорой помощи». При осмотре больная находится в обморочном состоянии, в контакт не вступает.
Объективно: кожные покровы бледные, температура 37 °С, АД
80/50 мм рт. ст., пульс 125 уд. в мин, ЧД 20 в мин. Живот вздут, при пальпации резко болезненный во всех отделах. С-м Щеткина положительный во всех отделах. Перистальтика вялая.
В ОАК: гемоглобин 60 г/л.
При влагалищном исследовании: определяется с-м «плавающей матки». Придатки четко не пальпируются из-за выраженной болезненности. Задний свод нависает.
Вопросы:
Поставьте диагноз.
Нужно ли в данной ситуации проводить дообследование?
Что необходимо предпринять в отношении этой больной?
С какой хирургической патологией необходимо проводить дифференциальный диагноз?
Какой объем инфузии показан больной? Качественный и количественный состав сред?


ТЕМА № 9. ПОРОКИ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ

ЗАДАЧА 67
На прием к детскому гинекологу обратилась мама с девочкой 4х лет с жалобами на кровянистые выделения из половых путей.
При осмотре девочки обращает на себя внимание женственность фигуры, увеличение молочных желез, оволосение лобка.
При гинекологическом исследовании: развитие наружных половых органов соответствует возрасту 11-летней девочки. Отмечается увеличение малых половых губ, утолщение слизистой вульвы, слизистая «сочная», влагалищные выделения молочного цвета. Матка увеличена.
Вопросы:
Предположительный диагноз.
Какие обследования необходимы для уточнения диагноза?
Консультации каких специалистов необходимы? 4) Назначьте лечение.

ЗАДАЧА 68
В женскую консультацию обратилась девушка 14 лет с жалобами на отсутствие менструаций.
Из анамнеза выявлено: родилась от 5-й беременности, беременность и роды – без осложнений. При осмотре больной обращает на себя внимание низкий рост, бочкообразная форма грудной клетки, короткая шея с крыловидными складками, косоглазие.
При гинекологическом исследовании: наружные половые органы сформированы по женскому типу, малые половые губы не развиты, оволосение лобка отсутствует.
При ректоабдоминальном исследовании: матка не определяется, яичники не пальпируются. При осмотре в детском зеркале видна маленькая шейка, симптом «зрачка» отрицательный. Влагалищные стенки гладкие, секрет отсутствует.
Вопросы:
Поставьте предположительный диагноз.
Какие обследования необходимы для уточнения диагноза?
Нужны ли консультации других специалистов?
Определите дальнейшую тактику ведения больной.

ЗАДАЧА 69
В женскую консультацию обратилась девушка 16 лет с жало-
бами на отсутствие молочных желез и менструаций.
Из анамнеза выявлено: родилась от первой беременности, беременность и роды протекали без осложнений.
Объективно: молочные железы развиты слабо. Оволосение подмышечных впадин и лобка не выражено. Рост больной – 175 см, вес – 60 кг.
При гинекологическом исследовании: определяется недоразвитие половых губ, шейка матки маленькая, матка не пальпируется.
Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз.
Какие обследования необходимы для уточнения диагноза?
Консультации каких специалистов необходимы?
Назначьте лечение.

ЗАДАЧА 70
В женскую консультацию на прием к детскому гинекологу обратилась девушка 16 лет с жалобами на избыточный рост волос на теле и отсутствие менструаций.
Из анамнеза выявлено: родилась от второй беременности, со слов пациентки, беременность и роды у матери протекали без осложнений.
При объективном исследовании: обращает на себя внимание телосложение пациентки – широкие плечи и узкий таз. Молочные железы не развиты.
При гинекологическом исследовании: наружные половые органы сформированы по женскому типу, определяется увеличение клитора.
При ректоабдоминальном исследовании: пальпируется маленькая матка, справа от матки определяется образование в виде тяжа плотноэластической консистенции. Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз.
Какова отличительная особенность данной патологии?
Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?
Консультации каких специалистов необходимы?
Тактика ведения больной.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ ЗАДАЧА 1

Кольпит, вероятно, трихомонадной этиологии.
Бактериоскопическое, культуральное, ПЦР-исследование влагалищного содержимого.
Лечение обоих половых партнеров. Общая и местная специфическая противотрихомонадная терапия. Противокандидозная терапия.

ЗАДАЧА 2
Кандидозный кольпит.
Бактериоскопическое и культуральное исследование влагалищного содержимого.
Специфические препараты местного и системного действия. Иммунокорригирующая терапия.

ЗАДАЧА 3
Обострение хронического двустороннего сальпингоофорита с общей и местной реакцией, вероятно, специфической этиологии.
Бактериоскопическое и культуральное исследование влагалищного содержимого.
Антибактериальная терапия, десенсибилизирующая терапия, симптоматическая терапия, курс реабилитации.

ЗАДАЧА 4
Острый постабортный эндометрит с общей и очаговой реакцией.
Лечение:
УЗИ гениталий (для исключения остатков плодного яйца);
холод на низ живота дробно;
комплексная противовоспалительная, обезболивающая, дезинтоксикационная и десенсибилизирующая терапия; – курс реабилитации.

ЗАДАЧА 5
Пиосальпинкс левой маточной трубы. Начинающийся пельвиоперитонит.
Оперативное лечение.
ЗАДАЧА 6
Правосторонняя тубоовариальная гнойная воспалительная опухоль. Пельвиоперитонит.
Оперативное лечение.

ЗАДАЧА 7
Острая восходящая гонорея. Пельвиоперитонит.
Лечение:
постельный режим;
холод на низ живота;
комплексная противовоспалительная, обезболивающая, дезинтоксикационная и десенсибилизирующая терапия.
Комбинированная провокация.

ЗАДАЧА 8
Разрыв пиосальпинксов (пиовара). Перитонит.
Экстренное оперативное лечение.

ЗАДАЧА 9
Туберкулез внутренних гениталий.
Методы исследования:
УЗИ гениталий с вагинальным датчиком;
туберкулиновые пробы;
ГСГ;
соскоб эндометрия (или смыв из полости матки); – лапароскопия с биопсией придатков.

ЗАДАЧА 10
Туберкулез внутренних гениталий.
Методы исследования:
УЗИ гениталий с вагинальным датчиком;
туберкулиновые пробы;
соскоб эндометрия (или смыв из полости матки); – лапароскопия с биопсией придатков.

ЗАДАЧА 11
Миома матки. Гиперполименорея. Постгеморрагическая анемия.
Раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала. Гистероскопический контроль.
УЗИ гениталий после остановки кровотечения.
12
Симптомная миома матки больших размеров (нарушение функции соседних органов), эктропион слизистой цервикального канала.
2) Показания – величина матки до 14 нед. беременности, нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки, объем – экстирпация матки без придатков.

ЗАДАЧА 13
Субмукозная миома матки.
Оперативное лечение – надвлагалищная ампутация матки без придатков.

ЗАДАЧА 14
Множественная миома матки больших размеров с атипичным расположением узла.
Большие размеры матки, атипичное расположение узла. Надвлагалищная ампутация матки без придатков.

ЗАДАЧА 15
Миома матки гигантских размеров с атипичным расположением узлов и нарушением функции соседних органов.
Оперативное лечение – экстирпация матки с придатками.

ЗАДАЧА 16
Родившийся субмукозный узел, постгеморрагическая анемия.
Произвести операцию откручивания родившегося субмукозного узла, затем выскабливание цервикального канала и полости матки под гистероскопическим контролем.

ЗАДАЧА 17
Множественная миома матки с центрипетальным ростом, аденомиоз.
Оперативное лечение – надвлагалищная ампутация матки без придатков с иссечением внутреннего зева цервикального канала шейки матки.

ЗАДАЧА 18
Генитальный эндометриоз (аденомиоз тела матки и эндометриоз шейки матки).
УЗИ гениталий (ЯМР-томография). Расширенная кольпоскопия с прицельной биопсией. Гистероскопия (гистерография).
Комплексная консервативная терапия.

ЗАДАЧА 19
Эндометриоидная киста правого яичника, эндометриоз послеоперационного рубца.
УЗИ. ЯМР-томография.
Оперативное удаление кисты яичника и иссечение послеоперационного рубца в пределах неизмененных тканей с последующей комплексной консервативной терапией.

ЗАДАЧА 20
Эндометриоидная киста правого яичника.
Миома матки с подбрюшинным расположением одного из узлов, кистомы яичников, воспалительное тубоовариальное образование, опухоль Крукенберга.
Методы исследования:
УЗИ внутренних половых органов;
ЯМР-томография, обследование ЖКТ.
Лапароскопия или лапаротомия, резекция левого яичника с последующей гормонотерапией.

ЗАДАЧА 21
1) Эктопия шейки матки, кольпит. – мазок на степень чистоты;
бак. посев из С-канала;
обследование на ИППП;
мазок на АК;
расширенная кольпоскопия (после санации); – прицельная биопсия.

ЗАДАЧА 22
Послеродовая деформация шейки матки. Лейкоплакия.
Обследование на инфекцию гениталий. Цитологическое исследование. Расширенная кольпоскопия. Прицельная биопсия.
ДЭЭ шейки матки либо радиохирургическое лечение.


23 I а2.
2) Пангистерэктомия с последующей лучевой терапией.

ЗАДАЧА 24
Рак шейки матки I б.
Биопсия шейки матки с гистологическим исследованием биоптата.
Комбинированный метод лечения (пангистерэктомия и сочетанная (внутриполостная и дистанционная) лучевая терапия).

ЗАДАЧА 25
Рак шейки матки II б стадии.
а. Мазок с шейки матки на АК.
б. Расширенная кольпоскопия, прицельная биопсия.
в. Ректороманоскопия.
г. Цистоскопия.
д. КТ.
е. МРТ.
Сочетанная лучевая терапия.

ЗАДАЧА 26
Рак шейки матки III ст., двусторонний параметральный вариант.
Сочетанно-лучевая терапия.

ЗАДАЧА 27
Рак шейки матки IV стадии с вовлечением в опухолевый процесс мочевого пузыря и прямой кишки, кахексия.
Обезболивающая и общеукрепляющая терапия.
Сдавление нервных стволов, а также нервов, проходящих в запирательном отверстии.

ЗАДАЧА 28
Рецидивирующий гиперпластический процесс. Рак эндометрия? Ожирение III ст.
УЗИ гениталий. Гистероскопия. Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки.
29
Рецидивирующий гиперпластический процесс эндометрия? Рак эндометрия? Гипертоническая болезнь II ст. Ожирение
III ст.
2) УЗИ гениталий. Гистероскопия. Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки.

ЗАДАЧА 30
– Рак эндометрия.
Гиперпластический процесс эндометрия.
ДМК климактерического периода.
Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки с гистероскопическим контролем. УЗИ гениталий.

ЗАДАЧА 31
Рак эндометрия?
УЗИ гениталий, гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки.

ЗАДАЧА 32
Рак тела матки III ст., двусторонний параметральный вариант. Пиометра.
Провести расширение цервикального канала, дать отток содержимому матки. Комплексная противовоспалительная и общеукрепляющая терапия.

ЗАДАЧА 33
Рак тела матки IV стадии с переходом на мочевой пузырь и прямую кишку.
Симптоматическая терапия.

ЗАДАЧА 34
Пузырный занос.
УЗИ гениталий. Количественное определение ХГ в моче. Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба.


35
Рак эндометрия.
Гиперпластический процесс эндометрия.
ДМК климактерического периода.
2) УЗИ гениталий. Гистероскопия. Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки.

ЗАДАЧА 36
Трофобластическая болезнь с метастазами в легкие и влагалище.
В связи с распространенностью процесса больной показаны курсы химиотерапии.

ЗАДАЧА 37
Опухоль левого яичника, нельзя исключить рак яичника.
УЗИ гениталий, пунктат брюшной полости на атипические клетки, диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки. С целью исключения опухолей других локализаций – ФГС, рентгенография желудка, ирригоскопия.
С опухолями сигмовидной кишки, раком желудка (метастатические опухоли).
Оперативное лечение.

ЗАДАЧА 38
Ретенционное образование правого яичника.
УЗИ гениталий, МРТ, КТ.
Лечение монофазными эстроген-гестагенными препаратами по схеме ОК 3 месяца с последующим УЗ-контролем.
При отсутствии эффекта – лапароскопия.
С цистаденомой яичника.

ЗАДАЧА 39
Подозрение на гранулезоклеточную опухоль (фолликулома), в избытке секретирующую эстрогены.
УЗИ гениталий, КТ, МРТ.
Оперативное лечение в объеме удаления опухоли с пораженным яичником, биопсия другого яичника. Возможно проведение лапароскопической операции.

40
Оперативное лечение: аднексэктомия справа.
Проведение цитодиагностики удаленной опухоли с целью исключения рака яичника.
При раке яичника необходимо произвести тотальную гистерэктомию с придатками, резекцию большого сальника, химиотерапию в послеоперационном периоде.

ЗАДАЧА 41
Перекрут гигантской опухоли яичника.
УЗИ брюшной полости и гениталий.
Экстренное оперативное лечение.

ЗАДАЧА 42
Рак яичника, III стадия, асцит.
Лечение начинается с химиотерапии, в последующем – циторедуктивная операция.

ЗАДАЧА 43
ДМК пубертатного (ювенильного) периода.
– Геморрагические васкулиты.
Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа).
Гранулезоклеточные опухоли яичников.
– УЗИ гениталий.
Обследование свертывающей системы крови.
РДВПМ и С-канала (при отсутствии эффекта от консервативного гемостаза).

ЗАДАЧА 44
ДМК пубертатного (ювенильного) периода.
Гормональный гемостаз (жанин, фемоден, регулон).

ЗАДАЧА 45
ДМК пубертатного (ювенильного) периода.
УЗИ гениталий.
В течение 3-х дней – симптоматический гемостаз, при отсутствии эффекта – гормональный гемостаз.

ЗАДАЧА 46
ДМК репродуктивного периода.
С субмукозной миомой, гиперпластическим процессом эндометрия.
Раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала с последующим гистероскопическим контролем. УЗИ гениталий.

ЗАДАЧА 47
ДМК перименопаузального периода.
Тест на ХГ.
УЗИ гениталий, раздельное диагностическое выскабливание полости матки и С-канала с гистероскопическим контролем.

ЗАДАЧА 48
ДМК климактерического периода.
Раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала с гистероскопическим контролем. УЗИ гениталий.
Субмукозной миомой матки, раком эндометрия, гиперпластическими процессами эндометрия.

ЗАДАЧА 49
Предменструальный синдром (тяжелая форма).
С соматическими заболеваниями и психическими болезнями.
Обследование:
гормональное обследование, включая ТФД;
краниография;
ЭЭГ;
маммография;
исследование диуреза; – исследование функции почек.

ЗАДАЧА 50
1) Предменструальный синдром, отечная форма.
Гормональное, включая ТФД.
Маммография.
Исследование выделительной функции почек.
Диетотерапия с ограничением потребления поваренной соли, молока, жидкости.
Физио- и бальнеотерапия.
Психотерапия.
Эстроген-гестагенные препараты монофазного действия.
51
Начавшийся внебольничный инфицированный аборт при беременности 9 нед. с подозрением на анаэробную инфекцию.
2) Выскабливание полости матки под ПЦБ, введение противогангренозной сыворотки, антибактериальная терапия.

ЗАДАЧА 52
Начавшийся криминальный (внебольничный) септический аборт при беременности 15 нед. Септический шок.
ОАК с формулой, биохимия, анализ мочи, бак. посев, гемостаз, УЗИ гениталий.
Лечение септического шока.
В реанимационном отделении.
После стабилизации гемодинамики – оперативное лечение (экстирпация матки с трубами).

ЗАДАЧА 53
ОПН.
Биохимия крови, проба Реберга, мочевина, креатинин.
Оперативное лечение в объеме экстирпации матки с трубами. 4) В послеоперационном периоде – гемодиализ.

ЗАДАЧА 54
Начавшийся внебольничный осложненный инфицированный аборт с выраженной интоксикацией при беременности 13-14 нед. Правосторонний абсцесс придатков. Пельвиоперитонит.
ОАК, биохимический анализ, посев. Пункция заднего свода.
Оперативное лечение в объеме экстирпации матки с трубами, дренирование.
После проведения предоперационной подготовки в течение 4-6 часов.

ЗАДАЧА 55
Начавшийся внебольничный инфицированный аборт при беременности 7-8 нед.
ОАК, УЗИ гениталий.
Выскабливание полости матки под ПЦБ. После опорожнения матки – антибактериальная терапия в/м, в обычных дозах.

ЗАДАЧА 56
Неполный внебольничный выкидыш при беременности 20 нед., осложненный гипотоническим кровотечением. Геморрагический шок 2 ст.
Необходимо срочное оперативное лечение в объеме ампутации матки с трубами.
Объем ОЦК 150%, коллоиды : кристаллоиды – 2 : 1, 60% эр. массы.

ЗАДАЧА 57
Внебольничный инфицированный аборт в ходу при беременности 10-11 нед. с выраженной интоксикацией.
Кровотечением при хорионкарциноме или шеечной миоме матки.
По жизненным показаниям опорожнение полости матки под ПЦБ в условиях внутривенного.
I стадия геморрагического шока, ОЦК в 100% (кровезаменители).

ЗАДАЧА 58
Нельзя исключить прогрессирующую (прервавшуюся?) трубную беременность.
Повторно: тест на беременность, УЗИ гениталий, пункция заднего свода.
Возможно проведение диагностической лапароскопии.

ЗАДАЧА 59
Перекрут ножки опухоли (полный?).
УЗИ гениталий, пункция заднего свода.
Оперативное лечение, возможно МЛС.

ЗАДАЧА 60
Прервавшаяся трубная беременность по типу разрыва трубы. Геморрагический шок 1 степени.
Пункция заднего свода.
Лапаротомия, правосторонняя тубэктомия.
В объеме 100% кровопотери – переливание коллоидов.

ЗАДАЧА 61
Перекрут ножки кисты яичника (неполный).
Общий анализ крови, УЗИ гениталий.
Оперативное лечение (лапаротомия, удаление кисты яичника), возможно МЛС.
Возможно удаление кисты лапароскопически.

ЗАДАЧА 62
Внутрибрюшное кровотечение (дифференцировать внематочную беременность по типу разрыва трубы и апоплексию яичника, анемическую форму). Больше данных за анемическую форму апоплексии.
Общий анализ крови, пункция заднего свода.
Оперативное лечение в объеме резекции и ушивания яичника. Восполнение ОЦК.

ЗАДАЧА 63
Воспалительная тубоовариальная опухоль справа.
Общий анализ крови с формулой, биохимия, бак. посев из цервикального канала, УЗИ гениталий, пункция заднего свода.
Состояние предперфорации.
Предоперационная подготовка (антибиотики широкого спектра внутривенно, инфузионная терапия – коллоиды + кристаллоиды, противовоспалительная и жаропонижающая терапия в течение нескольких часов).
Оперативное лечение в объеме аднексэктомии, дренирование брюшной полости.

ЗАДАЧА 64
Множественная субсерозная миома матки. Некроз миоматозного узла.
УЗИ, ОАК.
Оперативное лечение: экстирпация матки без придатков. Инфузионно-трансфузионная терапия, антибиотики широкого спектра действия.

ЗАДАЧА 65
Апоплексия яичника, болевая форма.
Лечебно-диагностическая пункция заднего свода.
Гемостатическая, антибактериальная и противовоспалительная терапия, наблюдение в динамике.
АД, пульс, гемоглобин, эритроциты, гематокрит, состояние живота.
ЗАДАЧА 66
Прерывание внематочной беременности по типу разрыва труба. Геморрагический шок 3 ст.
Необходимости в проведении дополнительных обследований нет.
Экстренное оперативное лечение.
С разрывом селезенки.
Общий объем – 200-250%, соотношение коллоиды : кристаллоиды – 2,5 : 1, эритроцитарная масса – 100% от кровопотери.

ЗАДАЧА 67
Преждевременное половое развитие. Центральная форма.
Необходимо исключить опухоль гипофиза.
МРТ головного мозга. Электроэнцефалография. Определение уровня гонадотропных гормонов.
Консультация невропатолога, при необходимости – нейрохирурга.
Препараты, снижающие внутричерепное давление, сосудистая и метаболическая терапия. Лечение антиэстрогенными препаратами (андрокур). Возможно применение гонадолиберинов (Декапептил-депо).

ЗАДАЧА 68
Задержка полового развития. Типичная форма дисгинезии гонад (синдром Шерешевского – Тернера).
УЗИ гениталий, пневмопельвиография, диагностическая лапароскопия с биопсией яичников, определение уровня гонадотропинов, рентгенологическое исследование кистей рук и лучезапястных суставов.
Консультация генетика (определение кариотипа, полового хроматина), консультация эндокринолога (определение уровня тиреоидных гормонов).
Заместительная гормонотерапия в постоянном режиме.

ЗАДАЧА 69
Задержка полового развития. «Чистая» форма дисгинезии гонад.
УЗИ гениталий, диагностическая лапароскопия с биопсией яичников, определение уровня гонадотропинов.
Консультация генетика (определение кариотипа).
Заместительная гормонотерапия в постоянном режиме.

ЗАДАЧА 70
Задержка полового развития. «Смешанная» форма дисгенезии гонад.
Развитие опухоли (злокачественной) дисгинетической гонады в пубертатном возрасте.
УЗИ гениталий, диагностическая лапароскопия с биопсией. Определение уровня гонадотропинов, тестостерона.
Консультация генетика (определение кариотипа, полового хроматина).
Хирургическое лечение (удаление придатков с обеих сторон), после чего – заместительная гормонотерапия.

63

Учебное издание









СБОРНИК СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ ПО ГИНЕКОЛОГИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 5 КУРСА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА


Учебное пособие для самостоятельной подготовки студентов








Подписано в печать 14.05.2012
Формат 60х90/16. Бумага офсетная.
Печать ризографическая.
Гарнитура Таймс Нью Роман.
Тираж 100 экз. Заказ № 43. Объем 4 п. л.


Алтайский государственный медицинский университет г. Барнаул, пр. Ленина, 40

64


Приложенные файлы

  • docx 11197298
    Размер файла: 170 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий