ОРВИ студ

СЕМИПАЛАТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ




ФАКУЛЬТЕТ: педиатрический
КАФЕДРА: детских инфекционных болезней



МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ.



ТЕМА: ОРВИ негриппозной этиологии.

Курс:4














Составитель:
ассистент Мансурова А.А.
ассистент Сабитова Д.Ж.






Семей 2008 г. Обсуждена на заседании кафедры
Протокол №



Утверждена зав. кафедрой: _______________ И.М. Эфендиев
































Методические указания для студентов по подготовке к практическому занятию

Тема: ОРВИ негриппозной этиологии.
Количество учебных часов –6ч.
3. Актуальность темы (Мотивация):
Проблема ОРВИ у детей – одна из актуальных проблем современности. Почти во всех странах мира ОРВИ составляют около половины всех инфекционных заболеваний, занимая особое место в патологии детского возраста. Этой группе заболеваний свойственны тяжелые осложнения. Они являются основной причиной острых процессов в легких и летальности детей раннего возраста. Общим для всех ОРВИ является наличие респираторного синдрома и снижение общей реактивности организма, отсюда возможность бактериальной суперинфекции. Клинико – этиологическая идентификация ОРВИ у постели больного не всегда осуществима в первые дни.

4.Учебные цели: Изучить этиологию, патогенез, клинику, эпидемиологию ОРВИ. Научить студентов на основании анамнеза и объективного обследования диагностировать ОРВИ, провести дифференциальный диагноз внутри этой группы заболеваний, проводить лечебные и организовать профилактические мероприятия.

Студент должен знать:
этиологию острых респираторно-вирусных инфекций;
эпидемиологию ОРВИ;
основные звенья патогенеза ОРВИ;
клинику, дифференциальный диагноз ОРВИ в зависимости от этиологии;
основные принципы лабораторной диагностики, терапии и профилактики ОРВИ.

Студент должен уметь:
выявить жалобы и собрать анамнез у больного с ОРВИ;
осмотреть больного и выявить основные симптомы ОРВИ;
отразить полученные данные в истории болезни;
наметить план обследования больному с ОРВИ;
проводить забор анализов на вирусологическое и серологическое исследования;
взятие у больного с ОРВИ мазка из носа на иммунофлюоресцентное исследование;
назначить лечение больному с ОРВИ;
оценить течение болезни, тяжесть, эффективность лечения;
оформить выписной эпикриз и историю болезни;
провести противоэпидемические мероприятия в очаге ОРВИ.


5. Вопросы доля самоподготовки:
а) По базисным знаниям:
Строение РНК и ДНК- содержащих вирусов
Методы вирусологической диагностики
Анатомо- физиологические особенности органов дыхания у детей.
б) По теме занятия:
Актуальность проблемы ОРВИ
Этиологическая структура ОРВИ
Эпидемиология и патогенез ОРВИ.
Клиника ОРВИ в зависимости от этиологии (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, риновирусная инфекция, респираторно-синцитиальная инфекция, микоплазменная инфекция).
Дифференциальная диагностика ОРВИ.
Лабораторная диагностика ОРВИ;
Этиотропная, патогенетическая и симптоматическая терапия ОРВИ.
Профилактика (специфическая и неспецифическая) респираторных инфекций.

6. Информационно-дидактический блок.

В группу острых респираторных заболеваний в настоящее время входит большое число этиологически и клинически неоднородных инфекций, среди которых наиболее распространенными являются грипп, парагрипп, аденовирусная, респираторно-синцитиальная, риновирусная инфекции. Сюда же относятся заболевания, вызываемые некоторыми типами кишечных вирусов (Коксаки и ЕСНО), микоплазмами. Заболевания, вызываемые этими вирусами, встречаются в течение всего года (особенно аденовирусные инфекции). Однако осенью и особенно зимой число их значительно возрастает.
Общим для всех ОРВИ является наличие респираторного синдрома и снижение общей реактивности организма. Отсюда возможность бактериальной суперинфекции. Тяжесть течения ОРВИ связана с развитием нейротоксикоза, острой бронхиальной обструкции и пневмонии. Клинико-этиологическая идентификация ОРВИ у постели больного не всегда осуществима в первые дни.

П а р а г р и п п.

Парагрипп – острое заболевание, протекающее с поражением верхних дыхательных путей, нередко сопровождается отеком гортани, а у маленьких детей и пневмонией.
В межэпидемический по гриппу период удельный вес парагриппозных инфекций в общей сумме ОРЗ составляет от 20 до 25%. По данным некоторых авторов с вирусом парагриппа связано 40% всех заболеваний крупом, 14% - бронхопневмонией, 10% - тяжелых бронхитов и фарингитов. Парагрипп встречается в течение всего года, но осенью и зимой число его возрастает. Чаще болеют дети. Вспышки парагриппа носят очаговый характер, охватывая определенный коллектив.
В настоящее время известны четыре типа парагриппозных вирусов. Иммунитет после перенесения заболевания вырабатывается только против того типа вируса, который вызвал данное заболевание. У большинства людей к 5-6 годам имеется достаточно прочный иммунитет к вирусам парагриппа.
Вирусы парагриппа, внедряясь через эпителиальные клетки верхних дыхательных путей, особую тропность проявляют к слизистой гортани. Отсюда возникновение отека гортани вплоть до развития выраженного стеноза.
Воспалительный процесс при парагриппе характеризуется медленным развитием, вялым течением. Токсикоз выражен незначительно.
Классификация парагриппа (Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф., 1990 г.):
По клинической форме:
Катар верхних дыхательных путей.
Ларингит.
Бронхит.
Вирусная пневмония.
По типу: типичная, атипичная.
По тяжести: легкая, срежне-тяжелая, тяжелая.
По течению: острое и затяжное.
По характеру осложнений: пневмония бактериальная, отит, синусит, ангина и др.
Микст-инфекция.

Пример оформления диагноза: Парагрипп, ларингит, средней степени тяжести, острое течение.



Клиника парагриппозной инфекции варьирует от легких форм до тяжелых пневмоний и ларингитов. Инкубационный период колеблется от 2 до 7 дней.
Заболевание начинается на фоне субфебрильной, а иногда и нормальной температуры тела. Возможно острое начало с кратковременным повышением температуры до 39-40о. Температурная реакция при парагриппе в отличие от гриппа выражена не резко, но более длительная (4-7 дней). Симптомы интоксикации мало выражены. Отмечается некоторая адинамия, анорексия. У старших детей – нерезкая головная боль, иногда рвота. Редки случаи, сопровождающиеся нейротоксикозом (кратковременные приступы клонико-тонических судорог). Характерным для парагриппа является наличие значительных катаральных явлений с первых часов заболевания.
При парагриппе поражается весь дыхательный тракт, начиная с полости носа. Набухлость слизистой носа сопровождается затруднением носового дыхания, серозными выделениями, которые постепенно становятся более густыми, слизистыми и слизисто-гнойными. Количество их больше, чем при гриппе, но меньше, чем при аденовирусной инфекции. Иногда наблюдается лишь заложенность носа.
Мягкое небо почти у всех больных слегка гиперемировано. Легкая окраска полости рта и зева отличается от резкой гиперемии при гриппе. На мягком небе и задней стенке глотки имеется мелкая зернистость.
Респираторный синдром при парагриппе даже при слабой выраженности отличается многотонностью и длительностью (в среднем 9 дней).
При парагриппозной инфекции чаще чем при других ОРВИ обнаруживаются симптомы поражения гортани. Появляется боль в горле, сухой, грубый кашель, изменяется тембр голоса. Дети более старшего возраста жалуются на першение и ссаднение за грудиной.
Круп при парагриппе в отличие от гриппозного развертывается на фоне нетяжелого заболевания без выраженных симптомов интоксикации.
Стеноз при парагриппе нередко возникает остро во время сна (при горизонтальном положении усиливается субхордальный отек и ухудшается откашливание слизи, что и вызывает рефлекторный спазм гортани). В развитии крупа большое значение имеет преморбидное состояние ребенка и особенно предшествующая сенсибилизация.
Круп может быть основным и единственным проявлением парагриппозной инфекции, появляется он на 1-2 сутки заболевания с температурой тела 38,5-39о.
В большинстве случаев приступ стеноза продолжается несколько часов и исчезает при проведении консервативной терапии. Однако возможно развитие тяжелого стенозирующего ларинго-трахеита, требующего оперативного вмешательства.
У детей раннего возраста при всех формах парагриппа возможны не резко выраженная одышка, иногда вздутие грудной клетки, астматический синдром (чаще у детей с аллергозами). Над легкими может быть тимпанит, аускультаитивно-жесткое дыхание, непостоянные сухие хрипы.
Сердечно-сосудистая система, как правило, не страдает. Возможны кратковременные диспепсические расстройства (1-2 дня) в виде срыгивания, анорексии, разжижения стула у детей раннего возраста.
Присоединение пневмонии наблюдается чаще всего на 4-6 день болезни с повышением температуры до 38-39о. Состояние больных ухудшается, симптомы дыхательной недостаточности сопровождаются физикальными изменениями. Пневмония носит очаговый характер и отличается склонностью к затяжному течению.
Парагрипп может вызвать обострение хронических заболеваний дыхательных путей, зева, пазух носа и т.д.
Гематологическая картина, как правило, без изменений. При тяжелых формах наблюдается умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз (70-80%), эозинофелия (6-8%) и ускорение СОЭ (до 15-20 мм/час).
Парагрипп в общем – нетяжелое заболевание, напоминающее (В.В.Ритова) легкую форму гриппа. Но у детей это заболевание может приобрести крайне тяжелое течение в связи с присоединением острого стенозирующего ларинготрахеита (крупа) и пневмонии.

Особенности парагриппа:
Постепенное начало заболевания без симптомов поражения центральной нервной системы, с невысокой, но довольно длительной (6-8 дней) температурной реакцией.
Сочетание ринита, фарингита и особенно острого ларинготрахеита (от легкой осиплости голоса до выраженного стеноза гортани).
Течение болезни длительнее, чем при гриппе (в среднем 9 дней).

РЕСПИРАТОРНО-СИНЦИТИАЛЬНАЯ ВИРУСНАЯ (РСВ) ИНФЕКЦИЯ.

РСВ-инфекция – острое, весьма контагиозное заболевание респираторного тракта с преимущественным поражением нижних дыхательных путей (бронхов и бронхиол) и развитием острой бронхиальной обструкции. За последние годы доказано широкое распространением РСВ инфекции, особенно среди детей. За рубежом РС-вирус называют «вирус детства».
Заболевают почти 100% инфицированных детей первого года жизни.
Эпидемические вспышки наблюдаются ежегодно зимой или весной.
У взрослых этот вид заболевания протекает в виде инаппарантной инфекции или малых респираторных заболеваний. Именно такие больные являются источником распространения инфекции среди детей.
Патогенетической сущностью РСВ инфекции является острый патологический процесс в нижних дыхательных путях, сопровождающихся отеком и гиперсекрецией. РС вирусы непосредственно воздействуют на слизистую нижних дыхательный путей при РВС инфекции происходит намного чаще, чем при других ОРВИ, и является причиной тяжелого течения этого заболевания. У детей старшего возраста заболевание ограничивается поражением верхних дыхательных путей в виде ринита и фарингита.
Классификация РСВ-инфекции (Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф., 1990 г.):
По клиническим вариантам:
типичные- катар верхних дыхательных путей, обструктивный бронхит, пневмония вирусная.
Атипичные- стертая, субклиническая.
По тяжести: легкая, средне-тяжелая и тяжелая.
По течению: острое и затяжное.
По характеру осложнений: отит, синусит, пневмония бактериальная и др.
Микст- инфекция.
Пример оформления диагноза: Респираторно-синцитиальная инфекция, обструктивный бронхит, средне-тяжелая форма, острое течение.
Инкубационный период равен 2-7 дням. Отмечается значительная вариабельность клинических форм РСВ инфекции в зависимости от возраста. У старших детей и, особенно, у взрослых болезнь обычно принимает характер нетяжелого катара верхних дыхательных путей. Температура субфебрильная или нормальная. Чиханье, затруднение носового дыхания со значительными серозными, слизистыми и гнойными выделениями, кашель с явлениями умеренного фарингита. Общие явления слабо выражены.
Наряду с такими легкими формами заболевания за последние годы описаны довольно тяжелые формы РСВ инфекции особенно у детей первого полугодия жизни. Такая форма болезни сопровождается диффузным бронхитом или оронхиолитом нередко с астматическим компонентом, приводящее к появлению дыхательной недостаточности по обструктивному типу.
Заболевание у маленьких детей чаще развивается постепенно с нерезко выраженным респираторным синдромом (затруднение носового дыхания, поверхностный сухой кашель, необильные слизистые выделения из носа). Гиперемия зева, дужек, задней стенки глотки незначительно выражена. Общее состояние ребенка мало, температура нормальная или субфебрильная.
Состояние больного может ухудшиться через несколько часов или суток за счет развития бронхита или бронхолита с бронхообструктивным синдромом (БОС). Кашель становится навязчивым, приступообразным, появляется беспокойство, экспираторная одышка, цианоз, втяжение податливых мест грудной клетки. В легких внезапно возникает обильное количество звучных мелкопузырчатых или крепитирующих хрипов. Ретгенологические выявляется вздутие легких от малозаметного до резкого.
Лихорадка на фоне такого состояния может отсутствовать и создается как бы несоответствие между тяжелым общим состоянием ребенка и нормальной температурой тела.
В других случаях на фоне умеренно выраженных симптомов общей интоксикации и лихорадки остро развивается описанная картина бронхиолита.
Локализацией воспалительного процесса в мелких бронхах и бронхиолах, а не в альвеолярной ткани объясняется быстрое обратное развитие патологического процесса. Физикальные изменения в легких исчезают через 3, реже 7 дней.
У части больных, особенно ослабленных предшествующими заболеваниями, в процесс может вовлекаться и легочная ткань, т.е. развивается пневмония. Температура тела у детей повышается до 38,5-40о и сохраняется довольно длительно. Обратное развитие процесса в этих случаях занимает 2-3 недели.
Все авторы единодушны во мнении, что при РСВ инфекции чаще, чем при других ОРВИ, развивается астматический синдром. По данным Р.С.Дрейзин, он отмечался у половины всех больных. Реже наблюдается присоединение крупа. Рентгенологически доминирующим ранним симптомом является диффузная эмфизема.
Возможно увеличение печени и селезенка. Кишечная дисфункция наблюдается среди детей раннего возраста: она может проявляться разжиженным стулом до 3-7 раз, появлением срыгивания и анорексии. Кишечный синдром большинство авторов расценивают как следствие наслоения бактериальной флоры.
РВС инфекция чаще сопровождается лейкопенией при относительном увеличении числа лимфоцитов. СОЭ нормальная или слегка ускорена.
Присоединившаяся пневмония сопровождается лейкоцитозом с нейтрофилезом и ускорением СОЭ.

Таким образом, характеризуя особенности РВС инфекции, можно выделить:
преимущественно заболевание детей 1 года жизни;
первичное поражение нижних дыхательных путей,
спокойное начало болезни и внезапное развитие острого бронхита или бронхиолита с признаками БОС на 2-3-й день болезни;
кратковременность указанных проявлений болезни.

АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ.

Аденовирусная инфекция – острое вирусное респираторное заболевание, характеризующееся многообразием клинических форм с поражением респираторных органов, зева, глаз, кишечника и лимфоидной ткани.
В группе ОРВИ аденовирусная инфекция занимает видное место. На ее долю в межэпидемический период по гриппу приходится 30% всех ОРВИ (М.Е.Сухарева). Заболевание вызывается 32 типами аденовирусов, между которыми нет перекрестного иммунитета.
Вспышки аденовирусной инфекции носят локальный характер и встречаются в любое время года. Наиболее часто аденовирусная инфекция встречается среди детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет. Но болеют дети и старшего возраста. Описаны вспышки среди взрослых (как правило, в закрытых коллективах).
К эпидемиологическим особенностям аденовирусной инфекции относится возможность как воздушно-капельной, так и фекально-орального пути передачи. С конца второй и в течение третьей недели болезни вирусы, выделяясь с фекалиями, обуславливают оральный механизм передачи.
Внедряясь через слизистую дыхательных путей и глаз, аденовирусы поражают систему (особенно заднюю стенку глотки), конъюнктиву и роговицу глаз, кроме того поражает кишечный тракт и лимфоидную систему. Следствием поражения последней является гиперплазия фолликул задней стенки глотки, миндалин, регионарных лимфатических узлов.

Классификация аденовирусной инфекции
(Носов С.Д., Учайкин В.Ф., 1990 г.)

Тип
Добавочный синдром
Тяжесть

Катар верних дыхатель-ных путей
Синдром крупа

Астматический синдром

Синдром диареи

Мезентериальный
лимфаденит
Легкая

Среднетяжелая

Тяжелая

Ринофарингоконюнкти-вальная лихорадка



Конъюнктивит, керато-конъюнктивит



Пленчатый конъюнктивит



Тонзиллофарингит



Пневмония




Клиника. Заболевание начинается как остро, так и постепенно после инкубационного периода от 4 до 12 дней. Характерным является более постепенное начало болезни, когда в течение нескольких дней температура повышается до 38-39о. При легких формах наблюдается субфебрилитет.
В зависимости от клинической формы лихорадка неправильного типа держится от 4 до 14 дней. Возможны повторные волны.
Несмотря на значительную температурную реакцию, симптомы интоксикации уступают респираторному синдрому. Нейротоксикоз, хотя и может быть, но наблюдается крайне редко.
На первый план выступают выраженные катаральные явления. С первого дня болезни появляется ринит с нарушением носового дыхания, а со 2-3 дня – с обильными серозно-слизистыми выделениями. Слизистая оболочка зева, дужек, язычка, миндалин умеренно гиперемирована, разрыхлена. Язычок часто отечен. На задней стенке глотки видна крупная равномерная зернистость – гранулезный фарингит. Одновременно наблюдается умеренное набухание шейных и особенно тонзиллярных лимфоузлов (полимикроадения).
На 4-6 день болезни в области миндалин появляются наложения, иногда фибринозного характера, с трудом отделяющиеся от подлежащей ткани. Такая пленчатая ангина характеризуется длительностью течения до 8-10 дней, что позволяет заподозрить аденовирусную этиологию ОРВИ.
Для аденовирусной инфекции характерно частое поражение глаз от фолликулярного до фибринозно-пленчатого конъюнктивита. Порой вовлекаются в процесс и роговица, развивается керато-конъюнктивит.
Конъюнктивит обычно наблюдается с первого дня заболевания. Появляется покраснение глаз и умеренное отделяемое. При осмотре можно заметить, что конъюнктива гиперемирована, отечна, с мелкой нежной зернистостью. На 4-6 день болезни на конъюнктиве появляются пленки различные по цвету, толщине, плотности. Они могут быть сероватыми, лежать на конъюнктиве поверхностно. Иногда пленка плотная, фибринозная, с трудом отделяющаяся.
Очень часто конъюнктивит односторонний. Через несколько дней у этих больных в процесс, как правило, вовлекается и другой глаз, однако поражение второго глаза бывает обычно более легким и менее выраженным. Пленки держатся долго (до 10-12 дней), но в отличие от дифтерийного поражения, на глазное яблоко не распространяются. У отдельных больных наблюдается кровоизлияние в склеру и кожу века. Отделяемое из глаз становится гнойным, сукровичным.
При развитии керато-конъюнктивита появляется чувство жжения в глазах, обильное слезотечение. На 4-10 день болезни развиваются мелкие или крупные субэпителиальные помутнения роговицы, которые в тяжелых случаях сливаются. Реэпителизация наблюдается в течение 2-4 недель. Обычно наступает полное выздоровление, но зуд и боль могут держаться несколько месяцев. Ухудшение зрения встречается весьма редко, но все же может быть.
Одним из ранних симптомов аденовирусной инфекции является кашель: короткий, жесткий, навязчивый, «коклюшеподобный». Кашель держится 2-3 недели, он почти постоянный симптом аденовирусной ОРВИ.
Поражение респираторн6ого тракта нередко сопровождается астматическим синдромом с характерной экспираторной одышкой, шумным дыханием, мучительным кашлем.
Над легкими почти у всех детей определяется тимпанический оттенок перкуторного звука, сухие, иногда влажные крупнопузырчатые и средне-пузырчатые хрипы.
При рентгенологическом исследовании легких наблюдается вздутие, повышенная прозрачность легочных полей, избыточность сосудистого рисунка, в отдельных случаях с его деформацией, а также набухание лимфатических узлов у корня легких.
Круп при аденовирусной инфекции не является частым симптомом, никогда не бывает единственным проявлением инфекции, но всегда ухудшает его течение. Симптомы крупа появляются на 4-8 день болезни на фоне развернутой картины аденовирусной инфекции. Если круп возникает вначале, то вслед за ним появляется вся гамма симптомов этой инфекции. Стеноз носит умеренный характер с навязчивым кашлем, отхождением обильной мокроты. Наиболее часто болеют дети от 9 месяцев до 3 лет.
У ослабленных детей и у лиц преклонного возраста может возникнуть пневмония, которая характеризуется тяжестью, длительностью течения, выраженностью аускультативных данных, наклонностью к рецидивам и обострения. Температура при этом повышается еще на 1-2о и держится до 3 недель. При рентгенологическом обследовании обращает на себя внимание полисегментарность, обширность и стойкость поражения легочной ткани. Эта пневмония протекает с лейкопенией (СОЭ от 20 до 40 мм/час), не поддается воздействию антибиотиков.
При аденовирусной инфекции возможно развитие мезаденитов. Основным симптомом мезаденита является внезапно наступающая боль, преимущественно локализующаяся справа от пупка и в правой подвздошной области. Болевой синдром появляется периодически. Рвота чаще однократная. Иногда дифференциальный диагноз от острого живота затруднителен, и больной попадает к хирургам. В брюшной полости обнаруживают увеличенные и гиперплазированные лимфатические узлы. Сочетание мезаденита с расширенным синдромом, конъюнктивитом, а также наличие лейкопении облегчает диагностику этой формы аденовирусного заболевания. Мезадениты чаще развиваются у лиц мужского пола.
У детей первого года жизни довольно часто наблюдается кишечная дисфункция в виде непродолжительного (3-5 дней) разжижения стула. При более длительной и выраженной диареи необходимо детальное бактериологическое обследование для уточнения истинной природы диареи.
Увеличение печени наблюдается у 30% больных, селезенки – у 10% (Е.С.Кетиладзе). Изменений со стороны сердечно-сосудистой системы не отмечается.
Картина крови характеризуется небольшим лейкоцитозом, сменяющимся в дальнейшем нормоцитозом или лейкопенией. СОЭ нормальная или умеренно ускоренная. При аденовирусной инфекции воспалительный процесс имеет «ползучий» характер, обуславливая последовательное поражение отдельных отделов дыхательных органов, глаз и других систем. Вследствие этого болезнь затягивается до 2-3 недель.

Особенности аденовирусных заболеваний:
Поражения дыхательных путей и глаз разнообразны как по локализации, так и по тяжести.
Медленный темп развития болезни с возможным появлением новых симптомов.
Продолжительная лихорадка и длительные катары со значительным экссудативным компонентом.
Отсутствие резкой интоксикации, особенно в начале болезни.
«Ползучий» характер патологического процесса.
Появление пленчатых наложений в области миндалин или конъюнктивы при наличии других катаров является абсолютным признаком аденовирусной инфекции.
РИНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Риновирусная инфекция – острое вирусное заболевание верхних дыхательных путей с преимущественным поражением носа и носоглотки, сопровождающееся выраженным насморком.
Это весьма распространенное заболевание (приблизительно 30% среди других ОРВИ) наблюдается в течение всего года, но явно увеличивается в холодное и в период повышенной влажности.
Перенесенная риновирусная инфекция сопровождается выработкой антител только к вызываемому ее вирусу. В настоящее время известно более 100 типов риновирусов, отсюда понятно частое повторение этой инфекции.
Клиника риновирусной инфекции определяется тропностью этих вирусов к слизистой носа и носоглотки. Основной симптом заболевания – ринорея.
Инкубационный период длится 1-6 дней. Заболевание начинается остро, иногда с небольшого познабливания. Температура субфебрильная, может оставаться нормальной.Симптомов выраженной интоксикации нет. Первыми симптомами заболевания являются чихание, «щипание» в горле, в носу, затем возникает заложенность носа, появляются обильные водянистые, поздние гнойные выделения. Может наблюдаться нормальная гиперемия зева, задней стенки глотки, конъюктивы. У входа в нос – мацерация, на губах – герпес. Заболевание обычно переносится «на ногах» и длится не более 6-7 дней.
В отдельных случаях наблюдаются бактериальные осложнения: синуситы, отиты, мастоидиты, бронхиты, пневмонии.
Со стороны крови – нормоцитоз.
Таким образом, при всех ОРВИ дыхательный тракт в равной степени ни вовлекается в патологический процесс. Только качественный анализ симптомов, а не наличие или отсутствие их позволяет проводить дифференциальную диагностику.

Лабораторная диагностика ОРВИ осуществляется путем выделения вируса из содержимого верхних дыхательных путей, крови или серологическим методом на основании нарастания титра антител в сыворотке крови больного и реконвалесцента в четыре и более раз, а также с помощью люминесцентной микроскопии (обнаружение антигена вируса в мазке-отпечатке из носа).
Материалом для выделения вирусов служат смывы и мазки из зева, носа, конъюктивы глаз больных. Для выделения аденовирусов и энтеровирусов используются испражнения больных.
Забор материала надо производить до еды не позднее пятого дня болезни (исключение для аденовирусов). Пробирки с материалом следует хранить и транспортировать в вирусологическую лабораторию в термостат со льдом. Однако вирусологический метод мало пригоден для широкого применения в клинической практике.
Практически более приемлемым является серологический метод, основанный на определении нарастания титра антител в период реконвалесценции по сравнения с начальным периодом заболевания. Кровь из вены или из пальца первый раз берут в первые дни заболевания (не позднее пятого дня) в количестве не меньше 2 мл у взрослых и 1 мл у детей младшего возраста. Интервалы между второй и первой порцией крови – не менее 8 дней. При невозможности доставки крови в лабораторию в этот же день надо отделить сыворотку и хранить ее при температуре + 4оС, а лучше при – 20-70оС, т.е. замораживать.
При серологической диагностике достоверным считается нарастание титров антител в 4 и более раз по отношению к вирусу, вызвавшему данное заболевание. Однако и этот метод является ретроспективным.
Экспресс-диагностика гриппа и других ОРВИ осуществляется с помощью метода иммунофлюоресценции. Метод основан на способности антигенов вступить в реакцию со специфическими антителами, меченных флюорохромом. При люминесцентной микроскопии в этих случаях обнаруживается яркое свечение.
Клинический диагноз ОРВИ ставиться на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных.
В тех случаях, когда у больного не имеется четких дифференциальных клинических признаков и эпидемиологических связей, позволяющих диагностировать одно из известных вирусных респираторных заболеваний, устанавливается диагноз – острое респираторное заболевание (не дифференцированное)
В диагнозе должна быть указана нозологическая или клиническая форма и ведущие симптомы. Пример: грипп с церебральным синдромом, тяжелое течение; острая респираторная вирусная инфекция (ринофарингобронхит), легкое течение.
Лечение. Каких-либо рецептов лечения этого или иного заболевания дать нельзя, можно лишь наметить основные пути терапевтического воздействия на организм. Лечение больного проводится с учетом преморбидного состояния, особенностей инфекционного процесса, возможности оживления бактериальной флоры (особенно при гриппе и аденовирусной инфекции).
Показаниями к госпитализации служат тяжелая форма острой респираторной инфекции, форма, сопровождающаяся гиперемией и такими синдромами, как нейротоксикоз, геморрагический синдром, круп и др. Госпитализации подлежат дети раннего возраста, особенно новорожденные и недоношенные. Кроме того, по эпидемиологическим показаниям госпитализируются первые больные ОРВИ из закрытых детских коллективов.
Учитывая полиэтиологичность ОРВИ и опасность суперинфекции (а молодой регинирирующий эпителий после ОРВИ особенно чувствителен к другим вирусам), больные по возможности помещаются в боксы, полубоксы, или малые палаты на 1-2 койки.
Лечение большинства больных с острыми респираторными заболеваниями проводится на дому. И в стационаре, и на дому весь лихорадочный период является показанием для соблюдения постельного режима, затем в течение 4-7 дней рекомендуется щадящий режим с ограничением подвижных игр, удлинением сна и т.д. В помещении, где находится больной, систематически проводится влажная уборка, проветривание. Рекомендуется ультрафиолетовое облучение помещения. Важное значение имеет уход за кожей, носоглоткой, полостью рта больного.
Диета должна быть полноценной и соответствовать возрасту и состоянию ребенка.
Этиотропная терапия. Наиболее эффективным средством лечения гриппа является донорский противогриппозный иммуноглобулин, применяемый на ранних сроках заболевания (1-2 день). Применение его на более поздних сроках менее эффективно, но рекомендуется особенно при лечении пневмонии.
Доза противогриппозного иммуноглобулина:
Детям в возрасте до 1 года – 1,5 мл иммуноглобулина
Детям в возрасте от 1 до 2 лет – 2,0 мл иммуноглобулина
Детям в возрасте от 2 до 7 лет – 3,0 мл иммуноглобулина
Детям в возрасте старше 7 лет – 4,5 мл иммуноглобулина
В среднем в перерасчете на массу тела – 0,15-0,2 мл/кг иммуноглобулина (С.Д.Носов, 1980).
При тяжелых формах заболевания целесообразно повторное введение иммуноглобулина.
Противокоревой иммуноглобулин также в большем или меньшем титре содержит антитела к вирусам многих респираторных инфекций, поэтому оправдано и его применение.
К средствам этиотропной терапии ОРВИ относятся ферменты рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза, применяемые в виде капель в нос, конъюктивальный мешок в виде аэрозоля.
Противовирусным средством является также лейкоцитарный интерферон, который применяется с лечебной целью при ОРВИ у взрослых и детей, а также препараты альфа-2-интерферона (виферон в свечах). Терапевтическое действие интерферона проявляется при условии его длительного и раннего применения.
В качестве противовирусных химиопрепаратов у взрослых за последние годы довольно успешно применяется ремантадин, но в детской практике его применение (доза) еще только изучается.
При наличии осложнений бактериальной природы показаны антибиотики и сульфаниламидные препараты. Они не могут быть рекомендованы в качестве профилактических средств.
Назначение средств антибактериальной природы может быть рекомендовано:
детям первых лет жизни при тяжелом течении заболевания (так как у них часто развиваются осложнения, а диагностировать их трудно);
детям старше двух лет при тяжелом и очень тяжелом течении заболевания, а также когда заболевание сильно затянулось и трудно исключить осложнения;
детям с наличием хронических очагов инфекции (хроническая пневмония, отит, хронический тонзилит и др.).
Детям старшего возраста (старше 7 лет) можно назначить антибиотики тетрациклинового ряда, детям раннего возраста – антибиотики широкого спектра действия в течение 6-8 дней (полусинтетические пенициллины- бензилпенициллина натриевая соль -100 тыс. Ед/кг в сутки и др.). При более выраженной лихорадке (выше 38о), при головной боли и других симптомах интоксикации (средне-тяжелые формы) назначаются жаропонижающие средства, анальгин.
Можно рекомендовать следующий состав «антигриппина» детям (по 1 порошку х 3 раза в день):
До 3 лет 3-14 лет
Анальгин 0,02 0,2
Димедрол 0,005 0,015
Витамин С 0,05 0,1
Витамин Р 0,02 0,05
Сахар 0,2 0,2
При лечении больных тяжелыми формами заболевания (что осуществляется в условиях стационара) врач должен ориентироваться на характер ведущего синдрома и применять терапию по синдромному принципу. При лечении гриппа и других ОРВИ такими синдромами являются нейротоксикоз, дыхательная недостаточность, круп и др.
Основным видом лечения больных с гриппом и другими ОРВИ и на дому и в стационаре является патогенетическая и симптоматическая терапия.
При лечении легких форм заболевания показаны:
гипосенсибилизирующая терапия (димедрол, супрастин, пипольфен и др.);
витамины А, В1, В2, С, Р;
метацил, пентоксил как средства неспецифической стимуляции;
отвлекающие средства: горчичника, банки, натирания, кожные горячие ванны и т.д.;
при ринитах в нос закапывают 1-2% раствор эфедрина, 0,1% раствор адреналина;
при кашле – отхаркивающие микстуры из термомписа, алтейного корня, терпингидрата, пертуссин и др.;
полоскание горла раствором 2% соды, настоями ромашки, эвкалипта, шалфея.
Гипотермические средства не рекомендуются при повышении температуры до 38о, ибо она является проявлением защитной реакции организма и способствует более интенсивному образованию специфических антител и интерферона.
Профилактика гриппа и других ОРВИ включает неспецифические и специфические меры защиты.
Неспецифическая профилактика предусматривает прежде всего своевременную изоляцию больного, а следовательно, ограничение дальнейшего развития инфекционного очага.
Систематическое и своевременное проведение санитарно-гигиенических мероприятий (проветривание помещений, влажная уборка 0,2% раствором хлорной или 2% раствором хлорамина, хлорной извести, облучение бактерицидными ультрафиолетовыми лампами), а также соблюдение мер личной профилактики приносит заметное снижение заболеваемости ОРВИ. Большое значение приобретает во время эпидемических вспышек гриппа правильная организация работы поликлиники и стационаров, исключающая или сводящая до минимума возможности контакта. При уходе за больными обслуживающий персонал (или мать) должны носить маску из четырехслойной марли и менять их не реже трех раз в смену.
С целью профилактики, особенно в детских коллективах, применяется оксалиновая мазь, интерферон.


7. Содержание занятия.

Занятие начинается с исходного контроля уровня знаний студентов по теме занятия.
Затем студенты самостоятельно работают в отделении: курируют больных, оформляют истории болезни, осваивают практические навыки: забор крови на серологическое исследование; забор мазка из носа на иммуннофлюоресцентный анализ; выписывание рецептов; проведение спинномозговой пункции (техника); взятие крови на серологическое исследование; взятие мазка из ротоглотки на менингоккок; взятие крови на «толстую каплю».
После курации студенты вместе с преподавателем разбирают больного по теме занятия (если токовой больной находится в стационаре), при отсутствии тематического больного, ведут разбор истории болезни (из архива больницы).
Преподаватель в течении всего занятия контролирует действия студентов, помогает в освоении наиболее трудных практических навыков, разборе курируемых больных. Преподаватель проверяет качество написания, оформление историй болезни, обоснование диагноза, своевременное написание этапных, диагностических эпикризов.
После завершения работы студентов в отделении, приступают к разбору темы.
В конце занятия проводится заключительный по теме- решение ситуационных задач.

Рекомендуемая литература:

Основная:
1. Учайкин В.Ф. - Руководство по инфекционным болезням у детей.-
Москва, 2001.
2.Огай Е.А.- Руководство по инфекционным болезням у детей.- Алматы,
2000.
3. Лекционный материал.
4. Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф.- Инфекционные болезни у детей. Москва,
1990 г.
5. Иванова В.В.- Инфекционные болезни у детей. Москва, 2002 г.
6. Кузьмичева А.Т., Шарлай И.Т.- Детские инфекционные болезни, Москва,
«Медицина»,1984 г.
7.Носов С.Д. – Руководство по инфекционным болезням у детей,
Москва, «Медицина» 1980 г.

Дополнительная:
Сушко Е.П. Инфекционные болезни у детей. Минск 1997г.
«Анализ тактики ведения больных ОРЗ на поликлинических участках» Ж. Педиатрия 1999 №5 с. 101.
Дрейзин Р.С., Астафьева И.В. - Острые респираторные заболевания.- Москва, 1992 г.
Фролов А.Ф. с соавт. - Практическая вирусология- Киев: Здоровье, 1989, 245 с.
Программа ВОЗ и ЮНИСЕФ по лечению ОРИ у детей младшего возраста- 1992 г.
Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев А.П., Лесников А.Л.- Дифференциальная диагностика инфекционных болезней- Ленинград.









13 EMBED Unknown 1415 РГКП «СГМА»
ФОРМА КАЧЕСТВА


Методические рекомендации для преподавателей по ГОСО 2003,2005

G-041.07.01.40-2007
Рев.02 Дата ввода ревизии 01.08.2007взамен:
Рев. 01 от 01.06.2005
Страница 13 PAGE 14315 из 13 NUMPAGES 141815






Root Entry

Приложенные файлы

  • doc 11233159
    Размер файла: 688 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий