Реактивті артрит


М.Оспанов атындағы Батыс Қазақстан мемлекеттік медицина университеті
Интерннің өзіндік жұмысы
Тақырыбы: Реактивтік артрит
Орындаған: Хадис Б.
Тобы: 723
Тексерген: Жакиева Г.Ы.
Ақтөбе 2016 жыл
Мазмұны:
Жалпы ақпарат
Классификация
Диагностика
Ажыратпалы диагностика
Емі
Профилактика
Пайдаланылған әдебиет
Реактивті артрит (Rea) - буын қабыну аурулары, жіті ішек немесе тез дамитын несептік-жыныстық инфекциялар кейін (әдетте 4-6 айдан астам).
Классификация
Этиологиясы айтуынша Rea екі негізгі түрлерін бөледі:
Постэнтероколитикалық - Rea бұл түрінің дамуына этиологиялық рөлі Yersinia enterocolitica, Yersinia псевдотуберкулез, Salmonella enteritidis, С. Typhimurium, Campylobacter jejuni, Shigella flexnery тиесілі.
- Несеп-жыныстық - Rea бұл түрінің дамуына этиологиялық факторы Chlamidiatrachomatis болып табылады. кейбір штамдары Chlamidia Пневмококк және Chlamidia psittaci туралы arthritogenic қасиеттерін талқылады. Гонокок, Ureapla smaurealiticum және Mycoplasma этиологиялық рөлі Rea дамытуға дәлелдеді емес hominls. Chlamydia инфекция ең көп таралған бірі болып табылады. Еуропада бұл жыныстық белсенді халықтың шамамен 30% кездеседі. Бұл микроорганизмдер Rea бар науқастарды 35-69% анықталған. хламидиялар сырқаттанушылық гонорея ставкаларының қарағанда үш есе жоғары. Осы микроорганизм арқылы жұқтыру деңгейі жасқа сияқты төлсипаттары бар айқын корреляциялық серіктестердің өзгеруіне, жас қарағанда 25 жаста, қауіпті жыныстық мінез-құлық, ауызша
Ағымы:- Жіті (6 айға дейін);- Кешіктіріп (6 айдан 1 жылға дейін);- Созылмалы (1 жылдан астам);
Қызметінің тұрғысынан:
- Төмен (I);- Орташа (II);- Жоғары (III);- Ремиссия (0).
Басқа спондилоартритқа ұқсас: буын (FNS) функционалдық жеткіліксіздігі дәрежесі бойынша.
PSA 5 негізгі клиникалық нұсқалары бар:
1. Артрит қолдың дистальды фалангааралық буындары
2. Aссиметртялық моно / олигоартрит3. Мутулирующий артрит (саусақтардың және / немесе аяқ қысқарту дамуымен остеолиза бірлескен беттерін).4. Симметриялы полиартриты 5. Псориаздық оқшауланған немесе перифериялық артрит ұштастыра спондилит.
Диагностика
Rea үшін диагностикалық критерийлері:
Rea диагностикалау үшін жалпы қабылданған критерийлер жоқ. Мынадай ережелер негізделген Орыс жобасы критерийлері:- Rea серонегативтік спондилоартрит тобына жатады.- Жедел ішек немесе белгілі бір микроорганизмдермен туындаған несеп-жыныс инфекциясы бар Rea шешуші уақытша бірлестігінің диагностика үшін.- Rea диагнозы «триггер» инфекция ауыстырылды зертханалық деректер бойынша расталуы тиiс.
«Улкен» критерийлері: Артрит (2,3 сипаттамаларын талап): асимметриялық; буын (6 кем) жақсырақ аяқтарының саны шектеулі жоғалту; аяқ- буын жеңіліс.- Алдыңғы симптоматикалық инфекция (екі дисплейлердің біреуінде болуы):  - 8 апта артрит алдындағы уретрит / цервицит; 6 апта дейін артрит алдындағы энтерит.
«Кіші» критерийлері: Энтеробактерия Chlamydiatrachomatislibo (толығырақ Yersiniaenterocolitica, Е. псевдотуберкулез, Salmonellaenteritidis, Campylobacterjejuni, Schigellaflexneri) туындаған Зертханалық растау триггер инфекциялар.«Үлкен» және «кіші» тест тиісті өлшемдер де қатысуымен Rea белгілі жиынтығы диагностикалау. Ықтимал Rea диагнозы да «үлкен» немесе өлшемдерін алғашқы «үлкен» сынақ және «шағын» тест қатысуымен болуын белгілейді.
Спондилоартрита үшін жіктеу өлшемдері:
Омыртқа қабыну ауыруы. Синовитом. Отбасы тарихы. Псориаз. Ішектің қабыну аурулары. Бөкселерін ауруды айнымалы. Энтезопатия.Жедел диарея. Уретрит (цервицит). Сакроилиит.Диагноз кем дегенде алғашқы екі бірі және басқа да ерекшеліктері бірінің қатысуымен күдікті болады. Сезімталдық 87%, -87% ерекшелігі болды.
Шағымдар мен анамнез: Артрит аяқ- негізінен буын, әдетте, оның белгілері артриттің даму уақытта таба алмайды триггер (ішек немесе несеп-жыныс) жұқпаны өткеннен кейін бір айдан кейін дамиды. (Әсіресе әйелдер несеп-жыныс хламидиялар жағдайда) аурудың нысандары бар жойылады және симптомсыз болуы мүмкін. Жиі дене температурасының артуы, көбінесе төмен сұрыпты қызба, кейде аз, жоғары қызба, жалпы әлсіздік, тәбеттің жоғалуы, салмақ жоғалту бар.
Физикалық сынама:Буындардың шектелуі
- Зақымдану аяқтарының буын басым аз саны (негізінен тобығы, аяқ тізе және саусақ буындары, әсіресе бармақтары), әдетте, жіті ішек немесе несеп-жыныс инфекциялар өткеннен кейін 1 ай ішінде дамушы асимметриялық артрит.- Ықтимал тарту және басқа да кез келген буындардың бірақ төменгі аяқ буын асимметриялық артрит әрдайым басым; қабынған буын жалпы саны сирек алты асады.- (Сирек) крестцово буын (сакроилитис, әдетте, бір жақты) жеңіліске және омыртқа (спондилит) жабылатын.- Жеңіліс энтезис (синовиальді қаптарда осы анатомиялық салаларда болып табылатын буын маңында сүйектері сіңір және байламдар тіркеме балл).
ең жиі оқшаулау энтезитов - өкше аймағын.- Күлгін-көк түсті тері ( «шұжық түрінде саусақ,» дактилит) кейде оған барлық саусақ қозғалыстар мен бұзушылықтарды ісіну, ауырсыну әкеледі тендосиновит жекелеген башпайларының (сирек щеткаларды).- Жұқпалы емес шыққан шырышты қабығының жеңіліс (конъюнктивит, уретрит, гарднереллезный сақиналы, цервицит, аузына ауырсынусыз эрозиясы).- Конъюнктивит жиі бір жақты немесе екі жақты, симптомсыз немесе олигосимптоматикc, қысқа мерзімді (бірнеше күн) болып табылады.- Өткір біржақты Алдыңғы Увеит Мүмкін дамыту.- Кератодермия (keratodermablepporrhagica) - ауыртпалықсыз (папула және тақта орнатылды түрінде) ошақты немесе ағызатын гиперкератоз, подошвенный аяқ-қолы бөлігі болып табылатын ең көп тараған сайты (оқшауланған қалта дененің кез келген бөлігін пайда болуы мүмкін).- (Әдетте саусақпен) Лақтың жеңіліс: сары дақ, onycholysis және басқа да ониходистрофии.
Жүйелі көріністері:Қолқа, қолқа клапан жеткіліксіздігі, миокардит, атривентикулярлы жүргізу бұзылуы, гломерулонефриттің.Сирек жағдайларда, сероздық (плеврит, перикардит), қаңқа бұлшық жоғалту (миозит), перифериялық жүйке жүйесі (полиневриттер).Лимфоаденопатия, (несеп-жыныс жұқпалар триггерлер), әсіресе шап.
Зертханалық тесттер (клиникалық мәні):
- Толық қан талдауы: ешқандай ерекше өзгерістер; ЭТЖ, СРБ және IgA концентрациясы, шамалы лейкоцитоз, thrombocytosis және анемия артуы мүмкін.- Зәр: уретрит салдарынан шағын лейкоцитурия (trёhstakannoy үлгісі өзгерістер зәр бірінші бөлігінде басым кезінде); (Гломерулонефрит сирек) микроскопиялық гематурия, протеинурия.- HLA-В27 науқастардың шамамен 60-80% табылды; HLA-B27 тасымалдаушылар неғұрлым қатаң курстық және созылмалы ауруға үрдісі болды.- АИТВ-маркерлері: ВИЧ індетін жұқтырған науқастар Rea неғұрлым ауыр курсын бар.
- Синовиальной сұйықтық: тәнсіз өзгерістер, басқа артрит (тұтқырлығы төмен, борпылдақ муцин сгустков, нейтрофилдер басым ақ қан жасушаларының үлкен саны) ажыратуға болмайды; септикалық артрит және подагра болдырмау үшін барған сайын қажетті ғылыми-зерттеу.классикалық микробиологиялық әдістері (сарқынды жасуша культурасы бойынша уретра немесе мойны бастап эпителий очисток аударуға егу) арқылы бөлу триггер микроорганизмдер; оң нәтижелер - иммунологиялық әдістер (жұқпалы агенттің және / немесе антигенді антиденелердің анықтау (ABS)) пайдалану және күшейту әдістері сынықтары ры микробты нуклеин қышқылдары (полимеразды тізбекті реакция); бірнеше түрлі тест-жүйелер бір мезгілде қолдану, бір науқас (АГ мысалы, анықтау (AG) немесе AT және фрагменттері мен нуклеин қышқылдары) - Осы зерттеулердің нәтижелері сенімділігін арттыру үшін.
Аспаптық зерттеу:- Жиі болмаған (қабынуы буын және / немесе enthesis айналасында жұмсақ тіндердің ісінуі белгілері қоспағанда) радиологиялық өзгерістер.- Созылмалы немесе созылмалы әрине жағдайда анықтауға болады: зардап шеккен буын периартикулярлық остеопороз (үзік көрсеткіші), subchondral сүйемелдеуімен зардап шеккен enthesis (эрозия, өзгерістерсклероз және сүйек таратпау, іс dactylitis жылы абсцесс) sacroiliitis (әдетте бір жақты), спондилит (өте сирек).- Созылмалы Әрине мүмкін бірлескен ғарыштық тарылуына және эрозиялық өзгерістер (тек қана дерлік аяқ шағын буындардың) сүйек дамыту.Rea бар жалпы, спондилоартрите және, атап айтқанда, радиографиялық өзгерістер ерекшелігі және периодонтит (шекті эрозиясынан, қабынған enthesis жылы) қабыну және жоюдың osteosclerosis туралы (емес остеопороз, екі РА) және сүйек таратпау салаларындағы болуы болып табылады.
Маманы кеңес көрсеткіштері:- Уролог (гинеколог) және / немесе дерматологиялық, соз ауруларымен: несеп-жыныс инфекциялардың белгілері.- Офтальмолог: Увеит дамыту.
Негізгі диагностикалық шаралар тізіміСтационарға жоспарлы емдеуге жатқызуды бұрын:ЖҚА. ЖЗА.Биохимиялық қан талдауы (креатинин, бауыр ферменттер, жалпы және тікелей билирубин, глюкоза, зәр қышқылы, ПКИ revmofaktor, antistreptolysin, реакция Райта Хедельсон). RW кезінде микрореакция.Байланысқан иммуноферментті талдау (ИФА) оң нәтижемен ЖЖБЖ (хламидиоз, гонорея, трихомониазом), үшін * қабылдау басталғанға дейін инфекциясының алдын ала қайта ұйымдастыру көзін қажет етеді.АИТВ, вирусты гепатит В және С ИФА оң нәтижемен патогенді флора бойынша нәжістің бактериологиялық талдау, ** емдеуге жатқызу бұрын инфекция алдын ала қайта талап.ФлюорографияБуындарды және жамбас буындарын эндопротездеу
Рентгенографиясакроилеальных сочленений и тазобедренных суставов.Кеңес: айғақтарды сәйкес, барлық уролог / гинеколог тексеру – Мамандар кеңесі дерматологиялық / жұқпалы ауру маманы, офтальмолог
Қосымша диагностикалық шаралар тізімі:1.Эхокардиограмма.Құрсақ органдары мен бүйрек
2.УДЗ зерттеу.
3.Фиброгастродуоденоскопия.4.Рентгенография буындарды зардап шеккен.5. Мамандар кеңесі: офтальмолог, уролог / гинеколог, дерматовенеролог.
Стационарға жоспарлы емдеуге жатқызуды бұрын зерттеулердің тізімі:    ЖҚА    ЖЗА    Микрореакция    I / құрт бойынша фекальды    ЭКГ    ФЛГ    Қант, ақуыз, несепнәр, билирубинII. Ауруханада негізгі диагностикалық рәсімдердің тізімі:    ҚӨО, РФ, фибриноген, белок фракциясы, креатинин, ASO, АЛТ, АСТ    Реакция Райта – Хеддльсона    АҚШ БИО + бүйрек    ЖЖБИ үшін ПТР (хламидиоз)    Түсірген илеосакралды аймақтарымен R-графия TBS III. Ауруханада қосымша диагностикалық рәсімдердің тізбесі:    Копрограмма, диз бойынша сарқынды. топ    Ультрадыбыстық қуық асты, қуық,    ЖҚТБ-ның    ФГДС    Эхокардиография    Мамандар кеңесі (офтальмолог, уролог, дерматовенеролог)    Зардап шеккен буын R-графия - көрсеткіштер бойынша
Ескерту: * - мерез әрбір іс бойынша 12.11.09ж №706 Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің бұйрығына сәйкес, гонококтық және хламидия инфекциясы 3 күн ішінде аудандық (қалалық) тері және венерология клиникасы (бөлмеде, кеңсесі) жіберіледі деп хабарлай отырып толтырылады . аурухана қабылдау науқастарүшін инфекцияның таралуын болдырмау мақсатында толығымен оқшаулануы тиіс.** - Жіті ішек инфекцияларымен (АII) пайда болуына және таралуына жол бермеу мақсатында, анықталған басқа жиынтық кірістің құрамында күдікті Жіті ішек инфекцияларымен және емдеу ауыратын науқастардың бағалау 6.02.08ж №52 ҚР Денсаулық сақтау министрлігінің бұйрығына сәйкес болуы тиіс. Жұқпалы аурулардың бақылауында.
Ажыратпалы диагнозЖұқпалы және кейінгі инфекциялық артрит өткізді, және серонегативных спондилоартропатия тобының басқа да аурулар - идиопатиялық анкилозируюлік спондилит (анкилозируюлік спондилит), кәмелетке толмағандардың істері жөніндегі анкилозируюлік спондилит, псориатиттік артрит, артрит, созылмалы ішектің қабыну аурулары (Крон ауруы, жаралы колит, Уиппла ауруы), сондай-ақ бірыңғай спондилит және басқа да сирек аурулар.
Емі:
Емдеу мақсаты: триггер инфекциясы, емдеу немесе жою Rea тұрақты ремиссия қол жеткізу.
Емдеу тактикасы:
Дәрі-дәрмек тегін емдеу: созылмалы немесе созылмалы Rea кезінде ықтимал асқынуы (қатарлас жұқпалы, стресс, шылым шегу және ішімдік қабылдау) себеп болатын факторларды болдырмау; полиқанықпаған май қышқылдарының (балық майы, зәйтүн майы, т.б.), жеміс-жидек, көкөніс жоғары мазмұнмен тағамдарды қамтиды теңдестірілген диеталар; Науқас білім (дене белсенділігі стереотипті өзгерту, және басқалар.); емдік жаттығулар (аптасына 1-2 рет); Физиотерапия: (бірқалыпты қызметі Rea бар) жылу немесе суық рәсімдер, ультрадыбыстық, лазерлік терапия; (Ремиссия) курорттық емдеу.
Дәрі:Микробқа қарсы терапия: жұқтыру (шамамен 4 апта) жоюға тиісті емдеу триггер инфекция антибиотик сезімтал микроорганизмдер. бактерияға қарсы дәрі-дәрмектердің 2 апта ішінде микробиологиялық бақылау жыныстық серіктес Rea қажетті тексеруден және емделуден бар науқастарда хламидия инфекциялар анықтау. хламидия артрит антибиотикке терапия оңтайлы күнделікті мөлшерде макролидтер, тетрациклиндер және фторхинолонов жұмсауға: азитромицин 0,5 -1,0 г, рокситромицин 0,3 г, кларитромицин 0,5 г. (макролиды);доксициклин 0,3 г. (тетрациклины);  ципрофлоксацин 1,5 г, офлоксацин 0,6 г., ломефлоксацин 0,8 г., пефлоксацин 0,8 г. (фторхинолоны).буын және омыртқа энтезисах қабынуын жолын кесу Те қабынуға қарсы препараттар. жеке дәрілік заттарды іріктеу жеке тиімділігі мен переносимости қарай жүзеге асырылады.
НПВС ұсынылған дозаларға: диклофенак 25 мг. 75 - 150 мг / 2 доза күні; Ибупрофен 1200 - 3-4 доза 2400 мг / тәул; 25 мг индометацин. 2-4 доза 50 -200 мг / тәулігіне (200 мг макс.); Кетонал 100 - 400 мг / 3-4 доза күні; 3 1200 мг / күні - - этодолак 600 4 қабылдау; 2 доза 200 мг ацеклофенак; лорноксикам 8 - 2 доза 16 мг; 1 қабылдаудан Мелоксикам 7,5 -15 мг / тәу; Эторикоксиб 120 - 240 мг / 1-2 қабылдау күні.Глюкокортикоиды: терапия GC (бетаметазон) Жергілікті: қабынуы enthesis үшін әрбір 3 апта әкімшілігі 0.8-4 мг 1 дозада ішкі-буын бүрку .. жарқын, болжам қолайсыз жүйелі көріністеріне (және т.б. кардит, нефрит,) жағдайда 10 мг / тәу артық емес ауызша қолдану үшін тиімді қысқа мерзімді терапия Г.К. (5 мг преднизолон, метилпреднизолон) болуы мүмкін. конъюнктивит HA бар көз тамшылары қолданғанда. Көп жағдайларда, жеткілікті жергілікті терапия оқушысы ұзартуға құралдарымен біріктірілген HA (0,1% дексаметазонкапли көз, офтальмологиялық жақпа) (енгізу, субконъюктивал бүрку) iridocyclitis. басқа шырышты (стоматит, гарднереллезный, баланопастит) зақымданған, сондай-ақ жергілікті өзін-өзі глюкокортикоидты терапия қолданылады.Сульфасазалин ұзақ немесе созылмалы курсқа дозада (2 г / күн) енгізу 500 мг (3 ай немесе одан да көп симптоматикалық емдеу ешқандай әсер етпейді.): Перифериялық буын қабынуы белгілерін азайтуға; Ол артрит прогрессия әсер етпейді.Метотрексат 2,5 мг, Азатиоприн, Сульфасазалин бірдей көрсеткіштер пайдаланылады.
5 мг / кг дене салмағының инфликсимаб СЕН ингибиторлары: терапияға Rea төзімді гендік-инженерлік пайдалана жағдайда биологиялық терапия нұсқалары. Биологиялық агенттер ғана емес перифериялық буындар мен спондилоартрите туралы артрит шешуде үлес, сондай-ақ,энтезиттер, дактилиттер және өткір алдыңғы увеит.С гепатиті вирусының тасымалдаушылар салыстырмалы қауіпсізҚарсы: ауыр инфекциялар (сепсис, септикалық артрит, пиелонефрит, остеомиелит, туберкулез және саңырауқұлақ ауруына ВИЧ, гепатит В және С, және басқалар.), Қатерлі ісіктер; Жүктілік және лактация.Емдеу Rea диагностикалау және емдеу тәжірибесі бар ревматолог дәрігердің бақылауымен жүзеге асырылады; 2 және 6 аптадан кем Part 2, 3 мг бірінші қосылған-тағайындалды қосымша инфузия кейін / әр кг, содан кейін теріңіз-ды сайын 8 апта қайталанады .; - 3 мг / кг, инфузия ұзақтығы дозада ішілік инфузияға алдыңғы инъекция кейін 2-4 жылда инфликсимаб туралы ұсынбауды кейінге қалдырылған түрі аллергиялық реакциялар дамуына әкелуі мүмкін.Негізгі жанама әсерлері (туберкулез және оппортунистік қоса алғанда) реакциялар, жұқпаны постинфузионды.
Маңызды дәрілік заттардың тізбесі:Қабынуға қарсы препараттар (және т.б. диклофенак, кетонал, мелоксикам).бактерияға қарсы агенттер1. Азитромицин 500 мг қойындысы2. Доксициклин, 100 мг, г3. Ципрофлоксацин гидрохлориді 500 мг, кесте.4. Цефтазидим 1g, FLAC5. Цефтриаксон 1 г, FLACГлюкокортикоиды1. Бетаметазона 1 мл ампуладағы2. Преднизолон 5 мг қойындысы3. Метилпреднизолон 4 мг, кесте.4. Метилпреднизолон 250 мг, г.5. Преднизолон, 30 мг, AMPиммуносупрессивные препараттар1. Сульфасазалин 500 мг, кесте2. Метотрексат 2,5 мг-кесте3. 50 мг Азатиоприн, кестеГендік-инженерлік биологиялық терапия:Инфликсимаб 5мг / кгГолимумаб 50 мгҚосымша дәрі-дәрмектердің тізімі:Гастропротекторы (Омепразол 20 мг капсулалар)Миоспазмолитики (150 мг tolperisone, кесте)Тамырлық терапия (пентоксифиллин 2%, 5 мл) Қосымша дәрі-дәрмектердің тізімі: Гастропротекторы (Фамотидин 20 және 40 мг, 20 мг Омепразол, капсулалар);Миоспазмолитики (150 мг толперизон, кесте); Тамырлық терапия (пентоксифиллин 2%, 5 мл).Әрі қарай қызмет көрсету. амбулаториялық, ревматолог клиникалық шотына, терапевт бойынша байқау. Ықтимал рецидив.
ПрофилактикаПрезервативтер пайдалана несеп-жыныс хламидиоз Жалпы гигиеналық шаралар ішек инфекцияларының алдын алу, сондай-ақ жұқтыру алдын алу. Бұл алдын алу шаралары бұрын Rea өтті науқастарда, әсіресе маңызды болып табылады, сондай-ақ спондилоартрита барлық науқастар. Қажет болған жағдайда Rea жағдайда хламидиялар туындаған қатар, қажетті профилактикалық іс-шара, жыныстық серіктестері емдеу хламидиялар тексеріледі және жатыр.
Пайдаланылған әдебиеттер    ҚР ДСМ Денсаулық сақтау 2013 жөніндегі сарапшылар комитетінің отырыстарының хаттамалары        Әдебиеттер тізімі: 1. Ревматология: Клиникалық нұсқаулар / Ed. Акад. EL РМҒА Naso¬nova. - 2-ші Ed .. және EXT. - М: ГЭОТАР Media, 2010. - 752 б.. 2. Assier Е., Буассье M.-C., Дэйер Ж.-М. Интерлейкин-6: цитокина сәйкестендіру мақсатты емдеу дамуына. 3. Бірлескен Bone Омыртқа 2010; 77 (6): 532-6. 4. Нам J.L., Wintrop K.L., ван Vollenhoven R.F. соавт. биологиялық ауру-өзгерту antirheumatic препараттармен ревматоидты артрит басқару үшін ағымдағы дәлелдер: жүйелік әдебиет РА басқарудың EULAR ұсыныстар хабардар өзгеретінін. 5. Smolen J.S., Landewe Р., Breedveld F.C. соавт. синтетикалық және биологиялық ауру-өзгерту antirheumatic препараттармен ревматоидты артрит басқару үшін EULAR ұсыныстар. Энн Реум Dis, 2010; 69: 964-75. 6. Agababov ER, Bunchuk Н.В., Шубин С.В. және басқа да критерийлері urinogenous enterogenous және реактивті артрит (жобасын) // Ғылыми-практикалық revmatologiya.2003.-3-.S.82-83 7. ревматология :. ұлттық нұсқаулар / Ed. EL Nasonov, В.А. Насонова. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2008 - 720 б.. 8. Эмери П., Keystone Е., Тони H.-P. соавт. 24-аптада многоцентрового рандомизацияланған плацебо-бақыланатын сот нәтижелері: tocilizumab бар IL-6 рецепторлық тежелу СЕН биологиялық қарсы үшін patientswith ревматоидты артрит балқитын емдеу нәтижелерін жақсартады. 9. Энн Реум Dis 2008; 67: 1516-23. 10. Ван Vollenhoven R.F. ревматоидты артрит Емдеу: өнер мемлекеттік 2009. Nat Rev Rheumatol 2009; 5: 531-41. Әл 11. Артур Каванаф. псориатический артрит «, артрит және ревматизм, көлемі 64, № 8, тамыз 2012, с. 2504-2517, DOI 10.1002 / art.34436 емдеуде» Golimumab

Приложенные файлы

  • docx 11249376
    Размер файла: 34 kB Загрузок: 2

Добавить комментарий