Клиническая иммунология и аллергология-Караулов..

КЛИНИЧЕСКАЯ
ИММУНОЛОГИЯ
И АЛЛЕРГОЛОГИЯ



Под редакцией А.В. Караулова
Глава 9
АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
И БОЛЕЗНИ ИММУННЫХ
КОМПЛЕКСОВ


Различают аутоиммунные реакции и аутоиммунные заболевания,
в основе которых лежит взаимодействие компонентов иммунной си-
стемы с собственными здоровыми клетками и тканями. К этой ка-
тегории иммунопатологии некоторые ученые относят и болезни им-
мунных комплексов.
Термин аутоиммунизация не совсем удачен, так как он означает
«защитный», а в данном случае речь идет об аутоагрессии.
Аутоиммунные реакции наблюдаются в норме у здоровых лиц,
а также при патологии. В первом случае они протекают непрерывно,
их действие сводится к устранению отмирающих, стареющих, больных
клеток, они являются первым компонентом иммунного ответа на раз-
личные антигены. Эти реакции полезны и не перерастают в болезнь.


9.1. АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Аутоиммунные болезни или аутоаллергия встречаются реже, но их
десятки. В основе этих патологических состояний лежат аутоиммунные
реакции с забарьерными антигенами, когда они играют главную или
существенную роль в патогенезе данной болезни.

9.1.1. Классификация аутоиммунных заболеваний

Аутоиммунные заболевания бывают органоспецифическими, не-
эрганоспецифическими, а также смешанными.
При органоспецифических болезнях аутоантитела индуцируются
тротив одного или группы компонентов одного органа. Чаще всего
то забарьерные антигены, к которым естественная (врожденная)
хшерантность отсутствует. Сюда относятся: тиреодит Хосимото, пер-
ечная микседема (тиреотоксикоз), пернициозная анемия, аутоиммун-
ной атрофический гастрит, болезнь Аддисона, гранулематоз Вегене-
ia, инсулинонезависимый диабет (типа II).
гл,
· «иммунные заоопевания и болезни иммунных комплексов 225


При неорганоспецифических болезнях аутоантитела реагируют с
разными тканями данного или даже другого вида организма, например
антинуклеарные антитела. Аутоантигены в данном случае не изолиро-
ваны (не забарьерные) от контакта с лимфоидными клетками. Аутоим-
мунизация развивается на фоне ранее существовавшей толерантности.
К таким патологическим процессам относят системную красную вол-
чанку, дискоидную эритематозную волчанку, дерматомиозит (склеродер-
мия), ревматоидный артрит.
Смешанные болезни включают оба вышеперечисленных механиз-
ма. Если роль аутоантител доказана, то они должны быть цитотоксич-
ными против клеток поражаемых органов или действовать непосред-
ственно через комплекс антиген антитело, которые, откладываясь в
организме, обусловливают его патологию.
По классификации Е.Л. Насонова и В.В. Суры (1988) аутоиммун-
ные заболевания делят на 5 классов (А, В, С, Д, Е) [табл. 9.1].

9.1.2. Характеристика аутоиммунных заболеваний

При аутоиммунных заболеваниях выявляют различные виды ауто-
антител (табл. 9.2).
juuvJieeaHuu (no классификации Е.Л. Насонова и В.В. Суры)

Класс А: первичные A3 с генетической предрасположенностью
и без нее
Класс В: вторичные A3
(с генетической пред-
расположенностью и без
нее)
Класс С:
(генетические
дефекты ком-
племента)
Класс Д: (мед-
ленная вирус-
ная инфек-
ция)
Класс Е:

Органоспе-
цифнческие
Промежуточные
Органонеспе-
цнфические
A3 крови









Тиреоидит Хаси-
Пемфигус
Системная
Аутоим-
Ревматизм
Ангионевро-
Рассеянный
Сочетания

мото
Пемфигоид
красная
мунные
Болезнь Чагаса
тический отек
склероз
болезней

Первичная миксе-
Первичный
волчанка
гемолити-
Постинфарктный и
Волчаночно-
Поствакци-
классов

дема
билиарный
Ревматоидный
ческие
посткардиотоксический
подобные
нальные реак-
А-Д

Тиреотоксикоз
цирроз
артрит
анемии
синдромы
синдромы
ции


Атрофический
Хронический
Дерматомиозит
Тромбо-
Лекарственные аутоим-




гастрит
активный гепа-
Системная
цитопения
мунные реакции




Адреналит
тит
склеродермия
Нейтро-
Инсулинозависимый




Иммунное бес-
Синдром Шег-
Узелковый пе-
пения
диабет типа 1-а




плодие
рена
риартериит
Грану-
Дилатационная кардио-




Инсулинозависи-
Язвенный
Смешанные
лематоз
миопатия




мый диабет
колит
заболевания
Вегенера
Анкилозирующий




типа 1-6
Глютеновая
соединительной

спондилоартрит




Ранняя менопауза
энтеропатия
ткани

Увеит




Гиперлипопро-
Синдром
Рецидивирую-






теинемия
Гудпасчера
щий поли-






Факогенный
Бронхиальная
хондрит






увеит
астма (аутоим-
Миастения гра-






Интерстициаль-
мунная форма)
вис






ный нефрит











Ряд аутоиммунных расстройств, например при ревматических за-
болеваниях, сопровождается опухолевым поражением лимфоидной
ткани и неоплазмами других локализаций. С другой стороны, у лиц
с лимфопролиферативными заболеваниями часто обнаруживают сим-
птомы аутоиммунных состояний.
Таблица 9.3. Ревматическая аутоиммунная патология
при злокачественных новообразованиях

Ревматические болезни
Опухоли

Гипертрофическая остеоартропатия
Рак легких, плевры, диафрагмы,
реже желудочно-кишечного тракта

Вторичная подагра
Лимфопролиферативные опухоли, метаста-
зы

Пирофосфатная артропатия
Метастазы в кости

Моноартрит
Метастазы в кости

Полиартрит
Любые злокачественные опухоли

Ревматическая полимиалгия
Рак легких, бронхов

Волчаночноподобный
и склероподобный синдром
Любые злокачественные опухоли

Криоглобулинемия
Синдром повышенной вязкости крови


Часто и злокачественные новообразования проявляются ревма-
тическими заболеваниями (табл. 9.4).
При ревматоидном артрите также повышен риск развития лим-
фогранулематоза, хронического миелолейкоза, миеломы. Опухоли
чаще возникают при хроническом течении заболевания. Индукция
увеличивается по мере увеличения продолжительности заболевания,
например, при синдроме Шегрена риск рака возрастает в 40 раз.
В основе означенной закономерности лежат следующие механиз-
мы: экспрессия антигена CD5 на В-клетках, синтезирующих органоспе-
цифические антитела (в норме этот антиген представлен на Т-лимфо-
цитах); избыточная пролиферация больших гранулярных лимфоцитов,
обладающих активностью натуральных киллеров, фенотипически они
относятся к CD8; инфицирование ретровирусами HTLV-1 и вирусами
ЭпштейнаБарра; поликлональная активация В-клеток с выходом из-
под регуляции этого процесса; гиперпродукция ИЛ-6; длительное лече-
ние цитостатиками; нарушение активности ЕК-клеток; дефицит CD4-
клеток (Е.С. Насонов, Ю.И. Зимин, 1993).
При первичных иммунодефицитах часто обнаруживают признаки
аутоиммунных процессов. Высокая частота аутоиммунных нарушений
выявлена при сцепленной с полом гипогаммаглобулинемии, недостаточ-
ности IgA, иммунодефицитах с гиперпродукцией IgA, при атаксии-теле-
ангиэктазии, тимоме, при синдроме ВискоттаОлдрича.
С другой стороны, известен целый ряд аутоиммунных заболеваний,
при которых были идентифицированы иммунодефициты (прежде всего
связанные с функцией Т-клеток). У лиц с системными заболевани-
ями этот феномен выражен чаще (при СКВ в 50-90% случаев), чем
при органоспецифических (при тиреоидите в 20-40% наблюдений).
Уже говорилось, что аутоантитела чаще возникают у лиц преклон-
ного возраста. Это относится к определению ревматоидного и анти-
ядерного факторов, а также антител, выявляемых в реакции Вассер-
мана. У 70-летних аутоантитела против различных тканей и клеток
обнаруживаются по крайней мере в 60% случаев (без соответствую-
щих клинических проявлений).
Общим в клинике аутоиммунных заболеваний является их дли-
тельность. Различают хроническое прогрессирующее или хронически
рецидивирующее течение патологических процессов. Информация об
особенностях клинического выражения отдельных аутоиммунных за-
болеваний изложена ниже.
Аутоиммунная гемолитическая анемия приобретенное хро-
ническое заболевание с чередующимися обострениями и ремиссиями,
характеризующееся снижением количества эритроцитов при нормаль-
ном состоянии костного мозга. Патология встречается с частотой
1:80000, чаще страдают женщины. В основе заболевания лежит обра-
зование аутоантител против зрелых эритроцитов или их предшествен-
ников на разных стадиях созревания.
Системная красная волчанка (lupus erythematosus) хроничес-
кое аутоиммунное заболевание с системным поражением соединитель-
ной ткани. Клинически проявляется полисимптомностью, как прави-
ло, развивается у лиц молодого возраста. Обычно поражаются мел-
кие суставы кистей рук: лучезапястные (рецидивирующий
полиартрит), кожа лица в области скуловых дуг и спинки носа, во-
лосистой части головы, мочек ушей, верхней части груди (эритема-
тозный дерматит), серозных оболочек плевры, суставной капсулы (по-
лисерозит), клапанов сердца и сосудов (бородавчатый эндокардит),
почек (волчаночный нефрит), лимфатических желез (генерализован-
ная лимфоаденопатия). У больных обнаруживаются антитела против
ядер лейкоцитов, ДНК, Fc-фрагментов IgG (ревматоидный фактор).
Тиреоидит Хасимото характеризуется функциональной непол-
ноценностью щитовидной железы. Последняя при этом увеличена, в
ней наблюдается инфильтрация лимфоцитами и последующее заме-
щение паренхимы железы соединительной тканью. Патология разви-
вается медленно, в основном у немолодых женщин.
Клиническая симптоматика проявляется в гипотиреозе и форми-
ровании в железе уплотненной ткани.
В основе заболевания лежит образование антител против тиреог-
лобулина и производящих его клеток.
Болезнь Аддисона проявляется в гормональной недостаточности
коры надпочечников с хроническим течением. Характерны гипото-
ния, адинамия, падение уровня сахара в крови, 17 ОКС в моче.
В сыворотке крови определяются аутоантитела против митохондрий и
микросом клеток железы, которые и обусловливают атрофию и дес-
трукцию надпочечников.
Пернициозная анемия заболевание, характеризующееся на-
рушением эритропоэза, развитием гемобластического типа кроветво-
рения, эритрофагии, анемии. Пернициозной анемии часто предше-
ствует атрофический гастрит. В основе патологического процесса
лежит образование аутоантител против париетальных клеток желудка
и внутреннего фактора Кастла.
Аутоиммунная нейтропения характеризуется полным или по-
чти полным отсутствием у пациента полиморфно-ядерных лейкоцитов
при нормальных показателях лимфоцитов и других форменных элемен-
тов крови. У больных выявляются аутоантитела против лейкоцитов.
Целиакия (глютеновая болезнь, глютеновая энтеропатия) хро-
ническое заболевание тонкой кишки, в основе которого лежит дефект
слизистой оболочки в образовании пептидаз, расщепляющих раститель-
ный белок глютенклецивину, содержащуюся в злаках. Чаще страдают
женщины. Клинически заболевание проявляется энтеритом, особенно
при употреблении в пищу продуктов, богатых клейковиной. У пациен-
тов часто обнаруживают антитела к глютену, недостаточность IgA.
Синдром Гудпасчера системный капиллярит с преимуществен-
ным поражением легких и почек по типу геморрагического пневмони-
та и гломерулонефрита. Заболевают чаще мужчины в возрасте 20-
30 лет. Прослеживается определенная связь заболевания с вирусными
и бактериальными инфекциями, переохлаждениями. Начинается остро
с высокой лихорадкой, хрипами в легких, с быстрым прогрессирова-
нием гломерулонефрита с исходом в почечную недостаточность. Ха-
рактерны кровохарканье, гематурия, анемия. Обнаруживаются аутоан-
титела к базальным мембранам почек, которые также реагируют с ба-
зальными мембранами легких.
Синдром Шегрена хроническое воспаление экзокринных желез
(слюнных, слезных) с лимфоидной их инфильтрацией с последующей
атрофией, может сочетаться с сухим кератоконъюнктивитом, стомати-
том, глосситом, кариесом зубов, лекарственной непереносимостью,
болями и припухлостью суставов. Ткань желез поражается вследствие
аутосенсибилизации и появления иммунных комплексов. Болезнь
чаще поражает мужчин в возрасте 20-30 лет.
Болезнь Уиппла (кишечная липодистрофия) хроническое за-
болевание с поражением тонкой кишки с развитием диспепсии, по-
лиартрита, реже поражением клапанов сердца, полисерозитом,
лимфоаденопатией, диффузной пигментацией кожи.
Неспецифический язвенный колит заболевание, развиваю-
щееся по типу диффузного хронического воспаления слизистой обо-
лочки кишечника с образованием обширных неглубоких язв. При
данной патологии отмечается образование аутоантител против сли-
зистой оболочки толстой кишки. У 50-80% пациентов обнаружи-
ваются антитела к цитоплазматическим антигенам нейтрофилов, а
в лимфоидно-плазмоклеточном инфильтрате слизистой и подслизи-
стой толстой кишки среди иммуноглобулин-содержащих клеток вы-
является 40-50% клеток, синтезирующих IgG (в норме около 5-10%).
То же отмечается и при болезни Крона (см. ниже). Недавно в тол-
стой кишке и крови обнаружено повышенное число лимфоцитов,
экспрессирующих рецепторы к микобактериям паратуберкулеза.
Болезнь Крона (гранулематозный колит) рецидивирующее за-
болевание, поражающее в основном толстую кишку, но одновремен-
но патологический процесс может локализоваться и в других отде-
лах пищевого канала. Характерный признак сегментарное повреж-
дение всей толщи толстой кишки лимфоцитарными гранулемами с
последующим образованием проникающих щелевидных язв. Заболе-
вание встречается с частотой 1:4000, чаще страдают молодые жен-
щины. В толстой кишке обнаружено повышенное количество IgG-
содержащих лимфоцитов, специфичных к туберкулину.
Болезнь Бехчета хронический патологический процесс с пери-
одическими обострениями. Для заболевания характерна следующая
триада симптомов: поражение слизистой оболочки рта (стоматит), сли-
зистой оболочки глаз (конъюнктивит), сосудистой оболочки глаз (уве-
ит), а также половых органов. У больных образуются афты, язвы с
рубцеванием. В крови обнаруживаются антитела, реагирующие с эпи-
телием слизистой оболочки рта.



9.1.3. Диагностика аутоиммунных заболеваний

Общим принципом диагностики аутоиммунных заболеваний явля-
ется обнаружение аутоантител или сенсибилизированных лимфоцитов,
но ситуация осложняется тем, что наличие указанных факторов может
наблюдаться у здоровых лиц и у пациентов с аутоиммунным процес-
сом без клинического проявления. По мнению некоторых ученых точ-
ная диагностика аутоагрессии возможна при наличии следующих
критериев:
а) прямого доказательства циркулирующих или связанных ауто-
антител или сенсибилизированых лимфоцитов, направленных про-
тив антигена, ассоциированного с данным заболеванием;
б) идентификации аутоантигена, против которого направлен им-
мунный ответ;
в) переноса аутоиммунного процесса с помощью сыворотки, содер-
жащей антитела, или лимфоцитами;
г) возможности создания экспериментальной модели заболева-
ния с соответствующими морфологическими нарушениями путем пе-
реноса сыворотки или лимфоцитов.
Понятно, что в широкой практике такая диагностика затрудни-
тельна. При идентификации аутоиммунных заболеваний необходи-
мо принять во внимание следующую информацию.
Ценным признаком аутоиммунных заболеваний является обнаруже-
ние холодовых аутолимфоцитотоксинов, направленных против Т-кле-
ток, особенно при системной красной волчанке, гемолитической ане-
мии. Характерным симптомом является обнаружение Е-клеток мак-
рофагов, поглотивших ядра лимфоцитов, что бывает при системной
красной волчанке, реже хроническом активном гепатите, ревмато-
идном артрите, склеродермии.
Характерным свидетельством аутоиммунной патологии является
обнаружение антител против плазменных белков (фрагментов IgG
ревматоидный фактор). Причем он обнаруживается не только при рев-
матоидном артрите, но и при системной красной волчанке, склеро-
дермии, болезни Шегрена, неспецифическом язвенном колите, хро-
ническом анкилозирующем спондилите и др.
Методы с использованием эритроцитов, нагруженных различны-
ми антигенами, выявляют антитела против тиреоглобулина при зобе
Хасимото, против хрусталика глаза при симпатических заболева-
ниях глаз, против антигенов ядер, митохондрий клеток при хрони-
ческом активном гепатите, против эпителия слизистой оболочки ки-
шечника при болезни Крона и других неспецифических колитах и т.д.
Поскольку в формировании аутоиммунной патологии принимает
участие ГЗТ, при некоторых заболеваниях в присутствии причинных
антигенов наблюдается подавление миграции лейкоцитов, что имеет
определенное диагностическое значение.



9.1.4. Гипотезы о механизмах индукции
аутоиммунных реакций (Р.В. Петров, 1986)

Установление механизма аутоиммунной патологии представляет-
ся чрезвычайно важным, поскольку от этого зависят варианты ле-
чения, которые при данных состояниях могут быть принципиально
различными.
Гипотеза запрещенных клонов. В организме возникают аутоаг-
рессивные клоны лимфоцитов, накапливаются, взаимодействуют с ан-
тигенами нормальных тканей, разрушают их, обусловливая освобож-
дение ранее скрытых аутоантигенов, эндогенных стимуляторов и ми-
тогенов, усиливающих эти реакции, особенно В-лимфоцитов.
Гчпотеза забарьерных антигенов. Хрусталик и другие элементы глаза,
половые железы, головной мозг, черепно-мозговые нервы содержат заба-
рьерные антигены. После травмы (включая и операционную), при тяже-
лых воспалительных процессах последние поступают в кровь, против них
возникают аутоантитела. Неясно, правда, как синтезированные аутоанти-
тела поступают в хрусталик с неразрушенным барьером и повреждают его
при развитии симпатического воспаления. Такие заболевания крайне труд-
но поддаются лечению.
Гипотеза перекрестно-реагирующих антигенов (ПрАГ). Наличие
ПрАГ у микроорганизмов с антигенами нормальных тканей организма
хозяина обусловливает при длительном нахождении в организме актива-
цию В-лимфоцитов, срывая естественную толерантность, что приводит к
появлению аутоантител с аутоагрессивными свойствами. Примером такой
патологии являются ревматические поражения клапанного аппарата серд-
ца и суставов. Виновником этого патологического процесса является |3-
гемолитический стрептококк группы А.
Гипотеза Фюденберга. Суть ее заключается в том, что у пациента
имеется генетически запрограммированная слабость иммунного ответа к
конкретному антигену, т.е. специфическая иммунодефицитность. Если
носителем такого антигена является микроорганизм, то развивается ин-
фекция со склонностью к хроническому течению, в результате которого
возможно разрушение тканей, высвобождение различных аутоантигенов,
против которых нарабатываются аутоантитела, сенсибилизированные лим-
фоциты. Возникает порочный круг больше аутоантител => большее
повреждение нормальных тканей => большее выделение внутренних ан-
тигенов => больше аутоантител.
Гипотеза дефицита Т-супрессоров. Врожденная или индуцирован-
ная слабость Т-супрессоров (уменьшение содержания или угнетение фун-
кции) приводит к тому, что В-клетки выходят из-под контроля обратной
связи, начинают реагировать на нормальные тканевые антигены образо-
ванием аутоантител, которые обусловливают иммунное поражение тканей.
Гипотеза «ослепления» лимфоцитов. Аутоантитела при определен-
ных условиях блокируют воспринимающие рецепторы лимфоцитов, рас-
познающие «свое» и «чужое», что приводит к срыву естественной то-
лерантности и формированию аутоиммунного процесса, приводящего
к аутоиммунному заболеванию.
Нарушения распознавания своего и чужого также может быть при-
чиной индукции аутоиммунной патологии, при этом возможны следу-
ющие механизмы:
индукция экспрессии HLA-DR-антигенов на клетках, их не
имеющих;
поликлональная активация лимфоцитов;
нарушение иммунологической сети «идиотип антиидио-
тип»;
индуцирование вирусами и другими агентами мутации и мо-
дификации активности аутогенов-онкогенов, регулирующих продук-
цию цитокинов и их рецепторов;
снижение апоптоза Т-хелперов, активирующих В-лимфоциты
(CD5+) (Д.Н. Новиков, В.И. Новикова, 1996).
В определенном проценте случаев аутоиммунные расстройства вы-
зываются при применении иммунологических препаратов и различных
медикаментов. К ним относятся вакцины, сыворотки, у-глобулины. Так,
допегит может обусловить гемолитическую анемию, апрессин сис-
темную красную волчанку, сульфаниламиды узелковый периартери-
ит, производные пиразолона агранулоцитоз. Следует учитывать, что
ряд традиционных медикаментов, хотя и не относящихся к иммуности-
муляторам, но обладающих такими свойствами, могут если не индуци-
ровать, то, во всяком случае, усугубить начавшуюся иммунопатологию.
Необходимо принять к сведению, что следующие лекарственные сред-
ства наделены иммуностимулирующими потенциями: антибиотики (эрит-
ромицин, амфотерицин В, леворин, нистатин), нитрофураны
(фуразолидон), антисептики (хлорофиллипт), стимуляторы метаболизма
(оротат калия, рибоксин); психотропные (ноотропил, пирацетам), фена-
мин, сиднокарб, плазмозамещающие растворы (гемодез, реополи-глюкин,
желатиноль) и т.д. Следует, конечно, принимать во внимание, что уси-
ление иммунных реакций указанные препараты реализуют
при определенных условиях, зависимых от патологического процесса, доз
и др.



9.1.5. Лечение аутоиммунных заболеваний

Успех лечения аутоиммунных заболеваний носит временный харак-
тер и выражается в достижении более или менее выраженной ремис-
сии. Различают следующие принципы терапии.
1. Элиминация «запрещенных» клонов сенсибилизированных лим-
фоцитов.
2. Удаление иммуногена или адью ванта. Это воздействие не всегда
можно реализовать. Нельзя, скажем, удалить ДНК у больных системной
красной волчанкой. С другой стороны, элиминация вшбудителя при со-
ответствующих формах заболеваний, токсинов и других веществ ме-
тодом плазмафереза дает позитивный результат.
3. Иммуносупрессорная терапия должна быть дифференцирован-
ной и по возможности короткой, соответствующая информация об
этом методе лечения была изложена раньше.
4. Блокада медиаторов иммунных реакций антигистаминными
препаратами, змеиным ялом, разрушающим комплемент и т.д.
5. Заместительная терапия необходимыми метаболитами: при пер-
нициозной анемии витамином В|2, при микседеме тироксином.
6. Противовоспалительные средства: кортикостероиды, препараты
салициловой кислоты.
7. Иммунотерапия: десенсибилизация причинными аллергенами,
при наличии гиперчувствительности немедленного типа стимуляция
синтеза IgG (или их введение), конкурирующих с IgE.
8. Иммунокоррекция дефицита или функционального дефекта
Т-супрессоров.
Как уже говорилось, лечение аутоиммунных заболеваний направ-
лено на снижение количества клеток-продуцентов аутоантител, а так-
же лимфоцитов, обусловливающих иммунную агрессию. Как правило,
терапию начинают с использования мягких иммунодепрессоров-корти-
костероидов. Дозы препаратов зависят от заболевания, его тяжести,
стадий и т.д. и обычно составляют от 20 до 100 мг преднизалона в
сутки. В отдельных случаях назначают до 200-300 мг гормонов, но
в течение по возможности короткого отрезка времени.
При отсутствии эффекта от применения гормонов переходят к бо-
лее сильным препаратам: 6-меркаптопурину (Пури-Нетолу) по 50-300
мг/сут.; имурану (азатиоприну) 50100 мг; циклофосфану 50-
200 мг, метотрексату 2,5-10 мг, винбластину 2-2,5 мг, продол-
жительность применения препаратов различна.
Как уже указывалось, важным является введение пациентам тех
веществ, которые являются мишенями для аутоагрессии. При болезни
Хосимото это тироксин, трийодтиронин. При болезни Аддисона,
характеризующейся гипофункцией надпочечников, малые дозы гидро-
кортизона: преднизалона, дексаметазона. При пернициозной анемии,
обусловленной недостатком активного фактора Кастла, эффективно на-
значение цианокобаламина по 100-150 мкг/сут. в течение нескольких
недель, а также употребление в пищу продуктов, содержащих недоста-
ющий фактор, например сырую печень. Аутоиммунная гемолитичес-
кая анемия купируется переливанием крови, если в сыворотке больно-
го отсутствуют аутоантитела.
В профилактику аутоиммунных заболеваний входит также адекват-
ная терапия вялотекущих воспалительных процессов со склонностью
к переходу в хроническую форму.
Учитывая высокую аллергизацию к медикаментам, целесообразным
представляется ограничение аналгина, амидопирина, бутадиона, хини-
на, антибиотиков и других препаратов, обладающих выраженной спо-
собностью нонъюгироваться с форменными элементами крови и инду-
цировать таким образом аутоиммунные реакции. Необходимо также
ограничение приема медикаментов, наделенных иммуностимулиру-
ющими свойствами (о них шла речь выше).
В последние годы для лечения аутоиммунных заболеваний ста-
ли активно привлекать иммуномодуляторы, в первую очередь акти-
ваторы Т-супрессорных механизмов иммунитета. Показаниями для
их назначения является характер, степень поражения иммунной си-
стемы и другие критерии.


9.2. ИММУНОКОМПЛЕКСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Существует ряд патологических процессов, в патогенезе которых
принимают участие иммунные комплексы, т.е. соединение антитела с
антигеном. В принципе этот процесс является нормальным механиз-
мом выведения антигена из организма. Однако в некоторых случаях
это может быть причиной болезни. Иммунные комплексы бывают раз-
личных видов: с низкой молекулярной массой (они легко выводятся
из организма с мочой), крупные, которые успешно захватываются фа-
гоцитами и разрушаются; однако иногда этот процесс приводит к выб-
росу из фагоцитирующих клеток протеолитических ферментов, повреж-
дающих ткани. И, наконец, иммунные комплексы средней массы, ко-
торые могут тромбировать капилляры, связываться с комплементом и
обусловливать повреждение органа.

Болезни с наличием иммунных комплексов
(Б. Найдигер и др., 1980)
1. Идиопатические воспалительные заболевания: системная крас-
ная волчанка, ревматоидный артрит, анкилозирующий спонди-
лит, эссенциальная криоглобулинемия, склеродермия.
2. Инфекционные болезни:
а) бактериальные стрептококковые, стафилококковые, по-
дострый эндокардит, пневмококковые, микоплазмен-
ные, лепра;
б) вирусные гепатит В, острый и хронический гепатит,
лихорадка Денге, инфекционный мононуклеоз, цитоме-
галовирусная болезнь новорожденных;
в) паразитарные малярия, трипаносомоз, токсоплазмоз,
лейшманиоз, шистоматоз.
3. Почечные болезни: острый гломерулонефрит, IgA-нефропатия,
почечный трасплантант.
4. Гематологические и неопластические болезни: острый лимфоб-
ластный и миелобластный лейкоз; хронический лимфоцитар
ный лейкоз; болезнь Ходжкина; солидные опухоли, поража-
ющие легкие, грудь, толстую кишку; меланома, тяжелая ге-
мофилия, иммунная гемолитическая анемия.
5. Кожные болезни: герпетиформный дерматит, пемфигус и
пемфигоид.
6. Болезни желудочно-кишечного тракта: болезнь Крона, язвен-
ный колит, хронический активный гепатит, первичный би-
лиарный цирроз.
7. Неврологические болезни: подострый склерозирующий панэн-
цефалит, амиотрофический боковой склероз.
8. Болезни эндокринной системы: тиреоидит Хасимото, юве-
нильный диабет.
9. Ятрогенные болезни: острая сывороточная болезнь, D-пеницил-
линовая нефропатия, лекарственная тромбоцитопения.
Как видно из представленного списка, отнюдь не каждое заболева-
ние, при котором обнаруживаются иммунные комплексы, имеет элемен-
ты аутоиммунных реакций в своем патогенезе. Таким примером явля-
ется сывороточная болезнь и т.д.
С другой стороны, диффузный гломерулонефрит и хронический
ревматизм индуцируются стрептококковой инфекцией, при которой
иммунные комплексы откладываются вдоль базальных мембран клу-
бочка почечного тельца (гломерулонефрит), в ткани сердца (хроничес-
кий ревматизм). В свою очередь, антитела против перекрестно-реаги-
рующих антигенов взаимодействуют со стрептококками, тканью мио-
карда, гликопротеидами клапанов сердца, антигенами кровеносных
сосудов и т.д.
Атеросклероз, эндартериит и другие патологические процессы со-
провождаются отложением иммунных комплексов на внутренней стенке
сосудов, вызывают их диффузное воспаление.
Лечение болезней, связанных с иммунными комплексами, вклю-
чает следующие пути (Р.В. Петров, 1986):
1. Удаление антигенов антиинфекционная или антипаразитар-
ная терапия.
2. Удаление антител: иммуносупрессия, специфическая гемосорб-
ция, цитоферез крови.
3. Удаление иммунных комплексов: обменные переливания плаз-
мы, гемосорбция комплексов.
К этому можно добавить использование иммуномодуляторов, сти-
мулирующих функцию и подвижность фагоцитирующих клеток.
Как видно из этих данных, иммунокомплексные заболевания тес-
но примыкают к аутоиммунным, часто возникают одновременно с
ними, диагностируются и лечатся примерно одинаково.
Гл а в а 1 О
ИММУНОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ







Группа этих заболеваний объединяет патологические иммунопроли-
феративные процессы, которые исходят из клеток иммунной системы.
Патология включает широкий спектр состояний от доброкачественных
инфекций (инфекционный мононуклеоз) до нарушений злокачествен-
ного характера. Среди иммунопролиферативных состояний можно вы-
делить ситуации с выраженным клеточным полиморфизмом или с пре-
обладанием однотипных клеточных форм.


10.1. ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ
(БОЛЕЗНЬ ХОДЖКИНА, ЛГМ)



Характеризуется поражением лимфоидной ткани. Клинически про-
является общей слабостью, субфебрилитетом, потливостью, кожным
зудом, потерей массы тела. Иногда первым симптомом является увели-
чение лимфатических узлов (нижнечелюстных, подмышечных, средос-
тенных, паховых). Позднее гипертрофируется печень и селезенка. Как
правило, дальнейшее течение заболевания отягощается инфекционны-
ми осложнениями. У нелеченных больных продолжительность заболе-
вания составляет 1-2 года с последующим летальным исходом, хотя
иногда возможны длительные спонтанные ремиссии.
Отмечено 2 возрастных пика ЛГМ: ранний взрослый и старше
50 лет. Среди вирусных поражений первое место занимают herpes
simplex с хроническим или генерализованным течением, часто забо-
левание осложняется туберкулезом, бруцеллезом, грибковыми инфек-
циями. Среди протозойных следует отметить P. carina, токсоплаз-
моз. В терминальных стадиях инфекции, вызванные стафило-
кокками, кишечной палочкой, псевдомонадами.
Диагностика включает в первую очередь биопсию и гистологи-
ческое исследование периферических лимфатических узлов.
Кроме этого, у больных снижается выраженность клеточного им-
мунитета кожные пробы, например, на ДНХБ бывают отрицатель-
ными, коррелятивно со стадией заболевания.
Продукция антител, кроме терминальной стадии, обычно не стра-
дает. Однако исчезает качественная и количественная разница между
первичным и повторным иммунным ответом (эффективность второго
резко падает). Иногда в терминальной стадии несколько возрастает кон-
центрация т-глобулинов в крови. В то же время уровень IgM всегда
снижен, даже в начале заболевания.
Резко тормозится функциональная активность лимфоцитов, что
оценивается РТБЛ. В основном подавляется ответ на Т-митогены
(Кон А и ФГА), реакция на В-митоген (лаконоса) более сохранена.
В периферической крови, как правило, обнаруживается умерен-
ная лимфопения, в терминальной стадии она существенно увели-
чена. Падает также содержание лимфоцитов в лимфатических уз-
лах (этот критерий диагностически значим).
Значительно уменьшается число Е-РОК (тоже тест на функцию
Т-клеток). Уровень В-клеток может быть нормальным, но в послед-
ствии он тоже снижается.
Возрастает содержание недифференцированных нулевых лимфоци-
тов.
Активность К-клеток блокируется, особенно при прогрессировании
заболевания.
В 30-60% случаев обнаруживаются антилимфоцитарные антитела.
Образуются неспецифические ингибиторы, например, (3-липопроте-
иды, к ним более чувствительны Т-клетки больных ЛГМ, чем здоро-
вых лиц.
Возрастает активность супрессорных клеток.
Нарушается хемотаксис фагоцитарных клеток, снижается их мета-
болическая активность.
Увеличивается концентрация ЦИК в 50-80% случаев, но четкой их
корреляции с заболеванием нет.
Выделены 4 стадии болезни Ходжкина. Первая характеризуется по-
ражением одного лимфоузла. Вторая поражением двух и более групп
лимфоузлов, расположенных по одну сторону диафрагмы. Третья
поражением двух групп лимфоузлов по обе стороны диафрагмы, воз-
можно, и селезенки. Четвертая диффузным или диссеминированным
вовлечением одного или более экстранодальных органов или печени с
наличием или отсутствием поражения лимфоузлов.
Этиология заболевания вирусная (избирательное поражение
Т-клеток), опухолевая, возможно, существует генетическая предраспо-
ложенность.
Лечение включает лучевую и химиотерапию, экстирпацию поражен-
ных узлов.


10.2. НЕХОДЖКИНСКИЕ ЛИМФОМЫ

Лимфомы образуются при иммунодефицитных состояниях (атаксии-
телеангиэктазии, синдром ВискоттаОлдрича); при приеме супрессор-
ных средств у реципиентов с трансплантированными органами и соот-
ветствующим лечением вероятность формирования лимфом возрастает
в 200 раз; при сопутствующих заболеваниях: СКВ, дерматомиозите,
болезни Шегрена. Не исключена и вирусная этиология индукции
заболевания.
Неходжкинские лимфомы составляют около 2% всех случаев зло-
качественных опухолей человека с частотой 2,6-5,8 случаев на 100 тыс.
населения.
Клиника лимфом различна. На первом месте стоит поражение лим-
фоидных тканей, возможны экстранодулярные опухоли в костном моз-
ге, желудочно-кишечном тракте, печени. Заболевание может иметь зло-
качественный характер с продолжительностью жизни в несколько ме-
сяцев, однако, встречаются случаи выживания без лечения до 10 лет.
Обычно для лечения используют лучевую и химиотерапию. В пос-
ледние годы разрабатываются иммунотерапевтические подходы:
неспецифическая стимуляция, например вакциной БЦЖ или бак-
териальными антигенами;
левамизол;
антилимфоцитарная гетерологичная сыворотка.

Клинические формы неходжкинских лимфом
Хронический лимфолейкоз чаще поражает пациентов в возрасте
40-70 лет. Это наиболее частый вариант лейкемических форм (25%).
Соотношение заболеваемости у мужчин и женщин составляет 2-3:1. До-
казана его связь с иммунными дефицитами. У большинства пациентов
имеется спленомегалия, увеличение (генерализованное) лимфоузлов. Из
экстранодулярных локализаций следует отметить кожу (эритродермии,
инфильтрации), печень, желудочно-кишечный тракт и урогенитальный
тракт. Содержание лейкоцитов составляет от 20000 до 100000/мкл.
У больных обычно подавлен клеточный иммунитет:
снижен ответ (Т-лимфоцитов) на ФГА, но сохранен на PWM;
кожные реакции на ДНХБ и др. снижены;
подавлена способность к антителообразованию;
снижен уровень иммуноглобулинов, особенно уменьшен уровень
IgM;
заторможены Т-хелперы;
угнетены реакции фагоцитоза.
Иммунологические расстройства приводят к инфекционным ослож-
нениям, вызванным в первую очередь стафило- и пневмококками, реже
вирусным и грибковым агентами ( ветряная оспа, герпес). Чаще быва-
ют пневмонии. Второе место занимают бактериальные инфекции кожи.
Принято считать, что ХЛЛ является вариантом новообразований.
Т-клеточный лейкоз довольно редкая форма хронического лим-
фолейкоза (5-7% случаев).
У больных подавлен пролиферативный ответ лимфоцитов на ФГА
в среднем на 30%, на митоген лаконоса на 25%.
При Т-клеточном лейкозе часто обнаруживают значительную поли-
морфную картину с постепенными переходами лейкозных клеток в
форму малых клеток Сезари. Клиническая картина заболевания прояв-
ляется опухолевым процессом в селезенке при значительно меньшей
инфильтрации в коже и нейтропенией. Прогноз относительно благопо-
лучен.
Пролимфоцитарный лейкоз также является особой формой хро-
нического лимфолейкоза. Болезнь обычно поражает лиц преклонного
возраста. При выраженной гепатоспленомегалии лимфатические узлы
обычно не увеличены. Уровень лейкоцитов повышен. Клетки преиму-
щественно лимфоидного типа, с крупным, в форме пузырька ядрыш-
ком, относительно грубой сетью хроматина и широким ободком цито
плазмы. В более чем 90% случаев пролиферирующие клетки иденти-
фицируются как В-, значительно реже, как Т-клетки.
Синдром Сезари сочетание кожного зуда с эксфолиативной эри-
тродермией: процессом инфильтрации кожи лимфоидными клетками
и лейкемизацией периферической крови аналогичными клетками. До
90% клеток белой крови могут составлять клетки Сезари. Их размер
1420 мкм, они обладают крупным дольчатым ядром.
Волосатоклеточный лейкоз представляет опухолевый процесс
в лимфатической системе. Клинические симптомы проявляются по-
степенно с признаками спленомегалии, в лимфатических узлах, на-
против, отмечается снижение клеточной массы. В селезенке проис-
ходит выраженная инфильтрация красной пульпы, возможна цито-
пения. Течение заболевания хроническое, с продолжительностью от
нескольких месяцев до 6-8 лет. Характерным признаком заболева-
ния является особый вид клеток с многочисленными выростами
цитоплазмы различной длины, определяемые в периферической кро-
ви и костном мозге. Это атипичные В-клетки.
Острый лимфалейкоз заболевание преимущественно детского
возраста. У взрослых ОЛЛ развивается обычно после ХЛЛ (бластный
криз). Около 80% всех случаев острого лейкоза у детей имеют лимфо-
цитарную природу. Известны несколько вариантов ОЛЛ:
Т-клеточный, который развивается в основном у мальчиков. Кли-
ническими проявлениями являются: гепатоспленомегалия, опухоль сре-
достения. Значительно выражен лейкоцитоз;
В-клеточный, встречается очень редко (35%). На мембранах
лимфоцитов обнаруживаются глобулины, рецепторы к Fc-фрагменту IgG
и СЗ-компоненту комплемента;
ни Т-, ни В-тип наиболее часто встречаемая форма с благо-
приятным исходом.
Высокая степень инфицированности при ОЛЛ связана с дефици-
том уровня гранулоцитов (концентрация IgG может быть нормальной),
уменьшением количества циркулирующих Т-клеток, снижением их фун-
кциональной активности. Обнаружен сывороточный фактор, угнетаю-
щий ответ лимфоцитов на ФГА.
Иммунобластная лимфоаденопатия (типа В ?, ангиобластная лим-
фоаденопатия с гиперглобулинемией, лимфогранулематоз). Мор-
фологическая картина заболевания сходна с лимфогранулематозом.
Характерны следующие признаки: иммунобластная пролиферация с
плазмоцитоидными иммунобластами и плазматическими клетками: про-
лиферация в малых разветвленных сосудах, прежде всего посткапил-
лярных венулах, с ШИК-положительными клетками, отложением
аморфной, ацидофильной субстанции в интерстициальной ткани.
Заболевание развивается обычно в зрелом возрасте и характеризуется
генерализованным увеличением лимфатических узлов (100% случа-
ев), нередко с гепато- и спленомегалией (60%), повышением темпе-
ратуры тела (70%), потливостью, потерей массы тела (45%), кож-
ным зудом (65%), макулопапулезными поражениями кожи (40%).
Эозинофилию периферической крови регистрируют в 20%. Обычно
содержание Т-клеток уменьшено, а В-лимфоцитов увеличено. Часто
наблюдается образование аутоантител против эритроцитов, лимфоци-
тов, антигенов гладкой мускулатуры, резус-фактора. Средняя продол-
жительность жизни от момента диагностирования составляет 15 мес,
но могут быть спонтанные ремиссии. Терапия состоит в основном в
назначении кортикостероидов, реже цитостатиков.
Крупнофолликулярная лимфобластома (болезнь БриллаСиммер-
са). Относительно редкое заболевание, составляющее 5-10% всех слу-
чаев злокачественных лимфом, поражающее лиц разного возраста.
Главным клиническим симптомом является генерализованное или ло-
кальное увеличение лимфатических узлов с постепенным развитием
патологического процесса. У 20-60% больных регистрируется увели-
чение селезенки, относительно часто поражается слизистая оболочка
желудочно-кишечного тракта, реже генитального тракта и органов
дыхания. Летальный исход обычно наступает через несколько лет.
Гистиоцитарная лимфома (ретикулосаркома). Клиническая кар-
тина данного заболевания может развиваться при хроническом лим-
фолейкозе, болезни Вальденстрема и при других фолликулярных лим-
фомах. Пролиферация имеет В-клеточную природу, сохраняя вид «ги-
стиоцитарного» процесса. Иногда выявляются клетки плазматическо-
го ряда. Крайне редко пролиферирующие клетки имеют Т-маркер.
Лимфоматоидный гранулематоз характеризуется полиморфной
инфильтрацией различных органов. У больных регистрируется пора-
жение легких, кожи, почек, центральной нервной системы и печени.
Этиология заболевания не выяснена, прогноз неблагоприятный, ле-
тальный исход составляет 65-90%. При переходе данного процесса в
лимфому рекомендуется активное использование цитостатиков. При-
мерно в половине случаев возможна ремиссия.
Периферическая Т-клеточная лимфома характеризуется генера-
лизованной лимфоаденопатией, потерей массы тела и часто встреча-
ющимся патологическим процессом в легких. Средняя продолжитель-
ность заболевания составляет 9 мес.
Гистиоцитоз X объединяет редкую группу заболеваний: болезнь
ЛеттерераСиве и эозинофильную гранулему. Разные клинические
проявления характеризуются общими признаками образование гра-
нулемы с гистиоцитарной инфильтрацией и пролиферацией. Полага-
ют, что данное заболевание имеет в своей основе комбинирован-
ный иммунодефицит и РТПХ.
10.3. ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ,
ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ВИРУСОМ ЭПШТЕЙНАБАРР

Вирус ЭБ широко распространен, передается другим лицам.
У 90% новорожденных в крови обнаруживаются антитела (материн-
ские) против ЭБ. К 5 годам дети приобретают собственный иммуни-
тет против вируса. Но иногда возможны срывы в формировании этой
резистентности.
Лимфома Беркитта локальная опухоль лимфоидной ткани с
тенденцией к быстрому росту. Преимущественно поражается верхняя
челюсть в области моляров и премоляров. Другие локализации
брюшная полость, забрюшинный отдел, яичники, печень, позвоночник,
череп. В основном болеют дети в возрасте 47 (3-12 лет), мальчики в
3 раза чаще, чем девочки. Лимфома распространена в определенных
районах Африки, в странах с отсутствием тропического климата встре-
чается редко.
Лечение включает хирургическое удаление опухоли, можно исполь-
зовать лучевую и химиотерапию. При признаках поражения ЦНС пре-
параты необходимо вводить в спинномозговой канал.
Рецидивы наблюдаются в двух формах. Ранние в первые 3 мес,
связаны с первичной локализацией, как правило, не купируются. При
поздних рецидивах обнаруживаются новые локализации, более
благоприятные к терапии. Прогноз лечения зависит от размеров
опухоли.
Инфекционный мононуклеоз острое доброкачественное проли-
феративное заболевание лимфатической системы. Поражаются в ос-
новном лица молодого возраста. Классическая форма начинается с ост-
рой фазы, наступающей после 20-50-дневного инкубационного пе-
риода. Основные симптомы: повышение температуры тела, увеличение
лимфатических узлов (преимущественно шейных), фарингит, ангина.
Лимфоаденит может быть генерализован. В крови увеличивается со-
держание лейкоцитов до 15000-20000. Более 60% из них мононук-
леары (лимфо- и моноциты), снижается содержание сегментоядерных
лейкоцитов. Диагностически значимым является определение в крови
антител против вируса ЭпштейнаБарр и самого вируса. В острой
фазе снижается выраженность кожной реакции на туберкулин, РБТЛ
на ФГА.
Несмотря на то, что инфекционный мононуклеоз является вирус-
ным заболеванием, он одновременно имеет признаки лимфопролифе-
ративного процесса. Связи с хроническими или острыми лейкозами или
лимфогранулематозом не обнаружены. Перенесение этой инфекции
является противопоказанием для прививок.
10.4. САРКОИДОЗ

Заболевание с невыясненной этиологией, составляет 20-100 случа-
ев на 100 тыс. населения.
Заболевание протекает часто бессимптомно. Возможны общие кли-
нические признаки в виде слабости, потери массы тела, субфебриль-
ной температуры. В первую очередь отмечаются локальные симпто-
мы, относящиеся к пораженному органу (легкие и лимфоузлы груд-
ной полости в 90% случаев, печень в 60%, глаза в 40%,
сердце в 20%).
Диагноз саркоидоза иногда ставят случайно при оценке состояния
кожи или периферических лимфоузлов, вовлекаемых в патологичес-
кий процесс. Иногда выраженный на рентгеновском снимке процесс,
как правило, не сЬответствует относительно слабым жалобам боль-
ного.
Главным диагностическим приемом является определение локали-
зации гранулемы, чаще с вовлечением в процесс регионарных лимфа-
тических узлов.
У больных наблюдается массивная реакция на БЦЖ (61%), высо-
кие концентрации у-глобулина (47%), щелочной фосфатазы (35%), лей-
копения (31%), анемия (31%), зозинофилия (25%), гиперкальциемия
(17%), гиперкальциурия (30%).
Одновременно отмечается:
снижение способности Т-клеток к иммунному реагированию;
нормальная функция В-клеток;
лимфопения за счет Т-клеток;
количество моноцитов повышено;
состояние сенсибилизации у больных укорочено;
снижена цитотоксичность Т-клеток;
увеличено количество Т-супрессоров;
повышено количество антител (к микобактериям, к вирусам
кори, герпеса, краснухи, парагриппа);
концентрация IgG, А, М повышена.
Лечение включает кортикостероиды, иногда применяют комбини-
рованную иммуносупрессорную терапию (азатиоприн, хлорбутин, ме-
тотрексат).
Эффективность лечения приводит в 3540% случаев к полной
ремиссии, у 15-20% больных сохраняются функциональные нару-
шения.
Летальность составляет 4-10% (это расстройства дыхания, сердеч-
но-сосудистая, почечная недостаточность, последствия вторичной ин-
фекции).
- .«>-;
· IVI IWVI irnfJUbKl I ГИМТОГС 043V/V/J ГСОСтУМ

10.5. ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ
ПРОЛИФЕРАЦИЕЙ ПЛАЗМАТИЧЕСКИХ КЛЕТОК



Общим критерием заболевания является продукция М-протеина (мо-
ноклинальный белок). В основе патологии лежит пролиферация плаз-
матических клеток в результате реактивного процесса при хронических
инфекциях и опухолях или лейкемизации.
Доброкачественные моноклональные гаммапатии. В основе ле-
жат хронические инфекции (холецистит, туберкулез, сифилис, гепатит,
остеомиелит, пиелонефрит, малярия и др.) или процессы, связанные с
опухолями в толстой кишке, полости рта, предстательной железе.
М-протеин может быть обнаружен при болезнях лимфоретикуляр-
ной системы (лимфогранулематоз, лимфосаркома), что несколько раз-
мывает понятие доброкачественности. Иногда патология сопровожда-
ется индукцией аутоиммунных реакций и пр.
Как правило, в лечении нет необходимости, желателен длитель-
ный врачебный контроль, особенно при снижении концентрации им-
мунных глобулинов. У части больных в последующий период (иног-
да через 10 лет) развивается картина плазмоцитомы. Не ясно, или это
объясняется переходом от реактивной пролиферации к автономной
опухоли, или имелась слабовыраженная форма-предшественник авто-
номного опухолевого процесса.
Плазмоцитома (множественная миелома): в основе заболевания
лежит образование большого количества однородных по структуре мо-
ноклональных ИГГ. Поражает чаще мужчин. Обычно регистрируется
у лиц старше 25 лет, пик приходится на возраст после 60 лет. Час-
тота 1-3 на 100 тыс. населения.
Клиническая картина характеризуется тем, что после латентного
периода, иногда более 10 лет, обнаруживается протеинурия, увеличен-
ная СОЭ. Симптомы определяются двумя факторами: процессом непос-
редственного заселения ткани быстрорастущими плазматическими клет-
ками и свойствами вырабатываемых ими веществ белковой природы.
Происходит замещение клеточного состава в костном мозгу, что приво-
дит к анемии (нормохромной). В периферической крови обнаружива-
ются плазматические клетки (плазмоклеточный лейкоз).
Бывают проявления остеопороза гиперкальцием ия патологи-
ческие переломы костей. Обнаруживаются внекостные очаги в 40-90%
случаев в органах, богатых лимфоидной тканью, в респираторном и
кишечном трактах, печени, почках, надпочечниках, селезенке, подже-
лудочной железе.
В некоторых случаях заболевание принимает генерализованный
характер, иногда в лейкозной форме.
При плазмоцитоме, как правило, синтезируется единственный
тип глобулина с идентичной первичной, вторичной, третичной струк-
турой белка (М-протеин). Наряду с ним в сыворотке содержатся
нормальные ИГГ в сниженном или нормальном количестве. Однако
суммарная концентрация общего белка за счет М-протеина суще-
ственно увеличена до 100 г/л. В моче определяются так называе-
мые белки БенеДжонса (парапротеин, состоящий из L-цепей), что
бывает в результате избыточного увеличения их. продукции. Проте-
инурия белков БенеДжонса может быть и при других клиничес-
ких формах лимфопролиферативных процессов.
Парапротеины (М-белкТи) могут нарушить функцию почек, от-
кладываясь в просвете почечных канальцев, вызывая почечную не-
достаточность. В 8-10% парапротеин откладывается в тканях, что
клинически проявляется амилоидозом.
При плазмоцитоме отмечается снижение уровня В-клеток за счет
увеличения количества плазматических клеток. При прогрессировании
заболевания клеточный иммунитет может быть сохранен или снижен.
Выработка антител нарушается, что приводит к бактериальным инфек-
циям (пневмониям, пиелонефритам, абсцессам, сепсису). В то же вре-
мя туберкулез, грибковая и вирусные инфекции протекают нормально,
только ветряная оспа и простой герпес могут принимать злокачествен-
ные формы.
Довольно часто данная патология сопровождается формированием
других злокачественных новообразований, особенно в желудочно-ки-
шечном тракте, включая желчные пути, а также в грудной области (15-
19% случаев). Кроме этого, М-протеины обнаруживаются при первич-
ных иммунодефицитах (атаксии-телеангиэктазии, синдроме Вискотта
Олдрича), а также при тимоме.
Лечение. На первом месте стоит лучевая терапия. Варианты лече-
ния вариабельны, зависят от степени зрелости клеток, индивидуальной
чувствительности. Полезна химиотерапия. Используют цитостатики
(сарколизин, мельфалан, циклофосфан), а также преднизолон. Ремис-
сии наступают в 60-70% случаев, могут продолжаться десятки лет.
Правильное использование медикаментов увеличивает жизнь больного
с 17 до 31-50 мес. Вполне реальна опасность лейкоза. Позитивным
признаком лечения является снижение уровня М-белков.
Макроглобупинемия существует в двух формах: макроглобули-
немия вследствие определенных инфекций (трипаносомоза), прояв-
ляется в увеличении продукции макроглобулинов в результате
интенсификации продукции этих белков в результате поликлональ-
ной активации и в виде идиопатической формы, характеризующей-
ся продукцией однородного по структуре макроглобулина (монокло-
нальная макроглобулинемия).
Последнюю форму можно отнести к IgM-плазмоцитоме, но с вы-
работкой преимущественно незрелых IgM.
Болезнь поражает в основном мужчин 60-70 лет. Симптомы: голов-
ная боль, анемия (80%) из-за нарушения эритропоэза, гемолиза, аутоге-
магглютинации. Иногда в крови обнаруживаются атипичные плазмати-
ческие клетки. Количество тромбоцитов нормально или снижено. У 60%
больных регистрируется геморрагический диатез, предрасположенность
к кровотечениям, кровоподтекам на слизистой оболочке, коже. В половине
случаев отмечается увеличение периферических лимфатических узлов,
селезенки, печени. Содержание лимфоцитов в крови резко увеличено.
Этиология заболевания не выяснена. Течение относительно добро-
качественное, в основе лежит переключение синтеза IgG на IgM при
отсутствии обратной связи.
Для диагностики используют реакцию, основанную на неспособ-
ности макроглобулина растворяться в дистиллированной воде. Для этого
каплю сыворотки больного вносят в пробирку с дистиллированной во-
дой, в результате образуется мутный преципитат. Реакция положитель-
на в 50-90% случаев, но может наблюдаться и при системной красной
волчанке, хронических инфекциях (туберкулезе, малярии).
Лечение в ряде случаев симптоматическое, направленное против
пролиферации плазматических клеток (переливание крови, плазмафе-
рез [при синдроме гипервязкости крови], кортикостероиды). Продолжи-
тельность ремиссии измеряется годами.
Паликлональная гипергаммаглобулинемия (болезнь Вальденстрема)
характеризуется гипергаммаглобулинемией в сочетании с пурпурой. Бо-
леют часто молодые женщины 20-30 лет. Среди клинических проявле-
ний отмечают пурпуру, которая развивается в результате нарушения кро-
вообращения. Ее наблюдают при длительном вертикальном положении
тела (поражаются ноги в области лодыжек, голени, иногда бедра). Часто
пурпуре предшествуют ощущения ожога и зуда. Наиболее частым лабо-
раторным методом является увеличение продукции IgG на БЦЖ. Лече-
ние включает использование кортикостероидов, плазмафереза и др.


10.6. ЛЕЧЕНИЕ ИММУНОПРОЛИФЕРАТИВНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ
КОСТНОГО МОЗГА


Аллогенная трансплантация костного мозга с успехом использует-
ся при лечении острых лейкозов, апластической анемии, тяжелой фор-
мы талассемии, пароксизмальной ночной гемоглобинурии, иммуноде-
фицитов и т.д. В США ежегодно делается до 2000 алломиелотранс
плантаций. Кроме этого, разработаны методы поддерживающей те-
рапии больных, лишенных иммунной защиты и собственного кро-
ветворения содержание в асептических палатах, применение мас-
сивной терапии компонентами крови, например тромбоцитами, кон-
диционирование больных, применение химиопрепаратов в качестве
противоопухолевого и супрессивного факторов.
Методически в начале осуществляется супрессия собственных
иммунных механизмов. Для этого используется циклофосфан по
120 мг/кг с последующим гиперфракционным тотальным облучением
тела по 2 Гр 2 раза в день, 3 дня. Иногда за 4 дня до транспланта-
ции назначается комбинация миелосана 16 мг/кг с циклофосфаном в
указанной дозе.
Проводилось типирование антигенов HLA традиционным методом
и типирование антигенов эритроцитов пар донор-реципиент для про-
гнозирования приживления алломиелотрансплантата.
Трансплантация аллогенного костного мозга сопровождается серь-
езными изменениями иммунных показателей реципиентов. Со 2-3 не-
дели у реципиентов появляются эритроциты донорского фенотипа. По-
зднее этот химеризм часто переходил в почти полное и полное заме-
щение эритроцитов реципиента на донорские. Есть факты смены
группы крови с А(П) до 0(1) на протяжении 7 лет и В(Ш) на 0(1).
Необходимо отметить, что индукция несвойственных реципиенту
изогемагглютининов не достигает обычной их активности (1:16-1:64),
а составляет разведение 1:2. Однако, несмотря на жесткую цитоста-
тическую и иммуносупрессорную терапию, реципиент все же сохра-
няет способность продуцировать собственные изогемагглютинирующие
антитела.
Гл а ва 11

ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ







Функционирование человеческого организма в определенной мере
обеспечивается взаимоотношениями с факторами окружающей среды.
Особую важность при этом приобретает ее влияние на иммунологи-
ческую активность. Эти факторы можно разделить на 3 основные
группы.
Абиотические температура, влажность, продолжительность све-
тового дня, барометрическое давление, возмущенность магнитного поля,
химический состав воздуха, почвы, воды.
Биотические микрофлора, растительный и животный мир.
Антропонозные физические (электромагнитные волны, ионизи-
рующие излучения, шум, вибрация, ультразвук, ультрафиолетовое об-
лучение); химические (выбросы промышленных предприятий и транс-
порта, контакт с химическими веществами на производстве, в быту,
сельском хозяйстве); биологические (отходы заводов по производству
биопрепаратов, пищевой промышленности); социально-экологические
(демографические сдвиги, урбанизация, миграция населения, измене-
ние характера питания, бытовых условий, психофизические нагрузки,
медицинские мероприятия).
Как уже упоминалось, иммунная система является высокочувстви-
тельной к изменениям окружающей среды. Поэтому исследования им-
мунной реактивности целесообразно проводить на стадии, когда инду-
цирующие факторы еще не привели к развитию заболеваний, но уже
обусловили иммунные повреждения. Понятно, что устойчивость иммун-
ной системы к негативным влияниям на организм зависит от геноти-
па, состояния здоровья и многого другого. Тем не менее общие законо-
мерности реагирования н в этих условиях существуют.
Чувствительность отдельных звеньев иммунной системы на какие-
либо факторы различна, но в любом случае она является критической
мишенью для большого числа эубиотиков и других воздействий. Это
обстоятельство обусловливает формирование в организме донозологи-
ческих изменений иммунной реактивности, которые, с одной стороны,
являются маркерами неблагополучия условия обитания, а с другой
обеспечивают основу последующего развития патологии, хронизации
или утяжеления уже имеющихся заболеваний.
Влияние на иммунную реактивность биологических ритмов и не-
которых других факторов уже обсуждалось ранее.


11.1. ИММУННАЯ РЕАКТИВНОСТЬ
И МИКРОБНОЕ ОКРУЖЕНИЕ



В понятие «микробное окружение» вносится не только нормальная
аутомикрофлора, но и те микроорганизмы, с которыми организм стал-
кивается в быту, на производстве, лечебном учреждении и др.
Ранее уже обсуждался вопрос о роли аутомикрофлоры и ее пере-
крестно-реагирующих антигенов в индукции специфических иммунных
реакций. Здесь будет акцентировано внимание на более общих вопро-
сах влияния микробного окружения, включая микрофлору, на иммун-
ную систему. Определенные изменения состава микрофлоры организ-
ма происходят в результате действия различных факторов. Это наблю-
дается в результате продолжительного применения больших доз
антибактериальных препаратов и в других случаях. Микрофлора чело-
века слагается из нескольких компартментов (К.А. Лебедев, Р.В. Пет-
ров, 1971). Первый собственная, постоянная, способная к самопод-
держиванию, включает ограниченное число видов. Второй это ис-
тинная микрофлора, ограниченно способная к самоподдерживанию,
слагается из существенно большего числа видов. Она непостоянна по
составу. Третий проходящая, случайная микрофлора. Ее предста-
вители в организме гибнут, а если и размножаются, то очень ограни-
ченно, и быстро элиминируются.
Упрощение микрофлоры создает благоприятные условия для коло-
низации макроорганизма новыми видами или разновидностями, при-
чем эти процессы происходят с формированием у пациентов вторич-
ной иммунной недостаточности.
В современных условиях увеличивается число так называемых внут-
рибольничных, госпитальных инфекций инфекционных процессов,
вызываемых возбудителями, циркулирующими в медицинских учреж-
дениях. Эта патология составляет 2-30%, с летальностью от 3,5 до 60%
всех инфекционных заболеваний. В хирургических клиниках частота
внутрибольничных инфекций составляет 46,7 случаев на 1000,
в терапевтических 36,3, в гинекологии 28,1, в родильных отделе-
ниях 15,3, в педиатрических 13,9.
Госпитальные инфекции возникают в результате ряда причин.
Во-первых, потому, что у пациентов формируются вторичные иммун-
ные расстройства, чаще всего иммунная недостаточность в результате ос-
новного заболевания.
Во-вторых, многие лекарственные средства (антибиотики, сульфани-
ламиды и др.) обусловливают упрощение аутом и крофлоры.
В-третьих, в больших стационарах увеличивается риск инфициро-
вания больных госпитальными штаммами микроорганизмов. И действи-
тельно, на площади более 15-16 км2 размещается 3 млн 300 тыс. коек,
на которых в течение года располагаются 64 млн больных и
6 млн медицинских работников с плотностью 200 тыс. человек/км2. При-
чиной внутрибольничных инфекций могут быть более 2000 видов пато-
генных, условно-патогенных микроорганизмов, иногда полирезистчнтных
одновременно к 4-5 антибактериальным препаратам, циркулирующих в
больницах десятки лет. К ним относятся стафилококки, псевдомонады,
респираторные энтеро- и ротавирусы, вирусы гепатита А, анаэробные
бактерии, плесневые и дрожжевые грибы, легионеллы.
В-четвертых, инвазивная агрессия, характерная для современной ме-
дицины, включающая более 3000 видов манипуляционных вмешательств
катетеризация, бронхоскопия, плазмаферез, зондирование и т.д., слож-
ные медицинские аппараты (наркозные, аппараты искусственного кро-
вообращения, внутренний контур которых плохо дезинфицируется, оп-
тическая техника).
К этому надо добавить двукратное увеличение численности
престарелого населения с ослабленной иммунной реактивностью
из-за возраста, частого применения лекарственных препаратов, рентге-
новского облучения и других причин, нарушивших естественный био-
ценоз.


11.2. ИММУННАЯ РЕАКТИВНОСТЬ
И ХИМИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА



Химические вещества, количество которых достигает 4 млрд
(63 тыс. используются в повседневной жизни), могут попадать в орга-
низм и вызывать различные нарушения. К ним относятся общетокси-
ческое и местное раздражающее действие, десквамация эпителия, брон-
хоспазмы, повышение проникновения через механические барьеры мик-
роорганизмов. При хроническом воздействии наблюдается активация
Т-супрессоров, что приводит к развитию иммунологической толерантности, подавлению антителообразования, угнетению факторов неспеци-
фической антиинфекционной резистентности.
Возможно образование конъюгированных антигенов и индукция
реакций, истощающих иммунную систему. Все эти действия кроме
формирования иммунологической недостаточности опасны еще и му-
тагенным эффектом.
Действие пестицидов на слагаемые иммунной реактивности яв-
ляется весьма выраженным. После контакта с ними отмечается подав-
ление бактерицидных свойств кожи и слизистых, изменение состава
поверхностной микрофлоры, угнетение фагоцитарной активности ней-
трофилов. При хроническом воздействии указанных веществ у более
чем 80% обследованных происходит негативное изменение от 3 до 12
индивидуальных иммунных показателей: уменьшение количества Т- и
В-клеток, увеличение продукции иммунных глобулинов основных клас-
сов и реагинов. Длительный контакт с пестицидами сопровождается
накоплением в организме противотканевых комплементсвязывающих
аутоантител. Возникшая сенсибилизация обусловливает в основном
аллергические реакции немедленного типа, что клинически проявля-
ется бронхиальной астмой, крапивницей, экземой и другими кожными
аллергозами.
Воздействие фосфорорганических соединений (ФОС) на организм
вызывает определенные нарушения неспецифической антиинфекцион-
ной резистентности в виде значительного уменьшения объема популя-
ции макрофагов, клеток с фенотипом ОКМ1+. Реакция на эти веще-
ства со стороны иммунной системы зависит от степени отравления.
Например при средней степени регистрируется снижение количества
общих лимфоцитов CD2DR+, CD2+, СШ9+-клеток. Одновременно по-
давляется функциональная активность Т-системы, проявляющаяся в
увеличении абсолютного показателя РТМЛ на Т-митогенДКон А.).
При более тяжелом отравлении супрессорный эффект^ этих препа-
ратов возрастает. Содержание лимфоцитов падает в 2,5 раза, CD2+
в 3,2 раза, CD2DR+ в 3,6 раза. Кроме этого, отмечается значитель-
ное торможение РБТЛ на ФГА. Характер изменений иммунной систе-
мы является разнонаправленным. Так, субпопуляционный анализ в на-
чале воздействия ФОС выявляет снижение числа Т-хелперов, впослед-
ствии возрастает уровень Т-супрессоров (В.М. Щубик, 1976).
Таким образом, в целом происходит супрессирование неспецифи-
ческой резистентности, подавление Т-звена иммунитета с нарушения-
ми баланса регуляторных субпопуляций лимфоцитов.
Употребление детьми воды с высокой концентрацией нитра-
тов и нитритов обусловливает в 40% случаев Т-лимфопению, в
44% снижение содержания В-клеток, в 53% IgA, в 42%
IgM, в 60% IgG, в 85% отмечается повышение концентрации IgE. В
модельных опытах показана способность нитрата калия в «предельно
допустимых дозах» через 3-10 дней обусловливать белковую и жиро-
вую дистрофию, амилоидоз, микронекрозы в печени и селезенке.
Поствакцинальный плазмоцитоз угнетен в 13,3 раза, антителообразо-
вание в 12,3 раза, титры специфических антител в 4-8 раз.
Высокая концентрация в воздухе сернистого ангидрида, бензола,
паров серной кислоты, окиси углерода угнетают фагоцитарную актив-
ность лейкоцитов, что коррелирует с повышенным уровнем заболевае-
мости гриппом, острыми респираторными инфекциями, бронхитом.


11.3. ИММУННАЯ РЕАКТИВНОСТЬ
И ДРУГИЕ ФАКТОРЫ

Тяжелые металлы (свинец, кадмий, ртуть, бериллий) подавляют
механизмы неспецифической резистентности. Большое число промыш-
ленных веществ обладает способностью сенсибилизировать организм
при контакте с кожными покровами и слизистой оболочкой. В итоге
возрастает частота эпизодов бронхиальной астмы, аллергических пора-
жений верхних дыхательных путей, кожных аллергозов и т.д.
Электромагнитные волны и поля СВЧ при хроническом воздействии
вызывают фазные колебания фагоцитарной активности нейтрофилов,
нарушение синтеза антител, что приводит к иммунопатологическим и
иммунодепрессивным состояниям.
Шум с интенсивностью 60-90 дб в течение 2 мес и более спо-
собствует угнетению бактерицидной и комплементарной активности
сыворотки крови, снижению титров нормальных и специфических ан-
тител.


11.4. ИММУННАЯ РЕАКТИВНОСТЬ
И РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

Существует определенная связь метеорологических факторов с по-
казателями неспецифической антиинфекционной резистентности. Рост
комплементарной активности сыворотки крови оказался тесно связан-
ным с повышением атмосферного давления, а продукция лизоцима в
течение всего года с изменениями температуры воздуха и его отно-
сительной влажностью. Уровень рЧпизинов в крови оказался связан-
ным со всеми погодными факторами, но самую высокую степень
корреляции с этими показателями имела температура воздуха.

Известно, что каждый индивид адаптирован к привычным ус-
ловиям жизни и при перемене места жительства длительное время
приспосабливается к новой среде. Так, переселенцы из районов с
жарким или умеренным климатом на север или северян на юг в
течение года испытывают угнетение иммунной реактивности, что
приводит к повышенной заболеваемости верхних дыхательных пу-
тей, острым кишечным расстройствам с вялым течением и увели-
чением затяжных и хронических форм.
С другой стороны, в зонах с холодным климатом отмечается сни-
жение выраженности аллергических заболеваний, что связано с мень-
шим количеством аллергенов в окружающей среде. В то же время у лиц
с предрасположенностью к аллергии холодный воздух, ветреная пого-
да вызывают приступы астматического бронхита, бронхиальной астмы,
возникновение дерматозов, крапивницы. Отчасти патологические реак-
ции обусловливаются выбросом в кровь Холодовых агглютининов, пол-
ных и неполных аутоантител против тканей кожи и внутренних орга-
нов. Изменение иммунной реактивности лиц, прибывших на житель-
ство в арктические и антарктические районы, определяется не только
действием низкой температуры, но и недостатком ультрафиолетового
облучения, неполноценным питанием и т.д.
При обследовании иммунного статуса около 120 тыс. здоровых лиц
из 56 городов и 19 территориальных регионов СНГ (P.M. Хаитов и
соавт., 1995) установлено несколько типов иммунного статуса. Так, им-
мунный статус с супрессией Т-клеточного иммунитета обнаружен у
жителей Норильска, регионов Крайнего Севера, Красноярского края,
г. Курчатова Семипалатинской области, Новокузнецка, Тбилиси, суп-
рессивный тип иммунного статуса в г. Сержал Семипалатинской
области и Витебске, иммунный статус с супрессией гуморального им-
мунитета у жителей некоторых городов и населенных пунктов
Среднеазиатского региона, а также Москвы, Санкт-Петербурга, Че-
лябинска. Равномерно активированный тип иммунного статуса с не-
которой стимуляцией клеточного и гуморального звена был установ-
лен в городах Кириши и Одесса. Активированный профиль за счет
гуморальных механизмов при нормальных или несколько сниженных
клеточных реакциях зарегистрирован у жителей Ростова-на-Дону, Таш-
кентской области, Нижнего Новгорода, Караганды, Еревана. Смешан-
ный тип иммунного статуса с супрессией клеточного и активацией
гуморального иммунитета в Киеве, Армавире, Каракалпакии.
В табл. 11.1 приведены итоги распределения по рангу в зависимо-
сти от выраженности иммунных нарушений, с указанием ключевых
маркерных значений жителей различных городов и регионов страны.
Наименьшая величина ранга соответствует наибольшим отличиям им-
мунных показателей от заданных значений.
Как видно из данных таблицы, наибольшая степень супрессии
иммунного статуса от нормализованных значений была зарегистри-
рована у жителей Северо-Кавказского, Восточно-Казахстанского и За-
кавказского региона. Наивысшая активация иммунного статуса по
всем изученным параметрам наблюдалась в Восточно-Казахстанском,
Среднеазиатском регионах и Казахстане. Ведущими ключевыми по-
казателями иммунного статуса относительно нормы оказались соот-
ветственно В 7Т 7lgM+i, В+ 2 IgA 7Т 7 и В 7lgG+, IgA+,.
При анализе иммунного статуса отдельных городов страны установ-
лено, что значительная супрессия иммунной системы зарегистрирова-
на в Сержале, Москве и Санкт-Петербурге. Наиболее благополучными
в этом плане оказались Кириши, Одесса, Ростов-на-Дону. Активиро-
вание иммунной реактивности отмечено в Каракалпакии, Нижнем
Новгороде, Ростове-на-Дону. Существенная суммарная динамика вели-
чин иммунных показателей наблюдалась в Каракалпакии, Армавире,
Семипалатинске. Формула расстройств в этих зонах имела вид:
В+ 2 IgM* 2 IgA 2, В+ 2 ч»*- JlgM 7, В 7lgM+ j Т 7- Как следует из приве-
денных формул, степень изменения маркерных параметров была весь-
ма значительной 2-й.
Менее всего ведущие иммунные параметры отличались от норма-
тивных в городах Витебск, Одесса, Кириши.


11.5. ИММУННАЯ РЕАКТИВНОСТЬ
И ПИТАНИЕ



Умеренные проявления недостаточности питания не вызывают глу-
боких повреждений иммунной реактивности. Однако при хронической
бел ко во-калорийной дефицитности отмечается снижение активности
фагоцитоза, пропердино-комплементарной системы, образования интер-
ферона, лизоцима, у-глобулинов различных классов, падение содержа-
ния Т-В-лимфоцитов, их субпопуляций, увеличение числа незрелых
нулевых клеток.
Дефицит ретинола, рибофлавина, фолиевой кислоты, пиридоксина,
аскорбиновой кислоты, железа, снижает сопротивляемость тканевых
барьеров, а в сочетании с недостатком белка ингибирует активность
клеточного и гуморального иммунитета. У лиц с гиповитаминозами
инфекционные заболевания возникают чаще, текут тяжелее, склонны к
хронизации и осложнениям.
Выключение из диеты животных белков приводит к торможению
гуморальных механизмов защиты. С другой стороны, недостаток нук-
Окончание табл. 11.1

Название
региона
СИН
ГИС
СИН
+
ГИС
ФРИС
Название
города
СИН
ГИС
СИН
+
ГИС
ФРИС

Приполярный
19
7
12
IgA+,T+,IgG+,
Киев
6
23
6
IgA+jT 7lgG+!

Северо-
Кавказский
1
12
3
В 7lgM+, IgA 7
Армавир
7
11
2
B+2igG 7igM 7

Закавказский
3
11
4
lgM*2B 7lgA+,
Челябинск
5
17
5
igM 7igG 7igA 7

Алтайский
12
4
5
IgA+2lgM 7lgG 7
Алма-Ата
8
22
13
igA 7igG 7B 7

Мордовия
14
8
9
B+,T 7igM 7
Витебск
4
22
17
т 7igM 7igA 7

Казахстан
7
6
3
В 7lgG+, IgA*,
Каракалпакия
6
1
1
B+2IgM+2IgA 7

Восточно-
Казахстанский
2
2
1
в 7т 7igM+,
Кишинев
9
21
13
igM 7igA 7B 7

Среднеазиат-
ский
6
1
2
B+2igA 7T 7
Кириши
24
8
15
IgM+, IgA+,r,






Ростов н/Д
23
3
9
B+2IgM+2IgG+,






Ташкент
21
5
9
IgM+2B+2IgA+2






Одесса
24
12
16
IgG'.B^r,






Н. Новгород
19
2
4
B+2IgM+,IgA 7






Караганда
22
5
10
IgGVgA^T,






Ереван
20
4
7
IgM+3IgA7lgG\

Обозначения: СИН степень иммунологической недостаточности; ГИС гиперфункция иммунной системы; в таблице
дана сумма по всем показателям

леиновых кислот даже при достаточной калорийности питания обус-
ловливает угнетение клеточного иммунитета. Следует подчеркнуть,
что голодание, в том числе и лечебное, в определенной степени вос-
производит указанные выше эффекты.


11.6. ИММУННАЯ РЕАКТИВНОСТЬ
ПРИ ОБЛУЧЕНИИ ИОНИЗИРУЮЩЕЙ
РАДИАЦИЕЙ



Широкое распространение ядерной технологии влечет за собой рас-
ширение круга лиц, подвергающихся неблагоприятному воздействию
радиационных факторов, к ним надо добавить контингент, проживаю-
щий на территориях, загрязненных радионуклидами после Чернобыль-
ской аварии.
Облучение организма вызывает увеличение проницаемости кожи,
подкожно-жировой клетчатки, легочного, гематоэнцефалического и
гематоофтальмического барьеров, сосудов кишечника по отношению к
различным микроорганизмам, продуктам распада аутотканей и т.д. Эти
процессы способствуют развитию осложнений. Нарушение проницае-
мости начинается в первые часы после лучевого поражения при дозе
100 Р и более, достигает максимума через 1-2 дня. Все это способству-
ет формированию аутоинфекций. Ниже приведены основные механиз-
мы расстройства естественного иммунитета.
1. В кишечнике происходит деполимеризация гиалуроновой кисло-
ты, что облегчает проникновение в клетки микробных токсинов, виру-
сов и т.д.
2. После облучения летальными и сублетальными дозами резко уг-
нетается бактерицидное действие кожи, особенно в области живота.
Также страдает бактерицидная способность слизистых оболочек желу-
дочно-кишечного тракта, мерцательная и секреторная функция эпителия
слизистых оболочек верхних дыхательных путей.
3. В течение первых суток после облучения усиливаются адсорбци-
онные свойства тканей, затем этот показатель нормализуется, а перед
смертью активизируется вновь.
4. Активно блокируется барьерная функция лимфатических узлов,
селезенки, пейеровых бляшек, солитарных фолликулов кишечника.
5. Воспалительная реакция и фагоцитоз у лиц с лучевой болезнью
ослабляются, отчего некротические процессы в тканях и геморрагии ста-
новятся преобладающими. Организм, таким образом, утрачивает способ-
ность локализовать инфекционный процесс.
6. Количество макрофагов после облучения в организме вначале
несколько повышается, затем падает в 3 и более раз. Одновременно в 3-
4 раза снижается и миграционная способность этих клеток. Лишь через
20-30 дней наблюдается некая тенденция к нормализации этих показате-
лей.
7. Бактерицидная активность экстракта из лейкоцитов при тоталь-
ном облучении начинает уменьшаться с 24 суток, прогрессирует к 7-
14 дню. Количество пропердина в крови падает в 6-40 раз, иногда он
исчезает совсем. Это, по-видимому, связано с мукополисахаридами, ко-
личество которых нарастает после облучения. Система комплемента бо-
лее стабильна и устойчива к действию облучения.
Чувствительность отдельных факторов к радиационному воздействию
представлена в табл. 11.2.
Общей характерной особенностью облученного организма является
удлинение сроков очищения от возбудителей, склонность к генерализо-
ванным инфекциям, особенно сильно снижается резистентность к услов-
но-патогенным микроорганизмам (кишечной палочке, протею, сарцинам
и тд.). Угнетается резистентность к бактериальным токсинам C.perfiingens,
C.tetani, C.botulinum, палочке дифтерии, стафилококку, шигеллам. В осно-
ве этого лежит уменьшение способности сыворотки крови нейтрализо-
вать токсины, а также повреждение функции гипофиза, надпочечников,
щитовидной железы.
Представители нормальной аутомикрофлоры, обитающие в естествен-
ных полостях (кишечнике, дыхательных путях), а также возбудители,
находящиеся в различных очагах инфекции, если таковые имеют-
ся, мигрируют в кровь, распространяются по органам. Одновременно резко меняется состав нормальной микрофлоры, падает со-
держание молочнокислых бактерий, возрастает количество кишеч-
ной и синегнойной палочек.
Видовая невосприимчивость отличается высокой стабильностью к
влиянию ионизирующего излучения.
Изменение специфического иммунитета отличается определенным
своеобразием. Облучение летальными и сублетальными дозами до им-
мунизации вызывает в течение первых 2 дней резкое подавление об-
разования антител, которое удерживается до 7 суток и более. Угнете-
ние антителообразования сочетается со значительным удлинением ин-
дуктивной фазы антителогенеза с 2-3 дней в норме, до 11-18 суток.
В результате максимальная продукция антител регистрируется лишь
через 40-50 дней после облучения. Однако полной ингибиции синте-
за специфических иммунных глобулинов не происходит.
Если облучение осуществляется после иммунизации, то синтез ан-
тител либо не меняется, либо незначительно замедляется. Установле-
ны две фазы антителогенеза при действии ионизирующей радиации.
Первая радиочувствительная, продолжающаяся 1-3 дня, вторая
радиорезистентная, составляющая остальной период времени.
Ревакцинация оказывается достаточно эффективной при первичной
иммунизации, осуществленной до облучения. Если первичный антиген-
ный стимул наносится в ранние сроки (около 2 дней) после облучения в
летальных и сублетальных дозах, то повторное введение антигена обус-
ловливает резко ослабленный и замедленный иммунный ответ.
Облучение иммунизированного организма, произведенное на высоте
антителообразования, может кратковременно (в несколько раз) умень-
шить количество циркулирующих антител, однако через сутки (реже
двое) оно восстанавливается до первоначальных величин.
Хроническое облучение в той же дозе, что и острое, нанесенное до
вакцинации, значительно в меньшей степени повреждает иммунитет.
В ряде случаев для получения одинакового эффекта его суммарная доза
может превосходить однократную «острую» более чем в 4 раза. Повреж-
дающее действие еще более ослабляется, если происходит увеличение
интервала между последней дозой хронического воздействия и имму-
низацией.
Ионизирующая радиация обусловливает угнетение и транспланта-
ционного иммунитета. Чем ближе облучение наносится к моменту
трансплантации, тем сильнее происходит повреждение трансплантаци-
онного иммунитета. С удлинением этого интервала угнетающий эффект
падает. Нормализация трансплантационной реакции организма насту-
пает, как правило, через 30 дней после воздействия.
В меньшей степени страдает образование вторичного транспланта-
ционного ответа. В результате вторичные трансплантанты у облученных контингентов отторгаются значительно быстрее, чем первичные.
Чем больше генетическая разница между донором и реципиентом,
тем более радиорезистентна вторичная иммунологическая реакция.
Облучение в летальных и сублетальных дозах не вызывает абсолют-
ного подавления трансплантационного иммунитета и удлиняет ла-
тентный период иммунного реагирования. К указанному следует до-
бавить, что трансплантационный иммунитет не только обусловли-
вает отторжение пересаженных чужеродных органов и тканей, но и
обеспечивает защиту против злокачественных и мутантных клеток.
Ионизирующая радиация, подавляя иммунную систему реципиен-
та, значительно удлиняет период иммунологической инертности или то-
лерантности. Например, при пересадке облученным лицам костного
мозга трансплантированные клетки интенсивно проферируют и в тече-
ние периода иммунологической толерантности, вызванной облучением,
замещают разрушенную кроветворную ткань реципиента. Возникает
организм-химера, так как кроветворная ткань в таком организме явля-
ется тканью донора. Все это приводит к пролонгированию приживле-
ния донорской ткани и возможности трансплантировать другие ткани
донора. С другой стороны, радиация способна также нарушить сфор-
мированную толерантность. Чаще всего страдает неполная неотвечае-
мость, в то время как полная более радиорезистентна.
Пассивный иммунитет более устойчив к действию облучения. Сро-
ки вывода из облученного организма пассивно введенных иммунных
глобулинов, как правило, не меняются. Однако их терапевтическая ак-
тивность резко падает. Это заставляет вводить соответствующим кон-
тингентам в 1,5-8 раз более увеличенные дозы сыворотки или у-гло-
булинов для достижения должного профилактического или лечебного
эффекта. Максимальное угнетение пассивного иммунитета отмечают в
разгаре лучевой болезни, оно зависит от дозы облучения, интервала
между воздействиями и влияния сыворотки или у-глобулина.
Облучение изменяет и антигенный состав тканей. Это приводит к ис-
чезновению некоторых нормальных антигенов, т.е. к упрощению анти-
генной структуры и появлению новых антигенов. Видовая антигенная
специфичность при облучении не страдает, изменяется органная и орга-
ноидная специфичность. Появление аутоантигенов неспецифично по
отношению к лучевому фактору. Деструкция тканей и появление аутоан-
тигенов отмечается уже через несколько часов после облучения. В ряде
случаев их циркуляция сохраняется в течение 45 лет.
Как уже упоминалось, воздействие ионизирующей радиации на
иммунную систему приводит к развитию ряда функциональных и мор-
фологических изменений на клеточном и субклеточном уровнях. Инте-
ресно привести степень разной резистентности различных звеньев им-
мунной системы (табл. 11.3).
Как видно из таблицы, большая часть лимфоцитов высокочувстви-
тельна к радиации, причем это проявляется уже при воздействии внеш-
него облучения в дозе от 0,5 до 10,0 Гр (в принципе внутреннее излу-
чение обладает таким же эффектом). Наиболее чувствительны для
воздействия кортикальные тимоциты, селезеночные Т-клетки и В-лим-
фоциты. Более устойчивыми являются Т-хелперы и Т-киллеры. Эти
данные обосновывают высокий риск формирования аутоиммунных ос-
ложнений после внешнего и инкорпорированного облучения.
Одним из проявлений функциональной неполноценности облучен-
ных лимфоцитов является нарушение их кооперативных возможностей.
Например, в первые дни (1-15 суток) после аварии на ЧАЭС произош-
ло уменьшение количества клеток с фенотипом CD2DR+. Одновремен-
но произошло снижение титра тимусного сывороточного фактора и по-
казателя РТМЛ с Кон А. Все это является свидетельством угнетения
функциональной активности Т-системы иммунитета. Изменения со сто-
роны гуморального звена оказались менее выраженными.
Малые дозы радиации, как правило, не обусловливают грубых мор-
фологических изменений в иммунной системе. Их эффект реализуется
в основном на уровне функциональных нарушений, восстановление
которых происходит очень медленно и носит циклический характер.
Например, у облученных контингентов отмечается снижение коли-
чества CD2DR+, устраняющееся лишь через 1-12 мес в зависимос-
ти от полученной дозы. В ряде случаев даже через 2 года отмечалось
сохранение вторичного иммунодефицитного состояния.
Кроме негативного действия лучевого фактора на лимфоциты, про-
исходит повреждение вспомогательных клеток иммунной системы. В
частности, поражается строма, эпителиальные клетки тимуса, что ве-
дет к снижению продукции тимозина и других тимусных факторов.
В результате иногда даже через 5 лет происходит уменьшение кле-
точности коры вилочковой железы, расстройство синтеза Т-клеток,
ослабляется функция периферических органов лимфоидной системы,
сокращается число циркулирующих лимфоцитов. Одновременно про-
исходит образование антител против ткани тимуса, что ведет к «лу-
чевому старению» иммунной системы. Также наблюдается усиление
синтеза IgE, увеличивающее риск развития аллергических и аутоим-
мунных процессов в облученном организме.
Доказательством негативного действия на иммунную систему об-
лучения являются изменения заболеваемости жителей г. Киева после
аварии на ЧАЭС (Н.М. Бережная и др., 1995). Так, с 1985 по 1990 г.
возросла заболеваемость на 10 тыс. населения бронхиальной астмой
на 33,9%, бронхитом на 44,2%, контактным дерматитом на 18,3%.
Характерным было формирование следующих клинических синдромов.
1. Повышение восприимчивости к респираторным инфекциям, осо-
бенно у больных бронхиальной астмой и астматическим бронхитом.
Наличие воспалительных процессов инфильтративного характера в
легких, субфебрилитеты, кожные аллергические реакции и др.
2. Геморрагический системный васкулит, лимфоаденопатии, по-
лимиалгии, полиартралгии, лихорадки неясного генеза, выраженная
общая слабость, в основном у молодых лиц.
3. «Синдром слизистых оболочек». Это жжение, зуд слизис-
тых различной локализации (глаза, зев, полость рта, гениталии) в со-
четании с астеноневротическим состоянием. При этом видимые из-
менения слизистых отсутствуют. При микробиологическом обследо-
вании на слизистых обнаруживается условно-патогенная микрофлора,
чаще стафилококковая и грибы.
4. Синдром множественной непереносимости широкого спектра
веществ различной природы (пища, лекарства, химические вещества
и др.). Наиболее часто это наблюдается у женщин молодого возрас-
та в сочетании с резко выраженными признаками вегетативной дис-
регуляции и астеническим синдромом.
Весьма демонстративным оказалась оценка иммунного статуса у
ликвидаторов аварии на ЧАЭС в течение нескольких лет (И.В. Ора-
довская, 1991), показавшая существенные вариации иммунной реак
тивности у испытуемых. Нами путем пересчета данных иммун-
ного обследования с помощью коэффициента диагностической цен-
ности удалось выделить ведущие параметры иммунных нарушений:
1986 IgM ~ IgG 7 Тх+„ 1987 IgM 7 IgG 7 B+i. 1990
IgG , IgM ,B ,. Исходя из этих данных иммунный статус у ликвидато-
ров в 1986 г. характеризуется как супрессивный с преимущественным
подавлением В- (гипо-иммуноглобулинемия основных классов
1-2-й степени) и стимуляцией Т- (Тх 1-й степени) звеньев. В 1989 г.
характер изменений иммунного статуса в общем оказался таким же,
только выраженность изменений несколько упала. Через год тенденция
к снижению выраженности иммунных нарушений сохранилась.
Таким образом, все многообразие факторов внешней среды оказы-
вает дозо- и хронозависимое действие на иммунные механизмы, в ряде
случаев извращая физиологическое течение иммунных процессов, со-
здает неблагоприятный фон для развития различных патологических
процессов в организме.
ИНФЕКЦИОННАЯ ИММУНОЛОГИЯ







12.1. ИНТЕГРАЛЬНОСТЬ ИММУННЫХ РЕАКЦИЙ
ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ



Одной из основных функций иммунной системы является распоз-
навание и уничтожение тел и веществ, несущих признаки чужеродной
генетической информации, включая возбудителей инфекционных болез-
ней (Р.В. Петров, 1987). При формировании антиинфекционной резис-
тентности в организме развиваются специфические и неспецифичес-
кие механизмы. Их взаимодействие подвержено определенной времен-
ной последовательности и характеризуется синергизмом взаимного
усиления.



Неспецифические механизмы

Первым барьером на пути проникновения возбудителя болезни в
организм хозяина является кожа и слизистая. Слущивание ороговевше-
го эпителия, присутствие на коже жирных кислот, выделения сальных
желез, функция мерцательного эпителия слизистых, наличие лизоци-
ма, ингибиторов размножения бактерий и вирусов в секретах обуслов-
ливают уничтожение возбудителей. Однако главным механизмом защи-
ты является фагоцитоз. При этом не все захваченные клетки погибают,
например микобактерии, бруцеллы, сальмонеллы, листерии могут не
только сохраняться в фагоцитах, но и в ряде случаев размножаются там.
Некоторые бактерии (капсульные формы пневмококков) вообще почти
не фагоцитируются.
Клеточные механизмы невосприимчивости сочетаются с гумораль-
ными факторами. Это лизоцим, интерферон, альтернативный путь
активации комплемента. Последняя реакция обусловлена бактериями,
вирусами, грибами, эндотоксинами, развивается непосредственно пос-
ле внедрения инфекционного агента.

Поскольку микроорганизмы обладают разнообразными антигенны-
ми детерминантами, то в организме спустя определенный период вре-
мени развивается поликлональный иммунный ответ. При этом входные
ворота инфекции и особенности возбудителя определяют, какая форма
иммунной реактивности клеточная или гуморальная будет реа-
лизована.
Продолжительность иммунной защиты может быть пожизненной
(корь, коклюш) или ограниченной (грипп). В обоих случаях ответствен-
ными за это являются долгоживущие клетки иммунологической памяти.
Внедрение в организм возбудителей, размножающихся внеклеточно,
как правило, индуцирует гуморальный иммунитет. Инфекции, вызванные
патогенами, способными размножаться внутриклеточно, клеточный.
Большинство возбудителей бактериальных инфекций, размножаю-
щиеся внеклеточно, обусловливают образование специфических анти-
тел, которые связываются с поверхностью бактерий и в присутствии
комплемента вызывают цитотоксические реакции (бактериолиз). Кро-
ме того, нагруженные антителами или комплементом бактерии легко
подвержены фагоцитозу (опсонизация).
В тех случаях, когда патогномоничные возбудители образуют экзо-
токсины (столбняк, дифтерия), антитоксины легко нейтрализуют ток-
сические вещества, однако при первичной инфекции они могут синте-
зироваться слишком поздно и не в состоянии защитить организм.
Клеточный иммунитет имеет особое значение в тех случаях, когда
реакции фагоцитоза оказываются несостоятельными, вследствие чего
возникает персистенция патогенных бактерий, формируется скопление
лимфоидных клеток и макрофагов (гранулема). Иногда это приводит к
неспецифической стимуляции макрофагов, что обусловливает повыше-
ние резистентности к другим инфекциям. Например, при высоком уров-
не клеточного иммунитета против туберкулеза повышается устойчивость
к грибам, простейшим, бруцеллам, листериям.
Вирусные инфекции, распространяющиеся гематогенно (полиоми-
елит, корь, эпидемический паротит, ветряная оспа), могут элиминиро-
ваться гуморальными механизмами, причем данное заболевание, как
правило, характеризуется длительным инкубационным периодом.
В то же время возбудители, размножающиеся прямо в месте вне-
дрения (грипп), имеют короткий инкубационный период, что может
быть опасно из-за определенной инерционности развития иммунных
реакций, тяжелым течением заболевания. Поскольку вирусы являют-
ся внутриклеточными паразитами, основную функцию защиты от них
выполняют клеточные реакции. Доказательством этого является час-
тое образование у пациентов ГЗТ.
При грибковых, протозойных инфекциях и глистной инвазии фор-
мируется преимущественно клеточный иммунитет, что тестируется по-
ложительной внутрикожной пробой с соответствующим антигеном. Для
возбудителей протозойных инфекций характерно чрезвычайное разно-
образие антигенного состава. К тому же большинство этих возбудите-
лей имеют довольно сложный механизм жизненного цикла, что еще
более затрудняет иммунную защиту. К этому следует добавить то об-
стоятельство, что сами возбудители наделены иммуносупрессорным дей-
ствием, а также то, что при данных патологических процессах реали-
зуется выраженный поликлональный митогенный эффект, истощающий
защитные возможности иммунной системы, не формируя резистент-
ности.
Глистные инвазии (аскаридоз, трихинеллез) способствуют стимуля-
ции синтеза IgE. На месте внедрения возбудителя образуется инфильт-
рат, состоящий из эозинофилов, базофилов и тучных клеток. В некото-
рых случаях паразитическим червям удается избежать распознавания
благодаря слою перекрестно-реагирующих антигенов с организмом хо-
зяина.
Индукция специфических иммунных реакций при инфекциях мо-
жет быть причиной формирования иммунопатологических состояний
(аллергические, аутоиммунные реакции и иммунологическая недоста-
точность).
Так, при внезапном высвобождении больших количеств антигенов в
результате гибели микроорганизмов в сенсибилизированном организме
образуются иммунные комплексы, вызывающие аутоиммунные гломеру-
лонефриты. Это осложняет течение стрептококковых, пневмококковых и
стафилококковых инъекций. Токсические иммунные комплексы могут
образовываться и при персистируюших вирусных инфекциях. Особенно
четко это проявляется при остром вирусном гепатите А, когда гибель
гепатоцитов проявляется типичными клиническими симптомами, совпа-
дающими с началом иммунного ответа. Появление антител в избытке
антигена приводит к образованию токсических иммунных комплексов,
а возникновение иммунных комплексов в избытке антител при разруше-
нии инфицированных клеток приводит к элиминации возбудителя.
Большинство глистных инвазий сопровождается аллергическими
реакциями, чаще иммунокомплексными (тип III) или клеточными
(тип IV). Встречаются такие атопические реакции (тип I) при аска-
ридозе, крапивнице и бронхиальной астме.
Аутоиммунные реакции часто сопровождают инфекционные забо-
левания. Классическим примером их являются поражения суставов и
эндокарда при ревматизме, вызываемом, как известно, р-гемолитичес-
ким стрептококком. В их реализации принимают участие несколько
механизмов: модификация собственных антигенов возбудителями или

Поскольку микроорганизмы обладают разнообразными антигенны-
ми детерминантами, то в организме спустя определенный период вре-
мени развивается поликлональный иммунный ответ. При этом входные
ворота инфекции и особенности возбудителя определяют, какая форма
иммунной реактивности клеточная или гуморальная будет реа-
лизована.
Продолжительность иммунной защиты может быть пожизненной
(корь, коклюш) или ограниченной (грипп). В обоих случаях ответствен-
ными за это являются долгоживущие клетки иммунологической памяти.
Внедрение в организм возбудителей, размножающихся внеклеточно,
как правило, индуцирует гуморальный иммунитет. Инфекции, вызванные
патогенами, способными размножаться внутриклеточно, клеточный.
Большинство возбудителей бактериальных инфекций, размножаю-
щиеся внеклеточно, обусловливают образование специфических анти-
тел, которые связываются с поверхностью бактерий и в присутствии
комплемента вызывают цитотоксические реакции (бактериолиз). Кро-
ме того, нагруженные антителами или комплементом бактерии легко
подвержены фагоцитозу (опсонизация).
В тех случаях, когда патогномоничные возбудители образуют экзо-
токсины (столбняк, дифтерия), антитоксины легко нейтрализуют ток-
сические вещества, однако при первичной инфекции они могут синте-
зироваться слишком поздно и не в состоянии защитить организм.
Клеточный иммунитет имеет особое значение в тех случаях, когда
реакции фагоцитоза оказываются несостоятельными, вследствие чего
возникает персистенция патогенных бактерий, формируется скопление
лимфоидных клеток и макрофагов (гранулема). Иногда это приводит к
неспецифической стимуляции макрофагов, что обусловливает повыше-
ние резистентности к другим инфекциям. Например, при высоком уров-
не клеточного иммунитета против туберкулеза повышается устойчивость
к грибам, простейшим, бруцеллам, листериям.
Вирусные инфекции, распространяющиеся гематогенно (полиоми-
елит, корь, эпидемический паротит, ветряная оспа), могут элиминиро-
ваться гуморальными механизмами, причем данное заболевание, как
правило, характеризуется длительным инкубационным периодом.
В то же время возбудители, размножающиеся прямо в месте вне-
дрения (грипп), имеют короткий инкубационный период, что может
быть опасно из-за определенной инерционности развития иммунных
реакций, тяжелым течением заболевания. Поскольку вирусы являют-
ся внутриклеточными паразитами, основную функцию защиты от них
выполняют клеточные реакции. Доказательством этого является час-
тое образование у пациентов ГЗТ.
При грибковых, протозойных инфекциях и глистной инвазии фор-
мируется преимущественно клеточный иммунитет, что тестируется по-
ложительной внутрикожной пробой с соответствующим антигеном. Для
возбудителей протозойных инфекций характерно чрезвычайное разно-
образие антигенного состава. К тому же большинство этих возбудите-
лей имеют довольно сложный механизм жизненного цикла, что еще
более затрудняет иммунную защиту. К этому следует добавить то об-
стоятельство, что сами возбудители наделены иммуносупрессорным дей-
ствием, а также то, что при данных патологических процессах реали-
зуется выраженный поликлональный митогенный эффект, истощающий
защитные возможности иммунной системы, не формируя резистент-
ности.
Глистные инвазии (аскаридоз, трихинеллез) способствуют стимуля-
ции синтеза IgE. На месте внедрения возбудителя образуется инфильт-
рат, состоящий из эозинофилов, базофилов и тучных клеток. В некото-
рых случаях паразитическим червям удается избежать распознавания
благодаря слою перекрестно-реагирующих антигенов с организмом хо-
зяина.
Индукция специфических иммунных реакций при инфекциях мо-
жет быть причиной формирования иммунопатологических состояний
(аллергические, аутоиммунные реакции и иммунологическая недоста-
точность).
Так, при внезапном высвобождении больших количеств антигенов в
результате гибели микроорганизмов в сенсибилизированном организме
образуются иммунные комплексы, вызывающие аутоиммунные гломеру-
лонефриты. Это осложняет течение стрептококковых, пневмококковых и
стафилококковых инъекций. Токсические иммунные комплексы могут
образовываться и при персистирующих вирусных инфекциях. Особенно
четко это проявляется при остром вирусном гепатите А, когда гибель
гепатоцитов проявляется типичными клиническими симптомами, совпа-
дающими с началом иммунного ответа. Появление антител в избытке
антигена приводит к образованию токсических иммунных комплексов,
а возникновение иммунных комплексов в избытке антител при разруше-
нии инфицированных клеток приводит к элиминации возбудителя.
Большинство глистных инвазий сопровождается аллергическими
реакциями, чаще иммунокомплексными (тип III) или клеточными
(тип IV). Встречаются такие атопические реакции (тип I) при аска-
ридозе, крапивнице и бронхиальной астме.
Аутоиммунные реакции часто сопровождают инфекционные забо-
левания. Классическим примером их являются поражения суставов и
эндокарда при ревматизме, вызываемом, как известно, р-гемолитичес-
ким стрептококком. В их реализации принимают участие несколько
механизмов: модификация собственных антигенов возбудителями или
их токсинами, наличие перекрестно-реагирующих антигенов между
хозяином и микроорганизмом, интеграция вирусной нуклеиновой
кислоты в геном хозяина, модификация 1а белков клетки-мишени
белковыми структурами вирусов, внедрившихся в нее, и т.д.
Иммунологическая недостаточность, особенно по Т-звену, практичес-
ки всегда сопровождает бактериальные, вирусные, грибковые и парази-
тарные заболевания. Эти состояния могут быть преходящими или вызы-
вать серьезную патологию, проявляться немедленно или отсроченно,
когда инфекция давно перенесена, сопровождаться пестрой клинической
картиной (частые ОРЗ, грипп) или протекать бессимптомно, выражаясь ч
в хронизации инфекционных патологических процессов. При острых, 4
особенно вирусных, инфекциях возможно катастрофическое ослабление |
иммунной реактивности, при хронических (малярия) происходит более ,
замедленное функциональное истощение иммунной системы.


12.2. ДИНАМИКА ГЕМО- И ИММУНОГРАММ
ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ


При развитии иммунопатологических состояний одновременно про-
исходят специфические и неспецифические изменения иммунной ре-
активности, причем вторые в количественном плане всегда преоблада-
ют и развиваются в ряде случаев более ускоренно. Особенно демонст-
ративно это происходит при развитии воспаления.
В инкубационном периоде изменения иммуногемограммы минималь-
ны, лишь в конце периода падает процент Т-клеток.
В стадии продрома происходит умеренное уменьшение процента
эозинофилов, снижение относительного и абсолютного количества базо-
филов, процента Т-клеток и увеличение уровня нулевых лимфоцитов.
Стадия развернутой клинической картины характеризуется макси-
мальными значениями лейкоцитоза, увеличением уровня моноцитов,
в середине стадии или ближе к концу процент нейтрофилов нормали-
зуется или снижается за счет увеличения относительного числа лим-
фоцитов. Сдвиг формулы влево остается прежним или увеличивается
за счет появления юных форм, что и является свидетельством актива-
ции иммунной системы. В случае нарастания интоксикации снижает-
ся фагоцитарная активность нейтрофилов. Крайне неблагоприятным
признаком является дальнейшее снижение количества Т-клеток, повы-
шение уровня нуллеров. Также прогностически неблагоприятным яв-
ляется усиление сдвига ядерной формулы нейтрофилов влево, особен-
но на фоне увеличения количества более юных форм нейтрофилов с
продолжением возрастания лейкопении, с повышением содержания
Т-супрессоров относительно Т-хелперов, при прогрессивно снижа-
ющейся фагоцитарной активности нейтрофилов. Обычно подобные со-
стояния возникают при высокой патогенности причинного возбудителя.
В стадии кризиса заболевания с последующим выздоровлением на-
блюдается нормализация содержания эозинофилов, которая сменяется
увеличением процента В-клеток, возрастанием уровня Т-супрессоров
относительно Т-хелперов с восстановлением сниженного количества Т-
клеток и нормализацией нуллеров. В общем анализе крови отмечается
снижение общего числа лейкоцитов с нормализацией сдвига ядерной
формулы нейтрофилов с уменьшением юных форм на фоне сохранения
высокого относительного содержания лимфоцитов.
Стадия перехода процесса в вялое подострое течение сопровожда-
ется снижением уровня эозинофилов. Одновременно наблюдается дли-
тельное отсутствие восстановления количества Т-лимфоцитов и нулле-
ров, тенденция к увеличению числа моноцитов при лимфопении, стой-
кий сдвиг влево при омолаживании незрелых форм нейтрофилов, низкая
активность фагоцитоза нейтрофилов при высокой или сниженной адге-
зивной активности этих клеток.
Стадия реконвалесценции при полном окончании выздоровления.
Ведущим критерием незаконченности процесса является снижение ко-
личества Т-клеток и повышенное содержание нулевых лимфоцитов.
Подтверждением реконвалесценции является увеличение содержания В-
клеток.
Хронический воспалительный процесс в фазе ремиссии характеризу-
ется существенным снижением иммунологической недостаточности,
высокой лабильностью иммунограммы, часто с выхождением ее парамет-
ров за пределы нормальных значений.
При хроническом воспалительном процессе в фазе обострения на-
блюдается следующая закономерность. При слабом воспалении выражен-
ность иммунодефицитности снижается, при значительном повышает-
ся. Очень высокие значения иммунных показателей являются неблагоп-
риятным прогнозом.



12.3. КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕМОГРАММ
ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ВОСПАЛЕНИИ

К.А. Лебедевым и С.Д. Понякиной приводится следующая класси-
фикация гемограмм при воспалении.
1. Нейтрофильный и лимфоцитарный тип это классический
тип с выраженной нейтрофильной и лимфоцитарной фазами. Он
наиболее часто встречается при гнойно-септических заболеваниях
(рожа, микробная пневмония и т.д.).

101598
2. Нейтрофшьный тип в начале развернутой клинической
картины наблюдается максимально расширенная во времени нейт-
рофильная фаза, которая переходит в лимфоцитарную, невыражен-
ную и только на этапе выздоровления.
3. Лимфоцитарный тип. В данном случае нейтрофильная фаза со-
кращена до минимума, она слабо выражена, проявляется в продроме,
основное время занимает лимфоцитарная фаза. Указанная фаза харак-
терна для ряда вирусных инфекций, угнетающих нейтрофильный рос-
ток крови (корь, грипп). При этом существует несколько вариантов сдви-
гов показателей гемограммы.
Эозинофшия чаще проявляется на ранних этапах болезни, харак-
теризуя наличие в патогенезе болезни аллергии, сопровождает усиле-
ние продукции IgE, как, например, при туберкулезе и шистоматозе.
Моноцитоз длительное выраженное повышение числа моноци-
тов, захватывающее основной период заболевания. Характерен для па-
тологических процессов с выраженной продуктивной фазой при нали-
чии гиперчувствительности к туберкулезной палочке и др.
Моноцитопения характерна для процессов с невыраженной продук-
тивной фазой воспаления, как при стрептококковой ангине.
Плазмоцитоз выражается в появлении в гемограмме значительно-
го числа плазматических клеток. Обычно этот феномен наблюдается при
острых воспалительных заболеваниях с раздражением лимфоидной
системы, например при кори.


12.4. ФОРМУЛЫ РАССТРОЙСТВ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ
(ФРИС) ПРИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ
И СПЕЦИФИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЯХ


Используемые сегодня методы оценки параметров иммунного ста-
туса по сути являются неспецифическими, поскольку, определяя ко-
личество тех или иных популяций или субпопуляций лимфоцитов и
концентрации иммунных глобулинов основных классов, идентифици-
руется общее содержание клеток, тогда как количество конкретно уча-
ствующих в данном иммунном ответе составляет лишь доли процента.
Однако даже при таком подходе выявляются некие закономерности из-
менений иммунной системы, имеющие специфические особенности
применительно к данному патологическому процессу. Для их выявле-
ния был использован коэффициент диагностической ценности, позво-
ляющий выделить маркерные показатели на основе их средних вели-
чин и дисперсии. В табл. 12.1 приведены ФРИС при различных ин-
фекционных заболеваниях.


Как видно из таблицы, при хроническом гнойном среднем отите
определяются особенности ФРИС в зависимости от клинической фор-
мы заболевания. Так, при мезотимпаните (катаральный процесс) она
имела вид В2"Тх,Тс,+, т.е. ведущим оказалось снижение содержания
В-клеток 2-й степени, Т-хелперов и увеличение Т-супрессорной фрак-
ции (1-й степени в обоих случаях). При деструктивной форме отита
(мезо- и эпитимпаните) В2~Л2~Тх2~ произошла более выраженная
супрессия Т- и В-систем иммунитета, поскольку отмечалось сниже-
ние количества В-лимфоцитов, общих лимфоцитов и Т-хелперов 2-й
степени.
ФРИС также менялась в зависимости от характера высеваемой из
барабанной полости микрофлоры. Так, у пациентов с положительным
высевом синегнойной палочки ФРИС имела вид: В2"Л2~Т2", что озна-
чает, что у данных больных ведущими иммунными нарушениями ока-
залось снижение уровня В-клеток, общих лимфоцитов и Т-клеток вто-
рой степени во всех случаях. При идентификации протея ФРИС имела
вид: Л2~Тх2~В2~, золотистого стафилококка: IgM3+B2^,~, непатогенной
кишечной палочки: В2~ IgM3+ IgA,+, эпидермального стафилококка
В2~Тс2~Тх,_.
Представляется важной следующая деталь. При выделении от боль-
ных синегнойной палочки, протея, эпидермального стафилококка от-
мечалось в основном снижение уровня В, Т-клеток и регуляторных суб-
популяций последних. При высевании кишечной палочки и золотисто-
го стафилококка кроме дефицита В-клеток патогномоничной оказалась
гиперпродукция иммунных глобулинов классов М и А. Приведенные
данные обосновывают предположение, что выраженный дефицит ос-
новных звеньев иммунной системы способствует размножению в бара-
банной полости патогенных возбудителей, в то время как более благо-
получное состояние иммунной реактивности у пациента обусловлива-
ет накопление непатогенной микрофлоры.
Такая же закономерность прослеживалась и у женщин с острыми
воспалительными заболеваниями придатков матки. При выделении
условно-патогенной микрофлоры ведущим оказалось снижение функ-
циональной активности и количества Т-лимфоцитов, избыточное
содержание лизоцима. Сочетание условно-патогенной флоры с гоно-
кокком сопровождалось избытком лизоцима, подавлением РБТЛ и ак-
тивацией поглотительной функции нейтрофилов. Наконец, условно-па-
тогенные возбудители и кампилобактерии обусловили ингибицию
РБТЛ, уровня Т-клеток и гиперпродукцию IgM.
Существуют особенности реагирования иммунной системы в зави-
симости от клинической формы заболеваний. Например, при острой
пневмонии у пациентов ФРИС (см. табл. 12.1) свидетельствует об
уменьшении количества Т-клеток и продукции IgM и IgA 21-й
степени. При затяжной пневмонии в процесс вовлекается уже
содержание В-лимфоцитов, при хронической степень дефицита
Т-клеток увеличивается до 3-й, a IgA и IgM до 2-й. При хроничес-
ком бронхите недостаточность уровня Т-В-клеток составляет 3
2-ю степень, IgA 2-ю. Наконец, при инфекционных деструкциях
легких происходит предельное падение количества Т-В-клеток и уг-
нетение синтеза IgA 2-й степени.
Таким образом, прогрессирование хронизации патологического про-
цесса в легких приводит к увеличению степени иммунных расстройств,
причем затрагивают они основные два звена иммунной системы, что
свидетельствует об определенной специфичности изменений иммунной
системы при заболеваниях легких.
При холецистите характер иммунных нарушений принципиально
другой. Он выражается гиперпродукцией иммунных глобулинов основ-
ных классов и дефицитом количества Т-клеток, по мере утяжеления
процесса степень повреждений также возрастает.
При неспецифическом цервиците, который является другим при-
мером неспецифической инфекции, у больных отмечается снижение
уровня Т-клеток, В-лимфоцитов 1-й степени и избыточная продукция
IgA минимальной первой степени (T,~B,~IgA,+), т.е. налицо дисбаланс
иммунной системы. Гнойная инфекция мягких тканей обусловливает
преимущественное изменение других маркерных показателей РБТЛ
(ФГА)з"В2+Тх,_. Иначе говоря, патологический процесс супрессирует
функциональную активность Т-клеток (3-я степень), увеличивает со-
держание В-лимфоцитов (2-я степень) и подавляет количество Т-хел-
перов (1 степень).
При пиелонефрите калькулезный и некалькулезный его варианты
обусловливают принципиально иную форму иммунных расстройств.
Так, в первом случае изменения касаются Т- и фагоцитарного звена,
при втором Т- и В-иммунных механизмов.
Специфическая инфекция вирусный гепатит А у детей также
приводит к дифференцированной реакции со стороны иммунной сис-
темы в зависимости от тяжести заболевания и наличия или отсутствия
гастродуоденита. При атипичной безжелтушной и легкой форме в
спектре действия патологического процесса значатся Т-клетки, их ре-
гуляторные субпопуляции и В-лимфоциты, при среднетяжелой и тя-
желой те же клетки и натуральные киллеры.
И в данном случае прогрессивно утяжелению болезни степень из-
менений иммунных параметров возрастает. Важным обстоятельством
является тот факт, что в случае формирования после перенесения ге-
патита А у больных дисбиоценоза кампилобактером ФРИС меняется,
отражая наиболее выраженную стимуляцию В-клеток (2-й степени) и
падение содержания Т-супрессоров и Т-хелперов. Трудно сказать, что
является первичным. Либо формирование определенных иммунных
расстройств обусловливает развитие дисбиоза, либо дисбиоз опре-
деляет характер иммунных нарушений. Но и в том и другом слу-
чае ФРИС имеет диагностическое значение. Приведенные данные
в определенной мере согласуются с результатами исследований А.А.
Воробьева, показавшего зависимость особенностей микробного пей-
зажа кишечника от степени активности инфекционного эндокар-
дита. Понятно, что в данной закономерности не последняя роль
принадлежит и изменениям иммунной реактивности.
Специфические инфекции: дизентерия (Тх2~Т3"В2~), сифилис
(Так3~В2~03+) также характеризуются определенным характером иммун-
ных расстройств.
При носительстве патогенных стафилококков на слизистой носа
ведущим оказался дефицит концентрации IgG, общих лимфоцитов и
Т-клеток 2-й степени. У пациентов с аппендэктомией формула меняет-
ся, отражая снижение продукции IgG, избыточное количество IgM и
дефицит общих лимфоцитов. После тонзиллэктомии диагностичес-
ки значимыми остаются те же показатели, но порядок их меняется
(см. табл. 12.1). Наконец, при сочетании аппенд- и тонзилэктомий ха-
рактер иммунных нарушений совпадает с таковым у больных, лишен-
ных червеобразного отростка.
При исследовании клеточных и. гуморальных параметров иммуни-
тета у часто болеющих детей выявляются довольно однотипные откло-
нения от нормальных значений. В основном отмечается падение содер-
жания общих Т-клеток, Т-лимфоцитов, Т-хелпероэ, уменьшение кон-
центрации секреторного IgA, низкая активность лизоцима в носовом
секрете, снижение интерферонпродуцирующей способности лейкоцитов.
Однако в зависимости от наличия сопутствующей патологии обнару-
живаются определенные особенности иммунных расстройств при ана-
лизе их формулы.
Так, у часто болеющих детей без сопутствующей патологии и с
аллергией преимущественно страдает клеточное звено иммунитета,
выражаясь в снижении количества Т-хелперов, активных Т-клеток и
Т-супрессоров в большинстве случаев 2-й степени. У детей с болез-
нями ЛОР-органов и тубинфицированных формируется дисбаланс
Т-звена иммунитета, поскольку одновременно отмечается падение ко-
личества Т-хелперов и Т-активных лимфоцитов и увеличение уровня
Т-супрессоров, 2-й степени во всех случаях.
При сочетании заболевания ЛОР-органов и аллергии происходит
снижение числа Т-хелперов, Т-активных лимфоцитов и гиперпродук-
ция IgM 2-й степени. Наконец, у детей с избыточной массой тела фор-
мула иммунных нарушений меняется принципиально: уменьшается
количество общих Т-клеток, концентрация IgG 2-й степени и
IgA 1-й степени.
Таким образом, по-видимому, реально существует определенная за-
висимость характера и выраженности иммунных расстройств, неспе-
цифической антиинфекционной резистентности от вида инфекции, ее кли-
нической выраженности, тяжести течения, сопутствующей патологии,
осложнений, отсутствия некоторых периферических органов иммунной
системы, особенностей выделенной микрофлоры, наличия лишней мас-
сы тела, что отражает существование неких стереотипных механизмов
изменений иммунной реактивности, обусловленных вышеперечислен-
ными и другими факторами.
Полученные данные имеют теоретическое и практическое значение,
поскольку, с одной стороны, в определенной мере расшифровывают па-
тогенез заболеваний, а с другой в определенной мере уточняют диаг-
носцирование заболеваний и предполагают разработку направленной
иммунокоррекции при развитии инфекционной патологии у больных.


12.5. ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ ИММУНОТЕРАПИИ
ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ



Иммунотерапия инфекций подразумевает использование в лечении
хронических, плохо поддающихся традиционной терапии заболева-
ний, вакцин, анатоксинов и у-глобулинов т.е. этиотропных средств
и патогенетического лечения введением крови, кровезаменителей, плаз-
мы, неспецифических стимуляторов иммунитета. Ряд препаратов одно-
временно обладает антимикробным и иммуностимулирующим действи-
ем (специфические у-глобулины, экстракты растений).
В настоящее время в связи с изменением характера течения инфек-
ционных заболеваний широким применением в клинике средств, по-
давляющих иммунные реакции (кортикостероиды, антибиотики широ-
кого спектра действия), увеличением аллергизации необходимо предельно
быстрое освобождение организма от инфекционного агента и восста-
новление его нарушенного гомеостаза.
По происхождению иммунотерапевтические средства разделяют на
4 группы:
получаемые из крови и различных органов человека и живот-
ных (плазма, у-глобулины, тимусные препараты, миелопептиды, интер-
фероны, спленин, экстракт плаценты, антилимфоцитарная сыворотка
и др.);
получаемые из растений (настойки элеутерококка, китайско-
го лимонника, имании и др.);
стимуляторы микробного происхождения (пирогенал, проди-
: гиозан, зимозан, нуклеинат натрия, бификол, бактериофаги и др.);
синтетические препараты (левамизол, пентоксил, метилура-
цил, гемодез, диуцифон и др.).
По характеру иммунотерапевтического действия иммунопрепара-
ты разделяют на средства со специфическим (направленным) действием
вакцины, анатоксины, иммунные сыворотки, у-глобулины, и неспецифичес-
кие стимуляторы резистентности организма (кровь, плазма, бификол и др.)
Показаниями для назначения иммуностимуляторов являются: вялое течение
инфекционного процесса; резкое продолжительное угнетение показателей
неспецифической антиинфекционной резистентности больного, характера
и выраженности патологических изменений, опасность развития вторичной
инфекции, применение с лечебной целью препаратов с иммуносупрессор-
ными свойствами.
Иммунотерапию назначают в комплексе с другими лекарственными
средствами (антибиотики: сульфаниламиды, кортикостероиды).
Ее эффективность зависит от правильной оценки исходного состояния им-
мунореактивности больного, характера и выраженности патологических
изменений, выбора оптимального препарата и схемы его применения. Не-
обходимо также иметь представление о механизмах действия назначаемых
средств, их побочных эффектах, совместимости с другими методами лече-
ния инфекций, аллергизирующих свойствах и т.д.
Иногда вакцинотерапия, назначаемая при иммунологической толеран-
тности к данному антигену, может не дать положительного клиническо-
го эффекта и даже усугубить состояние иммунодепрессии, возможен
риск развития анафилактического шока, индукция аутоиммунных забо-
леваний. Известны случаи тяжелых осложнений после введения с ле-
чебной целью, когда происходил массовый распад микробных клеток и
формировался токсический шок.
Переливание крови и плазмы является хорошим средством стимуля-
ции реактивности больного. Однако данный метод лечения ограничен стой-
кими показаниями и должен проводиться под контролем его влияния на
течение заболевания, показатели иммунитета и аллергии.
Препараты этиотропного действия (иммунные сыворотки, у-глобулины,
бактериофаги, интерферон) и дезинтоксикационного (кровь, плазма, крове-
заменители) действия следует назначать как можно раньше от начала забо-
левания. Ряд неспецифических стимуляторов применяют в разгаре заболе-
вания и в периоде реконвапесценции (пентоксил, витамины, метилурацил)
или для лечения осложнений (феррокаль, фитин, левамизол). Вакцины с
лечебной целью вводят больным с затяжными и хроническими формами
заболеваний. Применение полисахаридных препаратов противопоказа-
но при лихорадочных состояниях. Эубиотики не назначают одновре-
менно с антибиотиками и другими препаратами этого рода.
12.6. ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ
СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ
ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ



Разработан ряд условий, необходимых для достижения высокой
эффективности специфической иммунопрофилактики.
1. Необходимо наличие иммуногенного и безвредного препарата.
Известно, что эффективность вакцин зависит не только от иммуноген-
ности вакцинного штамма, но и соблюдения контроля за изготовлени-
ем, правильности транспортировки и хранения профилактических
средств. Так, живая сухая противополиомиелитная вакцина при хране-
нии в режиме -15-20°С годна к употреблению в течение 6 мес, при
температуре -48°С 3 мес, +22°С только 14 дней. Жидкая поли-
омиелитная вакцина при температуре -20°С сохраняет активность до 2
лет, при +4-8°С 6 мес, +22°С 21 день. Если вакцина хранилась
не в холодильнике, была заморожена с нарушением целостности упа-
ковки, при изменении внешнего вида или отсутствии этикетки препа-
рат считают непригодным.
2. Доза вакцины определяется в зависимости от состава препарата,
физико-химической природы антигенов, их иммуногенности, возраста
иммунизированных лиц, наличия или отсутствия в анамнезе прививок
против данной инфекции. Введение уменьшенной дозы вакцины не при-
водит к полноценной иммунной перестройке, а часто сопровождается
лишь аллергизацией организма. Превышение указанной в инструкции дозы
увеличивает опасность возникновения сильных реакций и осложнений, а
в ряде случаев обусловливает угнетение выработки иммунитета.
3. Следует строго соблюдать необходимую кратность введения пре-
паратов при первичной иммунизации. Большинство живых вакцин (БЦЖ,
коревая, паротитная, чумная, бруцеллезная) стимулируют формирование
иммунитета при однократной прививке. Некоторые живые (полиомиелит-
ная), инактивированные корпускулярные вакцины и анатоксины вводят
многократно. Обычно курс первичной иммунизации состоит из 2-3 инъ-
екций препарата, что обеспечивает защиту организма от заболевания дан-
ной инфекцией в поствакцинальный период и повышает эффективность
отдаленной ревакцинации. Последнюю проводят через 6-12 мес или че-
рез несколько лет после вакцинации. При этом ревакцинация обусловли-
вает выраженную и продолжительную стимуляцию иммунитета при од-
нократном введении даже небольших доз антигенов. Однако если пер-
вичная иммунизация была неполноценной, ревакцинирующий эффект
отдаленного введения антигена также будет недостаточным.
4. Интервал между введением антигенов должен быть оптимально
продолжительным, чтобы последующее введение антигена не приходилось
на фазу временной иммунологической рефрактерности, обусловленной
предшествующей иммунизацией, а также в фазу максимального синтеза
антител, которые могут связывать и инактивировать повторно введенный
антиген. При применении инактивированных вакцин и анатоксинов обычно
устанавливают интервал в 30-45 дней. Сорбированные препараты вызы-
вают напряженный иммунитет при более продолжительных интервалах (2
мес и более), но в этом случае вакцинальный процесс очень затягивает-
ся, что неприемлемо по эпидемиологическим соображениям.
5. Способ введения препарата также влияет на напряженность при-
вивочного иммунитета. Существуют парентеральный, энтеральный,
аэрозольный способы введения профилактических препаратов. Перспек-
тивен безыгольный струйный метод инъекции вакцин.
6. Определенное значение имеет также возраст вакцинированных
лиц. Так, новорожденные и дети первых месяцев жизни характеризу-
ются низкой способностью к формированию иммунитета ввиду мор-
фологической и функциональной незрелости системы иммуногенеза,
несовершенства биохимической и нервно-гуморальной его регуляции.
Иммунный ответ детей первых лет жизни отличается синтезом малого
количества антител, относящихся главным образом к IgM. Индуциру-
ют синтез антител в ранний постнатальный период в первую очередь
вирусные и корпускулярные антигены, не требующие сложной фермен-
тной обработки, длительно персистирующие в организме и стимулиру-
ющие постепенное созревание иммунокомпетентных клеток. Малые
дозы инактивированных вакцин (коклюшная) не всегда способны пре-
одолеть иммунологическую инертность ребенка раннего возраста. При
этом большие концентрации могут обусловить иммунодепрессию.
В этом возрасте иммунизация чаще сопровождается более значитель-
ным и продолжительным угнетением показателей неспецифической ре-
зистентности, что может повысить восприимчивость ребенка к гриппу
и другим острым респираторным заболеваниям, а также к стафилокок-
ковым и другим болезням в период образования иммунитета.
Способность к полноценному иммунному ответу на сложные инак-
тивированные антигены дети приобретают к 6 мес, а некоторые лишь
к концу 1-го года жизни. Эта способность сохраняется до зрелого
возраста. У лиц пожилого и старческого возраста постепенная инво-
люция лимфоидных органов сопровождается аутоиммунными сдвига-
ми, снижением способности к активному синтезу IgM и IgA и други-
ми расстройствами.
7. Значительное влияние на выраженность вакцинального иммуни-
тета оказывает материнский иммунитет. Во внутриутробном периоде
через плаценту к плоду из материнского кровотока поступают антитела
против кори, коклюша, полиомиелита, дифтерии, столбняка, оспы. Эти
антитела относятся к классу IgG, обеспечивают защиту новорожденного и ребенка первых месяцев жизни от соответствующих инфекций. В
послеродовой период происходит распад указанных антител и посте-
пенное их выведение из организма, которое завершается к 6-
12 мес внеутробной жизни.
Высокие титры материнских антител способны нейтрализовать вакцин-
ные антигены и обусловить неэффективность активной иммунизации ре-
бенка на 1-м году жизни, особенно в первые 6 мес после рождения.
Наиболее чувствительны к нейтрализующему действию антител жи-
вые вакцины против кори, полиомиелита, оспы. Нейтрализация их на-
ступает при исходном содержании материнских антител в титре 1:16-
1:32. Вакцинация против коклюша значительно менее эффективна при
наличии материнских антител в титре 1:160 и выше, против дифтерии
и столбняка 0,32 МЕ/мл.
В свою очередь, низкие титры материнских антител 1:10-1:80
коклюшных, 0,8-0,16 МЕ/мл дифтерийных и столбнячных стиму-
лируют продукцию гомологичных антител.
8. Врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния
также являются фактором, способствующим индукции малонапряжен-
ного вакцинального иммунитета. Например, пациенты с пониженной
иммунной реактивностью нуждаются в введении больших доз антиге-
нов с короткими промежутками, в то время как для высокореактивных
контингентов оптимальной является иммунизация малыми дозами ан-
тигенов с удлиненными интервалами.
При общей или избирательной недостаточности Т-системы имму-
нитета прививка противовирусных вакцин может привести к персис-
тенции вируса и иммунокомплексным заболеваниям.
Лиц с агаммаглобулинемией типа Брутона не рекомендуется под-
вергать активной иммунизации бактериальными вакцинами, анатокси-
нами, растворимыми антигенами, так как в подавляющем большинстве
случаев она оказывается безуспешной. Вместе с тем у таких лиц мо-
жет быть вполне удовлетворительным эффект при использовании ви-
русных вакцин (коревой, паротитной и т.д.).
При наличии у пациента комбинированных иммунодефицитов с по-
ражением Т- и В-систем иммунитета вакцинация любыми препаратами
противопоказана.
Следует учитывать, что у детей с гипс- и дисиммуноглобулинемией
снижена способность к выработке иммунитета, отмечаемая с высокой
частотой развития прививочных реакций. В случае эпидемиологичес-
кой необходимости вакцинацию необходимо реализовать после курса
заместительной иммунотерапии при отсутствии клинических проявле-
ний иммунодефицитных состояний и сопутствующих заболеваний.
У детей с дефектом макрофагальной системы ослаблен или полно-
стью отсутствует эффект вакцинации препаратами, содержащими
Т-зависимые антигены. Там, где есть возможность, желательна имму-
низация Т-независимыми антигенами полисахаридной природы.
9. Важным условием достижения высокого противоэпидемического
эффекта любой иммунизации является достаточно полный охват ею
восприимчивых контингентов. Лучший результат достигается при охва-
те иммунизацией 90-95%, удовлетворительный не менее 80%, сла-
бый до 80% восприимчивых лиц. При создании менее 50% иммун-
ной прослойки противоэпидемический эффект отсутствует или бывает
ничтожно малым.
10. На эффективность иммунизации также влияет эпидемическая
ситуация в коллективах после проведения прививок. Широкая цирку-
ляция возбудителя, способствующая заносу его в иммунизированные
коллективы, обеспечивает стимуляцию вакцинального иммунитета в
результате дополнительной скрытой иммунизации (бустер-эффект). При
уменьшении числа источников возбудителя инфекции возможность осу-
ществления бустер-эффекта постепенно ослабевает, что может привес-
ти к снижению индекса эпидемиологической эффективности вакцина-
ции. В то же время длительное общение с лицами источниками
возбудителя обусловливает попадание в организм больших его коли-
честв, что может вызвать появление заболеваний не только среди не
привитых, но и среди иммунизированных лиц в коллективе.
11. При иммунизации детей с отягощенным анамнезом (патология
беременности у матери, родовая травма, внутриутробная или ранняя по-
стнатальная инфекция часто и длительно болеющие контингенты с аллер-
гическими осложнениями, необычайной реакцией на предыдущую при-
вивку и т.д.) иммунизация проводится по индивидуальным схемам, иногда
после специальной подготовки. Для этого в специальных лабораториях
определяются титры антител против коклюша, дифтерии, столбняка, кори,
полиомиелита, реакция лейкоцитолиза с антигенами вакцин и парааллер-
генами (стафилококковым, стрептококковым, кишечной палочкой, про-
тейным и т.д.), содержание Ig G, А, М классов, способность лейкоцитов
к РБТЛ на различные антигены и митогены и т.д. На основании прове-
денного анализа делаются следующие заключения.
1. Ребенок имеет напряженный иммунитет и в вакцинации не нуж-
дается.
2. У ребенка нет иммунитета, и по состоянию здоровья его можно
вакцинировать.
3. У ребенка выявлены умеренно повышенные показатели лейкоци-
толиза (>0,2 <0,3) к одному или нескольким аллергенам, невыражен-
ная дисиммуноглобулинемия. При отсутствии клинических проявлений
аллергии и других противопоказаний к прививкам рекомендуется им-
мунизация по индивидуальным (щадящим) схемам.
4. Обнаружена резко повышенная чувствительность к повреждающему
действию вакцинных агентов и парааллергенов (показатель лейкоцитолиза 0,3-0,45), выраженная гипо- или дисиммуноглобулинемия (снижение
или повышение содержания отдельных классов иммунных глобулинов в
2-3 раза по сравнению с нормой) или угнетение РБТЛ (число стимули-
рованных клеток менее 50%, спонтанная РБТЛ выше 15%). Указанные
изменения, обнаруженные в совокупности или раздельно при наличии
маловыраженных клинических признаков аллергии, а иногда и при их
отсутствии, являются основанием для отстранения ребенка от иммуниза-
ции. Вопрос о возможности ее проведения решается после курса десен-
сибилизирующей, антимикробной, иммунокорригирующей, общеукреп-
ляющей терапии и повторного обследования ребенка.
Вместе с тем на основании недавно выполненного исследования
Н.Ф. Снеговой (1997), в котором дети 4-14 лет с наличием первичных
ИД с различными формами гипоиммуноглобулинемий, связанных с
тотальным, субтотальным и частичным нарушением антителсобразова-
ния, парциальными комбинированными лимфоидными ИД с вариабель-
ными нарушениями антительного и клеточного ответа вакцинировались
анатоксинами и убитыми вакцинами, сделано заключение о безопасно-
сти вакцинации анатоксинами и убитыми вакцинами детей с различ-
ными первичными ИД:
1. Вакцинация при тотальных и субтотальных дефектах антителооб-
разования (Х-сцепленная агаммаглобулинемия, общая вариабельная ги-
погаммаглобулинемия, гипогаммаглобулинемия с IgM) квалифицирует-
ся как безопасная, но не высокоэффективная.
2. При ИД с частичной недостаточностью антител (селективный
дефицит IgA, транзиторная младенческая гипогаммаглобулинемия) син-
тез специфических AT не нарушен.
3. При парциальных комбинированных ИД (атаксия-телеангиэкта-
зия, синдром ВискоттаОлдрича, синдром Блюма) и фагоцитарных
дефектах (хроническая гранулематозная болезнь) синтез специфи-
ческих AT также не нарушен или в основном сохранен.
4. Дети с ranep-IgE-CHHApoMOM не реагируют на вакцинацию диф-
терийно-столбнячным анатоксином синтезом специфических/AT.
5. Дети с первичными АД не являются группой риска по поствак-
цинальным осложнениям на АКДС, АДС, АДС-М. По мнению автора,
риск у пациентов с глубокой недостаточностью антителообразования
связан с неэффективностью или недостаточностью вакцинации и обо-
сновывает при эпидемиологической необходимости применение пассив-
ной иммунизации.
6. Специфические осложнения вакцинации при первичных ИД воз-
никают у детей на живые вакцины (очаговый БЦЖ-ит на введение БЦЖ
при хронической гранулематозной болезни, вакциноассоциированный
полиомиелит на живую полиовакцину при агаммаглобулинемии и т.д.).
По этой причине первичный ИД противопоказание для применения
живых вакцин.
12.7. ПРИНЦИПЫ ИММУНОДИАГНОСТИКИ
ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Многие инфекционные заболевания сегодня претерпели изменения,
что выражается в увеличении удельного веса легких, стертых, бессим-
птомных форм (дизентерия, скарлатина, коклюш, дифтерия, холера),
увеличении аллергического компонента, высокой частоте микст-инфек-
ций. Все это затрудняет традиционную диагностику заболеваний, по-
этому значимость иммунодиагностики возрастает. Она базируется на
выявлении антигенов возбудителя или специфических иммунных (ал-
лергических) сдвигов в организме больного.



12.7.1. Методы, основанные на обнаружении антигена
в сыворотке крови, секретах, выделениях
или пораженных тканях

Указанными методами пользуются для ранней диагностики инфек-
ционных заболеваний.
Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) основана на соединении
антигенов бактерий, риккетсий или вирусов со специфическими анти-
телами, меченными соответствующими красителями (изотиоцианатом
флуоресцеина). Метод используется для экспрессной диагностики грип-
па, других респираторных заболеваний, микоплазменной инфекции,
дизентерии, брюшного тифа, сальмонеллезов, бруцеллеза, малярии,
чумы, геморрагического нефрозо-нефрита, туляремии, сифилиса, ток-
соплазмоза, бешенства.
Реакция непрямой гемаггпютинации (РИГА) используется для
раннего обнаружения антигенов в организме больного и объектах внеш-
ней среды при дизентерии, брюшном тифе, сальмонеллезах, колиэнте-
ритах, холере, чуме, сибирской язве, ботулизме.
Реакция гемагглютинации (РГА) и реакция торможения гемаг-
глютинации (РТГА) применяются для экспрессной идентификации
вирусных инфекций (гриппа, парагриппа, эпидемического паротита,
полиомиелита, аденовирусов, вирусных энцефалитов) и других.
Реакция нейтрализации антигена (РНА) используется для обна-
гружения бактериальных экзотоксинов (клостридий, коринебактерий, ста-
. филококков и др.) и также вирусов. Она применяется для диагностики
тори, паротита, краснухи, вирусных энцефалитов, денге, омской и ге-
моррагической лихорадок. Позитивные результаты данная реакция дает
через несколько суток 2-3 недели от начала заболевания.
Реакция преципитации (РП) может осуществляться в жидкой
фазе, агаровом геле (простая одномерная диффузия) и в виде двумер
ной диффузии, радиальной диффузии, электрофореза и т.д. Является
точным методом диагностики менингококке вой инфекции, трипаносо-
моза, полиомиелита, сибирской язвы, малярии, вирусного гепатита В.
Ее также можно применять для идентификации возбудителей брюшно-
го тифа, дизентерии, клостридиозов, бруцеллеза, стрептококкозов и ток-
синов бацилл столбняка, газовой гангрены.
Радиоиммунный метод является одним из наиболее чувствитель-
ных методов иммунодиагностики. Его применяют для выявления
антигена гепатита В у больных. Для этого к исследуемой сыворотке
добавляют референс-сыворотку, содержащую антитела к вирусу гепа-
тита В. Смесь инкубируют один-два дня, затем добавляют к ней рефе-
ренс-антиген, меченный 1'25+ и продолжают инкубацию еще 24 ч. К
образовавшемуся растворимому комплексу антиген антитело до-
бавляют преципитирующие антииммуноглобулины против референс-сы-
воротки, что приводит к образованию преципитата. Результат реакции
учитывают по наличию и числу импульсов в преципитате, зарегистри-
рованных счетчиком.
При наличии в исследуемой сыворотке антигена, связывающегося со
специфическими антителами, последние не поступают в связь с мечен-
ным антигеном, и поэтому он не обнаруживается в преципитате. Радио-
иммунный метод позволяет выявить антиген вируса гепатита В и других
возбудителей в ранний срок заболевания у 60-80% больных.
Иммуноферментный анализ достаточно чувствителен и прост.
Реакцию обычно ставят в пластиковых планшетах, к стенкам лунок
которых фиксируют антитела к искомому антигену. Далее в лунку вно-
сится исследуемый объект, содержащий искомый антиген. Последний
соединяется с антителом, образуя комплекс антиген антитело.
Исследуемый субстрат удаляют и вместо него вносят антитела, мечен-
ные каким-либо ферментом, например, пероксидазой хрена. Указан-
ные антитела присоединяются к комплексу антиген антитело и также
фиксируются к стенке лунки. Далее в систему вносят вещество, даю-
щее цветную реакцию в присутствии пероксидазы хрена. По интен-
сивности окрашивания оценивается реакция. Данный метод применяет-
ся для диагностики различных инфекций, например СПИДа.



12.7.2. Методы, основанные
на обнаружении антител

Обнаружение антител представляет собой метод более позднего
образования антител обычно в периоде реконвалесценции или в отда-
ленный период после перенесенного заболевания. Известно, что у боль-
ных могут содержаться в крови антитела, приобретенные в результате
перенесенного ранее заболевания или вакцинации. Они могут «маски
ровать» иммунный ответ на конкретную инфекцию, а иногда существен-
но влиять на его активность и напряженность. Известно, что малое
количество антител стимулирует синтез гомологичных иммуноглобули-
нов в инфицированном или вакцинированном организме, а большое
угнетает этот синтез.
В связи с этим диагностическое значение имеет не столько факт
обнаружения антител, сколько определенная величина их титра, харак-
терная для той или иной инфекции.
Еще более показательно четырехкратное увеличение титра антител
в динамике заболевания. Однако для этого необходимо повторное ис-
следование с интервалом в 7-14 дней, что несколько задерживает по-
становку диагноза, а при острых инфекциях с непродолжительным те-
чением (грипп, корь, дизентерия) исключает возможность его подтвер-
ждения в разгаре заболевания.
Необходимо также учитывать, что серологические реакции отлича-
ются неабсолютной специфичностью ввиду наличия общих антигенов
или отдельных детерминант специфичности возбудителей, относящихся
к одному или даже разным видам.
В ряде случаев это может привести к заблуждению, например при
постановке РСК или РТГА с гриппозными антигенами сероконверсия
иногда более выражена к вирусу, с которым организм сталкивался ра-
нее, чем к вирусу, вызвавшему заболевание в данный момент.
Диагностическую ценность серологических исследований может
повысить дифференцированное определение антител, относящихся к
разным классам иммунных глобулинов (IgM и IgG). IgM образуются
в более ранние периоды заболевания, поэтому могут служить пока-
зателем недавнего инфицирования. В последующем они сменяются
антителами, принадлежащими к IgG. IgM свойственна термостабиль-
ность (они разрушаются при температуре 62°С), способность расщеп-
ляться под действием меркаптоэтанола, что позволяет дифференциро-
вать их от IgG.
Понятно, что специфичность серологических тестов зависит также
от качества применяемых диагностикумов: правильности получения,
обработки и хранения исследуемых сывороток, техники выполнения
реакций. Например, при постановке реакции связывания комплемента
(РСК) непригодны гемолизированные сыворотки.
При постановке РИГА с сенсибилизированными эритроцитами ба-
рана необходимо освободить исследуемые сыворотки от агглютининов
к этим эритроцитам.
Непригодны для исследования сыворотки, имеющие признаки бак-
териального загрязнения, с посторонними примесями, многократно за-
мороженные и оттаиваемые, хранящиеся при комнатной температуре.
Антитела в сыворотке крови больного выявляются с помощью тех
же серологических реакций, которые применяются для обнаружения
антигена. Различия заключаются в том, что для определения антител
используют стандартные антиген-диагностики, которыми могут служить
живые или инактивированные возбудители, растворимые антигены или
эритроцитарные антигенные препараты.
Реакция связывания комплемента имеет наибольшее применение
для иммунодиагностики, основанной на обнаружении антител при стреп-
тококковых, менингококковых инфекциях, коклюше, микоплазменной
пневмонии, гриппе, паротите, кори, краснухе, цитомегалии, сыпном тифе,
риккетсиозах, трипаносомозе, вирусных энцефалитах, чуме, гонорее,
сифилисе, сапе, токсоплазмозе, бруцеллезе, листериозах. Это объясняется
высокой чувствительностью и специфичностью метода, возможностью
использования его для текущей и отдаленной ретроспективной диагнос-
тики. Недостаток РСК ее громоздкость, необходимость постоянного
наличия эритроцитов, комплемента, антигена-диагностикума, продолжи-
тельность постановки, относительно позднее выявление антител в диаг-
ностических титрах (10-14-й день заболевания).
В последние годы все шире применяется реакция непрямой гема-
гглютинации с использованием эритроцитов, сенсибилизированных
растворимыми антигенами возбудителя коклюша, туберкулеза, микоп-
лазменной инфекции, кори, цитомегалии, сыпного тифа, малярии, рик-
кетсиозов, чумы, туляремии, токсоплазмоза, эшерихиозов, дизентерии,
брюшного тифа, бруцеллеза, листериоза. При наличии качественных
эритроцитарных диагностикумов РИГА по специфичности и чувстви-
тельности не уступает РСК.
РТГА со стандартными вирусными диагностикумами используется
для обнаружения антител к вирусам гриппа, паротита, кори, клещевого
и японского энцефалитов, желтой лихорадки, паппатачи, полиомиели-
та. Диагностические титры антител в сыворотке крови больных, выяв-
ляемые с помощью РТГА, нарастают медленно (к 10-20-му дню забо-
левания), обычно не достигают высокого уровня (1:20-1:320), РТГА
менее чувствительна и специфична, чем РНГА. Ее используют в каче-
стве вспомогательного средства текущей и ближайшей ретроспектив-
ной диагностики.
Реакция нейтрализации антител (РНА) очень чувствитель-
ный и специфичный метод обнаружения антител при стафилококковых
инфекциях, паротите, кори, ветряной оспе, вирусных энцефалитах, ден-
ге, омской геморрагической лихорадке, паховом лимфогранулематозе,
столбняке, ящуре, бешенстве. Однако он требует постоянного наличия
опытных лабораторных животных, куриных эмбрионов или культур
ткани, а также проведения длительных наблюдений (от нескольких дней
до нескольких недель), что снижает возможности использования мето-
да в клинике инфекционных болезней.
Реакция преципитации в описанных выше вариантах применяет-
ся для выявления антител к возбудителям полиомиелита, менингокок-
ковой инфекции, трипаносомоза и некоторых других заболеваний. В
клинической практике для обнаружения антител у больных РП имеет
ограниченное значение в связи с трудностью получения концентриро-
ванных растворимых антигенов для ее постановки.

12.7.3. Кожные аллергические пробы

Кожные пробы используются для диагностики стрептококковой ин-
фекции, туберкулеза, Ку-лихорадки, туляремии, токсоплазмоза, актино-
микоза, лепры, сапа, сибирской язвы, пахового лимогранулематоза, тра-
хомы, листериоза, бруцеллеза.
При сибирской язве, туляремии, Ку-лихорадке кожные пробы со
специфическими аллергенами становятся положительными на 3-5 день
заболевания, и поэтому они служат методом ранней диагностики. При
вялотекущих хронических инфекциях (паховом лимфогранулематозе,
лепре, сифилисе, токсоплазмозе и др.) специфическая кожная аллер-
гия выявляется закономерно через 34 недели после начала заболева-
ния и является вспомогательным методом диагностики, применяющим-
ся в разгаре заболевания, а также методом проверки эффективности
лечения в период реконвалесценции.
Для постановки аллергических кожных проб (чаще внутрикожных,
иногда накожных) используются растворимые антигены возбудителей или
извлеченные из микробных клеток аллергенные субстанции (антраксин,
малеин, тулярин, лепромаин). Кожные пробы отличаются специфичнос-
тью, технической простотой постановки, возможностью получения отве-
та через 28-72 ч.
При некоторых инфекциях (туляремии, бруцеллезе, токсоплазмозе)
положительные кожные пробы сохраняются много лет и служат методом
ретроспективного диагноза, выявления восприимчивых лиц, нуждающих-
ся в вакцинации (при туляремии и туберкулезе). Введение аллергенов
-(туберкулиновые пробы) в сенсибилизированный организм иногда сопро-
вождается тяжелыми побочными явлениями, осложняющими инфекцион-
ный процесс.
Например, выраженные кожные пробы могут сопровождаться акти-
[ией очагов в легких, кожные пробы с токсоплазмином иногда обус-
ловливают обострение токсоплазмоза глаз, введение бруцеллина усиле-
ние боли в суставах, по ходу нервов, обострение воспалительных оча-
гов, увеличение печени и селезенки.
В редких случаях после постановки внутрикожных проб развивают-
ся тяжелые анафилактические реакции. В последние годы рекомендует-
ся ограничить постановку этих проб больным инфекционными заболе-
ваниями и заменять их более безвредными для организма методами оп-
ределения сенсибилизированных клеток.



12.7.4. Методы выявления
сенсибилизированных клеток


Они включают определенные изменения активности, динамики
альтерационных изменений ядра и показателя повреждения нейтро-
филов (ППН), лизиса лейкоцитов (иммунолейкоцитолиз), исчезно-
вение зернистости (дегрануляция) лейкоцитов-базофилов, лейкергии
(аггломерации) лейкоцитов, реакции бластной трансформации лим-
фоцитов, реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ), иссле-
дование образования специфических розеток с эритроцитами бара-
на в присутствии каких-либо агентов и изучение других феноме-
нов, возникающих при контакте сенсибилизированных клеток с
аллергеном. Перечисленные тесты отличаются определенной инфор-
мативностью и специфичностью. Ограничивает использование ука-
занных методических подходов громоздкость постановки, необходи-
мость наличия специально подготовленных стандартных аллергенов,
сложных питательных сред при осуществлении реакции бластной
трансформации лимфоцитов и других компонентов.
Имеются сведения об успешном применении ППН в реакции им-
мунолейкоцитолиза для постановки диагноза и клинического прогноза
при дизентерии, туберкулезе, вирусном гепатите, стрептококковых ин-
фекциях, токсоплазмозе, бруцеллезе. Преимущество этих тестов про-
стота постановки, непродолжительное время исследования, абсолют-
ная безвредность для организма больного, возможность проведения
анализа со многими аллергенами и в небольшом объеме крови.
13.4. ИММУННЫЕ РАССТРОЙСТВА
ПРИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ

При хронических неспецифических заболеваниях легких (ХНЗЛ) об-
наруживаются признаки нарушения иммунного гомеостаза и характерные
черты аутоиммунного процесса. В поддержании процесса несомненную
роль играет микрофлора, особенно различные микробные, микробно-
микоплазменные, микробно-вирусные ассоциации. Свой вклад в разви-
тие патологии вносят переохлаждения, переутомление, стрессы, лекар-
ственные препараты и другие факторы. Иммунодефицитные состояния
создают ситуацию, при которой организм не может ответить полноцен-
ной иммунной реакцией на антигены, что облегчает инфицирование сла-
бопатогенными микроорганизмами, аутобактериями или грибами. Доволь-
но часто традиционное лечение кортикостероидами, антибиотиками и суль-
фаниламидами широкого спектра действия, антигистаминными
препаратами и особенно их комбинацией не исправляет, а усугубляет
иммунологическую недостаточность, нарушает «колониерезистентность»,
переводит больных в состояние «компрометированных». У них разви-
вается аутоинфекция, поскольку антибиотикотерапия не всегда достигает
желаемых результатов, так как убить всех бактерий часто затруднитель-
но, а оставшиеся в живых, благодаря слабой сопротивляемости организ-
ма, поддерживают вялотекущий процесс в легких, что приводит к назна-
чению новых комбинаций антибактериальных средств, которые часто еще
более подавляют и без того ослабленную иммунную реактивность.
У больных ХНЗЛ наблюдается выраженное расстройство местного
иммунитета, характер которого зависит от вида заболевания. Напри-
мер, при бронхиальной астме существенно увеличивается количество
IgE в отделяемом из носа и бронхов по сравнению с их содержанием
в крови. Одновременно снижается уровень секреторного IgA. У боль-
ных хроническим бронхитом с гнойной легочной инфекцией наблюда-
ется депрессия функции альвеолярных макрофагов, снижение содер-
жания клеток лимфоидных популяций, увеличение количества нейтро-
филов в бронхоальвеолярном секрете, что совпадает со снижением
бактерицидной активности нейтрофилов.
13.4.1. Пневмонии
Системные иммунные реакции также зависимы от характера пато-
логического процесса. Так, при пневмониях в остром периоде заболе-
вания отмечается подавление РБТЛ лимфоцитов периферической кро-
ви на ФГА. Количество общих Т-клеток, Т-хелперов и Т-супрессоров
понижается. Содержание В-лимфоцитов меняется разнонаправленно.
Вариации концентрации иммунных глобулинов в сыворотке крови за-
висят от типа заболевания, его стадии, тяжести течения и возраста боль-
ных. Выраженность факторов неспецифической антиинфекционной ре-
зистентности: лизоцим, комплемент, фагоцитарная активность лейкоци-
тов подавлены или стимулированы.

13.4.2. Бронхиты
Хронический бронхит характеризуется снижением интенсивности
РБТЛ на ФГА и количества Т-клеток, Т-супрессоров, естественных кил-
леров, К-клеток. Количество В-лимфоцитов и отдельных классов иммун-
ных глобулинов, по одним данным стимулируется, по другим снижа-
ется, но в любом случае отмечается увеличение содержания в сыворот-
ке крови ЦИК и возрастание сенсибилизации к тканевым антигенам,
уменьшение уровня ИЛ-1 и ИЛ-2.

13.4.3. Бронхиальная астма
У больных бронхиальной астмой наблюдается высокая гетероген-
ность нарушений иммунной системы, которые затрагивают практичес-
ки все ее звенья. Отчасти это объясняется существованием различных
механизмов ее развития (атопическая и инфекционно-аллергическая), а
во-вторых, высокой иммунотропностью препаратов, используемых для
лечения заболевания. Однозначно при бронхиальной астме отмеча-
ется снижение количества Т-лимфоцитов соответственно тяжести па-
тологического процесса. Подавляется функция Т-клеток и Т-супрессо-
ров, снижается число последних. Динамика содержания В-клеток нео-
днозначна. Ряд авторов утверждает, что в остром периоде заболевания
количество В-клеток уменьшается, другие полагают, что этот показа-
тель не меняется, третьи свидетельствуют о стимуляции этих клеток.
Продукция иммунных глобулинов основных классов также весьма ва-
риабельна, что особенно касается IgG и IgA, тогда как уровень IgE од-
нозначно завышен. Ситуация подавления супрессорного звена имму-
нитета создает условия для формирования аутоиммунных процессов.
Показана сенсибилизация легочным антигеном, что документировано
образованием антител и торможением миграции лимфоцитов, стиму-
ляцией РБТЛ и реакцией повреждения нейтрофилов в присутствии
соответствующего антигена. Кроме этого, у этих больных наблюда-
ется повышение концентрации ЦИК и количества нулевых клеток.

13.4.4. Острые инфекционные деструкции легких
При острых инфекционных деструкциях легких определяется умень-
шение содержания в периферической крови общих Т-клеток, Т-хелпе-
ров, подавление РБТЛ и числа нулевых лимфоцитов. В-звено харак-
теризуется истощением функциональных возможностей вследствие
длительной поликлональной активации, возникающей при тяжелых вос-
палительных процессах, сопровождающих деструкции легких (увели-
чение уровня В-лимфоцитов, дисбаланс продукции иммунных глобули-
нов основных классов).
Одновременно наблюдаются аутоиммунные осложнения, накопление
ЦИК.
Таким образом, у больных с НВЗЛ регистрируется выраженный
дефицит количества Т-клеток, их основных субпопуляций, дисбаланс
В-звена гуморальных защитных реакций, снижение функциональной
активности лейкоцитов, возрастание сенсибилизации организма антиге-
нами легочной ткани и антигенами причинных возбудителей.
Лечение ХНЗЛ. В связи с тем, что данные патологические процес-
сы сопровождаются или индуцируются воспалительными реакциями,
для терапии больных используют различные группы лекарственных
'веществ, реализующих фармакокинетический эффект различными пу-
тями:
1) уменьшающие проницаемость капилляров (кортикостероидные
препараты, производные салициловой кислоты, индометацин и др.);
2) стабилизирующие проницаемость лизосомальных мембран и пре-
пятствующие выходу лизосомальных гидролаз (кислота мефенамино-
вая, хингамин, гидрооксихлорохин и др.);
3) тормозящие синтез макроэргических соединений (салицилаты,
индометацин, производные пиразолона и др.);
4) тормозящие выработку или высвобождение медиаторов воспале-
ния (противовоспалительные, противосеротониновые, противобрадики-
ниновые, противопростагландиновые средства, ингибиторы протеиназ
и др.);
5) средства, изменяющие структуру тканевых компонентов воспа-
ления и препятствующие вступлению их в реакцию с повреждаемыми
факторами (ибупрофен, кетотифен, напроксен, диклофенак-натрий и
др);
6) иммунокорригирующие средства (нуклеинат натрия, тимусные
производные, полисахаридные препараты, левамизол, миелопид, диу-
цифон, гемодез, лейкинферон, малые иммунокорректоры);
7) при наличии аллергического компонента и риска формирования
у больных псевдоаллергии необходимо применять желчегонные, спаз-
молитические средства, энтеросорбенты (активированный уголь, поли-
фепан, полисорб и др.);
8) немедикаментозная иммунокоррекция (плазмаферез, низкоинтен-
сивное лазерное облучение, облучение крови ультрафиолетовыми лу-
чами, ультразвуком, гемо-, иммуносорбция и др.);
9) симптоматические средства (бронхорасширяющие форадил
и др.).


13.5. ИММУННЫЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ПЕЧЕНИ И ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО АППАРАТА



13.5.1. Болезни печени

Все диффузные заболевания печени делятся на три группы: гепатиты,
фиброзы и циррозы. Причинами острых и хронических гепатитов в ос-
новном является вирусная инфекция (вирусы гепатита А, В, ни А, ни В и
др.), алкоголь, воздействие ядов и лекарств. Нарушение иммунной систе-
мы наиболее отчетливо проявляется при хроническом активном агрессив-
ном гепатите (ХАГ) При данной патологии наиболее часто наблюдается
дефицит общих Т-лимфоцитов, увеличение уровня Т-хелперов, уменьше-
ние Т-супрессоров, избыточное накопление иммунных глобулинов в сы-
воротке крови, чаше всего IgA и G, образование антител против липоп-
ротеидов печени человека или печеночного специфического антигена А,
снижение Кон-А-индуцированной супрессии Т-клеток, торможение РБТЛ
на ФГА, угнетение фагоцитарного звена, появление циркулирующих им-
мунных комплексов, особенно при аутоиммунном ХАГ, блокирующих фун-
кцию Т-супрессоров. Иногда, например, при инфильтрате печени при
циррозах в ткани обнаруживаются естественные и антителозависимые кил-
лерные клетки. Снижение количества Т-лимфоцитов свидетельствует о тя-
жести поражения печени, повышение уровня В-клеток, развитие аутоим-
мунного процесса (сенсибилизация), увеличение количества Т-супрессо-
ров косвенно диагностирует угнетение резистентности организма, а его
снижение и увеличение содержания Т-хелперов об аутоаллергии.
Клеточная сенсибилизация может сопровождать течение инфекции. Так,
известны данные о том, что при хроническом активном гепатите и циррозе
печени происходит сенсибилизация лимфоцитов к специфическим пече-
ночным антигенам, субклеточным компонентам гепатоцитов и ан-
тигенам вирусов, что наблюдается у 33,3-66,7%.
При тяжелых формах поражения печени часто увеличивается уро-
вень иммуноглобулинов всех классов или их отдельных фракций. При
этом при активном гепатите в наибольшей степени повышается концен-
трация IgG, отчасти IgM. При первичном билиарном циррозе IgM,
при алкогольном поражении печени IgA.
Расстройства иммунологической реактивности при заболеваниях
печени сопровождаются диснуклеотидозом снижением уровня ри-
бонуклеотидов в сыворотке крови. Определение формулы иммунных
расстройств из 5 основных показателей иммунного статуса показало
ее общность по двум и даже трем составляющим при различных забо-
леваниях этого органа.
Макронодулярный цирроз печени IgClgAT", холецистит
IgA^gGT", вирусный гепатит A-IgM* IgA*!"".
Заболевания печени обусловливают специфические изменения им-
мунной реактивности. Так а-фетопротеин выявляется в сыворотке крови
при гепатоцеллюлярном раке, в то время как при холангиоме и мета-
статическом раке печени он не определяется. Небольшое количество
АФП обнаруживается при остром и хроническом гепатите, циррозах
и т.д. При данных патологических процессах концентрация АФП
увеличивается умеренно, в то время как при раке в сотни раз.
При гепатите А антиген НААГ определяется в кале, его концент-
рация в крови незначительна. Примерно с 4-ой недели от начала бо-
лезни в сыворотке крови могут обнаруживаться антитела к вирусу ге-
патита А, преимущественно в составе IgM. Сохраняются они в сыво-
ротке крови в течение нескольких месяцев, не более.
Поскольку вирус гепатита В имеет более сложное строение
3 основных антигена: поверхностный (HBsAT), ядерный или сердце-
видный (НВсАГ) и инфекционный (НВеАГ), спектр специфических из-
менений иммунного статуса при этом заболевании является более слож-
ным. Основной маркер гепатита В НВвАЦповерхностный) появля-
ется в крови задолго до клинических признаков заболевания и
циркулирует там в течение 2-8 недель. Антитела к НВеАГ обычно по-
являются в конце периода реконвалесценции или через 34 мес от на-
чала заболевания. В небольших титрах они могут циркулировать по-
жизненно.
При тяжелых формах гепатита В уже в периоде желтухи появляют-
ся антитела к HBsAT. При вирусоносительстве они обнаруживаются
преимущественно в составе IgG, тогда как при активном процессе
в составе IgM.
НВсАГ в крови обычно не определяется, но его можно обнаружить
в ткани печени в разгаре болезни. Обнаружение антител к этому анти-
гену наблюдается при острой вирусной инфекции очень рано. Наличие
их в составе IgM служит подтверждением активности инфекции и
интенсивной репродукции вируса, а в составе IgG отражает пре-
имущественно период реконвалесценции или свидетельствует о пе-
ренесении данной инфекции в прошлом. НВсАТ могут длительно
циркулировать в крови.
НВеАГ определяется одновременно с HBsAr обычно рано, в инку-
бационном периоде. Через несколько дней после появления желтухи
НВеАГ исчезает из крови и появляются антитела к нему, что свиде-
тельствует о благоприятном течении острого вирусного гепатита В. При
хронической форме инфекции в крови длительно обнаруживаются ан-
титела к НВе- и НВс-АГ. Определение антител в составе IgG свиде-
тельствует о низкой репликации вируса, а в IgM о значительной
активности процесса.
Вирус гепатита С часто является причиной хронического гепатита
и цирроза печени. Антиген вируса HCV в крови не определяется, вви-
ду его низкой концентрации (однако может быть обнаружена вирусная
РНК с помощью ПЦР). Антитела обнаруживаются через 6-8 недель от
начала заболевания и длительно циркулируют в крови. Их обнаружи-
вают в 62-77% при хроническом активном гепатите, в 11-42% при
первичном билиарном циррозе, в 33-86% при аутоиммунном гепа-
тите, в 67% при циррозе печени невыясненной этиологии. Выявление
антител к НСУАГ в составе IgM свидетельствует об активности про-
цесса, в составе IgG о перенесении инфекции в прошлом.
Вирус гепатита D чаще является причиной вторичной инфекции
при гепатитах В и С, ухудшая их клиническое течение, нередко вызы-
вая обострение и прогрессирование патологического процесса. О при-
соединении HD-вирусной инфекции свидетельствует обнаружение в
крови у больных антигена данного возбудителя (редко), антител против
него. Обнаружение последних в составе IgM свидетельствует об ин-
фицировании, в составе IgG о вирусоносительстве.
Показаниями для назначения больным иммунокорригирующей тера-
пии являются:
1) хроническое активное воспалительное поражение печени (от-
сутствие улучшения клинических и биохимических показателей на
протяжении 10 недель или морфологически идентифицированного
цирроза печени);
2) биохимические проявления активности:
а) увеличение уровня аланинаминотрансферазы (АЛАТ) в 10 раз
выше нормы,
б) выраженная гипергаммаглобулинемия в виде пятикратного по-
вышения верхнего предела нормы (выявленного повторно);
3) гистологические признаки активности патологического про-
цесса умеренно выраженный или тяжелый с некрозом;
4) препубертатный возраст;
5) отсутствие энцефалопатии у больного, не находящегося на спе-
циальной диете;
6) отсутствие алкогольного заболевания печени (Х.М. Векслер,
1985).
В качестве иммунотропных средств применяются кортикостероиды,
лейкинферон, другие препараты интерферона, левамизол, миелопид,
кверцетин, дибазол, витамины В6, В9, В,2, BIS, Е, А, С, нуклеинат на-
трия, тимусные препараты, продигиозан, пирогенал, пирацетам, стиму-
ляторы нуклеинового обмена кроме витаминов группы В, оротат
калия, метилурацил, пентоксил, рибоксин и т.д.


13.5.2. Болезни пищеварительного аппарата

Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, пептичес-
кая язва анастомоза (болезнь резецированного желудка), неспецифи-
ческий язвенный колит и предрасполагающие к ним хронический гас-
трит, хронический энтероколит в общем характеризуются следующими
иммунными расстройствами: снижением количества лимфоцитов, Т-кле-
ток, Т-супрессоров, нарушением баланса регуляторных субпопуляций,
уменьшением функциональной активности Т-лимфоцитов. Содержание
В-клеток у больных чаще всего нормально или повышено, количество
нулевых лимфоцитов увеличено. Выявлена дисиммуноглобулинемия
с колебаниями уровней основных классов иммуноглобулинов в широ-
ком диапазоне. Например, у 53,3% больных с язвенной болезнью кон-
центрация IgA завышена, у 11,7% понижена. Уровень IgE был зна-
чительно выше, чем у здоровых лиц. Одновременно отмечается паде-
ние комплементарной активности сыворотки крови, что, возможно,
обусловлено его усиленным потреблением при образовании циркули-
рующих иммунных комплексов, уровень которых при язвенной болез-
ни весьма высок.
Существуют определенные иммунные нарушения при конкретных
нозоформах.
При некоторых формах хронического гастрита выявляются антитела
и сенсибилизированные лимфоциты к обкладочным клеткам и желу-
дочному антигену, регистрируется дефицит Т-супрессоров.
У больных язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной киш-
ки, пептической язвой анастомоза отмечается лейко-, лимфопения, па-
дение количества Т-клеток, подавление их функции в оценке РБТЛ на
ФГА, избыточное накопление IgA в сыворотке крови. Одновремен-
но регистрируется уменьшение содержания рибонуклеотидов в плаз-
ме и их увеличение в желудочном и кишечном соке.
При воспалительных заболеваниях толстого кишечника обнаружива-
ются антикишечные антитела, перекрестно-реагирующие с ЛПС-экстрак-
том из некоторых штаммов E.coli, коррелятивно с тяжестью и длительно-
стью патологического процесса, что подтверждает наличие аутоиммунного
механизма в развитии болезни. Возрастает концентрация циркулирующих
иммунных комплексов, в которых преобладает IgA с меньшей устойчи-
востью к протеолитическим ферментам, увеличивается секреция моно-
нуклеарами кишечника IgG. У больных обнаруживаются аутоагрессив-
ные Т-лимфоциты к эпителиальным клеткам, причем первые утрачивают
ареактогенность к антигенам микрофлоры кишечника, в результате чего
они легко активизируются ими и начинают вырабатывать литические фак-
торы, поражающие эпителий толстой кишки, отмечается также лимфопе-
ния, повышение хелперной и подавление супрессорной активности Т-
клеток; снижение числа Т-лимфоцитов с рецепторами для ИЛ-2 и тор-
можение продукции самого ИЛ-2.
Неспецифический язвенный колит сопровождается разнонаправлен-
ными изменениями иммунной системы. С одной стороны образуются
иммунные комплексы, активизируются К-клетки, выявляется цитоток-
сичность у IgG и лимфоцитов крови против эпителия толстой кишки,
формируется ГЗТ на антигены нижнего отдела кишечной трубки и бак-
териальная сенсибилизация. С другой стороны отмечается снижение
функции Т-супрессоров, нормальное и уменьшенное количество Т-кле-
ток, повышение высвобождения гистамина и гепарина.
Хронический энтероколит сопровождается сенсибилизацией к
аутомикрофлоре, уменьшением количества Т- и повышением В-лим-
фоцитов, падением уровня АТФ основного источника освобожде-
ния энергии для синтеза белков.
Формула иммунных расстройств при язве желудка, язве двенадца-
типерстной кишки, пептической язве анастомоза, сочетании язвы же-
лудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифическом язвенном коли-
те оказалась идентичной IgG^IgA .
В лечении перечисленных заболеваний пищеварительного аппара-
та, кроме антихолинергических препаратов, антацидов, блокаторов
Н2-рецепторов гистамина, анаболических стероидов, оксиферрискарбо-
на, витаминов, стимуляторов нуклеинового обмена необходимо исполь-
зование нуклеината натрия, активаторов Т-звена иммунитета-левами-
зола, тимусных производных и др. В случаях индукции выраженных
аутоиммунных реакций против тканей желудочно-кишечного тракта, на-
пример, при хроническом гастрите, неспецифическом язвенном колите
некоторые исследователи рекомендуют использование небольших
доз преднизолона и даже цитостатиков; необходимо только при этом
учитывать побочные реакции указанных лекарственных воздействий
и соотнести их с полезными эффектами.



13.6. ИММУННЫЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ДИФФУЗНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

13.6.1. Ревматизм

На развитие ревматизма влияют следующие 3 фактора:
1) врожденные особенности иммунных реакций;
2) перенесенные или латентно протекающие вирусные инфекции;
3) воздействие острой или хронической стрептококковой инфекции.
Формирование данной патологии характеризуется особенностями рас-
стройств иммунной системы: уменьшением количества лейкоцитов,
лимфоцитов, Т-клеток, Т-хелперов, Т-супрессоров при одновременном
повышении уровня нулевых клеток. Падение содержания Т-лимфоцитов
сопровождается параллельным угнетением их функциональной актив-
ности (замедление РБТЛ в ответ на стимуляцию ФГА). В то же время
отмечается интенсификация РБТЛ на стрептококковый антиген и анти-
ген сердечной мышцы. Содержание В-клеток уменьшается или увели-
чивается, концентрация IgG падает.
Частотный анализ выявляет высокую степень иммунологической
недостаточности по Т-звену иммунитета, причем третья предельная
степень иммунологической недостаточности по Т-лимфоцитам имеет-
ся у 50-83% больных, вторая 25-46%, а группа риска по Т-хелпе-
рам и Т-супрессорам включает 70-100% пациентов.
Ослабление супрессорных механизмов иммунных реакций (угне-
тение количества и функции Т-супрессоров) способствует увеличе-
нию антителообразования. При ревматизме отмечается значительное
повышение гуморального иммунного ответа на воздействие стреп-
тококков и его токсинов повышение титра антистрептолизина
О (АСЛ-О), антигиалуронидазы, антистрептокиназы, антител против
М-протеина, А-полисахарида и т.д. Наряду с этим при данной па-
тологии значительную роль играют аутоантитела против многих ан-
тигенов, находящихся в миокарде. У 76-83% больных ревматизмом
с первичным кардитом и у 63-69% с возвратным кардитом обнару-
живаются циркулирующие иммунные комплексы, коррелирующие с
увеличением содержания иммунных глобулинов, повышенными тит
рами АСЛ-О с тяжестью болезни. Эти комплексы содержат антите-
ла против стрептолизина-О и обладают способностью фиксировать
комплемент. Одновременно увеличивается выраженность кожных
проб на стрептококковый аллерген. Динамика указанных показате-
лей документирует участие в патологическом процессе аутоиммун-
ных и аутоаллергических механизмов. К этому надо добавить сни-
жение активности а-ГФДГ и повышение проницаемости лизосо-
мальных мембран в лимфоцитах больных, определенные изменения
нуклеинового обмена. Таким образом, ревматизм сопровождается вторич-
ным иммунодефицитом по Т-лимфоцитам и их основным субпопуляци-
ям. В лимфоидных клетках подавлена активность цикла Кребса, снижена
стабилизация лизосомальных мембран, что способствует высвобождению
биогенных аминов, обусловливающих аллергиче-ские реакции.
Лечение ревматизма включает противострептококковую терапию
(бензилпенициллин, полусинтетические пенициллины, антибиотики-мак-
ролиды), нестероидные противовоспалительные средства, иммуномодули-
рующие препараты, среди которых следует упомянуть глюкокортикосте-
роиды, иммунодепрессоры хингамин, гидроксихлорохин, иммунокор-
ректоры нуклеинат натрия, левамизол, гемодез и др., немедикаментозные
воздействия плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови, кванто-
вую терапию и т.п.


13.6.2. Ревматоидный артрит

У больных ревматоидным артритом наблюдаются значительные нару-
шения иммунной системы. Они обусловлены неполноценным иммунным
ответом с образованием иммунных комплексов. В формировании после-
дних основную роль играет ревматоидный фактор, который представляет
собой антитела (IgM, иногда IgG, IgA), направленные против IgG. Неред-
ко обнаруживаются противоядерные антитела (против ДНК, РНК, дезок-
сирибонуклеопротеида), против различных составных частей соединитель-
ной ткани (коллагена, клеточных антигенов, синовиальной оболочки).
Содержание Т-лимфоцитов снижается в крови и увеличивается в синови-
альной жидкости. Значительно уменьшается выраженность РБТЛ на ФГА
и Кон-А, увеличивается на митоген лаконоса. Падает уровень Т-суп-
рессоров и К-клеток, возрастает цитотоксичность лимфоцитов. Концент-
рация иммунных глобулинов в сыворотке крови и синовиальной жидко-
сти увеличивается.
При лечении ревматоидного артрита для коррекции выраженных
нарушений иммунных реакций используют корти ко стероиды, хингамин,
левамизол, гемодез, нуклеинат натрия, тимусные препараты, их раз-
личные комбинации.
13.6.3. Системная красная волчанка
У больных системной красной волчанкой развиваются выраженные
нарушения как в клеточном, так и в гуморальном звене. Для данной
патологии характерно наличие противоядерных антител против входя-
щих в состав ядра компонентов (ДНК, дезоксирибонуклеотиды, РНК
и т.д.). Особенно показательным является определение антител против
нативной ДНК. У пациентов наблюдается высокий уровень иммунных
комплексов, которые, откладываясь в тканях, во многом определяют
развитие болезни, которая является классическим примером иммуно-
комплексной патологии. При системной красной волчанке снижается
общее число лимфоцитов, Т-клеток со сниженной способностью к РБТЛ
на ФГА и Кон-А. Значительно подавляется Кон-А супрессорная актив-
ность, уменьшается количество Т-супрессоров, Т-лимфоцитов. Измене-
ния хелперной функции клеток разнонаправлены. Количество В-клеток
обычно меняется мало, однако гиперпродукция различных классов им-
мунных глобулинов имеет место. Достоверно увеличивается содержа-
ние IgG, IgA, IgM. У больных системной красной волчанкой обнару-
живаются различные противовирусные антитела (против вирусов кори,
паротита, герпеса, гриппа С, синцитиального вируса, онкорнавируса С,
аденовируса, различных очищенных вирусных антигенов). Достаточно
выраженной является гипокомплементемия, уменьшение содержания
отдельных фракций комплемента. Таким образом, при данной патоло-
гии наблюдается дефицит Т-системы иммунитета с вторичным усиле-
нием антителообразования, появлением циркулирующих иммунных
комплексов.
Для лечения системной красной волчанки используют кортикос-
тероиды, иммунодепрессанты, в ряде случаев применяют «пульс» те-
рапию ударными дозами гормонов до 1000 мг/сут. внутривенно. Осу-
ществляется также применение имурана, азатиоприна, циклофосфа-
на. Такая терапия в ряде случаев приводит к усугублению иммунных
расстройств, реализации многочисленных побочных действий указан-
ных лекарственных средств. В качестве иммунокорректоров рекомен-
дуется использование нуклеината натрия, тимусных препаратов, лева-
мизола, спленина, а также гемосорбции, плазмафереза.


13.6.4. Миокардиты

Поражения миокарда занимают значительное место в патологии сер-
дца, причем на долю ревматизма приходятся не все воспалительные
изменения мышцы сердца. Причиной повреждения миокарда могут быть
миокардиты, подострый септический эндокардит, дифтерия, ревма-
тизм, менингококкемия, повышенная чувствительность к сульфаниламидам и другим лекарственным препаратам, сывороткам, идио-
патический миокардит, острый назофарингит, вирусные пневмонии,
ОРВИ, холангиты, сепсис, голодание, тепловой удар.
У больных миокардитом отмечается усиление РБТЛ на стимуля-
цию антигеном миокарда, образование аутоантител против миокар-
да, при инфекционно-аллергическом миокардите повышение тит-
ров АСЛ-0 и антигиалуронидазы, угнетение функциональной актив-
ности Т-лимфоцитов, Т-лимфопения, снижение уровня Т-супрессоров,
повышение концентрации иммунных глобулинов основных классов.
При лечении миокардитов кроме специфических противомикроб-
ных, противовирусных, противогрибковых и противопаразитарных
средств используются противовоспалительные и десенсибилизирующие
препараты салициловая кислота, индометацин, диклофенак-натрий,
противогистаминные препараты. При выраженном аутоиммунном ком-
поненте используются гистаглобулин, глюкокорти ко стероидные препа-
раты, а также стимуляторы супрессорного звена иммунитета лева-
мизол, нуклеинат натрия и др.


13.6.5. Инфаркт миокарда

Иммунологические аспекты инфаркта миокарда следует рассматри-
вать в нескольких направлениях. С одной стороны, иммунные нару-
шения играют роль в возникновении атеросклероза, с другой обус-
ловливают аллергическое аутоиммунное поражение венечных артерий.
Однозначно установлено, что возникновение зоны инфаркта приводит
к образованию аутоантител и развитию вторичной патологии.
Первичный инфаркт миокарда в острой фазе заболевания характе-
ризуется снижением количества общих Т-клеток, Т-супрессоров, по-
давлением функции Т-лимфоцитов в тесте РБТЛ на Т-митогены, уве-
личением содержания В-клеток. На 10-е сутки болезни отмечается еще
большее повышение уровня Т-клеток, Т-супрессоров, отчасти Т-хел-
перов. На третьей неделе эта ситуация несколько сглаживается, что со-
впадает с повышением концентрации IgM, к 20-30 суткам указанные
нарушения еще сохраняются.
При повторном инфаркте миокарда характер иммунных рас-
стройств остается тем же, только его выраженность существенно воз-
растает, в зависимости от величины зоны поражения.
Формирование инфаркта миокарда, а также формирование синдро-
ма Дресслера обусловливает дефицит количества Т-клеток и особенно
Т-супрессоров независимо от степени сердечно-сосудистой недоста-
точности. Существенно при этом увеличивается образование ауто-
антител против миокарда.
В качестве иммунокорригирующих средств, особенно наделенных
способностью стимулировать нуклеиновый обмен в мышце сердца, ре-
комендуется использование оротата калия, метилурацила, пентоксил а,
аденина сульфата, мерадина, инозина, нуклеината натрия, витаминов В„
В6, В9, рибоксина и т.д. При формировании синдрома Дресслера при-
меняют малые дозы корти ко стероидов.


13.6.6. Атеросклероз

У больных атеросклерозом в возрасте 40-60 лет обнаруживается
снижение содержания в крови гуморального тимического фактора,
количества Т-лимфоцитов, особенно функционально активной субпо-
пуляции, уменьшение торможения интенсивности РБТЛ на ФГА и
Кон-А, количество Т-супрессоров, что приводит к извращению регу-
ляторного индекса. Выраженность Т-лимфопении находится в обратно
пропорциональной зависимости от концентрации в крови триглицери-
дов. Оценка количества В-лимфоцитов показывает их нормальное со-
держание у больных атеросклерозом. Образование иммунных глобу-
линов основных классов проявляет тенденцию к стимуляции, в основ-
ном за счет IgG. Уровень аутоантител и иммунных комплексов
однозначно повышен. Количество нейтрофильных гранулоцитов при дан-
ной патологии не изменено, однако резко угнетен индекс Райта и спо-
собность к перевариванию микробов, т.е. страдает степень завершен-
ности реакции фагоцитоза.
Таким образом, при атеросклерозе наблюдается дефицит преимуще-
ственно Т-звена иммунитета, угнетение супрессорных механизмов,
с появлением функционально неполноценных незрелых Т-лимфоцитов
в периферической крови с несущественным изменением гуморальных
иммунных реакций. Такой характер иммунных расстройств обосновы-
вает использование в лечении больных тимусных препаратов и поли-
потентного модулятора нуклеината натрия.
13.7.1. Пиелонефрит
Это заболевание характеризуется распространенностью, склоннос-
тью к хроническому течению и в ряде случаев приводит к формиро-
ванию хронической почечной недостаточности. При оценке иммунного
статуса при пиелонефрите, особенно при длительном его течении, об-
I наруживается снижение количества лейкоцитов, лимфоцитов, Т-клеток,
; Т-хелперов и Т-супрессоров, подавление выраженности РБТЛ на ФГА
? и Кон-А, что коррелирует с тяжестью патологического процесса. Со-
; держание В-клеток может быть увеличено или уменьшено. Число нуле-
вых лимфоцитов повышено. Концентрация IgA, IgM и ЦИК завышена.
; Определенные изменения зарегистрированы и со стороны факторов
; неспецифической антиинфекционной резистентности. В фазе воспале-
ния отмечается стимуляция бактерицидности сыворотки крови у 61%
I больных, фагоцитарной активности у 15%. Данные свидетельству-
I ют о прямой зависимости состояния иммунной системы и неспецифи-
i ческой защиты от тяжести патологического процесса.
I У детей при формировании пиелонефрита наблюдается снижение
I уровня Т-клеток, многорецепторных Т-лимфоцитов, подавление прс-
I лиферативной активности Т-клеток (по тестам РБТЛ с ФГА и спонтан-
I ной РБТЛ). Регистрируется нарушение соотношения регуляторных суб-
| популяций, о чем свидетельствует увеличение соотношения Т-хелперов
I к Т-супрессорам. Параллельно падению числа Т-супрессоров отмеча-
I ется угнетение их функциональной активности (тест с Кон-А). Наруше-
I ние процессов активации функции Т-лимфоцитов в 60% случаев обус-
I ловлено уменьшением продукции ИЛ-1, а у детей с длительным со-
I хранением признаков пиелонефрита наблюдается еще и подавление

· образования ИЛ-2, что сопровождается снижением уровня Т-хелперов.
I Прослеживается следующая закономерность нарушений интерлейкиноб-
' разующих механизмов: подавление синтеза ИЛ-1 > дефицит функции
и количества Т-хелперов > снижение образования ИЛ-2.
Стойкое угнетение уровня гуморальных защитных реакций обнару-
живается у 18,7% детей, особенно при длительном течении патологи-
ческого процесса, низкие титры специфических сывороточных анти-
тел у 29,8% больных. Регистрируется также дефицитность показа-
телей мочевых секреторных иммуноглобулинов (IgAl, IgA2).
Определенные изменения у 52,2 % больных детей встречаются при
исследовании активности естественных киллеров. Чаще это подавле-
ние, реже повышение функций клеток, что является неблагоприятным
для течения заболевания, поскольку либо способствует хронизации про-
цесса, либо создает условия для повреждения почечной ткани.
При исследовании фагоцитарного звена выявляется ингибиция зак-
лючительной фазы лейкоцитарного фагоцитоза (ИЗФ) за счет сниже-
ния продукции супероксидного радикала, что дополняется подавлени-
ем подвижности моноцитов у 45,1% больных. При неблагоприятном
течении заболевания у 59,7% пациентов наблюдается существенное
супрессорное влияние макрофагов на пролиферацию лимфоцитов.
Сформированная иммунологическая недостаточность слабо устра-
няется традиционными лекарственными средствами, а в случае опе
рационного вмешательства еще усугубляется. Поэтому в комплекс тра-
диционных лечебных средств необходимо включение иммунотропных
препаратов: нуклеината натрия, дапсона, левамизола, гемодеза, диуци-
фона, тимусных препаратов, продигиозана, лизоцима, зиксорина, ме-
тиндола, сухой плазмы крови и их различных сочетаний.


13.7.2. Гломерулонефрит

Гломерулонефрит как нозологическая единица является полиэтиоло-
гичным заболеванием (постстрептококковый, после стафилококковых,
вирусных инфекций, «беспричинный» и т.д.). Совершенно однозначно
в патогенезе заболевания участвуют аутоиммунные механизмы, образо-
вание аутоантител против различных компонентов почечной ткани, на-
копление циркулирующих иммунных комплексов. При этом иммунные
комплексы малого размера долго остаются в циркулирующей крови и вы-
водятся, не вызывая повреждения сосудистой или клубомковой базаль-
ной мембраны. Крупные удаляются из периферической крови или погло-
щаются фагоцитами. Иммунные комплексы средних размеров, достаточно
крупные, но растворимые, являются наиболее токсичными.
Состояние иммунной системы при гломерулонефрите характери-
зуется высокой разбалансированностью ее звеньев. При хроническом
течении заболевания происходит снижение количества Т-лимфоцитов.
РБТЛ на ФГА нормальна или подавлена. Существует определенная
фазность изменений функции Т-супрессоров в зависимости от тече-
ния заболевания. Так, у больных с хроническим гломерулонефритом
активность Т-супрессоров снижается, при ремиссии возрастает.
При анализе В-звена иммунитета документировано повышение содер-
жания В-лимфоцитов, концентрации иммунных глобулинов классов А,
М, G. Таким образом, при данной патологии формируется дисбаланс
иммунной системы, выражающийся в дефиците Т- и избыточной сти-
муляции В-звена иммунитета.
Принципы иммунотропного лечения гломерулонефрита должны пре-
следовать следующие цели: редукцию антигенов, угнетение образова-
ния антител, уменьшение освобождения или торможения действия ли-
зосомальных ферментов, уменьшение активности свертывающей сис-
темы крови, устранение иммунных расстройств с обязательной
активацией сниженного Т-супрессорного звена.
Редукция антигенов достигается ранней и рациональной антибак-
териальной терапией инфекционных заболеваний, индуцирующих раз-
витие нефропатий, в первую очередь ангин, скарлатины, пневмоний.
Для угнетения образования антител используются глюкокортикос-
тероиды и цитостатические препараты. Последние хлорбутин, аза-
тиоприн, циклофосфан назначают при стероидорезистентности и на-
личия противопоказаний для использования глюкокортикостероидов.
Плазмаферез, иммуносорбцию следует назначать для удаления из
I организма антител и иммунных комплексов, особенно при подостром
I злокачественном гломерулонефрите, тяжелом течении других нефропа-
t тий, чаще аутоиммунного генеза.
i В основе терапевтического действия индометацина лежит его ан-
|тагонизм по отношению к гистамину, серотонину, брадикинину. Он
I наделен фибринолитическими, антиагрегантными и антикомплемен-
[ тарными свойствами, способствует стабилизации лизосом и умень-
шению проницаемости капилляров. В определенной степени пока-
заны антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, диазолин
\ и др.). Дипиридамол как антиагрегант назначают при гломерулонеф-
ритах, сопровождающихся ранним и быстрым развитием почечной
недостаточности. В качестве иммунокорректоров при данной пато-
логии с обязательным контролем иммунограммы можно использо-
вать нуклеинат натрия, левамизол и др.
13.8. ИММУННЫЕ РАССТРОЙСТВА
ПРИ БОЛЕЗНЯХ КОЖИ

Значительный прогресс в изучении иммунобиологии и иммунопато-
логии кожи в конце XX в. привел к смене традиционных взглядов на
природу многих дерматозов. Учение о кожно-ассоциированной лимфо-
\ идной ткани, установление роли кератиноцитов и клеток Лангерганса в
! регуляции иммунного ответа и апоптоза, значения Thl/Th2, у5 и NK-T
: лимфоцитов кожи, открытие цитокиновых механизмов взаимоотношений
между лимфоцитами и антиген-представляющими клетками приот
крыли завесу над тайной патогенеза большинства распространенных
болезней кожи и позволили заложить основу для их иммунотерапии и
генотерапии. Задачи и объем настоящего издания не позволяют нам ос-
тановиться на фундаментальных аспектах иммунологии кожи. В данной
главе рассматриваются современные представления о патогенезе тех
распространенных дерматозов, при которых иммунологические феноме-
ны играют главные роли.


13.8.1. Псориаз

Представление о псориазе как заболевании, обусловленном преиму-
щественно иммунологическими расстройствами, получило распростра-
нение с середины 1970-х гг. Первые теории иммунопатогенеза объясня-
ли расстройства кератинизации появлением в эпидермисе иммунных
комплексов и антител к аутоантигенам, образующимся при поврежде-
нии кератиноцитов. Почти одновременно появились сообщения, указы-
вающие на роль Т-лимфоцитов в формировании псориатических оча-
гов. Терапевтическая эффективность иммунодепрессантов циклоспори-
на и FK-506, а позднее моноклональных антител к CD3 и CD4, а так-
же токсина, специфичного в отношении рецептора IL-2 (DAB389IL-2),
послужила доказательством в пользу того, что Т-лимфоциты являются
основным иммунологическим звеном в патогенезе псориаза. В настоя-
щее время роль Т-лимфоцитов доказывается серией экспериментов,
успевших стать классическими. Во-первых, лабораторные животные с
тяжелым комбинированным иммунодефицитом (мыши SCID), которым
пересажен лоскут внешне здоровой кожи от больного псориазом, раз-
вивают типичную картину заболевания после инъекции аутологичных
иммунокомпетентных клеток. Во-вторых, у тех же животных восстанов-
ление иммунитета с помощью CD4+ Т-лимфоцитов, совместимых по
антигенам МНС, но несовместимых по малым антигенам, приводит к
развитию заболевания кожи, по клинической, гистологической и имму-
ногистохимической картине аналогичного псориазу. Кроме того, маль-
пигиев слой эпидермиса больных псориазом, в отличие от здоровых,
экспрессирует активационную молекулу Т-лимфоцитов (CDw60). В крови
больных псориазом отмечается повышенное содержание растворимого
рецептора IL-2 (sCD27), при этом концентрации коррелируют с тяжес-
тью клинических проявлений.
После того как участие Т-лимфоцитов в патогенезе стало очевид-
ным, возникли споры о характере взаимоотношений между кератиноци-
тами и лимфоцитами. Одни исследователи полагали, что первичным яв-
ляется нарушение кератинизации, а лимфоцитарная инфильтрация пред-
ставляет собой реакцию иммунной системы. Другие считали, что изме-
нения в жизненном цикле кератиноцитов следствие нарушений в
{ Т-клеточном звене. Последняя теория разделяется большинством уче-
; ных в последние годы.
I Вопрос о том, какие именно популяции лимфоцитов играют веду-
I тую роль в патогенезе псориаза, до сих пор не решен. Наиболее попу-
глярные теории рассматривают CD4* Т-хелперы 1 типа (ТЫ) и CD8+
лимфоциты. Предполагается также участие у/5 Т-клеток, NK и NK-T
лимфоцитов.
Разные исследователи получали доказательства в пользу преоблада-
ния как CD4+, так и CD8+ клеток при формировании псориатического
инфильтрата. При успешном лечении псориаза также наблюдалось со-
, крашение числа клеток в обеих популяциях.
Экспрессия IL-2, IL-12 и IFNy лимфоцитами псориатического ин-
фильтрата указывает на преобладание реакций ТЫ профиля. Инъекция
I аутологичных активированных CD4+ лимфоцитов в кожу приводила, в
1 отличие от CD8+, к формированию типичных элементов сыпи. Кроме
того, отмечается клиническая эффективность экспериментальных пре-
паратов рекомбинантных цитокинов-индукторов Th2 реакций IL-10 и
IL-11. Преобладанием ТЫ профиля многие исследователи склонны
объяснять редкие при псориазе, но частые при ТЬ2-ассоциируемых дер-
матозах инфекции кожи.
, С другой стороны, наличие активированных эпидермальных CD8+
; клеток в псориатических бляшках получило однозначное подтвержде-
ние. Кроме того, при оценке цитокинового профиля клеток инфильтрата
было установлено, что преобладание ТЫ профиля не всегда исключает
| наличие ThO и Th2 клеток. Особая разновидность клеток инфильтрата
! отличается продукцией EL-2, IFNy, TNFp и одновременно IL-5, т.е. час-
тично соответствует и ТЫ, и Th2 типам. Изучение TCR рецепторов по-
казало преобладание TCRap, с разным распределением Vp генов в дерме
и эпидермисе. В Т-клетках из очагов поражения преобладают гены Vp3
и VP 13.1, а в дермальных VP2 и \ф6. Последнее наблюдение может
свидетельствовать в пользу как клонального типа активации, так и боль-
шего сродства рецепторов этих клеток к суперантигенам (см. ниже).
Ранее предлагались концепции, рассматривающие участие в патоге-
J незе только CD4+ или только CD8+ клеток. В настоящее время допуска-
ется взаимодействие CD4 и CD8 популяций. Вклад какой-либо одной
> популяции может определяться типом провоцирующего фактора (сигна-
I лом).
j:; В этой связи следует упомянуть о спорах, имеющих место среди
t современных исследователей иммунопатогенеза псориаза. Предмет спо-
| ра заключается в том, какой сигнал (путь активации) является первич-
| ным: от антиген-представляющих клеток (АПК) или от кератиноцитов?
Ь Сигнал от кератиноцитов предполагает участие CD8+ клеток или антиген-
[ независимые механизмы, от АПК CD4+ клеток (антигены МНС 2).
Чтобы разобраться в этом вопросе, следует обратить внимание как на
триггеры (провоцирующие факторы) псориаза, так и на конечную цель
иммунологических расстройств: нарушение пролиферации и дифферен-
цировки кератиноцитов.
Триггеры псориаза включают травматизацию эпидермиса от различ-
ных механических и физических воздействий, инфекционные заболева-
ния, прием различных лекарственных препаратов и психологические
факторы (см. табл. 13.1).
При различных клинических формах псориаза были описаны разные
типы активации Т-клеток. В частности, при остром каплевидном типе
псориаза, обычно развивающемся после перенесенного стрептококко-
вого фарингита, отмечается поликлональная активация Т-клеток под вли-
янием бактериальных суперантигенов. Напротив, при хроническом тече-
нии псориаза наблюдают селективную и клонального типа активацию под
влиянием определенных экзогенных и эндогенных антигенов.
Первичный сигнал от АПК обычно рассматривается в контексте по-
ликлональной активации Т-лимфоцитов суперантигенами, чаще всего
бактериальными (см. рис. 1). Начальные события (активация CD4+ клет-
ки памяти, возможно, распознающей эпидермальные антигены, АПК под
влиянием суперантигенов) происходит в лимфатическом узле. Активи-
рованная CD4* клетка выходит в кровоток и попадает в дерму. Она эк-
Ьпрессирует молекулы IL-2R/CD25, HLA-DR, CD28, CD45R0, CD40L.
[Синтез IL-2 активной CD4+ клеткой приводит к самоактивации и актива-
ции CD8+ клеток. С помощью лиганда для CD40 CD4* лимфоциты вновь
взаимодействуют с АПК, несущими соответствующий рецептор, и акти-
вируют их. Активированные АПК взаимодействуют с CD8+ Т-клетками
в эпидермисе, предоставляя МНС-1 антиген с помощью вспомогатель-
ных молекул (VCAM-1, LFA-3, ICAM-1/CD54, B7-1/CD80, B7-2/CD86).
На CD8+ клетке с ними взаимодействуют соответственно VLA-4, CD2,
LFA-l/CDlla-CD18 и CD28. Для полной активации необходимо взаимо-
действие молекул В7-1 или В7-2 с CD28. Этот этап активации Т-клеток
«более устойчив, в отличие от предыдущего, к действию иммуносупрес-
санта циклоспорина А, применяемого при псориазе. Клиническое улуч-
шение отмечалось при использовании экспериментального препарата
CTLA41g, fusion-белка, блокирующего контакт B7-CD28. Кроме того, в

Приложенные файлы

  • doc 5091383
    Размер файла: 1 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий