Письмо МЗ №15-4.10.2-5996 (Аудит критических состояний)


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


ПИСЬМО

от 9 октября 2015 г. N 15
-
4/10/2
-
5996


Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет методическое
письмо

"Аудит критических акушерских состояний в Российской Федерации в 2014 году" для использования
в работе руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской
Федерации͕ главными врачами перинатальных центров и р
одильных домов (отделений) при
организации медицинской помощи женщинам в период беременности͕ родов͕ в послеродовом
периоде͕ а также гинекологическим больным.


Заместитель министра

Т.В.ЯКОВЛЕВА






МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


ДЕПАРТ
АМЕНТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ И СЛУЖБЫ

РОДОВСПОМОЖЕНИЯ


АУДИТ КРИТИЧЕСКИХ АКУШЕРСКИХ СОСТОЯНИЙ

В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В 2014 ГОДУ


(МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО)


1. Анализ критических акушерских состояний в учреждениях

родовспоможения Центрального федерального округа


Частота критических акушерских состояний (далее
-

КАС) в 2014 году составила в среднем по
ЦФО 23͕8 на 1000 родов͕ в том числе в учреждениях родовспоможения = группы 20͕0
͕ == группы
-

17,6
͕ === группы
-

43
,2

(табл. N 1)͗


Таблица N 1


Частота критических акушерских состояний в зависимости

от уровня учреждений родовспоможения (на 1000 родов)


Субъекты ЦФО

= группа

== группа

=== группа

Всего

Белгородская область

20,5

16,9

78,2

36,8

Брянская область

40,5

21,6


23,9

Владимирская область

65,3

23,8

43,0

28,8

Воронежская область

1,7

1,6

4,9

2,3

Ивановская область

7,3

11,9

62,9

25,3

Калужская область

37,2

25,9


28,9

Костромская область

4,1

2,5


2,9

Курская область

4,7

28,8

28,2

26,9

Липецкая область

10,7

18,5

34,0

22,2

Орловская область

0,0

1,6


1,5

Рязанская область

27,5

26,1

50,3

32,9

Смоленская область

22,4

15,2

37,8

27,5

Тамбовская область

21,6

20,1


20,2

Тверская область

22,9

27,2

52,0

31,6

Тульская область

20,5

35,1

39,3

36,6

Ярославская область

66,7

18,6

56,6

29,5

ЦФО

20,0

17,6

43,2

23,8


Наиболее низкой в 2014 году была частота КАС в Орловской (1͕5
) и Воронежской областях (2͕3
)͕ наиболее высокой
-

в Белгородской (36͕8
),
Тульской (36͕6
)͕ Тверской (31͕6
) областях.

В учреждениях родовспоможения = группы Орловской области КАС не было͕ низкой была частота КАС в Воронежской (1͕7
)͕ Костромской (4͕1
) и
Курской (4͕7
) областях͕ высокой
-

в Ярославской (66͕7
)͕ Владимирской (65͕3
)͕ Брянской (40͕5
) и Калужской (37͕2
) об
ластях.

В учреждениях родовспоможения == группы частота КАС была низкой в Воронежской (1͕6
)͕ Орловской (1͕6
)͕ Костромской (2͕5
) областях͕
высокой
-

в Тульской (35͕1
)͕ Курской (28͕8
)͕ Тверской (27͕2
)͕ Рязанской (26͕1
)͕ Калужской (25͕9
) областях.

Час
тота КАС в учреждениях родовспоможения === группы была низкой в Воронежской (4͕9
) области͕ высокой
-

в Белгородской (78͕2
)͕ Ивановской
(62,9
)͕ Ярославской (56͕6
) областях.

Частота КАС в учреждениях родовспоможения = группы по сравнению с таковой в учреждениях === (==
-

в регионах͕ не имеющих учреждений
родовспоможения === группы) группы͕ была выше в Брянской͕ Владимирской͕ Калужской͕ Костромской͕ Тамбовской͕ Ярославской обла
стях.

В 2014 году в ЦФО половина (49͕6%) КАС от числа всех КАС имели место в акушерских стационарах == группы͕ в стационарах === гр
уппы
-

42͕5%͕ = группы
-

7͕9% (табл. N 2)͗


Таблица N 2


Распределение критических акушерских состояний в

зависимости от группы учреждении родовспоможения (%)


Субъекты ЦФО

= группа

== группа

=== группа

Всего

Белгородская область

4,3

27,7

68,0

100,0

Брянская область

20,1

79,9

0,0

100,0

Владимирская область

3,7

62,8

33,6

100,0

Воронежская область

6,9

46,6

46,6

100,0

Ивановская область

2,3

30,7

67,0

100,0

Калужская область

34,0

66,0

0,0

100,0

Костромская область

39,1

60,9

0,0

100,0

Курская область

1,2

61,6

37,2

100,0

Липецкая область

3,7

53,5

42,9

100,0

Орловская область

0,0

100,0

0,0

100,0

Рязанская область

13,0

45,3

41,7

100,0

Смоленская область

8,2

21,6

70,3

100,0

Тамбовская область

7,8

92,2

0,0

100,0

Тверская область

8,7

58,8

32,5

100,0

Тульская область

3,3

35,8

60,9

100,0

Ярославская область

1,6

45,1

53,3

100,0

ЦФО

7,9

49,6

42,5

100,0


В учреждениях родовспоможения = группы Орловской области КАС не было͕ наиболее низкой была доля КАС в учреждениях = группы в
Курской (1͕2%)͕
Ярославской (1͕6%)͕ Владимирской (3͕7%)͕ Липецкой (3͕7%) областях͕ наиболее высокой
-

в Костромской (39͕1%)
͕ Калужской (34͕0%) областях (не имеющих
акушерских стационаров === группы). Наиболее низкой доля КАС в учреждениях === группы была в Тверской (32͕5%)͕ Владимирской (
33͕6%)͕ Курской (37͕2%)͕
наиболее высокой
-

в Смоленской (70͕3%)͕ Белгородской (68͕0%)͕ Ив
ановской (67͕0%) областях.

Среди КАС удельный вес преэклампсии͕ эклампсии составил в 2014 году в среднем по ЦФО 30͕4% и был наиболее низким в Тамбовской

(4,9%),
Ярославской (15͕2%) областях͕ наиболее высоким
-

в Орловской (61͕5%) области (табл. N 3)͗


Таблица N 3


Частота преэклампсии͕ эклампсии в акушерском стационаре

(на 1000 родов) и их удельный вес в критических

акушерских состояниях (%)


Субъекты ЦФО

Частота преэклампсии͕
эклампсии (на 1000 родов)

Удельный вес преэклампсии͕
эклампсии в критических
акушерских состояниях (%)

Белгородская область

17,4

47,2

Брянская область

4,4

18,3

Владимирская область

8,5

29,5

Воронежская область

0,9

39,7

Ивановская область

9,8

38,6

Калужская область

6,0

20,7

Костромская область

1,1

39,1

Курская область

7,0

26,0

Липецкая область

9,7

43,9

Орловская область

0,9

61,5

Рязанская область

10,4

31,6

Смоленская область

6,4

23,4

Тамбовская область

1,0

4,9

Тверская область

9,9

31,4

Тульская область

13,1

35,8

Ярославская область

4,5

15,2

ЦФО

7,2

30,4


Частота преэклампсии͕ эклампсии как КАС составила в среднем по ЦФО 7͕2 на 1000 родов͕ была наиболее низкой в Воронежской (0͕9
)͕ Орловской
(0,9
)͕ Тамбовской (1͕0
)͕ Костромской (1͕1
) областях͕ наиболее высокой
-

в Белгородской (17͕4
)͕ Тульской (13͕1
),
Рязанской (10͕4
) областях.

В среднем по ЦФО удельный вес преэклампсии͕ эклампсий͕ обусловивших КАС в учреждениях родовспоможения === группы͕ составил 62
͕7%͕ == группы
-

32,9%, I
-

4͕4% (табл. N 4).


Таблица N 4


Распределение преэклампсии͕ эклампсий в зав
исимости

от группы учреждений родовспоможения (%)


Субъекты ЦФО

= группа

== группа

=== группа

Всего

Белгородская область

7,1

9,7

83,2

100,0

Брянская область

16,7

83,3

0,0

100,0

Владимирская область

1,6

40,3

58,1

100,0

Воронежская область

8,7

52,2

39,1

100,0

Ивановская область

0,0

12,8

87,2

100,0

Калужская область

8,5

91,5

0,0

100,0

Костромская область

44,4

55,6

0,0

100,0

Курская область

2,4

48,8

48,8

100,0

Липецкая область

2,3

40,2

57,6

100,0

Орловская область

0,0

100,0

0,0

100,0

Рязанская область

5,4

15,5

79,1

100,0

Смоленская область

0,0

20,6

79,4

100,0

Тамбовская область

40,0

60,0

0,0

100,0

Тверская область

3,5

41,7

54,9

100,0

Тульская область

0,5

42,8

56,7

100,0

Ярославская область

0,0

7,4

92,6

100,0

ЦФО

4,4

32,9

62,7

100,0


Удельный вес преэклампсии͕ эклампсий в учреждениях родовспоможения = группы от числа всех преэклампсии͕ эклампсий͕ обусловивш
их КАС в
регионе͕ был наиболее низким в Ивановской͕ Орловской͕ Смоленской͕ Ярославской областях
-

0%͕ во Владимирской облас
ти
-

1͕6%͕ наиболее высоким
-

в
Костромской (44͕4%)͕ Тамбовской (40͕0%) областях.

Удельный вес преэклампсии͕ эклампсий в учреждениях родовспоможения === группы от числа всех преэклампсии͕ эклампсий͕ обуслови
вших КАС в
регионе͕ был наиболее низким в Воронеж
ской (39͕1%) области͕ наиболее высоким
-

в Ярославской (92͕6%) области.

Доля преэклампсии͕ эклампсий в акушерском стационаре от всех преэклампсии͕ эклампсий͕ обусловивших критические акушерские сос
тояния в
2014 году в среднем по ЦФО составила 71͕7%͕ была н
аиболее высокой в Брянской͕ Калужской͕ Тамбовской͕ Тульской областях (99
-
100%)͕ не было таких
случаев в акушерских стационарах в Орловской͕ Костромской͕ Воронежской областях (рис. N 1).




Рис. N 1. Удельный вес преэклампсии͕ эклампсий в акушерском стационаре от всех преэклампсии͕ эклампсий͕ обусловивших критичес
кие акушерские
состояния в 2014 году (%)


В 2014 году в ЦФО произошло 12 случаев разрывов матки͗ в Белгородской͕ Рязанской͕ Тамбовс
кой͕ Ярославской областях по 2 случая͕ в Костромской͕
Курской͕ Липецкой͕ Смоленской областях по 1 случаю. В среднем по ЦФО частота случаев разрывов матки составила 0͕08 на 1000 ро
дов и была наиболее
высокой в Тверской области
-

0͕34 на 1000 родов (рис. N 2
).




Рис. N 2. Частота разрывов матки в 2014 году (на 1000 родов)


В 2014 году в среднем по ЦФО частота акушерских кровотечений͕ обусловивших КАС͕ составила 16͕9 на 1 000 родов͕ была наиболее
низкой в
Орловской (0͕6
)͕ Воронежской (1͕4
) областях͕ наибол
ее высокой
-

в Калужской (25͕4
)͕ Ярославской (24͕7
)͕ Тульской (23͕6
) областях (табл. N 5).


Таблица N 5


Частота акушерских кровотечений в акушерском стационаре

(на 1000 родов) и их удельный вес в критических

акушерских состояниях (%)


Субъекты РФ

Часто
та акушерских кровотечений
(на 1000 родов)

Удельный вес акушерских
кровотечений в критических
акушерских состояниях (%)

Белгородская область

20,1

54,6

Брянская область

19,5

81,7

Владимирская область

20,2

70,1

Воронежская область

1,4

58,6

Ивановская область

18,4

72,9

Калужская область

25,4

88,1

Костромская область

1,7

56,5

Курская область

21,3

79,3

Липецкая область

12,3

55,5

Орловская область

0,6

38,5

Рязанская область

22,3

67,9

Смоленская область

20,9

76,2

Тамбовская область

19,2

95,1

Тверская область

21,3

67,5

Тульская область

23,6

64,4

Ярославская область

24,7

83,7

ЦФО

16,9

71,0


В 2014 году в среднем по ЦФО удельный вес акушерских кровотечений в общем числе КАС составил 71͕0%͕ был наиболее низким в Орл
овской (38͕5%)
области͕ наиболее высоким
-

в Тамбовской (95͕1%)͕ Калужской (88͕1%) областях.

В 2014 году в среднем по ЦФО удельный
вес акушерских кровотечений͕ обусловивших КАС͕ в учреждениях родовспоможения = группы составил
10͕3%͕ == группы
-

56͕9%͕ === группы
-

32͕7% (табл. N 6).


Таблица N 6


Распределение акушерских кровотечений в зависимости

от группы учреждений родовспоможения (%)


Субъекты ЦФО

= группа

== группа

=== группа

Всего

Белгородская область

5,6

42,3

52,1

100,0

Брянская область

20,9

79,1

0,0

100,0

Владимирская область

4,6

72,0

23,5

100,0

Воронежская область

5,9

41,2

52,9

100,0

Ивановская область

3,2

51,1

45,7

100,0

Калужская область

45,4

54,6

0,0

100,0

Костромская область

38,5

61,5

0,0

100,0

Курская область

2,7

67,2

30,1

100,0

Липецкая область

4,8

63,5

31,7

100,0

Орловская область

0,0

100,0

0,0

100,0

Рязанская область

16,2

59,2

24,5

100,0

Смоленская область

10,7

22,0

67,3

100,0

Тамбовская область

6,2

93,8

0,0

100,0

Тверская область

11,0

67,1

21,9

100,0

Тульская область

5,2

31,8

63,0

100,0

Ярославская область

1,9

51,7

46,4

100,0

ЦФО

10,3

56,9

32,7

100,0


Не было акушерских кровотечений͕ обусловивших КАС͕ в учреждениях родовспоможения = группы в Орловской области͕ доля таковых б
ыла низкой
в Ярославской (1͕9%)͕ Курской (2͕7%)͕ Ивановской (3͕2%) областях͕ высокой
-

в Калужской (45͕4%)͕ Костромской (38͕5%) обл
астях.

Эффективность оказания медицинской помощи при критических состояниях в акушерстве оценивают по соотношению данных случаев и с
лучаев
материнской смерти (=MD)͕ чем выше данный показатель͕ тем эффективность выше. В 2014 году =MD в среднем по ЦФО состав
ил 316͕2 и был наиболее
высоким в Белгородской области (657͕0)͕ наиболее низким
-

в Орловской (13͕0)͕ Воронежской (58͕0) областях (табл. N 7).


Таблица N 7


Отдельные показатели эффективности медицинской помощи

при критических акушерских состояниях в ЦФО в 2014 году


Субъекты ЦФО

=MD (соотношение числа
критических акушерских
состояний и случаев
материнской смертности)

Mortality index (удельный вес
умерших от числа женщин с
критическими акушерскими
состояниями͕ %)

Белгородская область

657,0

0,15

Брянская область



Владимирская область

219,0

0,46

Воронежская область

58,0

1,72

Ивановская область



Калужская область

142,5

0,70

Костромская область



Курская область



Липецкая область



Орловская область

13,0

7,69

Рязанская область

408,0

0,25

Смоленская область

269,0

0,37

Тамбовская область



Тверская область

229,5

0,44

Тульская область

542,0

0,18

Ярославская область

112,0

0,89

ЦФО

316,2

0,32


Удельный вес умерших от числа женщин с критическими акушерскими состояниями (Mortality index) составил в среднем по ЦФО 0͕32%
͕ среди
субъектов ЦФО͕ где произошли случаи материнской смерти͕ был наиболее низким в Белгородской (0͕15%)͕ Тульской (0͕18%) област
ях͕ наиболее высоким
-

в Орловской (7͕69%)͕ Воронежской (1͕72%) областях.

Проведен анализ представленных протоколов разборов критических ситуаций в родовспомогательных учреждениях органами управления

здравоохранения 16 субъектов ЦФО. По запросу было предос
тавлено 104 протокола͕ не был проведена экспертиза тяжелых акушерских осложнений у
матерей без летального исхода в Ярославской͕ Смоленской͕ Брянской и Тамбовской областях (табл. N 8).


Таблица N 8


Протоколы по разбору критических случаев (тяжелых

акушерских осложнений у матери без летального исхода)

по ЦФО в 2014 году


N

Субъекты ЦФО

Количество

1

Тверская область

9

2

Орловская область

4

3

Курская область

2

4

Смоленская область

0

5

Владимирская область

4

6

Калужская область

2

7

Ярославская область

0

8

Тульская область

6

9

Липецкая область

4

10

Ивановская область

8

11

Воронежская область

9

12

Рязанская область

14

13

Костромская область

18

14

Белгородская область

24

15

Брянская область

0

16

Тамбовская область

0


Итого͗

104


Из 104 случаев КАС 3 (2͕9%) имели место в сроке беременности до 22 недель͕ 101 (97͕1%)
случай у пациенток со сроком гестации более 22 недель.

Разобранные случаи КАС в 68͕3% были связаны с кровотечениями͕ в 20͕3%
-

с тяжелыми
преэклампсиями͕ в 4͕8% случаев
-

с разрывами матки͕ в 3͕8% случаев
-

с экстрагенитальной
патологией͕ в 2͕9% случаев
-

с сепсисом.

Местом оказания медицинской помощи при КАС
у 55͕9% пациенток были учреждения
родовспоможения == группы͕ у 25͕9% женщин
-

перинатальные центры и учреждения === группы͕ у
17,3%
-

отделения = группы͕ один случай (0͕9%) вне лечебного учреждения (Рязанская область).

Представленные протоколы в ряде случа
ев имеют формальный характер. В некоторых
регионах экспертиза КАС не проводится͕ что свидетельствует о недостаточно проводимой работе
по профилактике материнской смертности. Так отсутствие указанных мероприятий в Ярославской
области при самом высоком показ
ателе материнской смертности является недопустимым и
требует принятия незамедлительных мер.


2. Анализ критических акушерских состояний в учреждениях

родовспоможения Южного и Крымского федеральных округов


В ЮФО зарегистрировано 480 критических случаев͕ в
Республике Крым
-

538 случаев.

В структуре лидируют акушерские кровотечения
-

39% (187 случаев)͕ в том числе в
Астраханской области
-

59%͕ в Ростовской области
-

51,7%.

На 2 месте эклампсия и преэклампсия тяжелые формы
-

25% (120 случаев). Высокий
показате
ль в Ростовской (43͕4%) и Астраханской (34͕7%) областях.

В четырех регионах отмечались критические ситуации при разрыве матки
-

15 случаев (3͕1%).

Средний возраст едва не умерших пациенток составил 31 год (Ростовская область)͕ от 20 до
35 лет (Астраханская

область͕ Краснодарский край).

Средний гестационный возраст на момент события составил 33
-
37 недель беременности и
более. В Республике Калмыкия в 30% случаев срок гестации составил менее 28 недель
беременности.

В основном беременные состояли на диспансерно
м учете и беременность была желанной.
Первобеременными были от 11͕3% до 30͕8%͕ в анамнезе у повторнобеременных были аборты͕
невынашивание беременности͕ анемия͕ осложненные роды.

Акушерско
-
гинекологический анамнез отягощен воспалительными заболеваниями поло
вых
путей͕ бесплодием͕ привычным невынашиванием͕ миомой матки͕ кесаревым сечением.

Экстрагенитальная патология выявлена у 49͕3
-
71͕8% женщин.

При анализе тяжелых акушерских осложнений установлено͕ что кровотечения чаще
возникали в возрасте 25
-
30 лет и сроке

беременности более 37 недель͕ среди экстрагенитальной
патологии превалировали сердечнососудистые заболевания и заболевания почек͕ мочевыводящих
путей.

Эклампсия и преэклампсия чаще возникала у беременных с заболеваниями почек и
мочевыводящих путей͕ а так
же нейро
-
обменно
-
эндокринными заболеваниями. До 30% из них
составили сельские жительницы.

Примечательно͕ что у первородящих преобладали случаи͕ обусловленные тяжелыми
формами преэклампсии͕ у повторнородящих превалировали случаи тяжелой акушерской
кровопоте
ри.

Основными причинами кровотечений явились преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты͕ предлежание плаценты͕ врастание плаценты͕ гипотонические
кровотечения.

Следует отметить͕ что гипотоническое маточное кровотечение осложнило роды в 50%
с
лучаев.

Сроки родоразрешения более 37 недель отмечены в 59͕8% случаев͕ 28
-
36 недель
-

в 32͕9%.
Частота кесарева сечения колебалась от 51͕2% до 62͕9%.

При анализе медицинской документации установлено͕ что в основном медицинская помощь
пациенткам оказывалась

в лечебных учреждениях == группы (до 72%). В Республике Калмыкия 54%
родов произошло в учреждениях === группы (перинатальный центр).

При оказании медицинской помощи следует отметить недостатки в диагностике осложнений
беременности͕ неадекватную терапию ос
ложнений беременности͕ несвоевременность
проведения дородовой госпитализации. Следует отметить отсутствие консультации в
перинатальных центрах в связи с экстрагенитальными заболеваниями и осложнениями
беременности.

При решении вопроса о госпитализации допу
щены ошибки в выборе стационара == группы
вместо === группы (при возможности таковой).

При анализе качества оказания медицинской помощи до родоразрешения установлены
недостаточное лабораторное͕ инструментальное͕ клиническое обследование. Имели место
недост
атки в проведении профилактики акушерских кровотечений͕ инфузионно
-
трансфузионной
терапии (все в течение первого часа оказания медицинской помощи при кровотечении).


3. Анализ критических акушерских состояний в учреждениях

родовспоможения Приволжского федерального округа


В большинстве регионов ПФО проводятся разборы случаев едва не умерших͕ что безусловно
способствует улучшению оказания помощи женщинам при беременности͕ в родах и в
послеродовом периоде.


Таблица N

9


Характер патологии и число едва не умерших женщин

в субъектах ПФО


Субъекты ПФО

Преэк
лампс
ия

Акуш.
кровот
ечения

ЭОВ

Антенат
гибель
плода͕

ДВС

Анесте
зиол.
осложн
ения

Сепси
с

ЭГЗ

Разрыв
матки

ТЭЛА

ИТОГО

Республика
Башкортостан

10

10

3

3

1

1

1



29

Республика
Марий Эл

5

1




1

2



9

Республика
Мордовия










нет

Республика
Татарстан

5

5








10

Удмуртская
Республика










нет

Чувашская
Республика

2

1





1


1

5

Пермский край

11

4




2





Кировская
область

1

2







1

4

Нижегородская
45

40





29

6


120

область

Оренбургская
область

1

7








8

Пензенская
область


3








3

Самарская
область

30

12





5



47

Саратовская
область

6

6





4



16

Ульяновская
область

7

16





7

1


31


Анализ приведенных данных показал неоднозначную картину по регионам. Если в
Республике Мордовия и Удмуртской Республике случаев едва не умерших не было͕ то в
Нижегородской области таких женщин оказалось 120͕ из них 45 с преэклампсией͕ 40
-

с
акушерскими кр
овотечениями͕ 29
-

с экстрагенитальной патологией и 6
-

с разрывами матки. В
Республике Башкортостан͕ где число беременных больше͕ чем в других регионах͕ критические
ситуации были отмечены в 29 случаях͕ из них 10
-

преэклампсия͕ 10
-

акушерские кровотечени
я и
единичные другие ситуации͕ включая и экстрагенитальную патологию. Большое число едва не
умерших от преэклампсии (30 из 47) в Самарской области. В Ульяновской и Оренбургской областях
доминируют акушерские кровотечения (16 из 31 и 7 из 8 соответственно).

В целом͕ преэклампсия и
акушерские кровотечения
-

болевые точки во всех регионах ПФО͕ но в очень разной степени. Это
свидетельствует о том͕ что квалификация врачей акушерских стационаров =
-
== групп͕ прежде всего͕
и организация работы весьма различны.

Системный аудит причин едва не умерших выявил однотипные факторы риска развития этих
состояний͗

-

отсутствие раннего (в течение первых суток) перевода критических больных в
специализированные учреждения === группы͖

-

отсутствие профессионального опыта меди
цинских работников͖

-

диагностические ошибки в лечебно
-
профилактических учреждениях 1
-
й группы͖

-

невыполнение
порядков

и алгоритмов оказания помощи͕

как в плане маршрутизации
больных͕ так и лечения͖

-

наличие состояний͕ усугубляющих риск транспортировки͕
-

гипоксемия͕ гипотензия и
гипертензия͕ гипо
-

и гиперкапния͖

-

трудности междисциплинарного взаимодействия
-

несвоевременное консультирование и
выезд

специалистов͕ отказ в переводе.

Таким образом͕ строгое выполнение существующих приказов и положений в организации
помощи͕ их оптимизация в соответствии с региональными особенностями и непрерывное
профессиональное совершенствование остаются залогом снижени
я числа критических осложнений
и ситуаций в акушерстве.


4. Анализ критических акушерских состояний в учреждениях

родовспоможения Уральского федерального округа


В соответствии с государственным заданием ФГБУ "Уральский научно
-
исследовательский
институт ох
раны материнства и младенчества" Минздрава России в 2014 году начал работу по
созданию регистра критических случаев в акушерстве в УФО͕ в результате которой на основе
учетной
формы N 003
-
МС

"Карта донесения о случае материнской смерти"͕ утвержденной
приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23
июня 2006 г. N 500 "О совершенствовании учета

и анализа случаев материнской смерти в
Российской федерации"͕ модернизирована карта донесения "near miss".

К случаям "near miss" отнесены состояния͕ сформулированные ВОЗ в 2009 году͗

-

тяжелая преэклампсия͖

-

эклампсия͖

-

массивные кровотечения (более 150
0͕0 мл)͖

-

гистерэктомия после родов͖

-

полиорганная недостаточность вследствие любых причин͖

-

РДС взрослых͖

-

сепсис после завершения беременности.

Кроме того͕ в УФО к критическим ситуациям были дополнены состояния͗

-

эмболия околоплодными водами͖

-

экст
рагенитальная патология в стадии декомпенсации͖

-

анестезиологические осложнения͖

-

разрыв матки.

В результате мониторинга в УФО зарегистрировано 602 случая "near miss". В Свердловской
области
-

79 случаев͕ что составляет 13͕1% от всех случаев в УФО͕ в Чел
ябинской области
-

383
(63͕6%)͕ в Курганской области
-

26 (4͕3%)͕ в Тюменской области
-

29 (4͕8%)͕ в ЯНАО
-

34 (5͕6%) и в
ХМАО
-

51(8,5%).

Доля критических ситуаций от числа родов в Российской Федерации в 2013 году составляла
2͕99%͕ в УФО в 2014 году
-

0,3
%. В Свердловской области доля "near miss" от числа родов составляла
0͕1%͕ в Челябинской области
-

0͕8%͕ в Курганской области
-

0͕2%͕ в Тюменской области
-

0͕1%͕ в
ЯНАО
-

0͕4% и в ХМАО
-

0,2%.


Таблица N 10


Структура случаев ""near miss""

(абсол. числа)


Причины

Свердлов
ская
область

Челябинск
ая область

Курганск
ая
область

Тюменс
кая
область

ЯНАО

ХМАО

УФО

Всего критических
случаев

79

383

26

29

34

51

602

до 22 недель͕ в т.ч.

1

-

1

-

1

-

3

внематочная
беременность

-

-

-

-

-

-

-

аборты

1

-

-

-

-

-

1

кровотечения

-

-

1

-

1

-

2

экстрагенитальная
патология

-

-

-

-

-

-

-

сепсис

-

-

-

-

-

-

-

анестезиологические
осложнения

-

-

-

-

-

-

-

прочие

-

-

-

-

-

-

-

после 22 недель͕ в т.ч.

78

383

25

29

33

51

599

кровотечения при
беременности и родах

45

193

15

10

25

20

308

сепсис

5

5

2

1

-

8

21

преэклампсия и
эклампсия

14

175

7

16

7

19

238

эмболия
околоплодными
водами

-

1

-

1

-

-

2

тромбоэмболия
легочной артерии

-

-

-

-

-

-

-

разрыв матки

3

9

-

-

-

-

12

экстрагенитальная
патология

11

-

1

1

-

4

17

анестезиологические
осложнения

-

-

-

-

-

-

-

прочие причины

-

-

-

-

-

1

1

Доля критических
случаев в общем
количестве родов͕ (%)

0,1

0,8

0,2

0,1

0,4

0,2

0,3


В структуре причин случаев "near miss"

большинство (99͕5%) случаев отмечено в сроке
беременности более 22 недель. На первом месте регистрировались критические ситуации͕
связанные с кровотечениями͕ и составляли 51͕2%͕ второе ранговое место заняли преэклампсии и
эклампсии
-

39͕5% и на третьем ме
сте сепсис
-

3͕5%. Критические ситуации в результате
экстрагенитальной патологии и разрыва матки произошли в незначительном количестве и
составили 2͕8% и 2% соответственно.

При анализе карт критических случаев выявлено͕ что 75͕5% женщин проживали в городе
и
только 21͕5% являлись сельскими жительницами. В 31͕4% это были женщины в возрасте 30
-
34 лет͕
возрастная категория 35
-
39 лет составляла 28͕9% и 2529 лет
-

25͕7%. По социальному положению
преобладали домохозяйки (21͕4%)͕ на втором месте
-

женщины занятые в

финансовой
деятельности (13͕8%) и на третьем
-

в сфере торговли (12͕6%). При этом 39͕6% имели высшее и 23͕3%
среднее профессиональное образование. В 93͕1% женщины состояли в зарегистрированном браке͕
в 95͕6% проживали в отдельной квартире или доме͕ 78% не

имели вредных привычек и в 89͕4%
случаев беременность была желательная.

В 97͕5% случаев женщины наблюдались у врача акушера
-
гинеколога в 31͕4% в женской
консультации при поликлинике͕ в 24͕5%
-

при родильном доме. Встали на диспансерный учет до 12
недель 8
2͕4% женщин и только 21͕4% в сроке беременности 13
-
21 неделя.

В структуре паритета у 37͕1% женщин данная беременность являлась пятой и более͕ у 27͕7%
-

второй и у 20%
-

первой. У повторнобеременных предыдущие беременности в 34% завершились
медицинскими або
ртами͕ в 25͕2%
-

родами и в 17͕6%
-

самопроизвольными прерываниями
беременности.

В структуре экстрагенитальных заболеваний у женщин преобладала анемия 35͕8%͕
выявленная во время беременности в 25͕2%͕ на втором месте
-

ожирение (21͕4%) и на третьем
месте
-

заболевания мочевыделительной системы (11͕9%).

Гинекологический анамнез представлен воспалительными заболеваниями͕ эндометриозом и
эрозией шейки матки в 23͕3%͕ 20% и 17͕6% соответственно.

Среди осложнений предыдущих беременностей лидирующее место занимала
операция
кесарева сечения
-

27%͕ на втором месте преэклампсия различной степени тяжести и
перинатальные потери по 4͕4%.

Учитывая осложнения предыдущих беременностей͕ следует отметить скомпрометированный
анамнез͕ что могло бы натолкнуть клиницистов по
-
друго
му оценивать настоящую беременность.

Обращает на себя внимание разнообразие осложнений данной беременности͕ которые
представлены рубцом на матке в 27%͕ анемией в 25͕2%͕ угрожающим прерыванием беременности
в ранних сроках в 19͕5%͕ угрожающими преждевременны
ми родами в 18͕2% и предлежанием
плаценты в 13͕8%.

Для родоразрешения госпитализация в 25͕2% проводилась в экстренном и в 74͕8% в плановом
порядке͕ при этом состояние оценено как удовлетворительное в 45͕3%͕ средней тяжести в 29͕7%͕
тяжелое в 19͕5% и крайне

тяжелое в 4͕7%. Данная беременность была завершена в 59͕7% случаев в
учреждениях родовспоможения == группы͕ в 29͕6%
-

=== группы и в 14͕5%
-

= группы.

В структуре осложнений родов и послеродового периода преобладали гипотонические
кровотечения (34͕6%)͕ пр
еждевременные роды и преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты (по 15͕7%)͕ тяжелая преэклампсия (13͕8%).

Для родоразрешения применялось в 50͕9% случаев экстренное кесарево сечение с
ампутацией матки в 14͕5%. Экстирпация матки после родов пр
оведена в 18͕9%. Релапаротомия
проводилась в связи с кровотечением в 22% случаев и в связи с септическими осложнениями в
21͕4%. Переведены на более высокий уровень 8͕1% женщин.

При экспертной оценке качества оказания медицинской помощи в случаях "near miss
" на
амбулаторном этапе выявлены недостатки диагностики осложнений беременности в 29͕6%͕
экстрагенитальных заболеваний в 11͕9%͕ недостатки обследования в 26% и запоздалое
направление на госпитализацию в 18͕9%.

Дефекты оказания медицинской помощи на стационарном этапе представлены в 45͕9%
недооценкой тяжести состояния в виде недооценки объема кровопотери͕ недостатки проведения
оперативного вмешательства
-

17͕6% в виде запоздалого оперативного вмешательства͕ не
ус
тановлен диагноз в послеродовом периоде в 13͕8%. Среди дефектов оказания реанимационно
-
анестезиологической помощи преобладало невосполнение ОЦК.

Ответственность пациентки определена отказами от госпитализации в 16͕4%͕
невыполнениями рекомендаций врача и за
держкой обращений за медицинской помощью по
14͕5%. Среди факторов͕ которые могли бы предотвратить критический случай͕ отмечаются
своевременная госпитализация в 27͕7%͕ своевременное адекватное оперативной лечение в 17%.

Таким образом͕ признаны непредотврати
мыми "near miss" в 12͕6% случаев͕ условно
предотвратимыми
-

71% и предотвратимыми
-

16,4%.

В Курганской области критические случаи произошли в 18͕2% в учреждениях = группы͕ 40͕9%
-

в стационарах == группы и 27͕3% в учреждениях === группы. При этом состояни
е женщины при
поступлении оценивалось как удовлетворительное в 59͕2%͕ средней тяжести
-

22͕7%͕ тяжелое
-

13͕6% и крайне тяжелое
-

в 4͕5% случаев.

В структуре причин "near miss" первое место занимают кровотечения и составляют 61͕5%͕
причем 55͕5% произошли в

учреждениях родовспоможения === группы͕ 44͕4%
-

= группы и 11͕1%
-

II
группы. При этом из дома доставлены 33͕3% женщин͕ что свидетельствует о необходимости
профилактики кровотечений и активного внедрения протокола оказания медицинской помощи при
акушерски
х кровотечениях.

Второе ранговое место занимает преэклампсия и эклампсия
-

26͕9% от всех случаев "near
miss" и в большинстве случаев помощь оказывалась в учреждениях === группы (50%). В стационарах
== группы
-

37͕5% и = группы
-

12͕5%͕ причем из дома доста
влено 37͕5% пациенток.

Сепсис в структуре "near miss" занимает третье место и составляет 7͕7%. Медицинская помощь
данному контингенту оказывалась во всех случаях в учреждениях === группы.

При оценке карт донесения выявлены дефекты качества оказания медицин
ской помощи на
амбулаторном этапе в виде отсутствия динамического наблюдения (18͕2%)͕ профилактики
акушерских осложнений (27͕3%)͕ недостаточной диагностики осложнения беременности (22͕7%)͕
отсутствие госпитализации во время беременности (40͕9%). На уровне
стационара в 48͕2%
произошла задержка с переводом в стационар более высокого уровня͕ в 36͕4% недооценка тяжести
состояния͕ запоздалый диагноз в послеродовом периоде в 22͕7%͕ недообследование в 18͕1%͕
неадекватная терапия в 13͕6%͕ недостатки при проведении
оперативного вмешательства в виде
запоздалого родоразрешения в 22͕7%.

Предотвратимыми признаны 27͕3% случаев͕ условно предотвратимыми
-

59͕1% и
непредотвратимыми
-

13,6%.

В Челябинской области случаи "near miss" произошли в учреждениях родовспоможения =
гр
уппы в 41͕7%͕ == группы
-

в 25% и === группы
-

в 33͕3%. Состояние при поступлении оценивалось как
удовлетворительное в 69͕1%͕ средней тяжести
-

в 21͕4%͕ тяжелое
-

в 21͕4% и крайне тяжелое
-

в
7,1%.

Первое место в рейтинге причин "near miss" занимают кровот
ечения и составляют 50͕4%͕
медицинская помощь при которых в основном была оказана в учреждениях = группы (43͕8%)͕ 31͕3%
-

в учреждениях == группы и в 25%
-

в стационарах === группы. При этом 25% пациенток поступили из
дома.

Второе место среди "near miss" з
анимают преэклампсии (45͕7%)͕ при которых помощь
оказана в основном в учреждениях == группы 62͕5%͕ = группы
-

25% и === группы
-

12͕5%͕ при этом из
дома поступили 50%͕ что свидетельствует о недооценке состояния пациенток на амбулаторном
этапе и отсутствии
направления в стационар более высокого уровня.

Таким образом͕ на амбулаторном уровне выявлены следующие дефекты оказания
медицинской помощи͗ отсутствие профилактики акушерских осложнений
-

7͕1%͕ недостаточная
диагностика осложнений беременности
-

14͕3%͕ не
достаточная диагностика экстрагенитальной
патологии
-

39͕3%͕ отсутствие госпитализации
-

53͕6% или запоздалая госпитализация
-

7͕1%. На
стационарном этапе дефекты госпитализации отмечались в 7͕1% случаев͕ недооценка тяжести
состояния
-

в 36͕4%͕ не установл
ен диагноз в 22͕7%͕ недостатки при проведении оперативного
вмешательства в виде запоздалого оперативного вмешательства выявлены в 13͕8%.

В Тюменской области в учреждениях родовспоможения == группы оказана медицинская
помощь в 32%͕ === группы
-

в 68͕3% случ
аев. При этом в удовлетворительном состоянии женщины
поступили в медицинское учреждение в 64%͕ в состоянии средней тяжести в 20%͕ в тяжелом
состоянии в 12% и в крайне тяжелом состоянии в 4%.

Первое место среди причин "near miss"

занимают преэклампсии и эклампсии и составляют
55͕2% всех критических случаев в акушерстве в Тюменской области. В основном (71͕4%)
медицинская помощь при преэклампсии и эклампсии оказывалась в учреждениях
родовспоможения === группы и только 28͕6% в учрежд
ениях == группы. На втором месте среди
случаев "near miss"
-

кровотечения͕ доля которых составила 34͕5% случаев͕ с оказанием
медицинской помощи в основном в учреждениях === группы (76͕9%) и в 23͕3% в учреждениях ==
группы.

При анализе карт на амбулаторном
этапе выявлены дефекты оказания медицинской помощи
в виде отсутствия динамического наблюдения в 13͕7%͕ профилактики акушерских осложнений в
15͕6% и недостаточной диагностики осложнений беременности в 27͕5%. На стационарном этапе
недооценка тяжести состояни
я пациентки составляла 34͕4%͕ диагноз не установлен в 28͕1% и
недостатки обследования женщин присутствовали в 18͕8%.

В структуре причин "near miss" Свердловской области преобладали акушерские кровотечения
-

41͕8%. Преэклампсия и эклампсия заняла второе мес
то
-

17͕7%͕ на третьем месте
экстрагенитальные заболевания
-

13͕9%. Послеродовый сепсис͕ разрыв матки͕ септический аборт
составили 6͕3%͕ 3͕8%͕ 1͕3% соответственно.

В учреждениях == группы зарегистрированы 58͕2% критических случаев͕ которые были
обусловлены

преимущественно кровотечением и преэклампсией тяжелой степени͕ что связано с
маршрутизацией в стационары == группы беременных͕ угрожаемых по развитию акушерских
осложнений. Экстрагенитальная патология как причина "near miss" представлена заболеваниями͗
пн
евмонией͕ ангиогенным сепсисом и сепсисом вследствие карбункула почки или окклюзионного
пиелонефрита͕ аппендицита͕ ВИЧ
-
инфекции. Госпитализация и родоразрешение данных пациенток
в профильных отделениях учреждений == группы͕ входящих в состав крупных многоп
рофильных
больниц͕ проведены в соответствии с действующим порядком маршрутизации на территории
Свердловской области.

В учреждениях === группы преобладали акушерские осложнения (95͕8%)͗ кровотечения͕
эклампсия͕ септический аборт͕ и только в одном случае наб
людалось тяжелое экстрагенитальное
заболевание у пациентки с инфекцией В
-
20, 4
-
В стадии͕ диссеминированным туберкулезом легких
с переходом в цирроз при дихориальной͕ диамниотической двойне͕ осложненной
преждевременным излитием околоплодных вод в сроке бере
менности 26
-
27 недель.

Доля экстирпаций матки составляет 15͕2% и выполнена у каждой шестой пациентки͕
перенесшей критическое состояние.

Основными причинами массивной кровопотери и тяжелого геморрагического шока в
позднем послеродовом периоде являются отсут
ствие своевременной диагностики
гипотонического кровотечения в первые 5 часов после родов и невыполнение протокола оказания
медицинской помощи при кровотечении͕ в т.ч. в части соблюдения этапности и объема
хирургической помощи͕ несвоевременное восполнение
кровопотери и несвоевременное
оповещение руководителей. Таким образом͕ анализ качества оказания медицинской помощи
выявил ошибки при диагностике и постановке диагноза͕ полипрагмазию в виде необоснованного
назначения терапии͕ отсутствие профилактики кровоте
чения в родах у пациенток группы риска и
дефекты ведения медицинской документации.

Анализ структуры причин "near miss"͕ в зависимости от уровня учреждения родовспоможения
определил͕ что в 77͕8% в учреждениях = группы критические ситуации͕ в акушерстве пред
ставлены
кровотечениями. В учреждениях == и === групп кровотечения также лидируют͕ но частота
встречаемости данного акушерского осложнения в 2͕4 раза ниже в стационарах == группы и в 1͕7
раза
-

в стационарах === группы͕ что указывает на необходимость подде
ржания профессионального
уровня сотрудников учреждений = группы в вопросах профилактики͕ диагностики и лечения
акушерского кровотечения с разработкой алгоритма действия͕ оптимизированного для каждого
лечебного учреждения͕ в зависимости от его возможностей.

Таким образом͕ случаи "near miss"͕ обусловленные массивной кровопотерей в послеродовом
периоде͕ являются предотвратимыми.

Преэклампсия͕ эклампсия как причина критических ситуаций занимает одинаковый
удельный вес в учреждениях родовспоможения = и == групп
и в 5͕7 раз ниже в учреждении === группы.
Высокий удельный вес преэклампсии и эклампсии в учреждениях = и == группы͕ как причины "near
miss"͕ свидетельствует о дефектах диагностики и лечения данного акушерского осложнения. В 2014
году зарегистрированы неск
олько случаев критических ситуаций вследствие эклампсии на дому.
При анализе первичной медицинской документации причинами эклампсии на дому явились
отсутствие диагностики тяжелой преэклампсии в женской консультации и отсутствие направления
пациентки для го
спитализации в стационар в неотложном порядке.

В основе дефектов при оказании медицинской помощи в критических ситуациях по причине
преэклампсии являются недостаточное обследование͕ недооценка истинной тяжести
преэклампсии на амбулаторном этапе͕ нарушение
протокола оказания медицинской помощи при
преэклампсии и эклампсии͕ неправильная организация неотложной помощи на догоспитальном и
госпитальном этапах.

По данным акушерского обсервационного отделения в 2014 году проведено лечение 5
родильниц с послеродовым

сепсисом в объеме органоуносящей операции
-

экстирпации матки с
трубами. Во всех случаях экстирпация матки выполнена по абсолютным показаниям при наличии
маркеров сепсиса после кратковременной подготовки. При этом 75% случаев͕ завершившихся
экстирпацией м
атки͕ были предотвратимыми͕ т.е. имели место нарушения организационного и
тактического характера͕ несоблюдение действующих нормативных документов. Развитию сепсиса
экстрагенитальной этиологии способствовали отсутствие диагностики экстрагенитального
заболев
ания и отказ женщины от лечения в районной больнице.

В ЯНАО медицинская помощь в критических ситуация была оказана в учреждениях
родовспоможения = группы в 14͕7%͕ == группы в 75͕3% и === группы в 10͕0%. При условии отсутствия в
ЯНАО акушерского стационара
=== группы пациентки направлялись в ФГБУ "Уральский научно
-
исследовательский институт охраны материнства и младенчества" Минздрава России и другие
субъекты УФО.

В удовлетворительном состоянии пациентки в лечебное учреждение поступили в 81͕8%͕ в
состоянии с
редней степени тяжести в 9͕4% и в тяжелом в 9͕4%. В структуре причин "near miss" в
ЯНАО основной причиной (76͕5%) явились кровотечения͕ медицинская помощь которым
оказывалась в учреждениях == группы͕ в 75% и в учреждениях = группы в 15% случаев. На втором
месте среди причин "near miss"
-

преэклампсия и эклампсия (20͕6%)͕ медицинская помощь при
которых оказывалась в основном в учреждениях == группы (85͕7%).

На амбулаторном этапе выявлены дефекты оказания медицинской помощи в виде отсутствия
динамического наблюдения͕ профилактики акушерских осложнений͕ недостатков диагностики
осложнений беременности (по 6͕25%)͕ неадекватной терапии в 12͕5%͕ запоздалой госпитал
изации
в 9͕4% случаев. На этапе стационарной помощи дефекты заключались в госпитализации пациенток
в стационар несоответствующей группы в 12͕5%͕ недостатках оперативного вмешательства в 21͕4%.

Таким образом͕ предотвратимыми случаями "near miss" признано 15
͕6%͕ условно
предотвратимыми
-

65͕6% и непредотвратимыми
-

18,8%.

В структуре "near miss" в ХМАО в 2014 году преобладали кровотечения (39͕3%)͕ на втором
месте
-

преэклампсия͕ эклампсия (37͕2%)͕ на третьем месте
-

сепсис послеродовый с полиорганной
недостат
очностью (15͕7%). Экстрагенитальная патология представлена в 7͕8% случаев.
Зарегистрированы 1 случай ТЭЛА и 1 случай осложнения наркоза͕ не явившиеся прямой причиной
"near miss".

При проведении клинических разборов врачебными комиссиями медицинских организ
аций
установлено͕ что наиболее частые дефекты оказания медицинской помощи выявлены на
амбулаторном этапе (у 70͕8% против 35͕3% на стационарном этапе). К наиболее частым и значимым
относятся
-

неполная и запоздалая диагностика осложнения беременности͕ непол
ное лабораторно
-
инструментальное обследование͕ отсутствие или запоздалая госпитализация в стационар. На
стационарном этапе
-

недооценка тяжести состояния͕ преждевременная выписка из стационара.

Кроме этого отмечены факты͕ устанавливающие ответственность со

стороны пациенток за
наступление данного критического состояния. К наиболее частым отнесены нерегулярное
посещение врача͕ поздняя явка по беременности͕ невыполнение рекомендаций͕ отказ от
госпитализации и задержка с обращением за медицинской помощью͕ а та
кже самовольный уход
из стационара.

В результате проведенного анализа установлено͕ что случаи "near miss" были
непредотвратимы у 21͕5% пациенток͕ условно предотвратимы у 49͕0% и предотвратимы у 29͕4%
пациенток.

Таким образом͕ начатый в 2014 году мониторинг

"near miss" позволил выявить основные
тенденции оказания медицинской помощи беременным͕ роженицам и родильницам в УФО с
определением дефектов и направлений развития помощи с целью повышения качества и снижения
инвалидизации женщин.

При анализе качества вы
явлены три вида дефектов оказания медицинской помощи
-

диагностические (в 100% случаев)͕ лечебные (в 56͕6%) и организационно
-
тактические (в 45͕9%).

Диагностические дефекты на амбулаторном этапе составляют 61͕6% и представлены
недостаточностью обследования͕

консультаций смежных специалистов. На стационарном уровне
38͕9% дефектов представлены недостаточным обследованием (34͕9%)͕ недооценкой тяжести
состояния (31͕7%) и отсутствием постановки правильного диагноза (33͕3%).

Лечебные дефекты оказания медицинской п
омощи на амбулаторном этапе составляют 33͕3%
в основном за счет неадекватной терапии. На стационарном этапе 66͕6% дефектов обусловлены
реанимационными мероприятиями не в полном объеме (41͕7%)͕ неадекватной терапией (16͕6%)͕
несвоевременным родоразрешением
(15%)͕ дефектами при операции (11͕7%)͕ неадекватным
объемом и методом оперативного вмешательства͕ отсутствием профилактики осложнений (5%).

Организационно
-
тактические дефекты составляют 45͕9% и представлены на амбулаторном
этапе отсутствием госпитализации
или запоздалой госпитализацией в 83%͖ на стационарном этапе
-

15͕1% и обусловлены в 81͕1% случаев госпитализацией в лечебное учреждение низкого уровня
оказания медицинской помощи и в 27͕3% задержкой перегоспитализации в стационар более
высокого уровня.

Так
им образом͕ непоставленный диагноз или недооценка тяжести состояния пациентки͕
особенно на амбулаторном этапе͕ влечет за собой множество лечебных дефектов͕ влекущих за
собой критические клинические ситуации.

К факторам͕ которые могли бы предотвратить крити
ческую ситуацию можно отнести
своевременную госпитализацию (27͕7%)͕ квалифицированную помощь (20͕8%)͕ своевременность и
адекватность терапии (17͕0%) и более раннюю диагностику патологического состояния (10͕7%).


Таблица N 11


Распределение случае
в "near miss" по группам

учреждений родовспоможения в субъектах͕ входящих

в состав Уральского федерального округа


Субъекты УФО

Кровотечения

Преэклампсия͕ эклампсия

Сепсис

= гр.

== гр.

=== гр.

= гр.

== гр.

=== гр.

= гр.

== гр.

=== гр.

Свердловская
область

21,2

45,5

33,3

14,3

78,6

7,1

-

66,7

33,3

Челябинская
область

43,8

31,3

25,0

25,0

62,5

12,5

-

20,0

80,0

Тюменская
область

-

23,1

76,9

-

28,6

71,4

-

-

100,0

Курганская
область

44,4

11,1

55,5

12,5

37,5

50,0

-

-

100,0

ХМАО

-

50,0

50,0

-

50,0

50,0

-

50,0

50,0

ЯНАО

15,0

85,0

-

14,3

85,7

-

-

-

-

УФО

2,2

45,1

32,9

11,6

24,5

25,6

-

25,0

75,0


Из таблицы N 11 видно͕ что в основном в УФО медицинская помощи в критических ситуациях при кровотечениях оказывалась в учрежд
ениях ==
группы͕ при этом в Челябинской области преобладают учреждения = группы͕ почти у каждой второй такой пациентки помощь в ста
ционарах = группы
оказывалась и в Курганской области. При эклампсии в основном медицинская помощь оказана в учреждениях === группы͕ но четверть

медицинской помощи
в Челябинской области оказывается в учреждениях = группы. Оказание медицинской помощи пациент
кам с сепсисом проводилось в основном в
учреждениях === группы͕ кроме Свердловской области͕ где большая часть пациенток находилась в учреждениях == группы. Из вышеиз
ложенного можно
сделать вывод о несовершенстве маршрутизации͕ отсутствии профилактики и нас
тороженности в плане осложнений беременности и родов.

Таким образом͕ к мероприятиям͕ профилактирующим развитие критических ситуаций в акушерстве͕ можно отнести͗

1. Соблюдение маршрутизации беременных͕ рожениц и родильниц в соответствии с группой перинаталь
ного риска͕ особенно в таких субъектах как
Челябинская область и ЯНАО. В ЯНАО трехуровневая система перинатальной помощи требует завершения͕ что планируется с открытием

перинатального
центра === группы в г. Ноябрьске.

2. Квалифицированная медицинская помощ
ь с своевременностью и адекватностью диагностики и лечебных мероприятий обеспечивается
непрерывным образованием͕ включая обучение в симуляционных центрах всех специалистов перинатальных центров и периодические тр
енинги в
учреждениях = группы͕ проведение об
учений специалистов на рабочих местах на уровне перинатальных центров или федеральных учреждений͕
проведение вебинаров͕ конференций.

3. Сплошной мониторинг беременных в регионе формирует возможность контролировать ситуацию в учреждениях = группы с последую
щей
госпитализацией пациенток по профилю и уровню оказания медицинской помощи.

4. Необходимо во всех субъектах УФО обеспечить возможность доступности квалифицированной медицинской помощи путем развития
телемедицинских консультаций пациенток как в перинатальных центрах͕ так и в федеральном учреждении.

5. Мониторинг и анализ случаев "n
ear miss" в УФО организован впервые в 2014 году и в перспективе будет совершенствоваться͕ включая электронную
регистрацию критических случаев в онлайн режиме.


5. Анализ критических акушерских состояний в учреждениях

родовспоможения Сибирского федерального

округа


Таблица N 12


Количество случаев критических состояний в зависимости

от причин при беременности͕ в родах͕ послеродовом

периоде в субъектах СФО


Субъекты СФО

Мед.
аборт

Аборт͕
начаты
й вне
ЛПУ

Преэк
лампс
ия

Кровоте
чения в
связи с
отслойк
ой и
предлеж
а
нием
плацент
ы

Кровоте
чения в
родах и
послеро
довом
периоде

Осложн
ения
анестез
ии

Сепсис в
родах и
в
послеро
довом
периоде

Акуш.
эмболи
я

Разры
в
матки

Проч
ие

ЭГЗ

Кемеровская
область

2

3

14

22

25


2



11

1

Новосибирская
область


4

8

2

3






12

Омская область




1

1


1




1

Томская область


3

10

9

9


3



7

2

Иркутская
область


1

3

1

3




1

3

1

Забайкальский
край

1


5

6

1

1

2

1

2

2

1

Красноярский
край


8

50

45

47

1

8

2


5

10

Алтайский край



5


5




5



Республика
Алтай












Республика Тыва




1






1


Республика
Хакасия




2

3


3


1


3

Республика
Бурятия



9

2

1


4




5

Всего

3

19

104

91

98

2

23

3

14

24

36


Таблица N 13


Структура критических состояний и материнской смертности

при беременности͕ в родах и в послеродовом периоде

в субъектах СФО



Критические
состояния͕

%

Материнская
смертность͕

%

Внематочная беременность

0

2,4

Медицинский аборт

0,7

0

Аборт͕ начатый вне лечебного учреждения

4,6

14,3

Отеки͕ протеинурия͕ гипертензивные расстройства
(преэклампсия)

24,9

7,1

Кровотечения в связи с отслойкой и предлежанием
плаценты

21,8

19,0

Кровотечения в родах и послеродовом периоде

23,5

0

Осложнения анестезии

0,5

4,8

Сепсис во время родов и в послеродовом периоде

5,5

0

Акушерская эмболия

0,7

28,6

Разрыв матки

3,3

2,4

Прочие

5,8

0

Экстрагенитальные заболевания

8,6

21,4


Таким образом͕ в СФО в 2014 году зарегистрировано 417 пациенток с критическими состояниями во время беременности͕ родов͕ посл
еродовом
периоде. В структуре причин критических состояний преобладали практически в половине случаев кровотечения͗ в 21͕8% случаев

обусловленные
отслойкой плаценты и предлежанием͕ в 23͕5%
-

гипотонией матки. По сравнению со структурой материнской смертности в 2014 году значительно реже
регистрировались экстрагенитальные заболевания͕ акушерская эмболия͕ аборт вне стен лечебного учрежд
ения и осложнения анестезии.

Распределение случаев критических состояний по уровню оказания медицинской помощи͗ стационары = группы
-

62%͕ == группы
-

19%͕ === группы
-

19%. Отличие от распределения случаев МС͗ отсутствовали ситуации критических состояний
дома.


Таблица N 14


Соотношение материнская смертность͗ критические

состояния в субъектах СФО


N

Субъекты СФО

Соотношение

"near
-
miss"/материнская смертность

1

Кемеровская область

13

2

Новосибирская область

3,6

3

Омская область

1

4

Томская область

5,4

5

Иркутская область

4,3

6

Забайкальский край

11

7

Красноярский край

44

8

Алтайский край

15

9

Республика Алтай

0

10

Республика Тыва

0

11

Республика Хакасия

6

12

Республика Бурятия

4,2


Всего

9,9


Учитывая отсутствие четких критериев представления случаев критических состояний͕
субъекты Российской Федерации регистрировали случаи на свое усмотрение͕ в связи с чем их
количество колебалось от 144 в Красноярском крае до полного отсутствия в республиках
Алтай и
Тыва. Соответственно полученные данные соотношения материнская смертность͗ критические
состояния нельзя считать истинно достоверным в оценке качества медицинской помощи. В
среднем этот показатель по СФО в 2014 году составил 9͕9͕ максимальным он был

в Красноярском
крае
-

44͕ минимальным
-

в Омской области
-

1 и не подлежал подсчету в республиках Алтай и Тыва.

Таким образом͕ структура критических состояний отличалась от структуры материнской
смертности значимо большей долей пациенток с кровотечением и

меньшей с экстрагенитальными
заболеваниями и эмболией. Для использования этого показателя в целях оценки качества
медицинской помощи необходимо обозначить его четкие критерии согласно рекомендациям ВОЗ
(2009).


6. Анализ критических акушерских состояний в

учреждениях

родовспоможения Дальневосточного федерального округа


Амурская область


За 2014 год на территории Амурской области зарегистрировано 79 критических случаев в
акушерстве. Из них 43 (54͕4%) случая произошло в областном перинатальном центре ГАУЗ А
О
"Амурская областная клиническая больница"͕ куда пациентки своевременно были доставлены по
системе 3
-
х уровневой организации медицинской помощи женщинам и детям. В медицинских
организациях == группы произошло 20 (25͕4%) критических случаев. В медицинских
организациях 1
группы
-

16 (20͕2%) случаев. Жительниц города было 50͕6%͕ сельских жительниц
-

49,4%.

Возраст пациенток был от 17 до 44 лет͗ в 15
-
16 лет
-

2 (2͕5%) случая͕ 17 лет
-

3 (3͕8%) случая͕ 18
лет
-

3 (3͕8%) случая͕ 20
-
24 года
-

14 (17͕7%) случаев͕
25
-
29 лет
-

21 (28͕3%) случай͕ 30
-
34 года
-

14
(20͕7%) случаев͕ 35
-
39 лет
-

19 (25͕8%) случаев͕ 40
-
44 года
-

3 (3͕8%) случая.

Из них 22͕8% женщин были домохозяйками͕ 17͕7%
-

безработные͕ занятые в области торговли
-

10͕1%͕ образования
-

7͕6%͕ здравоохранен
ия
-

6͕3%͕ прочие
-

35,5%.

13͕9% женщин имели высшее образование͕ 25͕3%
-

среднее специальное͕ 60͕8%
-

среднее и
неполное среднее образование.

Женщин͕ зарегистрированных в браке͕ было 37͕8%͖ состоящих в незарегистрированном браке
-

24͕0%. Никогда не состоя
ли в браке 8͕9% женщин͖ прочие
-

29,3%.

Проживали в отдельной квартире 65͕8% женщин͕ в общежитии
-

10͕5%͕ у 23͕7% женщин нет
данных о жилищных условиях.

В 32͕9% случаев женщины курили. У 67͕1% женщин вредных привычек не было.

В 89͕9% случаев беременность б
ыла желанная. У 60͕7% женщин отсутствовали вредные
условия труда. У 12͕6% женщин психоэмоциональное напряжение являлось вредным факторам͕
6͕3% женщин работали с компьютером. При этом 1 женщина была переведена на работу с легкими
условиями труда.

Наблюдалис
ь врачом акушером
-
гинекологом 83͕5% женщин. Из них 60͕9% встали на учет по
беременности до 12 недель беременности͕ 31͕2%
-

с 13 до 21 недели͕ 7͕9%
-

после 22 недель.

Первая беременность отмечена в 34͕1% случаев͕ вторая в 17͕7% случаев͕ пятая и более
береме
нности были у 25͕6% женщин. 54͕4% женщин имели в анамнезе аборты͕ из них 38͕2%
-

самопроизвольных͕ 61͕8%
-

медицинских.

Из экстрагенитальных заболеваний чаще всего встречались гипертоническая болезнь
-

21,5%,
заболевания мочевыделительной системы
-

21,5%,
ожирение
-

25͕3%. 45͕5% экстрагенитальных
заболеваний выявлены до беременности.

Из гинекологических заболеваний наиболее часто отмечены ИППП
-

17͕7%͕ эрозия шейки
матки
-

16͕4%͕ лейомиома матки
-

8͕8%͕ бесплодие
-

5,0%.

Среди осложнений предыдущих беременн
остей наиболее часто встречались отеки͕
протеинурия͕ гипертензивные расстройства (20͕2%)͕ кровотечение (5͕0%)͕ перинатальные потери
(2,5%).

У 15͕1% женщин беременность на ранних сроках протекала с явлениями угрозы прерывания͕
у 7͕6%
-

с явлениями угрожающи
х преждевременных родов͕ у 13͕9%
-

отмечались инфекции
мочевыводящих путей͕ анемия была зарегистрирована в 32͕9% случаев. Данные факторы
послужили причиной тому͕ что у 7͕6% была верифицирована преэклампсия средней степени͕ а у
27,8%
-

тяжелая преэклампсия.

У 18͕9% женщин диагностирована внутриутробная гипоксия плода.

31͕6% женщин были госпитализированы однократно во время беременности͕ а 29͕1%
женщин многократно находились на госпитализации.

Состояние 46͕8% женщин расценено как удовлетворительное при поступ
лении в стационар.
В данную группу были включены беременные с врастанием и/или предлежанием плаценты͕
госпитализированные в установленные сроки. 24͕0% женщин поступили в состоянии средней
тяжести и 27͕8%
-

в тяжелом состоянии (беременные с клиникой преэкла
мпсии).

Длительность пребывания больных в стационаре до ухудшения состояния составила до 3
часов
-

49͕2%͕ от 12 до 24 часов
-

22͕6%͕ от 1 до 2 суток
-

19,4%, 6
-
20 и более суток
-

8͕8% женщин.

Оперативным путем были родоразрешены 68͕3% женщин͕ из них по экстренным показаниям
-

90͕7%. Экстирпация была проведена в 5 случаях͕ компрессионные швы на матку накладывались в
2 случаях͕ перевязка маточных сосудов в 1 случае. Гемотрансфузия применялась в 2
0͕2% случаев.

В РАО женщины находились в среднем 2͕9 дня.

В 25͕3% случаев реабилитация была начата в перинатальном центре͕ у 25͕3%
-

в родильных
отделениях.

Основной причиной случая "near miss"

стала преэклампсия в 43 (54͕4%) случаях͕ кровотечение
-

в 35 (44͕3%) случаях͕ и 1 (1͕3%) случай сепсиса.

В 24% случаев непосредственной причиной "near miss" был геморрагический шок͕ 8͕8%
-

отек
мозга͕ 5%
-

острая почечно
-
печеночная недостаточность.

При пр
оведении аудита качества медицинской помощи дефектов на уровне амбулаторной
помощи не было выявлено в 75% случаев. Отсутствие динамического наблюдения было отмечено
в 10͕1% случаев͕ недостатки диагностики осложнений беременности
-

в 8͕8%. Недостатки
диагно
стики экстрагенитальных заболеваний выявлены в 2͕5% случаев. Неадекватную терапию
получали 11͕4% беременных͕ а в 24% случаев имела место поздняя госпитализация пациенток.

При экспертной оценке качества медицинской помощи на уровне стационара дефектов не
бы
ло выявлено в 79͕4% случаев. В остальных случаях дефекты (по структуре) распределены
следующим образом͗ недооценка степени тяжести
-

10͕1% случаев͕ недостатки диагностики
-

8,8%,
ошибки в диагнозе
-

3͕8%͕ отсутствие динамического наблюдения
-

2͕5% случаев.

В 61% случаев отмечено наличие нарушений ответственности со стороны пациенток͗ поздняя
первая явка
-

20͕2%͕ нерегулярное наблюдение
-

22͕7%͕ отказ от госпитализации
-

21,5%.

Факторы͕ которые могли бы предотвратить случаи "near miss" были следующими͗

-

ран
няя диагностика патологического процесса
-

46,8%,

-

своевременная госпитализация пациентки
-

43%,

-

обследование смежными специалистами и проведение дополнительных методов
исследования по профилю
-

13,9%,

-

квалификация специалистов
-

5%,

-

правильная трак
товка данных клинических и лабораторных исследований и заключений
консультантов
-

2͕5% случаев.

Условно предотвратимыми признаны 68 (86%) случаев͕ предотвратимыми
-

9 (11͕4%) случаев͕
непредотвратимыми
-

2 (2͕6%) случая.

Все случаи критических состояний ра
зобраны на заседаниях врачебных комиссий
медицинских организаций области с принятием управленческих решений с целью недопущения
подобных ситуаций в дальнейшей практике.

Министерством здравоохранения Амурской области проводится ежедневный мониторинг
критиче
ских случаев.

Контроль и консультативное сопровождение всех случаев критических состояний проводятся
акушерским дистанционным консультативным центром областного перинатального центра ГАУЗ
АО "Амурская областная клиническая больница".


Еврейская автономная
область


В 2014 году на территории области случаев "near miss" не было.


Камчатский край


В Камчатском крае было 7 критических состояний у пациенток͕ которые закончились
благополучно для женщин.

Акушерские кровотечения в связи с преждевременной отслойкой н
ормально расположенной
плаценты (5). Негативным фактором в четырех случаях было позднее обращение пациенток (отказы
от госпитализации при установленных диагнозах скорой медицинской помощи). Понадобились
вторичные приезды бригад и госпитализация пациенток в

стационар в критических состояниях. При
этом 4 случая закончились экстирпацией матки с учетом развития матки Кувелера. Кровопотеря в
этих случаях составляла более 2
-
х литров. В трех случаях из них помимо экстирпации матки была
проведена перевязка внутренн
их подвздошных артерий͕ поскольку имел место ДВС
-
синдром
(кровоточивость из культи влагалища). Весь комплекс мероприятий был проведен в полном объеме
(ново
-
сэвэен͕ транексам͕ тромбомасса͕ массивная плазмотрансфузия). Данные случаи произошли
в стационарах =
= группы. Замечаний не выявлено.

В одном случае у пациентки с осложненным акушерским анамнезом (5
-
е роды)͕
гипертонической болезнью͕ варикозной болезнью (заранее направлялась в стационар == группы͕ но
отказалась) произошла преждевременная отслойка плаценты
. Была доставлена в районную
больницу с вызовом бригады из краевого центра. Матку сохранили͕ так как было наружное
кровотечение (наложили швы по Б
-
Линчу). Но замечания в данном случае были (при наличии
акушера
-
гинеколога͕ хирурга в районной больнице операц
ия была проведена отсрочено͕ так как
ждали бригаду из краевого центра). Не было врача анестезиолога
-
реаниматолога на весь район͕ а
использовать местную анестезию было опасно.

В одном случае не была диагностирована преэклампсия тяжелой степени͕ :ELLP
-
синдром в
сроке 28 недель у пациентки с длительным бесплодием͕ рубцом на матке после консервативной
миомэктомии. В женской консультации не были интерпретированы изменения в показате
лях крови
(гиперкоагуляция͕ изменения биохимических показателей крови͕ падение уровня тромбоцитов)͕
наличие гипертензии͕ выраженной прибавки массы тела (за неделю 3 кг). Беременная поступила в
экстренном порядке в акушерский стационар = группы (при многопр
офильной больнице с хорошим
реанимационным отделением). Состояние не было оценено адекватно (выраженные боли в
эпигастрии͕ правом боку͕ повышение АД до 200/140͕ высокие трансаминазы͕ низкий уровень
тромбоцитов͕ снижение диуреза). Была проведена интенсивная

трансфузионная терапия͕ после
снижения АД женщина была транспортирована в акушерский стационар == группы. При этом дозы
магнезиальной терапии не соответствовали клиническому протоколу (сульфат магния вводился
внутримышечно͕ что способствовало развитию гем
атомы в месте инъекции). При высоких цифрах
АД и наличии выраженного болевого синдрома проводилось влагалищное исследование (без
обезболивания и снижения АД). В стационаре == группы через два часа после перевода было
проведено экстренное родоразрешение (ма
сса младенца 720͕0 г͕ через 4 суток ребенок умер).
Через 12 часов после операции было отмечено резкое падение гемоглобина. Выполнена
релапаротомия͕ проведена ревизия органов брюшной полости. Под апоневрозом выявлено
наличие массивной гематомы с пропитывани
ем всех мышц͕ тканей передней брюшной стенки
(опорожнению не подлежала). Матка была без патологических изменений. Пациентка провела в
стационаре 35 суток (выписана).

Один случай произошел в районе у пациентки с эпилепсией в сроке гестации 37 недель (не
усп
ели направить в стационар == группы заранее) развился эпистатус. Эпилепсия подтверждена во
время беременности͕ пациентка обследована в центре эпилепсии в краевой больнице. На этом
фоне произошло кровоизлияние в мозг в височно
-
теменную область. Пациентка в
коме была
доставлена в акушерский стационар == группы. В срочном порядке проведено экстренное кесарево
сечение. Затем перевод женщины в сосудистый центр (на ИВЛ)͕ выполнена трепанация черепа͕
опорожнение и дренирование гематомы͕ реанимация͕ ИВЛ 20 суток. В
ыписана. Проведена
реабилитация (сохраняется гемипарез). Недостатки
-

несвоевременное направление в акушерский
стационар == группы.


Магаданская область


В 2014 году на территории области случаев "near miss" не зарегистрировано.


Приморский край


В 2014 го
ду на территории края произошло 3 случая "near miss".

Пациентка Б. Клинический диагноз͗ субарахноидальное кровоизлияние на фоне эклампсии.
Энцефалопатия смешанного генеза (гипертоническая͕ гипоксическая͕ дисметаболическая) тяжелой
степени.

При анализе тече
ния беременности отмечены следующие дефекты͗

1. Поздняя постановка на учет͕ что не позволило провести пренатальную диагностику в
полном объеме.

2. Неадекватное ведение в женской консультации͕ не соответствующее протоколу
-

не
консультирована о симптомах͕ т
ребующих немедленного обращения (3 дня находилась дома с
головной болью)͕ нет госпитализации в стационар при нарастании отеков.

Данный случай отнесен к предотвратимым.

Пациентка П. Диагноз͗ послеродовый период 29 сутки. Состояние после операции кесарево
се
чение. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Состояние после
эклампсии. Энцефалопатия смешанного генеза (дисметаболическая͕ гипоксическая͕
гипертоническая) тяжелой степени на фоне преэклампсии с развитием очагов ишемии в бассейне
обеих

передних мозговых и левой средней мозговой артерий͕ декомпенсация. Астено
-
невротический синдром. Состояние после повторных вторично
-
генерализованных эпиприступов
Синдром полиорганной недостаточности. ЖКБ. Конкременты желчного пузыря.

При анализе течения б
еременности отмечены следующие дефекты͗

1. Неадекватное ведение в женской консультации͕ не соответствующее протоколу
-

не
консультирована о симптомах͕ требующих немедленного обращения͕ нет должного контроля
биохимических показателей (всего 3 исследования з
а беременность)͕ нет госпитализации в
стационар при нарастании отеков͕ некупируемой гиперфибриногенемии
-

при таких показателях
можно прогнозировать утяжеление преэклампсии.

Данный случай отнесен к предотвратимым.

Пациентка К. Диагноз͗ Преэклампсия тяжелой

степени при сроке беременности 32
-
33 недели.
Тотальная отслойка нормально расположенной плаценты. Матка Кювелера. Геморрагический шок
2
-
3 ст. Антенатальная гибель плода. Лапаротомия͕ кесарево сечение. Септическое состояние.
Релапаротомия͕ экстирпация матк
и без придатков. СПОН. ДВС
-
синром. ОПН. Анурия. Анемия
тяжелой степени.

При анализе данного клинического случая комиссия пришла к выводам͗

1. Имела место недооценка тяжести течения преэклампсии у женщины с замершей
беременностью в анамнезе͕ рубцом на матке
͕ возможно͕ следовало раньше поставить вопрос о
родоразрешении.

2. При тотальной отслойке плаценты выставлен диагноз матки Кювелера. Несмотря на
отсутствие кровотечения͕ учитывая большой участок пропитывания͕ необходимо было решить
вопрос об экстирпации ма
тки интраоперационно.

3. При нарастании симптомов интоксикации͕ лейкоцитоза͕ дыхательной недостаточности
после родов необходимо было пойти на повторную операцию через 6 часов.

Данный случай можно считать условно предотвратимым.


Республика Саха (Якутия)


В 2014 году на территории республики произошло 30 случаев "near miss".

Из 30 критических случаев ("near miss") 26 (86͕6%) случаев составили массивные акушерские
кровотечения и 4 (13͕3%)
-

эклампсия.

Критические случаи в результате акушерских кровотечений.

Возраст женщин составил от 27 до 38 лет (в среднем 32͕3

3͕6)͕ преобладали
повторнородящие (92͕3%) с отягощенным анамнезом (аборты͕ самопроизвольные выкидыши͕
ручное вхождение в матку͕ кровотечение при предыдущих родах͕ рубец на матке).

Основной причиной массивной кровопотери явились͗

-

Предлежание плаценты (15
-
57͕6%)͕ в том числе истинное врастание плаценты в стенку матки
и мочевой пузырь (10
-
71,4%).

-

Гипотоническое кровотечение в последовом и послеродовом периоде (6
-
23%).

-

Преждевреме
нная отслойка нормально расположенной плаценты (19͕2%).

Объем кровопотери составил͗

-

у 19 (73%) женщин
-

в пределах 3 500 мл͖

-

у 1 (3͕8%)
-

3 600
-
4 000 мл͖

-

у 6 (23%)
-

более 4 000 мл.

Все пациентки были родоразрешены оперативно.

Следует отметить͕ что у

всех женщин с предлежанием плаценты был отягощенный
акушерский анамнез͕ предстоящие третьи роды у 73͕3% женщин͕ беременностей 4 и более у 60%.
Имеют место случаи͕ когда у женщины 37 лет в анамнезе было 10 беременностей.

В шести случаях͕ при которых роды б
ыли осложнены гипотоническим кровотечением в
последовом и послеродовом периоде͕ показаниями к оперативному родоразрешению явились͗
клинически узкий таз
-

2͕ ягодичное предлежание в сочетании с другими показаниями
-

2 (рубец на
матке
-

1͕ угрожающая асфикси
я плода
-

1).

Установлено возрастание частоты родоразрешения путем операции кесарева сечения (3 и
более) у женщин с массивными кровотечениями до 50% (n = 13)͕ особенно у женщин с
предлежанием плаценты до 73͕3% (n = 11).

Из 26 женщин с массивными акушерским
и кровотечениями 21 родоразрешения в
перинатальном центре͕ 14
-

в родильном отделении == группы͕ 1
-

в акушерском стационаре = группы.

Следует отметить͕ что при родоразрешении женщин с врастанием плаценты использованы
новые технологии в предупреждении и ле
чении акушерских кровотечений (аутоплазмотрансфузии͕
реинфузия крови с использованием аппарата Sell Saver)͕ продумана тактика операции (донное
кесарево сечение͕ участие хирурга
-
уролога͕ ангиохирурга͕ рентгенхирурга).

При анализе выявлены следующие ошибки͗

1) при проведении УЗИ в женских консультациях не заподозрено истинное врастание
плаценты в 60% случаях͖

2) несвоевременная госпитализация в акушерский стационар === группы при установленном
диагнозе предлежание плаценты в 26͕6% случаях͖

3) не соблюдена мар
шрутизация беременных высокой группы риска в 7͕6% случаях͖

4) не соблюдены клинические рекомендации (протокол лечения) от 29 мая 2014 г. N 15
-
4/10/2
-
7388 "Профилактика͕ лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях" в 11͕5%
случаях.

Критические
случаи в результате эклампсии.

Возраст женщин составил от 24 до 38 лет (в среднем 32͕36

6͕2)͕ 2 женщины первородящие
(50%)͕ 2 повторнородящие (50%) с отягощенным анамнезом (аборты͕ самопроизвольные
выкидыши͕ ручное вхождение в матку).

Большинство 3 (75%)

пациенток с эклампсией нерегулярно наблюдались в женской
консультации͕ не посещали врача͕ либо отказывались от предложенной госпитализации͕ не
выполняли врачебные назначения.

При изучении соматического анамнеза у всех беременных преэклампсия была сочетанн
ой на
фоне гестационного и хронического пиелонефрита. У одной женщины (24 лет) было
наследственное заболевание 3М синдром с аутоиммунно
-
рециссивным типом наследования.

При изучении особенностей течения беременности установлено͕ что у одной женщины
беременн
ость была многоплодной (дихориальная диамниотическая двойня)͕ у одной
-

была
отягощена гепатозом беременной.

Среди осложнений беременности в первом триместре у одной пациентки была отмечена
угроза прерывания. Второй триместр у 3 пациенток протекал с осложнениями (угроза прерывания
беременности͕ повышение артериального давления с 21 недели беременности͕ отеки с 28

недель
беременности).

Сроки родоразрешения͗

-

21
-
22 недели беременности
-

1 (25%);

-

32
-
33 недели
-

2 (50%);

-

35
-
36 недель
-

1 (25%)..

Таким образом͕ все женщины родоразрешены досрочно. 2 женщины родоразрешены в
перинатальном центре͕ 1 в акушерском стаци
онаре == группы͕ 1
-

в родильном отделении = группы.

Все женщины родоразрешены путем кесарева сечения в экстренном порядке. При этом в
одном случае во время операции произошло кровотечение до 2000 мл͕ произведена экстирпация
матки без придатков.

Манифестац
ия преэклампсии у всех женщин началась до 34 недель беременности. Тяжесть
преэклампсии не всегда коррелировала с величиной артериальной гипертензии. У 2 (50%) женщин
приступ эклампсии возник при АД 131/75 и 150/90 мм рт. ст.͕ причем у одной из них на 2 сут
ки после
родоразрешения. У 3 из 4 (75%) пациенток приступ эклампсии возник до родоразрешения.

Родилось 5 новорожденных (1 двойня) с массой тела от 475͕0 до 3120͕ 0 г. Все новорожденные
родились живыми͕ у 3 (60%) детей оценка по шкале Апгар была менее 5 бал
лов.

При анализе выявлены следующие ошибки͗

1) недооценка состояния женщины͕ степени тяжести преэклампсии во всех случаях͖

2) запоздалая госпитализация в стационар в 75% случаях͖

3) несоблюдение маршрутизации беременных высокой группы риска в 75% случаях͖

4) транспортировка нетранспортабельных больных в 25% случаях͖

5) несоблюдение клинических
рекомендаций

(протокола лечения) от
23 сентября 2013 г. N
15
-
4/10/2
-
7138 "Гипертензивные расстройства во время беременности͕ в родах и послеродовом
периоде. Преэклампсия. Эклампсия" во всех случаях.


Сахалинская область


В 2014 голу на территории области случаев "near miss"

не зарегистрировано.


Хабаровский край


В 2014 году при анализе данных дистанционного консультативного центра и отделения
анестезиологии
-
реанимации для женщин КГБУЗ "Перинатальный центр" министерства
здравоохранения Хабаровского края (далее
-

ПЦ) выявлено

16 случаев критического состояния
женщин.

Только в 1 случае медицинская помощь оказывалась в акушерском стационаре = группы. В 9
случаях родильницы были переведены в ПЦ из акушерских стационаров == группы. В 1 случае
беременная с тяжелой нейрохирургическо
й патологией была переведена в ПЦ из
многопрофильной краевой больницы. В 11 из 16 случаев критических состояний женщины были
поставлены на дистанционное наблюдение в дистанционный консультативный центр с
дальнейшей транспортировкой в ПЦ силами выездной аку
шерской бригады (68͕8%)͕ в том числе
-

4
из отдаленных районов края.

В структуре диагнозов͕ которые обусловливали критические состояния͕ преобладал :ELLP
-
синдром (5 случаев
-

31͕3%)͕ состояния после массивных акушерских кровотечений (6 случаев
-

37͕5%)͕ в
том числе при ПОНРП (3 случая)͕ гипотоническом кровотечении (1 случай)͕ разрыве матки
(2 случая) с общей кровопотерей от 2000 мл до 6400 мл. По 1 случаю были зарегистрированы͗
анестезиологическое осложнение при операции кесарева сечения͕ тромбоэмболия мелк
их ветвей
легочной артерии͕ тяжелый геморрагический инсульт с клипированием сосудов головного мозга͕
острое почечное повреждение неясного генеза͕ панметрит и пельвиоперитонит на фоне
внебольничного аборта 17 недель с перфорацией матки при ее выскабливании.

В условиях отделения анестезиологии
-
реанимации для женщин ПЦ 44% больных находилось
от 3 до 6 суток͕ 3 женщины
-

от 6 до 12 суток͕ остальные
-

до 3 суток. Продленная ИВЛ применялась
у 87% больных. В 5 случаях проводилась эфферентная терапия или заместител
ьная почечная
терапия.

7 родильниц были выписаны домой через 7
-
10 суток͕ 3 пребывали в ПЦ до 15 суток͕ 3
-
20 суток
и более.

Аудит представленных критических состояний показал отсутствие дефектов оказания
медицинской помощи в 7 случаях (43͕8%).

Основная масса дефектов выявлена при оказании медицинской помощи на уровне
акушерских стационаров == группы͗

-

запоздалое обращение в дистанционный консультативный центр ПЦ͕ запоздалый (отсрочка
минимум на 3 дня) перевод в специализированное отделение
-

1;

-

запоздалое родоразрешение
-

3;

-

недооценка степени тяжести
-

3;

-

отсутствие своевременного выполнения рекомендаций͕ данных при дистанционном
наблюдении
-

1;

-

необоснованное применение компонентов крови (СЗП͕ эритроцитарная масса)
-

2;

-

ручное обслед
ование полости матки не проведено сразу же после родов у женщины с
рубцом на матке (случай разрыва матки с образованием массивной забрюшинной гематомы)
-

1;

-

осложнение анестезии
-

1;

-

дефекты хирургического пособия
-

3.

В одном случае грубые дефекты ока
зания медицинской помощи женщине с внебольничным
абортом 17 недель были выявлены на уровне ЦРБ
-

родильного отделения = группы.

Анализ показал͕ что критические состояния у женщин предотвратимыми или условно
предотвратимыми были в 56͕2% случаев.

В Чукотском

автономном округе случаев "near miss" в 2014 году не было.






Приложенные файлы

  • pdf 5440366
    Размер файла: 795 kB Загрузок: 1

Добавить комментарий