КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ДЕТЕЙ СО СРОКОМ ГЕСТАЦИИ 22-27 НЕДЕЛЬ


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
Клинические рекомендации
по
оказани
медицинской помощи
детям, родившимся в сроках
гестации 22
27 недель
ПРОЕКТ
Коллектив авторов:
Д.
Иванов, О. Г. Капустина, Т.
Мавропуло, А.
Оболонский, Д. Н. Сурков
Оглавление
Список сокращений
Методология
Чведение
Заболеваемость новорожденных, родившихся в 22
27 недель беременности
аерминология
иас
тота рождения детей с
низким весом
Минимальный возраст жизнеспособности (зона предела жизнеспособности9
Смертность и
забол
еваемость детей с
ОНМа
Особенности оказания лечебной помощи детям, родившимся в 22
27 недель гестации
Оказание неотложной
и реанимационной помощи новорожденным, родившимся в 22
27
недель
Интенсивная и
ранняя реабилитационная помощь (II
этап выхаживания9
Особенности течения инфекционных процессов у новорожденных с ОНМа и оНМа
бход, направленный на развитие
Состояни
е здоровья детей, рожденных в
недель беременности
Нарушения роста
Поражения центральной нервной системы
Нарушения зрения
Нарушения слуха
Синдром внезапной младенческой сме
рти (СЧМС9
Апноэ недоношенных
Патология дыхательной системы
Последствия и
осложнения НоК
Анемия
Остеопения недоношенных и
стоматологические проблемы
Другие проблемы [133, 165]
Последующее наблюдение
Основные алгоритмы малоинвазивной
терапии при выхаживании недоношенных детей
Минимально инвазивная заместительная сурфактантная терапия
Неинвазивная вентил
яция
Шемодинамически значимый артериальный проток. Консервативная терапия закрытия в
ранние
сроки
Снижение степени инвазии
частоты катетерассоциированных инфекций при выборе
сосудистого доступа для проведения парентерального питания
Шипоксически
ишемическая энцефалопатия у новорожденных: современное состояни
е проблемы
опидемиология
Патофизиология
Клиника
Диагностика
Лечение
Респираторная поддержка
Контроль гемодинамики
Судороги
Инфузионная терапия и поддержание метаболи
зма
Шипотермия
Оптимальные сроки начала гипотермии
дарм
акологическая нейропротекция
Прогноз
йкала гипоксически
ишемической энцефалопатии Sarnat для новорожденных (I. .. Sarnat,
a. S. Sarnat (19769 в модификации !. Iill, I. I. Volpe (199499 [233, 234]
Модифицированная шкала комы Шлазго для младенцев и детей (шкала «Шлазго
Санкт
Петербург», Иова А. С. с соавт., 20
059 [235]
Список литературы
Список сокращений
артериальное давление
аЭЭГ
амплитудно
интегрированная электроэнцефалограмма
БЛД
бронхолегочная
дисплазия
ВЖК
внутрижелудочковые кровоизлияния
ВОЗ
Всемирная организация здравоохранения
ВПВ
верхняя полая вена
ГВ
гестационный возраст
ГИЭ
гипоксически
ишемическая энцефалопатия
ГЭК
гидроксиэтилкрахмал
ГЭРБ
гастроэзофагальная рефлюксная
болезнь
ДВС
диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДМЖП
дефект межжелудочковой перегородки
ЖКТ
желудочно
кишечный тракт
ИВЛ
искусственная вентиляция легких
интерлейкин
ИМП
инфекция мочевыводящих путей
компьютерная томография
МРТ
магнитно
резонансная томография
спектроскопия
магнитно
резонансная спектроскопия
НЭК
некротический энтероколит
ОАП
открытый артериальный проток
ОНМТ
очень низкая масса тела
ОРИТН
отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденн
ПВЛ
перивентрикулярная лейкомаляция
полимеразная цепная реакция
РДС
респираторный дистресс
синдром
СВМС
синдром внезапной младенческой смерти
СМЖ
спинномозговая жидкость
СПК
спонтанная перфорация кишечника
СРБ
реактивный белок
СВО
синдром системного воспалительного ответа
УЗИ
ультразвуковое исследование
ЦНС
центральная нервная система
ЭНМТ
экстремально низкая масса тела
ЭхоКГ
эхокардиограмма
электроэнцефалограмма
[PСO
парциальное напряжение углекислого газ
[PO
парциальное напряжение кислорода
СРАР
Continuous Positive Airway Pressure, постоянное положительное давление в дыхательных путях
DWI
Diffusion Weighted Imaging, диффузионно
взвешенное изо
бражение
FiO
содержание кислорода в дыхательной сме
си, выраженное в долях единицы
EONS
сепсис с ранним началом
ERC
European Resuscitation Council, Европейский совет по реанимации
иммуноглобулин
ILCOR
International Iiaison Committee on Resuscitation, Международный комитет по реанимации
LONS
сепсис с поздним началом
MIST
минимально инвазивная сурфактантная терапия
NSE
нейрон
специфическая енолаза
РЕЕР
Positive End Expiratory Pressure, положительное давление в конце выдоха
PENK
проэнкефалин А, proenkephalin A, предшественник нейропе
птида энкефалина
Resistant Index, индекс резистентности
VLONS, LLOS
сепсис с очень поздним началом
Методология
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в
электронных
базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/
селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие
Кокрейновскую библиотеку, базы данных MEDIINE и
EMBASE. Глубина поиска
составляла 15
лет.
Методы, использованные для оценки качества и
силы доказательств:
Конс
енсус экспертов.
Оценка значимости в
соответствии с
рейтинговой схемой Hтабл. 1
2).
Рейтинговая схема для оценки уровней доказательности рекомендаций представлена
таблице 1.
Таблица 1
Рейтинговая схема для оценки уровней доказательств
1++
Метаанализы выс
окого качества, систематические обзоры РКИ*, или РКИ
очень низким риском систематических ошибок
Качественно проведенные метаанализы, систематические обзоры РКИ
низким риском системных ошибок
Метаанализы, систематические обзоры РКИ с
высоким рис
ком системных
ошибок
2++
Высококачественные систематические обзоры исследований случай
контроль
или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований
случай
контроль или когортных исследований с
очень низким риском
эффектов смешивания или сис
тематических ошибок и
средней вероятностью
причинной взаимосвязи
Хорошо проведенные исследования случай
контроль или когортные
исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических
ошибок и
средней вероятностью причинной взаимосвязи
Исследования случай
контроль или когортные исследования с
высоким
риском эффектов смешивания или систематических ошибок и
средней
вероятностью причинной взаимосвязи
Неаналитические исследования, например описания отдельных клинических
случаев, серии с
лучаев
Мнение эксперта
* РКИ
рандомизированные контролируемые исследования
Методы, использованные для анализа доказательств:
обзоры опубликованных метаанализов;
систематические обзоры с
таблицами доказательств.
Описание методов, использованных для
анализа доказательств
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств,
использованная в
каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться
ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый
публикации, что, в
свою очередь, влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.
Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах,
которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают
существенное влияние на
валидность результатов и
выводов. Эти ключевые вопросы
могут варьировать в
зависимости от типов исследований и
применяемых вопросников,
используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.
На процессе оценки, несомненно, может сказываться и
субъект
ивный фактор. Для
минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т. е.
по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие
либо различия
оценках обсуждались уже всей группой в
полном составе. При невозможности
остижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.
Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус
экспертов.
Рейтинговая схема оценки степени обоснованности H«силы»I рекоменд
аций
представлена в
таблице 2.
Таблица 2
Рейтинговая схема оценки силы рекомендаций
Не менее одного метаанализа, систематического обзора или РКИ, оцененного как
1++ и
непосредственно применимого к
целевой популяции; или доказательная
база, состоящая преи
мущественно из исследований, оцененных как 1+,
непосредственно применимых к
целевой популяции и
демонстрирующих
одинаковые результаты
Доказательная база, включающая исследования, оцененные как 2++,
непосредственно применимые к
целевой популяции и
демонс
трирующие
одинаковые результаты; или экстраполированные данные исследований,
оцененных как 1++ или 1+
Доказательная база, включающая исследования, оцененные как 2+,
непосредственно применимые к
целевой популяции и
демонстрирующие
одинаковые результаты;
или экстраполированные данные исследований,
оцененных как 2++
Уровень доказательности S или 4; или экстраполированные данные исследований,
оцененных как 2+
Индикаторы доброкачественной практики Good Practice Points
GPPs):
рекомендуемая доброкачестве
нная практика базируется на клиническом опыте рабочей
группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ
При наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые
вмешательства в
рекомендованных для селекции/сбора доказательств базах д
анных, они
учитывались при принятии решения о
возможности рекомендовать их использование
клинической практике.
Анализ стоимости не проводился и
публикации по фармакоэкономике не
анализировались
Методы валидизации рекомендаций:
внешняя экспертная оценк
внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидизации рекомендаций
Настоящие рекомендации в
предварительной версии были рецензированы
независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, то,
насколько интерпретация доказател
ьств, лежащих в
основе рекомендаций, доступна для
понимания.
Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и
участковых
терапевтов из нескольких регионов РФ Hгг. Москва, Санкт
Петербург, Ростов, Краснодар,
Нальчик, Московская область, Ленинградск
ая область, Ставрополь, Ярославль, Якутск,
Хабаровск, Казань, Челябинск и др.I в
отношении доходчивости изложения рекомендаций
оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.
Предварительная версия была также направлена реце
нзенту, не имеющему
медицинского образования, для получения комментариев, с
точки зрения перспектив
пациентов.
Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались
обсуждались председателем и
членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался
вносимые в
результате этого изменения в
рекомендации регистрировались. Если же
изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.
Консультация и
экспертная оценка
Предварительные версии были размещены для обсуждения в сет
и Интернет для
того, чтобы широкий круг лиц имел возможность принять участие в
обсуждении
совершенствовании рекомендаций. Дополнения утверждены на заседании Профильной
комиссии.
Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами,
которых
попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и
точность
интерпретации доказательной базы, лежащей в
основе рекомендаций.
Рабочая группа
Для окончательной редакции и
контроля качества рекомендации были повторно
проанализированы членами рабочей г
руппы, которые пришли к
заключению, что все
замечания и
комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок
при разработке рекомендаций сведен к
минимуму.
Основные рекомендации
Силы рекомендаций HA
DI, уровни доказательств H1++, 1+, 1
2++, 2+, 2
, 3, 4)
индикаторы доброкачественной практики
good practice points HGPPsI приводятся
ходе изложения текста рекомендаций.
Введение
помощью вогнутых зеркал,
помещенных на солнце,
можно зажечь костер.
Евклид «Катоптрика», S00
г. до н. э.
empora mutantur et
vi mutamur
Времена меняются, и мы меняемся вместе с
ними. Еще совсем недавно мы не могли себе представить, что выхаживание
недоношенных детей, родившихся в сроке гестации 25
недель, а тем более 22
недели, будет нашей ежедн
евной практикой. И
понятие «живорожденный плод»
сменится «глубоконедоношенным новорожденным». Но неонатология имеет и
многочисленные другие этические вопросы, впрочем, как и медицина в целом. Например,
вечная дилемма кесарева сечения у доношенных детей
ащита от возможной асфиксии
или отступление от закона жизни, гласящего «дитя должно являться на свет в муках», но
радости естественных родов? Что касается выхаживания недоношенных детей, то в
году в России ситуация кардинально изменилась. Вошел в силу
Приказ
Минздравсоцразвития России «О
медицинских критериях рождения, форме документа о
рождении и порядке его выдачи» от 27
декабря 2011
г. №
н. И
это породило или,
вернее, вывело на новый уровень рассмотрения дополнительные вопросы.
Где та тонкая гр
ань, которая отделяет успех борьбы за жизнь младенца весом
грамм, но одушевленного и одухотворенного творения милостью Божией, от трагедии
семьи, обреченной впоследствии нести всю жизнь бремя ответственности за глубокого
инвалида, который улыбается нев
есть чему и страдает недоступно нам от чего?
Некротический энтероколит, бронхолегочная дисплазия, ретинопатия
все болезни
«выживших недоношенных». Научный эксперимент? Сверхценность жизни каждого
ребенка, появившегося в нашем мире? К
сожалению, каждый вр
ач зачастую сам ищет
ответ на эти вопросы. Господи, научи отделять зерна от плевел!
Не стали ли зависеть мы в своих решениях от корпораций, производящих
препараты для лечения болезней недоношенных? Не породили ли индустрию
оборудования, заставляющую ради р
асширения рынка все больше и больше отодвигать
«жизнеспособный гестационный возраст»? Что нас ожидает впереди? Чем обернется все
это для нас и наших потомков? Как бы спросить у Того, кто знает все ответы на все
вопросы?
Тем не менее авторы полностью соглас
ны с мнением Е. Н.
Байбариной H2012I:
«Современные технологии позволяют выходить детей с ЭНМТ, из выживших большая
часть становятся полноценными членами общества».
Показатели статистики страны будут вычисляться в соответствии с показателями
всех развитых с
тран.
Исчезнет возможность фальсификации показателя младенческой смертности за
счет «переброса» детей в весовую категорию менее 1000
грамм. Достоверные показатели
позволят более объективно проводить работу с регионами по снижению младенческой
смертности.
азвитие технологий выхаживания детей с ЭНМТ оказывается полезным и для
детей других весовых категорий
позволяет кардинальным образом улучшить
результаты выхаживания более зрелых и перспективных новорожденных.
Добавим от себя, возвращаясь к словам Евклида
: «... можно зажечь костер». То есть
выхаживание глубоконедоношенных детей позволит внедрить в широкую медицинскую
практику новые медицинские технологии, понять интимные механизмы
функционирования человеческого организма, «двинуться дальше»…
Эта монография
может показаться не всегда логичной по смыслу и содержанию.
Смешались доношенные и недоношенные дети с, казалось бы, совершенно разными
проблемами. Это попытка рассмотреть в сжатых рамках одной книги вопросы, которые
волнуют большинство неонатологов, педи
атров, акушеров, детских анестезиологов,
неврологов во всем мире. Как предотвратить, или хотя бы уменьшить, повреждение мозга
у младенца, которого мать доносила, но что
то произошло не так в процессе родов? Где
предел жизнеспособности глубоконедоношенных н
оворожденных? Что считать «серой
зоной»? Когда бороться на пределе физических и душевных сил, а когда
отойти в
сторону и просто облегчить страдание?
Вопросов больше, чем ответов. Авторы надеются, что искушенный читатель
пойдет дальше них в своем понимани
и сути и не допустит ошибок, за которые кто
то
будет расплачиваться чрезмерно большой ценой…
Заболеваемость новорожденных, родившихся в 22
недель беременности
Терминология
Низкий вес при рождении
масса тела ребенка при рождении менее 2500
Боль
шинство детей с
малой массой тела
это недоношенные дети, родившиеся в
сроке
недель H71,S %I, остальные 28,7 %
это недоношенные и
доношенные дети
несоответствием массы тела гестационному возрасту HГВI [1, 2].
Очень низкая масса тела HОНМТI
мас
са тела ребенка при рождении менее
Экстремально низкая масса тела HЭНМТI
масса тела ребенка при рождении
менее 1000
г. Большинство детей с
ЭНМТ рождаются до
недель ГВ
(27
недель
менееI.
Частота рождения детей с
низким весом
Преждевременно ро
дившиеся дети составляют S
1V % от
всех новорожденных.
данным Госкомстата РФ H2009I, частота рождения детей с
низкой массой тела в
России
составляет 4,0
7,S % по
отношению к
числу родившихся. По
данным Отдела мониторинга
здоровья населения, в
гг. частота рождения детей с
ЭНМТ в
г. Москве
составила 0,1
0,S %, с
ОНМТ
0,9 %.
США
H200VI низкий вес при рождении был отмечен у
8,S % новорожденных,
ОНМТ
1,48 % новорожденных [1, 2]. В
европейских странах H2008I от
1,1 до
1,V %
детей рождаютс
я глубоконедоношенными H< SS
недель гестацииI [S].
Минимальный возраст жизнеспособности (зона предела
жизнеспособности)
Выживаемость новорожденных с
ЭНМТ зависит от
колеблется от
V % при
92 % при 28
неделях ГВ
[4]. Младенцы с
весом при рожден
ии менее 500
менее 2S
недель выживают крайне редко Hзначительно меньше 10 %I, а
выживание
данного контингента с
сохранением здоровья в
настоящее время практически
невозможно.
По данным разных авторов [2, 5], частота выживания младенцев с
весом при
ождении более 750
г и
более 2V
недель в
США
составляет более 70 %. Выживание
пациентов с
весом при рождении 500
г и
недель Hзона предела
жизнеспособностиI составляет от
V0 %, а
заболеваемость выживших детей весьма
значительна. Авторы
исследования пришли к
выводу, что зона предела жизнеспособности
новорожденных соответствует весу при рождении 500
г и
недели
Hпо
другим оценкам
недели беременностиI.
Смертность и
заболеваемость детей с
ОНМТ
Результаты лечения и
выжив
ание младенцев с
ОНМТ при рождении варьируют
широком диапазоне и
зависят от
конкретного медицинского учреждения и
исходных
клинических характеристик новорожденных Hчастота функционирующего артериального
протока, персистирующей легочной гипертензии, желуд
очно
кишечных проблем,
надпочечниковой недостаточности и
т. д.I, характера медицинского обслуживания
различных перинатальных центрах Hколичество поступивших детей с
ЭНМТ, частота
медицинских вмешательств: использование высокочастотной искусственной венти
ляции
легких HИВЛI, по
слеродовых стероидовI Hтабл.
1).
Таблица 1
Смертность маловесных младенцев в различных регионах мира [1, 2, 4, 7, 8, 11]
Год
Страна
Вес/ГВ
при
рождении
Смертность
Период наблюдения
Авторы
1991
1992
Австралия
нед.
%


J. Zei
tlin, P.
Ancel
1997
Австралия
нед.
%


J. Zeitlin, P.
Ancel
2005
Австралия
нед.
%


J. Zeitlin, P.
Ancel
2003
Япония
500
%

До выписки из
перинатального центра
S.
Kusuda
2003
Япония
1001
1500

%

До выписки из
перинатального
центра
S.
Kusuda
2005
Япония
400
53,3
% и V7,7
Неонатальная
смертность/смертность во
время пребывания в ОРИТН
K.
Itabashi,
T.
Horiuchi et al.
2005
Япония
599
22,2
% и 27,7
Неонатальная
смертность/смертность во
время пребывания в ОРИТН
tabashi,
T.
Horiuchi et al.
2005
Япония
699
16,8
% и 22,2
Неонатальная
смертность/смертность во
время пребывания в ОРИТН
K.
Itabashi,
T.
Horiuchi et al.
2005
Япония
799
9,4
% и 12,7
Неонатальная
смертность/смертность во
время пребывания в
ОРИТН
K.
Itabashi,
T.
Horiuchi et al.
2005
Япония
899
6,3
% и 9,1
Неонатальная
смертность/смертность во
время пребывания в ОРИТН
K.
Itabashi,
T.
Horiuchi et al.
2005
Япония
999
3,9
% и 5,S
Неонатальная
смертность/смертность во
время преб
ывания в ОРИТН
K.
Itabashi,
T.
Horiuchi et al.
2001
Россия
1000
% (70
% в роддоме, 25
стационарах и на домуI
До года
Г. Демьянова
2001
Россия
1001
1500
% (60
% в роддоме, 25
стационарах и на домуI
До года
Г. Демьянова
2006
США
нед.

% (61
% умерли или были
инвалидами и 7S
% умерли
или имели нарушения в
состоянии здоровьяI
До 18
мес
S.
Subramanian,
T.
Rosencrantz
2007
США
нед. ГВ
% Hинвалидность 100
До выписки из
перинатального центра
B. J.
Stoll et al.
007
США
нед. ГВ
% Hинвалидность 4S
До выписки из
䈀⸠䨀⸠
匀瑯汬⁥琠愀氮
перинатального центра
новорожденных с
ОНМТ и
ЭНМТ возрастает вероятность смерти, когда они
рождаются вне стационаров
III уровня. Кроме того, увеличивается заболеваемость этих
етей при рождении вне больниц
III уровня, возрастает частота тяжелых
внутрижелудочковых кровоизлияний HВЖКI и
перивентрикулярной лейкомаляции HПВЛI
[4, 6].
Результаты различных исследований показывают увеличение выживаемости
недоношенных детей с
ЭНМТ на
отяжении 1980
х и
начале 1990
х. Данные
последнего десятилетия, однако, говорят о
замедлении роста выживаемости или
отсутствии динамики показателей, начиная с
конца 1990
х [4, 7, 8].
Наиболее значимые факторы, которые определяют благоприятный исход, кром
ГВ,
женский пол ребенка, применение дородовых кортикостероидов, одноплодная
беременность, вес при рождении Hувеличение с
шагом в
г увеличивает шансы
благоприятного исходаI [2, 7, 9].
Смертность детей с
ЭНМТ при использовании современных технологий
интенсивной терапии Hнапример, использование сурфактантовI уменьшилась, однако
количество выживших младенцев с
тяжелыми последствиями, такими как хронические
заболевания легких, когнитивные задержки, церебральный паралич, нейросенсорный
дефицит Hнапример,
глухота и
слепотаI не
уменьшается Hтабл.
2I. Хотя улучшение
неврологических результатов было зарегистрировано в
нескольких небольших
исследованиях, такое улучшение не
было замечено в
глобальном масштабе [4, 7, 8, 10].
Таблица 2
Показатели состояния здоро
вья детей с ОНМТ/ЭНМТ [15, 1V, 17, 20, 21, 25]
Показатель
Страна
Год
Оценка
показателя
ОНМТ/ЭНМТ
Автор
Средняя продолжительность
госпитализации выживших
США
2007
97 дней
ОНМТ
B. J. Stoll et al.
Средняя продолжительность
госпитализации умерших
США
2007
29 дней
ОНМТ
B. J. Stoll et al.
Средний постменструальный
возраст/ вес при выписке
США
2007
42 нед./ 2591
± 849 г
ОНМТ
B. J. Stoll et al.
Потребность в интубации и
ИВЛ
Япония
㈰03
ОНМТ
匀.⁋甀獵搀愀
США
2006
ЭНМТ
S. Subramania
n,
T. Rosencrantz
Введение сурфактанта
Япония
㈰03
ОНМТ
匀.⁋甀獵搀愀
РДС
США
㈰0㜀
ОНМТ
䈀.⁊.⁓琀漀汬⁥琠愀氀.
Кортикостероиды
постнатально для лечения или
профилактики БЛД
Япония
2003
ОНМТ
S. Kusuda
Применение высокочастотной
ИВЛ
Япония
2003
ОНМТ
S. Kusuda
БЛД
Франция
1997
ОНМТ
al.
Япония
㈰03
ОНМТ
匀.⁋甀獵搀愀
США
㈰0㜀
ЭНМТ
䈀.⁊.⁓琀漀汬⁥琠愀氀.
Показатель
Страна
Год
Оценка
показателя
ОНМТ/ЭНМТ
Автор
ВЖК
Франция
1997
ОНМТ
al.
Япония
2003
% Hиз них у 7
ВЖК
III и IV ст.I
ОНМТ
S. Kusuda
США
㈰0㜀
䈀.⁊.⁓琀漀汬⁥琠愀氀.
ПВЛ
Франция
1997
ОНМТ
al.
Открытый артериальный
проток
Япония
2003
% Hу 92
проводилось
лекарственное, у V
закрытие
оперативноеI
ОНМТ
S. Kusuda
США
㈰0㜀
䈀.⁊.⁓琀漀汬⁥琠愀氀.
Бактериальный сепсис
Япони
㈰03
ОНМТ
匀.⁋甀獵搀愀
США
㈰0㜀
ЭНМТ
䈀.⁊.⁓琀漀汬⁥琠愀氀.
НЭК
Франция
1997
ОНМТ
al.
Япония
㈰03
ОНМТ
匀.⁋甀獵搀愀
США
㈰0㜀
ЭНМТ
䈀.⁊.⁓琀漀汬⁥琠愀氀.
Желудочно
кишечная
перфорация
Япония
2003
ОНМТ
S. Kusuda
Ретинопа
тия
США
2006
Более 50
Hнеопределенный
статус при выпискеI
ЭНМТ
S.
Subramanian,
T. Rosenkrantz
Потеря слуха
США
2006
Постоянная потеря
слуха у S,1
%,
глубокая потеря у 1,9
ЭНМТ
S.
Subramanian,
T. Rosencrantz
Детский
церебральный паралич
Австралия
ㄹ㤳
ЭНМТ <
2V нед.
䈀.⁊.⁓琀漀汬⁥琠愀氀.
Австралия
ㄹ9㜀
ㄲⰀ1
ЭНМТ <
2V нед.
䈀.⁊.⁓琀漀汬⁥琠愀氀.
Австралия
㈰05
9ⰸ
ЭНМТ <
2V нед.
䈀.⁊.⁓琀漀汬⁥琠愀氀.
Канада
1993
5,97
ЭНМТ
S0 нед.
al.
Канада
2002
11,29
ЭНМТ 24
S0 нед.
al.
Франция
1997
ОНМТ
al.
Инвалидность
Франция
1997
ЭНМТ
28 нед.
al.
Франция
1997
ОНМТ
S2 нед.
al.
Тяжелая инвалидность
Австралия
ㄹ91
ㄹ㤳
㜀ⰸ
ЭНМТ <
2V нед.
䨀.⁚攀楴汩

Показатель
Страна
Год
Оценка
показателя
ОНМТ/ЭНМТ
Автор
Ancel
Австралия
1997
15,4
ЭНМТ <
2V нед.
J. Zeitlin, P.
Ancel
Австралия
2005
3,7
ЭНМТ <
2V нед.
J. Zeitlin, P.
Ancel
Необходимость специальной
реабилитации в
возрасте 5 лет
Франция
1997
ЭНМТ
28 нед.
al.
Франция
1997
ОНМТ
S2 нед.
al.
По данным исследований, проведенных в
Финляндии, не
было выявлено
существенных изменений в
уровнях смертности между детьми с
ЭНМТ, родившимися
гг. в
сравнении с
2000 гг., однако частота осложнений,
том числе
респираторный дистресс
синдром HРДСI, ВЖК, тяжелые хронические заболевания легких
сепсис, увеличилась. Исследования, проведенные в
Японии, показали, что уровень
хронических заболеваний легких у
детей с
ЭНМТ в
году увеличился по
сравнени
годом. Согласно данным S
летних мн
огоцентровых исследований новорожденных,
Японии количество детей ЭНМТ с
церебральным параличом увеличилось с
12,0 %
году до
1V,S % в
году [11].
исследовании Zayek
M. M., Trimm
R. F. H2011I сравнива
лись результаты
наблюдения за
новорожденными детьми с
ЭНМТ и
нед. Hвыживаемость
неблагоприятные неврологические исходы в
скорректированном возрасте 18
мес,
N   841I в
два периода наблюдения: первый
января 1998
года по
июнь 200S
года;
втор
июля 200S
года по
декабрь 2008
года [1S]. При этом регистрировалось
увеличение выживаемости у
младенцев, рожденных в
недели, с
20 до
40 %. В
же
время снижение неблагоприятных неврологических последствий Hс
54 до
28 %I и
тяжелого
неврологиче
ского дефицита Hс S5 до
8 %I произошло
младенцев, рожденных в
недели.
По нашему мнению, необходимы дополнительные исследования выживаемости
долгосрочной инвалидности среди детей с
ЭНМТ для оценки эффективности
перинатальной помощи, решения ряд
а организационных и, самое главное, морально
этических проблем. Ведь главным источником «морального бедствия» неонатологов
является не
обеспокоенность по
поводу денег или ресурсов, затраченных на
выхаживание
детей с
ЭНМТ, а
чувство вины перед семьями выжив
ших детей с
тяжелыми
неврологическими последствиями [11].
Особенности оказания лечебной помощи детям,
родившимся в 22
23 недель гестации
Оказание неотложной и реанимационной помощи новорожденным,
родившимся в 22
27 недель
Прежде чем перейти к
рассмотре
нию вопросов, связанных с
оказанием
непосредственно неотложной и
реанимационной помощи экстремально недоношенным
новорожденным, стоит ответить на
сакраментальный вопрос “what for?”. Или «а
зачем мы
все это делаем?» и
«что, из
того что мы делаем, нужно дела
ть на
самом деле?». Для начала
следует понять, какую основную цель мы преследуем своими действиями и
насколько эта
цель достижима? Собственно, главная цель всей системы здравоохранения
это
достижение здоровья каждым индивидуумом и
обществом в
целом. Согл
асно уставу ВОЗ
«здоровье
это не
отсутствие болезни как таковой или физических недостатков,
состояние полного физического, душевного и
социального благополучия». В
случае
недоношенными новорожденными 22
недель гестации достижимость этой цели и,
к говорил классик, «цена вопроса» остаются темой открытых дискуссий.
недоношенными новорожденными, родившимися с
массой тела менее 400
грамм,
все более или менее понятно. Это единичные случаи проверки технологий, утверждения
имиджа крупных госпиталей и
. д. Данные, приведенные Bell
E. F. и
Zumbach
D. K.
H2010I, свидетельствуют о
том, что с
гг. в
мире зафиксировано всего
случаев выживания таких детей,
львиная доля из
которых приходится на
конец 1990
США
Hдо
80 %I. Однако учитывались д
ети с
216/7
недель и
массой тела
грамм, т. е. в
некоторой части следует говорить о
выживании детей с
массой
тела низкой к
ГВ, а
о собственно экстремально недоношенных менее 25
недель
гестации. Тем не
менее авторы пишут о
том, что, не
смотря на
ограниченность данных
долговременном катамнезе, «многие пациенты имели продолжающиеся проблемы
здоровьем и
обучением, большинство отставало в
весе и
росте от
своих сверстников»
[14].
Обсуждая детей 22
недель ГВ, по
мнению большинства авто
ров, следует все
таки разделить эту группу на
две: 22
недель гестации. Bode
M. M. с
соавт.
H2009I сравнили результаты лечения 1S8
младенцев менее S0
недель гестации в
новорожденных в
гг. [15] Hтабл.
3).
Таблица S
езультаты выживания у недоношенных новорожденных, которые находились на
стационарном лечении HBode M. M. et al., 2009I [15]
Гестационный
возраст, недель
1985
1986
гг.
㈰05
㈰〶
Всего
Выжили
Всего
Выжили
0
0
1
㈰
㜀
㔸
ㄠ⠀㤲
㄰
㠳
ㄸ
㤰
ㄲ
㜱
ㄹ
㄰0
ㄷ
㠹
㈸
㤰
ㄹ
㠳
㐲
㤸
ㄹ
㤵
㈹
㄰0
㈹
㤷
㈶
㤳
Всего
11㌠⠀㠲
1㜀㐠⠀㤳
При этом частота РДС, несм
отря на
появление сурфактантов, повысилась с
VV %, количество детей, потребовавших ИВЛ, вообще не
изменилось Hпо
79 % в
обеих
группахI, а
заболеваемость бронхолегочной дисплазией HБЛДI выросла почти в
раза
S5 до
5V % Hколичество детей, выписа
нных домой на
кислородотерапии, удвоилось
1V до
S2 %I.
Аналогичные данные приводят Stoelhorst
G. M. с
соавт. H2005I, сравнившие
результаты лечения 102
новорожденных менее S2
недель в
году со
младенцами,
пролеченными в
гг. [1V].
Вермо
Оксфордская сеть в
году опубликовала данные
недоношенным массой 401
1000
грамм из
медицинских центров
США
предшествующие 24
месяца. За
период наблюдения умерли 88
младенцев H1,4 %I,
еще у
S4 % новорожденных констатирована глубокая инв
алидность, ассоциированная,
прежде всего, с
тяжелыми ПВЛ и
ВЖК
[17]. Еще более категоричны результаты анализа
летальности и
заболеваемости у
недоношенных 22
недель гестации и
массой 401
грамм HEunice Kennedy Shriver National
Institute of Child
Health and Human
Development Neonatal Research Network, США
(2010) [18]):
Выжили в
нед. V % детей, инвалидность составила 100 %.
Выжили в
нед. 92 % детей, инвалидность составила 4S %.
Всего:
9S % имели РДС, из
которых 50 % требовали проведения ИВЛ;
открытый артериальный проток HОАПI Hиз
которых 71 % получали
индометацин, 1S % ибупрофен и
27 % были оперированыI;
1V % имели ВЖК
ст.;
НЭК;
поздний неонатальный сепсис;
БЛД.
Из V8VV
обследованных у
59 % диагностирована ретро
лентальная фиброплазия
H9V % при гестации 22
нед. и
S2 % при гестации 28
нед.I
Средние сроки нахождения в
стационаре: 84
к/д Hот
к/д при ГВ
нед.
при 28
нед.I.
“Million Dollar Baby”
По данным Centers for Disease Control and Prevention HCDCI, в
США
(2009)
рождалось около 550
тыс. недоношенных в
год, или каждый восьмой ребенок. Стоимость
лечения 1 недоношенного превышает таковую у
доношенного в
раз. Расходы
лечение 1 недоношенного массой менее 800
грамм достигают в
течение 1
го года
млн
долл. Ежегодные затраты экономики США
недоношенных составляют 2V
млрд
долл.
На основе этих данных в ряде стран ЕС
в 2007 году была введена поправка к
рекомендациям по реанимации новорожденных в редакции: «Не
применять активных
методов реанимации при ро
ждении новорожденных менее 25
недель гестации. В
этих
случаях придерживаться выжидательной тактики, используя стандартные подходы
лечению и
выхаживанию недоношенных детей».
Рассматривая особенности реанимации недоношенных менее 28
недель гестации,
нужно
сосредоточиться на
следующих моментах, которые не
противоречат основным
стандартам 2010
года American Academy of Pediatrics/American Heart Association, IICOR
European Resuscitation Council, но
требуют некоторых уточнений:
Использование во
время реаним
ации кислорода/воздуха, целевые величины
сатурации.
Обеспечение теплового режима.
Применение сурфактанта, профилактика БЛД.
Интубация и
ИВЛ или неинвазивная респираторная поддержка.
Гемодинамическая поддержка, волемическая ресусцитация, поддерж
ание
нормотензии, применение инотропов/вазопрессоров и
т. д.
Профилактика тяжелых ВЖК.
Профилактика раннего неонатального сепсиса, НЭК.
Вначале остановимся на
общих принципах реанимации новорожденных
родильном зале. В
октябре 2010
г. вышли совместн
ые рекомендации европейских
американских обществ по
реанимации, которые в
большей части подтвердили
предыдущие, опубликованные в
г., но с
некоторыми изменениями и
дополнениями
(ILCOR, 2010; ERC, 2010; AHA, 2010) [19, 20].
Алгоритм действий в
родильн
ом зале приведен на рисунке 1.
Рис.
1. Алгоритм действий в родильном зале
Из существенных отличий от
рекомендаций 2005
г. в
отношении недоношенных
детей нужно выделить следующие:
активных детей без дыхательных расстройств рекомендовано пережим
ать
пуповину примерно через 1
мин после рождения.
недоношенных детей менее S2
недель гестации нормальные уровни сатурации
могут отличаться от
доношенных, поэтому следует использовать воздух или
кислородо
воздушные смеси под контролем пульсоксиметрии.
Недоношенные дети менее 28
недель гестации должны быть сразу после рождения
завернуты в
пищевую пленку без предварительного обсушивания. Пленку
следует снимать до
помещения в
кювез и
достижения целевой температуры
тела. Температура воздуха в
родильно
м зале должна быть не
менее 2V
°C.
Рекомендованное соотношение частоты компрессий грудной клетки и
ИВЛ
составляет S : 1.
Не рекомендовано отсасывать меконий из
носа и
рта еще не
родившегося ребенка.
случае рождения ребенка с
атонией и
дыхательными
расстройствами показана
аспирация содержимого ротоглотки и при необходимости интубация трахеи с
быстрой санацией.
При необходимости введения адреналина внутривенная доза должна составлять
мкг/кг, эндотрахеальная
мкг/кг, что соответству
ет по
ожидаемому
эффекту 1 мкг/кг внутривенно.
Для определения правильности положения эндотрахеальной трубки рекомендовано
определение концентрации CO
в конце выдоха во выдыхаемой смеси.
Теперь перейдем к
рассмотрению особенностей реанимации
глубокон
едоношенных детей.
Кислород или воздух? Целевые величины сатурации у
недоношенных?
последнее время появилось большое количество работ, посвященных
применению во
время реанимации в
родильном зале воздуха в
качестве начального шага
при необходимости прове
дения ИВЛ. Если в
рекомендациях 2005
г. говорилось
возможности применения воздуха, но
рекомендовалось использовать 100 % кислород,
истекшие 7
лет в
большом количестве исследований была доказана эффективность
использования «бедных» кислородо
воздушн
ых смесей для реанимации недоношенных
под контролем целевой сатурации кислородом крови [21
25]. В
таблице 4 приведены
уровни сатурации в
зависимости от
времени после рождения у
условно здоровых
недоношенных Hавторы настаивают на
термине «условно здоровые»,
поскольку
здоровыми могут быть доношенные новорожденные,
недоношенность в
любом
случае
норма
Таблица 4
Сравнение величины SpO
от 1Mй до 10Mй минуты после рождения у недоношенных
и доношенных новорожденных HDawson J. A. et al., 2010I [S0]
Время п
осле
рождения
SpO
, медиана HIQRI,

Недоношенные
Доношенные
Все дети
мин
62 (47
72)
68 (60
77)
66 (55
75)
0,001
мин
68 (58
78)
76 (65
84)
73 (63
82)
0,001
мин
76 (67
83)
81 (71
90)
78 (69
88)
0,001
мин
81 (72
88)
88 (78
94)
85 (7
93)
0,001
мин
86 (80
92)
92 (83
96)
89 (82
95)
0,001
мин
90 (81
95)
94 (86
97)
92 (85
96)
0,001
мин
92 (85
95)
95 (90
97)
94 (88
97)
0,001
мин
92 (87
96)
96 (92
98)
95 (90
98)
0,001
мин
93 (87
96)
97 (94
98)
95 (92
98)
001
мин
94 (91
97)
97 (94
98)
96 (92
98)
0,001
Недоношенные <
недель, доношенные >
недель гестации
Были также проведены множественные проспективные рандомизированные
исследования о
влиянии использования кислорода сразу после рождения и
при
менения
целевых величин сатурации 8V
88 % Hнекоторые авторы даже рекомендовали 82
8V %I
развитие ретинопатии недоношенных и
БЛД у
выживших глубоконедоношенных
новорожденных [2V
29]. Все результаты однозначно говорили об
одном и
том же:
допустима гипоксе
мия. При использовании низких целевых величин сатурации
уменьшается оксидативный стресс, снижается процент ретинопатии недоношенных
БЛД, хотя применение «бедных» кислородных смесей HFiO
S0 %I предпочтительнее
недоношенных, чем атмосферный воздух HVent
M. et al., 2008) [31].
Но. После целого ряда публикаций, которые доказывали необходимость
использования низких величин SpO
недоношенных, в
году «холодным душем»
оказалась короткая статья в
New England Journal of Medicine [S2]. Следуя рекомендация
Комитета по
анализу данных, исследование Benefits of Oxygen Saturation Targeting
(BOOST
III, проводившееся в
Великобритании и
Австралии и
сравнивавшее результаты
лечения недоношенных < 28
недель гестации при использовании целевых величин
SpO
коридорах
89 % и
95 %,
было досрочно прекращено из
соображений
безопасности.
Несмотря на
снижение заболеваемости ретинопатией недоношенных
БЛД, в
постменструальном возрасте SV
недель в
группе младенцев с
целевой сатурацией
89 % выявлен значительно более
высокий уровень летальности по
сравнению
группой, имевших SpO
 91
95 % H21,8 % против 1S,S %; r   1,V5; 99,7S % CI; P < 0,001I
[12S]. Похожие
данные
опубликованы
конце
результатам
Study to Understand
Prognoses and Preferences for Outcomes
and Risks of Treatments HSUPPORTI H19,9 %
против
1V,2 %; r   1,27; 95 % CI; P   0,04I [19, SS, S4].
Вывод исследователей: целевой коридор
89 % не
может быть рекомендован для новорожденных < 28
недель гестации.
Для сравнения. Имеется много предпосыл
ок к
применению кортикостероидов для
лечения и
предупреждения отека мозга. Вера врачей в
кортикостероиды была настолько
велика, что понадобилось несколько исследований
I класса для изучения их
эффективности при черепно
мозговой травме HBraakman R. et al.,
198S; Cooper
P. R. et al.,
1979; Gianotta
S. I. et al., 1984; Saul
T. G. et al., 1981I. Во
всех проведенных работах было
показано, что отрицательные эффекты кортикостероидов нивелируют все их возможные
положительные воздействия. Несмотря на
убедительные ре
зультаты, по
данным
различных опросов, от
V4 % травматологических центров в
Великобритании
США
продолжали использовать кортикостероиды при повреждениях мозга. Для
окончательного решения этого вопроса было предпринято беспрецедентное по
своим
масшта
бам рандомизированное проспективное исследование
I класса, посвященное
сверхраннему применению кортикостероидов при черепно
мозговой травме HCRASH trial
collaborators, 2004I. В
исследовании приняло участие 2S9
госпиталей в
странах.
Предполагалось обслед
овать около 20 000
больных. Исследование пришлось в
мае
года прервать после того, как были проанализированы результаты лечения
больных. Летальность к
концу 2
й недели после травмы в
основной группе
составила 21,1 %, тогда как в
контрольной груп
только 17,9 % Hr   1,18; 95 % CI;
р   0,001I. В
настоящее время кортикостероиды у
пациентов с
черепно
мозговой травмой
рутинно не
применяются [S5].
По нашему мнению, истина, как всегда, лежит где
то посередине. Очевидно, что
ЭНМТ нельзя повсеместно
использовать 100 % кислород и
вообще смеси с
высокой
FiO
. Кстати говоря, даже у
взрослых безопасными считается применение FiO
менее
40 %. Для недоношенных новорожденных следует говорить о
безопасной концентрации
кислорода r S0 %. Однако продолжающаяся ги
поксия обладает для них не
меньшим
повреждающим действием. Поэтому цель респираторной терапии у
недоношенных 22
недель гестации
поддержание SpO
коридоре 91
95 % такими методами, чтобы
FiO
превышала S0 %. Хотя, выбирая между потенциальным вредом
HкратковременногоI повышения FiO
десатурацией, следует отдать предпочтение
достижению физиологических параметров оксигенации.
Обеспечение теплового режима
Как уже было сказано ранее, сразу после рождения недоношенный новорожденный
должен быть помещен
предварительно прогретую до
aC открытую реанимационную
систему или инкубатор
трансформер, желательно с
верхним и
нижним подогревом,
сервоконтролем теплового режима и
двойными стенками. Можно пользоваться сразу
инкубаторами закрытого типа, но
следуе
т помнить, что при необходимости большого
количества манипуляций доступ персонала к
новорожденному будет в
этом случае
затруднен. Температура воздуха в
помещении должна быть не
менее 2V
aC, лучше 28
°C.
Новорожденный должен быть сразу завернут по
шею в
пищ
евую пленку или помещен
мешок из
пищевого пластика. Но. Из
всех доступных руководств американского
европейского происхождения по
первичной реанимации новорожденных [19, 20] только
American Heart Association HAHAI уточняет, что это должна быть именно по
лиэтиленовая
пленка. Остальные говорят об
«a food
grade plastic wrap or bag», или о
«пленке или мешке
пищевого пластика». Однако подавляющее большинство производителей выпускают
пищевые пленки из
поливинилхлорида, существенно отличающегося по
своим
физи
ческим характеристикам от полиэтилена. Личное дело каждого, что выбрать
конкретной ситуации, но
опыт авторов склоняет весы в
пользу именно пленок
поливинилхлорида, а
полиэтиленовых пакетов.
Сурфактант
панацея от
РДС
БЛД?
Интубировать всех?
оложения, например, приказа Минздрава Украины от 21.08.2008 №
484 или
рекомендации многих стран ЕС
помощи новорожденным с
дыхательными
расстройствами, основанные на
данных современной доказательной медицины,
однозначно требуют профилактического введения
препаратов сурфактанта всем
недоношенным новорожденным < 28
недель гестации в
первые 15
мин после рождения.
Однако это означает, что должны быть интубированы 100 % новорожденных 22
недель гестации! У
части из
них возможно применение методики
InSurE (Int
ubation
Surfactant Extubation, т. е. интубация
сурфактант
экстубацияI и
последующая
неинвазивная респираторная поддержка методом nCPAP HNasal Continuous Positive Airway
Pressure, т. е. самостоятельное дыхание под постоянным положительным давлением или
через назальные канюлиI или SNIPPV HSynchronized Nasal
Intermittent Positive
Pressure
Ventilation, т. е. синхронизированная назальная перемежающаяся вентиляция под
положительным давлениемI. У
остальных
традиционная вентиляция через
эндотрахеальную трубку
. Казалось бы, все логично.
Тем не
менее вернемся к
данным Bode
M. M. с
соавт. H2009I и
др. Hсм.
вышеI [15].
лет эры применения сурфактанта количество детей с
РДС
только
уменьшилось, но
возросло! Количество недоношенных, требовавших проведения
ИВЛ,
изменилось, а
заболеваемость БЛД увеличилась в
раза! Умножив мировые или
европейские данные статистики по
рождаемости недоношенных детей < 28
недель
гестации на
стоимость, например, препарата Curosurf в
долл. США
флакон,
получаем цифру
, сопоставимую с
годовым бюджетом маленькой, но
очень независимой
страны.
последние несколько лет проведен ряд исследований, которые не
подтвердили
преимуществ профилактического введения сурфактанта детям с ЭНМТ перед ранним
использованием nCPAP или SNIP
PV. В
свою очередь, результаты исследований говорят,
что на
фоне проведения nCPAP, равно как и
после применения метода
InSurE, до
S5 %
недоношенных новорожденных все равно требовали в
последующем интубации,
проведения традиционной ИВЛ и
отсроченного или
повторного введения сурфактанта
[36
39].
Исходя из сказанного выше, возникает закономерный вопрос: а
нужно
ли введение
сурфактанта всем глубоконедоношенным детям? Ведь альвеолярная стадия развития
легких начинается после S2
й недели гестации, а
синтез так
ой фракции сурфактанта, как
A (Surface Protein
A, т. е. поверхностный белок А
типаI
только после 28
недели?
Ответ: да. Но
всем и
всегда. Сурфактантная терапия, как и
любой другой
метод лечения, имеет четкие показания и
противопоказания. Отсут
ствие показаний
главное противопоказание.
Вернемся к
РДС. Существует множество определений и
классификаций РДС.
частности, Vermont Oxford Neonatal Network определяет наличие РДС
любом случае,
если у
новорожденного не
достигается Pa
мм рт. ст. на
атмосферном воздухе,
имеется центральный цианоз, или для достижения Pa
мм рт. ст. необходима любая
дотация кислорода. Существуют общепринятые шкалы Downes Hтабл.
5), Silverman
Hтабл.
VI и
ВОЗ Hтабл.
7I степени тяжести дыхательных расстройств у
новоро
жденных.
Таблица 5
Клиническая оценка тяжести дыхательных расстройств Downes H1970I
IjbagZdb
Баллы
Частота дыхания в
мин
или эпизоды апноэ
Центральный цианоз
Нет
При дыхании воздухом
При дыхании
м кислородом
Ретракции
Незначительные
Умеренные или значительные
Стон на выдохе
Нет
Слышно при аускультации
Слышно без аускультации
Аускультация*
Hво время крикаI
Дыхание хорошо
выслушивается
Дыхание
ослабленное
Дыхание
еле слышно
качество звука на высоте вдоха при
аускультации по среднеподмышечной линии
балла
легкие дыхательные
расстройства, 4
баллов
умеренные дыхательные расстройства,
баллов
тяжелые дыхательные расстройства
Таблица V
Клиническая оценка тяжести дыхательных расстройств SilvermanMA
nderson (1956)
Признаки
Баллы
Верхняя часть грудной
клетки
Двигается синхронно
с животом
Отставание от движений живота
или незначительное западание
Западает, а живот
поднимается
Ретракции межреберных
промежутков
Нет
Еле заметное втяжение
межребер
ных промежутков на
вдохе
Значительное втяжение
межреберных промежутков на
вдохе
Ретракции мечеобразного
отростка
Нет
Еле заметное западание
мечеобразного отростка
Значительное западание
мечеобразного отростка
Раздувание крыльев носа
Нет
Минимальное
Значи
тельное
Стон на выдохе
Нет
Слышно при аускультации
Слышно без аускультации
балла
легкие дыхательные расстройства, 4
баллов
умеренные дыхательные расстройства, ≥
баллов
тяжелые дыхательные расстройства
Таблица 7
Классификация тяжести дыхат
ельных расстройств ВОЗ H200SI
Частота дыхания
Стоны на выдохе
или ретракции
Классификация
Более 90 за 1 мин
Присутствуют
Тяжелые
Отсутствуют
Умеренные
90 за 1 мин
Присутствуют
Отсутствуют
Легкие
Можно пользоваться любой из
приведенных шкал.
Главное
пользоваться
принимать решения, исходя из
определенной степени тяжести дыхательных
расстройств, не
«на
глазок».
Подытожим. Не
всех недоношенных новорожденных обязательно развивается
РДС, но
при гестации 22
недель это происходит часто. Не
се недоношенные
< 28
недель гестации требуют профилактического введения сурфактанта. Не
все
недоношенные, у
которых развился РДС, требуют обязательной интубации, проведения
ИВЛ и
лечебного введения сурфактантов, иногда достаточно nCPAP или любой другой
неи
нвазивной респираторной поддержки [40
42]. Вероятно, в
большинстве случаев
можно придерживаться следующей достаточно простой тактики:
Нормальная сатурация для недоношенного ребенка < 28
недель гестации через
минут после рождения 91
95 %. Если этого не
происходит при дыхании
атмосферным воздухом, или достигается избыточной работой дыхания
это РДС.
Если у
недоношенного ребенка < 28
недель гестации нет дыхательных расстройств,
ему все равно необходим постоянный респираторный мониторинг, хотя
бы
пульс
оксиметрия, в
идеале
капнометрия и
анализ газов крови Hможно даже
капиллярнойI. Не
исключено, что у
него могут развиться дыхательные
расстройства в
отсроченном периоде.
Если у
недоношенного ребенка < 28
недель гестации установлен диагноз даже
легких д
ыхательных расстройств, ему необходимо начать неинвазивную
респираторную поддержку в
виде nCPAP 5
см Н
или SNIPPV.
Если у
недоношенного ребенка < 28
недель гестации имеется умеренный или
тяжелый РДС, а
также любая зависимость от
кислорода > S0 %, в
том числе на
фоне
проведения nCPAP или SNIPPV, ему показана интубация трахеи и
перевод
традиционную ИВЛ.
Если у
недоношенного ребенка < 28
недель гестации произведена интубация
трахеи
ему в
любом случае показано введение сурфактанта в
лечебной дозе
Что касается профилактики БЛД, то
это, прежде всего, профилактика собственно
невынашивания беременности, внутриутробных инфекций Hна
первом месте
хориоамнионитыI и
скрининг беременных на
наследственные коллагенозы. И
только
потом
сурфактанты, неинваз
ивная респираторная терапия, выбор методов и
подбор
режимов ИВЛ, лечение раннего неонатального сепсиса, фармакологическое
хирургическое закрытие персистирующего боталлова протока.
Гемодинамика
Существуют 4
основных вида кардиоваскулярных расстройств у
оворожденных
раннем неонатальном периоде HCrisp S., Rainbow
J., 2007I:
Шум в
сердце.
Центральный цианоз.
Острая сердечная недостаточность.
Шок.
Наиболее часто шум в
сердце в
первые сутки после рождения, особенно
недоношенных новорожденных,
характерен для функционирующего ductus arteriosus.
При сочетании с
респираторным дистрессом необходима госпитализация
специализированное отделение реанимации и
интенсивной терапии. Рекомендованы
следующие мероприятия:
Пульсоксиметрия. При цианозе
ключить персистирующую легочную
гипертензию новорожденных.
Рентгенограмма органов грудной полости для исключения легочной патологии.
ЭхоКГ + доплерография Hпарастернальный доступ по
короткой оси левого
желудочкаI.
Нейросонография + доплерография с
редней и/или передней мозговой артерии
Hвыраженная разница скорости систолического и
диастолического компонента,
реверсирующий диастолический потокI.
До исключения диагноза
ограничить объемную скорость инфузии.
При наличии гемодинамически значимого
протока
индометацин: первая доза
мг/кг, вторая и
третья
мг/кг через 12
Бóльшая часть цианотических врожденных пороков сердца должна быть
диагностирована антенатально. Цианоз может развиться сразу после рождения или спустя
некоторое
время.
Поскольку значительная часть пороков синего типа являются
дуктус
зависимыми, проведение гипероксического теста может усугубить тяжесть
состояния!
Манифестация цианоза в
первые 24
часов после рождения:
Транспозиция магистральных сосудов.
Стеноз ил
и атрезия легочной артерии H± ДМЖПI.
Атрезия трикуспидального клапана.
Аномалия Эбштейна.
Обструктивный тотальный аномальный дренаж легочных вен.
Манифестация цианоза позднее 48
часов после рождения:
Тетрада Фалло.
канал Hтипично для болезни ДаунаI.
Общ
ий артериальный ствол.
Тотальный аномальный дренаж легочных вен.
При невозможности или трудностях топической диагностики врожденного порока
необходимо Hособенно при раннем возникновении цианозаI провести тест
простагландином Е1. Если при введении алпрост
адила Hвазапростан, алпростанI в
дозе
мкг/кг/мин степень цианоза уменьшается HSa
85 % и
вышеI, порок
является дуктус
зависимым и
возможно оперативное лечение в
ургентно
отсроченном
порядке. Если при введении алпростадила степень цианоза не
меньшается и
исключена
легочная патология ± персистирующая легочная гипертензия новорожденных, ребенок
должен быть прооперирован в
течение ближайших часов в
связи с
высоким риском
смерти.
Острая сердечная недостаточность
это клинический синдром, проявляю
щийся
уменьшением сердечного выброса, гипоперфузией тканей, повышением давления
легочных капиллярах и
застойными явлениями в
тканях.
Низкий системный кровоток характерен в
первые 24
часа после рождения для
очень недоношенных детей Hи
для более зрелых дет
ей с
тяжелыми респираторными
проблемамиI, и
это состояние не
всегда сопровождается низким кровяным давлением.
Причины низкого системного кровотока сложны, но
могут быть связаны с
нарушением
адаптации к
высокому внеутробному системному Hи
иногда легочномуI
сосудистому
сопротивлению. После первого дня у
детей, имеющих гипотензию, более вероятно
наличие нормального или высокого системного кровотока, отражающего вазодилатацию.
Эмпирически инотропы, снижающие постнагрузку Hтакие как добутаминI, вероятно, более
оказаны в
переходный период, в
время как инотропы с
более выраженным
вазоконстрикторным действием Hтакие как дофаминI могут быть полезны позже.
Оценка состояния гемодинамики у
конкретного ребенка требует как определения
артериального давления HАДI, так
эхокардиографического измерения системного
кровотока. Акценты исследования в
этой области необходимо сместить с
простой
констатации изменений физиологических переменных на
изучение факторов,
улучшающих клинические исходы.
Рекомендации в
отношении гемоди
намической поддержки у
недоношенных
новорожденных с
острой сердечной недостаточностью
Обеспечить адекватное пульсовое давление за
счет волемической нагрузки
кристаллоидами 10
мл/кг. У
недоношенных новорожденных можно
ориентироваться на
приблизительну
ю норму: среднее АД ≥ ГВ
неделях.
Коррекция ацидоза. Цель: рН ≥ 7,25
Коррекция уровня кальция в
сыворотке крови. Цель: [Са
2+
] ≥ 1,2
ммоль/л.
Коррекция острой анемии. Цель: Ht ≥ 0,S5
0,40.
Исключить:
некардиогенные виды шока;
пневмоторак
тампонаду сердца;
«злокачественный» артериальный проток;
продолжающееся кровотечение.
Диагностика неонатальной суправентрикулярной тахикардии.
Дифференциальная диагностика врожденных пороков сердца.
Профилактика тяжелых ВЖК
настоящее время тяже
лые ВЖК
й степени остаются одной из
ведущих
причин смертности и
тяжелой неврологической инвалидности у
недоношенных
новорожденных < 28
недель гестации [15, 17, 4S]. В
таблице
8 приведены основные
факторы риска развития ВЖК
новорожденных детей.
Табли
Неонатальные факторы риска в патогенезе ВЖК HBallabh
P., 2010) [43]
Основной механизм
патогенеза
Предполагаемый механизм
Факторы риска
Нарушения мозгового
кровотока
Флюктуирующий мозговой
кровоток
Гипоксия
Гиперкапния
Тяжелый ацидоз
Несинхронность
с работой респиратора
Тяжелый
РДС
Patent ductus arteriosus (
OАПI
Частые аспирации из трахеи
Быстрая инфузия NaHCO
Высокое мозговое венозное
давление
Пневмоторакс
Высокое давление респиратора
Затяжные роды
Ненормальное АД
Гипотензия
Гипертензия
епсис
Дегидратация
Пассивная зависимость
мозгового кровотока от АД
Экстремально низкая масса тела при рождении H<
1000 гI
Клиническая нестабильность течения РДС, сепсиса, др.
Склонность сосудов
герминального матрикса
повреждениям
Нарушение проницаем
ости
гематоэнцефалического
барьера при воспалении
Гипоксически
ишемический инсульт
Сепсис
Нарушения функций
тромбоцитарного и
коагуляционного звеньев
Недостаточность гемостаза
Тромбоцитопения
ДВС
синдром
Фактически стабилизация гемодинамики, своевреме
нное закрытие
персистирующего артериального протока, «мягкая» респираторная поддержка, а
также
бережная инфузионная терапия в
сочетании с
лечебно
охранительным режимом
обеспечением непрерывной тепловой цепочки являются основными неспецифическими
направле
ниями предупреждения как тяжелых ВЖК, так и ПВЛ, раннего неонатального
сепсиса, некротического энтероколита HНЭКI и
целого ряда других патологических
состояний, специфичных для глубоконедоношенных детей.
Подводя итоги вышесказанному, можно привести свод ос
новных неотложных
состояний у
недоношенных новорожденных по
правилу ABCDE [44] Hтабл.
9).
Таблица 9
Систематический подход к оценке тяжести состояния у новорожденных HTurner N. G.,
2011) [44]
Airway
Hвоздухоносные путиI
Открыты, частичная или возможная
обструкция
Breathing
HдыханиеI
Работа дыхания
Частота дыхания
Втяжения
Работа вспомогательной мускулатуры, игра крыльев носа
Стридор, одышка, стон
Гаспинг
Эффективность дыхания
Движения грудной клетки
Аускультация
Пульсоксиметрия
Признаки дыхательной недо
статочности
Тахикардия или брадикардия
Цианоз или бледность
Возбуждение, позже угнетение и кома
Circulation
HкровообращениеI
Параметры гемодинамики
Частота сердечных сокращений
Наполнение пульса
Время заполнения капилляров, симптом «бледного пятна»
Артери
альное давление
Симптомы шока или сердечной недостаточности
Тахипноэ
Бледность
Холодные конечности, мраморность
Возбуждение, позже угнетение и кома
Ритм галопа, шум в сердце
Увеличение печени
Disability
Hневрологические расстройстваI
Неврологические призн
аки
Уровень сознания
Нарушения фотореакции, мидриаз
Нарушения положения тела и движений
Системные признаки неврологических расстройств
Аномальный ритм и частота дыхания
Аритмии, снижение АД
Exposure
HпрочееI
Температура тела
Сыпь и другие специфические пр
изнаки заболеваний
Травмы
Интенсивная и
ранняя реабилитационная помощь (II
этап
выхаживания)
Особенности оценки гестационного возраста и
физического развития
новорожденных с
ЭНМТ
Оценку ГВ
недоношенного новорожденного осуществляют с
учетом
антенатальных
данных и
результатов постнатальной оценки по
шкале Баллард. Оценку
шкале Баллард проводят в
первые 12
часов жизни ребенка после стабилизации его
клинического состояния. Шкала Баллард содержит 12
признаков, шесть из
которых
характеризуют физическую зрело
сть, остальные шесть
нервно
мышечную зрелость.
Сумма баллов состоит из
результатов оценки каждого из
признаков, определяет
ребенка в
пределах 20
нед. Если невозможно объективно оценить нервно
мышечную зрелость Hребенок получает седативные препараты
или находится на
ИВЛI,
результат оценки физической зрелости умножают на
определяют ГВ
ребенка
таблице оценки зрелости. Точность определения возраста по
шкале Баллард как
здорового, так и
больного ребенка может колебаться в
пределах 2
недель гестаци
и.
Погрешность может быть больше при рождении ребенка в
сроке гестации менее
недель, поэтому эту шкалу затруднительно использовать для оценки ГВ
экстремально
недоношенных новорожденных [45].
Далее с
помощью нормативных перцентильних кривых определяют со
ответствие
антропометрических показателей новорожденного Hмассы тела, длины тела и
окружности
головыI ГВ. Результатом такого определения может быть вывод о
том, что
новорожденный ребенок слишком велик для ГВ
H> 90
го перцентиляI; соо
тветствует сроку
гестац
ии Hот
го до
го перцентиляI или показатели его физического развития
недостаточны для ГВ
H< 10
го перцентиляI.
Одной из
важнейших клинических проблем, характеризующих детей с
ОНМТ
ЭНМТ, является высокая частота задержки постнатального развития, кото
рая может
развиться почти у
90 % детей до
достижения SV
недель постконцептуального возраста.
Максимальная потеря массы отмечается на
первой неделе жизни Hвыведение излишка
внесосудистой жидкости, белково
энергетический дефицит, на
личие заболеванийI. Она
должна превышать 15 %. Большинство детей восстанавливают массу тела до
дня жизни. Для обеспечения нормальных показателей физического развития
новорожденных с
ОНМТ ежесуточное увеличение массы тела после восстановления
физиологической потери и
обеспечения достаточной энергетической потребности должно
превышать 15
г/кг/сут, длины тела
см/нед., а
окружности головы
см/нед.
Обязательно следует учитывать, что показатели постнатального роста у
детей с
ЭНМТ
отличаются от
показателей внутриу
тробного роста плода Hрис. 2I.
Рис.
2. Динамика массы тела у детей с ЭНМТ
Для оценки динамики антропометрических показателей рекомендуют использовать
нормативные показатели Hпредложены различные варианты для новорожденных с
ЭНМТ,
нет однозначных реком
ендацийI Hрис. SI [4V
49].
Рис.
S. Динамика антропометрических показателей недоношенных детей
Обеспечение ухода и
охранительного режима
Уход за
кожей
Роговой слой, который в
значительной мере определяет барьерные свойства кожи,
младенца до
недел
ь гестации развит очень слабо. Экстремально недоношенные
новорожденные могут иметь лишь 2
клеточных слоя эпидермиса. Относительной
структурно
функциональной зрелости эпидермис плода достигает в
среднем к
неделям
гестации. Постнатально под влиянием воз
действия факторов внешней среды процесс
созревания кожи у
новорожденных с
ЭНМТ происходит гораздо быстрее и
занимает
около 2
недель, но
может продолжаться и
более длительно. Травматизация эпидермиса,
легко возникающая в
первые дни жизни, сопряжена с
высоки
м риском инфицирования,
поэтому любую манипуляцию, затрагивающую кожу новорожденного с
ЭНМТ, следует
критически оценивать с
учетом соотношения риска и
пользы.
целью защиты кожи от
травматизации и
предотвращения неощутимых потерь
жидкости используются пол
упроницаемые полиуретановые мембраны, которые
накладываются на
кожу детей с
ЭНМТ вскоре после рождения. Прозрачные пластыри
HOpsite, TegadermI можно использовать для закрепления внутривенных катетеров, для
защиты кожи, склонной к
опрелостям. По
возможности
следует ограничить применение
пластыря и
клейких средств, используемых для укрепления датчиков; не
использовать
растворители для снятия датчика; удалять пластырь ватным шариком, смоченным водой.
Можно использовать под пластыри основу типа Hydrocol или дру
гие гидроколлоидные
наклейки.
европейских странах для ухода за
кожей глубоконедоношенного ребенка
распространено наружное применение смягчающих средств на
основе ланолина или
вазелина после начальной стабилизации состояния пациента, постановки венозной
артериальной линий, крепления датчиков. Регулярную обработку проводят в
первые 10
дней жизни, пока кожный покров ребенка особенно раним. Доказано, что при этом
происходит уменьшение потерь воды через кожу, снижается риск дерматита, колонизации
кожи бак
териями или грибами. Однако есть исследования, содержащие информацию
повышении риска системного кандидоза при применении мазей, содержащих вазелин,
повышении риска стафилококковой инфекции при применении местных смягчающих
средств [50
52].
Контроль неощ
утимых потерь жидкости
Профилактика неощутимых потерь жидкости
достаточная влажность в
кувезе,
достаточное увлажнение дыхательной смеси, учет увеличения неощутимых потерь при
проведении фототерапии, использовании лучистого тепла.
Открытая реанимационная
система удваивает черезкожные потери воды.
Использование пластиковых щитков может уменьшить потери жидкости на
50 %.
Пластиковые «одеяла» могут уменьшить потери на
2/S. Препараты для увлажнения кожи
выходят из
широкого употребления из
за риска инфициров
ания.
первую неделю следует поддерживать относительную влажность воздуха
уровне 90
100 %, что обеспечивается работой встроенного в
инкубатор увлажнителя
или путем подачи согретого увлажненного воздуха под полиэтиленовый тент, натянутый
над ребенком, н
аходящимся в
открытой системе. Увлажнение позволяет уменьшить
теплопотери с
испарением; снизить потребности в
жидкости; снизить частоту
электролитных нарушений [5S].
Жидкости и электролиты
Мониторинг показателей водно
электролитного баланса должен включат
ежедневное Hа иногда и два раза в деньI измерение массы тела, строгую запись
потребления и выделения жидкости, более частый, чем у зрелых новорожденных,
контроль уровня электролитов Hриск быстрого развития анемии вследствие
многочисленных заборов крови!I
По сравнению с доношенными новорожденными, дети с ЭНМТ имеют
относительно большее количество общей и внеклеточной жидкости. В
первые дни после
рождения Hпосле становления диурезаI теряется до 10
20 % веса, потери могут быть
большими при использовании луч
истого тепла, фототерапии. При этом возможно
развитие гипернатриемической дегидратации. Коррекция гипернатриемии у таких детей
состоит в дотации гипотонической жидкости и, возможно, потребует введения до 200
мл/кг/сут жидкости для поддержания адекватно
й гидратации. Потери воды могут
быть уменьшены путем использования инкубаторов с двойными стенками.
Гипонатриемия в первые дни жизни может быть связана с избытком свободной
воды Hгипонатриемия разведенияI, что требует ограничения жидкости и, возможно,
дота
ции натрия. Задержка жидкости может привести к усугублению проявлений таких
заболеваний, как ОАП, ВЖК, бронхолегочная дисплазия.
Вообще изменение уровня натрия сыворотки крови у недоношенных детей чаще
обусловлено изменением соотношения общей жидкости и на
трия Hпотери или задержка
«свободной» жидкостиI.
Дети с ЭНМТ склонны к резкому снижению почечной функции Hиз
за снижения
скорости клубочковой фильтрацииI и снижению способности поглощать бикарбонат.
Незрелые почечные канальцы имеют низкую способность секре
ции калия и других ионов,
неспособность концентрировать мочу. Кроме того, уровень креатинина сыворотки у детей
с ЭНМТ повышен, по крайней мере, первые 48
часов жизни, он не отражает истинной
картины функции почек в течение первых нескольких дней после рожд
ения.
Дети с ЭНМТ склонны к развитию неолигурической гиперкалиемии Hуровень калия
сыворотки больше V,5
ммоль/лI, которая может привести к нарушениям сердечного ритма
и смерти [5S, 54].
Стратегия нутритивной поддержки новорожденных с ЭНМТ
Новорожденные с Э
НМТ часто демонстрируют отставание темпов набора массы и
роста, обусловленное наличием заболеваний, недостаточным получением калорий и
белка.
Начало энтерального кормления часто задерживается из
за риска развития НЭК.
Для улучшения нутритивного обеспечения
новорожденных с ЭНМТ была разработана
концепция «агрессивного» питания. Цель «агрессивного» питания
избежать
переходного периода ограниченного питания ребенка сразу после рождения и обеспечить
ему такие условия, которые бы соответствовали внутриутробным
. Реализация этих
принципов начинается сразу после рождения ребенка с помощью парентерального
питания [55, 5V].
Парентеральное питание у новорожденных с ЭНМТ [55
Потребность в жидкости
у детей с массой менее 750
г в возрасте 1
дня
мл, S
дней
мл, 8
дней
мл; с массой более 750
г в возрасте
дня
мл, S
дней
мл, 8
дней
180
при условии
отсутствия ОАП, зависимости от жестких режимов вентиляции и т. д., риска развития
БЛД и НЭК, когда р
екомендуется рестриктивная стратегия введения жидкости,
направленная на предотвращение патологических прибавок массы тела Hболее 1 % в
суткиI.
Потребность в энергии.
Для обеспечения нормального роста детей с ЭНМТ
необходимо поступление 125
ккал/кг/сут
и S,5
г/кг/сут белка. Дети, находящиеся на
парентеральном питании также должны получать не менее 1S0
ккал/кг/сут. При
проведении полного парентерального питания иногда сложно обеспечить
коллараж   100
ккал/кг/сут в первую неделю жизни. При этом необходим
о учитывать, что
энергетическая потребность основного обмена
ккал/кг/сут.
Потребность в аминокислотах.
Поскольку эти дети теряют не менее 1,2
г/кг/сут
эндогенных белков, они требуют введения, по крайней мере, такого количества
аминокислот для поддержа
ния гомеостаза. Концепция «агрессивного» питания предлагает
стартовую дозу аминокислот с 2,0
г/кг/сут в 1
й день жизни, увеличивая по
г/кг/сут белка до
г/кг/сут.
Углеводы.
Начинают введение глюкозы с метаболической скоростью 4
мг/кг/мин
и еже
дневно увеличивают дозу на 2
мг/кг до достижения 12
мг/кг/мин, определяя
уровень гликемии.
Липиды.
Используют 20%
е жировые эмульсии, доза может варьироваться 1
г/кг/сут. В
соответствии с концепцией «агрессивного» питания инфузию жировых
эмульсий начи
нают в первые 24
часа жизни с дозы 0,5
г/кг/сут, увеличивают
ежедневно на 0,5
г/кг/сут до S
г/кг/сут. Важным представляется состав жировых
эмульсий. В
последнее время многими экспертами предлагается замена жировых
эмульсий на основе соевого масла на
переработанный рыбий жир из
за особенностей
набора жирных кислот, прежде всего, ненасыщенных кислот семейств ω
и ω
Озабоченность по поводу инфекции и гипербилирубинемии часто приводит к
задержке начала введения липидов.
Электролиты.
Потребность в натр
ии H2
ммоль/кг/сутI может возрастать до V
ммоль/кг/сут. Натрий вводят со 2
х суток. Калий вводят со 2
х сут жизни Hпри
условии стабильного диурезаI в дозе
ммоль/кг/сут Hпотребность может возрастатьI.
Дети с ЭНМТ имеют более высокую потребность в
кальции H150
400
мг/кг/сут, вводят с
первых сутокI и фосфоре HS1
мг/кг/сутI. Магний назначают в дозе 0,S
мэкв/кг/сут.
Необходимы микроэлементы, такие как железо, йод, цинк, медь, селен, фтор. Хром,
молибден, марганец, кобальт должны дотироваться при дл
ительном парентеральном
питании. Некоторые центры дотируют I
карнитин.
Поскольку проводимую инфузионную терапию у глубоконедоношенных детей с
ОНМТ фактически необходимо расценивать как полное парентеральное питание с первых
суток жизни, возможно использова
ние различных типов катетеров [58].
Типы сосудистого доступа на этапе специализированных неонатальных
отделений:
Пупочный артериальный катетер. Катетер выбора для взятия крови на
исследование кислотно
щелочного состояния и мониторинга АД у детей с
момента
рождения до 1
й недели жизни в условиях ОРИТН. Возможные
осложнения
снижение перфузии в нижних конечностях и желудочно
кишечном тракте HЖКТI, могут развиться некроз тканей, воздушная
эмболия, быстрая и большая кровопотеря при негерметичности систем
пров
одников. Все пупочные артериальные катетеры должны быть
подсоединены к монитору измерения прямого АД. Конец катетера должен
находиться в аорте на уровне IIII
IIV. Местонахождение катетера должно
быть подтверждено рентгеновским снимком. Для введения лекарст
венных
средств не используется. Обязательно постоянное введение гепарина на
физиологическом растворе Hв 1
Ед.I со скоростью 0,5
мл/ч.
Периферический артериальный катетер применяется у пациентов ОРИТН
при невозможности катетеризации пупочной артери
и. Используется для
взятия пробы на газовый состав крови. Может использоваться для
мониторинга АД. Осложнения
снижение перфузии в вовлеченной
конечности, опасность кровотечения. Все периферические артериальные
катетеры должны быть подключены к монитору п
рямого измерения АД.
периферический артериальный катетер нельзя вводить лекарства и
глюкозу, кроме указанного выше раствора гепарина в 0,9%
м NaCl.
Катетеризация пупочной вены силиконовыми или полиуретановыми
катетерами с высоким стоянием в нижней полой
вене на уровне диафрагмы.
Катетер выбора для забора крови и инфузии растворов в течение первой
недели жизни. Осложнения такие же, как при катетеризации пупочной
артерии, но риск снижения перфузии нижних конечностей меньше.
Существует риск развития портальн
ой гипертензии. Возможна
экстравазация. Местонахождение катетера обязательно подтверждается
рентгенологически и при УЗИ. Нет лимита концентрации глюкозы, в
центральный катетер можно производить инфузию дофамина, растворов для
парентерального питания, жиров
ых эмульсий. Согласно рекомендации CDC
(Center for Disease Control and prevention) 2011
года [11V], при отсутствии
инфекции, тромбоза и других осложнений пупочный катетер может
находиться в вене до 1
месяца без необходимости его рутинной замены.
Перифериче
ский черезкожный венозный катетер используется для введения
лекарств и парентерального питания, инфузии жировых эмульсий и
растворов глюкозы менее 12,5 %, растворов аминокислот менее 2 %,
растворов кальция менее 400
мг/100
мл, для переливания препаратов кр
ови
Hосложнения
инфильтрат, флебит, нарушение проходимости катетера,
экстравазацияI.
Центральный венозный катетер через периферический чрезкожный доступ
HPICС
line, peripheral
inserted central catheterI. Не может быть использован
для переливания крови ил
и кровезаменителей. Не рекомендуется также
использовать для взятия крови на анализы. Осложнения
сердечные
аритмии, венозный застой катетеризированной конечности, нарушение
проходимости катетера. Конец катетера должен находиться в верхней полой
вене HВПВI
у входа в правое предсердие, если катетер поставлен с верхних
конечностей или с вен головы; в нижней полой вене на уровне диафрагмы,
если катетер поставлен с ноги. Место постановки должно быть
подтверждено рентгеноконтрастным исследованием. Нет лимита
кон
центрации глюкозы, в центральный катетер можно производить
инфузию дофамина, в/в растворов для парентерального питания, жировых
эмульсий. Может использоваться до 1,5
месяцев при отсутствии
признаков воспаления [11V].
Катетеризация центральных вен Hподклю
чичные, бедренныеI по
Сельдингеру чревата большим количеством сопутствующих осложнений
Hпневмо
и гидроторакс, пневмо
и гидроперикард, синдромами тромбоза
ВПВ
и др.I, т. е. расценивается как крайне инвазивная агрессивная
манипуляция и у глубоконедоношенны
х с ОНМТ практически не
применяется [11V].
Использование гепарина для поддержки функционирования сосудистых
катетеров
Введение гепарина Hстандартного гепарина или нефракционированного гепаринаI в
жидкости для внутривенной инфузии может быть использовано д
ля профилактики
тромбоза и окклюзии катетера. Применение гепарина у новорожденных, с одной стороны,
действительно может увеличить продолжительность функционирования венозных
катетеров, но, с другой стороны, может привести к ряду осложнений, особенно у дете
й с
ЭНМТ. Представленные на сегодняшний день результаты исследований достаточно
противоречивы Hтабл.
10) [55
64].
Таблица 10
Гепарин при использовании венозных катетеров у новорожденных
Больше выгоды, чем риска
Больше риска, чем выгоды
Стратегии предотв
ращения тромбоза и окклюзии
венозных катетеров, описанные в большинстве
руководств по интенсивной терапии в неонатологии,
включают использование гепарина.
Согласно рекомендациям NeoFax 2010 для
поддержания функционирования периферического или
центрального
венозного катетера необходимо 0,5
1 Ед.
гепарина на 1мл внутривенного раствора.
Непрерывная инфузия по сравнению с прерывистой
промывкой эффективнее для сохранения функции
катетера [V2]. Гепаринизация жидкости для промывки
мертвого пространства катетера бе
з гепаринизации
инфузата не эффективна. Чреваты осложнениями
промывания «мертвого
пространства» катетера после отбора проб крови
глюкозой, физиологическим раствором Hколебания
уровня глюкозы, натрия особенно у недоношенных
детейI [57].
Хотя данные метаанал
иза исследований применения
гепарина не были представлены ввиду их
разнородности, результаты отдельных работ говорят о
том, что профилактическое введение гепарина при
использовании периферических и центральных
венозных катетеров способствует поддержанию их
проходимости и увеличению продолжительности
функционирования без увеличения количества
осложнений. Результаты этих систематических обзоров
поддерживают рекомендации профилактического
применения гепарина для венозных катетеров у
новорожденных в дозе 0,5 Ед
./кг/час или 0,25 Ед./мл
(0,1
0,5 Ед. на мл инфузатаI [55, 5V, 58, V0, V1, VS].
Авторы считают, что низкие дозы гепарина, возможно,
предотвращают развитие неблагоприятных событий
Hкровотечения, ухудшения общего состоянияI у
новорожденных с центральными вен
озными
катетерами, установленными через периферический
чрезкожный доступ. Исследование эффективности
применения гепарина в дозе 0,5 Ед./кг у
новорожденных с центральными венозными линиями
показало пятикратное уменьшение числа случаев
необходимости замены к
атетеров из
за окклюзии Hно не
за экстравазации, подозреваемого сепсиса или риска
формирования сгустка рядом с кончиком катетераI [V0
V2]. При введении гепарина проходимость венозных
катетеров была в среднем на 7,4 часа дольше, однако
общее количеств
о случаев необходимости смены
катетера не уменьшилось [VS].
целом проведенные исследования [55, 5V, 58, V1, VS]
не предоставили убедительных доказательств
увеличения числа
возможных побочных эффектов
применения гепарина
Коагуляционные нарушения.
Не было
существенных различий между группами с
использованием и без использования гепарина.
Гепарин
индуцированная тромбоцитопения.
Не
доказана у пациентов, получавших гепарин в
течение более 5 дней.
Внутричерепное или ВЖК.
Не было существенных
различий между гру
ппами наблюдения.
Согласно имеющимся рекомендациям при проведении
полного парентерального питания у детей
рекомендуется дотация гепарина в дозе 0,5
1,0 Ед./кг
для уменьшения риска тромбоза, инфекции и
триглицеридемии [V5].
Применение гепарина, даже в низки
х дозах, может иметь ряд
побочных эффектов. Согласно данным, представленным в
NeoFax H2010I, приблизительно у 1% новорожденных,
получавших гепарин, возникала гепарин
индуцированная
тромбоцитопения. Антитромбоцитарные антитела на фоне
терапии гепарином обна
руживались у половины
новорожденных с тромбоцитопенией. Хотя тромбоцитопения у
большинства пациентов исчезала самостоятельно до
прекращения лечения гепарином, была зафиксирована высокая
частота тромбоза аорты, подтвержденного данными
ультразвукового исслед
ования. Описаны кровотечения со
смертельным исходом у детей,
которым вводился гепарин в ошибочно большой
концентрации. Длительное использование гепарина в
терапевтических дозах может приводить к остеопорозу.
Новорожденные уникальны по своей чувствительност
и и
резистентности к гепарину Hменьше эффективность из
за
низкой концентрации антитромбина III в плазме, замедленное
выделение через почки, выше клиренсI, кроме того, они имеют
более высокую склонность к развитию внутричерепных
кровоизлияний. Гепарин проти
вопоказан детям при наличии
внутричерепного кровоизлияния, кровотечения из ЖКТ и
тромбоцитопении Hниже 50 000/мм
Несмотря на то, что существует доказательная база
эффективности непрерывного введения гепарина в дозе 0,5
Ед.
на 1 мл вводимой жидкости Hдля
поддержания проходимости
артериального катетераI, нет никаких доказательств снижения
риска тромбоэмболии или артериальной окклюзии.
Неопределенным является влияние такого лечения на риск
развития
ВЖК
. Есть сообщения о корреляции между общим
количеством вв
еденного гепарина и частотой
ВЖК
недоношенных весом до 1,5 кг в первую неделю жизни.
Несмотря на редкость побочных эффектов гепарина,
склонность новорожденных детей к геморрагическим
проявлениям и зачастую непредсказуемость развития таких
осложнений огра
ничивают возможности рутинного
использования гепарина [57].
Результаты изучения использования гепарина в виде
непрерывной инфузии H0,5 МЕ/млI при введении через
периферический венозный катетер у новорожденных весом
более 1000
г при длительности внутривенн
ой инфузии более 5
дней не доказали его эффективность. В
целом проведенные
исследования [55, 5V, 58, V1, VS] не предоставили
убедительных доказательств эффективности применения
гепарина при использовании периферических венозных
катетеров по различным крите
риям:
Длительность использования первого катетера.
Ввиду
гетерогенности применяемых в различных исследованиях
доз гепарина, его концентрации, размера катетеров,
способов промывки катетеров, было принято решение не
сообщать сводный показатель эффективности
применения
гепарина.
Окклюзия катетера.
Не найдено статистически значимых
различий в группах новорожденных с использованием и
без использования гепарина.
Флебит или тромбофлебит.
Не найдено статистически
значимых различий.
Катетер
ассоциированный сепсис
ет достоверных
данных исследования.
Согласно рекомендациям «
Antithrombotic
Therapy
in
Neonates
and
Children
:
American
College
Chest
Physicians
Evidence
Based
Clinical
Practice
Guidelines
не рекомендуется
использование рутинной системной тромбопрофилакт
ики у
детей с центральными венозными линиями Hуровень
доказательности 1ВI.
Гипогликемия, гипергликемия
Дети с крайне низким весом тела при рождении имеют трудности в поддержании
нормального уровня глюкозы после рождения. Поскольку симптомы гипогликемии
Hповышенная возбудимость, судороги, вялость, одышка, плохой аппетитI могут
клинически не проявляться у недоношенных детей, зачастую гипогликемия может быть
обнаружена только при лабораторном обследовании. Для недоношенных детей, по
мнению большинства иссле
дователей, критериями гипогликемии являются уровни
ммоль/л HSV
мг %I в первые 2
часа жизни и менее 2,5
ммоль/л H45
мг %I между 4
часами жизни.
Имеются две тактики при начале парентерального введения глюкозы для
коррекции гипогликемий у новорожде
нных. Раствор глюкозы начинают вводить из
расчета 0,4
г/кг H2
мл 20 %
го или 4
мл 10 %
го, что предпочтительнее, раствора
глюкозы на кг массы телаI со скоростью не более 1,0
мл в минуту в течение 5
минут.
Затем переходят на постоянную внутривенную
инфузию глюкозы со скоростью 2,4
мл/кг/час H4
мг/кг/минI 10%
м раствором глюкозы. Концентрация глюкозы крови
должна быть определена через S0
минут после начала терапии. Или применяется
постоянная инфузия глюкозы HдекстрозыI из расчета V
мг/кг/мин.
Гипергликемией считают уровень глюкозы более V,5
ммоль/л натощак и более
ммоль/л в любое время. Клиника гипергликемических состояний варьирует от
типичной для сахарного диабета с полиурией, вялым сосанием, убылью массы тела,
дегидратацией и ацидозом до
бессимптомной. Нарушения могут сохраняться до S
недели жизни, дифференциа
льный диагноз с сахарным диабетом возможен только к концу
го месяца. Методы коррекции гипергликемии
уменьшение скорости введения
глюкозы до 2
мг/кг/мин или переход на инфузию
физиологического раствора. Если в
течение 1
часа гипергликемия будет сохран
яться, целесообразно назначить простой
инсулин Hв/в 0,01
Ед/кг/часI. Инфузии инсулина предотвращают гипергликемию, но
увеличивают частоту гипогликемии и риск смерти детей до 28
дней. Рекомендации по
скорости введения глюкозы требуют дальнейшего исследования. Обзор доказательств не
поддерживает регулярное использование инсулина для предотвращения гипергликемии у
новорожденных с ЭНМТ [5S, VV].
Энтеральное питание у новорожденных
с ЭНМТ [V7
Начало.
Клинические исследования показали, что дети с ЭНМТ при раннем начале
энтерального кормления имеют меньший уровень заболеваемости и раньше достигают
полного объема питания. Не доказана связь между возрастом начала, скоростью
расширени
я объема кормления и частотой НЭК.
Условия начала энтерального питания у детей с ЭНМТ: нормальное АД; pH > 7,S0;
менее 2
эпизодов десатурации за час, или Sp
< 80 %; оценка по Апгар на 5
минуте ≥ 5;
прошло 12
часов после последнего введения сурфактанта
или индометацина H?I, извлечен
артериальный пупочный катетер H?I, Fi
< 0,S, нормальные данные клинического
исследования ЖКТ, нет крови в кале.
Субстрат кормления. Грудное молоко лучший выбор для энтерального питания,
имеет защитный эффект против НЭК Hсни
жение частоты НЭК
в S
разаI. В
период
«догоняющего роста» ребенка с ЭНМТ грудное молоко не обеспечивает достаточный
калораж, потребности в белке, натрии, кальции, фосфоре, железе, витаминах. Эти
недостатки компенсируются дополнением грудного молока обогати
телем
HфортификаторомI, который содержит белок и микроэлементы. Обогатитель показан
детям с массой менее 1500
г и ГВ
менее S2
недель после 14
дней жизни Hвозможные
осложнения
повышение осмолярности, бактериальное загрязнениеI.
В случае, если использовани
е грудного молока для вскармливания недоношенного
ребенка по каким
либо причинам невозможно, рекомендуется использование
специализированных смесей для вскармливания недоношенных и маловесных детей. В
настоящее время отдается предпочтение готовым стерильным
жидким
специализированным смесям для недоношенных. Преимущества этих продуктов
заключаются в стерильности, постоянстве состава и осмолярности, а также в значительно
более низком уровне контаминации по сравнению с сухими смесями. Немаловажным
является такж
е тот факт, что использование готовых жидких смесей для недоношенных
приводит к экономии времени и трудозатрат персонала на приготовление.
Очень важным является также вопрос о содержании энергии и основных
нутриентов, в частности белка, в специализированны
х продуктах для недоношенных.
Остается до конца не решенным вопрос о преимуществах использования смесей на основе
гидролизованного белка у недоношенных детей или специализированных смесей на
основе цельного белка. В современных международных рекомендациях
по энтеральному
питанию детей, родившихся раньше срока HESPGAN 2010 и др.I, вопрос о преимуществах
цельного или гидролизованного белка в питании недоношенных не рассматиривается.
Большинство специализированных продуктов для недоношенных детей с хорошо
изуч
енной клинической эффективностью производится из цельного белка. На рынке РФ в
настоящее время представлены только готовые жидкие специализированные продукты
для недоношенных, произведенные на основе цельного белка HSimilac Особая Забота
Протеин Плюс, Nutr
ilon Pre 0 жидкийI. Содержание белка в этих продуктах соответствует
потребностям детей с ОНМТ и ЭНМТ 4,0
4,5 г/кг/сутки.
Если ребенок плохо переносит смесь на основе цельного белка или в случае
развития у недоношенного ребенка аллергии к белку коровьего м
олока следует применять
низкоосмолярные, низко
или безлактозные полностью расщепленные аминокислотные
смеси HNeоcate
infant, Sineal и др.I. Такие смеси позволяют полноценно и в наиболее
ранние сроки обеспечить необходимое минимальное трофическое питание б
ез
традиционных осложнений со стороны кишечника. Устойчивое энтеральное питание
аминокислотными смесями в дальнейшем предполагает переход на глубокие гидролизаты
белка HAlfare, Pepti
Junior, Pregestimil, Nutramigen, Humana
HA, Frisopep, др.I и в конечном
тоге на специальные смеси с низкой осмолярностью и высоким калоражем либо на
низколактозные смеси при лактозной недостаточности HAl
110, Portagen, Nutrilon
низколактозный, Humana
HN, Humana
HN + MCT, др.I.
Раннее и успешное начало энтеральных кормлений поз
воляет существенно
уменьшить частоту НЭК
и сепсиса [27], быстрее снижает зависимость от полного
парентерального питания и уменьшает таким образом длительность использования
центрального венозного катетера. Все в целом существенно снижает риск возникновения
и развития инфекционных осложнений у недоношенных новорожденных.
Согласно данным исследований, не обнаружено каких
либо преимуществ смесей
гидролизатов в сравнении с грудным молоком Hнет достаточных доказательств, чтобы
рекомендовать регулярное использова
ние этих смесейI.
Минимальное трофическое питание
мл/кг/ч или 10
мл/кг/сут каждые 2
часа, разово 0,1
млI может начинаться в 1
й день жизни.
Расширение объема кормления.
Данные исследований показали, что сроки
введения и скорость расширения э
нтерального питания могут быть модифицируемыми
факторами риска развития НЭК. Наиболее частые рекомендации расширения объема
мл/кг/сут при наличии клинической стабильности и минимальных остатков в
желудке.
Кормление болюсное или непрерывное зондовое
Доказательная база отсутствует.
Болюсное кормление более физиологично, однако некоторые дети с ЭНМТ его не
переносят.
Признаки непереносимости кормлений:
Выявление застоя в желудке Hрекомендации разные: более 2,0
мл у детей с весом
менее 750
г, до S,0
при весе более 750
г; более S0
50 % от ранее введенного
объема?I. По нашему мнению, остаточный объем в желудке Hпо причине
гастродуоденальной гипомоторики, дуодено
гастрального рефлюкса,
гипомоторики толстой кишкиI
это норма в первые 2
недели жизни у ре
бенка с
ЭНМТ. Остаточный объем может иметь желтый или зеленый цвет и не является
маркером или предиктором НЭК
Hза исключением случаев наличия других
признаков НЭКI.
Примесь желчи Hдискутабельно у детей с ЭНМТI.
Вздутие живота, контурирующие петли кишечника
Hдискутабельно при проведении
СРАРI.
Рвота.
Ухудшение общего состояния Hувеличение количества апноэ и эпизодов
брадикардииI.
Кровь в кале.
При отсутствии указанных клинических признаков возможно введение
дуоденального или еюнального зонда с последующим не
прерывным введением
глубокогидролизованных или аминокислотных смесей.
Особенности течения инфекционных процессов у новорожденных с
ОНМТ и ЭНМТ
Некротический энтероколит и спонтанная перфорация кишечника у
детей с
ЭНМТ
Согласно определениям, некротический
энтероколит [70, 7S
75]:
«болезнь выживших недоношенных» HНЭК
заболевает от 2 до 7 % недоношенных
детей, поступающих в ОРИТН по поводу различных патологических состоянийI;
неспецифическое воспалительное заболевание, вызываемое инфекционными
агентами на фон
е незрелости механизмов местной защиты и/или гипоксически
ишемического повреждения слизистой кишечника, склонное к генерализации с
развитием системной воспалительной реакции;
«острый некротический кишечный синдром неясной этиологии».
Заболеваемость и летал
ьность при НЭК
напрямую связана с ГВ
при рождении. 90
9S % заболевших
недоношенные дети. Частота развития НЭК
у новорожденных с
ОНМТ составляет 5
10 %. Частота развития НЭК
у новорожденных с ЭНМТ
11 %, из
них у 5
10 % развивается перфоративная стадия Н
ЭК. Летальность у недоношенных детей
составляет 10
50 %: при первой стадии
до 20 %, при развитии третьей стадии
V7 % HV2,5
100 % у детей с ЭНМТI [70, 7S
75].
Факторы риска развития НЭК
[73, 76
79]: плацентарная недостаточность,
вагинальные инфекции
матери, вызванные условно
патогенной микрофлорой, незрелость
сосудистой системы кишечной стенки, асфиксия, ишемия и реперфузия кишечника,
особенно на фоне гемодинамически значимого ОАП, катетеры артерии пуповины,
врожденные пороки сердца, использование инд
ометацина, инотропных препаратов,
метилксантинов, витамина Е, заменное переливание крови через пупочную вену,
заместительные гемотрансфузии, быстрое наращивание объема кормлений, использование
гиперосмолярных смесей и лекарств, использование Н
блокаторов
для снижения
кислотности желудочного со
ка.
Инфекционный фактор также играет роль в развитии НЭК
[70, 73, 75, 77
79]:
Имеет значение нарушение биоценоза в целом Hналичие полирезистентной
госпитальной флоры, отсутствие анаэробных бифидо
и лактобактерийI.
обоснованная эмпирическая антибактериальная терапия увеличивает риск
НЭК
псевдомембранозного колита.
При выявлении некроза кишки длиной более 1,0
см или многочисленных областей
некроза чаще выделяется
Enterobacteriaceae peritonitis
При центральной кишечно
й перфорации Hзона повреждения менее 1,0
см с
нормальной тканью окруженияI у новорожденных с ЭНМТ выделяется
коагулазонегативный стафилококк и разновидности
Candida peritonitis
Средний возраст манифестации НЭК
определяется постконцептуальным
возрастом: 20
й день жизни для младенцев, рожденн
ых в ГВ
меньше чем S0
недель,
й день для детей, рожденных в ГВ
недели, 5
й день для младенцев,
рожденных после ГВ
недели. Средний возраст развития перфорации у детей с
ЭНМТ
дней [70, 7S
75].
Нача
льные проявления НЭК
малоспецифичны [70, 7S
75]:
местные проявления
непереносимость кормлений, застой в желудке, вздутие
живота Hувеличение окружности животаI, напряжение передней брюшной стенки,
ослабление перистальтики, эритема брюшной стенки, кровь в
каловых массах,
изменение характера стула, видимые HпальпируемыеI кишечные петли;
системные проявления
одышка, летаргия, ухудшение периферического
кровообращения, шок, геморрагический синдром;
лабораторные проявления
гипонатриемия Hпроявление «капил
лярной утечки»I,
метаболический ацидоз Hассоциируется с плохой тканевой перфузией, сепсисом и
некрозом кишечникаI, тромбоцитопения, лейкопения или лейкоцитоз,
нейтропения, удлинение протромбинового времени, снижение уровня
фибриногена, увеличение уровня пр
одуктов деградации фибрина.
Исследуется роль повышения внутрибрюшного давления HВБДI как предиктора и
одного из звеньев патогенеза развития НЭК. Повышение ВБД, измеренного
трансвезикально, более V
мм рт.
ст. должно вызывать настороженность в отношении НЭК.
Внутрибрюшная гипертензия более 12
мм рт.
ст. ассоциируется с S
й стадией НЭК
по Bell
[80].
Клинико
рентгенологические стадии заболевания выделяют согласно
классификации Bell или Walsh, Kliegman. Подозрение на НЭК
показание к
рентгенологическому обследо
ванию Hоптимально в прямой и левой боковой проекцииI.
Рентгенологические признаки НЭК: расширение кишечных петель Hу 55
100 % больныхI,
снижение газонаполнения и асимметричное расположение кишечных петель, пневматоз
кишечной стенки Hу 19
98 %I, газ в порта
льной системе Hу V1 % при тотальном
пораженииI, пневмоперитонеум Hу 12
S0 %I, жидкость в брюшной полости Hу 11 %I,
вздутие живота при отсутствии газонаполнения кишечных петель, переполненные газом
петли кишечника в центре брюшной полости, разделение кишечн
ых петель,
персистирующая дилатация кишечных петель, наличие неподвижной HстатичнойI петли,
токсическая дилатация толстой кишки, расширение желудка. Абсолютные
рентгенологические признаки необратимой стадии НЭК: статичная, «стабильная» петля
кишки на рентг
енограммах, сделанных с интервалом в V
часов, обширный пневматоз
кишечника, газ в воротной вене, асцит, пневмоперитонеум. Рентгенологические
исследования могут иметь низкую чувствительность Hособенно у детей с ЭНМТ, не
получавших энтерального питанияI в
отношении выявления пневматоза, газа в
портальной системе, перфорации кишечника [70, 7S
75].
Течение НЭК
у новорожденных с ЭНМТ имеет ряд особенностей [70, 7S
77]:
Отсроченные проявления, возможно, на фоне достижения полного объема
энтерального питания H
одна из причин
несостоятельность механизма
постпрандиального усиления кровотока кишечной стенкиI.
Высокий риск развития НЭК
у детей с ОАП Hи на фоне лечения индометацином, и
при необходимости хирургического закрытияI.
Высокий риск развития НЭК
в течение
часов после переливания эритроцитарной
массы Hпериод «постпереливания»I.
Возможен вариант подострого течения Hпервые симптомы появляются на 12
сутки жизни, заболевание развивается медленно, имеет рецидивирующий характер,
могут формироваться осложне
ния HпостНЭК
стенозI после длительного периода
маломанифестных проявленийI.
Первичная манифестация неспецифических системных признаков Hапноэ и
брадикардия, вялость и нестабильность температурыI на фоне мало выраженных
местных проявлений.
Возможен вариант
«мгновенного развития» с манифестными системными
проявлениями: патологические апноэ, требующие перевода ребенка на ИВЛ,
гемодинамические нарушения и шок, коагулопатия потребления.
Наличие обтурационной формы НЭК.
Этот вариант НЭК
характерен для детей с
ЭНМ
Т в возрасте 7
суток, начавших уже получать энтеральное питание. Он
обусловлен гипоперистальтикой кишки, ферментативной недостаточностью и
обтурацией кишечной трубки вязкими кишечными массами. При этом относительно
благополучный ребенок начинает срыгива
ть, у него вздувается живот, а в брюшной
полости пальпируются жгуты кишечных петель. Хотя и имеют место симптомы
непроходимости, подтверждающиеся клинически и рентгенологически, но нет
других более грозных рентгенологических симптомов Hпневматоз, асцит, га
з в
воротной вене, «стабильная» петля кишкиI, нет признаков интоксикации, а в
лабораторных показателях отсутствуют данные за быстрое нарастание
воспалительных изменений, тромбоцитопении, нарушений коагуляции. Если
консервативная терапия Hрежим декомпрессии
кишечникаI не эффективна, то
возникнет «пролежень» кишечной стенки и перфорация.
детей, получавших индометацин, дексаметазон, имеющих проявления системного
кандидоза и сепсиса, вызванного коагулазонегативным стафилококком, возможно
развитие спонтанной к
ишечной перфорации HСПКI.
Стратегия предотвращения НЭК
включает в себя [V7, 70, 7S
83]:
дородовое применение кортикостероидов,
использование грудного молока, минимального трофического кормления,
медленное расширение энтерального кормления,
раннее фармакол
огическое закрытие гемодинамически значимого ОАП,
использование стандартизованных схем кормления, применение добавок аргинина,
селективную деконтаминацию кишечника до начала кормления у новорожденных из
групп риска Hаминогликозидов, метронидазола, ванкомиц
ина, нистатинаI,
применение пероральных антибиотиков Hданные исследований показывают, что
профилактический прием антибиотиков внутрь Hаминогликозидов или ванкомицинаI
может снизить заболеваемость НЭК
у младенцев с ОНМТ, однако будет
способствовать формиров
анию устойчивых госпитальных штаммовI,
применение иммуноглобулинов,
стандартные практики инфекционного контроля.
Неоднозначными являются рекомендации по использованию пробиотиков у детей с
ЭНМТ. Пробиотики могут снижать частоту НЭК, но не снижают летальнос
ть при НЭК.
Показана более высокая частота сепсиса среди детей, получающих пробиотики, особенно
с массой тела при рождении менее 750
г [81].
Стратегия лечения НЭК
включает в себя отмену энтерального питания,
парентеральное питание, декомпрессию желудка, ан
тибактериальную терапию,
респираторную и гемодинамическую поддержку, динамическое наблюдение хирурга.
новорожденных с ЭНМТ при наличии хирургической стадии НЭК
показано проведение
перитонеального дренажа. Хотя большинство пациентов в конечном итоге потре
бует
лапаротомии, начальный перитонеальный дренаж может позволить стабилизировать
состояние ребенка. Имеются также данные о том, что 5
суточный перитонеальный
диализ 2,5%
й глюкозой до операции улучшает прогноз при НЭК
у недоношенных с
ЭНМТ [70, 7S
75].
Дифференциальный диагноз
у детей с ЭНМТ необходимо проводить с
другими состояниями, которые сопровождаются нарушением моторно
эвакуаторной
функции ЖКТ: динамическая кишечная непроходимость на фоне сепсиса, мекониальный
илеус, гастроэзофагальная рефлюкс
ная болезнь HГЭРБI, болезнь Гиршпрунга,
инфекционный энтероколит, непереносимость белков молока, гипоперистальтика
кишечника, СПК. У
детей с ОНМТ ротавирусная и аденовирусная инфекции могут иметь
проявления, сходные с течением НЭК
Hслизь, кровь в кале, взд
утие живота, отсутствие
секреторной диареи из
за незрелости ЖКТI. ГЭРБ проявляется ретроградным движением
содержимого желудка в пищевод. Ее симптомы неспецифичны
раздражительность,
плохой набор веса, эзофагит, кровавая рвота, дыхательные расстройства, в
том числе
апноэ, брадикардия, рвота, рецидивирующие пневмонии Hпри проведении
дополнительных исследований ГЭРБ подтверждается у VS % детей с ОНМТ с подобной
симптоматикойI [70, 7S
75, 82, 83].
Спонтанная перфорация кишечника
отдельная нозологическая форм
а,
отличная от
III стадии НЭК. Перфорация происходит в области тонкого кишечника
Hобычно подвздошной кишкиI без признаков некроза. СПК
обычно развивается у детей с
ЭНМТ HVV9 ± 52
гI, низким ГВ
H24,4 ± 0,8
неделиI. СПК
диагностируется в возрасте
9,5 ± S,5
ня Hдиапазон 4
дней жизниI. СПК
у новорожденных с ЭНМТ Hr 1000
гI часто
ассоциирована с грибковой инфекцией и сепсисом, вызванным коагулазонегативным
стафилококком. Другие факторы риска
постнатальное применение стероидов и
индометацина, врожденный деф
ект мышечного слоя кишечной стенки.
Частота СПК
составляет 5,0
8,4 % у новорожденных с ЭНМТ H2
S % у детей с
ОНМТI.
Клинические симптомы и лабораторные данные, как правило, менее манифестные,
чем при НЭК. Симптомы малоспецифичны Hвздутие живота имело место
у 81 % детей с
СПК, цианоз передней брюшной стенки
у V9 %, остаточный объем пищи в желудке
у S7 %, системная гипотония
у V2 %, метаболический ацидоз
у 4S %,
тромбоцитопения
у 5V %I.
всех детей с развившейся СПК
рентгенограммы брюшной полости б
ыли
патологическими, у V2 % новорожденных имелся «свободный газ» в брюшной полости.
Дети с развившейся впоследствии СПК
чаще зависели от введения дофамина, имели
ВЖК
III и
IV степени и ПВЛ.
Обращаем внимание, что наличие цианоза брюшной стенки и «свободног
о газа» в
брюшной полости
показания для диагностического парацентеза брюшной полости [81,
82].
Сепсис
Частота развития сепсиса
у новорожденных обратно пропорциональна весу при
рождении и ГВ. Она составляет около 0,1 % у доношенных новорожденных. До 20 
% у
новорожденных с ОНМТ при рождении имеют проявления системной инфекции во время
пребывания в ОРИТН. С
уменьшением массы тела при рождении возрастает риск
развития сепсиса. Проявления септического процесса имеют 10 % детей с массой тела при
рождении 1000
г, S5 % детей с массой тела при рождении 1000
г и 50 % детей с
весом при рождении 750
г [84].
Летальные исходы при сепсисе
составляют 1S
15 % от всех детей, умерших в
неонатальный период. У
детей с ЭНМТ летальность в 5
10 раз выше, чем у доношенных,
и составляет от 25 до V5 %. Сепсис является причиной смерти у половины умерших на
второй неделе жизни детей с ОНМТ [85].
Сепсис у новорожденных с ОНМТ классифицируют как:
сепсис с ранним началом HEONSI
до 72
часов жизни;
поздним началом HIONSI
после S
дней;
очень поздним началом HVIONS, IIOSI
через V0
дней после рождения.
Основные возбудители сепсиса представлены в таблице 11 [84, 8V, 87].
Таблица 11
Возбудители бактериального и грибкового сепсиса у младенцев с ОНМТ HNICHD
Neonatal Network Survey, 1
Микроорганизмы
EONS
LONS
Количество инфекций
Летальность,
Количество инфекций
Летальнос
H% от общего числа
пациентовI
n = 5447
H% от общего числа
пациентовI
n = 6215
ть, %
Грамположительные
бактерии
31 (36,9)
922 (70,2)
11,2
Стрепто
кокк группы В
㤠⠀1〬㜩
㌰
㈬㌩
㈱Ⰰ9
Streptococcus viridans
3 (3,6)
Другие стрептококки
㐠⠀4Ⰰ㠩
Listeria monocytogenes
2 (2,4)
Coagulase
negative
Staphylococcus
9 (10,7)
629 (47,9)
9,1
Staphylococcus aureus
1 (1,2)
103 (7,8)
7,2
Enterococcus species
43 (3,3)
Другие
㌠⠀3Ⰰ㘩
ㄱ㜀
8Ⰰ㤩
Грамотрицательные бактерии
51 (60,7)
231 (17,6)
36,2
Escherichia coli
37 (44,0)
64 (4,9)
34,0
Haemophilus influenzae
7 (8,3)
Citrobacter
2 (2,4)
Bacteroides
2 (2,4
Klebsiella
1 (1,2)
52 (4,0)
22,6
Pseudomonas
35 (2,7)
74,4
Enterobacter
33 (2,5)
26,8
Serratia
29 (2,2)
35,9
Другие
㈠⠀㈀Ⰰ㐩
ㄸ
ㄬ㐩
Грибы
2 (2,4)
160 (12,2)
31,8
Candida albicans
2 (2,4)
76 (5,8)
43,9
Candida parapsil
osis
54 (4,1)
15,9
Другие
㌰
㈬㌩
Приведены данные 5447 пациентов с EONS и V215 пациентов с IONS
Учитывая широкое использование антибиотиков во время преждевременных родов,
частота клинических проявлений сепсиса Hсимптомы и патологические л
абораторные
результатыI без роста культур крови значительно выше, чем регистрация положительных
культур крови. В
80 % случаев эмпирическая антибактериальная терапия назначается без
микробиологического подтверждения [87].
Данные исследований Национального и
нститута здоровья ребенка и человеческого
развития HNICHD, СШАI с 1998
по 2000
годы показали, что 1,5 % новорожденных с
ОНМТ имели сепсис с ранним началом и подтверждением посева крови. Развитие сепсиса
с подтверждением посева крови после S
сут жизни регис
трировалось у 21 % детей с
ОНМТ Hу детей с ГВ
недель
до 4V %I. Другие исследователи показали аналогичные
данные
от 11
до S0 % [84, 87, 88].
Частота сепсиса с очень поздним началом составляет около 1 % Hгруппа риска
дети, требующие длительной интен
сивной терапииI. Почти у 40 % новорожденных с
весом при рождении 750
г отмечаются два и более эпизода микробиологически
подтвержденного сепсиса [84, 8V]. EONS обычно развивается вследствие вертикального
распространения инфекции из родовых путей в амниотиче
скую жидкость. IONS
развивается вследствие вертикального и горизонтального распространения инфекции.
Восприимчивость недоношенных детей к генерализованному инфекционному
процессу
обусловлена многими факторами [84, 89, 90]:
незрелость кожи и эпителиальных б
арьеров H2
элементный роговой слой в
сравнении с 1V
элементным слоем у доношенных детей и тонкий слой кератинаI;
большие неощутимые потери воды через кожу и необходимость увлажнения, что
способствует росту микроорганизмов;
травмы кожи при интенсивных вме
шательствах;
колонизация кожи
Candida
, большая тропность
Candida
и стрептококка группы В
эпителиальным клеткам кожи и ротовой полости Hв сравнении с доношенными
детьмиI;
использование зондов и внутрисосудистых катетеров, эндотрахеальных трубок,
жидкостей
для парентерального питания Hсодействующих колонизацииI;
травма эндотелия сосудов внутрисосудистыми катетерами, гиперосмолярными
растворами;
травма слизистой ЖКТ гиперосмолярными питательными средами и лекарствами в
условиях незрелости слизистой и ее низк
ой барьерной функции, низкой
кислотности желудочного содержимого, незрелости перистальтики, низкого уровня
секреторного
IgA, снижения числа интраэпителиальных лимфоцитов;
применение антибиотиков широкого спектра действия, что способствует росту
резистентны
х бактерий и грибов;
снижение продукции ИЛ
1, ИЛ
8, γ
интерферона, TNF
α, G
CSF, снижение уровня
комплемента, низкие уровни
IgM, IgA;
снижение количества и функциональных возможностей нейтрофилов, моноцитов,
низкая бактерицидность фагоцитов;
передача матер
инских
IgG большей частью после S2
недель беременности;
снижение производства антител незрелыми лимфоцитами, низкое содержание Т
хелперов,
«наивные» Т
хелперы новорожденных, склонность к дифференцировке в
направлении Т
хелперов фенотипа 2, продуцирующих ци
токины ИЛ
4, ИЛ
13
Hповышенная чувствительность к инфекцииI;
низкая экспрессия CD21 Hответственного за устойчивость к полисахаридным
детерминантамI на неонатальных В
лимфоцитах, то есть повышенная
чувствительность к инфекциям, вызванным инкапсулированными
бактериями;
экзогенные факторы риска, связанные с интенсивной терапией:
жировые эмульсии снижают хемотаксис лейкоцитов у новорожденных H?I,
повышенный риск сепсиса при дородовом использовании кортикостероидов H?I,
повышенный риск позднего сепсиса при после
родовой системной
кортикостероидной терапии HдоказаноI,
применение антагонистов H2
гистаминорецепторов ассоциировано с усилением
роста микроорганизмов на зондах для энтерального кормления у недоношенных
новорожденных,
применение индометацина связано с нару
шением функции нейтрофилов у
недоношенных детей,
применение витамина Е может быть связано с повышенным риском развития
сепсиса у новорожденных с ОНМТ,
частое использование антибиотиков широкого спектра действия, в частности
цефалоспоринов третьего поколени
я, у недоношенных детей изменяет кишечную
среду, колонизацию бактериями и грибами.
Очаговые инфекции
Локальные инфекции кожи, мочевыводящих путей, легких, центральной нервной
системы и ЖКТ у недоношенных детей могут развиваться с или без положительной
кул
ьтуры крови.
Инфекция мочевыводящих путей HИМПI
бактериальный рост не менее
КОЕ/мл из образцов, полученных при надлобковой пункции мочевого пузыря, или по
крайней мере 10 000
КОЕ/мл при стерильной катетеризации мочевого пузыря после
часов жизни Hм
оча стерильна в первые 48
ч жизниI. Существует высокий риск
восходящей инфекции и сепсиса. Клинические проявления ИМП и сепсиса похожи. При
обследовании детей с ЭНМТ и подозрением на сепсис заболеваемость ИМП составила
12,2 % Hи 5,7 % у детей с массой т
ела при рождении от 1000
до 1500
гI. В
этом
исследовании пузырно
мочеточниковый рефлюкс выявлялся у 14 % детей с ОНМТ и
ИМП [91].
Выделение культуры микроорганизмов из спинномозговой жидкости HСМЖI
рассматривается как свидетельство менингита у недоношенных
детей, независимо от
показателей цитоза. Диагностика менингита по показателям цитоза является
проблематичной у младенцев с ОНМТ на фоне антибактериальной терапии и при наличии
крови в ликворе [92].
Пневмония остается трудной для диагностики у недоношенных
детей.
интубированных младенцев с ЭНМТ клинические и рентгенологические симптомы
пневмонии и бронхолегочной дисплазии сходны. Данные посева Hбактериологического
обследованияI эндотрахеальной трубки не являются специфическими [9S].
НЭК
диагностируется на
основании использования критериев Bell Hклинические,
рентгенологические, лабораторные данныеI. Еще раз обратим внимание Hсм. вышеI, что
рентгенологические исследования могут иметь низкую чувствительность Hособенно у
детей с ЭНМТ, не получавших энтеральног
о питанияI в отношении выявления
пневматоза, газа в портальной системе, перфорации кишечника [94].
Определение сепсиса
Сепсис новорожденных
ациклическое заболевание Hт. е. без лечения приводящее
к смертиI, в основе которого лежит системный воспалительны
й ответ
иммунокомпромисного организма на бактериальную, как правило условно
патогенную
Hчаще госпитальнуюI, инфекцию, приводящий к генерализованному повреждению
эндотелия сосудистого русла, стойким нарушениям микроциркуляции, интоксикации,
расстройствам ге
мостаза с обязательным ДВС
синдромом и дальнейшей полиорганной
недостаточностью.
Классификация сепсиса у детей и взрослых включает четыре категории: синдром
системного воспалительного ответа HССВОI, сепсис, септический шок и тяжелый сепсис
[84, 95]. У
ново
рожденных детей может использоваться категория «шкала риска сепсиса
новорожденных», включающая понятия «клинического сепсиса», сепсиса с развившимся
инфекционным шоком. Обращаем внимание, что, по нашему мнению, у новорожденных
надо выделять следующие клини
ческие и лабораторные критерии ССВО.
Клинические критерии ССВО:
Расстройство температурного гомеостаза Hгипер
H> S8,0
aCI или гипотермия
H< SV,0
°C)).
Одышка или тахипное более V0
в 1
минуту.
Тахикардия H> 1V0
сокращений в 1
минI или брадикардия
H< 100
сокращений в 1 минI.
Утрата коммуникабельности, анорексия, синдром угнетения и/или судороги.
Олигурия на фоне адекватной инфузионной терапии Hдиурез менее 1
мл/кг/часI.
Лабораторные признаки ССВО:
Внезапно возникший тяжелый метаболический
лактат
ацидоз с гипокапнией
Hпоследнее при отсутствии поражения легкихI.
Лейкоцитоз или лейкопения с нейтрофилезом или нейтропенией.
Регенераторный или регенераторно
дегенеративный сдвиг лейкоцитарной формулы.
Токсическая зернистость нейтрофилов
Тромбоцитопения.
Анемия.
Внезапно возникшее укорочение или удлинение активированного частичного
тромбопластинового или протромбинового времени.
Повышение уровня С
реактивного протеина или других острофазовых белков.
Бактериемия.
Гипер
гликемия более V,5
ммоль/л HнатощакI или более 11,0
ммоль/л на фоне
адекватной инфузионной терапии HV
мг/кг/мин глюкозыI.
Гиперкалиемия более 7,0
ммоль/л.
СОЭ более 10
мм/час.
По нашему глубокому убеждению, исключительно большое значение имеет
личие у ребенка «факторов риска» развития тяжелой перинатальной патологии. К
наиболее существенным анте
и интранатальным факторам высокого риска развития
неонатального сепсиса необходимо отнести:
Клинические бактериальные инфекционные процессы у матери
непосредственно до
родов и в родах.
Хронические очаги инфекции, аутоиммунные заболевания и эндокринопатии у
матери.
Обнаружение у матери в родовых путях стрептококка группы В
или его антигенов.
Бактериальный вагиноз у матери.
Многочисленные аб
орты в анамнезе. Гестоз у матери, продолжавшийся > 4
недель.
Безводный промежуток более 24
часов.
Рождение ребенка с ОНМТ.
Патология, потребовавшая реанимационных пособий и/или длительного воздержания
от энтерального питания.
Хирургические опер
ации, особенно с обширным травмированием тканей.
Врожденные пороки развития с поврежденными кожными покровами, ожоги.
Болезнь гиалиновых мембран и отек легких.
Респираторный дистресс у доношенного новорожденного, не улучшающийся или
ухудшающийс
я на фоне V
часовой рациональной ИВЛ.
Многодневные катетеризации пупочной и центральных вен, дефицитное питание.
Внутриутробные инфекции.
Наследственные иммунодефициты, наличие пороков развития или более 5
стигм
эмбриогенеза. Смерть предыдущих
детей в семье от инфекций до S
месяцев жизни.
Длительные и массивные курсы антибактериальной терапии у новорожденных.
Использование схем деэскалационной антибиотикотерапии в первую неделю жизни.
нашей точки зрения, сепсис необходимо диагностировать у
ребенка, имеющего
факторы «высокого риска», а также четыре клинических
+ четыре лабораторных признака
ССВО
инфекционного генеза. Если у ребенка имелся клинически очевидный
инфекционный очаг, то для диагностики сепсиса достаточно четырех клинических и трех
лабораторных признаков ССВО
инфекционного генеза. Является ли изложенный подход к
трактовке и диагностике сепсиса «истиной в последней инстанции»? Конечно, нет.
Согласно многочисленным зарубежным данным, да и нашим исследованиям, в отделениях
интенсивной
терапии новорожденных лишь примерно у 20 % больных ССВО
имеется
инфекционный генез. ССВО
у младенцев может быть обусловлен тяжелой асфиксией
Hособенно сочетанной анте
и интранатальнойI и кровопотерями, родовой травмой и
нетравматическими внутричерепными к
ровоизлияниями, врожденной вирусной
инфекцией и т. д. Значит, сепсис
диагноз исключения всей той патологии, которая
вызывает ССВО, и подтверждения инфекционной природы ССВО.
Из клинических признаков для новорожденных с сепсисом диагностически
значимы сле
дующие симптомы:
ЦНС: угнетение, возбуждение, судороги.
Органы дыхания: тахипноэ, апноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки.
Сердечно
сосудистая система: тахи
/брадикардия, гипо
/гипертензия, глухость
сердечных тонов, нитевидный пульс.
Кожа: бледность
, серый/желтушный оттенок, сыпь, отечность, склерема,
мраморность, цианоз, некроз, симптом «белого пятна».
ЖКТ: отказ от сосания, парез кишечника, диарея, патологическая потеря массы,
гепатоспленомегалия.
Мочевыделительная система: олиго
/анурия.
Система г
емостаза: кровоточивость, тромбозы.
«Золотым стандартом» для диагностики сепсиса у новорожденных остается
бактериологическое исследование H«посев крови»I, хотя во многих случаях культуры
крови отрицательны в условиях клинических проявлений септицемии и даж
е при
подтвержденных патологоанатомически бактериальных или грибковых инфекциях [84].
По данным патологоанатомического исследования 1999
детей с ЭНМТ, инфекция
считалась главной причиной смерти у 5V
из 111, в то время как сепсис не был
диагностирован микро
биологически до смерти у V1 % из обследованных новорожденных.
Вероятные причины ложноотрицательных «посевов»: назначение антибиотиков матери до
родов, получение антибиотиков ребенком, малый объем крови для исследования Hменее
мл кровиI [84].
Улучшить д
иагностику сепсиса возможно при использовании дополнительных
лабораторных тестов, приведенных в таблице
12 [84, 89, 90].
Таблица 12
Лабораторные тесты в диагностике сепсиса [84, 8S, 90]
Анализ
Показатели
Исследования
общего анализа
крови
Чаще лейкопени
Соотношение между молодыми формами и
всеми нейтрофилами более 0,1V
0,2 Hу
больныхI
Ljhf[hpblhi_gby�� �
000
�����iha^gbc�ijbagZd�\f
;bhobfbq_kdbc�
ZgZeba�djh\b�
Последовательное определение уровня С
реактивного белка HСРБI имеет более высоку
чувствительность и
отрицательную прогностическую ценность в
сравнении
гематологическими показателями. Концентрация СРБ в
крови увеличивается у
больных сепсисом
gh\hjh`^_gguo�k
HGFL�ijb�h^ghdjZlghf�\uy\e_gbb�mjh\gy�KJ;�[he__��
f]�^e�k_ikbk�
\uy\ey_lky�m
% детей, при повторном выявлении Hисследование
ч период после
появления симптомовI
Нормальные значения СРБ при серийных пробах исключают инфекцию у
недоношенных
новорожденных с
неспецифическими симптомами и
отрицат
ельными посевами крови
Qm\kl\bl_evghklv�k_jbcgh]h�l_klbjh\Zgby�KJ;�gb`_�ijb�]jZfiheh`bl_evghc�[Zdl_jb_fbb��q_f�
ijb�]jZfhljbpZl_evghc�
g_^hghr_gguo�gh\hjh`^_gguo�gZebqb_�^bklj_kkZ�ieh^Z��J�K��]bi_j[bebjm[bg_fbb��
@D
может приводить к
повышению уровня
СРБ, и
поэтому уровень СРБ не
должен быть
единственным показанием для начала или прекращения антибактериальной терапии
G_�bkdexq_gh��qlh�khq_lZggh_�hij_^_e_gb_�ku\hjhlhqguo�fZjd_jh\��lZdbo�dZd�KJ;��BE
���BE
прокальцитонин, может оказаться полезным
дополнением для выявления неонатального сепсиса
будущем
Hij_^_e_gb_�ijhdZevpblhgbgZ�ieZafu�djh\b�m
gh\hjh`^_gguo�fZehbgnhjfZlb\gh�\
i_j\u_�
часов жизни, в
дальнейшем
он один из
маркеров системного воспалительного ответа
Некультуральные
микроби
ологические
методы
Выявление антигенов в
моче и
спинномозговой жидкости Hложноположительные результаты

30

%)
Использование ПЦР для выявления бактериемии и
фунгемии Hвысокая отрицательная
прогностическая ценность, но
возможность ложноположительных резу
льтатов вследствие
загрязненияI
Особенности инфекций, вызванных различными возбудителями, у новорожденных
с ОНМТ [8S] представлены в таблице 1S.
Таблица 1S
Особенности инфекций, вызванных различными возбудителями, у новорожденных
с ОНМТ
Возбудитель
Осо
бенности
Streptococcus agalactiae
или GBS Hстрептококки
группы БI
Недоношенные дети более восприимчивы к
инфекции, вызванной GBS Hриск развития позднего
сепсиса увеличивается с
коэффициентом 1,S4 H95
% CI, 1,15
1,5VI на
каждую неделю
снижения ГВ
менее
34)
Инфекция может распространяться вертикальным и
горизонтальным путем. Патогенность GBS
обусловлена рядом факторов, в
том числе липотейхоевой кислотой, толстой полисахаридной
капсулой, капсульной сиаловой кислотой и
ферментом С5а
азой, тормозящей нак
опление
нейтрофилов в
очаге инфекции. GBS
колонизация половых органов и
нижних отделов ЖКТ
наблюдается у
% беременных женщин. Примерно у
% колонизированных доношенных
детей развивается EONS. Большая восприимчивость к
инфекции у
недоношенных детей
бусловлена низким уровнем материнских антител, проникающих через плаценту в
ретьем
триместре беременности. Другие факторы риска: длительный безводный период, материнская
лихорадка в
родах выше S8
aC, ИМП у
матери, вызванная GBS во
время беременности и
ов
Ahehlbkluc�
стафилококк
Заболевание чаще ассоциируется с
внутрибольничной инфекцией. Развиваются поражения
кожи, абсцессы, эндокардит, септический артрит, остеомиелит, пневмония, менингит,
бактериемия/сепсис.
aureus
является одним из
наиболее распр
остраненных этиологических
агентов инфекций вентрикулоперитонеальных шунтов у
недоношенных детей
постгеморрагической гидроцефалией
Ijb�ig_\fhgbb�m
g_^hghr_gguo�^_l_c�
S. aureus
y\ey_lky�gZb[he__�\_jhylghc�ijbqbghc�
ig_\fhlhjZdkZ�b
эмпиемы
Ijb�klZnbehd
hddh\uo�f_gbg]blZo�fh]ml�jZa\b\Zlvky�Z[kp_kku�fha]Z��ua\Zgguc�ahehlbkluf�
klZnbehdhddhf�wg^hdZj^bl�fh`_l�ijhl_dZlv�ijb�hlkmlkl\bb�debgbq_kdbo�ijbagZdh\�
� g_h[oh^bfh�ijh\_^_gb_�kdjbgbjmxs_c�wohdZj^bh]jZnbb�m
недоношенных детей
выделенным
S. aureus
доношенных новорожденных были зарегистрированы заболевания, ассоциированные
токсинами золотистого стафилококка: стафилококковый синдром обожженной кожи, синдром
токсического шока Hлихорадка, гипотензия, полиорганная дисфункция, диффузная макулярная
сыпь,
десквамация кожи, шокI, экзантемы Hэкзантема, тромбоцитопения в
первую неделю
жизниI
DhZ]meZahg_]Zlb\gu_�
klZnbehdhddb�� �&�R�1�6�\f
Этиологические агенты большинства внутрибольничных инфекций у
недоношенных
новорожденных Hгруппа риска новорожденные с
внутрисос
удистыми катетерамиI. Способность
CoNS производить слизь и
биопленки связана с
увеличением вирулентности у
недоношенных
детей
Kebav��ijhba\h^bfZy�klZnbehdhddZfb��bg]b[bjm_l�ijhgbdgh\_gb_�nemdhgZaheZ�\
kf_rZggu_�
]jb[dh\u_�b
бактериальные биопленки и, нао
борот, кандиды защищают стафилококки
действия ванкомицина Hбольшое
количество сочетанных грибково
стафилококковых
инфекций у
детей с
ОНМТI
K_ikbk�bf__l�ih^hkljh_�l_q_gb_�k
e_lZj]b_c��Zighw��g_i_j_ghkbfhklvx�ibsb��Bgl_jij_lZpby�
Возбудитель
Осо
бенности
данных однократного мик
робиологического исследования затруднена
загрязнение или
истинная бактериемия? Необходимо исследование уровня СРБ. CoNS иногда выделяют
ликвора септических недоношенных новорожденных без плеоцитоза. CoNS одна из
причин
инфекций при вентрикулоперитонеа
льном шунтировании у
детей с
ОНМТ, причина
эндокардитов, НЭК
Энтерококки
Enterococcus fecalis
E. faecium
являются причиной сепсиса у
недоношенных новорожденных.
Участились случаи выделения энтерококков, резистентных к
ванкомицину, у
детей с
ЭНМТ,
длите
льно находящихся в
отделениях интенсивной терапии и
длительно имеющих
центральный венозный доступ
Klj_ilhdhddb�]jmii
А, С, D, G
Редкие возбудители сепсиса у
недоношенных новорожденных
недоношенных детей, в
сравнении с
доношенными, более вероятным яв
ляется развитие
стрептококковой пневмонии в
первые 48
часов жизни, менингита
Listeria monocytogenes
Заболеваемость сепсисом у
новорожденных составляет около 1S
1〰
000, подавляющее
большинство случаев
перинатальная передача, возможна внутрибольнична
я трансмиссия.
Клинические признаки тяжелого сепсиса могут быть диагностированы непосредственно после
родов
Enterobacteriaceae
Возбудители внутрибольничных инфекций. Описаны случаи распространения инфекции
развитием сепсиса и
менингита у
недоношенных но
ворожденных через загрязненную сухую
детскую смесь
Citrobacter
С. koseri
несет ответственность за
менее чем 5
% случаев сепсиса у
недоношенных детей с
ОНМТ
Hсо
склонностью к
развитию инфекций ЦНС, церебральных абсцессов и
некрозовI. Вертикальная
передача
может привести к
развитию тяжелого сепсиса при рождении или в
первые дни жизни
Pseudomonas
Одни из
наиболее распространенных грамотрицательных микроорганизмов, вызывающих
внутрибольничный сепсис в
отделениях интенсивной терапии. Хорошо развиваются
влажных» средах. 10
% медицинских сестер и
% врачей в
отделениях интенсивной
терапии имеют на
руках культуры
Pseudomonas
Проявления инфекции у
детей с
ОНМТ: пневмония, конъюнктивит, гангренозный процесс,
бактериемия, менингит, абсцесс мозга
Pseudom
onas
h[mkeZ\eb\Z_l�kZfmx�\ukhdmx�kf_jlghklv�hl
iha^g_]h�k_ikbkZ�gh\hjh`^_gguo�
� ih]b[Zxl���
% больныхI
=_fhnbevgZy�bgn_dpby
Передается вертикально от
матери к
ребенку во
время родов и
является причиной 8,S
раннего сепсиса у
недоношенных детей. Развити
е сепсиса скоротечно, манифестация
напоминает течение тяжелого РДС.
Летальность достигает 90
Анаэробы
Bacteroides
Clostridium
Peptostreptococcus
Propionibacterium
Veillonella
Fusobacterium
Eubacterium
Имеются два различных «сценария» развития анаэроб
ного сепсиса. Развитие в
течение
первых 2
дней жизни часто связано с
хориоамнионитом. При втором «сценарии»
анаэробный поздний сепсис у
недоношенных детей ассоциирован с
патологией кишечника
HНЭК, интестинальная перфорацияI. Важно рассматривать возможность
анаэробной
инфекции у
недоношенных новорожденных с
НЭК
Бактериемия
фунгемия
% случаев положительных культур крови у
детей с
ОНМТ выделяются несколько
микроорганизмов. В
большинстве случаев смешанные виды сепсиса развиваются у
детей
ОНМТ при нали
чии центральных венозных катетеров, абдоминальных хирургических
вмешательств, НЭК. Одновременная бактериемия и
кандидемия связана с
эндокардитом
новорожденных
F_ju�ijhnbeZdlbdb�kf_rZgghc�bgn_dpbb�m
^_l_c�k
HGFL��fbgbfbaZpby�bkihevah\Zgby�
p_gljZevguo�\
_ghaguo�dZl_l_jh\��dhgljhev�ijZ\bevgh]h�iheh`_gby�� gZoh`^_gb_�\
нижней
Возбудитель
Осо
бенности
полой вене, а
сердцеI, быстрое удаление катетера, когда он не
является необходимым или
когда развивается фунгемия или бактериемия
Особенности течения грибковых инфекций у новор
ожденных с ОНМТ и
ЭНМТ
увеличением выживания детей с ЭНМТ заболеваемость и смертность вследствие
инвазивной грибковой инфекции растет среди пациентов отделений интенсивной терапии
[84
8V]. Пребывание в ОРИТН способствует колонизации и распространению гри
бов, так
как многие дети имеют центральные сосудистые катетеры, подвергаются воздействию
антибиотиков широкого спектра действия и нуждаются в парентеральном питании.
Подавляющее большинство грибковых инфекций у недоношенных новорожденных
обусловлено различ
ными видами
Candida
, менее часто
Malassezia
и другими грибами.
Candida
является оппортунистическим патогеном. Основным фактором
предрасположенности младенцев с ОНМТ к колонизации и инвазивной инфекции
является тропность видов
Candida
к коже, слизистым об
олочкам, поверхности катетеров,
синантропных организмов. При повреждении кожи или слизистых оболочек в условиях
сниженной иммунной защиты
Candida
может распространяться по кровотоку. Смертность
от инфекции
Candida
может быть обусловлена развитием инфекцион
септического
шока из
за стимуляции повышенного синтеза эндотоксин
подобных веществ, гемолизина,
пирогенов. Наконец, в силу своей тропности к тканям
Candida
могут формировать
микроабсцессы, которые трудно санировать [84, 95
100]. У
младенцев с ОНМТ
Candi
albicans
обусловливает 50
97 % случаев грибковой колонизации и около 50 % случаев
генерализованной грибковой инфекции. По сравнению с другими видами
Candida
albicans
лучше проникает через сосудистый эндотелий.
С. parapsilosis
является вторым наиболе
е распространенным видом H1S
8S %
грибковой колонизации и, возможно, при первоначальной колонизации ЖКТ 2V
S4 %
случаев генерализации грибковой инфекцииI. Данная инфекция ассоциирована с
наличием центральных венозных катетеров, применением препаратов блока
торов H2
рецепторов и цефалоспоринов.
parapsilosis
способна образовывать биопленки на
катет
ерах и может заражать глюкозосодержащие среды парентерального питания.
отличие от
C. albicans
распространение
С. parapsilosis
мало зависимо от иммунитета
хозяин
C. glabrata
считается менее патогенной, чем другие виды
Candida
. Фактором,
способствующим увеличению случаев инфекции
C. glabrata
у недоношенных
новорожденных, может быть противогрибковое лечение генитального кандидоза во время
беременности Hформировани
е азолустойчивых
C. glabrata
, которые могут колонизировать
недоношенных детей после разрыва околоплодных оболочек или во время естественных
родовI. У
детей с ОНМТ инфекция C. glabrata ответственна за поражение ЖКТ.
C. tropicalis
является все более частой п
ричиной генерализации инфекционного
процесса у новорожденных с ОНМТ. Факторы риска
поражение слизистой ЖКТ,
антибактериальная терапия, нейтропения, применение парентерального питания.
Предрасполагает к развитию грибковой инфекции [84, 95
100]:
Состоян
ие иммунной системы детей с ОНМТ Hнейтропения и снижение функции
нейтрофилов, низкий уровень цитокинов и комплемента СS, низкая функциональная
активность макрофаговI.
Высокий риск вертикальной передачи грибковой инфекции Hхориоамнионит,
вызванный
Candid
, является редким событием, чаще заражение происходит, когда
ребенок проходит через родовые пути, посредством кожного контакта или
аспирацииI и горизонтальной Hруки медперсонала, сосудистые, мочевые катетеры,
дыхательная аппаратура, среды инфузионной тер
апииI.
Грибковые колонизации кожи, дыхательных путей, ЖКТ встречаются у 10 %
доношенных детей и у 2V,7
V2,5 % младенцев с ОНМТ в первые недели жизни. Кожа и
ЖКТ являются наиболее распространенными местами грибковой колонизации у
новорожденных с ОНМТ. У
мла
денцев с ОНМТ распространенность грибковой
колонизации кожи составляет примерно 1S %, у детей с ЭНМТ
48 % [84, 95
100].
Виды грибов рода
Candida
производят протеазы, воздействующие литически на
тонкий слой кератина, а также фосфолипазы, влияющие на липид
ные мембраны. В
связи с
повышенной проницаемостью незрелой кожи недоношенных, глюкоза может
диффундировать к поверхности эпителия, способствуя росту грибов
Candida
Максимальный риск грибкового поражения кожи у детей с ОНМТ
первые 2
недели
жизни [84, 101
]. Частота ректальной грибковой колонизации у младенцев с ОНМТ
составляет 19,2
VS % Hпик до 28
го дня жизниI. Риск прямой транслокации через стенку
кишечника зависит от количества дрожжевых микроорганизмов, состояния слизистой
Hналичия ишемии кишечника, НЭ
К, спонтанная перфорация и т. д.I и состояния местной
иммунной системы ЖКТ. Нормальная бакте
риальная флора угнетает рост грибов рода
Candida
[84, 102].
Наличие эндотрахеальной трубки, необходимость санации дыхательных путей
предрасполагают к грибковой коло
низации и инфекции дыхательных путей у
интубированных младенцев с ОНМТ. Эндотрахеальная грибковая колонизация имеется у
11 % интубированных детей с ОНМТ и 42 % детей с ЭНМТ. При наличии грибковой
колонизации других локусов у SS,S и 70 % соответственно.
Эндотрахеальная колонизация
повышает риск грибкового сепсиса HОР   5,9; 95 %; CI, 1,S4
до 2VI [84, 10S].
Врожденный кандидоз
у недоношенных детей может проявляться
изолированными инфекциями кожи или системными грибковыми заболеваниями.
Летальность у недон
ошенных с системным заболеванием без специфической терапии
составляет 50
70 %. Чаще всего дети с ОНМТ имеют проявления пневмонии Hу умерших в
течение первых часов после рождения выявлялись признаки диффузного пневмонита с
обнаружением кандид в дыхательных
путях, среднем ухе, желудке, пищеводеI,
распространенного дерматита с поверхностными эрозиями и десквамацией [84, 9V
101].
Тяжелые постнатальные грибковые поражения кожи
Hэритематозные
высыпания, папулезно
пустулезные, эксфолиацияI и слизистых оболочек раз
виваются у
недоношенных детей, как правило, на второй и третьей недели жизни. Факторы риска
развития у детей с ОНМТ тяжелых инфекционных процессов: вагинальные роды,
послеродовые стероиды, гипергликемия. Инвазивные грибковые дерматиты у детей с
ОНМТ имеют
высокие темпы распространения в кровоток. Заболеваемость грибковыми
инфекциями кожи и слизистых оболочек у детей с ЭНМТ составляет до S2 %, тяжелыми
инфекциями кожи и слизистых оболочек Hинвазивные грибковые дерматитыI до V %.
Распространение инфекции в кр
овоток происходит у 70 % новорожденных [84, 97
104].
Генерализованная грибковая инфекция
Hгрибковый сепсисI развивается
приблизительно в 12 % случаев позднего сепсиса у детей с ОНМТ. В
большинстве
центров заболеваемость грибковым сепсисом среди младенцев с
ОНМТ составляет от 2
до
V,8 %, с ЭНМТ
около 10 % Hот S % в 28
недель ГВ
до 28 % при 2S
неделях ГВI.
Заболеваемость грибковым сепсисом у недоношенных возросла за последние два
десятилетия, что, вероятно, связано с выживанием глубоконедоношенных детей,
двергавшихся длительной агрессивной терапии. Факторы риска
низкий ГВ, низкая
масса тела при рождении, использование цефалоспоринов и карбапенемов, многолокусная
грибковая колонизация, наличие сосудистых катетеров Hтропность грибов к
образовавшимся тромба
м сосудистых катетеровI, среды для парентерального питания,
гипергликемия. Грибы рода
Candida
способны к образованию биопленки на поверхности
катетера, ограждающей микроорганизмы от противогрибковых препаратов и иммунного
ответа хозяина. По этой причине уд
аление центрального сосудистого катетера является
рекомендованной процедурой для любого недоношенного новорожденного с доказанной
кандидемией. Грибковый сепсис у новорожденных с ОНМТ может привести к развитию
инсулинорезистентности и гипергликемии, поэтому
высокие сывороточные уровни
глюкозы могут быть вторичными по отношению к сепсису. Кроме того, сама
гипергликемия является фактором риска развития грибкового распространения [84, 97
104].
Возраст манифестации генерализованной грибковой инфекции Hгрибкового
сепсисаI у недоношенных детей в ОРИТН широко варьирует: от первой недели жизни до
месячно
го возраста Hв среднем у детей с ОНМТ
й день жизни, у детей с
ЭНМТ
й день жизниI [84, 105]. Клинические симптомы грибкового сепсиса
являются аналогич
ными симптомам бактериального сепсиса у новорожденных с ОНМТ.
Например, тромбоцитопения мене
е 100 000
отмечается у 84 % детей при грибковом
сепсисе в сравнении с 75 % при грамотрицательном бактериальном сепсисе и у 48 % при
грамположительном бактериаль
ном сепсисе [84, 105, 10V]. Кандидозная инфекция может
вызвать эндокардит, эндофтальмит, дерматит, перитонит, остеомиелит и септический
артрит, грибковые абсцессы в ЦНС, почках, печени, селезенке, коже, кишечнике и
брюшине. У
28 % детей с ЭНМТ при грибково
м сепсисе или менингите выявляли
грибковые абсцессы центральной нервной системы [84, 105, 10V].
Эндокардит и инфицированные сосудистые тромбы.
Кандидозный эндокардит
обнаруживается в 5,5
15,2 % случаев грибкового сепсиса и связан с более высокой
смертность
ю. Главные факторы риска
центральные сосудистые катетеры и
инфицированные сосудистые тромбы [84, 10V].
Эндофтальмит и ретинопатия недоношенных.
Тяжелая грибковая глазная
патология может развиваться у детей с ЭНМТ и грибковым сепсисом. Эндофтальмит
начина
ется как хориоретинальное поражение, распространяющееся постепенно в
стекловидное тело. Поражение стекловидного тела трудно распознать у
глубоконедоношенных детей в первые недели жизни. Даже при отсутствии видимых
абсцессов сетчатки или хориоретинита, есть
доказательства того, что кандидозный сепсис
может предрасполагать младенцев с ЭНМТ к развитию тяжелой ретинопатии. Так,
установлено, что среди детей 28
недельного ГВ
ретинопатия развивалась у 52 % детей с
кандидемией по сравнению с 24 % детей без кандидем
ии Hр   0,008I. Отслойка сетчатки
диагностировалась у недоношенных данного ГВ
в 2,5
раза чащ
е при наличии кандидемии
[84, 107].
недоношенных с ЭНМТ независимыми факторами риска необходимости
проведения лазерной терапии при ретинопатии являются ГВ, длител
ьность
оксигенотерапии, послеродовая терапия дексаметазоном, грибковый сепсис HOR, 8,2; 95 %
от 2,0
до SS,0I. Ранний и частый скрининг патологии сетчатки рекомендуется детям с
ЭНМТ и кандидемией [108].
Мочевыделительная система и грибковая инфекция.
Заб
олеваемость
грибковыми ИМП у новорожденных с ОНМТ составляет 2,4 % HV % у детей с ЭНМТI. При
наличии грибкового сепсиса 58,S % новорожденных имели проявления ИМП. У
SV,V %
детей с ГВ
недель и кандидурией выявляли почечные абсцессы Hультразвуковое
исслед
ованиеI. Формирование почечных грибковых абсцессов может привести к развитию
острой почечной недостаточности и отдаленной заболеваемости у недоношенных
новорожденных Hстойкие гиперэхогенные очаги в почечной ткани, кальцификаты,
гидронефрозI [84, 107]. У
доношенных с кандидурией динамическое УЗ
исследование
почек должно выполняться во время течения инфекционного процесса, а также по
окончании специфического противогрибкового лечения.
Грибковая инфекция ЦНС
у детей с ОНМТ может привести к развитию
менингита
Hзаболеваемость 1,V
S,0 %I, вентрикулита или формированию абсцесса. При
наличии грибкового сепсиса у детей с ОНМТ частота выявления менингита
SV %.
Микробиологическое исследование СМЖ имеет важное значение для диагностики
грибковых менингитов у детей
с ОНМТ. Изменения цитоза и уровня белка ликвора были
выявлены только у 25
50 % детей с микробиологически подтвержденным кандидозным
менингитом. Чаще выявлялся низкий уровень глюкозы ликвора.
Грибковые абсцессы центральной нервной системы микроскопические,
их нелегко
обнаружить с помощью УЗИ
или компьютерной томографии. Доказана связь между
инвазивной грибковой инфекцией и развитием ПВЛ у недоношенных детей. Эти данные
свидетельствуют о необходимости проведения нейровизуализации у всех детей с
грибковым сеп
сисом, независимо от результатов исследования спинномозговой жидкости
[84, 109].
Летальность от всех причин среди детей с ОНМТ, у которых развивался грибковый
сепсис, как сообщается в ряде исследований, находится в диапазоне от 28
до S2 % HS7
40 % для дете
й с ЭНМТI по сравнению с 7
9 % летальностью у детей с ОНМТ, не
имеющих инфекции во время их пребывания в отделении интенсивной терапии. 48 %
смертей происходят в первые 72
часа [84
86].
Лечение генерализованной грибковой инфекции Hкандидозного сепсисаI
отивогрибковые препараты.
Для терапии инвазивного кандидоза Европейское
общество по клинической микробиологии и инфекционным болезням HESCMIDI
рекомендует препараты амфотерицина В, флуконазол и эхинокандины [124].
Согласно рекомендациям ESCMID, амфотерицин
а В дезоксихолат у
новорожденных применяется в дозе 1 мг/кг/сутки Hуровень рекомендаций B
III. Данная
рекомендация основывается на относительно ограниченных клинических данных по
инвазивному кандидозу и гематогенному кандидозному менингоэнцефалиту HГКМЭI,
также на данных фармакокинетических исследований. В опубликованных источниках нет
информации по оптимальному режиму дозирования амфотерицина В дезоксихолата при
ГКМЭ в клинических условиях, хотя препарат был эффективен в доклинической модели
ГКМЭ [124].
Липосомальный амфотерицин В в дозе 2,5
7 мг/кг/сутки также может быть
использован для лечения инвазивного кандидоза у новорожденных Hуровень
рекомендаций B
III. Несмотря на отсутствие данных по оптимальному режиму
дозирования, в доклинической модели ГКМЭ
было показано, что липосомальный
амфотерицин B проникает в ЦНС и обладает противогрибковой активностью в головном
мозге [124].
Липидный комплекс амфотерицина В в дозе 2,5
5 мг/кг/сутки внутривенно
рассматривается как альтернатива для липосомального амфоте
рицина В и для
амфотерицина В дезоксихолата Hуровень рекомендаций C
III. Имеются данные по
эффективности и популяционной фармакокинетике липидного комплекса амфотерицина
В у новорожденных. Доклинические данные позволяют также предположить, что
липидный ком
плекс амфотерицина В может быть эффективен при ГКМЭ.
По сравнению с флуконазолом и эхинокандинами препараты амфотерицина В
отличаются более высокой токсичностью [124].
Несмотря на то, что имеется относительно небольшое число исследований, в
которых изучал
и эффективность и безопасность флуконазола у новорожденных,
флуконазол в дозе 12 мг/кг Hнагрузочная доза 25 мг/кгI рекомендован для лечения
инвазивного кандидоза у новорожденных, которые ранее не получали этот препарат
Hуровень рекомендаций B
III. В отчет
ах нет доступных доклинических или клинических
данных, которые необходимы для подготовки окончательной схемы терапии ГКМЭ.
Потенциальные ограничения включают относительно узкий спектр противогрибковой
активности флуконазола по сравнению с другими противогр
ибковыми средствами, а
также наличие фунгистатического Hв отличие от фунгицидногоI противогрибкового
действия [124].
В отделениях интенсивной терапии для лечения инвазивного кандидоза все чаще
используются эхинокандины. Из всех эхинокандинов, зарегистриров
анных на территории
Российской Федерации, только микафунгин зарегистрирован для применению у
новорожденных.
Согласно рекомендациям ESCMID, микафунгин рекомендован в дозе 4
10
мг/кг/сутки Hуровень рекомендаций B
III. Эта рекомендация была основана на
иссле
довании фармакокинетики и фармакодинамики препарата и детальных
фармакокинетических исследованиях. Микафунгин в дозе около 4 мг/кг обеспечивал
значения площади под фармакокинетической кривой концентрация
время активного
вещества, соответствующие наблюдаемы
м у взрослых. При ГКМЭ рекомендуется
использовать более высокие дозы препарата Hнапример, 10 мг/кгI, так как степень
проникновения микафунгина в ЦНС зависит от дозы [124]. В российской инструкции по
медицинскому применению микафунгин рекомендуется детям, в
том числе
новорожденным, в дозе 2
4 мг/кг.
Каспофунгин зарегистрирован для применения у детей, начиная с S месяцев.
Данные о применении препарата у новорожденных ограничены. Рекомендуемая доза
каспофунгина для новорожденных H25 мг/м2/суткиI основана на
исследовании, согласно
результатам которого такая доза обеспечивала достижение площади под
фармакокинетической кривой концентрация
время, сопоставимой с наблюдаемой у
взрослых. По мнению экспертов, несмотря на то, что клиническая эффективность этой
дозы б
ыла показана у небольшого числа больных, доказательств адекватности лечения
препаратом ГКМЭ у новорожденных не достаточно. Эксперты ESCMID присвоили
уровень рекомендации для применения каспофунгина C
II [124].
Анидулафунгин не зарегистрирован для применени
я в детской практике. Способы
дозирования препарата у новорожденных не разработаны, и требуются дальнейшие
клинические исследования с надлежащим изучением фармакокинетики. В связи с
отсутствием таких исследований, группой экспертов ESCMID не оценивалась
возможность использования анидулафунгина у новорожденных [124].
В дополнение к лечению противогрибковыми препаратами у недоношенных с
кандидемией должны быть удалены центральные сосудистые катетеры. Новые
центральные катетеры не должны ставиться до устране
ния инфекции Hдве или более
отрицательные культуры кровиI [10S, 105].
Стратегии по профилактике грибковых инфекций:
предотвращение горизонтальной трансмиссии Candida при мытье рук и
использовании перчаток;
пероральное применение нистатина и миконазола, а
также их местное использование
не могут предотвратить развитие грибкового сепсиса у недоношенных детей с
ОНМТ и ЭНМТ;
в настоящее время профилактически у недоношенных новорожденных с ЭНМТ
используется флуконазол Hу интубированных детей или имеющих централь
ный
венозный катетерI с первых пяти дней жизни Hза исключением детей с печеночной
дисфункциейI.
Режимы дозирования:
мг/кг массы тела внутривенно капельно два раза в неделю или перорально;
внутривенно в дозе S
мг/кг с различными интервалами Hкаждый S
нь в течение 2
недель, через день 2
недели и ежедневно в течение 2
недельI. V
недель во время
использования внутривенного доступа.
Имеются исследования, в которых показано, что указанные дозы и прерывистое
использование флуконазола могут предотвратить разв
итие устойчивости возбудителей
[103, 105, 110].
Неврологическая заболеваемость
Неврологическая заболеваемость недоношенных новорожденных может быть
обусловлена развитием раннего и позднего неонатального сепсиса. Инфекция
околоплодных вод часто приводит к
«перепроизводству» воспалительных цитокинов,
оказывающих цитотоксическое воздействие. Доказана связь между наличием
хориоамнионита, сепсиса и ПВЛ у новорожденных с ОНМТ. Доказан более высокий
уровень тяжелых ВЖК
и ПВЛ у детей с ОНМТ и развитием раннего се
псиса HS2
и 12 %
соответственно; OR S,2; 95 % ДИ
от 1,9
до 5,5I. Сепсис был связан с повышенным риском
развития церебрального паралича у детей с ГВ
менее S2
недель HОР S,V; 95 % ДИ
от 1,8
до
7,4I. Исследование младенцев с ЭНМТ доказало связь сепсиса с глух
отой HОШ S,15; 95 %
CI, 1,05
до 9,4I. Менингит связан с худшим неврологическим исходом у недоношенных
детей в сравнении с доношенными: умеренная или тяжелая инвалидность после
перенесенного в неонатальном периоде менингита была обнаружена у 12 % детей с ве
сом
при рождении 2500
г, у S1 %
с массой тела при рождении 1500
г, и у 44 %
весом при рождении 1500
г [117]. При наличии инфекции околоплодных вод до родов
может развиться воспалительная реакция плода Hповышение уровней сывороточных
цитокинов, в
ключая ИЛ
V, ИЛ
1 и фактор некроза опухолейI, что является пусковым
моментом развития септического шока при рождении, а в последующем
долгосрочных
легочных и неврологических заболеваний [118].
Особенности лечения бактериального сепсиса у недоношенных
ворожденных [72]:
Поскольку дети с ОНМТ часто имеют факторы риска развития сепсиса Hматеринский
хориоамнионит, длительный безводный период и т. д.I, клинические признаки
возможного сепсиса Hдыхательные расстройстваI, большинство из них нуждается в
прове
дении эмпирической антибактериальной терапии до получения результатов
посева крови. Эмпирическая антибактериальная терапия раннего сепсиса проводится
полусинтетическими пенициллинами и аминогликозидами. В
случае подозреваемого
грамотрицательного сепсиса, п
ри менингите
добавление цефалоспоринов
широкого спектра. Из карбапенемов при менингите лучше эффективность и
переносимость у меропенема. Однако
несмотря на то что меропенем активно
применяется в США, его использование в России и Украине у новорожденных
ограничено. При эмпирическом лечении сепсиса после S
дневного возраста
комбинация полусинтетических пенициллинов и аминогликозидов может
обеспечить достаточный первоначальный «охват» потенциальных возбудителей,
однако наличие флоры, устойчивой к β
лактам
ным антибиотикам
Hкоагулазонегативные стафилококкиI, заставляет многие неонатальные центры
использовать ванкомицин. Тем не менее показано, что ограничение использования
ванкомицина при выделении культур коагулазонегативных стафилококков не
приводит к повы
шенной заболеваемости и смертности у недоношенных детей [119].
Данные микробиологического мониторинга ОРИТН должны использоваться в
качестве ориентира выбора антибиотика.
При выборе лечения позднего сепсиса внимание следует уделить возможности
наличи
я Pseudomonas, а в случае отрицательных данных стандартного
микробиологического скрининга
наличию кандид и вируса простого герпеса. Эти
инфекционные агенты становятся все более распространенными среди
недоношенных детей и связаны с очень высокой заболева
емостью и смертностью.
новорожденных с перфорацией кишечника включение антибактериальных
препаратов, воздействующих на анаэробную флору, может быть уместным во время
ожидания результатов бактериологического исследования H«посева»I крови и
перитонеальн
ой жидкости.
Продолжительность лечения антибиотиками может сильно варьировать.
Эмпирическое использование антибиотиков может длиться 48
часов до получения
отрицательных данных микробиологического исследования и при отсутствии других
клинических доказате
льств инфекции.
Помимо антибактериальной терапии у детей с ОНМТ при развитии септического
процесса потребуется поддержка центральной гемодинамики HАД и прежде всего
сердечного выбросаI с использованием волемической ресусцитации, препаратов
крови, вазопр
ессоров. Дети с ОНМТ могут потребовать короткого курса
кортикостероидов Hгидрокортизона сукцинатI для повышения АД, хотя
краткосрочные или долгосрочные результаты такого воздействия не были
установлены [120].
Использование гранулоцитарного колониестимул
ирующего фактора может снизить
смертность при сепсисе, сопровождающемся нейтропенией Hкак у доношенных, так
и у недоношенныхI HOR, 0,S4, 95 % CI, 0,12
до 0,92I, но не у новорожденных с
нормальным уровнем нейтрофилов [121]. Раннее профилактическое применени
гранулоцитарно
макрофагального колониестимулирующего фактора корректирует
нейтропению, но не уменьшает частоту сепсиса и не улучшает выживание и
краткосрочные результаты у глубоконедоношенных новорожденных.
Иммуноглобулины для внутривенного введения о
беспечивают лишь S%
е снижение
риска сепсиса и 4%
е снижение риска иной серьезной инфекции у недоношенных
младенцев [122].
Еще один вопрос
улучшает ли удаление центральных сосудистых катетеров у
младенцев с ОНМТ исход при сепсисе? Предполагают, что эт
о необходимо при
кандидемии. Данные менее убедительны при бактериемии. При повторных
положительных бактериальных посевах, несмотря на соответствующую
антибиотикотерапию и отсутствие других источников инфекции, центральные
сосудистые катетеры могут быть зар
ажены и должны быть сняты на это время [72].
Кормление грудным молоком, контакт «кожа к коже» между матерью и младенцем
снижают риск развития сепсиса и НЭК
у недоношенных детей [72].
Лучшие практики профилактики внутрибольничных инфекций включают м
еры по
улучшению гигиены рук персонала и ухода за кожей пациентов, минимальные сроки
ИВЛ и центрального венозного доступа, использование бактериальных фильтров.
Профилактические стратегии включают применение дородовых стероидов, раннее
начало энтерального
питания, кормление грудным молоком, энтеральный прием
препаратов иммуноглобулинов, использование пребиотиков HолигосахаридыI и
пробиотиков H
Lactobacillus
Bifidobacterium
) [72, 96].
Уход, направленный на развитие
последние годы все больше внимания удел
яют профилактике отдаленных
нейросенсорных, когнитивных и поведенческих нарушений у детей с ЭНМТ на ранних
этапах выхаживания. Проводится оценка боли и глубины седации по стандартным шкалам
Comfort Pain Scale, UMSS и Ramsey Sedation Scale, что учитывает жи
зненные параметры,
метаболические характеристики Hстрессовые гормоны, уровень сахара в крови, кислотно
щелочной баланс, анализ газов кровиI, мимику, мышечный тонус, положение тела, плач.
Профилактические мероприятия включают ранний контакт с матерью, умень
шение
болевых ощущений; снижение сенсорной нагрузки Hсвет, шумI; развивающий уход;
неинвазивный мониторинг [5S, 72, 111
115].
Ценной методикой выхаживания детей с ЭНМТ может быть использование метода
«мать
кенгуру» Hформирование психоэмоциональной связи, у
величение частоты грудного
вскармливания, снижение риска нозокомиальных инфекций, обеспечение оптимальной
температурной средыI.
Дискутируется вопрос о пользе или вреде тактильной стимуляции для ребенка с
ЭНМТ. Известно, что любая манипуляция сопровождается
кратковременной гипоксией,
эпизоды которой имеют кумулятивный эффект. Признано повреждающее действие
избыточных манипуляций в первые 2
недели жизни. Вместе с этим доказано
положительное влияние тактильной стимуляции на развитие нервной системы, показате
ли
физического развития. Оптимальным является индивидуальный подход в отношении
каждого ребенка с ЭНМТ HNIDCAP
неонатальный индивидуальный развивающий
уходI. Перед каждым вмешательством Hосмотр ребенка, забор крови и т. д.I необходимо
принять решение о ц
елесообразности его проведения, согласовать с биологическим
ритмом сон
бодрствование. В
отношении таких манипуляций, как отсасывание слизи из
верхних дыхательных путей, взвешивание, положение в кювезе правилом должен быть
индивидуальный подход [5S, 72, 111
115].
Признаны повреждающими влияние яркого света и постоянного шума, особенно
интенсивного. Яркое освещение имеет отрицательный эффект на течение ретинопатии
недоношенных детей с ЭНМТ. Выявлены также поведенческие нарушения у детей,
находящихся при ярком
освещении. Уменьшение освещенности возможно при
применении накидок
экранов на кувезы, индивидуальных осветительных приборов, при
стабильном состоянии ребенка
уменьшение уровня света в палате на 12
часов
ежедневно.
Повышенный уровень шума может не только
потенцировать повреждающий
эффект ототоксических препаратов, но также может провоцировать приступы
бронхоспазма. Рекомендации по снижению уровня шума
не допускать громких звуков
около инкубаторов и кроваток, ввести «тихие часы», вести наблюдение за отве
тными
реакциями ребенка на звуковые раздражители и при негативной реакции
убрать
раздражающий источник шума, избегать мониторов и аппаратуры, поставленных сверху
на инкубатор, контролировать уровень шума и вибрации инкубатора.
Позиционная поддержка. За с
чет незрелости нейромоторной функции у детей с
ЭНМТ отсутствует физиологическое флексорное положение, возникающее в утробе
матери под действием силы гравитации околоплодных вод. Внедрение метода раннего
вмешательства Hпозиционной поддержкиI создает условия
успокоения младенца,
повышает физиологическую стабильность, способствует увеличению массы тела за счет
уменьшения энергетических расходов, улучшает мышечный тонус. Позиционная
поддержка используется для недоношенных младенцев с пониженным мышечным
тонусом
и для детей из группы риска по развитию неврологических осложнений
Hизменять положение детей каждые 2
часа; уложить ребенка комфортно, уютно, с
помощью валика из пеленки; положить валик из пеленки под бедра для препятствия
отведения ног; использовать во
дяную или воздушную подушку под голову для
предупреждения пролежней и изменения формы черепа; поддерживать валиками
подошвы ног, чтобы предупредить растяжение голеностопного сустава; приподнять
изголовье кровати после кормления для снижения давления полног
о желудка на
диафрагму и облегчения дыхания; рекомендовать родителям держать на руках
стабильного ребенка, даже если он находится на ИВЛ; привлекать родителей к уходу за
ребенкомI. Одно из положений позиционной поддержки
метод «гнезда». Метод
«гнезда» об
еспечивает физиологическое флексорное положение ребенка и может
использоваться при нахождении ребенка в кювезе.
Таким образом, обобщенные рекомендации по лечебно
охранительному
режиму выглядят следующим образом:
Необходимо избегать громких и резких звук
ов, соблюдать тишину в палате.
Рекомендуются монотонные низкочастотные тоны.
Затемнение палаты, кювеза.
Все манипуляции Hвзвешивание, санация, пункции и др.I только по показаниям
отказ от плановых манипуляций.
Местные обезболивающие препараты
при пункции, катетеризации
периферических вен
крем EMIA HEutectic Mixture of Iocal AnestheticsI.
Глюкоза 20 % по 2
капли в рот при беспокойстве.
Укладка в «гнездо», использование при возможности метода «кенгуру».
Раннее сосание.
Высокочасто
тная осцилляционная ИВЛ, вспомогательная ИВЛ с «жесткими»
параметрами только на фоне седации: морфин Hнагрузочная доза 150
мкг/кг в 1
час, затем поддержание 10
мкг/кг/час внутривенноI и аналоги.
Состояние здоровья детей, рожденных в
недель
бере
менности
году были опубликованы данные о
расходах на
выхаживание
новорожденных с
ЭНМТ в
течение первых 2
лет жизни [125, 12V]. Принимались
внимание расходы на
повторную госпитализацию, амбулаторное лечение,
реабилитацию, дополнительные расходы на
ежедневный уход и
так далее. Стоимость
медицинской помощи выжившим младенцам с
ЭНМТ составила в
среднем 104 VS5
евро
Hоколо 125 5V2
долларов СШАI. Для сравнения
средняя стоимость медицинской
помощи здоровым доношенным детям
евро Hоколо S7V2
долла
ров СШАI. Наличие
тяжелой инвалидности у
ребенка с
ЭНМТ обусловливало V8
кратное увеличение расходов
и SS
кратное увеличение при умеренной инвалидности.
По мере развития технологий затраты продолжают расти. Некоторые из
выживших
детей с
ЭНМТ будут требоват
ь пожизненной государственной помощи [125, 127]. Кроме
того, необходимо принимать во
внимание тяжелые эмоциональные и
финансовые
трудности семьи, возникшие при рождении ребенка с
ЭНМТ.
Инвалидность могут иметь 20
S0 % детей, родившихся с
весом 700
1000, и
50 % детей, рожденных на
пределе жизнеспособности Hменее 25
недель беременностиI.
многих детей инвалидность обусловлена поражением нескольких систем Hтяжелые
поражения зрения, слуха, детский церебральный паралич, задержка умственного
развитияI.
Дети с
ЭНМТ после выписки из
неонатальных отделений нуждаются в
более
частой повторной госпитализации, чем доношенные дети H22
5V % детей с
ЭНМТ
госпитализируются в
течение первого года жизни, S7
течение первых двух лет,
58 % повторно госпитализируются
первые 18
месяцев жизниI. Повторные
госпитализации связаны с
заболеваниями дыхательных путей, необходимостью
хирургического лечения грыж или гидроцеле, проведения ликворошунтирующих
операций, необходимостью лазерной терапии ретинопатии, лечения острого
астроэнтерита, судорог, инфекций мочевыводящих путей [125
127].
Нарушения роста
Как правило, дети с
ЭНМТ плохо растут в
раннем детстве, и
часто эта проблема
сохраняется в
дальнейшем. Показано, что к
годам дефицит массы имеют S0 %,
роста
50 % детей, р
одившихся до
й недели гестации. К
годам еще около 20 %
отстают по
росту. Периоды «вытягивания» в
данной группе детей начинаются на
года
позднее [128
1SS]. У
детей, родившихся с
массой тела менее 800
грамм к
годам длина
тела и
окружность головы
была ниже 5
го процентиля, а
масса тела
около 10
процентиля [1S1].
Наиболее часто нарушения роста Hзадержка темпов ростаI выявляется у
детей
кардиореспираторными проблемами, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью,
патологией ЦНС
Hнарушение глотани
яI, анемией, синдромом короткой кишки, другими
хроническими заболеваниями.
Уменьшение размеров окружности головы Hменее третьего процентиляI
ассоциируется с
нарушением когнитивной функции в
школьном возрасте Hпо
сравнению
детьми, имевшими нормальный рост
головы в
первые два года жизни, дети
замедленным увеличением окружности головы имели индекс ментального развития
значительно нижеI [1S0].
Поражения центральной нервной системы
Ниже
мы представили современные данные о
гипоксически
ишемической
энцефалопа
тии у
доношенных детей. Читатель, без сомнения, увидит, что даже
вопросах, касающихся патогенеза и
лечения этой нозологической формы, доношенные
недоношенные дети существенно отличаются.
Неблагоприятные исходы поражений ЦНС
детей с
ЭНМТ, прежде всего
обусловлены наличием ПВЛ, ВЖК
IV степени, вентрикуломегалии, хирургической
стадии НЭК, хронических заболеваний легких с
необходимостью постнатального приема
стероидов, внутрибольничных инфекций, ретинопатии недоношенных.
Наиболее тяжелые последствия
формируются у
S0 % выживших
умственная
отсталость, детский церебральный паралич, эпилепсия, прогрессирующая гидроцефалия,
нейросенсорные аномалии Hвизуальные или слуховые нарушенияI. Частота их остается
относительно постоянной, несмотря на
улучшение в
ыживаемости недоношенных детей
ЭНМТ [1SS]. Детский церебральный паралич диагностируют у
20 % детей с
ЭНМТ,
чаще спастическую форму [1SS
135].
новорожденного, родившегося с
ЭНМТ, с
одной стороны, не
завершены
процессы нейронного созревания, миграции,
синаптогенеза и
миелинизации, которые
должны происходить в
третьем триместре беременности, меньше площадь поверхности
коры, с
другой стороны, на
незрелый мозг воздействуют гипоксия, гипоперфузия,
кровоизлияния.
ПВЛ
повреждение белого вещества мозга, кот
орое может привести к
серьезным
двигательным и
когнитивным нарушениям у
выживших новорожденных с
ЭНМТ.
Причины развития ПВЛ
эпизоды колебания мозгового кровотока вследствие системной
артериальной гипертонии или гипотонии, периоды гипокарбии, наличие хори
оамнионита
беременной. МРТ мозга у
2V % новорожденных с
ЭНМТ Hв
сравнении с
5 % детей
ОНМТI выявляет кистозную фазу ПВЛ Hнаиболее уязвимо теменно
затылочное белое
веществоI. 50 % детей с
кистозной ПВЛ имеют проявления церебрального паралича
школь
ном возрасте. Кисты чаще появляются до
й недели жизни, но
детей с
ЭНМТ
они могут развиться позднее. При ПВЛ
II степени у
недоношенных, родившихся на
сроке
гестации 24
недель, кисты в
половине случаев визуализировались вне первого месяца
жизни и
исче
зали до
недель постконцептуального возраста. Единственной находкой
таких детей в
недель постконцептуального возраста была умеренная дилатация
желудочков, однако дети впоследствии имели визуальный и
когнитивный дефицит,
спастическую диплегию или ква
дриплегию [1S4].
Внутрижелудочковое кровоизлияние
кровоизлияние в
мозг, которое
начинается в
перивентрикулярном субэпендимальном зародышевом матриксе и
может
прогрессировать в
желудочковую систему. Частота и
тяжесть ВЖК
обратно
пропорциональны ГВ. Дети с
ЭНМТ имеют высокий риск ВЖК
за уязвимости
зародышевого матрикса и
отсутствия защитной ауторегуляции мозгового кровотока.
Любое событие, приводящее к
нарушению сосудистой ауторегуляции, может вызвать
ВЖК, в
том числе гипоксия, ишемия, изменение объема ц
иркулирующей крови,
пневмоторакс. Клинические проявления могут быть бессимптомными, иметь
симптоматику Hодышка, анемия, ацидоз, изменения мышечного тонуса, судорогиI или
быть катастрофическими. Большинство ВЖК
диагностируется в
течение первых 72
часов
жизн
ВЖК
IV степени развиваются у
11 % новорожденных с
ЭНМТ, 44 % из
них
дальнейшем имеют проявления церебрального паралича. До
40 % новорожденных
ВЖК
III степени имеют значительные когнитивные нарушения. 90 % детей с
ВЖК
IV
степени имеют грубые невр
ологические расстройства. Дети с
ВЖК
II степени, как
правило, не
имеют грубых неврологических последствий, но
них выявляются
последующем нарушения развития коры больших полушарий головного мозга [1SV].
Использование дородовых стероидов позволяет уменьш
ить частоту ВЖК. Раннее
профилактическое назначение индометацина может снизить частоту ВЖК
III и
IV
степени, однако негативно влияет на
функцию почек и
тромбоцитов, при этом не
доказано
улучшение показателей психомоторного развития. Прогрессирующая вентрик
уломегалия
может потребовать хирургического лечения.
Эффективная профилактика ВЖК: предупреждение преждевременных родов,
рождение детей с
ЭНМТ в
центрах
III уровня, что позволяет избежать их дальнейшей
межгоспитальной транспортировки, адекватная сердечно
егочная реанимация,
своевременная коррекция гипоксии, гипокарбии, гиперкарбии, изменений среднего АД
Hсобытий, которые могут влиять на мозговой кровотокI. Показано, что именно
стабильность мозгового кровотока, а не его абсолютная величина, избегание феноме
на
«пилы» предупреждает развитие ранних тяжелых ВЖК.
Серьезным осложнением у
детей с
ЭНМТ является мозжечковое кровоизлияние.
данным патоморфологических исследований, оно встречается у
25 % младенцев
низким весом при рождении Hлетальность в
группе
14 %I. Трудности клинической
диагностики данной патологии ограничивают получение информации о
частоте,
топографии и
факторах риска мозжечковых кровоизлияний [1S7].
10 % детей с
интенсивным преходящим повышением эхогенности мозговой ткани
Hдлительностью
более 7
днейI в
перивентрикулярной области по
данным УЗИ
имеют
дальнейшем проявления спастической диплегии, при стойком повышении эхогенности
риск увеличивается [1S8].
первые годы жизни низкие показатели когнитивного развития были
зарегистрированы у
42 % детей, рожденных с
ЭНМТ [1S9]. В
школьном возрасте дети,
имевшие ЭНМТ при рождении, имеют в
раз чаще снижение показателя
IQ менее 70, чем
родившиеся доношенными [140].
Прогрессирующая гидроцефалия, требующая шунтирования, зарегистрирована
4 % 18
месячных младенцев, имевших ЭНМТ. Судороги отмечались у
20 %
новорожденны
х с
низкой массой при рождении. У
5 % детей, родившихся с
ЭНМТ,
возрасте 18
месяцев сохранялись судорожные проявления. Около 8 % подростков
зарегистрированной ЭНМТ при рождении ну
ждаются в
противосудорожной терапии
[141].
70 % детей, имевших ЭНМТ, имеют проблемы усвоения школьной программы,
20 % их них должны обучаться в
условиях спецшкол [141].
пяти годам некоторые дети, родившиеся с
ЭНМТ, демонстрируют «дефицит
исполнительск
ого поведения»: трудности при планировании действий, выборе их
последовательности, дефицит рабочей памяти и
внимания. У
них ниже показатели
восприятия устной речи, восприятия и
обработки информации, выше отвлекаемость H1S
2S % имеют проявления синдрома деф
ицита внимания и
гиперактивностиI. Даже при
показателях
IQ в
пределах нормы Hбольше чем 85
пунктовI почти половина детей с
ЭНМТ
имеет способностей к
обучению в
одной или нескольких областях Hчаще арифметика,
чтение, правописание, визуально
пространствен
ное и
зрительно
моторное восприятие,
трудности освоения навыков мелкой моторикиI. Около половины детей с
ЭНМТ
Hпо
сравнению с
9 % общей популяцииI имеют нарушения координации движений
[142].
месячном возрасте около 40 % детей, родившихся с
ЭНМТ, име
ют задержку
речи. В
возрасте 12
лет 10,8 % детей, имевших ЭНМТ при рож
дении, имеют
нарушения речи [1S9].
Как правило, дети, родившиеся с ЭНМТ, имеют ряд поведенческих особенностей,
которые могут сохраняться в
школьном возрасте и
юности [14S]:
измененная
реакция на
боль;
застенчивость, недооценка своих способностей, затрудненная социальная
адаптация Hвозможно вследствие нейромоторных задержекI;
депрессия, тревожность, изменения пищевого поведения.
Юноши, родившиеся с
ЭНМТ, реже получают высшее образование
, чем их
сверстники с
нормальным весом при рождении. Работающие юноши, родившиеся
ЭНМТ, имеют заработки на
27 % ниже, чем их коллеги с
нормальным весом при
рождении [144].
Нарушения зрения
Развившаяся слепота была зарегистрирована у
7,0 % младенцев,
имевших
ЭНМТ при рождении [1SS, 145
148]. Основная причина развития слепоты
ретинопатия
недоношенных.
Ретинопатия недоношенных
патология незрелой, не
полностью
васкуляризированной сетчатки с
нарушением роста кровеносных сосудов, что может
привести к
тслоению сетчатки и
слепоте. Развитие тяжелой ретинопатии является не
только следствием степени недоношенности и
воздействия кислорода, но
других
многочисленных пре
, интра
неонатальных факторов риска Hпоэтому необходим
скрининг на
наличие ретинопатии
всех недоношенных детейI. Ретинопатия занимает
одно из
главных мест в
структуре детской инвалидности по
зрению и
выявляется у
47 %
выживших недоношенных детей, а
среди новорожденных с
ЭНМТ
90 %
младенцев. У
детей с
массой тела менее 800
г при р
ождении частота ретинопатии
достигает более 90 %. Из
них у
7 % развивается слепота. Поздние осложнения
дегенерация сетчатки, нарушения рефракции Hособенно миопия и
миопический
астигматизмI, косоглазие, амблиопия, глаукома, катаракта, микрофтальм, керат
опатия
[133, 145
148].
Первые признаки ретинопатии появляются на
й неделе жизни Hначало
стадии
я недели постконцептуального возрастаI. Пик развития заболевания
достигается за
недели от
начала до
III стадии ретинопатии. Прогрессирование от
стадии до
III Hстад
ия фиброзно
сосудистой пролиферацииI может произойти за
несколько
дней. При дальнейшем прогрессировании заболевания развиваются
V стадии
неполной и
полной отслойки сетчатки. Чем более тяжелая стадия заболевания в
активной
фазе, тем вероятнее развитие
тяжелых остаточных изменений в
рубцовой фазе.
Учитывая высокую частоту патологии, в
ряде центров и
стран принята схема
офтальмологического мониторинга:
офтальмологический осмотр всех недоношенных на
й неделе
постконцептуального возраста Hна
й неделе
после рожденияI;
повторные осмотры до
полной васкуляризации периферических отделов
сетчатки с
интервалами 1
раз в
недели;
при возникновении ретинопатии осмотры проводятся 1
раз в
неделю
спонтанного полного регресса или до
развития пороговой стадии
тинопатии Hуровень тяжести, при котором риск ослепнуть составляет
50 %, необходимо лечение
проведение лазерной или криотерапииI;
после выписки из
стационара дальнейшее диспансерное наблюдение
офтальмологом детей из
группы риска ретинопатии до
полной
васк
уляризации сетчатки;
длительность наблюдения детей с
ретинопатией должна составлять не
менее
месяцев.
Однако дети с
наличием ретинопатии в
анамнезе имеют риск отслойки сетчатки
потери зрения и
после 2
летнего возраста. Более 40 % детей с
ЭНМТ имеют
пятилетнем возраст
е проблемы со
зрением [1SS, 145
148]:
косоглазие у
12 % детей 18
месячного возраста;
амблиопия у
2V % недоношенных детей с
ретинопатией;
близорукость у
12 % детей Hу
85 % детей с
ретинопатиейI.
Нарушения слуха
общей популяции новорож
денных частота патологии слуха составляет 0,1
0,2 %,
среди пациентов отделений интенсивной терапии
1,5 %. В
большинстве случаев это
умеренные транзиторные проблемы, обусловленные выпотом в
среднем ухе. У
детей
ОНМТ преходящее снижение слуха выявлял
и в
9 % случаев, постоянную потерю
2 %. У
9 % детей с
ЭНМТ в
дальнейшем потребовалось использование слухового
аппарата [1SS, 149, 150].
47,V % детей, родившихся с
ОНМТ, в
летнем возрасте выявлялись проблемы
восприятия слуховой информации. Рис
к потери слуха у
етей с
ЭНМТ значительно выше,
чем у
более зрелых новорожденных. Это обусловлено не
столько незрелостью, но, как
правило, наличием других факторов риска: необходимость проведения интенсивной
агрессивной терапии более 5
суток HИВЛ, применен
ие ототоксических препаратов
Hаминогликозиды, гликопептиды, петлевые диуретикиI, гипербилирубинемия, заменные
переливания крови, индуцированная шумом потеря слуха, наличие внутриутробных
инфекций Hцитомегаловирус, краснуха, сифилис, токсоплазмозI, бактериа
льный
вирусный менингит, асфиксия, ВЖК, внутричерепная родовая травма, семейная
отягощенность по
потере слуха, нейродегенеративные заболевания и
т. д.I.
Скрининг слуха у
новорожденных детей чаще выполняется с
использованием
отоакустической эмиссии. У
S0 % новорожденных в
отделениях интенсивной терапии
имеется выпот в
среднем ухе, что обусловливает отрицательные результаты обследования.
Отоакустическая эмиссия выявляет несостоятельность внешних волосковых клеток
улитке, по
выявляет патологии внутре
нних волосковых клеток, слухового нерва,
восходящих путей ствола мозга. Поэтому необходимо проведение регистрации слуховых
вызванных потенциалов.
за высокой распространенности патологии слухового нерва у
новорожденных
отделениях интенсивной терапии, с
крининг слуха у
пациентов этих отделений требует
проведения и
отоакустической эмиссии, и
слуховых вызванных потенциалов. Скрининг
проводится до
месяца скорректированного возраста, дальнейшие обследования
соответствии с
рекомендациями отоларинголога H
мес, в
годаI и
обязательно
при наличии жалоб родителей [1SS, 149
151].
Синдром внезапной младенческой смерти (СВМС)
Младенцы с
массой тела при рождении менее 1500
граммов имеют гораздо больше
шансов умереть от
СВМС
[152, 15S], чем доношенные дети
. Недоношенность и
низкий
вес при рождении
доказанные факторы риска развития СВМС
детей с
весом при
рождении менее 2500
риск СВМС
пять раз выше, с
весом менее 1500
восемнадцать раз выше, чем у
доношенных детейI. Для доношенных детей наибольший
риск развития СВМС
возраст S
месяца, у
недоношенных пик СВМС
более
недель постконцептуального возраста [1SS].
Апноэ недоношенных
Апноэ недоношенных определяется как прекращение дыхательной деятельности
более чем на
секунд, с
или без брадикард
ии или цианоза. Эпизод апноэ считается
клинически значимым, если длится более 20
секунд и/или сопровождается брадикардией,
цианозом или десатурацией. Частота апноэ обратно коррелирует с
весом. Апноэ
регистрируется у
90 % детей, которые родились с
весо
м менее 1000
грамм.
Апноэ может вызываться угнетением дыхательного центра Hцентральное апноэI,
может быть обструктивным Hкогда оно вызвано препятствием дыханию, при этом
обнаруживается движение воздуха через нос, несмотря на
видимые дыхательные
движения
I или смешанным Hкомбинация центрального и
обструктивного апноэI. Кроме
того, появление эпизодов апноэ может быть вызвано гипоксией, сепсисом,
гипогликемией, неврологическими повреждениями, судорогами, гипо
или гипертермией.
Апноэ диагностируют клинически
их можно обнаружить, используя
кардиореспираторные мониторы и
пульсоксиметрию. Лечение апноэ включает
использование постоянного положительного давления через носовые канюли HNCPAPI и
применение медикаментов типа теофиллина или кофеина
цитрата.
Недоношен
ные с
высоким риском апноэ могут быть выписаны домой с
монитором
апноэ Hв
этом нуждаются 40 % детей, родившихся с
массой меньше 750
граммI. Однако
эффективность использования домашних мониторов апноэ является спорной. Эпизоды
апноэ могут сохраняться до
пос
тконцептуального возраста 40
недель и
дольше
Hдо
недельI. Апноэ, похоже, не
связаны с
увеличением частоты синдрома внезапной
смерти [2, 154].
Патология дыхательной системы
Наиболее распространенными респираторными заболеваниями у
детей с
ЭНМТ
являются х
ронические заболевания легких HБЛДI, инфекции верхних и
нижних
дыхательных путей, а
также средний отит. Могут длительно выявляться хрипы, кашель,
ретракции и
стридор в
покое и/или удлинение фазы выдоха. Иногда дети, родившиеся
ЭНМТ, до
юношеского возраст
а имеют снижение толерантности к
физической нагрузке
[133, 155, 156].
течение последних десятилетий улучшение выживаемости детей с
ЭНМТ
сопровождалось значительным увеличением частоты БЛД и/или хронических заболеваний
легких в
популяции недоношенных ново
рожденных. В
последнее время количество
тяжелых форм хронических заболеваний легких в
целом существенно снижается, что
связано с
изменениями стратегии оксигенотерапии и
респираторной поддержки,
применением антенатальных курсов кортикостероидов и
экзогенных
сурфактантов.
Незрелость по
прежнему остается основным фактором риска развития хронических
заболеваний легких.
Частота регистрации БЛД H20
V0 %I сильно зависит от
подходов к
его диагностике.
БЛД определяется как потребность в
дотации дополнительного кисло
рода в
недель
постконцептуального возраста. У
детей с
менее S2
недель БЛД легкой степени
диагностируют при потребности в
применении кислорода в постнатальном
возрасте
дней, но
более SV
недель постконцептуального возраста; БЛД средней степени
при потребности в
применении кислорода более 28
дней и
менее S0 % в
недель
постконцептуального возраста; БЛД тяжелой степени
при потребности
дополнительном кислороде более 28
дней при Fi
более S0 % и/или ИВЛ/CPAP
недель постконцептуальн
ого возраста. Стойкая гипертрофия правого желудочка,
сохраняющая легочная гипертензия и
кислородозависимость
предикторы
неблагоприятного прогноза.
Дети с
тяжелой БЛД имеют высокий риск заболеваемости и
смертности в
течение
первых 2
лет жизни. Повторная г
оспитализация из
за легочной патологии наиболее часта
этот период. К
возрасту V
лет отмечается постепенное снижение частоты симптомов
БЛД, однако изменения легочной ткани, диагностируемые при проведении
кардиотокографии и
коррелирующие с
проявлениями л
егочной дисфункции Hувеличение
реактивности дыхательных путейI, сохраняются и
взрослом возрасте [157
159].
детей, заболевших БЛД, высокая восприимчивость к
респираторным инфекциям
первые 2
года жизни. Заражение респираторно
синцитиальной вирусной ин
фекцией
может привести к
тяжелому заболеванию и
даже смерти Hпрофилактика
ежемесячные
инъекции антител RSV с
ноября по
март недоношенным детям, выписанным из
отделений
интенсивной терапииI [157].
Дети, заболевшие БЛД, имеют задержку роста Hв
месяца
скорректированного
возраста аномальный рост имеют 50
V0 % детей с
БЛД по
причине нарушений легочной
функции, повторных инфекций, необходимости приема диуретиковI. Младенцы с
БЛД
имеют высокий риск формирования неврологических расстройств. Риск развития де
тского
церебрального паралича, нарушений интеллектуального развития у
детей выше более чем
два раза при тяжелой БЛД в
сравнении с
легкой формой заболевания. Часто дети,
заболевшие БЛД, одновременно имеют проявления иных заболеваний Hпослеродовой
инфекции
и/или сепсиса, ПВЛ, тяжелых ВЖК, вентрикуломегалии, нарушений слуха,
тяжелой ретинопатии недоношенныхI, приводящих к
неблагоприятным исходам [1SS, 155,
156, 160, 161].
Методы профилактики БЛД обусловлены ее многофакторной этиологией:
пренатальная стероидн
ая терапия, предупреждение преждевременных родов
хориоамнионита, использование препаратов сурфактантов, оптимальные схемы
оксигенации, вентиляции Hболее широкое использование CPAPI и
инфузионной терапии,
тщательный мониторинг потребления жидкости, разумн
ое использование диуретиков,
раннее оптимальное нутритивное обеспечение, лечение раннего неонатального сепсиса,
фармакологическое и
хирургическое закрытие персистирующего боталлова протока.
доказана эффективность использования высокочастотной вентиляции
, закиси азота,
также антиоксидантов Hкроме витаминовI [15V, 1V0
162].
популяции выживших детей с
ЭНМТ отмечается формирование «новой» формы
БЛД. Это были критически незрелые дети, которые после начальной фазы
незначительной потребностью в
респиратор
ной поддержке и
оксигенотерапии Hа
иногда
совсем без значительных дыхательных расстройствI, после 7
суток жизни начинают
демонстрировать прогрессирующее ухудшение легочной функции и
нарастание
потребности в
кислороде. Патология развивается, несмотря н
терапию сурфактантом
менее агрессивную ИВЛ. Реже развиваются бронхообструктивные синдромы и
легочная
гипертензия Hэпизоды цианозаI. Рентгенологически выявляется диффузное затемнение,
минимальная кистозная эмфизема или перераздувание легких. При этом ки
слородная
зависимость сохраняется и
медленно разрешается. Некоторые дети с
БЛД остаются
зависимыми от
кислорода после 2 лет жизни [1SS, 155, 15V, 158, 159].
Последствия и
осложнения НЭК
SS % перенесших НЭК
детей, родившихся с
ЭНМТ, могут развиться
риктуры/стеноз кишечника Hразвитие рубцовой ткани в
зоне ишемии кишечной стенки
без предыдущей перфорации, чаще поражаются левые отделы толстой кишкиI.
Проявления частичной обструкции кишечника Hстойкие остаточные объемы в
желудке,
вздутие живота, рвота с
желчьюI обычно манифестируют через 2
недель после острого
эпизода НЭК
[69, 133, 162].
случае тяжелых форм НЭК
могут потребоваться множественные операции для
удаления всех пострадавших некротических областей и
проведения реанастомоза
кишечника Hкак прав
ило, между резекцией и
реанастомозом проходит не
менее V недельI
[69, 133, 162].
25 % детей с
хирургической резекцией кишечника развивается «синдром
короткой кишки». Синдром короткой кишки
это синдром мальабсорбции, развившийся
результате удаления чр
езмерной или критической части тонкой кишки Hсимптомы самые
выраженные у
детей, которые либо потеряли большую часть тонкой кишки, либо
часть,
которая включает илеоцекальный клапанI. При наличии анатомических или
функциональных потерь более 50 % тонкой ки
шки у
ребенка имеются признаки диареи,
возможны обезвоживание, критические потери электролитов, рвота, вздутие живота,
гастроэзофагеальный рефлюкс, отсутствие набора массы тела, поражение печени,
инфекционные проявления. Рост кишки может длиться до
лет.
течение этого времени
поддержание адекватного состояния питания имеет важное значение для роста и
развития
ребенка. Это достигается за
счет парентерального питания; регуляции желудочной
секреции, а
также контроля за
избыточным бактериальным ростом. Требу
ется
восполнение потерь натрия, калия, хлоридов, бикарбонатов, цинка, магния, селена. Дети,
которые никогда не
смогут кормиться энтерально, могут быть кандидатами
трансплантацию органов. Основными причинами смерти у
детей с
синдромом
короткой тонкой киш
ки, нуждающихся в
парентеральном питании, являются катетер
ассоциированный сепсис и
печеночная недостаточность [V9, 1SS, 1V2].
Некоторые дети с
синдромом короткой кишки для улучшения пищевой
толерантности, уменьшения вздутия живота и
диареи могут потребова
ть длительного
Hнедели, месяцы в
зависимости от
длины сохраненного кишечникаI проведения
непрерывного зондового кормления Hпоказания
потери через стому более 20
мл/кг/сут
или объем стула более 40
мл/кг/сутI. Им необходимы дотации жирорастворимых
витам
инов, железа, фолиевой кислоты, магния, кальция и
витамина B12. Если ребенок
состоянии перейти к
адекватному питанию и
требует проведения непрерывного
зондового питания более трех месяцев, рекомендована постановка гастростомы [V9, 1SS,
162].
случае
резекции подвздошной кишки с
неповрежденной толстой кишкой,
снижение реабсорбции желчных солей может привести к
секреторной диарее. Осторожное
использование холестирамина может помочь в
связывании желчных кислот и
увеличить
всасывание жиров, однако при это
м увеличивается риск метаболических заболеваний
костей и
запоров.
Синдром «бактериального роста в
тонком кишечнике» проявляется увеличением
объема стула, наличием водянистой диареи, вздутием живота, рвотой. Факторы риска
развития данного синдрома: нарушени
я моторики кишечника вследствие резекции,
холестаз, лечение антибиотиками, длительное отсутствие энтерального питания.
Способствуют восстановлению функции ЖКТ кормление грудным молоком, применение
пробиотиков, пребиотиков. При отсутствии грудного молока и
наличии обширных
резекций кишечника
использование безлактозных смесей
гидролизатов белка
среднецепочечными триглицеридами Hсреднецепочечные триглицериды
диффундируют в
портальную систему, не
требуя эмульгирования желчью и
липазы для
перевариванияI [
69, 133, 162].
Одним из
осложнений НЭК
является синдром холестаза. Факторы риска развития
холестаза: резекция кишечника Hхолестаз имеется у
V0 % детей с
синдромом короткой
кишкиI, длительное парентеральное питание, развитие бактериальной и
грибковой
екции. Расширение энтерального питания может предотвратить холестаз.
Урсодезоксихолевая кислота может быть использована для лечения холестатического
поражения печени. При длительном холестазе требуется дотация жирорастворимых
витаминов А, D, E [V9, 1SS, 1V
2].
Анемия
детей, родившихся с ЭНМТ, имеется много причин для развития тяжелых форм
ранних и
поздних анемий: потери крови Hпрежде всего в
связи с
необходимостью
многочисленных лабораторных анализовI, снижение периода жизни эритроцитов
недоношенных дет
ей, недостаток эритропоэтина, фолиевой кислоты, витамина B12,
витамина Е, железа.
Лечение анемии у
недоношенных зачастую требует трансфузии эритроцитарной
массы. Применение рекомбинантного эритропоэтина и
препаратов железа
предотвращает необходимость пе
реливания эритроцитарной массы в
первые несколько
недель жизни. Младенцы с
экстремально низким весом при рождении обычно получают
крайней мере одну трансфузию во
время пребывания в
ОРИТН. Трансфузия после
первых недель жизни требуется при признаках Hкли
нических и
лабораторныхI тяжелой
анемии. Имеющаяся информация о
риске развития НЭК
течение 48
часов после
переливания эритроцитарной массы у
бессимптомных недоношенных детей
свидетельствует о
необходимости отказа от
практики рутинного переливания [2, 1SS
, 148].
Сообщается о
том, что 18 % младенцев с
ЭНМТ до
месяцев
постконцептуального возраста имеют проявления дефицита железа без анемии [1V4].
Остеопения недоношенных и
стоматологические проблемы
Основной причиной остеопении недоношенных является недос
таточное
потребление кальция и
фосфора. Максимальное накопление кальция и
фосфора плодом
происходит в
последнем триместре беременности. Недостаток кальция и
фосфора может
усугубляться длительным парентеральным питанием, неадекватным использованием
смесей д
етского питания Hнапример, использование соевых смесей, отсутствие
использования обогатителей грудного молокаI, применением кортикостероидов
мочегонных средств, отсутствием адекватной дотации витамина
D. Остеопения
недоношенных клинически манифестирует в
возрасте V
недель. На
рентгенограммах
выявляют признаки метафизарных изменений, переломов. Клинически может проявиться
задержкой роста, патологическими переломами, краниотабесом, гипоплазией зубной
эмали.
Гипоплазия зубной эмали имеется у
2/S детей, ро
дившихся с
ОНМТ. Факторы
риска
дефицит кальция и
фосфора, длительная интубация в
неонатальном периоде
[133].
Другие проблемы [133, 165]
Использование катетеров пупочной артерии в
отделении интенсивной терапии
связано с
повышенным риском развития тромбоз
ов, спазмов сосудов, а
иногда
вторичной гипертонии у
детей.
Гипертрофия правого желудочка сердца может быть осложнением тяжелой БЛД
легочной гипертензии. Системная гипертензия наблюдается у
младенцев и
детей
раннего возраста с
хроническими заболеваниям
и легких.
Дети, родившиеся с ОНМТ, имеют повышенный риск развития аутизма,
артериальной гипертензии и сахарного диабета в позднем подростковом возрасте, а также
высокий риск кардиоваскулярных событий Hинфаркты, инсультыI в зрелом возрасте.
Доказано наличие
связи между крайней степенью незрелости и
риском развития
гепатобластом Hдо
0,5 % среди младенцев с
ЭНМТI.
Возможны возникновения осложнений интубации, таких как подсвязочный стеноз,
трахеомаляция, паралич голосовых связок, гранулемы гортани.
Нефрокальцин
оз у
новорожденных с
низким весом при рождении может быть
дополнительным фактором риска нарушения функции почек в
возрасте 7,5
лет.
Недоношенность сама по
себе
фактор риска артериальной гипертензии, гипоплазии
почек и
нарушения функции дистальных канальц
ев нефронов. Наличие
же
нефрокальциноза у
данного контингента практически гарантированно приводит
дальнейшем к
артериальной гипертензии и
почечной недостаточности.
Последующее наблюдение
Практически все дети с
ЭНМТ при рождении требуют после выписки
неонатальных отделений последующего клинико
неврологического, лабораторного,
инструментального мониторинга для контроля динамики имевшихся нарушений
своевременного выявления тех проблем, которые не
были очевидными во
время
пребывания в
больнице. Такие де
ти зачастую должны продолжать лечение после выписки
больницы. Цель дальнейшего наблюдения
раннее выявление инвалидности, лечение
осложнений, консультации родителей, а
также обеспечение обратной связи для
неонатологов, педиатров, акушеров
гинекологов,
неврологов. Чрезвычайно важными
являются динамические оценки двигательного, когнитивного развития, зрения и
слуха.
Проблемы послестационарного ведения детей, рожденных с
ЭНМТ,
многочисленны, многопрофильны и
специфичны. Их эффективное решение возможно
ловиях специальных центров наблюдения Hсозданных на
базе отделений реабилитации
детей с
перинатальной патологией при многопрофильных детских больницах, куда
случае необходимости могут быть госпитализированы пациентыI.
Вместо заключения, исключительно для
помощи в
практической деятельности,
Приложении 1 мы приводим разработанные нами на
основе собственных
литературных данных алгоритмы помощи детям, родившимся с
ОНМТ и
ЭНМТ.
Основные алгоритмы малоинвазивной терапии при
выхаживании недоношенных детей
развитием технологий выхаживания и
лечения глубоконедоношенных
новорожденных особое внимание уделяется малоинвазивным и
неинвазивным методам
терапии. Первоначальная задача повысить выживаемость у
глубоконедоношенных
новорожденных трансформировалась в
повы
шение качества жизни и
уменьшение
инвалидности у
выживших младенцев. Задача достичь цели с
минимальными потерями
максимальным результатом вынуждает искать новые перспективные пути повышения
качества лечения и
снижения агрессивности лечебных мероприятий.
современном
этапе наиболее приоритетным направлением в
выхаживании недоношенных является
поиск и
внедрение в
широкую практику методик, снижающих инвазивность проводимой
терапии.
Минимально инвазивная заместительная сурфактантная
терапия
Постоянный поиск
дифференцированного подхода к
лечению
РДС
недоношенных привел к
широкому распространению в
Европе
США
методов
InSurЕ и в
последнее время MIST [175].
InSurЕ HIntubation
Surfactant
ExtubationI предполагает интубацию
введение
сурфактанта
непродол
жительную ИВЛ и
последующую экстубацию трахеи в
первые
минут после рождения. Данный метод применяется во
многих неонатальных
клиниках и
позволяет снизить количество дней респираторной терапии, уменьшить баро
волюмотравму у
недоношенных с
СДР. InSu
rЕ предполагает инвазивное вмешательство,
связанное с
интубацией трахеи [171, 174].
MIST Hминимально инвазивная сурфактантная терапияI является логическим
развитием
InSurЕ в
направлении наиболее индивидуализированного подхода к
выбору
тактики оказания помо
щи в
родильном зале недоношенным новорожденным
дыхательными расстройствами. Сразу после рождения недоношенному ребенку
минуты проводится неинвазивная вентиляция NeoPuFF через лицевую маску, при
необходимости ребенок переводится на
СРАР
терапию [179]. Н
фоне проведения
назально
фарингеального СPAP под прямой ларингоскопией в
трахею вводится тонкий
желудочный зонд или
сосудистый катетер 1VG Hрис.
4I, через который проводится
эндотрахеальное болюсное введение сурфактанта. Затем зонд или катетер извлекаетс
продолжается CPAP
терапия [17V, 177].
Рис.
4. Катетер для MIST
терапии HDargaville P. A. et al., 2011I [205]
На рисунке представлен сосудистый катетер 1V G, через который возможно введение
сурфактанта при MIST терапии. Катетер имеет наружный диаме
тр 1,7 мм. Он имеет полужесткую
структуру, позволяющую ввести его непосредственно в голосовую щель без использования дополнительных
проводников. Внизу для сравнения приведена эндотрахеальная трубка с просветом 2,5 мм, имеющая
наружный диаметр S,5 мм
При н
арастании дыхательных расстройств, несмотря на
проведение nСРАР, а
также
невозможности быстрого и
безопасного введения сурфактанта в
трахею через голосовую
щель, возможна трансформация в
MIST с
интубацией: назофарингеальная трубка, через
которую проводилос
ь nСРАР, продвигается глубже, и
же выполняется интубация
трахеи. Сурфактант вводится эндотрахеально H100
мг/кгI через укороченный
желудочный зонд, заведенный в
эндотрахеальную трубку. При необходимости возможно
повторное введение сурфактанта через V
часов.
Таким образом, уже к
й минуте жизни необходимо определиться, сохраняются
ли
новорожденного
дыхательные расстройства, либо он нуждается в
терапии MIST
или
InSurЕ с
последующей ИВЛ, nСРАР или без. В
любом случае ребенок к
й минуте
должен быт
ь респираторно стабилен. Подобная тактика позволяет уменьшить количество
интубаций и
предупредить использование без необходимости сурфактанта
недоношенных новорожденных с
минимальными дыхательными расстройствами [180].
При этом стирается граница между пр
офилактическим и
лечебным введением
сурфактанта, поскольку последнее основывается не
формализованных показаниях
Hпрежде всего ГВI, а
клинической оценке степени тяжести дыхательных расстройств
каждого конкретного ребенка. Эффективность MIST
терапии
представлена в
таблице
Таблица 14
Сравнительный анализ применения MISTMтерапии у недоношенных
новорожденных HDargaville P. A. et al., 2011I [205]
Группы
䵉協
Контроль
䵉協
Контроль
Гестационный возраст,
нед.количество детей в
группе

=

11

=

29

=

14
144
Интубированы <
часов
3
㈷
ㄷ
㔹
0
0
㈲
ㄵ
Сурфактант после интубации
1
9
ㄶ
㔹
0
0
㈳
ㄶ
Интубированы в
любом сроке
6
㔵
㈰
㘹
0
0
㈳
ㄶ
Пневмоторакс
1
9
6
㈱
0
0
㈶
ㄸ
Терапия ОАП индометацином
5
㐵
ㄱ
㌸
1
㜀
㜀
㐬9
БЛД у
выживших
3⼀㄰
㌰
4⼀㈶
ㄵ
0
0
ㄯ1㐲
〬㜀
ВЖК
HвсегоI
㈀
ㄸ
㜀
㈴
1
㜀
ㄱ
㜬6
ВЖК
ст.
0
0
3
㄰
0
0
4
㈬8
Ретинопатия
стадии
0
0
0
0
0
0
1
〬㜀
Умерло
1
9
3
㄰
0
0
㈀
ㄬ4
Неинвазивная вентиляция
течение последних лет наметились устойчивые тенденции при проведении
искусственной вентиляции легких у
новорожденных:
Практически полный
отказ от
нетриггированной вентиляции с
максимальным
акцентом на
сохранение спонтанного дыхания пациента.
Особое внимание к
предупреждению повреждения легких из
за нерационального
выбора параметров ИВЛ.
Временный отказ от
стремления к
нормализации га
зообмена и
других показателей
гомеостаза в
пользу так называемых стресс
норм H«пермиссивная гиперкапния»
др.I [1V8].
Применение неинвазивной вентиляции вместо традиционной СРАР
терапии [1V8,
169].
Раннее применение неинвазивной вентиляции у
младенцев
r 1250
г способствует
снижению смертности и
частоты БЛД H4S % vs V7 %I [1V9]. Стратегии неинвазивной
вентиляции с
использованием постоянного положительного давления в
дыхательных
путях HNasal Continuous Positive Airway Pressure, nCPAPI и
перемежающаяся на
зальная
вентиляция с
положительным давлением HNasal
Intermittent Positive
Pressure
Ventilation,
NIPPVI позволяют существенно снизить частоту осложнений респираторной терапии
детей с
ЭНМТ при рождении [1V8, 171]. Синхронизированная перемежающаяся
назальна
я вентиляция HSynchronized Nasal
Intermittent Positive
Pressure
Ventilation,
SNIPPVI представляет собой методику неинвазивной дыхательной поддержки, когда
комбинируется СРАР с
периодическими триггированными аппаратными вдохами.
Изначально SNIPPV применялас
ь как метод лечения апноэ недоношенных. Использование
SNIPPV снижает количество реинтубаций в
сравнении с
высокопоточной назальной
респираторной поддержкой с
положительным давлением в
дыхательных путях HHi
Flow
CPAP) [168, 193].
Профилактика и
лечение БЛ
Д на
ранних этапах
Респираторный дистресс
синдром HРДСI и
его последствия, в
частности БЛД,
являются наиболее частыми вариантами поражения органов дыхания у
недоношенных
новорожденных. Несмотря на
широкое применение стероидов в
дородовом периоде
замести
тельную терапию сурфактантами при РДС, в
США
гг. по
гг. число БЛД выросло в
раза, не
произошло существенного снижения
инвалидности. Сроки лечения в
ОРИТН сократились в
среднем с
дней.
Количество детей, выписанных домой на
кислородотерапии удвоилось с
S2 % [15].
Профилактика и
более раннее начало лечения БЛД предполагает:
Диагноз БЛД выставляется уже со
й недели жизни, что
дает возможность начинать
комплексное лечение, а
степень тяжести БЛД определяется по
дости
жении SV
недель
постконцептуального возраста [170].
Применение ингаляционных стероидов со
й недели жизни, в
частности, если
ребенок еще на
ИВЛ [VV, 170].
Ступенчатый курс дексаметазона для более ранней экстубации H0,075
мг/кг каждые
часов
дня, затем 0,05
мг/кг каждые 12
часов
дня, затем по
мг/кг
каждые 12
часов
дня и
мг/кг каждые 12
часов
еще 2
дняI. Необходимо
отметить, что не
доказана эффективность дексаметазона при лечении БЛД, но
он
успешно используется для отлуч
ения детей от
ИВЛ [188].
Ограничение объема вводимой жидкости H40
мл/кг/сутки в
первые S суток жизни
более 100
сутки жизниI [181].
Мочегонные средства: спиролактон, фуросемид Hпосле 2
й недели жизниI [1V7].
Подобная тактика не
снижает распространенности собственно БЛД, но
позволяет
снизить количество детей, заболевших тяжелыми формами с
18 до
11 % [188].
Раннее закрытие гемодинамически значимого артериального протока [181].
Гемодинамически значимый артериальный проток.
Конс
ервативная терапия закрытия в
ранние сроки
V5 % новорожденных с
массой тела менее 1500
грамм, требующих
вентиляционной поддержки, имеют гемодинамически значимый ОАП [1V5, 181].
Гемодинамически значимый ОАП увеличивает риск развития БЛД у
недоношенных
недель гестации. Процент развития БЛД у
младенцев с
массой тела при рождении
< 750
г, у
которых гемодинамически значимый ОАП после неудачной медикаментозной
терапии был закрыт хирургическим клиппированием, был почти в
раза выше
сравнению с
теми де
тьми, которые получали только медикаментозную терапию
закрытия ОАП. Младенцы с
первичным хирургическим клиппированием имели риск БЛД
в > 2
раза выше, чем те, которые получали лишь медикаментозную терапию закрытия
ОАП ингибиторами циклоксигеназы Hиндометац
ин или ибупрофенI. Применение
медикаментозной терапии не
влияло на
риск развития БЛД при многовариантном анализе.
Авторы исследования Madan
J. C. et al. H200VI пришли к
выводу, что у
младенцев с
весом
< 1000
г, имевших гемодинамически значимый ОАП и
пролеч
енных с
помощью раннего
или позднего хирургического клиппирования, выше риск неблагоприятных
краткосрочных и
долгосрочных результатов по
сравнению с
детьми, которые лечились
только ингибиторами циклоксигеназы [22].
Не выявлено значительных различий между
фармакологическим и
хирургическим
закрытием ОАП в
отношении смертности, частоты БЛД, ВЖК
сепсиса у
недоношенных
HKorbmacher B. et al. 2004I [18S]. Не
выявлено преимуществ ибупрофен/индометацин
HTeixeira I. S., McNamara
P. J., 200VI [189].
Резюмируя все
вышеперечисленное: основная тенденция в
терапии закрытия
гемодинамически значимого ОАП
закрыть проток как можно раньше и,
возможности, медикаментозно.
Нами предлагается следующий алгоритм:
Рутинное доплерографическое ЭхоКГ
исследование всех недонош
енных в
первые
сутки жизни [1VV].
Если обнаружен ОАП, необходимо определить его гемодинамическую значимость.
Критерии гемодинамически значимого ОАП [185, 189]:
системная гипоперфузия Hгипотензия, лактат
ацидоз, олигурия, ПВЛ, НЭК,
сепсисI;
ОАП > 1,5
через S0
часов после рождения;
кровоток в
ВПВ
< 40
мл/кг/мин Hкоррелирует с
высоким риском ВЖКI;
отношение размера ЛП/Ао > 1,5
легочного кровотока к
системному Qp/Qs
> 1,5;
низкий кровоток в
передней мозговой артерии и/или нисходящей аорте с
RI
> 0,90
/или появление ретроградного кровотока в
диастолу.
Медикаментозное контролируемое закрытие гемодинамически значимого ОАП:
ЭхоКГ + доплер
контроль в
динамике в
первые 2
суток жизни;
ограничение инфузии до
мл/кг/сут [181, 184];
добутамин 5
мкг/
кг/мин под контролем кровотока в
передней мозговой
артерии и/или в
ВПВ
[181, 184];
индометацин
дозы по
мг/кг, затем при неэффективности
дозы
мг/кг с
паузами по
ч; после эхокардиографического контроля при
необходимости лечение продолжи
ть дальше с
повышением дозы: 0,4
мг/кг
раза каждые 12
ч, дальше 0,V
мг/кг 2
раза каждые 12
ч, при необходимости
мг/кг под контролем ЭхоКГ [1V7];
при неэффективности индометацина
ибупрофен в
стартовой дозе 10
мг/кг,
далее по
мг/кг каждые 24
[17
3, 182, 184];
мочегонные препараты: спиронолактон, фуросемид [181, 184];
при ОАП > S,0
мм у
недоношенных < 1000
хирургическое закрытие
на 7
сутки жизни;
при ОАП 1,5
мм и
отсутствии НЭК, сепсиса, положительной
респираторной динамике
выжид
ательная тактика до
суток,
возможен второй курс индометацина 0,4
мг/кг до
сут или
ибупрофена [17S, 187].
Таким образом, современные тенденции в
терапии гемодинамически значимого
ОАП следующие:
Оптимально гемодинамически значимый проток
глубоконедоношенных
новорожденных должен быть закрыт в
первые 7
суток жизни.
Если медикаментозная терапия гемодинамически значимого ОАП не
эффективна,
показано клиппирование протока на
е сутки жизни.
Современные терапевтические стратегии позв
оляют снизить необходимость
хирургического закрытия до
S % от
общего числа гемодинамически значимого
ОАП у
глубоконедоношенных новорожденных с
ОНМТ [181, 182, 18V].
Снижение степени инвазии и
частоты катетерассоциированных
инфекций при выборе сосудистого
доступа для проведения
парентерального питания
Максимально раннее энтеральное питание
современном этапе стремление к
проведению раннего трофического питания
может быть реализовано следующими способами:
АI
При наличии у
матери материнского молока, а
акже при отсутствии у
матери
острых и
несанированных хронических очагов инфекции
минимальное
трофическое питание материнским молоком. В
дальнейшем при достаточно
устойчивом энтеральном питании в
материнское молоко добавляются
фортификаторы.
БI
При отсут
ствии возможности кормить материнским молоком в
настоящее время
смену глубоким гидролизатам приходят низкоосмолярные, низко
или
безлактозные полностью расщепленные аминокислотные смеси HNeоcate
infant,
Sineale и
др.I. Такие смеси позволяют полноценно и
наиболее ранние сроки
обеспечить необходимое минимальное трофическое питание без традиционных
осложнений со
стороны кишечника. Устойчивое энтеральное питание
аминокислотными смесями в
дальнейшем предполагает переход на
глубокие
гидролизаты белка HAlfare
, Pepti
Junior, Pregestimil, Nutramigen, Humana
HA,
Frisopep, др.I и в
конечном итоге на
специальные смеси с
низкой осмолярностью
высоким калоражем, либо на
низколактозные смеси при лактозной
недостаточности HAl
110, Portagen, Nutrilon низколактозный, Hu
mana
HN, Humana
HN + MCT, др.I.
Раннее и
успешное начало энтеральных кормлений позволяет существенно
уменьшить частоту НЭК
сепсиса [178], быстрее снижает зависимость от
полного
парентерального питания и
уменьшает, таким образом, длительность использовани
центрального венозного катетера. Все в
целом существенно снижает риск возникновения
развития инфекционных осложнений у
недоношенных новорожденных.
Проводимую инфузионную терапию у
глубоконедоношенных детей с
ОНМТ
фактически необходимо расценивать как п
олное парентеральное питание с
первых суток
жизни. Для проведения полноценного парентерального питания, а
также для введения
инотропов Hдопмин, добутаминI в
высоких дозах H10
мкг/кг/мин и
вышеI очевидна
необходимость катетеризации центральной вены в
первые
сутки жизни [1V7]. Рассмотрим
возможные варианты катетеризации центральных вен:
АI
Катетеризация пупочной вены силиконовыми или полиуретановыми катетерами
высоким стоянием в
нижней полой вене Hна
уровне диафрагмы
при
УЗИ
рентген
контролеI. Использо
вание пупочных катетеров зачастую
осложняется явлениями пареза кишечника, при постановке высокая вероятность
катетеризации печеночной вены. Согласно рекомендации CDC HCenter for Disease
Control and prevention) 2011
года [187] при отсутствии инфекции, тромб
оза и
др.
осложнений пупочный катетер может находиться в
вене до
месяца без
необходимости его рутинной замены.
БI
Катетеризация PICС
lines (peripheral
Аминокислоты с
первых суток жизни, начиная с
г/кг/сут в
й день жизни
увеличивая по
г/кг/сут белка до
г/кг/сут.
Жиры со
го дня жизни, 0,5
г/кг/су
т, увеличивают ежедневно на
г/кг/сут до
г/кг/сут
Лечебно
охранительный режим. Седация и
обезболивание. Создание
поддержание зоны комфорта
Проводится оценка боли и
глубины седации по
стандартным шкалам Comfort Pain
Scale, UMSS и
Ramsey Sedation
Scale, что учитывает жизненные параметры,
метаболические параметры Hстрессовые гормоны, уровень сахара в
крови, кислотно
щелочной баланс, анализ газов кровиI, мимику, мышечный тонус, положение тела, плач.
Создание и
поддержание зоны комфорта [1V7]:
Избе
гать громких и
резких звуков, соблюдение тишины в
палате. Рекомендуются
монотонные низкочастотные тоны.
Затемнение палаты, кювеза.
Все манипуляции Hвзвешивание, санация, пункции и
др.I только по
показаниям
отказ от
плановых манипуляций.
Местные
обезболивающие препараты
при пункции, катетеризации
периферических вен
крем EMIA HEutectic Mixture of Iocal AnestheticsI.
Глюкоза 20 % по
капли в
рот при беспокойстве.
Укладка в
«гнездо», использование при возможности метода «кенгуру».
Ран
нее сосание.
Высокочастотная осцилляционная ИВЛ, вспомогательная ИВЛ с
«жесткими»
параметрами только на
фоне седации: морфин Hнагрузочная доза 150
мкг/кг в
час, затем поддержание 10
мкг/кг/час внутривенноI и
аналоги.
Применение и
внедрение в
широ
кую практику современных неинвазивных
технологий позволит не
только повысить выживаемость среди глубоконедоношенных
новорожденных, но
улучшить качество жизни, уменьшить количество осложнений
неонатального периода, снизить количество тяжелых форм БЛД, энт
ероколита, сепсиса,
уменьшить проявления неврологического дефицита среди данной группы младенцев.
Гипоксически
ишемическая
энцефалопатия у
новорожденных:
современное состояние проблемы
Проблема повреждения головного мозга, связанная с гипоксией
ишемией, п
прежнему актуальна в неонатальной интенсивной терапии в связи с высоким процентом
летальных исходов, частым развитием детского церебрального паралича и другими
тяжелыми неврологическими расстройствами у детей, приводящими в последующем к
стойкой инвалиди
зации.
Наиболее часто в перинатальном периоде у доношенных новорожденных
возникают повреждения в результате недостаточного поступления кислорода в ткани
головного мозга, связанные как со снижением содержания кислорода в артериальной
крови HгипоксемиейI, та
к и с уменьшением мозгового кровотока HишемиейI, в конечном
итоге результирующими в виде гипоксии ткани мозга [194].
Церебральная тканевая гипоксия по времени возникновения может быть
антенатальной, интранатальной и сочетанной [194]. Общепринятым в перинат
альной
медицине стал собирательный термин «гипоксически
ишемическая энцефалопатия»
HГИЭI [195]. Эти повреждения являются наиболее распространенными среди всей
перинатальной патологии нервной системы, включающими в себя как антенатальную
гипоксию
ишемию моз
га, когда симптомы гипоксически
ишемического повреждения
развились еще до момента рождения ребенка, так и интранатальную асфиксию, а также
комбинацию этих факторов.
Общепринятого определения асфиксии новорожденного пока не существует.
Однако в литературе и
спользуется собирательное понятие, подразумевающее, что
асфиксия новорожденных
клинический синдром, проявляющийся в первые минуты
жизни затруднением или полным отсутствием дыхания, угнетением безусловной и
нервно
рефлекторной деятельности и острой сердеч
сосудистой недостаточностью
[194
196].
Эпидемиология
России и Украине внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах являются
наиболее распространенными патологическими состояниями и диагностируются у 10 %
новорожденных [197]. В
Соединенных Штатах Америки
и в большинстве технологически
развитых стран частота ГИЭ составляет S
4 % у живорожденных [194, 195]. Согласно
данным ВОЗ, ГИЭ является одной из 20
ведущих причин развития инвалидности во всех
возрастных группах и занимает пятое место среди причин смерти
детей в возрасте до
лет [19V]. Так, в структуре детской инвалидности поражения нервной системы
составляют около 50 %, при этом у 70
80 % детей они обусловлены перинатальными
факторами [194
196].
сожалению, в Украине основной удельный вес в структуре п
еринатальных
поражений ЦНС
до сих пор составляют дети, рожденные в срок и после срока, в отличие
от мирового опыта
где большинство среди инвалидов с детства относится к
глубоконедоношенным детям [197].
При тяжелой ГИЭ смертность достигает 25
50 %. Больши
нство случаев смерти
приходится на первую неделю жизни и связаны с развитием полиорганной
недостаточности. Некоторые дети с тяжелыми формами неврологической инвалидности
умирают в младенчестве от аспирационной пневмонии или системных инфекций [194
196].
тдаленные исходы и осложнения зависят от тяжести перенесенной ГИЭ. До 80 %
детей, выживающих после тяжелой ГИЭ, страдают впоследствии серьезными
неврологическими расстройствами [198, 199].
20 % развиваются умеренно тяжелые неврологические нарушения, и
только
10 % являются здоровыми [194]. Среди детей, выживших после ГИЭ средней тяжести, S0
50 % могут иметь тяжелые отдаленные последствия и 10
20 % имеют незначительные
неврологические заболевания. Дети с легкой ГИЭ, как правило, не имеют в дальнейшем
ьезных осложнений со стороны ЦНС
[194, 200].
Даже при отсутствии очевидного неврологического дефицита в периоде
новорожденности, впоследствии могут выявляться отдаленные функциональные
расстройства [201, 202].
когортном исследовании школьников, перенесши
х в анамнезе ГИЭ средней
тяжести, 15
20 % из них имели значительные трудности в обучении, даже при отсутствии
явных признаков повреждения головного мозга. Таким образом, все дети, перенесшие
умеренную или тяжелую ГИЭ, должны наблюдаться неврологом и углубл
енно
обследоваться как в неонатальном периоде, так и в школьном возрасте [20S
205].
Патофизиология
Одним из важнейших механизмов развития ГИЭ являются нарушения мозгового
кровотока.
Пренатальные причины, приводящие к ГИЭ, связаны с нарушениями
фетоплацента
рного кровотока, доставкой и обеспечением кислородом. Все эти причины
ведут к гипотензии, метаболическому ацидозу и ишемии у плода [20V].
Badawi
N. с соавт. H1997, 1998I указывают, что среди факторов, препятствующих
развитию ГИЭ, фактически можно выделить
всего два: физиологические роды в срок и
элективное кесарево сечение [207, 208]. Однако изучение акушерско
гинекологического
анамнеза свидетельствует о том, что идеальные беременность и роды встречаются крайне
редко [209]. Таким образом, действенной профил
актики ГИЭ на сегодняшний день не
существует.
Использование во время родов таких маркеров, как фетальный мониторинг,
сердечного ритма является скудным предиктором неонатальных результатов и
долгосрочного риска развития детского церебрального паралича [210]
Гипоксия и ишемия мозга, связанные как с системной гипоксемией, так и
снижением мозгового кровотока, 
это основные патологические процессы, приводящие
к ГИЭ [211
21S]. В
этом отношении ГИЭ сходна с инсультом у взрослых, за исключением
того, что у новоро
жденных преобладают другие причины, и патология более обобщена.
Причем прогностически ишемическое повреждение хуже, чем гипоксические изменения
[214].
Первоначальной компенсаторной реакцией после перенесенной гипоксии
ишемии
является увеличение мозгового к
ровотока и системного транспорта кислорода в ответ на
гипоксию Hснижение парциального напряжения кислорода [PO
]I и гиперкапнию
Hувеличение парциального напряжения углекислого газа [PСO
]I, сдвиг кривой
диссоциации оксигемоглобина вправо и увеличение отдач
и O
в тканях. Это
сопровождается перераспределением сердечного выброса к жизненно важным органам
головному мозгу, сердцу и железам внутренней секреции Hв том числе надпочечникамI.
течение этой ранней стадии АД повышается за счет увеличения продукции а
дреналина.
взрослых в нормальных условиях мозговой кровоток поддерживается на
постоянном уровне, несмотря на широкий разброс величин среднего АД, который может
колебаться от V0
до 100
мм рт. ст. Это явление известно как церебральная ауторегуляция,
помога
ющая сохранить церебральную перфузию. Данные у плода и новорожденного
свидетельствуют о том, что мозговой кровоток остается стабильным в гораздо более
узком диапазоне среднего АД, который у здоровых доношенных новорожденных
составляет 10
мм рт. ст. Hпо
сравнению с коридором 40
мм рт. ст. у взрослых, как
отмечалось вышеI [194, 215
217].
Тем не менее точные верхние и нижние пределы значений АД, выше и ниже
которых происходит потеря церебральной ауторегуляции, остаются для новорожденных
неизвестными.
Из выш
еизложенного следует, что сохранность ауторегуляции кровотока
это
признак нормальной работы мозга как у взрослых, так и у новорожденных Hрис. 5I.
новорожденных, перенесших мозговую катастрофу, мозговой кровоток может стать
пассивно зависимым от АД Hфен
омен “pressure
passive cerebral blood flow”I. При
продолжающейся длительной ишемии наступает истощение компенсаторных механизмов.
артериальную гипертензию сменяет гипотензия, приводящая к уменьшению
церебральной перфузии, снижению мозгового кровотока до
критических уровней и еще
большему ишемическому повреждению головного мозга и внутриклеточному
энергодефициту [194
196].
Рис.
5. Изменения церебральной перфузии при ГИЭ HZanelli et al., 2012I [194]
ответ на перенесенную асфиксию или ишемию у новорож
денного происходит первоначальное
перераспределение кровотока к жизненно важным органам, прежде всего головному мозгу. При длительном
гипоксическом обкрадывании и истощении компенсаторных механизмов мозговой кровоток падает, что приводит к
вторичному ишеми
ческому повреждению головного мозга
Последствия острой ишемии и степень ее повреждающего воздействия
определяются тяжестью и длительностью снижения мозгового кровотока. При снижении
уровня кровотока на 20
S0 % возникает первая реакция в виде торможения бе
лкового
синтеза. Дальнейшее снижение кровотока до 50 % от нормальной величины
сопровождается активацией анаэробного гликолиза, увеличением в плазме крови лактата,
развитием лактат
ацидоза и тяжелыми нарушениями энергетического обмена. Если
недостаточность
мозгового кровотока носит транзиторный характер и его восстановление
компенсируется за счет коллатерального кровообращения, наступает «постишемическая
реперфузия» [218, 219].
этих условиях поступление обогащенной кислородом крови в участки,
перенесшие ра
нее ишемию, приводит к активации процессов свободнорадикального
окисления, сопровождающегося накоплением токсических продуктов и возбуждающих
аминокислот Hглутамат, N
етил
аспарагиновая кислота и др.I. В
итоге каскада
патологических процессов, иницииров
анных тканевой гипоксией
ишемией в очагах
повреждения под действием цитокинов развивается воспалительная реакция нейроглии,
что и обусловливает дальнейшее вторичное пов
реждение паренхимы мозга, длительность
которого может варьировать от нескольких часов до
нескольких недель [218
220].
После первоначального энергодефицита вследствие ишемического повреждения
церебральный метаболизм может временно восстановиться на фоне реперфузии, в
последующем ухудшаясь в фазу вторичного энергодефицита. Эта новая фаза гибели
нейронов, которая начинается у взрослых примерно через V
часа после начала
повреждения, характеризуется митохондриальной дисфункцией и инициированием
каскада апоптоза Hрис.
VI. Этот этап был назван «фаза отсроченного нейронального
повреждения» [221].
Рис.
V. Патофизиология гипоксически
ишемического повреждения головного
мозга в развивающемся мозге HA. Zanelli et all., 2012I [194]
На начальном этапе энергодефицита глютамат
опосредованная эксайтотоксичность и Na
зависимая АТФ
азная недостаточнос
ть приводят к некрозу и гибели клеток мозга. После транзиторного восстановления церебрального
энергетического метаболизма наступает стадия вторичного апоптоза, приводящего к нейрональной смерти
Время начала «отсроченной фазы» для плода и новорожденного то
чно неизвестно,
но, вероятно, наступает не позже первых 24
часов после перенесенной гипоксии
ишемии. У
младенцев длительность этого этапа связывают с неблагоприятными
неврологическими исходами к 1
году и 4 годам после перенесенной ишемии [222].
Дополнит
ельные факторы, влияющие на исходы, включают: нутритивный статус мозга
Hпрежде всего, гипо
/гипергликемиюI [22S], тяжелую внутриутробную задержку роста,
другую сопутствующую отягощающую патологию или дефекты развития головного
мозга, а также такой нозологи
чески независимый признак, как частота и тяжесть судорог,
проявляющихся в раннем постнатальном периоде Hв течение первых 24
часов жизниI
[224
229].
Клиника
Клинические признаки ГИЭ являются неспецифическими. Диагностику
необходимо проводить с осторожнос
тью и только после тщательного изучения анамнеза,
клинических и лабораторных данных. ГИЭ дифференцируют с врожденными пороками
развития, родовыми травмами, наследственными нарушениями обмена веществ, чаще
аминокислотного генеза, нейроинфекциями.
Диагноз ГИ
Э может быть установлен сразу после рождения ребенка при наличии
признаков перенесенной тяжелой интранатальной асфиксии [2S0, 2S1]:
Глубокий метаболический или смешанный ацидоз HрН < 7,0I в артериальной
пуповинной крови.
Оценка по шкале Апгар 0
лла на 5
й минуте.
Неврологические нарушения у новорожденного Hнапример, судороги, кома,
мышечная гипотонияI.
Полиорганная недостаточность Hострая дыхательная, сердечная, почечно
печеночная недостаточность, парез кишечника, ДВС
и т. д.I.
Необходимо о
тметить, что полностью полагаться на оценку по Апгар не стоит, так
как эта шкала имеет свои недостатки, хотя обычно низкая оценка на 1
и 5
минутах
используется как индикатор ГИЭ и последующих осложнений [194
19V]. Следует
упомянуть, что оценка по Апгар
изначально была предложена как руководство по
оказанию первичной помощи новорожденному. Это своего рода сортировка больных:
обратить внимание, перевести в палату интенсивной терапии, заподозрить развитие ГИЭ.
Однако даже если убедительные признаки асфикси
и в родах отсутствуют,
возможно развитие ГИЭ, в том числе тяжелой, как следствия антенатальной или
смешанной церебральной гипоксии. В
этом случае следует оценивать признаки и степень
тяжести ГИЭ в первые V
часов после рождения или, как минимум, в первые 24
часа жизни.
Система оценки степени тяжести ГИЭ, предложенная H. B.
Sarnat и M. S.
Sarnat в
первая и наиболее употребляемая за рубежом [2S2].
Ее модификация по Hill & Volpe H1994I часто оказывается полезной при
классификации степени энцефалопати
и [1S2, 1SS]. Этапы
I, II, III коррелируют с легкой,
среднетяжелой и тяжелой энцефалопатией [194
196, 230].
Однако оценка по Sarnat действенна только для определения степени тяжести
самой ГИЭ. Для оценки уровня сознания в динамике можно и удобно использо
вать
модифицированную шкалу комы Глазго HGCSI для младенцев и детей HШкала «Глазго
Санкт
Петербург», Иова
А. С. с соавт., 2005
г.I [2S4].
ГИЭ является наиболее частой причиной развития неонатальных судорог. Как
правило, они начинаются спустя 12
часов
после рождения и устойчивы к действию
антиконвульсантов. Раннее начало судорог у новорожденного ассоциируется со степенью
тяжести повреждения головного мозга. Вместе с тем количество дней с
продолжающимися судорогами коррелирует с последующей неврологичес
кой
дисфункцией [2S5].
Новорожденные не могут иметь генерализованных клонических судорог из
за
незрелости нейронных путей, соединяющих полушария мозга. Чаще отмечаются
фокальные клонические судороги. Неонатальные судороги ассоциируются с высоким
риском сме
ртности и инвалидизации, включая церебральный паралич, умственную
отсталость и эпилепсию. Не следует забывать и о так называемых субтильных судорогах,
которые тоже являются частью ГИЭ. По данным Mizrahi
E. M., Kellaway
P. H1987I,
субтильные судороги
это
моторные автоматизмы, они же являются паттерном
спинальных движений при отсутствии торможения из поврежденных структур мозга
[236].
Субтильные проявления неонатальных судорог подтверждаются на
электроэнцефалограмме HЭЭГI и включают: апноэ, тоническую девиа
цию глаз,
устойчивое открытие глаз, медленное, ритмичное высовывание языка, боксерские,
велодвижения и плавательные движения. Отсутствие записей субтильных судорог на ЭЭГ
не исключает патологии ЦНС, поскольку у новорожденных с ГИЭ часто отмечаются
автомати
змы без судорог, регистрируемых на ЭЭГ
[237].
Диагностика
Для того чтобы подтвердить или исключить диагноз ГИЭ не существует
патогномоничных признаков, поэтому необходима комплексная оценка на основании
данных анамнеза, физического и неврологического обсл
едования, лабораторных данных и
методов нейровизуализации.
Лабораторные данные включают в себя следующее:
Лактат крови > 4
ммоль/л Hпри норме до 2,2
ммоль/лI Hв первые 24
часа
после перенесенной гипоксииI [2S8, 2S9].
Повышение количества нормобластов Hч
ерез 24
часа после перенесенной
гипоксииI.
Повышение количества лимфоцитов Hчерез 25
минут после перенесенной
гипоксииI.
Снижение количества тромбоцитов Hчерез 20
часов после перенесенной
гипоксииI [209, 210].
Da Silva и Hemneber H2000I указали на зн
ачимость таких параметров, как дефицит
оснований и уровень лактата в крови в качестве прогностических признаков
неврологических нарушений после перенесенной интранатальной асфиксии у
новорожденного на S0
й мин после родов. Уровень лактата меньше 5
ммоль/л
и/или
дефицит оснований менее 10
ммоль/л не приводили к неврологическим осложнениям.
Повышение лактата более 9
ммоль/л прогностически было связано с умеренной или
тяжелой энцефалопатией с чувствительностью до 84 % и специфичностью до V7 % [240].
настояще
е время ишемию
гипоксию мозга рассматривают как сложное сочетание
нейрохимических процессов. Поэтому дополнительные сведения дают такие маркеры
повреждения головного мозга, как белок S
100, нейрон
специфическая енолаза HNSEI,
креатинфосфокиназа изофермент
HКФК
ВВI. Ранние исследования S
и NSE
полезны как для мониторинга, так и для определения прогноза [241
24S]. Недавно
опубликованы данные об использовании у взрослых, перенесших инсульт, нового маркера
церебральной ишемии
предшественника нейропепти
да энкефалина Hпроэнкефалин А,
proenkephalin A, PENK
AI [244]. Однако применение его при ГИЭ у новорожденных пока
не изучено.
Вспомогательными информативными методами исследования являются методы
нейровизуализации.
Хотя нейросонография по
прежнему играет в
ажную роль при обследовании
доношенного ребенка с ГИЭ, магнитно
резонансная томография HМРТI головного мозга
является методом выбора для получения более подробной и точной информации [245
247]. Компьютерная томография HКТI должна быть выполнена в случае по
дозрения на
кровоизлияния и переломы костей черепа. Ранняя диагностика может помочь в тактике
своевременного нейрохирургического лечения. Тем не менее опыт показывает, что даже
одно сканирование КТ подвергает ребенка высокой лучевой нагрузке [248].
связи
с этим данные МРТ в настоящее время в значительной степени вытеснили
КТ головы в оценке новорожденных с ГИЭ. МРТ рекомендована для всех доношенных
детей с ГИЭ и наличием судорог [249
251].
Использование диффузионно
взвешенного изображения HDiffusion
Weig
hted
Imaging, DWII значительно улучшает возможность ранней структурной
диагностики повреждений мозга в первые 24
часов [245]. При проведении DWI
проявления ишемического повреждения выявляются уже через 5
минут после
перенесенного эпизода ишемии и виз
уализируются в течение двух недель.
последнее время довольно широко начали применяться специализированные
методики магнитно
резонансной визуализации. К
ним относятся: диффузионно
тензорная
МРТ HDiffusion Tensor
Imaging, DTII, позволяющая исследовать разл
ичные регионы мозга
на наличие нейронной дегенерации и демиелинизации, с построением в последующем
трактографии, прежде всего, областей мозолистого тела Hcorpus callosumI, наружной
капсулы Hcapsula externaI, расположенного в поясной извилине cingulum и баз
альных
ганглиев.
Исследование однородности магнитного поля или изображения, взвешенные по
магнитной восприимчивости HSusceptibility Weighted
Imaging, SWI)
это специальный
сбор данных и обработка изображений, использующиеся для повышения вероятности
обнар
ужения инсультов и кровоизлияний.
Исследование меченых спинов артериальных сосудов HArterial Spin Iabelling, ASII
является методом магнитно
резонансного изучения перфузии для количественного
измерения мозгового кровотока. Данная методика основана на инверс
ии спинов протонов
в молекулах воды артериальной крови с помощью пространственно
селективных
радиочастотных импульсов, в результате чего спины крови оказываются «помеченными».
Она позволяет получить адекватную картину кровотока головного мозга пациента без
необходимости введения внутривенных инъекций и контрастного вещества.
Магнитно
резонансная спектроскопия HМР
спектроMскопияI обеспечивает
биохимический анализ «скомпроментированной анаэробной» церебральной ткани, так как
она выявляет изменения концентраци
и лактата, холина, креатина, N
ацетиласпартата HN
acetylaspartate, NAAI и глутамина [251, 252]. Повышение конц
ентрации лактата и
снижение NAА
являются характерными находками у младенцев с поздними
неврологическими осложнениями. Zarifi и др. H2002I показали
, что соотношение
лактат/холин, равное 1, является показателем более чем 95%
й вероятности
неблагоприятного неврологического исхода, тогда как отсутствие лактата предсказывает
нормальный исход [25S, 254].
Barcovich и др. H2010I обнаружили, что МР
спектроM
скопия, проведенная в первые
часа после рождения, более чувствительна к тяжести гипоксически
ишемического
повреждения мозга, чем диффузионно
взвешенная MРТ, которая может выявить
повреждение, но не всегда позволяет оценить его степень [255, 25V].
сожа
лению, круглосуточное применение MРТ часто бывает затруднено из
за
сочетания таких факторов, как необходимость в наличии МР
подготовленного
оборудования для проведения интенсивной терапии во время исследования Hаппарат ИВЛ,
монитор, дозаторыI и ограниченны
й доступ к MРТ в небольших учреждениях.
Нейросонография дает возможность удобного, неинвазивного, относительно
недорогого скринингового исследования церебральной гемодинамики нестабильного
новорожденного в режиме реального времени. Исследование также предп
олагает
отсутствие радиационного воздействия и необходимое количество повторений.
Проведение УЗИ
очень помогает при поступлении ребенка. Этот метод является
чувствительным для определения геморрагий, ПВЛ, ВЖК
и гидроцефалии. Доплеровское
исследование сосуд
ов является неотъемлемой частью скринингового обследования и
обеспечивает незаменимой информацией в отношении церебральной перфузии [257
261].
Наиболее информативно проводить оценку кровотока в передних мозговых
артериях, что связано с особенностями водора
здела сосудов головного мозга
новорожденного. Помимо скоростей мозгового кровотока магистральных артерий, важна
оценка индекса резистентности HResistant
Index, RI) [262, 263].
Наличие сниженного RI является критерием нарушения церебральной
ауторегуляции. Д
инамика RI в передней мозговой артерии совпадает с клиническими
фазами течения отека мозга. Однако длительная асфиксия с последующим развитием
внутричерепного кровоизлияния или диффузного церебрального отека и потерей
антеградного диастолического кровотока
приводит к повышению RI, что также является
показателем плохого исхода.
Нейросонография тем не менее является оператор
зависимым методом, и менее
чувствительна к структурным аномалиям конвекситальных поверхностей мозга и ствола
головного мозга [259, 2V4].
Согласно гистологическим данным, характерные повреждения после гипоксии
ишемии преимущественно затрагивают определенные зоны мозга с повышенной
чувствительностью в неонатальном периоде: базальные ганглии, таламус, участки коры
головного мозга, прилегающие
к центральной извилине. Причем повреждения коры
отмечаются у S5
85 % доношенных новорожденных с ГИЭ. Олигодендроглия является
чувствительной к гипоксии
ишемии структурой, в частности к эксайтотоксичности
свободных радикалов. Повреждение белого вещества мо
зга может отмечаться в
отсроченном периоде и являться причиной снижения способности к обучению и
расстройств памяти у детей с ГИЭ. Первичными локализациями ишемического
повреждения в головном мозге доношенного новорожденного являются зоны водораздела
между
передней и средней церебральными артериями и между средней и задней
церебральными артериями, а также кора и субкортикальное вещество в парасагиттальных
отделах [2V5, 2VV]. Парасагиттальные повреждения специфичны для доношенных
новорожденных и, как правило
, являются следствием ишемии, только 25 % из них связаны
с геморрагическими проявлениями. Все эти характерные изменения можно увидеть на
нейросонографии. Расположение и степень тяжести поражения в головном мозге
коррелируют с клиническими симптомами, таким
и как нарушение сознания, судороги,
гипотония, глазодвигательные, вестибулярные нарушения и невозможность энтеральных
кормлений [194, 2V7, 2V8].
Традиционная многоканальная ЭЭГ является неотъемлемой частью оценки детей с
диагнозом ГИЭ. Она является ценным
инструментом для оценки степени тяжести,
диагностирования субклинических судорог и для предсказания прогноза [2V9, 270].
Особенно это важно для детей, находящихся на вспомогательной вентиляции, требующих
седации или медикаментозной плегии. Необходимо обра
тить внимание, что большие дозы
противосудорожных препаратов могут повлиять на результаты ЭЭГ. Ранняя ЭЭГ имеет
большое значение не только для оценки степени энцефалопатии и наличия судорог, но
может также способствовать формированию раннего прогноза, особ
енно при проведении
серийных исследований [271].
Изменение результатов ЭЭГ в течение первой недели в сочетании с улучшением
клинического состояния может помочь в предсказании долгосрочного исхода, и наоборот,
отсутствие динамики ЭЭГ за неделю
плохой прог
ностический признак [271, 272].
соответствии с последними исследованиями сочетание следующих ЭЭГ
признаков: наличие судорожной активности, снижение базовой амплитуды < S0
мкВ,
периоды супрессии ритма HInterbirst
Interval, IBII длительностью > S0
секунд и
отсутствие
цикличности сна и бодрствования, сохраняющиеся через 48
часов после перенесенного
эпизода гипоксии
ишемии, 
подтверждает серьезное повреждение мозга и является
вероятным предиктором неблагоприятного исхода [27S].
Согласно данным некоторых иссл
едований, одноканальная амплитудно
интегрированная электроэнцефалограмма HаЭЭГI, проводимая в течение нескольких часов
после рождения, также может существенно помочь в оценке тяжести повреждения
головного мозга у ребенка с ГИЭ [274, 275, 27V].
Изменения о
тмечаются у детей как при тяжелой, так и при умеренной ГИЭ. Кроме
того, аЭЭГ в настоящее время используется в качестве одного из критериев начала
лечебной гипотермии в раннем постасфиктическом периоде [277, 278].
Хотя нормальные значения аЭЭГ не обязатель
но означают, что мозг является
«здоровым», тяжелые или среднетяжелые нарушения на аЭЭГ могут свидетельствовать о
повреждении головного мозга и неблагоприятном исходе. Тем не менее быстрое
регрессирование Hв пределах 24
часовI аномальных результатов аЭЭГ св
язывают с
благоприятным исходом у V0 % детей. Наконец, в метаанализе 8
исследований
R. T.
Spitzmiller H2007I и B.
Hallberg H2010I пришли к выводу, что аЭЭГ может предсказать
неблагоприятный исход с чувствительностью до 91 % [279, 280]. Следует обратить
вни
мание, что необходима значительная подготовка для проведения надлежащей
трактовки и выводов в отношении интерпретации аЭЭГ.
Кроме методов нейровизуализации, существует неинвазивный метод
транскраниальной параинфракрасной церебральной оксиметрии, так называ
емое
измерение региональной сатурации головного мозга. Принцип метода основан на
детекции изменений параинфракрасного излучения, прошедшего через ткани мозга.
Данные церебральной оксиметрии отражают rSO
то есть региональное насыщение
кислородом головного
мозга, включающее смешанную величину артериальной, венозной
и тканевой сатурации. Метод обеспечивает круглосуточное и непрерывное мониторное
наблюдение за состоянием региональной сатурации мозга кислородом [281].
взрослых пациентов используется инвазивн
ый метод определения насыщения
гемоглобина кислородом в яремной вене SjO
, что позволяет проводить
дифференциальный диагноз ишемии и гиперемии головного мозга, а также оценивать
соотношение доставки и потребления кислорода головным мозгом. Однако у
новорож
денных этот метод имеет целый ряд значительных ограничений в связи с высокой
инвазивностью, а также возможностью получения артефактных данных [282].
Проведение скрининга слуха Hотоакустическая эмиссияI в настоящее время
является обязательным у новорожденны
х с ГИЭ. Проверка слуха необходима из
за роста
заболеваемости глухотой среди детей с ГИЭ, требовавших вспомогательной вентиляции
легких [194, 28S]. Также необходимо оценивать и состояние сетчатки глаза [194, 28S].
Несмотря на то, что новорожденные с нетяж
елой формой ГИЭ обычно полностью
восстанавливаются, все же до 20 % детей с тяжелой ГИЭ умирают в неонатальном
периоде, а еще другие 25 % впоследствии имеют стойкие неврологические отклонения
[284].
Лечение
Исходя из вышеизложенного, следует и набор терап
евтических мероприятий,
направленных на первоначальную реанимацию и стабилизацию состояния, основной
целью которых является протекция дыхания и кровообращения. Зная основные принципы
перинатальной ишемии и гипоксемии, не следует рано экстубировать новорожд
енного
после проведения реанимационных мероприятий, поскольку в первые сутки жизни у
такого младенца наступает «фаза отсроченного нейронального повреждения» Hрис. VI.
Доказан тот факт, что существует так называемое короткое терапевтическое окно в
течение
первых V
часов, на протяжении которых лечебные вмешательства наиболее
эффективны в отношении уменьшения тяжести вторичного повреждения головного мозга.
Хотя эти вмешательства ограничены и являются главным образом поддерживающими, все
же важно быстро и точн
о идентифицировать новорожденных с гипоксически
ишемическим повреждением головного мозга для оптимизации лечения [285, 28V, 287].
После первоначальной реанимации и стабилизации лечение ГИЭ во многом
сводится к поддержке витальных функций, и особое внимание
уделяется вентиляции и
перфузии, тщательному управлению жидкостной нагрузкой, избеганию колебаний
глюкозы, предотвращению гипертермии и лечению судорог [288, 289]. Стратегией
вмешательства и основной целью является предупреждение дальнейшего повреждения
озга у таких детей [290].
Общепринятые методики согласно объединенным рекомендациям Программы
неонатальной ресусцитации Американской педиатрической ассоциации и
международного комитета по реанимации HInternational Iiaison Committee on Resuscitation,
ILCOR)
, а также Европейского совета по реанимации HEuropean Resuscitation Council,
ERC) (2010):
Гипотермия SS
aC на протяжении 72
часов.
Искусственная вентиляция легких.
Волемическая поддержка и контроль АД и сердечного выброса Hинотропы,
вазопрессорыI.
Контр
оль уровня глюкозы.
Противосудорожная терапия Hбарбитураты, бензодиазепины, вальпроатыI
[291, 292].
Большое внимание в настоящее время уделяется сравнению возможности
использования при реанимации в родильном зале воздуха как альтернативы 100%
му
кислороду
. Несколько клинических исследований показали, что вентиляция воздухом
новорожденных с перенесенной перинатальной гипоксией является столь же
эффективной, как и вентиляция 100%
м кислородом. Кроме того, дети, реанимируемые с
применением воздуха, имеют боле
е низкий уровень циркулирующих маркеров
оксидантного стресса. С
учетом этих ограничений Международный комитет по
реанимации HIICORI рекомендует использовать при реанимации новорожденных
кислород с концентрацией между 21
100 % под контролем сатурации предук
тальной
крови [292].
Существует концепция повреждения мозга, в основе которой лежит разграничение
факторов, приведших к повреждению мозга, на первичные Hнепосредственно связанные с
травмой, гипоксией, ишемией или их сочетаниемI и вторичные Hреперфузионные
нарушения, развивающиеся в мозге в отсроченном периоде после перенесенного
первичного поврежденияI [29S]. Поскольку ребенок, поступающий в отделение
интенсивной терапии в анамнезе, как правило, уже перенес реанимационные
мероприятия, то врач
интенсивист ст
алкивается с вторичным повреждением головного
мозга, пострадавшего вследствие действия анте
или интранатальных факторов, или их
комбинации. Патологические процессы в головном мозге не заканчиваются, а только
начинаются. Вторичные повреждения приводят к ра
звитию и углублению гипоксии,
ишемии и отека мозга.
Достаточно широко применяется понятие церебральной ресусцитации в
нейрореаниматологии у взрослых и детей старшего возраста [29S, 294]. Внимание врачей
интенсивистов привлекают первые сутки, а если быть бо
лее точным, то первые V
часов с
момента повреждения головного мозга и эффективность проводимой нейроресусцитации
в этот период. Мониторинг жизненно важных функций организма у новорожденных
является общепризнанным условием проведения рациональной интенсивно
й терапии. По
нашему мнению, учитывая, что патогенез повреждения головного мозга при ГИЭ у
новорожденных сходен с ишемическим инсультом у взрослых, то и принципы
диагностики и терапевтическая тактика могут быть подобны. Согласно современным
представлениям
для головного мозга необходимо, прежде всего, поддержание
соответствия между потребностями в кислороде и питательных веществах и
возможностями их доставки [194
196].
Респираторная поддержка
Необходимо подчеркнуть, что всем детям с тяжелой и выраженной ГИЭ
необходимо проведение вентиляционной поддержки с первых часов жизни. Хотя
экспериментальные данные, полученные на животных, свидетельствуют о том, что у
пермиссивной гиперкапнии может быть нейропротекторное действие, однако подобные
доказательные клиническ
ие исследования у детей не проводились, и такая тактика не
может быть рекомендована к использованию у доношенных новорожденных [295, 29V].
ИВЛ является одной из наиболее важных первичных терапевтических мер для
обеспечения успешного исхода. Респираторную п
оддержку необходимо применять у всех
новорожденных, как только диагностированы дыхательные расстройства или отмечалась
низкая оценка по Апгар
балла и ниже на 1
минуте, оценка по Sarnat S
или оценка по
модифицированной шкале комы Глазго ниже 9
баллов
[297, 298].
Также особое внимание следует уделить новорожденным, которые имеют оценку
по Sarnat, соответствующую не только тяжелой, но и умеренной ГИЭ. Эти младенцы
могут иметь расстройства дыхания по типу апноэ или тахипноэ на фоне поражения ствола
мозга
или дыхательного центра. Следовательно, им также показано проведение
вспомогательной ИВЛ не только при наличии явной дыхательной недостаточности, но и
при нарастании неврологических расстройств. Причем проведение респираторной
поддержки в виде СРАР у донош
енных новорожденных с ГИЭ согласно ряду
исследований себя не оправдало [299].
Вспомогательная ИВЛ является наиболее эффективным методом влияния на
системный транспорт кислорода. Следовательно, целесообразным является определение
таких параметров и режимов
вентиляции, при которых церебральное перфузионное
давление у новорожденных с тяжелым гипоксическим поражением ЦНС
будет
поддерживаться в пределах, предупреждающих или уменьшающих вторичные
повреждения головного мозга.
Таким образом, роль механической венти
ляции сводится к поддержанию газов
крови и кислотно
щелочного состояния в физиологическом диапазоне и предотвращению
гипоксии, гипероксии, гиперкапнии и гипокапнии. Гипокапния, в частности, может
привести к тяжелой гипоперфузии головного мозга и клеточному
алкалозу и связана с
плохими неврологическими исходами [298, 299]. Гипоксемия недопустима из
за
возможного усиления гипоксически
ишемического повреждения, а гипероксии
необходимо избегать для снижения продукции свободных радикалов и потенцирования
церебра
льного повреждения [S00, S01].
Стратегия вентиляции у новорожденных с асфиксией и ГИЭ, но при отсутствии
острого респираторного дистресса или персистирующей легочной гипертензии,
направлена на поддержание газов артериальной крови в нормальных пределах HрН
7,45, РаО
мм рт. ст.,
РаСО
мм рт. ст.I. Необходимо избегать гиповентиляции и гипервентиляции
за зависимости церебрального кровотока от РаСО
[296, 298, 301, 302].
Если спонтанные респираторные усилия отсутствуют или являются миним
альными
Hиз
за наличия энцефалопатии или применения высоких доз антиконвульсантовI, обычно
уместны режимы с частотой вентиляции S0
в минуту и низким пиковым давлением
(12
см водн. ст.I, физиологическим РЕЕР H5
см водн. ст.I и FiO
для поддержания
цел
евой сатурации в коридоре 9S
9V % [S01, S02].
Респираторное лечение у младенцев с наличием легочного повреждения
острым
РДС, персистирующей легочной гипертензией вследствие асфиксии и/или мекониальной
аспирации,
основывается на подходах к лечению соотв
етствующего легочного
состояния. Основная задача
поддержание нормокапнии с адекватной оксигенацией,
следовательно, подходы с использованием гипервентиляции, алкалоза или пермиссивной
гиперкапнии недопустимы при лечении новорожденных с сопутствующей ГИЭ [
301, 303].
Необходимость применения экстракорпоральной мембранной оксигенации
HECMOI ассоциируется с клинически тяжелыми легочными повреждениями у
доношенных новорожденных [S01
303].
Достаточно эффективными при сочетании повреждения мозга и развития острог
РДС
являются так называемые «гибридные» режимы
это режим контролируемого
объема, регулируемого давлением HPressure Regulated
Volume Control
PRVCI, и режим
вентиляции, основанный на электрической активности диафрагмы HNeurally
Adjusted
Ventilatory Ass
ist
NAVAI. Однако применение этих режимов возможно только
при наличии стойкого самостоятельного респираторного паттерна [S02, S04].
Контроль гемодинамики
Интранатальный период и первые 24
часа после рождения представляют собой
период особенной циркулято
рной ранимости для доношенных новорожденных. Известно,
что такие факторы, как низкое АД, низкий системный кровоток и низкий церебральный
кровоток усугубляют повреждение головного мозга и сопровождаются неблагоприятными
неврологическими исходами. Изыскания
в этой области главным образом сфокусированы
на церебральной ауторегуляции или способности циркуляции поддерживать мозговой
кровоток, как только АД падает ниже критического значения [S05, S0V].
Исследования показывают, что необходимо поддерживать среднее А
Д выше S5
мм рт. ст., чтобы избежать снижения перфузии головного мозга. Гипотензия присуща
всем детям с тяжелой ГИЭ и связана с дисфункцией миокарда, синдромом капиллярной
утечки и гиповолемией. Поэтому основной целью гемодинамической поддержки является
волемическая ресусцитация, контроль АД и сердечного выброса инотропами и
вазопрессорами [S0V
308].
Поскольку у новорожденных после перенесенной гипоксии
ишемии может
наблюдаться низкое системное сосудистое сопротивление с наличием гипотензии или без
нее,
дополнительно сопровождаясь плохой миокардиальной сократимостью, добутамин
является наиболее эффективной терапией первой линии. При отсутствии ответа в качестве
второй линии используется допмин и/или адреналин. Причем не рекомендуется ранняя
отмена инотроп
ной поддержки, поскольку диастолическая дисфункция миокарда, по
данным исследователей, может возвратиться к норме в течение S
дней после рождения, в
то время как систолическая дисфункция нуждается в восстановлении, по крайней мере, до
дней [S05, S09].
доношенных новорожденных, требующих инотропной поддержки, необходимо
проведение эхокардиографии HЭхоКГI. Это позволяет в режиме реального времени
определить сократительную способность миокарда, сердечный выброс и наличие
открытых фетальных коммуникаций, е
сли таковые имеются [S02]. Эхокардиография дает
возможность получения быстрых и своевременных измерений сердечного выброса как
левого, так и правого желудочков по методу Доплера с оценкой кровотока в ВПВ,
легочной артерии, оценкой функционирования ОАП. Нео
бходимо с осторожностью
интерпретировать данные выброса желудочков сердца при наличии внутрисердечного и
дуктального шунтирования Hособенно в первый день жизниI. Использование кровотока в
ВПВ
дает возможность истинной оценки системного кровотока, несложной
при
измерении и имеющей прогностический потенциал в отношении неблагоприятных
исходов [S05, S10, S11].
Доказанным является тот факт, что миокард новорожденных имеет ограниченную
способность отвечать на повышение постнагрузки. Результатом является низкий к
ровоток
ко всем органам Hне только к головному мозгуI на фоне проведения вентиляции с
положительным давлением, особенно когда это осложняется большим дуктальным
шунтированием Hчто нередко в ранние часы после рожденияI [S12]. Частота право
левого
дуктальног
о шунтирования, отражающего тяжесть
легочной гипертензии, значительно
повышена у новорожденных с наличием РДС
[313].
новорожденных с высокой потребностью в О2
и вентиляционной поддержке, с
наличием или без легочной гипертензии часто развивается синдром
низкого сердечного
выброса [S01, S0S].
Таким образом, при оценке гемодинамики у новорожденных АД не может
использоваться в качестве единственного критерия сохранности сердечной функции.
Мониторирование АД широко практикуется у критически больных новорожде
нных, но
это лишь непрямой индикатор сердечного выброса, так как он также зависит от
системного сосудистого сопротивления.
Исходя из вышесказанного, терапевтические вмешательства у новорожденных с
низким сердечным выбросом сводятся к объемной экспансии, пр
именению инотропов,
таких как добутамин, дофамин и адреналин, и «инодилататоров», таких как милринон,
допексамин, иломедин [S11].
точки зрения значительного кратковременного повышения кровотока в
ВПВ
приемлемо использование волемической нагрузки Hфизиоло
гический раствор 10
мл/кгI. Коллоиды в виде гидроксиэтилкрахмалов HГЭКI у новорожденных применяются
редко или вообще не применяются из
за отсутствия опыта и данных доказательной
медицины. Хотя на сегодняшний день применение ГЭК
у новорожденных становитс
более популярным.
Известно, что гипоксия и ишемия нарушают церебральную ауторегуляцию.
Концепция потери церебральной ауторегуляции и параллельного снижения системного
кровотока достаточно не изучалась. Возможно, что и то, и другое происходит у одного и
ого же ребенка в различные временные отрезки. Потеря ауторегуляции предполагает
небольшой выбор терапевтических воздействий, за исключением того, что многие
клиницисты уже делают, пытаются поддерживать высокий уровень АД [S15].
Еще одной проблемой является
то, что в литературе существует больше
убедительных данных о взаимосвязи у новорожденных низкого уровня рСО2
церебрального кровотока, нежели в отношении влияния снижения АД на церебральную
перфузию [S1V, S17]. Поэтому защита церебральной циркуляции у до
ношенных
это
нечто значительно большее, чем лечение одной из физиологических переменных в виде
Некоторые исследования церебрального кровотока с использованием клиренса
ксенона или параинфракрасной спектрометрии HNear
Infrared Spectroscopy, NIRS)
пока
зали отсутствие перекрестных или динамических взаимосвязей между церебральным
кровотоком и АД [S18]. Другими исследованиями была показана их взаимосвязь, однако
ее наличие было отмечено не у всех доношенных детей с ГИЭ. Эти исследования
свидетельствуют о т
ом, что существует подгруппа детей, у которых ауторегуляция
нарушена, и которые, таким образом, составляют группу высокого риска в отношении
повреждений головного мозга. Все еще не ясно, является ли нарушенная ауторегуляция
первичной проблемой или она пред
ставляет собой промежуточный феномен, связанный с
другими повреждениями. В
этих исследованиях обращает на себя внимание
недостаточное количество информации об изменениях со стороны сердечно
сосудистой
системы [S19].
Судороги
ГИЭ является наиболее распрост
раненной причиной судорог в неонатальном
периоде. Необходимо раннее лечение судорог и, насколько возможно, их полное
подавление. Даже бессимптомные судороги Hкоторые регистрируются только на ЭЭГI
могут усугублять повреждение головного мозга и увеличивать р
иск последующего
развития эпилепсии [S20
S22]. Судороги могут также приводить к нарушению
вентиляции, оксигенации и перфузии. Поэтому наличие судорог у новорожденного
предполагает не только антиконвульсантную терапию, но и, как правило, обеспечение
респира
торной и гемодинамической поддержки. Стандартная терапия для лечения
новорожденных с судорогами включает антиконвульсанты
фенобарбитал, фенитоин и
бензодиазепины. Фенобарбитал является стандартным препаратом первой линии для
терапии судорог. Как было пок
азано, он эффективен лишь у 29
50 % детей [S2S
325].
Фенитоин эффективен только у 15 % младенцев. Бензодиазепины, особенно лоразепам,
вальпроаты, леветирацетам могут использоваться в качестве дополнительной терапии
[326, 327].
Ряд работ посвящен изучению ф
армакокинетики и безопасности буметанида для
лечения неонатальных судорог.
Буметанид является мочегонным препаратом, безопасен
для новорожденных и обладает минимальными побочными эффектами. Исследования,
проведенные в последнее время, показали противосудор
ожную эффективность
применения буметанида в комбинации с фенобарбиталом [S28].
Другие антиконвульсанты: за и против. Результаты применения лидокаина у
новорожденных противоречивы. Лидокаин не используется в качестве первой линии
противосудорожных препарато
в. Согласно Ко
крей
новскому обзору H2004I у младенцев,
получавших лидокаин, выше относительный риск смерти, также возможно развитие
аритмии и препарат результативен только в S0
50 % [S29]. Однако существуют данные и в
пользу дополнительной антиконвульсантно
й эффективности лидокаина [SS0].
Применение барбитуратов, как будет указано ниже, ограничено у новорожденных
за их выраженного отрицательного влияния на сердечный выброс [SS1, SS2].
Инфузионная терапия и поддержание метаболизма
Объем и состав инфузионн
ой терапии у таких детей индивидуальны и подбираются
на основании клинического течения ГИЭ, динамики веса, мочевыделения, а также
определения концентрации электролитов в сыворотке крови и исследования почечной
функции. Из
за возможного развития острого туб
улярного некроза и синдрома
неадекватной секреции антидиуретического гормона этим новорожденным рекомендуется
ограничить введение жидкости до восстановления функции почек [SSS].
Должен быть также обеспечен гомеостаз глюкозы [SS4]. Необходимо избегать
гип
огликемии и гипергликемии, поскольку оба состояния могут усилить повреждения
головного мозга, причем особенно гипогликемия [22S, SS5]. В
ретроспективном
исследовании Salhab и др. H2004I показали, что исходная гипогликемия H< 2,2
ммоль/лI
связана с последую
щими неблагоприятными неврологическими исходами [SSV].
большинстве случаев Hособенно при средней тяжести и тяжелой ГИЭI
новорожденным ограничивается энтеральное питание в течение первых S
дней жизни
либо до общего уровня готовности и улучшения сознания [
337].
Итак, основными элементами лечения больных с ГИЭ являются: предоставление
стандартной интенсивной поддерживающей терапии, коррекция метаболического
ацидоза, тщательный мониторинг уровня глюкозы, электролитов, состояния жидкости и
контроль судорог.
к было показано Iaptook
A. et al. H2008I, гипертермия связана с повышенным
риском неблагоприятных исходов у новорожденных с умеренной и тяжелой ГИЭ. При
исследовании отдаленных результатов риск смерти или инвалидности увеличивался в S,V
раза при повышени
и температуры кожи или пищевода на каждый 1
°C [338].
Гипотермия
последнее время доказанной при тяжелой и выраженной ГИЭ считается лечебная
роль гипотермии. Обширные экспериментальные данные свидетельствуют о том, что
умеренная гипотермия Hна S
aC ниже
базового уровня температурыI, применяющаяся в
течение нескольких часов Hоптимально в течение первых V
ч.I после перенесенной
гипоксии/ишемии, обладает нейропротекторным эффектом, не оказывая, впрочем,
существенного влияния на уровень летальности при ГИЭ [
SS9, S40]. Механизмы
нейропротекции при проведении гипотермии не до конца изучены. Возможно, они
включают в себя: H1I снижение скорости метаболизма; H2I уменьшение высвобождения
эксайтотоксичных трансмиттеров; HSI сокращение трансмембранного потока ионов,
прежде всего кальция; H4I торможение апоптоза
следствия ГИЭ, а также H5I
уменьшение сосудистой проницаемости, отека и нарушения целостности
гематоэнцефалического барьера [S41, S42]. Клиническая оценка терапевтической
гипотермии у новорожденных от умеренн
ой до тяжелой ГИЭ была оценена в 7 больших
рандомизированных контролируемых исследованиях [S4S
S50]. Лечебная гипотермия,
начинающаяся в первые V
часов с момента рождения и применяющаяся в течение
часов, является перспективной для терапии новорожденных
как со среднетяжелой, так
и с тяжелой формой ГИЭ [SS9, S40]. Причем прогностически дети с проявлениями
умеренной ГИЭ, прошедшие курс гипотермии, имеют более благоприятные исходы
большинства из них нет стойких неврологических дефектов [S51, S52].
Сам м
етод лечебной гипотермии считается безопасным, однако существует ряд
проблем, связанных как с переохлаждением и его побочными эффектами, так и с
периодом нагревания. К
ним относятся нарушения коагуляции, функции лейкоцитов,
развитие тромбоцитопении, легочн
ой гипертензии, нарастание метаболического ацидоза и
нарушения сердечного ритма, а также местные изменения кожи и подкожно
жировой
клетчатки в виде склеремы и холодовых некрозов [S4V, S47, S5S].
Оптимальные сроки начала гипотермии
Экспериментальные данные
убедительно свидетельствуют, что чем раньше, тем
лучше. Охлаждение должно начинаться рано, в течение первых V
часов после
повреждения. Отчеты о целесообразности и безопасности охлаждения при
транспортировке показывают, что начало гипотермии вдали от крупн
ых центров
возможно только при условии наличия обученного медицинского персонала и
возможности тщательного мониторинга витальных функций [SS9, S54, S55]. С
другой
стороны, благоприятный исход может оказаться невозможным, если охлаждение
начинается позднее
часов после перенесенной гипоксии
ишемии. Текущие исследования
Национального института детского здоровья и развития человека HСШАI изучают оценку
эффективности отсроченной терапевтической гипотермии у детей с развивающейся
постгипоксической энцефалопатие
й, находящихся в специализированных центрах, в
интервале V
часов жизни. Чем больше тяжесть начального повреждения, тем дольше
продолжительность гипотермии, необходимой для нейропротекции. Оптимальная
продолжительность охлаждения мозга новорожденных не у
становлена [S5V].
Сравнение методов проведения гипотермии, а именно селективной
краниоцеребральной и общей гипотермии, не выявило преимуществ одного метода перед
другим [S40, S5S, S57]. Кроме того, сомнительна, собственно, селективность
краниоцеребральной
гипотермии, поскольку, во
первых, контроль осуществляется
измерен
ием температуры в прямой кишке или пищеводе, а во
вторых, разъединить
церебральный кровоток с системным не представляется возможным даже теоретически.
Лечебная гипотермия должна проводиться в
региональных центрах по строгим
протоколам. Дальнейшая реализация концепции центров гипотермии требует тщательного
и непрерывного совершенствования, чтобы избежать таких осложнений, как
переохлаждение [S58]. По нашему мнению, все дети, у которых проводила
сь
терапевтическая гипотермия, должны быть внесены в лечебный регистр. Целесообразна
организация катамнестического наблюдения за всеми детьми, которые проходят лечебную
гипотермию, путем долгосрочного наблюдения. Эти итоги имеют решающее значение для
текущ
ей оценки эффективности этой терапии.
последнее время появился ряд публикаций о возможности использования так
называемой пассивной гипотермии, или гипотермии “no heating” [S59]. К
ее недостаткам
относится относительно худшая управляемость температурным п
рофилем по сравнению с
аппаратными методами, к преимуществам
простота использования, дешевизна и
практически полное отсутствие таких осложнений, как коагулопатии, склерема и
холодные подкожные некрозы.
Фармакологическая нейропротекция
Без рассмотрения п
отенциальных нейропротекторных стратегий обзор не будет
полным [SV0, SV1].
перспективным направлениям относятся следующие.
Профилактика барбитуратами. В
небольшом рандомизированном исследовании
детям с тяжелой ГИЭ высокие дозы фенобарбитала H40
мг/кгI бы
ли даны за 1
час. У
детей,
которые получали препарат, судороги выявлялись реже H9
из 15I, чем у младенцев группы
контроля H14
из 1VI. У
исследуемых детей в S
летнем возрасте также реже выявлялся
Hр   0,00SI клинически значимый неврологический дефицит H4
15I, чем у детей группы
контроля H1S
из 1VI [SV0, SV2].
Однако в другом исследовании проводилось введение тиопентала за 2
часа в
нагрузочной дозе HS0
мг/кгI и продолжено в более низкой дозе в течение 24
часов. Это не
повлияло на частоту судорог у новорожд
енных, и к 12
месяцам не отмечалось никаких
существенных неврологических, когнитивных или двигательных различий между
группами исследования и контроля [SS1]. С
другой стороны, гипотензия была чаще
выявлена у детей, получавших тиопентал H88 % против V0 %, р
< 0,005I. Эти результаты
свидетельствуют, что тиопентал, по
видимому, не обладает церебральным «щадящим»
действием, но может вызывать артериальную гипотензию и отрицательно влияет на
сердечный выброс [SS2].
Применение эритропоэтинов. В
недавно проведенном
исследовании малые дозы
эритропоэтина HS00
ЕД/кгI у детей с умеренной и тяжелой ГИЭ назначали в течение
недель, начиная с первых 48
часов жизни. Анализ подгрупп показал, что терапия
эритропоэтинами у детей с ГИЭ снизила частоту смерти в 2
раза и раз
витие
среднетяжелой и тяжелой инвалидности в возрасте до 18
месяцев H4S,8 % против 24,V %;
Р < 0,05I [SVS].
Использование аллопуринола у новорожденных с ГИЭ было отмечено
незначительным увеличением выживаемости и улучшением мозгового кровотока в
небольшой
группе детей, при лечении которых применяли этот поглотитель свободных
радикалов, как показано в исследовании van Bel
F. et al. [364].
Применение антагониста эксайтотоксичных аминокислот HExcitatory Amino Acid,
ЕААI
показало обнадеживающие резул
ьтаты у подопытных животных и в
ограниченном количестве испытаний
на взрослых добровольцах. Однако назначение этого
препарата может иметь серьезные сердечно
сосудистые осложнения [SV5].
Согласно последним данным, ранее представлявшиеся многообещающими
исс
ледования с цитиколином не принесли ожидаемого эффекта у взрослых больных с
ишемическим инсультом [SV5]. Таким образом, ни один из вышеперечисленных
нейропротективных препаратов пока не дал желаемых результатов. Доказавшие свой
нейропротективный эффект у в
зрослых после черепно
мозговых травм и ишемических
инсультов пропофол и субнаркотические дозы кетамина у новорожденных не
исследованы или вообще запрещены к применению в ряде стран.
По данным некоторых исследователей, перспективным представляется
использов
ание ультраселективного агониста альфа2
адренорецепторов дексмедетомидина
ввиду того, что он разрешен в периоде новорожденности, в том числе и для длительной
седативной терапии, не имеет отрицательного воздействия на гемодинамику, не вызывает
привыкания и
синдрома отмены. Однако контролируемых рандомизированных
исследований в отношении прямого нейропротективного эффекта дексмедетомидина у
новорожденных на сегодняшний момент нет [SVV, SV7].
Прогноз
Точный прогноз в отношении долгосрочных осложнений довольн
о труден, хотя
обобщенные клинические, лабораторные и диагностические данные могут быть
использованы как предикторы исходов [SV9
371].
Следующие критерии показали свою значимость в интерпретации возможных
результатов:
Отсутствие спонтанных дыхательных усил
ий в течение 20
минут после
рождения почти всегда ассоциируется со смертью [S72].
Наличие ранних судорог: риск плохого неврологического результата существенно
выше у таких детей, в особенности, если приступы возникают часто и трудно
контролируемы [S7S]
Сочетание судорог, сохраняющихся в первые 7
дней жизни, с нарушениями
мышечного тонуса и позы Hгипотония, ригидность, слабостьI обычно указывают на
неблагоприятный прогноз [S7S].
Положительная динамика ЭЭГ в течение 7
дней при установившейся нормально
фоновой активности является хорошим прогностическим признаком [2V8, S74].
Стойкие нарушения или невозможность начала энтеральных кормлений, которые
обычно связаны с дискоординацией сосания и глотания, также предполагают
значительные повреждения ЦНС
[209
].
Маленький прирост окружности головы в первый год жизни является
чувствительным симптомом и предиктором более высокой частоты
неврологических дефицитов [209].
Следует отметить, что использование лечебной гипотермии изменяет
прогностическое значение клин
ической оценки у детей с ГИЭ, ее воздействие на
прогнозирование результатов все еще изучается [SV9, S75
377].
Другие ранние предикторы неврологических исходов после перенесенной
гипоксии
ишемии в настоящее время активно исследуются. Первичные результаты
сследований таких биомаркеров, как белок S
и нейрон
специфиче
ская энолаза, как
уже было сказано ранее, могут быть полезны в выявлении детей с тяжелым повреждением
головного мозга. Эти же показатели могут подтверждать необходимость проведения
таким детя
м специфического лечения [S78].
Итак, резюмируя вышесказанное, все новорожденные, перенесшие мозговую
катастрофу, требуют повышенного внимания и нуждаются в дополнительном
наблюдении, особенно в течение первых суток жизни. Исходя из понимания патогенеза
ИЭ, основные направления поддерживающей терапии у доношенных новорожденных,
перенесших гипоксию
ишемию, включают в себя обеспечение адекватной вентиляции,
избежание гипотензии, поддержание оптимального метаболического статуса, включая
глюкозу крови, водный
и энергетический статус, контроль судорог и уменьшение отека
мозга. Причем все эти направления в комплексе ведут к минимизации повреждения
головного мозга, а использование какого
либо направления в отдельности не ведет к
желаемому результату нейропротекци
Использование лечебной гипотермии после проведения реанимации в родильном
зале в настоящее время рекомендовано Международным комитетом по реанимации
HInternational Iiaison Committee on Resuscitation, IICORI, а также Европейским советом по
реанимации HEu
ropean Resuscitation Council, ERCI H2010I у всех доношенных
новорожденных.
Отбор детей в группу проведения гипотермии не должен основываться только на
оценке по шкале Апгар, необходимо включать новорожденных с оценкой по Sarnat
II и
степени.
Доношенные
новорожденные с признаками среднетяжелой и тяжелой ГИЭ должны
находиться на продленной вентиляции независимо от того, имеется ли легочная патология
или только дыхательные нарушения центрального генеза. При лечении таких больных в
критическом состоянии дол
жен быть применен терапевтический алгоритм, основанный на
концепции поддержания адекватного соотношения доставка/потребление кислорода, а не
на стремлении поддержать АД на нормальном уровне.
Как было указано ранее, пристальное внимание должно быть уделено
не только
новорожденным, имеющим оценку по Sarnat
III, но и младенцам с оценкой по Sarnat
II.
Поэтому оценка по системе Sarnat должна проводиться в первые V
часов жизни
новорожденного, или хотя бы в первые 24
часа после перенесенного эпизода гипоксии
ишеми
Шкала гипоксически
ишемической энцефалопатии Sarnat для
новорожденных (H. B. Sarnat, M. S. Sarnat (1976) в модификации
!. Hill, I. I. Volpe (1994)) [233, 234]
Умеренная ГИЭ
Sarnat
I степени
Гипервозбудимость
Широко открытые глаза
Не спит
Гипересте
зия
Судороги отсутствуют
Клиника обычно проходит в течение r 24
часов
Тяжелая ГИЭ
Sarnat
II степени
Сопор
Снижение тонуса мышц конечностей и/или туловища
Сниженные рефлексы черепно
мозговых нервов Hзрачки/сосание/глотаниеI
Возможны клинически диаг
ностируемые судороги
Выраженная ГИЭ
Sarnat
III степени
Кома
Угнетение дыхания/апноэ
Отсутствие реакции на раздражители Hвозможно сохранение спинальных
рефлексов в ответ на больI
Плегия конечностей, атония мышц туловища Hотсутствие движенийI
Угнетен
ие или отсутствие рефлексов черепно
мозговых нервов
Hзрачки/сосание/глотаниеI
Угнетение сухожильных рефлексов
Глубокие изменения на ЭЭГ Hснижение уровня ЭЭГ
сигнала ± судорогиI
Модифицированная шкала комы Глазго для младенцев и детей
(шкала «Глазго
Са
нкт
Петербург», Иова А. С. с соавт., 2005) [235]
Баллы
Младенец/ребенок раннего возраста
Открывание глаз
Спонтанное
На речь
На боль
Отсутствие ответа
Вербальные реакции
Ребенок улыбается, поведение адекватное
Возбудимый, плачет
Плач
ет, орет при боли
Стонет, хрипит
Отсутствие ответа
Моторные реакции
Спонтанные
Баллы
Младенец/ребенок раннего возраста
Одергивает руку на прикосновение
Реагирует на боль
Флексия HдекортикацияI
Экстензия HдецеребрацияI
Отсутствие ответа
Интерпретация
баллов
сознание
ясное
оглушение
сопор
кома
смерть мозга
Список литературы
Демьянова
Т. Г., Григорьянц
Л. Я., Авдеева
Т. Г., Румянцев
А. Г. Наблюдение за
глубоко
недоношенными детьми на
первом году жизни. М
.:
Медпрактика
, 2006. 148
Subramanian
S., Rosencrantz
T. Extremely Iow Birth Weight
Infant.
2011. URL:
http://emedicine.medscape.com/article/979717
overview#showall Hдата доступа: 15.12.2012I.
Iarroque
B. et al. Neurodevelopmental disabilities and special care of 5
year
old children born befor
weeks of gestation (the EPIPAGE study): a longitudinal cohort study
// Lancet. 2008. Vol.
371. P.
813
Kusuda
S. et al. Morbidity and Mortality of
Infants with
Very Low Birth Weight
in Japan:
Center
Variation
// Pediatrics.
2006. Vol.
18. P.
1130
1138.
Singh
J. et al. Resuscitation
in the «gray zone» of
2005.
Vol.
115. P.
396
405.
Merciera
C. E., Dunnd
M. S., Ferrellic
K. R., Howardb
D. B., Solla
R. F. and the
Vermont Oxford Network
ELBW
Infant Follow
Up Study Group. Ne
urodevelopmental outcome of extremely low birth
weight
infants from the
Vermont Oxford Network: 1998
2003
// Neonatology.
2010. Vol.
97. P.
329

2008. Vol.
121, N
2. P.
Sandri
F., Plavka
R., Ancora G. et al. Prophylactic or early selective surfactant combined with
nCPAP
Ehrenkranz
R. A., Younes
N., Iemons
J. A. et al. Iongitudinal growth of hospitalized
very low birth
weight
infants
// Pediatrics.
1999. Vol.
104. P.
280
289.
Fenton
T. R. New growth chart for preterm babies: Babson and on schedule Benda updated with the latest
data and a new form
at for BMC Pediatr.
2003; 3:3.
Campbell J. R., Zaccaria E., Baker C. J. Systemic candidiasis
in extremely low birth weight
infants
2005.
Vol.
6. P.
e298
e311.
Acra
S. A., Rollins
C. Principles and Guidelines for Parenteral nutrition
in Children
// Pediatric Annals.
1999. Vol.
28, N
Иванов
Д. О. Нарушения обмена глюкозы у новорожденных детей. СПб.: «Изд
во Н
Л», 2011. 100 с.
hauhan
M., Henderson
G., McGuire
W. Enteral feeding for
very low birth weight
infants: reducing the
risk of necrotizing enterocolitis
// Arch Dis.
Child Fetal Neonatal Ed. 2008. Vol.
93. P.
F162
F166.
Kenton
A. B., Fernandes
C. J., Berseth
C. I. Gastric Re
siduals
in Prediction of Necrotizing
Enterocolitis
Very Low Birth Weight
Infants
// Pediatrics.
2004. Vol.
113, N
6. P.
1848
Perks
P., Abad
Jorge
A.
Nutritional Management of the
Infant with Necrotizing Enterocolitis
// Practical
gastroenterology.
2008. P.
Pietz
J. et al. Prevention of Necrotizing Enterocolitis
lau
J., Calo
J. M., Dozor
D. et al. Transfusion
Related Acute Gut
Injury: Necrotizing Enterocolitis
Very
Low Birth Weight Neonates after Packed Red Blood Cell Transfusion
// J. Pediatr.
2011. Vol.
158. P.
403
Ragouilliaux C.
J.
et al. Maternal fact
ors
in extremely low birth weight
infants who develop
spontaneous
intestinal perforation
// Pediatrics.
2007. Vol. 120, N
6. P.
e1458
e1464.
Cotten
C. M. et al. Prolonged duration of
initial empirical antibiotic treatment
is associated with
increased
rates
of necrotizing enterocolitis and death for extremely low birth weight
infants
// Pediatrics.
2009.
Vol.
123, N
1. P.
Nankervis
C. A., Giannone
P. J., Reber
K. M. The Neonatal
Intestinal
Vasculature: Contributing Factors to
Necrotizing Enterocolitis
// Seminars
in Perinatology.
2008. Vol. 32, N
2. P.
91.
Sukhotnik
I., Riskin
A., Bader
D. et al. Possible
importance of
increased
intra
abdominal pressure for the
development of necrotizing enterocolitis
// Eur. J.
Pediatr.
Surg. 2009. Vol.
19, N
5. P.
Alfaleh
K., Bassler
D. Probiotics for prevention of necrotizing enterocolitis

Kaufman D., Boyle R., Hazen K. C. et al. Fluconazole prophylaxis against funga
l colonization
and
infection
Ohlsson A.,
Iacy J. B. Intravenous
immunoglobulin for suspected or subsequently proven
infection
in
neonates
Cochrane Database.
2001.
BOOST
II UK (Benefits of Oxygen Saturation Targeting) Trial. Protocol and handbook.Oxford, England:
National Perinatal Epidemiology Unit, February 2011.
(https://www.npeu.ox.ac.uk/files/downloads/boost/BOOSTII
Protocol.pdf.).
Hope
W.W., Castagnola E., Groll A.H. et al. ESCMID guideline for the diagnosis and management of
Candida diseases 2012: prevention and management of invasive infections in neonates and children caused
by Candida spp.
Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl. 7):
Tommiska
V., Tuominen R., Fellman
V. Economic costs of care
in extremely low birthweight
infants
during the first 2
years of life
// Pediatr.
Crit. Care. Med. 2003. Vol.
4, N
2. P.
163.
Russell R. B., Green N. S., Steiner C. A. et al. Cost of hos
pitalization for preterm and low birth
weight
infants
in the United States
// Pediatrics.
2007. Vol.
120, N
1. P.
е9.
Salkorpi
T., Rautio
T., Sajaniemi
N. et al. Neurological development up to the age of four years of
extremely low birthweight
infants born
in Southern Finland
n 1991
// Acta Paediatr.
2001. Vol.
90,
2. P.
218
221.
Ment
I. R., Schneider
K. C., Ainley
M. A. et al. Adaptive mechanisms of developing brain: the
Cristobal
R., Oghalai
J. S. Hearing loss
in children with
very low birth weight: current revi
ew of
epidemiology and pathophysiology
// Arch. Dis.
Child. Fetal. Neonatal. Ed. 2008. Vol.
93, N
6. P.
F462
F468.
Hack
M., Wilson
Costello
D., Friedman
H. et al. Neurodevelopment and predictors of outcomes of children
with birth weights of less than 1000
g: 1992
1995
// Arch.
Pediatr. Adol. Med, 2000. Vol.
154, N
7.
725
Xoinis
K., WeiratherY., Mavoori
H. et al. Extremely low birth weight
infants are at high risk for auditory
neuropathy
// Journal of Perinatology.
2007. Vol.
27. P.
Bigger
. R., Silvestri
J. M., Shott
S. et al. Influence of
increased survival
very low birth weight, low
birth weight, and normal birth weight
infants on the
incidence of sudden
infant death syndrome
in the
United States: 1985
1991
// J. Pediatr.
1998. Vol.
3, N
1. P.
78.
Oyen
N., Markestad
T., Skaerven
R. et al. Combined effects of sleeping position and prenatal risk factors
in
sudden
infant death syndrome: the Nordic Epidmiological SIDS Study
// Pediatrics.
1997. Vol.
100.
613
Bhatia
J. Current o
ptions
in the management of apnea of prematurity
// Clin.
Pediatr. (Phila). 2000. Vol.
39,
6. P.
327
336.
Hakulinen
A. I., Heinonen
K., Iansimies
E., Kiekara
O. Pulmonary function and respiratory morbidity
in
school
age children born prematurely and
vent
ilated for neonatal respiratory
insufficiency
// Pediatr.
Pulmonol. 1990. Vol.
8, N
4. P.
226
Thomas
W., Speer
C. O. Universitats
Kinderklinik Wurzberg/Bronchopulmonale Dysplasie Fruehgeborener
Epidemiologie
// Pathogenese und Therapie/Monatsschrift K
inderheilkd.
2005. Vol.
153. P.
219.
[Guideline] AAP.
Revised
indications for the use of palivizumab and respiratory syncytial
virus
immune
globulin
intravenous for the prevention of respiratory syncytial
virus
infections
// Pediatrics.
2003.
Vol.
6, Pt 1. P.
1442
1446.
Ambalavanan
N., Carlo
W. A. Bronchopulmonary dysplasia: new
insights
// Clin.
Perinatol. 2004. Vol.
31.
613
Bos
C., Van Marter
I. J. et al. Fetal Growth Restriction and Chronic Iung Disease Among
Infants Born
Before the 2
8th Week of Gestation
// Pediatrics.
2009. Vol.
124. P.
e450
e458.
Viscardi
R. M., Muhumuza
C. K., Rodriguez
A. et al. Inflammatory markers
intrauterine and fetal blood
and cerebrospinal fluid compartments are associated with adverse pulmonary and neuro
logic outcomes
in
Vohr
B. R., Wright
I. I., Dusick
A. M. et al. Neurodevelopmental and functional outcomes of extremely
low birth weight
infants
in the National
Institute of Child Health an
d Human Development Neonatal
Research Network, 1993
1994
// Pediatrics.
2000. Vol.
105, N
6. P.
1216
1226.
Borghesi
A., Massa
M., Campanelli
R. et al. Circulating endothelial progenitor cells
in preterm
infants with
bronchopulmonary dysplasia
// Am. J. Res
pir.
Crit. Care. Med. 2009. Vol.
180, N
6. P.
540
546.
Yeo
S.
NICU Update: State of the science of NEC
// J. Perinat. Neonatal. Nurs, 2006. Vol.
20, N
1. P.
O’Keefe
J. U., O’Callaghan
M. J., Cowley
D.
Non
anaemic
iron deficiency
identified by ZPP te
in
extremely premature
Dargaville
P. A., Aiyappan
A.
Minimally
invasive surfacta
nt therapy
Schmidt
B., Roberts
S., Fanaroff A. Indomethacin prophylaxis, patent ductus arteriosus, and the risk of
bronchopulmonary dysplasia: further analyses from the Tri
al of
Indomethacin Prophylaxis
Simon
N. P.
Iong
term neurodevelopmental outcome of asphyxiated newborns
// Clin.
Perinatol. 1999.
Vol.
26, N
3. P.
767
Badawi
N., Kurinczuk
J. J., Keogh
J. M. et al. Antepartum r
isk factors for newborn encephalopathy: the
Western Australian case
control study
// B. M. J. 1998.
Vol.
317. P.
1549
1553.
Badawi
N., Kurinczuk
J., Keogh
J. M.
Intrapartum risk factors for newborn encephalopathy: the Western
Australian case
control study
// B. M. J. 1998.
Vol.
317. P.
1554
1558.
Badawi
N., Kurinczuk
J., Hall
P. et al. Newborn encephalopathy
in term
infants: three approaches to
population
based
investigation
// Semin.
Neonatol. 1997. Vol.
2. P.
181
188.
Patti
I.
Paige, Paul
C.
Neurologic di
sorders
// Handbook of Neonatal
Intensive Care 6th ed. 2006.
Ch. 26.
P. 773
Shah
S. P., Beyene
J., To T., Ohlsson
A., Perlman
M.
Postasphyxial hypoxic
ischemic encephalopathy
in
neonates outcome prediction rule within 4
hours of birth
// Arch.
Pediatr
. Adolesc. Med. 2006. Vol.
160.
729
Ferriero
D. M.
Neonatal brain
injury
// N.
Engl. J.
Med. 2004.
Vol.
351, N
19. P.
1985
1995.
Perlman
J. M.
Brain
injury
in the term
infant
// Semin.
Perinatol. 2004. Vol.
28, N
6. P.
415
Grow
J., Barks
J. D.
Pathogenesis of hypoxic
ischemic cerebral
injury
in the term
infant: current concepts
//
Clin.
Perinatol. 2002. Vol.
29, N
4. P.
585
602.
Rabinstein
A., Resnick
S.
Hypoxic
ischemic brain damage. Practical Neuroimaging
in Stroke: A Case
Based Approach
edical.
2009. Vol.
1. P.
17.
Papile
I. A., Rudolph
A. M., Heymann
M. A.
Autoregulation of cerebral blood flow
Kortz
G. D., Madigan
J. E., Goetzman
B. W., Durando
M.
Intracranial pressure and cerebral perfusion
pressure
in clin
ically normal equine neonates
// Am. J.
Vet. Res. 1995.
Vol.
56, N
10. P. 1351
1355.
Grow
J., Barks
J. D.
Pathogenesis of hypoxic
ischemic cerebral
injury
in the term
infant: current concepts
//
Clin.
Perinatol. 2002. Vol. 29, N
4. P. 585
602.
Khwaja
O., V
olpe
J. J.
Pathogenesis of cerebral white matter
injury of prematurity… Is
it HIE? And why
that matters
// Acta Pediatrica. 2007. Vol. 66.
P. 1113
1114.
Neonatal encephalopathy
// Neonatal handbook
/ Ed. by Bowman
E., Fraser
S. 2012.
URL:
http://www.netsvi
c.org.au/nets/handbook/index.cfm?doc_id   112SV Hдата обращения: 25.09.2012I.
Delivoria
Papadopoulos
M., Marro
P. J.
Biochemical basis of hypoxic
ischemic encephalopathy
//
NeoReviews.
2010. Vol.
11. P.
193.
Roth
S. C., Baudin
J., Cady
E. et al. Relati
George
M. M.
Neonatal encephalo
pathy, hypoxic
ischemic encephalopathy and subsequent cerebral palsy:
etiology, pathology and prevention
// Medical
Veritas.
2005. Vol.
2. P.
500
506.
Mizrahi
E. M., Kellaway
P.
Characterization and classification of neonatal seizures
// Neurology.
1987.
ol.
37, N
12. P.
1837
1844.
Hahn
J. S., Olson
D. M.
Etiology of neonatal seizures
// NeoReviews.
2004. Vol.
5, N
8. P.
Kelleher
J., Chan
P. et al. Modification of hypoxia
induced
injury cultured rat astrocytes by high levels of
clucose
// Stroke.
. Vol.
24, N
6. P.
862.
Toffaletti J. G.
Blood lactate: biochemistry, laboratory methods, and clinical
interpretation
// Crit.
Rev. in
Clin. Lab. Sciences. 1991. Vol.
28. P. 253
268.
da Silva
S., Hennebert
N. et al. Clinical
value of a single postnatal
lactate measurement after
intrapartum
asphyxia
// Acta Paediatr.
2000. Vol.
89, N
3. P.
320
223.
Massaro
A. N., Chang
T., Kadom
N. et al. Biomarkers of brain
injury
in neonatal encephalopathy treated
with hypothermia
// J.
Pediatr.
2012. Vol.
161, N
3. P.
434
440.
Yang Huafang, Li Qinghua, Wang Keling et al. Clinical significance of S
and NSE for diagnosis of
HIE and prognosis
in neonates
// Hebei Medical Journal.
2009. 01. [DOI]: CNKI: SUN: HBYZ.0.2009
Thorngren
Jerneck
K., Alling
C., Herbst
A. et al. S100
Protein
in serum as a prognostic marker for
cerebral
injury
in term newborn
infants with hypoxic
ischemic encephalopathy
// Pediatr.
Res. 2004. Vol.
55, N 3. P. 406
412.
Anderson
P.
Neuropeptide could be biomarker for stroke
// J. Am.
Coll.
Cardiol. 2012. Vol.
60. P.
346
354.
Huang
B. Y., Castillo
M.
Hypoxic
ischemic brain
injury: imaging findings from birth to adulthood
//
Radiographics.
2008. Vol.
28, N 2. P.
417
439.
Iatchaw
R. E., Truwit
C. E.
Imaging of perinatal hypoxic
ischemic brain
njury
// Semin.
Pediatr. Neurol.
1995. Vol.
2, N 1. P.
Rutherford
M., Pennock
J., Schwieso
J. et al. Hypoxic
Kurmanavicius
J., Florio
I., Wisser
J. et al. Reference resistance
indic
es of the umbilical, fetal middle
cerebral and uterine arteries at 24
weeks of gestation
// Ultrasound Obstet.
Gynecol. 1997. Vol.
10.
112
Wang
H., Zhang
Z.
Resistance
index of anterior cerebral artery
in the diagnosis of hypoxic
ischemic
enceph
alopathy
in neonates
// Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 1995.
Vol.
30, N
7. P.
387
390.
Deeg
K. H., Wolf
A.
Doppler ultrasonographic diagnosis of
increased
intracranial pressure by comparison
of flow
velocities
in the extra
and
intracranial secitons of the
ternal carotid artery
// Ultraschall.
Med.
2000. Vol.
21, N
6. P.
259
264.
Barkovich
A. J.
Pediatric neuroimaging. Srd ed. New York, NY: Iippincott Williams & Wilkins.
2000.
162
Barkovich
A. J., Westmark
K., Partridge
C. et al. Perinatal asphyxia:
MR findings
in the first 10
days
AJNR. 1995.
Vol.
16. P.
427
Chao
C. P., Zaleski
C. G., Patton
A. C. Neonatal hypoxic
ischemic encephalopathy: multimodality
imaging
findings
// RadioGraphics.
2006. Vol.
26. P. 159
172.
de Haan
H. H., Hasaart
T. H.
Neuronal death after perinatal asphyxia
// Eur. J.
Obstet.
Gynecol. Reprod.
Biol. 1995. Vol.
61, N
2. P.
123
127.
Pressler
R. M., Boylan
G. B., Morton
M. et al. Early serial EEG
in hypoxic
ischaemic encephalopathy
//
Clinical Neurophysiology.
2001. Vol.
2. P.
Rowe
J. C., Holmes
G. I., Hafford
J. et al. Prognostic
value of the electroencephalogram
in term and
Hellstrom
Westas
I.,
Rosen
I.
Continuous brain
function monitoring: state of the art
in clinical practice
//
Semin.
Perlman
J. M.
Intervention strategies for neonatal hypoxic
ischemic cerebral
injury
// Clin.
Ther. 2006.
Vol.
28, N
9. P.
1353
1365.
[Guideline] American Academy of
Pediatrics, American Heart Association. Textbook of Neonatal
Resuscitation. 5th ed.
// American Heart Association. 2006. P.
300.
[Guideline] Ten
V. S., Matsiukevich
D.
Room air or 100 % oxygen for resuscitation of
infants with
perinatal depression
// Curr.
Opin. Pediatr. 2009. Vol.
21, N
2. P.
188
193.
Clark
R. S., Iai
Y., Hickey
R. W., Safar
P. J.
Hypoxic
ischemic encephalopathy: pathobiology and therapy
of the postresuscitation syndrom
in children.
Rodgers’ Textbook of Pediatric
Intensive Care. 2006. Ch.
58.
905
Huang
B. Y., Castillo
M.
Hypoxic
ischemic brain
injury: imaging findings from birth to adulthood
//
RadioGraphics.
2008. Vol.
28. P.
417
439.
Durand
D. J., Phillips
B.
Blood gases
// Assisted
ventilation of the neonate
/ Ed. by Goldsmith
J.
P.,
Karotkin
E. H. 4th ed.
Saunders. 2003. Ch.
17. P.
279
292.
Hagedorn
M. I. E., Garden
S. I.
Respiratory diseases. Handbook of neonatal
intensive care.
6th ed. St.
Louis: Mosby. 2006. Ch.23. P.595
698.
Jing
I., Yue
S.
Clinical characreristics, diagnosis
and management of respiratory distress syndrome
in full
term neonates
// Chin. Med. J. 2010.
Vol. 123, N
19. P.
2640
2644.
Abu
Shaweesh
J. M.
Respiratory disorders
Kusaka
T., Okubo
K., Nagano
K., Isobe
K.
Itoh
S.
Cerebral distribution of cardiac output
in
newborn
infants
// Japan Maternal Perinatal Center and Faculty of Medicine.
2004. Vol.
90, N
1. P.
78.
Stola
A., Perlman
J.
Post
resuscitati
on strategies to avoid ongoing
injury following
intrapartum hypoxia
ischemia.
// Semin.
Neurol.
2005. Vol. 33, N
1. P. 1
Boylan
G. B., Rennie
J. M., Chorley
G. et al. Second
line anticonvulsant treatment
of neonatal seizures:
video
EEG monitoring study
// Neurology.
2004. Vol.
62, N
3. P.
486
488.
Boylan
G. B., Rennie
J. M., Pressler
R. M. et al. Phenobarbitone, neonatal seizures, and
video
EEG
// Arch.
Dis.
Child Fetal Neonatal Ed. 2002. Vol.
86, N
3.
165
170.
Painter
M. J., Scher
M. S., Stein
A. D. et al. Phenobarbital compared with phenytoin for the treatment of
neonatal seizures
// N.
Engl. J.
Med. 1999.
Vol. 341, N
7. P.
Castro Conde
J. R., Hernandez Borges
A. A. et al. Midazolam
in neon
atal seizures with no response to
phenobarbital
// Neurology.
2005. Vol.
64, N
5. P.
879.
Maytal
J., Novak
G. P., King
K. C.
Iorazepam
in the treatment of refractory neonatal seizures
// J.
Child.
Neurol. 1991. Vol.
6, N
4. P. 319
Soul, Janet. Pil
ot Study of Bumetanide for Newborn Seizures
// Clinical Trials. gov. 2012.
NCT00830531.
Booth
D., Evans
D. J.
Anticonvulsants for neonates with seizures.
2004. URL:
http://www.nichd.nih.gov/cochrane Hдата обращения: 25.09.2012I.
van Rooij
J., Rademaker
K. 
M.
Cardiac arrhythmias
in neonates receiving lidocaine as anticonvulsive
treatment
// Eur. J.
Pediatr.
2004. Vol. 163, N
11. P. 637
641.
Goldberg
R. N., Moscoso
P., Bauer
C. R. et al. Use of barbiturate therapy
in severe perinatal asphyxia: a
randomized co
ntrolled trial
// J.
Pediatr.
1986. Vol. 109, N
5. P. 851
856.
Evans
D. J., Ievene
M. I., Tsakmakis
M.
Anticonvulsants for preventing mortality and morbidity
in full
term newborns with perinatal asphyxia
// Cochrane Database Syst Rev. 2007.
CD001240.
Kecsk
es
Z., Healy
G., Jensen
A.
Fluid restriction for term
infants with hypoxic
ischaemic encephalopathy
following perinatal asphyxia
// Cochrane Database Syst.
Rev. 2005. CD004337.
Vannucci
R. C., Yager
J. Y., Vannucci
S. J.
Cerebral glucose and energy utiliza
tion during the evolution of
hypoxic
ischemic brain damage
in the
immature rat
// J.
Cereb.
Blood Flow Metab. 1994. Vol.14 (2).
279
Thorngren
Jerneck
K., Hellstrom
Westas
I., Ryding
E. et al. Cerebral glucose metabolism and early
EEG/aEEG
in term n
ewborn
infants with hypoxic
ischemic encephalopathy
// Pediatr.
Res. 2003. Vol. 54.
P. 854
Salhab
W. A., Wyckoff
M. H., Iaptook
A. R., Perlman
J. M.
Initial hypoglycemia and neonatal
brain
injury
in term
Ilves
P., Iintrop
M., Talvik
I., Muug
K., Maipuu
I.
Changes
in cerebral and
visceral blood
flow
velocities
in asphyxiated term neonates with hypoxic
ischemic encephalopathy
// J.
Ultrasound Med.
2009.
Vol.
28, N
11. P. 1
Iaptook
A., Tyson
J., Shankaran
S. et al. Elevated temperature after hypoxic
ischemic encephalopathy: risk
factor for adverse outcomes
// Pediatrics.
2008. Vol.
122, N
3. P.
491
499.
Iaptook
A. R.
Use of therapeutic hypothermia for term
infants w
ith hypoxic
ischemic encephalopathy
//
Pediatr.
Clin. North Am. 2009. Vol.
56, N
3. P. 601
616.
Shankaran
S.
Neonatal encephalopathy: treatment with hypothermia
// J.
Neurotrauma.
2009. Vol.
26, N
3.
437
Gunn
A. J., Gunn
T. R.
The “pharmacology” of
neuronal rescue with cerebral hypothermia
// Early Hum.
Dev. 1998.
Vol. 53, N
1. P.
Gunn
A. J.
Cerebral hypothermia for prevention of brain
injury following perinatal asphyxia
// Curr.
Opin.
Pediatr. 2000. Vol.
12, N
2. P.
115.
Gluckman
P. D.,
Wyatt
J. S., Azzopardi
D. et al. Selective head cooling with mild systemic hypothermia
after neonatal encephalopathy: multicenter randomised trial
// Lancet.
2005. Vol.
365. P.
663
670.
Shankaran
S., Iaptook
A. R., Ehrenkranz
R. A. et al. Whole
body hypoth
ermia for neonates with hypoxic
ischemic encephalopathy
// N.
Engl. J.
Med. 2005.
Vol.
353, N
15. P.
1574
1584.
Eicher
D. J., Wagner
C. I., Katikaneni
I. P. et al. Moderate hypothermia
Shan
karan
S., Pappas
A., Iaptook
A. R. et al. Outcomes of safety and effectiveness
in a multicenter
randomized, controlled trial of whole
body hypothermia for neonatal hypoxic
ischemic encephalopathy
Pediatrics.
2008. Vol.
122, N
4. P.
791
798.
Edwards
A. D
., Azzopardi
D. V.
Therapeutic hypothermia following perinatal asphyxia
// Arch. Dis.
Child
Fetal Neonatal ed. 2006. Vol.
91. P.
127
Fairchild
K., Sokora
D., Scott
J., Zanelli
S.
Therapeutic hypothermia on neonatal transport: 4
year
experience
in a si
ngle NICU
// Journal of Perinatology.
2010. Vol.
30, N
5. P.
329.
Austin
T., Shanmugalingam
S., Clarke
P. To cool or not to cool? Hypothermia treatment outside trial
criteria
// Arch. Dis.
Child Fetal Neonatal Ed. 2012.0. F1
F3.
Shankaran
S.
Neonatal e
ncephalopathy: treatment with hypothermia
// NeoReviews.
2010. Vol.
11. P.
Zanelli
S. A., Naylor
M., Dobbins
N. et al. Implementation of a “Hypothermia for HIE” program: 2
year
experience
in a single NICU
// J.
Perinatol.
2008. Vol.
28, N
3. P.
171
175.
Сурков
Д. Н.
Целевой температурный менеджмент с заданным профилем в интенсивной терапии
тяжелой неонатальной гипоксически
ишемической энцефалопатии
// Детская медицина Северо
Запада. 2011. Т.
2, №
S. С.
Vannucci
R. C., Perlman
J. M.
Interventio
ns for perinatal hypoxic
ischemic encephalopathy
// Pediatrics.
1997. Vol.
100, N
6. P.
1004
Marro
P. J., Delivoria
Papadopoulos
M.
Pharmacology review: neuroprotective treatments for hypoxic
ischemic
injury
// NeoReviews.
2010. Vol.
11. P.
311
315.
Hall
R. T., Hall
F. K., Daily
D. K.
High
dose phenobarbital therapy
in term newborn
infants with severe
perinatal asphyxia: a randomized, prospective study with three
year follow
// J.
Pediatr.
1998. Vol.
132,
2. P.
345
348.
Zhu
C., Kang
W., Xu F. et
al. Erythropoietin
improved neurologic outcomes
in newborns with hypoxic
ischemic encephalopathy
// Pediatrics.
2009. Vol.
124, N
2. P.
218
van Bel
F., Shadid
M., Moison
R. M. et al. Effect of allopurinol on postasphyxial free radical formation,
cereb
ral hemodynamics, and electrical brain activity
// Pediatrics.
1998. Vol.
101, N
2. P.185
193.
Millichap
J. G.
Neonatal Hypoxic
ischemic encephalopathy: predicting the outcome
// AAP Grand Rounds.
2006. Vol.
16. P.
52.
Davalos
A., Alvares
Sabin
J.
Citicoli
in the treatment of acute
ischaemic stroke: an
international,
randomized, multicenter, placebo
controlled study (ICTUS trial)
// Lancet.
2012. Vol.
380. P.
349
357.
Schoeler
M., Ioetscher
P. D.
Dexmedetomidine
is neuroprotective
in an
vitro model for
traumatic
brain
injury
// BMC Neurology.
2012. Vol.12 (20). www.biomedcentral.com/1471
2S77/12/20 Hдата
обращения: 2V.09.2012I.
Farag
E.
Dexmedetomidine
in the neurointensive care unit
// Discovery Medicine.
2010. Vol.
9, N
44.
45.
Patel
J., Edwards
A. D.
Prediction of outcome after perinatal asphyxia
// Curr.
Opin. Pediatr. 1997. Vol.
9,
2. P.
128
132.
Depp
R.
Perinatal asphyxia: assessing
its causal role and timing
// Semin.
Pediatr. Neurol. 1995. Vol.
2,
1. P.
Robertson
C. M., Perlman
M.
Follow
up of the term
infant after hypoxic
ischemic encephalopathy
//
Paediatr.
Child Health. 2006. Vol.
11, N
5. P.
278
Iaptook
A. R., Shankaran
S.
Outcome of term
infants using apgar scores at 10
minutes following hypoxic
ischemic encephalopathy
Pediatrics.
2009. Vol.
124, N
6. P.
1619
1626.
Trotman, Garbutt. Predictors of outcome of neonates with hypoxic
ischaemic encephalopathy admitted to
the neonatal unit of the University Hospital of the West
Indies
// J.
Trop.
Pediatr. 2011. Vol.
57. P.
Thoresen
T. et al. Effect of hypothermia on amplitude
integrated electroencephalogram
infants with
asphyxia
// Pediatrics.
2010. Vol.
126. P.
131
139.
Gunn
A. J., Wyatt
J. S., Whitelaw
A. et al. Therapeutic hypothermia changes the prognostic
value o
clinical evaluation of neonatal encephalopathy
// J.
Pediatr.
2008. Vol.
152, N
1. P.
Gunn
A. J., Gunn
T. R., de Haan
H. H., Williams
C. E., Gluckman
P. D.
Dramatic neuronal rescue with
prolonged selective head cooling after
ischemia
in fetal lamb
// J.
Clin.
Invest. 1997. Vol.
99, N
2. P.
Gunn
A. J., Hoehn
T., Hansmann
G. et al. Hypothermia: an evolving treatment for neonatal
hypoxic
ischemic encephalopathy
// Pediatrics.
2008.
Vol.
121. P.
648
649.
Massaro
A. N., Chang
T., Kadom
N. et a
l. Biomarkers of brain
injury
in neonatal encephalopathy treated
with hypothermia
// J.
Pediatr.
2012. Vol.
161, N
3. P. 434
440.

Приложенные файлы

  • pdf 1687882
    Размер файла: 2 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий