Диагностика-клин-псих



Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Рязанский государственный медицинский университет
имени академика И.П. Павлова»
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики
В.А. Жаднов, А.О.Буршинов, О.В.Евдокимова, Р.А.Зорин
Основы клинической диагностики в неврологии с клиническими задачами и тестами.
Учебное пособие для студентов факультета
клинической психологии.
Рязань, 2014
УДК 616.8+616.8-089](075.8)
ББК 56.12+56.13
Ж 164
Рецензенты: С.Н. Трушин, д.м.н., проф., зав. кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России;
Е.А. Назаров, д.м.н., профессор, зав. кафедрой травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России
Авторы:
Жаднов В.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России
Буршинов А.О. д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики
Евдокимова О.В., к.м.н., ассистент, кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики
Зорин Р.А., к.м.н., ассистент, кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики
Ж164 Жаднов В.А., Буршинов А.О., Евдокимова О.В., Зорин Р.А. Основы клинической диагностики в неврологии с клиническими задачами и тестами. Учебное пособие для студентов факультета клинической психологии. / ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравая России. – Рязань: РИО РязГМУ, 2013. – 117 с.
УДК 616.8+616.8-089](075.8)
ББК 56.12+56.13
© Жаднов и соавт.
© ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравая России. – Рязань: РИО РязГМУ, 2013. – 117 с.
Основы клинической диагностики в неврологии с клиническими задачами и тестами. Учебное пособие для студентов факультета клинической психологии /В.А.Жаднов, А.О.Буршинов, Евдокимова О.В., Зорин Р.А.; ГБОУ ВПО Ряз.гос.ун-т им. акад. И.П.Павлова – Рязань: РИО РязГМУ, 2013. 113 с.
В учебном пособии приведен общий план построения клинического диагноза с точки зрения формальной логики. Приведен перечень контрольных вопросов, клинических задач для изучения курса нервных болезней в объеме программы для студентов факультета клинической психологии, план неврологического исследования. Учебное пособие предназначено для самостоятельной работы студентов факультета клинической психологии при подготовке к практическим занятиям
Процесс изучения дисциплины направлен на формирование у выпускника следующих компетенций:
а) общекультурные:
способности и готовности к пониманию современных концепций картины мира на основе сформированного мировоззрения, овладения достижениями естественных и общественных наук, культурологии (ОК-2);
способности и готовности к владению культурой научного мышления, обобщением, анализом и синтезом фактов и теоретических положений (ОК-3);

способности и готовности к проведению библиографической и информационно-поисковой работы с последующим использованием данных при решении профессиональных задач и оформлении научных статей, отчётов, заключений (ОК-12);
б) профессиональные
умения выявлять и анализировать информацию о потребностях пациента (клиента) и медицинского персонала (или заказчика услуг) с помощью интервью, анамнестического метода и других клинико-психологических (идеографических) методов (ПК-5);
владения навыками планирования психодиагностического исследования с учетом нозологических, синдромальных, социально-демографических, культуральных и индивидуально-психологических характеристик, умением формировать комплекс психодиагностических методов, адекватных целям исследования, определять последовательность (программу) их применения (ПК-6);
умения самостоятельно проводить психодиагностическое исследование в соответствии с исследовательскими задачами и этико-деонтологическими нормами, осуществлять обработку и анализ полученных данных (в том числе, с применением информационных технологий), интерпретировать результаты исследования (ПК-7);
владения необходимыми знаниями об основных направлениях клинико-психологических вмешательств (психотерапии и психологического консультирования) и их теоретической обоснованности (ПК-9);
Содержание
Введение. Методология и логика клинического диагноза в неврологии стр.5
Методологические принципы и логическое построение клинического диагноза в неврологии и нейрохирургии стр.5
Диагностика и характеристика неврологических расстройств. Контрольные вопросы к занятиям стр.16
План клинического исследования больного и методика составления истории болезни в неврологической клинике. Карта опроса для собирания генетического анамнеза стр.38
Задачи и ответы по дисциплине «неврология» стр.47
Список рекомендуемой литературы стр.113
Введение. Методология и логика клинического диагноза в неврологии и нейрохирургии
Раздел 1. Методологические принципы и логическое построение клинического диагноза в неврологии и нейрохирургии
«В сложном деле жизни, как и в медицине, необходимыми условиями понимания являются как теория, так и практика; и метод Гиппократа является единственным методом, когда-либо имевшим общепризнанный успех. Первый элемент этого метода – тяжкий, упорный, разумный, ответственный, неустанный труд у постели больного, а не в библиотеке, полное подчинение доктора своей задаче, и отнюдь не чисто интеллектуальной. Вторым элементом этого метода является внимательное наблюдение за происходящим; выделение, основываясь на рассудительности, рожденной знанием и опытом, характерных и повторяющихся явлений; их классификация и методичное использование в своих интересах. Третьим элементом этого метода является рассудительное построение теории – не философской теории, не грандиозного творения воображения, не квазирелигиозной догмы, а скромной и прозаической вещи полезной трости, помогающей в дальнейшем продвижении. Все это можно обобщить следующими словами: врач должен иметь, во-первых, близкое, укоренившееся, интуитивное знакомство с происходящим; во-вторых, систематическое знание о происходящем; и в-третьих, эффективный способ обдумывания происходящего.»
Лоуренс Хендерсон
Освоение методических основ неврологии студентами факультета клинической психологии начинается на 2 курсе лечебного факультета. Столь раннее изучение трудной для изучения и понимания клинической дисциплины обусловлено особой значимостью методических подходов, используемых в неврологии. Понимание сложного методического аппарата клинической неврологии вырабатывает фундаментальные основы взаимопонимания клинициста и клинического психолога, а также умение общаться с коллегами.
Необходимость и обоснование разработки вопроса
Методика диагноза представляет собой индивидуальную творческую разработку различных способов и приемов опроса, физикального и инструментального исследования, заполнения истории болезни, характеристики и названий болезней, и не затрагивает правил диагностического мышления, логики построения диагностических умозаключений, суждений и понятий. В узком и точном смысле методология диагноза включает проблемы логики, гносеологии, семиотики и семантики, ориентированные на специфику клинического диагноза. «Диагностика - одна из сфер человеческого мышления, где с остротой ощущается потребность в точном знании ее методологической и логической ее основы». (Е.И.Чазов, 1981). В конечном итоге логико-методологические возможности врачебного мышления в значительной степени определяют квалификацию врача, успехи его профессиональной деятельности. Современная медицинская диагностика должна иметь не только технологию и организацию, ни и совершенную научную методологию. Врачебную деятельность не могут удовлетворить ни здравый смысл, ни случайный опыт клинициста. Логический подход на основе медицинских знаний является предпосылкой развития теоретической и практической медицины. Увеличение и совершенствование специальной техники, появление принципиально новых приборов не упрощают диагностическое мышление врача, так как он вынужден осмыслить и связать большее число клинических фактов.
Основные принципы клинической диагностики
В качестве принципов клинической диагностики существует множество отдельных приемов. Однако наиболее общими принципами служат два стандарта. 1. Принцип онкологической настороженности. 2. Принцип «зебры». Если онкологическая настороженность как диагностический принцип сохраняет свое значение на протяжении последнего века, сменив принцип «сифилитической настороженности», то в последнее время он «подпирается» принципом травматической настороженности в силу клинической частоты и социальной значимости последнего вида заболеваний. Принцип «зебры» довольно устойчивое клиническое образование. В упрощенной интерпретации он расшифровывается следующим образом. «Если вы услышали стук копыт, то это скорее лошадь, чем зебра». В клиническом применении эта ироническая формула расшифровывается так: частые болезни бывают часто, а редкие – редко. Несмотря на декларацию широкого взгляда на диагностику, мышление практического врача, следуя механизму экономии времени и мозговой энергии, последовательно реализует этот принцип. Из принципа «зебры» выводится, что частые заболевания могут быть узнаваемы, менее частые распознаваемы, а редкие должны быть доказуемы в диагностике. Функция молодого человека, обучающегося медицине состоит в необходимости выработать механизмы доказательств в диагностике.
Законы логики и гносеологии как инструмент диагностики
Большинство клиницистов, используя стихийно законы логики, относятся к ним неосознанно. Потребность в знании врачами законов логики возрастает, так как становиться очевидным, что диагностические ошибки не результат недостаточной квалификации, а следствие нарушения элементарных требований законов логики.
Индуктивный и дедуктивный методы в диагностике. Мышление врача при значительной специфике медицинской деятельности, вряд ли далеко отстоит от основных законов формальной логики и основано на четырех классических законах – тождества, непротиворечия, исключения третьего, достаточного основания. Развитие клинического мышления подчинено обычным правилам – от построения гипотезы через систему доказательств к конечному умозаключению. Основные категории логического мышления – понятие, суждение, умозаключение – ярко представлены в диагностических задачах. В интерпретации мыслительного процесса, лежащего в основе клинического диагноза, наиболее распространены три направления - интуитивное, дедуктивное, гипотетическое.
Первичная диагностика как метод познания болезни. Структура первичных знаков диагностики – симптомы, признаки, тесты.
Непосредственное клиническое исследование завершается формулировкой и описанием первичных феноменов заболевания. Детальная физикальная характеристика заболевания позволяет первичные феномены заболевания структурировать в виде симптомов, признаков и тестов.
Симптомы заболевания определяются как субъективные знаки заболевания, выявляемые при опросе больного и родственников. Симптомы и жалобы различаются степенью оценки, анализом значимости, обязательности. Жалобы, передаваемые пациентом, привносят субъективную оценку расстройств без оценки существенности и первоочередности в анализе заболевания. Симптомы – это диагностические единицы, анализируемые врачом, которые расставлены в порядке приоритетов, в динамике, в существенности и значимости. Причем симптомы при детальном клиническом анализе теряют статус субъективного отклонения и становятся объективным феноменом.
Признаки – первичные феномены заболевания, выявляемые при непосредственном исследовании больного клиницистом. Признаки складываются из многообразия данных, выявленных физикальным исследованием.
Тесты – первичные знаки заболевания, выявляемые при придании пациенту особых артифициальных функциональных состояний, положений и нагрузок для детализации признаков и выявления их количественных характеристик.
Диагностический смысл сложного структурирования первичных знаков заболевания состоит не только в необходимости детального динамического анализа заболевания. Такое разделение ориентирует клинициста в отношении согласования первичных знаков друг с другом, что придает первичному диагностическому суждению логическую обоснованность. Соответствие или несоответствие симптомов, признаков и тестов ведет к определенному клиническому суждению и уже на начальном этапе работы позволяет сделать опережающие выводы. Так, например, агравация, игнорирование, демонстрация расстройства может первично оцениваться на основании не соответствия первичных знаков заболевания.
Синдромологическая структура заболевания. Функция синдрома. Правила построения синдрома – гносеологические и логические.
Клинический синдром – крайне упрощенно определялся как совокупность симптомов, выявленных при первичном исследовании. Наличие нескольких синдромов, не соответствие симптомов и признаков, случайное и независимое возникновение симптомов вынуждают уточнить характеристику клинического синдрома как совокупности симптомов, связанных общим механизмом возникновения и развития. Однако в реальной клинической ситуации возникают две ситуации, которые вызывают сомнение в выше приведенной характеристике синдрома. Во-первых, зачастую расстройство представляется фрагментарно, не полностью, не в классическом виде, описанном учебником, лектором. Во-вторых, в развитии, в динамике заболевания синдром может быть представлен в различном виде, все же оставаясь самим собой. Таким образом, клиническая логика заставляет произвести дальнейшее развитие понятия клинического синдрома и характеризовать его как системное описание клинико-неврологического функционального расстройства, поскольку синдром по существу является внешним (функциональным, поведенческим, событийным) выражением внутренних болезненных процессов.
Формула клинического синдрома выполняет несколько функций. 1. Коммуникативная – является характеристикой тяжести и динамики состояния пациента и служит задачам оповещения коллег в лаконичном виде о происходящих с пациентом событиях. 2. Гносеологическая – характеризует промежуточную фазу диагностики, являясь основой построения топического (структурного, морфологического) диагноза. От клинико-неврологических функциональных синдромов, как выражения функционального дефекта, следует отличать эпонимические (авторские) синдромы, которые имеют несколько иное значение – прямое топико-диагностическое или историческое - и могут включать несколько функциональных клинических синдромов (напр., синдром Броун-Сикара, Валенберга и проч.)
Структура клинического синдрома зависит от специфики медицинской специальности и определяется в определенной сфере функциональной организации. Так, клинико-неврологические синдромы определяют как двигательные, чувствительные, общемозговые, координаторные, вегетативные, нейропсихологические, психические. Кроме того, синдромы определяют как деструктивные (синдромы выпадения, «минус-синдромы») и продуктивные (ирритативные, «плюс-синдромы»).
Для системного описания клинико-неврологического синдрома необходимо ответить на ряд вопросов. 1. Какой функциональной сферы касается синдром (двигательной, чувствительной и т.д)? 2. Каков характер расстройства? Для двигательных расстройств – парез, судорога, патологическая утомляемость, гиперкинез. 3. Где локализовано расстройство? Так, расстройство движений локализуется – в определенной части тела, конечности, группе мышц. Локализация чувствительных расстройств определяется по зонам распределения чувствительности – сегментарным или невральным. 4. Каков механизм расстройств? Для двигательных расстройств – центральные, периферические, смешанные. Для чувствительных расстройств – проводниковые, корешковые, невральные, корковые, сегментарные спинальные и стволовые. 5. Какова выраженность расстройства? (легкая, умеренная, глубокая) 6. Какова стадия или фаза расстройства? (острая, подострая, восстановительная, резидуальная).
Например клинико-неврологический синдром – Резидуальный центральный глубокий парапарез ног – характеризует сферу расстройства (двигательная), характер расстройства (парез), локализацию (ноги), механизм (центральный), выраженность (глубокий), фазу развития (резидуальный). Иногда в описании синдрома рекомендуют указывать механизм заболевания – травматический, инсультный, врожденный и т.д. В «снятом» виде характеристика синдромов отвечает на вопросы: что, где, почему, сколько, когда, вследствие чего.
Топический диагноз. Функция. Построение топического диагноза.
Значение топического диагноза в неврологической диагностике столь велико, что не может быть сведено к установлению локализации поражения нервной системы.
Формула топического диагноза - последующий этап построения клинико-неврологического диагноза и с позиции формальной логики может характеризоваться как умозаключение. Клиническое значение топического диагноза состоит в коммуникативной и гносеологических функциях. 1. Коммуникативное значение формулировки топического диагноза состоит в представлении окружающим коллегам ясности и простоты, а значит надежности суждений в отношении больного на предыдущих этапах диагностики. 2. Гносеологическая функция формулировки топического диагноза содержится в обозначении анатомической основы заболевания и может иметь как утвердительную, так и отрицающую формулу, т.е. констатирует наличие-отсутствие структурного дефекта, как основы заболевания. В качестве логической диагностической структуры топический диагноз служит одной из основ формирования предварительного клинического диагноза.
Для практической формулировки топического диагноза необходимо получить ответы на серию вопросов. 1. Необходимо обозначить имеет ли заболевание структурный (анатомический или «органический») или регуляторный, психогенный (в прежнем архаическом виде, так называемый функциональный) характер. Такое отношение к анатомической организации заболевания имеет смысл при обосновании неструктурных или микроструктурных заболеваний – неврозы, сотрясение головного мозга. 2. Необходимо обозначить, носит ли структурный дефект в пределах органа, анатомического образования нервной системы диффузный или очаговый характер, вовлекает ли он часть структур органа. Подобное умозаключение обнаруживает специфику заболевания, например диффузное поражение периферических нервов или локальное избирательное поражение группы нервов характеризует разные заболевания. 3. Характеризуется ли заболевание очаговым или многочаговым характером, первично-очаговым или вторично-очаговым. Умозаключение может быть установлено на основании анализа механизмов возникновения клинико-неврологических синдромов, а именно при совпадении механизмов расстройств доказательно может быть установлен одно-очаговый вид поражения и наоборот. 4. Какова характеристика очагового поражения – локально-деструктивный или объемный. Так, сочетание очагового неврологического расстройств, вторично-очаговых и общемозговых расстройств констатирует объемное поражение мозга. 5. Какова динамика структурного поражения нервной системы- прогрессирующее, регрессирующее, стабильное и проч..
Правила обоснования предварительного клинического диагноза. Структура предварительного клинического диагноза. Значение предварительного диагноза.
Предварительный клинический диагноз возникает на основе первичного клинического исследования. Функциональный смысл предварительного клинического диагноза состоит в том, что на этапе первичной диагностики возникает необходимость в логической диагностической структуре, которая дала бы основание для дополнительного исследования на основе принципа экономии мозговой энергии и времени. Предварительный клинический диагноз состоит из описания основной клинической формы заболевания и фазы ее развития.
Как и почти все суждения в клинической медицине, предварительный клинический диагноз носит вероятностный характер. Тем не менее предварительный клинический диагноз нуждается в логическом обосновании. В некоторых случаях возможно игнорировать обоснование предварительного клинического диагноза. Такой способ носит характер интуитивной или диагностики по узнаванию. Этот способ широко распространен и непреложно осуществим в фельдшерской практике, при наличии обширного практического визуального опыта, в практике скорой помощи, когда диагностика носит синдромальный характер. Однако безосновательная формулировка предварительного клинического диагноза теряет доказательность и заведомо служит источником ошибок. Таким образом, поскольку предварительный клинический диагноз должен быть обоснован, необходимо выделить группы клинических фактов, называемых критериями диагностики - не случайными совпадениями фактов, доказанных клинически. С большой достоверностью критериями диагностики служат три основных группы фактов.
1. Клиническая причина заболевания. Причиной заболевания в клинической ситуации необходимо называть провоцирующий фактор в развитии заболевания в отличии от этиологии заболевания. Этиология заболеваний в большей части случаев трудна для познания, а подчас и не доступна. Например, никто всерьез не знает причины карценогенеза в приложении к конкретному пациенту. Тем не менее, беспричинное начало болезни как клинического факта логически с большой вероятностью обосновывает развитие онкологического заболевания. Или, например, этиология гипертонической болезни в достаточной степени разработана теоретически, но в разных клинических и физиологических школах принимаются разные, часто противоречивые теории. Однако, установление системного сосудистого заболевания, в том числе гипертонической болезни, как причины неврологического расстройства в значительной степени достоверно обосновывает нарушение мозгового кровообращения.
2. Механизм развития заболевания. Эта группа фактов описывает с клинических позиций скорость, темп прогрессирования заболевания. Детальный клинический анализ характера течения существенным и достоверным образом устанавливает специфику патологического процесса. Так, острое прогрессирующее нарастание очаговых неврологических расстройств, вероятно, соответствует ишемическому тромботическому инсульту.
3. Топический диагноз. Ранее описанный алгоритм структурного обоснования болезни делает предварительный клинический диагноз достоверно обоснованным по совокупности клинических фактов. Так, острое много-очаговое поражение головного и спинного мозга вероятностно доказывает дессеминированный склероз.
В современной медицине возникла еще одна группа критериев обоснования предварительного клинического диагноза – это данные нейровизуализационных методов исследования. Следует констатировать, что механическое применение и восприятие нейровизуализации без клинических сопоставлений приводит не только к диагностическим заблуждениям, но и к необоснованным экономическим затратам.
Дифференциальный диагноз. Функция, структура, методика проведения.
Процедура дифференциального диагноза является заключительным этапом в построении клинического диагноза. Эта процедура составляет ядро врачебной диагностической работы, так как требует глубокой клинической эрудиции, владения логическим мышлением. Главная функция дифференциального диагноза состоит в отбрасывании избыточной информации, установлении на основе предварительного клинического диагноза всех значимых характеристик заболевания у конкретного пациента. Процедура дифференциального диагноза состоит из двух операций. Первая операция – это предъявление списка заболеваний, отвечающих основным критериям диагностики, а именно механизму течения заболевания и топическому диагнозу. Алгоритм выбора заболеваний в список предусматривает перечисление основных по происхождению групп заболеваний, а именно сосудистых, травматических, онкологических, дегенеративных, инфекционных, наследственных, токсических. В каждой из групп заболеваний возможно установление соответствующих критериям диагностики, взятых для обоснования предварительного клинического диагноза.
Вторая операция дифференциального диагноза – обоснованное формирование плана и проведение дополнительного исследования. План дополнительного исследования включает клинические и лабораторные методы исследования, должен соответствовать строгим правилам необходимости, достаточности, клинической и экономической эффективности исследования пациента. План исследования предусматривает обоснование для проведения дополнительного исследования исходя из диагностической значимости каждого метода.
Заключительный клинический диагноз. Структура и функции.
Изучая клиническую медицину студенты и начинающие врачи странным образом не получают логических основ диагностики. Одним из таких «странных» вопросов остается понятие заключительного клинического диагноза, которое большинство обучающихся, да и практические врачи, подчас с большим стажем, определяют с трудом. Большинству врачей кажется, что при формулировке диагноза достаточно интуитивного или традиционного определения болезни. Зачастую заключительный клинический диагноз подменяют клинической формой заболевания. Так, в виде клинического диагноза может служить «эмболический ишемический инсульт». Вероятно, определений заключительного клинического диагноза должно быть множество, в соответствии с опытом и спецификой клинической специальности. Тем не менее, что-либо общее должно быть сформулировано для междисциплинарного общения специалистов. В основу определения заключительного клинического диагноза должна быть положена его конечная предназначенность – служить юридическим, клиническим, моральным и деонтологическим обоснованием установления показаний и выбору методов лечения и реабилитации, определение прогноза и экспертных заключений. Поскольку заключительный клинический диагноз характеризует заболевание в его конкретных проявлениях у пациента, то предлагается в виде рабочей версии определение диагноза как системного совокупного описания причин, провоцирующих факторов, механизмов развития, клинических форм, структурных основ, внешних функциональных проявлений, фаз и способов развития патологических процессов, осложнений, сопутствующих заболеваний, индивидуальных функциональных и анатомических особенностей пациента.
Диагностика и характеристика двигательных неврологических расстройств.
Двигательные расстройства человека по механизму возникновения определяются как артрогенные, остеогенные, миогенные, нейрогенные, психогенные.
Нейрогенные двигательные расстройства делятся не расстройства в сфере организации произвольных движений и расстройства в сфере непроизвольных движений. К первым необходимо отнести парезы, судороги, патологическую мышечную утомляемость. Ко вторым относят атаксии, гиперкинезы и акинезию.
Парезом называется снижение мышечной силы и уменьшение объема активных движений.
Парезы делят на несколько категорий в зависимости от классификационного основания.
По локализации парезы оценивают как парез мышцы, группы мышц – дистальные или проксимальные, конечности, двух конечностей – на одной стороне – бипарез, с двух сторон на одном уровне – парапарез. Трипарез – парез трех конечностей, тетрапарез – парез четырех конечностей, гемипарез – парез половины тела, альтернирующий парез – парез лица с одной стороны тела и бипарез с другой, акинетический мутизм – парез всей произвольной мускулатуры тела, кроме глазодвигателей.
По механизму (локализации поражения в нервной системе в зависимости от центрального или периферического нейрона) описывают центральный, периферический, смешанный и психогенный парез.
По выраженности различают легкий, умеренный, глубокий парез и паралич.
По характеру мышечного тонуса – вялый и спастический (центральный парез может быть вялым или спастическим в зависимости от фазы заболевания).
По фазовой характеристике парез определяется как острый, восстановительный или остаточный.
Выделяют парезы по механизму заболевания – инсультный, травматический, послеприпадочный, истерический и др.
Принципиальная схема локализации очага и двигательной синдромологии
Локализация поражения Клинико-неврологический синдром
Кора головного мозга Дистальный центральный конралатеральный вялый парез конечности
Лучистое сияние моторной области полушария Центральный контралатеральный неравномерный (в зависимости от зоны преимущественного поражения в нижней или верхней части полушария) гемипарез
Внутренняя капсула Центральный равномерный контралатеральный гемипарез
Половина мозгового ствола Альтернирующий парез (периферический парез сегментарный на лице и центральный контралатеральный в руке и ноге)
Перекрест пирамид Центральный трипарез
Боковой канатик спинного мозга выше шейного утолщения Центральный ипсилатеральный бипарез
Боковые канатики выше шейного утолщения Центральный тетрапарез, центральный нейрогенный мочевой пузырь
Шейное утолщение Периферический парез рук, центральный парез ног, центральный нейрогенный мочевой пузырь
Боковой канатик ниже шейного утолщения Центральный ипсилатеральный парез ноги
Боковые канатики ниже шейного утолщения Центральный парапарез ног, центральный нейрогенный мочевой пузырь
Поясничное утолщение Периферический парапарез ног, центральный нейрогенный мочевой пузырь

Контpольные вопpосы к занятию "Двигательные pасстpойства"
1.Стpуктуpы, в котоpых pасположен центpальный двигательный нейpон.
2.Стpуктуpы, в котоpых pасположен пеpифеpический двигательный нейpон.
3.Соматотопическое pаспpеделение в двигательной области коpы мозга.
4.Соматотопическое pаспpеделение двигательных пpоводников во внутpенней капсуле.
5.Соматотопическое pаспpеделение в двигательных /пиpамидных/ путях в спинном мозге.
6.Соматотопическое pаспpеделение в пеpедних pогах сеpого вещества спинного мозга.
7.Сегментаpное pаспpеделение двигательной иннеpвации на шейном уpовне.
8.Сегментаpное pаспpеделение двигательной иннеpвации на поясничном уpовне.
9.Сегменты, соответсвующие бицепс, тpицепс, каpпоpадиальному pефлексам.
10.Сегменты, соответствующие коленному, ахиллову pефлексам.
11.Общая классификация pасстpойств движений, обусловленных поpажением неpвной системы.
12.Клиническая хаpактеpистика паpеза.
13.Классификация паpезов по локализации очага поpажения в двигательном пути.
14.Классификация паpезов по локализации на теле.
15.Классификация паpеза по хаpактеpу мышечного тонуса.
16.Классификация паpеза по степени выpаженности.
17.Классификация паpеза по стадиям pазвития.
18.Классификация патологических pефлексов.
19.Клинические пpоявления центpального паpеза.
20.Клинические пpоявления пеpифеpического паpеза.
21.Клиническая /название и пpизнаки/ хаpактеpистика пареза пpи поpажении коpы полушаpия большого мозга.
22.Клиническая хаpактеpистика паpеза пpи поpажении подкоpки полушаpия мозга.
23.Клиническая хаpактеpистика паpеза пpи поpажении внутpенней капсулы.
24.Клиническая хаpактеpистика паpеза пpи одностоpоннем поpажении ствола мозга.
25.Клиническая хаpактеpистика паpеза пpи двустоpоннем поpажении ствола мозга.
26.Клиническая хаpактеpистика паpеза пpи поpажении стоpоны спинного мозга выше шейного утолщения.
27.Клиническая хаpактеpистика паpеза пpи двустоpоннем поpажении спинного мозга выше шейного утолщения.
28.Клиническая хаpактеpистика паpеза одностоpоннего поpажения спинного мозга ниже шейного утолщения.
30.Хаpактеpистика пареза пpи двустороннем поражении спинного мозга ниже шейного утолщения.
31.Хаpактеpистика двигательных pасстpойств пpи одностоpоннем поpажении спинного мозга на уpовне шейного утолщения.
32.Хаpактеpистика двигательных pасстpойств пpи двустоpоннем поpажении спинного мозга на уpовне шейного утолщения.
33.Хаpактеpистика двигательных pасстpойств пpи одностоpоннем поpажении спинного мозга на уровне поясничного утолщения.
34.Хаpактеpистика двигательных pасстpойств пpи двустоpоннем поpажении спинного мозга на уровне поясничного утолщения.
35.Хаpактеpистика двигательного pасстpойства при поражении корешка спинного мозга.
36.Хаpактеpистика двигательного pасстpойства при поражении шейного сплетения.
37.Хаpактеpистика двигательного pасстpойства при поражении поясничного сплетения.
38.Хаpактеpистика двигательного pасстpойства при поражении срединного нерва.
Диагностика и характеристика чувствительных неврологических расстройств.
Чувствительные расстройства описывают в виде феноменов выпадения и феноменов раздражения. Раздражение в чувствительной сфере описывают в виде боли и парестезий.
По виду выделяют расстройства поверхностной и глубокой чувствительности, которые могут быть в виде алгии, анестезии, гипестезии, дизестезии,
Типы расстройства чувствительности делят на три группы по генезу– центральные, периферические и психогенные. Центральные расстройства чувствительности разделяют на корковые, проводниковые, альтернирующие, сегментарно-диссоциированные. Периферические расстройства чувствительности делят на корешковые, сплетенные, невральные и полиневральные. Локализация расстройств чувствительности описывается по зонам иннервации, для чего существует два способа – по невральным и сегментарным зонам.
Принципиальная схема локализации очага и чувствительной синдромологии
Локализация поражения Клинико-неврологический синдром
Кора головного мозга Чувствительные пароксизмы в противоположной половине тела. Расстройство сложных видов чувствительности. Астереогноз. Расстройство «схемы тела».
Лучистое сияние сенсорной области полушария Проводниковая контралатеральная тотальная анестезия (гипестезия).
Внутренняя капсула Проводниковая контралатеральная тотальная анестезия (гипестезия).
Таламус Контралатеральная тотальная гемигипестезия, гиперпатия, таламические боли, сенситивная атаксия
Половина мозгового ствола Альтернирующая анестезия (сегментарная на лице и проводниковая контралатеральная)
Боковой канатик спинного мозга Проводниковая контралатеральная гипестезия болевой и температурной чувствительности с уровня на 2-3 сегмента ниже патологического очага
Боковые канатики с обеих сторон Проводниковая параанестезия болевой и температурной чувствительности с уровня патологического очага
Задний канатик спинного мозга Проводниковая ипсилатеральная гипестезия проприоцептивной чувствительности с уровня патологического очага
Задние канатики с обеих сторон Проводниковая параанестезия проприоцептивной чувствительности с уровня патологического очага
Поражение половины поперечника спинного мозга (синдром Броун-Секара) На стороне поражение - центральный парез ниже уровня поражения, проводниковая гипестезия проприоцептивной чувствительности, на противоположной – проводниковая гипестезия болевой и температурной чувствительности с уровня на 2-3 сегмента ниже поражения
Полное поперечное поражение спинного мозга Тотальная параанестезия ниже уровня поражения
Поражение бокового рога спинного мозга Диссоциированное сегментарное расстройство чувствительности – болевой и температурной в соответствующем дерматоме
Поражение заднего корешка спинного мозга Боли, парестезии, тотальная гипестезия в соответствующем дерматоме
Поражение спинномозгового ганглия Боли, парестезии, тотальная гипестезия, герпетические высыпания в соответствующем дерматоме
Поражение нервного сплетения Боли, парестезии, тотальная гипестезия в зоне иннервации сплетения
Поражение периферического нерва Боли, парестезии, тотальная гипестезия в зоне иннервации пораженного нерва
Множественное поражение периферических нервов Полиневритический дистальный тип расстройства чувствительности - гипестезия всех видов чувствительности по типу перчаток и носков, боли и парестезии, сенситивная атаксия

Контрольные вопросы к занятию "Расстройства чувствительности
1.Структуры, в которых располагается первый нейрон проводника поверхностной чувствительности.
2. Структуры, в которых pасполагается второй нейpон пpоводника повеpхностной чувствительности.
3. Стpуктуpы, в которых pасполагается третий нейpон пpоводника повеpхностной чувствительности.
4. Стpуктуpы, в которых pасполагается первый нейpон пpоводника глубокой чувствительности.
5. Стpуктуpы, в которых pасполагается втоpой нейpон пpоводника глубокой чувствительности.
6. Стpуктуpы, в которых pасполагается тpетий нейpон пpоводника глубокой чувствительности.
7. Соматотопическое pаспpеделение чувствительности в коpе.
8. Пеpвичные, втоpичные и тpетичные чувствительные поля в коpе.
9.Соматотопическое pаспpеделение чувствительности в пpоводниках повеpхностной чувствительности.
10.Соматотопическое pаспpеделение в пpоводниках глубокой чувствительности.
11.Классификация чувствительности.
12.Виды pасстpойств чувствительности.
13.Клиническая хаpактеpистика боли.
14.Хаpактеpистика фантомной боли.
15.Хаpактеpистика каузалгии.
16.Хаpактеpистика симпаталгии.
17.Типы /синдpомы/ pасстpойств чувствительности.
18.Клиническая хаpактеpистика невpального pасстpойства чувствительности.
19.Хаpактеpистика полиневpального pасстpойства чувствительности.
20.Хаpактеpистика pасстpойства чувствительности пpи поpажении сплетения.
21.Хаpактеpистика коpешкового pасстpойства чувствительности.
22.Хаpактеpистика пpоводникового pасстpойства чувствительности.
23.Хаpактеpистика сегментаpного pасстpойства чувствительности.
24.Хаpактеpистика pасстpойства чувствительности пpи поpажении половины спинного мозга.
25.Хаpактеpистика pасстpойств чувствительности пpи поpажении задних столбов спинного мозга.
26.Хаpактеpистика pасстpойств чувствительности пpи поpажении боковых столбов спинного мозга.
27.Хаpактеpистика корковых pасстpойств чувствительности.
28.Особенности психогенных pасстpойств чувствительности.
29.Расстpойства чувствительности при поражении таламуса.
30.Расстpойства чувствительности при одностороннем поражении ствола мозга.
Синдромология черепных нервов
Черепные нервы обеспечивают чувствительную и двигательную иннервацию лица, мягкого неба, глотки, голосовых связок, языка. Из 12 пар черепных нервов I, II, VIII пары являются чувствительными, III, IV, VI, XI, XII – двигательными, V, VII, IX, X – смешанными. III, VII, IX, X нервы содержат вегетативные волокна. Первые 2 нерва являются частью соответствующих отделов мозга (I – переднего, II – промежуточного), как бы вынесенной не периферию. Остальные 10 пар черепных нервов сохраняют общую структуру со спинномозговыми нервами (Чувствительные – 3-нейронное строение, двигательные – 2-нейронное).
Принципиальная схема локализации очага и синдромологии
черепных нервов.
Локализация поражения Ведущий клинико-неврологический синдром
Обонятельные нити, обонятельная луковица, обонятельный тракт Ипсилатеральная гипосмия (аносмия)
Крючок парагиппокампальной извилины Обонятельные простые парциальные эпилептические приступы (синдром раздражения)
Зрительные нерв Амавроз (амблиопия), парацентральная скотома, простая атрофия диска зрительного нерва, отсутствие прямой и сохранность содружественной реакции зрачка на свет
Зрительная хиазма внутренние волокна Битемпоральная гетеронимная гемианопсия, амблиопия, простая атрофия дисков зрительных нервов
Зрительная хиазма наружные волокна Биназальная гетеронимная гемианопсия, амблиопия, простая атрофия дисков зрительных нервов
Зрительный тракт, латеральное коленчатое тело Гомонимная контралатеральная гемианопсия, простая атрофия дисков зрительных нервов, положительная скотома, асимметрия дефектов полей зрения, отсутствие гемианоптической реакции зрачков на свет
Зрительная лучистость (пучок Грасиоле) Гомонимная контралатеральная гемианопсия, атрофия дисков зрительных нервов отсутствует, отрицательная скотома, дефекты полей зрения симметричны, сохранность гемианоптической реакции зрачков на свет
Первичная зрительная кора (медиальная поверхность затылочной доли, шпорная борозда) Квадрантное выпадение поле зрения с противоположной стороны (клин – нижние квадранты, язычная извилина – верхние). Раздражение – фотопсии в соответствующих полях зрения.
Ассоциативная зрительная кора (латеральная поверхность затылочной доли) Зрительная агнозия.
Раздражение – сложные зрительные галлюцинации, макропсия, микропсия, метаморфопсия
Глазодвигательный нерв Птоз, диплопия, расходящееся косоглазие, ограничение движений глазного яблока вверх, вниз, медиально, мидриаз, паралич аккомодации
Блоковый нерв Лёгкое сходящееся косоглазие, диплопия при взгляде вниз
Отводящий нерв Сходящееся косоглазие, диплопия при взгляде в сторону пораженного нерва
Лобный центр взора (задний отдел 2-й лобной извилины) Парез взора в противоположную сторону (глаза смотрят на очаг)
Мостовой центр взора Парез взора в сторону поражения (глаза отворачиваются от очага)
Верхние бугорки четверохолмия Синдром Парино – паралич взора вверх при сохранности горизонтальных движений глазных яблок, частичный птоз с 2-х сторон
Медиальный продольный пучок Межъядерная офтальмоплегия
Тройничный нерв Пароксизмальная лицевая боль
Лицевой нерв Ипсилатеральный периферический мимический парез
Слуховой нерв Ипсилатеральная гипакузия, ушной шум, вестибулярная атаксия
Языкоглоточный нерв Гипестезия глотки, агевзия корня языка, пароксизмальная глоточная боль
Блуждающий нерв Паралич мышц глотки и гортани
Добавочный нерв Параличи мышц шеи
Подьязычный нерв Паралич мышц языка – глоссоплегия

Контpольные вопpосы к занятию "Синдpомология чеpепных неpвов"
1.Анатомические стpуктуpы, содеpжащие обpазования обонятельной системы.
2.Клиническая хаpактеpистика пеpифеpических pасстpойств обоняния.
3.Клиническая хаpактеpистика центpальных pасстpойств обоняния.
4.Топическая диагностика pасстpойств обоняния.
5.Анатомические стpуктуpы содеpжащие обpазования зpительной системы.
6.Хаpактеpистика pасстpойств остpоты зpения пpи наpушении pефpакции.
7.Хаpактеpистика наpушений остpоты зpения пpи поpажении зpительной системы.
8.Хаpактеpистика наpушений полей зpения.
9.Хаpактеpистика и клиническое значение изменения глазного дна в диагностике зpительных pасстpойств.
10.Хаpактеpистика ноpмальных зpачковых pеакций.
11.Хаpактеpистика и значение наpушений зpачковых pеакций.
12.Хаpактеpистика зpительного узнавания пpи поpажении зpительной системы.
13.Хаpактеpистика наpушения цветового воспpиятия пpи изменениях в зpительной системе.
14.Клинический синдpом поpажения зpительного неpва.
15.Клинический синдpом поpажения наpужных отделов зpительной хиазмы.
16.Клинический синдpом поpажения внутpенних отделов зpительной хиазмы.
17.Клинический синдpом поpажения зpительного тpакта.
18.Клинический синдром поражения наружного коленчатого тела.
19.Зрачковые расстройства при поражении верхних бугорков пластины четверохолмия.
20.Клинический синдром поражения задних отделов внутренней капсулы.
21.Клинический синдром поражения зрительной лучистости в затылочной доле.
22.Клинический синдром поражения зрительной коры.
23.Структуры, организующие глазодвигательную функцию.
24.Клинический синдром поражения ствола глазодвигательного нерва.
25.Клинический синдром поражения ядра глазодвигательного нерва.
26.Клинический синдром поражения ствола головного мозга на уровне ядра глазодвигательного нерва.
27.Синдром поражения ядра Вестфаль-Эдингера-Якубовича.
28.Синдром поражения блокового нерва.
29.Синдром поражения ствола отводящего нерва.
30.Клинический синдром поражения ствола головного мозга на уровне ядра глазодвигательного нерва.
31.Синдром нарушения содружественного движения глаз при поражении полушария.
32.Синдром нарушения содружественного движения глаз при поражении ствола мозга.
33.Нарушения содружественного движения глаз при поражении четверохолмия среднего мозга.
34.Ядра тройничного нерва.
35.Двигательные расстройства при поражении системы тройничного нерва.
36.Периферические чувствительные расстройства при поражении тройничного нерва.
37.Расстройства чувствительности в системе тройничного нерва стволового происхождения.
38.Чувствительные расстройства в системе тройничного нерва полушарного происхождения.
39.Синдром тригеминальной невралгии.
40.Синдром поражения ствола лицевого нерва в мосто-мозжечковом углу.
41.Синдром поражения ствола лицевого нерва во внутреннем слуховом проходе.
42.Синдром поражения ствола лицевого нерва выше отхождения большого каменистого нерва.
43.Синдром поражения ствола лицевого нерва в канале лицевого нерва выше стременного нерва.
44.Синдром поражения ствола лицевого нерва в канале лицевого нерва выше барабанной струны.
45.Синдром поражения лицевого нерва на уровне выхода из черепа.
46.Синдром поражения двигательного ядра лицевого нерва.
47.Синдром одностороннего поражения ствола головного мозга на уровне внутренней петли лицевого нерва.
48.Синдром одностороннего поражения ствола головного мозга вблизи ядра лицевого нерва.
49.Синдром центрального поражения мимической мускулатуры.
50.Синдром поражения слуховой порции предверно-улиткового нерва.
51.Синдром поражения вестибулярной порции предверно-улиткового нерва.
52.Характеристика системного головокружения.
53.Дифференциальная диагностика поражения звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата.
54.Синдром поражения языкоглотычного нерва.
55.Синдром языкоглоточной невралгии.
56.Синдром одностороннего поражения блуждающего нерва.
57.Синдром двустороннего поражения блуждающего нерва.
58.Синдром одностороннего поражения добавочного нерва.
59.Синдром двустороннего поражения добавочного нерва.
60.Синдром поражения ствола подъязычного нерва.
61.Синдром поражения ядра подъязычного нерва.
62.Синдром одностороннего поражения ствола головного мозга на уровне ядра подъязычного нерва.
63.Бульбарный паралич.
64.Псевдобульбарный паралич.
65.Рефлексы орального автоматизма.
66.Механизм альтернирующих стволовых синдромов.
Синдромология поражения коры и полушария большого мозга.
1.Строение полушарий большого мозга.
2.Понятие об экспрессивной и импрессивной речи.
3.Клиническая характеристика моторной афазии.
4.Топико-диагностическое значение моторной афазии.
5.Клиническая характеристика сенсорной афазии.
6.Топико-диагностическое значение сенсорной афазии.
7.Клиническая характеристика амнестической афазии.
8.Топико-диагностическое значение амнестической афазии.
9.Клиническая характеристика семантической афазии.
10.Топико-диагностическое значение семантической афазии.
11.Характеристика и диагностическое значение зрительной агнозии.
12.Характеристика и диагностическое значение слуховой агнозии.
13.Виды и диагностическое значение сенситивной агнозии.
14.Характеристика и диагностическое значение идеаторной апраксии.
15.Характеристика и диагностическое значение моторной апраксии.
16.Характеристика и диагностическое значение конструктивной апраксии.
17.Виды расстройств памяти.
18.Классификация расстройств сознания.
19.Клиническая характеристика оглушения.
20.Клиническая характеристика сопора.
21.Клиническая характеристика комы.
22.Синдром поражения лобной доли.
23.Клиническая характеристика "лобной психики".
24.Синдром поражения теменной доли.
25.Синдром поражения височной доли.
26.Синдром поражения затылочной доли.
Синдромы внутренней капсулы и ствола головного мозга
1. Клиническая анатомия внутренней капсулы.
2. Клиническая характеристика двигательных расстройств при поражении внутренней капсулы.
3. Двигательные симптомы и признаки при поражении внутренней капсулы.
4. Клиническая характеристика чувствительных расстройств при поражении внутренней капсулы.
5. Чувствительные симптомы и признаки при поражении внутренней капсулы.
6. Клиническая характеристика координаторных расстройств при поражении внутренней капсулы.
7. Координаторные симптомы и признаки при поражении внутренней капсулы.
8 .Клиническая характеристика зрительных расстройств при поражении внутренней капсулы.
9. Зрительные симптомы и признаки при поражении внутренней капсулы.
10.Клиническая анатомия промежуточного мозга.
11.Клинические признаки поражения промежуточного мозга.
12.Клиническая анатомия среднего мозга.
13.Клинические признаки поперечного поражения среднего мозга.
14.Клинические признаки одностороннего поражения среднего мозга.
15.Синдром Вебера.
16.Клинические признаки поражения покрышки среднего мозга.
17.Клиническая анатомия моста.
18.Клинические признаки поперечного поражения моста.
19.Клинические признаки одностороннего поражения моста.
20.Клиническая анатомия продолговатого мозга.
21.Клинические признаки поперечного поражения продолговатого мозга.
22.Клинические признаки одностороннего поражения продолговатого мозга.
23.Синдром Джексона.
24.Синдром Авелиса.
25.Синдром Валенберга-Захарченко.
Контрольные вопросы к занятию "Расстройства координации"
1.Клиническая анатомия мозжечка.
2.Афферентные восходящие пути мозжечка.
3Афферентные нисходящие пути мозжечка.
4.Эфферентные пути мозжечка.
5.Симптомы и признаки расстройства координации на голове.
6.Симптомы и признаки нарушения координации в руках.
7.Симптомы и признаки нарушения координации в ногах .
8.Симптомы и признаки нарушения координации в осевой мускулатуре.
9.Динамическая атаксия. Клиническая характеристика.
10.Статическая атаксия. Клиническая характеристика.
11.Клинические особенности мозжечковой атаксии.
12.Клинические особенности вестибулярной атаксии.
13.Клинические особенности сенситивной полиневральной атаксии.
14.Клинические особенности сенситивной заднестолбовой атаксии.
15.Клинические особенности вестибулярной атаксии.
16.Клинические особенности капсуулярной атаксии.
17.Клиническая характеристика лобной атаксии.
18.Особенности невротической атаксии
Синдромы спинного мозга и корешков спинного мозга.
1.Клиническая анатомия сегментарного аппарата спинного мозга.
2.Клиническая анатомия внесегментарного аппарата спинного мозга.
3.Анатомическое соотношение сегментов спинного мозга и позвонков.
4.Анатомическое соотношение корешков спинного мозга и позвонков.
5.Соотношение сегментов спинного мозга и дерматомов.
6.Анатомическая локализация дерматома С5.
7.Анатомическая локализация дерматома С8.
8. Анатомическая локализация дерматома D 5.
9. Анатомическая локализация дерматома D 7.
10. Анатомическая локализация дерматома D10.
11. Анатомическая локализация дерматома L1.
12. Анатомическая локализация дерматома L5.
13. Анатомическая локализация дерматома S1.
14.Клиническая характеристика двигательных расстройств при поражении спинного мозга.
15.Клиническая характеристика чувствительных расстройств при поражении спинного мозга.
16.Клиническая характеристика координаторных расстройств при поражении спинного мозга.
17.Клиническая характеристика вегетативных расстройств при поражении спинного мозга.
18.Характеристика тазовых расстройств при поражении спинного мозга.
19.Клинические синдромы поражения передних рогов серого вещества спинного мозга.
20.Клинические расстройства при поражении задних рогов серого вещества спинного мозга.
21.Клинические расстройства при поражении боковых рогов серого вещества спинного мозга.
22.Клинические расстройства при поражении боковых столбов спинного мозга.
23.Клинические расстройства при поражении задних столбов спинного мозга.
24.Характеристика полного поперечного поражения спинного мозга на уровне С3.
25.Характеристика полного поперечного поражения спинного мозга на уровне С5 - С6 сегментов.
26.Характеристика полного поперечного поражения спинного мозга на уровне С8 - D2 сегментов.
27.Характеристика полного поперечного поражения спинного мозга на уровне D7 сегмента.
28.Характеристика полного поперечного поражения спинного мозга на уровне L2 - L5 сегментов.
29.Характеристика поражения мозгового эпиконуса.
30.Характеристика поражения мозгового конуса.
31.Характеристика поражения конского хвоста.
Синдромология периферической нервной системы
1.Первый шейный нерв.
2.Второй шейный нерв.
3.Малый затылочный нерв.
4.Диафрагмальный нерв.
5.Плечевое сплетение.
6.Подключичный нерв.
7.Передние грудные нервы.
8.Надлопаточный нерв.
9.Подлопаточный нерв.
10.Грудоспинной нерв.
11.Подмышечный нерв.
12.Мышечно-кожный нерв.
13.Медиальный кожный нерв плеча.
14.Медиальный кожный нерв предплечья.
15.Срединный нерв.
16.Лучевой нерв.
17.Локтевой нерв.
18.Верхний первичный пучок плечевого сплетения.
19.Средний первичный пучок плечевого сплетения.
20.Нижний первичный пучок плечевого сплетения.
21.Синдром передней лестничной мышцы.
22.Синдром малой грудной мышцы.
23.Поясничное сплетение.
24.Подвздошно-подчревный нерв.
25.Подвздошно-паховый нерв.
26.Бедренно-половой нерв.
27.Латеральный кожный нерв бедра.
28.Запирательный нерв.
29.Бедренный нерв.
30.Подкожный нерв (n.saphenus)
31.Крестцовое сплетение.
32.Внутренний запирательный нерв.
33.Грушевидный нерв.
34.Верхний ягодичный нерв.
35.Задний кожный нерв бедра.
36.Седалищный нерв.
37.Большеберцовый нерв.
38.Общий малоберцовый нерв.
39.Синдром грушевиной мышцы.
Контpольные вопpосы к занятию общемозговые и ликвоpные синдpомы
1. Пpичины внутpичеpепной гипеpтензии.
2. Механизмы внутpичеpепной гипеpтензии.
3. Клиническая хаpактеpистика внутpичеpепной гипеpтензии.
4. Офтальмоскопические пpизнаки внутpичеpепной гипеpтензии.
5. Кpаниогpафические пpизнаки внутpичеpепной гипеpтензии.
6. Тактика пpи пеpвичной диагностике синдpома внутpичеpепной гипеpтензии.
7. Механизмы менингеального синдpома.
8. Пpичины менингеального синдpома.
9. Клинические пpизнаки менингеального синдpома.
10.Дополнительные паpаклинические пpизнаки менингеального синдpома.
11.Тактика пpи менингеальном синдpоме.
12.Механизмы откpытой гидpоцефалии.
13.Клиническая хаpактеpистика откpытой гидpоцефалии.
14.Механизмы ликвоpной оклюзии.
15.Клиническая хаpактеpистика окклюзии отвеpстия Монpо.
16.Клиническая хаpактеpистика окклюзии мозгового водопpовода.
17.Клиническая хаpактеpистика окклюзии на уpовне 4 мозгового желудочка.
18.Дополнительные методы исследования пpи гидpоцефально-окклюзионном синдpоме.
19.Тактика пpи гидpоцефально-окклюзионном синдpоме.
20.Hоpмальные показатели ликвоpа.
21.Хаpактеpистика окклюзионно-ликвоpного синдpома.
22.Хаpактеpистика гемоppагического ликвоpного синдpома.
23.Пpичины окклюзионного ликвоpного синдpома.
24.Хаpактеpистика воспалительного ликвоpного синдpома.
варианты
25.Общие механизмы мозговых дислокационных синдромов.
26.Клиника височно-тенториального вклинения.
27.Клиника мозжечково-бульбарного вклинения.
28.Прямые и косвенные показания для поясничного ликворного диагностического прокола.
29.Техника и клиническое значение ликвородинамических проб.
30.Противопоказания для диагностического люмбального прокола.
Синдромология вегетативной нервной системы.
1.Клиническая анатомия симпатической нервной системы.
2.Клиническая анатомия парасимпатической нервной системы.
3.Клиническая анатомия гипоталамуса.
4.Признаки симпатикотонии.
5.Признаки парасимпатикотонии.
6. Методы исследования регуляции сосудистого тонуса.
7.Периферические вегетативные синдромы.
8.Симпаталгия, общая характеристика синдрома
9.Симпаталгия при периваскулярном неврите.
10.Синдром каузалгии.
11.Симпатоганглиониты, общая синдромология.
12.Синдром звездчатого узла.
13.Симпатический полиганглионит
14.Ганглионит крылонебного узла
15.Симпатическая плексопатия позвоночной артерии.
16.Спинальные вегетативные расстройства.
17.Симпатическая иннервация глаза, анатомическая характеристика.
18.Синдром десимпатизации глаза.
19.Клиническая харатеристика и топическое значение расстройств мочеиспускания.
20.Клиническая характерстика и топическое значение расстройсва дефекации.
21.Гипоталамический нейрососудистый вегетативный синдром.
22.Гипоталамические нейроэндокринные синдромы.
23.Гипоталамические нейродистрофические синдромы.
24.Гипоталамические вегетативно-висцеральные расстройства.
25.Гипоталамические симпатоадреналовые кризы.
26.Гипоталамические вагоинсулярные кризы.
ПЛАН
клинического исследования больного
и методика составления истории болезни
в клинике нервных болезней
Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество. Возраст. Профессия. Семейное положение. Место жительства. Дата поступления в клинику.
Жалобы
Отмечаются жалобы с их подробной характеристикой. 1. При болях указывается их характер, локализация, длительность, интенсивность, динамика, причины возникновения и усиления, факторы облегчения, сопровождающие расстройства. 2. При ослабленности движений в конечностях описывается локализация, выраженность этих расстройств, динамика, сопровождающие расстройства. 3. При жалобах на приступы подробно описывается их характер, длительность, состояние сознания, пред- и послеприступный периоды, причины возникновения и прекращения, двигательные, чувствительные, вегетативные расстройства со слов пациента и свидетелей. 4. При чувствительных расстройствах описывают характер, локализацию, интенсивность, динамику, сопровождающие нарушения.
История заболевания
Отмечается дата начала заболевания, примерное время, когда возникли факторы, предшествующие или сопутствующие заболеванию. Возможно отметить, с чем больной связывает возникновение заболевания: травма головы, тела, заболевания - грипп, ангина и др., физическое и умственное перенапряжение, -психические травмы, интоксикации и др. Описывают симптомы болезни. Подробно описывают развитие и течение заболевания, длительность и причины периодов ухудшения. Отмечают последовательность изменения нарушений. Факторы, ухудшающие течение болезни или способствующие состояния. Изменение работоспособности во время болезни. Представляют результаты исследований до помещения в клинику в хронологическом изложении, прежде установленные диагнозы. Описывают последовательность и эффективность лечебных мероприятий. История болезни описывается исследующим до момента курации.
История жизни
Место рождения. Развитие в раннем детстве. Перенесенные детские болезни. Образование. Условия работы, бытовые условия. Интоксикации (курение, алкоголь, наркотики). Время начала месячных, беременность, роды, аборты, выкидыши. Состав и здоровье членов семьи, взаимоотношения в семье.
Перенесенные заболеваний. Характер травмы и длительность посттравматических расстройств. Перенесенные операции, анестезиологические пособия. Умственные, физические и эмоциональные перенапряжения. Непереносимость лекарств, пищевых продуктов, производственных факторов, описание реакций на них. Хронические и наследственные заболевания у ближайших родственников. Родословная.
Общее состояние
Положение больного в момент обследования. Общий вид, телосложение, питание, вес и рост. Кожа: окраска, рубцы, внутрикожные и подкожные образования. Состояние волос, ногтей, слизистых оболочек. Состояние полости рта. Лимфатические узлы. Деформации позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз). Подвижность различных отделов позвоночника, болезненность при нагрузке, болезненность остистых отростков при перкуссии. Форма черепа, перкуссия черепа. Деформация суставов, контрактуры, анкилозы. Развитие мышечной системы. Эндокринное состояние. Развитие вторичных половых признаков.
Легкие - данные перкуссии и аускультации.
Сердце - данные перкуссии и аускультации. Пульс, его характеристика. Артериальное давление.
Органы пищеварения, печень и селезенка.
Тазовые органы - задержка, недержание мочи и кала, императивные позывы и т.д.
Неврологическое состояние
Сознание: ориентировка в месте и времени, способность к контакту. Настроение. Поведение при обследовании, отношение к своему заболеванию. Память. Бредовые идеи. Обманы восприятия. Состояние интеллекта.
Менингеальные симптомы
Ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптомы Брудзинского.
Черепно-мозговые нервы
Обонятельный нерв. Обоняние: сохранено, снижено, утрачено. Наличие обонятельных галлюцинаций. Исследовать обоняние с помощью не раздражающих пахучих веществ, отдельно справа и слева.
Зрительный нерв. Острота зрения с коррекцией и без коррекции. Цветоощущение. Поля зрения. Состояние глазного дна.
Глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы. Ширина и равномерность глазных щелей. Объем движений глазных яблок в стороны, вверх, вниз. Наличие сходящегося косоглазия. Диплопия. Парезы и параличи взора.
Зрачки - форма, величина (мидриаз, миоз); равномерность. Реакция зрачков на свет (прямая, содружественная), на конвергенцию и аккомодацию.
Тройничный нерв. Болезненность давления на точки выхода ветвей тройничного нерва (надглазничная, подглазничная и подбородочная). Боли и парестезии в лице. Болевая, температурная, тактильная чувствительность кожи лица, слизистой рта, носа, языка (сохранена, снижена, утрачена, извращена - гипералгия). Описать границы расстройства чувствительности на лице (зоны 1, 2, 3 ветвей, сегментарные зоны Зельдера). Вкус на передних двух третях языка. Жевательная мускулатура (выраженность, напряжение, атрофии). Объем движения нижней челюсти. Роговичный, конъюнктивальный, носовой, нижнечелюстной рефлексы (сохранены, снижены, отсутствуют, равномерность).
Лицевой нерв. Состояние мимической мускулатуры - выраженность и равномерность лобных и носогубных складок, расположение .углов рта в покое и при заданных движениях (наморщивание лба, зажмуривание глаз, нахмуривание бровей, надувание щек, оскаливание зубов). Слезотечение, сухость глаз.
Слуховой нерв. Острота слуха на разговорную и шепотную речь в отдельности на каждое ухо. Шум в ушах, головокружение. Нистагм.
Языкоглоточный и блуждающий нервы. Глотание - поперхивание при еде, попадание жидкой пищи в нос). Звучность голоса - нормальная, ослаблена, афония. Подвижность мягкого нёба - достаточная, ослаблена, с какой стороны. Вкус на задней трети языка - нормальный, ослаблен, отсутствует. Саливация. Небный, глоточный рефлексы, их живость, равномерность.
Добaвочный нерв. Внешний вид грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц - нормальный, атрофии, с какой стороны, степень. Объем активных движений при поворотах головы, при поднимании надплечий, при сближении лопаток.
Подъязычный нерв. Вид языка: атрофии, фибриллярные подергивания (с какой стороны). Положение языка при высовывании – по средней линии, отклонение в сторону. Объем активных движений языка в стороны, вверх, вниз. Четкость и ясность произношения - нормальное, дизартрия, анартрия.
Двигательная сфера
Осмотр мускулатуры конечностей и туловища. Наличие атрофии или гипертрофии - указать, каких мышц, степень атрофии, провести данные измерений сантиметровой - лентой окружности конечностей (плечо, предплечье, бедро, голень). Фибриллярные- и фасцикулярные подергивания (есть или нет, их локализация).
Активные движения. Объем активных движений в суставах конечностей. При ограничении движений указать, в каких суставах и степень ограничения. Мышечная сила. Проба Барре (верхняя и нижняя).
Пассивные движения возможны в полном объеме или ограничены. Указать степень ограничения (в градусах). Наличие тугоподвижности в суставах. Контрактуры. Состояние мышечного тонуса (определяется во время пассивных движений и при ощупывании мышц): нормальный, снижен, повышен. Характер повышения мышечного тонуса (но пирамидному или экстрапирамидному типу). Наличие феномена «зубчатого колеса». Синкинезии. Механическая возбудимость мышц.
Непроизвольные движения (гиперкинезы): дрожание, хорея, атетоз, хореоатетоз, судороги, тики, торсионный спазм, миоклонии. При описании гиперкинезов отмечать их амплитуду, темп, ритм, стереотипность или разнообразие, постоянство (постоянные, только в покое или при движениях). Гипокинезия.
Координация движений: пальценосовая и пяточно-коленная пробы - точные, с промахиванием, с интенционным тремором. Гиперметрия, адиадохокинез. Устойчивость в положении Ромберга. Проба сочетанного сгибания туловища и бедра (проба Бабинского). Скандированная речь.
Походка больного: нормальная, спастическая, паретическая, гемиплегическая, атактическая (с открытыми и закрытыми глазами), спастико-атактическая, «петушиная», «утиная», манерно-вычурная и др.
Рефлекторная сфера
Глубокие (сухожильные и периостальные рефлексы) - лучезапястный, сухожилия бицепса, трицепса, коленные, ахилловы. Указать степень выраженности (высокие, нормальной амплитуды, снижены, отсутствуют), равномерность. Кожные рефлексы - брюшные, подошвенные - степень их (живые, снижены, отсутствуют), равномерность. Патологические стопные рефлексы Бакинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Чаддока, Россолимо, Бехтерева, Жуковского: отсутствуют, имеются, с какой стороны, их выраженность, Клонусы стоп и коленных чашек. Патологические рефлексы на руках: Якобсон-Бехтерева, Бехтерева, Тремнера. Хватательный рефлекс. Защитные рефлексы сгибательные, автоматизмы, если имеются, то на какой -стороне, их характер, уровень, с которых они вызываются. Рефлексы орального автоматизма — Аствацатурова, Маринеску-Родовичи, хоботковый.
Чувствительная сфера
Боли (местные, проекционные, иррадиирущие, их характер). Парестезии, описать их характер, степень, локализацию. Болезненность при надавливании на нервные стволы, если имеется, то указать в каких точках, и степень ее). Симптомы натяжения седалищного нерва (Лассега, Нери, посадки), бедренного нерва (Вассермана, Мацкевича). Анталгические позы больного. Анталгический сколиоз.
Поверхностная чувствительность (тактильная, болевая, температурная). При нарушении поверхностной чувствительности указать, на каких участках кожи отмечены изменения, какого характера (гипестезия, анестезия). Глубокая чувствительность - мышечно-суставное чувство, вибрационная чувствительность. При описании мышечно-суставного чувства указать, в каких суставах и в какой степени оно расстроено. Двумерно-пространственное чувство, дискриминация, чувство локализации. Типы расстройств чувствительности: периферический, корешковый, сегментарный, проводниковый, центральный (гемитип).
Расстройства корковых функций (афазия, апраксия, агнозия).
При наличии афазии производится более подробное исследование для выявления типа речевого нарушения: понимание обращенной к исследуемому устной речи, оценка правильности речи больного (свобода речи, запас слов, парафазии, понимание написанного), письмо активное, под диктовку, копирование, называние на память предметов (амнестическая афазия). Апраксия, Агнозия.
Вегетативная нервная система
Местные изменения кожи, пигментации, трофика, температура кожи. Акроцианоз, мраморность кожи. Дермографизм, выраженность, стойкость. Потоотделение - нормальное, повышено, понижено. Глазосердечный рефлекс Ашнера. Ортоклиностатическая проба. Симптом Горнера. Экзофтальм.
Формулировка клинических синдромов
Топический диагноз
Обоснование предварительного клинического диагноза. На основании причины заболевания, механизма развития заболевания, клинически установленного описания локализации и характера патологического процесса – топического диагноза обосновывается клиническая форма заболевания - предварительный клинический диагноз.
Дифференциальный диагноз
Перечисляются заболевания, сходные по критериям диагностики. Приводится план клинического исследования.
Заключительный клинический диагноз
Этиология и патогенез заболевания. План лечения.
Прогноз.
Эпикриз
КАРТА ОПРОСА ДЛЯ СОБИРАНИЯ ГЕНЕТИЧЕСКОГО АНАМНЕЗА
Фамилия, имя, отчество.
Девичья фамилия и фамилия мужа
Возраст.
Национальность.
Вероисповедание
Место рождения
Место жительства
Профессия. Профессия до перехода на инвалидность.
Место рождения отца
Место рождения матери
Девичья фамилия матери
Состояние здоровья отца, если болен, то чем, если умер, то от какой причины и в каком возрасте.
13. Состояние здоровья матери, если больна, то чем, если умерла, то от какой причины и в каком возрасте.
Сведения о бабушке и дедушке больного, места рождения их, состояние здоровья, если умерли, то от какой причины и в каком возрасте. Если живы - их возраст
Братья и сестры больного, сколько, возраст каждого. Состояние здоровья. Работают или больны. Если есть аналогичные заболевания, то у кого.
Дети больного. Возраст каждого. Состояние здоровья. Есть ли аналогичные заболевания, то у кого. В каком возрасте началось заболевание.
Есть ли у кого-нибудь из родственники (дяди, тети, двоюродные дедушки и бабушки, двоюродные сестры и братья) случаи аналогичных заболеваний. Если есть, то у кого, в каком возрасте заболели
Кровное родство в семье. Какая степень родства и у кого
В каком возрасте началось заболевание у пробанда.
Первые признаки болезни
Были ли провоцирующие факторы
Через сколько времени от начала болезни обратился впервые к врачу.
Через сколько времени от начала болезни установлен диагноз болезни. Где и кем
Задачи и ответы по дисциплине «неврология, нейрохирургия»
Неврологическая синдромология и топическая диагностика.
Сила мышц правых руки и ноги умерено снижена, язык при высовывании отклоняется вправо, правый угол рта при попытке улыбки не отводится. Сухожильно-мышечные рефлексы правых руки и ноги выше, чем слева. Патологические рефлексы Бабинского, Россолимо, Гордона выявлены справа. Название расстройства. Вероятная локализация поражения.
Резко снижена сила дистальных отделов ног. Установлена атрофия мышц голеней. Ахилловы и подошвенные рефлексы не вызываются. При ходьбе стопы «шлепают». Больной не может стоять на пятках. Назвать расстройство. Определить локализацию поражения.
Обнаружено значительное снижение силы правых руки и ноги, установлена атрофия дельтовидной и двуглавой мышц. Биципитальный рефлекс справа не вызывается. Триципитальный, карпорадиальный, коленный и ахиллов рефлексы справа высокие. Кожные брюшные рефлексы справа отсутствуют. Рефлексы Бабинского и Оппенгейма справа. Назвать расстройства. Определить локализацию поражения.
У пациента при умеренном снижении силы правой руки установлена атония и атрофия ее мышц, фибриллярные подергивания в слабых мышцах. Биципитальный, триципитальный и карпорадиальный рефлексы справа отсутствуют. Определить название расстройства. Установить локализацию поражения.
Нет активных движения ног. Высокий тонус разгибателей в ногах. Коленные и ахилловы рефлексы высокие, клонусы надколенников и стоп. Обнаружены патологические рефлексы Бабинского и Россолимо с двух сторон. Нет чувствительности от паховых складок на боль, тепло, движения в суставах. Задержка мочи и стула. Описать неврологические расстройства и установить локализацию поражения.
Значительное снижение силы и атрофия мышц левой кисти. Карпорадиальный рефлекс отсутствует. Нет болевой чувствительности на внутренней поверхности левого плеча и предплечья. Назовите синдромы и топический диагноз.
Значительная слабость ног. Тонус мышц бедер повышен по спастическому типу. Коленные и ахилловы рефлексы высокие. Средние и нижние брюшные рефлексы отсутствуют. Патологические стопные рефлексы с обеих сторон. Отсутствует поверхностная чувствительность с уровня пупка. Невозможность произвольного мочеиспускания и дефекации с возникновением необходимости катетеризации мочевого пузыря. Установить название неврологических расстройств. Установить топический диагноз.
Неврологические моторные, сенсорные, координаторные, автономные расстройства при поражении верхнешейного, нижнешейного, грудного, поясничного, крестцового отделов спинного мозга.
Описание неврологических расстройств при поражении левой внутренней капсулы.
Опишите кисть при поражении локтевого, лучевого и срединного нервов.
Боль по передней поверхности правой ноги сопровождается снижением силы в разгибателях голени. Установлена атония и атрофия четырехглавой мышцы правого бедра. Нет правого коленного рефлекса. Болевая и температурная гипестезия на передней поверхности бедра, колена и передневнутренней поверхности голени справа. Установить название расстройства и локализацию поражения.
Интенсивная жгучая боль по задненаружной поверхности левой голени и во всей голени. Походка «шлепающая», левая стопа не разгибается и приведена. Нет левого ахиллова рефлекса. Болевая и температурная гипестезия на задненаружной поверхности голени и на всей стопе. Симптом Ласега. Как называются неврологические расстройства. Установить локализацию поражения.
Названия расстройств при разрушении конуса спинного мозга.
Назвать неврологические расстройства при поражении левого бокового канатика спинного мозга на уровне 5-го грудного позвонка.
Периферический паралич рук и центральный ног. Установить топический диагноз.
Активных движений в плечевом и локтевом суставах правой руки нет. Движения кисти не нарушены. Выявлена атония и атрофия мышц правого надплечья, дельтовидной и двуглавой мышц. Нет правого бицепс-рефлекса. Поверхностная чувствительность правого надплечья отсутствует. Установить эпонимическое и функциональное название расстройств. Сформулировать топический диагноз.
Активных движений левой ноги нет. Спастический гипертонус левой ноги. Левый коленный и ахиллов рефлексы слева выше. Брюшных рефлексов слева нет. Патологический рефлекс Бабинского вызван слева. На уровне 5 ребра слева выявлено отсутствие болевой и температурной чувствительности. С уровня 5 ребра установлена поверхностная гипестезия справа. Описать неврологические расстройства. Установить локализацию поражения.
Нет активных движений правой ноги. Выявлена атрофия мышц. Фибриллярные подергивания в мышцах. Не вызывается коленный и ахиллов рефлексы. Назвать синдром. Установить топический диагноз.
Название расстройства при поражении верхнего отдела передней центральной извилины левой лобной доли мозга.
Значительное снижение силы рук и ног. Тонус повышен в сгибателях рук и разгибателях ног. Биципитальные, триципитальные, коленные, ахилловы рефлексы высокие с клонусоидом. Установлены рефлексы Бабинского, Россолимо, Гордона, Шефера с обеих сторон. Выявлена полная анестезия с задней поверхности шеи симметрично. Невозможность произвольного мочеиспускания и запор. Описать синдромы. Установить топический диагноз.
Простреливающая боль в обеих ногах, больше правой, парестезии в голенях, стопах. Поверхностная и глубокая анестезия стоп, голеней, бедер и промежности. Неудержание мочи. Дать название расстройства. Определить топический диагноз.
Клиническая характеристика поперечного поражения поясничного утолщения спинного мозга.
Как называются неврологические расстройства при поражении передней центральной извилины левой лобной доли мозга?
Установлен миоз, полуптоз с обеих сторон. Движения рук и ног отсутствуют. Атония и атрофия мышц надплечий и рук. Спастика мышц ног. Биципитальные, триципитальные и карпорадиальные рефлексы не вызываются. Клонусы стоп. Брюшные рефлексы отсутствуют. Патологические рефлексы Бабинского, Россолимо, Гордона, Шеффера с обеих сторон. Полная анестезия с уровня ключиц. Остаточная моча и запор. Название неврологических расстройств и локализация поражения.
Глубокая слабость ног. Атрофия мышц голеней. Нет анального рефлекса. Ахилловы и подошвенные рефлексы отсутствуют. Выявляется болевая анестезия промежности, бедер, голеней и стоп. Задержка мочи, запор. Название расстройств. Топический диагноз.
Нет движений рук и ног. Спастическое повышение мышечного тонуса рук и ног. Высокие сухожильные и надкостничные рефлексы рук и ног. Клонусы надколенников и стоп. Поверхностные брюшные рефлексы отсутствуют. Патологические рефлексы Бабинского и Россолимо с обеих сторон. Защитные рефлексы. Полная анестезия с затылка. Задержка мочи, запор. Выявлена инспираторная одышка. Икота. Обосновать топический диагноз.
Ломящие боли кистях и более в стопах. Нет чувствительности на кистях и стопах в зонах «перчаток» и «носков». Отсутствуют лучезапястные, ахилловы и подошвенные рефлексы. При стоянии и ходьбе грубое пошатывание, усиленное закрыванием глаз. Название частных неврологических расстройств и общего клинико-неврологического синдрома. Локализация поражения.
Полная анестезия в промежности. Анальный рефлекс не вызывается. Неудержание мочи и кала. Описать неврологические синдромы. Установить топический диагноз.
Интенсивные простреливающие боли в ногах при кашле и чихании. Движения ног отсутствуют. Атрофия мышц ног. Полная анестезия ног и промежности. Коленные и ахилловы рефлексы отсутствуют. Патологические стопные рефлексы не вызываются. Неудержание мочи и кала. Описать синдромы. Локализовать поражение.
Постоянная ломящая боль и отсутствие чувствительности в широком полупоясе от пупа до паховой складки. Средний и нижний поверхностные брюшные рефлексы отсутствуют. Описать неврологические расстройства. Установить топический диагноз.
Болевая и температурная чувствительности на правой руке отсутствует. Не вызываются триципитальный, карпорадиальный, биципитальный рефлексы справа. Описать неврологические нарушения. Установить локализацию поражения.
Нет тактильной, мышечно-суставной и вибрационной чувствительности с уровня реберной дуги справа. Брюшные поверхностные рефлексы справа отсутствуют. Рефлексы ног равномерные симметричные. Нарушение выполнения точных движений правой ногой. Описать неврологические синдромы и топический диагноз.
Левосторонняя гемианестезия и гемиатаксия. Установить локализацию поражения.
Левосторонняя гемианестезия, гемиатаксия, гемианопсия и гемиальгия. Крайне неприятная боль в левой половине тела не снимается аналгетиками, усиливается ночью. Название расстройства. Локализация поражения. Характер процесса.
Левосторонняя гемианестезия, атаксия и левосторонняя центральная гомонимная гемианопсия. Установить топический диагноз.
Центральный глубокий левосторонний гемипарез. Проводниковая тотальная гемианестезия. Центральная левосторонняя гомонимная гемианопсия. Установить топический диагноз.
Сильная жгучая боль и пузырьковые высыпания на правой половине лица. Название неврологического расстройства. Локализация поражения.
Правосторонняя аносмия. Слизистая носа обычная. Название расстройства. Локализация поражения.
Клиническая характеристика синдрома Арджил-Робертсона.
Перечислить функциональные зрительные нарушения.
Птоз справа. Расширенный правый зрачок. Нет реакции на свет и аккомодацию. Глазное яблоко отведено кнаружи. Глазное яблоко не двигается внутрь и вверх. Название расстройства. Локализация поражения.
Правое глазное яблоко повернуто к носу и не отводится. Двоение предметов при взгляде вправо. Название расстройства и локализация поражения.
Двоение предметов при взгляде вниз. Ограничение движения правого глазного яблока книзу. Название синдрома. Локализация поражения.
Паралич всех мимических мышц справа: опущен угол рта, сглажена носогубная складка, рот перетянут влево, расширена глазная щель, не закрывается глаз (лагофтальм), симптом Белла. Жидкая пища вытекает из угла рта. Лоб не наморщивается справа. Слезотечение из правого глаза. «Дребезжание» в правом ухе. Вкус соли на передних 2/3 правой половины языка не воспринимается. Название расстройств. Локализация поражения.
Мимический паралич слева: опущен угол рта, сглажена носогубная складка, рот перекошен, расширена левая глазная щель, лагофтальм, симптом Белла, лоб не наморщивается слева. Слезотечение слева. Слух и вкус не нарушены. Описать неврологические синдромы. Локализовать поражение.
Мимический паралич справа. Опущен угол рта, сглажена носогубная складка, расширена глазная щель, лагофтальм, симптом Белла. При наморщивании складки не образуются справа. Слезотечение справа. Слух и вкус не нарушены. Боль и болезненность в области сосцевидного отростка.Описать неврологические расстройства. Установить локализацию поражения.
Мимический паралич справа – рот перекошен влево, угол рта опущен, носогубная складка сглажена, глазная щель расширена, лагофтальм, симптом Белла, складки лба не образуются. Сухость правого глаза. Слух «извращен» справа. Нет вкуса на передних 2/3 языка справа. Описать неврологические расстройства. Установить локализацию поражения.
Мимический паралич справа. Опущен правый угол рта, сглажена носогубная складка, расширена глазная щель, лагофтальм, симптом Белла, не наморщивается правая половина лба. Сухость правого глаза. Нет вкуса на передних 2/3 языка справа. Глухота справа. Описать неврологические расстройства. Установить локализацию поражения.
Мимический паралич справа. Опущен правый угол рта, сглажена носогубная складка, расширена глазная щель, лагофтальм, симптом Белла, не наморщивается правая половина лба. Слезотечение справа. Дизакузия справа. Снижена сила левых руки и ноги. Тонус мышц сгибателей предплечья и разгибателей голени повышен. Сухожильные и надкостничные рефлексы слева повышены. Брюшные рефлексы слева отсутствуют. Патологический рефлекс Бабинского слева. Описать неврологические расстройства. Установить локализацию поражения.
Шум и звон в левом ухе, снижение слуха слева, ощущение покачивания предметов. Костная проводимость слева укорочена. Описать неврологические расстройства. Установить локализацию поражения.
Язык неподвижен. Атрофия и фибриллярные подергивания его мышц. Речь понимает, отвечает жестами, мимикой. Глотание сохранено. Название расстройства. Локализация поражения.
Отклонение языка влево. Атрофия левой половины языка. Фибриллярные подергивания в атрофированной половине. Название расстройства. Локализация поражения.
Сужение левой глазной щели и зрачка. Асимметрия выстояния глазных яблок. Рациональное и эпонимическое название расстройства. Локализация поражения.
Голова свисает на грудь, повороты головы невозможны. Плечи опущены, резко затруднены пожатие плечами и поднимание рук выше горизонтального уровня. «Крыловидные лопатки». Атрофия грудинно-ключично-сосковых и трапецевидных мышц. Назвать расстройства. Обосновать топический диагноз.
Жгучие боли в правой половине лица, гиперемия и потливость ее. Асимметрия зрачков и глазных щелей. Гиперемия и гиперпатия правой половины лица и шеи. Асимметрия пульса и артериального давления. Обосновать топический диагноз.
Жалобы на интенсивные приступообразные боли, длящиеся несколько минут. Повышение чувствительности в области корня языка, мягкого неба, миндалины и глотки справа. Приступы болей провоцируются разговором, смехом, кашлем, зевотой и приемом пищи. Рефлексы с мягкого неба и задней стенки глотки сохранены. Определить и обосновать топический диагноз.
Речь глухая, неясная, смазанная с гнусавым оттенком. Может есть только мягкую пищу. Жидкая пища вызывает кашель и поперхивание. Движения языка ограничены, наблюдаются атрофия и фибриллярные подергивания его мышц. Мягкое небо неподвижно. Дужковые, глоточные рефлексы и рефлексы с мягкого неба отсутствуют. Назвать расстройство. Обосновать топический диагноз.
Правосторонняя гемианопсия с «избыточным полем зрения». Глазное дно нормальное. Реакция зрачков на свет со слепых половин сетчатки вызывается. Диски зрительных нервов розовые, границы четкие. Определить локализацию поражения.
Клиническое описание, варианты и механизмы изменений диска зрительного нерва. Топический диагноз.
Правосторонняя гемианопсия, отсутствие реакции зрачков на свет со слепых половин сетчатки. Диски зрительных нервов бледные, границы четкие. Название расстройства. Установить локализацию поражения.
Общий судорожный припадок начинается с поворота головы и глаз вправо. Название расстройства. Установить локализацию поражения.
Кратковременное ощущение неприятных запахов: горелого мяса, тухлых яиц. Название расстройства. Локализация поражения.
Периодически возникают подергивания правой руки и мышц правой половины лица в течение 15-20 секунд, не сопровождающиеся потерей сознания. Определить локализацию поражения. Как называются подергивания?
Диплопия, частичный птоз и расширение правого зрачка. Правое глазное яблоко отведено кнаружи, ограничены движения его внутрь, вверх и вниз. Отсутствуют активные движения левых конечностей, повышен тонус мышц сгибателей предплечья и разгибателей голени. Сухожильные и надкостничные рефлексы выше слева, чем справа. Вызывается патологический рефлекс Бабинского и кистевой рефлекс Россолимо слева. Как называется расстройство? Установить топический диагноз.
Как называются синдромы, возникающий при поражении половины ствола мозга, и чем они проявляются?
Наблюдается уклонение языка влево, атрофия мышц левой его половины, центральный паралич правых конечностей. Определить топический диагноз. Название паралича.
Больной эйфоричен, не оценивает своего состояния; дурашлив, память ослаблена, склонен к плоским остротам; неопрятен, лишен самоконтроля. Выявляются рефлексы орального автоматизма, хватательные рефлексы, симптомы противодержания. Определить название расстройства и топический диагноз.
У правши отмечены астереогнозия, апраксия, акалькулия, алексия. Установить топический диагноз.
Утрачены болевая и температурная чувствительность на правой половине лица, отсутствуют все виды чувствительности слева с области затылка книзу (на шее, туловище, конечностях). Определить название расстройства и топический диагноз.
Битемпоральная гетеронимная гемианопсия. Диски зрительных нервов бледные. Определить локализацию поражения.
Походка мелкими шажками, туловище наклонено вперед, руки и ноги полусогнуты. Лицо маскообразное. Речь монотонная, тихая, затухающая. Наблюдается стереотипный тремор пальцев рук типа «скатывания пилюль». Тонус мышц конечностей повышен в сгибателях и разгибателях рук и ног по типу «стиральной доски». Установить название расстройства и топический диагноз.
Наблюдаются быстрые, аритмичные, непроизвольные движения конечностей и туловища. Ребенок гримасничает, чмокает, непроизвольно высовывает язык. Тонус мышц рук и ног снижен. Определить название расстройства и топический диагноз.
Не способен самостоятельно одеться, не может пользоваться посудой, самостоятельно есть и элементарно обслуживать себя. Больного одевают, кормят. Как называется расстройство? Установить топический диагноз.
Какие неврологические расстройства соответствуют поражению правой затылочной доли головного мозга?
Общая характеристика афазий. Перечислить разновидности афазий и локализацию поражений.
Обнаружен горизонтальный нистагм при отведении глазных яблок в стороны, грубее вправо. Походка шаткая. Больной ходит, широко расставляя ноги, пошатывание усиливается при поворотах, особенно вправо. При пробе Ромберга уклоняется в правую сторону. Дрожание при выполнении направленных движений правыми рукой и ногой. Несоразмерность ритмичных движений с избыточной амплитудой справа. Изменился почерк и стал крупным, размашистым. Снижен тонус мышц правой руки и ноги. Чувствительность всех видов сохранена. Слабости мышц нет. Назвать расстройство. Обосновать топический диагноз.
Отмечается горизонтальный нистагм при отведении глазных яблок в стороны. Сила рук и ног сохранена. Самостоятельно ходить и стоять не может, падает одинаково во все стороны. Сухожильные и надкостничные рефлексы низкие. Снижен тонус мышц рук и ног равномерно. Чувствительных нарушений не найдено. Определить название расстройства и установить топический диагноз.
Скандированная – растянутая, «рубленная» - речь. Горизонтальный нистагм, шаткая и неустойчивая походка. Неустойчивость в пробе Ромберга. Дрожание при выполнении пальце-носовой, указательной и пяточно-коленной проб симметричное. Избыточность амплитуды при ритмичных движениях с обеих сторон, изменение почерка. Снижение тонуса мышц рук и ног. Диффузное снижение сухожильные и надкостничные рефлексы. Сила рук и ног достаточная. Чувствительных расстройств не установлено. Назвать расстройства и установить локализацию поражения.
Ограничение полей зрения по периферии с обеих сторон – сужение полей зрения, «трубчатое зрение» Прямая и содружественная фоторекции сохранны. Диски зрительных нервов розовые симметричные. Ход сосудов не изменен. Установить варианты локализации поражения.
Название неврологических расстройств при полном поперечном поражении спинного мозга на уровне 7 грудного сегмента.
Название неврологических расстройств при полном поперечном поражении спинного мозга на уровне 10 грудного сегмента.
Клиническая диагностика
А., 35 лет. Жалобы на ограничение разгибания правой кисти, онемение тыла кисти. Расстройство обнаружено сразу после сна в вынужденном положении после алкогольного эксцесса. Известна склонность больного к систематической алкоголизации. Кисть правой pуки "свисает", невозможно разгибание кисти. Пальцы кисти слегка согнуты в кулак. Невозможно разгибание пальцев, отведение 1 пальца. Гипестезия тыла кисти. Слабость разгибателей предплечья. Вопросы. 1. Фоpмулиpовка диагноза. 2.Диффеpенциальный диагноз. 3. Тактика.
Б., 55 лет. Жалуется на слабость и похудание pук и ног, Около 4 месяцев отмечает непостоянное затруднение глотания, "гнусавость" голоса. Болен "без причины" в течение 2 лет с постепенным нарастанием pасстpойств. В неврологическом состоянии. Фибpилляции языка. Дужковые рефлексы не вызываются. Речь с носовым оттенком. Попеpхивание пpи глотании. Жидкая пища попадает в нос. Смешанный тетpапаpез с гипотpофией мышц. Миофибpиляции надплечий и pук. Двустоpонние патологические стопные знаки. Вопросы. 1. Фоpмулиpовка диагноза. 2. Диффеpенциальный диагноз. 3. Тактика.
В., 17 лет. Жалобы на онемение надплечий и левого плеча, длительно не рубцующийся ожог области правой лопатки, похудание pук. Снижена болевая и темпеpатуpная чувствительность левой половины лица, надплечий с обеих сторон и левой pуки. Суставно-мышечное чувство сохранено. Рубцы на коже левого плеча от якобы ожогов при прикосновении к батарее водяного отопления. Сила мышц сохранена. Сухожильные рефлексы ног pавномеpно повышены. Патологические стопные знаки. Деформация левых лучезапястного и локтевого суставов. Вопpосы. 1. Фоpмулиpовка диагноза. 2.Диффеpенциальный диагноз. 3. Тактика.
Г., 44 лет. 2 месяца тому назад получил ножевой удар в спину, после чего возникло pасстpойство движений в ногах, нарушение мочеиспускания. От операции по поводу травмы сразу отказался. Расстройство постепенно pегpессиpовало. Ровный кожный рубец длиной 4 см кнутpи от правого угла лопатки. Выраженная слабость правой ноги. Патологические стопные рефлексы справа. Болевая анестезия с уровня pебеpной дуги слева. Тазовой дисфункции нет. Вопpосы. 1. Фоpмулиpовка диагноза. 2. Диффеpенциальный диагноз. 3. Тактика.
Г., 63 лет. Жалобы на кpатковpеменные приступы острой интенсивной боли в правой половине лица, преимущественно в щеке. Болен около 4 лет, обращался к стоматологу и лишился половины зубов. Учащение приступов связывает с переохлаждением, эмоциональным напряжением, а особенно с прикосновением к лицу. Принимал финлепсин по совету приятеля и отметил некоторое уменьшение интенсивности приступов. Двигательных, кооpдинатоpных pасстpойств не установлено. Расстройств чувствительности нет, кроме болезненной кожной области кнаружи от правого угла рта, прикосновение к которой вызывает типичный для больного болевой приступ. Вопpосы. 1. Фоpмулиpовка диагноза. 2. Диффеpенциальный диагноз. 3. Тактика.
Д., 21 года. Третьего дня ехала в машине с опущенным окном и "замерзла". Вчера утром проснулась с ощущением неловкости в лице и обнаружила асимметрию щек, небольшую боль за правым ухом. Сегодня утром лицо "перекосило", правый глаз закрывается не плотно, при еде через угол рта выливается чай. Прикусила внутреннюю поверхность щеки. При исследовании обнаружено несмыкание век справа, не отведение правого угла рта при улыбке и оскале. Болезненность перкуссии сосцевидного отростка справа. Вопpосы. 1. Фоpмулиpовка диагноза. 2. Диффеpенциальный диагноз. 3. Тактика.
Е., 32 лет. Неделю назад в алкогольном опьянении получил удар ножом в среднюю треть правого предплечья. Рана не обработана. Обратился в связи с возникновением жгучих болей в кисти и пальцах. В области передней поверхности предплечья справа резаная рана с неровными краями. Снижена сила сгибателей правой кисти и пальцев, больше 1-3. Болевая анестезия 1,2,3 пальцев, тенаpа и ладонной повеpхности кисти. Цианоз и отечность кожи кисти и пальцев. Прикосновение к кисти вызывает pаспростpаненную парестезию с неприятным жгучим оттенком. Вопросы. 1. Фоpмулиpовка диагноза. 2. Дифференциальный диагноз. 3. Тактика.
Ж,. 28 лет. Вчера утром упала на стекло, поранив руку в нижней трети предплечья. Возникло онемение в пальцах левой кисти. При исследовании – рана левого предплечья. Ограничено сгибание 4 и 5 пальцев, большой палец не приводится. Снижена болевая чувствительность на тыльной поверхности 3-5 пальцев и ладонной поверхности 4 и 5 пальцев. Вопросы. 1. Фоpмулиpовка диагноза. 2. Дифференциальный диагноз. 3. Тактика.
З., 56 лет. Около 2 лет во время ночного сна возникало чувство показывания и неприятного онемения пальцев рук, в связи с чем вынуждена была встать и долго ходить до прекращения ощущений. В последние 1,5 месяца появилась отечность кисти. При исследовании обнаружено. Пастозность кистей. Болевая гипестезия ладонной поверхности 1-3 пальцев с обеих сторон. Болезненность глубокой пальпации карпальной связки с провокацией парестезий в пальцах. Вопpосы. 1. Фоpмулиpовка диагноза. 2. Дифференциальный диагноз. 3. Тактика.
И., 43 лет. Жалобы на онемение тыла стопы, «отвисание» стопы, в связи с чем нарушилась походка. Расстройство возникло неделю назад, накануне долго работал «на корточках». Гипотрофия передней и наружной групп мышц правой голени. Правая стопа отвисает. Невозможно тыльное сгибание пальцев стопы и пальцев. Понижение чувствительности на наружной поверхности голени и тыла стопы. Болезненность головки малоберцовой кости. Ахиллов рефлекс сохранен. Вопpосы. 1. Фоpмулиpовка диагноза. 2. Дифференциальный диагноз. 3. Тактика.
К., 53 лет, Жалобы на ощущение жжения и онемения по передненаружной поверхности правого бедра. Больна несколько месяцев без причины. Вес тела 123 кг. Болезненность наружного края паховой складки. Болевая гипестезия с гиперпатией наружно передней поверхности бедра. Двигательных расстройств нет. Вопросы. 1. Фоpмулиpовка диагноза. 2. Дифференциальный диагноз. 3. Тактика.
Л., 23. Жалуется на ограничение движений в руках и чувство онемения в них. Участвовал в лыжном переходе, неся тяжелый рюкзак. Через сутки по окончании похода возникла слабость в руках. Астеничен. Активные движения рук ограничены, снижена сила дельтовидных мышц, болезненность надключичных ямок. Болевая гипестезия в зонах С5-С6 симметрично. Сухожильные рефлексы рук не вызываются. Двигательных, чувствительных расстройств в ногах не найдено. Вопpосы. 1. Фоpмулиpовка диагноза. 2. Диффеpенциальный диагноз. 3. Тактика.
М., 32 лет. Жалобы на онемение кистей рук, стоп, расстройство походки - шаткость при ходьбе, особенно в сумерках. Имеет многолетний стаж работы на фармацевтическом производстве. Несколько раз возникали эпизоды беспричинной диареи со спастическими болями в животе. Болевая и суставно-мышечная гипестезия кистей и стоп. Атаксия с нарушением мелких движений в кистях. Западение межкостных промежутков кистей. Снижена сила мышц рук. Болезненность пальпации проекции срединных нервов на предплечье. Вопpосы. 1. Фоpмулиpовка диагноза. 2. Диффеpенциальный диагноз. 3. Тактика.
Н., 43 года. Жалобы на тошноту, рвоту, головную боль, боли в животе, невозможность удерживать голову вертикально. слабость в руках и ногах, онемение рук, пошатывание при ходьбе. По ошибке утром вместо этанола употребил пол стакана раствора хлорофоса. Миоз с фотоарефлексией. Гнусавый оттенок голоса. Дужковые рефлексы не вызываются. Поперхивается при глотании. Фибриллярные подергивания мышц надплечий. Голова наклонена вперед, долго голову не удерживает. Слабость мышц рук и ног, преимущественно кистей и стоп. Сухожильные рефлексы не вызываются. Мышечный тонус рук и ног снижен. Болевая и суставно-мышечная гипестезия кистей и стоп. Вопpосы. 1. Фоpмулиpовка диагноза. 2. Диффеpенциальный диагноз. 3. Тактика.
О., 29 лет. Жаловалась на слабость в ногах, затруднение глотания, нечеткость речи. Переведена в неврологическое отделение из инфекционного, где лечилась по поводу дифтерии зева. На 12 день заболевания возникла слабость в ногах, “гнусавость” голоса. Глоточный рефлекс отсутствует. Носовой оттенок голоса. Свисание небной занавески. Вялый парез ног. Гипотония и гипотрофия голеней. Сухожильные рефлексы не вызываются. Гипестезия кистей и стоп. Мышечный тонус снижен. Вопpосы. 1. Фоpмулиpовка диагноза. 2. Диффеpенциальный диагноз. 3. Тактика.
П., 38 лет. Жалобы на слабость и боль в ногах, неуверенность при ходьбе в сумерках, нестерпимые позывы на мочеиспускание, головные боли при перемене положения тела. Систематически применяется инсулин по поводу сахарного диабета. Периферический парапарез ног, преимущественно дистальный. Снижение чувствительности на стопах с преобладанием расстройства глубокой чувствительности. Пошатывание при ходьбе, при стоянии с закрытыми глазами. Вопpосы. 1. Фоpмулиpовка диагноза. 2. Диффеpенциальный диагноз. 3. Тактика.
Р., 44 лет. Жалобы на неуверенность и пошатывание при ходьбе, слабость и онемение ног, снижение памяти. Ежедневно выпивает 350 мл и более крепких алкогольных напитков, утром опохмеляется. 2-4 раз в месяц алкогольные эксцессы до 1,5 литров алкоголя, в последнее время часто употребляет суррогаты алкоголя. Потерял престижную работу, развелся, живет у случайных собутыльников. За последний год заметил нарастающее дрожание в руках, в связи с чем расплескивает потребляемый напиток. Испытывает затруднения в общении, не понимает смысл событий вне алкогольного интереса. Руки и ноги гипотрофичны. Болевая гипестезия с гиперпатией кистей и стоп. Гиперемия и синюшность кожи стоп и кистей. Мышечный тонус низкий. Нарушена координация мелких движений в кистях. Статическая и динамическая атаксия. Интеллект снижен. Безучастен и в беседе оживляется только при разговоре об алкоголе. Вопpосы. 1. Фоpмулиpовка диагноза. 2. Диффеpенциальный диагноз. 3. Тактика.
С., 22 лет. Жалобы на острую опоясывающую жгучую боль в левой половине грудной клетки, мокнущие высыпания в подмышечной области слева. Соматически здоров. В подмышечной области на участке 1015 см участок гиперемии с пузырьковыми белесыми высыпаниями, частично покрытые корками. На уровне 5 и 6 ребра слева выявляется болевая гипестезия с гиперпатией и жгучим оттенком. Вопpосы. 1. Фоpмулиpовка диагноза. 2. Диффеpенциальный диагноз. 3. Тактика.
А, 16 лет. С раннего детства отмечалась общая мышечная слабость, главным образом ног, похудание мышц ног. Стало известно, что у отца и деда была мышечная слабость и они умерли рано. Соматической патологии нет. Слабость мышц ног, преимущественно разгибателей стоп. Похудание мышц голеней с формированием “когтистых стоп”. Легкая болезненность крупных нервных стволов. Снижение всех видов чувствительности в стопах. Вопpосы. 1. Фоpмулиpовка диагноза. 2. Диффеpенциальный диагноз. 3. Тактика.
У., 57 лет. Жалобы на скованность и замедленность движений, дрожание рук, головы. Четыре года назад без видимой причины отмечал нарастающее дрожание сначала в левой, потом в правой руке. Около года возникла замедленность движений, слюнотечение. Лицо маскообразное, Кожа сальная, слюнотечение. Походка скованная. Мышечный тонус повышен, отмечено “зубчатое” напряжение. Речь замедленная. Тремор рук типа “скатывания пилюль” Вопpосы. 1. Фоpмулиpовка диагноза. 2. Диффеpенциальный диагноз. 3. Тактика.
Ф., 29 лет. Госпитализирован в экстренном порядке в неврологическое отделение в связи с нарастающей слабостью ног, затем рук. При наблюдении в отделении обнаружено расстройство речи и глотания. Соматической патологии не найдено. Менингеальных знаков нет. Дизартрия. Слабость жевательных мышц. Фибриллярные подергивания языка. Периферический тетрапарез, преимущественно в ногах. Болевая гипестезия рук до локтей, ног – до паховых складок. Вопpосы. 1. Фоpмулиpовка диагноза. 2. Диффеpенциальный диагноз. 3. Тактика.
Больной Ч., 44 лет. Жалобы на ломящую боль в правой руке, отек и синюшность кисти. Некоторое время отмечал боль и ограничение движений в шее. Соматически здоров. Болезненность при пальпации грудинной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Слабость мышц правой руки, синюшность, отечность правой кисти и предплечья. Поворот головы влево вызывает усиление боли и отечности руки. Вопpосы. 1. Фоpмулиpовка диагноза. 2. Диффеpенциальный диагноз. 3. Тактика.
Ш., 54 лет. Жалобы на ограничение движений и боль в левом плечевом суставе, отечность левой кисти. Перенесла инфаркт миокарда. Кожа левой кисти отечна с цианозом. Ограничение движений в левом плечевом суставе. На рентгенограмме плечевого сустава остеопороз головки левой плечевой кости. Вопросы. 1. Фоpмулиpовка диагноза. 2. Дифференциальный диагноз. 3. Тактика.
Щ., 36 лет. Жалобы на нарушение движений в правой руке при письме, нарушение сна в виде ночных пробуждений. Расстройство движений в кисти и нарушение почерка возникает только при выполнении служебных обязанностей. Впервые отметила изменение почерка после серии служебных “неприятностей”. Двигательных, чувствительных, координаторных расстройств не установлено. Почерк изменен. При письме установка кисти не естественная, мышцы кисти напряжены. Вопросы. 1. Фоpмулиpовка диагноза. 2. Дифференциальный диагноз. 3. Тактика.
Дифференциальная диагностика
А-н., рабочий. При подъеме тяжести внезапно возникли сильная головная боль, боль в спине и межлопаточной области, шум в ушах. Затем появилась рвота. Утратил сознание на несколько минут. Госпитализирован в клинику. Травму головы отрицает. Объективно: тоны сердца чистые, акцент 2-го тона на аорте. АД — 180/110 мм рт. ст. Пульс 52 удара в минуту, ритмичный, напряженный. Температура 38°. Больной возбужден, дезориентирован, пытается встать с постели несмотря на запреты. Общая гиперестезия. Определяются выраженная ригидность мышц затылка и симптом Кернига с обеих сторон. Птоз справа. Глазное дно: вены извиты и слегка расширены, артерии резко сужены, диски зрительных нервов отечны, границы их нечетки. Правый зрачок шире левого. Реакция на свет правого зрачка отсутствует, левого живая. Правое глазное яблоко отведено кнаружи, движения его вверх, внутрь и вниз ограничены. Парезов конечностей нет. Анализ крови: СОЭ - 8 мм/ч, лейкоциты - 10000 в 1 мкл. В спинномозговой жидкости равномерная примесь крови в трех пробирках, белок - 1,2 г/л, цитоз – 242 в мкл. МРТ – наружная гидроцефалия. Спустя две недели после попытки встать с постели у больного усилилась головная боль и увеличилась ригидность мышц затылка. Определить и обосновать топический диагноз. Обосновать и установить предварительный клинический диагноз. Провести дифференциальную диагностику.
Ф-на., 68 лет. Вчера утром, после сна, почувствовала онемение и слабость правой ноги, а затем правой руки. В течение суток слабость их постепенно нарастала и сменилась параличом. Заболеванию предшествовали головная боль, быстрая утомляемость, повышенная раздражительность. Объективно: границы сердца расширены в обе стороны, тоны его глухие. АД - 110/60 мм рт. ст. Пульс ритмичный, 80 ударов в минуту. Определяется левосторонняя гемианопсия. Глазное дно: границы сосков зрительных нервов четкие, артерии сетчатки сужены, извиты, склерозированы. Отмечается сглаженность правой носогубной складки, язык при высовывании уклоняется вправо. Активные движения правых конечностей отсутствуют, тонус мышц повышен в сгибателях предплечья и пронаторах кисти, а также в разгибателе голени справа. Сухожильные и надкостничный рефлексы справа выше, чем слева, брюшные справа - отсутствуют. Вызываются патологические рефлексы Бабинского и Оппенгейма справа. Правосторонняя гемианестезия. Анализ крови: СОЭ -6 мм/ч, лейкоциты - 7000 в 1 мкл, протромбиновый индекс – 1,16,общий холестерин - 340 мг/%. Спинномозговая жидкость прозрачная, бесцветная, белок - 0,3 г/л, цитоз – 2 в мкл. При рентгеноскопии грудной клетки обнаружены расширение границ сердца и усиление тени грудной аорты. При краниографии патологии не выявлено. РКТ – структурных изменений мозга не установлено. Определить и обосновать топический диагноз. Провести дифференциальную диагностику. Установить и обосновать предварительный клинический диагноз.
К-ов., 16 лет, родился в срок, развивался нормально. Заболел в трехлетнем возрасте, когда после введения противокоревой сыворотки возник эпилептический припадок. В последующем припадки повторялись 1 - 2 раза в месяц. Поступил в клинику для обследования. Патологии внутренних органов не выявлено. Признаков очагового поражения нервной системы нет. Глазное дно не изменено. В клинике наблюдался припадок, длившийся около трех минут. Во время припадка лицо стало багровым с цианотичным оттенком, изо рта выделялась кровянистая пена, зрачки широкие, на свет не реагировали, наблюдались тонические и клонические судороги конечностей. После припадка уснул. На следующий день отмечены следы прикуса бокового края языка. Анализ крови: СОЭ - 8 мм/ч, лейкоциты - 6000 в 1 мкл. Спинномозговая жидкость: давление - 180 мм вод. ст., белок — 0,33 г/л, цитоз — 4 в мкл. На ЭЭГ обнаружены единичные острые волны в обоих полушариях. При краниографии патологии не обнаружено. МРТ – множественные мелкие дистрофические очаги в белом веществе полушарий головного мозга. Установить и обосновать предварительный клинический диагноз. Провести дифференциальный диагноз.
И., 52 лет. Три года назад внезапно на улице закружилась голова, появилась общая слабость и наступила кратковременная потеря сознания. Придя в сознание, обнаружил онемение и неловкость движений левой руки, которые исчезли спустя несколько часов. Через полгода вновь возникли головокружение, шум в ушах, общая слабость и кратковременная потеря сознания. В течение суток испытывал затруднение приема жидкой пищи. Год назад появилась и стала постепенно нарастать слабость рук и ног. Объективно: со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Функции черепных нервов не нарушены. Сила рук и ног снижена. Отмечается снижение тонуса мышц рук и повышение тонуса разгибателей голеней. Атрофия мышц верхних конечностей, особенно дистальных их отделов. Сухожильные и надкостничные рефлексы рук не вызываются. Коленные и ахилловы рефлексы повышены, определяется клонус стоп. Брюшные рефлексы отсутствуют. Вызываются патологические рефлексы Бабинского и Россолимо с обеих сторон. Чувствительность сохранена. Спинномозговая жидкость: белок — 0,66 г/л, цитоз — 7 в мкл. Проходимость субарахноидального пространства не нарушена. При вертебральной ангиографии патологии не обнаружено. На рентгенограмме шейного отдела позвоночника определяется умеренный остеохондроз. МРТ – множественные мелкие дистрофические очаговые изменения в белом веществе полушарий головного мозга. Определить и обосновать топический диагноз. Установить и обосновать предварительный клинический диагноз. Провести дифференциальную диагностику.
Ж., 32 лет, четыре года назад появилось онемение пальцев левой руки. Постепенно стала худеть левая, а затем и правая кисть. Снизилась сила рук. Левая глазная щель сузилась. Левое надплечье опустилось. Грудной отдел позвоночника искривился. Объективно: сколиоз грудного отдела позвоночника. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Определяются синдром Горнера слева, снижение силы рук, главным образом кистей. Отмечаются атония и атрофия мышц дистальных отделов верхних конечностей. Сухожильные и надкостничные рефлексы рук не вызываются. Брюшные рефлексы слева снижены, коленный и ахиллов повышены. Патологический рефлекс Бабинского слева. Отсутствует болевая и температурная чувствительность на левой руке. Спинномозговая жидкость прозрачная, бесцветная, белок—0,3 г/л, цитоз—2 в мкл. Проходимость субарахноидального пространства не нарушена. На рентгенограммах позвоночника — сколиоз верхнегрудного отдела. МРТ – расширение центрального канала спинного мозга на уровне С3- С7 позвонков. Определить и обосновать топический диагноз. Установить и обосновать предварительный клинический диагноз. Провести дифференциальную диагностику.
Б., 63 лет, утром после сна почувствовал слабость левой руки и ноги, а также головокружение. Слабость их прогрессировала, и в течение трёх дней развился паралич левых конечностей. Стал плохо видеть правым глазом. Объективно: АД—110/70 мм рт. ст., пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца тихие. Снижена пульсация правой внутренней сонной артерии. Острота зрения: слева — 1,0, справа — 0,05. Поля зрения левого глаза сохранены. Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розового цвета с четкими контурами, артерии сетчатки сужены, извиты. Опущен левый угол рта, язык уклоняется влево. Отсутствуют активные движения левой руки и ноги. Тонус мышц повышен в сгибателях предплечья и разгибателе голени слева. Сухожильные и надкостничный рефлексы слева выше, чем справа. Вызывается патологический рефлекс Бабинского слева. Определяется гемианестезия слева. Анализ крови: СОЭ—10 мм/ч, лейкоциты—8000 в 1 мкл, протромбиновый индекс — 1,13. ЭЭГ: умеренно выраженные диффузные изменения биоритмов, преимущественно в левой области справа. При каротидной ангиографии обнаружена закупорка правой внутренней сонной артерии на 3 см выше разделения общей сонной артерии на ее основные ветви. МРТ- дегенеративные очаги в белом веществе передних отделов полушарий головного мозга с перифокальным отеком. Определить и обосновать топический и предварительный клинический диагнозы. Провести дифференциальный диагноз.
Ш., 36 лет, слесарь, в течение года страдает периодическими болями в пояснично-крестцовой области. Возникновение заболевания связывает с физической нагрузкой и переохлаждением. Три месяца назад после подъёма тяжести почувствовал сильную боль в пояснично-крестцовой области, распространяющуюся в правую ногу. Боль усиливалась при движении правой ноги, при кашле, натуживании и, несмотря на лечение, не уменьшалась. Объективно: напряжение длинных мышц спины в поясничной области, гипотония ягодичных мышц справа, правая ягодичная складка ниже левой. Коленные рефлексы равномерно повышены, ахиллов рефлекс справа снижен. Отмечена гипестезия по наружной задней поверхности правой голени и наружному краю стопы. Выраженная болезненность паравертебральных точек в поясничной области позвоночника. Симптомы натяжения справа. При рентгенографии позвоночника обнаружено снижение высоты диска L5-S1. МРТ – протрузия диска L5-S1 вправо. Определить, где локализуется патологический очаг. Установить и обосновать предварительный клинический диагноз. Провести дифференциальную диагностику.
Б-в., 66 лет, после простуды возникли стреляющие боли в левой половине лица и в ухе. Наутро к ним присоединились отек, краснота и пузырьковые высыпания. Отмечается гиперестезия левой половины лица. Сухожильные рефлексы оживлены, равномерны. МРТ – структурных изменений в мозге не выявлено. Установить клинический диагноз. Провести дифференциальную диагностику.
В., 52 лет, жалуется на онемение кистей, стоп, на боли, появившиеся в мышцах голеней месяц назад. Кроме того, его беспокоят снижение памяти и пошатывание при ходьбе. Год назад лечился и не вылечился по поводу хронического алкоголизма. В состоянии: объем активных движений в конечностях ограничен. Снижена болевая чувствительность кистей и стоп. Гипотония мышц. Коленные и ахилловы рефлексы отсутствуют, рефлексы рук снижены. При пальпации отмечается болезненность по ходу нервных стволов, особенно седалищных нервов. Нарушено суставно-мышечное чувство 1 пальцах стоп. Походка «петушиная». Отечность стоп и кистей. Реакция Вассермана отрицательная. МРТ – асимметричная наружная и внутренняя гидроцефалия. Определить и обосновать топический и предварительный клинический диагнозы. Провести дифференциальный диагноз.
М., 33 лет, во время мытья окна разбитым стеклом повредила верхнюю треть левого предплечья. Сразу после травмы у нее возникло ограничение активных движений пальцев левой кисти. Больная лечилась амбулаторно, однако, без эффекта. Спустя месяц появились резкие жгучие боли в области левой ладони. Уменьшение болей отмечалось лишь при обертывании кисти влажной салфеткой. Объективно: со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены. Определяется ограничение сгибания I—II и отчасти III пальцев левой кисти. Затруднено сжатие пальцев в кулак. Больная не может противопоставить большой палец остальным. Атрофированы мышцы возвышения большого пальца. Снижена чувствительность на ладонной поверхности I—III пальцев. Наблюдается отёчность тыльной поверхности левой кисти, она холодная и влажная на ощупь. Ногти тусклые, ломкие. Кисть имеет форму «обезьяньей». Биципитальный, триципитальный рефлексы вызываются, карпорадиальный справа снижен. Установить и обосновать топический и предварительный клинический диагноз. Провести дифференциальный диагноз.
К., 45 лет. Два года назад у него после волнения и употребления алкоголя внезапно возникла слабость правой руки, а утром - и правой ноги. Спустя неделю сила ноги восстановилась, оставалась незначительная слабость кисти. Через год вновь развился правосторонний гемипарез и нарушилась речь. Затем постепенно в течение месяца речь и сила ноги восстановились, оставалась лишь легкая слабость руки. Неделю назад у больного снизилась сила правой руки; он перестал разговаривать, сохранив способность понимать речь. Объективно: АД — 130/80 мм рт. ст. Тоны сердца чистые, ясные. Пульсация левой внутренней сонной артерии на шее ослаблена. Расстройство речи – повторяет отдельный слог – «ба-ба», по просьбе выполняет действия левыми рукой и ногой, сглажена носогубная складка и резко опущен угол рта справа. Язык отклоняется в правую сторону, атрофии мышц языка нет. Активные движения правой руки отсутствуют. Тонус мышц повышен в сгибателях предплечья и пронаторах кисти справа. Сухожильные и надкостничный рефлексы резки повышены справа, вызываются патологические «кистевые» рефлексы Россолимо и Бехтерева с этой же стороны. Выраженная гипестезия правой руки. Температура нормальная. Анализ крови: СОЭ — 12 мм/ч, лейкоциты—8400 в 1 мкл, протромбиновый индекс — 1,10. На ЭЭГ: умеренно выраженные диффузные изменения биопотенциалов, преимущественно в левой лобной области. При допплерографии обнаружено сужение левой внутренней сонной артерии на 2 см выше разделения общей сонной артерии на ее основные ветви. РКТ – изменений не установлено. МРТ – очаг измененной мозговой ткани с перифокальным отеком в левой теменно-лобной зоне, смещение срединных структур мозга вправо. Определить локализацию поражения. Установить и обосновать предварительный клинический диагноз. Провести дифференциальный диагноз.
М., 40 лет, страдает тромбофлебитом левой голени. Два дня назад внезапно «перекосило» лицо, появилось онемение и слабость в правых конечностях. Заболевание прогрессировало, и в течение 2—3 часов развился их паралич. Больная перестала говорить, однако понимание речи сохранилось. Объективно: АД—115/65 мм рт. ст. Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный. Тоны сердца чистые, ясные. Моторная афазия. Опущен правый угол рта, язык уклоняется вправо. Активные движения правых конечностей отсутствуют. Повышен тонус мышц Сгибателей руки и разгибателя голени справа. Сухожильные и надкостничный рефлексы справа выше, чем слева, брюшные—справа отсутствуют. Вызываются патологические рефлексы Бабинского и Оппенгейма справа. Выявляется снижение чувствительности на правой половине тела. Анализ крови: СОЭ — 12 м/ч, лейкоциты — 8000 в 1 мкл, протромбиновый индекс — 118. Обосновать и сформулировать топический и предварительный клинический диагнозы. Провести дифференциальный диагноз.
X., около 70 лет, доставлена в клинику бригадой скорой помощи. Сведений о развитии заболевания нет. Обнаружена без сознания на улице. В последующем было установлено, что она страдает гипертонической болезнью в течение 20 лет. Объективно: кожные покровы лица кирпично-красного цвета, дыхание шумное. АД—240/140 мм рт. ст. Пульс 110 ударов в минуту, напряженный, ритмичный. Границы сердца расширены влево, тоны его приглушены, акцент 2-го тона на аорте. Сознание отсутствует, голова и глаза повернуты вправо, зрачки широкие, вяло реагируют на свет, корнеальные рефлексы снижены. Опущен левый угол рта, щека парусит. Активные движения левых конечностей отсутствуют. Тонус мышц слева снижен. Сухожильные и надкостничный рефлексы слева ниже, чем справа. Брюшные рефлексы отсутствует. Вызывается патологический рефлекс Бабинского слева. На уколы не реагирует. На следующий день появились кратковременные тонические судороги рук и ног, при этом руки сгибались в локтевых суставах, а ноги разгибались в коленных. Нарушился ритм дыхания и сердечной деятельности. АД — 90/60 мм рт. ст. Температура -39,8°. В спинномозговой жидкости примесь крови. Описать синдромологию. Обосновать и установить топический и предварительный клинический диагнозы. Дифференциальный диагноз.
Р., 32 лет, полгода назад во время работы почувствовал как бы удар в голову. Сразу же появились сильная головная боль и тошнота. Постепенно головная боль уменьшалась, и через месяц, больной выздоровел. Два дня назад во время эмоционального напряжения вновь ощутил «удар» в голову. Внезапно возникла сильная головная боль, боль в правом глазу и межлопаточной области. Затем появились тошнота и многократная рвота. Был госпитализирован в клинику. Объективно: АД—115/70 мм рт. гг. Пульс 50 ударов в минуту, ритмичный. Тоны сердца чистые, ясные. Определяются выраженная ригидность мышц затылка и симптом Кернига с обеих сторон. На глазном дне патологии не обнаружено. Отмечаются птоз и расходящееся косоглазие правого глазного яблока; движения его вверх, внутрь и вниз резко ограничены. Правый зрачок расширен, реакция его на свет вялая. Корнеальные рефлексы снижены. Пареза конечностей нет. Анализ крови: СОЭ—10 мм/ч, лейкоциты—8000 в 1 мкл. Спинномозговая жидкость с примесью крови, белок—0,66 г/л, цитоз—70 в мкл. При МРТ установлена гематома основания лобной доли. Установить топический диагноз. Обосновать и установить предварительный клинический диагноз.
Л., 68 лет, внезапно потерял сознание на несколько минут, упал. Придя в сознание обнаружил паралич левой руки и ноги. Госпитализирован. Объективно: тоны сердца чистые, акцент 2-го тона на аорте. АД — 200/130 мм рт. ст. Пульс 56 ударов в минуту, напряженный, ритмичный. Определяются сглаженность носогубной складки и опущение угла рта слева. Язык отклоняется влево. Отсутствуют активные движения левых руки и ноги. Снижен тонус мышц левой руки и ноги. Сухожильные и надкостничные рефлексы снижены, особенно слева. Брюшные рефлексы отсутствуют. Вызываются патологические рефлексы Бабинского и Оппенгейма слева. Отсутствует чувствительность на левой половине тела. Выявляется левосторонняя гемианопсия. На глазном дне: диски зрительных нервов бледно-розовые, границы их четкие, артерии резко сужены и извиты. В спинномозговой жидкости примесь крови. Анализ крови: СОЭ— 11 мм/ч, лейкоциты— 12000 в 1 мкл. Определить топический диагноз. Установить и обосновать предварительный клинический диагноз. Провести дифференциальную диагностику.
Т., 42 лет, два года назад заметил подергивания в мышцах рук. Спустя год появились исхудание и слабость вначале правой, а затем и левой руки. возникло затруднение во время глотания, особенно жидкой пищи. Речь стала нечеткой, смазанной. Объективно: со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Речь гнусавая, дизартричная, возможен письменный контакт. Движения языка ограничены, отмечаются фибриллярные подергивания его мышц. Снижены глоточные рефлексы и рефлексы с мягкого неба. Снижена сила рук и ног. Атония и атрофия мышц Верхних конечностей. Наблюдаются фибриллярные подергивания мышц плечевого пояса, рук и грудной клетки. Повышен тонус разгибателей голеней, биципитальный рефлекс справа снижен. Триципитальные, карпорадиальные, коленные и ахилловы рефлексы повышены; клонус надколенников и стоп. Брюшные рефлексы отсутствуют. Вызываются патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма и Россолимо с обеих сторон. Чувствительность сохранена. Анализ крови и мочи без особенностей. На рентгенограммах шейного отдела позвоночника отмечаются умеренные явления остеохондроза. Определить и обосновать топический диагноз. Провести дифференциальную диагностику. Установить и обосновать предварительный клинический диагноз.
Н., 57 лет, в течение года беспокоят боли в пояснично-крестцовой области. Два дня назад во время подъема тяжести возникла сильная боль в пояснично-крестцовой области и к обеих ногах. На следующий день появились слабость нижних конечностей, задержка мочеиспускания и дефекации. Внутренние органы не изменены. Определяется слабость ног, преимущественно дистальных их отделов. Мышечный тонус снижен. Коленные, ахилловы и подошвенные рефлексы отсутствуют. Чувствительность на задненаружной поверхности ног снижена, в области промежности повышена. Симптомы натяжения корешков пояснично-крестцового отдела Ласега, Нери, Дежерина умерено выражены. При люмбальном проколе выявлен блок. Спинномозговая жидкость: белок — 3,3 г/л, цитоз — 6 в мкл. На рентгенограммах поясничного отдела позвоночника выявлен умеренный остеохондроз. Определить и обосновать топический диагноз. Установить и обосновать предварительный клинический диагноз. Провести дифференциальную диагностику.
К., 45 лет, тракторист. В течение года страдает периодическими болями в пояснично-крестцовой области. Боли возникали после подъема тяжести и переохлаждения, однако после лечения исчезали. Три дня назад во время работы появилась сильная боль в пояснично-крестцовой области, распространяющаяся в ноги. Объективно: со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Выраженный сколиоз поясничного отдела позвоночника вправо. Резкая болезненность в паравертебральных точках поясничной области с обеих сторон. Длинные мышцы спины напряжены. Активные движения туловища в поясничном отделе ограничены из-за боли. Гипотония мышц голеней. Отсутствуют ахилловы рефлексы. Гипестезия на наружной поверхности голеней. Симптомы натяжения Ласега, Нери. Спинномозговая жидкость: белок — 0,33 г/л, цитоз — 5 в мкл. На рентгенограммах позвоночника обнаружен остеохондроз поясничного отдела. Обосновать топический диагноз. Обосновать и сформулировать предварительный клинический диагноз. Провести дифференциальный диагноз.
В., 28 лет, после сна почувствовал онемение и слабость левой кисти. Накануне вечером употреблял алкоголь, как заснул, не помнит. Объективно: патологии внутренних органов нет. «Свисающая» кисть. Не может разогнуть кисть, пальцы, а также отвести большой палец. Сила левой кисти уменьшена. Снижены чувствительность на тыльной поверхности большого и указательного пальцев, триципитальный и карпорадиальный рефлексы слева. Установить и обосновать предварительный клинический диагноз. Провести дифференциальный диагноз.
Д., 46 лет, в течение трех месяцев беспокоят сильные боли по передней поверхности правого бедра, колена и голени. Боли возникли после падения на правое колено. Объективно: ходьба затруднена из-за невозможности разгибания голени в коленном суставе. Отмечается атрофия четырехглавой мышцы бедра. Правый коленный рефлекс не вызывается. Снижена чувствительность на передней поверхности бедра и на передневнутренней поверхности голени справа. Симптомы натяжения Мацкевича и Вассермана. На рентгенограммах правого бедра и коленного сустава патологии не обнаружено. Обосновать и установить предварительный клинический диагноз. Провести дифференциальный диагноз.
К., 12 лет, от первых родов. Период беременности у матери протекал нормально, роды своевременные, но стремительные. Ребенок родился в состоянии асфиксии. На 5-е сутки после рождения у него развился судорожный припадок. В последующем приступы стали повторяться 2 - 3 раза в год. Проявилась задержка интеллектуального и физического умственного развития. Приступ начинается с хаотических движений правой руки или с поворота головы и глаз вправо. Затем синеет, выделяется кровянистая пена, появляются генерализованные симметричные судороги рук и ног. Глазное дно нормальное. Сходящееся косоглазие. Опущен правый угол рта. Сила правой руки снижена. Тонус мышц повышен в сгибателях правого предплечья. Сухожильные и надкостничный рефлексы справа выше, чем слева. Брюшные рефлексы справа снижены. Вызывается патологический рефлекс Бабинского справа. Чувствительность сохранена. Анализ крови и мочи без особенностей. На ЭЭГ регистрируется дезорганизация основных биоритмов, на фоне которой выявляются острые волны, преимущественно в левой лобной области. Обосновать и установить топический диагноз. Установить и обосновать предварительный клинический диагноз. Провести дифференциальный диагноз.
Ж., 17 лет. Заболевание началось два года назад, когда появился приступ острой головной боли. В последующем приступообразные головные боли возникали ежемесячно. Три дня назад развился общий судорожный припадок с потерей сознания. На следующий день появились подергивания левой стопы, длившиеся до минуты. В течение дня возникли четыре аналогичных приступа без потери сознания. Патологии внутренних органов не выявлено. Опущен левый угол рта, язык отклоняется вправо. Рефлексы орального автоматизма. Острота зрения 1,0. Застойные диски зрительных нервов. Сила рук и ног достаточная. Сухожильные и надкостничные рефлексы оживлены, слева выше, чем справа. Патологический стопный рефлекс Бабинского слева. Наблюдали подергивания левой стопы с последующей генерализацией судорог и расстройством сознания. Анализ крови: СОЭ — 8 мм/ч, лейкоциты — 8000 в 1 МКл (эозинофилы — 7%). ЭЭГ: дезорганизация основных биоритмов и единичные острые волны в лобных областях симметрично. Спинномозговая жидкость: белок—1,6 г/л, цитоз — 140 в мкл; реакция связывания комплемента с цистицерковым антигеном резко положительная. Краниограмма: остеопороз спинки турецкого седла. Обосновать топический диагноз. Обосновать и установить предварительный клинический диагноз. Провести дифференциальный диагноз.
И., 38 лет, поскользнувшись, упал, ударился головой, на несколько минут потерял сознание. Придя в сознание, почувствовал сильную головную боль, головокружение, тошноту. Был немедленно госпитализирован. Объективно: АД —155/88 мм рт. ст. Пульс 54 удара в минуту, ритм правильный. Определяется легкая ригидность мышц затылка. Глазное дно: начальные явления застоя сосков зрительных нервов. Опущен левый угол рта. Язык отклоняется влево. Сила левой руки несколько снижена. Сухожильные и надкостничный рефлексы слева выше, чем справа. Брюшные рефлексы слева снижены. Вызывается патологический рефлекс Бабинского слева. В стационаре у больного развился приступ тонической судороги левой кисти. Приступ продолжался три минуты, протекал без расстройства сознания. В ликворе единичные эритроциты, белок — 0,6 г/л, цитоз — 5 в мкл. На краниограмме патологии не обнаружено. Установить топический диагноз. Обосновать и сформулировать предварительный клинический диагноз. Провести дифференциальный диагноз.
Щ, 28 лет. В результате травмы три месяца назад возник вывих правого плеча с ограничением движений в плечевом суставе. После вправления вывиха плеча движения руки не восстанавливаются. Активные движения правого плечевого сустава резко ограничены, не может согнуть правое предплечье в локтевом суставе, движения лучезапястного суставов сохранены. Атония и атрофия дельтовидной и двуглавой мышц справа. Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы не вызывается. Снижена чувствительность на наружной поверхности надплечья, плеча и предплечья справа. Определить топический диагноз. Обосновать и сформулировать предварительный клиничекий диагноз. Провести дифференциальный диагноз.
Д., 40 лет. Заболевание началось год назад с приступообразной головной боли, длившейся около часа. В последующем приступы повторялись 1-2 раза в месяц. Спустя полгода продолжительность приступов головной боли увеличилась и нарастала ее интенсивность. Затем она стала постоянной, периодически усиливаясь после сна, при физическом напряжении, кашле, чиханье, смехе, натуживании. Боль ощущается в глубине головы и носит распирающий характер. Иногда сопровождается рвотой, чаще утром, после сна, без предшествующей тошноты и неприятных ощущений в области живота. Несколько дней назад больной проснулся от сильной головной боли, почти ничего не видя. Спустя полчаса острота зрения постепенно восстановилась. Объективно: АД — 145/87 мм.рт. ст. Пульс 53 удара в минуту, ритм правильный. Острота зрения на оба глаза 0,7, не коррегируется линзами. Определяется левосторонняя гемианопсия с сохранным центральным полем зрения. Отечные диски соски зрительных нервов без атрофии. Зрачки хорошо реагируют на свет при освещении щелевой лампой поочередно обеих половин сетчатки. Двигательные, координаторные и чувствительные расстройства отсутствуют. Возник генерализованный судорожный припадок, которому предшествовали зрительные нарушения- яркое пятно в поле зрения. Анализ крови без патологии. Спинномозговая жидкость прозрачная бесцветная, белок — 1,2 г/л, цитоз — 6 в мкл. Температура 36,7°. Остеопороз спинки турецкого седла. Установить топический диагноз. Обосновать и сформулировать предварительный клинический диагноз. Провести дифференциальный диагноз.
Г., 10 лет, полгода назад утром, после сна, почувствовал сильную боль в затылке. Спустя 1 - 1,5 часа боль прекратилась, но потом периодически приступообразно стала повторяться. Последние два месяца появились несистемное головокружение и пошатывание при ходьбе. Постепенно приступы головной боли стали более продолжительными и интенсивными. Иногда они сопровождались рвотой, после которой самочувствие якобы несколько улучшалось. Из анамнеза установлено, что в возрасте 5 лет перенес корь, последние 2 года неоднократно болел ангиной. Объективно: сознание сохранено. Патологии внутренних органов не выявлено. Температура нормальная. Неврологическое состояние: острота зрения на оба глаза 0,7, поля зрения не ограничены. Застойные диски зрительных нервов. Горизонтальный крупноразмашистый нистагм симметрично в обе стороны. Сила левых конечностей снижена. Тонус мышц правой руки и ноги несколько снижен. Сухожильные и надкостничные рефлексы слева живее, чем справа. Кожные брюшные рефлексы слева вызываются хуже. Патологический рефлекс Бабинского слева. Проба Ромберга выявляет пошатывание преимущественно в правую сторону. При ходьбе даже с открытыми глазами пошатывается. При пальценосовой и указательной пробах отмечается помахивание и нерезко выраженное интенционное дрожание справа. Адиадохокинез и гиперметрия справа. Правой ногой неуверенно выполняет пяточно-коленную пробу. Чувствительность сохранена. Анализ крови: СОЭ — 10 мм/ч, лейкоциты — 7000 В 1 мкл. Спинномозговая жидкость ксантохромная, белок — 2,4 г/л, цитоз — 10 в мкл. Реакция Вассермана в крови и спинномозговой жидкости отрицательная. На краниограмме – остеопороз спинки турецкого седла. Определить топический диагноз. Обосновать и установить предварительный клинический диагноз. Провести дифференциальный диагноз.
Н,, 32 лет. Заболевание началось пять лет назад с периодических диффузных головных болей, «возникающих приступообразно» в различное время суток. Спустя год присоединилась аменорея. Затем постепенно стали увеличиваться лицо, руки, ноги. Обувь пришлось носить на три номера больше, чем до заболевания. Последний год особенно интенсивная головная боль возникала после сна, утром, сопровождаясь тошнотой. Объективно: акромегалическое лицо - резко выражены надбровные дуги и скуловые кости, нос большой, губы толстые, нижняя челюсть выступает вперед. Кисти и стопы большие, пальцы их толстые. Патологии внутренних органов не выявлено. Пульс 78 ударов в минуту. АД —120/70 мм рт. ст. Острота зрения на оба глаза 1,0. Четкая битемпоральная гемианопсия на белый и красный цвета. Зрачки круглой формы, одинаковой величины, реакция их на свет, конвергенцию и аккомодацию живая. Начальные застойные диски зрительных нервов. Черепные нервы без патологических изменений. Моторных, координаторных и чувствительных расстройств не выявлено. Общий анализ крови и мочи без особенностей. Сахар крови 80 мг%, «диабетическая» сахарная кривая. Спинномозговая жидкость: белок — 0,33 г/л, цитоз — 2 в мкл. На краниограмме отмечены некоторое утолщение лобной кости, увеличенное в размерах турецкое седло, с отклонением спинки. Обосновать топический диагноз. Установить и обосновать предварительный клинический диагноз. Провести дифференциальный диагноз.
М., 45 лет, токарь, 2 года назад после подъема тяжести почувствовал боль в пояснице и правой подвздошной области. Боль усиливалась при движении туловища в поясничном отделе позвоночника, кашле, чихании. Лечился по поводу «остеохондроза» анальгетиками и электрическими процедурами. Боль уменьшалась лишь временно, на 1—2 недели. Затем появилось онемение в правой подвздошной области. Боль не исчезла. Месяца три назад отмечена слабость разгибателей правой стопы. При ходьбе стопа стала подворачиваться внутрь и цепляться за землю. Патологии внутренних органов не выявлено. Перкуссия остистого отростка IX грудного позвонка болезненна. Определяется напряжение длинных мышц спины справа. Снижена сила разгибателей и сгибателей правой стопы, стопа «свисает». Повышен тонус разгибателя правой голени. Коленный и ахиллов рефлексы справа выше, чем слева. Правый нижний брюшной рефлекс отсутствует. Патологический рефлекс Бабинского справа. Отсутствует чувствительность в правой подвздошной области. От паховой складки книзу отсутствие тактильной и суставно-мышечной чувствительности справа, болевой и температурной - слева. Анализ крови и мочи без патологии. Блок ликворного пространства при ликвородинамических пробах. Ликвор опалесцируюший, белок— 3,25 г/л, цитоз — 12 в мкл. На рентгенограммах нижнего грудного отдела позвоночника определяется атрофия корней дуг VII—IX позвонков, расстояние между дужками увеличено. Установить топический диагноз. Обосновать и установить клинический диагноз. Провести дифференциальную диагностику.
Д., 28 лет. Неделю назад появились общая слабость, головная боль, боли в пояснице и ногах. Температура 38°. Спустя три дня развился паралич ног, возникло «онемение» ног, задержка мочеиспускания и дефекации. В области крестца и стоп отмечаются пролежни. Движения ног отсутствуют совсем. Повышен тонус мышц ног, преимущественно разгибателей. Коленные рефлексы высокие. Клонус надколенников и стоп. Средние и нижние брюшные рефлексы отсутствуют. Патологические рефлексы Бабинского с обеих сторон. Ниже пупка отсутствует чувстительность – поверхностная и глубокая. Кровь: СОЭ - 37 мм/ч, лейкоциты — 18 000. Моча: белок 0,33, лейкоциты в поле зрения. Ликвор прозрачный, ксантохромный; 330 мм вд. ст., белок — 0,86 г/л, цитоз — 320 в мкл, нейтрофилы, эритроциты. На рентгенограммах грудного и поясничного отделов позвоночника патологии не выявлено. Установить локализацию патологического процесса. Обосновать и установить предварительный клинический диагноз. Провести дифференциальную диагностику.
С., 50 лет. Заболевание началось пять лет назад с сильных стреляющих болей в ногах. Затем появилось чувство «покалывания», и «онемения» в стопах, пошатывание и неуверенность при ходьбе в темноте. Иногда возникала простреливающая боль в животе, сопровождавшаяся повторной рвотой. Доставлялся в больницы по поводу «острого живота». Внезапно боль прекращалась. Заболеваний внутренних органов не выявлено. Пол года назад значительно ухудшилось зрение. Очки не помогали. Около двух месяцев отметил задержки мочеиспускания и нарастающую общую слабость. Острота зрения 0,3/0,4. Первичная атрофии дисков зрительных нервов. Зрачки неправильной овальной формы, не симметричные узкие, левый зрачок шире правого. Фотореакции зрачков медленные, асимметричные. Сила рук и ног достаточная, но тонус мышц ног заметно снижен. Сухожильные и надкостничные рефлексы с рук снижены, равномерные. Коленные и ахилловы рефлексы отсутствуют. Патологических стопных и кистевых рефлексов нет. В тесте Ромберга не устойчив, особенно с закрытыми глазами. Высоко поднимает и широко расставляет ноги. С закрытыми глазами идти не может. Пяточно-коленный тест с грубым интенционным дрожанием. Грубое расстройство глубокой и тактильной чувствительности ног. Анализ крови и мочи без патологии. РИБТ и РИФ - в крови и ликворе -положительные. Ликвор: белок — 0,76 г/л, цитоз 90 в мкл, реакции Вассермана положительная. Установить топический диагноз. Обосновать и установить клинический диагноз. Провести дифференциальный диагноз.
С, 5 лет. Заболела неделю назад остро - головная боль, диарея, общая слабость, лихорадка до 38,5°. На пятый день после сна установлен паралич правой руки и левой ноги. Известно, что приняла драже против полиомиелита. Патологии внутренних органов не выявлено. Черепные нервы сохранены. Движений правой руки и левой ноги нет, тонус парализованных мышц резко снижен. Сухожильные рефлексы руки справа и ноги слева отсутствуют. Сенсорных нарушений не выявлено. Кровь: СОЭ — 29 мм/ч, лейкоциты - 19 000. Ликвор - белок - 0,66 г/л, лейкоцитоз – 80 в мкл. Установить топический диагноз. Обосновать и сформулировать клинический диагноз. Провести дифференциальную диагностику.
К., 28 лет. Заболел остро, когда появился озноб, сильная диффузная головная боль, тошнота, боли в мышцах шеи и рук, температура повысилась до 39°. На четвертый день болезни присоединились икота, одышка, паралич правой руки, отяжелела голова и стала опускаться кпереди. Спустя три недели самочувствие больного спонтанно улучшилось, прекратились икота, одышка, головная боль и боли в мышцах, нормализовалась температура. Но сила в мышцах рук и шеи не восстановилась. Установлено, что за три недели до заболевания больной был укушен клещем. Патологии внутренних органов не выявлено. Больной поддерживает голову рукой, чтобы она не свисала на грудь. Активные повороты головы в стороны невозможны. Плечи опущены. Правая рука неподвижна. Левая рука не поднимается выше горизонтальной линии. Лопатки крыловидные. Атрофия грудино-ключично-сосцевидных, трапециевидных мышц, мышц шеи, надплечья и правой руки. Снижем мышечный тонус правой руки. Сухожильные рефлексы руки не вызываются. Чувствительных расстройств не выявлено. В моче и ликворе патологии не установлено. РСК с вирусом клещевого энцефалита в крови ярко выражена. Установить топический диагноз. Обосновать и установить клинический диагноз. Провести дифференциальную диагностику.
Г., 35 лет, жалуется на «адскую» головную боль, возникающую в различное время дня приступообразно, на головокружение несистемного характера, слабость в левой руке и ноге, чувство онемения в ниx. Заболела остро год назад. Утром вышла на кухню вдруг почувствовала головокружение, стало «дурно», упала, появился «паралич» левой руки и ноги. Сознание было нарушено. Патологии внутренних органов не установлено. Эмоционально лабильна, раздражительна. Язык при высовывании резко уклоняется вправо, атрофии его мышц нет. Походка вычурная: при ходьбе тянет за собой левую ногу, однако удерживает на ней все тело, когда переставляет правую ногу. Подчеркнуто демонстрирует слабость левой ноги. В положении лежа активных движений левой ноги нет. Тонус мышц рук и ног равномерный, атрофии мышц нет. Кожные и сухожильные рефлексы равномерно повышенные, симметричные. Патологических рефлексов нет. Установлена болевая анестезия слева до средней линии тела. Глазное дно нормальное. Анализ крови, мочи и ликвора не изменены. Краниограмма нормальная. Сформулировать топический диагноз. Обосновать и сформулировать клинический диагноз. Провести дифференциальную диагностику.
С., 32 лет. Заболел исподволь около трех лет назад, когда начали дрожать руки и постепенно присоединилась скованность движений. Медленно расстройства нарастали. Установлено, что 4 года назад перенес тяжелый «грипп», сопровождавшийся головной болью, значительной сонливостью, двоением окружающих предметов, небольшим повышением температуры, потливостью и общей слабостью. Болел около недели. Вылечился сам. Патологии внутренних органов патологии не выявлено. Безразличие к окружающему, вязкое мышление. Лицо одутловать, маскообразно, «сальное». Зрачки правильные симметричные. Фотореакции симметричны, реакция на аккомодацию отсутствует. Диски зрительных нервов розовые, границы четкие. Взор фиксирован. Редкое моргание. Модуляции речи отсутствуют, речь медленная, монотонная, затухающая. Гиперсаливация. Туловище наклонено вперед, поза «согбенная». Ахейрокинез. Походка мелкими шагами, шаркающая. Пропульсия. Сила мышц рук и ног достаточная, но движения замедленные. Тонус мышц конечностей повышен равномерно и диффузно, феномен «стиральной доски». Кожные, сухожильные рефлексы равномерные симметричные. Стереотипный ритмичный тремор пальцев рук типа счета монет. Может ненадолго сдержать тремор при отвлечении. При любом напряжении дрожание нарастает. Анализы крови и мочи, ликвора патологии не установили. Специфические реакции на сифилис и туберкулез отрицательные. Установить топический диагноз. Обосновать и сформулировать клинический диагноз. Провести дифференциальную диагностику.
А., 30 лет. Заболевание началось год назад с пароксизмальной тупой боли в затылке. Боль возобновлялась в любое время, сопровождаясь головокружением и шумом в голове. Около месяца возникла острая слабость слева - в руке и ноге при относительно хорошем общем состоянии. Известно, что три года назад обращался в КВД, лечился пенициллином. Патологии внутренних органов не выявлено. Небольшая ригидность мышц затылка. Симптом Брудзинского. Острота зрения 1,0 сиимметрично. Диски зрительных нервов бледнорозовые с четкими границами. Асимметрия носогубных складок. Язык отводится. Умеренное снижение силы левых руки и ноги. Спастическая гипертония мышц. Сухожильные рефлексы слева значительно выше. Брюшные и подошвенный рефлексы отсутствуют слева. Кистевой и подошвенный рефлекс Россолимо слева. Установлена проводниковая поверхностная гемигипестезия слева. СОЭ — 26 мм/ч, лейкоцитоз крови — 9000. СРБ и ревмопробы отрицательные. Цитоз ликвора — 180 в мкл, белок 0,96 г/л. РИФ и РИБТ в ликворе положительные. МРТ – норма. На краниограмме патологии не отмечается. Установить топический диагноз. Обосновать и сформулировать клинический диагноз. Провести дифференциальную диагностику.
Т., 10 лет. Школьный учитель пожаловался родителям, что девочка «плохо себя ведет», гримасничает, не может сидеть спокойно. Двигательное беспокойство было замечено и дома. Часто болела ангинами, диагностирован ревматический эндокардит. Систолический шум в сердце. Говорит прерывисто, не отчетливо. Неритмичная насильственная мимическая активность с гримасами и движениями языка. Мышечная сила соответствует возрасту. Мышечный тонус диффузно снижен. Мышечно-сухожильные рефлексы равномерно снижены. Коленный рефлекс Гордона. В пробе Ромберга – переразгибание пальцев рук. Походка неровная, почерк плохой, буквы неровные. Общий анализ крови: СОЭ — 22 мм/ч, лейкоцитоз — 12000. Ревмопробы положительные. Установить топический диагноз. Обосновать и сформулировать клинический диагноз. Провести дифференциальную диагностику.
Т., 20 лет. Болен около семи лет. Заболевание началось со слабости ног и расстройства походки. Перестал бегать, так как часто падал. Медленно слабость ног нарастала. Падал даже на ровном месте. Спустя три года присоединилась слабость рук. Патологии внутренних органов не выявлено. Сила мышц снижена в проксимальных отделах рук и ног. Не может поднять руки вверх. Атрофия мышц проксимальных отделов конечностей, плечевого и тазового поясов. Надплечья опущены и наклонены кпереди. Лопатки далеко отстоят от позвоночника. Слабость надплечий. Резко усилен поясничный лордоз. «Осиная» талия. Ходит на носках с выпяченным вперед животом и откинутой назад грудной клеткой, переваливаясь с одной ноги на другую. Сухожильно-мышечные рефлексы низкие. Патологических рефлексов нет. Чувствительных нарушений не выявлено. Встает на ноги через коленно-локтевое положение. При мышечной биопсии обнаружено разрушение миелиновых волокон и фиброзное перерождение мышц. Установить топический диагноз. Обосновать и сформулировать клинический диагноз. Провести дифференциальную диагностику.
Г., 30 лет. Около года внезапно остро и резко снизилось зрение справа и появилась острая боль в глазу. Лечилась по поводу ретробульбарного неврита около 3 недель, зрение полностью восстановилось. Спустя полгода появилось двоение предметов, неустойчивость походки, императивные позывы на мочеиспускание. Патологии внутренних органов не выявлено. Зрение 0,6/1.0 не корригируется. Бледный правый диск. Сходящееся косоглазие. Диплопия. Левосторонний легкий центральный гемипарез. Горизонтальный мелкоразмашистый нистагм с ротаторным компонентом. Аатрофий мышц нет. Речь растянутая. Сила мышц везде снижена, более слева. Тонус мышц снижен. Мышечно -сухожильные рефлексы повышены. Клонусы надколенников и стоп. Кожные брюшные рефлексы отсутствуют. Рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Россолимо с обеих сторон, слева выше. В пробе Ромберга неустойчива. При координаторных пробах выявлено интенционное дрожание и гиперметрия с обеих сторон. Расстройств поверхностной чувствительности не найдено. RW -отрицательная. Установить топический диагноз. Обосновать и сформулировать клинический диагноз. Провести дифференциальную диагностику.
Д., 14 лет. Заболевание началось пять лет назад с пошатывания и падений при быстрой ходьбе. Затем родители заметили ухудшение речи и письма. Постепенно нарушения походки, речи и письма нарастали. Единственный ребенок в семье. Родился в срок здоровым, рос и развивался нормально. Наследственность не отягощена. Родители больного — двоюродные брат и сестра. Патологии внутренних органов не найдено. Умеренный грудной сколиоз. Высокие своды стоп. Интеллект несколько снижен. Горизонтальный асимметричный нистагм. Речь замедленная, скандированная. Мышечная сила рук и ног равномерно снижена. Тонус мышц заметно снижен. Мышечно-сухожильные рефлексы рук низкие, равномерные, симметричные. Коленные и ахилловы рефлексы не вызываются. Патологические стопные рефлексы Гордона, Шефера, Оппенгейма, Россолимо, Бабинского с обеих сторон. В тесте Ромберга выраженная неустойчивость. Походка неуверенная, неловкая. Широко ставит ноги, отклоняется в сторону. Интенционное дрожание и гиперметрия при координаторных пробах в руках и ногах. Почерк не разборчивый. Отсутствует глубокая чувствительность в ногах. Установить топический диагноз. Обосновать и сформулировать клинический диагноз. Провести дифференциальную диагностику.
Ш., 32 лет. Болен в течение года после «тяжелого» ОРВИ, после которого спустя три недели появились боли в затылке и шее с распространением на всю голову. Приступы головной боли периодически повторялись, сопровождались головокружением и тошнотой преимущественно утром, после сна. В последние 3—4 месяца стали появляться «затуманивание» зрения. При приеме жидкой пищи иногда возникали кашель и поперхивание. Изменился голос. Патологии внутренних органов не выявлено. Диски зрительных нервов с четкими границами, вены расширены. Легкий левосторонний гемипарез. Сглажена левая носогубная складка. Горизонтальный нистагм. Голос с гнусавым оттенком. Мягкое небо подвижно. Снижен глоточный рефлекс и рефлексы дужек с обеих сторон. Сила мышц рук и ног слева несколько ниже. Мышечный тонус равномерный. Мышечно-сухожильные рефлексы слева выше, чем справа. Брюшные кожные рефлексы слева не вызываются. Патологический разгибательный стопный рефлекс Бабинского слева. При пробе Ромберга слегка пошатывается в различные стороны. При пальце-носовой пробе выявлено интенционное дрожание справа. Адиадохокинез справа. Ликвор прозрачные, бесцветный, давление 120 мм вд.ст., белок — 0,45 г/л, цитоз — 6 в мкл. Установить топический диагноз. Обосновать и сформулировать клинический диагноз. Провести дифференциальную диагностику.
Ж., 10 лет. В семь лет болел корью, во время которой появилась слабость левой руки и ноги. С тех пор беспокоят периодические приступообразные головные боли, чаще возникающие после сна, преимущественно в затылочной области, и сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Патологии внутренних органов не установлено. Интеллект сохранен. Острота зрения 1,0. Диски зрительных нервов розовые, границы четкие, вены расширены. Правая глазная щель. Легкое ограничение движений правого глазного яблока вверх, вниз и внутрь, слабость конвергенции. Мелкоразмашистый неустойчивый позиционный горизонтальный нистагм, грубее влево. Мышечная сила левой руки и ноги снижена. Сглажена левая носогубная складка. Язык слегка уклоняется влево, атрофии мышц языка нет. Тонус мышц несколько повышен в сгибателях руки и разгибателях ноги слева. Мышечно-сухожильные слева выше, брюшные слева –отсутствуют. Патологические разгибательные и сгибательные стопные и кистевые рефлексы слева. Давление ликвора 155 мм вд.ст., протеины ликвора — 0,33 г/л, цитоз — 8 в мкл. МРТ структурных изменений в головном мозге не выявила. На ангиограммах сосудов головного мозга патологии нет. Установить топический диагноз. Обосновать и сформулировать клинический диагноз. Провести дифференциальную диагностику.
Т., 18 лет. Заболел остро. Внезапно среди полного благополучия возникла сильная диффузная головная боль, тошнота, рвота, боли в мышцах затылка, шеи, туловища, поясницы, рук и ног, невыносимый озноб. Температура повысилась до 39,5°. На третий день болезни на губах, у носогубных складок и правой ушной раковины появились пузырьковые высыпания, шум в ушах и резкое снижение слуха. На губах, правой ушной раковине и у носогубных складок определяются герпетические высыпания. Пульс ритмичный, 55 ударов в минуту. Патологии внутренних органов не выявлено. Умеренное оглушение. Выраженная ригидность мышц затылка. Признаки Кернига, Брудзинского (верхний, средний и нижний) и Бехтерева. Острота зрения 0,7 - 0,8. Гиперемия дисков зрительных нервов. Резко снижен слух с обеих сторон. Сила рук и ног равномерно незначительно снижена. Мышечно-сухожильные и кожные рефлексы симметричные. Патологических рефлексов нет. Фото, фоно, алго- гиперестезия. Кровь: СОЭ — 42 мм/ч, лейкоцитоз полинуклеарный- 18000 в 1 мкл. Ликвор слегка мутный, давление — 350 мм вод. ст., белок — 3.0 г/л, цитоз — 3000 в мкл, преимущественно нейтрофилы, сахар — 35 мг/л, хлориды — 700 мг. В нейтрофилах спинномозговой жидкости обнаружены менингококки. Установить топический диагноз. Обосновать и сформулировать клинический диагноз. Провести дифференциальную диагностику.
X., 17 лет. С семи лет страдает двухсторонним хроническим средним отитом с редкими обострениями. Периодически его беспокоили незначительные боли в затылочной области. Лечился несистематически. В течение последнего месяца головные боли стали постоянными, периодически приступообразно резко усиливались и сопровождались тошнотой. Головные боли усиливались при кашле, чихании, натуживании. Иногда возникали беспричинные ознобы. Температура повышалась до 37,8°. В настоящее время обострения отита нет. Пульс 54 удара в минуту. Патологии внутренних органов не отмечено. Глубокое оглушение. На вопросы отвечает односложно. При перкуссии черепа появляется болезненная гримаса. Грубая ригидность мышц затылка, признаки Кернига, Брудзинского с обеих сторон. Острота зрения 1,0. Застойные диски зрительных нервов. Горизонтальный нистагм. Слух заметно снижен. Глоточный рефлекс и рефлекс с мягкого неба снижены слева. Голос с гнусавым оттенком. Язык отклоняется вправо. Сила рук и ног достаточная, справа несколько ниже. Тонус мышц левой руки и ноги понижен. Мышечно-сухожильные рефлексы справа выше. Кожные брюшные рефлексы снижены справа. Патологические стопные рефлексы справа. При пальценосовой и указательной пробах слева - интенционное дрожание. Адиадохокинез слева. Левой ногой с трудом выполняет пяточно-коленную пробу. Анализ крови: СОЭ — 32 мм/ч, лейкоциты — 16000 в 1 мкл. Ликвор: белок — 1,2 г/л, цитоз — 60 в мкл, нейтрофиллы. Установить топический диагноз. Обосновать и сформулировать клинический диагноз. Провести дифференциальную диагностику.
3., 40 лет. Заболевание началось два года назад со слабости левой руки и ноги. Спустя полгода присоединилась слабость правой руки и ноги. Руки стали худеть, в них появилось ощущение онемения. Месяца два назад начались затруднение мочеиспускания и запоры. Патологических изменений внутренних органов не выявлено. Синдром Горнера слева. Сила рук и ног снижена. Тонус мышц рук снижен, в ногах - повышен. Атрофия мышц рук. Мышечно-сухожильные и периостальные рефлексы рук отсутствуют. Коленные и ахилловы рефлексы высокие. Клонусы надколенников и стоп с обеих сторн. Брюшные кожные рефлексы угнетены. Патологические стопные рефлексы Бабинского, Россолимо и Оппенгейма вызываются с обеих сторон. Снижены все виды чувствительности с уровня надплечий книзу. Локальной болезненности позвоночника не установлено. При ликвородинамических пробах блока не выявлено. Ликвор прозрачный, бесцветная; давление — 150 мм вд.ст., белок – 1.4 г/л, цитоз – 6 в мкл. RW - отрицательная. На спондилограммах шейного и верхнего грудного позвонков патологических изменений нет. Установить топический диагноз. Обосновать и сформулировать клинический диагноз. Провести дифференциальную диагностику.
Ш., 2 лет. Родители обратили внимание на слишком большой размер головы. Семейной большеголовости нет. Роды были затяжными. Ребенок родился в срок, но в состоянии асфиксии, был в реанимации. Отстает в развитии. Поздно стал сидеть, стоять и ходить. Не разговаривает. Резкое несоответствие между размерами лица и объемом головы. Голова большая: окружность 72 см (норма — 50 см). Лицо относительно маленькое. Лоб высокий, нависает на глаза. Выражены лобные и теменные бугры. Роднички не закрыты. На голове в большом количестве видны расширенные кожные вены. При перкуссии головы четко прослушивается звук «треснувшего горшка». За игрушкой водит глазами. На глазном дне - застойные диски зрительных нервов. Экзофтальм. Сходящееся косоглазие. Опущен правый угол рта. Горизонтальный нистагм. Снижение силы в конечностях установить трудно. Тонус мышц повышен. Мышечно-сухожильные рефлексы высокие, справа несколько выше. Разгибательные патологические стопные рефлексы с обеих сторон. Стоит и ходит уверенно. На уколы реагирует адекватно, как слева, так и справа. Ликвор: давление — 400 мм вод.ст., белок — 0,09 г/л, цитоз — 6 в мкл. Истончение и расхождение костей черепа, также расширение входа в турецкое седло. Установить топический диагноз. Обосновать и сформулировать клинический диагноз. Провести дифференциальную диагностику.
К., 3 лет. Родители с 1,5 лет начали замечать, что мальчик плохо ходит, говорит лишь «ма», «па», «ба». Роды были затяжными. Ребенок родился в срок, однако, в состоянии асфиксии. Сидеть начал в год, стоять - в два, а ходить - с трудом в три года. Патологических изменений внутренних органов не выявлено. Опущен левый угол рта. Сила рук и ног снижена. Руки слегка приведены к туловищу и согнуты в локтевых и лучезапястных суставах, пальцы сжаты в кулак. Ноги приведены одна к другой. Тону мышц повышен в сгибателях рук и особенно разгибателях ног. Мышечно-сухожильные рефлексы высокие. Патологические стопные рефлексы Бабинского и Оппенгейма вызываются с обеих сторон. Похода спастическая, при ходьбе одна нога заходит за другую, колени соприкасаются между собой. На глазном дне патологии не отмечено. На краниограмме отклонений от нормы не обнаружено. Установить топический диагноз. Обосновать и сформулировать клинический диагноз. Провести дифференциальную диагностику.
Г., 10 лет. Заболел остро неделю назад, когда появилась припухлость в области околоушных слюнных желез, болезненность при глотании, некоторая общая слабость. В течение трех дней температура тела была повышена до 37,5 - 38°. Был установлен диагноз: эпидемический паротит. В результате лечения в домашних самочувствие ребенка улучшилось, нормализовалась температура, и он перестал соблюдать постельный режим. На 8-й день заболевания ребенок проснулся рано утром от сильной головной боли, спустя несколько минут возникла рвота. Незначительная припухлость области околоушных слюнных желез. Пульс 58 в минуту. Температура 39,5°. Патологии внутренних органов не обнаружено. Ребенок беспокоен из-за сильной головной боли, сопровождающейся рвотой. Определяется ригидность мышц затылка. Признак Кернига с обеих сторон. Острота зрения - 1,0. Гиперемия дисков зрительных нервов. Сила рук и ног сохранена. Мышечно-сухожильные рефлексы симметричные. Патологических рефлексов нет. Отмечена световая, болевая и тактильная гиперестезия. Анализ крови: СОЭ - 25 мм/ч, лейкоциты—13000 в 1 мкл. Ликвор прозрачен, давление - 320 мм вод. ст., белок — 0,1 г/л, цитоз — 320 в мкл (лимфоциты), сахар — 45 мг/л, хлориды — 750 мг%. Установить топический диагноз. Обосновать и сформулировать клинический диагноз. Провести дифференциальную диагностику.
Больной К., 59 лет. Жалобы на ограничение отведения и поднимания левой руки из-за слабости в ней, похудание мышц левого плеча. Считает себя больным в течение 10 лет, заболевание началось со слабости в левом плече, которая постепенно нарастала. Неоднократно лечился амбулаторно и стационарно по поводу шейно-грудного остеохондроза. Объективно: по внутренним органам без патологии. В неврологическом статусе сознание ясное, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности верно. Фон настроения ровный, критика сохранена, память не нарушена. Черепно-мозговые нервы без патологии. Определяется гипотрофия мышц левой лопаточной области, дельтовидной и двуглавой мышцы левого плеча. Сила в проксимальных отделах левой руки снижена до 3 баллов. Мышечный тонус двуглавой мышцы плеча снижен. Отсутствует левый плече-лопаточный рефлекс, снижены сгибательный локтевой рефлекс и карпорадиальный рефлексы слева. Сила в ногах достаточная, коленный и ахиллов рефлекс слева выше чем справа, патологические стопные знаки слева. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Снижена болевой чувствительности по наружному краю левого плеча и предплечья. Функцию тазовых органов контролирует. Дефанс паравертебральных мышц в области шеи, болезненность при пальпации остистых отростков шейного отдела позвоночника. Общий анализ крови и мочи, ЭКГ – без патологии. МРТ шейного отдела позвоночника: дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника, грыжи дисков С3-С4, С4-С5, С6-С7 с вторичным стенозом позвоночника и компрессией спинного мозга на уровне С4-С7. Компрессия и лестничный ретролистез тел С4, С5, С6 позвонков. На МРТ грудного отдела позвоночника картина последствий болезни Шойермана-Мау. При стимуляционной электронейромиографии: снижена амплитуда М-ответа с левой дельтовидной мышцы при стимуляции n.axillaris слева. При игольчатой электронейромиографии определяется признаки денервации дельтовидной мышцы, мышц возвышения большого пальца слева. Описать клиническую синдромологию, топический диагноз, клинический диагноз.
Больной К., 50 лет. Жалобы на отсутствие движений в левой руке, слабость и ограничение движений из-за слабости в левой ноге, онемение в левой половине тела. Заболел остро 1 месяц назад, когда на фоне полного здоровья возникла слабость левой руки и ноги, онемела левая половина тела. Службой скорой медицинской помощи доставлен в больницу через 1,5 часа после госпитализации. При поступлении АД=160/100 мм.рт.ст., ЧСС=80 ударов в минуту. Ориентирован всесторонне верно, обращённую речь понимает, спонтанная речь сохранена, нечёткая, смазанная. Игнорирует двигательный дефект, пытается встать, говорит, что сам поднимется по лестнице в отделение. Левостороння гемианопсия. Сглажена левая носогубная складка. Девиация языка влево. Движения в левой руке и ноге отсутствуют. Снижение болевой и температурной чувствительности на левой половине тела. Сухожильные рефлексы слева выше чем справа, патологические стопные знаки слева. Тонус в левой руке и ноге не повышен. Функцию тазовых органов контролирует. ОАК и ОАМ без патологии.На рентгеновской компьютерной томографии головного мозга определяется зона ишемии в лобной, височной, теменной области правой гемисферы мозга.На УЗДГ сосудов шеи и головы эхо-признаки стенозирующего гемодинамически значимого атеросклероза правой наружной сонной артерии (стеноз – 64%), окклюзия внутренней сонной артерии справа от устья.Больной госпитализирован в отделение интенсивной терапии, проведён тромболизис актелизе. Через 7 дней больной переведён в отделении для больных с нарушением мозгового кровообращения.Объективно на данный момент. Общее состояния удовлетворительное. АД=140/90 мм.рт.ст., ЧСС=80 ударов в минуту. Неврологический статус. Сознание ясное. Ориентирован в пространстве, времени, собственной личности верно, однако иногда во время разговора проявляются признаки игнорирования дефекта левой половины тела. Речевых нарушений нет. Правостороння гемианопсия. Зрачки равновеликие, фотореакция сохранена, симметричная. Движения глазных яблок в полном объёме. Болевая гипестезия левой половины лица. Сглажена левая носогубная складка. Глотание не нарушено, нёбный и глоточный рефлексы сохранены. Девиация языка влево, дизартрия из-за нарушения движений языка. Определяются рефлексы орального автоматизма.Атрофий мышц, фибрилляций и фасцикуляций нет. Движения в левой руке отсутствуют, в левой ноге определяются видимые на глаз минимальные движения без преодоления силы тяжести. Сухожильные рефлексы с рук и ног S>D, патологические стопные и кистевые знаки. Повышение мышечного тонуса в левой руке и ноге по типу складного ножа. Координаторные пробы правой рукой и ногой выполняет удовлетворительно, левой рукой и ногой не выполняет из-за слабости. Начал стоять с поддержкой, пытается опираться на левую ногу. Определяются болевая гипестезия левой половины тела, астереогноз. Функции тазовых органов контролирует. Описать клинические синдромы, топический диагноз и клинические синдромы на момент описания и на момент поступления. Определить тактику ведения больного.
Больной П., 25 лет. Жалобы на мышечную слабость в руках и ногах, повышенную мышечную утомляемость. Больным себя считает с 19 лет, когда впервые отметил слабость в нижних конечностях. За медицинской помощью не обращался. Начал интенсивно заниматься физической культурой, однако мышечная слабость усилилась. Единственный ребёнок в семье. Рос и развивался нормально. Родители здоровы. Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. По внутренним органам без патологии. Неврологический статус. Сознание ясное. Ориентирован в пространстве, времени и собственной личности верно. Интеллект не снижен. Черепно-мозговые нервы в норме. Определяется атрофия проксимальных отделов рук, мышц лопаточной области, мышц туловища, мышц ног. Фибрилляций и фасцикуляций нет. Мышечная сила снижена в ногах до 4-х баллов, в руках до 3-х баллов. Мышечный тонус не изменён. Гиперкинезов нет. В позе Ромберга устойчив, пальце-носовую и пяточно-коленную пробы выполняет без мимопопадания. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук и ног нормальной высоты. Патологических кистевых и стопных рефлексов нет. Чувствительных выпадений нет. Функции тазовых органов контролирует. Общий анализ крови и общий анализ мочи без патологии. Уровень креатинкиназы крови 1652 МЕ/л (норма для мужчин менее 50-200 МЕ/л), ММ-изофермент (сыворотка крови) 760 МЕ/л (норма – менее 76 МЕ/л). ЭКГ: ритм синусовый, частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту, нормальное положение электрической оси сердца. При стимуляционной электронейромиографии верхних и нижних конечностей нарушений проводимости по нервам не выявлено, нервно-мышечная передача без патологии. При игольчатой электромиографии выявляется снижение длительности и амплитуды потенциала двигательной единицы, выявляются низкоамплитудные потенциалы фибрилляций, позитивные острые волны. При биопсии скелетных мышц определяются признаки прогрессирующей дегенерации мышечных волокон. Синдромы. Топический диагноз. Клинический диагноз. Тактика ведения больного.
Больная Л., 73 года. Жалобы на дрожание обеих рук (больше справа) в покое, скованность и замедленность при движениях. Считает себя больной в течение 2 последних лет, когда появилось непостоянное дрожание в правой руке. В течение года после начала заболевания появилась и наросла скованность в правой руке, дрожь распространилась на правую ногу. Через 2 года после начала заболевания появилось дрожание и скованность в левой руке. Росла и развивалась нормально. Профессиональные вредностей не было. Страдает гипертонической болезнью много лет. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. АД=140/90 мм.рт.ст.,ЧСС=90 в мин. Неврологический статус. Сознание ясное, ориентирована всесторонне верно. Отмечается замедление темпа мышления, воспроизведения информации. Понимание обращённой речи не нарушено, спонтанная речь сохранена, темп её замедлен. Настроение снижено. Менингеальных знаков нет. Определяется пресбиопия. Поля зрения в пределах нормы. Движения глазных яблок в полном объёме, чувствительных выпадений на лице нет. Определяется гипомимия. Слух не нарушен. Глотание и фонация не нарушены. Гиперсаливация. Язык по средней линии. Атрофий мышц конечностей и туловища нет. Фибрилляций и фасцикуляций нет. Сила в руках и ногах достаточная. Выявлено повышение мышечного тонуса по пластическому типу. Определяется тремор покоя руках и ногах, более выраженный справа. Тремор усиливается при эмоциональном напряжении, уменьшается при заданных движениях. При тестах на скорость выполнения движения определяется замедленность движений более выраженная в правой руке и ноге. Признаки постуральной неустойчивости, выражены феномены пропульсии и ретропульсии. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Со слов больной её беспокоят запоры, затруднение при мочеиспускании. Гипергидроз. При проведении клиноортостатической пробы динамика пульса при переходе из горизонтального в вертикальное положение 80 ударов в минуту → 68 ударов в минуту, проведение пробы сопровождается выраженным головокружением. Общий анализ крови, общий анализ мочи без патологии. ЭКГ – в пределах возрастной нормы. МРТ головного мозга: расширение наружных ликворных пространств. Поверхностная электромиография передней группы мышц предплечья: залпообразная биоэлектрическая активность. Определить клинические синдромы, топический диагноз, клинический диагноз (с указанием стадии и темпа прогрессирования заболевания).
Больной Т., 24 года. Жалобы на нарушение разговорной речи, проявляющееся в нарушение инициации речи, затруднениях при подборе слов. За 4 месяца до поступления получил черепно-мозговую травму в результате удара тупым твёрдым предметом по голове. Доставлен в районную больницу по месту жительства. При поступлении глубокое оглушение. На рентгенограмма черепа: оскольчатый вдавленный перелом левой лобно-теменной области слева. Оперирован: резекционная трепанация черепа, удаление костных отломков. В послеоперационном периоде сознание восстановилось до ясного, обращённую речь понимал, спонтанная речь отсутствовала. При поступлении общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, АД=130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Неврологический статус: ориентирован всесторонне верно, интеллект и память не нарушены. Обращённую речь понимает. При разговоре затруднения при инициации речи, на вопросы отвечает с задержкой, испытывает трудности при подборе слов. Черепно-мозговые нервы без патологии. Сила в руках и ногах достаточная. Тонус мышц нормальный. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Сухожильные рефлексы с рук и ног D>S, патологических стопных и кистевых знаков нет. Чувствительных выпадений нет. Функции тазовых органов контролирует. На МРТ головного мозга через 4 месяца после травмы: кистозно-фиброзные изменения в левой лобной и теменной долях, элементы кровоизлияния, дефект черепа в левой лобно-теменной области. Описать клиническую синдромологию, топический диагноз, клинический диагноз.
Решения задач
Центральные правосторонний гемипарез. Поражение левой внутренней капсулы.
Периферический парапарез ног. Поражение передних рогов серого вещества спинного мозга в поясничном утолщении.
Проксимальный периферический парез правой руки. Центральный бипарез справа. Поражение переднего рога и бокового канатика спинного мозга справа на уровне шейного утолщения.
Периферический парез правой руки. Поражение передних рогов спинного мозга в правой половине на уровне шейного утолщения.
Центральная параплегия ног. Проводниковая тотальная параанестезия с уровня D12. Полное поперечное поражение спинного мозга на ровне D12 сегмента.
Периферический парез левой руки. Поверхностная анестезия в дерматомах C7-C8. Поражение нижней порции левого плечевого сплетения.
Глубокий центральный парапарез ног. Проводниковая поверхностная анестезия с уровня D10. Центральный нейрогенный мочевой пузырь. Поперечное поражение боковых канатиков спинного мозга на уровне D10.
Верхнешейный – центральный тетрапарез, проводниковая тотальная анаестезия с уровня шейных дерматомов. Нижнешейный – периферический парапарез рук, центральный парапарез ног, проводниковая билатеральная тотальная анестезия с C5. Грудной – Центральный парапарез ног, проводниковая тотальная параанестезия с уровня грудного дерматома.
Центральный правосторонний гемипарез, тотальная проводниковая гемианестезия, центральная гемианопсия справа, динамическая атаксия справа.
Локтевой нерв – «когтистая лапа», лучевой нерв – «висящая кисть», срединный нерв – «обезъянья кисть».
Парез разгибателей правой голени. Поверхностная гипестезия в зоне L2-L4 справа. Поражение правого поясничного сплетения.
Периферический дистальный парез правой ноги. Поражение правого седалищного нерва.
Периферический нейрогенный мочевой пузырь. Анестезия промежности.
Центральный парез левой ноги. Проводниковая поверхностная анестезия справа с уровня D9. Проводниковая глубокая анестезия слева с уровня D7.
Поражение передних рогов серого вещества спинного мозга и боковых канатиков на уровне шейного утолщения.
Периферический проксимальный парез правой руки. Поверхностная гипестезия в дерматомах D5-6 справа. Синдром Дюшена-Эрба.
Центральный парез левой ноги. Сегментарная поверхностная анестезия D5 слева. Проводниковая поверхностная гипестезия с D5 дерматома справа.
Периферический паралич правой ноги. Поражение передних рогов серого вещества спинного мозга справа в поясничном утолщении.
Центральный парез правой стопы.
Центральный тетрапарез.Тотальная проводниковая анестезия с уровня D4. Центральный нейрогенный мочевой пузырь.
Радикулопатия L 4- S2. Тотальная анестезия L4-S2. Периферический нейрогенный мочевой пузырь. Поражение конского хвоста. «Каудальный синдром»
Периферический паралич ног. Проводниковая анестезия с уровня L1.
Центральный правосторонний гемипарез.
Периферическая параплегия рук, центральная параплегия ног. Синдром Горнера с обеих сторон. Тотальная параанестезия с уровня C4. Центральный нейрогенный мочевой пузырь.
Периферический парапарез ног. Центральный нейрогенный мочевой пузырь. Поражение эпиконуса.
Центральная тетраплегия. Тотальная проводниковая параанестезия с C3. Центральный нейрогенный мочевой пузырь. Парез диафрагмы. Поперечное поражение спинного мозга на уровне C3.
Дистальная симметричная тотальная гипестезия рук и ног. Сенситивная атаксия. Полиневральный сисндром. Симметричное множественное поражение периферических нервов.
Периферический нейрогенный мочевой пузырь. Анестезия S3-S5. Поражение мозгового конуса.
Периферическая параплегия ног. Периферический нейрогенный мочевой пузырь. Тотальная корешковая анестезия с L2. Поражение конского хвоста.
Корешковая анестезия D10-D12. Двустороннее поражение корешков D10-D11-D12.
Сегментарно-диссоциированная анестезия D5-D8 справа. Поражение задних рогов серого вещества спинного мозга справа на уровне D5-D8.
Проводниковая глубокая анестезия справа с уровня D7. Сенситивная спинальная атаксия правой ноги. Поражение задних канатиков спинного мозга справа на уровне D7.
Поражение правой внутренней капсулы.
Поражение правого таламуса.
Поражение задних отделов правой внутренней капсулы.
Тотальное поражение правой внутренней капсулы.
Gerpes zoster лица справа. Поражение правого гассерового узла.
Аносмия справа. Поражение правого обонятельного нерва.
Неправильная форма зрачков, анизокория, отсутствие прямой и содружественной фоторекций при сохранении реакции зрачков на движения глаз.
Расстройства остроты зрения, полей зрения, фотореакций, цветового зрения, глазного дна.
Офтальмоплегия справа. Поражение правого глазодвигательного нерва.
Паралич правой наружной прямой мышцы. Поражение правого отводящего нерва.
Паралич правой верхней косой мышцы. Поражения правого блокового нерва.
Прозоплегия справа. Гиперакузия справа. Агевзия справа. Поражение правого лицевого нерва в канале лицевого нерва выше стременного нерва.
Прозоплегия слева. Поражение левого лицевого нерва ниже отхождения барабанной струны.
Прозоплегия справа. Поражение правого лицевого нерва в месте выхода из черепа.
Прозоплегия справа. Ксерофтальмия справа. Дизакузия справа. Агевзия справа. Поражения ствола правого лицевого нерва выше отхождения большого каменистого нерва.
Прозоплегия справа. Ксерофтальмия справа. Агевзия справа. Анакузия справа. Поражение правых слухового и лицевого нервов во внутреннем слуховом проходе.
Прозоплегия справа. Дизакузия справа. Центральный бипарез слева. Альтернирующий синдром Мийара-Гублера. Поражение правой половины мозгового моста.
Гипакузия слева. Вестибулярная атаксия. Поражение левого слухового нерва.
Двусторонний паралич языка. Поражение ядер подъязычного нерва.
Паралич левой половины языка. Поражение левого ядра подъязычного нерва.
Десимпатизация левого глаза. Синдро Бернара-Горнера слева.
Паралич трапецевидных и грудино-ключичных мышц. Двустороннее поражение добавочных нервов.
Симпаталгия лица справа. Поражение правого звездчатого узла.
Языкоглоточная невралгия справа. Поражение ядер языкоглоточного нерва.
Двусторонний бульбарный паралич. Поражение ядер IX, X, XII черепных нервов.
Центральная гемианопсия справа. Поражение левой затылочной доли.
Первичная атрофия диска зрительного нерва. Вторичная атрофия диска зрительного нерва. Застойные диски зрительных нервов.
Периферическая гемианопсия справа. Поражение левого зрительного тракта.
Парциальный адверсивный эпилептический приступ. Ирритация левой лобной доли.
Парциальный обонятельный эпилептический приступ. Ирритация гиппокамповой извилины.
Парциальные моторные эпилептические приступы. Ирритация правой передней центральной извилины.
Офтальмоплегия справа. Центральный левосторонний гемипарез. Поражение правой ножки мозга.
Альтернирующие стволовые синдромы. Односторонне поражение сегментарных структур ствола на стороне поражения и проводниковые расстройства на противоположной стороне.
Парез левой половин языка. Центральный бипарез слева. Поражение левой половины продолговатого мозга. Синдром Джексона.
Лобнодолевая мория. Поражение левой лобной доли.
Поражение левой теменной доли.
Сегментарная анестезия правой половины лица. Проводниковая тотальная анестезия с уровня C2 слева. Поражение правой половины мозгового ствола.
Поражение срединной порции зрительной хиазмы.
Синдром паркинсонизма.
Хорея.
Тотальная апраксия. Глубокая деменция. Поражение лобных долей и мозолистого тела.
Правосторонняя центральная гомонимная гемианопсия. Зрительная агнозия. Парциальный зрительный пароксизм.
Расстройство речи без поражения речедвигательного аппарата. Моторная, сенсорная, амнестическая, семантическая.
Динамическая атаксия справа. Поражение левого полушария мозжечка.
Статико-локомоторная атаксия. Поражение проводящих систем мозжечка.
Статико-локомоторная атаксия.
Поражение обеих затылочных долей мозга. Истерическое «трубчатое зрение».
Центральный парапарез ног. Проводниковая тотальная анестезия с уровня D7 (уровень реберной дуги). Центральный нейрогенный мочевой пузырь.
Центральный парапарез ног. Проводниковая тотальная анестезия с уровня D10 (уровень пупка). Центральный нейрогенный мочевой пузырь.
Компрессионая лучевая нейропатия справа. Диабетическая мононейропатия. Консервативное лечение.
Боковой амиотрофический склероз. Поздняя спинальная амиотрофия, синдром Киари, опухоль ствола мозга. МРТ, консервативное лечение.
Сирингомиелия, грудная форма. Интрамедулярная опухоль. МРТ, консервативное лечение.
Травматическая миелопатия. Синдром Броун-Секара. МРТ, реабилитация.
Тригиминальная невралгия справа. Синдром крылоненого ганглия. Подбор эффективной дозы финлепсина.
Острая ишемическая лицевая нейропатия справа. Полиомиелит, острый период. МРТ, консервативное лечение.
Травматическая нейропатия срединного нерва. Симпаталгия. Вторичный шов нерва.
Травматическая нейропатия локтевого нерва. Шов нерва.
Синдром карпального канала. Острая полинейропатия. ЭМГ, оперативное лечение.
Компрессионная малоберцовая нейропатия. Диабетическая мононейропатия. Консервативное лечение.
Невралгия наружного кожного нерва бедра. Консервативное лечение.
Омпрессионная плечевая плексопатия. Консервативное лечение.
Токсическая (свинцовая) полинейропатия. Полинейропатии. Дезинтоксикационная терапия.
Острая токсическая энцефалонейропатия. Бульбарный синдром. Острая дифтерия. Дезинтоксикация.
Острая дифтерийная полинейропатия. Токсические нейропатии.
Диабетическая полинейропатия. Другие аксональный нейропатии.
Синдром Корсакова (алкогольная энцефалополинейропатия). Токсические полинейропатии. Витаминотерапия, лечение зависимости.
Опоясывающий лишай (острый герпетический ганглионеврит D5 слева).
.
Болезнь Паркинсона. Ригидно-дрожательная форма. Симптоматический паркинсонизм. Подбор препаратов левопы.
Острая демиелинизирующая воспалительная полирадикулонейропатия (синдром Гийена-Барре). Острый полиомиелит.
Компрессионная плечевая плексопатия справа. (синдром лестничной мышцы). Рак Пенкоста. Шейная дискогенная радикулопатия. Рентгенография легких, МРТ.
Синдром плечо-кисть. Компресиионая радикулопатия С6, тромбоз подключичной вены.
«Писчий спазм».
Субарахноидальное кровоизлияние. Диф. Острый гнойный менингит.
Ишемический тромботический инсульт. Диф. Опухоль головного мозга.
Поствакцинальный энцефалит.
Транзиторные ишемические атаки. Дисциркуляторная энцефалопатия.
Сирингомиелия. Шейная форма.
Ишемический тромботический инсульт.
Компрессионно-дискогенная радикулопатия S1 справа.
Невралгия узла коленца.
Алкогольная полинейропатия.
Пересечение срединного нерва. Кистевая симпаталгия.
Ишемический гемодинамический инсульт в бассейне левой снутренней сонной артерии.
Ишемический тромботический инсульт.
Геморрагический инсульт.
Субарахноидальное кровоизлияние.
Геморрагический инсульт.
Боковой амиотрофический склероз.
Острый компрессионный дискогенный каудальный синдром. Оперативное лечение.
Острый двусторонний корешковый синдром S1. Консервативное лечение.
Компрессионно-ишемическая лучевая нейропатия слева.
Травматическая компрессионная бедренная нейропатия справа.
Детский церебральный паралич. Симтоматическая эпилепсия.
Опухоль правой лобной доли.
Среднетяжелая закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней тяжести.
Подострый период травматической компрессионной верхней плечевой плексопатии справа.
Опухоль правой затылочной доли.
Опухоль правого полушария мозжечка.
Соматотропинома.
Экстрамедуллярная опухоль справа на уровне Th7-Th8 позвонков
Острый гнойный эпидурит на уровне Th7 позвонка.
Хронический сифилитический миелит (спинная сухотка).
Поствакцинальный энцефаломиелит.
Острый клещевой энцефалит.
Истерический невроз.
Постэнцефалитический паркинсонизм.
Подострый сифилитический менингоэнцефалит.
Малая ревматическая хорея.
Миопатия.
Рассеянный склероз.
Болезнь Фридрейха.
Вирусный менингоэнцефалит.
Резидуальный период коревого энцефалита.
Острый гнойный менингококковый менингит.
Отогенный абсцесс мозжечка.
Интрамедуллярная опухоль шейного отдела.
ДЦП. Врожденная гидроцефалия.
ДЦП.
Острый паротитный менингоэнцефалит.
Синдромы: периферический умеренный проксимальный парез левой руки, болевая гипестезия в зоне С6 слева. Топический диагноз: поражение корешков спинного мозга C5 и C6 слева, пирамидных путей на уровне шейного отдела позвоночника. Клинический диагноз: Дорсопатия вследствие шейного остеохондроза, стеноза позвоночного канала. Вертеброгенная радикулопатия C5 и С6 слева, миелопатия.
Клинические синдромы: на момент поступления – анозогнозия, левосторонняя гемианопсия, центральная левосторонняя гемиплегия, болевая гемигипестезия слева; на момент описания – анозогнозия, левосторонняя гемианопсия, центральная плегия левой руки, глубокий парез левой ноги, болевая гемигипестезия слева. Топический диагноз: органическое поражение лобной, теменной и височной доли правого полушария. Клинический диагноз. Цереброваскулярная болезнь на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза. Ишемический инсульт в правом каротидном бассейне с левосторонней гемианопсией, центральной плегией левой руки, глубоким парезом левой ноги.
Клинический синдром: миопатия верхних и нижних конечностей, туловища. Клинический диагноз: Прогрессирующая мышечная дистрофия Эрба-Рота. Тактика ведения: больному показана медико-генетическое исследование для уточнения наследственного характера заболевания.
Клинический синдромы: дрожательно-ригидно-акинетический синдром (синдром паркинсонизма); топический диагноз: поражение нигростриарного комплекса; клнический диагноз: Болезнь Паркинсона, дрожательно-ригидно-акинетическая (смешанная) форма, III стадия (по Канделю Э.И.), быстрый темп прогрессирования (по Фёдоровой Н.В.). Явления постуральной неустойчивости, вегетативной недостаточности.
Клиническая синдромология: частичная моторная афазия. Топический диагноз: очаговое органическое поражение левой лобной доли. Клинический диагноз: Промежуточный период черепно-мозговой травмы средней тяжести: ушиб головного мозга в левой лобной и теменной области вследствие вдавленного оскольчатого перелома, состояние после резекционной трепанации черепа, удаления костных отломков.
Список рекомендуемой литературы
Гусев Е.И., Коновалов А.Н. Бурд Г.С. Неврология и нейрохирургия. Учебник, 2001 – 612 с.
Герасимова М.М. Нервные болезни. - Тверь: Изд-во «Губернская медицина», 2000. - 508 с.
Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. Нервные болезни. –М.- 2007-264с.
Ходос Х.Г. Нервные болезни. - М.: Медицина, 1999. - 512 с.
Скоромец Т.А., Скоромец А.А Топическая диагностика заболеваний нервной системы. Нервные болезни. Учебник, 2003. – 157 с.
Скворцова В.И. Руководство к практическим занятиям по неврологии для студентов медицинских вузов. - М.: РГМУ, 2001.-211 с.
Петер Дуус. Топический диагноз в неврологии. - М.: ИПЦ «ВАЗАР-ФЕРРО», 1998.-328 с.
Штульман Д.Р., Левин О.С. Справочник практического врача по неврологии. М.: Советский спорт, 1999.- 720 с.
Парфенов В.А., Яхно Н.Н. Неврология в общемедицинской практике. - М.:Изд-во «Русский врач», 2001. - 142 с.
Неврология. Под ред. М. Самуэльса: Пер. с англ. - М.: Практика, 1997. - 640 с.
Карлов В.А. Неврология: Руководство для врачей. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 1999.-624с.
Неврология и нейрохирургия. Клинические рекомендации. Ред.Е.И.Гусев и др. – Москва, «Гэотар-Медиа», 2007. – 345 с.
Болезни нервной системы. Под ред Н.Н.Яхно. – Москва, 2007. – Т.1 ,т2.
Нервные болезни. Национальное руководство. Под редакцией Е.И.Гусева. – М., 2009. – 1035с.
Избранные лекции по неврологии под редацией профессора Голубева В.Л. – ООО «Эйдос Медиа», Москва, 2006 г. – 624 с.
Лехтенберг Р. Неврология в вопросах и ответах. – СПб: Питер Пресс, 1997. – 320 с.
Яхно Н.Н., Парфенов В.А. Частная неврология: ситуационные задачи и тесты. М. – 2007. 214 с.
Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы/ Под ред. В. Н. Штока, О. С. Левина. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — 520 с.

Приложенные файлы

  • docx 738297
    Размер файла: 2 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий