уч. Пособие- Практическая гинекология. Руководство для врачей (Лихачев)



В.К. Лихачев
Практическая гинекология
Руководство для врачей
Медицинское информационное агентство
Москва
2007
УДК 618.1 ББК 57.1 Л65
Рецензенты:
Г.К Степанковская, член-корреспондент НАН и АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор, кафедра акушерства и гинекологии № 1 Национального медицинского университета им. АА. Богомольца;
А.Я. Сенчук, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии медицинского института Украинской ассоциации народной медицины;
Б. Ф. Мазорчук, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1 Винницкого национального медицинского университета им. М.И. Пирогова.
Лихачев В.К.
Л65Практическая гинекология : Руководство для врачей / В.К. Лиха-
чев. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. — 664 с: ил.
ISBN 5-89481-526-6
В практическом руководстве приведены современные представления об этиологии и патогенезе наиболее распространенных гинекологических заболеваний, алгоритмы их диагностики и лечения, основанные на принципах доказательной медицины. Детально изложены вопросы воспалительных заболеваний женских половых органов с характеристикой инфекций, передающихся половым путем; проблема бесплодия и применения современных репродуктивных технологий; все аспекты нарушений менструального цикла, течения климактерия и постменопаузы; фоновых состояний, предраковых заболеваний и опухолей женской половой сферы; проблемы эндометриоза и трофоблас-тической болезни; методы планирования семьи; клиника, диагностика и тактика лечения в случаях «острого живота». В приложениях приведены сведения о современных фармакологических препаратах, методиках фитотерапии, гинекологического массажа и лечебной гимнастики.
Для практикующих врачей — акушеров-гинекологов, семейных врачей, студентов старших курсов, врачей-интернов.
УДК 618.1 ББК 57.1
ISBN 5-89481-526-6© Лихачев В.К., 2007
© Оформление. ООО «Медицинское информационное агентство», 2007
Оглавление
От автора10
Список сокращений12
Глава 1. Методы обследования гинекологических больных16
Анамнез17
Объективное обследование17
Специальные лабораторные методы исследования22
Цитологическая диагностика22
Тесты функциональной диагностики деятельности яичников22
Гормональные исследования25
Генетические исследования27
1.4.Инструментальные методы исследования30
Зондирование матки30
Диагностическое фракционное выскабливание цервикального канала и полости матки30
Пункция брюшной полости через задний
свод влагалища31
Аспирационная биопсия31
Эндоскопические методы исследования32
Ультразвуковое исследование35
Рентгенологические методы исследования37
1.5.Особенности обследования девочек и подростков39
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов43
2.1. Механизмы развития воспалительных заболеваний
женских половых органов43
4Оглавление
Факторы возникновения воспалительных заболеваний женских половых органов 43
Механизмы биологической защиты половой системы женщины от инфекции 44
Условия, нарушающие барьерные механизмы защиты половой системы женщины 45
Основные звенья патогенеза воспалительных заболеваний половой системы женщины 46
2.2.Характеристика инфекций, передаваемых
половым путем 48
Трихомониаз 48
Гонорея 50
Урогенитальный кандидоз 54
Хламидиоз 56
Микоплазмоз и уреаплазмоз 60
Бактериальный вагиноз 63
Инфекции, вызываемые семейством герпесвирусов 66
Папилломавирусная инфекция 73
2.3.Клиника, диагностика и лечение отдельных формвоспалительных заболеваний
женских половых органов 76
Вульвит 76
Бартолинит 80
Кольпит 83
Цервицит 95
Эндометрит 98
Сальпингоофорит102
Параметрит118
Пельвиоперитонит119
Глава 3. Нарушения менструального цикла123
3.1.Нейрогуморальная регуляция репродуктивной
функции женщины123
Физиология репродуктивной системы женщины123
Нейрогуморальная регуляция
менструального цикла135
Роль простагландинов в регуляции репродуктивной системы женщины136
Анатомо-физиологические особенности функционирования женских половых органов
в различные возрастные периоды137
3.2.Гипоменструальный синдром и аменорея141
3.2.1. Общие принципы обследования и лечения больных
с гипоменструальным синдромом и аменореей145
Оглавление5
3.2.2.Общие принципы лечения больных
с гипоменструальным синдромом и аменореей146
Особенности клинических проявлений, диагностики и лечения первичной аменореи151
Особенности клинических проявлений, диагностики и лечения вторичной аменореи160
3.3.Дисфункциональные маточные кровотечения173
Клинико-патофизиологическая характеристика дисфункциональных маточных кровотечений175
Общие принципы обследования больных с ДМК178
Общие принципы лечения больных с ДМК179
Особенности ДМК в разные возрастные периоды.... 181
3.4.Альгодисменорея194
Глава 4. Климактерий и постменопауза199
4.1.Физиология и патофизиология перименопаузального
и постменопаузального периодов202
4.2.Патология пери- и постменопаузального периодов206
Психоэмоциональные и нейровегетативные нарушения207
Урогенитальные расстройства и трофические изменения кожи211
Сердечно-сосудистые расстройства
и остеопороз213
Диагностика климактерического синдрома217
Медикаментозная терапия патологии пери-
и постменопаузального периодов221
Заместительная гормонотерапия224
Селективные эстроген-рецепторные
модуляторы231
Тканеселективный регулятор эстрогенной активности — STEAR232
Фитоэстрогены и фитогормоны233
Андрогены234
Системная и местная ЗГТ при урогенитальных расстройствах234
Профилактика и лечение остеопороза235
4.5.Физиотерапия патологии пери-
и постменопаузального периодов238
4.6.Фитотерапия патологии пери-
и постменопаузального периодов240
Глава 5. Поликистозные яичники243
5.1. Характеристика различных форм
поликистозных яичников243
6Оглавление
Болезнь поликистозных яичников243
Синдром поликистозных яичников245
5.2. Диагностика ПКЯ248
5.3 Лечение ПКЯ252
Консервативные методы лечения252
Хирургические методы лечения256
Физиотерапия258
Глава 6. Бесплодие260
6.1.Особенности клинических проявлений,
диагностики и лечения разных форм бесплодия262
Эндокринное бесплодие262
Трубное и трубно-перитонеальное бесплодие276
Маточная и шеечная формы бесплодия282
Иммунологическое бесплодие283
Психогенное бесплодие285
Алгоритм диагностики бесплодия285
Алгоритм лечения различных форм бесплодия287
Современные репродуктивные технологии290
Экстракорпоральное оплодотворение291
Другие репродуктивные технологии294
Синдром гиперстимуляции яичников296
Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания женских
половых органов300
7.1.Фоновые и предраковые заболевания шейки
матки300
Этиопатогенез заболеваний шейки матки301
Классификация заболеваний шейки матки303
Клиника заболеваний шейки матки305
Диагностика фоновых и предраковых заболеваний шейки матки316
Лечение фоновых и предраковых
заболеваний шейки матки321
7.1.6.Клиническая тактика ведения больных
с различными формами фоновых и предраковыхзаболеваний шейки матки328
7.2.Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ)331
Этиопатогенез ГПЭ331
Классификация ГПЭ333
Клиника ГПЭ339
Диагностика ГПЭ340
Лечение ГПЭ344
7.3.Гиперпластические и диспластические процессымолочной железы (мастопатии)359
Оглавление7
Глава 8. Доброкачественные опухоли матки и яичников375
8.1.Фибромиома матки (ФМ)375
Этиология и патогенез ФМ375
Классификация ФМ379
Клиника ФМ381
Диагностика ФМ386
Лечение ФМ.391
8.2.Доброкачественные опухоли яичников399
8.2.1.Эпителиальные доброкачественные
опухоли яичников404
Опухоли стромы полового тяжа (гормонально-активные)409
Герминогенные опухоли411
Вторичные (метастатические) опухоли414
Опухолевидные процессы415
Глава 9. Эндометриоз418
Этиопатогенез эндометриоза418
Морфологическая характеристика
эндометриоза422
Классификация эндометриоза422
Клиника генитального эндометриоза425
Диагностика эндометриоза431
Лечение эндометриоза438
Консервативное лечение438
Хирургическое лечение445
Комбинированное лечение447
Алгоритмы ведения больных с различными формами эндометриоза449
9.7.Профилактика эндометриоза452
Глава 10. Неотложные состояния в гинекологии453
10.1 Острые кровотечения из внутренних половых
органов454
Внематочная беременность454
Апоплексия яичника469
10.2.Острые нарушения кровообращения в опухоляхи опухолевидных образованиях внутренних
половых органов472
Перекрут ножки опухоли яичника472
Нарушение питания
фиброматозного узла474
10.3.Острые гнойные заболевания внутренних
половых органов476
8Оглавление
Пиосальпинкс и пиовар, тубоовариальная гнойная опухоль476
Пельвиоперитонит486
Распространенный перитонит486
Глава 11. Аномалии положения внутренних половых органов490
11.1.Анатомо-физиологические особенности
положения внутренних половых органов490
11.2.Аномалии положения внутренних половых
органов491
11.3.Опущение и выпадение внутренних
половых органов495
Глава 12. Современные методы контрацепции504
Методы естественного планирования семьи505
Барьерные методы контрацепции509
Спермициды512
Гормональная контрацепция513
Принципы назначения оральных гормональных контрацептивов514
Комбинированные оральные контрацептивы519
«Чистые» гестагены525
Инъекционные контрацептивы527
Имплантационные методы530
Внутриматочные контрацептивы530
Добровольная хирургическая контрацепция (стерилизация)533
Неотложная контрацепция536
Принципы выбора метода контрацепции538
Глава 13. Гестационная трофобластическая болезнь543
Этиопатогенез гестационной трофобластической болезни544
Нозологические формы гестационной трофобластической болезни546
Пузырный занос546
Хорионэпителиома (хорионкарцинома)553
Другие формы трофобластической
болезни560
13.3.Профилактика рецидивов гестационнойтрофобластической болезни561
Приложение 1. Антибактериальные средства562
1.1. Классификация и краткая характеристика
антибактериальных препаратов562
Оглавление9
Антимикробные средства, эффективные против отдельных микроорганизмов572
Дозы и способы введения некоторых антибиотиков578
Сочетание антимикробных препаратов583
Применение антибактериальных препаратов
во время беременности и лактации584
Приложение 2. Противовирусные средства прямого действия589
Приложение 3. Иммуноактивные средства592
Приложение 4. Фитотерапия в комплексном лечении
гинекологических заболеваний598
Нарушения менструального цикла598
Патологический климактерический период606
Воспалительные заболевания женских половых
органов608
4.4.Сборы, улучшающие кровообращение в маломтазу и обладающие антисептическим
и десенсибилизирующим свойствами613
4.5.Крауроз вульвы615
Приложение 5. Гинекологический массаж616
Механизм действия ГМ616
Показания, противопоказания и условия проведения
ГМ. Общая методика ГМ618
5.3.Особенности технических приемов ГМ в зависимости
от показаний624
Приложение 6. Лечебная гимнастика при гинекологических
заболеваниях637
Лечебная гимнастика при нефиксированной ретрофлексии матки637
Лечебная гимнастика при опущении половых органов640
Лечебная гимнастика при хронических воспалительных заболеваниях женских половых органов641
Лечебная гимнастика при дисменореє644
Лечебная гимнастика при функциональном недержании мочи645
Лечебная гимнастика в предоперационном периоде646
Лечебная гимнастика при патологическом климаксе ........648
Приложение 7. Нормальная микрофлора влагалища650
Литература655
От автора
В последние годы в гинекологии достигнуты значительные успехи, обусловленные прогрессом в области микробиологии, иммунологии, аллергологии, эндокринологии, генетики, онкологии, фармакологии.
Накоплены многочисленные научные факты, углубляющие и расширяющие представления об этиологии и патогенезе гинекологических заболеваний. Внедрение новых методов исследований (ультразвуковых, лучевых, эндоскопических), изучение роли специфических гормональных рецепторов определили новые подходы в диагностике и терапии гинекологической эндокринной патологии; значительно расширились наши представления об этиологии и патогенезе воспалительных процессов женских половых органов, бесплодии, фоновых и предраковых заболеваниях, доброкачественных опухолях органов малого таза, эндометриозе, трофобластической болезни. Углубились знания в области использования гормональных контрацептивов и заместительной гормонотерапии. Прогресс в области клинической фармакологии позволил применять новые гормональные препараты, иммуномодуляторы, антибактериальные средства, энзимы для эффективного лечения соответствующих заболеваний.
При написании этой книги мы поставили задачу создать такое руководство, которое сочетало бы в себе самые современные
От автора11
представления об этиологии и патогенезе наиболее распространенных гинекологических заболеваний с конкретными рекомендациями по диагностике и вариантами их лечения. Нам хотелось, чтобы у практического врача, открывшего нашу книгу, возникала минимальная потребность обращаться к другим источникам и справочным изданиям.
В руководстве детально изложены современные методы исследований, применяемых для диагностики гинекологических заболеваний; современные аспекты физиологии и патологии организма женщины вне беременности; вопросы специфических и неспецифических воспалительных заболеваний женских половых органов; проблема бесплодия и современные репродуктивные технологии; возрастные изменения в организме женщины, в частности, в репродуктивной системе в климактерии; все аспекты нарушений менструального цикла; аномалии положения женских половых органов; эффективные методы контрацепции; фоновые состояния и предраковые заболевания шейки матки и эндометрия, а также доброкачественные опухоли женских половых органов; проблемы эндометриоза и трофобластической болезни; вопросы клиники, диагностики и врачебной тактики в случаях «острого живота». Читателям предложены алгоритмы диагностики и лечения основных видов гинекологической патологии, основанные на принципах доказательной медицины.
В приложениях приведены сведения о современных антибактериальных, противовирусных и иммуноактивных препаратах, методиках фитотерапии, гинекологического массажа и лечебной гимнастики при гинекологических заболеваниях.
Мы надеемся, что данный труд будет полезным для практических врачей-гинекологов и обусловит повышение качества лечебно-профилактической помощи женщинам. Все критические замечания и пожелания будут приняты автором с благодарностью и учтены в последующей работе.
Список сокращений
АБ— антибиотики
а-ГтРГ— агонисты гонадотропин-рилизинг гормона
АГЭ— атипическая гиперплазия эндометрия
АД— артериальное давление
АКТГ— адренокортикотропный гормон
АЛТ— аланинаминотрансфераза
АПФ— ангиотензинпревращающий фермент
ACT— аспартатаминотрансфераза
БВ— бактериальный вагиноз
БПКЯ— болезнь поликистозных яичников
ВИЧ— вирус иммунодефицита человека
ВМК— внутриматочный контрацептив
ВПЧ— вирус папилломы человека
ГнРГ— гонадотропин-рилизинг гормон
ГПЭ— гиперпластические процессы эндометрия
ГЭ— гиперплазия эндометрия
ДМК— дисфункциональные маточные кровотечения
ДМПА— депо медроксипрогестерона ацетата
ДНК— дезоксирибонуклеиновая кислота
ДХС— добровольная хирургическая стерилизация
ДЭА— дегидроэпиандростерон
ДЭА-С— дегидроэпиандростерона сульфат
Список сокращений13
ЖКТ— желудочно-кишечный тракт
ЗГТ— заместительная гормонотерапия
ЗППП— заболевания, передаваемые половым путем
ИБС— ишемическая болезнь сердца
ИК— инъекционные контрацептивы
ИМТ— индекс массы тела
ИППП— инфекции, передаваемые половым путем
ИСД— инсеминация спермой донора
ИСМ— инсеминация спермой мужа
ИПФР— инсулиноподобный фактор роста
ИР— индекс резистентности
ИФА— иммуноферментный анализ
КОК— комбинированные оральные контрацептивы
КПИ— кариопикнотический индекс
КС— климактерический синдром
17-КС— 17-кетостероиды
КТ— компьютерная томография
ЛГ— лютеинизирующий гормон
ЛПВП— липопротеины высокой плотности
ЛПНП— липопротеины низкой плотности
ЛПОНП — липопротеины очень низкой плотности
МЛА— метод лактационной аменореи
МП— мини-пили
МПА— медроксипрогестерона ацетат
МРТ— магнитно-резонансная томография
МЦ— менструальный цикл
МСЭ— многослойный сквамозный (плоский)
эпителий
НК— нуклеиновые кислоты
НПВП— нестероидные противовоспалительные
препараты
НЦД— нейроциркуляторная дистония
ОК— оральная контрацепция
ОП— остеопороз17-ОПК — 17-оксипрогестерона капроат
ПГ— простагландины
ПКЯ— поликистозные яичники
ПРЛ— пролактин
14Практическая гинекология
ПЦР— полимеразная цепная реакция
ПЭ— призматический эпителий
РА— реакция агглютинации
РГ— рилизинг-гормоны
РИБТ— реакция иммобилизации бледных трепонем
РИФ— реакция иммунофлюоресценции
РНК— рибонуклеиновая кислота
РП— реакция преципитации
РСК— реакция связывания комплемента
РТ— ретикулярные тельца (хламидий)
СКВ— системная красная волчанка
СОЭ— скорость оседания эритроцитов
ССС— сердечно-сосудистая система
СТГ— соматотропный гормон
ТГ— тиреоглобулин
TORCH— токсоплазма, краснуха, цитомегаловирус,
герпес
ТТГ— тиреотропный гормон
ТЗ— трийодтиронин
Т4— тироксин
УЗИ— ультразвуковое исследование
УФО— ультрафиолетовое облучение
ФНО-а— фактор некроза опухоли а
ФРФ— фактор роста фибробластов
ФСГ— фолликулостимулирующий гормон
ХГ— хорионический гонадотропин
цАМФ— циклическая аминозинмонофосфорная кислота
ЦМВ— цитомегаловирус
ЦНС— центральная нервная система
ЦПА— ципростерона ацетат
ЧМГ— человеческий менопаузальный гонадотропин
ЧПИК— чисто прогестиновые инъекционные
контрацептивы
ШМ— шейка матки
ЭКГ— электрокардиография
ЭКО— экстракорпоральное оплодотворение
ЭМК— эндометриально-маточный коэффициент
ЭПБ— вирус Эпштейна-Барра
Список сокращений15
ЭТ— элементарные тельца (хламидий)
ЭФР— эпидермальный фактор роста
ЭЭ— этинилэстрадиол
ЮК— ювенильные кровотечения
ЯМР— ядерно-магнитный резонанс
ГЛАВА 1
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Общение с больными — неотъемлемая часть работы врача. Умение вести диалог, внимательно слушать и правдиво отвечать на вопросы помогают врачу понять пациентку, разобраться в причинах ее болезни и выбрать оптимальный метод лечения.
Чтобы получить достаточно точные и полные сведения, врач должен внушить доверие больной, своим внимательным и серьезным отношением расположить к себе пациентку. Реакция больной зависит не только от того, что сказал доктор, но и от того, как он это сказал, как при этом посмотрел и какими жестами сопровождал свою речь.
Идея сотрудничества больной с врачом завоевывает все большее признание. Больная может участвовать в принятии решения, касающегося ее здоровья. Следует получить от пациентки письменное согласие на проведение различных манипуляций и операций.
Обследование гинекологических больных надо рассматривать как динамический процесс, который начинается с первичного опроса и осмотра, продолжается при проведении необходимых дополнительных методов исследования как для уточнения диагноза, так и для оценки течения болезни в динамике, а заканчивается вместе с выздоровлением.
Глава 1. Методы обследования гинекологических больных17
1.1. Анамнез
Схема сбора анамнеза
Жалобы: основные, сопутствующие.
История настоящего заболевания.
Анамнез жизни.
Специальный анамнез: менструальная функция; половая функция; репродуктивная функция; секреторная функция.
Гинекологические заболевания, операции на половых органах.
Особенности контрацепции.
Перенесенные заболевания, операции, гемотрансфу-зии, аллергические реакции на медицинские препараты, травмы.
Образ жизни, питание, вредные привычки, условия труда и отдыха.
1.2. Объективное обследование
При осмотре определяют тип телосложения:
Для гиперстенического типа характерен невысокий (средний) рост, длина ног по сравнению с длиной туловища незначительна. Кифоз спины мало выражен, поясничный лордоз расположен высоко, плечевой пояс относительно узок. Подкожный жировой слой развит хорошо. Специфические функции женского организма в большинстве случаев не изменены.
При инфантильном типе может иметь место как общий (универсальный) инфантилизм, так и половой (гени-тальный) инфантилизм без общих признаков недоразвития. Инфантильный тип характеризуется небольшим ростом, недоразвитием молочных желез, общеравномерносуженным тазом. Менархе нередко наступает позже обычного срока, а менструации характеризуются нерегулярностью и болезненностью.
Астеническому типу присуща анатомическая и функциональная слабость всей мышечной и соединительнотканной
18Практическая гинекология
систем. У женщин астенического типа отмечаются расслабление мышечного и соединительнотканного аппарата тазового дна и промежности, нередко усиление, удлинение и болезненность менструаций.
Интерсексуальный тип характеризуется недостаточной дифференцировкой пола, особенно вторичных половых признаков. Этому типу женщин присущи физические и психические признаки, свойственные мужскому организму. У женщин интерсексуального типа волосяной покров сильно развит, нередко по мужскому типу, черты лица напоминают мужские, половые органы часто гипопластичны.
Между указанными основными типами конституции существуют различные переходные варианты, которым присущи комбинации отдельных признаков, свойственных различным типам телосложения.
Обращают внимание на избыточное оволосение, цвет и состояние кожных покровов (повышенная сальность и пористость, акне, фолликулы), наличие полос растяжения.
Состояние молочных желез:
Ма 0 — молочная железа не увеличена, сосок маленький, не пигментирован;
Ма 1 — набухание околососкового кружка, увеличение его диаметра, пигментация соска не выражена;
Ма 2 — молочная железа конической формы, околососковый кружок пигментирован, сосок возвышается;
Ма 3 — зрелая грудь округлой формы.
Молочная железа (МЖ) — часть репродуктивной системы, гормонально-зависимый орган, мишень для действия половых гормонов, пролактина и опосредованно гормонов других эндокринных желез (щитовидной и надпочечников).
Осмотр МЖ проводится в положении стоя и лежа, с последующей пальпацией наружных и внутренних квадрантов железы. При осмотре обращают внимание на изменение объема и формы груди, а также изменение цвета кожи, соска и околососкового кружка, на наличие или отсутствие отделяемого из сосков, их цвет, консистенцию, характер. Коричневые выделения из сосков или примесь крови указывают на возможный злокачественный процесс или папиллярные раз-
Глава 1. Методы обследования гинекологических больных19
растания в протоках МЖ; жидкое прозрачное или зеленоватое отделяемое свойственно кистозным изменениям железы. Наличие молока или молозива позволяет установить диагноз галактореи.
Пальпация МЖ позволяет установить диагноз фиброзно-кистозной мастопатии или же определить ее форму: железистая, кистозная, смешанная. При мастопатии проводят УЗИ молочных желез и маммографию. Пациенток с этой формой мастопатии направляют к онкологу для выполнения специальных методов исследования (пункция и аспирационная биопсия кистозного образования и др.).
Оценка массы тела, роста, пропорциональности телосложения.
Индекс массы тела (ИМТ) — отношение массы тела к квадрату длины тела.
В норме ИМТ = 20-26
ИМТ 26—30 — низкая вероятность метаболических нарушений;
ИМТ 30-40 — средняя степень вероятности их развития (ожирение III ст);
ИМТ 40 — высокая степень вероятности развития метаболических нарушений, соответствует IV ст. ожирения.
При избыточной массе тела выясняют, когда началось ожирение: с детства, в пубертатном возрасте, после начала половой жизни, после абортов или родов.
Осмотр живота проводят в положении больной лежа на спине. Обращают внимание на его конфигурацию, вздутие, симметричность, участие в акте дыхания, наличие свободной жидкости в брюшной полости.
При пальпации определяют размеры отдельных органов, исключают асцит, метеоризм, объемные образования. Определяют размеры печени. Затем пальпируют остальные органы брюшной полости.
Исследование живота дает ценную информацию. Например, если у больной с опухолью малого таза обнаружено объемное образование в эпигастральной или пупочной области, следует исключить рак яичников с метастазами в большой сальник.
20Практическая гинекология
Гинекологическое исследование проводят на гинекологическом кресле.
Осмотр наружных половых органов
Осматривают лобок, большие и малые половые губы, промежность, задний проход. Отмечают состояние кожи, характер оволосения, наличие объемных образований. Пальпируют все подозрительные участки.
Указательным и средним пальцем одетой в перчатку руки раздвигают большие половые губы и по порядку осматривают анатомические структуры: малые половые губы, клитор, наружное отверстие мочеиспускательного канала, вход во влагалище, девственную плеву, промежность, задний проход.
При подозрении на заболевание малых желез преддверия их пальпируют, надавливая на нижнюю часть мочеиспускательного канала через переднюю стенку влагалища. При наличии выделений показана микроскопия мазков и посев. Пальпируют большие железы преддверия. Для этого большой палец располагают с внешней стороны большой половой губы ближе к задней спайке, а указательный вводят во влагалище. При пальпации малых половых губ можно обнаружить эпидермаль-ные кисты.
Малые половые губы разводят указательным и средним пальцем, затем больной предлагают потужиться. При наличии цистоцеле во входе появляется передняя стенка влагалища, при ректоцеле — задняя, при выпадении влагалища — обе стенки. Состояние тазового дна оценивают во время бимануального исследования.
Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах
Осматривая влагалище, отмечают наличие крови, характер выделений, анатомические изменения (врожденные и приобретенные); состояние слизистой оболочки; обращают внимание на наличие воспаления, объемных образований, патологии сосудов, травм, эндометриоза. Осматривая шейку матки, обращают внимание на те же изменения, что и при осмотре влагалища. Но при этом нужно иметь в виду следующее: при кровянистых выделениях из наружного маточного зева вне менструации исключают злокачественную опухоль шейки или тела матки; при цервиците наблюдаются слизисто-гнойные выделения из
Глава 1. Методы обследования гинекологических больных21
наружного маточного зева, гиперемия и иногда эрозии шейки матки; рак шейки матки не всегда удается отличить от цервици-та или дисплазии, поэтому при малейшем подозрении на злокачественную опухоль показана биопсия.
Влагалищное (одноручное) исследование проводят после извлечения зеркал.
Пальпируют стенки влагалища, его своды. При пальпации шейки матки оценивают ее положение, форму, консистенцию, болезненность и подвижность. Отмечают наличие объемных образований и анатомических изменений.
Бимануальное (двуручное влагалищно-брюшностеночное) исследование. При пальпации матки определяют ее положение, величину, форму, симметричность, консистенцию, наличие объемных образований, болезненность, подвижность. Если обнаружены объемные образования, определяют их число, форму, локализацию, консистенцию, болезненность. Далее пальпируют придатки матки. В норме маточные трубы не пальпируются. Пропальпировать неизмененные яичники удается не всегда. Если же определяется объемное образование придатков матки, оценивают его положение относительно тела и шейки матки, стенок таза, размеры, подвижность, болезненность.
Ректовагиналъное исследование проводят обязательно в постменопаузе, а также в тех случаях, когда необходимо уточнить состояние придатков матки. Иногда этот метод более информативен, чем стандартное бимануальное исследование.
Ректальное исследование. Осматривают задний проход и окружающую кожу, промежность, крестцово-копчиковую область. Обращают внимание на наличие следов расчесов на промежности и в перианальной области, анальные трещины, хронический парапроктит, наружные геморроидальные узлы. Определяют тонус сфинктеров заднего прохода и состояние мышц тазового дна, исключают объемные образования, внутренние геморроидальные узлы, опухоли. Определяют также болезненность или объемные образования прямокишечно-маточного углубления. У девственниц через переднюю стенку прямой кишки пальпируют все внутренние половые органы. После извлечения пальца отмечают наличие крови, гноя или слизи на перчатке.
22Практическая гинекология
1.3. Специальные лабораторные методы исследования
1.3.1. Цитологическая диагностика
Цитологические методы исследования применяют для диагностики гормональной функции яичников, новообразований половых органов.
В диагностике злокачественных новообразований цитологический метод является одним из основных скрининговых методов исследования, который следует проводить у всех женщин старше 20 лет независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений заболевания. Используют Pap-test — цитологическое исследование мазков, окрашенных по Папаниколау [ 19]. Цитологическое исследование выполняют во второй половине менструального цикла. Мазки берут до бимануального исследования, проведения расширенной кольпоскопии, пробы Шиллера. Эффективность исследования в значительной мере зависит от того, насколько правильно взят клеточный материал и приготовлены мазки. Для получения мазков следует использовать специальный шпатель или щеточку. При визуально неизмененной шейке матки цитологический мазок берут легким соскобом со всей поверхности эктоцервикса и из устья шеечного канала. При наличии патологических изменений на шейке матки клеточный материал берут непосредственно с места поражения. В таком случае цитологическое исследование будет прицельным. Подозрительным на рак в мазке является полиморфизм клеток и ядер, большое число митозов. В этих случаях после цитологического исследования проводится биопсия.
1.3.2. Тесты функциональной диагностики деятельности яичников
Симптом растяжения шеечной слизи позволяет судить о продукции эстрогенов яичниками. Максимальное растяжение слизистой нити из цервикального канала приходится на момент овуляции и достигает 10—12 см.
Феномен папоротника (кристаллизации) основан на способности шеечной слизи при высушивании подвергаться кристалли-
Глава 1. Методы обследования гинекологических больных23
зации, интенсивность которой зависит от выработки эстрогенов яичниками и проявляется максимально во время овуляции, а в прогестероновую фазу постепенно уменьшается, вплоть до полного исчезновения перед месячными.
Симптом «зрачка» также зависит от продукции эстрогенов яичниками. При двухфазном менструальном цикле наружное отверстие шеечного канала с 5-го дня цикла начинает расширяться, достигая максимума к моменту овуляции. Во второй фазе цикла наружный маточный зев начинает постепенно закрываться, а слизь в его просвете отсутствует.
Тест базалъной температуры. Зависит от фазы менструального цикла. При овуляторном цикле с полноценной первой и второй фазами базальная температура повышается на 0,5 °С непосредственно после овуляции и держится на таком уровне в течение 12—14 дней. Подъем температуры обусловлен влиянием прогестерона на центр терморегуляции. При недостаточности второй фазы цикла гипертермическая фаза продолжается менее 8—10 дней, поднимается ступенеобразно или периодически падает ниже 37 °С. При ановуляции температурная кривая остается монофазной. Ложноположительный результат (повышение базальной температуры при отсутствии желтого тела) может быть при острых и хронических инфекциях, при некоторых заболеваниях ЦНС.
Кожно-аллергический тест основан на появлении аллергической реакции на внутрикожное введение гормональных препаратов (эстрогенов, прогестерона) в периоды насыщенности организма одним из этих гормонов. Для проведения теста в кожу внутренней поверхности предплечья вводят 0,02 мл 0,1 % масляного р-ра эстрадиола бензоата или 0,02 мл 2,5 % масляного р-ра прогестерона. При максимальном содержании в организме того или иного гормона происходят гиперемия и увеличение соответствующей папулы до 10-12 мм.
Гормональная кольпоцитология. В мазках из влагалища различают 4 вида клеток: ороговевающие (поверхностные), промежуточные, парабазальные и базальные. По соотношению указанных эпителиальных клеток судят о функциональном состоянии яичников, так как созревание этих клеток находится под контролем эстрогенных гормонов. Мазки берут каждые 3-5 дней в течение 2— 3-х менструальных циклов. При аменорее и опсо-
24 Практическая гинекология
менорее мазки следует брать один раз в неделю. Влагалищное содержимое для кольпоцитологии берут из бокового свода, так как в заднем своде влагалища оно смешано с секретом шеечных желез. Кольпоцитологическое исследование не проводят при воспалении влагалища, маточном кровотечении. Различают следующие типы влагалищных мазков:
Iтип — мазок состоит из базальных клеток и лейкоцитов,это характерно для резкой эстрогенной недостаточности;
IIтип — мазок состоит из парабазальных клеток, встречаются отдельные промежуточные и базальные клетки, лейкоциты — незначительная эстрогенная недостаточность;
IIIтип — обнаруживаются преимущественно промежуточные клетки, единичные парабазальные и ороговевающие, чтосвидетельствует о легкой эстрогенной недостаточности;
IVтип — мазок состоит из ороговевающих (поверхностных)клеток, единичных промежуточных; базальные клетки и лейкоциты отсутствуют. Это свидетельствует о достаточной эстрогенной насыщенности.
Индекс созревания представляет собой процентное соотношение основных видов клеток влагалищного мазка — базальных (вместе с парабазальными), промежуточных и поверхностных.
Увзрослой женщины он равен 0/50/50, во время пика эстрогенной насыщенности отклоняется вправо и равен 0/30/70или 0/10/90. Недостаточность эстрогенов определяется крайнелевым соотношением: 60/40/0 или даже 100/0/0.
Кариопикнотический индекс (КПИ) — это отношение числа поверхностных клеток с пикнотическим ядром к общему числу поверхностных клеток, выраженное в процентах. В течение нормального менструального цикла КПИ изменяется: во время фолликулиновой фазы он составляет— 25—30%, при овуляции — 60—80 %, в прогестероновой фазе — 25—30 %.
Гистологическое исследование эндометрия является весьма точным методом оценки функции яичников. Получить материал для исследование можно путем выскабливания полости матки или аспирации эндометрия наконечником Пайпеля [75]. Для оценки деятельности яичника следует сопоставить полученную гистологическую картину (фазы регенерации, пролиферации, секреции) с днем менструального цикла.
Глава 1. Методы обследования гинекологических больных25
1.3.3. Гормональные исследования
Современные методы исследования позволяют определить наличие даже незначительного количества как полипептидных, так и стероидных гормонов. С этой целью широко используются методы радиоиммунологического анализа для определения содержания гормонов гипоталамуса (люлиберин, фолиберин и др.), гипофиза (ФСГ, ЛГ, пролактин, АКТГ, ТТГ и СТГ), яичников (эстрогенные соединения — эстрон, эстриол, эстрадиол, прогестерон, андрогены), надпочечников (кортизол, тестостерон, альдостерон), щитовидной железы (ТЗ, Т4) и других эндокринных желез и тканей.
В моче определяют метаболиты андрогенов (17-кетостерои-ды — 17-КС) и прогестерона (прегнандиола).
При обследовании женщин с проявлениями гиперандроге-нии и проведении гормональных проб вместо определения 17-КС в моче исследуют содержание в плазме крови самого тестостерона и его предшественников — дегидроэпиандростерона (ДЭА), его сульфата (ДЭА-С) и 17-гидроксипрогестерона (17-ОН-прогестерон).
Функциональные пробы. Проведение функциональных проб позволяет уточнить функциональное состояние различных отделов репродуктивной системы и выяснить резервные возможности гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, яичников и эндометрия. В гинекологической практике наиболее распространены следующие функциональные пробы:
Проба с гестагенами. Проводят пробу с целью установления степени дефицита эстрогенов и прогестерона при заболеваниях репродуктивной системы, сопровождающихся аменореей. Внутримышечно вводят 1 мл 1 % (10 мг) масляного раствора прогестерона в сутки ежедневно в течение 6-8 дней или 1 мл 2,5 %(25 мг) масляного раствора прогестерона через день (всего 3 инъекции), или 2мл 12,5 %(250мг)масляногораствора17-ОПК одномоментно (2 ампулы по 125 мг). Появление менструаль-ноподобной реакции через 2-4 дня после отмены прогестерона или через 10—14 дней после введения 17-ОПК указывает на умеренный дефицит эстрогенов и значительный — геста-генов. Отрицательная проба может указывать на глубокую не-
26Практическая гинекология
достаточность эстрогенов или органические изменения в эндометрии.
Проба с эстрогенами и гестагенами. Проводится с целью исключения (или подтверждения) маточной или яичниковой формы аменореи. Больной в течение 10—14 дней вводят один из эстрогенных препаратов внутримышечно (эстрадио-ла бензоат по 1 мл 0,1 % р-ра, фолликулин по 1 мл 0,1 % раствора) или внутрь этинилэстрадиол (микрофоллин по 0,05 мг 1 раз/сут.), затем прогестерон в дозах, указанных для пробы с прогестероном. Наступление менструальноподобной реакции свидетельствует о выраженном дефиците эндогенных эстрогенов; отрицательный результат указывает на маточную форму аменореи.
Проба с дексаметазоном проводится для установления причины гиперандрогении у женщин с признаками вирилизации, в первую очередь для исключения опухоли яичника. Проба основана на способности дексаметазона подавлять выделение АКТГ передней долей гипофиза, вследствие чего тормозятся образование и выделение андрогенов надпочечниками.
Малая дексаметазоновая проба: дексаметазон по 0,5 мг каждые 6 ч. (2 мг/сутки) в течение 3 суток, общая доза 6 мг. За 2 дня до приема препарата и на следующий день после его отмены определяют содержание в плазме крови тестостерона, 17-ОПН и ДЭА. Если такая возможность отсутствует, определяют содержание в суточной моче 17-КС. При снижении названных показателей по сравнению с исходными более чем на 50—75 % проба считается положительной, что указывает на надпочечниковое происхождение андрогенов, снижение менее чем на 30—25 % означает яичниковое происхождение андрогенов.
При отрицательной пробе проводят большую дексамета-зоновую пробу: прием дексаметазона по 2 мг (4 табл. по 0,5 мг) каждые 6 часов, в течение 3-х суток (общая доза 24 мг). Контроль исследования проводится так же, как и при малой декса-метазоновой пробе. Отрицательный результат пробы — отсутствие снижения уровня андрогенов в крови или моче указывает на вирилизующую опухоль надпочечников.
Функциональные пробы для определения уровня нарушения ги-поталамо-гипофизарной системы. Пробы проводят при нормальном или пониженном содержании гонадотропинов в крови.
Глава 1. Методы обследования гинекологических больных27
Проба с кломифеном показана при заболеваниях, сопровождающихся ановуляцией, чаще на фоне олигоменореи или аменореи. Пробу проводят после месячных или менструаль-ноподобной реакции, вызванной проведением эстроген-про-гестероновой пробы. Кломифен в дозе 100 мг в день (2 табл.) назначается с 5-го по 9-й день от начала менструальноподоб-ной реакции. Результаты контролируются либо определением гонадотропинов и эстрадиола в плазме крови до начала исследования и на 5—6-й день после окончания приема препарата, либо по базальной температуре и появлению или отсутствию менструальноподобной реакции через 25—30 дней после приема кломифена. Положительная проба (повышение уровня гонадотропинов и эстрадиола, двухфазная базальная температура) указывает на сохраненную функциональную активность гипоталамуса, гипофиза и яичников.
Отрицательная проба (отсутствие увеличения концентрации эстрадиола, гонадотропинов в плазме крови, монофазаная базальная температура) свидетельствует о нарушении функциональной чувствительности гипофиза к ГтРГ.
Проба с люлиберином проводится при отрицательной пробе с кломифеном. Внутривенно вводят 100 мкг синтетического аналога люлиберина. До начала введения препарата и через 15, 30, 60 и 120 мин. после введения, через постоянный катетер из локтевой вены берут кровь для определения ЛГ. При положительной пробе к 60-й мин. содержание ЛГ нарастает до цифр, соответствующих овуляции, что указывает на сохраненную функцию передней доли гипофиза и нарушение функции гипо-таламических структур.
1.3.4. Генетические исследования
Определение Х-хроматина проводится в эпителиальных клетках слизистой оболочки рта и влагалища, в ядрах зрелых нейтрофилов. Ядро, содержащее одно хроматиновое тельце Барра, является хроматин-положительным, а не содержащее — хроматин-отрицательным. Хроматин-положительные ядра встречаются при наличии не менее двух Х-хромосом, т.е. при ХХ-хромосомном наборе у здоровых женщин, а хроматин-отрицательные — при нормальном мужском XY-хромосомном
28Практическая гинекология
комплексе. Таким образом, число телец Барра в каком-нибудь ядре всегда меньше числа Х-хромосом.
Определение Х-хроматина имеет важное значение для диагностики хромосомных аномалий, гермафродитизма, ад-реногенитального синдрома. Так хроматин-положительные ядра встречаются при синдроме Клайнфельтера с различными хромосомными комплексами (XXY, XXY/XY). Иногда ядра имеют 2 и более телец Барра (XXXY/XXXXY). Хроматин-отрицательные ядра встречаются при синдроме Шерешевского-Тернера с хромосомным набором ХО и некоторых хромосомных мозаиках.
При буккальном и вагинальном тесте подсчитывают 100 клеток: в клетках с женским генотипом на каждые 5 клеток в одной из них видно одно тельце Барра, с мужским генотипом — на 100 клеток не более одного, содержащего тельце Барра. При определении генотипа по ядрам нейтрофилов (лейкоцитарный тест) в мазках крови подсчитываются 500 нейтрофильных лейкоцитов: для женского генотипа характерно более 6 клеток с тельцами Барра («барабанные палочки»), а при мужском — меньше 4.
Возможно определение генетического пола еще в период внутриутробного развития. Для этого в амниотической жидкости (при амниоцентезе) исследуют свободно плавающие десква-мированные фетальные клетки [29].
Анализ кариотипа основан на подсчете количества хромосом. Исследование кариотипа проводится на препаратах мета-фазных хромосом, получаемых из культуры лимфоцитов периферической крови, костного мозга, а также из кожи.
К генетической патологии, обусловленной нарушениями числа Х-хромосом, относятся:
♦ дисгенезия гонад, при которой встречается набор с одной половой хромосомой (45,ХО) — «мозаичный набор», когда разные клоны клеток содержат разные количественные наборы хромосом, причем в разных клонах могут присутствовать как Х-, так и Y-хромосомы. Присутствие Y-хромосомы или только ее участка нарушает формирование полноценной половой железы (яичника). В неполноценной гонаде развиваются элементы яичка, склонные к озлокачествлению;
Глава 1. Методы обследования гинекологических больных29
синдром Клайнфельтера с кариотипом 47XXY, характеризующийся мужским фенотипом с недоразвитием наружных половых органов, нарушением спермообразова-ния, евнухоидным телосложением;
синдром Шерешевского—Тернера с хромосомным набором 45 ХО.
Определение а-фетопротеина (АФП). АФП синтезируется в желточном мешке и печени плода. Концентрация АФП взаимосвязана со сроком беременности и массой плода, что позволяет судить о степени его развития в соответствии с гестационным сроком. В амниотическую жидкость и в кровь беременных АФП попадает из организма плода. Максимальное содержание АФП в околоплодных водах (23 мг/л) отмечается в 14—15 нед., с последующим постепенным снижением до 1 мг/л. В 1-м триместре беременности концентрация АФП в крови матери меньше, чем в околоплодных водах. В последующем проникновение АФП в околоплодные воды уменьшается, а его трансплацентарное поступление в кровь беременной нарастает. В крови беременных увеличение концентрации АПФ происходит с 10 нед. (10—20 нг/мл), достигая максимальных величин в 32—34 нед. (до 300 нг/мл); в дальнейшем его уровень в сыворотке крови снижается до 80-90 нг/мл.
Увеличение или понижение содержания АФП является признаком нарушения состояния плода. К повышению уровня АФП в сыворотке крови и околоплодных водах (в 2,5 раза и выше) приводят аномалии развития плода: врожденный нефроз, атрезия двенадцатиперстной кишки, гастрошизис, омфа-лоцеле, менингомиелоцеле, анэнцефалия, spina bifida. Гибель плода сопровождается резким увеличением уровня АФП. Снижение концентрации АФП (в 2 и более раза) может быть обусловлено синдромом Дауна.
Ультразвуковое исследование, проводящееся в 9—11 недель беременности, позволяет определить толщину воротниковой зоны плода (в норме 3-5 мм). Увеличение этого показателя более 5 мм свидетельствует о дефектах развития, более 7 мм — о высокой степени вероятности генетических дефектов развивающегося плода.
30Практическая гинекология
1.4. Инструментальные методы исследования
1.4.1. Зондирование матки
К инвазивным методам диагностики относится зондирование матки, которое проводится с целью установления положения и направления полости матки, её длины. Противопоказано при подозрении на беременность. Метод осуществляется в условиях малой операционной.
Для зондирования матки необходимо подготовить ложкообразные зеркала, подъёмник, две пары пулевых щипцов, корнцанг и маточный зонд. Женщину укладывают на гинекологическое кресло, катетером выпускают мочу, наружные половые органы обрабатывают дезинфицирующим раствором. Во влагалище вводят зеркала, шейку захватывают пулевыми щипцами, подъёмник удаляют. Зонд осторожно вводят сначала в канал шейки матки, затем в полость матки до дна, определяют длину матки, затем скользя зондом по передней, задней, боковым стенкам матки, определяют форму полости, наличие в ней выпячиваний (опухолей), шероховатостей (полипы), перегородок. Исследования с помощью зонда позволяет определить локализацию опухоли.
1.4.2. Диагностическое фракционное
выскабливание цервикального
канала и полости матки
Диагностическое выскабливание проводится для диагностики доброкачественных изменений эндоцервикса и эндометрия, оценки функционального состояния деятельности яичников, выявления миомы матки, подтверждения или исключения эндоцервикальной карциномы или карциномы эндометрия, для контроля за эффективностью гормонотерапии. Данную диагностическую манипуляцию проводят после зондирования матки. Перед расширением канала шейки матки отдельно маленькой кюреткой выскабливают цервикальный канал. Затем расширяют его внутреннее отверстие и производят тщательное выскабливание полости матки с удалением всего функциональ-
Глава 1. Методы обследования гинекологических больных31
ного слоя эндометрия (!). Образцы тканей из цервикального канала и полости матки направляют на гистологическое исследование по отдельности.
1.4.3. Пункция брюшной
полости через задний
свод влагалища
Пункция брюшной полости через задний свод влагалища производится в стационаре в случаях, когда необходимо выяснить наличие или отсутствие свободной жидкости (кровь, гной, серозная жидкость) в полости малого таза. Полученную серозную жидкость направляют на бактериологическое и цитологическое исследование ( для диагностики воспалительного процесса в полости малого таза или ранней диагностики рака яичников). При подозрении на эктопическую беременность пункцию проводят в процессе подготовки к операции.
Влагалище обрабатывают дезинфицирующим раствором. Выводят шейку, ее заднюю губу захватывают однозубым держателем. Иглу вводят через задний свод влагалища параллельно шейке, с одновременной аспирацией шприцем. При отсутствии жидкости иглу слегка подтягивают назад и вводят снова на 2—3 см левее или правее. Повторное введение иглы небезопасно. Гемоперитонеум подтверждают обнаружением старой крови, сгустка или несворачивающейся (дефибринированной) крови. Однако обнаружение свежей сворачивающейся крови может быть связано с повреждением сосудов. Отсутствие крови не исключает внематочную беременность, так как кровь в дугласовом пространстве может вообще отсутствовать или находиться в виде сгустка.
1.4.4. Аспирационная биопсия
Аспирационная биопсия выполняется с целью получения образцов эндометрия для микроскопического исследования. Сущность метода заключается в том, что через специальный наконечник «Пайпель», введённый в полость матки, с помощью шприца засасывают кусочки эндометрия.
32Практическая гинекология
Метод рекомендуется для контроля за состоянием эндометрия при проведении консервативного лечения гиперплазии эндометрия.
1.4.5. Эндоскопические методы исследования
Эндоскопия — это исследование полостей тела с помощью оптического прибора, снабженного осветительным устройством. В настоящее время метод перестал носить только диагностический характер, уже разработаны и внедрены в практику различные эндоскопические операции. В гинекологии эндоскопия используется для осмотра шейки матки (кольпоскопия), полости матки (гистероскопия) и органов малого таза (лапароскопия), а также для операций на них.
Кольпоскопия (вагиноскопия, вульвоскопия) — диагностический метод для определения патологических состояний влагалищной части шейки матки, цервикального канала, влагалища и наружных половых органов путем осмотра с помощью специальных оптических приборов (кольпоскопов). Изучают состояние слизистой оболочки влагалища и шейки матки, кожные покровы и слизистую оболочку наружных половых органов. При этом удается выявить те патологические состояния исследуемых органов, которые невооруженным глазом не определяются.
Применяют простую кольпоскопию — осмотр шейки матки после удаления отделяемого с ее поверхности без использования медикаментозных средств. Обзорная (простая) кольпоскопия осуществляется в начале исследования, является ориентировочной.
Расширенная кольпоскопия — осмотр шейки матки после нанесения на ее влагалищную часть 3 % раствора уксусной кислоты или 2 % раствора Люголя (проба Шиллера), гематоксилина, адреналина. Проба Шиллера основана на способности нормального эпителия изменять окраску под воздействием йода на темно-бурую в зависимости от содержания в клетках эпителия гликогена. В норме отмечается равномерное бурое окрашивание. Йоднегативные участки указывают о резком снижении гликогена в клетках покровного эпителия шейки матки.
Модификации расширенной кольпоскопии:
Глава 1. Методы обследования гинекологических больных33
Хромоколъпоскопия — окраска влагалищной части шейки матки различными красителями (0,1% раствора гематоксилина, 1 % раствор толуидинового синего, метиловый фиолетовый — 4 капли 10 % раствора на 35 мл дистиллированной воды).
Колъпоскопия через цветные фильтры (зеленые и желтые) — выявление четкой кольпоскопической картины с использованием различных эпителиальных сосудистых тестов.
Флюоресцентная колъпоскопия — прижизненный метод гистохимического исследования тканей с использованием ультрафиолетовых лучей и флюоресцентных красителей — акридинового оранжевого и уранинового фиолетового;
Колъпомикроскопия — прижизненное гистологическое исследование влагалищной части шейки матки, при котором ткань шейки матки изучают в падающем свете под увеличением в 160-280 раз с окрашиванием влагалищной части шейки матки 0,1 % водным раствором гематоксилина.
Гистероскопия. Методика гистероскопии достаточно проста, её широко применяют для дифференциальной диагностики кровотечений из половых органов. Гистероскопия позволяет произвести прицельную биопсию объемного образования полости матки. Она информативнее раздельного диагностического выскабливания и за счет этого позволяет снизить стоимость лечения многих гинекологических больных. Во время гистероскопии можно удалить полип эндометрия, субмукозную миому матки, рассечь сращения или разрушить перегородку.
Показаниями к проведению гистероскопии являются: маточные кровотечения неясной этиологии (в детородном возрасте, постменопаузе); дифференциальная диагностика бесплодия (изменение полости матки, выявленные при гисте-росальпингографии, бесплодие неясной этиологии при неинформативности других исследований); оценка полости матки после кесарева сечения, пластических операций на матке; диагностика и лечение внутриматочных и цервикальных полипов; обнаружение и удаление инородных тел в матке (ВМК и др.); диагностика и лечение гиперпластических процессов эндометрия (абляция и удаление эндометрия).
Противопоказания: острые воспалительные процессы гениталий; беременность; обильные маточные кровотечения; распространенный рак шейки и тела матки.
34Практическая гинекология
Осложнения:
Осложнения анестезии: аллергические реакции (зуд, сердцебиение, кашель, одышка, крапивница, бронхо-спазм, артериальная гипотония, судороги); сердечнососудистые нарушения (брадикардия, артериальная гипотония, остановка кровообращения); неврологические нарушения (онемение языка, сонливость, тремор, судороги).
Перфорация матки.
Кровотечение (обусловлено повреждением внутрима-точных сосудов, которое обычно происходит при резек-тоскопии).
Ожоги (возникают при воздействии на эндометрий лазером или электродом).
Осложнения, вызванные растяжением полости матки: осложнения при использовании углекислого газа (эмболия), декстрана (аллергические реакции, нарушение гемостаза, гиперволемия, сердечная недостаточность), растворов глицина и сорбитола (водно-электролитные нарушения).
Техника гистероскопии включает подготовку и обследование больной. В последние годы разработаны гистероскопы, дающие увеличение до 150 раз. С их помощью выполняют так называемую контактную гистероскопию, позволяющую разглядеть тонкое строение эндометрия, что повышает диагностическую ценность метода, особенно в выявлении гиперпластических и злокачественных процессов эндометрия. По мере усовершенствования технических возможностей гистероскопия уже не является исключительно диагностической процедурой и позволяет проводить ряд хирургических манипуляций: выскабливание эндометрия с удалением полипа или криодеструкции его ложа, удаление небольших миоматозных узлов, расположенных субмукозно и имеющих ножку, рассечение синехий, рассечение внутриматочной перегородки, удаление внутрима-точных контрацептивов или их частей, канализация трубных углов маточных труб при их окклюзии.
Лапароскопия — это метод обследования при гинекологических операциях, обладающий наивысшей чувствительностью
Глава 1. Методы обследования гинекологических больных35
и специфичностью. Используется как с диагностической целью, так и для проведения хирургического вмешательства.
Показаниямик лапароскопии являются необходимость дифференциальной диагностики опухолей матки и придатков, уточнение диагноза СПКЯ, наружный эндометриоз, выяснение причин бесплодия и тазовых болей, аномалии развития половых органов. К экстренным показаниям относится необходимость дифференциальной диагностики острой хирургической и гинекологической патологии (внематочная беременность, острые воспалительные заболевания придатков матки, апоплексия яичников, подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, перекрут субсерозной миомы) и их оперативное лечение.
Противопоказания: геморрагический шок, некор-регируемая коагулопатия, заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы в стадии декомпенсации, наличие грыж, острая и хроническая почечно-печеночная недостаточность, рак яичника и маточной трубы (исключением является лапароскопический мониторинг в процессе химио- или лучевой терапии).
Осложнения: повреждение магистральных сосудов, газовая эмболия, перфорация органов брюшной полости, эмфизема сальника, подкожной и ретроперитонеальной клетчатки.
1.4.6. Ультразвуковое исследование
Ультразвуковое исследование (УЗИ) — неинвазивный метод исследования, используемый в гинекологии для диагностики заболеваний и опухолей матки, придатков, выявления аномалий развития матки.
Метод основан на разной скорости распространения ультразвука в различных по физическим свойствам средах (тканях) организма. Ультразвук представляет собой волнообразно распространяющиеся колебания частиц материальной среды с частотой выше 2000 Гц. Возбуждение одной частицы вследствие воздействующих на нее упругих сил передается на соседние. Скорость распространения ультразвуковой волны зависит от физических свойств среды и в мягких тканях организма составляет в среднем 1540 м/с. Разрешающая способность УЗ-аппаратуры
36Практическая гинекология
связана с тем, что частота колебаний и длина волны имеют обратно пропорциональную зависимость.
Безопасность ультразвукового воздействия на человека определяется незначительной интенсивностью ультразвука, применяющегося в медицинских диагностических ультразвуковых приборах.
Новейшие модели диагностических аппаратов используются для контроля за ростом фолликула, овуляцией, регистрируют толщину эндометрия и выявляют его гиперплазию и полипы. С помощью УЗИ установлены нормальные размеры матки и яичников у женщин, девушек и девочек [75].
Возраст, годы Длина матки, см Ширина матки,
см Передне-задний размер матки, см Объем
яичника,
см3
2-7 3,19 ±0,8 1,5 ±0,05 0,9 ±0,7 1,7 ±0,25
8-9 3,5 ± 0,06 1,7 ± 0,06 1,1 ±0,04 2,5 ± 0,3
10-11 4,9 + 0,2 2,0 ±0,1 1,5 ±0,1 3,3 ±0.2
14-16 Длина тела
4:25+0Л
Длина шейки
2,57 + 0,03 3,8 ±0,8 2,82 ±0,1 6,9 ±0,3
17-19 Длина тела
4,8 ±0,11
Длина шейки
2.6 + 0.1 4.1 ±0,1 3,3 ±0,04 8,8 ±0,4
Женщины репродуктивного возраста Длина тела
(без шейки)
3,6-5,9 4,6-6,2 2,8-4,2 5,7± 0,4 (до 9)
Диагностические возможности эхоскопии значительно расширились с использованием влагалищных датчиков. Применение влагалищных датчиков позволяет получить более информативные данные о состоянии эндометрия, миометрия, о структуре яичников.
Допплерометрическое исследование основано на принципе Допплера, который заключается в изменении частоты испускае-
Глава 1. Методы обследования гинекологических больных37
мых волн при их отражении от движущейся по артериям и венам крови. Применяют ультразвуковой датчик, позволяющий получать изображение сосудов с одновременной регистрацией допплеровских кривых скоростей кровотока (максимальная систолическая скорость кровотока и конечная скорость диасто-лического кровотока). Эти показатели используют для вычисления систоло-диастолического отношения, пульсационного индекса, индекса резистентности, которые являются показателями периферического сосудистого сопротивления.
Наиболее широкое применение допплерометрия получила в ранней диагностике злокачественных новообразований и эндокринных форм бесплодия, обусловленных нарушением процессов овуляции. При допплерометрии возможно получение цветовых картограмм, отражающих сосудистую сеть органа или новообразования.
Эхогистеросальпингография — использование ультразвука для оценки состояния и проходимости маточных труб, выявления внутриматочной патологии. Эхогистеросальпингография проводится на 5—7 день менсруального цикла. В полость матки вводится физиологический раствор, с помощью УЗ-датчика контролируется прохождение жидкости по трубам и проникновение ее в позадиматочное пространство. При этом отчетливо визуализируется полость матки, выявляются полипы, субмукозные миома-тозныеузлы, внутриматочные синехии, просвет маточных труб.
1.4.7. Рентгенологические методы исследования
Гистеросалышнгография (ГСГ) — используется для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости матки, спаечного процесса в матке и в области малого таза. Для выполнения ГСГ используются водорастворимые (уротраст, веротраст, верографин, урографин и др.) и водновискозные (дийодон, поливидон и др.) йодосодержащие вещества. Исследование для определения проходимости маточных труб целесообразно проводить на 5—7-й день менструального цикла, что уменьшает частоту ложноотрицательных результатов. Биконтрастная гинекография выполняется двойным контрастированием. В брюшную полость, после ее пункции
38Практическая гинекология
толстой длинной иглой, медленно вводится газ (как правило, кислород), затем в полость матки и трубы вводится рентген-контрастное вещество, как при гистеросальпингографии. Таким образом, обеспечивается контрастирование внутренних половых органов, как со стороны брюшной полости, так и со стороны полости малого таза.
Показания к ГСГ: маточно-трубные варианты бесплодия; подозрение на туберкулез; гиперпластические процессы и подозрение на злокачественный рост эндометрия; аномалии развития внутренних гениталий; контроль за эффективностью пластических операций на матке и трубах; опухоли и полипы матки.
Противопоказания: лихорадочные состояния; острые и подострые воспалительные процессы; беременность; маточные кровотечения; декомпенсированные соматические заболевания.
Осложнения ГСГ:
Ранние: сосудистый рефлюкс (проникновение контрастного вещества в капиллярную и венозную сеть матки); лимфатический рефлюкс (попадание контрастного вещества в маточно-тубарные лимфатические сосуды или в широкую связку матки); перфорация стенки матки; разрыв трубы при очень сильном давлении; аллергические реакции.
Поздние: развитие воспалительных процессов вследствие инфицирования при выполнении процедуры или же обострение имеющихся.
Рентгенологическое исследование черепа применяется в диагностике нейроэндокринных заболеваний. Рентгенологическое исследование формы, размеров и контуров турецкого седла используется для диагностики опухоли гипофиза. Сагиттальный его размер в среднем равен 12 мм (колебание от 9 до 15 мм), вертикальный — 9 мм (колебание от 9 до 12 мм). Соотношение высоты и длины турецкого седла называется индексом седла, который меняется в процессе роста организма.
При изучении рентгенологической картины турецкого седла выделяют следующие ранние симптомы опухоли гипофиза: ос-теопороз и истончение костных стенок седла (атрофия); тоталь-
Глава 1. Методы обследования гинекологических больных39
ный остеопороз стенок седла без изменений структуры костей свода черепа; неровность участка внутреннего контура костной стенки седла, частичное или тотальное истончение передних и задних клиновидных отростков, симптом двойных контуров. При подозрении на опухоль гипофиза по данным рентгеновского исследования проводят компьютерную томографию черепа.
Компьютерная томография (КТ) основана на изменении интенсивности рентгеновского излучения при прохождении через ткани различной плотности. Данный метод диагностики позволяет получить продольное изображение исследуемой области, срезы в сагиттальной и фронтальной или в любой заданной плоскости. КТ дает полное пространственное представление об исследуемом органе, патологическом очаге, количественную информацию о плотности определенного слоя, что позволяет судить о характере поражения. Минимальная величина патологического очага, определяемого при КТ, равна 0,5—1 см. КТ области турецкого седла позволяет выявить небольшие опухоли гипофиза, расположенные интраселлярно, недеформирующие стенки турецкого седла.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) используется для дифференциальной диагностики патологических образований в малом тазу при сомнительных данных УЗИ.
1.5. Особенности обследования девочек и подростков
Обследование девочек и подростков во многом отличается от обследования взрослых женщин как психологическим подходом, так и методикой. Так как большая часть детей, которая впервые обращается к гинекологу, испытывает определенную неловкость и страх перед обследованием, осмотр проводится с разрешения родителей или близких родственников, часто при их присутствии.
Общее обследование девочек проводится по методике, принятой в педиатрии. Обследование начинают с выяснения жалоб, анамнеза жизни и заболевания. Данные анамнеза складываются в основном после получения информации от родителей.
40Практическая гинекология
Однако начиная с 12—14 лет определенные сведения можно получить у девочек. Обращают внимание на возраст, здоровье родителей обследуемой девочки, течение беременности и родов у матери. Выясняют перенесенные ребенком заболевания в период новорожденности, раннем и позднем возрасте. Особый такт требуется при выяснении возможных половых контактов.
Необходимо подробно остановиться на периоде становления менструальной функции, выяснить характер выделений из влагалища, не связанных с менструациями.
Внешний осмотр включает оценку телосложения и физического развития, выявление физических недостатков, дефектов развития, наличие вторичных половых признаков и соответствие их возрасту девочки.
Специальное обследование включает в себя оценку развития вторичных половых признаков. Непосредственно перед обследованием девочка должна освободить кишечник и мочевой пузырь. Девочек младшего возраста (до 3-х лет) осматривают на пеленальном столике, девочек старшего возраста — на детском гинекологическом кресле со специальным приспособлением, позволяющим изменять его глубину.
При осмотре наружных половых органов оценивают характер оволосенения (по мужскому и женскому типу). Определяют состояние девственной плевы, развитие клитора, больших и малых половых губ, цвет слизистой оболочки входа во влагалище, выделения из половых путей. О внутренних половых органах судят по данным ректоабдоминального исследования. Иногда применяют специальные методы исследования. Материал для цитологического исследования мазков из влагалища, уретры и прямой кишки берется с помощью желобоватого зонда или ложечки Фолькмана. Определяются бактериальная флора, степень гормональной насыщенности и наличие злокачественного роста. С помощью вагиноскопов или детских уретроскопов осматриваются слизистая оболочка влагалища, шейки матки, наружный зев, инородное тело. Иногда для вагиноскопии используются ушное зеркало и лобный рефлектор, а также специатьный отоларингологический эндоскоп, стекловолоконные контактные или бесконтактные оптические устройства. Для осмотра влагалища существуют также специальные детские зеркала.
Глава 1. Методы обследования гинекологических больных41
Двуручное ректалъно-абдоминалъное исследование. Бимануальное исследование детей младшего возраста проводят мизинцем, при осмотре девочек старшего возраста — указательным или средним пальцем, который защищен напальчником, смазанным вазелином. Палец вводят при натуживании больной.
При ректальном исследовании выясняют состояние влагалища: инородное тело, опухоли, скопление крови; при бимануальном исследовании — состояние матки, придатков, клетчатки и смежных органов.
При осмотре девочек особо тщательно соблюдают асептику и антисептику ввиду высокой восприимчивости детских гениталий к инфекции. После окончания наружного и внутреннего исследования наружные половые органы и влагалище обрабатывают раствором фурацилина.
Бактериоскопическое исследование проводят после осмотра половых органов. Отделяемое из влагалища исследуют у всех девочек, выделения из смежных органов исследуют в зависимости от характера заболевания. Материал берут желобоватым зондом или резиновым катетером. Результаты исследования оценивают с учетом возраста девочки.
Методы функциональной диагностики и гормональное исследование показаны больным с ювенильными кровотечениями, при подозрении на гормонально-активные опухоли яичников.
Зондирование влагалища и полости матки. Зондированием влагалища можно определить инородное тело. Зондирование матки применяется крайне редко: при подозрении на гемато-метру или пиометру, проводится только в стационаре.
Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и слизистой оболочки тела матки с гистероскопией. Показано для остановки маточного кровотечения и при скудных длительных кровянистых выделениях у больных с продолжительностью заболевания более двух лет и при неэффективности симптоматической гормональной терапии.
Эндоскопические методы (гистероскопия, лапароскопия) не отличаются от таковых у взрослых.
УЗИ внутренних половых органов. Позволяет диагностировать пороки развития гениталий, опухоли яичников и дру-
42Практическая гинекология
гие гинекологические заболевания (размеры матки и яичников приведены в разделе 1.4.6. «Ультразвуковое исследование»).
Рентгенографические методы исследования. Применяется рентгенологическое исследование черепа. Очень редко гисте-росальпингография (по строгим показаниям) с помощью специального маленького детского наконечника при подозрении на туберкулез гениталий или аномалий развития половых органов у девушек старше 14-15 лет.
В детской гинекологии для дифференциальной диагностики, так же как и у взрослых, используют компьютерную магнитно-резонансную томографию. На проведение гистеросальпин-гографии, гистероскопии, диагностического выскабливания и лапароскопии, КТР и МРТ необходимо получить согласие родителей больной и сделать соответствующую запись в истории болезни.
ГЛАВА 2
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
2.1. Механизмы развития
воспалительных заболеваний
женских половых органов
Воспалительные заболевания женских половых органов занимают первое место (55—70 %) в структуре гинекологических заболеваний и являются одной из причин нарушения многих функций органов и систем женского организма [36].
2.1.1. Факторы возникновения
воспалительных заболеваний
женских половых органов
демографические сдвиги (изменения в возрастной и половой структуре населения; большое число одиноких или живущих раздельно лиц; рост числа разводов; продление периода половой жизни);
социально-экономические факторы (урбанизация, увеличение длительности свободного времени, международный туризм, секс-туры для отпускников с проститутками или гомосексуалистами);
изменение отношения общества к сексуальной жизни (большая терпимость к различным типам половых
44Практическая гинекология
отношений, ранее считавшихся неприличными; эмансипация);
социальные катаклизмы (локальные войны, стихийные бедствия, гражданские беспорядки);
экономические условия (недоступность лекарственных средств в некоторых странах из-за их дороговизны , безработица, материальная необеспеченность);
употребление наркотиков и злоупотребление алкогольными напитками;
наличие групп повышенного риска (военнослужащие, моряки, беженцы, сезонные работники, туристы) и высокого риска (проститутки, гомосексуалисты, наркоманы, бродяги, сторонники свободной любви);
резистентность микроорганизмов к антибактериальным средствам в связи их с адаптационными изменениями и бесконтрольным приёмом лекарств, в том числе антибиотиков.
2.1.2. Механизмы биологической защиты половой системы женщины от инфекции
Первый биологический барьер — сомкнутое состояние половой щели, обеспечивающее разобщение влагалища с внешней средой за счёт тонуса мышц промежности и тазового дна, что обеспечивает смыкание половой щели и создание Бульварного кольца.
Второй биологический барьер — определяется строением и функциями влагалища: прилеганием передней и задней стенки влагалища; строением слизистой оболочки (многослойный плоский эпителий не благоприятствует размножению патогенных микроорганизмов); способностью влагалища к самоочищению (зависит от микрофлоры влагалища — приложение 7); кислой средой влагалища — рН 4—4,5 (зависит от фазы менструального цикла).
Третий биологический барьер — шейка матки: узость цер-викального канала; наличие слизистого секрета, содержащего большое количество факторов иммунитета (бактерицидное действие слизистой «пробки»; в физиологических условиях две верхние трети цервикального канала являются стерильными).
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов45
Четвертый биологический барьер — обусловлен состоянием матки и придатков: циклической отслойкой функционального слоя эндометрия; перистальтическими сокращениями маточных труб в сторону просвета полости матки; устойчивостью к инфекции зародышевого эпителия, покрывающего поверхность яичников.
2.1.3.Условия, нарушающие барьерные механизмы защиты половой системы женщины
родовые травмы промежности, вызывающие зияние половой щели и способствующие беспрепятственному проникновению патогенных микроорганизмов;
выпадение стенок влагалища;
механические, химические, термические факторы, оказывающие повреждающее действие на эпителий слизистой оболочки влагалища;
разрывы шейки матки, обусловливающие зияние наружного зева или возникновение эктропиона, что нарушает бактерицидные свойства цервикальной слизи;
роды, аборты, менструации (происходит вымывание кровью цервикальной слизи и содержимого влагалища вместе с факторами иммунной защиты и бактериями). Усугубляющее действие оказывают дезинфектанты, которые полностью уничтожают сапрофитную аутофлору влагалища;
внутриматочные контрацептивы;
применение тампонов типа "Татрах". Адсорбируя кровь, они создают оптимальные условия для быстрого размножения патогенных микроорганизмов и угнетение защитных механизмов.
Возникновению и развитию воспалительных процессов способствуют также:
нарушение обмена веществ;
экстрагенитальная патология;
хронические инфекции;
гипофункция яичников;
стрессовые состояния;
травмы, переохлаждение, перегревание, алиментарный фактор, токсическое действие лекарственных средств.
46Практическая гинекология
2.1.4. Основные звенья патогенеза
воспалительных заболеваний половой
системы женщины
(таблица 2.1):
альтерация тканей, вызванная повреждающим действием микроорганизмов и их токсинов -> нарушение обмена в повреждённых тканях;
экссудация — вследствие нарушения микроциркуляции, миграции лейкоцитов и других форменных элементов крови;
пролиферация клеточных элементов —> регенерация тканей.
Морфологические проявления повреждающего действия возбудителей:
некробиотические изменения в клетках;
местные расстройства кровообращения (кровоизлияние, тромбоз, некроз тканей);
дистрофические изменения тканей;
репаративная внутриклеточная регенерация.
При хроническом воспалительном процессе женских половых органов центральное место в патогенезе занимает аутоиммунная агрессия. В процессе альтерации разрушаемые ткани являются антигенами, в ответ вырабатываются аутоантитела, которые разрушают повреждённые и здоровые ткани [3].
Механизмы инфицирования:
восходящий путь — интраканикулярный: связан с продвижением сперматозоидов из влагалища в маточные трубы; пассивный перенос за счёт сокращения матки; травмы при бурном половом акте; лечебные манипуляции во влагалище и на шейке матки; выскабливание цервикального канала и полости матки; транспорт возбудителей трихомонадами;
лимфогенный;
гематогенный;
контактный (прямое проникновение инфекции — колиты, аппендицит и другие заболевания брюшной полости).
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов47
Таблица 2.1
Развитие воспалительно-репаративной реакции
при воспалительных заболеваниях внутренних
половых органов

48Практическая гинекология
2.2. Характеристика инфекций, передаваемых половым путем
2.2.1. Трихомониаз
Возбудитель — влагалищная трихомонада (Trichomonas vaginalis). В организме человека паразитирует три вида трихомонад: Trichomonas tenax выявляется в полости рта; Trichomonas hominis — в ЖКТ; Trichomonas vaginalis для человека является наиболее патогенной, основные места паразитирования: слизистая влагалища, эктоцервикс, скенновы ходы, выводные протоки больших желез преддверия, уретра, мочевой пузырь, иногда полость матки и маточных труб.
Различают три формы Trichomonas vaginalis: грушевидную, амёбовидную, почкующуюся. Трихомонады быстро теряют жизнеспособность в окружающей среде; размножаются путем деления; подвижные; оптимальная среда обитания — кислая. РН = 5,9-6,5; t °С = 35-37 °С.
Диагностика
Микроскопия нативного мазка (окраска по Романовскому—Гимзе).
Исследование нативных препаратов методом фазово-контрастной микроскопии.
Культуральная диагностика.
Иммуноферментный анализ (ИФА).
Реакция иммунофлюоресценции (РИФ).
6.Полимеразная цепная реакция (ПЦР).Этиотропное лечение начинают сразу после менструации
и проводят в течение трех менструальных циклов.
Препараты 1-го ряда:
Метронидазол (эфлоран, метрид, флагил, трихопол). Схемы лечения:
по 0,25 г 2 раз/сут. в течение 10 дней, на курс 5,0 г;
первые 4 дня по 0,25 г 3 раз/сут., остальные 4 дня по 0,25 г 2 раз/сут. На курс 5,0 г;
в 1-й день по 0,5 г 2 раз/сут., во 2-й — по 0,25 г 3 раз/сут. в последующие 4 дня — по 0,25 г 2 раз/сут., на курс 3,75 г;
в 1-й день по 0,75 г 4 раз/сут., во 2-й — по 0,5 г 4 раз/сут. Длительность — 2 дня, на курс 5,0 г;
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов49
5) по 0,5 г 4 раз/сут., в течение 5 дней; по 1,0 г 2 раз/сут.,
в течение 7-10 дней; Тинидазол (фазижин)
однократно в дозе 2,0 г (4 табл.);
по 0,5 г через каждые 15 мин в течение часа в курсовой дозе 2,0 г;
по 0,5 г 2 раз/сут. ежедневно в течение недели;
4)по 1 влагалищной свече на ночь, 10 дней.Альтернативные препараты
орнидазол (тибирал, мератин) — по 500 мг 2 раз/сут. в течении 5 дней в сочетании с интравагинальным введением 1 таблетки (0,5 г) на ночь (суммарная суточная доза 1,5 г);
наксоджин (ниморазол) — однократно 4 табл. (2,0 г) при свежем трихомониазе или по 1 табл. (500 мг) 2 раз/сут., в течение 6 дней (при хронической форме);
атрикан 250 — по 1 капсуле 250 мг 2 раз/сут., 4 дня;
нитазол (аминитрозол, трихолавал) по 0,1 г 3 раз/сут., в течение 14 дней. Свечи, содержащие 0,12 г препарата, во влагалище 2 раз/сут. или 2,5 % аэрозольная пена 2 раз/сут.
Препараты для местного применения:
клион Д— 100 (комбинация 100 мг метронидазола и 100 мг миконазола нитрата) — глубоко во влагалище по 1 таб. 1 раз/сут. на ночь, 10 дней;
нео- пенотран ( содержит 500 мг метронидазола и 100 мг миконазола нитрата) — 1 свеча, 2 раз/сут. во влагалище, 14 дней;
тержинан (содержит 200 мг тернидазола, 100 тыс. ЕД нистатина, 100 мг неомицина сульфата, 3 мг преднизо-лона) — по 1 вагинальной свече на ночь, 10 дней;
гексикон — по 1 вагинальной свече 3—4 раз/сут., 7—20 дней.
мератин-комби (500 мг орнидазола, 100 мг неомицина сульфата, 100 тыс. ЕД нистатина, 3 мг преднизолона) — по 1 вагинальной свече на ночь, 10 дней;
трихомонацид — влагалищные свечи по 0,05 г в течение 10 дней или обработка раствором мочевыделительного канала, мочевого пузыря, прямой кишки в первый день
50Практическая гинекология
лечения, на 4-й день нужно обработать шейку матки, а в мочевой пузырь ввести 10 мл 0,25—0,5 % раствора трихомонацида на вазелиновом масле. Специфическая иммунотерапия
Вакцина «Солкотриховак» (1 флакон вакцины содержит 7 х 109 лиофилизированных инактивированных лактобацилл). Гуморальные (IgG) и секреторные (slgA) антитела, которые образуются после вакцинации, препятствуют адгезии и пролиферации трихомонад, предупреждают повреждения эпителиальных клеток.
Вакцина эффективна как с лечебной, так и профилактической целью — для предупреждения реинфекции. Вакцину применяют с 1-го дня лечения. Один флакон лиофилизированного препарата растворяют в 0,5 мл стерильного раствора и вводят внутримышечно. Повторно с интервалом в две недели делают еще две инъекции. 4-я инъекция вводится с профилактической целью через 11 месяцев после 3-й инъекции.
Следует учитывать, что у 89,5 % больных [75] хронический трихомониаз протекает как микст-инфекция. Поэтому наряду с этиотропной терапией, направленной против простейших, необходимо одновременно назначать лечение сопутствующей патогенной флоры.
2.2.2. Гонорея
Возбудитель заболевания Neisseria gonorrhoeae, является типичным представителем грамотрицательных кокковых бактерий, диплококк (форма кофейных зерен), размножается во влажной среде, при t = 36 °С, гибнет при t > 50 °С, может находиться внутри лейкоцитов, в эпителиальных клетках, а также и в трихомонадах (эндоцитобиоз). Поражает практически все отделы женской половой системы, уретру, мочевой пузырь. При неблагоприятных условиях способен образовывать L-формы, резистентные к антибиотикам; отдельные штаммы гонококков вырабатывают фермент |3-лактамазу, разрушающую пенициллин. Степень чувствительности к антибиотикам зависит от штамма гонококков и наличия плазмидных или хромосомных в-лактамаз и других ферментов, которые расщепляют антибиотики.
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов51
Диагностика
Бактериоскопия (анализ свежеокрашенного мазка, взятого из 3-х точек: U,V,C), при остром течении гонореи возбудитель располагается в основном внутри лейкоцитов, а при хроническом — внеклеточно.
Бактериологическое исследование, с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. Показания:
неоднократное получение отрицательного результата бактериоскопии;
наличие в мазках из патологического материала подозрительных на гонококк микроорганизмов;
при клиническом или эпидемиологическом подозрении на гонорею.
Реакция иммунофлюоресценции (РИФ).
Иммунофлюоресцентный анализ (ИФА).
Молекулярные методы: полимеразная цепная реакция и лигазная цепная реакция (ПЦР, ЛЦР).
При отсутствии гонококков в мазках и посевах проводятся провокационные пробы с использованием иммунологических, химических, термических методов, обязательно учитываются возможные осложнения и последствия при их проведении:
химическая — смазывание уретры на глубину 1—2 см 1—2 % раствором нитрата серебра, прямой кишки на глубину 4 см 1 % раствором Люголя в глицерине, цервикального канала на глубину 1—1,5 см 2—5% раствором нитрата серебра;
биологическая — введение внутримышечно гоновак-цины в дозе 500 млн. микробных тел или одновременное введение гоновакцины с пирогеналом в дозе 200 МПД;
термическая — ежедневная диатермия в течение 3-х дней (в 1-й день в течение 30 мин, во 2-й день — 40 мин, в 3-й — 50 мин) или индуктотермия в течение 3-х дней по 15—20 мин. Отделяемое для лабораторного анализа берется ежедневно через 1 час после физиотерапевтических процедур;
52Практическая гинекология
физиологическая — взятие мазков в дни менструации;
комбинированная — проведение биологической, химической и термической провокационных проб в один день. Отделяемое берётся через 24, 48 и 72 часа, а посевы проводятся через 72 часа после проведения комбинированной пробы.
Лечение
Группа пенициллина (основные антибиотики для лечения гонореи):
бензил-пенициллин — курсовая доза от 4 до 8 млн ЕД (в зависимости от тяжести заболевания). Применяют также бициллин 1,3,5;
ампициллин — по 2—3 г в сутки для перорального применения, в 4—6 приёмов. Продолжительность лечения зависит от тяжести болезни и эффективности терапии (от 5—10 дней до 2—3 недель);
оксациллин — для перорального применения по 3 г в день в 4—6 приёмов. На курс — 10—14 г.;
ампиокс — при парентеральном введении разовая доза составляет 0,5—1 г., 4—6 раз/сут., в течение 5—7 дней;
карбенициллина динатревая соль — при внутримышечном введении суточная доза составляет от 4 до 8 г в 4—6 приёмов.
уназин (сулациллин) — вводят в/м или в/в от 1,5 до 12 г в сутки в 3—4 приема;
амоксициллин с клавулановой кислотой (аугментин) — высокая активность препарата связана с ингибицией р-лактамаз; обладает также бактерицидной активностью в отношении анаэробов. По 1,2 г 3 раз/сут., внутривенно, 3 дня, затем по 625 мг 3 раз/сут. перорально, 5 дней.
Группа тетрациклинов:
тетрациклин— внутрь 250 мг 4 раз/сут., в течение 14-21 дня;
доксициклин (юнидокс, вибрамицин) — по 1 капсуле (0,1 г) 2 раз/сут., в течение 10 дней.
Азалиды и макролиды:
♦азитромицин (сумамед) — в 1-й день 2 табл. по 0,5 г, однократно; на 2—5-й день — по 0,5 г (1 табл.), 1 раз/сут.;
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов53
мидекамицин (макропен) — по 400 мг 3 раз/сут., 6 дней;
спирамицин (ровамицин) — 3 млн. ЕД, 3 раз/сут., 10 дней;
джозамицин (вильпрафен) — 500 мг 2 раз/сут., в течение 10-14 дней;
рондомицин — 0,2 г в 1-й день однократно, затем по 0,1 г ежедневно в течение 14 дней;
кларитромицин (клацид, фромилид) — внутрь по 250— 500 мг 2 раз/сут., в течение 10—14 дней;
рокситромицин (рулид, роксид, роксибид) — внутрь по 300 мг 2 раз/сут., 10—14 дней;
эритромицин — по 500мг 4 раз/сут.до еды внутрь, в течение 10—14 дней;
эритромицина этилсукцинат — по 800 мг 2 раз/сут., 7 дней;
клиндамицин (далацин С) — антибиотик группы лин-козамидов. Назначают по 300 мг 4 раз/сут. после еды, 7—10 дней или в/м по 300 мг 3 раз/сут., 7 дней.
Аминогликозиды:
♦канамицин — для внутримышечного введения по 1 г2 раз/сут. Курсовая доза — 6г. Нельзя назначать одновременно с другими антибиотиками, обладающими ото-и нефротоксическим действием.
Цефалоспорины:
цефазолин — по 0,5 г 4 раз/сут. в/м или в/в в течение 5—7 дней;
цефтриаксон — по 1,0-2,0 г в/м 2 раз/сут. Предварительно флакон разводят в 2 мл лидокаина (для уменьшения болезненности), на курс лечения 5-6 г.;
цефатоксим (клафоран) — внутримышечно по 1,0 г 2 раз/сут., на курс — 8—10г.;
цефаклор — капсулы по 0,25 г 3 раз/сут., 7-Ю дней;
♦цефалексин — по 0,5 г 4 раз/сут., 7—14 дней.Препараты фторхинолонов
офлоксацин (заноцин, таривид, офлоксин) — по 200 мг 2 раз/сут. после еды в течение 7-Ю дней;
ципрофлоксацин (цифран,ципринол, ципробай, ципро-бид) — внутрь по 500 мг 2 раз/сут., в течение 7 дней;
54Практическая гинекология
пефлоксацин (абактал) — по 600 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7 дней;
левофлоксацин — по 400 мг 2 раз/сут., 7—10 дней;
ломефлоксацин (максаквин) — по 400 мг 1 раз/сут., 7—10 дней;
гатифлоксацин(тебрис) — по 400 мг 1 раз/сут., 7—10 дней.
2.2.3. Урогенитальный кандидоз
Это заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida — С. albicans, С. crusei, C.tropicals, C.pseudotropicals, C.stellatoidea, C.parapsilosis, но наиболее патогенным и частым возбудителем урогенитальных кандидозов является С. albicans.
Грибы кандида относятся к условно-патогенным растительным микроорганизмам. Клетки грибов рода кандида округлой, продолговатой, розеткообразной формы, образуют цепочки — псевдомицелий, размножаются путем многополюсного почкования. Дрожжеподобные грибы — аэробы, тропны к тканям, богатым гликогеном, наиболее благоприятная для роста гриба t = 21—37 °С, оптимальный рН 5,8—6,5.
Пусковым механизмом в возникновении заболевания является широкое применение антибиотиков и кортикостероидов, нерациональное употребление противозачаточных средств, эндокринные заболевания. Наиболее часто встречаемые клинические формы: вульвовагиниты, уретриты, циститы, эндоцервициты.
Диагностика
Микроскопия мазка.
Культуральный метод.
Серологические реакции РА, РСК, РП.
Иммуноферментный анализ (ИФА).
Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Лечение направлено на достижение следующих целей:
♦элиминацию возбудителя;
♦восстановление сингенной (нормальной) микрофлорывлагалища;
♦повышение сопротивляемости организма.
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов55
Препараты имидазола:
кетоконазол (низорал) — подавляет эргостерольный биосинтез в клетке гриба. Применяют по 400 мг/сутки, в течение 5 дней;
клотримазол (канестен) — тормозит в клетке гриба синтез нуклеиновых кислот, липидов, полисахаридов. Применяют в виде вагинальных таблеток, по 200—500 мг или 1—2 % крем в течение 6 дней;
миконазол — по 250мг, 4 раз/сут., 10—14 дней. Вагинальный крем или вагинальные свечи (400 мг) ежедневно 3—6 дней;
бифоназол — 1 % крем, 1 раз/сут. на ночь, 2—4 недели;
гинезол по 100 или 400мг: 1 свеча per vaginum;
гиналгин — 1 влагалищная свеча на ночь, 10 дней;
изоконазол (травоген) — влагалищные шарики, 3—5 дней;
эконазол — вагинальный крем по 0,15 г, 3 дня;
батрафен — вагинальный крем по 5 г на ночь, 10 дней. Препараты триазола:
флуконазол — по 0,05 -0,15 г 1 раз/сут., 7-14 дней;
итраконазол (орунгал) — по 200 мг 1 раз/сут., 7 дней. Производные N-метилнафталина:
♦ламизил — по 0,25 г 1 раз/сут. (независимо от приёмапищи), 2—4 недели.
Противогрибковые антибиотики:
нистатин — по 500 тыс. ЕД 4—5 раз/сут., 10—14 дней. Для повышения эффекта пероральное применения нистатина сочетают с интравагинальными свечами по 100 тыс. ЕД в течение 7—14 дней;
леворин — по 500 тыс. ЕД 2-4 раз/сут., 10—12 дней;
♦амфоглюкамин — по 200 тыс.ЕД 2 раз/сут., 10—14 дней.Препараты для местного применения:
производные имидазояа(клотримазол, миконазол, бифоназол, гинезол, гиналгин, изоконазол) — по 1 вагинальной свече или 1 порция вагинального крема на ночь 10 дней;
декамин — 1 % мазь вагинально 1—2 раз/сут., 2—3 недели;
комплекс полижинакс (неомицин, полимиксин, нистатин) на ночь по 1-й свече 12 дней;
56Практическая гинекология
макмирор комплекс (нифурателъ, нистатин) — влагалищные свечи на ночь;
тержинан(неомицин, нистатин, тернидазол) — по 1 вагинальной свече на ночь, 10 дней;
пимафукорт (амицин, неомицин, гидрокортизон). Применяется в виде крема или мази 2—4 раз/сут., 14 дней;
мератин-комби (орнидазол, неомицин, нистатин) по 1 влагалищной свече на ночь, 10 дней;
бетадин — по 1 влагалищной свече (0,2г), 14 дней.
2.2.4. Хламидиоз
Возбудитель— Chlamidia trachomatis, представитель семейства Chlamidiaceae, рода Chlamidia. Известно 3 вида хла-мидий: С. pneumoniae, C.psittaci, С. trachomatis. Хламидии относятся к группе микроорганизмов эубактериальной природы, они облигатные внутриклеточные паразиты. Первоначально их относили к крупным вирусам. Хламидии содержат ДНК, РНК, имеют клеточную стенку и рибосомы, сходные с рибосомами грамотрицательных бактерий.
Цикл развития хламидии состоит из смены внутри- и внеклеточной фазы. Основные формы: элементарные тельца (ЭТ) — это инфекционные формы микроорганизмов, ответственные за процесс прикрепления к клетке-мишени и проникновения в неё (внеклеточные неподвижные сферические организмы) и ретикулярные тельца (РТ) — внутриклеточные формы существования с типичной структурой грамотрицательных бактерий. Продолжительность полного цикла развития хламидии составляет от 48 до 72 часов, в зависимости от характеристик инфицирующего штамма, клетки-хозяина и условий окружающей среды.
Характерна также долговременная ассоциация (персис-тенция) хламидии с клеткой-хозяином. Они находятся в ней в жизнеспособном состоянии, но культурально не выявляются и клинически не проявляются. Персистенция может представляет собой отклонение от типичного цикла развития хламидии под влиянием различных внешних факторов.
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов57
Хламидии неустойчивы во внешней среде, чувствительны к действию высокой температуры и быстро инактивируют-ся при высушивании. Высокочувствительны к 70 % этанолу, 2 % лизолу, 0,05 % нитрату серебра, 0,1 % калия йодату, 0,5 % калия перманганату, 25 % перекиси водорода, 2 % хлорамину, УФ-лучам.
Инкубационный период от 5 до 30 дней, в среднем 21 день.
Гуморальный иммунный ответ характеризуется выработкой специфических IgM, IgG, IgA. IgM можно обнаружить в сосудистом русле уже через 48 часов после заражения.Только через 4—8 недель после заражения определяются антитела класса IgG. Локально образуются секреторный IgA. Выработка антител, а также фагоцитоз макрофагами возможны только тогда, когда хламидии находятся в стадии элементарных телец (ЭТ) в межклеточном пространстве. Поэтому при персистенции хламидии внутри клетки в стадии РТ количество антител IgG в крови обычно небольшое.
Хроническое течение болезни характеризируется наличием IgA и IgG. Невысокие, постоянно существующие титры IgG антител указывает на давно перенесенную хламидийную инфекцию.
Наиболее частые клинические формы: острый уретральный синдром, бартолинит, цервицит, эндометрит, сальпингит, конъюнктивит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит. Грозным осложнением хламидиоза является бесплодие.
Диагностика
Морфологический метод. Микроскопия мазка, окрашенного по Романовскому—Гимзе: ЭТ видны как округлые или полулунной формы структуры красно-фиолетового цвета и РТ — сине-фиолетового.
Иммунофлюоресцентный анализ — позволяет выявить элементарные тельца в мазках при помощи монокло-нальных антител, меченых флюоресцирующим изотио-цианатом против главного белка внешней мембраны хламидии.
Культуральные методы.
Иммунологические методы — серологические реакции (ИФА) позволяют определить стадию заболевания:
58Практическая гинекология
Стадия заболевания Антитела сыворотки Динамика титров антител
Острая IgM, IgA, возможно IgG Быстрые изменения (рост > чем в 4 раза)
Хроническая IgG, IgA Титры постоянные
Реактивация/ Реинфекция IgG, IgA Быстрые изменения (рост > чем в 4 раза)
5.Молекулярно-биологические реакции:
метод гибридизации ДНК (ДНК-зонды);
полимеразная цепная реакция (ПЦР);
лигазная цепная реакция (ЛЦР).
Лечение хламидиоза должно предусматривать соблюдение трех основных принципов: проведение химиотерапии, имму-номодуляцию, восстановление естественного биоценоза влагалища.
I. Химиотерапия хламидиоза
Лечение будет успешным, если:
будут применяться препараты, обладающие высокой ан-тихламидийной активностью и хорошо проникающие внутрь клетки, в которой вегетируют хламидии;
лечение будет перекрывать 6—7 циклов развития паразита (48—72 часа), т.е. продолжаться 14—21 день;
будут учтены сроки инфицирования («свежие», хронические), клиническая картина воспаления(острое, по-дострое, торпидное, асимптомное течение), топический диагноз.
Все противохламидийные препараты по их способности проникать в клетку подразделяются на три группы:
низкая степень — пенициллины, цефалоспорины, нит-роимидазолы;
средняя степень — тетрациклины, фторхинолоны, ами-ногликозиды;
♦высокая степень — макролиды и азалиды.Методики проведения химиотерапии хламидиоза:
♦непрерывный курс — должен перекрыть 7 циклов развития возбудителя — 14—21 день(используют один антибиотик или смену его на другой в процессе лечения);
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов59
♦«пульс-терапия» — три курса прерывистого лечения по7 дней с последующим перерывом в 7 дней; в паузу происходит уничтожение ЭТ в межклеточных пространствах фагоцитами.
Азалиды и макролиды:
азитромицин (сумамед) — в 1 -й день 1 г (2 табл. по 500 мг) однократно; на 2—5-й день — по 0,5 г 1 раз/сут.;
мидекамицин (макропен) — по 400 мг , 3 раз/сут., 7 дней (курсовая доза 8 г);
спирамицин (ровамицин) — 3 млн. ЕД, 3 раз/сут., 10 дней;
джозамицин (вильпрафен) — 500 мг 2 раз/сут., в течение 10-14 дней;
рондомицин — 0,3 г 2 раз/сут., в течение 10-14 дней;
кларитромицин (клацид, фромилид) — внутрь по 250— 500 мг 2 раз/сут., в течение 10—14 дней;
рокситромицин (рулид, роксид, роксибид) — внутрь по 150—300 мг 2 раз/сут., 10 дней;
эритромицин (эритромицин — тева, эрацин) — по 500 мг 4 раз/сут. до еды внутрь, в течение 10—14 дней;
эритромицина этилсукцинат — по 800 мг 2 раз/сут., 7 дней.
клиндамицин (далацин Ц) — атибиотик группы линкоза-мидов; по 300 мг 4 раз/сут. после еды, 7—10 дней или в/м по 300 мг 3 раз/сут., 10 дней.
Группа тетрациклинов:
тетрациклин— внутрь 500 мг 4 раз/сут., в течение 14-21 дня;
доксициклин (юнидокс, вибрамицин) — по 1 капсуле (0,1 г) 2 раз/сут., в течение 10-14 дней;
метациклин (рондомицин) — по 300 мг 4 раз/сут., в течение 10—14дней.
Препараты фторхинолонов:
офлоксацин (заноцин, таривид, офлоксин) — по 200 мг 2 раз/сут. после еды, в течение 10—14 дней;
ципрофлоксацин (цифран, ципринол, ципробай, ципро-бид) — внутрь, в/в капельно, по 500 мг 2 раз/сут., в течение 7 дней;
60Практическая гинекология
гатифлоксацин (тебрис) — по 400 мг 1 раз/сут., 7—14 дней;
пефлоксацин (абактал) — по 600 мг во время еды
1раз/сут., в течение 7 дней;
левофлоксацин (нолицин, уробацид, норбактин) — по 400 мг 2 раз/сут., в течение 7—10 дней;
ломефлоксацин (максаквин) — по 400 мг 1 раз/сут., 7-10 дней.
Местное лечение:
тетрациклиновая мазь (1—3 %) — на тампонах во влагалище 2 раз/сут., 10—15 дней;
эритромициновая мазь (1 %) — на тампонах во влагалище
2раз/сут., 10—14 дней;
далацин Ц(2% вагинальный крем) — по 5 г во влагалище (дозатором) на ночь, в течение 7 дней;
бетадин — свечи по 200 мг поливидона йодида во влагалище на ночь, 14 дней.
И. Иммуномодуляция
Проводится до химиотерапии хламидиоза или параллельно ей. Основание для назначения иммуномодуляции — наличие иммунологических сдвигов в организме людей, поражённых хламидиозом: снижение активности системы интерфрона, естественных киллеров, макрофагов, Т- лимфоцитов и др.
Для иммуномодуляции применяют (приложение 3):
препараты интерфроногенеза: реаферон, альфаферон, ви-ферон, велферон, кипферон, лаферон;
индукторы интерфрона: неовир, циклоферон, энгистол, ликопид, миелопид;
препараты, модулирующие реакции клеточного и гуморального иммунитета: амиксин, гропринозин, полиоксидо-ний, иммуномакс, гепон;
♦цитолизины: тималин, тактивин, тимоптин.Ш.Восстановление естественного биоценоза влагалища (см.
Раздел 2.3.3. «Кольпит»)
2.2.5. Микоплазмоз и уреаплазмоз
Микоплазмы относятся к семейству Mycoplasmataceae, которое в свою очередь разделяется на два рода: Mycoplasma, насчитывается около 100 видов и Ureaplasma, в котором только 3 вида.
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов61
Человек является естественным хозяином, по крайней мере, 14 видов микоплазм, но патогенны для него 4 вида (М. pneumoniae, М. hominis, М. genitalium, Ureaplasmaurealyticum).
М. hominis— геном представлен кольцевой двуспиральной ДНК размером 450 МД, состоящей из 680 тыс. п.н; отсутствует клеточная стенка; мембраны имеют трёхслойную структуру; разлагают аргинин, не взаимодействуют с эритроцитами, но адсорбируются на различных клетках: Neisseria gonorrhoeae, клетках человека и животных в условиях in vitro, а также на сперматозоидах человека.
М. genitalium — величина генома 600 тыс. п.н., содержит до 32 % гуанина + цитозина; метаболизирует глюкозу; рост ин-гибируется ацетатом таллия, тетрациклином, эритромицином и др. антибиотиками.
U. urealyticum — мелкие грамотрицательные колибацилляр-ные микроорганизмы диаметром от 120 до 750 нм, название которых происходит от способности продуцировать фермент уреазу, расщепляющую мочевину; их ДНК содержат 27—32 % гуанин-цитозиновых пар; рост ингибируется ионами аммония и ацетатом таллия; обладают растворимым (3-гемолизином и протеазной активностью.
Патологическое действие микоплазм на организм человека связано с их уникальными биологическими свойствами: малые размеры и наличие генома, отсутствие клеточной стенки, что обеспечивает внедрение микоплазм в мембраны-клеток организма хозяина. Последнее делает их более защищенными от воздействия гуморальных и клеточных факторов иммунитета. Этими специфическими особенностями можно объяснить своеобразную инфекцию, протекающую преимущественно латентно, бессимптомно. Однако при этом уреамикоплазмоз часто вызывает бесплодие.
Клиническая картина микоплазменной инфекции не имеет патогномоничных симптомов. Может проявляться в виде уретритов, циститов, вагинитов, эндоцервицитов, эндометритов, сальпингоофоритов неясной этиологии.
Факторами, усиливающими потенциальную патогенность микоплазм, являются: нарушения иммунологической реактивности организма, беременность, аборт, оперативные вмешательства, экстрагенитальная патология. В настоящее время доказано участие микоплазм в развитии воспалительных заболеваний урогенитального тракта полимикробной этиологии.
62Практическая гинекология
Диагностика
Фазово-контрастная микроскопия.
Культуральное исследование с выделением микоплазм в клиническом материале (предпочтительно с количественной оценкой).
Серологические методы.
Иммуноферментный анализ.
5.. Метод полимеразной цепной реакции.Лечение
Тактика лечения микоуреаплазмоза зависит от фазы воспалительного процесса (В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер, 2003):
Фазы воспалительного процесса
Острая Подострая Хроническая, торпидная
♦ купирующая химиотерапия; ♦ купирующая химиотерапия; ♦ иммуностимуляция;
♦ лечение сопутствующей патологии (микробные ассоциации). ♦ местное лечение. ♦местное лечение (первыйэтап);
♦купирующая химиотерапия (второй этап);
♦поддерживающее (оптимизирующее) лечение.
Купирующая химиотерапия
Тетрациклины:
доксициклина гидрохлорид (юнидокс-солютаб, вибрами-цин, доксибене) 1-й прием 200 мг затем по 100 мг per os 2 раз/сут., в течение 10-21 дней;
моноциклин — первый прием 200 мг, затем по 100 мг 10—21 дней;
тетрациклин — внутрь по 500 мг 4 раз/сут., 10—14 дней; курсовая доза — до 27г.
Макролиды и азалиды:
азитромицин (сумамед) — в 1 -й день 1000 мг, затем 500 мг 1 раз/сут., в течение 4 дней;
кларитромицин (клацид,фромилид) - 500 мг 2 раз/сут., 10-14 дней;
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов63
рокситромицин (рулид) — по 300 мг 2 раз/сут. per os, 10 дней;
джозамицин (вильпрафен) — по 500 мг 2 раз/сут., 10-14 дней;
мидекамицин (макропен) — по 400 мг 3 раз/сут., 7— 10 дней.
Фторхинолоны:
ципрофлоксацин (цифрам, ципринол) — внутрь по 500 мг 2 раз/сут., в течение 10—14 дней;
пефлоксацин (абактал) — по 400 мг 2 раз/сут., 7 дней;
офлоксацин — по 200 мг 2 раз/сут. per os , 7-Ю дней;
левофлоксацин (таваник) — по 500 мг 1 раз/сут. ,5—7 дней;
♦норфлоксацин — 400 — 800 мг 1 раз/сут., 7—10 дней.Местное лечение:
вагинальные суппозитории с синтомициновым линиментом (хлорамфеникол) 2 раз/сут., 2—4 недели;
тетрациклиновая мазь (1-3 %) — на тампонах во влагалище 2 раз/сут., 10-15 дней;
эритромициновая мазь (1 %) — на тампонах во влагалище 2 раз/сут., 10—14 дней;
далацин Ц{2% вагинальный крем) — по 5 г во влагалище (дозатором) на ночь, 7 дней;
бетадин — свечи по 200 мг поливидона йодида во влагалище на ночь, 14 дней.
Иммуностимуляция (см. Приложение 3)
Поддерживающее (оптимизирующее) лечение:
адаптогены (женьшень, родиола розовая, сапарал, эхинацея
пурпурная); витамины; антиоксиданты; ферменты (вобензим,
серта); физиотерапия.
2.2.6. Бактериальный вагиноз
Бактериальный вагиноз (БВ) — инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалищного биотопа, характеризующийся чрезмерно высокой концентрацией облигатно-анаэробных микроорганизмов и резким снижением содержания лактобацилл во влагалищном отделяемом или их отсутствии (Адаскевич В.П., 2001). Последствием уменьшения или отсутствия физиологических лактобацилл является недо-
64Практическая гинекология
статочное количество вырабатываемой ими молочной кислоты и повышение рН влагалищной среды. Создавшаяся нейтральная среда благоприятствует развитию патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, т.е. БВ возникает в результате резкого дисбаланса вагинальной микрофлоры и замещения нормальной микрофлоры влагалища (в которой преобладают лактобактерии) анаэробными микроорганизмами, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp., Bacteroides spp., пептострептококков, которые относятся к условно-патогенным микроорганизмам. Уровень облигатных анаэробов при БВ повышается по сравнению с нормой в 1000 раз.
Гарднереллы — полиморфные грамотрицательные или грамвариабельные палочки, которые не образуют капсул и спор, являются факультативными анаэробами, обладающими выраженной способностью к адгезии на поверхности зрелых эпителиальных клеток влагалища. В процессе метаболизма гарднерелла вырабатывает аминокислоты, из которых образуются летучие амины (путресцин, кадаверин, триэтиламин). Эти амины являются причиной неприятного запаха, напоминающего запах гнилой рыбы. Предрасполагающие факторы, ведущие к развитию БВ: применение антибиотиков, гормональных средств, иммунодепрессантов, длительное использование ВМК, воспалительные заболевания внутренних половых органов, нарушения менструального цикла, ослабление местного иммунитета, стрессы, нарушения биоценоза кишечника.
«Ключевые клетки» являются диагностическим признаком бактериальных вагинозов и представляют собой клетки зрелых вагинальных эпителиоцитов, по всей поверхности которых плотно и в большом количестве прикреплены грамвариабельные палочки и/или коккобациллы (гарднереллы, Mobiluncus spp., облигатно-анаэробные бактерии).
Симптомы БВ проявляются на фоне недостаточной лейкоцитарной реакции. Предполагается, что гарднереллы, присутствующие в высоких концентрациях у женщин с БВ, продуцируют лейкотоксический фактор, способный воздействовать на лейкоциты, вызывая их структурные и функциональные нарушения.
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов65
Глубокие нарушения вагинальной микрофлоры при БВ являются факторами риска в плане возможного развития эндометрита, сальпингоофорита, преждевременных и осложнённых родов и абортов.
Диагностика
Критерии диагностики БВ (R.Amsel et al., 1983):
Гомогенные кремообразные влагалищные выделения.
Наличие «ключевых клеток», отсутствие лактобактерий и полиморфноядерных лейкоцитов в микроскопии мазков влагалищных выделений, окрашенных по Граму.
Положительный аминотест (появление или усиление неприятного запаха «гнилой рыбы» при добавлении к помещённой на предметное стекло капле влагалищного отделяемого капли 10 % раствора гидроокиси калия).
рН влагалищных выделений >= 4,5.
Для установления диагноза БВ достаточно наличия любых трёх критериев из вышеперечисленных. Дополнительные методы диагностики:
Обнаружение триметиламина при газовой хроматографии и масс-спектрометрии выделений.
Обнаружение в смывах из влагалища летучих аминов методом высоковольтного или «жёсткого» электрофореза.
Микробиологическое исследование (выделение культуры Gardnerella vaginalis).
4.Лазерная корреляционная спектроскопия (ЛСК).Лечение БВ состоит из двух последовательных этапов: эти-
отропного лечения и восстановления естественного микробного биоценоза влагалища.
Гарднереллы чувствительны к метронидазолу, орнидазолу, клиндамицину и ампициллину. Устойчивы к тетрациклинам, аминогликозидам, цефалоспоринам, сульфаниламидам.
Препараты выбора:
метронидазол (эфлоран, метрогил, метрид, флагил, три-хопол) — 1,0 г в сутки в 2 приема в течение 7 дней;
орнидазол (тиберал, мератин) — 500 мг 2 раз/сут. внутрь, 10 дней;
66Практическая гинекология
♦ниморазол (наксоджин) — назначают при сочетании БВс бактероидами и трихомонадами, по 500 мг 2 раз/сут,6 дней.
Альтернативные препараты:
клиндамицина гидрохлорид (далацин в капсулах) — основной альтернативный препарат, 300 мг 2 раз/сут., 7 дней; местно применяют аппликации 2 % вагинального крема далацинаЦ 5г 1 раз/сут., 7 дней;
ампициллин - по 500 мг 4 раз/сут. per os, 7—10 дней (в сочетании с метронидазолом);
тинидазол (фазижин) — внутрь первые 2 дня по 2 г однократно, затем ещё 2 дня по 0,5 г 2 раз/сут. (курсовая доза 6 г);
тержинан (свечи) — 1 раз/сут. во влагалище, в течение 10 дней;
мератин-комби — по 1 свече во влагалище на ночь, 10 дней;
♦бетадин — свечи 1—2 раз/сут., 7—14 дней.Восстановление естественного биоценоза влагалища —
за счёт местного применения эубиотиков (см. Раздел 2.3.3. «Кольпит»).
2.2.7. Инфекции, вызываемые семейством герпесвирусов
Семейство герпесвирусов насчитывает более 80 вирусов, из которых 8 — вирусы человека. Геном вирусов представлен двухспиральной линейной ДНК. Снаружи вирус покрыт липи-досодержащей оболочкой, формирующейся при проникновении ДНК-содержащего капсида сквозь внутреннюю мембрану клетки—хозяина.
Наиболее распространённые вирусы этого семейства:
HSV-1,2 — вирусы простого герпеса 1 и 2 типа(ВПГ 1, 2);
HSV-3 — ветряная оспа , опоясывающий лишай;
HSV-4 — вирус Эпштейна-Барр ( EBV);
CMV — цитомегаловирус (ЦМВ).
Среди герпесвирусных инфекций, актуальных в акушерстве и гинекологии, наибольшее значение имеют вирусы простого герпеса 1 и 2 типов, а также цитомегаловирус. Эти вирусы часто
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов67
обусловливают патологию беременности (вызывая спонтанные аборты, гибель эмбрионов и плодов) и генерализованную инфекцию новорождённых. Так, ВПГ является причиной до 30 % самопроизвольных абортов в ранние сроки беременности и свыше 50 % поздних выкидышей (В.П. Адаскевич, 2001). По тератогенности ВПГ занимает второе место после вируса краснухи.
2.2.7.1. Герпес
Среди вирусных инфекций, которые поражают население, герпес является наиболее распространённой инфекцией. Вирусом простого герпеса инфицировано почти 90 % населения и до 20 % из этого числа имеют те или иные проявления инфекции [67]. Герпес относится к пожизненно персистирующим инфекциям.
HSV-1 — причина лабиального герпеса, герпеса кожи, слизистых оболочек, энцефалитов, пневмоний; большинство людей контактирует с этим вирусом с раннего детства. Из 2 типов HSV возбудителем заболеваний половых органов в основном служит второй тип — HSV-2. Однако возможно развитие герпеса половых органов и при воздействии HSV-1 или в результате смешанной инфекции.
Пути заражения: воздушно-капельный, контактный (в т.ч. половой), трансплацентарный, гемотрансфузионный.
Наибольшую эпидемиологическую опасность больные ВПГ-инфекцией представляют во время рецидива заболевания — в период пузырьковых поражений гениталий, кожи и слизистых оболочек. Заражение происходит в период активной половой жизни партнёров . При орогенитальных контактах возможно заражение половых органов вирусом, содержащимся в слюне (болезнь поцелуя).
Варианты клинических проявлений заболевания:
Впервые возникший эпизод первичной генитальной инфекции — если у пациентки никогда не было контакта с больными, страдающими вирусом герпеса 2-го типа, т.е. в крови нет антител к HSV-2.
Первичный эпизод вторичной генитальной инфекции (суперинфекция). Наблюдается при наличии в крови
68Практическая гинекология
титра HSV-1, но ранее в анамнезе эпизодов генитально-го герпеса не было.
Рецидивирующая инфекция.
Бессимптомное носительство.
Выделяют типичное, атипичное и бессимптомное течение генитального герпеса.
По локализации выделяют 3 стадии герпетического процесса (В.И.Козлова, А.Д.Пухнер, 2003):
Iстадия — поражение герпесом наружных половых органов.
IIстадия — поражение влагалища, шейки матки, уретры.
IIIстадия — поражение матки, придатков, мочевого пузыря.Диагностика
Цитоморфологическое исследование (световая и электронная микроскопия).
Вирусологичесий метод.
Выявление антигенов ВПГ:
реакция нейтрализации;
реакция связывания комплемента (РСК);
реакция иммунофлюоресценции (РИФ);
иммуноферментный анализ(ИФА).
Полимеразная цепная реакция (ПЦР).
Метод гибридизации ДНК.
Регистрация иммунного ответа к ВПГ (выявление в крови больных специфичных противогерпетических антител — Ig A, M, G).
2.2.7.2. Цитомегаловирусная инфекция
Цитомегаловирус (ЦМВ) — крупный, ДНК-содержащий вирус со сравнительно низкой вирулентностью и особой способностью к резкому подавлению клеточного иммунитета.
Источники инфекции — носители ЦМВ, их биологические жидкости и выделения: кровь, моча, слезы, слюна, грудное молоко, спинномозговая жидкость, амниотическая жидкость, вагинальное отделяемое, слизь из носоглотки, сперма, фекалии. Особенно тропен ЦМВ к слюнным железам. Отсюда реальная возможность передачи ЦМВ при поцелуях. Входные ворота — дыхательные пути, пищеварительный тракт, слизистые. Особо опасна возможность трансплацентарного проникновения ЦМВ
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов69
к плоду, приводящего к формированию эмбрио- и фетопатий. Частота передачи вируса плоду во время беременности составляет 15— 50 % [69]. Заражение ребёнка ЦМВ может происходить и во время родов в случае наличия вируса в шейке матки роженицы.
В большинстве случаев имеет место бессимптомное виру-соносительство или субклиническая, инаппарантная, хроническая инфекция, которая вне иммунодепрессии не вызывает клинических проявлений.
Длительной (нередко, пожизненной) латенции способствует внутриклеточное сохранение ЦМВ в лимфоцитах, где он надёжно защищен от воздействия специфических антител и интерферонов.
Клинические проявления ЦМВ появляются, как правило, на фоне снижения иммунитета и отличаются полиморфизмом: повреждения ЦНС (энцефалит, менингит); поражения мочеполовой системы (эндоцервициты, эндометрит, уретрит), лёгких (интерстициальная пневмония), сердца (миокардит), печени (гепатит), селезёнки (спленомегалия).
Клинически ЦМВ-инфекция проявляется лишь в виде суб-фебрильной температуры, ринофарингита, кашля, быстрой утомляемости, мышечных и головных болей, и обычно расценивается как острая респираторная инфекция.
Диагностика
Метод выделения ЦМВ на клеточной структуре.
Цитологическое исследование (световая и электронная микроскопия) позволяет выявить типичные гигантские клетки с внутриядерными включениями.
Реакция связывания комплемента (РСК).
Иммунофлюоресцентный метод — выявление антигенов ЦМВ.
РИФА — исследование специфических антител к ЦМВ (IgG и IgM).
Молекулярно-биологический метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).
При исследовании антител к ЦМВ следует учитывать, что IgM может сохраняться до 12 недель или дольше после перенесённой первичной ЦМВ инфекции. IgG к ЦМВ указывает на ранее перенесённую инфекцию.
70Практическая гинекология
Лечение инфекций, вызываемых герпесвирусами
Лечение отличается сложностью в связи с тем, что пер-систенция герпесвирусов в организме приводит к развитию вторичной иммунной недостаточности и снижению неспецифической защиты организма. Используются противовирусные химиопрепараты, вакцины, экзогенный интерферон, индукторы интерфероногенеза, иммуномодуляторы, готовые иммуноглобулины.
I.Этиотропное лечение (химиопрепараты и вакцины).Системно:
♦ацикловир (герпевир, зовиракс, виролекс) — по 200 мг5 раз/сут., в течение 5—10 дней или 1,0 г в/в капельно
1раз в сутки, 10 дней;
валацикловир (вальтрекс)— внутрь по 500 мг 1—2 раз/сут., 5—10 дней;
фамцикловир— внутрь по 250 мг 3 раз/сут., в течение 7 дней;
пенцикловир — 5 мг/кг в/в капельно, каждый 12-й, 14-й, 21-й день месяца;
ганцикловир — внутрь по 500 мг 6 раз/сут., в течение 10 дней;
Вакцина поливалентная противогерпетическая инактиви-рованная сухая — вводится внутрикожно по 0,2 мл с интервалом 2—3 дня (5 инъекций) с ревакцинацией через
2недели и 6-8 месяцев.Местно:
ацикловир (цикловир, зовиракс, виролекс, ацик, герпевир) — 5 % крем для аппликаций на область поражений 4—5 раз/сут., в течение 5-Ю дней;
бонафтон — 0,5—1 % мазь на тампонах во влагалище на ночь 10 дней;
мегосин — 3 % мазь для аппликаций на шейку матки после спринцевания, нанести на 12 часов 3—4 раза в неделю;
эпиген — аэрозоль — 6 раз, в течение 5—7 дней;
протефлазид — вагинальные тампоны (3 мл препарата развести в 20 мл физраствора) 2 раз/сут., 10—15 дней.
II.Патогенетическое лечение (приложение 3).Препараты интерферона:
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов71
интерферон лейкоцитарный человеческий (интерферон а) — по 3 млн. ME в/м 1 раз/сут., 14 дней;
реаферон — по 3 млн. ME в/м, 1 раз/сут., 14 дней;
роферон-А (интерферон а2) — 3 млн. ME п/к, 7 дней;
реальдинор (интерферон а—2в) — от 1 млн. ME до 6 млн. ME, в/м, 5—7 дней;
велферон — по 500000 ME в/м, 3-5 раз в неделю, 4 недели;
виферон — по 3 млн. ЕД по 1 ректальной свече на ночь, 10-14 дней.
Индукторы интерфероногенеза:
циклоферон — 12,5 % раствор по 2,0 (250 мг) в/м 1 раз/сут., 10 дней по схеме: 1,2,4,6,8,11,14,17,20,23 дни, можно 5—10 инъекций через день;
неовир — по 250—500 мг в/м, через день, 5—10 инъекций;
амиксин — по 0,25 г per os, 2 дня, затем по 0,125 г (1 табл). через день, в течение 4 недель;
гропринозин — 50 мг/кг в сутки, 3—4 приёма в течение 8 дней, через 8 дней курс повторить;
энгистол — по 1 табл. 3 раз/сут., сублингвально, в течение 14 дней;
левамизол (декарис) — по 150 мг 1 раз в неделю, в течение 3 недель;
метилурацил — 500 мг 4 раз/сут., 2—3 недели;
пентоксил — 20—40 мг, 3—4 раз/сут., 15—20 дней;
ликопид— по 10 мг per os, 1—3 раз/сут., в течение 10 дней;
полиоксидоний — 6 мг, 1 раз/сут., 5—10 инъекций;
иммуномакс — по 200 ЕД в/м, 1 раз/сут., 6 инъекций (на 1,2,3 и 8,9,10 дни лечения);
гепон — по 2 мг в/м через день, на курс 10 инъекций; возможно применение эндоназально и под язык.
Иммуноглобулины:
иммуноглобулин человеческий лейкоцитарный — 5 % раствор 25,0 в/в капельно, через день, 3 инфузий на курс;
иммуноглобулин антицитомегаловирусный человеческий — вводят внутримышечно в дозе 1,5 мл (1 ампула), 4—5 раз с интервалом 5 дней.
72Практическая гинекология
Препараты тимуса:
тималин — 5—20 мг, 1 раз/сут., ежедневно, в/м 3—10 дней;
Т-активин — 0,05 мг п/к, 1 раз/сут., 5—14 дней;
тимактид — сублингвально/ или за щеку, по 0,25 мг (1 таб.) за 1—1,5 часа до ужина, 1 раз в 4 дня. На курс 5-7 таблеток;
♦тимоптин — 0,1 мг п/к, 1 раз в 4-5 дней, 5 инъекций.III. Общеукрепляющее лечение.Растительные адаптогены:
экстракт элеутерококка жидкий — 20—30 капель за 30 мин до еды, 2—3 раз/сут. Курс лечения 25—30 дней;
экстракт левзеи жидкий — по 20—30 капель, 2—3 раз/сут.;
настойка заманихи— по 30—40 капель, 2-3 раз/сут., до еды;
настойка аралии— по 30—40 капель на приём, 2—3 раз/сут.;
настойка женьшеня — за 30—40 мин до еды по 15—25 капель, 2—3 раз/сут. Курс лечения 30—40 дней;
настойка китайского лимонника — по 20—30 капель натощак, либо через час после приема пищи, 2—3 раз/сут.
Гепатопротекторы:
силибор (карсил) — 0,06 г, 3 раз/сут. Курс лечения 1 месяц;
эссенциале — per os пo 2 капсулы, 2—3 раз/сут., во время еды, 20 дней;
билигнин — по 5—10 г, 3 раз/сут., за 30—40 мин до еды, запивая водой. Курс лечения от 7 дней до 3 месяцев;
катерген — per os до или во время еды, по 1 табл. (0,5 г), 3 раз/сут. Курс лечения до 3 мес;
гептрал (адеметионин) по 400 мг в/м или в/в 1 раз/сут. в течение 2—3 недель.
Антиоксиданты:
олифен — табл. по 0,5 г растворить в стакане воды, 1 раз/сут.;
токоферола ацетат — по 0,1 г в сутки в течение 1—2 месяцев;
мексидол — 0,1 г, 1—3 раз/сут. (продолжительность лечения индивидуальная).
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов73
IV. Вакцинопрофилактика
Поливалентная противогерпетическая вакцина (отечественная или зарубежная) по 0,2 мл, 1 раз в 3 дня, внутрикожно — 5 инъекций. Через 2 недели и 6 мес проводится ревакцинация по 0,3 мл внутрикожно 1 раз в 10 дней, № 5.
2.2.8. Папилломавирусная инфекция
Вирус папилломы человека (ВПЧ) относится к подгруппе «А» семейства паповавирусов (Papovaviridae). Вирионы не имеют оболочки, диаметр их 50—55 нм, геном представлен двухспираль-ной кольцевидно скрученной ДНК. Вирусы папилломы человека считаются агентами, отвечающими за предраковые поражения гениталий и плоскоклеточный рак у мужчин и женщин. На сегодняшний день описано около 120 генотипов ВПЧ, который является одним из наиболее широко распространённых в мире заболеваний, передающихся половым путем, и поражающих только поверхностный эпителий кожи и слизистых оболочек.
ВПЧ подразделяют на 3 группы по степени потенциального риска возникновения рака шейки матки:
онковирусы высокой степени риска (тип 16, 18);
средней степени риска(тип 31, 33, 35, 42);
малой степени риска (тип 6, 11).
ВПЧ вызывают: остроконечные кондиломы, плоские кондиломы шейки матки, цервикальную (интраэпителиальную) неоплазию, генитальную дисплазию и карциномы, бородавки у больных с ослабленным иммунитетом, отдельные случаи доброкачественных и злокачественных новообразований.
В настоящее время условно выделяют папилломы с экзо-фитным (остроконечные папилломы) и эндофитным ростом (плоские, инвертированные атипические папилломы). Места локализации генитальных папиллом: шейка матки (особенно зона трансформации), влагалище, вульва, уретра, анус.
Сопутствующие факторы канцерогенеза при папилломави-русной инфекции у женщин (по C.Bernard et al., 1994):
♦сексуальный фактор(раннее начало половой жизни,большое количество партнёров, частые половые контакты, наличие партнёров с генитальными поражениями,вызванными ВПЧ, частые анальные сношения);
74Практическая гинекология
инфицирование половых путей хламидиями, гонококком, трихомонадами, микоплазмами, кандидами;
курение(метаболиты табака активируют инфекции шейки матки, вызванные ВПЧ);
длительное использование оральных контрацептивов;
♦эндометриоз шейки матки.Течение инфекционного процесса
Латентная форма (отсутствие клинических проявлений и морфологических признаков альтерации, присутствие ДНК ВПЧ).
Субклиническая форма (минимально выраженная клиника, минимальные морфологические альтерации, присутствие ДНК ВПЧ).
Клиническая форма (активно выраженная клиника в виде папиллом, дисплазий и раковых образований, морфологические признаки альтерации, присутствие ДНК ВПЧ).
Диагностика
Гинекологический осмотр.
Простая и расширенная кольпоскопия.
Исследование мазков соскобов по методу Папаниколау, цитология (койлоцитоз, койлоцитарная атипия, параке-ратоз, дискератоз, атрофия).
Гистологическое исследование биоптата (койлоцитоз, койлоцитарная атипия, паракератоз, гиперкератоз, пролиферация базального и парабазального слоев эпителия, дискератоз, атрофия).
Электронно-микроскопический метод.
Полимеразная цепная реакция.
7.ДНК-гибридизация.Лечение
Поскольку в настоящее время ещё не созданы препараты для специфического системного противовирусного лечения ВПЧ, а также отсутствуют вакцины против ВПЧ, попытки полного излечения от ВПЧ-инфекции безуспешны [67]. Поэтому терапию следует направить не на избавление больной от носи-тельства вируса, а на ликвидацию её клинических проявлений. Лечение должно предусматривать:
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов75
разрушение папилломатозных очагов;
иммунологическую терапию(как применение готовых интерферонов, так и стимуляцию противовирусного иммунного ответа);
общеукрепляющую терапию. I. Деструктивные методы лечения: Цитотоксические препараты:
подофиллин — 10—30 % раствор 2 раз/сут., 5 недель;
подофиллотоксин (кондилин) — 0,25 мл 0,5 % раствор наносится 2 раз/сут. в течение 3—4 дней;
5-фторурацил (антагонист пиримидина) — 5 % мазь, крем или гель вводят во влагалище 1 раз в неделю на протяжении 10 недель.
Химические препараты:
трихлоруксусная кислота 80—90 % 1 раз в неделю в течение 5—6 недель;
азотная кислота 80-90 % — идентичное лечение;
ферезол (фенол 60 % + трикрезол 40 %) — местно, смазывать, 4—5 процедур, интервал 2 недели;
солкодерм наносится стеклянным капилляром 0,05—0,1 мл; возможно проведение нескольких сеансов с интервалом 3—4 недели;
колломак (салициловая + молочная кислота) местно. Физическая деструкция:
хирургическое иссечение;
электрохирургия, электроакустика, электрокоагуляция (1-2 процедуры);
лазеротерапия — лазер на парах меди или С02-лазер 1-2 раза в сутки, в количестве 5-6 процедур;
криовоздействие (жидкий азот в течение 30—90 сек, повторить через 10—15 дней);
диатермокоагуляция.
П. Иммунологическое лечение (приложение 3): а) препараты интерферонов:
а-интерферон (лейкоцитарный) — альфаферон, человеческий лейкоцитарный интерферон;
в-интерферон (Т-лимфоцитарный) при ВПЧ обладает малой эффективностью;
76Практическая гинекология
б) индукторы интерфероногенеза: неовир, циклоферон, ли-копид, лилюпид, полиоксидоний, иммуномакс, гепон.
III. Общеукрепляющая терапия.
Комплексное лечение должно включать также общеукрепляющую терапию, витаминотерапию, нормализацию обмена веществ, седативные препараты.
Профилактические мероприятия у больных кондило-матозом гениталий заключаются в лечении у них других ИППП, пропаганде барьерных контрацептивов, ограничении случайных сексуальных контактов, лечении половых партнеров.
2.3. Клиника, диагностика
и лечение отдельных форм
воспалительных заболеваний
женских половых органов
Воспалительные заболевания нижнего отдела гениталий (вульвит, бартолинит, кольпит , цервицит) обычно имеют инфекционное происхождение (чаще всего микробные ассоциации) и передаются половым путем; наблюдается тенденция ежегодного увеличения частоты их встречаемости. У значительного числа пациенток (не менее 25 %) следствием этих процессов является внематочная беременность. В современных условиях воспалительные заболевания женских половых органов нередко имеют длительное рецидивирующее течение и переходят в хроническую стадию.
2.3.1. Вульвит
Вульвит— воспалительный процесс наружных половых органов. Выделяют: первичный вульвит (несоблюдение гигиены; опрелость при ожирении; мочеполовые свищи; цистит, гельминтоз, эндокринные болезни; химические, термические и механические воздействия; нерациональное принятие антибиотиков и других препаратов); вторичный вульвит (следствие воспалительных процессов внутренних половых органов — кольпитов, эндоцервицитов и др.).
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов77
Этиология: неспецифическая условнопатогенная микрофлора, трихомонады, дрожжеподобные грибки, вирусы (простого герпеса, папилломы человека, контагиозного моллюска). Клинически выделяют:
Острый вульвит
Жалобы на боль, чувство жжения и зуд в области вульвы, усиливающиеся при ходьбе и мочеиспускании; обильные выделения; общее недомогание; повышение температуры тела.
Объективно: отёк наружных половых органов; гиперемия малых и больших половых губ диффузного характера или в виде отдельных участков; мелкие эрозии наружных половых органов с гнойными выделениями; общее недомогание, повышение температуры тела; иногда могут быть увеличены паховые лимфатические узлы.
Хронический вульвит — указанные симптомы менее выражены.
Обследование
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
Анализ крови на RW, ВИЧ.
Мазок влагалищных выделений на флору.
Посев влагалищных выделений на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
Обследование на папилломавирус человека, вирус контагиозного моллюска, трихомонады, Candida albicans (при необходимости).
7.Посев на гонококк (при необходимости).Лечение
I. Воздержание от половой жизни.
П. Местное лечение (подробно описано в разделе 2.3.3. «Кольпит»):
Влагалищные ванночки и обработка наружных половых органов 0,5 % раствором хлоргексидина или декаметок-сина.
Обработка влагалища и вульвы бетадином, вокадином, цитеалом, мирамистином, инстиллагелем.
Введение влагалищных шариков, таблеток и тампонов с мазями, содержащими препараты этиотропного действия:
78Практическая гинекология
а)при неспецифической кокковой флоре — терминам, полижинакс, мератин-комби,микожинакс, бета-дин;
б)при гарднеллерах — Ung. Dalacini 2 %, метронидазол(флагил, трихопол, эфлоран, нидазол), гиналгин, мера-тин-комби, тержинан, клион — Д;
в)при трихомониазе (общее и местное лечение проводить 10 дней после менструации на протяжении 3-хциклов) — таблетки трихопола, тинидазола (фази-жина); клион Д, мератин-комби, тержинан, трихомо-нацид, нео-пенотран, гексикон;
г)при дрожжеподобных грибах — препараты полиено-вого ряда: нистатин, леворин, натамицин, пимафу-корт ; препараты имидазалового ряда: кетоконазол,клотримазол, канестен, миконазол, бифоназол, гине-зол, гиналгин, изоконазол, эконазол, батрафен; комплексные препараты: цекамин, комплекс полижинаксаи клотримазола, тержинан;
д)при генитальном герпесе - препараты прямого противовирусного действия: мази с ацикловиром (Зови-ракс, Виролекс, Герпевир); шарики с интерферонами:а-интерфероном, вифероном; мази с противовирусными препаратами растительного происхождения:алпизарином, мегосином.
4.Подсушивающие средства:Rp.: Camphorae 0,5
Zinci oxydi 2,5
Talci 47,0
M. D. S. Присыпать поверхность вульвы.
5.Противозудные средства:Rp.:Mentholil,0Anaesthesini 3,0Folliculini 300 000 ЕДStreptocidi alba 4,0
M.D.S. Протирать зудящие поверхности. Rp.: Sol. Dicaini 3 % - 2 ml D.S. Для смазывания вульвы.
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов79
Общее лечение проводить при выраженных клинических проявлениях, в зависимости от вида возбудителя (раздел 2.2.).
Иммунотерапия (приложение 3)
V.Витаминотерапия:
тиамина хлорид — по 0,002 г 3 раз/сут., 30—40 дней;
рибофлавин — по 0,005 г 2 раз/сут.;
аскорбиновая кислота (200 мг) с токоферола ацетатом (100 мг) — по 1 капсуле 3 раз/сут.
аевит — по 1 капс. 2—3 раз/сут.
VI.Фитотерапия — отвары и настои для сидячих ванночеки спринцеваний
Фитопрепарат Метод приготовления
Дуб обычный 2 ст. л. измельчённой коры залить 2 л воды. Кипятить 10 мин. Использовать в теплом виде.
Перстач прямостоящий 1 ст. л. измельчённых корней залить 200 мл воды, кипятить 5-Ю мин., охладить.200 мл отвара развести кипятком до 1 л. Используют в теплом виде 2 раз/сут.
Ромашка аптечная 1 ст. л. цветов залить 1 л кипятка. Настоять. Охладить. Использовать в теплом виде утром и вечером.
Квасцы конские 1 ст. л. измельчённого корня залить 1 л кипятка, настоять, охладить. Использовать в теплом виде.
Сбор: кора дуба, ромашка аптечная по 10,0, листья крапивы 30,0, спорыша травы 50,0 2 ст. л. сбора залить кипятком, настоять, процедить. Использовать в теплом виде.
VII. Физиотерапия
УФО наружных половых органов.
Электрофорез с 1 % раствором новокаина или 10 % раствором кальция хлорида на область наружных половых органов.
80Практическая гинекология
2.3.2. Бартолинит
Это воспаление большой железы преддверия влагалища.
Этиология — неспецифическая условно-патогенная микрофлора, гонококк, трихомонади, кандиды, хламидии, уреаплаз-мы, микоплазмы, вирусы.
Клиника
I.По локализации воспалительного процесса различают:
каналикулит (микроорганизмы поражают выводной проток железы без закупорки протока);
ложный абсцесс бартолиниевой железы;
абсцесс бартолиниевой железы.
II.По течению процесса: острый и хронический.Каналикулит
Общее состояние женщины изменяется незначительно.
Locus morbi: вокруг наружного отверстия выводного протока бартолиниевой железы отмечается красное пятнышко и выступающий воспалительный валик; при надавливании на проток выделяется капелька гноя (берут для бактериологического исследования).
Ложный абсцесс бартолиниевой железы — возникает при закупорке выводного протока бартолиниевой железы.
Общее состояние изменяется незначительно, температура обычно субфебрильная, периодически могут возникать резкие боли при ходьбе, дискомфорт или появление болей при половом акте, соприкосновении с одеждой.
Locus morbi: припухлость овоидной формы на границе средней и нижней трети большой половой губы, кожа над припухлостью подвижна; гиперемия кожи; псевдоабсцесс выпячивает внутреннюю поверхность большой половой губы и закрывает вход во влагалище; иногда отмечается незначительная болезненность при пальпации.
Абсцесс бартолиниевой железы — возникновение гнойной полости с пиогенной капсулой в области большой железы преддверия влагалища.
Причины : инфекционная этиология. Чаще всего возбудители инфекции (строгие анаэробы) проникают в паренхиму железы и окружающую клетчатку, вследствие чего происходит расплавление паренхимы.
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов81
Первичный очаг — вагинит, уретрит.
Клиника: постоянная острая, пульсирующая боль в области наружных половых органов на стороне воспаления , усиливающаяся при сидении и ходьбе; ухудшение общего состояния; повышение температуры тела до 38,5 °С и выше; увеличение СОЭ, лейкоцитоз.
Locus morbi: припухлость в области большой и малой половых губ; серповидная половая щель при одностороннем поражении; гиперемия и резкая отёчность в поражённой области; неподвижность кожи над абсцессом; пальпация железы резко болезненная, определяется флюктуация; иногда увеличиваются паховые лимфатические узлы.
Хронический бартолинит — характеризуется маловыражен-ными явлениями воспаления, незначительными болями, более плотной структурой железы. Хронический бартолинит часто рецидивирует, при длительном существовании в полости железы накапливается жидкий экссудат, образуется безболезненная опухоль — киста бартолиниевой железы.
Обследование при заболеваниях бартолиниевой железы:
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
Анализ крови на RW, ВИЧ.
Мазок влагалищных выделений на флору.
Бактериоскопическое исследование отделяемого из про -тока (полости) большой железы преддверия влагалища.
Посев выделений из бартолиниевой железы и/или выделений влагалища на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
При необходимости — обследование на хламидии, уреа-плазмы, микоплазмы, трихомонады, герпетическую инфекцию, CMV, посев на гонококк.
Лечение:
1. Каниликулита в острой стадии:
холод на область поражённой железы;
обработка дезинфицирующими растворами (раздел 2.3.1);
при повышении температуры тела — антибактериальная терапия с учётом возбудителя и его чувствительности к антибиотикам (раздел 2.2);
82Практическая гинекология
•физиопроцедуры (УВЧ, УФО) на 3-4-й день на область очага.
2. Абсцесса бартолиниевой железы:
госпитализация в стационар;
вскрытие полости истинного или ложного абсцесса с последующим дренированием и инсталляциями антисептических растворов;
антибактериальная терапия (с учётом микрофлоры и чувствительности к АБ) (раздел 2.2);
десенсибилизирующая терапия (диазолин 0,05 г, суп-растин 0,025 г, димедрол 0,03—0,05 г, кларитин 0,01 г);
анальгетики {анальгин, баралгин, спазмолгон);
седативная терапия (настойка валерианы, новопас-сит, фитосет);
физиотерапия (в "холодном" периоде).
Дифференцированное лечение бартолинита
Стадии заболевания
Острая Хроническая
1. Покой.
2.Антибактериальные средства (антибиотики, фторхинолоны). 3.Местная терапия: пузырь со льдом фракционно (по 30—40'с паузами по 15—20'), примочки 10 % бетадином, неразведенным раствором цитеала 1 р/день, 10 — 15 дней. Лечение носит этапный характер.
1-й этап — немедикаментозное лечение в виде тепловых процедур (грязи, озокерит, парафин, инфракрасный лазер), фитотерапия, сидячие полуванны с ромашкой, эвкалиптом, календулой, шалфеем, корой дуба.
4.При улучшении локального статуса — физиотерапия (УФ-лучи, УВЧ, микроволны СМТ) при отсутствии улучшения — тепловые процедуры (грелки, соллюкс) + мазевые аппликации до появления флюктуации, с последующим вскрытием и дренированием абсцесса. После вскрытия показаны инсталляции антисептических растворов. Н-й этап — хирургическое лечение ретенционных кист с марсупиализацией. Ш-й этап — ранняя реабилитация: аппликации на рану, повязки с антисептическими растворами (раздел 2.3.1), облучение зоны раны гелий-неоновым лазером (всего 5 процедур) в терапевтических дозах; фоно-форез; УВЧ.
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов83
2.3.3. Кольпит
Кольпит — воспаление слизистой оболочки влагалища.
Этиология— чаще инфекционная, вызванная трихомонадами, грибами кандида, вирусами генитального герпеса, цито-мегаловирусом, микоплазмами, уреаплазмами, кишечной флорой, условно-патогенными возбудителями (эшерихии, протей, гемофильная вагинальная палочка и др.).
Клиника. По течению различают 3 стадии: острую, под-острую, хроническую.
При остром кольпите больные предъявляют жалобы на: выделения (обильные, умеренные, серозные, гнойные); чувство тяжести в области влагалища, иногда внизу живота; зуд, жжение в области влагалища; иногда боль при мочеиспускании.
При осмотре с помощью зеркал: выраженная гиперемия и отёк слизистой оболочки влагалища ; петехиальные высыпания; красноватые узелки (инфильтраты, пигментные образования эпителиального покрова); возможны эрозивные участки слизистой оболочки.
В подострой стадии клинические проявления выражены умеренно (боли стихают, количество выделений, выраженность гиперемии и отека слизистой уменьшаются).
В хронической стадии клинические проявления выражены незначительно. Течение длительное, характеризуется наличием рецидивов. Основным симптомом является выделения из половых путей серозного, иногда гнойного характера, часто возникает ощущение зуда.
Обследование
I. Объективное обследование:
исследование органов малого таза проводят в период наиболее выраженных выделений без предварительного подмывания половых органов и лечения выделений;
осмотр наружных половых органов и внутренних поверхностей бедер (наличие воспалительных изменений, отёка, изъязвлений), осмотр устья уретры и выводных протоков больших желез преддверия влагалища, наличие выделений на наружных половых органах;
84Практическая гинекология
•внутреннему гинекологическому исследованию должен предшествовать осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, с проведением необходимых клинико-лабораторных тестов;
•бимануальное и ректальное исследование.II. Клинико-лабораторная диагностикаОбязательные исследования:
микроскопия выделений из цервикального канала, влагалища и уретры на бактериальную флору, в том числе на трихомонады, гарднереллы, гонококки и грибы;
бактериологический посев нативного материала с выделением возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам (желательно — не ранее, чем через 3 недели после приема антибактериальных препаратов);
♦мазок на онкоцитологию.Дополнительные исследования:
общий анализ крови; общий анализ мочи; анализ крови на RW, ВИЧ; посев на гонококк;
диагностика инфекций, передаваемых половым путем (герпетической, папилломавирусной, хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной);
кольпоскопия (таблица 2.2.).
Дифференциально-диагностические критерии вагинальных выделений
Признаки Нормальное состояние Бактериальный вагиноз Кандидоз Трихомо-ниаз
Тип влагалищных выделений Образуются комочки Гомогенные сливкообразные Творожистые Гомогенные пенистые
рН <4,5 >4,5 <4,5 <4,5
Аммиачный запах Отсутствует Имеется Отсутствует Имеется или отсутствует
Ключевые
клетки Отсутствуют Имеются Отсутствуют Отсутствуют
Трихомонады Отсутствуют Отсутствуют Отсутствуют Имеются
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов85
Признаки Нормальное состояние Бактериальный вагиноз Кандидоз Трихомо-ниаз
Дрожжевые споры или псевдонити Отсутствуют Отсутствуют Имеются Отсутствуют
Лактобапиллы, другие бактерии Имеются Отсутствуют Имеются Имеются или
отсутствуют
Лечение
В основе лечения кольпитов находятся методы (общие и местные) подавления активности и резкого снижения численности возбудителя в биоптате с последующим восстановлением в нем сингенной (нормальной) микрофлоры; проводится также модуляция местных и общих защитных сил организма.
І.Местное лечение состоит из двух этапов: этиотропного лечения и восстановления естественного биоценоза влагалища.
/ этап — этиотропное лечение (в зависимости от вида выявленного возбудителя):
1.Спринцевания: в течение 3—4 дней:
при гнойных выделениях в острой стадии: раствор калия перманганата 1 : 5000 — 1: 8000, раствор риванола (0,5—0,1 %), раствор хлорфилипта (1 ст. л. 1 % спиртового раствора на 1 л воды), раствор ротокана, 0,5 % р-р хлоргексидина биглюконата;
при густых слизисто-гнойных выделениях 1-е спринцевание раствором натрия бикарбоната (2 ч. л. на 4 стакана кипячёной воды), а через 30 мин — перечисленными выше растворами;
при аллергизации — спринцевание отваром трав в объёме 1 л (шалфей, ромашка, календула и др.) (приложение 4, раздел 4.3);
2.Обработка влагалища: 4 % хлоргексидином однократнос экспозицией 5 мин; аппликации неразведенным растворомцитеала 1 раз/сут., 10—15 дней; аппликации инстиллагелем1 раз/сут., 7 дней; 10 % бетадином, 5 % вокадином 3—4 раз/сут.,7 дней; 5 % мирамистином 2 раз/сут.
Таблица 2.2
Клинико-кольпоскопическая симптоматика специфических воспалительных процессов женских половых органов
Клинико-
К0ЛЫ10С-
копиче-ский тест Воспалительный процесс Трихомонадний Хлами-дийный Микоплаз-менный Канди-дозный Вирусный Туберкулезный Сифилитический
Идентификация возбудителя Нативный мазок,ПЦР Нативный мазок,
соскоб,ПЦР, РСК, ИФА Бактериальный посев на среды, ПЦР Бактериоскопия, бактериальный посев Морфологическое и вирусологическое исследование, ПЦР Бактериальный посев, морфологическое исследование РСК, РИФ, РИБТ
Локализация процесса Влагалище, шейка матки, реже вульва Шейка матки, уретра, мочевой пузырь, придатки матки Шейка матки, влагалище, эндометрий, трубы Вульва, влагалище, реже в сочетании с шейкой матки Вульва, влагалище, реже в сочетании с шейкой матки, уретра, придатки матки Шейка матки, эндометрий, придатки матки Шейка матки, вульва
Распространённость процесса Очаговый или диффузный Чаще диффузный Очаговый или диффузный Чаще диффузный Чаще локализованный Чаще локализованный Чаще локализованный
Клиника Обильные бели с пузырьками газа, зуд, дизурия, после полового сношения неприятные ощущения во влагалище Скудные выделения из уретры, влагалища, зуд в уретре, вульве, болевой синдром Скудная симптоматика, под маской банального воспаления Жжение, боль во влагалище, бели Бели, боли, жжение, зуд или отсутствие клиники Бели, незначительные боли, контактные кровотечения, стертое течение, наличие язвы типа псевдоэрозии Жалоб нет, иногда бели, наличие других проявлений
Кольпо-скопия Поверхность ярко-красного цвета с желто-точечной крапчас-тостью («симптом манной крупы»), истончение атрофия эпителия, отёк слизистой, сосудистые петли расширены, шероховатые налёты на шейке матки, легко снимаются. Длительно существующая псевдоэрозия, участки дискера-тоза на ней чередуются с участками гиперемии, древовидные сосуды реагируют на уксусную кислоту, ретенцион ные кисты, лимфоидные фолликулы у наружного зева Шейка матки неравномерно окрашена, чередование гиперемии и белесоватых участков, слабо выражена гиперемия, напоминает незаконченную зону трансформации, иногда длительно текущая псевдоэрозия, не поддающая ся лечению Творожистые бели легко снимаются, под ними ярко-красная поверхность, отек, налёт напоминает лейкоплакию. Мелкие, множественные везикулы, после вскрытия — язвочки с серовато-жёлтым налётом на фоне гиперемии, после заживления нет рубцов, течение длительное, наличие остаточных явлений воспаления Наличие язвенной поверхности сероватого цвета , дно язвы с туберкулезными бугорками, края плотные, подрытые, не кровоточит Сифилома схожа с раковой язвой, поверхность яркая, блестящая (типа стекла), слегка изъязвленная, сосуды идут радиально, чередование красных и белых полос с папиллома-тозом у зева
88Практическая гинекология
3. Введение влагалищных тампонов, свечей, шариков, таблеток:
а)при неспецифической бактериальной флоре:
полижинакс (комбинация неомицина, полимиксина В, нистатина) — по 1—2 вагинальные капсулы в день в течение 6—12 дней;
тержинан (200 мг тернидазола; 100 мг неомицина сульфата; 100 000 ЕД нистатина; 3 мг преднизоло-на) — по 1 свече на ночь, 10 дней;
мератин-комби (500 мг орнидазола, 100 мг неомицина, 100 000 ЕД нистатина, 3 мг преднизолона) — по 1 влагалищной таблетке на ночь, 10 дней;
микожинакс (метронидазола 200 мг, хлорамфеникола 80 мг, дексаметазона 0,5 мг, нистатина 100 000 ЕД) — по 1—2 вагинальные капсулы в течение 6—12 дней;
бетадин, вокадин (йодполивинилпирролидон) — по 1-2 вагинальные капсулы в течение 6—12 дней.
б)при гарднереллах:
Ung. Dalacini 2%— содержимое 1 аппликатора во влагалище в течение 7 дней; мазевые тампоны в составе: тинидазол (0,5 г), синестрол(0,05г) или фолликулин (10 000 ЕД), аскорбиновой (0,3 г) и молочной кислот (0,05 г) — тампоны 2 раз/сут. утром и вечером по 2—3 часа, в течение 7—10 дней;
гиналгин (метронидазол 100 мг, хлорхиналдол 100 мг) — вагинальные свечи на ночь, в течение 10 дней;
тержинан (мератин-комби, микожинакс) — по 1—2 вагинальные капсулы в течение 12 дней;
метронидазол — 0,5 г ( 2 табл.) 2 раз/сут., 10 дней;
клион-Д 100— ( 100 мг метронидазола и 100 мг ми-коназола нитрата) — глубоко во влагалище, по 1 таб. 1 раз/сут. на ночь, 10 дней.
в)при трихомониазе (курсы по 10 дней в течение 3-х менструальных циклов):
метронидазол (гиналгин, клион, эфлоран, трихопол, флагил, питрид) — вагинальные свечи. Курс лечения 10 дней;
тинидазол (фазижин)- по 1 свече на ночь, 10 дней;
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов89
макмирор комплекс (нифуратель 500 мг и нистатин 200 000 ЕД) — обладает широким спектром действия относительно бактерий, грибов, трихомонад, хлами-дий. Назначают по 1 вагинальному суппозиторию на ночь, 8 дней;
тержинан (мератин-комби, микожинакс) — по 1 вагинальной свече на ночь, 10 дней;
трихомонацид — вагинальные свечи по 0,05 г в течение 10 дней;
нитазол (трихоцид) — свечи, содержащие 0,12 г препарата, во влагалище 2 раз/сут. или 2,5 % аэрозольная пена 2 раз/сут.;
Нео-пенотран — влагалищные свечи (метронидазол 500 мг, миконазола нитрат 100 мг) — 1 свеча на ночь и утром, 7—14 дней;
гексикон— по 1 вагинальной свече 3—4 раз/сут., 7—20 дней.
г)при дрожжеподобных грибах:препараты полиенового ряда:
нистатин — вагинальные свечи в течение 7—14 дней;
натамицин — по 1 влагалищной свече на ночь, 6 дней; крем наносят на поверхность слизистых оболочек и кожи тонким слоем 2—3 раз/сут.;
пимафукорт (10 мг натамицина, 3,5 мг неомицина, 10 мг гидрокортизона) — крем или мазь наносят 2—4 раз/сут., 14 дней;
препараты имидазолового ряда:
клотримазол — по 1 вагинальной таблетке 6 дней;
канестен 500 мг однократно в виде вагинальной таблетки;
миконазол — вагинальный крем, 6 дней.
д)при генитальном герпесе:
препараты прямого противовирусного действия:
ацикловир (цикловир, зовиракс, виворакс, виролекс, ацик, герпевир) — крем для аппликаций на область поражения 4—5 раз/сут. в течение 5—10 дней;
бонафтон — 0,5 % мазь, местно 4—6 раз/сут. 10 дней;
эпиген (аэрозоль) — 4-5 раз/сут., 5 дней;
90Практическая гинекология
интерфероны и их индукторы (приложение 3):
а-интерферон в свечах, содержит 2 х 106 ЕД интерферона, вагинально, 7 дней;
виферон — свечи, по 1—2 раз/сут., в течение 5—7 дней;
полудан — 200 мкг местно 2—3 раз/сут., 5—7 дней;
гепон— 2—6 мг разводят в 5—10 мл физраствора, в виде спринцеваний или влагалищных тампонов 1 раз/день, 10 дней.
препараты противовирусного действия растительного происхождения:
алпизарин — 2 % мазь местно 3—4 раз/сут.;
мегосин — 3 % мазь для аппликаций на шейку матки после спринцевания, нанести на 12 часов 3—4 раза в неделю.
2 этап — восстановление естественного биоценоза влагалища
Проводится после завершения курса этиотропной терапии:
бифидумбактерин (лиофилизат живых бифидобактерий) вагинально по 5—6 доз, разведенных кипячёной водой, 1 раз/сут. 5-8 дней, ; по 1 вагинальной свече 2 раз/сут., 5—10 дней;
бификол (лиофильно высушенная микробная масса активных штаммов бифидобактерий и кишечной палочки) — вагинально 5—6 доз 1 раз/сут., 7—10 дней;
лактобактерин (лиофилизат живых лактобактерий) — вагинально по 5—6 доз, разведенных кипяченой водой 1 раз/сут., в течение 5—10 дней;
колибактерин сухой (лиофилизат живых бактерий) — вагинально по 5—6 доз 1 раз/сут., 5—10 дней;
вагилак (Lactobacillus acidofilus— 18 мг, Lactobacillus bifidus — 10мг, культура йогурта — 40 мг, сыворотка в порошке — 230 мг, лактоза — 153,15 мг) — по 1 капсуле во влагалище 2 раз/сут., 10 дней;
ацилак — по 1 свече per vaginum на ночь 10 дней;
«Симбитер—2» (в одной дозе содержится 1000 млрд. живых клеток микроорганизмов 25-штаммовой пробиоти-ческой культуры) — интравагинально вводят предварительно разведенное кипячёной водой (1:2) содержимое флакона в течение 10—15 дней.
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов91
II.Общее лечение.
Проводится при выраженных клинических проявлениях в зависимости от вида возбудителя (раздел 2.2) при отсутствии эффекта от проведения только местного лечения .
III.Витаминотерапия.
поливитаминотерапия курсами (витрум, центрум, юни-кап, мультитабс);
рибофлавин — 0,005 г 2 раз/сут.;
аскорбиновая кислота (200 мг) с токоферола ацетатом (100 мг) 3 раз/сут.
IV.Иммунотерапия (приложение 3).
V.Фитотерапия — отвары и настои для спринцеваний (сборы для приёма внутрь приведены в приложении 4.3.)
Фитопрепарат Способ изготовления
Трихомонадний или микозный кольпит
Лепеха обыкновенная 30 г сухого корня залить 1 л воды, кипятить 10 мин., настоять, спринцеваться 2 раз/сут.
Бадан толстолистный Экстракт корня: 50 г корня с корневищами залить 100 мл кипятка, упарить до уменьшения объёма в 2 раза. Развести 1 ст. л. в 1 л тёплой воды. Для орошения шейки матки в течение 10—15 мин.
Бузина чёрная Настой для спринцевания: 300 г цветков залить 500 мл кипятка, настаивать 20мин.
Горчак почечуйный Раствор для спринцевания: 100 мл настоя развести
1л кипятка. Использовать 1—2 раз/сут. Настой:
2ст. л. размельчённого растения залить 2 стаканамикипятка, настаивать 10-15 мин.
Громат Отвар: 2 ч. ложки размельчённой кожуры плодов залить стаканом воды, кипятить 15 мин., отстаивать до охлаждения, развести 1 л воды. Спринцевание 2 раз/сут.
Крапива жгучая Настой для спринцевания: 30 г измельчённых высушенных цветов залить 1 л кипятка, настоять 4—5 час, процедить. Лечение — 10 дней.
Бактериальный кольпит
Кувшинки жёлтые Отвар для спринцевания: 50 г измельчённых корневищ залить 1 л кипятка, кипятить 15 мин., охладить.
Продолжение
92Практическая гинекология
Окончание
Фитопрепарат Способ изготовления
Перстач прямостоящий Раствор для спринцевания: 200 мл отвара развести кипятком до 1 л. Использовать в теплом виде 2 раз/сут. Отвар: 1 ст. л. измельчённого корневища залить 200 мл воды, кипятить 5—10 мин., охладить.
Омела белая Раствор для спринцевания: 1—1,5 ложки измельчённых листьев залить 1 л кипятка, охладить.
Мать-и-мачеха Отвар для спринцевания: 50 г листьев залить 1 л воды, кипятить 5 мин., охладить.
Можжевельник обыкновенный Отвар для спринцевания: 20 г плодов залить 1 л воды, кипятить 5 мин; охладить. Использовать 2 раз/сут. Противопоказано при беременности.
Календула аптечная Раствор для спринцевания: готовят из настоя или настойки календулы — готового лекарственного препарата: на 1 л кипятка 200 мл или 3—4 ч ложки.
Облепиха обыкновенная Масло во флаконах по 50, 100, 200 мл. Тампон
с маслом вводить на 12—14 час после спринцевания
влагалища. Курс 2—3 недели.
Ромашка аптечная Настой для спринцевания: 1 ст. ложку цветов залить 1 л кипятка, охладить. Использовать в теплом виде — утром и вечером.
Сосна обыкновенная Отвар из почек: 10 г почек залить стаканом воды, кипятить 2 мин, использовать для спринцевания.
Череда обыкновенная Раствор для спринцевания: 20 г высушенных плодов залить 1 стаканом кипятка. Настоять 2 часа; развести кипятком до 1 л. Использовать утром и вечером.
Чеснок посадочный Каша: растереть 3—4 зубка, обмотать марлей, завязать и ввести тампон во влагалище на 4—6 часов (утром и вечером).
Чистотел большой Настой для спринцевания: 30 г травы залить 1 л кипятка. Настоять 3-4 час. Противопоказан при беременности.
Шалфей лекарственный Настой для спринцевания: 20 г измельчённых листьев залить 1 стаканом кипятка, настоять 10 мин; охладить. Развести кипятком до 1 л.
Эвкалипт шаровидный а)настой для спринцевания: 30 г листьев залить 1 лкипятка, настоять;
б)1 ч ложку 1 % спиртового раствора эвкалипта(готовый препарат) растворить в 1 л воды.
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов93
Фитопрепарат Способ изготовления
Язвенный кольпит
Дуб обыкновенный Раствор для спринцевания: 2 ст. ложки измельченной коры залить 2 л. воды, кипятить 10 мин., охладить
Хронический кольпит
Материнка обыкновенная Раствор для спринцевания: 20—30 г измельчённой травы залить 2—3 л кипятка, настоять до охлаждения. Использовать в теплом виде.
Старческий кольпит
Зверобой дырчатый Масло: 0,5 кг свежих цветков с листьями растения измельчить и залить 1 л свежего подсолнечного масла, настаивать в тёмной посуде 3 недели. Использовать для тампонов.
VI. Физиотерапия
Общие противопоказания для физиотерапии:
злокачественные новообразования;
системные заболевания крови;
резкое общее истощение (кахексия);
гипертоническая болезнь III степени;
резко выраженный атеросклероз сосудов головного мозга;
заболевания сердца в стадии декомпенсации;
лихорадочные состояния (повышение температуры тела выше 38 °С);
активный лёгочной туберкулёз;
эпилепсия с частыми припадками;
психозы с явлениями психомоторного возбуждения;
перитонит, абсцессы;
♦повреждение кожи в области воздействия./. Острая стадия кольпита
Воздействие электрическим полем УВЧ на область промежности: 20—30 Вт, 10 минут ежедневно, курс 5—8 процедур.
УФ-облучение вульвы: 2 биодозы + 1 биодоза через 2 дня, курс 6 процедур.
II. Подострая и хроническая стадии кольпита 1. Электролитное прижигание в сочетании с цинк-электрофорезом по Келлату: сила тока 10 мА, 10 минут, 1 раз в неделю, курс 6—8 процедур.
94Практическая гинекология
СМВ-терапия на область влагалища. Интенсивность 5 Вт (не более), ежедневно, курс 10—15 процедур.
УВЧ на область промежности: 30 Вт, 20 минут ежедневно, курс 10—15 процедур.
Местная дарсонвализация влагалища: мощность средняя (до ощущения лёгкого тепла), 10—15 минут, ежедневно, курс 12—15 процедур.
Лазерное облучение вульвы, контактная методика: 0,63 мкм, ППЭ 10 Вт/см2, 5—10 минут ежедневно, курс 10 процедур.
Ультрафонофорез влагалища: лекарственный препарат (димексид, раствор натрия гидрокарбоната, мазь гид-рокортизоновая), 3 МГц, 50—70 мкм, 2—3 минуты ежедневно, курс 5-Ю процедур.
Использование озонотерапии влечении неспецифического кольпита и бактериального вагиноза.
Озон обладает бактерицидным, фунгицидным, вирусо-литическим, антистрессовым, десенсебилизирующим и им-муно-модулирующими свойствами. Озон предотвращает микробную агрессию (прямой контакт с микроорганизмами за счёт повышения окислительного потенциала разрушает капсид бактерий и вирусов и их ДНК и РНК), активирует защиту (повышает уровень иммуноглобулинов). Преимущества озонотерапии перед антибиотиками: озон не оказывает отрицательного влияния на организм; к нему не возникает резистентность; озон обладает универсальным бактерицидным действием.
Методика озонотерапии: озонокислородную газовую смесь с концентрацией озона 1500—2500 мкг/л, полученную с помощью озонатора АОД/Н/0,1, серии «Медазонс» (Арзамас— Н. Новгород) вводят во влагалище со скоростью 0,5—1 л/мин в течении 5—10 минутпосле предварительной обработки влагалища озонированнойдистиллированнойводой, ежедневно,1 курс 5—8 дней. Озонирование дистиллированной воды осуществляют непосредственно перед процедурой, используя насыщающую концентрацию 5000 мкг/л озонокислородной смеси, длительность озонирования флакона объёмом 400 мл — 15 мин.
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов95
2.3.4. Цервицит
Экзоцервицит — воспалительный процесс в области слизистой оболочки влагалищной части шейки матки.
Эндоцервицит — воспалительный процесс в области слизистой оболочки цервикального канала.
Классификация эндоцервицита:
По течению: острый и хронический.
По распространённости процесса: очаговый и диффузный.
Возбудителями эндоцервицита являются: стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, гонококки, трихомонады, хламидии, микоплазмы, вирус папилломы человека, кандиды, гарднереллы.
Эндоцервициту сопутствуют псевдоэрозии шейки матки, эктропион, кольпит, эндометрит, сальпингит. Длительность течения заболевания связана с проникновением микробов в ветвящиеся железы (крипты, каналы) слизистой оболочки канала шейки матки, чему способствуют травмы шейки во время родов, абортов, диагностического выскабливания матки.
Гистологически выявляются: гиперемия слизистой оболочки, её отёчность; слущивание поверхностного эпителия, образование инфильтратов в подэпителиальном слое и строме. Инфильтраты состоят из сегментоядерных лейкоцитов, лимфоцитов, плазмоцитов. Могут образовываться перигландулярные абсцессы. В хронической стадии гиперемия, отёчность выражены слабее, происходит регенерация участков слизистой оболочки в местах отторжения покровного эпителия, при которой может произойти метаплазия эпителия, частичное замещение цилиндрического эпителия плоским.
Клиника эндоцервицита
Острый эндоцервицит: больные предъявляют жалобы на слизисто-гнойные выделения из влагалища, иногда тянущие боли в нижних отделах живота и пояснице.
При осмотре шейки матки с помощью зеркал и кольпоско-пии обнаруживается: гиперемия вокруг наружного отверстия цервикального канала (незначительное выпячивание гипере-
96Практическая гинекология
мированной, отёчной слизистой), обильные слизисто-гнойные или гнойные выделения, эрозированная поверхность.
Хронический эндоцервицит возникает в результате невыяв-ленного или нелеченного острого эндоцервицита. Он характеризуется переходом воспалительной реакции на подлежащие соединительнотканные и мышечные элементы. На влагалищной части шейки матки образуется псевдоэрозия. Этому способствуют патологические выделения из цервикального канала (мацерация и отторжение эпителия, вторичное инфицирование). Возникают инфильтраты с последующим развитием гиперпластических и дистрофических изменений. Шейка уплотняется и гипертрофируется, чему способствуют кисты, образующиеся в результате заживления псевдоэрозий.
Гонорейный эндоцервицит развивается в слизистой оболочке канала шейки матки, поражая цилиндрический эпителий эндо-цервикса и желез слизистой оболочки. При повреждении и деск-вамации эпителиальных клеток гонококки проникают в подэпи-телиальный слой и строму слизистой оболочки, где образуются инфильтраты, которые состоят из нейтрофилов, лимфо- и плаз-моцитов. Воспалительная реакция (гиперемия, экссудация, отёчность) резко выражена. Могут образовываться множественные перигландулярные инфильтраты и микроабсцессы.
Диагностика
Обязательные исследования:
микроскопия выделений из цервикального канала, влагалища и уретры на бактериальную флору, в том числе на трихомонады, гарднереллы, гонококки и грибы;
бактериологический посев нативного материала с выделением возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам;
♦мазок на онкоцитологию.Дополнительные исследования:
общий анализ крови; общий анализ мочи; анализ крови на RW, ВИЧ; посев на гонококк;
диагностика инфекций, передаваемых половым путем (герпетической, папилломавирусной, хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной);
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов97
♦ кольпоскопия: обнаружение изменённых участков в виде отдельных, различных по диаметру (0,1—0,5 см) образований, выступающих над поверхностью эпителия, имеющих желто-красный цвет и окружённых беловатой каймой, свойственной воспалительному процессу; расположение на поверхности изменённых участков тонких, деформированных сосудов; у некоторых больных очаги сливаются, поражая большие участки, где видны петли расширенных сосудов, а также точечные кровоточащие сосуды; очаговая или диффузная гиперемия. Лечение
Цель лечения — устранение этиологического фактора, сопутствующих воспалительных заболеваний половых органов (ликвидация неспецифического воспалительного процесса), повышение факторов специфической и неспецифической защиты организма, нормализация обмена веществ, стимуляция процессов регенерации.
I.Общее лечение — этиотропное.
Показано в острой стадии заболевания с учётом клинической картины, вида возбудителя и чувствительности микроорганизмов к антибиотикам (раздел 2.2.).
II.Местное лечение: спринцевание, обработка влагалища ишейки матки, инстилляция в эндоцервикс, введение влагалищных свечей и тампонов с последующим восстановлением естественного биоценоза влагалища проводится по принципам,описанным в разделе „Кольпит" (2.3.3.), в зависимости от видавозбудителя (раздел 2.2.). Необходимо также проводить диатер-мопунктуру или вскрытие наботовых кист (в них нередко содержатся микроорганизмы); при наличии деформаций шейкиматки после противовоспалительного лечения показана пластическая операция шейки матки.
Иммунотерапия (приложение 3).
Фитотерапия (приложение 4.3.).
V.Физиотерапия.Острая стадия
1. УФО трусиковой зоны по Желоковцеву: 2—3 биодозы + + 1 биодоза, ежедневно, № 8.
98Практическая гинекология
2. Воздействие электрическим полем УВЧ на область матки — 20-30 Вт, 10 мин, ежедневно, № 5-8. Подострая и хроническая стадии
ДМВ-терапия на область матки. Интенсивность — 8—12 Вт, 10 мин. ежедневно, № 10—15.
Высокочастотная магнитотерапия матки. Доза слаботепловая, 10 мин., ежедневно, № 15—20.
Низкочастотная магнитотерапия матки. Магнитная индукция 35 мТл, режим импульсный, 20 мин, ежедневно, № 10-15.
Диадинамические токи на область матки. Сила тока — до ощущения выраженной болезненной вибрации, ежедневно, № 12—15.
СМТ на область матки. В режиме работы со сменой полярности в середине воздействия каждым из токов: IPP — 4 мин., частота модуляции 150 Гц, глубина 50—75 %, NPP — 6 мин, частота модуляции — 60 Гц, глубина 50—75—100%, длительность посылок 2—3 с, сила тока — до ощущения выраженной болезненной вибрации, ежедневно, № 12—15.
Магнийэлектрофорез на область матки. Длительность процедуры 20 мин, ежедневно, № 10—15.
Местная дарсонвализация при помощи влагалищного электрода.
Влагалищная лазеротерапия — 10 мин, ежедневно, № 10-12.
Аку- и лазеропунктура на точки: хэ-гу, изянь-ши, мэй-гуань, изу-сань-ли.
10. Влагалищные грязевые тампоны, 10 мин., ежедневно, №10.
2.3.5. Эндометрит
Эндометрит— воспалительный процесс, локализующийся в поверхностном слое эндометрия; при проникновении воспаления в более глубокие ткани (базальный слой эндометрия, миометрий) заболевание называется эндомиометрит. Особенностью эндометрита является частый переход восходящей инфекции на маточные трубы.
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов99
Возбудителями являются прежде всего микроорганизмы, поражающие цилиндрический эпителий канала шейки матки: гонококки и хламидии, мико- и уреаплазмы. Реже заболевание вызывают условно-патогенные анаэробы — возбудители бактериального вагиноза (Prevotella spp., Peptostreptococus spp., Gardnerella vaginalis), еще реже — Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae. Воспалительные заболевания матки часто развиваются на фоне бактериального вагиноза, поскольку размножающиеся во влагалище анаэробы снижают защитные свойства шеечной слизи, что значительно облегчает распространение восходящей инфекции.
Возникновению заболевания способствуют роды, внутрима-точные вмешательства (осложнённые аборты, диагностические выскабливания матки, гистеросальпингография, внутриматоч-ные контрацептивы), общие инфекционные заболевания.
Поражаются функциональный и базальный слои слизистой оболочки матки. Воспалительный процесс может распространиться на всю слизистую или носить очаговый характер. При тяжёлом эндометрите в процесс вовлекается мышечный слой, поражение которого также может быть диффузным и очаговым.
Острый эндометрит
Клиника: Клинические признаки острого процесса проявляются на 3—4 день после занесения инфекции в полость матки. Отмечается повышение температуры тела, боли внизу живота и в паховых областях, слизисто-гнойные жидкие выделения, иногда с неприятным запахом (кишечная палочка), эпителиальный покров на некоторых участках эндометрия может быть десквамирован, в результате чего к гнойным выделениям присоединяются кровянистые. Нарушения отторжения патологически изменённого эндометрия во время менструации обусловливает характерный симптом гиперпо-лименореи.
При гинекологическом исследовании матка несколько увеличена, пастозная, болезненная при пальпации, особенно по бокам и по ходу крупных лимфатических сосудов. При поражении тазовой брюшины появляется болезненность при смеще-
100Практическая гинекология
нии шейки матки (это обусловлено натяжением воспалённой брюшины). В крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЕ. Острая стадия эндометрита продолжается 8—10 дней, после чего при адекватном лечении процесс воспаления заканчивается, реже переходит в подострую и хроническую форму. Диагностика
Анамнез (внутриматочное вмешательство, некроз под-слизистого узла и др.).
Объективное исследование.
Гинекологическое исследование.
Бактериологическое исследование содержимого из полости матки (определение микробной флоры).
Выявление возбудителя в цервикальном канале методом ПЦР.
УЗИ органов малого таза (величина матки, толщина М-эха, выявление тубоовариальных абсцессов).
Диагностическая лапароскопия (позволяет возможность осмотреть придатки матки и исключить другую острую хирургическую патологию).
Биопсия эндометрия.
Лечение. При остром эндометрите назначают постельный режим, холод на низ живота, антибактериальные препараты (конкретные препараты и их дозы индивидуальны в зависимости от тяжести процесса, длительности заболевания, вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам (Приложение 1). Для воздействия на анаэробную микрофлору (которая часто присоединяется к аэробным микроорганизмам) назначают также метронидазол, орнидазол, тинидазол. Нестероидные противовоспалительные средства {ацетилсалициловая кислота, нимесулид, кетанов и др.); седативные (экстракт валерианы, настойка пустырника и др.); десенсибилизирующие (димедрол, тавегил, лоратадин и др.); при повышенной кровопотере — средства, повышающие сократительную способность матки и крововосстанавливающие средства; применяется иммуномодулирующая терапия (Приложение 3). Возможно применение проточного дренирования полости матки охлаждёнными растворами антисептиков (Василевская В.И.,
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов101
Грищенко, 2004). Удаление из полости матки субстратов, поддерживающих воспаление (например, остатки плодного яйца, децидуальная ткань), проводится после 2—3 дней активной антибактериальной и инфузионной терапии, нормализации температуры тела.
Хронический эндометрит: воспалительный процесс распространяется на базальный слой эндометрия, нередко на миомет-рий. Эндометрий гиперемирован, местами некротизирован, выделений становится меньше, они принимают слизисто-гнойный характер. Клинические симптомы выражены меньше, чем при остром эндометрите, что затрудняет диагностику; температура тела нормальная. Нередко отмечаются расстройства менструального цикла типа меноррагии или метроррагии, что связано с нарушением процессов десквамации и репарации эндометрия, а также сократительной функции матки. При влагалищном исследовании матка несколько увеличена, уплотнена, болезненна.
Диагностика базируется на данных анамнеза (указывающих на перенесённый острый эндометрит), боли внизу живота, пояснице и крестце, увеличение и болезненность матки, слизисто-гнойные выделения и нарушения менструального цикла.
Лечение при хроническом эндометрите должно быть комплексным и состоять из биологических, фармакологических, физио- и бальнеотерапевтических методов лечения.
Гоновакцинотерапия (0,2 мл — 200 млн. микробных тел, повторяется через два дня с увеличением дозы при каждом повторном введении на 0,2 мл, всего на курс — 2 мл гоновак-цины). При сопутствующей гипофункции яичников показана циклическая гормонотерапия. Кроме того, назначают витамины, десенсибилизирующие и общеукрепляющие средства. Во время менструации показаны антибиотики широкого спектра действия. При возникновении маточных кровотечений — симптоматическая кровоостанавливающая терапия. Возможны инсталляции в полость матки антисептических средств.
Из физиотерапевтических методов лечения предпочтительна физиобальнеотерапия, назначаемая с целью улучшения гемодинамики органов малого таза, стимуляции сниженных фун-
102Практическая гинекология
кций яичников и эндометрия, повышения иммунологической реактивности организма. Наиболее часто применяют префор-мированные физические факторы (микроволны сантиметрового диапазона, УВЧ, ультразвук в импульсном режиме, электрофорез меди, цинка). Эффективны лечебные грязи, озокерит, парафин, радоновые воды (ванны, орошения).
2.3.6. Сальпингоофорит
Сальпингоофорит — воспаление маточных труб и яичников, возникающее вследствие проникновения возбудителя восходящим путём из влагалища и матки, нисходящим — из брюшины, лимфогенным — из прямой, сигмовидной кишки или аппендикса, а также гематогенным путём. Сальпингоофорит относится к числу самых частых локализаций воспалительных заболеваний внутренних половых органов. Заболевание вызывают гонококк, патогенные и условно патогенные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, энтерококки), хламидии, мико- и уреаплазмы, неспорообразующие анаэробы и др. Чаще всего наблюдаются микробные ассоциации.
Воспалительный процесс труб и яичников имеет общий патогенез, сходную симптоматику и редко развивается изолированно один от другого. Воспаление начинается с эндосаль-пинкса, распространяется на мышечную и серозную оболочку трубы, покровный эпителий яичника. Склеивание фимбрий и развитие спаек в области ампулярного отдела трубы способствует возникновению мешотчатых образований с серозным (гидросальпинкс) или гнойным (пиосальпинкс) содержимым. При гнойном сальпингоофорите образуются сращения с париетальной брюшиной малого таза, кишечником, сальником.
По течению процесса выделяют острый, подострый и хронический сальпингоофорит (табл. 2.3).
Клиника. Симптоматика характеризуется общими и местными проявлениями.
К местным проявлениям относятся: ноющая интенсивная боль в паховой области, боль может иррадиировать в крестец, усиливается при переохлаждении, интеркуррентных заболеваниях, до и во время менструации. Бели слизистого, серозного или гнойного характера. Нарушения менструального цикла
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов103
(полименорея, олигоменорея, альгодисменорея) связаны преимущественно с дисфункцией яичников (гипофункция, анову-ляция), нередко возникает бесплодие.
Общие проявления: все общевоспалительные симптомы (повышение температуры тела, слабость, недомогание, быстрая утомляемость). Часто возникают нарушения функций пищеварительных органов (колиты, энтериты и др) и мочевыделитель-ной системы (бактериурия, цистит, пиелонефрит), возможны также изменения функции гепатобилиарной системы. При продолжительном течении и частых рецидивах сальпингоофорита, в патологический процесс постепенно вовлекаются нервная, эндокринная, сосудистая системы и заболевание приобретает характер полисистемного процесса.
Объективно: при обследовании нижнего отдела брюшной полости определяются симптомы раздражения брюшины (при остром воспалении), притупление перкуторного звука, связанного с образованием выпота. При больших размерах — пальпация тубоовариального образования.
Гинекологическое исследование — гнойные выделения из цер-викального канала, болезненность при смещении шейки матки (симптом Промтова), обнаруживаются увеличенные болезненные придатки или опухолеподобный инфильтрат. Маточные трубы утолщены, отечны, болезненны при пальпации. При наличии выпота в брюшной полости отмечается утолщение и на-висание бокового и заднего сводов.
Основные симптомы: лихорадка (температура тела 38°С и выше) и озноб; гнойные выделения из половых путей; дисменорея; болезненность в нижних отделах живота при пальпации; пе-ритонеальные симптомы (при остром сальпингоофорите); болезненность в области придатков при смещении шейки матки; двухсторонняя болезненность и увеличение придатков матки; лейкоцитоз — 10х109/л и более; ускорение СОЭ.
Обследование
1,Анализ крови: общеклинический; глюкоза крови; биохимическое исследование, в том числе на С-реактивныйбелок; RW, ВИЧ, HbsAg; иммуноглобулины А, М, G;коагулограмма.
2.Общий анализ мочи.
104Практическая гинекология
Таблица 2.3
Основные клинико-лабораторные критерии диагностики стадии сальпингоофорита
Признаки Сальпингоофорит
Острый Подострый Хронический в стадии ремиссии
Лихорадка, озноб + — -
Температура тела: ♦ нормальная I I+ +
♦ до 38 °С + I+ -
♦ больше 38 °С I+ I -
Гнойные выделения + + —
Дисменорея ± ± ±
Острые режушие боли в ги-погастральной области + ± —
Тупые ноющие боли в гапо-гастральной области — ± +
Болезненность при смещении матки + + —
Болезненность при пальпации придатков матки: ♦ умеренная - + +
♦ острая + - -
Пальпация увеличенных придатков + ± (тяжистость)
Количество лейкоцитов: ♦ норма (4-10х109/л) ± +
♦ более 10х109/л + ± -
Ускорение СОЭ + + ±
Мазок влагалищных выделений на флору.
Посев выделений из влагалища на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
Посев на гонококк, после обострения процесса.
При необходимости обследование на уреаплазму, мико-плазму, гарднереллы, хламидии, цитомегаловирус, вирус герпеса.
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов105
Мазок на онкоцитологию.
Тест на беременность при салышнгоофорите и задержке менструации.
Туберкулиновая проба — при наличии обширного процесса в малом тазу при скудной симптоматике.
10. УЗИ при наличии тубоовариального образования и подозрении на наличие жидкости в заднем своде.
Лечение сальпингоофорита
Алгоритм ведения больных с сальпингоофоритом и общие принципы их лечения представлены в таблицах 2.4. и 2.5.
Лечение острого и подострого сальпингоофорита: госпитализация, постельный режим, диета, антибактериальная терапия (с учётом вида возбудителя, чувствительности его к конкретным препаратам, наличия микробных ассоциаций, анаэробной флоры), инфузионная терапия, десенсибилизирующие, имму-номодулирующие средства, витамины, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), энзимы, плазмаферез, физио- и фитотерапия. Лечение гнойных образований малого таза описано в главе 10 «Неотложные состояния в гинекологии», раздел 10.3.1.
Лечение хронического сальпингоофорита в стадии ремиссии проводится, как правило, без антибактериальных средств, с использованием иммунокорректоров (после определения иммунного статуса) , биостимуляторов, НПВП, витаминов, энзимов. Широко используется местная рассасывающая терапия, лечебная гимнастика, гинекологический массаж, преформиро-ванные физические факторы, фитотерапия, санаторно- курортное лечение. Назначение антибиотиков при этом проводится по показаниям (например, обнаружение возбудителя ИППП) после обострения хронического процесса (гоновакцина, пиро-генал, продигиозан, физиопроцедуры).
I. Антибактериальная терапия
После получения результатов посевов на флору и чувствительность к антибиотикам и/или результатов ПЦР на инфекции, передающиеся половым путём, лечение проводить в зависимости от вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам (раздел 2.2, приложение 1). До получения результатов данных исследований, лечение проводить антибактериальными препаратами широкого спектра действия.
106Практическая гинекология
Таблица 2.4
Алгоритм ведения больных с воспалительными заболеваниями придатков матки

107
Таблица 2.5
Общие принципы лечения воспалительного процесса
придатков матки с учётом основных звеньев
патогенеза воспаления

108Практическая гинекология
I. Антибиотики
Группа пенициллинов:
ампициллин — по 1—2 г для перорального применения, 4—6 приёмов. Продолжительность лечения зависит от тяжести болезни и эффективности терапии (от 5—10 дней до 2—3 недель);
оксациллин— для перорального применения по 2—3 г в 4—6 приёмов. Парентерально вводят по 1,0 г внутримышечно 4—6 раз/сут.;
карбенициллина динатревая соль — при внутримышечном введении суточная доза составляет от 4 до 8 г в 4—6 приёмов. При внутривенном (струйном или капельном) введении со скоростью 50—100 капель в минуту суточная доза составляет 20—30 г в 6 приёмов. Длительность лечения зависит от формы и тяжести заболевания и составляет 10-14 дней;
уназин (сулациллин) — вводят внутримышечно или внутривенно. Доза составляет от 1,5 до 12 г в сутки в 3—4 приема (максимальная суточная доза 12 г соответствует 8 г ампициллина натриевой соли и 4 г сульбактам-натрия);
ампиокс— парентерально вводят 0,5—1 г 4—6 раз/сут., в течение 7—10 дней;
амоксициллин с клавулановой кислотой (аугментин, амок-сиклав) — механизм действия связан с ингибицией в—лактамаз, обладает высокой бактерицидной активностью в отношении анаэробов. По 1,2 г 3 раз/сут., внутривенно, 3—5 дней; затем по 625 мг 3 раз/сут. перо-рально, 5 дней.
Группа тетрациклине в:
♦доксициклин (вибрамицин, юнидокс, супрациклин, доксибе-нё) — по 0,1 г 2 раз/сут., курс лечения 10 дней. При болеетяжелых формах: с 1-го по 3-й день по 0,2 г 3 раз/сут.,потом 7—10 дней по 0,1 г 3 раз/сут.;
♦тетрациклин — внутрь по 500 мг 4 раз/сут., 10 дней.Группа цефалоспоринов:Цефалоспорины 1-го поколения:
♦цефазолин — по 1,0 г 4 раз/сут. в/в капельно или струй -но, в/м, 7—10 дней;
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов109
цефалексин — по 0,5 г 4 раз/сут., 7—14 дней;
цефалоридин (цепорин) — по 0,5—1 г в/м или в/в 2—3 раз/сут.
Цефалоспорины 3-го и 4-го поколения:
цефтриаксон — по 1,0—2,0 г внутримышечно или внутривенно, 2 раз/сут.;
цефатоксим (клафоран) — в/м или в/в по 0,5—1,0 г каждые 6-8 часов;
♦цефтазидим — по 1 г каждые 8 часов в/м или в/в.Аминогликозиды:
амикацин— применяют внутримышечно и внутривенно. Вводят по 0,5 г препарата, 2—3 раз/сут., в течение 7—10 дней;
канамицин — для внутримышечного введения по 0,5—1,0 г 2—3 раз/сут.;
♦гентамицин — внутримышечно, по 80 мг 2—4 раз/сут..Аминогликозиды обладают выраженной нейро-, ото- и не-
фротоксичностью.
Азалиды и макролиды:
азитромицин (сумамед) — в 1-й день — 1 г/сут.; на 2—5-й день по 0,5 г 1 раз/сут.;
мидекамицин (макропен) — по 400 мг, 3 раз/сут., 6—7 дней;
спирамицин (ровамицин) — 3 млн. ЕД, 2 раз/сут., 10 дней;
джозамицин (вильпрафен) — 500 мг 2 раз/сут., в течение 10-14 дней;
рондомицин — 0,2 г в 1-й день однократно, затем по 0,1 г ежедневно в течение 14 дней;
кларитромицин (клацид, фромилид) — внутрь по 250— 500 мг 2 раз/сут., в течение 10-14 дней;
рокситромицин (рулид, роксид, роксибид) — внутрь по 300 мг 2 раз/сут., 10-14 дней.
Препараты фторхинолонов:
офлоксацин (заноцин, таривид, офлоксин) — по 200—400 мг 2 раз/сут. после еды, в течение 7-Ю дней;
норфлоксацин — по 400 мг 2 раз/сут. ,7—10 дней;
ципрофлоксацин (ципринол, ципробай, ципробид, цифран) — внутрь, в/в капельно, по 500 мг 2 раз/сут., в течение 7 дней;
110Практическая гинекология
пефлоксацин (абактал) — по 600 мг во время еды 1 раз/сут., в течение 7 дней;
левофлоксацин (полиции, уробацид, норбактин) — по 400 мг
2раз/сут., 7-Ю дней;
грепафлоксацин — по 400—600 мг 1 раз/сут., 7—10 дней;
ломефлоксацин — по 400 мг 1 раз/сут., 7—10 дней;
♦гатифлоксацин (тебрис) — по 400 мг 1 раз/сут., 7—14 дней.Группа сульфаниламидов:
ко-тримоксазол (бактрим, бисептол) — комбинированный препарат, содержащий сульфаниламидный препарат — сулъфаметоксазол и производное диаминопири-мидина — триметоприм. Внутрь по 2 таблетки, 2 раз/сут. Курс лечения 10—14 дней;
сульфатен (комбинированный препарат, содержащий суль-фамонометоксин и триметоприм). Схема лечения: в 1-й день по 2 табл. (каждая 0,35 г) на приём — утром и вечером (ударная доза), в последующие дни — по 1 табл. утром и вечером (поддерживающая доза). Курс лечения 5—14 дней.
Группа нитрофуранов:
♦фуразолидон— внутрь по 0,1 г 3-4 раз/сут., в течение
3дней;
фурагин (фуразидин) — внутрь по 0,1—0,2 г 2—3 раз/сут., курс лечения 7—10 дней;
фуразолин — внутрь по 0,1 г 3—4 раз/сут. через 15 минут после еды, курс лечения 10 дней.
Противогрибковые препараты. Назначают с 3-5-го дня антибактериальной терапии:
кетоконазол (низорал) — по 400 мг в сутки, в течение 5 дней;
нистатин — по 500 тыс. ЕД 4—5 раз/сут., 10—14 дней;
миконазол — по 250 мг 4 раз/сут., 10—14 дней;
тербинафин (ламизил) — внутрь по 125 мг, 2 раз/сут. или по 0,25 г 1 раз/сут.;
флуконазол (дифлюкан) — в первый день — 1 табл. (0,15 г), на 2-5 день - 1 табл. (0,05 г);
амфоглюкамин — внутрь, начиная с 200 тыс. ЕД 2 раз/сут. после еды, при недостаточном эффекте увеличить дозу до 500 тыс. ЕД. Курс лечения 10-14 дней.
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов111
П. Десенсибилизирующие препараты
А. Блокаторы гистаминовых H1-рецепторов:
астемизол ( гисманал, астелонг, стелерт) — по 1 табл. (0,01г) 1 раз/сут., передозировка не допустима, не имеет снотворного действия;
тавегил (клемастин) — по 1 табл. (0,001г) 2 раз/сут.; в тяжелых случаях — до 6 табл. в сутки, возможна сонливость;
фенирамин — по 1 табл. (0,025 г.) 2—3 раз/сут., возможна сонливость;
цетиризин (зиртек) — по 1 табл. (0,01 г) 1 раз/сут. во время ужина, не имеет снотворного эффекта;
лоратадин (кларитин) — по 1 табл. (0,01 г); не обладает снотворным эффектом.
Б. Глюкокортикоиды (при длительном течении хронического процесса, когда заболевание не поддается обычному лечению):
бетаметазон (целестон) — табл. по 0,5 мг; начальная доза — 1,0—2,5 мг (2—5 табл.), за 3 дня уменьшают дозу до поддерживающей 0,25—0,5 мг 1/2—1 табл.) в течение 7—10 дней от начала лечения;
триамцинолон (кеналог, бермекорт, делфикорт, полъкор-толон) — внутрь по 4 мг, назначают по той же схеме; не увеличивает АД, не задерживает в организме соли и воду.
III. Противовоспалительные препараты:
диклофенак (волътарен, диклак, ортофен, реводина) — принимают утром 1 табл. (50 мг) и на ночь 1 рект. свеча (100мг); суточная доза— 150 мг, при сильной боли — 75 мг однократно, в/м, глубоко в ягодицу;
пироксикам (пирокам, пиксикам, роксикам, толдин, хо-темин, эразон) — назначают утром 1 табл. (0,02 г) и на ночь 1 ректальная свеча (0,02 г): при болевом симптоме допустима в/м инъекция 0,04 г: имеет быстрое обезболивающее действие (через 30 мин.);
напроксен (допрокс, напробенс, напросин, пронаксен) — утром 1 табл. (0,5 г) и на ночь 1 рект. свеча (0,5 г); суточная доза не более 1,75 г;
нимесулид - по 100 мг 2 раз/сут., после приёма пищи.
112Практическая гинекология
IV.Витамины:
витамин В1 (тиамин 6 % р-р) и витамин В6 (пиридоксин 5 %р-р) — назначают по 1 мл в/м, по очереди, по 10 инъекций каждого витамина;
ретинола ацетат (витамин А) — драже по 3300 ME или капсулы по 5000 ME, по 1—2 драже или 1 капсуле через 10—15 минут после еды;
кислота аскорбиновая (витамин С) — внутрь по 0,05—0,1 г, 3—5 раз/сут., парентерально вводят в виде раствора натриевой соли (аскорбинат натрия) по 1—3 мл 5 % раствора;
токоферола ацетат (витамин Е) — внутрь по 0,05—0,1 г, 1—2 раз/сут. Курсами по 1—2—3 недели.
Применяют поливитаминные препараты, в дозах, рекомендуемых фирмой-изготовителем (Юникап-Т, Триовит, Витрум, Мулътитабс).
V.Иммуномодуляторы (приложение 3).
VI.Энзимы и другие рассасывающие средства:Противоотечное, противовоспалительное, вторичноаналь-
гезирующее и иммуномодулирующее действие, увеличивают продукцию лейкоцитами альфа-интерферона, обладают рассасывающим действием.
Вобензим (содержит трипсин, химотрипсин, липазу, амилазу, папаин, бромелаин, витамин Р). Принимают по 5 табл. 3 раз/сут. за 40 мин до еды (запить 200 мл воды), в течение 14—28 дней;
серта (серратиопептидаза) — по 5 (10) мг, 3 раз/сут. после еды, не разжевывая. Курс лечения от 2 до 4 недель;
кристаллический трипсин — по 10 мг препарата 1 раз/сут. в/м в течение 5 дней;
террилитин (вагинальные или ректальные свечи) — по 600-1000 ЕД 2-3 раз/сут., 5-Ю дней;
лидаза (лиофилизированный порошок) — для подкожного и внутримышечного применения по 64 УЕ ежедневно или через день, курс лечения 10-15 и более инъекций;
сульфат магния — по 5 мл 25 % раствора в/м.
VII.Биогенные стимуляторы. Это группа веществ, образующихся в определённых условиях в изолированных тканях
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов113
животного и растительного происхождениях и способных при введении в организм оказывать стимулирующие влияние и ускорять процессы регенерации.
1.Биостимуляторы животного происхождения:
полибиолин (изготавливается из плацентарной крови) — 0,5 г сухого вещества, разведенного новокаином, вводят в/м ежедневно 10 дней;
плазмол (изготавливается из крови человека) — по 1 мл п/к или в/м ежедневно 10—15 дней;
экстракт плаценты — по 1 мл п/к ежедневно или ч/з день, 10 раз;
экстракт стекловидного тела — по 1 мл в/м ежедневно или через день, 10 дней.
2.Биостимуляторы растительного происхождения:
экстракт алоэ — по 1 мл п/к ежедневно, на курс 30 инъекций;
фибс — по 1 мл п/к ежедневно, курс 30—35 инъекций ;
торфот — по 1 мл п/к ежедневно, курс 30—45 инъекций;
гумизолъ — по 1 мл в/м ежедневно, курс 20—30 инъекций.
VIII.Местное лечение.
Продленное орошение влагалища через двухпросветную трубку, 10 л кипячёной воды с добавлением 500—1000 мл отвара трав {ромашка, шалфей, кора дуба, листья эвкалипта, цветы акации), температура раствора 40 °С, проводить ежедневно в течение 10 дней.
После орошения ввести вагинальный тампон со смесью: димексид (5 мл), разведенный кипячёной водой в 3 раза, антибиотик широкого спектра действия, ферментный препарат -— лидаза, трипсин, гидрокортизон (0,125 мг); или димексид, разведенный в 3 раза, мазь Вишневского.
Местное лечение комбинируется с гинекологическим массажем или с электропроцедурами.
IX.Гинекологический массаж (приложение 5).
X.Физиотерапия.При острой стадии:
1. Лед на низ живота по 10—15 мин, каждый час. По мере стихания воспалительного процесса и снижения температуры тела лед заменяют холодной водой (10—20 °С), продолжительность воздействия не ограничена.
114Практическая гинекология
Электрическое поле УВЧ на область проекции придатков матки, 20—30 Вт, 10 мин, ежедневно, курс 5—8 процедур.
УФО трусиковой зоны по Желоховцеву, 2 биодозы + + 1 биодоза ч/з 2 дня, на курс 6 процедур.
Оксигенобаротерапия Р02 = 2000 кПа, 45 мин, ежедневно, на курс 6—7 процедур.
АУФОК— аутотрансфузия УФ-облученной крови. В стерильный флакон ёмкостью 500 мл, содержащий 50 мл 0,9 % р-ра NaCl и 5000 ЕД гепарина, забирают кровь из вены больной из расчёта 2,5 мл/кг при помощи перистальтического насоса. Затем её подвергают КУФ-облучению в кварцевой кювете 15—20 мин и вводят в вену. Процедуру повторяют через 2—3 дня, курс 2—10 процедур.
Внутривенное лазерное облучение крови. Стекловоло-конный микросветовод (диаметром 200—400 мкм) вводят в вену больной, 130—150 мВт/см2, 30-60 мин., ежедневно, на курс 3—5 процедур.
Ранняя СВЧ-терапия в интенсивном режиме; проводят при остром сальпингоофорите, после окончания антибактериального лечения, мощность до 40 Вт, на 15 мин. Процедуры проводят ежедневно 3 раз/сут. с перерывами не менее 2 часов. Курс лечения 14—15 воздействий.
В подострой стадии:
1. Магний (цинк, йод, медь) — электрофорез на область придатков по 20—30 мин. ежедневно № 10 (в первые 30 мин. после УЗ-терапии); лучше проводить с использованием влагалищного электрода. Для электрофореза используют: цинк — снижает продукцию эстрогенов (применяют во второй фазе цикла), имеет фибриноли-тический эффект, увеличивает вегетативный тонус органов малого таза; йод — снижает продукцию эстрогенов, имеет размягчающее, рассасывающее действие на спайки; магний — вызывает релаксацию гладких мышц; медь — стимулирует синтез эстрогенов, влияя на гипофиз (используют в первой фазе цикла при гипоэстроге-нии), для лечения сальпингоофоритов менее эффективен по сравнению к другим «солям».
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов115
Диадинамотерапия с использованием одноконтактного волнового тока; имеет анальгезирующее действие, активирует крово- и лимфоток, улучшает обменные процессы.
Индуктотермия (используют высокочастотное магнитное поле) обладает противовоспалительным, бактериос-татическим, седативным эффектами, улучшает кровоток и обменные процессы.
Ультразвук в импульсном режиме используют с гидро-кортизоновой, троксевазиновой, гепариновой мазями, ежедневно № 10 с последующим назначением электрофореза.
Примечание: при лечении сальпингоофорита без спаечного процесса назначают 10 раз ежедневно УЗ по 10 мин. с последующим электрофорезом с сульфатом цинка или йодидом калия по 20—30 мин.; при наличии спаечного процесса — УЗ и электрофорез (в один день), чередуя с гинекологическим массажем; при устойчивом болевом синдроме — УЗ в импульсном режиме или диадинамотерапия; при частых обострениях — диадинамотерапия и синусоидальные модулированные токи.
В хронической стадии:
Лекарственный электрофорез области придатков. Используют наиболее приемлемую в каждом конкретном случае методики: брюшно-влагалищную (наливной графитовый, тампон-электрод) или брюшно-крестцовую с ректальным введением препарата. Применяют противовоспалительные (салицилат натрия, амидопирин, воль-тарен, делагил), обезболивающие (местные анестетики), ферментные, сосудорасширяющие препараты, биогенные стимуляторы (пелоидин, алое, биосед, торфот, гу-мизоль, плазмол) в микроклизме.Сила тока 10—20 мА, 15—20 мин. (при введении ферментативных препаратов — до 30 мин.) ежедневно, № 15.
Высокочастотная магнитотерапия на область придатков. Среднетепловая доза 15—20 мин., ежедневно, № 10—15.
Ультрафонофорез области придатков. В качестве контактной среды используютмази:гидрокортизоновую, гепариновую, троксевазиновую, индометациновую, нафталановую, метациловую, мефенамовую, бутадионовую, випросал,
116Практическая гинекология
випротокс, апизартрон, апилак, пропоцеум. По 4—8 мин., ежедневно или через день, № 15. Терапевтический эффект усиливает предварительное введение ректальных свечей с ихтиолом, бетиолом, метилурацилом, апилаком.
УФО трусиковой зоны, по 0,5 биодозы + 0,5 биодозы до 3 биодоз, через день, №6.
Углекислые, сероводородные или радоновые гинекологические орошения. Температура 37-38 °С, 15 мин, через день, № 10-12.
Лазеротерапия — наружное облучение подвздошных областей гелий-неоновым лазером (4—8 мВт) по 300—600 сек. ежедневно, 10—20 раз, или внутривлагалищное облучение по 300—600 сек, ежедневно, 7—15 процедур.
7.Биоптронная рефлексотерапия. В спектре данного аппа-
рата нет ультрафиолетовой составляющей и содержится только небольшая доза инфракрасного спектра, поэтому после сеанса не наблюдается гиперемия и не появляется загар. Применяют аппарат Биоптрон-Компакт на расстоянии 5 см, экспозиция на каждую БАТ — 3 мин, продолжительность— 18—24 минут. Курс лечения — 16 процедур. Лечение начинают с симметричных точек общего действия— цзу-сань-ли (Е-36), хе-гу (G-14), цюй-чи (G/11). При нарушении менструальной функции применяются тормозные методики с влиянием на регионарные точки, размещённые в зоне проекции на кожу гениталий (область живота, крестец) — цюй-гу (1-2), гуань-юань (1-4), шуй-дао (Е-28), хен-гу (R-11), да-хе (R-12), мин-мень (Т4), шень-шу (V 23), дай-май (В 26), цихай-шу (V 24), да-чан-шу (V 25), 8 точек ба-ляо (V 31-34), чен-цян (ТІ). Через 4-5 сеансов включают по 2—3 из указанных точек, размещённых на нижних конечностях (по 2-му варианту возбуждающего действия).
8.Грязевые аппликации («трусы» или «брюки») температура— 38—44 °С, тампоны влагалищные грязевые(39—42 °С), 30—40 мин, через день или 2 дня подряд с перерывом на 3-й день, № 10-15.
XI. Плазмаферез — замена собственной токсической плазмы свежей донорской или нативнои плазмой с возвращением
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов117
собственных форменных элементов в кровеносное русло. При длительном хроническом воспалительном процессе матки и придатков развивается синдром эндогенной интоксикации, сочетающийся с нарушением макро- и микроциркуляции крови, обменных процессов, кислотно-основного равновесия, со структурными изменениями в клетках органов и тканей. Под влиянием эксфузии плазмы и плазмозамещения происходит деблокирование систем детоксикации (печени, почек) вследствие удаления избытка вазоактивных веществ, иммунных комплексов, микробных тел и продуктов их распада, которые подавляют чувствительность систем детоксикации и неироэндокриннои системы.
В результате плазмафереза улучшается состояние центральной и периферической гемодинамики, нормализуются параметры кинетики кислородного метаболизма, улучшаются показатели кислотно-основного состояния и газов крови, показатели системы гемостаза и фибринолиза (реокоррегиру-ющий и коагулокоррегирующий эффект плазмафереза), иммунной системы, центральной и вегетативной нервной системы. Лечение проводится в первую фазу менструального цикла. Курс лечения — 2—4 сеанса с перерывом 2—7 дней и удалением 30—50 % объёма циркулирующей плазмы за 1 сеанс.
XII.Фитотерапия (приложение 4.3.).
XIII.Лечебная гимнастика (приложение 63.).X1V. Санаторно-курортное лечение.
Показано при хроническом сальпингоофорите в период ремиссии, не ранее, чем через 8 недель после обострения, при нормальной температуре тела, отсутствии сдвигов в лейкоцитарной формуле и СОЭ:
при неизмененной гормональной функции яичников — бальнеолечение (Сочи, Пятигорск, Синегорские Минеральные воды, Нальчик, Горячий ключ и другие), грязелечение (Саки, Евпатория, Куяльник, Бакирово, Ейск, Пятигорск, Усолье и другие), нафталан (Нафталан);
при недостаточности обеих фаз цикла (гипофункция яичников) — бальнеолечение (кроме курортов с радоновыми и йодобромными водами): Горячий ключ, Сочи, Пятигорск, Синегорские Минеральные воды, Нальчик;
118Практическая гинекология
♦при сочетании с миомой матки, не требующей хирургического лечения, показаны курорты с радоновыми(Хмельник, Красноугольск, Усть-Кут) и йодобромными(Ейск, Нальчик, Усть-Качка) водами.
2.3.7. Параметрит
Параметрит — диффузное воспаление околоматочной клетчатки, богатой венозными и лимфатическими сосудами.
Предрасполагающими к возникновению параметрита факторами (вне беременности) могут быть расширение канала шейки матки, диагностическое выскабливание, операции на шейке матки, удаление интралигаментарно расположенной опухоли, использование ВМК (осложнённое травматизацией стенок матки), распространение инфекции лимфогенным путем из матки, маточных труб, кишечника или гематогенным путем при экстрагенитальной патологии (туберкулёз, тиф и др.).
Классификация параметрита
В зависимости от расположения воспаленной клетчатки малого таза выделяют:
передний параметрит (инфильтрат определяется спереди от матки, сглаживая передний свод; может распространятся на пузырную клетчатку и переднюю брюшную стенку);
задний параметрит (воспаление клетчатки между маткой и прямой кишкой; инфильтрат плотно охватывает прямую кишку, нередко вызывая сужение её просвета);
боковые параметриты (воспалительный процесс ограничивается: сверху — верхним отделом широкой связки; снизу — нижним отделом кардинальных связок; снаружи — стенкой малого таза ; инфильтрат располагается между боковой поверхности матки и боковой поверхностью стенок таза, при этом происходит сглаживание бокового свода влагалища и слизистая оболочка под инфильтратом теряет подвижность).
Три стадии параметрита:
1. Инфильтрация (расширение сосудов, периваскулярный отёк и мелкоклеточная инфильтрация клетчатки).
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов119
Экссудация (выход лейкоцитов и других форменных элементов крови из сосудистого русла в клетчатку).Экссудат в клетчатке может быть серозным, серозно-гной-ным или гнойным.
Уплотнение экссудата и его рассасывание.
Клиника. Ранним симптомом параметрита является боль внизу живота с иррадиацией в крестец и поясницу. Температура тела повышается до 38—39 °С. Отмечаются учащение пульса, головные боли, жажда, сухость во рту, нередко нарушается мочеиспускание. При влагалищном исследовании определяется резко выраженная болезненность матки. На 3—4-й день обнаруживают отклонение матки в здоровую сторону или вверх. Отделить ее от инфильтрата невозможно, он становится плотным, неподвижным, крестцово-маточные связки чётко не определяются. При нагноении параметральной клетчатки состояние резко ухудшается, температура принимает гектический характер, появляется озноб, значительно нарастает лейкоцитоз, увеличивается сдвиг нейтрофилов влево. Нагноение параметрального инфильтрата и прорыв гнойника в мочевой пузырь диагностируют на основании исследования мочи и цистоскопии. Прорыв гнойника в прямую кишку устанавливают на основании обнаружения гноя в каловых массах и данных ректоскопии.
Лечение параметрита проводится по принципам лечения острого сальпингоофорита (раздел 2.3.6.)
В острой стадии: покой, холод на низ живота, антибактериальная терапия (приложение 1), инфузионная терапия, десенсибилизирующие, иммуномодулирующие средства, витамины, энзимы и др. При нагноении инфильтрата производят его пункцию через свод влагалища в месте наиболее низкого расположения гнойника. Получение гноя является показанием к вскрытию абсцесса и дренированию параметрия.
В фазе рассасывания применяют иммуномодуляторы, биостимуляторы, НПВП, энзимотерапию, физиопроцедуры, лечебную гимнастику, гинекологический массаж.
2.3.8.Пельвиоперитонит
Пельвиоперитонит — местный ограниченный перитонит, возникающий вторично вследствие инфицирования брюшины
120 Практическая гинекология
малого таза при серозном или гнойном сальпингите и гнойных тубовариальных образованиях, пиоваре, пиосальпинксе.
Этиопатогенез
Возбудителями пельвиоперитонита чаще всего бывает гонококк, микробные ассоциации, включающие аэробную и анаэробную флору, хламидии, микоплазмы. К факторам, способствующим проникновению инфекции в полость малого таза, относятся перфорация матки, гидро- и пертубация маточных труб, метросальпингография, введение в полость матки химических веществ для прерывания беременности. Выделяют серозно-фибринозный и гнойный пельвиоперитонит. Воспалительная реакция в острой стадии характеризуется расстройством микроциркуляции, повышением проницаемости сосудов, появлением серозного экссудата, выходом из сосудистого русла альбумина, фибриногена, форменных элементов (лей-кодиапедез). В очаге поражения накапливается гистамин, ки-нины, серотонин, органические кислоты, повышается концентрация водородных и гидроксильных ионов. В эндотелии брюшины возникают дистрофические процессы. По мере стихания острой воспалительной реакции происходит отграничение воспалительного процесса спайками между органами малого таза и сальником, кишечником, мочевым пузырём. При гнойном пельвиоперитоните экссудат накапливается в прямокишечно-маточном пространстве с образованием абсцесса дугласова пространства, который может вскрыться в прямую кишку или в брюшную полость с развитием распространённого перитонита.
Клиника. При пельвиоперитоните возникает резкая боль внизу живота, повышается температура тела до 38—39 °С, появляется тошнота, рвота. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Язык сухой. Живот не принимает участие в акте дыхания, резко болезненный в нижних отделах, симптомы раздражения брюшины положительные, перистальтика кишечника ослаблена. Отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, резкое увеличение СОЭ. Проведение гинекологического обследования осложняется в связи с выраженной болезненностью и напряжением мышц передней брюшной стенки. При бимануальном исследовании возникает резкая
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов121
боль при движении шейки матки, уплощение или нависание сводов влагалища в результате наличия свободной жидкости в малом тазу. Диагностика
Анамнез жизни.
Общее объективное обследование.
Гинекологическое исследование (в дугласовом пространстве определяется выпот, смещающий матку кпереди и вверх и выпячивающий заднюю часть свода).
Общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, лимфопения).
Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.
УЗИ органов малого таза.
Лечение строится аналогично общим принципам лечения острого сальпингоофорита (раздел 2.3.6.) и зависит от стадии пельвиоперитонита. В начальной стадии оно направлено на ограничение воспалительного процесса: постельный режим с поднятым головным концом кровати, холод на низ живота. Назначают медикаментозную терапию:
Антибиотики с учётом вида возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам. Чаще используют в-лактамные соединения: природные пе-нициллины (бензилпенициллин), полусинтетические пе-нициллины (оксациллин, амоксициллин, пиперациллин), цефалоспорины (цефазолин, цефалатин, цефакситин, цефотаксин, цефаперазон), монобактамы, карбопенемы. Аминогликозиды, тетрациклины, фторхинолоны (ци-пробай, ципрофлоксацин), макролиды, имидазолы (мет-ронидазол, метрогил), сульфаниламиды (триметоприл, бисептол, диприл).
Дезинтоксикация — инфузионно-трансфузионная терапия:
0,9 % раствор натрия хлорида;
5—10 % раствор глюкозы с инсулином;
плазма крови и плазмозаменители: альбумин, протеин, реополиглюкин, рефортан, стабизол;
белковые гидролизаты.
122Практическая гинекология
При выраженной интоксикации на протяжении суток вводят 2—3 л жидкости вместе с мочегонными препаратами (лазикс, фуросемид).
Антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, ло-ратадин, фенкарол).
Противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, нимесулид, напроксен).
Витамины (аскорутин, аевит, рибофлавин, пиридоксин, фолиевая кислота).
Возможно ультрафиолетовое облучение крови.
С лечебной целью проводят пункцию брюшной полости через задний свод влагалища (пунктат отправляют на бактериологическое исследование). После отсасывания пунктата через ту же иглу другим шприцом вводят антибиотики на 0,5 % растворе новокаина, антисептики (хлоргексидин, диоксидин, хлорофиллипт). Если экссудат серозный, лечебную пункцию проводят 2 раза в неделю (всего 2-3 пункции), гнойный — через день (4—10 пункций). Эвакуацию гноя лучше проводить посредством выполнения задней кольпотомии.
Хирургическое лечение показано, если пельвиопери-тонит протекает на фоне пиосальпинкса, пиовара, тубо-овариального абсцесса.
ГЛАВА З
НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА
3.1. Нейрогуморальная регуляция репродуктивной функции женщины
Менструальный цикл — это комплекс сложных биологических процессов, происходящих в организме женщины, который характеризуется циклическими изменениями во всех звеньях репродуктивной системы и предназначен для обеспечения зачатия и развития беременности.
Менструация — циклическое непродолжительное маточное кровотечение, возникающее в результате отторжения функционального слоя эндометрия в конце двухфазного менструального цикла. Первый день менструации принимают за первый день менструального цикла. Продолжительность менструального цикла составляет время между первыми днями двух последних менструаций и колеблется в норме от 21 до 36 дней, в среднем — 28 дней; длительность менструации — от 2 до 7 дней; объем кровопотери — 40-150 мл.
3.1.1. Физиология репродуктивной системы женщины
Нейрогуморальная регуляция репродуктивной системы организована по иерархическому принципу. В ней выделяют
124Практическая гинекология
пять уровней, каждый из которых регулируется вышележащими структурами по механизму обратной связи: кора головного мозга, гипоталамус, гипофиз, яичники, матка и другие ткани-мишени для половых гормонов.
Кора головного мозга
Высшим уровнем регуляции является кора головного мозга: специализированные нейроны получают информацию о состоянии внутренней и внешней среды, преобразуют ее в нейрогумо-ральные сигналы, которые через систему нейротрансмиттеров поступают в нейросенсорные клетки гипоталамуса. Функцию нейротрансмиттеров выполняют биогенные амины—катехола-мины — дофамин и норадреналин, индолы — серотонин, а также опиоидные нейропептиды — эндорфины и энкефалины.
Дофамин, норадреналин и серотонин осуществляют контроль над гипоталамическими нейронами, секретирующими гонадотропин—рилизинг—гормон (ГнРГ): дофамин поддерживает секрецию ГнРГ в аркуатных ядрах, а также тормозит выделение аденогипофизом пролактина; норадреналин регулирует передачу импульсов в пребиотические ядра гипоталамуса и стимулирует овуляторный выброс ГнРГ; серотонин контролирует циклическую секрецию лютеинизирующего гормона (ЛГ). Опиоидные пептиды подавляют секрецию ЛГ, угнетают стимулирующее действие дофамина, а их антагонист, налоксон, вызывает резкий подъем уровня ГнРГ [34].
Гипоталамус
Гипоталамус является одним из основных образований мозга, участвующих в регуляции вегетативных, висцеральных, трофических и нейроэндокринных функций. Ядра гипофизи-отропной зоны гипоталамуса (супраоптические, паравентри-кулярные, аркуатные и вентромедиальные) вырабатывают специфические нейросекреты, с диаметрально противоположным фармакологическим эффектом: рилизинг-гормоны, освобождающие тропные гормоны в передней доле гипофиза и стати-ны, ингибирующие их выделение.
В настоящее время известно 6 рилизинг—гормонов (РГ): гонадотропный РГ, тиреотропный РГ, адренокортикотропный РГ, соматотропный РГ, меланотропный РГ, пролактин-РГ и три статина: меланотропный ингибирующий гормон, соматот-
Глава 3. Нарушения менструального цикла125
ропный ингибирующий гормон, пролактин-ингибирующий гормон.
ГнРГ высвобождается в портальный кровоток в пульсирующем режиме: 1 раз в 60—90 мин. Этот ритм называется цирхо-ральным. Частота выброса ГнРГ генетически запрограммирована. В течение менструального цикла он изменяется в небольших пределах: максимальную частоту регистрируют в преовулятор-ном периоде, минимальную — во II фазе цикла [69].
Гипофиз
Базофильные клетки аденогипофиза (гонадотропоциты) выделяют гормоны — гонадотропины, принимающие непосредственное участие в регуляции менструального цикла; к ним относятся: фоллитропин, или фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютропин, или лютеинизирующий гормон (ЛГ); группа ацидофильных клеток передней доли гипофиза — лак-тотропоциты продуцируют пролактин (ПРЛ). Секреция про-лактина имеет циркадный ритм выделения.
Существуют два типа секреции гонадотропинов — тонический и циклический. Тоническое выделение гонадотропинов способствует развитию фолликулов и продукции ими эстрогенов; циклическое — обеспечивает смену фаз низкой и высокой секреции гормонов и, в частности, их предовуляторный пик [33].
Биологическое действие ФСГ: стимулирует рост и созревание фолликулов, пролиферацию клеток гранулезы; индуцирует образование рецепторов ЛГ на поверхности клеток гранулезы; повышает уровень ароматаз в зреющем фолликуле.
Биологическое действие ЛГ: стимулирует синтез андрогенов (предшественников эстрогенов) в тека-клетках; активирует действие простагландинов и протеолитических ферментов, которые приводят к истончению и разрыву фолликула; происходит лютеинизация клеток гранулезы (образование желтого тела); совместно с ПРЛ стимулирует синтез прогестерона в лютеини-зированных клетках гранулезы овулировавшего фолликула.
Биологическое действие ПРЛ: стимулирует рост молочных желез и регулирует лактацию; обладает жиромобилизующим и гипотензивным эффектом; в повышенных количествах ин-гибирует рост и созревание фолликула; участвует в регуляции эндокринной функции желтого тела.
126Практическая гинекология
Яичники
Генеративная функция яичников характеризуется циклическим созреванием фолликула, овуляцией, выделением яйцеклетки, способной к зачатию, и обеспечением секреторных преобразований в эндометрии, необходимых для восприятия оплодотворенной яйцеклетки.
Основной морфофункциональной единицей яичников является фолликул. В соответствии с Международной гистологической классификацией (1994) выделяют 4 типа фолликулов: примордиальные, первичные, вторичные (антральные, полостные, пузырчатые), зрелые (преовуляторные, граафовы).
Примордиальные фолликулы образуются на пятом месяце внутриутробного развития плода (в результате мейоза в них содержится гаплоидный набор хромосом) и продолжают существовать всю жизнь женщины вплоть до наступления менопаузы и в течение нескольких лет после стойкого прекращения менструаций. К моменту рождения в обоих яичниках содержится около 300—500 тыс. примордиальных фолликулов, в дальнейшем их число резко снижается и к 40 годам составляет около 40—50 тыс. вследствие физиологической атрезии. Примордиальный фолликул состоит из яйцеклетки, окруженной одним рядом фолликулярного эпителия; диаметр его не превышает 50 мкм.
Стадия первичного фолликула характеризуется усиленным размножением фолликулярного эпителия, клетки которого приобретают зернистое строение и образуют зернистый (гранулезный слой). Секрет,выделяющийся клетками этого слоя, скапливается в межклеточном пространстве. Величина яйцеклетки постепенно увеличивается до 55—90 мкм в диаметре.
В процессе формирования вторичного фолликула происходит растяжение жидкостью его стенок: овоцит в этом фолликуле уже не увеличивается (к данному моменту диаметр его составляет 100-180 мкм), однако диаметр самого фолликула возрастает и составляет 20—24 мм.
В зрелом фолликуле яйцеклетка, заключенная в яйценосный бугорок, покрыта прозрачной оболочкой, на которой зернистые клетки располагаются в радиальном направлении и образуют лучистый венец.
Овуляция— разрыв зрелого фолликула с выходом яйцеклетки, окруженной лучистым венцом, в брюшную полость,
Глава 3. Нарушения менструального цикла127
а в дальнейшем в ампулу маточной трубы. Нарушение целостности фолликула происходит в наиболее выпуклой и тонкой его части, именуемой стигмой.
У здоровой женщины в течение менструального цикла созревает один фолликул, причем за весь репродуктивный период овулирует около 400 яйцеклеток, остальные овоциты подвергаются атрезии. Жизнеспособность яйцеклетки сохраняется в течение 12—24 часов.
Лютеинизация представляет собой специфические преобразования фолликула в постовуляторном периоде. В результате лютеинизации (окрашивания в желтый цвет вследствие накопления липохромного пигмента — лютеина), размножения и разрастания клеток зернистой мембраны овулировавшего фолликула формируется образование, именуемое желтым телом. В тех случаях, когда оплодотворения не происходит, желтое тело существует 12—14 дней и затем претерпевает обратное развитие.
Таким образом, яичниковый цикл состоит из двух фаз — фолликулиновой и лютеиновой. Фолликулиновая фаза начинается после менструации и заканчивается овуляцией; лютей-новая фаза занимает промежуток между овуляцией и началом менструации [75].
Гормональная функция яичников
Клетки гранулезной мембраны, внутренней оболочки фолликула и желтого тела в период своего существования выполняют функцию железы внутренней секреции и синтезируют три основных типа стероидных гормонов — эстрогены, гестагены, андрогены.
Эстрогены секретируются клетками зернистой мембраны, внутренней оболочки и, в меньшей степени, интерстициальны-ми клетками. В незначительном количестве эстрогены образуются в желтом теле, корковом слое надпочечников, у беременных — в плаценте. Основными эстрогенами яичника являются эстрадиол, эстрон и эстриол (преимущественно синтезируются первые два гормона). Активность 0,1 мг эстрона принята за 1 ME эстрогенной активности. По тесту Аллена и Дойзи (наименьшее количество препарата, вызывающее течку у кастрированных мышей) наибольшей активностью обладает эстрадиол, далее эстрон и эстриол (соотношение 1:7: 100).
128Практическая гинекология
Метаболизм эстрогенов. Эстрогены циркулируют в крови в свободном и связанном с белком (биологически неактивном) виде. Из крови эстрогены поступают в печень, где инактивиру-ются путем образования парных соединений с серной и глюку-роновой кислотами, которые поступают в почки и выводятся с мочой.
Воздействие эстрогенов на организм реализуется следующим образом:
вегетативное воздействие (строго специфично) — эстрогены оказывают специфическое действие на женские половые органы: стимулируют развитие вторичных половых признаков, вызывают гиперплазию и гипертрофию эндометрия и миометрия, улучшают кровоснабжение матки, способствуют развитию выводящей системы молочных желез;
генеративное воздействие (менее специфично) — эстрогены стимулируют трофические процессы в период созревания фолликула, способствуют формированию и росту гранулезы, образованию яйцеклетки и развитию желтого тела — подготавливают яичник к воздействию гонадотропных гормонов;
общее воздействие (неспецифично) — эстрогены в физиологическом количестве стимулируют ретикулоэн-дотелиальную систему (усиливают выработку антител и активность фагоцитов, повышая устойчивость организма к инфекциям), задерживают в мягких тканях азот, натрий, жидкость, в костях— кальций, фосфор. Вызывают увеличение концентрации гликогена, глюкозы, фосфора, креатинина, железа и меди в крови и мышцах; снижают содержание холестерина, фосфолипидов и общего жира в печени и крови, ускоряют синтез высших жирных кислот [17].
Гестагены секретируются лютеиновыми клетками желтого тела, лютеинизирующими клетками гранулезы и оболочек фолликула, а также корковым веществом надпочечников и плацентой. Основной гестаген яичников — прогестерон. Помимо прогестерона яичники синтезируют 17а-оксипрогестерон, D4-прегненол-20а-ОН-3, D4-прегненол-20в-ОН-3.
Глава 3. Нарушения менструального цикла129
Эффекты гестагенов:
вегетативное воздействие — гестагены оказывают влияние на половые органы после предварительной эстрогенной стимуляции: подавляют пролиферацию эндометрия, вызванную эстрогенами, осуществляют секреторные преобразования в эндометрии; при оплодотворении яйцеклетки гестагены подавляют овуляцию, препятствуют сокращению матки («протектор» беременности), способствуют развитию альвеол в молочных железах;
генеративное воздействие — гестагены в малых дозах стимулируют секрецию ФСГ, в больших — блокируют как ФСГ, так и ЛГ; вызывают возбуждение терморегули-рующего центра, локализованного в гипоталамусе, что проявляется повышением базальной температуры;
общее воздействие — гестагены в физиологических условиях уменьшают содержание аминного азота в плазме крови, увеличивают экскрецию аминокислот, усиливают отделение желудочного сока, тормозят отделение желчи.
Андрогени секретируются клетками внутренней оболочки фолликула, интерстициальными клетками (в незначительном количестве) и клеками сетчатой зоны коркового вещества надпочечников (основной источник). Основные андрогены яичников — андростендион и дегидроэпиандростерон, в малых дозах синтезируются тестостерон и эпитестостерон.
Специфическое действие андрогенов на репродуктивную систему зависит от уровня их секреции (малые дозы стимулируют функцию гипофиза, большие — ее блокируют) и может проявляться в виде следующих эффектов:
вирильный эффект — большие дозы андрогенов вызывают гипертрофию клитора, оволосение по мужскому типу, разрастание перстневидного хряща, появление акне;
гонадотропный эффект — малые дозы андрогенов стимулируют секрецию гонадотропных гормонов, способствуют росту и созреванию фолликула, овуляции, люте-инизации;
антигонадотропный эффект — высокий уровень концентрации андрогенов в предовуляторном периоде по-
130Практическая гинекология
давляет овуляцию и в дальнейшем вызывает атрезию фолликула;
эстрогенный эффект — в малых дозах андрогены вызывают пролиферацию эндометрия и эпителия влагалища;
антиэстрогенный эффект — большие дозы андрогенов блокируют процессы пролиферации в эндометрии и приводят к исчезновению ацидофильных клеток во влагалищном мазке.
общее воздействие — андрогены обладают выраженной анаболической активностью, усиливают синтез белка тканями; задерживают в организме азот, натрий и хлор, снижают выведение мочевины. Ускоряют рост костей и окостенение эпифизарных хрящей, увеличивают количество эритроцитов и гемоглобина.
Другие гормоны яичников: ингибин, синтезируемый зернистыми клетками, оказывает тормозящее воздействие на синтез ФСГ; окситоцин (обнаружен в фолликулярной жидкости, желтом теле) — в яичниках обладает лютеолитическим воздействием, способствует регрессу желтого тела; релаксин, образуется в клетках гранулезы и желтом теле, способствует овуляции, расслабляет миометрий.
Матка
Под влиянием гормонов яичников в миометрий и эндометрии наблюдаются циклические изменения, соответствующие фолликулиновой и лютеиновой фазам в яичниках. Для фолли-кулиновой фазы характерна гипертрофия клеток мышечного слоя матки, для лютеиновой — их гиперплазия. Функциональные изменения в эндометрии отражаются последовательной сменой стадий регенерации, пролиферации, секреции, десква-мации (менструации).
Фаза регенерации (3—4 день менструального цикла) короткая, характеризуется регенерацией эндометрия из клеток базального сдоя. Эпителизация раневой поверхности происходит из краевых отделов желез базального слоя, а также из неотторг-нувшихся глубоких отделов функционального слоя.
Фаза пролиферации (соответствует фолликулиновой фазе) характеризуется преобразованиями, возникающими под влиянием эстрогенов.
Глава 3. Нарушения менструального цикла131
Ранняя стадия пролиферации (до 7—8 дня менструального цикла): поверхность слизистой оболочки выстлана уплощенным цилиндрическим эпителием, железы имеют вид прямых или слегка извитых коротких трубок с узким просветом, эпителий желез однорядный, низкий, цилиндрический.
Средняя стадия пролиферации (до 10—12 дня менструального цикла): поверхность слизистой оболочки выстлана высоким призматическим эпителием, железы удлиняются, становятся более извитыми, строма отечна, разрыхлена.
Поздняя стадия пролиферации (до овуляции): железы становятся резко извитыми, иногда шпорообразными, просвет их расширяется, эпителий, выстилающий железы, многорядный, строма сочная, спиральные артерии достигают поверхности эндометрия, умеренно извиты.
Фаза секреции (соответствует лютеиновой фазе) отражает изменения, обусловленные воздействием прогестерона.
Ранняя стадия секреции (до 18 дня менструального цикла) характеризуется дальнейшим развитием желез и расширением их просвета, наиболее характерный признак этой стадии — появление в эпителии субнуклеарных вакуолей, содержащих гликоген.
Средняя стадия секреции (19—23 день менструального цикла) — отражает преобразования, характерные для периода расцвета желтого тела, т.е. периода максимальной гестагенной насыщенности. Функциональный слой становится более высоким, отчетливо разделяется на глубокий и поверхностный слои: глубокий — спонгиозный, губчатый; поверхностный — компактный. Железы расширяются, стенки их становятся складчатыми; в просвете желез появляется секрет, содержащий гликоген и кислые мукополисахариды. Спиральные артерии резко извиты, образуют «клубки» (наиболее достоверный признак, определяющий лютеинизирующий эффект). Структура и функциональное состояние эндометрия на 20—22 день 28-дневного менструального цикла представляют оптимальные условия для имплантации бластоцисты.
Поздняя стадия секреции (24-27 день менструального цикла): наблюдаются процессы, связанные с регрессом желтого тела и, следовательно, снижением концентрации продуцируемых
132Практическая гинекология
им гормонов — нарушается трофика эндометрия, формируются дегенеративные его изменения. Морфологически эндометрий регрессирует, появляются признаки его ишемии. При этом уменьшается сочность ткани, что приводит к сморщиванию стромы функционального слоя. Складчатость стенок желез усиливается. На 26—27 день менструального цикла в поверхностных зонах компактного слоя наблюдаются лакунарные расширения капилляров и очаговые кровоизлияния в строму; вследствие расплавления волокнистых структур появляются участки разъединения клеток стромы и эпителия желез. Подобное состояние эндометрия именуется «анатомической менструацией» и непосредственно предшествует клинической менструации.
Фаза кровотечения, десквамация (28—29 день менструального цикла). В механизме менструального кровотечения ведущее значение отводится нарушениям кровообращения, обусловленным длительным спазмом артерий (стаз, образование тромбов, ломкость и проницаемость сосудистой стенки, кровоизлияния в строму, лейкоцитарная инфильтрация). Итогом этих преобразований являются некробиоз ткани и ее расплавление. Вследствие расширения сосудов, наступающего после длительного спазма, в ткань эндометрия поступает большое количество крови, что приводит к разрыву сосудов и отторжению — деск-вамации — некротизированных отделов функционального слоя эндометрия, т.е. к менструальному кровотечению.
Ткани-мишени — точки приложения действия половых гормонов. К ним относятся: мозговая ткань, половые органы, молочные железы, волосяные фолликулы и кожа, кости, жировая ткань. Клетки этих органов и тканей содержат рецепторы к половым гормонам. Медиатором этого уровня регуляции репродуктивной системы является цАМФ, которая регулирует метаболизм в клетках тканей-мишеней в соответствии с потребностями организма в ответ на воздействие гормонов. К межклеточным регуляторам также относятся простагландины, которые образуются из ненасыщенных жирных кислот во всех тканях организма. Действие простагландинов реализуется через цАМФ.
Мозг— орган-мишень для половых гормонов. Половые гормоны через факторы роста могут влиять как на нейроны, так и на клетки глии. Половые гормоны влияют на формирование
Глава 3. Нарушения менструального цикла133
сигналов в тех областях ЦНС, которые участвуют в регуляции репродуктивного поведения (вентромедиальное, гипоталами-ческое и миндалевидное ядра), а также в областях, которые регулируют синтез и выделение гормонов гипофизом (в аркуат-ном гипоталамическом ядре и в преоптической области).
В гипоталамусе основной мишенью для половых гормонов являются нейроны, формирующие аркуатное ядро, в котором синтезируется ГнРГ, выделяющийся в импульсном режиме. Опиоиды могут оказывать возбуждающее и тормозящее влияние на ГнРГ-синтезирующие нейроны гипоталамуса. Эстрогены стимулируют синтез рецепторов к эндогенным опиоидам. в-эндорфин (в-ЭФ) — наиболее активный эндогенный опио-идный пептид, влияющий на поведение, вызывает аналгезию, участвует в терморегуляции и обладает нейроэндокринными свойствами. В постменопаузе и после овариоэктомии происходит снижение уровня р-ЭФ, что способствует возникновению приливов и повышенной потливости, а также изменению настроения, поведения, моницептивным нарушениям. Эстрогены возбуждают ЦНС через повышение чувствительности рецепторов к нейротрансммитерам в эстрогенчувствительных нейронах, приводящее к подъему настроения, повышенной активности и антидепрессивным эффектам. Низкие же уровни эстрогенов в менопаузе обусловливают развитие депрессии.
Андрогены также играют роль в сексуальном поведении женщины, эмоциональных реакциях и в когнитивной функции. Дефицит андрогенов в менопаузе ведет к уменьшению лобкового оволосения, мышечной силы и снижению либидо.
Маточные трубы
Функциональное состояние маточных труб варьирует в зависимости от фазы менструального цикла. Так, в лютеиновой фазе цикла активируется реснитчатый аппарат мерцательного эпителия, возрастает высота его клеток, над апикальной частью которых скапливается секрет. Изменяется также тонус мышечного слоя труб: к моменту овуляции регистрируются урежение и усиление их сокращений, имеющих как маятниковый, так и вращательно-поступательный характер. Мышечная активность неравнозначна в различных отделах органа: перистальтические волны более характерны для дистальных отделов. Активация
134Практическая гинекология
реснитчатого аппарата мерцательного эпителия, лабильность мышечного тонуса маточных труб в лютеиновой фазе, асинхро-низм и разнохарактерность сократительной активности в различных отделах органа в совокупности детерминированы для обеспечения оптимальных условий транспорта гамет.
Кроме этого, в различные фазы менструального цикла изменяется характер микроциркуляции в сосудах маточных труб. В периоде овуляции вены, кольцеобразно охватывающие воронку и проникающие в глубь ее бахромок, переполняются кровью, вследствие чего усиливается тонус фимбрий и воронка, приближаясь к яичнику, охватывает его, что параллельно с другими механизмами обеспечивает поступление в трубу овулировавшей яйцеклетки. При прекращении застоя крови в кольцевых венах воронки последняя отодвигается от поверхности яичника.
Влагалище
В течение менструального цикла структура эпителия влагалища претерпевает пролиферативную и регрессивную фазы. Пролиферативная фаза соответствует фолликулиновой стадии яичников и характеризуется разрастанием, укрупнением и дифференциацией эпителиальных клеток. В период, соответствующий ранней фолликулиновой фазе, разрастание эпителия происходит, главным образом, за счет клеток базального слоя, к середине фазы увеличивается содержание промежуточных клеток. В предовуляторном периоде, когда эпителий влагалища достигает максимальной толщины — 150-300 мкм — наблюдается активация созревания клеток поверхностного слоя.
Регрессивная фаза соответствует лютеиновой стадии. В этой фазе разрастание эпителия прекращается, толщина его уменьшается, часть клеток подвергается обратному развитию. Заканчивается фаза десквамацией клеток большими и компактными группами.
Молочные железы в течение менструального цикла увеличиваются, начиная с момента овуляции и достигая максимума к первому дню менструации. Перед менструацией происходит усиление кровотока, увеличение содержания жидкости в соединительной ткани, развитие междолькового отека, расширение междольковых протоков, что и приводит к увеличению молочной железы.
Глава 3. Нарушения менструального цикла135
3.1.2. Нейрогуморальная регуляция менструального цикла
Регуляция нормального менструального цикла осуществляется на уровне специализированных нейронов головного мозга, которые получают информацию о состоянии внутренней и внешней среды, преобразуют ее в нейрогормональные сигналы. Последние через систему нейротрансмиттеров поступают в нейросекреторные клетки гипоталамуса и стимулируют секрецию ГнРГ. ГнРГ через локальную кровеносную сеть ги-поталамо-гипофизарной воротной системы проникает непосредственно в аденогипофиз, где обеспечивает цирхоральное выделение и выброс гликопротеиновых гонадотропинов: ФСГ и ЛГ. Они поступают в яичники по кровеносной системе: ФСГ стимулирует рост и созревание фолликула, ЛГ — стероидоге-нез. Под влиянием ФСГ и ЛГ яичники продуцируют эстрогены и прогестерон при участии ПРЛ, которые, в свою очередь, обусловливают циклические преобразования в органах-мишенях: матке, маточных трубах, влагалище, а также в коже, волосяных фолликулах, костях, жировой ткани, головном мозге.
Функциональное состояние репродуктивной системы регулируется определенными связующими звеньями между составляющими ее подсистемами:
а)длинной петлей между яичниками и ядрами гипоталамуса;
б)длинной петлей между гормонами яичников и гипофизом;
в)ультракороткой петлей между гонадотропин-рилизинг-гормоном и нейроцитами гипоталамуса.
Взаимоотношения между этими подсистемами основаны на принципе обратной связи, которая имеет как отрицательный (взаимодействие типа «плюс—минус»), так и положительный (взаимодействие типа «плюс—плюс») характер. Гармоничность процессов, происходящих в репродуктивной системе, определяется: полноценностью гонадотропной стимуляции; нормальным функционированием яичников, особенно правильным протеканием процессов в граафовом пузырьке и формирующемся затем на его месте желтом теле; правильным взаимодействием периферического и центрального звеньев — обратной афферентацией.
136Практическая гинекология
3.1.3. Роль простагландинов в регуляции репродуктивной системы женщины
Простагландини представляют особый класс биологически активных веществ (ненасыщенные гидроксилированные жирные кислоты), которые обнаруживаются практически во всех тканях организма. Простагландини синтезируются внутри клетки и освобождаются в тех же клетках, на которые они действуют. Поэтому простагландини называют клеточными гормонами. В организме человека отсутствует запас простагландинов, так как они при поступлении в кровоток инактивируются за короткий период. Эстрогены и окситоцин усиливают синтез простагландинов, прогестерон и пролактин оказывают тормозящее воздействие. Мощным антипростагландиновым действием обладают нестероидные противовоспаданельные препараты.
Роль простагландинов в регуляции репродуктивной системы женщины:
Участие в процессе овуляции. Под воздействием эстрогенов содержание простагландинов в клетках гранулезы достигает максимума к моменту овуляции и обеспечивает разрыв стенки зрелого фолликула (простагландины повышают сократительную активность гладкомышечных элементов оболочки фолликула и уменьшают образование коллагена). Простагландинам также приписывается способность к лютеолизу — регрессу желтого тела.
Транспорт яйцеклетки. Простагландины оказывают влияние на сократительную активность маточных труб: в фолликулиновой фазе вызывают сокращение истми-ческого отдела труб, в лютеиновой — его расслабление, усиление перистальтики ампулы, что способствует проникновению яйцеклетки в полость матки. Кроме этого, простагландины воздействуют на миометрий: от трубных углов по направлению ко дну матки стимулирующий эффект простагландинов сменяется тормозящим и, таким образом, способствует нидации бластоцисты.
Регуляция менструального кровотечения. Интенсивность менструаций определяется не только структурой эндометрия к моменту его отторжения, но и сократительной активностью миометрия, артериол, агрегацией тромбоцитов.
Глава 3. Нарушения менструального цикла137
Указанные процессы тесным образом связаны со степенью синтеза и деградации простагландинов.
3.1.4. Анатомо-физиологические особенности
функционирования женских половых органов
в различные возрастные периоды
Функциональное состояние репродуктивной системы женщины во многом определяется периодами жизни, среди которых принято различать следующие:
антенатальный (внутриутробный) период;
период новорожденности (до 10 дней после рождения);
период детства (до 8 лет);
период полового созревания, или пубертатный (от 8 до 16 лет);
период половой зрелости, или репродуктивный (от 17 до 40 лет);
пременопаузальный период (от 41 года до наступления менопаузы);
постменопаузальный период (с момента стойкого прекращения менструаций).
Антенатальный период
Яичники
В процессе эмбрионального развития первыми закладываются половые железы (начиная с 3—4 недель внутриутробной жизни). К 6—7 неделе развития эмбриона заканчивается индифферентная стадия формирования гонад. С 10 недели образуются гонады женского типа. На 20 неделе в яичниках плода формируются примордиалъные фолликулы, которые представляют овоцит, окруженный уплотненными клетками эпителия. На 25 неделе появляется белочная оболочка яичника. На 31—32 неделе дифференцируются зернистые клетки внутренней оболочки фолликула. С 37-38 недели возрастает количество полостных и зреющих фолликулов. К моменту рождения яичники морфологически сформированы.
Внутренние половые органы
Маточные трубы, матка и верхняя треть влагалища берут начало из парамезонефральных протоков. С 5—6 недели развития эмбриона начинается развитие маточных труб. На 13—14 неделе
138Практическая гинекология
образуется матка путем слияния дистальных отделов парамезо-нефральных протоков: первоначально матка двурога, в дальнейшем приобретает седловидную конфигурацию, которая нередко сохраняется к моменту рождения. На 16—20 неделе дифференцируется шейка матки. С 17 недели развиваются половые губы. К 24—25 неделе отчетливо определяется девственная плева.
Гипоталамо-гипофизарная система
С 8—9 недели антенатального периода активизируется секреторная деятельность аденогипофиза: ФСГ и ЛГ определяются в гипофизе, крови плода и в незначительном количестве в амниотической жидкости; в этот же период идентифицируется ГнРГ. На 10-13 неделе — обнаруживаются нейротрансмиттеры. С 19 недели — начинается выделение пролактина аденоцитами.
Период новорожденности
В конце внутриутробного развития плода высокий уровень материнских эстрогенов тормозит секрецию гонадотропинов фетального гипофиза; резкое снижение содержания эстрогенов матери в организме новорожденной стимулирует выброс ФСГ и ЛГ аденогипофизом девочки, что обеспечивает кратковременное усиление функции ее яичников. К 10 дню жизни новорожденной проявления эстрогенного воздействия ликвидируются.
Период детства
Характеризуется низкой функциональной активностью репродуктивной системы: секреция эстрадиола незначительна, созревание фолликулов до антральных происходит редко и бессистемно, выделение ГнРГ непостоянно; рецепторные связи между подсистемами не развиты, секреция нейротрансмитте-ров скудная.
Период полового созревания
В течение этого периода (от 8 до 16 лет) происходит не только созревание репродуктивной системы, но и завершается физическое развитие женского организма: рост тела в длину, окостенение зон роста трубчатых костей, формируется телосложение и распределение жировой и мышечной тканей по женскому типу.
В настоящее время в соответствии со степенью зрелости гипоталамических структур выделяют три периода созревания гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.
Глава 3. Нарушения менструального цикла139
Первый период — препубертатный (8—9 лет) — характеризуется усилением секреции гонадотропинов в виде отдельных ациклических выбросов; синтез эстрогенов — низкий. Отмечается «скачок» роста тела в длину, появляются первые признаки феминизации телосложения: округляются бедра за счет увеличения количества и перераспределения жировой ткани, начинается формирование женского таза, увеличивается число слоев эпителия во влагалище с появлением клеток промежуточного типа.
Второй период — первая фаза пубертатного периода (10—13 лет)— отличается формированием суточной цикличности и повышением секреции ГнРГ, ФСГ и ЛГ, под влиянием которых возрастает синтез гормонов яичников. Начинается увеличение молочных желез, оволосение лобка, изменяется флора влагалища — появляются лактобациллы. Этот период заканчивается появлением первой менструации — менархе, которая по времени совпадает с окончанием быстрого роста тела в длину.
Третий период — вторая фаза пубертатного периода (14—16 лет) — характеризуется установлением стабильного ритма выделения ГнРГ, высоким (овуляторным) выбросом ФСГ и ЛГ на фоне их базальной монотонной секреции . Завершается развитие молочных желез и полового оволосения, рост тела в длину, окончательно формируется женский таз; менструальный цикл приобретает овуляторный характер.
Первая овуляция представляет кульминацию периода полового созревания, однако не означает половую зрелость, которая наступает к 16—17 годам. Под половой зрелостью понимают завершение формирования не только репродуктивной системы, но и всего организма женщины, подготовленного к зачатию, вынашиванию беременности, родам и вскармливанию новорожденного.
Период половой зрелости
Возраст от 17 до 40 лет. Особенности этого периода проявляются в специфических морфофункциональных преобразованиях репродуктивной системы (Раздел З.1.1.).
Пременопаузальный период
Пременопаузальный период длится от 41 года до наступления менопаузы — последней менструации в жизни женщины,
140Практическая гинекология
которая в среднем наступает в возрасте 50 лет. Угасание деятельности половых желез. Отличительный признак этого периода — изменение ритма и продолжительности менструаций, а также объема менструальной кровопотери: менструации становятся менее обильными (гипоменорея), длительность их укорачивается (олигоменорея), увеличиваются промежутки между ними (опсоменорея).
Условно выделяют следующие фазы пременопаузального периода:
гиполютеиновую — клинические симптомы отсутствуют, отмечается незначительное снижение секреции аденогипофизом лютропина и яичниками — прогестерона;
гиперэстрогеновую — характеризуется отсутствием овуляции (ановуляторный менструальный цикл), цикличности секреции ФСГ и ЛГ, увеличением содержания эстрогенов, что приводит к задержке менструации на 2—3 месяца, часто с последующим кровотечением; концентрация гестагенов минимальная;
гипоэстрогеновую — наблюдается аменорея, значительное снижение уровня эстрогенов — фолликул не созревает и рано атрофируется;
агормональную — функциональная деятельность яичников прекращается, эстрогены синтезируются в малых количествах только корковым веществом надпочечников (компенсаторная гипертрофия коркового вещества), продукция гонадотропинов усиливается; клинически характеризуется стойкой аменореей.
Постменопауза
Агормональная фаза совпадает с началом постменопау-зального периода. Постменопауза характеризуется атрофией внутренних половых органов (масса матки уменьшается, мышечные элементы ее замещаются соединительнотканными, эпителий влагалища истончается за счет уменьшения его слоистости), уретры, мочевого пузыря, мышц тазового дна. В постменопаузе нарушается обмен веществ, формируются патологические состояния сердечно-сосудистой, костной и других систем.
Глава 3. Нарушения менструального цикла141
3.2. Гипоменструальный синдром и аменорея
Гипоменструальный синдром
Гипоменструальный синдром (ГС) — это нарушение менструального цикла, характеризующееся урежением и укорочением менструации, уменьшением количества теряемой крови.
Гипоменструальный синдром часто наблюдается в периоды становления и угасания менструальной функции — пубертатном и менопаузальном.
Классификация гипоменструалъного синдрома
I.По времени возникновения: первичный и вторичный.
II.По характеру циклических нарушений менструальногоцикла:
Опсоменорея или брадименорея — очень редкие менструации (через 6—8 недель).
Спаниоменорея — значительно удлиненные менструальные циклы, выражающиеся крайне редкими менструациями (2—4 раза в год).
По продолжительности менструации: Олигоменорея — короткие менструации (менее 2-х дней).
По количеству теряемой крови:
Гипоменорея — менструации со скудным количеством теряемой крови (менее 40 мл).
Этиология ГС. Общие этиологические факторы: неблагоприятные условия жизни, инфантилизм, нарушение функции желез внутренней секреции, острые и хронические инфекци-онно-воспалительные заболевания, интоксикации, профессиональные вредности.
Причины первичного ГС : аномалии развития половых органов, связанные с недостаточной половой дифференциров-кой, с явлениями вирилизации, гипоплазия половых органов, инфантилизм, астения.
Причины вторичного ГС: нарушение функции желез внутренней секреции, инфекционные и длительные истощающие заболевания, заболевания сердечно-сосудистой и кроветворной систем, воспалительные заболевания половых органов, травма матки и/или яичников.
142Практическая гинекология
Причины опсо- или спаниоменореи: нарушение корреляции в системе гипоталамус—гипофиз—яичники — ткани-мишени; атрезия фолликулов; длительная персистенция фолликулов.
Причинами скудных (гипоменорея) и коротких (олигоме-норея) менструаций являются недостаточная локальная рецепторная восприимчивость органов-мишеней, гипоплазия половых органов, неполноценность эндометрия (воспалительные процессы; оперативные вмешательства, уменьшающие площадь эндометрия — дефундация матки или разрушающие его — чрезмерное выскабливание).
Клиника ГС. Гипоменорея. Олигоменорея.
Менструации носят характер «следов» или капель крови. Менструальный цикл может быть нормальным, двухфазным, с хорошо выраженной лютеиновой фазой. Однако нередко сопровождается олигоменореей (1-2 дня). Гипо- и олигоменорея часто предшествуют аменорее.
Опсоменорея. Формы:
Двухфазный менструальный цикл с удлиненной фолликулярной и нормальной лютеиновой фазами; фазы созревания фолликула замедленные. Овуляция наступает между 17-м и 30-м днями.
Двухфазный менструальный цикл с удлиненной фолликулярной и неизмененной по длительности лютеиновой фазами. Овуляция поздняя, желтое тело неполноценное, с выраженной лютеиновой недостаточностью; в эндометрии — железисто-кистозная гиперплазия.
Двухфазный менструальный цикл с нормальной фолликулярной и удлиненной лютеиновой фазами. Встречается редко.
Аменорея
Аменорея — отсутствие менструации в течение 6 и более месяцев у женщин в возрасте 16—45 лет.
Классификация аменореи I. По этиологии:
1. Физиологическая (наблюдается в норме до периода полового созревания, во время беременности, лактации, в постменопаузе).
Глава 3. Нарушения менструального цикла143
2. Патологическая (является симптомом гинекологических и
экстрагенитальных заболеваний): первичная, вторичная. 11. По механизму развития:
Истинная (отсутствие менструаций, вызванное наличием изменений в системе органов, регулирующих менструальный цикл).
Ложная — криптоменорея (отсутствие выделения менструальной крови из-за механического препятствия оттоку, при наличии циклических изменений в яичниках, эндометрии и др. органах).
Отдельно выделяют фармакологическую аменорею, индуцированную приемом препаратов различных групп, которая является ожидаемой и, как правило, обратимой. III. По уровню поражения репродуктивной системы: Первичная аменорея
1.Гипоталамического генеза— гипоталамический гипо-гонадизм:
синдром Колмена;
синдром Пехкранца—Бабинского—Фрелиха (адипо-зогенитальная дистрофия);
болезнь Хенда—Шюллера—Крисчена;
синдром Лоренса—Муна—Барде—Билля.
2.Гипофизарного генеза — гипогонадотропный гипогона-дизм:
гипофизарный нанизм;
гигантизм;
гипофизарный евнухоидизм.
3.Яичникового генеза:А. Дисгенезия гонад:
типичная форма (синдром Шерешевского—Тернера);
чистая форма (синдром Свайера);
смешанная форма.
Б. Синдром тестикулярной феминизации (синдром Мориса).
4.Маточная форма аменореи:
синдром Рокитанского—Кюстнера;
агенезия матки.
144Практическая гинекология
Ложная аменорея — врожденные пороки развития наружных и внутренних половых органов.
Аменорея при заболеваниях надпочечников и щитовидной железы:
врожденный адреногенитальный синдром;
врожденный гипотиреоз.
Вторичная аменорея
1.Гипоталамического генеза:
психогенная;
при нервной анорексии;
при дефиците массы тела;
при ложной беременности;
при чрезмерных физических нагрузках;
нейрообменно-эндокринный синдром;
синдром Морганьи—Стюарта—Мореля.
2.Гипофизарного генеза:
A.Гипофизарный гипогонадотропный гипогонадизм:
синдром «пустого» турецкого седла;
синдром Симмондса;
синдром Шихана;
синдром Марфана.
Б. Гипофизарный гиперпролактинемический гипогонадизм:
функциональная гиперпролактинемия;
синдром Киари—Фроммеля;
синдром Аргонса—дель Кастильо;
синдром Форбса—Альбрихта.
B.Аменорея при опухолях гипофиза, не вырабатывающих пролактин:
акромегалия;
болезнь Иценко—Кушинга.
Г. Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза.
3.Яичникового генеза:
синдром истощения яичников;
синдром резистентных яичников;
болезнь поликистозных яичников;
Глава 3. Нарушения менструального цикла145
андрогенпродуцирующая опухоль яичника;
двустороннее гнойное расплавление ткани яичников;
ятрогенная форма.
4.Маточная форма:
синдром Ашермана;
генитальный туберкулез;
ятрогенная аменорея;
Ложная аменорея — атрезия канала шейки матки.
Аменорея при заболеваниях надпочечников и щитовидной железы:
синдром Иценко-Кушинга;
гипотиреоз;
постпубертатный адреногенитальный синдром.
7.Аменорея при тяжело протекающих соматических заболеваниях.
3.2.1 Общие принципы обследования
и лечения больных с гипоменструальным
синдромом и аменореей
I.Жалобы.
II.Анамнез (общий, гинекологический, генеалогический).
Общий осмотр с акцентом на следующих типобиологи-ческих особенностях: рост, масса тела,характер отложения жировой ткани в случаях ожирения, тип телосложения, наличие или отсутствие соматических аномалий и стигм, состояние молочных желез, состояние кожи и ее придатков.
Стандартный гинекологический осмотр.
Исключение беременности (при аменорее): гинекологический осмотр, УЗИ, иммунологические тесты, контрольный осмотр через 2—3 недели.
Клинико-лабораторные исследования:
Общеклинические анализы (общий анализ мочи, крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, уровень глюкозы в крови, RW, HbsAg, ВИЧ).
Анализ выделений на флору.
Мазок на онкоцитологию.
Тесты функциональной диагностики деятельности яичников:
146Практическая гинекология
,—
измерение базальной температуры;
гормональная кольпоцитология;
исследование феномена арборизации слизи.
Определение уровня ФСГ, ЛГ, тестостерона, эстрогенов, прогестерона и ТТГ в крови.
Определение уровня пролактина в крови.
Анализ мочи на уровень 17-КС.
VII.Инструментальные методы обследования:
Рентгенография турецкого седла.
Определение полей зрения.
Ультразвуковое исследование (УЗИ).
Диагностическое выскабливание полости матки.
Гистероскопия.
Лапароскопия.
VIII.Диагностика уровня гормональных нарушений — поэтапное проведение гормональных проб (глава 1, раздел 1.3.3).
3.2.2. Общие принципы лечения больных
с гипоменструальным синдромом
и аменореей
I. Диетотерапия — полноценное белковое питание, богатое витаминами и микроэлементами.
П. Улучшение функции печени (в течение 1—2-х месяцев):
эссенциале (0,175 г) по 2 капсулы, 3 раз/сут.;
хофитол по 2 табл. 3 раз/сут. за 15 мин до еды;
карсил (0,07 г) по 1—2 табл. 3 раз/сут.;
силибор (0,04 г) по 1—2 табл. 3 раз/сут.;
гепабене по 1-2 капс. 3 раз/сут.;
желчегонный чай (цветы бессмертника — 4 части, листья тысячелистника — 3 части, листья мяты и плодов кориандра — по 2 части; 1 ст. л. смеси залить 2 стаканами кипятка, настаивать 20 минут) — принимать по 0,5 стакана 3 раз/сут. за 30 минут до еды.
III. Витаминотерапия (2-3 месяца):
1. С 1-го по 14-й день: 5 % р-р пиридоксина гидрохлорида и 6 % р-р тиамина бромида по 1 мл в/м ежедневно, чередуя; фолиевая кислота по 5 мг в сутки.
Глава 3. Нарушения менструального цикла147
С 15-го по 30-й день: аевит — 1 капсула 2—3 раз/сут.
На протяжении всего цикла лечения: рутин по 0,05 г 2—3 раз/сут.; аскорбиновая кислота по 0,1 г/сут.
При анемии: витамин В12 по 100 мкг (1 мл 0,01 % раствора) в/м 2—3 раза в неделю; фолиевая кислота по 5 мг/сут ежедневно; ферроплекс (500 мг сульфата железа и 30 мг аскорбиновой кислоты) по 2 драже 3 раз/сут.; феррум-лек по 2 мл в/м через день.
IV. Гормонотерапия.
А. Гормонотерапия при аменорее и гипоменструальном синдроме при нормальном развитии женских половых органов, нормальном уровне пролактина и андрогенов и исключении эндометриоза.
Комбинированные эстроген-гестагенные препараты с 5-го по 25-й день цикла, с перерывом 7 дней: ноновлон, ригевидон, овидон, норинил. Проводят 3 курса по 3 цикла с перерывами между циклами 3 месяца (всего 15 месяцев). На фоне приема препарата базальная температура монофазная.
Стимуляция созревания фолликулов и овуляция кломифе-ном, хорионическим гонадотропином, прогестероном.
С 5-го дня цикла назначают кломифен по 50 мг (1 табл. на ночь) в течение 5 дней. Для усиления эффекта — хорионический гонадотропин: по 10000 ME профази на 14-й день или 3000 ME хориогонина на 12,14,16-й дни или 5000 ME прегнила на 13 и 15-й дни. При отсутствии эффекта дозу кломифена можно увеличить в 2 раза (во II цикле) и в 3 раза (в III цикле) под контролем размеров яичников. При наступлении овуляции на фоне гипопро-гестеронемии применяют гестагены во П-й фазе цикла на протяжении 10 дней:
прегнин по 0,02 г (2 табл.) сублингвально 2 раза в сутки;
норколут (норэтистерон) — 0,005 г по 2 табл./сут;
оргаметрил (линестренол) — 0,005 г по 1 табл./сут;
прогестерон — 1 мл 2,5 % раствора в/м через день, 5 раз;
17-ОПК— 1мл 12,5 % раствора в/м однократно;
дуфастон — по 10—20 мг (1—2 табл.) в сутки;
утрожестан — по 200—300 мг в сутки в 2 приема (1 капсула утром и 1-2 капсулы вечером) вагинально или per os.
148Практическая гинекология
Курс лечения — 6 месяцев. Контроль гиперстимуляции яичников!
3.Стимуляция созревания фолликула и овуляции с помощьюФСГ(гонал-Ф, менопаузальный гонадотропин, метродин, уро-фоллитропин) и хорионического гонадотропина (хориогонин,профази, прегнил).
В первые 7 дней от начала менструальноподобной реакции назначают по 75 ME ФСГ (гонал-Ф, метродин, урофоллитропин) на протяжении 7—12 дней до созревания фолликула под контролем УЗИ. При отсутствии реакции дозу можно увеличить до 150-225 ME (опасность гиперстимуляции яичников). При созревании фолликула стимулируют овуляцию и образование желтого тела хорионическим гонадотропином: —10000 ME профази на 14-й день или по 3000 ME хориогонина на 12,14,16-й день или по 5000 ME прегнила на 13-й и 15-й день.
4.Стимуляция овуляции с помощью ФСГ и ЛГ:
пергонал (по 75 ME ФСГ и ЛГ) в/м по 1 мл с первого дня менструальноподобной реакции в течение 7—12 дней;
пергогрин (по 75 МГ ФСГ и 35 ME ЛГ) в/м по 1 мл с первого дня менструальноподобной реакции в течение 7—12 дней.
Б. Гормонотерапия при аменорее и гипоменструальном синдроме в случае гипогонадизма и полового инфантилизма.
1.Циклическая гормонотерапия эстрогенами и гестагена-ми для созревания внутренних половых органов на протяжении 6—8 месяцев:
микрофоллин(этинилэстрадиол) 8 дней по 1 табл.(0.05 мг), на 9-15 дни — по 2 табл. ежедневно; с 16 по 25 день добавить гестагены: прегнин по 2 табл.(0.02 г) 2 раз/сут. суб-лингвально или норколут по 2 табл. (0.005г) ежедневно, или утрожестан per vaginum по 200—300 мг 2 раз/сут.;
прогинова 21 (эстрадиола валерат) 7 дней по 1 табл.(0.002 г), с 8 по 14 день по 2 табл.; с 11 по 20 день добавить гестагены.
2.После этого — стимуляция созревания фолликула и овуляции.В. Гормонотерапия при аменорее в случае гиперандрогении
яичникового и надпочечникового генеза. 1. Дексаметазон по 0.25—0.125 мг (1\2—1\4 табл.) ежедневно длительный период (до 6 месяцев). Лечение начинают после
Глава 3. Нарушения менструального цикла149
положительной дексаметазоновой пробы. Проводят непрерывное наблюдение, измерение базальной температуры, кольпо-цитологию, ежемесячный контроль 17-КС.
2.При отсутствии беременности в течении 6 месяцев показана стимуляция созревания фолликула и овуляции.
Г. Гормонотерапия при аменорее в случае гиперпролакти-немии, при исключенной аденоме гипофиза.
Парлодел (бромкриптин) назначают с любого дня цикла по 1\4— 1\2 табл. (1 табл. — 2.5 мг), увеличивая дозу на 1\2 табл. каждые 2—3 дня до 2.5—5 мг в сутки. Курс лечения — 28—30 дней. Препарат принимают даже во время менструальноподобной реакции, возникающей во время лечения. Проводят постоянный контроль за эффективностью лечения: гинекологический осмотр (на 5—8, 23—25 день лечения), тесты функциональной диагностики [48].
При отсутствии эффекта после первого курса лечения (отсутствие овуляции, неполноценная II фаза) увеличивают дозу на 2.5 мг в сутки на каждый курс, но не более 10-12.5 мг в сутки. Курс лечения — 6—8 месяцев.
Примечание:
тиреодин в дозе 0,025—0,05 г/сутки повышает чувствительность тканей организма к экстрагенам;
малые дозы инсулина (6—8 ЕД/сут.) на протяжении 20— 30 дней стимулируют функцию яичников;
в процессе проведения длительной терапии эстрогенами необходима смена препаратов (этинилэстрадил, эст-раднола валерат, эстриола сукцинат, квинэстрол и др.) и способов их введения.
Д. Маточная форма аменореи плохо поддается лечению.
При синехиях в области цервикального канала — зондирование и разрушение спаек.
При синехиях в полости матки:
предварительное введение лидазы в полость матки (64 ЕД) и сеанс ультразвуковой терапии на область проекции матки;
разрушение спаек (под контролем гистероскопии) и введение внутриматочного контрацептива (ВМК) на 2—3 месяца;
одновременно — циклическая гормонотерапия.
150Практическая гинекология
При тотальной облитерации полости матки лечение неэффективно.
V.Физиотерапия:
Электрофорез органов малого таза с солями меди (с 1-го по 14-й день лечения, ежедневно) и цинка (с 15-го по 25-й день, ежедневно).
Гальванизация воротниковой зоны по Щербаку или шей-но-лицевой области № 10, ежедневно.
3.Электрофорез с витамином В1 эндоназально с 5-го по 14-й день лечения, ежедневно, № 10.
4.Диадинамотерапия по брюшно-крестцовой методике с переменой полярности. На курс — до 10—15 процедур.
Амплипульстерапия — по 10—15 минут. Курс 8—10 процедур.
Индуктотермия на низ живота: по 10—15 минут, курс лечения — 10—15 процедур.
Ультратонтерапия вагинальным или ректальным электродом. Электрод размещают во влагалище (или прямой кишке) на глубине 5—8 см. Интенсивность воздействия подбирается по ощущению больной слабого местного тепла. Продолжительность 20 мин. Курс лечения — 20 процедур.
Лазеротерапия. Применяют наружное облучение подвздошных областей гелий-неоновым лазером (4—8 мВт) по 300—600 сек ежедневно, 10-20 процедур, или внутривла-галищное облучение по 300—600 сек ежедневно, 7—15 процедур.
Гинекологический массаж (приложение 5) проводится после горячего продолжительного спринцевания. Курс лечения — 30-45 процедур.
Фитотерапия:
Rp: Руты травыRp: Руты травы
Фенхеля плодовТысячелистника травы
Зверобоя травыСолодки корня
Лапчатки гусиной травыМожжевельника плодовМожжевельника плодов аа 20.0 Зверобоя травы аа 60.0
Петрушки семянM.f. species
Полыни горькой травыD.S. 2 столовые ложкиШиповника плодов аа 40.0залить 500 мл кипятка,
Глава 3. Нарушения менструального цикла151
M.f. speciesкипятить 5 минут.
D.S. 2 столовые ложки смесиПринимать по 400 мл
залить 400 мл кипятка,вечером в течение
процедить. Принимать по5 дней с 20-го дня
100 мл 2 раза в суткименструального
3—4 месяца.цикла.
Rp: Руты травыRp: Крушины коры
Ромашки цветов аа 40.0Руты травы аа 20.0
Розмарина листьевРозмарина листьев 70.0
Мелиссы листьев аа 60.0M.f.species
M.f.speciesD.S. 1 столовую ложкуD.S. 2 столовые ложкисбора залить 250 мл
залить 500 мл воды,кипятка, остудить,
кипятить 5 минут.процедить. Принимать
Принимать по 200 млпо 2 стакана настоя в
раза в сутки в течениев течение 8 дней до
месяцев.появления менструации.
VIII. Санаторно-курортное лечение.
Курорты с лечебными грязями (Саки, Куяльник) с использованием ванн, гидропроцедур (восходящий душ, гидромассаж), общего массажа, пелоидотерапии и теплолечения (озокерит).
Курорты с радоновыми водами: Пятигорск, Хмельник, Молоковка, Урчутан, Цхалтубо.
При гипоменструальном синдроме рекомендуются курорты с железистыми и азотсодержащими водами: Железноводск, Камчатка, Приморский край, Марциальные воды.
3.2.3. Особенности клинических проявлений, диагностики и лечения первичной аменореи
Первичная аменорея — отсутствие менструации у девушки в 16 лет и старше (менструаций никогда не было).
3.2.3.1. Первичная аменорея гипоталамического генеза — гипоталамический гипогонадизм
Синдром Колмена. Развитие этого синдрома обусловлено мутацией гена Kail. Наследуется по аутосомно-доминантному
152Практическая гинекология
типу. Врожденные или спорадически возникающие дефекты гена приводят к изолированной гипоталамической недостаточности ГнРГ и повреждению обонятельного центра. Проявления синдрома обусловлены выпадением функции ГнРГ: задержка созревания скелета, отсутствие вторичных половых признаков, гипоплазия внутренних половых органов, первичное бесплодие. Наблюдается аносмия.
Диагностика: молекулярно-цитогенетический метод (выявление дефекта гена Kail); гормональные исследования (снижение уровня эстрогенов, прогестерона, ФСГ, ЛГ; гонадотропи-новая проба положительная).
Лечение проводится гонадотропинами, комбинированными оральными контрацептивами.
Синдром Пехкранца—Бабинского—Фрелиха (адипозогени-тальная дистрофия)
Развивается в результате травматического или опухолевого поражения гипоталамуса в препубертатном периоде. Происходит поражение вентромедиальных и парабазальных ядер гипоталамуса. Наблюдается задержка роста и полового развития, гипоталамическое ожирение. Отложение жира в области живота, лица, молочных желез, что придает девочке женский облик. При тяжелых формах к 18 годам ожирение не исчезает, обнаруживается недоразвитие половых органов (узкое влагалище, маленькая матка), слабо выражены вторичные половые признаки.
Диагностика: гормональные исследования — снижение уровня эстрогенов, прогестерона, ФСГ, ЛГ;гонадотропиновая проба положительная.
Лечение проводится путем коррекции нарушений липидно-го обмена, лечение гонад отропинами, циклическая гормонотерапия эстрогенами и гестагенами.
Болезнь Хенда—Шюллера—Крисчена
Генетически обусловленное заболевание с аутосомно-ре-цессивным типом наследования, в основе развития которого лежит поражение гипоталамо-гипофизарной области [33].
Проявляется нанизмом, половым инфантилизмом, экзофтальмом, несахарным диабетом, ксантоматозом, увеличением лимфоузлов, изменениями со стороны скелета.
Глава 3. Нарушения менструального цикла153
Диагностика:молекулярно-цитогенетический метод, гормональные исследования (снижение уровня эстрогенов, прогестерона, ФСГ, ЛГ, СТГ, ТТГ; гонадотропиновая проба положительная).
В качестве лечения назначается диета с ограничением ли-пидов, заместительная гормонотерапия.
Синдром Лоренса—Муна—Барде—Бидля
Наследственная диэнцефально-ретикулярная дегенерация, обусловленная множественными дефектами генов, часто бывает семейной. Частота 1 : 60000. Ядра гипоталамуса подвергаются дегенеративным изменениям, уменьшается количество ганг-лиозных клеток и на их месте происходит разрастание глии.
Клиника: гипогонадизм, пигментный ретинит, ожирение, умственная отсталость, множественные врожденные пороки развития, задержка роста, олигофрения, снижение зрения, тугоухость.
Диагностика: молекулярно-цитогенетический метод, гормональные исследования (снижение уровня эстрогенов, прогестерона, ФСГ, ЛГ, ТТГ; гонадотропиновая проба положительная).
Лечение: диета с ограничением жиров и углеводов, ЛФК, гормонотерапия: тиреоидин 0,05—0,2 г в сутки в течении 5 дней с перерывами в 2—3 дня, гонадотропные гормоны, циклическая гормонотерапия половыми стероидами с 12-13 лет.
3.2.3.2. Первичная аменорея гипофизарного генеза — гипогонадотропный гипогонадизм
Гипофизарный нанизм
Поражение аденогипофиза в детстве. Заболевание характеризуется недостаточной продукцией всех тропных гормонов гипофиза с преимущественым дефицитом СТГ.
Наблюдается задержка роста и полового развития. Рост у взрослой женщины не превышает 120 см, пропорции тела сохранены, психическое развитие не нарушено, половые органы резко недоразвиты.
Диагностика: гормональные исследования (снижение уровня эстрогенов, прогестерона, ФСГ, ЛГ, СТГ; гонадотропиновая проба положительная).
154Практическая гинекология
С целью лечения назначают аналоги СТГ, проводят циклическую гормонотерапию эстрогенами и гестагенами.
Гигантизм
Заболевание обусловлено гиперпродукцией СТГ гипофизом и относительной недостаточностью гонадотропных гормонов. К усиленной продукции СТГ приводит ацидофильная аденома гипофиза или, реже, инфекционный процесс, которые развиваются в детстве, до пубертата.
Проявляется высоким ростом, сохранёнными пропорциями тела, вторичные половые признаки развиты недостаточно.
Диагностика: гормональные исследования (относительное снижение уровня эстрогенов, прогестерона, ФСГ, ЛГ, содержание СТГ резко повышено), рентгенография гипофиза (расширение входа, углубление дна, увеличение размеров и деструкция турецкого седла), определение полей зрения.
Лечение: рентгеноблучение области гипофиза, при отсутствии эффекта — оперативное лечение (удаление опухоли) [69].
Гипофизарный евнухоидизм
Гиперостоз спинки турецкого седла с уменьшением объема гипофиза. Снижение уровня гонадотропинов в крови обусловлено уменьшением массы гормонпродуцирующей ткани гипо-физа.Евнухоидное телосложение: избыточное отложение жира в области шеи, грудных желез, живота, таза, бёдер, ягодиц; недоразвитие молочных желез, половых губ, влагалища, матки, отсутствие оволосенения на лобке и в подмышечных впадинах; бледность и сухость кожи.
Диагностика: гормональные исследования (снижение уровня эстрогенов, прогестерона, ФСГ, ЛГ; гонадотропиновая проба положительная), рентгенография черепа (гиперостоз спинки турецкого седла). Размеры матки и яичников соответствуют возрасту 2—7 лет.
Для лечения применяют гонадотропные препараты, проводят циклическую гормонотерапию эстрогенами и гестагенами.
Гормонотерапия при гипогонадизме и половом инфантилизме:
I этап. Циклическая гормонотерапия эстрогенами и гестагенами для доращивания внутренних половых органов на протяжении 6-8 месяцев:
Глава 3. Нарушения менструального цикла155
1-я схема:
этинилэстрадиол (0,05 мг) — 1—8-й день 1 раз/сут., с 9-го по 14-й день 2 раза/сут.;
с 11-го по 20-й день добавить гестагены: прегнин (0,01 г) по 2 табл. 2 раза/сут сублингвально или нор-колут (0,005 г) 1раз/сут. или утрожестан 200—300 мг в два приема.
2-я схема:
прогинова 21 (0,002 г) — 1—7-й день 1 раз/сут., с 8-го по 14-й день 2 раза/сут.
с 11-го по 20-й день добавить вышеуказанные гестагены.
II этап. Стимуляция созревания фолликула и овуляции по схемам, описанным в разделе 3.2.2.
3.2.3.3. Первичная аменорея яичникового генеза
А. Дисгенезия гонад.
Типичная форма дисгенезии гонад (синдром Шерешевского — Тернера)
Хромосомная патология. Кариотип 45Х. Аномальный набор хромосом препятствует нормальному развитию структурных компонентов гонад.
Клиника: сниженная масса тела при рождении, крыловидные складки на шее, отставание в росте, низко посаженные уши, высокое твердое небо, низкая линия роста волос на шее; птоз, косоглазие, эпикантус, микрогнатия; вальгусная установка коленных и локтевых суставов, синдактилия; пороки развития сердца, крупных сосудов, почек; множественные нарушения строения скелета, остеопороз; отсутствие вторичных половых признаков; наружные половые органы, влагалище, матка резко недоразвиты [75].
Диагностика: молекулярно-цитогенетический метод (половой хроматин не определяется или резко снижен); гормональное исследование (в крови значительно повышен уровень го-надотропных гормонов и снижена концентрация яичниковых, гонадотропиновая проба отрицательная), УЗИ, лапароскопия (яичники представляют собой соединительнотканные тяжи, фолликулы не образуются).
156Практическая гинекология
Вначале проводится лечение эстрогенами, затем — циклическая гормонотерапия эстрогенами и гестагенами.
Чистая форма дисгенезии гонад (синдром Свайера)
Хромосомная патология. Кариотип: 46 XX или 46 ХУ. Аномальный набор хромосом препятствует нормальному развитию структурных компонентов гонад.
Клиника: нормальный или высокий рост, отсутствие или недоразвитие молочных желез, скудное вторичное оволосение. Наружные и внутренние половые органы недоразвиты. Соматических аномалий нет.
Диагностика: молекулярно-цитогенетический метод (половой хроматин отрицательный), гормональные исследования (снижение уровня эстрогенов, прогестерона, высокий уровень гонадотропных гормонов; гонадотропиновая проба отрицательная), УЗИ, лапароскопия (на месте гонад определяются соединительнотканные тяжи).
Лечение хирургическое — удаление дисгенетических гонад. Затем проводится лечение эстрогенами и циклическая гормонотерапия эстрогенами и гестагенами.
Смешанная форма дисгенезии гонад
Хромосомная патология. Кариотип: 45 X; 46 ХУ. Аномальный набор хромосом приводит к формированию дисгенетических гонад.
Соматических аномалий нет. Имеются признаки вирилизации: гирсутизм, оволосение тела по мужскому типу, сильно развиты мышцы туловища, огрубение туловища, гипоплазия и атрофия молочных желез, яичников, матки, увеличение клитора.
Диагностика: молекулярно-цитогенетический метод (половой хроматин отсутствует), гормональные исследования (снижение уровня эстрогенов, прогестерона, высокий уровень ФСГ, ЛГ; гонадотропиновая проба отрицательная), УЗИ, лапароскопия (на месте яичников с одной стороны — соединительнотканные тяжи, с другой — дисгенетическое яичко).
Лечение хирургическое — удаление дисгенетических гонад с последующей циклической гормонотерапией.
Заместительная гормональная терапия при дисгенезии гонад
1.Лечение начинают с применения эстрогенов: микрофоллин (0,05 мг) 1 раз/сут или прогинова (2 мг) 1—2 раза/сут или эстро-
Глава 3. Нарушения менструального цикла157
фем (1 мг) 2 табл. 1-2 раза/сут. Курс лечения — 20 дней. Проводят 2—3 цикла лечения.
2.Затем переходят к циклической гормонотерапии эстро-ген-гестагенами (раздел 3.2.2):
С 1-го по 15 день цикла назначаются эстрогены.
С 16-го по 25-й день — гестагены. Назначаются также трехфазные оральные контрацептивы {триквилар, трирегол, три-зистон).
Б. Синдром тестикулярной феминизации (СТФ) —
синдром Мориса
Наследственная форма ложного мужского гермафродитизма. Кариотип — 46 ХУ. Заболевание наследуется по рецессивному типу, сцепленное с полом. Пол больных — мужской, половые железы — яички. Генетически детерминированный дефект метаболизма андрогенов (отсутствие фермента 5-а ре-дуктазы, который превращает тестостерон в более активный дигидротестостерон) ведет к нарушению андрогензависимого формирования наружных половых органов плода [43].
Клинические формы:
I.Полная форма СТФ с женским фенотипом: наружные половые органы сформированы по женскому типу (но имеется увеличение клитора): наличие урогенитального синуса, высокая промежность, недоразвитые большие и малые половые губы, молочные железы развиты хорошо, оволосения нет. Сначала рост детей ускорен, а после 12 лет — замедлен.
2.Неполная форма СТФ с интерсексуальным фенотипом: выраженная гипер-трофия клитора и урогенитального синуса, неполное закрытие шва мошонки, оволосение по мужскому типу. В обоих случаях влагалище недоразвито, слепое, нет матки и маточных труб, яички у 50 % больных находятся в паховых каналах или больших половых губах. Психосексуальная ориентация женская. Бесплодие.
Диагностика: молекулярно-цитогенетический метод — ка-риотипирование; УЗИ, лапароскопия (отсутствие яичников, наличие яичек).
Лечение: хирургическое — удаление яичек, выполнение пластических операций (клиторэктомия, рассечение урогени-
158Практическая гинекология
тального синуса). После оперативного лечения — циклическая гормонотерапия.
3.2.3.4.Маточная формапервичной аменореи
Синдром Рокитанского-Кюстнера
Это врожденное заболевание — порок развития внутренних половых органов (отсутствие матки и влагалища, при нормальном развитии гонад). Аномалия развития половых органов, обусловленная нарушением органогенеза внутренних половых органов во время внутриутробного развития. Фенотип — женский. Половое развитие нормальное, вторичные половые признаки формируются правильно и своевременно.
Диагностика: гинекологический осмотр ( отсутствие влагалища и матки), УЗИ, лапароскопия (отсутствие матки).
Половая функция может быть восстановлена после выполнения пластических операций — формирование влагалища из кожного лоскута или кишечника. Репродуктивную функцию восстановить невозможно. Рождение ребенка возможно при суррогатном материнстве.
3.2.3.5.Ложная аменорея
Возникает из-за врожденных пороков развития наружных и внутренних половых органов: аплазии влагалища (врожденной непроходимости влагалища из-за отсутствия части или всего органа), атрезии влагалища (наличия перегородки во влагалище протяженностью менее 2 см), атрезии гимен (заращения девственной плевы).
Клиника проявляется с началом менструальной функции и характеризуется формированием гематокольпоса и гемато-метры. С началом менархе появляются острые, циклические боли в животе, при гематокольпосе — ноющие, при гематомет-ре — спастические.
Диагностика: зондирование влагалища — определение глубины нижнего отдела влагалища; УЗИ мочеполовой системы.
Лечение: крестообразное рассечение девственной плевы при ее атрезии; выполнение пластических операций при аплазии и атрезии влагалища.
Глава 3. Нарушения менструального цикла159
3.2.3.6. Первичная аменорея при заболеваниях надпочечников и щитовидной железы
Врожденный адреногенитальный синдром
Адреногенитальный синдром — результат генетически обусловленного нарушения синтеза андрогенов в коре надпочечников. Кариотип — 46 XX.
Развитие заболевания связано с врожденной дистрофией коры надпочечников. Дефицит фермента 21-гидроксилазы приводит к снижению синтеза кортизола и увеличению выделения адренокортикотропного гормона (АКТГ). Это ведет к уве-личеню синтеза андрогенов и двусторонней гиперплазии коры надпочечников.
Клиника: увеличение клитора, наличие урогенитального синуса, углубление преддверия влагалища, высокая промежность, недоразвитие больших и малых половых губ, молочных желез; размеры матки отстают от возрастной нормы. Половое созревание начинается в 4—6 лет и протекает по мужскому типу — гирсу-тизм. Широкие плечи, узкий таз, длинное туловище, короткие конечности. Сначала рост детей ускорен, а к 12 годам — замедлен.
Диагностика: гормональные исследования: увеличение концентрации 17- кортикостероидов (после пробы с глюкокор-тикоидами — нормализуется), тестостерона и его предшественников; молекулярно-цитогенетический метод (половой хроматин положительный).
Лечение: назначают преднизолон, дексаметазон. Доза подбирается индивидуально, в зависимости от степени гиперанд-рогении, возраста, массы тела. Выполняются коррегирующие пластические операции — клиторэктомия, рассечение урогенитального синуса и формирование влагалища.
Врожденный гипотиреоз
Наследственные дефекты в биосинтезе тиреоидных гормонов. Гормоны щитовидной железы секретируются в недостаточном количестве. Имеет место недоразвитие половых органов и вторичных половых признаков, нарушение роста и развития костной системы.
Диагностика: гормональные пробы: высокий уровень ТТГ, Уменьшение уровня трийодтиронина и тироксина. Снижение показателей основного обмена.
160Практическая гинекология
Лечение: проводится заместительная терапия гормонами щитовидной железы: тиреоидином, трийодтиронином, ти-реокомбом. На фоне проводимого лечения менструальная функция восстанавливается.
3.2.4. Особенности клинических
проявлений, диагностики и лечения
вторичной аменореи
Вторичная аменорея — прекращение менструаций после установления менструальной функции в пубертатном периоде (отсутствие менструаций в течение 6 и более месяцев).
3.2.4.1. Вторичная аменорея
гипоталамического генеза —
гипоталамический гипогонадизм
Психогенная аменорея
Стресс-аменорея. Возникает после эмоционально-психических травм (острых и хронических). При этом происходит выброс больших доз АКТГ, эндорфинов и нейротрансмитте-ров, что приводит к уменьшению синтеза и выделения гонадо-либеринов и, соответственно, гонадотропинов.
Клиника: наблюдаются астеноневротический, астено-депрессивный и астеноипохондрический синдромы.
Астеноневротический синдром — состояние, характеризующееся повышенной утомляемостью, слабостью, истощением психических процессов, вегетативными нарушениями, расстройствами сна, быстрой физической утомляемостью.
Астенодепрессивный синдром — состояние психического расстройства, характеризующееся сниженным и подавленным настроением, утратой прежних интересов и способности получать удовлетворение от того, что раньше его приносило (ан-гедония); снижение активности, энергичности, способности к деятельности; двигательная заторможенность; замедление мышления; низкая самооценка, идея собственной никчемности и виноватости, отсутствие уверенности в себе; трудности в принятии решений; пессимистическая оценка внешнего мира, своего прошлого и будущего; мысли о смерти.
Глава 3. Нарушения менструального цикла161
Астеноипохондрический синдром — постоянная, стойкая убежденность пациента в наличии у него одного или нескольких тяжелых соматических заболеваний, или фиксация на предполагаемом телесном дефекте, несмотря на то, что при обследовании его не выявлено. Нарушаются вегетативные функции (анорексия, снижение массы тела, расстройства сна в виде ранних утренних пробуждений, снижение либидо, боли в сердце, тахикардия, колебания АД, запоры, сухость кожи и слизистых оболочек).
Диагностика: консультация психоневролога, гормональные исследования (снижение уровня лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, эстрадиола в крови, проба с гонадотропином положительная).
Лечение заключается в нормализации режима труда и отдыха, устранении нервно-психических перегрузок, стрессов. Применяют седативных препараты, транквилизаторы по назначению психоневролога.
Нервная анорексия
Наблюдается у молодых женщин и девушек-подростков с неустойчивой нервной системой, после тяжелых психических травм, умственного перенапряжения, вследствие самолечения голодом, при бесконтрольном применении лекарственных средств, снижающих аппетит. Происходит торможение циклической секреции ГнРГ.
Клиника: возникает отвращение к пище, слабость, истощение, снижение основного обмена. Наблюдается гипотензия, гипотермия.
Лечение: высококалорийное, дробное питание; витаминотерапия (витамины А, С, группы В); нейротропные лекарственные средства (седуксен); психотерапия. Если через 3—4 месяца менструации не восстанавливаются, назначают циклическую гормонотерапию.
При дефиците массы тела
Развивается у девушек и молодых женщин, соблюдающих диету, бедную белками. Резкое снижение массы тела на 10—15 % приводит к аменорее, так как жировая ткань является местом внегонадного синтеза эстрогенов. При снижении массы тела до 46 кг резко уменьшается или исчезает реакция гипофиза на введение гонадотропинов.
162Практическая гинекология
Лечение: нормализация питания, применение ферментных препаратов (креон, мезим, юниэнзим, фестал), витаминотерапия (витамины группы В, С, Е), настой валерианы, психотерапия.
При чрезмерных физических нагрузках
Чаще развивается у девушек, активно занимающихся спортом. При значительных физических нагрузках происходит выброс больших доз АКТГ, эндорфинов и нейротранс-миттеров, что приводит к уменьшению синтеза и выделения гонадолиберинов и, соответственно, гонадотропинов. Вначале развивается гипоменструальный синдром, затем — аменорея. Лечение заключается в снижении интенсивности и частоты физических нагрузок.
Нейрообменно-эндокринный синдром
Патологический симптомокомплекс, который возникает после родов, стрессов, травм, инфекций. Механизм развития заболевания обусловлен метаболическими сдвигами, изменением функции эндокринных желез и нарушением гипоталами-ческой регуляции выброса ЛГ, ФСГ гипофизом.
Наблюдается ожирение, гирсутизм, стрии, пигментные пятна, головные боли, гипертермия, жажда, полиурия.
Диагностика: гормональные исследования (повышение уровней АКТГ, кортизола, тестостерона, 17-КС), определение толерантности к глюкозе (толерантность снижена), ЭЭГ, рентгенография турецкого седла и черепа (выявление признаков повышенного внутричерепного давления).
Лечение: редукционная диета, применение комбинирова-ных оральных контрацептивов по общепринятой схеме.
Синдром Морганьи—Стюарта—Мореля
Генетически обусловленное заболевание, наследуется по аутосомно-доминантному типу. Происходит поражение ги-поталамо-гипофизарной области в результате обызвествления диафрагмы турецкого седла.
Заболевание начинается в возрасте 35—40 лет. Наблюдается ожирение по типу адипозогенитальной дистрофии, гипертрихоз, судорожные припадки.
Лечение: симптоматическое.
Глава 3. Нарушения менструального цикла163
3.2.4.2. Вторичная аменорея гипофизарного генеза А. Гипофизарный гипогонадотропный гипогонадизм Синдром Симмондса
Повреждение аденогипофиза в результате травмы, воспаления, опухолевого процесса. Происходит выпадение функции аденогипофиза, приводящее к развитию клинических проявлений недостаточности щитовидной и половых желез, надпочечников [29].
Клиника: резкое истощение (кахексия), анорексия, рвота, запоры, обезвоживание, апатия, гипотония, дистрофия органов и тканей.
Диагностика: гормональные исследования (снижение уровня тропных гормонов гипофиза, гонадотропиновая проба положительная), компьютерная томография(исключение опухоли).
Лечение. При наличии опухоли — оперативное. Диета, богатая белками, углеводами, солями. Анаболические стероиды — неробол (5 мг) 2 раза/сут в течение 40—60 дней. Гормоны надпочечников и щитовидной железы: кортизол 12,5—50 мг/сут., длительно; тиреоидин 0,1—0,2 г/сут., длительно. Заместительная гормональная терапия эстроген-гестагеными препаратами.
Синдром Шихана
Возникает после перенесенных кровотечений и/или септических состояний. Развивается у каждой 4-й женщины после кровопотери (при аборте, родах) до 800 мл, у каждой 2-й женщины — при кровопотере 1000 мл.
Патогенез: возникновение некротических изменений на фоне спазма или внутрисосудистого свертывания крови в аде-ногипофизе после массивных кровотечений или бактериального шока при родах или абортах.
Предрасполагающие факторы: применение утеротоничес-ких средств в родах, гестозы, физиологическое снижение синтеза АКТГ после родов, частые роды (с интервалом до 2-х лет).
Клиника: наблюдается гипофункция эндокринных желез (щитовидной, надпочечников, половых).
В зависимости от степени недостаточности тропных гормонов гипофиза выделяют: глобальную форму (недостаток ТТГ, АКТГ, гонадотропинов), частичную форму (недостаток ТТГ,
164Практическая гинекология
АКТГ, ФСГ, ЛГ), комбинированную форму (недостаток ТТГ и гонад отропинов, АКТГ).
Выделяют три степени тяжести синдрома:
Легкая степень: головная боль, легкая утомляемость, зябкость, гипотензия. Снижена функция щитовидной железы.
Средняя степень: отеки, ломкость ногтей, сухость кожи, утомляемость, гипотензия, обмороки, олигоменорея, ановуляция, бесплодие. Снижена функция щитовидной железы и яичников.
Тяжелая степень: тотальная гипофункция гипофиза с выраженной недостаточностью гонадотропинов (аменорея, гипотрофия половых органов и молочных желез), ТТГ (микседема, сонливость, снижение памяти, алопеция), АКТГ (гипотензия, адинамия, слабость, усиленная пигментация кожи). Резкое снижение массы тела, анемия.
Диагностика: гормональные исследования: снижение уровня АКТГ, ТТГ, эстрадиола, кортизола, ТЗ, Т4 в крови (при введении тропных гормонов уровень их в крови повышается). Гипогликемия и гипогликемическая кривая при нагрузке глюкозой.
Лечение. Заместительная терапия глюкокортикоидными и тиреоидными гормонами в соответствии с клиническими проявлениями гипофункции эндокринных желез:
тиреокомб, тироксин (дозу подбирает эндокринолог);
преднизолон по 5мг 2 раз/сут. 2—3 недельными курсами
1раз в 2—3 месяца.
Женщинам до 40 лет при аменорее или олигоменорее назначают циклическую гормонотерапию:
♦микрофоллин по 1 таб (0,05мг) первые 8 дней цикла и по
2табл. на 9—15 дни или прогинова 21 (эстрадиола вале-рат) — 1-7 день по 1 табл. ( 0,002 г), с 8-го по 15-й деньпо 2 табл.;
♦с 16-го по 25-й день добавляют гестагены: норколут по2 табл. (0,005) ежедневно.
После 40 лет используют андрогены, учитывая их высокую анаболическую активность {метилтестостерон по 5 мг в сутки).
Глава 3. Нарушения менструального цикла165
Курс лечения 2—3 месяца.
Профилактика: рациональная терапия в тактике ведения беременности и родов при гестозах; профилактика акушерских кровотечений; своевременное и адекватное восполнение кро-вопотери в родах; полноценные реанимационные мероприятия (в случае необходимости) при родах, абортах, септическом шоке.
Синдром Марфана
Наследственное заболевание, передается по аутосомно-до-минантному типу. Клинически проявляется высоким ростом, врожденными пороками развития сердечно-сосудистой системы, вывихом хрусталика, мышечной дистрофией, «паукообразными» пальцами.
Диагностика: молекулярно-цитогенетический метод.
Лечение: циклическая гормонотерапия эстрогенами и гес-тагенами.
Б. Гипофизарный гиперпролактинемический гипогонадизм
Функциональная гиперпролактинемия
Гиперпролактинемия возникает при функциональных нарушениях в системе регуляции и синтеза пролактина: при гипота-ламических расстройствах (снижается образование дофамина — основного ингибитора синтеза пролактина); при гипотиреозе (снижение биосинтеза ФСГ и ЛГ и угнетение функции яичников); при длительной терапии психотропными лекарственными средствами — нейролептиками, гормонами, комбинированными оральными контрацептивами; при стрессах; при гиперанд-рогении; после длительной лактации и абортов). В результате увеличения уровня пролактина снижается синтез ЛГ и гонадо-тропинов, что приводит к нарушению роста и созревания фолликулов и уменьшению образования эстрогенов.
Клиника: галакторея, бесплодие, снижение либидо, умеренная гиперплазия матки, молочных желез.Если гиперпролактинемия обусловлена гипотиреозом, возникает слабость, утомляемость, зябкость, сонливость, сухость кожи, ломкость ногтей, запоры.
Гиперпролактинемия бывает также при:
♦ наличии пролактиномы (пролактинсекретирующей опухоли гипофиза);
166Практическая гинекология
синдроме Киари—Фроммеля (развивается в послеродовом периоде, проявляется длительной лактореей, гипертрофией молочных желез, атрофией внутренних половых органов);
синдроме Аргонса—дель Кастильо (у рожавших женщин с наличием опухоли гипофиза, краниофарингеомой, ме-нингеомой);
синдроме Форбса—Альбрихта (у нерожавших женщин после психотравмы, приема нейротропных препаратов).
Диагностика гиперпролактинемий
Рентгенография черепа и турецкого седла.
Компьютерная томография головного мозга.
Определение уровня пролактина в крови (при неопухолевом генезе — не более 3000 мЕД/л, при опухолях — более 4000 мЕД/л).
Функциональные пробы:
с тиролиберином (стимулирует секрецию пролактина). Вводят внутривенно 200-500 мкг. Нормальная реакция — увеличение в 2 раза от исходного уровня пролактина через 15 минут после введения тироли-берина. При функциональной гиперпролактинемий концентрация пролактина повышается незначительно, при органической — не изменяется;
с церукалом (стимулирует образование пролактина), вводят в/в 10 мг. В норме через 1-2 часа уровень пролактина в крови увеличивается в 7-Ю раз, при пролактиноме не изменяется, при функциональной гиперпролактинемий — увеличивается в 1,5—2 раза:
с парлоделом (бромкриптином) — синтез пролактина снижается. Применяют внутрь 2,5—5 мг натощак и исследуют уровень пролактина в крови в течение первых 2—4 часов. В норме он резко снижается, при опухоли — реакция отсутствует, при функциональной патологии — снижается до верхней границы нормы.
Лечение аменореи при гиперпролактинемий 1. При аденомах гипофиза — хирургическое или лучевое лечение.
Глава 3. Нарушения менструального цикла167
2. Гормонотерапия (при исключении аденомы гипофиза): при галакторее, аменорее, олигоменорее и регулярном менструальном цикле применяют парлодел (бромкрип-тин), достинекс.
Парлодел стимулирует рецепторы дофамина, повышая его концентрацию, восстанавливает циклическую секрецию гонад отропинов и эстрогенов. Лечение начинают в любой день с 1\4 — 1\2 табл. (1 табл. — 2,5 мг), увеличивая дозу на 1\2 табл. каждые 2-3 дня, доводя ее до 2,5—5 мг/сут. Принимать парлодел нужно во время еды в одно и то же время. Курс лечения 28—30 дней. Приём препарата не прекращают в период менс-труальноподобной реакции, возникающей во время лечения. Проводят контроль за эффективностью лечения: тесты функциональной диагностики (изменение базальной температуры, кольпоцитология, УЗИ), осмотр на 5-8, 23—25 дни лечения.
При отсутствии эффекта во время первого курса лечения (не наступила овуляция, неполноценная П-я фаза) дозу увеличивают на 2,5 мг в сутки в каждом курсе, но не более 10—12,5 мг/сут. Курс лечения 6—8 месяцев.
При недостаточном эффекте парлодела на фоне его приема назначают: кломифена цитрат по 50—100 мг/сут. с 5-го по 9-й день менструального цикла или хориогонин (профази) по 1500— 3000 ЕД на 2, 4, 6-й день повышения базальной температуры [47].
Достинекс (ЗООмкг) назначают по 1\2 табл. 2 раза в неделю, постепенно увеличивая прием препарата до достижения терапевтической дозы — 2 табл. в неделю.
При гипотиреозе применяют также тиреоидин, трийодти-ронин, тиреокон.
В. Аменорея при опухолях гипофиза, не секретирующих про-лактин
Акромегалия
Развивается после 25 лет. Заболевание обусловлено гиперпродукцией СТГ гипофизом, причиной которой является ацидофильная аденома гипофиза или, реже, инфекционный процесс.
Клиника: крупные черты лица, макроглоссия, увеличение костей стоп и кистей; низкий голос из-за утолщения голосовых связок.
168Практическая гинекология
Диагностика: рентгенография опухоли гипофиза — расширение входа, углубление дна, увеличение размеров и деструкция турецкого седла. Определение полей зрения.
Терапия проводится большими дозами эстрогенов, вызывающими угнетение выработки СТГ.
Болезнь Иценко—Кушинга
Избыточная продукция АКТГ гипофизом (при базофиль-ной аденоме гипофиза, черепно-мозговой травме, энцефалите). АКТГ вызывает повышенную продукцию гормонов коры надпочечников.
Клиника: ожирение с преимущественным отложением жира в области лица (лунообразное багрово-красное лицо), шеи, верхней половины туловища и живота; непропорционально худые конечности. На коже живота, молочных желез, внутренней поверхности бедер заметны розово-пурпурные стрии, гиперпигментация половых органов и внутренней поверхности бедер, скудное оволосение на лобке; усиленный рост волос на лице, туловище, конечностях; артериальная гипертензия, полиурия, мышечная слабость, остеопороз, патологические переломы позвоночника и конечностей; головная боль, нарушение сна, повышенная раздражительность.
Диагностика:
Рентгенография турецкого седла (для исключения опухоли гипофиза).
Определение полей зрения.
Исследование экскреции 17-ОКС и 17-КС в моче.
Гормональные пробы с дексаметазоном и преднизоло-ном (для исключения опухоли коркового вещества надпочечников).
Лечение. Применяют препараты, блокирующие выработку АКТГ: хлоракон 0,5 г 4 раз/сут., дифенин 0,2 г 3 раз/сут.
Г. Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза
Наблюдается в течение 3—6 месяцев после отмены оральных контрацептивов. Развивается избирательная гипоталамо-гипо-физарная недостаточность под влиянием длительного непрерывного торможения секреции гонадотропинов эстрогенами-гестагенами, остающееся после их отмены.
Глава 3. Нарушения менструального цикла169
Клиника: галакторея, ановуляция, бесплодие. Диагностика: снижение уровня эстрогенов, гонадотропинов. Лечение: назначают гонадотропины, проводится стимуляция овуляции.
3.2.4.3. Вторичная аменорея яичникового генеза
Синдром «истощения» яичников
Преждевременный климакс. Это комплекс патологических симптомов, возникающий у женщин моложе 38 лет и характеризующийся приливами, потливостью, вегетативными нарушениями.
Этиологические факторы: наследственные, производственные (химические), инфекционно-токсические, негативное влияние окружающей среды в детстве и в период полового созревания, гестозы, экстрагенитальная патология у матери, высокий инфекционный индекс в детстве. Начало заболевания может быть связано со стрессом, действием рентгеновских лучей и химических веществ.
Клиника. Заболевание начинается с олигоменореи с последующей стойкой аменореей. Через 1—2 месяца после прекращения менструаций присоединяются «приливы» и другие вегетативные нарушения, слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности.
Диагностика:
Функциональные пробы: симптом «зрачка» отрицательный; базальнаятемпература монофазная;КПИ= 0—10 %. Концентрация гонадотропных гормонов повышена в 5—10 раз, а эстрогенов — резко снижена.
Гормональные пробы с прогестероном, гонадотропина-ми, кломифена цитратом отрицательные. Проба с эст-роген-гестагенными препаратами в циклическом режиме положительная.
УЗИ: уменьшение размеров матки и яичников.
Лапароскопия: маленькие морщинистые яичники, нет желтого тела, фолликулы не определяются (не обнаруживаются и при гистологическом исследовании ткани яичника при биопсии).
170Практическая гинекология
Лечение. Гормональные оральные контрацептивы с содержанием эстрогенов не более 0,03 мг или препараты, применяемые в терапии климактерического синдрома (циклопрогинова, климен, климонорм). Терапия проводится циклами: 2—3 месяца приёма и 1—2 месяца перерывов до возраста естественной менопаузы.
Синдром резистентных яичников
Наблюдается у женщин моложе 35 лет вследствии действия радиорентгенотерапии, цитотоксических лекарственных препаратов, иммунодепрессантов, оперативных вмешательств на яичниках; туберкулёза, паротита, саркоидоза, актиномикоза.
Патогенез. Иммунная теория: рефрактерность нормально сформированных яичников к действию эндо- и экзогенных го-надотропинов обусловлена наличием антител, блокирующих рецепторы гонадотропинов в яичниках [33].
Клиника: молочные железы, наружные и внутренние половые органы развиты нормально. Характерны вегетативные нарушения, слабость.
Диагностика:
Лапароскопия и УЗИ: нормальные размеры матки и яичников.
Функциональные пробы с гонадотропинами, гонадоли-беринами, кломифена цитратом, прогестероном — положительные. Уровень гонадотропинов повышен умеренно, уровень эстрадиола на нижней границе нормы. КПИ = 20-30 %. Синтез эстрогенов в яичниках снижен, нет пролиферативных изменений в эндометрии; уровень эстрогенов достаточный, чтобы не проявился климактерический синдром.
Лечение. При положительной гестаген-кломифеновой пробе продолжать лечение кломифеном по общепринятой схеме, при положительной пробе с гестагенами и отрицательной с кломифеном — стимуляция овуляции кломифеном в сочетании с хорионическим гонадотропином. Болезнь поликистозных яичников подробно описана в главе 5.
Андрогенпродуцирующая опухоль яичников
Глава 3. Нарушения менструального цикла171
Возникает при наличии опухоли яичника — андробласто-мы. Эта опухоль в большом количестве синтезирует тестостерон, блокирующий гонадотропную функцию гипофиза.
В клинической картине выделяют период дефеминизации с последующим развитием явлений вирилизации.
Диагностика: УЗИ, лапароскопия (одностороннее опухолевидное образование плотной консистенции, исходящее из яичника); гормональные исследования(высокий уровень 17-КС, тестостерона). При проведении дексаметазон-гестагенной пробы снижение уровня 17-КС происходит на 10-й день.
Лечение: хирургическое — удаление опухоли.
Ятрогенная форма аменореи яичникового генеза
Возникает при хирургическом удалении и/или рентген-радиологическом облучении гонад.
Патогенез:отсутствие яичниковой ткани, чувствительной к воздействию гонадотропинов и способной к синтезу половых стероидов.
Клинические проявления посткастрационного синдрома.
Проводится заместительная гормональная терапия по общепринятой схеме.
3.2.4.4. Маточная форма вторичной аменореи
Синдром Ашермана
Эндометрий разрушается вследствие введения прижигающих веществ, чрезмерного или многократного выскабливания эндометрия с повреждением базального слоя. При повреждении базального слоя эндометрия на слизистой оболочке матки появляются синехии (спаечные изменения), что уменьшает полость матки вплоть до её полной облитерации.
Имеет место нормальное соматическое и половое развитие. В анамнезе — кюретаж матки, внутриматочное вливание раствора йода или других прижигающих веществ, патологические роды или аборты.
Диагностика: функциональные пробы (двухфазная базальная температура, положительный симптом «зрачка» и «папоротника», уровень гормонов в крови в норме), гормональные пробы с прогестероном отрицательные.
172Практическая гинекология
Лечение. Маточная форма аменореи плохо поддается лечению.
При синехиях в области цервикального канала — зондирование и разрушение рубцов.
При синехиях в полости матки:
предварительное введение лидазы в полость матки (64 ЕД) и сеанс ультразвуковой терапии на область проекции матки;
разрушение синехий (под контролем гистероскопии) и введение внутриматочного контрацептива на 2—3 месяца;
•одновременно — циклическая гормонотерапия.При тотальной облитерации полости матки лечение бесперспективное. Менструальную функцию восстановить, как правило, не удается.
3.2.4.5.. Вторичная аменорея
при заболеваниях надпочечников
и щитовидной железы
Синдром Иценко-Кушинга
Характеризуется избыточной продукцией глюкокортикои-дов корой надпочечников при наличии ее опухоли.
Клиника: гипоменструальный синдром, переходящий в аменорею; ожирение с преимущественным отложением жира в области лица, шеи, верхней половины туловища и живота; непропорционально худые конечности; гипертрихоз; розово-пурпурные стрии на коже живота, молочных желез, внутренней поверхности бедер; артериальная гипертензия; полиурия; мышечная слабость; остеопороз.
Диагностика: исследование экскреции 17-ОКС и 17-КС в моче, гормональные пробы с дексаметазоном и преднизоло-ном положительные.
Лечение: хирургическое — полная или частичная адреналэк-томия.
Гипотиреоз
Инфекционно-воспалительные, аутоиммунные процессы в щитовидной железе, недостаток поступления йода в ор-
Глава 3. Нарушения менструального цикла173
ганизм, приводящие к недостатку синтеза тиреоидных гормонов.
Наблюдается сухость кожных покровов, истончение волос, ломкость ногтей, нарушение сна, ожирение, плохая переносимость холода, отеки.
Диагностика: гормональные исследования — высокий уровень ТТГ, низкий — тироксина, трийодтиронина. Гиперхолес-теринемия. Снижение показателей основного обмена.
Проводится заместительная терапия тиреоидными гормонами.
3.3. Дисфункциональные маточные кровотечения
Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК)— это
ациклические маточные кровотечения, которые возникают вследствие функциональных нарушений в гипоталамо-гипо-физарно-яичниковой системе и не связанные с явными анатомическими (органическими) изменениями в половых органах женщины, системными заболеваниями или осложнениями беременности [109]. Этиология
Сильные эмоциональные потрясения и психические или нервные заболевания (органические или функциональные).
Нарушения питания (количественные и качественные), авитаминозы, ожирение.
Профессиональные вредности (воздействие некоторых химических веществ, физических факторов, радиации).
Инфекционные и септические заболевания.
Хронические заболевания сердечно-сосудистой, кроветворной систем, печени.
Перенесенные гинекологические заболевания.
Травмы мочеполовых органов.
Хромосомные аномалии.
Врожденное недоразвитие половых органов.
174Практическая гинекология
10. Инволютивная перестройка гипоталамических центров в климактерическом периоде.
Патогенез
В основе развития ДМК лежат патологические изменения функции гипоталамо-гипофизарной системы, контролирующей нейротрансмиттерные механизмы, с последующим дисхроно-зом гормональной функции яичников. Эндометрий почти не имеет стромы, поэтому при обильной васкуляризации склонен к кровоточивости, если нарушается цикличность его пролифе-ративно-секреторных процессов. Избыточная и продолжительная стимуляция эстрогенами за счет увеличения митотической активности клеток способствует чрезмерному утолщению эндометрия с развитием его гипоксии (из-за спазма артериол) и повышением сократительной активности матки, что обусловливает непрерывное повреждение одного участка эндометрия за другим с неодновременным его отторжением и сопровождается продолжительными и обильными маточными кровотечениями[85].
Классификация ДМК
(Ю.А.Гуркин, 1994)
I.По характеру нарушений МЦ и морфофункциональнымизменениям:
1.Ановуляторные ДМК (однофазные):
кратковременная ритмическая персистенция фолликула;
длительная персистенция фолликула;
атрезия множества фолликулов.
2.Овуляторные ДМК (двухфазные):
гипофункция желтого тела;
гиперфункция желтого тела;
гипофункция зреющего фолликула;
гиперфункция зреющего фолликула.
II.По возрасту:
подросткового возраста (ювенильные маточные кровотечения);
репродуктивного возраста;
климактерического периода;
постменопаузального периода.
Глава 3. Нарушения менструального цикла175
3.3.1. Клинико-патофизиологическая характеристика ДМК
3.3.1.1. ДМК при ановуляторных менструальных циклах
Ановуляторные ДМК носят ациклический характер и называются метропатиями. Основой ановуляторных ДМК является отсутствие овуляции и второй фазы цикла. Ановуляторный менструальный цикл при отсутствии обильных маточных кровотечений может не считаться патологическим явлением в период становления половой зрелости (до 1-2 лет после менархе), при лактации и сразу после ее окончания и в предменопаузаль-ном периоде. Во всех остальных случаях при обильных кровотечениях с нарушением самочувствия или работоспособности это является патологическим состоянием.
Кратковременная ритмическая персистенция фолликула наблюдается в любом возрасте, чаще в детородном.
Патогенез: несинхронная продукция ГнРГ, ЛГ и ФСГ приводит к нарушению созревания фолликулов и их гормональной функции. Овуляции не происходит, фолликул функционирует, желтое тело не образуется. Это явление длится 20—40 дней и заканчивается маточным кровотечением на фоне пролифериру-ющего эндометрия.
Клиника: менструальноподобные маточные кровотечения (МК) без определенной продолжительности и интервалов между ними.
Диагностика:
гормональные исследования: выявление отсутствия второй фазы цикла (сохранение высокого уровня эстрогенов, отсутствие повышения уровня прогестерона в сыворотке крови, снижение экскреции прегнандиола с мочой во II фазе цикла). Повышенный уровень гонадо-тропинов;
УЗИ: матка увеличена, гиперплазия эндометрия, мелко-кистозная дегенерация яичников;
гистологическое исследование эндометрия: избыточная пролиферация, железисто-кистозная гиперплазия, дис-пластические изменения.
176Практическая гинекология
Длительная персистенция фолликула
Встречается у женщин в предменопаузальном периоде в 45—55 лет. Характерны инволютивные изменения регуляции репродуктивной функции.
Патогенез: фолликул продолжительно персистирует, а потом подвергается атрезии, овуляция при этом не происходит и желтое тело не образуется. Под влиянием избытка эстрогенов и длительного их воздействия, эндометрий совершает только фазу пролиферации, разрастаясь до патологических пределов с дистрофическими изменениями вследствие нарушения его трофики (тромбирование сосудов, некроз и отторжение). Отторжение эндометрия с повреждением сосудов происходит отдельными участками, что сопровождается продолжительными обильными кровотечениями. Этому процессу предшествуют нарушения циркадного ритма продукции и выделения гормонов гипоталамуса и гипофиза при атрофических изменениях в эпифизе.
Клиника: обильные, продолжительные МК, повторяющиеся через 6-8 недель и более. Вторичная железодефицитная анемия.
Диагностика:
гормональное исследование: гиперэстрогенемия, низкий уровень прогестерона, высокий уровень гонадотро-пинов и нарушение их соотношения (преобладание ЛГ), отсутствие ритма секреции всех гормонов.
УЗИ и лапароскопия: увеличение матки и яичников с поликистозной их дегенерацией.
гистероскопия и гистологическое исследование эндометрия: различные варианты гиперплазии эндометрия (железисто-кистозная, полипозная, аденоматозная, атипичная).
кольпоскопия: изменения шейки матки (гипертрофия с гиперпластическими процессами, псевдоэрозии, цер-вицит и эндоцервицит, лейкоплакии, дисплазии).
Атрезия множества фолликулов
Встречается чаще в подростковом периоде.
Патогенез: поочередно происходит атрезия множества фолликулов в стадии доовуляционной зрелости. Это обусловлено отсутствием цирхорального ритма ГнРГ и ациклическим
Глава 3. Нарушения менструального цикла177
выделением гонадотропних гормонов гипофиза. Нарушение стероидогенеза в яичниках характеризуется отсутствием его цикличности при резком снижении уровня прогестерона. Продолжительное стимулирующее влияние эстрогенов приводит к гиперплазии и железисто-кистозным изменениям эндометрия. Низкий уровень прогестерона не может вызвать секреторную трансформацию эндометрия.
Клиника: метроррагия; кровотечения начинаются без каких-то определенных интервалов через 10—15 дней, затем следуют 1—2-месячные перерывы. Кровотечения продолжаются длительное время, сопровождаясь анемией.
3.3.1.2. ДМК при овуляторных менструальных циклах
Возникают вследствии неполноценности зреющего фолликула (гипо- или гиперфункция) или жёлтого тела, нарушения синтеза простагландинов, ФСГ или ЛГ.
Гипофункция желтого тела связана с коротким сроком функционирования желтого тела. Менструальный цикл укорочен (менее 21 дня) или неполноценный. Характерно наличие мажущихся кровянистых выделений в течение 4—5 дней перед менструацией. Фолликул созревает нормально, а желтое тело функционирует недолго или в период его жизни выделяется недостаточно прогестерона.
Диагностика:
гистологическое исследование эндометрия: преждевременное его отторжение или неполноценность дециду-альной муфты с лейкоцитарной инфильтрацией и недостаточным формированием II фазы;
тесты функциональной диагностики: II фаза начинается на 2—3 дня раньше по сравнению с началом секреторной трансформацией эндометрия.
Гиперфункция желтого тела. В основе лежит персистенция желтого тела. Менструация задерживается на несколько дней или недель и сопровождается обильным кровотечением.
Диагностика. Гистологическое исследование: децидуальные изменения стромы эндометрия, синдром неполного отторжения эндометрия. При персистировании желтого тела начина-
178Практическая гинекология
ется созревание фолликула. Прогестерона выделяется недостаточно для полноценной секреторной фазы, но он препятствует быстрому интенсивному отторжению эндометрия.
Гипофункция зреющего фолликула. Снижение уровня эстрогенов в середине цикла приводит к появлению коротких менструальных циклов (каждые 2 недели). Кровотечения бывают разной интенсивности — от мажущих до обильных. Для этого синдрома характерны затяжные менструации (обильные в первые 2—3 дня и мажущиеся в последующем до 6—7 дней), что обусловлено замедлением регенерации и пролиферации эндометрия [85].
Гиперфункция зреющего фолликула характеризуется чрезмерной менструальной кровопотерей, чаще без нарушения регулярности цикла. Возникает на фоне гиперэстрогенемии.
Нарушение продукции ФСГ и ЛГ или их соотношения
Такие ДМК наблюдаются в пубертатном периоде, когда могут чередоваться овуляторные циклы с ановуляторными. При снижении уровней ФСГ и ЛГ менструальные циклы продолжительные и заканчиваются обильными кровотечениями. При повышении уровня ФСГ менструальные циклы укорачиваются.
3.3.2. Общие принципы обследования больных с ДМК
Изучение общего и гинекологического анамнеза.
Общее объективное обследование.
Гинекологическое обследование.
Лабораторная диагностика:
а)общий анализ крови (для определения степени ане-мизации женщины) и мочи;
б)анализ крови на группу и резус-фактор;
в)анализ крови на RW, HBs, ВИЧ;
г)коагулограмма;
д)биохимический анализ крови с определением уровня сывороточного железа.
Гормональные исследования: определение в динамике уровней ФСГ, ЛГ, эстрогенов, прогестерона.
Дополнительные методы обследования для исключения фиброматозных узлов, эндометриоза, полипов эндо-
Глава 3. Нарушения менструального цикла179
метрия (проводят при отсутствии кровотечения): УЗИ (оценка толщины эндометрия, структуры миометрия позволяет выявить миоматоз и очаги аденоматоза, визуализировать яичники с оценкой их размеров и структуры), метросальпингография (с водорастворимыми контрастными растворами через 5—6 дней после выскабливания), гистероскопия (для выявления внутриматоч-ной патологии).
7.Тесты функциональной диагностики (проводят при отсутствии кровотечения или после его остановки):
а)измерение базальной температуры;
б)гормональная кольпоцитология;
в)исследование феномена арборизации слизи, симптома «зрачка»;
е) определение уровня половых гормонов в крови и моче.
Определение наличия хорионического гонадотропина в моче.
Диагностическое выскабливание цервикального канала и стенок полости матки с последующим гистологическим исследованием;
10. Консультации смежных специалистов (эндокринолог, гематолог, невропатолог).
3.3.3. Общие принципы лечения больных с ДМК
I. Гемостаз.
Симптоматическая гемостатическая терапия:
а)средства, сокращающие мускулатуру матки:
окситоцин 5 ЕД (1 мл) в 500 мл физраствора в/в капел ьно;
метилэргометрин 1 мл 0,02 % раствора в/м 1-2 раз/сут.;
эрготамин 1 мл 0,05 % р-ра в/м 3 раз/сут. или 1 драже 0,001г 3 раз/сут.;
настойка водяного перца по 25 капель 3 раз/сут.;
экстракт пастушьей сумки по 25 капель 3 раз/сут.;
б)антигеморрагические и гемостатические средства:
180Практическая гинекология
аминокапроновая кислота по 2—3 г в порошках 3 раз/сут. (сут. доза 10-15 г);
препараты кальция: кальция хлорид 10 мл 10 % р-ра в/в медленно, глюконат кальция 10 мл 10 % р-ра в/в или в/м или по 0,5 г 3 раз/сут. внутрь;
дицинон (этамзилат) по 2—4 мл 12,5 % раствора в/м или в/в с последующим приемом по 1—2 табл. 3—4 раз/сут.;
витамин К(викасол) по 0,015г 3 раз/сут.;
аскорбиновая кислота по 300 мг 3 раз/сут.
в) гормональная гемостатическая терапия (Раздел 3.3.4.2.). П. Регуляция менструальной функции и профилактика рецидивов (раздел 3.3.4.2.).
Восстановление репродуктивной функции (раздел 3.3.4.2.).
Общеукрепляющая терапия:
Диета с повышенным содержанием белков, микроэлементов, витаминов.
Витаминотерапия:
витамин В6 1 мл 5 % раствора и В1 1 мл 6 % раствора в/м через день;
аскорбиновая кислота по 1 мл 5 % раствора в/м 1 раз/сут.;
рутин по 0,02 г 3 раз/сут.;
витамин Е 100 мг 2 раз/сут.
3.Адаптогены — курс лечения 15—20 дней:
пантокрин по 30—40 капель за 30 минут до еды 2-3 раз/сут. или в/м по 1-2 мл в день;
экстракт элеутерококка по 20—30 капель 2-3 раз/сут. (вечером не принимать);
экстракт эхинацеи пурпурной по 15—20 капель 3 раз/сут.
4.Антианемическая терапия:
•витамин В12 по 200мкг в сутки;
фолиевая кислота по 0,001 г 2—3 раз/сут.; Препараты железа:
ферроплекс по 2 драже 3 раз/сут.;
«Феррум-Лек» по 5 мл через день в/м;
тотема 1—5 ампул ежедневно внутрь перед едой;
Глава 3. Нарушения менструального цикла181
• ферковен в/в 1—2 дня по 2 мл; с 3-го дня по 5 мл ежедневно. Длительность лечения зависит от степени анемизации женщины.
V. Физиотерапия:
электрофорез с сульфатом меди ежедневно в первой фазе цикла и с сульфатом цинка — во второй фазе цикла;
шейно-лицевая гальванизация или эндоназальный электрофорез с вит. В1,
эндоназальный электрофорез с новокаином.
3.3.4. Особенности ДМК в разные возрастные периоды
3.3.4.1. Ювенильные кровотечения
Ювенильные кровотечения (ЮК) — это ДМК периода полового созревания, обусловленные нарушением регуляции менструальной функции и не связанные с органическими заболеваниями половой системы или других систем организма.
Этиопатогенез. Предрасполагающие факторы: конституция (астенический, интерсексуальный, инфантильный типы), повышенная аллергизация, неблагоприятные материально-бытовые, климатогеографические факторы; влияние повреждающих воздействий в анте- и интранатальном периодах (недоношенность, резус-конфликт, гестозы, осложненные роды); частые инфекционные заболевания в детском возрасте (грипп, тонзиллит, ревматизм).
Разрешающие факторы: психические потрясения, физическая нагрузка, черепно-мозговая травма, ОРВИ, недостаток или избыток массы тела.
Нарушение жирового обмена приводит к гипофункции аде-ногипофиза и яичников. Хронический тонзиллит, операция тонзиллэктомии в год наступления менархе способствуют нарушениям менструальной функции центрального генеза. Хронические заболевания гепатобилиарной системы влияют на ги-поталамическую регуляцию. Ревматизм приводит к снижению биосинтеза прогестерона [85].
182Практическая гинекология
ЮК— ановуляторные, возникают на фоне атрезии фолликулов. Длительному кровотечению, кроме дистрофических процессов в гиперплазированном эндометрии, способствует и недостаточная сократительная активность матки, не достигшей окончательного развития.
Клиника. ЮК бывают чаще в первые 2 года после менархе, но могут начинаться уже с менархе. Они различны по интенсивности и продолжительности, безболезненны, быстро приводят к анемии и вторичным нарушениям свертывающей системы крови (тромбоцитопения, замедление свертывания, снижение протромбинового индекса, замедление ретракции кровяного сгустка). В конце пубертатного и в постпубертатном периоде возникают овуляторные кровотечения по типу полименореи (причины: недостаточная продукция ЛГ, неполноценность желтого тела).
Симптомы:
длительные (более 7—8 суток) кровянистые выделения из половых путей;
кровотечения, интервал между которыми менее 21 дня;
кровопотеря более чем 100— 120 мл в сутки;
Тяжесть заболевания определяется характером кровопотери (интенсивность, длительность) и степенью вторичной постгеморрагической анемии.
Диагностика
Гинекологический осмотр в присутствии родителей или близких родственников (осмотр наружных половых органов, ректоабдоминальное исследование; бимануальное исследование и осмотр в зеркалах проводится у сексуально-активных подростков).
Тесты функциональной диагностики:
монофазная базальная температура;
низкие показатели КИ = 5—40 %;
невыраженные симптом «зрачка», «папоротника».
3.Для исследования состояния эндометрия применяют цитологическое исследование аспирата из полости матки.
Обследование девочек с ЮК проводится совместно с педиатром, гематологом, отоларингологом, эндокринологом, невропатологом.
Глава 3. Нарушения менструального цикла183
Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями крови, сопровождающимися повышенной кровоточивостью (геморрагические диатезы, врожденные дефекты гемостаза — тромбоцитопеническая пурпура), нарушениями функции печени, заболеваниями коры надпочечников, щитовидной железы, диэнцефальной патологией, гормонпродуцирующими опухолями яичника, саркомой матки, патологией шейки матки (полипы, эрозия, рак), нарушенной беременностью, инородными телами и опухолями влагалища.
Лечение ЮК состоит из двух этапов:
I этап: Собственно гемостаз
1.Симптоматическая гемостатическая терапия (Раздел
3.3.3.)-
2.Гормональный гемостаз. Показания:
длительное и обильное кровотечение с наличием вторичной анемии;
отсутствие эффекта от проводимой симптоматической терапии;
длительное кровотечение и наличие гиперплазии эндометрия (М-эхо более 10 мм).
Гестагены: дидрогестерон (дуфастон) 10 мг 2 раз/сут., норэ-тистерон (норколут) 5 мг 2 раз/сут., утрожестан по 100—200 мг 2 раз/сут. Препараты назначаются до достижения гемостаза, с последующим снижением дозы до 1 таб. в сутки. Общая продолжительность лечения 21 день.
Комбинированные оральные контрацептивы: нон-овлон, риге-видон, микрогинон по 2—3 табл. в сутки с постепенным снижением дозы до 1 табл. в сутки. Общая продолжительность лечения 21 день.
3.Хирургический гемостазЛечебно-диагностическое выскабливание стенок полости
матки у подростков проводится по следующим показаниям:
профузное маточное кровотечение, угрожающее жизни пациентки;
выраженная вторичная анемия (гемоглобин 70 г/л и ниже, гематокрит ниже 25,0 %, бледность, тахикардия, гипотония);
184Практическая гинекология
•подозрение на патологические изменения структурыэндометрия (например, полип эндометрия по данным УЗИ).
Условия для проведения выскабливания полости матки:
согласие родителей несовершеннолетней больной;
наличие анестезиологической службы для проведения обезболивания;
наличие специального инструментария для сохранения целости девственной плевы;
обязательное последующее патогистологическое исследование полученного материала.
II этап. Регуляция менструальной функции и профилактика рецидивов заболевания
Противорецидивное лечение проводится на протяжении 2—3 менструальных циклов, амбулаторно. Оно включает психотерапию, создание физического и психического покоя, правильный режим труда и отдыха, рациональное питание, гормональную регуляцию цикла. Его цель заключается в формировании ову-ляторных менструальных циклов.
1.Витаминотерапия
ВI фазе менструального цикла:
•витамин В1 (1 мл 6 % р-ра) и витамин В6 (1 мл 5 % р-ра) в/м чередуя;
в фолиевая кислота 3—5 мг в сутки. Во II фазе менструального цикла:
•аскорбиновая кислота по 1 мл 5 % раствора в/м1 раз/сут.;
•витамин Е по 1 капсуле (100мг) 2 раз/сут.
Курс витаминотерапии проводится 2—3 месяца.
Одновременно назначают один из вегетотропных препаратов: беллоид по 1 таблетке (драже) 3 раза в день, беллас-пон по 1 табл. 3 раз/сут. после еды, беллатаминал по 1 табл. 3 раз/сут..
2.Гормональная терапия
1. Комбинированные эстроген—гестагенные препараты: Применяют однофазные низкодозированные препараты: ло-гест, мерсилон, минизистон, марвелон. Назначаются по 1 таб-
Глава 3. Нарушения менструального цикла185
летке с 5-го по 25-й день первого менструального цикла, а в течение трех последующих циклов — с 1-го по 21-й день с 7-дневным перерывом.
2.«Чистые» гестагены (назначают с 16-го по 25-й деньцикла в течение 4—6 месяцев): дуфастон (дидрогестерон)10 мг 2 раз/сут., утрожестан (микродозированный прогестерон) 100—200 мг 1 раз/сут., оргаметрил (линестре-нол) 5 мг 1 раз/сут.
Девушкам старше 16 лет с рецидивирующими кровотечениями назначают стимуляторы овуляции (кломифена цитрат, клостильбегит) по 25—50 мг с 5-го по 9-й день цикла на протяжении 3 месяцев или гонадотропины (хорионический гонадотро-пин 3000 ME на 12, 14, 16 день цикла в/м или профази 10 000 ME на 14 день цикла в/м или прегнин по 5000 ME на 13 и 15 день цикла). Для восстановления овуляции в периоде полового созревания также назначают рефлексотерапию в виде электростимуляции рецепторов шейки матки или электропунктуры.
Период реабилитации продолжается 2—6 месяцев после окончания лечения. Повторные курсы гормонотерапии при необходимости проводятся не ранее, чем через 6 месяцев.
3.Физиотерапевтическое лечение при ЮК:
гальванизация молочных желез;
вибрационный массаж сосков;
грязевой «бюстгальтер» (для девушек старше 15 лет);
эндоназальный электрофорез кальция (для больных с высоким инфекционным индексом);
вибрационный массаж паравертебральных зон (при частых рецидивах кровотечения).
3.3.4.2. ДМК репродуктивного возраста
Этиопатогенез
Причины нарушения функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы: аборты, эндокринные болезни, стрессы, инфекции, интоксикации, прием некоторых лекарственных средств (нейролептики).
Ановуляторные кровотечения возникают на фоне персис-тенции фолликулов с избыточной продукцией эстрогенов. Дефицит прогестерона на этом фоне способствует развитию в эн-
186Практическая гинекология
дометрии железисто-кистозной гиперплазии. Интенсивность кровотечения зависит от степени гиперплазии, выраженности сосудистых нарушений в эндометрии, местных изменений гемостаза. Во время кровотечения в эндометрии повышается фибринолитическая активность, снижается образование и содержание простагландина F2а, который вызывает вазоконс-трикцию, увеличивается содержание простагландина Е2 (вазо-дилататор) и простациклина (снижает агрегацию тромбоцитов) [106].
Реже такие ДМК связаны с недостаточностью лютеиновой фазы. Кровотечения при этом менее интенсивные и длительные, чем при ановуляторных ДМК.
Дифференциальную диагностику проводят с задержкой частей плодного яйца, плацентарным полипом, миомой матки, полипами эндометрия, аденомиозом, внематочной беременностью, аденокарциномой эндометрия, травмой эндометрия внутриматочными контрацептивами.
Диагностика (см. раздел 3.3.2.).
Лечение состоит из 3-х этапов:
I этап. Остановка кровотечения
Симптоматические средства, сокращающие мускулатуру матки, антигеморрагические и гемостатические препараты (раздел 3.3.3.).
Хирургический гемостаз. Лечение начинают с выскабливания слизистой оболочки канала шейки и полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба. Выскабливание является главным методом остановки кровотечения у женщин репродуктивного и климактерического периода, учитывая возрастание частоты рака эндометрия в популяции.
Гормональный гемостаз. Консервативный гормональный гемостаз у женщин репродуктивного возраста показан только молодым нерожавшим пациенткам, которые не относятся к группе риска по развитию гиперпроли-феративных процессов эндометрия или, если диагностическое выскабливание было проведено не более трех месяцев назад, и при этом не было выявлено патологических изменений эндометрия.
Глава 3. Нарушения менструального цикла187
Распространенным и эффективным методом гормонального гемостаза является применение монофазных комбинированных оральных контрацептивов (микрогинон 28, марвелон, фемоден, нон-овлон, ригевидон), оказывающих выраженное супрессивное действие на эндометрий за счет наличия в них гестагенов группы 19-норстероидов (левоноргестрел, дезогест-рел, диеногест, гестоден, норэтистерон). Препараты назначают в дозе 3—6 табл. в сутки, постепенно снижая дозу на 1 табл. каждые 1—3 дня после достижения гемостаза, в дальнейшем прием продолжают по 1 табл. в сутки (общий период приема 21 день).
Гестагены применяют при ановуляторных гиперэстроген-ных кровотечениях (блокируют пролиферацию и переводят эндометрий в секреторную фазу): 17-оксипрогестерона капро-нат 12,5 % раствор 2 мл в/м 1 раз/сут. 5—8 дней; дуфастон (дид-рогестерон) 10 мг 3—5 раз/сут.; норколут (норэтистерон) 5 мг 3—5 раз/сут.; линестрол по 10 мг 3-5 раз/сут.
Пероральные гестагены применяются до достижения гемостаза с последующим снижением дозы на 1 табл. каждые 2—3 дня. Общий период приема препаратов не менее 10 дней с дальнейшим формированием следующего менструального цикла после менструальноподобного кровотечения в ответ на отмену гестагенов.
При введении гестагенов быстрой остановки кровотечения не наблюдается (может быть уменьшение или остановка с последующим повторением, но с меньшей интенсивностью). Поэтому гестагенный гемостаз может быть применен лишь у пациенток без выраженной анемии.
Эстрогены ускоряют регенерацию поврежденных участков эндометрия: фолликулин 0,1 % раствор 1 мл в/м, эстрадиола ди-пропионат 0,1 % раствор 1 мл в/м или синестрол 1 % раствор 1 мл в/м каждые 1—2 часа до остановки кровотечения.
После остановки кровотечения назначают регулирующую гормонотерапию.
II этап. Регуляция менструальной функциии и профилактика рецидивов
1. Применение ингибиторов синтеза простагландинов • в первые 1—2 дня менструации: мефенаминовая кислота 0,5 г 3 раз/сут., нимесулид 100 мг 2 раз/сут.
188Практическая гинекология
2.Витаминотерапия:
токоферола ацетат 100 мг 1 раз/сут. в день на протяжении 2 месяцев;
фолиевая кислота 1—3 мг 1 раз/сут. с 5-го дня цикла на протяжении 10 дней;
аскорбиновая кислота 1,0 г в день с 16-го дня цикла на протяжении 10 дней;
поливитаминные и минеральные препараты, содержащие железо и цинк.
3.Гомеопатические препараты, регулирующие МЦ:
ременс по 15—20 капель 3 раз/сут. за 20—30 мин до еды;
мастодинон (15 % спиртовый раствор с вытяжками из лекарственных трав: цикламена, чилибухи, ириса, тигровой лилии). Назначают по 30 капель утром и вечером не менее 3-х мес, без перерыва вне зависимости от МЦ.
4.Гормональная терапия назначается дифференцированно, в зависимости от патогенетического варианта ДМК:
При овуляторных кровотечениях:
А. Гестагены в лютеиновую фазу менструального цикла:
утрожестан (микродозированный прогестерон) 200—300 мг в день за 2 приема (1 капсула утром и 1—2 капсулы вечером) вагинально или per os с 15 по 25 день цикла;
дуфастон (дидрогестерон) по 10—20 мг 1 раз/сут. с 15 по 25 день цикла;
норколут (норэтистерон) по 5—10 мг с 16-го по 25-й день цикла;
17-оксипрогестерона капронат по 125—250 мг на 14-й и 21-й день после остановки кровотечения;
Б. ВМС с левоноргестелом {Мирена). При ановуляторных кровотечениях:
А. Комбинированные оральные контрацептивы: назначают с 5-го по 25-й день цикла в течение 3 месяцев, 3 курса с перерывами на 3 месяца. Монофазные: ригевидон, микрогинон, минизистон,
микрогинон 28, марвелон, нон-овлон. Двухфазные: антео-
вин, секвостан, эунамин, физионорм, авирал. Трехфазные:
тризистон, трирегол, триквилар.
Глава 3. Нарушения менструального цикла189
Б. Гестагены. При наличии гиперпролиферативных процессов эндометрия гестагены назначают с 5-го по 25-й день цикла на протяжении 3-6 месяцев: ду-фастон (дидрогестерон) по 20—30 мг 1 раз/сут., нор-колут (норэтистерон) по 10—20 мг 1 раз/сут.. В. Циклическая гормонотерапия эстрогенами и геста-генами:
С 1-го по 14-й день назначают эстрогены: микрофол-лин 8 дней по 1 табл. (0,05 мг), на 9—15-й дни по 2 табл. (0,1 мг) ежедневно.
С 16-го по 25-й день назначают гестагены: прегнин 0,01г по 2 табл. сублингвально 2 раза/сут. или норколут(норэтистерон) по 0.01 г/сут., или утрожестан 200—300 мг 2 раз/сут. per vaginum. Г. Циклическая терапия хорионическим гонадотропином и гестагенами.
Проводится при повышенной эстрогенной насыщенности организма женщины: хориогонин по 3000 ME через день с 12 по 16-й день цикла или прегнин по 5000 ME на 13-й и 15-й день цикла, затем прегнин по 0,01г сублингвально 2 раз/сут. с 16-го по 25-й день цикла. Гормональными препаратами второго ряда для лечения как овуляторных, так и ановуляторных ДМК, являются агонисты ГнРГ: гозерелин (золадекс) 3,76мг, депо-декапептил (трипторелин) 3,74 мг, лейкопролид (люпрон) 3,75 мг. Назначают их по 1 инъекции подкожно 1 раз в 28 дней на протяжении 3—4 месяцев.
III этап. Восстановление репродуктивной функции (стимуляция овуляции)
Антиэстрогены. С 5-го по 9-й день индуцированного или спонтанного менструального цикла назначают кломифена цитрат по 50 мг 1 раз/сут. перед сном. Если овуляция не произошла, удваивают дозу препарата, а на третий месяц она доводится до 150—200 мг/сут. Лечение проводится в течение 3—6 месяцев. Гонадотропные препараты. Методика лечения: с 5-го по 14-й день цикла ежедневно вводится ФСГ (гонал-Ф, урофоллитро-пин, фоллистиман) по 75 ЕД с увеличением до 150—225 ЕД через 3—4 дня (максимальная доза 450 ЕД); с 13-го по 16-й день цикла одномоментно вводится 9000—10 000 ЕД человеческого хориони-ческого гонадотропина (прегнил, хориогонин, профази).
190Практическая гинекология
Возможно сочетанное применение антиэстрогенов с гонадотропними препаратами: назначают с 5-го по 9-й день цикла кломифен по 100 мг/сут., с 10-го по 14-й день ФСГ (гонал-Ф, урофоллитропин) по 75—150 ЕД в день и вводится человеческий хорионический гонадотропин на 15-й день 9000 ЕД и на 16-й день - 3000 ЕД.
Хирургические методы лечения ДМК репродуктивного возраста
Аблация эндометрия проводится в случаях неэффективности гормонотерапии с применением лазера, или резектоскопа, или петли, или шарикового электрода под контролем гистероскопа. Метод применяется у пациенток, которые не заинтересованы в деторождении, или имеют противопоказания к хирургическому лечению, или отказываются от него [109].
Гистерэктомия — радикальный метод лечения меноррагии. Она показана пациенткам, которые не отвечают на гормональную терапию, и является последним этапом лечения, особенно у пациенток с рефрактерной меноррагией.
3.3.4.3. ДМК в период пременопаузы
Частая гинекологическая патология у женщин 45—55 лет. Эти кровотечения называют также климактерическими.
Этиопатогенез. Старение гипоталамуса. Нарушается циклический выброс гонадотропинов, процесс созревания фолликулов и их гормональная функция. Период роста и созревания фолликула удлиняется, овуляция не происходит, формируется персистенция фолликула (реже — атрезия), желтое тело или не образуется, или неполноценное, поэтому возникает относительная гиперэстрогения на фоне абсолютной гипопрогестероне-мии. Нарушается пролиферация и секреторная трансформация эндометрия. Кровотечение возникает из гиперплазированного эндометрия.
Дифференциальный диагноз проводят с миомой матки, полипами эндометрия, аденомиозом, аденокарциномой эндометрия, гормонпродуцирующими опухолями яичников.
Дополнительные обследования:
♦ УЗИ (скрининг-метод для выявления органических изменений матки и яичников);
Глава 3. Нарушения менструального цикла191
гистероскопия в жидкой среде;
гистеросальпингография с водорастворимыми контрастными веществами.
Лечение. Основным обязательным лечебно-диагностическим мероприятием является раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки и полости матки с гистологическим исследованием соскоба.
Лечение проводится в 2 этапа:
I этап. Гемостаз.
Данной категории пациенток чаще проводится хирургический гемостаз (выскабливание цервикального канала и полости матки).
Гормональный гемостаз. Женщинам старше 45 лет не рекомендуется использовать эстроген-гестагенные препараты из-за повышенного риска возникновения сердечно-сосудистой патологии (инфаркты, тромбозы, эмболии), возможности обострения заболеваний ЖКТ, развития гиперкалиемии, гиперхо-лестеринемии (особенно у курящих и имеющих превышение массы тела женщин).
Женщинам до 48 лет лучше назначать гестагены, которые оказывают местное (торможение пролиферативной активности, атрофия эндометрия) и центральное действие (торможение выделения гонадотропинов гипофизом).
Гестагены назначают по контрацептивной (с 5-го по 25-й день) или укороченной (с 16-го по 25-й день менструального цикла) схемам. Применяют: норэтистерон (норколут), линес-тренол (оргаметрил), медроксипрогестерон (провера) 5—10 мг 2 раза в день, 17-оксипрогестерона капронат 12,5% раствор 250 мг в/м на 14-й и 21-й день цикла или 2 раза в неделю, депо-провера (медроксипрогестерона ацетат) по 200 мг в/м на 14-й и 21-й день цикла или 1 раз в неделю, депостат (гестенорона кап-роат) 200 мг в/м на 14-й и 21-й день цикла или 1 раз в неделю.
Противопоказания к применению гестагенов: тромбоэм-болические заболевания в анамнезе; выраженное варикозное расширение вен нижних конечностей и геморроидальных вен; хронические, часто обостряющиеся гепатиты и холециститы.
Женщинам старше 48 лет с целью подавления менструальной функции лучше применять гестагены в непрерывном ре-
192Практическая гинекология
жиме для формирования атрофических процессов в эндометрии. Помимо гестагенов с этой целью используют:
Антигонадотропные препараты: даназол по 400—600 мг ежедневно, гестринон по 2,5 мг 2—3 раза в неделю в непрерывном режиме в течение 6 месяцев. Эти препараты с выраженным ан-тигонадотропным эффектом способствуют подавлению функции яичников и вызывают гипоплазию и атрофию эндометрия.
II этап. Профилактика рецидива кровотечения.
1 .Гестагены назначаются как непрерывно, так и циклически.
Женщинам в возрасте до 45 лет назначают циклическое введение гестагенов: норколут (норэтистерон) по 5—10 мг в сутки с 13-14-го дня цикла в течение 12 дней; 17-ОПК 12,5 % раствор 1 мл по 125—150 мг на 13-й и 18-й дни цикла; утрожестан 200— 400 мг в день с 13-14-го дня цикла в течение 12 дней; дуфастон по 10—20 мг 1 раз в день с 15 по 25 день цикла.
Искусственная остановка менструального цикла у женщин в возрасте после 45—50 лет при нерегулярном цикле, повторяющихся кровотечениях, после диагностического выскабливания и по желанию женщины:
I схема: тестостерона пропионат по 1 мл 2,5 % раствора через день в течение 2 недель, потом по 1 мл в/м 1—2 раза в неделю до 2 месяцев, курсовая доза 550-650 мг;
IIсхема: сначала тестостерона пропионат по 50 мг (2 мл
2,5 % раствора) ежедневно или через день до остановки кровотечения (2-3 инъекции); потом 1—1,5 месяца по 2,5 мг (1 мл) 2—3 раза в неделю, затем поддерживающая доза метилтестостерони 10 мг сублингвально 2 раз/сут. в течение 3-4 месяцев;
IIIсхема: тестостерона пропионат 5 % раствор в/м: 2 не-
дели — по 1 мл 3 раза в неделю, 3 недели — по 1 мл 2 раза в неделю, 3 недели — по 1 мл 1 раз в неделю. На курс 15 инъекций. IVсхема:омнадрен 250 (пролонгированный препарат тестостерона) по 1 ампуле в/м 1 раз в месяц. Оптимальным результатом считается наступление менопаузы после 3-4 месяцев непрерывной терапии. Контроль за эф-
Глава 3. Нарушения менструального цикла193
фективностъю лечения осуществляется с помощью эхоскопии и гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием через 6 месяцев. Диспансерное наблюдение проводится в течение 1 года при стойкой менопаузе.
3.3.4.4. ДМК в постменопаузе
Являются симптомом злокачественного новообразования (аденокарциномы эндометрия или шейки матки, гормоноак-тивные опухли яичников, полипы эндометрия) или сенильных кольпитов. Часто такие ДМК возникают после больших физических нагрузок, половых сношений.
Диагностика. Выскабливание и цитологическое исследование соскобов эндометрия и слизистой оболочки цервикального канала. Для исключения гормоноактивных опухолей яичников применяют эхоскопию, лапароскопию.
Лечение предпочтительнее оперативное: выскабливание слизистой матки и цервикального канала, гистерэктомия (над-влагалищная ампутация или экстирпация матки).
Абсолютные показания к гистерэктомии:
сочетание ДМК с рецидивирующей аденоматозной или атипической гиперплазией эндометрия;
узловатая форма эндометриоза матки (аденомиоз) в сочетании с подслизистой миомой матки, опухолями яичников;
♦аденокарцинома эндометрия.Относительные показания к гистерэктомии:
♦сочетание ДМК с рецидивирующей железисто-кис-тозной гиперплазией эндометрия у женщин с нарушением жирового обмена, нарушенной толерантностьюк глюкозе или сахарном диабете, артериальной гипер-тензией.
При наличии противопоказаний к оперативному и гормональному лечению применяют резекцию (аблацию) эндометрия с помощью резектоскопа под контролем гистероскопии и криодеструкцию эндометрия с использованием жидкого азота с последующим наступлением аменореи через 2—3 месяца.
194Практическая гинекология
3.4. Альгодисменорея
Альгодисменорея (альгоменорея, дисменорея)— это циклически повторяющийся патологический процесс, который проявляется болезненными менструациями и сопровождается нарушением общего состояния женщины.
По данным различных исследователей частота дисменореи колеблется в пределах от 8 до 80 % [99].
Классификация
Первичная альгодисменорея — носит функциональный характер.
Вторичная альгодисменорея — развивается на фоне органического поражения половых органов.
Этиопатогенез. Наиболее частыми причинами развития первичной алъгодисменореи являются:
Эндокринные: причиной спастических сокращений мышцы матки, вызывающих ее ишемию, является усиление синтеза и ослабление процессов деградации про-стагландинов.
Нейропсихогенные: альгодисменорея часто наблюдается при лабильности нервной системы с понижением порога болевой чувствительности.
Механические: приводят к затруднению оттока менструальной крови из матки. К этим причинам относятся неправильные положения матки.
Конституциональные: при инфантилизме наблюдается гипоплазия матки, слабое развитие мышечных элементов, которые плохо поддаются растяжению при менструальном полнокровии, вследствие чего происходит раздражение нервных окончаний и возникновение болевого синдрома.
Причинами развития вторичной алъгодисменореи чаще всего являются следующие заболевания:
1. Внутренний и наружный генитальный эндометриоз. При эндометриозе болезненные менструации обусловлены тем, что эндометриоидные гетеротопии претерпевают циклические изменения аналогично эндометрию. При этом в процессе десквамации происходит раздражение
Глава 3. Нарушения менструального цикла195
большого количества интерорецепторов матки, брюшины и других органов, пораженных эндометриозом, что приводит к выбросу простагландинов и появлению выраженного болевого синдрома.
Миома матки. При подслизистом расположении узлы могут быть механическим препятствием для оттока менструальной крови, приводящим к усилению маточных сокращений и, следовательно, к болевым ощущениям.
Воспалительные заболевания внутренних половых органов. Воспалительные процессы, особенно хронические, приводят к развитию спаечного процесса и нарушению правильного расположения матки в малом тазу. Наличие инфильтратов в малом тазу и параметральной клетчатке также является частой причиной альгодисменореи.
4.Наличие ВМС способствует усиленному синтезу простагландинов.
Синдром Аллена-Мастерса. Разрывы заднего листка широкой связки и варикозное расширение тазовых вен в основании широкой связки матки, возникающие при травматических родах, грубом выполнении искусственного аборта, приводят к развитию альгодисменореи.
Аномалии развития половых органов. Рудиментарный рог матки с активным эндометрием, удвоение матки с гипоплазией одной из них, атрезия цервикального канала шейки матки приводят к затруднению оттока менструальной крови.
Клиника. Первичной альгодисменореей страдают девушки и женщины астенического телосложения, с пониженной массой тела, легко возбудимые и эмоционально лабильные. Вторичная дисменорея наблюдается у женщин в возрасте 30—40 лет, имеющих в анамнезе роды, аборты, гинекологические заболевания и оперативные вмешательства, у носительниц ВМС и пациенток, длительно страдающих бесплодием. Клинические проявления альгодисменореи разделены на несколько групп:
1. Болевой синдром. Боль появляется через 1—1,5 года после наступления менархе и совпадает с установлением овуля-торных циклов. В первые годы заболевания боли во время
196Практическая гинекология
менструации бывают обычно терпимыми и не влияют на работоспособность. С течением времени может наблюдаться усиление болей, увеличение их продолжительности, появление новых сопровождающих их симптомов. Боли, как правило, начинаются за 12 часов до начала или в первый день менструального цикла и продолжаются на протяжении первых 2—42 часов или в течение всей менструации. Они имеют схваткообразный характер, но могут быть ноющими, дергающими, распирающими, иррадиируют в прямую кишку, область придатков, мочевой пузырь, поясничную область, внутреннюю поверхность бедер.
Эмоционально-психические нарушения: раздражительность, анорексия, булемия, депрессия, сонливость, непереносимость запахов, извращение вкуса.
Вегетативные расстройства: тошнота, отрыжка, икота, познабливание, ощущение жара, потливость, гипертермия, сухость во рту, частое мочеиспускание, тенезмы, вздутие живота.
Вегето-сосудистые проявления: обмороки, головная боль, головокружение, тахикардия, брадикардия, экстрасис-толия, боли в сердце, похолодание и чувство онемения верхних и нижних конечностей, отеки век, лица.
Обменно-эндокринные нарушения: рвота, ощущение «ватных» ног, общая резкая слабость, зуд кожи, боли в суставах, отеки, полиурия.
При вторичной альгодисменорее перечисленные выше симптомы развиваются на фоне клинических проявлений основного заболевания.
Выделяют компенсированную и декомпенсированную формы альгодисменореи. При компенсированной форме выраженность и характер патологического процесса в дни менструаций на протяжении времени не изменяются, при декомпенсиро-ванной — интенсивность боли и нарушения общего состояния с каждым годом нарастают [29].
Диагностика альгодисменореи
Диагностические мероприятия направлены на исключение органической патологии половых органов, которая может приводить к развитию вторичной альгодисменореи.
Глава 3. Нарушения менструального цикла197
Анамнез жизни и болезни
Объективное обследование
Гинекологическое обследование
УЗИ (для исключения аденомиоза, аномалий развития матки и влагалища)
Гистероскопия (при подозрении на внутренний эндо-метриоз тела матки, субмукозные миоматозные узлы)
Лапароскопия в предменструальный период (для исключения «малых» форм наружного эндометриоза, варикозного расширения тазовых вен, разрыва широких связок)
7.Диагностическое выскабливание стенок полости матки.Лечение альгодисменореи
I.Угнетение синтеза простагландинов в течение 3—4 менструальных циклов: рофекоксиб (денебол, рофика) по 12,5—25 мг
1раз/сут., нимесулид (нимесил) по 100 мг 2—3 раз/сут., напроксенпо 250 мг (1 табл.) 2—3 раз/сут., индометацин по 25 мг (1 табл.)3 раз/сут., бруфен по 200 мг (1 табл.) 3 раз/сут., диклофенак поодной ректальной свече (0,01—0,05 г) на ночь, пироксикам по0,02 г внутрь или 1 ректальная свеча (0,02 г) на ночь.
II.Анальгетики и спазмолитики: анальгин по 2 мл 50 % раствора в/м, аспирин по 200 мг 4—6 раз/сут., парацетамол по0,2—0,4 г 2—3 раз/сут., но-шпа по 0,04—0,08 г 3 раз/сут. или 2 мл
2% раствора в/м, баралгин по 5 мл в/м, спазмалгон по 2 мл в/мили 5 мл в/в 2—3 раз/сут. Принимать за 3—5 дней до менструации, во время менструации и 3—5 дней после нее.
III.Бета-адреномиметики, например тербуталин по 2,5—5 мг (1—2 табл.) 3 раз/сут.
Витамины: «Юникап — Т», «Мулътитабс», «Декамевит».
Транквилизаторы: тазепам по 0,01 г 1—3 раз/сут., френол по 2,5 мг 1—2 раз/сут.
Гормонотерапия:
Оральные контрацептивы: низкодозированные КОК (ло-гест, фемоден, жанин) по контрацептивной схеме 6—9 месяцев.
«Чистые» гестагены: дуфастон по 10 мг 2 раз/сут., утро-жестан по 100-200 мг 1—2 раз/сут. Назначаются с 5-го по 25-й день цикла в течение 3—6 месяцев.
Циклическая гормонотерпия:
198Практическая гинекология
1-й цикл: 4—6—8—10—12-й дни цикла — эстрогены {фолликулин 0,1 % раствор 1 мл, эстрадиола дипропионат 0,1 % раствор 1 мл, синестрола 2 % раствор 1 мл, микрофоллин 0,01 г, эстриол 0, 001 г) 1 раз в день в/м или внутрь; 14—16—18-й дни цикла — эстрогены (в тех же дозах) + гестагены (прогестерон 1 % раствор 1мл, утрожестан 100 мг, дуфастон 5 мг) 1 раз в день в/м или внутрь; 20—25-й дни цикла — гестагены (в тех же дозах);
2—6-й циклы: 10—12-й дни цикла— эстрогены (в тех же дозах); 14-16—18-й дни цикла — эстрогены (в тех же дозах) + + гестагены (в тех же дозах); 21—22—23-й дни цикла — гестагены (доза увеличивается в 3 раза);
VII.Гомеопатические средства: ременс по 10—20 капель, разведенных водой или в чистом виде 3 раз/сут. за 30 минут до едыили через 1 час после еды, длительно; климадинон по 30 кап.(1 табл.) 2 раз/сут., длительно; фемизол по 1—2 табл. 4—6 раз всутки в предменструальном периоде [47].
VIII.Фитотерапия
Rp: Крушины корыRp: Крушины коры
Калины корыМелисы листья
Пырея корневища аа 50.0Валерианы корня
М. f. speciesЛапчатки гусиной травы аа 40.0
D.S. 1 столовую ложкуМ. f. species
смеси залить 200 млD.S. 1 столовую ложку смесикипятка, настаиватьзалить 200 мл кипятка.
2—5 час. УпотреблятьНастаивать 2—5 часов.
по 75 мл 3 раза в суткиПринимать по 200 мл
в течение 2 месяцев, через4 раза в сутки в течение
месяц курс повторить.5 дней.
IX.Физиотерапия:
электрофорез с новокаином на область сонного сплетения №8—10 через день;
ультразвук с гидрокортизоновой мазью на область тела матки ежедневно № 3—5 в предменструальном периоде.
X.Иглорефлексотерапия
Сначала проводится на протяжении всего цикла (1 курс), потом только во второй фазе (2-3 курса).
ГЛАВА 4
КЛИМАКТЕРИЙ И ПОСТМЕНОПАУЗА
Климактерий (перименопауза) — это переходный период в жизни женщины от репродуктивной фазы с регулярными менструальными циклами и соответствующими циклическими изменениями в репродуктивной системе к состоянию после прекращения менструаций. Вначале прекращается репродуктивная, затем — гормональная функция, что проявляется прекращением менструаций.
Перименопауза (климактерий) включает в себя:
пременопаузальный период (угасание функции репродуктивной системы);
менопаузу — последнюю спонтанную менструацию;
раннюю постменопаузу (1—2 года после последней менструации).
Поздний постменопазуальный период начинается после завершения перименопаузы и продолжается до конца жизни женщины.
Пременопаузальный период — период жизни женщины от момента окончания репродуктивного периода до наступления менопаузы. В пременопаузе угасает функция репродуктивной системы, снижается количество фолликулов, возрастает их резистентность к стимулирующему влиянию гормонов гипофиза, ановуляторные циклы преобладают над овуляторными.
200Практическая гинекология
Процесс фолликулогенеза нарушается, наблюдается атрезия и запрограммированная гибель стероидопродуцирующих клеток. Вследствие последнего еще задолго до менопаузы снижается секреция прогестерона. Затем наблюдается уменьшение синтеза иммунореактивного ингибина и эстрадиола. Продолжительность первой фазы климактерического периода колеблется в широких пределах — от 2-х до 6 лет. В зависимости от клинических особенностей можно выделить два варианта течения периода пременопаузы: физиологический и патологический.
Физиологическое течение пременопуазы наблюдается у 65 % женщин. При этом нарушения менструальной функции проявляются в постепенном увеличении интервалов между менструациями до 40—90 дней и более, вплоть до менопаузы. Реже наблюдаются скудные менструации, характеризующиеся постепенным уменьшением количества крови вплоть до полного прекращения кровянистых выделений.
Клинически в период перехода к менопаузе выделяют четыре типа менструальных циклов:
регулярные;
чередование регулярных циклов с задержками менструаций от нескольких дней/недель до нескольких месяцев;
наличие олигоменореи (коротких менструаций);
чередование периодов олигоменореи с дисфункциональными маточными кровотечениями.
В пременопаузе у здоровых женщин выраженных гипотро-фических изменений половых органов не отмечается, но наблюдается постепенно прогрессирующая недостаточность гормональной функции яичников.
При физиологическом климактерии у 45—50 % женщин вначале возникают жалобы только на нарушения менструальной функции. Детородная функция угасает еще до стойкого прекращения менструации, однако в редких случаях беременность может наступить и в период пременопаузы [45].
Патологический пременопаузальный период отличается от физиологического тем, что в половых органах выявляются признаки гиперэстрогении, которые наблюдаются в течение длительного времени и могут быть обнаружены при профилактическом гинекологическом осмотре. Наблюдается выраженная
Глава 4. Климактерий и постменопауза201
складчатость слизистой оболочки влагалища, из канала шейки матки практически постоянно выделяется слизь. Размеры матки не уменьшаются, а иногда даже увеличиваются, она плотная, может быть округлой формы. У части больных увеличиваются молочные железы. Как правило, возникают маточные кровотечения, обнаруживаются миома матки и другие опухоли половых органов.
Ранний постменопаузальный период длится 1—2 года, в течении которых завершаются основные перименопаузальные изменения в организме женщины.
После завершения перименопаузы наступает постменопауза, которая длится до конца жизни женщины. В этом периоде флюктуация гормонов яичников прекращается, уровень эстрогенов стабильно низкий. Прекращается также выработка андро-стендиола в яичниках, его уровень в климактерическом периоде составляет 50 % от такового в репродуктивном возрасте.
В органах, имеющих рецепторы, чувствительные к половым гормонам, постепенно прогрессируют гипотрофические изменения. Волосы на лобке редеют, кожа больших половых губ становится дряблой, стенки влагалища становятся гладкими, бледно-розовыми, а затем белесоватыми. Размеры матки уменьшаются, влагалищные своды уплощаются.
Количество слизистого отделяемого из канала шейки матки уменьшается, и оно со временем исчезает. Феномен «зрачка» постепенно становится отрицательным, иногда еще в период пременопаузы, а затем шейка матки становится «сухой». Форма молочных желез в период постменопаузы изменяется вследствие гипотрофических изменений альвеол и молочных ходов. Соски бледнеют и несколько уплощаются. При пальпации отмечается «дряблость» молочных желез. В целом инволюционные возрастные изменения происходят постепенно и зависят от возраста наступления менопаузы, функционального состояния яичников, интенсивности и характера возрастных изменений репродуктивной системы. У практически здоровых женщин изменения половых органов наступают обычно через 3—5 лет после менопаузы — в 53—55 лет и постепенно прогрессируют.
При физиологическом течении климактерического периода в связи с угасанием функции репродуктивной системы на-
202Практическая гинекология
рушается ее циклическая деятельность, что обусловливает инволюцию различных функций целостного организма в период старения. При этом женский организм адаптируется к возрастным изменениям, самочувствие в течение длительного периода времени остается вполне удовлетворительным. Нарушение же закономерностей угасания деятельности репродуктивной системы может обусловить патологическое течение климактерического периода.
4.1. Физиология и патофизиология
перименопаузального
и постменопаузального
периодов
Эндокринные изменения в климактерии
Яичники — основной источник женских половых гормонов и, частично, мужских. ФСГ и ЛГ контролируют синтез половых гормонов. Различные типы гормонов синтезируются в отдельных морфологических структурах яичников: гранулезные клетки фолликулов продуцируют эстрадиол и эстрон, клетки желтого тела — прогестерон, клетки внутренней теки — анд-ростерон и тестостерон. В норме происходит циклическое выделение эстрадиола (Е2), прогестерона и регуляторных внут-рияичниковых протеинов — ингибина и активина, а также гонадотропных гормонов. Подробно характеристика половых гормонов дана в разделе 3.1.1.
Возраст наступления менопаузы зависит от количества и функциональных возможностей примордиальных фолликулов. Снижение способности к зачатию у женщины связано с возрастным снижением этого резерва. Механизм селекции доминантного фолликула из группы растущих фолликулов контролируется яичниковыми факторами посредством ауто- и паракринных механизмов. ФСГ является триггером активации митоза и дифференциации гранулярных клеток, что повышает синтез ими Е2 и ингибина, аккумулирующихся в фолликулярной жидкости. Под действием ФСГ повышается также экспрессия ЛГ-рецепторов в доминантном фолликуле. Фолликулогенез контролируется фак-
Глава 4. Климактерий и постменопауза203
торами роста (ФР): инсулиноподобным ФР I и II, трансформирующим ФР а и в, ФР фибробластов, цитокинами.
В перименопаузальном периоде при сохранении ритма менструаций повышается содержание ФСГ при неизменной концентрации ЛГ и Е2, сниженном уровне ингибинов Б и А. При измененном менструальном цикле отмечается вариабельность гормональных показателей: уровень ФСГ может значительно повышаться, но в последующем может восстановиться овуляция и нормальная функция желтого тела.
В первые 2—3 года постменопаузы в яичниках обнаруживаются единичные фолликулы, в последующем они полностью исчезают. Уровень эстрадиола снижен (< 80 пмоль/л), концентрация ФСГ и ЛГ повышена, причем содержание ФСГ значительно превалирует над ЛГ. Яичники продолжают сте-роидогенез: клетки ворот и коры яичников еще продуцируют андрогены, однако их основным источником в постменопаузе становится кора надпочечников. Прекращается синтез эстрадиола, основным эстрогеном становится эстрон (E1), поэтому величина отношения E2/E1 после менопаузы составляет менее единицы. Уменьшение содержания Е2 ведет к снижению синтеза глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС) в печени. Более выраженное снижение концентрации Е2, по сравнению с андрогенами проявляется повышением индекса андрогены/эстрогены.
По характеру изменений гормонального состояния организма женщины в климактерическом периоде предлагают [101] выделять четыре фазы климактерия:
1-я фаза — гиполютеиновая — при этом еще сохраняется овуляция, но уже отмечается недостаточная функция желтого тела;
П-я фаза — гиперфолликулярная — ановуляторные менструальные циклы с повышенной продукцией эстрогенов;
Ш-я фаза — гипергонадотропная — когда снижается количество и чувствительность эстрогенчувствительных рецепторов, фолликулы теряют способность созревать и рано атрофируются; усиливается продукция гонадотропных гормонов;
IV-я фаза — афолликулярная — полностью прекращается функция яичников, снижается уровень гонадотропинов.
204Практическая гинекология
Функция эндометрия в перименопаузе
Эндометрий имеет мезенхимное происхождение. Пластичность мезенхимальной ткани обусловлена местным стероидо-генезом. Хотя эта ткань гормонозависима, она обладает определенной автономией, которая сохраняется после менопаузы. И эстрогены, и прогестерон инициируют биохимические процессы паракринной и аутокринной систем, способствующих росту железистого эпителия эндометрия и стромальных клеток слизистой тела матки. Пролактин также обеспечивает рост клеток слизистой тела матки. Продукция слизи железами эндометрия регулируется сочетанным эффектом прогестерона с эстрогеном и пептидным гормоном релаксином.
Таким образом, эндометрий обладает памятью, пластичностью и регенеративными свойствами, являясь мишенью для яичниковых гормонов. Он может автономно регулировать работу своего ферментного аппарата и локальной иммунной системы, он способен к стероидогенезу, вырабатывая не только эстрадиол и сульфат эстрона, но и андрогены, про-стагландины, маркерные протеины, факторы роста (эпидер-мальный фактор роста фибробластов, трансформирующие факторы роста 1-а, I-b, инсулиноподобные факторы роста 1 и 2 — ИПРФ-1, ИПРФ-2). Концентрация ИПРФ-1 и его рецепторов зависит от эстрогенов. ИПРФ-1 обеспечивает митоти-ческий эффект эстрогенов в эндометрии. Наоборот, действие прогестерона, который подавляет митотический эффект эстрогенов и вызывает дифференциацию эндометрия, зависит от действия ИПРФ-2.
В постменопаузе функциональный слой эндометрия атрофируется, хотя его базальный слой остается и сохраняет гормональные рецепторы. В эндометрии уровень эстрадиола и сульфата эстрона намного превышает концентрацию в венозной крови матки и периферической крови.
Кровеносные сосуды эндометрия и миометрия имеют гормональные рецепторы. В репродуктивном возрасте скорость кровотока в сосудах матки зависит от уровня эстрогенов. Они увеличивают индекс пульсации и снижают индекс сопротивления сосудов матки. В постменопаузе васкуляризация матки снижается в связи со склерозом сосудов.
Глава 4. Климактерий и постменопауза205
На метаболизм клеток эндометрия влияют следующие факторы:
объем жировой ткани организма (в ней происходит ароматизация, хранение, высвобождение гормонов);
состояние эндокринной системы, в том числе гормоны щитовидной железы;
рецептивность эндометрия (в т.ч. к андрогенам надпочечников);
местные и местно-зональные инфекции;
токсические факторы;
эстрогеноподобные или антиэстрогенные препараты, фитоэстрогены;
системные и метаболические заболевания.
Состояние гемостаза в перименопаузе Система гемостаза в перименопаузе характеризуется повышением уровня фибриногена, факторов VII-a, VII-c, ингибитора активатора плазминогена-1, связанных с инсулинорезистен-тностью и дислипопротеинемией. Повышается резистентность к инсулину, развивается гипергликемия, значительно повышается уровень холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и апобелков В, происходит отложение триглицеридов в липоцитах, что способствует ожирению, развивается гиперкоагуляция со снижением противосвертывающего потенциала, прогрессирует дисфункция эндотелия, в результате чего повышается АД, развивается атеросклероз. Одним из проявлений метаболического синдрома является повышение уровня гомо-цистеина (на фоне дефицита витаминов В6, В12, фолатов).
Гипергомоцистеинемия приводит к повреждению стенок сосудов, десквамации эндотелия, пролиферации гладких ми-оцитов и утолщению интимы сосудов, усилению агрегации тромбоцитов, гиперкоагуляции с повышением частоты артериальных и венозных тромбозов.
Обмен липидов у женщин в пери- и постменопаузе
Наиболее выраженные изменения показателей липидного обмена, способствующие развитию атеросклероза, начинаются за 3 года до менопаузы и продолжаются в течение 1 года после ее
206Практическая гинекология
наступления. В период постменопаузы отмечается увеличение общего холестерина (Хс) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛПНП), активация процессов окисления ХсЛП-НП и увеличение уровня ЛПНП, снижается концентрация холестерина липопротеидов высокой плотности (ХсЛПВП). При уменьшении концентрации эстрогенов снижается активность липазы печени [69].
Менопаузальный метаболический синдром включает повышение общего Хс и ХсЛПНП, липопротеина а, ТГ, снижение скорости выделения ТГ, уменьшение концентрации ХсЛПВП, повышение количества ЛПВП, повышение иммунорезистен-тности. Основные симптомы и проявления метаболического синдрома: инсулинорезистентность и гиперинсулинемия; дис-липидемия (липидная триада); артериальная гипертензия; нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет второго типа; ранний атеросклероз; ИБС; гиперурикемия и подагра; микроальбуминурия; гиперандрогения.
Эстрогены оказывают протективное действие на обмен липидов (замедляя развитие атеросклероза сосудов): увеличивают количество печеночных рецепторов к ЛПНП, что приводит к снижению ХсЛПНП в плазме; уменьшают способность к окислению ЛПНП; снижают содержание Хс в ЛПНП; повышают скорость удаления липопротеинов очень низкой плотности и др.
Гестагены же препятствуют эстрогензависимому синтезу апопротеинов в печени, уменьшая благоприятное влияние эстрогенов на уровень ЛПВП и снижают уровень ТГ.
4.2 Патология пери-
и постменопаузального
периодов
Дефицит эстрогенов приводит к уменьшению синтеза кате-холаминов мозга, которые конкурируют с катехоламинами надпочечников (гормонами стресса) за связывание с рецепторами гипоталамуса. На фоне дефицита эстрогенов нарушается синтез Р-эндорфинов в мозге. Первичное нарушение стероидоге-
Глава 4. Климактерий и постменопауза207
неза или первичная патология в гипоталамусе и/или в гипофизе приводят к диссинхронозу продукции и выброса факторов роста с повышением уровня выработки гонадотропных гормонов. Нарушается взаимодействие и активность лимбико-ретикуляр-ного комплекса по координации деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем, эмоционально-поведенческих реакций и механизмов терморегуляции. Нарушается работа периферических эндокринных органов: повышен уровень кортизола, альдостерона, тестостерона, Т3.
Выделяют следующие этапы течения патологического климакса и постменопаузального периода:
психоэмоциональные и нейровегетативные нарушения;
урогенитальные расстройства и трофические изменения кожи;
сердечно-сосудистые расстройства и остеопороз.
4.2.1 Психоэмоциональные и нейровегетативные нарушения
В эту группу относятся вазомоторные и эмоционально-психические нарушения: «приливы» жара, повышенная потливость, сердцебиение, ознобы, головные боли, гипо- или гипертензия, раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо, стойкий красный дермографизм с красными пятнами на шее и груди («сосудистое ожерелье»). Отмечается также мелькание искр перед глазами, затрудненное дыхание, чувство страха, головокружение.
Наиболее ранними и специфическими симптомами являются «приливы». Выделяют три типа «приливов»:
тип — преобладание активации симпатико-адреналового отдела вегетативной нервной системы (ВНС);
тип — преобладание вагоинсулярного отдела ВНС;
IIIтип — дисфункция обоих отделов ВНС.
«Приливы» возникают под действием факторов внешней и внутренней среды, изменяющих активность центральных ре-гуляторных систем и являются результатом разбалансирования деятельности эрго- и трофотропного отделов ВНС. «Прилив» является отражением нарушений в центральных механизмах,
208Практическая гинекология
контролирующих синтез и пульсирующее высвобождение лю-либерина, тиролиберина, кортиколиберина и других нейро-пептидов и нейромедиаторов ЦНС, которые участвуют как в регуляции секреции тройных гормонов, так и в регуляции важнейших функций — кардиоваскулярной, дыхательной, термо-регуляторной и психоэмоциональной.
Изучение состояния ВНС у больных позволило установить особенности клинической картины в зависимости от типа вегетативных реакций. Для активации симпатико-адреналового отдела ВНС характерны артериальная гипертензия, развивающаяся в переходном периоде, учащение пульса и дыхания в покое, преобладание клинической картины «приливов», сердцебиение, боль в области сердца. При функциональном преобладании парасимпатического отдела ВНС отмечаются гипотензия, вагоинсулярные кризы по типу обморочных состояний в душных помещениях, разнообразные аллергические проявления, брадикардия и урежение дыхания в покое. Клиническая картина «прилива» характеризуется ощущением замирания сердца, нехватки воздуха, появлением пота, тошноты, головокружением, резкой слабостью.
По количеству «приливов» выделяют следующие степени тяжести:
легкая форма (заболевание с числом «приливов» до 10 раз в сутки при ненарушенном общем состоянии и работоспособности);
средняя степень тяжести (наличие 10—20 «приливов» в сутки, а также другими выраженными симптомами: головной болью, головокружением, болью в области сердца, ухудшением общего состояния и снижением работоспособности);
тяжелая форма (более 20 «приливов» в сутки и другие симптомы, приводящие к значительной или почти полной потере трудоспособности).
Первостепенное место в клинической картине заболевания занимают различные психоэмоциональные расстройства. Установлено, что у 75 % женщин вегетососудистые и психоэмоциональные расстройства возникают одновременно, у 25 % — через короткий промежуток времени (4—6 месяцев).
Глава 4. Климактерий и постменопауза209
Как правило, психоэмоциональные расстройства появляются перед менопаузой или в ближайшие месяцы после нее, тогда как вазомоторные расстройства чаще возникают через год после менопаузы и продолжаются затем в среднем до 5 лет.
У 13 % больных отмечается астеноневротический синдром, проявляющийся плаксивостью, приступами раздражительности, ощущением страха, тревоги, непереносимостью звуковых и обонятельных раздражителей [110]. Астенизация нервной системы — один из наиболее частых проявлений гипоталамиче-ских расстройств, в основе которых лежит нарушение адаптационных и компенсаторных механизмов.
У 10 % больных наблюдается депрессия, которая является одним из наиболее тяжелых и с трудом поддающихся лечению симптомов. Увеличение с возрастом частоты депрессии связано с недостаточностью катехоламинов и увеличением содержания моноаминооксидазы в плазме крови. У пациенток с депрессией в постменопаузе, кроме того, отмечается снижение концентрации в плазме предшественника серотонина — свободного триптофана, а также уменьшение количества основного метаболита серотонина — 5-окси-индолуксуснойкислотывспинномозговойжидкости, что свидетельствует о снижении обмена серотонина в мозге. Нарушение метаболизма серотонина, в свою очередь, является важным фактором в развитии патологических форм поведения. Полагают также [98], что причиной депрессии является нарушение обмена нейротрансмиттеров в лимбической области, которая находится под модулирующим влиянием опиатных рецепторов, так как имеются данные, что активация специальных центральных опиатных рецепторов оказывает лечебный эффект при депрессии [29].
Гипервентиляционный синдром (ГВС) — одно из проявлений патологии перименопаузального периода. Это патологическое состояние, проявляющееся полисистемными психическими, вегетативными, мышечно-тоническими нарушениями, расстройствами сознания, связанными с первичной дисфункцией нервной системы психогенной или органической природы, приводящие к формированию устойчивого патологического типа дыхания, которое проявляется увеличением легочной вентиляции неадекватно уровню газообмена в организме. ГВС имеет психогенную природу и клинически проявляется ощу-
210Практическая гинекология
щением нехватки воздуха, затруднением дыхания, ощущением сдавления грудной клетки, кома в горле. При этом отмечается учащенное или глубокое дыхание, нарушение ритма и размерности дыхания. Частые жалобы на головную боль различных типов: мигрень, головная боль напряжения, смешанная головная боль и др. Больные плохо переносят жару, духоту, испытывают неприятные ощущения со стороны сердечно-сосудистой системы. ГВС является результатом биохимических изменений в системе минерального гомеостаза (Са и Mg), происходящих в условиях снижения уровня эстрогенов, что приводит к дисбалансу систем дыхательных ферментов, которые проявляются гипервентиляцией. В последние годы выделена группа синдромов, объединяющихся под общим названием «синдром сонных апноэ» (ССА), которые проявляются нарушением нормальной функции дыхания во время сна (частые апноэ). Существуют косвенные признаки ССА: постоянный сильный храп во сне, ночной сон с частыми пробуждениями, повышенная дневная сонливость, повышение АД по утрам.
Болезнь Альцгеймера (БА) — частая причина деменции. Ее первые симптомы: снижение памяти на текущие события, невозможность запоминать и воспроизводить новую информацию, нарушение разговорной речи и пространственной ориентации, снижение способности к логическим рассуждениям. При БА в паренхиме головного мозга (преимущественно в области гиппокампа и базальных ядер Мейнерта) между телами нейронов образуются участки, которые состоят из ядра, представленного (3-амилоидным пептидом, окруженного отростками нервных клеток (с явлениями выраженной дегенерации).
Эстрогены способствуют сохранению и регенерации нервных элементов в местах наиболее выраженных дегенеративных изменений при БА; оказывают выраженное нейротро-фическое действие на область гиппокампа, которая наиболее страдает при БА; влияют на астроциты и глиациты, улучшающие функцию нейронов; обладают антиоксидантным и противовоспалительным действием; улучшают мозговое кровообращение и усиливают транспорт и метаболизм глюкозы, что способствует улучшению когнитивной функции; снижают повышенный
Глава 4. Климактерий и постменопауза211
уровень глюкокортикоидов, вызванный стрессом, при котором возможно повреждение нейронов гиппокампа.
4.2.2 Урогенитальные расстройства и трофические изменения кожи
Урогенитальные расстройства (УТР)— симптоматические вторичные осложнения, связанные с развитием атрофических и дистрофических процессов в структурах нижней трети мочеполового тракта: мочевом пузыре, уретре, влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна.
Атрофический вагинит
Эстрогенный дефицит, возникающий в климактерии, является главной причиной атрофических процессов в эстроге-нозависимых структурах влагалища. Рецепторы к эстрогенам располагаются, в основном, в базальном и парабазальном слоях и практически отсутствуют в поверхностном. Дефицит эстрогенов прекращает митотическую активность парабазального эпителия, а следовательно, и трансформацию влагалищного эпителия. Вследствие этого из влагалищного биотопа исчезает гликоген и частично или полностью элиминируется его основной компонент — лактобациллы, что ведет к возникновению инфекционных заболеваний влагалища и развитию восходящей урологической инфекции. Эстрогенный дефицит в постменопаузе сопровождается снижением кровообращения во влагалище до уровня различной степени ишемии. Диаметр артерий влагалища уменьшается, снижается количество мелких сосудов и истончаются их стенки, что вместе с атрофией эпителия является причиной изменения цвета влагалищной стенки и снижения транссудации. Именно этот фактор объясняет развитие сухости влагалища и диспареунию. Изменения происходят и в венах влагалища. Важным вазодилататором, контролирующим состояние сосудистых венозных сплетений, считается вазоак-тивный интерстинальный полипептид, синтез которого во влагалищной стенке является также эстрогензависимым.
Наиболее частыми симптомами атрофического вагинита являются сухость, зуд, жжение во влагалище, диспареуния,
212Практическая гинекология
рецидивирующие влагалищные выделения, опущения стенок влагалища.
Трофический цистоуретрит
и различные виды недержания
мочи
В постменопаузе происходит дислокация уретровезикаль-ного сегмента вследствие ослабления связок, обеспечивающих его правильное анатомическое положение. К таким связкам относятся уретро-тазовая и пубо-уретральная. Дефицит эстрогенов в климактерии вызывает образование соединительной ткани, имеющей в 1,6 раза более высокую концентрацию коллагена, что приводит к снижению ее эластичности.
Симптомы атрофического цистоуретрита:
Поллакиурия — учащение позывов к мочеиспусканию в течении дня (более 6—8 позывов) с выделением при каждом мочеиспускании небольшого количества мочи; цисталгия — учащенное, болезненное мочеиспускание, сопровождающееся чувством жжения в течение дня, часто — с ощущением боли в области мочевого пузыря и рези в уретре; никтурия — учащение позывов к мочеиспусканию в ночное время (более 1 эпизода мочеиспускания за ночь).
Недержание мочи — непроизвольное выделение мочи без позывов на мочеиспускание. Оно может быть истинным и ложным. При истинном недержании мочи нет нарушения анатомической целости мочевых путей, но моча не удерживается вследствие недостаточности сфинктеров мочевого пузыря. Недержание мочи при физическом напряжении, кашле, смехе, наблюдается у женщин при снижении тонуса мышц тазового дна, ослаблении сфинктеров мочевого пузыря, причиной которых могут быть опущение передней стенки влагалища и выпадение матки.
В климактерии и постменопаузе недержание мочи у женщин бывает обусловлено нарушением детрузора и дискоординации деятельности сфинктеров. Гиперактивная функция детрузора — неправильное сокращение детрузора во время фазы заполнения мочевого пузыря, которые могут быть как спонтанными, так и спровоцированными (при изменении позы, кашле, ходьбе, прыжке). Гиперактивная функция детрузора подразделяется на:
Глава 4. Климактерий и постменопауза213
нестабильность детрузора— состояние, при котором происходит непроизвольное сокращение детрузора в фазу наполнения мочевого пузыря, при этом пациентка старается предотвратить подтекание мочи;
гиперрефлексия детрузора— избыточная активность, связанная с неврологическими нарушениями различного генеза (атеросклероз сосудов головного мозга, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, тяжелая форма сахарного диабета).
Выделяют три степени недержания мочи. Легкая степень: непроизвольное выделение мочи отмечается только во время резкого и внезапного повышения внутрибрюшного давления (при сильном кашле, ходьбе). При этом потеря мочи может исчисляться всего несколькими каплями. Средняя степень: клинические признаки проявляются во время спокойной ходьбы, при легкой физической нагрузке. Тяжелая степень: больные полностью теряют контроль над мочеиспусканием. Расслабление мышц тазового дна может происходить при переходе из горизонтального положения в вертикальное, во время полового сношения.
Трофические измененя кожи. В постменопаузальном периоде процесс старения распространяется на все ткани организма, в том числе и на кожу. Она истончается, теряет свою эластичность, становится сухой, дряблой и морщинистой. Появляются небольшие кожные разрастания, нередко пигментированные. Редеют и истончаются волосы на голове и в подмышечных впадинах; в то же время на лице рост волос усиливается.
4.2.3 Сердечно-сосудистые расстройства и остеопороз
Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы в пери- и постменопаузальном периоде могут стать одним из основных факторов, влияющих на состояние здоровья и продолжительность жизни женщин. Происходят возрастные изменения метаболизма в сосудистой стенке и возникают уязвимые звенья в цепи обменных процессов, что способствует прогрессирова-нию атеросклероза. Организм женщины, функционировавший в течении 20—25 лет в определенном циклическом ритме, должен приспособиться к новым условиям существования. Уста-
214Практическая гинекология
навливаются новые взаимоотношения между окислительными процессами и влиянием на них регуляторних факторов. Повышение чувствительности сердца к действию ряда медиаторов способствует поддержанию определенного уровня регуляции окислительных процессов, несмотря на изменения гормональной функции желез внутренней секреции. Не исключено, что повышенная чувствительность к адреналину в пожилом возрасте, сочетающаяся с нарушениями механизмов нейрогумо-ральной регуляции, является одним из важных факторов, обусловливающих патологическое течение перименопаузального периода у женщин [101].
Клиническими критериями нарушения функции сердечно-сосудистой системы являются субъективные ощущения (приступообразные давящие, сжимающие или жгучие боли за грудиной, сердцебиение, перебои, чувство тяжести, изменение артериального давления и пульса). В возрасте от 20 до 79 лет артериальное давление постепенно повышается, причем у женщин в большей степени, чем у мужчин. Развитию артериальной гипертензии в пери- и постменопаузе способствуют индуцируемые эстрогенным дефицитом метаболические и неметаболические изменения, наиболее значимыми из которых являются ате-рогенные повреждения эндотелия и его дисфункция, снижение эластичности сосудов, повышение содержания эндотелина-1 и тромбоксана А2, уменьшение синтеза N0 и уровня проста-циклина, повышение активности ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и прессорного воздействия ангиотензина II, ренина и альдостерона, нарушение толерантности к глюкозе и инсулинорезистентность, повышение уровня катехоламинов и симпатикотония, рост проагрегационной и антифибрино-литической активности, избыточная масса тела и андроидное ожирение. Сложные взаимоотношения в организме в условиях изменения протекторного фона эндогенных эстрогенов в пери-и постменопаузе обусловливают многофакторность патогенеза артериальной гипертензии климактерического периода.
Постменопаузальный остеопроз — гетерогенное заболевание, характеризующееся прогрессирующей потерей костной ткани, которое начинается после естественной или хирургической менопаузы и приводит к развитию переломов костей через
Глава 4. Климактерий и постменопауза215
10-15 лет после прекращения функционирования яичников. Выделяют первичный и вторичный остеопороз (ОП).
К первичному остеопорозу относят постменопаузалъный (ОП І типа) и сенильный (ОП II типа). Для ОП I характерна большая потеря массы губчатой кости: компрессионные переломы позвонков, переломы Коллиса, переломы лодыжек, а также нарастание частоты эдентуализма (отсутствия зубов) из-за избыточного снижения количества периальвеолярной кости.
Первичный остеопороз І типа. Факторы риска развития ОП I в постменопаузе:
возраст старше 45 лет;
хрупкое телосложение, низкий рост;
раса (Северная Европа и Азия);
переломы в семейном анамнезе;
позднее менархе (после 15 лет), ранняя менопауза (до 50 лет);
хроническая ановуляция и бесплодие, овариэктомия в молодом возрасте;
более 3 беременностей и родов, лактация более 6 мес;
злоупотребление алкоголем, кофе, курением;
недостаточное потребление кальция с пищей;
♦снижение или чрезмерная физическая активность.Максимальная потеря костной массы происходит в первые
5 лет после менопаузы. У женщин с остеопорозом скорость снижения костной массы в 3 раза выше, чем у здоровых женщин.
Ведущее значение в развитии ОП I отводится гипоэстроге-немии, особенно снижению количества эстрадиола. Непосредственные участники костного ремоделирования — остеобласты и остеокласты имеют рецепторы к эстрадиолу. Остеобласты отвечают на воздействие эстрадиола увеличением продукции костного матрикса. Эстрадиол тормозит активность остеокластов как in vivo, так и in vitro.
Следует отметить, что ускорение резорбции костной ткани происходит еще в пременопаузе в связи с нередко наблюдаемой ановуляцией и ассоциируется с потерей трабекулярной костной массы позвонков даже в присутствии достаточного количества эстрогенов.
С началом менопаузы нарушается баланс процессов, обеспечивающих костное ремоделирование. Цикл ремоделирова-
216Практическая гинекология
ния включает активацию, резорбцию, реверсию, формирование и покой.
В фазе активации циркулирующие мононуклеарные клетки гемопоэтического происхождения начинают образовывать скопления с последующим формированием дифференцированных остеокластов. Остеокласты — большие, многоядерные клетки с уникальной ультраструктурой. Характерными биохимическими маркерами этих клеток, ассоциирующихся с костной резорбцией, являются протонообразующая АТФаза, карбо-ангидраза II и тартратрезистентная кислая фосфатаза, которые могут регулировать миграцию и адгезию остеокластов.
Вслед за миграцией и прикреплением остеокластов следует резорбция. В этой стадии остеокласты растворяют минеральный компонент и гидролизуют органический матрикс.
Далее наступает переходный период реверсии — сопряжение резорбции и формирования. Существует предположение о важном значении в этом процессе факторов роста, таких как инсулиноподобный фактор роста II типа и трансформирующий фактор роста I , вырабатываемых остеобластами, а также цементирующей линии, соединяющей старую и новую кость.
Последней фазой цикла ремоделирования является формирование. В лакуне реверсии остеобласты претерпевают диффе-ренцировку с образованием базисной структурной единицы и отложением неминерализованного матрикса (остеоида). Впоследствии происходит минерализация, которая в организме здоровой женщины занимает 95 дней.
Гипофункция яичников в пери- и постменопаузе приводит к увеличению частоты активаций новых единиц ремоделирования, при этом процесс резорбции преобладает над формированием.
Характерным морфологическим признаком остеопороза в постменопаузе является появление свободных трабекул, утративших связь с соседними. Это ведет к снижению прочности кости, преобладающей над снижением костной массы.
Клиника первичного ОП развивается длительно и максимально проявляется через 10—15 лет от начала менопаузы такими симптомами:
♦ боли в крестце и поясничной области, усиливающиеся при физической нагрузке, ходьбе или при длительном
Глава 4. Климактерий и постменопауза217
пребывании в одном положении. Особенностью болевого синдрома является отсутствие эффекта от приема антипростагландиновых препаратов;
сутулость и уменьшение роста. За счет уменьшения высоты позвонков образуются кожные складки на боковой поверхности грудной клетки;
частые переломы костей.
Вторичный остеопороз обусловлен следующими заболеваниями:
Заболевания эндокринной системы: гиперкортицизм, тиреотоксикоз, гипогонадизм, гиперпаратиреоз, сахарный диабет I типа, гипопитуитаризм, полигляндулярная эндокринная недостаточность.
Системные заболевания соединительной ткани.
Болезни ЖКТ: болезнь резецированного желудка, мальабсорбция, хронические болезни печени.
Болезни почек: хроническая почечная недостаточность, почечный канальцевый ацидоз, синдром Фанкони.
Болезни крови: миеломная болезнь, системный масто-цитоз, талассемия, лейкозы, лимфомы.
Генетические нарушения: несовершенный остеогенез, синдром Марфана, синдром Эндерса—Дамлоса, гемо-цистинурия и лизинурия.
Другие заболевания и состояния: овариоэктомия, хронические заболевания легких, алкоголизм, нервная ано-рексия, дефицит питания, трансплантация органов.
Прием медикаментозных средств: кортикостероиды, антиконвульсанты, фуросемид, а-ГнРГ, иммунодепрес-санты, антациды, содержащие алюминий, тиреоидные гормоны, тетрациклины.
4.3. Диагностика климактерического синдрома
Основана на оценке выраженности, частоты и интенсивности следующих симптомов:
А. Вегетативные и психоэмоциональные:
218Практическая гинекология
внезапные приступы жара — «приливы»;
усиление потовыделения и/или гиперемии кожи;
раздражительность, плаксивость;
плохое настроение, депрессия, неудовлетворенность жизнью, работой, окружающими людьми;
парестезии, зуд, метеоризм, запор ;
страх, беспокойство;
быстрая утомляемость, забывчивость;
головные боли, головокружения, шум в ушах;
•ухудшение сна (бессонница).Б. Соматические:
нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы (сердцебиение, боли в области сердца, повышение АД, ИБС, стенокардия, миокардиодистро-фия); атеросклероз, гиперхолестеринемия; боли ревматического характера;
увеличение массы тела;
остеопороз;
изменения кожи (снижение эластичности, сухость, морщинистость);
избыточное оволосение (появление усов , бороды), себорея, алопеция.
В. Урогениталъные:
нарушения менструального цикла, возрастная аменорея;
снижение либидо;
сухость влагалища, зуд в области вульвы и/или промежности;
рецидивирующие инфекции влагалища;
диспареуния (бактериальный вагиноз, атрофиче-ский вагинит, урогенитальный вагиноз и др.);
хронический цистит, цисталгии;
выворот слизистой оболочки уретры;
частое мочеиспускание — поллакиурия;
прогрессирующее недержание мочи;
опущение или выпадение влагалища и матки.
Для выявления другой гинекологической патологии и наблюдения в процессе лечения в постменопаузе используют:
Глава 4. Климактерий и постменопауза219
Общий анализ крови.
Глюкоза крови.
Биохимический анализ крови (холестерин, триглицериды).
Коагулограмма.
Определение уровня гормонов: ФСГ, ЛГ, эстрогенов, прогестерона.
ЭКГ.
Трансвагинальное УЗИ: оптимальный метод скрининга при обследовании женщин, не предъявляющих жалоб. При оценке среднего маточного эха обращают внимание на структуру, симметричность, толщину М-эха. При полипах эндометрия эхографическая картина характеризуется наличием овоидных (реже округлых) включений повышенной эхогенности в структуре М-эха и полости матки. При гиперплазии эндометрия эхоструктура может быть гомогенной (несколько повышенной или пониженной звукопроводимости) либо неоднородной с наличием мелких жидкостных включений. Для рака эндометрия характерно утолщение М-эха, его ячеистая, неоднородная структура с чередованием участков с повышенной и пониженной эхогенностью. При инвазии рака в миометрий имеется неровность контуров полости матки, увеличение четкой границы миометрия и эндометрия, истончение миометрия (локально, асимметрично или на всем протяжении).
Гидросонография, основанная на контрастировании полости матки при УЗИ, дает возможность четко определить локализацию миоматозного узла, соотношение интерстициального и субмукозного компонентов, оценить состояние эндометрия. С помощью данного метода можно выявить синехии в полости матки, которые визуализируются как линейные эхоплотные структуры и имитируют полипы.
Гистероскопия позволяет определить распространенность патологического процесса по протяжению, провести точную топическую диагностику и контроль за качеством выскабливания.
10.Определение рецепторов эстрогенов (РЭ) и прогестерона(РП).
Наиболее высокая концентрация РЭ и РП определяется при полипах эндометрия, особенно железистых, атопической гиперплазии и раке эндометрия.
220Практическая гинекология
11.Морфоденситометрия с оценкой хроматина интерфазныхядер.
Высокая пролиферативная активность эндометрия обнаруживается при раке и атрофии эндометрия, железистой гиперплазии эндометрия.
Консультации: невропатолога, кардиолога, эндокринолога, уролога, ортопеда.
Диагностика остеопороза:
а)рентгенография: остеопороз в позвонках проявляетсяизменением трабекулярного рисунка, истончением за-мыкательных пластинок суставных впадин и повышенной их контрастностью. Патологическая перестройкатрабекулярного рисунка: уменьшение количества костных балок, утолщение вертикальных и исчезновениегоризонтальных костных балок. Оценивают количествои толщину вертикальных и горизонтальных трабекулв 1 см2, степень их связанности, объемную плотностьгубчатого вещества и характер межтрабекулярных пространств;
б)денситометрия — неинвазивный метод оценки минеральной плотности костной ткани (МПКТ). Для ее проведения используют одно- и двухэнергетические фотонные денситометры (источник — радиоизотоп), одно- идвухэнергетические рентгеновские денситометры, компьютерный томограф, ультразвуковой денситометр. Од-ноэнергетические денситометры позволяют оцениватьМПКТ в одном участке скелета — чаще в дистальномотделе предплечья. Двухэнергетическая абсорбциомет-рия используется для измерения МПКТ осевого скелета(поясничные позвонки, проксимальный отдел бедренной кости) и периферических участков. В рентгеновской денситометрии при сканировании производится измерение площади проекции исследуемого участка (см2)и содержание минерала (г), из которых далее вычисляютМПКТ (г/см3).
Количественная компьютерная томография — количественный анализ губчатой ткани поясничных позвонков в единицах объемной МПКТ (г/см3);
Глава 4. Климактерий и постменопауза221
в) биохимические маркеры костного ремоделирования: прямой показатель — гистоморфометрическое исследование биоптатов костной ткани; непрямые показатели — ферменты, участвующие в ремоделировании и выделяемые в кровь в период резорбции и формирования кости. Маркеры резорбции кости (гидроксипролин, пириди-нолин, деоксипиридинолин, кислая тартратустойчивая фосфатаза, N-терминальный перекрестно связанный пептид коллагена I типа) определяются в моче, маркеры формирования (щелочная фосфатаза, остеокальцин, проколлагеновые пропептиды) — в крови. Определяют также ионизированный Са2+ и фосфор в крови и экскрецию кальция с мочой (при постменопаузальном остео-порозе отмечается повышенная его экскреция).
4.4. Медикаментозная терапия
патологии пери-
и постменопаузального
периодов
Включает негормональную и гормональную медикаментозную терапию. До начала медикаментозного лечения назначают диету, массаж и гидропроцедуры. При отсутствии эффекта от этих мероприятий переходят к фармакотерапии.
Диета заключается в ограничении углеводов, свинины, жирной пищи, соли, сахара. Не рекомендуют употреблять пирожные и торты, шоколад, острые приправы, крепкий кофе и спиртные напитки. В пищевой рацион должны входить в достаточном количестве овощи и фрукты, нежирная отварная говядина, кисломолочные продукты, изделия из овсяной и гречневой круп.
Лечебные мероприятия включают оздоровительную гимнастику (утреннюю в течение 15—20 мин. и лечебную в группах здоровья 2—3 раза в неделю), прогулки перед сном. Общий массаж. Гидропроцедуры: в домашних условиях — обливания, обмывания, душ, ванны (хвойные, шалфейные, горячие ножные); в санатории — ванны жемчужные, кислородные, азотные, радоновые, йодобромные; циркулярный душ.
222Практическая гинекология
І.Негормональная медикаментозная терапия проводится для нормализации функционального состояния ЦНС и вегетативной нервной системы.
Препараты, которые оказывают тормозящее действие на вегетативную и эмоциональную возбудимость: белло-ид или беллатаминал по 1 драже 2—3 раза в сутки. Длительное время.
Витамины и АТФ:
витамин B1 по 1 мл 6 % раствора в/м 1 раз/сут., № 30;
витамин В6 по 1 мл 5 % раствора в/м 1 раз/сут., № 30;
витамин Е по 1 капсуле (100 мг) 2 раз/сут., 30 дней;
АТФ по 1 мл в/м ежедневно № 30.
3.Нейротропные средства (при психоэмоциональных расстройствах):
а)малые транквилизаторы:
•тазепам по 0,01 г 1—3 раз/сут.;
б)транквилизаторы и нейролептики при выраженныхпсихоэмоциональных расстройствах (депрессия,ипохондрия):
•френолон по 2,5 мг 1-2 раз/сут.;
в)психотропные стимуляторы (2—3 месяца):
ноотропил по 1 капсуле (0,4 г) 3 раз/сут.;
аминалон по 1 табл. (0,25 г) 3 раза/сут.;
г)антидепрессанты:
леривон (1 таблетка содержит 30 мг мионсерина гидрохлорида) — четырехциклический антидепрессант. Режим приема: 7,5 мг (1/4 табл.) — утром, 7,5 мг — днем, 15 мг (1/2 табл.) — на ночь. Длительность приема — 1-1,5 мес.
ципрамил — селективный ингибитор обратного захвата серотонина. Принимают по 1 табл. 1 раз/день.
4.Гомеопатические препараты:
•климактоплан снижает концентрацию в кровилютеинизирующего гормона. Содержит: сепию —высушенное содержимое пузыря каракатицы (меланин); игнацию — содержит стрихнин, которыйувеличивает мышечный тонус, положительно влияет на сексуальные эмоции; сангвинарию (канад-
Глава 4. Климактерий и постменопауза223
ский кровяной корень) — содержит алкалоиды, действующие на ЦНС и вегетативную НС; лахе-зис — яд змеи. Содержит также пептиды, блокирующие ионные каналы и мембраны рецепторов, и энзимы, которые обладают протеолитическими, коагулирующими, гемолитическими свойствами. Назначается по 1-2 табл. 3 раз/сут., длительно;
•климадинон — содержит 20 мг сухого экстрактакорневища цимицифуги, которая обладает эс-трогеноподобным действием, что приводит куменьшению выделения ГнРГ. Назначает по 1-2 табл. 2 раз/сут., длительно.
II. Гормональная медикаментозная терапия
\ Классификация препаратов гормональной медикаментозной терапии I. Заместительная гормонотерапия
Монотерапия: «чистыми» эстрогенами (конъюгиро-ванные эстрогены, эстрадиол-17р, эстрадиола вале-рат) — прогинова, эстрафем, премарин, климара, дивигель, овестин (прерывистые курсы и непрерывный режим) и прогестагенами — утрожестан, дюфастон, медрокси-прогестерона ацетат (МПА).
Комбинированная эстроген-гестагенная терапия:
А. В циклическом режиме (двухфазном или трехфазном):
двухфазные препараты — прерывистый цикличе -ский режим (дивина, климен, климонорм, циклоп-рогинова);
двухфазные препараты — непрерывный режим (фемостон);
двухфазные препараты с пролонгированной эстро-геновой фазой — непрерывный режим (дивитрен);
трехфазные препараты — непрерывный режим (трисеквенс).
Б. В непрерывном режиме (монофазная дозировка эстрогенов и прогестагенов) — клиогест.
3.Комбинированная эстроген-андрогенная терапия (гино-диан-депо, амбоикс).
224Практическая гинекология
11. Селективные эстроген-рецепторные модуляторы При противопоказаниях к ЗГТ назначают антиэстрогены: 1-е поколение — трифенилэтилены: тамоксифен и его производные (дралоксифен, торемифен, гедоксифен и ТАТ-59); 2-е поколение — ралоксифен.
III.Тканеселективный регулятор эстрогенной активности —STEAR (тиболон, ливиал).
IV.Фитоэстрогены и фитогормоны.Фитоэстрогены:
Изофлавины: гемистеин, дайдзеин.
Лигманы: энтеролактон, энтеродиол.
Куместаны: куместран. Фитогормоны : ременс, климадинон, мастодинон.
V.Андрогены (метилтестостерон, сустанон 250, тестэнат).
4.4.1 Заместительная гормонотерапия
Золотым стандартом в профилактике и лечении нарушений климактерического периода во всем мире признана заместительная гормонотерапия (ЗГТ). Частота применения этой патогенетической терапии существенно отличается в разных странах Европы, что обусловлено экономической ситуацией, а также культурными и бытовыми традициями.
Показания к назначению ЗГТ:
Ранняя и преждевременная менопауза (возраст менее 40 лет).
Длительные периоды вторичной аменореи в репродуктивном возрасте.
Первичная аменорея (кроме синдрома Рокитнянского-Кластмера).
Искусственная менопауза (хирургическая, рентгено- и радиотерапия).
Ранние вазомоторные симптомы климактерического синдрома в пременопаузе.
Нейровегетативные и психоэмоциональные расстройства.
Урогенитальные расстройства.
Наличие факторов риска развития остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний.
Противопоказания к назначению ЗГТ:
Глава 4. Климактерий и постменопауза 225
А. Абсолютные:
беременность;
кровотечения из половых путей неясного генеза;
острый гепатит;
острый тромбоз глубоких вен, в т.ч. острые тромбо-эмболические заболевания;
нелеченные опухоли половых органов и молочных желез;
менингеома. Б. Относительные:
миома матки, эндометриоз;
венозный тромбоз и эмболия в анамнезе;
семейная триглицеридемия;
желчекаменная болезнь;
эпилепсия, мигрень;
•повышенный риск развития рака молочной железы;• гормононезависимый рак молочной железы (в анамнезе);
•рак яичников, рак шейки матки (в анамнезе).Принципы и продолжительность ЗГТ. Для ЗГТ используют
только натуральные эстрогены, применяют дозы, соответствующие уровню эндогенного эстрадиола в ранней фолликулярной фазе менструального цикла у молодых женщин.
Стандартные суточные дозы пероральных эстрогенов составляют: для 17(3-эстрадиола и эстрадиола валерата — 2 мг; для конъюгированных эстрогенов — 0,625 мг; для трансдермальной формы 17р-эстрадиола — 0,05 мг.
После 60-летнего возраста дозу эстрогенов снижают.
У женщин с интактной маткой с целью профилактики гиперпластических процессов эндометрия эстрогены обязательно должны дополняться гестагенами в циклическом или непрерывном режиме.
Гормонотерапия КС продолжается от нескольких месяцев до 1,5—2 лет. Гормонопрофилактика остеопороза, сердечнососудистых заболеваний, болезни Альцгеймера должна проводиться длительное время (минимально 5—8 лет) препаратами эстрадиола или конъюгированными эстрогенами. Терапия уро-генитальных расстройств пожизненная, проводится препаратами эстриола.
226Практическая гинекология
Обязательным условием прекращения ЗГТ является постепенное снижение дозы эстрогена.
Выбор режима ЗГТ. ЗГТ проводится в виде монотерапии (только эстрогенами или прогестагенами) или комбинированного режима (эстрогенами и прогестагенами). Комбинированный режим может быть циклическим (прогестаген добавляется по 10—14 дней в конце каждого цикла) или непрерывным (прогестаген добавляется ежедневно).
При выборе режима необходимо учитывать, в перименопау-зе или постменопаузе находится пациентка, была ли проведена гистероскопия и результаты гистологического исследования. У женщин без матки используется монотерапевтический режим эстрогенами. При эндометриозе в анамнезе применяется комбинированный режим ЗГТ.
В перименопаузе у женщин с интактной маткой используется циклический режим (двух- или трехфазные препараты); в постменопаузе (не ранее, чем через 2 года после менопаузы) — непрерывный режим ЗГТ.
4.4.1.1. Монотерапия эстрогенами
«Натуральные» эстрогены — это препараты эстрогенов, по химической структуре идентичны гормонам, синтезируемым в организме женщины. Используемые препараты содержат по 2 мг действующего вещества:
синтетический натуральный эстрадиол-17р {прогинова, эстрифам, эстрадурин);
эстрадиола валерат, который подвергается в печени биотрансформации в эстрадиол;
3)эстриол {овестин, орто-гинест, эстриола сукцинат).Конъюгированные эстрогены — «натуральные» эстрогены,
которые получают из мочи жеребых кобыл {премарин, пресомен, эстратаб) и содержат по 0,625 мг действующего вещества. В их состав входит около 10 компонентов, обладающих эстрогенным эффектом:
эстрона сульфат;
17а-эстрадиола сульфат;
17Р-эстрадиола сульфат;
эквилина сульфат;
17а-дегидроэквилина сульфат;
Глава 4. Климактерий и постменопауза227
♦17|3-дегидроэквилина сульфат.Показания для терапии эстрогенами:
Приливы жара и повышенная потливость.
Трофический уретрит и цистит, цисталгии.
Недержание мочи в постменопаузе.
Дисфория, депрессия.
Диспареуния.
«Сухой» конъюнктивит.
«Сухой» стоматит, ларингит.
Профилактика остеопороза.
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Противопоказания к применению эстрогенов: Абсолютные:
рак матки или молочной железы, эндометрия;
нарушение функции печени;
острый инфаркт миокарда, мозговой инсульт;
острый гепатит;
меланома, менингеома;
маточное кровотечение неясного происхождения. Относительные:
выраженная артериальная гипертония, тромбофлебит;
эндометриоз, лейомиома матки;
фиброкистоз молочных желез;
желчекаменная болезнь. Парентеральный путь введения используется при:
нечувствительности к оральной ЗГТ;
заболеваниях печени, поджелудочной железы, нарушенной всасываемости в ЖКТ, повышенном риске образования камней в желчных путях;
расстройствах коагуляции, высоком риске развития венозного тромбоза;
гипертриглицеридемии, гиперинсулинемии;
гипертензии, мигрени;
курении;
для повышения приемлемости ЗГТ. Трансдермальный путь введения позволяет:
избежать прохождение эстрогенов через печень;
♦поддерживать стабильный уровень эстрадиола в кровибез раннего пика, наблюдаемого при оральном приеме;
228Практическая гинекология
♦ сохранить величину соотношения эстрадиол/эстрон более единицы.
Дивигелъ— 0,1% гель, который содержит эстрадиол: по 0,5—1,5мл (1—3 дозы) на кожу в области нижней стенки живота, внутренней поверхности бедер или ягодиц.
Эстрожель по 1 дозе (2,5 г геля, который содержит 1,5 мг эс-традиола) с 1-го по 25-й день цикла, можно использовать вместе с утрожестаном (интравагинально по 2 капсулы ежедневно с 14-го по 25-й день цикла, или по 1 капсуле с 1-го по 25-й день цикла); гель наносят на кожу плеча, предплечья с обеих сторон.
Оба геля содержат 17р-эстрадиол и обеспечивают постоянный его уровень в плазме крови в пределах физиологического (60—80 пг/мл). Трансдермально введенный эстрадиол не мета-болизируется в печени, обеспечивает физиологическое соотношение эстрадиол/эстрон, соответствующее фолликулярной фазе менструального цикла. Трансдермальное применение эстрогенов снижает риск развития артериальной гипертензии, холелитиаза, нарушения карбогидратного метаболизма, триглицеридемии.
Используют пластыри 2-х поколений:
1-е поколение — пластырь резервуарного типа, в котором эстрадиол содержится в растворе этанола, а выделение вещества контролируется мембраной: Эстрадерм (3 дневный).
2-е поколение — эстрадиол растворен в адгезивном матриксе:
Дерместрил-50 (матричный, 7 дневный) и Климара-100 позволяющее попадать в кровоток 50 или 100 мкг/сутки эстрогенов. Принимают 1 раз в неделю.
Назальный путь введения эстрогенов: аэродиал — эстрадиол-17(3 в виде спрея.
4.4.1.2. Монотерапия гестагенами
Суточная доза гестагенов, необходимая для протекторного действия на эндометрий при ЗГТ
Виды гестагенов Суточная доза, мг
При циклическом
применении 10—14 дней /
1—3 месяца При постоянном применении
Прогестерон натуральный микронизирован. 200 100
Глава 4. Климактерий и постменопауза229
Виды гестагенов Суточная доза, мг
Медроксипрогестерона ацетат 5,0-10,0 2,5
Медрогестон 5 Дидрогестерон 10,0-20,0 10
Ципротерона ацетат 1 1
Норетистерона ацетат 1,0-2,5 0,35
Норгестрел 0,15 Левоноргестрел 0,08 Дезогестрел 0,15 Норэтистерона ацетат 0,25 Женщинам в постменопаузе с интактной маткой назначают гестагены в непрерывном режиме:
МПА по 5 мг/сут.;
дюфастон по 5 мг/сут.;
утрожестан по 100 мг/сут.
4.4.1.3. Циклическая комбинированная эстроген- гестагенная терапия
Двухфазные комбинированные эстроген-гестагенные препараты по 1 табл. на ночь в течение 21 дня, начиная с 5-го дня менструации в пременопаузальный период или во время менопаузы. Перед следующим курсом — перерыв 7 дней, во время которого появится менструальноподобное кровотечение. Препараты назначают длительно (5-10 лет).
Климонорм (Jenafarm) 21 драже: 9 желтых по 0,002г эстра-диола валерата, 12 фиолетовых по 0,002 г эстрадиола валерата и 0,15 мг левоноргестрела. Применяется в период перименопаузы и ранней постменопаузы, способствует увеличению минеральной плотности костей, предотвращает повышение массы тела и артериального давления.
Климодиен содержит эстрадиола валерат и инновационный антиандрогенный прогестин — диеногест. Применяется в постменопаузе для лечения гиперандрогении; препятствует неблагоприятному перераспределению жировой ткани и изменению фигуры, улучшает качество сна, общее психофизическое состояние.
230Практическая гинекология
Климен 21 драже: 11 драже по 0,002 эстрадиола валерата, 10 драже по 0,002 г эстрадиола валерата и 0,001 г ципростерона ацетата.
Цикло-прогинова 21 табл.: 11 белых по 0,002 г эстрадиола валерата, 10 коричневых по 0,002 г эстрадиола валерата и 0,0005 г норгестрела. Эффективен при лечении ранних вегето-сосудис-тых и психоэмоциональных нарушений, метаболических климактерических осложнений — остеопороза и сердечно-сосудистой патологии.
Дивина 21 табл.: 11 белых по 0,002 г эстрадиола валерата, каждая из 10 таблеток голубого цвета содержит 0,002 г эстрадиола валерата и 0,01 г медроксипрогестерона ацетата. Если во время приема голубых таблеток начнется кровотечение, нужно прекратить прием, а после остановки кровотечения снова принимать белые таблетки. Препарат рекомендован для применения женщинам пери- и постменопаузального периода с гиперпластическими процессами эндометрия и риском их развития.
Фемостон— микронизированная форма 17(3-эстрадиола, которая быстро всасывается в ЖКТ, что не приводит к резким колебаниям его уровней в плазме крови. Прогестагенный компонент представлен дидрогестероном, который полностью лишен андрогенной активности и надежно защищает эндометрий. Фемостон способствует снижению массы тела и уменьшению жировой ткани. Применяется в непрерывном режиме.
Дивитрен — препарат для длительной ЗГТ непрерывного действия с пролонгированной эстрогеновой фазой, содержащий в 70 таблетках белого цвета по 2 мг эстрадиола валерата, в 14 таблетках голубого цвета по 2 мг эстрадиола валерата и 20 мг медроксипрогестерона ацетата и 7 таблеток желтого цвета (плацебо). При использовании дивитрена 70-дневная эстро-генная фаза сменяется 14-дневной фазой комбинированного приема эстрогена и прогестерона, после чего следует 7-дневное менструальноподобное кровотечение.
Трехфазные комбинированные препараты
Трисеквенс— трехфазный препарат для длительной ЗГТ, включающий три вида таблеток, содержащих эстрадиол, эст-риол и норэтистерон в различных количествах и сочетаниях с преобладанием эстрогенов. Принимается по 1 таблетке в сутки без перерывов, длительно.
Глава 4. Климактерий и постменопауза231
4.4.1.4. Монофазная
комбинированная терапия
в непрерывном режиме
Клиогест — монофазный эстроген-гестагенный препарат, содержит 2 мг эстрадиола и 1 мг норэтистерона ацетата. Принимается по 1 таблетке в сутки в непрерывном режиме.
4.4.1.5. Комбинированная эстроген-андрогенная терапия
Гинодиан-дeno в 1 мл масляного раствора 0,004 г эстрадиола валерата и 0,2 г прастерона энантата (андроген) : по 1 мл в/м каждые 4 недели. Через 6 месяцев делают перерыв для выявления симптомов гормональной недостаточности и целесообразности продолжения терапии. Препарат устраняет приливы, потливость, раздражительность, расстройства сна, атрофичес-кие процессы на коже и слизистых.
Амбоикс (в 1 мл масляного раствора 20 мг тестостерона про-пионата, 40 мг тестостерона фенилпропионата, 40 мг тестостерона изокапроната, 4 мг эстрадиола фенилпропионата, 1 мг эстрадиола бензоата; соотношение эстрогенов и андрогенов 1 : 20) по 1 мл в/м 1 раз в месяц.
Возможно введение в одном шприце андрогенов и эстрогенов в соотношении 1 : 50 (1 мг эстрадиола дипропионата— 50 мг тестостерона пропионата) на курс 5 инъекций с интервалом 5-7 дней.
4.4.2. Селективные
эстроген-рецепторные
модуляторы
При наличии противопоказаний к ЗГТ назначают антиэстрогены:
Тамоксифен — по 10-20 мг 2 раза в сутки, используется как антиэстроген у женщин, больных раком молочной железы. Свойства препарата: эстрогеноподобное действие; защита от развития остеопороза; снижает уровень ЛПНП.
Ралоксифен по 600 мг/сут. Действие препарата: предотвращает снижение минеральной плотности костной ткани; снижает уровень холестерина, ЛПНП без изменения содержания триглицеридов; тормозит пролиферацию эндометрия.
232Практическая гинекология
4.4.3. Тканеселективный
регулятор эстрогенной
активности — STEAR
Тиболон (ливиал)- это синтетический стероид, обладающий гестагенными и эстрогенными свойствами. Препарат проявляет тканеселективное действие: на костную ткань и влагалище оказывает эстрогенный эффект; в эндометрии проявляет гес-тагенное действие; в головном мозге и печени — андрогенный эффект; в молочной железе вызывает мощное угнетение суль-фатазы и ингибирование превращения 17р-гидроксистероид-дегидэстрона сульфата в эстрадиол.
Используется в терапии климактерического синдрома. Эффективен при лечении приливов, повышенной утомляемости, головных болей, бессонницы, психологической нестабильности. Под влиянием тиболона повышается уровень р-эндорфинов, нормализуется созревание клеток влагалища, уменьшается его сухость и диспареуния у женщин в менопаузе, повышается сексуальность. Применяют в дозе 2,5 мг в сутки.
Влияние тиболона на различные органы и системы:
Нервно-психическое состояние: улучшает настроение.
Сердечно-сосудистая система:
снижает уровень холестерина ЛПВП, триглицери-дов, ЛПНП, свободных жирных кислот;
уменьшает концентрацию тромбоксана В2;
стимулирует фибринолитическую активность крови;
повышает уровень антитромбина III, плазминогена, тромбоцитов;
снижает адгезию лейкоцитов к эндотелию.
Костная ткань — повышает минерализацию костной ткани в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра.
Эндометрий: протективный эффект (метаболитом тиболона в эндометрии является 4р-изомер, связывающийся с рецептором прогестерона, защищающий эндометрий от агонистических эффектов двух метаболитов с эстрогенной активностью).
Глава 4. Климактерий и постменопауза233
Ткань молочной железы: ингибирующее влияние на ферменты, способствующее локальному синтезу эстрадиола и активирующее влияние на ферменты, преобразующие активный эстрадиол в неактивные сульфатированные формы, которые выводятся из организма с мочой.
При сахарном диабете: повышает чувствительность к инсулину.
4.4.4. Фитоэстрогены и фитогормоны
Фитоэстрогены — природные вещества, входящие в состав растений и обладающие эстрогенным и антиэстрогенным действием.
Основными источниками протективных фитоэстрогенов являются соевые бобы и их производные. Фитоэстрогены имеют структурную общность с эстрадиолом-17|3 и связываются с рецепторами эстрогенов.
Биологические эффекты фитоэстрогенов:
незначительно повышают синтез белка, связывающего эстрогены, что ведет к снижению уровня свободного эстрадиола и прогестерона;
связываясь с ЭР, вытесняют эстрадиол из связи с рецепторами;
ингибируют ферменты, участвующие в функции рецепторов, контролирующих факторы роста;
тормозят активность свободных радикалов, способствуют снижению окисления ЛПНП и снижают их концентрацию;
♦ингибируют синтез холестерина.
Представителем данной группы является гемистеин, тормозящий эстроген-протеинкиназу (контролирует факторы роста, ЭФФ, ТФР-а, ФР-тромбоцитов, ИАФР-І и II, которые влияют на рост опухоли). Он обладает антиоксидантным действием.
Фитогормоны — лекарственные растения, не обладающие эстрогенным эффектом, но оказывающие положительное влияние на симптомы КС, а также на симптомы предменструального синдрома, альгодисменорею, меноррагию.
Содержатся в таких растениях, как цимицифуга, раконтицин, мальброзия. Препараты, в состав которых входит цимицифуга:
234Практическая гинекология
климадинон — по 1 табл. (20 мг экстракта цимицифуги) 2 раз/сут.;
ременс состоит из 5 натуральных инградиентов (Cirni-cifuga, Sanguinaria, Aristolochia, Sepia, Lachesis); назначают пo 30 капель 2 раз/сут.;
мастодинон — по 30 капель 2 раз/сут. в течении 3 месяцев. В состав препарата входят цимицифуга, стеблелист василистниковидный, фиалка альпийская, груданник горький, касатик разноцветный, лилия тигровая.
4.4.5. Андрогены
Применеяются у женщин старше 48 лет для прекращения менструаций и облегчения явлений КС:
метилтестостерон 0,005г 3 раза в день под язык, на курс 2,5 мг;
тестостерона пропионат 5 % — 1мл в/м , 3 раза в неделю — 2 недели, 2 раза в неделю — 3 недели и еще 1 раз в неделю, на курс 750 мг — 13 инъекций;
сустанон 250 — 1 мл в/м 1 раз в месяц, курс 3 месяца;
тестэнат 10 % — 1 мл 1 раз в 2-3 недели.
4.4.6. Системная и местная ЗГТ при УГР
ЗГТ урогенитальных расстройств (УГР) может осуществляться препаратами как с системным, так и местным действием. К системной ЗГТ относятся все препараты, содержащие эстрадиол — эстрадиола валерат, эстрадиол-17|3 или конъ-югированные эстрогены, эстриол. К местной ЗГТ относятся препараты, содержащие эстриол — эстраген, обладающий избирательной активностью в отношении урогенитального тракта.
После гистерэктомии применяют монотерапию натуральными эстрогенами в циклическом или непрерывном режиме per os или трансдермально (эстрофем, прогинова, климара, ди-вигелъ).
При наличии интактной матки используют:
♦комбинированные препараты, содержащие эстрогеныи гестагены, к которым относятся двухфазные (дивина,
Глава 4. Климактерий и постменопауза235
климонорм, климен, цикло-прогинова) или трехфазные (трисеквенс) препараты;
♦непрерывная комбинированная терапия эстроген-гес-тагенными препаратами (клиогест) или эстроген-андро-генными препаратами (гинодиан-депо).
Местная ЗГТ при УГР используется в следующих случаях:
при наличии изолированных УГР;
при абсолютных противопоказаниях к назначению системных ЗГТ;
при неполном купировании симптомов атрофического вагинита, цистоуретрита после системной терапии;
при нежелании пациентки принимать системную ЗГТ;
при первом обращении к гинекологу по поводу УГР в возрасте старше 65 лет.
Наиболее используемая местная форма эстриола — овестин в свечах. При усилении зуда и появлении дискомфорта во влагалище лучше использовать эстриол в таблетированной форме (овестин по 2 мг 1 раз/сут.).
Лечение при лекгой степени УГР. Принимают препарат эстриола ежедневно или 3 раза в неделю (через день). При недостаточном уменьшении выраженности симптомов к системной терапии могут быть добавлены местные препараты эстриола (овестин в свечах, крем) 3 раза в неделю.
Лечение при средней степени УГР. Проводят сочетанное назначение системной и местной терапии 2—3 раза в неделю. Применяют комбинацию ЗГТ и агонистов а-адренорецепторов (гутрон по 2 мг 1—2 раз/сут).
Лечение при тяжелой степени УГР. Сочетают ЗГТ и конкурентный антагонист мускариновых рецепторов — детрузитол (толтеродин) 2 мг 2 раз/сут.
4.4.7. Профилактика и лечение остеопороза
1. Физическая нагрузка должна включать упражнения на укрепление мышц спины (упражнения на растяжение мышц спины вместе с упражнениями, уменьшающими поясничный лордоз и укрепляющими брюшную стенку). С этой целью наиболее рационально сочетание ходьбы и плавания.
236Практическая гинекология
Рациональное питание. Рекомендуемое потребление Са с пищей составляет не менее 800 мг/сут.
Лекарственная терапия. В сутки назначают 1 г элементарного Са и 400 ME витамина D женщинам в постменопаузе, принимающим ЗГТ, а не принимающим ЗГТ — 1,5 г элементарного Са и 600 ME витамина D.
Средствами первичной и вторичной профилактики ОП являются эстрогенные и гестагенные препараты. Эстрогены угнетают активность остеокластов и стимулируют остеобласты, а гестагены снижают частоту побочных эффектов эстрогенов: гиперплазию и рак эндометрия за счет снижения количества рецепторов к эстрогенам в эпителиальных и стромальных клетках эндометрия, а также блокады вызываемого эстрогенами синтеза ДНК.
Эстрогены назначаются курсами по 3—4 недели с 5-7 дневными перерывами. Используют эстрадиола вал ерат, 17(3-эстра-диол и эстриол. Возможно назначение пероральных и транс-дермальных препаратов.
Женщинам с интактной маткой назначают гестагенный препарат при циклической терапии в течение 10—14 дней цикла по 10 мг/сут., при непрерывной — 2,5 мг/сут.
При невозможности назначения ЗГТ используют другие препараты:
Ралоксифен — модулятор эстрогеновых рецепторов второго поколения, действует как агонист на продуктивные ткани, и как антагонист на репродуктивные ткани. Ралоксифен избирательно действует на эстрогенчувствительные мембраны. Назначается в дозе 60 мг/сут.
Калъцитонин содержит миакальцик (назальный спрей), снижает резорбцию, количество перфораций и микропереломов, уменьшает болевой и астеноневротический синдромы в течение 1 месяца применения за счет стимуляции синтеза в-эн-дорфинов в ЦНС. Оптимальная доза 200 МЕ/день.
Биофосфонаты — активные аналоги пирофосфатов, относящиеся к ингибиторам резорбции костей. Снижают активность остеокластов.
Различают 3 поколения биофосфонатов:
I поколение — дидронел, кледронат (бонефос), этидронат.
Глава 4. Климактерий и постменопауза237
поколение — алендронат (фосамакс), палиндронат, ти-нудронат.
поколение — ибандронат, ризендронат, золендронат.
Этидронат — 400 мг/сут ежедневно в течение 2 недель, затем 10-недельный перерыв, в течение которого назначаются препараты кальция и витамина D.
Алендронат — по 10 мг/сут.
Ксидифон (калиево-натриевая соль оксиэтилендифосфор-ной кислоты) — 2 % раствор внутрь по 5—8 мг/кг массы тела. Лечение проводится непрерывными курсами в сочетании с приемом кальция по 400 мг/сут. и витамина D3.
Соли фтора — стимуляторы формирования кости, увеличивают количество остеобластов. Оссин (пролонгированная форма фторида натрия) — по 40 мг 2 раз/сут. через 12 часов в течение 3 месяцев.
Препараты многопланового действия
Остеоинон— производится из костей быков. Содержит органические (коллаген и неколлагеновые пептиды) и неорганические (гидроксилапатит) компоненты. Обладает анаболическими (активация остеобластов) и антикатаболическими (снижение активности остеокластов) эффектами. Принимают по 2 капсулы (1 капсула содержит 800 мг препарата) 2 раз/сут.
Остеокин (иприфлавин) — производное флавоноидов. Подавляет активность и дифференцировку остеокластов, стимулирует пролиферацию остеобластов и секрецию кальцитонина. Назначается в дозе 600 мг/сут.
Остеогенон (оссеин-гидроксиапатитовый комплекс). 1 табл. в пленочной оболочке содержит 830 мг оссеин-гидроксиапати-тового комплекса, в т.ч.: 75 мг неколлагеновых пептидов/белков, 216 мг коллагена (что составляет 291 мг оссеина), 178 мг Са, 82 мг Р. Препарат оказывает двойное действие на метаболизм костной ткани: анаболическое (активация остеобластов) и антикатаболическое (угнетение остеобластов), способствует выработке коллагена. Лечение системного остеопороза — 2-4 табл. 2 раза/сут. Профилактика остеопороза — 1 табл. 2 раз/сут.
238Практическая гинекология
4.5. Физиотерапия патологии пери-и постменопаузального периодов
При вегето-сосудистых нарушениях:
A.Легкой формы:
Лечебный масаж «воротниковой зоны».
Анодическая гальванизация головного мозга.
Гальванизация шейно-лицевой области по Келла-ту—Змановскому.
Папаверин (новокаин-эуфилин) — электрофорез «воротниковой зоны». Ежедневно или через день, №12.
Акупунктура на точки: ней-гуань, да-лин, тун-ли, мень-мэнь, сонь-изяо.
Аэротерапия — воздушные ванны при температуре воздуха не ниже 18 °С со скоростью ветра не более 5 м/с.
Гидротерапия: обливание, обтирание, дождевой душ; ванны в домашних условиях — хвойные, шал-фейные, контрастные, при стенокардии — горячие ручные ванны; циркуляторный шотландский душ.
Бальнеотерапия: ванны углекислые, «жемчужные», кислородные, радоновые, пенистые, йодобромные.
Б. Средней тяжести:
Центральная электроанальгезия. Используют аппараты «Ленар», «Электронаркон». Локализация электродов — фронто-мастоидальная, 10—12 процедур.
Электросон.
Анодическая гальванизация головного мозга и (или) гальванизация шейно-лицевой области.
Электрофорез новокаина на область верхних шейных симпатических узлов.
Бальнеотерапия: углекислые (атеросклероз) и родо-новые (гипертиреоз) ванны.
B.Тяжелые форма:
Ручной массаж «воротниковой зоны».
Аэротерапия.
Глава 4. Климактерий и постменопауза239
При нервно-психической форме:
Кальций-электрофорез «воротниковой зоны» по Щербаку, 6-16 мА, по 6-16 мин, ежедневно или через день, № 12.
Электросон. Сила тока — до появления ощущений покалывания, вибрации под электродами. Частота 15—75 импульсов С-1, по 20—40—60 мин., ежедневно или через день, № 15.
Биорегулируемая электростимуляция матки и придатков. Вагинальный электрод (катод) вводят в зеркалах в задний свод влагалища, другой (анод) — площадью 150 см2 располагают на крестце. Используют прямоугольные монополярные импульсы, частота 12,5 Гц. Сила тока — до ощущения выраженной безболезненной вибрации, 5—6 мин., ежедневно или через день, № 10— 12, начиная с 5—7 дня менструального цикла. Лечение проводят 2 цикла подряд.
Эндоназальный электрофорез магния, лития, амитрип-тилина, брома.
Общая франклинизация «воротниковой зоны».
Акупунктура на точки: ней-гуань, сань-инь-цзло, да-лих, ней-тин, изу-сань.
Воздушные ванны при температуре воздуха 20—22 °С и выше: от 5 до 20 мин., с постепенным удлинением, ежедневно, № 30.
Солнечные ванны — начальные дозы 5—7 мин., постепенно их увеличивают до 45—60 мин. Время проведения — утро, вечер.
Гидро-, аэроионо- и гидроаэроионотерапия.
10. Бальнеотерапия: «жемчужные», кислородные, пенистые, азотные, радоновые ванны. При обменно-дистрофической форме:
Электрическое поле УВЧ трансцеребрально. Компенсаторные пластины располагают битемпорально с зазором 2,5—3 см. по 10 мин. ежедневно, № 10.
Эндоназальный электрофорез кальция, витамина В,, новокаина, димедрола.
Лазеропунктура (0,89 мкм, импульсный режим, 2 Вт, по 2 мин на области верхних шейных симпатических узлов.)
240Практическая гинекология
Низкоэнергетическая лазерная терапия: облучение проекционных зон позвоночных артерий — на уровне С 11-111 и воротниковой области, мощностью 5,5 мВт, длиной волны 0,89 мкм, при инфракрасном спектре и непрерывном режиме по 5—7 мин. Курс лечения 7—9 процедур. Общая энергетическая мощность за курс лечения не превышает 3—5,5 мВт/см2.
Трансорбитальный электрофорез брома.
Циркулярный душ, душ Шарко, кислородные ванны.
Курортолечение в санаториях с радоновыми водами (Пятигорск, Хмельник, Белокуриха, Увильды, Гагры, Цхалтубо).
Сауна. Используют слабый тепловой режим (t = +60 °С, относит, влажность 10—18 %; концентр. О2 — 21—26 %); умеренный тепловой режим (t = +70 °С, относительная влажность 10—18 %; конц. О2 —30 %).
4.6. Фитотерапия патологии пери-и постменопаузального периодов
Фитопрепарат Способ приготовления
Аралия манчжурская (при депрессии) Настой: 1 ч.л. измельченной травы залить 1 л кипятка. Настоять 10 мин. По 1 ст. л. 4—5 раз в сутки.
Барбарис обыкновенный (кровотечения) Настой: 1 ч.л. коры, цветов, листьев залить 1 стаканом кипятка, настоять 10 мин. Принимать по 1 стакану 2 раза в сутки.
Барвинок малый (гипертензивный синдром, головные боли) Отвар: 1 ст. л. измельченных листьев залить стаканом воды и кипятить 20 мин. По 1-й ст. л. в течение суток.
Левзея сафрало-видная Экстракт левзеи жидкий, флаконы по 40 мл. По 20—30 кап. 3 раза в сутки.
Валериана лекарственная (при неврозах) а)настой: 2 ст.л. измельченного корня залить
1 стаканом кипятка, настоять 24 часа. Выпить за 1 день;
б)порошок из корня: 100 г 3-4 раза в сутки;
Глава 4. Климактерий и постменопауза241
Фитопрепарат Способ приготовления
в) настой и экстракт густой: готовые препараты: принимать соответственно по 20—30 кап. и по 1—2 табл 3—4 раза в сутки.
Буркун лекарственный (при гипертен-зивном синдроме) Настой: 2 ч. л. измельченной травы залить 2 стаканами кипятка, настоять 2—3 часа. По 50 мл каждые 2 часа;
Женьшень (адаптоген) Готовый лекарственный препарат. По 25 капель 3 раза в сутки.
Жостер проносной (при нарушении моторики кишечника) а)настой: 1 ст. л. плодов залить стаканом кипятка. Настоять до охлаждения. Сразу выпить.
б)отвар: 1 ст. л. плодов залить стаканом кипятка,довести до кипения, настоять 2 часа. Принимать по '/, стакана перед сном.
Заманиха высокая (при неврозах) Настой — флаконы по 50 мл. По 30—40 капель 2—3 раза в сутки перед едой.
Крапива двудомная (при кровотечениях) Настой: 1 ст. л. измельченных листьев залить стаканом кипятка, охладить. По 1 ст. л. 3 раз/сут. до еды.
Кукуруза обыкновенная (при кровотечении) Экстракт кукурузных рыльцев — галеновый препарат, флаконы по 25 мл. По 35—40 кап. 3 раза в сутки;
Лимонник китайский (при астении) а)настой из плодов — галеновый препарат, флаконы по 50 мл. По 20-30 кап 2-3 раза в суткидо еды;
б)настой: 10 г измельченных плодов залить200 мл кипятка, настоять 6 часов. По 1 ст. л.2 раза в сутки.
Мелисса лекарственная Отвар: 1—1,5 столовых ложки измельченных листьев залить стаканом воды, кипятить 5—10 минут, охладить. По '/„ стакана 3 раза в сутки.
Мята перечная (вегетоневроз) Настой: 5 г листьев залить 1 стаканом кипятка, настоять 4 часа. По 1 ст. л. настоя 4—5 раз в сутки.
Продолжение
242Практическая гинекология
Окончание
Фитопрепарат Способ приготовления
Омела белая (гипертензив-ный синдром) Настой: 2 ч. л. измельченных листьев и веток залить стаканом кипятка и настоять 24 часа, выпить за 3 раза после еды.
Пастушья сумка (при кровотечениях) а)отвар: 1,5 ст. л. измельченной травы залитьстаканом кипятка, кипятить 3-5 минут, настоять 6 часов. По 1 ст. л. 3 раза в сутки;
б)настой: 1 часть измельченного растениязалить 10 частями водки, настоять 2 недели.По 30-40 кап. 3 раза в сутки.
Пионы (повышенная раздражительность, бессонница, ипохондрия) Настой: сухие и подземные части пиона в соотношении 1: 1 настаивать в 20 % этиловом спирте. По 25-30 кап. 3-4 раза в сутки.
Крапива собачья (вегетососудис-тая дистония) а)отвар: 2 ст. л. измельченной сухой травы залить стаканом воды, кипятить 30 мин., охладить. По 1 ст. л. 3 раза в сутки за 30 мин до еды;
б)настой — галеновый препарат, флаконы по25 мл. По 30—40 кап. 3—4 раза в сутки.
Элеутерококк
колючий
(адаптоген) Жидкий экстракт — галеновый препарат, флаконы по 50 мл. По 20—40 капель 2—3 раза в сутки за 30 мин до еды. Курс лечения — 30 дней. Повторный курс через 10—15 дней.
Рябина обыкновенная
(при кровотечениях) а)настой: 1—2 ст. л. ягод залить стаканом кипяткаи охладить. Выпить за 3 приема в течение дня;
б)настой: 200 г измельченных ягод залить 1 л водки, настоять 12 дней. По 1 ч. л. 3 раза в сутки.
Стеркулия плата-нолистная (при ангионеврозах) Настой из листьев — галеновый препарат, флаконы по 50 мл. по 20 кап. 3 раза в сутки.
Лекарственные сборы описаны в приложении 4.2.
ГЛАВА 5
ПОЛИКИСТОЗНЫЕ ЯИЧНИКИ
Поликистозные яичники (ПКЯ) — патология структуры и функции яичников на фоне нейрообменных нарушений. Выделяют болезнь ПКЯ и синдром ПКЯ.
5.1 Характеристика различных форм ПКЯ
5.1.1 .Болезнь поликистозных яичников
Болезнь поликистозных яичников (БПКЯ) называют также первичными ПКЯ, склерокистозными яичниками, синдромом Штейна—Левенталя.
Патогенез. Выделяют 2 патологические формы БПКЯ:
Ожирение и болезнь ПКЯ. В основе ожирения — генетически обусловленная резистентность к инсулину с повышением его уровня в крови. В результате этого увеличивается инсулиноподобный фактор роста, который стимулирует образование андрогенов в яичниках.
БПКЯ при нормальной массе тела. В период полового созревания нарушается цирхоральный ритм выделения рилизинг-гормона в гипоталамусе, что вызывает повышенную секрецию ЛГ при уменьшении выделения ФСГ гипофизом. Кроме того, в клетках гранулезы незрелых
244Практическая гинекология
фолликулов синтезируется ингибин, который тормозит выделение ФСГ. Повышается выделение гормона роста, под влиянием которого усиливается синтез андрогенов в яичниках.
Таким образом, активация синтеза андрогенов характерна для обеих форм БПКЯ. Андрогены способствуют атрезии фолликулов и гиперплазии стромы яичников. Конечным результатом является яичниковая гиперандрогения, начинающаяся в пубертатном возрасте и создающая порочный круг. При недостатке ФСГ (и избытке ЛГ) подавляется образование ароматаз, в результате уменьшается синтез эстрогенов в яичниках. Эстрогены регулируют митотическое деление клеток гранулезы, обеспечивая рост фолликула. Вместо формирования доминантного фолликула в яичниках выявляется кистозная атрезия антральных фолликулов.
Кроме того, при БПКЯ увеличивается выработка эстрогенов адипоцитами. Из андростендиола образуется эстрон, из тестостерона эстриол. Вместе с тем, эстриол стимулирует образование адипоцитов. Возникает порочный круг: эстрогены вызывают ожирение, а жировая ткань является местом синтеза эстрогенов [59].
Клинические симптомы: увеличение яичников (двустороннее); олиго-аменорея (менструальная функция нарушается с менархе), регулярный менструальный цикл не устанавливается, ациклические маточные кровотечения; ановуляция и отсутствие секреторной трансформации эндометрия приводит к его пролиферации и гиперплазии (железисто-кистозной, аденома-тозной, аденоматозным полипам); первичное бесплодие — кардинальный признак первичных ПКЯ; ожирение (равномерное распределение жировой ткани); гипертрихоз выражен нерезко — стержневые волосы расположены на голенях, задней поверхности бедер, промежности, реже — по белой линии живота, на лице — в виде «усиков».
Макроскопия ПКЯ:
двустороннее увеличение яичников;
сглаженная поверхность яичников;
капсула плотная, белесоватая, перламутрового цвета, утолщенная, с мелкими древовидно ветвящимися сосудами;
наличие фолликулярных кист.
Глава 5. Поликистозные яичники245
Микроскопия ПКЯ:
склероз белочной оболочки (капсулы) яичников;
гиперплазия стромы яичников;
кистозная атрезия фолликулов;
гиперплазия клеток внутренней оболочки (тека-клеток) кистозно- атрезированных фолликулов.
5.1.2. Синдром поликистозных яичников
5.1.2.1. Общие представления
об этиопатогенезе синдрома
поликистозных яичников (СПКЯ)
СПКЯ — метаболический синдром, характеризующийся наличием эндокринных метаболических нарушений, развитием гипергликемии, дислипидемии, гипертензии и связанных с ними инсулинзависимого сахарного диабета и заболеваний сердечно-сосудистой системы. В основе СПКЯ лежит гипер-андрогенная овуляция.
Существуют две разновидности СПКЯ: с ожирением и без ожирения. Нарушается цирхоральная секреция ГнРГ гипоталамуса в пубертатном возрасте в результате действия генетических или инфекционно-токсических факторов. Повышение уровня гормона роста приводит к увеличению образования и выделения ЛГ. Эти изменения носят временный характер, но при неблагоприятных условиях могут персистировать и участвовать в формировании СПКЯ.
У 40-70 % пациенток с СПКЯ отмечается гиперинсули-немия, что связано с возникновением резистентности к инсулину [59]. Механизм развития этого нарушения— дефект на пострецепторном уровне (нарушение аутофосфорилирования инсулинового рецептора). Инсулинорезистентность особенно часто встречается у женщин с СПКЯ и ожирением. Гиперин-сулинемия вызывает развитие гиперандрогении. Обнаружено, что при повышении соотношения талия/бедро > 0,8 возрастает уровень общего тестостерона и снижается содержание глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), в результате чего увеличивается концентрация свободного тестостерона. Кроме того, повышение уровня инсулиноподобного фактора роста
246Практическая гинекология
стимулирует продукцию тестостерона тека-интестинальными и стромальными клетками яичника [23].
Так как обе формы СПКЯ формируются с началом функционирования яичников и клинически проявляются в пубертатном возрасте, их называют первичными ПКЯ. Вторичные ПКЯ, или метаболический синдром, формируются после периода нормальной менструальной и генеративной функции. Причинами данной патологии могут быть: осложнения беременности, родов, аборты, эмоционально-психические травмы, стрессы, травмы головного мозга, инфекции, интоксикации, начало половой жизни. Этот синдром характеризуется нарастающим ожирением висцерального типа, вторичным бесплодием, нарушением МЦ, ановуляцией, гирсутизмом, а также «гипотала-мическими» симптомами (головные боли, транзиторная гипер-тензия, нарушение сна и аппетита, жажда). Гиперинсулинемия при вторичных ПКЯ связана с ожирением. Гормональные изменения характеризуется увеличением уровня кортизола, дегид-роэпиандростерона (ДЭА), дегидроэпиандростерона сульфата (ДЭА-С) и их предшественника — 17-гидроксипрогестерона.
5.1.2.2. Формы СПКЯ
Выделяют 3 формы СПКЯ: типичную (яичниковую), над-почечниковую и центрального генеза (гипоталамическую).
Типичная (яичниковая) форма СПКЯ характеризуется нарушением менструального цикла различного характера: аменореей (первичной и вторичной), гипоменструальным синдромом, ациклическими маточными кровотечениями. Эти нарушения могут проявляться с периода менархе или после нескольких лет нормального менструального цикла. При этой форме заболевания первая менструация обычно наступает своевременно, в 12—14 лет. Вторым симптомом заболевания является бесплодие, чаще первичное, реже вторичное. Бесплодие обусловлено стойкой ановуляцией. Характерно отсутствие прогрессирования или незначительное прогрессирование гирсутизма. Вторичные половые признаки развиты нормально. Основным симптомом служит двустороннее увеличение яичников (в 2—6 раз), выявляемое при гинекологическом, рентгенологическом и ультразвуковом исследованиях. Об-
Глава 5. Поликистозные яичники247
следование больных по тестам функциональной диагностики позволяет выявить ановуляцию и различные степени гипоэс-трогении. Значительно реже, чем гипоэстрогения, встречается гиперэстрогения. Функциональная проба с прогестероном положительна, с дексаметазоном отрицательна. На рентгенограмме черепа и турецкого седла патологических изменений не выявляется.
СПКЯ на фоне надпочечниковой недостаточности
Этиология. Причинами гиперандрогении могут быть нарушения на любом этапе обмена андрогенов: на этапе синтеза андрогенов в стероидпродуцирующих органах вследствие как нарушения центральной регуляции синтеза, так и внутриорган-ных причин; на этапе транспорта — снижение концентрации ТЭСГ при заболевании печени, ожирении, гиперинсулинемии; на этапе периферического действия — усиление активности 5а-редуктазы и повышение чувствительности рецепторов к нормальным концентрациям андрогенов.
Патогенез. При увеличении секреции андрогенов в надпочечниках нарушается образование фолликулов (антральных и предовуляторных) и синтез эстрогенов в яичниках. Развивается кистозная атрезия фолликулов. Кроме снижения концентрации эстрогенов, увеличивается продукция ингибина, что блокирует выделение ФСГ и активирует синтез ЛГ. Эти нарушения вызывают развитие ПКЯ.
Клиника. Вирилизация женщин: уменьшение размеров таза (за счет distantia trochanterica), увеличение ширины плеч (за счет межакромиального размера), молочные железы гипоплас-тичны; гипертрихоз (стержневые волосы расположены на внутренней поверхности бедер, промежности, внизу живота, над верхней губой, на щеках и подбородке); акне, жировая себорея. Менструальный цикл — по типу олигоменории; может быть ано-вуляция или недостаточность лютеиновой фазы. Беременность наступает редко и, как правило, заканчивается самопроизвольным абортом в ранние сроки.
СПКЯ при нейроэндокринном синдроме(поликистозные яичники центрального генеза)
Этиология: нейроэндокринный синдром, послеродовое ожирение, гипоталамический синдром, диэнцефальный синд-
248Практическая гинекология
ром, инфекция, интоксикация, эмоциональный и психический стресс, беременность.
Патогенез. В передних медиобазальных структурах гипоталамуса уменьшается синтез и секреция дофамина и эндорфи-нов, что приводит к нарушению ритма выделения ГнРГ и соответственно выработке ЛГ в аденогипофизе. В результате этого в яичниках нарушается фолликулогенез, что приводит к ановуля-ции. Параллельно отмечаются следующие патологические изменения: увеличение синтеза андрогенов в клетках внутренней оболочки фолликулов и стромы яичников, вторичный дефицит ароматазы, увеличение уровня ингибина. Данные процессы нарушают выделение ЛГ и ФСГ, как результат— гиперплазия стромы и кистозная атрезия фолликулов.
Клинические признаки:
Диэнцефальные (гипоталамические) нарушения: нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу, повышение аппетита, полидипсия, нарушение сна, раздражительность, плаксивость.
Ожирение III—IV степени. Повышение массы тела имеет специфический характер: отложение жира на плечевом поясе (климактерический горбик), молочных железах, внизу живота. На коже появляются полосы растяжения, усиливается пигментация кожных складок.
Менархе появляется в 12-13 лет. В пубертатном периоде менструальный цикл неустойчивый (21—36 дней). В дальнейшем развивается олигоменорея, отмечаются дисфункциональные маточные кровотечения на фоне гиперпластических процессов эндометрия.
Вторичное бесплодие (ановуляторное).
Гипертихоз имеет умеренный характер и развивается на фоне ожирения и олигоменории.
5.2. Диагностика ПКЯ
Анамнез больной.
Лабораторная диагностика: общий анализ крови, анализ крови на RW, HBs, ВИЧ, биохимический анализ крови, коагулограмма, глюкоза крови.
Глава 5. Поликистозные яичники249
Гинекологический анамнез (нарушения менструального цикла и ановуляция, менархе).
Гинекологическое обследование.
Объективное обследование позволяет выявить наличие и степень гирсутизма, acanthosis nigricans — шероховатые гиперпигментированные участки кожи в местах повышенного ее трения и в складках. Это характерный признак инсулинорезистентности.
Определение уровня гормонов крови. Повышение содержания связанного и свободного тестостерона, что косвенно свидетельствует об увеличении уровня инсулина и наличии инсулинорезистентности. Характерно повышения уровня ЛГ при сниженном или нормальном уровне ФСГ. Возрастание концентрации ДЭА (N = = 17,4-19,07 мкмоль/л) и ДЭА-сульфата (N = 2,1-8,8 мкмоль/л).
Определение уровня гормонов в моче: 17-ОКС (N = = 11-28 мкмоль/л) и 17- КС (N = 20-41 мкмоль/л). При СПКЯ имеет место умеренное повышение их уровня.
Исследование чувствительности к инсулину (тест на толерантность к глюкозе: определение уровня глюкозы до и через 2 часа после дачи 75 г глюкозы внутрь); согласно критериям ВОЗ, уровень глюкозы > 7,6 ммоль/л
указывает на нарушение толерантности к глюкозе, а > 11 ммоль/л — о наличии диабета II типа. Для СПКЯ характерно снижение чувствительности к инсулину.
9.Изучение липидного профиля крови. К факторам рискаразвития СПКЯ относятся: повышение индекса массытела, гиперинсулинемия, снижение ЛПВП, повышениеЛПНП и ЛПОНП, увеличение индекса талия/бедро,повышение уровня триглицеридов, увеличение общегохолестерина.
10. УЗИ органов малого таза (определение размеров и структуры яичников). Критериями ПКЯ считают двустороннее увеличение размеров и объема (более 12 см3) яичников, а также визуализацию в паренхиме при сканировании вдоль длинной оси более 10 эхонегативных включений диаметром от 2-х до 8 мм. Строму при ПКЯ
250Практическая гинекология
описывают как утолщенную с повышенной эхогенно-стью. В зависимости от характера локализации фолликулов выделяют периферический (субкапсулярный) и генерализованный (диффузный) тип ПКЯ.
Компьютерная томография яичников: четко выраженная капсула,гомогенная внутренняя структура, тонкие стенки, у пограничных опухолей яичников по внутренней поверхности капсулы определяются участки с повышенной плотностью размером до 4 х 5 см.
Лапароскопия позволяет определить размеры яичников и плотности капсулы (табл. 5.1).
Установление источника гиперандрогении, дексамета-зоновые пробы: малая дексаметазоновая проба: пациентке назначают дексаметазон по 0,5 мг каждые 6 часов (2 мг/сут) в течение 3 сут, общая доза препарата для проведения пробы составляет 6 мг. За два дня собирают суточную мочу для определения в ней 17-КС. При снижении содержания 17-КС по сравнению с исходными показателями более чем на 50—75 % проба считается положительной, что указывает на надпо-чечниковый источник андрогенов. Снижение уровня 17-КС после пробы менее чем на 30—25 % указывает на яичниковое происхождение андрогенов. Содержание метаболитов андрогенов в моче снижается при этом за счет исключения надпочечниковой фракции. При отрицательной пробе, т.е. отсутствии падения 17-КС, проводят большую дексаметазоновую пробу: прием дексаметазона по 2 мг (4 табл. по 0,5 мг) одномоментно каждые 6 часов (8 мг/сут) в течение 3-х сут (общая доза 24 мг). Контроль содержания 17-КС производится так же, как при малой дексаметазоновой пробе. Отрицательный результат пробы ( полное отсутствие снижения 17-КС) с определенностью указывает на наличие вири-лизирующей опухоли надпочечников, поскольку секреция андрогенов в такой опухоли имеет автономный характер и не снижается при блокаде АКТГ гипофиза дексаметазоном.
Глава 5. Поликистозные яичники251
Таблица 5.1
Дифференциальная диагностика первичных и вторичных ПКЯ
Признак Первичные ПКЯ Вторичные ПКЯ
На фоне над-
почечниковой
гиперандрогении На фоне нейро-
эндокринного
синдрома
Менархе 13-14 лет 14-15 лет 12—13 лет
Менструальный
цикл Олиго-менорея Вторичное бесплодие или невынашивание беременности в ранние сроки Вторичное бесплодие
Ожирение Универсальное Отсутствует Специфическое
Телосложение Женского типа Мужского типа Женского типа
Гипертрихоз С менархе До менархе Развивается на фоне олигоме-нореи и ожирения
Другие признаки НЦД, обменно-
эндокринные
нарушения
Гиперплазия эндометрия Определяется даже при отсутствии маточныхкро-вотечений Редко, характерна пролиферация и нерезко выраженная атрофия Присутствует всегда
Уровень андро-генов в крови Повышен Повышен Повышен
Экскреция 17-
окс
и І7-КС Нормальная Увеличена Нормальная
Лапароскопия яичников Сглаженная белесоватая
капсула Яичники увеличены в размерах менее, Яичники увеличены в размерах за счет стромы.
Продолжение
252Практическая гинекология
Окончание табл. 5.1
с древовидно расположенными сосудами; увеличены размеры яичников (5-6 х 4см). На поверхности фолликула отсутствует просвечивание фолликулярных кисточек. чем при первичных ПКЯ; капсула яичников несколько утолщена (просвечивание множества фолликулярных кисточек). Фолликулы различной степени зрелости.
Эхоскопия матки Норма Гипоплазия Норма
Проба с декса-метазоном Отрицательная Положительная Отрицательная
5.3. Лечение ПКЯ
5.3.1. Консервативные методы лечения
Диетотерапия, направленная на снижение массы тела: ограничение калорийности до 1200—1800 ккал/сут; резкое ограничение легкоусвояемых углеводов: сахар заменить ксилитом или сорбитом; уменьшение количества жиров до 80 г, употребление жиров преимущественно растительного происхождения; повышение в рационе содержания белка; ограничение поваренной соли до 5 г/сут; исключение пряностей, крепких бульонов, копченостей и солений; исключение алкогольных напитков; 5—6 разовый режим питания; разгрузочные дни 2—3 раза в неделю.
Регуляция менструального цикла.
Применяют оральные комбинированные контрацептивы последнего поколения, не обладающие андрогенным действием. Они увеличивают концентрацию эстрогенов за счет повышения
Глава 5. Поликистозные яичники253
содержания ГСПС, защищают эндометрий (т.к. в условиях ано-вуляции и относительной гиперэстрогении велика вероятность развития гиперплазии эндометрия).
Используют препараты с низким содержанием эстрогенов (не более 0,03 мг); по 1 табл. с 5-го по 25-й день цикла короткими курсами по 3 месяца с последующим перерывом 1 мес: марвелон (дезогестрел — 150 мкг, этинилэстрадиол — 30 мкг); логест (20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена); фемоден (этинилэстрадиола — 30 мкг, гестодена — 75 мкг); жанин (эти-нилэстридиол — 30 мкг, диеногест — 20 мкг).
3. Стимуляция овуляции:
а)стимуляция овуляции кломифеном и хорионичес-ким гонадотропином:
кломифен (клостилъбегид) — по 1 табл. (50 мг) с 5-го по 19-й день цикла. Под действием кломифена наблюдается одновременное созревание многих фолликулов.
Для усиления эффекта назначают хорионический гонадо-тропин: 10 000 ME профази на 14-й день или по 3000 ME xopu-гонина на 12,14,16 день цикла или по 5000 ME прегнила на 13 и 15 день цикла. При отсутствии эффекта доза кломифена может быть увеличина в 2 раза (во 2-м цикле) и в 3 раза (в 3-м цикле) под контролем размеров яичников (УЗИ). При наступлении овуляции на фоне гипопрогестеронемии допустимо назначение гестагенов во II фазе цикла в течение 10 дней: прегнин — по 0,02 г (2 табл.) сублингвально 2 раз/сут.; норэтистерон (норко-лут) — по 0,005 г 2 раз/сут.; оргаметрил (линестриол) — 0,005 г 1 раз/сут.; прогестерон — 1 мл 2,5% р-ра в/м через день, 5 дней; 17-ОПК— 1 мл 12,5% раствора в/м однократно; дидрогестерон (дуфастон) — по 10—20 мг (1-2 табл.); утрожестан — по 200— 300 мг в сутки в два приема (1 капсула утром через час после еды, 1—2 вечером — per vaginum).
Курс лечения — 6 циклов. Контроль гиперстимуляции яичников!
б)стимуляция овуляции фенобарбиталом — по 200мг/сут,в течение 6 недель с последующим переходом на50 мг/сут.;
в)стимуляция овуляции с помощью ФСГ (гонал-Ф,менопаузальный гонадотропин, метродин, уро-
254Практическая гинекология
фоллитропин) и хорионического гонадотропина (хоригонин, профази, прегнин): менопаузалъный го-надотропин (гонал-Ф, метродин, урофоллитропин)-назначают с первых 7 дней от начала менструальной реакции по 75 ME в течение 7—12 дней (контроль УЗИ). При отсутствии эффекта дозу увеличивают до 150—225 ME. При созревании фолликула (d — 22-25 мм) стимулируют овуляцию и образование желтого тела хорионическим гонадотропином: 10 000 ME профази на 14-й день или по 3000 ME хоригонина на 12,14,16 день или по 5000 ME прегнила на 13 и 15 день; г) стимуляция овуляции с помощью ФСГ или ЛГ (пер-гонал, пергогрин) и хорионического гонадотропина (хориогонин, профази): пергонал (по 75 ME ФСГ и 75хМЕ ЛГ) в/м по 1 мл от начала менструальной реакции в течение 7—12 дней; пергогрин (по 75 ME ФСГ и 35 ME ЛГ) — такая же схема. При созревании фолликула (d — 22—25 мм) стимулируют овуляцию и образование желтого тела хорионическим гонадотропином: 10000 ME профази на 14-й день или по 3000 ME хоригонина на 12,14,16 день. У пациенток с СПКЯ и высоким уровнем Л Г для стимуляции овуляции применяют последовательное назначение агонистов ГнРГ и ФСГ. Предварительная десенситизация гипофиза под влиянием аГнРГ повышает частоту овуляции после введения препаратов ФСГ [74]:
гозерелин (золадекс) — выпускается в виде специального депо-препарата— стержня, содержащего 3,6 или 10,8 мг гозерелина ацетата, который вводят подкожно в переднюю стенку живота 1 раз в месяц на протяжении 2—4 месяцев;
трипторелин (декапептил, диферелин) — вводят по 525 мкг подкожно ежедневно в течение 7 дней, затем в поддерживающей дозе (105 мкг) ежедневно;
декапептил-депо (в 1 шприце содержится 3,75 мг трипто-релина и полимерный депонирующий наполнитель) — вводят подкожно или внутримышечно, по 1-й инъекции (3,75 мг) каждые 28 дней;
Глава 5. Поликистозные яичники255
бусерелин — вводят подкожно по 500 мкг 3 раза в сутки, через 8 часов в течение 7 дней. На 8-й день лечения переходят на интраназальное введение бусерелина в суточной дозе 1,2 г в 4 приема;
даназол (производное синтетического стероида 17-а-этинилтестостерона). Назначается по 200-300 мг в сутки на протяжении 1 месяца с последующим снижением дозы до 100 мг в сутки в течение 2 месяцев ежедневно, затем на протяжении еще 2 месяцев по 100 мг с 14-го по 18-й день менструального цикла;
нафарелин (синарел) — спрей для эндоназального введения в дозе 400 мг/сутки, в 2 приема;
♦лейкопролид (люпрон) — в/м 3,75 мг 1 раз в месяц.После назначения аГнРГ в течении 1—3 месяцев проводят
стимуляцию овуляции с помощью препаратов ФСГ.
4. Лечение гирсутизма.
Препаратом выбора для пациенток с СПКЯ является: Диане—35, содержащий антиандроген (2 мг ципротерона ацетата) в комбинации с эстрогеном (35 мкг этинилэстрадиола). Ципротерона ацетат (ЦПА), входящий в состав этого препарата, является производным гипероксипрогестерона и, кроме того, обладает высокой антиандрогенной активностью. Механизм действия ЦПА заключается в его конкуренции с эндогенными активными андрогенами за места связывания со специфическими рецепторами, блокада которых препятствует действию андрогенов на клеточном уровне.
При выраженном гирсутизме рекомендуется комбинирования терапия андрокуром (чистым ЦПА) в дозе 10-25 мг с 1-го по 15-й день цикла с одновременным применением Диане—35 в течение 21 дня. При достижении желаемого контроля роста волос дозу ЦПА снижают и в качестве поддерживающей терапии продолжают лечение препаратом «Диане—35».
Для снижения гирсутизма рекомендуют терапию верошпи-роном в дозе 50—100 мг/сутки. В этой дозе верошпирон блокирует рецепторы андрогенов, подавляет синтез андрогенов в яичниках, усиливает периферическое превращение андрогенов в эстрогены. Эффект наблюдается через 6 месяцев — 1,5 года.
256Практическая гинекология
5.Лечение метаболического синдрома.
Целью лечения больных с метаболическим синдромом является максимальное снижение риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы. Гипогликемизирующий эффект при применении метформина связан с замедлением всасывания глюкозы в пищеварительном тракте, потенцированием периферического действия эндо- или экзогенного инсулина вследствие повышения его связывания с инсулиновыми рецепторами, торможения синтеза глюкозы в печени, а также усиление анаэробного гликолиза в периферических тканях.
Метформин (сиофор) — внутрь во время еды по 500 мг 3 раз/ сут., в течение 10—14 дней.
6.Антиоксиданти:
метионин по 1 табл. (0,25 мг) 3 раз/сут. за 30 мин. до еды, 10—15 дней;
липоевая кислота по 25 мг 2—3 раз/сут. после еды, 20 дней;
аскорбиновая кислота по 200 мг (4 табл.) в день;
в токоферола ацетат по 1 капсуле (100 мг) 2 раз/сут.
7.Витаминотерапия:
тиамина гидрохлорид 6% раствор по 1 мл в/м через день, №10. Пиридоксина гидрохлорид 5% раствор по 1 мл в/м через день №10 или в таблетках. По 10 мг 1—2 раз/сут., 3 недели.
фолиевая кислота по 1 мг 2—3 раз/сут., 3 недели;
никотинамид по 25 мг 2 раз/сут. или по 15 мг на день, 2—3 недели;
цианкобаламина гидрохлорид по 30— 100 мкг 2—3 раза в неделю.
5.3.2. Хирургические методы лечения
1. Клиновидная резекция яичника
Показанием к операции является отсутствие эффекта от консервативной терапии. Техника: после выведения яичника в рану, он удерживается или рукой оператора, или марлевой полоской вокруг ворот яичника. Клиновидно иссекают ткани яичника почти до его ворот. Удаляют 2/3 обьема яичника. Целость его восстанавливают путем наложения тонких кетгутовых
Глава 5. Поликистозные яичники257
швов круглой крутой иглой. Первый вкол производят с захватом дна раны, второй — поверхностно. При завязывании шва края яичника хорошо сопоставляют. Завязывать нити нужно после наложения всех швов, так как если завязать только первый ряд швов, то трудно захватить дно раны яичника.
2.Декортикация яичника
При наличии склерокистозной оболочки производят так называемую декортикацию плотной поверхностной оболочки. С этой целью скальпелем или ножницами удаляют измененную белочную оболочку яичников, фолликулы прокалывают иглой, края ушивают кетгутовыми лигатурами.
3.Эндохирургическая стимуляция овуляции при синдромеШтейна — Левенталя
При лечении синдрома Штейна-Левенталя применяется метод двустороннего иглового аспирационного дренирования кистозных фолликулов в сочетании с двусторонней клиновидной резекцией 1\2 части яичников с использованием биполярного тока в режиме резания и коагуляции. Лапароскопический доступ осуществляется с помощью 4 троакаров: двух диаметром 11 мм, двух — 5 мм. После создания пневмоперитониума лапароскоп с подсоединенной видеокамерой вводится через разрез в зоне пупка, а другие разрезы располагаются над лобком, в 5— 6 см от срединной линии живота. Надлобковый (5 мм) и левый латеральный (5 мм) разрезы используются для рабочих инструментов, фиксации яичников и выполнения манипуляций на них, правый латеральный разрез (11 мм) — для орошения и санации брюшной полости и удаления резецированных частей яичников. Яичник фиксируется захватывающими зажимами. Через надлобковый троакар вводится игла для аспирационного дренирования, соединенная с емкостью для забора фолликулярной жидкости и вакуумным электроотсосом. Производится иг-ловая пункция и аспирационное дренирование всех кистозных включений электроотсосом под контролем трансвагинального УЗИ. Затем осуществляется двусторонняя резекция части яичника коагулятором типа «двойной крючок» с применением биполярного тока в режиме «резания». Дополнительный гемостаз раневой поверхности яичника проводится этим же коагулятором с применением биполярного тока в режиме «коагуляции».
258Практическая гинекология
Клиновидная резекция и коагуляционный гемостаз выполняются при постоянном орошении рассекаемых и коагулируемых поверхностей холодным раствором фурацилина.
4.Лапароскопическая эндотермокоагуляция в лечении СПКЯ
Перед началом лапароскопии в матку вводится манипулятор. Через иглу Вереша, введенную в нижний край пупка, ин-суфлируется С02. Для безопасного введения первого троакара в области нижнего края пупка внутрибрюшное давление повышают до 15—17 мм.рт.ст. и удерживают на уровне 12—14 мм. рт.ст. с помощью лапарофлатора. Затем в правой и левой подвздошной области латеральнее локализации эпигастральных сосудов дополнительно осуществляются 2 пункции троакарами диаметром 5 мм. Больная помещается в положение Тренделенбурга, проводится диагностическая лапароскопия, включающая хро-мосальпингоскопию. Перед эндотермокоагуляцией проводится расширенная биопсия яичников. Для гистологического исследования из каждого яичника иссекают кусочки ткани в виде клина размером 2 х 1 х 1 см. Раневая поверхность коагулируется точечным электродом Сема («Winsar», Германия). В качестве электрода используется миомэнуклеатор Сема (размеры рабочей поверхности 5x15 мм). Электрод располагается перпендикулярно к яичнику, вводится радиально на глубину 7-Ю мм, отверстия располагаются на расстоянии 10—12 мм друг от друга. Первые 2 пункции производятся в области полюсов яичника, в направлении его длинника на глубину 15 мм. Температура рабочей поверхности электрода 120 °С, длительность каждой коагуляции — 10—15 с, в среднем проводится 8-12 коагуляций. По окончании процедуры на одном яичнике, те же манипуляции выполняются на втором. Затем брюшная полость промывается с помощью аквапуратора 0,9 % раствором натрия хлорида (t = 37-38 °С).
5.3.3. Физиотерапия
При первичном СПКЯ применяют галъванофорез стекловидного тела или лидазы ( активирует ферментативную систему гонад). Электроды размещают в надлобковой области. Процедуру проводят ежедневно в течение 15 дней.
При СПКЯ центрального генеза назначают:
Глава 5. Поликистозные яичники259
Эндоназалъный гальванофорез витамина В1 (витамин В1 улучшает обмен веществ и нервно-рефлекторную регуляцию, что при эндоназальном введении влияет на гипоталамо-гипо-физарные образования). Курс 10—15 процедур.
Магнитотерапию на воротниковую зону (магнитное поле вызывает ускорение кровотока, имеет сосудорасширяющее, гипотензивное действие, а также неспецефическое действие на гипоталамо-гипофизарную систему). Ежедневно, курс 12— 15 процедур. При возобновлении менструальной функции в дальнейшем воздействуют только на воротниковую зону.
Водолечение. Показаны хлоридно-натриевые, изумрудные, морские (соляные), хвойные и фитованны. Механизм действия: седативное, болеутоляющее, противовоспалительное, гипосенсибилирующее и спазмолитическое действие. Методика проведения: t воды — 34—36 °С, длительность — 10—15 мин.; курс — 10—15 ванн.
4.Души: дождевой, струйный (душ Шарко); веерообразный шотландский, циркулярный, t° воды — 31—38 °С, ежедневно, курс — 10—15 процедур.
При всех видах СПКЯ:
СМТ-электрофорез области придатков экстрактом плаценты. Механизм действия: улучшение кровообращения, лимфоотока, увеличивает проницаемость тканей и усвоение веществ экстракта плаценты, которые транспортируются кровью. Лекарственное вещество вводится с 2-х полюсов с добавлением буферного раствора (3% р-р соды) по 10 мл на прокладку. Силу тока подбирают индивидуально — до возникновения слабой вибрации (8-12 м). Ежедневно, курс 10-15 процедур.
Массаж (улучшает трофику, нервную проводимость, процессы регенерации). Применяют общий массаж, массаж конечностей, зон роста, воротниковой зоны и мышц спины.
ГЛАВА 6 БЕСПЛОДИЕ
Бесплодие — это отсутствие беременности у супругов детородного возраста в течение 12 месяцев при регулярной половой жизни без применения каких-либо контрацептивных средств.
Женское бесплодие— это неспособность женщины репродуктивного возраста к зачатию.
Классификация бесплодия
1. По наличию беременностей в анамнезе: первичное и вторичное.
II.По возможности наступления беременности: абсолютноеи относительное.
По механизму развития: врожденное и приобретенное.
По длительности: временное, постоянное, физиологическое.
V.По этиопатогенезу:
1. Эндокринное бесплодие:
ановуляция.
недостаточность лютеиновой фазы: дисфункция ги-поталамо-гипофизарной системы; гиперандрогения; гиперпролактинемия; хронические воспалительные процессы придатков матки; гипо- или гипертиреоз;
синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула.
Глава 6. Бесплодие261
Трубное и перитонеальное бесплодие: нарушение функции маточных труб; органическое поражение маточных труб; перитонеальная форма бесплодия.
Гинекологические заболевания с нарушением анатомо-функционального состояния эндометрия, не сопровождающиеся ановуляцией и непроходимостью маточных труб:
внутренний эндометриоз;
подслизистая миома матки;
полипы эндометрия;
гиперплазия эндометрия;
наружный эндометриоз с образованием антиэндо-метриальных антител;
повторные диагностические выскабливания слизистой оболочки матки;
послеродовые и послеоперационные осложнения;
действие химических и прижигающих веществ;
эндометриты различной этиологии.
Иммунологическое бесплодие — образование антиспер-мальных антител.
Психогенное бесплодие.
Бесплодие неясного генеза.
Первичное бесплодие — бесплодие у женщин, живущих регулярной половой жизнью без предохранения, и не имевших ни одной беременности.
Вторичное бесплодие — беременность в прошлом наступала, но после этого отсутствует в течение 1 года регулярной половой жизни без предохранения.
Абсолютное бесплодие — возможность беременности полностью исключена (отсутствие матки, яичников и другие аномалии развития половых органов).
Относительное бесплодие — возможность беременности полностью не исключена.
Врожденное бесплодие — обусловлено наследственной и врожденной патологией (эндокринные заболевания, пороки развития половых органов).
Приобретенное бесплодие — чаще всего вторичное, связанное с перенесенными заболеваниями после рождения ребенка.
262Практическая гинекология
Временное (физиологическое) бесплодие — обусловлено преходящими факторами и наблюдается у женщин в препубертат-ный, постменапаузальный и лактационный периоды.
Постоянное бесплодие — присутствует постоянно (например, отсутствие маточных труб).
Отдельно выделяют:
Добровольно осознанное бесплодие — такой вид бесплодия, когда в силу социально-экономических или других факторов женщина сознательно не хочет беременеть и рожать не только второго, но и первого ребенка.
Вынужденное бесплодие — связано с определенными мерами по предупреждению деторождения.
6.1. Особенности клинических
проявлений, диагностики
и лечения разных форм
бесплодия
6.1.1 .Эндокринное бесплодие
Эндокринное бесплодие — объединяет все состояния, связанные с нарушением процесса овуляции, что может выражаться синдромом хронической ановуляции, недостаточностью лю-теиновой фазы и синдромом лютеинизации неовулировавшего фолликула.
Факторы риска развития эндокринного бесплодия:
1. Медико-биологические:
раннее и позднее менархе, нарушения менструального цикла;
возраст более 25 лет;
кисты яичников, опухоли матки;
прерывание 1-й беременности с помощью медицинского аборта;
наследственный фактор;
сопутствующая эндокринная патология (болезни щитовидной железы, надпочечников, сахарный диабет, ожирение);
Глава 6, Бесплодие263
перенесенные урогенитальные заболевания;
нерациональный прием КОК. 2. Социально-гигиенические:
алкоголизм и курение.;
сочетание учебы и работы в браке;
профессиональные вредности;
проживание вблизи промышленных предприятий.
6.1.1.1. Формы эндокринного бесплодия
Синдром хронической ановуляции — гетерогенная группа патологических состояний, характеризующихся нарушением процессов в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе.
Этиологические факторы:
гипоталамо-гипофизарная дисфункция;
синдром поликистозных яичников;
синдром истощения яичников;
синдром резистентных яичников;
гиперпролактинемия опухолевого и неопухолевого ге-неза;
надпочечниковая гиперандрогения.
Хроническая ановуляция сопровождается дисфункциональными маточными кровотечениями, олигоменореей, аменореей (кроме маточной формы).
Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) цикла
Бесплодие при этом развивается в связи с неполноценной секреторной трансформацией эндометрия, снижением перистальтической активности маточных труб вследствие дефицита прогестерона.
Этиологические факторы:
дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, возникшая после физического или психического стресса, травм, нейроинфекций;
гиперандрогения яичникового, надпочечникового или смешанного генеза;
функциональная гиперпролактинемия;
воспаление придатков матки;
гипо- или гипертиреоз.
264Практическая гинекология
Клинически при НЛФ иногда отмечаются скудные предменструальные кровянистые выделения за 4—7 дней до очередной менструации. Гипоталамо-гипофизарная дисфункция проявляется нарушением МЦ по типу олигоменореи или вторичной аменореи. Расстройства возникают после родов, выкидышей, абортов, перенесенных инфекций, интоксикаций, травм. Гипоталамо-гипофизарная недостаточность проявляется снижением базального уровня секреции ЛГ и ФСГ, эстрадиола, на фоне чего возникает гиподонадотропная аменорея, чаще первичная. Выявляется гипоплазия молочных желез, наружных и внутренних половых органов, малое турецкое седло.
Гиперпролактинемия составляет 40 % в структуре эндокринного бесплодия. Ее диагноз подтверждается повышением концентрации пролактина более 500 нг/л в двух последовательных анализах (при аменорее — через 2 недели, при нормальном МЦ — на 5—7-й день следующего цикла). Органическая гиперпролактинемия (микро- и макропролактиномы гипофиза) проявляется аменореей, галактореей, хронической ановуляцией на фоне гипоэстрогении. Больные обычно имеют регулярный менструальный цикл или олигоменорею.
Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула — преждевременная лютеинизация фолликула без овуляции, характеризующаяся циклическими изменениями секреции прогестерона и запоздалой секреторной трансформацией эндометрия.
Этиология: стресс, гиперандрогения, гиперпролактинемия, воспалительные процессы в яичниках.
6.1.1.2. Диагностика эндокринного бесплодия
I. Установление характера менструальной функции:
Регулярный менструальный цикл — менструации наступают через 21—35 дней. При этом часто регистрируется неполноценность лютеиновой фазы.
Первичная аменорея — отсутствие хотя бы одной спонтанной менструации, что свидетельствует о выраженном угнетении функции яичников.
Вторичная аменорея — отсутствие спонтанной менструации в течение 6 и более месяцев; в ее основе лежит хроническая ановуляция.
Глава 6. Бесплодие265
Выявленные двухфазные циклы при первичной аменорее указывают на пороки развития матки и влагалища; при вторичной — на атрезию цервикального канала или внутриматочные синехии, после повторных выскабливаний, воспалительных процессов.
3.Опсоменорея — редкие менструации с интервалом от36 дней до 6 мес, при этом НЛФ и аменорея встречаютсяодинаково часто.
Пройоменорея — частые менструации с интервалом менее 21 дня.
4.Гипоменорея — скудные менструации, вследствие нарушений в эндометрии или снижения функции яичников(переходное состояние к аменорее).
Гиперменорея — обильные менструации.
Олигоменорея — короткие менструации (менее 2-х дней). Полименорея — затяжные менструации (7—12 дней и более).
Метроррагия — беспорядочные кровянистые выделения различной интенсивности и продолжительности, свидетельствующие об отсутствии циклических изменений в эндометрии.
II. Оценка гормональной функции яичников и наличия овуляции с помощью тестов функциональной диагностики (глава 1):
Измерение базальной температуры. Недостаточность лютеиновой фазы цикла характеризуется укорочением 2-й фазы цикла и разница температуры в обе фазы цикла составляет менее 0,4—0,6 °С.
Гормональная кольпоцитология.
Оценка уровня прогестерона в крови, определение экскреции прегнандиола с мочой. Начинают исследование не ранее 4—5 дня после подъема ректальной температуры, так как пик прогестерона приходится на 7-8 день после овуляции. При НЛФ уровень прогестерона снижен. В норме уровень прогестерона в плазме крови 9—80 нмоль/л и прегнандиола в моче более 3 мг/сут.
При биопсии эндометрия, проводимой за 2-3 дня до начала менструации, выявляется недостаточность секреторной трансформации эндометрия.
Подсчет цервикального числа — количество слизи, ее вязкость, кристаллизация.
266Практическая гинекология
6. УЗИ роста фолликулов и толщины эндометрия в динамике МЦ.
III. Гормональный скрининг.
Взятие крови на исследование необходимо проводить утром с 9 до 11 часов, после легкого завтрака. При регулярном ритме менструаций определяют следующие гормоны: ФСГ, ЛГ, эстра-диол, тестостерон, кортизол, дегидроэпиандростерона сульфат на 5-7-й день цикла, пролактин и прогестерон в фазу расцвета желтого тела (на 6—8 день после подъема базальной температуры); уровень 17-КС в суточной моче определяют дважды: на 5—7 день и 21—22 дни цикла.
При олигоменорее и аменорее исследуют в крови концентрацию пролактина, ЛГ, ФСГ, ТТГ, эстрадиола, тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, кортизола, ТЗ и Т4; содержание 17-КС в суточной моче. Определение концентрации прогестерона проводят при наличии двухфазной кривой базальной температуры.
При выявлении повышенного уровня пролактина в гоїазме крови исследование повторяют через неделю при аменорее и на 5-7 день МЦ при регулярном ритме менструаций и олигоменорее.
ГУ. Гормональные и функциональные пробы:
Подробное описание методики проведения гормональных проб содержится в главе 1 «Методы обследования гинекологических больных» (раздел 1.3.3):
Прогестероновая проба — определение уровня эстрогенной насыщенности организма при аменорее, адекватной реакции эндометрия на прогестероновое воздействие и особенностей его отторжения при снижении уровня прогестерона.
Кломифеновая проба — проводят при нерегулярных менструациях или аменорее после индуцированной менструально-подобной реакции. Проба указывает на количество синтезируемых стероидных гормонов в фолликуле и сохранении резервных способностей гипофиза.
Проба с церукалом — дифференциальная диагностика между функциональной и органической гиперпролактинемией.
Проба с тиролиберином — диагностика функции щитовидной железы.
Дексаметазоновая проба — показана пациенткам с гирсутиз-мом, для уточнения генеза гиперандрогении (надпочечикового или яичникового).
Глава 6. Бесплодие267
Диагноз ановуляции можно поставить на основании следующих тестов функциональной диагностики:
монофазная базальная температура;
цервикальное число менее 10 баллов;
отсутствие секреторной трансформации эндометрия;
снижение уровня прогестерона в плазме крови менее 15 нмоль/л;
Диагноз НЛФ основан на тестах функциональной диагностики:
укорочение второй фазы МЦ до 10 дней и менее;
снижение колебаний базальной температуры между 1 и 2 фазами цикла менее, чем на 0,4—0,6° С;
снижение уровня прогестерона в плазме крови, в фазу расцвета желтого тела менее 15 нмоль/л;
неполноценная фаза секреции в эндометрии по данным гистологического исследования, проведенного на 4—6 день подъема базальной температуры.
Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (ЛНФ) диагностируется с помощью УЗИ и лапароскопии во 2-ю фазу МЦ. Первые УЗ-признаки растущего фолликула выявляются на 9—11 день МЦ. Перед овуляцией размеры фолликула 20 мм в диаметре, а в стимулированном цикле — до 30 мм. Прирост диаметра фолликула составляет 2—3 мм в день. Эхографический признак овуляции — отсутствие изображения фолликула в середине цикла; при ЛНФ отмечается медленное постепенное сморщивание фолликула. Лапароскопическая картина ЛНФ характеризуется наличием геморрагического тела без овуляционной стигмы.
6.1.1.3. Лечение эндокринного бесплодия
Лечение бесплодия при регулярном ритме менструаций и олигоменорее, достаточном развитии женских половых органов на фоне нормального уровня пролактина, андрогенов и исключении эндометриоза
I. Однофазные КОК с 5-го по 25-й день цикла, с перерывом в 7 дней: жанин, ригевидон, логест, норинил, ярина. Проводят 3 курса по 3 цикла с перерывами между циклами 3 месяца (15 месяцев). Во время приема препарата базальная температура
268Практическая гинекология
монофазная, увеличена до 37,5°С. При отсутствии эффекта от вышеуказанного лечения проводится прямая стимуляция овуляции.
11. Стимуляция овуляции:
1.Стимуляция овуляции кломифеном, хорионическим го-надотропином, прогестероном.
•с 5-го дня цикла назначают кломифен по 50 мг (1 табл.на ночь) в течение 5 дней. Для усиления эффекта назначают хорионический гонадотропин: 10 000 MEпрофази на 14 день или по 3000 ME хориогонина на 12,14,16-йденьилипо 5000 МЕ прегнила на 13и 15день.При отсутствии эффекта доза кломифена может бытьувеличена в 2 раза (во П-м цикле) и в 3 раза (в Ш-мцикле) под контролем размеров яичников (УЗИ).
При возникновении овуляции на фоне гипопрогестероне-мии можно применять гестагены во 2-й фазе цикла в течение 10 дней:
прегнин по 20 мг (2 табл.) сублингвально 2 раз/сут.;
норэтистерон (норколут) по 2 табл. (по 5 мг) в сутки;
оргаметрил (линестренол) по 1 табл. (5 мг) в сутки;
прогестерон 1 мл 2,5 % раствора в/м через день 5 раз;
17-ОПК 1 мл 12,5 % раствора в/м однократно;
утрожестан по 200—300 мг в сутки в 2 приёма (1 капсула утром, не раньше чем через час после еды и 1—2 капсулы вечером) вагинально или per os;
•дуфастон по 10—20 мг 1 раз/сут. ежедневно.Рекомендуется проводить лечение 6 циклов подряд.Контроль гиперстимуляции яичников!
2.Стимуляция овуляции с помощью ФСГ (гонал-Ф, мено-паузальный гонадотропин, метродин, урофоллитропин)и хорионического гонадотропина (хориогонин, профази, прегнил):
•менопаузалъный гонадотропин (гонал-Ф, метродин,меногон, урофоллитропин) назначают по 75 ME с начала менструальноподобной реакции на протяжении 7-12 дней до созревания фолликула под контролем УЗИ. При отсутствии реакции доза ФСГ можетбыть увеличена до 150-225 ME. Затем хориогонин по
Глава 6. Бесплодие269
3000 ME на 12, 14, 16-й день лечения или прегнил по 5000 ME на 13 и 15 день. Лечение проводят на протяжении 3 месяцев.
3.Стимуляция овуляции с помощью ФСГ и ЛГ (пергонал,хумегон, пергорин) и хорионического гонадотропина(хориогонин, профази, прегнил):
пергонал, хумегон (по 75 ME ФСГ и ЛГ) в/м с первых дней появления менструально подобной реакции в течение 7—12 дней;
пергорин (по 75 ME ФСГ и 35 ME ЛГ) по такой же схеме;
затем (на 14-й день лечения) профази 10000 ME или прегнил по 5000 ME (на 13 и 15 день) или хориогонин по 3000 ME на 12, 14 и 16 день.
4.Индукция суперовуляции проводится по следующимсхемам:
«Длинная» схема стимуляции: сочетание агонистов гонадо-тропин-рилизинг гормона (а-ГнРГ) с человеческим менопау-зальным гонадотропином (ЧМГ). А-ГнРГ (трипторелин, нафа-релин, декапептил-депо) вводятся на 20—21 день предыдущего менструального цикла, а ЧМГ (гонал-Ф, метродин, урофоллит-ропин) вводят со 2-го дня стимуляции.
Агонисты ГнРГ подавляют выработку собственных ФСГ и ЛГ и тем самым предотвращают развитие спонтанной овуляции во время индукции суперовуляции. Кроме того, а-ГнРГ позволяют получить большее количество яйцеклеток, лучше подготовить эндометрий.
«Короткая» схема: а-ГнРГ вводят со 2-го дня менструального цикла параллельно с ЧМГ.
Контроль развития фолликулов осуществляется с помощью УЗИ. При созревании фолликула (диаметр 22—25 мм) стимулируют овуляцию и образование желтого тела хорионическим гонадотропином (ХГ): 10000 ME профази на 14-й день или по 3000 ME хориогонина на 12, 14, 16-й день.
III. Профилактика отрицательного влияния гормонотерапии:
Диета, богатая витаминами и белками.
Препараты для улучшения пищеварения и функции печени: фестал, мезин, креон по 1 драже 3 раз/сут. перед едой, облепиховое масло — по 1 ч. л. 2—3 раз/сут., мети-
270Практическая гинекология
онин — по 50 мг 3 раз/сут., легалон — по 1 драже (35 мг) 3—4 раз/сут. TV. Иммуномодуляторы:
левамизол — по 150 мг 1 раз/сут., 3 дня;
метилурацил — по 500 мг 4 раз/сут. во время или после еды, 7-Ю дней.
V.Антиоксиданти:
унитиол — по 5 мл 5 % раствора в/м;
аскорбиновая кислота — по 200 мг в сутки;
токоферола ацетат — по 1 капсуле (100 мг) 2 раз/сут.
VI.Энзимотерапия:
лидаза — 64 ЕД в/м, ежедневно, 10—15 дней;
вобензим — по 5 табл. 3 раз/сут., 16-30 дней.
серта — по 10 мг 3 раз/сут., 15 дней.
Лечение бесплодия при регулярном ритме менструаций, олигоменорее и недостаточном развитии внутренних половых органов
I. Циклическая гормонотерапия эстрогенами и гестагенами для доразвития внутренних половых органов. С 1 по 15 день лечения принимать эстрогены:
микрофоллин (этинилэстрадиол) 8 дней по 1 табл. (50 мкг), на 9—14 дни менструального цикла — по 2 табл. (20 табл. на курс);
прогинова 2\ (эстрадиола валерат) 7 дней по 1 табл. (2 мг), с 8 по 15 день по 2 табл. ежедневно (21 табл. на курс);
С 16 по 25 день лечения принимать гестагены:
прегнин (10 мг) по 2 табл. сублингвально 2 раз/сут.;
норколут (5 мг) по 2 табл. в сутки;
♦утрожестан по 200—300 мг 1—2 раза в сутки.Лечение продолжать 6-8 месяцев.
11. Ритмическая витаминотерапия на протяжении 6—8 месяцев:
В первые 14 дней:
♦тиамина бромид (6 % раствор) и пиридоксина гидрохлорид(5 % раствор) — по 1 мл в/м ежедневно поочередно;
фолиевая кислота — по 5 мг в сутки. Следующие 14 дней:
«Аевит» — по 1 капсуле 3 раз/сут.
Глава_6. Бесплодие271
В течение всего цикла лечения:
рутин — по 50 мг 2—3 раз/сут.;
аскорбиновая кислота — по 100 мг в сутки.
III.Физиотерапия— электрофорез органов малого тазас солями меди с 1-го по 14-й день лечения, ежедневно и солямицинка с 15-го по 25-й день лечения, ежедневно.
IV.Гинекологический массаж — ежедневно, 35—40 раз.
V.Стимуляция овуляции:
а)кломифеном и хорионическим гонадотропином:
•кломифен (с 5-го дня цикла) — по 50 мг (1 табл. наночь) в течение 5 дней.
Для усиления эффекта назначают хорионический гона-дотропин:
профази — 10 000 ME на 14-й день;
хориогонин — 3000 ME на 12, 14, 16 день;
прегнил — 5000 ME в/м на 13 и 15 день.
При отсутствии эффекта доза кломифена может быть увеличена в 2 раза (во II цикле) и в 3-4 раза (III цикле) под контролем размеров яичников на УЗИ.
б)ФСГ, ЛГ и хорионический гонадотропин:
пергогрин (по 75 ME ФСГ и 35 ME ЛГ) в/м по 1 мл с начала менструальноподобной реакции в течение 7-12 дней;
пергонал, хумегон (по 75 ME ФСГ и ЛГ) по такой же схеме.
При созревании фолликула (диаметр 22—25 мл) стимулируют овуляцию и образование желтого тела хорионическим гонадотропином:
профази — по 10000 ME на 14 день цикла;
хориогонин по 3000 ME на 12,14,16 день;
прегнил — по 5000 ME на 13 и 15 день.
Лечение бесплодия, обусловленного аменореей (нормо- и гипергонадотропной)
1. Вызвать менструальноподобную реакцию назначением комбинированных эстроген-гестагенных препаратов в течение
272Практическая гинекология
21 дня с перерывами 7 дней (несколько курсов по 3 месяца): жанин, ригевидон, логест, ярина, норинил и др.
При недостаточном развитии внутренних половых органов: циклическая гормонотерапия эстрогенами и гестагенами для доразвития внутренних половых органов на протяжении 6-8 месяцев (см.: с. 270).
2.Стимуляция овуляции кломифеном, хорионическим го-надотропином:
♦кломифен (с 5-го дня цикла) — по 50 мг на ночь, 5 дней.Затем назначают хорионический гонадотропин:
профази — по 10 000 ME на 14 день цикла или хориого-нин по 3000 ME на 12, 14, 16 день;
прегнил — по 5000 ME на 13 и 15 день.
При отсутствии эффекта доза кломифена может быть увеличена в 2 раза (во II цикле) и в 3 раза (в III цикле) под контролем размеров яичников на УЗИ.
При возникновении овуляции на фоне гипопрогестероне-мии вводят гестагены во II фазе цикла. Назначают в течение 10 дней один из гестагенов:
прегнин — по 20 мг (2 табл.) сублингвально 2 раз/сут.;
норэтистерон (норколут) по 2 табл. (5 мг) в сутки;
оргаметрил (линестерол) по 2 табл. (5 мг) в сутки;
прогестерон по 1 мл 2,5 % раствора в/м через день 5 раз;
17-ОПК— по 1 мл 12,5 % раствора в/м однократно;
утрожестан по 200—300 мг в сутки в 2 приема (1 капсула утром и 1—2 капсулы вечером) вагинально или per os;
♦дуфастон — 10-20 мг 1 раз/сут., ежедневно.Лечение проводится 6 циклов подряд.
3.Стимуляция овуляции с помощью ФСГ (менопаузальный гонадотропин, гонал-Ф, метродин, урофоллитропин) и ХГ (хо-риогонин, профази, прегнил):
♦менопаузальный гонадотропин (гонал-Ф, метродин, урофоллитропин, меногон) с первых дней менструальнопо-добной реакции назначают по 75 ME на протяжении 7—12 дней до созревания фолликула под контролем УЗИ;при отсутствии реакции доза может быть увеличена до150—225 ME (опасность гиперстимуляции яичников!). Присозревании фолликула (диаметром 22—25 мм) стимулируют овуляцию и образование желтого тела ХГ:
Глава 6. Бесплодие 273
профази — по 10000 ME на 14 день цикла;
хориогонин по 3000 ME на 12,14,16 день;
прегнил — по 5000 ME на 13 и 15 день. 4,Стимуляция овуляции с помощью ФСГ и ЛГ (пергонал,
пергогрин, хумегон) и ХГ (хориогонин, профази, прегнил):
пергогрин (по 75 ME ФСГ и 35 ME ЛГ) в/м по 1 мл с начала менструальноподобной реакции в течение 7—12 дней;
пергонал, хумегон (по 75 ME ФСГ и ЛГ) — по 1 мл в/м с начала менструальноподобной реакции, 7—12 дней.
При созревании фолликула (диаметром 22-25 мм) стимулируют овуляцию и образование желтого тела ХГ:
профази — по 10 000 ME на 14 день цикла;
хориогонин — по 3000 ME на 12, 14, 16 день;
прегнил — по 10 тыс. ME однократно.
Лечение эндокринного бесплодия при гиперандрогении яичникового и надпочечникового происхождения
Дексаметазон — по 250—125 мкг (1/2—1/4 табл.) ежедневно до 6 месяцев. Лечение начинают при положительной дек-саметазоновой пробе. Повторно проводят постоянное наблюдение, измерение базальной температуры, кольпоцитологию, ежемесячный уровень 17-КС (уровень должен сохраняться на нижней границе нормы). Во время лечения должна увеличиться эстрогенная насыщенность, возобновиться овуляция, восстановиться II фаза цикла.
При отсутствии беременности в течение 6 месяцев проводят стимуляцию овуляции кломифеном, хорионическим го-надотропином (ХГ) или с помощью ФСГ и ХГ, или с помощью ФСГ, ЛГ и ХГ (по описанным выше схемам: «Лечение бесплодия, обусловленного аменореей»).
Лечение бесплодия при поликистозных яичниках
I этап лечения (длится 6—8 месяцев): проводится стимуляция овуляции (по описанным выше схемам: «Лечение бесплодия, обусловленного аменореей»):
274Практическая гинекология
С помощью кломифена и ХГ с поддержкой II фазы МЦ препаратами гестагенов.
С помощью ФСГ (гонал-Ф, менопаузальный гонадо-тропин, метродин, урофоллитропин) и ХГ (хориогонин, профази, прегнил).
С помощью ФСГ и ЛГ (пергонал, пергогрин, хумегон) и ХГ.
При увеличенном уровне андрогенов назначают дексамета-зон в комбинации с кломифеном, ФСГ, ЛГ, ХГ.
/7 этап лечения — оперативное лечение (клиновидная резекция яичников с последующей стимуляцией) проводится при отсутствии клинического эффекта консервативной терапии.
Лечение бесплодия при гиперпролактинемии
Проводят с помощью ингибиторов секреции пролакти-на (ПРЛ), которые нормализуют уровень пролактина в крови, восстанавливают менструальный цикл и фертильность, пульсирующую секрецию гонадотропинов и высвобождают ЛГ в середине цикла, устраняют ановуляторные циклы и повышают концентрацию эстрогенов в организме, редуцируют выраженность гипоэстрогенных и гиперандрогенных симптомов.
Парлодел (бромкриптин) применяют у больных при аменорее, олигоменорее, а также при регулярном менструальном цикле. Перед лечением необходимо исключить аденому гипофиза! Лечение начинают с 1-го дня менструального цикла (или с любого дня при аменорее) с 1/4—1/2 табл. в сутки (1 табл. — 2,5 мг), увеличивая дозу на 1/2 табл. каждые 2—3 дня, до 2,5—5 мг в сутки. Принимают таблетки во время еды, в одно и то же время. Парлодел не принимают во время менс-труальноподобной реакции, которая возникает при лечении. Проводят контроль эффективности лечения: тесты функциональной диагностики (измерение базальной температуры, кольпоцитология, УЗИ), осмотр врача (на 5—8, 23—25 дни лечения). При отсутствии эффекта после 1-го курса (отсутствие овуляции, неполноценная II фаза) дозу увеличивают на 2,5 мг в сутки каждый курс, но не более 10—12,5 мг. Курс лечения — 6—8 месяцев.
Глава 6. Бесплодие275
Абергин обладает более продолжительной, чем бромкрип-тин, ПРЛ-ингибирующей активностью. Принимают по 4— 16 мг/сутки во время еды.
Квинагомид— является высокоэффективным препаратом длительного действия. Принимать в первые 3 дня по 25 мкг, следующие 3 дня по 50 мкг, в дальнейшем по 75 мкг. При отсутствии нормализации уровня ПРЛ следует увеличивать дозу препарата ежемесячно на 75 мкг.
Каберголин — высокоселективный, мощный ингибитор секреции ПРЛ пролонгированного действия. Начинают с минимальной дозы — 0,25 мг 1 раз в неделю, при отсутствии эффекта повышают до 0,5 мг в неделю, а в дальнейшем, при необходимости, проводят ежемесячное увеличение дозы на 0,5 мг до 2 мг в неделю.
Мастодинон — гомеопатический препарат, вызывающий снижение продукции ПРЛ. При регулярном приеме препарата происходит ритмическая выработка и нормализация соотношения гонадотропных гормонов, второй фазы менструального цикла, ликвидируется дисбаланс между эстрадиолом и прогестероном. Применяют внутрь по 30 капель 2 раз/сут. (утром и вечером) длительно, без перерыва в период менструации. Улучшение наступает, как правило, через 6 месяцев.
Физиотерапия при эндокринном бесплодии
Квантовая гемотерапия— аутотрансфузия облученной ультрафиолетовыми лучами крови (АУФОК). В стерильный флакон емкостью 500 мл, содержащий 50 мл 0,9 % раствора натрия хлорида и 5000 ЕД гепарина, забирают кровь из вены пациентки из расчета 2,5 мл/кг при помощи перистальтического насоса. Затем кровь подвергают КУФ-облучению в кварцевой кювете и вводят в вену в течение 15—20 мин. Процедуру повторяют 2—10 раз через 2—3 дня.
Озонотерапия. Готовят озонированный физиологический раствор. Озонокислую газовую смесь с концентрацией озона 400 мкг/л пропускают через флакон (200 мл) со стерильным 0,9 % раствором натрия хлорида в течение 15 мин. Вводят в/в капельно со скоростью 10 мл/мин., продолжительность процедуры 20 мин. Проводят с 3-го по 11-й день МЦ через день.
276Практическая гинекология
3.Сауна. Слабые тепловые процедуры (t = + 60 °С, относительная влажность 10-20 %, концентрация 02 21—26 %) илиумеренные тепловые нагрузки (t = +70 °С, относительная влажность 10—18 %, концентрация О2 30 %).
Общее действие сауны: релаксация; усиление экскреторных функций организма, антистрессовых механизмов, иммунитета, психоэмоциональной адаптации; тренировка терморегуляции.
4.Рефлексотерапия. Наряду с использованием иглорефлек-сотерапии применяют электрические, тепловые и лазерныевоздействия на точки акупунктуры. Рефлексотерапия ликвидирует воспалительные явления в области придатков матки, активирует перистальтическую активность маточных труб.
Для лечения овариальной гипофункции применяют гелий-неоновый лазер (20—25 мВт/см2, общая экспозиция 5—8 мин, 10—12 сеансов на курс) на биологически активные точки. Лечение начинают с 5-го дня МЦ. У женщин с редкими менструациями (один раз в 3—4 мес.) и аменореей лазерное облучение начинают с 5-го дня после выскабливания матки. Используют также внутривенную терапию гелий-неоновым лазером (2 мВт, экспозиция 30 мин, 5 сеансов).
6.1.2. Трубное и трубно-перитонеальное бесплодие
6.1.2.1. Формы трубного и трубно-перитонеального бесплодия
Трубное бесплодие — возникает при отсутствии или непроходимости маточных труб или при их функциональной патологии — нарушении сократительной деятельности маточных труб (дискоординация, гипо- и гипертонус).
Этиология: воспалительные процессы гениталий; оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза (миомэктомия, резекция яичников, перевязка маточных труб); послеродовые осложнения (воспалительные и травматические); наружный эндометриоз; генитальные инфекции (хламидийная, гонорейная, микоплазменная, трихомонадная (герпетическая, цитомегаловирусная и др.).
Глава 6. Бесплодие277
Чаще всего органическая непроходимость маточных труб обусловлена инфекциями, передаваемыми половым путем. Урогенитальный хламидиоз вызывает воспалительный процесс в трубах и приводит к их окклюзии, что сопровождается деструкцией фимбрий и развитием гидросальпинкса, а воспалительная реакция вокруг труб приводит к уменьшению их подвижности, препятствующему нормальному захвату и продвижению яйцеклетки. Neisseria gonorrhoeae вызывает развитие слипчивого процесса и появление спаек в малом тазу. Микоплазмы обладают временной способностью адсорбироваться на клетках, прикрепляться к головке или средней части сперматозоида, изменяя его подвижность. Уреаплазма может проникать в верхние отделы половой системы с помощью носителей — сперматозоидов, вызывать сужение или облитерацию труб; указанные возбудители прикрепляются к клеткам мерцательного эпителия, оказывают на него токсическое действие, нарушая продвижение яйцеклетки в полость матки; уреаплазмы также уменьшают подвижность сперматозоидов, ингибируют их пенетрацию в яйцеклетку [17]. Вирусы вызывают ослабление местного иммунитета с активацией интеркуррентной инфекции.
Перитонеальное бесплодие — это бесплодие, обусловленное спаечным процессом в области придатков матки. Частота пери-тониального бесплодия составляет 40 % всех случаев женского бесплодия [75]. Перитонеальная форма бесплодия возникает в результате воспалительных заболеваний внутренних половых органов, оперативных вмешательств, наружного эндометрио-за. При этом наблюдаются морфологические изменения труб: очаги склерозирования их стенки, чередующиеся с очагами лимфоцитарной инфильтрации диффузного характера; выявляются хронический васкулит, дискомплектация мышечных волокон, редукция капилляров, артериосклероз, варикозное расширение венул; отмечаются дистрофические изменения нервных волокон, деформация просвета трубы с образованием микрокист, дивертикулов, отложением солей извести в слизистой оболочке маточных труб.
У больных с эндометриозом наряду с патологией оогенеза в яичниках и выявлением дегенеративных ооцитов создаются неблагоприятные интраперитонеальные условия для гамет и эмбриона. Перитонеальная жидкость при эндометриозе со-
278Практическая гинекология
держит повышенное количество Т-клеток, продуцирующих у-интерферон, и активированных макрофагов, что препятствует репродуктивным процессам. При эндометриозе нарушается захват яйцеклетки маточной трубой сразу после овуляции и транспорт гамет и эмбриона по маточной трубе; это обусловлено изменениями функциональной активности труб вследствие гиперпродукции эндометриоидными очагами простагландина F2a. Бесплодие при эндометриозе может быть первичным и вторичным как при ановуляции и недостаточности желтого тела, так и при нормальном двухфазном цикле.
У больных с перитонеальным эндометриозом и бесплодием на эпителиоцитах эндометрия в позднюю секреторную фазу обнаружены многочисленные ворсинки и реснички. Сохранение микроворсинчатого покрова отражает недостаточность секреторной трансформации эндометрия вследствие недостаточности лютеиновой фазы при этом заболевании. Нарушение секреторной трансформации и связанная с этим деформация микрорельефа эпителиоцитов эндометрия при эндометриозе могут приводить к невынашиванию беременности или бесплодию. Микроворсинки и реснички являются препятствием для полноценной нидации оплодотворенной яйцеклетки в полости матки, что приводит к прерыванию беременности в ранние сроки.
Функциональная патология маточных труб встречается при:
психоэмоциональной неустойчивости;
хроническом стрессе;
изменении синтеза половых гормонов (особенно их соотношения), нарушении функций коры надпочечников и симпато-адреналовой системы, гиперандрогении;
уменьшении синтеза простагландинов;
увеличении метаболизма простациклина и тромбок-сана;
воспалительных процессах и операциях на органах малого таза.
6.1.2.2. Диагностика трубно-перитониального бесплодия
Для диагностики наличия трубно-перитониального бесплодия и его причин используют клинико-анамнестический ме-
Глава 6. Бесплодие279
тод, выявление возбудителя ИППП, гистеросальпингографию, лапароскопию, сальпингоскопию (главы 1, 2).
6.1.2.3. Лечение трубно-перитониального бесплодия
Лечение трубно-перитониального бесплодия проводится консервативным и оперативным путем.
Консервативное лечение трубно-перитониального бесплодия
При обнаружении ИППП проводится комплексная эти-опатогенетическая терапия, направленная на элиминацию возбудителя, вызвавшего воспалительный процесс органов малого таза (раздел 2.2).
Иммунотерапия (приложение 3), поскольку при хронических воспалительных процессах придатков матки большое значение имеют иммунологические нарушения.
Рассасывающая терапия, включающая общее и местное (тампоны, гидротубации) применение биостимуляторов, ферментов (вобензим, серта, лидаза, трипсин, ронидаза и др.), глю-кокортикоидов.
Как разновидность местной терапии используются гидротубации с ферментами, антибактериальными средствами, гидрокортизоном. К сожалению, клинический опыт продемонстрировал как недостаточную эффективность этого метода лечения трубного бесплодия, так и частое возникновение осложнений (обострение воспалительных процессов, гидросальпинксы, нарушение строения и функции клеток эндосальпинкса, снижение способности трубы к перистальтическому перемещению яйцеклетки).
4.Физиотерапия при трубно-перитониальном бесплодии.
1.Лекарственный электрофорез с применением солей I,Mg, Ca, ферментных препаратов и биогенных стимуляторов, ежедневно, № 10—15.
2.Улътрафонофорез органов малого таза. В качестве контактных сред применяют препараты лидазы, гиалуро-нидазы, террилитина, 2—10 % масляного раствора витамина Е, ихтиола, индометациновой, нафталановой,гепароидной, гепариновой, троксевазиновой мази, 1 %
280Практическая гинекология
йодида калия на глицерине. Воздействуют на нижние отделы живота, ежедневно, № 15.
При наличии вагинального электрода воздействуют через задний или боковые своды — в зависимости от преимущественной локализации спаечного процесса.
Электростимуляция матки и придатков — вагинальный электрод (катод) вводят в зеркалах в задний свод влагалища, другой (анод) — площадью 150 см2 располагают на крестце. Используют прямоугольные монОполяр-ные импульсы, частота 12,5 Гц по 5—6 мин, ежедневно № 10-12, начиная с 5-7 дня МЦ.
КВЧ-терапию трубно-перитонеального бесплодия начинают через 1 мес. после хирургического лечения, с 5—7 дня МЦ. 3 раза каждый день с 2-часовым перерывами, на курс 30 процедур. При этом улучшается гемодинамика в сосудистом бассейне малого таза.
Гинекологические орошения — используют сероводородные, мышьяковистые, радоновые или азотные, кремнистые, слабоминерализированные минеральные воды; Ґ = 37-38 °С, 10-15 мин, через день, № 12.
Гинекологический массаж используют ежедневно, № 20— 40 (приложение 5).
Грязевые апликации на «триггерную» зону, t° = 38—40 °С; тампоны влагалищные грязевые (39—42 °С), 30—40 мин, через день или 2 дня подряд с перерывом на 3-й день, №10—15.
Абдоминально-влагалищный вибромассаж — усиливает тканевой обмен, повышает проницаемость клеточных оболочек и улучшает процессы диффузии, что способствует улучшению кровотока и лимфооттока, трофики тканей, препятствует возникновению слипчивых процессов, приводит к разрыву ранее образовавшихся спаек. Процедуры проводят ежедневно, на курс 10—12 процедур.
Оперативное лечение трубно-перитонеального бесплодия
Методы оперативного лечения трубно-перитонеального бесплодия более эффективны, чем консервативная терапия и включают в себя: лапароскопию, микрохирургические опера-
Глава 6. Бесплодие281
ции и селективную сальпингографию с чрезкатетерной рекана-лизацией маточных труб.
Лапароскопия имеет преимущество перед другими методами оперативного лечения бесплодия, поскольку позволяет не только диагностировать факт и причину непроходимости маточных труб (с помощью осмотра и проведения хромосальпингоско-пии), но и сразу же проводить оперативное восстановление их проходимости (сальпинголизис, сальпингостомия и др.).
Микрохирургические операции:
Фимбриолизис — освобождение фимбрий трубы из сращений.
Сальпинголизис— разделение сращений вокруг труб, ликвидация перегибов, искривлений.
Сальпингостоматопластика — создание нового отверстия в трубе с запаянным ампулярным концом.
Салъпинго-салъпингоанастомоз — резекция части трубы с последующим соединением конец в конец.
Пересадка трубы в матку при непроходимости в интер-стициальном отделе.
Противопоказания к микрохирургическим операциям:
1.Абсолютные:
кровотечение из половых путей;
активный воспалительный процесс;
недавние операции на половых органах;
туберкулез гениталий.
2.Относительные:
возраст больной старше 35 лет;
длительность трубного бесплодия более 5 лет;
частые обострения воспалительных процессов придатков матки и острый воспалительный процесс, перенесенный в течение предыдущего года;
наличие больших гидросальпинксов;
резко выраженный спаечный процесс в малом тазу;
пороки развития матки;
•внутриматочные новообразования.Недостаточная эффективность микрохирургических операций на маточных трубах связана с частым развитием спаечногопроцесса в послеоперационном периоде, что приводит к возобновлению непроходимости труб.
282Практическая гинекология
Селективная сальпингография с чрезкатетерной реканализа-цией при обструктивных поражениях проксимальных отделов маточных труб, применяется редко из-за высокой частоты осложнений ( перфорация трубы во время манипуляции проводником, инфекционные осложнения, эктопическая беременность в ампулярных отделах труб).
6.1.3. Маточная и шеечная формы бесплодия
Маточная форма бесплодия возникает при анатомических врожденных или приобретенных дефектах матки. Врожденные дефекты — пороки развития (отсутствие или недоразвитие матки, ее удвоения, седловидная матка, наличие перегородки в полости матки и т.д.). Приобретенные пороки — результат внутриматочных вмешательств (выскабливание полости матки, метросальпингография и др.) и воспалительных процессов эндометрия, приводящих к рубцовым деформациям полости матки, внутриматочным сращениям (синехиям).
Диагностика маточной формы бесплодия:
субъективные ощущения циклических изменений в организме, при сохраненной функции яичников;
обследование по тестам функциональной диагностики и определение уровней Е2 и прогестерона указывает на сохранение функции яичников;
гормональные пробы с прогестероном, комбинированными эстроген-гестагенными препаратами в циклическом режиме отрицательные;
при гистеросальпингографии и УЗИ слизистая оболочка матки истончена или имеются внутриматочные си-нехии;
гистероскопия позволяет уточнить расположение и характер синехий.
Внутриматочные синехий (сращения) образуются после травматичных выскабливаний по поводу абортов, маточных кровотечений, нарушений отделения последа. Бессосудистые тяжи деформируют полость матки и клинически проявляются как синдром Ашермана — аменорея или гипоменорея в сочетании с овуляторным бесплодием.
Глава 6. Бесплодие283
Классификация внутриматочных синехий по степени тяжести процесса (Ch. March 1983) :
Легкая форма: синехий тонкие, нитеобразные, занимают менее четверти полости матки, трубные углы свободны или частично облитерированы.
Форма средней тяжести: синехий занимают менее четверти полости матки, дно матки облитерировано, трубные углы облитерированы частично.
Тяжелая форма: синехий занимают более четверти полости матки, дно матки облитерировано, трубные утлы облитерированы.
Лечение маточных форм бесплодия
I.Синехий в области цервикалъного канала — зондированиеи разрушение спаек.
II.Синехий в полости матки:
Предварительное введение лидазы (64 ЕД) в полость матки и сеанс УЗ-терапии на область проекции матки.
Разрушение спаек (под контролем гистероскопии) и введение внутриматочного контрацептива на 2—3 месяца.
Циклическая гормонотерапия.
При тотальной облитерации полости матки лечение бесперспективно.
Шеечная форма бесплодия
Возможна патология анатомического (разрывы и деформации, полипы, атрезии вследствие конизации), воспалительного (эндоцервициты) и гормонального (шеечный фактор) характера.
Эти причины вызывают нарушение выработки и изменение структуры цервикальной слизи (которые, в частности, могут быть обусловлены выраженной гипоэстрогенией); при этом антитела к сперматозоидам в цервикальной слизи отсутствут! При данной форме бесплодия нарушена и геометрия слизи (чаще встречается перекрест нитей слизи).
6.1.4. Иммунологическое бесплодие
Встречаются случаи, когда женщина и мужчина вполне здоровы, но беременность не наступает. Это может быть связано с их биологической или иммунологической несовместимостью.
284Практическая гинекология
Причина иммунологического бесплодия — образование ан-тиспермальных антител, как у мужчин, так и у женщин. У мужчин аутоантитела к сперматозоидам образуются в семенной плазме, что приводит к их аутоагглютинации. У женщин антитела синтезируются в слизистой оболочке цервикального канала (реже в эндометрии и трубах) и вызывают полную иммобилизацию сперматозоидов, их агглютинацию; антителообразование происходит в результате попадания в секрет женского репродуктивного тракта спермоспецифических антигенов (поверхностные и внутриклеточные антигены сперматозоидов, ферменты сперматозоидов, а также антигены групп крови системы ABO, MNSS, Rh-Hr, антигены системы гистосовместимости HLA, содержащиеся в сперме). Также возможно возникновение в организме женщины аутоиммунной или аллергической реакции на антигены соответственной фолликулярной жидкости и блестящей оболочки фолликула.
Диагностика. Диагноз устанавливается на основании биологических проб (посткоитальных) и специальных проб, оценивающих подвижность сперматозоидов в цервикальной слизи:
посткоиталъный тест Шуварского—Гунера — через 2—3 часа после coitus в середине менструального цикла (овуляция) исследуют содержимое заднего свода влагалища и цервикального канала; при этом обращают внимание на "феномен качания сперматозоидов", представляющий собой колебательные движения этих клеток вместо поступательных; данный феномен свидетельствует о наличии в цервикальной слизи антиспермательных антител. Положительный тест — наличие 10 и более подвижных сперматозоидов в поле зрения с активно-поступательными движениями; сомнительный — менее 10 подвижных сперматозоидов в поле зрения с движением вперед; отрицательный — сперматозоидов в слизи нет или они неподвижны, или совершают маятникообраз-ные движения);
проба Курцрока—Миллера — проникновение сперматозоидов в цервикальную слизь женщины в период овуляции;
проба Изоджима — определение иммобилизации сперматозоидов в цервикальной слизи.
Глава 6. Бесплодие285
При иммунологическом бесплодии повышается содержание Т-хелперов и снижается уровень Т-супрессоров, что ведет к увеличению иммунорегуляторного индекса.
Так как многие препараты искажают результаты проб, необходимо прекратить прием гормональных и других лекарственных средств в том цикле, когда предполагается проведение проб на совместимость сперматозоидов и слизи канала шейки матки.
Лечение иммунологического бесплодия малоэффективное:
кондом-терапия в течение 6-8 месяцев для уменьшения сенсибилизации в организме женщины;
иммуносупрессивные методы — назначение небольших доз кортикостероидов на протяжении 2—3 месяцев или ударных доз в течении 7 дней перед овуляцией;
неспецифическая десенсибилизация антигистаминны-ми препаратами:
тавегил — 1 табл. (1 мг) 2 раз/сут.;
зиртек (цетиризин) — 1 таб (10 мг) 1 раз/сут. во время ужина.
лоратадин — 10 мг 1 раз/сут. (на ночь);
иммуностимуляторы (приложение 3);
внутриматочное введение спермы мужа или донора (после исключения эндоцервицита и кольпита у женщины, простатита и уретрита у мужчины).
6.1.5. Психогенное бесплодие
Наблюдается при различных нарушениях психоэмоциналь-ной сферы (чувство неполноценности, одиночества, истерия во время mensis), комплекс которых составляет «симптом ожидания беременности».
6.2. Алгоритм диагностики бесплодия
Сбор соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза.
Общий осмотр.
Гинекологический осмотр.
Спермограмма мужа.
286Практическая гинекология
Общеклиническое обследование (общий анализ крови, биохимический, коагулограмма, RW, ВИЧ, HbsAg, анализ крови на глюкозу, группа крови и резус-фактор, общий анализ мочи).
Обследование на ИППП.
УЗИ органов малого таза.
Кольпоскопия.
Гистеросальпингография.
10. Функциональная диагностика деятельности яичников:
базальная температура 2—3 месяца;
гормональная кольпоцитология каждую неделю;
исследование феномена арборизации слизи ежедневно;
УЗИ на 12-14—16-й день цикла (определяют диаметр фолликула);
определение уровней эстрогенов, тестостерона, пролак-тина, ФСГ, ЛГ в плазме крови;
уровень прогестерона в крови и прегнандиола в моче на 3—5 день mensis, в середине цикла и во 2 фазе;
уровень 17-КС в моче 2 раза в месяц.
Гормональные пробы (раздел 1).
Дополнительные исследования по показаниям:
а)гормональное обследование: кортизол, ДГЭА-С (дегид-роэпиандростерон — сульфат), инсулин, ТЗ, Т4, ТТГ,антитела к тиреоглобулину;
б)иммунологические тесты:
посткоитальный тест Шуварского—Гунера (см. раздел 6.1.4.«Иммунологическое бесплодие»).
определение антиспермальных антител у женщин в слизи цервикального канала проводится в преовуля-торные дни — определяются уровни Ig G, А, М;
проба Курцрока—Миллера — проникновение сперматозоидов в цервикальную слизь женщины в период овуляции;
проба Фриберга — определение антител к сперматозоидам с помощью реакции микроагглютинации;
проба Кремера — выявление локальных антител у партнера во время контакта спермы с цервикаль-ной слизью;
иммобилизационный тест Изоджима.
Глава 6. Бесплодие287
Осмотр маммолога, маммография.
Рентгенография турецкого седла и черепа.
Исследование глазного дна и полей зрения.
Гистероскопия
Лапароскопия.
6.3. Алгоритм лечения различных форм бесплодия
Нозологическая форма Объем лечебной помощи Сроки лечения
I. Бесплодие, связанное с нарушением овуляции:
А.Гипоталамо-
гипофизарная
недостаточность
(ГГН)
ЛГ < 5 МЕ/л I этап — подготовительный, заместительная, циклическая терапия эстрогенами и гестагенами. 3-6 мес.
II этап— индукция овуляции с использованием прямых стимуляторов 3—6 мес, в зависи-
ФСГ< 3 МЕ/л Е2 < 70 МЕ/л яичников — менопаузальных гонадо-тропинов (хумегон, пергонал, метро-дин ВЧ, пурегон, гонал F, профази, прегнил). мости от
возраста
женщины.
Если индукция моноовуляции без эффекта — ЭКО с ПЭ на фоне индукции суперовуляции. до 6 мес.
Б. Гипоталамо— гипофизарная дисфункция (ГГД):
♦яичниковаяформа
♦надпочечни-ковая форма Подготовительная терапия синтетическими прогестинами (диане—35, марвелон). 3—6 мес.
Подготовительная терапия глюкокор-тикоидами (преднизолон и др.) по 5—10 мг в сутки в зависимости от уровня андрогенов. 3-6 мес.
При нормализации уровня андрогенов — стимуляция овуляции с помощью кломифен-цитрата (клостильбе-гита) под контролем УЗИ и уровня 3—6 мес.
Продолжение
288Практическая гинекология
Продолжение
Нозологическая форма Объем лечебной помощи Сроки лечения
Е2 в крови. При наличии фолликула 18—20 мм в диаметре — профази (прегнил) 5-Ю тыс. ЕД., однократно. При отсутствии эффекта от использования кломифен-цитрата—стимуляция овуляции ЧМГ (хумегон, пер-гонал, метродин ВЧ). Если гормонотерапия неэффективна — оперативная лапароскопия. При отсутствии эффекта в течение 3-6 мес. — ЭКО с ПЭ. 3—6 мес.
В. Гиперпролак-тинемия При отсутствии показаний для нейрохирургического лечения — препараты бромкриптина в зависимости от уровня пролактина под контролем базальной температуры и УЗИ. 6—24 мес.
При нормализации уровня пролактина, стимуляция овуляции кломифена цитратом. 3 мес.
При отсутствии эффекта — использование человеческого менопаузаль-ного гонадотропина или рекомби-нантных тонадотропинов. до 6 мес.
Г. Яичниковая недостаточность, связанная с гиперфункцией аденогипофиза (гипергнадо-тропный гипо-гонадизм) ФСГ>20МЕ/л ЛГ > 30 МЕ/л ЭКО с донацией ооцитов. Усыновление. до 6 мес.

Глава 6. Бесплодие289
Нозологическая форма Объем лечебной помощи Сроки лечения
II. Бесплодие трубного генеза
Оперативная лапароскопия для восстановления проходимости маточных труб. Если беременность после операции в течение 6—12 месяцев не наступает, показано ЭКО и ПЭ. При отсутствии маточных труб или невозможности восстановления их проходимости ЭКО с ПЭ. До 6 менструальных циклов.
III. Бесплодие маточного генеза
А. Отсутствие матки Суррогатное материнство или усыновление. Б. Аномалии развития матки Если возможно, оперативное реконструктивное лечение. В. Синехии в полости матки Рассечение синехии при гистероскопии с последующей терапией эстрогенами и гестагенами в циклическом режиме. 2—3 мес.
Г. Полипоз эндометрия Удаление полипов эндометрия с последующей терапией гестагенами. 3 мес.
Д. Гипоплазия, аплазия эндометрия Суррогатное материнство или усыновление. IV. Бесплодие шеечного генеза
Инсеминация спермой мужа или донора в физиологическом или индуцированном цикле. до 6 мес.
При отсутствии эффекта — ЭКО с ПЭ. до 6 мес.
V. Другие формы бесплодия
А.Урогениталь-ная инфекция Антибактериальная терапия с учетом возбудителя у мужа и жены. Продолжение
290Практическая гинекология
Окончание
Нозологическая форма Объем лечебной помощи Сроки лечения
Б. Эндометриоз Оперативная лапароскопия, гормонотерапия в послеоперационном периоде (данол, даназол, дифере-лин, золадекс). до 6 мес.
В. Миома матки и бесплодие В зависимости от размеров и расположения фиброматозных узлов — оперативное лечение (консервативная миомэктомия) или консервативная терапия с использованием агонистов ГнРГ (диферелин, золадекс).Да-лее — индукция овуляции в зависимости от гормонального фона. При отсутствии эффекта от лечения- суррогатное материнство или усыновление. 3-6 мес.
6.4. Современные репродуктивные технологии лечения бесплодия
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).
Перенесение гамет, эмбрионов в маточные трубы (ГИФТ,ЗИФТ).
Микроманипуляции на гаметах при лечении мужского бесплодия:
частичное рассечение зоны блестящей оболочки;
субзональное оплодотворение;
интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИЦИС).
Вспомогательные методы репродукции с помощью донорских ооцитов и эмбрионов.
Суррогатное материнство (женщина-донор вынашивает генетического ребенка семьи-заказчика).
Криоконсервация сперматозоидов, яйцеклеток и эмбрионов.
Глава 6. Бесплодие291
7. Искусственная инсеминация спермой мужа или донора (ИСМ, ИСД).
6.4.1. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)
Процесс оплодотворения яйцеклетки in vitro, культивирование эмбриона и трансплантация в матку или дистальный отдел маточной трубы. Используют только по строгим показаниям (при тех формах бесплодия, которые не подлежат лечению известными консервативными и хирургическими методами).
Показания к ЭКО:
Абсолютное трубное бесплодие (двусторонняя тубэкто-мия в анамнезе).
Отсутствие беременности у женщин старше 30 лет с предшествующими пластическими операциями на маточных трубах, если после операции прошло более 1 года или при отсутствии эффекта от длительного (более 5 лет) консервативного лечения непроходимости труб.
Бесплодие неясного генеза после проведенного полного клинического обследования.
Иммунологическое бесплодие при безуспешной инсеминацией спермой мужа.
Протокол выполнения ЭКО
I. За 2—3 месяца до проведения ЭКО:
Полное обследование спермы, включая бактериологическое исследование и посевы на бакфлору.
Мазки из влагалища и цервикального канала на гонококки, микоплазмы, грибы, трихомонади, хламидии, вирусы и другие возбудители.
Активное лечение инфекционных заболеваний (при наличии кольпита, эндоцервицита, сальпингоофорита у женщины и уретрита, простатита у мужчины) с целью предупреждения заражения культуры и осложнений после переноса эмбриона.
4.Кольпоскопия — для исключения рака шейки матки.II. Во время менструального цикла, предшествующего тому,
во время которого производится взятие яйцеклетки:
292Практическая гинекология
Определяют длительность фолликулиновой фазы (базальная температура, кольпоцитология).
В предовуляторную фазу производят забор крови:
для приготовления эмбриокультуры;
для подготовки серологических реакций на токсоплазмоз, краснуху, цитомегаловирусную инфекцию, вирус простого герпеса, гепатит, сифилис;
для хромосомного анализа;
для выявления спермоантител и антител к блестящей оболочке.
Определение уровня эстрогенов и прогестерона в середине лютеиновой фазы.
Стимуляция овуляции («короткий» протокол):
кломифен — 100 мг с 5 дня цикла, 5 дней;
менопаузальный гонадотропин — 225 ME на 5,7,9 день цикла;
хорионический гонадотропин — 5000 ME.
С 7 дня — УЗИ-контроль, определение уровня эстрогенов в плазме крови, оценка цервикальной слизи. Введение менопаузального гонадотропина прекращается при уровне эстрогенов более 300 пг/мл, диаметре фолликула — 14 мм и более. Через 48 часов после прекращения введения менопаузального гонадотропина назначают ХГ.
5.«Длинный» протокол введения а-ГнРГ с середины лютеиновой фазы предыдущего цикла с последующей стимуляцией овуляции:
супрессия эндогенных гонадотропинов:
трипторелин (декапептил) по 500 мг/сутки;
нафарелин (синарел) по 800 мкг/сутки; ежедневно дозу а-ГнРГ уменьшают наполовину с 1-го дня стимуляции овуляции гонадотропинами;
дексаметазон по 250 мг/сутки с началом стимуляции гонадотропинами, с 8 дня стимуляции применяют 17в-эстрадиол от 4 до 12 мг/сутки ежедневно.
Для поддержки лютеиновой фазы — интравагинально микродозированный прогестерон (люгестерон, утро-жестан) по 600 мг/сутки.
Глава 6. Бесплодие293
6. Оценка реакции яичников на применение указанных препаратов при помощи УЗИ и определения концентрации гормонов в крови.
Выделяют 3 группы реакций яичников в зависимости от числа фолликулов в обоих яичниках: неактивные (менее 5 фолликулов); нормальные (5—15 фолликулов); поли-кистозные (более 15 фолликулов).
III.Взятие яйцеклетки с помощью лапароскопии, лапаро-томии, трансвагинальной или трансвезикуллярной пункциифолликулов под контролем УЗИ.
IV.Идентификация полученной яйцеклетки с помощью микроскопии аспирированной фолликулярной жидкости.
V.Получение и подготовка сперматозоидов.
Добавление сперматозоидов (на одну яйцеклетку 200— 300 тыс. сперматозоидов) из предварительно промытой и центрифугированной спермы.
Инкубация эмбриона — перед имплантацией эмбрион на 40—50 часов помещается в инкубатор (до стадии 2—4-клеточно-го деления).
VIII.Трансплантация эмбриона. Эмбрион в 0,05 мл куль-туральной среды осторожно с помощью стерильного катетерадиаметром 1,4 мм переносят через цервикальный канал в область дна матки.
IX.Поддержка периода после переноса эмбриона: препаратыпрогестерона (утрожестан по 2 капсулы утром и вечером или3 раз/сут. до 12 недельного срока беременности или дюфастонпо 20 мг со дня трансплантации эмбриона до 20 недель беременности).
Проблемные моменты после успешного ЭКО:
Многоплодные беремености. Многоплодие, включая двойни, тройни и четверни после ЭКО встречаются в половине всех беременностей, что создает высокий риск осложнений для матери и плода.
Редукция лишних эмбрионов. Разработаны способы удаления «лишних»плодов (больше двух) под УЗ контролем. На самом деле лишние плоды не удаляют, а путем введения специальных растворов добиваются того, что они перестают развиваться и постепенно рассасываются.
294Практическая гинекология
6.4.2. Другие репродуктивные технологии
Инсеминация спермой мужа (ИСМ) — перенесение а) во влагалище и шейку матки небольшого количества свежей спермы или б) непосредственно в полость матки спермиев, приготовленных в лабораторных условиях методом всплывания или фильтрации через градиент Перколла. ИСМ производится в тех случаях, когда женщина полностью здорова и трубы проходимы.
Показания к использованию ИСМ:
невозможность влагалищной эякуляции (психогенная или органическая импотенция, тяжелая гипоспадия, ретроградная эякуляция, влагалищная дисфункция);
мужской фактор бесплодия — дефицит количества (оли-госпермия), подвижности (астеноспермия) или нарушение структуры (тератоспермия) спермиев;
неблагоприятный цервикальный фактор, который невозможно преодолеть традиционным лечением;
использование криоконсервированных спермиев для индукции беременности (сперму получают до начала лечения рака или вазектомии).
Эффективность процедуры при ИСМ — 20 %.
Инсеминация спермой донора (ИСД)
Используют размороженную криоконсервированную сперму донора. ИСД проводится при неэффективности спермы мужа или если не удается преодолеть барьер несовместимости. Техника ИСМ и ИСД одинакова.
Эффективность ИСД — 50 % (максимальное число циклов, в которых целесообразно предпринимать попытки — 4).
ГИФТ — перенос яйцеклетки вместе со сперматозоидами в маточные трубы. У женщины берут одну или несколько яйцеклеток, у мужа — сперму, смешивают и вводят их в маточную трубу.
ЗИФТ — перенос эмбриона (зиготы) в маточные трубы.
При ЗИФТе вероятность наступления беременности существенно выше, чем при ГИФТе. ГИФТ и ЗИФТ могут быть выполнены как во время лапароскопии, так и под УЗ контролем.
Глава 6. Бесплодие295
В первом случае гаметы или зиготы вводят в трубу со стороны брюшной полости, во втором — через шейку матки. ГИФТ и ЗИФТ совмещают с диагностической лапароскопией и проводят однократно. Эффективность до 30 %.
Оплодотворение in vitro (ОИВ) — процесс смешивания ооцита и спермия в лабораторных условиях. Стимуляция яичников контролируется с помощью измерения уровня эс-традиола в плазме крови и УЗ-измерения роста фолликулов. Проводят пункцию фолликулов и аспирацию их содержимого. Полученные ооциты инкубируют с капацитированными спермиями мужа, затем образовавшиеся эмбрионы переносят в полость матки между 2 и 6 днем после пункции фолликулов, как это происходит в случае природного оплодотворения.
Показания для проведения ОИВ:
необратимые повреждения маточных труб в результате воспалительного процесса или при хирургическом вмешательстве;
мужское бесплодие;
иммунологическое бесплодие;
бесплодие при эндометриозе;
бесплодие неясного генеза.
Метод ЭКО с использованием донорских эмбрионов
Применяется у женщин с нефункционирующими яичниками (при «раннем климаксе» или после их удаления). Сущность метода: пациентке переносят эмбрион, образовавшийся в результате оплодотворения донорской яйцеклетки спермой мужа. Иногда с этой целью вместо яйцеклеток используют донорские эмбрионы. В последующем проводится ЗГТ, имитирующая состояние женщины при обычной физиологической беременности.
Суррогатное материнство
Такой вид ЭКО проводится у больных без матки. Сущность метода: полученную у женщины яйцеклетку инсеменируют спермой мужа, а затем переносят образовавшийся эмбрион в матку другой женщины — «суррогатной» матери, согласившейся вынашивать ребенка и после родов отдать его «хозяйке» яйцеклеток, т.е. генетической матери.
296Практическая гинекология
Замораживание сперматозоидов и эмбрионов
Преимущества метода:
возможность использовать сперму в любое время и в любом месте;
осуществление контроля доноров в отношении зараженности их спермы вирусом СПИДа, что исключает опасность инфицирования как женщины, так и плода;
возможность использования эмбрионов в циклах, последующих за неудачной попыткой ЭКО, если яйцеклеток и эмбрионов было получено больше, чем это необходимо для переноса (обычно — более 3—4).
6.4.3. Синдром гиперстимуляции яичников(СГЯ)
СГЯ является следствием гормональной стимуляции яичников.
Этиология: при стимуляции овуляции кломифеном СГЯ возникает в 4 раза реже и протекает легче, чем при применении гонадотропных препаратов.
Патогенез: после стимуляции овуляции значительно увеличивается количество фолликулярной жидкости, содержащей вазоактивные вещества (эстрадиол, прогестерон, простаглан-дины, цитоксины, гистамин, продукты метаболизма). Именно этим веществам принадлежит ведущая роль в развитии асцита, гидроторакса, анасарки.
Под влиянием эстрогенов изменяется проницаемость сосудистой стенки вен яичников, сосудов брюшины, сальника, плевры. Быстрая фильтрация жидкой части крови в брюшную и/или плевральную полости, перикард приводит к гиповоле-мии и гемоконцентрации. Гиповолемия вызывает снижение почечной перфузии с развитием олигурии, нарушением электролитного баланса, гиперкалиемией и азотемией; возникает гипотензия, тахикардия, увеличение гематокрита, гиперкоагуляция. Ангиотензины активизируют вазоконстрикцию, биосинтез альдостерона, простагландинов, усиливают проницаемость сосудов и неоваскуляризацию.
Роль яичниковой иммунной системы в индукции СГЯ очень велика: в фолликулярной жидкости находятся макрофаги, яв-
Глава 6. Бесплодие297
ляющиеся источником цитокинов, играющих роль в стероидо-генезе, лютеинизации гранулезных клеток, неоваскуляризации развивающихся фолликулов [69].
Клиника. Выделяют 3 степени тяжести синдрома:
Легкая: чувство тяжести, напряжения, вздутия живота, тянущие боли в животе. Общее состояние удовлетворительное. Диаметр яичников 5—10 см, уровень эстрадио-ла в крови менее 4000 пг/мл. УЗИ яичников: множество фолликулов и лютеиновых кист.
Средняя: общее состояние нарушено незначительно. Тошнота, рвота и/или диарея, дискомфорт и вздутие живота. Отмечается прибавка массы тела. Диаметр яичников 8—12 см, в брюшной полости выявляется асцити-ческая жидкость. Уровень эстрадиола более 4000 пг/мл.
Тяжелая: общее состояние средней тяжести или тяжелое. Появляется одышка, тахикардия, гипотония. Живот напряжен, увеличен в объеме (асцит). Жидкость может появляться в плевральной, перикардиальной полостях, может развиваться анасарка. Возможен отек наружных половых органов. Диаметр яичников больше 12 см, они пальпируются через брюшную стенку.
Высокий риск развития СГЯ Низкий риск развития СГЯ
Возраст < 35 лет Возраст > 36 лет
Синдром поликистозных яичников «Спокойные» яичники
Астеническое телосложение Ожирение
Высокий уровень Е2 (> 4000 пг/мл) Низкий уровень Е2 (<4000 пг/мл)
Множество фолликулов (> 35) Несколько зрелых фолликулов
Беременность Бесплодный цикл
Поддержка лютеиновой фазы ХГ Поддержка лютеиновой фазы с помощью прогестерона
Стимуляция с помощью ГнРГ-агонистов Стимуляция с помощью кломи-фена цитрата и/или ЧМГ
Диагностика. СГЯ ставят на основании клинических данных и УЗИ (гиперплазия стромы, более 10 мелких фоллику-
298Практическая гинекология
лов диаметром 5—10 мм по периферии яичников) и лапароскопии.
Лабораторное обследование: гиповолемия, гемоконцент-рация, гематокрит > 45 %, количество лейкоцитов > 15х109/л, повышены уровни АсАТ, АлАТ, биллирубина, щелочной фос-фатазы, снижена концентрация альбумина. Олигурия, клиренс креатинина < 50мл/мин, повышенная концентрация тестостерона в крови, соотношения ЛГ/ФСГ > 2 в середине фолликулярной фазы.
Осложнения СГЯ:
Тромбоэмболия, коагулопатии.
Острая почечная недостаточность вследствие недостаточной перфузии почек.
3.Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ).Лечение СГЯ
Легкая форма: постельный режим; обильное питье минеральной воды; наблюдение за состоянием больной.
Средняя и тяжелая формы (только в условиях стационара):
контроль за функцией ССС, дыхательной системы, печени, почек, электролитным и водным балансом (диурез, динамика веса, изменение окружности живота);
контроль уровня гематокрита;
кристаллоидные растворы в/в капельно (для восстановления и поддержания ОЦК);
в/в капельно коллоидные растворы 1,5—3 л/сутки (при сохранении гемоконцентрации) и стойкой оли-гурии;
гемодиализ (при развитии почечной недостаточности);
кортикостероидные, антипростагландиновые, анти-гистаминные препараты (для снижения проницаемости капилляров);
при тромбоэмболии — низкомолекулярные гепари-ны (фраксипарин, клексан);
плазмаферез — 1—4 сеанса с интервалом 1—2 дня (улучшение реологических свойств крови, норма-
Глава 6. Бесплодие299
лизация КОС и газового состава крови, уменьшение размеров яичников); • парацентез и трансвагинальная пункция брюшной полости при асците. Профилактика СГЯ:
тщательный отбор больных для индукции овуляции с учетом исходного уровня эстрогенов и величины яичников;
использование индивидуальных доз гонадотропинов, начиная с минимальных;
укорочение периода гиперстимуляции более ранним назначением ХГ;
снижение овуляторной дозы ХГ или отказ от его введения; использование вместо ХГ препаратов агонистов ГнРГ и кломифен-цитрата;
ежедневное наблюдение за общим состоянием пациенток, размерами яичников в период лечения и в течение 2—3 недель после его отмены;
контроль уровня эстрогенов в плазме крови и величины яичников и фолликулов.
ГЛАВА 7
ФОНОВЫЕ И ПРЕДРАКОВЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ
ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
И МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
7.1. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки
Среди гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста патология шейки матки встречается в 10—15 % случаев [69]. Рак шейки матки в настоящее время является самым часто встречающимся онкологическим заболеванием женских половых органов. Он составляет около 12 % от числа всех злокачественных опухолей, выявляемых у женщин [75].
Отмечается определенная этапность и стадийность патологических процессов шейки матки в развитии канцерогенеза. Выделяют фоновые и предраковые заболевания, рак in situ и распространенный рак шейки матки.
Фоновыми называются заболевания и изменения влагалищной части шейки матки, при которых сохраняется нормопла-зия эпителия, т.е. происходит правильное митотическое деление эпителиальных клеток, их дифференцировка, созревание, эксфолиация. К этим заболеваниям относятся: псевдоэрозия, эктропион, полип, эндометриоз, лейкоплакия, эритроплакия, папиллома, цервициты, истинная эрозия.
К предраковым состояниям относят дисплазию эпителия — патологические процессы, при которых отмечается гиперплазия, пролиферация, нарушение дифференцировки, созревания и отторжения эпителиальных клеток.
Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания301
7.1.1 .Этиопатогенез заболеваний шейки матки
Предрак, а в последующем и рак шейки матки формируются на фоне доброкачественных нарушений многослойного плоского эпителия (эктопия, метаплазия). Это становится возможным благодаря бипотентным свойствам резервных клеток, которые могут превращаться как в плоский, так и в призматический эпителий.
Эктопия цилиндрического эпителия развивается двумя путями:
образованием из резервных клеток на поверхности шейки матки не плоского, а цилиндрического эпителия (основной путь развития эктопии);
замещением эрозии плоского эпителия воспалительного или травматического происхождения однослойным цилиндрическим эпителием, происходящим из цервикального канала (второстепенный путь развития эктопии).
Метаплазия — процесс превращения резервных клеток в плоский эпителий. Плоскоклеточная метаплазия связана с пролиферацией резервных клеток, которые являются необходимым фактором для злокачественной трансформации. К формированию предрака (дисплазии) приводит перекрытие цилиндрического эпителия плоским.
Факторы развития фоновых и предраковых заболеваний шейки матки
1. Воспалительные заболевания гениталий вызывают некробиоз многослойного плоского эпителия шейки матки и его десквамацию с последующим образованием на ней эрозиро-ванных участков, заживление которых происходит за счет разрастания из цервикального канала цилиндрического эпителия, не характерного для влагалищной экосреды. В этой зоне образуется псевдоэрозия. В дальнейшем цилиндрический эпителий замещается многослойным плоским эпителием.
Особо важное значение в возникновении дисплазии шейки матки принадлежит вирусу папилломы человека (ВПЧ). Он
302Практическая гинекология
проникает в базальные клетки эпителия через микротравмы, образующиеся при половых контактах. ДНК вируса попадает в клетку после сбрасывания белковой оболочки и поступает в клеточное ядро. Находясь в базальном слое в небольшом количестве копий, ДНК вируса не обнаруживается (латентный период). При дальнейшей экспрессии вируса развивается субклиническая, а затем клиническая стадии заболевания. Характерный цитопатический эффект ВПЧ — койлоцитоз — возникает в поверхностных слоях эпителия, при этом ядро принимает неправильную форму и становится гиперхромным из-за скопления в нем вирионов, в цитоплазме появляются вакуоли.
В настоящее время идентифицировано более 100 различных типов ВПЧ, из которых 30 инфицируют генитальный тракт человека. Среди типов ВПЧ-инфекции выделяют группы различного онкологического риска. Так, к низкому онкологическому риску относят ВПЧ 6, 11, 40, 42, 43, 44 и 61 типов; к среднему риску — 30, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58; к высокому риску — 16, 18 и 31 типы вируса.
В зараженных клетках вирусный геном может существовать в 2-х формах: эписомальной (вне хромосом) и интегрированной в клеточный геном. Для доброкачественных поражений характерна эписомальная форма, для карцином — интеграция в геном раковой клетки. Эписомальная фаза нужна для репликации вируса и сборки вириона. Эта фаза гистологически характеризуется как цервикальная интраэпителиальная неоплазия легкой степени (CIN-1). Появление анэуплоидии, клеточной атипии, цитологической активности соответствуют средней и тяжелой степени цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN-2 и CIN-3).
Совокупность ВИЧ-инфекции и ВПЧ увеличивает риск малигнизации. Кроме того, возникновению дисплазии шейки матки могут способствовать синергизм вируса простого герпеса, хламидий и ЦМВ [68].
2.Травматические повреждения шейки матки, возникшиепосле родов или абортов (предрасполагающим фактором является нарушение трофики и иннервации тканей), а также барьерные средства контрацепции и влагалищные тампоны типа«Тампакс».
3.Гормональные нарушения (повышение гонадотропнойфункции, сдвиги в метаболизме эстрогенов с преобладанием
Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания303
эстрадиола, увеличение оксигенированных форм 17-кетостеро-идов).
4.Иммунные нарушения (увеличение уровня цитотоксиче-ских Т-лимфоцитов, уменьшение количества клеток Лангер-ганса в шейке матки. Степень дисплазии пропорциональнауровню иммуносупрессии).
5.Сексуальная активность (раннее начало половой жизнии большое число половых партнеров).
6.Инволютивные (возрастные) изменения половых органов,а также снижение резистентности организма, особенности метаболизма и гормональные нарушения.
Использование КОК с повышенным содержанием гестагенов.
Курение (риск заболевания повышается с увеличением количества сигарет в день и продолжительностью курения).
Наследственный фактор: риск возникновения рака шейки матки у женщин с отягощенным семейным анамнезом.
7.1.2. Классификация заболеваний шейки матки
(Е.В.Коханевич, 1997 с дополнениями и изменениями)
/. Доброкачественные фоновые процессы А. Дисгормональные процессы:
Эктопия цилиндрического эпителия (эндоцервикоз, железистая эрозия, псевдоэрозия): простая, проли-ферирующая, эпидермизирующая.
Полипы (доброкачественные полипоподобные разрастания): простые; пролиферирующие; эпидерми-зирующие.
Доброкачественная зона трансформации: незаконченная и законченная.
Папилломы.
5.Эндометриоз шейки матки.Б. Посттравматические процессы:
Разрывы шейки матки.
Эктропион.
Рубцовые изменения шейки матки.
Шеечно-влагалищные свищи.
304Практическая гинекология
В. Воспалительные процессы:
Истинная эрозия.
Цервицит (экзо- и эндоцервицит): острый и хронический.
//. Предраковые состояния:
A.Дисплазия.
Простая лейкоплакия.
Поля дисплазии:
многослойного сквамозного эпителия;
металлазированного призматического эпителия.
3.Папиллярная зона трансформации:
многослойного сквамозного эпителия;
метаплазированного призматического эпителия.
Предопухолевая зона трансформации.
Кондиломы.
Предраковые полипы.
Б. Лейкоплакия с атипией клеток.
B.Эритроплакия.Г. Аденоматоз.
///. Рак шейки матки
А. Преклинические формы:
Пролиферирующая лейкоплакия.
Поля атипического эпителия.
Папиллярная зона трансформации.
Зона атипической трансформации.
Зона атипической васкуляризации.
Рак in situ (внутриэпителиальный, стадия 0).
Микрокарцинома (стадия I А).
Б. Клинические формы рака: экзо-, эндофитная, смешанная.
Гистологическая классификация дисплазии (Richart, 1968)
Цервикальная интраэпителиалъная неоплазия (CIN) делится на:
CIN I — слабая дисплазия;
CIN II — умеренная дисплазия;
CIN III — тяжелая дисплазия и преинвазивный рак.
Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания305
7.1.3. Клиника заболеваний шейки матки
/. Фоновые процессы
Эрозия — патологический процесс на влагалищной части шейки матки, характеризующийся в начальной стадии дистрофией и десквамацией плоского многослойного эпителия (изъязвления, эрозия) с последующим развитием на эрозированной поверхности цилиндрического эпителия.
Выделяют истинную эрозию и псевдоэрозию.
Истинная эрозия шейки матки — повреждение и десква-мация многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки вокруг наружного зева.
По этиологическому принципу выделяют следующие виды истинной эрозии:
Воспалительная (в результате мацерации и отторжения эпителия), чаще в репродуктивном возрасте.
Травматическая (травмирование, например, влагалищными зеркалами), чаще в постменопаузальном возрасте.
Постожоговая (после отторжения струпа в результате химио-, электро- или криовоздействия), чаще в репродуктивном возрасте.
Трофическая (при выпадении матки, после лучевой терапии), чаще в постменопаузальном возрасте.
Раковая (при распаде раковой опухоли ШМ), чаще в постменопаузальном возрасте.
6.Сифилитическая — чаще в репродуктивном возрасте.
При осмотре в зеркалах невооруженным глазом эрозия имеет ярко-красную окраску, легко кровоточит. Кроме сифилитической, трофической и раковой эрозии все остальные виды быстро подвергаются эпидермизации и через 1—2 недели покрываются многослойным плоским эпителием.
При кольпоскопии истинная эрозия определяется как дефект эпителия с обнаженной подэпителиальной стромой, при этом дно ниже уровня многослойного плоского эпителия, края четкие. После применения 3 % раствора уксусной кислоты дно истинной эрозии бледнеет, при использовании раствора Люго-ля дно окраску не воспринимает, окрашивается только окружа-
306Практическая гинекология
ющий многослойный плоский эпителий. При гистологическом исследовании выявляется отсутствие эпителиального покрова на границе с истинным многослойным плоским эпителием. На поверхности этого патологического участка видны отложения фибрина и кровь. В подэптелиальной соединительной ткани выражены воспалительный процесс, лейкоцитарная инфильтрация, выявляются расширенные капилляры, кровоизлияния, отек ткани.
Истинная эрозия относится к непродолжительным процессам: существует не более 1—2 недель, и переходит в псевдоэрозию.
Псевдоэрозия (эндоцервикоз) шейки матки — замещение многослойного плоского, эпителия цилиндрическим кнаружи от переходной между ними зоны при различных предшествующих патологических процессах. При отсутствии последних данное явление называется эктопией.
Виды псевдоэрозий:
Прогрессирующая — образование железистых структур на поверхности и в глубине шейки матки. Шейка увеличивается за счет разрастания цилиндрического эпителия и желез слизистых оболочек цервикального канала, а также в результате резервно-клеточной гиперплазии. Процесс характеризуется образованием кист в железах псевдоэрозии, изменения шейки матки проявляются увеличением размеров, лимфоцитарной инфильтрацией, разрастанием соединительной ткани.
Стационарная — вторая фаза псевдоэрозии, во время которой часть эрозированных желез остается под нарастающим многослойным плоским эпителием и превращается в ретенционные кисты (наботовы кисты), которые бывают единичные или множественные, диаметр их 3—5 мм.
Заживающая (эпидермизирующая) — после лечения воспалительных процессов, устранения гормональных нарушений. Процесс заживления происходит в обратном порядке: цилиндрический эпителий вытесняется многослойным плоским, образующимся из резервных клеток. Цилиндрический эпителий псевдоэрозии под-
Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания307
вергается дистрофии с последующей десквамацией. Псевдоэрозия исчезает при полном отторжении цилиндрического эпителия с образованием железистых структур. Но часто кистозные образования остаются. Кисты бывают различных размеров: от 2—3 мм до 1 -2 см, за счет этого деформируется и увеличивается шейка матки. При замещении плоского эпителия цилиндрическим наблюдаются явления непрямой метаплазии (дифференцировки) резервных клеток в клетки многослойного плоского эпителия. При этом происходит ороговение зрелого метапластического эпителия в форме кератоза (полное ороговение клеток, без ядер с образованием кератогиалинового слоя), паракератоза (неполное ороговение клеток без кератогиалинового слоя, но с ядрами), гиперкератоза (чрезмерное ороговение эпителия).
Полипы шейки матки — это разрастание слизистой оболочки канала шейки матки в виде ножки с соединительнотканным стержнем, покрытым многослойным плоским или цилиндрическим эпителием с железистыми структурами в толще. Виды полипов:
Простые полипы — железистые или железисто-фиброзные образования без пролиферативных изменений.
Аденоматозные полипы — железитые структуры с проли-феративной активностью, имеющие очаговый или диффузный характер.
Микроскопия полипов: структуры небольших размеров (от 2 до 40 мм в диаметре), овальной или округлой формы, с гладкой поверхностью, свисающих во влагалище на тонком основании. Полипы имеют темно-розовый оттенок, мягкой или плотной консистенции (в зависимости от содержания фиброзной ткани). Поверхность полипов может быть покрыта многослойным или цилиндрическим эпителием. В первом случае полип имеет гладкую поверхность с открытыми протоками желез и древовидно ветвящимися сосудами, во втором — сосочковую поверхность.
При пролиферации наблюдается усиленный рост полипа, а при эпидермизации — перекрытие железистых структур многослойным плоским эпителием и остановка роста. Полипы с дисплазией относятся к предраковым состояниям.
308Практическая гинекология
Клиническая картина: Возникновение жалоб и объективные признаки патологического процесса зависят от сопутствующих заболеваний половых органов. В полипах эндоцервикса часто возникает плоскоклеточная метаплазия (непрямая метаплазия резервных клеток цилиндрического эпителия). К вторичным изменениям относятся расстройства кровообращения (без воспалительной реакции), сопровождающиеся отёком стромы и застойными явлениями в сосудах. При наличии вторичных изменений могут быть сукровичные выделения.
Доброкачественная зона трансформаци (зона доброкачественной метаплазии) — превращение призматического эпителия (ПЭ) в многослойный сквамозный (плоский) эпителий (МСЭ).
Зона трансформации образуется на месте бывшей эктопии ПЭ в результате процессов регенерации и эпидермизации. Процесс регенерации проиходит только после разрушения эктопии в пределах нормального плоского эпителия. Чаще замещение ПЭ осуществляется путем эпидермизации. При этом многослойный плоский эпителий образуется из резервных клеток, расположенных между базальной мембраной и ПЭ эктопии. Под действием кислой среды во влагалище резервные клетки превращатся в незрелый, а в дальнейшем — в функционально полноценный многослойный плоский эпителий.
При кольпоскопии различают законченную и незаконченную зону трансформации.
Незаконченная зона трансформации. При расширенной коль-поцервикоскопии обнаруживаются белые или бело-розовые пятна с гладким рельефом ( клетки ПЭ в процессе метаплазии приобретают строение клеток МСЭ, сохраняя слизепродуциру-ющую функцию). Локализация пятен различная — по центру или по периферии эктопии, т.е. на границе ее с МСЭ. Очаги метаплазированного эпителия могут приобретать форму полосок, «языков», «материков». В зоне очагов метаплазированного эпителия часто сохраняются выводные протоки функционирующих желез. Могут наблюдаться древовидно ветвящиеся кровеносные сосуды. По мере прогрессирования метаплазии уменьшаются участки эктопии ПЭ, на шейке матки определяется сплошная зона МСЭ. При смазывании раствором Люголя
Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания309
незаконченная зона трансформации слабо и неравномерно окрашивается («мраморный рисунок»).
Законченная зона трансформации — это слизистая оболочка шейки матки, покрытая МСЭ и единичными или множественными ретенционными кистами. МСЭ преграждает выход секрету железы и создает напряжение в кисте, в результате поверхностная стенка приподнята над окружающим железу эпителием. Цвет ретенционных кист зависит от характера их содержимого — от голубого до желто-зеленого. Кольпоцерви-коскопическая картина до и после воздействия уксусной кислоты не изменяется, так как в покровном эпителии нет слизепро-дуцирующих клеток, а сосуды ретенционных кист не содержат мышечного слоя, поэтому не реагируют на кислоту. Эпителий при пробе Шиллера окрашивается более равномерно, чем при незаконченной зоне трансформаци. Незаконченная и законченная зоны трансформации могут сочетаться.
Папиллома — очаговое разрастание многослойного плоского эпителия с явлениями ороговевания. Сравнительно редкая форма поражения шейки матки. При осмотре с помощью зеркал на влагалищной части ее определяется папилломатоз-ные разрастания в виде розеток, внешне сходные с экзофитной формой рака. Папиллома может быть розового или белесоватого цвета, четко отграничена от окружающей ткани.
При кольпоскопической картине на ее поверхности определяется большое количество древовидно ветвящихся сосудов. При нанесении на папиллому 3 % раствора уксусной кислоты сосуды спазмируются и сосочки бледнеют. Раствором Люголя не окрашивается. Папилломы сравнительно часто подвергаются злокачественному превращению. Морфологическое исследование позволяет установить правильный диагноз.
Эндометриоз шейки матки. В результате травматизации слизистой оболочки шейки матки во время обследования или лечения возникают условия для имплантации эндометриальных клеток. Они, размножаясь, образуют очаги субэпителиального эндометриоза.
Кольпоскопическая картина: темно-красные или синюшные, ограниченные, несколько возвышающиеся образования различной величины и формы. При гистологическом исследо-
310Практическая гинекология
вании выявляются железистые структуры эндометрия, кровоизлияния и мелкоклеточная инфильтрация окружающей соединительной ткани.
Эродированный эктропион — выворот слизистой оболочки шейки матки, характеризующийся наличием псевдоэрозии и рубцовой деформации шейки матки.
Этиологическим фактором является расширение церви-кального канала и травматизация шейки матки (после родов, абортов).
Патогенез: при травматизации боковых стенок шейки матки повреждаются циркулярные мышцы, что приводит к выворачиванию стенок и обнажению слизистой оболочки цервикального канала, которая напоминает псевдоэрозию. При этом нарушается граница между многослойным плоским эпителием и цилиндрическим эпителием шейки матки. Происходит метаплазия (замещение) цилиндрического эпителия на стенках цервикального канала многослойным плоским. Шейка матки гипертрофируется и подвергается железисто-кистозной дегенерации. Наряду с этими процессами происходит разрастание соединительной ткани и формирование рубцовой деформации шейки матки. Больные жалуются в основном на бели, боли в пояснице и в нижних отделах живота, нарушение менструальной функции в виде меноррагий, обусловленных сопутствующим, как правило, хроническим эндоцервицитом и эндомиометритом.
Цервицит— воспалительный процесс слизистой оболочки канала шейки матки (раздел 2.3.4), который приводит к гипертрофии ее клеточных элементов, а в отдельных случаях — и к метаплазии.
11. Предраковые состояния
Дисплазия — выраженная пролиферация атипического эпителия шейки матки с нарушением его «слоистости» без вовлечения в процесс стромы и поверхностного эпителия. Дисплазия является самой частой формой морфологического предрака шейки матки. Частота перехода дисплазии в преинвазивные карциномы — 40—64% [105]. У 15 % больных на фоне дисплазии происходит развитие микрокарциномы [17].
Для дисплазии характерны акантоз, гиперкератоз, паракера-тоз, усиление митотической активности, нарушения структуры
Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания311
клеток (ядерный полиморфизм, изменение ядерно-цитоплаз-матического соотношения с увеличением первого, вакуолизация, патологические митозы).
Дисплазия проявляется интенсивной пролиферацией клеток с появлением в них атипии, особенно ядер, без вовлечения в процесс поверхностного эпителия.
В зависимости от интенсивности пролиферации клеток и выраженности клеточной и структурной атипии в эпителиальном пласте, а именно в нижней трети или в более поверхностных отделах, различают легкую, умеренную и тяжелую дисп-лазию (цервикальная интраэпителиальная неоплазия — CIN-I, CIN-II, CIN-III).
При легкой дисплазии наблюдается гиперплазия базального и парабазального слоев (до У3 толщины эпителиального слоя), клеточный и ядерный полиморфизм, нарушение митотической активности.
Средняя степень дисплазии характеризуется поражением У3—2/3 толщи многослойного плоского эпителия. При этом пораженная часть эпителия представлена клетками вытянутыми, овальными, тесно прилегающими друг к другу. Видны митозы, в том числе и патологические. Характерен незначительный ядерно-цитоплазматический сдвиг: ядра крупные, грубая структура хроматина.
При выраженной дисплазии гиперплазированные клетки базального и парабазального слоев занимают более 2/3 эпителиального слоя. Ядра крупные, овальные или вытянутые, гиперхром-ные, имеются митозы. Отмечается выраженный полиморфизм ядра, ядерно-цитоплазматический сдвиг, двуядерные клетки, иногда в мазках можно увидеть гигантские клетки с крупным ядром. Клетки сохраняют четкие границы.
Дисплазия может протекать с прогрессированием изменений (увеличение атипичных клеток в нижних слоях эпителия), стабилизацией процесса или его регрессом (выталкивание патологических клеток за счет роста нормального эпителия).
Простая лейкоплакия — патологический процесс ороговения многослойного плоского эпителия. Данная патология возникает во время одной из стадий псевдоэрозии. Отмечается развитие гиперкератоза, паракератоза, акантоза, возникает ороговение
312Практическая гинекология
промежуточных клеток и периваскулярные субэпителиальные инфильтраты из гистиоцитов и плазматических клеток.
Гистологическая картина: простая лейкоплакия имеет вид белого пятна, спаянного с подлежащей тканью. Поверхность шероховатая, складчатая или чешуйчатая с роговыми наложениями. Поля лейкоплакии плоские, выпуклые, корытообразные, представлены желтоватые или белесоватые участки, разделенные сосудами на многоугольники, что образует рисунок пчелиных сот. Клетки лейкоплакии не содержат гликоген. При бородавчатой форме на поверхности лейкоплакии образуются бородки, наполненные ороговевшими массами, утолщается эпителий за счет пролиферации и расширения базального слоя (базально-клеточная гиперреактивность); отмечается беспорядочное расположение базальных клеток с явлениями атипии.
При гинекологическом осмотре лейкоплакия определяется в виде плотных бляшек на фоне неизмененной слизистой оболочки при нерезко выраженной гипертрофии шейки.
Поля дисплазии определяются в виде белых полигональных участков, разделенных красными границами. Различают поля гиперплазии МСЭ и поля метаплазии ПЭ.
Поля гиперплазии МСЭ возникают на фоне «ложных эрозий» или в цервикальном канале при наличии длительного хронического воспаления. Очаги имеют четкие границы, не изменяются под действием уксусной кислоты, Проба Шиллера отрицательная. При этой патологии определяется однофазная базальная температура, или двухфазная, с укороченной люте-иновой фазой. Поля гиперплазии МСЭ не поддаются обычной противовоспалительной терапии, склонны к рецидивам после диатермоэксцизии.
Поля метаплазии ПЭ определяются только после длительного (в течение 30—40 с) воздействия на эктоцервикс уксусной кислоты; через 1—1,5 мин после прекращения действия кислоты исчезает кольпоскопическая картина метаплазии. Это обусловлено слизепродуцирующей способностью метаплази-рованного ПЭ: под влиянием кислоты внутриклеточная слизь коагулируется, придавая эпителию белую окраску; во время клеточной секреции патологический очаг снова приобретает
розовый цвет. Данная патология менее опасна в отношении малигнизации , чем поля гиперплазии МСЭ. Папиллярная зона трансформаций.
Кольпоцервикоскопическая картина: белые или бледно-розовые пятна с красными мономорфными (имеют одинаковую форму, размеры, уровень расположения ) вкраплениями и гладким рельефом. Выделяет два вида папиллярной зоны трансформации:
папиллярная зона гиперплазии МСЭ — макроскопия шейки матки не изменена; определяемые очаги патологии при кольпоскопии не реагируют на уксусную кислоту; проба Шиллера отрицательная;
папиллярная зона метаплазии ПЭ — определяется только после длительного действия уксной кислоты; проба Шиллера отрицательная.
Предопухолевая зона трансформации имеет вид белых мономор-фных ободков вокруг выводных протоков желез, определяемых после длительного воздействия уксусной кислоты. Проба Шиллера отрицательная. Очаги этой патологии характеризуются гиперплазией и дисплазией метаплазированного эпителия с признаками атипии клеток. Они локализуются на шейке матки и в цервикаль-ном канале, рядом с участками зоны незаконченной доброкачественной трансформации, полей дисплазии, эктопии ПЭ.
Кондиломы шейки матки— аномальные разрастания многослойного плоского эпителия по типу акантоза (погружение ороговевающих эпителиальных островков в подлежащую ткань между соединительнотканными сосочками) с удлиненными сосочками.
Этиология: вирус герпеса 2 типа, папилломавирусная инфекция.
Кольпоскопическими признаками плоских кондилом могут быть: ацето-белый эпителий, лейкоплакия, пунктация, мозаика, «жемчужная» поверхность после обработки уксусной кислотой.
Гистологическая картина : плоскоклеточная метаплазия с наличием специфических клеток — койлоцитов с измененными ядрами (увеличенными или уменьшенными) и перинук-леарной вакуолизацией или оттеснением плазмы клеток к оболочке, коилоциты располагаются в средних и поверхностных слоях эпителия.
314Практическая гинекология
Предраковые полипы. При кольпооскопии определяются различные виды эпителиальной дисплазии. Гистологически выявляется очаговая или диффузная пролиферация многослойного сквамозного и/или метаплазированного эпителия.
Эритроплакия — патологический процесс слизистой оболочки, при котором происходит значительное истончение эпителиального покрова с явлениями дискератоза. Отмечается атрофия поверхностного и промежуточного слоев плоского многослойного эпителия, которая сопровождается гиперплазией базального и парабазального слоев с атипией клеточных элементов.
Клинически проявляется в виде ярко-красных участков с четкими, но неровными границами, окруженными нормальной слизистой оболочкой.
III. Рак шейки матки
Пролиферирующая лейкоплакия локализуется в зоне экто-цервикса.
Определяются белые бугристые очаги с четкими границами, возвышающиеся над поверхностью эпителия. Характерен признак малигнизации — полиморфизм эпителиальных и сосудистых образований (различная форма, размеры, высота расположения, цвет покровного эпителия — молочно-белый с серым и желтым оттенками или со стекловидной прозрачностью, строение соединительнотканных и сосудистых компонентов). Сосудистый рисунок не опреляется. Проба Шиллера отрицательная.
Поля атипического эпителия — полиморфные эпителиальные очаги, отграниченные извилистыми пересекающимися красными розовыми линиями, с четкими границами. Эпителиальные участки отличаются вогнутостью рельефа. Локализуются преимущественно на влагалищной части шейки матки.
Папиллярная зона атипического эпителия — полиморфные очаги локализуются в области наружного зева цервикального канала. Кольпоскопически атипический эпителий определя-юся в виде неравномерно утолщенных эндофитно растущих пластов белого или бело-желтого цвета.
Зона атипической трансформации представлена наличием полиморфных эпителиальных «ободков» вокруг отверстий про-
Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания315
токов желез. Характерна адаптационная сосудистая гипертрофия — древовидные ветвления сосудов, которые не исчезают под воздействием уксусной кислоты.
Зона атипической васкуляризации. Атипические сосудистые разрастания являются единственным проявлением данной патологии. Для них характерно: отсутствие видимых анастомозов, неравномерное расширение, отсутствие реакции на сосудосуживающие вещества. Границы этой зоны определяются лишь при проведении пробы Шиллера (эпителий с атипическими сосудами не окрашивается).
Преинвазивный рак шейки матки (внутриэпителиальная карцинома, рак in situ). Преинвазивная стадия рака характеризуется злокачественной трансформацией эпителия при отсутствии способности к метастазированию и инфильтративному росту.
Преимущественной локализацией является граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием (у женщин молодого возраста — область наружного зева; пре- и пост-менопаузального периодов — шеечный канал).
В зависимости от особенностей строения клеток выделяют две формы рака in situ — дифференцированную и недифференцированную. При дифференцированной форме рака клетки обладают способностью к созреванию, для недифференцированной формы характерно отсутствие в эпителиальном пласте признаков слоистости.
Больные отмечают боли в нижних отделах живота, бели, кровянистые выделения из половых путей.
Микроинвазивный рак шейки матки (микрокарцинома) — относительно компенсированная и мало агрессивная форма опухоли, которая занимает промежуточное положение между внутриэпителиальным и инвазивным раком. Микрокарцинома является преклинической формой злокачественного процесса и поэтому не имеет специфических клинических признаков.
Инвазивный рак шейки матки. Основные симптомы — боли, кровотечение, бели. Боли локализуются в области крестца, поясницы, прямой кишки и нижних отделах живота. При распространенном раке шейки матки с поражением параметральной клетчатки тазовых лимфатических узлов боли могут иррадии-ровать в бедро.
316Практическая гинекология
Кровотечение из половых путей возникает в результате повреждения легко травмируемых мелких сосудов опухоли. Бели имеют серозный или кровянистый характер, нередко с неприятным запахом. Появление белей обусловлено вскрытием лимфатических сосудов при распаде опухоли.
При переходе рака на мочевой пузырь наблюдаются частые позывы и учащенное мочеиспускание. Сдавление мочеточника приводит к образованию гидро- и пионефроза, а в дальнейшем и к уремии. При поражении опухолью прямой кишки возникает запор, в кале появляются слизь и кровь, формируются влага-лищно-прямокишечные свищи.
7.1.4. Диагностика фоновых
и предраковых заболеваний
шейки матки
I. Основные методы обследования.
Анамнез и гинекологическое исследование. При визуальном осмотре обращают внимание на поверхность шейки, цвет, рельеф, форму наружного зева, характер секрета цервикального канала и влагалища, различные патологические состояния (разрывы, эктопия, выворот слизистой оболочки цервикального канала, опухоль и т.д.). Проводят бимануальное исследование.
Клинико-лабораторное обследование: общий анализ крови, анализ крови на глюкозу, RW, ВИЧ, HbsAg, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма.
З.Цитологический метод исследования (окраска по Романовскому—Гимзе, Паппенгейму, Папаниколау, флюоресцентная микроскопия) — это метод ранней диагностики предраковых состояний и рака шейки матки. Заключается в микроскопическом исследовании мазков, полученных с поверхности шейки матки. Материал получают с 3 участков: с поверхности влагалищной части шейки, с участка на границе плоского многослойного эпителия со слизистой оболочкой цервикального канала и из нижней трети эндоцервикса и раздельно наносят на чистые предметные стекла тонким ровным слоем. Исследуют нативные мазки или изучают окрашенные мазки. При окраске по Папаниколау мазок предварительно фиксируют в смеси Никифорова, состоящей из равных частей 95 % этилового спирта
Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания317
и эфира, в течение 30 мин.; срок отправления мазка в лабораторию не более 15 суток. Проводят также окраску по Романовско-му-Гимзе, Паппенгейму.
Цитологическая классификация шеечных мазков по Папаниколау (PAP-smear test)
1-й класс— атипичные клетки отсутствуют, нормальная цитологическая картина;
2-й класс — изменение клеточных элементов обусловлено воспалительным процессом во влагалище и (или) шейке матки;
3-й класс — имеются единичные клетки с изменёнными соотношениями ядра и цитоплазмы;
4-й класс — обнаруживаются отдельные клетки с признаками злокачественности (увеличение ядер, базофильная цитоплазма, атипия клеток);
5-й класс — в мазке имеются многочисленные атипичные клетки.
Флюоресцентная микроскопия основана на тропности акридинового оранжевого к клеточным ДНК и РНК. Диапазон свечения от желто-зеленого до оранжево-красного (раковые клетки) цвета.
4.Колыюскопия (осмотр эктоцервикса) и цервикоскопия (осмотр эндоцервикса). Простая кольпоскопия — осмотр шейки матки после удаления отделяемого с ее поверхности без использования медикаментозных средств. Простая кольпоскопия осуществляется в начале исследования, является ориентировочной.
Расширенная кольпоскопия проводится после нанесения на влагалищную часть шейки матки 3 % раствора уксусной кислоты или 2 % раствора Люголя, гематоксилина, адреналина.
Нормальная слизистая розового цвета с гладкой блестящей поверхностью. Подэпителиальные сосуды не определяются. После обработки 3 % раствором уксусной кислоты неизмененный эпителий приобретает бледную окраску, при нанесении 2 % раствора Люголя (проба Шиллера) поверхность влагалищной части шейки матки равномерно окрашивается в темно-коричневый цвет. Граница между многослойным плоским и однослой-
318Практическая гинекология
ным цилиндрическим эпителием представлена в виде ровной отчетливой линии. Проба Шиллера основана на способности нормального эпителия изменять окраску под воздействием йода на темно-бурую в зависимости от содержания в клетках эпителия гликогена. В норме отмечается равномерное бурое окрашивание. Йоднегативные участки указывают на резкое снижение гликогена в клетках покровного эпителия шейки матки.
Эктопия цилиндрического эпителия определяется в виде гроздевидного скопления ярко-красных шаровидных или продолговатых сосочков. При нанесении на поверхность эктопии 3 % уксусной кислоты сосочки бледнеют, приобретают стекловидный вид и напоминают гроздья винограда.
Зона трансформации:
а)незаконченная — языкообразные участки и/или отдельные островки незрелого плоского эпителия с гладкойповерхностью и устьями выводных протоков открытыхжелез в виде темных точек и фрагментов эктопии, окружающих наружный зев. При проведении пробы Шиллера незрелый малодифференцированный плоский эпителий не окрашивается в коричневый цвет;
б)законченная — поверхность влагалищной части шейки матки полностью покрыта многослойным плоскимэпителием, на котором выявляется открытые железы иретенционные кисты в виде пузырьков с желтоватым оттенком. Сосуды сокращаются под действием уксуснойкислоты.
Истинная эрозия — дно имеет гомогенный красный цвет.
Полипы. Для цилиндрического эпителия характерно сосочковая структура, при перекрытии железистых разрастаний полипа плоским эпителием — поверхность его гладкая. Раствором Люголя полипы не окрашиваются.
Лейкоплакия. Поверхность белесоватых бляшек (участков ороговения) шероховатая, складчатая или чешуйчатая, контуры их четкие. Под действием 3% раствора уксусной кислоты структура лейкоплакии не изменяется, при проведении пробы Шиллера образуются йоднегативные участки.
Пунктация (точечность). Соответствует старому термину «основа лейкоплакии». Простая основа лейкоплакии определя-
Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания319
ется в виде темно-красных, мелких мономорфных точек, расположенных на фоне отграниченных белесоватых или светло-желтых участков, не возвышающихся над уровнем покровного эпителия влагалищной части шейки матки. Папиллярная основа лейкоплакии возвышается над поверхностью шейки матки и имеет сосочковую структуру на фоне белесоватого пролифери-рующего эпителия. Идентифицируются полиморфные темно-красные точки. Обе основы лейкоплакии йоднегативны.
Мозаика (поля). Представлена белесоватыми или желтоватыми участками неправильной многоугольной формы, разделенными тонкими красными границами (нитями капилляров). Мозаика йоднегативна.
Папиллома состоит из отдельных сосочков, в которых определяются сосудистые петли. Сосуды распределены равномерно, по форме напоминает почки. При обработке папилломы 3 % раствором уксусной кислоты сосуды сокращаются, слизистая бледнеет. Раствором Люголя папиллома не окрашивается.
Атипическая зона трансформации — наличие типичной зоны трансформации в сочетании с лейкоплакией, мозаикой, пунк-тацией и атипическими сосудами.
Атипические сосуды— хаотичнорасположенные сосуды, имеющие причудливую форму, неанастомозирующие друг с другом. После обработки 3 % раствором уксусной кислоты атипические сосуды не спазмируются, становятся более отчерченными.
Кольпомикроскопия — прижизненное гистологическое исследование влагалищной части шейки матки, при котором ткань шейки матки изучают в падающем свете под увеличением в 160-280 раз с окрашиванием влагалищной части шейки матки 0,1 % водным раствором гематоксилина.
5. Гистологическое исследование. Забор материала проводится под контролем кольпоскопического исследования в зоне выраженной патологии острым скальпелем. Биоптат сохраняют в 10 % растворе формалина и в таком виде отправляют для гистологического исследования.
11.Дополнительные методы обследования.
І.Бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого цервикального канала и влагалища.
320Практическая гинекология
2.Молекулярно-биологическая диагностика генитальных инфекций.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Метод основан на избирательном присоединении нуклеотидов к комплементарному участку ДНК-мишени. Особенность ПЦР — энзиматическая (ДНК-полимераза) дупликация ДНК возбудителя, что приводит к образованию множества копий. В реакционном растворе присутствуют нуклеозидфосфаты, из которых строятся отрезки ДНК, а также ПЦР-буфер. Реакции происходят в термоцикле-рах с автоматическим изменением температуры. Учет реакции проводится при помощи электрофореза в агаровом геле, помещенном в электрическое поле. В гель вводится раствор флюо-рофора бромистого этидия, который окрашивает двухцепочную ДНК. Положительный результат ПЦР учитывается по полосе свечения в ультрафиолетовом свете.
Лигазная цепная реакция (ЛЦР). Для идентификации ДНК-возбудителя используется лигаза, а учет результатов осуществляется с помощью дополнительной иммунолюминесцентной реакции.
З.Гормональное исследование гонадотропных гормонов гипофиза и половых гормонов.
4.Ультразвуковое исследование органов малого таза.
5.Исследование с радиоактивным фосфором. Метод основан на свойстве фосфора накапливаться в области интенсивной клеточной пролиферации.
6. Оптическая когерентная томография (ОКТ) — это новый метод получения изображения внутренней микроструктуры биотканей в поперечном сечении в ближнем инфракрасном диапазоне с высоким уровнем разрешения.
Для ОКТ-исследования шейки матки используют компактный переносной оптический томограф, оснащенный универсальным микрозондом, имеющим внешний диаметр 2,7 мм, и совместимый с рабочими каналами стандартных эндоскопов. ОКТ слизистой оболочки шейки матки проводят в ходе стандартного гинекологического осмотра. Оптический зонд томографа под контролем кольпоскопа подводят непосредственно к поверхности слизистой шейки матки. Для ОКТ выбирают участки с различными кольпоскопическими признаками, из
Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания321
каждой точки получают 2—3 повторяемые томограммы, обязательно проводят контрольное сканирование участка здоровой слизистой. Общее время томографического исследования — 10-20 мин.
ОКТ-признаки неизмененной слизистой оболочки шейки матки: структурное оптическое изображение с 2 контрольными горизонтально ориентированными слоями и ровной, непрерывной границей между ними. Верхний слой соответствует многослойному плоскому эпителию, нижний — соединительнотканной строме. Граница между верхним и нижним слоями контрастная, четкая, ровная и непрерывная.
ОКТ-признаки эндоцервицита: атрофия эпителия в виде уменьшения высоты верхнего слоя на томограммах, гиперваску-ляризация стромы — появление в нижнем слое множественных контрастных, округлых и/или продольных оптических структур низкой яркости, лимфоцитарная инфильтрация стромы.
ОКТ-признаки экзоцервицита: изображение имеет контрастную двухслойную структуру; снижена высота верхнего слоя; четкая и ровная граница между верхним и нижним слоями; наличие в нижнем слое множественных контрастных, округлых и продольных слаборассеивающих областей различного размера.
ОКТ-признаки истинной эрозии: отсутствие двух контрастных слоев; однородное, лишенное структуры яркое изображение;
ОКТ- признаки рака шейки матки: яркое изображение (сильно рассеивающееся), неоднородное; изображение лишено структуры; быстро угасает сигнал; снижена глубина изображения.
7.1.5. Лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки
Терапия фоновых и предраковых состояний ШМ проводится в 5 этапов.
1-й этап — этиопатогенетическое лечение.
А. Антибактериальная и противовирусная терапия проводится при клинических и лабораторных признаках воспалительного процесса во влагалище и шейке матки. Особое внимание следует уделить лечению ИППП, ко-
322Практическая гинекология
торое проводится в зависимости от конкретного выявленного возбудителя (глава 2.2). Б. Гормонотерапия проводится при обнаружении эктопии цилиндрического эпителия дисгормонального характера с использованием КОК. При сопутствующих гормо-нозависимых гинекологических заболеваниях (эндомет-риоз, миома матки) лечение проводится соответственно нозологической форме.
У женщин репродуктивного возраста эстроген-гес-тагенные препараты применяют с 5 по 25-й день менструального цикла с последующим семидневным перерывом:
марвелон (дезогестрел 150 мкг, этинилэстрадиол — 30 мкг);
логест (20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гесто-дена);
фемоден (этинилэстрадиол — 30 мкг, гестоден — 75 мкг);
ригевидон (150 мкг левоноргестрела и 30 мкг этинилэстрадиола);
мерсилон (дезогестрел — 150 мкг, этинилэстрадиол 20 мкг).
Гестагены назначают с 16-го по 25-й день менструального цикла:
прогестерон 1 мл 2,5 % раствора в/м ежедневно;
17-ОПК1 мл 12,5 % раствор в/м однократно;
дуфастон (дидрогестерон) по 10—20 мг в сутки;
норэтистерон (норколут) по 0,005—0,01 г в сутки;
прегнин по 0,02 г 2 раз/сут., сублингвально;
оргаметрил (линестрол) по 0,005 г в сутки;
утрожестан по 200—300 мг в сутки (1 капсула утром и 1—2 капсулы вечером через час после еды).
При возрастной дистрофии вульвы используют препараты эстриола:
эстриол по 4—8 мг 1 раз/сут. в течение 2—3 недель, затем дозу постепенно снижают до 1—2 мг в сутки;
овестин по 4—8 мг (4—8 таблеток) в течение 2—3 недель, затем дозу постепенно понижают до 0,25-2 мг в сутки.
Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания323
•Эстрогены комбинируют с кортикостероидами в виде мазей: фторокорт (триамцинолона ацетат) по 5 гмази тонким слоем нанести на пораженный участок,3 раз/сут.
В. Иммуномодуляторы (см. приложение 3). Г. Десенсибилизирующие препараты:
астемизол по 1 таб. (0,01 г) 1 раз/сут;
тавегил (клемастин) по 1 табл. (0,001 г) 2 раза/сут.;
авил (фенирамин) по 1 табл. (0,025 г) 2-3 раза/сут.;
зиртек (цетиризин) по 1 табл. (0,01 г) 1 раз/сут.;
кларитин (лоратадин) по 1 табл. (0,01 г) 1 раз/сут. Д. Витаминотерапия:
витамин В1 по 0,002 г 3 раз/сут.;
витамин В6 1 мл 5 % раствора в/м;
аскорбиновая кислота по 200 мг/сут.;
рутин по 0,02г 3 раз/сут.;
токоферола ацетат по 1 капсуле (100 мг) 2 раз/сут.
2-й этап — коррекция нарушений биоценоза влагалища.
Проводится санация влагалища антибактериальными препаратами с последующим восстановлением его биоценоза (глава 2.3. «Кольпит»). Для устойчивого эффекта необходимо одновременно восстановить биоценоз не только влагалища, но и кишечника:
•бификол -внутрь3—5 доз 2 раз/сут.;
лиофилизированная культура молочнокислых бактерий по 4—6 доз 2 раз/сут., в течение 3—4 недель;
колибактерин по 2-4 дозы 3-4 раз/сут. за час до еды, 4—6 недель;
лактовит по 1 капсуле 2 раз/сут.;
хилак по 20—40 капель 3 раз/сут. с небольшим количеством жидкости;
бифиформ по 1 капсуле 2 раз/сут., 15—30 дней.
3-й этап — хирургическое лечение
Включает следующие методы:
I. Локальная деструкция: диатермохирургический метод, криодеструкция, лазерная деструкция, химическая деструкция.
324Практическая гинекология
11. Радикальное хирургическое вмешательство: эксцизия шейки матки, ампутация шейки матки, реконструктив-но-пластический метод, гистерэктомия.
1. Диатермокоагуляция — деструкция электрическим током. Может быть моноактивной (с одним электродом), биполярной (с двумя электродами, объединенными в один биполярный) и биоактивной (в растворе электролита). Различают поверхностную и глубокую (послойную) диатермокоагуля-цию. На месте воздействия электрического тока развивается язва, которая затем покрывается нормальным эпителием. Таким образом лечится псевдоэрозия и различные деформации ШМ. Операцию проводят в лютеиновую фазу цикла. После операции к ШМ прикладывают антибактериальные мази.
Показания: доброкачественные фоновые процессы без выраженной деформации и гипертрофии шейки матки.
Противопоказания: острые и подострые воспалительные заболевания женских половых органов; активный генитальный туберкулез, циклические кровянистые выделения из половых путей; доброкачественные фоновые процессы в сочетании с выраженной деформацией и гипертрофией шейки матки, особенно у женщин старше 40 лет.
Отрицательные стороны: болезненная процедура, нередко струп отпадает на 7—10-е сутки и появляется кровотечение; образуется рубец, по которому может идти разрыв в родах; нет материала для гистологического исследования.
2.Криодеструкция — применение низких температур, вызывающих некроз патологических тканей. Холодовой агент — жидкий азот. Существуют следующие разновидности данного метода:
криокоагуляция (криоконизация);
криолазеротерапия — криовоздействие (первый этап) и действие гелий-неоновым лазером через 3 дня (второй этап);
комбинированная криодеструкция (криолазеротерапия и криоультразвукотерапия). Криодеструкция осуществляется в первую фазу цикла. Применяют одно-, двух-,
Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания325
и трехэтапное замораживание с экспозицией от 3 до 8-Ю минут.
Преимущества метода: атравматичность, бескровоность, более быстрое заживление без грубых рубцов, снижение частоты осложнений, простота использования, безопасность для больной и медперсонала, возможность применения в амбулаторных условиях.
Показания: доброкачественные патологические процессы ЦІМ (эктопия цилиндрического эпителия посттравматического характера, доброкачественная зона трансформации — законченная и незаконченная, субэпителиальный эндометри-оз); предраковые процессы ШМ (простая лейкоплакия, поля дисплазии, папиллярная зона дисплазии, предопухолевая зона трансформации); кондиломы и полипы ШМ.
Противопоказания: сопутствующие острые инфекционные заболевания; острые и подострые воспалительные заболевания внутренних половых органов; чистота влагалищной флоры III—IV степени; венерические заболевания; истинная эрозия ШМ; опухоли женских половых органов с подозрением на малигнизацию; тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации.
3. Лазерная деструкция (вапоризация). Используют высокоэнергетические лазеры: углекислый, аргоновый, неоновый, рубиновый.
Преимущества метода: некротизация тканей минимальна, стеноза канала ШМ не наблюдается, а выздоровление наступает скорее, чем при других методах физической деструкции ШМ. Положительной стороной лечения лазером является отсутствие воспалительных осложнений и кровотечений. В отличие от электрокоагуляции и криодеструкции, после лечения дисплазии лазером место стыка между плоским и цилиндрическим эпителием не перемещается в канал ШМ, а остается в области эктоцервикса, что облегчает последующий эндоскопический контроль.
Показания: фоновые заболевания шейки матки (псевдоэрозия, эрозированный эктропион, распространенная форма простой лейкоплакии, эндометриоз, кондиломы, полипы, ретенционные кисты); предраковые процессы (лейкоплакия
326Практическая гинекология
с атипией, эритроплакия, дисплазия I—III ст.); прединвазив-ный рак шейки матки с локализацией на влагалищной части; рецидивирующие формы заболеваний при неэффективности консервативного лечения и других видов деструкции.
Противопоказания: острые воспалительные заболевания любой локализации; злокачественные заболевания; распространение патологического процесса до 2/3 Длины цервикаль-ного канала; патологические выделения из половых путей.
Недостатки метода: болевые ощущения при лечении лазером более выражены, частота неудач при лечении дисплазии несколько выше, чем при криодеструкции, вероятность реци-дивирования процесса достигает 20 %. Лечение лазером более сложный и дорогостоящий метод по сравнению с криодеструк-цией.
4. Химическая деструкция. Для лечения доброкачественных процессов на ШМ нерожавшим женщинам с успехом применяют солковагин — водный раствор, который содержит азотную, уксусную, щавелевую кислоты и цитрат цинка, которым обрабатывается эрозия; контроль через 3—5 дней. Если не произошло заживление, место эрозии обрабатывается повторно два раза с контролем через 4 недели. Ваготил (поликрезулен) — 36 % раствор, 2-3 раза в неделю, на три минуты приложить тампон на область эрозии, количество процедур 10-12.
5.Диатермоэлектроэксцизия (конизация) — электрохирургическое конусовидное иссечение патологически измененной ткани ШМ в виде конуса, вершина которого обращена к внутреннему зеву. Осложнения идентичны таковым при диа-термокоагуляции, однако характеризуются большей степенью выраженности. При возникновении кровотечения в момент операции накладывают лигатуры. Применяют для лечения экт-ропиона, лейкоплакии, дисплазии.
Показания: сочетание доброкачественных и/или предраковых процессов шейки матки с гипертрофией и деформацией; наличие дисплазии у больных, которым раньше проводилась деструкция шейки матки, вызвавшая смещение зоны трансформации в цервикальный канал, или же это смещение обусловлено возрастом женщины (после 40 лет); рецидивы дисплазии после электрокоагуляции, криодеструкции, лазерной вапори-
Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания327
зации; интрацервикальная локализация дисплазии; тяжелая форма дисплазии.
Противопоказания: воспалительные процессы женских половых органов; повреждения шейки матки, которые переходят на свод и стенки влагалища; значительная посттравматическая деформация шейки матки, распространяющаяся на свод влагалища; тяжелые соматические заболевания.
Преимущества метода: радикальное удаление патологически измененных тканей ШМ в пределах здоровых тканей, возможность тщательного гистологического исследования удаленного препарата.
Осложнения: кровотечение, нарушение менструального цикла, эндометриоз, укорочение ШМ и цервикального канала, метаплазии.
6.Ампутация ШМ (проводится при тяжелой степени дисплазии).
7.Реконструктивно-пластический метод — восстанавливает нормальное анатомическое строение ШМ, способствует сохранению менструального цикла.
8. Гистерэктомия
Показания: CIN-III с локализацией в цервикальном канале; техническая невозможность проведения электроэксцизии в связи с анатомическими особенностями; сочетание с миомой матки или опухолями яичников; рецидивы после криотерапии или лазерной терапии.
При распространении процесса на своды влагалища показана экстирпация матки с верхней 1/3 влагалища.
4-й этап — послеоперационная терапия, коррекция имеющихся нарушений
На этом этапе выполняется обработка влагалища и ШМ антисептиками и антибиотиками.
5-й этап —диспансеризация и реабилитация
(оценка общего состояния, менструальной
функции, иммунного гомеостаза)
Снимают с диспансерного учета при доброкачественных (фоновых) патологических процессах через 1—2 года после ле-
328Практическая гинекология
чения. Для контроля проводят колыгоцервикоскопию, цитологию и бактериоскопию.
После радикального лечения предраковых процессов в обязательном порядке проводят бактериоскопический, коль-поцервикоскопический и цитологический контроль (через 1—2—6 мес. и год). Снимают с учета только после получения соответствующих результатов эндоскопического и цитологического исследований через 2 года после лечения, так как рецидивы дисплазии отмечаются преимущественно в конце 1-го и на 2-м году наблюдения.
7.1.6. Клиническая тактика ведени