СМТ. Диагноз сотрясения (текст)


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
Уважаемые коллеги, сегодня я хотела бы рассказать вам о сотрясении
головного мозга.

(2)
Для начала, начнем с определения, что же такое сотрясение
головного мозга
:

Сотрясение головного мозга
-

это легкое
обратимое

нарушение функций головного мозга, возникшее из за
травмирующего воздействия.

Сотрясение головного мозга по частоте
встречаемости занимает первое место в структуре черепно
-
мозгового
травматизма. Причинами
сотрясения мозга являются как дорожно
-
транспортные происшествия, так и бытовые, производственные и
спортивные травмы͖ значительную роль играют

и криминальные
обстоятельства.
Черепно
-
мозговые травмы
остаются в центре внимания
судебно
-
медицинских экспертов. И
нтерес к данной проблеме объяс
няется
возрастающей частотой черепно
-
мозговых травм
, сложностью объективной
оценки и возможными тяжёлыми последствиями. Особое место среди всех
ЧМТ в судебной медицине занимают сотрясения головного мозга (СГМ), под
которыми тр
адиционно понимается преимущественно функциональная,
наиболее лёгкая патология с быстро обратимыми изменениями. Скудность
клинических проявлений, наличие непредсказуемых осложнений после СГМ
и трудности судебно
-
медицинской оценки определяют практическую
зн
ачимость и важность любого исследования, позволяющего
объектизировать данный диагноз.

Именно об этом мы сегодня и
поговорим.
При диагностике СГМ у клиницистов возникают определённые
трудности, связанные с субъективными критериями оценки, так как часть
больн
ых не теряет сознания, а неврологическая симптоматика может и вовсе
отсутствовать или быть весьма слабо выраженной.

(3)
Диагностика

В диагностике сотрясения мозга особенно важно учитывать обстоятельства
травмы и информацию свидетелей
происшедшего.
Двоякую
роль могут
играть следы травмы на голове и такие факторы, как алкогольное опьянение,
психологическое состояние пострадавшего и т.п.

В первые минуты и часы врач и иные свидетели могут видеть утрату сознания
(на несколько минут), подергивание глазных яблок п
ри отведении взора в
сторону (нистагм), нарушение равновесия и координации движений,
двоение в глазах.

Клиника и лабораторно
-
инструментальная диагностика

Клиническийсиндромострогопериодасотрясенияголовногомозгапрояв
ляется
общ
емозговымисимптомами
:

При травме или заболевании головного мозга имеются типичные
«общемозговые» симптомы: головная боль, головокружение, тошнота,
рвота. «Мозговая рвота» часто возникает внезапно, без предшествующей
тошноты, рвота обильная


«фонтаном», не приносит больному чув
ства
облегчения (в отличие от рвоты при пищевых отравлениях и заболеваниях
желудочно
-
кишечного тракта). Типичны й клинический пример «мозговой
рвоты»
-

проявления «морской болезни» (правда, при морской болезни,
рвоте предшествует тошнота, так как раздражае
тся орган равновесия в
среднем ухе


кортиев орган). При тяжелой черепно
-
мозговой травме
возникает нарушение сознания. Различают три степени угнетения сознания:
ступор


больной «как пьяный», шатается при ходьбе, на вопросы отвечает
неточно и с задержкой (
«заторможен»), сопор


сознание нарушено,
больной «спит», реагирует на громкий окрик, сильные болевые
раздражители, отвечает на вопросы с большим трудом, если его
«растормошить», кома


сознание полностью утрачено, на раздражители не
реагирует, может быть
нарушение жизненно важных функций


дыхания и
кровообращения. Различают три степени глубины комы по шкале Глазго (это
диагностирует уже врач). Важно запомнить


чем раньше с момента травмы
утрачено сознание, тем травма тяжелее и хуже прогноз. Сознание може
т
кратковременно восстанавливаться


«светлый промежуток»
-

чем он позже
с момента травмы и короче, тем хуже прогноз. При внутричерепной
гематоме, опухоли головного мозга, любом объемном процессе в полости
черепа
-

наблюдается анизокория (разная величина з
рачков)


один зрачок
сильно сужен, второй


расширен. Зрачок сужен на стороне поражения
(зрачок должен расширяться на стороне поражения, но в головном мозге
имеется перекрест зрительных нервов). У больного с протезом одного глаза
(и особенно при сильном а
лкогольном опьянении) можно ошибиться при
определении анизокории. Следует помнить, что при анизокории реакция
зрачков на свет снижена, но сохранена (у глазного протеза, естественно,
никакой реакции на свет быть не может).

Также клинический синдром
обусл
овл
ен
легкойбыстрообратимойочаговойневрологическойсимптоматико
йивегетативнымисимптомами
.
Диагнозвмолодомисреднемвозрастеможетбытьобоснованследующимикрит
ериями
.

1.

Нарушение сознания
(от оглушения до
сопора)
продолжительностьюотнесколькихсекунддонесколькихминут
.

(Оглушение

угнетениесознанияссохранениемограниченногословесногоконтактанафонеп
овышенияпорогавосприятиявнешнихраздражителейиснижениясобственной
психическойактивности
.
Оглушениеумеренноехарактеризуетсязатруднением
,
замедлением
,
обеднениемпсихической
деятельности
.
Сниженаспособностьактивноговнимания
.
Речевойконтактсохранен
,
ноответыследуютчерезпаузыпослезаданноговопроса
.
Иногдатребуютсяповторениевопросаилииныестимуляции

(
похлопываниепострадавшего
,
называниеегопоимени
).
Командывыполняютсязамедленно
,
ноп
равильно
.
Двигательнаяреакциянабольцеленаправленная
.
Больнойвял
,
быстроистощаем
.
Мимикаобеднена
.
Ориентировкавсобственнойличностисохранена
,
авпространствеиособеннововремениможетбытьнеточной
.

Сопор

глубокоеугнетениесознанияссохранностьюкоординированныхзащи
тныхреак
цийиоткрыванияглазвответнаболевые
,
звуковыеидругиераздражители
.
Пострадавшийсонлив
,
лежитсзакрытымиглазами
,
возможновыведениеегоизэтогосостояниянакороткоевремя
.
Локализуетболь



тянетсякместунанесенияболевогораздражениярукой
.
Пострадавшийнеподвижен
илиможетсовершатьстереотипныеавтоматически
едвижения
.
Можетпоявитьсястрадальческоевыражениелицапринанесенииболевыхразд
ражений
.
)

Фактпотерисознанияиногдаотрицаетсяпострадавшим
,
номожетбытьимиамнезирован
.

2.

Амнезия

(
частичнаяилиполнаяутратапамятинапрошлыеи
настоящиесобытиявтечениео
пределенногопромежуткавремени
.
)
Присотрясенииголовногомозгаамнезияз
анимаеткороткийпромежутоквременииможетбыть
ретроградной

(
когдатеряетсяпамятьособытияхиобстоятельствах
,
непосредственнопредшествовавшихтравме
),
конградной

(
напериодутр
атысознания
)
и
антероградной

(
прикоторойнарушенозапоминаниесобытий
,
происходящихпослетравмы
).
Нередконаблюдаетсясочетанная
антероретроградная
амнезия
.

3.

(
Жалобы.
)
Повосстановлениисознаниятипичныжалобынаголовн
ые
,
какправило
,
диффузныеболи

(
иногдавобластиудара
),
головокружение
,
общуюслабость
,
чувствозвонаишумавушах
,
приливыкровиклицу
,
потливость
,
другиевегетативныеявления
,
нарушениесна
,
снижениепамятиивнимания
,
мышечнуюгипотонию
,
апатиюиподавленность
.
Иногданаблюдаетсяполиурия
.

Нередкижалобынатошноту
,
атакжервоту
,
которая
,
какправило
,
однократная

(
номожетбытьиповторная
)
инаблюдаетсявскорепослеЧМТ
.

Иногдарвотыможетинебыть
,
аимеютсялишьуказаниянатошноту
.

Больныеотмечаютусилениеголовнойболиипоявлениеболейвглазныхяб
локахприоткрыванииидвиженияхглаз
,
атакжеусилениебол
ивобластилбаиглазныхяблокприяркомсвете
(симптомы
Гуревича и Манна),
расхождение

(
дивергенция
)
глазныхяблокприпопыткечтения
.

4.

Окулостатический феномен Гуревича



нарушениестатикипридвиженияхглазныхяблок
.
Выявляетсясклонностькпадениюназадприконвергенцииглазивз
глядевверх
,
падениювпередпридивергенцииивзглядевниз
.
Нередкоприэтомвозникаютшумвушах
,
головокружение
,
тошнота
.

5.

Лабильность тонуса сосудов лица

(
побледнениеилипокраснениелица
), "
игра
"
вазомоторов
.
(
Нервные

волокна
,

регулирующие

деятельность

кровеносных

сосудов
.)

6.

Гипергидроз,
какправило
,
дистальный



наладоняхиподошвеннойчастистоп
.
(
повышенное

потоотделение
.)

7.

Неврологический статус.
В
статусемогутвыявлятьсяневрологическиемикросимптомы



нестойкиепарезынижнихветвейлицевогонерва

(
легкаяасимметрияугловртазасчетсглаженностиносогубнойскладки
,
легкаяасимметриялицаприоскалезубов
)
иподъязычногонерва

(
легкаядевиациякончикаязыка
);
лабильная
,
негрубаяасимметриясухожильныхикожныхрефлексов
,
снижени
еидажевыпадениебрюшныхрефлексов
,
слабостьконвергенцииипреходящий
ме
лкоразмашистыйгоризонтальныйнист
агмразличнойинтенсивности
;
легкиеоболочечныезнаки
,
исчезающие
,
какправило
,
втечениепервых

3
-
7
сут
.

Нередкиположительнаяпальценосоваяпроба
,
атаксиявпозеРомберг
а
.
треморвек ипальцеввытянутыхруквэтойпозе
.

Пальценосная проба и поза Ромберга относятся к координаторным
пробам и хотелось бы пояснить,что же это за пробы.

(5)
ПозаРомберга

Поза Ромберга

является одним из важнейших объективных
исследований при неврологическом осмотре. Сама поза представляет собой
положение стоя. Вначале сдвигаются ноги плотно стопа к стопе, затем
закрываются глаза и больного просят вытянуть руки вперед, при этом врач
долж
ен быть наготове и вовремя поддержать пациента.О положительном
симптоме Ромберга говорят в случае невозможности сохранять равновесии
в данной позе. При этом отмечается полная неустойчивость, покачивание в
стороны, вперед, назад. Если результат сомнительный

то больного просят
встать в такое же положение, однако ставится одна нога напротив другой
(носок к пятке), такая поза называется усложненной.Диагностическое
значение выражается в определении поражения вестибулярных структур
(прежде всего, мозжечка). Однос
тороннее падение в данном положении
расценивается как поражение того полушария мозга, в какую сторону
отклоняется пациент.

(6)
Пальценосовая проба

Пальценосовая проба является одним из самых известных скрининговых
методов в

неврологическом

осмотре

и проверяется у каждого пациента.
Проба позволяет выявить наличие мозжечковой патологии.

Варианты выполнения пальценосовой пробы в норме и при
патологи.иВыполнение этого координаторного теста происходит с
закрытым
и глазами. Указательным пальцем отведенной в сторону руки
пациента просят медленно попасть в кончик носа.

При этом нет такого понятия как положительная или отрицательная
пальценосовая проба. Все варианты выполнения можно подразделить на
несколько внешне ра
зных видов:



Гиперметрия (атаксия). Больной, поднося палец к носу, промахивается и
проносит его мимо цели. Наблюдается при поражении мозжечка на стороне
поражения.



Интенция. По мере приближения возникает дрожание пальца (тремор). При
этом его амплитуда пост
епенно увеличивается в ходе выполнения теста.



Брадителекинезия (симптом узды). Недалеко от цели движение руки
человека, выполняющего пробу, замедляется, а затем продолжается вновь.

Нередко можно отметить так называемый «функциональный» компонент.
Больной н
арочито промахивается, рука может трястись, ходить из стороны в
стороны.





(7)
Могутнаблюдатьсябыстропреходящеелегкоесужение

(
миоз
)
ирасширение

(
мидриаз
)
зрачковприсохраненныхреакцияхнасвет
.
Присотрясениимозгаэтареакциябываетживее
,
чемвнорме
.

Следует
учитыватьналичиеубольныхссотрясениемголовногомозга
симп
тома Маринеску
-
Радовича (ладонно
-
подбородочный
рефлекс).
Вызываетсяонштриховымраздражениемкожиладонейвобластивоз
вышениябольшогопальца
.
Приэтомвозникаетсокращениеподбородочноймышцыобычнонатойжесторо
не
.
По
последнимданнымсимптомМаринеску
-
Радовичаявляетсянаиболеечастымсредиобъективныхпризнаковсотрясенияг
оловногомозгаиимеетсвоюопределеннуюдинамику
.
Вэтовремяболеечемв

50 %
случаевонявляетсяужеединственнымобъективнымклиническимневрологиче
скимпризнакомсотрясенияг
оловногомозга
.

8. Вестибулярный синдром.
У больного
могутотмечатьсяотчетливыеспонтанныевестибулярныеголовокружения
,
непостоянныйспонтанныйгоризонтальныйнистагм

1
-
йстепени

(
клонический
),
гиперрефлексиякалорическогонистагмаподлительности
.
Оптокинетический
н
истагмобычноненарушен
.
Послекалорическойпробыотмечаетсявыраженноеголовокружение
.

ЧащевостромпериодеЧМТвестибулярныереакциипротекаютсимметрич
носдвухсторон
,
новнекоторыхслучаяхмогутбытьнебольшиевестибулярныеасимметрии
.

Вестибулярныесимптомывыявляютсякакср
азужепослетравмы
,
такичерез

2

4
днявсвязисразвивающимисянарушениямикрово
-

иликворообращения
.

ОтоневрологическоеисследованиевостромпериодеЧМТспривлечение
мсовременныхметодик

(
аудиометрия
)
выявляетприсотрясенииголовногомозгасимптомыраздражениявестибулярн
огоа
нализатораприотсутствииочаговыхсимптомоввыпадениясостороны
черепныхнервов
.
Болеечувствительнымтестомдлядиагностикисотрясениягол
овногомозгаявляетсяэлектронистагмография
(
при
которойпроизводитсязаписьдвиженияглазныхяблок
,
основаннаянакорнеальномиретинальномпот
енциалах
.
Битермальноекалорическоетестированиеианализмедленнойфазынистагмап
оказывают
,
чтоприраздраженииухапрохладнойитеплойводойпарезканаласопровождает
сяухудшениеммедленногокомпонентанистагма

(
у

40

50 %
потерпевших
))

9.

(Ангиопатиясетчатки
)
Востромпериодесотря
сенияголовногомозгамогут
выявлятьсяизменениясосторонысосудовсетчатки



такназываемаяангиопатия
.
Сосудистыеизменениясетчатки
,
какправило
,
бываютдвусторонними
,(
однакоможетиметьместоинекотораяасимметрия
).

10.

Вегетативные пробы
ортоклиностатические
,
Ашнера
-
Даньини
,
Ортнера
,
Тома
-
Ру
,
внутрикожные



адреналиновая
,
инсулиновая
,
гидрофильная
,
вегетативныйиндексКердо
,
атакжечувствительностькожикультрафиолетовымлучам

(8)

11.

Иммунологические
показатели.
Убольныхссотрясениемголовногомозгаможновыделитьрядимму
нологическихпоказат
елей
,
которыерекомендуютиспользоватьвкачестведополнительныхтестоввдиагно
стикеидифференциальнойдиагностике
.
Так
,
впервыесуткипослеЧМТцелесообразноопределениеабсолютногоколичества
Т
-

иВлимфоцитов
,.
УменьшениевэтотсрокколичестваколичестваТ
-

иВ
-
лимфоцитовнеменее
чемна

35 %
можетсвидетельствовать
,
вотличиеотушибамозгалегкойстепени
,
осотрясенииголовногомозга
.

12.

Компьютерная томография.
Считается
,
чтокомпьютернаятомографияизмененийвсостояниивеществамозгаилик
-
воросодержащихвнутричерепныхпространствнеобнаруживает

(
плотностьсерогоибелоговеществаостаетсявпределахнормы
,
соответственно

33

45
и

29

36
Н
).
Однакоимеютсяданныесвидетельствующиеотом
,
чтоприсотрясенииголовногомозгаможнонаблюдать

3
типакомпьютерно
-
томографическойкартины
:
увеличение объема мозгового вещества,
гидроцефалию и отсутствие каких
-
либо изменений.

13.

Повреждения костей черепа и субарахноидальное
кровоизлияние
присотрясенииголовногомозгаотсутствуют
.

14.

Давление спинномозговой жидкости
чащенормальное

(
от

100
до

200
ммвод
.
ст
.)
Составспинномозговойжидкостибезсущес
твенныхизменений
.

15.

кровоизлияние сосудов глазного дна и пластинчатые гематомы.


16.

Кровоизлияние в ткани орбиты и глазное яблоко

17.

Изменения глазного дна при сотрясении мозга.

Даже в случаях легкой черепно
-
мозговой травмы иногда удается
обнаружить изменения на глазном дне, указывающие на расстройства
крово
-

и ликворообращения и повышение
внутричерепного да
вления
.
Выявляется расширение вен на глазном дне или небольшую стушеванность
границ сосков зрительного нерва


(9)
Необходимо

следовать принципу: клиническая форма ЧМТ (в
данном случае сотрясение головного мозга) должна иметь
клинические признаки. При отсутствии таковых речь идет или об
ушибе мягких тканей, или вообще об отсутствии травмы головы.


(10)
Сотрясение головного мозга
при алкогольной интоксикации
(
стр
. 26
-
29).
Довольночасто

(
в

40
-
60%
случаев
)
пострадавшиеполучаютЗ
акрытые
ЧМТвсостоянииалкогольногоопьянения
,
чтонередковноситсвоеобразиевееклиническоетечение
,
значительнозатрудняетсвоевременнуюдиагностикуи
,
какследствие
,
аде
кватноелечение
.
Алкогольнаяинтоксикация
,
воздействуянатежезвеньяпатогенетическойцепи
,
чтоиЧМТ
,
можетусиливатьнарушения
,
вызванныетравмой
.

клиникаалкогольногоопьянениявцеломнапоминаетклиническиепроявления
сотрясенияголовногомозга
.

Наиболеехарактерныминевро
логическимипроявлениямиалкогольногоопьян
енияулиц
,
ранеенезлоупотреблявшихалкоголем
,
являютсямелкоразмашистыйгоризонтальныйнистагм
,
неустойчивостьвпростойиусложненнойпозахРомберга
,
промахиваниеприпальценосовойпробе
.
Указанныеизмененияпоявляютсячерез

1
-
2
ч
.
иисчезаютчерез

4
ч
.
послеприемаэтанолаПриалкогольнойинтоксикациизасчетотекамозговыхобо
лочекмогутвыявлятьсяименингеальныесимптомы
.

Приконцентрацииэтанолавкровисвыше

1.5‰
невызываютсябрюшныерефлексы
,
свыше

2.5‰


исчезаютсухожильныерефлексыиболеваяреакция
,
апри

3‰
ивыше



угнетаютсязрачковыеикорнеальныерефлексы
.

Восстановлениерефлекторнойсферыпомереуменьшенияконцентрацииэтано
лавкровипроисходитвобратномпорядке
.

Присодержанииэтанолавкровисвыше

1.5
-
2‰,
какправило
,
маскируютсясимптомыорганическогопораженияголо
вногомозга
.

Таблица 1.

Клинические признаки острого отравления алкоголем (по Н.В. Верещагину
и др.

[1989]).

Симптомы

Уровеньалкоголявкрови
,
г
/
л

(‰)

Эйфория
,
атаксия
,
болтливость
,
гипалгезия

0.25
-
1

Шумливость
,
неправильноеповедение
,
гиперемиякожных
покровов
,
атаксия
,
нистагм
,
дизартрия

1
-
2

Тошнота
,
рвота
,
сонливость
,
диплопия
,
широкие
,
вялореагирующиезрачки
,
выраженнаяатаксия

2
-
3

Гипотермия
,
холодныйпот
,
сопор
,
выраженнаядизартрия
,
общаяанестезия
,
хрипящеедыхание
,
гиповентиляция
,
кома

Более

3

Клиническоетечениесотрясенияголовногомозгаприалкогольнойинтоксикаци
ихарактеризуетсяболеевыраженнымидлительнымнарушениемсознания
,
зависящимотстепениинтоксикации
.
Сознаниеможетбытьугнетенодооглушениясвыраженнымпсихомоторнымвоз
буждением
,
досопораидажеумеренно
йкомы
.

Присотрясениимозганафонеалкогольнойинтоксикациивдваразачащебывает
ретро
-

иконграднаяамнезия
,
режеголовнаяболь
,
котораяпоявляетсяпослеэлиминацииэтанола

(
через

6
-
18
ч
).
Тогдажеотмечаютсяжалобынаголовокружение
,
слабость
,
повышеннуюутомляемость
.
Определ
яютсявыраженныевегетативные
,
вестибулярныенарушения
,
нарушенияконвергенции
,
болезненностьприкрайнихотведенияхглазныхяблок
,
горизонтальныйнистагм
.
Этинарушенияболеевыраженыистойки
,
чемутрезвыхссотрясениемголовногомозга
.

Еслинарушения
,
отмечаемыеприсотрясен
ииголовногомозга
,
нормализуютсяпослетравмынапервойиливторойнеделе
,
топриналичииалкогольнойинтоксикациивмоментполучениятравмы



иногданатретьейнеделе
.

Хроническийалкоголизм
,
характеризующийсядлительнойинтоксикациейалкоголем
,
вызываетпораженияразличных
органовисистем
,
чтосущественноизменяетклиническиепроявленияполучаемойнаэтомфонеЧ
МТ
,
усложняетдиагностикуилечениепострадавших
.
Развивающиесяприхроническомалкоголизмесимптомыэнцефалопатии
,
полинейропатиимогутошибочнотрактоватьсякакрезультаттравматическогоп
ор
ажениямозга
.

Сотрясениеголовногомозгаприхроническомалкоголизмеотличаетсяполим
орфизмомклиническихсимптомов
,
проявляющихсяобычноповыходеизостройалкогольнойинтоксикации

(
выраженныйамнестическийсиндром
,
вестибулярныенарушения
,
астеническийсиндром
,
вегетососуд
истыенарушения
,
периодическипсихомоторное возбуждениеидр
.).
Критическоеотношениексвоемусостояниюубольныхснижено
.
На

2
-
5
-
есуткипроявляетсяабстинентныйсиндром

(11)
Экспертиза нетрудоспособности

По судебно
-
медицинским критериям сотрясение головного мозга
относится
к легкому вреду здоровью и процент утраты трудоспособности как правило
не определяется.

При врачебно
-
трудовой экспертизе определяется временная
нетрудоспособность от 7 до 14 дней. Длительная и стойкая
нетрудоспособность обычно не наступает.

Однако у 3% больных после сотрясения мозга вследствие обострения и
декомпенсации уже имевшихся хронических заболеваний, а также при
множественных повторных травмах возникает умеренная инвалидизация
особенно при несоблюдении рекомендуемого режима лечения и
поведения.



(12)
ЧМТ свойственна определенная последовательность развития и
исчезновения посттравматических изменений, что указывает на наличие
разных периодов в ее течении. Выделяют три базисных периода в течении
травматической болезни головного мозга: 1)

острый, 2) промежуточный, 3)
отдаленный. Острый период


промежуток времени от момента
повреждающего механического воздействия на головной мозг с внезапным
расстройством его интегративно
-
регуляторных и очаговых функций до
стабилизации на том или ином уров
не нарушенных общемозговых и
общеорганизменных функций либо смерти пострадавшего. Промежуточный
период


период времени от стабилизации нарушенных травмой
общеорганизменных, общемозговых, очаговых функций до их полного или
частичного восстановления или уст
ойчивой компенсации. Отдаленный
период


период клинического выздоровления либо максимально
достижимой реабилитации нарушенных функций, либо возникновения и/или
прогрсссирования обусловленных перенесенной ЧМТ новых патологических
состояний


(13)
при повторн
ой черепно
-
мозговой травме определялись гораздо
более глубокие нарушения, чем можно было судить по клиническим
проявлениям. Клинические симптомы повторной лёгкой ЧМТ не
отражают в полной степени её истинную тяжесть, поэтому
целесообразно проводить инструме
нтальные и лабораторные методы
исследования при обследовании всех больных с повторной ЧМТ.






(14)
КЛИНИЧЕСКИЕ И СУДЕБНО
-
МЕДИЦИНСКИЕ ОШИБКИ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ
СОТРЯСЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

(
стр
. 56
-
62).

Клинические ошибки

1.

Ошибкиначинаютсяужесосбора
анамнеза
и
указаниянахарактер
жалоб
б
ольных
.
Вмедицинскихдокументах

(
картыстационарныхилиамбулаторныхбольных
)
нередкослишкомкраткофиксируютсяобстоятельстватравмы

(
иливообщенеуказываются
).
Частонеотмечается
,
имелалиместо
потеря
сознания
суказаниемнахарактерегонарушения
,
б
ыла ли рвота,
тошнота
ит
.
д
.
Втехжеслучаях
,
когдафактпотерисознанияконстатируется
,
неуказываетсядлительностьегоутраты
.
Нерегистрируется
,
имела

(
илиимеет
)
лиместо
амнезии,
еехарактер

(
ретро
-
,
кон
-
,
антероградная
).
Какправило
,
неопределяютсяхарактерголовнойболи
,
еепериодичность
,
длительностьилокализация
.
Важнытакжесведенияопредшествующихтравмахизаболеваниях
,
употреблениилекарственныхвеществ
,
наркотиковилиалкоголя
.
Еслинеобходимыесведениясобратьнеудается

(
вслучаях
,
например
,
алкогольногоопьянения
),
тоинформациюмо
жнополучитьотродственников
,
работниковскоройпомощииливрачей
,
ранеенаблюдавшихбольных
.
Тщательно собранный анамнез с учетом жалоб и оценка нарушенных
функций нервной системы (неврологический статус)


основа точного
диагноза и успешного лечении.

2.

Недостаточ
нополное
неврологическое
обследование
.
Диагнозсотрясенияголовногомозганередкоставитсятолькопаосновежалобна
потерюсознания

(
сословбольного
)
безтщательногоиполногоневрологическогообследования
.

П
онепонятнымпричинамвмедицинскихдокументахнеприводится
симптом
Марин
еску
-
Радовича
.
Аведьонявляетсяоднимизнаиболеечастыхобъективныхидостаточнодолгосох
раняющихсяклиническихневрологическихпризнаковсотрясениямозга
.

3.

Отсутствие
динамического наблюдения
иподменаегоэпизодическим
..

4.

Недостаточное

(
эпизодическое
)
офтальмологическое и
о
тоневрологическое
обследованиебольныхбездетальногоисследованиягла
зногоднаивестибулярногоаппаратавдинамике
.

5.

Недооценкаилиигнорированиеврачами
параклинических
методовобсл
едованиябольных

(
рентгенографиячерепаишейногоотделапозвоночника
,
ЭЭГ
,
ЭхоЭГ
,
КТ
,
люмбальные

пункции

6.

Сходство
симптоматики
сотрясенияиушибамозгалегкойстепениявляетсяосновнойпри
чинойчастыхдиагностическихошибок
.
Нередкоушибыголовногомозгалегкойидажесреднейстепениидутподшаблон
нымдиагнозомсотрясениямозга
,
иногданеправомерноподеленногонатрист
епени
.

7.

Встречаютсяслучаи
гипо
-

и
гипердиагностики
переломовкостейоснованиячерепавслучаяхвыставленног
оклиническогодиагнозасотрясенияголовногомозга
.
Гиподиагностика
состоитвтом
,
чтопереломыоснованиячерепанередконераспознаютсяиз
-
заотсутствияхарактерныхдлянихсимп
томов

(
наружногоистечениякрови
,
ликвореиизестественныхотверстийноса
,
ухаилигорла
),
атакжеиз
-
занедостаточновыраженногоразвитиявтипичныхместахподпокровамичереп
агематомы
:
периорбитальной

("
симптомочков
"


припереломеоснованияпереднейчерепнойямки

(
сводистенкиор
биты
),
подвисочной

(
ввидеприпухлостинадскуловойдужкой
)


припереломесреднейчерепнойямки
;
в области сосцевидного отростка

припереломезаднейчерепнойямки

(
симптомБэттла
).

Весьмавероятенпереломпереднейчерепнойямкиприпоявленииотсроченног
ополулуннойформы
кровоизлияниявобластиверхнеговека

(
распространениюкровивнизпрепятствуеттарзоорбитальнаяфасция
).

Подкожнаяэмфизема
,
определяемаяпальпаторновобластивек
,
свидетельствуетоповреждениилобнойпазухи
,
решетчатоголабиринта
.

Крометого
,
частопериорбитальныекровоизли
яниякакпризнакпереломаоснованиячереп
аразвиваютсясразупослеЧМТ
,
сочетаннойсповреждениемверхнейчелюсти

(
типаЛеФор

2, 3).

Назальнаяликвореяможетбытьследствиемпереломанетолькопереднейчереп
нойямки
,
ноипирамидывисочнойкости



врезультатеистеченияликворавносогло
ткупослуховойтрубе
.
Чащепереломпирамидывисочнойкостисопровождаетсяотореейспримесьюк
рови
.

Отличитьликвореюспримесьюкровиотносовогокровотеченияпозволяетоцен
касимптомапятнанамарлевойсалфетке
:

падающаякаплякровянистоголиквораобразуеткрасноепятновцентресжелто
в
атымореоломпопериферии
.

Гипердиагностика
заключаетсявтом
,
чтокровотечениеизносаилиуха

(
ошибочнопринимаемоезапризнакпереломаоснованиячерепа
)
возможноивследствиетрещинипереломовхрупкойрешетчатойкости
,
носовыхраковинилиносовойперегородки
,
атакжеизразрываткан
ейнаружногослуховогопроходаибарабаннойперепонк
и
.
Такназываемый

"
симптомочков
"
возможениприударевлобнуюобластьиобластьпереносицы
,
дажебезпереломовкостейноса
.

Хотядляпереломапереднейчерепнойямкиисчитаетсяхарактернымотсроченн
оепоявление

"
симптомаочков
",
одна
коондалеконевсегдасвидетельствуетоналичииперелома
.
Частоэтоследствиемиграциикровипригематомахмягкихтканейлобнойобласт
и
.

Нижние

"
полуочки
"
частосвидетельствуютопереломекостейносасподкожнымкровотечениемизв
етвейрешетчатыхартерий
.

Ошибкивдиагностикепереломов
костейоснованиячерепавозникаютивследст
виеотсутствияилипросмотраповрежденийотдельныхчерепно
-
мозговыхнервов
: VII

VI
Иприпереломахпирамидкивисочнойкости
; I, II, III, VI


переднейчерепнойямкиитурецкогоседла
; IX,
Хи

XII


заднейчерепнойямки
.

8.
Грубыеошибкимед
ицинскихработниковвдиагностикеЧМТулиц
,
находящихсявсостоянии
алкогольного опьянения,
обусловлены
:

а
)
недостаточным
,
поверхностнымобследованиемтакихбольных
;

б
)
некритическойоценкойданныхобъективногоисследованияи
анамнеза
;

в
)
трудностьюраспознаваниялегкой
ЧМТвследствиеатипичнойклиническойкарт
иныиотсутствияполныханамнестическихданных
.

9.
Серьезнойошибкой
,
закоторуюобычновбудущемрасплачиваютсябольныессотрясениемиушибом
мозгалегкойстепени
,
является
нарушение правил обязательной
госпитализации
пострадавшихсостройЧ
МТ
,
соблюденияимилечебно
-
охранительногорежимаиположенныхсроковпостельногорежимаистационар
ногопребывания
.
Этаошибкаособенночастовстречаетсявотношениипострадавшихвсостоянииа
лкогольногоопьянения
.
Пренебрежениеэтимиправиламиможетповлечьзасобойинвалидизациюболь
ныхиз
-
запостепенногопереходаострого
,
функционально
-
динамичногоиобратимогосостоянияголовногомозгавхроническоеорганическ
оезаболевание
.




Таким образом, сотрясение головного мозга можно выявить на основании:



Наблюдаемых или сообщенных больным данных об
утрате сознания в
момент травмы.



Тошноты, рвоты, жалоб на головокружение и головную боль.



Отсутствия признаков более тяжелой травмы (утраты сознания более
30 минут, судорожных припадков, параличей конечностей).



Жалобы на шум в ушах, заложенность в них, сни
жение слуха.



Нарушение восприятия по кости в виде повышения порогов
восприятия, что указывает на поражение нервных элементов в
корешке слухового нерва.



повышения порогов чувствительности и отсутствия восприятия звука,
что свидетельствует о центральном поражении проводящих путей
кохлеарного нерва. Следовательно, исследование слуха в
расширенном диапазоне частот по воздушно
-
капельной проводимости
-

наиболее

информативный тест, особенно в сочетании с
исследованием восприятия ультразвука по кости.



у части больных следует отметить изменение биоэлектрической
активности и судорожной готовности головного мозга на
ЭЭГ(электроЭГ), а также дефицит кровенаполнения моз
говых сосудов
на РЭГ(реоэнцефолография) у большинства пострадавших при СГМ, что
необходимо взять на вооружение судебно
-

медицинским экспертам.

приведенные данные убедительно свидетельствуют о том, что диагноз
сотрясения головного мозга может быть обоснован

не только
клиническими данными


неврологическими, офтальмологическими,
отоневрологическими, установленными в динамике наблюдения за
больными с ЧМТ, но и лабораторными данными и результатами
инструментальных методов обследования.




Приложенные файлы

  • pdf 7907676
    Размер файла: 822 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий