_Магазаник Н.А., Диагностика без анализов и врачевание без лекарств


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
Н. А. МАГАЗАНИК
БЕЗ АНАЛИЗОВ
Учиться и не размышлять – напрасно
терять время; размышлять и не учиться
– губительно.
Конфуций (551
Я предпочитаю размышлять в тех
случаях, когда другие ограничиваются
чтением, и меня больше заботит быть
в согласии с истиной, чем с остальными
Томас Сиденхэм (1624
Москва
Издательство
УДК 616-01
Магазаник Н. А. Диагностика без анализов и врачевание без лекарств.
Переработан
ное и значительно дополненное. – М.: Издательство КВОРУМ, 2014.
Эта книга показывает, что уже во время первой встречи с больным, когда врач пользуется только расспро
сом, осмотром, пальпацией, перкуссией и аускультацией, можно диагностировать болезнь в подавляющем боль
шинстве случаев. Вдобавок, умелое проведение этой встречи вызывает у больного доверие и симпатию к врачу.
Каждый больной нуждается не только в лекарстве или в операции, но и в моральной поддержке. Автор дает под
робные советы, как поступать, чтобы не только выяснить диагноз, но и успокоить тревогу больного, заразить его
своим оптимизмом и вдохнуть надежду на благоприятный исход лечения. В результате лечение начинается еще
до того, как больной получит рецепт и направления на анализы.
В отличие от обычных учебников пропедевтики, автор излагает только те признаки, получаемые с помощью
перкуссии, аускультации и пальпации, которые оказались в его собственной практике наиболее полезными. Под
робно изложены приемы пальпации сердца, крупных сосудов и живота, чему обычно уделяют мало внимания.
Представлена дифференциальная диагностика одышки, болей в области сердца и болей в области живота, а также
алгоритмы диагностики пневмонии и недостаточности сердца, которые позволяют решить диагностическую про
блему непосредственно у постели больного без ЭКГ, рентгена и прочих вспомогательных методов. Более полови
ны книги посвящено психологическим проблемам, которые часто возникают у любого врача. Специальные главы
рассматривают общение с больным, потерявшим надежду на излечение; с больным обреченным (умирающим); с
высокопоставленным (VIP) пациентом; с заболевшим врачом; с больным, который по той или иной причине вы
зывает антипатию у врача и т.п. Изложены практические советы, как завоевать расположение и доверие больного;
как добиться, чтобы тот старательно выполнял все врачебные предписания; как проникнуть во внутренний, ду
ховный мир больного для того, чтобы понять, какая помощь нужна ему на самом деле. Особое внимание уделено
психологической оценке личности больного. Это позволяет увидеть, какие элементы сложной, нередко запутан
ной клинической картины являются невротическими наслоениями, а какие вызваны органическими причинами.
Такой подход помогает врачу увидеть не только болезнь, но и самого человека, который просит о помощи. Множе
ство личных наблюдений автора показывают, как применять на практике лозунг «Лечить не болезнь, а больного».
Изложены многолетние размышления автора о том, что такое диагноз, и какую роль он играет в лечебном про
цессе. Много места уделено простейшим психотерапевтическим приемам, которые позволяют врачу благоприятно
воздействовать на больного человека и усилить эффективность лекарственного лечения.
Автор намеренно избрал стиль дружеской беседы старого доктора с молодыми врачами, чтобы заинтересовать
читателя и облегчить усвоение материала.
По сравнению с опубликованной издательством Ньюдиамед в 2011 г. книгой под тем же названием, пред
лагаемый вариант включает 20 совершенно новых глав (всего в книге 42 главы, вместо прежних 22); некоторые
из прежних глав переработаны коренным образом (например, «Диагноз, болезнь и больной») или исправлены и
значительно дополнены.
дательство КВОРУМ
Предисловие автора...…………………………………………......................................... 5
Предисловие проф. А. С. Тиганова.................................................................................... 9
Как расспрашивать больного………………………..…….............................................. ..10
Целебное прикосновение……….…………………...………............................................ 27
Кашель…………………………………………………………...........................................
Одышка…………………………………………………………..........................................40
Физикальное исследование легких………………………….............................................46
Диагностика пневмонии……………………..………………............................................ 56
Vis medicatrix naturae…………………………………………............................................61
Физикальное исследование сердца………………………….............................................70
Диагностика заболеваний сердца……………………..……..............................................79
Боли в животе…………………………………………………............................................90
Пальпация живота…………………………………..………..............................................99
Ярмарка диет или суета сует………………….………......................................................116
Психологическая оценка больного……………….…………............................................124
Диагноз, болезнь и больной ………………………………...............................................137
Шутка Вольтера……………………………………………............................................... 151
По другую сторону баррикады………………………..……….......................................
Два эксперта…………………………………………….………….....................................167
«Наука умеет много гитик»……………………….…………............................................174
Похвальное слово участковому врачу……..………………..............................................179
Искренность и оптимизм……………………..………………...........................................188
Пессимизм как фактор риска………………………………..….........................................200
Трудный больной………………………………………..………........................................206
Врач как больной………………………………………………..........................................209
Высокопоставленный пациент…………………………………........................................215
Обреченный больной………………………………………….........................................
«Каждый солдат должен понимать свой маневр»…………..….......................................233
«Лекарства не помогают тем больным, которые не принимают их»…………...............
За что ценят врача?………………………………………………...................................... 242
Искусство не навредить больному……………………………....................................... ..253
Здравый смысл и доказательная медицина……………………........................................259
Естественная история болезни………………………………............................................269
Гипертония на белый халат………………………………………...................................
Медицина патерналистская и медицина оборонительная…............................................279
Уверенность врача как лечебный фактор…………………….........................................
Врач как лекарство………………………………..……………….....................................
«…И всегда облегчать страдание…»…………………………....................................... ..298
О культуре врача
О психотерапии…………………………………………………….................................... 309
Рассказ Чехова, или о психотерапии по переписке .......................................................... 321
Наука и искусство в медицине…………………………………......................................
Что значит, «Лечить не болезнь, а больного»?……………............................................
Отзывы о книге ....................................................................................................................351
Есть давний афоризм: «Если больному не становится лучше после первой встречи с вра
чом, значит, это плохой врач». Молодому доктору это нравоучение нередко кажется отжив
шим свой век и не имеющим отношения к современной медицине. Может, в древности, когда
врачи имели в своем распоряжении только клистиры, припарки, банки, микстуры и кровопу
скание, им, в сущности, ничего другого и не оставалось, как только подбадривать и утешать
своих пациентов. Теперь же, когда у нас есть антибиотики, инсулин и другие чудодействен
ные лекарства, не говоря уже о пейсмейкерах, стентах или о всемогуществе хирургии, боль
ного надо просто лечить, а не утешать! И в самом деле, что может сделать врач во время своей
первой встречи с больным? Ну, разве что, расспросить его и назначить обследования. Ведь
даже если он сразу выпишет какой-нибудь рецепт, то всё равно больной еще не купил это
лекарство, и, значит, лечение не начато!
Но вот совсем недавно, в 1996 году знаменитый американский кардиолог Бернард Лаун
рассказал забавный эпизод из своей практики в книге «Утерянное искусство врачевания»
(есть русский перевод 1998 г.).
Несколько лет назад у меня работала молоденькая секретарша, которая однажды не выдержала и
спросила меня о том, что мучило ее на протяжении долгого времени.
— Доктор Лаун, вы даете своим пациентам травку?
— Что?! — воскликнул я в полном изумлении.
— Марихуану, травку? — повторила она.
Я недоуменно поинтересовался, что побудило ее задать этот более чем странный вопрос.
— Люди выходят из вашего кабинета в таком приподнятом настроении, словно парят по воздуху.
Если они не из нашего города, то почти всегда спрашивают, какой ресторан Бостона считается самым
лучшим, так как хотят отпраздновать свой визит к вам.
Выходит, что вышеупомянутая фраза - это не докучливое замшелое нравоучение, а просто
констатация
повседневного
медицинского факта!
Так что же такое особенное умеет делать хороший врач, что больному становится лучше
уже при первой встрече с ним, еще до всех обследований и уж тем более до начала лечения?
Когда студент медик, обложившись толстыми учебниками, старательно штудирует всевоз
можные болезни, у него невольно создается впечатление, что болезнь – это что-то отдельное
от человека: болезнь сама по себе, а человек сам по себе. Поэтому, когда он становится вра
чом, то нередко он видит перед собой не больного, а только его болезнь: камень в желчном
пузыре, затромбированную артерию сердца, воспаленный аппендикс и т.д. Правда, на заднем
плане смутно виднеются контуры какой-то человеческой фигуры с руками, ногами и головой,
но это к делу не относится. Какая разница, кем является носитель болезни – есть ли у него
семья, или он одинок, работает ли он, или его недавно отправили на пенсию, зажиточен ли
он, или с трудом сводит концы с концами, уравновешенный ли у него характер или же он
трусливый паникёр? Ведь всё равно, тромб останется тромбом, пневмония – пневмонией и
аппендицит – аппендицитом. Обладатель новенького врачебного диплома твердо знает, какие
анализы нужны, чтобы подтвердить предположение о болезни, и какие лекарства или опера
ции лучше всего пригодны для лечения этой болезни. Ему кажется, что больше ничего и не
нужно, чтобы называться профессионалом.
На самом же деле к врачу приходит не камень в желчном пузыре и не тромб в сосуде,
а человек. И страдает также не камень и не тромб, а человек. Страдает же он не только от
болей. Он вдруг осознает свою беспомощность и одиночество перед непонятными силами,
нарушившими его благополучие. Его пугают эти новые неприятные ощущения. Растрево
женное воображение рисует ему мрачные картины будущего – потерю трудоспособности,
инвалидность, а то и смерть. Растерянность и паника – плохие помощники в любой борьбе,
тем более в борьбе за жизнь. Вот почему больной нуждается не только в медикаментах, но и в
моральной помощи. Поддержку такого рода нередко оказывают родные и близкие пациента,
успокаивая и приободряя его. Но ведь у них нет медицинских знаний, и потому их уверения,
что всё обойдется, не очень-то убедительны. Напротив, слова профессионала авторитетны,
им невольно хочется верить, они убеждают и вызывают надежду. Это благодетельное психо
логическое воздействие врача на больного невозможно заменить никаким другим медика
ментом.
Но если молодой врач полагает, что для этого достаточно покровительственно улыбнуться
и сказать уверенным тоном: «Да не волнуйтесь Вы! Ничего страшного, мы Вам поможем!»,
то он жестоко ошибается. Скорее всего, больной в ответ на это подумает: «Что за самоуве
ренный хвастун! Ведь он даже не понимает, какая беда обрушилась на меня, и как я страдаю!
Нет, не будет от него толку. Хоть бы он меня потом профессору показал…».
Хороший врач редко пользуется этими штампованными фразами. Но зато он всегда по
ступает так, что больной сам убеждается и собственными глазами видит, что перед ним тот
доктор, который обязательно поможет. Вот почему он безо всяких уговоров начинает успо
каиваться и приободряется. Он уже верит каждому слову своего врача и готов выполнять все
его назначения и советы. Как же возникает этот благодетельный эффект?
Первое и главное – больной сразу чувствует, что доктор приветлив, относится к нему не
как к надоедливому очередному просителю, а как к человеку, попавшему в беду. Он видит
сочувствие и желание помочь. А то, что доктор так подробно расспрашивает о его жалобах и
интересуется деталями его жизни, доказывает ему, что доктор и вправду внимателен и знает
свое дело. Ведь больные инстинктивно знают ту простую и великую истину, что львиную
долю всех сведений, которые нужны для выяснения диагноза, можно получить уже при до
бросовестном расспросе больного. Затем хороший врач непременно приступает к так назы
ваемому физикальному обследованию больного (осмотр, перкуссия, аускультация и пальпа
ция). Делает это он потому, что твердо знает на основании своего громадного опыта, что эти
простые методы дают в совокупности не меньше, а то и больше, чем любой самый сложный
и дорогостоящий инструмент. Так, исследование, проведенное в Англии, показало, что 75
процентов информации, необходимой для правильной постановки диагноза, можно получить
из истории болезни (анамнеза), 10% — по результатам физикального обследования, 5% — по
данным простейших анализов, 5% — по результатам дорогостоящих инвазивных процедур,
а оставшиеся 5 процентов информации поступают неизвестно каким образом (цитирую по
упомянутой книге Лауна). Это подтверждает и недавнее исследование в США. Анализ се
рьезных диагностических ошибок в амбулаторной практике обнаружил, что они возника
главным образом
(79%), еще на этапе непосредственного общения врача и больного, то
есть при собирании анамнеза и проведении физикального обследования (
JAMA Intern Med.
Но физикальное обследование имеет не только диагностическую ценность. В это время
врач входит в непосредственный, телесный контакт с больным, и тот буквально своей кожей
ощущает, что попал не на прием к чиновнику с медицинским дипломом, который копает
ся в каких-то бумажках и справках, а в умелые, надежные, хорошие руки. Сосредоточенное
внимание, с которым врач выполняет эти свои манипуляции, показывает, что он старается до
быть что-то очень важное для диагноза и лечения. Всё это производит на больного глубокое
впечатление и преисполняет его надеждой.
Уже в результате такого расспроса и физикального обследования у доктора обычно созда
ется довольно ясное мнение о болезни, которой страдает его пациент. Пусть это мнение надо
еще подтвердить или уточнить с помощью различных лабораторных и инструментальных
исследований. Но всё-таки теперь доктор действительно может высказать больному свое
предварительное суждение уверенно и честно. И больной уже доверяет ему, ибо он убедился
в его добросовестности и внимании. А если врач обладает к тому же искусством общения с
больным человеком, то теперь он сможет провести эту начальную беседу в духе искренности
и оптимизма и вдохнуть в больного бодрость и надежду. А разве это не является залогом
успешного лечения? Да оно, в сущности, уже началось, хотя доктор ещё не успел выписать
не только ни одного рецепта, но и даже ни одного направления на анализы!
Один американский врач шутливо пожаловался: «Для больных написано множество книг
и брошюр на тему, что делать до прихода врача; но как мало книг для врачей, что делать до
прихода анализов» (New Engl. J. Med. 1985, Vol. 312, No 21, P. 1396). Мне давно хотелось на
писать именно такую книгу, тем более, что особенности моей профессиональной карьеры
могли способствовать этому. С одной стороны, многие годы я учился и работал в крупных
больницах Москвы и Израиля и потому прошел отличную клиническую школу. Затем мне
пришлось (а лучше сказать – посчастливилось!) поработать длительное время также и амбу
латорным врачом.
Обычно авторами учебников для врачей являются представители так называемой акаде
мической медицины, то есть сотрудники и руководители кафедр, постоянно работающие в
крупных клинических госпиталях. Там всегда в изобилии имеются всевозможные новейшие
приборы для обследования больных. И хотя даже в этих условиях доктор тоже всякий раз на
чинает свою диагностическую работу с освященных обычаем простых методов (расспрос,
осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), всё же он подсознательно полагается больше
не на свои органы чувств, а на современную аппаратуру, которая всегда под рукой. В конце
концов, не беда, если доктор не смог пропальпировать слегка увеличенную селезенку или не
услышал нежный диастолический шум небольшой аортальной регургитации. Ведь можно
сразу же назначить ультразвуковое исследование, и длинник селезенки будет измерен с точ
ностью до миллиметра; точно также будет обнаружена самая незначительную степень регур
гитации и даже оценено её гемодинамическое значение. Кроме того, в гонке лихорадочного
конвейера большого госпиталя врач не успевает разглядеть личность больного человека;
времени хватает лишь на то, чтобы быстро решать самые неотложные вопросы диагностики
и лечения.
Напротив, амбулаторный врач вынужден опираться, в первую очередь, на собственно
ручное обследование пациента. Что же касается инструментальных методов, то в условиях
амбулатории ему доступны лишь простейшие из них. Ну, а вершинные достижения совре
менной диагностики, вроде компьютерной томографии или зондирования сердца имеются,
как правило, только в крупных медицинских центрах. Поэтому, чтобы получить более или
менее надежные диагностические сведения, амбулаторный врач должен проводить расспрос
больного и физикальное обследование с особой тщательностью: ведь это его главные источ
ники информации.
Написанию этой книги способствовало ещё одно обстоятельство. На протяжении не
скольких десятилетий я успешно работал также частно практикующим врачом. Частная ме
дицинская практика в условиях советского режима существенно отличалась от аналогичной
врачебной деятельности в других странах. Власти относились к ней резко отрицательно. При
ём в собственном официально зарегистрированном врачебном кабинете либо не разрешали,
либо облагали непомерными налогами. Поэтому не больные приходили ко мне, а я посещал
их на дому по их просьбе. Только некоторые из них могли предъявить какие-то анализы или
выписки из госпитальной истории болезни; чаще всего больной оказывался необследован
ным. Но как сказать ему после первичного осмотра: «Пожалуйста, сделайте еще такие-то и
такие-то анализы и покажитесь такому-то и такому-то узкому специалисту. Лишь после этого
я смогу вас лечить». А ведь ему, быть может, уже сегодня надо уехать к себе в провинцию
из столицы. За что же доктор взял деньги сейчас? Поэтому приходилось ставить диагноз
и назначать лечение только на основании анамнеза и физикального обследования, то есть в
условиях еще более примитивных, чем на приеме в поликлинике. И всё-таки, несмотря на
это, диагноз должен оказаться правильным, а лечение успешным, иначе больные перестанут
обращаться, и никакие ученые степени и звания не спасут от провала…
Стандартные учебники пропедевтики внутренних болезней знакомят будущего медика со
всеми диагностическими приёмами и признаками. Студент старается запомнить всё. Ведь он
еще не знает, какие из них по-настоящему очень важны и дают много сведений, а какие пере
ходят из учебника в учебник просто как дань традиции. После многолетних проб и ошибок в
моей практике физикального обследования осталась только небольшая часть того, что я так
усердно заучивал в студенческие годы. Зато каждый из этих признаков - мой надежный друг
и помогает безотказно. Именно с этими признаками я собираюсь познакомить читателя.
Предлагаемая книга не претендует на академическую полноту стандартного учебника.
Это всего лишь изложение моего собственного полувекового опыта работы у постели боль
ного человека и результатов «неотступного думанья» (выражение И.П.Павлова). Главное
же, мне хотелось показать молодым врачам, как можно (и нужно!) общаться с пациентом,
чтобы каждая встреча оказывалась такой же плодотворной, как это бывает у хорошего врача
из афоризма, приведенного в самом начале…
Настоящее издание существенно отличается от предыдущего, опубликованного в 2011 г.:
добавлено 20 новых глав, а многие старые главы исправлены и переработаны.
В медицине последнее время практически нет книг, в которых обсуждаются вопросы вза
имопонимания врача и больного, особенности личности пациента, дается психологическая
оценка больного, советы как преодолеть скептицизм пациента, укрепить доверие к врачу и
назначаемой им терапии.
Эти вопросы и многие другие детально обсуждаются Норбертом Александровичем Мага
заником, известным врачом терапевтом, доктором медицинских наук, многие годы работав
шем на кафедре терапии Центрального института усовершенствования врачей, возглавляе
мой академиком Вотчалом.
Книга эта предназначена для молодых врачей, однако она будет с огромным интересом
прочитана врачами, имеющими достаточно большой стаж работы.
Советы автора изложены в деликатной и тактичной форме, не выглядят докучливыми нра
воучениями, что является одной из привлекательных сторон книги.
Представляется важным поведение врача в момент расспроса больного; особое значение
автор придает жалобам больного, к которым врач должен относиться максимально внима
тельно, ибо жалобы – это то, что мешает пациенту жить и снижает качество жизни.
Заинтересованность, желание помочь, доброжелательность, деликатность – качества, не
обходимые при диалоге врача с больным.
Не менее важным является физическое обследование больного, которое не только помога
ет врачу понять суть заболевания, но и устанавливает более тесный контакт между больным
и врачом. Автор справедливо ссылается на мнение Бернарда Лауна, подчеркивавшего психо
логическую значимость прикосновения врача к больному.
Ряд глав монографии посвящен традиционным, но часто пренебрегаемым методам на
блюдения и исследования при патологии сосудистой системы, заболеваниях желудочно-
кишечного тракта и других видах болезней.
Тончайшие наблюдения автора не могут не помочь врачу терапевту правильно оценить те
или иные виды патологии.
Значительная часть книги посвящена соматическим эквивалентам тех или иных невроти
ческих состояний; фактически речь идет о так называемых соматизированных депрессиях,
где жалобы больных основаны на различных сенестопатиях – ощущениях, не связанных с
нарушением деятельности тех или иных органов, а являющихся проявлением психической
патологии или функциональными нарушениями деятельности тех или иных органов, так же
не связанных с патологическими изменениями.
Наконец, представляет несомненный интерес раздел книги, посвященный доказательной
медицине, где автор высказывает и аргументирует нетрадиционные взгляды, касающиеся
этого направления в медицинской науке.
Следует признать, что публикация книги Н.А.Магазаника имеет несомненное значение
для практики медицины и будет с большим интересом прочитана врачами различных специ
альностей.
Директор Научного Центра психического здоровья
Академик Российской Академии наук, профессор А.С.Тиганов
Доктор начинает встречу с новым больным с расспроса – на что тот жалуется, когда бо
лезнь возникла, и как она развивалась вплоть до настоящего времени. Это называется собира
нием анамнеза болезни (от греческого слова
анамнесис
– воспоминание). Однако собирание
анамнеза – это не просто накопление сугубо медицинской информации. Это одновременно и
общение двух людей
, во время которого они присматриваются друг к другу, знакомятся, и в
результате каждый оценивает своего собеседника. Доктору это дает возможность не только
узнать многое о болезни пациента, но и понять, что за человек обратился к нему за помощью,
что его заботит, чего он хочет на самом деле. Всё это помогает врачу выбрать подходящее
поведение по отношению к своему подопечному и решить, какое именно лечение будет наи
лучшим в данном случае. С другой стороны, впечатление, возникающее у больного при этом
общении, либо вызывает у него симпатию и расположение к доктору, либо, наоборот, недо
верие и пренебрежение, а то и враждебность к нему. Как заметил знаменитый американский
кардиолог Хёрст (J. Willis Hurst): «Именно во время собирания анамнеза больному становит
ся ясно, кто перед ним – бесчувственный робот или человек, исполненный желания помочь».
Таким образом, собирание анамнеза, – это, казалось бы, чисто профессиональное диагности
ческое действие – создает важные психологические последствия, которые сильно влияют на
весь дальнейший лечебный процесс.
Вот почему при собирании анамнеза важно не уподобляться полицейскому следователю,
для которого главное – это просто выяснить обстоятельства дела, узнать факты и заполнить
протокол допроса. Когда инспектор дорожной полиции прибывает на место автомобильной
аварии, он расспрашивает участников происшествия сухо и невозмутимо: ведь сам он не име
ет никакого отношения к произошедшему. У него лишь одна задача – выяснить истинную
картину случившегося. Совсем в другом положении находится врач: он не посторонний на
блюдатель. Между ним и больным с самого начала неизбежно возникает эмоциональная
связь: больной ждёт помощи и сочувствия, а у врача сразу возникает чувство ответственно
сти за своего подопечного. Даже в обыденной жизни, когда мы знакомимся с новым для нас
человеком, мы стараемся выказать приветливость и дружелюбие. А уж при встрече доктора
с больным человеком это просто необходимо. Кстати, как показывает яркий образ Порфирия
Петровича в романе Ф.М. Достоевского «Преступление и наказание», настоящий, опытный
следователь отлично понимает, что успех его работы зависит не только от того, какие во
просы он задаст, но в немалой степени также от того, удастся ли ему вызвать доверие свое
го собеседника, наладить чисто человеческие отношения. Вот почему собирание анамнеза
должно происходить в обстановке доброжелательности и сочувствия.
К сожалению, многие врачи либо не обращают на это внимание, либо даже не догадыва
ются о психологических аспектах собирания анамнеза.
Рассмотрим некоторые «подводные камни», особенно часто возникающие при собирании
анамнеза.
Одна из самых частых ошибок при расспросе больного связана с тем, что слово «анам
нез» или выражение «история болезни» понимают просто как описание последовательности
событий. Молодому медику иногда кажется, что жалоба – это лишь повод, побуждающий
больного обратиться к врачу. Поэтому, задав начальный стандартный вопрос: «На что жалуе
тесь?», и, записав в одной строчке ответ на него, доктор сразу переходит от этого вступления
к самому главному, к
истории
болезни. Он как бы превращается в летописца и начинает рас
спрашивать о более важном, по его мнению, а именно: когда больной впервые почувствовал
то, на что он жалуется, где и как его лечили в прошлом, какие изменения произошли затем в
болезни и т.п. Этими сведениями он иногда заполняет целый лист, который называется «Исто
рия настоящей болезни».
Напротив, для больного жалоба есть главное в его болезни: это то, что мешает ему жить.
Да и в самом же деле, именно детальный анализ
жалобы
дает важнейшую информацию о
сути заболевания. Вот почему этот вступительный вопрос должен быть первым не только по
порядку, но и по важности. На нем следует остановиться особо.
Например, больной жалуется на головную боль. Врач тотчас спрашивает, не повышалось
ли артериальное давление или же сам измеряет его. И если давление повышено, то дальше
всё идет по накатанной колее - занимаются только гипертонией. Ведь мнение, что головная
боль является её частым симптомом, очень распространено. В действительности же, высокое
артериальное давление само по себе редко вызывает головную боль: почти ежедневно можно
встретить больных с высоким давлением, которые не предъявляют никаких жалоб. Лишь
иногда, при гипертоническом кризе, когда артериальное давление внезапно поднимается до
очень высоких цифр, больные жалуются на головную боль. Но боль эта особенная: она раз
литая, диффузная, «вся голова болит». Она сопровождается ощущением «тяжелой головы»,
чувством оглушенности, туманом перед глазами или мельканием «мушек». Все эти особенно
сти легко объяснить тем, что вследствие генерализованного спазма артериол (что и вызывает
очень высокое артериальное давление), ухудшилось питание мозгового вещества.
Гораздо чаще гипертоники жалуются на головную боль совсем другого характера. Она
располагается, главным образом, в затылке и в подзатылочной области. Это боль ноющая,
тупая, обычно не очень сильная. Она не сопровождается ни пульсацией, ни тошнотой, ни
мельканием «мушек» пред глазами; при ней нет оглушенности. Ясно, что головная боль тако
го рода вовсе не свидетельствует о каком-либо нарушении мозгового кровообращения. Она
вызывается длительным напряжением задне-шейных и затылочных мышц, что часто бывает
при хронических состояниях тревоги и нервного возбуждения. Пальпация затылочных мышц
обнаруживает при этом их повышенную чувствительность и, нередко, болевые точки в ме
стах прикрепления этих мышц к черепу. Всё это можно часто встретить даже у лиц с совер
шенно нормальным артериальным давлением.
Так на какую же головную боль жалуется наш больной? Если она невротического проис
хождения (tension headache), то есть, не является прямым следствием высокого артериального
давления, то нормализация последнего не может сама по себе снять головную боль такого
рода. Здесь помогают, с одной стороны, меры по уменьшению тревоги и нервного возбуж
дения (как психотерапевтические, так и медикаментозные), а с другой стороны, – местное
воздействие на спастичные мышцы затылка и плечевого пояса (массаж и т.п.). Но головная
боль в затылке может быть следствием и других причин, например, дегенеративных изме
нений в шейном отделе позвоночника, что нередко бывает у людей пожилых. В этих случаях
боль усиливается при поворотах и наклонах головы и, нередко, сопровождается ощущением
хруста; но ведь и артериальная гипертония тоже чаще бывает именно в этом возрасте! До
вольно часто можно обнаружить у одного и того же больного несколько вариантов головной
боли. Все эти вопросы удается выяснить, подробно расспрашивая больного. Только обога
тившись полученными сведениями, врач окажется в состоянии лечить не просто повышенное
давление вообще, а как раз того больного со всеми его индивидуальными особенностями,
который сейчас пришел с просьбой о помощи.
Итак, жалоба больного – это не предисловие к истории болезни. Это важнейший элемент
самой болезни, который поэтому следует подробно рассмотреть. Кстати, постоянный интерес
к конкретным подробностям каждого случая является наилучшим способом приобрести то
истинное, а не книжное знание клинической картины болезни, которое позволяет опытному
врачу нередко ставить диагноз уже во время расспроса.
Бывает, что молодой врач терпеливо выслушивает чрезмерно подробный рассказ больно
го, не прерывая его и не направляя в нужное русло. Делает он это из благого побуждения не
обидеть больного и дать ему высказаться. Но ведь больной часто не знает, какие детали его
рассказа по-настоящему важны в диагностическом отношении, а какие бесполезны.
Например: «Доктор, заболел я месяц назад. Сижу я у телевизора вечером, смотрю хоккей.
Это было, как сейчас помню, в субботу 21-го. Вдруг мне стало плохо. Жена говорит: «Что с
тобой?» А мне всё нехорошо, прямо спазмы какие-то. Тогда она говорит: «Давай вызовем
скорую помощь». А я говорю: «Дай-ка мне лучше валидола». Дала она валидол – никако
го толку. Тогда я принял нитроглицерин, потом но-шпу, а потом вызвал «скорую». Приехал
молодой доктор, сделал укол и сразу уехал – ведь у них много вызовов. А мне лучше не
становится. Вызвали мы снова «скорую». На этот раз приехал доктор постарше, он и гово
рит…». – В этом рассказе много бытовых подробностей, но нет ни одной, которая помогла бы
выяснить сущность эпизода: было ли это внезапным нарушением ритма сердца (ощущение
перебоев или сердцебиения, характер пульса), ангинозным приступом (сжатие за грудиной,
холодный пот), острой левожелудочковой недостаточностью (одышка, кашель, хрипы в гру
ди), мышечно-скелетной болью (колющая боль, невозможность глубоко вдохнуть и переме
нить положение) и т.д.
Конечно, больному хочется рассказать всё, но лишние подробности, вроде только что при
веденных, только утомят внимание врача, притупят его интерес и поглотят львиную долю
времени, отведенного для этого случая. Впрочем, даже если доктор терпеливо выслушает
длинный и бестолковый рассказ целиком, это вовсе не значит, что больной зауважает его и
проникнется доверием. Ведь каждый знает, что у хорошего доктора больных много, он всег
да нарасхват. И если доктор не умеет распорядиться своим временем, то вряд ли он мастер
своего дела…
Как же избежать этой ошибки? Позволим больному свободный рассказ в течение одной-
двух минут. Сразу становится видно, богат ли он полезной информацией. Кроме того, это
позволяет оценить интеллект, память и культурный уровень пациента, а также его эмоцио
нальное состояние (спокоен ли он, встревожен, испуган и т.п.). Всё это позволит выбрать
подходящий тон в дальнейшей беседе.
Если рассказ беден диагностическими сведениями, начнем задавать четкие, простые и
конкретные вопросы по уже сказанному. Например: «Вот вы говорите, что вам стало плохо. А
что это такое? – У вас боль появилась? Или вы стали задыхаться? Или потемнело в глазах?».
Допустим, больной ответит, что у него возникла боль в сердце. Тогда сразу можно задать
следующий вопрос: «А какая это была боль – кололо как иголкой, или давило, стискивало?».
Если же он скажет, что у него вдруг застучало сердце, то следует тотчас спросить, было ли это
биение ровным, «как часы», или же сердце «спотыкалось»; было ли биение очень быстрым
или просто каждый удар стал очень сильным – «бухало» и т.д. Такого рода вторжения в рас
сказ не обидят больного. Наоборот, он убедится, что доктор действительно заинтересован, и
что он прерывает не потому, что торопится, а потому, что ему нужны какие-то подробности,
которым сам больной не придает значения. Чем настойчивее доктор будет расспрашивать о
конкретных деталях болезни («А какая была боль – то схватит, то отпустит, или постоянная?»,
«Какого цвета мокрота – серая или зеленая?», «Что вы называете головокружением – вас по
шатывало, как пьяного, или всё вокруг вращалось, как на карусели?» и т. п.), - тем быстрее
больной увидит, что доктор ищет что-то очень важное, и с доверием станет ему помогать.
Вопросы, задаваемые больному, всегда должны быть ясными и простыми. Иначе больной,
не поняв и постеснявшись переспросить, может дать неправильный ответ, и сбить врача с
правильного пути. Нередко больной отвечает на вопрос утвердительно просто потому, что
ему кажется, что доктор ждет именно такого ответа, особенно, если вопрос был похож на под
сказку, то есть имел
суггестивный
характер, вроде: «А в левую руку боль отдавала?». Вместо
этого лучше спросить: «А боль куда-нибудь отдавала – в спину, в руку, в шею?». Прямой во
прос: «Есть у вас одышка при ходьбе?», лучше заменить нейтральной фразой: «Если вы опаз
дываете, можете вы подбежать к остановке или быстро перейти улицу?» – «Нет, я давно уже
не могу быстро ходить» – «Что же вам мешает: ноги болят, или вы задыхаетесь, или сердце
начинает сильно биться?». Такого рода вопросы называют
альтернативными:
они пред
лагают больному несколько вариантов ответа, из которых он сам сможет выбрать наиболее
подходящий. Альтернативные вопросы особенно ценны тем, что они позволяют избежать не
правильных ответов, вызванных непониманием или суггестией (подсказкой). Ответы на них
гораздо надежнее, они приводят к более уверенным диагностическим заключениям. Кстати,
альтернативные вопросы очень помогают при подозрении на симуляцию: ведь пациент не
знает, какой ответ надо выбрать и начинает путаться…
Нередко больные перегружают свой рассказ подробнейшим перечислением дат и сроков
пребывания в различных больницах, а молодой врач, тоже считая это важным, торопливо, не
разгибая спины, записывает в блокнот «подробный» анамнез. Из внимательного, вдумчивого
и заинтересованного слушателя он превращается в писаря. Тем самым, врач лишает себя не
посредственного общения с больным – важнейшего условия психотерапии. Вот почему надо
взять себе за правило – не делать подробных записей во время беседы с больным, а внима
тельно слушать и почаще смотреть ему в глаза!
Но как же тогда запомнить весь анамнез, почти ничего не записывая во время расспроса,
как выделить наиболее важное в нём? Ответ прост: самое главное – это получить представ
ление о клинической картине болезни, то есть о совокупности всех жалоб и ощущений боль
ного, а также о ходе болезни во времени. Тогда все факты логически свяжутся друг с другом,
их последовательность станет легко обозримой и хорошо уляжется в памяти. Ведь, в сущно
сти, не так уж важно, был ли инфаркт миокарда пять или семь лет тому назад, и во скольких
больницах лечился пациент (это может иметь значение разве что в случае нужды получить
выписку из архивной истории болезни). Зато исключительно важно узнать, при какой нагруз
ке возникает у него стенокардия, не участилась ли она в последнее время, не появилась ли у
него одышка или другие признаки недостаточности сердца и т. п.
Некоторые больные сразу обрушивают на врача все диагнозы, которые были установлены
в прежних медицинских учреждениях, а то и просто начинают так: «Доктор, я к вам пришел
по поводу своей ишемической болезни…». Доктора должно, в первую очередь, интересовать
не то, что говорили другие врачи, а в чём состоит проблема больного именно сейчас. Ведь
если предыдущие диагнозы были верны, то и применявшееся тогда лечение тоже было пра
вильным. Тогда почему же этот больной сейчас просит помощи у меня, а не у своих прежних
врачей? Значит, здесь что-то не так, и как раз это надо выяснить. Прошлые диагнозы могут
даже оказаться серьезной помехой на первом этапе знакомства с больным, ибо, поддавшись
авторитету солидных учреждений, врач невольно сокращает свои собственные диагностиче
ские усилия и может вслед за другими пойти по проторенной, но неверной дороге.
В этой ситуации лучше сразу заняться выяснением клинической картины. Больному мож
но сказать: «Погодите, давайте сначала выясним, что вас беспокоит теперь, а не когда-то в
прошлом; мне нужно понять, что вам
сейчас
мешает жить, а уж потом вы расскажете про
свои прежние диагнозы». Такой подход только поднимет авторитет врача в глазах больного,
ибо он увидит, что врач желает самостоятельно, без подсказок разобраться в сущности болез
ни. И только в конце беседы, когда у доктора уже сложилось собственное мнение, следует
поинтересоваться предыдущими заключениями. И если его собственные выводы окажутся
совсем другими, он придирчиво снова проанализирует ход своих мыслей, чтобы понять, на
чьей же стороне истина; равным образом, и дальнейшее обследование (физикальное и ин
струментальное) он тогда проведет с особой тщательностью.
Во время беседы с больным никогда не осуждайте ошибки предыдущих врачей, даже если
они кажутся вопиющими. И причина здесь вовсе не в ложной, «цеховой» солидарности.
Во-первых, неизвестно, правильно ли сам больной излагает суть дела. Во-вторых, нам неиз
вестны те основания, которые побудили критикуемого врача поступить так, а не иначе. На
конец, осуждая своих коллег, мы вовсе не прибавляем авторитета себе. Больной справедливо
посчитает, что если, как ему сейчас говорят, прежние врачи ошибались, то ведь и нынешний
может ошибиться, а потому не стоит доверять и ему. Кроме того, критика других отдает само
рекламой, а это дурной тон, который может вызвать у больного презрение. Мудрый человек
никогда не злословит! Есть восточная поговорка: «Хороший ученик не смеется над ошибками
учителя, он учится на них».
На курсе пропедевтики внутренних болезней будущих медиков учат, что при собирании
анамнеза надо выяснить не только историю той болезни, по поводу которой больной обратил
ся к врачу. Эту часть расспроса называют «анамнез настоящей болезни» –
anamnesis morbi
Кроме этого, полагается выяснить также ряд общих вопросов: чем больной болел раньше,
каково его семейное положение, кем он работает, курит ли он и т.п. Все эти дополнительные
сведения называют «общим анамнезом» (
anamnesis vitae
). Но если важность первой части
совершенно очевидна, то общий анамнез казался мне в молодости каким-то бесполезным
привеском.
Для первых занятий в больничных палатах нам, студентам третьего курса, выдали типовой
вопросник для составления истории болезни. Его авторы, по-видимому, хотели приучить нас
к методическому и всестороннему расспросу. Но в погоне за этой похвальной целью они пе
регрузили анкету массой ненужных и даже неуместных вопросов. Например, был там такой
пункт: «Возраст начала половой жизни». Даже в гинекологической практике такие сведения
нужны очень редко. И вот я, двадцатилетний юноша вынужден был выяснять это у 45-летней
женщины с бронхиальной астмой, смущаясь и чувствуя, что и она понимает нелепость во
проса. Я думал: «зачем тратить время на выяснение всяких жизненных обстоятельств, не
имеющих отношения к главной проблеме?» Правда, если больной занимается тяжелым фи
зическим трудом, то после инфаркта миокарда он будет нуждаться в более длительном вос
становлении, чем человек умственного труда. Но ведь такие детали нужны довольно редко.
Разве лечение пневмонии изменится от того, есть у больного дети или нет, работает ли он
бухгалтером или слесарем, женат ли он или недавно овдовел? Мне поэтому казалось, что об
щий анамнез нужен просто для того, чтобы показать старшим товарищам, что больной был
обследован добросовестно и всесторонне, только и всего. И только с годами я постепенно
понял, что такие детали нередко не менее важны для понимания всей клинической картины,
чем, скажем, анализ крови, электрокардиограмма или рентгеновский снимок.
Как-то в Боткинскую больницу поступила женщина лет 35 из отдалённого грузинского селения с
жалобами на боли в животе. Боли держались уже более десяти лет, были постоянными, то есть держа
лись с утра до вечера ежедневно; они не были связаны ни с приемом пищи, ни с опорожнением кишеч
ника, ни с менструациями, ни с ходьбой, ни с телодвижениями, а также не имели четкой локализации
(«весь живот болит»). Уже во время беседы с больной мне стало ясно, что боли такого характера не
удастся объяснить какой-либо органической патологией кишечника, придатков, брюшины и т.п. Об
ращало на себя внимание печальное выражение лица больной. При дальнейшем расспросе выясни
лось, что она давно замужем, но детей у нее нет. Бесплодие огорчает всякую женщину, но в деревне
с патриархальным укладом и многодетными семьями оно вызывает особенно травмирующие, унизи
тельные переживания. В такой ситуации желанным оправданием может оказаться мысль, что её бес
плодие является следствием не какой-то врожденной женской неполноценности, а вызвано болезнью,
обрушившейся на неё извне. Я поэтому подумал, что сущностью проблемы является невротическое
расстройство, и что помочь в такой ситуации мы, к сожалению, не сможем.
Действительно, при тщательном всестороннем обследовании не было обнаружено ника
кой патологии; только рентгеноконтрастная клизма показала, что сигмовидная кишка значи
тельно удлинена. Больную проконсультировал опытный хирург. Он диагностировал долихо
сигму и предложил устранить эту ненормальность оперативным путем. Я был удивлен такой
рекомендацией и долго спорил с хирургом. Во-первых, долихосигма – врожденная аномалия,
и если бы симптомы были связаны с нею, то они должны были бы длиться всю жизнь, а
не только последние 10 лет. Во-вторых, каким образом может долихосигма вызывать боли?
– Либо вследствие скопления в этом участке большого количества кала и перерастяжения
кишки; но тогда опорожнение кишечника должно давать иногда хотя бы временное облегче
ние. Либо вследствие перекрута чрезмерно подвижной петли на длинной брыжейке; но тогда
боли были бы перемежающимися, очень сильными и повторно давали бы картину заворота.
Ничего этого у больной не было. Хирург не опровергал моих возражений, но упорно стоял на
своём. Как и следовало ожидать, больная ухватилась за сделанное ей предложение, и я был
вынужден перевести её в хирургическое отделение. Операция прошла успешно, женщина
довольная уехала домой, но… через год вновь поступила в больницу с теми же жалобами.
Теперь её боли стали объяснять послеоперационными спайками…
Конечно, далеко не всегда какие-то детали общего анамнеза оказываются столь важными
для постановки диагноза и выбора лечения. Если речь идет о банальной простуде, острой
диарее после диетической погрешности, мелкой бытовой травме и других незначительных и
преходящих расстройствах здоровья, то в таких случаях собирание общего анамнеза сво
дится к минимуму. Однако если вы сталкиваетесь с хроническим или с неясным заболева
нием, то здесь не стоит экономить время. Даже если формально диагноз ясен, например,
гипертоническая болезнь, пептическая язва, ишемическая болезнь сердца и т. п. то и здесь
знакомство врача с жизненными обстоятельствами больного помогает понять личность че
ловека, обратившегося к нам за помощью. Только тогда врач оказывается в состоянии лечить
не диагноз, а именно этого человека. Если же суть болезни неясна, то тем более необходимо
узнать, что за человек обратился к нам. Очень часто это помогает понять, в чем истинная про
блема этого человека, какой помощи он хочет от нас. Тогда мы начинаем понимать, в какой
мере его заболевание обусловлено органической патологией, и какую её часть составляют
функциональные, невротические наслоения.
Однако, выясняя обстоятельства жизни, надо быть деликатным. Здесь вопросы «в лоб»
могут иногда создать впечатление неуместного любопытства и вызвать внутренний протест
пациента. Например, у вас возникло мнение, что данная клиническая картина вызвана каким-
то невротическим расстройством. Но если начать задавать вопросы, вроде «Вы считаете себя
нервным?» или «Вы часто раздражаетесь?», или «А к невропатологу Вы не обращались?»
и т.п., то пациент подумает, что доктор хочет всё свалить «на нервы». Как правило, боль
ных обижает, когда им говорят, что их болезнь «от нервов»; им кажется, что, тем самым, им
намекают, что болезнь несерьезная, что они просто выдумывают, или что они сами вино
ваты в своей болезни. Почувствовав это, больной может замкнуться, или он станет давать
неверные ответы. В этой ситуации гораздо больше информации дадут такие, казалось бы,
«нейтральные» вопросы, как: «Хорошо ли Вы спите?» (расстройства сна очень характерны
для состояний тревоги, внутреннего напряжения и, вообще, для различных невротических
расстройств), «Всё ли у Вас благополучно на работе и в семье?», «Большая ли у Вас семья?»
(одиночество – одна из самых частых причин депрессии).
Особенно тактичными и осмотрительными должны быть вопросы, касающиеся интим
ной жизни. Даже такой простой вопрос: «Вы замужем?» может оказаться неприятным для
одинокой женщины. Лучше спросить: «Большая ли у Вас домашняя нагрузка?» или «Большая
ли у Вас семья?». Такие вопросы не покажутся вторжением в личную жизнь; наоборот, они
покажут, что доктор заботлив и внимателен.
Надеюсь, что примеры, приведенные в других главах этой книги, убедят читателя в том,
что общий анамнез – не дань традиции или формальный довесок к истории болезни, а очень
важная часть обследования больного.
Всегда приятно и поучительно наблюдать, как хороший, опытный врач расспрашивает и
обследует больного. Работа мастера видна сразу: он не суетлив, его вопросы и действия по
нятны, экономны, изящны и последовательны. Когда он затем излагает свой диагноз и советы
по лечению, то невольно соглашаешься с его объяснениями – настолько они логичны и убе
дительны. Но иногда зритель становится, вдобавок, свидетелем маленького чуда. Казалось
бы, доктор задает самые простые, незатейливые, рутинные вопросы, которым обучают еще в
медицинском институте на курсе пропедевтики. Однако он формулирует их так, и задает их в
такой последовательности, что даже присутствующий при этом студент-медик с изумлением
и восторгом видит, как ответы больного постепенно складываются в картину болезни, как
кусочки мозаики, и диагноз возникает вроде бы сам собой, без всяких комментариев со
стороны ведущего расспрос. Он еще не закончил свое обследование, еще ни слова не сказал о
своем заключении, и не объяснил, на чём оно основано; но сторонний наблюдатель уже знает,
каким оно будет, потому что он сам уже пришел к точно такому же выводу: ведь другого и
быть не может!
Как же происходит это чудо? Как доктору удается помочь больному
самому рассказать
свой диагноз?
Когда я размышляю об этом, то нередко вспоминаю о двух разных манерах
литературного творчества.
Одной из них очень часто пользовался Л.Н.Толстой. Каждый, кто хоть раз читал «Войну и
мир», навсегда запомнил изумительные страницы, где описаны две встречи князя Андрея со
старым могучим дубом – одну поздней осенью, а другую – в расцвете весны. С изумитель
ным мастерством и проникновением автор показывает, как различен поток чувств и мыслей,
которые возникают у князя Андрея в разное время года, и как всё это соответствует измене
ниям, наступившим в его духовной жизни. Но узнаем мы это не от самого героя, а из прямой
речи автора. Текст изобилует фразами: «Князь Андрей подумал…», «Князь Андрей почув
ствовал...» и т.п. Мы соглашаемся с толстовским описанием переживаний князя Андрея, по
тому что они психологически верны и убедительны, но обо всем этом мы узнаем, как бы из
вторых рук, от писателя.
Другая манера состоит в том, что автор ничего не объясняет сам и не пересказывает свои
ми словами мысли и чувства своих героев. Зато он вкладывает в уста своих персонажей такие
слова, сочиняет такие диалоги, что читатель (или зритель) по одним только этим словам и
поступкам сам догадывается, о чем думает, и что испытывает каждый персонаж. Особенно
широко этот прием используется в произведениях драматических, предназначенных для теа
тра. Он создает иллюзию настоящей жизни: ведь когда мы разговариваем с кем-нибудь, никто
не объясняет нам, о чем думает в это время наш собеседник; мы сами догадываемся об этом.
Требуется особенно высокое мастерство, чтобы диалог сам по себе, без всяких объяснений
автора, позволил зрителю или читателю самостоятельно, без подсказки, узнать истинные
мысли и чувства персонажей. Прекрасным примером служит сцена знакомства князя Мыш
кина с семейством генерала Епанчина в самом начале романа «Идиот» Ф.М. Достоевского.
Автор вроде бы бесхитростно, со стенографической точностью, излагает разговоры во время
утреннего визита. Однако беседа протекает таким образом, что читатель без всяких уверений
автора, сам убеждается, что князь Мышкин и в самом деле умный, благородный, прекрас
ный и необыкновенный человек. Он сам видит, как собеседницы князя, встретившие его
поначалу с насмешливым пренебрежением, начинают постепенно испытывать уважение и
симпатию к нему, а в душе Аглаи – одной из главных героинь – зарождается любовь к нему.
Автору нет надобности сообщать это читателю, ибо тот и сам видит, что происходит в душе
каждого персонажа!
Точно также и опытному доктору удается иногда так построить свой расспрос, что сторонне
му наблюдателю кажется, будто больной сам нарисовал картину своей болезни и сам расска
зал свой диагноз, а врач только помог ему сделать это. Это не только свидетельство высокой
степени врачебного искусства. Выводы, которые позволяет сделать такой расспрос, особенно
убедительны. Можно не согласиться с объяснениями и аргументами даже очень достойного
врача, но как оспорить то, что говорит сам потерпевший?
Увы, обычно доктор, встретившись с многословием или косноязычием, отступается от даль
нейшего расспроса и сразу переходит к объективному обследованию. Ему кажется, что боль
ной ничего толком не знает и не скажет, и что упорствовать в расспросе – пустая трата време
ни. Напротив, искусный врач на основании своего громадного опыта убежден, что больной
знает о своей болезни гораздо больше, чем кажется нам, и что грех не воспользоваться этой
бесценной информацией. Вместо того чтобы безнадежно махнуть рукой, он терпеливо подла
живается под интеллектуальный уровень своего пациента, задает предельно простые и понят
ные вопросы, ободряет его попытки вспомнить что-то еще, и всем своим видом показывает
больному, что его ответы интересны и очень важны. Вот тогда-то и возникает эта удивитель
ная иллюзия, будто больной сам всё рассказал, и что потому диагноз просто не может быть
другим…
ПОСТСКРИПТУМ. Знаменитый американский кардиолог Бернард Лаун, подводя итоги
своей необычайно долгой врачебной карьеры, написал недавно в своем интернет-блоге 26
апреля 2012 г:
«Шестьдесят лет профессиональной работы научили меня, что собирание анамнеза, а
именно, выслушивание, является квинтэссенцией врачевания. Выслушать больного долж
ным образом – это и умение, и искусство, и сердцевина профессионализма врача. Собирание
анамнеза дает гораздо больше, чем одно лишь выяснение важных диагностических сведе
ний. Это основа для создания доверия. Я убежден, что из всего того, чему обучают будущих
врачей, труднее всего овладеть утонченным искусством выслушивания»…
«…Хороший врач слушает больного не
только через трубочку…» (из услышан
Главный объект нашей медицины – это болезни с определенным материальным субстра
том – так называемые органические болезни. Недаром при обучении будущего врача так
много внимания уделяют патологической анатомии. Она страшит студентов своей трудно
стью и объемом, но, не изучив её, невозможно получить медицинский диплом. Заболева
ния же без анатомической основы («функциональные») явно занимают второе место. Их и
диагностировать-то рекомендуют только после того, как тщательное обследование больного
не выявит более серьезную, органическую причину страдания. В полном соответствии с этой
стратегией сформировался и метод расспроса больного (собирание анамнеза). Студента при
учают к тому, что вопросы задают в определенном порядке. Сначала необходимо выяснить,
на что жалуется больной. Затем надо детализировать эту жалобу (например, где болит, что
вызывает или усиливает боль и что её облегчает). Далее переходят к истории болезни (когда
заболел, как болезнь потом развивалась, каким было лечение). В заключение полагается за
дать также несколько общих вопросов (семейное положение, вредные привычки, профессия,
сопутствующие заболевания и т.п.).
Именно с анализа жалобы начинается процесс распознавания болезни. Содержание жа
лобы часто позволяет придти к правильному диагнозу еще до физикального и инструмен
тального обследования больного. Важно, чтобы задаваемые вопросы были четкие, простые
и понятные. Тогда больной сможет дать ясные, однозначные ответы, которые с необходи
мостью приведут врача к правильному заключению. Например, на первый же вопрос: «Что
Вас беспокоит?» больной отвечает: «Болит грудь» и показывает ладонью на грудину. У врача
тотчас возникает предположение о грудной жабе, и он спрашивает: «Болит всё время или при
ступами?». Если больной отвечает, что болит лишь иногда, то следует третий вопрос: «Когда
же болит – в покое или когда Вы идете?». В случае ответа, что боль за грудиной возникает
только при ходьбе, диагноз грудной жабы становится просто неизбежным и почти достовер
ным. Все последующие вопросы нужны лишь для того, чтобы уточнить историю болезни и
ее лечения. Эта методика кажется на первый взгляд настолько простой, что некоторые даже
предлагают не занимать драгоценное время врача, а просто вручать больному анкету с соот
ветствующими вопросами.
Однако этот верный и испытанный способ не оправдывает себя в случае заболевания
без материального субстрата. Вот поразивший меня случай.
Женщина 45 лет жалуется на боли в области грудины. При расспросе оказывается, что боли бес
покоят уже около года, длятся они весь день с утра до вечера, не связаны ни с быстрой ходьбой, ни с
движениями туловища, ни с дыханием, ни с едой. Итак, все ответы ведут в никуда. Возникает мысль о
невротической природе жалобы. Но ведь это только догадка, которую надо чем-то обосновать. Про
должаю расспрос в надежде обнаружить какое-то душевное неблагополучие или конфликт. У больной
две дочери; живет она с младшей, очень хорошей, а старшая уже замужем. Года два назад умер муж,
11 месяцев назад умерла мать (рассказывает об этом спокойно, без слез). – Снова поиск ничего не
дает. Отрицательны и результаты объективного исследования: нет болезненности ни при пальпации
грудной клетки, ни при нагрузке на позвоночник, ни при поворотах туловища. Анализ крови, мочи,
ЭКГ, рентгенограмма грудной клетки также без патологии, и только на рентгенограмме позвоночника
– умеренный спондилез шейного отдела. Что же делать, как подступиться? Опять возвращаюсь к рас
спросу, чтобы хоть чем-то подтвердить предположение о неврозе. «Как Вы спите?» (нарушения сна
характерны для невротических расстройств) – «Когда как…». – «Как Ваше настроение?» – «Стараюсь
быть оптимисткой…» (Улыбается, но на глазах появляются слезы). – Слезы противоречат бодрым
словам и говорят о давней печали и о попытке скрыть ее от посторонних. Я осторожно пытаюсь
проникнуть глубже: «Наверное, ваша боль имеет двойную причину: есть начальные изменения в по
звоночнике, но в основном, мне кажется, это нервное. Ведь всё-таки испытаний на Вашу долю выпало
немало – умер муж, затем мама, как раз примерно тогда и начались боли…». – «Да, Вы знаете, мама
долго болела, а потом и удавилась (!!!)… У неё была болезнь крови, лежала в больнице, а там мне всё
время говорили, что она скоро умрет, да и кругом такие ужасные болезни…». Не надо быть глубоким
психологом, чтобы понять, насколько потрясающим должно быть такое переживание. Характерно, что
если дату смерти мужа больная назвала приблизительно (года два назад), то с момента смерти матери
она продолжает отсчитывать каждый месяц (11 месяцев назад), что показывает исключительную важ
ность этого события. Итак, сомнений в невротической природе болей теперь нет.
Решающими для диагноза в этом наблюдении оказались не те прямые вопросы, которые
каждый врач привык задавать при сборе анамнеза. Важным направляющим сигналом оказал
ся не словесный ответ, а эмоциональная реакция больной (слезы) на вроде бы нейтральный
вопрос. После этого я не стал задавать новые вопросы. Вместо этого я попробовал предло
жить больной свое мнение о том, что жалобы имеют нервное происхождение. Сделал я это
нарочито деликатно, отнюдь не в форме безапелляционного приговора: больные часто оби
жаются, когда их болезнь объясняют «нервами». Им кажется, что тем самым их проблему
принижают, объявляют несерьезной, надуманной, и как бы намекают, что они сами виноваты
в своей болезни. Я даже смягчил свое утверждение, указав также на возможность дополни
тельной, органической причины (спондилез). Такая тактика целиком
оправдала себя: больная
в ответ полностью раскрылась и рассказала такое, что вряд ли сообщала прежде другим док
торам. Именно это признание тотчас объяснило всю проблему.
Почему же в описанном только что случае привычные и такие надежные диагностические
приемы (анализ жалобы плюс физикальное обследование) не помогли распознать суть болез
ни? Дело в том, что мы привыкли рассматривать жалобу как сигнал
соматического
страда
ния. Это связано с молчаливым допущением, что любая поломка в человеческом организме
непременно посылает какие-то сигналы в сознание. В результате у больного возникает не
приятное ощущение. При этом его характер (боль, одышка, тошнота, головокружение и т.д.)
зависит от сути этой поломки. Жалоба есть словесное описа
ние того тягостного чувства,
которое испытывает больной.
Однако человек нередко испытывает страдание совсем другого рода. Оно возникает при
потере близкого существа, при гибели надежды, при отвергнутой любви, при мысли, что ты
никому не нужен, при тревоге за себя или своих близких и т.д. Это страдание душевное,
эмоциональное. Часто оно даже горше и сильнее, чем страдание физическое.
Эти два чувства различаются не только по своей сути. Страдание физическое – это ощу
щение, которое входит в сознание по чувствительным нервам из глубин организма. Оно
является чем-то внешним, посторонним по отношению к нашему внутреннему миру, к наше
му «Я». Поэтому оно доступно самонаблюдению, и его проще передать словами. Напротив,
душевная мука – это страдание нашего «Я», нашей личности. Такое переживание трудно
описать; часто оно остается бессловесным. Достаточно сравнить маловыразительную и,
казалось бы, бесцветную фразу «плохо мне» или «плохо себя чувствую» с ярким описанием
боли соматической: жгучая, давящая, распирающая, колющая, пульсирующая, тупая, ною
щая, схваткообразная и т.д.
Вот почему, если внимание врача устремлено исключительно на устную жалобу своего
пациента, то ему открывается, в первую очередь, лишь та часть клинической картины, ко
торая вызвана анатомическим повреждением. Ведь жалоба не сообщает ничего или почти
ничего о моральном состоянии больного, о его страхах, тоске, заботах, желаниях. Поэтому,
если заболевание не имеет материального субстрата, врач оказывается в диагностическом
тупике. Впрочем, если врач и находит какое-то соматическое заболевание, всё равно, его диа
гноз окажется неполным, односторонним. Даже в таком далеком от медицины военном деле
все понимают, что исход сражения зависит не только от количества солдат и их вооружения,
но и от такого, казалось бы, нематериального фактора, как боевой дух войска. Врачу тем бо
лее важно оценить душевное состояние больного.
Но как заглянуть во внутренний мир больного человека, как увидеть его душевное стра
дание, как понять, что за эмоции обуревают его? Ни один из прямых, конкретных вопросов,
которыми мы пользуемся при выяснении анамнеза, здесь не помогает. Когда имеешь дело
с интимной и легко ранимой сферой внутренней жизни, вопросы «в лоб», к которым мы
привыкли, могут показаться грубым вторжением и вызвать негодование. Больной замкнется,
и контакт с ним будет потерян. Кроме того, причина, вызвавшая эмоциональное страдание,
иногда оказывается такой неожиданной или причудливой, что просто невозможно придумать
соответствующий вопрос. В этой ситуации невольно вспоминаешь английскую поговорку:
Ask no questions and you’ll be told no lies
» – «не задавайте вопросы, и вам не будут лгать».
Ведь как трудно доверить чужому человеку свои сокровенные переживания, тревоги, горе
сти, заботы.
Идеальным средством могла бы явиться длительная задушевная беседа. Но это совер
шенно нереально в условиях повседневной работы практического врача. Как же поступить?
К счастью, чтобы заглянуть во внутренний мир больного, вовсе не обязательно тратить
дополнительное драгоценное время, которого и так нехватает. Дело в том, что человеческие
эмоции – страх, тревога, грусть, тоска, отчаяние, гнев – тоже говорят, но своим, особым
языком. Даже в обыденной жизни мы иногда тревожно спрашиваем своего друга в самом
начале встречи, еще до обмена приветствиями: «Что с тобой?» – Без всяких слов, только по
неуловимым изменениям в поведении, в выражении лица, в тоне голоса мы догадываемся,
что произошло какое-то несчастье.
Врач должен приучать себя не только слушать словесные жалобы больного, но и вос
принимать всё то, что он сообщает нам дополнительно - своим видом и поведением, взгля
дами, интонациями, паузами, умолчаниями, междометиями. Для этого надо развивать свою
наблюдательность, зорко и активно следить за больным на протяжении всей встречи с ним.
Впрочем, внимание врача всегда должно быть пытливым, ищущим. Так, при аускультации
сердца мы ведь не просто пассивно слушаем все поступающие в ухо разнообразные звуки.
Мы активно выискиваем среди них только те, что важны для диагностики, например, хотя
бы намек на ритм галопа, нежный диастолический шум на аорте, еле слышный шум трения
перикарда и т.п. Точно так же, наблюдая за больным, мы должны активно искать даже не
бросающиеся в глаза внешние проявления депрессии, тревоги, возбуждения и прочих отри
цательных эмоций. Беседуя с больным, следует не только слушать.
Призыв библейского
пророка: «Слушайте и внемлите!» – это не прием ораторского красноречия, когда второе
слово просто усиливает или поясняет первое. Это необыкновенно точное обозначение двух
разных способов познания. Надо не только
слушать
то, что говорит больной, но и
то есть воспринимать нашего собеседника, вбирать его целиком всеми органами чувств. Кста
ти, в толковом словаре Даля слово «
внимательный»
объясняется, как
«слушающий и за
мечающий
». Такое пытливое внимание существенно дополняет те сведения, которые можно
извлечь из словесной жалобы больного.
Но почему же эта больная не рассказала о самоубийстве своей матери еще во время со
бирания истории болезни? Это потрясающее признание прозвучало чуть ли не в конце нашей
встречи, уже после того, я закончил расспрос, провел физикальное исследование, ознакомил
ся с анализами, кардиограммами и рентгеновскими снимками и даже начал излагать ей свое
врачебное заключение.
Я полагаю, что её нежелание сразу раскрыться вызывалось двумя причинами. Во-первых,
тяжело вновь пересказывать эти ужасные подробности. Но главная причина была другая. Не
трудно представить реакцию доктора, если ему расскажут этот эпизод в самом начале визита.
Он тотчас объявит, что всё дело в «нервах», выпишет что-нибудь успокаивающее и решит,
что его задача выполнена. Моя пациентка наверняка догадывалась, что именно это событие
является истинной, или, во всяком случае, главной причиной её заболевания: у наших подо
печных здравого смысла никак не меньше, чем у нас, а думают они о своих болезнях заведомо
дольше и напряженнее, чем мы. Но в отличие от нас, больные не знают, какие клинические
картины могут возникать в ответ на душевные травмы. Да, она понимает, что началась её
болезнь вследствие самоубийства матери; но вдруг её сердце тоже пострадало, так что лечить
надо не только нервы, но и больное сердце? Пусть доктор обследует её без подсказки, иначе
он всё сведет только к «нервам». Быть может, он действительно найдет что-нибудь серьезное,
и тогда лечение окажется более полным и разносторонним, чем просто валериановыми ка
плями.…Только убедившись, что доктор расспросил и обследовал её самым добросовестным
образом и не стал списывать всё на «нервы», хотя и заметил её душевное состояние, она про
доверием
к нему. Именно это доверие и облегчило ей признание о пережитой тра
гедии. Отсюда и важный практический вывод: доверие больного (а его ещё надо добиться!)
резко повышает полноту и надежность информации, которые он сообщает врачу.
Мы молчаливо предполагаем, что уж если больной пришел к нам за помощью, то он сам
крайне заинтересован сообщить нам всё, что ему известно. Но вот поучительный случай. Ко
мне обратилась больная, приехавшая из далекой провинции в Москву специально для кон
сультации по поводу слабости и общего недомогания. Жалобы были очень расплывчатые,
неопределенные. Все мои попытки выявить при расспросе хотя бы стертую депрессию или
вообще невротическое расстройство оказались безуспешными. Другие причины слабости -
скрытая инфекция, злокачественная опухоль, сахарный диабет и другие гормональные нару
шения – также можно было с уверенностью отвергнуть, поскольку все лабораторные анализы
были в пределах нормы, аппетит сохранен, и похудания не было. Я уже не знал, что и делать,
но вдруг во время нашей довольно продолжительной беседы я заметил, что больная говорит
как бы с некоторым трудом.
Уж не скандированная ли это речь? Как только я подумал о рас
сеянном склерозе, то сразу с легкостью обнаружил интенционный тремор и еще несколько
характерных признаков этой болезни. Оказалось, что этот диагноз уже был поставлен в про
винции, но больная с ним не согласилась, и поехала в столицу «искать правду»…
Есть еще два ценных приема, позволяющих понять не только саму болезнь, но и человека,
который просит нашей помощи.
Во-первых, поможем больному раскрыться. Для этого надо создать ободряющую ат
мосферу теплоты и симпатии.
Пусть больной почувствует, что перед ним не равнодушный
и торопливый чиновник, а доброжелательный собеседник, которому можно рассказать даже
то, что, вроде бы, к делу не относится, но что для больного очень важно. Иногда при этом
всплывают такие факты, которые позволяют увидеть болезнь в совершенно другом свете.
Но это не только облегчает диагностический поиск врача. Когда больной раскрывается, то
он выходит из своего гнетущего одиночества и делится с врачом своими мыслями, страхами
и заботами. Такое признание действует благотворно даже само по себе. Еще древние рим
ляне знали: «
три минуты дольше
, чем это было в действительности! (Цитировано по N Engl J Med 2012;
Если же врач привык использовать только тактику формального допроса, то громадная
область внутренней жизни пациентов останется для него неизвестной. В результате диагноз
может оказаться неполным, а то и неверным. Увы, часто доктор не беседует с больным, а
выстреливает вопрос за вопросом и торопливо записывает ответы. Он думает, что так он точ
нее и полнее соберет анамнез. Ему кажется, что больной слишком бестолков и многословен.
Лучше оборвать его монолог и сразу перейти к вопросам. В 1988 г. в США, как показало
специальное исследование, врачи давали больным в среднем
секунд
(!) для изложения
своей проблемы, а затем переходили к активному допросу. Лишь единичным больным (2%)
удавалось высказаться до конца. Действительно, такая тактика сберегает время. Но она по
зволяет врачу узнать только то, что
он сам
считает нужным. Это частая и прискорбная ошиб
ка. Ведь не менее важно узнать, чем на самом деле озабочен больной, чего он хочет от нас.
Кажется, что даже сверхделовые американские врачи начинают понимать это: в аналогичном
исследовании 1999 г. больных обрывали не через 18 секунд, а уже через 23 секунды (JAMA
1999:281,283-287)… Поменьше писать, почаще глядеть больному в глаза, а главное – всем
своим поведением показывать ему, что не только его проблема, но и он сам не безразличен
для вас, и что вы искренно хотите помочь ему.
Надо стараться, чтобы беседа с больным не превращалась в формальный допрос. Очень
помогают краткие ободряющие восклицания: «Да, конечно!», «Еще бы!», «Понимаю, по
нимаю…». – Больной видит, что вы слушаете его с интересом. Иногда вместо того, чтобы
сразу переходить к следующему вопросу, бывает полезно просто повторить ответ больного,
но с легкой вопросительной интонацией. Такое переспрашивание или уточнение заставля
ет память больного работать сильнее. В результате неожиданно всплывают давно забытые
обстоятельства, и болезнь предстает совсем в другом свете. Больная 55 лет рассказывает,
что три месяца назад у неё была пневмония, затем она долго кашляла, а недавно появилась
бронхиальная астма. Вроде бы всё, как в учебнике: сначала инфекция, потом астма. Но не
будем торопиться. «А раньше таких приступов не было?» – «Никогда» – «Значит, никогда не
задыхались?» – Больная задумывается. «…Знаете, когда мне было 18 лет, во время лыжных
соревнований у меня вдруг появилась сильная одышка, в груди всё свистело. Меня отвели к
доктору, и он сказал, что это астма. Но больше это не повторялось» – «Так что до 55 лет хри
пы в груди больше не повторялись?» – «Нет.…
Впрочем, когда мне было 33 года, меня долго
мучил сильный насморк, и муж тогда говорил, что по ночам у меня в груди пищит». – Вы
ходит, астма возникает не совсем так, как видится автору учебника…
Больной знает и понимает свою болезнь нередко гораздо глубже и лучше, чем кажется
нам. И это не удивительно: ведь для него это жизненно важная проблема, и потому он посто
янно думает о ней. Вот почему он замечает мельчайшие детали болезни. Наблюдательность
и догадливость больных иногда просто поражают. Многие годы я наблюдал пожилую боль
ную с бронхиальной астмой. Затем у нее возник острый инфаркт миокарда, осложнившийся
отеком легких. После выписки из больницы она снова обратилась ко мне. Мне хотелось удо
стовериться, что эпизод одышки в стационаре действительно был отеком легких. Я спросил:
«А что Вы слышали в груди во время приступа – то же самое, что и при обычном приступе
астмы?» – «Что Вы! При обычном приступе астмы я слышу, будто котята мяукают в груди, а в
тот раз я слышала, будто борщ варили». Но чтобы получить в свое распоряжение эти драго
ценные сведения, надо разговорить больного. Он должен почувствовать, что его собеседник
относится к нему действительно с интересом.
Разумеется, такой подробный, «въедливый» расспрос нужен далеко не всегда. Во многих
случаях вполне оправдывает себя стандартная методика собирания анамнеза. Но при первой
встрече с больным мы еще не знаем, что преобладает в данном случае – органическое или
функциональное. Поэтому надо быть готовым повести свое исследование в любом направ
лении. Нам настойчиво рекомендуют переходить к поиску невротической причины болезни
только после того, как мы исключим все органические причины. Действительно, если сла
бость в случае нераспознанного еще рака объяснять неврозом, последствия будут ужасны.
Но эта разумная рекомендация противоречит другому важнейшему правилу диагностики – в
первую очередь думать о наиболее частых болезнях. А ведь функциональные нарушения и
всевозможные невротические расстройства являются повсюду одной из главных причин об
ращаемости населения к врачам. Нецелесообразно поэтому оставлять поиск невротических
улик «на потом». Изучение больного во время расспроса идет сразу по всем направлениям, но
в некоторые из них мы особенно углубляемся, в зависимости от обстоятельств.
Эти рассуждения отнюдь не носят отвлеченный, академический или узкоспециальный ха
рактер. Вспомним, что в самой массовой врачебной практике, а именно в практике участ
кового или семейного врача «функциональные» заболевания составляют никак не меньше
трети или даже половины всех обращений. Впрочем, даже если заболевание явно относится
к группе органических, оно всё равно содержит важный эмоциональный компонент. Пре
красно сказал об этом Дюбуа: «Строго говоря, не существует страдания физического; всякое
страдание есть психическое, хотя бы это была боль от травмы или другого чисто анатомиче
ского повреждения. Страдает всегда наше чувствующее я; всегда в страдании заключается
элемент сознания».
Предвижу недовольную реплику: «Всё это хорошо на бумаге, но где взять время для бе
седы в таком стиле? Ведь за дверью врачебного кабинета ждут другие больные, и на каждого
из них отведено всего десять минут!». – Автор отлично знает трудности этой профессии,
потому что он сам работал многие годы участковым врачом. Но ведь и обычное физикаль
ное исследование такой врач не проводит в полном объеме у каждого больного. Иногда он
ограничивается, скажем, аускультацией легких или же осмотром ротовой полости, или только
измерением артериального давления и т.д. Если у больного типичное острое простудное за
болевание или мелкая бытовая травма, то вся диагностическая работа врача сокращается до
минимума. Точно так же обстоит дело и с психологической оценкой. Во многих случаях до
статочно общего впечатления, которое невольно создается у врача в процессе его обычного
контакта с любым больным. Так, если больной споткнулся и упал, то, естественно, в первую
очередь мы будем выяснять, нет ли перелома или растяжения связок. Просто в любом случае
надо постоянно быть открытым, готовым воспринять любую информацию, которую воль
но или невольно предоставляет больной, короче – не зашоривать себя. Тогда, возможно, мы
мельком отметим для себя, что слишком уж громкие стоны и непослушание при осмотре,
наверное, указывают на истерический характер пациента.
Помимо стандартных вопросов (на что жалуетесь, где болит и т.п.) всегда уместно задать
еще несколько, казалось бы, нейтральных вопросов, которые позволяют без насилия приот
крыть занавес перед душевным миром больного. Так, я всегда спрашиваю: «Как вы спите?»
(цель этого вопроса объяснена выше). Самыми частыми причинами душевных конфликтов
являются одиночество, нелады в семье и на работе. Здесь помогают вопросы, вроде: «Боль
шая ли у Вас семья? С кем Вы живете? Кем Вы работаете? Всё ли благополучно на работе
(или в семье)?». Если на какой-нибудь из таких вопросов больной отвечает как бы нехотя,
кратко, это укажет на неблагополучие и на то, что эта тема для него тягостна. В таком случае
я обычно не настаиваю на деталях и переключаю беседу на другое в надежде, что в будущем,
когда больной будет доверять мне больше, он сам расскажет, в чем дело.
С легкой руки Фрейда многие стали считать нарушения в сексуальной сфере важнейшей
причиной возникновения невротических реакций. Профессиональные психоаналитики поэ
тому стремятся выяснить все мельчайшие детали этой стороны человеческой жизни. Вопро
сы подобного рода со стороны врача общей практики будут расценены пациентом как явно
неуместные и даже оскорбительные. Профессор Б.Е. Вотчал как-то сказал мне с улыбкой,
что в тех случаях, когда это было нужно для дела, он ограничивался полушутливой фразой:
«Ну, а как у Вас с женским вопросом?». Мужчина, у которого в этом отношении проблем нет,
недоуменно пожимает плечами и говорит: «Да так… ничего …». Если же в ответ больной
смущается, мнется и подыскивает слова, то ясно, что-то его гнетёт. Углубить ли расспрос в
этом направлении или нет, зависит от обстоятельств, а также от здравого смысла и деликат
ности врача. Замечу, кстати, что вот уже полвека общаясь с больными и всегда интересуясь
психологическим аспектом болезни, я ни разу не встретил случая, где невротическое наруше
ние можно было бы объяснить исключительно неблагополучием в сексуальной сфере. Между
прочим, знаменитый швейцарский психиатр Карл Густав Юнг, бывший одним из первых и
любимых учеников Фрейда, впоследствии разошелся с ним именно по вопросу о роли сек
суальности в духовной жизни человека. В своей интереснейшей автобиографии «Воспоми
нания, сны, размышления» он пишет: «У меня всё еще стоят в ушах слова Фрейда: «Мой
дорогой Юнг, обещайте мне, что вы никогда не откажетесь от сексуальной теории. Это самое
важное. Мы должны сделать из нее догму!». Такое некритическое отношение великого скеп
тика и революционера к своей собственной теории вызвало у Юнга протест, и разрыв стал
неизбежен. «Он так и остался жертвой собственной односторонности, и потому я вижу в нем
трагическую фигуру. Он был великим человеком; более того, он был человеком, одержимым
своим демоном».
Есть целый ряд признаков или сигналов, которые сразу же привлекают внимание вра
ча именно к психоэмоциональной сфере больного. Жалобы, напрямую связанные с каким-
то органическим поражением, как правило, бывают четкими, простыми, «как в учебнике».
Если жалобы кажутся причудливыми, необычными, или не соответствуют фактам анатомии
и физиологии, надо – не прекращая поисков органической причины! – сразу же подумать и о
невротической подоплеке и прозондировать эту возможность. Скажем, больной говорит, что
боли в сердце иррадиируют у него не только в левую руку, но и в левую ногу. Или же боли в
сердце возникают не во время физической нагрузки, а спустя час или два после нее. Особенно
подозрительны в этом отношении боли постоянные, длительные (многомесячные), ни с чем
не связанные. Равным образом, пестрые, разнообразные и многочисленные жалобы, не укла
дывающиеся в единую картину, также характерны именно для невротических расстройств.
Чрезмерная детализация своих ощущений, подробнейший рассказ обо всех консультациях
в прошлом с точным указанием дат, предъявление врачу вороха анализов и ЭКГ – всё это
указывает, что болезнь стала главным интересом жизни. И даже если уже с первого взгляда
ясно, что болезнь органическая, то можно заключить, что у этого больного имеются очень
большие эмоциональные, психологические наслоения.
Это поможет объяснить и некоторые
особенности клинической картины («не как в учебнике»), а также безуспешность или малую
эффективность лечения…
Начиная встречу с больным, мы еще не знаем, в каком направлении придется вести диа
гностический поиск. Но мы должны быть готовы к любому развитию. Хирург моет руки и на
девает стерильные перчатки независимо от того, какая работа предстоит – сложная операция
на сердце или вскрытие маленького подкожного гнойника. Так и мы, интернисты, должны в
любом случае быть наблюдательными, с самого начала создавать теплую, доброжелательную
обстановку, вести не допрос, а беседу, и, наконец, не только слушать ответы, но и внимать
больному, - вот тогда мы обеспечим наилучшие условия не только для успешной диагности
ки, но и для всестороннего лечения.
Всё только что сказанное является как бы чисто деловым, профессиональным обсуждени
ем «за закрытой дверью» с коллегами на тему, как следует врачу общаться с больным, чтобы
тот смог довериться нам вполне и раскрыться. Но сколько бы мы ни говорили об этом между
собой с самыми благими намерениями, все-таки мы остаемся по эту сторону баррикады,
а наши пациенты – по другую сторону. А вот как сам больной реагирует на наше поведение,
какими мы видимся ему? Вот поучительная иллюстрация для размышлений на эту тему. Это
отрывок из подлинного дневника молодой девушки, опубликованный после её безвременной
смерти в возрасте 28 лет. Недавно он был переиздан в Москве (Дьяконова Е. А. Дневник рус
ской женщины. — Захаров, М. 2004. — 480
Елизавета Александровна Дьяконова родилась в 1874 г. в русской провинции в небогатой
купеческой семье. Окончив гимназию с медалью, она, вопреки воле родных, поступила на
Бестужевские курсы в Петербурге, а в 1900 году уехала в Париж, чтобы получить высшее
юридическое образование (неслыханная до того вещь для России). Но жизнь за границей
оказалась трудной: недоедание, плохие квартирные условия, постоянное нервное напряже
ние. У Дьяконовой появились сильные головные боли, головокружение, стало трудно запо
минать прочитанное. Чтобы обратиться к частному врачу, нужны были большие деньги, и она
решила искать помощи на кафедре нервных болезней Парижского университета, где прием
больных велся бесплатно.
«Большая с низким потолком комната была переполнена студентами и студентками. Впе
реди возвышалась эстрада, а на ней, небрежно развалясь в кресле, сидел, очевидно, один из
медицинских богов, окружённый своими жрецами-ассистентами.

Перед ним стоял стул, на
нём сидела женщина в трауре и горько плакала; рядом с ней стоял мужчина средних лет, -
очевидно, её муж.
- Ну-ну, опять слёзы, опять чёрные мысли? - презрительно-свысока ронял слова профессор,
не глядя на больную.
Несчастная женщина молчала, опустив голову и тихо всхлипывая.
- С самой смерти сына всё так, - ответил за неё муж. И за свой почтительный ответ был
удостоен:
Ещё вопрос, ещё ответ мужа, и опять снисходительное: «Ну-ну?»
Опрос больной, очевидно, кончился.
Её свели с эстрады по лесенке; профессор написал рецепт и протянул его мужу. По
их уходе он стал объяснять студентам болезнь, её симптомы и следствия. То, что он
говорил, было, очевидно, умно, очевидно, хорошо, но, по-моему, не хватало одного,
и самого главного: сострадания к несчастному человеку,
и своим грубым обраще
нием с больной ученый профессор подавал самый плохой пример своим ученикам.
Бледный, худенький мальчик в сопровождении родителей-рабочих робко взошёл
на эстраду и растерянно озирался кругом.
- Ну-ну, а тут что у нас? - снова раздался снисходительно-повелительный голос знамени
тости, которая даже не шевельнулась при появлении больного.
Сердце болезненно замерло и остановилось...

Так неужели же и мне надо взойти на эту эстраду, вынести весь этот допрос перед сотня
ми любопытных глаз, мне, и без того измученной жизнью, перенести ещё всё это унижение
своей личности, служить материалом для науки, да ещё с которым обращаются так презри
И эстрада показалась мне эшафотом, а профессор - палачом.
Взойти на неё добровольно?!
Голова кружилась всё сильнее и сильнее...
- Мсье... что это...

Стоявший рядом со мной студент, усердно записывавший всё время лекции в тетради,
обернулся с недовольным видом.
- Это демонстрация больных и лекция. Идите в приёмную и ждите своей очереди.
- А нельзя... иначе?..
- В клиниках всегда так делается».
Добавлю только, что это был выдающийся французский невропатолог профессор Дежерин
(J. Dejerine 1849-1917). Кстати, именно он написал похвальное предисловие к книге Дюбуа
«Психоневрозы и их психическое лечение» , – лучшей книге о психотерапии из когда-либо
прочитанных мною…
…Твоя же речь ласкает слух,
Твое легко прикосновенье…
А.К.Толстой
Полвека назад диагноз основывался в подавляющем большинстве случаев на сведени
ях, которые получали при непосредственном контакте с больным (анамнез и классические
физикальные методы обследования больного – осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).
Конечно, и тогда мы тоже пользовались анализами крови и мочи, рентгеном, электрокардио
графией; но недаром эти методы называли вспомогательными: они, как правило, только до
полняли, контролировали и уточняли те данные, которые врач мог добыть, не отходя от
постели больного. С тех пор многое изменилось. Появились такие диагностические приборы,
о которых раньше и не мечтали. Ультразвуковое исследование позволяет увидеть все детали
клапанов сердца, строение и размеры печени, селезенки, почек, обнаружить камни в желчном
пузыре или в почечных лоханках – и всё это ничуть не обременяя больного. Гибкая волокон
ная оптика дает возможность подробно осмотреть изнутри желудок, весь толстый кишечник,
бронхи и взять материал для биопсии. Компьютерная томография открыла глазам врача го
ловной мозг, средостение и ретроперитонеальное пространство – области, недоступные для
обычного рентгенологического исследования. Громадный прогресс произошел и в лаборатор
ной медицине. Рутинными стали измерения концентрации в крови всевозможных гормонов,
лекарств, факторов свертывания, антител и антигенов.
Молодому студенту-медику, которого впервые знакомят с премудростями перкуссии, ау
скультации и пальпации, кажется, что все эти методики нужны только для того, чтобы вы
яснить диагноз. Но ведь сейчас для этой цели можно использовать рентген, ультразвук и
множество других инструментов и приборов и получить с их помощью несравненно больше
диагностических сведений, которые к тому же еще и гораздо надежнее. Немудрено, что фи
зикальное исследование начинают считать устарелой рутиной, просто данью традиции. В
самом деле, стоит ли старательно аускультировать легкие и затем гадать, указывают ли об
наруженные хрипы на пневмонию или же на простой бронхит, когда рентгеновский снимок
сразу и надежно ответит на этот вопрос. Или пытаться прощупать край селезенки (все знают,
как это трудно), если ультразвуковой аппарат позволяет рассмотреть её всю целиком, хоть
она спрятана под ребрами, и даже моментально измерить ее длинник с точностью до милли
метра. Так зачем же терять время на дедовские приемы, не лучше ли сразу воспользоваться
новейшими достижениями науки и техники? И вот известный пульмонолог C. R. Woolf за
являет: «Старое правило – сначала обследовать самого больного и лишь потом обратиться
к рентгенограммам – очень помогает почувствовать себя хорошим врачом, но не улучшает
качества диагностики».
Такое снисходительное, и даже пренебрежительное отношение к прежним методикам я
встречаю всё чаще. Среди моих пациентов довольно много пожилых мужчин. У них не
редко возникают явления простатизма, и тогда я направляю их на консультацию к урологу.
Но предварительно, чтобы облегчить его работу, я снабжаю их свежими анализами мочи и
крови, включая содержание креатинина и PSA, а также ультразвуковым исследованием моче
выводящих путей. Возвращаясь, больной нередко рассказывает мне с огорчением, что врач
посмотрел все бумаги и сразу выписал рецепт, даже не прикоснувшись к пациенту.
Нетрудно представить ход мыслей консультанта. Зачем выходить из-за стола, надевать
перчатки, ставить в неудобную позу пожилого человека, годящегося мне в отцы, вводить
палец в прямую кишку и пальпировать предстательную железу, – и всё это только для того,
чтобы лишний раз подтвердить диагноз доброкачественной аденомы простаты, совершенно
ясный по анализам! Пока еще неприлично не приложить фонендоскоп к грудной клетке, если
больной жалуется на кашель или на сердцебиение, или не коснуться рукой брюшной стенки,
если больной жалуется на боли в животе. Но мы-то с вами – свои люди, профессионалы, мы
отлично понимаем, что для диагноза гораздо важнее рентгенограмма, электрокардиограмма,
ультразвук, Допплер, изотопное скеннирование и компьютерная томография! Прогресс всё
убыстряется, и не за горами время, когда все эти новейшие исследования можно будет сде
лать с помощью карманных приборчиков. Тогда мы и совсем откажемся от этих дедовских
методов!
На первый взгляд, такой энтузиазм и безусловное предпочтение всего нового понятны и
даже оправданы. Действительно, в прошлом врачи были ужасно бедны в своих диагности
ческих средствах и приемах. Поэтому они старались извлечь из каждого признака всё, что
только можно и даже сверх того. Например, влажные хрипы означают, в сущности, просто на
личие в бронхах мокроты, и только. То есть эти хрипы могут быть и при банальном бронхите,
и при опасном воспалении легких. Но ведь врачу нужна определенность. Чтобы добиться
её, он пытался использовать мельчайшие детали, нюансы признака. Если хрипы звонкие, то
это указывает на уплотнение легочной ткани, и, значит, можно склониться к диагнозу пнев
монии. Если же хрипы не звонкие, то, вероятно, легочная ткань воздушна, и, стало быть, у
больного только бронхит. Но такое виртуозное балансирование всё-таки не избавляло врача
от неуверенности. В этом смысле рентгенограмма легких сразу дает четкий ответ и потому
заслуживает предпочтения.
Впрочем, если вдуматься, то и рентгенограмма обладает тем же самым коренным недо
статком. Ведь на снимке мы видим вовсе не воспаление, а только тень и ничего больше. Тень
эта может быть вызвана пневмонией, но бывают и другие причины – фиброз, застой, опу
холь и т.п. Так что и в этой ситуации заключение приходится делать на основании нюансов
обнаруженного феномена (интенсивность тени, характер ее границ – четкие или размытые, и
т.д.). И всё же теперь лечащему врачу гораздо легче: ведь ломать голову над этой проблемой
будет уже не он, а рентгенолог. Иными словами, часть своей ответственности он переложил
на другого врача. Ведь как не хочется блуждать в потёмках одному! Еще заманчивее совсем
передоверить трудную диагностику нескольким врачам – узким специалистам. Этот психоло
гический мотив способствует тому, что доктор перестает ценить диагностические сведения,
которые он может получить сразу при собственноручном, непосредственном исследовании
больного. Он начинает не доверять себе и предпочитает новые инструментальные методы
диагностики, то есть заключения своих коллег.
Никто не спорит, новые методы обладают множеством реальных преимуществ, и во мно
гих случаях они вытесняют прежние методы совершенно справедливо. Но печально, когда к
этому закономерному процессу естественного отбора по принципу «лучшее – враг хорошего»
присоединяется психологическая дискриминация всего старого просто потому, что оно ста
рое, в пользу всего нового только потому, что оно новое. Среди старых диагностических фе
номенов есть, пусть и немногочисленные, но исключительно надежные, бесспорные и даже
патогномоничные признаки. По своей информативности они ничуть не уступают новейшим
методикам, обладая в то же время бесценным преимуществом простоты. Для примера укажу
хотя бы на шум трения плевры и перикарда, флюктуацию опухоли (как признак наличия в
ней жидкости), ритм галопа, свистящие сухие хрипы, скребущий систолический шум при
«хирургическом» аортальном стенозе, абсолютную тупость как признак наличия жидкости
в плевральной полости. Безотказность признаков такого рода проверена вековой практикой
всех врачей, и нет никаких причин пренебрегать ими. Важным достоинством таких призна
ков является то, что врач получает их сразу, при первой же встрече с больным.
Молодой студент приступает к изучению медицины в условиях крупной клинической
больницы, где сосредоточены все диагностические службы. Это позволяет легко и быстро
обследовать больного на самом высоком современном уровне. Благодаря этому студент по
лучает полное и всестороннее представление о болезни во всех ее деталях. Это очень полез
но для обучения. Но после получения диплома начинающий врач сразу обнаруживает, что
подавляющее большинство больных находится не в стационаре, а у себя дома, и все эти уже
привычные средства современной диагностики вдруг оказываются голубой мечтой. Скажем,
вас вызвали к больному на дом по поводу высокой температуры и кашля. Возможно, это про
сто банальная простудная вирусная инфекция. Но нет ли вдобавок ещё и пневмонии? Больной
недостаточно тяжел, чтобы требовалась неотложная госпитализация (а всех больных грип
пом во время эпидемии не направишь в больницу!), но он и не настолько благополучен, чтобы
тотчас послать его в рентгеновский кабинет поликлиники. Впрочем, даже если немедленно
направить его туда, то ведь ответ придет, в лучшем случае, только завтра. А лечение надо на
чинать сегодня, сейчас! И хотя это происходит в столице, и на дворе уже двадцать первый век,
врач всё равно вынужден ставить диагноз самостоятельно, без посторонней помощи, имея в
своем распоряжении только самого больного, свои ограниченные знания и здравый смысл.
Прочтет эти строки молодой врач-счастливчик, работающий в клинике, и подумает: «Да,
может быть, бедняге – участковому врачу и не остается ничего другого, как диагностировать
примитивно, по-старинке, но меня это не касается: я работаю в престижной больнице с ши
карной заграничной аппаратурой!». Но вот поучительное наблюдение. Меня пригласили на
консультацию в крупную московскую больницу «к больному с пневмонией». Лечащий врач
доложил, что у больного пневмония, подтвержденная рентгенологически, но что интенсив
ное лечение антибиотиками не помогает. Действительно, в протоколе рентгенологического
исследования было сказано: «Имеется пневмоническое затемнение в нижней доле правого
легкого». Я подошел к больному – старому человеку, который часто и с трудом дышал, лежа
на высоком изголовье (ортопноэ). Начав обследование легких, как и положено, с перкуссии,
я сразу обнаружил в правой половине грудной клетки от середины лопатки вниз абсолютную
(бедренную) тупость – драгоценный, почти безошибочный признак наличия большого коли
чества жидкости в плевральной полости! Буквально еще через две минуты всё стало ясным.
У больного был массивный правосторонний гидроторакс из-за недостаточности сердца. Это
подтверждали такие надежные и тотчас полученные признаки, как ритм галопа, набухшие
шейные вены, увеличенная и болезненная печень, отеки на ногах. Ещё через полчаса был
сделан прокол, удалено около одного литра жидкости, и одышка сразу исчезла.
Каковы уроки этого случая? Рентгенологическая картина гидроторакса достаточно харак
терна и резко отличается от пневмонии, даже крупозной. Если рентгенолог не смог отличить
одно от другого, его квалификация никуда не годится. Но, быть может, кто-то перепутал исто
рии болезни, и запись относилась к другому больному. Как бы то ни было, лечащий врач,
смиренно полагая, что перкуссия и аускультация не могут тягаться с рентгеновским иссле
дованием, слепо доверился ошибочному заключению и в результате постыдно оконфузился.
Какой же прок от доктора, который так низко ценит сам себя и надеется только «на дядю»?
Многие годы я рассматривал это свое наблюдение как курьезный, почти невероятный
случай, вроде старой медицинской шутки: «Лечили от желтухи, а оказалось – китаец!». Но
вот совсем недавно в одном документальном фильме знаменитый кинорежиссер Алексей
Герман рассказал, как врачи в Петербурге
четыре раза подряд
лечили его от пневмонии, а
потом оказалось, что это «вовсе не пневмония, а вода в легких из-за слабого сердца»! Выхо
дит, что такая ошибка случается не так уж редко…
Мы не всегда знаем даже свои собственные сильные и слабые стороны. Недаром Сократ счи
тал, что познать самого себя – самое трудное и самое важное для человека занятие. Так откуда
же нам знать, насколько компетентен в действительности наш консультант-инструменталист,
особенно, если мы сами не очень-то сведущи в этой частной области? Один врач остроумно
заметил: «Перед современной аппаратурой я готов снять шляпу, но не голову!». Стало быть,
даже в условиях полной доступности самых современных инструментальных методов леча
щий врач должен критически оценивать эти внушающие почтение данные в свете собствен
ного самостоятельного суждения, которое возникает у него в результате личного, непосред
ственного исследования больного.
Старые, традиционные методы диагностики (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, ау
скультация) используют уже на протяжении многих поколений сотни тысяч врачей. Умней
шие, наблюдательнейшие из наших собратьев обогатили этот гигантский коллективный опыт
по их применению. Ценность каждого симптома или признака проверена буквально миллио
ны раз. Вот почему результаты, получаемые с их помощью, так надежны.
С новейшими методами дело обстоит совсем по-другому. Непосредственно ими занимает
ся очень небольшое количество врачей. Они по самой специфике свой работы не имеют того
непосредственного и длительного контакта с больным человеком, который остается только у
лечащего врача. Возьмем такую относительно «старую» дисциплину, как рентгенология, где,
казалось бы, семиотика давно и хорошо разработана. Но ведь и теперь одна и та же рентге
нограмма может быть истолкована по-разному несколькими рентгенологами. Что же тогда
говорить о новейших методах, которые находятся пока в периоде становления и только на
бирают опыт? Все эти методы впечатляют и обнадеживают, но это лишь бросающаяся в глаза
верхушка айсберга, тогда как немудреные, казалось бы, старомодные приемы классической
диагностики остаются незыблемым фундаментом клинической медицины.
Но не будем расхваливать старые методы как диагностические средства. Я хочу привлечь
внимание к их
психологической ценности
. Она важна для обоих участников лечебного про
цесса. Начнем с врача. Когда он обследует больного, то он получает сведения, обладающие
особой убедительностью: ведь он сам слышал эти хрипы, сам прощупал эту опухоль. Пусть
некоторые из добытых фактов можно истолковывать по-разному, но фундаментом для по
строения диагноза окажутся именно эти факты, а не чьи-то слова. Будут ли диагностические
выводы правильными или нет, это отдельный вопрос, но, в любом случае, доктор выработает
собственное, независимое мнение о больном. Затем, получив с помощью новейших приборов
дополнительные сведения, врач сможет сопоставить их с тем, что он уже знает сам. Такой
критический анализ обычно подтверждает и лишь уточняет первоначальный диагноз, иногда
совершенно изменяет его, но изредка он позволяет обнаружить ошибку в инструментальном
исследовании и, тем самым, страхует от слепой веры в непогрешимость прибора. Врач посто
янно ищет, проверяет и думает. Он остается активной творческой личностью на протяжении
всего диагностического процесса, а не становится чиновником-диспетчером, направляющим
больного в разные кабинеты и лаборатории, чтобы там кто-то выяснил диагноз. Это придает
врачу внутреннюю уверенность и постоянно совершенствует его диагностическое мастер
ство. Ясно, что такая независимая, самостоятельная роль дает гораздо больше удовлетворе
ния, она спасает от скуки и равнодушия…
Это активное, сосредоточенное внимание врача, его уверенность не могут не произвести
впечатления на больного. Тот ведь сразу заметит, если доктор приложил фонендоскоп только
для вида, а сам в это время занят чем-то другим, или просто несколько раз наугад ткнул рукою
в живот. Когда больной видит, что доктор занимается им всерьез, его невольно охватывает
чувство доверия и благодарности. Впечатление со стороны прекрасно изобразил француз
ский хирург Мондор: «Насколько мучительно зрелище неопытной, грубой и не достигающей
цели руки, настолько приятен и поучителен вид двух нежных, ловких и умелых пальпиру
ющих рук, которые успешно собирают необходимые данные, внушая больному доверие…
Движения врача в это время являются наиболее красивыми из всех его движений. При виде
десяти пальцев, стремящихся обнаружить важную и серьезную истину посредством терпе
ливого исследования и тактильного таланта, перед нами ярко выступает всё величие нашей
профессии».
Психологическое воздействие исходит от врача непрерывно, даже когда он просто сидит
и собирает анамнез. Впрочем, одно дело, если больной видит заинтересованное лицо и вни
мательный дружелюбный взгляд, устремленный прямо ему в глаза, и совсем другое, если к
нему обращена только макушка доктора, который, не разгибая спины, усердно строчит отве
ты на свои вопросы или копается в бумажках…
Еще более мощное воздействие оказывает на больного физикальное обследование. Не
давно один американский врач, сетуя на возрастающую дегуманизацию медицины, расска
зал, что его старый учитель любил повторять: «Всегда, в каждом случае старайтесь найти
предлог, чтобы прикоснуться руками к вашему больному!». Это очень мудрый совет. Мягкое
прикосновение уже само по себе успокаивает и обнадеживает больного; он физически ося
зает, что помощь близка; выражение «в надежных руках» обретает свой буквальный смысл.
Человеческое прикосновение всегда благотворно, и не надо думать, что только Христос исце
лял наложением рук. Даже наша речь подтверждает действие человеческого прикосновения
на эмоциональную сферу. Недаром русское слово «тронуть» имеет два значения: 1) физиче
ски прикоснуться и 2) растрогать, умилить. Совершенно ту же двойственность мы находим
и в английском языке (to touch, touching), и в немецком (ruehren, beruehrt), и во французском
(toucher, touchant). А разве не тому же учат нас наши домашние кошки и собаки, буквально
требуя ласкового поглаживания? Вот почему, даже если удельный вес физикального иссле
дования в диагностическом процессе уменьшился, его громадная психотерапевтическая цен
ность никогда не девальвируется.
Нередко больной, пришедший в поликлинику по какой-нибудь банальной причине (про
студа, боль в спине и т.п.), в конце приема просит: «Доктор, померьте мне, пожалуйста, давле
ние…». Судя по смущенной улыбке, он сам чувствует, что такая просьба вроде бы неуместна
и отнимает у занятого врача драгоценное время. Да и врачу это кажется прихотью, которой
он не должен потакать. Ведь больной обратился совсем по другому поводу, а всем измерять
давление я не обязан. В конце концов, для этого есть медсестра. И, кроме того, какой толк в
однократном, случайном измерении артериального давления без всякого повода?
Почему же эта просьба бывает такой частой? Ведь теперь широкое распространение
получили автоматические приборы, позволяющие больному самому измерять свое давление
дома. Но в том-то и дело, что когда больной сам измеряет давление, он получает просто не
которые цифры, только и всего. А вот когда давление измеряет врач, больной получает нечто
гораздо большее. Во-первых, эти цифры, по его мнению, гораздо надежнее: ведь измеряет
сам доктор! Но кроме сухих цифр, больной вдобавок может услышать ободряющие и, глав
ное, авторитетные слова, что давление нормальное или повышено совсем немного. Наконец,
и это еще важнее, он получает несколько мгновений активного врачебного внимания. Ведь
в этот момент перед больным не чиновник, который укрылся от него за своим столом, как
за баррикадой и копается в бумагах. Нет, сейчас врач совсем рядом, он сам укрепляет на его
руке манжету, сам прикладывает свой фонендоскоп и внимательно выслушивает. Если, не
дай Бог, что-то не так, он тотчас обратит на это внимание и поможет…
Так что если врач считает эту просьбу прихотью избалованного больного, которую надо
сурово отвергнуть, он не прав. Когда наш пациент просит померить давление, он, в сущности,
озабочен совсем не этим физиологическим показателем, реальное значение которого он вряд
ли понимает. На самом деле, он просто хочет убедиться, что им занимаются всерьез, что док
тор делает для него что-то реальное, осязаемое. Короче, он жаждет нашего
прикосновения
Так почему же не удовлетворить это желание? Эта нехитрая процедура займет всего 40-50
секунд, но она окажется не только актом любезности. Она вызовет чувство доверия и благо
дарности, что так важно для нашего положительного психотерапевтического воздействия на
больного. Точно такой же полезный эмоциональный и психологический заряд несет в себе и
подсчет пульса, и аускультация, и пальпация, и, вообще, любой элемент физикального обсле
дования. Эти манипуляции (кстати, слово это происходит от латинского слова manus – рука!)
приближают нас к больному в самом буквальном смысле, и тогда он действительно ощущает,
что перед ним не чиновник с дипломом, а врач. Есть прописная истина, что лучше один раз
увидеть, чем сто раз услышать. Но, наверное, все согласятся, что еще надежнее
пощупать
Именно физическое прикосновение обладает для нас наибольшей убедительностью. Об этом
говорит и евангельская легенда о Фоме неверующем. Этот апостол уверовал только после
того, как вложил свои пальцы в раны Христа! Итак, физическое прикосновение к больному
является для врача не только источником информации, но и важным психотерапевтическим
средством.
Забавной иллюстрацией нарастающего отчуждения врача от больного служит история
аускультации. Врачи еще со времен Гиппократа иногда прикладывали ухо к грудной клет
ке своих пациентов, чтобы услышать шум сотрясения при гидропневмотораксе (succusio
Hippocratica). Однажды Лаэннек (1781 – 1826) обследовал молодую пышнотелую женщину.
Чтобы не смущать её непосредственной аускультацией, он скатал лист бумаги в трубку и
приложил эту трубочку к больной. К его изумлению, звуки стали гораздо отчетливее! Так
появился стетоскоп, с которого началась революция в диагностике вообще. Однако перво
начальное назначение этого прибора состояло в том, чтобы отделить врача от больного!
Сперва это была коротенькая деревянная трубочка (жесткий стетоскоп), и доктору приходи
лось придвигать свою голову почти вплотную к больному. Затем трубку удлинили и сделали
гибкой – получился современный фонендоскоп; аускультировать стало удобнее, но расстоя
ние между врачом и больным увеличилось… Прогресс на этом не остановился. Ныне, когда
больной обращается к нам за помощью, нередко он встречает вместо приветливого взгляда
и мягких рук какой-нибудь новейший диагностический прибор, который своим холодным
блеском, бесчисленными проводами, лампочками и мерцающим экраном создает атмосферу
одиночества и тревоги. А рентгенолог вообще исследует больного, находясь совсем в дру
гой комнате.… И вот ирония судьбы: стетоскоп, созданный когда-то в попытке отделить вра
ча от больного, оказывается ныне чуть ли не единственным средством, заставляющим врача
физически прикоснуться к своему пациенту!
Закончу наблюдением, которое натолкнуло меня на эти размышления. Несколько лет на
зад мне позвонил незнакомый больной и попросил проконсультировать его. «А что у Вас за
проблема?» – «Год назад мне пересадили сердце, и у меня есть несколько вопросов». Мне за
всю жизнь ни разу не пришлось встретиться с таким больным. Это было интересно, и я сразу
согласился. Как и полагается, сначала я расспросил больного, потом выслушал его сердце и
легкие в положении стоя и лежа, осмотрел шейные вены, прощупал живот – нет ли застойной
печени, проверил на стопах пульсацию и наличие отеков, измерил давление, и только по
сле этого рутинного осмотра, занявшего всего две-три минуты, уселся читать толстую пачку
медицинских документов. В этот момент больной сказал: «Знаете, доктор, меня еще никто
не смотрел так, как Вы…». Я ужасно удивился. Ведь перед такой ответственной операцией
больного обследовали в одной из лучших больниц страны десятки врачей. Конечно, в первую
очередь, их заботили такие проблемы, как совместимость тканей, состояние почек, печени
и легких, давление в малом круге, систолический выброс левого желудочка и т.п. Чтобы от
ветить на эти важные вопросы, требуются самые современные генетические, биохимические
и гемодинамические исследования. И всё же достойно сожаления, что ни один из этих спе
циалистов, несомненно, высочайшей квалификации не удосужился провести рутинное физи
кальное обследование.
А ведь наверняка каждый из них, подходя к больному, счел своим долгом для начала при
ветливо улыбнуться, поздороваться и представиться. Зачем же они тратили свое время на эти
действия, которые уж подавно не имеют отношения к пересадке сердца, если они считают
излишними даже перкуссию и пальпацию? Очевидно, не из одной лишь вежливости. Они
поступали так, чтобы успокоить больного, расположить его к себе, завоевать его доверие,
то есть создать благоприятную обстановку для обследования и лечения. Действительно, не
надо быть глубоким психологом, чтобы понять, что больной ожидает любезного и вежливого
отношения к себе и будет неприятно разочарован и даже возмущен, если этого не произой
дет. Но разве больной ожидает от врача только вежливости? У него есть свое представление,
каким должен быть хороший врач, как он должен поступать. Конечно, больной судит только
о видимой стороне, но в наблюдательности ему не откажешь. Во французском медицинском
журнале я прочел забавную шутку. Больной робко спрашивает: «Доктор, почему вы слушаете
мое сердце справа, ведь оно находится слева?!» – «Вздор, мы уже давно всё переменили…».
Больному не угнаться за нашим стремительным прогрессом, и он всё ещё надеется, что врач
расспросит его, простукает, приложит фонендоскоп, прощупает живот. Так почему не ува
жить эти скромные и такие справедливые ожидания больного? Ведь это более полезный спо
соб завоевать его доверие, чем простая вежливость…
Любой учебник семиотики и диагностики внутренних болезней обязан в целях акаде
мической полноты познакомить студента и начинающего врача со всеми диагностическими
признаками и методами. В начале своего врачебного пути я еще не мог знать, что из это
го изобилия пригодится по-настоящему, и потому прилежно старался запомнить всё. Но вот
прошли десятилетия, и в моем арсенале осталось не так уж много средств. Зато все они мои
надежные, испытанные друзья. Каждый день они помогают мне ставить
диагноз, не отходя
от постели больного
Вот об этих-то средствах и приемах, основанных на личном полуве
ковом опыте врача общей практики, я и хочу рассказать молодым докторам. Конечно, такой
подход неизбежно страдает субъективностью. Вполне возможно, что другие опытные врачи
используют несколько другой набор диагностических приемов. В оправдание я могу честно
заверить, что всё здесь не переписано из других книг на новый манер, а является результатом
многолетних проверок прочитанного, собственных размышлений и поисков.
ПОСТСКРИПТУМ. Прочтет молодой врач это похвальное слово в защиту физикального
обследования и, быть может, подумает, что все эти рассуждения справедливы для медицины
бедной, отсталой, но потеряли актуальность в условиях двадцать первого века. И вот совсем
недавно, в ноябре 2010 г., знаменитый американский кардиолог Бернард Лаун, опубликовал в
своем Интернет-блоге специальную статью о громадной
психологической
пользе физикаль
ного исследования. Лаун всю свою долгую жизнь работал в Мекке американской медицины
– в Бостоне, в условиях, которые даже для американской медицины являются просто роскош
ными, где врачи окружены несметным количеством всех мыслимых приборов, облегчающих
диагностику и лечение. Тем более удивительно, насколько совпадают мысли двух старых
докторов, обучавшихся медицине и работавших в столь разных условиях! Кстати, его статья
имеет даже сходное название: “The Lost Touch” (утраченное прикосновение).
По словам Лауна, у него нередко бывала ситуация, когда после расспроса больного (со
бирание анамнеза) он испытывал чувство неудовлетворенности. Ему оставалось неясным,
почему этот человек обратился к доктору, и чего он хочет на самом деле. «Личность больного
оставалась спрятанной за его жалобами». В этих случаях Лауну помогал следующий приём.
Он, как и полагается, переходил ко второму этапу – физикальному обследованию. Но вдруг
он приостанавливал этот процесс посередине и возвращался к расспросу; он вновь начинал
выяснять жизненные обстоятельства пациента, его семейную ситуацию, его интересы, забо
ты и т. п. «Почти всегда беседа становилась оживленной, как будто бы открывался какой-то
клапан; возникал свободный поток важной информации.…Становилась ясной причина визи
та». После этого «мы уже не были чужаками. Физикальное обследование преображало наши
отношения. Главным фактором этой перемены было прикосновение…». Лаун убежден, что
весь ритуал перкуссии, пальпации и аускультации является не только анатомическим иссле
дованием, но и
процедурой, способствующей возникновению доверия…
ПОСТСКРИПТУМ. Уже после того, как рукопись этой книги была отослана в издатель
ство, я нашел в Интернете интереснейшую книгу известного антрополога Эшли Монтегю
(1905-1999) «Прикосновение: человеческое значение кожи» (Ashley Montagu TOUCHING:
THE HUMAN SIGNIFICANCE OF THE SKIN, 2nd Edition, 1978, Harper & Row publishers).
Автор показывает на обширном экспериментальном материале громадное биологическое
значение тактильного раздражения кожи (телесный контакт при грудном вскармливании и
во время сна, облизывание детеныша и т. п.) в периоде постнатального развития млекопи
тающих. Отсутствие такого контакта вызывает серьезные нарушения в созревании систем
кровообращения, дыхания, пищеварения и иммунной защиты, и нередко приводит к гибели
детеныша. У людей период превращения беспомощного младенца в самостоятельного взрос
лого человека необычайно продолжителен, и потому значение тактильной стимуляция кожи,
включающее также еще и поглаживания, похлопывания, поцелуи и объятия, особенно вели
ко. В заключении он пишет: «Человеческое значение прикосновения гораздо глубже, чем это
понимали до сих пор. Кожа - это сенсорный рецепторный орган, который отвечает на контакт
ощущением прикосновения; в свою очередь, это ощущение наполняется фундаментальным
человеческим смыслом почти с самого момента рождения…Тактильная стимуляция является
необходимым опытом для нормального развития норм поведения. Если в детстве ребенок не
получал эту тактильную стимуляцию, у него не возникают нормальные контактные отноше
ния с другими. Возмещая эту потребность даже у взрослых (курсив мой – Н.М.), мы даем им
ободрение, в котором они нуждаются, убеждение, что они желанны и ценны для нас...».
При банальной простуде наличие небольшого кашля настолько естественно, что больной
обычно и не жалуется на него; на первом плане стоит общее недомогание, слабость, мышеч
ные боли, чувство жара или познабливание. Да и с врачебной точки зрения такой кашель
является второстепенным элементом клинической картины.
Кашель приобретает значимость, как для больного, так и для врача:
если он становится очень сильным или частым;
если он сочетается с заложенностью в груди и с плохим отхождением мокроты;
если он сопровождается обильной мокротой или кровохарканием.
То, что при астматическом состоянии часто бывает изнуряющий надсадный кашель
(сухой или со скудной мокротой), известно каждому врачу. Но нередко приходится видеть
больных, у которых единственная или главная жалоба – это приступообразный мучитель
ный кашель, иногда по интенсивности напоминающий коклюш. При этом самая тщательная
аускультация не обнаруживает никаких патологических признаков; слышно нормальное ве
зикулярное дыхание без всяких хрипов. Рентгеновское исследование также не выявляет изме
нений в легких, нормальным оказывается и анализ крови. И только спустя некоторое время у
такого больного развивается типичная бронхиальная астма. Вот несколько характерных при
Больная Н., 47 лет. Четыре года назад была пневмония, после которой остался кашель. Вскоре он
стал приступообразным. Затем появилось посвистывание в груди, одышка при физических напряже
ниях. Еще через четыре месяца начался вазомоторный ринит, появилась непереносимость анальгина
(раньше больная с успехом применяла его при зубной боли, а теперь он повторно вызывал приступ
удушья). Ещё через месяц начались типичные спонтанные приступы бронхиальной астмы.
Больная С., 44 лет. Двадцать лет назад всю зиму беспокоил сильный надсадный кашель, исчез
нувший к весне без всякого лечения. Восемь лет спустя ночью возник приступ удушья, прошедший
после какой-то инъекции. С тех пор приступы одышки в покое стали повторяться, сопровождаясь
сильным сухим кашлем, а спустя ещё несколько месяцев эти приступы стали сопровождаться писка
ми и свистами в груди.
Больная К., 56 лет. Ещё в возрасте 18 лет во время лыжных соревнований возник приступ удушья,
тогда же расцененный врачами как приступ бронхиальной астмы. Затем длительный период полного
благополучия. С 33 лет вазомоторный ринит с частыми обострениями. В 55 лет впервые развился
приступ мучительного сухого кашля; при рентгеноскопии обнаружена «пневмония», назначены анти
биотики. В результате этого лечения дневной кашель исчез, но приступы кашля по ночам остались.
Прием преднизолона 15 мг в день быстро ликвидировал эти приступы, но после его отмены кашель
вскоре возобновился, а ещё через три месяца появилась типичная бронхиальная астма.
Итак, сильный приступообразный кашель бывает не только во время приступа бронхиаль
ной астмы, но также у лиц с аллергической реактивностью ещё до того, как они заболеют аст
мой. Следовательно, такой кашель при отсутствии каких-либо других патологических знаков
может быть продромой, увертюрой или эквивалентом бронхиальной астмы. Возможно, этот
кашель вызывается аллергическим воспалением слизистой трахеи, в частности бифуркации
трахеи, где расположены наиболее важные кашлевые зоны. Пока это воспаление не спусти
лось в мелкие бронхи, нет одышки, хрипов и мокроты, а есть только кашель. Когда же этот
патологический процесс охватит всё бронхиальное дерево, клиническая картина становится
многосимптомной и легко узнаваемой. Характерную приступообразность кашля легко объ
яснить летучестью аллергического воспаления, как это мы видим при крапивнице.
Но этот кашель имеет не только прогностическое значение, как предвестник бронхиаль
ной астмы. Сильный, надсадный, пароксизмальный сухой кашель является для меня точно
таким же важным и надежным признаком аллергии, как вазомоторный ринит, крапивница,
отек Квинке или, наконец, сама бронхиальная астма. Конечно, такой кашель изредка бывает и
при бронхогенном раке легких, и при туберкулезе бронха, и при инородном теле в бронхе. Но
ведь эти заболевания встречаются довольно редко. В огромном, подавляющем большинстве
случаев аллергическая природа этого варианта кашля подтверждается либо целенаправлен
ным расспросом (поиск аллергических стигматов в прошлом), либо объективным исследова
нием (астматические симптомы, эозинофилия и т.п.), либо последующим течением болезни
(переход в астму).
Практическое значение этого вывода заключается в следующем. Допустим, перед нами
больной с несомненным инфекционным заболеванием легких (грипп, бронхит, пневмония).
Здесь кашель является, так сказать, законной составной частью клинической картины и не
привлекает особого внимания. Но наш пациент что-то уж очень жалуется на сильный кашель,
так что эта жалоба выходит на передний план. В такой ситуации врач не должен ограничи
ваться рутинным назначением противокашлевого средства. Стоит задуматься, а не есть ли это
сигнал, что у больного, помимо инфекции, возник вдобавок еще и аллергический процесс.
Любая аллергическая реакция имеет значительный воспалительный компонент, который
также может вызвать повышение температуры, ознобы, лейкоцитоз, ускорение СОЭ и т.п. Но
это воспаление особого рода, оно, если можно так выразиться, асептическое; часто оно про
текает вообще без инфекции. Во всяком случае, антибиотики при таком воспалении помочь
не могут: ведь у них совсем другая точка приложения. Более того. Как известно, антибиотики
обладают большим аллергизирующим потенциалом. Поэтому их применение во время ак
тивного аллергического процесса легко может дополнительно сенсибилизировать больного и
привести его к бронхиальной астме, которой у него пока еще не было, а то и вызвать анафи
лаксию.
Вот почему, столкнувшись с мучительным приступообразным кашлем, надо попытаться
выяснить, что же преобладает у нашего больного – воспаление инфекционное или аллергиче
ское. Это далеко не праздный вопрос.
Вот частая ситуация. У больного находят острое респираторное заболевание со всеми по
лагающимися признаками: повышение температуры, недомогание, кашель, хрипы в легких.
Правда, кашель что-то уж особенно сильный, да и в прошлом есть указания на аллергию
(крапивница на шоколад, полипы в носу). Но доктору эти детали представляются маловажны
ми. Он убежден, что главное сейчас – это инфекция, воспаление, и без долгих размышлений
он назначает антибиотик. Через несколько дней организм шлёт новый предупредительный
сигнал: возникает крапивница или стоматит. Но и это не останавливает врачебного усердия:
что ж тут особенного, просто у больного аллергия на данный антибиотик; его надо заменить
другим и продолжить войну с микробами. Но вдумаемся. Аллергическая
реакция
на какое-
то одно конкретное вещество свидетельствует о способности этого больного вообще реагиро
вать необычно: он обладает аллергической
реактивностью
Недаром так редко встречается
моновалентная аллергия, то есть аллергия только к одному веществу. Как правило, мы видим
больных с поливалентной аллергией, которая к тому же склонна расширять свой спектр. Не
задумавшись над этим, один антибиотик заменяют другим, хотя, на самом деле, «виновато»
не столько данное лекарство, сколько аллергический процесс, начавшийся в организме боль
ного еще до начала лечения. Пусть даже в ответ на новое лекарство не возникнет крапивница,
но температура не снижается, а то и ползет вверх; кашель усиливается, появляются много
численные сухие хрипы и одышка. Иными словами, начинает развертываться лекарственная
болезнь. Но врач непреклонен. Он продолжает борьбу с этими неуловимыми и какими-то
необычайно упорными зловредными микробами. Он мечется от одного антибиотика к друго
му и использует такие дозы, которыми можно было бы вылечить несколько больных септиче
ским эндокардитом. И только решительная отмена всех антибактериальных средств неожи
данно приводит к улучшению…
Это происходит потому, что сильный приступообразный кашель не был расценен с самого
начала как важный сигнал о возможном наличии наряду с инфекцией также и аллергического
процесса. А быть может, у нашего больного сейчас вообще нет инфекции, и вся клиниче
ская картина объясняется только аллергией, несмотря на то, что вокруг много больных с на
стоящим гриппом? Либо инфекция действительно была в начале, но к моменту нашей первой
встречи с больным она уже закончилась сама по себе, и теперь мы имеем дело с чисто аллер
гической реакцией в ответ на инфекцию?
Вот какие вопросы возникают у меня, когда я осматриваю лихорадящего и сильно кашля
ющего больного. Дать антибиотик «на всякий случай» – плохая политика, ибо если инфекции
нет, или она стоит на втором плане, то антибиотическая терапия может ухудшить состояние
больного.
Как же решить эту проблему? За аллергическую природу воспаления говорит, кроме каш
ля, наличие бронхиальной обструкции, которая проявляется затрудненным надсадным ды
ханием и сухими свистящими хрипами в легких. Это воспаление обычно разыгрывается в
интерстиции, и потому опеченения легочной ткани не происходит; значит, нет ни крепитации,
ни бронхиального дыхания, ни усиленной шепотной речи. Наконец, очень важна эозинофи
лия в крови или в мокроте.
Наоборот, в пользу инфекционной природы воспаления свидетельствует интоксикация,
учащенное дыхание с раздуванием крыльев носа, явно гнойный характер мокроты (впрочем,
эозинофилы тоже могут придать мокроте желтый цвет), физикальные признаки уплотнения
легочной ткани (см. ниже), левый сдвиг гемограммы.
В случае остающегося сомнения помогают следующие соображения. Если общее состоя
ние больного относительно неплохое (температура всего лишь субфебрильная, нет одышки,
интоксикации и значительной тахикардии), то можно спокойно воздержаться от антибиоти
ков в течение нескольких дней и ограничиться бронхорасширяющими и отхаркивающими
средствами, иногда сочетая их с антигистаминными препаратами. Ведь больному ничто не
угрожает, и повышать ставки не стоит. Даже если у него и есть пневмонический очаг, то,
очевидно, он невелик, и больной сам с ним справится. Так почему не дать ему возможность
сделать это, и, тем самым, заставить работать и укрепить собственный аппарат иммунной
защиты? Ведь если понадобится, то мы рядом и тотчас поможем. Вспомним к тому же, что
большое количество острых инфекционных процессов в легких имеет вирусную этиологию,
и антибиотическая терапия в таких случаях совершенно бесполезна. Поэтому вовсе не обяза
тельно сломя голову сразу и без разбору назначать антибактериальные средства.
И не надо бояться, что промедление с антибиотиками переведет воспаление в хрониче
скую форму или будет способствовать возникновению бронхиальной астмы. Во-первых, в до
антибиотическую эру число хронических бронхитов или хронических пневмоний отнюдь не
было больше, чем теперь; скорее, они встречались реже. Во-вторых, переход в хроническую
форму обусловлен, по моему твердому убеждению, не плохим или недостаточным лечением,
а особой – аллергической – реактивностью больного. При достаточно целенаправленном
и терпеливом расспросе можно в большинстве случаев хронического бронхита обнаружить
указания на аллергию в прошлом, еще до появления бронхита; это подтверждают наблюде
ния, приведенные в начале этой главы.
Если же пациент очень стар или ослаблен, то есть когда даже минимальная инфекция мо
жет оказаться роковой, то, разумеется, медлить нельзя, и надо сразу назначать антибиотики.
В такой ситуации риск аллергических осложнений отступает на второй план.
Есть еще одна разновидность кашля, которая имеет четкое и важное диагностическое зна
чение. Это кашель, указывающий на
парез голосовой связки.
При поражении возвратного нерва (сдавление его в средостении опухолью, лимфатиче
ским узлом, аневризмой аорты и т.п.) голосовые связки не могут приблизиться друг к другу
до полного, герметичного смыкания. В результате нарушается главный механизм кашля –
сжатие воздуха в герметично замкнутом объеме с последующим внезапным выбросом его,
когда голосовая щель вновь раскрывается. Поэтому при парезе голосовой связки кашель ста
новится бессильным, «сиплым»; он теряет свое характерно внезапное, взрывное начало.
Парез голосовой связки сказывается также на голосе, который становится хриплым или
сиплым. Но гораздо чаще охриплость бывает при банальном простудном ларингите. Чтобы
выяснить причину хриплого голоса, попросим больного покашлять. При ларингите голосо
вые связки воспалены, но их смыкание не нарушено, и кашель сохраняет свою силу, эффек
тивность и взрывной характер. Кроме того, возвратный нерв снабжает не только голосовые
связки, но и мышцы глотки. Поэтому его парез нарушает также движения надгортанника при
глотании, и больной начинает тогда поперхиваться. Это можно сразу проверить, дав пациенту
выпить воды.
Одышка является висцеральным ощущением, так же как боль, голод, слабость и т. п. Вот
почему его трудно описать словами, и жалобы больных нередко бывают расплывчатыми,
неопределенными. Это затрудняет анализ. Но если врач знает различные причины одышки
и соответствующие клинические варианты, то достаточно задать всего несколько простых
вопросов, чтобы картина стала ясной и понятной.
Чаще всего одышка возникает в результате заболевания сердца или легких. Но бывают и
другие причины. Так, некоторые больные называют одышкой стеснение за грудиной, то есть
стенокардию (angina pectoris). Ясно, что ошибочное истолкование жалобы поведет к совер
шенно неправильному лечению. В других случаях дополнительный расспрос обнаруживает,
что под словом одышка больной понимает простую неудовлетворенность вдохом – чисто не
вротическое явление. Наконец, одышка, пробуждающая ночью, не обязательно указывает на
сердечную или бронхиальную астму; при дыхании типа Чейн-Стокса больной пробуждается
во время длительной дыхательной паузы и тоже жалуется на одышку.
Как же выяснить причину одышки? Первый вопрос, который следует задать, это: «Когда
Вы чувствуете одышку – при ходьбе или в покое, днем или ночью?». Ответ сразу направляет
дальнейшее исследование по одному из трех вариантов:
Одышка во время физической нагрузки;
Одышка в покое;
Одышка ночью или в горизонтальном положении.
Рассмотрим ход диагностического поиска в каждой из этих ситуаций.
Одышка во время физической нагрузки.
Выясним сначала величину нагрузки, которая
вызывает одышку (бег, быстрая ходьба, подъем на второй этаж, обычная прогулка, ходьба
по комнате). Это важно как для оценки функциональных возможностей больного на момент
нашего первого знакомства с ним, так и для оценки эффективности последующего лечения.
Например, вначале больной задыхался даже во время ходьбы по комнате, а теперь, спустя две
недели от начала лечения, может без труда погулять во дворе. Если одышка беспокоит уже
давно, следует обязательно спросить, не влияет ли на неё перемена погоды и вообще, всегда
ли одна и та же работа вызывает одышку.
Дело в том, что если одышка вызвана органическим заболеванием сердца, то переноси
мость физической нагрузки обычно меняется очень постепенно и долго остается на одном
и том же уровне. Скажем, больной при подъеме по лестнице всякий раз вынужден останав
ливаться на третьем этаже, чтобы отдышаться и передохнуть. Напротив, при легочных забо
леваниях, где одышка чаще всего связана с диффузной бронхиальной обструкцией (бронхи
альная астма, хронический бронхит, эмфизема легких), величина бронхиальных просветов
быстро и часто меняется, как спонтанно (даже на протяжении нескольких часов), так и под
влиянием столь частых «простудных» заболеваний. Поэтому в некоторые дни больной легко
подбегает к остановке транспорта, а случается, что и медленная ходьба по комнате вызывает
одышку. Этот симптом «день на день не приходится» (Б.Е. Вотчал) указывает на преоблада
ние функционального, легко обратимого механизма одышки. Ясно, что ни распространность
миокардиосклероза, ни степень гипертрофии миокарда, ни величина клапанного поражения
не могут колебаться так быстро. Итак, одышка, при которой «день на день не приходится»,
сразу заставляет обратить особое внимание на легкие, тогда как постоянный уровень одышки
скорее характерен для заболеваний сердца.
Впрочем, при стенокардии толерантность к физической нагрузке нередко тоже меняется
в довольно больших пределах: утром больному приходится останавливаться при ходьбе го
раздо чаще, чем днём; боязнь опоздать сразу вызывает загрудинное сжатие, а во время при
ятной и беззаботной прогулки оказывается возможной даже быстрая ходьба. Поэтому, чтобы
не принять за одышку то, что на самом деле является стенокардией, надо спросить: «А как
Вы дышите во время одышки – пыхтите, отдуваетесь, или же вас как бы душит, а дыхание
спокойное? Заметно ли со стороны, что Вы задыхаетесь?». Иногда на такой вопрос больной
отвечает: «Да нет, просто давит, воздуху нехватает» и очень характерно подносит к грудине
руку и сжимает её в кулак. Это поистине драгоценная улика: в данном случае «одышка» – это
эквивалент стенокардии. Несколько дополнительных вопросов позволяют полностью удосто
вериться в этом. «Через сколько времени проходит одышка, если Вы остановитесь – сразу
или через 5 – 10 минут?». – Стенокардия прекращается очень быстро. При недостаточности
сердца скелетные мышцы тоже получают недостаточное количество кислорода; но посколь
ку их масса во много раз превосходит массу сердечной мышцы, то физическая работа созда
ет гораздо более значительный кислородный долг. Для того чтобы его возместить, больной
должен усиленно дышать после окончания работы еще несколько минут. Надо также осведо
миться, помогает ли нитроглицерин, нет ли характерной иррадиации (кстати, наиболее харак
терна иррадиация вовсе не в левую руку, как часто говорят, а в шею, в нижнюю челюсть, в
спину между лопатками и, наконец, в локти обеих рук сразу).
Но вернемся к анализу истинной одышки. Следующий, исключительно важный вопрос:
«Не пищит ли, не свистит ли у Вас в груди во время одышки?» Больные отлично слышат те
звуки, которые мы называем сухими хрипами и которые указывают не на скопление слизи в
бронхах, как нередко пишут в учебниках, а на сужение бронхиальных просветов. Действи
тельно, стоит больному сделать вдох из карманного ингалятора, как уже через минуту – две
хрипы исчезают совсем, либо значительно уменьшаются, нередко без всякого откашливания
мокроты. Механизм возникновения этих хрипов точно такой же, как при свисте: только при
определённой степени сведения губ в трубочку возникает свист, который мгновенно прекра
тится, если отверстие станет хоть чуточку больше. Свисты и писки с несомненностью ука
зывают на сужение бронхов и, стало быть, на затрудненное прохождение воздуха в легкие.
Именно это и вызывает чувство одышки. В дополнение можно спросить, не облегчается
ли одышка после приема таблетки теофедрина или после вдоха из карманного ингалятора.
Положительный ответ надежно подтверждает легочное (точнее, бронхообструктивное) про
исхождение одышки или, во всяком случае, указывает на важность этого механизма в возник
новении одышки у данного больного.
Итак, благодаря всего лишь нескольким простым вопросам удается быстро выяснить, в
каком направлении надо вести дальнейший поиск. Но, прежде чем продолжить, уместны два
замечания.
Во-первых, при
рестриктивных
легочных заболеваниях (разрастание в легких грубой
соединительной ткани – пневмофиброз, массивные плевральные шварты и т. п.) симптом
«день на день не приходится» отсутствует, если нет сопутствующей бронхиальной обструк
ции. Стало быть, мало меняющаяся толерантность к физической нагрузке вовсе не исключает
легочного происхождения одышки. Впрочем, рестриктивные поражения легких встречаются
гораздо реже (раз в 15–20), чем обструктивные, так что симптом «день на день не приходит
ся» всё равно сохраняет свою громадную ценность. Кстати, рестриктивный характер пора
жения легких хорошо выявляется благодаря следующим простым признакам: свободное, но
поверхностное и учащенное дыхание (больной не может глубоко вдохнуть), высокое стояние
диафрагмы по данным перкуссии (т.е. уменьшенный размер легких). При аускультации на
ходят жесткое (во всяком случае, не ослабленное) дыхание и (часто) массу трескучих мелко
пузырчатых хрипов.
Во-вторых, иногда причиной одышки оказывается банальное ожирение. Ведь и совершен
но здоровый человек начнет задыхаться при долгой ходьбе с грузом 15–20 килограммов и
более. Но, когда немолодой тучный человек жалуется на одышку, врач нередко сразу делает
заключение о наличии недостаточности сердца, особенно, если нет явного заболевания лег
ких, а на ЭКГ имеются к тому же какие-нибудь изменения, пусть даже и неспецифические.
Диагноз здесь ставится по вероятностному принципу: раз больному за 50 лет, то велика ве
роятность ишемической болезни сердца с её последствием – ослаблением сократительной
функции миокарда. Одышка напряжения только подтверждает, по мнению врача, справедли
вость его заключения. Но странное дело – ни мочегонные, ни дигиталис, ни другие кардиаль
ные средства не помогают, хотя обычно они высокоэффективны даже при далеко зашедшей
декомпенсации, когда имеются периферические отеки, увеличение печени и застойные хри
пы в легких. Следовательно, если на одышку жалуется человек с ожирением, то прежде чем
винить в этом сердце, надо поискать признаки, дополнительно подтверждающие его плохую
работу. Такие признаки легко обнаружить уже во время расспроса.
При недостаточности сердца водный обмен нарушается еще задолго до появления види
мых отеков. Почки начинают избирательно задерживать натрий и воду, хотя по-прежнему
хорошо выводят все шлаки, в том числе и красящие вещества (уробилин и пр.). В результате
моча становится концентрированной и цвет её более насыщенным. Поэтому полезно спро
сить: «А какого цвета у Вас моча – соломенно-жёлтая или как крепкий чай?». Темный цвет
мочи в сочетании с одышкой напряжения – веский аргумент в пользу недостаточности серд
Во время ночного отдыха, когда сердце работает в более благоприятных условиях, выде
ление мочи усиливается, что проявляется никтурией. Поэтому стоит осведомиться, не встает
ли больной ночью, чтобы помочиться. Впрочем, этот вопрос помогает реже: так, у пожилого
мужчины никтурия может быть следствием доброкачественной гипертрофии предстательной
железы.
Последний вопрос из этой серии – об эффекте мочегонных. Их широкое распространение
привело к тому, что многие больные пользуются ими по собственной инициативе, «на авось».
В таком случае надо обязательно спросить: «А много ли мочи вышло после мочегонной та
блетки? И как Вы почувствовали себя на следующий день – лучше, хуже или без перемен?».
Увеличенный диурез, после которого больной отмечает хотя бы временное облегчение одыш
ки – бесспорный признак недостаточности сердца. Кстати, если больной скажет, что после
мочегонного он почувствовал себя плохо из-за слабости, то это может указывать на возникно
вение гипокалиемии. Такую деталь надо запомнить, чтобы при назначении собственной те
рапии ограничиться калийсберегающими мочегонными или, во всяком случае, использовать
фуросемид или дизотиазид в меньших, чем обычно, дозах.
Одышка в покое
может быть приступообразной или постоянной. В последнем случае
больной испытывает её даже во время врачебного осмотра, что облегчает диагноз. В самом
деле, только очень тяжелая недостаточность сердца или легких приводит к тому, что больной
задыхается не только при минимальной нагрузке, но и в покое. В этой ситуации диагностика
облегчается, так как бросается в глаза масса дополнительных диагностических признаков.
Так, при недостаточности сердца это – ортопноэ (больной задыхается в горизонтальном
положении и потому предпочитает лежать на высоком изголовье) и периферические отеки.
При обструктивной легочной недостаточности – затрудненное, надсадное, шумное дыхание с
присвистыванием (wheezing). При рестриктивной легочной недостаточности, когда дыхатель
ные экскурсии легких сильно ограничены (фиброз легких, массивные плевральные шварты,
большой экссудативный плеврит, диссеминированный карциноматоз легких и т.п.), больной
дышит очень поверхностно и часто; он не может выговорить до конца короткую фразу, и
прерывает её для вдоха. При стенозе гортани или трахеи дыхание характерно замедленное.
Особенно затруднен вдох: он шумный, «сиплый»; кожа в яремной ямке, над ключицами и в
межреберьях западает при каждом вдохе. Всё это вместе образует незабываемую картину
стридорозного
дыхания.
Есть еще одна нечастая, но очень важная причина одышки в покое – это эмболия в легоч
ную артерию. Внезапно возникшее препятствие для кровотока в малом круге сразу вызыва
ет сильную одышку, чувство стеснения в груди, тревогу, беспокойство, часто кашель. При
исследовании сердца и легких обычно не обнаруживают ничего особенного или, во всяком
случае, ничего нового. Поэтому иногда даже создается впечатление истерической реакции.
Но именно этот контраст между, как будто, вполне удовлетворительным состоянием сердца
и легких, с одной стороны, и тревожной клинической картиной, где прямо-таки бросаются в
глаза тяжелая одышка и явное страдание больного, заставляет заподозрить легочную эмбо
лию. Веским дополнительным аргументом здесь будет также недавняя хирургическая опера
ция, костный перелом, роды или длительное пребывание в постели. Необходимо внимательно
осмотреть ноги больного – поискать признаки тромбофлебита или несимметричные отеки
(как следствие тромбоза глубоких вен одной ноги).
Если же больной ощущает одышку в покое не постоянно, а лишь иногда, и врач осматри
вает больного уже после приступа, то и здесь несколько правильно сформулированных во
просов всё же помогают придти к надежному диагностическому заключению. В этом случае
приходится дифференцировать между приступом бронхиальной и кардиальной астмы или
же приступом невротической неудовлетворенности вдохом. Рассмотрим сначала ситуацию,
когда приступ одышки возникает днем, когда больной не спит.
Ретроспективный диагноз бронхиальной астмы не труден. Достаточно спросить, не было
ли во время приступа одышки свистов и писков в груди, кашля и насморка (аллергический
ринит нередко сопутствует приступу бронхиальной астмы и совершенно не характерен для
астмы кардиальной). Кроме того, даже в межприступный период у таких больных часто мож
но выслушать хотя бы единичные сухие свистящие хрипы, указывающие на сужение бронхи
альных просветов.
Довольно часто причиной жалобы на приступ одышки является невротическое состояние.
Эти больные жалуются на нехватку воздуха, которая не облегчается даже при нарочито глубо
ком вдохе и выдохе. Им кажется, что «воздух не проходит вглубь», хотя никаких препятствий
для дыхания, вроде бы, нет. Только изредка какой-то один вдох оказывается «удачным»: воз
дух «прошел до конца». Нередко во время такого приступа
неудовлетворенности вдохом
возникает судорожная зевота, которую больной впоследствии иногда пытается вызвать сам,
заметив, что она помогает сделать «удачный вдох» и оборвать одышку.
Поэтому сформулируем наш вопрос так: «Что же, Вы дышите во время приступа, как рыба
на суше – хватаете воздух, а он не проходит вглубь?». В ответ больной радостно кивает голо
вой: «Да, да, именно так!». – «А зевоты при этом не бывает?» – «Иногда ужасно зеваю». И, на
конец, решающая проверка нашего предположения: «А Вы можете немного пробежать, если
опаздываете?» – «Конечно» – «И не задыхаетесь при этом?» – «Нет, только сердце забьется».
Ясно, что в таком случае одышку больного нельзя объяснить сколько-нибудь выраженной
недостаточностью сердца или легких. Кроме того, у этих больных легко заметить и другие
признаки невротического расстройства, но этот вопрос будет рассмотрен отдельно.
Причиной пароксизмальной одышки может также явиться приступ аритмии сердца. В
большинстве таких случаев больной, помимо одышки, ощущает также и перебои сердца или
просто сердцебиение и часто сам рассказывает об этом. Но иногда он жалуется только на
нехватку воздуха. Надо помнить и о такой возможности и спросить, не сопровождалась ли
одышка сердцебиением или перебоями сердца. Положительный ответ указывает направле
ние для дальнейшего обследования (длительное наблюдение за ритмом сердца с помощью
Одышка, пробуждающая ночью,
представляет дополнительные трудности для диагно
за, поскольку больные плохо помнят спросонья подробности приступа. Но всё же и здесь
целенаправленные, просто и понятно сформулированные вопросы позволяют придти к на
дежному заключению в подавляющем большинстве случаев.
Выше уже были рассмотрены диагностически значимые особенности приступа бронхи
альной астмы (свисты и писки в грудной клетке, кашель, насморк). Поэтому перейдем к рас
смотрению других причин ночной одышки.
В отличие от приступов бронхиальной астмы, бывающих, кстати, не только ночью, но и
днем, две разновидности сердечной одышки возникают только ночью или, вернее, только в
горизонтальном положении: это сердечная астма и отек легких. Кроме того, ночью, точнее,
во сне возникает или усиливается особое расстройство дыхания – дыхание типа Чейн-Стокса,
которое также пробуждает больного из-за тягостного чувства удушья.
Для того чтобы стали понятны некоторые клинические проявления этих состояний, важ
ные в диагностическом отношении, сделаем краткий экскурс в патофизиологию. В основе
как сердечной астмы, так и отека легких лежит сердечная недостаточность, преимуществен
но левожелудочковая. Следствием этой недостаточности является задержка воды. Днем, когда
больной находится в вертикальном положении, отеки собираются, главным образом, в ногах.
Ночью же, когда больной лежит, условия для возврата отечной жидкости сразу улучшаются,
и в нижнюю полую вену начинает поступать увеличенное количество плазмы. Правый желу
дочек исправно перекачивает этот возросший приток в малый круг, но декомпенсированный
левый желудочек не поспевает за ним. Пусть левый желудочек за каждую свою систолу вы
брасывает крови всего на одну каплю меньше, чем подает правый желудочек. Если частота
сердечных сокращений равна 60 в минуту, то через одну минуту количество крови в малом
круге увеличится на 60 капель, или, примерно, на два миллилитра. За один час избыток со
ставит уже 120 мл, через 3 часа – 360 мл. В результате кровенаполнение сосудов малого круга
значительно возрастает, легкие набухают, усиливается импульсация из многочисленных ле
гочных интерорецепторов, и больной просыпается от тягостного чувства удушья. Инстин
ктивно он либо вскакивает, либо, по крайней мере, садится в кровати и свешивает ноги. В обе
их позах приток крови к правому сердцу сразу слабеет, легочное полнокровие уменьшается
уже минут через 20–30, одышка исчезает, больной вновь ложится и засыпает.
Из этого следует, что приступ кардиальной астмы или отека легких возникает не сразу
после укладывания в постель. Больной успевает поспать несколько часов и пробуждается
от одышки уже после полуночи. Кроме того, такой приступ в эту ночь уже не повторится:
во-первых, часть отечной жидкости из ног уже ушла, во-вторых, еще через несколько часов
наступает утро, и больной снова встает.
Периодическое дыхание Чейн-Стокса вызывается функциональной слабостью дыхатель
ного центра, снижением его чувствительности к концентрации углекислого газа в крови. В
результате дыхание постепенно слабеет, затем наступает длительная дыхательная пауза. Во
время такой паузы (апноэ) углекислый газ, естественно, не выводится из организма, его коли
чество в крови быстро возрастает; это сильно возбуждает дыхательный центр, и начинается
гипервентиляция. Последняя быстро освобождает кровь от избытка углекислоты, дыхание
успокаивается, но затем активность дыхательного центра вновь истощается, и цикл повто
ряется. Особенно легко возникает дыхание Чейн-Стокса во сне, когда деятельность дыха
тельного центра закономерно снижается. Вот почему апноэ возникает уже в первые минуты
сна. Больной просыпается от чувства нехватки воздуха, начинает усиленно дышать, быстро
успокаивается и вновь засыпает с тем, чтобы еще через короткое время опять проснуться. В
результате одышка пробуждает больного много раз в течение одной ночи.
Итак, если больной жалуется на одышку по ночам, спросим его: «А когда Вы просыпае
тесь от одышки – сразу, как только начинают слипаться веки, или же Вы успеваете поспать
несколько часов?» и «Сколько раз за одну ночь Вас пробуждает одышка – один раз или много
раз?». В свете сказанного выше нетрудно сделать диагностическое заключение из получен
ных ответов.
Кстати, если возникло предположение, что ночная одышка была вызвана дыханием Чейн-
Стокса, то для проверки можно использовать дополнительный прием. Сделайте вид, что вы
сосредоточенно считаете пульс (чтобы больной не разговаривал и лежал спокойно), а на са
мом деле понаблюдайте за дыханием: очень часто у таких больных даже в бодрствующем
состоянии дыхание остается слегка волнообразным – то слабеет, то усиливается, то прерыва
ется вздохами.
Иногда возникает проблема дифференциального диагноза между отеком легких и присту
пом бронхиальной астмы, поскольку в обоих случаях дыхание шумное, и больной слышит
хрипы в груди. Однако когда воздух проходит через суженные бронхи, то возникают свисты и
писки, а когда воздух проходит сквозь жидкость, то образуются совсем другие звуки: хлюпа
нье, бульканье, клокотание, потрескивание. Чтобы различить это, вовсе не надо быть врачом.
Одна моя больная многие годы страдала типичной бронхиальной астмой. Затем она пере
несла инфаркт миокарда, и ночью в больнице у неё возник отек легких. Я спросил её, был ли
этот последний приступ похож на предыдущие. Она ответила: «Нет, что Вы! Раньше у меня в
груди пищало, будто котята мяукали, а на этот раз всё клокотало, будто борщ варился!».
Да, больной знает о своей болезни гораздо больше, чем нам иногда кажется. Искусство
врача состоит, между прочим, также и в том, чтобы несколькими простыми, умело сформули
рованными ненавязчивыми вопросами помочь больному
самому рассказать свой диагноз
Учебник пропедевтики обязан ознакомить начинающего врача со всей семиотикой пер
куссии и аускультации легких. Это и различные оттенки перкуторного звука, и определение
полей Кренига, и измерение дыхательных экскурсий и т.д. и т.п. Но в дальнейшем, работая
практическим врачом, убеждаешься, что многие из этих признаков и феноменов встречаются
слишком редко или они ненадежны в диагностическом отношении, а то и просто бесполезны
– дань традиции. В результате нетрудно и совсем разувериться в самостоятельной ценности
перкуссии и аускультации, благо теперь есть рентген и другие точные методы, которые по
зволяют переложить ответственность за диагноз на кого-нибудь другого. Однако среди мно
жества физикальных признаков есть такие, которые оказываются поистине драгоценным,
иногда незаменимым средством для выяснения диагноза. Например, фибринозный («сухой»)
плеврит проявляется патогномоничным шумом трения плевры, и никакой другой метод, кро
ме разве что торакоскопии, не может обнаружить его. Вот об этих-то признаках и пойдет
сейчас речь.
Перкуссия легких
позволяет обнаружить всего несколько, но зато очень информативных
и надежных признаков. Главный из них – это «бедренная», или абсолютная тупость – почти
бесспорное доказательство наличия жидкости в плевральной полости.
Вспоминаю, как работая в одиночку молодым врачом в деревне, я ужасно боялся сделать
свой первый прокол при экссудативном плеврите, хотя тупость доходила спереди до третьего
ребра: а вдруг это не плеврит, а пневмония, и я пораню иглой легкое? Меня смущало, что в
зоне тупости было очень хорошо – прямо под ухом – слышно громкое бронхиальное дыхание.
А ведь в учебнике было написано, что жидкость в плевральной полости ослабляет дыхатель
ные шумы. С замиранием сердца я всё же сделал прокол… и получил более полутора литров
жидкости! Уже спустя годы я понял, что ослабление дыхательных шумов при гидротораксе
бывает только в том случае, если поджатое легкое не дышит. Если же легкое под слоем жид
кости продолжает дышать, то дыхательные шумы будут отлично слышны, поскольку любая
жидкость является прекрасным проводником звуков.
Итак, не аускультация, а именно перкуссия позволяет решить важный вопрос, есть ли жид
кость в плевральной полости, и нужно ли делать прокол. Этот признак так надежен, что реше
ние о проколе можно принимать даже без рентгеновского исследования. Кстати, вот еще один
поучительный случай из моей практики. Лет сорок спустя, уже в Израиле, я познакомился
и подружился с необычайно симпатичным пожилым профессором Ф. Он возглавлял отдел
органической химии в знаменитом институте Вейцмана и заслуженно пользовался мировой
известностью, как выдающийся исследователь. Как-то мы с женой были у него дома в гостях,
и он рассказал, что в последнее время его беспокоит одышка. По этому поводу он уже обра
щался к своему семейному врачу, а потом и к консультанту – кардиологу, но прописанные ими
сердечные лекарства не помогают. Я уединился с Ф. в спальне. В правой половине грудной
клетки была тупость почти до угла лопатки и ослабленное везикулярное дыхание; в положе
нии лежа шейные вены набухали, а печень прощупывалась на добрых три пальца ниже ребер.
Таким образом, была несомненная картина недостаточности сердца и правостороннего ги
дроторакса. Я сказал профессору, что у него в грудной клетке большое количество жидкости,
которую надо срочно удалить, чтобы облегчить дыхание. Ф. был удивлен категоричностью
моих слов, но обещал вновь обратиться к своему врачу. Через 10 дней он рассказал мне, что
его подробно обследовали, сделали рентгенограмму грудной клетки, действительно нашли
жидкость, госпитализировали и удалили около одного литра! Больше всего его поразила про
стота приемов, которые позволили мне так уверенно диагностировать его болезнь. В даль
нейшем при каждой новой встрече я повторял несложное обследование. Иногда результаты
были удовлетворительные, но иногда жидкость вновь скапливалась (уровень тупости подни
мался), и тогда я советовал либо увеличить дозу мочегонных, либо повторить торакоцентез.
Всякий раз профессор Ф. по-детски удивлялся, как это мне удается обнаружить жидкость в
плевральной полости, не прибегая к рентгену. Надо добавить, что до переезда в Израиль про
фессор Ф. жил в Германии и в Англии, и по своему социальному положению всегда имел дело
с хорошими врачами. По-видимому, эти врачи, в высокой компетентности которых я ничуть
не сомневаюсь, принадлежали к новому поколению, полному энтузиазма и веры во всемогу
щество прогресса, и потому не пользовались или редко пользовались старыми немудреными
методами диагностики непосредственно у постели больного…
Что же касается уплотнения легочной ткани, то даже при крупозной (лобарной) пневмо
нии никогда не бывает настоящей бедренной тупости, а лишь значительное укорочение, вроде
того, какое слышно при перкуссии печени в области нижних ребер спереди. Мелкоочаговая
же пневмония часто совсем не сказывается на перкуторном звуке. Или же укорочение это так
незначительно, что строить диагностику на таком нюансе нельзя. Итак, спутать гидроторакс
с пневмонией по данным перкуссии невозможно.
Правда, при массивном
ателектазе
можно изредка получить бедренную тупость. Но если
уж ателектаз столь обширен, то соответствующая половина грудной клетки становится явно
меньше противоположной, межреберья не выбухают, как при гидротораксе, а, наоборот, за
падают, средостение смещено в сторону поражения (это легко определить по эксцентричному
положению трахеи в яремной ямке и по смещению сердечного толчка). Таким образом, и в
этой ситуации вопрос можно решить еще до рентгеновского исследования.
Перкуссия очень помогает при диагностике
пневмоторакса
Дело не в характерном, яко
бы, тимпаническом оттенке – чтобы отличить его от обычного легочного звука, требуется
музыкальный слух. Да и сам легочный звук у разных людей отличается в зависимости от раз
меров грудной клетки, массивности её скелета и прочих особенностей, так что основывать
заключение на такой детали, как оттенок перкуторного звука – занятие бесплодное. Но если
жидкость при гидротораксе отлично проводит звук, то воздушная прослойка между легким и
грудной стенкой надежно изолирует дыхательные шумы, даже если легкое под пневмоторак
сом дышит. Вот этот контраст между почти полным отсутствием дыхательных шумов
в одной
половине грудной клетки
и обычным, нормальным (если не придираться к оттенкам) легоч
ным перкуторным звуком, который указывает на присутствие там воздуха, является очень
характерным для пневмоторакса. Я подчеркнул – в одной половине грудной клетки, ибо осла
бление дыхательных шумов с обеих сторон сразу или же гнёздно в каких-то ограниченных
участках в сочетании с легочным или тимпаническим звуком часто встречается при эмфиземе
легких. Здесь ослабленное везикулярное дыхание является просто следствием плохой венти
ляции каких-то легочных сегментов.
Перкуссия облегчает и
диагноз эмфиземы легких
. Но искать надо не пресловутый ко
робочный оттенок, а другой, гораздо более отчетливый и надежный признак -
нижней границы легких
. Это прямо указывает на увеличение объема легких, что является
непременной принадлежностью эмфиземы. Исчезновение привычного притупления в про
екции печени спереди и присутствие легочного (или пусть коробочного) звука сзади до XI –
XII ребер свидетельствует о значительном вздутии легких. Такие находки бывают и во время
приступа бронхиальной астмы, но если результаты перкуссии не меняются со дня на день, то
можно уверенно говорить о выраженной эмфиземе легких.
Аускультация
легких дает гораздо больше важных и надежных сведений, чем перкуссия.
Но чтобы правильно использовать все достоинства этого изумительного метода, подаренного
нам гениальным Лаэннеком почти два века назад, надо правильно аускультировать.
Для этого следует, в первую очередь, обзавестись хорошим фонендоскопом. Что это такое?
Еще Лаэннек подозревал, что качество аускультации зависит от конструкции стетоскопа, и
если в первый раз он воспользовался просто скатанной в трубку тетрадью, то впоследствии он
сам сделал и перепробовал несколько моделей. Сейчас имеется множество различных фонен
доскопов (этим термином я для краткости буду называть как жесткие стетоскопы-трубочки,
так и гибкие стетофонендоскопы, ибо, как будет видно из дальнейшего, принципиальной раз
ницы между ними нет). Не надо обладать особо тренированным музыкальным слухом, чтобы
заметить разницу в аускультативных данных при сравнении нескольких моделей. В чем же
здесь дело?
Если бы фонендоскопы просто проводили звуки от грудной клетки к уху, то существенной
разницы между ними не было бы, поскольку большинство из них сделано из одних и тех же
материалов (резина, металл, пластмасса) с известной звукопроводностью. На самом же деле,
любой фонендоскоп является не простым проводником звука, а
резонатором
. В зависимо
сти от своей формы и других особенностей он резонирует, то есть избирательно усиливает
только некоторые звуковые колебания, тогда как другие колебания он либо просто проводит
без изменения, либо их ослабляет или даже гасит.
Для пояснения укажу на балалайку и гитару: оба инструмента примерно одинаковой вели
чины и сделаны из одних и тех же материалов. Но их различная форма приводит к тому, что
из первично одинаковых звуковых колебаний, вызываемых вибрацией одной и той же стру
ны, избирательно усиливаются или, наоборот, подавляются разные обертона, так что спутать
тембры этих музыкальных инструментов невозможно.
Если фонендоскоп резонирует в относительно узком диапазоне частот, то некоторые ау
скультативные признаки, лежащие ниже или выше этого диапазона, окажутся в зоне плохой
слышимости. Естественно, врач расценит такой фонендоскоп как плохой. Но нет, и не может
быть фонендоскопа, который одинаково проводил или, тем более, усиливал все звуки, интере
сующие нас, как не может быть музыкального инструмента, который имел бы одновременно
тембр, скажем, скрипки и контрабаса. Вот почему большинство современных фонендоско
пов снабжено двумя головками, чтобы обеспечить хорошую слышимость в разных частотных
диапазонах.
Головка фонендоскопа в виде плоской чашечки с мембраной лучше воспроизводит благо
даря своему резонансу высокие частоты, а головка в виде глубокой воронки или колокольчи
ка позволяет лучше слышать низкие частоты. Большинство звуков, образующихся в легких,
обладают довольно высокой частотой: это везикулярное и бронхиальное дыхание, влажные
хрипы всех калибров, сухие свистящие хрипы, шум трения плевры. Только низкие (басовые)
сухие хрипы, да некоторые варианты амфорического дыхания состоят, преимущественно, из
низкочастотных колебаний, но всё же и они выше, чем, скажем, третий сердечный тон при
ритме галопа или диастолический шум митрального стеноза. Практически это значит, что
легкие лучше аускультировать плоской (мембранной) головкой фонендоскопа. Но это лишь
общая рекомендация. Свойства различных фонендоскопов могут отличаться, как свойства
различных скрипок. Любой музыкант знает цену хорошему инструменту и, раздобыв его,
бережет и не расстается с ним. Наш фонендоскоп – тоже музыкальный инструмент. Поэтому,
подобно музыканту, врач не должен хвататься за первый попавшийся фонендоскоп, а прове
рив в работе несколько моделей, выбрать для себя наилучшую.
Многие врачи даже не подозревают, что одной из ответственейших частей фонендоскопа
являются…. ушные оливы! Первое требование к любому фонендоскопу – оливы должны
плотно, абсолютно герметично обтурировать (закупоривать) наружные слуховые проходы.
Достаточно мельчайшей щели, скажем, в один квадратный миллиметр, чтобы резко снизилась
громкость всех звуков, поскольку уменьшится звуковое давление на барабанную перепонку.
Кроме того, изменятся условия резонанса, некоторые частоты вообще выпадут, и врач мо
жет не услышать какие-то аускультативные признаки. Как бы ни был внешне привлекателен
фонендоскоп, но если его оливы малы и елозят в ушах, такой фонендоскоп не годится, как
не годится самая шикарная, но не по размеру ноги обувь. Вообще предпочтительнее круп
ные оливы, ибо они не проникают глубоко в ушные проходы и не вызывают там неприят
ных ощущений. (Впрочем, как остроумно заметил один американский медик, самой главной
частью фонендоскопа является то, что находится между двумя оливами, а именно, голова
доктора…).
Но вот хороший фонендоскоп приобретен, оливы плотно подогнаны, можно начинать ау
скультацию. Вот ещё несколько практических деталей, которыми, увы, часто пренебрегают,
хотя они облегчают добывание нужной информации.
Наилучшее положение больного для аускультации легких – стоячее. В такой позиции ды
хательные экскурсии ничем не стеснены, а симметричные участки легких действительно на
ходятся в одинаковых условиях. Если больной сидит (особенно на низкой и мягкой кровати),
то бедра прижаты к животу, а это стесняет движения диафрагмы. Если он лежит лицом квер
ху, то трудно обследовать спину, а в положении на боку оказавшееся внизу легкое сдавлено
и дышит хуже, чем верхнее. Поэтому, если все же приходится исследовать больного не в по
ложении стоя, то при истолковании аускультативных данных надо учитывать указанные об
стоятельства. При выслушивании со спины попросите больного скрестить свои руки на груди
(«обнимите себя!»), чтобы лопатки отошли максимально вперед и освободили спину.
Больной должен дышать глубоко и обязательно ртом. Ведь все аускультативные феноме
ны в легких образуются только из-за движения воздуха: когда больной не дышит, ничего не
слышно. И наоборот, чем быстрее и мощнее воздушная струя, тем сильнее вибрируют легоч
ные структуры, тем громче и отчетливее легочные звуки. Быстро подать в легкие большое
количество воздуха через извилистые и узкие носовые ходы невозможно, даже если нет на
сморка. Вдох должен быть глубоким и довольно быстрым, выдох – свободным и без усилия
(«просто выпускайте воздух из легких»); лучше показать больному, как надо дышать при
исследовании. Иногда больной в ответ на нашу просьбу начинает дышать не глубоко, а очень
часто – это совершенно не нужно и только вызовет головокружение от гипервентиляции.
Кстати, при длительной аускультации обязательно спрашивайте время от времени, не закру
жилась ли голова, и если больной ответит утвердительно, временно перейдите к аускультации
сердца, воспользовавшись непроизвольной дыхательной паузой.
Следующий раздел ни в коем случае не может заменить соответствующую главу учебника
пропедевтики. Это просто пояснения, выделяющие наиболее важное в практическом истол
ковании некоторых аускультативных признаков.
Громкость
везикулярного дыхания
указывает на интенсивность вентиляции исследуе
мого участка: чем оно громче, тем больше воздуха поступает туда; чем оно тише, тем хуже
вентиляция. Вот почему диффузное ослабление везикулярного дыхания на фоне продолжаю
щихся отчаянных дыхательных усилий при астматическом статусе является крайне тревож
ным признаком наступающей асфиксии!
При эмфиземе легких над большей частью легочных полей дыхание также ослаблено, в то
время как в некоторых участках находят усиленное везикулярное или жесткое дыхание. Это
отражает характерную для эмфиземы неравномерность вентиляции: почти весь вдыхаемый
воздух поступает всего в несколько участков с относительно нормальной бронхиальной про
ходимостью, тогда как большинство альвеол почти не вентилируется. Вот эта неодинаковая
слышимость везикулярного дыхания в разных участках в сочетании с низким стоянием диа
фрагмы по данным перкуссии позволяет уверенно диагностировать эмфизему легких.
Ослабление везикулярного дыхания в задненижних отделах легких у лежачего больного
является серьезным показанием к его активации и к назначению дыхательных упражнений во
избежание ателектазов и пневмонии.
Если же участок ослабленного везикулярного дыхания располагается в таком месте, где
обычно вентиляция хорошая (верхушки, передняя поверхность легких), то надо подумать о
местном препятствии для струи воздуха (стеноз бронха вследствие опухоли, сдавление лим
фоузлом и т. п.). Особенно подозрительно наличие стойкого и четко локализованного писка
при вдохе или выдохе в зоне ослабленного везикулярного дыхания.
Бронхиальное дыхание.
Движение воздуха по узким и ветвящимся трубочкам - бронхам
обязательно должно создавать звуки. Но они не доходят до нашего уха, ибо бронхиальное
дерево окутано со всех сторон бесчисленным множеством альвеол. Эта своеобразная пена га
сит, как пуховая подушка, все звуки, идущие из глубины легких. Поэтому мы слышим только
шум поступления воздуха в сами альвеолы – альвеолярное дыхание. Но если в каком-нибудь
участке легкого звукоизолирующая альвеолярная «пена» заменена плотной средой (жидкость,
воспалительный инфильтрат), то возникает как бы слуховое окно, через которое доносится
шум движения воздуха в бронхах – бронхиальное дыхание.
Этот признак настолько важен, что его следует рассмотреть самым тщательным образом.
Бронхиальное дыхание встречается теперь нечасто, как, впрочем, и условия, его вызывающие
(крупозная пневмония, например). Поэтому, чтобы дать о нем представление, учебники часто
советуют студентам выслушать и запомнить дыхательный шум на шее в области гортани. Но
это очень грубое приближение. На самом деле, здесь мы слышим просто трахеальное дыха
ние. Оно существенно отличается от бронхиального своим гораздо более низким, грубым
тембром. Многие молодые врачи почему-то полагают, что главным признаком бронхиального
дыхания является хорошо слышимая и длительная фаза выдоха, тогда как при везикулярном
дыхании фаза выдоха, якобы, очень коротка или совсем не слышна. Вот уж это совершенно
неверно. У многих абсолютно здоровых людей можно найти участки грудной клетки, где
фаза выдоха нормального везикулярного дыхания слышна так же хорошо и столь же длитель
но, как и фаза вдоха.
Главное, основное отличие бронхиального дыхания заключается в его
характерно высоком резком тембре.
Это и понятно: мелкие узкие трубочки-бронхи могут
создавать только высокие звуки, как это происходит в тонких трубках органа или во флейте.
Хорошее представление о бронхиальном дыхании дает следующий приём. Приготовьтесь
произнести слово ХИ-трый, но остановитесь на первом слоге и, не меняя расположения губ
и языка, начните дышать ртом. Возникнет звук высокого тембра, немного шипящий, похожий
на шорох старой граммофонной пластинки. Это и есть бронхиальное дыхание. При аускуль
тации настоящего бронхиального дыхания обычно кажется, что его источник расположен где-
то очень близко, прямо под ухом.
Бронхиальное дыхание – прямой и потому самый надежный, поистине драгоценный при
знак уплотнения легочной ткани. Если его находят на фоне острого лихорадочного заболева
ния, можно без колебаний диагностировать пневмонию, причем пневмонию не интерстици
альную (обычно вирусного происхождения), а «настоящую», паренхиматозную, имеющую
чаще всего бактериальную этиологию.
Иногда бронхиальное дыхание находят в каком-нибудь участке стабильно, постоянно. В
этом случае надо думать, естественно, не о пневмонии, а о фиброзе легочной ткани. Нако
нец, бронхиальное дыхание (чаще ослабленное) бывает при гидротораксе. Это совсем не
обязательно говорит о наличии пневмонического очага под слоем жидкости в плевральной
полости. Просто сдавленная и потому маловоздушная легочная ткань лучше проводит звук
движения воздуха в бронхах. Однако жидкость в плевральной полости ограничивает ды
хательные экскурсии этого участка, воздушная струя оказывается слабой, и бронхиальное
дыхание звучит негромко.
К сожалению, бронхиальное дыхание встречается далеко не в каждом случае пневмонии.
Если воспалительный участок мал или расположен в глубине и потому со всех сторон укутан
нормальными альвеолами, то бронхиальное дыхание либо совсем не доходит до уха, либо оно
смешивается с везикулярным и теряет свои характерные свойства. Такой смешанный шум на
зывают бронховезикулярным или везикобронхиальным, в зависимости от того, на что больше
похож выслушиваемый феномен. Эти варианты уже не имеют такой диагностической до
стоверности, как настоящее бронхиальное дыхание. В таких случаях бесценным подспорьем
оказывается
аускультация шепотной речи
(английский термин – whispered pectoriloquy).
Если приложить фонендоскоп к грудной клетке испытуемого и попросить его сказать что-
нибудь вслух, то вместо отдельных слов мы услышим какие-то неразборчивые глухие, бубня
щие, низкие звуки, как через подушку. Дело в том, что нормальная воздушная легочная ткань
не просто вообще плохо проводит звуки. Она неодинаково проводит звуковые колебания раз
ной частоты и особенно гасит, или глушит высокие частоты, тогда как низкие частоты распро
страняются лучше. Вот почему вместо отчетливой речи мы слышим только неясный шум.
Но если воздух в альвеолах замещен воспалительным экссудатом, то пенистая структура
превращается в плотную однородную массу. В результате условия проводимости резко улуч
шаются, так что становятся слышны даже высокие звуки, которые раньше совсем не дости
гали нас. В результате, вместо неразборчивого шума мы начинаем ясно различать отдельные
слова. Таким образом, задача состоит в том, чтобы подать в легкие звуковые колебания имен
но высокой частоты и проверить, проводятся ли они.
Больному предлагают шепотом,
очень тихо
повторять слова «шестьдесят шесть, шесть
десят шесть, шестьдесят шесть…». Шипящие и свистящие звуки уже сами по себе гораз
до более высоки, чем, например, звуки «ррр» или «ууу», а при произнесении шепотом они
приобретают особенно высокий тембр. Естественно, при аускультации нормального участка
легочной ткани шепотная речь совсем не слышна. Но если под фонендоскопом оказывается
пневмонический очаг, то возникает полная иллюзия, что больной шепчет вам прямо в ухо
– так отчетливо слышно каждое слово, каждый звук его. Эта
усиленная шепотная речь
имеет такое же диагностическое значение, что и бронхиальное дыхание. Однако это более
чувствительный признак уплотнения легочной ткани и потому наблюдается гораздо чаще.
Вот
почему
в каждом случае подозрения на пневмонию надо обязательно исследовать
шепотную речь.
Это простой и очень эффективный прием, необременительный даже для
тяжелого больного.
Между прочим, Лаэннек начинает свой трактат об аускультации легких именно с соб
ственных наблюдений о выслушивании человеческого голоса в разных патологических усло
виях, а вовсе не с описания дыхательных шумов или хрипов. Больше того. В главе о крупоз
ной (лобарной) пневмонии он специально подчеркивает, что в разгаре этого заболевания
аускультация над массивным участком пневмонического уплотнения не обнаруживает
ника
дыхательных шумов (т.е. здесь не слышно ни везикулярное, ни бронхиальное дыхание)!
Вместе с тем, по его словам, именно в этой ситуации пекторилоквия слышна особенно хоро
шо. Собственно говоря, так и должно быть: если пневмонический участок стал в результате
опеченения полностью безвоздушным, то он не может участвовать в вентиляции, и потому
никаких дыхательных шумов в нем не возникает. Однако он будет отлично проводить звуки
человеческого голоса, достигающие этот участок через бронхи!
Не надо путать шепотную речь с пальпацией голосового дрожания или с эгофонией – фе
номенами, которые на практике совершенно не нужны. Во всяком случае, мне они не приго
дились ни разу за полвека непрерывной работы у постели больного.
Хрипы в легких.
Я не перестаю удивляться тому, как часто врачи принимают наличие
хрипов в легких за доказательство пневмонии, хотя ни один учебник пропедевтики не утверж
дает этого. О чем же хрипы говорят на самом деле?
Все хрипы в легких можно разделить на три большие группы, имеющие разное значение:
Хрипы сухие;
Хрипы влажные;
Крепитация.
Сухие хрипы
- это свистящие, гудящие или жужжащие музыкальные звуки. Они свиде
тельствуют, что просветы бронхов стали меньше обычного. Это сужение вызывается брон
хоспазмом (самая частая причина), либо воспалительным набуханием слизистой и стенки
бронхов, либо наличием слизи в просвете бронхов. При бронхиальной астме сухие хрипы за
кономерно встречаются всегда и потому они являются важным диагностическим признаком
болезни. Их очень часто находят также и в тех вариантах бронхита, которые не имеют чет
ко очерченных внезапных, классических приступов удушья, а характеризуются длительной,
многодневной умеренной одышкой. У таких больных дыхание не беззвучно, как у здоровых
людей, а с легким присвистыванием на выдохе и немного затрудненное; в английском языке
для этого есть специальное слово wheezing. Отсутствие приступов и видимое отсутствие
аллергических стигматов отличает такой бронхит от «настоящей» бронхиальной астмы. Но
в остальном сходство так велико, что возник термин «астмоидный», или «астматический»
бронхит. Впрочем, при достаточно настойчивом и детальном расспросе у этих лиц очень ча
сто можно найти в анамнезе либо аллергические реакции, либо повторные простудные забо
левание с приступообразным кашлем и свистами в груди. Кроме того, последующее длитель
ное наблюдение за такими больными позволяет увидеть, как такой «астмоидный» бронхит
через несколько лет трансформируется в несомненную бронхиальную астму. Бывает и наобо
рот – типичная приступообразная бронхиальная астма со временем постепенно приобретает
затяжное течение и переходит в хронический обструктивный («астмоидный») бронхит.
Иногда скудные сухие хрипы случайно обнаруживаются при рутинной аускультации лег
ких, когда больной обратился по поводу совсем другой болезни, скажем, гипертонии. Но не
стоит отмахиваться от этой находки или объяснять её банальным бронхитом курильщика. И
действительно, курят миллионы, а сухие хрипы мы находим только у некоторых курильщи
ков. Стало быть, причина не только (и даже не столько) в самом курении, сколько в особой,
индивидуальной
гиперреактивности бронхов, в их повышенной чувствительности к различ
ным неспецифическим раздражителям, которая проявляется бронхоспазмом и сухими хрипа
ми. Но ведь это вновь возвращает нас в круг аллергии, бронхиальной астмы и родственных
ей состояний.
Вот почему, несмотря на то, что сужение бронхиальных просветов теоретически может
быть вызвано самыми разными причинами, на практике, то есть
у постели больного полезно
руководствоваться следующим правилом: наличие сухих, особенно свистящих хрипов,
следует расценивать как признак аллергии
, аналогично крапивнице, вазомоторному рини
ту, экземе и т. п. – до тех пор, пока другие признаки или сам ход болезни не отвергнут это
предположение. В этом смысле сухие хрипы имеют такое же значение, что и пароксизмаль
ный кашель, рассмотренный ранее.
Практическое значение случайно обнаруженных сухих хрипов у нелегочных больных за
ключается в следующем. Во-первых, таким потенциальным или скрытым аллергикам надо
особо осмотрительно назначать лекарства с высоким аллергизирующим потенциалом (на
пример, некоторые антибиотики) и не прибегать без особой нужды к инъекциям и к ингаля
циям во избежание анафилактического шока. Во-вторых, это диктует осторожность при на
значении бета-блокаторов, ибо велика вероятность нежелательного бронхоспазма. В-третьих,
в случае жалобы на одышку надо подумать, не играет ли бронхиальная обструкция важную
роль в патогенезе одышки у данного больного.
Вот поучительное наблюдение. Больная К. 56 лет. В течение последних трех лет одышка напря
жения, отеки ног. Полтора года назад был сильный кашель, свисты в груди, удушье; тогда лечили
от бронхиальной астмы. Хорошо помогал эуфиллин внутривенно; некоторое время больная даже
получала кортикостероиды. Последние два месяца по поводу «болезни сердца» принимает дигоксин
по 0,25 мг три раза в день (!), верапамил (изоптин) по 40 мг три раза в день, фуросемид по 40 мг два
раза в неделю. Несмотря на это, остается одышка даже при небольших напряжениях, плохой сон,
ортопноэ, отеки ног. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Дыхание немного затрудне
но, «сиплое» (wheezing). При перкуссии легких – легочный звук, границы легких опущены. В легких
везикулярное дыхание, единичные рассеянные сухие свистящие хрипы. Граница сердца расширено
влево на 2 см, верхушечный толчок гипертрофирован; тоны громкие, на верхушке первый тон рас
щеплен, на аорте второй тон акцентуирован. Мерцательная аритмия, 96 сердечных сокращений в
минуту. Артериальное давление 135/100 мм рт. ст. (по словам больной, обычно оно нормальное).
Печень не увеличена. Голени отечны. На ЭКГ мерцание предсердий, гипертрофия левого желудочка.
Итак, налицо совершенно несомненная болезнь сердца. Можно было бы поэтому объяснить еди
ничные сухие хрипы просто застоем в малом круге (либо отечность бронхиальной слизистой, либо
рефлекторный бронхоспазм). Но в анамнезе веские аргументы в пользу бронхиальной астмы (свисты
в груди, приступы удушья, хороший эффект эуфиллина внутривенно, лечение кортикостероидами).
Кроме того, больная получает в последнее время как будто достаточные дозы сердечных гликозидов
и мочегонных, но, как ни странно, банальная недостаточность сердца не уменьшается. Поэтому я
даже сократил лечение сердечной недостаточности (две таблетки дигоксина в день вместо трех, за
менил фуросемид более мягким спиронолактоном), но зато добавил противоастматические средства:
эуфиллин внутрь по 0,15 × 3, микроклизмы с эуфиллином на ночь, внутрь 3% йодистый калий по 30
мл × 3. Уже через неделю больная отметила значительное улучшение, а еще через неделю полностью
исчезли хрипы в легких, нормализовался сон, спокойная ходьба совсем перестала вызывать одышку,
число сердечных сокращений с 96-100 в минуту снизилось до 80-84 (на меньшей дозе дигоксина!),
артериальное давление нормализовалось.
Таким образом, часть одышки этой больной вызывалась не заболеванием сердца, а брон
хиальной обструкцией, причем последняя отнюдь не являлась следствием сердечной недо
статочности, а вызывалась совершенно иной причиной – аллергической реактивностью. Для
меня главным аргументом было не то, что полтора года назад была бронхиальная астма, а
то, что в момент осмотра выслушивались сухие свистящие хрипы – скромный, казалось бы,
признак незначительной бронхиальной обструкции. Нетрудно представить себе точно такую
же больную, которая лишь в будущем, через несколько лет проявит свою аллергическую ре
активность приступами бронхиальной астмы. Ведь бронхиальная астма обычно не возникает
внезапно, как гром среди ясного неба; часто ей задолго предшествуют другие аллергические
феномены. Так, в ответ на соответствующий вопрос эти больные нередко вспоминают, что
в прошлом их «гриппы» или «простуды» сопровождались не только кашлем, но и посвисты
ванием, попискиванием, «музыкой» в груди, то есть сухими хрипами. Вот почему для меня
сухие хрипы - не банальная, ничего не значащая находка, а очень ценный, богатый информа
Всё сказанное относится к случаям, когда сухие хрипы диффузны, то есть присутствуют
сразу в нескольких местах или же их локализация не постоянная, блуждающая. Если же су
хие хрипы или, тем более, единичный писк неизменно отмечается в одном и том же месте, то
надо подумать о стойком, органическом сужении какого-то одного бронха. Причиной может
быть и опухоль, и рубцовая деформация, и сдавление извне лимфоузлом, и инородное тело. В
таких случаях показано применение специальных диагностических методов для выяснения
причин локальной бронхиальной обструкции.
Влажные хрипы
особенно часто принимаются многими врачами за доказательство пнев
монии. На самом же деле только крепитация – звуковой феномен, возникающий исключи
тельно в альвеолах, может при известных условиях подтверждать наличие пневмонии. Все
остальные влажные хрипы зарождаются не в альвеолах, а в бронхиальном дереве. Поэтому,
строго говоря, они могут свидетельствовать лишь о патологии бронхов, например, о бронхи
те, но не о пневмонии.
Как же отличить крепитацию от мелкопузырчатых хрипов? Причина крепитации – раз
липание на вдохе альвеол, спавшихся во время предыдущего выдоха. При пневмонии воздух
в альвеолах частично вытеснен воспалительным экссудатом. Объем воздушных пузырьков
уменьшен, на выдохе они совсем спадаются, и стенки альвеол буквально слипаются. По
скольку альвеолы – самая массовая структура легких, то крепитация всегда складывается из
очень большого количества отдельных однородных мельчайших тресков. Скудные одиноч
ные потрескивания – это не крепитация. Кроме того, по самой сути своего возникновения
крепитация может быть слышна только на вдохе, но никак не во время выдоха. Еще Лаэннек
очень удачно сравнил крепитацию с теми звуками, которые возникают, если растирать паль
цами прядь волос возле уха. Поэтому в случае сомнения можно тут же, не отходя от больного,
проделать этот маневр самому, чтобы сравнить аускультируемый феномен с «эталоном».
Крепитация бывает и при расправлении спавшейся, ателектатичной легочной ткани. Как
же различить эти две ситуации? Если ателектаз вызван не органической причиной (закупорка
бронха), а просто временной локальной гиповентиляцией, то достаточно сделать несколько
глубоких вдохов, чтобы спавшиеся альвеолы расправились, и тогда крепитация прекратится.
Напротив, в пневмоническом очаге крепитация выслушивается стойко, она не исчезает при
глубоком дыхании. Кроме того, воспаленная и потому уплотненная, менее воздушная легоч
ная ткань не глушит высокочастотные колебания. Поэтому здесь крепитация слышна очень
отчетливо, ясно, прямо под ухом – «звучная крепитация». Если же легочная ткань воздушна в
нормальной степени, то звуки становятся отдаленными, глухими – «незвучная крепитация».
Влажные хрипы образуются, как показывает их название, вследствие лопания воздушных
пузырьков в жидкости, которая находится в бронхах (мокрота, экссудат, транссудат). Поэто
му количество и характер этих хрипов часто меняется после откашливания.
Похожие хрипы иногда бывают и при полном отсутствии мокроты. Тогда они могут ука
зывать на выраженный склероз легочной ткани. В такой ситуации лучше говорить о
треску
чих хрипах.
По-видимому, при дыхании здесь растягиваются, деформируются и буквально
хрустят многочисленные рубцовые тяжи в нежной и податливой легочной ткани. Аналогич
ные звуки возникают, если комкать листок целлофана возле уха. Стойкие трескучие хрипы,
особенно при отсутствии острого воспаления (нет лихорадки и мокроты) являются ценным
признаком фиброза легких. Происхождение такого фиброза может быть самым разным – от
специфического (последствия туберкулеза) до неспецифического (фиброзирующий альвео
лит, синдром Хаман-Рича).
Физикальное исследование легких очень помогает, если есть
подозрение на недостаточ
ность сердца
При самом частом её варианте, а именно, при ослаблении преимущественно
левого желудочка, застой крови возникает позади него, то есть в малом круге. Перифериче
ских отеков может ещё не быть, но легкие уже переполнены кровью. В результате плазма на
чинает просачиваться и в альвеолы, и в плевральную полость. Образуется гидроторакс. Стало
быть, первое, что надо сделать, если мы подозреваем недостаточность сердца – это поискать
притупление в задненижних отделах легких. Задача облегчается тем, что при сердечной де
компенсации жидкость скапливается почему-то преимущественно в правой плевральной по
лости. При перкуссии поэтому получается, что нижняя граница правого легкого оказывается
выше, чем слева. Вначале эта разница невелика, и на неё часто не обращают внимания, а
если и замечают, то объясняют её просто неодинаковым стоянием обоих куполов диафрагмы,
либо печеночной тупостью. Проверить эти предположения помогает аускультация. Если по
степенно смещать головку фонендоскопа от угла лопатки вниз, то громкость везикулярного
дыхания обычно не изменяется. Но, как только мы доходим до истинной нижней границы
легкого, шум этот сразу слабеет, а еще чуть ниже совсем пропадает. Если же в плевральной
полости есть жидкость, то слой её внизу, естественно, толще, чем сверху. Там, где жидкости
много, легкое поджато сильнее и хуже расправляется при вдохе; чем выше, тем тоньше слой
жидкости, и потому экскурсии легочной ткани свободнее. В результате, при перемещении
фонендоскопа вниз мы обнаруживаем при гидротораксе
постепенное
ослабление везикуляр
ного дыхания. Это особенно заметно, если попеременно выслушивать легкие
справа и слева
от позвоночника на одном и том же уровне.
Застой крови в легких вызывает пропотевание плазмы не только в плевральную по
лость, но и в альвеолы. Поэтому при аускультации мы слышим в зоне притупления не
только ослабленное везикулярное дыхание, но и крепитацию или мелкопузырчатые хри
пы («застойные хрипы»). Важно подчеркнуть, что эти застойные хрипы не исчезают по
сле нескольких глубоких вдохов, в отличие от того, что бывает при расправлении ра
нее гиповентилированных участков. Итак, при недостаточности левого желудочка мы
часто имеем характерную триаду: притупление перкуторного звука в основании право
го легкого сзади, ослабление везикулярного дыхания там же и мелкопузырчатые хрипы.
Многие врачи, особенно молодые, полагают, что диагноз пневмонии ставится либо на
основе аускультативных данных, либо – ещё надежнее – с помощью рентгеновского аппа
рата. Но ведь наши славные предшественники умели распознавать пневмонию за сотни лет
до Лаэннека и Рентгена! Дело в том, что пневмония – это не просто воспаление какого-то
участка легочной ткани. Это заболевание всего организма. Поэтому оно проявляется целым
рядом
общих симптомов
, которые и являются тем фундаментом, на котором врач должен
строить свой диагноз. Еще Гиппократ прекрасно описал общую картину пневмонии: «Вот что
испытывает при ней больной: нападает сухой кашель, дрожь (т. е. озноб – Н. М.), лихорадка,
затруднение дыхания, сильная боль в груди; он высовывает язык, как собака, которая летом
распалена зноем воздуха; у него опухоль в груди (т.е. заложена грудь – Н. М.); едва говорит,
в лице краснота, и тело зудит, и страдание мешает ему спокойно лежать, и он мечется в бес
покойстве». Сходную клиническую характеристику дал и знаменитый средневековый врач
Маймонид, или Рамбам (1138 – 1204 г. н.э.): «Главные симптомы пневмонии, которые име
ются всегда, это: выраженная лихорадка, колющая боль в грудной клетке, учащенное поверх
ностное дыхание, зубчатый пульс и кашель, обычно с мокротой».
А вот по каким признакам рекомендовал диагностировать пневмонию современник Гете и
Бетховена, знаменитый немецкий врач Гуфеланд (1762-1836), один из последних представи
телей старой, гиппократической медицины:
«Колотье или боль в каком-либо участке грудной клетки, усиливающиеся при вдо
хе…»
«Тяжесть, заложенность в груди в сочетании с мягким, малым, иногда аритмичным
пульсом…»
«Кашель при каждом глубоком вдохе, а при сильном воспалении
даже при раз
говоре и при малейшем физическом напряжении. Это самый важный признак; он
непременно присутствует в каждом случае пневмонии»
«Лихорадка со всеми своими атрибутами – жаром, жаждой, красной мочой».
Эти строки взяты из его книги «Enchiridion medicum» (1836 г.), отразившей полувековой
опыт маститого автора. Следует подчеркнуть, что Гуфеланд уже был знаком с перкуссией и
аускультацией. Но, по его мнению, результаты этих методов
«очень обманчивы. Сами по
себе они не могут обнаружить воспаление, если не учитывать других признаков, тог
да как эти другие признаки вполне достаточны для постановки диагноза. Самое боль
шее, они могут указать, где расположено воспаление; но они не помогают определить
врачебные показания, и не влияют на выбор метода лечения».
Поэтому при мысли о пневмонии не надо сразу хвататься за фонендоскоп. Сначала просто
несколько мгновений внимательно понаблюдайте за больным, оцените его общее состояние,
характер и частоту дыхания, цвет лица (гиперемия, цианоз, бледность). Пусть даже вы нашли
типичное бронхиальное дыхание, но если у больного нет одышки, учащенного дыхания, каш
ля, повышения температуры, тахикардии – это не пневмония или какая-то странная пневмо
ния, и тогда больному показано не скоропалительное лечение, а углубленное обследование.
В еще большей степени это относится к рентгенологическому заключению.
– диагноз не рентгенологический, а клинический.
Того, что рентгенолог видит на снимке,
совершенно недостаточно, чтобы диагностировать пневмонию. Рентгенолог может лишь от
метить затемнение той или иной интенсивности и характер его краев (четкие, нечеткие) или
же интерстициальные изменения – и только. Но ведь такие же тени могут быть и при опухоли,
и при аллергическом (не инфекционном!) воспалении, и при замещении легочной ткани руб
цовой, склеротической. И если рентгенологи все-таки часто используют в своем заключении
слово «пневмония», то делают они это лишь после того, как ознакомятся с историей болез
ни данного больного или поговорят с лечащим врачом. Иными словами, рентгенолог ставит
диагноз только после сопоставления рентгенологических данных с клинической картиной
(лихорадка, лейкоцитоз и т.п.). Но ведь эту клиническую картину лечащий врач знает гораздо
лучше и не с чужих слов: он сам осматривает больного, сам перкутирует и аускультирует
его; он наблюдает больного многие дни подряд. Так зачем же делать верховным арбитром
узкого специалиста, который всё равно не может поставить диагноз без помощи лечащего
врача? Рентгенограмма очень помогает клиницисту в диагностическом процессе, но не надо
молиться на неё: если клиническая картина не указывает на пневмонию, то рентгенологиче
ские находки потребуют иного истолкования (нет ли у больного саркоидоза, пневмокониоза,
опухоли и т.п.).
Я настаиваю на главенствующем значении именно общих, а не локальных признаков в
диагностике пневмонии, исходя из чисто практических,
лечебных
соображений. В самом
деле, почему не только врачи, но и сами больные и их близкие так озабочены вопросом, есть
пневмония, или её нет? Да потому, что это довольно серьезное заболевание, иногда опасное
для жизни. Опасность же пневмонии заключается не просто в нарушенном функциониро
вании какого-то участка легочной ткани: хирургическое удаление сегмента или даже одной
доли легкого обычно не уменьшает повседневную активность человека. Решающее значение
имеет не размер пневмонического очага, а интенсивность лихорадки, токсикоза и того воз
действия, которое воспаленный участок оказывает на дыхание и кровообращение организма
в целом. Вот два примера.
У физически крепкого 25-летнего мужчины на третий день банального острого простудного за
болевания (был насморк, небольшой сухой кашель, общее недомогание, субфебрильная температура)
вы находите единичные мелкопузырчатые хрипы ниже правой лопатки. Вместе с тем, общее состояние
этого молодого человека просто хорошее: он бодр, отказывается лежать днем в кровати, пульс не уча
щен (74 в минуту), нет потливости, аппетит превосходный; температура вчера вечером 37,3 С, сегодня
утром 36,5. И пусть рентгенолог сообщает, что справа в нижнем легочном поле легочный рисунок не
сколько усилен и смазан; пусть даже, в нарушение строгих правил, он напишет в заключении слово
«пневмония». Разве это достаточное основание, чтобы пугать таким диагнозом больного (да и самого
себя) и, сломя голову, обрушиваться на врага всей мощью новейших антибиотиков? Допустим, у нас
еще нет анализа крови. Но не надо быть пророком или уж очень опытным врачом, чтобы заранее знать,
что вряд ли в этом случае нам сообщат о значительном лейкоцитозе, резком сдвиге влево или о суще
ственном увеличении СОЭ; вернее всего, гемограмма окажется нормальной или почти нормальной, то
есть также не внушающей опасений. Да такого больного вообще не надо лечить – он выздоровеет и
сам, не подвергаясь, в то же время, опасности анафилактического шока и других ятрогенных осложне
ний, возникающих иногда от чрезмерного врачебного усердия.
Совсем другое дело, если перед нами 80-летняя тучная и дряхлая женщина с давним сахарным
диабетом, мерцанием предсердий и периферическими отеками. Пусть и здесь мы не находим ни при
тупления, ни бронхиального дыхания, а только участок скудных звучных мелкопузырчатых хрипов и
лишь намек на усиление шепотной речи. Но у больной остро – со вчерашнего дня – наступило резкое
ухудшение общего состояния: она оглушена, заторможена, лицо гиперемировано; дыхание учащено
(28 в минуту), крылья носа раздуваются при дыхании; язык сухой; температура повышена слегка (37,3
С), но имеется значительная тахикардия. Больная часто кашляет, и, хотя мокрота не отходит, слышно,
что кашель влажный, то есть в бронхах есть жидкое содержимое. Вот в такой ситуации будут оправда
ны и диагноз пневмонии, и самое активное безотлагательное лечение, несмотря на то, что пока мы
не располагаем ни анализом крови, ни рентгеновским исследованием. Подчеркну, что здесь диагноз
«пневмония» поставлен не просто «на всякий случай», наугад, исходя из принципа – предполагать и
лечить наиболее опасное из возможных в данной ситуации заболеваний. Этот диагноз надежно обо
снован и строго логически вытекает из всей клинической картины в целом; он опирается не на какой-то
отдельный признак (будь то пресловутые «хрипы» или даже рентгенограмма), а на характерную сово
купность различных симптомов и признаков.
Итак, что же надо делать, если возникло предположение о пневмонии? Сначала
больного. Есть ли у него кашель? Этот симптом не только направляет мысль на патоло
гию легких вообще; если кашля нет, то пневмония мало вероятна. Не больно ли дышать, не
колет ли в груди при вдохе? Это укажет на раздражение плевры и сделает предположение о
пневмонии более вероятным. Был ли в начале заболевания однократный озноб (крупозная,
пневмококковая пневмония) или повторно познабливало каждый день (стафилококк, стрепто
кокк)? Какого цвета мокрота? – Слизистая бесцветная или серая мокрота характерна скорее
для вирусной, а не бактериальной пневмонии. Нет ли примеси крови в мокроте? – Это укажет
на интенсивность воспаления или вызовет подозрение на распад. Не было ли недавно анало
гичных заболеваний в близком окружении? (аргумент в пользу вирусной природы, посколь
ку бактериальные пневмонии мало контагиозны). Спросим также, не ощущал ли больной
свистов и писков в груди (значение этого вопроса рассмотрено ранее). Наконец, обязательно
осведомимся, были ли в прошлом аллергические реакции, в особенности на антибиотики,
чтобы уменьшить риск от будущего лечения. Ответы на все эти вопросы дают ценнейшие све
дения и позволяют укрепить или отвергнуть первоначальное предположение о пневмонии.
Теперь перейдем к
осмотру
Очень важно понаблюдать за спонтанным дыханием. Чтобы
отвлечь внимание больного и заставить его замолчать, можно сделать вид, что вы считаете
пульс, а на самом деле заняться подсчетом дыхательных движений. Польза этого показателя
заключается в следующем. Как известно, один из самых характерных признаков воспале
ния – это боль. Она вызывается раздражением болевых рецепторов. Но в легочной ткани их
нет, в этом смысле она нечувствительна и должна была бы молчать. Однако в ней имеется
множество интерорецепторов, связанных с дыхательным центром. Их раздражение очагом
пневмонии обязательно вызовет учащение дыхания (тахипноэ), даже если этот очаг невелик
и нет гипоксемии. Спокойное, не учащенное дыхание делает предположение о пневмонии
маловероятным.
Ритмичное
раздувание крыльев носа
также указывает на усиление дыхания и потому яв
ляется тонким и ценным признаком пневмонии.
Что же касается физикального исследования, то
не играет существенной роли
в диагностике пневмонии. Только при очень крупном очаге (доля или несколько сегментов)
притупление перкуторного звука становится достаточно отчетливым и несомненным, чтобы
на этом признаке можно было основывать свои умозаключения.
Если расположить
аускультативные признаки
в порядке убывающей надежности и
специфичности, то получится следующий ряд: бронхиальное дыхание (самый доказатель
ный, но, к сожалению, редко встречающийся признак), усиленная шепотная речь, крепита
ция, звучные мелко- и среднепузырчатые хрипы. Существенной опорой для диагноза может
стать и шум трения плевры: он возникает, если пневмонический фокус расположен непосред
ственно под плеврой.
Каждая пневмония сопровождается
тахикардией
Это и понятно, в виду теснейшей свя
зи дыхания с кровообращением. Поэтому отсутствие тахикардии заставляет усомниться в
диагнозе пневмонии. Впрочем, наличие тахикардии само по себе еще ничего не доказывает:
так для астматического статуса также очень характерна тахикардия.
Итак, проанализировав все данные клинического обследования, мы пришли к заключе
нию, что у больного пневмония. Теперь надо решить, что это за пневмония? Известны раз
личные классификации пневмоний. По морфологическому принципу их делят на три большие
группы: лобарная, очаговая и интерстициальная. Этиологическая классификация состоит из
гораздо большего числа рубрик, в зависимости от возбудителя.
Однако у постели больного, при первичном осмотре, когда мы не располагаем даже про
стейшим анализом крови, не говоря уже о рентгенологическом или бактериологическом ис
следовании,
и важнейший
классификационный вопрос
заключается в следующем:
является ли эта пневмония бактериальной или вирусной? От решения этого вопроса во мно
гом зависит выбор лечебных мероприятий.
Дело в том, что до сих пор мы не располагаем эффективными противовирусными сред
ствами, полезными при пневмонии. Назначать же антибактериальные препараты (антибио
тики или сульфамиды) при вирусной пневмонии – это стрелять заведомо мимо цели. Как-то
я лечил больную от подострого септического эндокардита. Она получала в сутки 24 млн.
ед. пенициллина внутривенно и внутримышечно и 1,0 Гр стрептомицина внутримышечно в
сутки с хорошим эффектом – уже на протяжении нескольких дней температура была стойко
нормальной. И вдруг снова возник сильный озноб, температура поднялась до 40,0 С, резко
ухудшилось общее состояние. Я, было, решил, что это рецидив эндокардита и уже обдумы
вал, какие антибиотики дать в замену. Но на следующий день все соседки этой больной в мно
гоместной палате заболели точно так же. Диагноз гриппа не вызывал сомнений, тем более,
что в городе в это время была эпидемическая вспышка. Через несколько дней температура у
этой больной вновь нормализовалась, дальнейшее выздоровление прошло гладко. Итак, даже
громадные дозы пенициллина не только не смогли защитить больную от заражения гриппом,
но и не сказались на его течении.
Можно, конечно, понять желание предупредить бактериальные осложнения первично ви
русной пневмонии. Однако наслоение вторичной, уже бактериальной инфекции бывает слиш
ком редко, чтобы оправдать огульное профилактическое назначение антибиотиков в каждом
случае вирусной пневмонии. Не надо забывать о высоком аллергизирующем потенциале этих
далеко не безопасных средств. Поэтому такая мера целесообразна только в том случае, если
больной ослаблен (дряхлость, недостаточность сердца, сахарный диабет, хроническое забо
левание легких, лейкоз), поскольку здесь даже минимальное осложнение может оказаться
роковым. Второе показание более ясно – уже возникшее бактериальное осложнение. Но здесь
мы снова возвращаемся к вопросу, как же отличить вирусную пневмонию от бактериальной.
Бактериальная инфекция, в отличие от вирусной, обычно характеризуется выраженной
лейкоцитарной защитной реакцией организма (фагоцитоз и пр.). Поэтому при бактериаль
ных пневмониях мокрота часто содержит много лейкоцитов, что придает ей желтоватый или
зеленоватый оттенок и делает её мутной – гнойная мокрота. (Кстати, по той же причине для
бактериальной пневмонии характерен лейкоцитоз со сдвигом влево, тогда как при вирусных
пневмониях такие изменения не наблюдаются, или они мало выражены). При вирусных же
пневмониях, пока нет бактериальной суперинфекции, мокрота слизистая, стекловидная, про
зрачная, бесцветная или сероватая, вроде крахмального клейстера или холодца; иногда в ней
бывают прожилки крови.
При вирусных пневмониях воспаление разыгрывается, как правило, в интерстиции; воз
душность альвеол при этом не страдает. Вот почему здесь мы не встретим ни бронхиально
го дыхания, ни усиления шепотной речи, ни крепитации. Наблюдающиеся при этом сухие
и влажные хрипы объясняются просто сопутствующим бронхитом и лишь намекают, что
именно легкие являются ареной патологического процесса. Диагностика пневмонии в этих
случаях основывается, с одной стороны, на общих симптомах (кашель, одышка, лихорадка,
тахипноэ), с другой – на рентгенологических данных.
Напротив, при бактериальной пневмонии воспалительный экссудат локализуется преиму
щественно в альвеолах, что приводит к оплотнению, опеченению легочной ткани. Создаются
все условия для возникновения классических аускультативных признаков пневмонии (брон
хиальное дыхание и т. п.).
Наконец, наличие явной эпидемиологической цепочки (сходные заболевания в ближай
шем окружении) является веским аргументом в пользу вирусной природы, ибо бактериаль
ные пневмонии мало контагиозны, они не встречаются в виде очагов. Разумеется, речь идет о
повседневных вариантах, составляющих 90% от всех пневмоний, а не о таких редких заболе
ваниях, как туляремия, болезнь легионеров и т. п.
Итак, уже непосредственно у постели больного врач может высказать достаточно аргу
ментированное и уверенное предположение о наличии или отсутствии пневмонии. Ведь он
сам обследовал своего больного и получил массу такой информации, которую невозможно
добыть ни в рентгеновском кабинете, ни в лаборатории. Остается сопоставить свои собствен
ные данные с результатами рентгенологического исследования и лабораторных анализов.
Сделать это он теперь может не как доверчивый простак, а «на равных» или, вернее, «с пози
ции силы». Именно лечащий врач должен решать, как истолковать и использовать все допол
нительные инструментальные данные. Эти данные могут просто подтвердить и уточнить его
собственное первоначальное заключение, и тогда его дальнейшие, уже лечебные действия
будут еще более уверенными. Или же они окажутся для него полным сюрпризом и будут
так серьезно и веско противоречить его предварительному диагнозу, что придется его пере
смотреть. Наконец, в некоторых случаях лечащий врач просто не поверит им, сочтет ошиб
кой или артефактом и потребует повторить исследование, поскольку все остальные факты, в
первую очередь клинические, добытые им собственноручно, представляются гораздо более
важными и неопровержимыми.
Здесь же, у постели больного, надо решить еще несколько вопросов. Во-первых, каково
общее состояние больного – крепок он или же очень слаб. Это исключительно важно для вы
бора лечебной тактики, в частности, требуется ли в данном случае срочная госпитализация
или нет. В этом отношении особое внимание надо обратить на состояние нервно-психической
сферы: вялость, апатия, сонливость, оглушенность или, наоборот, возбуждение – всё это очень
тревожные знаки, диктующие максимально активное, даже агрессивное лечение в условиях
стационара. Во-вторых, следует выяснить, есть ли у больного серьезные сопутствующие
болезни, например, мерцание предсердий, недостаточность сердца, хроническое заболевание
легких (эмфизема, хронический бронхит, бронхиальная астма), сахарный диабет, недостаточ
ность почек и т.п. На оценку общего состояния влияет также и возраст больного: у людей
старше 50–55 лет, в особенности же у дряхлых, пневмония чаще протекает тяжело и потому
требует особого внимания. Наконец, размер пневмонического очага: чем обширнее область,
где обнаружены физикальные признаки пневмонии, тем серьезнее прогноз.
Давным-давно, во время учебы в клинической ординатуре я случайно вплотную столкнул
ся с тем, что официально называют «особо опасной инфекцией», а именно, с настоящей (на
туральной) оспой. Как-то осенью 1959 года я дежурил по терапевтическому корпусу Бот
кинской больницы. Вечером сестра доложила, что у одного из больных внезапно поднялась
температура до 40 градусов. Я поспешил к нему. Он поступил в нашу клинику некоторое
время назад с жалобами на боли в области сердца, одышку и субфебрильную температуру.
В сочетании с давним митральным пороком сердца этого было в ту пору достаточно, чтобы
диагностировать обострение ревматизма и назначить стандартное тогда лечение – аспирин
и дигиталис.
Больной рассказал, что уже со вчерашнего дня его стало сильно знобить, а сегодня рез
ко поднялась температура. Я внимательно обследовал его. Никаких простудных явлений не
было, суставы не болели, в легких было чисто, но при аускультации сердца я нашел не только
признаки митрального порока, но и слабый дующий диастолический шум на аорте и в 5-й
точке, не отмеченный в истории болезни. Это указывало на аортальный порок – наиболее ча
стую локализацию подострого септического эндокардита! Это заболевание было мне хорошо
знакомо: я уже несколько раз курировал таких больных, и давно решил для себя, что самым
надежным и тревожным признаком этого заболевания являются повторные ознобы на фоне
клапанного, особенно аортального порока сердца. Селезенка не была увеличена, узелков
Ослера или других высыпаний я тоже не обнаружил, но уже не сомневался, что это начало
подострого септического эндокардита – опаснейшей болезни, которая стала излечимой толь
ко совсем недавно – с наступлением эры антибиотиков. Я немедленно назначил пенициллин
в максимальной дозе как внутримышечно, так и внутривенно, а утром рассказал об этом леча
щему врачу. Он согласился со мной, и энергичное лечение было продолжено. Через несколько
дней на утренней конференции очередной дежурный врач сообщил, что температура у этого
больного снизилась, но появилась сыпь. Все решили, что это аллергическая реакция на пе
нициллин, которая, действительно, бывает довольно часто. Антибиотик спешно отменили,
но состояние больного продолжало ухудшаться, а сыпь стала еще обильнее и покрыла все
тело. В коридоре меня встретил доцент А. П. Никольский – пожилой и очень опытный врач
– и сказал: «Н.А., Вы не видели этого больного с аллергией? О-ч-чень интересный случай, я
такого никогда не встречал, советую посмотреть!». Я тотчас побежал в палату. Действитель
но, зрелище было незабываемое. Больной лежал оглушенный, вялый. Вся его кожа была
багрово-красной, на ней имелось громадное количество мелких гнойничков, из которых бук
вально сочился желтоватый гной. Все постельное белье было в пятнах и в гнойных корках;
его, очевидно, не меняли уже несколько дней. Отвернув простыню, я присел рядом, потрогал
воспаленную кожу и гнойнички, выслушал сердце, поискал селезенку и, закончив осмотр,
вышел из палаты. Как обычно, никаких перчаток я не надевал (в терапевтическом отделении
мы их тогда даже не держали в кармане халата, на всякий случай, про запас!), халат не сме
нил…. Сама палата была очень маленькой. В ней стояло шесть кроватей почти впритык друг
к другу, и я еще ужаснулся тому, в каких условиях находятся соседи этого больного. Увы,
таковы были тогдашние условия.… Никаких мыслей о каком-то другом заболевании у меня
не возникло.
Кстати, вот курьезная деталь об использовании перчаток терапевтами. Как-то попалось
мне первое издание книги Н.Д.Стражеско о пальпации живота, изданное на Украине году в
1924 (между прочим, значительно лучше и интереснее, чем второе, изданное большим тира
жом в годы моей учебы, когда автор был уже знаменитым академиком). Описывая пальцевое
исследование прямой кишки, автор ворчливо осуждал современных врачей, которые, дескать,
избаловались настолько, что надевают резиновый напальчник! Ведь это притупляет тактиль
ные ощущения! Я изумился: значит, в начале 20-го века принято было исследовать прямую
кишку, так сказать, невооруженным пальцем! В дальнейшем и напальчник показался недо
статочным, все перешли на исследование в перчатке… А через много лет, в Израиле я видел,
как врач перед ректальным исследованием надевал уже одну перчатку на другую – для пущей
безопасности…
Тем временем, совсем в другом больничном корпусе, где располагалось отделение ото
ларингологии, заболел тамошний доцент, пожилой человек лет 65. У него появилась сыпь,
похожая на ветряную оспу, и врачи вокруг всё удивлялись, как это возможно в таком пре
клонном возрасте заболеть детской болезнью? Лишь через несколько дней кому-то пришла в
голову мысль – а уж не настоящая ли это оспа?! И только тогда вдруг вспомнили, что недели
за две до этого в приемный покой Боткинской больницы скорая помощь доставила больного с
неясным тяжелым заболеванием, который недавно вернулся из поездки в Индию. У него была
очень высокая температура и обширные множественные подкожные кровоизлияния. Не при
ходя в сознание, он вскоре скончался. Диагноз остался неясным даже после вскрытия. Оста
новились на предположении о тяжелом токсическом диффузном поражении мелких сосудов
– васкулите. Такое заболевание иногда бывает, как осложнение самых разных болезней –
сепсиса, опухолей, коллагеноза и т.п. Пока этот больной находился в приемном покое, к нему
на консультацию вызывали разных специалистов, в том числе того самого отоларинголога, а
также терапевта из нашего мужского отделения. Теперь-то все стало ясно: у скончавшегося
больного была оспа в самой тяжелой форме - геморрагическая, или «черная» оспа, которая
протекает без характерной кожной гнойничковой сыпи и почти всегда оканчивается леталь
но. Непосредственно от него заразился и заболел врач отоларинголог. Наш терапевт, также
осмотревший больного в приемном покое, сам не заболел, но перенес инфекцию тому самому
больному в нашем мужском отделении. Ознобы и высокая лихорадка в течение трех дней с
последующим снижением температуры и высыпанием на четвертый день – типичное начало
оспы! Немедленно всю больницу закрыли на карантин. К нам в клинику пожаловала целая
бригада инфекционистов во главе с известным профессором и академиком - все в устрашаю
щих многослойных больших марлевых масках, в защитных очках, резиновых перчатках и са
погах, в двойных халатах. После краткого осмотра был оглашен гробовым голосом приговор:
у нашего больного настоящая, несомненная оспа!
Оспенного больного перевели в инфекционный корпус, в отдельный бокс, а всех осталь
ных – и нас, врачей, и больных – заперли в нашем отделении. Сначала срок карантина опре
делили в 14 дней, но потом для большей надежности его продлили до 21 дня. Ежедневно мы
тщательно осматривали своих больных и друг друга, три раза в день измеряли температуру.
На протяжении многих десятилетий вакцинация против оспы была в СССР обязательной и
поголовной, так что у каждого на плече был след от прививки, сделанной в раннем детстве.
Тем не менее, всем в отделении снова сделали прививку. Через несколько дней у меня на
месте скарификации кожа покраснела, стала зудеть, появилось несколько папул и пустул.
Именно такая реакция бывает у детей, когда им впервые прививают оспу. Значит, иммуни
тет от моей прежней прививки уже давно исчез, и, следовательно, при контакте с оспенным
больным я не был защищен! В отличие от меня, у большинства врачей и больных прививка
не «принялась», что подтверждало наличие у них активного противооспенного иммунитета.
Дни вынужденного заточения приближались уже к концу, как вдруг у одного больного совсем
в другой палате (через несколько комнат!) возник сильный озноб, и поднялась температура.
Этот больной был госпитализирован по поводу лимфогранулематоза, и поэтому сначала всем
хотелось думать, что это просто обострение основной болезни. Увы, ознобы и высокая лихо
радка продолжились, а на четвертый день появилась характерная сыпь – новый случай оспы!
Карантин вновь пришлось продлить. На сей раз никто больше не заболел, и вспышка закон
чилась. Всего в Боткинской больнице оказалось четверо больных оспой. Из них выздоровел
только один (отоларинголог), остальные погибли. Такая смертность – 75% – подтверждает,
что и теперь, даже при поголовной вакцинации, это очень опасное заболевание.
Конечно, печально, что природа этой инфекционной вспышки была распознана с таким
большим запозданием, хотя дело происходило в одной из лучших клинических больниц Мо
сквы. Снова подтвердилось старое клиническое правило: «Чтобы диагностировать болезнь,
надо сначала хотя бы подумать об этой болезни!». Оспа так давно не встречалась в Москве,
что врачи в затруднительном случае думали о самых разных причинах, но никто не вспомнил
оспу!
Однако для меня поучение состояло не только в призыве к большей бдительности. Меня
ужасно удивило, что ни один из соседей по палате нашего первого больного не заболел оспой,
хотя здесь контакт был не только длительный, но и необычайно тесный, а количество инфек
ционного материала просто ужасающим. В дальнейшем болезнь поразила также только еще
одного больного, да и то совсем в другой палате. Интересно, что у этого последнего боль
ного повторная вакцинация «принялась», как и у меня. Но почему же не заболел я? Я ведь
тоже не имел активного противооспенного иммунитета в тот день, когда ощупывал оспенные
пустулы с нарушением всех правил гигиены и простой осторожности. Наверное, меня за
щитило то, что просто я был молод, здоров и крепок, то есть, выражаясь научным языком,
обладал хорошим
неспецифическим
иммунитетом. В отличие от меня, у последнего больного
был лимфогранулематоз, который, несомненно, снизил эту самую общую, неспецифическую
сопротивляемость.
То, о чем я сейчас говорю, конечно, не ново. Известно, что ни одна прививка против ин
фекционной болезни не гарантирует стопроцентную защиту: даже самая победная статистика
всегда говорит лишь о значительном уменьшении числа заболевших. Стало быть, заразиться
можно и в том случае, если человек привит и обладает активным специфическим иммуни
тетом против данной инфекции. Дело в том, что мы наделены также прирожденным, не
специфическим иммунитетом, и потому можем сопротивляться любой внешней агрессии
вообще. Если этот неспецифический иммунитет очень силен, то болезнь не возникнет даже
у непривитого, как бы губительна ни была эпидемия. Наоборот, если эта неспецифическая
сопротивляемость резко снижена, то не спасет и прививка.
Но что же такое этот неспецифический иммунитет? Почему один здоровый человек за
болевает, а другой – в точно таких же условиях – нет? Все рассуждения сводятся, в конеч
ном счете, к тому, что один из них крепче и здоровее. Но как измерить количество или силу
здоровья? Даже сами эти понятия ускользают от четкого определения. Тем более трудно
подступиться к их экспериментальному изучению. То ли дело выяснять конкретные и ясно
формулируемые вопросы, например, какой микроб вызывает данную болезнь, какие вред
ные вещества содержатся в нем, каким образом он внедряется в организм, как в ответ на это
внедрение вырабатываются специфические антитела, как затем эти антитела оказывают свое
защитное действие и т.д. В центре внимания, как большинства исследователей, так и врачей
оказался болезнетворный микроб, а не то, как защищается организм от инфекций вообще.
Этот односторонний взгляд еще более укрепился с наступлением антибиотической эры. Те
перь при слове «инфекция» первая же ответная реакция у врача – «антибиотик!». Врач видит
только вторгшегося врага, и спешит взять всё дело в свои руки. Он уже не думает о том, как
бы помочь организму больного самому справиться с напастью. Ведь мы теперь так вооруже
ны, что обойдемся и без помощников. Слава Богу, сегодня имеется столько противомикроб
ных средств, что главная трудность – это выбрать наиболее подходящее. Оставим поэтому в
покое пресловутую «целительную силу природы»! Больной может не беспокоиться и просто
наблюдать, как мы один на один лихо расправляемся с врагом!
В этих словах нет иронии. Я и сам так думал в молодости. Мне очень нравилось обык
новение моего шефа Б.Е.Вотчала назначать антибиотики в больших, а еще лучше – в мак
симально допустимых дозах, чтобы уж наверняка и быстро покончить с инфекцией. Но
действительность не всегда хотела подчиняться этой простой и понятной логике. В нашей
клинике было много легочных больных. Их главной особенностью было, что они очень часто
– по нескольку раз в год – «простужались»: повышалась температура, усиливался кашель, по
являлась гнойная мокрота и другие признаки инфекции. Мы тотчас назначали антибиотики,
вспышка проходила, но через некоторое время больной возвращался с новым обострением.
Быть может, наше лечение было недостаточно энергичным, и где-то в легких оставались не
добитые микробы, которые потом снова размножались? Если так, то проблему хронического
бронхита и инфекционно-аллергической бронхиальной астмы вроде бы можно решить: про
сто надо применять антибиотики в максимальных дозах и так долго, чтобы полностью сте
рилизовать легкие – ведь при подостром септическом эндокардите такая тактика полностью
себя оправдывает!
Увы, мое рвение ни к чему не приводило. Больше того. После первых нескольких дней та
кого усердного лечения действительно наступало значительное улучшение, но затем нередко
температура снова начинала повышаться, хотя уже не до прежних высоких цифр, а кашель и
одышка опять усиливались. Озадаченный таким упорством инфекции, я менял антибиотик,
иногда даже по нескольку раз, но и это не помогало. В результате больной непрерывно по
лучал антибиотики в таком количестве, что их с лихвой хватило бы для излечения подострого
септического эндокардита! Вдобавок, нередко возникали побочные аллергические реакции, и
тогда приходилось, волей неволей, отменять антибиотики, так и не успев довести лечение до
успешного конца. Мое огорчение сменялось изумлением, когда через несколько дней после
такой вынужденной отмены не только стихали эти самые побочные реакции, но и темпера
тура, наконец-то, возвращалась к норме. Больной поправлялся, избавившись от моего лече
ния! Кстати, в Англии, где хронический бронхит особенно распространен, некоторые врачи
пробовали давать таким больным антибиотики в холодное время года (с октября по май) без
всяких перерывов, но даже это не защищало от инфекционных обострений.
Самое удивительное, что микробы, вызывающие повторные вспышки у хронических ле
гочных больных, вовсе не являются какими-то особо зловредными. Часто эти же самые пнев
мококки, стафилококки и стрептококки мирно обитают в организме здорового человека и не
вызывают никаких неприятностей, в отличие от таких безусловных патогенов, как, например,
возбудители туберкулеза или сифилиса. Для хронических легочных больных характерно, что
они необычайно легко «простужаются»: очередное обострение обычно возникает не в резуль
тате контакта и заражения от другого больного, а после самого незначительного охлаждения.
Интересно, что обострение нередко начинается уже спустя всего несколько часов после пре
бывания на сквозняке. За такое короткое время болезнетворные микробы просто не могут
размножиться настолько, чтобы вызвать болезнь. Значит, что-то «ломается» в самом организ
ме, и поэтому он вдруг становится чувствительным или, точнее, беззащитным по отношению
к тем самым микробам, на которых он еще вчера, так сказать, не обращал внимания.
Но врача это обстоятельство не смущает. Он озабочен лишь одним: как бы поскорее и
основательнее уничтожить зловредного микроба. И действительно, антибиотик не подводит:
ряды врага стремительно редеют, больному становится лучше. Но… опустевающее поле бит
вы неизбежно захватывают другие микробы, которые до сих пор мирно обитали в дыхатель
ных путях в качестве сапрофитов. Впрочем, они являются «мирными» только для нас с вами,
для здоровых людей. А у больного, у которого снижен неспецифический иммунитет, эти
самые сапрофиты тоже могут вызвать воспалительную реакцию. Выражаясь ученым языком,
наша антибиотическая терапия, особенно чрезмерно усердная, иногда вызывает дисбактери
оз, который, в свою очередь, влечет за собой новое заболевание!
Этими сомнениями я поделился со своим другом В.Е. Нониковым, который как раз в это
время работал над докторской диссертацией по лечению пневмоний у пожилых людей. Это
заинтересовало его, и он стал у каждого своего больного брать мокроту на посев ежедневно.
Оказалось, что в первые дни от начала антибиотикотерапии количество микробов в мокроте
стремительно падало. Но в последующие дни количество микробов и, главное, их разноо
бразие вновь увеличивалось – и это несмотря на продолжение терапии антибиотиками! Обо
дренный таким экспериментальным подтверждением своей догадки, я стал применять анти
биотики очень коротким курсом и отменял их, как только наступало клиническое улучшение,
не дожидаясь полной нормализации температуры. Я предположил, что больной нуждается в
антибиотиках, как в дополнительной помощи, только в начале и в разгаре заболевания. Когда
же победный исход сражения становится ясным, то антибиотики можно отменить и позволить
больному своими силами справиться с ослабевшим противником… И действительно, темпе
ратура возвращалась к норме даже без антибиотиков, исчезала потливость, стихал кашель. В
своей частной практике я пошел еще дальше: я стал рекомендовать легочным больным при
бегать к антибиотикам только в том случае, если обострение достаточно серьезно и сопрово
ждается подъемом температуры до 38 градусов или выше, и прекращать их приём уже через
4-5 дней – как только температура станет субфебрильной. Это противоречило общепринятой
рекомендации – давать антибиотики до полной нормализации температуры плюс еще три дня
(для надежности!). Однако больные часто рассказывали мне потом, что при такой тактике
«простуда» проходила быстрее и легче.
Впрочем, сразу же оговорюсь: у ослабленных больных (дряхлость, сопутствующий диа
бет, сердечная недостаточность и т.п.) я использовал антибиотики даже при, казалось бы,
небольших обострениях с субфебрильной температурой и проводил активную терапию более
В дальнейшем я стал еще более сомневаться в правильности догмы, что антибиотики яв
ляются достаточным или даже единственным врачебным ответом на инфекцию. Как-то в кли
нику Б.Е. Вотчала поступил больной с тяжелой бронхоэктатической болезнью. Каждый день
он откашливал до стакана гнойной мокроты. Последние лет 5 температура у него ни разу не
снижалась до нормы, а при температуре 37,3 – 37,5 он даже не брал больничный лист и про
должал работать. У таких больных нагноительный процесс нередко локализован по преиму
ществу в каком-то одном месте, и тогда возможно оперативно удалить этот участок легкого. К
несчастью, у моего больного было поражено все бронхиальное дерево, так что оперативное
лечение исключалось. Полный молодого задора, я энергично и уверенно взялся за дело. Еже
дневно больной под моим руководством занимался постуральным дренажем, чтобы улучшить
отхождение гноя из легких. С этой же целью он получал обильные ингаляции для разжиже
ния мокроты. Но главное – я назначил ему внутрь тетрациклин – в те годы (1970) антибиотик
наиболее широкого спектра - в максимально допустимой дозе, 2 грамма в день. В СССР
тетрациклин выпускали тогда с содержанием всего 0,1 г в таблетке, так что больному следо
вало бы принимать двадцать таблеток антибиотика в день! Мой шеф профессор Б.Е. Вотчал
любил подшучивать над поликлиническими врачами, что они привыкли давать все таблетки
по одной штуке три раза в день и только снотворные и слабительные средства назначают по
одной таблетке в день. Я был уверен, что этот больной никогда прежде не получал адекват
ную дозу антибиотика. Поэтому я специально объяснил ему, что двадцать таблеток - вовсе
не какая-то «лошадиная», а просто настоящая, эффективная доза, и он стал послушно при
нимать всё, тем более, что мои энергия и участие пробудили в нем надежду. Случилось так,
что через несколько дней после начала лечения к нам в клинику поступил для клинического
испытания тетрациклин в другой фасовке – по 0,5 г в одной таблетке. Я немедленно принес
эти таблетки больному и сказал ему, что отныне этот антибиотик можно принимать всего по
одной таблетке 4 раза в день. Он горячо поблагодарил меня за заботу. Увы, прошла неделя,
десять дней такого энергичного лечения, но улучшение даже не наметилось – по-прежнему
температура была 37,6 – 37,8 , а мокрота была все такой же обильной и гнойной. Быть может,
не все мои назначения выполнялись? Я стал проверять. Оказалось, что медсестра забыла
мое указание и по-прежнему продолжала давать больному двадцать таблеток тетрациклина
по 0,1 – помимо тех таблеток тетрациклина по 0,5, которые были на руках у больного. Сам же
больной послушно принимал всё, что ему приносили, и, стало быть, ежедневно он получал
четыре
грамма тетрациклина в день – доза просто гигантская! Слава Богу, ничего дурного не
случилось, но даже и такое количество антибиотика оказалась совершенно неэффективным.
Что же еще сделать? Мой первоначальный энтузиазм исчез, стыдно было глядеть в глаза
больному, так мне поверившему ...
Повторные посевы мокроты не обнаруживали каких-то особенно зловредных возбудите
лей – обычные стрептококки и стафилококки, вполне поддающиеся антибиотикам, в том
числе и тетрациклину. Почему же ничего не получается? Вдруг я подумал об американцах,
которые как раз в ту пору вели безнадежную войну в джунглях Вьетнама. Их войска, изобиль
но вооруженные танками, самолетами, напалмом, дефолиантами и прочими новейшими сред
ствами, никак не могли справиться с тщедушными, голодными, полураздетыми партизанами,
у которых не было ни танков, ни самолетов. Но их поддерживало местное население. Сколько
бы партизан ни уничтожали, их ряды непрерывно пополнялись новыми добровольцами из
окрестных деревень. Народ прятал, подкармливал и подбадривал партизан. Вместо непре
рывных обстрелов и бомбежек американцам надо было бы попытаться переманить на свою
сторону самих вьетнамцев, вот тогда ход войны сразу бы изменился!
Если бы у моего больного был туберкулез, то после уничтожения всех палочек Коха бо
лезнь закончилась бы, ибо шансы на повторную встречу с этим возбудителем очень малы. На
против, хронические неспецифические заболевания легких вызываются микробами, которые
не столь уж патогенны, но зато необычайно широко распространены во внешней среде. Они
постоянно попадают в наши легкие, но здоровый человек либо уничтожает их безо всяких
антибиотиков, либо просто не реагирует на них, и они оказываются невинными сапрофитами.
Сколько бы я ни уничтожил микробов, на их место приходят новые и поддерживают болезнь.
Чтобы победить, надо не самому воевать с этими вездесущими микробами, а привлечь на
свою сторону организм больного: помочь ему выработать, вернее, восстановить утерянную
невосприимчивость
к этим возбудителям!
В двадцатые-тридцатые годы прошлого века для лечения подобных заболеваний доволь
но широко использовали аутовакцины. Такие вакцины готовят индивидуально для каждого
больного из тех микробов, которые вызывают заболевание именно у него. С наступлением
антибиотической эры популярность этого метода сошла на нет. Только во французской ме
дицинской литературе единичные энтузиасты всё еще иногда вспоминали о нем. Я подумал,
что в случае с моим больным было бы гораздо разумнее применить аутовакцину, чем пере
бирать и дальше один за другим все известные антибиотики. В лаборатории Боткинской
больницы было специальное микробиологическое отделение. Там я нашел симпатичную ста
рушку микробиолога, которая когда-то сама изготовляла аутовакцины. Мы разговорились.
Она сожалела, что теперь доктора забросили этот метод, хвалила его эффективность и очень
обрадовалась, что хоть один молодой врач вновь вспомнил о нем. Я принес ей свежую, еще
теплую мокроту своего больного, и она взялась за дело. Изготовление аутовакцины хлопот
ный и длительный процесс. Сначала делают обычный посев. Затем надо идентифицировать,
какие конкретно микробы содержатся в мокроте. Потом их надо изолировать друг от друга,
получить чистые культуры и размножить их. После этого колбы с культурами нагревают,
чтобы получить взвеси убитых, уже безвредных микробных тел. Наконец, эту убитую вакци
ну разливают в ампулы и запаивают их. Ясно, что все эти процедуры занимают много време
ни. Я не мог больше держать больного в отделении и выписал его, но постарался обнадежить
и сказал, что как только вакцина будет готова, я его вызову для продолжения лечения. Он был
явно огорчен, да и я не был уверен, что смогу ему помочь…
Наконец, я получил ампулки с мутноватой белесой жидкостью и вызвал больного. Я знал
только, что процедура заключается в повторном введении подкожно или внутрикожно воз
растающих доз аутовакцины, но не нашел конкретных инструкций, с какой дозы надо на
чать. Боясь аллергических реакций, я для начала развел содержимое ампулы в 1000 раз, взял
инсулиновый шприц и ввел под кожу 0,1 мл раствора. Прошло полчаса, ничего дурного не
случилось, и я отпустил больного домой, сказав, чтобы он пришел на следующую инъекцию
через три дня. Он недоверчиво взглянул на меня и спросил: «Неужели это может помочь?».
По правде, мне и самому не верилось, что эти ничтожные манипуляции смогут хоть как-то
повлиять на такую упорную и застарелую болезнь. Тем не менее, больной снова пришел в на
значенный срок. Ни местной, ни общей реакции первая доза не вызвала, и поэтому во второй
раз я ввел ему 0,3 мл раствора тоже в разведении 1:1000. Каждые три дня я продолжал осто
рожно наращивать дозу. Прошло недели две без всяких перемен. Я уже стал терять надежду,
но вдруг больной сказал мне: «А знаете, доктор, мокроты у меня стало поменьше – раньше
почти целый стакан набирался, а теперь меньше полстакана». Вскоре мокрота стала менее
гнойной, а затем больной как-то сказал: «Знаете, доктор, у меня впервые лет, наверное, за де
сять температура стала совсем нормальной!». Я занимался с больным месяца два. За это вре
мя количество мокроты уменьшилось до 10-20 мл в сутки (вместо полного стакана прежде!),
она стала прозрачной, слизистой, а не гнойной, температура стойко оставалась нормальной.
К сожалению, потом больной уехал из Москвы, и я потерял связь с ним.
Это поразительное наблюдение я привел вовсе не для того, чтобы агитировать за возрож
дение давно забытого метода лечения. Применить его у других больных не удалось. Старушка
микробиолог, любезно приготовившая аутовакцину, вскоре ушла на пенсию, а другие микро
биологи не хотели заниматься этим хлопотным делом. Да это и не входило в их обязанности.
Кроме того, я сам увидел большие недостатки этого метода: трудоемкость изготовления ин
дивидуальной вакцины, большая длительность лечения, опасность серьезных аллергических
реакций, отсутствие общепринятых стандартов по дозировке и по периодичности инъекций.
Наверное, и в прошлом количество врачебных удач было не слишком велико, иначе этот ме
тод не был бы забыт.
Но зато я окончательно убедился, что нельзя слепо полагаться только на антибиотики.
Надо все время пытаться так воздействовать на больного, чтобы он сам активно боролся
с инфекцией. Но как это сделать? В своей частной практике за неимением аутовакцин я
стал широко использовать стандартные поливалентные пневмококковые вакцины (напри
мер, Пневмовакс института Пастера), стафилококковый анатоксин, аутогемотерапию, гиста
глобулин, большие дозы витамина С. Казалось бы, первым шагом должно быть закаливание,
развитие выносливости к холоду. Об этом всегда твердил мой шеф Б.Е.Вотчал. Сам он, по
его словам, в случае простуды даже при температуре 38-39 не прекращал регулярный прием
ледяного душа, и уже на другой день поправлялся! Я несколько раз пробовал подражать ему,
но без успеха... Поучительна в этом отношении история одной моей больной, страдавшей
инфекционно-аллергической бронхиальной астмой. Некогда она была чемпионом страны
по плаванию и, естественно, проводила очень много времени в воде. Учитывая спартанские
условия тех лет, вряд ли она всегда тренировалась в теплой воде и, наверное, была привычна
к холоду. Но как только у нее появилась астма, она стала часто простужаться и вынуждена
была прекратить занятия спортом. Выходит, закалка не уберегла ее от болезни! Зато после
курса лечения аутогемотерапией и гистаглобулином у неё исчезли не только приступы астмы,
но и склонность к простудам – без всякого закаливания! Возможно, необычайная чувстви
тельность легочных больных к невинным сквознякам является просто другим выражением
той же самой поломки неспецифического иммунитета, которая приводит и к аллергическим
реакциям, и к частым воспалительным обострениям…
Прочтет эти строки молодой доктор, целиком принадлежащий уже к двадцать первому
веку, и снисходительно улыбнется. – «Как наивны и убоги все эти рассуждения и рекоменда
ции! Чем располагали врачи полвека назад, кроме пенициллина и стрептомицина? Для них
даже тетрациклин был новинкой! Хорошо еще, что автор не упоминает красный стрептоцид!
Конечно, при такой бедности приходилось надеяться на пресловутую «целительную силу
природы» и заклинать ее всякими аутовакцинами и аутогемотерапией. То ли дело теперь!
Одно лишь выражение «цефалоспорины третьего поколения» говорит о том, как далеко мы
ушли, и какими усовершенствованными антибиотиками располагаем».
И вправду, успехи современной медицины грандиозны. Не удивительно, что они скло
няют молодого врача к мысли, что больной поправляется исключительно благодаря
действиям и
лекарствам. Выражение «целительная сила природы» кажется ему в наш
просвещенный век либо нелепостью, вроде понятия «флогистон», которым пользовались хи
мики в восемнадцатом веке, либо мелочью, не стоящей внимания.
Но ведь каждый врач знает, что иногда больной, которого считали обреченным, вдруг вы
здоравливает, вопреки всем прогнозам. А это значит, что здесь эта туманная сила оказалась
гораздо эффективнее и мощнее, чем все наши современные лекарства и операции. Впрочем,
если вдуматься, то даже и в рутинной, повседневной практике наши усилия будут тщетны
ми, если эти непонятные целительные силы вдруг откажутся нам помогать. Так, самая вирту
озная хирургическая операция окончится неудачей, если разрезанные ткани не срастутся. А
разве заживление раны, восстановление пострадавшей функции, сопротивление вредным
воздействиям внешней среды, и всевозможные процессы приспособления и компенсации –
разве всё это не суть проявления той самой целительной силы природы? Следовательно, и
в наше время латинское изречение «
Medicus curat, natura sanat»
лечит врач, но исцеляет
природа) совершенно справедливо. Оно вовсе не принижает роль врача, а просто трезво кон
статирует роли этих двух участников в лечебном процессе.
К счастью, сила эта выручает нас так часто и так безотказно, что мы даже не замечаем её
и потому не думаем о ней, как не замечаем мы воздух, которым дышим. Но если у какого-то
больного наше лечение оказывается неэффективным, хотя другим оно помогает, то вместо
того, чтобы просто пожать плечами, стоит подумать о том, что, быть может, в данном случае
эта целительная сила природы почему-то ослабела, и что надо постараться помочь ей.
Французский медик Давид Серван-Шрейбер (David Servan-Schreiber) в своей интересней
шей книге ”Anticancer” (есть русский перевод – “Антирак») приводит поразительный случай,
заимствованный, по его словам, из солиднейшего американского журнала New England Jour
Женщине с терминальной почечной недостаточностью была пересажена почка. Операция
оказалась успешной. Пациентка перестала нуждаться в гемодиализе и только принимала им
муноподавляющие лекарства, чтобы избежать отторжения пересаженной почки. Однако че
рез полтора года у неё возникли метастазы злокачественной кожной опухоли – меланомы в
грудную железу и в окружность пересаженной почки. Странно было только то, что, несмотря
на тщательные поиски, первичный, то есть кожный очаг не удалось обнаружить. Противора
ковое лечение не помогло, и больная скончалась. Поскольку первичного очага меланомы не
было найдено, то для врачей осталось загадкой, каким образом возникли метастазы мелано
мы? Вскоре в том же госпитале у другого больного, которому также пересадили почку, тоже
возникли метастазы меланомы; также и в этом случае врачи не смогли обнаружить первич
ный очаг опухоли. Углубленное исследование показало, что обе почки были взяты у одного и
того же донора, а именно у женщины, у которой
восемнадцать лет назад
была удалена ма
ленькая – 2,6 мм в диаметре – кожная меланома. Затем её наблюдали еще
пятнадцать лет
в
специализированной клинике и, наконец, объявили «полностью излечившейся». Скончалась
она от кровоизлияния в мозг, не имевшего никого отношения к предыдущему заболеванию.
Следовательно, у этой практически здоровой женщины на протяжении
восемнадцати
лет
в почках существовали микроскопические метастазы меланомы. Они как бы дремали и
ничем себя не проявляли, поскольку их надежно блокировала здоровая иммунная система. Но
затем, вместе с пересаженной почкой, эти опухолевые клетки попали в другой организм, у
которого иммунитет был намеренно подавлен для профилактики отторжения трансплантата;
в этой среде они «проснулись», и рак победил… – Какая убедительная демонстрация
как на вершине своего могущества, так и в своем бессилии!
Дорогой коллега, Вы совершенно правы, мои попытки воздействовать на эту силу были
примитивны. Тем более удивительно, что даже они приносили явную пользу. Увы, я не знаю,
как влиять на
vis medicatrix naturae
в духе новой, доказательной медицины. И всё-таки в ру
ках каждого врача всегда есть, по крайней мере, одно средство поддержать или укрепить эту
силу, если она ослабела. Не подлежит никакому сомнению, что одним из факторов, опреде
ляющих исход борьбы с болезнью, является мужество больного человека, его воля к жизни.
Пусть мы пока еще не знаем, каким именно образом то или иное психологическое состояние
влияет на глубинные процессы выздоровления. Но, помогая нашему пациенту преодолеть
страх, отчаяние и растерянность, давая ему надежду, внушая стойкость и мужество, мы, тем
самым, увеличиваем эту самую
vis medicatrix naturae
, даже если её сущность пока неиз
вестна. Тот же Серван-Шрейбер образно и остроумно заметил в другом месте: «Многочис
ленные исследования показывают, что, как и все солдаты, лейкоциты человека сражаются,
во-первых, тем лучше, чем с большим уважением к ним относятся, и, во-вторых, если их
командир [сам больной – Н.М.] сохраняет хладнокровие, то есть управляет своими эмоциями
и действует спокойно».
Итак, не будем зазнаваться, и не будем отмахиваться от «целительной силы природы»
только потому, что она не поддается пока нашему научному анализу, и мы не понимаем, что
это такое...
ПОСТСКРИПТУМ. Совсем недавно, в 2007 году, в Am J Med vol. 120: 783-790 был опу
бликован сводный анализ 15 исследований, которые сравнивали лечение пневмонии анти
биотиками коротким курсом (3 – 5 дней) и более длительным курсом (10 дней). Всего было
пролечено 2796 больных обычной пневмонией (community-acquired pneumonia). Эффектив
ность короткого курса оказывалась точно такой же, как и при стандартном, более длительном
применении антибиотиков по всем показателям, а именно по динамике клинической карти
ны, по числу осложнений, по бактериологическим данным и по смертности. Авторы осто
рожно добавляют, что даже наблюдалась некоторая тенденция (trend) к более благоприятному
течению в случаях применения укороченного антибиотического курса…
Пальпация.
Приступая к исследованию сердца, многие молодые врачи сразу берутся за
фонендоскоп. Но не надо торопиться. Сперва прикоснитесь ладонью к сердцу (всего на не
сколько секунд!), и вы узнаете очень многое.
Для начала положим (мягко, без нажима) всю ладонь и пальцы плашмя слева от нижней
половины грудины. Размеры сердца колеблются в очень широких пределах; иногда верху
шечный толчок смещается до средней подмышечной линии. Поэтому начнем двигать ладонь
из указанного исходного положения влево, вверх и вправо, чтобы заведомо охватить всю об
ласть сердца.
При этом сразу можно выявить
расширение сердца
– очень важный и надежный признак
его недостаточности. Почти у каждого человека можно прощупать верхушечный толчок. Его
смещение кнаружи от левой срединно-ключичной линии и укажет на расширение сердца.
Мой многолетний опыт говорит, что определять границы сердца с помощью перкуссии – дело
мало надежное. Зато положение верхушечного толчка сразу дает бесспорную, буквально ося
заемую левую границу сердца.
Остановимся на характеристике верхушечного толчка. Мощный, приподнимающий, но
очень ограниченный по площади, локальный толчок (размером не больше ногтевой фаланги
большого пальца) – непогрешимый признак
гипертрофии левого желудочка
Такая находка
сразу наводит на мысль, нет ли у больного недостаточности митрального или аортального
клапана. Напротив, при артериальной гипертонии или при стенозе устья аорты такая гипер
трофия встречается редко, и вот почему.
При недостаточности аортального клапана кровь поступает в левый желудочек во время
диастолы не только из левого предсердия, как и положено, но также ретроградно из аорты.
В результате желудочек растягивается больше обычного, но затем легко выбрасывает весь
этот увеличенный объем во время следующей систолы, ибо аортальное отверстие велико.
При митральной недостаточности сокращение левого желудочка также совершается очень
свободно, ибо кровь оттекает сразу и в аорту, и ретроградно в левое предсердие. В диастоле
же левый желудочек перерастягивается, ибо в него вливается из левого предсердия не только
очередная порция крови, поступившая туда из легких, но и заброшенная из левого желудочка
во время предыдущей систолы. Для обоих этих случаев характерно увеличенное диастоли
ческое наполнение левого желудочка и его беспрепятственное опорожнение в систолу. Это
напоминает прыжок спортсмена в длину: чтобы прыгнуть дальше, надо сначала отойти назад
и разбежаться.
Напротив, при стенозе устья аорты и при артериальной гипертонии диастолическое напол
нение левого желудочка не увеличено, оно нормальное, а вот для изгнания крови есть значи
тельное препятствие. Возвращаясь к нашему сравнению, можно сказать, что это прыжок без
разбега, да еще с грузом. Такие условия гораздо менее благоприятны для развития мышечной
гипертрофии.
Обнаружение гипертрофированного верхушечного толчка сразу исключает чистый ми
тральный стеноз или преобладание стеноза над недостаточностью при комбинированном
пороке митрального клапана. Ведь при митральном стенозе в левый желудочек неизбежно
поступает уменьшенное против обычного количество крови из левого предсердия, так что
работа левого желудочка скорее уменьшена. Поэтому если типичная мелодия митрального
стеноза сочетается с гипертрофированным верхушечным толчком, то надо спросить себя, по
чему имеется такое несоответствие. Иногда причиной оказывается второй клапанный порок
– аортальная регургитация. Аортальная регургитация создает характерный дующий нежный
диастолический шум. Иногда он слаб, и его можно сначала не заметить. Поэтому, если обна
ружен усиленный верхушечный толчок, надо с особым тщанием поискать этот шум. Наилуч
шее место для его выслушивания – не аортальная точка, а так называемая пятая точка: слева
рядом с грудиной на уровне 4 – 5 ребер. Аускультировать больного надо и в положении стоя, и
в положении лежа. Шум этот слышен яснее при использовании плоской головки с мембраной
комбинированного фонендоскопа.
Верхушечный толчок образуется при ударе о грудную стенку верхушки сердца, которая
состоит, на самом деле, исключительно из верхушки левого желудочка. Поэтому
трофированный верхушечный толчок означает гипертрофию только левого желудочка
Правый желудочек располагается кпереди и вправо от левого и широко прилежит к грудине
и к левой парастернальной области. Вот почему
гипертрофия правого желудочка прояв
ляется разлитым сердечным (не верхушечным!) толчком
Скорее, это даже не толчок, а
диффузное приподнимающее, вздымающее движение в нижней половине грудины и непо
средственно слева от нее на довольно обширном участке; оно воспринимается всей ладонью,
а не только указательным пальцем, в отличие от верхушечного толчка.
Гипертрофию правого желудочка можно определить еще одним приемом. Положим ла
донь в эпигастрии таким образом, чтобы концы пальцев оказались чуть ниже мечевидного
отростка и слегка вдавим их вглубь (к спине) и вверх (под мечевидный отросток). Мы ощу
тим кончиками пальцев пульсовые толчки, которые создаются в этом месте исключительно
правым желудочком. Поэтому
усиленная надчревная пульсация
и укажет на гипертрофию
правого желудочка. Самая частая причина гипертрофии правого желудочка – это гиперто
ния в малом круге при хронических неспецифических заболеваниях легких (хронический
бронхит, эмфизема легких, бронхиальная астма). Гипертрофируется правый желудочек и при
митральном стенозе, но теперь это заболевание встречается редко.
С помощью пальпации можно обнаружить признак, прямо указывающий на плохое со
стояние сердечной мышцы. Это осязательное ощущение соответствует патологическому III
тону. Данный феномен настолько важен, и его так часто не замечают, что он заслуживает под
робного рассмотрения.
Здоровый миокард даже в периоде диастолического расслабления сохраняет определен
ный тонус. Чтобы это понятие стало ясным, пощупайте икроножную мышцу у себя и у боль
ного, длительно прикованного к постели. В первом случае вы ощутите упругое эластическое
сопротивление, во втором – дряблую, лишенную всякого тонуса ткань. Точно так же стенки
здорового желудочка оказывают хотя и маленькое, но всё же некоторое сопротивление току
крови из предсердия; они медленно отступают под действием этого напора, и желудочек на
полняется постепенно. Больной же миокард теряет этот диастолический тонус. Поэтому, ког
да струя крови из предсердия устремляется в желудочек, она просто отбрасывает дряблую
стенку, как тряпку, и та шлепает о грудную стенку. Это и есть дополнительный, диастоличе
ский толчок. Конечно, этот толчок не столь силен, как систолический, но он вполне ощутим.
Вы чувствуете, как пальпирующая рука слегка и довольно медленно приподнимается, затем
она снова опускается, и только после этого ощущается обычный энергичный, отрывистый
систолический толчок. Если попробовать изобразить эти события графически, то получится
подобие ЭКГ, где за небольшим и пологим зубцом Р следует высокий и остроконечный зубец
R. Вот это первое мягкое разлитое приподнимающее движение
перед
систолическим толч
ком и есть осязаемый рукой эквивалент патологического третьего тона сердца, верный при
знак его недостаточности. Если его нет, то ладонь спокойно лежит и не испытывает никакого
движения, пока не возникнет систолический толчок. Только что сказанное объясняет, почему
третий тон по самой своей природе является очень низким и тихим звуком. Именно поэтому
он иногда лучше выявляется наощупь рукою, а не ухом.
Этот дополнительный толчок о грудную стенку нередко возникает по той же причине при
инфаркте передней стенки

как в остром периоде, так и впоследствии, при замещении об
ширным рубцом (аневризма сердца).
Но этим не исчерпывается информация, которую может дать пальпация области сердца.
Ладонь позволяет ощутить
систолическое дрожание аортального стеноза
и
диастоли
ческое дрожание (мурлыканье) митрального стеноза.
Ценность такой находки не только в
том, что она просто подтверждает аускультативные данные. Во-первых, если шум пальпи
руется, то он, несомненно, органический, а не функциональный. Во-вторых, и это особен
но важно, пальпируемое дрожание указывает на очень значительное нарушение гемодина
мики, то есть на резкий, «хирургический» стеноз. Здесь уместна одна практическая деталь.
Вообще-то, самым чувствительным органом осязания и пальпации являются кончики наших
пальцев. Но низкочастотную вибрацию лучше воспринимают суставы. Поэтому при поис
ках диастолического или систолического дрожания надо прикоснуться к исследуемому месту
грудной стенки не кончиками пальцев, а тем участком ладони, где расположены метакарпо-
фаланговые сочленения. Попробуйте это сделать – вы удивитесь, насколько отчетливее ста
Иногда очень хорошо пальпируется хлопающий первый тон митрального стеноза или рез
ко усиленный (акцентированный) второй тон во 2-м межреберье слева у грудины – признак
высокой гипертензии в малом круге. В этих случаях создается впечатление, будто изнутри по
грудной стенке ударяют металлическим молоточком.
Вот лишь наиболее важное из того, что можно моментально узнать, положив руку на серд
це. Таким простым, но замечательным приемом надо пользоваться всегда, даже в самой боль
шой спешке.
Аускультация.
Перейдем к аускультации сердца. Первым долгом оценим
громкость то
(нормальная, тоны громкие, приглушенные, очень слабые). Из внешних обстоятельств
только эмфизема легких по-настоящему заглушает тоны сердца увеличенной воздушной про
слойкой. Подкожный жир, даже если слой его очень толстый, не может существенно осла
блять звуки: ведь любая плотная однородная ткань обладает хорошей звукопроводностью. В
этом легко убедиться, аускультируя сердце женщины сначала через грудную железу, а затем
оттеснив её в сторону. Вот почему
глухость тонов сердца
при ожирении означает то же,
что и во всех остальных случаях (кроме упомянутой эмфиземы), а именно,
субоптимальное
состояние миокарда
В этой связи мне памятно одно наблюдение. Как-то во время дежурства на вечернем обхо
де терапевтического отделения я осмотрел по просьбе лечащего врача одного больного с ча
стыми приступами стенокардии. Общее состояние его было хорошим, тоны сердца нормаль
ными (почему-то я даже отметил это в своей записи осмотра). Ночью меня срочно вызвали
к нему. Была развернутая картина кардиогенного шока, но особенно поразила необычайная
глухость тонов сердца – они были еле слышны. Ни шумов, ни нарушения ритма, ни отека
легких не было. Под утро больной скончался. На вскрытии обнаружили некроз двух третей
всей массы левого желудочка.
Впрочем, глухость тонов не обязательно означает недостаточность сердца в клиническом
смысле, а просто указывает, что миокард не в наилучшем состоянии. Такое бывает слишком
часто, чтобы делать далеко идущие выводы. Но есть аускультативный признак, прямо свиде
тельствующий о значительном падении сократительной функции сердца –
патологический
третий тон.
Термин «патологический» применяют потому, что по неясным причинам третий тон иногда
слышен у совершенно здоровых людей, особенно у молодых. Этот
физиологический тре
тий тон
слышен, во-первых, гораздо громче и отчетливее, чем патологический; во-вторых,
и это главное, общее состояние лиц, у которых он встречается, настолько хорошее, что нет ни
малейшего основания думать о болезни сердца (они легко бегают, занимаются спортом и т.п.).
Что же касается патологического третьего тона, то это очень тихий, глухой, низкий звук. Про
чтя такую характеристику, молодой врач может подумать, что обнаружить его может только
виртуоз аускультации. Но это не так. Особо музыкального или тонкого слуха для этого не
требуется. Нужны лишь внимание и соблюдение некоторых правил аускультации.
Обычно при аускультации сердца мы слышим двучленный ритм: та-та, та-та, та-та.… Но
иногда создается впечатление, что ритм не совсем двучленный, как будто имеется еще какой-
то элемент или намек на него: та-та-п, та-та-п, та-та-п.… Если произнести звук «п» мягко,
негромко, не напрягая губы, а просто смыкая их, то получится неплохое подражание пато
логическому третьему тону. Звук этот очень низкий. Поэтому, чтобы услышать его, лучше
использовать стетоскопическую головку комбинированного фонендоскопа (в виде воронки
или колокольчика, без мембраны) и очень легко
без нажима
прикладывать её к коже. Дело
в том, что туго натянутая кожа, точно так же, как мембрана фонендоскопа воспринимает
преимущественно высокие частоты и «режет» низкие: сравните звук одной и той же струны,
когда она натянута туго или слабо. Кстати, этим обстоятельством можно воспользоваться в
случае сомнения. Если вы не уверены, имеется ли третий тон на самом деле или же это только
кажется, плотно прижмите головку фонендоскопа к грудной стенке – ритм сразу станет бес
спорно двучленным, без каких-либо намеков на что-то дополнительное. Затем снова ослабьте
нажим – ритм опять станет подозрительно трехчленным.
Механизм образования этого тона рассмотрен ранее: он вызывается толчком дряблой стен
ки желудочка о грудную стенку под напором крови, поступающей в желудочек во время диа
столы. Поэтому наилучшее положение для поисков третьего тона – лежа на спине. В этой
позиции сердце отходит от передней грудной стенки, и создаются условия для шлепка стенки
желудочка о грудную клетку в диастолу. Напротив, в вертикальном положении больного серд
це плотнее прилежит к грудной стенке, так что амплитуда его движения во время диастолы
уменьшена.
Вспоминаю поучительный случай. Меня попросили осмотреть соседа в доме, где я жил.
Это был крупный полный мужчина лет 45 богатырского сложения. Жаловался он только на
незаживающую язву на внутренней лодыжке ноги. При осмотре были признаки давнего
тромбоза глубоких вен голени и бедра и несколько варикозно расширенных поверхностных
вен. При аускультации сердца я услышал третий тон. У больного не было сердечных жалоб, и
поэтому я тотчас спросил в недоумении: «У вас что, есть изменения на электрокардиограм
ме?». Больной необычайно удивился: «Откуда Вы знаете?». Очевидно, мой сосед был уверен,
как и его врачи из очень привилегированной закрытой поликлиники для высокого начальства,
что ЭКГ даёт гораздо больше сведений, чем простое выслушивание сердца. Как говорится,
«Сильнее кошки зверя нет»… Действительно, на оказавшейся дома ЭКГ была блокада левой
ножки пучка Гиса. С тех пор сосед проникся необычайным доверием ко мне. К сожалению,
через несколько месяцев у него возник обширный инфаркт миокарда, и он скончался еще
прибытия неотложной помощи…
Определение ритма сердца
Правильная, регулярная работа сердца в подавляющем боль
шинстве случаев указывает на нормальный синусовый ритм. Только при очень медленном
(менее 40-36 у даров в минуту) или при очень быстром темпе (свыше 130-150 в минуту) во
дителем ритма может оказаться не синусовый узел, а другой участок миокарда.
В случае уж очень выраженной брадикардии возникает мысль, а нет ли здесь
полной
атриовентрикулярной блокады
Проверить это предположение еще до снятия ЭКГ помо
гают два признака. Во-первых, при достаточно длительном выслушивании (около минуты)
можно заметить, что громкость первого тона не постоянная, как обычно, а меняется от удара к
удару, причем изредка первый тон бывает особенно громким («пушечный тон»). Происходит
это потому, что когда работа предсердия и желудочка не согласована (а это и происходит при
полной поперечной блокаде), то диастолическое наполнение желудочка резко колеблется от
удара к удару. Так, если систола предсердия успевает закончиться до начала очередного со
кращения желудочка, то в последний поступит вся причитающаяся ему порция крови; его
полость достаточно растянется, а створки атриовентрикулярного клапана успеют всплыть и
сблизиться; поэтому они моментально сомкнутся в самом начале систолы желудочка. Если же
сокращение желудочка произойдет раньше систолы предсердия, то желудочек еще не успеет
заполниться, и исходное, предсистолическое положение створок в полупустом желудочке бу
дет совсем иным. В этом случае створки ударятся как бы с разбега, и первый тон будет гром
че. Вот эта переменчивость первого тона и, особенно, наличие «пушечного» тона – ценный
признак полной атриовентрикулярной блокады.
Однако описанный феномен бывает только в том случае, если предсердия продолжают
сокращаться организованно и ритмично, то есть в синусовом ритме. Если же атриовентрику
лярная блокада возникает на фоне мерцания предсердий (синдром Фридерика), то громкость
первого тона будет постоянной. В этом случае выручает второй признак: строго фиксирован
ная, неизменная частота желудочковых сокращений, на которую не влияют ни дыхание, ни
даже физическая нагрузка. Предложите больному быстро пройтись по комнате, а если он в
постели, то хотя бы присесть и снова прилечь несколько раз подряд: если брадикардия обу
словлена полной атриовентрикулярной блокадой, то ритм не участится даже на 2-3 удара в
минуту.
Когда же регулярные сокращения сердца в покое превышают 130-140 ударов в минуту, то
это может быть вызвано не просто синусовой тахикардией, а патологическим ритмом – либо
суправентрикулярной
желудочковой тахикардией
Помогают выяснению следую
щие моменты. Обычно больные хорошо замечают учащенные удары сердца, в особенности,
резкие изменения ритма. Поэтому полезно спросить, началось ли сердцебиение сразу, вне
запно («будто включили») или же сердце стало постепенно «разгоняться» всё быстрее и бы
стрее. Медленное, постепенное начало быстрого сердцебиения свидетельствует о синусовой
тахикардии. Дело в том, что ненормальный, эктопический очаг автоматизма может работать
только на одной, присущей ему частоте, в отличие от синусового узла с его огромным и плав
ным диапазоном частот. Второй прием – это массаж каротидного синуса. Нащупаем одну из
сонных артерий и начнем поглаживать её вверх и вниз (продольно) и слегка прижимать на
уровне щитовидного хряща (но ни в коем случае не сдавливать артерию до полного прекра
щения кровотока в ней!). Во время этого маневра надо непрерывно аускультировать сердце.
Плавное замедление ритма укажет на синусовый характер тахикардии, тогда как внезапное
и значительное замедление или же полное отсутствие эффекта будет аргументом в пользу
эктопического ритма.
мерцании предсердий
сокращения желудочков становятся беспорядочными, те
ряется всякая закономерность. Иногда возникает сомнение, мерцание ли это или же просто
частые экстрасистолы всё время сбивают правильный ритм. В этом случае помогает простой
прием. Приложите фонендоскоп к сердцу и начните считать его удары. Если ритм правиль
ный, вы легко и быстро встраиваетесь в него и уже знаете, когда наступит следующая систола.
Поэтому ваш очередной счет всякий раз будет совпадать с очередным тоном: один-два-три-
четыре… Экстрасистола на мгновение собьет ваш счет, но затем вы снова легко встроитесь в
уже найденный и привычный ритм: раз-два-тричетыре—пять-шесть-семь-восемь.… При мер
цательной же аритмии приходится всё время быть начеку, чтобы успеть назвать следующую
цифру, ибо неизвестно, когда наступит следующее сокращение: раз-два---три----четырепять-
----шесть-семь----восемьдевять---…. Вот эта необходимость постоянно напрягать свое вни
мание при подсчете сердечных сокращений и указывает, что ритм потерян полностью, то есть
имеется мерцание предсердий.
Шумы в сердце
Первый вопрос, который надо решить, услышав шум в сердце, - в какой
части сердечного цикла он расположен, в систоле или в диастоле. Вроде бы это просто: если
шум возникает вслед за первым тоном (между ним и вторым тоном), то это систолический
шум; если же он следует за вторым тоном, то это диастолический шум. Но вот как отличить
первый тон от второго? – Нащупайте сонную артерию или верхушку сердца. Тон, который
совпадает с пульсовым или верхушечным толчком, и есть первый тон.
Выяснив место шума в сердечном цикле, займемся его более подробной характеристикой.
Очень важно обратить внимание на
тембр шума.
Допустим, вы слышите систолический
шум на верхушке сердца и во втором межреберье справа от грудины. Возникает вопрос – что
же, у больного два порока сразу (недостаточность двустворки и аортальный стеноз) или же
только один порок, а если один, то какой именно? Проблема значительно облегчается, если
предварительно спросить себя, что мы слышим – два разных «голоса» или один и тот же «го
лос». Ведь голоса разных людей мы различаем не по громкости, а по характерному тембру.
Но точно так же, как особенности гортани определяют индивидуальную, легко узнаваемую
окраску голоса каждого человека, так и особенности каждого клапанного дефекта придают
специфический оттенок (тембр) возникающему в нем шуму. Поэтому если, скажем, над вер
хушкой мы слышим шум дующий, мягкий, а во втором межреберье справа у грудины имеется
шум скребущий, грубый, то совершенно ясно, что это два разных шума, которые образуются
в разных отверстиях.
Диагностическое значение имеет также и то, какие звуковые частоты преобладают в шуме
– высокие или низкие. При недостаточности клапанов аорты кровь во время диастолы устрем
ляется из аорты назад в левый желудочек под очень высоким давлением, порядка 120-150 мм
рт. ст. и более. Естественно, что струя, врывающаяся под таким напором, должна создавать
высокочастотный шум, напоминающий звуки «ссс» или «шшш»; это шум дующий, свистя
щий или шипящий. Напротив, при митральном стенозе во время диастолы кровь вливается в
левый желудочек из предсердия, где давление невысокое, порядка 10-20 мм рт. ст. Это уже не
бьющий фонтан, а журчащий ручей. Вот почему диастолический шум митрального стеноза
обязательно и характерно низок, он похож на звук «ууу» или «ррр»: это гудящий, рокочущий
шум. Поэтому, если на верхушке сердца мы слышим высокий дующий диастолический шум,
то думать надо не о митральном стенозе, а об аортальной регургитации.
Человеческое ухо гораздо лучше и отчетливее воспринимает высокие, а не низкие часто
ты: вспомним хотя бы, как хорошо слышен комариный писк, хотя источник звука очень слаб.
По этой причине молодые врачи легче и чаще находят систолические шумы (почти всегда
высокочастотные) и нередко не замечают диастолический шум митрального стеноза. Иногда
этот шум похож на неясный гул, вроде того, который слышен, если приложить к уху морскую
раковину. Отличие здесь в том, что гул этот слышен не на протяжении всего сердечного цик
ла, а только во время диастолы и только на определенном участке грудной клетки. В случае
сомнения, фоновый ли это гул или сердечный шум, надо повернуть лежащего больного впо
лоборота на левый бок,
вновь найти пальцем верхушечный толчок
(он при этом маневре
смещается) и поставить головку фонендоскопа именно в эту точку: как правило, в этом по
ложении диастолический шум митрального стеноза слышен лучше всего и наиболее отчет
ливо.
Найдя шум и охарактеризовав его акустические свойства, займемся его
иррадиацией.
Один мой знакомый кардиолог любил повторять, что «пути проведения сердечных шумов,
как и пути Господни – неисповедимы». С этим нельзя согласиться. Шум хорошо распростра
няется по току крови, то есть вниз по течению от места его возникновения. Так, при стенозе
устья аорты шум слышен не только во втором межреберье справа у грудины, но и на сонных
артериях. И наоборот, если систолический шум слышен в проекции аортального клапана и
над верхушкой, но не проводится в сонные артерии, то, скорее всего, этот шум указывает на
недостаточность митрального клапана, а не на аортальный стеноз. По той же причине диа
столический шум аортальной недостаточности нередко более отчетлив не на проекции аор
тального клапана во втором межреберье справа у грудины, а ниже, по току регургитационной
струи, в месте прикрепления к грудине 4-5 ребер слева, в так называемой 5-й точке или
даже на верхушке сердца. При митральной недостаточности систолический шум характерно
иррадиирует вверх от верхушечного толчка в левую подмышечную область. Объясняется это
тем, что левое предсердие, куда бьет регургитационная струя, лежит кзади и кверху от лево
го желудочка. А систолический шум трикуспидальной недостаточности, слышимый слева
у основания мечевидного отростка, распространяется вправо на уровне нижней половины
грудины, ибо именно здесь расположено правое предсердие; зато этот шум плохо или совсем
не слышен на верхушке, так как его распространению влево мешает межжелудочковая пере
городка.
При истолковании шума надо принять во внимание звучность тонов сердца. Так, если
систолический шум сразу следует за ослабленным первым тоном или, тем более, если этот
шум полностью замещает («съедает») первый тон, то это говорит о гемодинамически очень
большой митральной недостаточности: створки клапана так укорочены и так удалены друг от
друга, что в систоле они не могут сомкнуться. В результате первый тон не возникает совсем
или же оказывается очень слабым. Наоборот, сохранность тона говорит об удовлетворитель
ном смыкании створок, то есть об их более правильном функционировании.
Для молодых врачей нередко единственным основанием для диагностики клапанного по
рока у постели больного служит шум, и, чем он громче, тем, вроде бы, и порок больше. Это
так же неверно, как диагностировать пневмонию только на основании хрипов в легких.
Во-первых, есть довольно многочисленная группа функциональных шумов. Ведь клапаны
сердца – это не просто механические заслонки, пассивно открывающиеся и закрывающиеся
под действием разности давлений в смежных камерах. Так, сосочковая мышца не только пре
пятствует тому, чтобы створка не вывернулась в предсердие во время желудочковой систолы,
но и обеспечивает оптимальное натяжение створки, как это делают канаты с корабельным па
русом. Если, скажем, систолическое сокращение сосочковой мышцы окажется чрезмерным,
то створка клапана не сможет отойти от стенки желудочка на достаточное расстояние, чтобы
коснуться противоположной створки. В результате возникнет систолический шум, хотя ни
какого анатомического повреждения клапана нет. Если же сосочковая мышца сократится не
достаточно, то удерживаемая ею створка взметнется выше, чем противоположная, и полного,
герметичного смыкания створок опять-таки не произойдет.
Смыкание створок зависит, кроме того, от величины клапанного кольца; если оно рас
ширилось, то створки не смогут приблизиться примкнуть друг к другу. А диаметр кольца во
многом зависит от тонуса мышцы сердца. Наконец, на протяжении одной и той же систолы
размеры и геометрия полости желудочка непрерывно меняются, и, следовательно, изменяется
взаиморасположение всех частей клапанного аппарата. Таким образом, герметичность клапа
на зависит не только от сохранности створок, но и от слаженного взаимодействия всех участ
ков сердечной мышцы. Здесь требуется настолько точная регулировка и согласованность, что
можно лишь удивляться, почему функциональные шумы не встречаются еще чаще.
Во-вторых, если даже шум органический, а не функциональный, то главное для практиче
ского врача не просто констатировать порок, а выяснить, в какой мере он расстраивает гемо
динамику, то есть насколько он серьезен. В этом отношении шум сам по себе, в частности, его
громкость, редко позволяет сделать надежный вывод. Впрочем,
пальпируемое
систолическое
дрожание
на рукоятке грудины или диастолическое дрожание (мурлыканье) на верхушке с
несомненностью указывает на очень
резкий («хирургический»)
аортальный или митральный
стеноз.
Обычно же оценка тяжести порока основывается не на свойствах шума, а на целом ком
плексе других признаков. Например, давняя и значительная недостаточность митрального
клапана обязательно вызывает гипертрофию левого желудочка и левого предсердия. Поэтому
если систолический шум на верхушке не сочетается с усиленным верхушечным толчком, а
на ЭКГ нет значительного отклонения электрической оси сердца влево и нет отрицательной
фазы зубца Р, то митральную недостаточность можно смело расценить как незначительную.
Точно так же, если на аорте и в пятой точке слышен дующий диастолический шум, но нет
гипертрофии левого желудочка, нет характерного скачущего пульса на сонных артериях и
размах пульсового давления в пределах нормы, то аортальная регургитация, по-видимому,
мала. При стенозе устья аорты судить о выраженности препятствия можно по результа
там пальпации сонных артерий: уменьшенная амплитуда и замедленный характер пульсовой
волны (
вздрагивает. И только когда давление в манжете снизится еще на 5 – 10 мм рт. ст., количество
слышимых ударов сразу удвоится: теперь будут слышны как сильные, так и слабые удары.
Специально искать альтернирующий пульс у каждого сердечного больного не стоит – это не
столь частый феномен. Но если не забывать о его возможности при рутинном измерении ар
териального давления, то вы не пропустите факт неодновременного появления коротковских
тонов и получите важную информацию.
Особые формы пульсовой волны (
celer, altus, parvus, tardus
), которые подробно опи
сывают в учебниках пропедевтики, встречаются в повседневной практике довольно редко.
Это объясняется двумя обстоятельствами. Во-первых, по пути от сердца до лучевой артерии
пульсовая волна неизбежно сглаживается, так что многие её особенности становятся неза
метными, теряются. Следовательно, если для диагноза по-настоящему важно определить ха
рактер пульсовой волны, то с этой целью надо
пальпировать не лучевую, а сонную артерию
расположенную в непосредственной близости от сердца. Во-вторых, если, несмотря на соот
ветствующие аускультативные признаки в сердце, пульс не имеет характерных для данного
порока свойств, то это значит, что в гемодинамическом отношении порок незначителен. На
пример, во втором межреберье у грудины справа слышен систолический шум, проводящийся
в сонные артерии. Это вызывает предположение о стенозе устья аорты. Но если при этом
пульсация сонных артерий хорошая, полная, если мы не находим здесь характерно замед
ленного, затрудненного систолического подъёма, да еще с малой амплитудой, то можно с
уверенностью сказать, что этот стеноз не представляет пока серьезной опасности для сердца.
Напротив, если пульс на сонной артерии характерно ослаблен, это обязательно означает, что
имеется резкий («хирургический») стеноз, даже если систолический шум не громкий.
Если начальная жалоба больного или какой-нибудь объективный признак придают нашей
мысли кардиологическую направленность, то в первую очередь надо подумать о трех наи
более крупных синдромах:
1. Недостаточность сердца,
независимо от её происхождения. Главнейшими признаками
здесь являются
одышка и отеки.
2. Ишемическая болезнь
в двух её важнейших проявлениях –
стенокардия (грудная
жаба) и инфаркт миокарда.
3. Функциональные нарушения,
которые можно, в свою очередь, разделить на:
без явной органической подоплеки
б) невротические расстройства
(боли, сердцебиение и т.п.).
Диагностика недостаточности сердца.
Как всегда, первые сведения можно получить
уже при расспросе. Сначала уточним характер одышки. Напомню, что сердечная одышка, в
отличие от легочной, характеризуется:
четкой и постоянной связью с физической нагрузкой;
отсутствием симптома «день на день не приходится»;
больной не ощущает хрипов и свистов в груди во время одышки.
Подробнее эти особенности рассмотрены ранее.
Далее выясним, нет ли задержки жидкости (темный цвет мочи, никтурия, олигурия, эф
фект мочегонных) – также см. выше.
Иногда жалобы на одышку так расплывчаты, что не удается придти к какому-нибудь за
ключению; видимых и осязаемых отеков также нет. Спросим, не повышалось ли раньше ар
териальное давление? Наличие стойкой и длительной гипертонии окажется дополнительным
аргументом в пользу недостаточности сердца, ибо постоянная дополнительная нагрузка в
виде увеличенного сосудистого сопротивления обязательно утомляет его. Аналогичное зна
чение может иметь обнаружение в анамнезе стенокардии, инфаркта, порока сердца или мер
цания предсердий.
Что дает
для диагностики сердечной недостаточности? Шейные вены – вот на
что надо взглянуть в первую очередь. У здорового человека, если он стоит, они находятся в
спавшемся состоянии и почти не видны; даже в положении лежа на невысоком изголовье эти
вены лишь слегка намечены, ибо кровь в них не задерживается и свободно изливается в серд
це. Но если правый желудочек ослабел, он не успевает перекачивать кровь дальше, в легкие.
Образуется застой – сначала в правом предсердии, а затем и выше. В результате шейные вены
набухают, растягиваются и становятся хорошо заметными. Чтобы их лучше рассмотреть,
надо уложить больного на кушетку с несколько приподнятым изголовьем и попросить слегка
повернуть голову в сторону. В этом положении вены на боковой поверхности шеи становятся
особенно рельефными. Если же шейные вены вздуты даже в вертикальном положении боль
ного, это означает очень высокое венозное давление и тяжелую недостаточность сердца.
У больных с недостаточностью сердца можно увидеть
акроцианоз
Ослабевшее сердце
с трудом проталкивает кровь в сосудах. Она продвигается медленнее и успевает поэтому от
дать тканям больше кислорода, чем обычно. В результате кровь теряет свой алый цвет и ста
новится темно-вишневой. Вот почему самые отдаленные от сердца участки (пальцы, кончик
носа, уши, губы), где замедление кровотока особенно выражено, приобретают синюшный
оттенок и холодны наощупь. Напротив, при легочной недостаточности вся кровь, поступаю
щая в большой круг, оказывается недонасыщенной кислородом. Поэтому в синюшный цвет
окрашиваются все ткани, как периферические, так и вблизи от сердца; это
диффузный, или
центральный цианоз
При таком цианозе пальцы и кончик носа теплые.
Перейдем к
пальпации
Положив ладонь плашмя на область сердца, мы сразу получаем
несколько ценных сведений. Так, увеличение размеров сердца, его гипертрофия, обнаружение
систолического или диастолического дрожания, пальпаторный эквивалент патологического
третьего тона сердца – все эти находки делают предположение о сердечной недостаточности
весьма вероятным. Все эти признаки были уже рассмотрены ранее.
Для диагностики недостаточности сердца очень полезна также
пальпация печени.
Если
сердце плохо перекачивает кровь, то она скапливается, в первую очередь, сразу выше по тече
нию, непосредственно перед сердцем – в шейных венах и, особенно, в печени, поскольку её
вместимость громадна – до нескольких литров. При этом она разбухает, увеличиваясь иногда
настолько, что нижний край её опускается до пупка, а то и ниже. Важно подчеркнуть, что за
стойное набухание печени возникает часто задолго до появления периферических отеков на
голенях и пояснице, и потому является более ранним симптомом.
Если недостаточность сердца возникла внезапно (инфаркт миокарда, острое нарушение
ритма, легочная эмболия), то быстрое растяжение печеночной капсулы вызывает сильную
боль в правом подреберье, тошноту и рвоту. Пальпация такой печени болезненна. Если,
вдобавок, край печени выступает из-под ребер, то, ощущая пальпирующей рукой плотную
переднюю поверхность печени, врач может принять эту резистентность за мышечное напря
жение брюшной стенки и диагностировать по совокупности всех этих признаков острый хо
лецистит.
А между тем, чтобы не попасть впросак, не надо иметь седину в висках или многолет
ний врачебный стаж. Те многочисленные признаки, которые были только что рассмотрены
(одышка напряжения, олигурия, набухание шейных вен, пальпация области сердца) позволя
ют в большинстве случаев понять истинную причину болей в правом подреберье. Кроме того,
при остром застойном набухании печени весь её край становится равномерно болезненным
по всему периметру, тогда как при остром холецистите боль концентрируется, главным обра
зом или исключительно, в области желчного пузыря. Приемы пальпации печени и желчного
пузыря описаны в разделе «Пальпация живота».
Несколько слов о
пальпации отеков
Казалось бы, чего проще – ткни пальцем в голень
над лодыжкой и, если получится ямка, значит, есть отек. В том-то и дело, что
не надо ты
кать
Положите концевую фалангу указательного пальца
всей ладонной поверхностью
(не ногтевым концом!) на тыл стопы или на нижнюю треть голени и плавно, неторопливо
начните вдавливать палец, постепенно усиливая нажим. Действуя так, вы не только избавите
больного от болезненных ощущений, но – и это главное – дадите отечной жидкости время
уйти из-под пальца по узким внутритканевым щелям. Отняв палец через две-три секунды,
погладьте кожу в этом месте: если образовалась вмятина, она сразу станет ощутимой.
У лежачих больных отечность надо искать не на ногах, а на крестце или чуть выше. Даже
если вы усаживаете больного только с целью выслушать легкие, обязательно проверьте, нет
ли отечности на пояснице. Такой жест должен стать просто автоматическим.
Аускультация сердца
позволяет обнаружить насколько косвенных и один прямой признак
недостаточности сердца. Косвенными признаками являются глухость тонов и их расщепле
ние, наличие шумов, частых экстрасистол или мерцательной аритмии. Все эти находки про
сто указывают на ненормальности в работе сердца и делают предположение о его недостаточ
ности вероятным, хотя и не доказывают его. Прямым же, бесспорным признаком является
патологический третий тон, в особенности, когда он создает ритм галопа, то есть слышен на
фоне тахикардии. Поэтому при подозрении на недостаточность сердца надо настойчиво и
внимательно искать этот важный и ценный признак, подробно рассмотренный выше. Надо
заметить, что если искать его внимательно, то он встречается не так уж редко.
Недостаточность того или иного желудочка неизбежно влечет за собой застой выше (по
зади) по току крови. Так, при правожелудочковой недостаточности набухают шейные вены и
печень, а затем уже появляются периферические отеки. При недостаточности же левого же
лудочка застой возникает, в первую очередь, в малом круге, в легких. А поскольку левожелу
дочковая недостаточность встречается гораздо чаще, чем правожелудочковая (артериальная
гипертония, ишемическая болезнь и т. п.), то у каждого сердечного больного надо обследо
вать легкие с особым вниманием.
Застойное полнокровие легких проявляется, в первую очередь, одышкой напряжения. Во
время физической нагрузки увеличивается возврат крови к сердцу от работающих мышц.
Эту кровь правый желудочек исправно перекачивает в легкие, но ослабленный левый желудо
чек не успевает своевременно и в том же количестве перебросить её дальше, в большой круг.
Увеличенное кровенаполнение делает легочную ткань более жесткой, неподатливой, что за
трудняет работу дыхательной мускулатуры. Кроме того, внезапное перерастяжение легочных
сосудов вызывает усиленную импульсацию интерорецепторов в дыхательный центр, непо
мерно возбуждая его. Оба эти обстоятельства доводят акт дыхания до сознания и вызывают
тягостное ощущение одышки.
Длительный, хронический застой в малом круге вызывает не только полнокровие, но и от
ечность легочной ткани. Это проявляется крепитацией и мелкопузырчатыми влажными хри
пами. Отечная жидкость всегда скапливается внизу – под действием силы тяжести. Поэтому
в легких эти «застойные хрипы» слышны в задненижних отделах, книзу от лопаток. Еще
более длительный или выраженный застой приводит к тому, что жидкость просачивается на
поверхность легких и скапливается в плевральных полостях, особенно справа. Поэтому, даже
если у больного и нет массивного гидроторакса, то всё же очень часто при левожелудочко
вой недостаточности можно отметить укорочение перкуторного звука в задненижних отделах
и ослабление дыхательных шумов там же, особенно справа. Это проявляется, в частности,
тем, что нижняя граница правого легкого оказывается по данным перкуссии выше, чем слева,
тогда как в норме этот уровень одинаков с обеих сторон. Эти признаки, то есть приподня
тая нижняя граница правого легкого, застойные хрипы и ослабленное везикулярное дыхание
ниже лопаток – всё это подтверждает предположение о левожелудочковой недостаточности
еще до рентгеновского исследования, которое в этом случае покажет застойное полнокровие
легочных корней, а то и наличие жидкости в плевродиафрагмальном синусе.
Диагностика стенокардии.
Если больной жалуется на боли «в сердце» или вообще в ле
вой половине грудной клетки или в левой руке, то первый вопрос, который надлежит выяс
нить – есть ли это стенокардия (angina pectoris) или же боли вызваны другой причиной.
Ведь источником неприятных ощущений в этой области может быть не только сердце, но и
кожа с подкожножировой клетчаткой (фиброзиты), ребра и их хрящи (остеохондроз), грудные
и межреберные мышцы (миозиты), плевра. Нередко в область сердца иррадиируют боли, вы
званные дегенеративными изменениями шейных и грудных позвонков (спондилез). Наконец,
лица с невротическими расстройствами часто фиксируют свое внимание на сердце, как на
жизненно важном органе и проецируют туда всевозможные неприятные ощущения. Недаром,
когда мы слышим выражение «камень на сердце», то в первую очередь мы думаем о том, что
у нашего собеседника какое-то горе, а вовсе не о том, что у него болезнь сердца.
Начнем с утверждения, что разбираться в этой сложной проблеме и решать её врач обязан
без посторонней помощи, один на один с больным. И не потому, что необходим срочный,
неотложный диагноз, а просто потому, что здесь вам не помогут ни консультанты, ни (как
это ни покажется странным) ЭКГ, ни проба с физической нагрузкой, ни рентгенограмма по
звоночника, ни еще более современные и сложные исследования.
В самом деле, допустим, что с целью выяснить причину болей мы назначили, казалось
бы, самое надежное исследование – коронароангиографию. Допустим, далее, что у нашего
больного будет действительно обнаружен стеноз венечной артерии. Но из этого факта следует
лишь то, что у больного несомненно есть ишемическая болезнь сердца, и что, стало быть, он,
если так можно выразиться, «имеет право» на истинную стенокардию. Но, во-первых, не у
каждого больного со стенозирующим атеросклерозом венечных артерий бывают ангинозные
боли. Есть даже термин: «бессимптомная ишемическая болезнь». Во-вторых, коронарный
атеросклероз нередко сочетается с другой патологией, например, со спондилезом, и боли в
области сердца могут вызываться именно этим вторым, менее серьезным заболеванием.
Поясню примером из другой области: если у больного рак сигмовидной кишки и одно
временно имеется такое несравненно более частое заболевание, как геморрой, то примесь
крови к калу совсем не обязательно обусловлена опухолью – она могла еще не изъязвиться и
«молчать» клинически, тогда как геморроидальные узлы уже кровоточат.
В еще большей степени сказанное относится к ЭКГ. Многие её изменения вообще не
специфичны. Так, отрицательный зубец Т бывает не только при ишемии миокарда, но и при
разных обменных нарушениях, а то и просто при гипервентиляции, которая нередко возни
кает от волнения в момент регистрации ЭКГ. Но даже бесспорные признаки ишемической
болезни, например, патологический зубец Q документируют лишь перенесенный инфаркт
миокарда, и отнюдь не доказывают, что жалобы больного
в данный момент
обусловлены
именно стенокардией, а не чем-то иным. Единственным бесспорным электрокардиографиче
ским доказательством стенокардии является временное смещение сегмента S-T
в момент
боли.
В этом отношении полезные сведения дает длительная, многочасовая регистрация ЭКГ
(проба Хольтера), но она достаточно громоздка, чтобы использовать её у каждого больного с
подозрением на ишемическую болезнь.
Даже регистрация ЭКГ во время физической нагрузки не решает эту проблему полно
стью. Действительно, иногда при проведении этой пробы можно наблюдать одновременно и
появление ангинозной боли, и соответствующее смещение сегмента S-T. Но нередко иссле
дование приходится прекращать при появлении одышки, усталости или других неприятных
ощущений, не дождавшись возникновения на ЭКГ характерных изменений. Равным образом,
появление значительного горизонтального смещение сегмента S-T также считается показа
нием для прекращения пробы, даже если нет стеснения за грудиной. В обоих этих случаях
причина болей, на которые жалуется пациент, останется не выясненной до конца.
Точно так же, если на рентгенограмме шейного и грудного отдела позвоночника будут
обнаружены несомненные признаки остеохондроза, это отнюдь не докажет, что жалобы боль
ного вызваны именно этим заболеванием. Повседневный опыт учит, что даже самые грубые
изменения позвоночника нередко вообще не дают никаких симптомов. Непосредственной
причиной вертебрагенных болей является не раздражение нервов «шипами» или «солями»:
это стабильные образования, существующие 365 дней в году, тогда как боли то возникают,
то исчезают. Истинной причиной здесь являются такие преходящие факторы, как растяже
ние или воспаление связок и суставных капсул, подвывихи мелких суставов позвоночника,
растяжение или рефлекторное напряжение отдельных мышечных пучков, раздражение над
костницы и т. п., то есть всё то, что невозможно увидеть на рентгенограмме. Впрочем, чтобы
выяснить причину болей в области сердца, не нужны никакие приборы. Несколько умело
поставленных вопросов и краткое физикальное исследование позволят выяснить диагноз с
такой достоверностью, которой могут позавидовать многие инструментальные методики.
Зададим первый вопрос: «где болит?». И если больной в ответ покажет одним-двумя
пальцами на какую-то болевую точку в области сердца или левее его, в подмышечной об
ласти, можно сразу и с уверенностью отвергнуть предположение о стенокардии. Дело в том,
что только при раздражении чувствительных окончаний поверхностных,
соматических не
рвов
мы локализуем боль (от ушиба, укола, ожога) с точностью буквально до миллиметра,
и поэтому показываем на это место кончиком пальца. Напротив, ощущения, исходящие из
внутренних органов, снабжаемых
вегетативными нервами
никогда не бывают так чет
ко локализованными. В этом случае пациент показывает болевой участок всей ладонью; не
редко он, вдобавок, «размазывает» ладонью по еще большей площади, как бы подчеркивая
неопределенность ощущения. Следовательно, четкая локализация боли означает либо раз
дражение какой-нибудь поверхностной структуры, иннервируемой соматическими нервами
(кожа с подкожной клетчаткой, ребра, межреберные мышцы и т.п.), либо на невротическую
фиксацию в области жизненно важного органа.
Кстати, истинная стенокардия проецируется, как правило, в области грудины, то есть по
срединной линии, а вовсе не слева от неё, где, по мнению непосвященных, будто бы находит
ся сердце. Поэтому локализация боли слева, в особенности в области верхушечного толчка
или кнаружи от него – серьезный аргумент против стенокардии.
Что касается
болей, то диагностическое значение этого вопроса часто пре
увеличивают. На самом деле, во-первых, боль в подавляющем большинстве случаев вообще
никуда не отдает и остается просто за грудиной. Во-вторых, типичная, будто бы отдача в ле
вую руку – не более чем миф. Такая иррадиация встречается довольно редко, хотя жалобы на
боли в левой руке бывают необычайно часто. Обычно именно такая локализация пугает боль
ного и приводит к врачу. Как правило, эта боль оказывается обусловленной не заболеванием
сердца, а другими причинами (спондилез, шейно-плечевой плексит, бурсит, артроз плечевого
сустава и т. п.). Если нет характерной иррадиации
в области, иннервируемой локтевым
нервом
(медиальная поверхность плеча, локоть, четвертый и пятый пальцы), то боли в левом
плечевом суставе или руке заставляют скорее подумать о только что перечисленных локаль
ных причинах, а не о стенокардии.
Гораздо чаще, чем в левую руку, истинная стенокардия иррадиирует вверх по срединной
линии: в шею, нижнюю челюсть, в зубы нижней челюсти. Такая иррадиация вызывается
только стенокардией и ничем больше, так что такая жалоба сразу повышает достоверность
диагноза. Стенокардия иррадиирует также в спину между лопатками (не в левую лопатку!) и
иногда в оба локтя сразу – тоже очень специфичный и характерный признак.
Выяснив, где болит, спросим далее: «Что же вы чувствуете, какая это боль – колет, давит,
ноет, жмет, жжёт?». Ангинозная боль никогда не бывает колющей. Обычно это давящая, ло
мящая, иногда распирающая боль. Важно помнить, что очень часто стенокардия восприни
мается вообще не как боль, а просто как чувство сжатия, давления за грудиной, удушья. Ино
гда больной вообще жалуется только на одышку, но при детальном расспросе оказывается,
что этим словом он называет не настоящую одышку, которая бывает у каждого при большом
физическом напряжении, а неопределенное чувство сдавления и как бы нехватки воздуха.
Многие больные, желая показать место неприятного ощущения, подносят ладонь к грудине
и непроизвольно сжимают её здесь в кулак – это очень характерный жест и ценный признак,
подтверждающий предположение о стенокардии.
В других случаях больные испытывают жжение где-то за грудиной или еще глубже, у
позвоночника; это ощущение приходится дифференцировать с изжогой. Для этого надо вы
яснить связь с физической нагрузкой, а также эффект от приёма нитроглицерина и щелочей.
Никогда не отмахивайтесь от этой жалобы, не списывайте её сразу на обычную изжогу без
детального выяснения. Можно даже сказать, что жалобу на жжение за грудиной следует рас
сматривать более серьезно, чем жалобу на сильную боль в области сердца: если стенокардия
воспринимается как боль, то боль эта, как правило, несильная (кроме, конечно, инфаркта
миокарда).
Третий вопрос особенно важен, практически именно он решает диагностику: «В каких
обстоятельствах возникает боль – при ходьбе или в покое, ночью, днем?».
Самым характерным, наиболее диагностичным признаком стенокардии является её тес
ная связь с физической нагрузкой. Это ощущение возникает
во время
нагрузки (не после!) и
быстро – через 2-3 минуты исчезает после прекращения или уменьшения нагрузки. Действи
тельно, чтобы подать вступившим в работу скелетным мышцам нужное количество крови,
сердце само нуждается в усиленном питании. Суженная венечная артерия не обеспечивает
достаточной подачи крови, возникает острая ишемия миокарда и её клиническое проявление
– стенокардия.
Разумеется, деятельность сердца возрастает в ответ на любую мышечную работу, но при
нагрузке на плечевой пояс и руки могут возникнуть совсем другие боли – мышечные, сустав
ные, вертебрагенные. Поэтому, если больной жалуется на боли в области сердца при физи
ческой работе, надо узнать, что эта за работа. Если боль возникает, скажем, при переноске
тяжести или при стирке белья, надо спросить: «А что бывает, если вам надо поторопиться,
например, подбежать к остановке или перебежать улицу?». Появление боли или другого не
приятного ощущение за грудиной при нагрузке такого рода, когда плечевой пояс и шейно-
грудной отдел позвоночника находятся в относительном покое, является бесспорным и до
статочным доказательством стенокардии.
Однако очень часто больные жалуются на боль не во время физической нагрузки, а после
её окончания – вечером, или в покое, например, лежа, особенно под утро. Это обстоятельство
сразу вызывает сильное сомнение в связи такой жалобы с заболеванием сердца. Кроме того,
помогают выяснить диагноз следующие признаки. Во-первых, истинная стенокардия – это
всегда довольно кратковременное ощущение порядка двух – пяти минут. Если боль длится
всего несколько секунд, как при «проколе» (кстати, это частая жалоба), – это наверняка не
стенокардия. С другой стороны, даже при инфаркте миокарда боль продолжается не более
нескольких часов кряду. Поэтому очень уж длительные боли (много часов подряд, весь день,
а то и целую неделю без перерыва) заставляют думать о совсем других заболеваниях. Нако
нец, нитроглицерин безотказно прекращает стенокардию через две-три минуту, и если боль
не стихает от нитроглицерина, то это либо совсем не стенокардия, либо (редко) инфаркт мио
карда.
Диагностическое значение нитроглицеринового эффекта столь велико, что нельзя про
сто ограничиться утверждением больного, что таблетка помогла (или, наоборот, не помогла).
Иногда больной говорит, что нитроглицерин ему не помогает, но при расспросе выясняется,
что на самом-то деле боль проходит очень быстро, но ненадолго; вскоре она повторяется, и
тогда больной заключает, что это лекарство не помогает. Очень важно выяснить время на
ступления эффекта. Так, больной может сказать, что после таблетки нитроглицерина боль
прошла, но оказывается, что улучшение наступило минут через двадцать-тридцать. Ясно, что
в этом случае больной ошибочно приписывает лечебный эффект принятому лекарству: в этой
ситуации ему помогла бы любая таблетка.
Нередко больной затрудняется ответить на вопрос, прошла ли боль через 2-3 минуты или
же через 15–20 минут: «Доктор, я на часы не смотрел». Тогда выручают следующие вопросы:
«А в голову вам «ударило» после нитроглицерина?» – «Да» – «А когда прошла боль – уже по
сле того, как «ударило» в голову или же одновременно?». Если сначала возник прилив крови к
голове, а боль ослабела значительно позже, это значит, что нитроглицерин не был эффективен
в интересующем нас смысле, и, стало быть, боль эта не ангинозного происхождения.
Выше уже говорилось, что для стенокардии очень характерна четкая связь её с физической
нагрузкой. Более того. Часто стенокардия закономерно возникает в ответ на одну и ту же
величину нагрузки. Скажем, при спокойной ходьбе она появляется у данного больного через
каждые 100–200 метров. Это так называемая
стабильная стенокардия
Но иногда точно та
кое же ощущение возникает и в покое, как будто без всякой причины, даже ночью в постели.
На такую жалобу надо обратить сугубое внимание и тщательно расспросить больного. Дело в
том, что если это действительно стенокардия покоя, то она указывает на очень значительный
коронарный стеноз. Если боль пробуждает ночью, то, нередко, больной затрудняется описать
её. Поэтому, в первую очередь, надо спросить, была ли похожа эта боль на то ощущение, ко
торое он испытывает при ходьбе. Положительный ответ подтверждает диагноз стенокардии.
Очень важно спросить также, помог ли нитроглицерин ночью, а если больной его не принял,
то обязательно посоветовать ему держать нитроглицерин рядом с кроватью, чтобы тотчас
принять его при пробуждении от боли. Тогда при повторной встрече этот важный вопрос
будет разрешен.
Если стенокардия покоя появилась совсем недавно (в последние дни или недели), или же
если ангинозные боли в последнее время стали возникать даже при малых нагрузках (скажем,
уже через 10–20 метров, вместо ранее привычных 100–200 метров), то такая перемена –
стабильная стенокардия
является очень тревожным знаком. Она указывает на быстро
прогрессирующий коронарный стеноз, который может в ближайшем будущем привести к ин
фаркту миокарда.
Итак, с помощью всего нескольких простых вопросов нам удалось либо подтвердить, либо
отвергнуть предположение о стенокардии. Допустим, что мы пришли к отрицательному вы
воду. Теперь боли пациента теряют в наших глазах свой грозный характер, но ведь он всё-
таки от них страдает. Пусть это не стенокардия, но что же это?
По моим наблюдениям, в широкой амбулаторной практике жалобы на боли в области серд
ца чаще всего обусловлены раздражением мышечно-скелетных структур: это, примерно,
половина всех случаев; истинно ангинозными боли оказываются только в трети случаев, а
невротические боли составляют около одной шестой всех случаев. У некоторых больных жа
лобы обусловлены комбинацией нескольких причин.
Этот ориентировочный подсчёт я сделал давным-давно, в 1980 году, исключительно для
себя из чистого любопытства, когда я работал в платной консультативной поликлинике. И
вот, спустя тридцать лет – 20 апреля 2010 года – интернет-журнал Family Practice опубли
ковал статью нескольких немецких врачей, посвященную анализу причин болей в области
сердца в условиях обычной поликлинической практики (http://fampra.oxfordjournals.org/cgi/
content/abstract/cmg024v1). В исследовании участвовало 74 врача общей амбулаторной прак
тики. Было отобрано 1212 пациентов в возрасте 35 лет и старше. Клиническое обследование
и последующее наблюдение в течение полугода позволили установить, что источник этих
болей в
находился в мышечно-скелетных структурах грудной клетки. Такое совпаде
ние результатов, полученных в разных странах и в разное время, позволяет считать, что эти
данные отражают реальное положение вещей. В только что процитированной статье очень
интересен один факт. Больные, жаловавшиеся на боли в грудной клетке, которые при даль
нейшем анализе оказались несердечного происхождения, как правило, производили на врачей
впечатление невротиков: «Пациент кажется не совсем обычным», «Что-то с моим пациентом
неладное», «Пациент нервный», «Пациент бледный» и т.п.
Каковы же критерии, позволяющие распознать мышечно-скелетное происхождение болей
в области сердца? Нередко доказательством служит появление или усиление болей при по
воротах и наклонах туловища или головы, при движении рук (особенно левой) и плечево
го пояса. Частая жалоба на колющие боли при глубоком вдохе имеет такое же объяснение:
ведь при этом сокращаются межреберные мышцы, натягиваются связки и капсулы реберно-
позвонковых сочленений. Если жалобы больного не укладываются в типичную картину сте
нокардии, полезно спросить: «А не усиливалась боль при глубоком вдохе, наклоне или по
вороте туловища?». Утвердительный ответ: «Да, я просто не могла вздохнуть» или «Нельзя
было пошевелиться от боли» – веский аргумент в пользу мышечно-скелетного происхожде
ния болей.
Сюда же относится подавляющее большинство болей, возникающих в лежачем положе
нии (ночью или утром при пробуждении). Длительное неудобное положение, особенно во
время крепкого сна, легко может привести к перерастяжению каких-то связок или мышц и
вызвать различные неприятные ощущения, в том числе и в области сердца. Суставные кап
сулы снабжены не только соматической, но и обильной вегетативной иннервацией. Поэтому
их раздражение может вызывать вегетативную боль, то есть нечеткую и разлитую. Это об
стоятельство делает иногда эти боли похожими на другое висцеральное ощущение – стено
кардию. Но сходство это поверхностное. Конечно, встречается ночная стенокардия и стено
кардия горизонтального положения. Однако в этих случаях и локализация, и длительность,
и само качество ощущения, и действие нитроглицерина – все эти признаки сохраняют свои
характерные для ангинозной боли особенности, что позволяет легко распознать ишемическое
происхождение жалоб.
Кроме того, стенокардия горизонтального положения редко бывает изолированной; в по
давляющем большинстве случаев она сочетается с обычной стенокардией напряжения. По
этому, если больной жалуется на боли в области сердца по утрам и вообще в покое, но без
труда подбегает к остановке транспорта (или испытывает при этом лишь сердцебиение или
обычную одышку), то предположение об ишемическом характере болей становится весьма
сомнительным.
Проблема сложнее, если у больного имеется бесспорная стенокардия напряжения, и, кро
ме того, он испытывает боли в покое. Здесь лучше всего просто спросить, похожи ли эти два
ощущения. Нередко отрицательный ответ бывает таким уверенным, как будто больной сам
об этом думал и только ждал вашего вопроса. Разумеется, тогда предположение о стенокар
дии покоя сразу снимается. Кстати, истинная стенокардия покоя встречается нечасто, если не
смешивать её со стенокардией
нервного напряжения
(волнения), которая может возникнуть
и во время физического бездействия.
Чтобы отличить ангинозные боли от мышечно-скелетных, следует воспользоваться также
физикальным исследованием.
Сначала ощупаем переднюю поверхность грудной клетки – ребра, межреберья, грудину.
Пальпацию надо вести методично сверху (от ключиц) вниз (к реберным дугам) обеими ру
ками сразу, сравнивая чувствительность симметричных участков справа и слева. При этом
часто обнаруживается четко ограниченная болезненность либо какого-то реберного хряща,
либо межреберных тканей. У женщин прощупаем также молочные железы; особое внимание
надо обратить на складку кожи под левой железой, где нередко можно найти резко болезнен
ную точку. Такие находки ценны не только как ключ к диагнозу. Они позволяют наглядно и
просто объяснить больному внесердечное происхождение его жалоб: «Вот сейчас вам боль
но, но ведь я не сердце трогаю, а всего лишь ребро (или межреберье). Ваша боль просто рас
полагается в области сердца, но болит-то не оно!».
Затем осмотрим спину, лучше всего в стоячем положении больного. Иногда вместо плав
ного физиологического верхнегрудного кифоза мы видим на уровне лопаток ненормально
выпрямленный участок позвоночника – «плоская спина». Даже если больной наклоняется
вперед, этот участок по-прежнему остается плоским, что указывает на прочную фиксацию
позвонков D 3–6 в этом неправильном положении. Нетрудно понять, что в этом случае
соответствующие мышцы и связки постоянно находятся в сокращенном состоянии и пото
му становятся болезненными. Действительно, при пальпации длинных мышц спины на этом
уровне нередко можно найти спазм и болезненность.
Теперь попросим больного наклониться вперед, свесить руки и округлить спину, чтобы
сделать рельефными остистые отростки позвонков, и начнем перкутировать их снизу вверх
– от поясницы к затылку. Удобнее всего постукивать согнутым проксимальным суставом
третьего пальца правой руки. Обычно, даже довольно энергичное постукивание бывает со
вершенно безболезненным, но когда мы доходим до интересующего нас уровня, перкуссия
вдруг становится резко болезненной. Это указывает на ненормальное состояние надостной
связки и надкостницы.
Болезненными бывают не только эти участки ненормальной статики. В отдалении от позво
ночника, но в тех же сегментах можно обнаружить дополнительные болевые точки. Возьмем
в складку кожу и подкожную клетчатку справа и слева от позвоночника, оттянем эти складки
и покатаем их между пальцами. При этом иногда оказывается, что какой-то участок кожи го
раздо плотнее и чувствительнее, чем симметричный ему с другой стороны. Я не знаю приро
ду этого феномена, но весьма вероятно, что он является следствием вегетативно-трофических
рефлексов сегментарно-вертебрагенного происхождения.
После этого усадим больного перед собой на стул, сядем напротив и зажмем его колени
между своими, чтобы зафиксировать таз. Затем возьмем руками его плечи и повернем его
туловище до отказа сначала вправо, потом влево. Если такой маневр вызовет боли в области
сердца, это будет хорошим доказательством вертебрагенного происхождения жалоб не только
для нас, но и для больного.
Всё только что сказанное о «плоской спине» относится и к другим нарушениям статики
позвоночника (сколиоз, кифоз).
Описанный симптомокомплекс встречается в полном виде нечасто; обычно можно обна
ружить просто болезненность либо остистых отростков, либо реберных хрящей, либо меж
реберных тканей слева у грудины. Но даже и такие скромные находки в сочетании с явно не
ангинозным характером болей позволяют уверенно говорить о мышечно-скелетной природе
жалоб, избавить пациента от необоснованных страхов и с помощью несложных назначений
(лечебная физкультура, анальгетики, массаж) быстро купировать эти боли.
Но вот перед нами больной, жалобы которого не укладываются ни в рамки стенокардии,
ни мышечно-скелетных болей. Его спонтанный рассказ, еще до врачебного расспроса, об
наруживает явные невротические черты: фиксированность на болезни, чрезмерная детали
зация неприятных ощущений, мнительность, тревогу, депрессивность, нарушение сна и т.
п. Описание болей крайне расплывчатое, неопределенное («просто плохо с сердцем», «мне
как-то нехорошо», «тяжесть в сердце»), либо, наоборот, слишком яркое, картинное («гвоздь
в сердце», «огнем горит», «ужасные боли», «сдавливаются сразу все четыре желудочка серд
ца»). В ответ на просьбу показать, где болит, такой больной показывает или на точечный уча
сток одним пальцем или же захватывает слишком уж обширную для истинной стенокардии
область (и спереди, и подмышкой, и сзади). Характерен, далее, блуждающий характер болей:
у одного и того же больного они то в области верхушки сердца, то под левой ключицей, то в
области левой лопатки. Пальпация указанных участков оказывается безболезненной. Все эти
признаки недвусмысленно указывают на
невротическую природу кардиалгии
Такие больные нередко приносят с собой буквально кипы ЭКГ за многие годы, массу
медицинских справок и выписок. Они с видимым удовольствием рассказывают, в скольких
больницах они лечились, часто они даже помнят даты всех госпитализаций и сообщают, что
перенесли не один инфаркт, а много – три, а то и пять(!). Кстати, последняя деталь для настоя
щей ишемической болезни совсем не характерна. И действительно, при детальном расспросе
больной нехотя признает, что при некоторых госпитализациях первоначальное предположе
ние об инфаркте не подтверждалось, и при выписке говорилось о «микроинфаркте» или же
диагноз оказывался еще более расплывчатым.
В заключение подчеркнем, что в реальной жизни очень часто встречаются различные ком
бинации кардиалгий. Для блага больного очень важно, чтобы врач не только расчленил эти
жалобы, но и хотя бы ориентировочно оценил удельный вес этих компонентов.
Например, перед нами больной, перенесший год назад бесспорный крупноочаговый ин
фаркт, что подтверждается и убедительной выпиской из больницы, и сохраняющимся даже
на только что снятой ЭКГ патологическим зубцом Q. Больной жалуется на одышку и боли
в области сердца. Казалось бы, диагноз стенокардии и недостаточности сердца столь же оче
виден, как и диагноз ишемической болезни. Но при детальном расспросе выясняется, что
одышкой больной называет неудовлетворенность вдохом в покое, тогда как в свою квартиру
на третьем этаже он поднимается довольно свободно и без остановки. Что же касается болей,
то чаще всего он ощущает их при пробуждении утром в кровати, а также при лежании на
левом боку и при ношении тяжестей, особенно в левой руке. Эти боли локализуются в об
ласти верхушки сердца и кнутри от левой лопатки; они довольно длительные и не снимаются
нитроглицерином. Кроме того, когда он волнуется, то бывают ноющие боли во всей левой по
ловине грудной клетки несколько дней подряд. Наконец, изредка, зимой при встречном ветре,
и особенно когда он боится опоздать, у него появляется неотчетливое сжатие или давление
за рукояткой грудины. Это ощущение быстро проходит, если он остановится и отвернется от
ветра или зайдет в подъезд.
Мы видим, что на первом плане у этого больного, несмотря на несомненную ишемическую
болезнь, не стенокардия, а мышечно-скелетные боли; даже невротические боли у него быва
ют чаще, чем истинно ангинозные. Теперь понятно, почему нашему пациенту не становится
легче, хотя он глотает пригоршнями таблетки пролонгированных нитратов, бета-блокаторов,
антагонистов кальция и других сердечных средств. Успокоим больного, скажем ему, что его
сердце не такое уж плохое, что преобладающая часть его жалоб связана с «отложением со
лей», тогда как истинная стенокардия бывает у него нечасто. А затем назначим анальгетики,
массаж, лечебную физкультуру для позвоночника и малые дозы седативных средств, а глав
ное, разрешим ему более активную жизнь Можно не сомневаться, что уже через неделю ему
станет гораздо лучше.
Диагностика острого инфаркта миокарда.
В отличие от стенокардии, диагностика этого
заболевания опирается, главным образом, на соответствующие изменения ЭКГ и некоторые
биохимические показатели. Но заподозрить, что у больного возник инфаркт, позволяют сле
дующие особенности клинической картины.
Во-первых, боль, хотя и похожа на ангинозную по локализации, иррадиации и качеству, но
длится необычайно долго – час, два часа подряд. Впрочем, если боль держится уж слишком
длительно, скажем, весь день, а то и несколько дней подряд, то ее коронарное происхождение
становится весьма сомнительным. Во-вторых, нередко эта боль оказывается гораздо сильнее,
чем «привычная» стенокардия. Далее, весьма подозрительно, если ангинозная боль сопрово
ждается обильным потоотделение («холодный пот») – это очень важный признак. Если после
ангинозного приступа внезапно возникают признаки недостаточности сердца (от одышки на
пряжения, которой не было раньше, до отека легких) то это прямо указывает на выпадение
значительного участка сократительного миокарда.
Наконец, в случае подозрительного приступа надо подробно расспросить больного о его
самочувствии в предшествовавшие дни или недели. Дело в том, что инфаркт довольно ред
ко бывает совершенно внезапным событием («гром среди ясного неба»). Гораздо чаще ка
тастрофе предшествует уже за несколько недель или дней беспричинное, казалось бы, уси
ление и учащение «привычных» ангинозных болей, либо их появление у здорового до того
человека. То есть, инфаркту очень часто предшествует
период нестабильной стенокардии
По-видимому, это связано с внезапно начавшимся и быстро прогрессирующим тромбозом
какого-то коронарного сосуда. Вот эта нарастающая увертюра, заканчивающаяся необычным
и тревожным клиническим эпизодом, является исключительно ценным симптомом, позво
ляющим диагностировать инфаркт миокарда. Кстати, если больной с заведомо несомненной
и стабильной стенокардией вдруг начинает жаловаться, что в последние дни приступы стали
чаще и возникают теперь от минимальных нагрузок, то это очень тревожный факт; такого
больного следует срочно направить в больницу для углубленного обследования и более ин
тенсивного лечения.
Чтобы облегчить анализ этой трудной и важной проблемы, расчленим её сперва на не
сколько наиболее частых клинических ситуаций, а именно:
Острые боли, внезапно возникшие всего несколько часов или сутки назад;
Боли, которые беспокоят уже несколько недель или месяцев;
Многолетние боли.
Недавно возникшие («острые») боли.
Боли в животе, начавшиеся внезапно и недавно,
всего несколько часов или день-два назад, требуют от врача наивысшей бдительности, ибо
они могут указывать на внутрибрюшную катастрофу и необходимость экстренного хирур
гического вмешательства. В первую очередь надо подумать о перфорации полого органа (на
пример, пептическая язва), об остром воспалении (аппендицит, холецистит), о колике (почеч
ной, печеночной), о механической непроходимости, о перекруте кисты, об острой закупорке
кровеносного сосуда. Но, несмотря на серьезность ситуации, не будем торопиться. Сначала
просто понаблюдаем за больным, а чтобы окружающие не обвинили нас в бездеятельности,
возьмемся за пульс. Если воспалена брюшина (аппендицит, холецистит, перитонит), то каж
дое движение усиливает боль, и потому больной старается не шевелиться, даже дышит по
верхностно. Напротив, боль от спазма не облегчается даже в покое, и больной буквально
корчится от болей, не находит себе места. Понаблюдав за больным и попутно оценив тяжесть
общего состояния (бледность, апатия, оглушенность, заторможенность, холодный пот, выра
жение страдания, осунувшиеся черты лица – всё это очень важные и тревожные признаки!!!),
перейдем к расспросу.
Где болит? Когда начались боли? Боль непрерывная или схватками (то возникает, то от
пускает)?
Боль схваткообразная указывает на повторно возникающий спазм гладкой мускулатуры
какого-то полого органа. Простейшая иллюстрация – это всем знакомые схваткообразные
боли при банальном поносе, вызванном пищевой токсикоинфекцией. Такие более или менее
ритмично повторяющиеся боли медики называют коликообразными – от слова colon (толстая
кишка). Однако больные нередко полагают по созвучию, что колика – это колющая боль. Поэ
тому важно выяснить, что понимает больной под этим словом, если он его употребляет. Дело
в том, что колющие боли не имеют никакого отношения к висцеральной патологии. Колющие
боли всегда точечные, и потому указывают на раздражение поверхностных, соматических не
рвов, тогда как раздражение висцеральных, вегетативных нервов может давать лишь доволь
но разлитое ощущение тупой или ломящей боли, давления, распирания, жжения. Ощущения
такого рода больной локализует не очень четко – всей ладонью, а не указательным пальцем.
Более серьезными причинами схваткообразных болей могут быть прохождение мелкого
камня по желчным путям или по мочеточнику, острая механическая непроходимость кишеч
ника.
Напротив, боль постоянная, не ослабевающая ни на минуту, скорее указывает на воспа
ление (холецистит, аппендицит, панкреатит и т. п.). Впрочем, внезапная закупорка выхода из
почечной лоханки камнем вызывает сильную непрерывную распирающую боль, хотя в диа
гностическом плане здесь также говорят о почечной колике.
Важно спросить, была ли рвота и (или) понос. Сочетание того и другого наводит на мысль
о банальной пищевой погрешности. В таком случае надо выяснить, не заболел ли кто-нибудь
в ближайшем окружении (совместная трапеза). Разумеется, надо исключить и более серьез
ные заболевания. Во всяком случае, повторный жидкий стул, особенно обильный, сразу по
зволяет отвергнуть механическую непроходимость кишечника.
Что касается рвоты, то она бывает не только вследствие раздражения желудка из-за пище
вой погрешности (тогда рвота приносит облегчение). Рвота может быть просто рефлексом на
раздражение другого органа (желчная или почечная колика, перекрут кисты), и тогда она не
облегчает даже на время.
Диагностическое значение иррадиации преувеличивают. Не так уж часто можно встретить
«типичную» иррадиацию желчной колики в правую лопатку и в надплечье или иррадиацию
почечной колики в пах и в половые органы. Кстати, такая отдача бывает только, если камень
уже спустился и находится в нижней половине мочеточника. Если же камень застрял на вы
ходе из почечной лоханки или в верхней части мочеточника, то боль ощущается только в по
яснице и глубоко в верхней половине живота, и она никуда не иррадиирует.
Спросим также, не было ли в прошлом язвенной болезни, камней в почках или в желчном
пузыре, не бывало ли желтухи, обесцвеченного (точнее, сероватого) кала или, наоборот, чер
ного кала, не было ли таких же болевых приступов раньше.
Только после такого краткого осмотра и расспроса перейдем к
физикальному исследова
Обязательно осмотрим язык и проведем по нему пальцем: сухой язык говорит об обе
звоживании больного – важный и тревожный признак! Осмотрим также склеры (желтуха!)
и конъюнктивы (их бледность укажет на анемию). Сравним цвет ногтей на руках больного
со своими: при анемии они бледны, а синюшный оттенок (акроцианоз) свидетельствует о за
медлении кровотока.
Какой бы серьезной ни казалась ситуация, прежде, чем приняться за исследование жи
вота, приложим фонендоскоп к сердцу и к легким, а также измерим артериальное давление,
чтобы потом в спешке не забыть об этом. Даже если мы не обнаружим ничего особенного,
наши исходные данные могут оказаться очень важными потом, при изменении клинической
картины.
Только проделав всё это
мягко
положим всю ладонь плашмя на живот больного
и начнем
методично его ощупывать. Наша первая задача – выяснить, нет ли защитного напряжения
брюшных мышц. Это драгоценный признак раздражения брюшины или перитонита – локаль
ного или разлитого. Это напряжение непроизвольно и не зависит от сознания больного, в от
личие от того сокращения брюшных мышц, которое иногда возникает из-за страха перед вра
чебным исследованием. Вот почему пальпация живота всегда должна быть, во всяком случае,
в начале, мягкой, деликатной, неторопливой. Руки обязательно должны быть теплыми, а если
они холодны, то либо умойте их горячей водой, либо начните пальпировать через простыню
или рубашку. Все сколь-нибудь болезненные маневры надо оставить под конец исследова
ния. Поэтому не надо сразу устремляться к больному месту, а начинать пальпацию вдали,
в симметричном месте; не торопиться с глубокой пальпацией; в особенности не надо сразу
же проверять симптом отдачи (rebound, симптом Блюмберга-Щеткина). Кстати, выдающийся
английский хирург Захари Коуп (Zachary Cope), автор классической и до сих пор лучшей
монографии «Ранняя диагностика острого живота», выдержавшей множество переизданий,
вообще сомневается в дополнительной диагностической ценности этого признака и не сове
тует им пользоваться именно из-за его болезненности.
Есть очень простой способ отличить непроизвольную мышечную защиту от сокращения
брюшного пресса из-за страха перед врачом. Предложим больному дышать ртом и поглубже,
но не часто. Если мы имеем дело с истинной мышечной защитой, брюшная стенка останется
твердой, неподатливой. В противном случае пальпировать сразу станет легче. Разница эта так
заметна, что я до сих пор не устаю восхищаться эффективностью этого немудреного приема.
Кстати, при этом совсем не надо просить больного «дышите животом»: это только собьет
его с толку, он станет надувать живот, и пальпация станет невозможной. Детали пальпации
описаны в специальной главе.
Если мы нашли истинную мышечную защиту у больного с незадолго до того появивши
мися болями в животе, особенно если эти боли достаточно сильные, и если к тому же имеется
симптом отдачи, то предположительный диагноз острого живота вполне обоснован, и необ
ходима срочная консультация хирурга или направление в больницу.
Если же мышечной защиты нет, то надо продолжить исследование, имея в виду несколь
ко возможностей. Во-первых, есть серьезные хирургические ситуации, которые не сопро
вождаются раздражением брюшины (перекрут кисты яичника, острая механическая непро
ходимость кишечника, острый панкреатит и т. п.). Эти случаи встречаются нечасто, но не
подумать о такой возможности непростительно. Во-вторых, желчная или почечная колика, а
также боли при остром пищевом отравлении или инфекции (кстати, наиболее частый вари
ант в практике поликлинического врача). Наконец, в третью группу можно отнести случаи,
где даже последующее наблюдение и дополнительные исследования не позволяют с уверен
ностью диагностировать какое-либо конкретное заболевание: больной поправляется, а суть
приступа остается неизвестной.
Итак, что же делать, если больной жалуется на недавно возникшие боли в животе, а мы
шечного напряжения нет?
Во-первых, подумаем о самом опасном – острой непроходимости кишечника и еще раз
выясним, когда был стул в последний раз и отходят ли газы. Обязательно приложим к животу
фонендоскоп: нормальные перистальтические шумы возникают каждые 10–20 секунд, они не
очень громкие. При механической непроходимости кишечная мускулатура пытается изо всех
сил преодолеть препятствие. Поэтому перистальтические шумы становятся очень громкими
и звонкими, а при паралитическом илеусе исчезают совсем (очень тревожный знак!). Внима
тельно осмотрим и ощупаем пахово-мошоночные области (грыжа и её ущемление!). Наличие
послеоперационных рубцов в брюшной стенке должно напомнить нам о возможности вну
трибрюшинных спаек – частой причине механической непроходимости.
Допустим, что данных за непроходимость нет, живот мягкий, но боли остаются и требуют
дальнейшего диагностического поиска. Снова
оценим общее состояние больного.
При вну
трибрюшной катастрофе (перекрут кисты, тромбоз брыжеечной артерии, острый панкреатит)
сразу бросается в глаза, что больной серьезно болен и страдает по-настоящему: он немного
словен, стонет от болей, апатичен, часто покрыт холодным потом, лицо осунувшееся. На
личие этих, казалось бы, неспецифических признаков вполне оправдывает предварительный
диагноз «острый живот» и срочное направление в больницу, особенно если осмотр проис
ходит на дому.
Но во многих случаях общее состояние больного остается удовлетворительным, несмотря
на боли. Поскольку мышечной защиты нет, перейдем к глубокой скользящей методической
пальпации (её приемы описаны в другой главе).
Иногда при этом удается обнаружить дно и тело желчного пузыря, что наводит на мысль
о желчнокаменной болезни и её осложнениях. Несколько раз полным сюрпризом для меня
оказывался выступавший над лобком на ладонь, а то и больше (!) мочевой пузырь без каких-
либо указаний в анамнезе на дизурию или острую задержку мочи; срочная катетеризация вы
водила при этом до 1,5 литров мочи. Нередко удается прощупать спастичную и болезненную
сигмовидную кишку, а иногда и другие участки толстого кишечника, также болезненные.
Тогда стоит подумать о дивертикулезе или дивертикулите – довольно частом заболевании.
Обязательно проверим, не вызваны ли боли заболеванием почек. С этой целью попытаемся
(мягко и плавно!) проникнуть пальпирующими пальцами вглубь и вверх в правое и в левое
подреберье, то есть туда, где расположены почки. Они пальпируются не так уж часто, но
если это глубокое проникновение болезненно, то, естественно, возникает предположение о
почечной патологии; болезненность при поколачивании поясницы с той же стороны укрепля
ет это подозрение. Это в сочетании с высокой температурой или ознобом наводит на мысль об
остром пиелонефрите или почечной колике.
Вообще надо приучать себя в каждом случае болей в животе, если только нет выраженной
мышечной защиты, обязательно использовать пусть осторожную, щадящую, но глубокую
пальпацию, а не «сплавлять» сразу больного на рентгеновское, ультразвуковое или иное ин
струментальное исследование.
Мягкий живот в сочетании с повторным жидким стулом и рвотой склоняет к предположе
нию о банальном пищевом отравлении; и если общее состояние вполне хорошее и не внушает
опасений, то можно ограничиться несложным лечением в домашних условиях. Но если рвота
и понос многократные и обильные, то имеется угроза обезвоживания. А если к тому же есть
признаки обезвоживания (сухой язык, пониженный тургор кожи, гипотония), то показано
срочное направление в больницу.
Наконец, встречаются больные, которые жалуются на сильные боли в животе, но без по
носа, рвоты и дизурии, и где пальпация не обнаруживает ничего существенного, кроме, разве,
умеренной болезненности при надавливании. Общее состояние таких больных также остает
ся вполне удовлетворительным. Нередко можно подметить невротические черты – чрезмерно
картинное и детальное описание болей, контраст между жалобами на очень сильные боли и
общим удовлетворительным состоянием, прекращение стонов и жалоб при отвлечении вни
мания. При дополнительном расспросе часто можно обнаружить предрасполагающие к де
прессии факторы (одиночество, недавняя потеря близкого человека, семейный конфликт и
т. п.). В такой ситуации можно подумать о дискинезии желчных путей или о каком-нибудь
другом функциональном расстройстве, либо просто о неврозе. Как бы то ни было, при такой
клинической картине можно успокоить больного, сказав, что ничего опасного не случилось,
оставить его дома, наметив план дальнейших инструментальных и лабораторных исследова
ний (анализы мочи, крови, кала, ультразвук, рентген, эндоскопия), а с лечебной и терапевти
ческой целью ограничиться назначением на несколько дней щадящей диеты, спазмолитиков
и аналгетиков.
Боли, длящиеся несколько недель или месяцев.
При такой ситуации предположение
об острой внутрибрюшной катастрофе отходит на задний план, так что мысленно приходит
ся перебирать другие заболевания.
Опять-таки, сначала спросим, в каком месте болит. Локализация болей в верхней полови
не живота наводит на мысль о функциональном блоке желудок-двенадцатиперстная кишка-
желчный пузырь-желчные протоки или же о заболевании почки. Боли вокруг пупка и в ле
вом нижнем квадранте подозрительны, в первую очередь, на заболевания кишечника. Кстати,
очень длительные боли в правом нижнем квадранте также гораздо характернее для пато
логии толстой кишки, а не для так называемого хронического аппендицита, существование
которого даже вообще отрицается многими серьезными авторами. Наконец, боли над лобком
заставляют подумать, в первую очередь, об органах малого таза (мочевой пузырь, простата,
матка с придатками, сигмовидная кишка).
Если больной жалуется на боли в верхней половине живота, то сначала я стараюсь выяс
нить, нет ли здесь одного из очень частых заболеваний – пептической язвы и желчнокамен
ной болезни. Оба они беспокоят в период обострения не один-два дня, а недели и месяцы.
Однако между ними есть существенное различие. При язве боли повторяются каждый день
или почти каждый день на протяжении всего периода обострения, то есть, по крайней мере,
несколько недель подряд. Затем наступает светлый промежуток длительностью в несколько
месяцев. Таким образом, за год бывает не более двух-трех обострений. Напротив, при холе
литиазе и, вообще, при холецистопатиях и дискинезиях ритм болей гораздо капризнее: обо
стрение длится от нескольких часов до нескольких дней; затем следует период благополучия
совершенно неопределенной продолжительности (от недели до многих месяцев и даже лет),
так что иногда за год бывает много таких обострений.
Поэтому первое, что надо выяснить, – как давно началось настоящее обострение. Если
боли беспокоят ежедневно уже неделю или больше, то вероятность пептической болезни в
наших рассуждениях увеличивается.
Теперь надо выяснить связь с едой. Вопрос, вроде бы, простой, но в действительности
не так-то легко получить у больного четкие сведения, которые могли бы служить надежной
основой для наших последующих умозаключений. Мы едим, по крайней мере, три раза в
день, так что про любую боль можно сказать, что она возникла после (или, наоборот, до) еды.
Нередко на вопрос: «Когда же у вас болит – до еды или после?» я слышу недовольный ответ
«Да всё время болит!» (дескать, какой непонятливый доктор, и какую ерунду он спрашивает).
И, не переводя дыхания, больной продолжает свой рассказ, желая сообщить гораздо более
важные (как ему кажется) сведения, например, что говорили ему разные врачи, или что он
сам думает по этому поводу. Тогда я прерываю: «Что же, вы и ночью просыпаетесь от боли?»
– «Нет…» – «Ну, вот, видите, значит, не всё время болит…».
Лучше всего попробовать вместе с больным припомнить динамику болей на протяжении
одного из последних дней с утра до вечера. «Вот вы проснулись утром, боли были?» – «Нет»
– «В котором часу вы позавтракали?» – «Часов в восемь» – «А когда стало болеть?» – «Часов
в 9–10» – «А когда вы обедали?» – «В три» – «И что же, боль держалась без передышки до
самого обеда?» – «Нет, днем вроде бы отпустило» – «А после обеда болело? – «Да» – «Сразу,
как пообедали или погодя?» – «Нет, уже под вечер» – «А если вы долго не едите и проголо
дались, болит?» – «Ой, прямо сосет под ложечкой, обязательно надо перекусить». Вот теперь
можно с уверенностью резюмировать для себя: боли возникают через час-два после еды и на
голодный желудок, облегчаются от приема пищи. Полученное таким образом заключение не
менее весомо в диагностическом отношении, чем результаты инструментального исследова
ния. Больше того. Известно, что типичные «язвенные» боли иногда бывают при отсутствии
язвы или других органических изменений; тогда приходится довольствоваться несколько
расплывчатым диагнозом «пилородуоденит». Но поскольку лечение в таких случаях точно
такое же, как и при несомненной пептической язве, то значение нашего диагностического за
ключения, полученного на основании расспроса, становится особенно важным.
Чтобы еще более утвердиться в нашем предположении о пептической болезни, спросим
об изжоге, а также постараемся выяснить, что делает больной, чтобы облегчить боль (прием
соды? пищи?). Положительные ответы явятся дополнительным веским аргументом.
Если же описанный диагностический поиск окажется отрицательным, следует проверить
второе предположение – холецистопатия. Но предварительно следует предостеречь от двух
распространенных ошибочных мнений. Многие больные и даже врачи убеждены, что горечь
во рту и непереносимость некоторых видов пищи (яйца, жирное, жареное) будто бы надежно
свидетельствуют о болезни желчного пузыря. На самом деле, горечь не связана с задержкой
желчи. Об этом говорит хотя бы тот факт, что больные с механической желтухой редко жа
луются на горечь, скорее – на потерю аппетита и на неприятный вкус во рту. Что касается
горечи, то удовлетворительного объяснения этой жалобе нет до сих пор. Возможно, что в
результате деятельности некоторых микробов в межзубных промежутках и в других ротовых
щелях образуются горькие вещества, наподобие того, как прогоркнет кефир, если во время
его приготовления в молоко попали нежелательные микробы. Горечь во рту указывает, ско
рее, на плохую гигиену рта, а не на заболевание печени или желчных путей. Равным образом,
в значительной степени мифом является непереносимость некоторых видов пищи. Например,
в прошлом для рентгеновского исследования желчного пузыря – холецистографии больному
полагалось через некоторое время после приема контрастного вещества выпить сразу два
яичных желтка (для сокращения желчного пузыря). Эта процедура не вызывала, как правило,
никаких болей. Детальный расспрос обнаруживает, что болевой приступ возник не потому,
что было съедено что-то запретное, а потому, что больной попросту объелся: недаром боль
шинство таких обострений возникает после обильной праздничной трапезы.
Главная, диагностически важная особенность болей, связанных с желчным пузырем, – это
их причудливость, непредсказуемость, отсутствие
регулярной
связи с приемом пищи. Кроме
того, они более длительные, чем язвенные боли: последние возникают как бы пунктиром –
подержатся час – два и стихают, либо сами по себе, либо от очередного приема пищи. Боль же
при холецистопатии может длиться полдня или даже весь день подряд без передышки.
Обязательно надо расспросить, не бывало ли в прошлом обесцвеченного или очень свет
лого кала: желчнокаменная болезнь может вызвать не только явную и длительную механи
ческую желтуху с ахоличным (обесцвеченным) калом, но и преходящую кратковременную
закупорку желчных путей. В таком случае дело не доходит до явной желтухи, заметной даже
для окружающих. Но поскольку часть кишечного содержимого всё же не прокрасилась жел
чью, то одна порция кала может оказаться светлой.
Анамнестические сведения такого рода, в особенности в сочетании с чувствительностью в
правом подреберье при пальпации, и, тем более, если мы прощупали дно или тело желчного
пузыря – всё это вместе укрепит наше предположение о холецистопатии. Тогда направление
на ультразвуковое исследование окажется логически обоснованным, и нам не придется об
ременять больного целой батареей всевозможных, иногда неприятных исследований (эндо
скопия, бариевая клизма), которые нередко обрушивают на больного наугад в надежде, что,
авось, одно из них прояснит диагноз…
Как при пептической болезни, так и при холецистопатиях
нарушения стула обычно нахо
дятся на втором плане; больные жалуются на боли и обычно только в ответ на соответствую
щий вопрос сообщают о склонности к запору или о неустойчивом стуле (понос вперемежку с
запором). Напротив, при
заболеваниях кишечника
больные жалуются не только на боли в
животе, но и обязательно на
расстройства стула
Такая комбинация (боль в животе плюс
расстройство стула) заставляет подумать о третьей большой группе заболеваний, входящих
в начальный диагностический процесс после уже рассмотренных двух. Иногда расстройство
стула даже доминирует в клинической картине, например, истощающие обильные поносы
при нарушенном всасывании в тонком кишечнике или кровавый понос при дизентерии или
язвенном колите. Но такие заболевания редко встречаются в повседневной практике амбула
торного врача. Гораздо чаще больной жалуется просто либо на хронический запор, либо на
чередование запора и поноса.
Для этой группы (болезни кишечника) характерны боли либо вокруг пупка, либо в под
вздошных областях (чаще слева), но иногда и в эпигастрии.
Из-за стыдливости или брезгливости больные не детализируют эту важную часть своего
рассказа, ограничиваясь только словами «понос» или «запор». Но врача эти термины не долж
ны удовлетворять. В особенности это касается поноса. Нередко больной называет поносом
просто жидкое испражнение, даже если оно бывает всего один раз в сутки. Сколько раз в день
был стул, хотя бы приблизительно: три-четыре раза или десять, а то и больше? Каков характер
кала – кашица или как вода? Каким по объему было каждое испражнение – обильным или
всего несколько капель? Наступало ли хоть временное облегчение после дефекации или по-
прежнему тянуло на низ (тенезмы)?
Такие вопросы помогают увязать расстройство стула с преимущественным поражением
либо толстого кишечника (
колит
), либо тонкого (
энтерит
Для энтерита характерны обиль
ные водянистые или кашицеобразные испражнения без тенезмов и обычно без примеси слизи
и крови. Напротив, частые и скудные испражнения, в особенности, многократные ложные
позывы (тенезмы) с несомненностью указывают на раздражение конечных отделов толстого
кишечника (проктосигмоидит), ибо рефлекс на испражнение возникает именно здесь. При
месь слизи к калу также означает вовлечение толстого кишечника, ибо она именно здесь и
продуцируется, чтобы облегчить прохождение плотных каловых масс через задний проход.
Сразу оговорюсь, что термины «колит» и «энтерит» использованы здесь расширительно,
просто как удобные обозначения для двух клинических синдромов, которые, несомненно, су
ществуют и часто встречаются. Но эти слова вовсе не подразумевают воспалительную или,
тем более, инфекционную сущность обоих состояний. Например, синдром энтерита может
наблюдаться не только при брюшном тифе или (гораздо чаще) при банальной пищевой ток
сикоинфекции, но и при недостаточности ферментов поджелудочной железы или кишечника,
а синдром колита – не только при дизентерии, но и при дисбактериозе, некоторых аллергиче
ских реакциях и при чисто функциональных расстройствах (раздраженная толстая кишка).
Точно так же надо расшифровать и жалобу на запор. Как часто всё-таки бывают испраж
нения: через день, раз в два-три дня или еще реже? Когда стул был в последний раз? А когда
перед этим? Иногда при таком расспросе выясняется, что стул бывает практически ежеднев
но, но больной регулярно употребляет слабительное,
боясь
запора
Это ценная психологи
ческая деталь, которая показывает, насколько больной озабочен своим кишечником. Как же
в такой ситуации не заподозрить чисто функциональную природу страдания и не сместить
свой мысленный взор с живота к голове больного! Каковы каловые массы – в виде овечьих
шариков, плотной колбаски или жидкие? Чем питается больной? С этой целью лучше всего
расспросить, что он ел вчера. Нередко оказывается, что пища очень бедна клетчаткой и во
обще шлаками. Принимает ли больной слабительные регулярно и какие именно (некоторые
слабительные при длительном приеме вызывают боли в животе).
Закончив расспрос, перейдем к пальпации живота. При пептической болезни и при холе
цистопатиях обычно можно обнаружить только чувствительность в эпигастрии или в правом
подреберье. Впрочем, и у совершенно здоровых людей глубокая пальпация правого подребе
рья иногда вызывает неприятные ощущения, тогда как левое подреберье остается нечувстви
тельным; поэтому ценность такой находки невелика. Если же данные расспроса указывают
на заинтересованность кишечника, то попытаемся с особым вниманием прощупать толстый
кишечник. Приемы этой пальпации описаны далее в особой главе.
У здорового человека все отрезки толстого кишечника совершенно безболезненны. Поэто
му, если при проскальзывании какого-то сегмента под пальцами возникает боль, это указыва
ет на ненормальное состояние толстого кишечника.
Иногда какой-то участок толстого кишечника оказывается наощупь плотнее соседних,
вплоть до хрящевой консистенции, но гладким и смещаемым. Прежде чем сразу диагности
ровать опухоль, надо исключить более частую причину – спазм. Прекратим пальпацию на
несколько минут, занявшись чем-нибудь другим, и только в конце осмотра вновь вернемся к
подозрительному участку. Иногда расслабление кишечной мускулатуры происходит прямо
под пальцами при повторном перекатывании оплотневшего тяжика. Но даже если какой-то
участок остается уплотненным на протяжении всего исследования, то желательно повторить
его через несколько дней, ибо иногда уплотнение обусловлено комком кала. Особенно это ка
сается нисходящей и сигмовидной кишки, где кал вообще довольно плотный. Однако стойкое
уплотнение по ходу толстого кишечника очень подозрительно на опухоль, и в таком случае
инструментальное исследование совершенно необходимо.
В большинстве случаев жалобы на понос или запор обусловлены относительно неопас
ными заболеваниями. Но иногда, особенно у людей старше 40–50 лет причиной этой жалобы
является рак толстого кишечника. Не надо думать, что это заболевание обязательно должно
давать картину непроходимости кишечника или, по крайней мере, тяжелого запора. Нередко
вначале больной жалуется на понос или на неустойчивый стул (чередование поноса и запо
ра). Настораживать должно то, что характер опорожнения кишечника изменился в последнее
время (несколько недель или месяцев). В таких случаях надо обязательно подумать о возмож
ности опухоли и, вдобавок к тщательной пальпации живота назначить повторные анализы
кала на скрытую кровь и бариевую клизму (ирригоскопию).
Хронические (многолетние) боли в животе.
Если больной заявляет, что боли длятся
очень давно – многие месяцы, а то и годы, то врачу не позавидуешь. Наверное, больного
уже обследовали многочисленные специалисты в самых различных лечебных учреждениях,
и если до сих пор нет ясного диагноза и эффективного лечения, то вряд ли мы окажемся удач
ливее своих предшественников…
Во многих таких случаях (я думаю – в большинстве) эти боли обусловлены невротическим
состоянием: вот почему многократные и разнообразные исследования не смогли обнаружить
какой-либо четкой и понятной органической причины. Не желая признать свое бессилие, врач
нередко хватается за какой-нибудь спасительный расплывчатый диагноз, вроде хронического
аппендицита, хронического панкреатита, спаечной болезни, диафрагмальной грыжи и т. п.
Однако вдумчивый анализ сразу же показывает, что такой диагноз не соответствует клиниче
ской картине и не объясняет предъявляемых жалоб.
Уточним характер болей: где болит и, главное, как часто? Многие отвечают: «Каждый
день болит». – «Неужели так-таки каждый день?» – «Да» – «И так 365 дней в году?» – «Да».
Одного этого достаточно, чтобы отнести такие боли в разряд невротических, ибо никакое за
болевание, кроме рака в последней стадии, не вызывает постоянных и непрерывных болей.
Чтобы удостовериться в нашем предположении, спросим также: «А ночью вы просыпаетесь
от болей или нет?». Как правило, невротические боли не прерывают сон, они беспокоят толь
ко во время бодрствования. Впрочем, бессонница, но не как следствие болей, а как само
стоятельная жалоба, довольно часта у таких больных и также указывает на невротическое
расстройство.
Английский врач Роберт Хатчисон (R. Hutchison, 1871-1960) остроумно назвал такие слу
чаи «хроническим животом» в противоположность хорошо известному выражению «острый
живот». По его словам, если «острый живот» - это катастрофа, то «хронический живот» –
это загадка» (BMJ, 1923, p.667-669). Встретившись с такой пациенткой (подавляющее боль
шинство – это женщины), следует не ограничиваться пальпацией живота и направлением в
рентгенологический или эндоскопический кабинет, но особое внимание обратить на пси
хоэмоциональную сферу. Такой подход не только может сделать ненужными повторные и
часто обременительные обследования (а то и неоправданные хирургические операции). По
нимание личности откроет пути для психотерапевтической помощи, в которой такие больные
нуждаются больше всего. Очень часто удается освободить их от необоснованных страхов
и, по крайней мере, вернуть к нормальной разнообразной диете, которой они были лишены
многие годы. Ипохондрическую наклонность вряд ли удастся ликвидировать, но быть может,
вы научите их относиться более стоически к тем, в сущности, незначительным неприятным
ощущениям, которые они испытывают. Практические подробности, как оказать такую мо
ральную поддержку, описаны в других главах этой книги.
Но с другой стороны, эти многолетние нудные страдальцы могут со временем заболеть
еще какой-нибудь болезнью, уже органической, например, холелитиазом, пептической язвой,
а то и раком. Поэтому первое, что надо выяснить в этой ситуации, это – не изменилась ли
клиническая картина за последние, скажем, полгода? Не изменилась ли сила болей, их ло
кализация, частота, ритм? Нет ли похудания, потери аппетита, изменения стула и вообще
каких-то новых явлений? Отрицательные ответы будут означать, что перед нами стабильное
состояние, и потому вряд ли стоит повторять сложные и обременительные исследования, ко
торые уже были сделаны в прошлом и ничего не прояснили. И наоборот, если возникли пере
мены, то к ним надо отнестись очень серьезно и именно в этом направлении сосредоточить
наш диагностический поиск. Особенно тревожными в этом отношении являются следующие
особенности клинической картины:
Лихорадка.
Похудание, потеря аппетита.
Боль, прерывающая сон.
Наличие крови в кале или в моче.
Желтуха.
Наличие в животе пальпируемого образования или увеличенного органа.
Любой из этих признаков обязывает врача провести самое детальное обследование боль
ного с использованием всех современных средств инструментальной диагностики.
Пальпация живота – один из важнейших методов физикального обследования. Нередко
она дает настолько ценные и исчерпывающие сведения, что диагноз становится ясным тут
же у постели больного. К сожалению, многие врачи недостаточно владеют этим методом и
потому обнаруживают лишь самые грубые изменения, вроде огромной печени или селезенки.
Но поскольку такие находки бывают крайне редко, то пропадает желание использовать этот
метод ежедневно, у каждого больного.
Знаменитый французский хирург А. Мондор нашел для пальпации удивительно проник
новенные слова: «Насколько мучительно зрелище неопытной, грубой и не достигающей сво
ей цели руки, настолько приятен и поучителен вид двух нежных, ловких и умелых пальпи
рующих рук, которые успешно собирают необходимые данные, внушая больному доверие.
Мне приходилось наблюдать изумительные по своей законченности и тонкости пальпатор
ные приемы. Движения врача являются в это время наиболее красивыми из всех его движе
ний. При виде десяти пальцев, стремящихся обнаружить такую важную и серьезную истину
посредством терпеливого исследования и тактильного таланта, перед нами ярко выступает
всё величие нашей профессии. Урок пальпации должен быть одним из первых и самых про
должительных. От него благо больного зависит в большей мере, чем от самых пространных
теоретических рассуждений»…
Увы, в те далекие годы, когда нас, будущих врачей, обучали премудростям клинического
обследования, уроки пальпации были скудными и поверхностными. Смутно ощущая это, я
тогда же не поленился прочесть несколько статей В.П.Образцова (1849–1920) о пальпации.
Они буквально очаровали своей изящной простотой и убедительностью. Ведь в его время
еще не было рентгеновского метода для контроля, но В.П.Образцов мог логично доказать,
что пальпируемые им образования действительно являются сегментами толстого кишечника,
желудком и даже аппендиксом! Эти статьи выгодно отличались от скучного и не совсем ясно
го изложения «пальпации по Образцову–Стражеско» в учебнике пропедевтики. Потом, уже
перед самым окончанием учебы, мне посчастливилось купить в букинистическом магазине
книгу Ф.О.Гаусмана о пальпации живота, изданную в 1912 г. Он работал простым земским
врачом в Орле, когда познакомился с работами В.П. Образцова. Он стал ежедневно использо
вать его метод и затем изложил свой опыт в увлекательнейшей книге, настоящим шедевре. К
сожалению, в годы моей учебы его имя было вычеркнуто из советской медицины – говорили,
что его, уже старого почтенного профессора из обрусевших немцев, гитлеровцы назначили
бургомистром оккупированного Минска.… Уезжая на свою первую работу в Карелию, я взял
эту книгу с собой вместе с остальными учебниками. Там, в деревенской глуши, работая в
одиночку, я всегда старался пальпировать своих больных, но редко испытывал удовлетво
Спустя три года я поступил в Москве в клиническую ординатуру на кафедру профессора
Б.Е.Вотчала. Моим непосредственным наставником стал чудесный доктор Виктор Абрамо
вич Каневский. Я внимательно смотрел, как он пальпирует больных. Он делал это вроде бы
просто, но даже со стороны было видно, как под его пальцами проскальзывает край печени
или селезенки. Такая пальпация убеждала лучше всяких слов. Я тут же попытался повторить
его движения, но безуспешно. Тогда Виктор Абрамович положил мою ладонь на живот боль
ного как надо, попросил больную глубоко вдохнуть, слегка подтолкнул мои пальцы своими,
и я совершенно отчетливо ощутил движение края печени! Этого простого урока было вполне
достаточно, чтобы я ухватил самую суть скользящей методичной пальпации. Все ранее про
читанное стало вдруг по-настоящему усвоенным! Как радовался я своему успеху, и как уве
ренно я стал отныне пальпировать!
Совсем по-другому пальпировал профессор Б.Е.Вотчал. У него были очень красивые руки
с длинными пальцами, и движения их были изящны и осмыслены, хотя и несколько картин
ны. Но толк в пальпации он знал: ведь в свое время он учился в Киевском университете и
видел, как пальпируют Образцов и Стражеско – основоположники этого метода. Опять-таки
по иному пальпировал Наум Александрович Долгоплоск – еще один замечательный врач, с
которым мне посчастливилось встретиться. Своими короткими толстыми пальцами он как
бы просто мял живот. Пальпация у него была жесткая и нередко болезненная, и все же он
действительно обнаруживал то, что искал. Мне такая манера не нравилась, и я потом тайком
проверял его, но все сходилось!.. Впрочем, как-то мы оба обследовали одного больного с
подозрением на подострый септический эндокардит. Очень важным признаком этого забо
левания является увеличенная селезенка. Наум Александрович не нашел ее и заключил, что
сепсиса нет. Я же селезенку прощупал и сказал ему об этом. Он снова вернулся к больному,
долго пальпировал – просто замучил его и, наконец, согласился со мной. Я снова убедился,
что мягкая, не вызывающая неприятных ощущений пальпация не только щадит больного, но
и дает гораздо больше сведений!
С тех пор на протяжении десятков лет я ежедневно упражняюсь в искусстве пальпации и
полагаю, что подробное описание и советы, как это делать на практике, будут полезны моло
дым врачам.
Пальпация живота преследует две главные цели. Во-первых, изучить состояние самой
брюшной стенки. При этой
поверхностной пальпации
мы выясняем наличие и локализа
цию поверхностной болезненности, что может указывать на травму и воспаление брюшных
мышц, гематому и т.п., а также проверяем, нет ли грыжевых выпячиваний, расхождения
мышц и т.д. Очень важной задачей поверхностной пальпации является оценка податливости
брюшной стенки при надавливании – поиск мышечной защиты, или ригидности.
Совсем другая цель у
глубокой пальпации
С её помощью мы пытаемся прощупать воз
можно большее количество органов в брюшной полости и позади неё, выяснить их размер,
конфигурацию, смещаемость, чувствительность, болезненность.
Прежде чем детально описывать по порядку приемы поверхностной и глубокой пальпа
ции, укажем общие правила, которые совершенно обязательны в каждом случае.
Чтобы достичь максимального расслабления брюшных мышц, надо уложить больного на
удобном, но
жестком ложе с вытянутыми ногами и руками, положенными вдоль ту
Каждое из этих простых, казалось бы, правил очень важно для успеха дела. Чтобы
убедиться в этом, посмотрим, что произойдет, если поступить наоборот.
Например, попросим больного слегка согнуть ноги и приподнять колени (кстати, очень
частая, но ошибочная рекомендация!). Казалось бы, это выгодно: лобковые кости несколько
сблизятся с мечевидным отростком, и натяжение брюшных мышц должно уменьшиться. Од
нако для того, чтобы удерживать ноги в полусогнутом положении с приподнятыми коленями,
больной должен напрячь целый ряд мышц. Полного покоя в таком положении уже не будет,
при этом невольно повысится также тонус брюшных мышц. Пальпация отнюдь не станет
более легкой. Только в том случае, если мы положим подушку или валик под колени испытуе
мого, ноги окажутся согнутыми пассивно, что позволит избежать этого нежелательного на
пряжения мышц. Но гораздо легче просто предложить больному лечь поудобнее и вытянуть
ноги! Кроме того, при пальпации плашмя всей ладонью предплечье врача тоже касается или
почти касается брюшной стенки, и локоть будет часто упираться в приподнятые бедра боль
ного, мешая свободе движений.
Если же больной заложит руки за голову, то грудная клетка сместится вверх, к голове.
Но поскольку таз останется на прежнем месте, то брюшные мышцы натянутся. Опять-таки,
пальпация станет более затруднительной.
Наконец, если больной окажется на слишком мягком ложе (перина, продавленная кровать
или «раскладушка»), то его спина согнется, расстояние между реберными дугами и тазом
значительно уменьшится, живот как бы провалится, и пальпировать его станет неудобно.
Что же касается врача, то он должен сесть справа от больного (врач-левша – слева) и так
же устроиться поудобнее, чтобы у него не уставали мышцы спины и плечевого пояса. Руки
обязательно должны быть теплыми, чтобы не вызвать защитный спазм брюшных мышц. Если
же руки холодные, то либо вымойте их в теплой воде, либо начните пальпировать через про
стыню или рубашку. Иногда дети боятся щекотки и судорожно сокращают мышцы живота
при каждом прикосновении чужой руки. В этих случаях выручает очень простой прием. По
ложите на живот руку пациента, а на неё – свою и начинайте пальпировать через такую «про
кладку». Как правило, живот сразу становится податливым. Наконец,
исключительно важно
всегда пальпировать мягко
, не прилагая значительных физических усилий. Но дело здесь не
только и даже не столько в стремлении не причинить боль; как будет видно из дальнейшего,
именно мягкая, деликатная пальпация дает наибольшее количество сведений.
Один многоопытный американский врач начинает свои рекомендации по пальпации со
следующего мудрого замечания: «Сперва мягко положите свою теплую ладонь на область
эпигастрия и расслабьте её. Это подсознательно убедит пациента, что его обследует опытный
и внимательный врач; больной успокоится и расслабится».
Поверхностная пальпация.
Мягко положим правую руку
плашмя, всей ладонью
на жи
вот, а затем слегка вдавим дистальные и средние фаланги II-IV пальцев вглубь. Даже при мяг
кой брюшной стенке достаточно погрузить концы пальцев всего на 1–2 см. Если же брюшная
стенка неподатлива, то всё равно совершенно не нужно применять сколько-нибудь значитель
ное усилие: наша цель сейчас не в том, чтобы обязательно проникнуть вглубь живота. Важно
просто оценить тонус брюшной стенки, причем именно ее собственный, самостоятельный
тонус. Ведь в ответ на грубый нажим обязательно возникнет рефлекторное защитное сокра
щение брюшных мышц, и наше вмешательство исказит то исходное состояние, которое нас
интересует.
Повторим такое достаточно деликатное надавливание пальцами два-три раза, затем пере
несем ладонь на другой участок и там снова повторим точно такой же маневр. Последователь
но перемещая ладонь по всем четырем квадрантам живота, мы быстро выясним состояние
брюшной стенки во всех её участках, а также самым щадящим образом обнаружим возмож
ные болезненные места. Кстати, если больной еще при расспросе укажет, где болит, то на
чинать поверхностную пальпацию надо подальше от этого места, и только в самом конце
положить ладонь именно туда. Если жалоб на локальную боль нет, то обычно начинают
пальпировать сперва левую подвздошную область и затем последовательно двигаются про
тив часовой стрелки (левое подреберье – эпигастрий – правое подреберье – правая подвздош
ная область – надлобковая область).
Только у многорожавших женщин и вообще у лиц с очень дряблой брюшной стенкой
пальпирующая рука не испытывает практически никакого сопротивления при погружении.
Обычно же мы ощущаем некоторое противодействие, иногда довольно сильное. Важно под
черкнуть, что в норме это сопротивление выражено одинаково в симметричных участках.
Как правило, оно несколько сильнее в области прямых мышц живота и несколько слабее по
бокам: здесь, в области косых мышц брюшная стенка как бы «мягче». Ненормальной и по
тому заслуживающей внимания находкой является наличие несимметричного участка ригид
ности. Это может объясняться двумя причинами: либо здесь имеется локальное тоническое
мышечное сокращение, либо непосредственно под этим участком брюшной стенки находится
какое-то плотное тело, например, печень.
Небольшое тоническое сокращение может возникнуть рефлекторно в ответ на боль, исхо
дящую из какого-нибудь органа в животе. Скажем, в случае неосложненной почечной колики
иногда обнаруживается чуть большая ригидность брюшной стенки на пораженной стороне
по сравнению со здоровой. Некоторая асимметрия тонуса брюшной стенки бывает также у
больных с гемипарезом.
Однако настоящая мышечная защита возникает только в том случае, если раздражена па
риетальная брюшина, находящаяся непосредственно под исследуемым участком брюшной
стенки. Так, если у больного возникнет неосложненная печеночная колика вследствие заку
порки камнем пузырного протока, то сначала живот останется довольно мягким. Пальпатор
ные данные не изменятся еще и тогда, когда вследствие этой закупорки возникнет воспаление
стенки желчного пузыря. И только когда в воспалительный процесс будет вовлечена висце
ральная брюшина, покрывающая пузырь, и прилегающий участок париетальной брюшины,
мы обнаружим в правом подреберье увеличенное сопротивление, мышечную защиту – драго
ценный признак «острого живота».
Однако найдя участок повышенного сопротивления, не будем сразу же вызывать хирурга.
Сначала убедимся, что мы имеем дело с мышечной защитой, а не с подлежащим плотным
телом.
Если брюшная стенка не вдавливается просто потому, что в этом месте под нею распо
ложено какое-то плотное образование, то мягкая поверхностная пальпация часто позволяет
обнаружить четкую границу между этим участком и остальной, более податливой брюшной
стенкой. И чем мягче, деликатнее будет наше давление, тем заметнее окажется эта разница.
Действительно, грубый нажим может отдавить вглубь даже подлежащее массивное тело, на
пример, край печени. С другой стороны, резкое грубое надавливание рефлекторно вызывает
усиленное мышечное сопротивление даже там, где под брюшной стенкой лежат только воз
духсодержащие кишечные петли. В случае же истинной мышечной защиты такого резкого
раздела нет. Далее, если плотное тело непосредственно прилежит к брюшной стенке, то пер
куссия обнаруживает здесь притупление. Наконец, дополнительные сведения в этом смысле
сможет дать и глубокая пальпация (см. ниже).
Не всякое мышечное напряжение является признаком острого живота. Если мы случайно
обнаружим повышенную резистентность у пациента, который не жалуется на боли и общее
состояние которого вполне удовлетворительное, то такая находка не должна вызвать трево
гу, хотя и следует попытаться выяснить причину такой резистентности. Совсем другое дело,
если это напряжение мы находим у больного, который жалуется на
недавно возникшие боли
(часы, десятки часов) и у которого
вдобавок
болезненна
Вот в такой ситуации
мышечная защита становится сигналом опасности. А чтобы окончательно утвердиться в
своих подозрениях, сделаем следующее. Попытаемся
плавно и медленно
вдавить кончи
ки лежащих плашмя II-IV пальцев в участок мышечной защиты до появления умеренной
болезненности, а затем внезапно, резко полностью оторвем руку от живота. Если мышечная
защита была вызвана раздражением (воспалением) подлежащей париетальной брюшины, то
больной ощутит в этот момент усиление боли. Этот феномен отдачи (
rebound tenderness
или симптом Блюмберга-Щеткина сделает наши опасения особенно вескими и повлияет на
дальнейшую врачебную тактику. Более щадящим приемом, но имеющим то же самое диагно
стическое значение, является легкая перкуссии кончиками сложенных вместе II-IV пальцев:
когда мы подходим к подозрительному месту, больной вздрагивает и морщится от боли.
Поверхностная пальпация помогает выяснить, где локализуется боль – непосредственно
в самой брюшной стенке или же в глубине живота. Заподозрить поверхностное происхожде
ние боли нередко удается уже при расспросе. Если больной четко указывает на место боли
одним пальцем, а не «размазывает» всей ладонью по животу, это значит, что раздражены по
верхностные, соматические болевые рецепторы. В соответствии с этим при поверхностной
пальпации также можно обнаружить четко очерченный болезненный участок. Напротив, глу
бинные, висцеральные боли, в проведении которых участвует вегетативная нервная система,
никогда не бывают так четко локализованы, они всегда расплывчатые и несколько неопреде
ленные. Для того, чтобы убедиться, что источник боли находится не в глубине живота, по
просим пациента приподнять голову от подушки, чтобы у него напряглись брюшные мышцы.
Если и в этих условиях пальпация подозрительного участка будет по-прежнему болезненной,
то все сомнения отпадают: источник боли расположен в самой брюшной стенке. Причины
могут быть разными: гематома, ушиб, растяжение брюшных мышц при неловком падении,
ущемление комочка предбрюшинного жира между волокнами апоневроза в области белой
линии живота и т. д.
Глубокая пальпация.
Неопытные врачи нередко ощупывают живот так, как поступают
все люди, ища в темноте выключатель или замочную скважину: просто шарят и тычат рукой
наугад, как попало. Это не имеет ничего общего с методичной глубокой скользящей паль
пацией, разработанной В.П.Образцовым, Ф.Ф.Гаусманом и Н.Д.Стражеско. Описанные ими
приемы очень остроумно используют некоторые факты из физиологии тактильного чувства и
топографической анатомии.
Чтобы успешно использовать эти приемы, надо ясно понимать их смысл. С этой целью
сделаем предварительно несложный эксперимент, похожий на фокус. Положим на стол ли
сток бумаги и накроем его толстой мягкой тканью, например, пледом или хотя бы полой
пиджака. Попробуем прощупать лист сквозь эту внушительную преграду. Казалось бы, это
невыполнимая задача: сколько бы мы ни шарили рукой по покрову, тактильное ощущение
будет везде одинаковым, и найти лист бумаги не удастся. Но не будем отчаиваться. Положим
правую ладонь плашмя на сукно таким образом, чтобы ногтевые фаланги II-IV пальцев оказа
лись на листе, а остальная часть руки была бы там, где под сукном листа нет. Слегка прижмем
этими пальцами сукно к столу, а левой, свободной рукой
вытащим лист, потянув его
из-под пальцев по направлению продольной оси правой руки. В этот момент мы совершенно
отчетливо ощутим не только то, как край листа проскальзывает под пальцами, но и получим
ясное представление об очертаниях этого края (ровный он или зазубренный), а также о его
толщине.
Этот простенький опыт, описанный Ф.Ф.Гаусманом в его замечательной книге «Основы
методичного прощупывания желудочно-кишечного тракта» (Москва, 1912 г.), наглядно иллю
стрирует
суть скользящей пальпации: для того, чтобы прощупать какой-нибудь объект,
надо слегка прижать его и затем заставить быстро сместиться, проскользнуть под
исследующими пальцами.
Как же это сделать? Во-первых, можно воспользоваться дыхательной подвижностью, при
сущей некоторым органам. Так, печень, селезенка, почки, желудок и поперечно-ободочная
кишка опускаются при вдохе вместе с диафрагмой к тазу, а при выдохе возвращаются вверх,
к грудной клетке. Если к тому же в момент дыхательного смещения исследуемого объекта
мы вдобавок сдвинем пальпирующие пальцы навстречу (противонаправленное движение),
то скорость проскальзывания увеличится. В результате наше пальпаторное ощущение станет
еще более отчетливым. Итак,
первое условие успешной глубокой пальпации живота – глу
бокое диафрагмальное дыхание.
Второе, еще более важное условие – скользящие движения пальпирующих пальцев.
тыкать пальцами, а скользить! Этот маневр становится особенно необходим при пальпации
тех органов, которые сами не смещаются при дыхании. Например, как прощупать сигмо
видную кишку? Сколько бы вслепую не тыкать пальцами в левой подвздошной области, вы
не найдете эту кишку, если только она не заполнена плотными каловыми массами. Посту
пим иначе. Положим кончики полусогнутых II-IV пальцев правой руки заведомо кнутри от
предполагаемой проекции сигмовидной кишки, мягко вдавим их до задней стенки брюшной
полости и скользящим движением начнем смещать вдавленные концы пальцев кнаружи пер
пендикулярно к предполагаемому длиннику сигмовидной кишки. В какой-то момент этого
движения мы обязательно наткнемся на медиальный край кишки, но сначала мы это не почув
ствуем. При дальнейшем движении кнаружи пальцы увлекут кишку за собой, её брыжейка
натянется, а потом кишка неминуемо выскользнет из-под пальцев, чтобы вернуться на свое
прежнее место. Именно в этот момент мы сразу получим удивительно ясное представление
и о размере (диаметре) кишки, и о её тонусе, и о плотности её стенок, и о наполненности её
каловыми массами.
Вот почему при глубокой пальпации рука не просто перемещается и шарит по животу.
Необходимо постоянно производить скользящие движения, причем направление скольжения
всякий раз должно быть осмысленным, определяться топографической анатомией: либо на
встречу движениям респираторно смещаемого органа, либо перпендикулярно длинной оси
смещаемой кишечной петли.
Как же с максимальной выгодой использовать респираторную подвижность брюшных
органов? Иногда с этой целью больного просят: «Дышите животом!». Однако в ответ боль
ной делает совсем не то, что нам нужно: при вдохе он расправляет грудную клетку («грудь
колесом») и втягивает живот, а при выдохе выпячивает, надувает живот. Поэтому лучше не
фиксировать внимание больного на брюшном дыхании, а просто сказать ему: «Дышите по
глубже, ртом, но не торопитесь». При свободном глубоком дыхании диафрагма непременно
придет в движение, и амплитуда смещения брюшных органов окажется вполне достаточной
Нередко больной послушно делает несколько глубоких вдохов, но вскоре возвращает
ся к спокойному, то есть весьма поверхностному дыханию. Вот почему надо постоянно, на
протяжении всего исследования управлять дыханием больного и при необходимости вновь
побуждать его дышать поглубже. Поскольку нам нужно не просто перемещение объекта под
пальцами, а достаточно быстрое его проскальзывание, то вдох должен быть не только глубо
ким, но и довольно быстрым. Поэтому больной должен дышать обязательно ртом, а не носом
и выдыхать чуть быстрее обычного. Вместе с тем, не надо форсировать выдох: в противном
случае неизбежно будут напрягаться брюшные мышцы, и пальпация станет затруднительной.
Выдох должен быть пассивным, но не нарочито замедленным. Очень часто приходится по
вторно показывать больному, какой тип дыхания нужен врачу для исследования. Как правило,
уже после нескольких таких показов совместная работа становится слаженной и удобной.
Иногда больной делает паузу между вдохом и выдохом. Это также мешает, ибо как раз вне
запное изменение движения на 180 градусов делает пальпаторное ощущение особенно яс
ным. В таком случае я говорю: «Дышите глубже, но непрерывно, не задерживайтесь!» и при
необходимости вновь сам показываю, что мне нужно. Не надо жалеть время, чтобы пациент
понял свою задачу, ибо в результате мы можем получить по-настоящему надежные и ценные
сведения.
После этих общих предварительных, но совершенно необходимых деталей, перейдем к
описанию приемов пальпации различных органов.
Пальпация печени.
Часто я вижу, как врач уже с многолетним опытом, потыкав живот
больного своей рукой - лопатой, и ничего, конечно, не обнаружив, переходит от этого бес
плодного (по его мнению), но почему-то обязательного этапа к более надежному, как ему
кажется, методу – определению нижнего края печени посредством перкуссии. Всякий раз я
думаю при этом: «Бедняжка, как же тебе не повезло! Не обучили тебя пальпации печени, а
ведь это так просто!». И снова с горячей благодарностью вспоминаю своего замечательного
учителя В. А. Каневского.
Что же касается популярного совета определять нижний край печени с помощью перкус
сии, то для его оценки вспомним некоторые анатомические факты. Печень в сагиттальной
плоскости напоминает острый клин, верхушкой обращенный кпереди и книзу. Только на зна
чительном удалении от края толщина печени становится достаточной, чтобы вызвать приту
пление перкуторного звука. Если к тому же учесть, что изменение оттенка звука приходится
искать на фоне громкого кишечного тимпанита, то становится ясной вся сомнительность,
можно даже сказать – безнадежность этого диагностического приема. И действительно, если
не полениться и найти край печени с помощью пальпации, то он обязательно окажется, по
крайней мере, на 3–5 см ниже, чем это представляется по данным перкуссии. Вот почему я
лично никогда не пользуюсь перкуссией с этой целью. Если печень увеличена хотя бы на два
сантиметра, ее можно прощупать почти всегда. Как же это сделать?
Для предварительной ориентировки
мягко
положим правую ладонь плашмя на живот
в правом подреберье так, чтобы направление пальцев совпало с длинником туловища, а их
концы легли чуть ниже реберной дуги. Затем слегка погрузим несколько раз в живот чуть
согнутые ногтевые фаланги II-IV пальцев. Если печень выступает из-под реберного края, то
мы ощутим некоторое сопротивление, резистентность. Тотчас, пока не забыто это ощущение,
перенесем ладонь в симметричный участок левого подреберья и повторим тот же маневр. Вы
сразу почувствуете, что на сей раз погружение происходит гораздо легче, и это не удивитель
но – здесь пальцам противостоят лишь петли кишок или желудок. Снова вернемся в правое
подреберье, но теперь положим руку чуть ниже (ближе к тазу) и повторно слегка вдавим
пальцы в живот. Такая попеременная
легкая поверхностная пальпация
с обеих сторон по
направлению от реберных дуг вниз, к тазу позволяет быстро и совершенно безболезненно
определить примерное положение нижнего края печени: это граница между нормальной и
увеличенной резистентностью. Само собой разумеется, если печень не увеличена, то никакой
дополнительной резистентности в правом подреберье не будет, и пальпаторные ощущения
справа и слева будут одинаковыми.
Можно поступить несколько иначе. Попытаемся погрузить пальцы, как было только что
описано, непосредственно под правой реберной дугой, а затем сразу перенесем пальпирую
щую руку как можно ниже в правую подвздошную область и снова повторим этот маневр.
Здесь, внизу пальцы заведомо не встретят сопротивления. Приняв это последнее ощущение
за «эталон», начнем постепенно передвигать руку вверх, по направлению к искомому краю
печени, всякий раз лишь слегка погружая кончики пальцев. Как только ногтевые фаланги
лягут на переднюю поверхность печени, мы сразу и отчетливо ощутим, что резистентность
увеличилась.
Для успеха дела давление пальцев должно быть мягким, деликатным, ибо только тогда мож
но уловить разницу в резистентности двух смежных участков брюшной стенки. Не надо вдав
ливать пальцы очень глубоко; наоборот, глубина погружения не должна превышать одного-
двух сантиметров. Если же надавить грубо, изо всей мочи, то стенка живота обязательно
прогнется, уйдет вниз, независимо от того, что лежит под ней - кишечная петля, заполненная
воздухом, или плотная печень. Пальпаторное ощущение в обоих случаях окажется одинако
вым. Итак, нежная, щадящая пальпация предпочтительна не только из гуманных соображе
ний: она к тому же и гораздо более информативна! Между прочим, любой вор-карманник
предпочитает совершать кражу в густой толпе, в условиях давки: он отлично знает, что на
фоне сильного давления добавочное легкое прикосновение почти незаметно. Вот почему,
если пальпирующая рука давит сильно, то пальцы не ощутят дополнительного легкого пере
мещения искомого органа под ними!
А теперь проверим себя. Положим ладонь на живот таким образом, чтобы ногтевые фа
ланги II-IV пальцев оказались чуть ниже найденной нами границы печени и вновь погру
зим их в живот, но на сей раз чуть поглубже. Зафиксировав погруженные пальцы, попросим
больного глубоко вдохнуть (все предыдущие маневры проводятся при спокойном спонтанном
дыхании). Как только больной по нашей команде вдохнет, мы сразу почувствуем, как что-то
плотное проскользнуло под нашими пальцами. Чтобы сделать это ощущение более отчетли
вым, сделаем встречное движение: как только начнется вдох, быстро сместим пальцы вверх, к
ребрам, вместе с кожей; при этом пальцы должны по-прежнему оставаться полусогнутыми и
слегка погруженными в живот. А во время следующего выдоха вновь сдвинем полусогнутые
ногтевые фаланги, но теперь уже вниз, к тазу. При этом последнем маневре часто возникает
ощущение, будто пальцы соскальзывают с какой-то ступенечки. Описанные приемы позволя
ют легко и совершенно безболезненно найти край печени даже при очень толстой брюшной
стенке.
Если обнаруженный таким образом край выступает из-под ребер намного (3–5 см или
больше), то надо сразу же обследовать и переднюю (верхнюю) поверхность печени – гладкая
ли она или бугристая. С этой целью положим ногтевые фаланги II-IV пальцев правой руки
на переднюю поверхность печени, то есть между найденным краем и реберной дугой и вновь
сделаем несколько скользящих движений: при вдохе вверх (к ребрам), а при выдохе вниз (к
тазу). При этом давление пальцев также должно быть небольшим, чтобы не притупить так
тильные ощущения; пальцы должны смещаться вместе с кожей. Перемещая таким образом
пальцы, мы легко обнаружим даже небольшие неровности на поверхности печени. При паль
пации в области прямых мышц живота иногда можно прощупать западения, обусловленные
поперечными сухожильными перемычками, характерными для этих мышц. Чтобы выяснить,
принадлежит ли эта неровность печени или же брюшной стенке, достаточно предложить ле
жащему больному слегка приподнять голову. Мышцы брюшного пресса напрягутся, и, если
неровность останется, значит, она находится в прямой мышце.
Обнаружив, таким образом, край печени, то есть её нижнюю границу, постараемся затем
выяснить свойства этого края – острый он или нет, степень его плотности и чувствительно
сти. Для этого используют несколько иные пальпаторные приемы. Положим ногтевые фалан
ги II-IV пальцев правой руки чуть ниже предполагаемого края печени. Во время спокойного
выдоха плавно погрузим поглубже полусогнутые пальцы и зафиксируем их в этом положе
нии: в первые мгновения последующего
глубокого
вдоха наши пальцы должны остаться не
подвижными, то есть оказать некоторое (впрочем, умеренное!) сопротивление начинающей
уже вздыматься брюшной стенке. За это время край печени опустится и упрется в кончики
пальцев; если брюшная стенка дряблая, а пальцы погружены достаточно глубоко, то движу
щийся вниз, к тазу, край печени ляжет на ногтевую поверхность концевых фаланг. Обычно
это касание ощутимо, хотя и не очень отчетливое. Даже если мы его почувствовали, надо
спустя несколько мгновений от начала вдоха
сделать быстрое разгибательное движение
пальцами и всей кистью (но не отрывая пальцы от кожи живота!) и затем сразу подать по-
прежнему полусогнутые пальцы вверх, по направлению к реберной дуге. Получится траекто
рия, напоминающая «ход конем» в шахматах. При этом маневре, который, кстати, очень прост
и легок, несмотря на громоздкое описание, край печени, продолжая свое движение вниз, к
тазу, проскальзывает вокруг кончиков пальцев, так что в конце вдоха ладонные поверхности
(подушечки) ногтевых фаланг оказываются на передней поверхности печени, чуть выше её
края. Еще раз подчеркну, что на протяжении всего этого маневра пальцы ни на мгновение не
отрываются от брюшной стенки: они всё время остаются погруженными в живот. Просто в
конце они располагаются не столь глубоко, как вначале. Кроме того, снова напомню, что без
правильного, то есть более глубокого, чем в норме, но не форсированного дыхания, пальпа
ция печени редко дает желаемые результаты.
Само проскальзывание занимает лишь мгновение, но ощущение при этом бывает настоль
ко отчетливым, что сразу можно дать развернутую характеристику края печени: острый он
или закругленный, мягкий или твердый, болезненный или нет, ровный или зазубренный.
Независимо от того, обнаружили мы указанным способом край печени или нет, надо затем
сделать обратное движение: как только начнется следующий выдох, следует сдвинуть пальцы
вместе с кожей вниз (к тазу) и вглубь. При этом возникает ощущение, что пальцы как бы
соскальзывают с какой-то ступенечки. Нередко только на этом втором этапе, то есть уже во
время выдоха, удается прощупать край печени.
Естественно, овладеть этими приемами легче всего под руководством опытного врача.
Увы, не всегда молодому врачу везет в этом отношении, но отчаиваться не стоит. В этом
случае надо самому найти подходящий объект для начальной тренировки. Необходимо со
четание гепатомегалии с достаточно тонкой и мягкой брюшной стенкой. Конечно, в таких
условиях печень и её край можно прощупать и без вышеописанных манипуляций, просто
методом «тыка». Но врач, желающий научиться пальпировать по-настоящему в любых усло
виях, должен именно в такой, облегченной ситуации изучить технику скользящей пальпации,
поскольку здесь возможен постоянный самоконтроль.
Перейдем теперь к диагностическим заключениям, которые может дать пальпация пече
У здорового человека край печени либо совсем не прощупывается, либо, самое большее,
чуть-чуть выходит на высоте вдоха из-под правой реберной дуги. В таком случае он безболез
нен, мягко эластичен и слегка закруглен. Если же край печени выступает на один поперечный
палец или еще ниже, то это явное отклонение от нормы. Первое, что надо выяснить в таком
случае – увеличена ли печень на самом деле, или же она просто опущена, отдавлена вниз. По
следнее нередко бывает при выраженной эмфиземе легких, поскольку при этом заболевании
диафрагма уплощается и стоит очень низко. Здесь помогает перкуторное определение
верхней
печени, что, кстати, гораздо более надежно, чем перкуссия нижней границы. Рас
стояние между прощупываемым нижним краем печени и её верхней (перкуторной) границей
по правой срединно-ключичной линии не должно превышать 10-12 см (примерно ширина
ладони). Если печень отдавлена правосторонним массивным гидротораксом, то, естественно,
перкуссия здесь не поможет. Но когда печень просто опущена, то её край сохраняет нормаль
ную мягко-эластичную консистенцию, он безболезнен, да и выступает не намного – макси
мум, на 3-4 см. Если же край печени выступает значительно – на два-три поперечных пальца
или еще больше, то сомневаться не приходится: печень увеличена, имеется гепатомегалия.
Причин увеличения печени много, но в повседневной работе врача общей практики первые
диагностические соображения должны быть следующими.
Общее состояние больного вполне удовлетворительное (нет похудания, болей в животе,
желтухи, диспепсических жалоб),
печень увеличена умеренно
(на два-три сантиметра), её
край нормальной консистенции и безболезненный. В этой ситуации надо подумать о сердеч
ной недостаточности, алкоголизме, сахарном диабете. Непременно надо поискать селезенку:
ее увеличение сразу направит диагностический поиск в сторону цирроза печени или болезней
крови. Однако довольно часто ни одно из только что упомянутых предположений не под
тверждается; функциональные пробы печени и ультразвуковое исследование оказываются
нормальными. В таком случае можно временно воздержаться от дальнейших, более трудоем
ких и сложных исследований и ограничиться наблюдением за больным.
Печень увеличена значительно
(на два-три поперечных пальца и более). Чаще всего это
оказывается результатом давней тяжелой недостаточности сердца. При такой застойной инду
рации край печени заострен, плотен, безболезненный. Селезенка либо не пальпируется (чаще
всего), либо слегка выступает из-под левой реберной дуги. Другими, уже более редкими при
чинами являются хронический гепатит, жировая дистрофия печени на почве хронического
алкоголизма или диабета и, наконец, метастазы злокачественной опухоли (кстати, при этом
печень не обязательно бывает бугристой). В только что перечисленных случаях селезенка
не пальпируется. Наоборот, если селезенка также увеличена, то диагностический поиск на
правляется в сторону болезней крови (хронический миелолейкоз, миелофиброз) и цирроза
печени.
Разумеется, здесь перечислены только наиболее частые причины гепатомегалии, о кото
рых следует подумать в первую очередь, тут же у постели больного, еще в процессе непосред
ственного физикального исследования. Результаты дополнительных лабораторных и инстру
ментальных методов могут дать новую пищу для диагностических размышлений.
По-другому приходится искать печень при большом асците. Уложим больного на спину.
Поднесем свою правую кисть к правому подреберью больного и чуть коснемся брюшной
стенки концами слегка согнутых II-IV пальцев (
при этом ладонь остается на весу и не
касается стенки живота!).
Затем резко, отрывисто толкнем брюшную стенку перпендику
лярно вглубь и
оставим кончики пальцев в соприкосновении с кожей.
Если в этом месте под
пальцами находится печень, то от нашего толчка она сначала уйдет в глубину – «утонет», а
затем снова всплывет. Именно в момент её возвращения в исходное положение наши пальцы
почувствуют легкий толчок. Там же, где позади брюшной стенки печени нет, и плавают лишь
кишечные петли, описанная
толчкообразная пальпация
не дает такого ощущения. Этот
прием показал мне мой учитель В.А.Каневский; он называл это «феномен всплывающей
льдинки». Передвигая постепенно руку вниз от реберной дуги к тазу и повторяя толчки, мож
но получить приблизительное представление о степени увеличения печени, хотя край печени
прощупать при асците не удается.
Пальпация желчного пузыря.
Если отток желчи из желчного пузыря нарушен, он набу
хает, растягивается и выходит из-под края печени. Тогда его нередко можно прощупать. При
значительном увеличении желчный пузырь определяется как гладкое эластичное тело с чет
кой округлой нижней границей (дно пузыря). Его тело прощупывается уже не столь ясно, хотя
и создается впечатление, что оно уходит куда-то вглубь, под правую реберную дугу или – если
печень увеличена – под её край. Иногда пузырь увеличивается настолько, что наощупь он на
поминает маленький баклажан. В этом случае он смещается не только при дыхании вместе с
печенью (краниально и каудально), но его можно даже сдвинуть пальпирующей рукой вправо
и влево. От увеличенной почки это тело отличается тем, что при бимануальной пальпации его
ощущает только передняя рука, лежащая на животе, тогда как другая ладонь, расположенная
сзади, в поясничной области, его не чувствует.
Однако такие громадные размеры желчного пузыря встречаются редко. Чаще можно про
щупать лишь дно пузыря, выступающее из-под печени на один-три сантиметра. Если при
этом увеличена и сама печень, то нередко при пальпации её передней поверхности можно
обнаружить возле её края как бы небольшую припухлость: создается впечатление, что не
посредственно под нижним краем печени имеется какое-то небольшое тело, вроде сливы,
приподнимающее довольно тонкий языкообразный край печени. Сам край при этом также
образует небольшой округлый выступ. Чтобы выяснить, имеем ли мы дело просто с неровно
стью печеночного края, или же этот выступ образован дном желчного пузыря, полезен при
ем, которому меня научил доктор А.С. Вольфсон. Исходное
положение пальпирующей руки
такое же, как и при обычной пальпации края печени (ладонь плашмя на животе, концевые
фаланги II-IV пальцев чуть ниже края печени). Теперь раздвинем третий и четвертый пальцы
таким образом, чтобы интересующий нас «выступ» оказался в проеме между ними, и попро
сим больного глубоко вдохнуть. Если этот выступ является дном желчного пузыря, то есть
шаровидного образования, то при вдохе, когда пузырь опустится, этот «шарик» еще больше
раздвинет наши пальцы. Если же имеется всего лишь неровность печеночного края, то все
пальцы будут просто оттеснены вниз, к тазу, но мы не почувствуем дополнительного раздви
гания третьего и четвертого пальцев.
Между прочим, следует заметить, что при пальпации желчный пузырь очень часто оказы
вается не в традиционной «точке желчного пузыря», а гораздо латеральнее, вправо от правой
среднеключичной линии. Конечно, желчный пузырь прощупывается не так часто, как край
печени, но всё же гораздо чаще, чем кажется врачам, не владеющим техникой скользящей
пальпации. Поэтому я очень советую не пожалеть нескольких десятков секунд и поискать
желчный пузырь в каждом случае, когда мы предполагаем возможность его заболевания.
Желчный пузырь прощупывается в нескольких ситуациях. Если
пузырь болезненный
и
если, к тому же, заболевание острое (недавно возникшие боли в правом подреберье, лихорад
ка), то диагноз острого холецистита становится весьма вероятным. Если же
пузырь безболез
то надо подумать о хронической водянке желчного пузыря, причем здесь встреча
ются два совершенно разных варианта. Увеличенный безболезненный желчный пузырь
без
желтухи
указывает на давнюю закупорку (камнем) шейки пузыря или пузырного протока
(ductus cysticus). В этом случае желчь из печени продолжает оттекать в двенадцатиперстную
кишку, как и положено, по общему желчному протоку (ductus choledochus) в обход желчного
пузыря, и желтуха не возникает. Если же мы находим безболезненный увеличенный желчный
на фоне желтухи
, это значит, что закрыт общий желчный проток. Такая ситуация
чаще всего обусловлена опухолью головки поджелудочной железы (симптом Курвуазье).
Кстати, при подозрении на рак поджелудочной железы полезно приложить фонендоскоп
к брюшной стенке в эпигастрии по срединной линии примерно на уровне поджелудочной
железы. Дело в том, что иногда раковая опухоль сдавливает крупную артерию, проходящую
внутри поджелудочной железы, и тогда можно услышать систолический сосудистый шум.
Если такой шум обнаружен, то возникает вопрос, где он образуется – в склеротически изме
ненной брюшной аорте или же действительно в панкреатической артерии? Чтобы выяснить
это, сместим головку фонендоскопа влево от срединной линии. Если шум вызван стенозом
панкреатической артерии, то он будет распространяться по её ходу, то есть влево. Если же
шум возникает в аорте, то он будет распространяться только вниз по срединной линии, то
есть по ходу аорты, а справа и слева от аорты мы его не услышим. Этот феномен я несколько
раз встретил в собственной практике.
Пальпация селезенки.
Селезенка увеличивается, да и прощупывается гораздо реже, чем
печень, но зато её увеличение указывает, как правило, на какое-то серьезное заболевание.
Наиболее частыми причинами спленомегалии являются:
инфекции, в частности, сепсис;
заболевания системы крови;
цирроз печени;
аутоимунные заболевания.
Вот почему в случае неясной клинической картины так важно узнать, увеличена селезенка
или нет.
Сначала приступим к пальпации селезенки в положении больного лежа на спине. Поме
стим правую руку плашмя в левом подреберье таким образом, чтобы концы II-IV пальцев рас
положились вдоль реберной дуги, чуть ниже её, примерно по передней подмышечной линии.
Затем точно так же, как при ориентировочной, поверхностной пальпации печени (см. выше)
плавно погрузим полусогнутые ногтевые фаланги этих пальцев вглубь живота на один-два
сантиметра. После этого начнем постепенно сдвигать пальпирующую руку всё более кнару
жи – к средней, а затем и к задней подмышечной линии. Повторяя всякий раз легкое нажатие
кончиками пальцев, можно, таким образом, обследовать податливость брюшной стенки во
всем левом подреберье. Дело в том, что расположение селезенки не является строго опреде
ленным, ибо ее удерживает, в основном, довольно подвижная сосудистая ножка, в отличие,
например, от прочно фиксированной печени. Поэтому при поисках края селезенки необхо
димо обследовать довольно обширный участок левого подреберья, начиная чуть кпереди от
передней подмышечной линии и вплоть до задней.
Если селезенка выступает за реберный край, то в этом месте мы ощутим несколько уве
личенную резистентность. Обнаружив это, надо затем с помощью всё той же легкой поверх
ностной пальпации выяснить примерные её очертания. Если же, как чаще всего и бывает,
такого участка резистентности не окажется (то есть селезенка не увеличена или увеличена
не намного), то перейдем к глубокой пальпации, опять-таки вдоль всей левой реберной дуги,
а не только в так называемой «проекции селезенки». Техника здесь точно такая же, как при
пальпации печени. Погрузим концевые фаланги полусогнутых пальцев правой руки на два-
четыре сантиметра вглубь живота и несколько вверх, к предполагаемому краю селезенки, и
затем предложим больному сделать глубокий вдох. В самом начале этого вдоха наши пальцы
должны оставаться неподвижными, фиксированными, чтобы начинающий спускаться нижний
край селезенки уткнулся в подушечки пальцев (или даже лег на их ногтевую поверхность).
Только затем, спустя несколько мгновений от начала вдоха, надо сделать быстрое разгиба
тельное движение пальцами. Если селезенка увеличена, то в этот момент ее край проскольз
нет под кончиками пальцев и продолжит свое движение вниз, к тазу. Это касание мимолетно,
но очень хорошо ощутимо. Не забудьте также в самом начале следующего выдоха сделать
пальцами обратное движение сверху вниз и вглубь; иногда только при этом последнем манев
ре, когда пальцы как бы соскальзывают со ступенечки, удается обнаружить край селезенки.
Если пальпация в положении больного лежа на спине оказывается безрезультатной, а во
прос о том, увеличена ли селезенка или нет, очень важен, то следует повернуть больного
вполоборота на правый бок (на 45 градусов) и снова обследовать всё левое подреберье с по
мощью только что описанных приемов. Левая рука испытуемого должна в это время лежать у
него на левой половине грудной клетки, чтобы увеличить дыхательные экскурсии диафрагмы.
Обычно рекомендуют пальпировать селезенку только в этом положении – лежа вполоборота
на правом боку. На самом деле, слегка увеличенную селезенку удается обнаружить иногда
только в положении на спине, а в других случаях – только в положении на правом боку. В
моей практике положение на спине чаще оказывалось результативным; быть может, это объ
ясняется тем, что положение на спине наиболее удобно для больного и потому обеспечивает
максимальное расслабление брюшных мышц. Как бы то ни было, при необходимости следует
искать селезенку в обеих позициях.
Иногда советуют пользоваться при пальпации селезенки сразу двумя руками: левую руку
надо положить на ребра чуть выше левой реберной дуги, чтобы ограничить подвижность
грудной клетки при дыхании и, тем самым, якобы, увеличить экскурсии диафрагмы, а правой
рукой пальпировать. Мне такой способ представляется громоздким и неудобным. Отличные
результаты можно получить, пальпируя только одной рукой, но для успеха дела надо посто
янно управлять дыханием больного!
Обнаружение края селезенки говорит о том, что она увеличена, ибо нормальная селезенка
никогда не прощупывается. В случае острого инфекционного процесса край селезенки обыч
но закругленный и мягко эластичный, он напоминает по консистенции кончик языка при его
прощупывании через щеку. При хронических же процессах край селезенки обычно заострен
ный, плотный, хрящеватый – как хрящ ушной раковины.
Иногда неясно, что мы прощупали – селезенку или левую почку. Селезенка расположена
очень поверхностно, непосредственно под реберным краем, тогда как почка находится гораз
до глубже, за брюшиной задней стенки живота (ретроперитонеально). Далее, край селезенки
довольно острый, тогда как нижний полюс почки округлый. Наконец, забрюшинное располо
жение почки дает возможность прощупать ее, в отличие от селезенки, одновременно двумя
руками (бимануальная пальпация – см. ниже).
Бывает, что длинник селезенки еще не увеличился, но сам орган стал массивнее, толще.
Это проявится более отчетливым притуплением перкуторного звука, тогда как в норме пер
куссия селезенки сильно затруднена тимпанитом из-за большого воздушного пузыря в же
лудке, не говоря уже о газе в кишечных петлях. Наилучшим методом перкуссии селезенки яв
ляется, по-моему, перкуссия по В. П. Образцову. Заключается она в следующем. Приблизим
кисть правой руки почти вплотную к исследуемому месту и расположим её параллельно груд
ной клетке, но не будем касаться кожи пальцами (рука остается навесу). Заведем концевую
фалангу указательного пальца на тыльную (ногтевую) поверхность третьего пальца и затем
резко сдвинем её вниз. Удар о кожу соскальзывающей вниз ногтевой фаланги указательного
пальца создает негромкий перкуторный звук (щелчок). Поскольку удар падает на очень ма
ленькую площадь, то отграничение разных оттенков перкуторного звука становится гораздо
Для перкуссии селезенки больной ложится вполоборота на правый бок, левую руку он
кладет себе на голову. Перкутируют сверху вниз по передней, средней и задней подмышеч
ной линии, причем начинают заведомо выше предполагаемого расположения верхнего края
селезенки – например, с уровня соска или нижнего края лопатки. Такая перкуссия нередко
позволяет обнаружить участок притупления, своим контуром очень похожий на очертания
селезенки. То, что это притупление действительно относится к селезенке, подтверждает сле
дующий маневр. Даже если нижний край селезенки не удается прощупать, погрузим пальцы
левой руки под левую реберную дугу в том месте, где по данным перкуссии должна рас
полагаться селезенка, а правой рукой вновь начнем перкутировать по В. П. Образцову сверху
вниз, постепенно приближаясь к верхней границе притупления. В тот момент, когда щелчки
начнут падать на эту границу, мы ощутим, что они передаются через селезенку подушечкам
пальцев левой руки, расположенным в глубине левого подреберья.
Пальпация толстого кишечника.
Если соблюдать все правила методичной скользящей
пальпации, то весьма часто удается прощупать некоторые отрезки толстого кишечника, а
именно: сигмовидную, слепую, часть нисходящей, часть восходящей, отдельные сегмен
ты поперечно-ободочной кишки. Напомню главный принцип пальпации – пальцы должны
скользить
(перпендикулярно) продольной оси искомого отрезка кишки. Толстая
кишка, в отличие от тонкой, имеет довольно короткую брыжейку. Это ограничивает смеще
ние кишки и, тем самым, позволяет «поймать» ее пальцами.
Начнем с самого легкого – пальпации сигмовидной кишки. Мысленно представим обыч
ное расположение этой кишки в левой подвздошной области: она идет сверху вниз и сна
ружи кнутри. Слегка согнем и сложим вместе концы II-IV пальцев правой руки и положим
их на линию, которая идет параллельно, но заведомо кнутри от предполагаемой проекции
сигмовидной кишки. Затем плавно погрузим пальцы в живот, стараясь достичь задней стен
ки брюшной полости, а затем плавно потянем руку кнаружи, к паховой складке, продолжая
держать пальцы полусогнутыми, как бы крючком. В процессе этого движения наши пальцы
обязательно наткнутся на сигму и повлекут ее за собой. Через мгновение короткая брыжейка
кишки натянется, смещение кишки прекратится, а при дальнейшем движении пальцев киш
ка выскользнет из-под них и вернется в свое исходное положение. Проскальзывание длится
всего лишь миг, но ощущение получается настолько ясное, что можно уверенно судить о диа
метре, консистенции и даже о содержимом сигмовидной кишки. В норме это безболезненный
гладкий мягкоэластичный тяж или цилиндрик толщиной от мизинца до большого пальца.
Нередко в сигме можно прощупать тестоватые каловые массы. Это означает, что либо у боль
ного еще не было сегодня стула, либо что опорожнение было неполным (кстати, частая жа
лоба при хронических запорах и других функциональных нарушениях толстого кишечника).
В случае поноса (например, банальный энтероколит при пищевой токсикоинфекции) сигмо
видная кишка при пальпации немного болезненна и урчит, что подтверждает наличие в ней
жидкого содержимого и газов. При дизентерии сигмовидная кишка болезненна и спастична,
то есть плотна наощупь и уменьшена в диаметре.
Найдя, таким образом, хотя бы один участок сигмовидной кишки, попытаемся расширить
картину и прощупать примыкающие отрезки. Однако в соответствии с этой новой задачей
придется несколько изменить направление, по которому должны будут скользить наши паль
цы. Еще раз повторю: всякий раз надо представить себе примерное расположение искомого
сегмента кишки и скользить пальцами поперек его длинной оси. Так, если мы хотим про
щупать нисходящую кишку, которая примыкает к сигмовидной сверху, то скользящие движе
ния надо делать уже в другом направлении, а именно от пупка к боковой стенке живота, то
есть перпендикулярно к длиннику туловища. Если же мы хотим проследить дальнейший ход
сигмы до того места, где она погружается в малый таз, то пальцы должны скользить сверху
вниз – от пупка – и чуть-чуть кнаружи – к лобковым костям. Следуя описанной методике,
сигмовидную кишку можно прощупать у большинства людей, во всяком случае, более чем у
половины исследуемых.
Несколько реже, примерно в одной трети случаев удается прощупать слепую кишку и на
чальный отрезок восходящей. Пальпация производится здесь точно так же: скользим полусо
гнутыми и погруженными в живот пальцами правой руки изнутри кнаружи по направлению
либо к правой паховой складке, либо к правой боковой стенке живота. Слепая кишка и начало
восходящей обычно шире по диаметру, чем сигма – до двух поперечных пальцев, она мягче и
гораздо чаще урчит во время пальпации, что указывает на содержание в ней еще не загустев
ших каловых масс и пузырьков газа.
Расположение поперечно-ободочной кишки в животе более изменчиво, чем сигмы и сле
пой: иногда она идет почти поперек из правого подреберья в левое пологой дугой, а иногда
её средняя часть прогибается глубоко книзу, и тогда она напоминает подкову или полукольцо.
Для пальпации поперечно-ободочной кишки воспользуемся обеими руками сразу. Положим
полусогнутые и сведенные вместе пальцы правой и левой руки в правое и левое подреберье
сразу кнаружи от прямых мышц живота: здесь брюшная стенка мягче, и поэтому пальпи
ровать легче. Погрузим пальцы поглубже, но без насилия и сделаем скользящее движение
вниз. В отличие от сигмы и слепой, поперечно-ободочная кишка смещается при дыхании,
и этим обстоятельством надо обязательно воспользоваться.. Предложим больному дышать
ртом поглубже (только не надо просить его дышать животом!). В момент вдоха диафрагма,
печень и поперечно-ободочная кишка начнут опускаться, и одновременно тонус брюшных
мышц несколько ослабеет. Именно в этот момент легче всего погрузить пальпирующие паль
цы поглубже в живот. Скольжение вниз надо начать в момент начала
выдоха
Благодаря этому
возникнут два встречных движения: наши пальцы устремляются вниз, к тазу, а поперечно-
ободочная кишка поднимается вслед за диафрагмой вверх, к грудной клетке. В результате
такого противодвижения кончики пальцев особенно отчетливо осязают, как под ними про
скальзывает мягкоэластический цилиндр или тяж. Каждая пальпирующая рука обнаружива
ет всего лишь небольшой сегмент кишки, но оба эти сегмента имеют примерно одинаковую
консистенцию и диаметр, а главное, они оказываются расположенными в животе таким об
разом, что их очень легко мысленно продолжить и составить в единое целое, которое по своей
топографии не может быть ни чем иным, кроме как поперечно-ободочной кишкой.
Если описанный маневр ничего не обнаружил, сместим пальцы немного ниже и вновь по
вторим его. По мере того, как наш поиск перемещается книзу, к тазу, направление скольжения
должно постепенно меняться – не только прямо сверху вниз (от головы к ногам), но и все
более кнаружи, к боковым стенкам живота, как бы веерообразно. Так мы увеличиваем веро
ятность, что в каком-то месте живота наши пальцы перекатятся через поперечно-ободочную
кишку. Описанный поиск оказывается успешным не так уж редко – пожалуй, в одной четвер
ти или даже в трети всех случаев.
Пальпация живота будет неполной, если не обследовано
пространство над лобком.
Здесь можно обнаружить переполненный мочевой пузырь или увеличенную матку, не говоря
уже о различных опухолях. Здесь пальпирующие пальцы должны скользить сверху вниз, от
пупка к лобковым костям.
Аденома предстательной железы, столь обычная в возрасте после 40-50 лет, всегда не
сколько затрудняет отток мочи из мочевого пузыря. Постоянно преодолевая это препятствие,
пузырная мышца постепенно слабеет, опорожнение становится неполным, и в пузыре на
капливается
остаточная моча.
Поэтому нередко дно мочевого пузыря начинает выступать
над лобком. Тогда мы прощупываем верхний полюс гладкого эластичного тела, основная
часть которого скрыта за лобковым сочленением. Чтобы убедиться, что это действительно
мочевой пузырь, а не, скажем, петля сигмовидной кишки, надавим слегка на это тело вглубь
(к спине) и книзу (к малому тазу) и спросим больного, не захотелось ли ему помочиться.
В случае утвердительного ответа проверим себя дополнительно: сместим пальцы несколько
выше, к пупку, чтобы не касаться этого тела, снова надавим и снова спросим: «А сейчас хо
чется помочиться?». Отрицательный ответ при втором маневре окончательно удостоверит,
что обнаруженное образование действительно является мочевым пузырем. Однако исследо
вание не должно закончиться на этом. Если мы обнаружили выступающий хотя бы немного
над лобком мочевой пузырь, надо предложить больному помочиться, а затем сразу снова про
щупать надлобковое пространство. Если дно мочевого пузыря по-прежнему прощупывается,
это говорит о серьезном расстройстве опорожнения и о значительном количестве остаточной
мочи. Несколько раз при обычном, рутинном обследовании живота я, к своему изумлению,
находил дно мочевого пузыря на середине расстояния между лобком и пупком и даже выше,
хотя больной не предъявлял абсолютно никаких дизурических жалоб!
Точно так же надо взять себе в привычку пальпировать надлобковое пространство у каж
дой женщины: в молодом возрасте следует всегда помнить о возможной беременности, ко
торая может оказаться сюрпризом не только для врача, но и для женщины; в более пожилом
возрасте не так уж редки опухоли матки и придатков, как доброкачественные, так и злокаче
ственные.
Пальпация почек.
Почки расположены в забрюшинном пространстве, но прощупать их
со стороны поясницы не удается. Для пальпации почек используют сразу обе руки. Прин
цип этой
бимануальной пальпации
заключается в том, чтобы постараться поймать и зажать
почку между ладонями, а затем позволить ей выскользнуть из них. В учебниках обычно ре
комендуют укладывать больного в вполоборота на правый бок, если ищут левую почку, и в
вполоборота на левый бок, если ищут правую почку. Лично я чаще достигал положительных
результатов при положении больного просто лежа на спине – возможно потому, что это по
ложение более удобно и создает наилучшее расслабление всех мышц.
Врач располагается справа от больного. При исследовании правой почки мы кладем правую
ладонь плашмя на живот в правом подреберье, а ладонь левой руки подсовываем со стороны
правого бока больного в правую половину поясницы. Длинник каждой ладони совпадает с
длинником туловища, а кончики пальцев чуть-чуть не доходят до реберной дуги как спереди,
так и сзади. Затем мы пытаемся сблизить переднюю ладонь с задней (напоминаю еще раз,
сжатие это должно быть плавным и мягким!). Поскольку почки смещаются при дыхании, то
управлять дыханием больного при этом исследовании исключительно важно. Больному пред
лагают сделать ртом глубокий, но не очень быстрый вдох. Пальцы обеих рук остаются всё
время вдавленными в тело больного как спереди (со стороны живота), так и сзади (со стороны
поясницы). Как только начнется вдох, надо чуть-чуть ослабить давление пальцев (только!),
но сами ладони при этом не разводить. Тем самым, мы как бы впускаем почку в «ловушку»
между ладонями. В момент начала следующего выдоха мы вновь слегка усиливаем сжатие
пальцев и одновременно чуть-чуть сдвигаем обе руки вместе с кожей вниз, к тазу. В результа
те этого маневра пойманная, было, почка выскальзывает из рук, как рыбка. Момент выскаль
зывания очень отчетливо ощущается обеими ладонями сразу. При этом создается представле
ние и о размере почки, и о характере её поверхности, и о её чувствительности. Если имеется
неосложненный нефроптоз, то есть если сама ткань почки не поражена болезнью, то пальцы
ощущают гладко-эластичное тело с закругленными краями, как у несколько сплющенного
цилиндра с характерным закругленным нижним краем. Верхний полюс почки доступен для
пальпации очень редко, при крайних степенях нефроптоза; обычно же удается прощупать
только нижнюю часть почки. Нормальная почка безболезненна при пальпации. Точно так же
пальпируют и левую почку, только на этот раз левая ладонь располагается спереди, на животе,
а правую ладонь подсовывают через левый бок в левую половину поясницы.
У здоровых людей почки не пальпируются. Поэтому обнаружение хотя бы нижнего по
люса почки, тем более её тела, требует дальнейшего выяснения с помощью уже более слож
ных инструментальных методов исследования (ультразвук, рентген). Иногда почка увеличена
(или опущена) настолько, что она прощупывается даже при спокойном дыхании в виде плот
ного образования в подреберье. Тогда, естественно, возникает вопрос, является ли это тело
почкой или же это что-то другое (селезенка? печень? опухоль?). Помогают здесь следующие
А) хорошая респираторная подвижность;
Б) округлые нижний и боковые края пальпируемого тела (селезенка гораздо более пло
ская, и потому ее края воспринимаются несколько заостренными, а у почки края округлые,
вроде боковой поверхности чуть уплощенного цилиндра);
В) возможность прощупать это тело с помощью бимануальной пальпации (селезенка и
печень расположены гораздо ближе кпереди и потому задней рукой не пальпируются);
Г) наконец, помогает маневр
баллотирования почки
. При этом маневре обе руки рас
полагаются точно так же, как при обычной бимануальной пальпации. Когда изучаемое тело
окажется между обеими ладонями, надо несколько раз слегка толкнуть его пальцами задней
руки; если это почка, то она передаст эти толчки пальцам передней руки.
В заключение я приведу два поучительных случая из собственной практики.
Давным-давно, будучи клиническим ординатором, я обследовал пожилую больную, поступившую
в терапевтическое отделение московской клинической больницы им. С. П. Боткина. Живот у нее был
мягкий, и я без труда прощупал не только сигмовидную и слепую кишку, но и несколько сегментов
поперечно-ободочной кишки. В правой половине последней я обнаружил хрящевой плотности тяжик
толщиной с указательный палец и длиной в 2-3 см. Он был гладкий, безболезненный, легко смещался
вместе с примыкавшими к нему нормальными участками поперечно-ободочной кишки, не урчал. За
пора и, вообще, нарушений стула не было. Я назначил рентгеновское исследование (бариевую клизму);
утром накануне просвечивания я еще раз осмотрел больную и смог снова нащупать этот тяжик. Каково
же было мое удивление, когда в заключении рентгенолога я прочел, что все участки толстого кишечни
ка нормальны. Я бросился к больной – тяж оставался на месте! Тогда я пошел в рентгенологическое
отделение и рассказал о своем недоумении доценту кафедры – опытному рентгенологу. Он любезно со
гласился лично повторить исследование. Через несколько дней меня вызвали в рентгеновский кабинет.
Доцент сказал: «Вот Ваша больная под экраном, но я тоже не нахожу ничего особенного». Я подошел
к столу, на котором лежала больная, и голой рукой, без перчатки вновь нашел подозрительный тяжик.
Только тогда рентгенолог воскликнул: «Действительно, здесь что-то есть!». На прицельных снимках
была хорошо видна опухоль поперечно-ободочной кишки…
А вот случай, который так поразил меня, что я записал его себе на память в тот же день.
Вызов на дом к больному 89 лет с давним мерцанием предсердий и хронической недостаточностью
сердца. «Доктор, этой ночью у меня были ужасные боли в животе, прямо думал – конец пришел». Об
щее состояние неплохое, спокоен. «А сейчас болит?» – «Нет» – «Рвоты, поноса не было?» – «Нет» – «В
каком месте болело?» – показывает на нижнюю половину живота. Сегодня утром был стул, как обыч
но. Артериальное давление и пульс без перемен по сравнению с предыдущим осмотром. Живот не
вздут, скорее слегка впалый, мягкий, совершенно безболезненный. Печень и селезенка не увеличены,
сигмовидная и слепая кишка мягкие, безболезненные. По срединной линии ниже пупка пальпирую
щая рука ощущает несильную пульсацию, исходящую откуда-то из глубины – аорта? Как ни странно,
аорта в животе обычно прощупывается не так уж часто даже при совершенно податливой брюшной
стенке, уж во всяком случае гораздо реже, чем печень или сигмовидная кишка. Чтобы удостовериться,
исследую этот участок более внимательно. Действительно, имеется безболезненный продолговатый
мягко-эластичный тяж, идущий по срединной линии сверху вниз от пупка к тазу и умеренно пульси
рующий. Но если поперечник нормальной аорты равен, примерно, толщине указательного или боль
шого пальца, то обнаруженный тяж гораздо шире. Чтобы определить его боковые границы, я погружаю
пальцы обеих рук в боковые отделы живота и продвигаю их навстречу друг другу к срединной линии
до тех пор, пока кончики пальцев не начинают ощущать пульсирующий край. Расстояние оказывается
6–7 сантиметров – аневризма аорты! Пульсация бедренных артерий нормальной амплитуды и одина
кова с обеих сторон. Шариковой ручкой я нарисовал на коже живота примерные границы пульсирую
щей опухоли и немедленно направил больного в больницу с диагнозом: «Расслаивающая аневризма
брюшной аорты». В приемном покое сначала отнеслись к такому редкому и, главное, категорическому
диагнозу, да еще поставленному простым участковым врачом. Увы, операция не смогла спасти жизнь
больного...
Все согласны, что правильное питание необходимо как для сохранения здоровья, так и для
успешного лечения болезней. Но что это такое – правильная, или рациональная, или полезная
диета? На это пытался ответить еще Гиппократ. Для этого он использовал свои собственные
эмпирические наблюдения, а также тогдашние теоретические представления о сути болез
ней. Впрочем, основой для его рекомендаций были, конечно, пищевые привычки совре
менников: ведь образ питания народа основан на гигантском коллективном опыте целого
ряда поколений. Однако многое из того, что для Гиппократа было простым до очевидности,
разумным и общепринятым, кажется ныне странным. Так, он советовал употреблять вино,
обязательно разбавляя его водой, просто зимой меньше, а летом «разведенное большим ко
личеством воды». Это не было его личным мнением: в те времена так было принято; нераз
бавленное вино пили только горькие пьяницы. В древней Греции все вина были натуральные
(сухие), т.е. они содержали 11%–12% алкоголя. Более крепкие напитки появились гораздо
позже, в средние века, когда был изобретен процесс дистилляции. Как поражен был бы отец
медицины, узнав, что ныне миллионы людей, которых никто не считает алкоголиками,
употребляют водку, виски, коньяк (40% алкоголя) и даже чистый спирт без видимого вреда;
нынешние врачи осуждают не сами эти крепкие напитки, а лишь злоупотребление ими, то
есть приём их в больших количествах!
В античности многие питались всего два раза в сутки, но было немало людей, которые
ели только один раз в день. Гиппократ не видел в этом ничего плохого и не призывал к более
частому питанию: «И тех, которые привыкли принимать пищу дважды в день, и тех, которые
– однажды, внезапные перемены портят и делают слабыми». Поэтому даже при назначении
лечебного питания во время болезни он советовал не менять привычек пациента: «тем, кто
привыкли принимать пищу два раза в день, дважды следует давать…; тем же, которые при
выкли принимать пищу раз в день, в первый день давать однажды в случае необходимости
и можно также давать дважды, если покажется нужным прибавить» (Книга «О диете при
острых болезнях»). Минули тысячелетия, и теперь завтрак, обед и ужин кажутся нам есте
ственным, извечным распорядком. Специальные эксперименты не замедлили укрепить нашу
веру, что трехразовое питание гораздо полезнее двухразового (одноразовое питание даже не
исследовалось учеными диетологами), но еще «более благоприятным для человека является
4-кратный прием пищи» (Большая медицинская энциклопедия, 2 издание, 1962 г.) Бедные
древние греки! Как же им удавалось сохранить здоровье при их ужасном режиме питания?
Уже во времена Гиппократа медики горячо спорили о преимуществах той или иной лечеб
ной диеты: «Некоторые врачи весь свой век дают непроцеженные ячменные отвары и думают,
что они правильно лечат; а другие прежде всего заботятся о том, чтобы никоим образом боль
ной не съел ячменного зернышка, думая, что от этого последует большой вред, но, процедив
ши через полотенце, предлагают только сок ячменя» (там же). У отца медицины также было
на сей счёт свое твердое мнение. Он был убежден, что при воспалении легких, «если боль в
боку непрерывна, не уступает теплым припаркам, и отхаркивание совсем не выходит,… если
в этом случае не разрешить боли размягчением желудка или кровопусканием …, а дать боль
ным в таком положении отвар ячменя, то скоро у таких наступит смерть».
Можно снисходительно улыбнуться наивности наших знаменитых предшественников, не
знавших ни физиологии пищеварения, ни химического состава пищевых продуктов, ни роли
витаминов и микроэлементов, ни вообще биохимии обмена веществ. Но, несмотря на то, что
авторы современных диет обосновывают свои рекомендации новейшими научными экспери
ментами, ни в каком другом отделе терапии мы не встречаем такого разброда мнений, такого
шарахания из стороны в сторону, как в диететике.
Возьмем для примера лечение язвенной (пептической) болезни. В начале 19-го века Крю
велье, впервые подробно описавший эту болезнь, считал, что выбор пищи надо предоста
вить пациенту: «Инстинкт больного является гораздо более надежным руководителем, чем
все наши ученые предписания». Спустя несколько десятилетий ему вторил Труссо: «Разноо
бразие пищи – вероятно, самое полезное из всех наших средств при лечении диспепсий…
Желудок любит разнообразие». После того, как Клод Бернар и И.П.Павлов открыли механиз
мы желудочной секреции, стали изобретать диеты, долженствовавшие снизить продукцию
соляной кислоты. Не сосчитать исследований, выяснявших, какие пищевые продукты осо
бенно усиливают желудочную секрецию и потому вредны, а какие обладают слабым соко
гонным действием и потому полезны. На протяжении восьмидесяти лет все были убеждены,
что противоязвенная диета должна быть щадящей как в механическом, так и в химическом
отношении, то есть быть невкусной, а проще говоря, тошнотворной. Сколько таких диет было
предложено, какие дискуссии велись между их сторонниками! Известный гастроэнтеролог
Г.Л.Левин рассказывал мне в 1958 г., что в клинике лечебного питания, где он прежде рабо
тал, врачи могли спорить до хрипоты, какая разновидность щадящей диеты более показана
данному больному – стол 1 А или стол 1 Б…
Можно, конечно, сказать в оправдание, что в то время не было других возможностей хоть
сколько-нибудь уменьшить желудочную секрецию – важнейший фактор в патогенезе пепти
ческой язвы. Но уже в 70-е годы прошлого века сначала отдельные скептики, а затем и
серьезные учебники стали утверждать, что лечение язвенной болезни не требует никакой
специальной диеты (см., например, Cecil’s Textbook of Medicine, 14
ed., 1975). – Маятник
качнулся назад, к Труссо и Крювелье! Самое интересное, что произошло это еще до того, как
появились принципиально новые лекарства типа симетидина или омепразола, которые по
зволяют почти полностью подавить выделение соляной кислоты безо всякой диеты...
Сейчас мы являемся свидетелями другого увлечения. Точно так же, как в прошлом было
бы просто неприлично не назначить при пептической язве строгую щадящую диету, так те
перь каждому больному с ишемической болезнью сердца непременно предписывают резко
сократить прием животных жиров и перейти на растительное масло. Оказались скомпроме
тированными и приобрели зловещую репутацию молоко, сливочное масло, сметана, сыр,
яйца, мясо, сало, мясные бульоны, всё жареное и множество других вкусных пищевых про
дуктов, которыми люди безмятежно наслаждались веками!
Главным основанием для таких суровых запретов послужили исследования, которые со
поставили диетические привычки в разных странах с частотой ишемической болезни. Ока
залось, что в средиземноморских странах (Италия, Греция), где население питается преиму
щественно растительной пищей и оливковым маслом, уровень холестерола в крови невысок,
а ишемическая болезнь сердца встречается редко. Напротив, в США употребляют в пищу
много мяса, молочных изделий и животных жиров; здесь уровень холестерола гораздо выше,
а ишемическая болезнь стала буквально национальным бедствием. Эти факты были много
кратно подтверждены обширными и тщательными эпидемиологическими исследованиями.
Вывод напрашивался сам собой: учащение атеросклероза и ишемической болезни сердца в
богатых, промышленно развитых странах произошло потому, что там резко изменился харак
тер питания, и, стало быть, чтобы снизить заболеваемость, надо вернуться к более здоровой
диете, наподобие среднеземноморской.
Правда, этому соблазнительно простому и понятному заключению противоречило одно
обстоятельство. Национальные пищевые привычки очень консервативны, они складываются
веками и меняются медленно. Напротив, заболеваемость ишемической болезнью стремитель
но выросла на протяжении всего одного – двух поколений. Вот поучительная иллюстрация.
Знаменитый американский кардиолог Р. D. White на склоне своей карьеры в 1968 г. вновь про
смотрел все истории болезни, которые он лично заполнял в 1912–1913 г.г., будучи интерном ,
а потом и резидентом в Массачусетском Генеральном госпитале – одной из лучших клиниче
ских больниц того времени (как, впрочем, и теперь). Из 800 больных, которых он курировал
сам, стенокардия была диагностирована только у восьми человек, причем у трех из них при
чиной ангинозного синдрома был несомненный сифилитический аортит, а еще у одного была
ревматическая аортальная регургитация. Значит, стенокардия, обусловленная атеросклеро
зом венечных артерий сердца, была только у 4 больных из 800, лежавших в терапевтическом
отделении – 0,5%! Чуть позже, Уильям Ослер (William Osler 1849-1919) в восьмом издании
(1918 г.) своего классического учебника по внутренним болезням писал об
Angina Pectoris
«Это редкая болезнь в госпиталях: в среднем, один случай в год даже в крупной столичной
больнице. Это болезнь обеспеченных классов, так что частно практикующий консультант мо
жет за год встретить дюжину или даже больше... Создается впечатление, что напряжения и
волнения, в особенности же заботы, предрасполагают к ней».
Поразительную редкость стенокардии в начале 20-го века нельзя объяснить малой из
вестностью или трудностью диагностики этого синдрома в то время: клиническая картина
настолько характерна и выпукла, что к первоначальному описанию Гебердена (1768 г.) и
сейчас нечего добавить. И все-таки совпадение средиземноморской диеты с низким уровнем
холестерола и редкостью ишемической болезни слишком бросалось в глаза и прямо-таки
соблазняло большинство врачей сделать вывод, что эти явления связаны между собой, как
причина и следствие.
Работая в Москве, я тоже многие годы безжалостно запрещал своим кардиологическим
больным яйца, сливочное масло и прочие «вредные» продукты. Но когда я переехал жить
в Израиль, вера моя в спасительность средиземноморской диеты ослабела. Причиной тому
было одно житейское наблюдение. Нередко здесь можно увидеть следующую картину. Перед
красным светом светофора останавливаются рядом две машины, и их водители начинают пе
реговариваться между собой. Даже когда появляется зеленый свет, они не трогаются с места
и по-прежнему оживленно беседуют. Автомобили, стоящие за ними, нетерпеливо сигналят.
Тогда один из собеседников высовывает руку из бокового окна и делает ею успокоительные
знаки: «Погодите, дайте договорить!». Ни в Москве, ни в Париже, ни в Нью-Йорке я таких
сцен не встречал. Что это, как не проявление левантийской ментальности, то есть стремления
жить не торопясь, спокойно и удобно – к чему спешить, зачем нервничать? Надо долго про
жить, а еще лучше родиться здесь, чтобы проникнуться этой душевной безмятежностью и не
испытывать постоянной внутренней спешки, напряжения и тревоги, столь характерных для
жителей западных стран.
Свойства национального характера легко схватываются общим впечатлением, но как их
подвергнуть строгому количественному анализу? То ли дело сравнивать различные диеты,
старательно измерять всё в граммах и в калориях, а потом обрабатывать результаты новей
шими статистическими методами! Не удивительно, что в центре исследований оказались не
особенности образа жизни и национального характера в разных странах, а всего лишь одна
поверхностная деталь – продуктовая корзина, которую изучать легко и просто. Но ведь лю
бой врач каждый день видит, какое громадное значение имеют всевозможные отрицательные
эмоции в возникновении и развитии ишемической болезни сердца. Вряд ли пищевые привыч
ки миллионов людей могли радикально измениться на протяжении всего нескольких десяти
летий. А вот образ жизни в индустриальных странах Запада преобразился за это же время до
неузнаваемости. Существование в условиях постоянной конкуренции и спешки, желание вы
делиться или отличиться, необходимость часто принимать важные решения, неуверенность в
завтрашнем дне, боязнь потерять работу – всё это резко отличает наше неспокойное время от
идиллического прошлого. Разве не ясно, что перемены такого рода гораздо важнее для воз
никновения ишемической болезни, чем увеличение животных жиров и калорий в пище?
Многому научило меня следующее наблюдение. Ко мне обратилась женщина лет 50 с
сердечными жалобам. У неё на веках были желтоватые бляшки - ксантелазмы, отложения
холестерина в коже; их наличие указывает на высокий уровень холестерина в крови. Паци
ентка была миловидная; я подумал, что она, наверное, часто и с удовольствием смотрится
в зеркало, и спросил: «Давно ли у Вас эти пятнышки?». – «Впервые я заметила несколько
мелких пятнышек пять лет тому назад, через несколько месяцев после смерти моей мамы.
А год назад, когда умер мой любимый папа, и я сильно горевала, эти пятнышки как-то
очень быстро – за два-три месяца - увеличились в размере, и их стало гораздо больше». Я
был поражен. Одно такое наблюдение поучительнее десятка экспериментов на животных.
Обычно мы думаем, что холестерин откладывается в стенку кровеносного сосуда медленно и
неуклонно, так же, как, например, постепенно засоряется сточная труба кухонной раковины.
Оказывается, этот процесс может идти скачкообразно и резко ускоряться под воздействием
отрицательных эмоций!
А вот еще одно подтверждение этой мысли. Газеты сообщили, что бывший президент
США Клинтон в сентябре 2004 г., т.е. спустя три года после ухода в отставку перенес обшир
ную операцию на сердце (четыре шунта) по поводу почти полной закупорки практически
всех коронарных артерий. На протяжении 8 лет работы в Белом доме Клинтон ежедневно
бегал трусцой, регулярно проходил тщательные медицинские проверки; в частности, повтор
ные пробы с физической нагрузкой давали, по словам официальных отчетов, «превосходные
результаты». Очевидно, Клинтон был совершенно здоров. Только в самом конце пребывания
у власти, в январе 2001 г. у него нашли повышение холестерина (общий 233 мг%, «плохой
холестерол» – LDL- 177 мг%) и назначили соответствующее лекарство (Zocor /Simvastatin
Вероятно, прежде уровень холестерина был нормальным, иначе врачи отреагировали бы
раньше. Итак, еще совсем недавно просветы венечных артерий у Клинтона были совершенно
свободными, а спустя всего 3 – 4 года они оказались почти полностью закупоренными, так
что потребовалась срочная операция – какое-то странное, галопирующее развитие атероскле
роза! А ведь Клинтон, по словам тех же газет, всю жизнь любил гамбургеры, сосиски и вооб
ще Fast food (стандартную еду в закусочных), пищу, особенно способствующую, по мнению
врачей, развитию атеросклероза. Но всё сходило с рук, пока он не вышел на пенсию. Легко
представить, какие эмоции и душевные бури могут возникнуть у крепкого, еще не старого
и энергичного человека, внезапно оказавшегося не у дел.… Как часто мы видим, что вскоре
после серьезной душевной травмы (вынужденный уход на пенсию, смерть близкого человека
и т.п.) возникает инфаркт миокарда, инсульт, злокачественная опухоль.
Одна из десяти заповедей Моисея гласит: «Почитай отца твоего и мать твою, чтобы прод
лились дни твои на земле» (Исход, гл. 20, ст. 12). Итак, Библия считает условием долголетия
не какую-то специальную диету, не активный образ жизни, и даже не ревностное выполнение
религиозных обрядов, а всего лишь тесные семейные связи! Такая причинно-следственная
связь может показаться странной и уж, во всяком случае, не научной. Но если вдуматься, то
атмосфера взаимного уважения, тепла и любви в семье – этой важнейшей области человече
ского существования, является мощным и благотворным психологическим фактором. Это
броня хорошо защищает от превратностей судьбы и облегчает жизнь.
Есть в Библии еще одно высказывание, прямо относящееся к рассматриваемому вопро
су. «Дней лет наших семьдесят лет, а при большей крепости восемьдесят лет» (псалом 89,
ст. 10, «Молитва Моисея, человека Божия»). Слова эти написаны более трех тысяч лет на
зад. Факт поразительный. Ведь и теперь кончина в возрасте 70–80 лет не считается чем-то
преждевременным ни в Японии, ни в России, ни в Италии, ни в США. В древности детская
смертность от инфекционных болезней была по нашим понятиям ужасающей; военные и
производственные травмы мужчин и женские роды заканчивались летально гораздо чаще,
чем теперь. Поэтому в тогдашнем обществе только немногие достигали возраста 70-80 лет,
средняя
продолжительность жизни была короткой. Но вот оценка
естественной
продол
жительности человеческой жизни была в глубокой древности точно такой же, как и теперь.
А ведь питались современники Моисея или царя Давида совсем по-другому, чем мы! За три
тысячи лет даже у одного и того же народа пищевые привычки могут измениться до неузна
ваемости. Да и сейчас, сколько народов на земном шаре, столько и разных диет. И всё-таки,
несмотря на это, библейская оценка естественной продолжительности человеческой жизни
сохраняет и сейчас свою справедливость в самых разных странах. Это означает, что не су
ществует какой-то особенной диеты, способствующей долголетию. Вряд ли поэтому можно
говорить, что какая-то пища более здоровая или более полезна: все стихийно сложившиеся
национальные диеты одинаково хороши, и нечего ломать их без большой нужды.
По-настоящему твердо установленные и бесспорные факты в диетологии можно пересчи
тать по пальцам. Зато многое из того, что считают чуть ли не аксиомой, на самом деле может
быть оспорено.
Возьмем для примера ожирение. Есть два общепринятых принципа борьбы с избыточ
ным весом – 1) уменьшить поступление в организм высококалорийной пищи и 2) увеличить
расход энергии. Это кажется таким очевидным и адекватным, что ничего другого, вроде бы, и
не надо. Но почему же эти простые способы не помогают? Все предложенные с этой целью
диеты оказываются эффективными лишь у меньшинства больных, да и то, в лучшем случае,
на короткое время. Можно, конечно, отмахнуться от этого досадного факта и сказать, что ви
новата не диета, а пациент, который перестал ее соблюдать. Но если непослушны и капризны
почти все больные, то быть может, надо избрать совсем другой путь? Дон Жуана не переде
лать проповедью воздержания.
Если нам никак не удается приучить больного к малокалорийной (увы, невкусной!) пище,
то, казалось бы, второй способ ещё надежнее и легче выполним. «Вы должны больше дви
гаться, заниматься спортом! Ведь это не только поможет сбросить лишний вес. Это полезно
и приятно во всех отношениях» – говорим мы больному, будучи убеждены, что уж на та
кой аргумент возразить нечего. И даже если мы слышим в ответ: «Но мне тяжело бегать, я
задыхаюсь», у нас готово безотказное возражение: «Пустяки! Начните с легких нагрузок,
постепенно вы сможете добиться большего». Немного смущает, правда, другое замечание
больного: «После занятий спортом у меня пробуждается волчий аппетит», но всё-таки мы
продолжаем стоять на своем… Увы, практика и здесь разочаровывает. В чем же дело? А ведь,
если вдуматься, то сидячий образ жизни вовсе не обязательно приводит к ожирению. Среди
конторских служащих тучные люди отнюдь не составляют большинство. Почему-то наибо
лее подвижны и деятельны именно округлые сангвиники с брюшком, а не долговязые флег
матики. Вспомним У. Черчилля, Н.С. Хрущева, Фальстафа, Чичикова, с одной стороны, и Де
Голля, Линкольна, Гамлета, Дон Кихота – с другой…
Проще всего обвинить толстяка в переедании. Гораздо труднее ответить на вопрос, по
чему только некоторые люди любят вкусно и сытно поесть. Знаменательно, что среди этих
обжор преобладают сангвиники. По-видимому, чтобы растолстеть, необходим не только сво
бодный доступ к высококалорийной пище, но и любовь к еде, а также повышенное усвоение
пищи, то есть особое внутреннее предрасположение, которое мы в нашем неведении назы
ваем конституцией. Ожирение вызывается не только и даже не столько внешним фактором
(количеством калорий в пище), а какой-то гораздо более глубокой, внутренней особенностью
индивидуума. Но если причина ожирения так тесно связана с самой сущностью данного че
ловека, с его характером, то наши попытки воздействовать на избыточный вес только извне
диетой и спортом слишком примитивны и поверхностны, чтобы быть успешными.
Никто не будет спорить, что для больного сахарным диабетом сладости вредны, что пища,
богатая грубой клетчаткой, помогает при запорах, что при остром пищевом отравлении по
лезно кратковременное голодание – любой врач ежедневно убеждается в этих истинах на
практике. Равным образом, не подлежат сомнению случаи индивидуальной непереносимости
того или другого пищевого продукта. С такого рода фактами врач встречается постоянно.
Поэтому представленные здесь скептические размышления отнюдь не отвергают вообще не
обходимости специальных диетических мероприятий в ряде случаев.
Больше того, лечебные диеты, несомненно, полезны с еще одной точки зрения. Любое
лечебное средство воздействует на больного не только своими химическими или физически
ми свойствами, – так сказать, напрямую, – но и психотерапевтически. Больному помогает не
только вещество таблетки, но и ее внешний вид и название, уверенность доктора, с которой
он назначил именно это, а не другое лекарство, репутация этого лекарства среди больных,
реклама и многие другие факторы, создающие вместе как бы психологическую приправу к
блюду. Точно так же и лечебные диеты влияют не только благодаря своему специальному
пищевому составу. Мужественно перенося наложенные на него диетические ограничения
и неудобства, больной тем самым осознает себя самостоятельным, активным участником
лечения, он вносит свой собственный вклад в борьбу с болезнью. Это дисциплинирует, мо
билизует, бодрит и дает внутреннее удовлетворение. Такая психологическая поддержка очень
Нередко еще до встречи с врачом больной уже рассчитывает, что ему назначат диету. Ведь
он слышал от окружающих, что при его болезни какие-то пищевые продукты вроде бы вред
ны, а какие-то полезны. Поэтому он ожидает от доктора четких и подробных рекомендаций
также и в части питания. Будет ошибкой не удовлетворить эту надежду. Даже к тем предрас
судкам и ошибочным мнениям, которые уже давно отвергнуты серьезной наукой, но еще ши
роко распространены среди больных, надо относиться деликатно и не рубить сплеча. Напри
мер, большинство убеждено, что «для печени вредно всё жареное». Вряд ли это утверждение
имеет солидное научное обоснование. Но если у больного имеются диспепсические жалобы
или обнаружены камни в желчном пузыре, а вы скажете ему в соответствии с новейшими
данными, что никакой особой диеты не нужно, и что можно есть всё, пользы это не принесет.
Скорее всего, больной вам не поверит. Он будет неприятно удивлен, или даже возмущен лег
комыслием врача. А ведь можно с чистой совестью сделать шаг навстречу и просто сказать,
что не следует
злоупотреблять
жареной пищей. Такой либеральный совет будет полезен во
многих отношениях: с одной стороны, вы не разочаровали больного, и он услышал совет, ко
торый заранее считал правильным; но с другой стороны, не запрещая жареное полностью, вы
уберегаете больного от слишком ограниченной, однообразной диеты. Он будет только рад,
что его не лишили полностью маленького гастрономического удовольствия. В то же время,
некоторая, в пределах разумного, воздержанность в еде предупредит чрезмерную активность
желчного пузыря и его болезненный спазм в ответ на слишком большую за один раз жировую
нагрузку. Ведь значительное учащение приступов желчной колики в праздники объясняется
не тем, что для этих дней характерны именно жареные блюда, а чрезмерно обильной едой,
– попросту, обжорством.
Точно так же при обострении язвенной болезни я с непреклонным видом назначаю ща
дящую диету, но всего на несколько дней – до стихания болей. Однако как только наступает
улучшение, я разрешаю вернуться к привычной пище. Такая тактика вполне соответствует
ожиданиям больного и устраивает его.
Но если некоторые пищевые предрассудки наших пациентов настолько невинны, что заслу
живают снисходительного отношения, бывают ситуации, когда надо поступать по-другому. В
первую очередь это относится к довольно многочисленной группе больных с хроническими
диспепсическими жалобами, которые годами придерживаются крайне ограниченной, непол
ноценной диеты. С печальным стоицизмом, но и не без некоторой гордости они сообщают
свой диагноз (обычно «хронический колит» или «хронический гастрит») и затем перечисля
ют длинный список пищевых продуктов, которые им, якобы, вредят. От яблок у них бывает
изжога, от груш – запор, капуста и фасоль пучат, мясо и яйца вызывают боли в животе, мо
лочные продукты вызывают понос, помидоры и цветная капуста вредны для суставов, бу
льоны, как всем известно, вызывают склероз... Иногда в остатке оказываются лишь овсяная
каша, творог, жидкий чай и белый хлеб. Эти добровольные аскеты на самом деле - просто
хронические ипохондрики, для которых болезнь составляет главный интерес в жизни, а еда
стала важным ежедневным ритуалом. Вряд ли можно переделать их тревожно мнительный
ипохондрический характер, но не так уж трудно помочь этим несчастным мученикам изба
виться хотя бы от части нелепых ограничений, которые они добровольно взвалили на себя.
Правда, делать это надо деликатно, чтобы не вызвать протест.
Сначала следует выяснить, насколько реальна непереносимость того или иного пище
вого продукта. Допустим, больная утверждает, что вот уже десять лет она не ест жареное
(или яйца, помидоры и т.п.). «А всё-таки, когда Вы бываете в гостях, приходится ведь ино
гда съесть котлетку?» – «Да, но очень редко» – «И что же, Вы всякий раз расплачиваетесь
за такое прегрешение?» – «Нет, обычно обходится, ведь я очень осторожна». – «А когда Вы
сидите на самой строгой диете, болей совсем не бывает?» – «Нет, иногда бывают». Только
после того, как выяснены эти поучительные факты, можно перейти в наступление. Сначала
я напоминаю больной, что из-за своей строгой однообразной диеты она не получает необхо
димого количества витаминов, микроэлементов и других важных веществ. «В результате к
Вашему первоначальному заболеванию присоединился запор (или понос), слабость и другие
болезненные явления. Может быть, когда-то, в начале, Ваша диета была оправдана, но теперь
она вредит. Вам просто жизненно необходимо более разнообразное питание» – «Но всякий
раз, когда я пытаюсь расширить диету, мне становится плохо!». – «Ваш аппарат пищеварения
настолько детренирован, что любая дополнительная нагрузка оказывается болезненной. У
молодого здорового солдата после первого марш-броска тоже всё болит. Помочь ему можно,
либо уволив его из армии навсегда, либо отправив его завтра же в новый поход. Спустя
неделю-другую солдат окрепнет, и все его жалобы пройдут! Конечно, если бы Вы сказали,
что хорошо себя чувствуете только тогда, когда Вы строжайшим образом соблюдаете диету,
я бы поднял руки. Но ведь Вас не спасает даже сплошная манная каша! Так уж лучше, «за
те же самые деньги» есть что-нибудь повкуснее и полезнее. Начните расширять свою диету
постепенно, добавляйте каждый день хотя бы маленькую порцию новой пищи и не падайте
духом, если иногда будут неудачи. Разумеется, делать это надо осторожно. Скажем, съешьте
сегодня немного жареной картошки. Если ничего плохого не случилось, значит это можно.
Но даже если возникнут неприятные ощущения, не торопитесь с выводами: ведь это у Вас
бывало и раньше. Может, это случайное совпадение. Переждите несколько дней и попро
буйте снова. Точно таким же образом вы сможете испытать все другие блюда. Главное, не
бойтесь и настойчиво расширяйте свой стол. Как сказал один мудрый врач, желудок любит
разнообразие». Такой подход импонирует пациенту. Он видит, что врач сочувствует ему, не
отмахивается от его опасений, осторожен в своих советах и не относится с пренебрежением
к дорогим его сердцу предрассудкам…
Любая лечебная диета является ограничением. Психологически всегда легче запретить,
чем разрешить, особенно, если это касается не нас самих. А вот чтобы снять запрет, надо
взять ответственность на себя. Но любое ограничение лишний раз напоминает больному о
его болезни, угнетает и ослабляет волю к борьбе. Наоборот, любое расширение режима по
казывает, что болезнь не так уж страшна. Вот почему, прежде чем назначать какую-нибудь
строгую диету, особенно на длительный срок, полезно всякий раз основательно подумать,
стоит ли слишком уж рьяно и безжалостно ломать пищевые привычки нашего пациента…
ПОСТСКРИПТУМ. Недавно в Journal of American Medical Association (JAMA, 2006;
vol.296, pp. 655-666) опубликовано исследование, авторы которого попытались выяснить,
уменьшится ли риск сердечнососудистых заболеваний, если длительное время соблюдать
диету с пониженным содержанием жиров в пище. В эксперимент были включены 48
835 (!)
женщин в возрасте от 50 до 79 лет, и наблюдения за каждым участником вели на протяжении,
в среднем,
восьми лет
Одна группа (контрольная) питалась обычной американской пищей,
а вторая группа потребляла гораздо меньше жиров, но зато больше овощей и фруктов. Часто
та ишемической болезни сердца и мозговых инсультов в обеих группах оказалась одинако
вой…
А вот и еще материал для размышлений. В январском выпуске солиднейшего British
Medical Journal за 2013 г. (BMJ, January 18, 2013) опубликована статья под интригующим за
главием «
Does egg intake really in�uence risk of cardiovascular disease?
» (Действительно ли
потребление яиц влияет на риск возникновения сердечнососудистых заболеваний?). Авторы
проанализировали результаты различных массовых исследований о влиянии диет на часто
ту сердечнососудистых заболеваний. В суммарную разработку (мета-анализ) были включено
около
полумиллиона
человек, а длительность наблюдения колебалась от 8 до 22 лет. Оказа
лось, что потребление до 7 яиц в неделю (одно яйцо ежедневно) не сказывалось на частоте
возникновения инфарктов миокарда или мозговых инсультов…
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА БОЛЬНОГО
Много огорчений ожидает молодого врача, когда он начинает работать самостоятельно.
Во-первых, большинство его пациентов оказываются совершенно не похожими на больных,
которых он видел в клинических больницах. Там ему показывали переломы, инфаркты, ин
сульты, сепсис, злокачественные опухоли, кровотечения, комы и прочие опасные для жизни
состояния. Но оказавшись вне больничных стен, он обнаруживает, что на одного больного
с крупозной пневмонией, признаки которой он знает назубок, приходится сотня больных с
простудой, насморком и кашлем, у которых нет ни только пневмонии, но и даже острого
бронхита. Другие больные жалуются на изжогу и на боли в животе; но лишь изредка ему
удается найти бесспорную пептическую язву, точь-в-точь как у того больного, которого он
курировал в учебном госпитале, и которая так подробно описана в учебнике. С настоящей ди
зентерией он сталкивается всего один-два раза в год, хотя каждую неделю к нему приходят
больные с жалобой на понос. Таких больных он раньше не встречал…
Оказывается, он знает лишь малую часть болезней, которые бывают в реальной жизни!
Ведь больницы предназначены для лечения только самых тяжелых больных, а в реальной
жизни они встречаются редко. Громадное большинство остаётся у себя дома, либо потому
что их состояние не настолько тяжелое, чтобы нужна была срочная госпитализация, либо по
тому, что их болезни вообще не требуют госпитального лечения.
Несмотря на это, он все же нередко оказывается на высоте и находит объяснение жало
бам. Так, у больного с простудой и болями в горле он видит в носоглотке слизь и гиперемию.
Больного с изжогой он посылает на рентген, и ему сообщают о забросе желудочного содер
жимого в пищевод («рефлюкс»). В случае поноса удается выявить либо недавнюю пищевую
погрешность, либо дисбактериоз из-за длительного приема антибиотиков, либо нехватку пи
щеварительных ферментов и т.д. Дело в том, что, хотя эти болезни не тяжелые, они, точ
но так же, как и госпитальные болезни, имеют четкую и понятную
органическую природу
Поэтому навыки, полученные молодым врачом в клиническом госпитале, позволяют ему
разобраться в этом новом, непривычном для него контингенте.
Но слишком часто все его диагностические поиски ни к чему не приводят, и больной оста
ется непонятным. Это болезненное разочарование в собственных силах испытал и я, гор
дый обладатель докторского диплома с отличием, когда в 1954 году начал самостоятельный
амбулаторный прием в отдаленной карельской деревне. Например, больной жалуется на
одышку, но я не нахожу ни заболевания сердца, ни заболевания легких. Другой жалуется
на боли в сердце; я надеюсь, что в ответ на мои вопросы он скажет, что это боли загрудин
ные, давящие, и возникают они во время ходьбы. Тут-то я и смогу сразу поставить диагноз
Angina Pectoris
, как меня учили! Увы, оказывается, что боли эти ноющие, захватывают всю
грудную клетку, не связаны ни с физической нагрузкой, ни с движениями туловища и длятся
иногда целый день подряд. Этого в учебнике не было, и я не знаю, что это такое.… При жало
бе на головокружение я добросовестно проверяю, нет ли нистагма, провожу пальценосовую
пробу и пробу Ромберга, но никаких ненормальностей не оказывается. При головной боли я
не обнаруживаю ни артериальной гипертонии, ни признаков мигрени, менингита, мозговой
опухоли или другой известной мне болезни. Лишь изредка попадались больные, у которых
клиническая картина в точности соответствовала описанию в учебнике, например больной с
фиброзно-кавернозным туберкулезом, с крупозной пневмонией, с острым аппендицитом, с
ретротонзиллярным абсцессом. Но это были маленькие знакомые островки среди безбреж
ных неведомых вод. Я мучительно придумывал диагноз, который хотя бы приблизительно
соответствовал тому, с чем приходилось иметь дело, и мне было стыдно…
Я не знал, кого винить – то ли учебники и преподавателей, которые не подготовили меня
к этим неожиданностям, то ли себя за недостаточное усердие в студенческие годы. Много
лет спустя мне попалась небольшая книга английского врача Ричарда Гордона «Доктор на
свободе», в которой он с большим юмором рассказал о своих злоключениях в начале само
стоятельной работы. «В первую же неделю я обнаружил, что большинство больных страдало
от заболеваний, совершенно неизвестных медицинской науке. Меня озадачивали такие сим
птомы, как «подкова давит на голову», «жаворонки в животе», «по спине бегают хорьки»».
Итак, не я один пережил этот шок при первой встрече с действительностью.
По-видимому, этот интеллектуальный шок начинающего врача является повсеместным
феноменом. Его испытал и такой гигант клинической медицины, каким был английский кар
диолог Джеймс Макензи (James Mackenzie, 1853-1925). Он также начал свою карьеру вра
чом общей практики и проработал в этой скромной должности более 20 лет. В старости он
признался: «Начав работать, я вскоре убедился, что не в состоянии распознавать болезни у
большинства моих пациентов…Несколько лет я блуждал в потёмках и погружался в рутину,
то есть просто давал какие-то лекарства, которые, вроде бы, помогали. Наконец, это мне опро
тивело, и я решил тщательнее наблюдать, чтобы улучшить свои знания».
Причин этого явления несколько. Во-первых, обучение будущих врачей происходит, как
правило, в крупных клинических больницах. Там студентам демонстрируют больных с наи
более тяжелыми или далеко зашедшими, финальными стадиями заболеваний. В этих случа
ях характерные признаки каждой болезни выражены ярко и легче поддаются диагностике.
Ясно, что такие больные составляют лишь малую долю от общего количества пациентов в
реальной жизни. Напротив, больные с начальными стадиями и легкими формами болезни (а
таких подавляющее большинство) остаются дома и обращаются за помощью к врачам общей
практики. Диагностические признаки в этих случаях либо стерты, либо сильно отличают
ся от тех, которые можно наблюдать в больнице. Например, развернутая картина инфаркта
миокарда включает не только длительную и интенсивную загрудинную боль, но часто также
серьезные нарушения ритма, сосудистый коллапс и отек легких. Но ведь это финал ише
мической болезни, тогда как на протяжении многих лет главным проявлением её является
стенокардия (
angina pectoris
) – даже не столько боль, сколько неясное чувство сжатия или
жжения за грудиной.
Во-вторых, к врачу общей практики обращаются не только больные, но, как ни странно,
нередко даже здоровые люди. Иногда это просто забота о своём здоровье, но нередко челове
ка приводит к врачу мимолетное неприятное ощущение, которое совершенно безвредно, но
встревожило его. Таких пациентов в госпитале не бывает и подавно, но как порой трудно с
уверенностью поставить диагноз «здоров»!
Третья, пожалуй, наиболее важная причина заключается в том, что врач привыкает за
годы учебы иметь дело только с соматическими болезнями. Он лишь поверхностно знаком
с функциональными и невротическими расстройствами и потому не замечает их у своих па
циентов. А ведь они могут сильно влиять на клиническую картину и изменяют её иногда
почти до неузнаваемости. Мало того. Оказывается, эти нарушения чрезвычайно распростра
нены. Так, по сводным данным, приведенным в интереснейшей и с блеском написанной кни
ге С.Я.Бронина «Малая психиатрия большого города» (М., 1998), психические отклонения
разной степени выраженности (от тяжелой шизофрении до банальных неврозов) встречаются
у 20-30% населения, а тревогу отмечали до 75% опрошенных! В Великобритании к врачу об
щей практики за год обращается 400 человек по поводу невротических расстройств и только
40 больных пептической болезнью, 30 – ишемической болезнью сердца, 25 – эссенциальной
гипертонией, 20 – сахарным диабетом, 8 – со злокачественной опухолью, 5 – с острым аппен
дицитом (Дж. Фрай. Распространенные болезни, пер. с англ., М., 1978). Это подтверждают и
результаты громадного интернационального исследования (Neuropsychopharmacology 2011:
21, 655–679). Оказалось, что ежегодно 38,2% всего населения Европейского экономического
сообщества, т.е. 164,8 миллионов человек (!) страдает от разных невротических расстройств.
Особенно часто встречаются состояния тревоги (14%), расстройства сна (7%), расстройства
настроения (6,9%), алкоголизм и наркотическая зависимость (4%).
Кстати, я намеренно пользуюсь этим общим и нейтральным обозначением «невротиче
ское расстройство» вместо вышедших из употребления терминов «невроз», «неврастения» и
т. п. Как бы ни называть это состояние и как бы ни классифицировать его варианты (тревога,
фобия, истерия, навязчивость, ипохондрия и т.п.), но само его существование не подлежит
сомнению. Для врача общей практики важно установить само наличие такого расстройства.
Что же касается его детализации, попыток выделить какие-то подгруппы, то это затрудняет
даже специалистов и вызывает среди них ожесточенные споры.
Поскольку невротические расстройства так распространены, то не удивительно, что они
часто бывают и у больных, страдающих болезнями с материальным субстратом. Здесь мо
гут быть разные ситуации. В некоторых случаях чисто соматическая патология порождает
у больного невротическое расстройство. Это не удивительно: любая болезнь может вызвать
целую гамму отрицательных эмоций – страх, тревогу, уныние, растерянность, отчаяние. В
других случаях соматическое заболевание возникает на фоне невротического расстройства,
которое было уже и до того. Наконец, невротическое расстройство само по себе, даже в от
сутствие соматической патологии иногда побуждает больного обратиться не к невропатологу
или психиатру, а к интернисту, поскольку неприятные ощущения, от которых он страдает,
кажутся ему (а то и доктору!) связанными с заболеванием внутренних органов.
Эти сочетания усложняют клиническую картину и делают её странной и непривычной.
Она не укладывается в знакомые рамки той или иной нозологической единицы и вызывает
у врача недоумение и растерянность. Как же разобраться в этой головоломке, как отличить
невротический элемент от соматического, и как оценить удельный вес и значимость каждого
из этих компонентов в любом конкретном случае?
Это нелегко, тем более что больные обычно жалуются не на «нервы», а на боли, одыш
ку, слабость, головокружение, сердцебиение, запор и другие ощущения, которые бывают и
при органических заболеваниях. Однако главная трудность заключается не в запутанности
«случая» и не в отсутствии диагностических приборов. Самой серьезной помехой является
своеобразный психологический барьер, мешающий врачу видеть всю клиническую картину
в целом и заставляющий его по привычке устремлять всё внимание на поиски соматической
болезни.
Услыхав жалобу с «локальным креном», диагностическая мысль врача отправляется на
поиски заболевания соответствующего органа. Если расспрос и физикальное исследование
не дают положительных результатов, то обращаются к помощи различных приборов. В ре
зультате массивной диагностической атаки часто удается обнаружить какое-то отклонение
от нормы, пусть даже невинное, скажем, уменьшенный вольтаж зубца Т на ЭКГ, небольшой
пролапс митрального клапана при эхокардиографии, диафрагмальную грыжу при рентгено
скопии желудка, единичные лейкоциты в моче и т.п. Теперь диагноз кажется уже не предпо
ложительным, а становится достоверным. Врач так доволен своей проницательностью, что
ему не приходит в голову подумать, объясняет ли эта находка все жалобы больного.
Дело запутывается еще более, если назначенное лечение оказывается эффективным. От
ныне уже никто не сомневается в правильности диагноза. Но ведь улучшение могло насту
пить не потому, что врач верно распознал болезнь, а потому, что любое лечебное назначение
оказывает, кроме своего прямого, еще и неспецифическое, психотерапевтическое действие.
И если суть болезни заключалась только (или преимущественно) в невротическом расстрой
стве, а больной «созрел» для психотерапии, то ему поможет любая таблетка, будет ли это
антибиотик, спазмолитическое или сердечное средство (эффект плацебо).
Впрочем, даже если предписанное лечение не помогло, это обычно не приводит к крити
ческому пересмотру диагноза, а лишь к замене одного лекарства другим. Постепенно и врач,
и больной приходят к выводу, что болезнь, хоть и не опасна, но упорна и плохо поддается
лечению.
Вчерашнему студенту помнится, что главный признак невротического расстройства – это
отсутствие органических изменений. Но ведь диагноз надо основывать не на отрицательных,
а на положительных признаках. Скажем, диагноз инфаркт миокарда ставят не потому, что при
нем нет того-то и того-то, а потому, что при нем бывает то-то и то-то. При достаточной на
стойчивости можно почти у каждого человека найти какие-то отклонения от нормы. Поэтому
для диагностики невротического расстройства не имеет значения, будут найдены органиче
ские изменения или нет. Самое главное – это наличие соответствующей клинической карти
ны. Но картина эта – особая. Она отражает не соматическое заболевание, вроде пневмонии
или инфаркта миокарда, а заболевание нервно-психической сферы. Чтобы распознать его,
нужен совсем другой метод, который был бы адекватен самой сути болезни: не фонендоскоп
и даже не молоточек невропатолога, а
психологическая оценка
посредством беседы и на
блюдения за больным человеком. А для этого доктор должен изменить свое отношение к
пациенту. Надо увидеть в нем живого человека с его заботами, тревогами и надеждами, а не
просто футляр, внутри которого спрятана какая-то неисправность – будь то язва в желудке,
воспаление в легком, камень в почке, либо затромбированный сосуд.
Когда студента-медика обучают, как обследовать больного, то большое внимание уделяют
методике расспроса. Ведь правильно собранный и достоверный анамнез является основой
для построения диагноза. Молодой доктор привыкает расспрашивать по порядку: сначала,
на что жалуется больной, потом, когда жалобы появились впервые, что их провоцирует и что
облегчает, каково было лечение и тому подобное. Помнит он также, что в заключение надо
задать несколько общих вопросов – о профессии, семейном положении, вредных привычках.
Правда, к чему эти последние вопросы, ему не совсем ясно – разве, чтобы показать старшим,
что больной был расспрошен всесторонне; ведь ни диагноз, ни лечение от этих сведений
не изменятся. Мне понадобились годы, чтобы убедиться, что эти вопросы, которые задают,
казалось бы, только для проформы, нередко оказываются самыми важными. Например, разве
надо быть дипломированным психологом, чтобы понять, что бесплодие для любой женщи
ны является горестной и хронической душевной травмой. Такой же незаживающей раной
является муж-алкоголик, душевная болезнь сына или дочери, застарелый конфликт с невест
кой и т.п. Ясно, что такие факты не могут не оказывать глубокое и длительное воздействие
на внутренний мир человека и, тем самым, влиять на клиническую картину любой болезни,
даже чисто соматической. Одна такая подробность в анамнезе часто помогает врачу по
нять пеструю и причудливую клиническую картину лучше, чем десятки анализов или такие
расплывчатые диагнозы, как вегето-сосудистая дистония, климактерическая кардиопатия или
хронический холецистит…
А ведь это всего лишь маленькая деталь в яркой многоцветной картине, которую можно
увидеть, если только знать, на что смотреть. Скажем, многолетняя привычка к снотворным
– разве это не признак душевного неблагополучия? Есть выражение: «И он заснул сном пра
ведника». Если человека не одолевают заботы, тревоги и огорчения, если совесть его спокой
на, то он не страдает бессонницей. И даже если иногда ему не удается заснуть сразу, он не
впадает в панику: он знает, что завтра или послезавтра он всё равно выспится. Он уверен в
несокрушимости своего здоровья, и потому ему даже в голову не придет попросить таблетку
снотворного. Напротив, постоянный прием снотворных средств свидетельствует о преувели
ченном страхе перед, в сущности, неопасным расстройством. Ведь если человека действи
тельно лишить сна всего на сутки или двое, то возникает совершенно непобедимая сонли
вость, и дефицит сна быстро возмещается. Недаром, пытка лишением сна является одной из
самых мучительных и эффективных…
Больные обычно не любят, если им говорят: «Это у Вас нервное». Им чудится в этом на
мёк на то, что их страдание - надуманное или, во всяком случае, незначительное. В то же
время, они часто сами всячески демонстрирует перед нами свое невротическое расстройство:
тревожным взглядом, чрезмерным возбуждением, многословием, неопределенными жалоба
ми, фиксацией на своих неприятных ощущениях.
Но чтобы увидеть всё это, врач должен интересоваться не только состоянием сердца,
легких или кишечника (в зависимости от жалоб больного), но обязательно и его душевным
миром. Знаменитый американский врач Уильям Ослер ярко выразил эту мысль в присущей
ему афористической форме:
“It is much more important to know what sort of a patient has a
disease than what sort of a disease a patient has”,
то есть, «Гораздо важнее понять, что пред
ставляет собой заболевший человек, чем то, какая у него болезнь».
Лишь при таком подходе врач сможет обнаружить отклонения не только в соматической,
но и в психической сфере. Тогда он будет в состоянии сопоставить значимость и удельный
вес этих отклонений. Тогда-то и появится у него возможность сформулировать
сбаланси
рованный диагноз
, где будут правильно учтены все эти факторы и их воздействие друг на
друга.
Конечно, решение этого вопроса зависит в какой-то мере от жизненной философии врача.
При склонности к локалистическому, органному подходу он чаще будет диагностировать и
лечить соматическое заболевание (гастрит, диафрагмальную грыжу, колит, спондилез, кли
макс, гипертонию и т.п.). Наоборот, врач, интересующийся психологическими аспектами,
чаще будет видеть невротические расстройства и ставить их в центр клинической картины.
Какой же подход правильнее, и как поступать в каждом конкретном случае? Не скрою, я
придерживаюсь второй (психологической) точки зрения. В подтверждение сошлюсь на один
примечательный факт. Если взять старые медицинские учебники или клинические лекции, то
поражаешься, насколько были иногда бесполезны, а то и вредны, на современный взгляд, те
лекарства, которыми пользовались наши великие предшественники. И, тем не менее, их слава
основывалась не столько на триумфах диагностики (это могут оценить лишь профессиона
лы), сколько на успешных исцелениях. Как же им удавалось помочь своим больным, имея в
своем распоряжении только мускус, мышьяк, опий, рвотный камень, каломель и кровопу
скание? Очевидно, значительная часть их лечебного эффекта заключалась в более успешной
психотерапии, чем у других врачей.
Возможно, через 50 – 100 лет многие медикаменты, в действенность и рациональность ко
торых мы сейчас свято верим, покажутся нашим потомкам столь же нелепыми и смешными,
как для нас стрихнин или лавровишневые капли. Значит и теперь наши успехи объясняются
на самом деле не только действием бета-блокаторов, антибиотиков и других лекарств, но и
всё той же психотерапией, пусть даже не замечаемой нами. Так не лучше ли применять её
сознательно? А для этого надо уметь увидеть у больного не только органическую болезнь,
но и расстройства в нервно-психической сфере (если они имеются). Ведь именно на эти рас
стройства и воздействует психотерапия в первую очередь.
На практике это означает следующее. Вот перед нами больная 50 лет с лабильной гипер
тонией (170/100 – 110/70 мм рт. ст.), частыми головными болями, приступами сердцебие
ния и дрожи, а также единичными лейкоцитами в некоторых анализах мочи при нормальном
удельном весе. Можно, конечно, поставить глубокомысленный вопрос – а не почечная ли это
гипертония, и с ученым видом назначить ряд сложных исследований (определение азоти
стых шлаков и клубочковой фильтрации, ультразвук, внутривенную урографию, изотопную
ренографию и т.д.). Но если обратить внимание на печальные глаза пациентки и участливо
расспросить её, то мы узнаем, что недавно её бросил муж, что сын её стал выпивать, что она,
вдобавок, страдает бессонницей. И если к тому же во время рассказа у неё на глазах выступят
слезы, то суть болезни сразу станет ясной. Вот теперь, даже если нам сообщат, что из мочи
высеяна кишечная палочка, чувствительная к таким-то и таким-то антибиотикам, эта находка
не поколеблет главного вывода, что эта женщина попросту глубоко несчастна. И пусть такой
диагноз не предусмотрен никакой медицинской классификацией, здравый смысл говорит
нам, что он всё-таки правильный. И не надо стыдиться простого здравого смысла. Разве наука
не является, в конечном счете, «высшим здравомыслием», по выражению Г. А. Захарьина?
Совершенно очевидно, что как бы усердно ни травить кишечную палочку в мочевых пу
тях, это не нормализует давления и не улучшит самочувствия нашей пациентки. Наоборот, ко
всем её бедам мы добавим своим антибактериальным лечением тошноту, потерю аппетита,
аллергический зуд и понос вследствие дисбактериоза кишечника. Ясно также, что в этом слу
чае больше пользы принесут не столько гипотензивные средства, сколько небольшие дозы
транквилизаторов. Но еще важнее будет просто показать больной, что вы ей сочувствуете.
Уже одно то, что вы внимательно выслушали её, расспросили о жизненных обстоятельствах,
подробно выяснили характер головной боли, подтвердили её собственное подозрение, что во
всем виноваты «нервы», пообещали помочь и просили придти повторно в ближайшее вре
мя – всё это и будет настоящей, эффективной психотерапией. Больная уйдет с облегчением
и надеждой, рассеются её страхи, что к её несчастьям добавилась какая-то ужасная болезнь
(опухоль мозга? гипертония с перспективой инсульта и паралича?) В результате одну – две
недели она сможет более стойко переносить свои жизненные трудности. Затем она снова по
лучит вашу поддержку (психологическую!), а еще через несколько месяцев наступит при
способление к изменившимся условиям жизни, и она будет считать, что это ваши лекарства
вылечили её…
После этих предварительных замечаний проанализируем несколько типичных случаев,
чтобы затем дать общие рекомендации. Мысленные замечания автора во время беседы с
больным взяты в скобки и выделены
курсивом
На амбулаторном приеме женщина 66 лет жалуется: «Трудно глотать, будто ком какой-то».
Уж не рак ли пищевода? Ведь возраст подходящий).
– «Пища застревает?» – «Нет, ком в
горле и глотать трудно».
(Странно, удостоверюсь).
«Так что же, пища легко проходит, Вы не
давитесь?» – «Нет» - «Где Вы это ощущаете?»
(Больные обычно довольно четко локализуют
уровень препятствия в пищеводе).
Больная показывает на шею чуть выше яремной ямки.
Может быть, фарингит?)
. «А глотать больно?» – «Нет» – «А Вы не поперхиваетесь, когда
пьете воду?» – «Нет».
(Значит, иннервация глотки не нарушена. Голос не гнусавый, как бы
вает при парезе мягкого нёба. Что же это такое?).
«Давно это у Вас?» – «Года три». (
Ну,
тогда это не рак. Комок в горле – частая невротическая жалоба. Может быть, в этом всё
дело?).
«Расскажите подробнее, что же Вы все-таки чувствуете?». Больная медлит, думает,
потом нерешительно говорит: «Вот когда ем хлеб, то корочка вроде царапает горло…» – «Но
не застревает?» – «Нет». Затем добавляет: «Или вот, когда наклонюсь вперед, в горле что-то
наливается…».
(Жалобы неопределенные, расплывчатые; трудно представить себе ощуще
ния больной. Это характерно для неврозов. При органических заболеваниях жалобы, как пра
вило «простые», четкие, совпадают с их описанием в учебниках. Надо повнимательнее при
смотреться к больной).
Она замкнута, напряжена, встревожена, говорит односложно, лицо
и глаза печальные. В то же время питание даже несколько избыточное, цвет лица хороший.
«Вас, наверное, за эти годы уже не раз обследовали?». Больная протягивает протокол рент
геноскопии желудка и эзофагогастроскопии. «На передней стенке пищевода в нижней трети
имеется дивертикул, входное отверстие диаметром 2,0 см, глубиной 1,5 см; слизистая обо
лочка пищевода и дивертикула не изменены».
(Итак, какое-то основание для «локального»
диагноза есть, и действительно, больной уже назначали антацид альмагель, но безуспешно.
Разве подобные жалобы могут быть объяснены такой находкой? Во-первых, дивертикул
находится в нижней трети пищевода, а неприятные ощущения локализуются в его начале.
Во-вторых, дивертикул проявлялся бы или истинной дисфагией, если комок пищи в нем сужи
вает просвет пищевода, или же он вызывал бы тухлую отрыжку или боли при глотании из-
за гниения застаивающейся в слепом мешке пищи. Но слизистая оболочка в норме, значит,
эзофагита нет. Может быть, всё-таки невроз? Проверим).
«Как аппетит?» – «Хороший»
– «Запорами не страдаете?» – «Нет» – «Как Вы спите?» – «Плохо» – «Давно?» – «Да уж не
сколько лет».
(Расстройство сна – важный показатель невротического состояния).
«А поче
му плохо спите – нервничать приходится?» – «Да». На глазах у больной появляются слезы.
Из дальнейшей беседы выясняется, что совместно с больной и её мужем живет их сын со
своей женой и маленьким ребенком. Сын часто уезжает в длительные командировки, сноха
не помогает по хозяйству, груба, часто обижает, не здоровается, не замечает стариков – «буд
то враг в доме!». Настроение обычно подавленное, по утрам слабость, не хочется вставать.
(Душевное неблагополучие несомненно, но только ли в нем дело?).
Физикальное исследование
не обнаруживает никакой патологии. В частности, задняя стенка глотки в норме. Больная
свободно выпивает здесь же в кабинете стакан воды.
Итак, сформулируем диагноз: невротическая депрессия с сенестопатией; неосложненный
дивертикул пищевода в нижней трети.
Успокаиваю больную, уверенно говорю, что у нее нет никакой опухоли, что её диверти
кул – совершенно невинное выпячивание пищевода, которое даже не требует никакого лече
ния. Но вот «нервы» у неё сейчас в плохом состоянии, ведь она сама это чувствует. Вот их
и надо подлечить. Впрочем, и здесь нет ничего страшного, так что можно обойтись совсем
крохотными дозами лекарств. Выписываю антидепрессанты: амитриптилин 6 мг на ночь (1/4
таблетки по 25 мг) и пиразидол (четырехциклический антидепрессант) по 12 мг утром (1/4
таблетки по 50 мг).
Осмотр через 10 дней: самочувствие гораздо лучше, исчез «ком в горле», глотает нормаль
но, настроение и сон хорошие. Бодра, улыбается, исчезли замкнутость и напряжение.
Новая встреча через пять месяцев. После длительного благополучия вновь в последние
дни «колет, царапает в горле», боится рецидива болезни. Не замкнута, спокойна, рассудитель
на, улыбается. Рассказывает, что три недели назад сноха переехала к своей матери, поэто
му дома всё благополучно, но и она, и её муж очень тоскуют по внучке. При физикальном
обследовании по-прежнему без отклонений от нормы. Вновь краткая психотерапевтическая
беседа, назначены малые дозы антидепрессантов.
Контроль через две недели – самочувствие
хорошее, жалоб нет.
Итак, несмотря на дисфагические (на первый взгляд) жалобы и на обнаружение диверти
кула пищевода, несложный анализ ощущений больной и беседа с ней в атмосфере теплоты и
сочувствия позволили с уверенностью посчитать дивертикул случайной бессимптомной на
ходкой, а всю клиническую картину объяснить невротическим расстройством. Дальнейшее
наблюдение подтвердило правильность такой оценки.
Вот еще одно наблюдение, где несомненная болезнь сердца сочетается с невротическим
расстройством, причем последнее играет ведущую роль в клинической картине.
Больная Б., 49 лет, подтянутая, энергичная. Два года назад во время одного из регулярных посе
щений бассейна, где она обычно проплывает за час один километр
(молодец, бодрая, настойчивая!),
вдруг почувствовала распирание под ложечкой и небольшую тошноту. Она прекратила плавание,
оделась и пошла домой с мужем и сыном (
по-видимому, семья дружная; это свидетельствует об
уживчивом характере и уменьшает вероятность невротического фона).
Её спутники шли, как всег
да, быстро, и у неё снова появилось распирание под ложечкой; при замедлении шага ей становилось
(локализация не совсем характерна для стенокардии, но связь с ходьбой имеет высокую диа
гностическую ценность).
В метро это ощущение возобновилось. Кто-то дал ей таблетку нитрогли
церина, и ей сразу стало хорошо
(итак, стенокардия несомненна).
В последующие дни была сделана
ЭКГ во время физической нагрузки, обнаружено горизонтальное смещение сегмента S-T на 1,2 мм
диагноз ясен и без этого).
Больной были рекомендованы лекарства, но она не стала лечиться, и уже
вскоре почувствовала себя совершенно здоровой: вернулась к плаванию, каталась на лыжах, много и
быстро ходила, не испытывая при этом никаких неприятных ощущений.
Однако три месяца назад во время летнего отпуска на даче она стала замечать при подъеме в горку
стеснение за грудиной, которое быстро исчезало при замедлении ходьбы. Это встревожило больную,
совсем, было, забывшую о своем сердце и о врачебных советах. После возвращения из отпуска она
столкнулась на службе с конфликтной ситуацией, приходилось часто нервничать. Однажды на работе
она почувствовала себя плохо: появилась тяжесть под ложечкой, тошнота, дрожь, нехватка возду
ха – не могла глубоко вдохнуть
(не похоже на ангинозный приступ; дрожь и неудовлетворенность
вдохом - невротическая реакция?).
Принятая таблетка нитроглицерина не помогла, а после второй
таблетки нитроглицерина она потеряла сознание на несколько минут, было непроизвольное мочеи
спускание
(коллапс от нитроглицерина? Быть может, весь эпизод невротической природы?).
Боль
ную срочно госпитализировали, но через несколько дней выписали домой, так как предположение об
инфаркте не подтвердилось
(определенно, невротический эпизод).
Однако в отличие от того, что было два года назад, выздоровление не наступило. Оставались
общее плохое самочувствие, слабость, утомляемость – не могла даже заниматься любимым вязанием,
сидя в кресле. Появились внутренняя дрожь, тревога, напряжение, бессонница. Больная сама замети
ла, что стала чрезмерно, неадекватно тревожиться по пустякам. Настроение стало подавленным
невротическая картина).
Вдобавок, больную напугали, сказав, что ЭКГ «плохая», а от назначенного
анаприлина (бетаблокатор пропранолол) возникла брадикардия до 50 и увеличилась слабость. Появи
лись блуждающие боли без связи с физической нагрузкой, то в области верхушечного толчка, то в
области левого плечевого сустава, то в левой лопатке.
Объективно: больная несколько возбуждена, многословна, но бодрится. Подробно рассказывает
о своей болезни, сама оттеняет невротические моменты, как будто хочет, чтобы врач обратил на это
внимание; пытливо и тревожно смотрит в глаза. При физикальном исследовании отмечается лишь
акцент 2-го тона во втором межреберье справа при нормальном артериальном давлении. Пульс 56
ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. Отеков, увеличения печени, набухания шейных
вен нет. Небольшая болезненность при пальпации мышц плечевого пояса слева. На серии ЭКГ за
последние два года постепенное развитие неполной блокады правой ножки пучка Гиса, снижение
амплитуды зубца Т во всех отведениях. Из дополнительного расспроса: девять лет назад была произ
ведена надвлагалищная ампутация матки по поводу фибромиомы; первое время после этого продол
жались скудные кровянистые выделения, но через два года (в возрасте 42 лет) наступила менопауза
без приливов. У отца был сахарный диабет.
Итак, ишемическая болезнь сердца и типичная стенокардия напряжения несомненны. Но
разве нынешнее страдание больной и её нетрудоспособность в последние два месяца вызва
ны этой причиной? Ни один из клинических вариантов ишемической болезни не может объ
яснить данную клиническую картину. Блуждающие боли в левой половине грудной клетки,
бессонница, раздражительность, тревога, общее недомогание – всё это, бесспорно, явления
невротические. Они могут быть расценены как психологическая реакция человека на болезнь
вообще, в том числе и на ишемическую болезнь сердца. Но они не являются закономерным
следствием сужения просвета коронарных артерий, в отличие, например, от ангинозных бо
лей, нарушений ритма, инфаркта, кардиосклероза и характерных изменений ЭКГ.
Равным образом слабость и утомляемость также нельзя связать напрямую с плохим со
стоянием миокарда. Ведь даже больные с тяжелейшей недостаточностью сердца, когда име
ется асцит, анасарка, ортопноэ, прикованы к постели не слабостью и утомляемостью, а одыш
кой от физического напряжения. Несмотря на это, такие больные нередко бодры и активны
(«глазами всё бы сделала!»). Разве вязание или чтение книги можно назвать физической на
грузкой? Наиболее частой причиной жалоб на слабость и утомляемость в общеврачебной
практике являются как раз невротические расстройства, особенно при наличии депрессив
ного компонента. Гораздо реже слабость обусловлена сахарным диабетом, тиреотоксикозом,
злокачественной опухолью, миастенией, гипокалиемией. Но в этих последних случаях можно
обнаружить соответствующие биохимические отклонения.
Итак, несмотря на то, что у больной имеется весьма серьезное заболевание – стенозирую
щий атеросклероз венечных артерий сердца, на первый план сейчас выступают невротиче
ские нарушения. Поэтому лечащий врач должен обратить особое внимание именно на эту
проблему, а не на ишемическую болезнь. Тем более, что в настоящий момент ишемическая
болезнь не грозит тяжелыми осложнениями: нет синдрома нестабильной стенокардии, нет
опасных нарушений ритма.
Вот почему я решительно и авторитетно говорю больной, что её общее состояние вполне
хорошее, а сердце значительно лучше, чем кажется ей или её врачам; изменения на ЭКГ незна
чительные и обусловлены не болезнью, а возрастом, вроде седины в голове и потому отнюдь
не предвещают инфаркта. (Говоря это, вовсе не приходится кривить душой. Ведь нарушения
внутрисердечной проводимости нередко являются не следствием плохого кровоснабжения
проводящей ткани, а особого дегенеративного процесса, избирательно поражающего эти спе
циализированные волокна, точно так же, как седина и облысение вовсе не являются следстви
ем атеросклероза артерий в кожном покрове черепа). Что же касается болей, то они только
располагаются в области сердца, но исходят отнюдь не из него. Сердечными были боли, воз
никавшие при подъеме в горку, но ведь таких ощущений у вас в последнее время нет!
Чтобы доказать больной, что мои обнадеживающие слова говорятся не просто для обо
дрения, а основаны на истинном убеждении, я советую немедленно возобновить прогулки и
утренние занятия физкультурой, вернуться на работу в ближайшее время, а еще через 1– 2 ме
сяца возобновить посещения бассейна. С той же целью я демонстративно и решительно отме
няю «сердечные» средства (пролонгированные нитраты, амиодарон и пр.) и назначаю только
массаж спины и малые дозы транквилизаторов (оксазепам по 10 мг два раза в день) всего на
две недели, чтобы у больной не возникла психологическая зависимость от лекарства.
Контроль через месяц: самочувствие хорошее, бодра, работает, сон нормализовался; толь
ко при очень быстрой ходьбе бывает сжатие за грудиной. В связи с этим назначаю коринфар
(нифедипин) по 1 таблетке 3 раза в день. Кстати, на этот раз больная доверительно призна
лась, что её скверное душевное состояние было вызвано не только конфликтом на службе, но
и тем, что её сын студент в это время «загулял» и совсем забросил учебу…
Еще через месяц: возобновила занятия в бассейне, проплывает за один сеанс 500 метров
без каких-либо неприятных ощущений, очень довольна.
Предвижу недоумение и даже негодование «судей решительных и строгих»: «Как же вы
оставляете больную с несомненной ишемической болезнью сердца без соответствующих
лекарств?». Согласен, имеется типичная стенокардия напряжения. Готов даже допустить,
что нарушения внутрижелудочковой проводимости суть следствие ишемии, а не особого
дегенеративного процесса. Наконец, сахарный диабет у отца также является неблагоприят
ным фактором в прогностическом плане. Всё это так, но в настоящий момент у больной нет
обострения ишемической болезни. Эта женщина еще успеет досыта наглотаться различных
коронароактивных средств. Сейчас важнее помочь ей преодолеть психологический срыв, а
не напоминать каждой таблеткой нитратов и бета-блокаторов, что у нее опасная, роковая бо
лезнь…
Вот еще одно наблюдение, где можно убедительно показать невротические наслоения, не
смотря на тяжелейшие органические изменения легких и сердца.
Больная Г., 59 лет. С молодости левосторонний обширный метатуберкулезный плевро-
пневмосклероз, фиброторакс, деформация грудной клетки и резкое смещение средостения влево,
давняя одышка напряжения легочного происхождения. Последние семь лет выраженная сердечная
недостаточность, временами доходящая до ортопноэ, асцита, анасарки. В эти периоды ухудшения
появляется ритм галопа и альтернирующий пульс. Компенсация с трудом поддерживается постоян
ной дигитализацией и ежедневным приемом мочегонных. При ухудшении приходится переводить
больную на внутривенные вливания строфантина и мочегонных. В последние два года добавилась
типичная стенокардия напряжения, облегчающаяся при приеме кордарона. Год назад овдовела, живет
одна.
При очередном посещении на дому: «Мне стало гораздо хуже» (
Беда, опять, наверное, деком
пенсация, придется снова строфантин вводить в вену).
«В последнее время наваливается какая-то
тяжесть на грудь» – показывает рукой на всю переднюю поверхность грудной клетки.
(Стенокардия?
«Когда же это бывает у Вас, при ходьбе или в покое?» - «В разное время. Навалит
ся и давит, давит – весь день…»
(Нет, не стенокардия).
«А при этом всё внутри дрожать начинает»
Невроз! Проверю).
«А как Ваша одышка?» – «В это время и одышка появляется».
неудовлетворенность вдохом, проверю).
«Какая же это одышка, – как при ходьбе или другая?» –
«Нет, просто вдохнуть никак не могу»
(Всё сходится – невроз).
«А при ходьбе ломит за грудиной?» –
«Иногда. Но не больше, чем раньше…»
(Значит, стенокардия не усилилась. Быть может, невроз?).
«Как Вы спите, хорошо или плохо?» - «Иногда вечером тяжесть эта навалится, и я совсем не могу
заснуть, всё боюсь: а вдруг сердце остановится…».
Еще не приступая к физикальному об
следованию, говорю, как бы вскользь, но испытующе: «Мне кажется, что это у Вас нервное…». Она с
надеждой: «Правда?» и смущенно добавляет: «Неделю назад мой сосед умер, сердечником был. Вот
я и подумала, что теперь мой черед настал…».
«А до его смерти эта тяжесть не на
валивалась?» – «Нет».
Нетрудно догадаться, что при физикальном исследовании не было обнаружено никаких
объективных признаков дополнительного ухудшения функции легких и сердца по сравнению
с предыдущим осмотром.
Боюсь, читателю уже наскучили примеры, но не могу не привести еще один.
Тучная неопрятная женщина 72 лет. «Что Вас беспокоит?» – «Доктор, у меня сердце болит, и
почти всё время голова болит
(постоянная головная боль – уж не депрессия ли?),
а то иногда голова
кружится; болит левая рука, а пальцы немеют
(спондилез?),
кашляю…»
(Целый ворох жалоб, видно,
ей ничто не мило, наверняка депрессия).
«Кашель сухой или с мокротой?» – «Сухой»
(По-видимому,
в легких ничего не обнаружу. Уточню насчет болей в сердце).
«А когда боли в сердце бывают – при
ходьбе или в покое?» – «Постоянно». (
Займусь предположением о депрессии).
«Спите хорошо или
плохо?» - «Плохо» – «Слабость есть?» – «Да, сил что-то не стало совсем, всё из рук валится…».
(Спрошу-ка прямо)
«Одна живете?» – «Да. Год назад умер муж, с тех пор так и маюсь…».
При физикальном обследовании: патологических изменений сердца и легких не обнаружено,
пульс 70 ритмичный, артериальное давление 200/100 мм рт. ст., болезненны остистые отростки по
звонков D 3-6, болезненны и напряжены затылочные мышцы, особенно слева; ЭКГ без особенно
Надеюсь, эти примеры дали представление о сути вопроса. Перейдем теперь к общим
приемам диагностики невротических расстройств в работе врача общей практики (не психиа
тра и не невропатолога!).
Есть два важных правила диагностики вообще. Одно из них: для того, чтобы диагности
ровать какую-нибудь болезнь, надо помнить о её существовании. Другое правило: частые бо
лезни встречаются часто, а редкие – редко, поэтому в первую очередь надо думать о наиболее
вероятных диагнозах. Психика человека – самое сложное, вершинное достижение эволюции,
и потому возможность поломок здесь особенно велика. Таким образом, главное условие по-
настоящему полного, сбалансированного диагноза, который учитывает как соматические, так
и психологические аспекты болезни – это не забывать о возможности невротических рас
стройств у любого больного.
Больные обычно не любят, когда им говорят, что их болезнь «от нервов». Вместе с тем, в
своем спонтанном рассказе, еще до вопросов врача, они часто пытаются познакомить его со
своими жизненными трудностями и горестями, вроде бы и не связанными с болезнью. Напри
мер, на вопрос: «Что Вас беспокоит?» больная сначала сообщает, что она несколько месяцев
ухаживала за умиравшей матерью, и только потом переходит к рассказу о своих недугах. Что
это, как не скрытая просьба обратить внимание на её душевное состояние?
Нередко уже внешний вид больного, его поведение и слова выказывают тревогу, напряже
ние, растерянность, уныние, печаль. Эти сигналы душевного неблагополучия очень важны.
Будет серьезным упущением не обратить на них внимание, не поинтересоваться внутренней
жизнью пациента и ограничиться исследованием только соматической сферы.
Надо постоянно тренировать свою наблюдательность. Допустим, к нам обращается жен
щина 40 лет с жалобами на боли в правом подреберье. Естественно, первая мысль – нет ли
патологии желчного пузыря? Уточняем с помощью нескольких вопросов это предположе
ние. Но вот, больная начинает раздеваться для осмотра. Нехотя, только после дополнитель
ного напоминания она снимает бюстгальтер, и тогда первое, что сразу бросается в глаза – это
рубец после радикальной мастэктомии. Как же не подумать, что, возможно, помимо всего,
бедняжку гнетет сознание ущербной женственности, быть может, опасение распада семьи?
Разве эта постоянная тревога не может способствовать депрессии и существенно влиять на
клиническую картину? Кроме того, наверное, её постоянно преследует боязнь метастазов.
Может быть, и к нам-то она пришла не потому, что боли в правом подреберье не дают житья,
а потому, что втайне она опасается, не возврат ли это страшной болезни? А ведь у нее еще
маленькие дети! Угадав эту невысказанную тревогу, надо с нарочитым старанием пропаль
пировать не только живот и печень, но и периферические лимфоузлы, оставшуюся грудную
железу, сделать анализ крови и некоторые другие исследования и затем авторитетно сказать
больной, глядя ей прямо в глаза, что её неприятные ощущение не имеют никакого отношения
к онкологии. Не исключено, что этого будет вполне достаточно, она успокоится и больше
не придет к врачу. – Но не потому, что вы вылечили дискинезию желчных путей (которую,
кстати, вы у нее нашли), а потому, что реально испытываемые ею неприятные ощущения так
незначительны сами по себе, что она и не обратилась бы за помощью, если бы её не погнал
страх совсем другой болезни. И наоборот, легко представить, как долго и безуспешно будет с
этой больной возиться врач, не подумавший об этих обстоятельствах и устремивший всё свое
внимание только на печень и желчный пузырь… Итак, будем наблюдательны, догадливы и
Такие прямые и очевидные симптомы присутствуют не всегда. Но невротические рас
стройства проявляют себя и другими наводящими признаками, которые не столь бросаются
в глаза.
Иногда больной рассказывает историю своей болезни так подробно и обстоятельно, что
терпение врача подвергается тяжелому испытанию. Больной перечисляет точные даты, ма
лейшие детали своих ощущений, свои догадки, все принимавшиеся лекарства, заключения
врачей и т.д. Можно, конечно, про себя обозвать такого пациента занудой или эгоистом. Но
если вдуматься, то станет ясно, что болезнь сломала больного. Он ничего не видит, кроме
неё, она стала самым главным событием его жизни. Человек с крепкой, здоровой психикой
невольно отстраняет от себя свою болезнь. Многие её подробности кажутся ему незначи
тельными, и он либо забывает их, либо не считает нужным о них рассказывать. Чрезмерная
детализация – важный признак невротического расстройства, проявление всепоглощающей
тревоги за свое здоровье и одновременно скрытая мольба о психологической помощи!
Сигналом, направляющим диагностический поиск в сторону невротического расстрой
ства, является также неопределенность, расплывчатость жалоб или же, наоборот, чрезмерно
яркое, картинное описание. В обоих случаях жалобы не укладываются в привычные рамки
определенных соматических болезней. Очень подозрительны в этом отношении жалобы, про
тиворечащие данным анатомии и физиологии. Например, боли в сердце отдают не только в
левую руку, но и в левую ногу, или они возникают не во время физической нагрузки, а спустя
несколько часов. Чисто органические, «простые» болезни дают и простые жалобы – «как в
учебнике»!
Если жалоба на одышку оказывается в действительности жалобой на неудовлетворенность
вдохом, то есть чисто невротическим симптомом, то, опять-таки, надо углубить свой диагно
стический поиск именно в этом направлении.
Полезными косвенными признаками аналогичного значения оказывались в моей практике
заикание, тики, обгрызенные ногти, хроническое использование снотворных, слабительных
и болеутоляющих средств.
Догадка о невротической природе возникает и в тех случаях, когда жалобы слишком
многочисленны и разнообразны, чтобы их можно было бы увязать воедино. Совсем как у
К.И.Чуковского:
И корь, и дифтерит у них,
И оспа, и бронхит у них,
И голова болит у них,
И горлышко болит.
Конечно, нельзя забывать, что пеструю симптоматику дают не только невротические рас
стройства, но и диссеминированная красная волчанка, узелковый периартериит, злокаче
ственные опухоли. Но, с одной стороны, эти заболевание довольно редки. С другой стороны,
в таких случаях жалобы обычно сочетаются со значительными объективными соматически
ми изменениями, которые заставляют врача искать серьезное органическое заболевание.
Все эти детали являются лишь намеками, указаниями на возможность невротического рас
стройства. Они лежат на поверхности и проявляются буквально с первых же секунд общения
с больным. К сожалению, многие врачи не видят их и потому не используют их в процессе
диагностики. Ценность их как раз в том, что они побуждают заняться углубленным изучени
ем душевного мира больного.
Что же надо сделать, чтобы, с одной стороны, получить представление о внутренней, ду
ховной жизни больного, а с другой – не вызвать у него протеста своим вроде бы неуместным
любопытством? Выполнить эту задачу легче, чем может показаться. Во-первых, надо пока
зать больному, что вы внимательны, приветливы и действительно хотите помочь ему. А затем
задать всего несколько простых и внешне нейтральных вопросов, которые больной отнюдь
не посчитает лишними, не относящимися к делу, но которые в то же время не вызовут у него
подозрений, что врач намеревается всё «свалить на нервы» или выпытать что-то слишком
интимное.
Самый первый, обязательный вопрос: «Как Вы спите, хорошо или плохо?». Различные
нарушения сна (бессонница, прерывистый, чуткий сон, страшные сновидения) отражают воз
буждение и тревогу и потому необычайно часто сопутствуют невротическим расстройствам.
Хроническое применение снотворных – важный и ценный признак душевного неблагопо
лучия. Впрочем, изредка, угнетенное, подавленное настроение сопровождается повышенной
сонливостью, вернее, желанием спать даже днем.
Поскольку депрессия в легкой форме очень распространена, то полезно прозондировать
и эту возможность, опять-таки при помощи внешне нейтральных вопросов: «Нет ли у Вас
слабости?», «Когда Вы чувствуете себя лучше – утром, днем или вечером?». Для депрессии
характерны скверное самочувствие, нежелание вставать, вялость именно по утрам, тогда как
к вечеру настроение улучшается. Иногда в ответ можно услышать: «Я сова, а не жаворонок».
Что же касается слабости, то для депрессии характерна слабость не физическая, а, так ска
зать, психическая: быстрая утомляемость даже от чтения, беседы, телевизора. Для уточнения
можно дополнительно спросить: «Что же у Вас – нет сил или просто не хочется ничего де
лать?».
Наконец, исключительно важно всегда выяснять жизненные обстоятельства пациента.
Ведь конфликтная ситуация на работе или дома, бездетность, одиночество, недавняя потеря
близкого человека, развод, вынужденное безделье при уходе на пенсию – всё это настолько
сильные отрицательные факторы, что возникновение невротической реакции представляет
ся почти неизбежным. Также и здесь вопросы надо задавать так, чтобы они не создавали у
больного впечатления немедицинского, излишнего любопытства. Так, я спрашиваю: «Как у
Вас обстановка на работе и дома, всё ли благополучно, нет ли каких-то конфликтов?», «Боль
шая ли у Вас семья и домашняя нагрузка, с кем Вы сейчас живете?», «Не обижают ли Вас?».
Уклончивый или односложный ответ означает, что больной не хочет говорить на эту тему, по
тому что она для него тягостна, но как раз это и указывает на какое-то неблагополучие. При
первом знакомстве такой намек вполне достаточен для понимания больного. Ведь дело не в
конкретных деталях жизненной драмы, а в самом факте её наличия.
Разумеется, расспрос такого рода очень далек от углубленного обследования, которое про
водят психоневрологи. И уж, конечно, он недостаточен, чтобы только на его основе сформу
лировать четкий, точный неврологический или психиатрический диагноз. Цель подобного
расспроса совсем другая. Для врача-интерниста общей практики важно и вполне достаточно
при первом знакомстве выявить сам факт душевного неблагополучия, чтобы в этом свете
оценить имеющуюся соматическую патологию. Такой ориентировочный, неформальный
подход позволителен еще и потому, что даже среди специалистов психоневрологов имеются
большие теоретические и терминологические разногласия при формулировке диагноза. Глав
ное, поэтому, просто понять, что за человек наш больной.
В заключение надо предостеречь от одной ошибки. Если молодой врач увлечется психо
логическим подходом в ущерб соматической диагностике и начнет почти у каждого больно
го находить преимущественно невротические нарушения, это обязательно и скоро приведет
к печальным последствиям. Ведь многие серьезные соматические заболевания начинаются
или протекают с неврозоподобной симптоматикой. Достаточно хотя бы указать на ранние
стадии туберкулеза, гипер- и гипотиреоз, рассеянный склероз, миастению, диабет, злокаче
ственные опухоли. Опасно не увидеть серьезное соматическое заболевание сквозь пелену
невротических наслоений. Чтобы не заблудиться, надо постоянно поддерживать в себе кри
тическое отношение к собственному диагнозу и всегда опираться на здравый смысл…
«Не делай себе кумира…»
Библейская заповедь (Исход, 20,4)
Диагноз для врача – что компас для путешественника. С его помощью врач сразу определя
ет своё положение в безбрежном море и ориентир для своих действий. Но компас указывает
не дорогу, а лишь общее направление. Особенности местности часто заставляют отклоняться
от него, чтобы обойти препятствия; идти строго по азимуту, так сказать, напролом, удается
редко. Так и диагноз только помогает доктору увидеть, где находится цель, но маршрут к
ней ему приходится прокладывать самому в зависимости от обстоятельств. Кроме того,
любой навигатор знает, что у компаса есть свои изъяны. Например, по мере приближения к
полюсам Земли, его показания становятся ошибочными, так что в них приходится вносить
существенные поправки. Точно так же не следует слепо полагаться только на диагноз, как на
идеальное и непогрешимое руководство к действию. Здесь также иногда бывают скрытые
подводные камни. Много лет назад я оказался свидетелем одной диагностической ошибки,
которая заставила задуматься не только о её конкретных причинах, но и о том, что такое диа
гноз вообще, и каково его значение в работе врача.
В 1959 году в клинику проф. Б.Е.Вотчала поступила из провинции молодая девушка с
жалобами на летучие боли в суставах и длительную субфебрильную температуру. Последнее
обстоятельство побудило врачей еще до госпитализации испробовать антибиотики (пеницил
лин плюс стрептомицин внутримышечно – стандартная тогда комбинация), но без эффекта.
В клинике был обнаружен небольшой систолический шум на верхушке сердца. В те годы
этого было достаточно, чтобы диагностировать активный ревматизм и назначить общепри
нятое противоревматическое лечение – аспирин. Вскоре больная стала жаловаться на голов
ные боли. Через несколько дней эти боли стали такими сильными, что врачи встревожи
лись. Больную чуть ли не ежедневно осматривал консультант-невропатолог мой друг, тоже
молодой тогда доктор В.Н.Шток (впоследствии он стал профессором и написал солидную
монографию «Головная боль»). Он дважды сделал спинномозговую пункцию, но результаты
оказались неопределенными; в частности, в полученной жидкости не было ни характерной
для туберкулезного менингита «паутинки», ни палочек Коха. Помимо ярко выраженных ме
нингеальных симптомов, у больной стали появляться и исчезать признаки поражения ве
щества мозга, причем с мигрирующей локализацией (слабость то в левой руке, то в правой
и т.п.). Собрали консилиум в составе профессоров – терапевта Б.Е Вотчала и невропатолога
М.Б.Цукер (кстати, автора незадолго до этого опубликованной монографии «Туберкулезный
менингит»). В кабинет набилась масса врачей. Я хорошо помню, как Б.Е.Вотчал переспросил
М.Б.Цукер: «Мария Борисовна, так Вы уверены, что это не туберкулезный менингит?». За
ключая обсуждение, он, так же, как и М.Б.Цукер, обратил внимание на то, что в клинической
картине имелись признаки не только менингита, но и энцефалита. По его мнению, такую
пеструю, многосимптомную и быстро меняющуюся картину может дать только васкулит.
Учитывая длительный период артралгий в начале болезни, он, поэтому, склонился к диагно
зу диссеминированной (системной) красной волчанки. Возражений не последовало, и был
назначен преднизолон в дозе 40 мг в сутки. Однако вместо ожидаемого улучшения больной
стало еще хуже: она громко стонала от сильнейшей головной боли, сознание постепенно за
туманивалось. Б.Е Вотчал удвоил дозу преднизолона. Непрерывные крики вынудили пере
вести больную в отдельную палату в самом конце длинного коридора. Вскоре она потеряла
сознание и скончалась. В патологоанатомическое отделение больницы пришли все врачи от
деления. Прозектор вскрыл череп, и мы увидели, что основание мозга усеяно множеством
мельчайших сероватых бугорков – туберкулезный менингит!..
Я был изумлен до крайности. Как могло случиться, что в престижной столичной клинике
три первоклассных специалиста не смогли диагностировать туберкулезный менингит? Быть
может, предшествовавшее лечение пенициллином и стрептомицином как-то изменило ход
болезни и потому затруднило распознавание? Я решил заглянуть в имевшиеся у меня кли
нические лекции Труссо, изданные в Париже в 1868 году, чтобы узнать, какая клиническая
картина бывала раньше, когда туберкулезный менингит еще нечем было лечить. К моему
удивлению, лекции с таким названием ни в одном из трех толстенных томов не оказалось.
Была только лекция «Мозговая лихорадка». Я снисходительно улыбнулся: ну откуда же Трус
со мог знать о туберкулезном менингите, когда не только палочки Коха, но и вообще микробы
не были еще известны медицине! Наверное, подумал я, он сваливает в одну груду все менин
гиты и называет это «мозговой лихорадкой».
Но когда я стал читать эту главу, то испытал настоящее потрясение. Оказывается, Труссо
прекрасно знал, что и туберкулез легких, и поражение гортани у чахоточных больных, и «моз
говая лихорадка» – всё это просто разные варианты одной и той же болезни, и демонстриро
вал студентам эти переходы и комбинации на конкретных больных. Он не был в состоянии
помочь этим несчастным и мог только наблюдать за неумолимым развитием болезни, но как
он наблюдал! Он описывал клиническую картину туберкулезного менингита гораздо подроб
нее, ярче и основательнее, чем в любом нынешнем руководстве. В частности, он специально
останавливался на большом диагностическом значении того ужасного крика, который издают
бедные больные –
crie cerebral
(мозговой крик). «Обычно это крик единичный, сильный; он
напоминает вопль человека перед лицом большой опасности. Я не думаю, что он вызывается
острой болью, потому что на лице редко бывает выражение страдания». – Да, именно такие
крики издавала наша больная!
Однако самый большой сюрприз находился в конце главы. Вот последний абзац в моём
переводе: «И если я отказываюсь называть мозговую лихорадку менингитом, то лишь потому,
что поражение мозговых оболочек мне представляется второстепенным по сравнению с глу
бокими анатомическими изменениями вещества мозга. Так что уж если называть болезнь по
тем органическим изменениям, которые её характеризуют, то лучше всего подходит термин
энцефало-менингит». (A. Trousseau. Clinique medical de L’Hotel-Dieu de Paris. Paris, 1868, vol.
Итак, Труссо в 1868 году, когда Роберт Кох только-только получил диплом врача, и ему
еще не подарили микроскоп, из-за которого он забросил лечебную работу и стал одним из
создателей совершенно новой науки – микробиологии; так вот, за четырнадцать лет до того,
как была открыта микобактерия туберкулеза (1882 год), этот старый мудрый врач отлично
понимал то, чего не знали, и на чем споткнулись два элитных московских профессора через
сто лет! Впрочем, не будем осуждать московскую медицину. В
четырнадцатом
издании
стандартного американского учебника Textbook of Medicine под редакцией P.B.Beeson &
W. McDermott, опубликованном в 1975 г. и содержащем 1892 страницы (!), есть глава о ту
беркулезном менингите, но в ней тоже нет ни слова о том, что на самом деле это энцефало-
Нередко ошибка в диагнозе происходит оттого, что врач просто не подумал о возможно
сти данного заболевания. В описанном случае, напротив, все, начиная от клинического орди
натора и кончая титулованными консультантами, думали и больше всего опасались, в первую
очередь, именно туберкулеза. Что же заставило их отказаться от этого предположения? У
больной были признаки поражения не только мозговых оболочек, но и вещества мозга, то
есть, был менинго-энцефалит. Но в учебнике есть лишь глава под названием «туберкулезный
менингит». И вот привычный диагностический термин сыграл с докторами злую шутку.
Ведь он заставлял их рисовать в своем воображении такую клиническую картину, которая
обусловлена поражением исключительно мозговых оболочек. Однако реальная клиническая
картина состояла из комбинации менингита с энцефалитом. Стало быть, заключили они, это
не туберкулезный менингит, а какая-то другая болезнь! Вот и появилось предположение о
распространенном волчаночном васкулите, который поразил как оболочки, так и вещество
Мы привыкли верить, что диагноз – это предельно краткое, но исчерпывающее описание
сущности
болезни. В некоторых случаях это и вправду так. Например, «перфорация пепти
ческой язвы», «перелом шейки бедра», «бактериальный эндокардит» и т.п. Такие диагнозы
действительно точно, ясно и адекватно описывают то, что имеется на самом деле. Они сразу
диктуют доктору, что надо сделать (ушить перфорацию, восстановить целостность кости, на
значить антибиотики).
Увы, многие наши диагностические ярлыки не могут претендовать на то, что они являют
ся полной и всесторонней характеристикой той или иной болезни. Когда английские врачи
столкнулись в середине 19 века на острове Мальта с новым заболеванием, они назвали его
Мальтийской лихорадкой. В дальнейшем это заболевание стали находить в других местах,
и его пришлось переименовать в Средиземноморскую, а потом и просто в волнообразную
лихорадку. И только когда Дэвид Брюс (David Bruce) обнаружил её возбудителя, эту болезнь
стали называть бруцеллезом. Ныне известно, что болезнь эта встречается в самых различных
местах земного шара, и далеко не всегда лихорадка при ней имеет волнообразный характер.
Вот почему одни диагностические термины заменяют со временем другими, которые более
соответствуют современным научным представлениям.
Точно так же вышли из моды «висцероптоз», «хронический аппендицит», «хронический
колит», «неврастения», «вегето-сосудистая дистония», «диэнцефальный синдром». На сме
ну им стали популярны другие диагнозы: «диафрагмальная грыжа», «раздраженный кишеч
ник», «пролапс митрального клапана», «климактерическая кардиопатия». Нет сомнения, что
и в будущем нам будут предложены новые диагностические ярлыки, которые тоже войдут в
широкое употребление на короткое время.
Несмотря на то, что все эти названия означают как будто бы совершенно разные болезни,
все они использовались для характеристики одной и той же громадной группы больных с не
сколько неопределенными пестрыми жалобами на боли в разных местах, сердцебиение, ла
бильное артериальное давление, запоры или неустойчивый стул, парестезии, слабость, утом
ляемость, раздражительность, плохой сон, головокружение и т.п. Как правило, эти случаи
не удается объяснить какой-нибудь четко очерченной болезнью сердца, пищеварительных
органов или нервной системы. В то же время легко заметить некоторые психологические осо
бенности таких пациентов: мнительность, слабодушие, эгоизм, чрезмерную озабоченность
своим здоровьем, раздражительность, беспричинные смены настроения, наклонность к пес
симизму, нехватку мужества и т.п. Всё это настолько бросается в глаза, что невольно возника
ет мысль о причинной связи жалоб с этими психологическими особенностями. Но не только
больные не любят, когда их жалобы объясняют «нервами». Врачи, привыкшие всегда искать
четкую и понятную материальную причину болезни, тоже подсознательно противятся этому
объяснению. Именно поэтому они с таким воодушевлением принимают каждую новую орга
ническую причину, которая должна, наконец-то, внести ясность в эту запутанную проблему.
Вот типичный пример. Женщина 48 лет жалуется на тяжесть и боли в области сердца,
сердцебиение по ночам, одышку, отрыжку воздухом, запоры, бессонницу. Больная возбуж
дена, манерна, суетлива, фиксирована на своих неприятных ощущениях; детально и с удо
вольствием рассказывает о пребывании в различных больницах и о консультациях извест
ных специалистов. Жалобы многословны, неопределенны («Всё время чувствую сердце, оно
какое-то слабое, больное; как будто кровь протекает через узкую трубочку», «А какой у меня
реагаж (!!!) на погоду!» и т.п.). С трудом удается выяснить, что боли длительные – по мно
гу часов подряд, не связаны с физической нагрузкой или с поворотами и наклонами туло
вища. При подробном расспросе оказывается, что при обычных физических нагрузках она
не задыхается, а одышкой она называет чувство неудовлетворенности вдохом, которое у нее
иногда возникает в покое. Артериальное давление иногда повышается до 160/90 рт. ст., но
чаще оно нормальное. Сон плохой, многие годы регулярно пользуется снотворными. Заму
жем, детей нет. В последний год менструации нерегулярны. Материальные условия хорошие.
Многократно лечилась в стационарах и амбулаторно, диагнозы были разнообразные: вегето-
сосудистая дистония, спондилез, миокардит, ишемическая болезнь сердца, климактерическая
кардиопатия. Недавно вновь детально обследована в авторитетной клинике, диагностирована
скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Больная в отчаянии, так как слышала,
что такие грыжи не поддаются лечению.
Уже в процессе беседы становится ясно, что никакая органическая патология сердца не
может вызвать столь разнообразные жалобы. По-видимому, это чувствовали и другие врачи.
Отсюда и расплывчатые диагнозы, вроде вегето-сосудистой дистонии или климактерической
кардиопатии (между прочим, жалобы начались лет десять назад, когда о климаксе и речи
быть не могло). Однако врачи не теряют надежду найти хоть какое-нибудь подходящее орга
ническое заболевание и потому подвергают больную всё новым и новым обследованиям. И
вот, наконец-то, разгадка найдена – диафрагмальная грыжа! Больная рассказала, что лечащий
врач сам пошел с ней в рентгеновский кабинет и, когда грыжа была обнаружена, он «прямо
подпрыгнул от радости». (Я хорошо знал этого очень известного московского врача. Он был
прекрасным диагностом. Но точно так же, как некоторые люди лишены музыкального слуха,
так этот врач не имел психологического чутья и не обладал психотерапевтическим талан
том…).
Но разве диафрагмальная грыжа может объяснить всю клиническую картину? Во-первых,
50% таких грыж являются случайной находкой и ничем себя не проявляют. Если же она и
дает о себе знать, то жалобы патогенетически связаны с забросом кислого желудочного со
держимого в пищевод, особенно после обильной еды и в горизонтальном положении. То есть,
клиническая картина будет четкой и легко объяснимой. Вполне возможно, что у больной дей
ствительно имеется диафрагмальная грыжа, но к её болезни она имеет такое же отношение,
как, скажем, цвет волос или место рождения пациентки. Более того. Даже если бы еще более
ретивый доктор подверг эту больную коронарографии и нашел бы у нее стеноз какой-нибудь
артерии сердца, то и тогда можно было бы говорить только о
бессимптомной
коронарной
болезни: обнаружение стеноза ни на шаг не продвинуло бы нас в понимании того недуга,
которым страдает наша больная. Не надо быть пророком, чтобы сказать заранее, что никакое
лечение
такой
ишемической болезни не поможет этой женщине…
Диагноз диафрагмальной грыжи потому и стал модным, что он помогает прикрыть ярлы
ком хоть какого-то органического заболевания непонятную для врача, хотя в действительно
сти прямо бросающуюся в глаза клиническую картину невротического расстройства. Разве
надо окончить медицинский факультет или прочесть все сочинения Фрейда, чтобы понять,
например, что бесплодие для любой женщины является горестной и хронической душевной
травмой? Одна эта маленькая подробность в анамнезе больной, о которой сейчас идет речь,
гораздо лучше объясняет всю пеструю клиническую картину, чем наличие диафрагмальной
грыжи, преходящее повышение артериального давления или небольшие изменения ЭКГ не
специфического характера.
И всё же, если диагноз соответствует современной научной терминологии, врач невольно
испытывает к нему особое доверие. Лечение, которое он подсказывает, выглядит настоль
ко логичным и бесспорным, что дальнейшие размышления, вроде бы, излишни. Остается
только сделать соответствующие назначения, и с этой проблемой покончено. Теперь можно
спокойно заняться следующим больным. Такая тактика экономит время и умственные силы,
а также придает уверенность, что так важно в нашей практической работе. Немудрено, что у
врача возникает своеобразная психологическая зависимость от диагноза. Ему нужен диагноз
точно так же, как подсказка нерадивому школьнику на экзамене, чтобы не надо было соб
ственным умом решать, что следует предпринять…
Но ведь наши знания всегда относительны. Только некоторые диагностические термины
настолько верно и точно отражают реальность, что никакие сомнения невозможны. Вот по
чему ими пользуются не только представители нашей ортодоксальной медицины, но и аль
тернативной. Например, костный перелом – это перелом и для ортопеда, и для гомеопата, и
даже для знахаря. Точно так же совершенно объективен и не зависит от точки зрения врача
диагноз абсцесса, грыжи, мозгового кровоизлияния, активного туберкулеза, малярии и мно
гих других четко и бесспорно очерченных заболеваний. Однако во многих случаях термины,
которые нам предлагают, являются лишь приблизительными и односторонними. В резуль
тате, несмотря на все старания и добросовестность врача, диагноз оказывается в некоторой
степени субъективным. Он зависит не только от того, что на самом деле у больного, но и от
точки зрения доктора, от его склонностей, от того, где и когда он изучал медицину.
Если врач не понимает ограниченность и условность такого диагноза, то он невольно от
носится к нему так же, как к диагнозам совершенно объективным и надежно отражающим
истинное положение вещей. Диагноз руководит им, и он действует без всяких колебаний.
Иногда он подвергает больного такому лечению, которое в недалеком будущем станут счи
тать таким же неправильным, как и сам этот диагноз…
Один пожилой пациент рассказал мне, что в далекой молодости у него диагностирова
ли «хронический миокардит» – был некогда такой диагноз, который использовали в случаях
сердечной недостаточности неясного происхождения. Поскольку такой диагноз указывал на
воспаление мышцы сердца, то и лечение применяли противовоспалительное. Обычно с этой
целью назначали аспирин. Реальной пользы, конечно, не было, поскольку на самом деле суть
болезни не заключалась в воспалении, но и особого вреда аспирин не мог причинить. Однако
моему больному решили назначить самое мощное в те годы противоспалительное средство –
рентгенотерапию на область сердца! С тех пор больной всегда жаловался на слабость, а тоны
сердца были очень глухими…
Следовательно, далеко не всегда название болезни выражает её истинную сущность точ
но и надежно. Многие наши диагнозы являются лишь
приблизительным, условным
обо
значением того, с чем мы имеем дело. Опасно поэтому использовать его просто как удобную
подсказку, которая прямиком и без дополнительных размышлений сразу ведет к правильному,
казалось бы, лечению…
В первые годы изучения медицины мне представлялось, что процесс выяснения диагно
за, в сущности, прост и заключается в следующем. С одной стороны есть громадный список
с названиями всевозможных болезней, и против каждой болезни перечислены ее признаки.
С другой стороны имеется больной. Его надо обследовать, а потом поискать в списке такую
рубрику, куда в точности поместятся все полученные данные. Если ключ подошел к замку,
значит, диагностическая задача решена. Стало быть, надо, всего навсего, держать в голове
или под рукой этот список и получить как можно больше сведений о больном.
Действительно, иногда диагноз получается сразу, как бы сам собой, без долгих размыш
лений. Например, старик упал, у него сильно болит нога, и он не может двинуть ею. Первая
же мысль, естественно, о переломе. В самом деле, на рентгенограмме четко видна сломанная
кость – как всё просто, убедительно и легко! Или больной жалуется на боль в спине. Он под
нимает рубашку, вы видите характерное высыпание
Herpes zoster
, которое нельзя спутать
ни с каким другим кожным поражением, – и диагноз готов моментально! Равным образом,
обнаружение палочек Коха в мокроте или плазмодиев малярии в крови сразу делает диагноз
окончательным и бесспорным. Во всех таких случаях обе половины головоломки идеально
совпадают. Доктор доволен и радостно вздыхает: задачка оказалась простенькая, ломать голо
ву не придется! Такие специфичные, или патогномоничные признаки очень облегчают жизнь
врача. Но их до обидного мало, а болезней ужасно много, и потому разные болезни часто
имеют одинаковые признаки. Иногда никак не удается решить, в какую же рубрику поместить
нашего больного, чтобы все совпало самым аккуратным образом.
Вот тучная женщина жалуется на ноющие боли и чувство тяжести в верхней половине
живота, горечь во рту, отрыжку, изжогу, запоры. Мы направляем ее на ультразвуковое ис
следование, и с удовлетворением узнаем, что у нее обнаружены камни в желчном пузыре.
Это по-настоящему весомая находка. Пожалуй, можно закончить на этом, поставить диагноз
«холелитиаз», и авторитетно сказать больной: «Все Ваши жалобы оттого, что у Вас камни в
желчном пузыре». Ведь в графе «холелитиаз» перечислены все симптомы нашей больной.
И все-таки, какое-то сомнение остается. С одной стороны, наличие камней является та
кой же бесспорным и серьезным аргументом, как, например, костный перелом на рентгено
грамме. Но между этим двумя фактами есть коренное различие. Перелом уже сам по себе
всегда является болезнью, то есть он обязательно вызывает четкую клиническую картину
болей и нарушения функции. Напротив, камень в желчном пузыре нередко оказывается про
сто случайной находкой и не причиняет владельцу никаких забот. В сущности, камень может
проявить себя только в том случае, если он вдруг закупорит желчные пути. Это вызывает
либо желтуху, либо острый приступ сильнейших болей (печеночную колику). Оба эти явле
ния связаны с холелитиазом напрямую. Такая связь ясна и понятна. Но как раз этого у нашей
больной нет. А вот каким образом камни в желчном пузыре вызывают отрыжку, горечь во рту,
ноющие длительные боли и чувство тяжести – не ясно. Можно, конечно, сказать, что наличие
камней рефлекторно вызывает спазмы или нарушения перистальтики в каких-то отделах пи
щеварительного тракта. Есть даже спасительный и солидный термин «дискинезия желчных
путей». Но ведь эти же самые жалобы бывают и у больных без камней в желчном пузыре!
Больше того. В работе врача общей практики больные с этими неопределенными «диспепси
ческими» жалобами (еще один спасительный термин!) встречаются ежедневно; но как редко
мы находим у них камни! Если отобрать сто больных с этими жалобами и всесторонне их
обследовать, то холелитиаз будет обнаружен только у нескольких человек.
Так, может быть, у нашей больной имеется всего лишь какое-то функциональное нару
шение, а камни – это просто случайная находка, не имеющая прямой связи с ее жалобами?
Тогда надо поместить больную совсем в иную диагностическую графу. Но с другой стороны,
камни – это слишком серьезная улика, не хочется ее отбросить. Главное, это что-то очень
определенное, бесспорное, это вам не дискинезия желчных путей – диагноз расплывчатый,
так сказать, второго сорта! И опять-таки, ведь в графе «холелитиаз» тоже упомянуты диспеп
сические симптомы. Кроме того, объяснение этих симптомов рефлекторным раздражением
звучит как-то солидно. Так что выберу-ка я первый диагноз и посоветую операцию. А если
после удаления желчного пузыря больная снова будет жаловаться, то на этот случай у меня
припасено еще одно хорошее название: «постхолецистэктомический синдром»...
Подобные трудности возникают ежедневно. Например, больной простудился, у него силь
ный кашель, субфебрильная температура, надсадное дыхание, а в легких сухие свистящие
хрипы. Что это – просто бронхит или бронхит обструктивный, или же астмоидный брон
хит, или бронхопневмония? А может, это начало настоящей бронхиальной астмы? Какое
название выбрать? Некоторые учебники обнадеживают: дескать, важным диференциально-
диагностическим критерием является здесь наличие или отсутствие аллергических стигма
тов. Увы, мой опыт говорит, что чем подробнее расспрашиваешь больного, тем чаще обнару
живаются признаки аллергии; и даже если их вроде бы совсем нет, они нередко появляются в
дальнейшем ходе болезни. Выходит, критерий этот не надежен, и даже отчасти субъективен,
поскольку он зависит от памяти больного и от «въедливости» врача при расспросе. Возьмем
другую частую причину обращаемости – боли, называемые в просторечии ревматическими.
Конечно, встречаются четко очерченные случаи ревматоидного артрита с характерной де
формацией суставов, когда диагноз буквально очевиден. Точно также бывают совершенно
несомненные случаи подагры или остеоартроза. Но это лишь знакомые островки в океане
всевозможных артралгий и мышечных болей. Что уж говорить о громадной области невро
тических расстройств, где точный диагноз труден почти всегда.
В учебнике или в диагностической классификации всё кажется четким и ясным. Почему
же наш больной так часто не хочет поместиться в отведенную для него клеточку, и его при
ходится туда чуть ли не заталкивать? В молодости я думал, что эти сомнения и неуверенность
происходят от нехватки знаний и опыта. Но и теперь, проработав полвека практическим вра
чом, я нередко испытываю такие же диагностические трудности. Правда, объясняю их я и
отношусь к ним сейчас по-другому.
Если случаи похожи друг на друга, мы объединяем их под каким-то именем в группу. Но
ведь абсолютно одинаковых больных не бывает. Значит, чтобы составить группу, необходимо
уже с самого начала отбросить все особенности, которые кажутся несущественными, случай
ными. В результате получается усредненный образ. Он облегчает ориентировку в суматохе
повседневной работы. Но это образ неживой, он лишен индивидуальности и потому заведомо
будет отличаться от любого реального больного. Точно таким же образом мы выделяем в ра
дуге семь цветов. На самом же деле, в ней бесчисленное множество оттенков! Как же назвать
тот цвет, который находится перед нашими глазами сейчас – синий, голубой, бирюзовый?
У Монтеня есть удивительно глубокое замечание: «Выводы, к которым мы пытаемся прий
ти, основываясь на сходстве явлений, не достоверны, ибо явления всегда различны: наиболее
общий для всех вещей признак – их разнообразие и несходность… Природа словно поставила
себе целью не создавать ничего, что было бы тождественно ранее созданному» (Опыты, кн.3,
гл. 13).
Часть наших диагностических трудностей связана именно с невозможностью втиснуть
разноцветье жизни в придуманные нами рамки и схемы. Врачи чувствуют это, и потому усо
вершенствования не прекращаются. Вот почему история медицины – это и история всё новых
и новых названий, классификаций и систем. Иногда это просто попытки улучшить или уточ
нить, но иногда возникают системы, не имеющие ничего общего друг с другом. В результате
один и тот же больной будет оценен совершенно по-разному врачом ортодоксальной меди
цины, врачом – гомеопатом и врачом китайской медицины. Они используют как бы разные
системы координат. Но ведь успеха добиваются врачи в каждой системе. Поэтому не стоит
заносчиво утверждать, что права только наша точка зрения. В этом смысле диагноз не являет
ся абсолютной истиной. Нередко это просто одно из возможных определений того реального
явления, с которым доктор имеет дело сейчас.
Итак, только часть наших диагнозов адекватно, однозначно и достаточно полно обознача
ют ту проблему, с которой сталкивается врач у конкретного больного. В то же время многие
наши диагностические термины несовершенны, и быть может, вскоре будут заменены совсем
другими. Поэтому не надо относиться к каждому диагнозу как к удобной и надежной подсказ
ке, которая освобождает от дальнейших размышлений. Более того, даже самый точный и объ
ективный медицинский диагноз никогда не исчерпывает всей проблемы, которая возникает
перед врачом. Диагноз просто помогает ориентироваться в реальной жизни.
Впрочем, это справедливо по отношению к любой классификации, не только диагности
ческой. Скажем, нам предстоит иметь дело с десятилетним мальчиком. Оба эти признака (воз
раст и пол) очень важны, ибо они сразу вводят в проблему. Но разве наше поведение будет
определяться только этими двумя признаками? В гораздо большей степени оно будет зависеть
от индивидуальных особенностей ребенка – послушен он или строптив, замкнут или общи
телен, весел или угрюм и т.д. Так и наши врачебные действия определяются не только диа
гнозом, но и многими другими особенностями того больного человека, который находится
сейчас перед нами.
Ведь врач имеет дело не с названием болезни, не с диагнозом, а с определенной клини
ческой картиной. Любое произведение живописи тоже имеет название, но оно дает лишь
самое общее, ориентировочное представление о том, что изобразил художник на полотне.
Например, И.И. Шишкин назвал одну из своих самых знаменитых работ «Утро в сосновом
лесу». Эти слова действительно соответствует тому, что видит зритель. Но точно такое на
звание могла бы иметь совсем другая картина, на которой не было бы ни медведицы, ни
её медвежат, ни поваленной сосны, занимающей весь передний план. Точно так же и ме
дицинский диагноз, даже самый подробный, является всего лишь названием клинической
картины, которая имеется у данного, конкретного больного. Но что же такое клиническая
картина болезни? Прекрасный ответ на этот вопрос дал американский врач Френсис Пибоди
(Francis W. Peabody) в своей знаменитой лекции о врачевании: «Клиническая картина – это
не просто фотография больного человека в кровати; это импрессионистское изображение па
циента, окруженного своей домашней обстановкой, своей работой, своими родственниками,
друзьями, с его радостями, горестями, надеждами и страхами» (JAMA, 1927, Vol. 88, No. 12,
p. 877-882). Между прочим, эта статья, ознакомиться с которой я горячо рекомендую моло
дым медикам (она есть в Интернете), замечательна в двух отношениях. Во-первых, несмотря
на то, что эта лекция была прочитана более 80 лет назад, её до сих пор чаще всех других на
учных статей продолжают с огромным уважением цитировать в американской медицинской
литературе. Во-вторых, автор прочел её, уже страдая от рака желудка с метастазами; вскоре
он скончался в возрасте всего 50 лет…
Поэтому вместо того, чтобы вновь и вновь прикладывать к своему пациенту различные
шаблоны в надежде все-таки втиснуть его в какую-нибудь диагностическую клетку, давайте
лучше повнимательнее вглядимся в живого человека, который просит у нас помощи. Тогда
мы увидим не только признаки, нужные для диагностической классификации. Перед нами
окажется весь человек целиком, с теми деталями, которые, на первый взгляд, к делу не от
носятся, но которые как раз и характеризуют именно этого, а не среднестатистического боль
ного.
Для пояснения вернемся к уже упомянутому примеру с холелитиазом. Врач не уверен, что
вызывает клиническую картину – наличие камней в желчном пузыре или функциональные на
рушения («дискинезия желчных путей»). Это не праздный вопрос: от диагноза зависит, какое
лечение выбрать – хирургическое или консервативное. Присмотримся внимательнее к боль
ной. Она возбуждена, суетлива, подробно рассказывает о том, что ей говорили и советовали
разные доктора в прошлом, чрезмерно детализирует свои ощущения; взгляд тревожный, бе
гающий. Всё это, как будто не имеет отношения к нашей конкретной диагностической задаче.
Но зато теперь можно заключить, что больная беспокойна, тревожна, фиксирована на своей
болезни, мнительна. Далее мы выясняем, что она давно принимает снотворные (важный при
знак невротического состояния!), и что имеется какой-то конфликт в семье (наверное, и сама
пациентка не обладает мягким, уживчивым характером…). Именно у таких людей особенно
часты различные функциональные нарушения. Напротив, образование камней указывает на
какое-то особое изменение биохимических процессов, а это в гораздо меньшей степени свя
зано с состоянием психической сферы. Итак, сама личность больной делает предположение
о дискинезии более вероятным. А может, всё-таки, именно камень в желчном пузыре явля
ется тем исходным очагом раздражения, который вызывает дискинезию? Тогда наилучшим
лечением будет как раз холецистэктомия! Может быть. Но ведь теперь мы увидели у нашей
пациентки не только местное заболевание (холелитиаз или дискинезия), но и более общие,
невротические нарушения. Эти нарушения почти наверняка останутся и после операции. А
ведь постхолецистэктомический синдром тоже возникает гораздо чаще именно у таких не
вротических особ…
Итак, с одной стороны, я действительно не знаю, какой диагноз точнее отражает действи
тельность, но зато теперь я уже не сомневаюсь, что функциональные нарушения занимают у
моей пациентки ведущее место в клинической картине. Поэтому разумнее начать с консерва
тивного лечения. Но назначу я не только спазмолитические средства и подходящую диету. В
центре забот я поставлю не столько спастичные желчные протоки, сколько личность больной.
Я постараюсь ободрить и успокоить ее, научить её относиться к своим мелким недомогани
ям и житейским трудностям более стоически и разумно. Я также уговорю её не мучить себя
слишком строгой диетой, которая ежедневно напоминает ей, что она больна. Быть может, к
этим несложным психотерапевтическим мерам я добавлю и какие-то седативные средства. И
только если все эти меры не помогут, я, быть может, посоветую операцию.
Слово «диагноз» происходит от греческого слова «гнозис», то есть «знание». В медицине
«диагностировать» - значит «узнать болезнь». Но словом УЗНАТЬ мы называем два раз
ных понятия. Одно из них – это познание чего-то нового, неизвестного. Например, я впервые
встретил какого-то человека, и я пока не знаю, каков он. Я общаюсь с ним, разговариваю, на
блюдаю, как он поступает в разных жизненных ситуациях. Постепенно я узнаю его; теперь
я хорошо знаю этого человека, ранее мне неизвестного. Есть даже поговорка: «Не узнавай
друга в три дня, узнай в три года». Но есть и другой смысл слова «узнать». Вдруг я снова
встречаю того же самого человека-либо после долгого перерыва, либо после того, как его
внешность изменилась, либо в совершенно необычных обстоятельствах, но я всё-таки узнаю
его. Этот второй смысл определяется в словаре Даля так: «…опознать, признать, или рас
познать по приметам, отличая от других подобных, как нечто уже знакомое, виданное».
Итак, в первом случае работа мысли заключается в попытке понять суть предмета или
явления, исследовать его («что это такое?», «как оно устроено?» и т.п.). Во втором же слу
чае умственные усилия заняты решением совсем другого вопроса: «на что это похоже из
известного мне?» или «к какой группе явлений следует это отнести?». Иными словами, здесь
речь идет о
классификации
рассматриваемого явления, а не о выяснении его внутренней
сущности.
Какой же из этих двух мыслительных процессов превалирует в голове врача, когда он вы
Простейший анализ повседневной медицинской практики показывает, что выяснение ди
агноза обычно является, главным образом, процессом классификации. Например, больной
говорит доктору: «У меня болит сердце». Доктор немедленно вспоминает три самых главных
причины для такой жалобы: 1) ишемическая болезнь сердца со стенокардией, 2) мышечно-
скелетные боли в области грудной стенки и 3)невротические ощущения. Теперь его задача
- выяснить, в какую из этих групп направить проблему больного. С этой целью он задает
первый уточняющий вопрос: «А когда болит – в покое или при ходьбе?». Если больной от
ветит, что боль возникает при ходьбе, то становится ясно, что лучше всего подойдет рубрика
«стенокардия».
Доктор продолжает поиск и задает еще несколько вопросов («А если вы остановитесь,
боль проходит?», «Помогает ли нитроглицерин?» и т.п.). Услышав положительные ответы,
доктор облегченно вздыхает: всё сходится, болезнь легко помещается в отведенную для неё
клеточку. В поисках наибольшего соответствия врач всё время мысленно сравнивает полу
чаемые им данные с тем эталоном, который олицетворяет конкретную диагностическую ру
брику. Всякий раз он должен решать, соответствует ли очередной, только что обнаруженный
факт (или жалоба) этому образцу или нет.
Но вот на этом гладком пути возникает заминка: очередная деталь клинической картины
не имеет соответствия в контрольном образце. Например, больной говорит, что, помимо за
грудинного сжатия при ходьбе (точь в точь как в эталонном описании!), он еще «всё время
чувствует свое сердце»; кроме того, у него бывают «проколы в сердце», которые не дают ему
глубоко вдохнуть. Этих двух деталей в оригинале нет, хотя всё остальное идеально совпадает
с классической картиной ангинозных болей. У врача возникает соблазн пренебречь этим ма
леньким фактом: наверное, это какое-то индивидуальное отклонение; мало ли что бывает! Во
всяком случае, это НЕ ВАЖНО! Доктор отбрасывает эту подробность и продолжает проби
раться к искомой диагностической рубрике, не обращая внимания на «случайные» помехи.
В сущности, он поступает точно так же, как и те авторы, которые создают диагностические
классификации. Ведь для того, чтобы нарисовать обобщенную картину болезни, надо взять
из каждой индивидуальной картины наиболее типичное, характерное для всех родственных
случаев, а остальные детали отбросить, как несущественные, не относящиеся к делу.
Почему же доктор так усердно ищет ту заветную диагностическую клетку, куда он сможет
поместить проблему больного? Да потому, что если это ему удастся, он тотчас получит в на
граду ДИАГНОЗ, а диагноз продиктует ему, как лечить этого пациента! Если, например,
диагностический процесс приведет, в конце концов, к рубрике «ИБС со стенокардией», то
врачу останется только выписать те лекарства, которые рекомендованы при этом диагнозе.
В данном случае их всего четыре: статин, нитрат, бетаблокатор и кальциевый блокатор. Как
это легко и просто!
Вот доктор и старается подвести больного под какую-нибудь статью в диагностической
классификации. Но недаром этот устойчивый словесный оборот («подвести под статью»)
имеет неодобрительный оттенок. Пробираясь к заветной цели («статье»), доктор по дороге
отбрасывает лишние, нехарактерные, как ему кажется, детали. Но тем самым, он обедняет
многоцветную, живую клиническую картину. От нее остается лишь её название – диагноз.
Казалось бы, как раз это и есть самое важное: ведь диагноз укажет лечение! Верно,
но теперь
доктор будет лечить уже не этого больного, а только название болезни, найденное в диа
гностической таблице!
Вскоре появляются последствия такого классификационного рвения.
Несмотря на пра
вильное, вроде бы, лечение, больной не благодарит, а продолжает жаловаться на сердце. Врач
в недоумении направляет его к консультанту. Но диагноз ведь и в самом деле правильный;
поэтому консультант согласится и будет вынужден предложить ту же самую «великолепную
четверку». Разве что, вместо бетаблокатора метопролола он порекомендует бетаблокатор ате
нолол, а кальциевый блокатор нифедипин он заменит кальциевым блокатором амлодипином,
но больному от этого не становится лучше…
В чем же дело? А в том, что диагноз, лечением которого так усердно занимается доктор,
не исчерпывает всей болезни, от которой страдает этот больной! Все эти «нехарактерные»,
«случайные» и «не имеющие отношения к делу» подробности, которые доктор выбросил из
головы во время своей диагностической работы, никуда не делись. Они остаются у больного
и тревожат его. Вот он и обращается к своему врачу снова и снова. Или же он ищет другого
доктора в надежде, что тот, наконец, поймет, что же, на самом деле, заботит больного. И тог
да вдруг окажется, что больше всего его пугают не загрудинные сжатия, а проколы в сердце
(быть может, думает он, это начинает рваться мышца сердца?) или сердечные перебои (не
остановится ли оно совсем?). Мы же видим на ЭКГ всего лишь единичные желудочковые или
предсердные экстрасистолы, которые, как известно, совершенно не опасны, и на которые
поэтому не стоит обращать внимания. Так объясните это вашему подопечному! Или даже
назначьте мониторирование по Хольтеру - не столько для уточнения диагноза, сколько для
того, чтобы потом простыми словами пересказать больному благоприятные результаты этого
теста и успокоить его. Вполне возможно, что этого будет достаточно, и больной освободится
от тревоги. Иногда к этому придётся добавить небольшую дозу какого-нибудь безобидного
противоаритмического средства, вроде малых доз пропранолола. Если же у больного, по
мимо типичной стенокардии, бывают мышечно-скелетные боли в области сердца, то объяс
ните ему, что не все его болевые ощущения, а только их часть связана с сердцем напрямую.
Уже одно это вызовет вздох облегчения. Во-вторых, назначьте что-нибудь и по этому пункту
(аналгетики, массаж, физиотерапию и т.п.). Это не только снимет боли. Эти действия докажут
больному, что вы сейчас, действительно, лечите уже не сердце, а что-то другое, и именно это
успокоит его лучше всех ваших слов…
Или возьмем эссенциальную гипертензию. Здесь диагностическая работа еще проще: ведь
важнейший признак всего один – повышенное артериальное давление. Остальные критерии
носят как бы отрицательный характер (давление
почечное,
гормональное и т.п.). Док
тор сходу ставит диагноз и сразу принимается за дело. В его глазах главное – это снизить
давление: ведь именно это подсказывает ему диагноз! Он уверен, что как только артериальное
давление станет нормальным, то наладится и всё остальное: исчезнут головная боль, пульса
ция в голове, головокружение, сердцебиение, бессонница и раздражительность. Вот доктор
и лечит - не больного, а только повышенное артериальное давление. Но странно, давление
уже хорошее, а жалобы продолжаются. Врач в недоумении меняет лекарства, увеличивает
дозы. В ответ давление падает ниже нормы; теперь к прежним жалобам присоединяются но
вые, иатрогенные, вызванные либо чрезмерной гипотонией, либо побочным эффектом самих
лекарств…
Причина заключается в том, что только что перечисленные жалобы отнюдь не являются
прямым, закономерным и неизбежным следствием высокого артериального давления. Поэто
му одна лишь нормализация давления не приводит автоматически к улучшению общего само
чувствия. Ситуация здесь совсем другая, чем, скажем, при механической желтухе: последняя
является непосредственным, прямым и обязательным результатом закупорки общего желч
ного протока. Если восстановить нормальный отток желчи, то желтуха непременно исчезнет
сама собой.
И всё же, эссенциальная гипертензия, с одной стороны, и душевное беспокойство и вну
треннее напряжение, с другой стороны, не являются двумя совершенно независимыми друг
от друга заболеваниями. Между ними есть очень тесная и глубокая внутренняя связь. Точно
так же сцеплены ожирение и сахарный диабет, хотя гипергликемия не приводит к ожирению
сама по себе, а ожирение не обязательно влечет за собой появление сахарного диабета. Если
доктор занят только тем, чтобы снизить артериальное давление до нормы, то внутреннее на
пряжение, тревога, дурное настроение, желчность, ожесточенность, озлобленность, раздра
жительность не ослабеют. Это душевное неблагополучие по-прежнему будет проявляться
головной болью, головокружением, бессонницей, сердцебиением, слабостью и вообще пло
хим самочувствием. Вот почему критерием успешного лечения больного эссенциальной ги
пертонией должны быть не только показания тонометра, но и повторная критическая оценка
доктором своего воздействия на эту вторую часть болезни...
Когда врач хочет всего лишь выяснить, в какую диагностическую рубрику лучше всего
укладывается наблюдаемая им болезнь («на что она похожа?»), то в центре его внимания ока
зывается только сама эта болезнь и её варианты. При таком подходе сам больной становится
всего лишь нейтральным, безликим носителем болезни. Он выпадает из мыслительного
процесса, и потому остается неизвестным. Врач уподобляется диспетчеру, или стрелочнику,
которому нет дела до того, какой именно груз находится в данном вагоне; он занят исключи
тельно сортировкой, то есть, он решает, на какой путь надо направить этот вагон…
Если же мы пытаемся понять, почему страдает данный больной, и как ему помочь, то диа
гностический процесс из классификационного превращается в исследовательский. Тогда в
центре внимания оказывается сам больной. Ясно, что такой подход принесет пациенту боль
ше пользы, да и сам врач занимается в таком случае гораздо более творческой работой.
Известный американский врач William Osler выразил эту же мысль в присущей ему афори
стичной форме: “
It is much more important to know what sort of a patient has a disease than
what sort of a disease a patient has
” (Гораздо важнее понять, что за человек этот пациент,
чем то, какая именно болезнь имеется у него).
До сих пор мы рассматривали вопрос о том, что может произойти, если для врача главное
– это лишь название болезни. В результате диагностический ярлык заслоняет реального,
живого человека, который просит у него помощи. В этом случае доктор и все свои лечебные
действия сообразует только с диагнозом. Следствием оказывается то, что терапия заведомо
будет, уж по крайней мере, неполной, нередко к тому же и ошибочной, а иногда она даже
приводит к трагической концовке, как в наблюдении, описанном в начале этой главы. Од
нако чрезмерное упование на диагноз чревато и другими нежелательными психологическим
последствиям. Вот лишь некоторые из них.
Пока жалобы и объективные изменения у больного кажутся непонятными, доктор внима
тельно изучает каждую деталь. Внимание уделяется всем особенностям клинической карти
ны и анамнеза: вдруг какая-то маленькая подробность приведет к разгадке! Процесс решения
диагностической задачи мобилизует интеллект врача. Но как только диагноз установлен,
может наступить потеря энтузиазма и интереса к больному. Он сразу становится просто «яз
венником в восьмой палате слева у окна». Большая часть анамнеза пациента и его страданий
оказывается стёртой; их заменяет краткая этикетка. Это название одинаково для всех больных
с данным заболеванием, но ведь сами-то больные сильно отличаются друг от друга! Пси
хологически такое явление легко объяснить. Ведь диагностический процесс обычно длится
недолго, хотя он требует значительных интеллектуальных усилий. Напротив, лечение часто
оказывается длительным, медленным и часто разочаровывает. А ведь на самом деле, больной
нуждается в нас больше всего именно после установления диагноза, то есть в процессе само
го лечения. Надо помнить об этой скрытой опасности обезличивания, приведения к общему
знаменателю и стараться учесть и сохранить индивидуальные элементы в болезни каждого
пациента.
Другая скрытая опасность заключается в том, что диагноз придает уверенность доктору,
и он прекращает дальнейшие диагностические усилия. Поэтому он не назначает дополни
тельные анализы, а если и назначает (или если приходят результаты ранее сделанных), то
они уже не получают достаточного и беспристрастного внимания. Врач как бы «застревает»
на своем предварительном диагнозе, хотя новые данные противоречат ему. - Это тоже частая
диагностическая ошибка.
Иногда, наоборот, предположительный диагноз пытаются подтвердить потенциально не
безопасными исследованиями, хотя увеличение достоверности не приносит больному ни
какой дополнительной выгоды. Надо всегда помнить, что название болезни является, всего-
навсего, только средством. Истинная цель врача заключается в том, чтобы понять сущность
болезни и оказать больному надлежащую помощь и поддержку с тем, чтобы улучшить его
качество жизни. Таким образом, абсолютно точный, безупречный диагноз нужен далеко не
всегда. В ряде случаев можно с чистой совестью избавить больного от болей, опасностей и
волнений, связанных с обследованиями, практическая ценность которых сомнительна. Наши
решения должны определяться, в первую очередь, интересами самого больного. Вот почему
следует сдерживать свою «академическую любознательность» и не увлекаться тестами со
мнительного значения. Для того, что сохранить в каждом отдельном случае разумное равно
весие между недостаточным и чрезмерным обследованием, требуется здравое суждение и
врачебное искусство...
…Вообразим себе художника на берегу моря. Он видит, что сегодня оно синее, но какого-
то особенного оттенка. В его распоряжении есть много готовых красок вроде бы похожего
цвета – и кобальт, и берлинская лазурь, и ультрамарин, и индиго, и бирюза. Но ни одна из них
не воспроизводит в точности тот цвет, который у него перед глазами. И тогда, вместо того,
чтобы искать самый подходящий тюбик, он смешивает на палитре разные краски и получает
настоящий, живой цвет. Вот этим стремлением к индивидуализации художник отличается от
равнодушного ремесленника…
Я закончу эти размышления забавным воспоминанием. Лет сорок назад в Московском те
рапевтическом обществе состоялся доклад известного патофизиолога и специалиста по ал
лергии академика А. Д. Адо о предложенной им новой классификации бронхиальной астмы.
Аудитория была переполнена. И хотя эта классификация не очень-то отличалась от прежних,
рядовые врачи (а их было там большинство) старательно записывали в своих тетрадях. После
прений выступил председатель – выдающийся терапевт академик В.Х.Василенко, известный
своим независимым характером и острым языком. (Между прочим, в 1952 г. он был аре
стован по знаменитому «делу врачей», но отказался давать нужные показания, английским
шпионом себя не признал и даже объявил голодовку. За это ему выбили зубы и сломали нос).
В.Х.Василенко сказал следующее: «Мы только что с большим удовольствием прослушали
блестящий доклад уважаемого Андрея Дмитриевича. Хотя еще ни один больной не выздоро
вел от классификаций, все же каждый из нас вынес много полезного из этого доклада».
ПОСТСКРИПТУМ. В начале этой главы я рассказал о том потрясении, которое я испытал
еще молодым врачом, обнаружив, что знаменитый французский врач Труссо знал туберку
лезный менингит в 1868 г. лучше, чем два элитных московских профессора спустя сто лет.
Совсем недавно, в октябре 2013 г. я нашел в интернете книгу другого выдающегося врача
давнего прошлого – Гуфеланда (C.W. Hufeland, 1762 – 1836). Между прочим, он лечил Гёте
и Шиллера. В этой книге он изложил свой громадный полувековой опыт. Это нечто вроде
справочника практического врача того времени – краткое описание всевозможных болезней
и рекомендуемых методов лечения. Книга оказалась очень популярной, и за несколько лет
выдержала шесть изданий, что редкость даже сейчас. В самом её начале Гуфеланд дает мо
лодым врачам общие советы о том, как овладеть искусством врачевания. Вот отрывок из его
размышлений (в моем переводе).
«Распознавание болезни есть первое условие исцеления. Но что это значит? Надо не толь
ко узнать название болезни, не только увидеть её наружные проявления. Это приведет лишь
к поверхностному, симптоматическому лечению. Речь идет о познании внутренней сути бо
лезни, которая и обусловливает её внешние проявления. Именно эта внутренняя сущность и
должна являться объектом исцеления… Практическая диагностика подразумевает не только
распознавание болезни, но также и распознавание больного, то есть человека, у которого есть
болезнь, а именно, тщательное изучение его индивидуальности и его особенностей. Одна и
та же болезнь проявляется совершенно по-разному у разных людей. Именно индивидуаль
ные особенности больного оказывают громаднейшее влияние на проявления, модификации
и на лечение болезни. Опыт показывает, что именно учет этих нюансов является отличи
тельной чертой самых умелых и удачливых врачей». (C.W.Hufeland, Enchiridion medicum oder
Anleitung zur medizinischen Praxis. Vermächtnis einer funfzigjährigen Erfahrung, Berlin, 1836).
Поразительно, что эти строки, написанные почти двести лет назад (!) почти дословно со
впадают с теми заключениями о сути диагностического процесса, к которым я пришел на
основании своего собственного, тоже полувекового врачебного опыта…
Вольтер (1694–1778) как-то сказал: «Врачи дают лекарства, которые они плохо знают, от
болезней, которые они знают и того меньше, больным, которых они не знают совсем». От
этой язвительной шутки можно, казалось бы, c пренебрежением отмахнуться. Ведь сказано
это было давно-давно, когда медицина лишь начинала освобождаться от средневековых
предрассудков и еще не стала настоящей наукой. В ту пору невежество и бессилие врачей
были так очевидны и так контрастировали с их апломбом, что всё это часто вызывало до
бродушные насмешки. Достаточно вспомнить уморительную галерею эскулапов в комедии
Мольера «Мнимый больной» (1673), доктора Бартоло в комедии Бомарше «Севильский ци
рюльник» (1775) или странствующего лекаря Дулькамара в опере Доницетти «Любовный
напиток» (1832).
Лечебный арсенал, которым располагали врачи в ту эпоху, состоял из клистиров, припа
рок, примочек, кровопусканий, пиявок, банок и всевозможных таинственных отваров и на
стоек. Лекарствами были мышьяк, ртуть и стрихнин. Лечение основывалось на схоласти
ческих представлениях и понятиях, как «жизненная сила», «целительные силы природы»,
«миазмы», «теллурические эманации», «медицинская конституция», «дискразия», «диатез»;
эти звучные термины прикрывали полнейшее неведение о сущности болезней. Мы же рас
полагаем теперь антибиотиками, гормонами, цитостатиками и другими поистине спаситель
ными средствами, а место умозрительных теорий заняли тщательно продуманные научные
эксперименты. Такие фундаментальные понятия, как болезнетворные микроорганизмы, им
мунная защита, лекарственные рецепторы, молекулярная биология, гены и т.д. основаны на
громадном экспериментальном материале; они помогают всё глубже понимать сущность бо
лезней человека.
И всё же, не будем зазнаваться. Да, мы знаем несравненно больше, чем наши собратья в
эпоху Вольтера. Но ведь пройдет еще двадцать, сорок лет, и дальнейший прогресс науки на
верняка опровергнет многое из того, что сейчас кажется нам попросту аксиомой. Так что у
будущих молодых врачей тоже будет повод снисходительно улыбаться, вспоминая некоторые
наши методы лечения и теории, в которые мы сейчас свято верим. Поэтому, вместо того, что
бы сходу отвергнуть эту издёвку великого скептика и острослова, попробуем отнестись к ней
серьезно. Ведь недаром говорят, что в каждой шутке есть доля истины. И в самом деле, чем
больше вдумываешься в эти слова Вольтера, тем более интересной и неожиданно глубокой
оказывается выраженная ими мысль.
Действительно, наши знания о каждом из этих трех звеньев неразрывной цепи «лекарство-
болезнь-пациент» сильно различаются по объему и достоверности.
Пожалуй, лучше всего мы знаем лекарства. Даже начинающий врач помнит не только до
зировки, показания и противопоказания к их применению, но и механизмы действия. А фар
макологи знают к тому же и молекулярное строение каждого лекарства, его распределение
в различных тканях организма, пути и скорость его всасывания, выделения и разрушения; в
последнее время стали доступными для изучения даже те клеточные рецепторы, с которыми
непосредственно взаимодействует определенный участок молекулы лекарственного веще
ства. Все эти знания получены не только путем сложнейших химических и биохимических
анализов, но и благодаря многочисленным опытам на животных и на людях. Такое изобилие
разнообразных сведений вызывает у врача ощущение, что он действует наверняка, поскольку
то лекарство, которое он дает больному, изучено всесторонне и досконально.
Увы, несмотря на то, что каждое новое лекарство подвергают тщательной, разносторонней
и многолетней проверке, с течением времени обнаруживается, что наши знания о нем всё-
таки неполны, а то и даже неверны. Возьмем такое давным-давно известное и популярное
средство как аспирин. Он вошел в медицину в 1899 г. и быстро стал одним из самых употре
бительных лекарств (по данным интернет-энциклопедии Википедии, в настоящее время ми
ровое потребление аспирина за год составляет около сорока тысяч тонн!). В первой половине
20-го века аспирин был лекарством номер один при лечении острого суставного ревматизма и
острых ревматических поражений сердца, которые в то время были необычайно распростра
нены. Выдающийся американский кардиолог Фридберг (Ch. Friedberg) во втором издании
своего классического учебника по болезням сердца, опубликованном в 1956 г., сообщал, что
общепринятая тогда дозировка аспирина при остром суставном ревматизме составляла 0,06
грамма на 1 фунт (0,453 кг) веса пациента в сутки, но не более 10,0 граммов. Это значит, что
взрослый человек весом 65 кг (143 фунта) получал в те годы 8,6 г аспирина в сутки! Сам
Фридберг был более осторожен. Он рекомендовал начинать с дозы 4 грамма в день и затем
увеличивать её – либо до достижения эффекта или до возникновения токсических симпто
мов. Последние, по Фридбергу, включали «шум в ушах, глухоту, головокружение, головную
боль, тошноту, рвоту и – иногда – понос. Хотя имеется некоторое непосредственное раздра
жение желудка, всё же токсические гастроинтестинальные симптомы вызваны действием са
лицилатов на мозговые центры. Более серьезными признаками салицилатной интоксикации
являются дерматозы, чрезмерная рвота, дыхание Куссмауля вследствие ацидоза, делирий, ма
ния, галлюцинации, кома и смерть». Современный читатель может спросить с удивлением: а
где же самое опасное осложнение – желудочно-кишечные кровотечения? Я намеренно полно
стью процитировал соответствующий отрывок из книги Фридберга – о кровоточивости там
нет ни слова! Напротив, в статье «Аспирин» англоязычной Википедии, отредактированной
в последний раз совсем недавно (10 сентября 2011 г.), сказано: «Главным нежелательным по
бочным действием аспирина при приеме его вовнутрь являются желудочно-кишечные язвы,
желудочное кровотечение и шум в ушах, особенно при использовании больших доз». Оказы
вается, наши предшественники совершенно безбоязненно и уверенно использовали, да еще
много дней подряд, громадные дозы аспирина, не зная, что это может вызвать опасное вну
треннее кровотечение!
А вот и совсем свежий пример. В 1999 г. после многочисленных лабораторных и клини
ческих испытаний Управление по контролю над лекарствами США (FDA) разрешило при
менение нового, «революционного», как его тогда назвали, противоревматического лекарства
Rofecoxib (Vioxx).
Энтузиазм врачей был настолько велик, что за несколько лет это средство
было назначено 80 миллионам человек. Фирма изготовитель заработала в 2003 г. на одном
лишь этом лекарстве два с половиной миллиарда долларов (газета Нью-Йорк таймс от 7 де
кабря 2006 г.). И вдруг 30 сентября 2004 г. FDA распорядилось изъять это лекарство из про
дажи: оказалось, что оно способствует возникновению инфарктов миокарда!
Но самой поучительной является история талидомида (thalidomide). Это лекарство было
предложено в Западной Германии в 1957 г. и сразу стало популярным, как эффективное успо
каивающее и противоболевое средство; кроме того, оно хорошо снимало утреннюю тошноту
и рвоту при беременности. Лекарство казалось настолько безопасным, что его разрешили
продавать даже без рецепта. Вскоре наступило ужасное пробуждение. В ближайшие несколь
ко лет в Европе родилось более 10 000 детей с тяжелейшими пороками развития (главным
образом, недоразвитие конечностей). Талидомид был срочно запрещен уже в 1961 г. Под впе
чатлением этой трагедии повсеместно стала обязательной проверка каждого нового лекар
ства на тератогенное действие при беременности. Однако спустя лет тридцать оказалось, что
талидомид высоко эффективен при миеломной болезни, и с 1997 г. FDA разрешило его при
менение для этой цели в качестве одного из основных средств. Выходит, что врачи не только
не знали, что талидомид крайне вреден; они к тому же не подозревали, что у них в руках уже
давным-давно было средство для лечения одного из самых тяжелых онкологических заболе
ваний! Так что Вольтер и сегодня прав, говоря, что врачи дают больным лекарства, которые
они знают мало.… Да будет это нам уроком!
Теперь обсудим, каковы наши знания о втором звене цепи «лекарство-болезнь-больной».
Наше понимание сущности болезней также стало несравненно более глубоким, чем две
сти – триста лет назад. Так, во времена Вольтера все инфекционные болезни объединяли в
единую группу «лихорадок», поскольку казалось, что их самым важным общим признаком
было повышение температуры тела. Можно лишь поражаться наблюдательности и глубине
клинического анализа наших славных предшественников, которые не имели ни лабораторий,
ни микроскопов, и всё-таки смогли выделить из этой груды такие разные заболевания, как
брюшной и сыпной тиф, малярию, скарлатину, дифтерию и многие другие. Однако поскольку
все эти лихорадки считались тогда родственными заболеваниями, то и лечение их было оди
наковым, а именно, «противовоспалительным»: кровопускание, слабительные, рвотные, хо
лодные обертывания, опий. Выдающий немецкий врач Гуфеланд (Hufeland 1762–1836) даже
азиатскую холеру рекомендовал лечить кровопусканиями и рвотными средствами…
Громадные успехи в лечении, достигнутые современной медициной, лучше всего дока
зывают, что современные представления о причинах и механизмах развития различных бо
лезней несравненно правильнее, чем прежние. Наше превосходство в этом отношении над
нашими великими предшественниками совершенно очевидно. Но и здесь многие важнейшие
проблемы до сих пор остаются непонятными. Особенно чувствительными эти пробелы в
наших знаниях становятся по мере перехода от сугубо теоретических построений к чисто
практическим, конкретным вопросам. Например, мы теперь хорошо знаем, что два таких
внешне схожих заболевания, как ревматоидный артрит и остеоартроз (остеоартрит) возника
ют в результате совершенно различных патологических процессов: при ревматоидном артри
те это аутоиммунное воспаление, а при остеоартрозе – это просто дегенерация и изнашивание
суставных хрящей. Но вот почему у одного больного остеоартроз ограничивается образова
нием узелков Гебердена, то есть невинной косметической деформацией, а у другого та же
самая болезнь оказывается настолько разрушительной, что становится необходимой большая
хирургическая операция по замене коленного или тазобедренного сустава? Или, почему по
дагра иногда поражает только суставы, тогда как в других случаях её основным проявлением
оказывается образование камней в почках? Наконец, возьмем такое частое и всем известное
заболевание, как вирусный грипп. Мы сейчас знаем и его возбудителя, и вирулентность его
различных штаммов; нам даже известно генетическое строение различных вариантов вируса
и т.п. Но когда мы впервые осматриваем только что заболевшего гриппом молодого крепкого
человека, мы не можем ответить на самый важный вопрос, – каким окажется ход этой бо
лезни в ближайшие сутки: без всяких осложнений, как это бывает в большинстве подобных
случаев, или же буквально через несколько часов болезнь вдруг станет смертельно опасной?
Мы не знаем, почему сахарный диабет у одного больного приводит к закупорке артерий ног,
а у другого – при точно таком же уровне сахара в крови – к поражению почек? Список по
добных вопросов можно продолжить. Но и так ясно, что наши знания о болезнях человека не
просто еще неполные (мы никогда не будем знать всё!). Главное, что, несмотря на громадный
научный прогресс, мы по-прежнему не знаем ответа на множество самых важных, поистине
животрепещущих вопросов, от решения которых зависит не только лечение, но и судьба на
ших больных…
Займемся теперь последним, самым главным звеном рассматриваемой цепочки «лекар
ство – болезнь – больной». Вот, в наш кабинет входит новый больной. Казалось бы, мы
полностью готовы к такой встрече. Ведь мы вооружены самыми разнообразными знаниями.
Мы изучили анатомию, фармакологию, патологию, микробиологию; несколько лет подряд
нам объясняли, как возникают различные болезни, как они протекают, как их надо диагно
стировать, как их надо лечить. По окончании этой усердной и разносторонней учебы мы по
лучили диплом, который свидетельствует, что нам разрешено лечить людей.
Мы видим лицо посетителя, мы можем примерно определить его возраст; нам сообщают
его фамилию. Но что, кроме этого, мы знаем о нем? Нам потребовались годы, чтобы изучить
свойства лекарств и природу болезней. А чтобы узнать человека, который обратился к нам за
помощью, нам дают всего десять минут!
Чтобы начать знакомство, мы задаем первый вопрос: «На что Вы жалуетесь?». Предполо
жим, наш собеседник пришел из-за болей в области сердца. Еще несколько профессиональ
ных вопросов, и вот мы уже выяснили, что это, собственно, не боль, а чувство давления или
сжатия за грудиной, которое возникает только при быстрой ходьбе. Клиническая картина на
столько четкая, что диагноз ишемический болезни и стенокардии не вызывает сомнений. Из
учебников мы знаем, как возникает эта болезнь, какие изменения в артериях сердца бывают
при этой болезни, какие лекарства помогают при ней. Закончив расспрос, мы переходим к
физикальному исследованию пациента – измеряем артериальное давление и частоту пульса,
аускультируем легкие и сердце. И всё-таки, мы чувствуем, что этих знаний о больном не
достаточно. Поэтому мы назначаем дополнительные – лабораторные – исследования. С их
помощью мы узнаем уровень холестерина в крови – не вообще при ишемической болезни
сердца, а именно у этого больного; мы можем узнать также, нет ли у него еще и сахарного
диабета, что исключительно важно для выбора правильного плана лечения. Далее, ультразвук
позволит нам выяснить состояние клапанов сердца и сократительность сердечной мышцы
– опять-таки именно у этого больного. Наконец, можно сделать коронароангиографию и со
вершенно точно узнать даже расположение атеросклеротических бляшек в каждой артерии
сердца и то, насколько каждая бляшка сужает артериальный просвет, – и всё это как раз у
нашего больного. Казалось бы, что еще нужно, чтобы уверенно приступить к лечению? Ведь
мы теперь узнали этого больного так основательно и всесторонне, как наши бедные пред
шественники даже и мечтать не могли!
Действительно, все эти сведения строго научны и очень полезны. Они позволяют вы
яснить, что за болезнь у нашего пациента, и какова её тяжесть. Но разве это значит, что
мы узнали человека, который просит нашей помощи? Ибо узнать человека –это получить
возможность догадаться, как он будет вести себя в определенных обстоятельствах. Приме
нительно к медицине, это означает предсказать, как отреагирует этот больной на наше лече
ние; иными словами, насколько успешным окажется оно? А это самый главный вопрос. Ведь
мы назначаем лечение не для того, чтобы покончить с очередным просителем и заняться
следующим, а чтобы действительно помочь ему! Но результат лечения зависит не только от
наших стараний; в неменьшей степени он зависит от особенностей и свойств того человека,
которого мы лечим.
Например, мы даём ему таблетку нитроглицерина, который, как мы знаем, хорошо помога
ет при приступе стенокардии. Но как раз у этого больного тотчас возникает сильная головная
боль. Это всем известное, хотя и нечастое побочное действие нитроглицерина. Значит, теперь
нам придётся отказаться не только от этого лекарства, но, возможно, и от пролонгированных
нитратов, которые мысленно мы уже включили в наш лечебный план. Остаются две другие
группы – бетаблокаторы и кальциевые блокаторы. С чего начать? Которое из них окажется
более эффективным именно у нашего больного и не вызовет, опять-таки именно у него, неже
лательных побочных действий? Увы, несмотря на все сделанные анализы, нам по-прежнему
приходится использовать метод проб и ошибок, а проще говоря, поступать наугад.
Точно также мы не можем с уверенностью ответить больному на его тревожный вопрос,
что ожидает его в ближайшие годы. Нам известны в общих чертах течение ишемической
болезни, её варианты, осложнения и исходы. Но как будет протекать эта болезнь у нашего
подопечного, мы не знаем. Вполне возможно, что на протяжении многих лет клиническая
картина останется стабильной, и больной надолго сохранит привычный уровень активности.
А вдруг у него уже через месяц возникнет инфаркт миокарда или опасное нарушение ритма
сердца? Что предопределяет то или иное течение болезни? – Очевидно, какие-то особенности
или свойства данного организма, но какие именно, и как они влияют – этого мы пока не зна
ем. Да, быстрота развития этой болезни зависит в какой-то степени от уровня холестерина и
сахара в крови. Но разве она не зависит в еще большей степени от количества и интенсивно
сти нервных стрессов в жизни больного, а также и от манеры его реакции на них? Увы, наше
стандартное обследование пациента не дает ответа на этот важный вопрос.
Этот пример взят из области внутренних болезней. Однако та же самая проблема не ме
нее остро стоит и в хирургии. Недавно группа авторов попыталась выяснить, что больше
всего влияет на частоту серьез