Лекция — Хронические вирусные гепатиты_20.10.14..


Чтобы посмотреть презентацию с картинками, оформлением и слайдами, скачайте ее файл и откройте в PowerPoint на своем компьютере.
Текстовое содержимое слайдов презентации:

2 0 1 4 ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫв амбулаторной практике К.м.н. Соколов С.А. СПЕКТ ГЕПАТОТРОПНЫХ ВИРУСОВ HAV HBV HEV HCV HGV HFV SENV TTV TLMV HDV 350 млн. человек инфицировано в мире, 5 млн. в Российской Федерации.Ежегодно от осложнений, ассоциированных с HBV-инфекцией умирает около 1.000.000 человек.HBV-инфекция является причиной ГКЦ в 50% случаев.Отсутствие высокоэффективных средств лечения, позволяющих достичь элиминации вируса гепатита В. HBV-ИНФЕКЦИЯСОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ Заболеваемость ХГ-В в Российской Федерации Пути передачи вируса гепатита В Инфицирование HBV Острый гепатит В Хронический гепатит В (5% взрослые) Спонтанное выздоровление (взрослые – 95% новорожденные – 10% дети – 70-80%) HBeAg+ HBeAg- Компенсированный ЦП Декомпенсированный ЦП С м е р т ь Г К Ц 3,6 - 6 % в год 4 - 10 % в год 33 % в год Фульминантное течение < 1% Неактивное носительство HBsAg (70%) ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ HВV - ИНФЕКЦИИ Хронический активный гепатит В (30%) 5% 30% < 0,1% 2-5 % в год ГЛАВНАЯ ЦЕЛЬ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ХГ-В Достижение иммунного контроля над инфекцией: Подавление виремии Нормализация АлАТ Уменьшение воспалительно-фибротических изменений в ткани печени Улучшение качества жизни Увеличение продолжительности жизни за счет предотвращения прогрессирования заболевания до ЦП и ГЦК Уровень HBV ДНК (вирусная нагрузка);Активность АлАТ;Стадия фиброза и выраженность воспалительных изменений в печени (биопсия печени, неинвазивные методы). ТЕСТЫ ДЛЯ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ О НЕОБХОДИМОСТИ ЛЕЧЕНИИ ХГ-В Эластометрия печени (фиброскан)– неинвазивный метод определения стадии фиброза и цирроза печени. Гистологические данные Данные эластометрии печени Интервал значений, кПа Диагностическая точность, % F0 1,5-5,8 88 F1 5,9-7,2 87 F2 7,3-9,5 91 F3 9,6-12,5 93 F4 > 12,5 96 Недостатки: Снижение диагностической точности при стеатозе печени, ожирении, асците, холестазе. Сопоставимость данных эластометрии и биопсии печени. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХГ-В HBeAg (+), HBeAg (-) HBV ДНК > 2000 МЕ/мл(10.000 коп/мл) АлАТ ≥ NГистология ≥ А2F2 (METAVIR) Лечение не показано Мониторинг (каждые 3-6 мес) ЛЕЧЕНИЕ HBV ДНК < 2000 МЕ/мл(10.000 коп/мл) АлАТ = NГистология < А2F2 (METAVIR) Эволюция лечения хронического гепатита В 1990 2000 До 1990 года – симптоматическое лечение Интерферон альфа-2 Ламивудин Адефовир 2005 Пегинтерферон альфа-2а/b Энтекавир (Бараклюд) 2007 Телбивудин (Себиво) 2002 2006 Тенофовир (Виреад) Другие противовирусные препараты Клевудин Эмтрицитабин Тимозин альфа 1 TLR агонисты ИЛ-12 Ингибиторы пренилирования ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ ТЕРАПИИ ИФН-α БОЛЬНЫХ ХГ-В Отсутствие резистентности.Наличие иммуномодулирующего эффекта – большая частота элиминации HBsAg.Длительность терапии – 1 год. Медленное подавление виремии.Парентеральное введениеЧастое развитие побочных эффектов.Низкая эффективность при генотипе D HBVПротивопоказаны при циррозе печени класса В и С по Чайл-Пью.Высокая стоимость терапии. Плюсы Минусы ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ ТЕРАПИИ НУКЛЕОЗ(Т)ИДАМИ БОЛЬНЫХ ХГ-В Пероральный прием.Быстрое подавление вирусной репликации.Минимальные побочные действия.Эффективность не зависит от генотипа HBVМогут использоваться при циррозе печени класса В и С по Чайл-Пью, после трансплантации, при иммуносупрессии. Большая длительность лечения ( более 1 года ).У вируса развивается резистентность к препаратам, особенно ламивудину.Элиминация HBsAg реже.Нефротоксичность, остеопороз (Тенофовир). Плюсы Минусы КАТЕГОРИЯ БОЛЬНЫХ ХГ-В, КОТОРЫМ ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНА ТЕРАПИЯ ИФН-α HBeAg (+) пациенты. Генотип HBV отличный от D (наилучший результат при генотипе А). Молодой возраст, женский пол. Высокие показатели АлАТ (более 3-5 норм). Невысокая вирусная нагрузка (ДНК HBV< 107 копий/мл).Коинфекция с HCV.Коинфекция с HDV. 0% 0% 24% 49% 67% 38% 0% 3% 11% 18% 70% 4% 29% 0.2% 1.2% 1.2% 0.5% 1.2% EASL HBV Guidelines. J Hepatol. 2009;50:227-242. Tenny DJ, et al. EASL 2009. Abstract 20. Marcellin P, et al. AASLD 2009. Abstract 481. Heathcote E, et al. Abstract 483. Поколение препарата 1 2 3 Год 6 Год 5 Год 4 Год 3 Год 2 Год 1 Нет новых случаев после 3 лет лечения ЭНТ ТНФ Терапия НА и развитие резистентности ТБВ АДФ ЛАМ 17% СХЕМЫ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ХГ-В Препарат HBeAg+ / HBeAg - Режим назначения Длительность лечения ИФН-(Роферон-А, Интрон-А, Альтевир и др.) HBeAg+иHBeAg - 5 млн. МЕ ежедневно или 10 млн. МЕ 3 раза в неделю 24-48 недель Пег ИФН- (Пегасис, ПегИнтрон) HBeAg+иHBeAg - Пегасис 180 мкг или ПегИнтрон 1,5 мкг/кг подкожно 1 раз в неделю 48 недель НАБараклюд (энтекавир), Виреад (тенофовир) HBeAg+ По 1 таб. 1 раз в сутки До наступления сероконверсии HBeAg (минимум 12 месяцев) + лечение 12 месяцев HBeAg - По 1 таб. 1 раз в сутки Более 12 месяцев Нормализация АлАТ.Cероконверсия HBеAg анти-HBeAg.Снижение вирусной нагрузки более чем на 1log10 на 12 неделе и отрицательное ДНК HBV на 24 неделе терапии.Регресс воспалительных и фибротических изменений в ткани печени.Элиминация (клиренс) HBsAg, в том числе с сероконверсией (анти-HBsAg). КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ HBeAg-позитивных БОЛЬНЫХ ХГ-В (ранее не леченные пациенты) % (94*) (12**) *Через 5 лет неприрывной терапии **Через 5 лет после завершения терапии Терапия 1 год ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ HBeAg-негативных БОЛЬНЫХ ХГ-В (ранее не леченные пациенты) % Терапия 1 год Перспективы лечения ХГ-В и ХГ-В+D «Мирклюдекс В» ЗАКЛЮЧЕНИЕ НЕ все пациенты с хроническим гепатитом В являются кандидатами на противовирусную терапию.Мы не можем в большинстве случаев излечить, но можем контролировать HBV-инфекцию.Пациенты, которым не показана терапия в данный момент, подлежат тщательному мониторингу по следующим показателям:концентрация HBV ДНК 1 раз в 3-6 месяцев;АлАТ 1 раз в 3-6 месяцев;онкоскрининг (УЗИ печени и АФП) 1 раз в год.Фиброскан печени (биопсия) 1 раз в 3-5 лет. HСV-ИНФЕКЦИЯСОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ 170 млн. инфицированных в мире.Преобладание заболеваемости в странах Африки и Азии (Египет 9-50% населения).ХГ-С в Европе и США – самое распространенное заболевание печени.Бессимптомное и малосимптомное течение заболевания в 75% случаев.Каждый 1/3 больной с ХГ-С имеет риск развития ЦП.Отсутствие средств специфической профилактики. Заболеваемость ХГ-С в Российской Федерации Пути передачи вируса гепатита С Инфицирование HCV Острый гепатит С Хронический гепатит С (70 %) Спонтанное выздоровление (30 %) ХГ-С 30% ХГ-С 40 % Компенсированный ЦП Декомпенсированный ЦП С м е р т ь Г К Ц 3,6 - 6 % в год 4 - 10 % в год 1- 5 % в год 33 % в год Фульминантное течение (единичные случаи) ХГ-С 30% ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ HCV - ИНФЕКЦИИ Цирроз печени 10 - 30 лет Показания для противовирусной терапии больных ХГ-С Все больные ХВГ-С с определяемой РНК HCV в сыворотке крови являются кандидатами для противовирусной терапии не зависимо от уровня АлАТ и вирусной нагрузки, особенно при наличии умеренного (F2) и выраженного фиброза печени (F3-F4). ГЛАВНАЯ ЦЕЛЬ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ХГ-С Улучшение качества жизни Увеличение продолжительности жизни за счет предотвращения прогрессирования заболевания до ЦП и ГЦК Достижение устойчивого вирусологического ответа (УВО) – отсутствие РНК HCV в сыворотке крови через 24 недели (6 месяцев) после завершения противовирусной терапии = элиминации HCV в 97-99% случаев 1990 2000 2014 0 25 50 75 100 УВО % Эволюция эффективности противовирусной терапии ХГ-С, генотип 2/3 60 - 65% 70 - 90% 90 - 99% IFN- + RBV Peg-IFN- + RBV24 недели DAA + RBV12-24 недели 2013 DAA – препараты прямого противовирусного действия СХЕМЫ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ХГ-С (ГЕНОТИП 2/3) Схема лечения Режим дозирования Длительность Эффективность (УВО) Стоимость ИФН-(Альтевир и др.) + РИБАВИРИН ИФН- по 3 млн. МЕ 3 раза в неделю. Рибавирин по 15 мг/кг/сут. 24недели 60-65% 50.000 -100.000 руб. Пег ИФН- (Пегасис, ПегИнтрон, Альгерон) + РИБАВИРИН Пегасис 180 мкг/нед ПегИнтрон 1,5 мкг/кг/нед Альгерон 1,5 мкг/кг/нед Рибавирин по 15 мг/кг/сут. 24 недели 70-90 % 200.000-300.000 руб. СОВАЛДИ (Софосбувир) + РИБАВИРИН Софосбувир 100 мг 1 раз в день. Рибавирин 1000 мг/сут (<75 кг) - 1200 мг/сут (≥75 кг) 12-24 недели > 90% Около 3.000.000 руб. 1990 2000 2013 2014 0 25 50 75 100 УВО % Эволюция эффективности противовирусной терапии ХГ-С, генотип 1 17 - 29% 40 - 52% 66 - 80% > 90 % IFN- + RBV Peg-IFN- + RBV Peg-IFN- + RBV + DAA (телапревир, боцепревир, симепревир) DAA + DAA DAA – препараты прямого противовирусного действия DAA + RBV или DAA СХЕМЫ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ХГ-С (ГЕНОТИП 1) СХЕМЫ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ХГ-С (ГЕНОТИП 1) Схема лечения Режим дозирования Длительность Эффективность (УВО) Стоимость Пег ИФН- (Пегасис, ПегИнтрон, Альгерон) + РИБАВИРИН Пегасис 180 мкг/нед. ПегИнтрон 1,5 мкг/кг/нед. Альгерон 1,5 мкг/кг/нед. Рибавирин по 15 мг/кг/сут. 48недель 40-52 % 400.000-600.000 руб. Пег ИФН- + РИБАВИРИН+ТЕЛАПРЕВИР, БОЦЕПРЕВИР,СИМЕПРЕВИР Телапревир (Инсиво) 750 мг Ч 3 раза в день – 12 недель. Боцепревир (Виктрелис) 800 мг Ч 3 раза в день – 24-32 недели. Симепревир (Совриад) по 150 мг 1 раз в день – 12 недель 24 - 48недели 66-80 % 1.300.000-1.800.000 руб. СОФОСБУВИР+ СИМЕПРЕВИРИЛИ ЛЕДИПАСВИР Софосбувир 100 мг /сут. Симепервир 150 мг/сут. Ледипасвир по 90 мг/сут. 12-24 недели > 90% ? Клинический случай (HCV, генотип 1) Анамнестические данные:Пациент: Ш.И.П.Мужчина, 35 лет.Русский.ИМТ= 22,6 кг/м2.Основное заболевание: Хронический гепатит С (1 год) Сопутствующие заболевания:- полипоз желчного пузыря.7. Незначительное снижение печеночных трансаминаз на фоне лечения гептралом, фосфогливом, урсосаном в течение 3 месяцев.8. Наивный (ранее не получал противовирусную терапию). Клинический случай (HCV, генотип 1) Результаты обследования:ОАК: эр-4,91012 /л, Hb-164 г/л, Л-7,5109/л (нейтрофилы-5,1109 /л); тромбоциты-117109 /л.Биохимия крови: АЛТ-155 ед/л, АСТ-101 ед/л, билирубин – 12, ПТИ-85% мкмоль/л,РНК НCV – 4,9 Ч 10 (4) копий/мл = 16.300 МЕ/мл.Генотип HCV – 1b.IL28B – TT.HBV, ВИЧ: отрицательно.УЗИ: гепатомегалия, признаков портальной гипертензии нет.ТТГ – норма.Эластометрия: F4 (26,6 кПа) по Metavir.Биопсия печени: А3, F3 по Metavir. Клинический случай (HCV, генотип 1) Первая схема противовирусной терапии и динамика вирусной нагрузки: Пегинтерферон α2а (ПЕГАСИС) 180 мкг подкожно 1 раз в неделю. Рибавирин (Ребетол) – 1000 мг/сут. Вирусологический прорыв Клинический случай (HCV, генотип 1) Вторая схема противовирусной терапии и динамика вирусной нагрузки: Пегинтерферон α2b (ПегИнтрон) 100 мкг подкожно 1 раз в неделю – 36 недель. Рибавирин (Ребетол) – 1000 мг/сут – 36 недель. Боцепревир – 2400 мг/cут – 32 недели (после вводной фазы). Боцепревир ЗАКЛЮЧЕНИЕ Все пациенты с ХГ-С – потенциальные кандидаты на противовирусную терапию.Мы можем излечивать HCV-инфекцию более чем у половины больных.Пациенты, у которых не удалось достичь УВО на противовирусной терапии, имеют шанс получать более эффективное противовирусное лечение в ближайшем будущем.

Приложенные файлы

  • ppt 3696436
    Размер файла: 2 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий